Tratamiento Practico De Las Fracturas (5ed)

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Tratamiento práctico de fracturas

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Tratamiento práctico de fracturas Ronald McRae

FRCS (Eng) FRCS (Glas) AIMBI Formerly Consultant Orthopaedic Surgeon, Southern General Hospital, Glasgow, UK

Max Esser

FRCS Ed FRCS Ed (Orth) FRACS (Orth) Orthopaedic Surgeon, Alfred Hospital, Melbourne; Department of Trauma Surgery, Alfred Hospital, Monash University, Melbourne; Cabrini Hospital, Melbourne, Australia Dibujosoriginales de Ronald McRae QUINTA EDICI Ó N

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Edición de la 5.ª edición de la obra original en inglé s Practical F racture Treatment Copyright © MMVIII, Elsevier Limited. All rights reserved. Revisi ó nient c íica: f Jos é aena B D í az Licenciadoen Medicina y Cirugí a General Especialistaen Ortopedia y Traumatologí a Hospital San Fernando de Henares

© 2010 Elsevier España, S.L. Es una publicación Elsevier Travessera de Gr à cia,17-21 - 08021Barcelona, Españ a Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que e xistan libros es necesario el trabajo de un importante colecti vo (autores, traductores, dib ujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias pre vistas por la le y, delinque y contrib uye a la «no» e xistencia de nue vas ediciones. Adem ás, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los l ímites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducci ón, fotocopia, traducci ón, grabaci ón o cualquier otro sistema de recuperaci ón y almacenaje de informació n. ISBN dici e ó n original: 978-0-443-06876-8 ISBN dici e ó n sepa ñ ola: 978-84-8086-638-5 Traducci ó n y oducci pr ó n deitorial: Advertencia La medicina es un área en constante e volución. Aunque deben se guirse unas precauciones de se guridad est ándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la in vestigación b ásica y cl ínica habr á que introducir cambios en los tratamientos y en los f ármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los f abricantes sobre cada f ármaco para comprobar las dosis recomendadas, la v ía y duraci ón de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del m édico determinar las dosis y el tratamiento m ás indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los da ños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El ditor e

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Í NDICE

Pr ó logo a la quinta edici ó n Pr ó logo a la primera edici ó n C ó mo utilizar este libro

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SECCI Ó N A: PRINCIPIOS GENERALES 1 2 3 4 5

. Anatom í apatol ó gica y consolidaci ó nde las fracturas 3 . Diagn ó stico de las fracturas y principios terap é uticos 25 . Té cnicasde reducci ó ncerrada y escayolado en el tratamiento de las fracturas 55 . Fracturas abiertas: fijaci ó ninterna 69 . Factores que influyen en la consolidaci ó n;complicaciones; fracturas espont á neas 85

SECCI Ó N B: LESIONES REGIONALES 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

. . . . . . . . . . .

Lacintura escapular y el h ú mero 119 Lesiones en la regi ó ndel codo 151 Lesiones de los huesos del antebrazo 179 Lamu ñ ecay la mano 195 Lacolumna vertebral 237 Lapelvis, la cadera y el cuello femoral 275 Fracturas femorales y lesiones en la regi ó nde la rodilla Fracturas de la tibia 361 Lesiones en la regi ó ndel tobillo 379 Lesiones del pie 405 Laconsulta de fracturas 427

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Bibliograf í a 435 ndic Í e alfab é tico

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PR Ó LOGO A LA QUINTA EDICI Ó N

Al igual que en la edici ón anterior , se han incluido los métodos más recientes de fijación interna para el tratamiento de muchas fracturas, a la vez que se han conservado los principios b ásicos del tratamiento conserv ador y las t écnicas de aplicación de escayolas. Se considera que son conocimientos importantes, en particular en situaciones en las que se tiene acceso limitado a la amplia v ariedad de implantes y equipos de obtenci ón de im ágenes necesarios para muchos de los procedimientos de fijació n interna.

Se describen v arias clasificaciones de fracturas actuales. Se han re visado nuevas ideas en otras áreas sobre el tratamiento de algunas fracturas específicas, con modificaciones en las propuestas. Asimismo, se ha a ñadido un número considerable de nue vos dib ujos que ilustran los implantes actuales y las técnicas en las que se utilizan.

Agradecimientos

Quisiera dar las gracias por la ayuda que he recibido de mis colegas del Alfred Hospital, en particular a la Profesora Asociada Alison Street, Hematóloga, a la Profesora Asociada Nina Sacharias, Radi óloga, al Sr . Ross Sno w, Ur ólogo, y al Departamento de Audio visuales. Al Sr . Gre g Malham, Neurocirujano del Alfred Hospital, y al Profesor Thomas Kossmann, del Departamento de Cirug í a Traumatol ó gica, también del Alfred Hospital, que fueron generosos con sus consejos y comentarios. Adem ás quiero mostrar mi agradecimiento a mi amigo y compa ñero, Gary Nattrass, del Royal

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Tambi é hay n abundantes radiograf í as,TC y reconstrucciones en 3D de nue va incorporaci ón. En un intento permanente de aumentar la claridad de las reproducciones, se han procurado mejoras digitales, se han establecido agrupaciones m ás lógicas y se han a ñadido flechas y líneas de puntos en algunas radiograf ías (y algunas otras se han sustituido). En esta edici ón se han incluido v arias referencias bibliográficas consideradas de especial utilidad. Esperamos que estos cambios añadan valor al libro. Ronald M cRae, Gourock 2008 Max Es ser, Melbourne 2008

Children’s Hospital de Melbourne, que ha contrib uido también en esta ocasión con sus valiosas sugerencias.

Mi esposa K ym y nuestros dos hijos, Nick y Lauren, han sido muy pacientes y me han apo yado en este proyecto, por lo cual les estoy muy agradecido. Unav ez m ás, quiero e xpresar mi gratitud a Kaye Lionello, mi secretaria, que ha contribuido en gran medida a esta edición, con muchos correos electrónicos y una paciencia incalculable. Max Es ser, Melbourne 2008

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PR Ó LOGO A LA PRIMERA EDICI Ó N

Este libr o se ha escrito fundamentalmente para estudiantes de Medicina, por lo que en la secci ó n introductoria se pr esupone un mínimo conocimiento pr evio por parte del lector. La segunda parte, que se r efiere a fracturas concretas, est á dise ñada para un ni vel m ás avanzado. Con ello, esperamos que esta obra contin ú esiendo útil para el estudiante cuando comience a trabajar como m é dico.

A la hora de planif icar este v olumen, he prestado una atención especial a dos aspectos. En primer lugar , los detalles de cada fractura y una gran parte de la sección introductoria se han or ganizado siguiendo una secuencia lineal. El material se ha di vidido en peque ños bloques de te xto e ilustraci ón para f acilitar la comprensi ón y el aprendizaje. Estos bloques se han ordenado en una secuencia lógica que, en la mayoría de los casos, se basa en la importancia relati va de las decisiones iniciales que deben tomarse en cada caso y en el orden de aplicaci ón de los procedimientos terap éuticos. Este formato puede resultar restrictivo en algunos casos, debido al desequilibrio en la cantidad de informaci ón que contienen el te xto o las ilustraciones. Este problema debe entenderse por las restricciones de espacio y las particularidades de la propia materia. Por lo general, el te xto y la ilustraci ón son complementarios. Adem ás, el te xto, aunque bre ve, es conciso y, confiamos, acertado.

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En segundo lugar, el tratamiento de las fracturas se presenta con un detalle pr áctico poco habitual. Dada la gran diversidad de opciones terap éuticas e xistentes actualmente, incluso para las fracturas m ás simples, se corre el riesgo de suscitar cr íticas por ser contro vertidos y did ácticos. Sin embar go, nada m ás lejos de mi intenci ón, por lo que he intentado evitarlo de varias formas. En primer lugar, las fracturas poco importantes y la mayor ía de las fracturas infantiles, que en conjunto representan el mayor v olumen de fracturas, se tratan con mayor frecuencia sin necesidad de cirug ía, de modo que espero que el tratamiento conser vador que he elegido para estas lesiones reciba una aprobación general. En se gundo lugar , en las fracturas de los huesos largos en adultos, más controvertidas, y en las que afectan a las superficies articulares, he buscado una postura intermedia entre los e xtremos del tratamiento conserv ador y el quir úrgico. Los m étodos que he seleccionado para la descripción son los que considero m ás se guros y f iables para una persona relati vamente ine xperta. Por lo general, he incluido los m étodos alternativos que me han parecido igualmente v álidos. P ara contrarrestar mi subjeti vidad, no siempre los he ordenado según mis preferencias personales. En consecuencia, espero que cualquier fallo derivado de los métodos descritos quede limitado a casos excepcionales. R .M .

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CÓMO UTILIZAR ESTE LIBRO

En la primera parte del libro se recogen los principios básicos de las fracturas y su tratamiento. El estudiante de Medicina debe conocer la clasif icación AO de las fracturas (p á gs.22-24), el í ndicetraumatol ó gico(p á gs.41-44) y el índice de gravedad de extremidades mutiladas (pá gs.51-52), aunque no es preciso un estudio detallado de las mismas.

La se gunda parte del libro est á or ganizada siguiendo un criterio regional y puede emplearse como una guía para el tratamiento de fracturas concretas. No es necesario que el estudiante de Medicina haga un estudio detallado, si bien una lectura superficial del texto le ayudará a consolidar el conocimiento de los principios b ásicos y le indicar á có mo es aplican en la prá ctica. En las ilustraciones y el te xto se utilizan las normas siguientes:

1. Cuando se muestran ambos lados para comparaci ó n, el lado derecho del paciente es el afectado. 2. Como norma general, cuando se ilustra un procedimiento, el paciente se representa con un tono gris m ás claro que el cirujano y sus ayudantes. 3. Cuando se describen diferentes trastornos y s ó lose ilustra uno de ellos, el que se muestra es el mencionado en primer lugar, a menos que v aya seguido de la abreviatura «Ilus.». 4. Lamayor í a de las referencias cruzadas dentro de un mismo cap ítulo se realizan indicando el n úmero del recuadro pertinente; en caso de referirse a otro cap í tulo,se muestran los nú meros depá gina.

Abreviaturas A D I Ilus. L M N P

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⫽ ⫽ ⫽ ⫽ ⫽ ⫽ ⫽ ⫽

anterior derecho izquierdo ilustrado lateral medial normal posterior

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CAPÍTULO

1 Anatomía patológica y consolidación de las fracturas

Definiciones iniciales

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Causas de fractura 5 Patrones de fractura y su significado 6 Descripción de la localización de una fractura 10 Descripción de la deformidad de una fractura 11 Fracturas abiertas Autoevaluación

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Respuestas a la autoevaluación Lesiones epifisarias

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Consolidación de las fracturas Clasificación de las fracturas

20 22

Clasificación AO de las fracturas

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Clasificación de las fracturas abiertas 24

© 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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DEFINICIONES INICIALES

1. Definiciones iniciales: fractura: una fractura es una pérdida de continuidad en la sustancia de un hueso. El término abarca todas las roturas óseas, desde la situación en que (1) un hueso se rompe en muchos fragmentos (fractura conminuta o multifragmentaria) hasta (2) una fisura e incluso una fractura microscópica. Para el lego, la palabra «fractura» supone una lesión más grave que una simple rotura ósea pero, en sentido médico estricto, no existen diferencias entre estos términos.

2. Fractura abierta: todas las fracturas son cerra-

3. Fractura cerrada: en una fractura cerrada, la

das o abiertas. En una fractura abierta existe una herida en continuidad con la fractura, así como la posibilidad de que entren microorganismos en el foco de fractura desde el exterior. Por esta razón, todas las fracturas abiertas conllevan un riesgo de infección. Además, la pérdida sanguínea por hemorragia externa puede ser importante. (Nota: El término «combinada» sigue empleándose con frecuencia para describir una fractura abierta; el término «simple», para describir una fractura cerrada, puede generar confusión, por lo que actualmente está en desuso.)

piel está intacta o, si existen heridas, son superficiales o no están relacionadas con la fractura. Mientras que la piel se encuentre indemne no existe riesgo de infección desde el exterior. (La infección por vía hematógena de las fracturas cerradas es excepcional.) Cualquier hemorragia es interna.

4. Luxación: en una luxación existe una pérdida completa de la congruencia entre las superficies articulares de una articulación. Los huesos que forman la articulación están desplazados entre sí. Por ejemplo, en una luxación de hombro, la cabeza humeral pierde todo el contacto con la glenoides. En la luxación anterior, que es la más frecuente, la cabeza humeral está desplazada en dirección anterior.

5. Subluxación: en una subluxación, las super-

6. Esguince: un esguince es una rotura incom-

ficies articulares de una articulación pierden la congruencia, pero la pérdida de contacto es incompleta. El término se emplea con frecuencia para describir las fases tempranas de un trastorno que puede conducir a una luxación completa (p. ej., una infección articular o artritis reumatoide).

pleta de un ligamento o complejo ligamentoso responsable de la estabilidad de una articulación; por ejemplo, un esguince de tobillo es una rotura parcial del ligamento lateral externo y no se acompaña de inestabilidad (lo que le diferencia de una rotura completa). El término esguince se aplica también a las roturas musculares y tendinosas incompletas.

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CAUSAS DE FRACTURA

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7. Causas de fractura: traumatismo directo (a): las

8. Traumatismo directo (b): un hueso también

9. Traumatismo indirecto: con mucha frecuencia,

fracturas están causadas por la aplicación de fuerzas que superan los límites de resistencia del hueso. La causa más frecuente son los traumatismos. En el caso de un traumatismo directo, el hueso puede fracturarse al ser aplastado por un objeto en caída o en movimiento, por ejemplo, una fractura de la falange distal de un dedo por un golpe con un martillo.

puede fracturarse si este golpea con fuerza contra un objeto resistente. Por ejemplo, una caída sobre la punta del codo puede fracturar el olécranon.

las fracturas son el resultado de un traumatismo indirecto. Una fuerza de torsión o flexión aplicada a un hueso produce una fractura a cierta distancia de su punto de aplicación. Por ejemplo, una sobrecarga rotacional aplicada al pie puede causar una fractura espiroidea de la tibia. El traumatismo indirecto también es la causa más frecuente de luxación.

10. Fractura por fatiga: las cargas repetidas con excesiva frecuencia sobre un hueso pueden ocasionar una fractura. Este mecanismo se compara a menudo con la fatiga de los metales que se rompen después de una flexión repetida más allá de su límite elástico. La fractura más habitual de este tipo es la del segundo metatarsiano («fractura de la marcha», denominada así por su frecuencia en soldados).

11. Fracturas espontáneas (a): una fractura espontánea es la que sucede en un hueso patológico o enfermo. Cuando la anomalía ósea reduce la resistencia del hueso, disminuye la fuerza necesaria para producir la fractura e incluso puede llegar a ser mínima. Por ejemplo, una metástasis de una neoplasia puede provocar una fractura espontánea en la región subtrocantérea femoral (una localización frecuente).

12. Fracturas espontáneas (b): las fracturas espontáneas también pueden aparecer sobre un tumor benigno, por ejemplo, fractura del húmero (a) en un niño con un quiste óseo simple (b). Las causas más frecuentes de fracturas espontáneas son la osteoporosis y la osteomalacia.

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PATRONES DE FRACTURA Y SU SIGNIFICADO

13. Patrones de fractura y su significado: fisuras (a):

14. Fisuras (b): puede ser difícil identificar estas

las fisuras se producen por un traumatismo mínimo, por ejemplo, traumatismo de la magnitud suficiente para producir una fractura, pero no para originar un desplazamiento significativo de los fragmentos. Estas fracturas pueden ser (1) incompletas o (2) completas.

fracturas en las radiografías y, cuando existen antecedentes clínicos razonables para sospechar una fractura, las normas son muy claras. 1. Las proyecciones radiológicas oblicuas adicionales de la región pueden ser útiles. 2. No deben aceptarse radiografías de mala calidad. 3. Las radiografías repetidas a los 7-10 días pueden mostrar la fractura con claridad (debido a la descalcificación en el foco de fractura). 4. La TC también puede ser útil para confirmar el diagnóstico.

16. Fisuras (d): radiografía de la región superior de la tibia de un deportista adolescente con el antecedente de 7 semanas de dolor persistente en la pierna. Las radiografías previas fueron consideradas normales. Observe que se trata de una proyección centrada en la región para lograr un detalle óptimo en la que se aprecia una fisura incompleta en forma de esclerosis ósea y callo subperióstico. El único tratamiento recomendado consistió en un vendaje elástico y los síntomas desaparecieron en 6 semanas más.

17. Fracturas en tallo verde (a): las fracturas en tallo verde aparecen en niños, aunque no todas las fracturas durante la infancia son de este tipo. El hueso menos frágil del niño tiende a empotrarse en el lado opuesto a la fuerza causal. La rotura del periostio y de las partes blandas circundantes suele ser mínima.

15. Fisuras (c): las fracturas por sobrecarga («estrés») suelen ser fisuras y, a menudo, no se alcanza un diagnóstico de certeza hasta que aparecen indicios de formación de callo subperióstico o un aumento de densidad en el foco de fractura entre 3 y 6 semanas después del comienzo de los síntomas. La RM o la gammagrafía ósea pueden ser útiles cuando la sospecha es importante. Las fisuras consolidan con rapidez en general y sólo requieren tratamiento sintomático, aunque las del escafoides y el cuello femoral son excepciones destacables.

18. Fracturas en tallo verde (b): esta radiografía muestra una fractura en tallo verde más grave del radio y el cúbito distales. Observe que aunque existe una angulación de 45° en el foco de fractura, no existe pérdida del contacto óseo en ninguno de los dos huesos. La sombra de las partes blandas indica claramente la deformidad clínica.

PATRONES DE FRACTURA Y SU SIGNIFICADO

19. Fracturas en tallo verde (c): la reducción de

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una fractura en tallo verde se ve facilitada por la ausencia de desplazamiento y por la integridad de los tejidos en la concavidad de la fractura. La angulación puede corregirse mediante la inmovilización de la fractura y la aplicación de presión sobre el fragmento distal (1 y 2). Sin embargo, la capacidad elástica del periostio puede provocar una recidiva de la angulación (3). Conviene prestar una atención especial durante la inmovilización con escayola y el seguimiento posterior.

22. Fracturas transversas simples (b): la estabilidad inherente de este tipo de fracturas (ilustrada en el modelo de la derecha) reduce los riesgos de acortamiento y desplazamiento. En la tibia puede permitirse el apoyo en carga en un período más corto. Por otro lado, el área de contacto óseo es pequeña, lo que requiere una consolidación resistente antes de retirar el soporte externo. (Nota: El término «simple» empleado para describir esta fractura y las siguientes significa que la fractura se prolonga circunferencialmente alrededor del hueso y da lugar a la formación de sólo dos fragmentos principales.)

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20. Fracturas en tallo verde (d): en el antebrazo en concreto, donde la angulación da lugar inevitablemente a una limitación de la pronación y la supinación, algunos cirujanos recomiendan una hipercorrección intencionada de la deformidad inicial (1), que rompe el periostio en el otro lado de la fractura (2). Así se reduce el riesgo de angulación secundaria (3). La consolidación de las fracturas en tallo verde es rápida.

21. Fracturas transversas simples (a): las fracturas transversas discurren en ángulo recto con el eje mayor de un hueso (1) o con una oblicuidad inferior a 30°. Pueden deberse a un traumatismo directo, fracturándose el hueso inmediatamente por debajo de la fuerza causal [p. ej., el cúbito se fractura al protegerse de un golpe (a)]. También pueden deberse a un traumatismo indirecto, cuando el hueso es sometido a una flexión por una fuerza aplicada a distancia [p. ej., una fractura del antebrazo tras una caída sobre la mano extendida (b)].

23. Fracturas oblicuas simples (a): en una fractura oblicua (1) el trazo forma un ángulo oblicuo de 30° o más (O). Estas fracturas pueden estar causadas por un traumatismo directo (a) o indirecto (b). En las fracturas espiroideas simples (2) el trazo de fractura gira alrededor del hueso en una espiral. Las fracturas espiroideas simples están causadas por un traumatismo indirecto, aplicado al hueso mediante fuerzas de torsión (t).

24. Fracturas oblicuas y espiroideas simples (b): en las fracturas espiroideas, la consolidación puede ser rápida (1), como ocurre a menudo cuando la zona de contacto óseo es amplia. Tanto en la fractura oblicua como en la espiroidea, la contracción muscular sin oposición o el apoyo prematuro en carga pueden ocasionar un acortamiento, un desplazamiento y, en ocasiones, una pérdida del contacto óseo (2). [Nota: En la clasificación AO de las fracturas (v. más adelante), las fracturas espiroideas, oblicuas y transversas simples se clasifican como fracturas tipo A.]

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PATRONES DE FRACTURA Y SU SIGNIFICADO

25. En las fracturas multifragmentarias (conminutas)

26. En las fracturas complejas multifragmentarias

27. Las fracturas multifragmentarias son, por lo

existen más de dos fragmentos. La fractura espiroidea en cuña (1) se produce por fuerzas torsionales (t) y la fractura oblicua en cuña (2) por un traumatismo directo (a) o indirecto (b). El fragmento (B) se denomina a menudo «en alas de mariposa» (por su forma). Cuando el traumatismo es de mayor intensidad se produce una fractura en cuña fragmentada (conminuta) (3). [Todas estas fracturas son del tipo B en la clasificación AO (v. más adelante) y su característica es que, tras la reducción, todavía existe contacto óseo entre los fragmentos principales (4).]

(una subdivisión de las fracturas conminutas) no existe contacto entre los fragmentos principales tras la reducción. En las fracturas espiroideas complejas (1) hay dos o más elementos espiroideos, mientras que en las fracturas segmentarias complejas (denominadas en ocasiones fracturas dobles) (2) existe al menos un fragmento óseo completo separado (S). En las fracturas irregulares complejas (3), el hueso localizado entre los fragmentos principales está dividido en numerosos fragmentos irregulares. (Todas estas fracturas corresponden al tipo C en la clasificación AO.)

general, el resultado de un traumatismo de mayor intensidad que en el caso de las fracturas más simples y, por consiguiente, existe un riesgo más elevado de lesión muscular, vascular y cutánea circundante (1). Estas fracturas tienden a ser inestables y son frecuentes el retraso de consolidación y la rigidez articular. La reducción cerrada de las fracturas segmentarias suele resultar difícil y la exposición directa puede comprometer el aporte sanguíneo precario al segmento central. En estas fracturas no es infrecuente la seudoartrosis a un nivel (2).

28. Fracturas impactadas: una fractura se considera impactada cuando un fragmento se introduce en el otro (1). Suele tratarse de hueso trabecular y la consolidación es rápida. La estabilidad de estas fracturas varía y es más teórica que real. Si la fractura se somete a fuerzas deformantes se producirá su desplazamiento; por ejemplo, sin fijación, una fractura impactada del cuello femoral se desplaza con frecuencia (2).

29. Fracturas por compresión (o aplastamiento):

30. Fracturas por arrancamiento (a): una fractura por arrancamiento puede estar producida por una contracción muscular brusca durante la cual el músculo tracciona de la región ósea donde se inserta. Los ejemplos más habituales son: (1) Base del quinto metatarsiano (peroneo corto). (2) Tuberosidad tibial (cuádriceps). (3) Polo superior de la rótula (cuádriceps). (4) Trocánter menor (psoas ilíaco). (Todas son fracturas tipo A de la AO.)

se localizan en el hueso trabecular cuando este es comprimido más allá de los límites de tolerancia. Las localizaciones frecuentes son (1) el cuerpo vertebral (como resultado de lesiones por flexión) y (2) el calcáneo (tras una caída desde cierta altura). Cuando la deformidad es aceptable, la consolidación siempre es rápida. Si se intenta la corrección en la columna vertebral, la recidiva es casi inevitable.

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PATRONES DE FRACTURA Y SU SIGNIFICADO

31. Fracturas por arrancamiento (b): las fracturas por arrancamiento pueden estar causadas por la tracción sobre una inserción capsular o ligamentosa: a menudo son un signo de una luxación momentánea, por ejemplo, (1) una fuerza de abducción puede arrancar la inserción del ligamento colateral cubital, con reducción espontánea. La subluxación tardía (2) es frecuente en esta («pulgar de guardabosques») y otras lesiones y es especialmente grave en el caso de la columna vertebral.

32. Fractura con hundimiento: las fracturas con

34. Fractura cercana a una articulación: cuando una fractura se localiza en la vecindad de una articulación, la rigidez puede ser un problema porque el callo de fractura puede afectar a los músculos y tendones circundantes, por ejemplo, en las fracturas femorales cercanas a la rodilla, el cuádriceps puede verse incluido en el callo, lo que provoca dificultad para flexionar la rodilla.

35. Fractura-luxación: una fractura-luxación tiene lugar cuando la luxación de una articulación se acompaña de una fractura en uno de sus componentes óseos. Se muestra una fractura-luxación del hombro en la que existe una luxación anterior con una fractura del cuello humeral. Este tipo de lesiones pueden ser difíciles de reducir e inestables. Dos complicaciones frecuentes son la rigidez y la necrosis avascular.

hundimiento se producen cuando un traumatismo muy concentrado en una región hunde un segmento de hueso cortical por debajo del hueso circundante. Aunque es frecuente en las fracturas del cráneo, este tipo de fractura es muy poco habitual en las extremidades, donde la localización más frecuente es el tercio superior de la tibia. La consolidación es rápida y las complicaciones dependen de la localización.

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33. Fracturas que afectan a las superficies articulares: en las fracturas articulares parciales

(1), parte de la superficie articular está afectada, pero el resto está indemne y mantiene una conexión sólida con el resto del hueso (fractura tipo B de la AO). En las fracturas articulares completas (2), la superficie articular está completamente rota y separada de la diáfisis (fractura tipo C de la AO). Cuando una fractura afecta a una superficie articular, cualquier irregularidad persistente puede ocasionar una artrosis secundaria (3). La rigidez es una complicación frecuente que puede reducirse al mínimo mediante la movilización precoz.

36. Fracturas complicadas: una fractura se define

como complicada cuando existe una lesión asociada de una estructura vecina importante. El dibujo muestra una fractura supracondílea del húmero complicada. (Esta lesión podría describirse también como una fractura supracondílea complicada con lesión de la arteria humeral.)

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DESCRIPCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE UNA FRACTURA

PE

PE

37. Descripción de la localización de una fractura (a):

38. Descripción de la localización de una fractura (b):

39. Descripción de la localización de una fractura (c):

las divisiones anatómicas de un hueso largo son la epífisis (E), la placa epifisaria (PE) y la diáfisis (D). Entre las dos últimas se encuentra la metáfisis (M). Una fractura puede describirse en función de que atraviese estas divisiones o que afecte una región anatómica característica, por ejemplo: (A) ⫽ fractura de la diáfisis tibial; (B) ⫽ fractura del cuello femoral; (C) ⫽ fractura del trocánter mayor; (F) ⫽ fractura supracondílea del fémur.

el hueso puede dividirse de forma arbitraria en tercios por motivos descriptivos. De este modo, (A) ⫽ fractura del tercio medio del fémur, (B) ⫽ fractura del tercio distal del fémur y (C) ⫽ fractura del fémur en la unión del tercio medio y distal. La localización de una fractura puede ser muy clara en algunos casos mediante el uso de un epónimo, por ejemplo, la fractura de Colles (D) afecta al radio y se localiza en sus 2,5 cm distales.

según la terminología AO, los huesos largos se dividen en tres segmentos desiguales: un segmento proximal (1), un segmento diafisario central (2) y un segmento distal (3). Los límites entre estos segmentos se obtienen dibujando cuadrados (C) que se adaptan a la parte más ancha del extremo del hueso. En el caso especial del fémur, el comienzo de la diáfisis se localiza en el borde distal del trocánter menor.

40. Descripción de la deformidad: cuando no existe deformidad, es decir, si el traumatismo que ha producido la fractura ha sido insuficiente para causar un movimiento de los extremos óseos entre sí, se dice que la fractura está en posición anatómica. De forma similar, si tras la manipulación de una fractura se logra una alineación perfecta, puede decirse que se encuentra en posición anatómica.

41. Desplazamiento (a): el desplazamiento (o tras-

42. Desplazamiento (b): además de la dirección hay que valorar el grado de desplazamiento. Suele realizarse una estimación aproximada según el porcentaje de las superficies de fractura en contacto, por ejemplo, (1) aposición ósea del 50% y (2) aposición ósea del 25%. Una buena aposición ósea favorece la estabilidad y la consolidación.

lación) se produce cuando los extremos óseos se han desplazado entre sí. La dirección del desplazamiento se describe en función del movimiento del fragmento distal. Estas fracturas de la diáfisis femoral en la unión de los tercios medio y distal son (1) sin desplazamiento, (2) con desplazamiento lateral, (3) con desplazamiento posterior y (4) con desplazamiento posterior y lateral.

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DESCRIPCIÓN DE LA DEFORMIDAD DE UNA FRACTURA

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43. Desplazamiento (c): cuando ninguna de las superficies de fractura está en contacto, se dice que la fractura «no tiene aposición ósea» o está «completamente desplazada». Las fracturas con desplazamiento completo son: 1, potencialmente inestables; 2, susceptibles a un acortamiento progresivo; 3, susceptibles al retraso o la dificultad de consolidación; 4, a menudo, difíciles de reducir, debido en ocasiones al atrapamiento de partes blandas entre los extremos óseos.

44. Desplazamiento (d): el desplazamiento de una fractura espiroidea u oblicua provoca acortamiento. El desplazamiento de una fractura transversa (2) sólo produce acortamiento tras la pérdida del contacto óseo. El grado de acortamiento puede evaluarse en las radiografías (si se corrige la magnificación). En general, el desplazamiento, aunque no es deseable, tiene una importancia mucho menor que la angulación.

45. Angulación (a): el método aceptado para describir la angulación se basa en la posición del vértice del ángulo, por ejemplo, (1) fractura del fémur con angulación medial, (2) fractura de la tibia y el peroné con angulación posterior. (Ambas son fracturas diafisarias.) Este método puede ocasionar confusión porque la deformidad suele describirse en función del desplazamiento del fragmento distal.

46. Angulación (b): igual de válido y quizá menos propenso a la confusión puede ser el siguiente método de descripción: (1) fractura del tercio medio del fémur con el fragmento distal inclinado en dirección lateral y (2) fractura del tercio medio de la tibia y el peroné con el fragmento distal inclinado en dirección anterior. También se conoce como deformación en recurvatum.

47. Angulación (c): la angulación significativa debe corregirse siempre por varias razones. La deformidad de la extremidad será evidente (1) e interpretada por el paciente (a menudo, con razón) como un signo de tratamiento inadecuado. La deformidad por desplazamiento (2) no suele ser tan obvia. En la extremidad superior, la función puede empeorar de forma notable, en especial en las fracturas del antebrazo en las que puede limitarse la pronación/supinación (3).

48. Angulación (d): en la extremidad inferior,

la alteración del plano de los movimientos de la cadera, la rodilla o el tobillo puede ocasionar tensiones anómalas sobre la articulación que conducen al desarrollo rápido de una artrosis secundaria.

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DESCRIPCIÓN DE LA DEFORMIDAD DE UNA FRACTURA

49. Rotación axial (a): puede existir un tercer tipo

50. Rotación axial (b): las radiografías que no

51. Rotación axial (c): la rotación axial también

de deformidad, que aparece cuando un fragmento rota sobre su eje mayor, con o sin desplazamiento o angulación asociados. Este tipo de deformidad puede pasar desapercibida a menos que se tenga en mente tal posibilidad.

incluyen ambos extremos del hueso no permiten establecer la presencia de rotación axial (1). Cuando ambos extremos óseos se visualizan por completo en la radiografía, la rotación puede ser evidente (2). La conclusión es que en la exploración de cualquier fractura debe incluirse la articulación por encima y por debajo de esta.

puede identificarse en las radiografías observando (1) la posición de los fragmentos superpuestos (se muestra una fractura desplazada con 90° de rotación axial). Si un hueso no es perfectamente circular en un corte transversal por el foco de fractura, las diferencias en los diámetros relativos de los fragmentos pueden indicar la presencia de rotación axial (2). La rotación axial tiene una importancia especial en las fracturas del antebrazo.

52. Fracturas abiertas: las fracturas abiertas

53. Fracturas abiertas de dentro hacia fuera: (1)

(combinadas) son de dos tipos: de dentro hacia fuera y de fuera hacia dentro. En las primeras, la piel se lesiona por el borde cortante de uno de los extremos óseos. Esto puede suceder en el momento de la lesión inicial o más adelante por una manipulación inadecuada de una fractura cerrada.

puede suceder que el hueso asome de forma evidente por la piel, que se encuentra distendida a su alrededor. (2) Con más frecuencia, la fractura se reduce espontáneamente tras haber perforado la piel, de modo que cuando se recibe al paciente sólo se ve una herida a la altura de la fractura.

54. Fractura técnicamente abierta: en ocasiones, la lesión cutánea es mínima, con una pequeña zona de equimosis, en cuyo centro se localiza un hematoma diminuto por una herida punzante. Este hematoma reaparece en cuanto se evacua. El riesgo de infección es muy inferior en las fracturas abiertas de dentro hacia fuera que en las de fuera hacia dentro. Esto es especialmente cierto en la fractura técnicamente abierta descrita en este apartado.

FRACTURAS ABIERTAS/AUTOEVALUACIÓN

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55. Fracturas abiertas de fuera hacia dentro (a): este

56. Abierta de fuera hacia dentro (b): el riesgo de

57. Abierta de fuera hacia dentro (c): la lesión de la

tipo de lesión está causada por un traumatismo directo, de modo que la fuerza causal rompe la piel y fractura el hueso subyacente. Las causas incluyen las lesiones por objetos en caída (p. ej., en la construcción, minería, montañismo, etc.) y los choques con vehículos motorizados.

infección es más elevado en este tipo de fracturas abiertas porque (1) en la herida pueden penetrar suciedad y fragmentos de ropa y (2) la piel suele presentar una lesión más grave e incluso puede producirse una pérdida cutánea. En cualquier caso, la cicatrización de la herida puede estar comprometida. Deben preverse dificultades para cerrar la herida.

piel y las partes blandas puede ser más extensa (3) y producir edema, síndromes compartimentales, problemas de cobertura de la herida y una hemorragia copiosa (4) y shock. Las fracturas asociadas con más frecuencia son conminutas, lo que aumenta la dificultad para la reducción y fijación. Pueden aparecer complicaciones vasculares y neurológicas. La evaluación inicial de cualquier fractura abierta debe tener en cuenta la posibilidad de una lesión vasculonerviosa, muscular y tendinosa significativa, además de la propia fractura.

59. Radiografía de la tibia de un varón joven que recibió una patada jugando al rugby. ¿Cuál es el patrón de fractura? ¿Qué observaciones haría sobre el diagnóstico de esta fractura?

60. Radiografía del codo de un adulto que se

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AUTOEVALUACIÓN

58. Describa la localización y el patrón de esta

fractura en un niño.

lesionó en una caída. Existe una deformidad clínica evidente. ¿Cuál es la lesión?

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AUTOEVALUACIÓN

61. Radiografía del brazo de un niño que sufrió un aplastamiento grave tras ser atropellado por un vehículo. Describa la lesión.

62. ¿Cuál es el patrón de esta lesión?

63. Describa esta fractura. ¿Qué problemas

64. Describa la localización y la angulación o el

65. ¿Puede detectar alguna anomalía en esta

puede prever?

desplazamiento que se observa en esta fractura.

radiografía AP de la muñeca y el antebrazo de un niño?

AUTOEVALUACIÓN

66. Radiografía de un paciente que presentaba

67. El antecedente en este caso es de dolor en la espalda tras una caída. ¿Cuál es el patrón de fractura?

68. Radiografía de cadera de una anciana que

69. ¿Cuál es este patrón de fractura? ¿Qué

70. ¿Qué patrón de lesión se muestra en esta

71. Esta lesión se produjo en un accidente

importancia tiene la reducción precisa en este caso?

radiografía del pulgar? ¿Qué significado tiene?

de tráfico. Describa el patrón de lesión y la deformidad.

dolor en la región lateral del pie tras una lesión por inversión brusca. ¿Dónde se localiza la fractura y cuál es el patrón de lesión?

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se quejaba de dolor tras una caída. ¿Qué deformidad existe? ¿Tiene alguna observación que hacer sobre los factores que han contribuido a la fractura?

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RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 58. Fractura transversa de la tibia en el tercio medio. Fractura transversa

65. Existe una fractura en tallo verde del radio. Observe el empotra-

simple en el tercio medio de la tibia (o fractura transversa simple de la diáfisis tibial). No existe desplazamiento ni angulación significativos y el peroné está intacto. La fractura presenta un patrón de adulto y no se trata de una fractura en tallo verde.

miento del radio, tanto en posición medial como lateral, justo proximal a la epífisis. 66. Fractura de la base del quinto metatarsiano. Se trata de una fractura

59. Fisura de la diáfisis tibial (o del tercio medio inferior de la tibia). Las

por arrancamiento, producida por el peroneo corto que se inserta en la base del quinto metatarsiano.

proyecciones centradas suelen ser útiles. Si las radiografías iniciales parecen normales, deben repetirse unos días después cuando se mantiene la sospecha de fractura. También suele ser útil la TC de la región sospechosa.

67. La radiografía muestra una deformidad del cuerpo de la primera vér-

tebra lumbar que ha perdido altura en la región anterior. Se trata de una fractura por aplastamiento o compresión anterior.

60. Luxación del codo. El radio y el cúbito están desplazados en dirección

lateral en relación con el húmero (y también en dirección posterior, aunque esto no se aprecia en la radiografía simple). 61. Esta lesión no puede ser sino abierta como indica la angulación en ángulo recto de la fractura en tallo verde del radio (en la unión del tercio medio e inferior). El moteado de la sombra de las partes blandas debido a la presencia de aire confirma la sospecha. Además, existe una fractura en tallo verde del cúbito en su tercio medio (observe la angulación posterior) y una luxación del codo (el cúbito se encuentra en posición lateral y el húmero en AP). Ambas fracturas se localizan en la diáfisis. 62. Fractura-luxación del hombro. La cabeza humeral no es congruente con la glenoides. En posición lateral hay un fragmento grande de hueso, que corresponde al arrancamiento del troquíter. 63. Fractura segmentaria (doble) de la tibia (fractura segmentaria com-

pleja). La fractura proximal es prácticamente transversa y se localiza en el tercio medio. La fractura distal también es transversa y se sitúa en el tercio distal. El peroné está fracturado y la tibia está desplazada en dirección medial. Es probable que se haya perdido la aposición ósea en la fractura proximal. Deben esperarse problemas de reducción, fijación y seudoartrosis a un nivel. 64. Fractura del tercio distal del radio y el cúbito. En la proyección late-

ral se aprecia una ligera angulación anterior (volar) e inclinación posterior (dorsal). En la proyección AP existe un desplazamiento de los fragmentos distales que están prácticamente excéntricos. Existe cierta angulación medial (cubital) (los fragmentos distales están inclinados lateralmente). La fractura radial es oblicua con un ligero componente espiroideo. La fractura cubital es transversa.

68. Existe una fractura oblicua simple del fémur proximal, que discurre

entre el trocánter mayor y el menor, con una deformidad en coxa vara (el fémur distal está inclinado en dirección medial). La cadera presenta cambios degenerativos y la alteración de la textura ósea en la pelvis y el fémur es típica de la enfermedad de Paget (es decir, se trata de una fractura espontánea). 69. Existe una fractura oblicua simple del peroné, que está desplazado en dirección lateral, acompañado por el astrágalo. El extremo distal del peroné está inclinado en dirección lateral (angulación medial). A menos que se logre una reducción anatómica, esta fractura articular originará una artrosis secundaria. 70. El pequeño fragmento óseo separado de la base de la falange proximal

ha sido arrancado por el ligamento colateral cubital de la articulación MF. Esto indica que el pulgar ha estado luxado y que existe una inestabilidad potencial a ese nivel. 71. Existe una fractura en cuña fragmentada de la diáfisis tibial. Hay cua-

tro fragmentos y el fragmento en mariposa principal de una fractura en cuña por flexión permanece en contacto y alineado con el fragmento distal principal. Hay una fractura segmentaria (doble) del peroné. Ambas fracturas se localizan en el tercio medio. La sombra de las partes blandas indica, como cabe suponer, que se trata de una fractura abierta. Existe angulación lateral (es decir, el fragmento distal está inclinado en dirección medial). Durante la obtención de las radiografías AP y lateral se ha producido una cierta alteración de la posición de la fractura: observe en la proyección lateral la rotación axial considerable (el pie está lateral, pero la región superior de la tibia está casi en posición AP). La rotación axial no se aprecia bien en la proyección AP.

LESIONES EPIFISARIAS

72. Tipos de epífisis: existen dos tipos de epífisis: (1) epífisis de presión (epífisis), que forman parte de las superficies articulares de una articulación y (2) epífisis de tracción (apófisis), que se localizan en las inserciones musculares, no son articulares y no contribuyen al crecimiento longitudinal del hueso.

73. Epífisis de tracción (cont.): las lesiones de las epífisis de tracción casi siempre son por arrancamiento. Los lugares afectados con más frecuencia son (1) la base del quinto metatarsiano, (2) la tuberosidad tibial y (3) la epífisis calcánea. Las lesiones por tracción son probablemente la causa fundamental de las enfermedades de Osgood Schlatter y de Sever (2 y 3). Otras localizaciones son el trocánter menor, el isquion y las espinas ilíacas anteriores.

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74. Epífisis de presión (a): las epífisis de presión se

localizan en los extremos de los huesos largos y forman parte de las articulaciones. Las placas epifisarias correspondientes son responsables del crecimiento longitudinal del hueso (el crecimiento circunferencial está controlado por el periostio). Nota: (1) epífisis, (2) placa epifisaria, (3) metáfisis y (4) diáfisis.

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D

D 75. Epífisis de presión (b): en el interior de la placa de crecimiento (1) existe una capa de células cartilaginosas activas (2). Las células recién formadas sufren una hipertrofia. La calcificación y la transformación en hueso se producen cerca de la metáfisis (3). Cuando existe una separación epifisaria, tiene lugar en el punto más débil, la capa de células hipertróficas (4). La región activa (2) permanece unida a la epífisis.

76. Epífisis de presión (c): el lado metafisario de la placa está nutrido por vasos procedentes de la diáfisis (D). En la tibia, (1) la epífisis está irrigada por vasos extraarticulares. Los vasos para la cabeza femoral (2) se localizan en la cercanía del espacio articular y de la placa epifisaria (P). Existe una contribución variable (hasta el 25%) por el ligamento redondo. Los desprendimientos epifisarios pueden causar una necrosis avascular o una detención del crecimiento. La cabeza radial presenta un riesgo similar. A ⫽ cartílago articular; C ⫽ cápsula.

77. Lesiones de la placa epifisaria (clasificación de Salter-Harris):

Tipo 1: toda la epífisis se separa de la diáfisis. Tipo 2: la epífisis está desplazada y arrastra consigo un fragmento triangular pequeño de la metáfisis (lesión más frecuente). Tipo 3: separación de una parte de la epífisis. Tipo 4: separación de parte de la epífisis con un fragmento metafisario. Tipo 5: aplastamiento de una parte o toda la epífisis.

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LESIONES EPIFISARIAS

78. Lesiones tipo 1 (a): la epífisis está separada

de la diáfisis sin fractura acompañante. Puede deberse a un traumatismo en la infancia (se muestra un desplazamiento traumático de la epífisis femoral distal) o a una lesión durante el parto. Puede ser secundaria a una infección articular, raquitismo o escorbuto. En las lesiones traumáticas suele ser fácil la reducción cerrada y el pronóstico es bueno a menos que la epífisis esté completamente dentro de la articulación.

81. Lesiones tipo 3: se separa parte de la epífisis.

Es necesaria una reducción precisa para restablecer la uniformidad y la regularidad de la superficie articular. El pronóstico es bueno, a menos que la gravedad del desplazamiento inicial haya lesionado la vascularización del fragmento. La localización más frecuente es la epífisis superior e inferior de la tibia (observe la porción separada de la epífisis tibial detrás del maléolo peroneo).

79. Lesiones tipo 1 (b): se cree que un trastorno endocrino es un factor importante en las formas habituales de desprendimiento de la epífisis femoral superior. No es rara la necrosis avascular, en especial cuando se intenta una reducción forzada tras un retraso en el diagnóstico. La detención del crecimiento no es frecuente (ya que se produce en la adolescencia casi al final del crecimiento y la mayor parte del crecimiento femoral se hace a expensas del extremo distal).

80. Lesiones tipo 2: la epífisis se desplaza y arras-

82. Lesiones tipo 4: separación de una parte de la epífisis con un fragmento metafisario. La localización más habitual es el cóndilo humeral lateral y obliga a una reducción precisa (suele ser necesaria la reducción abierta). La incapacidad para lograr la reducción produce una formación de hueso en el espacio hueco y un trastorno grave del crecimiento.

83. Lesiones tipo 5: lesión de la placa epifisa-

tra un fragmento triangular pequeño de la metáfisis (aquí se muestra en el fémur distal). Está causada por un traumatismo y es el tipo más frecuente de lesión epifisaria. Alcanza su incidencia máxima al comienzo de la adolescencia. No es frecuente el trastorno del crecimiento. La reducción debe ser precoz, ya que a partir de las 48 horas es difícil lograr una reducción cerrada.

ria por aplastamiento u otro mecanismo. Esta radiografía de un niño que fue arrastrado por un coche muestra que el maléolo tibial, parte de la placa epifisaria y la tibia adyacente han sido arrancados por abrasión (también existe una fractura tibial). Asimismo, la placa epifisaria puede aplastarse durante lesiones graves del tobillo por abducción o aducción.

LESIONES EPIFISARIAS

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84. Alteraciones del crecimiento (a): si el crecimiento se detiene sólo en una parte de la placa epifisaria, se producirá una deformidad progresiva por angulación que afectará al eje de movimiento de la articulación implicada. El acortamiento relativo global será escaso. Esta radiografía muestra la inclinación del plano de la articulación del tobillo que se produjo en el caso anterior, con deformidad del pie y el tobillo. En el codo, las lesiones de este tipo pueden originar un cúbito varo o valgo.

85. Alteraciones del crecimiento (b): cuando se afecta toda la placa de crecimiento, se detiene este, lo que produce

un mayor acortamiento del hueso. El resultado final dependerá de la edad en que tuvo lugar la detención del crecimiento y de la epífisis afectada; es obvio que cuanto menor sea el niño mayor será la pérdida de crecimiento. La detención de una epífisis en huesos pares da lugar a una deformidad articular. En el caso ilustrado, la epífisis radial del lado derecho ha sufrido una detención completa del crecimiento tras una fractura desplazada de la epífisis radial inferior. El cúbito ha continuado creciendo a su velocidad normal, su extremo distal hace prominencia en el dorso de la muñeca y existe una deformidad evidente, así como un deterioro de la función de la muñeca. Se muestra el lado izquierdo normal para comparar.

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CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS

86. Consolidación de las fracturas: como resultado

de la lesión, (1) el periostio puede presentar una rotura parcial o completa, (2) existe una alteración del sistema haversiano con necrosis de las células óseas adyacentes, (3) puede existir una rotura muscular, en especial en el lado convexo de la fractura, así como una lesión de los nervios y vasos sanguíneos vecinos y (4) la piel puede estar lesionada en las fracturas abiertas con riesgo de entrada de bacterias.

89. Hueso subperióstico: se forma hueso reticular nuevo bajo el periostio en los extremos óseos. Las células responsables derivan del periostio, que se encuentra distendido sobre estos anillos de hueso nuevo. Si el aporte sanguíneo es escaso o está alterado por una movilidad excesiva en el foco de fractura, puede formarse cartílago en su lugar y permanecer hasta que el flujo sanguíneo mejora.

87. Hematoma de fractura (a): se produce una hemorragia que procede de los extremos óseos, los vasos medulares y las partes blandas lesionadas, con formación de un hematoma que se coagula. (Se muestra una fractura cerrada.)

88. Hematoma de fractura (b): el hematoma de

90. Respuesta del callo primario: este permanece activo sólo durante unas semanas (1). Existe una formación menos intensa de callo a partir de la cavidad medular (2). No obstante, la capacidad de la médula para formar hueso nuevo se mantiene de forma indefinida durante todo el proceso de consolidación de la fractura.

91. Puente por callo externo (a): si la rotura del

fractura se vasculariza con rapidez a partir de vasos sanguíneos que proceden de los tejidos vecinos y varias semanas después se produce una actividad celular intensa. El coágulo es sustituido por tejido fibrovascular y se depositan fibras de colágeno y sales minerales.

periostio es incompleta y no existe una pérdida significativa de la aposición ósea, la respuesta del callo primario puede lograr el restablecimiento de la continuidad externa de la fractura («puente por callo externo»). Las células que recubren la capa perióstica externa proliferan para reparar el periostio.

CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS

92. Puente por callo externo (b): cuando la sepa-

ración entre los extremos de fractura es más amplia, el tejido fibroso formado por la organización del hematoma de fractura queda atrapado por el avance de los anillos de hueso subperióstico nuevo. Este tejido fibroso puede ser estimulado para formar hueso («inducción tisular»), lo que de nuevo origina puentes por el callo. Este fenómeno puede deberse a un cambio del potencial eléctrico en el foco de fractura o una (hipotética) hormona relacionada con las heridas.

93. Puente por callo externo (c): si los extremos de fractura están desplazados, el callo primario originado en la región subperióstica puede unirse con el callo medular. El resultado neto de los tres mecanismos descritos es que la fractura se hace rígida, se recupera la función de la extremidad y las condiciones son favorables para la formación de hueso endóstico y el remodelado.

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94. Formación de hueso endóstico nuevo (a): si no

existe separación entre los extremos óseos, los osteoclastos pueden progresar a través de la línea de fractura para permitir el avance de vasos sanguíneos y osteoblastos que forman nuevos sistemas haversianos. El hueso necrótico se revasculariza y puede proporcionar una estructura sólida muy útil, así como una fuente mineral local. Este proceso no tiene lugar si existe movilidad en el foco de fractura.

96. Formación de hueso endóstico nuevo (c): cuando los extremos óseos están estabilizados por una fija-

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ción interna rígida no hay necesidad funcional de puentes por callo externo; como consecuencia, puede que estos no sean visibles o que sean mínimos. La consolidación de la fractura se produce con lentitud mediante la formación de hueso cortical nuevo entre los extremos de la fractura. Por esta razón, es esencial mantener los dispositivos de fijación interna hasta que se complete el proceso. Remodelado: tras la consolidación clínica se forman nuevos sistemas haversianos a lo largo de las líneas de presión. En las zonas no sometidas a presión, el hueso se elimina por la acción de los osteoclastos. Al final del proceso quedan escasos restos del puente por callo externo. La capacidad para este tipo de remodelado óseo es elevada en la infancia, pero no tan intensa en el adulto. En el niño, la mayoría o todos los signos de desplazamiento de la fractura (incluso la separación de los extremos de fractura) acaban por desaparecer. También existe una cierta capacidad para corregir la angulación, aunque disminuye conforme el niño se acerca a la adolescencia. Sin embargo, lo más probable es que la rotación axial no se corrija. Los adultos prácticamente no cuentan con capacidad para corregir la angulación y la rotación axial. Por estas razones, resulta esencial corregir siempre la deformidad por rotación axial y no aceptar la angulación, sobre todo, en adultos.

95. Formación de hueso endóstico nuevo (b): la formación de hueso cortical nuevo, con restablecimiento de la continuidad entre los sistemas haversianos a cada lado de la fractura, no se produce cuando permanece tejido fibroso en el espacio entre los extremos óseos. En este caso, debe retirarse y sustituirse por hueso reticular. Esto se consigue generalmente mediante el crecimiento y la penetración del callo medular, que permanece activo durante toda la fase de consolidación.

Proteínas morfógenas óseas (BMP): constituyen una familia de proteínas que tienen capacidad osteógena. Se han identificado, purificado, clonado y secuenciado en su forma recombinante humana al menos 16 tipos (BMP 1-16). Actúan induciendo la transformación de células mesenquimales (primero en cartílago y luego en células óseas). Pueden producir y mineralizar el tejido osteoide, influir en la angiogénesis y participar en el remodelado óseo. También pueden intervenir en la reparación del cartílago articular.

Su aplicación clínica se encuentra en fase de evaluación. La posología es importante: el efecto será mínimo si es demasiado baja, y si es demasiado alta puede provocar actividad osteoclástica. Para mantener una concentración local apropiada y prevenir su rápida absorción, las BMP se utilizan con un vehículo, frecuentemente con una base de colágeno. Por desgracia, la mayoría de los vehículos provocan una respuesta inmunógena que origina muchos problemas. Por tanto, la investigación continúa para desarrollar vehículos más eficientes. Las BMP también pueden liberarse mediante terapia génica directamente hacia los tejidos, de forma que se transfectan las células del huésped, y mediante la transfección de células en cultivo que después se implantan localmente. No obstante, primero debe establecerse la seguridad de los vectores antes de que puedan aplicarse en la clínica.

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CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS En los primeros estudios clínicos se ha demostrado que las BMP tienen un efecto claro en la consolidación de las fracturas abiertas de tibia, fracturas de tibia no consolidadas y defectos óseos cuando las condiciones son las idóneas (estabilidad biomecánica, cobertura de tejidos blandos y vascularización adecuada). 97. Clasificación de las fracturas: no existe ninguna fractura ósea que haya escapado a un intento de cla-

sificación. En ocasiones, se realiza según la localización y el patrón de fractura, en otras de acuerdo con las fuerzas a las que se ve sometido el hueso y, por lo general, según la gravedad de la lesión y su pronóstico. Por desgracia, no todos los autores comparten los mismos criterios sobre la importancia relativa de los diferentes factores implicados y, a medida que avanza el tiempo y se amplía el conocimiento, sigue aumentando el número de clasificaciones. El resultado es que casi cada región anatómica cuenta con varias clasificaciones, habitualmente con grados o números añadidos al nombre de su diseñador. Esto asusta a los principiantes y crea gran confusión en los que intentan evaluar los resultados de diferentes tratamientos porque puede ser difícil, si no imposible, comparar las lesiones clasificadas por diferentes métodos. Existe el problema añadido de clasificar ciertas fracturas poco frecuentes que adoptan un patrón que no se ajusta a ningún tipo de clasificación. Ningún cirujano es capaz de conocer en profundidad las numerosas clasificaciones ajenas a su área de especialización y, por motivos de comunicación y siempre que se trate de fracturas simples, la fractura se describe por su localización y patrón, siguiendo los criterios ya detallados. En estas circunstancias, sólo se mencionan las clasificaciones en caso de tener un uso generalizado aunque, en algunos casos, pueden parecer arcaicas. Después de muchos años de trabajo, el grupo AO ha desarrollado un sistema de clasificación que pretende englobar todas las fracturas, reales o teóricas, y que tiene una gran utilidad para fines de investigación.

CLASIFICACIÓN DE LA AO DE LAS FRACTURAS DE LOS HUESOS LARGOS Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: 1. No se trata de una clasificación de lesiones: es una clasificación de fracturas. 2. No incluye las luxaciones, a menos que se acompañen de una fractura. 3. No distingue entre fracturas desplazadas y no desplazadas de la diáfisis de los huesos largos, aunque sí lo hace en caso de ciertas fracturas de los extremos óseos. 4. No aporta indicaciones sobre la frecuencia relativa de fracturas concretas. 5. La clasificación de las fracturas (más allá de la región ósea afectada) depende de la evaluación del grupo AO de la gravedad de la fractura, definida como «la complejidad morfológica, la dificultad terapéutica y el pronóstico» En algunas regiones, puede reflejar una preferencia por el uso de fijación interna frente a un método terapéutico conservador. 6. La clasificación consiste en un código alfanumérico que puede ser introducido en un ordenador y que permite la comparación en igualdad de condiciones para los trabajos de investigación (p. ej., para evaluar los resultados de un tratamiento independientemente de donde se haya realizado). 7. No es descriptiva en sentido estricto debido a su formato y no es adecuada para transmitir información sobre la naturaleza de una fractura concreta (p. ej., por teléfono). 8. La clasificación AO se ha criticado por su escasa fiabilidad interobservador, su excesiva complejidad y su bajo valor predictivo. En particular, la clasificación de las fracturas del radio distal y del fémur proximal tiene fama de ser especialmente mala. No obstante, ha sido apoyada por la Orthopaedic Trauma Association for Coding and Classification. Otra razón más para incluir esta clasificación en este libro es su gran importancia para llamar la atención sobre la enorme variedad de fracturas que puede sufrir un hueso.

CLASIFICACIÓN AO DE LAS FRACTURAS

HÚMERO: 1

RADIO Y CÚBITO: 2

FÉMUR: 3

LOCALIZACIÓN DE LA FRACTURA

3 TIPOS A = menos grave B = intermedia

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TIBIA Y PERONÉ: 4

p. ej., fractura de la diáfisis femoral = 32-

en cada tipo hay 3 GRUPOS

C = más grave en cada grupo hay 3 SUBGRUPOS

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98. Principios de la clasificación AO: 1. La clasificación AO de las fracturas de los huesos largos puede compararse a un sistema de almacenamiento de radiografías, con bloques numerados en compartimientos con carpetas: un bloque para cada hueso. Dentro de cada bloque, cada compartimento con carpetas (que también está numerado) representa una región concreta de cada hueso: el compartimento número 1 recoge las fracturas del segmento proximal, el número 2 las de la diáfisis y el número 3 las del segmento distal. En el caso de la tibia, existe un cuarto compartimento para guardar las fracturas de los maléolos. (La unión entre los segmentos se determina según el modelo descrito en la pág. 10, recuadro 39.) Cuando una fractura sobrepasa la unión entre dos segmentos, el segmento en el que se incluye viene determinado por la localización del punto medio de la línea de fractura. Por tanto, en la práctica, un código de dos dígitos determina la localización de la fractura: por ejemplo, el código 22- engloba todas las fracturas de la diáfisis del radio, del cúbito o de ambos. En cada compartimento, todas las radiografías de una localización se dividen en tipos de fractura (representados por los tres cajones). Las menos graves se guardan en el cajón A (fracturas tipo A), las de gravedad intermedia en el B (tipo B) y las más graves en el C (tipo C). Ya se han señalado algunos de los criterios empleados para diferenciar los tres tipos de fractura (recuadros 25, 26 y 33), pero consulte la nota a pie de página. Cualquier tipo de fractura puede adscribirse a uno de tres grupos (representados por carpetas y numerados 1-3). Los métodos de selección se exponen más adelante. Dentro de cada grupo, las fracturas pueden subdividirse en subgrupos (representados por divisiones). Cada uno de estos subgrupos tiene una representación numérica (.1, .2, .3). [Si se precisa una clasificación más detallada, pueden añadirse a las fracturas de cada subgrupo calificaciones. Estas pueden describirse mediante un único número (o dos números separados por una coma) añadido entre paréntesis tras el código principal. El primer dígito en el intervalo 1-6 se usa para ampliar la descripción de la localización y extensión de una fractura, mientras que el segundo es meramente descriptivo. El número 7 se reserva para describir las amputaciones parciales, el 8 para la amputación completa y el 9 para la pérdida de reserva ósea.] Como ejemplo de la clasificación AO, una fractura oblicua simple de la región proximal de la diáfisis femoral distal a los trocánteres se codificaría como 32-A2.1 de la siguiente manera:

la localización 3 ⫽ EL HUESO: el fémur 2 ⫽ EL SEGMENTO: la diáfisis de la fractura ⫺ ⫽ separador entre localización y tipo A ⫽ el tipo: A es el tipo de fractura menos grave, sólo con dos fragmentos 2 ⫽ el grupo: el grupo 2 incluye todas las fracturas oblicuas 1 ⫽ el subgrupo: el subgrupo 1 incluye las fracturas de la región proximal de la diáfisis donde la cavidad medular es más ancha que en la parte más central del hueso. Nota: Los criterios empleados para clasificar las fracturas en sus tipos, grupos y subgrupos apropiados se exponen con más detalle en el apartado «Lesiones regionales».

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CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

99. Clasificación de las fracturas abiertas (a): la cla-

sificación de Gustilo et al. está bien establecida y es de uso común. Se trata de una clasificación práctica que se correlaciona bien con los patrones habituales de lesión y su pronóstico. Se describen tres tipos, el tercero de los cuales se subdivide para permitir una graduación más precisa.

100. Clasificación de las fracturas abiertas (b): El grupo AO emplea una clasificación diferente para las lesiones cutáneas abiertas o cerradas y para las lesiones musculares. Utiliza una cuarta clasificación para las lesiones vasculares y nerviosas. La clasificación es más compleja y se expone para completar la descripción:

Lesiones cutáneas en fracturas cerradas [Integuments (tegumentos), Closed (cerradas)]: IC1 ⫽ piel no lesionada IC2 ⫽ contusión cutánea IC3 ⫽ denudación local IC4 ⫽ denudación extensa (pero cerrada) IC5 ⫽ necrosis cutánea por contusión Lesiones cutáneas en fracturas abiertas [Integuments (tegumentos), Open (abiertas)]:

Tipo I: fractura abierta con una herida (a) menor de 1 cm y (b) limpia.

blandas o (b) traumatismo de alta energía con independencia del tamaño de la herida.

Tipo II: fractura abierta con una herida (a) mayor de 1 cm de longitud y (b) no asociada a lesiones, avulsiones o colgajos extensos de partes blandas.

Tipo IIIB: fractura abierta con pérdida extensa de partes blandas, despegamiento perióstico y exposición del hueso. Es habitual la contaminación masiva.

Tipo IIIA: fractura abierta en la que existe una cobertura adecuada de partes blandas a pesar de (a) laceraciones o colgajos extensos de partes

Tipo IIIC: fractura abierta asociada a lesión arterial que precisa reparación.

IO3 ⫽ más de 5 cm de piel rota, con bordes desvitalizados y denudación local IO4 ⫽ contusión, abrasión o pérdida cutánea de espesor total IO5 ⫽ denudación extensa

NV3 ⫽ lesión vascular aislada NV4 ⫽ lesión nerviosa y vascular combinada NV5 ⫽ amputación subtotal o total

Lesiones musculares y tendinosas asociadas a fracturas: MT1 ⫽ sin lesión muscular MT2 ⫽ lesión muscular local, sólo un grupo muscular MT3 ⫽ lesión muscular extensa con afectación de más de un grupo MT4 ⫽ avulsión o pérdida de grupos musculares enteros, laceraciones tendinosas MT5 ⫽ síndrome compartimental; síndrome por aplastamiento Lesiones neurovasculares asociadas a fracturas:

IO1 ⫽ piel rota de dentro hacia fuera IO2 ⫽ piel rota de fuera hacia dentro, con bordes contundidos menos de 5 cm

NV1 ⫽ sin lesión neurovascular NV2 ⫽ lesión nerviosa aislada

Observe que, por motivos de almacenamiento de datos, la clasificación AO de las partes blandas es un apéndice a la clasificación alfanumérica de las fracturas; por ejemplo, una fractura segmentaria de la tibia con una herida cutánea pequeña, sin lesión muscular evidente, pero con un pie caído asociado, se clasificará como 42-C2/IO2MT1-NV2: ¡esta clasificación no es para aprenderse de memoria! Observe las correlaciones aproximadas entre las clasificaciones de Gustilo y AO: Tipo I de Gustilo equivalente a la IO1 Tipo II de Gustilo equivalente a IO2 Tipo IIIA de Gustilo equivalente a IO3 Tipo IIIB de Gustilo equivalente a IO4 Tipo IIIC de Gustilo equivalente a IO3-5 ⫹ NV2

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CAPÍTULO

2 Diagnóstico de las fracturas y principios terapéuticos

CÓMO DIAGNOSTICAR UNA FRACTURA 1. ANAMNESIS

Cómo diagnosticar una fractura 25 Anamnesis 25 Exploración clínica 26 Radiologías/otras técnicas de imagen 29 Errores diagnósticos 30 Tratamiento de las fracturas 31 Reanimación y reposición de fluidos 32 Complicaciones de la transfusión 36 Persistencia del deterioro circulatorio 37 Traumatismo craneoencefálico 38 Escala del coma de Glasgow 39 Complicaciones de los traumatismos 40 Puntuación de los traumatismos 40 Principios generales del tratamiento 41 Control de daños en ortopedia 44 Puntuación de gravedad de la extremidad mutilada 51 Sospecha de maltrato infantil 53

Al realizar la anamnesis de un paciente que puede presentar una fractura, resultan útiles las siguientes preguntas, en especial cuando existe el antecedente de un traumatismo. 1. ¿Qué actividad estaba realizando en el momento del incidente (p. ej., actividad deportiva, conducir un vehículo, trabajo en altura, etc.)? 2. ¿Qué tipo de traumatismo sufrió (p. ej., una patada, una caída, una torsión, etc.)? 3. ¿Cuál fue la magnitud de las fuerzas aplicadas? Por ejemplo, si el paciente sufrió una caída, es conveniente conocer la altura, el tipo de superficie sobre la que cayó y la forma de caer. Si el traumatismo fue mínimo debemos sospechar una fractura espontánea, mientras que un traumatismo violento debe llevarnos a investigar lesiones múltiples. 4. ¿Cuál fue el punto de impacto y la dirección de las fuerzas aplicadas? Al reducir una fractura, uno de los principales métodos utilizados es el de reproducir las fuerzas causantes pero en dirección contraria. Cuando la fractura se localiza cerca del punto de impacto, hay que descartar la existencia de otras fracturas a distancia. 5. ¿Existe algún factor asociado al mismo incidente? Por ejemplo, si se produjo una caída, ¿fue esta desencadenada por algún trastorno subyacente, como un episodio de hipotensión, que requiera una investigación adicional? 6. ¿Dónde se localiza el dolor y qué intensidad tiene? 7. ¿Existe limitación funcional? Por ejemplo, raras veces es posible caminar con una fractura de fémur o tibia. La imposibilidad de apoyar en carga tras un accidente es muy significativa. 8. ¿Qué edad tiene el paciente? Observe que mientras una persona joven puede sufrir una contusión o un esguince tras un traumatismo moderado, un episodio similar en una persona mayor puede ocasionar una fractura. Diagnóstico En algunos casos, el diagnóstico de la fractura es evidente, por ejemplo, cuando existe una deformidad aparente en la región central de un hueso largo o cuando la fractura es visible, como en algunas fracturas abiertas. En la mayoría de los casos restantes, la presencia de una fractura debe sospecharse por la anamnesis y la exploración clínica y confirmarse mediante radiografías de la región.

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DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS – EXPLORACIÓN CLÍNICA

comience inspeccionando la extremidad con cuidado, comparando con la contralateral. Busque cualquier asimetría del contorno, que sugiere una fractura subyacente que está desplazada o angulada.

3. Inspección (b): busque una asimetría postural

4. Inspección (c): busque una contusión cutánea

permanente de la extremidad, por ejemplo, la rotación externa permanente de la pierna es característica de una fractura desplazada del cuello femoral.

local sugestiva de un punto de impacto que puede dirigir su atención de forma local o a distancia. Por ejemplo, una contusión sobre la rodilla por impacto con el salpicadero debe dirigir nuestra atención hacia la rótula subyacente, pero también hacia la diáfisis femoral y la cadera.

5. Inspección (d): busque otras lesiones cutáneas

6. Inspección (e): observe la presencia de: (C)

indicativas. Por ejemplo, (A) erosión, con o sin penetración de suciedad en la herida o quemaduras por fricción, que sugieren un impacto seguido de una fricción de la piel contra una superficie resistente o (B) cortes que indican un impacto contra un borde duro, desgarro por un extremo óseo o separación por compresión contra una superficie dura.

marcas de distensión en la piel, (D) lesión cutánea en banda, que sugiere tanto distensión como compresión de la piel en una lesión por atropello, (E) contusión, causada por una compresión grave que hace que la piel quede marcada con las señales del tejido de la ropa que la cubre. Cualquiera de estos hallazgos debe hacer sospechar la pérdida de integridad del hueso subyacente.

7. Inspección (f): si ve al paciente poco tiempo después del accidente, observe cualquier tumefacción localizada de la extremidad (1). Después, la tumefacción tiende a hacerse más difusa. Observe la presencia de un hematoma (2). Una fractura puede separar la piel de sus inserciones locales (lesión por desfundamiento); la piel queda flotando sobre una acumulación de sangre que está en continuidad con el hematoma de la fractura.

2. Inspección (a):

DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS – EXPLORACIÓN CLÍNICA

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8. Inspección (g): observe el color de la extremi-

9. Dolor a la palpación (a): compruebe la presen-

10. Dolor a la palpación (b): una vez que se ha

dad lesionada y compárelo con la otra. La cianosis leve sugiere una circulación periférica precaria, mientras que la cianosis más pronunciada indica una obstrucción venosa y la palidez puede indicar un trastorno del aporte arterial. Palpe el miembro y sienta la temperatura a diferentes niveles, comparando de nuevo ambas extremidades. Compruebe los pulsos y la velocidad de recuperación del color tras la compresión de los tejidos.

cia de dolor a la palpación sobre el hueso que sospecha que puede estar fracturado. Sobre una fractura siempre existe dolor a la palpación (1), pero también puede hallarse sobre cualquier región que ha sufrido un traumatismo, incluso sin una fractura subyacente (2). La característica diferencial más importante es que en el caso de una fractura el dolor a la palpación se produce al palpar cualquier cara del hueso (3).

localizado la región dolorosa a la palpación, esta debe palparse a la misma altura pero desde otra dirección. Por ejemplo, en muchos esguinces de muñeca el dolor a la palpación se localiza en la tabaquera anatómica, pero no sobre la cara dorsal ni palmar del escafoides, que sí presentan dolor a la palpación cuando existe una fractura del mismo.

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13. Exploración radiológica: en todos los casos

11. Palpación: puede palparse el borde afilado

12. Otros signos: si la fractura es inestable, el

de una fractura. Observe también la presencia de edema localizado. Este signo es muy útil en las fisuras y en las fracturas por sobrecarga. Sin embargo, pueden pasar varias h hasta que el edema alcance una dimensión apreciable.

movimiento puede producir angulación o crepitación al rozar los extremos óseos entre sí. Además, el paciente tendrá un dolor intenso con cada movimiento. Estos signos pueden apreciarse de forma accidental durante la exploración sistemática del paciente, pero no deben buscarse a menos que el paciente esté inconsciente y existan dudas diagnósticas.

con sospecha de fractura es obligatoria una exploración radiológica de la región. Las radiografías aportan por lo general pruebas claras de la presencia de una fractura y proporcionan una base sólida para planificar el tratamiento. En el caso de que existan dudas clínicas, las radiografías aportan confianza al médico y al paciente y evitan compromisos medicolegales ulteriores. Los técnicos en radiodiagnóstico del Reino Unido reciben una formación exhaustiva en las técnicas de visualización satisfactoria de cualquier región sospechosa, pero, aun así, es esencial que reciban indicaciones precisas sobre la exploración necesaria. La solicitud de radiografías debe ser concreta porque, de otro modo, pueden producirse errores. En su forma más simple, la solicitud debe señalar tanto la región a explorar como el hueso que se sospecha que está fracturado. Es conveniente incluir la articulación proximal y distal a la fractura. Debemos insistir en que antes de solicitar el estudio radiológico debe realizarse una exploración clínica completa para evitar la repetición o la realización de radiografías innecesarias.

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DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS – RADIOLOGÍAS La tabla siguiente recoge algunos de los errores más frecuentes al rellenar una petición de radiografías. Región sospechosa de fractura

Petición típica

Error

Petición correcta

Escafoides

Rx de muñeca, ¿fractura?

Es difícil visualizar las fracturas de escafoides: son necesarias tres proyecciones especiales como mínimo. Una fractura puede pasar desapercibida en las proyecciones de muñeca convencionales

Rx de escafoides, ¿fractura?

Calcáneo

Rx de tobillo, ¿fractura?

Es necesaria una proyección tangencial con o sin una proyección oblicua adicional (junto con la lateral habitual) para visualizar de forma satisfactoria el calcáneo. Estas proyecciones no se realizan de forma sistemática cuando se solicita una exploración radiológica del pie o el tobillo

Rx de calcáneo, ¿fractura?

Rx de pie, ¿fractura?

14. Proyecciones convencionales: son la anteroposterior (AP) y lateral. Lo ideal es que el haz de rayos quede centrado sobre la región donde se sospecha la fractura, con inclusión de las articulaciones proximal y distal. Esto tiene una importancia especial en los huesos largos pares donde, por ejemplo, una fractura tibial a una altura puede acompañarse de una fractura peroneal a otra altura diferente.

Cuello femoral

Rx de fémur, ¿fractura?

El centrado inadecuado de las radiografías puede hacer que la fractura sea invisible

Rx de cadera, ¿fractura de cuello femoral? o Rx para descartar fractura del cuello femoral

Meseta tibial o espinas tibiales

Rx de tibia, ¿fractura?

El centrado inadecuado puede hacer que la fractura sea invisible o que la región no quede incluida en la radiografía

Rx del tercio superior de la tibia para descartar fractura de la meseta tibial

15. Radiografías comparativas: cuando exista dificultad para interpretar las radiografías (p. ej., en el codo infantil, donde las estructuras epifisarias presentan un cambio continuo o cuando exista una sombra inexplicable o una anomalía congénita) deben obtenerse radiografías de la región contralateral para efectuar una comparación directa.

16. Proyecciones oblicuas: en el caso de la mano

y el pie, la proyección oblicua puede ser muy útil cuando la lateral genera confusión debido a la superposición de numerosas estructuras. Estas proyecciones oblicuas deben solicitarse de forma concreta cuando no forman parte de la sistemática del departamento de radiología.

DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS – RADIOLOGÍAS/OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN

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17. Proyecciones localizadas: cuando existe un dolor localizado intenso a la palpación pero las radiografías convencionales sean normales, las proyecciones centradas en una región pueden mejorar el detalle lo suficiente como para demostrar una fisura. Si estas proyecciones también son negativas, las radiografías deben repetirse tras un intervalo de 10-14 días si persisten los síntomas (v. también «Fisuras», en capítulo 1/recuadro 13).

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18. Proyecciones forzadas (a): las proyecciones

19. Proyecciones forzadas (b): (ii) las proyecciones

forzadas pueden ser convenientes en determinadas circunstancias: (i) cuando se sospecha una rotura completa de un ligamento principal, por ejemplo, cuando existan dudas sobre una rotura completa del ligamento lateral del tobillo, las radiografías de la articulación del tobillo con el pie en inversión forzada pueden demostrar una inestabilidad del astrágalo en la mortaja del tobillo. (En las lesiones recientes puede ser necesaria anestesia local o general.)

forzadas pueden utilizarse cuando existan dudas sobre la estabilidad de la consolidación de una fractura. Pueden emplearse también cuando surja la posibilidad de refractura.

Otras técnicas de visualización 1. Tomografía computarizada (TC). Esta exploración muestra secciones de tejido en cualquier plano, pero de forma característica lo hace en el plano sagital medio, parasagital, coronal y, lo que es más importante, transversal. Esta última proyección no puede obtenerse mediante una radiografía simple y suele aportar información adicional útil que no puede obtenerse por otros medios. Además, la TC presenta un mayor intervalo de separación en la escala de grises, lo que permite una mejor caracterización de los diferentes tipos de tejidos. Es muy útil para: ● Fracturas vertebrales, para mostrar las relaciones entre los fragmentos óseos y el conducto vertebral. ● Fracturas del suelo del acetábulo, para clarificar el grado de alteración de la superficie articular. ● Fracturas pélvicas, para mostrar el número de elementos implicados, así como sus relaciones y, en algunos casos, para representar y rotar reconstrucciones en 3D muy ilustrativas. ● Fracturas del calcáneo y de otras articulaciones, para visualizar la posición de los elementos y el grado de deformación articular. 2. Tomografía AP y lateral. En esta técnica de rayos X el tubo y la placa rotan (o se desplazan) en dirección opuesta durante la exposición. La posición relativa entre sí y con la zona que está explorándose determina la sección de tejido que se visualiza con claridad. Los resultados son inferiores a los obtenidos mediante TC pero tiene mucha utilidad si no se dispone de esta última. 3. Gammagrafía ósea con tecnecio. Puede usarse difosfato de metileno marcado con tecnecio [99Tcm-difosfato de metileno (MDP)] 48 h después de una lesión para demostrar actividad ósea en el foco de fractura y confirmar la presencia de una fractura cuando otros métodos diagnósticos no la hayan detectado.

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DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS – ERRORES 4. Resonancia magnética (RM). Evita la exposición a la radiación ionizante y produce imágenes en secciones como la TC con una mayor capacidad para distinguir las diferentes partes blandas. En el ámbito de la traumatología tiene un valor especial para evaluar las estructuras neurológicas en el interior del cráneo o el conducto vertebral, así como las estructuras meniscales y ligamentosas de la rodilla y el hombro. 5. Estudio óseo con SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único). Proporciona una evaluación fisiológica del hueso, identificando las zonas de actividad osteoblástica. Es muy sensible. 6. Ecografía. La ecografía tiene una elevada sensibilidad para evaluar la presencia de fluidos (p. ej., sangre) dentro de la cavidad abdominal de un paciente que ha sufrido un politraumatismo. Puede aclarar las lesiones del tendón del cuádriceps, del ligamento rotuliano y del tendón de Aquiles.

ERRORES DIAGNÓSTICOS Algunas fracturas pasan desapercibidas con cierta frecuencia, con consecuencias graves en ocasiones. Siempre deben respetar las siguientes precauciones: 1. Un paciente anciano que es incapaz de caminar con apoyo en carga tras una caída debe ser explorado con atención. Con diferencia, la causa más frecuente es una fractura del cuello femoral, que debe descartarse en todos los casos. Si el cuello femoral permanece intacto, busque una fractura de las ramas pubianas. Recuerde que en algunos casos un paciente con una fractura impactada del cuello femoral es capaz de caminar, aunque con dolor. 2. Si un ocupante de un coche sufre una fractura de fémur o de rótula por impacto contra el salpicadero, siempre debe descartarse una luxación de cadera. 3. Cuando un paciente se fractura el calcáneo por una caída, explore el calcáneo contralateral con atención. Las fracturas bilaterales son muy frecuentes y la del lado menos doloroso puede pasar desapercibida. 4. Si un paciente se queja de un «esguince de tobillo», explore siempre el pie y el tobillo. En las lesiones por inversión son frecuentes las fracturas de la base del quinto metatarsiano y pueden pasarse por alto. El error de no explorar bien el pie se agrava por el hecho de que las radiografías solicitadas de tobillo no muestran el quinto metatarsiano. 5. En el paciente inconsciente es frecuente que pasen desapercibidas las lesiones de la columna cervical. En estos pacientes es obligatorio obtener radiografías de la columna cervical, el tórax y la pelvis. 6. Las fracturas impactadas del cuello del húmero pasan desapercibidas con frecuencia, en especial cuando sólo se obtiene una proyección. Por el contrario, en los niños se confunde a menudo la línea epifisaria con una fractura. 7. Una luxación posterior de hombro puede quedar sin diagnosticar en la primera visita. Se debe a que la cabeza humeral queda directamente por detrás de la glenoides y esta posición no se aprecia cuando sólo se obtiene una proyección AP. Si existe una sospecha fundada de lesión, y, sobre todo, si existe una deformidad en el hombro, es esencial una segunda proyección cuando no se aprecia ninguna anomalía en la proyección AP. (En todos los casos deben obtenerse dos proyecciones, pero en muchos hospitales, sin saber por qué, sólo se realiza una proyección en el caso del hombro.) 8. Las fracturas aparentemente aisladas del radio o el cúbito deben evaluarse con precaución. Sigue siendo frecuente que la fractura-luxación de Monteggia y la de Galeazzi queden sin diagnosticar. Del mismo modo, no es conveniente establecer el diagnóstico de fractura aislada de tibia a menos que se haya visualizado todo el peroné. Por ejemplo, una fractura de la tibia cercana al tobillo puede acompañarse de una fractura del cuello del peroné.

TRATAMIENTO DE FRACTURAS – OBJETIVOS PRINCIPALES

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9. En la muñeca, las fracturas en tallo verde del radio en la infancia pasan desapercibidas con cierta frecuencia por no examinar con atención las radiografías. 10. En el adulto, la fractura de la estiloides radial o la fractura de Bennett puede pasar desapercibida o tratarse como una sospecha de fractura de escafoides. La rotura completa del ligamento colateral cubital de la articulación MF del pulgar pasa desapercibida con frecuencia y, en ocasiones, provoca una alteración funcional grave.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS OBJETIVOS PRINCIPALES Los objetivos principales en el tratamiento de las fracturas son: 1. La obtención de una consolidación ósea adecuada sin deformidad. 2. La recuperación de la función de forma que el paciente sea capaz de reanudar su trabajo previo y realizar cualquier actividad deportiva o social que desee. A estos objetivos habría que añadir «tan pronto como sea posible» y «sin riesgo de complicaciones, tempranas ni tardías». No siempre pueden lograrse estos objetivos y en algunas ocasiones son excluyentes entre sí. Por ejemplo, la fijación interna de algunas fracturas permite recuperar la función con rapidez pero con un cierto riesgo de infección. Las amplias variaciones que existen en el tratamiento de las fracturas se deben en gran medida a las diferencias en la interpretación de estos factores y su importancia relativa en cada caso concreto. Además, están en constante evolución con el desarrollo de métodos más sofisticados de fijación de las fracturas y antibióticos nuevos por un lado y la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos por el otro.

REANIMACIÓN

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Si la única lesión que presenta un paciente es una fractura en una extremidad, no suele ser necesaria la reanimación, de manera que es posible comenzar el tratamiento de la misma sin demora (aunque los problemas para la anestesia pueden complicar esta idea en ocasiones). No obstante, si la fractura se acompaña de lesión de otras estructuras o afectación de otros sistemas, entonces el tratamiento de la fractura pasa a un segundo plano. Debe comenzarse de inmediato el tratamiento de cualquier situación con riesgo vital, presente o potencial. Soporte vital traumático avanzado (SVTA) Se ha demostrado que un equipo traumatológico bien organizado es el que proporciona un mejor tratamiento a un paciente con lesiones graves. Este equipo debería estar formado por 10 miembros: un jefe de equipo, un anestesista y su ayudante, un cirujano general, un traumatólogo, un médico del servicio de urgencias, dos enfermeras, un técnico en radiología y un secretario. Cada miembro tiene sus propias áreas de responsabilidad. El jefe del equipo no debe tocar al paciente en condiciones normales, pero debe coordinar el equipo. El personal adicional consiste en celadores, técnicos del banco de sangre, incluido un hematólogo, y un bioquímico. También debe estar disponible en alerta un neurocirujano, un cirujano torácico, un cirujano plástico y un radiólogo. El mantenimiento de este personal y su equipamiento es muy costoso, por lo que tan sólo es posible en algunos hospitales con suficiente carga de trabajo y recursos. En la mayoría de las situaciones, en especial lejos de los grandes hospitales, los equipos son más limitados y la evaluación y el tratamiento siguen un protocolo más lineal (como se describe más adelante).

TRATAMIENTO INICIAL Algunos principios generales del tratamiento inicial del paciente politraumatizado están bien establecidos y pueden resumirse con la regla nemotécnica ABCDE(F).

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TRATAMIENTO INICIAL – REANIMACIÓN A ⴝ Vía aérea (airway) 1. Hay que retirar la sangre, moco o vómito de la vía aérea superior mediante aspiración o barrido. Debe comprobarse el uso de prótesis dentales y extraerse. En las situaciones menos comprometidas, la obstrucción respiratoria puede evitarse mediante la sujeción de la mandíbula, una vía aérea sencilla y el giro del paciente sobre un lado. 2. Puede ser necesario colocar un tubo endotraqueal: ● En el paciente inconsciente con un reflejo nauseoso ausente. ● Cuando se haya producido aspiración de moco o vómito (o se sospeche), para limpiar la vía aérea bajo visión. ● Cuando exista una hemorragia en la vía aérea superior. ● Para un tratamiento más eficaz cuando existe dificultad respiratoria o signos de hipoxia, por ejemplo, en los casos de tórax flotante. Cuando exista la necesidad de intubar a un paciente en el que se sospecha una lesión de la columna cervical, la técnica debe realizarse con gran cuidado, evitando una extensión excesiva de la columna cervical. Debería emplearse una intubación nasotraqueal. Confirme la ubicación mediante auscultación (o mediante una radiografía). B ⴝ Respiración (breathing) 1. Ventile con oxígeno al 100%. Compruebe los sonidos respiratorios. Compruebe los gases en sangre arterial tras la intubación de forma que si siguen alterados pueda tomar las medidas oportunas (p. ej., revisar el diagnóstico y observar las situaciones descritas a continuación). 2. Una herida torácica abierta debe cubrirse de inmediato para reducir el riesgo de neumotórax a tensión. En la situación de urgencia suele ser adecuada una gasa con vaselina, cubierta con una compresa y sujeta con firmeza mediante cinta adhesiva ancha. 3. Si existen signos de neumotórax a tensión (hiperresonancia y disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado, o desviación traqueal hacia el otro lado), o de neumotórax o hemotórax, debe drenarse la cavidad pleural mediante un catéter intercostal conectado a un drenaje bajo agua. Una radiografía simple del tórax suele confirmar el diagnóstico, pero si persisten dudas, el catéter debe introducirse en el quinto espacio intercostal en la línea axilar media. 4. Cuando existen signos de una respiración paradójica por la presencia de segmentos costales flotantes, deben determinarse los gases arteriales. Los valores normales son: pO2 pCO2 pH Contenido de oxígeno Saturación de oxígeno Bicarbonato

75-100 mmHg 35-45 mmHg 7,38-7,44 15-23% 95-100% 22-25 miliequivalentes/l

Un deterioro leve de la función respiratoria puede tratarse mediante la administración de oxígeno por inhalación y analgésicos con precaución. Cuando la alteración es más grave y, sobre todo, en presencia de un traumatismo craneoencefálico coexistente, el mejor método de tratamiento suele ser algún tipo de respiración asistida. C ⴝ Circulación 1. Debe controlarse de inmediato cualquier hemorragia externa grave. Esto puede lograrse casi siempre mediante la colocación de un apósito o taponamiento local con un vendaje firme. Debe evitarse el uso de un torniquete, excepto en circunstancias muy concretas. Sólo debe emplearse en el caso de que pueda retirarse

TRATAMIENTO INICIAL – REANIMACIÓN

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en poco tiempo. El torniquete debe colocarse de forma apropiada: una presión insuficiente aumenta la pérdida sanguínea por compromiso del retorno venoso y una presión excesiva pone en peligro los nervios subyacentes. Siempre es preferible un torniquete neumático a cualquier otro tipo. 2. Obtenga una muestra de sangre para determinar el grupo, realizar pruebas cruzadas y conocer la situación inicial de algunos parámetros como el hematócrito y la hemoglobina. 3. Canalice dos vías intravenosas de gran calibre (14-16), si es necesario mediante venotomía e inserción de una cánula intravenosa gruesa bajo visión directa. 4. Compruebe el estado circulatorio. En la fase inicial, la tensión arterial y el pulso son las referencias más útiles del estado circulatorio, pero recuerde que la taquicardia y la hipotensión pueden estar ausentes en ocasiones en personas con un shock hipovolémico, lo que requiere un juicio clínico atento. La necesidad de reposición depende de la evaluación de las pérdidas y del estado circulatorio. El grado y el tipo de reposición dependen de la naturaleza y extensión de la pérdida. La velocidad de infusión viene determinada en gran medida por la respuesta a la reposición.

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Clasificación de la hemorragia Un varón de 70 kg tiene un volumen circulatorio de 5 l de sangre (equivalente a 25 unidades de eritrocitos concentrados). Clase I: una pérdida de hasta el 15% del volumen sanguíneo (equivalente a 4 unidades de eritrocitos concentrados) no suele provocar ningún cambio en la tensión o el pulso. Clase II: la pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo (equivalente a 4-8 unidades de eritrocitos concentrados) provoca en condiciones normales taquicardia, pero sin un cambio significativo en la tensión arterial. Clase III: la pérdida del 30-40% del volumen sanguíneo (2 l aproximadamente en un varón de 70 kg) produce taquicardia y disminución de la tensión arterial. Clase IV: la pérdida superior al 40% del volumen sanguíneo suele provocar taquicardia e hipotensión arterial graves. Cálculo de la pérdida hemática Estas son unas estimaciones aproximadas de la pérdida previsible de sangre: ● Fractura cerrada de la diáfisis femoral: 1 l. ● Fractura de la pelvis en libro abierto: 2-3 l puede ser mucho mayor si existe una rotura sacroilíaca). ● Hemorragia intraabdominal: 2-3 l. ● Hemotórax: 1-2 l. ● Traumatismo craneoencefálico cerrado: la pérdida hemática es insignificante y no aparece hipotensión a menos que el paciente se encuentre en situación agónica. 5. Si la pérdida de sangre se acompaña de taquicardia o hipotensión conviene administrar con rapidez cristaloides como suero fisiológico o lactato de Ringer. (En la infancia, 20 ml/kg peso corporal al comienzo y hasta 60 ml/kg.) Se ha comprobado que el uso de soluciones calientes reduce la mortalidad y ayuda a conservar los mecanismos hemostásicos, por lo que debe ser la norma. Si la respuesta es inadecuada tras 2 l, pueden ser necesarias otras medidas. Estas consisten en la administración de concentrados de eritrocitos o sangre total y, posiblemente, la cirugía (v. más adelante). La inmovilización temporal de las fracturas de las extremidades reduce la hemorragia local aunque la fractura sea abierta o cerrada. (Recuerde que los cristaloides no son bien retenidos en el espacio intravascular. Algunos expertos prefieren usar plasma o coloides sintéticos que no presentan esta desventaja, mientras que otros argumentan que no aportan ninguna ventaja en estos pacientes. El plasma fresco congelado tiene la ventaja de que

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS – EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA corrige la tendencia a la hipofribinogenemia y a la deficiencia de factor V y factor VII, pero tarda 20-30 min en descongelarse. Cuando la hemorragia persiste y existen deficiencias de los factores de coagulación, deben administrarse dos unidades de plasma fresco congelado.) D ⴝ Medicamentos (drugs), alergias, discapacidad Lleve a cabo una evaluación rápida del paciente y anote cualquier información pertinente (p. ej., en tarjetas de aviso, medallas o pulseras o de los familiares). E ⴝ Alimentación (eating) y exposición Obtenga, si es posible, información sobre la ingestión de líquidos y sólidos por el paciente en caso de que sea necesaria anestesia general. Cuando sea conveniente, retire toda la ropa para explorar al paciente por completo y evitar que pase desapercibida alguna lesión. F ⴝ Sonda de Foley En los pacientes politraumatizados y cuando no se sospecha lesión del aparato urinario, introduzca una sonda para permitir el control de la diuresis (y así, del estado de la tensión arterial para mantener la función renal).

OTROS PROCEDIMIENTOS DE REANIMACIÓN Y EVALUACIÓN Radiografías de cribado: Al comienzo de la evaluación del paciente politraumatizado hay que obtener radiografías de la columna cervical, el tórax y el abdomen. Cuando existe la posibilidad de una lesión abdominal con hemorragia intraabdominal debe realizarse una ecografía abdominal. Si las circunstancias lo permiten y lo indican, pueden obtenerse entonces radiografías de las extremidades, el cráneo o los huesos faciales. Reposición de líquidos: Si el paciente no se halla estable tras la administración de cristaloides puede ser necesario administrar sangre. En condiciones normales, también precisará administrar sangre si la hemoglobina desciende por debajo de 9 g/dl. Recuerde los siguientes puntos: ● Si el paciente ha perdido mucha sangre (exangüe) y fallecerá a menos que se le administre sangre, administre dos unidades del grupo O Rh negativo en espera de recibir sangre cruzada. Esta debería estar disponible en menos de 20 min desde que el banco de sangre recibe la muestra de sangre del paciente. ● Más adelante, o si la situación es menos apremiante, administre concentrados de eritrocitos con pruebas cruzadas. Si la hemorragia continúa, será más apropiado administrar sangre total. El volumen de reposición puede ser muy variable, por lo que debe calcularse según la respuesta: consulte el diagrama siguiente (fig. 2.1) como resumen del tratamiento de reposición.

TRATAMIENTO DE FRACTURAS – EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA Muestra de sangre: 1. para determinar los parámetros basales 2. para determinar el grupo y realizar pruebas cruzadas + Canalizar vías i.v. gruesas y comenzar la infusión con suero fisiológico o lactato de Ringer Exangüe

Administrar con rapidez 2 unidades de concentrados de eritrocitos del grupo O Rh – Detener la hemorragia externa Volver a evaluar y continuar, si es necesario, con sangre del grupo O Rh – hasta disponer de sangre cruzada

Sí

No Estable, Hb > 9 g

Administrar concentrados de eritrocitos cruzados con suplementos si es necesario Administrar sangre completa si la hemorragia continúa Cirugía si es necesario para controlar la hemorragia

No

Sí Diuresis

Sí

Suero fisiológico o lactato de Ringer, hasta 3 l/24 h

No

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¿Causa posrenal?, p. ej., rotura uretral No

Sí

Suero fisiológico o lactato de Ringer + cirugía

Hipovolémico, ¿cardíaco? PVC

Baja

ALTA ¿Mecánico por traumatismo torácico? Sí Cirugía con reposición adecuada de líquidos

No

Detener la administración de líquidos Comenzar el tratamiento farmacológico

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Figura 2.1. Diagrama de flujo que resume la reposición de líquidos.

Evaluación de la respuesta a la reposición: Existen diferentes opiniones sobre los mejores métodos de evaluación de la estabilidad de la circulación y del éxito de la reanimación. En todos ellos, el grado y mantenimiento de una respuesta positiva al tratamiento es más importante que la lectura de valores aislados. Se han recomendado diferentes métodos entre los que se incluyen: 1. Pulso y tensión arterial. A pesar de una cierta falta de fiabilidad, siguen siendo las referencias más valiosas. El objetivo inicial debería ser restablecer el pulso por debajo de 140 y lograr una tensión arterial sistólica superior a 90 mmHg. 2. Diuresis. El objetivo es una cifra de 0,5 ml/kg de peso por hora en un adulto (es decir, 6 ml cada 10 min en un varón de 70 kg) y 1 ml/kg peso en la infancia (es decir, el doble por kg). 3. Presión venosa central (PVC). Esta permite controlar las presiones de llenado auricular. (Valor normal ⫽ menos de 10 mmHg.) 4. Hemoglobina. Si el nivel de Hb alcanza los 10 g/dl y se mantiene, no suele ser necesario administrar más sangre. [Por debajo de 9 g/dl, suele requerirse sangre y casi siempre por debajo de 7 g/dl. Cuando la Hb está entre 7-10 g/dl y existen dudas, la PvO2 y la TE (consulte más adelante) pueden ayudar a definir las necesidades transfusionales.] En ausencia de una hemorragia continua, cabe esperar que una unidad de concentrados de eritrocitos eleve la Hb en 1 g/dl. Otras determinaciones menos habituales son: 5. Presión en la arteria pulmonar (PAP): un catéter en la arteria pulmonar permite medir la presión en la arteria pulmonar y está especialmente indicado en el paciente anciano. (Valores normales: sistólica ⫽ 15-28 mmHg; diastólica ⫽ 5-16 mmHg.) 6. Presión enclavada capilar pulmonar (PECP): (valor normal, media ⫽ 6-12 mmHg.)

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS – COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES 7. Gasto cardíaco: (valor normal ⫽ 4-7 l/min.) 8. Índice cardíaco (IC): representa el volumen de sangre circulante por minuto. (Valor normal ⫽ 2,8-4,2 l/min.) 9. Resistencia vascular sistémica (RVS): (valor normal ⫽ 11-18 mmHg.) 10. Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno (AaDO2) 11. Diferencia de temperatura corporal central/periférica (ΔT): supone una evaluación útil en el shock prolongado. 12. Presión parcial venosa mixta de oxígeno (PvO2): se trata de una referencia del aporte tisular de oxígeno y la cifra normal es de 6 kPa, 45 mmHg. Si la situación del paciente es estable no es necesario ningún tratamiento a menos que se alcance un nivel crítico de 3 kPa, 23 mmHg. 13. Tasa de extracción (TE): es la proporción entre el aporte y el consumo de oxígeno y en condiciones normales es del 25% aproximadamente. Se calcula: Ca O 2 ⫺ C v O 2 Ca O 2 donde Ca O2 ⫽ oxígeno arterial; CvO2 ⫽ oxígeno venoso.

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN 1. Hipocalcemia. La sangre transfundida contiene citrato que se une al calcio iónico del paciente. Esto no suele ser un problema porque el hígado sano puede metabolizar (a bicarbonato) el citrato de una unidad de sangre en 5 min. Sin embargo, cuando la velocidad de transfusión es rápida, la unión excesiva al calcio puede ocasionar hipotensión e incluso tetania. Para evitar la toxicidad por citrato se puede administrar 1 g de cloruro cálcico (o 4 g de gluconato cálcico) por cada 4 unidades de sangre. Se recomienda evitar la administración de calcio a menos que existan indicaciones clínicas o bioquímicas (p. ej., mediante determinación del nivel de calcio iónico). 2. Hiperpotasemia. No suele ser un problema a menos que se transfundan grandes cantidades de sangre. Es más frecuente encontrar hipopotasemia cuando comienza la actividad metabólica de los eritrocitos y los tejidos empiezan a captar el potasio. Los intentos para corregirla sólo están indicados cuando los electrólitos séricos o el ECG están alterados. 3. Trastornos ácido/base. Tras una transfusión cuantiosa, cualquier trastorno residual depende de la calidad de la perfusión tisular, la velocidad de administración y la efectividad del metabolismo hepático del citrato. La necesidad de corrección viene determinada por los hallazgos en muestras de suero periódicas. 4. Defectos de la coagulación. Se ha recomendado la transfusión sistemática de 8 unidades de concentrado de plaquetas y 2 unidades de plasma fresco congelado por cada 12 unidades de eritrocitos concentrados [1 unidad (50 ml) de concentrado de plaquetas debe elevar el recuento de plaquetas en 10.000]. No obstante, durante la administración de grandes volúmenes es preferible comprobar de forma periódica el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y el nivel de fibrinógeno como referencia de la necesidad de las transfusiones apropiadas. [Debe administrarse plasma fresco congelado si el tiempo de protrombina o el de tromboplastina parcial superan en 1,5 veces el tiempo de control. Si el nivel de fibrinógeno es inferior a 0,8 g/l debe administrarse crioprecipitado (1-1,5 unidades)]. 5. Transmisión de enfermedades. Los riesgos de transmisión del VIH y la hepatitis B son bajos (del orden de 1 por 200.000 en EE. UU.), pero son más elevados

TRATAMIENTO DE FRACTURAS – COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES

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en el caso de la hepatitis C (1 por 5.000). Las reacciones sépticas son infrecuentes, pero más habituales con los concentrados de plaquetas que se almacenan a temperatura ambiente. 6. Reacciones. Las reacciones hemolíticas agudas por sangre incompatible requieren la interrupción inmediata de la transfusión y una investigación completa que debe consistir en: determinación del hematócrito para comprobar la presencia de hemólisis, cultivo de la sangre del paciente y el donante para descartar una contaminación bacteriana, repetición de las pruebas cruzadas, un hemograma completo con análisis de la morfología de los eritrocitos y una prueba de Coombs. La sangre del donante debe devolverse al banco de sangre y debe avisarse al hematólogo para cualquier investigación adicional que considere oportuna. Deben registrarse de forma rigurosa todos los hallazgos. Hay que controlar de forma estrecha el volumen de orina a la vez que se toman medidas para lograr una diuresis forzada. Pueden producirse reacciones graves con tan sólo 30 ml de sangre incompatible que pueden suponer un riesgo mortal y precisan diálisis. Las reacciones no hemolíticas, a menudo con una urticaria grave asociada, suelen aparecer tras la administración de grandes cantidades de sangre completa o de concentrados celulares y suelen controlarse mediante la administración intravenosa de difenhidramina. Si es preciso continuar con la transfusión, pueden administrarse eritrocitos lavados.

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PERSISTENCIA DEL DETERIORO CIRCULATORIO Cuando una transfusión rápida y apropiada no consigue controlar la situación, la causa más frecuente es la persistencia de la hemorragia. En la mayoría de los casos la localización es evidente. 1. Debe controlarse de inmediato una hemorragia externa que acompañe a lesiones en las extremidades si no se ha logrado hasta el momento. 2. Puede ser evidente la pérdida sanguínea continua por lesiones intratorácicas. Si se ha diagnosticado un hemotórax y se ha tratado mediante la colocación de un tubo de tórax, la cantidad y la velocidad de la hemorragia puede controlarse mediante la monitorización del volumen en la botella recolectora. Esto puede emplearse para evaluar la necesidad de exploración para controlar una hemorragia persistente. 3. La hemorragia intraabdominal masiva suele precisar una laparotomía inmediata, pero es esencial asegurarse de que la hemorragia no se localiza en la pelvis. (Una fractura inestable de la pelvis y una ecografía abdominal negativa son contraindicaciones para la laparotomía.) Las causas más frecuentes de hemorragia intraabdominal son la rotura del hígado, el bazo o el mesenterio y todas son candidatas a la cirugía. 4. Hemorragia relacionada con fracturas de la pelvis. Esta es más frecuente en las fracturas inestables que afectan a las articulaciones sacroilíacas. La hemorragia puede proceder del plexo venoso o las arterias ilíacas. En el primer caso, en especial si existe una escasa alteración sacroilíaca, debe emplearse un fijador externo para la pelvis y deben continuarse los esfuerzos para la reposición de líquidos. Si la articulación sacroilíaca está alterada y la situación no mejora, debe aplicarse una abrazadera en C (posterior). Cuando la inestabilidad circulatoria persiste, puede ser necesaria la exploración quirúrgica como último recurso. La hemorragia difusa del plexo venoso pélvico se controla mejor mediante taponamiento. En raras ocasiones puede requerirse una embolización selectiva o la ligadura de las arterias ilíacas. 5. La hemorragia procedente del tracto urinario no suele ser muy grave, pero, sin embargo, puede suponer un problema sustancial. Debemos sospecharla cuando existe hematuria o cualquier otro signo (como la presencia de un tipo concreto de fractura de la pelvis). El diagnóstico puede facilitarse mediante una urografía intravenosa, una cistografía o una uretrografía.

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TRATAMIENTO INICIAL – PRIORIDADES DEL TRATAMIENTO PRIORIDADES DEL TRATAMIENTO Durante la evaluación inicial puede detectarse la presencia de otras lesiones importantes, pero puede ser necesario diferir su tratamiento hasta que se haya iniciado la reanimación. Recuerde que: Traumatismo craneoencefálico 1. Cuando exista un traumatismo craneoencefálico deben seguirse los siguientes principios: (a) Hay que intubar al paciente inconsciente para reducir al mínimo los riesgos de hipoxia cerebral. (b) Debe llevarse a cabo una exploración neurológica y los resultados deben anotarse en la historia, empleando los protocolos apropiados (como la escala del coma de Glasgow, v. más adelante). La exploración debe repetirse a intervalos regulares. Tiene una gran importancia el (i) antecedente de un intervalo lúcido postraumático, (ii) un antecedente de deterioro progresivo del nivel de conciencia, (iii) signos neurológicos focales y (iv) una elevación de la tensión arterial y un descenso de la frecuencia cardíaca.

Escala del coma de Glasgow Se dice que un paciente se encuentra en coma si no abre los ojos, no obedece a órdenes y no emite palabras reconocibles. La gravedad del coma puede evaluarse mediante la asignación de un valor a las respuestas ocular, verbal y motora y sumándolos. La repetición de la exploración a intervalos regulares permite conocer la evolución del cuadro y detectar el deterioro (que sugiere una complicación intracraneal) en una fase temprana.

Variable

Puntuación

Apertura de los ojos (O) Espontánea A una orden Al dolor Ninguna

4 3 2 1

Mejor respuesta motora (M) Obedece Localiza Retirada Flexión anormal Respuesta extensora Ninguna

6 5 4 3 2 1

Respuesta verbal (V) Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna

5 4 3 2 1

La puntuación del coma ⫽ O ⫹ M⫹V, con un valor de 3 como peor respuesta posible y de 15 como mejor. Un valor menor de 7 indica un coma grave, de 8-12 moderado y de 13-14 leve. Las lesiones graves son infrecuentes y en la mayoría de los pacientes que desarrollan un hematoma que requiere cirugía el coma se clasifica como moderado o leve a su ingreso.

(c) Cuando existen signos de elevación de la presión intracraneal debe realizarse una TC. Si se descubre un hematoma extradural debe realizarse una evacuación inmediata. Cuando se encuentra un hematoma subdural debe evacuarse también de inmediato. Si existen signos de edema cerebral difuso, la cirugía está contraindicada y puede comenzarse la infusión de una solución hiperosmolar de manitol. Cuando sea necesario, la monitorización de la presión intracraneal puede efectuarse con un catéter introducido en el ventrículo lateral.

TRATAMIENTO INICIAL – PRIORIDADES DEL TRATAMIENTO

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En lo relativo al tratamiento de las fracturas que acompañan a un traumatismo craneoencefálico, hay que recordar los siguientes aspectos. Cuando la lesión craneoencefálica requiere procedimientos diagnósticos o un tratamiento quirúrgico urgente (p. ej., una hemorragia extradural con deterioro del nivel de conciencia), esto adquiere prioridad sobre el tratamiento local de la mayoría de las fracturas. Puede planificarse a menudo un procedimiento combinado con ventajas pero en todos los casos debe estimarse cuándo será posible el tratamiento definitivo de la fractura. Existe la posibilidad de seleccionar diferentes técnicas iniciales en función de este intervalo, que pueden consistir en la aplicación de vendajes estériles o taponamiento con compresión suave en las heridas abiertas, inmovilización de la extremidad o de la región lesionada con bolsas de arena o una férula inflable en una posición que mantenga la circulación distal o el uso de una férula ligera de escayola temporal. 2. Cuando exista una lesión craneoencefálica con un pronóstico inmediato infausto debe mantenerse la férula temporal, pero no debe planificarse un tratamiento futuro. 3. Cuando no está indicado un tratamiento neuroquirúrgico activo y el pronóstico es muy malo, pero no infausto por completo, suele ser posible llevar a cabo algunas medidas simples que inmovilicen de forma razonable la parte lesionada al tiempo que permiten un tratamiento más definitivo en un futuro cercano si se produce una mejoría inesperada.

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Taponamiento cardíaco: rotura de la aorta intratorácica El drenaje rápido de un hematoma intrapericárdico puede salvar la vida y la rotura aórtica puede no ser inmediatamente mortal. El ensanchamiento y cuadriculación de la sombra mediastínica en la radiografía de tórax y la dificultad cardíaca deben hacer al médico sospechar estas lesiones. Puede ser necesario profundizar la investigación mediante ecocardiografía, angiografía o TC. Puede precisarse una toracotomía (con posibilidad de realizar una derivación en el caso de rotura de la aorta intratorácica). La toracotomía también está indicada cuando existe una lesión traqueal, bronquial o esofágica o una lesión penetrante en el mediastino. Complicaciones viscerales La mayoría requiere exploración y corrección quirúrgica. La lesión del hígado, el bazo y el riñón puede provocar una hemorragia intraabdominal grave. También puede producirse una hemorragia tras la rotura del mesenterio o del estómago e intestino, que pueden perforarse. La hemorragia intraabdominal se diagnostica mejor mediante ecografía. Puede sospecharse una perforación en ausencia de ruidos intestinales y cuando se produce una pérdida de la matidez hepática. La radiografía en decúbito lateral del abdomen puede ser útil, pero suele serlo más el lavado peritoneal: la presencia de bilis o de contenido digestivo puede ser diagnóstica. La TC es útil en algunos casos, sobre todo para el diagnóstico de lesiones pancreáticas. La rotura del diafragma pasa desapercibida con cierta frecuencia en los casos de traumatismo abdominal cerrado. Su presencia puede quedar ocultada por una lesión torácica acompañante. El diagnóstico puede requerir radiografías de tórax mientras se administra contraste por una sonda nasogástrica. En el caso de presencia de sangre en el tracto urinario puede estar indicada una urografía y cistografía intravenosa y en ciertas fracturas de la pelvis puede ser útil también una uretrografía (v. «Complicaciones de las fracturas pélvicas»).

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TRATAMIENTO INICIAL – EVALUACIÓN DEL POLITRAUMATISMO Lesiones oculares y maxilofaciales Las lesiones perforantes del ojo y las lesiones faciales importantes requieren un tratamiento quirúrgico inmediato al comienzo del período primario. Las lesiones de las partes blandas y las fracturas faciales leves pueden esperar hasta el final del período primario. Las fracturas faciales inestables suelen estabilizarse durante el período primario, mientras que los procedimientos reconstructivos importantes se retrasan hasta que la tumefacción facial haya remitido. Fracturas vertebrales Cuando existe una fractura inestable sin afectación neurológica o con afectación neurológica incompleta, es esencial la estabilización de la misma durante el período primario para evitar el deterioro. Cuando existen signos de afectación neurológica progresiva (p. ej., compresión de la médula espinal por fragmentos de hueso o disco) también está indicada la cirugía en la fase primaria. (V. en «Columna vertebral», pág. 251.) Lesiones vasculares En presencia de hemorragia o isquemia mantenidas puede ser necesario profundizar la investigación antes de la exploración si la naturaleza y gravedad de la lesión no es evidente. (V. pág. 104.)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Puntuación del traumatismo; índice hospitalario del traumatismo; puntuación de gravedad de la lesión Se han desarrollado diferentes sistemas para intentar evaluar la gravedad de las lesiones. Pueden utilizarse como indicadores de la necesidad de un tratamiento rápido y especializado, permiten establecer el pronóstico y pueden emplearse de forma estadística para evaluar el rendimiento de un equipo, unidad u hospital o dirigir la atención hacia algunos tipos de lesión en los que deben concentrarse los esfuerzos terapéuticos. Los dos sistemas más utilizados son la Escala Abreviada de Lesiones (AIS, Abbreviated Injury Scale) y el Índice Hospitalario del Traumatismo (HTI, Hospital Trauma Index). Ambas clasificaciones son comparables y dividen las lesiones en cinco niveles de gravedad: 0 ⫽ Ninguna. 1 ⫽ Leve. 2 ⫽ Moderada. 3 ⫽ Importante, pero sin riesgo vital. 4 ⫽ Grave, con riesgo vital, pero con supervivencia probable. 5 ⫽ Crítica, supervivencia incierta. Cuando se trata de una lesión aislada (no es el caso de los politraumatismos) no existe ningún problema y se emplea según se precise el grado en el que se clasifica la lesión. Cuando existen lesiones múltiples (politraumatismo), la adición de los valores obtenidos en la AIS o la HTI no aporta una indicación precisa de la gravedad, ya que supone una visión pesimista del pronóstico. Sin embargo, se ha comprobado que si se manipula el valor de las cifras, puede alcanzarse una cifra que puede usarse con alguna medida de la precisión como un indicador pronóstico en casos de politraumatismos. En la práctica, se evalúan las tres peores lesiones del paciente y se halla el cuadrado de cada puntuación antes de sumarlas entre sí. Si existen varias lesiones en la misma región, sólo se selecciona la peor. El punto crítico de la suma resultante se encuentra alrededor de 50. Debemos recordar los siguientes aspectos:

TRATAMIENTO INICIAL – EVALUACIÓN DEL POLITRAUMATISMO ● ● ●

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Puntuación ⬍ 10: muerte rara en cualquier paciente menor de 50 años. Puntuación 10-20: mortalidad del 4-30%, dependiendo de la edad. Puntuación ⬎ 50: supervivencia muy improbable y sólo en circunstancias excepcionales y con un tratamiento rápido por un equipo especializado. En este grupo, casi todos los decesos se producen durante la primera semana y la mitad en la primera hora. En todos los grupos, la tasa de mortalidad aumenta con la edad. Por ejemplo, cuando la puntuación se encuentra entre 10-19, la mortalidad en el grupo de más de 70 años de edad es más de 8 veces superior a la de los menores de 50 años. Los efectos de la edad son más sensibles cuando la puntuación de la gravedad de la lesión es comparativamente baja.

●

Puntuación 10-15: la respuesta al tratamiento en los casos de este grupo es la que aporta más información sobre la calidad de la asistencia ofrecida por un equipo o departamento. Los pacientes de este grupo tienen una gravedad suficiente como para verse afectados de forma negativa por una mala asistencia, pero no están tan graves como para no sobrevivir a pesar de un tratamiento poco especializado.

Resumen del índice hospitalario del traumatismo Cuando se emplea este método de evaluación se tienen en cuenta seis áreas: respiratoria, cardiovascular, sistema nervioso, abdominal, extremidades, piel y tejido subcutáneo. Debe incluirse una séptima área de «complicaciones» en las evaluaciones que se realizan en una fase más tardía. Respiratoria 1 (leve) 2 (moderada) 3

(importante)

4

(grave)

5

(crítica)

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Cardiovascular 1 (leve) 2

(moderada)

3

(importante)

4

(grave)

5

(crítica)

Malestar torácico: hallazgos mínimos. Fractura costal o esternal simple, contusión de la pared torácica con dolor pleurítico. Fractura costal múltiple o de la primera costilla, hemotórax, neumotórax. Herida torácica abierta, tórax flotante, neumotórax a tensión con TA normal, rotura simple del diafragma. Insuficiencia respiratoria aguda cianótica, aspiración, neumotórax a tensión con TA baja, rotura compleja del diafragma.

Pérdida hemática menor de 500 ml (menos del 10% del volumen sanguíneo) sin cambios en la perfusión. Pérdida hemática de 500-1.000 ml (10-20% del volumen sanguíneo), disminución de la perfusión cutánea con diuresis normal, contusión miocárdica con TA normal. Pérdida hemática de 1.000-1.500 ml (20-30% del volumen sanguíneo), disminución de la perfusión cutánea, ligero descenso de la diuresis, taponamiento, TA 80 mmHg. Pérdida hemática de 1.500-2.000 ml (30-40% del volumen sanguíneo), disminución de la perfusión cutánea, diuresis menor de 10 ml/h, taponamiento, consciente, TA menor de 80 mmHg. Pérdida hemática superior a 2.000 ml (40-50% del volumen sanguíneo), inquietud, coma, contusión o arritmia cardíaca, TA indetectable. (Observe que se ha modificado ligeramente la clasificación previa de la hemorragia en 4 grados para este sistema de puntuación con 5 grados.)

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TRATAMIENTO INICIAL – EVALUACIÓN DEL POLITRAUMATISMO Sistema nervioso 1 (leve)

2

(moderada)

3

(importante)

4

(grave)

5

(crítica)

Abdominal 1 (leve) 2

(moderada)

3

(importante)

4

(grave)

5

(crítica)

Extremidades 1 (leve) 2 (moderada) 3

(importante)

4

(grave)

5

(crítica)

Lesión craneoencefálica con o sin corte en el cuero cabelludo, pero sin pérdida de conciencia ni fractura craneal. Lesión craneoencefálica sin pérdida de conciencia o con pérdida de conciencia inferior a 15 min, fractura de cráneo, dolor cervical con signos mínimos, una fractura facial. Lesión craneoencefálica con coma durante más de 15 min, fractura-hundimiento craneal, fractura de columna cervical o luxación con signos neurológicos, fractura facial múltiple. Lesión craneoencefálica con coma durante más de 1 h o con signos neurológicos, fractura o luxación de la columna cervical con paraplejía. Lesión craneoencefálica con coma y sin respuesta a los estímulos hasta 24 h, fractura o luxación cervical con tetraplejía.

Dolor abdominal leve, dolor en flanco o espalda con dolor a la palpación pero sin signos peritoneales. Dolor agudo en flanco, espalda o abdominal con dolor a la palpación, fractura de la 7.a a la 12.a costilla. Lesión aislada del hígado (leve), intestino delgado, bazo, riñón, cuerpo del páncreas, mesenterio, uréter, uretra, fracturas costales 7-12. Dos lesiones importantes: rotura del hígado, vejiga urinaria, cabeza del páncreas, duodeno, colon o mesenterio. Dos lesiones graves: aplastamiento del hígado, lesión vascular importante (aorta torácica o abdominal, vena cava, venas ilíacas o hepáticas).

Esguince o fractura leve que no afecta a un hueso largo. Fractura cerrada de húmero, clavícula, radio, cúbito, tibia, peroné, afectación de un solo nervio. Fracturas moderadas múltiples, abierta moderada, cerrada de fémur, estable de pelvis, luxación importante, lesión nerviosa importante. Dos fracturas importantes de huesos largos, fractura abierta de fémur, aplastamiento o amputación de un miembro, fractura pélvica inestable. Dos fracturas importantes graves o múltiples.

Piel y tejido subcutáneo 1 (leve) Quemadura, abrasión, contusión o corte menor del 5%. 2 (moderada) Quemadura del 5-15%, contusiones extensas, avulsiones de 8-15 cm, cortes que suman 30 cm de longitud. 3 (importante) Quemaduras del 15-30%, avulsiones de 30 cm. 4 (grave) Quemaduras del 30-45%, avulsión de pierna o brazo. 5 (crítica) Quemaduras del 45-60%.

TRATAMIENTO DE FRACTURAS – PRINCIPIOS GENERALES Complicaciones 1 (leve) 2

(moderada)

3

(importante)

4

(grave)

5

(crítica)

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Infección de una herida leve, atelectasias, cistitis, tromboflebitis superficial, temperatura ⬎ 38,5 °C. Infección de herida importante, atelectasias, pielonefritis, tromboflebitis séptica o profunda, temperatura ⬎ 38,5 °C. Absceso intraperitoneal, neumonía, oliguria o anuria con elevación de la urea en suero, ictericia, hemorragia digestiva menor de 6 unidades, síndrome de dificultad respiratoria durante menos de 1 día. Septicemia, empiema, peritonitis, embolia pulmonar con TA normal, insuficiencia renal con diálisis durante menos de 1 semana, hemorragia digestiva de más de 6 unidades, síndrome de dificultad respiratoria menos de 3 días. Septicemia con descenso de TA, embolia pulmonar con descenso de la TA, insuficiencia renal durante 7-40 días, hemorragia digestiva de más de 12 unidades, más de 3 días de síndrome de dificultad respiratoria con necesidad de respirador.

Ejemplo práctico Un varón de 30 años ingresa tras lesionarse en una explosión de gas. Ha permanecido inconsciente durante media hora aproximadamente, pero las radiografías de cráneo no muestran fracturas ni existen signos de lesión intracraneal. Presenta quemaduras superficiales del 35% en la cara, el tórax y el abdomen. Las radiografías de tórax muestran fracturas costales múltiples con neumotórax unilateral, pero no existe dificultad respiratoria inmediata. Presenta además una fractura cerrada de la tibia izquierda.

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Puntuación de gravedad de la lesión Sistema nervioso: 3 cuadrado ⫽ 9 Piel: 4 cuadrado ⫽ 16 Respiratoria: 3 cuadrado ⫽ 9 Extremidades: 2 cuadrado ⫽ 4 Sólo se suman las lesiones más graves, de manera que la puntuación de gravedad de la lesión es de 34. En este caso, la edad no supone una desventaja añadida, pero aun así requiere un tratamiento rápido y especializado. Así, las probabilidades de supervivencia son altas. El tratamiento prioritario es el de la lesión torácica (es decir, confirmar la presencia de una vía aérea permeable, administrar oxígeno, colocar un tubo de tórax y determinar los gases arteriales), así como la prevención o el tratamiento de un shock hipovolémico [es decir, obtener una muestra de sangre para determinar el grupo, realizar pruebas cruzadas, determinar la hemoglobina y el hematócrito, así como canalizar una vía venosa adecuada, con monitorización de la frecuencia cardíaca, tensión arterial y diuresis (tras introducir una sonda urinaria)]. La fractura tibial debe inmovilizarse de inmediato con una férula para reducir el dolor y la hemorragia local. Debe vigilarse de cerca la evolución de las lesiones craneoencefálicas y torácicas y el tratamiento de reposición de líquidos requiere una supervisión atenta. La amplia extensión de las quemaduras demanda una reposición de líquido intensiva y apropiada. Una vez instauradas las medidas de urgencia y controlada la situación se procede a evaluar el tratamiento de las quemaduras y de la lesión de la extremidad que vendrá dictado por la naturaleza exacta de ambas lesiones.

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS – NECESIDAD DE REDUCCIÓN Control de daños en ortopedia Si bien el objetivo es el tratamiento inmediato y definitivo de una fractura, en algunos casos de politraumatismo es necesario modificar este procedimiento. El traumatismo inicial (el denominado «primer golpe») es responsable de una respuesta sistema inflamatoria seguida por un período de recuperación seguido por una contrarreacción antiinflamatoria. La cirugía, especialmente si es prolongada e implica un procedimiento añadido en partes blandas (el «segundo golpe»), aumentará la respuesta sistémica inflamatoria que, en algunos casos, puede resultar abrumadora y desembocará, incluso, en un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) e incluso la muerte. Además, si la respuesta inflamatoria es excesiva puede provocar una inmunodepresión importante con acontecimientos adversos como mayor sensibilidad a la infección. En pocas palabras, el daño que provoca la cirugía extensa sumado a los efectos de la lesión inicial puede superar la capacidad de supervivencia del individuo. El principio del control de daños en ortopedia se ha desarrollado para acomodarse a esas circunstancias, basándose en la idea de que los procedimientos múltiples, traumáticos o prolongados deben evitarse inicialmente cuando se perciba un riesgo de SDRA o MODS. Las fracturas se tratarán inicialmente con una férula, utilizando métodos cerrados o aplicando simplemente fijadores externos y retrasando la cirugía definitiva hasta que el paciente se considere suficientemente recuperado para soportar el estrés adicional. Pacientes en riesgo No existe un sistema de puntuación totalmente fiable para determinar cuándo aplicar el control de daños en ortopedia, pero la idea general es que debe aplicarse no sólo cuando el cuadro sea evidente (v. más adelante), sino también en los casos dudosos. Se han descrito algunos de estos casos dudosos1, como son: 1. Politraumatismo sin lesiones torácicas, pero con una puntuación de la intensidad de la lesión (v. pág. 40) mayor de 40 2. Politraumatismo con lesiones torácicas y una puntuación de la intensidad de la lesión mayor de 20 3. Politraumatismo con lesión abdominal añadida 4. Casos en lo que las radiografías de tórax muestren contusiones pulmonares bilaterales 5. Casos en los que la presión media en la arteria pulmonar sea de 24 mm o mayor, o cuando haya aumentado 6 mm durante la cirugía 6. Cuando el pH sea mayor de 7,4 7. Cuando la temperatura sea menor de 35 °C 8. Cuando el tiempo de la operación sea mayor de 90 min 9. Cuando se necesiten transfusiones mayores de 10 unidades de concentrado de eritrocitos 10. Fractura femoral en pacientes que tienen múltiples lesiones y fracturas femorales bilaterales. La decisión se individualizará cuando haya una única fractura femoral con lesiones torácicas asociadas. 11. Las fracturas del anillo pélvico con hemorragia importante. 12. Politraumatismo en un paciente geriátrico. Evaluación del paciente Se ha diseñado un sistema para clasificar a los pacientes con traumatismos ortopédicos en cuatro grupos, dependiendo de su estado clínico.2 1. El paciente está estable, y se debe proceder al tratamiento definitivo de la fractura si no hay ninguna de las complicaciones mencionadas anteriormente 2. El paciente es límite (v. más adelante) 3. El paciente está inestable. Se debe seguir el principio de control de daños en ortopedia hasta que se considere que es seguro continuar con el tratamiento definitivo 4. El paciente está muy grave. Se aplicarán férulas externas y el paciente será trasladado desde el servicio de urgencias a la unidad de cuidados intensivos.

TRATAMIENTO DE FRACTURAS – INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA

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Tratamiento de los casos límite 1. Control de la hemorragia y, si fuera necesario, descompresión torácica 2. La evaluación debe repetirse después del estudio diagnóstico en el servicio de urgencias, incluyendo los siguientes procedimientos: ● Estimación de la gasometría arterial ● Evaluación ecográfica dirigida en las zonas lesionadas ● Evaluación del balance de ingestas y pérdidas ● Evaluación de la respuesta inflamatoria. La proteína C reactiva no es tan útil como la interleucina IL-6 3. Decidir si el caso es estable o inestable. En el primer caso, proceder a una asistencia total. En el segundo, aplicar el control de daños en ortopedia. Principios del control de daños en ortopedia 1. La aplicación de las férulas apropiadas en las fracturas puede requerir métodos conservadores (como yesos, vendajes y suspensorios, férulas dinámicas, etc.) con una sencilla aplicación mediante fijadores externos. 2. El empleo de múltiples fijadores externos es más apropiado que el enclavamiento intramedular prolongado. (No obstante, las fijaciones que abarcan toda la fractura comportan el riesgo de infecciones por los tornillos, con la posibilidad ulterior de infecciones profundas si se implanta un clavo intramedular. Estos riesgos se reducen si se limita la duración de uso del fijador y si los tornillos quedan lejos de las zonas de incisión quirúrgica previstas para más adelante.) 3. En caso de heridas extensas, se debe evitar la contaminación y el vendaje con vacío (p. ej., el sistema Vac®) es muy útil en algunos casos (v. pág. 49 y s.). 4. En las lesiones abdominales penetrantes complicadas por una hemorragia hepática grave, las posibilidades de supervivencia mejoran si se procede a vendar el abdomen y más adelante se realiza la laparotomía rápida limitada con retirada del vendaje. 5. El tiempo de la intervención se reduce si participan varios equipos quirúrgicos. Después de aplicar esas medidas, el tiempo idóneo para realizar los procedimientos secundarios mayores depende de la recuperación del paciente del traumatismo inicial. Los riesgos son mayores si la cirugía tiene lugar entre los días 2 y 4 que entre los días 6 y 8.

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TRATAMIENTO DE LA FRACTURA Los pasos iniciales no ofrecen dudas: 1. Deben evitarse los movimientos en el foco de fractura mediante inmovilización temporal con férula hasta realizar una exploración clínica y radiológica completa. Esto reduce el dolor y la hemorragia y minimiza la probabilidad de que una fractura cerrada se convierta en abierta. En el caso de la extremidad inferior, puede ser adecuado el soporte con sacos de arena o almohadas. Las férulas inflables son muy útiles tanto para el miembro superior como para el inferior. 2. Si la deformidad es tan importante que la fractura o luxación puede comprometer la viabilidad de la piel que la cubre suele ser conveniente corregir esta tendencia. En muchos casos es suficiente con recolocar con suavidad el extremo distal del miembro; puede ser necesario el uso de Entonox. 3. Si se trata de una fractura abierta, debe obtenerse una muestra para cultivo y debe cubrirse con un apósito estéril. Cuando existe hemorragia puede ser necesario un vendaje compresivo. Si se obtiene una fotografía (p. ej., una polaroid o una fotografía digital con impresión inmediata) antes de cubrir la herida no será necesario retirar el apósito para que otros miembros del equipo vean la fractura.

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS – INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA El tratamiento antibiótico debe instaurarse de inmediato. La elección del antibiótico depende del estado de la flora bacteriana en las infecciones de las heridas en el área concreta. 4. Debe hacerse una evaluación completa de la fractura mediante exploración clínica y radiológica: debe registrarse la localización, el tipo, el desplazamiento y la angulación. También debe evaluarse la afectación de la piel y la lesión de estructuras relacionadas como nervios o vasos sanguíneos importantes. Con esta información deben tomarse las siguientes decisiones claves: (a) ¿Requiere la fractura reducción? (b) Si precisa reducción, ¿cómo va a lograrse? (c) ¿Qué soporte se precisa hasta lograr la consolidación? (d) Si la fractura es abierta, ¿cómo influye esto en el tratamiento? (e) ¿Precisa el paciente ingreso hospitalario y qué tipo de rehabilitación será necesaria? Si precisa reducción, aplique el principio de Apley de «reducir, mantener y rehabilitar». A continuación se exponen algunas observaciones sobre cada una de estas decisiones.

1. ¿Requiere la fractura reducción? Es obvio que una fractura no desplazada no precisa reducción, pero, por desgracia, todavía vemos fracturas en posición anatómica que son sometidas a manipulación, aunque pocas veces se desplazan como resultado de esta. Aunque el desplazamiento de la fractura sea mínimo, puede precisarse reducción como, por ejemplo, en las fracturas que afectan a la articulación del tobillo, ya que una deformidad mínima puede conducir a artrosis. En otras situaciones puede aceptarse un cierto grado de desplazamiento, dependiendo de: a) la localización; b) si puede esperarse una buena remodelación (en especial en la infancia), y c) si el paciente es muy anciano, en cuyo caso los riesgos de la anestesia, etc., son mayores que la posible mejoría. Si la fractura presenta una angulación o rotación apreciables, la reducción suele ser esencial por razones estéticas y funcionales (v. fracturas concretas). 2. Si la fractura requiere reducción, ¿cómo va a lograrse? (a) El método más empleado es la aplicación de tracción, seguida de manipulación de la fractura, bajo anestesia general. Esta es muy útil porque produce relajación muscular, permite actuar sin prisas y es más versátil, aunque para los procedimientos poco importantes se emplea con frecuencia anestesia regional y diacepam intravenoso, con la ventaja de que acortan el tiempo de espera. (b) La tracción continua se utiliza para conseguir la reducción en las fracturas de fémur y en las fracturas-luxaciones de la columna cervical. Se usa con mucha menos frecuencia para otro tipo de fracturas. (c) La reducción abierta de la fractura es necesaria: (i) como parte lógica del tratamiento de una fractura abierta, es decir, el desbridamiento de la herida expone la fractura que puede reducirse bajo visión directa, (ii) cuando los métodos conservadores no permitan lograr una reducción aceptable, (iii) cuando se considere que el mejor método de contención de la fractura sea la fijación interna y la exposición de la fractura sea parte necesaria del procedimiento.

TRATAMIENTO DE FRACTURAS – INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA

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3. ¿Qué método de soporte se precisa hasta lograr la consolidación de la fractura? (a) Métodos flexibles Pueden emplearse cabestrillos para el brazo, vendajes y cintas adhesivas con uno de los siguientes objetivos: (i) Soporte firme, por ejemplo, en forma de vendaje elástico o circular entrecruzado para limitar el edema y la expansión del hematoma. (ii) Los cabestrillos se emplean a menudo para elevar la región lesionada, sobre todo para limitar el edema por efecto de la gravedad de la mano y los dedos en las lesiones de la extremidad superior. (iii) El dolor puede aliviarse mediante la limitación de la movilidad. (iv) Al limitar los movimientos de la extremidad se reducen las fuerzas que actúan sobre los extremos óseos hasta eliminar casi por completo el movimiento relativo de forma que no interfiera en la consolidación. Esto se aplica de forma particular a las fracturas impactadas. (b) Tracción continua La tracción puede mantenerse durante varias semanas mientras consolida la fractura reducida. Las fracturas de la diáfisis femoral se tratan con este método con cierta frecuencia. La tracción puede ejercerse a través de la piel (tracción cutánea) mediante, por ejemplo, cinta adhesiva, o a través del hueso (tracción ósea o esquelética) mediante, por ejemplo, un clavo de Steinman. (c) Inmovilización con escayola La escayola, por lo general en forma de vendas impregnadas de yeso, es el método más utilizado para inmovilizar una fractura. La escayola se moldea con esmero para ajustarla a los contornos del miembro y su fraguado rápido permite mantener la posición correcta del miembro sin tensión hasta que la escayola haya fraguado. Para que una escayola logre su propósito hay que prestar atención durante su colocación y realizar un seguimiento oportuno. Una desventaja de las escayolas es que se ablandan y deshacen cuando se humedecen. Existen diversos sustitutos plásticos para solventar este problema, pero ninguno alcanza las propiedades de la escayola con un coste razonable.

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(d) Uso de agujas K Las agujas de Kirschner pueden usarse para mantener los fragmentos óseos o las subluxaciones alineados después de su reducción (p. ej., con un intensificador de imagen). Puede ser necesario usar otros métodos de fijación, como un entablillado. (e) Fijación interna La fijación interna está indicada: (i) Cuando la fractura no puede reducirse por métodos cerrados (p. ej., una fractura de tibia con partes blandas entre los extremos óseos, o algunas fracturas de los huesos del antebrazo). (ii) Cuando puede conseguirse la reducción pero no puede mantenerse de forma satisfactoria con métodos cerrados (p. ej., fracturas del cuello femoral, ciertas fracturas de la diáfisis tibial y humeral). (iii) Cuando sean necesarias una reducción e inmovilización más precisas de las que pueden lograrse mediante métodos cerrados (p. ej., algunas fracturas articulares). (iv) En el caso de fracturas de la pelvis y el fémur en las que el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), embolia grasa y otras complicaciones se reduce de modo considerable mediante la estabilización quirúrgica temprana de las fracturas de la extremidad inferior (sobre todo femorales). (La función respiratoria mejora cuando el paciente puede sentarse, con lo que disminuye la presión abdominal sobre el diafragma con el riesgo de atelectasia y se necesita menos analgesia para controlar el dolor por la fractura, lo que reduce la depresión respiratoria.) En el control de daños en ortopedia, una fijación externa preliminar de las fracturas de huesos largos permitirá al paciente sentarse y moverse en la cama.

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS – INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA Si el control de daños no es necesario, el objetivo de la fijación definitiva de todas las fracturas mayores de extremidades que permita el estado general del paciente, y preferiblemente en el marco del tratamiento inicial el mismo día en que se sufren las lesiones. Además, existe controversia sobre si los riesgos de la fijación interna son menores en determinadas circunstancias, según la experiencia y opinión del cirujano a cargo, que las ventajas. Algunos de los factores involucrados son: ● La posibilidad de conseguir y mantener una buena reducción. En algunas fracturas diafisarias de los huesos largos es posible la estabilización utilizando un clavo o varilla insertados desde una epífisis sin alterar el hematoma de la fractura. ● Una movilización más rápida de las articulaciones, que reduce el riesgo de rigidez permanente, osteoporosis por desuso, etc. ● Alta hospitalaria más temprana y reanudación más rápida de la función total (incluidos el trabajo y el deporte). Algunas desventajas de la fijación interna son: ● La posibilidad de infección. Las consecuencias pueden ser graves (es decir, osteomielitis crónica con seudoartrosis que puede requerir amputación). ● Las técnicas de fijación interna requieren un cierto grado de habilidad y experiencia del cirujano si quieren evitarse problemas. ● Para cubrir un abanico amplio de fracturas es necesario un instrumental y dispositivos de fijación muy numerosos y complicados. ● Como el tiempo de anestesia es más prolongado que cuando se emplean métodos conservadores, es más importante el estado general y de salud del paciente: se requiere con más frecuencia la participación de un anestesiólogo experimentado. Los métodos para conseguir la fijación interna incluyen el uso de un conjunto variado de dispositivos (tornillos, clavos, placas, etc.) (v. pág. 74 y ss.). (f) Fijación esquelética externa Con este método, los fragmentos óseos se mantienen alineados mediante la introducción percutánea de tornillos. Se emplean dos métodos habituales para colocar los tornillos. En uno, cada tornillo se introduce a través de la piel y el fragmento óseo y sale a través de la piel en el otro lado. Con más frecuencia se emplea un sistema de viga voladiza, con tornillos rígidos que se atornillan en el fragmento óseo y sólo salen por un lado de la extremidad. En cada fragmento óseo se colocan entre uno y seis tornillos. La fractura se reduce con los tornillos colocados (mediante cirugía abierta o con ayuda de un intensificador de imagen). A continuación se conectan los tornillos entre sí mediante un soporte externo rígido. Los extremos de los tornillos están normalmente conectados entre sí con pinzas, aunque en situaciones de urgencia pueden utilizarse vendas de escayola con este propósito. Estos sistemas son de gran utilidad en el tratamiento de las fracturas abiertas cuando el estado de la piel y otros factores contraindican el uso de fijación interna. Los sistemas de viga voladiza (monolaterales) permiten un fácil acceso para el cuidado de las heridas abiertas. En el método de fijación externa de Ilizarov, el control de los fragmentos principales de la diáfisis del hueso se logra con alambres finos que se introducen a través de la piel y del hueso y se mantienen a tensión en un armazón metálico toroidal que rodea la extremidad. Se emplean dos o más armazones para cada fragmento principal que se mantienen alineados mediante espaciadores roscados. Los sistemas híbridos (como el sistema Sheffield) son más apropiados para el tratamiento de las fracturas localizadas en los extremos de los huesos largos que

TRATAMIENTO DE FRACTURAS – FRACTURAS ABIERTAS

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afectan a las articulaciones vecinas. Los alambres a tensión se conectan a un armazón de tipo Ilizarov, que está conectado a clavos introducidos en la diáfisis. El uso de fijadores externos se acompaña en algunas ocasiones, incluso en el caso de fracturas cerradas, de infección en el trayecto de los alambres. La calidad de la fijación depende también de los alambres que permanecen a tensión en el hueso, por lo que existe un cierto riesgo de seudoartrosis. (g) Yesos funcionales Las técnicas de yesos funcionales se emplean en ocasiones varias semanas después del tratamiento conservador inicial de una fractura. Este método se emplea sobre todo en el tratamiento de las fracturas de fémur y tibia. En el caso de las fracturas de fémur, un método consiste en dos soportes (uno para el muslo y otro para la pierna por debajo de la rodilla) conectados mediante bisagras a ambos lados de la rodilla. Se logra una fijación suficiente como para permitir la deambulación temprana.

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(h) Férulas plásticas Existen diversas férulas externas de plástico para la inmovilización inmediata o tardía de las fracturas (p. ej., de la diáfisis humeral), que tienen ventajas para la higiene. Algunas incorporan bisagras. 4. Si la fractura es abierta, ¿cómo influye esto en el tratamiento? Los siguientes aspectos precisan una consideración particular: (a) Como casi siempre es necesario un desbridamiento, es esencial la anestesia general y la disponibilidad de un quirófano. Puede emplearse un lavado pulsátil para reducir el grado de contaminación bacteriana, teniendo presente la máxima de «la solución de la polución es la dilución». (b) En todos los casos debe preverse la dificultad para el cierre de la piel y la cobertura de la fractura, por lo que antes de llevar al paciente a quirófano debemos contar con esta eventualidad. (c) Si la herida está muy contaminada y la lesión de la piel es grave, se desaconseja el uso de implantes voluminosos. La disección amplia de los tejidos necesaria para colocar algunos dispositivos de fijación interna puede diseminar los microorganismos infectantes y aumentar la lesión de los tejidos (de forma local). La presencia de material inerte en los tejidos puede actuar como un nido para la infección, de forma que resulta muy difícil erradicar la infección local. El volumen de un dispositivo de fijación interna puede complicar el cierre de una herida y la tumefacción consiguiente aumenta la probabilidad de dehiscencia de la piel desvitalizada sobre cualquier prótesis. Si va a realizarse un enclavado intramedular debe evitarse el fresado del canal medular. Si se estima que la contaminación de la herida es leve y puede lograrse una buena cobertura de la fractura, puede llevarse a cabo una fijación interna porque esto aumenta las probabilidades de consolidación y de un buen resultado. Si la lesión tisular es extensa y el riesgo de infección alto puede estar indicado el uso de un fijador externo. (d) En un número notable de casos, la aplicación de presión negativa en la herida tiene beneficios considerables, como son la menor frecuencia de cambios de ventajas y sesiones en el quirófano; al tratarse de un sistema cerrado, disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales. Asimismo, se controlan la tumefacción y el edema y se reduce el tamaño de la herida, de forma que la superficie que requiere un injerto de piel secundario se reduce o se elimina. Por otra parte, se

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS – FRACTURAS ABIERTAS facilita la eliminación de fluidos y toxinas, se reduce la necesidad de analgésicos, aumenta la movilidad del paciente y disminuye el tiempo necesario para la curación de la herida. Se puede alcanzar una presión negativa total (PNT) eficientemente utilizando el sistema Vac©, sin pérdidas ni fugas de presión. (e) Las fracturas abiertas suelen asociarse a una lesión más grave de las partes blandas que las cerradas. Es frecuente la tumefacción postoperatoria, a menudo grave, que puede provocar un compromiso circulatorio en la extremidad. Deben tomarse algunas precauciones sobre el tipo de inmovilización a utilizar y la extremidad debe estar elevada. Casi siempre es necesario el ingreso hospitalario para la observación del paciente y del estado circulatorio de la extremidad. En algunos casos se produce una elevación importante de la presión en el interior del compartimento fascial del miembro que puede originar un síndrome compartimental, cuya presencia viene indicada por signos y síntomas clínicos y se confirma mediante manometría. (El método más preciso es el uso de un catéter con un transductor electrónico en su extremo.) En las situaciones en las que es difícil evaluar los signos clínicos (p. ej., en el paciente inconsciente o en presencia de lesiones múltiples) y cuando exista riesgo en un compartimento concreto puede estar indicada una monitorización profiláctica continua. En la interpretación de los resultados hay que tener en cuenta la tensión arterial diastólica. Una presión diferencial (tensión arterial diastólica menos presión intracompartimental) de 30 mmHg o inferior es una indicación de la descompresión quirúrgica (mediante fasciotomía). (V. también pág. 374.) (f) Como norma, las fracturas abiertas se asocian a un traumatismo de mayor intensidad, una mayor deformidad inicial y una lesión más directa de las partes blandas. Es más frecuente la lesión vascular y neurológica, por lo que hay que descartar su presencia. Si se produce, se requiere el tratamiento adicional apropiado. (g) La mayoría de las fracturas abiertas presentan contaminación microbiana por microorganismos grampositivos o gramnegativos. El riesgo de desarrollar una infección está íntimamente relacionado con el grado de lesión de las partes blandas. Existe un riesgo más elevado en el caso de contaminación por suelo de granjas, agua fresca y en el ámbito hospitalario (p. ej., Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y estafilococos resistentes a penicilina). Se considera que la duración de la profilaxis antibiótica debe ser corta para reducir el riesgo de aparición de cepas resistentes. Deben obtenerse muestras de las heridas al ingreso. Gustilo et al. recomiendan: para fracturas tipo I, una dosis única de 2 g de cefalosporina al ingreso seguida de 1 g cada 6-8 h durante 48-72 h; para fracturas tipo II o III, es necesaria la profilaxis frente a gramnegativos y grampositivos, así como una cefalosporina en las dosis ya reseñadas. Puede ser útil administrar un aminoglucósido (tobramicina) a dosis de 1,5 mg por kg de peso al ingreso, seguido de 3-5 mg por kg de peso al día en dosis repartidas. Esta pauta debe modificarse en el caso de insuficiencia renal. Si existe riesgo de contaminación por clostridios deben añadirse 10 millones de unidades de penicilina. Si va a efectuarse algún procedimiento secundario (p. ej., fijación interna, cierre diferido de la herida) debe repetirse el ciclo de antibióticos. Hay que prestar atención a la profilaxis antitetánica. Si se estima que la contaminación de la herida es leve, puede estar indicada o no la profilaxis antibiótica, en función de las circunstancias particulares y del protocolo del servicio. (V. capítulo 4 para más detalles sobre el tratamiento local.)

TRATAMIENTO DE FRACTURAS – PUNTUACIÓN DE GRAVEDAD DE LA EXTREMIDAD MUTILADA

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(h) En las lesiones abiertas más graves, con gran fragmentación ósea, aplastamiento muscular amplio, contaminación evidente de la herida y lesión neurológica, puede estar indicada la amputación primaria. La decisión de amputar no es fácil, en especial en un ambiente donde la reimplantación de una extremidad amputada no es infrecuente. No obstante, debe recordarse que, incluso con las técnicas más sofisticadas y a pesar de numerosas intervenciones que se prolongan durante meses o años, el resultado puede ser un fracaso. Cuando acaba siendo necesaria la amputación y la colocación de una prótesis, la rapidez de la rehabilitación puede mejorar el ánimo de un paciente desmoralizado que piensa que la amputación debería haberse realizado al inicio del tratamiento. Una decisión tan delicada como la amputación no debe tomarse sin recabar una segunda opinión de un especialista experto independiente. Para llegar a esta decisión puede ser útil basarse en la puntuación de gravedad de la extremidad mutilada (MESS, Mangled Extremity Severity Score).3 Este esquema ha sido diseñado para permitir una evaluación cuantitativa de la gravedad de la lesión de un miembro y servir como referencia para tomar la difícil decisión de si merece la pena intentar conservar la extremidad o es más recomendable la amputación primaria. Al aplicar el esquema hay que tener en cuenta cuatro factores cuyas puntuaciones se suman para lograr el total. Una puntuación de 7 o más se considera una referencia fiable de la necesidad de amputación, aunque debe decirse que la extremidad ha podido salvarse en varios casos con una puntuación de 7 o mayor. Por otro lado, como cabría esperar, una puntuación de 7 o menos no garantiza que no sea necesaria la amputación. La puntuación destaca la gran importancia de la reanudación temprana de una perfusión tisular apropiada. 1. Lesión ósea/partes blandas Lesión de baja energía (herida punzante, fractura cerrada, herida por proyectil de baja velocidad) ● Lesión de energía media (fractura abierta, fracturas múltiples, luxación ● Lesión de alta energía (herida por arma de fuego, herida por proyectil de alta velocidad, lesión por aplastamiento) ● Lesión de energía muy alta (como la previa pero con contaminación evidente, avulsión de partes blandas) 2. Isquemia de la extremidad ● Pulso disminuido o ausente, perfusión normal: menos de 6 h más de 6 h ● Sin pulso, parestesias, relleno capilar reducido: menos de 6 h más de 6 h ● Extremidad fría, paralizada, insensible: menos de 6 h más de 6 h 3. Shock ● TA superior a 90 mmHg ● Hipotensión transitoria ● Hipotensión mantenida

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●

1 2 3 4

1 2 2 4 3 6 0 1 2

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS – CRITERIOS DE INGRESO 4. Edad ● ⬍ 30 años ● 30-50 años ● ⬎ 50 años

0 1 2

Ejemplos prácticos (a) Un varón de 25 años que ha sufrido un accidente de tráfico 3 h antes presenta una fractura abierta de la tibia, con disminución de la perfusión tisular y pulsos distales ausentes; su TA es normal. La puntuación de gravedad de la extremidad mutilada sería 4 (puntuación por edad ⫽ 0, fractura abierta de tibia ⫽ 2, deterioro circulatorio ⫽ 2, shock ⫽ 0), de forma que no estaría indicada la amputación, pero sí un intento agresivo para salvar la extremidad (p. ej., fijación de la fractura y reconstrucción arterial). (b) Un varón de 60 años presenta una fractura por arma de fuego del fémur de 8 h de evolución. El miembro está frío y paralizado y carece de sensibilidad. Existe una hipotensión transitoria. La puntuación de gravedad de la extremidad mutilada sería 12 (edad ⫽ 2, herida por arma de fuego ⫽ 3, isquemia ⫽ 6, shock ⫽ 1), por lo que estaría indicada la amputación primaria.

5. ¿Precisa el paciente ingreso hospitalario? En la mayoría de los casos, la decisión es sencilla y está relacionada con la gravedad de la lesión, la naturaleza del tratamiento y la necesidad de observación continua. Los criterios principales de ingreso se solapan con frecuencia y consisten en: (a) Ingreso determinado por el tratamiento: el ingreso puede deberse a problemas relacionados con la anestesia, como retraso indebido antes de la anestesia, un anestésico prolongado o cuando la anestesia se administra muy tarde por la noche y la recuperación tendrá lugar a una hora muy incómoda en la madrugada. El ingreso es necesario sin duda cuando el paciente precisa tratamiento mediante tracción continua, en parte por el uso continuo de un equipamiento especial y en parte por la necesidad de vigilancia por un experto. Lo más frecuente es que el ingreso sea necesario porque el paciente tenga que permanecer en cama como consecuencia de la lesión. (b) Ingreso para observación: el ingreso puede ser necesario para una observación continua cuando existe un riesgo apreciable de complicaciones. Esto es obvio en el caso de un traumatismo craneoencefálico o una lesión abdominal asociada o en el caso de politraumatismos. Tiene una importancia particular el ingreso para observación de la circulación en una extremidad lesionada. La mayoría de los pacientes adultos con fracturas tibiales y, si es posible, todos los niños con fracturas supracondíleas deben quedar ingresados para elevación de la extremidad y observación del estado circulatorio. Después de lesiones abiertas (con la posible excepción de los dedos de la mano o los pies) se recomienda el ingreso para detectar de inmediato cualquier infección e instaurar el tratamiento sin retraso. (c) Ingreso para cuidados generales de enfermería: muchos tipos de fracturas pueden precisar o no un tratamiento especial, pero siempre necesitan cuidados de enfermería apropiados. Esto es aplicable sobre todo a las fracturas de la pelvis y la columna vertebral en las que el paciente debe permanecer encamado. También se aplica a otras situaciones no tan evidentes, como un paciente con fracturas en ambos brazos, que se encuentra incapacitado por dos lesiones en principio poco importantes. (d) Ingreso para movilización: puede ser necesario el ingreso durante un tiempo hasta que el paciente se adapte a las limitaciones que impone la fractura y

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS – CRITERIOS DE INGRESO

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el sistema de inmovilización, por ejemplo, hasta que el paciente aprenda a manejar las muletas y pueda valerse en su domicilio. (e) Ingreso por motivos sociales: Numerosos ancianos y personas enfermas que viven solas o con familiares también afectados pueden presentar muchas limitaciones para afrontar sus actividades cotidianas. Incluso una fractura leve puede hacerlos incapaces de volver a su ambiente habitual. El ingreso es una necesidad si no se dispone de otro tipo de ayuda y el tratamiento debe dirigirse a lograr que puedan volver a su hogar. Puede aprovecharse el ingreso para estudiar y tratar los problemas físicos intercurrentes. Si la recuperación es insuficiente, puede ser necesaria la asistencia en el hospital o a domicilio de terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales o voluntarios. (f) Ingreso en el caso de sospecha de maltrato infantil: cuando exista la posibilidad de una lesión física no accidental («síndrome del niño maltratado»), el regreso del niño a su domicilio puede aumentar el riesgo de una lesión adicional potencialmente mortal, por lo que, en estas circunstancias, es obligatorio el ingreso hospitalario. Siempre hay que tener presente la posibilidad de maltrato infantil, sobre todo cuando vemos lesiones en niños menores de 3 años (el 80% se encuentra en este grupo de edad). Otros factores que deben ponernos en alerta son los siguientes: ● La presencia de una fractura sin antecedente de traumatismo o una historia imprecisa que es incoherente con la naturaleza o extensión de la lesión. ● La presencia de fracturas múltiples u otras lesiones, en especial cuando se encuentran en diferentes fases de consolidación, lo que indica que se deben a traumatismos diferentes. ● La presencia de lesiones múltiples en las partes blandas, como tumefacción, contusiones, quemaduras, rozaduras, cortes y cicatrices. Puede haber infecciones de la mano secundarias a quemaduras locales. De nuevo, es importante el intervalo de tiempo en el que aparecen esas lesiones. ● Si existe una lesión craneoencefálica, las radiografías de cráneo pueden mostrar signos de fracturas o ensanchamiento de las suturas, quizá por elevación de la presión intracraneal secundaria a edema cerebral o hematoma subdural (que se encuentra en el 25% de los niños víctimas de maltrato). ● Signos de detención del crecimiento, falta de desarrollo, fiebre, anemia o convulsiones. Las fracturas más detectadas, por orden de frecuencia, son las de costillas, húmero, fémur, tibia y cráneo, con un promedio de 3-4 fracturas por caso. En los huesos largos se localizan en la diáfisis con más frecuencia: en las lesiones más antiguas puede apreciarse una deformidad pronunciada con un callo exuberante (por la falta de inmovilización). Es patognomónica la presencia de lesiones múltiples en diferentes fases de consolidación. En la región metafisaria, las fracturas pueden estar impactadas con formación abundante de hueso nuevo, el hueso puede combarse sin formación de hueso nuevo o puede existir una deformidad irregular con hueso nuevo en capas como resultado de traumatismos repetidos. En algunos casos existe una avulsión del periostio con dolor local importante a la palpación que puede no detectarse en las radiografías iniciales, pero sí en las repetidas a los 10 días (por la formación de hueso nuevo subperióstico). Las lesiones de las epífisis y las placas de crecimiento son muy infrecuentes en los casos de maltrato infantil (mientras que este tipo de lesiones son muy frecuentes en otro tipo de traumatismos). Además del ingreso y del tratamiento apropiado de las fracturas y lesiones asociadas debe profundizarse el estudio mediante:

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS – CRITERIOS DE INGRESO (i) (ii) (iii) (iv) (v)

Revisión de los ingresos previos. Observación del peso y talla del niño. Obtención de una serie ósea radiológica, que incluya el cráneo. Obtención de fotografías clínicas. Y, lo más importante, informar a los Servicios Sociales para que investiguen las condiciones del hogar del niño y que tomen las medidas oportunas para salvaguardar al niño si existen pruebas razonables de maltrato.

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CAPÍTULO

3 Técnicas de reducción cerrada y escayolado en el tratamiento de las fracturas

Técnicas básicas de reducción cerrada 56 Técnicas básicas de escayolado Protección de la piel 57 Férulas de yeso 58 Vendaje enyesado 61

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Reducción del riesgo de deterioro circulatorio 62 Cuidados posteriores en los pacientes con escayolas 64 Retirada de escayolas

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Escayolas de resina polimérica

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Evaluación de la consolidación 68

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TÉCNICAS BÁSICAS DE REDUCCIÓN CERRADA

1. Reducción cerrada de fracturas: técnicas básicas (a): la dirección y la magnitud de la fuerza

causal (1) están relacionadas con la deformidad (2) y pueden conocerse mediante la anamnesis, el aspecto de la extremidad y las radiografías. La fuerza necesaria para corregir el desplazamiento de una fractura se aplica en dirección opuesta (3).

2. Técnicas básicas (b): el primer paso para la mayo-

3. Técnicas básicas (c): la angulación residual tras

ría de las reducciones cerradas es la aplicación de tracción, generalmente en línea con el eje de la extremidad (1). La tracción permite la desimpactación de la mayoría de las fracturas (2) y esta es casi inmediata en el paciente relajado bajo anestesia general. La tracción permite corregir el acortamiento (3) y, en la mayoría de los casos, la deformidad (4).

la aplicación de tracción puede corregirse colocando el talón de la mano bajo la fractura (1) y aplicando presión en posición distal con la otra mano (2).

6. Técnicas básicas (f): tras la reducción de la frac-

tura debe prevenirse un nuevo desplazamiento hasta que esta haya consolidado. Los métodos consisten en: Inmovilización con escayola (v. pág. 57). Tracción cutánea y ósea (v. pág. 328). Férula de Thomas (v. pág. 329). Yeso funcional (v. pág. 334). Fijación externa (v. pág. 79). Para los métodos de fijación interna más utilizados consulte el capítulo 4.

4. Técnicas básicas (d): algunas fracturas presentan

dificultades para la reducción por la presencia de espículas óseas prominentes o interposición de partes blandas. La reducción puede conseguirse en ocasiones aumentando al principio la angulación antes de la manipulación. Este método para desbloquear los fragmentos debe realizarse con cuidado para evitar lesionar los vasos y nervios circundantes.

5. Técnicas básicas (e): la efectividad de la reducción puede evaluarse observando el aspecto del miembro (1), mediante palpación, en especial en las fracturas de huesos largos (2), por la ausencia de movimiento telescópico (es decir, la compresión axial en línea con la extremidad no aumenta el acortamiento) y (3) mediante radiografías de control.

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TÉCNICAS BÁSICAS DE ESCAYOLADO – PROTECCIÓN DE LA PIEL

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7. Protección de la piel: funda de tejido: suele colo-

8. Funda de tejido (cont.): tras voltear la funda de

9. Venda de algodón: debe colocarse una capa de

carse una funda de tejido sobre la piel (1). Esta tiene varias funciones: ayuda a prevenir que el vello quede atrapado en la escayola, facilita la transpiración, evita el roce en los extremos de la escayola y puede ayudar en la retirada de esta. Tras colocar la escayola, se voltea la funda (2).

tejido, se recorta el sobrante y se dejan sólo 3 a 4 cm en cada extremo (3). El extremo libre de la funda se fija con una o dos vueltas de venda de yeso (si se coloca una escayola completa) o con la venda elástica en el caso de una férula.

algodón para proteger las prominencias óseas (p. ej., la cabeza del cúbito). En las escayolas completas, cuando cabe esperar que se produzca inflamación, pueden colocarse varias vueltas de algodón sobre toda la extremidad y puede prescindirse de la funda de tejido. La venda de algodón puede sustituirse por una funda de tejido bajo una férula y algunos prefieren usar una capa de algodón bajo cualquier tipo de escayola. La venda de algodón es recomendable también cuando se utiliza una sierra oscilante para retirar la escayola.

10. Fieltro: cuando sea probable la fricción con-

11. Férulas de yeso (a): consisten en varias capas de venda de yeso que pueden usarse en el tratamiento de lesiones leves o cuando sea previsible una tumefacción importante tras una fractura. Se cortan en longitud (1) y se recortan según sea necesario (2) para que se ajusten al miembro antes de colocarlas (3). Las férulas pueden emplearse también como refuerzos de una escayola completa.

12. Férulas de yeso (b): si se dispone de un dis-

tra prominencias óseas, pueden colocarse tiras o recortes de fieltro protectores adaptados a la zona de interés (p. ej., las espinas ilíacas, el pubis y el manubrio esternal en los corsés de escayola). El fieltro adhesivo no debe aplicarse de forma directa sobre la piel para evitar erupciones cutáneas.

pensador de venda de yeso, mida la longitud adecuada y corte a la altura deseada. Suele ser suficiente con seis capas de venda para un niño. En un adulto de gran tamaño puede ser necesario el doble. En un adulto normal pueden ser suficientes seis capas de venda con refuerzo local.

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TÉCNICAS BÁSICAS DE ESCAYOLADO – FÉRULAS DE YESO

13. Férulas de yeso (c): otra opción es hacer una

14. Férulas de yeso (d): lo mejor es cortar la férula

15. Férulas de yeso (e): en las fracturas de Colles

férula mediante el plegado sucesivo de una venda de yeso, con 8-10 vueltas de espesor para un adulto y seis para un niño como se ha descrito (1). Doble el extremo de la venda (2) para que cuando sumerja la férula no se descoloque la capa superior.

con tijeras de yeso para que se ajuste al miembro sin tener que doblarla. Por ejemplo, una férula para una fractura en tallo verde no desplazada del radio distal debe extenderse desde la cabeza de los metacarpianos hasta el olécranon. Puede medirse (1) y recortarse como se muestra, con una lengüeta (2) entre el índice y el pulgar.

(v. pág. 196), en las que la mano debe colocarse en posición de desviación cubital, hay que recortar la férula para adaptarla a esta posición, algo que suele olvidarse con frecuencia. Las dos férulas descritas son ejemplos de férulas dorsales.

16. Férulas de yeso (f): puede utilizarse una férula

17. Férulas de yeso (g): para el tobillo (1) puede

18. Férulas de yeso (h): la férula debe cortarse a

anterior como refuerzo para una escayola de escafoides (v. pág. 209), o para tratar una lesión en la que la muñeca debe mantenerse en flexión dorsal (medida desde un punto justo distal al pliegue del codo, con el codo a 90° hasta el pliegue palmar proximal). El extremo proximal se recorta en forma circular (1), mientras que el ángulo lateral distal se recorta para adaptarlo a la eminencia tenar (2).

usarse una férula plana sin recortar, desde la cabeza de los metatarsianos hasta la zona proximal de la pantorrilla, 3-4 cm distal a un punto por detrás de la tuberosidad tibial. Cuando sea necesario inmovilizar los dedos del pie (2), use el extremo de los dedos como referencia distal.

ambos lados para que pueda ajustarse sin formar pliegues debido al brusco cambio de dirección en el tobillo. Una férula posterior puede reforzarse con la adición de una férula anterior con forma de U con las ramas en posición lateral y medial.

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TÉCNICAS BÁSICAS DE ESCAYOLADO – FÉRULAS DE YESO

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19. Férulas de yeso (i): para las férulas de yeso lar-

20. Férulas de yeso (j): remojo de la férula: sujétela

21. Férulas de yeso (k): ajuste las capas de la férula.

gas de brazo (1) es necesaria la misma técnica de cortes laterales. Se extienden entre la zona superior del brazo y la cabeza de los metatarsianos, con un corte para el pulgar como en la férula de yeso para la fractura de Colles (2).

con cuidado por ambos extremos, introdúzcala por completo en agua tibia, levántela y exprímala formando un ángulo para eliminar el exceso de agua. El tiempo de fraguado del yeso disminuye por el calor y el agua blanda.

Si dispone de una mesa de escayolado coloque sin demora la férula sobre la superficie y, con un movimiento con el talón de ambas manos, presione las capas con firmeza. (El aire retenido reduce la resistencia máxima de la escayola y produce fisuras o separación de las capas.)

22. Férulas de yeso (l): otra posibilidad es endure-

23. Férulas de yeso (m): coloque la férula sobre el miembro con cuidado y alísela con las manos de modo que se ajuste bien a los contornos de la extremidad sin formación de arrugas o crestas en su superficie inferior.

24. Férulas de yeso (n): en este momento deben

cer las capas sujetando la férula por un extremo y pasándola entre dos dedos en aducción (1). Repita el procedimiento desde el otro extremo (2).

reforzarse los puntos débiles. Cuando existe un pliegue en ángulo recto en una férula (p. ej., en el codo o el tobillo) pueden usarse dos férulas pequeñas hechas con venda de 10 cm como refuerzos triangulares a ambos lados. Puede emplearse una férula pequeña similar como refuerzo en el dorso de la muñeca.

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TÉCNICAS BÁSICAS DE ESCAYOLADO – FÉRULAS DE YESO

25. Férulas de yeso (o): en el caso de una férula larga de pierna siempre es necesario un refuerzo en el muslo y la rodilla que puede conseguirse con dos férulas adicionales de 15 cm.

26. Férulas de yeso (p): cuando sea necesaria más

27. Férulas de yeso (q): el ceñido puede conse-

resistencia, la férula puede ceñirse. Por ejemplo, para la muñeca, haga una férula pequeña de seis vueltas con una venda de 10 cm y pellízquela en el centro (1). Moje el refuerzo, aplíquelo y alíselo hasta formar un ceñido en T sobre el dorso (2).

guirse sin necesidad de una capa separada. La férula básica de yeso se pellizca en un punto tras colocarla sobre el miembro. Hay que prestar atención para evitar la formación de una cresta en la superficie interna.

30. Técnica POP completa: 1. La piel debe prote-

gerse como ya se ha explicado mediante, cuando sea posible, funda de tejido, venda de algodón y fieltro. 2. Para el uso normal se recomiendan los siguientes tamaños de venda: Brazo y antebrazo Muñeca Pulgar y dedos Tronco y cadera Muslo y pierna Tobillo y pie

28. Vendaje (a): los vendajes utilizados para ase-

gurar las férulas de yeso deben ser de textura abierta (algodón o muselina) y deben remojarse a conciencia. Esto evita que se tensen al contraerse tras entrar en contacto con la férula. Asegure el extremo de la venda entre el pulgar y los dedos y exprímalo varias veces bajo el agua.

29. Vendaje (b): aplíquelo al miembro con firmeza, pero sin demasiada presión (1). No utilice vueltas invertidas, que tienden a producir constricción local. Los extremos de la funda de tejido subyacente deben voltearse y fijarse con las últimas vueltas de la venda (2). Al finalizar, asegure el vendaje con una pequeña pieza de venda de yeso húmeda.

15 cm 10 cm 7,5 cm 20 cm 20 cm 15 cm

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TÉCNICAS BÁSICAS DE ESCAYOLADO – VENDAJE ENYESADO

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31. Remojo de la venda de yeso (a): las vendas de yeso deben sumergirse en agua tibia. Asegure el extremo de la venda con una mano para evitar que se confunda con el cuerpo de la venda al mojarse. Sujete la venda con la otra mano sin ejercer presión. Sumérjala formando un ángulo de 45° y manténgala bajo el agua hasta que desaparezcan las burbujas.

32. Remojo de la venda de yeso (b): elimine el

33. Colocación de un vendaje enyesado (a): las

exceso de agua comprimiendo la venda en dirección axial y retorciéndola con suavidad. Como alternativa tire de la venda a través del círculo formado por el índice y el pulgar mientras sujeta la venda con suavidad.

regiones en las que hay que moldear el vendaje con más cuidado son la muñeca en la extremidad superior y el tobillo en la inferior. Suele ser útil comenzar por la región proximal de forma que el moldeado se haga con más facilidad a nivel de la pantorrilla o el antebrazo cuando la venda comienza a fraguar (es decir, comience la escayola de antebrazo en el codo y la de pierna en la tuberosidad tibial).

34. Colocación de un vendaje enyesado (b): enrolle cada venda sin traccionar en exceso si no ha colocado algodón debajo. Si utiliza una capa de algodón y no es previsible que se produzca tumefacción, puede aplicar más tracción para comprimir el algodón hasta la mitad de su espesor. Pueden emplearse pliegues planos en posición distal para lograr un ajuste regular, pero no deben usarse vueltas en forma de ocho ni inversas porque pueden provocar constricción local.

35. Colocación de un vendaje enyesado (c): tras

36. Colocación de un vendaje enyesado (d): cuando sea posible, el ayudante debe sujetar la extremidad de forma que el médico pueda colocar la escayola con comodidad (1). Cuando haya que sujetar una parte que vaya a quedar incluida en la escayola, deben utilizarse las palmas de las manos, que deben desplazarse en dirección distal y proximal para evitar dejar huellas. Cuando se usan férulas, intente aprovechar el efecto de la gravedad (2).

colocar cada venda debe alisar las capas para eliminar el aire atrapado y consolidar el yeso. Puede aplicarse una segunda y, si es necesario, una tercera venda para completar la porción proximal. Cada vuelta de venda debe extenderse 2-3 cm distal a la previa y debe alisarse con cuidado. Después puede completarse la porción distal y moldearse la zona de la mano o el pie antes de que haya finalizado el fraguado.

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REDUCCIÓN DEL RIESGO DE DETERIORO CIRCULATORIO

37. Extracción de anillos (a): en caso de inflamación de un dedo hay que extraer los anillos siempre que sea posible para evitar una gangrena distal. Un anillo muy ajustado puede extraerse del dedo aplicando aceite de oliva o un lubricante similar. Si esta maniobra fracasa, el diámetro del dedo puede reducirse lo suficiente enrollándolo con un cordel de macramé, por ejemplo, para permitir la extracción como se muestra en el dibujo.

38. Extracción de anillos (b): otra forma de retirar

40. Precauciones con la escayola (b): tras una lesión aguda hay que abrir la escayola. Esto debe hacerse de forma sistemática tras cualquier tipo de cirugía porque la tumefacción puede ser intensa (por liberación del manguito de isquemia, edema postoperatorio, etc.). Utilice una sierra o tijera para abrir la escayola hasta la capa subyacente de algodón (el algodón protege la piel). Esto debe hacerse inmediatamente después de colocar la escayola, antes de que se haya secado por completo.

41. Precauciones con la escayola (c): asegúrese de que la escayola ha quedado abierta por completo en toda su longitud hasta llegar a la capa de algodón (1). (Cualquier resto puede actuar como una banda de constricción.) Debe verse la capa de algodón con claridad. Los bordes de la escayola deben quedar separados 5-10 mm o deben poder separarse con facilidad con la tijera de escayolas, de forma que pueda aliviarse de forma dinámica cualquier presión subyacente (2).

un anillo es cortarlo con una cizalla cortaanillos (1) o un pelo de sierra de dientes finos apoyado sobre una espátula (2) para hacer saltar el anillo. No obstante, en ocasiones se convierte en una obsesión. Si no es probable una tumefacción excesiva, el anillo se desliza con facilidad sobre el dedo, el paciente es razonable y está advertido sobre el riesgo, puede dejarse en posición sin problemas.

39. Precauciones con la escayola (a): si es previsible una tumefacción sustancial (1) después de una lesión aguda, utilice una férula de yeso en lugar de una escayola completa. Los vendajes que sujetan la férula «ceden» más que la escayola y se cortan con más facilidad en caso de urgencia. (2) Si una férula no proporciona un soporte suficiente, puede colocarse una escayola con una capa generosa de algodón bajo la misma. A ⫽ algodón; E ⫽ escayola.

42. Elevación (a): siempre que sea posible, la extremidad lesionada debe permanecer elevada. En el caso de la mano y el antebrazo en un paciente ingresado, la extremidad puede colocarse en una funda de tejido (o sobre una toalla enrollada con imperdibles) unida a un pie de gotero colocado junto a la cama. La elevación debe mantenerse al menos hasta que la tumefacción comience a ceder.

REDUCCIÓN DEL RIESGO DE DETERIORO CIRCULATORIO

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43. Elevación (b): en el caso del paciente ambu-

44. Elevación (c): en el caso de la extremidad infe-

45. Ejercicio: las partes que no están incluidas en

latorio puede emplearse un cabestrillo, siempre que el brazo se mantenga a una altura suficiente (1). Si el cabestrillo está muy laxo, el brazo caerá y el edema puede aumentar (2).

rior, la pierna puede elevarse sobre almohadas (1). También puede levantarse el extremo de la cama con ayuda de un marco en A o sobre sillas (2). El paciente ambulatorio debe recibir información para que mantenga el pie lo más alto posible sobre una banqueta o silla mientras permanezca en reposo.

la escayola deben ejercitarse con frecuencia, por ejemplo, los dedos de la mano en una fractura de Colles (y más tarde el codo y el hombro). Hay que enseñar al paciente a mover los dedos en flexión y extensión completas. Debe recibir instrucciones claras sobre la frecuencia de los ejercicios (p. ej., 5 min cada hora mientras esté despierto).

47. Cuidados posteriores de la escayola: observe lo siguiente (a): ¿Existe tumefacción? La tumefac-

48. (b): ¿Existe un cambio de color de los dedos? Compare un lado con el otro. El color azulado, en especial si se acompaña de tumefacción distal con edema, indica que la tumefacción del miembro dentro de la escayola obstruye el retorno venoso, por lo que conviene aplicar las medidas oportunas.

Instrucciones para pacientes con férulas de yeso A. (1) Si los dedos se inflaman, duelen o

están rígidos, eleve la extremidad.

(2) Si no mejora en media hora llame a su médico o acuda al hospital de inmediato.

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B. (1) Mueva todas las articulaciones no

incluidas en la escayola (en especial los dedos).

(2) Si tiene una escayola de marcha puede caminar con ella. (3) Si la escayola se afloja o se rompe acuda al hospital sin demora.

46. El paciente que no queda ingresado debe recibir instrucciones claras sobre los signos de compromiso circulatorio. Hay que informar al paciente o, cuando sea conveniente, a un familiar que vaya a cuidar de él. También es conveniente pegar directamente en el yeso una hoja de instrucciones (como la que se muestra).

ción de los dedos de la mano o el pie es habitual en los pacientes tratados con escayolas, pero el paciente debe conocer otros signos que pueden sugerir un deterioro de la circulación como causa de esta, más que como respuesta local al traumatismo. Si no existen signos de deterioro circulatorio, hay que elevar el miembro y realizar ejercicios de movilidad.

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CUIDADOS POSTERIORES EN LOS PACIENTES CON ESCAYOLAS

49. (c): ¿Existe algún signo de obstrucción arterial? Compruebe las cinco P: dolor (pain) intenso, parálisis de los flexores de los dedos, parestesias en los dedos, palidez de la piel con alteración del relleno capilar y frío intenso (perishing cold) en los dedos. La obstrucción arterial requiere un tratamiento inmediato. (En el síndrome compartimental existen signos clínicos de naturaleza similar, junto con dolor con los movimientos pasivos de los dedos: véase pág. 105.)

50. Tratamiento de la sospecha de deterioro circulatorio (1): eleve la extremidad (1). En el caso de

52. Tratamiento (3): si la circulación se recu-

53. (d): ¿Puede cerrarse la escayola? Si la escayola contiene una férula o cubierta dorsal, el cierre de la escayola depende de la evaluación de la tumefacción presente y de la previsión de la tumefacción futura. La mayoría de las escayolas pueden cerrarse después de 48 h, pero si la tumefacción es muy pronunciada debe retrasarse 2 días más o hasta que existan signos de mejoría.

pera, introduzca con suavidad algodón entre los bordes cortados en la escayola (1) y coloque encima una venda elástica (crepé) circular (2). Si no actúa así, corre el riesgo de que se formen ampollas en la piel subyacente. Si la circulación no se recupera vuelva a evaluar la posición de la fractura y sospeche una lesión de un vaso principal. No es admisible una postura expectante.

una férula de yeso, corte los vendajes circulares y la venda de algodón subyacente (2) hasta que la piel quede expuesta por completo y separe los bordes de la cubierta de escayola hasta que sea evidente que no produce ningún grado de compresión.

51. Tratamiento (2): cuando se trata de una esca-

yola completa, ábrala en toda su longitud. Separe bien los bordes de la escayola para liberar el miembro a ambos lados de la línea media. Corte todo el algodón y la funda de tejido subyacentes y sepárelos hasta que se vea la piel. Los mismos principios son aplicables a cualquier vendaje endurecido por sangre coagulada.

54. (e): ¿Está intacta la escayola? Busque signos

de rotura, en especial en la región de las articulaciones (1). En las escayolas del brazo busque un reblandecimiento anterior (2) y en la palma de la mano (3). En la pierna busque ablandamiento en la planta del pie (4), el talón (5) y la pantorrilla (6). Cualquier zona debilitada debe reforzarse mediante una venda de yeso local.

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CUIDADOS POSTERIORES EN LOS PACIENTES CON ESCAYOLAS

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55. (f): ¿Está la escayola limitando el movimiento? Compruebe sobre todo el choque de la pieza de la palma sobre la región cubital de la mano, que limita el movimiento de flexión de la articulación MF (1). En la escayola de antebrazo debe comprobar la limitación de los movimientos del codo. En la escayola por debajo de la rodilla observe si molesta durante la flexión de la rodilla (2). Recorte la escayola según sea necesario (3).

56. (g): ¿Es demasiado corta la escayola? Compruebe si la escayola de tipo Colles no se extiende lo suficiente en el antebrazo (1). Observe si la bota de escayola no llega a la tuberosidad tibial (2) y si, aparte de no proporcionar un soporte adecuado a una fractura del tobillo, provoca fricción contra la espinilla. Amplíe la escayola defectuosa cuando sea necesario (3).

57. (h): ¿Se ha aflojado demasiado la escayola?

58. ¿Se ha aflojado demasiado la escayola? (cont.) En la pierna, sujete la escayola y tire de ella en dirección distal. Observe si los dedos desaparecen en el interior de esta. Si la escayola está floja debe cambiarse a menos que (i) la consolidación esté avanzada y el riesgo de desplazamiento sea mínimo o (ii) se mantenga una posición adecuada y se estime que el riesgo de desplazamiento por el cambio de escayola sea superior al de desplazamiento en una escayola aflojada.

59. (i): ¿Se queja el paciente de dolor locali-

60. ¿Cómo quitar una escayola?: férula de yeso: las férulas o cubiertas de yeso se quitan con facilidad cortando el vendaje que las mantiene en posición. Hay que tener cuidado para no lesionar la piel y las tijeras de Bohler son útiles para este propósito.

zado? El dolor localizado, en especial sobre una prominencia ósea, puede indicar un almohadillado insuficiente, presión local o formación de una herida por presión. En la infancia puede sugerir en ocasiones la presencia de un cuerpo extraño en el interior de la escayola. En todos los casos hay que inspeccionar la región abriendo una ventana en la escayola y volviéndola a colocar tras la inspección.

La escayola puede aflojarse como resultado de la mejoría de la tumefacción del miembro y de atrofia muscular. Si la escayola está suelta, la inmovilización de la fractura subyacente puede ser inadecuada. Compruebe el grado de aflojamiento intentando mover en sentido distal y proximal la escayola y observe el desplazamiento de esta.

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RETIRADA DE ESCAYOLAS

62. Uso de cizalla (b): si es posible, debe evitarse el corte sobre una concavidad. Si la muñeca se encuentra en flexión palmar moderada, como en la escayola para fractura de Colles, la escayola debe cortarse por vía dorsal (1). Para una escayola por fractura de escafoides debe evitarse la vía dorsal (2) y debe emplearse una vía anterior.

63. Uso de cizalla (c): cuando exista un pliegue en ángulo recto, como el del tobillo, puede ser útil efectuar dos cortes verticales a través de la planta de la escayola (1) que se separa hacia abajo (2). Esto facilita el acceso de la cizalla para realizar un corte vertical por detrás del maléolo lateral (3) para continuar después sobre los peroneos (4). A continuación puede abrirse la escayola restante.

64. Uso de cizalla (d): mantenga la rama infe-

65. Uso de una sierra de escayola (a): la sierra de

rior (I) paralela a la escayola o incluso un poco hundida. Levante la rama superior (S), empuje la cizalla hacia delante con la rama inferior de forma que la escayola entre en la garganta de la cizalla. Mantenga una cierta fuerza de empuje (toda la acción de corte debe realizarse con la rama superior, moviéndola de arriba abajo como un grifo de cerveza).

escayola puede utilizarse para retirar una escayola o para abrir una ventana en esta, pero debe usarse con precaución y tratarse con respeto. No use una sierra de escayola a menos que exista una capa de algodón entre la escayola y la piel. No la emplee sobre prominencias óseas y tampoco lo haga si la hoja está doblada, rota o roma. Nota: La hoja no rota, sino que oscila.

66. Uso de una sierra de escayola (b): las sierras eléctricas son ruidosas, por lo que hay que dar confianza al paciente receloso. Corte la escayola hacia abajo sólo en un punto (1); el tono cambia en cuanto se haya cortado la escayola. Levante la sierra (2) y aváncela lateralmente unos 2,5 cm (3) y repita el procedimiento (4). No deslice la sierra de forma lateral en los cortes superficiales; el movimiento de corte debe ser de arriba hacia abajo.

61. Retirada de una escayola completa: uso de cizalla (a): el talón de la cizalla debe quedar entre

la escayola y la extremidad. Deben evitarse las prominencias óseas subcutáneas, como la diáfisis del cúbito (1), para reducir el riesgo de lesionar la piel y provocar dolor. Conviene planificar el trayecto de la cizalla para que discurra sobre masas compresibles de partes blandas (2).

ESCAYOLAS DE RESINA POLIMÉRICA la mayoría usan vendas de algodón (p. ej., Baycast®), fibra de vidrio (Dynacast XR®) o polipropileno (Primacast®), impregnadas con una resina que se endurece al contacto con el agua. Las ventajas son: 1) Resistencia combinada con poco peso. 2) Fraguado rápido (5-10 min), que alcanza una resistencia máxima en 30 min (las escayolas con un «tiempo de secado» largo, de 48 h, pueden sufrir roturas si no se protegen). 3) Resistencia al agua combinada con porosidad (aunque debe evitarse que la humedad llegue a las capas internas). 4) Radiotransparencia. Las desventajas son: 1). Su elevado coste, aunque su durabilidad reduce los gastos de conservación y transporte. 2). Se moldean peor que la escayola y son más rígidas. Tras una lesión aguda, cuando es probable que aparezca tumefacción, la escayola suele ser el material más adecuado: se moldea con facilidad, proporciona mejor inmovilización y puede utilizarse como férula. Cuando la tumefacción remite y no existen problemas de estabilidad puede sustituirse por una de resina. Cuando en una fractura estable cabe esperar poca tumefacción, puede usarse la de resina desde el inicio. Si existe la posibilidad de que el yeso no se cuide bien (p. ej., en un clima húmedo cuando un adolescente extrovertido que requiere estabilización de una lesión de tobillo), hay mucho que decir sobre las férulas de resina y, evidentemente, es posible reforzar un yeso ordinario con un vendaje externo de resina.

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67. Escayola de resina polimérica:

70. Colocación (c): asegúrese de que el miembro está en posición correcta y aplique cada vuelta de venda de modo que solape la mitad de la anchura de la vuelta anterior (1). Pueden realizarse vueltas en forma de ocho (2) alrededor del tobillo, el codo y la rodilla para que el vendaje se adapte bien al miembro subyacente. Doble la funda de tejido (3) antes de vendar los extremos de la escayola y compruebe que no quedan bordes duros ni afilados que puedan lesionar la piel.

68. Colocación (a): coloque una funda de tejido

(1) sobre la extremidad y asegúrese de que se extiende 3-5 cm más allá de los extremos previstos de la escayola (2). A continuación, aplique una capa de almohadillado (3), prestando atención especial para proteger las prominencias óseas. Cuando sea necesario proteger frente a la exposición al agua o a la humedad, puede emplearse un almohadillado sintético resistente al agua (p. ej., Soffban®).

71. Colocación (d): en algunos casos puede ser

conveniente mejorar el moldeado mediante la aplicación temporal de un vendaje externo firme. Para este propósito puede usarse una venda de algodón o crepé. Primero se moja y después se enrolla con firmeza alrededor de la extremidad. Esto puede ser útil también para sujetar la última o las dos últimas vueltas de venda de resina, que suelen tener tendencia a separarse antes de fraguar. Retire el vendaje mojado cuando la escayola haya fraguado.

69. Colocación (b): Abra cada paquete de vendas según sea necesario, para evitar que se endurezcan. Utilice guantes para evitar que la resina se adhiera a la piel o la sensibilice. Sumerja la venda en agua caliente durante 2-5 s y exprímala de dos a cuatro veces para acelerar el fraguado. Hacen falta menos vendas que con una escayola, por ejemplo, para una bota de escayola en un adulto se usan dos vendas de 7,5 cm y una o dos de 10 cm.Use los tamaños más pequeños en las regiones que precisan un ajuste más preciso (p. ej., el tobillo).

72. Retirada de una escayola de resina: debido a su elasticidad intrínseca, las escayolas de resina no pueden abrirse después de cortarlas por un lado como ocurre con las convencionales. En la mayoría de los casos es necesario hacer dos cortes para crear una escayola bivalva. En una escayola de la pierna es mejor cortar en primer lugar la región de la planta. Puede emplearse una cizalla o sierra oscilante. En este último caso debe emplearse un extractor de polvo para evitar la inhalación de polvo de resina. Las escayolas de resina se rompen con menos facilidad que las de yeso después de hacer una ventana.

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EVALUACIÓN DE LA CONSOLIDACIÓN

73. Evaluación de la consolidación (a): no debe

74. Evaluación de la consolidación (b): explore el

75. Evaluación de la consolidación (c): la persis-

esperarse la consolidación de una fractura hasta que haya pasado cierto tiempo y resulta inconveniente intentar comprobarlo demasiado pronto. (V. fracturas concretas para referencias.) Cuando resulta adecuado comprobar la consolidación, debe explorarse la extremidad fuera de la escayola. La presencia de edema en el foco de fractura sugiere que la consolidación es incompleta.

miembro con cuidado en busca de dolor a la palpación. El dolor a la palpación persistente localizado en el foco de fractura indica que la consolidación es incompleta.

tencia de movilidad en el foco de fractura es un signo de certeza de una consolidación incompleta. Sujete la extremidad cerca de la fractura con una mano y, con la otra, intente mover la región distal en el plano anteroposterior y lateral. Si la fractura ha consolidado, esta maniobra no produce dolor.

76. Evaluación de la consolidación (d): aunque la evaluación clínica suele ser adecuada en muchas fracturas de hueso trabecular, en el caso de fracturas diafisarias de fémur, tibia, húmero, radio y cúbito es recomendable obtener radiografías recientes de la zona. En la fotografía se muestra una fractura bifocal de fémur a las 14 semanas. En la fractura proximal la línea de fractura es borrosa y existe un callo externo en puente de buena calidad. Parece, por tanto, que la consolidación está avanzada. En la fractura distal, la línea de fractura sigue visualizándose con nitidez y existe un callo en puente parcheado. La consolidación es incompleta e insuficiente para permitir el apoyo en carga sin protección. En la evaluación radiológica de la consolidación hay que sospechar de un callo en puente de distribución irregular, de un espacio persistente y de la esclerosis o el ensanchamiento de los extremos de fractura. Cuando se ha empleado un sistema de fijación interna especialmente rígido, el callo en puente puede ser mínimo o estar ausente y el callo endóstico puede tardar en aparecer. Si existen dudas sobre la calidad de la consolidación, mantenga la inmovilización y vuelva a explorar al paciente en 4 semanas. Recuerde que en todos los casos debe evaluar si las fuerzas a las que está sometida la extremidad pueden producir un desplazamiento o angulación de la fractura o si causan movilidad que impide la consolidación. Por estas razones debe equilibrar la siguiente ecuación: Fuerzas externas < (grado de consolidación ⴙ inmovilización proporcionada por la fijación interna

y/o ferulización externa)

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CAPÍTULO

4 Fracturas abiertas: fijación interna

Fracturas abiertas 70 Tratamiento inmediato 70 Tratamiento de la herida 70 Lesiones por desfundamiento

71

Principios de fijación interna 72 Tornillos de cortical 74 Tornillos de esponjosa 75 Placas 76 Láminas-placas 78 Tornillos dinámicos de cadera y condíleos 78 Clavos intramedulares 78 Cerclaje a tensión 79 Fijadores externos 79 Fijación interna de fracturas abiertas 80 Heridas por arma de fuego

81

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70

FRACTURAS ABIERTAS – TRATAMIENTO DE LA PIEL

1. Fracturas abiertas: tratamiento inmediato:

2. Tipo I, fracturas técnicamente abiertas: (1)

3. Tipo I, abierta de dentro afuera: la herida es

cuando reciba al paciente, asegúrese de que en todos los casos se cumple: (1) obtención de una muestra de exudado de la herida para cultivo, (2) se instaura un ciclo corto de tratamiento antibiótico adecuado (v. pág. 50), (3) se cubre la herida con cuidado, mediante un apósito estéril [para reducir el riesgo de infección secundaria (nosocomial)] y (4) se coloca una inmovilización temporal (p. ej., una férula de yeso o, si se considera oportuno, una férula inflable).

los riesgos de infección son bajos y es poco probable que disminuyan mediante una exposición amplia. Lavar bien la herida (2) y colocar un apósito estéril local (3). Luego debe decidirse el método de fijación de la fractura (v. pág. 80 y también «Lesiones regionales»). Si se emplea una escayola, debe dejar espacio para el edema previsible, por ejemplo, utilizando una férula posterior o una escayola abierta sobre una capa gruesa de algodón.

pequeña, con bordes viables limpios o con una contusión mínima (1). Puede recortarse una cantidad mínima de los bordes de la herida y ampliarse la herida (2) para permitir una inspección cuidadosa de las partes blandas y de los extremos óseos. Es poco probable que sea necesario extirpar una gran cantidad de tejido avascular o contaminado para lograr un desbridamiento satisfactorio. Puede aprovecharse la exposición para lograr una reducción abierta precisa de la fractura.

4. Tipo I (cont.): lleve a cabo un lavado intensivo

5. Tipo I (cont.): inspeccione la herida pasadas

6. Fracturas abiertas tipo II: estas deben tratarse

(mejor pulsátil) de la herida. Pueden emplearse hasta 10 l de suero fisiológico, seguido, por algunos, de 2 l de solución de polimixina-bacitracina (1). No se recomienda el cierre primario de la piel, pero puede ser útil pasar suturas de anclaje subcutáneo (2) para evitar una retracción de los bordes y facilitar el cierre secundario. Coloque un apósito que asegure que los tejidos permanezcan húmedos (p. ej., compresas empapadas en suero fisiológico sobre gasas vaselinadas). Debe prestarse atención a la fijación de la fractura.

48 h. Si es necesario, lleve a cabo un desbridamiento secundario. Si la herida sigue limpia, el objetivo debe ser efectuar un cierre de la herida (primario diferido) bajo cobertura antibiótica repetida a los 5 días (1). Si la herida no puede cerrarse sin tensión, el defecto resultante debe cubrirse con un injerto mallado de piel parcial (2) (que permite la salida del exudado). Si la herida es sucia debe tratarse mediante escisión radical de todos los tejidos necróticos o infectados cada 2-3 días hasta que esté limpia y lista para recibir un injerto.

con una técnica similar. En las lesiones de tipo III efectúe un lavado y desbridamiento intensivos (ampliando la herida si es necesario). Debe retirarse todo el material extraño, así como el tejido desvitalizado (incluyendo los fragmentos óseos pequeños). La herida debe dejarse abierta, pero cubierta, para evitar la desecación. Los mejores métodos para facilitar el tratamiento de la herida (como en el recuadro 5) son la fijación externa o el enclavado intramedular encerrojado.

FRACTURAS ABIERTAS – TRATAMIENTO DE LA PIEL efectuarlos un cirujano experto en técnicas de cirugía plástica, por lo que es muy recomendable consultar con un cirujano plástico antes del procedimiento inicial, con traslado ulterior del paciente a una Unidad de Cirugía Plástica. Colgajo fasciocutáneo local: se trata de la técnica más empleada y útil. Estos colgajos contienen piel y fascia, pero no músculo. (Los colgajos cutáneos que no contienen una capa de fascia proporcionan resultados insatisfactorios en la extremidad inferior.) En ocasiones se emplean colgajos de base distal para cubrir defectos en el tercio distal de la pierna. Es obligatoria una planificación minuciosa del colgajo. En el ejemplo (izquierda) del defecto (1) que hay que cubrir, la rama anterior (2) del colgajo que se va a levantar se localiza 1-2 cm posterior al borde posteromedial de la tibia. La rama posterior (3) puede cruzar la línea media. Tras levantar y rotar el colgajo (4), el defecto se cubre con injertos de piel parcial. 8. Tipo III (cont.): a continuación se describen

otras técnicas de cirugía plástica: 7. Tipo III (cont.): si el hueso está expuesto, el

objetivo debe ser cubrirlo antes de 5 días para reducir el riesgo de infección secundaria; normalmente, se aconseja iniciar la aplicación de un vendaje con presión positiva. Los injertos de piel parcial sólo sobreviven si se colocan sobre un lecho vascularizado, por lo que no deben emplearse sobre articulaciones abiertas, hueso desprovisto de periostio y tendones sin paratendón. Hay que pensar en el acceso futuro (p. ej., para injerto óseo si fracasa la consolidación). En estas circunstancias deben emplearse otros métodos de cobertura. Estos sólo debe

Colgajos musculares: suelen ser fiables, pero pueden ocasionar una pérdida funcional. (i) Colgajo miocutáneo de gastrocnemio: proporciona una cobertura muy adecuada para los defectos alrededor de la rodilla y en el tercio proximal de la tibia. Puede utilizarse la cabeza medial o lateral del músculo. (Se separa el vientre muscular del sóleo, se secciona su inserción en el tendón de Aquiles y se libera de su otra cabeza antes de rotar el colgajo.) (ii) Colgajo miocutáneo de sóleo: puede emplearse para cubrir defectos en el tercio medio de la tibia. (El músculo se desinserta 1 cm distal a la unión

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musculotendinosa, se traslada y se ancla en posición distal.) Puede obtenerse longitud adicional practicando varias incisiones transversales en su vaina. En el momento oportuno, su superficie externa puede cubrirse con injertos de piel parcial. Colgajos microvasculares libres: el origen más frecuente y útil es el dorsal ancho o el recto del abdomen. Se trata de técnicas muy especializadas que precisan una planificación atenta que debe incluir el tratamiento del defecto secundario. El fracaso se debe por lo general a problemas vasculares o infección en la zona receptora. Cuando se necesita un injerto óseo debe realizarse lo antes posible sin correr riesgos innecesarios. En el caso de las fracturas abiertas tipo I y tipo II se realiza a las 2-3 semanas tras la cicatrización de la herida. En el caso de las fracturas abiertas tipo III, el injerto debe retrasarse hasta 6 semanas después de lograr la cicatrización. Cuando se trata de una pérdida ósea extensa, la técnica de reconstrucción más adecuada puede ser el transporte óseo con el método Ilizarov. Las fracturas abiertas tipo IIIc presentan la tasa más elevada de fracaso y necesidad de amputación, debido a dificultades vasculares o infección. Al tratar estos casos, la fractura debe fijarse de forma estable y la reparación arterial (p. ej., mediante injerto de interposición) debe efectuarse antes de 4-6 h. El problema vascular debe ser tratado por un cirujano vascular experto y no debe delegarse. Deben realizarse fasciotomías profilácticas.

10. Lesiones por desfundamiento (b): la piel puede estar intacta (traumatismo cerrado, 2 en el recua-

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dro 9) cuando la extremidad se percibe como una bolsa de contención debido al extenso hematoma que se crea entre la piel y la fascia. Estas lesiones pueden pasar desapercibidas. Si la piel está lesionada (traumatismo abierto, 3 en el recuadro 9), se crea un gran colgajo de piel de espesor completo cuando la herida puede estar impregnada de la suciedad de la carretera. En algunos casos, la propia piel puede tener un aspecto normal, quizás con una contusión central, mientras que en otros puede estar fuertemente erosionada. En cualquier caso, es probable que se produzca un desprendimiento masivo, si bien hay cierta posibilidad de viabilidad utilizando colgajos de base proximal.

9. Lesiones por desfundamiento (a): en estas lesiones, una región amplia de la piel se separa de sus inserciones subyacentes, por lo que pierde su aporte vascular. En la mano o el brazo suelen estar causadas por un aplastamiento de la extremidad entre rodillos (1), la denominada lesión por expresión, mientras que en la pierna puede deberse al efecto de cizallamiento de la rueda de un vehículo que pasa sobre la extremidad durante un atropello.

Tratamiento El tratamiento de esas lesiones relativamente infrecuentes, pero graves, es motivo de controversia. Se acepta que la piel se necrosará finalmente si no se actúa en las lesiones cerradas. Si se escinde la piel suelta, siguiendo el procedimiento habitual, se creará un gran defecto que deberá cubrirse inmediatamente. En el muslo pueden usarse injertos de piel de espesor parcial, incluso puede usarse la piel desfundada si el daño superficial no es importante en apariencia; los injertos se tienen que obtener antes de escindir la piel. En otros casos, los injertos pueden proceder de otras zonas del cuerpo (p. ej., del otro muslo). Los injertos de piel de espesor parcial no resisten los traumatismos, pero es más difícil obtener injertos de espesor completo. Y si la superficie afectada es muy extensa, habrá problemas con el drenaje y los exudados al levantar el injerto de su lecho, con escasos resultados. Cuando se prefiere usar el espesor completo, por las circunstancias especiales o por preferencias personales, se retira la grasa de la piel (para reducir la demanda de oxígeno), se crean fenestraciones (que amplían el tamaño del injerto y permiten la salida del exudado) y se usa un sistema de vacío (para mejorar el aporte local de sangre y la adherencia del injerto y facilitar el drenaje). Cuando exista un colgajo de base proximal con una viabilidad evidente, quizás pueda volver a suturarse después de retirar la grasa, con un drenaje aceptable. En algunos casos (p. ej., en la zona del pie y el tendón de Aquiles, fracturas de la diáfisis tibial, pelvis y periné) y en el tratamiento secundario puede ser necesario realizar algunos procedimientos de cirugía plástica, como colgajos rotacionales y colgajos microvasculares libres. En toda lesión abierta es fundamental tener en cuenta los riesgos de infecciones graves y potencialmente mortales, en particular el tétanos y la gangrena gaseosa, adoptándose las medidas de protección apropiadas.

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FIJACIÓN INTERNA – PRINCIPIOS 11. PRINCIPIOS DE FIJACIÓN INTERNA Y MÉTODOS DE FIJACIÓN HABITUALES Cuando se va a implantar algún dispositivo para el tratamiento de fracturas, el material debe cumplir los siguientes requisitos: 1. Ausencia de reacción tisular: resulta evidente que si va a implantarse algún material extraño en los tejidos, debe ser biológicamente inerte y no debe provocar reacciones tóxicas, cambios inflamatorios locales, fibrosis, reacciones de células gigantes de cuerpo extraño, etc., que pueden ocasionar dolor local, edema y deterioro funcional. Existen pruebas de una incidencia muy baja, pero aparentemente clara, de neoplasias locales y quizá distales inducidas por el metal. En consecuencia, en los pacientes más jóvenes (menores de 40 años) siempre debe retirarse el material de osteosíntesis después de que haya cumplido su propósito. 2. Ausencia de corrosión: los materiales implantados no deben sufrir corrosión. Cuando se utiliza acero inoxidable debe ser de un grado aceptable y libre de impurezas. Deben tomarse medidas para evitar los problemas de corrosión por fricción que se originan en el punto de contacto entre los diferentes componentes de un implante. Es esencial evitar la degradación electrolítica lo que supone que, si se utiliza más de un implante en una misma región (p. ej., placa y tornillos), deben emplearse materiales idénticos. 3. Ausencia de fallo mecánico: los implantes deben satisfacer el propósito para el que han sido diseñados. Para soportar las fuerzas a las que están sometidos, es necesario un equilibrio adecuado entre los materiales y el diseño del implante. En el tratamiento de las fracturas, los implantes deben tener en general una resistencia mecánica elevada, así como un tamaño razonable. Por esta razón, la mayoría son metálicos. Entre los metales disponibles, los empleados con más frecuencia son: 1) ciertos aceros inoxidables; 2) aleaciones de cromo, cobalto y molibdeno (p. ej., Vitalio®, Vinertia®), y 3) titanio. Las aleaciones de cobalto-cromo son muy inertes en el aspecto biológico pero son difíciles de procesar, por lo que la mayoría de los implantes, como los tornillos, se obtienen por microcolado mediante una técnica de cera perdida, lo que eleva su coste. El acero inoxidable es menos inerte, pero el procesado es más sencillo, por lo que su precio es menor. En el caso del titanio, la combinación favorable de resistencia elevada, peso ligero, alta resistencia a la fatiga, módulo de elasticidad bajo y el ser relativamente inerte, permite la fabricación de placas menos voluminosas y clavos intramedulares más resistentes. También produce menos artefactos en la TC y RM, lo que permite, por ejemplo, una identificación más fácil y temprana de una necrosis avascular en las fracturas del cuello femoral. En ciertas situaciones se emplean otros materiales, por ejemplo, en las fracturas del fémur alrededor de un vástago protésico pueden emplearse placas de nailon que se sujetan con cintas de cerclaje de nailon. En el tobillo pueden usarse tacos biodegradables de plástico para tratar ciertas fracturas maleolares, ya que presentan la ventaja de que su lenta absorción evita la necesidad de extracción ulterior. No obstante, con cierta frecuencia se produce una reacción de hipersensibilidad a estos implantes (en forma de una respuesta inflamatoria de bajo grado). En ocasiones se emplean placas de fibra de carbono cuando se desea un cierto grado de flexibilidad en una placa para estimular la formación de un puente por callo externo.

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FIJACIÓN INTERNA – PRINCIPIOS

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Dispositivos y sistemas de fijación Los patrones de fractura son muy variables, como lo son el tamaño, la textura y la resistencia de los diferentes huesos. Para afrontar cualquier situación posible, desde la más frecuente a la más inusual, es necesario un amplio arsenal de dispositivos e instrumental. En el pasado, el diseño de los dispositivos de fijación ha sido en cierto modo fortuito e iba dirigido al tratamiento de un tipo determinado de fractura o a solucionar un problema concreto de fijación. Se han llevado a cabo intentos para crear sistemas integrales de fijación de fracturas: conjuntos de dispositivos que puedan aplicarse a cualquier tipo de fractura. El sistema más completo, consolidado en la actualidad, es el desarrollado por la Association for the Study of Internal Fixation, ASIF/AO, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen. (Este grupo de cirujanos ortopédicos y generales fue fundado en 1956 por Maurice E. Müller para investigar ciertos conceptos propuestos por Robert Danis.) Como resultado de su trabajo, aparte del desarrollo de una serie de tornillos, placas y otros dispositivos y el instrumental correspondiente, la asociación es responsable del cambio en el interés por el tratamiento de las fracturas. Estos expertos piensan que el objetivo común (una recuperación completa de la función en el menor tiempo posible) puede lograrse a menudo mediante una fijación interna, con una resistencia y diseño que permitan obviar la necesidad de soporte externo, permitiendo una movilidad articular inmediata, un apoyo temprano en carga, una reducción de la estancia en el hospital y una vuelta temprana al trabajo y al resto de actividades. Estos ideales pueden lograrse con frecuencia, pero conviene destacar que no pueden obtenerse resultados óptimos sin un buen conocimiento técnico del sistema y un cierto grado de aptitud mecánica, que pueden adquirirse mediante el entrenamiento y la experiencia adecuados. Es muy importante conocer las indicaciones precisas para cualquier sistema de fijación interna. También es muy importante reconocer los casos que no son apropiados para un sistema concreto de fijación interna, así como los que deben tratarse de forma conservadora o quirúrgica. En este último grupo pueden surgir complicaciones, por lo que es importante recordar los riesgos de infección, aunque su frecuencia sea escasa, ya que se trata de una complicación temible que en algunas ocasiones convierte una fractura poco importante en un desastre. En ciertas situaciones puede reducirse el riesgo de infección y lograrse la fijación interna mediante técnicas mínimamente invasivas (como un enclavado intramedular cerrado). Es mejor no interferir en el hematoma de fractura siempre que sea posible para no retrasar la consolidación. Estos riesgos pueden reducirse mediante el uso de sistemas de placas poco invasivas o en onda (v. pág. 77). Al igual que en muchas ramas de la cirugía, el problema central es alcanzar el equilibrio entre los resultados favorables y la incidencia ocasional de fracasos, así como un compromiso entre las particularidades de cada caso y el juicio del cirujano.

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FIJACIÓN INTERNA – TORNILLOS

12. Principios de fijación interna y dispositivos habituales: tornillos de cortical (a): el tor-

nillo de cortical AO es muy utilizado y quizá sea el más usado de todos los dispositivos de fijación interna. El tornillo estándar tiene un diámetro externo de 4,5 mm (1) y un diámetro interno de 3 mm (2). La forma de la rosca es un estribo modificado (3), con un paso de rosca de 1,75 mm (aproximadamente 15 TPI). La cabeza grande tiene una superficie inferior hemisférica (4) y contiene un hueco hexagonal (5) que se emplea para su introducción.

15. Tornillos de cortical (d): colocación de los tornillos. Pueden emplearse dos posiciones para los tornillos, mutuamente excluyentes. (i) Los tornillos deben introducirse en ángulo recto con el plano de fractura (1) para conseguir la compresión más efectiva y evitar los desplazamientos laterales que pueden empeorar el alineamiento de los fragmentos óseos. (ii) Los tornillos deben colocarse en ángulo recto con la cortical para alcanzar la máxima resistencia a las fuerzas de torsión (2). En la práctica puede elegirse una combinación de estas dos posiciones con buen resultado (3).

13. Tornillos de cortical (b): para insertar un tor-

14. Tornillos de cortical (c): cuando se aproximan

nillo AO, se perfora el hueso con una broca de 3,2 mm (1), mejor con ayuda de una guía para mantener la perpendicularidad. Después se mide la longitud correcta del tornillo (entre un amplio rango) y se introduce la terraja (2). A continuación se introduce el tornillo con un destornillador hexagonal (3). En ciertas circunstancias es necesario usar tornillos más pequeños (p. ej., fracturas de las falanges), por lo que existen tornillos AO de 3,5, 2,7, 2 y 1,5 mm de diámetro.

dos fragmentos óseos con un tornillo, puede ser conveniente hacerlo de manera que las superficies adyacentes queden a compresión (esto mejora la calidad de la fijación, reduce el riesgo de seudoartrosis y puede ser esencial si la fractura no recibe otro tipo de soporte, por ejemplo, si no se utiliza escayola). Para lograrlo, se perfora un orificio más grande (o deslizante) en el fragmento más cercano y al atornillar el tornillo se unen los dos fragmentos, lo que se denomina el principio del tornillo tirafondo (a compresión).

16. Tornillos de cortical (e): en los huesos largos

17. Tornillos de esponjosa (a): los tornillos diseñados para introducirse en el hueso trabecular (esponjoso) tienen un paso de rosca más ancho y un ángulo estrecho de rosca, una combinación que produce un efecto de perforación. Los tornillos AO de esponjosa (con diámetro de 4 y 6,5 mm) pueden presentar una rosca parcial (para usarlos como tornillo tirafondo o de tracción) (1) o rosca completa (2) (que se usan para fijar las placas en las regiones metafisarias de los huesos largos). Sólo suele terrajarse la primera cortical, ya que el tornillo crea su propio camino en el hueso esponjoso (3).

pueden usarse uno o más tornillos para mantener una fractura con un alineamiento perfecto (Ilus.). Esta fijación no suele ser suficiente sin un soporte adicional, que puede ser una escayola, aunque suele añadirse una placa para neutralizar la fuerza de torsión o flexión que puede sufrir la fractura (placa neutralizante). Observe que si las fuerzas son intensas (p. ej., apoyo en carga sin protección), parte de la carga debe soportarla el hueso porque, de lo contrario, es probable que ocurra una fractura de la placa.

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FIJACIÓN INTERNA – TORNILLOS

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18. Tornillos de esponjosa (b): en las regiones metafisarias, los tornillos de esponjosa alcanzan mayor agarre si se atornillan en el hueso delgado de la cortical opuesta (que puede ser necesario terrajar) (1). Si la reducción se ha mantenido con una aguja de Kirschner (2), pueden utilizarse tornillos canulados de 3,5 (o 6,5 mm en otras zonas) cuando la retirada prematura de la aguja pueda comprometer la reducción. La primera cortical se perfora con una broca canulada (3) y a continuación se introduce el tornillo sobre la aguja (4), que después se retira.

19. Tornillos de esponjosa (c): los tornillos maleolares de rosca parcial están diseñados para estabilizar fragmentos maleolares pequeños mediante una fijación en el hueso esponjoso firme de la metáfisis tibial distal. Tienen un diámetro externo de 4,5 mm y una punta acanalada autoterrajante. Por este motivo, suelen introducirse sin necesidad de terrajado previo.

20. Tornillos autoterrajantes: cuando la corti-

21. Tornillos especializados (a): existen tornillos

22. Tornillos especializados (b): los tornillos para sistemas de fijación de placas encerrojadas (v. pág. 77) tienen extremos cónicos (a) con unas primeras roscas finas dobles que, a medida que penetran en las placas correspondientes, fijan fuertemente ambas piezas. Los tornillos pueden ser autoterrajantes (b) o autoperforantes y autoterrajantes (c). Si se utilizan estos últimos, se puede permitir que el tornillo haga una mayor protrusión por la corteza opuesta.

23. Dispositivos habituales: placas:

pequeños de varias formas para usar en fragmentos pequeños de huesos (p. ej., la cabeza del radio, los huesos del carpo y los huesos largos de manos y pies). El tornillo de Herbert se usa en las fracturas de la cintura del escafoides y algunas otras fracturas que se benefician de sus características inusuales. El tornillo queda completamente enterrado y las roscas giran en sentido diferente, de forma que al irse introduciendo en el hueso acerca los dos fragmentos, mejorando la fijación.

cal es muy delgada, estos logran una sujeción más firme que los tornillos con terrajado previo. (Antes del desarrollo de los tornillos AO para hueso, los autoterrajantes se usaban para todas las formas de fijación interna, aunque su inconveniente era la dificultad para introducirlos en hueso cortical denso.) Para el tornillo de Sherman (9/64”, 3,6 mm OD) se perfora un orificio piloto algo mayor que el diámetro del núcleo (en la práctica 7/64”, 2,8 mm) antes de introducirlo.

existen muchos tipos diferentes de placas. Algunas son muy ligeras y de pequeño tamaño (1), empleándose sólo para mantener alineados los fragmentos óseos grandes, mientras que otras son pesadas (2) y con la rigidez suficiente para eliminar la necesidad de soporte externo. Para conseguir un buen resultado y favorecer la formación del callo endóstico, las superficies óseas deben estar en contacto y a compresión (sin embargo, véanse también las placas encerrojadas) Para conseguirlo puede usarse un tensor/ compresor (3) antes de introducir los tornillos en el segundo fragmento de la fractura.

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FIJACIÓN INTERNA – PLACAS

24. Placas (cont.): otro método usado con más fre-

cuencia para lograr la compresión es una placa de compresión dinámica (1). Esta tiene unos orificios con un contorno especial (2), en vez de los agujeros redondos planos para los tornillos de cortical, que se introducen de forma excéntrica tras usar una guía excéntrica de broca (3). Cuando se aprietan los tornillos (4), sus cabezas presionan la placa (5) y hacen que esta se deslice ligeramente de forma que las superficies de la fractura queden unidas bajo compresión (6).

25. Placas (cont.): las placas deben colocarse para que la compresión sea soportada por el hueso (1) y el efecto de tensión sea neutralizado por la placa (2). Esto significa que deben colocarse en la superficie convexa del hueso (p. ej., el lado opuesto del fémur). En la tibia, suelen colocarse en la superficie anteromedial. En cada fragmento principal deben emplearse dos tornillos como mínimo, preferiblemente tres o más, cuando los tornillos del extremo deban incluir la corteza cercana solamente, para dispersar las fuerzas (3).

26. Placas (cont.): cuando se coloca una placa

plana sobre un hueso con cualquier sistema para obtener compresión, esta suele ser heterogénea, ya que la superficie opuesta puede abrirse al producirse compresión en la superficie más cercana (1). Para evitarlo, se moldea la placa en el foco de fractura (2). Así se comprime primero la superficie opuesta (3) antes de que el resto del trazo de fractura se afecte y la placa tienda a levantarse (4). Observe que, además, cada placa puede doblarse utilizando las pinzas apropiadas para encajar en el perfil del hueso (5).

27. Placas (cont.): las placas presentan diferentes formas y tamaños; algunas están diseñadas para un tipo determinado de fractura, mientras que otras pretenden solucionar ciertos problemas inherentes asociados al uso de placas de un modelo estándar. ●

● ●

●

La placa de compresión dinámica de bajo contacto (LC-DCP) tiene una superficie inferior modificada (1), de forma que se reduce el área de hueso en contacto con esta; esto reduce al mínimo la extensión de hueso y periostio que sufre un deterioro del aporte sanguíneo por la presión de la placa; los agujeros para los tornillos tienen una forma que permite insertar tornillos interfragmentarios de compresión (es decir, tornillos tirafondo) con una angulación de hasta 40 ° (2). Las placas de reconstrucción tienen cortes en V (3) entre los agujeros para los tornillos que permiten doblar las placas en forma de zig-zag (4) (así como en otros planos), de forma que pueden utilizarse en situaciones especiales (p. ej., en ciertas fracturas pélvicas). Las placas de soporte en T y en L (5) son muy valiosas para las fracturas proximales de tibia (6). Las placas laterales de tibia (en palo de hockey) (7) se emplean también en la tibia proximal. Las placas en trébol, que también se conocen como cabeza de cobra, (8) se emplean sobre todo en la tibia distal. Las placas en gancho [p. ej., Zuelzer (9), AO] pueden utilizarse cuando no pueda colocarse un tornillo en un fragmento [p. ej., fracturas del maléolo medial (10) o ciertas fracturas vertebrales]. Las placas de fibra de carbono (que sólo pueden moldearse en el proceso de fabricación) son ligeramente flexibles y permiten la formación de un puente de callo óseo.

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FIJACIÓN INTERNA – PLACAS

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28. Placas (cont.): la placa en onda tiene una concavidad pronunciada en su tercio medio. Esto permite el crecimiento de vasos sanguíneos en el injerto óseo trabecular por aposición que puede colocarse entre la placa y la superficie del hueso. La placa en onda también reparte la concentración de fuerzas en un área más amplia, por lo que reduce el riesgo de fractura por fatiga. En ciertas situaciones puede actuar también como una banda de tensión.

29. Placas de compresión encerrojadas: pla-

se trata de placas de bajo perfil y premodeladas elaboradas de titanio con las que se consigue un buen ajuste y se reduce la necesidad de modelar la placa durante la cirugía. Se han diseñado principalmente para fracturas metafisarias e intraarticulares de la zona distal del fémur y proximal de la tibia, y se usan con tornillos autoperforantes y autoterrajantes con cabezas roscadas cónicas. Se insertan habitualmente en una sola corteza y se evita la necesidad de una medición excesivamente exacta de la longitud óptima del tornillo.

exposición mínima usando técnicas MIPO (Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis). Por ejemplo, en el fémur distal se crea una pequeña incisión sobre el cóndilo para permitir la colocación del extremo ancho de la placa y su vástago se desliza en dirección proximal bajo el músculo, siguiendo la trayectoria del hueso. Después de reducir la fractura bajo control con el intensificador de imagen y asegurar los tornillos encerrojados distales, se insertan uno a uno los tornillos proximales a través de una pequeña incisión usando una plantilla como la que se ilustra.

31. Placas de compresión encerrojadas: pueden

32. Placas de compresión encerrojadas: placa

utilizarse placas de diseño similar a las placas de reconstrucción con orificios cónicos roscados para tornillos encerrojados. Estas placas se pueden modelar con facilidad en todos los planos, para adaptarse estrictamente al perfil de la articulación.

PC-Fix (a): esta placa se basa (a) en una subsuperficie

33. Placa PC-Fix (b): esta placa tiene tornillos encerrojados y se usa como «fijador externo interno». (Para fijadores externos, véase pág. 79). Es de gran valor en fracturas conminutas diafisarias, donde puede usarse como puente sobre la fractura sin alterar el hematoma de la fractura. La placa se mantiene alejada del hueso. Los tornillos pueden omitirse en otros lugares (p. ej., alternando los orificios) para evitar que se concentre la tensión en la placa y el riesgo de fractura. En el hueso osteoporótico los tornillos se elaboran de forma que abarquen ambas cortezas para reducir los riesgos de rotura.

cas Liss (Less Invasive Stabilisation System) (a):

como la de la placa de compresión dinámica de bajo contacto. Como algunas placas Liss, cuenta con ranuras de orificios combinados, planos en un extremo (b) y roscados en el otro (c), lo que permite usar la placa con tornillos encerrojadas (que deben insertarse siempre perpendicularmente) y tornillos de compresión dinámicos, que deben insertarse en ángulo. En ocasiones, se usan para aumentar la compresión (p. ej., en una fractura segmentaria con un nivel simple y otro conminuto).

30. Placas Liss (Less Invasive Stabilisation System) (b): las placas Liss se pueden insertar con una

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FIJACIÓN INTERNA – PLACAS

34. PERI-LOC™ (sistema de implantación periarticular de la placa encerrojada): esas placas del-

35. Sistema de implantación periarticular de

36. Láminas-placas: se utilizan con más fre-

la placa Zimmer®: los perfiles de estas placas

gadas se han desarrollado principalmente para fracturas articulares de los extremos proximal y distal de la tibia y distal del fémur. Tienen forma de L; la rama vertical se alinea con la diáfisis y la rama horizontal se modela rodeando la metáfisis. Esta última tiene un borde festoneado que se acomodará a los tornillos de hueso esponjoso que se utilizan para cerrar los fragmentos articulares: también tiene otros orificios para las agujas de Kirschner durante las reducciones temporales. Una amplia gama de plantillas rígidas permite seguir las técnicas MIPO.

se han creado a partir de los datos de los perfiles del hueso normal adquiridos mediante láser digital. (Se han desarrollado placas para el fémur, húmero, radio, cúbito, tibia, peroné y calcáneo). En la mayoría de los casos, se ajustarán sin necesitar mayores adaptaciones. Sus extremos son más estrechos para garantizar un ajuste preciso. Asimismo, existe una amplia variedad de tornillos óseos no encerrojados para hueso cortical y esponjoso, y se incluyen agujeros para anudar las suturas o introducir otras agujas de Kirschner.

cuencia en ambos extremos del fémur cuando existe hueso insuficiente en la región epifisaria de una fractura para permitir el uso de una placa normal. Las láminas-placa tienen diferentes ángulos y formas: la porción de la placa (1) se atornilla a la diáfisis del hueso después de introducir la lámina u hoja (2) en el hueso. Pueden emplearse tornillos de esponjosa (3) para obtener una compresión interfragmentaria.

37. Tornillos dinámicos de cadera y condíleos:

38. Clavos intramedulares (a): se utilizan para

este dispositivo consiste en un tornillo de esponjosa de gran diámetro (1) que puede introducirse [con un pequeño tornillo (2)] en el tubo (3) de una placa que se atornilla a la diáfisis del fémur (4). El tornillo cruza el cuello femoral y se fija en el hueso esponjoso de la cabeza, por lo que puede aplicarse compresión a la fractura. El uso de este dispositivo en otras zonas se ha visto superado ampliamente por las placas de compresión encerrojadas.

tratar las fracturas diafisarias y son de diferentes formas. Los clavos de Rush son de acero inoxidable sólido, tienen un diámetro y una longitud variables y el extremo en forma de gancho para evitar su migración al interior del hueso. Puede usarse un único clavo recto (p. ej., en el cúbito), pero en el fémur (Ilus.), tibia y húmero pueden doblarse para lograr una fijación en 3 puntos y colocarse en parejas para proporcionar una soporte más firme y un cierto control de la rotación.

39. Clavos intramedulares (b): los clavos de Nancy se usan en ocasiones para el tratamiento de las fracturas de los huesos largos en la infancia. Están fabricados de titanio, son flexibles y de pequeño diámetro. Puede usarse como clavo único en el radio y el cúbito, pero en el húmero, la tibia o el fémur se emplean en parejas. Los clavos pueden doblarse para lograr una fijación en 3 puntos. Los extremos afilados penetran en el hueso esponjoso metafisario, proporcionando estabilidad rotatoria y axial.

FIJACIÓN INTERNA – CLAVOS INTRAMEDULARES

40. Clavos intramedulares (c): los clavos de tipo

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tubular, sólido, en V o en trébol se usan con frecuencia para las fracturas diafisarias de la tibia, el fémur y el húmero en adultos. En muchos casos pueden introducirse sin necesidad de exponer el foco de fractura. Se realiza la reducción, a veces con tracción ósea (1), bajo control con un intensificador de imágenes (2). Mediante una incisión proximal (3) se localiza el conducto medular (4). Se introduce una guía (5) a través de la fractura, seguida de una fresa (6) para permitir la introducción ulterior de un clavo de diámetro ajustado (7) sobre una varilla guía (8).

43. (a) Fijadores externos: son de diversos tipos

para adaptarse a una amplia gama de tamaños de hueso. Los tornillos (2 o preferiblemente 3 en cada fragmento principal) deben ser rígidos (p. ej., tornillos de Schanz con rosca plana) y se introducen a través de regiones «seguras» para evitar la lesión de los nervios o vasos sanguíneos subyacentes. Los sistemas unilaterales (en viga voladiza) son los que permiten un acceso más sencillo para el cuidado de las heridas abiertas, mientras que los bilaterales se reservan en la actualidad para artrodesis. Debe prestarse mucha atención para evitar la infección en el trayecto de los tornillos.

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41. Clavos intramedulares (d): el encerrojado de los fragmentos, un buen fresado del canal y un clavo ajustado pueden ser suficientes para resistir las fuerzas torsionales que pueden amenazar la fijación. La reabsorción ósea en el foco de fractura puede manifestarse por un efecto telescópico (1). Si el control torsional es malo, debe emplearse un clavo encerrojado, que consiste en el uso de tornillos transversales (2) que pasan a través de agujeros (3) o ranuras (4) en el clavo. Cuando no sea aconsejable el fresado (p. ej., en ciertas fracturas abiertas) deben utilizarse clavos intramedulares macizos (p. ej., de titanio).

42. Cerclaje a tensión: se utiliza con más frecuencia en las fracturas del olécranon y de la rótula. Las superficies no articulares de la fractura (1) se mantienen unidas y a compresión con un alambre a tensión (2), mientras que la tracción muscular (3) que actúa contra el fulcro de la coronoides (o cóndilos femorales) une el resto (4). El alambre se retuerce para tensarlo (5) y pueden usarse agujas de Kirschner (6) si es necesario para conservar el alineamiento longitudinal.

44. (b) Fijador de Ilizarov: se introducen agujas finas de Kirschner (normalmente de 1,5 mm de diámetro) (A) por vía percutánea a través de zonas seleccionadas con atención. Se emplean dos o más en cada nivel. Se tensan y mantienen con olivas de fijación de agujas (B) conectados a un anillo (C) que rodea la extremidad. (El anillo puede ser articulado o tener un segmento extraíble para facilitar la colocación.) Se emplean dos o más anillos para cada fragmento óseo principal. Se conectan entre sí mediante barras roscadas (D) o conectores de ajuste (E).

45. (c) Fijación híbrida: esta técnica es particu-

larmente útil para el tratamiento de las fracturas metafisarias. En el sistema híbrido Orthofix™ (aquí se muestra el utilizado para estabilizar una fractura metafisaria tibial) se fija un anillo inferior o distal (A) con una pinza de Sheffield (B) y tres tornillos de Schanz (C) introducidos en la diáfisis tibial. Los fragmentos metafisarios se mantienen con alambres tensados (D) sujetos a un segundo anillo (E) que está conectado al primero mediante tres unidades de reducción (F).

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FIJACIÓN INTERNA – FRACTURAS ABIERTAS 46. FIJACIÓN INTERNA DE FRACTURAS ABIERTAS El uso de dispositivos de fijación interna en las fracturas abiertas es un tema controvertido, pero los casos que plantean una verdadera dificultad son poco frecuentes en la práctica. Debemos recordar los siguientes puntos: 1. En los niños, la fijación interna tiene pocas indicaciones; en la mayoría de las fracturas, si se controlan la angulación y la rotación axial, puede confiarse en la extraordinaria capacidad de remodelación, por lo que sólo de forma ocasional es necesaria una reducción anatómica. Es útil recordar, igual que en el adulto, que si la herida es amplia, debe aprovecharse para reducir la fractura bajo visión directa, ya que con frecuencia puede obtenerse una reducción estable. 2. En el adulto, cuando la fractura no está desplazada, puede emplearse habitualmente un método conservador y, cuando se haya logrado la cicatrización de la piel, puede llevarse a cabo cualquier procedimiento secundario con una seguridad comparable. 3. Cuando la fractura es inestable y está abierta de dentro a fuera con mínima contaminación tisular (fracturas abiertas de tipo I), puede emplearse fijación interna con una seguridad razonable una vez que la herida ha recibido un tratamiento adecuado. En el caso de la tibia, puede realizarse un enclavado intramedular con fresado sin un riesgo exagerado de infección en las fracturas abiertas del tipo II de Gustilo. En las fracturas abiertas de tipo III se cree que el uso de clavos intramedulares no aumenta el riesgo en comparación con otros métodos de tratamiento, aunque muchos expertos aconsejan el uso de un clavo intramedular macizo sin fresado o de un método alternativo para mantener la fractura (como un fijador externo). En el caso del fémur, puede intentarse un enclavado intramedular sin fresado tanto en las fracturas de tipo I como en las de tipo II, pero este procedimiento se acompaña de un riesgo muy elevado de infección en las lesiones de tipo III, por lo que está contraindicado. 4. Cuando existe una lesión extensa en la piel y partes blandas y la herida esté muy contaminada, debe evitarse la fijación interna como norma general; la fractura debe tratarse con una escayola o, mejor aún, con un fijador externo. En el caso del fémur puede emplearse una tracción ósea con férula de Thomas. Si se ha colocado un fijador externo y no existen signos de infección en el trayecto de los clavos puede ser posible sustituirlo (si se considera que es una ventaja para el paciente) por una fijación mediante enclavado intramedular en la primera semana sin que aumente mucho el riesgo de infección. Si ha habido una infección en el trayecto de los clavos, en general suele estar contraindicado el enclavado intramedular secundario porque el riesgo de infección es demasiado alto. (Sin embargo, en algunos casos, si se extraen los tornillos, se realiza un desbridamiento en la entrada de los tornillos, se administran antibióticos y se obtiene una cicatrización completa de la piel que se mantiene durante varias semanas, puede reconsiderarse el uso de un enclavado intramedular. No obstante, hablando en general, cuando se emplea un fijador externo, este debe mantenerse hasta que la fractura haya consolidado o hasta que pueda sustituirse por una escayola. Otra opción es la sustitución por un fijador de Ilizarov, ya que las agujas finas pueden tolerarse relativamente bien.)

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En el tratamiento de las fracturas inestables suelen surgir dificultades cuando la cobertura cutánea es de mala calidad o el riesgo de infección es significativo pero no cierto. Está en contra del uso de fijación interna en estas circunstancias: (i) El riesgo de diseminación de la infección hacia el tejido no contaminado por la mayor exposición necesaria para la colocación de un dispositivo de fijación interna. (ii) Los riesgos más elevados de dehiscencia de la herida. (iii) La mayor dificultad para lograr la cicatrización si se produce una infección, porque la presencia del dispositivo de fijación actúa como un cuerpo extraño. A favor de la fijación interna está: (i) La posibilidad de lograr una buena reducción. (ii) La posibilidad de mantener la reducción el tiempo necesario. (iii) Las mejores perspectivas de asegurar la unión ósea. También es importante señalar que en el caso de politraumatismos, aunque, en algunas ocasiones, la fijación rígida de las fracturas de huesos largos de la extremidad inferior reduce la incidencia de las complicaciones respiratorias, permitiendo la movilización precoz, cualquier plan de tratamiento debe tener en cuenta los conceptos de control de daños en ortopedia. La decisión final depende de las circunstancias particulares del caso y de la evaluación individual por parte del cirujano de los factores comentados.

47. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO El patrón de lesión y el tratamiento necesario dependen del tipo de proyectil; el principio general es el de sutura diferida con injerto temprano de piel parcial.

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Heridas por arma de fuego de baja velocidad (p. ej., pistolas) Los principios del tratamiento de las heridas no complicadas son: (a) Deben extirparse los bordes de la herida de entrada y salida. (b) El trayecto debe lavarse de forma abundante con suero fisiológico o agua oxigenada. (c) Debe pasarse una compresa empapada en suero fisiológico de lado a lado si es posible, que luego se retira. (d) El trayecto debe taponarse ligeramente con gasa vaselinada. (e) Después debe cubrirse la herida con apósitos empapados en suero fisiológico, compresas y algodón secos que se fijan con una venda elástica. (f) La herida debe inspeccionarse a los 5 días aproximadamente y, si está limpia, debe suturarse. Si existe una bala en los tejidos, debe sopesarse la necesidad de extraerla frente a los riesgos de la exploración. Debe señalarse que si una bala permanece en una articulación, la toxicidad de sus elementos metálicos tendrá un efecto desastroso sobre el cartílago articular. Se recomienda el lavado exhaustivo de la articulación afectada con extracción del cuerpo extraño. Balas de plástico Tienden a producir lesiones cerradas localizadas y pocas veces producen una fractura. Si, por el motivo que sea, existe una fractura acompañante, esta suele tratarse con los métodos habituales de tratamiento cerrado.

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HERIDAS POR ARMA DE FUEGO Heridas por arma de fuego de alta velocidad Presentan de forma característica una herida de entrada pequeña y una herida de salida más grande. Las ondas de choque pueden causar una destrucción tisular amplia e incluso una fractura a distancia del trayecto directo del proyectil. Una onda temporal de presión negativa en el interior de la herida puede succionar la ropa y otros residuos. Si choca contra el hueso, se produce una fractura multifragmentaria. Estas lesiones deben tratarse con sumo cuidado respetando los principios de las fracturas abiertas de tipo IIIB. Es esencial la exploración completa con extracción de todos los tejidos desvitalizados y el cierre primario está contraindicado. En muchos casos se recomiendan las fasciotomías compartimentales profilácticas. El uso de vendajes de vacío facilita el drenaje y reduce el tamaño de la herida, que requerirá un injerto de piel en una segunda etapa. La fractura suele estabilizarse mejor con un fijador externo colocado de forma que permita un acceso cómodo a la herida. (Es probable que sea necesario un colgajo miocutáneo o de otro tipo, por lo que los tornillos deben colocarse de forma que este sea posible, y suele ser útil una consulta previa con un cirujano plástico.) Lesiones por explosiones y fragmentos Son más frecuentes en zonas de guerra, donde son la primera causa de muerte, pero también se ven a nivel nacional después de actos terroristas. La gravedad de las lesiones es inversamente proporcional a la distancia entre la víctima y la fuente; la onda de choque inicial va seguida de una bola de fuego de vida corta, pero la onda expansiva acompañante es la que produce mayor daño. La lesión primaria por estallido es consecuencia de la onda expansiva de alta presión, que provoca daños respiratorios y auditivos. Las lesiones secundarias por estallido se producen por la dispersión de los fragmentos de la carcasa del explosivo o por los restos que salen despedidos. Las lesiones terciarias se producen porque la víctima cae al suelo o es arrojada contra otros objetos. Los efectos no tienen límites. Los restos que salen despedidos provocan lesiones penetrantes que provocan traumatismos torácicos y abdominales, fracturas múltiples y las lesiones más graves en partes blandas. Las amputaciones traumáticas pueden deberse a ondas de presión negativa y, en general, tienen lugar en zonas de fracturas de huesos largos y no en las articulaciones; tienen mal pronóstico. El derrumbamiento de los edificios provoca lesiones por aplastamiento. Cuando se afectan múltiples instalaciones, suelen seguirse las normas para accidentes graves o desastres (Major Incident or Disaster Routines) cuyos principios más importantes son el establecimiento de buenas comunicaciones de forma que pueda determinarse el grado de la emergencia y de llamada y, en el hospital, la diferenciación de los casos leves (que no requieren tratamiento inmediato), los casos con lesiones graves (en los que deben concentrarse los recursos) y la muerte y agonía: esta clasificación inicial sólo debe realizarla el cirujano más experto entre los presentes. En la experiencia de la explosión de Belfast (a diferencia de otras situaciones catastróficas) se ha comprobado que los equipos médicos en la zona pueden interferir más que ayudar en la tarea de la policía, los bomberos y los servicios de ambulancias. Como siempre, las técnicas de reanimación deben preceder a la investigación formal de las lesiones y a las medidas de tratamiento definitivo. Es necesario poner mucho cuidado en las primeras etapas para combatir la infección cuando hay heridas externas, en especial en presencia de restos y ropas contaminados que pueden haberse introducido en la herida. Todos los casos deben recibir toxoide antitetánico y los sujetos no vacunados recibirán inmunoglobulina antitetánica. Se tomarán precauciones para combatir la gangrena gaseosa (p. ej., con la administración intravenosa de penicilina en dosis altas o utilizando eritromicina, cloranfenicol o una cefalosporina), Pseudomonas aeruginosa y microorganismos grampositivos. En algunos casos, la implantación en las heridas contaminadas de bolsas con liberación de antibióticos en cuentas libera eficientemente grandes concentraciones de antibióticos en la herida.1

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En situaciones de gran demanda con múltiples bajas, se pueden aplicar los principios de tratamiento de heridas de guerra sobre el terreno que son: el desbridamiento y drenaje, la inmovilización y el retraso de la cobertura o cierre de la herida. La fijación externa, las agujas de Kirschner, las férulas de yeso y la tracción pueden usarse para aumentar la estabilidad ósea y facilitar la curación de las partes blandas, mejor que utilizando procedimientos de fijación interna.

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CAPÍTULO

5 Factores que influyen en la consolidación; complicaciones; fracturas espontáneas Factores que influyen en la velocidad de consolidación de una fractura 86 Tipo de hueso 86 Edad del paciente 86 Movilidad en el foco de fractura 87 Separación de los extremos óseos 87 Infecciones, incluidos SARM 88 Vascularización 89 Propiedades del hueso afectado 90 Afectación articular 90 Trastornos óseos 90 Complicaciones de un traumatismo mayor, incluido el SDRA y FES 91 Complicaciones de la inmovilidad prolongada 92 Complicaciones de la anestesia

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Complicaciones propias de las fracturas 94 Consolidación lenta 95 Retraso de la consolidación 95 Seudoartrosis 95 Consolidación viciosa 96 Acortamiento 97 Cierre epifisario traumático 97 Rigidez articular 98 Síndrome doloroso regional complejo; atrofia de Sudeck 100 Necrosis avascular 101 Miositis osificante 102 Osteítis/osteomielitis 103 Interrupción arterial aguda 104 Síndromes compartimentales 105 Trastorno neurológico inmediato 106 Trastorno neurológico diferido 107 Rotura tendinosa diferida 108 Complicaciones viscerales 108 Complicaciones del implante 109 Fracturas espontáneas Registro y comunicación

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD DE CONSOLIDACIÓN DE UNA FRACTURA 1. TIPO DE HUESO Hueso trabecular (hueso esponjoso) La consolidación en el hueso trabecular suele estar muy avanzada a las 6 semanas de la lesión, por lo que la protección de la fractura puede retirarse casi siempre en este plazo. Esto se aplica a las fracturas de los huesos que están compuestos en su mayoría por hueso trabecular, así como a las que afectan al hueso trabecular en los extremos de los huesos largos. Esta regla queda ilustrada en los siguientes ejemplos: 1. En una fractura de calcáneo puede permitirse el apoyo en carga a las 6 semanas. 2. Un paciente con una fractura en cuña traumática de un cuerpo vertebral puede comenzar la movilización completa a las 6 semanas. 3. La inmovilización con escayola puede retirarse a las 5-6 semanas tras una fractura de Colles. 4. Puede permitirse el apoyo en carga sobre la pierna a las 6 semanas de una fractura de la meseta tibial. 5. Suele recomendarse reposo en cama durante 6 semanas para cualquier fractura de la pelvis que afecta a alguna región por la que se transmite carga. Hueso cortical (hueso compacto) El callo endóstico puede tardar muchos meses en alcanzar un desarrollo adecuado y numerosas fracturas no complicadas de los huesos largos pueden tardar 9-18 semanas en consolidar. No obstante, en algunos casos, el abundante callo externo en puente puede permitir un retorno más rápido de la función. Por ejemplo: 1. El promedio de tiempo hasta la consolidación de una fractura de la diáfisis tibial tratada con un método conservador es de 16 semanas. 2. En las fracturas de la diáfisis humeral la inmovilización puede retirarse hacia las 10 semanas. 3. Por otro lado, las fracturas de los metatarsianos, metacarpianos y falanges, en las que el callo externo en puente suele ser notable, suelen alcanzar una resistencia considerable en 4-5 semanas.

2. EDAD DEL PACIENTE En los niños, la consolidación de las fracturas es rápida. La velocidad de consolidación disminuye al aumentar la edad hasta alcanzar la madurez esquelética. A partir de entonces no existen grandes diferencias en la velocidad de consolidación entre los adultos jóvenes y los ancianos. Por ejemplo, en un niño puede esperarse la consolidación de una fractura de fémur poco después de un número de semanas equivalente a su edad numérica, es decir, una fractura de fémur en un niño de 3 años suele alcanzar la consolidación a las 4 semanas, mientras que en un niño de 8 años suele hacerlo a las 9 semanas. Por el contrario, una fractura de la diáfisis femoral en un adulto puede tardar 3-6 meses en consolidar. Aparte de una mayor velocidad de consolidación, debemos señalar que los niños presentan una mayor capacidad de remodelación de las fracturas. Esta capacidad es muy conveniente si se prevé un desplazamiento y también para una angulación entre leve y moderada. La remodelación es escasa en el caso de rotación axial, tanto en la infancia como en los adultos. El potencial de remodelación disminuye con rapidez cuando se alcanza la adolescencia y la fusión epifisaria es inminente.

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3. MOVILIDAD EN EL FOCO DE FRACTURA La movilidad excesiva mantenida en el foco de fractura (debida, p. ej., a una fijación insuficiente) puede interferir en la vascularización del hematoma de fractura y puede conducir a una alteración del callo temprano en puente e impedir el crecimiento de hueso nuevo endóstico. Uno de los objetivos principales de todas las formas de inmovilización interna y externa es la reducción de la movilidad en el foco de fractura para favorecer la consolidación. Sin embargo, la rigidez absoluta frena la formación del callo externo, por lo que se depende del dispositivo de fijación interna, normalmente una placa, hasta que se completa el prolongado proceso de unión endóstica. No obstante, si la inmovilización es inadecuada, puede retrasarse o impedirse la consolidación.

4. SEPARACIÓN DE LOS EXTREMOS ÓSEOS

1. Fractura supracondílea de húmero con partes

blandas entre los extremos óseos.

La consolidación puede retrasarse o verse imposibilitada cuando los extremos óseos quedan separados, porque esto interfiere en los mecanismos normales de la consolidación. (También es cierto lo contrario, es decir, la compresión de la fractura favorece la consolidación.) La separación puede producirse en diferentes circunstancias: 1. Interposición de partes blandas entre los extremos del hueso. Por ejemplo, en las fracturas de la diáfisis femoral, uno de los extremos óseos puede quedar aislado del otro por una herniación a través de la masa muscular circundante, lo que retrasa o impide la consolidación. La consolidación de las fracturas del maléolo medial puede verse comprometida por la interposición de una capa de periostio entre los fragmentos. 2. Tracción excesiva. La tracción excesiva empleada para mantener la reducción puede provocar una separación de los extremos óseos y una seudoartrosis. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en las fracturas de la diáfisis femoral, sobre todo en las tratadas mediante tracción ósea. 3. Tras fijación interna. En algunas ocasiones en las que se utiliza la fijación interna para inmovilizar una fractura puede producirse una reabsorción de hueso en el foco de fractura. Si el dispositivo de fijación mantiene los fragmentos óseos impidiendo que vuelvan a unirse, puede producirse un fracaso mecánico. Un dispositivo de fijación interna voluminoso puede interferir por sí mismo en la vascularización local y el hematoma de fractura (p. ej., usando una placa LISS con tornillos encerrojados y una técnica mínimamente invasiva).

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5. PÉRDIDA ÓSEA Se trata de una complicación relativamente rara que afecta principalmente a la tibia y al fémur. Menos frecuente aún es la pérdida ósea significativa en el húmero y el antebrazo. Las causas más importantes son la extrusión ósea en la fractura abierta en el mismo lugar del accidente o durante el transporte, la extracción de hueso durante los procedimientos de desbridamiento y las lesiones debidas a armas de fuego o explosiones. La pérdida afecta principalmente a las diáfisis y la pérdida de metáfisis o hueso articular suele asociarse a lesiones por disipación de alta energía. Si la pérdida es sustancial, el tratamiento será más prolongado y difícil y muchos de los casos tendrán problemas debidos al mecanismo lesional, como pérdida de piel, contaminación tisular y daño nervioso vascular concurrente. Otros factores, como la edad del paciente y su situación médica o la presencia de otras lesiones, influirán en el tratamiento. En consecuencia, la primera decisión que debe tomarse es si la amputación sería el mejor procedimiento. Esta decisión no siempre es fácil y la idea general es que debe tomarse tras una evaluación

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS completa y de los factores implicados en cada caso. Aunque la puntuación de gravedad de la extremidad mutilada (v. pág. 51) ayuda a tener en cuenta todos los factores importantes, se ha demostrado que es poco fiable cuando indica que la amputación es necesaria. Cuando se ha decidido no amputar, se debe elegir un método apropiado de fijación. El procedimiento que se debe adoptar depende del lugar y la extensión de la pérdida ósea y de otros factores locales. En el fémur, la tibia y el húmero (si no hay contraindicaciones), los clavos intramedulares encerrojados consiguen el mejor soporte para pérdidas de hasta 6 cm, y en etapas posteriores, con los dispositivos más modernos se pueden aplicar los procedimientos de alargamiento. También pueden ser necesarios injertos de hueso autólogo. En el antebrazo, y también en el húmero, se utilizan habitualmente placas y tornillos. También pueden usarse fijadores externos, aunque los armazones unilaterales no proporcionan un soporte suficiente cuando hay un defecto segmentario en la pierna. En este caso, los armazones de Ilizarov y otros armazones circulares resultan particularmente útiles, en especial cuando se prevea el alargamiento ulterior del hueso, y pueden utilizarse cuando el defecto sea mayor de 6 cm. El procedimiento general consiste en fijar la fractura en su longitud real, prestando especial atención a la rotación. No obstante, cuando la piel suponga un problema es útil permitir el acortamiento inicial de la extremidad que se intentará corregir más adelante con un procedimiento de alargamiento. Hay muchos otros abordajes utilizados para tratar las múltiples consecuencias de estas lesiones, como son: el uso de cemento de fosfato cálcico, en defectos pequeños en metáfisis o el calcáneo; los aloinjertos, en particular en pacientes jóvenes con pérdida de una porción de la superficie articular; los injertos de peroné vascularizados, en especial en el antebrazo; la creación de un antebrazo o pierna con un solo hueso; la utilización de sustitutos óseos y de factores de crecimiento óseo; y los procedimientos de sustitución articular cuando la pérdida de la superficies articulares sea sustancial.

6. INFECCIÓN

2. Osteomielitis crónica con seudoartrosis de

la tibia tras fijación con placa (la placa ha sido extraída).

La infección en la región de una fractura puede retrasar o impedir la consolidación. Esto es más probable si además existe movilidad en el foco de fractura. La infección en el foco de fractura es muy rara en las fracturas cerradas tratadas con un método conservador. La infección suele desarrollarse tras una lesión abierta o una fijación interna. Cuando la infección ocurre en presencia de un dispositivo de fijación interna suele ser difícil conseguir la consolidación sin la retirada del material de osteosíntesis, ya que este actúa como un cuerpo extraño y nido donde se mantiene la infección. Esto sucede con más frecuencia en el caso de una dehiscencia de la piel con formación de una fístula. No es infrecuente que esto ocurra cuando la inmovilización con escayola es insuficiente para proporcionar el grado de fijación necesario para la consolidación si se retira el dispositivo de fijación y cuando es probable que la infección se mantenga si no se retira. En estas circunstancias suele ser más conveniente mantener el dispositivo de fijación hasta que la consolidación esté razonablemente avanzada o recurrir a un fijador externo. En algunos casos, cuando pueda lograrse y mantenerse una buena estabilidad tras la retirada de un dispositivo de fijación interna, puede ser posible repetir la fijación interna en el ambiente estéril que se ha obtenido. Infecciones por SARM Las infecciones establecidas por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina suponen enormes problemas: para el paciente, en casos extremos, con riesgo para su vida y para los demás, por la prolongación del tratamiento y los peores resultados; para los cirujanos y para el personal de enfermería,

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por las dificultades del tratamiento, y en general, por el importante incremento de los costes. La extensión del problema y los procedimientos adoptados para abordarlo varían en cada país, aunque muchas de las medidas tomadas son comunes a todos ellos. En el Reino Unido, Giannoudis et al.1 propusieron el siguiente protocolo para la identificación de portadores de SARM y el tratamiento de la infección establecida. 1. Cumplimiento estricto de las directrices nacionales de cribado en áreas de alto riesgo, con: (a) Cribado en el momento del ingreso de todos los centros de derivación regionales o nacionales, mientras que en las áreas de alto riesgo deben estudiarse los siguientes pacientes: con infección o colonización previas conocidas, reingresos frecuentes, transferidos de salas o residencias con infecciones por SARM y transferidos desde un hospital en el extranjero. (b) Cribado en el momento del alta. (c) Cribado de lesiones en nariz, periné y piel, y de zonas manipuladas de todos los demás pacientes después de detectar un caso. (d) Aislamiento de portadores. (e) Cribado de todo el personal, si aparecen más casos. (f) Aislamiento de los pacientes antes de recibir resultados negativos de los frotis. Si se identifica un cultivo positivo de SARM en un frotis, el paciente debe quedar en aislamiento. 2. Tratamiento de los portadores según se indique en las directrices nacionales, con: (a) Muciprocina nasal durante 5 días, repitiendo si en frotis posteriores se demuestra la colonización persistente. (b) Baño en detergentes antisépticos, como clorhexidina al 4% o triclosano al 2% para portadores de SARM en cualquier localización. Este tratamiento se puede repetir si la cepa no se ha erradicado. (c) Aplicación de hexaclorofeno en polvo en axilas e ingles, si se sospecha su colonización. (d) No es necesario tratar a los portadores faríngeos pero, si se hace, normalmente requiere el tratamiento sistémico con rifampicina y ácido fusídico, o ciprofloxacino. 3. Administración durante 5 días de muciprocina nasal en combinación con un baño de triclosano el día de la cirugía a todos los pacientes programados para la implantación de material protésico. 4. Educación del personal sanitario sobre la higiene de las manos, una medida eficaz pero de escaso cumplimiento. 5. Tratar inicialmente una infección ya establecida con vancomicina mientras el paciente esté en el hospital. El paciente ambulatorio puede recibir treicoplanina o linezolid. El médico decidirá la duración del tratamiento.

7. ALTERACIÓN DE LA VASCULARIZACIÓN Es obvio que para la multiplicación normal de las células óseas y sus precursores es necesario un aporte sanguíneo adecuado. La consolidación puede verse afectada cuando el flujo sanguíneo disminuye en una región o cuando existe una interferencia del aporte vascular a los fragmentos principales (p. ej., en la radionecrosis del hueso). Por otra parte, la reducción del flujo sanguíneo en un fragmento, en especial si se trata de hueso trabecular, puede no interferir en la consolidación e incluso, en algunas circunstancias, puede estimularla aparentemente. Los ejemplos más demostrativos son las fracturas del cuello femoral y del escafoides, donde puede producirse una necrosis avascular en presencia de una fractura consolidada. La interferencia del flujo sanguíneo de un fragmento en el momento

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS de la lesión conduce a una muerte ósea inmediata, que se sigue a menudo de una buena consolidación de la fractura. Más adelante puede observarse un colapso del hueso necrótico más allá del lugar de consolidación. Un dispositivo de fijación interna voluminoso puede interferir por sí mismo en el flujo sanguíneo local y el hematoma de fractura, retrasando así la consolidación. Esto debe evitarse siempre que sea posible mediante la selección del dispositivo más apropiado.

8. PROPIEDADES DEL HUESO AFECTADO La consolidación de la fractura también se ve afectada por diversos factores no bien conocidos que provocan variaciones en la velocidad de consolidación. La clavícula es un ejemplo sorprendente, ya que la seudoartrosis es excepcional, el tiempo transcurrido hasta la consolidación clínica es menor que en cualquier otro hueso del esqueleto a pesar de que no puede controlarse de forma adecuada la movilidad en el foco de fractura. La consolidación de la tibia suele ser lenta hasta un grado que resulta difícil de explicar por la influencia de su arteria nutricia y de la movilidad en el foco de fractura.

9. OTROS FACTORES 1. Efectos del tabaco. El hábito de fumar ejerce un efecto nocivo sobre la consolidación de las fracturas y puede suponer un factor significativo en la velocidad y calidad de la consolidación. 2. Afectación articular. Cuando una fractura afecta a una articulación, la consolidación puede retrasarse en ocasiones. Esto puede estar causado por la dilución del hematoma de fractura por el líquido sinovial. 3. Trastornos óseos. Muchas de las causas habituales de fracturas espontáneas no parecen retrasar la consolidación de forma significativa. (La consolidación puede transcurrir con normalidad en la osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget y en la mayoría de los tumores óseos simples.) Algunos tumores malignos primarios y secundarios pueden retrasar o impedir la consolidación (v. págs. 110-113). 4. VIH/SIDA. En el hombre, el virus del VIH codifica su ARN dentro de las células de su hospedador, en particular en los linfocitos CD4 (T colaboradores), provocando su depleción y afectando negativamente a la inmunidad. El tratamiento retroviral reduce la carga viral en suero y restaura las células CD4. El nivel de esas células en suero es un indicador muy útil sobre la intensidad de la infección y la respuesta al tratamiento. Las infecciones deben calificarse por la clínica, aplicando los cuatro estadios propuestos por la Organización Mundial de la Salud, o utilizando una combinación de signos clínicos y valores de CD4 (con lo que se consiguen 12 grados de intensidad), según describe el Centre for Disease Control and Prevention. En las fracturas cerradas, y como regla general, se prefieren los tratamientos conservadores, siempre que sea posible. No obstante, las infecciones que aparecen en los casos tratados mediante fijación interna parecen deberse principalmente a la contaminación y no al deterioro de la respuesta inmunitaria: es necesario aplicar métodos abiertos prestando una estricta atención a la asepsia y a la manipulación cuidadosa de los tejidos. Harrison recomienda usar antibióticos profilácticos en forma de una cefalosporina de primera generación.2 Si se usa la fijación interna en las fracturas abiertas, la tasa de infecciones es inaceptablemente alta, por lo que este tratamiento debería evitarse siempre que fuera posible. Si se trata de la tibia, se puede usar un fijador externo aunque es de esperar un aumento de infecciones en la trayectoria del tornillo. No es necesario decir que deben adoptarse siempre las precauciones más estrictas para evitar la exposición del personal a los productos biológicos procedentes del paciente.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – TRAUMATISMO MAYOR

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En cualquier fractura existe una mayor tasa de seudoartrosis que, en general, se trata con éxito mediante fijación interna e injerto óseo.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Las complicaciones que puede presentar un paciente que ha sufrido una fractura o una luxación pueden agruparse de la siguiente forma:

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1. COMPLICACIONES DE UN TRAUMATISMO MAYOR Entre ellas figuran: 1. Hemorragia interna y externa, shock hipovolémico, etc. 2. Infección (en lesiones abiertas o compuestas). 3. Alteraciones de los electrólitos, degradación de las proteínas y otras respuestas metabólicas al traumatismo. 4. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)/síndrome de embolia grasa (FES). Un traumatismo mayor activa los mecanismos de defensa celular del huésped que combaten la infección, eliminan el tejido dañado y facilitan la reparación tisular. Esos procesos pueden afectarse en presencia de mediadores sistémicos que podrían causar un desequilibrio, bien hacia un estado proinflamatorio generalizado (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SIRS) acompañado de daño celular con aumento de permeabilidad de la pared celular, o bien con supresión de la inflamación (síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora, o CARS), lo que aumenta la susceptibilidad a la infección. Estos desequilibrios parecen ser consecuencia de un traumatismo particularmente grave o de una respuesta individual particular.3 El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se considera una manifestación local del SIRS, y en los casos que sobreviven es causa de disfunción orgánica múltiple (MODS), por ejemplo, con insuficiencia cardíaca, gastrointestinal, renal, hepática, hematológica y cerebral. La hipoxia y la insuficiencia respiratoria aguda son frecuentes después de un traumatismo, y las causas consisten en obstrucción de vías altas, lesiones torácicas (p. ej., debido a neumotórax) e insuficiencia circulatoria. La mayoría de los casos responde al tratamiento de la causa subyacente y a la administración de oxígeno, pero si fracasa este tratamiento se debe sospechar otra causa, como el SDRA o el síndrome de embolia grasa (FES). Después de una fractura se libera algo de grasa hacia la circulación, sin causar problemas. Sin embargo, en el FES la situación es diferente y puede estar relacionada con la cantidad de grasa involucrada. La presencia de grasa en la circulación pulmonar puede dar lugar a problemas respiratorios similares a los encontrados en el SDRA. Sin embargo, las partículas de grasa también pueden entrar en la circulación sistémica a través de los capilares y cortocircuitos pulmonares o a través del agujero oval permeable, produciendo características muy distintas que se merecen el título de «embolia grasa». Este cuadro se ve con mayor frecuencia después de fracturas de diáfisis femoral y pelvis. En el SDRA y el FES no se observan indicios de insuficiencia cardíaca, las radiografías de tórax muestran unos pulmones con «tormenta de nieve» bilateralmente y se observan alteraciones del índice PaO2/FiO2 (concentración de oxígeno arterial dividida por la fracción de oxígeno inspirado). Cuando se ha producido una embolia grasa, las características más distintivas (que aparecen 2 o 3 días después de la lesión) son:

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – INMOVILIDAD PROLONGADA ●

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Aumento de la frecuencia respiratoria de más de 35, que se mantiene después de la disnea de la sedación, uso de músculos accesorios de la respiración, una PaO2 menor de 60 mmHg, una PaCO2 mayor de 55 mmHg o un pH menor de 7,3. Hemorragias petequiales en la piel de las axilas, pared torácica anterior y conjuntiva. Trastornos neurológicos, con el paciente confuso, agresivo o comatoso; puede haber signos neurológicos focales (p. ej., convulsiones epileptiformes). Signos de afectación renal, cardíaca, hepática y gastrointestinal.

Prevención Los riesgos de esas complicaciones se reducen cuando: 1) la reposición de líquidos durante y después de la cirugía ha sido impecable; 2) cuando cualquier fractura femoral está fijada rígidamente en casos de un traumatismo múltiple y asumiendo que se han seguido estrictamente los principios del control de daños en ortopedia: en la práctica, implica enclavamiento intramedular, sin embargo puede usarse un fijador externo, 3) se ha hecho todo lo posible para reducir la aparición de infecciones en cualquier lesión abierta. Tratamiento 1) Aplicar intensivamente todas las maniobras de reanimación habituales, como la administración de oxígeno humidificado y líquidos intravenosos. Si así lo indicara la gasometría, se procederá a al intubación endotraqueal y al uso de un ventilador, con traslado a la unidad de cuidados intensivos. En casos aislados, puede ser necesaria una bomba de derivación cardiopulmonar. Cuando sea posible, se aconseja aplicar fisioterapia activa. 2) Si la gasometría se deteriora, se debe proceder a la estabilización quirúrgica de las fracturas femorales. Después de este procedimiento, el paciente debe continuar con el ventilador no menos de 24 h, y se puede retirar cuando mejoren la gasometría, el volumen corriente y el nivel de consciencia del paciente. 3) Se ha demostrado la utilidad de administrar metilprednisolona cuando la PaO2 sea menor de 60 mm Hg, antes o después de la aparición de los síntomas evidentes. (Se ha recomendado una dosis de 30 mg por kg de peso en el momento del ingreso, que se repetirá 4 h después).

2. COMPLICACIONES DE LA INMOVILIDAD PROLONGADA Entre ellas figuran: 1. Neumonía hipostática. 2. Úlceras por presión. 3. Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Esta complicación puede ser grave o incluso mortal, y se debe proceder a una evaluación detallada del riesgo de cada paciente y de sus circunstancias en todo traumatismo mayor o cuando exista la posibilidad de una inmovilización prolongada. Las medidas que se buscan con el tratamiento o la prevención deben tener en cuenta la posibilidad de hemorragia de la herida o los riesgos de aparición de un hematoma espinal si se ha usado anestesia epidural. Los factores a tener en cuenta en la evaluación del riesgo son: ● Antecedentes de trombosis venosa profunda. ● Antecedentes familiares de trombosis venosa profunda. ● Presencia de un proceso maligno. ● Causa y localización del traumatismo (p. ej., los pacientes con lesiones en la pelvis y extremidades inferiores tienen un riesgo particular). ● Necesidad de inmovilización y decúbito prolongados.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – INMOVILIDAD PROLONGADA

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Cuando se considera que los riesgos son más que leves, se deben considerar las siguientes medidas: Medidas mecánicas, como: ● medias antiembolia. ● soportes para las extremidades inferiores, con compresión y relajación cíclicas automáticas. ● dispositivos mecánicos eléctricos que producen un movimiento cíclico de las extremidades. ● inserción profiláctica de filtros en vena cava, indicados en pacientes con lesiones pélvicas o múltiples. Profilaxis química: cuando se considere que los riesgos son altos, se debe valorar el empleo de profilaxis química. Podría ser útil continuar su administración durante 4-5 semanas, aunque el paciente podría irse a casa en ese período. Se debe atender especialmente al momento en que debe comenzar la medicación: cuanto antes empiece, más eficaz será pero si se hace demasiado pronto puede provocarse una hemorragia. Hay varios fármacos de eficacia variable que se usan actualmente, como son: ● Ácido acetilsalicílico: es poco útil en los casos de traumatismo y sus efectos secundarios disminuyen su valor ● Warfarina: aunque su conocida y comparativa seguridad le convierte en un fármaco atractivo, su vigilancia periódica lleva tiempo y es cara, y si comienza demasiado pronto provocará una hemorragia no deseada ● Heparina de bajo peso molecular: se trata de un fármaco muy eficaz y relativamente seguro pero debe administrarse diariamente por vía inyectable, lo que puede causar problemas logísticos cuando el paciente sea dado de alta. Su administración no debe comenzar hasta al menos 6 h después de la cirugía o estabilización después del traumatismo, y no hasta al menos 12 h después de la retirada de un catéter espinal o epidural ● Pentasacáridos (p. ej., fondaparinux): se administran diariamente por vía subcutánea. También es muy eficaz y relativamente seguro, pero se asocia a hemorragias leves. Su administración tampoco debe comenzar hasta al menos 6 h después de la cirugía o estabilización después de un traumatismo, y no hasta al menos 12 h, y preferiblemente más tiempo después de la retirada de un catéter espinal o epidural ● Melagatrán: este preparado de administración oral relativamente nuevo, que se usa en dosis fijas dos veces al día, está aún en fase de evaluación pero parece ser más eficaz que la warfarina. Es prometedor ya que no necesita vigilancia y parecería ser muy eficaz. 4. Atrofia muscular y rigidez articular, lo que dificulta y prolonga la movilización consiguiente. 5. Descalcificación esquelética y formación de cálculos urinarios. 6. Infecciones del tracto urinario. 7. Complicaciones neurológicas como: (i) Parálisis del nervio peroneo común, que puede deberse a una postura inadecuada de la pierna en la que la rotación externa provoca presión en la región del cuello del peroné o a la compresión por una férula. (ii) Neuropatía cubital, por los intentos repetidos del paciente para cambiar de posición aplicando presión descendente sobre los codos contra la cama cuando el uso del denominado triángulo (pole monkey) lo evitaría. 8. Complicaciones cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca por debilidad del músculo cardíaco y deterioro del retorno venoso. 9. Complicaciones psiquiátricas, como depresión.

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – FRACTURAS PROPIAS Las razones principales para la tendencia creciente hacia el tratamiento quirúrgico de numerosas fracturas son la posibilidad de evitar estas complicaciones, así como los costes del tratamiento de un paciente ingresado durante tanto tiempo. En el caso de politraumatismo, la fijación interna es muy conveniente para facilitar los cuidados de enfermería.

3. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA Y LA CIRUGÍA Entre ellas figuran: 1. Atelectasias y neumonía. 2. Hemorragia que provoca anemia o shock con sus efectos secundarios. 3. Parálisis nerviosa yatrógena. 4. Infección de la herida, fracaso mecánico de dispositivos de fijación interna, etc.

4. COMPLICACIONES PROPIAS DE LAS FRACTURAS Entre ellas figuran: 1. Trastornos que afectan a la velocidad y calidad de la consolidación. 2. Rigidez articular. 3. Atrofia de Sudeck (síndrome complejo de dolor regional) 4. Necrosis avascular. 5. Miositis osificante. 6. Infecciones óseas. 7. Complicaciones neurológicas, vasculares y viscerales. 8. Complicaciones del implante. A continuación se desarrolla el último grupo con más detalle. Consolidación lenta En la consolidación lenta, la fractura tarda en consolidar más tiempo del habitual, pero pasa por todas las fases de la consolidación sin ninguna desviación de la normalidad, clínica o radiológica. Retraso de consolidación En el retraso de consolidación no se produce la consolidación en el tiempo esperado. A diferencia de la consolidación lenta, las radiografías pueden mostrar cambios óseos anómalos. Es típica la reabsorción de hueso en el foco de fractura, con la presencia de un hueco entre los extremos óseos. El callo externo en puente puede limitarse a una región localizada y ser de mala calidad. Sin embargo, no existe esclerosis en los extremos óseos.

3. Seudoartrosis hipertrófica del cúbito.

Seudoartrosis En la seudoartrosis, la fractura no ha consolidado y existen signos radiológicos que indican que esta situación será permanente, es decir, la fractura no va a consolidar, a menos que exista algún cambio terapéutico fundamental. Se distinguen dos tipos de seudoartrosis: (a) En la seudoartrosis hipertrófica los extremos óseos son escleróticos y están ensanchados de forma que el diámetro de los fragmentos óseos en el foco de fractura está aumentado (aspecto en «pata de elefante»). El trazo de fractura se visualiza con claridad y el hueco está ocupado por células de cartílago y tejido fibroso. El aumento de la densidad ósea puede crear confusión y oculta que el flujo sanguíneo es bueno. (b) En la seudoartrosis atrófica no existen signos de actividad celular en el foco de fractura. Los extremos óseos son estrechos, redondeados, osteoporóticos y, con frecuencia, avasculares. La seudoartrosis en presencia de infección (seudoartrosis infecciosa) suele pertenecer a este tipo. Se ha demostrado que las tasas de seudoartrosis son altas en los fumadores.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – FRACTURAS PROPIAS

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Tratamiento Consolidación lenta Si suponemos que la fractura se encuentra bien inmovilizada, la paciencia se verá recompensada con una consolidación ósea adecuada. Retraso de consolidación La dificultad estriba en diferenciar entre un retraso de consolidación que puede conducir a una consolidación satisfactoria y otro que va a evolucionar hacia una seudoartrosis. El único árbitro cierto es el tiempo, pero la desventaja del retraso es que tiende a provocar una rigidez irreversible en las articulaciones que están inmovilizadas (además de los problemas derivados de la hospitalización y la baja laboral prolongadas). Si no se ha producido la consolidación en el período de tiempo habitual (o, con seguridad, si la fractura no ha consolidado tras 4 meses) o si persiste una movilidad franca a los 2 meses, debe realizarse una evaluación minuciosa de las radiografías y los métodos de fijación. Como quiera que la causa más frecuente del retraso de consolidación es una fijación inadecuada, debe prestarse una atención especial a este aspecto del problema. Si las radiografías muestran signos de una consolidación lenta o de un retraso de consolidación, pero no de seudoartrosis, y la fractura está bien inmovilizada, debe mantenerse el tratamiento y volver a evaluar el caso con nuevas radiografías en 4-6 semanas. Si entonces se demuestra una mejoría radiológica, esta sugiere que el mantenimiento del tratamiento seleccionado conducirá a la consolidación. Si no se detectan cambios o se comprueba un empeoramiento, debe cambiarse la estrategia terapéutica (p. ej., fijación interna rígida).

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4. Seudoartrosis atrófica del húmero.

Seudoartrosis hipertrófica Cuando la fractura puede fijarse por medios mecánicos con buena estabilidad (que sustituyen al callo primario en puente), el tejido fibroso y cartilaginoso entre los extremos óseos se mineralizará y se convertirá en hueso (por inducción). En el fémur, esto puede lograrse mediante un fresado cuidadoso del canal medular y la introducción de un clavo intramedular de gran diámetro. Los extremos óseos no se alteran. En la tibia y en otros huesos largos puede obtenerse una buena fijación mediante una placa a compresión o un enclavado intramedular. Si el peroné ha consolidado o actúa como una traba que evita que las superficies de fractura entren en contacto, puede seccionarse como medida inicial. Existen algunas pruebas de que el proceso de inducción que conduce a la conversión del tejido del foco de fractura en hueso puede estimularse también mediante la generación de corrientes eléctricas de pequeña intensidad en el espacio entre los extremos óseos. Esto puede lograrse mediante la introducción de electrodos percutáneos en el foco de fractura o colocando bobinas de campo alrededor del miembro. El tratamiento con este método es prolongado (dura varios meses), pero a menudo puede aplicarse sin necesidad de ingreso del paciente y está especialmente indicado cuando resulta deseable evitar la cirugía (p. ej., en presencia de una infección persistente). También se ha señalado que los ultrasonidos, así como el uso de proteína morfogénica ósea, pueden acelerar la consolidación. Seudoartrosis atrófica El tratamiento de la seudoartrosis atrófica es más complicado y abarca cuatro aspectos importantes: 1. La fractura debe estar bien estabilizada: esto suele consistir en una fijación interna (p. ej., el uso de un clavo intramedular de gran diámetro o una placa rígida a compresión). 2. Debe retirarse el tejido fibroso entre los extremos óseos que deben «revitalizarse» mediante un desbridamiento local limitado con un escoplo.

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – CONSOLIDACIÓN VICIOSA 3. Debe hacerse una descorticación de los extremos óseos desde el foco de fractura hasta el hueso sano. Se hacen cortes discontinuos finos en la superficie externa de la cortical ósea hasta lograr un aspecto en plumas o tejas superpuestas. 4. La región que rodea la fractura se rellena de forma circunferencial con injertos de hueso trabecular. Como alternativa, y evitando los riesgos del dolor pélvico a largo plazo en el sitio donante, se están obteniendo buenos resultados usando una combinación de aloinjertos y proteína morfógena ósea. Consolidación viciosa En teoría, el término «consolidación viciosa» puede aplicarse a toda fractura que ha consolidado en una posición no anatómica. En la práctica, se utiliza en las circunstancias siguientes: 1. Cuando una fractura ha consolidado en una posición de angulación o rotación permanente de tal grado que el miembro adopta una posición anómala o su función se ve alterada. Por ejemplo, la consolidación viciosa en una fractura de Colles puede provocar una prominencia exagerada del extremo del cúbito. El defecto estético puede preocupar al paciente, aunque el resultado funcional puede ser bueno. La angulación persistente en una fractura de fémur puede ser poco llamativa, pero ocasiona un deterioro de la función del miembro como resultado del acortamiento y los efectos de una sobrecarga anormal en la rodilla y la cadera (que puede ocasionar con el tiempo una artrosis secundaria en estas articulaciones). Este efecto es más notable cuando la deformidad en angulación se localiza cerca de una articulación. 2. Cuando una fractura consolida con una deformidad permanente leve en una localización en la que un desplazamiento o una angulación mínimos pueden ser el origen de problemas. Esto es aplicable en particular a las fracturas articulares. Por ejemplo, una deformidad permanente leve en una fractura del tobillo puede predisponer a una artrosis secundaria temprana.

5. Consolidación viciosa de la tibia con sobre-

carga potencial de la articulación del tobillo.

Tratamiento Uno de los objetivos principales en el tratamiento de las fracturas es la reducción adecuada para evitar una consolidación viciosa. Por desgracia, la consolidación viciosa es en ocasiones la señal de un tratamiento inadecuado. Deben realizarse controles periódicos para detectar cualquier pérdida de reducción y evaluar si esta es de un grado inaceptable. Si se produce en una fase muy temprana, una manipulación simple y la colocación de una escayola bien ajustada pueden corregir el problema y permiten lograr un mejor resultado (e incluso evitar reclamaciones). Este planteamiento es útil a menudo en la fractura de Colles que se desplaza. De forma similar, la deformidad rotacional en una fractura de un hueso largo tratada mediante enclavado intramedular puede corregirse mediante un encerrojado con tornillos; una fractura de Smith puede tratarse con una placa anterior y una fractura de tobillo tratada de forma conservadora que se desplaza puede reducirse y tratarse mediante fijación interna. En una fase más avanzada, pero antes de que la consolidación sea completa, la angulación puede corregirse en ocasiones mediante una cuña en la escayola (v. pág. 365) o manipulación forzada bajo anestesia, es decir, una manipulación que refractura el hueso a través del callo inicial. En otros casos, pueden estar indicadas la reducción abierta y la fijación interna. Cuando ya se ha producido la consolidación puede estar indicada una osteotomía si la deformidad es grave.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – ACORTAMIENTO, CIERRE EPIFISARIO

6. Consolidación viciosa del fémur con acorta-

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miento.

7. Cierre epifisario traumático del radio con acortamiento.

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Acortamiento Suele ser una secuela de una consolidación viciosa. Aparece en las fracturas transversales con acabalgamiento (es decir, cuando existe un desplazamiento o traslación lateral completa con pérdida de contacto óseo en el foco de fractura) y, con frecuencia, en las fracturas oblicuas o espiroideas que están desplazadas. También se produce por una angulación excesiva de una fractura. En los niños siempre se acelera el crecimiento en el miembro lesionado, presumiblemente como resultado de una estimulación de las epífisis por el aumento del flujo sanguíneo. Puede producirse con rapidez una diferencia en la longitud de la extremidad. Por ejemplo, una fractura de la diáfisis femoral en un niño puede consolidar con acabalgamiento de los fragmentos y quizá con 3-4 cm de acortamiento. Después de 1 año, la longitud de las piernas puede igualarse o la pierna afectada puede ser incluso un poco más larga que la otra. En los adultos, el acortamiento del miembro inferior es más frecuente tras una fractura de la diáfisis tibial. También se observa tras fracturas de la diáfisis femoral y del cuello femoral cuando se produce una coxa vara residual. Un acortamiento de 1,5 cm se tolera bien porque se compensa con una inclinación de la pelvis. Un acortamiento superior debe corregirse mediante una modificación del calzado: por ejemplo, un acortamiento de 3,5 cm puede corregirse con un alza de 2 cm en forma de plantilla de corcho en el interior del zapato. Cuando el acortamiento se debe a una angulación grave permanente de una fractura, puede estar indicada una osteotomía, no sólo para corregir el acortamiento, sino también para limitar la sobrecarga anormal de las articulaciones implicadas. En el fémur, un acortamiento mayor de 2,5 cm antes de que la consolidación sea sólida también puede tratarse mediante la distracción del callo sobre un clavo en expansión. Habría que mencionar que en los adultos mayores un acortamiento no corregido de 2 cm o superior provoca un aumento significativo de las demandas de oxígeno. Una discrepancia del orden de 3-4 cm aumenta la frecuencia cardíaca, la respiración y la actividad del cuádriceps en la extremidad normal. Si el paciente ya tiene un problema pulmonar, cardíaco o neuromuscular importante, una discrepancia no corregida de tan sólo 2 cm puede provocar dificultades para caminar. En la extremidad superior, el acortamiento no suele provocar problemas importantes con excepción del ajuste de la ropa. (No obstante, el acortamiento del radio o del cúbito, que suele ser de escasa magnitud, puede ocasionar una discapacidad grave en el codo o la muñeca.) Cierre epifisario traumático La placa epifisaria puede lesionarse por un traumatismo. Si se afecta en toda su anchura, el crecimiento puede detenerse en esa localización y provocar un acortamiento progresivo de la extremidad. La diferencia final de longitud entre ambas extremidades depende de la epífisis afectada y de la edad del niño en el momento de la lesión. Resulta obvio que cuanto más joven sea el niño, mayor será el potencial de crecimiento y de acortamiento. Lo habitual es que la placa epifisaria se vea afectada de forma parcial y el crecimiento se mantenga con más o menos normalidad en uno de los lados mientras que en el otro puede detenerse o retrasarse mucho. Esta irregularidad en el crecimiento produce un cierto acortamiento del miembro y distorsión de la articulación asociada que sólo puede corregirse de forma parcial por la remodelación. En la práctica puede haber un desplazamiento progresivo del eje de movimiento de la articulación. Por ejemplo, una fractura supracondílea de húmero puede acompañarse de una deformidad en cúbito varo como resultado de una consolidación viciosa. Esta deformidad puede agravarse al continuar el crecimiento irregular.

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – RIGIDEZ ARTICULAR El cierre epifisario traumático también aparece tras lesiones abiertas en las que se lesiona la delicada placa epifisaria, en especial por fricción. Esto se observa en accidentes de tráfico cuando un niño es arrastrado por un vehículo y sufre una pérdida de piel con abrasión progresiva de los tejidos profundos por fricción contra la superficie de la calzada. En todos los casos en los que se sospecha una lesión epifisaria es necesario un seguimiento estrecho. Hay que evaluar al niño cada 6-12 meses y cualquier deformidad residual debe analizarse con atención mediante parámetros clínicos y radiológicos. Si la deformidad en el miembro superior es progresiva puede provocar un aspecto desagradable y puede ser responsable de una afectación neurológica diferida. En el miembro inferior puede generarse una sobrecarga anormal en las articulaciones de carga, que acaba por producir dolor, rigidez, inestabilidad y, con frecuencia, una artrosis secundaria rápidamente progresiva. Tratamiento En ocasiones es posible corregir este problema mediante una epifisiólisis. En este procedimiento se extirpa el bloque óseo anormal que puentea la placa epifisaria y se rellena el defecto con grasa o cera ósea para evitar la recidiva. En los casos muy evolucionados puede estar indicada una osteotomía. Rigidez articular Se trata de una complicación frecuente. Debe tenerse presente en cualquier fase del tratamiento de una fractura para reducir al mínimo sus efectos. La rigidez puede deberse a una combinación de factores que consisten en alteraciones: ● En el interior de la articulación. ● Cerca de la articulación. ● A distancia de la articulación. Causas intraarticulares de rigidez

8. Consolidación viciosa de una fractura acetabular que produce rigidez articular y artrosis secundaria.

1. Adherencias intraarticulares: pueden formarse adherencias fibrosas en el interior de la articulación como consecuencia de: (i) organización de un hemartros o hematoma de fractura, por ejemplo, cuando una fractura se extiende a una articulación; (ii) lesión de las superficies articulares (cartilaginosas) con organización consiguiente en el interior de la articulación, y (iii) inmovilización prolongada que ocasiona cambios degenerativos en el cartílago articular. 2. Limitaciones mecánicas: (i) la fractura puede alterar la articulación de forma que produce una limitación mecánica de la movilidad, por ejemplo, los fragmentos óseos pueden bloquear de forma parcial la amplitud de movimiento de una articulación; (ii) la movilidad puede estar limitada por la formación de cuerpos libres que pueden erosionar las superficies articulares y ocasionar una artrosis precoz. 3. Artrosis: los movimientos de la articulación pueden estar limitados como resultado de una artrosis secundaria. Esta puede estar causada por: (i) irregularidad de las superficies articulares (p. ej., por el desplazamiento de una fractura con trazo intraarticular o por lesión del hueso subcondral que puede ser indetectable mediante radiología, pero sí mediante RM); (ii) necrosis avascular (como resultado de una alteración de la vascularización de un fragmento óseo intraarticular), y (iii) consolidación viciosa de una fractura (que genera una sobrecarga anormal en la articulación por la angulación permanente). Causas periarticulares de rigidez 1. Las cápsulas articulares y las cubiertas musculotendinosas pueden sufrir un deterioro funcional que conduce a una rigidez articular. Existen numerosas causas como: (i) fibrosis por lesión directa, estiramiento pasivo o desuso;

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – RIGIDEZ ARTICULAR

2. 3.

4.

5. 9. Consolidación viciosa de una fractura-luxa-

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ción de codo (Monteggia) con pérdida de la pronación y supinación.

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(ii) edema, asociado a menudo a la posición declive, desuso o atrofia de Sudeck (osteodistrofia postraumática, véase más adelante). Desplazamiento permanente de una fractura cercana a una articulación con bloqueo mecánico del movimiento. Angulación permanente de una fractura cercana a una articulación con pérdida parcial de la amplitud de movimientos (en ocasiones con una ganancia compensadora en otro lugar). Por ejemplo, una angulación anterior permanente tras una fractura de Colles produce una limitación de la flexión palmar que se acompaña en ocasiones de un aumento de la flexión dorsal. En una fractura cercana a una articulación la movilidad puede quedar limitada por la formación de adherencias entre la fractura y los músculos o tendones vecinos. Esto produce un efecto de brida entre estas estructuras con la consiguiente limitación de la movilidad. Como norma general, cuanto más cerca de la articulación está la fractura, mayor será el riesgo de limitación de la movilidad. En las fracturas de las falanges es especialmente frecuente la limitación de la movilidad por adherencia tendinosa. La miositis osificante provoca un bloqueo mecánico de la movilidad (v. pág. 102).

Rigidez por causas lejanas a la articulación 1. Puede producirse rigidez por un efecto de brida o atrapamiento de los músculos debido a adherencias entre una fractura y los músculos circundantes. Esto es más frecuente en las fracturas de la diáfisis femoral en las que el músculo cuádriceps puede quedar adherido al hueso y, en ocasiones, puede agravarse por la cirugía, ya que la exposición de la fractura requiere una disección muscular amplia. Esta complicación puede reducirse al mínimo mediante una movilización temprana. 2. Cuando existe una lesión vascular asociada a la fractura puede producirse una isquemia muscular, seguida de una fibrosis y contracturas. Es habitual la deformidad de las regiones distales y puede existir una limitación de la movilidad activa y pasiva (p. ej., contractura isquémica de Volkman del antebrazo o la pantorrilla que provoca una limitación de la movilidad en la mano y el pie, respectivamente). Prevención de la rigidez A continuación se exponen algunos principios básicos para la prevención de la rigidez articular: 1. Una reducción lo más precisa posible de la fractura. 2. Inmovilización del menor número posible de articulaciones compatible con la seguridad. 3. Inmovilización de la fractura durante el menor tiempo posible para lograr un alivio del dolor y la consolidación de la fractura. 4. Movilización urgente de todas las articulaciones del miembro no inmovilizadas, por ejemplo, un paciente con una fractura de Colles debe realizar movimientos con los dedos, el codo y el hombro desde el mismo día de la lesión. 5. Elevación de la región lesionada durante las fases iniciales para disminuir el edema articular. 6. Cuando sea factible, inmovilizar las articulaciones en una posición favorable para la recuperación de la movilidad una vez retirada la inmovilización. 7. Cuando una fractura afecta a las superficies articulares, la movilización temprana adquiere mayor relevancia si se pretende recuperar una amplitud de movimiento adecuada. 8. Cuando exista o sea previsible una rigidez, fisioterapia y, cuando sea apropiada, terapia ocupacional, que deben comenzar lo antes posible. 9. Anticiparse a las complicaciones y evitar los retrasos injustificados, en especial cuando pueda existir una seudoartrosis. 10. Cuando está indicada la fijación interna es conveniente seleccionar una técnica y un implante que permitan realizar ejercicios con la extremidad sin necesidad

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – SÍNDROMES DOLOROSOS de una inmovilización externa para evitar la movilidad en el foco de fractura, con un aumento del riesgo de seudoartrosis. Esto es especialmente cierto en las fracturas localizadas cerca o que afectan a una articulación (p. ej., fracturas supracondíleas de húmero y del fémur distal en adultos). La fisioterapia y los movimientos tempranos de las articulaciones relacionadas son esenciales en la asistencia de las fracturas tratadas mediante fijación interna y deben tomarse medidas para reducir los efectos limitantes del dolor en la herida en los primeros días tras la cirugía.

10. Atrofia de Sudeck: observe la descalcifica-

ción moteada.

Síndrome doloroso regional complejo Existen diversos trastornos superpuestos no bien conocidos en los que aparece dolor postraumático asociado a alteraciones en la inervación simpática regional. El componente doloroso suele ser grave y de intensidad desproporcionada para la lesión sufrida. La terminología de este grupo de trastornos es confusa y, en un intento por simplificarla, se ha acuñado el término «síndrome doloroso regional complejo». Este síndrome se divide en dos grupos. En el grupo II, menos frecuente, se encuadran los casos en que existe una lesión de un nervio periférico principal (p. ej., el nervio ciático tras una lesión por arma de fuego o una amputación). Se caracterizan por un dolor constante intenso (descrito a menudo como de carácter urente), aumento de la temperatura cutánea y sudoración en el territorio de distribución del nervio, así como efectos vasculares con alteraciones en el color de la piel (por lo general, azulada o rojo oscura). El tacto superficial (como el contacto con la ropa de cama) puede originar dolor, que suele ser desproporcionado para el estímulo. Más adelante pueden aparecer cambios tróficos y la piel se vuelve lisa y brillante, puede acelerarse el crecimiento de unas uñas que son frágiles y crece vello en abundancia. Los trastornos denominados causalgia mayor y menor se engloban en este grupo. En el grupo I del síndrome doloroso regional complejo, más frecuente, se incluyen varios trastornos relacionados entre sí con denominaciones engorrosas (atrofia de Sudeck, distrofia simpática refleja, seudodistrofia, osteodistrofia postraumática, algodistrofia refleja). En estos trastornos existe una sensibilización de las vías del dolor y del sistema nervioso simpático, pero estas alteraciones no siguen el trayecto del nervio periférico. Los hallazgos clínicos son similares, en general, a los descritos en el grupo II. Esta complicación es más frecuente tras una fractura de Colles en la muñeca. Puede presentarse poco después de la manipulación inicial y puede agravarse por una neuropatía compresiva asociada (p. ej., del nervio mediano en el túnel del carpo). No obstante, en la mayoría de los casos no se detecta hasta la retirada de la escayola tras un período normal de inmovilización de 4-6 semanas. Existe tumefacción en la mano y los dedos y la piel está caliente, rosada y brillante. Existe una limitación sorprendente de la movilidad de los dedos, así como un dolor difuso a la palpación de la muñeca y el carpo. Esta hipersensibilidad puede sugerir al principio que la fractura no ha consolidado, pero las radiografías de control demuestran que no es así. Las radiografías revelan de forma característica una consolidación de la fractura con osteoporosis moteada difusa del carpo. Aunque es más habitual tras una fractura de Colles, puede producirse después de una fractura de escafoides o incluso de cualquier lesión alrededor de la muñeca acompañada o no de una fractura. También puede presentarse en el miembro inferior, con afectación del pie tras una fractura o incluso un esguince de tobillo. Los efectos pueden ser especialmente graves en la región de la rodilla. La fisiopatología del trastorno, que se acompaña de una respuesta simpática anómala al traumatismo, es incierta. Puede aparecer tras colocar una férula demasiado

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – NECROSIS AVASCULAR

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apretada o floja; también se asocia a una elevación prolongada de la presión en los compartimentos musculares de un miembro o cuando la región afectada ha permanecido en posición declive durante mucho tiempo. Suele ser autolimitada, ya que las anomalías de la circulación y la descalcificación desaparecen de forma lenta en un período de 4-12 meses. Sin embargo, la limitación de la movilidad puede ser permanente. Para prevenir esta complicación conviene iniciar una fisioterapia intensiva que debe prolongarse hasta la resolución del problema. En los casos más graves puede ser necesario un tratamiento adicional. Diagnóstico El diagnóstico no suele ser complicado, aunque existen varios métodos útiles para confirmarlo, sobre todo si se considera la posibilidad de un tratamiento agresivo. Entre ellos figuran: 1. Gammagrafía en 3 fases (que puede mostrar un flujo sanguíneo asimétrico con aumento de la captación periarticular; esto parece tener mayor valor en las fases iniciales). 2. Termografía. 3. Medición de la respuesta vasomotora y sudomotora. 4. Medición de los potenciales y la resistencia de la piel. 5. Biopsia sinovial (que puede demostrar una fibrosis subsinovial inespecífica con proliferación sinovial). No obstante, se considera que la prueba diagnóstica más fiable es la mejoría de los síntomas y signos mediante bloqueo simpático. La forma más fácil de conseguirlo es mediante la administración intravenosa de un alfabloqueante como fentolamina. (No se recomienda como tratamiento porque sus efectos son de corta duración.)

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Tratamiento Es esencial el tratamiento mediante fisioterapia y movilización. El objetivo es reducir el dolor de forma que pueda llevarse a cabo. Si el dolor no puede controlarse de modo adecuado sólo con analgésicos, el bloqueo simpático regional puede lograr una mejoría. En el miembro superior puede infiltrarse el ganglio estrellado y, en el inferior, la cadena simpática lumbar. En el pasado se reivindicaron buenos resultados con la perfusión regional con guanetidina, pero no se han confirmado. Tratamiento adicional Se ha recomendado el uso de fármacos simpaticolíticos orales (como prazosina o fenoxibenzamina) y también se ha usado nifedipino en algunas ocasiones. Se han descrito buenos resultados después del tratamiento empírico con prednisolona. En pocas ocasiones está indicada la simpatectomía química o quirúrgica. Cuando está afectada la rodilla se recomienda un abordaje más agresivo, ya que este puede lograr una resolución rápida y completa. Tras confirmar el diagnóstico como ya se ha descrito se mantiene un bloqueo epidural durante 4 días, mientras se moviliza la extremidad de forma intensiva mediante movilización pasiva continua, aplicación alterna de frío y calor, estimulación muscular y manipulación. Necrosis avascular La necrosis avascular es la muerte del hueso debido a una interferencia de su aporte sanguíneo. Es una complicación importante y grave de ciertas fracturas. No existen dudas de que en numerosas fracturas conminutas es frecuente que los fragmentos de hueso queden completamente desconectados de los tejidos circundantes y privados de su irrigación. Si los fragmentos son pequeños, la consolidación suele ser normal. Si son grandes, la consolidación puede retrasarse, aunque suele ser difícil atribuir los efectos relativos de la avascularización y la inmovilización

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – MIOSITIS OSIFICANTE

11. Necrosis avascular del polo proximal del

escafoides.

inadecuada asociados a la conminución. No obstante, esta complicación es menos frecuente en las fracturas diafisarias de los huesos largos. La necrosis avascular afecta a la cabeza femoral tras algunas fracturas intracapsulares del cuello femoral o una luxación de la cadera. También puede afectar al escafoides después de cierto tipo de fracturas de la mitad proximal del hueso. Puede afectar al astrágalo tras fracturas o luxaciones de este hueso. En el semilunar se origina por una luxación franca o sin un antecedente traumático evidente. La importancia de la necrosis avascular reside en que los huesos afectados se ablandan y pierden su forma, lo que produce dolor, rigidez y artrosis secundaria. Es importante destacar los siguientes aspectos: 1. La interferencia en el aporte vascular al hueso es un resultado directo de la fractura: la fractura rompe los vasos sanguíneos que discurren por el hueso hacia su superficie articular. 2. Como la fractura es responsable de la interrupción del flujo sanguíneo, esta alteración es atribuible a la lesión y comienza desde el momento en que se produce la misma. 3. No existe ningún tratamiento que logre una recuperación rápida de la microcirculación ósea normal. 4. Cuanto mayor sea el desplazamiento de la fractura, mayor será la alteración vascular y la probabilidad de que ocurra esta complicación. 5. Cuando se produce una lesión en una localización de riesgo es probable que la vascularización indemne sea muy vulnerable, por lo que la reducción debe efectuarse de forma suave y sin demora para disminuir la probabilidad de esta complicación. 6. La necrosis avascular es muy distinta de la seudoartrosis. En la mayoría de las fracturas del cuello femoral y el escafoides con necrosis avascular, la fractura ha consolidado. 7. Los signos radiológicos característicos de esta complicación pueden tardar en aparecer, sobre todo en el caso de la cabeza femoral. (Se cree que la RM es útil para el diagnóstico precoz, por lo que es mejor utilizar implantes de titanio que no interfieren en la exploración de RM.) Los síntomas, como el dolor y la rigidez, suelen preceder a los cambios radiológicos. En el caso de las fracturas del cuello femoral es conveniente controlar la presencia de necrosis avascular hasta 3 años después de la lesión. Tratamiento La evolución espontánea de la necrosis avascular es la de una revascularización lenta del hueso necrótico desde la periferia. Este proceso dura entre 6 y 18 meses y se cree que la perforación del hueso afectado puede facilitar en algunos casos la penetración de nuevos vasos sanguíneos. A pesar de todo, los cambios de artrosis secundaria son inevitables en las articulaciones afectadas. En la extremidad inferior, la deformidad del hueso avascular puede reducirse al mínimo si se evita el apoyo en carga y esto tiene cierto valor en el caso del astrágalo. Puede ser necesaria la cirugía cuando los síntomas son graves y la artrosis secundaria está establecida (p. ej., artroplastia de sustitución de cadera en el caso de fracturas del cuello femoral, véase la sección apropiada).

12. Miositis osificante en el codo.

Miositis osificante (osificación heterotópica) La miositis osificante es una complicación de un traumatismo. En su forma más frecuente aparece una masa calcificada en los tejidos vecinos a una articulación, lo que provoca una limitación considerable de los movimientos por efecto mecánico.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – OSTEÍTIS/OSTEOMIELITIS

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La localización más frecuente es el codo. Puede aparecer, por ejemplo, varias semanas después de una fractura supracondílea, sobre todo cuando han existido dificultades para la reducción y ha sido necesaria una manipulación repetida. También aparece en el codo tras luxaciones o fracturas de la cabeza radial. Se cree que estas lesiones producen un hematoma en el músculo braquial por delante de la articulación y que los tejidos reaccionan como si se tratara de un hematoma de fractura, es decir, mediante calcificación y osificación. La masa consiguiente puede ser del tamaño de una ciruela y puede limitar la flexión del codo de forma considerable. Se sabe que la miositis osificante puede aparecer tras un estiramiento pasivo de las articulaciones y en el pasado era frecuente en los casos en que se aplicaba este tratamiento para mejorar la movilidad tras una lesión. No obstante, el riesgo de desarrollar esta complicación es tan elevado que se ha abandonado el estiramiento pasivo del codo. La miositis osificante puede aparecer en otras localizaciones, sobre todo en el hombro, la rodilla y la cadera, por ejemplo, después de una reducción abierta y fijación interna de fracturas acetabulares o de una artroplastia de la cadera. Es muy frecuente en los pacientes que sufren lesiones craneoencefálicas o paraplejía. En algunos casos, en especial cuando existe espasticidad en el miembro, la causa puede ser la movilización articular pasiva. Profilaxis Cuando se estime que el riesgo de esta complicación es elevado puede utilizarse indometacina de forma profiláctica. La dosis recomendada es de 50 mg dos veces al día durante 7 a 14 días.

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Tratamiento de los casos establecidos La extirpación temprana de la masa obtiene malos resultados, porque se sigue casi siempre de una recidiva masiva. La extirpación tardía (después de 6-12 meses) suele lograr un buen resultado en cuanto a la resolución de la obstrucción mecánica de la movilidad con un riesgo menor de recidiva. El riesgo de recidiva se reduce con una dosis única de radioterapia tras la cirugía. La dosis recomendada es de 7 Gy. En los pacientes que no toleran indometacina puede usarse la irradiación profiláctica con la misma dosis. Osteítis/osteomielitis La infección es infrecuente en las fracturas cerradas (por diseminación sistémica de los microorganismos) y no suele detectarse hasta que ya está establecida. Se observa en ocasiones en los pacientes con artritis reumatoide tratados con antiinflamatorios. En general, produce pirexia recurrente, alteraciones de la proteína C reactiva (más sensible que la elevación de la velocidad de sedimentación), elevación del recuento de leucocitos con alteración de la fórmula, dolor indebidamente prolongado y cambios en el mismo, dolor local a la presión y tumefacción. Los cambios radiológicos no son diagnósticos y aparecen en una fase tardía. La osteomielitis es una complicación temible de las fracturas abiertas y también aparece en ocasiones tras la fijación interna de fracturas cerradas (y abiertas). Los síntomas y signos se detallan a continuación. Además, cuando está establecida, suele producirse un drenaje purulento por la herida que impregna la escayola o el vendaje y se acompaña de mal olor. (El olor de la secreción que impregna la escayola indica si la coloración se debe a un hematoma o al pus. Una nariz sensible puede incluso predecir razonablemente el microorganismo responsable). Las bacterias segregan mucopolisacáridos que forman el glucocáliz, que puede depositarse en las superficies metálicas como placas y tornillos, lo que hace que los microorganismos sean menos vulnerables al ataque de los macrófagos, lo que hace muy difícil erradicar una infección en presencia de material de osteosíntesis.

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – INTERRUPCIÓN ARTERIAL AGUDA Tratamiento 1. Siempre hay que tener presente el riesgo de esta complicación al tratar fracturas abiertas o al planificar una fijación interna, de forma que las técnicas aplicadas queden fuera de toda duda. Además, puede estar indicada la administración profiláctica de antibióticos. 2. Una vez establecida, la osteomielitis es muy resistente al tratamiento y puede ser virtualmente incurable. Deben evitarse los retrasos por todos los medios. 3. Deben obtenerse muestras biológicas de todas las heridas sospechosas para conocer los resultados del cultivo y el antibiograma. En los pacientes tratados con escayolas debe practicarse una ventana en la misma para obtener la muestra. Deben administrarse los antibióticos apropiados en dosis adecuadas durante el tiempo necesario (como mínimo 4 semanas). Si se puede elegir, es preferible usar un antibiótico que alcance una concentración elevada en el tejido óseo. En los casos en que la infección está establecida es conveniente solicitar la colaboración de un especialista en microbiología/enfermedades infecciosas. 4. Si tras una fijación interna existen signos sistémicos de infección, como fiebre, debe valorarse la conveniencia de retirar cualquier material infectado (como un hematoma) antes de la formación de pus. Esto puede efectuarse mediante la apertura de la herida y un lavado abundante, preferiblemente con un sistema de lavado pulsátil. El objetivo es evitar la diseminación bacteriológica hacia, por ejemplo, una placa o tornillos. La herida puede dejarse abierta y se cierra a las 48 h en función del estado de la misma y el resultado del cultivo tras el desbridamiento. 5. Cuando la infección no ha sido detectada y tratada en la fase inicial debe colocarse un drenaje y deben realizarse curas periódicas en condiciones asépticas para intentar la cicatrización por tejido de granulación. En este caso, el uso de vendajes con vacío adquiere un gran valor. 6. Aunque la secreción por la herida puede persistir mientras no se extraiga el implante de fijación interna, este debe mantenerse hasta que la consolidación esté avanzada, a menos que exista un método alternativo para inmovilizar la fractura (p. ej., un fijador externo). 7. Cuando la infección está establecida y no mejora es necesario adoptar medidas más radicales, que pueden ser: (i) Marsupialización de la región, mediante extirpación radical de todo el hueso infectado y taponamiento abierto de la herida. (ii) Aumento de la concentración local de antibióticos mediante sistemas de lavado o bolas acrílicas impregnadas con gentamicina u otro antibiótico. (iii) Con menos frecuencia puede ser necesaria la amputación cuando existe una toxemia pronunciada con deterioro del estado general del paciente, que no se modifica por el tratamiento o cuando exista una destrucción o avascularización ósea extensa, mal control de la infección o una infección con seudoartrosis establecida. Interrupción arterial aguda El flujo arterial distal a una fractura se interrumpe en ocasiones y la evaluación de la circulación en un miembro fracturado supone una parte esencial de la exploración. La interrupción arterial produce una pérdida de los pulsos distales, palidez y frialdad de la piel, pérdida de las respuestas capilares, dolor intenso en la extremidad, parestesias y parálisis muscular. La causa más frecuente es la torsión del tronco arterial principal por el desplazamiento de una fractura o luxación. En estos casos, la circulación se recupera de inmediato al corregir la deformidad, que debe realizarse sin demora. Las fracturas cerradas

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – SÍNDROMES COMPARTIMENTALES

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pueden acompañarse de otros trastornos arteriales, pero son relativamente infrecuentes. Un borde óseo puntiagudo puede ocasionar una rotura arterial, con formación rápida de un hematoma voluminoso. Una fractura puede provocar también un espasmo arterial intenso, un aneurisma o un desgarro en la íntima. En las fracturas abiertas, la lesión arterial se manifiesta a menudo por la naturaleza y extensión de la hemorragia acompañante. Diagnóstico Si no podemos palpar los pulsos distales a la localización de la lesión, debe reanimarse al paciente y volver a evaluarlo en menos de 1 h. La referencia más fiable es la presión Doppler. Para medirla, se coloca un manguito de esfigmomanómetro por encima de la localización de la lesión y se localiza la señal Doppler. Después se infla el manguito: la presión a la que desaparece la señal es la presión Doppler. La operación se repite en el lado sano. Cuando las presiones son diferentes, debe consultarse inmediatamente con un cirujano vascular. Cuando no se dispone de este instrumental, debe consultarse sin demora si los pulsos periféricos están disminuidos o ausentes. La angiografía puede ser necesaria, y se recomienda especialmente después de luxaciones de rodilla.

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Tratamiento Es obvio que la supervivencia de un miembro útil depende del restablecimiento de la circulación. Cuando esto no se logra mediante una reducción de la fractura, es obligatoria una exploración del vaso afectado. El tratamiento dependerá de los hallazgos. Si la arteria presenta una sección limpia puede realizarse una anastomosis término-terminal. En presencia de un defecto, suele usarse un injerto de vena invertido en línea. En cualquier caso es esencial realizar una fijación interna estable de la fractura, a menudo antes de la reparación arterial, para proteger la integridad de la sutura vascular. La mayoría de los casos que parecen debidos a un espasmo arterial se asocian de hecho a una lesión de la íntima. Es necesario abrir el vaso para comprobar este aspecto, aunque en ocasiones se practica un lavado preliminar con papaverina. Si se confirma una lesión de la íntima, puede ser necesaria una resección del segmento afectado con colocación de un injerto. También puede producirse una obstrucción arterial con necrosis muscular y parálisis nerviosa por edema en el interior de los compartimentos musculares de un miembro (v. a continuación). Síndromes compartimentales La tumefacción postraumática puede comprometer de forma progresiva la circulación en el interior de un compartimento fascial cerrado de un miembro. Si no se detecta, puede aparecer una necrosis muscular con pérdida de función de los nervios contenidos en el compartimento. Los efectos dependen de la velocidad de elevación de la presión, de su duración y de su intensidad. (Por ejemplo, en el compartimento anterior de la pierna, la hemorragia o el edema local de los músculos tras un traumatismo o un esfuerzo pueden provocar una elevación inevitable de la presión por encima de la tensión arterial sistólica, que produce una necrosis de los músculos del compartimento anterior de la pierna, una pérdida de conducción en el nervio peroneo profundo, una disminución de la sensibilidad en el pie y un pie caído.) Los hallazgos clínicos más frecuentes son: ● Dolor desproporcionado a la lesión. ● Dolor durante la movilización pasiva de los dedos de la mano o el pie (porque los músculos que se estiran se localizan en el interior del compartimento sospechoso). ● Dolor a la palpación difusa de los músculos del compartimento (y no justo sobre la fractura).

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Palidez distal. Parálisis progresiva de los músculos en el interior del compartimento. ● Parestesias e hipoestesia vibratoria en el territorio inervado por los nervios que atraviesan el compartimento. ● Pérdida del pulso, que depende del vaso que atraviesa el compartimento (hay que estar alerta a los falsos negativos por el flujo retrógrado). (Antes de plantear el diagnóstico de síndrome compartimental, se supone, evidentemente, que se han excluido los problemas circulatorios asociados a la presión externa, por ejemplo, mediante la escisión de todos los vendajes y férulas). De los signos anteriores, el dolor intenso es la característica más destacada. Puede lograrse una confirmación midiendo la presión en el interior del compartimento sospechoso, que debe realizarse lo más cerca posible de la fractura para lograr un resultado más fiable. Puede efectuarse con una técnica sencilla con aguja, un catéter ranurado, una aguja con apertura lateral o un catéter con transductor electrónico. Parece que este último alcanza los resultados más precisos y es adecuado para una monitorización continua (que es particularmente deseable en los casos en que se asocia un traumatismo craneoencefálico). Se estima que la cirugía es necesaria cuando la presión intracompartimental supera 30 mm Hg. No obstante, es preferible determinar la presión diferencial (tensión arterial diastólica menos presión intracompartimental) y, si esta es inferior a 30 mm Hg, está indicada la fasciotomía. En el caso de los compartimentos fasciales de la mano, las presiones umbrales para la intervención son inferiores, del orden de 15-20 mm Hg. ● ●

Tratamiento Es fundamental aplicarlo urgentemente, mediante una fasciotomía que sea suficientemente amplia para aliviar totalmente la presión acumulada dentro del compartimento afectado. En algunos casos es recomendable ampliar la fasciotomía hacia un compartimento adyacente que se encuentra en riesgo. En todas las fracturas abiertas tipo II o III y en todas las lesiones graves por aplastamiento puede estar indicada una fasciotomía profiláctica. (Para más detalles, véanse las secciones regionales apropiadas.) Trastorno neurológico inmediato Las complicaciones neurológicas que aparecen de inmediato después de una fractura o luxación son infrecuentes. Sin embargo, en ciertas situaciones puede producirse un estiramiento de un nervio sobre un reborde óseo en una fractura desplazada o sobre un extremo óseo en una luxación. Si se mantiene, puede originarse una isquemia local con interrupción de la conducción nerviosa. Cuando el estiramiento es más grave puede producirse una rotura de los axones o de los tubos neurales. La sección completa del nervio es muy rara y se asocia a lesiones abiertas (en especial, heridas por arma de fuego). Las fracturas y luxaciones que se asocian con más frecuencia a una parálisis nerviosa son:

Lesión

Parálisis nerviosa

Luxación de hombro

Parálisis del nervio axilar; son menos frecuentes otras lesiones del plexo braquial

Fractura diafisaria de húmero

Parálisis del nervio radial

Luxación de codo

Parálisis del nervio cubital; a veces, del nervio mediano

Fractura de codo

Parálisis del nervio mediano; con menos frecuencia, del nervio cubital o del interóseo posterior

Luxación de cadera

Parálisis del nervio ciático

Luxación de rodilla o rotura del ligamento lateral de la rodilla con fractura de la meseta tibial medial

Parálisis del nervio peroneo común

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

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Tratamiento En la mayoría de las lesiones nerviosas no se produce una pérdida de la continuidad anatómica. Tras la reducción de una fractura o luxación, la recuperación comienza a menudo después de 6 semanas y progresa con rapidez a partir de entonces. La piel debe protegerse durante el período de recuperación frente a la fricción, las quemaduras y otros traumatismos debido a que la sensibilidad permanece alterada. Las articulaciones deben ejercitarse de forma pasiva para evitar la rigidez. Debe prevenirse la deformidad debida a la actividad no contrarrestada de los músculos no afectados: esto se aplica de forma especial a la caída de la muñeca en la parálisis radial y a la caída del pie cuando está afectado el nervio ciático o el peroneo común. En estas circunstancias puede ser muy útil el uso de una ortesis de movilización. (Las ortesis de movilización son ortesis articuladas que permiten el movimiento, con frecuencia a la vez que permiten el apoyo, y en general tienen un muelle incorporado contra el cual puede trabajar el paciente. Por ejemplo, una ortesis de movilización de muñeca se articula en la misma, que se mantiene en dorsiflexión mediante un muelle a tensión colocado en su superficie dorsal. El paciente puede entonces flexionar repetidamente la muñeca, ejercitándola contra esta resistencia). Cuando la parálisis nerviosa acompaña a una fractura que se va a tratar mediante cirugía puede ser conveniente una exploración quirúrgica del nervio. Esto ayuda en ocasiones a establecer el pronóstico y puede permitir también el tratamiento definitivo de la lesión (p. ej., eliminación de la presión local sobre el nervio). En el caso de las fracturas de la diáfisis humeral que se acompañan de una parálisis del nervio radial se recomienda la reducción abierta, inspección del nervio y fijación con placa atornillada a compresión mejor que el tratamiento conservador de la fractura y el tratamiento expectante de la parálisis. Cuando no se produce la recuperación, la electromiografía (EMG) y los estudios de conducción nerviosa pueden tener valor diagnóstico, aunque suele ser necesaria una exploración quirúrgica. Algunos especialistas recomiendan un tratamiento más agresivo para las parálisis nerviosas que acompañan a las fracturas humerales, mediante un EMG a las 3 semanas y una exploración quirúrgica a las 6 semanas si no aparecen cambios en un segundo EMG realizado en ese momento. En el caso de una lesión nerviosa como complicación de una fractura reciente debe realizarse una sutura primaria cuando los riesgos de infección son tolerables y los medios son adecuados. Si esto no ocurre así, deben aproximarse los extremos del nervio con suturas o marcadores radioopacos, con una reparación programada diferida hasta que se haya logrado una cicatrización adecuada de la herida. Si la reparación nerviosa es imposible, puede ser necesaria una cirugía reconstructiva o el soporte con ortesis de la región paralizada. Trastorno neurológico diferido En algunos casos, una parálisis nerviosa se desarrolla de forma progresiva tiempo después de que la fractura haya consolidado. Parálisis tardía del nervio cubital Es el ejemplo más demostrativo de este proceso. En un caso típico, el paciente desarrolla de forma gradual a lo largo de unos meses una parálisis cubital que puede ser completa. La lesión responsable suele ser una fractura supracondílea o una fractura-luxación de Monteggia. El rasgo característico es el intervalo entre la fractura y la parálisis nerviosa. Suele ser de varios años, incluso hasta sesenta. En algunos de estos casos existe una deformidad en cúbito valgo y el estiramiento resultante del nervio suele ser el responsable del comienzo de la parálisis. No obstante, la parálisis cubital tardía también aparece en presencia de un cúbito varo, por lo que se cree que la isquemia progresiva del nervio es otro factor causal posible.

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – COMPLICACIONES VISCERALES Tratamiento La parálisis cubital tardía se trata por lo general mediante una transposición precoz del nervio cubital. (Se moviliza el nervio de su localización vulnerable por detrás del epicóndilo medial, se lleva a la región anterior del codo y se introduce bajo los músculos flexores del antebrazo en posición inmediatamente distal a su origen.) Parálisis del nervio mediano Los signos de compresión del nervio mediano pueden aparecer de forma progresiva varios meses después de una fractura de Colles de la muñeca. Esto se debe por lo general a una lesión nerviosa parcial como la observada en el síndrome del túnel carpiano. El desplazamiento residual de la fractura puede disminuir el espacio disponible en el túnel del carpo, lo que aumenta la presión sobre el nervio y provoca una parálisis incompleta. Tratamiento Los síntomas suelen mejorar tras la descompresión quirúrgica del túnel carpiano (mediante la sección del retináculo flexor). Rotura tendinosa diferida Esta complicación infrecuente de una fractura se observa con más frecuencia en la muñeca, cuando el paciente pierde la capacidad para extender la falange distal del pulgar tras una fractura de Colles. Esto se debe a la rotura del tendón extensor largo del pulgar varias semanas o meses después de la fractura. La rotura puede deberse al desgaste gradual del tendón debido al roce contra la fractura en fase de consolidación o a una interferencia traumática o fibrosa en su aporte vascular, que produce un debilitamiento local del tendón. Tratamiento En el caso del pulgar, los mejores resultados se logran con la transposición y sutura del tendón del extensor del índice al segmento distal del extensor largo del pulgar. Complicaciones viscerales 1. Rotura de la uretra o la vejiga y perforación de la pared rectal en las fracturas de la pelvis. 2. Rotura del bazo, riñón o hígado tras traumatismos locales intensos, compresión abdominal o aplastamiento (como, p. ej., lesiones por arrollamiento). 3. Rotura intestinal o desgarro de las inserciones del mesenterio tras una compresión abdominal. 4. El íleo paralítico se observa en ocasiones tras una fractura de la pelvis o la columna lumbar, sobre todo por una alteración del control autónomo del intestino debido a un hematoma retroperitoneal. Otros hallazgos frecuentes son la distensión abdominal, la ausencia o los ruidos intestinales timpánicos y los vómitos. Por supuesto que es obligatorio descartar la presencia de una perforación, en especial cuando existe un antecedente de lesión por arrollamiento. El diagnóstico puede realizarse en función de la anamnesis y los hallazgos clínicos, aunque pueden requerirse radiografías simples de abdomen, una paracentesis abdominal, una ecografía abdominal, una laparoscopia o una laparotomía cuando se trata de una lesión indirecta. El tratamiento consiste en: (i) Aspiración con sonda nasogástrica. (ii) Administración de líquidos por vía intravenosa. La cantidad y proporciones se determinan en función del contenido aspirado y otras pérdidas, así como por las determinaciones de electrólitos en suero. En la mayoría de los casos, los ruidos intestinales se recuperan en 36 h, por lo que poco después pueden interrumpirse la aspiración y los líquidos intravenosos. 5. Síndrome de la escayola: algunos pacientes tratados con un corsé de escayola, un yeso pelvipédico o un lecho de escayola presentan distensión abdominal y vómitos, sobre todo cuando la columna se mantiene en hiperextensión. Cuando

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS – COMPLICACIONES DEL IMPLANTE

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13. Íleo paralítico secundario a una fractura de la pelvis: observe la distensión aérea de las asas intes-

tinales en esta radiografía simple de abdomen.

el comienzo es brusco y produce shock y abatimiento, debemos sospechar un síndrome de la escayola o de la arteria mesentérica superior (es decir, se produce una obstrucción intestinal alta debido a compresión duodenal por la arteria mesentérica superior). Tratamiento (i) Si se ha colocado un corsé de escayola, debe retirarse. Un paciente que recibe cuidados de enfermería en un lecho de escayola debe ser trasladado a una cama normal o a un marco de Stryker. (ii) Debe colocarse una sonda nasogástrica de calibre grueso. (iii) Puede ser necesario el tratamiento mediante reposición de líquidos.

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Artrosis Véanse las causas de rigidez articular (pág. 98). Complicaciones del implante Efectos mecánicos Las placas y los clavos intramedulares reducen la elasticidad natural del hueso en la región que ocupan. Como resultado, las cargas que soporta el hueso no se absorben de modo uniforme en toda su longitud. Se produce una concentración de la carga en los extremos de los dispositivos de fijación interna. En algunos casos, esto provoca una mayor susceptibilidad a una fractura, que puede producirse tras un traumatismo de menos intensidad que la necesaria para fracturar un hueso sano. Sabemos que tras la consolidación de una fractura tibial tratada mediante una placa, un traumatismo de menor intensidad puede provocar una fractura en cualquier extremo de la placa. De forma similar, tras una caída leve sobre un lado, las fuerzas que serían absorbidas por un fémur normal podrían producir una fractura en el cuello femoral en una persona portadora de un clavo intramedular. Corrosión Ningún implante metálico es inerte por completo y no se conocen bien los riesgos a largo plazo de los implantes en el interior del organismo. No es raro que los tejidos que circundan un implante de acero inoxidable se decoloren, con formación de masas abundantes de tejido fibroso. Esto es más probable cuando existe fricción entre los componentes (p. ej., entre una placa y un tornillo). Puede

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FRACTURAS ESPONTÁNEAS existir dolor local, que es una indicación para la retirada del material, siempre que la fractura haya consolidado bien. Los elementos individuales de la aleación usada para la fabricación del implante pueden separarse y provocar efectos tóxicos locales con riesgo, cuando alcanzan los sistemas de transporte, de causar problemas a distancia. El acero inoxidable contiene un 13% de cromo, un elemento que tiene un efecto irritativo local y potencial para inducir sensibilización. Se han descrito casos de neoplasias óseas en presencia de placas y se ha atribuido el origen al implante. Es posible que los elementos metálicos liberados, después del transporte, sean capaces de causar cáncer de hígado o en otra localización. En otras aleaciones para implantes se emplea el aluminio, que es neurotóxico porque compite con el magnesio en la formación de tubulina, una proteína estructural primaria del sistema nervioso central: este mecanismo se ha relacionado con la enfermedad de Alzheimer. Tratamiento Aunque debemos insistir en que los problemas mencionados son infrecuentes, se han de evitar los efectos a largo plazo siempre que sea posible mediante la extracción sistemática de los implantes una vez que hayan cumplido su objetivo. Esta es una recomendación general para los pacientes menores de 40 años. Por encima de esa edad, las indicaciones son más flexibles, aunque, como norma general, los clavos intramedulares deben extraerse, así como cualquier otro implante que provoque una reacción tisular local.

FRACTURAS ESPONTÁNEAS Una fractura espontánea es la que se produce en un hueso patológico o enfermo. En algunos casos, el proceso anatomopatológico conduce a un debilitamiento progresivo del hueso de modo que la fractura puede ocurrir de forma espontánea o tras un traumatismo leve. En algunos trastornos, la fractura es un hecho inevitable, por ejemplo, una fractura en el curso de una osteítis crónica destructiva: siempre mal recibida, pero no produce sorpresa. Por otro lado, la enfermedad puede ser desconocida para el paciente y su médico y es la naturaleza trivial del traumatismo la que despierta las sospechas. Cuando no se produce un deterioro de la resistencia ósea, la intensidad del traumatismo que provoca la fractura no produce sorpresa. En estas circunstancias, las radiografías obtenidas después del accidente pueden ser la primera prueba de que algo está alterado. Cualquier tipo de trastorno que pueda detectarse mediante radiología ósea puede englobarse en esta categoría, lo que abarca un abanico amplio de enfermedades congénitas, metabólicas y neoplásicas. El diagnóstico puede ser difícil, aunque, por fortuna, existe un aspecto importante que hay que considerar: cuando una fractura es la manifestación inicial, se reduce de modo considerable el número de trastornos responsables más frecuentes. En este grupo se incluyen las enfermedades que se describen en las páginas siguientes.

FRACTURAS ESPONTÁNEAS

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14. Osteoporosis: se trata de la causa más frecuente de fractura espontánea, más habitual en la columna vertebral, la muñeca y el cuello femoral. Se debe con más frecuencia al descenso de los niveles hormonales relacionado con la edad o la menopausia. Es menos frecuente por desuso, artritis reumatoide o deficiencia de vitamina C, que provoca una insuficiencia en la formación de tejido osteoide y el aspecto translúcido del hueso en las radiografías. (Ilus.: fractura de T6.)

17. Osteomalacia (c): en ocasiones puede detec-

tarse una pelvis trirradiada que resulta diagnóstica. La osteomalacia debe tratarse con 1,25 mg de calciferol al día y 1-2 g de gluconato cálcico al día. Debe determinarse a intervalos regulares el calcio, el fósforo y la urea en sangre. La consolidación de las fracturas no se ve alterada en la osteomalacia ni en la osteoporosis.

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15. Osteomalacia (a): se debe a un fracaso de la 16. Osteomalacia (b): las fracturas por sobrecarga

mineralización del tejido osteoide y su aspecto radiológico puede ser difícil de diferenciar de la osteoporosis. (Ilus.: fractura de tibia y peroné.) Suele ser secundaria a la incapacidad para utilizar la vitamina D (raquitismo del adulto), aunque también se observa en las deficiencias dietéticas de calcio (o por pérdidas en la acidosis renal), cuando aumenta la excreción de fosfato (síndrome de Fanconi) o no se absorbe la vitamina D (p. ej., esteatorrea).

18. Enfermedad de Paget (a): este trastorno frecuente se observa a menudo asociado a una fractura, sobre todo la tibia y el fémur. (Ilus.: dos fracturas del fémur en fase de consolidación.) La imagen radiológica se complica, con frecuencia, por la formación de quistes, engrosamiento óseo, aumento de la densidad ósea y trastornos de la textura ósea. Son frecuentes las fracturas por sobrecarga y las fracturas completas suelen ser transversales.

son frecuentes. Son características las áreas radiotransparentes (zonas de Looser) en la pelvis y los huesos largos. [Ilus.: observe los cambios en el isquion (a) y la fractura de la rama del pubis (b).] Existen trastornos bioquímicos: disminución del PO4 sérico, mientras que la calcemia es normal o baja. Si el producto del calcio por el fósforo sérico (en unidades SI) es menor de 2,25, se confirma el diagnóstico.

19. Enfermedad de Paget (b): el aumento de la

densidad y la deformidad ósea pueden dificultar en muchas ocasiones la fijación interna de las fracturas. (Ilus.: fractura del cuello femoral enclavada en varo, fractura diafisaria en fase de consolidación.) Sin embargo, no suele afectarse de modo significativo la velocidad de consolidación ni la calidad de la unión ósea. En muchos casos puede recurrirse al tratamiento conservador con buenos resultados.

112

FRACTURAS ESPONTÁNEAS

20. Enfermedad de Paget (c): recuerde que la transformación sarcomatosa (a) puede ir seguida de una fractura (b) al erosionar el hueso cortical. Además, los cambios óseos en el hiperparatiroidismo y a veces en la enfermedad metastásica pueden simular una enfermedad de Paget.

21. Osteítis: el colapso súbito del hueso secunda-

22. Tumores óseos malignos (a): el tumor maligno

rio a una infección es relativamente infrecuente como signo de presentación, aunque sí aparece cuando los procesos destructivos son de baja agresividad. Es obligatoria una investigación exhaustiva, así como un tratamiento apropiado. (Ilus.: tuberculosis a nivel dorsolumbar.)

más frecuente del hueso es la enfermedad metastásica. Las metástasis óseas proceden de tumores primarios en el pulmón, la mama, la próstata o el riñón. Puede afectarse cualquier hueso, pero la columna vertebral, la región subtrocantérea y la diáfisis humeral se encuentran entre las localizaciones más frecuentes. (Ilus.: depósito metastásico en el húmero por una neoplasia pulmonar.)

25. Tumores óseos malignos (d): tratamiento: recuerde los aspectos siguientes: (a) Sin tratamiento es muy poco probable que se produzca la consolidación de una fractura por un tumor óseo maligno. (b) Si el tumor responde a la radioterapia local o a la quimioterapia, puede lograrse la consolidación mediante una inmovilización adecuada, aunque será un proceso lento. (c) En el caso de metástasis, se recomienda la fijación interna a menos que el paciente esté moribundo. En ocasiones se emplea el cemento acrílico para rellenar un defecto óseo. (d) En el caso de un tumor óseo maligno primario, la presencia de una fractura puede ser en algunas circunstancias un factor que aconseje la amputación.

23. Tumores óseos malignos (b): el mieloma múl-

24. Tumores óseos malignos (c): los tumores óseos

tiple en la pelvis (Ilus.: fractura del cuello femoral y lesión destructiva en el ilíaco) puede confundirse en ocasiones con depósitos secundarios de un carcinoma de próstata o de otro origen, por lo que es esencial una investigación completa.

malignos primarios del hueso suelen debutar con dolor y tumefacción más que con una fractura, aunque no siempre ocurre así, sobre todo en el sarcoma de Ewing (Ilus.: radiografía antes de la fractura) y el osteosarcoma. También el osteoclastoma agresivo con malignidad local suele producir dolor y tumefacción antes que una fractura.

FRACTURAS ESPONTÁNEAS

26. Tumores y quistes óseos simples (a): en los metacarpianos, metatarsianos (Ilus.) y falanges (Ilus.) son frecuentes los encondromas como causa de una fractura espontánea. Estas se tratan por lo general mediante exploración, legrado y relleno de la cavidad resultante con un injerto de hueso trabecular.

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retrasarse hasta que se aprecia una desmineralización ósea más adelante. La consolidación de las fracturas suele ser muy rápida y la mayoría de las fracturas pueden tratarse de forma conservadora. En las formas más graves de la enfermedad, que se manifiestan en la infancia, puede emplearse la fijación interna de los huesos largos mediante enclavado intramedular como profilaxis frente a ulteriores fracturas y para reducir el arqueamiento y otras deformidades de las piernas.

27. Tumores y quistes óseos simples (b): en los

niños de 5-15 años, una de las causas más frecuentes de fractura espontánea es el quiste óseo unicompartimental, de modo especial en la región proximal de la diáfisis humeral. La cortical ósea puede estar adelgazada, pero el abombamiento es raro. La fractura debe tratarse con un método conservador. (Si no se produce la consolidación y el quiste no desaparece, debe realizarse un legrado y relleno con injerto óseo.)

Investigación de fracturas espontáneas

La investigación de una fractura espontánea puede requerir alguno o todos los procedimientos siguientes: 1. Antecedentes personales y familiares completos. 2. Exploración clínica completa, con exploración de la pelvis. 3. Radiografías de tórax. 4. Radiografías de la pelvis. 5. Radiografías de cráneo y serie ósea. 6. Determinación de la velocidad de sedimentación y proteína C reactiva.

113

28. Osteogénesis imperfecta: este trastorno hereditario (transmisión dominante) se caracteriza por una fragilidad ósea que produce un arqueamiento de los huesos largos, deformidades en la remodelación, fracturas espontáneas y detención del crecimiento. (Ilus.: fractura de húmero con deformidades costales.) Se asocia con frecuencia a sordera y escleróticas azuladas. El trastorno suele manifestarse en el lactante o durante la infancia, aunque en ocasiones puede

7. Hemograma completo, incluido el recuento diferencial. 8. Determinación en suero de calcio, fósforo, vitamina D sérica, fosfatasa alcalina y, cuando sea conveniente, fosfatasa ácida. 9. Determinación de las proteínas séricas. 10. Electroforesis del suero. 11. Análisis de proteína de Bence-Jones en orina. 12. Gammagrafía ósea. 13. Biopsia de médula ósea. 14. Biopsia ósea. 15. En algunos casos, radiografías de los padres o familiares.

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REGISTRO Y COMUNICACIÓN REGISTRO Y COMUNICACIÓN: ALGUNAS RECOMENDACIONES REGISTRO Para un buen tratamiento del paciente deben apuntarse en la historia todas las incidencias, siendo todavía más conveniente en la medicina actual, con numerosas reclamaciones y compensaciones por seguros. Existen algunas áreas en las que se producen anomalías, como las siguientes: 1. No es infrecuente que a la hora de revisar un caso tiempo después del proceso, surjan problemas porque las anotaciones o informes no tengan la fecha anotada y si, como suele ocurrir, existen hojas separadas, no puede determinarse con precisión el momento al que corresponden. Es fundamental poner la fecha en cualquier anotación y, en el paciente grave, cuyo estado cambia con rapidez durante las horas siguientes al ingreso, también conviene apuntar la hora. 2. La letra ilegible siempre supone un problema, pero no hay excusa para los números y las letras mayúsculas ilegibles para otros o incluso para el que las ha escrito. Cuando se emplean acrónimos (que pueden ser útiles en una historia poco clara), deben ser de uso generalizado. 3. La escasez de anotaciones (con frecuencia intencionada) sugiere una exploración escasa y, con todas sus implicaciones, incompleta. En el fragor de la atención a un paciente en estado grave no queda tiempo para anotaciones detalladas, pero tan pronto como la premura cese, debe realizarse un informe completo y, sin excusa, debe estar terminado el día del ingreso. 4. La interpretación de las radiografías debe anotarse en la historia, reflejando tanto los hallazgos negativos como los positivos. Debido a la tendencia creciente a practicar una medicina defensiva siempre deben solicitarse radiografías si existen dudas sobre la naturaleza o gravedad de una lesión y, si no se realizan, puede ser conveniente anotar por qué no se consideran necesarias. 5. Si existe algún aspecto sobre el que no se tiene seguridad, indíquelo (para que no pueda argumentarse más adelante que no lo ha tenido en cuenta) y señale la decisión que ha tomado (con, si lo considera oportuno, las razones para actuar de ese modo).

COMUNICACIÓN TELEFÓNICA Deje claro que el propósito de su llamada es informar, pedir consejo, solicitar ayuda y disponga de toda la información necesaria a mano. Es necesario estar en condiciones de describir la fractura de un paciente de forma inequívoca, para evitar una descripción confusa del problema. Existen diferentes estilos para hacerlo, pero recomendamos el siguiente método: 1. Preámbulo. 2. Detalles concretos sobre la fractura. 3. Características particulares. 4. Razones de la llamada. Preámbulo Después de la presentación, que incluye si es necesario identificarse de forma personal, indique la edad y el sexo del paciente junto con cualquier circunstancia especial que tenga que ver con la causa de la llamada, por ejemplo: «Acabo de recibir a un varón de 35 años que es patinador profesional. Ha sufrido un accidente

REGISTRO Y COMUNICACIÓN

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de tráfico y su problema principal es…» (Observe que es preferible evitar un acrónimo como «ADT» porque deberá traducirse y puede resultar equívoco cuando se habla por teléfono.) Detalles concretos sobre la fractura La descripción de una fractura debe comenzar siempre señalando si es cerrada o abierta, seguido por el hueso afectado y la localización; a continuación debe señalarse el tipo de fractura y si existe angulación o desplazamiento, por ejemplo: «… una fractura abierta de la tibia derecha en la zona media de la diáfisis. Es una fractura transversal con desplazamiento medial y cierta angulación lateral. Existe un discreto acortamiento y no existe contacto óseo». Características particulares Cuando sean pertinentes deben ser las siguientes: 1. Complicaciones de la lesión local: debe incluir una descripción del tamaño, naturaleza, localización y contaminación potencial de una herida. También debería incluir detalles sobre cualquier problema vascular o neurológico. 2. Detalles de cualquier otra lesión, por ejemplo otras fracturas, traumatismo craneoencefálico, lesiones torácicas o abdominales. 3. Estado general del paciente y, cuando sea conveniente, tiempo hasta que pueda llevarse a cabo la anestesia y la cirugía. 4. Detalles del tratamiento efectuado, por ejemplo reposición de líquidos, inmovilización, etc. Por ejemplo:

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«La fractura es de dentro a fuera con una herida de 1 cm de longitud. Parece limpia y no existe alteración vascular ni nerviosa y no presenta otras lesiones. Su estado general es bueno, la pérdida sanguínea ha sido escasa y la tensión arterial y la frecuencia cardíaca son normales. Se ha canalizado una vía intravenosa y se ha colocado una férula dorsal. No ha ingerido alimento ni bebida en las últimas 6 h. Ha sido evaluado por el anestesista, quien piensa que la operación puede realizarse en cualquier momento.» Razones de la llamada 1. Cuando sólo tiene un propósito informativo, pueden explicarse los detalles sobre el tratamiento efectuado y sobre el curso ulterior por ejemplo: «Estoy pensando en llevarlo al quirófano para desbridar la herida. Creo que podré conseguir una reducción estable bajo visión directa y después colocaré una escayola.» 2. Cuando se solicita consulta, debe señalarse con claridad la naturaleza del problema: «Creo que la fractura debe tratarse mediante fijación interna, pero tengo dudas sobre si debe realizarse de inmediato o sería mejor reducirla e inmovilizarla y dejar el tratamiento quirúrgico para mañana.» (¡No suele ser la mejor solución!)

116

REGISTRO Y COMUNICACIÓN 3. Cuando se solicita ayuda, esto debe quedar claro, por ejemplo: «Creo que esta fractura debe tratarse mediante enclavado intramedular y he programado el quirófano para las siete y media». Para sugerencias sobre las anotaciones durante el seguimiento, véase el capítulo 16, «La consulta de fracturas».

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CAPÍTULO

6 La cintura escapular y el húmero

Fracturas de clavícula

120

Luxaciones acromioclaviculares

122

Luxaciones esternoclaviculares

123

Fracturas escapulares

125

Luxación de hombro 125 Luxación anterior 126 Luxación posterior 130 Luxación erecta 131 Luxación inveterada de hombro

131

Luxación recidivante de hombro Roturas del manguito rotador Fracturas del húmero proximal

132

133 134

Clasificación de Neer de las fracturas del húmero proximal 134 Fracturas de la diáfisis humeral

142

Clasificación AO: húmero, segmento proximal 145 Clasificación AO: húmero, segmento diafisario 146 Autoevaluación

147

Respuestas a la autoevaluación

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FRACTURAS DE CLAVÍCULA

1. Lesiones claviculares: mecanismos de lesión: la mayoría (94%) de las

lesiones claviculares se deben a un golpe directo sobre el extremo del hombro, por lo general tras una caída sobre un lado (A). Con menos frecuencia, la fuerza puede transmitirse hacia arriba a través del brazo durante una caída sobre la mano extendida (B). Las causas más habituales en los menores de 30 años son los accidentes de tráfico y deportivos. Fractura: los 3/5 de la zona central (1) están afectados en 2/3 de los casos y en ese grupo, las fracturas en la unión de los tercios medio y externo (2) son las más frecuentes. Las fracturas del 1/5 exterior (3) son mucho menos frecuentes y las del 1/5 interior (4) lo son aún menos. Subluxaciones y luxaciones: pueden afectar a la articulación acromioclavicular (5) o a la articulación esternoclavicular (6). Las fracturas de clavícula que afectan a la articulación acromioclavicular son infrecuentes (2,8% de los casos).

3. Patrones de fractura habituales (b): en el adulto también son frecuentes las fracturas no desplazadas y se trata de lesiones relativamente estables. Es raro el desplazamiento tardío. Los síntomas se estabilizan con rapidez y se precisa un tratamiento mínimo.

2. Patrones de fractura habituales (a): las fracturas en tallo verde son frecuentes, sobre todo en la unión entre el tercio medio y el lateral. Las fracturas pueden ser poco llamativas en las radiografías, por lo que en los niños suele ser conveniente incluir ambos hombros en la imagen para comparar. En muchos casos, la única anomalía visible es un cambio brusco en el contorno de la clavícula. La consolidación de este tipo de fracturas es rápida y no es necesaria la reducción.

4. Patrones de fractura habituales (c): cuando el traumatismo es más intenso puede provocar una separación de los fragmentos óseos. El extremo proximal, sometido a la tracción del músculo esternocleidomastoideo, suele estar elevado (1). El hombro pierde el efecto de sostén de la clavícula, por lo que tiende a caer hacia abajo y delante (2). Observe la glenoides (3), la coracoides (4) y el acromion (5).

5. Patrones de fractura habituales (d): si el

desplazamiento es más pronunciado se produce acortamiento y acabalgamiento. A pesar de todo, la consolidación suele ser rápida y la remodelación, incluso en un adulto, es tan eficaz que son innecesarias las maniobras forzadas de reducción. Los casos infrecuentes de seudoartrosis se concentran en las fracturas muy desplazadas y en las del tercio lateral. Puede producirse una fractura espontánea por radionecrosis (tras radioterapia por un cáncer de mama) que puede confundirse con una recidiva local.

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FRACTURAS DE CLAVÍCULA

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6. Diagnóstico: desde el punto de vista clínico

7. Tratamiento (a): el aspecto más importante

8. Tratamiento (b): cuando existe un despla-

existe dolor a la palpación sobre el foco de fractura, que se acompaña en ocasiones de una deformidad evidente con tumefacción local, y el paciente sujeta el miembro afectado con la otra mano. En los casos que se ven varios días después de la lesión se aprecia una equimosis local llamativa. El diagnóstico se confirma mediante radiología. En el adulto suele ser suficiente una proyección AP del hombro.

del tratamiento es proporcionar soporte para el peso del brazo que ha perdido el sostén clavicular. Como norma, esto se consigue mejor con un cabestrillo ancho de brazo (1). Puede lograrse una inmovilización adicional colocando el cabestrillo bajo la ropa (2). En las fracturas en tallo verde y en las no desplazadas no es necesario otro tratamiento.

zamiento pronunciado es habitual intentar la corrección del desplazamiento anterior de la escápula sobre el tórax (1) y mejorar el acortamiento clavicular que se crea en ocasiones. No existe una forma única de lograrlo. Todos los métodos consisten en aplicar presión sobre la región frontal del hombro (2) y, aunque esto sea relativamente ineficaz para lograr la reducción, sí ayuda a reducir el dolor.

9. Tratamiento (c): método del anillo o Quoit:

10. Tratamiento (d): se coloca la segunda pieza sobre el otro hombro de forma similar (4). Se pide al paciente que lleve los hombros hacia atrás y se atan entre sí los extremos libres de ambas piezas (5). Puede colocarse una pieza almohadillada (emparedado de compresa y algodón) bajo los nudos (6).

11. Tratamiento (e): vendaje en ocho: se colocan

se cortan dos piezas iguales de funda de tejido estrecha de un metro cada una (1). Se rellena la porción central con algodón (2). Se coge una de las piezas y se coloca la zona almohadillada sobre la cara anterior del hombro y se ata con firmeza por detrás (3).

piezas almohadilladas o algodón con cuidado alrededor de ambos hombros (1). Se pide al paciente, que debe estar sentado en un taburete, que lleve los hombros hacia atrás y se aplica un vendaje de algodón en forma de ocho (2). Para aumentar la fijación pueden coserse las capas del vendaje entre sí en el punto de cruce (3).

122

LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES 13. Cuidados posteriores:

12. Tratamiento (f): existen inmovilizadores de

clavícula comercializados cubiertos con piel de ante que pueden colocarse y fijarse con una cinta. Existen diferentes dispositivos preparados que permiten inmovilizar la clavícula. En todos los casos debe prestarse atención para evitar la compresión de las estructuras axilares, para lo que es necesario un cabestrillo como soporte adicional durante las 2 primeras semanas. Tenga también en cuenta que las personas ancianas toleran peor estos inmovilizadores, por lo que puede ser recomendable un cabestrillo simple. (Para la fijación interna, véase el recuadro 25.)

15. Anatomía patológica: recuerde que: (1)

en los esguinces y subluxaciones, la lesión se limita a los ligamentos acromioclaviculares y la clavícula mantiene el contacto con el acromion. En las luxaciones (2), la clavícula pierde toda conexión con la escápula y los ligamentos conoides y trapezoides se separan del borde inferior de la clavícula. El desplazamiento puede ser amplio y el hematoma resultante puede osificarse (3).

1. Los inmovilizadores de clavícula de cualquier tipo requieren una supervisión atenta y, al menos al principio, pueden precisar una inspección y ajuste de la tensión cada 2-4 días. 2. Cuando se utilizan junto a un cabestrillo, este puede retirarse a las 2 semanas. 3. Todos los inmovilizadores deben retirarse tan pronto como el dolor a la palpación del foco de fractura desaparece. 4. No suele ser necesaria la rehabilitación, excepto en el paciente anciano que ha desarrollado una rigidez de hombro. 5. Siempre hay que avisar a los padres de un niño de que es normal el desarrollo de un bulto (callo de fractura) voluminoso alrededor de la fractura y que desaparecerá en pocos meses gracias a la remodelación. Nota: Si existen signos de tortícolis asociada a una fractura clavicular, está indicado ampliar la exploración a la columna cervical, porque puede existir una lesión simultánea en C1-C2 (luxación facetaria). Si las radiografías simples no permiten aclarar la situación, debe realizarse una TC si es posible.

14. Lesiones de la articulación acromioclavicular: suelen ser el resultado de una caída

en la que el paciente rueda sobre el hombro. Recuerde que, en condiciones normales, la clavícula está conectada a la escápula (1) por el ligamento conoideo (2) y el trapezoideo (3). El componente escapular de la abducción del hombro requiere una movilidad acromioclavicular libre.

16. Diagnóstico (a): el paciente debe permanecer de pie para comparar ambos hombros. El extremo lateral de la clavícula es prominente y, en los casos de lesión de los ligamentos conoides y trapezoideo, esta prominencia puede ser llamativa. Siempre existe dolor local a la palpación.

17. Diagnóstico (b): confirme la presencia de subluxación sujetando el codo con una mano y empujando la clavícula con suavidad hacia abajo con el otro. La mejoría del contorno del extremo lateral de la clavícula confirma el diagnóstico de subluxación o luxación.

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LUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES

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18. Diagnóstico (c): colóquese detrás del paciente y lleve el brazo a 90° de abducción. Flexione y extienda el hombro mientras palpa con suavidad la articulación acromioclavicular. Si el extremo lateral de la clavícula no acompaña al acromion, existe una rotura de los ligamentos conoideos y el trapezoideo.

19. Radiografías (a): el desplazamiento de la clavícula por encima de un diámetro o más en relación al acromion (Ilus.) sugiere una rotura de los ligamentos conoideo y trapezoideo. Sin embargo, las radiografías pueden ser engañosas a la hora de indicar la gravedad de la lesión (e incluso pueden pasarla por alto). La razón es que en decúbito (en que suelen obtenerse las radiografías AP) tiende a producirse una reducción espontánea.

21. Tratamiento (a): si no existe una inestabili-

22. Tratamiento (b): en los casos con inestabilidad manifiesta pueden lograrse buenos resultados con

dad franca, puede tratarse mediante un cabestrillo ancho de brazo bajo la ropa durante 4-6 semanas. No suele ser necesaria la rehabilitación y el resultado es excelente como norma. Nota: Las subluxaciones se reducen y mantienen con facilidad mediante cinta adhesiva, pero no debe emplearse este método porque las reacciones cutáneas tempranas pueden limitar el tratamiento.

un tratamiento conservador. Las complicaciones son frecuentes tras la cirugía, pero esta puede estar indicada en los pacientes que realizan trabajos de fuerza física o que precisan una elevación repetida de los brazos. Un método habitual es mantener la clavícula alineada con el acromion mediante un tornillo a compresión (1) insertado en la coracoides. Se utiliza una arandela (2) para dispersar la tensión local y algunos cirujanos recomiendan reforzar la fijación con suturas transarticulares reabsorbibles (3) en la articulación acromioclavicular. También debe repararse la rotura del deltoides o el trapecio. Tratamiento (c): también se emplean otros métodos de fijación interna, como el cerclaje acromioclavicular con alambre en forma de ocho, suturas de polidioxanona (PDS) o cinta de poliéster en forma de cincha que se pasa alrededor de la clavícula y bajo la coracoides. Las agujas de Kirschner insertadas a través de la articulación tienden a migrar, por lo que no se recomienda su uso. En todos los casos existe una tendencia pronunciada a que los dispositivos de fijación se desplacen, por lo que es obligatorio el uso de una inmovilización adicional, como un cabestrillo ancho de brazo (bajo la ropa o unido al cuerpo con un vendaje) durante 8 semanas. Los tornillos de fijación interna deben retirarse a las 6-8 semanas, antes de la movilización.

20. Radiografías (b): debe indicarse con claridad en la petición de radiografías que se sospecha una lesión acromioclavicular para que se realicen con el paciente en bipedestación. El peso del miembro suele ser suficiente para demostrar la luxación, pero suele pedirse al paciente que sujete peso en ambas manos e incluir ambos hombros en la imagen para comparar.

124

LUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES

23. Tratamiento (d): si la luxación se reduce con el brazo en abducción, puede usarse una escayola de hombro (toracobraquial) durante 6-8 semanas como alternativa a la cirugía. Complicaciones: los síntomas de la artrosis acromioclavicular pueden mejorar mediante acromionectomía o extirpación de los 2 cm laterales de la clavícula. Para la inestabilidad persistente puede estar indicada una reconstrucción fascial de los ligamentos coracoclaviculares.

24. Fracturas del tercio lateral de la clavícula: el desplazamiento suele ser mínimo porque los ligamentos coracoclaviculares no están afectados. No obstante, cuando se rompen estos ligamentos, el desplazamiento puede ser amplio y provoca (raro) una seudoartrosis. (Debe recordarse que las seudoartrosis del tercio lateral de la clavícula suelen ser asintomáticas.) Existen dos formas de abordar el tratamiento de las fracturas del tercio lateral de la clavícula. El tratamiento conservador, similar al señalado para las lesiones acromioclaviculares, permite alcanzar buenos resultados en la mayoría de los casos. El vendaje funcional para la clavícula carece de interés, por lo que suele ser suficiente con un cabestrillo bajo la ropa durante 4-5 semanas. Como alternativa para disminuir el riesgo de seudoartrosis, algunos expertos prefieren tratar todas las fracturas del tercio lateral de la clavícula mediante reducción y placa atornillada. Si los ligamentos están rotos, deben repararse. En estos casos son muy útiles las suturas de PDS o la cinta de poliéster en forma de cincha alrededor de la clavícula y la coracoides.

25. Complicaciones de las fracturas de clavícula: seudoartrosis: se trata de una complicación infre-

cuente. Si bien Neer describió 3 casos en 2.235 fracturas de clavícula, se cree que su incidencia es mayor (0,4-7%). Cuando se presenta, es más frecuente en las fracturas de los 3/5 centrales desplazadas y conminutas, en ancianos y, especialmente, en mujeres. En el grupo vulnerable de fracturas centrales desplazadas en adultos se ha propuesto la fijación interna como tratamiento primario de esas fracturas, aunque pocos expertos consideran que se trate de una medida justificada si se tienen en cuenta los riesgos de infección, fracaso de la fijación y la propia seudoartrosis que se pretende evitar. Tratamiento: como ya se ha comentado, para el tratamiento de la seudoartrosis se proponen la fijación interna y la utilización de un injerto óseo. Las placas modeladas específicamente y con bloqueo (p. ej., la placa Acumed™) son particularmente útiles para asegurar este hueso tan delgado. Hombro flotante: este término se refiere a las fracturas de clavícula asociadas a fracturas del tercio proximal del húmero o de la glenoides. Tratamiento: estas lesiones se tratan con fijación interna de la clavícula. Seudoartrosis: el acortamiento de la clavícula con irregularidades en el hueso, a veces con formación de puntas prominentes, confiere un aspecto estético desagradable y molestias locales por la presión de la ropa o los tirantes. Tratamiento: muy ocasionalmente, se puede plantear la osteotomía de alargamiento con injerto óseo y placa. Las prominencias óseas pueden recortarse con un osteótomo, si bien son pocos los pacientes a los que se ofrece este procedimiento que aceptan porque creen que los síntomas no lo justifican. Deterioro funcional del hombro: la rigidez (especialmente en la tercera edad) del hombro, la debilidad, la dificultad para transportar pesos y el dolor local suelen responder a la fisioterapia.

en ocasiones se produce sin ningún antecedente traumático, pero habitualmente la lesión más frecuente, una subluxación leve, se produce tras una caída o un golpe sobre la región anterior del hombro (1) o una caída sobre la mano extendida. Existe una asimetría en el extremo medial de ambas clavículas (2) debido a que la clavícula del lado afectado se subluxa hacia abajo y delante. Existe dolor local a la palpación. El diagnóstico es principalmente clínico.

26. Luxación esternoclavicular:

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FRACTURAS ESCAPULARES

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27. Radiografías: la interpretación de las pro-

28. Tratamiento (a): las subluxaciones leves pue-

29. Tratamiento (b): los desplazamientos amplios

yecciones AP y oblicua es complicada pero siempre deben realizarse, ya que pueden confirmar el diagnóstico cuando existe una luxación franca y el extremo medial de la clavícula está desplazado sobre el esternón. Observe que en casos aislados (Ilus.), la clavícula se coloca detrás del esternón, donde puede comprimir los grandes vasos. Como norma, la tomografía o la TC son más útiles para descubrir estas lesiones. (Clavícula: línea de puntos; borde esternal: flechas.)

den tolerarse. La clavícula se estabiliza en la posición subluxada aunque puede persistir una cierta prominencia del extremo medial de la misma con asimetría de la escotadura supraesternal, pero suele ser indolora. El brazo debe inmovilizarse en un cabestrillo durante 2-3 semanas hasta que haya disminuido el dolor agudo.

deben reducirse bajo anestesia general. Se coloca un saco de arena (1) entre los hombros, que se empujan hacia atrás con fuerza (2). Se colocan vendajes funcionales claviculares (v. capítulo 6/recuadro 9), junto a un cabestrillo ancho de brazo durante 4-5 semanas. Si la reducción es muy inestable puede estar indicada la reparación quirúrgica con fascia lata. En el caso infrecuente de una luxación irreductible puede ser necesaria la reducción abierta, que puede ser peligrosa.

30. Fracturas escapulares (a): las fracturas del

31. Fracturas escapulares (b): las fracturas del cuello escapular producen equimosis y tumefacción llamativas. Es frecuente la fragmentación. Si se sospecha afectación de la articulación glenohumeral, debe comprobarse la posición de la cabeza humeral, así como la presencia de escalones en la superficie articular glenoidea mediante TC o incluso mediante reducción abierta. A pesar de que el aspecto radiológico sea incierto, el tratamiento conservador con movilización temprana permite lograr un buen resultado. Las fracturas de la espina de la escápula o de la coracoides pueden tratarse casi siempre de forma conservadora.

32. Luxación de hombro: cuando el hombro se

cuerpo de la escápula suelen estar causadas por un traumatismo directo, en ocasiones con una lesión intratorácica asociada que justifica la monitorización cardíaca durante la noche. Incluso en presencia de fragmentación y angulación (Ilus.), la consolidación suele ser muy rápida y el resultado excelente. El tratamiento consiste en un cabestrillo ancho de brazo y analgésicos. La movilización comienza tan pronto como los síntomas agudos hayan remitido y suele ser posible a las 2 semanas.

luxa, la cabeza del húmero puede situarse, en su mayor parte, (1) por delante de la glenoides (luxación anterior), (2) por detrás de la glenoides (luxación posterior) o (3) bajo la glenoides (luxación erecta). La luxación anterior es la más frecuente con gran diferencia.

126

LUXACIÓN ANTERIOR DE HOMBRO

R

Tq

CH

R

TQ

33. Luxación anterior (a): casi siempre es el resultado de una caída que produce rotación externa del hombro (p. ej., el tronco rota en dirección interna sobre la mano fija y el hombro es vulnerable en abducción y rotación externa). Es rara en la infancia, frecuente en el grupo de 18-25 años (por accidentes de moto o deportivos) y relativamente habituales en la ancianidad, cuando la estabilidad del hombro puede disminuir por la debilidad muscular y las caídas son frecuentes.

34. Luxación anterior (b): la cabeza del húmero rota en dirección externa fuera de la glenoides (1) y, cuando se encuentra libre, se sitúa en posición medial por delante de la escápula (2). B ⫽ tendón del bíceps; C ⫽ cápsula; CH ⫽ cabeza humeral; G ⫽ glenoides; R ⫽ rodete glenoideo; S ⫽ subescapular; TQ ⫽ troquíter; Tq ⫽ troquín.

35. Luxación anterior (c): se asocia de forma

36. Luxación anterior (d): puede existir una dis-

37. Diagnóstico (a): el hombro es muy doloroso:

tensión o rotura de la cápsula anterior (3), sobre todo en el paciente de más edad, que se asocia en ocasiones a una lesión en el manguito rotador, en especial del subescapular (4). Puede haber una fractura del troquíter (5) y a veces existe una lesión de la arteria axilar o del plexo braquial (6).

el paciente rehúsa realizar movimientos y los evita sujetando el miembro lesionado a la altura del codo con la otra mano. El brazo no queda siempre junto al tronco, ya que puede permanecer en ligera abducción. El contorno externo del hombro se encuentra alterado por el desplazamiento de la cabeza humeral.

38. Diagnóstico (b): palpe bajo el reborde del acromion. Estará ausente la resistencia habitual de la cabeza humeral. Si le quedan dudas, compare ambos hombros. Puede palparse la cabeza humeral desplazada en posición anterior.

inevitable a una lesión de las estructuras anteriores. La cápsula se rompe con frecuencia en su inserción glenoidea (1). Es la denominada lesión de Bankart, aunque el término suele reservarse para el desplazamiento simultáneo frecuente del rodete glenoideo (2). La cabeza humeral puede sufrir una fractura por impresión (lesión de HillSachs, v. capítulo 6/recuadro 71). Pueden verse otros daños, en especial la avulsión humeral del ligamento glenohumeral (lesión AHLG).

LUXACIÓN ANTERIOR DE HOMBRO

40. Diagnóstico (d): la parálisis del nervio axilar (circunflejo) es la complicación neurológica más frecuente. Compruebe la integridad del nervio mediante la evaluación de la sensibilidad frente al pinchazo (1) en su territorio de distribución sobre el área de la «condecoración militar». (El hombro suele estar tan dolorido que es muy difícil evaluar la actividad del deltoides con precisión.) Compruebe la afectación de la división radial del cordón posterior (2) y la de la arteria axilar (3).

41. Radiografías (a): la mayoría de las luxacio-

42. Radiografías (b): si existen dudas diagnós-

43. Radiografías (c): la proyección axial lateral

ticas es esencial una segunda proyección radiográfica. Recuerde que si el desplazamiento medial de la cabeza humeral es mínimo, la proyección AP puede parecer normal. (Esto es más probable en el caso de la luxación posterior de hombro.) La proyección adicional más útil es la axial lateral (denominada en ocasiones tangencial lateral). (Ilus.: imagen normal en esta proyección.) En la luxación recidivante, esta proyección puede mostrar un defecto en la región posterior de la cabeza humeral (v. recuadro 69).

suele realizarse con el paciente tumbado sobre la espalda y el brazo en abducción de 90°. Se ajusta el tubo de rayos X para que quede paralelo al tronco. El rayo central pasa a través de la axila hasta la placa, que se coloca por encima del hombro. Es fácil identificar los relieves óseos. 1 ⫽ glenoides; 2 ⫽ cabeza humeral; 3 ⫽ coracoides; 4 ⫽ acromion; 5 ⫽ clavícula; 6 ⫽ cuerpo vertebral de la escápula; 7 ⫽ espina de la escápula.

44. Radiografías (d): si el dolor es tan intenso que impide obtener una proyección lateral axial, obtenga una proyección oblicua apical. Las referencias son similares a las observadas en la AP, pero más fáciles de interpretar. Otra opción, si el paciente no es obeso, es una proyección translateral (transtorácica) en ángulo recto con el plano AP. La interpretación puede ser difícil, pero recuerde que en el hombro normal (Ilus.) el borde posterior del húmero y el borde axilar de la escápula forman una curva parabólica armónica (v. recuadro 61).

39. Diagnóstico (c): sin embargo, el acromion y

la clavícula dificultan la exploración. En un caso dudoso, puede ser útil intentar evaluar las posiciones relativas de la cabeza humeral y la glenoides mediante la palpación de la axila.

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nes anteriores del hombro se detectan con facilidad en una proyección AP estándar de hombro. La cabeza humeral está desplazada en dirección anterior y medial. Su posición final puede describirse como (i) preglenoidea, (ii) subcoracoidea y (iii) subclavicular. Esta clasificación tiene escasa repercusión práctica porque la característica diagnóstica importante es la pérdida de congruencia entre la cabeza humeral y la glenoides, como se muestra en la fotografía.

128

LUXACIÓN ANTERIOR DE HOMBRO – REDUCCIÓN

45. Radiografías (e): no es rara una fractura asociada del troquíter (v. recuadro 36 para este mecanismo). Esto no modifica el tratamiento inicial de la luxación mediante reducción, pero puede precisar una atención individualizada ulterior. Las radiografías de una luxación aguda pueden mostrar signos de episodios previos, y la lesión de Hill Sachs es particularmente sospechosa, si bien en ocasiones se puede encontrar después de la primera luxación.

46. Radiografías (f): subluxación de la articu-

reposo prolongado del brazo en cabestrillo, por el desgaste de la cintura escapular (que no requiere tratamiento), pero puede aparecer insidiosamente por laxitud ligamentosa hereditaria, o AMBR (atraumática, multidireccional, bilateral, tratada con rehabilitación o con desplazamiento inferior del ligamento capsular en casos recalcitrantes). Se ve mejor en la radiografía AP con el paciente en posición erecta. La luxación franca se excluye con la proyección lateral.

más populares de reducción que puede realizarse con éxito en un paciente mayor tras la administración de benzodiacepina por vía intravenosa o en otro más joven tras una dosis adecuada de meperidina por vía intramuscular. El dolor intenso o una musculatura muy desarrollada son indicaciones para la anestesia general. Aplique tracción (1) y comience a rotar el brazo en dirección externa (2).

48. Método de Kocher (b): tómese un tiempo

49. Método de Kocher (c): el hombro se reduce con frecuencia mediante una sensación de «sacudida» durante el movimiento de rotación externa, pero si esto no ocurre, flexione el hombro (levantando la punta del codo) y aplíquele aducción, cruzando el codo sobre el tórax. (Estos movimientos y los siguientes deben realizarse con rapidez.)

50. Método de Kocher (d): aplique rotación interna al hombro, llevando la mano del paciente hacia el hombro opuesto. Si no se logra la reducción, repita todos los pasos, intentando alcanzar mayor rotación externa en el paso b. Si quedan dudas, repita las radiografías. Es raro el fracaso con el paciente bajo anestesia general. En el paciente sedado, el fracaso es una indicación para la anestesia general.

prudencial en rotación externa. En el paciente consciente, si se nota resistencia muscular, deténgase un momento y después continúe, distrayendo la atención del paciente con su conversación. Debería ser posible alcanzar los 90° de rotación externa. (Si el dolor y el espasmo muscular son tan intensos que impiden la rotación será necesaria la anestesia general.) Debe evitarse una fuerza excesiva para evitar una fractura de la diáfisis humeral.

lación glenohumeral: aparece después de un

47. Tratamiento: reducción mediante el método de Kocher (a): es uno de los métodos

LUXACIÓN ANTERIOR DE HOMBRO – REDUCCIÓN

51. Métodos alternativos de reducción: existen otros métodos de reducción para este tipo de luxación frecuente que, por lo general, es fácil de reducir, como los siguientes: (a) Método hipocrático: el principio es que la tracción que se aplica al brazo y el apalancamiento que se ejerce sobre la cabeza del húmero hacen que esta vuelva a su posición. Se coloca el pie protegido con un calcetín sobre el tórax (sin ejercer una presión excesiva sobre la axila), que actúa como un punto de apoyo mientras se aplica aducción al brazo.

52. (b) Método de Stimson: se administra un analgésico potente (200 mg de meperidina en un varón deportista) o lidocaína intraarticular, con equipo de reanimación disponible. Se coloca al paciente en decúbito prono, con el brazo colgando, un saco de arena bajo la clavícula y un peso de 4 kg aproximadamente unido a la muñeca. La articulación se reduce de forma espontánea en menos de 6 min: si no ocurre así, fije con una mano el ángulo superomedial de la escápula (a) y empuje con la otra el ángulo inferior en dirección medial (b).

129

53. (c) Método de Milch: este método se basa en la neutralización de la potencia de los músculos del hombro mediante la abducción de la articulación. Ponga los dedos sobre el hombro y fije la cabeza humeral desplazada con el pulgar (a). Aplique abducción y rotación externa suaves sobre el brazo (b). Cuando se alcanza la abducción completa, aumente la presión con el pulgar para desplazar la cabeza humeral sobre el reborde glenoideo (c). Las variaciones de este método consisten en el uso de tracción y una posición erecta. Puede requerirse o no sedación o anestesia.

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56. Cuidados posteriores (b): en los pacientes

54. Cuidados posteriores (a): deben obtenerse

55. Cuidados posteriores (a) (cont.): debe evi-

radiografías de control. Esto debe hacerse antes de acabar la anestesia si existen dudas sobre la reducción. El brazo debe inmovilizarse tras la reducción para reducir los riesgos de reluxación inmediata y controlar el dolor. (Se está evaluando la rotación externa para favorecer la consolidación de la lesión de Bankart.) Comience por colocar una almohadilla de gasa o algodón en la axila (para la transpiración) (1) y coloque un cabestrillo ancho de brazo.

tarse la rotación externa mediante un vendaje corporal (1), red distensible (Netelast®) (2) o, con menos seguridad, bajo la ropa (3). Puede ser necesario cambiar estos sistemas de inmovilización varias veces durante el tratamiento por motivos de higiene. Si existe cierto dolor residual, puede emplearse un cabestrillo externo durante 1 semana más. La movilización suele ser rápida sin necesidad de rehabilitación en la mayoría de los casos.

menores de 40 años existe una incidencia relativamente alta (hasta del 50%) de recidiva al cabo de 2 años, (con datos del 17-100%), por lo que algunos especialistas aconsejan una evacuación del hematoma seguida de una técnica artroscópica primaria de estabilización. La práctica habitual es la de mantener la inmovilización del miembro durante un período de 3 semanas porque esto permite la cicatrización de las partes blandas lesionadas. Existen dudas sobre la eficacia de una inmovilización prolongada en estos casos y puede ser conveniente una movilización temprana tras la reducción cuando se considere oportuna para acortar el tiempo de inmovilización. Cuando la luxación se ha repetido más de cuatro veces, puede estar indicada la cirugía reconstructiva. Cuidados posteriores (c): el riesgo de recidiva en el paciente anciano es escaso, pero el de rigidez es alto. Debe colocarse un cabestrillo sencillo bajo la ropa al comienzo, que se retira tan pronto como el dolor lo permita. La movilización del hombro y del codo puede iniciarse tras 1-2 semanas y se envía al paciente a rehabilitación. En algunos pacientes ancianos puede haber problemas de inestabilidad articular por una lesión del manguito rotador. Si existe esa sospecha, debe confirmarse mediante artroscopia, ya que se han logrado buenos resultados tras las reparaciones secundarias consiguientes.

130

LUXACIÓN POSTERIOR DE HOMBRO

57. Cuidados posteriores (d): cuando existe una

58. Cuidados posteriores (e): cuando existe una

59. Luxación posterior del hombro (a): suele

fractura asociada del troquíter (1) suele reducirse de forma adecuada con la luxación (2). De nuevo, la movilización debe comenzar tan pronto como el dolor lo permita (por lo general tras 3-4 semanas). Si persiste el desplazamiento del troquíter, por ejemplo, bajo el acromion (3) y no puede reducirse mediante abducción del brazo (4), debe efectuarse una reducción abierta y fijación con tornillo.

parálisis del nervio axilar con pérdida de la función del deltoides, será necesaria la rehabilitación. Aunque la lesión no suele corresponder a una pérdida de continuidad del nervio y puede esperarse una recuperación completa, esta puede tardar meses y es incierta. Serán necesarios movimientos asistidos (bien en condiciones normales, con ayuda de cinchas y quizá pesos, o mediante hidroterapia). Si no existen signos de recuperación a las 6 semanas deben realizarse estudios de conducción nerviosa.

ser consecuencia de una descarga eléctrica, una crisis epiléptica, una caída con la mano estirada hacia afuera o un golpe directo en la parte anterior del hombro. Hay dolor que aumenta con la presión y rotación interna fija, y la anamnesis y los signos clínicos hacen que sea obligatorio obtener radiografías. Una radiografía AP sola aporta poca o ninguna información (Ilus.) Nota: Las parálisis obstétricas y de Erb guardan relación con la luxación posterior.

60. Luxación posterior (b): el diagnóstico pasa desapercibido en el 80% de los casos y es esencial obtener otra proyección. La luxación es incompleta, con una porción de la cabeza del húmero aún en contacto con la glenoides. También puede haber una fractura por impresión de tamaño variable, que puede bloquear el borde posterior de la glenoides (Ilus.)

61. Luxación posterior (c): el dolor puede dificultar la obtención de la proyección axial (que es, con mucho, la proyección más útil en estas circunstancias). También puede ser necesaria la proyección translateral. La curva parabólica, similar al trayecto de un cometa, formada por la diáfisis del húmero y el borde de la escápula está interrumpida y los estudios adicionales muestran que la cabeza humeral queda por detrás de la sombra glenoidea (compárese con recuadro 44).

62. Tratamiento (a): en casos agudos (menos de

3 semanas) y cuando el defecto de la cabeza es menor del 25% se puede intentar la reducción cerrada, con anestesia general, traccionando del brazo en 90º en abducción (1) y después moviendo el brazo en rotación externa (2). También se puede aplicar tracción en el brazo, flexionando el hombro y rotación externa. Puede ayudar si se presiona directamente la cabeza humeral desde detrás.

LUXACIÓN ERECTA

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63. Tratamiento (b): si el hombro es estable en rotación interna, se debe dejar descansar usando un cabestrillo como se describe en la luxación anterior (v. recuadros 55 y 56). Si es inestable, se puede dejar en reposo durante 6 semanas con una escayola de hombro (toracobraquial) o hacia el lado en 20º de rotación externa, si es posible. La luxación irreductible requiere la reducción abierta con un procedimiento de estabilización si es inestable. Cuando el defecto de la cabeza sea mayor del 25%, Cicak1 recomienda varios procedimientos como la hemiartroplastia en defectos del 50% o cuando la cabeza esté blanda.

64. Luxación erecta (a): en este tipo relativamente infrecuente de luxación de hombro la deformidad es evidente, ya que el brazo se mantiene en abducción. La interpretación de las radiografías no plantea dudas. Hay que explorar al paciente con atención para detectar signos de afectación neurológica o vascular y la reducción no debe demorarse.

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65. Luxación erecta (b): la reducción se logra con facilidad mediante tracción en abducción (la posición en la que se encuentra el miembro) (1) y desplazando el brazo en aducción (2). El hombro debe inmovilizarse tras la reducción de forma similar a la luxación anterior.

68. Luxación anterior inveterada (c): si la reducción cerrada fracasa, puede estar indicada la reducción abierta. Esta suele ser complicada y puede ser necesaria una transfusión sanguínea. Suele emplearse una vía de abordaje anterior. Si la reducción es inestable, puede requerirse una fijación temporal con agujas. Si no puede lograrse la reducción, puede estar indicada la resección de la cabeza humeral con o sin sustitución (artroplastia de resección, hemiartroplastia o artroplastia total). Si en un paciente anciano no se descubre la luxación hasta que han pasado varios meses de la lesión, no se ha de intentar la reducción hasta valorar los resultados de un período prolongado de rehabilitación. (Muchos se encuentran sin dolor, aunque con una limitación pronunciada de la movilidad del hombro.) En el paciente más joven está indicada la exploración y reducción abierta o la artroplastia.

Diagnóstico tardío de la luxación posterior:

66. Luxación anterior inveterada (a): el diagnóstico puede pasar desapercibido y la luxación no se descubre hasta semanas después de la lesión. La reducción cerrada puede intentarse si no han pasado más de 6 semanas (que suele ser satisfactoria). El antebrazo se suspende mediante una cincha o venda de lienzo suspendida de un gancho o una pieza fija por encima de la cama. Se precisa anestesia general y en el momento de la manipulación puede ser útil un relajante muscular.

67. Luxación anterior inveterada (b): se coloca

al paciente sobre un lado y se ajusta la cincha de modo que, usando el brazo como palanca, un ayudante pueda ejercer una tracción considerable aprovechando el peso del paciente. A continuación se manipula la cabeza humeral sobre el reborde glenoideo. Un intensificador de imagen puede aportar una ayuda inestimable. La movilización debe iniciarse de forma temprana (1 semana).

se define como la luxación que tiene lugar 3 semanas o más después de la lesión. En general, se prefiere la reducción abierta, aunque se ha descrito que la reducción por manipulación, utilizando la misma técnica descrita que en la luxación anterior tardía, tiene éxito hasta 1 año después de la lesión.

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LUXACIÓN RECIDIVANTE DE HOMBRO

69. Luxación recurrente del hombro: el hom-

70. Diagnóstico (a): la historia suele estar clara

71. Diagnóstico (b): una proyección axial permite

bro puede luxarse de nuevo, produciendo cada vez un traumatismo menor hasta que el paciente puede reducir la luxación voluntariamente. Las características anatomopatológicas consisten en (1) lesión de Bankart, (2) desgaste del manguito anterior del hombro, (3) defecto con aplanamiento de la cara posterolateral de la cabeza (lesión de Hill-Sachs), (4) borde glenoideo redondeado y descenso de la retroversión de la cabeza, demostrándose en la artroscopia varias anomalías ligamentosas.

y la rotación externa del hombro provoca aprensión. Hay que distinguir entre las lesiones TUBS (lesión de Bankart, traumática, unilateral, cirugía para estabilización) y AMBRI (atraumática, multidireccional, normalmente bilateral, tratamiento rehabilitador). En niños, esta última tiene buen pronóstico. En adultos, los pacientes pueden tener laxitud articular. El tratamiento es la reeducación mediante biorretroalimentación (biofeedback) y no se aconseja la cirugía.

confirmar el diagnóstico. Los defectos posterolaterales en la cabeza humeral (lesión de HillSachs, en la ilustración) suelen ser llamativos en la luxación recidivante, pero no así en la luxación habitual. Otras exploraciones: (i) la artroscopia o (ii) la TC o RM con contraste gaseoso que pueden mostrar defectos óseos, o lesiones de Bankart u otros defectos ligamentosos (iii); compruebe el desplazamiento anormal de la cabeza humeral mediante radioscopia (o radiografías en posición forzada) con el hombro en 90° de abducción.

72. Tratamiento (a): los resultados de la reparación artroscópica están mejorando, en especial con los nuevos implantes y anclajes biodegradables para las suturas. Muchos autores prefieren el procedimiento abierto de Bankart por su tasa de fracasos del 10-20%. Suele emplearse una vía de abordaje anterior: se hace una incisión en línea con el borde medial del deltoides que se gira en dirección lateral a lo largo de la clavícula (1) o sobre la cima del hombro. Se identifica y separa el surco entre el deltoides (2) y el pectoral mayor (3) y puede ser necesario ligar la vena cefálica (4).

73. Tratamiento (b): se levanta el deltoides (2)

74. Tratamiento (c): reparación de Bankart: se

mediante sección parcial de sus fibras cerca de la clavícula. Se secciona el tendón conjunto del coracobraquial y la cabeza corta del bíceps (5) cerca de la coracoides (6) y se lleva hacia abajo, con cuidado de evitar el nervio musculocutáneo. Así se alcanza el subescapular (7). (1, 3, y 4 en el siguiente recuadro.)

abre la articulación del hombro mediante sección del subescapular (1) y la cápsula (2). Si el rodete glenoideo está suelto y desplazado en el interior de la articulación (3), se extirpa; si no es así, se ignora. El acceso mejora mediante la separación en dirección lateral de la cabeza humeral (4). Se cruenta el reborde glenoideo (5) y se perfora en dirección oblicua para colocar suturas con anclaje (6). (Pueden utilizarse suturas con anclaje en las partes blandas como alternativa.)

ROTURAS DEL MANGUITO ROTADOR

133

77. Luxación posterior recurrente del hombro: se debe proceder a la reparación quirúrgica

del hombro. Hay varios procedimientos, dependiendo del tamaño del defecto de la cabeza humeral y de su estado y de los defectos ligamentosos encontrados. La hemiartroplastia puede considerarse cuando el defecto sea grande y la cabeza esté blanda. Fractura-luxación de hombro: con fractura del troquíter o del cuello humeral, véase pág. 91.

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75. Reparación de Bankart (cont.): a continua-

76. Reparación con topes óseos: cuando existe

ción se coloca el brazo en rotación interna (1) y las suturas que se han pasado a través del hueso se usan para anclar la región lateral de la cápsula al borde cruento de la glenoides (2). Con el hombro en rotación neutra (3) se sutura la parte medial de la cápsula sobre la lateral (4). En la actualidad, se considera adecuada la reparación de la cápsula anteroinferior, después de la cual se procede a la reparación subescapular (5) y a un cierre por capas. El brazo se inmoviliza junto al tórax durante 4 semanas antes de comenzar la movilización.

un defecto óseo sustancial puede usarse un injerto óseo para proteger la articulación de la luxación anterior y posterior (Ilus.). En la luxación anterior recidivante puede reforzarse la región anterior de la articulación mediante un procedimiento de transferencia de la coracoides. Reparación de Putti-Platt: no hay una reparación formal de la lesión de Bankart. El subescapular seccionado se sutura mediante una plicatura doble por delante de la articulación, formando un soporte de partes blandas que limita de modo temporal la rotación externa.

78. Roturas del manguito rotador: al envejecer se producen cambios degenerativos en el manguito del hombro. Los microtraumatismos pueden ocasionar pequeñas roturas que, mediante el choque contra el acromion, pueden originar un arco de movimiento doloroso alrededor de los 90° de abducción. La fisioterapia en forma de calor local y ejercicios, así como las infiltraciones locales con corticoide, suelen ser útiles para aliviar los síntomas. Pueden producirse roturas más extensas tras la aplicación brusca de tracción al brazo y pueden originar dificultad para la abducción del hombro. Existe dolor local a la palpación bajo el acromion y el brazo cae cuando el paciente intenta abducir el brazo. Más adelante puede ser capaz de abducir el brazo con movimientos accesorios. El diagnóstico y la extensión de la lesión pueden confirmarse mediante artroscopia, ecografía o RM. Estas lesiones se tratan por lo general mediante fisioterapia prolongada cuando los síntomas agudos se estabilizan. Si el dolor persiste, puede estar indicada la cirugía. Se han obtenido buenos resultados hasta 2 años después del comienzo de los síntomas. (La cirugía consiste en un intento para reparar el defecto en el manguito con técnicas de cirugía plástica si es necesario. Cuando se comprueba un síndrome de pinzamiento de partes blandas contra el acromion puede ser conveniente la acromionectomía parcial. También se emplean algunas técnicas artroscópicas reconstructivas.) La cirugía puede

estar indicada en una fase más temprana si el problema surge en un paciente más joven (aunque es infrecuente). 79. Fracturas del húmero proximal: existen muchos patrones de fractura diferentes en esta región. Aunque algunos son muy inusuales, pueden ser importantes por las complicaciones que los acompañan. Se han diseñado diferentes sistemas de clasificación de las fracturas en esta región, pero ninguna ha logrado acomodarse totalmente a la desconcertante cantidad de lesiones que pueden producirse. (Ocurre lo mismo en la clasificación de las fracturas de tobillo.) Existen dos clasificaciones importantes: una realizada por Neer y la otra por el grupo AO. (Esta última se expone al final de este capítulo.) Se recomienda utilizar una de estas como referencia y recordar tan sólo los aspectos señalados en el recuadro 80.

Complicaciones neurológicas de las luxaciones de hombro: puede verse cualquier tipo de lesión del plexo braquial y la mayoría alcanza una recuperación funcional aceptable de forma espontánea. Las más frecuentes son las lesiones aisladas del nervio axilar y son las que tienen el peor pronóstico en términos de recuperación motora. Las parálisis del nervio supraescapular tienen una tasa de recuperación excelente. La ausencia de indicios de recuperación a las 6 semanas es una indicación para realizar estudios de conducción nerviosa. Cuando existe una lesión difusa del plexo, si no se evita la rigidez articular antes de la recuperación neurológica, la función puede sufrir un deterioro permanente. Por tanto, siempre que exista cualquier complicación neurológica deben realizarse todos los esfuerzos para movilizar el hombro tan pronto como sea posible. Si no se produce la recuperación después de 3-5 meses en las lesiones graves del plexo, está indicada una exploración quirúrgica: es necesaria una exposición amplia para permitir, si está indicada, la resección y el injerto nervioso libre.

80. Fracturas del húmero proximal: las fracturas en esta región pueden afectar al cuello anatómico (infrecuente) (1), al cuello quirúrgico (2), el troquíter (3) o el troquín (4). Son frecuentes las combinaciones de estas fracturas y es costumbre describir las fracturas de esta región por el número de fragmentos resultantes, por ejemplo, en dos partes (5), tres partes (6) y cuatro partes (7).

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FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL – CLASIFICACIÓN DE NEER

Neer

2 partes

3 partes

4 partes

Gr. 1

Descripción En el grupo I de Neer se observa un desplazamiento mínimo de la fractura (menos de 1 cm) y una angulación mínima (menor de 45º), con independencia del número de partes o grados de conminución. Como se puede entender, esas fracturas son susceptibles de tratamiento conservador.

Gr Gr. 2

El grupo 2 de Neer incluye todas las fracturas del cuello anatómico, con una mala angulación superior a 45º o desplazadas 1 cm o más. Estas lesiones poco frecuentes pueden complicarse con la necrosis avascular de la cabeza.

Gr. 3

El grupo 3 de Neer incluye todas las fracturas del cuello quirúrgico, con un ángulo superior a 45º o desplazadas en más de 1 cm. Las fracturas pueden ser en varo, valgo o neutras, o estar impactadas o conminutas. Si la angulación es anterior, puede dar la falsa impresión de abducción o aducción del hombro. La necrosis avascular no es tan problemática en este nivel.

Gr. 4

El grupo 4 de Neer comprende las fracturas de la tuberosidad mayor. El desplazamiento mayor de 1 cm se produce por la tracción del supraespinoso. En algunas lesiones de dos partes, la fractura se puede complicar con la luxación del hombro reducida espontáneamente. En las fracturas de tres partes, el subescapular puede hacer rotar la cabeza, de forma que su superficie articular se sitúa en dirección posterior.

Gr. 5

Las fracturas del grupo 5 de Neer afectan a la tuberosidad menor, que está desplazada por la tracción del supraespinoso. Las lesiones de tres partes de la cabeza humeral pueden estar en abducción y rotación externa, por lo que la superficie articular se sitúa en dirección anterior. Las lesiones de cuatro partes son idénticas a las lesiones de cuatro partes del grupo 4.

Gr. 6

Las lesiones del grupo 6 de Neer comprenden todas las fracturas-luxaciones con independencia de si la cabeza humeral se ha desplazado en dirección anterior o posterior. Las lesiones más graves son las de tres y cuatro partes, en las que la cabeza humeral está completamente desprendida, o incluso escindida.

81. Clasificación de Neer de fracturas de dos, tres y cuatro partes del húmero proximal.

FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL – DIAGNÓSTICO

82. Otras clasificaciones: la clasificación de

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Neer ha sido criticada por su escasa fiabilidad interobservador, y parece que una mejor apreciación de la patología, y las reconstrucciones en 3D del húmero proximal mediante la TC facilitan la reducción abierta. A partir de este estudio, Edelson et al.2 reconocen cinco tipos de fracturas; son las siguientes:

1. Fracturas en dos partes. La línea de fractura afecta al cuello quirúrgico del húmero. La fractura puede inclinarse en varo o valgo, o puede estar impactada. Es, con diferencia, la más frecuente de las fracturas que pueden encontrarse en esta zona. 2. Fracturas en tres partes. La fractura afecta al cuello quirúrgico y el tercer fragmento es la tuberosidad mayor. La tuberosidad menor sigue unida a la cabeza humeral. 3. Fracturas en escudo. Representan la peor forma de las fracturas de tres partes, en las que la tuberosidad menor está desprendida al igual que la tuberosidad mayor, y ambas tienen una unión ósea formada por una porción del surco bicipital. La fractura en escudo (llamada así por su forma) tiene algunas variantes, y además puede estar fracturada. 4. Fracturas aisladas de la tuberosidad mayor. Después de la luxación glenohumeral anterior momentánea se pueden producir algunas o todas ellas. 5. Fracturas-luxaciones. En este grupo, cualquiera de las fracturas previas se acompaña por una luxación anterior o posterior. Clave del diagrama: 1 y 2, cuellos anatómico y quirúrgico; 3 y 4, tuberosidades mayor y menor; zona sombreada: escudo; 5, fractura en dos partes, 6, fractura en tres partes; 7, fractura en tres partes con escudo escindido (similar a la fractura en cuatro partes de la clasificación de Neer).

135

83. Mecanismo de lesión: estas fracturas pue-

den estar causadas por una caída sobre un lado (que produce a menudo una fractura impactada con desplazamiento mínimo) (1), por un traumatismo directo o por una caída sobre la mano extendida. El patrón de fractura tras esta última puede estar influido por la dirección del movimiento del tronco sobre el brazo fijo (2, 3).

84. Diagnóstico: el paciente tiende a sujetarse

85. Radiografías (a): el diagnóstico se confirma

86. Radiografías (b): recuerde que es aconseja-

el brazo con la otra mano (1). Existe dolor a la palpación sobre el húmero proximal (2) y en las fracturas muy anguladas o desplazadas puede haber una deformidad obvia. Más adelante, se produce una equimosis que, por efecto de la gravedad, desciende por el brazo y es muy característica (3). (Esto puede preocupar mucho al paciente a menos que el cirujano le haya avisado de esta posibilidad.)

mediante radiología. En un número considerable de casos existen dos hallazgos característicos: la fractura afecta al hueso trabecular de la cabeza y el cuello femoral y existe impactación de los fragmentos. Ambos factores contribuyen a la rápida consolidación asociada a la mayoría de las fracturas del húmero proximal. (Ilus.: fractura en tres partes del grupo I.)

ble una segunda proyección del hombro para realizar una evaluación completa de estas lesiones. Una proyección oblicua apical o una transtorácica adecuada suelen aclarar las relaciones entre los elementos principales. En la imagen se muestra una proyección transtorácica que revela una pérdida completa del contacto óseo entre los fragmentos principales de una fractura en dos partes.

136

FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL – TRATAMIENTO

87. Radiografías (c): las TC son útiles para

definir mejor las lesiones en esta región y las reconstrucciones 3D tienen un valor incalculable. Se muestra una reconstrucción 3D del hombro, con una fractura aislada de la tuberosidad mayor. El desplazamiento es significativo y de mayor extensión de la que pudiera mostrarse en las radiografías simples.

90. Resumen del tratamiento: con tal variedad de patrones de fractura en esta área, y con los múltiples tratamientos disponibles, es difícil dar una opinión no sesgada y que resulte didáctica sobre las interesantes fracturas con las que nos enfrentaremos. Los siguientes consejos pueden ser útiles: Fracturas infantiles: en los niños, la posibilidad de remodelado es tan grande que la reducción abierta y la fijación interna raramente están indicadas. La reducción raramente es necesaria, y no se suele contemplar a menos que la deformidad sea muy importante, por ejemplo, por el desplazamiento completo (aunque puede ser aceptable, incluso en este caso). En general, se usan métodos cerrados con manipulación, normalmente con la ayuda de un intensificador de imagen y, a veces, con clavos de Schanz.

Fracturas en adultos con angulación o desplazamiento mínimos o nulos. Estas fracturas se sitúan en el grupo 1 de la clasificación de Neer. En general, se tratan con métodos conservadores. Fracturas en dos partes. Como norma, se obtienen buenos resultados con la reducción abierta y la fijación interna cuando la deformidad es importante. Puede usarse un clavo humeral o una placa de Philos. Fracturas en tres partes. Se aconseja la reducción abierta y fijación con una placa de Philos o un dispositivo similar.

88. Lesiones infantiles (a): recuerde que en la infancia la lesión más frecuente es una fractura en tallo verde del cuello quirúrgico (1), que puede clasificarse como una fractura en dos partes, en el grupo I de Neer. También es frecuente una lesión epifisaria proximal humeral con desplazamiento leve a moderado con una fractura yuxtaepifisaria asociada (2) (lesión de SalterHarris tipo 2). Esta se incluye en el grupo I o II, según el desplazamiento y la angulación.

89. Lesiones infantiles (b): observe que, en los

niños se confunde la línea epifisaria con una fractura. En muchas proyecciones radiológicas, la placa epifisaria se sitúa oblicuamente, de forma que en lugar de aparecer como una línea se ve de forma ovalada. Como una parte del óvalo estará menos diferenciada que el resto (flechas), se puede malinterpretar. (Ilus.: hombro normal.)

Fracturas en cuatro partes. La reducción abierta y fijación con una placa de Philos suele ser la primera opción, pero en situaciones adversas (p. ej., cuando el hueso es blando y no es viable usar tornillos) se aconseja la hemiartroplastia (p. ej., con un dispositivo DePuy Global Fx). Fracturas de la tuberosidad mayor. Se debe proceder a la fijación interna de la fractura si hay un desplazamiento significativo. Fracturas-luxaciones. La artroplastia es el tratamiento de elección, ya que en la mayoría de los casos es inevitable la necrosis avascular. Se puede usar un dispositivo como el Delta CTA™ Reverse Shoulder Prosthesis de DePuy. Los métodos de fijación interna y los dispositivos de fijación están en continua evolución; sin embargo, en el anciano no está claro que sea mejor usar la fijación interna frente a los métodos conservadores simples (p. ej., con cabestrillos después de la fisioterapia) en las fracturas de 3 y 4 partes. (Zyto et al.3 describieron en 1997 que no había diferencias a 1 año en los síntomas o funcionalidad entre los sujetos que recibieron tratamiento conservador con un cabestrillo y los tratados con fijación interna).

91. En las imágenes siguientes se muestran algunos ejemplos de fracturas frecuentes en el húmero proximal, y los tratamientos propuestos. Fractura no desplazada de la tuberosidad mayor: se trata de una fractura en dos partes (grupo 1 de Neer). Este tipo de lesión puede ser aislada o estar asociada a una luxación de hombro con reducción espontánea. El brazo debe inmovilizarse con un cabestrillo simple hasta que los síntomas agudos hayan remitido (1-2 semanas) y entonces se inicia la movilización. Vigile con atención en caso de desplazamiento tardío.

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FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL – TRATAMIENTO

137

92. Fractura desplazada de la tuberosidad

93. Fractura en dos partes impactada del cuello

94. Fractura en dos partes sin impactación del

mayor: se trata de lesiones de dos partes (grupo

quirúrgico: en esta proyección simple se presen-

4 de Neer) que se pueden reducir con métodos cerrados pero que son susceptibles de sufrir desplazamientos como consecuencia de la acción sin oposición del supraespinoso. Probablemente, es mejor usar la fijación interna de esas fracturas, ya que puede lograrse sólo con un tornillo de esponjosa con una arandela para alivio de la presión bajo la cabeza. Este tratamiento también está indicado en el grupo I, donde hay desplazamiento tardío.

tan el desplazamiento y la angulación mínimos. Estas lesiones pueden recibir tratamiento conservador con soportes externos (v. recuadro 95) y la inmovilización prolongada no es necesaria. La movilización puede comenzar una vez calmado el dolor (normalmente tras 2-3 semanas).

cuello quirúrgico, con angulación o desplazamiento pequeños: en esta lesión del grupo 1 de

95. Tratamiento conservador de las fracturas de dos partes del cuello quirúrgico (a): las frac-

96. Tratamiento conservador (b): además hay

turas del cuello humeral ligeramente desplazadas y moderadamente anguladas pueden tratarse mediante inmovilización externa. Muchas otras fracturas pueden tratarse de modo similar. En primer lugar, hay que inmovilizar el brazo con un cabestrillo. Cuando no sea deseable la desimpactación (p. ej., recuadro 93) es preferible un cabestrillo ancho de brazo (1). Cuando la fractura no está impactada (p. ej., recuadro 94), cabestrillo simple (2) puede lograr una corrección de la angulación por efecto de la gravedad.

que proteger el brazo frente a las fuerzas rotatorias mediante un vendaje al cuerpo (p. ej., venda de crepé) (1) bajo la ropa (2). Otra opción es la de usar una malla expansible (p. ej., Netelast™), que es más cómoda en un clima caluroso. El dolor suele ser intenso, por lo que es necesario administrar analgésicos durante las 1-2 primeras semanas.

Neer hay una zona apreciable de hueso esponjoso que se mantiene en contacto, lo que garantiza una consolidación rápida. El desplazamiento secundario es improbable si la extremidad está protegida desde el principio (un aspecto siempre necesario para aliviar el dolor intenso que acompaña a estas lesiones). Se pueden fijar internamente, pero el tratamiento conservador suele ser adecuado.

97. Tratamiento conservador (c): tras 2 semanas se retira el vendaje al tronco a menos que el dolor persista. El cabestrillo debe llevarse bajo la ropa. Se recomienda al paciente que comience los movimientos de balanceo del hombro [abducción, flexión (1)] y que saque el brazo del cabestrillo tres a cuatro veces al día para flexionar y extender el codo (2).

138

FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL – TRATAMIENTO

98. Tratamiento conservador (d): a las 4 semanas del cabestrillo puede llevarse por fuera de la ropa. Deben realizarse ejercicios suaves de movilidad activa durante el día. Hay que recomendar al paciente que vaya retirando el cabestrillo de forma progresiva en las 2 semanas siguientes.

99. Tratamiento conservador (e): a las 6 semanas debe comenzar la rehabilitación si, como es habitual, existe una limitación considerable de la movilidad. La amplitud del movimiento (sobre todo glenohumeral, Ilus.) debe registrarse a intervalos quincenales y la rehabilitación debe suspenderse cuando ya no se recupera más movilidad. Es habitual un cierto grado de restricción de la movilidad glenohumeral, pero no suele ser incapacitante.

101. Fracturas en dos partes (b): hay varias placas diseñadas específicamente para abordar este patrón de fractura. Algunas se presentan premodeladas y muchas tienen la facilidad de usar tornillos que se bloquean en la placa. La placa Philos (Ilus.) tiene una serie de orificios roscados y ranuras muy útiles. Cuenta con agujeros simples para que las agujas de Kirschner sujeten temporalmente los fragmentos alineados.

102. Fracturas en dos partes (c): en este ejem-

plo se ha usado una placa moldeada anatómicamente para mantener la fractura del cuello quirúrgico, que inicialmente tenía un desplazamiento muy importante.

100. Fracturas en dos partes con angulación

o desplazamiento importantes del cuello quirúrgico (a): (grupo 3 de Neer). La reduc-

ción abierta y fijación interna es el tratamiento de elección en este patrón lesional en adultos jóvenes y de mediana edad. En el paciente anciano cabe esperar un buen resultado en las lesiones de este tipo cuando se acepta la deformidad y se realiza un tratamiento conservador según las recomendaciones ya señaladas. Si la deformación es particularmente importante o si el paciente es muy activo, se intentará la reducción con manipulación. (v. recuadros 105-107).

103. Fracturas en dos partes (d): como alternativa a las placas y tornillos, se puede usar un clavo intramedular con posibilidad de bloqueo. El clavo T2™ Proximal Humeral Nail (Ilus.) está fabricado con titanio y se dobla para permitir un punto de entrada lateral inmediatamente medial a la punta de la tuberosidad mayor. Se pueden insertar cuatro tornillos en la cabeza (localizados mediante una plantilla) y se permite el bloqueo dinámico. Varios tapones para los extremos permiten lograr la longitud óptima.

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FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL – TRATAMIENTO

139

104. Fracturas en dos partes (e): en este tipo de

105. Reducción con manipulación (a): cuando

fracturas también puede lograrse un buen resultado con un fijador externo. Bajo control con un intensificador de imágenes se introduce un clavo de Steinman en la cabeza humeral y se reduce la fractura. A continuación se insertan dos tornillos de rosca completa en la cabeza humeral y otros 2-3 en la diáfisis. Tras conectar los tornillos a la barra externa neutralizante se retira el clavo de Steinman.

se utilice un tratamiento conservador en lugar de la reducción abierta y la fijación interna (p. ej., en el anciano debilitado), está indicada la reducción con manipulación si el desplazamiento o la angulación son muy importantes. Es conveniente usar un intensificador de imágenes, que debe colocarse de tal forma que el cirujano pueda acceder al hombro. Se anestesia al paciente y se aplica tracción en la dirección de la extremidad (1). Después, el brazo se balancea en aducción (2).

107. Reducción con manipulación (c): si pueden oponerse los bordes mediales de la fractura, la reducción puede completarse mediante una abducción suave del brazo por el ayudante (5) y liberación gradual de la tracción (6). Tras la reducción de la fractura, la extremidad debe inmovilizarse con un cabestrillo ancho y un vendaje al cuerpo. (En algunos ancianos, cuando no hay una osteoporosis evidente, es posible realinear los fragmentos con control con el intensificador usando los clavos de Steinman, manteniéndolos después con tornillos canulados insertados a través de pequeñas incisiones.)

108. Fracturas en dos partes con desplazamiento

109. Fracturas en tres partes: se muestra una

en niños: en la infancia, las fracturas desplazadas

fractura en tres partes en la que las flechas indican la afectación del cuello y la tuberosidad mayor. No hay desplazamiento o angulación significativos (grupo 1 de Neer) y este patrón de lesión puede recibir tratamiento conservador con un cabestrillo bajo las ropas.

pueden adoptar un patrón del adulto (Ilus.) o son fracturas epifisarias de tipo 2 de Salter-Harris y debe evitarse la reducción abierta. La reducción debe realizarse como se ha descrito; a continuación se fija la fractura con agujas de K por vía percutánea desde la región superior del hombro hacia abajo o desde la diáfisis humeral en dirección proximal a través de la placa epifisaria hasta la cabeza humeral. Las agujas deben mantenerse durante 4-6 semanas. Otra alternativa es el uso de un yeso toracobraquial. Puede aceptarse una angulación de hasta 30°.

106. Reducción con manipulación (b): un ayudante mantiene la tracción en aducción (1). Aplique entonces presión sobre la diáfisis humeral, empujándola en dirección lateral (3). Intente controlar al mismo tiempo el fragmento proximal con la otra mano, aplicando presión firme bajo el acromion (4).

140

FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL – TRATAMIENTO

110. Fracturas en tres partes con desplaza-

111. Fracturas en tres partes con desplaza-

112. Fracturas en cuatro partes con desplaza-

miento o angulación importantes (a): en el

miento o angulación importantes (b): cuando

adulto sano, las lesiones de este tipo se tratan con reducción abierta y fijación interna. Pueden usarse métodos similares a los aplicados en las lesiones de dos partes (p. ej., placa de Philos o clavo intramedular).

la fractura del cuello se prolonga en espiral hacia la diáfisis en fracturas de dos o tres partes se puede necesitar una placa larga. En este caso, se ha usado una placa premoldeada anatómicamente.

miento (a): excepto en el anciano debilitado, el procedimiento a seguir depende en gran parte del grado de conminución. Cuando esté preservada la mayor parte de la cabeza humeral (p. ej., en el caso de grupo 4 de Neer que se ilustra) se puede conseguir la alineación con la diáfisis y después se intenta la reducción y fijación interna.

113. Fracturas en cuatro partes con despla-

114. Fracturas en cuatro partes con desplaza-

115. Fracturas en cuatro partes con despla-

zamiento (b): este es el procedimiento que

miento (c): cuando las condiciones sean des-

se siguió en el caso anterior. La fractura se ha reducido y mantenido con una placa modelada anatómicamente y tornillos. Se eligió una placa larga para obtener una sujeción segura en la diáfisis humeral.

favorables, por ejemplo, cuando el grado de conminución sea evidente o cuando el hueso esté tan blando que no permita usar placas y tornillos para una reparación habitual, se debe considerar la sustitución inmediata (p. ej., una hemiartroplastia como se ve en la imagen).

zamiento (d): algunos casos son idóneos para una sustitución articular total, por ejemplo, con el sistema Delta 2™ de DePuy (que invierte la relación escapulohumeral normal). Se ajusta la cabeza metálica (1) en la bandeja de soporte (2) atornillada en la glenoides. Se fija un recubrimiento de polietileno (3) a los componentes humerales, que pueden fijarse o no con cemento en su lugar. La movilización comienza en etapas muy precoces.

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FRACTURAS-LUXACIONES DEL HOMBRO

141

116. Fracturas-luxaciones (a): (lesiones del grupo IV de Neer): las fracturas en dos partes en las que existe una luxación del hombro y una fractura del troquíter se tratan como si fueran luxaciones no complicadas, es decir mediante reducción cerrada. El troquíter suele volver a su posición anatómica, pero si se mantiene muy desplazado puede ser necesaria una reducción abierta y una fijación interna.

117. Fracturas-luxaciones (b): cuando una frac-

tura en dos partes afecta al cuello quirúrgico, el grado de separación de los fragmentos influye en la probabilidad de conseguir una reducción cerrada satisfactoria. Cuando la separación es escasa (1), un manguito perióstico intacto permite por lo general la reducción cerrada. Cuando la separación es pronunciada (2) la reducción cerrada es difícil. Si la TC muestra una fractura en la cabeza puede estar indicada la artroplastia de sustitución.

118. Fracturas-luxaciones (c): a menos que el paciente esté muy debilitado, debe intentarse la reducción. Cuando la separación es amplia, el riesgo de fracaso es elevado, por lo que resulta necesaria una reducción abierta, teniendo en cuenta que es previsible una pérdida sanguínea cuantiosa. Técnica de reducción cerrada: aplique una tracción forzada en posición neutra o con ligera abducción (1) y presión manual sobre la cabeza a través de la axila y la región anterior del hombro (2). Evite la hiperabducción.

119. Fracturas-luxaciones (d): si la técnica des-

120. Fracturas-luxaciones (e): si los métodos

121. Complicaciones (a): en la infancia es fre-

crita fracasa, introduzca un clavo roscado en la cabeza humeral (bajo control con un intensificador de imagen) desde la cara lateral del brazo 3 cm por debajo del arco acromial (1). Aplique tracción lateral con el clavo (2) con ligera tracción sobre el brazo (3) y presión manual sobre la cabeza humeral (4).

cerrados fracasan o se estima probable que lo hagan, puede estar indicada la reducción abierta. En las fracturas en tres o cuatro partes, sobre todo cuando exista una fractura en la cabeza humeral, el riesgo de necrosis avascular con dolor continuo y rigidez es elevado. En estas circunstancias puede estar indicada la artroplastia de resección, una hemiartroplastia o una artroplastia de sustitución total. (Ilus.: fracturaluxación en cuatro partes; las flechas señalan la cabeza humeral.)

cuente la fractura espontánea de la diáfisis humeral proximal por un quiste óseo simple. La lesión debe tratarse como una fractura no complicada. La norma es una consolidación normal, que se acompaña a menudo de la desaparición espontánea del quiste. Sólo en casos aislados (tras una fractura iterativa o expansión del quiste) está indicado el legrado y relleno del quiste con un injerto óseo.

142

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL

122. Complicaciones (b): tras radioterapia por un cáncer de mama puede aparecer una radionecrosis, que provoca una fractura espontánea. El tratamiento activo es difícil por la fibrosis y los cambios vasculares locales, pero en casos seleccionados puede estar indicada la artroplastia de sustitución total. (c) La obstrucción arterial responde bien por lo general a la reducción de la fractura. Si se requiere exploración, se debe esperar la exposición y protección con cintas en la raíz del cuello preliminares.

123. Fracturas de la diáfisis humeral: anatomía

124. Anatomía patológica (b): 3. En las frac-

patológica (a): 1. Las fracturas de la diáfisis

turas del tercio medio, el fragmento proximal tiende a desplazarse en abducción por la acción del deltoides. 4. La parálisis del nervio radial y la seudoartrosis son frecuentes en las fracturas del tercio medio y las fracturas abiertas del húmero se localizan con más frecuencia en este segmento del hueso.

humeral pueden estar causadas por un traumatismo indirecto (p. ej., una caída sobre la mano extendida) o directo (p. ej., una caída o un golpe sobre la región lateral del brazo). 2. En las fracturas del tercio superior (Ilus.), el fragmento proximal tiende a desplazarse en aducción por acción del pectoral mayor.

125. Diagnóstico (a): el brazo está flácido y el

126. Diagnóstico (b): en todos los casos hay que

127. Tratamiento conservador (a): método de

paciente suele sujetarlo con la otra mano. La movilidad evidente en el foco de fractura despeja las dudas diagnósticas. La confirmación se obtiene mediante radiografías, cuya interpretación no suele plantear dificultades.

explorar la presencia de una parálisis radial: caída de la muñeca (1) y alteraciones sensitivas en el dorso de la mano (2). En la práctica, es una complicación poco frecuente porque una expansión del músculo braquial protege la superficie inferior del nervio; de esta forma, se prevé que entre en contacto con el surco del nervio radial o con los extremos del hueso fracturado. No obstante, si una fractura abierta se acompaña de parálisis radial, es obligatoria la exploración quirúrgica del nervio.

férula en U: las fracturas no complicadas pue-

den tratarse mediante una férula en U. Si la angulación es leve, no se precisa anestesia. El paciente debe estar sentado (1) y se prepara una férula de ocho vueltas de escayola de 15 cm de ancho (2). La longitud debe ser tal que permita abarcar el brazo desde la axila hasta el hombro rodeando el codo (3).

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL – TRATAMIENTO

128. Tratamiento (b): se aplica una venda de

130. Tratamiento (d): la férula se fija con un

129. Tratamiento (c): se moja la férula y se coloca sobre el brazo, comenzando por el lado medial del pliegue axilar (5) y se rodea el codo hasta el hombro. La férula debe alisarse con cuidado. Carece de importancia la superposición de los bordes de la férula en posición anterior o posterior.

vendaje elástico (6). Durante el fraguado de la férula puede manipularse la fractura con suavidad y corregirse la angulación. El brazo debe inmovilizarse con un cabestrillo (7), que debe utilizarse bajo la ropa.

131. Tratamiento (e): cuando la fractura está

132. Tratamiento (f): método del yeso colgante:

133. Tratamiento (g): tras la mejoría del dolor

muy desplazada es conveniente una sedación profunda o anestesia general. El ayudante ejerce tracción suave sobre el brazo. Se coloca una férula en U como se ha descrito, con una reducción cuidadosa de la fractura mientras fragua la férula. Se usa un cabestrillo bajo la ropa como inmovilización adicional.

el fundamento de este tipo de tratamiento es que el peso de la escayola más el del brazo ayuda a reducir la fractura y a mantener la reducción (1). Se coloca una escayola completa de brazo (2), junto con un cabestrillo simple en cinta (3). El paciente debe deambular para que este tratamiento sea efectivo, aunque esto puede acompañarse de una incidencia más elevada de seudoartrosis debido a la separación de los fragmentos de fractura.

inicial (es decir, 2-3 semanas) el yeso colgante puede sustituirse por una ortesis de Sarmiento (que algunos especialistas usan desde el principio). Cuando se trata de una fractura muy distal puede usarse una ortesis articulada, que se mantiene hasta la consolidación (por lo general, alrededor de las 9 semanas). A partir de entonces debe usarse un cabestrillo durante 2 semanas como precaución adicional, pero debe comenzar entonces la movilización del codo. La rehabilitación está indicada según la evolución.

algodón en el brazo (4). Hay que prestar una atención especial al codo. El almohadillado debe extenderse desde el hombro hasta el tercio proximal del antebrazo.

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143

144

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL – TRATAMIENTO

134. Fijación interna (a): en presencia de una fractura segmentaria, dos fracturas en la misma extremidad, politraumatismo, fracturas en ambos brazos, un traumatismo craneoencefálico importante, fracturas espontáneas, parálisis del nervio radial en una fractura abierta, puede estar indicada la fijación interna. Aunque esta la última complicación mencionada puede tratarse con espera vigilada, algunos autores prefieren la exploración combinada con fijación cuando puede colocarse una placa (1) en la superficie posterior del húmero con un tornillo interfragmentario (2). Otra alternativa razonable es el uso de un clavo intramedular con tornillos de bloqueo.

135. Fijación interna (b): los clavos intramedulares pueden introducirse por vía retrógrada. El clavo de Rush (Ilus.) permite corregir la alineación y la aposición, pero no la rotación, y la calidad de la fijación es peor que la de un clavo encerrojado. Se introduce por un punto justo proximal (1) a la fosa olecraniana (2). El paciente yace en decúbito supino, se aplica tracción con un clavo introducido en el olécranon (3) y la mano y el antebrazo (4) quedan sujetos por un sistema de tracción por encima de la cabeza. Se reduce la fractura bajo control con un intensificador de imagen (5) y a continuación se introduce el dispositivo de fijación a través de una pequeña incisión con división del tríceps (6).

136. Fijación interna (c): aunque la mayoría de

las fracturas diafisarias humerales en niños pueden recibir tratamiento conservador satisfactoriamente, puede ser necesaria la fijación interna inicial cuando fracasa ese tratamiento o en politraumatismos. Pueden usarse clavos intramedulares flexibles. En los tercios proximal y medio se crean dos puntos de entrada diferentes inmediatamente proximales a la fisis distal. En las fracturas más distales, los puntos de entrada se crean a la altura de la inserción del deltoides. Después, suele ser posible una movilización rápida.

139. Complicaciones (b): parálisis del nervio radial: por lo general, no existe una pérdida de

continuidad en el nervio, por lo que la recuperación comienza a las 6-8 semanas de la lesión inicial. Si no existe indicación para una exploración quirúrgica temprana, el tratamiento puede ser expectante. No obstante, una parálisis radial en presencia de una fractura abierta del húmero es una indicación absoluta de la exploración quirúrgica. El paciente debe utilizar una férula para evitar la caída de la muñeca, en especial una que consiga una movilización activa, tan pronto como sea posible, y debe comenzar la rehabilitación de inmediato con movimientos activos y pasivos de los dedos, el pulgar y la muñeca. Cuando no existen signos de recuperación en 8 semanas debe solicitarse una electromiografía. Si esta demuestra la ausencia de signos de recuperación, está indicada una exploración quirúrgica del nervio radial.

137. Complicaciones (a): seudoartrosis (i): más fre-

138. Seudoartrosis (ii): es esencial visualizar con

cuente en fracturas del tercio medio, sobre todo en el paciente obeso, en que puede ser difícil inmovilizar la fractura o cuando se produce una separación de la fractura por la gravedad. Se recomienda la fijación interna rígida con un clavo intramedular encerrojado o una placa a compresión. Si se utiliza una placa en un paciente mayor se recomienda que sea de longitud completa. Suele ser aconsejable un injerto óseo complementario, así como la inmovilización postoperatoria con una ortesis de Sarmiento.

claridad el nervio radial para evitar lesionarlo, por lo que suele emplearse una vía de abordaje posterior. Una incisión en la línea media posterior permite acceder a las cabezas lateral (1) y larga (2) del tríceps, que se separan. El nervio (3) discurre cerca del borde inferior del deltoides (4), donde puede identificarse. Para acceder a la diáfisis humeral se secciona la cabeza medial del tríceps (5).

CLASIFICACIÓN AO – HÚMERO, SEGMENTO PROXIMAL

HUMERUS,

segmento proximal: 11-

145

140. Clasificación AO de las fracturas del seg-

mento proximal del húmero (11-):

Tipo A: fracturas extraarticulares y unifocales, afectan al cuello quirúrgico o al troquíter o troquín. A1 ⫽ fractura del troquíter: .1 no desplazada, .2 desplazada, .3 asociada a luxación. A2 ⫽ fractura impactada del cuello quirúrgico: .1 no desplazada, .2 con deformidad en varo, .3 con deformidad en valgo. A3 ⫽ fractura no impactada del cuello quirúrgico, .1 con angulación, .2 con desplazamiento, .3 multifragmentaria.

Tipo B: fracturas que afectan al cuello quirúrgico y a una tuberosidad. B1 ⫽ fractura impactada del cuello quirúrgico con una fractura del troquíter o troquín: .1 con deformidad en valgo y fractura del troquíter, .2 con deformidad en varo y fractura del troquín, .3 con angulación anterior y fractura del troquíter. B2 ⫽ fractura no impactada del cuello quirúrgico con fractura de una tuberosidad: .1 sin rotación (deformidad torsional), .2 con rotación, .3 con fractura multifragmentaria de la metáfisis. B3 ⫽ fractura bifocal con luxación glenohumeral (fractura-luxación de hombro): .1 con fractura vertical y troquíter intacto (clasificada aquí de forma atípica como fractura bifocal por la oblicuidad del trazo de fractura), .2 fractura vertical y fractura asociada del troquíter, .3 luxación posterior y fractura del troquín.

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Tipo C: fracturas articulares con afectación del

cuello anatómico y de la superficie articular. C1 ⫽ fractura articular con desplazamiento leve: .1 con afectación del cuello anatómico y el troquíter, con cierta deformidad en valgo, .2 afectación del cuello anatómico y el troquíter, con cierto varo, .3 aislada del cuello anatómico. C2 ⫽ fractura articular muy desplazada pero impactada: .1 con afectación del cuello anatómico y el troquíter, deformidad en valgo, .2 con afectación del cuello anatómico y el troquíter, deformidad en varo, .3 con afectación de la cabeza y el troquíter, angulación en varo. C3 ⫽ fractura articular luxada (fractura-luxación del cuello anatómico): .1 unifocal, .2 con fractura de una tuberosidad, .3 fractura multifragmentaria de la cabeza.

146

CLASIFICACIÓN AO – HÚMERO, SEGMENTO DIAFISARIO

Húmero, segmento diafisario: 12-

141. Clasificación AO de las fracturas del seg-

mento diafisario del húmero (12-):

Tipo A: fracturas simples (es decir, existe una rotura circunferencial del hueso) A1 ⫽ fractura espiroidea: .1 en la zona proximal, .2 en la zona media o central, .3 en la zona distal. A2 ⫽ fractura oblicua (es decir, el trazo de fractura forma un ángulo igual o superior a 30° en relación con la diáfisis); los subgrupos son similares a las A1. A3 ⫽ fracturas transversales (es decir, el trazo de fractura forma un ángulo menor a 30º en relación con la diáfisis); los subgrupos son similares a las A1.

Tipo B: fracturas en cuña [es decir, existe un segmento separado (alas de mariposa), pero tras la reducción existe contacto entre los fragmentos principales (el denominado tirón)]. B1 ⫽ fractura espiroidea en cuña (por lo general como resultado de una fuerza de torsión): .1 en la zona proximal, .2 en la zona central, .3 en la zona distal. B2 ⫽ fractura en cuña por flexión (por lo general como resultado de una fuerza de flexión): los subgrupos son iguales que para las B1. B3 ⫽ fractura en cuña por flexión: en estas la cuña está fragmentada. Los subgrupos son iguales que para las B1.

Tipo C: fracturas complejas (es decir, tienen más de dos fragmentos e incluso tras la reducción no existe contacto entre los fragmentos principales proximal y distal). C1 ⫽ espiroidea compleja: .1 con dos fragmentos intermedios, .2 con tres fragmentos intermedios, .3 con más de tres fragmentos intermedios. C2 ⫽ segmentaria compleja: .1 con un segmento intermedio («fractura doble»), .2 con un segmento intermedio y un fragmento en cuña adicional, .3 con dos segmentos intermedios. C3 ⫽ irregular compleja: .1 con dos o tres fragmentos intermedios, .2 con estallido del hueso en una longitud inferior a 4 cm, .3 con estallido del hueso en una longitud de 4 cm o superior.

AUTOEVALUACIÓN

147

AUTOEVALUACIÓN

142. ¿Qué tipo de lesión y qué secuela se muestra en esta radiografía

143. ¿Cuál es su análisis de esta lesión? ¿Qué tratamiento se necesita?

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localizada del hombro?

144. Clasifique esta lesión y comente su posición.

145. ¿Qué muestra esta radiografía? ¿Cuál es el pronóstico, teniendo

en cuenta que en la proyección complementaria no existe ninguna deformidad adicional? ¿Qué complicación neurológica puede acompañar a esta lesión?

148

AUTOEVALUACIÓN

146. ¿De qué lesión se trata? ¿Es necesaria la reducción?

148. ¿Cuál es esta lesión? ¿Qué tratamiento debe recomendarse en condi-

ciones normales?

147. ¿Qué muestra esta radiografía?

149. ¿Qué muestra esta radiografía?

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 142. Luxación acromioclavicular con calcificación masiva de los liga-

mentos acromioclaviculares (no es probable que se precise tratamiento activo aparte de la rehabilitación). 143. Existe una luxación de hombro con fractura de la tuberosidad mayor

del húmero (lesión del grupo 6 de Neer). La proyección simple indica que es casi segura la luxación anterior. La luxación se reduce con manipulación y se obtiene una radiografía de control. Lo más probable es que la tuberosidad mayor también se reduzca, pero, en caso contrario, y si es importante, se debe considerar la reducción abierta con fijación interna. 144. Se trata de una fractura en tallo verde del húmero proximal. No

existe angulación aparente, pero es necesaria otra proyección para asegurarse. Es, probablemente, una fractura en dos partes del grupo I de Neer (AO ⫽ 11-A2.1.). 145. La radiografía muestra una fractura del húmero en un niño con

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pérdida completa del contacto óseo (acabalgamiento). El callo es abundante y la consolidación está muy avanzada con un acortamiento considerable. El resultado final debería ser excelente, con una diferencia de longitud de la extremidad aceptable. Una complicación posible de este tipo de lesión es la parálisis del nervio radial (AO ⫽ 12-A1.1., la fractura es de patrón ligeramente espiroideo).

149

146. Es una fractura en tallo verde de la clavícula. No se requiere

reducción. 147. Existe pérdida de congruencia entre la cabeza del húmero y la

glenoides y, aunque la patología requeriría confirmación con otra proyección, el aspecto es el típico de una luxación posterior del hombro. Casi con seguridad está bloqueado por la fractura con compresión de la cabeza, causada por el pinzamiento del borde de la glenoides (defecto inverso del patrón de Hill-Sachs). En casos como este, con afectación de más del 25% de la cabeza humeral, se aconsejaría normalmente la reducción abierta con procedimiento de reconstrucción. Si el defecto fuera mayor, o si el hueso estuviera blando, se tendría que plantear la sustitución primaria. 148. Fractura de la glenoides. Esta lesión puede tratarse con inmovili-

zación del brazo en un cabestrillo, seguida de movilización tan pronto como los síntomas iniciales hayan remitido, aunque algunos expertos prefieren la fijación interna. 149. Existe una fractura del húmero en su tercio medio. Se trata de

una etapa de consolidación avanzada y la alineación se ha preservado mediante un clavo intramedular de Rush. El moteado óseo apenas es visible en el extremo proximal del fragmento distal, lo que muestra que se trataba realmente de una fractura patológica a través de los depósitos metastásicos.

151

CAPÍTULO

7 Lesiones en la región del codo

Fracturas en la infancia

152

Fracturas supracondíleas de húmero 159 Fracturas supracondíleas anteriores 160 Lesiones del epicóndilo medial

161

Lesiones del epicóndilo lateral

162

Lesiones del cóndilo lateral

163

Fracturas en el adulto 163 Fracturas supracondíleas de húmero 163 Fracturas del epicóndilo medial y lateral 163 Fracturas del cóndilo humeral 163 Fracturas unicondíleas 164 Fracturas intercondíleas en Y o en T 164 Otras lesiones 166 Luxación posterior de codo 167 Luxación anterior de codo 168 Luxación de cúbito o radio 168 Pronación dolorosa 169 Fracturas del olécranon 170 Fracturas de la cabeza radial 171 Fracturas del cuello radial 172 Clasificación AO: húmero, segmento distal 174 Clasificación AO: radio/cúbito, segmento proximal 175 Autoevaluación

176

Respuestas a la autoevaluación

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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN LA INFANCIA – DIAGNÓSTICO

1. Definición: una fractura supracondílea de húmero es una fractura que se localiza en el tercio distal del hueso. El trazo de fractura se localiza justo proximal a las masas óseas de la tróclea (1) y el cóndilo humeral (2) y suele alcanzar los vértices de las fosas coronoideas (3) y olecraniana. El trazo de fractura suele ser transversal.

2. Incidencia: la fractura supracondílea es una

3. Diagnóstico: el olécranon y los epicóndilos

fractura frecuente en la infancia, con un pico de incidencia a los 8 años de edad. Se produce con frecuencia a causa de una caída sobre la mano extendida y debe sospecharse cuando el niño se queja de dolor en el codo tras un traumatismo.

medial y lateral conservan su relación anatómica triangular normal (a diferencia de la luxación de codo, también frecuente en la infancia). Existe dolor a la palpación sobre el tercio distal del húmero, puede haber tumefacción y deformidad pronunciadas y el niño suele resistirse a la exploración. Es obligatorio obtener radiografías, cuya interpretación debe ser minuciosa.

4. Radiografías (a): la interpretación de una radiografía del codo de un niño es difícil debido a los cambios producidos por la aparición sucesiva de los puntos de osificación en las epífisis. La vieja regla nemotécnica «cite» (de cóndilo humeral, epicóndilo interno, tróclea y epicóndilo externo) para la aparición de los centros epifisarios a los 3, 6, 9 y 12 años es suficientemente exacta en casos normales, pero observe que el cóndilo puede aparecer incluso al final del primer año de vida.

5. Radiografías (b): existen variaciones en esta

6. Radiografías (c): en las fracturas relacionadas

secuencia, por lo que, si hay dificultad para interpretar las radiografías, no debemos dudar en solicitar radiografías del codo contralateral para comparar. Esto nos permite, por ejemplo, prestar atención a (1) una leve irregularidad cortical producida por una fractura en tallo verde.

con un traumatismo más violento, el siguiente signo detectable puede ser una fractura de trazo capilar, visible tan sólo en la proyección AP (2). Si el traumatismo ha sido más intenso, el trazo de fractura puede verse también en la proyección lateral (3). El paso siguiente es la inclinación dorsal del fragmento distal (4).

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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN LA INFANCIA – DIAGNÓSTICO

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7. Radiografías (d): si el traumatismo ha sido de mayor intensidad, se aprecia un desplazamiento dorsal (5), que se acompaña de una pérdida del contacto óseo. En la proyección AP es frecuente un desplazamiento medial o lateral del complejo epifisario (M), que también puede estar rotado en relación a la diáfisis humeral (por lo general, rotación externa). Con menos frecuencia, como resultado de otro mecanismo, el fragmento distal está desplazado e inclinado en dirección anterior (A). Podemos sospechar la presencia de una fractura oculta cuando en la proyección lateral se visualiza con nitidez la almohadilla grasa posterior.

8. Complicaciones vasculares (a): cuando existe un

desplazamiento amplio de la fractura, el fragmento proximal puede lesionar la arteria braquial. En la mayoría de los casos se produce una distensión del vaso, pero en algunas ocasiones se trata de una lesión estructural de su pared, con riesgo de contractura isquémica de Volkmann. (Con menos frecuencia, el paquete vasculonervioso queda atrapado entre la fractura y el tendón del bíceps, con tracción de la piel suprayacente, lo que supone una indicación para la exploración quirúrgica.)

9. Complicaciones vasculares (b): en todos los casos hay que comprobar y anotar en la historia el estado circulatorio antes de cualquier manipulación. Compruebe el pulso radial y observe cualquier signo de obstrucción arterial (palidez y frialdad del miembro, dolor y parestesia, en el antebrazo y debilidad progresiva de los músculos del antebrazo). Compruebe la presencia de tumefacción y equimosis alrededor del codo. Complicaciones neurológicas: observe cualquier signo de deterioro de la función de los nervios cubital, mediano o radial, que puede aparecer en el 6-16% de los casos.

10. Interpretación de las radiografías (a): ciertos

11. Interpretación de las radiografías (b): (4) si

12. Interpretación de las radiografías (c): (5) cuando

desplazamientos observados en la proyección lateral representan una señal clara de la necesidad de reducción. (1) Desplazamiento con signos acompañantes de obstrucción arterial. (Esto se aplica también a las fracturas anguladas con complicaciones vasculares.) (2) Desplazamientos con pérdida completa del contacto óseo. (3) De forma teórica, cuando el desplazamiento reduce el contacto óseo a menos del 50%.

existe una inclinación dorsal (angulación anterior) del fragmento distal de 15° o más, debe intentarse la reducción. Recuerde que en el codo normal las superficies articulares del húmero distal forman un ángulo de 45° con el eje del húmero. [En la ilustración se muestra un ejemplo con una deformidad real de 20° (45-25°).] La remodelación de la angulación persistente es lenta y puede ser insuficiente, provocando una pérdida de flexión.

existe una inclinación lateral o medial significativa se precisa reducción. Recuerde que el «ángulo de transporte» normal del codo es de 10°. [Ilus: deformidad en cúbito varo de 17° (10° ⫹ 7°).] La deformidad en cúbito varo o valgo no se remodela bien, por lo que puede asociarse a largo plazo a una parálisis tardía del nervio cubital. Algunos expertos piensan que no debe aceptarse ningún grado de inclinación por mínimo que sea y existe consenso generalizado en que una deformidad de 10° o más es inaceptable.

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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN LA INFANCIA – REDUCCIÓN

13. Interpretación de las radiografías (d): (6) si existe una deformidad rotacional significativa es necesaria la reducción. Esta suele ser más evidente en la proyección lateral. [Izquierda: no existe deformidad rotacional (torsional); derecha: existe deformidad rotacional.] La rotación, igual que el cúbito varo o valgo, no se remodela bien. En este contexto, «significativa» se refiere a cualquier grado de rotación que se aprecie en las radiografías simples.

14. Clasificación de las fracturas supracondíleas: el sistema de Gartland modificado por Wilkins es sencillo y útil. Tipo I: fractura no desplazada; tipo IIa: fractura en tallo verde con angulación anterior (inclinación posterior del fragmento distal); tipo IIb: fractura en tallo verde con angulación anterior y rotación; tipo III: fractura con desplazamiento completo. Los tipos I y IIa evolucionan bien, con independencia del tipo de tratamiento. Los resultados son peores en los tipos IIb y III y muchos expertos prefieren la fijación interna en las fracturas de estos tipos.

15. Resumen de las indicaciones para la reducción:

16. Técnicas de reducción (a): el brazo debe mani-

17. Reducción (b): a continuación, mientras se

pularse bajo anestesia general. Se aplica una tracción suave/moderada con 20° de flexión mientras un ayudante aplica contratracción. Esto permite desimpactar la fractura. Algunos expertos recomiendan realizar esta maniobra y las siguientes con el brazo en supinación.

mantiene la tracción y contratracción (1), se flexiona el codo a 80° (2). Esto levanta el fragmento distal, con lo que se reduce el desplazamiento posterior y corrige la inclinación dorsal (angulación anterior).

18. Reducción (c): durante esta maniobra, el complejo epifisario puede reducirse en mejor posición sujetándolo con la mano libre. Puede usarse el pulgar para estabilizar la región proximal de la diáfisis humeral. De esta forma puede corregirse el desplazamiento lateral y la deformidad torsional (rotación axial).

si no existe ninguna complicación vascular, puede aceptarse un desplazamiento posterior puro (1), desplazamiento lateral o medial (2) menor o igual al 50% y una angulación menor de 15° (3), porque la remodelación suele ser rápida y eficaz. La rotación (4), el valgo o el varo (5) o la pérdida de contacto óseo (6) requieren corrección. En los recuadros siguientes se exponen las técnicas de reducción cerrada e inmovilización con escayola para las fracturas supracondíleas, así como métodos alternativos de fijación interna.

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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN LA INFANCIA – FIJACIÓN

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19. Fijación (a): después de la reducción, la fractura debe mantenerse en una posición estable. La flexión del codo distiende el tríceps sobre la fractura, lo que contribuye a inmovilizarla con más eficacia. El objetivo debe ser flexionar el codo hasta donde el estado circulatorio lo permita, teniendo en cuenta el edema previsible.

20. Fijación (b): suponiendo que a 80° de flexión

21. Fijación (c): después se extiende el codo con

se mantiene el pulso (si estaba indemne antes de la reducción debe permanecer inalterado y si estaba ausente debe recuperarse), puede flexionarse aún más hasta que el pulso desaparezca (debido a que el pliegue del codo, junto con el edema, comprimen la arteria humeral).

lentitud hasta 10° más, allá del punto donde se recupera el pulso. Esta es la posición en que debe inmovilizarse el codo. Si puede lograrse una flexión de 110-120°, puede ser suficiente la inmovilización mediante un cabestrillo con vendaje al cuerpo, fijado con cinta adhesiva.

22. Fijación (d): por desgracia, puede ser nece-

23. Fijación (e): mientras se coloca la férula puede

sario extender más el codo para restablecer la circulación. En estos casos debe colocarse un vendaje de algodón generoso (1), seguido de una férula de escayola larga de brazo (2), que se fija con venda elástica y un cabestrillo (3). Numerosos especialistas recomiendan este tipo de tratamiento en todos los casos. Precaución: nunca debe colocarse una escayola completa por el riesgo de tumefacción y no debe aplicarse mucha presión con un vendaje circular por delante del codo. Algunos autores dejan esta zona sin vendar y sólo sujetan la férula de escayola con vendaje por encima y debajo de la articulación.

reducirse el riesgo de recidiva de una deformidad en varo o valgo mediante una posición cuidadosa del antebrazo: si se ha producido una deformidad en valgo (inclinación lateral, angulación medial) (1), el antebrazo debe colocarse en supinación (S). Si la deformidad es en varo (2), el antebrazo debe colocarse en pronación (P). Si la angulación es insignificante, el antebrazo debe colocarse en posición neutra (N).

24. Radiografías de control: deben realizarse radiografías de control en dos proyecciones. (V. a continuación la interpretación de la radiografía AP.) En la proyección lateral de la ilustración se muestra una reducción apropiada: observe cómo se ha corregido el desplazamiento posterior y se ha restablecido la angulación normal del complejo epifisario. (Para más detalles, véase el recuadro siguiente.)

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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN LA INFANCIA – RADIOGRAFÍAS DE CONTROL

25. Radiografías de control (cont.): este diagrama está basado en la radiografía previa y muestra la corrección completa del desplazamiento posterior (1), así como la recuperación de la angulación normal del complejo epifisario (2). (F ⫽ trazo de fractura; C ⫽ cóndilo humeral; R ⫽ cabeza radial.) Si se ha logrado una buena reducción: 1, finalice la anestesia; 2, ingrese al niño para observación; 3, eleve el brazo sobre una toalla enrollada o algún dispositivo similar; 4, deje acceso en el vendaje para comprobar el pulso y la circulación en los dedos.

26. Desarrollo tardío de isquemia: si mientras se

mantiene en observación desaparece el pulso y, sobre todo, si existen otros signos de isquemia, deben retirarse todos los vendajes circulares, así como todo el algodón de protección. Si tras esta maniobra no mejora el pulso, hay que colocar el codo en una posición con mayor grado de extensión (p. ej., abriendo la férula y aflojando el cabestrillo).

27. Pulso ausente tras la reducción: volviendo al recuadro 20, si tras la manipulación no se palpa el pulso, el codo debe flexionarse a menos de 100° y mantenerse en esta posición con una férula dorsal (colocada sobre un vendaje almohadillado de algodón y sujeta con un vendaje elástico con poca tensión) y un cabestrillo. Debe mantenerse la anestesia mientras se obtienen radiografías de control.

C

28. Radiografías (a): si las radiografías muestran

29. Radiografías (b): en todos los casos debe-

30. Radiografías (c): el complejo epifisario con-

una reducción inaceptable, pueden realizarse hasta dos intentos adicionales de reducción durante el mismo acto anestésico. La radiografía muestra una proyección lateral con una reducción inaceptable típica en la que se aprecia una pérdida completa del contacto óseo entre el fragmento distal y la diáfisis humeral, con desplazamiento proximal del fragmento distal (compare con el recuadro 24).

obtenerse también una proyección AP y comprobarse la posición, aunque los fracasos de reducción observados en la proyección lateral son los que se asocian con más frecuencia a deterioro circulatorio. Como no puede obtenerse una proyección AP con el codo en extensión, la superposición del cúbito y el húmero dificulta la interpretación de las imágenes (v. recuadro siguiente). Hay que estar atento para no interferir en la reducción durante la obtención de las radiografías.

serva sus relaciones con el radio y el cúbito. De hecho, con una buena reducción, el radio y el cúbito recuperan su alineamiento con el húmero. Observe en este ejemplo de reducción inadecuada que el radio (R), el cúbito (C) y el complejo epifisario (E) están desplazados en dirección medial en relación con el húmero (H).

FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN LA INFANCIA – PROBLEMAS DE REDUCCIÓN

157

C C

31. Radiografías (d): el caso precedente con dete-

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rioro vascular fue tratado mediante una nueva reducción y se logró la corrección mostrada en la radiografía. Se trata de una reducción adecuada, que se acompañó de una recuperación del pulso en la muñeca.

34. Pulso ausente, circulación adecuada: si se ha

logrado una buena reducción y el pulso sigue ausente (esto ocurre en el 3% de los casos), hay que vigilar la circulación con más atención. Suele ser útil el uso de un pulsioxímetro antes y después de la manipulación. Si la mano está caliente y el relleno capilar en las uñas es adecuado, no existe ninguna indicación para intervenir. Es esencial ingresar al paciente con el brazo elevado y observación atenta durante 24 h. (Por lo general, el pulso se recupera de modo espontáneo al cabo de 2-3 días.)

32. Radiografías (e): se muestra un dibujo de la radiografía precedente, junto a un esquema de los huesos del antebrazo dibujados en una posición similar (compare también con el recuadro 29). C ⫽ cúbito; F ⫽ fractura; H ⫽ húmero; M ⫽ epicóndilo medial; O ⫽ olécranon; R ⫽ radio.

33. Nueva reducción: si la reducción no es satis-

35. Pulso ausente, isquemia: cuando existen signos inequívocos de isquemia franca, bien sea con una reducción adecuada o inadecuada, debe realizarse una exploración quirúrgica de la arteria humeral. (La contractura isquémica de Volkmann aparece en uno de cada mil casos, aproximadamente, de fractura supracondílea y, por lo general, es evitable.) Se hace una exposición directa de la arteria. (i) Puede usarse una incisión en S a lo largo del borde lateral del bíceps, que cruza el codo cerca del pliegue anterior.

36. Exploración de la arteria humeral (cont.): (ii) se separan los bordes de la piel y se secciona la aponeurosis bicipital (1) cerca del tendón (2), (iii) se coloca el brazo en pronación completa y se abre el espacio (5) entre el braquiorradial en posición lateral (3) y el pronador redondo en posición medial (4) con la punta de los dedos.

factoria y se hace necesaria una nueva reducción, puede repetirse la misma técnica. Otra opción consiste en que un ayudante aplique tracción suave sobre el antebrazo, mientras se empuja el fragmento distal hacia delante con el pulgar a la vez que los dedos restantes controlan el fragmento proximal. La inmovilización con férula de yeso es similar a la descrita con anterioridad.

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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN LA INFANCIA – REDUCCIÓN-TRACCIÓN

37. Exploración de la arteria humeral (cont.): (iv) la arteria humeral (A) se encuentra cercana al tendón del bíceps. El nervio mediano (M) se localiza junto a su borde medial. La fractura queda en profundidad al braquial anterior (B) en el fondo de la herida. En algunos casos, la liberación de la presión sobre la arteria (p. ej., por la fractura) permite restablecer la circulación, pero pueden ser necesarias otras medidas que requieren experiencia en cirugía vascular.

40. Fracaso de reducción (c): el brazo se coloca en abducción a nivel del hombro y se aplica tracción con 1,5 kg con el codo en flexión de 60°. Se aplica una contratracción de 1 kg de forma directa con una cincha de lienzo colocada bastante proximal al codo para evitar la compresión en esta región vulnerable. Cuando la tumefacción cede puede volver a evaluarse la situación o retirarse la tracción y sustituirla por una férula de escayola a las 2-3 semanas.

38. Fracaso de reducción con circulación satisfactoria (a): no es conveniente repetir la reducción

más allá de un tercer intento debido al riesgo de edema. En estas circunstancias, puede aceptarse un desplazamiento amplio (pero sin angulación, varo ni valgo) confiando en la remodelación futura. La fractura mostrada no presenta contacto óseo (desplazamiento completo) en la proyección lateral. Después de 1 año se ha producido una remodelación considerable, con una pérdida de tan sólo 15° de flexión.

41. Fracaso de reducción (d): como alternativa (y también como tratamiento habitual), Gadgil et al.1 recomendaron la tracción directa con el brazo en abducción de 90° y el hombro elevado de la cama, usando cintas cutáneas aplicadas con analgesia opiácea. Pequeños ajustes permiten controlar la tendencia al cúbito varo o valgo. Se obtienen radiografías semanales y se detiene la tracción cuando el paciente puede flexionar activamente el codo. Los mejores resultados se obtuvieron en niños menores de 10 años, con la desventaja de la duración de la estancia hospitalaria.

39. Fracaso de reducción (b): cuando el despla-

zamiento y la angulación son inaceptables, no suele recomendarse la fijación interna. Es mejor emplear la tracción continua. Está indicada sobre todo cuando el deterioro circulatorio es mínimo, no está indicada la exploración de la arteria humeral y no puede flexionarse el hombro. En la tracción de Dunlop se colocan cintas de tracción en la extremidad. A ⫽ algodón; E ⫽ vendaje elástico no compresivo.

42. Fracaso de reducción (e): como alternativa puede emplearse una tracción ósea que puede lograrse mediante un tornillo de mariposa o similar en el cúbito. Se aplica tracción con pesos y se sujeta el antebrazo con un cabestrillo. La flexión del codo puede controlarse con el cabestrillo, que puede subirse o bajarse según sea necesario (esto evita una presión directa en la fosa antecubital).

FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN LA INFANCIA

43. Técnica alternativa de fijación con una ortesis para tracción ósea: Matuszaki et al.2 describie-

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ron un sistema fácil y seguro. Se inserta un tornillo de mariposa en el olécranon y un muelle aplica la tracción. La cantidad de tracción se puede ajustar utilizando una tuerca estriada y la dirección de la tracción se regula por la posición del gancho de tracción en el ala. La contratracción depende de la ortesis y permite ajustar el componente axilar. Los componentes son radiotransparentes, por lo que la revisión radiológica es sencilla. Se utiliza durante 3-4 semanas.

46. Técnica alternativa de fijación (b): para reducir el riesgo de daños en el nervio cubital y evitar tener que exponerlo, se usan dos agujas de Kirschner desde la cara lateral (después de reducción con control con un intensificador de imagen), separadas al máximo a nivel de la fractura. La anatomía indicará si deben dirigirse ligeramente en dirección posterior. (Se acepta que los clavos crucen la fosa del olécranon). Si persiste una ligera inestabilidad con la sobrecarga ligera, se debería insertar una tercera aguja (que se situaría entre las dos agujas que se muestran).

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44. Técnica alternativa de fijación (a): se recomienda

45. Técnica alternativa de fijación (cont.): las agujas

(cuando se dispone de intensificador de imagen) en todas las fracturas en que sea difícil mantener la reducción. Muchos expertos la recomiendan para todas las fracturas de tipo IIa y III. Se empieza por reducir la fractura con tracción y el codo en flexión como ya se ha descrito. Con el codo flexionado se corrige la rotación. Después se flexiona el codo por completo y se introduce una aguja de K en posición lateral, dirigida hacia la axila (1). Se extiende el codo a 90°, se localiza el nervio cubital mediante una incisión pequeña sobre este y se introduce una segunda aguja de K por encima de él (2).

de K (a) deben ser de un diámetro igual o superior a 1,6 mm y deben alcanzar la cresta supracondílea opuesta (b). Pueden cruzar la placa de crecimiento sin provocar ningún problema de crecimiento significativo. Deben permanecer separadas de la piel (c). La fijación con una sola aguja es menos segura, por lo que no se recomienda. Se aconseja una inmovilización adicional con yeso y cabestrillo. Las agujas pueden extraerse sin necesidad de ingresar al paciente ni anestesia a las 3-4 semanas.

47. Fractura supracondílea anterior (inversa) (a): las

48. Fractura supracondílea anterior (b): una lesión

fracturas supracondíleas en las que el fragmento distal presenta desplazamiento anterior son poco frecuentes. Aumenta el ángulo normal (45°) entre el complejo epifisario y la diáfisis. Esta deformidad empeora con la flexión del codo.

relacionada, pero poco frecuente, es la separación traumática del complejo epifisario en posición más distal (tipo 1 o 2 de Salter-Harris), en la que el desplazamiento es idéntico. Para reducir cualquiera de estas lesiones se aplica tracción suave sobre el codo en posición de flexión (1). Esto permite desimpactar la fractura (2).

160

FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS ANTERIORES

49. Fractura supracondílea anterior (c): mante-

50. Fractura supracondílea anterior (d): una técnica

niendo la tracción (1) se extiende con lentitud (2) el codo y se reduce la angulación (3). Se coloca el brazo en una férula posterior de yeso en una posición de 10° de flexión (4). Esta posición no debe mantenerse más de 3 semanas. Después se flexiona el codo (por lo general pueden lograrse 70-80°) y se inmoviliza con un cabestrillo o una férula de yeso hasta la consolidación.

alternativa consiste en aplicar algodón en la extremidad (1) y desimpactar el fragmento distal mediante tracción directa sobre el complejo epifisario (2). Un ayudante coloca una escayola circular (3), que se deja fraguar. Hay que prestar atención para evitar la formación de pliegues en el extremo distal (4), que podrían causar compromiso circulatorio.

51. Fractura supracondílea anterior (e): se coloca a continuación con rapidez el resto de la escayola mientras se mantiene el codo flexionado a 110° o menos y se ejerce presión sobre el fragmento distal a través del antebrazo. Se mantiene esta posición hasta que la escayola haya fraguado. Se obtienen radiografías de control y se mantiene la fijación como para una fractura supracondílea normal. Muchos expertos prefieren fijar las fracturas supracondíleas anteriores desplazadas con agujas de K (de forma similar a la descrita para las fracturas supracondíleas posteriores).

52. Fracturas supracondíleas: cuidados posteriores (a): compruebe la consolidación a las 3-4 sema-

53. Fracturas supracondíleas: cuidados posteriores (b): la movilización puede comenzar en el

54. Fracturas supracondíleas: cuidados posteriores (c): la fisioterapia puede suspenderse sin pro-

nas en un niño de 4 años y alrededor de las 4-5 semanas en el de 8 años mediante radiografías y el dolor a la palpación en el foco de fractura. Una prueba adicional útil es colocar el pulgar sobre el tendón del bíceps y después flexionar y extender el codo a lo largo de un arco total de 20°. El espasmo del bíceps indica que la consolidación no está muy avanzada. La movilización puede comenzarse cuando existan signos de consolidación, lo que suele ocurrir antes en los casos tratados con agujas de K.

cabestrillo (p. ej., se retira el brazo del cabestrillo durante 10 min para hacer ejercicios activos tres o cuatro veces al día). El cabestrillo se retira tan pronto como hayan desaparecido las molestias. Este procedimiento puede usarse también cuando exista dolor a la palpación residual en la fractura y espasmo del bíceps. La fisioterapia está indicada cuando tras 2 semanas de movilización sigue quedando una limitación pronunciada de la movilidad.

blemas cuando se alcance una amplitud de movimiento de 25-120° (normal 0-145°). Hay que prevenir a los padres para que eviten los movimientos pasivos y avisarles de que cabe esperar una cierta pérdida de los movimientos del codo hasta 1 año después de esta lesión. Si existe deformidad en cúbito varo o valgo, debe anotarse en la historia y hay que evaluar al niño con periodicidad anual para detectar un empeoramiento o la necesidad de una osteotomía correctora.

LESIONES DEL EPICÓNDILO MEDIAL

55. Lesiones del epicóndilo medial: anatomía patológica (a): el epicóndilo medial (epitróclea) (1)

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puede arrancarse por acción del ligamento colateral cubital (2) cuando el codo sufre una abducción forzada (3). También puede lesionarse por un traumatismo directo y quizá por una contracción brusca de los flexores del antebrazo que se insertan en él (4). Debe sospechar una lesión cuando existe equimosis medial (5) y siempre debe comprobarse la integridad del nervio cubital (6).

D

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56. Anatomía patológica (b): los traumatismos

57. Anatomía patológica (c): la lesión potencial

menos intensos producen una separación leve de la epífisis del epicóndilo medial (1). Las radiografías comparativas pueden ser útiles para el diagnóstico. Las lesiones de este tipo pueden tratarse mediante inmovilización en una férula de yeso larga de brazo almohadillada durante 2-3 semanas. En algunos casos puede aparecer una parálisis tardía del nervio cubital. Si el traumatismo es más intenso, la epífisis se separa y desplaza en dirección distal (2). Se recomienda la fijación con agujas en caso de una separación superior a 5 mm.

más grave es al atrapamiento del epicóndilo medial en la articulación del codo. Esto puede ocurrir tras una luxación del codo (A), que se acompaña siempre de una rotura del ligamento colateral cubital o una avulsión del epicóndilo medial. En este último caso, el epicóndilo puede quedar atrapado en la articulación (3) cuando se reduce el codo (B).

59. Anatomía patológica (e): (3) en la proyección lateral normal no puede verse el epicóndilo medial. Si se ve, como en la radiografía, quiere decir que se encuentra en la articulación. Las ideas son muy claras: 1. ¿Debería verse el epicóndilo medial? (depende de la edad). 2. ¿Se ve en la proyección AP? 3. ¿Se ve en la proyección lateral?

60. Tratamiento del atrapamiento del epicóndilo medial (a): la extracción mediante manipula-

I

58. Anatomía patológica (d): aparece una dificul-

tad añadida para el diagnóstico cuando el epicóndilo medial queda atrapado en un codo que ha sufrido una luxación momentánea pero que se ha reducido de forma espontánea. Nota: 1. Si el niño es mayor de 6 años y la epífisis del epicóndilo medial no se visualiza en la proyección AP, es probable que se encuentre en la articulación. 2. Si queda alguna duda hay que realizar radiografías comparativas.

ción suele ser satisfactoria. Bajo anestesia general se realiza un valgo forzado (1), supinación (2), extensión del codo (3) y dorsiflexión de la muñeca (4). Un dedo colocado sobre la región medial del codo (5) permite notar el epicóndilo medial conforme se desliza fuera de la articulación. (El cuidado posterior se describe en el recuadro 53.)

162

LESIONES DEL EPICÓNDILO LATERAL EN LA INFANCIA

61. Atrapamiento del epicóndilo medial (b): si el método descrito fracasa, el epicóndilo puede salir mediante estimulación eléctrica de la masa flexora. Se necesita anestesia general, el codo debe colocarse en abducción forzada y debe obtenerse una contracción muscular vigorosa. El equipo y el personal necesarios se encuentran en el servicio de fisioterapia. Esta técnica es muy criticada por los profesionales que no la utilizan.

62. Atrapamiento del epicóndilo medial (c): cuando ambas medidas fracasan, el epicóndilo se extrae mediante una pequeña incisión anteromedial y se fija en posición con agujas de K (que se mantienen durante 3 semanas) (o un tornillo si es mayor de 12 años). Parálisis del nervio cubital: la mayoría de las parálisis asociadas a lesiones del epicóndilo medial son lesiones sin pérdida de la integridad anatómica y la recuperación suele comenzar en 3-6 semanas. Algunos recomiendan un tratamiento expectante, mientras que otros aconsejan explorar el nervio en todos los casos, con descompresión del mismo si se considera necesaria.

64. Lesiones del cóndilo lateral en la infancia: anatomía patológica (a): el patrón de lesión más fre-

65. Lesiones del cóndilo lateral: anatomía patológica (b): las fracturas del cóndilo lateral pueden

cuente afecta a todo el cóndilo y a casi la mitad de la tróclea (1). Este fragmento grande puede desplazarse por acción de los extensores del antebrazo (2) o el ligamento lateral. El único signo para el diagnóstico puede ser la relación entre la epífisis del cóndilo humeral (3) y la diáfisis (4), ya que pueden ser las únicas estructuras visibles en la radiografía.

ser (1) no desplazadas, (2) con desplazamiento lateral y (3) con rotación. Tratamiento (a): las fracturas no desplazadas deben recibir tratamiento conservador mediante una férula dorsal de yeso bien almohadillada y un cabestrillo durante 3-4 semanas. Deben realizarse radiografías a intervalos semanales para comprobar que no se produce un desplazamiento.

63. Lesiones del epicóndilo lateral en la infancia:

la epífisis para el epicóndilo lateral es inconstante, pero suele aparecer hacia los 11 años y se fusiona con la epífisis principal 2-3 años después (1). Sin embargo puede osificarse por extensión directa desde el cóndilo (2). Una aducción forzada puede ocasionar una desinserción. Es raro que quede atrapado en el interior de la articulación tras una luxación. El tratamiento es el mismo que para el epicóndilo medial.

66. Lesiones del cóndilo lateral: tratamiento (b):

cuando se produce un desplazamiento lateral leve/ moderado del complejo epifisario puede intentarse una reducción mediante presión local bajo anestesia general. En muchos casos es infructuoso, ya que la deformidad recidiva tan pronto como se retira la presión local. Si la reducción es satisfactoria, debe colocarse una férula de yeso larga de brazo bien almohadillada sujeta con un cabestrillo durante 3-4 semanas. Es fundamental detectar el desplazamiento mediante radiografías semanales.

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FRACTURAS DE CODO EN EL ADULTO

67. Lesiones del cóndilo lateral: tratamiento (c):

68. Lesiones del cóndilo lateral: tratamiento (d): en

cuando existe un desplazamiento lateral inestable está indicada la fijación con agujas de K. Cuando se dispone de intensificador de imagen es posible realizarlo por vía percutánea, aunque en muchos casos hay que recurrir a la cirugía abierta. Deben usarse dos agujas, así como una férula de yeso y un cabestrillo. Las agujas deben retirarse a las 3-4 semanas y la movilización se inicia a las 4 semanas.

las lesiones que se acompañan de rotación del complejo epifisario, como la que se muestra aquí, es poco probable que pueda lograrse una reducción cerrada adecuada, por riesgo de seudoartrosis, alteración del crecimiento y cúbito valgo progresivo. Por estas razones, está indicada la reducción abierta y la fijación con aguja de K. (Cuidados posteriores como se menciona anteriormente.) Recuerde que si existe incertidumbre sobre la posición o la extensión de los fragmentos epifisarios pueden ser útiles las radiografías tras la inyección de contraste radioopaco en el hematoma de fractura.

70. Fracturas en el adulto: fracturas supracondíleas:

71. Fracturas del epicóndilo medial y lateral: el

el trazo de fractura en el adulto tiende a localizarse un poco más proximal que en el niño y es frecuente la fragmentación, la oblicuidad o un trazo espiroideo, así como la angulación lateral o medial. Aunque las fracturas estables no desplazadas pueden tratarse mediante inmovilización con escayola, la rigidez del codo por el retraso en la movilización es una complicación grave y frecuente. El método aconsejable para la mayoría de las fracturas supracondíleas del adulto es la reducción abierta y fijación interna (p. ej., con placa medial y lateral).

desplazamiento de estas fracturas no suele ser pronunciado y, aunque puede acompañarse de inestabilidad, sólo suele ser necesario un tratamiento sintomático. Es suficiente un vendaje elástico almohadillado con algodón para controlar el edema y un cabestrillo durante 3-4 semanas. Si el dolor es intenso se recomienda la inmovilización durante un período corto de tiempo con una escayola larga de brazo.

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69. Lesiones del cóndilo medial en la infancia: las lesiones aisladas del cóndilo medial (unicondíleas) son poco frecuentes en la infancia y pueden confundirse con el centro de osificación de la tróclea que no aparece hasta los 7-9 años de edad. Cuando se sospecha una lesión (p. ej., por la presencia de inestabilidad articular medial o fractura yuxtaepifisaria) puede obtenerse información adicional mediante exploración bajo anestesia y artrografía. Si la fractura está desplazada o es inestable debe realizarse reducción abierta y fijación con agujas de K.

72. Fracturas del cóndilo humeral (a): las superficies ósea y cartilaginosa del cóndilo humeral pueden lesionarse por fuerzas transmitidas hacia arriba desde el radio tras una caída sobre la mano extendida, asociada a menudo a una fractura de la cabeza del radio. Puede producirse una artrosis disecante o una artrosis tardías. Tratamiento: al comienzo debe ser sintomático y, más adelante, mediante extirpación de los cuerpos libres y perforaciones en el cóndilo humeral para estimular la revascularización.

164

FRACTURAS DE CODO EN EL ADULTO

75. Fractura unicondílea en el adulto (a): la fractura

73. Fracturas del cóndilo humeral (b): puede desinsertarse una cascarilla del cóndilo humeral como resultado de una fuerza transmitida hacia arriba desde el radio, que se sitúa por delante de la articulación. Debe tratarse como un cuerpo libre mediante extirpación. Esto puede llevarse a cabo de forma segura a través de una pequeña incisión lateral (que no debe extenderse más allá de tres traveses de dedo por debajo de la articulación para evitar lesionar el nervio interóseo posterior).

74. Fracturas del cóndilo humeral (c): un tipo más

grave de fractura es la que afecta a la mayor parte de la mitad anterior de la superficie articular del cóndilo humeral. Por lo general se acompaña de una fractura en la parte correspondiente de la tróclea. Si no se logra una reducción adecuada puede aparecer una incapacidad grave y, por lo general, será necesaria una exposición mediante una vía de abordaje anterior. Para la fijación pueden emplearse clavos de Smillie o un tornillo de Herbert.

del cóndilo lateral (1) o medial (2) (AO ⫽ 13-B1 y B2, v. pág. 167) puede estar causada por los mismos mecanismos responsables de las fracturas en Y más graves. El desplazamiento puede ser leve o amplio (3). Cuando existe desplazamiento, los mejores resultados se obtienen mediante reducción abierta y fijación interna, que suele consistir en uno o dos tornillos a compresión (4), con una placa adicional a lo largo de la cresta supracondílea si se considera necesario.

76. Fractura unicondílea (b): si el desplazamiento es mínimo, como en la ilustración, y, sobre todo, si el paciente es anciano y débil, puede ser preferible el tratamiento conservador: coloque una escayola larga de brazo (sobre algodón) e inmovilice el brazo en un cabestrillo. La escayola puede retirarse en la mayoría de los casos después de 4-5 semanas y se inicia la movilización en el cabestrillo. La rehabilitación debe comenzar sin demora.

77. Fracturas intercondíleas en Y o en T (a): esta

78. Fracturas intercondíleas (b): aunque habitual-

lesión potencialmente grave está causada por el efecto en cuña de la coronoides (1) entre las dos mitades de la tróclea (2), a menudo tras una caída o golpe sobre el codo. El trazo vertical se bifurca (3) y, la intensidad del traumatismo es mayor, los dos fragmentos principales pueden separarse (4) (AO ⫽ 13-C1). La fragmentación (conminución) (5) suele ser un problema añadido (AO ⫽ 13-C2).

mente la opción principal es la fijación interna, si la fractura no está desplazada puede adoptarse un tratamiento conservador (como en el recuadro 76). Si la fragmentación es pronunciada puede estar indicada la artroplastia de sustitución. En otros casos en que la cirugía no se considera recomendable (p. ej., porque se prevén dificultades técnicas), coloque una escayola larga de brazo sobre algodón y, antes de que fragüe, ejerza tracción, así como presión de lado a lado. Retire la escayola y comience la movilización en el cabestrillo en fase temprana (p. ej., 4-5 semanas).

LUXACIÓN DE CODO

79. Fracturas intercondíleas (c): en las fracturas

80. Fracturas intercondíleas (d): después de la

desplazadas y con fragmentación moderada, sobre todo en el paciente joven, debe llevarse a cabo una reducción abierta. Vías de abordaje: (a) mediante una incisión lateral, (b) mediante una incisión con división del tríceps o (c) mediante osteotomía en galón en el olécranon (1) con su reflexión proximal (tríceps insertado) (2). Reducción: los fragmentos articulares deben reducirse en primer lugar con ayuda de agujas de K: puede ser útil manipular los elementos laterales con una aguja insertada de forma retrógrada (a, b, c).

reducción existen muchas posibilidades de dispositivos de fijación interna que pueden usarse para asegurar la posición de los fragmentos. Los métodos más habituales son: (a) placas para el húmero distal LCP, (b) placas de compresión encerrojadas, (c) placas periarticulares premoldeadas Zimmer. El objetivo es obtener una fijación suficientemente robusta para permitir la movilización precoz de la articulación.

165

81. Luxación de codo (a): la luxación de codo es frecuente tanto en la infancia como en la edad adulta y suele producirse tras una caída sobre la mano extendida. Puede confundirse a veces con una fractura supracondílea. Puede distinguirse desde el punto de vista clínico mediante la palpación del triángulo equilátero formado por el olécranon y los epicóndilos (1), que no se altera en las fracturas supracondíleas (2), pero sí lo hace en la luxación (3).

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C

82. Luxación de codo (b): es poco frecuente la lesión del nervio cubital, el nervio mediano o la arteria humeral, pero siempre hay que descartarla. Pueden emplearse diferentes pruebas motoras para evaluar la función de ambos nervios. En el caso del nervio cubital, la capacidad para sujetar una hoja de papel entre el dedo anular y meñique (1) sirve para evaluar la función de los músculos interóseos. Es importante impedir la flexión de los dedos en las articulaciones MF. En el caso del nervio mediano, la contracción y la potencia del abductor del pulgar puede evaluarse mediante la palpación del músculo (2) mientras el paciente intenta contrarrestar el efecto de una presión vertical sobre el pulgar contra el plano de la palma. También puede evaluarse con facilidad la función sensitiva en las áreas inervadas por el nervio mediano (M) y cubital (C) (3). En el caso de la arteria humeral, la evaluación más práctica es la identificación del pulso radial (4).

83. Radiografías: la radiografía muestra la imagen radiológica típica en proyección AP de una luxación de codo. Observe que el radio y el cúbito están desplazados en dirección lateral y proximal.

166

LUXACIÓN DE CODO – LESIONES ASOCIADAS

84. Radiografías (cont.): la proyección lateral muestra el desplazamiento posterior y proximal. Esta combinación de imágenes corresponde al tipo más frecuente de luxación de codo, la luxación posterolateral. Son poco frecuentes las fracturas acompañantes, pero conviene presuponer que existe una fractura asociada hasta que no se demuestre lo contrario. En particular, conviene analizar con detalle las radiografías obtenidas tras la reducción. En el adulto conviene buscar fracturas de la apófisis coronoides y la cabeza radial y en el niño, de los epicóndilos o el cóndilo lateral.

85. Tratamiento (a): la reducción debe realizarse bajo anestesia general. Suele ser necesario aplicar bastante fuerza, aunque el uso de un relajante muscular ayuda mucho. Ejerza una tracción intensa en línea con la extremidad y, si es necesario, flexione ligeramente el codo mientras mantiene la tracción. La reducción suele acompañarse de una «sacudida» característica.

86. Tratamiento (b): si esta maniobra resulta insatisfactoria, coja el brazo entre sus manos y empuje el olécranon hacia delante y en dirección medial (1), con tracción en flexión moderada (2) y contratracción con los dedos (3).

88. Luxación posterior inveterada en la infancia:

con un tiempo de evolución entre 3 semanas y 2 meses, la reducción abierta conlleva un riesgo inaceptable de miositis osificante. Si la luxación se descubre en este período de tiempo, la lesión debe tratarse de forma conservadora mediante movilización del codo. El 25% de los casos evoluciona bien y no necesita tratamiento adicional. En el resto (y en los descubiertos más de 2 meses después) debe intentarse una reducción abierta. Luxación posterior de diagnóstico tardío en adultos:

en el adulto, la contractura de partes blandas hace imposible la reducción mediante manipulación. Después de su liberación operatoria, la congruencia de las superficies articulares sólo se puede mantener con la inmovilización. Por desgracia, después se produce la rigidez casi inevitablemente, con la considerable pérdida funcional consecuente. En esas circunstancias, se ha propuesto la artroplastia semiconstreñida total de codo.3 87. Tratamiento (c): tras la reducción hay que rea-

lizar radiografías de control y se coloca un vendaje elástico almohadillado con el brazo en un cabestrillo durante 2 semanas (4). Otra posibilidad es aplicar una férula posterior de escayola con el codo en 90° de flexión (5). Evite una movilización demasiado precoz o intensa así como los movimientos pasivos que aumentan el riesgo de miositis osificante.

89. Lesiones asociadas (a): en los niños puede separarse la epífisis del epicóndilo medial. Durante la reducción del codo suele reducirse a una posición aceptable. Se recomienda una férula de escayola y un cabestrillo durante 4 semanas. (b) El epicóndilo medial puede quedar atrapado en la articulación, por lo que siempre hay que descartar esta posibilidad (v. recuadros 55 y siguientes).

LUXACIÓN DE CODO – LESIONES ASOCIADAS

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90. Lesiones asociadas (c): lesión del cóndilo lateral: recuerde los siguientes aspectos. 1. La epífisis del cóndilo humeral (junto con la mitad de la tróclea cartilaginosa) se ha desplazado en posición medial por el radio y está ligeramente rotada. 2. La epífisis del epicóndilo medial acaba de aparecer y no está desplazada. 3. La luxación medial del codo es inusual.

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91. Lesiones asociadas: lesiones del cóndilo lateral (cont.): la lesión precedente fue tratada mediante

92. Lesiones asociadas: lesiones del cóndilo lateral (cont.): a continuación se efectuó una reducción

reducción cerrada, aunque el complejo del cóndilo lateral permaneció desplazado. (Pudo lograrse la reducción mediante presión local firme, pero se produjo un nuevo desplazamiento en cuanto se liberó la presión.)

abierta y el macizo condíleo se fijó en posición con 2 agujas de K. Observe el pequeño fragmento óseo de la diáfisis (lesión tipo 2 de Salter-Harris). La fijación se complementó con una férula posterior de escayola larga de brazo durante 4 semanas.

93. Lesiones asociadas en el adulto: la tríada terrible (a): se da este nombre a la luxación de codo

94. Lesiones asociadas en el adulto: la tríada terrible (b): las fracturas coronoides asociadas a las luxa-

con fracturas asociadas de la cabeza radial y la coronoides. Las complicaciones son frecuentes y el resultado clínico es malo. La combinación de fractura y daños del ligamento colateral provoca inestabilidad, retraso de la movilización y rigidez del codo. (Ilus.: luxación posterior del codo con fractura de tipo 3 de la cabeza radial, v. pág. 171.)

ciones de codo (y las que se producen aisladas) se clasifican en tres grados: grado 1, avulsiones simples (i), grado 2, fracturas que afectan a la mitad o menos de la coronoides (ii) y grado 3, fracturas que afectan a más de la mitad (iii).

Protocolos de tratamiento 1. Si las fracturas están mínimamente desplazadas, el codo se reducirá con manipulación como se ha descrito anteriormente. Después, se puede usar un tratamiento conservador si el codo es estable en un arco de 30-130º. 2. También se aconseja tratamiento conservador en pacientes médicamente no aptos para un procedimiento prolongado, que no cumplan el tratamiento. 3. En todos los demás casos, se considera que la reparación quirúrgica ofrece las mejores posibilidades de recuperación.4 Tratamiento quirúrgico 1. Después de la reducción mediante manipulación o reducción abierta se fija la coronoides: si el fragmento es importante (grado 2 o 3), se puede sujetar con un tornillo. Si es pequeña (grado 1), puede mantenerse en posición reducida usando una sutura lasso que atraviesa unos orificios taladrados en la base de la coronoides. 2. Es posible reducir la cabeza radial y mantener los fragmentos con tornillos pequeños o placa y tornillos apropiados. Si el grado de conminución lo impide, los fragmentos se retirarán con cuidado y se sustituirá la cabeza con una prótesis metálica (y no de silastic). 3. Se debe reparar el complejo de ligamentos laterales. 4. En caso de inestabilidad residual se debe reparar el complejo de ligamentos colaterales mediales, o aplicar un fijador externo articulado. (Las fracturas aisladas de la coronoides, si se asocian a inestabilidad, se deben tratar como se indica anteriormente.)

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LUXACIÓN ANTERIOR DE CODO

95. Luxación anterior de codo (a): se trata de una

lesión poco frecuente, pero puede producirse tras una caída sobre el codo que provoca que los huesos del antebrazo se desplacen en dirección anterior. Para que se produzca la luxación el olécranon debe fracturarse, lo que la convierte en una lesión potencialmente muy inestable (v. también capítulo 8, pág. 186).

98. Luxación anterior (d): es esencial reducir la

luxación de inmediato que puede estabilizarse mediante fijación interna inmediata. Después, se deben fijar las lesiones acompañantes, si es posible en el mismo acto. [Ilus.: fractura del olécranon sujetada con un tornillo y un cerclaje a tensión con banda, fractura cubital mantenida con dispositivo intramedular (clavo de Rush); lo ideal sería usar también fijación interna de la fractura humeral]. Si el control de daños en ortopedia no permite este procedimiento tan prolongado, se debe reducir la luxación y mantener el codo en extensión en una férula durante 2-3 semanas antes de la fijación interna diferida.

96. Luxación anterior (b): el codo puede reducirse mediante tracción y extensión de la articulación. Cuando la reducción es estable, puede tratarse mediante inmovilización con escayola durante un período limitado de tiempo en extensión, igual que para la fractura supracondílea anterior. Sin embargo, existe un riesgo no despreciable de subluxación tardía y dificultad para la movilización del codo de forma que, en conjunto, se recomienda la fijación interna de este tipo de lesión (Ilus.: un clavo de Rush con cerclaje a tensión con alambre: v. recuadro 95 para la posición idónea del alambre).

97. Luxación anterior (c): una forma más compleja

99. Luxación aislada del cúbito: la luxación de cúbito puede asociarse a una fractura de la diáfisis radial. Como esta fractura puede ser muy distal, es importante incluir esta región anatómica en las radiografías. Esta lesión doble puede tratarse mediante reducción cerrada del codo seguida de una escayola larga de brazo hasta la consolidación del radio. No obstante, es preferible la fijación interna del radio para lograr una movilización temprana y evitar la rigidez del codo.

100. Luxación aislada del radio: la luxación lateral, anterior o posterior del extremo proximal del radio forma parte casi siempre de una lesión de Monteggia (v. pág. 186) que puede pasar desapercibida porque la fractura del cúbito es en tallo verde (Ilus.). Hay que prestar mucha atención durante la evaluación y el tratamiento de estas lesiones por las razones que se exponen más adelante (v. págs. 186 y ss.).

de luxación anterior es la que se produce en la lesión por barrido lateral. Esto ocurre cuando el conductor apoya el codo, que sobresale, en el borde de la ventanilla y recibe un golpe por otro vehículo. Los elementos característicos de la fractura son (1) la luxación anterior del codo con fracturas del (2) olécranon, (3) el húmero, (4) el cúbito y, en ocasiones, (5) el radio.

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PRONACIÓN DOLOROSA

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101. Pronación dolorosa (a): este trastorno se debe a una distensión del ligamento orbicular (anular) por la cabeza radial, que se desliza fuera del mismo. Se produce en la infancia en el grupo de edad de 2-6 años y suele estar causada por una tracción brusca sobre el brazo del niño (p. ej., para evitar que corra hacia la calzada). También puede producirse en deportes de lucha.

102. Pronación dolorosa (b): diagnóstico: además del antecedente típico de tracción súbita del brazo, el niño permanece receloso. Existe dolor a la palpación sobre la región lateral de la articulación (1) y la supinación está limitada (2). Las radiografías suelen ser normales, siendo infrecuente un aumento del espacio articular radiohumeral incluso con radiografías comparativas.

103. Pronación dolorosa (c): tratamiento: en la mayoría de los casos puede lograrse la reducción mediante (i) desviación radial completa de la muñeca (1) y supinación forzada del antebrazo o (ii) pronación y supinación alterna rápida del antebrazo (3). Si estas maniobras fracasan, debe inmovilizarse el brazo con un cabestrillo, con lo que suele conseguirse la reducción espontánea en 48 h.

104. Fracturas de olécranon (a): el olécranon puede fracturarse como resultado de una caída sobre la punta del codo (1). Esta fractura puede desplazarse como consecuencia de la contracción del tríceps (2). También puede fracturarse como resultado directo de la contracción del tríceps.

105. Fracturas de olécranon (b): el diagnóstico suele ser evidente, pero hay que estar atento a los siguientes errores: (1) línea epifisaria normal, (2) duplicación de la línea normal por la oblicuidad de la proyección, (3) epífisis bífida del olécranon normal (la epífisis aparece a los 8-11 años de edad y se fusiona a los 14 años), (4) rótula cubital (patella cubiti) debida a una osificación en el tendón del tríceps (observe los bordes redondeados).

106. Tratamiento (a): si se trata de una fractura

de trazo capilar no desplazada, puede tratarse mediante inmovilización del codo en flexión con escayola larga de brazo (3-4 semanas en la infancia, 6-8 semanas en la edad adulta). Observe las tres líneas que discurren por el olécranon en la radiografía: la más distal es una fractura, la media es la línea epifisaria y la más proximal es una epífisis bífida o una fractura de la epífisis (se distingue por la presencia o ausencia de dolor a la palpación).

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FRACTURAS DE OLÉCRANON

107. Tratamiento (b): si la línea de fractura es

108. Tratamiento (c): cuando el fragmento del olécranon es pequeño (un tercio o menos de la superfi-

llamativa, pero no está desplazada, puede tratarse del mismo modo, aunque deben realizarse radiografías a intervalos semanales durante las 3 primeras semanas para detectar (poco probable) un desplazamiento tardío. Las separaciones epifisarias menores pueden tratarse también con un método conservador. En el anciano debilitado puede aceptarse un desplazamiento leve a moderado.

cie articular) y presenta un desplazamiento significativo (por acción del tríceps), la extirpación quirúrgica logra resultados excelentes. Esta técnica es muy útil en la ancianidad porque los fragmentos pueden ser osteoporóticos. Operación: la operación se realiza bajo anestesia general con un manguito neumático para obtener un campo exangüe. El fragmento se expone mediante una incisión vertical posterior y se extirpa. El defecto en la inserción del tríceps se repara después con cuidado mediante una sutura de colchonero horizontal y la herida se cierra por planos. Se coloca un vendaje compresivo (venda elástica sobre algodón), así como un cabestrillo con collar y manguito (o una férula posterior de escayola y un cabestrillo). Después de 2 semanas se inicia la movilización del codo.

109. Tratamiento (d): si queda alguna duda sobre

110. Tratamiento (e): cuando el fragmento del

la estabilidad del codo (es decir, si el fragmento del olécranon tiene un tamaño significativo) conviene comprobar la estabilidad del mismo mediante una maniobra para provocar una luxación anterior con el codo flexionado a 90°. Si el codo presenta subluxación, hay que conservar el olécranon.

olécranon tiene un tamaño significativo debe reducirse y estabilizarse mediante fijación interna. Entre los diferentes métodos disponibles se encuentran: (1) una placa de Zuelzer u otro tipo de placa atornillada en gancho, (2) una placa de compresión dinámica o de otro tipo, moldeada para adaptarse al extremo redondeado del olécranon, (3) un tornillo de tracción de Croll o de otro tipo (p. ej., un tornillo de esponjosa AO). Durante el apretado final de este tipo de tornillo es importante comprobar que los movimientos del codo no se ven limitados por la unión de los fragmentos de la fractura como frenos de compás.

111. Tratamiento (f): cerclaje a tensión: las agujas de K controlan el alineamiento y el alambre de acero inoxidable comprime los fragmentos entre sí. Los extremos de las agujas de K se doblan y se entierran en el hueso. También puede usarse un clavo de Rush. La estabilidad de la fijación establece la necesidad de otro tipo de soporte externo así como el momento de comenzar la movilización. Las separaciones mayores en la infancia pueden tratarse mediante 2 agujas de K y una lazada en ocho con hilo de sutura en lugar de alambre.

FRACTURAS DE LA CABEZA RADIAL

112. Fracturas de la cabeza radial: mecanismo de lesión (a): aunque la cabeza radial puede frac-

turarse por un traumatismo directo, como una caída o un golpe sobre la región lateral del codo, el mecanismo más habitual es un traumatismo indirecto (Ilus.). Una caída sobre la mano extendida produce una fuerza que se transmite hacia arriba por el radio y provoca que la cabeza radial choque contra el cóndilo humeral.

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113. Mecanismo de lesión (b): la cabeza radial

114. Diagnóstico (a): aparece dolor en el codo y

(1) se fractura, pero también puede afectarse la superficie articular del cóndilo humeral (2), lo que prolonga la recuperación. En algunos casos, cuando el traumatismo es intenso, la membrana interósea se rompe (3), se produce una fragmentación múltiple de la cabeza radial (4) y aparece una subluxación del extremo distal del cúbito (5) debido a la migración proximal de la diáfisis radial (fractura-luxación de Essex-Lopresti).

puede existir equimosis y tumefacción local (1). En las fracturas poco importantes, el dolor a la palpación no aparece hasta que la porción lesionada de la cabeza radial rota bajo el pulgar del explorador (haga pronación y supinación suave al tiempo que palpa la cabeza radial) (2). De forma paradójica, el arco de pronación y supinación a menudo es completo, aunque suele estar limitada la extensión del codo.

Tipo I

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Tipo II

Tipo III 115. Diagnóstico (b): radiografías: la mayoría de las fracturas de la cabeza radial se ven en la proyección lateral estándar y en la AP (supinación), aunque la radiografía es negativa a pesar de la sospecha clínica, deben realizarse proyecciones AP adicionales en pronación media y completa, de forma que se visualice toda la cabeza radial de perfil. La TC y la reconstrucción 3D pueden ser útiles para aclarar este tipo de lesiones.

116. Diagnóstico (c): evalúe el patrón y la grave-

dad de la fractura en las radiografías: (1) fisura, (2) marginal no desplazada, (3) segmentaria no desplazada (2 tipos), (4) marginal desplazada, (5) segmentaria desplazada y (6) conminuta. En este último caso, la característica importante es que podría no haber continuidad entre cualquiera de las partes de la cabeza radial y la diáfisis. Explore siempre el antebrazo y la muñeca para descartar una fractura-luxación de Essex-Lopresti.

117. Clasificación de las fracturas de la cabeza radial: la modificación de Hotchkiss de la cla-

sificación de Mason reconoce tres tipos. Tipo I: fracturas marginales pequeñas con desplazamiento menor de 2 mm y que no comprometen de forma apreciable la estabilidad ni afectan la rotación. Tipo II: fracturas grandes en dos partes desplazadas 2 mm o más, cualquier fractura que limita la rotación y las fracturas conminutas susceptibles de fijación interna. Tipo III: fracturas muy conminutas en las que no es posible la fijación interna.

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FRACTURAS DE LA CABEZA RADIAL

118. Tratamiento (a): las fracturas tipo I como la

119. Tratamiento (b): las fracturas tipo II (como la

120. Tratamiento (c): la fractura se puede mantener

de la radiografía deben tratarse mediante vendaje compresivo ligero y cabestrillo durante 2-3 semanas, momento en que se inicia la movilización. Puede usarse el cabestrillo durante 2 semanas más. Cuando el dolor inicial es intenso puede emplearse una férula posterior de escayola. El resultado suele ser excelente, pero recuerde que pueden pasar varios meses antes de recuperar la extensión completa.

del ejemplo) se tratan mejor mediante reducción abierta y fijación interna. La fractura se expone a través de una incisión lateral o posterior («global»), procurando evitar daños al nervio interóseo posterior. Es importante comprobar que no hay una fractura asociada de la coronoides que pueda requerir la reparación al mismo tiempo para evitar el riesgo de inestabilidad de esa articulación.

con tornillos de paso doble de Herbert, tornillos pequeños para hueso (a) o una o dos miniplacas de perfil bajo, moldeadas para ajustarse a la curvatura de la cabeza radial. A menudo es deseable apoyar la conexión entre los fragmentos de la cabeza y la diáfisis con placas premoldeadas como EVOLVE® (b) o RADFx®. Los defectos pequeños pueden rellenarse con virutas de hueso obtenidas del olécranon.

121. Tratamiento (d): las fracturas de tipo II pueden tratarse también con un método conservador (v. recuadro 118); aunque a veces son impredecibles, los resultados suelen ser excelentes. Deben volver a evaluarse a los 2-3 meses. Si existe una limitación pronunciada de la pronación, supinación o extensión, puede estar indicada la resección tardía de la cabeza radial. Nota: Se recomienda en general que la resección de la cabeza radial se realice bien en las 48 primeras h o bien tras la consolidación (en el intermedio existe un riesgo alto de miositis osificante). Las lesiones diagnosticadas de forma tardía deben dejarse hasta la consolidación.

122. Tratamiento (e): en las fracturas de tipo III,

123. Tratamiento (f): las fracturas muy conminutas

o cuando fracasa la fijación interna, se aconseja la escisión primaria y sustitución de la cabeza radial. Existen prótesis no cementadas de titanio o acero inoxidable. El sistema Ascension® RADFx® (Ilus.) usa cabezas de pirocarbono, con una gran variedad de tamaños de cabezas y vástagos. Las fracturas de la coronoides deben repararse, y se prescribirá indometacina durante 6 semanas para reducir el riesgo de formación de hueso heterotópico.

de tipo III también se pueden tratar con la escisión inmediata de la cabeza radial, a menos que antes o durante la cirugía se demuestre la inestabilidad en valgo de la articulación (en cuyo caso, se aconseja la sustitución con prótesis). Se debe tener mucho cuidado para comprobar que se han eliminado todos los fragmentos. El brazo se deja en reposo con el cabestrillo durante 2-3 semanas antes de la movilización.

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FRACTURAS DEL CUELLO RADIAL

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124. Tratamiento (g): En ocasiones, después de la escisión se produce dolor y debilidad, cúbito valgo y artrosis. También puede haber desplazamiento proximal del radio (1), de forma que el extremo distal del cúbito se hace prominente y doloroso (2). Esto puede corregirse mediante una resección del extremo distal del cúbito (3), aunque esto debilita la pinza. El desplazamiento proximal es una característica de la lesión de Essex-Lopresti que puede reducirse al mínimo mediante un retraso de 6 semanas en la resección de la cabeza radial.

125. Fracturas del cuello radial (a): el eje de rota-

126. Fracturas del cuello radial (b): las fracturas del

ción de las articulaciones radiocubitales atraviesa el centro de la cabeza radial (1) y la inserción del fibrocartílago triangular (2). El eje atraviesa el centro del cuello (3) y forma un ángulo recto con el plano de la cabeza. Las fracturas a través del cuello (4) pueden alterar esta relación entre la cabeza y el cuello radial.

cuello radial se producen por los mismos mecanismos que las de la cabeza radial y las características diagnósticas son también similares. Patrones de fractura: las fracturas pueden ser de trazo capilar y no desplazadas (1) o presentar una inclinación leve (2) o importante (3). En la infancia, la epífisis de la cabeza puede estar separada por completo y muy desplazada (4).

127. Tratamiento (a): con o sin inclinación leve (1 y 2) y hasta 30° en niños, el tratamiento es conservador (como en el recuadro 118). Si la inclinación es intensa (3) (20° o más en adultos) hay que intentar la reducción. Aplique tracción y haga una pronación/supinación suave, intentando palpar la parte prominente de la cabeza radial: cuando la cabeza se encuentre en el cenit, ejerza presión. (Después aplique el mismo tratamiento que en el recuadro 118.) Cuando los métodos cerrados fracasan está indicada la reducción abierta.

128. Tratamiento (b): cuando existe un desplazamiento epifisario intenso está indicada la reducción abierta. Durante la reducción puede encontrarse que los fragmentos están bloqueados en una posición estable. Si no es así, puede usarse una aguja de K durante 2-3 semanas para lograr la estabilidad. Nota: En algunos casos de inclinación pronunciada es posible lograr la reducción mediante una aguja insertada por vía percutánea en la cabeza radial, con un mecanismo de palanca hasta reducirla, bajo control con un intensificador de imagen.

129. Tratamiento (c): Prathapkumar et al.5 propu-

sieron como alternativa usar un clavo de Nancy, con buenos resultados. Se dobla a 45° un clavo con punta afilada (para capturar la epífisis desplazada). Después, se inserta 2 cm proximal a la epífisis distal del radio con anestesia general y control con un intensificador de imagen. Una vez lograda una buena sujeción de la epífisis, la reducción se consigue rotando el clavo (dependiendo su dirección del desplazamiento) con presión local. El extremo local se recorta hasta 1 cm en el interior del hueso.

174

CLASIFICACIÓN AO – HÚMERO, SEGMENTO DISTAL

HÚMERO, segmento distal: 13-

130. Clasificación AO de las fracturas del húmero, segmento distal (13-):

Tipo A: estas fracturas son totalmente extraarticulares. A1 ⫽ fractura por arrancamiento (de apófisis): .1 lateral, .2 medial, .3 medial, con el fragmento atrapado en la articulación. A2 ⫽ metafisaria simple (fractura supracondílea): .1 con la parte proximal de la fractura en posición lateral, .2 con la parte proximal de la fractura en posición medial, .3 con la fractura en posición transversal. A3 ⫽ metafisaria multifragmentada: .1 con cuña no fragmentada, .2 con el fragmento en cuña fracturado, .3 compleja.

estas fracturas son parcialmente articulares. B1 ⫽ sagital lateral (es decir, por lo general es más obvia en la proyección AP): .1 que afecta al cóndilo humeral, .2 troclear simple, .3 troclear multifragmentaria. B2 ⫽ sagital medial: .1 lado medial de la tróclea, .2 a través de la escotadura troclear, .3 troclear multifragmentaria. B3 ⫽ frontal (es decir, por lo general es más obvia en la proyección lateral): .1 del cóndilo humeral, .2 de la tróclea, .3 del cóndilo humeral y de la tróclea.

Tipo B:

Tipo C: se trata de fracturas completamente arti-

culares y son multifragmentarias. C1 ⫽ fracturas simples tanto de la epífisis como de la metáfisis (fracturas en T y en Y): .1 desplazamiento ligero, .2 con desplazamiento marcado, .3 fracturas en T con la rama horizontal colocada distalmente de forma que se encuentra en la epífisis. C2 ⫽ fractura simple de la epífisis, fractura multifragmentaria de la metáfisis: .1 cuña intacta, .2 cuña fracturada, .3 compleja. C3 ⫽ fractura epifisaria multifragmentaria con una fractura simple o multifragmentaria de la metáfisis: .1 metafisaria simple, .2 fractura en cuña de la metáfisis, .3 fractura metafisaria compleja.

CLASIFICACIÓN AO – RADIO/CÚBITO, SEGMENTO PROXIMAL

RADIO/CÚBITO, segmento proximal: 21-

175

131. Clasificación AO de las fracturas del radio/ cúbito, segmento proximal (21-):

Tipo A: fracturas extraarticulares. A1 ⫽ fractura aislada del cúbito: .1 arrancamiento de la inserción del tríceps (olécranon), .2 simple, metafisaria, .3 multifragmentaria, metafisaria. A2 ⫽ fractura aislada del radio: .1 arrancamiento de la inserción del bíceps (tuberosidad radial), .2 fractura simple del cuello, .3 multifragmentaria del cuello. A3 ⫽ fractura de cúbito y radio: .1 ambas simples, .2 una simple y la otra multifragmentaria, .3 ambas multifragmentarias.

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Tipo B: fracturas parcialmente articulares. B1 ⫽ fractura articular del cúbito con radio intacto: .1 unifocal, del olécranon o la coronoides, .2 bifocal (olécranon y coronoides), ambas simples, .3 bifocal multifragmentaria. B2 ⫽ fractura articular de radio con cúbito intacto: .1 fractura simple de la cabeza radial, .2 multifragmentaria de la cabeza radial sin hundimiento, .3 fractura multifragmentaria con hundimiento de la cabeza radial. B3 ⫽ fractura articular de un hueso. Con fractura extraarticular del otro: .1 fractura articular simple del cúbito, .2 fractura articular simple del radio, .3 fractura articular multifragmentaria de cualquiera de los dos.

Tipo C: fracturas completamente articulares. C1 ⫽ fracturas articulares simples de ambos huesos: .1 cabeza radial y olécranon, .2 cabeza radial y coronoides. (No existe subgrupo 3.) C2 ⫽ fracturas articulares de ambos huesos, una simple y la otra multifragmentaria: .1 cabeza radial simple, olécranon multifragmentaria, .2 olécranon simple, cabeza radial multifragmentaria, .3 coronoides simple, cabeza radial multifragmentaria. C3 ⫽ multifragmentaria de ambos huesos: .1 tres fragmentos en cada hueso, .2 más de tres fragmentos en el cúbito, .3 más de tres fragmentos en el radio.

176

AUTOEVALUACIÓN

AUTOEVALUACIÓN

132. Haga un diagnóstico y sugiera el tratamiento.

134. Haga un diagnóstico y sugiera el tratamiento.

133. ¿Cuál es esta lesión? Comente la posición.

135. Comente esta radiografía AP del codo. ¿Qué fuerza es la responsable de esta lesión?

136. Comente esta fractura supracondílea que ha

sido reducida e inmovilizada con escayola.

AUTOEVALUACIÓN

137. ¿De qué fractura se trata? ¿Qué complica-

138. ¿Cuál es esta lesión? ¿Cómo debe tratarse?

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ción se ha producido?

140. ¿Cuál es la naturaleza de esta fractura? ¿Cómo debería tratarse?

139. ¿Qué se observa en esta radiografía? ¿Qué

tratamiento es probable que se precise?

141. ¿Qué fractura presenta este paciente? ¿Cuál debería ser el tratamiento?

177

142. ¿Cómo trataría usted esta fractura?

178

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 132. Las radiografías muestran una fractura supracondílea no desplazada

del húmero en un niño. Siempre que no exista problema circulatorio, el tratamiento inicial puede ser un cabestrillo con collar y manguito bajo la ropa. (AO ⫽ 13-A2.3.) 133. Fractura en Y del húmero. Existe una separación considerable entre los dos componentes distales, por lo que puede ser aconsejable la reducción abierta y fijación interna a menos que el paciente esté muy debilitado (en cuyo caso puede realizarse una reducción cerrada mediante compresión de lado a lado). (AO ⫽ 13-C2.1.) 134. Luxación de codo con fractura de olécranon. Hay que reducir el codo

y realizar radiografías de control. Puede aceptarse un desplazamiento residual moderado del olécranon, pero si este es pronunciado debe reducirse y fijarse (p. ej., con agujas de K y un cerclaje en forma de ocho con hilo de sutura). Observe que todavía no ha aparecido el centro de osificación para el olécranon y que en realidad se trata de una lesión tipo 2 de SalterHarris. (AO ⫽ 21-B1.1.) 135. Existe una lesión doble: arrancamiento del epicóndilo medial y fractura del cuello radial, casi con seguridad por una fuerza de abducción (valgo). (Húmero: AO ⫽ 13-A1.2; radio: AO ⫽ 21-A2.2.)

137. Fractura del cóndilo lateral con seudoartrosis. (AO ⫽ 13-B1.1.)

140. Se trata de una fractura en Y conminuta del húmero distal en un adulto. (AO ⫽ 13-C1.3.) Se ha tratado mediante reducción y estabilización con tornillos de los elementos articulares, que han sido realineados y fijados a la diáfisis mediante placas de reconstrucción.

138. Luxación de codo con fractura muy conminuta de la cabeza radial.

141. Fractura no desplazada del húmero distal que afecta al codo. Un trau-

136. Se trata de una fractura supracondílea anterior con una reducción

inaceptable. (AO ⫽ 13-A2.3.)

Debe tratarse mediante reducción y extirpación inmediata de la cabeza radial, mejor mediante sustitución protésica. (AO ⫽ 21-B2.3.) (Se pueden necesitar más proyecciones para excluir la fractura de la coracoides, que se debe reparar, y la inestabilidad requerirá otro tratamiento, como reparación del ligamento o uso de un fijador externo articulado).

matismo más intenso habría producido una fractura en Y. Si es posible, se estudiará con mayor detalle mediante TC y reconstrucción en 3D. Si se confirma que el desplazamiento no es significativo, debe tratarse mediante un cabestrillo y movilización temprana. (AO ⫽ 13-B2.2.) Una mayor separación de los fragmentos se trataría mejor mediante fijación con tornillos.

139. Fractura desplazada del cóndilo humeral. Es recomendable la

142. Fractura tipo I no desplazada de la cabeza radial que puede tratarse

reducción abierta y fijación interna (p. ej., con un tornillo de Herbert). (AO ⫽ 13-B3.1.)

mediante vendaje elástico y reposo en un cabestrillo. Se ha de iniciar la movilización a las 2 semanas. (AO ⫽ 21-B2.1.)

179

CAPÍTULO

8 Lesiones de los huesos del antebrazo

Principios generales

180

Fracturas de ambos huesos del antebrazo en la infancia 182 Fracturas de ambos huesos del antebrazo en adultos 185 Fractura aislada del cúbito

186

Fractura-luxación de Monteggia Fractura-luxación de Galeazzi Fractura aislada del radio

187

188

189

Síndromes compartimentales

189

Clasificación AO: radio/cúbito, segmento diafisario 190 Autoevaluación

191

Respuestas a la autoevaluación

193

Nota: Fracturas del olécranon: véase Codo, pág. 169 Fracturas de la cabeza radial: véase Codo, pág. 171 Fracturas del cuello radial: véase Codo, pág. 173 Fractura de Colles y otras fracturas cercanas a la muñeca: véase capítulo 9

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180

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO – PRINCIPIOS GENERALES

1. Características anatómicas: el radio y el

2. Traumatismo directo: este tipo de traumatismo

3. Traumatismo indirecto: es la causa más fre-

cúbito se mantienen unidos por (1) el ligamento anular (orbicular), (2) la membrana interósea, (3) los ligamentos radiocubitales y el fibrocartílago triangular. Esto proporciona al radio y al cúbito algunas propiedades de (4) un haz de tallos unidos y las de (5) un paralelogramo.

puede ocasionar una fractura aislada de cualquiera de los huesos del antebrazo. Estas lesiones son poco habituales y se localizan con más frecuencia en el cúbito cuando, durante una caída, la diáfisis del cúbito choca contra una superficie dura. También se producen cuando el cúbito es golpeado con un objeto contundente conforme la víctima intenta protegerse la cabeza con los brazos.

cuente, como sucede durante una caída hacia atrás o delante con la mano extendida. La fuerza de impacto sobre la mano se transmite hacia los huesos del antebrazo, siendo lo más habitual que se fracturen ambos.

4. Fractura-luxación (a): si uno de los huesos del

5. Fractura-luxación (b): en la fractura-luxación

6. Rotación axial (a): en toda lesión del ante-

antebrazo está fracturado y angulado, es inevitable que su longitud disminuya (1). Si se mantienen intactas sus inserciones en la muñeca y el húmero, el otro hueso del antebrazo debe luxarse. La fractura-luxación más frecuente de este tipo es una fractura del cúbito con luxación de la cabeza radial (lesión de Monteggia) (2).

de Galeazzi, el mecanismo lesional es similar y produce una fractura diafisaria de radio asociada a una luxación distal del cúbito. Nunca debe interpretarse una fractura aislada del antebrazo como una lesión única hasta que se haya descartado una lesión de Monteggia o de Galeazzi.

brazo, cuando el cúbito se fractura puede angularse o desplazarse como cualquier otro hueso (1). No obstante, cuando es el radio el que se fractura, además de la angulación, un fragmento puede estar rotado respecto al otro (rotación axial) (2).

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO – PRINCIPIOS GENERALES

7. Rotación axial (b): la rotación axial es infre-

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cuente en el cúbito, pero siempre hay que comprobarlo. Recuerde que en la proyección lateral, el olécranon (1), la coronoides (2) y la apófisis estiloides (3) deben visualizarse con claridad. Esta relación desaparece cuando existe rotación axial (4).

8. Rotación axial (c): en el caso del radio, observe si existe alguna diferencia en la anchura de los fragmentos en el foco de fractura. Una diferencia como la mostrada en la figura indica la presencia de rotación axial.

10. Rotación axial (e): fuerzas responsables (i): en todas las fracturas de la diáfisis radial, el

11. Rotación axial (f): fuerzas responsables

pronador cuadrado tiende a pronar el fragmento distal (1). En todas las fracturas del tercio proximal, el pronador redondo ayuda a pronar el fragmento distal (2), sumándose al pronador cuadrado en este movimiento.

mento proximal se encuentra en supinación completa por acción del bíceps (3) mientras el fragmento distal está en pronación completa por acción del pronador redondo y cuadrado (1 y 2) (es decir, existe una tendencia máxima a la rotación axial). En las fracturas distales al tercio medio, el bíceps no puede ejercer su acción, por lo que el fragmento proximal tiende a colocarse en posición media.

(ii): en las fracturas del tercio superior, el frag-

181

9. Rotación axial (d): observe también la rela-

ción normal entre la tuberosidad radial (1) y la apófisis estiloides (2) en una proyección AP del radio en supinación completa. En supinación completa, la tuberosidad radial queda en posición medial (3). En pronación se localiza en posición lateral (4). En posición media queda oculta (5). Siempre debe relacionarse con la posición de la estiloides radial.

12. Desplazamiento de la fractura (a): fracturas en tallo verde: en las fracturas en tallo verde de

la infancia, el periostio intacto en la superficie cóncava de la fractura ejerce una fuerza continua que actúa como un muelle y puede ocasionar una recidiva de la angulación si la inmovilización con escayola pierde su efecto de fijación en tres puntos. Las radiografías de control repetidas con frecuencia son esenciales en toda fractura tratada con un método conservador.

182

FRACTURAS DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO EN LA INFANCIA

13. Desplazamiento de la fractura (b): otra causa

14. Fracturas de ambos huesos del antebrazo

del desplazamiento de la fractura es la amiotrofia que aparece en un paciente con una escayola completa de brazo-antebrazo con cabestrillo de tipo collar y pulsera. La pérdida de volumen del braquial y el braquiorradial (supinador largo) hace que la escayola pierda fijación y se produzca una deformidad por angulación. (Nota: Sombra de partes blandas en el recuadro 29.) Los pacientes en los que se emplea un tratamiento conservador deben usar un cabestrillo ancho.

en la infancia: patrones (a): la mayoría de las

16. Tratamiento (a): en una fractura en tallo verde angulada en un niño, pero no desplazada, conviene corregir la angulación bajo anestesia general. Una mano ejerce una tracción suave y la fuerza correctora mientras la otra actúa como un punto de apoyo bajo la fractura.

fracturas son en tallo verde como se muestra en la radiografía, en la que se aprecia una fractura del tercio medio del cúbito y radio. Los fragmentos distales están inclinados en dirección anterior (angulación posterior) pero no existe desplazamiento. Podemos suponer que existe una bisagra amplia de periostio intacto y la reducción de la fractura supone la corrección de la angulación únicamente.

17. Tratamiento (b): si la corrección ha sido exa-

gerada puede apreciarse la rotura del periostio en el lado cóncavo. Esto aumenta de inmediato la movilidad de la fractura y tiene la ventaja de reducir el riesgo de angulación tardía, pero tiene la desventaja de que requiere mayor atención respecto a la posición inicial en la escayola.

15. Patrones (b): cuando existe una pérdida total de contacto entre los extremos de uno o ambos huesos se produce una inestabilidad. El acortamiento y la angulación son más probables, y puede haber rotación axial. En consecuencia, la reducción y su mantenimiento podrían ser más problemáticos.

18. Tratamiento (c): en una fractura en tallo verde no desplazada que carece de deformidad rotacional, el brazo debe colocarse en una posición estable mientras se coloca la escayola. Para evitar una nueva angulación, las fracturas con inclinación posterior (angulación anterior) (1) son más estables en pronación completa, mientras que las fracturas más frecuentes con inclinación anterior (angulación posterior) (2) son más estables en supinación completa. Si se precisa una posición extrema, la escayola debe cambiarse a las 4 semanas para colocar el brazo en una posición más neutra.

FRACTURAS DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO EN LA INFANCIA

19. Tratamiento (d): fracturas desplazadas: para

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tratar estas fracturas, lo mejor es utilizar el control con un intensificador de imagen. Cuando la fractura está desplazada debe comprobarse la existencia de rotación axial de los fragmentos y debe evaluarse la posición apropiada en pronación/supinación. A continuación se coloca el antebrazo en dicha posición y se aplica una tracción intensa durante 15 segundos más o menos, con el paciente bien relajado bajo anestesia general. El codo se flexiona en ángulo recto para ejercer contratracción.

22. Aspectos radiológicos: (1) el desplazamiento

persistente sin angulación se puede aceptar. (2) El desplazamiento completo sin angulación no es aceptable (v. más adelante). (3) Aunque no es lo mejor, una ligera angulación (de 10° o menor) corregirá el remodelado en el niño pequeño y será aceptable. La angulación importante requiere repetir la manipulación.

183

20. Tratamiento (e): fracturas desplazadas (cont.): observe que sin el control con un intensi-

21. Tratamiento (f): reducción estable satisfactoria: fijación con yeso: para reducir el riesgo

ficador de imagen la evaluación de la reducción es difícil, pero a menudo puede detectarse un desplazamiento residual mediante palpación de la superficie subcutánea del cúbito en el foco de fractura. En los casos difíciles se puede lograr la reducción mediante tracción y aumento de la deformidad antes de la corrección final.

de isquemia, aplique sólo una férula dorsal, mientras mantiene la tracción. Coloque el algodón (1), seguido de la férula (2), que se sujeta con una venda elástica. Antes del fraguado de la férula realice un moldeado final (p. ej., 3: postangulación de la fractura). Revise las radiografías de control antes de finalizar la anestesia. (Recuerde que algunas fracturas del tercio proximal en la infancia sólo son estables con el codo en extensión.)

23. Tratamiento (g): debe emplearse un cabestrillo ancho de brazo que mantenga el antebrazo bien elevado y los dedos visibles. Si existe un edema pronunciado o la reducción ha sido laboriosa, conviene ingresar al paciente para elevar el brazo y observar el estado circulatorio. En caso contrario debe citarse al niño a las 24 h de la colocación de la escayola y debe explicarse a los padres las precauciones oportunas.

24. Tratamiento (h): durante la revisión hay que

comprobar el grado de edema, color y movilidad activa de los dedos. Si existe alguna duda, extienda los dedos de forma suave y lenta. Si esta maniobra provoca un dolor exagerado hay que sospechar una isquemia. Si es así, hay que cortar los vendajes circulares y volver a evaluar la situación en poco tiempo. Cuando la circulación es perfecta puede cerrarse la escayola.

184

FRACTURAS DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO EN LA INFANCIA

25. Tratamiento (i): en las fracturas estables e

inestables hay que comprobar el estado de la escayola y la posición de la fractura semanalmente durante 3-4 semanas. Si son satisfactorios puede retirarse el cabestrillo. La escayola se mantiene hasta la consolidación (por lo general otras 3-4 semanas en un niño de 10 años y 1-2 semanas a la edad de 4 años). El brazo debe colocarse en posición neutra a las 4 semanas si al principio fue necesaria una posición extrema. A partir de entonces puede comenzar la movilización con un cabestrillo.

28. Tratamiento (l): si después de fijar un hueso se observa inestabilidad residual (20% de los casos), se deberá fijar el otro hueso. En el cúbito, lo normal es usar un abordaje proximal aunque algunos autores prefieren el abordaje distal posterior. Después, se aplica un yeso durante 4-6 semanas y los implantes se retiran cuando las fracturas han consolidado. (Observe que se obtienen buenos resultados con el tratamiento conservador, incluso si el desplazamiento de ambos huesos es completo, siempre que no haya angulación.)

26. Tratamiento (j): siempre puede existir un desplazamiento tardío de la fractura, pero las posibilidades se reducen si el brazo se inmoviliza con el codo en extensión1. Las radiografías de control se obtendrán en 2 semanas y el yeso se retirará a las 4-6 semanas. Los movimientos del codo se recuperan en 3 meses.

27. Tratamiento (k): cuando no se puede obtener

29. Tratamiento de la angulación tardía (a):

30. Tratamiento de la angulación tardía (b): (iii)

(detectada en las radiografías de control). (i) Puede tolerarse una angulación leve de hasta 10°, sobre todo por debajo de los 10 años de edad, pero si la escayola está deteriorada o aflojada debe cambiarse para evitar una angulación adicional. (ii) Cuando la angulación es más importante y aparece antes de la formación del callo de fractura (Ilus.) la escayola debe cambiarse bajo anestesia general y se corrige la angulación mediante manipulación. (Si la fractura presenta una consolidación avanzada, puede estar indicado realizar perforaciones en el hueso con osteoclasia.)

en un niño pequeño puede tolerarse angulación a menos que sea evidente (hasta 20° o más) si ya ha aparecido callo. (iv) En el niño mayor de 10 años puede estar indicada la remanipulación si la angulación es pronunciada (o la osteoclasia) en presencia de callo (Ilus.) porque el potencial de remodelación es limitado. La consolidación suele ser rápida tras la remanipulación.

la reducción estable, se recomienda la fijación interna. Myers et al.2 proponen fijar primero la fractura con desplazamiento mayor usando el clavo de titanio flexible de Nancy. En caso del radio, se usa un abordaje distal. Se procede a la pronación y supinación del brazo y si la fractura se mantiene estable, se procede al cierre y colocación del yeso. Si la fractura no se puede reducir por la interposición de partes blandas o hueso se necesitará una exposición limitada.

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FRACTURAS DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO EN ADULTOS

31. Fracturas en adultos: el desplazamiento, la

32. Fracturas en adultos (cont.): suelen emplearse

angulación y la rotación pueden ser muy pronunciados en los adultos, por lo que en muchos casos es difícil o imposible conseguir una reducción cerrada. Incluso cuando puede lograrse una reducción aceptable que se inmoviliza con una escayola, es muy frecuente el desplazamiento tardío de la fractura que resulta difícil de corregir. El mejor tratamiento de las fracturas desplazadas del antebrazo en el adulto es la reducción abierta con fijación interna, por lo general mediante una placa atornillada para ambos huesos mediante incisiones separadas.

placas de compresión dinámica de 3,5 mm tipo AO, con moldeado de la placa radial para adaptarla a la curvatura de la diáfisis. Los tornillos deben fijarse en seis corticales como mínimo por encima y debajo de la fractura, con tornillos interfragmentarios e injerto óseo cuando sea necesario. También se recomienda un injerto óseo cuando no existen signos de formación del callo a las 6 semanas. El objetivo es proporcionar estabilidad a la fijación para permitir una movilización temprana.

34. Tratamiento (b): a menos que la fractura

35. Tratamiento (c): si la fijación interna es

radial se localice en el tercio distal, es necesario una vía de abordaje de Henry para evitar la lesión del nervio interóseo posterior (1). Se sigue hacia abajo el tendón del bíceps (2) hasta la tuberosidad y se localiza el plano entre el supinador (3) y el pronador redondo (4). Se separa el supinador en dirección lateral (5) para desplazar el nervio fuera de peligro. Después puede exponerse el resto de la diáfisis de forma segura para la reducción y la colocación de la placa.

rígida, no se precisa inmovilización externa y el brazo puede movilizarse desde el principio. Si no es rígida (A), puede utilizarse una escayola hasta que el callo alrededor de ambas fracturas esté avanzado (a menudo hacia las 10 semanas), con un cambio de escayola a la tercera semana para retirar las suturas. Si la fijación es más estable (B) puede comenzar la movilización completa del brazo después de una inmovilización con cabestrillo durante unos días y se coloca una escayola durante un período corto tras el alta hospitalaria.

185

33. Tratamiento (a): el radio y el cúbito se exponen por separado para reducir al mínimo el riesgo de sinostosis y se usa un manguito de isquemia (1). El borde posterior del cúbito es subcutáneo, por lo que una incisión longitudinal posterior, seguida de la exposición y limpieza de los extremos óseos, suele permitir una reducción fácil (2). Suele utilizarse una placa atornillada para estabilizar la fractura porque el enclavado intramedular no controla siempre la tendencia residual (leve) a la rotación axial.

36. Tratamiento (d): en las fracturas de los huesos del antebrazo en el adulto (Ilus.) puede estar indicado el tratamiento conservador: 1, si las fracturas no están desplazadas; 2, en el anciano o en el paciente politraumatizado, ya que la duración de la anestesia necesaria para la reducción abierta y fijación interna puede ser contraproducente. Si es necesaria la manipulación, hágalo con atención a la rotación axial (como se describe en el recuadro 19).

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FRACTURA AISLADA DEL CÚBITO

37. Tratamiento (e): en las fracturas que reciben tratamiento conservador hay que tomar las siguientes precauciones. (1) La escayola debe comprobarse cada semana y cambiarse si es necesario. (En el adulto debe colocarse una escayola completa sobre algodón.) (2) Se recomienda un cabestrillo ancho en lugar de un cabestrillo de collar y pulsera. (3) Es necesario realizar radiografías a intervalos semanales para detectar y corregir la angulación temprana.

38. Fractura aislada del cúbito (a): esta lesión puede producirse como resultado de un traumatismo directo (p. ej., al protegerse de un golpe con un palo o de un objeto que cae, o al golpear el brazo contra el borde afilado de una máquina o un escalón). No obstante, en todos los casos hay que visualizar el radio al completo para descartar, sobre todo, una luxación asociada de la cabeza radial.

39. Fractura aislada del cúbito (b): tratamiento:

40. Fractura-luxación de Monteggia y lesiones relacionadas: mecanismos (a): la angula-

41. Mecanismos (b): con más frecuencia, la lesión se produce por una pronación forzada. Una caída sobre el brazo extendido en pronación completa (1) se sigue de una pronación añadida conforme el tronco continúa girando sobre la mano fija (2). El radio se ve forzado contra el cúbito, fracturándolo (3), y se separa del cóndilo humeral por un mecanismo de palanca (4). En menos ocasiones, la cabeza radial puede luxarse sin lesión del cúbito; es necesaria la supinación del antebrazo para la reducción.

42. Patrones (a): (1) La cabeza radial puede

ción pronunciada de un hueso del antebrazo se acompaña por lo general de una fractura o luxación del otro (v. recuadros 3 y 4). En la fracturaluxación de Monteggia, una fractura del cúbito se asocia a una luxación de la cabeza radial. El mecanismo que se comprende mejor es una caída o golpe violento sobre el brazo que fractura el cúbito y desplaza la cabeza radial en dirección anterior.

algunos especialistas prefieren la reducción abierta y fijación interna temprana de todas estas fracturas porque la incidencia de seudoartrosis es apreciable. Cuando el desplazamiento es leve puede adoptarse un tratamiento conservador. Debe colocarse una escayola completa de brazoantebrazo con la mano en pronación media (1). Hay que estar atentos al desplazamiento tardío. La escayola se mantiene hasta que la consolidación está avanzada (por lo general alrededor de 8 semanas). Si la angulación es intensa estará indicada la reducción abierta con fijación interna (2).

luxarse hacia atrás (observe que en el codo normal, una línea que atraviese el eje del radio corta el centro del cóndilo humeral esférico), con fractura y angulación posterior del cúbito (Monteggia posterior). (2) La cabeza radial puede luxarse en dirección anterior, con angulación anterior del cúbito (Monteggia anterior). (3) La cabeza radial puede luxarse en dirección lateral con angulación lateral del cúbito (Monteggia lateral).

FRACTURA-LUXACIÓN DE MONTEGGIA

43. Patrones (b): (4) La cabeza radial puede

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luxarse en dirección anterior o asociarse a una fractura del olécranon (fractura de Hume). (5) La fractura en tallo verde del cúbito, difícil de detectar con frecuencia, es responsable en parte de que las lesiones de Monteggia pasen desapercibidas con frecuencia en la infancia. Compruebe siempre la posición de la cabeza radial en ambas proyecciones y busque siempre la distorsión del cúbito.

46. Tratamiento (c): cuidados posteriores: (1) la

escayola se cambia a las 3 semanas y se retiran los puntos de sutura. (2) La escayola se retira cuando, según su criterio, la estabilidad sea adecuada. Este criterio debe basarse en el tipo de fijación, detalles técnicos, formación de callo, etc. En la práctica, la movilización en cabestrillo (3) puede comenzar a las 4 semanas. Suele ser necesaria la rehabilitación.

187

44. Tratamiento (a): la clave para el tratamiento satisfactorio de esta lesión potencialmente complicada es la reducción precisa de la fractura cubital. En el adulto y en el niño con fracturas desplazadas, esto se consigue mejor mediante reducción abierta y fijación interna. La fractura se aborda con facilidad mediante una incisión posterior y la reducción puede mantenerse con una placa colocada sobre la cara medial de la diáfisis cubital con tornillos de cortical.

45. Tratamiento (b): a continuación se coloca el codo en flexión de 90°. Se comprueba la posición de la cabeza radial mediante palpación y radiografías. Puede ser necesaria una supinación completa para mantener la reducción, pero habitualmente la posición neutra es adecuada para mantener la estabilidad después de haber fijado el cúbito. Si la cabeza radial no se reduce en supinación completa, debe abordarse, con extirpación de los fragmentos de cartílago libres y sutura de la rotura del ligamento anular.

47. Tratamiento (d): fractura de Monteggia asociada a conminución de la cabeza radial: en

48. Tratamiento: fractura de Monteggia asociada a conminución de la cabeza radial (cont.):

este ejemplo, la fractura de la diáfisis cubital se redujo y fijó con una placa atornillada. Existía una fractura conminuta abierta de la cabeza radial. Se realizó un desbridamiento exhaustivo de la herida y se extirpó la cabeza radial fragmentada. Se introdujo un bloque de cemento impregnado con antibiótico (Palacos™) como espaciador temporal.

cuando se logró la cicatrización de la herida sin complicaciones, se retiró el cemento y se sustituyó por una prótesis bipolar de la cabeza radial. Pudo reanudarse entonces una movilización inmediata.

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FRACTURA-LUXACIÓN DE GALEAZZI 51. Lesiones de Monteggia inveteradas:

(1) En el adulto, el único hallazgo puede ser la restricción parcial de la movilidad del codo. La extirpación de la cabeza radial permite lograr un alivio temporal, pero suele acompañarse de un desplazamiento proximal del radio con subluxación del cúbito en la muñeca. (2) El primer síntoma puede ser una parálisis tardía del nervio cubital. La transposición de este nervio suele ser eficaz para detener el avance de este problema. (3) La extirpación de la cabeza radial está contraindicada en la infancia porque provoca un trastorno del crecimiento. En algunos casos es posible la reducción mediante manipulación según el retraso diagnóstico.

49. Tratamiento (e): fracturas de Monteggia en la infancia (i): cualquier angulación de una

50. Tratamiento: fracturas de Monteggia en

fractura en tallo verde del cúbito debe corregirse mediante manipulación (1). Las fracturas anteriores de Monteggia deben reducirse en una posición de 90° de flexión del codo y en supinación (2).

Monteggia (3) suelen ser estables en extensión completa y pueden inmovilizarse en esta posición durante 3 semanas como máximo: a partir de ese tiempo, el codo debe colocarse en una posición de flexión durante el resto de la inmovilización. La posición de la cabeza radial debe confirmarse mediante radiografías semanales y, si existe algún signo de incongruencia articular, puede estar indicada la exploración quirúrgica.

la infancia (ii): las fracturas posteriores de

52. Fractura-luxación de Galeazzi: se trata de una fractura del radio asociada a una luxación de la articulación radiocubital distal. Recuerde que, en la muñeca sana, el extremo distal del cúbito (excepto la apófisis estiloides) queda justo proximal a la superficie articular del radio, con el espacio entre ambos ocupado por el fibrocartílago triangular. Si el radio se fractura, compruebe siempre la existencia de una subluxación del cúbito.

En circunstancias excepcionales, el problema no se detecta hasta después de mucho tiempo. En menores de 10 años pueden lograrse buenos resultados si la cirugía se realiza antes de 4 años desde que se produjera la lesión. Esta reconstrucción tardía implica: (a) Extirpación del tejido fibroso en la región de la articulación radiohumeral. (b) Osteotomía cubital proximal. (c) Reducción de la cabeza radial. (d) Reconstrucción del ligamento anular con palmar largo o fascia del tríceps.

53. Fractura de Galeazzi: tratamiento (a): en el adulto está indicada la reducción abierta y fijación con placa atornillada mediante una incisión anterior para evitar el riesgo de desplazamiento tardío. La reducción del radio se sigue de una reducción espontánea de la subluxación cubital y sólo en circunstancias excepcionales se precisa una reducción abierta de la articulación radiocubital distal. Con una fijación interna estable y un cúbito intacto es menos necesaria la inmovilización externa adicional.

SÍNDROMES COMPARTIMENTALES

189

56. Fractura aislada del radio (b): en el adulto, las fracturas aisladas del radio sin angulación ni deformidad rotacional significativas pueden inmovilizarse con una escayola en supinación. La rotación axial leve puede controlarse mediante una posición adecuada del antebrazo. En todos los casos es fundamental un seguimiento estrecho para detectar el desplazamiento, que supone una indicación de la cirugía.

En los niños, las fracturas aisladas del radio deben tratarse con un método conservador. Seudoartrosis del radio: esta complicación debe tratarse según los criterios normales de fijación interna e injerto óseo.

54. Fractura de Galeazzi: tratamiento (b): si tras

55. Fractura aislada del radio (a): puede produ-

la fijación interna del radio persiste un desplazamiento cubital, puede emplearse una aguja de K para estabilizar la articulación radiocubital distal durante 3 semanas. Fractura-luxación de Galeazzi en la infancia: reducción e inmovilización en supinación con escayola. Raras veces es necesaria la reducción abierta. Lesiones de Galeazzi inveteradas: la prominencia del cúbito con dolor en la muñeca es el síntoma más frecuente y la extirpación del cúbito distal puede mejorar el problema.

cirse una fractura del radio sin afectación inicial de la articulación radiocubital distal. Esta situación relativamente infrecuente puede aparecer tras una lesión directa sobre el radio que ocasiona una fractura no desplazada. Sin embargo, la subluxación tardía de la articulación radiocubital distal tiene lugar cuando, como es frecuente, se produce una angulación tardía de la fractura.

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57. Síndromes compartimentales del antebrazo: son más frecuentes tras fracturas de

ambos huesos del antebrazo, pero pueden aparecer tras fracturas supracondíleas y fracturas de la cabeza y el cuello radial en la infancia. Debemos sospechar su presencia si existe: 1, dolor intenso durante la extensión pasiva de los dedos; 2, disminución de la sensibilidad o parestesias en la mano; 3, elevación significativa de la presión intracompartimental: este signo es más útil en el paciente inconsciente. Puede afectarse tanto el compartimento anterior como el posterior, pero el anterior se afecta con más frecuencia. La disminución de la presión en el compartimento anterior suele producir un descenso en el compartimento posterior, pero si la monitorización de la presión detecta una elevación de la presión en el compartimento posterior, puede ser necesaria una descompresión por separado (mediante una incisión posterior longitudinal adicional).

Método: suele recomendarse una incisión curvilínea. [Vía de abordaje de McConnell (Ilus.), que, como describió Henry, permite tanto la descompresión del compartimento anterior como la exposición, si es necesaria, de los nervios mediano y cubital.] La descompresión debería incluir: (a) El lacertus fibrosus (aponeurosis bicipital). (b) La fascia sobre el flexor cubital del carpo. (c) La fascia sobre el borde del flexor superficial de los dedos. Si se sospecha una lesión del nervio mediano, la localización más probable de la compresión es: (a) En el lacertus. (b) Sobre el borde proximal del pronador redondo. (c) En el borde proximal del flexor superficial de los dedos.

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CLASIFICACIÓN AO – RADIO/CÚBITO, SEGMENTO DIAFISARIO

RADIO/CÚBITO, segmento diafisario: 22-

58. Clasificación AO de las fracturas del radio/ cúbito, segmento diafisario (22-):

Tipo A: son fracturas simples (es decir, existe una rotura circunferencial del hueso), que afectan a uno o ambos huesos. A1 ⫽ fractura simple del cúbito con el radio intacto: .1 oblicua, .2 transversal, .3 con luxación de la cabeza radial (fractura-luxación de Monteggia). A2 ⫽ fractura simple del radio con el cúbito intacto: .1 oblicua, .2 transversal, .3 con luxación de la articulación radiocubital distal (fractura-luxación de Galeazzi). A3 ⫽ fractura simple de ambos huesos: .1 región proximal del radio, .2 tercio medio del radio, .3 fractura del radio distal.

Tipo B: son fracturas con un fragmento en cuña (es decir, existe un segmento separado en alas de mariposa) que afectan a uno o ambos huesos, aunque tras la reducción se mantiene contacto entre los fragmentos principales (denominado acoplamiento). B1 ⫽ fractura en cuña del cúbito con el radio intacto: .1 cuña intacta, .2 cuña multifragmentaria, .3 con luxación de la cabeza radial (fracturaluxación de Monteggia). B2 ⫽ fractura en cuña del radio con el cúbito intacto: .1 cuña intacta, .2 cuña multifragmentaria, .3 con luxación de la articulación radiocubital distal (fractura-luxación de Galeazzi). B3 ⫽ fractura en cuña de un hueso con fractura simple o en cuña del otro: .1 cuña en el cúbito, .2 cuña en el radio, .3 fractura en cuña en ambos huesos.

Tipo C: son fracturas complejas (es decir, tienen

más de dos fragmentos e incluso tras la reducción no existe contacto entre los fragmentos principales) que afectan a uno o ambos huesos. C1 ⫽ fractura compleja del cúbito: .1 bifocal con el radio intacto, .2 bifocal con el radio fracturado, .3 irregular, con o sin fractura del radio. C2 ⫽ fractura compleja del radio: .1 bifocal con el cúbito intacto, .2 bifocal con fractura del cúbito, .3 irregular, con o sin fractura del cúbito. C3 ⫽ fractura compleja de ambos huesos: .1 bifocal de ambos huesos, .2 fractura bifocal de un hueso e irregular del otro, .3 fractura irregular de ambos huesos.

AUTOEVALUACIÓN

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AUTOEVALUACIÓN

59. Describa esta fractura. ¿Qué tratamiento recomendaría?

60. Interprete esta radiografía. ¿Cómo podría evitarse esta complicación?

61. ¿Cuál es esta lesión?

62. Describa esta lesión. ¿Cómo la trataría?

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AUTOEVALUACIÓN

63. Describa esta lesión. ¿Qué tratamiento emplearía?

65. Describa esta fractura. ¿Cuál podría ser su tratamiento?

64. Comente esta radiografía.

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 59. Fracturas en tallo verde del radio y el cúbito con angulación anterior.

Trátelas mediante reducción bajo anestesia general e inmovilización con una férula de yeso larga de brazo-antebrazo. (AO ⫽ 22-A3.3.) 60. Se ha producido una sinostosis en esta fractura de cúbito y radio. Los

fragmentos distales han rotado 90° en relación con los fragmentos proximales (consolidación viciosa). No es posible realizar pronosupinación. Esto podría haberse evitado mediante reducción abierta y fijación interna a través de incisiones separadas. (AO ⫽ 22-A3.3.) 61. Fractura de Hume (fractura-luxación anterior de Monteggia con fractura del olécranon). (En la clasificación AO sería una variedad especial de fractura del segmento proximal del radio/cúbito. Como existe una pequeña fractura de la coronoides se clasificaría como 21-B1.2.) 62. Fractura-luxación de Monteggia anterior del adulto, con una fractura del cúbito en la región proximal de su tercio medio y angulación anterior; la cabeza radial está luxada en dirección anterior. El tratamiento debería

consistir en la reducción abierta y fijación interna del cúbito, comprobando después la reducción de la cabeza radial. (AO ⫽ 22-A1.3.) 63. Fractura-luxación de Galeazzi en un niño; existe una fractura en tallo verde del radio con angulación anterior. El extremo distal del cúbito está luxado en dirección anterior (AO ⫽ 22-A2.3.) 64. Se trata de una radiografía de un antebrazo con una escayola. Existe una fractura del cúbito con un alineamiento razonable en esta proyección, pero la cabeza radial está luxada en dirección anterior, es decir, se trata de una fractura-luxación de Monteggia que no ha sido reducida de forma adecuada. Parece que el brazo está en pronación media, pero para reducir la cabeza radial debería encontrarse en supinación. Es indispensable un tratamiento adicional (p. ej., mediante nueva reducción e inmovilización del antebrazo en supinación). Si esta maniobra no logra reducir la cabeza radial puede estar indicada la exploración quirúrgica de la articulación radiohumeral (a ser posible después de fijar el cúbito con una placa). (AO ⫽ 22-A1.3.)

65. Se aprecia una fractura de ambos huesos del antebrazo en la unión de los tercios superior y medio con desplazamiento y angulación importantes. Existe conminución de la fractura cubital, en la que existe un fragmento separado de un tamaño significativo. (AO ⫽ 22-B3.1.) Menos evidente es otra fractura espiroidea del cúbito en su tercio distal, sin angulación ni desplazamiento significativos. (AO ⫽ 23-A1.2.) En las fracturas del adulto se recomiendan la fijación interna de ambos huesos del antebrazo. En este caso, el radio se ha fijado con una placa y seis tornillos, tres a cada lado de la fractura, incluyendo todos ellos ambas cortezas. Se ha usado una placa larga para fijar la fractura cubital principal y otra más corta en la fractura distal. Se pueden ver los tornillos interfragmentarios en ambos niveles.

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195

CAPÍTULO

9 La muñeca y la mano

Fractura de Colles 196 Desplazamientos 196 Diagnóstico y radiografías 197 Tratamiento 198 Cuidados posteriores 201 Complicaciones 205 Fracturas relacionadas, incluida la fractura de Smith 207 Fracturas del escafoides 209 Diagnóstico 209 Características anatómicas 210 Tratamiento, incluida la escayola de escafoides 212 Cuidados posteriores 213 Complicaciones 214 Luxaciones del carpo 215 Semilunar 215 Escafoides 217 Otras lesiones del carpo 217 Inestabilidades del carpo 218 Evaluación general de las fracturas de los metacarpianos y las falanges 219 Métodos de fijación interna 221 Lesiones del metacarpo 224 Principios generales 224 Fractura de Bennett 224 Otras lesiones del pulgar 226 Quinto metacarpiano 227 Otros metacarpianos 228 Fracturas de las falanges proximal y media

229

Fracturas en mazo

230

Luxaciones y subluxaciones de los dedos 230 Síndromes compartimentales

231

Clasificación AO: radio/cúbito, segmento distal 232 Autoevaluación

233

Respuestas a la autoevaluación

236

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196

FRACTURA DE COLLES – DESPLAZAMIENTOS

C

1. Fractura de Colles: una fractura de Colles es una

2. Desplazamientos (a): las seis características de

fractura del radio a 2,5 cm de la muñeca (1), con una deformidad característica cuando está desplazada. Es la fractura más frecuente de todas. Se observa sobre todo en mujeres de mediana edad o ancianas y la osteoporosis es un factor causal frecuente. Suele producirse tras una caída sobre la mano extendida (2) y, por lo general, el fragmento radial distal permanece intacto. (V. recuadros 45 y siguientes para los casos con afectación de la articulación radiocarpiana.)

una fractura de Colles desplazada (v. más adelante los detalles) se muestran en esta visión en escorzo de un antebrazo derecho en pronación, observado desde abajo. La ligera oblicuidad del impacto (F) produce las dos características más llamativas que son los desplazamientos dorsal y radial (D y R) del fragmento distal. C ⫽ estiloides cubital; M ⫽ medial; L ⫽ lateral; T ⫽ fibrocartílago triangular.

4. Desplazamientos (c): si la magnitud aumenta todavía más, se produce un desplazamiento dorsal del fragmento distal (2). La diáfisis del radio se desplaza hacia el fragmento distal y se produce una impactación (3). (Las líneas de puntos indican la posición del fragmento distal antes del desplazamiento.)

5. Desplazamientos (d): el contorno alterado de la muñeca en una fractura de Colles desplazada es llamativo y se denomina «deformidad en dorso de tenedor». Cuando se observa desde un lado, la muñeca presenta la misma curvatura que un tenedor, cuyos dientes se asemejan a los dedos.

3. Desplazamientos (b): la deformidad puede interpretarse si se estudia la muñeca en los dos planos en que suelen tomarse las radiografías. El impacto (F) fractura el radio a través del hueso trabecular de la metáfisis. Si aumenta la magnitud del impacto, se rompe el periostio anterior y el fragmento distal se inclina en angulación anterior (1), con pérdida de los 5° de inclinación anterior de la superficie articular normal.

6. Desplazamientos (e): esta radiografía muestra

una fractura de Colles desplazada típica. Son evidentes la angulación anterior, el desplazamiento dorsal y la impactación (deformidades 1, 2 y 3).

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FRACTURA DE COLLES – DIAGNÓSTICO

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7. Desplazamientos (f): en el plano AP, un pequeño componente lateral de la fuerza de impacto produce un desplazamiento lateral (radial) del fragmento distal (4). El fragmento distal está unido a la apófisis estiloides por el fibrocartílago triangular y esto produce habitualmente un arrancamiento de la estiloides cubital. Recuerde que en la proyección AP de la muñeca normal la superficie articular tiene una inclinación de 22°.

8. Desplazamientos (g): el fibrocartílago triangular se rompe algunas veces. En este caso, existe una alteración de la articulación radiocubital distal. El fragmento distal se inclina en dirección lateral con una angulación cubital (5) (que reduce la inclinación a menos de 22°) y se impacta (3). La sexta característica es una deformidad rotacional o torsional (6 en el recuadro 2) que no se aprecia en la proyección AP ni lateral.

9. Desplazamientos (h): observe en esta radiografía AP de una fractura de Colles las características señaladas, es decir, desviación radial, angulación cubital e impactación del fragmento distal.

10. Diagnóstico: 1. En todos los casos con dolor

11. Radiografías (a): en la mayoría de los casos,

en la muñeca y dolor a la palpación sobre el extremo distal del radio tras una caída hay que realizar radiografías. La localización del máximo dolor permite ayudar a diferenciarla de una fractura de escafoides (sin embargo, véanse fracturas de escafoides). 2. Cuando existe un desplazamiento pronunciado no existen dudas diagnósticas. Recuerde que en la muñeca normal la estiloides radial queda 1 cm distal a la estiloides cubital.

la fractura se identifica con facilidad. Algunas veces puede pasar desapercibida porque la impactación hace que el trazo de fractura sea muy sutil. Si existen dudas debe medirse el ángulo entre el extremo distal del radio y la diáfisis radial en la proyección lateral. La disminución a menos de 0° sugiere una fractura (aunque se debe indagar la existencia de una lesión previa). N ⫽ normal.

12. Radiografías (b): la fractura con desplazamiento mínimo también se aprecia en la proyección lateral por un aumento de la concavidad radial posterior, a menudo con torsión local (1) o por una irregularidad aislada o asociada en el contorno liso de la superficie anterior del radio (2). N ⫽ normal.

198

FRACTURA DE COLLES – TRATAMIENTO

13. Radiografías (c): busque en la proyección AP de la muñeca cualquier irregularidad en la cara lateral lisa del radio. Si existe algún hallazgo radiológico dudoso que sugiera una fractura, vuelva a explorar al paciente y confirme si existe dolor localizado a la palpación sobre el área sospechosa. N ⫽ normal.

14. Diagnóstico (cont.): como ya se ha comentado, la fractura de Colles suele estar producida por una caída sobre la mano extendida: un mecanismo común a numerosas fracturas del miembro superior. Aunque son poco frecuentes otras lesiones del brazo asociadas a una fractura de Colles, conviene explorar el escafoides, el codo y el hombro y en las radiografías debe estudiarse con atención el escafoides. (Se precisan proyecciones especiales cuando existe una sospecha fundada de fractura de escafoides asociada.)

15. Tratamiento: ¿requiere reducción la fractura? (a):

si la fractura está muy desplazada, es obvio que debe reducirse (1). Si no está desplazada, no es necesaria la manipulación (2). Entre ambos extremos hay que tener presentes los siguientes factores adicionales: cuando existe una deformidad evidente (3) debe llevarse a cabo una manipulación (no debe confundirse la tumefacción con la deformidad).

18. Técnica de reducción (a): se requiere la anes-

tesia para la reducción de esta fractura y puede emplearse anestesia general o anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier) con buenos resultados. Aunque esta última es bastante segura, no debe emplearse a menos que se disponga de un equipo de reanimación adecuado. Cuando se prefiera la anestesia general y el paciente acuda tarde por la noche con una ingestión reciente de alimentos o bebidas, es aconsejable y más seguro colocar una férula de yeso temporal y un cabestrillo y retrasar la reducción de la fractura hasta la mañana siguiente.

16. ¿Requiere reducción la fractura? (b): el desplazamiento de la estiloides cubital indica una alteración grave de la articulación radiocubital distal. (La angulación cubital aguda del fragmento distal también es un signo similar.) Debe realizarse un intento de corrección con independencia de otros aspectos.

17. ¿Requiere reducción la fractura? (c): si la línea articular presenta una angulación de 10° o más en dirección posterior en la proyección lateral, la fractura debe reducirse, si bien en el paciente anciano y debilitado puede aceptarse un grado mayor de deformidad.

FRACTURA DE COLLES – TRATAMIENTO

19. Técnica de reducción (b): antes de cualquier

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manipulación se debe comenzar por preparar una férula posterior de escayola. La longitud de la misma debe ser igual a la distancia entre el olécranon y las cabezas metacarpianas (1). La anchura en el adulto debe ser de 15 cm con un grosor aproximado de ocho capas. La férula debe recortarse con una lengüeta (2) para el primer espacio interdigital, una curva radial larga para permitir la flexión del codo (3) y adaptarse para permitir la desviación radial (4).

22. Técnica de reducción (e): después se extiende el codo (1). Debe colocarse el talón de una mano sobre la superficie dorsal del fragmento radial distal y los dedos rodeando la muñeca y la palma de la mano del paciente (2). Esta pinza permite volver a ejercer tracción sobre la fractura desimpactada.

199

20. Técnica de reducción (c): el primer paso esencial en la reducción de una fractura de Colles es la desimpactación del fragmento radial distal. Se flexiona el codo en ángulo recto y se sujeta el brazo con los dedos entrelazados del ayudante (1). Se aplica tracción en línea con el antebrazo (2).

21. Técnica de reducción (d): la tracción debe aplicarse tan sólo durante unos segundos y la desimpactación puede confirmarse sujetando el fragmento distal entre el pulgar y el índice. Debe ser fácil desplazarlo en dirección anterior y posterior. Cuando se desimpacta, la estiloides radial debe quedar 1 cm distal a la estiloides cubital.

23. Técnica de reducción (f): aplique presión

24. Técnica de reducción (g): mientras mantiene

firme con el talón de la otra mano como punto de apoyo (3) dirigida en dirección anterior (4) para corregir las deformidades residuales que se aprecian normalmente en las radiografías laterales de la muñeca (desplazamiento posterior, angulación anterior).

la tracción, cambie la posición de la pinza de forma que el talón de la mano (en el dibujo, la mano derecha) pueda empujar el fragmento distal en dirección cubital y corregir el desplazamiento radial (5). La angulación cubital, la otra angulación observada en la radiografía AP, se corrige colocando la mano en desviación cubital completa a la altura de la muñeca.

200

FRACTURA DE COLLES – TRATAMIENTO

25. Técnica de reducción (h): cambie la pinza para

26. Técnica de reducción (i): recuerde que el codo

27. Técnica de reducción (j): la férula mojada debe

permitir la colocación de la escayola (que sigue el principio de Charnley de fijación en tres puntos). Observe que una mano sujeta el pulgar en extensión completa (1). La otra sujeta tres dedos (para evitar un «efecto ventosa» en la mano) manteniendo una tracción suave (2). El miembro debe estar en pronación completa (3), desviación cubital completa en la muñeca (4) y ligera flexión palmar.

debe estar extendido (bien por un ayudante (5) o descansando la zona superior del brazo sobre el borde la mesa) para mantener esta posición. La piel debe protegerse con venda de algodón (6). Si se prefiere una venda tubular de tejido, debe colocarse antes de la reducción.

colocarse de forma que cubra la región anterior, lateral y posterior del radio (7). La lengüeta debe girarse con cuidado hacia la palma (8). La férula se mantiene en posición con dos vendas de trama abierta húmedas de 10 cm (venda de algodón, gasa o Kling™) (9). El extremo debe fijarse con una tira mojada de venda de yeso.

28. Técnica de reducción (k): antes de que fragüe la

29. Técnica de reducción (l): debe utilizarse un

escayola, muchos especialistas prefieren aplicar presión adicional sobre la región posterolateral del fragmento distal y la mantienen hasta que se produce el fraguado («moldeado final»). Esta precaución asegura que la reducción se mantiene, pero hay que tener cuidado para no arrugar la escayola.

cabestrillo simple de cinta (1). Asegúrese de que no se produce constricción en el codo (2) ni en la muñeca (3) e intente flexionar el codo más allá de los 90° para que el antebrazo no quede en posición declive.

30. Técnicas alternativas: no resulta sorprendente que existan diferentes métodos de reducción para esta fractura tan frecuente. Como se trata de una fractura fácil de reducir por lo general, las diferentes técnicas pueden ser satisfactorias. Cualquier método debe ser coherente con los hallazgos encontrados en las radiografías. No obstante, conviene recordar: (a) Un procedimiento directo, simple y muy eficaz es desimpactar la fractura (recuadro 20), colocar una férula de yeso (recuadro 27) y corregir la deformidad antes de que la escayola fragüe mediante presión sobre la región posterolateral del fragmento distal (como en el recuadro 28). (b) En un paciente anciano con problemas para una anestesia general (pero preferentemente tras la administración de diacepam por vía intravenosa), un desplazamiento dorsal pronunciado puede corregirse mediante la aplicación rápida de presión (sin desimpactación previa) sobre una férula dorsal. (c) Si en un adulto joven no puede lograrse y mantenerse una reducción adecuada, de forma que se produce la recidiva de una deformidad grave, puede estar indicado el uso de agujas de K, placas o un fijador externo (v. recuadro 43 y ss.).

FRACTURA DE COLLES – CUIDADOS POSTERIORES

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24 horas

201

2-5 días

31. Tratamiento (cont.): deben analizarse las radiografías de control. No debe tolerarse la persistencia de una deformidad grave, en especial en la proyección AP (Ilus.) y debe intentarse una nueva reducción. Si se prevé alguna dificultad, deben realizarse radiografías antes de terminar la anestesia. Cuando la posición es aceptable, se enseñan al paciente ejercicios de dedos y se le dan consejos sobre los cuidados de una escayola.

32. Cuidados posteriores (a): se cita al paciente para el día siguiente y se exploran los dedos para comprobar el estado circulatorio y el grado de tumefacción (1). Se comprueba la presencia de constricción en la palma, dedos, pulgar y codo provocada por el vendaje o por la flexión del codo y se hacen los ajustes pertinentes (2). Hay que volver a evaluar al paciente a los 2-5 días para completar la escayola.

34. Cuidados posteriores (c): a las 2 semanas se

35. Cuidados posteriores (d): errores posicionales: (1) el fallo más frecuente es la falta de desviación

comprueba si la escayola está suelta (cambio), reblandecida (refuerzo) o tiene fallos técnicos (v. los dos recuadros siguientes). Se exploran los movimientos en los dedos, el codo y el hombro y se dan las recomendaciones oportunas o se inicia la fisioterapia. En algunos centros se obtienen radiografías en este momento: un desplazamiento leve es inevitable, pero el desplazamiento pronunciado puede ser una indicación para intentar una nueva reducción (no suele ser un procedimiento eficaz). Si se desea, puede cambiarse la escayola por otra de resina en este momento.

cubital. Esto debe aceptarse si se detecta a las 2 semanas (pero si se descubre antes hay que cambiar la escayola para corregir la posición). La ausencia de desviación cubital aumenta el riesgo de problemas tardíos debidos a una alteración de la articulación radiocubital distal. Es frecuente la seudoartrosis de la estiloides cubital, con limitación frecuente de la pronación y supinación, así como el dolor local. (2) Una flexión excesiva de la muñeca puede ocasionar dificultad para recuperar la dorsiflexión y la pinza útil y puede asociarse a una compresión del nervio mediano. Si es así, debe cambiarse la escayola con la muñeca en extensión. (Durante un tiempo se recomendó la inmovilización en flexión completa para el tratamiento de la fractura de Colles, la posición de Cotton-Loder, pero ya no se emplea por las razones expuestas.)

33. Cuidados posteriores (b): en la siguiente revi-

sión (por lo general, en la consulta de fracturas) se comprueba el edema en los dedos. Si es leve, se cierra la escayola (si es intenso, se retrasa el cierre de la escayola). Se retiran las capas superficiales de la venda de algodón, se conserva la férula y se colocan vendas circulares de yeso. Se enseñan al paciente los ejercicios de codo y hombro y, a menos que el edema sea intenso, se permite la retirada del cabestrillo.

202

FRACTURA DE COLLES – CUIDADOS POSTERIORES

36. Cuidados posteriores (e): fallos en la escayola: no deben producirse errores en la técnica de escayolado, aunque, sin embargo, es frecuente que existan.

Los siguientes fallos son los más habituales: (1) el borde distal de la escayola no sigue la línea oblicua normal de las articulaciones MF, lo que limita la movilidad del quinto y, en ocasiones, del cuarto dedo. La escayola debe recortarse por la línea de puntos. (2) Si la escayola se extiende más allá del pliegue palmar se produce una limitación de la movilidad en todas las articulaciones MF. Recórtela por la línea de puntos. (3) La movilidad del pulgar puede quedar limitada por algunas vueltas de venda de yeso. Recorte la escayola para permitir el movimiento libre. (4) La escayola comprime la primera comisura y debe recortarse por la línea de puntos. (5) La escayola es demasiado corta, por lo que la inmovilización de la fractura puede ser insuficiente. La escayola debe extenderse hasta el olécranon por detrás y lo más proximal posible en la cara volar para permitir la flexión del codo.

37. Cuidados posteriores (f): la escayola debe reti-

rarse a las 5 semanas (o 6 semanas en las fracturas muy desplazadas en personas ancianas) y debe evaluarse la consolidación de la misma. (Las radiografías tienen un valor limitado.) Si existe un dolor a la palpación persistente, debe colocarse una nueva escayola con reevaluación de la consolidación en 2 semanas más.

38. Cuidados posteriores (g): si el dolor a la palpación es mínimo o inexistente, (1) puede colocarse un vendaje circular (p. ej., Tubigrip™ o venda de crepé) para limitar el edema y aumentar la confianza del paciente. (2) Se enseñan al paciente ejercicios de dedos y muñeca y se le anima a que los realice con frecuencia e intensidad. Se concierta una nueva visita a las 2 semanas.

39. Necesidad de rehabilitación (a): a las 7 sema-

nas de la fractura debe decidirse el alta del paciente o su envío para rehabilitación. La decisión debe basarse en: (i) movilidad de los dedos, (ii) fuerza de prensión, (iii) movilidad de la muñeca y (iv) ocupación del paciente. Por ejemplo, 1, cuando los dedos no pueden «arroparse» (es decir, faltan los últimos grados de flexión, como se muestra en la figura) está indicada la fisioterapia.

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FRACTURA DE COLLES – CUIDADOS POSTERIORES

203

42. Otros métodos de fijación (a): cuando la fractura no se pueda reducir satisfactoriamente, o cuando no se mantenga reducida con procedimientos cerrados, se puede usar un fijador dinámico para muñeca de Pennig. Cuando el fragmento distal esté intacto, o en algunas fracturas intraarticulares no desplazadas (AO⫽ A2.2, A3.2, C1.2), se insertan los clavos en el fragmento distal y la diáfisis radial. Después del montaje en el fijador, la fractura se reduce y se bloquean los tornillos de fijación. La muñeca se puede movilizar inmediatamente.

40. Necesidad de rehabilitación (b): 2. Compruebe la fuerza de prensión del paciente pidiéndole que comprima dos de sus dedos con la mayor fuerza posible mientras usted intenta soltarlos. Compare una mano con la otra. Repita la maniobra con un solo dedo. La debilidad pronunciada es una indicación de fisioterapia.

41. Necesidad de rehabilitación (c): 3. Compruebe

43. Otros métodos de fijación (b): cuando la con-

44. Otros métodos de fijación (c): cuando se encuentre una inestabilidad importante en el procedimiento de manipulación y se considere que será muy difícil mantener la reducción sólo con el yeso, se pueden utilizar agujas de Kirschner para la estabilización. La configuración más segura y fiable1 parece ser la de Kapandji (modificada por Fritz et al.) en la que se usa una tercera aguja de K. (Cuando se tenga que usar, se colocará según indica la línea de puntos en la radiografía.) Se puede requerir otro yeso hasta que la consolidación de la fractura esté muy avanzada. Las agujas se pueden retirar tras 3-4 semanas. En circunstancias similares, también se puede plantear la colocación de una placa. Las placas anteriores son las más utilizadas. Precaución: se ha demostrado que el uso de las agujas de K a largo plazo no ofrece más que una mejoría dudosa en el aspecto radiológico y la función global.2

minución es intensa (Ilus.) o el fragmento radial está dividido en dos o más fragmentos desplazados, puede usarse un fijador externo para salvar la fractura y la articulación de la muñeca. Los clavos distales se colocan en la diáfisis del segundo metacarpiano, lo que permite controlar la longitud a la vez que se evita la necesidad de poner la muñeca en una flexión importante para mantener la reducción.

la movilidad de la muñeca. Al principio, es normal la limitación de la flexión palmar, por lo que carece de importancia. No obstante, si la amplitud de pronación (P) y supinación (S) es menor de la mitad de lo normal, se recomienda fisioterapia. 4. Cuando sólo exista una limitación leve de la movilidad y la potencia, puede estar indicada la rehabilitación debido a necesidades específicas derivadas de la actividad laboral del paciente.

204

OTRAS FRACTURAS RADIALES DISTALES – MÉTODOS DE FIJACIÓN

45. División del fragmento radial (a): en ocasiones existe una división vertical del fragmento radial que se aprecia en la proyección AP (1). En otros casos, el trazo de fractura es horizontal y el escafoides o el semilunar pueden separar los fragmentos (2). En el adulto joven, sobre todo cuando los fragmentos principales están separados y no existe una fragmentación múltiple, está indicado algún tipo de fijación interna. (La fractura de Barton, véase recuadro 75, es similar pero con un soporte radial posterior intacto.)

46. División del fragmento radial (b): en algunos

48. División del fragmento radial (d): con mayor

49. División del fragmento radial (e): en algunos casos, el grado de conminución o blandura de la textura del hueso puede hacer que la fijación con tornillos del fragmento distal sea ineficaz. En el caso que se presenta, aunque hay dos fragmentos distales razonablemente importantes, la línea horizontal de la fractura está cerca de la articulación, dejando poco hueso disponible para la fijación con tornillos. Hay una hendidura vertical adicional en el radio.

frecuencia, se puede usar una placa volar que primero se une al fragmento distal con tornillos encerrojados, con lo que se consigue que el vástago de la placa resalte en la diáfisis radial. Si se nivela hasta entrar en contacto con la superficie anterior de la diáfisis radial se corregirá la deformidad de la angulación anterior. Esta técnica también puede usarse en las fracturas de Colles no complicadas por la división del fragmento distal.

casos, la fractura se reduce bajo control con un intensificador de imagen (o bajo visión directa con artroscopia). Pueden emplearse agujas de Kirschner para reducir los fragmentos a una posición correcta antes de fijar los fragmentos con agujas de Kirschner, como se muestra en la radiografía. Puede ser necesaria la inmovilización adicional con una escayola. En las lesiones de este tipo es frecuente un cierto grado de rigidez articular permanente por lo que suele precisarse una rehabilitación prolongada.

47. División del fragmento radial (c): cuando no existe una conminución significativa, las fracturas de este tipo pueden fijarse también con una placa atornillada (indicada por una flecha). Después, se puede alinear el radio distal con la diáfisis y se sujeta con una placa y tornillos. En este caso, se ha utilizado una placa dorsal.

50. División del fragmento radial (f): en este caso, la fractura se alargó usando un fijador de Pennig con clavos en el radio y el metacarpiano del índice. El fragmento que incluye la apófisis estiloides se aseguró con dos agujas de Kirschner, mientras que el fragmento medial más pequeño se sujetó con otra aguja de K.

FRACTURA DE COLLES – COMPLICACIONES

51. Complicaciones (a): deformidad o consolidación viciosa permanente (i): la desviación radial del

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fragmento distal provoca una prominencia del radio distal (1). La inclinación radial y la reabsorción ósea en el foco de fractura provocan una prominencia relativa del cúbito distal (2), así como una inclinación del plano de la muñeca, como se observa en la radiografía AP (3). Estas deformidades pueden ser asintomáticas y no está indicada la cirugía sólo por motivos estéticos.

54. Complicaciones (b): tras una fractura de Colles puede producirse una rotura diferida del tendón extensor largo del pulgar debida a la fricción del tendón por la irregularidad ósea en el foco de fractura o por interferencia en su irrigación. La alteración funcional suele ser leve y puede producirse una recuperación espontánea. El tratamiento no es urgente y en las personas mayores puede adoptarse un tratamiento expectante. En una persona joven se recomienda la transposición del tendón extensor propio del índice.

52. Consolidación viciosa (ii): en algunos casos existe un dolor intenso en la región de la articulación radiocubital distal, debido a su desestructuración grave. Suele existir un dolor a la palpación local pronunciado con una limitación importante de la supinación. Está indicada la rehabilitación para fortalecer la prensión y mejorar la pronosupinación. Si los síntomas no mejoran, puede estar indicada la resección del extremo distal del cúbito.

205

53. Consolidación viciosa (iii): la persistencia de

una deformidad en dorso de tenedor sin otras complicaciones (es decir, una deformidad permanente en el plano lateral pero no en el AP) se acompaña de una pérdida variable de la flexión palmar, aunque la alteración funcional no suele ser significativa. Por lo general, se acepta este tipo de deformidad residual.

55. Complicaciones (c): atrofia de Sudeck/síndrome doloroso regional complejo: suele identificarse cuando

se retira la escayola. Los dedos están tumefactos y la flexión está limitada. La mano y la muñeca están calientes, sensibles y dolorosas. Las radiografías muestran una osteoporosis difusa (Ilus.). Tratamiento: (1) el elemento fundamental del tratamiento es la fisioterapia intensiva y prolongada, así como la terapia ocupacional; sin embargo, (2) cuando el dolor es intenso, la inmovilización adicional de la muñeca con escayola durante 2-3 semanas más puede aliviar los síntomas hasta el punto de permitir el comienzo de la movilización efectiva de los dedos. (3) Si las articulaciones MF están rígidas en extensión, la manipulación bajo anestesia general seguida de inmovilización con escayola (articulaciones MF flexionadas, IF extendidas) durante 3 semanas puede ser eficaz para iniciar la recuperación. (4) En los casos graves puede intentarse un bloqueo simpático mediante infiltración del ganglio estrellado o mediante perfusión regional con sulfato de guanetidina. (V. capítulo 5 para una descripción más detallada.)

206

FRACTURA DE COLLES – COMPLICACIONES

56. Complicaciones (d): síndrome del túnel carpiano (compresión del nervio mediano): el síntoma prin-

57. Síndrome de compresión del nervio mediano (cont.): si se detecta después de la reducción,

cipal de presentación consiste en parestesias en el territorio de distribución del nervio mediano, aunque hay que comprobar la afectación sensitiva y motora. Si se identifica antes de la reducción: (i) Lesión completa: reducción, escayolado y nueva evaluación. Si no mejora, exploración quirúrgica y apertura del techo del túnel carpiano y de la fascia antebraquial. (ii). Lesión parcial: reducción y escayolado; si persisten los síntomas motores o se mantienen los síntomas más de 1 semana, descompresión.

retire las férulas, coloque la muñeca en posición neutra y use agujas de K o un fijador externo para mantener la reducción. Si los síntomas persisten, realice una exploración quirúrgica. Si se detecta después de la consolidación, se recomienda por lo general la exploración porque, de otro modo, los síntomas se hacen permanentes. Recuerde que el diagnóstico en esta fase tardía puede alcanzarse mediante la observación de la respuesta a la percusión sobre el nervio (Ilus.) o mediante estiramiento del nervio, manguito de isquemia o pruebas de conducción nerviosa.

59. Complicaciones (f): fractura de escafoides asociada: puede tratarse mediante manipulación de

60. Fracturas relacionadas (a): diversas fracturas del extremo distal del radio producidas por caídas sobre la mano extendida tienen ciertas similitudes con la fractura de Colles clásica. La más frecuente de estas es la fractura en tallo verde no desplazada del radio. En su forma más leve puede pasar desapercibida y el único signo puede ser un abultamiento local leve. En ocasiones, se conocen como fracturas en protuberancia o hebilla.

la fractura de Colles y colocación de una escayola para escafoides. Puede ser necesario mantener la inmovilización para el escafoides tras la consolidación de la fractura de Colles. Como alternativa, la fractura de escafoides puede fijarse con un tornillo de esponjosa AO de compresión (Ilus.) (o un tornillo de Herbert), la fractura de Colles se reduce y se retira la inmovilización tan pronto como esta última haya consolidado.

58. Complicaciones (e): rigidez permanente: no

es infrecuente la limitación de la movilidad, incluso tras una fisioterapia prolongada, pero raras veces es tan importante como para alterar la función de la extremidad debido a que se desarrollan movimientos compensadores (trucos) en el codo, el hombro y el tronco (p. ej., en caso de una pérdida de supinación).

61. Fractura en tallo verde no desplazada del radio (cont.): la localización de la fractura es variable

y puede estar situada en posición muy proximal. Estas fracturas pueden tratarse como las fracturas de Colles no desplazadas mediante inmovilización con una férula de yeso, que puede completarse después de 1-2 días. Todo lo necesario suele ser una inmovilización durante 3 semanas. Esta fractura también puede tratarse con éxito mediante una ortesis comercial. La férula para muñeca Futura, que se mantiene en su posición con cierres de velcro, es el más popular de esos dispositivos.

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FRACTURA DE COLLES – FRACTURAS RELACIONADAS

207

62. Fracturas relacionadas (b): fractura en tallo verde angulada del radio: en este tipo de lesión

63. Fracturas relacionadas (c): fractura radial con acabalgamiento: en la infancia, el radio se frac-

existe una deformidad tanto clínica como radiológica. Es necesaria la reducción como para una fractura de Colles y el cuidado posterior es similar. El período de inmovilización con escayola puede reducirse a 3-4 semanas, según la edad del niño.

tura a menudo cerca de la muñeca, con acabalgamiento (es decir, pérdida completa del contacto óseo). En el lado cubital puede haber: 1, desinserción del fibrocartílago triangular; 2, separación de la epífisis cubital; 3, fractura y angulación del cúbito distal; 4, fractura y desplazamiento del cúbito distal (Ilus.), de hecho una fractura de ambos huesos del antebrazo; 5, luxación del cúbito (fractura-luxación de Galeazzi).

65. Fractura radial con acaba lgamiento (cont.):

66. Fractura radial con acabalgamiento (cont.):

67. Fractura radial con acabalgamiento (cont.): si

pueden intentarse dos técnicas cerradas. Para la primera son esenciales dos ayudantes para aplicar una tracción máxima a la extremidad (1). Mientras se mantiene la tracción, el cirujano debe presionar con fuerza con el talón de una mano sobre el fragmento distal (2) y con la otra ejerce contrapresión (3). La reducción se consigue mediante la fractura de la espícula en uno de los extremos óseos (4).

otra posibilidad es aumentar la deformidad (1) y aplicar presión directa sobre el fragmento radial distal (2) mientras se mantiene la tracción (3) para lograr la reducción. Cuando los fragmentos se han engranado, se corrige la angulación. A continuación, se coloca una escayola como para otras fracturas de esta región.

existe un acortamiento marcado y los métodos cerrados fracasan puede estar indicada la reducción abierta. (Mediante una incisión dorsal pequeña con manguito de isquemia. No se precisa la fijación interna, aunque puede usarse una aguja de K para fijar la fractura de modo temporal, que se retira tan pronto como se haya colocado la escayola.) No obstante, si se acepta un cierto grado de acabalgamiento, cabe esperar un buen resultado por la remodelación (Ilus.) siempre que se corrija la angulación.

64. Fractura radial con acabalgamiento (cont.):

cuando el trazo de fractura es transversal (1), la reducción es sencilla mediante tracción (2) y presión local (3). Sin embargo, cuando el trazo de fractura es oblicuo de delante hacia atrás (4), la reducción mediante tracción puede ser imposible debido a la integridad del periostio en la superficie dorsal (5) y el acabalgamiento de las espículas óseas (6).

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FRACTURA DE SMITH

68. Fracturas relacionadas (d): desprendimiento de la epífisis radial: esta lesión es frecuente en

69. Fracturas relacionadas (e): fractura de la estiloides radial: esta fractura está causada en ocasiones

la adolescencia y la epífisis radial distal desplazada suele asociarse a una pequeña fractura de la metáfisis (lesión tipo 2 de Salter-Harris). Está indicada la reducción, seguida de inmovilización con escayola (como para la fractura de Colles), a menos que el desplazamiento sea mínimo. Es raro un trastorno del crecimiento, pero la reducción debe efectuarse de inmediato (ya que suele ser difícil después de 2 días).

por el retroceso brusco de la manivela de una máquina (la denominada «fractura del chófer») o por una caída sobre la mano extendida. El desplazamiento suele ser leve y la manipulación no suele ser eficaz. En todos los casos hay que descartar una disociación escafolunar. Suele ser adecuada una escayola de Colles, aunque algunos especialistas prefieren la fijación con un tornillo a compresión o agujas de Kirschner. Suele ser necesaria la fisioterapia y la atrofia de Sudeck es una complicación habitual.

71. Fractura de Smith (ii): esta fractura se denomina con frecuencia «fractura de Colles invertida» porque las deformidades, tanto clínicas como radiológicas, son opuestas a las observadas en la fractura de Colles. (Observe que ambas fracturas pueden confundirse en la proyección AP.) Las fracturas de Smith conminutas pueden afectar a la superficie articular del radio (Ilus.). La mejor forma de tratar las fracturas del adulto es la aplicación de una placa volar.

72. Fracturas de Smith (iii): como alternativa a la

73. Fractura de Smith (iv): es difícil mantener la

cirugía (p. ej., en niños o cuando el paciente no es apto para una anestesia prolongada debido a las lesiones asociadas u otros problemas de salud), esas fracturas pueden recibir tratamiento conservador. Para reducir estas fracturas se aplica tracción al brazo (1) en supinación (2) hasta lograr la desimpactación. (Esta debe confirmarse igual que en la fractura de Colles.) Puede aplicarse presión con el talón de las manos para forzar el fragmento distal en dirección dorsal (3).

reducción, por lo que es necesaria una férula larga de brazo (1). Esta puede colocarse mejor en dos tiempos y una escayola completa es mejor que una férula simple. Se coloca el brazo en supinación y dorsiflexión completas (2). Esta posición se mantiene con facilidad con el codo en extensión (3). Se mide el brazo para determinar la longitud de una férula anterior de antebrazo (4) y se coloca un vendaje de algodón sobre el brazo.

70. Fracturas relacionadas (f): fractura de Smith (i):

esta lesión se produce con frecuencia tras una caída sobre el dorso de la mano, aunque no siempre puede obtenerse una anamnesis precisa. El fragmento radial distal está inclinado en dirección anterior (angulación posterior) y puede estar desplazado en dirección anterior. La fractura suele estar impactada.

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FRACTURAS DEL ESCAFOIDES – DIAGNÓSTICO

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74. Fractura de Smith (v): se recorta la férula anterior (5) y se coloca (6) antes de completar la parte de la escayola para el antebrazo (7), que puede moldearse mientras fragua. Después se extiende por encima del codo. Cuidados posteriores: se abre si es necesario; se obtienen radiografías a intervalos semanales durante las 3 primeras semanas (el desplazamiento se trata mediante una nueva reducción o moldeado); cambio de la escayola aflojada con cuidado. La inmovilización se mantiene 6 semanas, con fisioterapia a partir de entonces.

75. Fracturas relacionadas (g): fractura de Barton: es

77. Fracturas relacionadas (h): la flexión palmar forzada puede provocar una fractura menor por arrancamiento del carpo en la inserción del ligamento (Ilus.). Si la muñeca sufre una flexión palmar o dorsal forzada, el choque del carpo contra el extremo distal del radio puede producir una fractura marginal en astilla del radio. Para cualquiera de estas lesiones sólo se precisa un tratamiento sintomático (es decir, 2-3 semanas con una férula posterior de yeso).

78. Fracturas del escafoides: mecanismo de lesión:

79. Fracturas del escafoides: diagnóstico (a): debe

las fracturas del escafoides se deben con frecuencia a un «golpe de retroceso» cuando se emplean manivelas de arranque de generadores de combustión interna, bombas, compresores o motores marinos intraborda. (La evitación de esta fractura es el único beneficio que han obtenido los automovilistas del abandono de las manivelas de arranque de los coches.) La fractura puede producirse también tras una caída sobre la mano extendida.

sospecharse una fractura del escafoides cuando existe dolor en la región lateral de la muñeca tras cualquier traumatismo (o esfuerzo repetido). En el caso de un golpe por una manivela de arranque suele haber una tumefacción notoria y rápida de la mano y la muñeca.

una forma de fractura de Smith en la que sólo se afecta la región anterior del radio. Puede intentarse la reducción cerrada con la misma técnica que para la fractura de Smith, pero puede ser infructuosa porque el carpo actúa como una cuña separando los fragmentos.

76. Fractura de Barton (cont.): en el paciente joven, estas fracturas potencialmente inestables e incapacitantes deben tratarse mediante reducción abierta y fijación interna. El mejor método es exponer la fractura a través de una vía de abordaje anterior para reducirla bajo visión directa y fijarla con una placa volar [p. ej., placa de sostén de Ellis o placa AO oblicua en T o en ángulo recto (Ilus.)].

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FRACTURAS DEL ESCAFOIDES – CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS 82. Diagnóstico (d): radiografías (i): en todos los

80. Diagnóstico (b): el dolor a la palpación en la

81. Diagnóstico (c): en una fractura del escafoides

tabaquera anatómica (1) es indicativo, pero no diagnóstico. Numerosos esguinces de la muñeca sin fractura provocan dolor a la palpación en esta región. Otras causas de este dolor son la fractura de Bennett del primer metacarpiano (2) o una fractura de la estiloides radial (3).

también existe dolor a la palpación de la cara dorsal del escafoides, así como al presionar sobre su cara palmar. El dolor a la palpación en estas localizaciones es muy poco frecuente en otro tipo de lesiones, con independencia de su gravedad.

casos sospechosos hay que obtener radiografías. Recuerde los siguientes aspectos de importancia: (1) La solicitud debe destacar que se trata del «escafoides» y no de la «muñeca». Esto es necesario para asegurarse de que la radiografía esté bien centrada y que se realizan al menos tres proyecciones del escafoides con objeto de aumentar la probabilidad de visualizar la fractura. (2) La fractura suele ser de trazo capilar y por eso es difícil de detectar. (3) Debido a estas dificultades (una fisura no se aprecia en las radiografías iniciales) se recomienda repetir las radiografías a los 10-14 días en todos los casos sospechosos. Aunque existe controversia sobre este asunto, la idea más extendida es que la descalcificación producida en este período de tiempo suele permitir la visualización de una fractura oculta al principio. (4) Como alternativa, y si se dispone de las instalaciones adecuadas, la TC multicorte de alta resolución y las reconstrucciones 3D pueden ayudar a resolver el problema. (5) En algunos casos puede ser útil una gammagrafía ósea. Recuerde que existe una tasa del 20% de falsos positivos en las radiografías de escafoides, por lo que resulta obligatoria la confirmación clínica del diagnóstico.

Ga Pm C

Tp Gr S

83. Radiografías (ii): esta radiografía es típica de una fractura a la altura de

84. Características anatómicas (a): el escafoides (sombreado) es esencial

la cintura del escafoides. En este ejemplo, el trazo de fractura se visualiza con nitidez tanto en la proyección AP como en la oblicua, pero no siempre ocurre así.

para la función de la muñeca y el carpo, ya que participa en la articulación radiocarpiana (1), así como en la articulación entre la hilera distal y proximal del carpo (2). Se articula con el radio (R), trapecio (Tp), trapezoide (Td), hueso grande (Gr) y semilunar (S). Las fracturas son más frecuentes en la cintura (50%), con un 38% en el polo proximal y un 12% en el polo distal. C ⫽ cúbito; Ga ⫽ ganchoso; P ⫽ pisiforme; Pm ⫽ piramidal.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES – CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS

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C

C

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85. Características anatómicas (b): varias anoma-

lías de la osificación pueden confundirse con fracturas. El os centrale puede ser pequeño (1), grande (2) o doble (3). El os radiale externum (4) se sitúa en la región del tubérculo y en algunos casos puede simular una fractura antigua en seudoartrosis. En la actualidad se cree que el denominado «escafoides bipartito» (5) corresponde a una seudoartrosis. (Los bordes redondeados lo distinguen de una fractura reciente.)

86. Características anatómicas (c): el flujo sanguíneo llega al escafoides por pequeños vasos que entran en la cresta ligamentosa (1) entre las dos superficies articulares principales (2). Cuando estos vasos presentan una distribución uniforme (a) es improbable que aparezca isquemia tras una fractura. Cuando la mayoría de los vasos penetran en el hueso en la región distal de la cresta (b), las fracturas de la cintura (C) o el polo proximal (P) pueden ocasionar una necrosis avascular.

87. Características anatómicas (d): la necrosis avascular comienza de inmediato, pero pueden transcurrir 1-2 meses antes de que se detecte un aumento de densidad en las radiografías (2). Suele aparecer un colapso óseo lento y progresivo (3), así como signos de artrosis radiocarpiana (4). Esto conduce a un aumento del dolor y la rigidez en la muñeca. En el 30% aproximadamente de las fracturas del polo proximal del escafoides se produce una necrosis avascular.

88. Características anatómicas (e): es difícil controlar

89. Factores pronósticos: el pronóstico es bueno

90. Tratamiento en una sospecha de fractura: cuando

la movilidad de los fragmentos debido a su localización entre dos articulaciones grandes (1), por lo que en las fracturas de la cintura es frecuente la seudoartrosis. Aparecen cambios quísticos en el foco de fractura (2) seguidos de esclerosis marginal (3). Los bordes pueden redondearse y se produce una seudoartrosis asintomática (4) o una artrosis secundaria (5). Recuerde que puede producirse una seudoartrosis sin necrosis avascular y que la mayoría de las fracturas con necrosis avascular han consolidado.

en las lesiones estables, que corresponden a las fracturas de la tuberosidad (A1) y las fisuras de la cintura (A2) en la clasificación de Herbert. El pronóstico es peor en las lesiones inestables, como las fracturas oblicuas del tercio distal (B1), las fracturas desplazadas de la cintura (B2), las fracturas del polo proximal (B3), las fracturas asociadas a luxación carpiana (B4, Ilus.: fractura-luxación transescafoperilunar del carpo, véase recuadro 109) y las fracturas conminutas (B5).

exista dolor local a la palpación con radiografías normales debe colocarse una escayola de escafoides con un cabestrillo. A las 2 semanas se retira la escayola y se repiten las radiografías (v. también recuadro 82). Puede apreciarse la reabsorción ósea en el foco de una fisura. Si se confirma la fractura, debe colocarse una nueva escayola y tratarse como tal. Cuando las radiografías son negativas se supone que el paciente ha sufrido un esguince y se trata conforme a esto, pero si los síntomas persisten conviene volver a explorarlo y repetir las radiografías a las 2 semanas.

212

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES – ESCAYOLA DEL ESCAFOIDES 92. Tratamiento de las fracturas de la cintura del escafoides sin desplazamiento (a): desde hace

91. Fracturas de la tuberosidad del escafoides: en

las fracturas de este tipo no se produce nunca necrosis avascular y la seudoartrosis no provoca síntomas significativos. Sólo es necesario un tratamiento sintomático (es decir, una venda elástica o una escayola, según el dolor). Algunos lo aplican también a las fracturas del polo distal, pero el elemento fundamental del tratamiento de todas las fracturas a través del cuerpo del escafoides es la inmovilización con escayola.

94. Escayola del escafoides (ii): suele usarse una férula anterior de yeso, aunque no es imprescindible. Puede fabricarse con 6-8 capas de venda de yeso de 10 cm de anchura. Deben recortarse los ángulos proximales y debe hacerse un corte para acomodarla a la musculatura tenar.

tiempo, las fracturas de la cintura del escafoides sin desplazamiento se tratan con fijación con yeso hasta que la fractura consolida o se aprecian signos de seudoartrosis. (Se ha descrito la consolidación en un plazo de 6-8 semanas en el 85-95% de los casos que reciben tratamiento conservador.) No obstante, muchos autores proponen la fijación interna de todas las fracturas que siguen este patrón. Después de un período inicial de protección, con este tratamiento se evitan 4 semanas o más de yeso, pero se ha demostrado una tasa de complicaciones del 15% sin otras ventajas significativas (excepto algún avance en el tratamiento de la seudoartrosis, si existiera). Para evitar el sobretratamiento de una gran parte de las fracturas y someter a los pacientes a riesgos quirúrgicos evitables, Dias3 propone la fijación con yeso durante 6-8 semanas y estudio radiológico simple, con TC en caso de duda. Se usará la fijación interna con o sin injerto óseo sólo si se demuestra la existencia de una separación. De esta forma, se conseguirá la consolidación en el 95% de los casos. A menos que existan otras razones obligadas para la fijación interna, este parecería el tratamiento más razonable y, en consecuencia, en el siguiente apartado se aborda la aplicación de la escayola para el escafoides.

95. Escayola del escafoides (iii): se coloca una

venda tubular desde justo por encima del codo (1) hasta las falanges proximales (2) para permitir hacer un dobladillo. Puede usarse una venda tubular más pequeña (o venda de algodón) para el pulgar (3). Se aplica una vuelta de venda de algodón para proteger las prominencias óseas de la muñeca (4). Si ya existe un edema pronunciado, se aplica más algodón alrededor de la muñeca y la mano.

93. Tratamiento de las fracturas no desplazadas del cuerpo del escafoides (b): escayola de escafoides clásica (i): es importante la posición de la mano,

lo que debe comunicarse al paciente antes de colocar la escayola. En la escayola del escafoides clásica, la muñeca debe quedar en pronación completa (1), desviación radial (2) y dorsiflexión moderada (3) (aunque algunos especialistas no están de acuerdo con esta posición). Además, el pulgar debe colocarse en abducción media (4).

96. Escayola del escafoides (iv): la férula debe mojarse bien y colocarse sobre el antebrazo con cuidado de que no supere el pliegue palmar proximal (5). Después se efectúa el vendaje circular, con venda de yeso de 15 cm para el antebrazo, de 10 cm para la muñeca y de 7,5 cm para el pulgar (6). Se voltean los extremos de la venda tubular (dobladillo) antes de acabar el vendaje (7).

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES – CUIDADOS POSTERIORES

97. Escayola del escafoides (iv): errores frecuentes:

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inclusión de las articulaciones MF en la escayola, con limitación de la flexión (1). Inclusión de la falange distal del pulgar, que impide la flexión de la articulación interfalángica (2). Escayola demasiado corta (3). Escayola que limita la movilidad del codo (4). (Recuerde que para inmovilizar mejor una fractura del escafoides es importante la posición de la muñeca e incluir el pulgar. Algunos prefieren una escayola de Colles en flexión neutra o leve, sin desviación radial.)

100. Cuidados posteriores (c): (ii) En la radiografía sigue viéndose con nitidez el trazo de fractura. (iii) Las radiografías sugieren la consolidación, pero existe un dolor a la palpación local pronunciado. (iv) Existen dudas. Todas estas posibilidades indican un retraso de consolidación, por lo que conviene mantener la escayola 6 semanas más. No obstante, si se observa un espacio claro, véase el recuadro 102.

98. Fractura del escafoides: cuidados posteriores (a): debe usarse un cabestrillo durante los prime-

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99. Cuidados posteriores (b): a las 6 semanas se

ros días hasta que el edema ceda. Suelen necesitarse analgésicos al principio. Se cita al paciente en 2 semanas (siempre que el control inicial de la escayola haya sido satisfactorio). Si en esta visita se comprueba que la escayola está floja o deteriorada, debe cambiarse. Debe reforzarse si está reblandecida en la palma.

retira la escayola y se efectúa una exploración clínica y radiológica del escafoides. Existen varias posibilidades: (i) si no existe dolor a la palpación sobre la superficie dorsal ni en la tabaquera anatómica y la fractura parece consolidada en las radiografías, se deja la muñeca libre y se revisa en 2 semanas (para dar el alta definitiva o para repetir las radiografías si recidiva el dolor).

101. Cuidados posteriores (d): a las 12 semanas

102. Cuidados posteriores (e): observe si a las 12 se-

puede haber: (i) signos de necrosis avascular (observe la densidad del polo proximal en las radiografía), (ii) signos evidentes, clínicos y radiológicos de consolidación. En estas circunstancias, no es necesario ni útil mantener la escayola.

manas (o preferiblemente a las 6 semanas) se observan indicios de separación entre los fragmentos del escafoides. En caso de duda, se confirma con una RM (Ilus.). La aparición de la separación es un signo significativo; debido a esta separación, si no se aplica tratamiento, aumentan las posibilidades de seudoartrosis.

214

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES – COMPLICACIONES

103. Cuidados posteriores (f): la existencia de un hueco es indicación para la fijación interna; la necesidad de añadir un injerto óseo será mayor cuanto mayor sea la separación o cuanto más tarde se detecte. Para sujetar la fractura se pueden usar tornillos para hueso esponjoso pequeños, pero los dispositivos más utilizados incorporan tornillos de doble paso de rosca que consiguen acercar los fragmentos cuando el tornillo llega a su posición final. Se muestra un tornillo de doble paso de rosca Acutrak que está canulado de forma que se puede insertar por vía percutánea.

104. Fractura del escafoides desplazada (i): si el desplazamiento es amplio (Ilus.) hay que descartar una luxación carpiana asociada. Cuando el desplazamiento o la angulación superan 1 mm o 15°, respectivamente, está indicada la reducción abierta con fijación interna. La fijación interna puede estar indicada en todos los casos de fractura desplazada porque los resultados son satisfactorios.

105. Fractura desplazada del escafoides (ii): la imagen muestra una fractura del escafoides que se mantiene en posición con un tornillo de Herbert de doble paso. Se trataba de una fractura con desplazamiento de la fractura del escafoides y parte de de una luxación transescafoperilunar de la muñeca (v. 3, recuadro 109). Se han insertado agujas de Kirschner para estabilizar la reducción de la luxación del carpo.

(c) Cuando existen signos de artrosis precoz, pueden obtenerse buenos resultados mediante la resección de la estiloides radial, aunque la articulación mediocarpiana no esté afectada (Ilus.). (d) Seudoartrosis del escafoides asintomática, descubierta de forma accidental en ocasiones. Debe evaluarse el riesgo de artrosis secundaria. Si el aspecto sugiere que es insignificante, no está indicado ningún tratamiento. 108. Complicaciones (d): artrosis avanzada: suele

106. Complicaciones (a): atrofia de Sudeck/síndrome doloroso regional complejo: trátela como se des-

cribe en el recuadro 55. (b) Necrosis avascular: en la fase inicial puede

estar indicado un injerto óseo estructural anterior (p. ej., técnica de Matti-Russe). En la fase tardía con colapso óseo (Ilus.) sólo las técnicas de rescate (como las detalladas en el recuadro 108) pueden aportar beneficios.

107. Complicaciones (c): seudoartrosis: (a) La seudoartrosis de diagnóstico tardío, 3-6 meses después de la lesión, que puede tratarse mediante inmovilización con escayola y campos magnéticos pulsados, siempre que no haya desplazamiento, colapso carpiano o cambios artrósicos. (b) Si existe desplazamiento o se identifica 6 meses después de la lesión y existen síntomas, se recomienda la fijación interna con injerto óseo.

ocurrir como secuela de una necrosis avascular o seudoartrosis. Pueden estar indicados los siguientes tratamientos: 1. Artrodesis de muñeca (radiocarpiana): se conservan los movimientos de pronación y supinación, pero se pierde el resto. Es la técnica más fiable y es la única que está indicada en un paciente con un trabajo manual pesado. 2. Cuando sea esencial conservar cierta movilidad en la muñeca puede estar indicada la extirpación de la hilera proximal del carpo. Los resultados son imprevisibles en lo relativo a amplitud de movimiento, potencia y dolor. 3. Cuando la cirugía no sea recomendable pueden conseguirse buenos resultados en el alivio del dolor con una función razonable mediante un soporte de cuero o una ortesis similar.

LUXACIONES DEL CARPO – LUXACIÓN DEL SEMILUNAR

215

109. Luxaciones del carpo: pueden producirse por una caída sobre la mano extendida y son relativamente infrecuentes. Existen dos grupos principales. En

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el primero, los metacarpianos (m), la hilera distal del carpo (d) y parte de la proximal (p) se luxan en dirección dorsal. Al clasificar las lesiones de este grupo se usa el prefijo «peri» para describir las estructuras no desplazadas de la hilera proximal. En ocasiones, uno de los huesos carpianos se fractura, una parte queda alineada y la otra se desplaza con la hilera distal del carpo. Observe en la ilustración que las estructuras con líneas tenues y sombreadas están desplazadas (N ⫽ aspecto normal desde la cara lateral o volar): (1) luxación perilunar del carpo, (2) luxación periescafolunar del carpo, (3) luxación transescafoperilunar del carpo. (No se muestran las luxaciones perilunares transcapital, transpiramidal y otras, por ser muy infrecuentes.) En el segundo grupo principal la hilera distal se realinea con el radio y parte de la hilera proximal se desplaza, apareciendo: (4) luxación de escafoides, (5) luxación de semilunar, (6) luxación del semilunar y escafoides, (7) luxación de semilunar y parte del escafoides. (Observe la correspondencia entre 1 y 5, 2 y 6, 3 y 7.)

110. Luxación del semilunar: es la más frecuente de todas las luxaciones del carpo y suele producirse tras una caída sobre la mano extendida. Pasa desapercibida con cierta frecuencia debido a una mala interpretación de las radiografías en la mayoría de los casos. Observe que en la radiografía normal del carpo (Ilus.) el pisiforme queda separado del resto de la superficie volar en un grado variable.

111. Luxación del semilunar: la forma del semilunar luxado es muy diferente a la masa oval/cuadrada

del pisiforme. La superficie cóncava que se articula con el hueso grande está rotada en dirección anterior y la forma de luna en cuarto creciente del hueso (de ahí su nombre) es obvia. Las superficies articulares del escafoides y el piramidal permanecen alineadas con el radio, mientras que el semilunar está desplazado en dirección anterior. En la proyección AP el semilunar adopta una forma de sector (como una porción de queso). Diagnóstico: se establece basándose en la anamnesis, la presencia de dolor local a la palpación y las radiografías. Los signos de afectación del nervio mediano son muy indicativos (pueden deberse a una presión directa del hueso desplazado sobre el nervio).

216

LUXACIONES DEL CARPO – LUXACIÓN DEL SEMILUNAR

112. Tratamiento (a): la reducción se consigue

habitualmente por métodos cerrados bajo anestesia general. (1) Aplique tracción sobre la muñeca en supinación. (2) Extienda la muñeca mientras mantiene la tracción. (3) Ejerza presión sobre el semilunar con el pulgar. (4) Flexione la muñeca en cuanto note que el semilunar se encuentra reducido.

113. Tratamiento (b): otra posibilidad, si dispone de un ayudante, consiste en que este ejerza tracción en supinación y extensión como antes (1) mientras usted usa ambos pulgares para empujar el semilunar en dirección dorsal y distal (2). Cuando note que se ha reducido, vuelva a flexionar la muñeca. Debe confirmarse la reducción mediante radiografías antes de finalizar la anestesia. (El fracaso es una indicación de la reducción abierta.)

114. Tratamiento (c): (i) La muñeca se inmoviliza con escayola en una posición de flexión moderada durante 1-2 semanas. (ii) Después se cambia la escayola por otra con la muñeca en posición neutra durante 2 semanas. (iii) Deben realizarse radiografías a intervalos semanales para identificar una subluxación (una indicación de la fijación con agujas de K). (iv) Puede requerirse fisioterapia, según el grado de rigidez residual. El edema puede ser problemático al comienzo y requiere un almohadillado generoso, elevación y un cabestrillo.

116. Complicaciones (a): diagnóstico tardío: cuando

existe un retraso en el diagnóstico, la reducción cerrada es cada vez más difícil y después de 1 semana puede resultar imposible. Entonces es necesaria una reducción abierta con riesgo de necrosis avascular. La intervención debe realizarse mediante una incisión anterior, intentando reducir el hueso sin alterar las inserciones ligamentosas (existen pruebas de que la mayor parte del flujo sanguíneo llega por la cara anterior) ni lesionar aún más el nervio mediano. (b) Parálisis del nervio mediano: la reducción inmediata de la luxación suele ir seguida de una recuperación completa temprana. Después de una reducción tardía, la recuperación puede ser incompleta, pero no suele precisar tratamiento adicional. (c) Atrofia de Sudeck/síndrome doloroso regional complejo: se trata de una complicación fre-

115. Tratamiento (d): algunos prefieren la fijación

con agujas de K en todos los casos. Para ello se coloca la muñeca en flexión y desviación cubital completa y se fija el semilunar al radio con una aguja de K (a). Después se coloca la muñeca en dorsiflexión y desviación radial y se introduce una segunda aguja a través del escafoides hacia el semilunar (b). Luego se coloca la muñeca en una posición más neutra y se retira la primera aguja (c). Se coloca una escayola ligera durante 5-6 semanas. La aguja se mantiene 4 semanas.

cuente que se trata como se ha descrito con anterioridad. (d) Necrosis avascular: (Ilus.) conduce a un colapso del semilunar y a una artrosis secundaria que avanza con rapidez. En todos los casos de luxación del semilunar hay que obtener radiografías mensuales hasta los 6 meses para identificar esta complicación sin demora. Si se detecta con rapidez, la extirpación puede prevenir la artrosis progresiva. En muchos casos, sobre todo en las fases finales, es preferible la artrodesis.

Recuerde que un traumatismo repetitivo sobre la muñeca sin luxación franca del semilunar puede provocar cambios radiológicos similares (enfermedad de Kienbock). Este problema se encuentra con frecuencia en trabajadores manuales, como carpinteros, zapateros y operarios de martillos neumáticos.

OTRAS LESIONES DEL CARPO

117. Luxación y subluxación del escafoides (v. también «Inestabilidad carpiana» y «Disociación escafolunar») (a): estas lesiones infrecuentes se diagnostican mediante radiología y, cuando se sospechan,

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pueden ser útiles las proyecciones AP en desviación radial y cubital. La característica más llamativa es el ensanchamiento del espacio entre el escafoides y el semilunar. Tratamiento: 1. Si el desplazamiento es anterior y completo como el de la ilustración, la reducción se realiza como si fuera una luxación del semilunar. 2. En muchos casos, la luxación es incompleta, con el polo proximal inclinado en dirección posterior y el distal anterior. Estas lesiones producen una inestabilidad en palanca en la amplitud de flexión palmar/dorsal (y la posición estable se determina por ensayo y error durante la maniobra de reducción). (V. también recuadro 219).

119. Luxación del semilunar y de la mitad del escafoides: esta combinación de lesiones puede tra-

tarse mediante reducción cerrada como en la luxación del semilunar. Después probablemente es mejor la fijación interna de la fractura de escafoides, por ejemplo, con un tornillo de Herbert. Estas lesiones tienen un pronóstico mucho peor que las luxaciones no complicadas del escafoides.

217

118. (b) (cont.): la reducción se logra mediante presión sobre el polo proximal. Cuando sea posible, hay que utilizar un intensificador de imagen para confirmar la reducción y la estabilidad. Si se encuentra una posición estable, la muñeca debe inmovilizarse con escayola en esta posición, con cierta desviación radial. La escayola se mantiene durante 6 semanas, con radiografías frecuentes para comprobar la posición. Cuando la inestabilidad no se controla con facilidad, puede ser conveniente fijar el escafoides con agujas de K, una técnica que algunos autores recomiendan para todos los casos. Muchos autores prefieren la fijación interna del escafoides en todas las lesiones que siguen este patrón.

120. Luxación transescafoperilunar del carpo: esta lesión corresponde a una luxación del semilunar y

de la mitad del escafoides como la descrita. Es la más frecuente del primer grupo de luxaciones del carpo. En algunos casos puede acompañarse de una fractura de la apófisis estiloides del radio y el cúbito. Tratamiento: la reducción mediante tracción suele ser fácil. Después se trata como una fractura del escafoides. No obstante, si la reducción del escafoides es incompleta o si la muñeca es muy inestable, pueden estar indicadas la fijación interna del escafoides y la estabilización del carpo (p. ej., con agujas de Kirschner).

218

INESTABILIDADES DEL CARPO 122. Otras lesiones del carpo (cont.): (b) luxación del semilunar y el escafoides: debe tratarse como una

luxación del semilunar. (c) Luxación periescafolunar del carpo: debe tra-

gr

tarse del mismo modo que la luxación perilunar del carpo. (d) Luxación del trapecio, trapezoide o ganchoso:

son raras. Siempre hay que intentar una reducción cerrada, pero con frecuencia es necesaria una reducción abierta. Si existe inestabilidad puede ser útil la fijación con agujas de K.

ga

(e) Fractura a través del cuerpo de cualquiera de los huesos del carpo, excepto el escafoides: son raras

121. Otras lesiones del carpo (a): luxación perilunar del carpo: corresponde a una luxación aislada del

semilunar. Tratamiento: 1. Reducción mediante tracción. 2. Colocación de una escayola con la muñeca en flexión, que se mantiene durante 1-2 semanas antes de 3. cambiar la escayola por otra con la muñeca en posición neutra, que debe mantenerse durante 2 semanas. 4. Después puede precisarse fisioterapia para movilizar la muñeca.

y deben recibir tratamiento sintomático durante 6 semanas mediante inmovilización con una escayola de Colles o de escafoides (según la lesión). Las fracturas del ganchoso (v. más adelante) y del pisiforme pueden complicarse con una parálisis del nervio cubital, que debe tratarse con una actitud expectante. (f) Fracturas en astilla del carpo: son frecuentes y suelen producirse por una hiperflexión o hiperextensión de la muñeca. En ocasiones se deben a un traumatismo directo. A menudo no puede determinarse a qué hueso corresponden. Inmovilice la muñeca con escayola durante 3 semanas y la recuperación completa de la función es la norma.

Pr Ps

ga S E

123. Otras lesiones del carpo (cont.): (g) fractura del gancho del ganchoso: esta lesión se produce

con más frecuencia como resultado de un golpe de golf o de tenis violento, pero también tras una caída o un golpe directo sobre la palma de la mano. Existe dolor e hipersensibilidad local. La fractura se ve mejor mediante TC de ambas muñecas en la posición de rezar (1) o mediante radiografías del túnel carpiano (2). El mejor tratamiento es la extirpación del fragmento del ganchoso. E ⫽ escafoides; ga ⫽ ganchoso; gr ⫽ grande; Pr ⫽ piramidal; Ps ⫽ pisiforme; S ⫽ semilunar; t(T) ⫽ trapecio.

En el caso de inestabilidad escafolunar, la proyección AP de la muñeca supinada en desviación radial y cubital suele ser diagnóstica. Puede ser útil la exploración de la muñeca en movimiento con un intensificador de imagen. Otras exploraciones: 1. Una gammagrafía ósea si es negativa indica que el diagnóstico es incorrecto o los cambios inflamatorios locales son tan leves que no es necesario más que un tratamiento conservador. 2. Se puede usar la ecografía. 3. La RM y la artrografía son útiles para detectar la presencia y localización de los desgarros ligamentosos (intercarpianos). La inestabilidad más frecuente es la que aparece entre el escafoides y el semilunar (disociación escafolunar) (Ilus.). Si no se corrige puede provocar artrosis.

124. Inestabilidades del carpo: una inestabilidad del carpo es un trastorno en el que existe una pérdida

del alineamiento carpiano normal en la fase inicial o tardía tras una lesión. En las inestabilidades estáticas del carpo existe un alineamiento carpiano anormal, que puede identificarse en una proyección AP y lateral de la muñeca. En la inestabilidad en dorsiflexión, el semilunar está rotado en dorsiflexión; en caso de inestabilidad en flexión palmar, el semilunar está rotado en flexión palmar; en la translocación cubital, todo el carpo está desplazado en dirección cubital y, en la subluxación dorsal el carpo está desplazado en dirección dorsal. En las inestabilidades dinámicas del carpo, las radiografías convencionales son normales. El paciente puede desplazar su alineamiento carpiano de lo normal a lo anormal y viceversa o la manipulación del escafoides por el explorador puede reproducir la sensación de inestabilidad que presenta el paciente. Para establecer el diagnóstico, coloque marcadores de plomo sobre los puntos de hipersensibilidad en la piel y obtenga radiografías tanto en posición estable como inestable.

Tratamiento: 1. En la fase aguda: reducción cerrada con ayuda del intensificador de imagen, seguida de la introducción de agujas de K. La técnica es similar a la empleada para la luxación del semilunar: en el ejemplo se han utilizado dos agujas de K para mejorar la fijación carpiana. Otra posibilidad es la reparación quirúrgica de los ligamentos rotos. 2. En los casos crónicos puede intentarse la reinserción del ligamento escafolunar roto pero, cuando ya existen cambios por artrosis y subluxación, está indicada una técnica de rescate.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y LAS FALANGES – EVALUACIÓN

126. Evaluación de la posición (cont.): en general, la posición de una fractura de falange o metacarpiano puede considerarse aceptable (i) cuando la angulación no supera los 10° en la proyección AP ni lateral (1), aunque en la lateral puede aceptarse una angulación de 20° en la metáfisis (2) y de 45° en el cuello del quinto metacarpiano (3); (ii) cuando el contacto óseo es de un 50% al menos (4) y (iii) cuando no existe deformidad rotacional (5).

127. Evaluación de la posición (cont.): la deformi-

128. Evaluación de la estabilidad: a continuación

129. Evaluación de la estabilidad (cont.): si queda

130. Tratamiento (a): si no existe una lesión sig-

hay que realizar una evaluación de la estabilidad de la fractura. Las fracturas transversales y longitudinales no desplazadas suelen ser estables, pero las siguientes suelen ser inestables: (1) fracturas espiroideas y algunas oblicuas, (2) fracturas multifragmentarias, (3) fracturas muy desplazadas, (4) fracturas múltiples, (5) fracturas a través del cuello de una falange proximal y (6) fracturas articulares desplazadas.

alguna duda hay que evaluar la estabilidad funcional de la fractura. Esto se lleva a cabo pidiendo al paciente que flexione el dedo lesionado (sin ayuda) y comprobando la amplitud de movimiento de las articulaciones adyacentes a la fractura. Si la fractura presenta estabilidad funcional, la amplitud obtenida debe alcanzar 30% de la normal. [Es decir, MF ⫽ 27° (N ⫽ 90°); IFP ⫽ 30° (N ⫽ 100°); IFD ⫽ 24° (N ⫽ 80°).]

nificativa de las partes blandas, la fractura mantiene una posición aceptable y es estable clínica y radiológicamente, el tratamiento debe ir dirigido a controlar el dolor y la tumefacción iniciales. Puede ser útil la elevación del miembro con un cabestrillo, siempre que se coloque de modo que la mano no quede en posición declive. Si se usa un vendaje compresivo, no debe producir constricción local. La movilización debe ser precoz.

125. Lesiones de los metacarpianos y las falanges: principios generales: al evaluar cuál es el mejor

tratamiento para una lesión concreta, debemos asegurarnos de que no existe una lesión significativa de las partes blandas, como una lesión tendinosa o nerviosa o una pérdida cutánea extensa (v. los detalles más adelante). Después se debe evaluar en las radiografías si el alineamiento óseo es aceptable. (Ilus.: fracturas no desplazadas de las diáfisis del tercer y cuarto metacarpianos.)

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219

dad rotacional no siempre es obvia en las radiografías o durante la exploración clínica cuando el dedo está en extensión. Recuerde que cuando los dedos se flexionan de forma individual deben alcanzar la palma cerca del escafoides. Compruebe que esto es así. (Hay que tomar la misma precaución cuando se evalúa la calidad de la reducción o al colocar la inmovilización.)

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FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y LAS FALANGES – TRATAMIENTO

131. Tratamiento (b): si la posición no es satis-

132. Tratamiento (c): cuando la lesión es más grave y se precisa una escayola o un vendaje más restrictivo hay que prestar mucha atención a la posición de los dedos. Las articulaciones MF no deben inmovilizarse nunca en extensión. Cuando se espera la recuperación de la movilidad, las articulaciones MF deben flexionarse a 90°, las IF mantenerse en extensión y el pulgar en abducción (para reducir los efectos de la rigidez que provoca la fibrosis en los ligamentos colaterales). En la práctica, esta posición es difícil de conseguir y Tavassoli et al.4 han demostrado la ausencia de efectos negativos a corto plazo con el uso de ortesis en extensión en las articulaciones MF.

133. Tratamiento (d): la posición clásica descrita

134. Tratamiento de lesiones inestables (a): si

135. Tratamiento de las lesiones inestables (b): en

la fractura es inestable y no se puede mantener con una férula simple, la forma de fijación más frecuente y fiable de fijación de la fractura de falanges (1) y metacarpo (2) consiste en usar agujas de Kirschner (en el canal medular o usando algunas otras técnicas). En la mayoría de los casos, consiste en la reducción cerrada y fijación interna (CRIF) bajo control con un intensificador de imagen. En general, se dejan in situ hasta que el callo sea visible en las radiografías.

algunos casos, la reducción cerrada es imposible y se necesita una reducción abierta. Otras situaciones en las que la reducción abierta es necesaria son las siguientes: 1. Si no se dispone de fluoroscopia. 2. Si la fractura es intraarticular. 3. Si la fractura es abierta. 4. Cuando existan fracturas múltiples en la mano. La radiografía muestra una fractura irreductible de una falange proximal.

136. Abordajes quirúrgicos (a): los metacarpianos: el segundo hueso metacarpiano se puede abordar desde una incisión dorsal inmediatamente lateral a su diáfisis (A), el quinto se aborda a través de una incisión dorsolateral (B) y el tercer y cuarto metacarpianos se abordan a través de una incisión entre ellos (C). Las líneas de puntos indican la forma en que se pueden prolongar esas incisiones para permitir la exposición de las cabezas o las bases de los metacarpianos.

factoria, la fractura debe reducirse. Si puede lograrse una buena reducción estable, el tratamiento es como el ya descrito. Si la posición es aceptable o se obtiene una posición aceptable tras la reducción, pero la fractura es inestable, puede ser necesaria la inmovilización con una férula. En las lesiones menos graves puede ser suficiente una fijación con esparadrapo de tela al dedo adyacente (sindactilia) con un almohadillado interdigital con gasa para mantener la estabilidad y permitir la movilidad.

para las articulaciones de los dedos, cuando se espera la recuperación de la función, se debe distinguir de la posición de fijación en la que no se espera (p. ej., la posición en la que se deja la articulación para la fusión). En este último caso, las articulaciones MF e IF se dejan en flexión media.

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FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y LAS FALANGES – FIJACIÓN INTERNA

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137. Abordajes quirúrgicos (b): las falanges media y proximal: en el abordaje medioaxial, la incisión une los extremos de los pliegues cutáneos que aparecen al flexionar el dedo y se prolonga según proceda. Se dirige en dirección ligeramente volar, primero sobre el punto medio de la falange media, donde se encuentra la mayor cantidad de grasa. Se debe identificar el haz neurovascular, que se encontrará 2 mm en dirección volar a la incisión cutánea, y se retrae en dirección anterior.

138. Abordajes quirúrgicos (c): las falanges también se pueden exponer a través de una incisión dorsal en S cursiva con retracción del tendón extensor hacia un lado. La falange distal y su base también se pueden exponer desde la cara dorsal. Para crear los colgajos distal, más pequeño, y proximal, más grande, se puede usar una incisión en H.

139. Otros métodos de fijación (a): tornillos de compresión y de otro tipo: pueden usarse para recons-

140. Otros métodos de fijación (b): placas: las pla-

141. Otros métodos de fijación (c): técnicas de cerclaje: el objetivo es conseguir la rigidez de la

142. Cerclaje con alambre intraóseo tipo A (b):

cas deben colocarse con cuidado para no interferir en las estructuras deslizantes. Son útiles en las fracturas conminutas (1), con pérdida ósea, intraarticulares o periarticulares (p. ej., en T o en Y) (2). Existen placas de tipo cuarto de tubo, DCP y condíleas en T.

fijación que permitirá la movilización precoz. Los huesos de la mano son pequeños y las partes blandas los cubren mal; la proximidad de las estructuras deslizantes aumenta los riesgos de adherencias tendinosas y articulares. Las técnicas de cerclaje permiten abordar estos problemas. Cerclaje con alambre intraóseo tipo A (a): es adecuado para las fracturas transversas y se utiliza un asa simple de alambre monofilamento de acero inoxidable de 26G y una aguja de Kirschner.

truir las fracturas articulares o para fijar fracturas inestables de los metacarpianos y las falanges. Los fragmentos óseos suelen ser pequeños y friables y la fijación estable sin riesgo de devascularización o de rotura del fragmento requiere una selección cuidadosa de los casos. Como norma general, cualquier fragmento debe tener al menos el triple de diámetro que el tornillo que se va a usar (en las fracturas de metacarpianos pueden usarse tornillos de 2,7 mm y de 1,5 o 2 mm en las de las falanges).

técnica: la fractura puede abordarse mediante una incisión dorsal en la línea media (excepto en el caso de la falange distal, para la que se usa una incisión en H). Se hacen dos orificios transversales en posición marginal hacia la superficie dorsal a 3-4 mm de los extremos óseos con un punzón de 0,89 mm, una aguja de K (o una broca equivalente) (1). Se introduce el alambre por estos agujeros con una aguja de 20 G si es necesario (2). Después se introduce una aguja de K en dirección oblicua a través del fragmento distal (3).

222

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y LAS FALANGES – FIJACIÓN INTERNA

143. Cerclaje con alambre intraóseo tipo A (c): se retira un poco la aguja de K (4), se reduce la fractura y se introduce la aguja de K a través de la cortical opuesta (5). Se dobla la aguja (6) y los extremos se cortan e introducen en un orificio perforado en la cortical (7). Puede usarse un soporte externo (vendaje, cabestrillo, férula de yeso dorsal) por comodidad, pero debe retirarse a los 7 días. Puede usarse un clavo óseo biodegradable en lugar de la aguja de K. Este tipo de cerclaje no es recomendable para las fracturas de una diáfisis metacarpiana.

144. Cerclaje con alambre intraóseo tipo B: es ade-

145. Cerclaje con alambre intraóseo 90-90 (a): se

cuado para los fragmentos articulares pequeños. Técnica: se reduce la fractura y se perfora un orificio en ángulo recto con el trazo de fractura (1). Deje la broca en posición (0,89 mm) y con una segunda broca haga un orificio paralelo al primero (2). Introduzca el alambre, con una aguja subcutánea como transportador, ténselo, gírelo y entiérrelo como antes (3). Si el fragmento es demasiado pequeño para perforarlo puede fijarlo pasando el alambre cerca del hueso (p. ej., a través de la inserción del ligamento colateral) (4).

parece al de tipo A, pero en lugar de un solo alambre (1) se usan dos alambres en ángulo recto entre sí (2). Es un método seguro para fijar las fracturas transversales de metacarpianos y falanges y es útil para las artrodesis y reimplantes. No debe emplearse cuando existe osteoporosis o fragmentación. Técnica: se recortan los extremos del hueso para que las superficies contiguas sean planas y se perforan orificios con atención cuidadosa a la orientación.

146. Cerclaje con alambre intraóseo 90-90 (b): puede

147. Cerclaje a tensión con alambre: puede propor-

usarse una aguja 20 G como pasador, con flexión del dedo en el foco de fractura según se precise para introducir el alambre vertical (1 y 2). Cuando se hayan insertado ambos alambres (3), se reduce la fractura y se tensan los alambres retorciéndolos. Los extremos deben enterrarse para evitar interferencias con las estructuras deslizantes. Tras el cierre puede usarse un soporte externo adicional para comodidad del paciente, que debe retirarse a los 7 días para comenzar la movilización.

cionar una fijación muy estable y es útil para las fracturas inestables de las falanges y los metacarpianos, en especial cuando existe cierta fragmentación. Técnica: las fracturas se reducen y fijan con una o dos agujas de K. Las agujas se doblan para que la parte que sobresale del hueso sea suficiente para anclar el alambre a tensión. Los alambres se entrelazan sobre la superficie dorsal del hueso antes de tensarlos.

148. Mini-fijadores externos rígidos (d): pueden utilizarse algunos fijadores externos pequeños para las fracturas multifragmentarias, fracturas con pérdida ósea o afectación grave de las partes blandas, fracturas infectadas y fracturas-luxaciones de una articulación IFP. Pueden emplearse técnicas de tracción (p. ej., para roturas articulares) o de compresión. Pueden emplearse sistemas unilaterales, bilaterales y combinados (Ilus.). Su colocación puede ser difícil, la entrada de los clavos puede infectarse y los clavos pueden interferir en las estructuras deslizantes.

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FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y LAS FALANGES – TRATAMIENTO DE LAS PARTES BLANDAS

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149. Fijadores externos que permiten movilidad (e):

150. Tratamiento de las partes blandas (a): cuando

151. Tratamiento de las partes blandas (b): cuando

el Compass PIP Joint Hinge®, centrado sobre el eje de movilidad de la articulación, se conecta a dos clavos a cada lado de la fractura, lo que permite controlar la posición de los fragmentos como otros fijadores externos y un cierto grado de separación para favorecer el alineamiento de los fragmentos (sobre todo los intraarticulares). El tornillo sin fin puede desbloquearse para permitir los movimientos activos o puede ensamblarse y avanzarse para la movilización pasiva.

existe material necrótico o extraño debe realizarse un desbridamiento exhaustivo con manguito de isquemia para reducir al mínimo los riesgos de infección. Existe poco tejido sobrante en la mano, por lo que deben evitarse las extirpaciones amplias en las heridas. El manguito debe desinflarse antes del cierre de la herida para controlar la hemorragia y limitar la formación de hematoma.

existe pérdida cutánea hay que esforzarse por conseguir la cicatrización en el menor tiempo posible para permitir una movilización precoz. Debe evitarse que las fracturas, las articulaciones o los huesos queden expuestos y, si la situación lo permite, debe efectuarse un procedimiento de injerto cutáneo primario o una reparación plástica.

152. Tratamiento de las partes blandas (c): si existe

153. Tratamiento de las partes blandas (d): si existe

154. Lesiones del pulgar: la base: las lesiones más

una lesión en ambos paquetes vasculonerviosos de un dedo, debe realizarse una amputación a menos que se disponga de equipamiento de microcirugía y las circunstancias particulares (p. ej., empleo, aficiones, etc.) así lo aconsejen. En todos los casos debe conservarse la mayor longitud posible del dedo.

un riesgo elevado de infección (es decir, bordes anfractuosos, material contaminante en la herida), no debe efectuarse una sutura primaria de los nervios ni de los tendones en la «zona de nadie» de las vainas tendinosas. Cuando las circunstancias sean ideales, un cirujano experto puede conseguir los mejores resultados mediante sutura primaria.

frecuentes de la base del primer metacarpiano son (1) la fractura de Bennett (o, mejor dicho, fractura-luxación de Bennett) y (2) las fracturas de la base del primer metacarpiano. Cuando existe un trazo vertical que alcanza la articulación, es decir, una fractura en T o en Y, el pronóstico es peor (fractura de Rolando, R) y (3) luxación carpometacarpiana del pulgar.

224

FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO

155. Diagnóstico: las lesiones de la base suelen ser el resultado de una fuerza aplicada a lo largo del eje del pulgar, por ejemplo, por una caída o golpe con el puño cerrado (1) o una abducción forzada del pulgar (2). Cualquiera de estas puede confundirse con una fractura de escafoides, pero el dolor a la palpación es máximo en una región distal a la tabaquera anatómica (y la deformidad puede ser evidente).

156. Fractura de Bennett: recuerde las carac-

terísticas diferenciales de esta fractura: 1, un pequeño fragmento de hueso medial que puede inclinarse pero mantiene sus relaciones con el trapecio; 2, el trazo de fractura (vertical) afecta a la articulación entre el primer metacarpiano y el trapecio (articulación trapeciometacarpiana), y 3, lo que es más importante, la subluxación proximal y lateral del primer metacarpiano.

157. Tratamiento (a): el principio de la reducción es sencillo: se aplica tracción al pulgar (1) y la reducción se consigue mediante abducción y presión sobre la cara lateral de la base (2). Suele requerirse anestesia general o un bloqueo de Bier. El mantenimiento de la reducción puede ser complicado y hay que prestar mucha atención a los detalles de la inmovilización con escayola.

158. Tratamiento (b): después de la reducción se puede prevenir la ulterior subluxación del metacarpo y sujetar la fractura mediante (1) un tornillo de fijación (p. ej., usando el juego de AO para fragmentos pequeños, con posterior estabilización de la fijación con una aguja de Kirschner), o (2) usando dos agujas de Kirschner.

159. Tratamiento (c): fijación de la escayola (i): tam-

160. Fijación de la escayola (ii): un ayudante ejerce

bién se puede usar una escayola, si se presta atención a los detalles. (a) Se comienza colocando una venda tubular en el brazo (1) y el pulgar (2). Las prominencias óseas deben protegerse con venda de algodón (3). (b) Se coloca una pequeña almohadilla de fieltro sobre la base del primer metacarpiano (4). (Nota: No debe aplicarse fieltro adhesivo directamente sobre la piel en esta situación para evitar una erupción cutánea.)

tracción sobre el pulgar y fija los tres dedos siguientes (1). (d) Se colocan dos o tres vendas de yeso de 15 cm (con o sin una férula anterior de yeso) en el antebrazo (2). (e) Después se colocan con rapidez dos vendas de yeso de 10 cm en la muñeca hasta la articulación IF del pulgar (3).

FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO

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162. Fijación de la escayola (iv): cuidados

posteriores:

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161. Fijación de la escayola (iii): el cirujano sujeta a continuación el pulgar (el yeso debe estar fraguando en el antebrazo mientras en la región distal permanece blando). Se debe aplicar tracción (1) con abducción del pulgar (2), mantener la presión sobre la base del primer metacarpiano (3) y moldear bien la escayola en la cara volar de la articulación MF (4).

1. Haga radiografías de control para confirmar que se ha conseguido la reducción. 2. Debe elevarse el brazo con un cabestrillo en los primeros días. 3. Hay que ver al paciente a intervalos semanales durante las 2-3 primeras semanas con radiografías de la lesión. Si la escayola se afloja en cualquier momento, debe cambiarse. Si existen signos de desplazamiento de la fractura, también debe colocarse una nueva escayola (no suele ser necesaria anestesia). Durante el fraguado de la escayola debe aplicarse tracción suave al pulgar mientras se moldea con cuidado la escayola alrededor de la base del mismo (en la posición descrita para la reducción inicial). 4. La inmovilización con escayola debe mantenerse durante 6 semanas. Cullen et al.5 proponen que un espacio de fractura hasta de 2 mm no es motivo de preocupación, siempre que el primer metacarpiano esté alineado con el trapecio y el fragmento de metacarpo, y que es improbable que aparezca artrosis secundaria.

164. Luxación carpometacarpiana del pulgar: el pulgar puede luxarse en la articulación entre la base

del metacarpiano y el trapecio o puede estar afectado todo el primer radio, con el trapecio unido al primer metacarpiano y una luxación entre el trapecio y el escafoides (Ilus.). Ambas lesiones se producen por una abducción forzada del pulgar. Tratamiento: reducción mediante tracción del pulgar y presión local sobre la base. La inestabilidad persistente puede controlarse con agujas de K percutáneas. Coloque después una escayola de escafoides bien almohadillada durante 3 semanas. Conviene mantener el miembro elevado durante los primeros días. No suele precisarse fisioterapia.

163. Fracturas cerca de la base del primer metacarpiano: las fracturas en tallo verde son frecuen-

tes en la infancia. La angulación suele ser leve o moderada y resulta aceptable. Si existe una angulación exagerada, debe corregirse mediante la técnica descrita para reducir la fractura de Bennett. Se recomienda la inmovilización con escayola durante 5 semanas. Las fracturas de Rolando requieren una reducción cuidadosa y pueden lograrse buenos resultados mediante la estabilización con un fijador externo con los clavos colocados en el metacarpiano y en el trapecio.

165. Lesiones de la articulación MF del pulgar: luxación posterior (a): esta lesión suele producirse por

una hiperextensión forzada del pulgar. Es frecuente en la infancia. En algunos casos existe una «herniación» de la cápsula por la cabeza del metacarpiano, que impide la reducción cerrada. Sin embargo, en todos los casos hay que intentar primero una reducción cerrada.

226

LUXACIONES DEL PULGAR

166. Luxación posterior (b): puede intentarse a menudo una reducción cerrada sin anestesia (mediante tracción rápida del pulgar con presión simultánea sobre la cabeza metacarpiana). Cuando sea necesaria una reducción abierta, debe efectuarse mediante una incisión lateral con manguito de isquemia. En todos los casos debe colocarse una escayola ligera que se mantiene durante 2-3 semanas.

167. Rotura del ligamento colateral cubital (fractura del guardabosques) (a): esta lesión está causada

169. Ligamento colateral cubital (c): estudie con

170. Ligamento colateral cubital (d): tratamiento: 1.

atención las radiografías de la articulación: 1. La subluxación puede apreciarse o no en las radiografías convencionales. 2. Una fractura por arrancamiento (Ilus.) puede indicar una lesión de este tipo (que se denomina en ocasiones como fractura del guardabosques). Si existe una fractura, compruebe su posición. (El desplazamiento amplio, la rotación que hace que la superficie articular apunte en dirección distal y un fragmento grande son indicaciones de la cirugía.)

Laxitud leve o fractura por arrancamiento poco desplazada: escayola de escafoides durante 6 semanas (1). 2. Fragmento rotado: reducción y fijación interna. 3. Laxitud franca, en especial con una lesión de Stener palpable: se suele preferir una reparación quirúrgica primaria (el tratamiento conservador puede lograr un buen resultado pero es menos fiable). 4. Rotura completa inveterada: reparación del complejo capsuloligamentoso con injerto libre de tendón palmar largo o, como técnica de rescate, artrodesis MF (2).

por una abducción forzada (1). Si no se detecta ni se trata, puede ocurrir una subluxación progresiva de la MF (2) que interfiere en la prensión y provoca una incapacidad permanente. Sospeche esta lesión cuando exista dolor en la región. Compruebe la presencia de dolor a la palpación en la región medial de la articulación MF.

168. Ligamento colateral cubital (b): coloque la arti-

culación MF en extensión completa y aplique tensión al ligamento colateral cubital mediante abducción de la falange proximal. Repita la maniobra con el pulgar flexionado en la articulación MF. Observe la presencia de «inestabilidad». Compare con cuidado con la extremidad contralateral. Si existen dudas, deben realizarse radiografías en posición forzada. La palpación atenta permite identificar la porción distal rota del ligamento alojada entre la aponeurosis del aductor del pulgar y su posición normal (lesión de Stener).

171. Fractura de la falange proximal: la fractura muy angulada (1) debe reducirse mediante tracción y presión local. Se inmoviliza con una férula dorsal (o volar) (2) a la que se añade una expansión plegada (3), que se sujeta con una venda. Si no puede mantenerse la reducción, está indicada la fijación interna (p. ej., con alguno de los métodos de cerclaje). La fractura con angulación mínima (4) o la fractura en astilla (5) puede inmovilizarse con una férula local (similar a 3) sujeta en posición con un vendaje. Puede ser necesario mantener elevada la extremidad.

FRACTURAS DEL QUINTO METACARPIANO

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c

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c

172. Luxación IF del pulgar: redúzcala mediante tracción, como se ha descrito para la luxación MF. Sólo en pocos casos se precisa anestesia (bloqueo circular o de Bier). Después se inmoviliza durante 2-3 semanas con una férula local de yeso. Fracturas de la falange terminal: suelen ser lesiones por aplastamiento en las que la lesión de las partes blandas tiene prioridad en el tratamiento. Una férula local ligera (p. ej., de yeso) evita el dolor.

173. Lesiones del quinto metacarpiano: las fractu-

175. Cuello del quinto metacarpiano (b): puede ser suficiente una simple férula dorsal (1) que se cierra pasados unos días. Se consigue una mejor inmovilización si a la férula básica se añade una expansión digital (2). La inmovilización puede mejorar todavía más si se usa una sindactilia de esparadrapo (3) y con la inclusión del cuarto y quinto dedos en la expansión (4) (se ha omitido el vendaje de fijación para mejorar la claridad de la ilustración).

176. Cuello del quinto metacarpiano (c): si la angulación es grave (más de 45°), debe intentarse corregirla. Se flexiona la articulación MF y se aplica presión sobre la cabeza a través de la falange media, con el pulgar. Los dedos aplican contrapresión sobre la diáfisis. La reducción suele ser fácil. La posición puede mantenerse con una aguja de K o con una escayola.

ras más frecuentes del quinto metacarpiano son: (1) fracturas del cuello, (2) fracturas diafisarias espiroideas, (3) fracturas diafisarias transversales, con frecuencia anguladas, (4) fracturas de la base y (5) fracturas de la cabeza. b ⫽ base; c ⫽ cabeza.

174. Fracturas del cuello del quinto metacarpiano (a): casi siempre están causadas por un golpe

con el puño cerrado, por ejemplo, durante una pelea (1). La angulación y la impactación son frecuentes (2). Cuando la angulación es leve (3) o moderada (4), puede ser aceptable y la fractura se inmoviliza durante 3-4 semanas hasta que el dolor local cede.

177. Cuello del quinto metacarpiano (d): puede

utilizarse la técnica siguiente: se coloca una venda tubular sobre el brazo (1) y en el quinto dedo (2). Se coloca una tira delgada de fieltro (3) sobre el dedo (4). Se coloca una férula dorsal gruesa (5). El dedo debe flexionarse hacia la palma y se comprueba la posición (v. el recuadro 127).

228

FRACTURAS DEL QUINTO METACARPIANO

178. Cuello del quinto metacarpiano (e): se coloca

179. Lesiones del quinto metacarpiano (cont.): las

180. Lesiones del quinto metacarpiano (cont.): una

una férula de dedo hecha con tres capas plegadas tres veces de venda de yeso de 10 cm (6) desde la muñeca hasta la punta del dedo (7). Se mantiene la presión mientras la férula está fraguando. Mientras tanto, el ayudante puede fijar las férulas con una venda (8). La escayola se completa en 2-3 días y se mantiene durante 3 semanas.

fracturas diafisarias espiroideas (2), las fracturas diafisarias transversales con angulación o desplazamiento leve a moderado (3) y las fracturas de la base (4) pueden tratarse de forma adecuada mediante una escayola de Colles durante 3-4 semanas.

fractura diafisaria con angulación grave debe tratarse mediante tracción y presión local antes de la inmovilización con escayola (1). Las fracturas desplazadas deben reducirse de modo similar (2); si son inestables deben fijarse con dos agujas de K intramedulares introducidas a través del cuello del metacarpiano. La interposición de partes blandas entre los extremos óseos puede obligar a una reducción abierta acompañada de fijación percutánea (3) o intramedular con agujas de K, cerclaje intraóseo 90-90 o placa.

182. Lesiones del tercer y cuarto metacarpianos:

181. Lesiones del quinto metacarpiano (cont.): las

fracturas de la cabeza del quinto metacarpiano (v. 5, recuadro 163) pueden tratarse mediante sindactilia con esparadrapo y movilización temprana. Si los síntomas son intensos puede usarse una férula dorsal durante las 1-2 primeras semanas. Cuando el fragmento es grande y está desplazado puede estar indicada la fijación con un tornillo o un cerclaje intraóseo tipo B. La luxación de la base del metacarpiano (Ilus.) suele reducirse con facilidad mediante tracción, pero puede precisar estabilización con una aguja de Kirschner.

las denominadas fracturas internas del tercer y cuarto metacarpianos son inherentemente estables porque tienen inserciones musculares y ligamentosas entre sí y a los pilares estables formados por el segundo y el quinto metacarpianos. El patrón más frecuente es una fractura diafisaria espiroidea o transversal, sobre todo del cuarto metacarpiano, pero también son habituales las fracturas de ambos o de la base y el cuello. Las fracturas no desplazadas pueden inmovilizarse con una férula de yeso tipo Colles, pero con atención al edema, que puede ser intenso, sobre todo en las fracturas múltiples. Cuando la radiografía AP revela la presencia de una fractura aislada con acabalgamiento (es decir, pérdida completa del contacto óseo) del tercer o cuarto metacarpiano o cuando existe una angulación o acortamiento moderado, la situación puede aceptarse por lo general. No obstante, hay que comprobar la posición del dedo y se coloca una férula dorsal con elevación del miembro para contrarrestar el edema. Si el acabalgamiento o la angulación son importantes en la proyección lateral, debe realizarse una reducción mediante manipulación o cirugía.

183. Lesiones del segundo metacarpiano: las denominadas fracturas externas afectan al segundo y quinto metacarpianos. Las fracturas del quinto metacarpiano ya han sido estudiadas y las fracturas muy desplazadas del segundo metacarpiano deben tratarse de forma similar. En particular, las fracturas muy desplazadas deben reducirse y, si es necesario, estabilizarse mediante fijación interna. Si se usan agujas de K, deben mantenerse durante 3 semanas. Puede ser necesario mantener la inmovilización con escayola 2 semanas más.

FRACTURAS DE LAS FALANGES 185. Cuidados posteriores: en todos los casos: 1, los

dedos no lesionados deben dejarse libres y ejercitarse; 2, la inmovilización rígida debe retirarse tan pronto como sea posible. En muchos casos en los que se ha utilizado una férula al inicio, esta puede sustituirse por una sindactilia de esparadrapo a las 2 semanas con retirada de la inmovilización a las 4 semanas.

184. Fracturas de las falanges media y proximal:

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las fracturas simples no desplazadas, por ejemplo de la diáfisis (1), base (2), cuello (3), región intercondílea (4) o epifisarias (5) no suelen presentar problemas. La sindactilia con esparadrapo (6) mantiene una fijación suficiente durante 3-4 semanas, pero si los síntomas son intensos puede añadirse una férula dorsal o volar, con extensión al dedo. Las fracturas desplazadas deben evaluarse y tratarse como ya se ha señalado (recuadro 125 y ss.).

Complicaciones: la rigidez de los dedos es la complicación más frecuente e incapacitante y se debe a adherencias articulares, fibrosis en la vaina flexora adyacente y acortamiento de los ligamentos colaterales. En las fracturas abiertas, la infección puede ser el factor principal. La rigidez puede reducirse al mínimo por las técnicas descritas (es decir, elevación, inmovilización correcta, movilización precoz y mediante fisioterapia intensiva y terapia ocupacional. La fisioterapia y la terapia ocupacional deben mantenerse hasta que la amplitud de movimiento y la potencia de los dedos dejen de mejorar. Esto implica la medición atenta, a intervalos frecuentes, de estos parámetros. En este sentido es útil medir la amplitud de movimiento activo (AMAT) en cada dedo. Este movimiento global puede evaluarse mediante un simple goniómetro y es algo inferior a la suma de la flexión máxima normal de las articulaciones individuales, con un valor normal de la AMAT de 250°.

186. Fracturas de la falange distal: las fracturas

187. Dedo en mazo (a): está causado por una

del penacho terminal (a menudo conminutas) (1), del cuello (2) y de la base (3) son dolorosas pero poco importantes. El tratamiento de la lesión asociada de las partes blandas es prioritario (p. ej., desbridamiento y sutura de los cortes en el pulpejo). Sin embargo, el cerclaje del dedo a una espátula o el uso de una férula plástica de dedo pueden aliviar el dolor y evitar los incidentes dolorosos.

flexión forzada de un dedo extendido. La expansión distal del tendón extensor se rompe en su inserción en el hueso (lesión tipo I) o arranca un fragmento de hueso (tipo II). El paciente es incapaz de extender por completo la articulación IFD. La caída de la punta del dedo puede ser leve (a) o grave (b). En los casos tardíos puede producirse una hiperextensión de la articulación IFP (c). En las lesiones de tipo III está afectada más del 20% de la superficie articular de la falange distal, con subluxación anterior de la falange en ocasiones.

229

Hay que intentar una vuelta temprana al trabajo para favorecer la readaptación. La incapacidad para trabajar y una respuesta estática a la fisioterapia obligan a realizar una evaluación más profunda de: 1, posibilidad de recuperación; 2, posibilidad de mejoría con cirugía (p. ej., tenólisis) y 3, amputación. La amputación puede estar indicada como tratamiento primario de una fractura abierta de la falange cuando se asocia a una sección del tendón flexor. La sección de uno o ambos paquetes vasculonerviosos, la pérdida de piel o el aplastamiento grave son factores adicionales que aconsejan esta medida (en contraste con un intento de reparación cuando sea previsible un tratamiento prolongado con un resultado final incierto). Además hay que considerar otros factores como la edad, el sexo y la profesión. Consolidación viciosa: los problemas surgen por: (i) recidiva de la deformidad, (ii), incapacidad para corregir la deformidad inicial, (iii) deformidad torsional. En algunos casos (iv) puede pasar desapercibido un desplazamiento epifisario. En este último caso, la remodelación puede corregir el problema, mientras que en el resto los movimientos y las posturas de adaptación pueden modificar el deseo inicial del paciente de someterse a una nueva intervención. Es conveniente no ofrecer una corrección quirúrgica hasta 6 meses después de la lesión.

188. Dedo en mazo (b): tratamiento: todas estas lesiones, excepto la de tipo III con subluxación, pueden tratarse mediante inmovilización de la articulación distal en extensión. Puede usarse una férula de Stack o de Abuna (Ilus.). Escoja el tamaño con cuidado para reducir el riesgo de ulceración cutánea. Se sujeta al dedo y se usa durante 6 semanas de forma continua y durante otras 2 semanas sólo por la noche. Puede retirarse para realizar la higiene de la piel si se mantiene la extensión. Otra opción es la de inmovilizar la articulación distal con una espátula almohadillada corta sujeta a la superficie volar.

230

DEDO EN MAZO/LUXACIONES Y SUBLUXACIONES

189. Dedo en mazo (c): cuando existan dudas sobre la colaboración del paciente puede usarse una escayola de Smillie durante 6 a 8 semanas, aunque puede provocar cierta rigidez. Haga un tubo de 4 capas con venda de yeso de 7,5 cm alrededor del dedo. Sumerja la mano momentáneamente en agua y pida al paciente que flexione la articulación IFP y extienda la IFD contra el pulgar mientras alisa la venda de yeso. Nota: En todos los casos puede producirse una recidiva al retirar la inmovilización, aunque la incapacidad suele ser leve y puede ocurrir una mejoría espontánea hasta 1 año después de la lesión.

190. Dedo en mazo (d): si hay subluxación, inmo-

191. Luxaciones MF e interfalángicas: pueden ser

vilice la articulación en flexión o extensión si puede conseguirse la reducción; si no es así, se recomienda una reparación quirúrgica con una incisión en C. Puede utilizarse un alambre de tracción externa con una aguja de K estabilizadora como se muestra en el dibujo, pero puede ser preferible una sutura con anclaje (como la Mitek® Micro QuickAnchor®). Diagnóstico tardío: la inmovilización en extensión puede ser útil hasta 6 meses después. Si existe una deformidad en cuello de cisne, se recomienda una reconstrucción del ligamento retinacular oblicuo.

simples o múltiples (Ilus.) y las causadas por una hiperextensión son casi siempre posteriores. Se reducen de la forma descrita para el pulgar (v. recuadro 165). Después se coloca una sindactilia de esparadrapo durante 2 semanas a menos que existan signos de inestabilidad, en cuyo caso es necesaria una inmovilización con escayola durante un período algo más prolongado.

192. Fractura-luxación: es esencial que la super-

193. «Esguinces» y subluxaciones laterales (a): por lo general están causadas por caídas en las que un lado del dedo golpea contra un objeto resistente. Existe un arrancamiento o rotura del ligamento colateral. La reducción espontánea es la norma. Diagnóstico: debe sospecharse esta lesión por la anamnesis y la presencia de dolor local a la palpación. La confirmación se obtiene reproduciendo la inestabilidad al forzar el ligamento colateral.

194. Esguinces y subluxaciones laterales (b): las

ficie articular esté bien alineada y es importante comenzar la movilización lo antes posible. Suele requerirse reducción abierta y la fijación puede lograrse mediante cerclaje intraóseo, tornillos de pequeños fragmentos o una placa. La movilización debe comenzar de inmediato con el soporte adicional de una sindactilia de esparadrapo.

radiografías pueden mostrar una fractura por arrancamiento «chivata». Si quedan dudas, deben obtenerse radiografías en posición forzada. Tratamiento: (a) sindactilia con esparadrapo durante 5 semanas; (b) si existe una fractura por arrancamiento con rotación, debe reducirse y fijarse. Complicaciones: la tumefacción fusiforme del dedo puede persistir durante muchos meses incluso en la lesión tratada. Si comienza a desarrollarse una deformidad en flexión, hay que utilizar una férula de extensión activa asistida.

SÍNDROMES COMPARTIMENTALES 195. Síndromes compartimentales en la mano: exis-

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ten al menos 10 compartimentos osteofasciales en la mano (siete para los interóseos, uno tenar, uno hipotenar y uno para el aductor del pulgar). La elevación de la presión intracompartimental puede ocurrir tras una lesión grave por aplastamiento, fracturas múltiples y por la administración errónea de infusiones intravenosas inadecuadas. El inicio se manifiesta por dolor intenso, pérdida de movilidad de los dedos y aumento del edema. Los dedos suelen mantenerse en una posición de extensión en las articulaciones MF con flexión de las articulaciones IFP. No es habitual que haya trastornos sensitivos. El aumento de la presión tisular necesario para producir este trastorno es 10 mm menor que en otras localizaciones. Tratamiento: debe seccionarse el ligamento transverso del carpo. Si se emplea una incisión en la línea media, puede accederse con facilidad a los tres compartimentos anteriores. Los compartimentos interóseos pueden abrirse a través de dos incisiones longitudinales dorsales (sobre el segundo y el cuarto metacarpianos). Las incisiones dorsales pueden cerrarse de forma primaria, pero para la incisión volar suele aconsejarse un cierre secundario.

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CLASIFICACIÓN AO – RADIO/CÚBITO, SEGMENTO DISTAL

RADIO/CÚBITO, segmento distal: 23-

196. Clasificación AO de las fracturas de radio/ cúbito, segmento distal (23-):

Tipo A: fracturas extraarticulares. A1 ⫽ fractura aislada del cúbito: .1 apófisis estiloides, .2 metafisaria simple, .3 metafisaria multifragmentaria. A2 ⫽ fractura impactada simple del radio: .1 no desplazada, .2 con inclinación dorsal (tipo Colles), .3 con inclinación anterior (tipo Smith). A3 ⫽ fractura multifragmentaria del radio: .1 con impactación axial y acortamiento, .2 con una cuña, .3 compleja.

Tipo B: fracturas articulares parciales del radio.

B1 ⫽ fractura articular parcial del radio en el plano sagital: .1 lateral simple, .2 lateral multifragmentaria, .3 medial. B2 ⫽ fractura articular parcial del radio con afectación del labio posterior (reborde dorsal) (fractura de Barton): .1 simple, .2 con fractura sagital lateral adicional, .3 con luxación dorsal del carpo (fractura-luxación de muñeca). B3 ⫽ fractura articular parcial del radio con afectación del labio anterior (reborde volar) (fractura de Barton invertida): .1 simple con un fragmento pequeño, .2 simple con un fragmento grande, .3 multifragmentaria.

Tipo C: fracturas articulares completas. C1 ⫽ tanto el elemento metafisario como el articular son simples: .1 con fragmento articular posteromedial, .2 con el trazo de fractura articular en el plano sagital, .3 con el trazo de fractura articular en el plano frontal. C2 ⫽ la fractura articular es simple, pero la metafisaria es multifragmentaria: .1 trazo de fractura articular en el plano sagital, .2 trazo de fractura articular en el plano frontal, .3 la fractura metafisaria se extiende a la diáfisis. C3 ⫽ la fractura articular es multifragmentaria: .1 metafisaria simple, .2 la fractura metafisaria también es multifragmentaria, .3 fractura metafisaria multifragmentaria que se extiende a la diáfisis.

AUTOEVALUACIÓN

233

AUTOEVALUACIÓN

El paciente presenta dolor y edema pronunciado tras una caída sobre la mano extendida.

198. Existe un antecedente de deformidad de la muñeca permanente tras una lesión ocurrida varios años antes. ¿Cuál es el diagnóstico?

199. Antecedente de lesión por aplastamiento de la mano y los dedos. Describa la radiografía.

200. Existe dolor y deformidad de la mano tras

201. Describa esta lesión sufrida por un niño

202. Describa la imagen radiológica. Existe el

un traumatismo en el que los dedos se desplazaron hacia atrás. ¿Qué muestra la radiografía?

durante una caída.

antecedente de una caída sobre la mano extendida.

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197. Describa esta radiografía AP de la muñeca.

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AUTOEVALUACIÓN

203. ¿Qué muestra esta radiografía?

204. ¿Qué lesión se ha tratado aquí?

205. ¿Cuál es esta lesión? ¿Cómo la trataría?

206. ¿De qué lesión se trata? ¿Qué precaución especial tomaría para intentar corregirla con un método cerrado?

207. ¿Cuál es esta lesión y cómo se ha tratado?

208. ¿Qué muestra esta radiografía? ¿Qué limitación funcional cabe esperar?

AUTOEVALUACIÓN

209. ¿Cuál es esta lesión? ¿Cómo la trataría?

210. ¿Cuál es esta lesión? ¿Cómo la trataría?

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211. ¿Qué complicación de una fractura se apre-

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cia en esta radiografía?

212. ¿Qué muestra esta resonancia magnética?

213. ¿De qué tipo de fractura se trata? ¿Cuál es el

pronóstico? ¿Cómo debería tratarse?

214. ¿Cuál es esta lesión? ¿Cómo la trataría?

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RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 197. Fractura del radio distal. El fragmento distal está fragmentado y el

trazo de fractura afecta a la articulación radiocarpiana. Fractura de la estiloides cubital. (AO ⫽ 23-C1.2.) 198. Consolidación viciosa de una fractura de Smith. (AO ⫽ 23-C1.2.) 199. (1) Existe una fractura transversal de la base de la falange proximal

del dedo anular. La radiografía simple indica que no existe angulación ni desplazamiento significativos. (2) Existe una fractura de la base de la falange proximal del dedo medio con fracturas verticales en astilla hasta la articulación IFP. Existe angulación de la fractura. La proyección oblicua simple indica que predomina la angulación anterior.

206. Luxación MF del pulgar en un niño. Debe prepararse el quirófano

(para una reducción abierta) por si el intento de reducción bajo anestesia fracasa. 207. Fractura ligeramente conminuta e inestable del radio distal con una lesión asociada en la estiloides cubital (fractura tipo Colles) que se trató con un fijador externo. Las lesiones estables de este tipo pueden tratarse en condiciones normales sin necesidad de cirugía. El uso de un fijador externo se reserva para las lesiones abiertas, las fracturas inestables difíciles de controlar y las fracturas muy conminutas que afectan a la articulación radiocarpiana. 208. Consolidación viciosa de una fractura de una falange media. Se pro-

ducirá de forma inevitable una pérdida de flexión en la articulación IFD.

200. Luxación posterior de todos los dedos a la altura de las articulaciones

209. Dedo en mazo (caído) con una pequeña fractura por arrancamiento

MF. El pulgar no está afectado.

de la base de la falange distal. No existe subluxación articular y la lesión debe evolucionar bien tras 6 semanas de inmovilización en extensión.

201. Fracturas en tallo verde del radio y el cúbito inmediatamente proxi-

males a las líneas epifisarias. Existe una ligera subluxación del cúbito distal, cuya angulación es menor a la del radio. La deformidad corresponde a la encontrada en la fractura de Smith y la combinación de fractura de radio con subluxación cubital es similar a la lesión de Galeazzi. 202. (1) Existe una fractura muy conminuta del radio distal con desplaza-

miento radial, angulación cubital e impactación, que suele asociarse a una fractura de Colles conminuta con afectación de la articulación radiocarpiana. Puede ser necesaria una proyección lateral para diferenciarla con certeza de una fractura de Smith. (2) Hay una fractura a través de la cintura del escafoides. (AO ⫽ 23-C3.1.) 203. Seudoartrosis de larga evolución del escafoides con cambios artró-

sicos secundarios precoces en la articulación de la muñeca. 204. Fractura de Bennett del pulgar fijada con agujas de Kirschner finas. 205. Existe un desprendimiento de la epífisis radial distal, que se asocia

con escasa frecuencia a una fractura en tallo verde del tercio distal del cúbito. Debería reducirse con facilidad mediante manipulación. El tratamiento siguiente debe ser la inmovilización con escayola.

210. Luxación de la articulación IFP del dedo anular. Debe tratarse

mediante reducción cerrada, seguida de sindactilia con esparadrapo. 211. Necrosis avascular del escafoides. 212. El extremo distal del cúbito se extiende bastante más allá de la epífisis radial distal, lo que altera la biomecánica de la articulación de la muñeca. El aumento relativo de la longitud del cúbito se debe a un cierre epifisario traumático del radio distal tras una epifisiólisis radial distal. Se aprecia que el bloque óseo responsable del trastorno de crecimiento afecta a alrededor del 50% de la placa epifisaria. 213. Fractura desplazada y probablemente conminuta de la cintura del

escafoides. Esta lesión tiene un mal pronóstico y se recomienda la fijación interna primaria. 214. Luxación carpometacarpiana del pulgar con una pequeña fractura aso-

ciada, probablemente de la base del metacarpiano. Debe tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con escayola y fijación con agujas de K si es inestable.

237

CAPÍTULO

10 La columna vertebral

Principios generales y características anatómicas 238 Clasificación de las lesiones vertebrales 239 Exploración neurológica

240

Clasificación de las lesiones neurológicas

241

Síndromes medulares

242

Columna cervical 243 Diagnóstico y tratamiento inicial 243 Lesiones por flexión 244 Lesiones por flexión/rotación 244 Colocación de una tracción con halo o compás craneal 246 Reducción de las luxaciones cervicales 248 Colocación de un halo-chaleco y una escayola tipo Minerva 249 Fijación interna/artrodesis 250 Lesiones por extensión 251 Fracturas por estallido 252 Luxaciones atlooccipitales 253 Luxaciones atloaxoideas 253 Fracturas del atlas 253 Lesiones del ligamento transverso 254 Fracturas de la odontoides 255 Fracturas de los pedículos de C2 257 Fracturas de las apófisis espinosas 257 Lesiones por latigazo 258 Columna dorsal y lumbar 260 Mecanismos y diagnóstico 260 Fracturas por compresión anterior estables 261 Fracturas inestables 262 Métodos de fijación interna 264 Tratamiento de la parálisis medular, incluida la inervación de la vejiga 266 Autoevaluación

271

Respuestas a la autoevaluación

273

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238

FRACTURAS VERTEBRALES – PRINCIPIOS GENERALES; CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS

1. Principios generales:

1. La preocupación principal en toda lesión vertebral se refiere a los elementos neurológicos estrechamente relacionados (la médula espinal, las raíces nerviosas y la cola de caballo). 2. Si no existe una complicación neurológica, debe evaluarse la probabilidad de afectación neurológica tardía. Si existe riesgo deben adoptarse las precauciones para evitarlas en todo momento. 3. Si existe una paraplejía incompleta u otro problema neurológico importante como complicación de la lesión, hay que tener mucho cuidado para evitar el deterioro de la misma. 4. Si existe una paraplejía y es completa, debe establecerse lo antes posible el pronóstico en cuanto a recuperación. Sólo tras haberlo establecido puede relajarse la vigilancia total y permanente en el tratamiento de la lesión vertebral.

En resumen, la clave para el tratamiento de las lesiones vertebrales es un conocimiento profundo de la naturaleza de la lesión de los elementos óseos, las estructuras ligamentosas de sostén y las estructuras neurológicas relacionadas.

4. Características anatómicas (c): las vértebras están unidas por las siguientes estructuras: ligamento supraespinoso (1), interespinoso (2), intertransverso (3) y capsular (4) y el ligamento amarillo (5); juntos forman el llamado complejo ligamentoso posterior. Menos resistentes pero también importantes, son los ligamentos longitudinales posterior (6) y anterior (7), así como los ligamentos anulares (8). Un traumatismo puede lesionar cualquiera de las estructuras óseas o ligamentosas de la columna vertebral, de forma aislada o en combinación.

2. Características anatómicas (según Kapandji1) (a):los componentes de una vértebra típica

tienen relaciones complejas y pueden explicarse con este diagrama por separado. Consisten en el cuerpo vertebral (1), formado por hueso trabecular cubierto por una capa externa de hueso cortical; el arco vertebral en forma de herradura (2); dos macizos o apófisis articulares que forman parte de las articulaciones cigapofisarias (interarticulares) (3); las apófisis transversas (4), y las apófisis espinosas (5).

5. Evaluación de las lesiones vertebrales (a): en el tratamiento de una lesión vertebral es importante determinar qué estructuras están implicadas y el grado de lesión. Con esta información puede evaluarse el riesgo de complicaciones. Nota: 1. La anamnesis puede sugerir el tipo de lesión. 2. La exploración clínica puede ser una guía valiosa para conocer la extensión de la lesión ósea y ligamentosa (y de cualquier complicación neurológica). 3. Es probable que la exploración mediante radiografías y TC aporte información valiosa. La RM puede ayudar a aclarar la extensión de la lesión de partes blandas, en especial, de los discos intervertebrales y del complejo ligamentoso posterior. Es importante realizar una evaluación temprana de la estabilidad de la columna, es decir, si es capaz de soportar las fuerzas sin una deformidad progresiva ni lesión neurológica adicional. La inestabilidad puede ser puramente mecánica (p. ej., en algunas fracturas por compresión, que pueden producir una deformidad en cifosis). La inestabilidad puede ser neurológica (p. ej., cuando el desplazamiento de los fragmentos óseos al interior del canal vertebral puede provocar un deterioro neurológico). Puede existir una inestabilidad mecánica y neurológica combinada. Para evaluar la estabilidad resulta útil dividir la columna vertebral en tres columnas o elementos.

3. Características anatómicas (b): cuando estos

componentes se unen forman una cubierta ósea de protección para la médula espinal (6) y las raíces nerviosas (7). El arco vertebral (2) está dividido por las apófisis articulares (3) en pedículos (8) y láminas (9).

6. Evaluación de las lesiones vertebrales (b):

la columna media (M) está formada por el ligamento longitudinal posterior (l), la parte posterior del ligamento anular (2) y la pared posterior de la columna vertebral (3). Las lesiones inestables se deben a una lesión de la columna media combinada con una lesión de la columna anterior o de la posterior.

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CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES VERTEBRALES

7. Evaluación de las lesiones vertebrales (c):

8. Fracturas por compresión (a): las fracturas por

la columna posterior (P), fundamental para la estabilidad, comprende el arco vertebral, los pedículos, la apófisis espinosa y el complejo ligamentoso posterior. La columna anterior (A) está formada por el ligamento longitudinal anterior, la parte anterior del ligamento anular y el cuerpo vertebral. Recuerde que el fracaso de estas columnas como soporte puede deberse a una lesión ósea o ligamentosa. En la clasificación de Denis de las lesiones vertebrales se identifican cuatro categorías:

compresión simples son lesiones estables frecuentes que afectan sólo a la columna anterior. La hiperflexión de la columna sobre un eje que pasa a través del espacio discal provoca un fracaso mecánico del hueso con acuñamiento anterior (Ilus.) o lateral. La altura de la región posterior del cuerpo vertebral no se altera. (Recuerde que el acuñamiento grave, es decir, superior a 15-20°, suele indicar una lesión de las columnas restantes, así como una fractura por estallido o fractura-luxación.)

10. Lesiones por el cinturón de seguridad (c):

11. Fractura-luxación (d): en estas lesiones fallan

una desaceleración rápida hace que la columna se pliegue sobre un eje desplazado hacia delante por el cinturón de seguridad y las fuerzas de tensión producen un fracaso de las columnas media y posterior. La columna vertebral es inestable en flexión. Puede haber un fracaso completo del hueso (fractura de Chance) (1), los ligamentos (2) o una combinación (3), con afectación de uno (1 y 2) o dos (3) niveles de la columna. A veces estas lesiones no se deben a un accidente de tráfico; lo esencial es el fracaso en tensión.

las tres columnas. Se sospecha si: 1. Existen fracturas múltiples de las costillas o las apófisis transversas (porque entre T1 y T8 las costillas y el esternón dan soporte adicional a la columna). 2. Existe un ligero incremento de la altura de un disco o una fractura de una apófisis articular. Tipos: (a) Fractura-luxación por flexión/rotación. Existe a menudo una fractura de la apófisis articular en un lado (F), o una fractura «en rebanada» a través del cuerpo vertebral, que ocasiona una rotación y subluxación de la columna.

239

9. Fracturas por estallido (b): la sobrecarga axial de la columna puede causar un fracaso de las columnas anterior y media. Pueden afectarse uno o ambos platillos vertebrales, desplazarse fragmentos óseos al interior del canal vertebral con compromiso de las estructuras neurológicas y, más controvertido, provocar una inestabilidad neurológica. Las radiografías pueden mostrar fracturas del cuerpo vertebral, pérdida de altura vertebral y, en la proyección AP, fracturas laminares así como separación de los pedículos. (Ilus.: TC en la que se ve un desplazamiento de los fragmentos óseos en dirección anterior y posterior.)

12. Fractura-luxación (d) (cont.): fractura-luxación por cizallamiento: en el tipo posteroanterior (1), el segmento superior sufre un cizallamiento hacia delante, a menudo con una fractura del arco posterior a 1 o 2 niveles. En el tipo anteroposterior (2), existe una rotura ligamentosa completa, pero no suele asociarse una fractura. En el tipo flexión/separación (3) existe una rotura anular anterior con arrancamiento del ligamento longitudinal anterior que permite una subluxación anterior: se trata de una lesión por tensión, como la producida por el cinturón de seguridad.

240

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y CLASIFICACIÓN

13. Exploración neurológica: principios básicos:

Cuando existen signos de un defecto neurológico, debe realizarse una exploración neurológica al ingreso que debe comprender, como mínimo: 1. La actividad y la potencia muscular de todos los grupos musculares por debajo de la lesión. 2. La sensibilidad al pinchazo y al tacto superficial sobre toda la región afectada. 3. La propiocepción. 4. Los reflejos: los reflejos tendinosos, la respuesta plantar, el reflejo anal (la estimulación del perineo produce una contracción del esfínter anal externo) y el reflejo bulbocavernoso (la compresión del glande produce una contracción de la musculatura perineal). Recuerde también los siguientes hechos: 1. Cuando está afectada la médula espinal, debe determinarse el nivel neurológico. 2. Debe correlacionarse el nivel neurológico con el nivel de la lesión ósea. La ausencia de una lesión ósea evidente en el nivel neurológico previsible debe llevarnos a profundizar la investigación (p. ej., mediante RM). 3. Debe evaluarse la gravedad de cualquier defecto neurológico. 4. Si los hallazgos indican una lesión neurológica completa, la exploración debe repetirse a las 6, 12 y 24 h.

14. Características anatómicas (a): Nota: 1. La

médula espinal acaba en L1, por lo que cualquier lesión distal a esta puede afectar a la cola de caballo, pero no a la médula espinal. 2. Todos los segmentos lumbares y sacros de la médula espinal se localizan entre T10 y L1. 3. Las lesiones en la unión dorsolumbar producen una variedad amplia de trastornos neurológicos: (a) la médula puede sufrir una sección completa o no y (b) las raíces nerviosas pueden quedar indemnes o sufrir una sección parcial o completa.

15. Características anatómicas (b): médula cervical: Nota: 1. El nervio frénico nace en C4,

con una pequeña contribución de C3 y C5. La sección medular proximal al nervio frénico produce una muerte rápida por parálisis respiratoria. Los pacientes con lesiones de C4-C5 o más distales pueden respirar sin necesidad de soporte externo. 2. C2 y C3 inervan el vértex y el occipucio (responsables del dolor en estas regiones en las lesiones cervicales altas). C5-T1 contribuyen al plexo braquial. (La ilustración es esquemática.)

18. Clasificación MRC: la actividad muscular

puede evaluarse con la escala MRC: M0: ausencia de contracción activa. M1: puede verse o palparse una contracción aunque es insuficiente para producir movimiento. M2: contracción débil, que puede producir movimiento a favor de la gravedad. M3: contracción débil, con movimiento contra la gravedad. M4: potencia incompleta, pero con movimiento contra gravedad y cierta resistencia. M5: potencia completa. Puntuación motora: es útil para valorar el grado

16. Evaluación del nivel neurológico de la lesión medular o radicular: esta lesión se refleja

por la alteración de miotomas o dermatomas. Miotomas (a): como norma, la movilidad de cada articulación está controlada por cuatro miotomas de forma secuencial: flexión de la cadera (L2 y L3); extensión (L4 y L5); extensión de la rodilla (L3 y L4, incluido el reflejo rotuliano; flexión (L5 y S1); flexión dorsal del tobillo (L4 y L5); flexión plantar (S1 y S2, incluido el reflejo aquíleo). (La inversión está controlada por L4 y la eversión por L5 y S1.)

17. Miotomas (b): la distribución en el miembro

superior es más irregular. Abducción del hombro C5, aducción C6, C7; flexión del codo C5 y C6 (incluido el reflejo del bíceps), extensión C7 y C8 (incluido el reflejo tricipital); flexión y extensión de la muñeca C6 y C7; flexión y extensión de los dedos C7 y C8; pronación y supinación C6 (incluido el reflejo supinador); musculatura intrínseca de la mano T1.

de pérdida motora y para medir la mejoría o el deterioro. En la extremidad superior se evalúan el bíceps, los extensores de la muñeca, el tríceps, el flexor profundo de los dedos y los intrínsecos de la mano con el sistema MRC y se suman. Se registra la puntuación total para la extremidad superior derecha e izquierda (ESD y ESI) (25 para una extremidad normal). Se repite el procedimiento en la extremidad inferior usando los flexores de la cadera, los cuádriceps, el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y los gastrocnemios (gemelos).

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y CLASIFICACIÓN

241

19. Dermatomas (a): en la extremidad superior, la

20. Dermatomas (b): los dermatomas lumbares y

línea axial anterior sigue la línea de la segunda costilla desde el ángulo de Louis y continúa hacia abajo por la cara anterior del brazo y se divide cerca del dedo medio, que es inervado por C7. Los dermatomas restantes se disponen de forma regular a cada lado de la línea axial. Cuando esté indicado puede medirse una puntuación de la sensibilidad para cada extremidad (0 ⫽ hipoestesia, 1 ⫽ anestesia, 2 ⫽ normal).

sacros tienen una disposición compleja, que es difícil de memorizar. Recuerde los siguientes puntos: 1, el borde lateral del pie está inervado por S1; 2, la zona medial del pie y la región lateral de la pierna por L5; 3, la zona «alta de las medias» por L2, y 4, la región perineal por S3. «Nos arrodillamos sobre L3, nos mantenemos de pie sobre S1 y nos sentamos sobre S3».

21. DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA AFECTACIÓN NEUROLÓGICA Es útil comprobar y anotar la extensión de cualquier trastorno neurológico y la escala de Frankel es un método simple y directo para conseguirlo: Frankel A: parálisis completa. Frankel B: sólo queda función sensitiva por debajo del nivel lesional. Frankel C: función motora incompleta por debajo del nivel de lesión. Frankel D: función motora regular a buena por debajo del nivel lesional. Frankel E: función normal.

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TIPOS DE LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA Se distinguen varios síndromes medulares, entre los que se encuentran los siguientes: Síndrome de la columna anterior La lesión afecta a los dos tercios anteriores de la médula y es más frecuente en las fracturas por estallido de la columna en que se produce una compresión de la médula y una interrupción de su irrigación por fragmentos de hueso que se han desplazado al interior del canal vertebral. Existe una parálisis motora completa con hipoestesia al pinchazo y al tacto superficial, pero con conservación de la propiocepción y la sensibilidad a la presión profunda. La afectación motora es más intensa en las piernas que en los brazos. Es el síndrome medular con peor pronóstico, con tan sólo un 10-15% de casos con cierta recuperación funcional. La falta de recuperación de la sensibilidad al pinchazo o a la temperatura en la región sacra después de 24 h es un signo de muy mal pronóstico.

242

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y CLASIFICACIÓN Síndrome medular central Es el más frecuente de los síndromes medulares incompletos y suele producirse en las lesiones por hiperextensión. Es especialmente frecuente en los pacientes ancianos con un cierto grado de espondilosis cervical (v. también recuadro 71). Pueden afectarse varios segmentos de la médula espinal, con lesión de las sustancias gris y blanca. De forma sorprendente, los efectos son más pronunciados en los brazos que en las piernas. En el miembro superior predominan las lesiones de la neurona motora inferior con una parálisis flácida parcial de los dedos y brazos e hipoestesia termoalgésica. En los miembros inferiores, la lesión es de tipo neurona motora superior, con una parálisis espástica con conservación de la sensibilidad por lo general, pero con alteración de la función vesical e intestinal en ocasiones. Este patrón lesional a veces se conoce como «el hombre en el barril» (MIB), siendo un ejemplo típico el de un anciano que puede caminar pero cuyos hombros están inmóviles y sus manos están anestesiadas. Síndrome de Brown-Séquard Se produce habitualmente tras una fractura o luxación cigapofisaria unilateral y se debe a una hemisección o una lesión similar en la médula. Existe parálisis muscular e hipoestesia discriminativa y articular en el lado de la lesión, con hipoestesia termoalgésica en el lado contrario. Este síndrome tiene un buen pronóstico, con más de un 90% de casos en que se recupera el control vesical e intestinal, así como la capacidad para caminar. Síndrome medular posterior Las lesiones de los cordones posteriores son infrecuentes, pero pueden producirse asociadas a traumatismos con rotura del complejo ligamentoso posterior o por heridas penetrantes. Existe una hipoestesia vibratoria y posicional, pero con conservación de la sensibilidad termoalgésica. Síndrome de la cola de caballo El hallazgo más constante es la retención urinaria (v. pág. 268) y las lesiones parciales suelen presentar un buen pronóstico. En toda lesión sospechosa hay que explorar la sensibilidad perineal (anestesia en silla de montar), el tono rectal, el reflejo bulbocavernoso y la indemnidad sacra.

LESIONES FRECUENTES 1. La conmoción medular produce una interrupción temporal de la conducción en el interior de la médula, sus efectos son irregulares y la recuperación es rápida. Por ejemplo, si existe una lesión medular completa en la primera exploración, la conmoción medular es una causa posible, pero poco probable. Si después de 12 h la lesión sigue siendo completa, la causa no es una conmoción medular. 2. Si existen signos de actividad motora voluntaria, sensibilidad cutánea o propiocepción por debajo del nivel de la lesión, la médula no ha sufrido una sección completa (por lo que es posible la recuperación). 3. Tras una lesión de la médula, los reflejos suelen desaparecer al menos durante algunas horas y, en ocasiones, hasta 2 semanas. El retorno de la actividad refleja en ausencia total de sensibilidad y contracción muscular voluntaria confirma una sección completa de la médula espinal. 4. Cuando la lesión se localiza en un nivel con riesgo potencial de afectar a las raíces nerviosas lumbares o la cola de caballo (p. ej., lesiones de la unión dorsolumbar), la arreflexia permanente confirma esta lesión. 5. Recuerde que la sección medular completa es irrecuperable pero, cuando se afectan las raíces nerviosas o la cola de caballo, existe la posibilidad de recuperación.

COLUMNA CERVICAL – TRATAMIENTO INICIAL

243

22. Lesiones de la columna cervical: diagnóstico:

23. Tratamiento inicial (a): si sospecha una lesión

24. Tratamiento inicial (b): otra alternativa, si el

debe sospecharse una lesión de la columna cervical cuando el paciente: 1, se queja de dolor en el cuello, región occipital u hombro tras un traumatismo; 2, tiene una tortícolis (Ilus.), refiere limitación de la movilidad del cuello o se sujeta la cabeza con las manos, o 3, es hallado inconsciente tras un traumatismo cranoencefálico, sobre todo en un accidente de tráfico. Es esencial obtener radiografías en todos los casos.

de la columna cervical, la primera actuación debe ser proteger la médula espinal, controlando los movimientos del cuello. La manera más sencilla y apropiada de lograrlo es colocar un collarín cervical (Ilus.: collarín ajustable en diámetro y anchura). En el lugar del accidente puede improvisarse un collarín adecuado con periódicos enrollados introducidos en una media de nailon que se coloca alrededor del cuello.

paciente está en una camilla, es inmovilizar la cabeza con sacos de arena. No permita que la cabeza se flexione hacia delante ni que se hiperextienda. Mantenga la cabeza en posición neutra siempre que sea posible y, en el paciente consciente, compruebe sin demora que existe movilidad activa en las cuatro extremidades.

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27. Tratamiento inicial (e): verifique si existe

25. Tratamiento inicial (c): no compruebe la ampli-

tud de movimientos de la columna cervical, sobre todo si existe algún signo de afectación neurológica. Acompañe al paciente a la sala de rayos X, sujetando la cabeza durante la colocación del tubo, para asegurarse de que la columna no se vea forzada en flexión. Para la exploración inicial deben obtenerse proyecciones AP, lateral y de C1-C2 transoral.

26. Tratamiento inicial (d): si estas radiografías son normales, debe mantener la precaución para: 1, ampliar la exploración del cuello en busca de dolor a la palpación local, limitación de la movilidad activa y espasmo protector; 2, una exploración neurológica más completa. Si aún así no se detecta ninguna anomalía, el paciente puede tratarse con un collarín cervical, con una cita de revisión en 1 semana.

una limitación permanente de la movilidad o signos de una anomalía neurológica. La TC y la RM proporcionan información adicional muy valiosa. Las exploraciones con TC pueden ayudar a visualizar fracturas difíciles de detectar, sobre todo en los arcos vertebrales y articulaciones cigapofisarias, así como a definir la ocupación del canal vertebral en las fracturas por estallido. Las exploraciones con RM pueden permitir conocer el estado del complejo ligamentoso posterior y el de los discos intervertebrales. Como alternativa deben obtenerse las siguientes radiografías adicionales: 1, dos proyecciones laterales más una en flexión y otra en extensión, bajo supervisión; y 2, proyecciones oblicuas derecha e izquierda de la columna cervical. La dificultad para visualizar las vértebras cervicales bajas es más frecuente en el paciente de talla baja y fornido. Debe verse el borde superior de T1. Puede aceptarse que la nitidez no sea idónea, pero no puede aceptarse que la columna no se vea con detalle como para descartar una luxación de una vértebra sobre otra. Ayude al técnico de radiología si es necesario a aplicar tracción sobre los brazos, uno en abducción y el otro en aducción. Puede ser útil una ligera inclinación del tubo y un aumento de la exposición. En algunos casos puede ser conveniente explorar los movimientos de la columna cervical.

244

COLUMNA CERVICAL – LESIONES POR FLEXIÓN Y FLEXIÓN/ROTACIÓN

28. Clasificación de las lesiones de la columna cervical: estas lesiones pueden agruparse según

29. Causas de las lesiones por flexión y flexión/ rotación: pueden aparecer por: 1. Caídas sobre la

30. Lesiones por flexión: fractura en cuña (compresión) anterior estable (a): el cuerpo vertebral

el mecanismo lesional: (1) Lesiones por flexión (compresión anterior). (2) Lesiones por flexión y rotación. (3) Lesiones por extensión. (4) Fracturas por estallido (compresión vertical). (Recuerde que las lesiones que afectan a la región proximal de la columna cervical se tratan por separado al final de la sección siguiente.)

parte posterior de la cabeza con flexión del cuello, por ejemplo, accidentes de moto, zambullida en aguas poco profundas, salto con pértiga y fútbol americano. 2. Golpes sobre la parte posterior de la cabeza por objetos en caída (p. ej., en la construcción y minería). 3. Desaceleración rápida en los accidentes de tráfico con choque frontal.

está acuñado en su región anterior, mientras que la posterior suele estar intacta. Debe descartarse la presencia de inestabilidad: no deben existir signos de lesión del complejo ligamentoso posterior ni separación de las apófisis espinosas (como parece en esta radiografía). verifíquelo con una RM si es posible. compruebe que no hay lesión de los arcos ni carillas articulares. Deben obtenerse radiografías laterales en flexión y extensión para descartar inestabilidad.

31. Fractura en cuña anterior estable (b): si

32. Lesiones por flexión/rotación: luxación unilateral con bloqueo de una articulación cigapofisaria (a): se luxa una articulación cigapofisaria de modo

33. Luxación unilateral (b): sin embargo, las pro-

se cumplen los criterios previos, es raro que exista un trastorno neurológico y el pronóstico es excelente. Trate la lesión con un collarín cervical durante 6 semanas. En casos aislados, cuando existe un cierto grado de acuñamiento lateral, puede producirse una afectación radicular con (sobre todo) alteración de la sensibilidad habitualmente en el dermatoma correspondiente. Si se sospecha inestabilidad, trátela como una luxación cervical.

que en la proyección lateral de la columna cervical se ve un cuerpo vertebral solapado con el cuerpo vertebral inferior (hay una traslación anterior de la vértebra superior en relación a la inferior) en un tercio de su longitud aproximadamente. Puede suceder que la proyección AP no sea útil o que sólo muestre una pérdida de alineamiento de las apófisis espinosas. A menudo existen pocas diferencias entre las radiografías laterales en flexión y extensión.

yecciones oblicuas confirman el diagnóstico. La disposición columnar de los cuerpos, agujeros de conjunción y articulaciones cigapofisarias es regular (Ilus.) en un lado, mientras que en el otro (v. recuadro siguiente) estará alterada. La lesión del complejo ligamentoso posterior es variable y estas lesiones pueden ser muy estables tras la reducción, pero recuerde: si existe una fractura asociada de la articulación cigapofisaria, la lesión casi seguro es inestable, por lo que tras la reducción será necesaria una artrodesis.

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COLUMNA CERVICAL – LESIONES POR FLEXIÓN Y FLEXIÓN/ROTACIÓN

34. Luxación unilateral (c): la proyección oblicua

35. Luxación unilateral (d): la exploración clínica

muestra una articulación cigapofisaria luxada. En todos los casos que precisan reducción es necesario realizar una RM preoperatoria para descartar una rotura discal: un prolapso significativo puede precisar una discectomía anterior con artrodesis intersomática para evitar que la reducción empeore el prolapso discal y genere un problema neurológico grave. La reducción cerrada aumenta el riesgo de síndrome medular central en especial en las personas de edad avanzada por lo que puede ser preferible una reducción abierta.

de un paciente con una luxación unilateral detecta una rotación e inclinación leve de la cabeza hacia el lado contrario (1) a la carilla articular bloqueada (2). Suele existir dolor intenso con irradiación (3) debido a la presión sobre la raíz nerviosa a la altura de la articulación afectada y (excepcionalmente) puede producirse una lesión medular. Si no existe defecto neurológico ni prolapso discal significativo, puede comenzar el tratamiento; si no es así, véase recuadro 68.

37. Tratamiento (b): 3. El cirujano debe tener la

38. Tratamiento (c): 4. Manteniendo la tracción,

posibilidad de manipular la cabeza con libertad y puede hacerlo con el paciente en la mesa de quirófano o mediante tracción hasta que la cabeza queda en su regazo mientras está sentado en el extremo superior de la mesa. Coloque los pulgares bajo la mandíbula, junte los dedos detrás del occipucio y ejerza tracción firme con flexión lateral hacia el lado contrario a la carilla articular luxada, es decir en la dirección en la que suele estar inclinada la cabeza.

desplace la cabeza hacia la línea media y corrija el elemento rotatorio antes que la flexión lateral. Deje de ejercer tracción, inmovilice la cabeza (p. ej., con bloques de espuma plástica) y confirme la reducción con el intensificador de imagen o con radiografías de control. Si no ha logrado la reducción, repita la maniobra con mayor relajación anestésica. Si la reducción fracasa (raro) o si lo prefiere así, aplique tracción con un compás craneal o un halo como en el caso de una luxación cigapofisaria bilateral.

245

36. Tratamiento (a): el objetivo inicial del tratamiento es la reducción de la luxación y el secreto para conseguirlo es una tracción controlada. 1. El paciente recibe anestesia general; la cabeza debe mantenerse bien sujeta durante la inducción, la administración de relajantes musculares y la intubación (que debe efectuarse sin extensión del cuello). 2. Debe disponerse de un equipo de rayos X (es preferible un intensificador de imagen).

39. Tratamiento (d): 5. Cuando haya conseguido la reducción debe colocar un collarín cervical, que se usa de forma continua durante 6 semanas. 6. Deben realizarse radiografías del cuello cada 2 semanas, así como proyecciones laterales en flexión y extensión al finalizar las 6 semanas de inmovilización. Si existe algún signo de subluxación tardía (Ilus.), el paciente debe ingresar para realizar una artrodesis cervical (posterior) local. Algunos especialistas recomiendan también la artrodesis cuando el desplazamiento inicial es superior al 25% o 3,5 mm.

246

COLUMNA CERVICAL – COLOCACIÓN DE UNA TRACCIÓN CON HALO

40. Lesiones por flexión/rotación: lesiones inestables (a): la lesión más frecuente es una luxación

cervical sin fractura. El desplazamiento puede ser amplio y suele existir un bloqueo de ambas carillas articulares. Siempre existe una lesión del complejo ligamentoso posterior. (Puede asociarse a una fractura por arrancamiento de una apófisis espinosa, aumento del espacio entre dos apófisis espinosas o signos de un deslizamiento anterior en la proyección lateral en flexión.) Se recomienda una RM para descartar un prolapso discal significativo. (V. recuadro 70.)

43. Colocación del halo (cont.): sujete la cabeza

con las manos durante el procedimiento. La cabeza del paciente en decúbito supino debe estar fuera de la mesa, con una tabla entre las escápulas hasta el occipucio. Rasure y prepare la piel en las regiones donde se van a colocar los tornillos. Coloque el halo en posición y sujételo con 3-4 ventosas atornilladas al halo (a), separadas del lugar donde se van a colocar los tornillos en el cráneo. Después se infiltran estas zonas (a través de los agujeros del halo) con anestésico local (b).

41. Lesiones inestables (b): puede ser necesaria una tracción craneal para conseguir y mantener la reducción, que debe colocarse sin demora. Esto puede lograrse con un halo (que puede conectarse más adelante a un chaleco de plástico o yeso para inmovilización continua). El sistema de Bremen consiste en: (a) anillos ajustables, (b) dispositivo halo-corona, (c) anillos pediátricos pequeños a medida y (d) abrazaderas de tracción. (Recuerde que cuando no existe una fractura está indicada una artrodesis.)

42. Localización de los tornillos para la tracción con halo: palpe el surco (a) entre la cresta supraci-

44. Colocación del halo (cont.): ajuste las ventosas para asegurarse de que el halo está centrado. Usando los dedos al principio, apriete los tornillos craneales de un par opuesto, antes de hacerlo con el otro par. (En este momento, algunos especialistas hacen pequeñas incisiones para evitar lesionar la piel.) Apriete los tornillos por fases, de nuevo en una secuencia opuesta hasta un par máximo de 0,9 newton/metro con una llave dinamométrica o una llave con limitación del par. Conecte a continuación la abrazadera de tracción. (V. recuadro 58 para los cuidados posteriores.)

45. Colocación de un compás craneal (a): como

liar y la prominencia frontal. Los tornillos anteriores deben situarse en esta línea, caudales a la circunferencia máxima del cráneo y aproximadamente 1 cm por encima del reborde orbitario. Deben quedar en línea con la mitad externa de la ceja (es decir, en la unión entre el tercio medio y el externo). Los tornillos posteriores deben situarse opuestos en diagonal (b) a una altura de medio centímetro por encima de la oreja (c). (Observe que se dice que el uso de seis clavos reduce los riesgos de complicaciones.)

alternativa, puede utilizarse un compás craneal cuando no se prevé la necesidad de un halochaleco. Existen varios tipos de compases y la descripción siguiente se refiere al de tipo Cone. Rasure la piel alrededor de los puntos de inserción (aproximadamente 6-7 cm por encima del conducto auditivo externo) e infiltre estas zonas en profundidad con anestésico local a ambos lados (a).

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COLUMNA CERVICAL – COLOCACIÓN DE UN COMPÁS CRANEAL

247

46. Colocación de un compás craneal (b): haga una pequeña incisión (de 1 cm de longitud) a cada lado hasta alcanzar el hueso (b). La hemorragia suele ser inmediata, pero se controla con facilidad mediante presión local firme durante unos segundos. Si no es así, suture cualquier punto sangrante. Insinúe una punta a través de las fibras del músculo temporal hasta que entre en contacto con el cráneo (c).

47. Colocación de un compás craneal (c):

48. Colocación de un compás craneal (d):

mantenga la punta presionada con fuerza contra el cráneo, tense el compás y ciérrelo con la llave de tuercas (d). Dirija la segunda punta a través de la incisión cutánea. Incline el compás ligeramente para permitir que su extremo cónico atraviese las fibras del músculo temporal en el lado contrario (e). Cierre el compás hasta que ambas puntas estén en contacto firme, pero no exagerado, con el cráneo.

atornille ahora las puntas (debe comprobar que no supera los 3 mm) para penetrar tan sólo la tabla externa. Apriételas con una llave (f). Si las puntas no entran es porque están romas o porque el hueso es muy duro. En estas circunstancias puede usarse un punzón pequeño como iniciador, con mucho cuidado para no perforar la tabla interna. Cierre la herida con tiras de gasa empapadas en Nobecutane™ o en una sustancia similar.

49. Otros sistemas de tracción: el compás de

50. Reducción (a): si no existe prolapso discal que

Blackburn (2) está diseñado para fijarse en el díploe del cráneo y se usa una trefina para extraer una fina lámina de la tabla externa. En ocasiones no existe díploe, por lo que las puntas deben engancharse en todo el grosor del cráneo y entran en contacto con la duramadre. Las pinzas de tracción de Crutchfield (3) se introducen más cerca del vértex que los otros dos sistemas.

pueda precipitar un problema neurológico (v. recuadro 70), muchos cirujanos prefieren realizar una reducción manual. Son esenciales una buena anestesia general con relajación profunda y un intensificador de imagen. Hay que tener mucho cuidado en la inducción y durante todo el proceso para evitar los movimientos incontrolados de la cabeza. Cuando tenga todo preparado, sujete la cabeza y baje el extremo de la mesa. Ejerza tracción vigorosa en posición neutra o con ligera flexión (1) para desbloquear las carillas articulares (2).

51. Reducción (b): mientras se mantiene la tracción, se extiende el cuello poco a poco (3). La mano que sujeta el occipucio debe desplazarse hacia el cuello para que sirva como punto de apoyo (4). Se afloja lentamente la tracción y se levanta el extremo de la mesa, aunque se mantiene una tracción suave de control. Se comprueba la reducción mediante radiografías.

248

COLUMNA CERVICAL – MÉTODOS DE REDUCCIÓN

52. Reducción (c): técnicas alternativas: puede

53. Reducción (d): es más fácil ejercer tracción con el paciente en posición sentada. La tracción es

usarse una tracción continua (peso) para contrarrestar la tensión muscular y desbloquear las carillas articulares superpuestas. Controle la dirección de la tracción mediante la posición de la polea de tracción o con almohadillas bajo la cabeza y los hombros. La cantidad de tracción debe ajustarse mediante las pesas: 4,5 kg para la cabeza ⫹ 2,3 kg para cada espacio intervertebral: por ejemplo, 16 kg para una luxación de C5-C6. La duración de la tracción máxima viene determinada por la evolución radiológica.

más eficaz y está contrarrestada por el peso del cuerpo. El paciente puede ver lo que ocurre a su alrededor y, si está parapléjico, la respiración es más fácil porque el diafragma soporta menos presión. Puede conectarse un marco de ángulo abierto (p. ej., Dexion™) (1) al armazón del colchón si la cama del hospital no está preparada y después puede ajustarse hacia arriba o abajo (2) mientras se controlan los puntos de presión. El peso necesario (3) debe ser similar al señalado en el recuadro anterior. La línea de tracción debe comenzar en posición neutra o con ligera flexión (4). El paciente debe estar sedado y en el que ha sufrido la lesión en fecha reciente deben realizarse radiografías de control evolutivo cada 15 min. El fracaso de la reducción después de pocas horas suele interpretarse como una indicación de la cirugía.

54. Reducción (e): tan pronto como el cuello se

55. Reducción (f): la radiografía de la izquierda muestra una luxación inestable de C6-C7 con bloqueo

haya distendido lo suficiente como para permitir que las carillas bloqueadas se separen (2), hay que extender el cuello para completar la reducción (3) y reducir la tracción. En los casos diferidos (cuando el diagnóstico se hace 1-3 semanas después de la lesión), el progreso será mucho más lento y en casos extremos puede prolongarse varios días. Por lo general, si tras 6 h no se logra la reducción, se recomienda una reducción cerrada o abierta en vez de seguir aumentando la cantidad o la duración de la tracción.

cigapofisario y una fractura asociada de la apófisis espinosa de C6. A la derecha se aprecia la luxación reducida. El espacio C6-C7 indica que es necesario disminuir la tracción. Cuidados posteriores: si la lesión original se limita al complejo ligamentoso posterior es necesaria una artrodesis cervical local para evitar la subluxación tardía. Si la inestabilidad se debe a una fractura (como en el ejemplo) y su consolidación restablecerá la estabilidad, es suficiente con inmovilizar el cuello hasta que se logre la consolidación. Esto puede hacerse mediante tracción continua (de unos 2,5 kg, con cuidado para no provocar una extensión excesiva del cuello). Otra posibilidad, según la evaluación del grado de inestabilidad residual inherente y las preferencias del servicio, es utilizar un halo-chaleco, una ortesis especial, una escayola o fijación interna. Recuerde, no obstante, que al final de cualquier período de inmovilización hay que comprobar la estabilidad con radiografías laterales en flexión y extensión.

COLUMNA CERVICAL – ESCAYOLA TIPO MINERVA

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58. Conexión del chaleco: se sujeta la cabeza y

t

bt

ab

ab h

p

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cp

p

cp

56. Halo-chaleco (a): el halo (h) puede conectarse a un chaleco (o escayola) mediante componentes adicionales. Se atornilla (t) al halo una barra transversal (bt) a cada lado. Estas se fijan a 4 postes (p) con acopladores de bloqueo (ab). Los extremos caudales de los postes se conectan mediante acopladores adicionales fijados a conectores de plástico (cp) que pueden ser elementos integrados en el chaleco o incorporarse en una coraza o chaqueta de yeso.

57. Halo-chaleco (b): el chaleco de Bremen tiene

59. Fijación con escayola de las lesiones de la columna cervical (a): en algunos casos está

60. Inmovilización con escayola (b): se preparan cuatro férulas de yeso con vendas de 15 cm. Se colocan dos sobre los hombros (3), una desde la región interescapular hasta la nuca (4) y una desde el mentón al tórax (5). Las férulas se unen con vendas circulares. Se repliegan la venda tubular y la de algodón y se recortan (6). Esta escayola se coloca mejor con el paciente sentado en un taburete.

indicada la inmovilización con escayola para lograr más estabilidad que con un collarín bien ajustado. Puede ser útil para el paciente poco motivado que desea retirarse la inmovilización. También puede emplearse en algunos casos de infección en la entrada de los tornillos que obliga a retirar un halo-chaleco. Se coloca una venda tubular sobre la cabeza y el tronco (1) así como venda de algodón para almohadillar las zonas de presión (2). Se aconseja colocar tiras de fieltro bajo el mentón y la nuca.

una cubierta anterior (a) y posterior (b) con un forro blando reemplazable. Están unidos en la zona inferior por bandas torácicas (c), que se aseguran a postes de bloqueo. Por arriba, tiene dos hombreras que se extienden desde la cubierta posterior y se fijan por delante con cinchas (d), que pasan a través de abrazaderas que se fijan por arriba con cierres de velcro. Se comercializa en diferentes tallas, algunas para uso pediátrico. Puede conectarse al chaleco una pieza para la cintura pelviana para lograr estabilidad adicional.

se levanta con el tronco de forma que la cubierta posterior del chaleco (con sus postes pareados y barras transversales conectadas) pueda colocarse en posición. Después se conectan las barras transversales al halo. Luego se coloca la cubierta anterior sobre el tórax y se unen las dos cubiertas tensando las bandas torácicas y asegurando las cintas de hombro. Se conectan las barras transversales a los postes frontales y se aprietan los conectores. Después de obtener radiografías de control pueden hacerse ajustes en el alineamiento y la tracción (con ayuda de los adaptadores de los postes). Cuidados posteriores: 1. Vuelva a apretar los tornillos del halo después de 36 h. Si un tornillo está aflojado puede volver a apretarse si se encuentra resistencia; si no es así, hay que introducir un nuevo tornillo, apretarlo y retirar el previo. 2. Limpie a diario las zonas alrededor de los tornillos con agua y jabón y retire las costras con agua oxigenada. 3. Trate las infecciones en la entrada de los tornillos con antibióticos y curas locales. Si no mejora, introduzca un nuevo tornillo en otra zona antes de retirar el previo y haga un desbridamiento local si lo considera necesario. Otras complicaciones: entre estas destacan la osteomielitis del cráneo, el hematoma extradural, así como los abscesos extradurales, subdurales y cerebrales. Los síntomas consisten en cefalea, fiebre, convulsiones, hemiplejía y coma. Trate las complicaciones, retire la tracción craneal y utilice un método alternativo, como una escayola tipo Minerva.

61. La escayola tipo Minerva: esta amplia escayola

se emplea en ocasiones como alternativa, sobre todo, en la infancia, aunque quizá no logra una inmovilización tan buena como un halo-chaleco bien ajustado con una expansión pélvica. También puede emplearse cuando una infección en el trayecto de los tornillos obliga a retirar el halo. Método: primero se coloca un chaleco de yeso (1), que se amplia con férulas formando un collarín (2). Se logra un soporte adicional con una banda para la cabeza (3) con soportes laterales (4). Si se va a mantener durante un período prolongado conviene cortar o rasurar el cabello (5).

250

COLUMNA CERVICAL – FIJACIÓN INTERNA/ARTRODESIS

62. Artrodesis cervical (media) (a): en el caso

de una rotura no complicada del complejo ligamentoso posterior, se recomienda una artrodesis a los pocos días de la lesión. La artrodesis cervical anterior es muy complicada, por lo que es preferible una artrodesis posterior. Nota: Hay que mantener la tracción durante la intervención (1). Tras una intubación controlada, se gira al paciente en posición de pronación con la cabeza sujeta por un anillo craneal (2). Las apófisis espinosas cervicales se exponen a través de una incisión en la línea media (3).

63. Artrodesis cervical (b): si la tracción previa ha fracasado en el intento de reducción, esta puede conseguirse mediante una extirpación limitada de las partes de las carillas que impiden la reducción (facetectomía). En las lesiones recientes es excepcional que no se logre la reducción, pero después de 3-4 semanas puede ser difícil. Recuerde que en las luxaciones de larga evolución la estabilidad vertebral es más importante que una reducción precisa y que puede realizarse una artrodesis de la columna en la posición de luxación si no puede lograrse la reducción.

64. Artrodesis cervical (c): se identifica el ligamento longitudinal posterior roto y se cruentan las apófisis espinosas, láminas y carillas adyacentes. La forma más segura y sencilla para lograr la fijación es el cerclaje con alambre de las apófisis espinosas, con cable plano (Ilus.) o de tipo Songer. Se colocan dos injertos de cresta ilíaca (que se unen con alambres en ocasiones) a cada lado de las apófisis espinosas, puenteándolas. Se incrustan astillas de hueso trabecular en la zona antes del cierre. El grupo AO aconseja injertos de hueso cortical en forma de H.

65. Artrodesis cervical (d): existen varias técnicas de fijación con injerto óseo para la artrodesis cervical: pueden emplearse placas en gancho, con un concepto similar a las placas de Zuelzer, una a cada lado de las apófisis espinosas. En la práctica, se doblan para que su parte en gancho pueda deslizarse bajo el borde inferior de la lámina, que se prepara antes para recibirla y evitar que se desprenda. Su extremo superior se fija al macizo articular con un único tornillo. Después puede colocarse un injerto en H de tipo Bosworth (Ilus.) con astillas de hueso trabecular.

66. Artrodesis cervical (e): 2. Los cables multifilamento de Songer, de acero inoxidable o titanio, son más fáciles de manejar y se rompen con menos frecuencia que los alambres planos. Pueden pasarse alrededor de láminas adyacentes, se tensan y se fijan con presas (i). También pueden introducirse en orificios perforados en la base de las apófisis espinosas para sujetar injertos de hueso cortical (ii). Cuando sea necesario fijar más de dos vértebras, puede reforzarse el montaje con barras moldeadas para que se adapten bien y sujetas con cables sublaminares.

67. Fusión cervical (f): el sistema de fijación de columna Summit™ de DePuy consiste en la inserción de tornillos Minipolyaxial (A) en las masas laterales de las vértebras (pero con la posibilidad de inserción en el pedículo). Esos tornillos deben colocarse con gran exactitud utilizando una técnica conocida que evite el compromiso de las arterias vertebrales y las raíces nerviosas. Las ranuras de los terminales se alinean para introducir las varillas de conexión (B), que se cortarán hasta la longitud apropiada y se doblarán hasta que encajen en las ranuras.

COLUMNA CERVICAL – LESIONES POR EXTENSIÓN

251

70. Tratamiento de una fractura-luxación con defecto neurológico al ingreso: en aproxima-

damente el 10% de las luxaciones cervicales, la extrusión posterior de material del disco intervertebral puede comprimir la médula y existe el riesgo de que la situación empeore si se realiza una reducción sin una descompresión previa. Debe efectuarse una exploración neurológica completa al ingreso y, si existen signos de afectación neurológica (sobre todo de la médula espinal), hay que completar la investigación para conocer el estado del disco intervertebral. Esto se logra con una RM o con una TC posmielografía. Si existen signos de compresión medular, debe realizarse una descompresión por vía anterior antes de la reducción. Cuando no existen indicaciones para la descompresión y en presencia de una lesión medular parcial o completa, la artrodesis debe retrasarse 1-2 semanas, aunque sigue estando indicada para facilitar los cuidados de enfermería y la rehabilitación.

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68. Sistema de fijación Summit™ (cont.): para la fijación definitiva de las varillas se usa una herramienta específica en cada ranura y las varillas quedan bloqueadas en su posición con tornillos sin cabeza (C). Para una mayor seguridad, especialmente cuando se abarca una longitud significativa de la columna, se pueden usar uno o más conectores transversos (D) que tienen tornillos de bloqueo que garantizan que se mantiene una conexión rígida entre las varillas.

71. Lesiones por extensión: mecanismos: por lo general: 1, por una caída por escaleras cuando la frente choca contra el suelo; 2, en accidentes de tráfico con impacto frontal cuando la frente choca contra el techo, el salpicadero o el capó del coche (3.ª, 4.ª y 5.ª fases de la lesión), y 3, en accidentes de tráfico con impacto trasero en los que se produce una extensión forzada del cuello. Anatomía patológica: estas lesiones son particularmente frecuentes en las personas de mediana edad y ancianas que presentan una espondilosis cervical. La rigidez de la columna por artrosis ocasiona una concentración excesiva de fuerzas en las regiones de la columna que conservan la movilidad. Se encuentra una predisposición similar en los que sufren espondilitis anquilosante, artritis reumatoide grave o deformidades congénitas de la columna con áreas localizadas de anquilosis (p. ej., síndrome de Klippel-Feil). El cuello se hiperextiende (1) y se produce un arrancamiento del ligamento longitudinal anterior (2). Durante la fase de hiperextensión, la médula puede sufrir una distensión a la altura de la lesión vertebral (3). Al mismo tiempo o cuando las vértebras vuelven a colocarse, la médula puede sufrir un pinzamiento por osteofitos que se proyectan hacia atrás (4) (en el paciente con espondilosis avanzada). El estiramiento y la torsión de los vasos medulares pueden ocasionar una trombosis extensa (5). La lesión medular suele ser difusa y puede no corresponderse exactamente con el nivel de lesión (6). La propagación de la trombosis puede provocar un deterioro del defecto neurológico (síndrome medular central).

69. Artrodesis cervical (g): cuando se precisa una

vía de abordaje anterior (p. ej., para llevar a cabo una descompresión), puede estabilizarse la columna por vía anterior con una placa con tornillos de bloqueo o con placas a cada lado de los cuerpos vertebrales. La artrodesis anterior es insuficiente en ocasiones para estabilizar la columna cuando existe una rotura masiva del complejo ligamentoso posterior que precisa una artrodesis posterior adicional. En todos los casos, es necesario un sistema externo de soporte complementario (p. ej., una ortesis cervical) hasta que se logre la consolidación.

Cuando se afecta la médula, es raro que se limite a la región central, pero cuando esto ocurre el efecto es: (a) la pérdida motora tiende a ser más pronunciada en los brazos que en las piernas, (b) es más probable que se altere la sensibilidad termoalgésica que la propioceptiva y táctil superficial, que suelen estar conservadas. Diagnóstico: 1. Los signos de sospecha son el antecedente traumático, el dolor en el cuello y la debilidad en los brazos. 2. Cuando la fuerza causante es anterior, una contusión o un corte en la frente son signos muy valiosos.

72. Radiografías (a): la reducción espontánea es

la norma, de modo que las radiografías pueden ser normales. Sin embargo, las radiografías simples pueden revelar: 1, arrancamiento del ligamento longitudinal anterior de su inserción en el cuerpo vertebral (Ilus.) o un osteofito; 2, desplazamiento anterior de la sombra faríngea secundario a hemorragia; 3, con menos frecuencia, pueden encontrarse fracturas de las láminas o las apófisis espinosas, y 4, fractura en lágrima de un cuerpo vertebral.

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COLUMNA CERVICAL – FRACTURAS POR ESTALLIDO 74. Tratamiento: las lesiones de la columna ver-

tebral por extensión suelen ser estables, aunque puede existir inestabilidad cuando se produce una rotura grave de las estructuras anteriores, como el disco y el ligamento longitudinal anterior. El tratamiento local consiste en el uso juicioso de un collarín hasta que el dolor local y el espasmo muscular cervical cedan. El tratamiento general es el de las lesiones neurológicas acompañantes, que pueden ser leves o graves. 75. Fracturas por estallido de la columna cervical: mecanismos: estas lesiones pueden estar

73. Radiografías (b): las imágenes de RM suelen

ser muy valiosas para identificar la afectación del ligamento longitudinal anterior y del disco intervertebral, como se demuestra en la figura. Pueden aclarar la naturaleza de la fisiopatología en este y otros casos del síndrome denominado SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality, lesión medular sin anomalías radiológicas).

causadas por: 1. Caída de objetos pesados sobre la cabeza. 2. Choque del vértex contra el suelo, como en una caída, zambullida y otros accidentes deportivos. 3. Golpe de la cabeza contra el techo en un accidente de tráfico con colisión frontal (fase 2). Diagnóstico: 1. El tipo de traumatismo puede ser indicativo. 2. Puede haber cortes «chivatos» en la corona de la cabeza. 3. La presencia de dolor en el cuello debe llevarnos a solicitar radiografías que aclaran el diagnóstico. Estas lesiones presentan una clínica y radiología similares a ciertas fracturas con acuñamiento (compresión) anterior, pero suelen tener un mejor pronóstico que estas, con un defecto neurológico transitorio. Sin embargo, en los casos más graves puede lesionarse la columna anterior (y en ocasiones la posterior), con inestabilidad y lesión neurológica grave.

76. Radiografías (a): las lesiones dependen de la intensidad del traumatismo causal. Cuando las fuerzas son moderadas, puede producirse una fisura del cuerpo vertebral, más evidente en la proyección AP. (Ilus.: fractura vertical a través del cuerpo de C5, con una fractura similar, pero menos llamativa, de C6.) Cuando la deformidad es más intensa, puede ser obvio el desplazamiento de los pedículos.

79. Evaluación neurológica: como ya se ha

77. Radiografías (b): en los traumatismos más graves, el cuerpo vertebral puede estar fragmentado y aplanado. Puede haber fragmentos del cuerpo vertebral desplazados en cualquier dirección con riesgo para la médula espinal. (Ilus.: fractura por compresión de C5; observe la invasión del canal vertebral por la parte posterior del cuerpo.) La TC es muy valiosa para aclarar la extensión de las fracturas de este tipo.

78. Afectación neurológica: la región anterior de la médula es la más vulnerable y los fragmentos óseos desplazados en dirección posterior al interior del canal vertebral tienden a producir un síndrome medular anterior (v. también recuadro 21). La afectación motora de los miembros superiores aparece antes que la de los inferiores: por esta razón, la parálisis tiende a ser máxima en los miembros superiores. Las estructuras que se afectan a continuación son los haces espinotalámicos para el dolor y la temperatura y, por último, los cordones posteriores (propiocepción y tacto superficial).

comentado, hay que realizar una exploración neurológica completa al ingreso. Si la parálisis es bilateral, simétrica y completa, la exploración debe repetirse a las 6, 12 y 24 h tras la lesión. La ausencia de recuperación tras 24 h en las lesiones cervicales indica casi con toda seguridad un pronóstico desesperanzador. No obstante, hay que recordar que un trastorno neurológico profundo no puede considerarse completo a menos que se haya explorado de forma exhaustiva la propiocepción y el tacto superficial. Muchas recuperaciones aparentes tras lesiones consideradas completas en un principio se deben a no haber realizado una exploración minuciosa de estos tipos de sensibilidad. Tratamiento: 1. El complejo ligamentoso posterior suele estar intacto, de modo que cuando estas fracturas consolidan existe poca tendencia a un desplazamiento diferido. El objetivo debe ser proteger la columna de los movimientos peligrosos, que puede conseguirse con una ortesis de tipo halo en el paciente que puede caminar. También puede emplearse una tracción cervical durante 6 semanas hasta que se produzca la consolidación. 2. La extracción de los fragmentos óseos desplazados hacia atrás que interfieren en la función medular puede efectuarse mediante una vía de abordaje anterior. Aunque el valor de este procedimiento es controvertido, está recomendado si se cumplen los siguientes criterios:

COLUMNA CERVICAL – FRACTURAS DEL ATLAS (i) una lesión medular incompleta (ii) un deterioro del cuadro neurológico (iii) un bloqueo local en la mielografía (iv) signos evidentes en la TC o RM de compresión de la médula espinal. Las indicaciones pierden validez cuando el problema neurológico es estático y más aún si es completo. Durante la cirugía se extirpan los fragmentos del cuerpo vertebral y se sustituyen por tres injertos estructurales de hueso cortical y una placa anterior, que se extiende una vértebra por encima y otra por debajo de la lesionada.

80. Las dos primeras vértebras cervicales: (a) subluxación y luxación atlooccipital: las lesiones

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traumáticas en esta región suelen estar causadas por una hiperextensión forzada. Son más frecuentes en la infancia porque los cóndilos occipitales son más planos a esta edad. Es habitual la muerte por una parada respiratoria, pero algunos sobreviven. Son más frecuentes las subluxaciones progresivas por artritis reumatoide e infecciones vertebrales o faríngeas. Suele ser difícil interpretar las radiografías. La subluxación puede detectarse gracias a la línea basilar de Wachenheim: se traza una tangente a la superficie posterior del clivus y se prolonga: lo normal es que alcance la cara posterosuperior de la apófisis odontoides en el punto señalado por la flecha. Tratamiento: están contraindicadas la tracción y la flexión. Coloque un halo-chaleco y logre la reducción ajustándolo antes de la artrodesis (occipital a C1 y C2).

82. Fracturas del atlas (ii): clínicamente, si el

paciente está consciente puede ser reacio a sentarse y se sujeta la cabeza con ambas manos. Puede quejarse de dolor occipital grave por la compresión local sobre el nervio occipital mayor. Alrededor del 50% de los pacientes con estas lesiones sobrevive sin una lesión neurológica significativa, pero conviene recordar que un tercio de los casos se asocia a una fractura del axis y la mitad a otra lesión de la columna cervical. La mayoría de las fracturas son estables, con integridad del ligamento transverso.

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83. Radiografías (a): la proyección lateral puede mostrar la fractura del arco posterior (Ilus.). La proyección AP no suele aportar información relevante. Suele ser más útil una proyección transoral, que permite identificar el desplazamiento lateral de las masas laterales. No obstante, el dolor y la resistencia a cualquier tipo de movimiento pueden impedir la obtención de esta proyección. Si esto es así, puede obtenerse una tomografía oblicua centrada en C3, AP y lateral y una TC. Esta última es muy útil en la infancia.

81. (b) Fracturas del atlas (i): el patrón habitual es

una fractura cuatripartita (fractura de Jefferson), que se produce como resultado de una presión intensa hacia abajo de los cóndilos occipitales sobre el atlas. Esta fuerza puede suceder por: 1, un peso que cae sobre la cabeza (p. ej., obreros de la construcción); 2, la cabeza golpea contra el techo de un coche durante un accidente de tráfico, y 3, una caída desde una altura sobre los talones.

84. Radiografías (b): la ausencia congénita de

una parte del arco posterior puede crear confusión, pero carece de significado por sí misma, ya que es una situación estable. Tratamiento de las fracturas del arco: no pueden reducirse. Si existe un desplazamiento leve puede ser suficiente con un collarín ajustado durante 6 semanas. Si el desplazamiento es más pronunciado, se aconseja un halo-chaleco durante 12 semanas. La subluxación tardía de C1 es rara, pero hay que descartar su presencia al final del período de inmovilización.

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COLUMNA CERVICAL – LESIONES DEL LIGAMENTO TRANSVERSO

85. (c) Lesiones del ligamento transverso (i):

86. Ligamento transverso (ii): el ligamento

87. Ligamento transverso (iii): diagnóstico:

el ligamento transverso (1) discurre entre dos tubérculos óseos (2) que se localizan entre las superficies articulares (3) que se articulan con el occipital y por debajo con el axis (4). La apófisis odontoides (5) se articula con el arco anterior (6) y el ligamento transverso limita su desplazamiento posterior.

puede romperse en las lesiones por flexión brusca: puede debilitarse o romperse en la artritis reumatoide (o en una infección faríngea en la infancia o síndrome de Grisel). En cualquier caso, el riesgo para la médula es elevado porque puede pellizcarse entre el arco posterior del atlas y la apófisis odontoides (como se muestra en el dibujo).

debemos sospechar esta lesión por la anamnesis, el dolor en el cuello y en la cabeza y por la presencia de un espasmo cervical intenso con una tortícolis asociada. En ocasiones existe una insuficiencia vertebrobasilar. Radiografías: el diagnóstico se establece mediante el estudio radiológico:

(i) Hay que estudiar las radiografías laterales simples y medir con cuidado el espacio entre la cara posterior del arco anterior y la odontoides (el intervalo atloodontoideo o IAO). Con la columna en flexión (que en la fase aguda sólo debe realizarse bajo supervisión estrecha) debe ser menor de 3 mm en adultos y de 3,5 mm en niños. (Ilus.: desplazamiento pronunciado en una columna artrítica.) (ii) Por lo general se acompaña de cierta deformidad rotacional y una proyección transoral puede mostrar una localización asimétrica de la odontoides en relación a las masas laterales del atlas. (iii) Si persiste la duda, deben realizarse radiografías laterales en flexión y extensión bajo supervisión directa. Una excursión anormal de la odontoides en relación al arco anterior del atlas es diagnóstica. (iv) Puede realizarse una TC para aclarar las relaciones entre la odontoides y el arco anterior del atlas. Tratamiento:

Infancia: 1. La mayoría de los casos del síndrome de Grisel se resuelven de forma espontánea. Cuando no ocurre así, hay que reducir la luxación mediante tracción craneal (p. ej., con un halo), seguida de un período de 3 meses con un halo-chaleco. 2. En las luxaciones traumáticas agudas también está indicada la reducción en tracción seguida de un halo-chaleco durante 3 meses. Pasado este tiempo hay que comprobar la estabilidad mediante radiografías laterales en flexión y extensión. Si sigue existiendo inestabilidad, está indicada una artrodesis atloaxoidea. La artrodesis se recomienda también para los casos de diagnóstico tardío (más de 3 semanas) o cuando existe un trastorno neurológico. Adultos: 1. Luxación traumática aguda: el tratamiento de elección es la artrodesis porque el potencial de cicatrización del ligamento es escaso en el adulto. Debe ir precedida de un período de tracción de 2-3 semanas con reducción de la deformidad. Tras la fusión suele aconsejarse un halo-chaleco durante 8-12 semanas. 2. Subluxación crónica: no se aconseja la reducción, sino una artrodesis de C1-C2 in situ.

88. Tratamiento (cont.): artrodesis atloaxoidea (a): existen muchas técnicas para la artrodesis

cervical a este nivel. Un método frecuente es comenzar por cruentar los arcos posteriores de C1 y C2 (1). Se fijan en posición con alambres dos injertos estructurales (de la tibia o la cresta ilíaca) (2). Los alambres superiores (3) pasan alrededor del arco mientras que el alambre inferior (4) se introduce por un agujero perforado en la apófisis espinosa de C2. Se rellena la zona con virutas de hueso.

COLUMNA CERVICAL – FRACTURAS DE LA ODONTOIDES

89. Artrodesis atloaxoidea (b): si el arco poste-

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rior de C1 es débil, puede ser necesario incluir el occipital en la región injertada con mucho cuidado al introducir los alambres de fijación a través de orificios perforados en el borde del agujero occipital. Después de la cirugía suele usarse un halo-chaleco durante 8-12 semanas.

92. Artrodesis atloaxoidea (e): se puede incluir el occipital usando una placa occipital (a) ajustada para encajar por debajo de la tuberosidad occipital externa (b) adaptándose en las zonas prescritas (c) y fijándose con tornillos (d) que abarcan la corteza exterior. Las varillas de diámetro doble se doblan según se indica (e) para acomodarse al saliente occipital y después se fijan en su posición con tuercas (f) que encajan en los tachones hendidos (g) unidos a la placa occipital.

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90. Artrodesis atloaxoidea (c): como alternativa, tras limpiar y decorticar los elementos posteriores (incluidas las articulaciones cigapofisarias) con una fresa de alta velocidad, se dobla una barra rectangular (a) para que se adapte bien entre el occipital y la apófisis espinosa de C2 (b). Se pasan cables de Songer a través de orificios perforados en el occipital (c) y bajo las láminas de C1 y C2. Se tensan y fijan con presillas (como se muestra en d). Se colocan injertos óseos a cada lado, en posición lateral a los elementos verticales de la barra.

91. Artrodesis atloaxoidea (d): en situaciones en

93. Fracturas de la odontoides (a): clasificación: las lesiones de tipo I (1) afectan a la punta de la odontoides suelen ser estables y requieren tratamiento sintomático con un collarín (aunque hay que descartar una luxación atlooccipital). Las lesiones de tipo II (2), las más frecuentes, se localizan en la unión entre la punta y el cuerpo de la odontoides. Las fracturas de tipo III (3) alcanzan el cuerpo de C2, y, aunque los problemas de consolidación son menos frecuentes (como sería de esperar) que en las fracturas de tipo II, aún pueden presentarse.

94. Fracturas de la odontoides (b): puede pro-

las que el hueso es frágil y existe riesgo de que los alambres lo dañen, se puede utilizar un sistema de tornillos y varillas (como el sistema Summit™ de Depuy, en la imagen). Los puntos de entrada de los tornillos en la masa lateral de C1 se crean inmediatamente por debajo del arco posterior, mediales a la arteria vertebral. Los tornillos tienen una porción no roscada que reduce los daños de la raíz nerviosa C1. En C2, los tornillos se insertan en los pedículos. Después de colocar los cuatro tornillos, se crea un puente entre ellos con varillas cortas que se bloquean en esa posición.

ducirse una fractura por una flexión intensa brusca (1) o por extensión (2) del cuello (fracturas por flexión y extensión). Diagnóstico: esta lesión se sospecha por la anamnesis, la localización del dolor y el espasmo muscular protector. En ocasiones, la lesión pasa desapercibida al principio y sólo se descubre más adelante al estudiar una ataxia progresiva u otro trastorno neurológico.

256

COLUMNA CERVICAL – FRACTURAS DE LA ODONTOIDES

95. Fracturas de la odontoides (c): el diag-

96. Anomalías congénitas de la odontoides:

97. Lesiones por flexión de la odontoides:

nóstico se confirma de inmediato por las radiografías convencionales. La fractura se visualiza en la proyección transoral AP (Ilus.: fractura de la base) o en la proyección lateral convencional. Sólo cuando existen dudas hay que obtener proyecciones laterales en flexión y extensión bajo supervisión directa o una TC. No obstante, puede existir cierta confusión con algunas anomalías congénitas.

comprenden: (1) ausencia completa (que predispone a la luxación), (2) hipoplasia y (3) defecto de fusión de la odontoides (os odontoideum persistente). (El centro de osificación para el vértice aparece normalmente a los 2 años y la fusión se produce hacia los 12 años). Unos bordes redondeados y una articulación separada con el atlas permiten distinguirla de una fractura (aunque se comporta como tal).

el atlas y la odontoides se desplazan en dirección anterior en relación a C2. (Ilus.: lesión por flexión en esta proyección lateral en flexión.) Puede haber una lesión rotacional asociada. Si la fractura se localiza en la unión, la incidencia de seudoartrosis es del 60% aproximadamente, con riesgo de subluxación progresiva y afectación neurológica.

Método: 1. Se realiza una reducción aplicando tracción ósea en extensión. En el paciente mayor se puede intentar una buena reducción para reducir los riesgos de seudoartrosis. De hecho, en un paciente joven, el desplazamiento permanente puede remodelarse bien. 2. Después de 1-2 semanas en tracción, puede ser posible movilizar al paciente. Esto es especialmente conveniente en el paciente anciano que no tolera la tracción prolongada y el confinamiento en cama. Es necesario un soporte externo para el cuello durante 8 semanas, como un halo-chaleco (que es aconsejable si se ha utilizado una tracción con halo al principio) o una escayola tipo Minerva, aunque en algunos casos es suficiente con una ortesis cervical. 3. Después hay que evaluar la estabilidad con radiografías laterales en flexión y extensión. El tratamiento quirúrgico está indicado (por lo general, una artrodesis posterior de C1-C2) (a) cuando el tratamiento conservador fracasa, (b) el diagnóstico es tardío, (c) no puede lograrse una buena reducción o (d) se prevea que la duración y las complicaciones del tratamiento conservador supongan un riesgo más elevado que el de la cirugía primaria. El desplazamiento del os odontoideum puede tratarse con métodos conservadores en la mayoría de los casos a menos que el desplazamiento hacia delante sea amplio o existan signos neurológicos progresivos.

Tratamiento: a pesar del riesgo de complicaciones, estas lesiones se suelen tratar de forma conservadora, sobre todo en la infancia.

99. Complicaciones: seudoartrosis: la seudoar-

98. Tratamiento (cont.): el cirujano con experien-

cia puede aconsejar llevar a cabo una fijación interna en algunas fracturas de la odontoides en el adulto, usando dos tornillos dirigidos desde el borde anteroinferior de C2 a la apófisis odontoides. Se utiliza un abordaje anteromediano y es esencial obtener una imagen de alta resolución en dos dimensiones.

trosis es relativamente frecuente si las fracturas de tipo III se tratan meticulosamente con reducción cerrada y halo-chaleco (o halo-yeso) y se describe una consolidación satisfactoria en más del 80% de los casos. En las fracturas tipo II, la incidencia de seudoartrosis en las fracturas que reciben tratamiento conservador es mucho mayor (hasta del 54%). Hasalkar et al.2 han descrito los siguientes factores que se asocian a la seudoartrosis en las fracturas de la odontoides de tipo II: 1. Una separación en la fractura de más de 1 mm. 2. Un desplazamiento posterior de más de 5 mm. 3. Un retraso de más de 4 días en el inicio del tratamiento. 4. Nuevo desplazamiento de más de 2 mm. Si bien muchos autores consideran que las principales indicaciones de la cirugía en las fracturas de la odontoides son la intolerancia de los métodos de fijación externa o el fracaso de las medidas conservadoras, la elevada tasa de seudoartrosis ha aumentado el número de casos tratados con cirugía primaria. La cirugía primaria está indicada especialmente si se encuentra alguno de los factores mencionados anteriormente en presencia de una seudoartrosis. Se ha llamado la atención sobre los casos poco frecuentes de fracturas de tipo III en las que existe un desplazamiento vertical de la fractura (Koivikko et al.3) que se asocian a un trastorno neurológico importante. El tratamiento con un halo-chaleco no es adecuado y se ha recomendado la artrodesis C1-C2 a través de un abordaje posterior en aquellos casos en los que hay un espacio de 5 mm o mayor en la fractura.

COLUMNA CERVICAL – FRACTURAS DE LOS PEDÍCULOS

100. Lesiones de la odontoides por extensión:

101. Fracturas de los pedículos de C2 (a): las

la fractura con desplazamiento hacia atrás del fragmento de la odontoides es más frecuente en los ancianos y se trata de una lesión relativamente estable. Tratamiento: 1, si el desplazamiento es leve, puede ser suficiente un collarín durante 8 semanas; 2, si es amplio, ejerza tracción con ligera flexión con pinzas craneales, pero retire el peso tan pronto como haya logrado la reducción para evitar la separación. Después de 2-4 semanas puede sustituirse por un collarín.

fracturas de los pedículos del axis pueden estar causadas por dos mecanismo diferentes. 1. La fractura puede producirse por una extensión y separación simultáneas del cuello. Es el mecanismo de la muerte por ahorcamiento. Los ciclistas presentan lesiones similares y no siempre mortales cuando quedan atrapados bajo el mentón por una rama o una cuerda. No obstante, el trastorno neurológico suele ser profundo.

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102. Fracturas de los pedículos de C2 (b): 2. Pueden producirse lesiones radiológicamente idénticas por una extensión forzada del cuello acompañada de compresión. Pueden suceder en accidentes de tráfico si la cabeza choca contra el techo del vehículo y rebota en extensión. Es rara la afectación neurológica. Estos dos tipos de lesión pueden distinguirse por la anamnesis, la localización de la contusión (cuello o frente) y el trastorno neurológico.

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Tratamiento: 1. Lesiones por extensión con separación: puede emplearse una tracción craneal durante un período de 4-6 semanas sólo para mantener la posición. En esta lesión siempre existe el riesgo de una mayor separación, por lo que es importante limitar la tracción a un máximo de 2 kg. Si las radiografías sugieren separación o si existe un deterioro del cuadro neurológico, debe suspenderse la tracción. En estos casos, estaría indicada una artrodesis. 2. Lesiones por extensión con compresión: (i) Si la lesión parece estable y no existe trastorno neurológico, debe emplearse un collarín durante 6 semanas. (ii) Si existe afectación neurológica con signos de deterioro, suele recomendarse una descompresión y artrodesis. (iii) Si existen signos de inestabilidad, también se recomienda la artrodesis. Para las fracturas de C2 se recomienda tanto la artrodesis anterior como la posterior. 103. Fracturas de los pedículos de C2 (c): lo

normal es que la fractura se visualice bien en la proyección lateral de la columna cervical. En ocasiones existe una espondilolistesis de C2 sobre C3.

104. Fracturas aisladas de las apófisis espinosas: la fractura de las apófisis espinosas de C7

o T1 (fractura del terraplenador) puede deberse a una contracción muscular intensa (fractura por arrancamiento). Se trata de una lesión estable (a menos que se extienda hacia la lámina). Sólo es necesario un tratamiento sintomático (p. ej., un collarín cervical durante 2-3 semanas). Debe distinguirse con cuidado de una luxación cervical con fractura asociada. (Si quedan dudas deben obtenerse proyecciones laterales en flexión y extensión.)

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COLUMNA CERVICAL – LESIONES POR LATIGAZO 105. Lesiones por latigazo: el mecanismo de latigazo es más frecuente en los accidentes de tráfico. En el caso típico, la columna sufre una hiperextensión tras un impacto trasero (1) y después sufre una flexión rápida cuando el vehículo en el que viaja el paciente choca contra un objeto por delante, por lo general, otro coche (2). Se cree que el componente de extensión es el más importante para provocar lesiones. Entre las razones destaca la observación de que la flexión está limitada por el contacto del mentón con el tórax, mientras que no existe una limitación similar para la hiperextensión. A diferencia de este mecanismo, la «lesión por latigazo» tiene una connotación emotiva y se ha abusado del término, empleándolo en ocasiones con mucha imprecisión para describir casi cualquier lesión del cuello. El Quebec Task Force, un grupo de expertos internacionales, estudió en detalle estas lesiones en 1995. Definieron el «latigazo» como «un mecanismo de transferencia de energía de aceleracióndesaceleración al cuello. Puede estar causado por un choque trasero o lateral durante un accidente de tráfico, pero también puede ocurrir durante una zambullida y en otros percances. El impacto puede ocasionar lesiones óseas o de las partes blandas (lesión por latigazo), que pueden causar diferentes manifestaciones clínicas (trastornos asociados al «latigazo»). Clasificaron los trastornos asociados al latigazo de la siguiente manera:

Grado I: dolor en el cuello, rigidez o sólo dolor a la palpación, sin signos físicos anormales. Grado II: dolor en el cuello con signos musculoesqueléticos (p. ej., disminución de la amplitud de movimiento o dolor localizado a la palpación). Grado III: dolor en el cuello con signos neurológicos (p. ej., alteración de los reflejos, debilidad muscular o defectos sensitivos). Otros síntomas que pueden presentarse con diferente intensidad consisten en hipoacusia, mareo, acúfenos, cefalea, pérdida transitoria de la memoria, disfagia y dolor temporomandibular. El Task Force estableció un cuarto grado cuando existe dolor en el cuello asociado a una fractura o luxación. Muchos expertos consideran que la inclusión de las fracturas genera confusión y que el término debe reservarse para las lesiones de las partes blandas. Las publicaciones desde 1995 de otro origen han arrojado una mayor complejidad sobre este asunto. Aunque se reconoce que existe poca claridad sobre la naturaleza exacta de las bases fisiopatológicas de los síntomas relacionados con estos trastornos, ahora sabemos que en muchos casos no existe una lesión orgánica. Se ha comprobado que este trastorno es dos veces más frecuente en las mujeres que en los varones, que su frecuencia va en aumento a pesar de la introducción de reposacabezas y otras medidas de protección y, de forma curiosa, que es casi desconocida en Lituania, donde existe un escaso conocimiento de la lesión entre los motoristas y no hay un ambiente de reclamaciones legales. Aunque en algunos casos el paciente puede fingir, esto no es muy frecuente. Se cree que en muchos casos de incapacidad tardía existe un componente psicológico significativo, aunque no se produzca a nivel consciente, y que los elementos psicológicos y, en ocasiones, las conductas relacionadas con la enfermedad, suelen estar establecidos en los 3 meses siguientes a la lesión. El pronóstico en cuanto a recuperación se ve afectado adversamente por la gravedad del choque (que puede determinarse en ocasiones por los informes sobre las lesiones del vehículo), la clasificación del Quebec Task Force de la lesión, la edad del paciente (el pronóstico es peor en el anciano) y la posición del pasajero en el vehículo (el pronóstico es peor en los pasajeros de los asientos delanteros que de los traseros). Una proporción elevada de pacientes alcanza una recuperación completa (en una serie, el 60% a los 3 meses y el 90% a los 6 meses), pero en el 10% de los casos aproximadamente, la incapacidad puede mantenerse durante años o hacerse permanente, llegando a interferir en ocasiones o evitando el retorno al empleo previo. Existe incertidumbre acerca de si una lesión por latigazo puede precipitar cambios artríticos en el cuello, aunque se han observado datos que demuestran que 1-2 años después del accidente puede aparecer un estrechamiento del espacio articular, así como otros cambios espondilósicos relacionados con este. Diagnóstico: los síntomas principales son el dolor y la rigidez en el cuello. Además, puede haber irradiación del dolor y adormecimiento hacia el hombro, el brazo y la mano o la región interescapular o el occipucio. En un apreciable número de casos puede haber dolor en la región lumbar, cuyo mecanismo es incierto. En algunos casos, hay indicios de afectación del plexo braquial (Ide et al.4). Clínicamente, existe una limitación de los movimientos del cuello y algunos autores consideran que una limitación asimétrica tiene una significación especial. Es habitual el dolor generalizado a la palpación cervical, a menudo con afectación de la musculatura cervical anterior, pero hay que buscar la localización. Los signos neurológicos objetivos son infrecuentes, pero siempre hay que buscarlos. Necesidad de investigación adicional: Hoffman considera que está indicado ampliar la investigación (p. ej., mediante radiografías) cuando el paciente no cumple todos los criterios siguientes:

COLUMNA CERVICAL – LESIONES POR LATIGAZO

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1. Ausencia de dolor a la palpación de la línea media posterior. 2. Ausencia de intoxicación (que puede enmascarar los signos y síntomas). 3. Nivel de conciencia normal. 4. Ausencia de signos neurológicos focales. 5. Ausencia de lesiones dolorosas que pueden distraer la atención. Esto es muy fiable en general, pero no es infalible: si existen sospechas, no debe dudarse en comenzar la investigación adicional mediante radiografías del cuello. Radiografías: pueden mostrar lo siguiente: 1. Una pérdida de la curvatura cervical normal o una torsión localizada (de mayor significado). 2. En ocasiones signos de hiperextensión (arrancamiento osteofítico anterior) o de hiperflexión (fractura en cascarilla de una apófisis espinosa). 3. Se debe observar la presencia de cambios artrósicos en la columna cervical que predisponen a la lesión (por concentración local de fuerzas). RM: se realiza con frecuencia y puede mostrar signos de prolapso discal o compresión de una raíz nerviosa. No obstante, los resultados pueden no ser fiables ya que se han encontrado anomalías similares en pacientes asintomáticos y viceversa. Tratamiento: el tratamiento es básicamente conservador y, para reducir al mínimo el riesgo de superposición de un elemento funcional, se recomienda un abordaje positivo en el tratamiento de estos casos, con énfasis en la probabilidad de una recuperación completa. Se ha sugerido que el contenido de cualquier informe medicolegal en las fases iniciales (y que es probable que el paciente lea) debe reflejarlo. El estudio de Quebec insiste en la recomendación contra el uso prolongado de collarines cervicales, porque consideran que se asocian a los casos con peores resultados. Ellos aconsejan: Grado I: retorno inmediato a las actividades normales sin restricciones laborales ni medicación. Grado II: vuelta a las actividades habituales lo más pronto posible, mejor en el plazo de 1 semana. Puede ser necesario modificar de forma temporal las actividades laborales, pero esto debe reevaluarse a las 2 semanas a menos que las circunstancias clínicas o el ambiente laboral sean inusuales. Pueden utilizarse analgésicos no opiáceos o AINE tan sólo durante 1 semana. Grado III: como en el grado II, pero pueden ser necesarios analgésicos opiáceos durante un período corto al principio. La manipulación puede ejercer un efecto beneficioso transitorio, pero no se recomiendan más de dos sesiones. El tratamiento rehabilitador iniciado por un fisioterapeuta y continuado a domicilio por el propio paciente suele ser muy útil, haciendo hincapié en la probabilidad de una recuperación completa. Se considera que los ejercicios de McKenzie tienen un valor especial. Casos que persisten más de 3 meses: reevaluación exhaustiva y, si es necesario, valoración de la administración de tranquilizantes menores o antidepresivos. Los pacientes de grado III con deterioro neurológico progresivo o dolor radicular persistente en el brazo pueden ser candidatos a la cirugía siempre que se confirme una hernia discal en el nivel correspondiente: la discectomía y la artrodesis cervical anterior proporcionan buenos resultados habitualmente.

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Síndrome de Barré-Lieou: puede aparecer tras un accidente con latigazo. Existe dolor, vértigo, acúfenos, problemas oculares y dolor facial. Se cree que puede ser debido a un trastorno del nervio simpático a nivel C3-C4 y en el 75% de los casos existe un deterioro de la sensibilidad en el dermatoma C4, con debilidad de los movimientos del hombro y la escápula. La mielografía puede revelar alteraciones en la vaina de la raíz nerviosa. Se han conseguido buenos resultados con discectomía anterior combinada con una artrodesis cervical local.

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COLUMNA DORSAL Y LUMBAR – DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS 106. Fracturas de la columna dorsal y lumbar:

Mecanismo de lesión: las fracturas de la columna dorsal y lumbar aparecen con más frecuencia como resultado de fuerzas que tienden a producir flexión de la columna. A menudo existe un componente rotacional. Causas: las numerosas causas posibles de este tipo de lesión comprenden: 1. Caídas desde altura sobre los talones, en las que las fuerzas que actúan sobre la columna están desplazadas de la convexidad dorsal normal y producen una concentración de las mismas en posición anterior 2. Golpes sobre la espalda y los hombros que hacen que la columna se pliegue en la unión dorsolumbar, por ejemplo, lesiones en la minería y la construcción. 3. Fuerzas de flexión y rotación transmitidas a la columna por un impacto durante accidentes de tráfico en coche o moto. 4. Levantamiento de grandes pesos, sobre todo en personas de edad media y ancianos, que pueden estar afectados por osteoporosis u osteomalacia. Con menos frecuencia, neoplasias malignas (en especial, depósitos metastásicos), aunque la fuerza causal sea leve o intrascendente.

108. Radiografías (a): en principio sólo deben obtenerse proyecciones AP y lateral. En el paciente en que resulta evidente una lesión grave puede ser difícil realizar una proyección lateral a causa de la intensidad del dolor o por el riesgo de provocar una lesión medular. En estas circunstancias, puede obtenerse una proyección lateral directa con una parilla fija o un bucky torácico. (Ilus.: proyección lateral directa; fíjese en las chinchetas que fijan el lienzo al mástil, pero con la nitidez suficiente para demostrar una fractura en cuña anterior por compresión de L3, con subluxación anterior e inestabilidad evidente.)

107. Diagnóstico: debe surgir la sospecha cuando

exista dolor en la espalda tras un traumatismo, sobre todo si existe dolor a la palpación local de la columna (1), dolor a la percusión vertebral (2) o, en especial, cuando existe una cifosis angular (3). El dolor torácico o abdominal puede dirigir la atención de forma errónea hacia el tórax o el abdomen y en las personas mayores puede faltar el antecedente traumático, aunque cualquier sospecha merece una radiografía.

109. Radiografías (b): si estas medidas son insatisfactorias, el médico debe

supervisar personalmente el giro del paciente sobre un lado para realizar la proyección lateral. En esencia, debe vigilar que el paciente se gire con suavidad y lentitud de forma que la parte superior de la columna, junto con los hombros, gire en bloque con la pelvis y que el paciente permanezca bien sujeto (p. ej., con almohadas) cuando está colocado sobre un lado. Este suele ser un momento adecuado para efectuar la exploración física de la columna, en busca de contusiones, tumefacción o deformidad y la palpación para detectar dolor y cualquier espacio anormal entre las apófisis espinosas (que traduce una lesión del complejo ligamentoso posterior con la inestabilidad consiguiente).

COLUMNA DORSAL Y LUMBAR – FRACTURAS POR COMPRESIÓN ESTABLES

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110. Nota:

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1. La decisión más importante en toda lesión vertebral es si es estable. Es evidente que esto influye de forma definitiva en el tratamiento. 2. La mayoría de las fracturas estables no se acompaña de una lesión de la médula espinal ni la cola de caballo (aunque algunas fracturas por estallido mecánicamente estables pueden presentar inestabilidad neurológica). 3. Las fracturas inestables de la columna pueden reconocerse en las radiografías simples pero si existen dudas y en presencia de cualquier roce dentro del canal espinal, está indicada una TC para evaluar el estado de las columnas media y posterior. Las fracturas inestables pueden acompañarse de afectación neurológica. Si es incompleta, siempre existe la posibilidad de recuperación. Sin embargo, existe el riesgo de que un desplazamiento adicional de la fractura pueda comprometerla o convierta una lesión no complicada en una complicada. Por esta razón, el tratamiento es fundamental. 4. Con diferencia, la lesión vertebral más frecuente es la fractura en cuña por flexión-compresión. 5. En la práctica, los problemas encontrados con más frecuencia son la identificación de la fractura y decidir su estabilidad. 6. Las fracturas de otros tipos son más a menudo inestables que estables.

111. Fracturas por flexión-compresión (cuña) estables (a): las fracturas por flexión-compresión

112. Fracturas por flexión-compresión estables (b): con menos frecuencia, cuando existe un ele-

(acuñamiento anterior) se observan con más frecuencia en la proyección lateral y están causadas por fuerzas de flexión pura. (Ilus.: fracturas por flexión-compresión de las vértebras. Observe la diferencia de altura entre los bordes anterior y posterior del cuerpo vertebral.)

mento rotacional añadido a la flexión anterior, el acuñamiento vertebral puede ser aparente en la proyección AP (acuñamiento lateral). (Ilus.: acuñamiento lateral de L3 que produce una escoliosis traumática.) Esta forma de acuñamiento se asocia a menudo a una compresión radicular en el lado cóncavo y estas lesiones tienen un peor pronóstico en lo relativo a la recuperación funcional definitiva y la ausencia de dolor.

113. Interpretación de las radiografías (a): una fractura por flexión-com-

presión con acuñamiento anterior de una sola vértebra torácica produce una curva localizada (1), con o sin una prominencia cifótica localizada (2). Múltiples fracturas en la columna dorsal, sobre todo cuando el acuñamiento es leve en cada una de las vértebras afectadas, provoca una cifosis más uniforme (3). En cualquier caso, el aumento de la cifosis dorsal tiende a producir un incremento de la lordosis lumbar (excepto en presencia de artritis en la columna lumbar) (4) y/o hiperextensión en las articulaciones de las caderas. En el caso de la columna lumbar, puede haber una pérdida o inversión de la lordosis lumbar normal (5). (Compare con el perfil normal, N.)

114. Interpretación de las radiografías (b): en las fracturas por flexióncompresión más frecuentes, el borde anterior de la vértebra mide menos que el posterior. El aplastamiento de la región anterior puede ser muy regular o puede ocasionar una fractura marginal por cizallamiento (por lo general, en el ángulo anterosuperior) (Ilus.). Cuando el borde posterior parece presentar una pérdida de altura (en comparación con la altura de la vértebra superior e inferior), supone un signo de un traumatismo intenso y despierta la posibilidad de que haya un componente de fractura por estallido, con el riesgo de ocupación del canal vertebral por fragmentos óseos. Si existe esta sospecha, debe realizarse una TC para resolver el problema.

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COLUMNA DORSAL Y LUMBAR – FRACTURAS INESTABLES

115. Interpretación de las radiografías (c):

116. Interpretación de las radiografías (d):

117. Fracturas inestables (a): un acuñamiento

mida el grado de acuñamiento; es probable que la fractura sea estable si la altura de la pared anterior es dos tercios o más de la altura de la pared posterior o, de otro modo, si el grado de acuñamiento es de 15° o menos o si la anchura del cuerpo dividida por la diferencia de altura es mayor de 3,75 (es decir, x < 15º, o c/b-a > 3,75).

en el caso de las ocho primeras vértebras torácicas debe comprobar la presencia de fracturas costales o del esternón asociadas. Cada una de las vértebras torácicas superiores está unida al esternón por las costillas y no puede producirse un acuñamiento considerable sin afectación de estas estructuras. La afectación de esta denominada «cuarta columna» indica la posibilidad de inestabilidad espinal.

pronunciado (20° o más, o colapso de la pared anterior con reducción de su altura a menos de la mitad de la posterior) apunta a una lesión del complejo ligamentoso posterior, lo que indica inestabilidad. (No obstante, recuerde que si la pared posterior ha perdido altura, es posible un mayor grado de acuñamiento antes de la rotura del complejo posterior, pero en presencia de este hallazgo, debe investigarse la posibilidad de una fractura por estallido, p. ej., mediante TC).

118. Fracturas inestables (b): en esta fractura

119. Fracturas inestables (b) (cont.): se obtuvo más información en la TC. Esta construcción sagital confirma la conminución de la fractura y muestra una hendidura vertical clara en el cuerpo vertebral que concuerda con la fractura por estallido. La altura de la parte posterior de la vértebra está disminuida, con pinzamiento del canal espinal. No hay signos de daños en el complejo de ligamentos posterior, por lo que, a pesar de su aspecto inicial, es posible que esta fractura sea estable.

120. Fracturas inestables (c): busque otros signos

de L1 hay un importante acuñamiento anterior (16º) y una fractura anterior por cizallamiento asociada. El grado de la cuña indica una fractura inestable y probablemente se asocia a alteración del complejo de ligamentos posterior. La radiografía está cortada, así que no puede verse la parte posterior de la vértebra ni definirse su relación con el canal vertebral.

de lesión del complejo ligamentoso posterior y de las estructuras asociadas fundamentales para la estabilidad vertebral. Busque, en especial una fractura por arrancamiento de una apófisis espinosa (1), una fractura por arrancamiento de la punta de una apófisis espinosa (2) y una separación amplia de las apófisis espinosas vertebrales a la altura de la lesión (3). En los casos ilustrados hay que valorar la posibilidad de una afectación adicional de las articulaciones facetarias.

COLUMNA DORSAL Y LUMBAR – FRACTURAS INESTABLES

121. Fracturas inestables (d): examine las radio-

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grafías con atención en busca de signos de fracturas de las articulaciones facetarias (1) o los pedículos (2). Una fractura conminuta de un cuerpo vertebral (3) con afectación de estas estructuras [(Ilus.: fractura de una articulación cigapofisaria (4)] suele ser inestable y las fracturas bilaterales de los pedículos siempre son inestables. Si existen dudas sobre la integridad de las apófisis articulares, la TC puede aportar una información adicional muy valiosa.

124. Fracturas inestables (g): lesiones por el

cinturón de seguridad (fracturas de Chance): se deben a un fracaso de las columnas media y posterior en tensión. En las radiografías simples hay un ensanchamiento de la distancia interpedicular en la proyección AP y, en la lateral, un aumento de la distancia entre las apófisis espinosas. Estos son signos de rotura del complejo ligamentoso posterior. En el ejemplo se ha producido un fracaso del cuerpo vertebral y la apófisis espinosa (tipo 3 de los patrones mostrados en el recuadro 10).

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122. Fracturas inestables (e): busque la presencia de desplazamiento de una vértebra sobre otra. Este es un signo de inestabilidad. Los patrones de inestabilidad vertebral son los siguientes: (a) rotura del ligamento posterior con desplazamiento unilateral de la articulación cigapofisaria (1); en la proyección lateral; el grado de desplazamiento hacia delante es aproximadamente de un tercio o menos (2); (b) luxación bilateral de las articulaciones facetarias, a menudo con una fractura del cuerpo vertebral y un mayor grado de desplazamiento (3).

123. Fracturas inestables (f): fractura por ciza-

125. Fracturas inestables (h): las radiografías pueden mostrar signos inequívocos de inestabilidad. En otros casos, en los que exista la más ligera sospecha de afectación del complejo ligamentoso posterior, hay que realizar una exploración clínica minuciosa de esta estructura. Comprima con fuerza entre las apófisis espinosas sucesivas, mejor en flexión ligera. Si los ligamentos interespinosos están rotos, sentirá una zona blanda en lugar de la resistencia normal a la presión. También puede apreciarse un aumento del espacio entre las apófisis espinosas.

126.

llamiento de un cuerpo vertebral (4), fracturas bilaterales del arco vertebral y espondilolistesis traumática (5). Observe que en todas estas lesiones existe una lesión del complejo ligamentoso posterior. Si quedan dudas, deben obtenerse las siguientes radiografías adicionales: 1, proyecciones oblicuas; 2, una proyección lateral, supervisada, en ligera flexión, y 3, si es posible, una RM, que es más útil.

Tratamiento:

fracturas

estables

(a):

1. Ingreso para reposo en cama. 2. Analgésicos a demanda y, tan pronto como el dolor esté controlado, deben comenzar los ejercicios de extensión enérgicos. En ese momento, puede comenzar la movilización del paciente y, a menudo, puede recibir el alta después de 1 semana, en especial cuando el acuñamiento es mínimo. Al comienzo puede ser útil algún tipo de ortesis para la espalda con el fin de reducir el dolor y favorecer la movilidad. El dolor después de la consolidación es infrecuente en las fracturas proximales a T11 y más frecuente en las fracturas distales a este nivel si hay antecedentes de lumbalgia.

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COLUMNA DORSAL Y LUMBAR – FIJACIÓN INTERNA 128. Tratamiento de las fracturas inestables, con o sin lesión neurológica (a): los principales

objetivos del tratamiento son: 1. Reducir el desplazamiento si existe. 2. Prevenir la recidiva del desplazamiento (con el riesgo de complicación neurológica) hasta que se haya recuperado la estabilidad. 3. Tratar cualquier problema neurológico importante y sus complicaciones (v. más adelante). La estabilidad puede lograrse mediante: 1. Anquilosis anterior espontánea. 2. Cicatrización del complejo ligamentoso posterior roto (en lo que no debemos confiar, en especial en los casos en los que no existe fractura). 3. Mediante fijación interna, con o sin artrodesis. En general, es preferible la fijación interna de todas las fracturas inestables para facilitar los cuidados de enfermería y permitir una movilización temprana. No obstante, como la consolidación de una fractura suele restablecer la estabilidad, si la fractura puede reducirse y mantenerse hasta que esto ocurra, suele ser posible el tratamiento conservador, en especial cuando no se tenga experiencia en la fijación interna y la movilización precoz. Se ha demostrado que la resolución quirúrgica de las fracturas toracolumbares por estallido estables y que no presentan complicaciones no es mejor que la aplicación de un tratamiento conservador.6 También puede decidirse un tratamiento conservador en otros casos para dar tiempo al paciente a recuperarse de sus lesiones (en la columna y en cualquier otra región) y permitir una evaluación completa del caso. Entonces puede efectuarse un tratamiento quirúrgico de forma programada.

129. Tratamiento (b): la reducción se consigue por lo general mediante extensión de la columna con una almohada o un saco de arena bajo la lesión. (Si esto no es satisfactorio o si existe un bloqueo cigapofisario será necesaria la reducción abierta.) El tratamiento después de la reducción depende de la naturaleza de la lesión y del equipamiento y experiencia.

130. Tratamiento (c): el paciente puede recibir los

131. Tratamiento (d): otra opción, cuando la ines-

132. Tratamiento (e): fijación interna (i): habi-

cuidados de enfermería en un marco de Stryker. En la actualidad, ya casi no se usa, aunque algunos centros todavía lo emplean. Esta cama especial permite rotar al paciente de decúbito supino a la prona con un mínimo esfuerzo por parte del personal de enfermería. Durante el procedimiento, el paciente es emparedado entre dos colchones (1, 2) que están unidos entre sí y se le gira alrededor de un pivote existente en un extremo (3) y un cuadrante (4) presente en el otro. Después se bloquea el marco y se retira el colchón superior.

tabilidad es mínima o como paso siguiente al marco de Stryker, consiste en colocarse un chaleco de yeso. El paciente sedado pero consciente, se apoya en los muslos (1) y los hombros (2) entre dos camillas (3) mientras se coloca la escayola sobre una venda tubular (4). Se usa algodón y fieltro para proteger las prominencias óseas antes de colocar las férulas y las vendas circulares (5). Se levanta al paciente sobre almohadas y se recorta la escayola cuando esté seca. También puede usarse una ortesis en lugar de una escayola.

tualmente el tratamiento de elección para las fracturas inestables. Puede combinarse con una reducción abierta y con injerto óseo. El sistema Locking Hook Rod (barra con gancho de bloqueo) AO ilustrado puede utilizarse entre T3 y T10. Los ganchos (1) se ajustan en las láminas y pueden bloquearse a estas (2). Están conectados a dos barras parcialmente roscadas (3, 4), que pueden doblarse para adaptarlas a los contornos de la columna. Antiguamente muy popular, esta técnica ya no es tan utilizada.

127. Tratamiento: fracturas estables (b): las

fracturas por estallido suelen ser estables y, si se confirma, pueden tratarse como se ha descrito en el recuadro anterior. Si existe inestabilidad, puede estar indicada la fijación interna. En presencia de un problema neurológico, algunos expertos recomiendan la descompresión (p. ej., mediante extirpación del cuerpo vertebral afectado, limpieza del canal y reconstrucción con caja de titanio o injertos de fijación y placa de puente), pero, por desgracia, existen pocas pruebas de que este proceder sea beneficioso y su justificación se hace difícil porque la tasa de complicaciones alcanza el 75% en una revisión de la literatura médica.5

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COLUMNA DORSAL Y LUMBAR – FIJACIÓN INTERNA

265

133. Tratamiento (f): fijación interna (ii): muchos otros sistemas emplean tornillos que se introducen en el cuerpo vertebral a través de los pedículos. El punto de entrada (1) se localiza bajo la carilla próxima al borde superior de la apófisis transversa, con un trayecto en el pedículo inclinado hacia abajo (2) y medial (3), con un ángulo que varía según el nivel vertebral. Hay que tener mucho cuidado (mediante una sonda y control con intensificador de imagen) para no penetrar en el canal vertebral. Entre T6 y S1 pueden usarse placas AO entalladas (4) y tornillos de 4,5 mm.

134. Fijación interna (iii): también pueden emplearse parejas de tornillos de Schanz (1) y fijadores internos (2). Después de una introducción cuidadosa, las parejas superior e inferior de tornillos se conectan y bloquean a los fijadores, uno a cada lado de las apófisis espinosas. Se puede unir un fijador a los demás a través de la línea media. Se cortan los extremos de los tornillos (3) de forma que puedan enterrarse por completo. Antes de apretar el fijador puede corregirse la angulación (4). Pueden introducirse virutas de injerto óseo a través de un pequeño embudo.

135. Fijación interna (iv): el sistema de torni-

136. Fijación interna (v): hay otros sistemas que

137. Fijación interna (vi): el sistema vertebral anterior tipo Kaneda puede usarse entre T10-L3 para tratar la inestabilidad vertebral causada por una fractura y es un complemento a la artrodesis vertebral cuando se efectúa una descompresión mediante extirpación del cuerpo vertebral. Las placas tetraanguladas moldeadas (a) ayudan a distribuir las cargas axiales. Las barras lisas (b) se conectan mediante tornillos vertebrales a los cuerpos vertebrales y entre sí mediante adaptadores transversales (c).

138. Fijación interna (vii): la sustitución del

se basan en los principios de tornillos para pedículos, varillas bloqueadas y barras transversales bloqueadas, como son el sistema Synthes® USS de AO y el sistema Summit™, descrito anteriormente. La TC muestra uno de estos sistemas en el que se incorpora la barra transversal, utilizado para tratar una fractura de columna lumbar alta.

llos pediculares de Owestry puede utilizarse entre T10 y S1 y emplea una serie de tornillos pediculares rígidos autoperforantes (1), que se introducen tras confirmar que su trayecto es el adecuado mediante un palpador y ayuda de un intensificador de imagen. Los tornillos pediculares se conectan a unas barras conectoras (2), que pueden moldearse para adaptarlas al contorno de la columna, antes de bloquearlas con tornillos de cabeza hendida cuadrangular (3) en los extremos roscados de los tornillos pediculares.

cuerpo vertebral Synex (Synthes) se puede usar para apoyar un defecto anterior de la columna. La distancia entre sus placas terminales se puede ajustar usando el sistema de engranaje autobloqueante. Siempre debe usarse junto a otro sistema de fijación interna para controlar las posibles fuerzas deformadoras: en este caso, se han usado tornillos de pedículo con varillas de conexión bloqueadas.

266

TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS MEDULAR

139. Tratamiento de las fracturas inestables con lesión medular completa e irrecuperable:

en teoría, la necesidad de reducción abierta y fijación interna de la columna pierde importancia cuando se acompaña de una lesión medular completa, por lo que, en el pasado, estas lesiones recibían un tratamiento conservador. No obstante, sobre todo cuando la columna es muy inestable, la fijación interna puede estar indicada en los siguientes casos: 1. Para facilitar los cuidados de enfermería. 2. Para prevenir o reducir al mínimo la deformidad vertebral que, si es muy pronunciada, puede comprometer la función respiratoria y la capacidad para sentarse, utilizar una silla de ruedas y poder realizar un programa completo y satisfactorio de rehabilitación. 3. Para permitir una movilización más temprana. 4. Para reducir los riesgos de dolor crónico en la espalda por afectación radicular. Si la columna no es muy inestable y se dispone de una buena asistencia de enfermería, la necesidad de fijación interna es menor y el tratamiento se concentra en la paraplejía acompañante.

140. Otras lesiones (a): retroespondilolistesis:

141. Fractura de apófisis transversas: en la

esta lesión (1) se localiza con más frecuencia en T12-L1 y puede aparecer tras un golpe de localización distal (2). Debe haber un cizallamiento a través del disco (3), el cuerpo vertebral (4) o los pedículos (5), de modo que las apófisis vertebrales chocan contra el cuerpo vertebral (6). El defecto neurológico no suele ser completo pero, como el complejo ligamentoso posterior está lesionado, puede haber inestabilidad. Estas lesiones deben tratarse con atención.

región lumbar pueden producirse por un traumatismo directo, arrancamiento (cuadrado lumbar) o, en el caso de L5, asociada a una alteración sacroilíaca (que puede afectar a la raíz L5). Pueden asociarse a fracturas-luxaciones de la columna. Las fracturas múltiples pueden asociarse a una hemorragia retroperitoneal, shock, íleo paralítico o lesión renal, que precisan un tratamiento oportuno. Para las fracturas no complicadas de las apófisis transversas, el único tratamiento necesario es el reposo.

TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS MEDULAR Los objetivos del tratamiento son: 1. Prevenir las secuelas conocidas de las lesiones medulares. 2. Lograr la máxima recuperación física y psíquica con, en condiciones ideales. 3. Independencia física completa. 4. Recuperación de un empleo apropiado. Estos objetivos son más fáciles de alcanzar en una unidad de lesiones vertebromedulares con personal y equipamiento especializado, sin escatimar esfuerzos para que el enfermo ingrese en una unidad de este tipo lo antes posible. Mientras se produce el ingreso y siempre que la lesión se haya tratado de modo adecuado, es fundamental concentrar la atención en la piel, la vejiga urinaria y otros problemas que se detallan en las páginas siguientes.

TRATAMIENTO DE LA PIEL Cuando se aplica presión sobre la piel, esta sufre una isquemia. Si esta presión se mantiene, puede producirse una necrosis por anoxia tisular. La piel de las personas ancianas es fina y tolera peor la presión. También son factores adversos una piel mal nutrida, la anemia y las lesiones locales, como abrasiones (que aumentan las necesidades de oxígeno). Los aspectos más importantes, ambos susceptibles de tratamiento, son: 1, la duración de la isquemia y 2, la intensidad de la presión aplicada sobre la piel.

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TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS MEDULAR

267

La duración de la presión aplicada sobre una región está controlada en la práctica por los cambios posturales regulares del paciente. Durante las semanas iniciales de tratamiento, es esencial que el paciente no descanse más de 2 h en la misma posición. Si el paciente descansa en un marco de Stryker, debe alternarse el decúbito prono con el supino. Si lo hace en una cama, debe cambiar entre descansar sobre cada lado (girando un mínimo de 40º) y en decúbito supino. Es importante recordar que los cambios posturales regulares del paciente deben comenzar desde que se produce la lesión ya que desde el primer día pueden producirse lesiones irreversibles cuando otros problemas desvían la atención de este aspecto fundamental del tratamiento durante algunas horas. La intensidad de la presión aplicada sobre la piel es muy importante: si el peso del cuerpo se concentra de forma local, la isquemia puede ser completa. Si se reduce la presión sobre la piel al repartirla por un área más amplia, la isquemia será menos intensa y más tolerable. Debido a estos factores de carga, las lesiones por presión tienden a comenzar sobre las prominencias óseas: el sacro, los trocánteres, los talones, los codos y los maléolos. Hay que prestar una atención especial a estas zonas y puede ser útil almohadillar los tobillos y los codos. El paciente debe descansar sobre almohadas colocadas atravesadas en la cama desde la cabeza a los pies para distribuir el peso corporal de manera más uniforme. Cuando el paciente descansa sobre su espalda, pueden utilizarse almohadas horizontales adicionales para apoyar los codos y los brazos. También pueden colocarse almohadas bajo las piernas para disminuir la presión sobre los talones. Cuando el paciente descansa sobre un lateral, debe colocarse una almohada entre las piernas con estas colocadas de modo que los maléolos y las rodillas no sufran presión. En algunos hospitales se usan camas de agua o arena para distribuir mejor las cargas sobre la piel, aunque estas medidas por sí solas no son suficientes para prevenir las úlceras en los talones. Es importante conservar el tono y el estado general de la piel. Si se humedece, aumenta su susceptibilidad a la invasión bacteriana. Si se ve sometida a fricción por contacto con superficies duras o rugosas, pueden producirse abrasiones locales. Una lesión local de esta naturaleza aumenta las necesidades tisulares y puede iniciar el comienzo de una úlcera por presión. Para evitarlo: 1. Debe utilizarse una ropa de cama no almidonada y deben evitarse las superficies no porosas. Algunos autores recomiendan que el paciente descanse sobre piel de oveja. 2. Debe protegerse la piel de la incontinencia. 3. Debe mantenerse la higiene cutánea mediante lavados frecuentes con agua y jabón. Después del lavado hay que secar la piel muy bien. Si aparece una lesión por presión, el socavamiento notable de la piel puede ocultar la extensión, a menudo considerable, de cada lesión. Deben tomarse medidas preventivas y corregirse la anemia subyacente. Hay que extirpar cualquier escara o secuestro local. Si el área afectada es pequeña, la cicatrización puede lograrse mediante curas locales, que evoluciona por las fases de granulación y contracción. Cuando el área afectada es extensa, la mejor manera de cubrir el defecto son los colgajos rotacionales. Si las úlceras persisten, pueden ocasionar anemia progresiva, deterioro del estado general de salud y bienestar y, con frecuencia, enfermedad por depósito de amiloide.

TRATAMIENTO DE LA VEJIGA Recuerde en primer lugar el control neurológico de la vejiga, detallado en los recuadros siguientes, (a)-(c):

268

TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS – INERVACIÓN DE LA VEJIGA

Control neurológico de la vejiga (a): Nota: (i)

Las fibras autónomas que controlan el músculo detrusor de la vejiga y el esfínter interno nacen en los segmentos S2, S3 y S4 de la médula espinal y discurren hacia la vejiga por la cola de caballo (1). (ii) En circunstancias normales, la sensibilidad y el vaciado voluntario de la vejiga se transmiten por vías que se extienden entre el encéfalo y los centros sacros (2).

Control neurológico de la vejiga (b): si la médula es seccionada por encima de S2 (p. ej., una fractura de la columna dorsal), se pierde el control voluntario, pero se conserva la capacidad para la contracción coordinada de la pared vesical, la relajación del esfínter y el vaciamiento completo (en condiciones normales pasan 200-400 ml de orina cada 2-4 h y la actividad refleja está provocada por una elevación de la presión vesical o por estimulación de la piel). (Vejiga automática o vejiga medular.)

Control neurológico de la vejiga (c): las lesiones que afectan a los centros sacros (1) o la cola de caballo (2) impiden el control reflejo coordinado de la actividad vesical. El vaciado vesical siempre es incompleto e irregular y sólo se produce por distensión. Su eficacia varía según el estado de salud del paciente, la presencia de infección urinaria y los espasmos musculares. (Vejiga autónoma o atónica aislada.) En resumen, los efectos sobre la vejiga dependen de la localización de la lesión.

Prevención de la sobredistensión Los objetivos a largo plazo del tratamiento son reducir al mínimo los efectos de la distensión crónica de la vejiga, como la insuficiencia renal, los cálculos vesicales y la infección crónica. El problema inmediato es la prevención de la sobredistensión de la vejiga a la vez que se reducen los riesgos de infección. El sondaje permanente es el método de elección, inicialmente con drenaje libre. En el momento agudo no se intentará el sondaje uretral en presencia de priapismo, en cuyo caso se debe efectuar un sondaje suprapúbico. El vaciado mecánico de la vejiga por uno de estos métodos suele ser necesario durante 3-4 semanas, después de las cuales, en las lesiones apropiadas, comenzará a aparecer una función automática. En ese momento puede iniciarse un programa de reentrenamiento de la vejiga. En primer lugar, hay que valorar el perfil de vaciado de la vejiga, es decir, cuándo se produce la mayoría de la orina. Se aconseja una ingestión constante de líquidos y, después, el objetivo debe ser lograr la forma más eficaz de vaciar la vejiga. Puede emplearse la ecografía y pruebas urodinámicas para evaluar si el vaciado de la vejiga es completo. Después de una PIV inicial, esta se repite a intervalos anuales, junto a un cultivo de orina, una determinación de la urea y la creatinina sérica y una prueba de aclaramiento de creatinina.

TRATAMIENTO DEL INTESTINO El íleo paralítico es frecuente en el shock neurógeno y aparece casi inmediatamente en las lesiones toracolumbares y hasta 48 h después en lesiones de la columna cervical. Se puede detectar por los signos de distensión abdominal y ausencia de ruidos intestinales. Para reducir el riesgo de vómitos y aspiración se tratará con rapidez suspendiendo los líquidos por vía oral, introduciendo una

TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS MEDULAR – OTROS TRATAMIENTOS

269

sonda nasogástrica y con reposición de líquidos por vía intravenosa guiada por analítica de electrólitos seriada. Si se acumulan gases intestinales se debe introducir un tubo para flato. Para reducir los riesgos de úlceras por decúbito y hemorragia gástrica se debe administrar profilácticamente omeprazol u otro preparado similar. Después de un shock neurógeno podemos encontrarnos con dos tipos de problemas del control intestinal: 1. En caso de daño de la neurona motora superior (p. ej., T12 y superior), se mantienen la actividad refleja y el tono de esfínteres y el intestino se contraerá y vaciará cuando se le estimule. 2. Cuando el daño sigue el patrón de la neurona motora inferior (normalmente, en lesiones por debajo de L1), el esfínter está flácido y hay retención fecal y rebosamiento del líquido fecal, incluso aunque retorne la peristalsis. Los cuidados recomendados por la British Orhopaedic Association7 son los siguientes: 1. Inserción diaria de supositorios de glicerina, 15-20 min antes de la exploración rectal con evacuación del recto si está lleno. 2. Cuando retornen los ruidos intestinales, si hay flato o movimientos intestinales, se iniciará la administración de catárticos (comprimidos de senna y lactulosa en noches alternas). En el intestino de la neurona motora superior (reflejo) se continuará con la exploración rectal diaria y evacuación manual, con supositorios por las mañanas después de administrar el catártico. La estimulación anal se usará para desencadenar el reflejo de vaciado, seguido por una exploración rectal para garantizar que ha sido completo. En el intestino de la neurona motora inferior (flácido) se continuará con la exploración rectal diaria y la evacuación manual fundamental.

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD Con el retorno de los reflejos medulares puede aparecer espasticidad en los músculos del tronco y los miembros. El objetivo debe ser prevenir las contracturas y mantener una amplitud de movimiento completa en las articulaciones mediante fisioterapia y medicación oportuna: suele ser muy útil el diacepam.

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TRATAMIENTO DEL DOLOR Puede aparecer dolor neuropático, acompañado a menudo de una hiperestesia molesta al mismo nivel o por debajo del nivel de lesión. El mejor tratamiento se alcanza por la combinación de esfuerzos de un equipo especialista en el tratamiento del dolor.

TRATAMIENTO DE LA DISREFLEXIA AUTÓNOMA Este estado de hiperactividad simpática refleja puede conducir a una hipertensión de rápido aumento de intensidad suficiente para provocar incluso una hemorragia intracraneal. Se puede presentar en pacientes con lesiones en T6 o un nivel superior y se desencadena por una serie de factores, como son la distensión vesical (p. ej., por una sonda bloqueada), distensión abdominal y estimulación rectal (por varias causas, como son la exploración rectal y las fisuras), úlceras de decúbito y uñas encarnadas, así como intervenciones realizadas sin anestesia (incluso en zonas que carecen de sensibilidad). Los síntomas iniciales consisten en cefalea pulsátil intensa, sudoración profusa y opresión torácica. En la exploración, se aprecian hipertensión y bradicardia, dilatación de pupilas y trastornos de la circulación cutánea por encima de la lesión (palidez inicial seguida de enrojecimiento o aparición

270

TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS MEDULAR – OTROS TRATAMIENTOS de manchas). Por debajo de la lesión puede encontrarse frialdad en la periferia, piloerección, contracciones intestinales y vesicales y erección y emisión penianas. Tratamiento 1. 2. 3. 4.

Eleve la cabecera de la cama. Administre 10 mg de nifedipino sublingual. Aísle y elimine la causa precipitante. Use paracetamol o coproxamol para la analgesia posterior, pero no ácido acetilsalicílico ni AINE. 5. Consulte urgentemente con un especialista en lesiones de columna, ya que se trata de una afección potencialmente mortal.

OTROS TRATAMIENTOS Fisioterapia y terapia ocupacional Estas medidas deben comenzar sin retraso, con atención especial a los siguientes aspectos del tratamiento: 1. El tórax: deben reducirse al mínimo los riesgos y efectos de la infección respiratoria mediante ejercicios de respiración profunda, potenciación de los músculos accesorios de la respiración, tos asistida, percusión y drenaje postural. 2. Las articulaciones: debe conservarse la movilidad de las articulaciones paralizadas mediante movimientos pasivos. Esto debe realizarse con precaución cuando existe espasticidad. Debe evitarse una distensión excesiva para reducir al mínimo el riesgo de miositis osificante. 3. Músculos no paralizados: deben desarrollarse para un uso compensador, por ejemplo, ejercicios de la cintura escapular para facilitar la transferencia camasilla de ruedas sin ayuda. 4. Otras medidas: según la localización de la lesión, el paciente puede requerir asistencia en alguna de las siguientes áreas: (i) Recuperación del equilibrio para sentarse o mantenerse de pie. (ii) Entrenamiento para caminar con ortesis (o mejoría de la deambulación en las lesiones parciales). (iii) Superar los problemas para vestirse. (iv) Colaborar en los cambios y ajustes necesarios en el domicilio para permitir el uso de una silla de ruedas. (v) Reentrenamiento laboral u otras medidas para facilitar la vuelta al trabajo.

AUTOEVALUACIÓN

271

AUTOEVALUACIÓN

142. Describa la lesión de la radiografía. ¿Se

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trata de una lesión estable o inestable?

145. ¿Qué muestra esta radiografía AP? ¿Cuáles

son las dos complicaciones neurológicas asociadas con más probabilidad a esta lesión?

143. Describa esta proyección transoral de las dos primeras vértebras cervicales.

144. Se trata de una proyección lateral de un paciente anciano que presenta dolor en la espalda tras levantar un peso importante. ¿Qué muestra la radiografía?

146. ¿Qué muestra esta exploración de RM? ¿Se trata de una lesión estable?

147. Describa esta lesión. ¿Qué tratamiento es

necesario?

272

AUTOEVALUACIÓN

148. ¿Qué muestra esta resonancia magnética?

¿Qué complicaciones podría esperar?

149. ¿Qué muestra esta resonancia magnética?

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 142. Luxación de C5-C6 con bloqueo cigapofisario bilateral. Existe un

desplazamiento hacia delante del 50% y la lesión es inestable. No existe fractura asociada. 143. Existe una deformidad congénita de la apófisis odontoides (hipoplasia).

No hay fractura y tampoco signos de otra lesión. La sombra presente por encima de la apófisis odontoides hipoplásica es la de los incisivos. Se trata de un hallazgo habitual, que se malinterpreta en ocasiones como una fractura. 144. Fracturas por flexión por compresión (fracturas con acuñamiento ante-

rior) de L1, L2 y, probablemente, L3. Abombamiento central del disco hacia L4. Desmineralización franca de la columna, probablemente secundaria a osteoporosis u osteomalacia (es decir, se trata de fracturas espontáneas). 145. Existe una fractura por estallido de L3, con acuñamiento marcado,

una fractura vertical en el cuerpo vertebral y una separación de los pedículos. Las estructuras con mayor riesgo son: (a), el nervio L3 que atraviesa el agujero intervertebral en el lado de la columna con acuñamiento y (b), la cola de caballo en el canal vertebral. Una TC ayudará a aclarar la cantidad de material óseo que ha invadido el canal. En la práctica, las fracturas por estallido de esta región suelen tener un pronóstico muy bueno, incluso en presencia de una ocupación amplia del canal. 146. Existe una fractura por flexión (compresión anterior) de C7. Hay

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fracturas añadidas menos evidentes de T1, T2 y T3. Las de T1 y T2 son de trazo capilar. Existe una rotura del complejo ligamentoso posterior, lo que hace que la lesión sea inestable.

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147. Luxación anterior de L5 sobre el sacro, con bloqueo bilateral de las

carillas articulares y una fractura del borde anterior de la primera vértebra sacra. Se trata de una fractura-luxación de tipo flexión-separación. Se precisó una reducción abierta. 148. Se observa una fractura por compresión en flexión anterior de una

única vértebra torácica con un grado importante de compresión lateral añadido y desplazamiento lateral de un fragmento óseo significativo. Estas lesiones se complican con frecuencia por el dolor crónico que procede de la compresión de la raíz nerviosa. En este caso, una construcción sagital adicional mostró daños en el complejo de ligamentos posterior, por lo que, de hecho, se trataba de una lesión inestable. Aunque no se encontraron daños neurológicos significativos, la médula tenía riesgo de lesiones. (La columna se estabilizó usando tornillos de pedículos con barras de conexión verticales y horizontales.) 149. Existe una subluxación anterior de C6 sobre C7. El desplazamiento

es pequeño y supone menos del 25% de la profundidad del cuerpo vertebral, lo que concuerda con una luxación de una superficie unilateral, un diagnóstico que fue confirmado con otras proyecciones.

275

CAPÍTULO

11 La pelvis, la cadera y el cuello femoral

Fracturas de la pelvis 276 Principios generales 276 Clasificación 276 Fracturas estables 277 Fracturas en libro abierto 278 Otras fracturas inestables 280 Tratamiento de las fracturas inestables 283 Fracturas del sacro y cóccix

284

Fracturas acetabulares/luxación central de la cadera 285 Diagnóstico 286 Clasificaciones AO y de Tile 287 Tratamiento y vías de abordaje quirúrgico 288 Complicaciones de las fracturas pélvicas 290 Luxación traumática de la cadera Diagnóstico 295 Tratamiento 295 Complicaciones 299 Epifisiólisis femoral superior Diagnóstico 302 Tratamiento 303 Complicaciones 304

295

299

Fracturas del cuello femoral 304 Diagnóstico y clasificación 304 Tratamiento de las fracturas intracapsulares 305 Complicaciones de las fracturas intracapsulares 306 Fracturas extracapsulares

312

Fracturas del cuello femoral en la infancia 316 Colocación de un yeso pelvipédico 316 Clasificación AO: fémur, segmento proximal 317 Autoevaluación

318

Respuestas a la autoevaluación

321

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276

FRACTURAS DE LA PELVIS – PRINCIPIOS GENERALES

1. Principios generales (a): las dos alas ilíacas

2. Principios generales (b): si el anillo pélvico se

están unidas al sacro por detrás (1) por los potentes ligamentos sacroilíacos. Por delante están unidas por la sínfisis del pubis (2). Esta disposición forma un cilindro de hueso, el anillo pélvico (3), que protege los órganos de la pelvis y transfiere el peso corporal desde la columna vertebral hacia los miembros. (La línea discontinua indica el camino de la transferencia del peso.)

rompe en dos puntos, la pelvis puede abrirse o desplazarse en dirección proximal (1), acompañada por el miembro inferior. Una rotura aislada (simple) del anillo (2) no produce este efecto. Este concepto tan simple es el elemento principal para la clasificación de las fracturas pélvicas, es decir, para decidir si se trata de una lesión estable o inestable. A la inversa, si existe un desplazamiento pélvico amplio, el anillo pélvico debe estar roto en dos puntos aunque en la primera valoración sólo se identifique uno.

4. Consideraciones anatómicas (b): la uretra mem-

5. Consideraciones anatómicas (c): la pelvis tiene

branosa (2) perfora el diafragma urogenital (1) y la vejiga (3) queda por detrás de los huesos del pubis. Las fracturas de la pelvis, sobre todo en la región de la sínfisis y las ramas del pubis, se asocian a menudo a lesión de la uretra o la vejiga y, con menos frecuencia, del recto.

una vascularización abundante por vasos sanguíneos que se lesionan con frecuencia por las fracturas. La hemorragia interna suele ser grave y produce un shock, que puede evolucionar a la muerte con rapidez. Nota: En las fracturas pélvicas debe anticiparse la posibilidad de un shock y merece una atención prioritaria (v. pág. 32). En la región de la articulación sacroilíaca puede lesionarse también el tronco lumbosacro y los nervios sacros.

3. Consideraciones anatómicas (a): si la pelvis se ve sometida a fuerzas de separación, la débil sínfisis tiende a ceder en primer lugar (1). Si la magnitud de la fuerza es mayor, se rompen los ligamentos sacroespinoso (2), sacrotuberoso (3) y sacroilíaco anterior (4), de manera que las dos mitades de la pelvis pueden sufrir una rotación externa. Si se somete a la pelvis a fuerzas verticales de cizallamiento, se rompen los ligamentos interóseo (5) y sacroilíaco posterior (6), con luxación de la articulación sacroilíaca y migración proximal de la hemipelvis. En muchos traumatismos se producen fracturas localizadas en lugar de roturas ligamentosas (7). 6. Clasificación de las fracturas pélvicas: tanto en la clasificación de Tile como en la de la AO existen tres tipos de fracturas bien definidos: las fracturas estables se denominan de tipo A; las fracturas con inestabilidad rotacional, pero con estabilidad vertical, pertenecen al tipo B, y las fracturas con inestabilidad rotacional y vertical se incluyen en el tipo C. Los subgrupos de la clasificación de Tile utilizada extensamente son los siguientes: A1: fracturas de la pelvis que no afectan al anillo pélvico. A2: fracturas estables del anillo pélvico con desplazamiento mínimo. B1: fracturas por compresión anteroposterior (libro abierto). B2: compresión lateral (ipsolateral). B3: compresión lateral (contralateral). C1: unilateral con inestabilidad vertical. C2: bilateral con inestabilidad vertical. C3: asociada a fractura acetabular. Diagnóstico: las fracturas de la pelvis suelen producirse por caídas desde una altura o por aplastamiento. En todos los casos de politraumatismo (en especial, en el paciente inconsciente), shock no justificado tras un traumatismo, lesión abdominal cerrada y fracturas de la diáfisis femoral, hay que realizar radiografías de la pelvis. La inestabilidad se evalúa mejor mediante radiografías en proyección de entrada y salida y TC de la pelvis. Si se dispone de programas informáticos para reconstrucciones 3-D (imagen) se facilita mucho la interpretación de las relaciones precisas entre los elementos óseos afectados.

FRACTURAS DE LA PELVIS – FRACTURAS ESTABLES

277

7. Resumen de las recomendaciones terapéuticas:

existen dos aspectos esenciales en el tratamiento de una fractura importante de la pelvis: 1. Procedimientos iniciales (PI) para reducir la hemorragia interna. Consisten en la colocación de un fijador externo y quizás de una pinza (abrazadera) pélvica. 2. Tratamiento definitivo (TD) de la fractura. Estos objetivos pueden lograrse en algunos casos con los mismos métodos. En la actualidad, existe una tendencia a utilizar con más frecuencia la reducción abierta y fijación interna. A1 y A2: (clasificación de Tile): PI y TD: en la mayoría de los casos, tratamiento conservador. B1:

PI: colocación de un fijador externo. TD: fijador externo o una fijación interna de la sínfisis del pubis a menos que exista alguna contraindicación (como un riesgo elevado de infección por un drenaje suprapúbico). B2 y B3:

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PI: fijador externo si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica. TD: se debe utilizar fijación interna en las fracturas desplazadas, en especial en presencia de una pelvis asimétrica (incluidos los casos de lesiones múltiples) y pacientes con dolor importante, que dificulta la asistencia. En las fracturas no desplazadas se debe plantear el tratamiento conservador. C1 y C2: PI: fijador externo (y, si es necesario, una pinza pélvica) más tracción ósea. TD: fijación interna (p. ej., mediante barras sacras o placas de reconstrucción).

10. A2: fracturas estables del anillo pélvico con desplazamiento mínimo (a): estas, al igual que otras

muchas fracturas de la pelvis, pueden estar causadas por una caída sobre un lado (1), con transmisión de la fuerza a través del trocánter o la cresta ilíaca o por accidentes con aplastamiento (p. ej., por vehículos marcha atrás (2), piedras que caen, etc.) o por un traumatismo transmitido a lo largo de la diáfisis femoral (p. ej. accidentes de tráfico, caídas desde altura, etc.). Otras lesiones estables están provocadas por fuerzas de compresión anterior.

8. A1: fracturas sin afectación del anillo pélvico: fracturas por arrancamiento (a): la contracción muscu-

9. A1: fracturas sin afectación al anillo pélvico: fracturas por arrancamiento (b): en el caso de la tube-

lar brusca, sobre todo en los deportistas, puede arrancarla espina ilíaca anterosuperior (sartorio) (1), la espina ilíaca anteroinferior (recto femoral) (2), la tuberosidad isquiática (isquiotibiales) (3), la espina posterior (erectores de la columna) (4) y la cresta ilíaca (músculos abdominales) (5). La cresta y el ala ilíaca (6) pueden fracturarse también por un traumatismo directo. En todos los casos existe dolor localizado a la palpación y, en la mayoría, sólo es necesario un tratamiento sintomático.

rosidad isquiática existe un riesgo considerable de seudoartrosis y, si esto ocurre, puede haber problemas debido a dolor e incapacidad crónica. Para evitarlo, se ha recomendado la reducción abierta con fijación interna, que es más conveniente en el caso de que el fragmento esté muy separado (2 cm o más).

11. A2: fracturas estables del anillo pélvico con desplazamiento mínimo (b): la fractura más frecuente, con

diferencia, es la de la rama púbica superior. Se observa con frecuencia en la población anciana tras una caída sobre un lado. La osteoporosis y la osteomalacia actúan como factores predisponentes en muchos casos. Esta lesión pasa desapercibida con frecuencia, por lo que debemos sospecharla siempre que existe dificultad para caminar tras una caída y se ha descartado una fractura del cuello femoral. Existe dolor a la palpación sobre la rama superior y dolor a la compresión en ambos lados de la pelvis, aunque los movimientos de las caderas no producen dolor. Las radiografías de la cadera pueden no incluir la región lesionada, por lo que son necesarias proyecciones de toda la pelvis. El tratamiento consiste en reposo en cama durante 2–3 semanas hasta que ceda el dolor y entonces puede iniciarse la movilización.

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FRACTURAS DE LA PELVIS – FRACTURAS EN LIBRO ABIERTO

12. A2: fracturas estables del anillo pélvico con desplazamiento mínimo (c): otras fracturas de este

13. A2: fracturas estables del anillo pélvico con desplazamiento mínimo (d): numerosas fractu-

tipo son: (1) fracturas de las dos ramas en un lado, (2) fractura del ilíaco hasta la escotadura ciática y (3) fractura del ilíaco o el sacro que alcanza la articulación sacroilíaca. La naturaleza de estas lesiones indica con frecuencia una afectación, al menos momentánea, de otra zona del anillo: no obstante, siempre que no sean complejas, el tratamiento es similar al del recuadro precedente.

ras cuádruples (en mariposa) (1) de la pelvis y las fracturas dobles de las ramas con afectación de la sínfisis (2) son estables. Suelen producirse por una compresión AP de la pelvis, que es insuficiente para romper los ligamentos sacroilíacos anteriores: la parte posterior del anillo pélvico permanece intacta y rígida, mientras que el fragmento anterior libre presenta un desplazamiento leve. Prevea la presencia de shock y una lesión de la uretra, pero si no ocurre así, el tratamiento consiste en 6 semanas de reposo.

16. Hemorragia interna: resumen del tratamiento (v. también pág. 32): la rotura de los vasos san-

15. B1 (b): al abrirse la pelvis, los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso se rompen y la TC puede revelar un ensanchamiento anterior de las articulaciones sacroilíacas. Los ligamentos sacroilíacos posteriores permanecen intactos, por lo que no existe inestabilidad vertical. Tratamiento: (a) Cuando la lesión posterior es mínima y la separación anterior no supera los 2,5 cm, el tratamiento consiste en reposo en cama y vigilancia de la diástasis del pubis mediante radiografías seriadas. (b) Se recomienda la fijación interna si la separación es mayor o si hay separación sacroilíaca asociada.

guíneos dentro de la pelvis (más frecuentemente, la arteria ilíaca interna y sus ramas y el plexo venoso pélvico) provoca una pérdida importante de sangre y descenso de la presión arterial cuyo control puede ser difícil. En general, los requisitos de reposición de sangre son dos o tres veces mayores en las lesiones por cizallamiento del anillo posterior y en las lesiones verticales; las lesiones por compresión anteroposterior y laterales se asocian a lesiones vasculares. Las pérdidas tienden a ser mayores en los pacientes mayores de 50 años. Hay que tratar cualquier neumotórax o hemotórax, cualquier hemorragia interna y cualquier fractura de hueso largo. Dependiendo de las circunstancias, puede ser necesario aplicar el control de daños en ortopedia. Como primera medida en el Servicio de Urgencias, después de haber implantado los procedimientos de reposición satisfactoriamente se intentará estabilizar la pelvis y cerrar cualquier hueco. De esta forma, se facilitan los taponamientos y se reducen los espacios en los que puede producirse la hemorragia. Esas medidas consisten en el empleo de una faja pélvica, la aplicación de un fijador externo, una pinza pélvica en C y la tracción femoral con un clavo cuando se necesite la corrección de una lesión por cizallamiento vertical.

14. B1: fracturas por compresión anteroposterior con inestabilidad rotacional y estabilidad vertical (a): estas fracturas suelen ser el resultado de

atropellos en los que la rueda de un vehículo fuerza las espinas ilíacas anterosuperiores hacia atrás y hacia fuera (1). También pueden estar producidas por una compresión de la pelvis por una piedra que cae o un derrumbamiento que lanza al paciente contra el suelo. El anillo se rompe en su región anterior (es decir, en la sínfisis o a través de las dos ramas) (2) y posterior (3). La pelvis se abre (de ahí el término fracturas «en libro abierto»).

En algunos casos, esas medidas, junto a la reposición intensiva de líquidos, no son suficientes para prevenir la inestabilidad hemodinámica y está indicado continuar el estudio para verificar la presencia de cualquier hemorragia intraperitoneal. Puede hacerse con FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) o DPA (aspiración peritoneal diagnóstica, que se considera positiva si se obtienen más de 10 ml de sangre). La hemorragia activa, tanto intracomo retroperitoneal, puede verse en la TC si se usa un contraste intravenoso. El objetivo es conseguir que el paciente llegue al quirófano o a la sala de angiografía antes de 45 min, ya que el tiempo influye en la mortalidad. El resultado positivo en la FAST o DPA indica la necesidad de laparotomía para tratar la hemorragia pélvica y excluir otras patologías, como la rotura de vasos mesentéricos y laceraciones hepáticas. Si la hemorragia pélvica continúa, se debe tratar con vendaje o embolización. En los pacientes con FAST o DPA negativas y hemorragia mantenida se debe plantear la arteriografía y embolización selectiva con espirales de acero o gel foam. No obstante, en cualquier caso en el que el paciente esté muy grave no procede efectuar procedimientos prolongados como la embolización, y está indicada la laparotomía de urgencia con vendaje.

FRACTURAS DE LA PELVIS – FRACTURAS EN LIBRO ABIERTO

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17. Compresión y estabilización de la pelvis (a): la

18. Compresión y estabilización de la pelvis (b): se puede utilizar un fijador externo. Los tornillos de fija-

faja pélvica puede aplicarse rápida y fácilmente en el Servicio de Urgencias. Se desliza bajo la pelvis (que se comprime manualmente) antes de abrocharla en la parte delantera. La London Splint (en la imagen) usa un solo cierre de velcro. Otras fajas son la faja pélvica de Dallas y el cinturón de Geneva (ambos no son adecuados para su uso prolongado). Si se aplica alguno de estos dispositivos antes de obtener las radiografías, pueden enmascarar el alcance de las lesiones.

ción pueden colocarse en (i) la cresta ilíaca o (ii) la espina ilíaca anteroinferior. (i) La cresta ilíaca se expone 2,5 cm por detrás de la EIAS mediante una incisión de 1,5 cm dirigida hacia el ombligo (1). Separe la grasa subcutánea con pinzas hasta llegar al hueso e identifique las tablas externa e interna. Como el espacio entre ambas es escaso, hay que identificar muy bien su orientación. Para lograrlo, introduzca con cuidado una aguja de K de 1,6 mm a cada lado como guía, manteniendo su extremo contra el hueso (2). A continuación, se perfora la cresta entre ambas con una guía (3) para proteger las partes blandas. Los tornillos de fijación pueden ser tornillos autoperforantes de Schanz de 5–6 mm de diámetro, con una inclinación de 45° con el eje del cuerpo (4). Conviene introducir dos tornillos más, separados 2 cm a cada lado. Se conectan a unas barras paralelas a la cresta (5). Antes de apretar el conector (6), cierre la separación de la pelvis mediante compresión manual o girando al paciente sobre un lado. Esta técnica es adecuada para la sala de urgencias. Si es posible, se puede usar el intensificador de imagen para evitar la colocación incorrecta de los clavos. (Con frecuencia es más sencillo aplicar la pinza en C, v. más adelante).

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20. Cuidados posteriores: los tornillos: 1. Limpie

19. Compresión y estabilización de la pelvis (c): (ii) también puede insertarse un clavo roscado de Schanz

en la espina ilíaca anteroinferior a cada lado; esta la técnica preferida del autor. La calidad de la fijación es mejor (y, como se ha insistido, es más fácil cerrar un libro desde la parte frontal que desde arriba). Método: se hace una incisión de 2 cm, 3 cm distal y ligeramente medial a la EIAS. Se seccionan los tejidos hasta el hueso con pinzas arteriales y se separan con pequeños separadores, con cuidado de no lesionar el nervio cutáneo femoral lateral (1). Utilice una guía de broca al comenzar a perforar la cortical. El tornillo debe quedar entre las corticales del hueso y por encima del techo acetabular (2). Esta posición debe confirmarse con un intensificador de imagen (aunque algunos confían en las agujas de K como ya se ha descrito). Use un solo tornillo autoperforante o similar de 6 mm, introducido a una profundidad de 40–50 mm (y, si lo prefiere, un segundo, introducido 2 cm proximal al primero). La reducción puede realizarse bajo control con el intensificador de imagen, por ejemplo, manipulando los clavos de Schanz, rotación de las caderas para corregir cualquier rotación de la hemipelvis, tracción longitudinal de la extremidad cuando hay un desplazamiento proximal, o compresión lateral directa para cerrar la pelvis antes del apretado final de los conectores. También puede usarse un conector curvo radiotransparente de fibra de carbono.

las heridas y la parte visible de los tornillos con agua estéril a diario y tápelas con un apósito hasta que las heridas estén secas. Si el paciente es portador de una colostomía, la entrada de los clavos debe estar protegida en todo momento. 2. Si existen signos inflamatorios alrededor de los tornillos, tome una muestra de exudado para cultivo, limpie la zona y administre antibióticos. 3. Si existe secreción purulenta, aumente las incisiones cutáneas en la entrada de los tornillos para favorecer el drenaje y realice un lavado y desbridamiento intensivo si lo considera necesario. En los casos graves puede ser necesario retirar el tornillo afectado y, si los tornillos restantes no permiten una fijación suficiente y no es posible recolocarlos, trate la fractura de forma conservadora al menos hasta que se produzca la curación de las entradas de los tornillos. 4. El aflojamiento de los tornillos puede tratarse a menudo mediante reubicación. Fisioterapia: debe iniciarse sin demora para disminuir los riesgos de TVP. El paciente puede sentarse después de 1 semana y comenzar el apoyo progresivo en carga con un andador a las 3 semanas. Retirada del marco: puede hacerse una prueba de retirada del marco cuando existan signos radiológicos de consolidación. De lo contrario, no debe intentarse hasta las 9 semanas cuando haya habido una fractura de la sínfisis o a las 6 semanas en otros casos. Si existe dolor, cambie el conector y, si no hay dolor a la semana, retire las barras y los tornillos.

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FRACTURAS DE LA PELVIS – FRACTURAS INESTABLES

21. Compresión y estabilización de la pelvis (d): cuando el paciente no presenta

22. Fijación interna (a): esta radiografía muestra una fractura en libro abierto

inestabilidad hemodinámica, es posible el tratamiento conservador con una hamaca pélvica de lona. Los bordes superiores de la hamaca se refuerzan con barras de acero y ojales, y pueden almohadillarse con algodón antes de colocarlos bajo la pelvis. Se aplica un peso de 4–8 kg mediante poleas en un marco balcánico (1), que ejercen una compresión hacia adentro a ambos lados de la pelvis. Si las radiografías de control muestran que la reducción es incompleta, puede aumentarse el peso o cruzarse las cuerdas de tracción (2). El tratamiento debe mantenerse durante 6 semanas con las precauciones especiales para la piel. El apoyo en carga puede iniciarse por lo general a las 8 semanas.

de la pelvis tipo B1 con amplia separación de la sínfisis del pubis. Las indicaciones para la reducción abierta y fijación interna de la pelvis son: 1, una separación del pubis de 3 cm o más; 2, una lesión asociada de la articulación SI; y 3, una rotura pélvica posterior que precisa estabilización. Debe introducirse una sonda temporal antes de la cirugía, pero recuerde que la presencia de una sonda suprapúbica o de una colostomía son contraindicaciones absolutas para la cirugía en esta región.

23. Tratamiento (b): las radiografías de control del caso anterior muestran

24. Lesiones por compresión lateral ipsolateral (B2): un traumatismo sobre un

una reducción completa de la diástasis del pubis que se ha fijado con una placa de reconstrucción. Se ha colocado sobre la cara superior del pubis con tres tornillos a cada lado. En casos similares, si existe inestabilidad en el plano vertical, puede ser necesaria una segunda placa, aunque suele ser mejor evitar una placa anterior porque existe el riesgo de que los tornillos penetren en el espacio retropúbico. (Hay que tener mucho cuidado durante la cirugía en esta región para disminuir los riesgos de infección y de una osteítis incapacitante de la sínfisis.)

lado de la pelvis (1) puede producir una fracturas de las ramas (2) o un acabalgamiento de los huesos del pubis; los ligamentos sacroilíacos posteriores permanecen intactos (3) y la hemipelvis hace un movimiento de bisagra sobre estos, a menudo con aplastamiento del borde anterior de la articulación sacroilíaca en el mismo lado que las ramas (4). La elasticidad de los tejidos ocasiona a menudo una reducción espontánea, de forma que, en la mayoría de los casos, no se requiere ningún tipo de fijación. En los casos restantes, puede utilizarse un fijador externo para controlar la inestabilidad. No obstante, en todos los casos en que exista inestabilidad hemodinámica puede ser necesario un fijador externo, así como en los casos de politraumatismo o cuando hay dolor a la movilización. En las infrecuentes fracturas en toldo en las que el hueso sobresale en el perineo puede ser necesaria una reducción abierta.

FRACTURAS DE LA PELVIS – FRACTURAS INESTABLES

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25. Lesiones por compresión contralateral (fracturas en asa de cubo) (B3): frac-

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tura de las dos ramas (1) opuesta a la lesión posterior (2) (o fractura en mariposa). La hemipelvis rota (3) provocando un acortamiento de la pierna sin migración vertical. La mayoría son estables, por lo que no suele ser necesaria la fijación. Igual que en las fracturas de tipo B2, puede usarse un fijador externo para controlar una inestabilidad manifiesta o para corregir un acortamiento del miembro mayor de 1,5 cm.En el caso de inestabilidad hemodinámica, politraumatismos o problemas para controlar el dolor puede precisarse un fijador externo. Más tarde, se planteará el uso de la fijación interna cuando haya separación de la sínfisis o una asimetría importante de la pelvis.

26. Lesiones con inestabilidad rotacional y vertical (C1, C2 y C3) (a): el anillo pélvico presenta una rotura completa en dos o más zonas. En la región anterior, en la lesión unilateral (C1), la sínfisis está rota (1) o las ramas fracturadas (2). En la región posterior, existe una pérdida total de continuidad entre el sacro y la pelvis. Esto puede deberse a una rotura ligamentosa completa con luxación de la articulación sacroilíaca (3) o a fracturas de las espinas ilíacas posteriores (4), del ilíaco en otras localizaciones o del sacro. En las lesiones bilaterales (C2) (5) existe una rotura extensa [a menudo, con una fractura en mariposa anterior (6)] a ambos lados de la pelvis, de modo que ambas hemipelvis pueden desplazarse en dirección proximal.

27. Lesiones con inestabilidad rotacional y vertical (b): el signo radiológico

28. Lesiones con inestabilidad rotacional y vertical (c): procedimientos inicia-

más característico de la inestabilidad vertical es el desplazamiento proximal de una hemipelvis. Además, puede haber un arrancamiento de la apófisis transversa de L5 y un arrancamiento del extremo de la espina ciática. En la TC es diagnóstico el desplazamiento posterior de una hemipelvis superior a 1 cm.Observe en la radiografía una inestabilidad vertical manifiesta en el lado izquierdo con una fractura de ambas ramas y luxación sacroilíaca. Existe además una rotura de la sínfisis del pubis y una fractura del sacro en la derecha (más evidente en el borde inferior de la articulación sacroilíaca). Aunque no se aprecia bien, existe una fractura de ambas apófisis transversas de L5. Se trata de una fractura C2 (bilateral).

les (PI): estas lesiones graves se asocian con frecuencia a una hemorragia interna potencialmente mortal, así como a otras complicaciones. En las fases iniciales puede ser suficiente con colocar un fijador externo y una tracción ósea para controlar la hemorragia pero en algunos casos se requiere una pinza en C (v. recuadro siguiente) u otras medidas (v. recuadro 35). Antes de la cirugía, o si está contraindicada, debe controlarse la inestabilidad rotacional con un fijador externo o una hamaca de lona y el desplazamiento proximal de la hemipelvis mediante una tracción ósea (hasta 20 kg) a través de un clavo de Steinman supracondíleo o transtibial.

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FRACTURAS DE LA PELVIS – FRACTURAS INESTABLES D

29. Pinza pélvica en C antishock (a): consta de unas ramas laterales (1) que pueden moverse con libertad a lo largo de una barra transversal (2) mediante presión proximal (3), pero que se bloquean cuando sufren fuerzas distales (4). Tiene pernos huecos (5), que se enroscan en las ramas laterales para alojar clavos de Steinman. Método de colocación: haga una incisión cutánea a cada lado de 6 cm aproximadamente desde la espina ilíaca posterosuperior sobre una línea que conecta la espina ilíaca posterosuperior con la anterosuperior (6) y deslice las ramas laterales hasta que los pernos roscados entren en la herida. Conecte cada perno golpeando el clavo de Steinman con un martillo para introducirlo en el hueso a una profundidad de 1 cm (7). Ponga los pernos en contacto con la pelvis aproximando las ramas laterales con presión desde arriba. Apriete los pernos con una llave de tubo para cerrar las articulaciones sacroilíacas (8).

30. Pinza pélvica en C antishock (b): esta radiografía es de la pelvis de un pasajero sin sujeción que sufrió un accidente de tráfico con arrollamiento. Se muestra la rotura de la articulación sacroilíaca derecha y de la sínfisis del pubis con desplazamiento lateral de la hemipelvis. En el otro lado se observa una fractura transversa desplazada del suelo del acetábulo y una fractura de la diáfisis femoral. Se aplicó una pinza en C en una etapa inicial, a pesar de lo cual y de la reposición masiva de líquidos la hipotensión y la taquicardia siguieron siendo un problema. Se efectuó una laparotomía de urgencia en la que no se encontraron lesiones en vasos hepáticos o mesentéricos, pero sí un extenso hematoma retroperitoneal. La pelvis se vendó y se aplicó un fijador externo.

31. Pinza pélvica en C antishock (c): radiografía de selección del caso ante-

32. Pinza pélvica en C antishock (d): esta TC muestra una separación pronun-

rior, obtenida en la sala de embolizaciones donde fue trasladado el paciente debido a la persistencia de la inestabilidad hemodinámica. Esta radiografía muestra cómo la pinza en C ha reducido con éxito la separación de la articulación sacroilíaca. También se ven el catéter y el contraste en la arteria ilíaca interna. Su embolización logró finalmente estabilizar con éxito la hipotensión y la fractura de fémur se trató con un clavo intramedular. (Se procedió a la fijación interna de la articulación sacroilíaca y de la sínfisis del pubis 48 h más tarde. La reconstrucción del acetábulo en el lado izquierdo tuvo que retrasarse durante 4 semanas hasta que el paciente se recuperó totalmente de varias complicaciones en el postoperatorio, que incluyeron una insuficiencia hepatorrenal.)

ciada de la articulación sacroilíaca derecha. Se asocia a una separación de la sínfisis del pubis con inestabilidad hemodinámica. En este caso, como en otros con lesiones similares, se consideró importante estabilizar la pelvis sin retraso tanto para controlar la hemorragia como para facilitar los cuidados de enfermería durante el período inicial tras la lesión. Esto es especialmente importante en el paciente politraumatizado y control de daños en ortopedia).

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FRACTURAS DE LA PELVIS – FRACTURAS INESTABLES

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33. Pinza pélvica en C antishock (e): en este caso, la colocación de una pinza

34. Tratamiento definitivo (b): Ilus.: tratamiento definitivo del caso mostrado

en C permitió estabilizar la separación sacroilíaca y la inestabilidad hemodinámica. (Observe que en la TC sólo se aprecian los extremos de los tornillos de la pinza en C en el plano del corte.) Tratamiento definitivo (a): cualquier tratamiento definitivo secundario debe efectuarse en los 5 días siguientes; el retraso en la colocación de un fijador externo aumenta el riesgo de infección en el trayecto de los tornillos y dificulta el cuidado de enfermería. Las fajas no son adecuadas para su uso a largo plazo. El intervalo puede aprovecharse para estabilizar al paciente, para obtener radiografías apropiadas y para recopilar y comprobar el instrumental necesario para la intervención.

en los recuadros 32 y 33 mediante una placa de reconstrucción para la sínfisis y dos tornillos para fijar la articulación sacroilíaca. Recuerde que la cirugía sólo debe realizarla personal experto por la elevada mortalidad operatoria y las complicaciones, como hemorragia incontrolable, infección, dehiscencia de la herida y lesión neurológica. Puede emplearse una vía de abordaje anterior, que no suele presentar problemas de cicatrización, para la fijación interna de las fracturas y luxaciones en la región de las articulaciones sacroilíacas, para colocar placas de reconstrucción en el ilíaco, placas en las ramas y en la sínfisis del pubis y para reconstruir ciertas fracturas acetabulares.

35. Tratamiento definitivo (c): pueden emplearse vías de abordaje posteriores locales para tratar las luxaciones de la articulación sacroilíaca y fracturas de sacro en las lesiones de tipo C. Se puede usar una placa de tensión: se inserta a través de dos pequeñas incisiones (1) y se crea un túnel en las partes blandas desde debajo de una de las espinas ilíacas posterosuperiores hasta la otra. La placa puede premodelarse para su encaje (2). A continuación, se deben poner tres tornillos para hueso esponjoso en cada íleon (3), alejándose de las articulaciones sacroilíacas y de la zona peligrosa del ala del sacro (las masas laterales del sacro). (d): la articulación sacroilíaca se puede estabilizar con tornillos que entren en el ala lateral (4). La posición y la dirección de esos tornillos deben establecerse con sumo cuidado y es aconsejable visualizar el ala directamente y usar un intensificador de imagen. Sin embargo, en algunos casos es posible efectuar el procedimiento por vía percutánea usando guías y tornillos canulados (como en el recuadro 32). (e): cuando hay fractura de sacro, los tornillos de fijación deben entrar en el cuerpo del sacro (5) para conseguir la fuerza suficiente. De nuevo, se debe tener el máximo cuidado para evitar perforar el canal del sacro (6) o entrar en la pelvis por delante (7). Los abordajes posteriores formales (p. ej., el de Kocher) son necesarios en reconstrucciones del acetábulo cuando existe afectación de la columna posterior. Nota: En las lesiones de tipo C3 el acetábulo tiene la prioridad.

36. Tratamiento definitivo (f): en algunas reconstrucciones acetabulares

en las que existe una lesión de la columna posterior o del nervio ciático (v. pág. 289) puede ser necesaria una vía de abordaje posterior formal (p. ej., de Moore.) Lesiones de tipo C3: tratamiento definitivo (a): en las lesiones de tipo C3,

el acetábulo tiene prioridad en la evaluación y en cualquier reconstrucción. (V. también recuadros 43 y siguientes.) La radiografía muestra una lesión de pelvis de tipo C3. Existe un gran desplazamiento de la sínfisis del pubis, una fractura del ramo superior izquierdo del pubis y rotura de la articulación sacroilíaca izquierda. También hay una fractura transversa del acetábulo derecho y luxación de la cadera izquierda. Esta lesión se trató inicialmente con fijador externo y reducción de la cadera mediante manipulación.

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FRACTURAS DEL SACRO Y CÓCCIX

37. Lesiones de tipo C3: era necesario estudiar las vías urinarias y se obtuvo un uretrograma retrógrado que demostró una uretra intacta y un llenado normal de la vejiga, sin pérdidas (Ilus.) Tratamiento definitivo (b): ante la gravedad del desplazamiento se aplicaron dos placas en la sínfisis, extendiéndose una de ellas hasta el ilion atravesando el ramo del pubis. También se usaron dos placas para asegurar la articulación sacroilíaca izquierda y dos más para fijar la cara posterior del acetábulo.

38. Fracturas del sacro (a): el ala del sacro puede fracturarse (1) como resultado de una compresión laterolateral o anteroposterior de la pelvis. Las fracturas transversas del sacro suelen producirse por caídas desde altura sobre superficies duras. Estas fracturas pueden ser no desplazadas (2) o pueden asociarse a un cierto desplazamiento lateral (3) o anterior (4).

39. Fracturas del sacro (b): en algunos casos de fracturas horizontales (A) y verticales (B) puede haber una lesión de las raíces sacras con alteración sensitiva, debilidad en las piernas o anestesia en silla de montar e incontinencia. El tratamiento de las fracturas sacras es sintomático mediante 2–3 semanas de reposo en cama. En la mayoría de los casos, el trastorno neurológico es transitorio (por lo general, aunque se trata de una lesión sin pérdida de continuidad) aunque algunos expertos recomiendan una investigación mediante TC y, según los resultados, una laminectomía.

42. Diagnóstico:

1. Clínicamente, existe dolor a la palpación local. 2. Cuando hay una subluxación anterior, puede palparse el borde agudo prominente del sacro. 3. El desplazamiento puede detectarse mediante tacto rectal. El diagnóstico se confirma mediante radiografías localizadas de la región, aunque la calidad de las mismas puede ser escasa en el paciente obeso. Tratamiento: 1. Debe evitarse la sedestación sobre superficies duras y, al principio, el paciente debe usar un flotador o un cojín. Hay que evitar el estreñimiento. 2. Si los síntomas se cronifican, puede intentarse el tratamiento con onda corta o ultrasonidos. Otra posibilidad es infiltrar el área dolorosa con un anestésico local, por ejemplo, 10 ml de clorhidrato de lidocaína al 0,5%. 3. Si todas las medidas conservadoras fracasan, puede estar indicada la extirpación del cóccix. 40. Lesiones del cóccix (a): el cóccix suele lesio-

41. Lesiones del cóccix (b): los principales patro-

narse por una caída en posición sentada contra una superficie dura, p. ej., el borde de un escalón. Existe dolor e hipersensibilidad local y, en ocasiones, dolor durante la defecación. Siempre existe dolor al sentarse en una superficie dura. (Recuerde que el dolor en el cóccix puede estar provocado también por una hernia de un disco lumbar, enfermedad inflamatoria pélvica, cordoma y otros tumores del sacro).

nes de lesión son: (1) fractura del cóccix, con un grado variable de anteversión, (2) subluxación anterior del cóccix, (3) desplazamiento anterior del cóccix secundario a una fractura de la vértebra distal del mismo y (4) con menos frecuencia, subluxación posterior del cóccix.

FRACTURAS ACETABULARES – DIAGNÓSTICO

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45. Diagnóstico (b): cuando existe una desestructuración grave de la articulación de la cadera, la reducción abierta con fijación interna de los fragmentos permite obtener buenos resultados. No obstante, está claro que es necesario un análisis cuidadoso de estas fracturas para seleccionar los casos apropiados para este tipo de tratamiento. Las primeras pruebas diagnósticas deben ser: 1, una proyección AP convencionales de la pelvis que incluya ambas caderas junto con, 2, una proyección lateral de la cadera afectada. Si existe un desplazamiento significativo de los fragmentos o de la cabeza femoral, hay que hacerse las siguientes preguntas, como se explica en los recuadros siguientes: (i) ¿Está intacta la columna anterior? (ii) ¿Está intacta la columna posterior? (iii) ¿Qué lesión ha sufrido el suelo del acetábulo?

43. Fractura del acetábulo/luxación central de la cadera: en este grupo de lesiones, la pelvis se

fractura como consecuencia de una fuerza transmitida a través de la cabeza femoral. Esto puede ocurrir durante una caída sobre un lado (1) o cuando la fuerza se transmite desde el pie hacia arriba por el miembro (2), como ocurre durante una caída desde altura, o a través de la rodilla, como en una lesión contra el salpicadero del coche.

44. Diagnóstico (a): la fractura se diagnostica con facilidad mediante radiografías convencionales que revelan la alteración característica del acetábulo. Sin embargo, existen numerosos patrones de lesión debido a las variaciones en la magnitud y dirección de la fuerza causal. Hay que tratar al paciente del posible shock acompañante y colocar una tracción cutánea (4 kg) en el miembro inferior, en espera de una evaluación completa.

Las respuestas a esas preguntas se obtienen mediante la combinación de radiografías y TC de buena calidad. Giannoudis et al.1 observaron que las fracturas de la columna posterior son las más frecuentes, suponiendo aproximadamente el 24% de las fracturas del acetábulo. Las fracturas de ambas columnas suponen el 22% y las fracturas transversas que afectan a la columna posterior, el 18%. Las fracturas de la columna anterior sola son comparativamente infrecuentes, con un 4%. El resto está formado por fracturas relativamente infrecuentes.

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D

I la columna anterior es la masa de hueso que se extiende hacia abajo desde la espina ilíaca anteroinferior e incluye el pubis y la parte anterior del suelo acetabular. La TC es muy útil para resolver esta duda pero, si no se dispone de ella, debe realizarse una proyección oblicua interna en tres cuartos de la cadera.

46. ¿Está intacta la columna anterior? (a):

47. ¿Está intacta la columna anterior? (b): se colocan cuñas de gomaespuma bajo la nalga en el lado lesionado hasta que la pelvis esté inclinada a 45° (1). La rotación de la pelvis desde el plano AP (3) a una posición oblicua (4) coloca el ala ilíaca de perfil (5) al rayo central (2). Las imágenes radiológicas son confusas, sobre todo cuando la fractura está muy desplazada pero puede apreciarse el estado de la porción sombreada (6), que representa la columna anterior. Observe también el borde posterior del acetábulo, que se identifica con facilidad (7), su borde anterior menos visible (8) y su suelo (9). (10 y 11 corresponden a la espina ilíaca anterosuperior y la cresta ilíaca.) Las fracturas aisladas de la columna anterior son poco frecuentes, pero es importante identificarlas porque precisan una vía de abordaje anterior para su reducción.

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FRACTURAS ACETABULARES – DIAGNÓSTICO

I

D 48. ¿Está intacta la columna posterior? (a): la columna posterior se extiende hacia arriba desde la tuberosidad isquiática hasta la escotadura ciática e incluye la parte posterior del suelo acetabular. Para visualizarla mejor puede ser útil una segunda proyección oblicua (proyección oblicua externa tres cuartos).

49. ¿Está intacta la columna posterior? (b): se inclina la pelvis 45° hacia el lado lesionado con ayuda de

50. ¿Qué lesión ha sufrido el suelo del acetábulo? (a): la radiografía muestra una conminución

51. (b): esta TC muestra una cadera intacta en el lado derecho (v. marcadores). En la izquierda existe una fractura de la región medial del suelo del acetábulo, con una separación apreciable entre los fragmentos principales. Existe una conminución del suelo, con un fragmento óseo (equivalente a un cuerpo libre) entre la cabeza femoral y el fragmento anterior principal. Existe una fractura del borde acetabular anterior que no parece estar muy desplazada a la altura de este corte.

pronunciada del acetábulo. El grado de alteración acetabular y la extensión de la conminución pueden evaluarse mejor mediante TC o reconstrucciones 3-D.

sacos de arena bajo el lado sano (1). Esta rotación de la pelvis desde la posición normal (2) hacia un plano oblicuo (3) proyecta la región de la columna posterior (4) fuera del resto de la pelvis. Observe en la radiografía el área de la columna posterior (sombreada), la espina ciática (5) y la pared anterior del acetábulo (6). Un estudio atento de las proyecciones AP, lateral y las dos oblicuas a 45° permite una valoración del estado de las columnas. Si no se dispone de TC, puede ser útil el cribado con estereorradiografía o intensificador de imagen. Cuando se pueda obtener una TC será más fácil interpretar la naturaleza exacta de cualquier fractura en esta zona. Las reconstrucciones 3D son particularmente valiosas. Normalmente, revelarán los elementos principales involucrados y cualquier desplazamiento de la cabeza femoral con una mayor claridad. Deberán utilizarse sin lugar a dudas.

CLASIFICACIÓN AO DE LAS FRACTURAS – ACETÁBULO

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52. (c): una reconstrucción 3-D del caso anterior confirma el grado de conminución del suelo del acetábulo. También muestra con más claridad una espícula de hueso que se proyecta hacia atrás en la región del agujero ciático mayor. (Se consideró responsable de la parálisis acompañante del nervio ciático y se extirpó durante la cirugía, en la que se realizó una fijación interna de las columnas anterior y posterior fracturadas.) Ahora debe estar en disposición de relacionar los hallazgos con la clasificación AO de las fracturas acetabulares.

55. Clasificación AO de las fracturas acetabulares: tipo C: en las fracturas tipo C están afectadas

ambas columnas y no existe continuidad entre el acetábulo y el ilíaco. C1: la parte de la fractura que afecta a la columna anterior se extiende a la cresta ilíaca. C2: la parte de la fractura que afecta a la columna anterior se extiende al borde anterior del ilíaco. C3: la fractura afecta a la articulación sacroilíaca.

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53. Clasificación AO de las fracturas acetabulares: tipo A: en las fracturas tipo A sólo está afectada

54. Clasificación AO de las fracturas acetabulares: tipo B: en las fracturas tipo B el trazo principal de

una columna y la otra permanece intacta. A1: fracturas de la pared posterior y ciertas variantes; estas lesiones pueden asociarse a una luxación posterior de la cadera (v. pág. 295). A2: fracturas de la columna posterior y variantes. A3: fracturas de la columna anterior y variantes.

fractura es transversal. Parte del techo acetabular mantiene siempre la continuidad con el ilíaco. B1: fractura transversal con o sin afectación de la pared acetabular posterior. B2: fractura vertical añadida a la fractura transversal que forma una fractura en T, de la que existen algunas variantes. B3: fractura vertical añadida a la fractura transversal que afecta a la columna anterior.

¿El desplazamiento es mínimo (es decir, menor de 2 mm) o está muy fragmentado el suelo acetabular? Si es así, trate la lesión de forma conservadora mediante tracción (p. ej., Hamilton-Russell de 3 kg) durante 6 semanas con movimientos activos de la cadera durante este período. El apoyo en carga se inicia después de 3 semanas más. Es inevitable una pérdida de la movilidad de la cadera, pero la función global suele ser muy buena. Sólo es necesario un tratamiento adicional cuando aparece una artrosis secundaria.

57. Tratamiento (b): ¿Existe una fractura de una

56. Tratamiento (a):

o ambas columnas con un desplazamiento superior a 2 mm?, ¿existe una fractura del suelo del acetábulo sin gran conminución?, ¿es técnicamente posible una reducción abierta y una fijación interna y es probable que se logre una reconstrucción aceptable del acetábulo? Si es así, está indicada la cirugía (que alcanza una tasa de éxito del 85%). (La radiografía corresponde a un caso de fractura acetabular de ambas columnas muy desplazada, que ha sido tratada con éxito mediante reducción abierta y fijación interna con placas de reconstrucción.)

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FRACTURAS ACETABULARES – TRATAMIENTO 58. TRATAMIENTO (c): CONSIDERACIONES GENERALES La reducción abierta de las fracturas acetabulares no suele ser fácil. Siempre es necesaria una exposición amplia y es frecuente una hemorragia concomitante. Suele haber gran dificultad para lograr una mejoría sustancial en la posición de los fragmentos óseos y para mantenerla, por lo que la duración de la cirugía es prolongada, lo que aumenta el riesgo de infección y problemas con la cicatrización de la herida. Existe el riesgo de empeorar o provocar lesiones en el nervio ciático y de producir osificación heterotópica, necrosis avascular de la cabeza femoral o condrólisis de la cadera. Este tipo de cirugía puede estar contraindicada en las personas ancianas, obesas o debilitadas. En los niños y adolescentes no suele estar indicada la reducción abierta porque no logra buenos resultados. Como estas fracturas se localizan en una región de hueso trabecular muy vascularizado, el intenso proceso de reparación puede impedir la reducción cuando la cirugía se retrasa más de 1 semana. Los resultados de la reducción abierta y fijación interna de las fracturas acetabulares dependen en gran medida del cirujano por lo que la decisión final sobre el tratamiento quirúrgico (sobre todo en los casos dudosos) debe tomarla un cirujano con gran experiencia en estos casos. En algunas circunstancias es aconsejable recabar una segunda opinión o trasladar el paciente a otro hospital.

INSTRUMENTAL Es esencial disponer de un instrumental adecuado y el grupo AO ha desarrollado unas pinzas y unos compresores pélvicos especializados. Pueden utilizarse tornillos de Schanz como palancas para colocar los fragmentos óseos en buena posición. La operación debe realizarse en una mesa radiotransparente si es posible para facilitar el uso de un intensificador de imagen.

IMPLANTES Debe disponerse de un amplio abanico de implantes, como tornillos de cortical, de esponjosa y canulados. Las placas de reconstrucción (3,5 mm y 4,5 mm) pueden moldearse (con el instrumental apropiado) en dos planos para adaptarse a cualquier contorno que pueda encontrarse. Existen diferentes placas de reconstrucción premoldeadas en varios arcos.

EXPOSICIONES Suponiendo que el paciente se considere apto y adecuado para la cirugía, que se disponga de los requisitos esenciales para la reposición de sangre y que el cirujano tenga los conocimientos necesarios y esté familiarizado con la región, la elección de la exposición quirúrgica depende de la zona en que se necesite el acceso. A partir de las múltiples exposiciones descritas, hay tres que gozan de mayor popularidad: 1. Abordaje posterior (Kocher, Langenbeck, Moore o southern): particularmente valioso para visualizar la columna posterior y la cara posterior del acetábulo. 2. Abordaje iliofemoral (Smith-Petersen). Proporciona un acceso limitado a la columna anterior y a la cara anterior de la articulación de la cadera y a las fracturas proximales a la eminencia iliopectínea.

FRACTURAS ACETABULARES – TRATAMIENTO

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3. Abordaje ilioinguinal (Letournel): es adecuado para todas las lesiones anteriores, incluida la columna anterior y la cara anterior del acetábulo distal a la eminencia iliopectínea. A veces se usa para tratar las fracturas de ambas columnas en las que hay un único fragmento de gran tamaño que afecta a la columna posterior. El texto y las ilustraciones siguientes se incluyen para satisfacer el interés en estos procedimientos y no pretenden ser una guía para su realización.

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En el abordaje de Moore se coloca un saco de arena (1) bajo la cadera. La incisión en la piel comienza en la zona lateral a la espina ilíaca posterosuperior, diseca la punta del trocánter mayor en la línea media (2) y se extiende 7,5 cm hacia abajo en la cara lateral del fémur (3). Se profundiza en la incisión sobre el trocánter para exponer la gran bolsa subtrocantérea (4). La apertura se extiende proximalmente dividiendo las fibras del glúteo mayor (5) o el tracto iliotibial (6) en su inserción. Se identifica el nervio ciático (7) y si es necesario se rodea con una cinta de gasa sumergida en solución salina y se coloca en un lugar seguro, sin tracción. Los rotadores cortos (8) se dividen cerca del fémur para exponer el acetábulo desde la muesca ciática hacia el isquion.

En el abordaje de Smith-Petersen o iliofemoral se coloca un saco de arena (1) bajo el glúteo y se crea una incisión cutánea (2) siguiendo la cresta de la espina ilíaca anterior, se continúa hacia abajo unos 10 cm en dirección al borde rotuliano lateral. Se abre el hueco (3) entre el sartorio (4) y el tensor de la fascia lata (5) y se reflejan el glúteo mediano (6) y el tensor para exponer el labio lateral del acetábulo (A). El borde anterior se visualiza disecando el recto femoral (7) medialmente. La disección cerca del hueso en el lado medial del ilion (8) expondrá el lado pélvico de la columna anterior, reflejando para ello el ilíaco. No obstante, es mejor evitar la exposición simultánea de ambas superficies del ilion cuando sea posible.

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FRACTURAS ACETABULARES – COMPLICACIONES

En el abordaje ilioinguinal, pueden usarse una o más de las tres ventanas para acceder al hueso. El paciente se encuentra en decúbito supino con un saco de arena bajo el glúteo. La incisión (1) se crea paralela al ligamento inguinal y 2 cm por encima de él, y puede extenderse hacia la línea media por delante. Por detrás, puede continuar 2 cm por encima de los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca. La aponeurosis del oblicuo externo (2) se divide siguiendo la línea de sus fibras. Se profundiza en la herida incidiendo el oblicuo interno (3), el transverso (4), su tendón conjunto (5) y la parte ipsolateral del recto femoral (6) en la misma línea. Los vasos epigástricos inferiores (7), de posición anatómica variable, se escinden y se ligan. El cordón espermático (8) se aísla, se rodea con una cinta y se retrae lateralmente. La grasa extraperitoneal (9) y la vejiga se alejan de la zona de la sínfisis y del ramo superior del pubis. Esta es la ventana medial (M). El ilíaco (10) se refleja desde la pared interior de la pelvis y se retrae medialmente junto al psoas (11), teniendo cuidado de evitar la tracción del nervio femoral (12) que se encuentra entre ellos. De esta forma, se expone la ventana lateral (L). Los vasos femorales (13) se movilizan y rodean con cintas y se retraen medialmente. El iliopsoas se retrae lateralmente para mostrar la ventana media (Med.). La articulación de la cadera se indica por la línea de puntos.

Med

59. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS 1. HEMORRAGIA (En el recuadro 16 se ofrece un resumen de esta complicación y su tratamiento.) Es habitual una hemorragia interna copiosa, sobre todo cuando existe una alteración del anillo pélvico con desplazamiento proximal de la hemipelvis (lesiones tipo C), pero puede complicar menos lesiones mayores. Hay que esperar la presencia de shock en todas las fracturas, excepto en las de menor importancia. (v. pág. 32 y ss. para detalles sobre el tratamiento de reposición de líquidos.) La hemorragia interna puede reducirse mucho mediante una estabilización inmediata de la fractura pélvica con un fijador externo anterior y, si es necesario, una pinza pélvica en C antishock posterior. Estos procedimientos de urgencia pueden salvar la vida del paciente y deben realizarse en todas las fracturas pélvicas que se acompañen de inestabilidad hemodinámica. La equimosis en el escroto o las nalgas, o diseminada a lo largo del ligamento inguinal, es indicativa de una hemorragia interna grave. En el abdomen, una hemorragia retroperitoneal grave puede palparse como una masa diferenciada (y puede evaluarse mejor con una TC o ecografía). Si el peritoneo de la pared abdominal posterior ha sufrido una rotura, la sangre puede pasar a la cavidad abdominal. La hemorragia intraperitoneal puede deberse también (menos frecuente) a una rotura de los vasos mesentéricos. Esta es una complicación grave que debe sospecharse por la ausencia de ruidos intestinales, defensa abdominal, un aumento progresivo del diámetro abdominal y una punción peritoneal con líquido hemorrágico (DPA). También se puede detectar mediante ecografía (FAST) y es indicación para una exploración abdominal. La isquemia de una pierna es un signo grave y puede deberse a la rotura o daño de la íntima de una arteria ilíaca. Está indicado explorar este vaso, si el estado del paciente lo permite. Cuando la hemorragia es extraperitoneal, no es aconsejable la exploración quirúrgica ya que puede empeorar la pérdida de sangre. El elemento crucial del tratamiento sigue siendo la estabilización de la pelvis y la reposición de líquidos, aumentada posiblemente por una embolización selectiva.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS

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En el caso inusual de una hemorragia retroperitoneal grave, en el que a pesar de una transfusión masiva la pérdida de sangre es superior a la reposición, puede estar indicada la exploración quirúrgica. Es poco frecuente que se encuentre un único punto de sangrado; la hemorragia suele proceder de una rotura masiva del plexo venoso pélvico. En esta circunstancia, el taponamiento de la herida durante 48 h puede lograr el control de la hemorragia. En algunas ocasiones también se han logrado buenos resultados mediante la ligadura de una o ambas arterias ilíacas internas.

2. LESIÓN DE LA URETRA Y LA VEJIGA Incidencia De cada 100 fracturas de la pelvis, existe la probabilidad de que en cinco exista una complicación en el aparato urinario. Más de dos tercios afectan a la uretra. Las fracturas en mariposa son la causa principal de lesión uretral, mientras que las fracturas desplazadas de la hemipelvis suelen ser responsables de una rotura de la vejiga por el borde afilado de una rama superior del pubis. Patrones de lesión (a) Rotura de la uretra membranosa: en muchos casos se trata de roturas parciales con una porción de la pared uretral intacta, en continuidad con la vejiga. Con menos frecuencia se trata de una rotura completa, con pérdida de continuidad entre la vejiga y la uretra. La vejiga se desplaza a menudo en dirección proximal. (b) Rotura extraperitoneal de la vejiga: suele estar causada por un fragmento puntiagudo de hueso que penetra en su pared anterior. (c) Rotura intraperitoneal de la vejiga: puede estar producida por el mismo mecanismo, pero sólo si la vejiga está llena en el momento del traumatismo. (d) Rotura de la uretra peniana: las lesiones de este tipo suelen producirse durante una caída a horcajadas contra una barra o un objeto similar.

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Diagnóstico 1. Si las radiografías muestran alguna de las fracturas descritas, la sospecha es más pronunciada. 2. La presencia de equimosis/contusión perineal es muy sugestiva. 3. La presencia de sangre en el extremo del pene es diagnóstica. 4. Si no se encuentra sangre en el pene y se cree que es posible, pero no probable, una lesión de la uretra o la vejiga, hay que pedir al paciente que orine. Si sale orina clara, no es necesario ampliar la investigación ni el tratamiento. Una prueba microscópica positiva en presencia de una orina macroscópicamente normal no es significativa en estas circunstancias. Si después de varios intentos el paciente es incapaz de orinar, hay que volver a evaluar la situación. Debe intentarse la palpación de la vejiga y puede estar indicado un sondaje. 5. El sondaje implica el riesgo de convertir una rotura uretral parcial en una rotura completa y puede favorecer la infección. El sondaje diagnóstico debe realizarse con precaución: hay que seguir una técnica con asepsia estricta y utilizar una sonda fina. El procedimiento debe estar en manos de un cirujano con experiencia, preferiblemente el urólogo responsable del tratamiento del paciente. No deben usarse sondas uretrales ni introductores de catéteres. El procedimiento se abandonará con rapidez si la sonda no se puede introducir con facilidad. Si la sonda está seca, se sospechará la rotura intraperitoneal de la vejiga; si se obtiene orina teñida con sangre, sugiere una rotura extraperitoneal de la vejiga

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS o una rotura parcial de la uretra; si sólo se obtiene sangre, señala una rotura grave de la uretra posterior. 6. Cuando existen pruebas consistentes de una lesión importante de la vejiga o la uretra (sangre en el pene), debe realizarse una uretrografía mejor que un sondaje. Se introduce en la uretra la punta de una jeringa con 20 ml de Hypaque al 45% y se inyecta el contraste. Se cierra el pene con los dedos y se obtienen radiografías. Si la uretra aparece intacta, la definición adecuada de la vejiga puede requerir 200–300 ml del medio de contraste. Los hallazgos habituales son los siguientes: (a) La sombra de la vejiga se delimita con nitidez sin pérdidas: no es probable que haya una anomalía significativa. (b) La vejiga se rellena de forma parcial y existe extravasación del contraste radioopaco hacia un lado: esto indica una rotura extraperitoneal de la vejiga. (c) La vejiga no se rellena y existe extravasación del contraste hacia el suelo de la pelvis: existe una rotura de la uretra membranosa. (d) La vejiga no se rellena y existe extravasación del contraste bajo el suelo de la pelvis: existe una rotura de la uretra peniana. Tratamiento de las lesiones de la uretra y la vejiga (a) Rotura intraperitoneal de la vejiga: se explora la vejiga y se localiza y sutura el desgarro. A continuación, se drena la vejiga con una sonda de Foley. (b) Rotura extraperitoneal de la vejiga: las pequeñas laceraciones vesicales curarán con el drenaje del catéter solo y pueden recibir tratamiento conservador. Los desgarros más grandes se exploran y reparan. A continuación, se procede al drenaje de la vejiga con una sonda de Foley. (c) Rotura incompleta de la uretra: si existen signos de una rotura de la uretra membranosa, pero la vejiga no está desplazada, es probable que haya una cierta continuidad uretral. Se debe efectuar una cistoscopia y, si es posible, se introducirá una sonda. Puede añadirse un catéter suprapúbico. Las roturas incompletas y completas pueden ser lesiones devastadoras y se tratarán por profesionales con experiencia. (d) Rotura completa de la uretra: si la vejiga flota libre, debe descenderse a su posición. Esto puede conseguirse mediante la apertura de la vejiga y la introducción dirigida de una sonda de Foley hacia abajo. El catéter puede usarse para ejercer una tracción suave después de inflar el globo. Se drena la vejiga mediante un catéter suprapúbico, que se mantiene durante varios días. El espacio retropúbico puede precisar un drenaje por separado. (e) Rotura de la uretra peniana: se hace una incisión sobre la punta de una sonda que se introduce más allá de la obstrucción. Después se pasa la sonda a la vejiga a través del otro extremo de la uretra. Si este no puede localizarse puede ser necesario abrir la vejiga e identificar el extremo distal de la uretra mediante instrumentación desde arriba. Después se repara la uretra, empleando la sonda como una endoprótesis. Deben evitarse las reparaciones diferidas porque en la mayoría de los casos se asocian a estenosis graves (que requieren una uretroplastia compleja).

3. LESIÓN DEL INTESTINO El recto puede romperse en las fracturas abiertas con afectación perineal y, con menos frecuencia en las lesiones cerradas, como una luxación central de la cadera. La lesión del intestino delgado (desgarros mesentéricos o lesiones por cizallamiento de la pared que producen un infarto o una perforación) puede estar

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causada por un aplastamiento de la pelvis. Hay que sospechar una lesión intestinal en un traumatismo cerrado si existe rigidez abdominal, ausencia de ruidos intestinales, pérdida de la matidez hepática y distensión. Son esenciales la exploración quirúrgica y una colostomía de descarga.

4. ROTURA DEL DIAFRAGMA En todas las fracturas importantes de la pelvis hay que realizar una radiografía convencional de tórax, ya que la proyección AP permite descartar esta lesión, que pasa desapercibida con frecuencia. Si se confirma una rotura, hay que llevar a cabo una reparación por vía toracoabdominal a través del lecho de la octava costilla tan pronto como el estado general del paciente lo permita.

5. ÍLEO PARALÍTICO Esta complicación puede aparecer por un trastorno de la inervación autónoma del intestino debido a la acumulación de un hematoma retroperitoneal. El tratamiento mediante aspiración nasogástrica y líquidos intravenosos suele lograr una recuperación rápida en 2–3 días.

6. ACORTAMIENTO DEL MIEMBRO El acortamiento de una pierna puede deberse al desplazamiento proximal permanente de una hemipelvis (lesiones tipo C) o a la rotación de la hemipelvis en las fracturas por compresión lateral contralateral (lesiones tipo B3). Es difícil la medición clínica del acortamiento: la longitud de la pierna entre la espina ilíaca anterosuperior y el maléolo medial no se altera, las técnicas de bloqueo del talón son insatisfactorias y la determinación de la distancia entre el ombligo o la apófisis xifoides y el maléolo medial son imprecisas. El grado de acortamiento puede determinarse con más precisión en las radiografías por la presencia de una diferencia en la altura de las crestas ilíacas en la proyección AP (tras la corrección oportuna por la magnificación). Se recomienda añadir un alza al calzado cuando existe un acortamiento superior a 1,25 cm.

7. LESIÓN NEUROLÓGICA

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La lesión neurológica puede afectar a (1) el tronco lumbosacro en el triángulo de Marcille cuando se trata de fracturas con desplazamiento de la hemipelvis, (b) los nervios sacros aislados en las fracturas del sacro, (c) el propio nervio ciático a su paso por detrás de la cadera. Puede ser útil la exploración con TC y reconstrucción 3-D. Predominan las lesiones sin pérdida de continuidad y la norma es una incapacidad permanente. La exploración sólo está indicada en circunstancias excepcionales, como cuando puede demostrarse una causa mecánica que pueda corregirse.

8. IMPOTENCIA Aparece impotencia en la sexta parte aproximadamente de las fracturas pélvicas importantes y en alrededor de la mitad de los casos en los que existe rotura de la uretra. Con frecuencia es permanente. La causa puede ser una lesión neurológica, pero algunos autores consideran que esta complicación está relacionada con una insuficiencia vascular del pene.

9. DIFICULTADES OBSTÉTRICAS Incluso en el caso de una distorsión pélvica posfractura pronunciada no suele afectarse el parto natural como para que sea necesaria una cesárea. Cuando se produce una separación de la sínfisis del pubis, esta puede recidivar, persistir y aconsejar una intervención quirúrgica.

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS 10. DOLOR PERMANENTE EN LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA El dolor sacroilíaco es una complicación frecuente de las fracturas pélvicas, en especial cuando existe una lesión de esta articulación (p. ej., en las fracturas en libro abierto, tipo B1) que puede ser permanente. El riesgo de dolor grave e incapacitante es especialmente elevado cuando se ha producido una luxación sacroilíaca, y está relacionado con el grado de desplazamiento permanente. En algunos casos puede estar indicada la artrodesis local.

11. INESTABILIDAD PERMANENTE DE LA SÍNFISIS Se trata de una complicación infrecuente que supone una indicación de la fijación interna: pueden ser útiles las pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico.

12. ARTROSIS DE LA CADERA La fractura del acetábulo no suele acompañarse de esta complicación. Debe tratarse de la forma habitual. En muchos casos está indicada una artroplastia de sustitución total y la reducción previa de un desplazamiento significativo puede facilitar la cirugía.

13. MIOSITIS OSIFICANTE La miositis osificante se observa con más frecuencia tras una intervención quirúrgica o cuando existe un traumatismo craneoencefálico concomitante. El tratamiento debe seguir las pautas ya señaladas.

LUXACIÓN DE LA CADERA – DIAGNÓSTICO

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60. Luxación traumática de la cadera: la cadera puede luxarse como resultado de una fuerza transmitida desde la diáfisis femoral hacia arriba. Esto es más

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frecuente tras un impacto contra el salpicadero en un accidente de tráfico (1). Recuerde que este mecanismo puede ser responsable de una fractura simultánea de la rótula (2) o de la diáfisis femoral (3). La fuerza transmitida por los miembros inferiores hacia arriba por una caída sobre los pies, la fuerza aplicada sobre la región lumbar (p. ej., en los desprendimientos sobre mineros arrodillados) y, más raramente, una fuerza aplicada directamente sobre el trocánter pueden provocar también una luxación de la cadera. Si la pierna está en flexión y aducción (4) de la cadera en el momento del impacto, el fémur se luxa en dirección posterior (5), con rotación interna simultánea (6). En algunos casos se fractura el borde posterior del acetábulo (7). Si la cadera se encuentra en abducción amplia, es probable que la luxación sea anterior, incluso sin transmisión de una fuerza axial (8) y el fémur se coloca en rotación externa (9). Recuerde que, si el fémur se encuentra en cualquier otra posición en el arco de abducción/aducción, estos mecanismos pueden ocasionar una fractura-luxación central de la cadera (10). Un hallazgo frecuente en las personas que presentan una luxación posterior de cadera es una reducción congénita del grado normal de anteversión de la cadera.

61. Luxación posterior de la cadera: diagnóstico:

62. Radiografías (a): el diagnóstico se confirma

63. Radiografías (b): pueden producirse fracturas

en una luxación posterior típica, la cadera se encuentra en ligera flexión, aducción y rotación interna (1). La pierna parece corta (2). Pocas lesiones producen un dolor tan importante como la luxación posterior y este es un signo diagnóstico tan importante como la deformidad. El dolor es más leve cuando el acetábulo está fracturado y la deformidad puede pasar desapercibida si existe una fractura femoral asociada (3).

mediante radiografías de la cadera. La deformidad suele ser evidente en la proyección AP, pero no puede descartarse una luxación tan sólo con una proyección (igual que en la luxación del hombro). Es útil una proyección lateral para diferenciar entre una luxación anterior y posterior y resulta fundamental cuando no se encuentra una deformidad obvia en la proyección AP (Ilus.: luxación posterior evidente).

del borde acetabular por la fuerza de cizallamiento de la cabeza femoral durante su desplazamiento hacia atrás [v. recuadro 60 (7)]. El fragmento puede ser pequeño (Ilus.) y en ese caso carece de importancia. Puede ser más grande o conminuto, en cuyo caso aumenta el riesgo de parálisis del nervio ciático, inestabilidad tras la reducción y artrosis secundaria.

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LUXACIÓN DE LA CADERA – REDUCCIÓN

64. Afectación del nervio ciático: en todos los casos

hay que comprobar la presencia o ausencia de lesión del nervio ciático, sobre todo cuando existe una fractura del borde acetabular. Hay que confirmar la presencia de adormecimiento o sensación de quemazón en el miembro y, como exploración complementaria mínima, comprobar la potencia de la flexión dorsal de los dedos del pie (1) y de la sensibilidad al pinchazo en la pierna por debajo de la rodilla (2).

65. Reducción (a): la reducción debe llevarse a cabo tan pronto como pueda realizarse una anestesia general. La tasa de complicaciones es menor en los casos tratados en las 6 h siguientes a la lesión. La clave para el éxito es una relajación muscular completa. El anestesista debe recordar este aspecto y la necesidad de colocar al paciente sobre un respaldo de tela en el suelo para permitir la manipulación de la cadera (1). Un ayudante debe arrodillarse junto al paciente para fijar la pelvis (2).

66. Reducción (b): cuando el paciente está relajado

por completo (es muy útil la administración de cloruro de suxametonio antes de la reducción), se flexionan la rodilla (1) y la cadera (2) con suavidad en ángulo recto y al mismo tiempo se corrige con suavidad la aducción y rotación interna (3). (Nota: Las manos del ayudante, esenciales para la reducción, se han omitido en este dibujo y los siguientes para aumentar la claridad.)

69. Reducción (e): hay que obtener radiografías

67. Reducción (c): la cabeza del fémur queda entonces directamente por detrás del acetábulo y sólo precisa una tracción hacia delante. La fuerza necesaria es variable, pero puede ejercerse más tracción si el médico coloca la pierna del paciente entre sus rodillas (1), apoya los antebrazos sobre los muslos (2) y flexiona las rodillas (3). El ayudante evita la elevación de la pelvis mediante presión hacia el suelo (4). La reducción se acompaña de una «sacudida» apreciable.

68. Reducción (d): la reducción suele ser más sen-

cilla cuando existe una fractura del borde acetabular y, cuando ocurre así (se confirma en las radiografías,) siempre hay que verificar la estabilidad de la reducción mediante presión del fémur hacia el suelo. La inestabilidad evidente es una indicación de la reducción abierta y fijación interna de la fractura del acetábulo.

de control en dos planos (y la mayoría de autores aconseja obtener una TC de rutina después de la manipulación) para confirmar la reducción y descartar la presencia de cuerpos libres o una lesión ósea asociada. Pueden darse las siguientes posibilidades: 1. La luxación se ha reducido por completo. 2. La luxación y la fractura del borde se han reducido y la cadera es clínicamente estable: tanto en 1 como en 2, el tratamiento ulterior es conservador. 3. Aunque la cabeza femoral es concéntrica con el acetábulo, el espacio articular está aumentado. Esto debe evaluarse (mediante TC, tomografía o artroscopia). Un desplazamiento permanente de este tipo puede deberse al atrapamiento de un fragmento óseo (borde) o a una invaginación del rodete acetabular. En el primer caso, hay que extirpar el fragmento mediante cirugía porque, si se deja así, conducirá a una artrosis temprana. Se aconseja también la extirpación del rodete invaginado, pero los motivos no están bien definidos, por lo que estaría justificada una actitud de «esperar y ver».

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LUXACIÓN DE LA CADERA – REDUCCIÓN

70. Radiografías de control (cont.):

71. Cuidados posteriores: algunos expertos acon-

4. Existe un desplazamiento persistente de una fractura que afecta a más del 20% del borde acetabular o la cadera es inestable (Ilus.: observe el fragmento del borde situado cerca del labio superior del acetábulo). 5. Existe una fractura desplazada del borde con una parálisis persistente del ciático. En 4, y en 5, está indicada la reducción abierta con fijación interna (tornillo) del fragmento. En 5, la intervención temprana se acompaña de una mayor probabilidad de recuperación. No obstante, los resultados de la fijación en la infancia y adolescencia suelen ser desfavorables.

sejan la inmovilización o la tracción para mantener la cadera en reposo y reducir el riesgo de complicaciones. Una pauta habitual es la tracción (cutánea) continua en una férula de Thomas durante 4 semanas, seguida de la movilización en la cama durante 2 semanas más antes de comenzar el apoyo en carga. (Sin embargo, otros recomiendan un período de reposo mucho más corto, p. ej., 1 semana, y se ha discutido mucho la utilidad de la tracción y la inmovilización.) Si existe una fractura del borde, el apoyo en carga debe retrasarse hasta las 8 semanas de la lesión.

73. Método de Bigelow (cont.): después de flexionar y abducir la cadera, se aplica rotación externa suave (3) y, a continuación, se extiende de manera progresiva (4).

74. Método de Bigelow (cont.): al progresar la extensión de la cadera, el miembro en rotación externa se gira hacia la posición neutra (5). Método de Stimson: se emplea en ocasiones cuando no es conveniente una anestesia general o cuando existe una fractura femoral asociada. Se coloca al paciente en decúbito prono (1). Se retira la pieza final de la mesa de quirófano y un ayudante sujeta la pierna sana (2). La pelvis queda fijada por el extremo de la mesa (3).

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72. Métodos alternativos de reducción: método de Bigelow: la incapacidad para reducir una luxa-

ción de la cadera por el método descrito es inusual y suele deberse a una relajación muscular insuficiente. No obstante, cuando no puede reducirse puede intentarse el método de Bigelow. En esencia, la cadera se reduce mediante un movimiento continuo de circunducción, que puede dividirse en cinco fases: (1) flexión completa de la cadera, seguida de (2) abducción.

75. Método de Stimson (cont.): la pierna se flexiona por la rodilla y se sujeta por el tobillo en posición neutra (4). La cadera puede reducirse mediante presión directa sobre la cabeza del fémur (5) o, si el fémur está intacto, mediante presión hacia el suelo sobre la región superior de la pantorrilla (6). Esto puede hacerse de forma manual o con el pie vendado. Este último procedimiento permite la aplicación simultánea de presión sobre la cabeza del fémur, como en (5).

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LUXACIÓN DE LA CADERA – COMPLICACIONES

76. Luxación anterior de la cadera: la luxación ante-

rior de la cadera es menos habitual que la posterior. La pierna suele colocarse en abducción y rotación externa. Puede haber tumefacción y equimosis ulterior en la región inguinal. La luxación anterior puede acompañarse de una compresión de la vena femoral (con riesgo de trombosis y embolia), de parálisis del nervio femoral o compresión de la arteria femoral. (La ausencia mantenida de pulsos periféricos tras la reducción es una indicación de la exploración quirúrgica.)

77. Reducción: actúe como en una luxación posterior, con el paciente bien anestesiado en el suelo y un ayudante para fijar la pelvis. Flexione la cadera (1) y corrija la abducción y la rotación externa (2) para convertir una luxación anterior en una posterior. Al final de este procedimiento, la cabeza del fémur se desplaza hacia delante como antes para alojarla en el acetábulo. (El tratamiento posterior es similar al del recuadro 69.)

78. Reducción: método de Bigelow: este método es

menos fiable para un uso habitual, pero puede intentarse en los casos difíciles. Se realiza una circunducción de la cadera en el siguiente orden de movimientos: (1) flexión completa, (2) aducción de la cadera, (3) rotación interna, (4) extensión y (5) posición neutra.

LUXACIÓN DE LA CADERA – COMPLICACIONES

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79. COMPLICACIONES DE LA LUXACIÓN DE LA CADERA 1. LUXACIÓN IRREDUCTIBLE Puede deberse a una invaginación del rodete acetabular o a la presencia de fragmentos, óseos libres en el interior del acetábulo (Ilus., 1). Es necesaria una reducción abierta, pero hay que asegurarse de que el paciente está completamente relajado durante los intentos de reducción cerrada. (Recuerde que si se produce un retraso superior a 3 h en una luxación anterior, algunos expertos recomiendan una exploración previa de la vena femoral para eliminar un trombo que puede haberse formado y reducir así el riesgo de embolia.)

2. FRACTURA DE LA CABEZA FEMORAL Las fracturas osteocondrales de la cabeza femoral pueden permanecer desplazadas tras la reducción de la cadera. Los fragmentos pequeños deben extirparse, pero los fragmentos más grandes (Ilus., 2) deben recolocarse y fijarse con un tornillo de esponjosa u otro dispositivo. Es habitual la artrosis secundaria.

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3. FRACTURA INTRACAPSULAR DEL CUELLO FEMORAL (ILUS., 3) El riesgo de necrosis avascular es muy alto, por lo que pueden estar indicados los siguientes tratamientos: 1. En el anciano debilitado, resección de la cabeza femoral y sustitución por una prótesis de Thomson o similar. 2. En la persona de edad media, artroplastia total de cadera. 3. En el joven, reducción abierta con fijación interna mediante una vía de abordaje posterolateral.

4. DESPRENDIMIENTO DE LA EPÍFISIS FEMORAL SUPERIOR COMO COMPLICACIÓN DE UNA LUXACIÓN Trátela como en 3 (3).

5. FRACTURA EXTRACAPSULAR DEL CUELLO FEMORAL (ILUS., 5) 1. La fractura debe tratarse mediante reducción abierta y fijación interna con un tornillo-placa o un dispositivo similar. Esto puede ser complicado debido a la dificultad para interpretar las radiografías de control en proyecciones con una rotación inusual. 2. Después se reduce la luxación, por lo general con facilidad, mediante reducción cerrada, aunque puede estar indicada la reducción abierta como alternativa.

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LUXACIÓN DE LA CADERA – COMPLICACIONES 6. FRACTURA DE LA DIÁFISIS FEMORAL (ILUS., 6) 1. En ocasiones es posible tratar ambas lesiones con un método conservador, mediante reducción de la luxación de cadera por el método de Stimson y tratamiento de la fractura femoral en una férula de Thomas. 2. Si el método de Stimson es infructuoso, puede aplicarse tracción suficiente al fragmento superior con un tornillo de gran diámetro introducido en el trocánter mayor por vía percutánea. 3. Es más satisfactorio exponer la diáfisis femoral y reducir la luxación mediante una pinza gruesa de hueso aplicada directamente al fragmento superior (introduzca de forma temporal un clavo intramedular grueso en el fragmento proximal para evitar que la pinza comprima el hueso y utilice la línea áspera como referencia). Después puede efectuarse la fijación interna de la diáfisis femoral. (Se cree que una placa atornillada se acompaña de un riesgo más bajo de miositis osificante que el enclavado intramedular en este caso concreto, aunque muchos expertos prefieren un clavo intramedular encerrojado.)

7. FRACTURA DE RÓTULA Y OTRAS LESIONES DE LA RODILLA (ILUS., 7) La exploración de ambas rodillas es obligatoria en todos los casos de luxación de cadera. La fractura de la rótula se puede sospechar por la presencia de hematomas en la parte delantera de la rodilla y tumefacción. Cuando las radiografías confirmen que la rótula se ha fracturado, la luxación de la cadera se debe reducir primero mediante cualquiera de los métodos descritos y la lesión de la rodilla se tratará según proceda (p. ej., la fractura conminuta de la rótula se tratará mediante escisión). Es frecuente el dolor de la rodilla ipsolateral (se dice que puede aparecer hasta en el 75%) en pacientes que han sufrido la luxación de cadera, y se propone usar la RM en todos los casos. En muchos pacientes, se han encontrado derrame, hematoma óseo y desgarros de menisco.

8. PARÁLISIS DEL NERVIO CIÁTICO Está presente en aproximadamente el 10% de las luxaciones de la cadera. Por fortuna, tres de cada cuatro casos son lesiones incompletas y alrededor de la mitad se recuperan por completo. Cuando tras la reducción de la cadera no existe mejoría, se recomienda la exploración quirúrgica en las 24 h siguientes a la lesión si existe un fragmento grande o conminuto del reborde acetabular que puede causar una compresión local continua sobre el nervio. En otras circunstancias, las indicaciones de la exploración quirúrgica son menos precisas y el tratamiento puede ser expectante mediante métodos conservadores. (Si el paciente recibe tratamiento con una férula de Thomas, esta debe conectarse a una pieza para el pie para mantener el tobillo en posición neutra. Cuando el paciente comienza la movilización, puede ser necesaria una ortesis para pie caído y deben adoptarse las precauciones oportunas para evitar una úlcera trófica en el pie.) Otros especialistas recomiendan la exploración quirúrgica en todos los casos en que la parálisis persiste tras la reducción, porque aunque no se encuentre ninguna lesión, la descompresión de un hematoma en la región favorece la recuperación del nervio.

9. NECROSIS AVASCULAR La rotura inevitable de la cápsula de la articulación de la cadera que acompaña a toda luxación puede interferir la irrigación de la cabeza femoral: alrededor del 10% de los casos puede ocasionar una necrosis avascular. La RM de la cadera (con un medio de contraste paramagnético por vía intravenosa) permite una buena valoración de la irrigación de la cabeza femoral desde 48 h después de la lesión. Sin embargo, los cambios radiológicos tardan más en aparecer, por lo general, aunque no siempre, 12 meses tras la lesión. Clínicamente, existe un malestar continuo en la región inguinal con limitación y dolor durante la rotación interna.

LUXACIÓN DE LA CADERA – COMPLICACIONES

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La necrosis avascular de la cabeza femoral provoca una artrosis secundaria de la cadera. Se cree que la artroplastia de descompresión (perforación de la cabeza femoral) puede favorecer la revascularización de la misma si se lleva a cabo antes de que se produzca el colapso del hueso subcondral.

10. ARTROSIS SECUNDARIA DE LA CADERA Se trata de una secuela inevitable de la necrosis avascular pero también puede producirse cuando una luxación de la cadera se acompaña de una fractura que afecta a las superficies articulares. (La incapacidad para detectar esta lesión puede evitarse con una TC temprana.) También aparece en casos en los que se observan marcas en la cabeza femoral durante una reducción abierta. Puede ocurrir como una complicación tardía, en algunos casos hasta 5–10 años después de la lesión original. En estas circunstancias, la causa no está tan clara aunque podría ser una lesión del cartílago durante el traumatismo inicial. (Una RM en la fase inicial puede confirmar en ocasiones una lesión potencialmente grave del cartílago articular.) La incidencia de artrosis secundaria aumenta hasta alrededor del 40% en los trabajadores manuales que mantienen su empleo previo. En el paciente joven puede estar indicada la artrodesis de la cadera, pero el tratamiento de elección en general es la artroplastia de sustitución total.

11. LUXACIÓN RECIDIVANTE Esta complicación es inusual. Puede evitarse mediante la fijación interna de un fragmento grande de la pared acetabular que ocasiona una inestabilidad clínica. En caso contrario, puede corregirse mediante una técnica de tipo bloque óseo.

12. MIOSITIS OSIFICANTE Se produce con más frecuencia tras una exploración quirúrgica de la cadera o tras una luxación de la cadera acompañada de un traumatismo craneoencefálico. Puede provocar la fusión virtual de la cadera. El riesgo de esta complicación puede reducirse mediante: 1. Evitación de la cirugía siempre que sea posible, pero si la cirugía es esencial, puede estar indicado el uso profiláctico de indometacina (v. capítulo 5). 2. Inmovilización de la cadera tras la reducción. 3. Evitación los movimientos pasivos de la cadera en el paciente con traumatismo craneoencefálico que presente espasticidad en el miembro inferior. La extirpación diferida (después de 1 año) de una masa ósea diferenciada, con radioterapia profiláctica, permite recuperar la función, pero en otras circunstancias, la tasa de recidiva es elevada.

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13. LUXACIÓN INVETERADA Es un eufemismo para denominar una luxación que ha pasado desapercibida. Siempre hay que sospechar una luxación de la cadera como posible acompañante de una fractura de la rótula o del fémur. 1. Si se descubre en el plazo de 1 semana tras la lesión, puede intentarse la reducción cerrada. 2. Entre 1 semana y varios meses, se han obtenido buenos resultados mediante una tracción ósea de gran magnitud (hasta 18 kg) durante 3 semanas bajo sedación. Cuando las radiografías muestran que la cabeza femoral se encuentra a la altura o cerca del acetábulo, se coloca el miembro inferior en abducción y se reduce la tracción. Esto suele lograr la reducción de la cabeza femoral en el acetábulo. Si esto fracasa, puede intentarse una reducción abierta. No está justificado un pronóstico pesimista en esta situación porque se han logrado buenos resultados en muchos casos sin que desarrollen una necrosis avascular. 3. Después de 1 año es casi imposible lograr una reducción abierta, por lo que puede estar indicada una osteotomía femoral proximal (Schanz).

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EPIFISIÓLISIS FEMORAL SUPERIOR – DIAGNÓSTICO sugiere un aumento en la producción de hormona del crecimiento y es frecuente en niños que reciben esta hormona; 4, algunos casos se asocian a hipotiroidismo juvenil (con disminución de tiroxina y hormonas estimulantes del tiroides) o hipogonadismo; 5, suele ser bilateral, y 6, en menos del 30% existe un antecedente traumático (no hay tendencia hereditaria). Los factores mecánicos consisten en: 1, aumento de la anteversión femoral; 2, aumento de la oblicuidad de la placa epifisaria (fisis); 3, aumento de la profundidad acetabular, y 4, aumento de las fuerzas de cizallamiento sobre la placa epifisaria por la obesidad.

80. Epifisiólisis femoral superior (proximal): este trastorno aparece en la adolescencia. El término es en cierto modo incorrecto porque es la diáfisis femoral la que se desplaza en dirección proximal (1) y en rotación externa (2) sobre la epífisis. Sólo en algunos casos de enfermedad avanzada existe un desplazamiento de la epífisis en relación al acetábulo (3). Nunca existe una fractura yuxtaepifisaria (es decir, se trata de una lesión tipo 1 de Salter-Harris).

81. Etiología: pueden participar factores mecá-

nicos y bioquímicos. La influencia de factores bioquímicos/hormonales se ha sospechado por las siguientes razones: 1, es más frecuente en varones y casi desconocida en niñas tras la menarquia; 2, aparece en la adolescencia; 3, las personas afectadas suelen ser obesas y con inmadurez sexual, con rasgos del síndrome de Fröhlich o son muy altas y delgadas, lo que

Clasificación (a): la clasificación tradicional reconoce cuatro categorías: 1, pre-epifisiólisis; 2, epifisiólisis aguda; 3, epifisiólisis crónica, y 4, epifisiólisis aguda sobre crónica. Pre-epifisiólisis: existe un antecedente de debilidad en la pierna, dolor inguinal o en la rodilla, sobre todo durante el ejercicio y cierta pérdida de rotación interna de la cadera. En las radiografías puede detectarse un ensanchamiento leve de la placa epifisaria, pero nada más. Aguda: la duración de los síntomas es inferior a 3 semanas. Existe una limitación de los movimientos en la cadera, a menudo con una deformidad en rotación externa, y el dolor puede dificultar el apoyo en carga. Puede haber el antecedente de un episodio traumático, pero suele ser trivial. Las radiografías muestran signos de epifisiólisis.

Crónica: existe el antecedente de dolor en la ingle o la rodilla durante más de 3 semanas. (Los síntomas suelen estar presentes durante meses e incluso años.) Hay una limitación de la movilidad de la cadera en varios planos y en los casos más graves puede haber un acortamiento y una deformidad en rotación externa, las radiografías confirman la epifisiólisis y puede haber signos de remodelación y formación de hueso nuevo. Aguda sobre crónica: existe un antecedente de incapacidad prolongada sobre la que aparecen síntomas agudos (debidos a la progresión de la epifisiólisis). Clasificación (b): existen dos clasificaciones más

recientes (clínica y radiológica) con valor pronóstico, que distinguen entre epifisiólisis estable e inestable. Clasificación clínica: se dice que existe una epifisiólisis estable cuando es posible caminar (aunque con muletas). En las epifisiólisis inestables no es posible caminar ni con muletas y este grupo es el que tiene peor pronóstico. Clasificación radiológica: se presta atención a la presencia o ausencia de derrame en la cadera durante la ecografía, así como a la presencia o ausencia de remodelación metafisaria en las radiografías simples. En la epifisiólisis estable no existe derrame, pero sí signos de remodelación mientras que en la epifisiólisis inestable hay derrame sin signos de remodelación, lo que indica un trastorno agudo.

82. Diagnóstico (a): debemos sospechar este pro-

blema en cualquier adolescente con antecedentes de cojera y dolor ocasional en la ingle o la rodilla, sobre todo si presenta sobrepeso o alguno de los hábitos corporales señalados. La exploración de ambas caderas muestra una pérdida de la rotación interna, que se acompaña a menudo de dolor, en cualquier fase del problema. En los casos graves hay una limitación de la flexión y la abducción, el miembro se coloca en rotación externa y puede haber un cierto grado de acortamiento.

83. Diagnóstico (b): los signos radiológicos iniciales se aprecian mejor en la proyección lateral. Una línea vertical que pasa por el centro del cuello debe formar una bisectriz con la base epifisaria de la cabeza. Si no es así, existe una epifisiólisis y debe medirse el porcentaje y el ángulo de la misma. (Ilus: 15–20%, 17° de epifisiólisis). Epifisiólisis leve: menor del 33% o 30°. Epifisiólisis moderada: 33–50% o 30–50°. Epifisiólisis grave: más del 50% o 50°.

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EPIFISIÓLISIS FEMORAL SUPERIOR – TRATAMIENTO

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84. Diagnóstico (c): la epifisiólisis es menos evi-

85. Diagnóstico (d): busque signos radiológicos de

86. Diagnóstico (e): la remodelación en las caras

dente en la proyección AP, pero puede identificarse con experiencia. Deben obtenerse radiografías de ambas caderas para comparar y detectar una epifisiólisis silente precoz en la otra cadera. En la cadera normal (1), una tangente al cuello debe cortar una parte de la epífisis. Cuando existe una epifisiólisis (2), no sucede así. [Puede usarse una línea similar (con hallazgos similares) en la proyección lateral, con una línea tangente a la cara posterior del cuello.]

formación de hueso nuevo (contrafuerte). Estos pueden hallarse en la cara inferior y posterior de la metáfisis. Esto último puede apreciarse en la radiografía entre la línea discontinua (que señala la línea original del cuello) y las flechas. Este hallazgo indica cronicidad. Un hueco entre la parte superior del cuello y la epífisis (separación anterior de la fisis) indica un riesgo alto de necrosis avascular.

superior (Ilus.) y anterior de la metáfisis indica también cronicidad. Debe efectuarse una ecografía, ya que la presencia de derrame indica un episodio agudo. Estos hallazgos radiológicos, junto con la capacidad del paciente para caminar, permiten clasificar la epifisiólisis como estable o inestable. Por último, la RM y la TC ayudan a diagnosticar la necrosis avascular precoz y la condrólisis.

87. Tratamiento (a): el objetivo es estabilizar la

88. Tratamiento (b): en los casos inestables con

89. Tratamiento (c): otros métodos son: (i) trata-

cadera y evitar la necrosis avascular y la condrólisis. En los casos estables, en los que la epifisiólisis no suele ser grave, se recomienda la fijación in situ mediante un tornillo canulado percutáneo (6,5 a 7,4 mm) introducido mediante una incisión pequeña y colocado en el centro de la cabeza perpendicular a la fisis, sin penetrar en la región posterosuperior de la cabeza (para no comprometer el flujo sanguíneo de la cabeza y aumentar el riesgo de condrólisis).

epifisiólisis grave, el tratamiento es controvertido. Muchos expertos recomiendan la fijación in situ, otros prefieren una reducción abierta o una reducción cerrada. Ambas se asocian a una mayor incidencia de necrosis avascular y conviene evitar la reducción cerrada. Cualquier intento de reducción cerrada mediante manipulación debe ser suave, con tracción ligera en abducción media y la pierna en rotación interna. Es aceptable una corrección al 30% o inferior, que debe fijarse en esta posición. Nunca debe intentarse corregir una epifisiólisis crónica.

miento conservador, mediante inmovilización con yeso pelvipédico durante 12 semanas, aunque aumenta el riesgo de progresión de la epifisiólisis, condrólisis y úlceras por presión; (ii) osteotomía correctora inmediata con fijación interna, pero el riesgo de necrosis avascular es alto, y (iii) tras el cierre epifisario, la osteotomía subtrocantérea con extirpación de una cuña anterolateral (1) es una técnica muy útil, ya que permite corregir la rotación (2), aducción (3) y extensión. Después puede fijarse con un tornillo-placa o un clavo-placa (4).

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FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL – DIAGNÓSTICO 4. Cuando se realiza una osteotomía del cuello femoral.

90. Complicaciones: (a) necrosis avascular: se trata

de una complicación grave que aparece con más frecuencia en: 1. Epifisiólisis inestables agudas. 2. Cuando se ha producido una hiperreducción de la deformidad mediante manipulación forzada (en especial, cuando se intenta reducir el elemento crónico de una epifisiólisis aguda sobre crónica). 3. Cuando los clavos o tornillos se introducen en el cuadrante superolateral, con alteración de la vascularización de la cabeza.

Tratamiento: si se descubre pronto (p. ej. mediante TC y RM), un período de apoyo sin carga con muletas durante varios meses puede ayudar a reducir la deformación de la cabeza, que se produce por la transmisión de la presión a través de la articulación cuando el hueso es blando y se encuentra en las fases iniciales de la revascularización. La fisioterapia y los antiinflamatorios pueden optimizar la conservación de la movilidad articular. En un caso establecido puede ser necesario tomar una decisión difícil entre: 1. Los resultados inciertos de la osteotomía. 2. La dificultad de la artrodesis de la cadera y los riesgos de artrosis secundaria tardía en la rodilla, cadera contralateral y columna vertebral. 3. Los riesgos y la incertidumbre a largo plazo de la artroplastia de sustitución total de cadera. (La radiografía corresponde a un caso tratado mediante reducción abierta, con separación del trocánter y fijación con múltiples clavos. Este procedimiento ya no es recomendado por los autores.) (b) Condrólisis: corresponde a una disminución

del espacio articular en el lado afectado hasta la mitad o menos del lado sano (o, en los casos bilaterales, una reducción del espacio a menos de 3 mm). Se desconoce la causa, pero se han

identificado algunos factores relacionados, como la penetración de la cabeza por el material de fijación, las epifisiólisis graves, los síntomas pre-epifisiólisis prolongados y la osteotomía subtrocantérea antes del cierre epifisario. Tratamiento: sigue las mismas recomendaciones que el empleado en los casos de necrosis avascular establecida. (c) Afectación de la otra cadera: según la etiología, la

otra cadera puede afectarse en cualquier momento. Puede pasar desapercibido cuando el paciente guarda reposo en cama durante el tratamiento inicial. Se recomienda obtener una radiografía de ambas caderas en todos los casos, sobre todo en el paciente en reposo. Si se afecta la segunda cadera, el tratamiento es similar al descrito. Fijación profiláctica: algunos expertos aconsejan la fijación rutinaria de la otra cadera; sin embargo, la mayoría considera que la posibilidad de problemas yatrogénicos no la justifica, a menos que el riesgo de que la segunda cadera esté implicada sea bastante alto. Se ha estimado un factor de riesgo del 27%, pero la determinación de este es un complejo problema estadístico. No obstante, es probable que este número se alcance cuando hay una endocrinopatía evidente, fallo renal o riesgo de supervisión inadecuada: entonces se puede considerar la colocación de clavos profiláctica.

oi

0,5 0,2 0,1 0,05 0,02 EDAD 91. Fracturas del cuello femoral: localización de la fractura (a): se distinguen cuatro localizaciones

para estas fracturas; las más importantes son: (1) subcapital y (2) transcervical. La distinción entre ambas puede ser difícil porque la rotación de la radiografía puede crear confusión. No obstante, está claro que ambas se localizan dentro de la cápsula articular (C), por lo que se denominan fracturas intracapsulares.

92. Localización de la fractura (b): las restantes

93. Incidencia: el eje y de la gráfica representa la

localizaciones de la fractura son extracapsulares. En la fractura intertrocantérea o basicervical (3), el trazo de fractura discurre a lo largo de la base del cuello femoral entre los trocánteres. La fractura de la base (b), la fractura transversa (t) y la fractura oblicua inversa (oi) son variaciones de esta fractura. En las fracturas pertrocantéreas (4), el trazo de fractura afecta a ambos trocánteres, uno o ambos pueden estar fracturados o separados, de modo que se trata a menudo de una fractura conminuta.

incidencia anual por 1.000 habitantes y muestra que por debajo de los 60 años de edad estas fracturas son más frecuentes en varones, por lo general, tras un accidente laboral. La incidencia aumenta con la edad y al final de la vida es tres veces más frecuente en mujeres, por la osteoporosis hormonodependiente y la osteomalacia. Son infrecuentes en la infancia.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL – DIAGNÓSTICO 94. Etiología: se han identificado numerosos fac-

Prevención:

tores relacionados con el aumento de la incidencia de fracturas de cadera en las mujeres de edad media. Estos son: 1. Haber tenido una fractura previa, antes de los 50 años, tras un traumatismo leve. 2. Antecedente materno de fractura de cadera. 3. Ser fumador/a. 4. Bajo peso corporal.

1. Siempre debemos recordar los riesgos de que una persona mayor pueda sufrir una fractura de este tipo y cualquiera de los factores de riesgo detallados antes (p. ej., visión deteriorada) debe tratarse lo mejor posible. Debe recomendarse el ejercicio y aconsejar al paciente que deje de fumar y beber alcohol en exceso. 2. Los suplementos dietéticos de calcio y vitamina D en la ancianidad, sobre todo en los internados, son coste-efectivos para reducir el riesgo de esta fractura. 3. En la mujer posmenopáusica puede estar indicada la THS (terapia hormonal sustitutiva) si se confirma que padece osteoporosis o tiene un riesgo elevado de esta. 4. Los bisfosfonatos pueden estar indicados cuando se estime que los riesgos son muy elevados y se compruebe una densidad mineral ósea baja. 5. Se ha demostrado que el uso de protecciones bajo la ropa (p. ej. «HipSavers») reduce de forma notable la incidencia de estas fracturas cuando el paciente está muy debilitado y, sobre todo, si presenta gran dificultad para deambular.

Mecanismo de lesión: la causa más frecuente es

una caída sobre un lado. Factores de riesgo: existen numerosos factores

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(muchos de los cuales son corregibles) asociados a una mayor incidencia de esta fractura. Entre ellos figuran: 1. Visión deteriorada. 2. Marcha lenta. 3. Medicación hipnótica, sedantes y diuréticos. 4. Problemas neurológicos, como enfermedad de Parkinson y accidentes cerebrovasculares. 5. Deformidades y artritis en los pies. 6. Debilidad de los miembros inferiores. 7. Alfombras sueltas o suelo deslizante. 8. Disminución de la densidad mineral ósea. 9. Tasa elevada de recambio óseo.

96. Diagnóstico (b): se encuentra dolor a la palpación sobre la región anterior del cuello femoral (1) y en las fracturas extracapsulares sobre el trocánter mayor. La rotación de la cadera produce dolor (2). La presencia de equimosis (3) es un signo tardío en las fracturas extracapsulares y está ausente en las lesiones agudas, así como en las fracturas intracapsulares. No es raro que el paciente con una fractura no desplazada sea capaz de caminar con apoyo en carga.

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95. Diagnóstico (a): la incapacidad para el apoyo en carga tras una caída, en especial en una persona anciana, con o sin dolor en la cadera, es un signo de una fractura de cadera, que debe descartarse en todos los casos mediante una exploración radiológica. Las fracturas de las ramas del pubis o de la región distal del miembro son causas menos frecuentes de estos síntomas. La rotación externa de la pierna, acompañada de acortamiento en ocasiones, es un signo valioso (aunque no constante).

97. Diagnóstico (c): el mejor estudio diagnóstico

98. Fracturas intracapsulares: complicaciones: tie-

es la radiografía AP de la pelvis junto con una proyección lateral de la cadera afectada. Por lo general, el trazo de fractura es evidente, pero si no ocurre así, compruebe la asimetría de las líneas de Shenton (1) y, en la proyección lateral, una angulación de la cabeza en relación al cuello (2) o una fragmentación (3). Si queda alguna duda, debe obtenerse una proyección AP localizada. Si el resultado parece ser negativo, se debe obtener una RM ponderada en T1 para demostrar el edema óseo, o bien una gammagrafía ósea después de 48 h. En cualquier caso, hay que repetir las radiografías simples después de 1–2 semanas.

nen tendencia a presentar complicaciones por dos razones: (a) la vascularización de la cabeza femoral puede alterarse por una fractura intracapsular (1) con desarrollo de una necrosis avascular. Una RM dinámica permite identificar esta complicación en su fase inicial. Recuerde que el flujo principal penetra en la cabeza cerca del borde del cartílago (2) y procede de un anillo arterial (3) que nace de las arterias circunflejas femorales lateral y medial (4 y 5). No en todos los casos, una pequeña región de la cabeza recibe la sangre a través del ligamento redondo (6).

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FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL – CLASIFICACIÓN

99. Complicaciones (cont.): (b) el fragmento de la

cabeza es con frecuencia una cáscara que contiene hueso trabecular, por lo que no permite un anclaje adecuado para ningún dispositivo de fijación. Esta fijación inadecuada puede provocar una seudoartrosis. Recuerde que la relación entre la seudoartrosis y la avascularización es débil (la cabeza es viable a menudo en la seudoartrosis y la necrosis avascular es más frecuente en las fracturas consolidadas).

102. Fracturas tipo 3 de Garden: el trazo de fractura es completo. Existe una rotación de la cabeza femoral en el acetábulo, es decir, el fragmento proximal está en abducción y rotación interna. Esto se manifiesta por la alteración del patrón trabecular. La fractura presenta un desplazamiento mínimo. (Se muestra el tipo 2 de Garden como comparación.)

100. Complicaciones (cont.): las complicaciones son más frecuentes en las fracturas más proximales y en las más desplazadas. Hay que valorar el grado de desplazamiento mediante los parámetros establecidos por Garden quien, entre otros aspectos, tuvo en cuenta el trastorno de las trabéculas de soporte de peso que se irradian desde el calcar femoral. En las fracturas tipo 1 de Garden, la cortical inferior no está rota por completo, pero las trabéculas se encuentran anguladas (fractura por abducción).

101. Fracturas tipo 2 de Garden: en estas, el trazo

103. Fractura tipo 4 de Garden: la fractura presenta un desplazamiento completo y la cabeza femoral tiende a colocarse en posición neutra en el acetábulo. (Se muestra una fractura de tipo 2 como comparación.) Las fracturas de tipo 3 y 4 de Garden del cuello femoral se asocian a un peor pronóstico.

104. Clasificación de Garden (cont.): la radiografía muestra una fractura subcapital tipo 4 de Garden típica. La cabeza femoral está en posición neutra en el acetábulo.

de fractura es completo y la cortical inferior está rota. Las líneas trabeculares están interrumpidas, pero no anguladas. Tanto en el tipo 1 como en el 2 no existe un desplazamiento significativo de los fragmentos entre sí. (La ausencia de desplazamiento es la única característica pronóstica fiable de las clasificaciones de Garden, AO y otras.)

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL – TRATAMIENTO

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105. TRATAMIENTO TRATAMIENTO INMEDIATO Durante la evaluación inicial hay que tener en cuenta y, cuando sea necesario, registrar los siguientes aspectos: 1. Riesgo de úlceras por presión: cuando es elevado, debe utilizarse un colchón de presión alternativa, agua, arena o de tipo similar para reducir la presión. Además, hay que emplear superficies blandas (p. ej., borreguillo) para proteger el sacro y los talones. 2. Hidratación y equilibrio electrolítico: canalice una vía intravenosa y comience un plan adecuado de reposición. 3. Dolor: debe estar controlado para permitir los cambios regulares de postura y reducir la inmovilidad con el fin de disminuir el riesgo de úlceras por presión y complicaciones respiratorias. Hay que utilizar analgésicos antes de obtener las radiografías. 4. Temperatura corporal central: cualquier disminución de la misma debe corregirse y hay que mantener caliente al paciente. 5. Continencia: si el paciente es incontinente, puede ser necesario un sondaje. 6. También hay que evaluar el estado mental, la movilidad previa y la función global, así como las circunstancias sociales. 7. Tratamiento médico: no es infrecuente que los ancianos estén tomando medicamentos como ácido acetilsalicílico, coumadina (warfarina) o clopidogrel, un fármaco antiagregante. Debido a que sus efectos pueden retrasar la cirugía 1 semana (aunque el efecto de la warfarina se puede revertir con vitamina K), se debe prestar atención con rapidez a este posible problema. 8. La exploración radiológica debe efectuarse sin demora y si es posible hay que trasladar al paciente a la sala de radiología en menos de 1 h desde su llegada.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. Principios generales Las fracturas intracapsulares pueden tratarse mediante: 1. Reducción y fijación interna. 2. Sustitución primaria de la cabeza femoral (hemiartroplastia). 3. Artroplastia bipolar. 4. Sustitución total de cadera. 5. Medidas conservadoras. En un paciente joven o de mediana edad, la mayoría de los expertos recomienda la reducción cerrada con fijación interna en todos los tipos de fracturas intracapsulares. (V. recuadro 137 para el tratamiento de las fracturas del cuello femoral en la infancia.) En un paciente anciano en buen estado, las fracturas tipo 2 se tratan por lo general mediante reducción cerrada y fijación interna. Las fracturas tipo 1 se suelen tratar del mismo modo para evitar el riesgo de desimpactación, pero en algunos hospitales prefieren un tratamiento conservador, reservando la cirugía para los casos en los que se produce una desimpactación ulterior. En el paciente anciano en buen estado, la fijación interna se amplía para incluir las fracturas tipo 3 y 4 con la idea de que, si aparece una seudoartrosis o una necrosis avascular, el paciente estará en condiciones de tolerar una segunda intervención (habitualmente, una artroplastia total de cadera). Cuando se considera que el riesgo de estas complicaciones es muy elevado en un paciente anciano en

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FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL – TRATAMIENTO buen estado (p. ej., fractura muy desplazada, fractura tipo 4 muy proximal), estaría indicada una artroplastia total de cadera primaria, aunque en las fracturas de la cadera esta técnica se asocia a un mayor riesgo de luxación (10–20%). Cuando el paciente está más deteriorado, con una esperanza de vida de pocos años, con alteración del nivel de conciencia, movilidad previa reducida por otras causas como artritis o un riesgo alto de complicaciones, puede estar indicada una hemiartroplastia o una artroplastia bipolar. En el caso de la hemiartroplastia, los vástagos no cementados se asocian a una tasa más elevada de dolor en el muslo, peor función global y una tasa de revisión más alta. Por el contrario, el uso de un vástago cementado puede causar hipotensión intraoperatoria con elevación de la presión en la arteria pulmonar. Hay que prever el riesgo de estas complicaciones, que puede reducirse mediante un lavado del canal medular y el uso de técnicas modernas de cementación. En el caso de la artroplastia unipolar o bipolar, esta última es la que alcanza mejores resultados en los pacientes más activos en el grupo concreto donde la hemiartroplastia es el tratamiento de elección, en especial después del segundo año. Recientemente se ha utilizado una prótesis con un vástago modular que encaja a presión (que proporciona una fijación segura sin los efectos sistémicos del cemento). Con esta prótesis la utilización de una cabeza modular grande ofrece la posibilidad de conversión en una fecha posterior en una sustitución total de cadera (como sucede con algunos otros dispositivos). Al seleccionar una de estas prótesis hay que tener precaución para elegir una que no permita la separación de los componentes si se produce una luxación. (Por lo demás, se requiere normalmente una reducción abierta de cualquier luxación. Si no es posible este patrón, en la mayoría de los casos las prótesis unipolares (como la de Moore o la de Thomson) ofrecen una ligera ventaja global. 2. Investigaciones Las siguientes pruebas complementarias son muy útiles para la evaluación y se realizan de forma habitual en numerosos hospitales: 1. Una radiografía de tórax y, si existe tos productiva, un análisis de esputo con cultivo. 2. Un electrocardiograma. 3. Un hemograma completo, con determinación del grupo y pruebas cruzadas para la cirugía. 4. Una determinación de la urea y los electrólitos en suero. 5. Un gráfico habitual de entrada y salida de líquidos.

3. Tratamiento general 1. Analgésicos apropiados para el paciente y la intensidad del dolor. Pueden requerirse tranquilizantes e hipnóticos, pero deben usarse con precaución. La tracción cutánea preliminar (3–4 kg) ayuda a reducir el dolor inicial pero no se ha demostrado su capacidad para prevenir un desplazamiento adicional de la fractura 2. Los líquidos intravenosos deben mantenerse, teniendo en cuenta cualquier problema respiratorio o cardiovascular intercurrente. (Una elevación de la urea en suero se asocia a un mal pronóstico en las fracturas del cuello femoral.) Puede ser necesaria una transfusión de sangre completa o de concentrado de hematíes cuando el paciente presenta una anemia significativa. El tipo y la cantidad de la reposición se determinan mediante el volumen de orina, la urea, los electrólitos y la cifra de hemoglobina, así como el estado respiratorio y cardíaco. Se recomienda la ingestión de líquidos abundantes por vía oral.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL – TRATAMIENTO

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3. El fisioterapeuta presta una ayuda muy valiosa en el tratamiento de los problemas pulmonares. 4. Son necesarios unos cuidados de enfermería de alto nivel, sobre todo para evitar las úlceras por presión, en especial en el paciente obeso que no se mueve por miedo al dolor. 5. Pueden emplearse antibióticos cuando exista un esputo francamente purulento o una infección del tracto urinario. Aunque el tratamiento puede iniciarse de inmediato, se recomienda una confirmación bacteriológica. Aunque se ha comprobado que la tasa de mortalidad del tratamiento quirúrgico de una fractura de cadera es más alta cuando la operación se realiza después de 24 h, está justificado el retraso si esto permite mejorar el estado del paciente antes de la cirugía. 4. Factores quirúrgicos Para reducir la morbilidad y mortalidad hay que recordar los siguientes aspectos: 1. Tanto el cirujano como el anestesista deben tener experiencia en este campo. 2. Por lo general, es mejor la anestesia regional (espinal/epidural) que la general. 3. Conviene evitar las vías de abordaje posterior con el paciente en decúbito prono. 4. Se recomienda la profilaxis antibiótica durante un período mínimo de 24 h. 5. Deben aplicarse medidas de profilaxis antitromboembólica cuando sea conveniente.

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5. Tratamiento postoperatorio En resumen, hay que prestar atención a los siguientes aspectos: 1. Vigilar y aliviar el dolor. 2. Administrar oxígeno durante las primeras 6 h tras la cirugía y durante todo el tiempo que dure la hipoxemia (determinada mediante oximetría). 3. Mantener al paciente bien hidratado y corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y la anemia. 4. Emplear fisioterapia postoperatoria, sobre todo cuando existan signos de enfermedad obstructiva de la vía aérea. 5. Movilizar al paciente lo antes posible, a poder ser en las primeras 24 h. 6. Adoptar un enfoque multidisciplinario para la rehabilitación del paciente. 6. Sistemas de fijación interna Se han empleado numerosos dispositivos para la fijación interna de una fractura intracapsular. Ninguno cumple todos los criterios deseables en esta situación: algunos presentan ventajas en determinadas circunstancias y algunos en otras. La mayoría de los problemas de diseño se relacionan con la debilidad del hueso y el tamaño limitado del fragmento proximal. Suele ser muy difícil alcanzar la fijación sin provocar una alteración de la vascularización, a la vez que se mantienen los fragmentos en contacto, sin perforación de la cabeza femoral ni extrusión del dispositivo. El tornillo dinámico de cadera AO controla la mayoría de las dificultades encontradas en este tipo de fracturas y este y sus variantes son de uso generalizado en el tratamiento de este tipo de fracturas (v. más adelante los métodos alternativos). Se introduce, como la mayoría de los sistemas, mediante una técnica a ciegas, es decir, sin exponer el foco de fractura (aunque la fractura, su reducción y la colocación del sistema se visualizan con un intensificador de imagen).

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FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL – TRATAMIENTO

106. Vía de abordaje lateral para el enclavado a ciegas (cerrado): se coloca al paciente sobre una mesa ortopédica y se fijan los pies, bien con una venda de

10 cm de ancho a las plataformas para los pies (1) o con el uso de cazoletas para los pies (2). Si la fractura está desplazada, se reduce mediante tracción (3) y rotación interna (en la mayoría de las fracturas intracapsulares) (4). Se confirma la posición en dos planos con ayuda del intensificador de imagen (5). Si existe dificultad para abducir la pierna sana para permitir el acceso del intensificador de imagen, puede bajarse la pierna lesionada (p. ej. mediante extensión de la cadera) y elevarse la sana. Otra posibilidad es flexionar la pierna sana en la cadera y la rodilla (6). No obstante, la tracción en esta posición es menos efectiva porque no existe ninguna oposición a la inclinación de la pelvis. La imposibilidad de conseguir la reducción es una indicación para una artroplastia de sustitución. Se hace una incisión en línea con el fémur que comienza en la punta del trocánter mayor (7) y sigue la cresta trocantérea (8). Su longitud depende de la constitución del paciente y del tamaño de la placa: si es pequeña, siempre puede ampliarse. Se secciona el vasto lateral que se despega con un periostotomo y se accede al hueso mediante separadores puntiagudos (9) que ayudan a controlar la hemorragia. El paso siguiente es la introducción de una aguja guía que dirige la posición del dispositivo de fijación. Lo ideal es que se localice en el centro o ligeramente hacia la región posterior e inferior del cuello femoral y en el centro de la cabeza femoral (10).

107. Introducción de un tornillo dinámico de cadera AO (a): se usa una guía angulada (1) para ubicar

la aguja guía formando un ángulo con la diáfisis femoral que se corresponda con la geometría del implante. Se perfora la cortical externa del hueso y se introduce la aguja guía (2). Se comprueba su posición en dos planos con el intensificador de imagen. Puede introducirse una segunda aguja guía (3) bastante separada de la primera, para fijar la cabeza femoral y evitar la pérdida de reducción durante la colocación del sistema de fijación.

108. Colocación del TDC (b): se utiliza un medidor (1) para determinar la longitud apropiada del tornillo (por lo general, 10 mm menos que la distancia entre la diáfisis y el borde de la cabeza). Se ajusta la fresa triple TDC (2) al tamaño del tornillo y se usa para preparar el orificio para el tornillo, para el tubo de la placa, así como para el codo de la misma. Si el hueso de la cabeza es denso, hay que introducir una terraja antes del tornillo.

109. Colocación del TDC (c): el tornillo (1) se introduce con una guía (3) y se confirma su posición. Existe una zona aplanada en el vástago del tornillo (2) para permitir el epifisiólisis, que debe alinearse con la ranura correspondiente en el tubo de la placa. Se retira la aguja guía y se introduce la placa con un impactador (4). La placa se atornilla a la diáfisis (5) mediante tornillos de cortical AO. Puede emplearse un tornillo de compresión (6), que se enrosca al vástago del TDC a nivel del codo del tubo (7) para unir los fragmentos de la fractura. Puede utilizarse un tornillo paralelo al tornillo principal para evitar la rotación.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL – TRATAMIENTO 110. Cuidados posteriores: después de la cirugía

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hay que controlar con atención los líquidos y electrólitos y deben administrarse analgésicos apropiados. El paciente debe recibir oxígeno durante las 6 primeras horas y durante el tiempo que persista la hipoxemia determinada mediante pulsioximetría. Si existe una enfermedad pulmonar obstructiva, es conveniente la fisioterapia pre- y postoperatoria. En la mayoría de los casos, el paciente puede sentarse en la cama el día siguiente a la cirugía. El apoyo temprano en carga (es decir, durante la primera semana) no afecta a la consolidación de las fracturas intracapsulares, por lo que es conveniente siempre que el estado general del paciente lo permita. Cuando la cicatrización de la herida evoluciona bien, el paciente puede recibir el alta hospitalaria siempre que la movilidad y las circunstancias sociales sean favorables. Es muy útil una valoración domiciliaria de este tipo realizada por un asistente social. Hay que preparar las citas en la consulta externa (p. ej., a las 6 semanas, 3 y 6 meses) con radiografías de control hasta que el paciente sea independiente. Después puede acudir cada 6 meses o 1 año durante 3 años para permitir el diagnóstico precoz de una necrosis avascular. (Recuerde que si se emplea un TDC de titanio puede utilizar la RM para detectar una necrosis avascular en fase inicial.)

112. Tratamientos alternativos (b): en un paciente debilitado mayor de 65 años que no es probable que lleve una vida activa o prolongada y que presenta una fractura con riesgo alto de seudoartrosis o necrosis avascular (es decir, fractura tipo 3 o 4 de Garden) está indicada una hemiartroplastia, por ejemplo, con una prótesis de Moore o de Thomson (Ilus.). Cuando el calcar femoral es inadecuado, es preferible la de Thomson. Parece que los vástagos cementados son los que obtienen mejores resultados. Se recomienda una vía de abordaje de Hardinge. Existe tendencia a la erosión lenta y tardía del acetábulo.

111. Tratamientos alternativos (a): existen otros

muchos métodos para fijar estas difíciles fracturas. Entre estos destacan: 1. Tornillos múltiples (i). Tienen la misma tasa de complicaciones que el dispositivo TDC que acabamos de describir, pero requieren una incisión más pequeña ya que no se usa una placa.

113. Tratamientos alternativos (c): en el paciente

anciano debilitado con una esperanza razonable de mantener la movilidad durante bastantes años puede estar indicada una hemiartroplastia bipolar. Los resultados a los 2 años suelen ser mejores que los de la artroplastia unipolar. El modelo de prótesis no debe permitir la separación de los componentes en el caso de que exista una luxación.

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Además, la inserción percutánea es posible con el empleo de tornillos canulados. Se necesitan dos tornillos como mínimo. El más inferior se inserta primero y se sitúa de forma que en la proyección AP se encuentre inmediatamente por encima del calcar femoral con su punta en el hueso subcondral, cerca de la línea articular. El segundo tornillo se coloca tan cerca de la posición central en la proyección AP como sea posible, y tocando el hueso inferior del calcar en el lateral. No hay datos suficientes para poder decir si el uso de más de dos tornillos ofrece alguna ventaja, aunque se trata de una práctica habitual. Si se va a usar un tercer tornillo, se situará tan cerca de la línea central como sea posible en ambas proyecciones AP y lateral. 2. Tornillos híbridos (ii). Tienen unas alas extendidas que se han diseñado para controlar la rotación y servir de refuerzo a la cabeza. 3. Clavos de Moore o de Knowles (iii). Se necesitan tres o más, y se recomiendan particularmente en niños porque su bajo perfil provoca el menor trastorno a la placa epifisaria y al suministro de sangre en el interior de la epífisis de la cabeza. Observe que la cirugía asistida por ordenador, cuando puede utilizarse, es útil en la fijación interna de las fracturas de la cabeza femoral con técnicas mínimamente invasivas.

114. Tratamientos alternativos (d): la artroplastia total de cadera es adecuada en el paciente anciano en buen estado, sobre todo en las fracturas de tipo 3 o 4 de Garden, con una actividad media o alta o con artropatía previa y con una esperanza de vida razonable. Los resultados son mejores que los de la hemiartroplastia a los 3 años y es el mejor tratamiento en el caso de un enclavado fallido. El riesgo de luxación es del 10–20%, pero cabe esperar un buen resultado. La consideración más importante para esta cirugía importante es el estado del paciente.

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FRACTURAS EXTRACAPSULARES – TRATAMIENTO

115. Tratamientos alternativos (e): todas las fracturas impactadas (tipo 1 y algunas tipo 2 de Garden) pueden recibir tratamiento conservador y esta es una consideración importante, sobre todo debido al aumento del número de estas fracturas en una población que está envejeciendo y a la limitación de los recursos quirúrgicos. La tasa de mortalidad global es inferior en el tratamiento conservador en comparación con la cirugía. Método: 1. La pierna se coloca en una férula de inmovilización hasta que el dolor cede (por lo general, 1 semana). 2. Después se inicia el apoyo progresivo en carga con muletas, que se mantiene durante 8 semanas, para pasar entonces al apoyo en carga completo. 3. Se obtienen radiografías 2 días después de comenzar la movilización y cada 2 semanas hasta la octava semana. 4. Si la fractura se desimpacta y se hace inestable (incidencia del 14%), se hace necesario un tratamiento quirúrgico, mediante hemiartroplastia o artroplastia total. La desimpactación es más frecuente en las personas mayores de 70 años, en especial en caso de mal estado general o en las más jóvenes con una esperanza de vida corta. No obstante, hay que tener en cuenta los problemas derivados del reposo en cama en las personas ancianas que se asocian a esta modalidad terapéutica.

117. Complicaciones (b): seudoartrosis: es más fre-

cuente en las fracturas tipo 3 y 4, en especial si han pasado desapercibidas o cuando la fijación es insuficiente. En el paciente más joven está indicada la fijación interna y el injerto óseo (p. ej., con un tornillo dinámico de cadera e injerto de peroné), aunque el diagnóstico sea tardío (hasta 6 meses) y en algunos hospitales se recomienda el tratamiento primario mediante enclavado e injerto para las fracturas de alto riesgo. La incidencia global es de 5–10%.

116. Complicaciones (a): necrosis avascular: en la mayoría de los casos, la causa es la interrupción de la

irrigación de la cabeza femoral por la fractura. Un dispositivo de fijación interna voluminoso puede disminuir aún más el flujo sanguíneo. Es más frecuente en las fracturas tipo 3 y 4 de Garden. La aparición de dolor, cojera, deterioro funcional y limitación de la movilidad puede retrasarse durante varios meses. Los cambios radiológicos aparecen en el primer año, aunque pueden tardar hasta 3 años. Puede afectarse toda la cabeza femoral con aumento de densidad, pérdida de esfericidad, disminución del espacio articular y artrosis secundaria. Estos cambios pueden estar limitados a la región de carga de la cabeza («necrosis segmentaria superior»), donde es característica la rotura doble en el contorno de la cabeza femoral. La RM dinámica permite un diagnóstico precoz. Tratamiento: controle los síntomas leves con analgésicos. En los casos graves en un paciente joven podría estar indicada una osteotomía de MacMurray, mientras que en las personas de edad avanzada se recomienda una artroplastia de sustitución total. Se ha citado una incidencia global del 15% para esta complicación.

118. Seudoartrosis (cont.): en el paciente anciano, especialmente en la fractura no tratada cuando se ha producido un desplazamiento importante (Ilus.) o cuando se observa un redondeamiento pronunciado de los extremos del hueso, esclerosis o cambios quísticos importantes en el cuello, el tratamiento de elección consiste en la sustitución protésica de la cabeza femoral (hemiartroplastia) o la sustitución total de la cadera. La osteotomía de Pauwel es un procedimiento útil, tanto en el niño pequeño como en la persona mayor (hasta los 70 años), en los cuales la sustitución total de cadera es un procedimiento en retroceso.

119. Fracturas extracapsulares: debido quizás a

la menor enseñanza del latín y a la precisión en el uso del lenguaje, por desgracia cada vez hay una mayor confusión entre muchos cirujanos con respecto a la terminología de esas fracturas, que ahora ha invadido la literatura. De mala gana, hay que aceptar que probablemente será más seguro usar el término «intertrocantéreas» para todas las fracturas intertrocantéreas y pertrocantéreas, y es el término que usaremos aquí. En la imagen se muestran los patrones más frecuentes, clasificados por orden de estabilidad.

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FRACTURAS EXTRACAPSULARES – TRATAMIENTO

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120. Fracturas intertrocantéreas (a): las fracturas

121. Fracturas intertrocantéreas (b): el tornillo

de este tipo en la base del cuello tienen varios aspectos favorables: 1. Son extracapsulares, por lo que en el adulto no se asocian a necrosis avascular. 2. Suele ser posible conseguir una fijación interna adecuada debido al tamaño de los fragmentos del cuello y la cabeza femoral. 3. La seudoartrosis es muy infrecuente. 4. Normalmente, se puede conseguir una buena fijación interna y se puede apoyar el peso poco después del procedimiento.

dinámico para cadera, con una placa de 2 o 4 orificios, sigue siendo popular para la fijación de estas fracturas. Se puede usar otro tornillo de desrotación. Cuidados posteriores: si, como siempre, se puede conseguir una buena fijación de la fractura, el paciente puede movilizarse gradualmente durante la primera semana. El apoyo completo del peso se consigue habitualmente en las primeras 3 semanas. En cuanto las radiografías de control muestren una consolidación sólida de la fractura, el paciente puede ser dado de alta de la asistencia continuada.

122. Fracturas intertrocantéreas (c): la fractura de la imagen está desplazada y es poco estable. Si es necesaria la reducción preliminar en la mesa, el análisis de las radiografías indicará si la extremidad debe rotarse internamente, rotarse externamente o situada en una posición neutra. En este caso, el alto perfil del trocánter menor sugiere que se necesitará la rotación interna para la corrección.

123. Fracturas intertrocantéreas (d): en estas frac-

124. Fracturas intertrocantéreas (e): en las fracturas

125. Inserción del clavo Gamma™ 3 (a): se utiliza

turas menos estables puede ser preferible usar las ventajas biomecánicas y de otro tipo del clavo intertrocantéreo Gamma™ 3, que se puede adquirir con tres ángulos entre cuello y cuerpo. La pérdida de sangre y el tiempo quirúrgico se reducen, ya que sólo se usan tres incisiones pequeñas para el clavo, el tornillo y el tornillo distal de fijación.

muy inestables, como la fractura conminuta de la imagen (y también en las fracturas oblicuas invertidas), a menudo es difícil obtener una fijación fiable potente. El estrés que sufre cualquier dispositivo es alto y el fracaso mecánico no es infrecuente. El clavo intertrocantéreo Gamma™ 3 suele obtener buenos resultados pero en situaciones particularmente inestables se prefiere el clavo con un vástago largo (Long Gamma™ 3). Observe en los cinco recuadros siguientes que, para mayor claridad, no se muestra la línea de fractura.

el control con el intensificador de imagen para permitir técnicas mínimas de exposición. La punta del trocánter mayor se localiza a través de una pequeña incisión (1) y se introduce una broca canulada (2) por delante de la línea media (A), un punto de entrada más sencillo que el de la fosa piriforme (B) que se usa para los clavos rectos. Después, se introduce una guía (3) y unas fresas flexibles (4) para abrir un canal a 13 mm del vástago. A continuación, se fresan los 8 cm proximales hasta 15,5 mm para introducir la parte proximal más ancha del clavo.

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FRACTURAS EXTRACAPSULARES – TRATAMIENTO

126. Inserción del clavo Gamma™ 3 (b): el clavo (1) se une entonces al brazo director (2) con un tornillo y se inserta en el canal medular preparado previamente. Las agujas K, sujetas con una pinza (3) conectada temporalmente al arco se alinean con el centro del cuello femoral utilizando la proyección lateral del intensificador. A continuación, se introduce la guía del tornillo de compresión desde el arco director y se introduce por otra incisión cutánea diferente (5) hasta que se apoye sólidamente contra la cara lateral de la diáfisis femoral.

127. Inserción del clavo Gamma™ 3 (c): se intro-

128. Inserción del clavo Gamma™ 3 (d): la profundi-

duce una vaina en la guía del tornillo de compresión (1) para controlar el paso de la guía, cuyo extremo roscado se atornilla en la cabeza femoral. Con la guía en posición, la vaina se reemplaza con una segunda de mayor calibre para aceptar la broca escalonada (2), que se usa para realizar un orificio para el paso del tornillo de compresión y un orificio roscado para su extremo roscado.

dad de la inserción de la broca escalonada, confirmada con el intensificador de imagen, puede usarse para seleccionar la longitud correcta del clavo que se monta en el atornillador de compresión y que pasará a través de la guía del tornillo de compresión en la cabeza en la que se atornilla hasta la zona profunda. La rotación de la vaina en el atornillador aplica la tracción en el tornillo de compresión, extrayendo la cabeza hacia el arco director y aplicando compresión.

129. Inserción del clavo Gamma™ 3 (e): mientras

130. Refuerzo opcional con cemento: para reforzar las fracturas inestables fijadas con un tornillo deslizante se ha propuesto usar cemento de fosfato cálcico reabsorbible (p. ej., Norian SRS) que se endurece in situ y no es exotérmico. El tornillo más proximal se omite y se crea una abertura en el hueso, inmediatamente distal al dispositivo, a través de la cual se usa una sonda para empujar cualquier fragmento óseo pequeño hacia la periferia y formar una cavidad en la cual se inyectarán unos 20 ml de cemento. Se ha establecido que el dolor se reduce y la funcionalidad mejora durante la consolidación.2

131. Tratamiento alternativo: fijación externa: los tornillos de Schanz (1) combinados con un fijador externo (2) son muy útiles en el tratamiento de las fracturas abiertas en esta región. Este tratamiento está recomendado también en numerosas fracturas cerradas, sobre todo cuando los recursos son escasos. El traumatismo quirúrgico y la pérdida de sangre son mínimos. La técnica es sencilla, rápida y barata y puede comenzarse la deambulación con muletas sin apoyo en carga a las 48 h. El promedio de tiempo hasta la consolidación es de 16 semanas.

se mantiene la tensión en el tornillo de compresión, se bloquea en su posición usando un tornillo de punta cónica que se introduce en uno de los cuatro canales perforados en el tornillo de compresión. El acceso para este tornillo y su guía se crea mediante un canal formado en el extremo del arco director. Después, se introduce un tapón en el extremo para impedir el crecimiento óseo en su interior. Se usa una plantilla para localizar el orificio roscado en el extremo del clavo intertrocantéreo Gamma™ 3 que debe alojar el tornillo de bloqueo transversal. Si se usa el clavo Long Gamma™ 3, esto se llevará a cabo con la guía fluoroscópica.

FRACTURAS EXTRACAPSULARES – TRATAMIENTO

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133. Cuidados posteriores en las fracturas intertrocantéreas: en las fracturas estables con buena fija-

132. Tratamiento alternativo: tratamiento conservador: como las fracturas pertrocantéreas e inter-

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trocantéreas no suelen producir problemas de consolidación, pueden tratarse mediante reposo en cama y tracción. Puede usarse una férula de Thomas como soporte adicional, si se desea. Esta forma de tratamiento es adecuada, por ejemplo, cuando el paciente presenta un riesgo elevado para la anestesia o existen problemas con otras lesiones. Estos riesgos deben compararse con las ventajas de la movilización precoz.

Otro método de fijación alternativo es la placa de tornillo condíleo dinámico, que, aunque popular, utiliza una técnica de inserción más compleja. (Al igual que la placa TDC, utiliza un tornillo de compresión que se desliza en un cilindro que, en este caso en concreto, entra en la placa con un ángulo de 95º, lo que permite su colocación en un nivel mucho más alto del cuello femoral y deja espacio para la inserción de los otros tornillos, dos o más, inmediatamente por encima del calcar). Si el estado general del paciente es muy malo, el dolor se puede aliviar con una tracción con una férula de Thomas (Ilus., fractura patológica con depósito metastásico).

ción interna, el paciente puede comenzar pronto la movilización, con apoyo en carga inmediato. En las fracturas menos estables, el inicio del apoyo en carga depende más de la estabilidad de la fijación empleada. En las fracturas muy inestables, el apoyo en carga prematuro puede provocar un fracaso mecánico del dispositivo de fijación interna, y es prudente proponer la marcha con muletas sin apoyo del peso hasta que aparezca el callo y se vea que ofrece un soporte local reforzado apreciable. Complicaciones: la complicación más frecuente es el fracaso de la fijación, con un desplazamiento en coxa vara (por lo general, secundario a un efecto de cizallamiento del dispositivo de fijación). Si esto ocurre antes de la formación de un callo adecuado, puede corregirse mediante reposo en cama y tracción ósea de 5–7 kg.Esta se mantiene hasta lograr la consolidación. Otra opción es intentar una nueva fijación interna. Cuando la coxa vara se descubre tarde, el tratamiento suele ser expectante aunque en algunos casos puede estar indicada una osteotomía correctora o una artroplastia de sustitución de cadera.

134. Fracturas subtrocantéreas: las fracturas que se producen a este nivel son más frecuentes en dos grupos de edad: entre 20 y 40 años (un traumatismo de alta energía es la causa más frecuente), y mayores de 60 años (suele existir un factor patológico, como osteoporosis o metástasis). Un clavo Long Gamma™ (Ilus.) ofrece un buen soporte para las fracturas en las que la inestabilidad es un problema frecuente. Cuando existe un defecto osteolítico amplio, el relleno con cemento acrílico supone un soporte adicional al sistema de fijación interna y puede ser posible la movilización inmediata.

135. Fracturas trocantéreas: las fracturas aisla-

136. Fracturas del cuello femoral en la infancia (a):

das del trocánter mayor (Ilus.) o menor pueden producirse por una contracción muscular brusca (arrancamiento por el glúteo medio o el psoas ilíaco). Las fracturas del trocánter mayor también pueden estar causadas por un traumatismo directo. Sólo es necesario un tratamiento sintomático y el paciente puede comenzar a caminar después de unos días de reposo en cama.

estas lesiones inusuales están causadas por un traumatismo intenso y Delbet las clasifica en cuatro tipos: Tipo I: subcapital (transepifisaria). Tipo II: transcervical (Ilus.). Tipo III: cervicotrocantérea (basal). Tipo IV: pertrocantérea.

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COLOCACIÓN DE UN YESO PELVIPÉDICO

137. Fracturas del cuello femoral en la infancia (b):

Tipo I: subcapital: se trata de una fracturaluxación en la que la epífisis de la cabeza femoral se desplaza fuera de la articulación. La necrosis avascular es casi inevitable. Tratamiento: en un niño menor de 10 años debe intentarse la reducción cerrada, seguida de la colocación de un yeso pelvipédico. En un niño mayor, o cuando la reducción cerrada fracasa, debe realizarse una reducción abierta con fijación interna mediante clavos transepifisarios. Tipo II: transcervical: es la lesión más habitual. La necrosis avascular es infrecuente si no está desplazada pero, si se desplaza, la incidencia es muy alta (60%). Tratamiento: si la fractura no está desplazada y el niño es menor de 10 años, debe colocarse un yeso pelvipédico que se mantiene hasta que la fractura consolida. En el niño mayor está

indicada la fijación interna sin atravesar la placa de crecimiento (p. ej., con un tornillo de cadera pequeño, tornillos de esponjosa múltiples o clavos de Knowles, aunque estos tienen la desventaja de que no permiten la compresión). Si la fractura está desplazada, puede ser necesaria una reducción cerrada con fijación interna. Se recomienda la capsulotomía para reducir la presión intracapsular y disminuir el riesgo de necrosis avascular. Tipo III: cervicotrocantérea: en estas lesiones (y también en las fracturas del grupo IV), la incidencia de necrosis avascular es menor, pero puede aparecer una coxa vara o una seudoartrosis. Tratamiento: se tratan como las de tipo II. Tipo IV: pertrocantéreas: la deformidad se controla mediante tracción cutánea durante 3–4 semanas hasta que empieza a aparecer el callo y

después se coloca un yeso pelvipédico que se mantiene hasta la consolidación. En mayores de 10 años puede estar indicada la fijación interna y algunos expertos recomiendan una osteotomía subtrocantérea primaria en este grupo de edad porque reduce el riesgo de seudoartrosis y coxa vara. Resumen: Flynn et al.3 recomendaron tratar todas las fracturas desplazadas con reducción precoz, fijación interna y calzón de escayola durante 6 semanas. Complicaciones: Necrosis avascular: la extensión es muy variable por lo que la fractura debe tratarse de modo expectante. En algunos casos puede estar indicada la artrodesis de cadera. Seudoartrosis: una osteotomía subtrocantérea, por lo general con algún tipo de fijación interna, suele lograr la consolidación. Coxa vara: puede tratarse mediante una osteotomía correctora.

138. Colocación de un yeso pelvipédico: (a): el niño debe estar sedado y mientras está en la cama se le coloca una venda tubular por partes en la pierna afectada (desde los dedos hasta la rodilla), a ambos muslos y en el tronco (Vt). Prepare a continuación numerosas férulas de yeso: (a) 3–4 férulas (10–15 cm) para rodear el tronco hasta llegar a la línea media anterior; (b) férulas anterior y posterior (10 cm) desde los dedos hasta la línea del pezón en el lado afectado; (c) férulas anterior y posterior para el lado sano, desde por encima de la rodilla hasta la línea del pezón; (d) una férula de refuerzo inguinal a cada lado (10–15 cm): cada férula debe colocarse en dirección espiral desde la zona inferior del abdomen cerca de la línea media hasta rodear la cara lateral, posterior y medial del muslo. Corte también una pieza de madera o plástico, por ejemplo, un palo de escoba, de un diámetro aproximado de 2,5 cm para colocarla entre la zona media de la tibia en el lado afectado hasta la zona media del muslo en el otro (D). Esta, por triangulación, mejora mucho la resistencia de la escayola y puede servir como asa para levantar al niño más adelante. (b): coloque al niño en una mesa ortopédica equipada con un apoyo pélvico (A) y un poste perineal (PP). La mesa debe ajustarse de modo que el tronco quede libre por debajo de la escápula (T). Las piernas se sujetan para reducir el movimiento (y el riesgo de rotura de la escayola) al mínimo. Esto puede hacerlo un ayudante para cada pierna. Otra opción es sujetar cada pierna con tiras de venda de algodón (V) anudadas a un accesorio en tijeras (Ti) conectado a una pieza introducida en el poste perineal. (Después de colocar y fraguar la escayola se cortan las tiras a nivel con la escayola y se usan unas vueltas de venda de yeso como refuerzo.) (c): coloque venda de algodón abundante para cubrir todas las regiones. En el niño mayor o muy delgado hay que proteger antes las prominencias óseas con piezas de fieltro en las mismas regiones recomendadas para el corsé de escayola (v. pág. 57). (d): coloque a continuación las vendas de yeso, cubriendo bien todas las regiones que van a quedar incorporadas en la escayola. Para obtener un resultado mejor y evitar los problemas de fraguado prematuro es mejor que haya dos personas colocando las vendas y dos mojándolas. Coloque después las férulas, comenzando por el tronco. Un ayudante sujeta un extremo de la férula y pasa el otro extremo bajo el paciente hasta el otro ayudante. Se tensa la férula y se coloca alrededor del tronco hasta alcanzar la línea media. Las férulas anteriores deben pasarse entre las verticales desde las tiras. Pueden crearse repliegues externos para reforzar el área inguinal. Después de colocar todas las férulas se dan las últimas vueltas de venda de yeso. Cubra la pieza atravesada entre las piernas con una capa de escayola y fije sus extremos con un vendaje de yeso en forma de ocho (O). Durante todo el proceso hay que detenerse a intervalos para alisar y consolidar las capas de escayola. Corte entonces los vendajes de suspensión y retoque los defectos locales. Retire el poste perineal y recorte la escayola en la región perineal por delante (D). Doble la venda tubular en todas las regiones y fíjela con algunas vueltas de venda de yeso (Y). (e): traslade al paciente a la cama y colóquelo sobre almohadas para sujetar la escayola durante el período de secado. Más adelante hay que recortar la escayola por detrás de forma generosa y proteger los bordes rugosos de la escayola con cinta adhesiva impermeable para evitar mancharse.

CLASIFICACIÓN AO – FÉMUR, SEGMENTO PROXIMAL

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FÉMUR, segmento proximal: 31-

317

139. Clasificación AO de las fracturas de fémur, segmento proximal (31-): Tipo A: fracturas de la región trocantérea (delimi-

tada por la línea intertrocantérea y la línea que separa la diáfisis del segmento proximal, a la altura del límite distal del trocánter menor). A1 ⫽ fracturas simples que comienzan en cualquier punto de la región del trocánter mayor y acaban por encima o debajo del trocánter menor: .1 la fractura discurre a lo largo de la línea intertrocantérea, .2 atraviesa el trocánter mayor, .3 pasa bajo el trocánter menor. A2 ⫽ fracturas multifragmentarias que comienzan en cualquier punto del trocánter mayor y discurren hacia la cortical medial que está rota en dos niveles: .1 con un fragmento intermedio, .2 con varios fragmentos intermedios, .3 con el borde medial de la fractura que se extiende más de 1 cm por debajo del trocánter menor. A3 ⫽ el trazo de fractura se extiende desde por debajo del trocánter mayor hasta por encima del trocánter menor: .1 oblicua simple, .2 transversal simple, .3 multifragmentaria. (Nota: Las fracturas por arrancamiento del trocánter mayor y menor no pueden clasificarse junto con otras fracturas tipo A y se incluyen en una clasificación separada, denominada 31-D1.) Tipo B: fracturas que afectan al cuello femoral. B1 ⫽ fracturas subcapitales con desplazamiento mínimo: .1 fractura impactada con valgo de 15° o superior, .2 fractura impactada con valgo menor de 15°, .3 fractura no impactada. B2 ⫽ fracturas transcervicales: .1 basal, .2 patrón en aducción, .3 patrón por cizallamiento. B3 ⫽ fracturas subcapitales desplazadas: .1 desplazamiento moderado en varo con rotación externa, .2 desplazamiento moderado con acortamiento y rotación externa, .3 desplazamiento amplio. Tipo C: fracturas que afectan a la cabeza femoral. Son poco frecuentes y aparecen como complicación de una luxación posterior de cadera. C1 ⫽ fracturas por división: .1 arrancamiento del ligamento redondo, .2 con desinserción del ligamento redondo, .3 con un fragmento grande. C2 ⫽ fractura con hundimiento de la cabeza: .1 posterosuperior, .2 anterosuperior, .3 hundimiento con fractura-separación. C3 ⫽ fractura de la cabeza y el cuello: .1 fractura-separación con fractura transcervical, .2 fractura-separación con fractura subcapital, .3 fractura-hundimiento con fractura del cuello. Nota: 1. La diferencia entre las fracturas del tipo B es, en cierto modo, arbitraria porque la mayoría de las fracturas de este grupo presentan un patrón común y las diferencias radiológicas aparentes se deben a cambios en la postura o en la proyección. 2. El grupo AO ha establecido las siguientes equivalencias con la clasificación de Garden: Garden 1 ⫽ 31-B1.2. Garden 2 ⫽ 31-B1.3. Garden 3 ⫽ 31-B3.1. Garden 4 ⫽ 31-B3.2 o 31-B3.3.

318

AUTOEVALUACIÓN

AUTOEVALUACIÓN

141. Este paciente presentó dolor en la cadera 9 meses después de la fijación interna de una fractura del cuello femoral mediante un clavo trilaminar. a. ¿Cuál es el origen del dolor? b. ¿Cuál fue el nivel de la fractura? c. ¿Ha consolidado? d. ¿Qué deformidad presentaba el cuello femoral antes de la lesión?

142. Esta radiografía es de un varón joven con

143. Esta radiografía corresponde a un niño con

144. ¿Qué muestra esta radiografía? ¿Cómo lo

dolor en la cadera e incapacidad para apoyar en carga tras caer de un árbol. ¿Cuál es la lesión y qué complicaciones cabe esperar?

trataría?

145. ¿Qué problema existe y cuál ha sido el tratamiento?

140. Este paciente se quejaba de dolor y rigidez

persistente en la cadera tras un traumatismo craneoencefálico y una luxación de la cadera que se trató mediante reducción cerrada. ¿Cuál es la causa?

dolor intenso en la cadera y dificultad para el apoyo en carga tras una aceleración brusca mientras jugaba al fútbol. ¿De qué problema se trata?

AUTOEVALUACIÓN

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146. ¿Qué fractura es esta? ¿Cuál es el tratamiento empleado? ¿Cuál es el resultado?

319

147. ¿Qué complicación se aprecia en esta frac-

148. ¿Cuáles son las lesiones presentes? ¿Cómo

tura intracapsular no tratada del cuello femoral?

deberían tratarse?

149. ¿De qué tipo de fractura se trata? ¿Qué complicación puede estar presente?

150. ¿Qué lesión muestra la radiografía?

320

AUTOEVALUACIÓN

151. ¿Cuál es la anomalía presente? ¿Cuál sería el tratamiento si se tra-

152. ¿Qué tipo de fractura pélvica muestra esta radiografía?

tara de una lesión aislada?

153. Describa esta lesión en un niño de 6 años. ¿Cuál sería el tratamiento?

154. ¿Qué tipo de fractura pélvica se aprecia en esta radiografía?

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 140. Miositis osificante. 141. a. Necrosis avascular con colapso óseo.

b. Subcapital. c. Sí. d. Coxa valga (secundaria a poliomielitis).

321

152. La exploración de la sínfisis muestra una superposición. Parece que

las articulaciones sacroilíacas están intactas, pero hay una fractura del ala ilíaca y el suelo del acetábulo en el lado derecho con desplazamiento proximal de esa hemipelvis. Se trata de una lesión tipo C3 de Tile. 153. Se trata de una fractura no desplazada del cuello femoral en un niño

(lesión tipo II de Delbet). Debe tratarse mediante inmovilización con un yeso pelvipédico.

142. Fractura por arrancamiento de la espina ilíaca anteroinferior (recto femoral). 143. Fractura tipo III de Delbet (cervicotrocantérea o basal) del cuello

femoral con desplazamiento. Las complicaciones posibles son la necrosis vascular, el retraso de consolidación o la seudoartrosis y la coxa vara. 144. Existe un quiste multilobulado en el cuello y la región proximal de

la diáfisis femoral con una fractura a través suyo. Se trata de una fractura extracapsular no desplazada (hasta el momento) del fémur en una displasia fibrosa. El diagnóstico puede confirmarse mediante biopsia. Lo normal es realizar un legrado de la región, relleno con virutas de injerto óseo y fijación de la fractura mediante un clavo Gamma™ 3 o un tornillo dinámico de cadera con una placa larga. 145. Epifisiólisis femoral proximal. Existe una deformidad permanente. La

posición se ha dado por buena (puede ser necesaria una proyección lateral para confirmar el grado de epifisiólisis) y se ha fijado con tres clavos, uno de los cuales puede estar penetrando en la articulación. Puede ser preferible la fijación con tornillos. 146. Se trata de una fractura pertrocantérea inestable que se ha tratado

mediante una lámina-placa. Esta se ha roto (debido a la intensa presión a la que se ha visto sometida), pero la fractura ha consolidado, aunque en coxa vara. 147. Seudoartrosis. 148. Existe una luxación evidente de la cadera. Además existe una fractura

del suelo del acetábulo. Son necesarias más proyecciones radiográficas o una TC para aclarar la extensión de esta última, pero la impresión es que se trata de una fractura transversal no desplazada a través del suelo del acetábulo. Si se confirmara esta impresión, debería intentarse una reducción cerrada de la luxación. Debe obtenerse una TC tras la reducción para evaluar en profundidad la fractura acetabular. Si el desplazamiento de la fractura es mínimo, se recomienda un tratamiento conservador mediante tracción y movilización temprana de la cadera. De no ser así, se recomienda la fijación interna. 149. Se trata de una fractura cuatripartita (mariposa) de las ramas del pubis

con riesgo de lesionar la uretra o la vejiga. 150. La radiografía muestra una luxación posterior de la cadera inestable

por una fractura asociada del borde acetabular. Puede verse el fragmento en cuestión en proximidad al cuadrante superoexterno de la cabeza femoral. La cadera se redujo mediante manipulación cerrada y se requirió una reducción abierta y fijación interna con tornillos del fragmento acetabular mediante una vía de abordaje posterior.

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151. Se trata de una diástasis de la sínfisis del pubis menor de 2,5 cm.Debe

tratarse mediante reposo en cama hasta que el dolor ceda. La diástasis debe vigilarse mediante radiografías seriadas y, si la situación empeora, es conveniente un tratamiento quirúrgico (p. ej., con un fijador externo o fijación interna).

154. La hemipelvis derecha presenta inestabilidad vertical y rotacional, pero el acetábulo permanece intacto: se trata de una fractura tipo C1 de Tile. Después de una reanimación satisfactoria se trató la lesión mediante reducción abierta y fijación con tornillos largos de esponjosa y placas de reconstrucción.

323

CAPÍTULO

12 Fracturas femorales y lesiones en la región de la rodilla Fracturas de la diáfisis femoral 324 Principios generales 324 Enclavado intramedular 325 Fijación externa 327 Métodos de tracción 327 Técnicas de movilización precoz 333 Ortesis de escayola 334 Tracción de Hamilton-Russell 334 Tracción de Gallows 335 Escayola de cadera 335 Situaciones especiales 335 Fracturas con prótesis de cadera

336

Fracturas supracondíleas y condíleas 336 Complicaciones de las fracturas femorales 339 Cuidados posteriores

341

Clasificación AO: fémur, segmento diafisario 343 Fracturas de la rótula

345

Otras lesiones del aparato extensor 347 Luxación lateral de la rótula

348

Luxación de la rodilla 349 Lesiones de las partes blandas de la rodilla 349 Lesiones del ligamento medial 349 Lesiones del ligamento lateral 350 Lesiones del ligamento cruzado posterior 351 Roturas del ligamento cruzado anterior 351 Lesiones meniscales 352 Fracturas de la meseta tibial

353

Clasificación AO: tibia/peroné, segmento proximal 356 Autoevaluación

357

Respuestas a la autoevaluación

360

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324

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – PRINCIPIOS GENERALES

1. Clasificación: en el sistema de clasificación de

2. Causas de fractura: suele ser necesario un trau-

la AO, la diáfisis femoral se localiza entre el borde inferior del trocánter menor (segmento proximal) (1) y el borde superior (2) de un cuadrado que contiene el extremo distal del fémur (segmento distal). Por motivos prácticos, la diáfisis (o segmento diafisario) puede subdividirse en tercios proximal (3), medio (4) y distal (5). El tercio proximal se denomina en ocasiones región subtrocantérea.

matismo intenso para fracturar el fémur y las causas habituales son accidentes de tráfico, caídas de altura y aplastamientos. Las fracturas patológicas aparecen en casos de osteoporosis, en depósitos metastásicos y en relación con prótesis de cadera. El diagnóstico suele ser evidente clínicamente y se confirma con radiografías simples (Ilus.). Lo más importante es descartar la fractura rotuliana, la luxación de cadera, la fractura del cuello del fémur y la fractura del acetábulo.

3. Pérdida de líquido: en una fractura cerrada es frecuente la pérdida de medio litro de sangre en los tejidos, con estado de shock. Las fracturas abiertas de fuera a dentro se localizan en el tercio proximal. En las fracturas cerradas suele ser necesaria una reposición de sangre y, al igual que en las fracturas abiertas, hay que determinar el grupo sanguíneo y realizar pruebas cruzadas, así como canalizar una vía intravenosa (excepto en la infancia). La inmovilización temporal con algún tipo de férula ayuda a reducir la hemorragia local durante el traslado del paciente al hospital.

4. Tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral: en el adulto, la fijación interna con un clavo

intramedular es el tratamiento más utilizado. La principal ventaja que nos ofrece es que, normalmente, permite la movilización precoz del paciente, reduciendo los riesgos de complicaciones pulmonares, circulatorias, renales, articulares y de otro tipo, a la vez que se favorece la actividad muscular, los movimientos articulares y la recuperación funcional. También puede aliviar los problemas de ocupación de camas (que es la razón histórica para su introducción). Sin embargo, hay que comentar que el enclavado se puede diferir a favor del control de daños en ortopedia (v. pág. 44). El enclavado intramedular (IM) se realiza bajo el intensificador de imagen para lograr la reducción mediante manipulación. La fractura no suele exponerse, a menos que fracase este procedimiento. Hay muchos patrones de enclavado IM, y muchos otros en fase de desarrollo. En la mayoría de los casos, el diámetro máximo posible del clavo se elige después de eliminar los obstáculos tras el fresado del canal medular. Existen clavos para inserción desde arriba (ortógrada) a través de la punta del trocánter o la fosa piriforme, y desde abajo (retrógrada), a través de la articulación de la rodilla. Para prevenir la inestabilidad rotacional, la mayoría de los clavos permiten usar tornillos cruzados insertados por encima y por debajo del nivel de la fractura, con lo que se reduce la necesidad de un fresado extenso del canal y de confiar en el agarre estricto del clavo en toda su trayectoria. Ahora, apenas se usa el clavo intramedular simple original (de Küntscher, en trébol u otros patrones).

5. Técnicas de enclavado IM (a): colocación del paciente: para conseguir el acceso proximal y

permitir la visualización de la fractura en dos planos con el intensificador de imagen es esencial colocar correctamente al paciente: (a) la tracción se puede aplicar utilizando unas calzas o un clavo de tracción en los pies, sobre la mesa de ortopedia y con un poste perineal. La pierna afectada se coloca en aducción mientras la pierna sana se flexiona y abduce sobre la cadera. (b) De forma alternativa la operación puede realizarse en una mesa radiotransparente con una almohada bajo la nalga (con o sin el poste perineal). El ayudante colocará la pierna.

6. Enclavado IM (b): colocación del paciente (cont.):

se puede usar una mesa de ortopedia con el paciente en decúbito lateral. Se utiliza un poste perineal horizontal para permitir la tracción ósea o el apoyo del pie. La pierna sana se extiende en la cadera y la pierna afectada se flexiona en la cadera para permitir el acceso para el arco y la cabeza del intensificador de imagen.

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – ENCLAVADO INTRAMEDULAR

325

7. Enclavado IM (c): colocación del paciente (cont.):

8. Enclavado IM (d): el trocánter se expone a través

9. Enclavado IM (e): el objetivo inicial es reducir la

También puede usarse una mesa ortopédica, flexionando la pierna sana sobre la cadera y en rotación externa para permitir el acceso del intensificador de imagen. Se puede aplicar tracción al lado afectado en línea con la extremidad mediante un clavo de Steinman (1) a través de la tuberosidad tibial (algunos autores prefieren los cóndilos femorales), aplicando contratracción con el poste perineal (2). El lado afectado se aduce en la cadera.

de una incisión lateral de 6-8 cm.Se identifica la fosa piriforme (1) con un dedo y se entra en el canal medular usando una lezna (2). La posición se confirma con el intensificador de imagen antes de aumentar la abertura. También se puede mantener una guía (3) en el portabrocas de un introductor, y la abertura puede aumentarse con un cúter acanalado (4). Se puede usar un punto de entrada más fácil en la punta del trocánter, con clavos angulados (v. pág. 313).

fractura e introducir una guía (1) atravesando la fractura (2) hasta el segmento distal. Para enganchar el fragmento proximal se puede deslizar un clavo de pequeño calibre (3) sobre la guía. Si se usa un clavo con angulación de la punta, se puede rotar para facilitar la reducción (4).

10. Enclavado IM (f): es frecuente fresar el canal,

11. Enclavado IM (g): a continuación, se inserta el clavo. (La elección de la longitud y diámetro del clavo se basa, preferiblemente, en los estudios radiológicos efectuados antes de la cirugía.) El instrumental varía según los dispositivos utilizados pero, en general, se une un mango de inserción (1) al clavo elegido (2) y después el clavo se enrosca sobre la guía (3). Para introducir el clavo en su posición se usa un martillo de percusión.

12. Enclavado IM (h): a continuación, se pueden insertar los tornillos encerrojados (1, 6) pero primero se confirma la ausencia de deformidades en rotación (el segundo dedo del pie, la rótula y la esquina ilíaca anterosuperior deben estar alineados). El mango de inserción normalmente se dobla hacia arriba como una plantilla (2) para permitir la colocación de los tornillos. Los orificios correspondientes del clavo pueden ser circulares (3) o ranurados (4), lo que confiere un bloqueo estático o dinámico en el que es posible un cierto telescopaje (5). Los tornillos de bloqueo distales se pueden insertar usando el intensificador de imagen para su localización.

pero no siempre se hace antes de la inserción del clavo. Cuando se hace, apenas se limita a retirar cualquier obstáculo o a eliminar hueso suficiente para comprobar que, en última instancia, se conseguirá un buen contacto entre el clavo y el hueso durante un recorrido razonable de la diáfisis. Las técnicas varían, pero a menudo la varilla de fresado sustituye a la guía. Las fresas acanaladas flexibles de diámetro creciente se introducen sobre la varilla de fresado hasta que se consigue el calibre deseado.

326

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – ENCLAVADO INTRAMEDULAR

13. Enclavado IM retrógrado (a): puede ser útil en

14. Enclavado IM retrógrado (b): a continuación, se

15. Enclavado IM retrógrado (c): después de haber

los pacientes obesos, en casos de lesiones múltiples y cuando hay otras facturas en la zona de los cóndilos femoral o tibial que deban abordarse al mismo tiempo. La rodilla se flexiona sobe una almohada hasta los 45° y se expone la muesca intercondílea a través de una incisión que divide el tendón rotuliano o a través de una incisión pararrotuliana medial, con desplazamiento lateral de la rótula.

inserta una guía y se comprueba su posición en dos planos con el intensificador de imagen. La fresa se monta sobre la guía y se usa para preparar el hueso para aceptar el clavo intramedular, que entonces se expande sobre una corta trayectoria cuando se manipula.

introducido el clavo se pueden insertar tornillos de bloqueo estáticos o dinámicos en el extremo distal. También se puede efectuar un bloqueo estático proximal. Existen clavos cortos para las fracturas supracondíleas (incluso después de algunas sustituciones de rodilla) y en algunas fracturas de la diáfisis femoral después de la sustitución de cadera. (Ilus.: fractura de la zona media diafisaria femoral con cerclaje con alambre y clavo IM con tornillos encerrojados, más fracturas de la tibia proximal tratada con reducción abierta y atornillado encerrojado).

16. Enclavado IM retrógrado (d): en caso de fractura

17. Enclavado IM retrógrado desde el lugar de la fractura: utilizando la técnica retrógrada después de

18. Enclavado IM en niños: aunque se propone el

ipsolateral de la diáfisis tibial, es posible tratar ambas lesiones mediante el enclavado intramedular. En el caso que se presenta, se ha producido una fractura transversa del fémur en el tercio distal tratada con enclavado retrógrado y tornillos encerrojados. En la misma sesión se ha asegurado una fractura diafisaria tibial (reducida anatómicamente, que no se ve de forma clara en la radiografía) con un clavo tibial angulado con tornillos encerrojados para el bloqueo. Para tratar el síndrome compartimental del muslo se usó un vendaje compresivo (observe el anillo circular de grapas).

la exposición de la fractura se puede introducir un clavo intramedular simple, en hoja de trébol o de cualquier otro patrón. Este procedimiento es útil cuando no se disponga de un intensificador de imagen. La fractura se expone (1) y el clavo seleccionado se dirige hasta el segmento proximal (2), hasta que aparece en la nalga, desde donde se libera utilizando una pequeña incisión (3). La fractura se reduce (4) y el clavo vuelve a llevarse hacia atrás (5) a través de la fractura hasta llegar hasta el fragmento distal.

tratamiento conservador para las fracturas diafisarias de los niños, las fracturas estables del fémur pueden tratarse con clavos de Nancy (con movilización en 7-10 días) usando el principio de fijación de tres puntos. Varían de 2-4 mm de diámetro y son flexibles. Se doblan hasta que ajustan y tienen los extremos aplanados para encajar en el hueso esponjoso y controlar la rotación. Los otros extremos que hacen protrusión son atraumáticos y se insertan a través de incisiones de 2 cm (supracondíleas medial y lateral para las fracturas mediodiafisarias), laterales para las fracturas diafisarias distales.

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – TRATAMIENTO CONSERVADOR

327

21. Cuidados posteriores después de un enclavado IM: en el postoperatorio, y preferiblemente

19. Otros métodos de fijación: fijadores externos:

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las fracturas de fémur no se controlan con tanta facilidad con los fijadores externos como las fracturas de tibia, debido a la magnitud de las tensiones en la fractura por el propio peso de la extremidad. No obstante, la técnica es útil para el tratamiento de las fracturas abiertas muy contaminadas y se puede remplazar, si se dan las circunstancias adecuadas, por un clavo IM hasta 10 días después del traumatismo. Algunas fracturas abiertas son adecuadas para el tratamiento con cerclajes finos (p. ej., Ilizarov, pág. 79).

20. Otros métodos de fijación: implantación de placas: se trata de un método para conseguir

una fijación rápida y rígida de una extremidad isquémica que requiera reparación vascular. La implantación de la placa supone un ligero aumento del riesgo de infección y seudoartrosis. La placa de compresión (v. alternativas en pág. 77) se aplica mejor si abarca ocho cortezas por encima y ocho por debajo de la fractura y, si es posible, se insertará un tornillo interfragmentario. La implantación de una placa de compresión con injerto óseo es a veces el tratamiento de la seudoartrosis después del enclavado intramedular.

cuando el paciente aún esté en la mesa, se comprobará la inestabilidad de la rodilla. Al volver a la sala, la pierna se apoyará en un marco de Braun, una férula acanalada o una férula de Thomas. Las radiografías en el postoperatorio deberían incluir proyecciones de buena calidad en el fémur distal y proximal para descartar fracturas condíleas o subcapitales que se hayan pasado por alto. Después de unos días, los cuidados son independientes de la calidad de la fijación. No es necesario aplicar una férula externa si se usa un clavo de gran diámetro y ajuste estricto, y si la rotación está bien controlada con fragmentos interdigitantes o tornillos transversales. La rodilla se moviliza y se permite al paciente deambular con muletas. Para evitar los riesgos de que el clavo se doble o sufra una fractura por fatiga, muchos autores prefieren diferir el apoyo del peso durante 8-10 semanas o hasta que aparezca algo de callo. (Se pueden considerar períodos más cortos cuando se usen clavos de titanio más fuertes.) Cuando la fijación no sea tan sólida, puede ser conveniente mantener la pierna soportada con una férula de Thomas durante algunas semanas. Después de la consolidación de la fractura, pero no antes de 12-18 meses, algunos autores proponen extraer el clavo en todos los casos, excepto en los pacientes debilitados para reducir el riesgo de lesiones comparativamente menores que provoquen la fractura del cuello femoral (por las contracciones locales de tensión en el extremo del clavo). Sin embargo, ya no es el procedimiento habitual.

22. Tratamiento conservador: las fracturas de la

23. Métodos de tracción (a): tracción cutánea: la

24. Métodos de tracción (b): tracción ósea: el lugar

diáfisis femoral se tratan en ocasiones de modo conservador, en especial en niños. Si este es el método que se va a utilizar, el primer principio que hay que recordar es que las grandes masas musculares del cuádriceps (1) e isquiotibiales (2) tienden a ocasionar desplazamiento y acortamiento (3). La tracción puede corregirlos y supone el principio básico de la mayoría de los métodos de tratamiento conservador.

tracción cutánea con cinta adhesiva se emplea en niños y adultos jóvenes. Existen algunos problemas ocasionales de irritación cutánea e infecciones pustulosas bajo el adhesivo y si fuera un problema habrá que usar otros métodos alternativos, como la tracción ósea cuando remita la infección. (En algunos casos pueden usarse cintas no adhesivas durante períodos cortos de tracción ligera.)

elegido suele ser la región de la tuberosidad tibial (sin embargo, algunos autores prefieren los cóndilos femorales para evitar el estrés de los ligamentos de la rodilla, aunque raramente supone un problema). La tracción ósea se prefiere en el paciente mayor que tiene una piel poco elástica, y cuando se requiere una tracción pesada. La infección en la trayectoria del clavo a veces causa problemas.

328

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – TRACCIÓN

26. Colocación de una tracción cutánea (b): existen sistemas comercializados que pueden estirarse de lado a lado, pero no en dirección longitudinal. Vienen con cuerdas de tracción (1), una plataforma de sujeción (2), así como protección de gomaespuma para los maléolos (3). Comience colocando la cinta en el lado medial de la pierna, mediante el despegamiento del papel protector con una mano (4) mientras presiona la cinta contra la piel y avanza con la otra (5).

27. Colocación de una tracción cutánea (c): se rota

28. Colocación de una tracción ósea (a): la ubica-

29. Tracción ósea (b): haga después una pequeña

30. Tracción ósea (c): infiltre la piel en profun-

ción preferida es la región superior de la tibia, algo menos de 2 cm posterior a la prominencia de la tuberosidad tibial (1). Es muy importante no penetrar en la articulación de la rodilla ni en la placa de crecimiento en los niños: por estos motivos hay que comenzar por identificar con atención la misma mediante flexión de la rodilla (2) y comprobando sus relaciones con la tuberosidad (3). Si no se emplea anestesia general, infiltre la piel y el tejido subyacente hasta el periostio con anestésico local (p. ej., 2-3 ml de lidocaína al 1%) (4).

incisión en la piel (1) para el clavo de tracción. Introdúzcalo hasta que la punta alcance el hueso. Inserte el clavo en la cortical lateral de la tibia mediante presión firme y giro del mango en T (2). Debe sentirlo penetrar la cortical externa y pasar con rapidez y poca resistencia hasta la cortical medial. Deténgase en ese momento.

didad hasta el periostio en la cara medial, en la zona donde prevé que saldrá el clavo (3). Introduzca el clavo a través de la cortical medial y haga una incisión sobre la elevación de la piel para permitir la salida del clavo. Proteja las incisiones con gasa impregnada de Nobecutane™ o un aislante similar (4). Intente introducir el clavo en ángulo recto con la pierna.

25. Colocación de una tracción cutánea (a): si se

hace con cuidado, no suele se necesario aplicar anestesia. (1) Comience por el rasurado de la piel. (2) Después se limpia la piel con una solución antiséptica o bálsamo de Perú en alcohol. Esto favorece la adhesión de la cinta.

la pierna en dirección interna y se coloca la cinta sobre la cara lateral, mejor un poco posterior a la cinta medial. Las cintas deben llegar lo más arriba posible, con independencia de la localización de la fractura. Después se aplica tracción a la pierna (6) y, por último, se fijan las cintas con un vendaje elástico completo (7).

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – FÉRULA DE THOMAS

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31. Sistemas de tracción: tracción cutánea en una férula de Thomas (a): la decisión más importante es la selección del tamaño del anillo. Para ahorrar tiempo (p. ej., antes de la anestesia), puede medirse la pierna no lesionada (1) y se añaden 5 cm por el edema, presente o previsible. No obstante, se recomienda tener preparada una talla más y una menos de la calculada.

32. Férula de Thomas (b): en el adulto se precisa

anestesia. Se aplica tracción con una mano sobre la plataforma de sujeción (2) y se coloca la férula seleccionada bajo la pierna (3). Debe llegar hasta la tuberosidad isquiática (o mejor el perineo) y debe ser posible introducir un dedo bajo el anillo alrededor de toda la circunferencia. Si el anillo es demasiado grande o pequeño, pruebe el tamaño siguiente mientras mantiene la tracción.

33. Férula de Thomas (c): la elección de los complementos blandos y del método de colocación se hace con una meticulosidad que puede confundir al inexperto. Pueden hacerse cabestrillos para tender un puente entre los hierros laterales con tiras de 15 cm de anchura de venda de algodón (1). Es costumbre asegurarlas con imperdibles grandes introducidos desde abajo, cerca del hierro externo (2). En ocasiones se emplean clips de muelle. Un vendaje de grosor doble asegura una mayor rigidez (3).

34. Férula de Thomas (d): el cabestrillo colocado

35. Férula de Thomas (e): los cabestrillos de algo-

36. Férula de Thomas (f): si se emplean múltiples

directamente bajo la fractura (5) debe quedar tenso, por lo que es preferible uno de tela de lona con hebillas y cincha (4). Es costumbre colocar la férula con el cabestrillo principal en posición y a continuación se conectan y ajustan los restantes cabestrillos al contorno del miembro. Otra opción menos recomendable es colocar la férula con todos los cabestrillos ya conectados.

dón y lona pueden desplazarse, separarse o arrugarse, por lo que muchos traumatólogos prefieren la uniformidad de un vendaje circular tensado en doble grosor sobre la férula (p. ej., Tubigrip™) (1). Este tiene la desventaja de «ceñir» la férula (2), restándole firmeza bajo la fractura y provocando un desplazamiento distal (3). Esto último puede evitarse anclándola al anillo con tira de gasa o venda (4).

cabestrillos, conviene reducir la tendencia a separarse uniéndolos entre sí (1). Hay que evitar la tendencia al desplazamiento distal conectando el cabestrillo superior a la mitad posterior del anillo. Debe colocarse una capa de algodón entre los cabestrillos y el miembro para alisar cualquier irregularidad (2) (no es necesario con un vendaje circular trenzado). En todos los casos debe colocarse una almohadilla grande directamente por debajo de la fractura para que actúe como punto de apoyo.

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – FÉRULA DE THOMAS

37. Férula de Thomas (g): en las fracturas oblicuas

largas y en caso de aposición no se requiere reducción y el sistema de tracción debe completarse, por ejemplo, mediante el anudado de las cuerdas al extremo de la férula (1). El paso de la cuerda medial bajo el hierro correspondiente ayuda a controlar la tendencia a la rotación externa (2). Puede usarse un cabrestante chino (de espátula o una barra de metal) para corregir la laxitud (3).

40. Férula de Thomas (j): después de atar las cuerdas de tracción puede elevarse de forma temporal el extremo de la férula con una almohada (1) mientras se venda el miembro a la férula, por ejemplo con vendas elásticas de 15 cm (2). Recuerde colocar una almohadilla de algodón por detrás de la fractura para que actúe como punto de apoyo (3), por detrás de la rodilla para mantenerla en ligera flexión (4) y a lo largo de la cresta tibial para evitar las úlceras (5).

38. Férula de Thomas (h): cuando se emplea una tracción ósea, un asa de metal (4) (asa de Tulloch-Brown) permite una tracción directa en línea con el miembro. El asa debe atarse al extremo de la férula de Thomas (5) y se tensa con un cabrestante, como se ha descrito con anterioridad (6). Puede emplearse un estribo (7) para evitar el efecto resorte del asa. Proteja los extremos puntiagudos de los clavos con capuchones (8).

39. Férula de Thomas (i): manipulación: cuando

existe una pérdida de aposición ósea se recomienda la reducción, con la excepción del niño pequeño. Con la férula en posición, pero sin conectar, un ayudante aplica tracción intensa (1) mientras ejerce presión en las direcciones convenientes según las radiografías (2). Cuando se libera la tracción, el miembro conserva la misma longitud si se ha logrado un acoplamiento (3), pero hace un movimiento telescópico si no es así (4).

41. Férula de Thomas (k): el sistema descrito se denomina habitualmente tracción fija con férula de

Thomas. Los principios básicos son sencillos, pero es importante conocerlos bien. La tensión muscular (sobre todo, el cuádriceps y los isquiotibiales) tiende a producir acortamiento (1). Este puede corregirse mediante tracción, por ejemplo con un clavo de Steinman (2) conectado a un asa y una cuerda de tracción (3). Si la cuerda de tracción se anuda a una férula de Thomas sin anillo, la reducción se mantiene mientras la cuerda conserva la tracción (4). Si se suelta la cuerda, se produce un nuevo desplazamiento (5). Esta migración proximal es evitada en condiciones normales por el anillo (6), de modo que la reducción se mantiene incluso al soltar la cuerda de tracción (7). Recuerde que tono muscular ⫽ tensión en la cuerda de tracción ⫽ presión en el anillo.

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – FÉRULA DE THOMAS

42. Férula de Thomas (l): la presión del anillo de

43. Férula de Thomas (m): las pesas de la tracción

la férula de Thomas tiende a producir úlceras (1), sobre todo en la región perineal, inguinal y de la tuberosidad isquiática), por lo que debe reducirse (3). Esto se consigue aplicando tracción (3 kg) a las cuerdas conectadas (2). Si no mejora la presión del anillo, aumente el peso de la tracción.

tienen tendencia a tirar del paciente hacia los pies de la cama (4). Esto puede continuar hasta que la férula se apoya sobre la polea de tracción (5). Esto puede corregirse mediante elevación de los pies de la cama (6) para equilibrar el peso de la tracción con el componente dirigido hacia arriba del peso del paciente (7).

45. Férula de Thomas (o): sujeción de la férula (ii):

46. Férula de Thomas (p): sujeción de la férula (iii): otra forma de sujeción activa de la férula («el pulpo») consiste en una cuerda elástica de Bunjee (1), que puede ajustarse con tensores (2). Las cuerdas se conectan a la férula con pinzas en G (3) y cruzan los soportes del marco balcánico (4) mediante una barra (5) con una polea (6), que se mueve libremente y facilita el movimiento hacia el cabecero o los pies de la cama (7).

otros autores prefieren un sistema activo, como el uso de pesas y poleas (1). La cuerda de suspensión puede colocarse en forma de Y para que quede acabalgada sobre ambos hierros de la férula de Thomas (2). La sujeción del extremo proximal de la férula (3) es una ventaja menos evidente, aunque siempre se intenta (puede ocasionar una presión adicional bajo el anillo) (4).

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44. Férula de Thomas (n): sujeción del miembro y de la férula (i): para permitir que el paciente

se mueva en la cama y evitar la presión sobre el talón es conveniente sostener la férula. Esto se logra de forma sencilla atando una cuerda desde el extremo de la férula a una barra del marco balcánico de la cama. La posición de la cuerda de suspensión debe ajustarse desde cerca de la línea media hasta uno de los lados. (Ilus.: conexión lateral para controlar la rotación externa.)

47. Férula de Thomas (q): después de colocar una férula de Thomas hay que realizar radiografías de control, así como después de un ajuste importante y a intervalos quincenales hasta la consolidación.

Correcciones: (i) si existe un acortamiento persistente (1), tense el cabrestante en un sistema de tracción fija (2). Esto aumenta de forma inevitable la presión del anillo y debe compensarse mediante un aumento del peso de tracción (3). (No obstante, las partes blandas entre los extremos óseos pueden impedir la reducción.)

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – FÉRULA DE THOMAS

48. Férula de Thomas (r): correcciones: (ii) cuando el fragmento proximal está en abducción (4), la posición puede mejorarse aumentando la tracción (5) con abducción de la pierna (6). La posición de las sujeciones de la polea de tracción del anillo y de la férula precisa el ajuste correspondiente. (iii) Si el fragmento proximal está en aducción (7), el aumento aislado de tracción (8a) puede mejorar la posición. Puede ser útil aplicar presión lateral con una almohadilla (8b) entre la pierna y el hierro medial. (iv) Una complicación frecuente y muy dolorosa es la flexión o abducción del fragmento proximal (9) debida a una acción no contrarrestada del psoas y los glúteos. En el paciente joven, la elevación de la férula o la abducción de la pierna y el vendaje con una almohadilla local en posición (11) pueden lograr el alineamiento de los fragmentos, pero esta maniobra es más incierta en el paciente anciano, en quien es mejor la fijación interna de las fracturas femorales en esta localización y de este tipo. En el paciente en el que se emplee esta técnica conservadora hay que tener cuidado para evitar la presión en la región de la espina ilíaca anterosuperior (12).

49. Férula de Thomas: correcciones: (e) quizá la deformidad residual que requiere y es susceptible de corrección con más frecuencia sea la angulación posterior en el foco de fractura (13). Si se utiliza un soporte posterior continuo, debe aumentarse el grosor de la almohadilla por detrás de la fractura. Si se usan cabestrillos separados, el que queda por detrás de la fractura debe tensarse o debe aumentarse el almohadillado por detrás de la fractura (14).

50. Férula de Thomas (t): cuidados posteriores (i):

51. Férula de Thomas (u): cuidados posteriores (ii):

durante las 72 h siguientes a la fractura, la tumefacción del muslo por el hematoma y el edema puede hacer que el muslo quede comprimido por el anillo. (Conviene que sea posible introducir un dedo bajo el anillo en cualquier posición.) Para evitar un cambio de férula, corte el anillo con una sierra de arco, separe los extremos y protéjalos con cinta adhesiva.

hay que comprobar a diario los siguientes puntos. Busque signos de úlceras por presión inminentes (y tome las medidas oportunas): en la región del tendón de Aquiles (1) si la cincha acaba a esta altura, bajo el talón si este queda incorporado (2) (si se usa un soporte circular trenzado, puede ser útil una incisión en cruz a la altura del talón) (3) o sobre los maléolos (4).

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – MOVILIZACIÓN PRECOZ

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54. Férula de Thomas (x): cuidados posteriores (v):

en los casos en que se emplea tracción ósea compruebe: 1. Aflojamiento del clavo de Steinman que puede precisar un recentrado. No suele ser necesario ningún otro tratamiento, por lo que puede mantenerse la tracción. 2. Infección en el trayecto del clavo. Hay que tomar una muestra para cultivo y administrar el antibiótico apropiado. Si la infección es más grave, puede obligar a cambiar el lugar de tracción. 3. Desplazamiento y atrincheramiento del asa; ajústelo mediante almohadillado.

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El paciente debe realizar ejercicios de cuádriceps y ejercicios de mantenimiento general durante el período que pasa en la cama. En los niños se mantiene la inmovilización hasta la consolidación (6-12 semanas). En los adultos puede ser posible la movilización de la rodilla o del paciente antes de que la consolidación sea completa. 52. Férula de Thomas (v): cuidados posteriores (iii):

53. Férula de Thomas (w): cuidados posteriores (iv):

Área del anillo: es fundamental un buen cuidado para evitar la dehiscencia de la piel. Además, si existe tensión circunferencial, hay que cortar el anillo; si existe presión perineal, aumentar el peso de tracción del anillo; si hay presión sobre la espina anterior (a), bajar la férula (b); para la presión bajo el anillo (c), reducir o retirar el peso de sujeción (d) y colocar una almohada bajo el anillo (e); almohadillar el borde del cabestrillo si es necesario (f).

compruebe a diario la existencia de debilidad para la flexión dorsal del tobillo (1), que indica una parálisis del nervio peroneo y obliga a una inspección atenta del cuello del peroné, donde puede haber una presión excesiva por el hierro lateral (2). Vuelva a almohadillar la zona y coloque un soporte de Sinclair para el pie o un dispositivo similar si la parálisis es completa: la recuperación puede comenzar a las 6 semanas.

55. Técnicas de movilización precoz (a): cuando existe un callo abundante y la fractura ya no puede desplazarse, puede retirarse la inmovilización y comenzar la movilización de la rodilla hasta que exista suficiente callo maduro para permitir el apoyo en carga. (b): pieza de flexión de rodilla de Pearson: puede usarse tan pronto como aparece un callo estabilizador en el foco de fractura. Método: la cuerda de tracción (1) se transfiere a la conexión de Pearson (2), que se fija a la férula de Thomas y se articula a la altura del eje de la rodilla (4). Puede emplearse una cuerda ajustable (5) para avanzar de modo gradual la amplitud de flexión de la rodilla permisible. Se eleva el extremo de la férula de Thomas (6) y se sujeta (7) mientras una cuerda (8) permite al paciente colaborar de forma manual a la extensión de la rodilla.

56. Técnicas de movilización precoz (c): ortesis de escayola (i): después de 4-8 semanas en una

férula de Thomas puede estar indicada una ortesis de escayola, sobre todo en las fracturas de la mitad distal. Existen diferentes técnicas. Se seda al paciente con diacepam, se pone un saco de arena bajo las nalgas y se coloca una venda tubular sobre la rodilla (1). Los vendajes tubulares separan el miembro en dos secciones (2) y se fijan en posición con esparadrapo (3).

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL – ORTESIS DE ESCAYOLA/TRACCIÓN DE HAMILTON-RUSSELL

57. Ortesis de escayola (ii): se usa una capa de venda de algodón para proteger las prominencias óseas por debajo de la rodilla (4) y una capa simple de almohadillado en el muslo (5). Se coloca una bota de escayola a continuación (6), que incorpora la venda tubular mediante el giro de esta (7). Se escoge un manguito de polietileno adecuado (8), que se recorta a demanda y se fija en posición con cinta adhesiva (9).

58. Ortesis de escayola (iii): se aplica tracción a la pierna (10), se tira bien del manguito hacia la ingle (11), se coloca una pieza de muslo de yeso, que se moldea de forma cuadrilateral (para evitar la rotación) (12), y se completa (13). Mientras se mantiene la tracción en 10° de flexión se colocan con cuidado rótulas policéntricas (14) con una plantilla guía centrada sobre la rótula (15). Se ajustan los soportes laterales (16) hasta que las placas de fijación (17) queden cómodas junto a las piezas superior e inferior de la escayola. Pueden usarse anillos grandes circulares (18) para mantener las rótulas en posición mientras se retira la plantilla y se comprueba la flexión. Se fijan con escayola (19) y se coloca un taco u otro tipo de apoyo (balancín) (20). Las rótulas pueden desbloquearse mediante la retirada de 2 tornillos de ajuste (21).

59. Ortesis de escayola (iv): la ortesis de esca-

yola permite una fijación moderada de la fractura, por lo que el paciente puede comenzar la movilización (al principio con muletas y con las rótulas bloqueadas). Después de 1-2 semanas o según la evolución, puede permitirse la flexión y retirarse de forma gradual las muletas. Se mantiene la ortesis hasta que la consolidación sea completa. Existen en el mercado diferentes tipos de ortesis fabricados en materiales que no son de escayola (p. ej., el manguito puede estar formado por una lámina de plástico precortada, que puede ablandarse de forma temporal para moldearla; pueden emplearse vendas de resina y rótulas de polietileno). En muchos casos ayudan a simplificar el procedimiento, por lo que, en la actualidad, se utiliza con mucha menos frecuencia que en el pasado el denominado «calibrador ahorra-peso» conectado al zapato del paciente para la movilización precoz. 60. Otros métodos de tratamiento de las fracturas femorales: tracción de Hamilton-Russell: se emplea sobre todo para el tratamiento conservador de las fracturas bilaterales. Se trata de un tipo de tracción equilibrada en la que la tracción del miembro (1) es contrarrestada por el peso corporal (2) gracias a la elevación de la cama (3). La fractura y el fragmento distal se sujetan con un cabestrillo de lona almohadillado (4), angulado ligeramente hacia la cabeza (5) para contrarrestar la tendencia al desplazamiento distal. El fundamento teórico es que la línea de tracción del fémur es la resultante (6) de un paralelogramo de fuerzas en el que el componente horizontal (7) se duplica por la disposición de la polea (8). Las pérdidas por fricción invalidan esta teoría y muchos prefieren el control directo de todas las fuerzas (9). Este método de tratamiento, aunque usado a menudo, proporciona un soporte limitado a la fractura. Recuerde que la tracción equilibrada puede llevarse a cabo con una férula de Thomas vendada al miembro, pero sin conectar a ninguna de las cuerdas de tracción.

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL

61. Tracción de horca: es el tratamiento ideal

62. Escayola de cadera: las fracturas estables de la

para los niños menores de 3 años (hasta 4 si son bajos y delgados), que puede realizarse en el hogar si las circunstancias son favorables. Se colocan cintas de tracción en ambas piernas y se fijan a una barra en el techo (1) de forma que las nalgas del niño queden justo separadas de la cama (2), para facilitar los cuidados de enfermería. El peso corporal es el responsable de la tracción. La tracción de horca no debe usarse en el niño mayor porque existe riesgo de espasmo vascular y gangrena periférica.

diáfisis femoral pueden inmovilizarse con una escayola de cadera (calzón de escayola) (3), que debe incluir la pierna lesionada hasta los dedos, la otra pierna hasta por encima de la rodilla y el tronco hasta la línea del pezón («una escayola de cadera y media»). Puede usarse para el niño inquieto cuando es posible una atención domiciliaria adecuada (con revisiones quincenales en la consulta) o en las lesiones abiertas infectadas en el adulto. (Consulte el capítulo 11 para los detalles sobre la colocación.)

64. Situaciones especiales: (a) fractura en el paciente obnubilado: cuando existe un traumatismo cra-

(e) Fractura del cuello y la diáfisis femoral: en todos los casos hay que descartar esta combinación de lesiones. Recuerde también que el anillo de una férula de Thomas puede interferir la visión en esa región. Si la fractura diafisaria es proximal, ambas fracturas pueden tratarse con un tornillo dinámico de cadera y una placa larga, aunque muchos prefieren usar el clavo Long Gamma™ 3, que es la primera elección en las fracturas más distales.

neoencefálico o un estado confusional senil, el paciente que recibe tratamiento conservador puede intentar retirarse la férula. Es posible evitar esta situación con vendas de yeso rodeando los extremos de un vendaje elástico (férula de Tobruk). Este método puede utilizarse también en el paciente que va a ser trasladado.

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(b) Fractura metastásica: si la muerte no es inmi-

nente, se recomienda el enclavado intramedular para controlar el dolor. El cemento acrílico como taponamiento de un defecto puede proporcionar un soporte suficiente para permitir al paciente apoyar en carga. (c) Fractura de la diáfisis femoral con isquemia (aguda) del pie: casi todas responden a la reduc-

ción de la fractura, que debe realizarse en condiciones que permitan la exploración si la reducción no logra una mejoría. Si la arteria femoral está seccionada, una fijación con placa atornillada a compresión a través de la incisión exploradora permite lograr la fijación rígida necesaria antes de la reconstrucción del vaso. (d) Fractura de la diáfisis femoral con parálisis nerviosa: la mayoría son lesiones sin pérdida de la

integridad anatómica y se afecta con más frecuencia el nervio peroneo común. Cuando existen motivos para sospechar una sección del nervio, debe realizarse una exploración y fijación interna.

(f) Fractura del cuello femoral con luxación de la cadera: véase pág. 295. (g) Fracturas de la diáfisis femoral y la rótula:

recuerde los siguientes puntos importantes: 1, la movilización precoz de la rodilla es esencial para la recuperación funcional; 2, debe evitarse la extirpación de la rótula cuando vaya a retrasarse la movilización de la rodilla; 3, evite en lo posible la exposición de la fractura femoral y el desarrollo de adherencias entre el fémur y el cuádriceps. El tratamiento ideal de esta difícil combinación de lesiones es el enclavado IM de la fractura femoral y el tratamiento inmediato de la rótula según el tipo de fractura. Cuando la fractura femoral debe tratarse con un método conservador es mejor dejar que la fractura de la rótula, aunque sea conminuta o muy desplazada, consolide mediante una unión fibrosa para poder movilizar la rodilla lo antes posible. La rotulectomía

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63. Tratamiento conservador de la fractura ipsolateral del fémur y la tibia: la tasa de complicaciones

de esta lesión combinada es alta, con independencia del tratamiento. Suele preferirse la fijación interna de ambas fracturas (p. ej., mediante enclavado intramedular) para permitir la movilización precoz. Cuando está indicado un tratamiento conservador (p. ej., en la infancia), se introduce un clavo de Steinman en posición proximal (1), se reduce la tibia y se coloca una bota de escayola que incluye el clavo (2). Una férula de Thomas (3) con tracción a través del clavo (4) permite estabilizar la fractura femoral.

puede realizarse más adelante como procedimiento secundario cuando ya no pueda recuperarse más flexión. (h) Fractura abierta: la inspección del foco de

fractura para descartar una contaminación intramedular debe ser parte del desbridamiento inicial. Cuando está indicada una fijación interna (sobre todo en el politraumatizado), la tasa de infección en las abiertas de grado I y II no es mayor que en las fracturas cerradas si se efectúa un desbridamiento meticuloso y un enclavado intramedular. Las fracturas de grado IIIA con buena cobertura cutánea y sin contaminación medular pueden enclavarse con una seguridad razonable si se evita el fresado. Las fracturas abiertas de grado IIIB y C deben ser evaluadas a fondo, teniendo en cuenta los mayores riesgos de infección. En algunos casos puede ser aconsejable el enclavado mientras que en otros se considera más seguro usar la fijación externa. En este último caso, siempre existe el riesgo de infecciones en la trayectoria del clavo y la posibilidad de que la infección se disemine a través del canal medular si se lleva a cabo un enclavado secundario. Las posibilidades de que así suceda son menores si el enclavado de sustitución se lleva a cabo en la primera semana.

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FRACTURAS FEMORALES CON PRÓTESIS DE CADERA

AM Am

65. Fracturas del fémur con prótesis de cadera (a):

la clasificación de Vancouver de estas fracturas (Duncan y Masri) es bien conocida. Se distinguen tres grupos con algunas subdivisiones: tipo A: son fracturas trocantéreas (incidencia, 4%) que se subdividen en AM y Am según el trocánter que esté afectado; tipo B: se localizan alrededor o en posición inmediatamente distal al vástago de la prótesis. En B1, la prótesis es estable (incidencia, 16%).

66. Fracturas del fémur con prótesis de cadera (b): clasificación de Vancouver (cont.): tipo B2: la pró-

tesis es inestable (38%); B3: la reserva ósea es inadecuada. Es la más grave y difícil de tratar (32%); tipo C: la fractura está bastante por debajo del vástago (9%). Tratamiento: tipo A: si la fractura es estable, puede ser suficiente el tratamiento conservador. Si la fractura es inestable, se recomienda por lo general la reducción abierta con fijación interna (p. ej., con un sistema de compresión con cable y abrazadera tipo Dall-Miles).

67. Fracturas del fémur con prótesis de cadera (c):

tratamiento (cont.): para el resto de fracturas se recomienda un tratamiento quirúrgico, por lo general, con injerto óseo para facilitar la consolidación. B1: a menudo se recomienda el sistema Dall-Miles. En la región proximal se introducen cables de cerclaje en unas vainas, que asientan en unas ranuras presentes en la placa que se fija a la diáfisis con tornillos en la región distal. Aunque pueden colocarse tornillos adicionales en dirección oblicua a cada lado del vástago protésico, no se recomienda perforar el manto original de cemento.

68. Fracturas del fémur con prótesis de cadera (d):

B2: en este grupo con inestabilidad suele recomendarse la retirada de la prótesis original y el recambio por un vástago más largo. Esto puede requerir un soporte adicional con alambres, o cables de cerclaje junto con injerto óseo sistemático. B3: en este grupo complicado, el tratamiento debe planificarse de forma individualizada: 1. Puede sustituirse el fémur proximal por un aloinjerto con una prótesis de vástago largo. Esto precisa un suplemento de injerto óseo y a menudo un cerclaje con alambre. Puede conservarse el fémur proximal del paciente para usarlo como autoinjerto vascularizado (abriéndolo en forma bivalva y colocándolo rodeando el aloinjerto). 2. En algunos casos es posible realizar una técnica menos agresiva. Se extraen los residuos del canal medular y se introduce cemento reciente con cuidado para evitar que penetre entre las superficies de la fractura. Después se emplea una placa con cerclaje con alambre y tornillos a través de la diáfisis y del nuevo manto de cemento. 3. En el paciente anciano puede extirparse el fémur proximal, que se sustituye por una prótesis a medida (prótesis tumoral). C: Se recomienda la reducción abierta con fijación interna. La selección del implante más apropiado depende de la localización exacta y de las características particulares de la fractura. Puede realizarse con placas (como la placa de Liss), tornillos, lámina-placa, clavo-placa y clavos intramedulares cortos encerrojados introducidos por vía retrógrada.

69. Fracturas supracondíleas (fractura del segmento distal tipo A): (v. capítulo 12/recuadro 84 para la

clasificación AO completa.) (a): en la infancia, las fracturas del tercio distal presentan con frecuencia un desplazamiento mínimo y pueden tratarse con éxito mediante un cilindro de yeso. No debe iniciarse el apoyo en carga hasta que haya signos radiológicos iniciales de consolidación, pero durante este período el paciente puede caminar con muletas.

70. Fracturas supracondíleas (b): sobre todo en el adulto, las fracturas supracondíleas presentan una tendencia marcada a la rotación del fragmento distal (1) por la tracción continua del gastrocnemio (2) con angulación posterior (inclinación anterior) (3). Esto no puede controlarse mediante tracción en línea con la extremidad (4) si estas lesiones reciben tratamiento conservador. Es necesario flexionar la rodilla y mantener la tracción sobre un punto de apoyo (5).

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FRACTURAS CONDÍLEAS

71. Fracturas supracondíleas (c): la pieza para

72. Fracturas supracondíleas (d): para permitir la

flexión de la rodilla de Pearson permite conseguir el grado necesario de flexión de la rodilla, aunque también puede doblarse la férula de Thomas a la altura de la fractura (Ilus.). La movilización de la rodilla debe comenzar tan pronto como sea posible porque el riesgo de rigidez de la misma por adherencias es alto (entre el músculo cuádriceps y la fractura).

movilización precoz de la rodilla se prefiere usar la fijación interna. Hay muchos métodos: el uso de enclavado intramedular retrógrado y tornillos encerrojados, placas de LISS y tornillos de bloqueo, placas premodeladas y una combinación de tornillo dinámico y placa (Ilus.)

74. Fracturas unicondíleas (b): ciertamente, cuando existe un desplazamiento significativo con alteración del perfil de las superficies articulares de la rodilla, está indicada la fijación interna. Cuando el hueso tiene una textura de calidad, se pueden usar dos tornillos de esponjosa (1) con arandelas (2) para evitar que se hundan las cabezas. Se puede usar una placa de soporte premodelada (3) y tornillos de esponjosa o tornillos encerrojados si el hueso es muy blando, o cuando se ha producido una fractura en presencia de una sustitución de la articulación de la rodilla.

75. Fracturas unicondíleas (c): las fracturas por

cizallamiento que son totalmente intraarticulares no consolidan a menudo con tratamiento conservador, quizá debido a la dispersión del hematoma de fractura por el líquido sinovial. La seudoartrosis puede causar inestabilidad de rodilla. Estas fracturas pueden fijarse con dos tornillos de esponjosa con las cabezas enterradas bajo la superficie articular. Después se recomienda un período de 6 semanas con cilindro de yeso sin apoyo en carga antes de comenzar una movilización intensiva.

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73. Fracturas unicondíleas (fracturas tipo B de la AD) (a): cuando el desplazamiento es leve

(Ilus.), estas lesiones pueden tratarse con éxito mediante métodos conservadores. La tracción en una férula de Thomas recta puede utilizarse durante las 1-2 primeras semanas, pero después debe comenzar la movilización, con una pieza de flexión de rodilla de Pearson o una tracción de Hamilton-Russell. No obstante, muchos autores prefieren tratar todas las fracturas de este tipo mediante fijación interna.

76. Fracturas condíleas en T e Y (fracturas AO tipo C) (a): aunque las fracturas no desplazadas

pueden recibir tratamiento conservador mediante tracción y sujeción con una férula, en general se aconseja la fijación externa para permitir la movilización temprana de la rodilla. Algunas se pueden tratar con un clavo IM con tornillos encerrojados o de esponjosa (Ilus.). También pueden usarse los métodos de Ilizarov, incluidos los sistemas de fijación híbridos, y son de especial valor cuando exista una conminución intensa (por ejemplo, en ancianos con un hueso osteoporótico).

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FRACTURAS CONDÍLEAS

77. Fracturas condíleas en T e Y (b): en un traumatismo de alta energía, la fragmentación ósea es una de las características del lugar de la fractura primaria; sin embargo, la extensión y la superficie del hueso afectado en realidad no siempre son evidentes en la radiografía simple. En esta TC se muestra lo que parecía ser una fractura supracondílea conminuta que muestra la extensión hacia abajo desde el elemento transverso principal, convergiendo hacia una fractura en T. Esta configuración tuvo que tenerse en cuenta en la intervención quirúrgica programada.

78. Fracturas condíleas en T e Y (c): la fractura prin-

79. Fracturas condíleas en T e Y (d): cuando están

cipal se contuvo con una placa de LISS y tornillos de bloqueo. Los tornillos distales tienen el doble propósito de asegurar la masa distal principal del extremo modelado de la placa y prevenir el ensanchamiento de la pequeña fractura condílea.

disponibles, las reconstrucciones de TC en 3D aportan más información sobre el grado de conminución y la orientación de los fragmentos óseos. En este ejemplo, se muestra una conminución posterior. Esta técnica ofrece grandes ventajas en la programación preoperatoria e influye en la decisión de intentar la fijación interna de la fractura o usar, por ejemplo, un fijador híbrido u otro dispositivo externo. En este caso, y ante el tamaño de los fragmentos principales, la fijación que se usó fue una placa LISS y tornillos para los fragmentos.

80. Desplazamiento de la epífisis femoral: esta lesión suele ser el resultado de una hiperextensión y existe el riesgo de complicaciones vasculares, por lo que debe intentarse de inmediato la reducción mediante tracción, flexión de la rodilla en ángulo recto y compresión de la epífisis hacia atrás hacia su posición original. La rodilla debe mantenerse en flexión durante 3 semanas con una férula de yeso y durante 3-5 semanas más con un cilindro de yeso en una posición más neutra. Otra posibilidad tras la reducción puede ser la estabilización de la epífisis con 2 agujas de Kirschner a través de la placa de crecimiento.

81. Fracturas segmentarias: son infrecuentes en el fémur, pero se asocian a una incidencia elevada de seudoartrosis. La exposición de la fractura puede alterar el aporte vascular para el segmento intermedio. Aunque pueden tratarse con un método conservador (solucionando cada complicación según surja), el enclavado cerrado es una alternativa más razonable si puede lograrse la reducción. Debe usarse un clavo encerrojado en ambos extremos. El enclavado estático puede convertirse más adelante en un enclavado dinámico si se detecta un retraso de consolidación.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS FEMORALES

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82. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS FEMORALES Entre las numerosas complicaciones que pueden asociarse a estas fracturas conviene destacar las siguientes: 1. Shock oligoémico (v. también pág. 32): en presencia de lesiones múltiples, el riesgo de la inestabilidad hemodinámica de la «segunda oleada» puede causar preocupaciones y el hecho de que el enclavado intramedular aumente la posibilidad de que la embolia grasa empeore la situación pulmonar. El paciente con lesión torácica concomitante tiene un riesgo particular. Mayor peligro corre el paciente con fracturas de fémur bilaterales, en los que existe un importante aumento de la morbimortalidad. En esas circunstancias, el paciente requiere una evaluación muy minuciosa y la opción más segura es comenzar por el control de daños en ortopedia.

2. Embolia grasa (v. pág. 91). 3. Síndromes compartimentales: la afectación de los compartimentos fasciales del muslo es muy infrecuente debido a su gran volumen y su conexión con los relacionados con los músculos que rodean la cadera, lo que permite la extravasación hacia fuera. Esta complicación aparece con más frecuencia tras un enclavado intramedular y siempre hay que tener presente esta posibilidad. (Para los detalles sobre la monitorización de la presión y el tratamiento véase capítulo 5.)

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4. Consolidación lenta o retrasada: se trata de complicaciones relativamente frecuentes y, si la fractura recibe un tratamiento conservador, puede precisar una inmovilización prolongada de la rodilla con el riesgo de rigidez permanente. Cuando la fractura se trata mediante un enclavado intramedular, puede haber movilidad en el foco de fractura si el clavo no logra una fijación suficiente. Esto es más probable en las fracturas distales. El recambio del clavo con fresado (que se supone que tiene un efecto osteogénico) y la introducción de un clavo de mayor diámetro permiten alcanzar la consolidación. Cuando se utiliza un clavo encerrojado, la conversión del bloqueo estático a dinámico (mediante extracción de los tornillos de bloqueo apropiados) puede favorecer la consolidación. 5. Seudoartrosis: en las fracturas con tratamiento conservador suele corregirse de inmediato tras el diagnóstico mediante un enclavado intramedular con injerto óseo. Si la seudoartrosis afecta a una fractura tratada mediante enclavado intramedular también será necesario un injerto óseo. Además, conviene revisar la calidad de la fijación, que debe corregirse si es insuficiente. En algunos casos, esto supone sustituir el clavo (tras fresado del canal) por otro de mayor diámetro. Hay que controlar la inestabilidad rotatoria, para lo que es aconsejable el uso de tornillos de bloqueo. En algunos casos puede estar indicado el empleo de una placa de compresión dinámica para lograr una compresión de los fragmentos. 6. Consolidación viciosa: en las fracturas con tratamiento conservador, la deformidad más frecuente es la angulación lateral permanente y, cuando es de 25° o mayor, está indicada la corrección mediante osteotomía y enclavado intramedular. La angulación en el plano lateral no suele provocar dificultades. Cerca de la rodilla, la angulación en la radiografía AP puede ocasionar inestabilidad, dificultad para caminar y artrosis secundaria de la rodilla. Cada caso debe evaluarse de forma individualizada, aunque por lo general el tratamiento indicado será una osteotomía/osteoclastia de corrección.

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS FEMORALES Cuando se ha efectuado un enclavado intramedular, la angulación detectada en la proyección AP o lateral no suele ser problemática en las fracturas de la zona central de la diáfisis, a menos que se haya producido un fracaso del implante. En las fracturas del tercio distal puede producirse una angulación moderada y, por lo general, aceptable en estos planos. La deformidad rotatoria en los casos tratados mediante enclavado intramedular puede precisar una corrección. Cuando se detecta cuando todavía existe movilidad en el foco de fractura, puede solucionarse mediante un cambio en la localización de los tornillos de bloqueo. Si ya se ha producido la consolidación puede ser necesario realizar una osteotomía rotacional, que se fija con un clavo intramedular fresado encerrojado. 7. Acortamiento de la extremidad: el acortamiento moderado en el adulto debe corregirse mediante un alza de 1-2 cm. En los casos más graves, seleccionados con atención, puede estar indicado un alargamiento con el método de Ilizarov modificado sobre un clavo intramedular. En la infancia, cualquier dismetría de las piernas suele corregirse (o incluso sobrecorregirse) de forma espontánea en el plazo de 6-18 meses tras la lesión y no suele ser necesario el uso de un alza. Sólo en casos excepcionales las lesiones epifisarias provocan un acortamiento progresivo. 8. Rigidez de la rodilla: se trata de una complicación frecuente de las fracturas femorales y tibiales y de las lesiones del mecanismo extensor de la rodilla. Entre los factores implicados destacan: (a) Adherencias del cuádriceps: si el cuádriceps se adhiere a una fractura de la diáfisis femoral pierde la capacidad de deslizarse sobre la zona distal de la diáfisis. Esto conduce a una fijación de la rótula con limitación de la movilidad de la rodilla. Cuanto más cerca de la rodilla se localice la fractura, más pronunciado es el efecto. La intervención quirúrgica agrava esta tendencia (a menos que se siga de una movilización inmediata). Otros recomiendan el uso de una máquina de movimiento pasivo continuo en el período postoperatorio inmediato. (b) Fracturas que afectan a la articulación de la rodilla: las fracturas que afectan a las superficies articulares pueden provocar adherencias intra- y periarticulares o pueden ocasionar un bloqueo mecánico del movimiento. La movilización precoz es especialmente deseable cuando la fractura afecta a una articulación y suele recomendarse el uso de un sistema de movimiento pasivo continuo. (c) Inmovilización prolongada: la inmovilización de la rodilla durante un período demasiado prolongado, por ejemplo, por un retraso de consolidación, puede conducir a una rigidez, cuyo efecto es más pronunciado en las personas ancianas. 9. Infección: puede aparecer en algunos casos de fracturas de la diáfisis femoral tratadas mediante enclavado intramedular. El origen es obvio en ocasiones (p. ej., una herida abierta contaminada en la que el desbridamiento inicial no fue suficiente ni adecuado), pero a menudo puede surgir a pesar de una técnica cerrada realizada con esmero. El tratamiento debe individualizarse pero pueden aplicarse las siguientes normas generales: 1. Hay que identificar el microorganismo causal y administrar el antibiótico apropiado en dosis eficaces durante el tiempo suficiente. 2. Si la infección está establecida, es poco probable que responda a menos que la fractura presente una fijación estable y se realice un desbridamiento exhaustivo con cobertura antibiótica. 3. Si la fijación que aporta el clavo es suficiente, este puede conservarse, pero en los casos en que la fijación es insuficiente, suele recomendarse la extracción

FRACTURAS FEMORALES – CUIDADOS POSTERIORES

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del clavo. En el momento del desbridamiento y tras la extracción del clavo puede fresarse el canal (para permitir la introducción ulterior de un clavo con un diámetro 2-2,5 mm mayor) y lavarse de forma exhaustiva con 10 l de suero fisiológico. Un orificio de drenaje en la cortical distal del fémur facilita el flujo del líquido. El miembro se coloca en tracción o se emplea un fijador externo. Se administran antibióticos por vía intravenosa. Puede ser necesario repetir el desbridamiento a las 48 h. Si los cultivos tras el desbridamiento son negativos, puede realizarse un nuevo enclavado; de lo contrario, puede ser necesario mantener el fijador externo, aunque puede ser difícil lograr un buen agarre en el hueso porque los tornillos de Schanz en la metáfisis tienen tendencia a aflojarse.

CUIDADOS POSTERIORES 1. Postoperatorio inmediato: véase recuadro 21. 2. Ejercicios de cuádriceps: la estabilidad de la rodilla y la potencia de extensión dependen de un buen cuádriceps. Es importante impedir la atrofia muscular, por lo que los ejercicios del cuádriceps deben comenzarse lo más pronto posible tras la lesión e intensificarse al retirar la inmovilización. (Entre las pocas excepciones se encuentran las lesiones del mecanismo extensor, en las que los ejercicios para el cuádriceps se retrasan 2 semanas cuando la contracción precoz pone en riesgo la reparación.) 3. Ejercicios de flexión: estos deben comenzarse también lo más pronto posible, siempre que no afecten a la fijación de la fractura. La flexión no debe permitirse a menos que la presión sobre la fractura pueda reducirse hasta un nivel seguro o cuando la consolidación esté más o menos avanzada (p. ej., fracturas de la meseta tibial).

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4. Retiradas de las ayudas para la deambulación: la deambulación sin ayuda de muletas o bastón suele seguirse a menudo de una mejoría de la flexión, por lo que estas medidas de soporte deben retirarse tan pronto como el estado de consolidación y el equilibrio del paciente lo permitan. 5. Fisioterapia: lo ideal es que los ejercicios de cuádriceps y de flexión los supervise un fisioterapeuta con acceso a métodos como pesos, cinchas, calor local o hidroterapia, aunque lo fundamental es enseñar al paciente estos ejercicios e insistir en la importancia de realizarlos con frecuencia. En algunos casos también puede ser útil la movilización pasiva de la rótula. La fisioterapia debe continuar hasta que se haya logrado una amplitud funcional aceptable (v. a continuación) o hasta que se haya alcanzado una situación estática. Por esta razón es conveniente registrar la amplitud del movimiento con precisión, al principio cada semana y después a intervalos mensuales. Una ganancia apreciable de amplitud, no importa su magnitud, supone un refuerzo para el ánimo del paciente a continuar el esfuerzo y, por el contrario, la ausencia de mejoría le hace pensar que no está justificado continuar el tratamiento. En los casos tratados mediante enclavado intramedular, la recuperación de la amplitud completa de flexión suele alcanzarse en 12 meses, con la mayoría de la ganancia en los primeros 3 meses.

NOTAS Amplitud funcional acceptable Este concepto varía de forma considerable de un caso a otro, ya que depende de la gravedad de la lesión, edad del paciente,

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FRACTURAS FEMORALES – CUIDADOS POSTERIORES ocupación, deporte o actividades recreativas, aficiones, etc., pero el objetivo principal es lograr una rodilla estable sin limitaciones para las actividades cotidianas. Los siguientes factores son importantes. Pérdida de extensión Puede producirse una pérdida de extensión, tanto activa como pasiva, por ejemplo, en una fractura supracondílea del fémur angulada, o si existía una artrosis previa de la rodilla. Esta pérdida no suele ser tan grave como para causar una incapacidad apreciable, ya que se compensa en la cadera y el tobillo. Si puede lograrse la extensión pasiva, pero no la activa, de la rodilla se denomina falta de extensión. Esta produce con frecuencia una sensación de «fallo» en la rodilla. Es habitual en cierto grado en la mayoría de los casos tras una rotulectomía, pero suele recuperarse mediante ejercicios intensivos de cuádriceps. Cuando la falta de extensión se debe a una adherencia del cuádriceps, también hay que insistir en los ejercicios de este músculo. En la mayoría de los casos de falta de extensión, el paciente aprende a compensar el defecto con los extensores de la cadera para mantener la rodilla recta mientras está de pie. Pérdida de flexion Si la flexión es inferior a 100° (es decir 10° más que la flexión en ángulo recto) se produce una incapacidad muy importante, por lo que el objetivo a alcanzar son los 100°.La flexión a 80-90° permite sentarse en asientos de interior (es decir, asientos separados del pasillo) en el transporte público, cines, etc., pero no permite al paciente arrodillarse. Una flexión inferior a 100° produce una dificultad con las escaleras estrechas, altas y de huella profunda, y cuando están afectadas ambas rodillas, resulta difícil levantarse de una silla sin reposabrazos. Cuando la flexión no progresa más allá de los 100° puede estar indicada la manipulación de la rodilla bajo anestesia general. No obstante, es mejor evitarlo tras una rotulectomía o una reparación del tendón cuadricipital o rotuliano por el riesgo de rotura secundaria. La mejoría de la flexión tras este tipo de manipulación suele ser escasa y las manipulaciones tardías no suelen mejorar el problema. Puede estar indicada la artroscopia con sección de las adherencias intraarticulares. Cuando la flexión es inferior a 80° y la situación no progresa hay que evaluar con detalle la incapacidad funcional y las necesidades funcionales del paciente. Si existe un defecto pronunciado, puede estar indicada una plastia de cuádriceps. Consiste en la sección de los vastos cerca de la rodilla de forma que se elimina su efecto de brida y el recto femoral queda como único extensor de la rodilla. Suele lograr una mejoría sustancial (a menudo del orden de 40°), aunque en ocasiones lo hace a expensas de una pérdida de extensión y siempre con cierta pérdida de potencia.

CLASIFICACIÓN AO – FEMÚR, SEGMENTO DIAFISARIO

FÉMUR, segmento diafisario: 32-

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83. Clasificación AO de las fracturas del fémur, segmento diafisario (32-):

Tipo A: las fracturas son simples. A1 ⫽ fractura espiroidea: .1 subtrocantérea, .2 diáfisis media, .3 distal. A2 ⫽ fractura oblicua (30° o más): .1 subtrocantérea, .2 diáfisis media, .3 distal. A3 ⫽ fractura transversal: .1 subtrocantérea, .2 diáfisis media, .3 distal.

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Tipo B: son fracturas con fragmentos en cuña. B1 ⫽ fracturas con cuña espiroidea: .1 subtrocantéra, .2 diáfisis media, .3 distal. B2 ⫽ fracturas con cuña por flexión: .1 subtrocantérea, .2 diáfisis media, .3 distal. B3 ⫽ fracturas con cuña fragmentada: .1 subtrocantérea, .2 diáfisis media, .3 distal.

Tipo C: las fracturas son complejas. C1 ⫽ fracturas espiroideas: .1 con dos fragmentos intermedios, .2 con tres fragmentos intermedios, .3 con más de tres fragmentos intermedios. C2 ⫽ fracturas segmentarias: .1 con un segmento intermedio, .2 con un segmento intermedio y un fragmento en cuña adicional, .3 con dos segmentos intermedios. C3 ⫽ fracturas irregulares: .1 con dos o tres fragmentos intermedios, .2 con estallido limitado a menos de 5 cm de la longitud del hueso, .3 con estallido superior a 5 cm.

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CLASIFICACIÓN AO – FEMÚR, SEGMENTO DISTAL

FÉMUR, segmento diafisiario: 33-

84. Clasificación AO de las fracturas del fémur, segmento distal (33-):

Tipo A: las fracturas son extraarticulares. A1 ⫽ fracturas simples: .1 fracturas por arrancamiento del epicóndilo medial o lateral, .2 fractura de la metáfisis, oblicua o espiroidea, .3 fractura de la metáfisis, transversa. A2 ⫽ fracturas con cuña metafisaria: .1 cuña intacta, .2 cuña lateral multifragmentada, .3 cuña medial multifragmentada. A3 ⫽ fractura metafisaria compleja: .1 con un segmento intermedio dividido, .2 irregular pero limitada a la metáfisis, .3 irregular con extensión a la diáfisis.

Tipo B: las fracturas son parcialmente articulares. B1 ⫽ fracturas del cóndilo lateral en el plano sagital: .1 simple a través de la escotadura intercondílea, .2 simple a través de la superficie de carga, .3 multifragmentaria. B2 ⫽ fracturas del cóndilo medial en el plano sagital: .1 simple a través de la escotadura intercondílea, .2 simple a través de la superficie de carga, .3 multifragmentaria. B3 ⫽ fracturas en el plano frontal: .1 fractura en copo, anterior y lateral, .2 unicondílea posterior, .3 bicondílea posterior.

Tipo C: las fracturas son completamente articulares. C1 ⫽ fracturas simples de la superficie articular y la metáfisis: .1 fractura en T o en Y con desplazamiento ligero, .2 fractura en T o en Y con desplazamiento amplio, .3 fractura en T de localización distal con la rama horizontal en la epífisis. C2 ⫽ fractura simple de la superficie articular, multifragmentaria de la metáfisis: .1 con cuña intacta, .2 cuña multifragmentada, .3 compleja. C3 ⫽ multifragmentada de la superficie articular: .1 metafisaria simple, .2 multifragmentada de la metáfisis, .3 multifragmentada de la metáfisis con extensión a la diáfisis.

FRACTURAS DE LA RÓTULA

85. Lesiones de la rótula y el mecanismo extensor de la rodilla: mecanismos (a): la rótula puede fractu-

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rarse por un traumatismo directo, por ejemplo: 1. Accidente de tráfico en que la rodilla golpea el salpicadero (1). (Recuerde la relación entre fractura de rótula, fractura diafisaria femoral y luxación de la cadera). 2. Por caídas contra una superficie dura, p. ej., el borde de un escalón (2). 3. Por objetos pesados que caen sobre la rodilla (p. ej., una roca) (3).

88. Diagnóstico (b): observe la presencia de: hematomas y abrasiones (1), dolor localizado a la palpación (2), hueco palpable por encima de la rótula (3) o por debajo de esta (4), así como un desplazamiento proximal evidente de la rótula (5).

86. Mecanismos (b): la rótula también puede frac-

turarse por un traumatismo indirecto, por ejemplo, una contracción muscular brusca (1). Este mismo mecanismo puede causar también: rotura del tendón del cuádriceps (2), rotura del tendón rotuliano (3) o arrancamiento de la tuberosidad tibial (4).

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87. Diagnóstico (a): debemos sospechar una fractura de rótula cuando existe un antecedente de traumatismo directo sobre la rodilla. Cuando existe dificultad para mantenerse en pie tras un esfuerzo muscular (en especial cuando existe una sensación de chasquido en la rodilla), debe sospecharse una fractura de la rótula u otras lesiones del mecanismo extensor. En muchos casos hay una incapacidad para levantar la pierna estirada y en la mayoría de los casos existe una incapacidad para extender la rodilla.

89. Diagnóstico (c): las radiografías son esenciales en todos los casos para aclarar el diagnóstico. Suele ser suficiente una proyección AP y otra lateral (mejor en extensión). En la fase aguda no suele ser posible obtener una proyección tangencial por el dolor, pero a veces es muy útil en los casos de presentación tardía. Las proyecciones oblicuas pueden ser útiles si existe alguna duda sobre la integridad de la rótula. No debe confundirse una rótula bipartita congénita (Ilus.) con una fractura. Esta anomalía afecta con más frecuencia al cuadrante superior y lateral. Puede ser visible tan sólo en una proyección. Los bordes suelen ser redondeados y esto ayuda a distinguirla de una fractura. Otras anomalías, como la rótula tripartita, también se distinguen por un hallazgo similar y por la ausencia de dolor local a la palpación. No confunda una rótula alta con una rotura del ligamento rotuliano. La ecografía y la RM ayudan a confirmar el diagnóstico en los casos de rotura del tendón cuadricipital o rotuliano.

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FRACTURAS DE LA RÓTULA

90. Tratamiento (a): fracturas verticales: las fracturas de este tipo suelen ser no desplazadas y estables. No se aprecian en la proyección lateral. En la proyección AP, la superposición de la sombra femoral puede dificultar el diagnóstico, por lo que pasan desapercibidas con cierta frecuencia. Sólo se requiere tratamiento conservador.

91. Tratamiento (b): suele recomendarse la inmo-

92. Tratamiento (c): la rodilla se mantiene nor-

vilización con una escayola cilíndrica (cilindro de yeso, tubo de yeso) durante 6 semanas. Método: coloque una capa de venda tubular (dos piezas) desde el retropié al pliegue inguinal (1). Proteja los maléolos con una pieza de fieltro (2) y sujete los extremos con cinta adhesiva (3). Tenga presente la concavidad del tendón de Aquiles y del dorso del pie (5). Almohadille la pierna con algodón (6).

malmente en 10-20° de flexión (o en extensión completa, pero no en hiperextensión), mientras se aplican vendas de yeso de 20 cm (7). No es necesario ningún tipo de férula. Se voltean los bordes del vendaje tubular antes de finalizar (8). Se recomienda el uso de muletas durante las 2 primeras semanas hasta un total de 6 semanas con la escayola. Como alternativa a la escayola puede usarse una férula de plástico para la rodilla (p. ej., Zimmer) durante 3-4 semanas, seguida de 3 semanas con una ortesis de rodilla articulada.

93. Fracturas horizontales no desplazadas: las fracturas horizontales no desplazadas (incluso aquellas con cierta conminución) pueden tratarse de forma similar con radiografías a intervalos semanales durante las 2-3 primeras semanas para descartar un desplazamiento tardío. Tras la retirada de la escayola u ortesis a las 6 semanas se precisará rehabilitación y puede ser necesario volver a coger las muletas durante unas semanas hasta que se recupere la confianza.

94. Fracturas horizontales desplazadas: las fracturas de este tipo precisan una exploración para: 1.

Determinar la naturaleza exacta de la lesión. 2. Poder aplicar el tratamiento oportuno. La función de la rodilla tras una rotulectomía suele ser excelente, pero puede quedar algo limitada. Aunque se recupere una amplitud de movimiento completa, suele existir una sensación de inestabilidad al descender cuestas pronunciadas y puede haber debilidad al levantarse de la posición agachada. Por este motivo hay que intentar conservar la rótula, pero sólo si puede restablecerse y mantenerse la superficie articular en buena posición hasta que se logre la consolidación. En la práctica, esto sólo suele ser posible cuando no existe fragmentación y aunque las radiografías (Ilus.) pueden sugerir que sólo hay dos fragmentos, esto sólo puede confirmarse durante la exploración quirúrgica.

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FRACTURAS DE LA RÓTULA – OTRAS LESIONES DEL APARATO EXTENSOR

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95. Tratamiento (a): cuando puede restablecerse la superficie articular, los fragmentos pueden fijarse con un cerclaje a tensión AO: se introducen dos agujas de K (1) con gancho, alrededor de las cuales se pasa un alambre (2), que se tensa mediante torsión. Puede usarse un segundo alambre en forma de ocho (3) (así como un ocho con la rama inferior en un orificio perforado en la rótula). El extremo en gancho de las agujas de K se oculta en el hueso (4) y el otro extremo se recorta (5). El cerclaje de Pyrford usa una lazada de alambre (6) y una sutura en bolsa (7) y es más resistente, pero no se recomienda por el riesgo de necrosis avascular de la rótula.

96. Tratamiento (b): si no puede restablecerse

97. Tratamiento (c): para una exploración o

o mantenerse la superficie articular o si, como se muestra, existe una fragmentación marcada, debe realizarse una rotulectomía completa con reparación de la inserción y expansiones laterales del cuádriceps (que siempre están lesionadas). Recuerde, no obstante, que si la lesión está limitada a un polo de la rótula y la mayor parte de la rótula está indemne, pueden lograrse buenos resultados mediante una rotulectomía parcial.

para su extirpación, la rótula puede exponerse mediante una incisión vertical en la línea media (1) o con forma de S itálica (2) con elevación de dos colgajos. Se hace una disección de los fragmentos rotulianos con cuidado por cada pieza que se extirpa (3). Se repara la inserción (4), así como las expansiones laterales (5), con puntos de colchonero y se coloca un cilindro de yeso. Deben usarse muletas durante 4 semanas y la movilización se inicia a las 6 semanas.

98. Fracturas por arrancamiento de la tuberosidad tibial: cuando en un adulto o adolescente cercano

99. Rotura del tendón del cuádriceps: el diag-

100. Rotura del tendón rotuliano: el diagnóstico clínico puede confirmarse por el desplazamiento proximal de la rótula en las radiografías simples (Ilus.) o mediante ecografía o RM. Se repara el tendón, usando una sutura de alambre con alivio de la tensión (durante 6 semanas) entre la rótula y el tubérculo tibial. Las avulsiones de la punta distal de la rótula se pueden tratar con escisión y reinserción del ligamento (usando orificios taladrados a través de la rótula y con un alambre para alivio de la tensión), pero se han propuesto mejores resultados1 fijando el fragmento a la rótula con una cesta metálica y tornillos.

a la madurez ósea (Ilus.) el desplazamiento es amplio, se debe reducir y fijar con un tornillo. Si el desplazamiento es leve, puede ser suficiente un período de 6 semanas con un cilindro de yeso. En los niños conviene evitar la cirugía en lo posible por el riesgo de cierre epifisario prematuro, aunque si la reducción cerrada fracasa puede requerirse una reducción abierta y fijación con sutura.

nóstico es esencialmente clínico. En ocasiones se sospecha por la exploración de la sombra de las partes blandas en las radiografías (Ilus.) o mediante ecografía o RM. Hay que reinsertar el tendón mediante cirugía, para lo que suele ser necesario perforar la rótula para anclar las suturas. Después se coloca un cilindro de yeso. Los ejercicios de cuádriceps comienzan a las 2 semanas, el apoyo del peso comienza a las 4 semanas y la flexión de la rodilla a las 6 semanas.

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FRACTURAS DE LA RÓTULA – OTRAS LESIONES DEL APARATO EXTENSOR

101. Enfermedad de Osgood-Schlatter: en la infancia, la contracción brusca o repetida del cuádriceps puede ocasionar este trastorno, que se caracteriza por dolor, hipersensibilidad y tumefacción recidivantes sobre la tuberosidad tibial anterior. Puede confundirse con una lesión aguda. Aunque la resolución espontánea es la norma, el episodio agudo puede tratarse mediante inmovilización con cilindro de yeso durante 2 semanas. Los síntomas intensos y resistentes obligan en ocasiones a realizar una extirpación del fragmento desinsertado.

102. Luxación lateral aguda de la rótula (a): la rótula se luxa en dirección lateral por una contracción muscular brusca o un golpe sobre su borde medial. Puede reducirse (a menos que pase mucho tiempo) mediante presión lateral firme. Si es el primer episodio, se inmoviliza con un cilindro de yeso durante 6 semanas. La RM es muy valiosa para demostrar lesiones condrales asociadas. Otros prefieren realizar una artroscopia precoz, con lavado de la sangre y de los cuerpos libres, reinserción de los defectos osteocondrales grandes y movilización precoz.

103. Luxación de la rótula (b): la luxación lateral

104. Luxación de la rótula (c): como el fémur y la tibia forman un ángulo, el cuádriceps (1) y el ten-

105. Luxación de la rodilla (a): esta lesión puede producirse por un traumatismo sorprendentemente leve. Lo más frecuente es que la tibia se desplace en dirección anterior, pero también puede hacerlo en dirección medial, lateral, posterior o rotatoria. Se produce una lesión grave de los ligamentos de la rodilla. Todos o la mayoría están rotos, así como la cápsula articular. Recuerde que la exploración clínica aporta una evaluación más precisa de la lesión ligamentosa que la exploración mediante RM.

dón rotuliano (2) tienen un componente lateral (3) durante la contracción muscular. Este es mayor cuando existe un rodilla en valgo (5) y está compensado por el retináculo femoral (4). Un problema en el trayecto puede hacer que la rótula se luxe. Cuando comienza en extensión, puede estar implicada una rótula alta (6) o una inserción anormal del cuádriceps (8). En este caso particular puede ser necesario un realineamiento [p. ej.: Elmslie-Trillat, Hauser (9) o Galeazzi]. En el último, más apropiado para el adolescente, el tendón dividido del semitendinoso se enhebra a través de un orificio en la rótula (10) y el muñón se sutura al semimembranoso (11). Cuando la luxación se produce en flexión, puede haber una hipoplasia de la rótula o del cóndilo femoral lateral (7) con un surco aplanado y una inclinación de la rótula. Estos casos pueden mejorar con una liberación lateral (vasto lateral), con o sin retensado medial, pero pueden precisar también una técnica de realineamiento. Si no existen problemas de trayectoria, suele atribuirse a una laxitud ligamentosa. Muchos pacientes responden bien a la fisioterapia (concentrada sobre las fibras oblicuas del vasto medial) y al uso de una rodillera durante las actividades deportivas.

suele ser el primer o el siguiente episodio de una luxación recidivante de la rótula, un problema que es más frecuente en las niñas adolescentes. La presencia en la proyección tangencial de la rodilla de una fractura osteocondral marginal es diagnóstica, pero esta puede pasar desapercibida hasta varias semanas después del primer incidente (que puede suceder también cuando se produce una reducción espontánea).

LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS DE LA RODILLA – LIGAMENTO MEDIAL 106. Luxación de la rodilla (b): en ocasiones, existe

un desplazamiento de los meniscos, fracturas de las espinas tibiales, parálisis del nervio peroneo común y, lo que es más grave, lesión de la arteria poplítea. Las primeras investigaciones consisten en radiografías simples y RM. Tratamiento: debe intentarse una reducción cerrada lo más pronto posible. La reducción suele ser fácil y puede lograrse mediante tracción y presión sobre la tibia desplazada. A continuación, las lesiones pueden tratarse de forma conservadora o quirúrgica. Después, en la mayoría de los casos se aconseja obtener una arteriografía, seguida si es necesario por la exploración de la arteria poplítea. La cirugía también está indicada si fracasa la reducción cerrada (en general, debido a la perforación del fondo de la cápsula por el cóndilo femoral) o cuando se produce la parálisis del nervio peroneo común.

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Las lesiones de partes blandas pueden abordarse con tratamiento quirúrgico o conservador, obteniéndose mejores resultados con el primero si se realiza en las primeras 3 semanas. Es obligada la evaluación de la extensión de la lesión, basada en los datos preoperatorios, exploración de la rodilla con anestesia para determinar el grado de laxitud ligamentosa y artroscopia. Harner et al.2 aconsejan realizar primero las reconstrucciones del ligamento cruzado y con torniquete, para efectuar a continuación la reparación directa de los desgarros del ligamento colateral después de la liberación del torniquete. Los meniscos deben preservarse siempre que

sea posible. En el postoperatorio, se aplica una ortesis durante 6 semanas con bloqueo en extensión. Desde el principio se realizan ejercicios intensos con el cuádriceps y la flexión pasiva comienza a las 4 semanas. Con el tratamiento conservador de estas lesiones se obtienen resultados sorprendentemente buenos. La pierna se inmoviliza tras la reducción mediante tracción ligera (2-3 kg) en una férula de Thomas durante 3-4 semanas. Después se coloca un cilindro de yeso durante 4 semanas antes de comenzar la movilización. 107. Lesiones de las partes blandas de la rodilla:

cuando la rodilla sufre un traumatismo y las radiografías son anodinas, hay que tener en cuenta la posibilidad de una lesión significativa de las partes blandas. No sería realista decir que las lesiones de este tipo son fáciles de diagnosticar; a veces lo son, pero a menudo causan mucha dificultad. El cuadro clínico habitual consiste en dolor, tumefacción y dificultad para caminar con apoyo en carga, similar al de otras muchas lesiones de la rodilla. La exploración de cada caso debe dirigirse a localizar la lesión en una estructura concreta, aunque parece que el dolor localizado a la palpación no permite deducir que exista una fractura en esa región. Hay que intentar descartar las siguientes lesiones: 1. Lesión del mecanismo extensor. 2. Luxación lateral de la rótula con reducción espontánea. 3. Roturas de los ligamentos de la rodilla. 4. Roturas meniscales.

349

En algunos centros, ante la sospecha de una lesión importante, se realizan pruebas complementarias agresivas: drenaje de un hemartros, exploración de los tejidos blandos de forma directa mediante artroscopia o indirecta mediante RM. Recuerde que la presencia de hemartros suele asociarse a una lesión importante. Es necesario drenar el hemartros para permitir una exploración más precisa y se recomienda la anestesia general. La presencia de bloqueo u otro signo de lesión meniscal merece ampliar la investigación mediante artroscopia o RM (porque si existe una rotura meniscal susceptible de reparación quirúrgica, esta debe efectuarse en las 4 semanas siguientes a la lesión). Si no existen pruebas sustanciales de una lesión importante de las partes blandas (y esto es así en la mayoría de los casos), puede establecerse un diagnóstico provisional (e insatisfactorio) de «esguince de la rodilla» o «esguince ligamentoso con derrame traumático» y se trata el problema de forma apropiada [p. ej., mediante un vendaje elástico, vendaje compresivo de Jones o vendaje circular trenzado (Tubigrip®)]. El caso debe reevaluarse a intervalos semanales a partir de entonces hasta que los síntomas hayan cedido por completo o pueda establecerse un diagnóstico más preciso.

108. Lesiones del ligamento medial (a): la causa más frecuente es un golpe sobre la región lateral de la rodilla (1), que fuerza la articulación en valgo (2). Si la fuerza es leve, se produce una rotura parcial del ligamento medial (esguince de rodilla) y la rodilla es estable durante la exploración. Si la magnitud del traumatismo es mayor, la porción profunda del ligamento se rompe (rotura parcial) (3). Al forzar la rodilla en 30° de flexión con el pie en rotación interna (F) se produce una abertura (bostezo) de la articulación mayor de la normal, pero al forzarla en extensión (E) esto no se produce. Puede haber signos clínicos de inestabilidad rotatoria. Si la magnitud del traumatismo es todavía mayor se rompen las porciones superficial y profunda del ligamento (4) y la rotura se extiende con rapidez a través del ligamento posterior (5). También puede romperse el menisco medial (6). Cuando se fuerza la rodilla en extensión (E) puede apreciarse una abertura leve a moderada y, si el borde del ligamento se enrolla sobre sí mismo, puede palparse en posición subcutánea (7). Cuando el traumatismo es muy violento se rompen los ligamentos cruzados (sobre todo el anterior) (8) y la articulación se abre de forma amplia al forzarla como en (E). La equimosis en la región lateral (9) y el dolor a la palpación de la región medial (10) sugieren una lesión del ligamento medial. Si hay alguna duda sobre su integridad, conviene repetir las pruebas clínicas tras el drenaje del derrame o deben efectuarse radiografías en posición forzada para comparar ambos lados.

350

LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS DE LA RODILLA – LESIONES LIGAMENTOSAS

109. Lesiones del ligamento medial (b): tratamiento: (i) esguince: se emplea un vendaje elástico o

compresivo de tipo Jones y el paciente camina con muletas hasta que los síntomas iniciales hayan mejorado. Conviene volver a revisar al paciente. (ii) Rotura aislada, sin signos de «enrollamiento» del ligamento medial: fijación con escayola con la rodilla en 45° de flexión durante 8 semanas o uso de una ortesis de rodilla de movilidad limitada (30-60°). Revisión en 1 semana para descartar una lesión meniscal asociada. (iii) Rotura importante: si es aislada y no complicada, puede realizarse un tratamiento conservador (p. ej., con una ortesis de movilidad limitada) y cabe esperar un buen resultado. Si se detecta una inestabilidad sustancial bajo anestesia significa que hay una rotura capsular posterior o una lesión de otras estructuras importantes. En ese caso, se recomienda una exploración y reparación del ligamento medial y de la cápsula posteromedial. Hay que valorar la presencia de una lesión meniscal asociada que debe tratarse: si es posible, hay que conservar el menisco y en algunos casos puede ser conveniente reinsertarlo o repararlo; si existe una desinserción o una rotura del ligamento cruzado anterior, puede reinsertarse o repararse o se retrasa la cirugía hasta que la movilidad de la rodilla se haya recuperado. Complicaciones de la lesión del ligamento medial: (a) inestabilidad tardía en valgo: puede ser posi-

ble mejorar la estabilidad mediante una técnica reconstructiva. Puede reorientarse el semitendinoso

y usarse como refuerzo para el ligamento medial o puede efectuarse una sustitución por un ligamento artificial. (b) Inestabilidad rotatoria permanente: la repa-

ración capsular medial con transposición de la pata de ganso permite lograr una mejoría, aunque los resultados a largo plazo suelen ser desalentadores.

110. Enfermedad de Pellegrini-Stieda: una tensión

en valgo sobre la rodilla produce un arrancamiento parcial del ligamento medial, con una calcificación consiguiente del hematoma subperióstico. Existe dolor e hipersensibilidad local prolongados con limitación de la flexión, pero sin inestabilidad. En la fase aguda se recomienda la ortesis de escayola durante 2-3 semanas. En ocasiones se aconsejan las infiltraciones locales con hidrocortisona para los casos crónicos.

111. Lesiones del ligamento lateral (a): el liga-

mento lateral (1) forma parte de un conjunto que incluye el tendón del bíceps femoral (2) y la fascia lata (3) unida a la tibia, peroné y la rótula. Todas estas estructuras pueden lesionarse cuando la rodilla sufre una sobrecarga en valgo (4) y, si la magnitud es alta, pueden romperse también los ligamentos cruzados (5). El nervio peroneo común (6) puede distenderse o romperse.

114.

112. Ligamento lateral (b): ponga a prueba la esta-

113. Ligamento lateral (c): en algunos casos, la

bilidad de la rodilla mediante una sobrecarga en varo con la rodilla en extensión (1) para detectar una apertura en la región lateral de la articulación (2). Compruebe la afectación del nervio peroneo común buscando debilidad en la flexión dorsal del pie y los dedos (3) o hipoestesia en el dorso del pie y en la región lateral de la pierna (4).

radiografía muestra una fractura por arrancamiento del peroné o la tibia. [Ilus.: observe una pequeña fractura no desplazada de la cabeza del peroné producida por el ligamento lateral (señalada con flechas negras) y un fragmento grande desplazado (indicado con flechas blancas) arrancado por el bíceps.] Tratamiento: 1. Si la rodilla presenta estabilidad clínica sólo es necesario un tratamiento sintomático (p. ej., vendaje elástico y muletas).

Ligamento

lateral:

tratamiento

(cont.):

2. Si existe inestabilidad, está indicada la reparación quirúrgica del ligamento y de la cápsula posterolateral (si está rota), a menos que exista una fractura no desplazada que parezca que va a consolidar. En estas circunstancias debe colocarse un cilindro de yeso, que se mantiene durante 6-8 semanas antes de la movilización. 3. La parálisis del nervio peroneo común, si está presente, se debe con alta probabilidad a una lesión sin pérdida de continuidad o a una alteración completa del nervio en una región extensa. Si se repara el ligamento, puede aprovecharse la situación para inspeccionar el nervio. (Otros autores recomiendan la exploración del nervio en todos los casos, con independencia de la necesidad de reparar el ligamento lateral porque esto les da la oportunidad de realizar una descompresión local si es necesaria, lo que ayuda a la recuperación del nervio.) En todos los casos debe instaurarse un tratamiento para el pie caído. Cuando se trata de una lesión en continuidad, la recuperación suele comenzar a las 6 semanas, si bien una lesión con pérdida de la integridad anatómica supone un pronóstico malo.

LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS DE LA RODILLA – LIGAMENTOS CRUZADOS

351

116. Lesiones del ligamento cruzado posterior (cont.): (c) las radiografías pueden mostrar frac-

turas por arrancamiento de las inserciones del ligamento cruzado posterior.

115. Lesiones del ligamento cruzado posterior: el mecanismo de lesión del ligamento cruzado posterior suele ser una caída en la que la tibia choca contra un objeto duro y se ve forzada hacia atrás (1) o por el impacto contra el salpicadero del coche en un accidente de tráfico. Existe a menudo una lesión asociada del ligamento medial o lateral.

Tratamiento: si no se trata y la inestabilidad persiste, la incapacidad es considerable y es frecuente que la artrosis avance con rapidez. 1. Si existe una fractura no desplazada de la espina tibial posterior, que representa un arrancamiento de la inserción del ligamento cruzado posterior, debe inmovilizarse la pierna con un cilindro de yeso durante 6-8 semanas, antes de comenzar la movilización. (No obstante, otros expertos recomiendan una fijación interna con independencia del patrón de lesión.) 2. Una fractura desplazada de la espina tibial debe reducirse y fijarse con un tornillo. 3. El ligamento desinsertado debe reinsertarse al hueso. Como la mayoría de las desinserciones son posteriores, las técnicas 2 y 3 precisan una vía de abordaje posterior (poplítea) a la rodilla.

Diagnóstico: (a) en la mayoría de los casos se produce una alteración llamativa del perfil de la rodilla cuando se coloca en flexión: la tibia cae hacia atrás (2) y esto explica por qué la prueba del cajón anterior (para el ligamento cruzado anterior) produce a menudo un resultado positivo falso: la tibia desplazada puede desplazarse hacia delante hasta la posición normal. (b) El signo del cajón posterior puede ser positivo (3). Si queda alguna duda, puede drenarse el líquido sinovial y explorarse la rodilla bajo anestesia. La RM también aporta información útil.

119. Roturas del ligamento cruzado anterior (c):

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D

P

117. Roturas del ligamento cruzado anterior (a):

118. Roturas del ligamento cruzado anterior (b):

las roturas aisladas son infrecuentes (lesiones por flexión forzada o hiperextensión). Suelen asociarse a roturas del ligamento medial o del menisco medial.

diagnóstico: 2. Explore con atención las proyecciones radiológicas AP y lateral de la rodilla para detectar fracturas por arrancamiento (Ilus.: arrancamiento de la inserción anterior señalada con una flecha). 3. Ponga a prueba de modo independiente el ligamento medial y busque signos de lesión meniscal. 4. Considere la realización de una artroscopia o una RM para obtener signos definitivos de una lesión combinada del menisco y el ligamento cruzado. También pueden emplearse las radiografías para evaluar la función del ligamento cruzado anterior.

Diagnóstico: 1. Recuerde las variaciones en el signo del cajón anterior: desplazamiento leve ⫹ rotación interna de la tibia (D ⫹ I) ⫽ rotura aislada del ligamento cruzado anterior; desplazamiento leve ⫹ rotación externa (d ⫹ E) ⫽ rotura del ligamento medial; desplazamiento pronunciado sin rotación (P) ⫽ rotura del ligamento cruzado anterior ⫹ ligamento medial.

tratamiento: 1. Si la espina tibial anterior no está desplazada el tratamiento es un cilindro de yeso durante 6-8 semanas. 2. Si existe una fractura significativa de la espina tibial desplazada, debe corregirse mediante cirugía y fijarse con un tornillo. 3. Si existe un arrancamiento de la inserción anterior del ligamento puede reinsertarse al hueso, aunque también puede dejarse y evaluar más adelante la necesidad de reparación cuando hay inestabilidad. 4. Los resultados del tratamiento quirúrgico inmediato de las roturas de la porción central del ligamento cruzado son inciertos. En algunos casos se puede realizar una reparación directa pero, por lo general, el deshilachamiento y debilitamiento de los extremos rotos lo impide. Puede efectuarse una reparación con refuerzo (que parece lograr los mejores resultados) o una reconstrucción secundaria con, por ejemplo: (a) una porción del tendón rotuliano y parte de la rótula (usada para anclar el extremo del «nuevo ligamento»), (b) parte de la cintilla iliotibial enrollada en forma de tubo que se ancla con un bloque óseo y (c) el uso de semitendinoso, grácil o ambos. 5. Las roturas asociadas del menisco medial y el ligamento medial tienen prioridad en el tratamiento. Una inestabilidad, por leve que sea, debe tratarse mediante el fortalecimiento del cuádriceps y el uso juicioso de una ortesis dinámica de rodilla. Si existe una inestabilidad significativa, está indicada la reconstrucción quirúrgica.

352

LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS DE LA RODILLA – MENISCO

120. Lesiones meniscales: en el adulto joven, los meniscos se lesionan por lo general como resultado de una sobrecarga rotatoria aplicada sobre la rodilla

flexionada y apoyada en carga (1). La lesión puede estar causada también por una extensión rápida de la rodilla (roturas del cuerno anterior) y un traumatismo directo (quistes). Los meniscos medial (M) y lateral (L) están unidos a la tibia por sus cuernos anterior y posterior y por los ligamentos coronarios (C) al fémur y a la tibia. La mayoría de las roturas comienzan como una grieta vertical en la sustancia del menisco («roturas longitudinales») (2). El borde libre puede desplazarse en dirección central y forma una rotura en asa de cubo (3) o una rotura en raqueta del cuerno anterior o posterior (4). El borde central puede romperse en forma de pico de loro (5). En las desinserciones periféricas puede desplazarse todo el menisco en dirección central (6) o, lo que resulta más frecuente, sólo se afecta el cuerno posterior del menisco lateral (7). El menisco discoide de origen congénito puede desinsertarse (12) también con formación de crestas en su superficie superior (11), un trastorno frecuente en la infancia. También se producen desinserciones del cuerno anterior, aunque son menos frecuentes. Un quiste meniscal (8) puede producirse por un traumatismo directo (como una patada) y suele afectarse el menisco lateral. Hay que distinguir los quistes del menisco medial de los gangliones de la pata de ganso. En un adulto de mediana edad pueden producirse roturas horizontales en el espesor de la sustancia del menisco (9), a veces sin traumatismo, que pueden convertirse en roturas con posibilidad de desplazamiento (10).

121. Diagnóstico de las lesiones meniscales: recuerde los puntos siguientes:

1. Las roturas agudas en el adulto joven suelen producirse por un giro con apoyo en carga, a menudo mientras se practica algún deporte, como el fútbol. Existe dolor inmediato en la rodilla con dificultad para el apoyo en carga. La incapacidad inicial es pronunciada y, si el paciente se encontraba jugando al fútbol, no es capaz de continuar (conviene aclarar este aspecto importante de la anamnesis). La presencia de bloqueo, si se confirma, es un hallazgo muy importante. 2. Las roturas meniscales son infrecuentes en la mujer. Siempre hay que descartar una luxación de la rótula o una condromalacia rotuliana antes de establecer el diagnóstico de rotura meniscal en una mujer. 3. La ausencia de tumefacción en la rodilla puede ser engañosa. Después de una rotura periférica suele formarse con rapidez un hemartros pero, tras una rotura longitudinal esta puede faltar (los meniscos son avasculares). La sinovitis reactiva puede aparecer bastante tiempo después (p. ej., varios días) tras el incidente original. 4. Existe casi siempre dolor a la palpación de la interlínea articular, pero como muchas lesiones se acompañan de este hallazgo, este tiene escaso valor diagnóstico aparte de la localización en uno de los dos lados de la articulación.

5. Un bloqueo flexible de la extensión completa es casi diagnóstico de una rotura desplazada en asa de cubo. 6. Algunos días después del accidente original pueden aparecer otros signos, como una atrofia del cuádriceps y un edema leve en la interlínea articular. Cuando el dolor cede, otras maniobras exploratorias, como la de MacMurray, permiten confirmar la sospecha. 7. Siempre hay que obtener radiografías para descartar otras lesiones, y muchos expertos proponen la RM siempre que se produzca una lesión significativa de la rodilla. 8. En las lesiones crónicas suelen faltar los signos físicos positivos, por lo que suele ser necesario profundizar la investigación (p. ej., artroscopia o RM). Tratamiento

1. Bloqueo de rodilla: ingreso precoz para tratamiento quirúrgico. Mientras, puede usarse un vendaje compresivo, muletas y analgésicos. Los intentos de desbloquear la rodilla tienen una efectividad limitada. 2. En otros casos en los que la anamnesis y los hallazgos sugieren una rotura meniscal reciente: tratamiento conservador. Recuerde que las desinserciones periféricas pueden cicatrizar y que muchas lesiones articulares pueden simular una rotura meniscal recuperada por completo. Debe

colocarse un vendaje compresivo, el paciente camina con muletas y se le insiste en que realice ejercicios de cuádriceps. Puede ser necesario el uso de analgésicos. Si la rodilla no mejora en 2 semanas suele indicarse una artroscopia, seguida de la cirugía apropiada para los hallazgos según la experiencia. En términos generales, el objetivo debe ser conservar la mayor cantidad posible del menisco que contribuye a un funcionamiento adecuado de la rodilla (p. ej., extirpación de la porción central de un asa de cubo, dejando intacto el borde periférico). Cuando el menisco se desinserta en la periferia o cuando existe una rotura en la zona vascular periférica del menisco puede realizarse una reinserción o una reparación mediante sutura meniscal. En muchos casos puede hacerse por vía artroscópica sin necesidad de cirugía abierta, lo que permite comenzar la movilización del paciente en una fase inicial y acorta el período inicial de convalecencia. La reparación debe efectuarse en las 4 semanas siguientes a la lesión. No es adecuada para las roturas crónicas u horizontales. 3. Quistes meniscales: extirpe el quiste. Muchos especialistas recomiendan además una extirpación del menisco asociado que, con frecuencia, está roto. 4. Roturas horizontales: los síntomas pueden desaparecer con fisioterapia, por lo que, con frecuencia, puede evitarse una meniscectomía.

FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL

353

122. Fracturas de la meseta tibial lateral: en general, afectan a la zona lateral de la meseta tibial y son consecuencia de un estrés intenso en valgo, por ejem-

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plo, por un golpe en la zona lateral de la rodilla. Se encuentran varios patrones lesionales. (a) Impacto de la masa del cóndilo femoral lateral responsable de la «fractura por deslizamiento» que discurre hacia abajo y lateral desde la región de la espina tibial, con indemnidad de la superficie articular principal (1). Si la intensidad aumenta, el fragmento tibial sufre un hundimiento (2) y puede producirse una fractura asociada del cuello del peroné (3). En los casos más graves puede haber una rotura del ligamento medial (4), rotura de los ligamentos cruzados (5) y subluxación medial de la tibia (6). (b) El «ángulo» del cóndilo femoral lateral puede producir una fractura con separación (7), o (c) una fractura por aplastamiento (8) de la meseta tibial. En cualquiera de estos casos puede haber una rotura del ligamento medial (9) o de los ligamentos cruzados (10), un alargamiento relativo del ligamento lateral (11) o un aplastamiento del menisco lateral. (d) Una segunda línea de fractura (12) puede convertir cualquiera de estas lesiones en una fractura bicondílea. (e) Las fracturas de la meseta tibial medial son inusuales, pero existen. Pueden asociarse a una rotura del ligamento lateral y a parálisis del nervio peroneo común. (Su tratamiento es similar al de las fracturas de la meseta tibial lateral.). Los hallazgos clínicos son: hemartros (13), equimosis y abrasiones laterales (14) y deformidad en valgo de la rodilla (15).

123. Clasificación de las lesiones de la meseta tibial:

la clasificación AO se indica en la pág. 356. La clasificación de Schatzker, más sencilla, es muy utilizada y se muestra en este recuadro y en el siguiente. Observe que los tres primeros tipos se asocian en general a un traumatismo de baja energía. Tipo I ⫽ pequeña fractura lateral vertical no desplazada de la meseta tibial. Tipo II ⫽ pequeña fractura lateral desplazada de la meseta tibial. Tipo III ⫽ depresión lateral pura.

(cont.): tipo IV ⫽ fractura con pequeña fractura que afecta a la parte medial de la meseta. Estas lesiones se asocian con mayor frecuencia a lesiones del menisco medial. Tipo V ⫽ fractura bicondílea de la meseta, con la porción central de la meseta en continuidad con la diáfisis. Tipo VI ⫽ la diáfisis y la meseta se han disociado, en general como consecuencia de la extensión distal de una pequeña fractura. Estos tres patrones se asocian a un traumatismo de alta energía.

124. Clasificación de Schatzker

125. Diagnóstico (a): se confirma mediante radio-

grafías de las que una proyección AP con 15° de inclinación del tubo es la que aporta mejor información. Mida el hundimiento máximo de cualquier fragmento en relación al hueso vecino indemne o a una línea proyectada desde la meseta tibial medial (intacta). Si se sospecha una lesión del ligamento medial (p. ej., dolor a la palpación local, etc.), pueden ser útiles las radiografías en posición forzada (tras aspiración del derrame y bajo anestesia general). (Ilus.: pequeña fractura con separación en la que la proyección en posición forzada demuestra una rotura del ligamento medial.)

354

FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL

126. Diagnóstico (b): el estado de la meseta tibial y de la superficie articular en concreto puede evaluarse mediante TC. Gracias a las reconstrucciones en 3D que pueden rotarse, es posible evaluar con más claridad el grado de desplazamiento de los fragmentos principales, así como el estado de las superficies articulares. La imagen muestra una lesión de Schatzker de tipo II con una pequeña fractura vertical desplazada de la meseta tibial lateral.

127. Tratamiento (a): sin lesión ligamentosa ni

128. Tratamiento (b): como alternativa, en espe-

subluxación tibial y un hundimiento menor de 5 mm: usar una ortesis articulada de rodilla sin apoyo del peso con muletas durante 6 semanas. También puede aplicarse tracción cutánea con 3 kg (1). Los ejercicios del cuádriceps deben comenzar inmediatamente y la flexión se hará en cuanto lo permita el dolor (2). La tracción puede suspenderse tras 4 semanas. El apoyo del peso puede permitirse tras 8 semanas. Los resultados a largo plazo suelen ser excelentes.

cial si hay dudas sobre la estabilidad del fragmento lateral, puede fijarse usando tornillos para hueso esponjoso. Los tornillos acanalados permiten efectuar un procedimiento percutáneo mínimamente invasivo. Observe las arandelas situadas bajo las cabezas de los tornillos para dispersar las cargas.

129. Tratamiento (c): fracturas desplazadas más de 10 mm: si el desplazamiento es superior a 10 mm y no se reduce, se produce una deformidad permanente de la rodilla en valgo y, a menudo, cierta inestabilidad residual, que da lugar a una incapacidad significativa. Fíjese en la ilustración en el fragmento lateral grande y en la subluxación de la tibia, que indica una lesión asociada del ligamento medial. Está indicada la reducción abierta con fijación interna.

130. Tratamiento (d): esta radiografía muestra

131. Tratamiento (e): las fracturas de la meseta

el tratamiento del caso que se presenta en la reconstrucción 3D del recuadro 126. La placa de soporte en L con tornillos para esponjosa mantiene la reducción, mientras que la aguja de Kirschner asegura el pequeño fragmento óseo y restaura la superficie articular. Si después de la fijación hay signos de desgarro del ligamento medial, se deberá suturar. También es posible reinsertar un menisco desplazado que a veces bloquea la reducción.

tibial pueden afectar a la tibia proximal (como en las lesiones de Schatzker de tipo VI) o a la diáfisis tibial por el traumatismo de alta energía con el que se asocian con frecuencia. (En el caso que se presenta, se ha producido la fractura de la meseta tibial lateral y medial con una extensión distal que ha provocado la fractura de la diáfisis del tercio proximal: observe también las fracturas asociadas del peroné.)

FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL

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132. Tratamiento (f): las lesiones complejas del patrón que se muestra en el recuadro precedente se pueden reducir y mantener como en este caso, con una placa PERI-LOC™. (V. también la pág. 78). Existen varias longitudes que permiten abordar estas fracturas en distintas localizaciones. Esta placa en L usa tornillos de bloqueo. La rama horizontal superior tiene orificios que aceptan agujas de Kirschner y el borde está festoneado para permitir, si es necesaria, la inserción de otros tornillos por encima de ella. También pueden adquirirse placas premodeladas para tratar esta situación.

355

133. Tratamiento (g): en las lesiones de Schatzker

134. Tratamiento (h): las lesiones de Schatzker

de tipo III es deseable elevar los fragmentos de hueso deprimidos con su cobertura cartilaginosa (1). Se puede crear una abertura (2) en el borde tibial lateral a través del cual se inserta un punzón estrecho (3). La elevación dejará, inevitablemente, un defecto (4) que deberá rellenarse bien con injertos óseos (5) o, quizás preferiblemente, con cemento de calcio bioabsorbible. La visualización es mejor si se eleva el menisco. Entonces se prueban los ligamentos y se tratan según necesidades.

de tipo IV pueden tratarse, dependiendo de su importancia, siguiendo las líneas propuestas para las lesiones de tipo II, en general mediante reducción abierta y una placa. Las fracturas bicondíleas de tipo V reciben tratamiento conservador (cuando el desplazamiento es mínimo) durante 6-8 semanas con tracción en una férula de Thomas seguido por movilización con apoyos (p. ej., con una ortesis articulada de rodilla). Si existe desplazamiento (Ilus.), normalmente se intenta la reducción abierta e implantación de una placa, pero deberá evitarse usar una placa bilateralmente por los riesgos de necrosis ósea.

135. Tratamiento (i): en la fractura de Schatzker

136. Tratamiento (f): otra posibilidad, sobre todo

de tipo VI el acortamiento y la angulación son problemas potenciales y la conminución de la superficie articular dificulta la fijación de los fragmentos. El tratamiento conservador con tracción, férula y movilización precoz a menudo obtiene resultados sorprendentemente buenos, pero muchos prefieren la prevención del colapso óseo usando un fijador externo como puente (con tornillos en los fragmentos mayores, si es posible). Un fijador articulado permite la movilización de la rodilla en una etapa posterior.

cuando existen más de dos fragmentos principales en la tibia proximal, es la fijación con agujas finas conectadas a un fijador externo. Un fijador híbrido permite conseguir buenos resultados en muchas situaciones. (Fíjese en la ilustración en la fractura de la diáfisis tibial asociada a una fractura de la meseta tibial tratada mediante una combinación de agujas finas y tornillos tibiales.)

356

CLASIFICACIÓN AO – TIBIA/PERONÉ. SEGMENTO PROXIMAL

TIBIA/PERONÉ, segmento proximal: 41-

137. Clasificación AO de las fracturas del segmento proximal de la tibia/peroné (41-):

Tipo A: las fracturas son extraarticulares. A1 ⫽ fracturas por arrancamiento: .1 de la cabeza del peroné (ligamento lateral), .2 de la tuberosidad tibial (tendón rotuliano), .3 de las espinas tibiales (ligamentos cruzados). A2 ⫽ fracturas metafisarias simples: .1 oblicua de lado a lado, .2 oblicua de posterior a anterior, a menudo con lesión vascular, .3 transversal. A3 ⫽ metafisarias multifragmentarias: .1 cuña intacta, .2 cuña fragmentada, .3 compleja.

Tipo B: las fracturas son parcialmente articulares. B1 ⫽ sólo fracturas con separación: .1 lateral, .2 medial, .3 afecta a la región de las espinas tibiales y a la meseta tibial en un lado. B2 ⫽ sólo fracturas con hundimiento: .1 toda la meseta tibial lateral, .2 sólo parte de la meseta tibial lateral, .3 parte o toda la meseta tibial medial. B3 ⫽ separación y hundimiento combinados: .1 lateral, .2 medial, .3 oblicua, afecta a las espinas tibiales y a la meseta tibial en un lado.

Tipo C: las fracturas son completamente articulares. C1 ⫽ articular simple, metafisaria simple: .1 desplazamiento mínimo, .2 un cóndilo desplazado, .3 ambos cóndilos desplazados. C2 ⫽ articular simple, metafisaria multifragmentaria: .1 cuña intacta, .2 cuña fragmentada, .3 compleja. C3 ⫽ multifragmentaria articular: .1 lateral, .2 medial, .3 medial y lateral.

AUTOEVALUACIÓN

357

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AUTOEVALUACIÓN

138. ¿Cuál es la localización de la fractura mostrada en estas radiografías?

139. Describa la fractura y el método de tratamiento. ¿Es aceptable la

¿Cómo debe tratarse? ¿Es aceptable la posición?

posición?

140. (Izquierda) Describa esta fractura. ¿Cuál es la característica inusual de la deformidad?

141. (Derecha) ¿Qué fracturas hay? ¿Cuál es el

¿Cómo podría tratarse con un método conservador?

tratamiento evidente?

358

AUTOEVALUACIÓN

142. ¿Qué muestra esta radiografía? ¿Cómo

143. ¿Qué fractura está presente? ¿Cuál es el

puede solucionarse el problema?

tratamiento recomendable?

144. ¿Qué fractura está presente? ¿Qué tratamiento aconsejaría?

145. ¿Qué fractura se muestra en la radiogra-

146. ¿De qué fractura se trata? ¿Cuál es el trata-

147. ¿Qué fractura muestra esta radiografía?

fía? ¿Qué complicación ha sucedido y cuál es la causa más probable? ¿Qué tratamiento aconsejaría?

miento realizado?

¿Cómo debería tratarse?

AUTOEVALUACIÓN

148. Describa esta fractura. ¿Cuál es el trata-

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miento? ¿Introduciría alguna corrección si se mantiene el tratamiento conservador?

149. ¿Qué muestra la radiografía? ¿Qué estructura se encuentra en riesgo considerable?

151. ¿Qué se ve en esta reconstrucción 3D?

¿Cómo se trataría?

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150. ¿Cuál es esta fractura? ¿Cómo se ha tra-

tado? ¿Qué tratamiento alternativo podría haberse indicado?

152. ¿Qué dos fracturas diferentes se ven en esta radiografía? ¿Cómo se tratarían?

360

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 138. Fractura del tercio proximal del fémur tratada con una férula de

Thomas. El fragmento proximal está flexionado, por lo que no existe aposición ósea y es probable que existan partes blandas entre los extremos óseos. La posición es inaceptable (riesgo de seudoartrosis o consolidación viciosa), por lo que se recomienda la fijación interna. (AO ⫽ 32-A3.1.) 139. Fractura oblicua de la zona media de la diáfisis del fémur (con acor-

tamiento y angulación) en un niño. Se ha tratado con inmovilización en un yeso de cadera. La posición es aceptable: es probable una consolidación rápida, que el acortamiento se corrija de forma espontánea y que la angulación residual se solucione mediante remodelación. (AO ⫽ 32-A2.2.) 140. Fractura supracondílea del fémur. La angulación es leve y en la

dirección inversa a la habitual. Puede usarse una tracción con una férula de Thomas recta y comenzar la movilización en una fase precoz. Otra posibilidad es tratar la fractura con una tracción de Russell-Hamilton y ortesis de escayola o fijación interna con una lámina-placa, un tornillo condíleo dinámico o un clavo intramedular con tornillos de bloqueo. (AO ⫽ 33-A1.2.) 141. Existe una fractura de la región central de la diáfisis femoral y una

fractura supracondílea, ambas alineadas con un clavo intramedular. Además existe una fractura del tercio proximal de la tibia. Estas lesiones son típicas de los accidentes de tráfico a alta velocidad. [AO ⫽ 32B1.2 ⫹ (33-A2.3 o 32-B2.3) ⫹ 41-A3.] 142. Fractura de la diáfisis femoral a la altura de la punta del vástago de

una prótesis de cadera (fractura tipo B1). El tratamiento debe consistir en reducción abierta con fijación interna, por ejemplo, con una placa y cerclaje con alambre (como el sistema Dall-Miles). 143. Fractura intraarticular desplazada del cóndilo femoral medial. El tra-

tamiento es la reducción abierta y fijación interna con tornillos de esponjosa avellanados porque, de otro modo, el riesgo de seudoartrosis es elevado, aunque se haya logrado la reducción. Es probable la necrosis avascular del fragmento. Cuando el fragmento es de mayor tamaño, puede estar indicada una placa de sostén. (AO ⫽ 33-B2.2.)

151. Se observa una fractura lateral de la meseta tibial y del cuello del

peroné, con fractura transversal asociada de la tibia cerca de la unión metafisodiafisaria. Aunque esta lesión podría recibir tratamiento conservador, la fijación interna permite la movilización precoz y disminuye los riesgos de rigidez de la rodilla. En este caso, se usó una placa PERILOC™ con tornillos de bloqueo. Observe la agrupación de los clips en la piel, que indican que el dispositivo se introdujo usando técnicas mínimamente invasivas a través de tres incisiones separadas.

144. Fractura muy conminuta del tercio distal del fémur con una fractura que se extiende entre los cóndilos femorales. Es probable que la reconstrucción quirúrgica sea difícil por el grado de conminución, pero debe intentarse con un tornillo placa y tornillos de esponjosa, por ejemplo. Otra posibilidad es el tratamiento conservador mediante tracción y movilización precoz. (AO ⫽ 33-C3.3.) 145. Fractura de la región media de la diáfisis del fémur tratada mediante

enclavado intramedular. La consolidación es incompleta y el clavo se ha doblado con angulación del fémur por un apoyo en carga prematuro. Hay que extraer el clavo sin retraso y debe sustituirse por otro clavo tras fresado. Es obvio que la extracción del clavo será difícil. Se puede enderezar el clavo doblado mediante manipulación forzada pero, si esto fracasa, puede ser necesario abordar la fractura, cortar con una sierra a través del clavo y extraer los dos fragmentos por separado. (AO ⫽ 32-A3.2.) 146. Fractura supracondílea del fémur estabilizada con una lámina-placa monobloque y tornillos. (AO ⫽ 32-A3.3.) 147. Fractura muy conminuta de la porción distal de la rótula con retrac-

ción del fragmento principal. La proporción de la superficie rotuliana afectada y el grado de conminución van en contra de la conservación de la rótula, pero la decisión final se pospondrá hasta que la fractura se haya evaluado con detenimiento, una vez expuesta. Las opciones son la reinserción con cesta o escisión con reparación de las expansiones laterales rotas. 148. Fractura de la diáfisis femoral en la unión entre el tercio distal y el

medio con angulación posterior (inclinación anterior del fragmento distal). Se ha tratado con una férula de Thomas (observe el hierro lateral). Hay que aumentar la tracción y colocar más almohadillado bajo la fractura para corregir la angulación. (AO ⫽ 32-A2.2.) 149. Luxación de la rodilla (luxación posterior con deformidad rotatoria

de 90° superpuesta). La arteria poplítea presenta un riesgo elevado. 150. Fractura transversal con reducción anatómica fijada con un solo torni-

llo de cortical. Este método de fijación puede fracasar por la magnitud de las fuerzas de tracción. Es preferible un cerclaje a tensión con alambre.

152. 1. Se ha producido una fractura de Schatzker tipo II de la meseta

tibial lateral. Debido al desplazamiento, es deseable proceder a la reducción abierta y fijación interna y así se ha procedido, utilizando tornillos. En esta situación también puede usarse una placa de soporte. 2. Se ha producido una avulsión de la inserción proximal del ligamento rotuliano. Es deseable preservar la rótula y reinsertar el ligamento. En este caso, se hizo así utilizando orificios taladrados a través de la rótula como lugar de anclaje para las suturas. Se ha colocado un alambre cuadrilátero a través de la rótula y el tubérculo tibial para aliviar la tensión de las suturas. Deberá mantenerse durante 6 semanas.

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CAPÍTULO

13 Fracturas de la tibia

Principios generales

362

Fracturas no desplazadas en la infancia 363 Fracturas anguladas en la infancia 364 Fracturas desplazadas en la infancia 364 Creación de una cuña en la escayola 365 Fracturas con desplazamiento mínimo en el adulto

366

Técnicas de escayolado

366

Cuidados posteriores en las fracturas tibiales 367 Fracturas desplazadas pero potencialmente estables en el adulto 367 Fracturas inestables con desplazamiento mínimo

368

Enclavado cerrado de las fracturas tibiales 369 Situaciones especiales 370 Fracturas del peroné 371 Fracturas abiertas 372 Síndromes compartimentales

374

Clasificación AO: tibia/peroné, diáfisis 376 Autoevaluación

377

Respuestas a la autoevaluación

378

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FRACTURAS DE LA TIBIA – PRINCIPIOS GENERALES

1. Principios generales (a): mecanismos de lesión: la tibia es vulnerable a las fuerzas de torsión (1) (p. ej., durante la práctica deportiva), a la energía transmitida desde el pie (2) (p. ej., caídas desde altura, accidentes de tráfico) y a traumatismos directos (3) (p. ej., accidentes de tráfico, golpe por una roca, derrumbes, etc.).

2. Principios generales (b): las fracturas aisladas de la tibia o el peroné pueden producirse por un traumatismo directo (1), aunque esto es relativamente infrecuente. Como en el caso de los huesos del antebrazo, un traumatismo indirecto origina una fractura de la tibia y el peroné (2). Siempre hay que incluir toda la longitud de la pierna en las radiografías para descartar una fractura distal asociada a otra proximal (3).

3. Principios generales (c): recuerde que un tercio de la tibia es subcutáneo. Existe poca resistencia a que el extremo puntiagudo de una tibia fracturada rompa la piel. Cualquier traumatismo directo sobre la espinilla no es amortiguado, por lo que la piel se rompe con facilidad. Este hecho es responsable de que un número considerable de las fracturas tibiales sean abiertas (de dentro a fuera o viceversa).

4. Principios generales (d): las fracturas espiroi-

5. Principios generales (e): la arteria poplítea (5) está fija a su paso bajo el origen del sóleo en la línea soleal (6). Presenta riesgo de lesión por una fractura tibial proximal (7) y puede causar una isquemia de Volkmann de la pantorrilla con una contractura permanente en flexión del tobillo. Las fracturas de la tibia pueden asociarse a isquemia del fragmento distal (8) debido a la interrupción del flujo sanguíneo a través de la arteria nutricia (9).

6. Principios generales (f): en las fracturas de

deas y oblicuas de la tibia son frecuentes debido en parte a su forma triangular y en parte a la frecuencia de la lesión por torsión. El tono muscular del sóleo (1), gastrocnemio (2) y tibial anterior (3) tiende a producir acortamiento y desplazamiento en las fracturas de este tipo (4).

este hueso de carga es particularmente importante corregir la angulación. A diferencia de la angulación en las fracturas de la diáfisis femoral (1), que puede compensarse en la cadera (2), la angulación residual en las fracturas tibiales (3) genera una sobrecarga inevitable en el tobillo (4) o la rodilla que puede ocasionar dolor y artrosis secundaria.

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FRACTURAS TIBIALES NO DESPLAZADAS EN LA INFANCIA

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7. Fracturas no desplazadas (a): las fracturas en

8. Fracturas no desplazadas (b): cuando la defor-

9. Fracturas no desplazadas (c): es fundamental

la infancia suelen ser en tallo verde y cerradas debido al grosor de la grasa subcutánea y del periostio, así como a la elasticidad de los huesos. Además, en muchos casos las fracturas presentan un desplazamiento mínimo. (Ilus.: fractura en tallo verde en la región distal de la tibia y el peroné con torsión del peroné y empotramiento de la cortical tibial.)

midad es mínima, coloque una férula larga de pierna sobre un vendaje generoso de algodón (1) (tan sólo es necesaria una sedación leve). Puede ser útil un saco de arena bajo la nalga (2) mientras un ayudante sujeta los dedos (3) y sostiene la pantorrilla (4). La rodilla se coloca en flexión ligera (5) y se completa la escayola en un tiempo con o sin una férula (6).

mantener la pierna elevada y comprobar con cuidado y de forma periódica el estado circulatorio, así como el ingreso del paciente. En el niño se permite la deambulación con muletas sin apoyo en carga tan pronto como desaparezca el riesgo circulatorio (2-3 días tras la lesión). Después hay que evaluar al niño cada 2-3 semanas (la frecuencia de heridas por la escayola es elevada en la infancia).

10. Fracturas no desplazadas (d): puede colocarse un tacón en la escayola cuando existan signos tempranos de formación del callo en las radiografías (p. ej., tras 3-4 semanas en un niño de 9 años). Puede utilizarse antes si no existe riesgo de desplazamiento ni problemas por el edema. La duda puede despejarse en ocasiones por la presencia de signos en la planta de la escayola que indican que ya se ha comenzado el apoyo en carga sin problemas de forma prematura.

11. Fracturas no desplazadas (e): la evaluación de la consolidación puede llevarse a cabo a las 4-5 semanas en un niño de 4 años, a las 8 semanas en un niño de 8 años y a las 8-12 semanas en un niño de 12 años. Al retirar la escayola no suele ser necesario ningún tipo de soporte adicional, pero puede ser conveniente colocar un vendaje compresivo para dar confianza al paciente. Se recomienda el uso de muletas en los primeros días, en los que el niño se muestra receloso ante la idea de apoyar en carga y los padres necesitan confianza.

12. Fracturas no desplazadas (f): hay que revisar al niño a las 2 semanas de la retirada de la escayola. En la mayoría de los casos ya es capaz de andar sin ayuda, ha recuperado la movilidad en la rodilla y el tobillo y la longitud de ambas extremidades inferiores es igual. Entonces puede recibir el alta. Hay que asegurar a los padres que la cojera residual desaparecerá y que puede reanudar las actividades deportivas en 2 meses.

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FRACTURAS TIBIALES DESPLAZADAS/ANGULADAS EN LA INFANCIA

13. Fracturas anguladas en la infancia (a): se reducen bajo anestesia general. Se coloca una mano sobre el foco de fractura (1) mientras la otra, colocada en el tobillo (2), se usa para corregir la angulación. Aunque sólo se muestra el plano AP, también hay que corregir de forma similar cualquier deformidad en el plano lateral.

14. Fracturas anguladas (b): se relaja la presión

15. Fracturas anguladas (c): si la tendencia a una

que ejerce la mano sobre el tobillo y se aprecia la tendencia a que se reproduzca la deformidad (lo que indica un periostio intacto). Si se comprueba esto, hay que prestar un cuidado especial durante el escayolado para mantener la corrección. Otra opción es provocar una rotura completa del periostio mediante una sobrecorrección de la deformidad.

nueva angulación es escasa, la escayola puede colocarse como sigue: se enrolla una venda de algodón alrededor del miembro desde los dedos hasta la ingle (1). Un ayudante sujeta la fractura y los dedos (2) mientras el segundo soporta el peso del muslo (3). Se flexiona la rodilla a 15° (4) y se coloca el tobillo en ángulo recto (5). Las manos que sujetan deben cambiarse de posición durante la colocación de la venda de yeso (6). Utilice un saco de arena bajo las nalgas.

16. Fracturas anguladas (d): cuando existe tendencia a reproducirse la deformidad, la escayola debe moldearse mientras fragua. Con excepción del niño muy pequeño, es difícil colocar una escayola completa y moldear la fractura durante el período de fraguado. Puede emplearse una técnica en dos tiempos: bien coloque una bota de escayola (1), moldee y complete el muslo (2) o bien coloque primero el manguito del muslo (3), complete la escayola (4) y después moldéela.

17. Fracturas desplazadas de la tibia (a): un ayu-

18. Fracturas desplazadas de la tibia (b): la compro-

dante ejerce tracción intensa en línea con el miembro (1) mientras aplica presión firme con los talones de las manos por encima (2) y debajo (3) de la fractura para corregir el desplazamiento. Se libera la tracción para permitir que los extremos óseos encajen.

bación de la reducción desde el punto de vista clínico puede ser difícil. Intente palpar el trazo de fractura a lo largo del borde subcutáneo (1) o, en el caso de una fractura transversal, confirme que existe una sacudida mientras nota la resistencia a un movimiento de telescopado (2).

CREACIÓN DE UNA CUÑA EN LA ESCAYOLA

19. Fracturas desplazadas de la tibia (c): cuando

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la reducción conseguida mediante manipulación es precaria y se teme que la fractura pueda desplazarse durante el escayolado, coloque el miembro sobre una almohada firme (4), sujete la pierna por los dedos (5) y coloque una férula de yeso anterior gruesa (6), doblando los bordes bien alrededor del miembro. Cuando esta haya fraguado puede vendarse la pierna para fijar la férula.

22. Creación de una cuña en la escayola (c): corte

7/8 de la circunferencia de la escayola a la altura señalada, respetando el resto. Use una sierra para escayola o una sierra de arco con una hoja fina. Abra la escayola 1-2 cm y mantenga la posición de forma temporal con una pieza de corcho (madera) del tamaño adecuado en la entrada de la cuña.

20. Creación de una cuña en la escayola (a): por último, si las circunstancias lo determinan así, puede tolerarse un desplazamiento e incluso un acabalgamiento de los extremos óseos en la infancia. Sin embargo, si las radiografías muestran una angulación residual, esta debe corregirse, por lo general, mediante una cuña. Comience por marcar la escayola de forma circular a la altura de la fractura (1) con ayuda de las radiografías como guía.

365

21. Creación de una cuña en la escayola (b): decida a continuación dónde debe abrirse la escayola para corregir la deformidad. Por ejemplo, cuando se trata de una angulación medial (2) y la proyección lateral es normal (3), la apertura debe localizarse en el lado medial (4). Cuando se trata de una angulación lateral (5), junto con angulación posterior (6), la apertura debe localizarse en posición posterolateral (7).

23. Creación de una cuña en la escayola (d): deben realizarse radiografías de control y hacer cualquier ajuste necesario. Si se logra una corrección satisfactoria, se introduce con cuidado algodón en el hueco a ambos lados del corcho y se cierra la escayola con una venda de yeso de 15 cm.

(Ilus.: fractura angulada en el tercio distal de la tibia corregida mediante una cuña en la escayola. Aunque la localización de la cuña es más distal de lo que debería, se ha logrado una reducción casi anatómica.) No se precisa una anestesia general para hacer una cuña, pero se aconseja una sedación ligera. Los cuidados posteriores son similares a los descritos para las fracturas no desplazadas.

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FRACTURAS TIBIALES EN EL ADULTO – ESCAYOLA DE SARMIENTO la fijación dista mucho de ser perfecta, y normalmente se requiere el soporte añadido de una escayola (así que quienes critican la técnica podrían decir que los beneficios de este tratamiento son, en el mejor de los casos, dudosos).

24. Clavos intramedulares flexibles (clavos de Nancy): como alternativa al tratamiento conser-

vador, algunos cirujanos prefieren fijar internamente las fracturas de tibia gravemente desplazadas o inestables en niños, usando para ello clavos intramedulares. La sección transversal triangular de la tibia hace difícil colocar los clavos en la configuración requerida para satisfacer los principios de esta técnica, y el ensanchamiento metafisario proximal y la presencia de la articulación tibioperonea proximal dificultan la inserción anterógrada. La rigidez de

26. Fracturas con desplazamiento mínimo en el adulto (b): se coloca una férula larga en toda la

pierna, se obtienen radiografías de control y se eleva la extremidad (1) durante 5-7 días hasta que el edema cede. Se comprueba si la escayola se ha aflojado y se cambia si es necesario. Tan pronto como el paciente adquiere destreza con las muletas puede recibir el alta hospitalaria (2). Se coloca un tacón de marcha (3) a las 3-6 semanas (dependiendo de la estabilidad) y se mantiene la escayola hasta la consolidación.

Técnica: se seleccionan dos clavos cuyo diámetro debe ser del orden de 2/5 del diámetro del canal medular y sus longitudes se determinan en la radiografía. Se deja un cierto margen para que los clavos hagan una pequeña protrusión en su punto de inserción (para facilitar su extracción posterior). Después, el primer clavo se dobla de tal forma que el vértice de la angulación coincida con el nivel de la fractura. El segundo clavo se moldea de forma similar, para que su curvatura quede arqueada en sentido opuesto. A continuación, se crea una apertura en la corteza con una lezna o una broca pequeña y se introduce el clavo correspondiente. Se introduce a golpecitos en el canal hasta que alcanza el nivel de la fractura, y se repite la maniobra en el otro lado. A continuación, se reduce la fractura con ayuda del intensificador y se hace avanzar los clavos a través de la fractura con más golpes. El objetivo es que las puntas terminen a cada lado de la pestaña metafisaria con los vértices de su curvatura a nivel de la fractura. Deben tener una longitud suficiente para hacer protrusión desde el hueso, para permitir la extracción de los clavos después de la consolidación de la fractura. Ante la ausencia de rigidez, lo normal es la formación precoz de un callo abundante en el lugar de la fractura.

27. Escayola de Sarmiento (a): otra posibilidad es cambiar la escayola de toda la pierna a las 4-6 semanas por una escayola de tipo Sarmiento. Se sienta al paciente en el borde de la mesa de escayolas (1) con el pie sujeto en el regazo del médico. Se coloca una venda tubular (2) y algodón y se extiende la escayola hasta por encima de la rodilla (3). Se moldea con firmeza (antes del fraguado) alrededor del tendón rotuliano (4).

25. Fracturas tibiales en el adulto (a): muchas fracturas tibiales del adulto pueden tratarse con un método conservador, ya que consigue buenos resultados con pocas complicaciones, por lo que se desaconseja el tratamiento quirúrgico con sus riesgos añadidos. El tratamiento conservador está indicado en las fracturas por sobrecarga, las aisladas (Ilus.) y las no desplazadas, así como para las fracturas estables con desplazamiento mínimo.

28. Escayola de Sarmiento (b): se recorta la escayola a la altura del polo superior de la rótula (5) y rodeando la parte superior de la pantorrilla (6). Compruebe que la movilidad de la rodilla no está limitada antes de voltear la venda tubular y se completa de la forma habitual. Después puede colocarse un tacón de marcha en balancín (7) y se permite el apoyo en carga y la flexión de la rodilla. La escayola se mantiene hasta que la consolidación esté avanzada.

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FRACTURAS TIBIALES EN EL ADULTO – CUIDADOS/FRACTURAS DESPLAZADAS ESTABLES

29. Ortesis funcional con polaina: al final del

30. Cuidados posteriores: 1. Los intervalos de

período de inmovilización o desde las 4 semanas cuando no existe inestabilidad, puede usarse una polaina en lugar de la escayola. El tipo mostrado puede fabricarse con una lámina termoplástica perforada Orthoplast™ (1). Para mejorar el soporte puede fijarse una cazoleta de plástico para el talón (2) a la ortesis con bisagras de polietileno (3) y una cinta elástica (4).

revisión no deben superar las 4 semanas y, si la inmovilización (ortesis o escayola) se afloja, hay que cambiarla. 2. Las fracturas de la tibia tardan en consolidar un promedio de 16 semanas, pero puede estar avanzada a las 8-12 semanas en el caso de una fisura y 12 semanas en una fractura transversal. Es mejor realizar las radiografías (Ilus.: consolidación avanzada en una fractura tibial) sin escayola.

de la consolidación. Tras una fractura tibial es habitual una restricción de la movilidad del tobillo, que no suele ser incapacitante. 3. Actividades deportivas: se permite y recomienda la natación tan pronto como se haya retirado la escayola. El ciclismo puede comenzar tan pronto como la flexión de la rodilla lo permita (110°). El golf puede iniciarse en cuanto haya desaparecido la tumefacción de la extremidad. No debe permitirse practicar gimnasia, fútbol ni rugby hasta que el callo endóstico sea adecuado, la flexión de la rodilla se acerque a la normal (es decir, 130°) y se haya recuperado la potencia muscular. 4. Vuelta al trabajo: hay que animar al paciente a que se reincorpore a su trabajo lo más pronto posible y, si realiza un trabajo sedentario, puede hacerse mientras está con la escayola. Los factores que pueden retrasar la reincorporación son: (i) edema grave persistente en trabajos que implican estar de pie mucho tiempo, (ii) falta de flexión de la rodilla en trabajos que suponen arrodillarse y (iii) debilidad muscular y funcional en trabajos que requieren labores en altura.

32. Fracturas desplazadas pero potencialmente estables en el adulto: en particular, las fractu-

ras transversales de la tibia son potencialmente estables si puede conseguirse una buena aposición ósea. Aunque sea habitual tratar estas lesiones mediante un enclavado intramedular cerrado, también es posible efectuar un tratamiento conservador, aunque se acompaña de una movilización más tardía del paciente y es habitual una pérdida de la amplitud del movimiento de la rodilla, no presenta riesgo de infección ni otros problemas relacionados con la cirugía o el implante.

367

31 Cuidados posteriores (cont.): 3. La consolidación radiológica debe confirmarse mediante una exploración clínica. 4. Si la consolidación es adecuada, se coloca un vendaje elástico en la pierna y la rodilla y se inicia el apoyo en carga total sin soporte. Puede ser necesario el uso de muletas o bastón durante las primeras semanas para ganar confianza, pero hay que aconsejar al paciente que deje de usarlas tan pronto como sea posible (aunque esto puede ser más complicado en una persona de edad avanzada). 5. Hay que revisar al paciente a las 2 semanas de la retirada de la escayola. Podemos encontrarnos los siguientes problemas: 1. La rodilla: es normal la presencia de dolor o malestar en la rodilla al comienzo de la movilización. También es habitual un derrame de leve a moderado. Si el período de inmovilización ha sido inferior a 16 semanas, la recuperación de la flexión suele ser rápida. En la mayoría de los casos se requiere rehabilitación para facilitar la flexión de la rodilla, fortalecer el cuádriceps y recuperar una marcha normal. 2. El tobillo: es habitual una ligera tumefacción y edema en el pie y el tobillo que persisten durante varios meses tras una fractura tibial. Se recomienda un vendaje elástico o una tobillera elástica hasta que mejora la tumefacción. La tumefacción pronunciada con rigidez intensa sugiere una atrofia de Sudeck (síndrome de dolor regional complejo). Si la tumefacción es máxima sobre el callo de fractura obliga a realizar una nueva evaluación

33. Técnicas de reducción: (a) La fractura puede

manipularse como ya se ha descrito para los niños. (b) A menudo resulta útil, sobre todo si no se dispone de ayuda, aprovechar el efecto de la gravedad. Se flexiona la rodilla del paciente sobre el borde de la camilla (1), con el muslo apoyado sobre un saco de arena. Utilice sus propias rodillas para sujetar o aplicar tracción al pie (2). Así quedan libres las dos manos para manipular la fractura (3).

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FRACTURAS TIBIALES INESTABLES

36. Técnicas de reducción (cont.): si la manipulación logra una buena aposición de los extremos de la fractura, la angulación residual puede corregirse mediante una cuña en la escayola en las primeras semanas. [Ilus.: radiografía tras la manipulación de la fractura previa (v. capítulo 13/recuadro 32). La angulación es pronunciada y supera los límites tolerables, es decir, 15° para las fracturas del tercio medio y 10° para las del tercio proximal. Esta deformidad se corrigió sin problemas mediante una cuña en la escayola y se logró una consolidación satisfactoria.]

34. Técnicas de reducción (cont.): (c) Como alter-

35. Técnicas de reducción (cont.): cuando se haya

nativa, en ocasiones se puede aplicar tracción temporal con cintas de tracción cutánea (1). La tracción puede controlarse con el pie del médico sobre la plataforma de soporte (2) y mediante elevación de la camilla (3). Después de la manipulación se coloca una escayola bien almohadillada desde el talón hasta la rodilla (4). Se cortan las cintas y se completa la escayola en el pie.

incluido la pierna y el pie en la escayola en los métodos (b) y (c) se extiende la rodilla con suavidad a 15°, se coloca algodón alrededor del muslo y se completa la escayola del muslo con vendas de 20 cm.Es conveniente realizar radiografías de control al finalizar la bota de escayola y después de completar la escayola del muslo.

37. Fracturas inestables con desplazamiento mínimo: las fracturas oblicuas y espiroideas

38. Fracturas inestables desplazadas: enclavado intramedular cerrado: las fracturas que son inestables por su morfología pueden reducirse a la mejor posición posible y tratar la angulación residual mediante una cuña en el yeso. No obstante, este método de tratamiento requiere una supervisión experta: el acortamiento es inevitable, la consolidación puede retrasarse y la rigidez del tobillo y la rodilla puede ser problemática. Para la mayoría de las fracturas en circunstancias normales el tratamiento de elección es el enclavado intramedular cerrado (con clavos encerrojados).

son potencialmente inestables. Aunque pueden tratarse con un método conservador según las recomendaciones señaladas, es necesaria una supervisión meticulosa durante las 6 primeras semanas. El aflojamiento de la escayola debe corregirse de inmediato. Puede aceptarse un desplazamiento leve de la fractura pero, si existen signos de un desplazamiento más considerable, estaría indicada una fijación interna.

Método (a): la intervención se realiza tan pronto como el estado del paciente lo permite y se recomienda realizar una profilaxis antibiótica. La fractura debe poder reducirse mediante tracción, lo que en la práctica no suele ser difícil. (Si no puede lograrse la reducción, hay que exponer la fractura y reducirla mediante cirugía abierta.) La tracción puede ejercerse de forma manual o mediante un clavo de Steinman en el calcáneo. (También puede usarse una bota, pero su tamaño interfiere en la introducción de los tornillos de bloqueo distal.)

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ENCLAVADO CERRADO DE LAS FRACTURAS TIBIALES

39. Enclavado intramedular cerrado (b): la pierna debe colocarse de modo que puede ejercerse tracción al tiempo que existe un acceso cómodo para la cirugía y para el intensificador de imagen. Hay que flexionar la rodilla con cuidado para evitar una compresión excesiva en la región poplítea. Esto puede conseguirse de diferentes formas con una mesa ortopédica. Se muestra un dibujo de un marco de Watson-Jones tras la retirada de la pieza final de la mesa. La pierna sana se sujeta fuera del campo quirúrgico (p. ej., mediante cintas de litotomía).

40. Enclavado cerrado (c): también puede usarse

42. Enclavado cerrado (e): tras una incisión medial (a) o lateral se separa el tendón rotuliano, aunque otros prefieren hacer una incisión en mitad del tendón rotuliano. No debe entrarse en la articulación de la rodilla. El área segura para la introducción del clavo se localiza por delante de los meniscos y proximal a la tuberosidad tibial en una línea 2 mm lateral a la parte más prominente de la tuberosidad tibial. Cuanto menor sea el ángulo (Herzog) del clavo, en (b) 20º, (c) 10° y (d) 0° y mayor la longitud de la tibia, más proximal debe ser el punto de entrada.

43. Enclavado cerrado (f): el clavo debe introducirse lo suficiente para reducir el riesgo de dolor en la rodilla. La posición para la introducción de los tornillos de bloqueo proximal (1) puede determinarse con ayuda del mango introductor (2), que actúa como plantilla-guía. Ante la cantidad de errores que se producen por la flexibilidad el clavo y la pérdida de movilidad, las plantillas de localización distal no tienen mucho éxito y los orificios del clavo para los tornillos de bloqueo distales (3) se crean mejor a mano alzada usando el intensificador de imagen.

una mesa radiotransparente con un soporte almohadillado para apoyar el muslo. La pierna se venda después de limpiar y preparar la piel. Cuando sea necesario un ayudante puede ejercer tracción manual. Esto permite un acceso cómodo al cirujano, al ayudante y para el intensificador de imagen. También conviene disponer de un manguito neumático, aunque no se utiliza en todos los casos. Está contraindicado si está previsto fresar la fractura.

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41. Enclavado cerrado (d): tras una incisión medial (a) o lateral se separa el tendón rotuliano, aunque otros prefieren hacer una incisión en mitad del tendón rotuliano. No debe entrarse en la articulación de la rodilla. El punto de entrada es el punto medio de la porción media de la tibia proximal, por delante de los meniscos y proximal a la tuberosidad tibial. El lugar se confirma con el intensificador de imagen. Cuanto menor sea el ángulo (Herzog) del clavo, en (b) 20º o (c) 10°, y mayor la longitud de la tibia, más proximal debe ser el punto de entrada.

44. Clavo de Stryker T2™ (a): este clavo de titanio

con un ángulo de Herzog proximal de 10º tiene muchas características útiles. Puede bloquearse en el extremo distal con 1-3 tornillos transversales (1) que se insertan bajo el intensificador de imagen. Proximalmente, se puede insertar un tonillo (2) a través de la parte superior de la hendidura (dinámica) del clavo, usando una plantilla. El tornillo (3) que se dirige al extremo roscado del clavo puede perforarla, elevando el clavo y provocando la compresión de la fractura. Los tornillos de bloqueo transversales (estáticos) (3) se insertan utilizando otra plantilla.

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FRACTURAS TIBIALES – SITUACIONES ESPECIALES 46 Enclavado cerrado (g): cuidados posteriores:

45. Clavo de Stryker T2™ (b): en las fracturas proxi-

males de la tibia, el extremo metafisario ancho del hueso que contiene el hueso esponjoso blando no permite el agarre correcto de ningún clavo y puede deteriorar la calidad de la reducción. En estas circunstancias, se usa un tornillo de bloqueo que impide el desplazamiento retrógrado del clavo y confiere, en la práctica, una especie de fijación de tres puntos.

48. Métodos de tratamiento alternativos (b): los fijadores externos son más apropiados para las fracturas abiertas. La fijación es adecuada si se introducen tres tornillos a cada lado de la fractura, con un cuerpo conector que permite ejercer compresión axial. Los sistemas más rígidos emplean un total de 12 tornillos, introducidos por parejas en ángulo recto entre sí con dos barras conectoras. En el otro extremo se sitúa el uso de dos clavos de Steinman incorporados en una escayola para mantener la longitud de la tibia en las fracturas que reciben tratamiento conservador.

la movilización de la rodilla y el tobillo puede comenzar de inmediato, por lo que en la mayoría de los casos se logra una recuperación completa de la movilidad en ambas articulaciones. El inicio del apoyo en carga viene determinado por la naturaleza de la fractura y la calidad de la fijación. Se cree que la ausencia de dolor en el foco de fractura durante el apoyo en carga es un indicador útil para comenzar el apoyo en carga total. Hay que hacer un seguimiento de la fractura hasta que esta haya consolidado y después se toma la decisión sobre la extracción del dispositivo de fijación. El retorno al trabajo o a las actividades deportivas se rige por las normas ya descritas. Complicaciones: existe dolor en la rodilla en el 40% de los casos, que suele desaparecer por lo general al retirar el clavo. El retraso de consolidación puede tratarse mediante una dinamización del enclavado, siendo necesaria en ocasiones una osteotomía del peroné cuando este ya ha consolidado. La seudoartrosis hipertrófica puede tratarse mediante un cambio del clavo (retirada del clavo, nuevo fresado a mayor diámetro e introducción de un clavo más grueso). La infección es infrecuente y debe tratarse según los criterios habituales, con conservación del clavo hasta la consolidación si esto es posible. Pueden producirse síndromes compartimentales, habitualmente en los 5 primeros días; no deben pasar desapercibidos y deben recibir tratamiento oportuno sin demora (v. pág. 375).

47. Métodos de tratamiento alternativos (a): son muchas las fracturas en las que se puede poner una placa, ya que la placa consigue una fijación rápida y rígida sin necesidad de fluoroscopia. La placa es muy útil en casos que requieran la reparación arterial o un injerto óseo. La infección y el fracaso mecánico son las posibles complicaciones. (Ilus.: una placa de compresión dinámica bien modelada con tornillos que sujetan ocho cortezas por encima y ocho por debajo de la fractura). Se pueden usar técnicas mínimamente invasivas, con placas de LISS, premodeladas y otras placas de bloqueo (v. pág. 77).

49. Situaciones especiales (a): fractura doble (segmentaria): la inmovilización con escayola es

50. Situaciones especiales (b): fragmentación intensa: cuando el hueso está muy fragmentado

insuficiente, por lo que la probabilidad de seudoartrosis a un nivel es elevada. (Si esto ocurre, puede corregirse mediante fijación interna con injerto.) El tratamiento primario más útil es el enclavado intramedular cerrado (con cuidado de evitar la rotación de los fragmentos intermedios durante el fresado), con tornillos de bloqueo proximal y distal. La reducción abierta y fijación con placa tiene riesgo de una mayor desvitalización del segmento intermedio.

(como ocurre en las situaciones de disipación de alta energía), la presencia de múltiples fragmentos óseos pequeños avasculares sin inserciones puede impedir una reducción satisfactoria. El alineamiento puede restablecerse mediante manipulación y la longitud y la posición pueden mantenerse por un fijador externo. (En las fracturas que reciben tratamiento conservador, la longitud se puede mantener con clavos de Steinman incorporados en la escayola.)

FRACTURAS TIBIALES – SITUACIONES ESPECIALES

371

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D

51. Situaciones especiales (c): en algunos casos de traumatismo de alta energía se afectan tanto la diáfisis como la metáfisis. El grado de afectación metafisaria impide el uso de los clavos de un fijador que se inserte proximalmente. En estas circunstancias, podría ser posible usar un aparato híbrido: los alambres proximales a través de la metáfisis se mantienen a tensión en un anillo que después se conecta por

un sistema de barras y clavos de tracción con el fragmento distal, ofreciendo las posibilidades de aplicar la tracción y ajustar las posiciones relativas de los elementos proximales y distales. En el caso que se presenta, se observa una fractura segmentaria de la diáfisis tibial con un gran fragmento central, una fractura del peroné a la altura de los tercios medio y distal y una fractura

muy conminuta de la metáfisis que se extiende hasta la articulación de la rodilla. Los anillos con los alambres a tensión se han insertado proximal y distalmente, con otro clavo distal añadido enroscado. La unión en este caso se ha hecho con un sistema espacial Taylor, que permite un control muy preciso de los distintos elementos. Se puede observar el excelente grado de restauración de la alineación y la longitud.

52. Situaciones especiales (d): fracturas de la diáfisis distal: muchas de estas fracturas pueden tratarse

53. Situaciones especiales (e): fracturas aisladas del peroné: el peroné puede fracturarse por un

54. Situaciones especiales (f): fracturas muy desplazadas en niños: aunque la mayoría de estas frac-

mediante reducción y fijación con escayola, con o sin un clavo de Steinman a través del talón para mantener el alineamiento. Es habitual una limitación permanente en la movilidad del tobillo. Como alternativa puede efectuarse una fijación interna para permitir la movilidad temprana (p. ej., con una placa de sostén con tornillos de esponjosa distales y de cortical proximales) o con un sistema de fijación híbrido con agujas finas/clavos de Schanz. (v. las fracturas del pilón en pág. 397.)

traumatismo directo. Sólo es necesario un tratamiento sintomático (p. ej., una bota de escayola con tacón de marcha durante 6 semanas). Sin embargo, siempre hay que confirmar que la tibia no está fracturada en otra localización o que la fractura del peroné no forma parte de una lesión más compleja en la articulación del tobillo.

turas pueden recibir tratamiento conservador, como ya se ha comentado, hay otros métodos como son el uso de clavos intramedulares flexibles. En el caso que se ilustra de una fractura tibial en la unión de los tercios medio y distal, se han usado tres clavos insertados desde arriba. Otros métodos son el uso de un fijador externo (con dos clavos a cada lado de la fractura) y el uso de una placa.

372

SITUACIONES ESPECIALES – FRACTURAS ABIERTAS 55. SITUACIONES ESPECIALES (g): FRACTURAS ABIERTAS Al comienzo de esta sección se explican las causas de la elevada frecuencia de fracturas abiertas de la tibia. La clasificación AO y de Gustilo de las fracturas abiertas se tratan por separado en el capítulo 1. En el capítulo 3 se exponen algunas recomendaciones generales sobre el tratamiento de las fracturas abiertas (incluidos métodos de reconstrucción de la piel). Conviene destacar algunas consideraciones sobre este tipo de fracturas frecuentes.

TRATAMIENTO INICIAL 1. Si existe una deformidad evidente debe realinearse el miembro. 2. Hay que comprobar los pulsos periféricos. Si no se palpan y no se recuperan tras la reducción, puede ser necesario realizar una arteriografía. 3. Compruebe si hay una anestesia en el pie, ya que este hallazgo es importante cuando se valora la posibilidad de una amputación. 4. Compruebe la localización y las dimensiones de las heridas. Retire la contaminación macroscópica (como hierba u hojas). Obtenga una fotografía tipo Polaroid o una cámara digital con impresión en papel de las heridas para evitar cualquier alteración antes de llevar el paciente al quirófano. 5. Tome una muestra para cultivo y administre antibióticos (contra grampositivos en todos los casos, contra gramnegativos si la contaminación es intensa y contra anaerobios si existe contaminación por tierra, agua de río o de lago). Si el paciente está vacunado contra el tétanos en los 5 años previos, no es necesario tomar más precauciones. Cuando la protección se realizó hace más de 5 años, debe administrarse una dosis de recuerdo. Si nunca ha recibido una vacunación completa o si existen dudas, conviene administrar gammaglobulina antitetánica además del toxoide. 6. Cubra las heridas con un apósito estéril. 7. Si existe alguna probabilidad de que surjan problemas con la cobertura cutánea se recomienda consultar con un cirujano plástico experto sin retraso.

TRATAMIENTO EN EL QUIRÓFANO 1. Las heridas deben ampliarse para permitir una inspección completa de todos los tejidos afectados, incluidos los extremos de la fractura. Cualquier ampliación de la herida debe seguir las incisiones denominadas «seguras» (v. pág. 375). 2. Hay que extirpar la piel no viable hasta una zona con sangrado normal. Si existen dudas, habitualmente sobre el borde anterior de la tibia, deje la piel dudosa hasta una segunda inspección. 3. Extirpe el músculo necrótico. Si quedan dudas (lo que suele ser frecuente), debe dejarse hasta una segunda inspección. 4. Lo ideal en el caso del hueso es extirpar los fragmentos separados desvitalizados, aunque conviene conservar los fragmentos articulares grandes (p. ej., de la meseta tibial). En cualquier otra situación, no está indicada la conservación de segmentos completamente libres por el elevado riesgo de infección. 5. Realice una fasciotomía profiláctica si el compartimento muscular está afectado y valore la necesidad de una fasciotomía de los compartimentos restantes cuando se trata de una lesión de alta energía. 6. Efectúe un lavado exhaustivo, mejor con un sistema pulsátil con 10 litros de suero fisiológico. 7. Si la herida está muy contaminada, puede estar indicado el uso de bolas impregnadas en antibiótico.

SITUACIONES ESPECIALES – FRACTURAS ABIERTAS

373

8. Las heridas originales deben dejarse abiertas (aunque se han señalado resultados satisfactorios tras el cierre primario en los niños con contaminación mínima). En esta fase puede cerrarse la ampliación de una herida. En muchos casos, el uso de vendajes con vacío es útil para conseguir un drenaje de mejor calidad, reducir el edema y el tamaño de la herida y estimular la consolidación al aumentar al aporte sanguíneo local.

FIJACIÓN DE LA FRACTURA Ha habido una controversia acalorada sobre el papel de la fijación interna en el tratamiento de las fracturas abiertas, si bien en muchos casos se ha comprobado que el miedo a aumentar el riesgo de infección es injustificado. En las fracturas abiertas de grados 1 y 2 de Gustilo, la tasa de infección tras un enclavado intramedular cerrado es baja, similar a la de las lesiones cerradas del mismo tipo. Se ha sugerido que en las fracturas abiertas de grado 3 no conviene efectuar un fresado de la cavidad medular y, por esta razón, se ha recomendado un clavo intramedular sólido. El tipo de clavo utilizado debe tener un diámetro suficientemente fino para poder introducirlo en el canal tibial sin que se atasque y, si está fabricado en titanio, ha de tener una resistencia adecuada. Otros estudios han demostrado que, en la mayoría de las fracturas abiertas de grado 3, los resultados del enclavado (con tornillos de bloqueo) con fresado son comparables en cuanto a la incidencia de infección a los de los fijadores externos, así como que el enclavado es mejor en lo relativo a la rigidez articular, consolidación viciosa, posibilidad de reconstrucciones de cirugía plástica y preferencias del paciente. No obstante, cuando la herida está muy contaminada, muchos traumatólogos todavía prefieren utilizar un fijador externo o, cuando sea posible, una inmovilización con escayola hasta que se haya resuelto el problema de la infección de la herida.

SEGUNDA INSPECCIÓN

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Debe efectuarse alrededor de 48 h después de la asistencia primaria. Hay que extirpar el tejido necrótico y repetir el lavado. Los procedimientos adicionales vienen determinados por los hallazgos en ese momento. El cierre secundario de la herida puede completarse cuando el lecho de partes blandas sea estable. Si se precisa alguna técnica de cirugía plástica (como un colgajo fasciocutáneo, v. págs. 71 y siguientes), el objetivo debe ser conseguir un lecho tisular apropiado hacia el quinto día, ya que esto multiplica la probabilidad de éxito. El injerto de piel de espesor parcial no es adecuado para cubrir el hueso desprovisto de periostio ni el tendón sin paratendón. Para el tratamiento de las fracturas abiertas con defectos cutáneos significativos se recomiendan las siguientes técnicas. Tercio proximal ● ● ●

Colgajo fasciocutáneo medial o lateral con pedículo proximal. Colgajo de músculo gastrocnemio. Colgajo libre.

Tercio medio ● ● ● ●

Colgajo fasciocutáneo medial o lateral con pedículo proximal o distal. Colgajo muscular del compartimento anterior. Colgajo de músculo sóleo. Colgajo libre.

374

SÍNDROMES COMPARTIMENTALES Tercio distal ● ●

Colgajo fasciocutáneo con pedículo distal. Colgajo libre.

Tobillo ●

Colgajo libre.

Recuerde también que: 1. Si durante la inspección no existen signos de infección, el fijador externo puede sustituirse por un clavo intramedular, siempre que se haga en la primera semana para reducir el riesgo de infección. Sin embargo, si en cualquier momento se desarrolla una infección en la entrada de los tornillos del fijador externo, el fresado del canal medular está contraindicado porque conlleva un riesgo alto de diseminar la infección al hueso. 2. Si existe un defecto óseo que afecta a más del 50% de la circunferencia del mismo y de longitud superior a 2 cm, será necesario algún tipo de injerto óseo en todos los casos, aunque si el defecto óseo es menor, puede lograrse la consolidación sin necesidad de injerto.

56. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES COMPARTIMENTALES Esta complicación aparece con más frecuencia asociada a una lesión grave de las partes blandas, en especial en un traumatismo de alta energía y alta velocidad. Se ha señalado que es más frecuente tras un enclavado intramedular, sobre todo si se ha realizado un fresado o tras una tracción excesiva y prolongada sobre un soporte de muslo. No es exclusiva de las fracturas cerradas. Se recomienda una observación atenta en todas estas circunstancias, ya que si el tratamiento se retrasa más de 6 h puede ser inevitable una lesión permanente.

DIAGNÓSTICO Los primeros síntomas son el dolor intenso o progresivo y la sensación de tensión en la pierna. El dolor es desproporcionado, incluso con el miembro inmovilizado. Es de carácter continuo y no mejora mucho con los opiáceos. El miembro está tenso y edematoso y puede haber un endurecimiento (un signo tardío) sobre el compartimento afectado. El dolor a la palpación es difuso y puede estar presente a cierta distancia de la propia fractura. Existe dolor al estiramiento pasivo de los músculos que ocupan el compartimento afectado (p. ej., movimiento pasivo del pie o los dedos) y puede haber parálisis muscular. El paciente puede quejarse de un trastorno de la sensibilidad en la pierna o en el pie, que puede confirmarse mediante la exploración clínica: la hipoestesia vibratoria es un signo inicial. Los pulsos distales pueden ser débiles o estar ausentes. Pueden monitorizarse las presiones intracompartimentales. Esto debe hacerse lo más cerca posible de la fractura. Una presión tisular diferencial por debajo de 30 mmHg es una indicación de cirugía.

TRATAMIENTO Profilaxis Cuando existe una fractura abierta con una lesión muscular amplia conviene descomprimir a conciencia el compartimento implicado en el momento de la exploración inicial. Casos establecidos Se recomienda la descompresión inmediata de los cuatro compartimentos. La mejor forma de conseguirlo es mediante dos incisiones

SÍNDROMES COMPARTIMENTALES

375

«seguras» (v. recuadros siguientes para más detalles). (Una incisión lateral única puede permitir el acceso, pero la disección puede ser complicada, por lo que es mejor reservarla para los casos en que existe una lesión simultánea de la arteria tibial anterior con riesgo para la piel que queda entre las dos incisiones.)

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Cuidados posteriores Con frecuencia puede cerrarse directamente una de las dos heridas y la otra mediante tensión controlada o injerto cutáneo de espesor parcial. Cuando el edema es importante, hay que dejar abiertas ambas. Después, en la mayoría de los casos, pueden cerrarse a los 3-5 días cuando el edema haya cedido. No suele ser necesario un injerto de piel.

57. Incisiones seguras: se hacen para evitar las

arterias perforantes y deben emplearse para descomprimir los compartimentos o para ampliar las heridas originales, sobre todo si va a requerirse un colgajo fasciocutáneo. La anterolateral (a) debe situarse 2 cm lateral al borde anterior de la tibia. La medial (m) se localiza 1-2 cm posterior al borde medial de la tibia. En ambos casos, las incisiones son rectas a través de la piel y la fascia.

58. Descompresión del compartimento anterior y peroneo: haga una incisión «segura» ante-

59. Descompresión de los compartimentos posteriores: haga una incisión «segura medial de

rolateral de 15 cm. Sujete la fascia que forma el techo del compartimento anterolateral con pinzas de Köcher para mantenerla a tensión y secciónela de forma longitudinal con tijeras de punta roma (en dirección proximal hacia la rótula y distal hacia el punto medio del tobillo). Separe a continuación el colgajo cutáneo lateral y corte el tabique peroneo anterior para descomprimir el compartimento lateral (peroneo). La fascia se muestra en color gris oscuro. ca ⫽ compartimento anterior; cl ⫽ compartimento lateral.

15 cm en la región distal de la pierna para abrir el compartimento posterior superficial. Separe después el sóleo de sus inserciones tibiales para abrir el compartimento profundo: comience en posición distal, donde su zona tendinosa se funde con el gastrocnemio y dirigiéndose en dirección proximal, separe el arco del sóleo de la tibia. Por último, pueden seccionarse las fascias de revestimiento de los tres músculos bipenniformes profundos g ⫽ gastrocnemio, s ⫽ sóleo, tp ⫽ tibial posterior.

376

CLASIFICACIÓN AO – TIBIA/PERONÉ, DIÁFISIS

TIBIA/PERONÉ, segmento diafisario: 42-

60. Clasificación AO de las fracturas del segmento diafisario de tibia/peroné (42-):

Tipo A: se trata de fracturas simples. A1 ⫽ espiroidea: .1 peroné intacto, .2 peroné fracturado a otro nivel, .3 peroné fracturado al mismo nivel. A2 ⫽ fractura oblicua (30° o más): .1 peroné intacto, .2 peroné fracturado a otro nivel, .3 peroné fracturado al mismo nivel. A3 ⫽ fractura transversal (menos de 30° de oblicuidad): .1 peroné intacto, .2 peroné fracturado a otro nivel, .3 peroné fracturado al mismo nivel.

Tipo B: se trata de fracturas con fragmentos en cuña. B1 ⫽ espiroidea: .1 peroné intacto, .2 peroné fracturado a otro nivel, .3 peroné fracturado al mismo nivel. B2 ⫽ fractura con fragmento en cuña por flexión: .1 peroné intacto, .2 peroné fracturado a otro nivel, .3 peroné fracturado al mismo nivel. B3 ⫽ cuña fragmentada: .1 peroné intacto, .2 peroné fracturado a otro nivel, .3 peroné fracturado al mismo nivel.

Tipo C: se trata de fracturas complejas. C1 ⫽ espiroidea: .1 con dos fragmentos intermedios, .2 con tres fragmentos intermedios, .3 con más de tres fragmentos intermedios. C2 ⫽ segmentaria: .1 con un segmento intermedio, .2 con un segmento intermedio y una cuña adicional, .3 con dos segmentos intermedios. C3 ⫽ irregular: 1. con dos o tres fragmentos intermedios, .2 con estallido de longitud menor a 4 cm, .3 con estallido de 4 o más cm de longitud.

AUTOEVALUACIÓN

377

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AUTOEVALUACIÓN

61. ¿Qué complicación ha surgido en esta frac-

62. ¿De qué tipo de fractura se trata? ¿Cuál es el

63. ¿Qué complicación está presente en esta

tura del tercio distal de la tibia en fase de consolidación?

tratamiento aplicado?

fractura tibial consolidada? ¿Qué consecuencias tiene?

64. ¿Qué lesión está siendo tratada y qué trata-

65. ¿Qué complicación se muestra en esta radio-

miento inicial se empleó?

grafía de una fractura tibial?

66. Estas radiografías se obtuvieron a través de una escayola a las 10 semanas de la lesión. Describa la fractura. ¿Qué tratamiento adicional recomendaría? ¿Cuál es el pronóstico?

378

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN

67. ¿Qué lesiones se muestran en esta radiografía?

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN

66. Se trata de una fractura oblicua del tercio medio de la tibia con una

medio y distal tratada con escayola. La posición en esta proyección única parece excelente. (AO ⫽ 42-A1.1.)

fractura de la unión del tercio medio e inferior del peroné asociada. Ambas fracturas están en fase de consolidación y el callo en puente es adecuado. El alineamiento general es bueno. No se precisa corrección en esta fase avanzada: conviene mantener la escayola durante 4 semanas más antes de retirarla (o sustituirla por una ortesis). Es previsible un acortamiento de 1 cm, pero el pronóstico funcional es excelente. (AO ⫽ 42-A2.2.)

63. Consolidación viciosa de la fractura con angulación lateral. Está afec-

67. Se observa una fractura principalmente transversal de la tibia en la

61. La radiografía muestra una alteración de la trabeculación ósea típica

de la atrofia de Sudeck. 62. Se trata de una fractura espiroidea de la tibia en la unión del tercio

tado el plano de la articulación del tobillo y es posible una artrosis secundaria en este. 64. Hay una fractura en la zona central de la diáfisis de la tibia con una

lesión maleolar asociada. La primera se ha tratado con un clavo intramedular encerrojado y la última con tornillos maleolares. Era una fractura abierta que se trató en principio con un fijador externo y todavía se ven los orificios de los tornillos del fijador en el hueso. 65. Se trata de una seudoartrosis hipertrófica. (AO ⫽ 42-A3.1.)

unión de los tercios proximal y medio, que se ha tratado con un clavo T2™. Se han insertado tornillos de bloqueo tanto proximal como distalmente. Existe una alteración de la textura del hueso en los dos tercios proximales, típica de la enfermedad de Paget, y se aprecia una curvatura anterior asociad del hueso en patrón de sable en la proyección lateral. En el momento de la cirugía, la fractura se expuso y se escindió una cuña de hueso (con su vértice en dirección posterior) para corregir la deformidad y facilitar el enclavamiento. (AO ⫽ 42-A3.3.)

379

CAPÍTULO

14 Lesiones en la región del tobillo

Fracturas del tobillo

380

Mecanismos de lesión

381

Clasificación de las fracturas del tobillo 382 Lesiones por supinación/rotación externa 383 Lesiones por abducción

384

Lesiones por pronación/rotación externa (rotación externa con diástasis) 385 Lesiones por aducción

386

Lesiones por compresión

387

Diagnóstico de las lesiones del tobillo 388 Principios del tratamiento

389

Fracturas del peroné 391 Distales a la sindesmosis 391 A la altura de la sindesmosis 392 Proximales a la sindesmosis 393 Reducción cerrada de las fracturas del tobillo 394 Tratamiento de las fracturas por compresión multifragmentadas Lesiones del ligamento lateral Lesiones epifisarias

396 397

398

Esguince del ligamento tibioperoneo inferior 398 Luxación del tobillo sin fractura

399

Luxación recidivante de los tendones peroneos 399 Osteocondritis del astrágalo Tobillo del futbolista

399

399

Complicaciones de las lesiones del tobillo 400 Clasificación AO: tibia/peroné Segmento distal 401 Segmento maleolar 402 Autoevaluación

403

Respuestas a la autoevaluación

404

© 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

380

FRACTURAS DEL TOBILLO – ANATOMÍA Y MECANISMOS DE LESIÓN

E

1. Consideraciones anatómicas (a): la articulación del tobillo se compara a menudo a una ensambladura de mortaja y espiga de carpintería. El astrágalo (1) representa la espiga (E) y se halla estabilizado por los dos maléolos y por la superficie articular de la tibia (la mortaja del tobillo). El maléolo lateral está unido firmemente a la tibia por los potentes ligamentos tibioperoneo anterior y posterior (2). El tobillo no es una verdadera articulación en bisagra, ya que permite hasta 18° de rotación sobre un eje vertical.

2. Consideraciones anatómicas (b): el astrágalo está

3. Consideraciones anatómicas (c): como en el caso

sujeto en la mortaja por el potente ligamento deltoideo (1) en la región medial y por el ligamento lateral (externo) en la región lateral (2). La parte anterior de la superficie articular superior del astrágalo es más ancha que la posterior (3). Cuando el pie se coloca en flexión dorsal, el astrágalo empuja el peroné en dirección lateral (4) y queda encajado con más firmeza en la mortaja del tobillo.

de la pelvis, las principales estructuras anatómicas se asemejan a un anillo. Si este se rompe en algún punto, la lesión suele ser estable y por lo general está indicado un tratamiento conservador. (Las líneas discontinuas indican las zonas habituales de rotura: maléolos lateral, medial y posterior, así como los ligamentos medial, lateral y tibioperoneo anterior.) Una rotura adicional en el anillo provoca inestabilidad, que suele precisar una estabilización quirúrgica.

4. Mecanismos de lesión (a): la función de la mor-

5. Mecanismos de lesión (b): la rotación externa

taja del tobillo se ve amenazada cuando los maléolos se fracturan o los ligamentos tibioperoneos se rompen. La estabilidad del astrágalo también puede disminuir por la rotura del ligamento medial o el lateral. La lesión más frecuente se produce al rotar el astrágalo en la mortaja, con fractura de uno o ambos maléolos.

del astrágalo puede producirse por dos mecanismos: 1. El pie actúa como una palanca larga y cualquier fuerza rotatoria aplicada en la región medial del pie se transmite al astrágalo amplificada como en cualquier sistema mecánico de palanca. Puede producirse una fuerza de mayor magnitud si, por ejemplo, el pie está unido a un esquí.

6. Mecanismos de lesión (c): 2. Sabemos que el eje de movimiento de la articulación subastragalina es oblicuo en dirección del pliegue en este modelo en papel (1). La inversión del talón, representada al plegar el papel, produce una rotación externa del astrágalo (2) (principio del convertidor del par de Rose). Un antecedente habitual es una «torcedura del tobillo» en un terreno irregular.

FRACTURAS DEL TOBILLO – MECANISMOS DE LESIÓN

381

7. Mecanismos de lesión (d): el astrágalo puede

8. Mecanismos de lesión (e): de manera análoga, si

9. Mecanismos de lesión (f): muchas lesiones

verse forzado en una aducción relativamente pura como, por ejemplo, cuando el lateral del pie en inversión choca con fuerza contra el suelo. (La rotación externa del astrágalo, producida por la inversión del calcáneo, está contrarrestada por la rotación interna del golpe, lo que provoca una aducción neta.)

se aplica una fuerza sobre la región medial del talón y el pie, el astrágalo tiende a la abducción en la mortaja del tobillo.

suceden al caminar o al correr. En estas circunstancias se producen fuerzas adicionales transmitidas a la región posterior de la superficie articular inferior de la tibia (maléolo posterior).

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O

10. Mecanismos de lesión (g): las lesiones por

compresión pueden estar causadas por: (1) caídas desde altura, fuerzas transmitidas en dirección vertical por impacto sobre el talón, o (2) tras una desaceleración rápida en accidentes de coche, que empeoran en ocasiones por los pedales que se empotran hacia el interior y provocan una flexión dorsal forzada del tobillo. En este tipo de lesiones es frecuente la conminución.

11. Clasificación de las fracturas del tobillo: existen varias clasificaciones, pero algunas que pretenden ser completas (aunque ninguna lo consigue) son tan complejas que resultan imposibles de memorizar. Las fracturas que afectan a la articulación del tobillo se denominan de forma genérica fracturas de Pott; aunque resulta un término arcaico, tiene la ventaja de su sencillez: en las fracturas de Pott de primer grado está fracturado un maléolo (1), en las de segundo grado están fracturados dos maléolos (fracturas bimaleolares) (2).

12. Clasificación de Pott de las fracturas del tobillo

(cont.): en las fracturas de Pott de tercer grado (3) existe una fractura bimaleolar asociada a una fractura de la región posterior de la superficie articular inferior de la tibia, que se denomina a menudo tercer maléolo. También se denominan fracturas trimaleolares.

382

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO Las de tipo B comienzan a la altura de la superficie articular distal de la tibia, suelen ser espiroideas en dirección proximal y a menudo afectan a la sindesmosis. Las de tipo C comienzan en una posición proximal a la sindesmosis, que puede presentar una lesión de grado variable. Aunque se trata de una clasificación sencilla, no tiene en cuenta las lesiones de las estructuras relacionadas (p. ej., una fractura aislada del peroné no se distingue de otra que se acompaña de una fractura en el maléolo medial).

13. Clasificación de Pott de las fracturas del tobillo (cont.): estas fracturas pueden calificarse por la

14. Clasificación de Weber de las fracturas del tobillo: está basada en la localización de la fractura

presencia de diástasis del tobillo o compresión vertical. (A) Fractura de primer grado de Pott con diástasis. (B) Fractura de segundo grado de Pott con compresión vertical.

del peroné, ya que se cree que esta es la clave en todas las fracturas del tobillo. Las fracturas tipo A son distales a la sindesmosis.

15. Clasificación AO de las fracturas del tobillo:

sigue los principios de la clasificación de Weber. (Fue desarrollada junto a la clasificación de Weber y a veces se denomina clasificación AO-Weber.) Tiene en cuenta la lesión de otras estructuras. (De manera interesante, los grupos dentro de cada tipo tienden a seguir la clasificación de Pott.) Véanse todos los detalles de esta clasificación en pág. 402.

16. Clasificación de Lauge-Hansen de las fracturas del tobillo: se trata de una clasificación más completa y extendida de las fracturas del tobillo, que agrupa estas fracturas en grupos con un calificativo doble. La primera palabra de cada grupo se refiere a la posición del pie en el momento de la lesión y la segunda a la dirección de desplazamiento del astrágalo en el interior de la mortaja del tobillo en respuesta a las fuerzas causales. Existen cinco grupos principales. Aquí se han ordenado según la frecuencia y se ha incluido la terminología habitual.

Orden de frecuencia

Clasificación de Lauge-Hansen

Contracción de Lauge-Hansen

Posición del pie

Dirección del movimiento del astrágalo

Terminología habitual

1

Supinación/rotación externa

2

Pronación/abducción

SL

Inversión

Rotación externa (lateral)

Lesión por rotación externa sin diástasis

PA

Eversión

Abducción

3

Pronación/rotación externa

PL

Lesión por abducción

Eversión

Rotación externa (lateral)

Lesión por rotación externa con diástasis

4

Supinación/aducción

5

Pronación/flexión dorsal

SA

Inversión

Aducción

Lesión por aducción

PD

Eversión

Flexión dorsal

Lesión por compresión vertical

LESIONES POR SUPINACIÓN/ROTACIÓN EXTERNA

17. Lesiones por supinación/rotación externa (lesión por rotación externa sin diástasis) (a): el pie se

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desplaza en inversión (1). Debido al principio del convertidor del par, el astrágalo sufre una rotación externa en la mortaja del tobillo (2). Las estructuras de la articulación del tobillo se ven sometidas a una sobrecarga y fracasan en una secuencia regular: al fallar una estructura, la siguiente sufre una sobrecarga. El número de estructuras afectadas depende de la magnitud de las fuerzas aplicadas a la articulación.

20. Lesiones por supinación/rotación externa (d):

si continúa la rotación, la cuarta estructura que fracasa es el ligamento medial o su inserción (el maléolo medial) (4). Estas lesiones son potencialmente muy inestables y hay que prestar atención para distinguirlas de las lesiones en fase 1 y 2.

383

18. Lesiones por supinación/rotación externa (b): el astrágalo en rotación arrastra al peroné y provoca en primer lugar una rotura del ligamento tibioperoneo anterior (inferior) (1). Otra posibilidad es que el ligamento sometido a tracción provoque un arrancamiento de su inserción tibial (T) (fractura de Tillaux).

19. Lesiones por supinación/rotación externa (c):

21. Radiografías (a): una fractura espiroidea del peroné en esta localización es característica de una lesión S/L: en la proyección lateral se ve que la fractura va hacia abajo y adelante, y no existen signos de una fractura del maléolo posterior. Aunque la incongruencia entre la superficie superior del astrágalo y la mortaja del tobillo es mínima, la ausencia de dolor a la palpación de la región medial del tobillo apunta a una lesión en fase 2 o 3.

22. Radiografías (b): la fractura por arrancamiento

al continuar la rotación externa, el peroné sufre una fractura oblicua o espiroidea (2). Observe la dirección de la espiral. Si el desplazamiento continúa el fragmento peroneo arrastra al fragmento maleolar posterior (3) al que está unido por el ligamento tibioperoneo posterior (o se rompe el ligamento).

del maléolo medial indica que se trata de una lesión S/L en fase 4. Existe un desplazamiento lateral del astrágalo en la mortaja del tobillo, pero la masa principal del peroné mantiene su relación con la tibia, por lo que no existe una verdadera diástasis. Sin embargo, se trata de una lesión muy inestable.

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LESIONES POR PRONACIÓN/ABDUCCIÓN

23. Lesiones por pronación/abducción (lesiones por abducción) (a): el pie se desplaza en ever-

sión y el astrágalo se balancea en abducción. Las primeras estructuras afectadas son las de la región medial. Se rompe (A) el ligamento deltoideo (infrecuente) o se produce una fractura por arrancamiento del maléolo medial. El fragmento puede ser pequeño (B) o grande (C). En ambos casos, la fractura es horizontal.

26. Radiografías (a): observe en este ejemplo de una fractura por abducción en fase 1 el pequeño fragmento maleolar medial, el peroné intacto y el astrágalo no desplazado.

24. Lesiones por pronación/abducción (b): en la

25. Lesiones por pronación/abducción (c): en la ter-

segunda fase se rompe tanto el ligamento tibioperoneo anterior como el posterior. En el caso del ligamento tibioperoneo posterior puede producirse una fractura por arrancamiento de su inserción tibial.

cera fase se rompe el peroné, a menudo cerca de la articulación. Puede haber conminución, en ocasiones con formación de un fragmento triangular de hueso con su base en dirección lateral. El fragmento peroneo distal se inclina en dirección lateral (angulación medial). La línea de fractura suele ser horizontal.

27. Radiografías (b): observe en esta fractura por

28. Pronación/rotación externa (rotación externa con diástasis) (a): el astrágalo sufre una rota-

abducción en fase 3 la dirección de la inclinación del astrágalo, la fractura por arrancamiento del maléolo medial con un fragmento grande y la fractura del peroné de localización distal. Esta no tiene un trazo puramente horizontal y su aspecto ligeramente espiroideo indica que existe un componente rotatorio. (Como medida de primeros auxilios, sería normal mejorar esta deformación, y la que se muestra en el recuadro 33, para reducir el riesgo de necrosis cutánea en el lado medial.)

ción externa con el pie en eversión o en posición neutra (es decir, el pie no sufre inversión). El astrágalo en rotación en la primera fase produce una fractura oblicua del maléolo medial o rompe el ligamento deltoideo.

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LESIONES POR PRONACIÓN/ROTACIÓN EXTERNA

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29. Pronación/rotación externa (b): conforme el

30. Pronación/rotación externa (c): en la tercera

astrágalo continúa girando choca contra el peroné. El ligamento tibioperoneo anterior se ve sometido a tensión: en la segunda fase de las lesiones P/L se produce un arrancamiento de su inserción tibial (fractura de Tillaux) (2) o se rompe el ligamento.

fase, el astrágalo continúa rotando y produce una fractura oblicua o espiroidea del peroné (3).

32. Pronación/rotación externa (e): si el astrágalo

33. Radiografías: fíjese en la proyección lateral en: 1. El trazo de la fractura del peroné tiene una dirección opuesta a sus fracturas en las lesiones por supinación/rotación externa. 2. La subluxación posterior del astrágalo.

continúa empujando en dirección lateral contra el maléolo lateral se rompe el ligamento tibioperoneo posterior (A) o se produce un arrancamiento de su inserción ósea (B). Se rasga la membrana interósea y se produce una diástasis franca (fractura-luxación de Dupuytren del tobillo: fase 4).

31. Pronación/rotación externa (d): observe en la proyección lateral (A) que la oblicuidad de la fractura del peroné tiene una dirección inversa a la de las lesiones S/L. El peroné puede sufrir una fractura proximal a la altura del cuello (B) (fractura de Maisonneuve). En la fase 3, la lesión es inestable, aunque pueden ser necesarias radiografías en posición forzada para demostrar la diástasis (C).

En la proyección anteroposterior debe observarse: 1. El desplazamiento lateral evidente del astrágalo. 2. La rotura obvia que debe existir en la membrana interósea. 3. El arrancamiento de la inserción del ligamento tibioperoneo posterior.

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LESIONES POR SUPINACIÓN/ADUCCIÓN

35. Lesiones por supinación/aducción (b): si el trau-

36. Lesiones por supinación/aducción (c): en la

matismo es más intenso, se producirá una rotura completa de los tres fascículos del ligamento lateral (A), o una fractura por arrancamiento del maléolo lateral (con un trazo horizontal) (B).

segunda fase, el astrágalo en aducción choca contra el maléolo medial y provoca una fractura oblicua alta o vertical (A). Nota: i) en lugar de que el maléolo medial sea desplazado hacia fuera puede producirse una fractura por compresión del ángulo (B), y ii) en ocasiones puede fracturarse el maléolo medial sin una lesión previa del ligamento lateral.

37. Radiografías (a): esta radiografía muestra con

38. Radiografías (b): observe en esta lesión típica

39. Radiografías (c): este tobillo de un niño pre-

claridad una fractura por arrancamiento de la punta del maléolo lateral, típica de la fase 1 de una lesión por supinación/ aducción.

en fase 2 que la línea de fractura tiende a ser casi vertical desde el ángulo medial de la mortaja del tobillo. Existe cierta rotación en la proyección radiográfica de forma que la sombra del peroné se superpone a la tibia.

senta una fractura en tallo verde del maléolo medial con cierta compresión del ángulo entre el maléolo medial y la superficie articular inferior de la tibia.

34. Lesiones por supinación/aducción (lesiones por aducción) (a): el pie sufre una inversión, pero

la tendencia del astrágalo a la rotación externa como resultado del efecto del convertidor del par se ve contrarrestada por la dirección de las fuerzas aplicadas al antepié por el impacto. El efecto global es la aducción del astrágalo en la mortaja. Si las fuerzas son de escasa magnitud, se produce una rotura parcial del ligamento lateral (esguince del tobillo).

LESIONES POR PRONACIÓN/FLEXIÓN DORSAL

41. Lesiones por pronación/flexión dorsal (b): si la fuerza continúa se fractura el borde anterior de la tibia (2) seguido del maléolo lateral (3).

42. Lesiones por pronación/flexión dorsal (c): las fracturas del borde anterior de la tibia se ven muy bien en las proyecciones laterales de la articulación y ayudan a identificar con claridad las fracturas de este tipo. El astrágalo puede sufrir una subluxación anterior, arrastrando la fractura marginal consigo.

43. Lesiones por pronación/flexión dorsal (d): cuando el traumatismo es más intenso, la tibia presenta

44. Otras lesiones por compresión: si se produce una

una fractura irregular, a menudo con gran conminución. Puede producirse una irregularidad muy pronunciada en la superficie articular inferior de la tibia. Fíjese en esta proyección lateral en la grave fractura marginal anterior. En la proyección anteroposterior se observa una fractura típica del maléolo medial, una gran conminución, así como una alteración grave de la superficie articular inferior de la tibia. En este caso, el peroné se encuentra indemne.

caída sobre el pie en flexión plantar puede fracturarse la región posterior de la superficie articular de la tibia. Además, cuando la región anterior ancha del astrágalo comprime los maléolos puede provocar una fractura de ambos maléolos (como en las lesiones típicas por pronación/flexión dorsal).

40. Pronación/flexión dorsal (lesiones por compresión) (a): el pie sufre una flexión dorsal en

el tobillo asociada a una fuerza de compresión hacia arriba (por lo general, por una caída desde altura o un accidente de tráfico) (A). Al producirse una flexión dorsal del astrágalo, su región anterior más ancha se ve forzada entre los maléolos y produce un cizallamiento sobre el maléolo medial (B).

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DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DEL TOBILLO

45. Diagnóstico de las fracturas del tobillo: (a) edema: observe la localización y la distribución

del edema y de la equimosis, por ejemplo: (1) tumefacción difusa por delante del maléolo lateral en muchas lesiones del tobillo, (2) edema en forma de huevo sobre el maléolo lateral poco tiempo después de una rotura completa del ligamento lateral o una fractura del maléolo lateral (signo de McKenzie) y (3) edema y equimosis extensos en numerosas fracturas trimaleolares y por compresión. El edema y la equimosis a ambos lados del tobillo son muy indicativos de una lesión inestable.

48. Radiografías (i): al agrupar, clasificar y tomar una decisión sobre el tratamiento de estas lesiones, observe: (1) la localización y pendiente de la fractura. [Si existen dudas fíjese en la sombra de las partes blandas o pida una proyección oblicua (Cobb)]; (2) fragmentos pequeños que sugieren lesiones por arrancamiento. (Si tiene dudas sobre la integridad de un ligamento pueden resultar útiles las radiografías en posición forzada), y (3) la inclinación del astrágalo.

46. (b) Deformidad: observe la presencia de deformidad. Busque: (1) rotación externa del pie en relación a la pierna. Si el maléolo medial está fracturado y desplazado en dirección lateral, el extremo distal de la tibia puede ser prominente bajo la piel y (2) desplazamiento posterior del pie, un hallazgo común en las fracturas maleolares posteriores. La deformidad se asocia a lesiones inestables del tobillo.

47. (c) Dolor a la palpación: intente localizar el dolor a la palpación si es posible. Compruebe en concreto: (1) La región maleolar medial. (2) La región del ligamento tibioperoneo anterior. (3) El peroné en toda su longitud. (4) La base del quinto metatarsiano. (Las fracturas por arrancamiento tras una lesión por inversión se confunden a menudo con fracturas del tobillo.) El dolor localizado (a diferencia del difuso) a la palpación de ambos lados de la articulación del tobillo también sugiere una lesión inestable.

49. Radiografías (ii): observe también el desplaza-

50. Radiografías (iii): recuerde las siguientes posibilidades en la proyección lateral: (1) tibia y astrágalo congruentes: proyección lateral verdadera; (2) tibia y astrágalo congruentes: ligera rotación en la proyección lateral (dos pares de sombras articulares paralelas), y (3) tibia y astrágalo no congruentes.

miento del astrágalo en relación a la tibia, por ejemplo: (4) subluxación posterior asociada a fractura del maléolo posterior y (5) subluxación lateral; recuerde que el «hueco» por encima del astrágalo debe ser igual al que existe entre la superficie medial del astrágalo y el maléolo medial.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TOBILLO

51. Radiografías (iv): la proyección oblicua del

tobillo con el pie en 20° de rotación interna (proyección de Cobb o de la mortaja) suele ser útil para el diagnóstico de fisuras del maléolo medial y fracturas de Tillaux. Algunos traumatólogos recomiendan su uso sistemático. En este ejemplo se compara la proyección AP convencional (arriba) con la proyección de la mortaja del mismo paciente (abajo).

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52. Radiografías (v): no olvide que las lesiones de la articulación del tobillo pueden asociarse a fracturas del peroné en posición proximal a la región incluida en las proyecciones radiológicas convencionales. No son infrecuentes las fracturas transversales y espiroideas de la diáfisis del peroné y, en la fractura de Maisonneuve, la fractura se localiza en el cuello del peroné. Si existe una sospecha de fractura proximal a la articulación del tobillo (p. ej., mediante dolor a la palpación proximal, que siempre hay que comprobar) debe solicitarse una radiografía que incluya todo el peroné.

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53. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TOBILLO Las primeras consideraciones terapéuticas son: 1. Si la fractura está desplazada hay que restablecer el alineamiento normal del astrágalo con la tibia. 2. Hay que tomar medidas para que la fractura no vuelva a desplazarse y para lograr las condiciones adecuadas para la consolidación de la fractura y la cicatrización de las partes blandas lesionadas. 3. Si se afectan las superficies articulares debe establecerse un tratamiento oportuno para reducir las probabilidades de que se desarrolle una artrosis secundaria en la articulación. Los factores principales en la evaluación de cada caso son la estabilidad de la fractura y la edad del paciente.

LESIONES ESTABLES Se definen así las que no pueden desplazarse por fuerzas fisiológicas. Las fracturas que rompen la estructura circular del tobillo en un punto pertenecen a esta categoría. Las fracturas A1, B1 y algunas C1 de la clasificación AO son lesiones estables. A la exploración clínica, la ausencia de deformidad, un edema y una equimosis leves, tumefacción y dolor a la palpación localizados a un solo lado de la articulación son muy sugestivos de que la lesión es estable. El patrón radiológico de fractura puede confirmar la probabilidad de que sea estable. Sin embargo, si persiste la duda, debe explorarse la articulación bajo anestesia.

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TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TOBILLO Las lesiones estables tienen un pronóstico excelente casi independiente del tratamiento y deben recibir un tratamiento conservador.

LESIONES INESTABLES A mayor número de estructuras dañadas, mayor será la probabilidad de que la fractura sea inestable. Desde el punto de vista clínico, el edema, la equimosis y el dolor a la palpación notorios a ambos lados de la articulación indican inestabilidad y la presencia de deformidad es virtualmente diagnóstica. El patrón radiológico de la fractura puede suponer una indicación clara de la probabilidad de inestabilidad. En los casos dudosos hay que explorar la articulación con anestesia. Aunque la mayoría de las lesiones inestables pueden reducirse con métodos cerrados, a menudo existen dificultades para mantener la reducción. El aflojamiento de la escayola debe corregirse de inmediato. Es esencial realizar radiografías a intervalos semanales para vigilar la reducción de la fractura y, si se detecta un desplazamiento, puede ser necesaria una nueva reducción. No siempre es factible un seguimiento tan estrecho. Puede producirse un retraso de consolidación o una seudoartrosis de una fractura del maléolo medial y la inmovilización prolongada con escayola necesaria puede ocasionar problemas durante la movilización ulterior del tobillo. Por estas razones, es preferible la fijación interna de las fracturas inestables. En algunas circunstancias no se requiere fijar todas las estructuras lesionadas para restablecer la estabilidad articular. No obstante, como la calidad de la fijación no suele ser ideal en unos fragmentos óseos a menudo muy pequeños, en la actualidad existe una tendencia a fijar la mayoría, si no todos, los elementos implicados para mejorar la calidad de la fijación.

FRACTURAS INESTABLES EN ANCIANOS Uno de los problemas principales es que los fragmentos óseos pueden ser pequeños y osteoporóticos, de manera que muchas de las técnicas habituales de fijación pueden fracasar: los fragmentos maleolares pequeños pueden descomponerse y los tornillos salirse causando un desplazamiento. Numerosos estudios han señalado que en este grupo de edad los resultados de la fijación interna son peores o, como mucho, no mejores que los de las fracturas con tratamiento conservador. Antes de indicar una fijación interna hay que prestar atención al estado vascular del miembro y evaluar los riesgos de necrosis del colgajo cutáneo. También hay que valorar con precaución los métodos que van a emplearse: los tornillos pueden fragmentar el hueso osteoporótico y en algunos casos puede considerarse el cerclaje con banda a tensión. En otros puede ser preferible la introducción percutánea de agujas de Kirschner o clavos de Rush siempre que esta débil fijación se complemente con una escayola. Una guía para algunos de los métodos que pueden emplearse para solucionar estos problemas habituales en este grupo heterogéneo de fracturas del tobillo aparece en los recuadros siguientes.

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FRACTURAS DEL PERONÉ DISTALES A LA SINDESMOSIS

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54. Fractura del peroné distal a la sindesmosis (a):

55. Fractura del peroné distal a la sindesmosis (b):

estas fracturas se consideran de tipo A en la clasificación AO-Weber. Las fracturas tipo A1 (Ilus.) son horizontales y por arrancamiento. Están causadas por fuerzas de aducción o inversión. El fragmento distal puede ser pequeño o grande. No se afecta ninguna otra estructura importante y la lesión es estable.

si no existe dolor a la palpación, si la fractura no está desplazada y si el alineamiento del astrágalo es normal la lesión puede considerarse estable. Se trata de forma conservadora mediante una bota de escayola, elevación de la extremidad y muletas (1) durante 2-3 días hasta que el edema cede y entonces se coloca un tacón de marcha (2). Mantenga la escayola durante 6 semanas con un vendaje circular trenzado (3) hasta que haya desaparecido el edema.

56. Fractura del peroné distal a la sindesmosis (c): si existe una separación considerable de los fragmentos, la lesión es potencialmente inestable y puede haber signos de inclinación del astrágalo. Es improbable que la reducción cerrada pueda mantenerse y existe riesgo de seudoartrosis, por lo que se recomienda la fijación interna. Es preferible una incisión anterolateral (no obstante, v. recuadro 58) porque el colgajo posterior tiene una mejor vascularización. Evite dañar el nervio peroneo superficial en la región proximal de la incisión.

57. Fractura del peroné distal a la sindesmosis (d):

58. Fractura del peroné distal a la sindesmosis (e): si

59. Fractura del peroné distal a la sindesmosis (f):

cuando el fragmento peroneo es pequeño y sobre todo cuando se trata de hueso osteoporótico, los mejores resultados se consiguen con dos agujas de Kirschner con un cerclaje a tensión (a). También puede utilizarse una placa de Zuelzer (b) u otro tipo de placa gancho. Cuando el fragmento es más grande se puede usar una placa ACE o una placa de compresión encerrojada modelada o, a veces, un tornillo de compresión (c) o Acutrak.

la aducción es más intensa puede producirse una fractura del maléolo medial (tipos A2 y A3). La pérdida de este soporte produce una inestabilidad pronunciada en el tobillo y la forma más sencilla de tratamiento es la fijación interna. Es preferible una incisión anteromedial ampliada a una posteromedial, a menos que pueda crearse un puente cutáneo estrecho si hay que exponer el peroné o si es necesario acceder a una fractura posterior. No obstante, algunos autores prefieren una incisión posterolateral paralela a las estructuras neuromusculares.

si el fragmento maleolar medial es pequeño u osteoporótico puede fijarse con agujas de K y un cerclaje a tensión (a) o mediante una placa gancho. Si la calidad del hueso es óptima y el fragmento es grande, pueden utilizarse 2 tornillos maleolares (b), 2 tornillos de esponjosa o un tornillo único y una aguja de K (c). Si la parte proximal es conminuta puede ser necesario algún tipo de placa (p. ej., DC, T o en hoja de trébol) (d).

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FRACTURAS DEL PERONÉ EN LA SINDESMOSIS

60. Fractura del peroné en la sindesmosis (a): en las

lesiones tipo B1 puede haber o no una rotura o arrancamiento asociado del ligamento tibioperoneo inferior. Son las fracturas más frecuentes del tobillo y, por lo general, son estables. Sin embargo, es importante descartar una lesión del complejo medial. Compruebe si existe dolor a la palpación medial y, si tiene dudas, explore la articulación bajo anestesia. Si se confirma la estabilidad, el tratamiento conservador (v. recuadro 55) consigue resultados excelentes.

63. Fractura del peroné en la sindesmosis (d): cuando

el maléolo medial está fracturado se recomienda la fijación interna de ambos maléolos. En el caso del maléolo medial pueden emplearse los métodos señalados en el recuadro 59. En el caso del peroné debe emplearse un método adecuado para la calidad del hueso, como alguno de los descritos en los recuadros 57 y 62. Pueden usarse además tornillos interfragmentarios (1) o un clavo de bloqueo de huesos pequeños SST (2) (con un tornillo proximal para conservar la longitud).

61. Fractura del peroné en la sindesmosis (b): si existe una rotura asociada del ligamento medial (B2.1), la lesión es potencialmente inestable. (El ligamento tibioperoneo anterior siempre está roto o existe un arrancamiento en su inserción.) No obstante, un maléolo medial intacto tiende a disminuir la inestabilidad, por lo que estas lesiones pueden tratarse por un método conservador mediante reducción cerrada (si es necesaria) e inmovilización con escayola (v. recuadro 55). Haga radiografías de control cada semana para detectar un desplazamiento tardío.

62. Fractura del peroné en la sindesmosis (c): no

64. Fractura del peroné proximal a la sindesmosis (a): a menos que sean consecuencia de un trau-

65. Fractura del peroné proximal a la sidesmosis (b):

matismo directo, todas implican una rotura del ligamento tibioperoneo anterior. Además, cuando está afectado el ligamento tibioperoneo posterior (o sus inserciones) o el complejo medial, la lesión es inestable. Esto es así en la mayoría de los casos. Sin embargo, las lesiones estables no precisan cirugía. pueden tratarse con una escayola, que puede extenderse por encima de la rodilla para mejorar la inmovilización. Es importante no olvidar este grupo pequeño y, si existen dudas, hay que explorar la articulación bajo anestesia.

obstante, otros prefieren tratar la fractura del peroné a la altura de la sindesmosis con una rotura asociada del ligamento medial mediante fijación interna. (Siempre que los extremos del ligamento medial roto estén en aposición es innecesaria la reparación con sutura si el tobillo se inmoviliza con una escayola o se realiza una fijación interna del peroné.) En el ejemplo se ha utilizado una placa de compresión dinámica moldeada y un tornillo interfragmentario.

el patrón y la localización de la lesión pueden variar en los casos en los que hay inestabilidad. Pocas veces hay una luxación de la articulación tibioperonea proximal en lugar de una fractura. Existe una lesión asociada del complejo medial, bien como rotura del ligamento deltoideo o como fractura del maléolo medial. El tratamiento habitual de las lesiones inestables es la fijación interna de la fractura del peroné y del maléolo medial.

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FRACTURAS DEL PERONÉ PROXIMALES A LA SINDESMOSIS

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66. Fractura del peroné proximal a la sindesmosis (c): puede fijarse con una placa de compresión

67. Fractura del peroné proximal a la sindesmosis (d): si el peroné ha quedado bien reducido, la sin-

68. Otras consideraciones (a): ligamento tibioperoneo anterior: si es posible, hay que reducir cual-

dinámica de perfil bajo (a), pero si es espiroidea y conminuta, con tornillos interfragmentarios y una placa de neutralización (b) y, si es distal, con una placa de tercio de tubo (c). Es vital asegurarse de que se ha corregido la longitud y la rotación del peroné. Para evitar el nervio peroneo común, las fracturas proximales deben tratarse con un tornillo sindesmal transversal por encima del tobillo (con terrajado de todos los orificios para evitar la compresión) (d).

desmosis debería cerrarse y cualquier fragmento por arrancamiento desplazado volver a su sitio. Confírmelo mediante radiografías de control. La persistencia de la deformidad puede deberse en ocasiones a problemas en la región medial de la articulación (p. ej., partes blandas o el tendón del tibial posterior entre los extremos de la fractura) que deben corregirse previamente. (v. también recuadros 69 y 72.) Si no es así, reduzca la fractura e introduzca un tornillo sindesmal (Ilus.) que debe retirarse antes de la movilización.

quier fragmento óseo grande accesible (de la inserción tibial o peronea) y fijarlo con un tornillo pequeño a compresión (a). Si el fragmento es pequeño puede emplearse una lazada de alambre (b). Si la rotura se localiza en la zona central del ligamento, este debe suturarse (c).

69. Otras consideraciones (b): fracturas del labio posterior (maléolo posterior) (i): existen algunos indi-

70. Fracturas del labio posterior (maléolo posterior) (ii): si el labio tiene una posición lateral, es pro-

71. Otras consideraciones (c): fracturas del «ángulo»:

cadores de inestabilidad. Hay que comprobar la presencia y la posición de la fractura maleolar posterior (p. ej., mediante TC) antes de la cirugía, porque esto permite determinar cuál es la mejor vía de abordaje quirúrgico. El labio posterior puede estar formado por una extensión posterior del maléolo medial (fractura tipo A3). Si es así, puede tratarse con una de las técnicas habituales de fijación del maléolo medial.

bable que haya sido desplazado por el ligamento tibioperoneo posterior. Si es pequeño, no es necesario fijarlo. Si es grande puede fijarse con un tornillo retrógrado (a). Si es como una cáscara, es mejor fijarlo desde atrás (b). Se recomienda una vía de abordaje posterior con el paciente en decúbito prono (c). La fractura del peroné puede fijarse a través de la misma incisión con una placa colocada en posición posterior (d).

en ciertas lesiones por aducción y abducción puede producirse una fractura de la superficie inferomedial o inferolateral de la tibia o de la zona recíproca del astrágalo. Como norma general, los pequeños fragmentos libres de hueso y cartílago deben extirparse, pero los de mayor tamaño con cartílago articular deben conservarse. Puede ser necesario rellenar el defecto con un injerto de cemento óseo.

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REDUCCIÓN CERRADA DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO

72. Otras consideraciones (d): fractura aislada del maléolo medial: en un número considerable

de casos, un colgajo de periostio se interpone entre los extremos de la fractura. Esto provoca un desplazamiento leve, pero permanente, del fragmento maleolar, que no se corrige mediante reducción cerrada. Puede provocar una seudoartrosis y una inestabilidad crónica del tobillo. Se recomienda la reducción abierta con fijación interna de todas las fracturas de este tipo (v. recuadro 59). 73. Otras consideraciones (e): momento de la cirugía:

hay que corregir lo antes posible cualquier deformidad evidente mediante realineamiento del pie con la pierna para disminuir el riesgo de deterioro

74. Tratamiento cerrado de las fracturas desplazadas del tobillo: reducción (a): el tratamiento con-

servador está indicado cuando el paciente se encuentra debilitado, tiene un riesgo anestésico alto o la piel y la circulación son de mala calidad. Se anestesia al paciente y se coloca la pierna en abducción sobre el borde de la mesa con un saco de arena debajo del muslo (1). Hay que ajustar la altura del taburete (2) del traumatólogo o de la mesa hasta que pueden sujetarse los dedos del pie con la rodilla (3). Puede ser útil un banquito para los pies (4).

circulatorio y de necrosis de la piel (que es especialmente importante sobre el borde tibial medial). La tasa de complicaciones de la cirugía se multiplica por ocho en los primeros días después de un retraso superior a 24 h. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo en el paciente con una lesión evolucionada, puede ser preferible retrasar la cirugía 10-12 días (pero después de un nuevo intento de reducción) para permitir que el edema y las ampollas por tensión mejoren y disminuya así el riesgo de problemas en la cicatrización de la herida. Cuidados posteriores: el miembro debe estar bien almohadillado y elevado. Es importante que el pie no quede en flexión plantar, para lo que se recomienda una férula de plástico o de yeso. Después de unos días puede retirarse durante períodos cortos para permitir la movilización, siempre que esto no amenace la fijación. Puede permitirse la deambulación con muletas sin apoyo en carga y una férula o escayola cuando el edema postoperatorio haya cedido. En la mayoría de los casos no es recomendable comenzar el apoyo en carga sin protección hasta que la consolidación esté avanzada (por lo general, alrededor de 6 semanas). Fracaso de la fijación: cuando se pierde la reducción, suele deberse a un fallo de los dispositivos de fijación antes de alcanzar la consolidación. Hay que corregir la deformidad. Aunque en ocasiones se consigue con métodos cerrados, puede ser necesario retirar el dispositivo de fijación para lograrlo. En la mayoría de los casos, el hueso en la región de la fractura ha perdido calidad y no retiene los tornillos. Hay que hacer una reducción manual de la deformidad y, si es necesario, usar agujas de K para estabilizar la fractura. A continuación es necesaria una vigilancia estrecha, manteniendo la escayola hasta que se produzca la

75. Reducción (b): realice un ensayo de reducción. Los maléolos suelen conservar sus relaciones con el astrágalo y el pie de forma que se trata en esencia de realinear el pie con la tibia. En la mayoría de los casos es necesario corregir tres elementos: 1, comience por corregir la subluxación posterior sujetando el talón y levantándolo en dirección anterior.

consolidación. Es frecuente obtener malos resultados en los diabéticos por las complicaciones del postoperatorio, la mortalidad, altas no rutinarias y duración de la estancia hospitalaria. Fracturas en ancianos: los resultados de la fijación interna en personas ancianas (especialmente mujeres) son desalentadores con frecuencia y en varios estudios se ha demostrado del pasado que son inferiores a los del tratamiento conservador. Las razones consisten en la calidad de los fragmentos óseos, que suelen ser frágiles y osteoporóticos, una mala circulación periférica que produce problemas de cicatrización de la herida y de consolidación de la fractura, una sobrecarga excesiva de los dispositivos de fijación por sobrepeso y los riesgos anestésicos. En consecuencia, es prudente conocer bien los métodos cerrados de tratamiento de estas fracturas. Pueden lograrse mejores resultados con los nuevos métodos que incluyen el uso de tornillos percutáneos introducidos a través de pequeñas incisiones y las agujas de K múltiples para ayudar a mantener la reducción de la fractura mientras el paciente lleva la escayola hasta que se alcanza la consolidación. Lemon et al.1 describieron buenos resultados en la consolidación y funcionalidad de las fracturas bi- o trimaleolares tratadas con un clavo intramedular expansible Fixion IM. Se inserta a través de una pequeña incisión en el talón y se hace avanzar a través del calcáneo y el astrágalo en la tibia donde se expande para obtener un agarre correcto. El apoyo precoz del peso es posible y el clavo suele extraerse después de la consolidación. No se han descrito problemas tardíos en el tobillo o las articulaciones subastragalinas.

76. Reducción (c): 2, corrija la rotación externa

mientras sujeta el retropié. Debe recordarse que para estas correcciones no se precisa una fuerza muy intensa y que en muchos casos el realineamiento se consigue con una sensación similar a la experimentada al reducir una luxación.

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REDUCCIÓN CERRADA DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO

77. Reducción (d): 3, corrija por último la deformidad en abducción. Recuerde: (i) el tobillo debe recuperar su aspecto normal y (ii) es difícil o casi imposible una sobrecorrección. Repita el procedimiento hasta que pueda recordar la dirección de los movimientos y la fuerza necesaria para la reducción.

78. Reducción (e): coloque a continuación una

80. Reducción (g): repita ahora la maniobra de

81. Reducción (h): compruebe la posición de la

reducción y sujete la pierna en posición reducida hasta que la escayola haya fraguado (4). Sujete el antepié con la rodilla (para mantener el tobillo en ángulo recto) y deslice las manos arriba y abajo para evitar dejar huellas en la escayola. Extienda la escayola por encima de la rodilla si la fractura es muy inestable.

fractura mediante radiografías antes de finalizar la anestesia y, si es necesario, repita el procedimiento (5). Hay que tomar precauciones para prevenir el edema, por ejemplo, elevación, apertura de la escayola (6).

venda de algodón alrededor de la pierna asegurándose de que la prominencia de los maléolos queda bien protegida (1). Coloque sin prisa dos o tres vendas de yeso de 15 cm desde la tuberosidad tibial hasta justo por encima del tobillo (2).

395

79. Reducción (f): alise bien la escayola y coloque con rapidez dos vendas de yeso de 15 cm en el pie y el tobillo (3). Debe sujetar los dedos del pie con su rodilla. Para completar la escayola, esta debe estar fraguando en la pantorrilla mientras sigue blanda y moldeable en el pie y el tobillo.

82. Cuidados posteriores (a): hay que comprobar que la escayola no se afloja al bajar el edema. Si es así hay que cambiarla para evitar el desplazamiento de la fractura y puede ser necesaria una anestesia general. Hay que realizar radiografías a intervalos semanales. Si se produce un desplazamiento, puede estar indicada una nueva reducción bajo anestesia o una fijación interna.

396

FRACTURAS POR COMPRESIÓN MULTIFRAGMENTADAS

83. Cuidados posteriores (b): no debe colocarse

84. Fracturas por compresión multifragmentadas (o del pilón) (a): estas fracturas potencialmente

85. Fracturas por compresión multifragmentadas (b):

es muy recomendable estudiar bien las imágenes de TC si se va a realizar un tratamiento quirúrgico. Las dos proyecciones en el plano coronal y transversal del ejemplo aportan información adicional sobre la conminución de la superficie articular inferior de la tibia.

un tacón de marcha antes de 6 semanas. Antes de esto, hay que comenzar la movilización con muletas sin apoyo en carga. La inmovilización con escayola debe mantenerse hasta la consolidación (por lo general, 9-10 semanas en el paciente anciano). Confirme la consolidación por medios clínicos y radiológicos. Después debe utilizar un vendaje hasta que mejore el edema. A menudo se precisa rehabilitación.

complicadas se incluyen en los tipos B y C de la clasificación AO del segmento tibial distal. En las fracturas tipo B se afecta sólo una parte de la superficie articular tibial inferior. En las de tipo C se trata de una fractura articular completa. La complejidad de la fractura no suele ser evidente en las radiografías simples, como ocurre en este ejemplo de una fractura tipo C.

86. Fracturas por compresión multifragmentadas (c):

87. Fracturas por compresión multifragmentadas (d):

88. Fracturas por compresión multifragmentadas (e):

puede obtenerse todavía más información de la reconstrucción 3-D. El ejemplo corresponde al caso anterior. Esta aclara la extensión de la afectación de la región distal de la diáfisis de la tibia y del hueso inmediatamente proximal a la superficie articular tibial.

cuando existe una conminución exagerada, no es recomendable la cirugía y el objetivo debe ser mantener la longitud y comenzar pronto los movimientos del tobillo. Esto puede lograrse con un clavo en el calcáneo y un peso (alrededor de 2 kg) (1) o un fijador externo articulado (2). El apoyo en carga se retrasa hasta la consolidación.

puede intentarse la cirugía cuando existe al menos un fragmento articular grande que puede fijarse a la diáfisis tibial. En el caso representado en el recuadro 86, el maléolo medial y las fracturas tibiales fueron fijados con una placa medial larga y los fragmentos articulares pequeños con tornillos adicionales.

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LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL

397

89. Fracturas por compresión multifragmentadas (f):

90. Fracturas por compresión multifragmentadas (g):

91. Lesiones del ligamento lateral: diagnóstico (a):

en algunos casos es deseable retrasar la cirugía 10-12 días hasta que el edema y las ampollas por presión hayan cedido. Para mantener la longitud se debería aplicar un fijador externo (y una placa en caso de fractura del peroné).

otras técnicas adecuadas son: (1) reducción y fijación de la fractura del peroné para recuperar la longitud y el alineamiento, (2) reconstrucción de la superficie articular colocando los fragmentos sobre la cúpula del astrágalo, fijándolos de forma temporal con agujas de K, (3) relleno de los defectos con un injerto óseo y fijación de los fragmentos principales con placas encerrojadas PERI-LOC™ anterolaterales (4) o mediodistales en la tibia (5).

cuando existe un antecedente traumático y las radiografías son normales, puede establecerse el diagnóstico de lesión de las partes blandas. El antecedente de lesión por inversión es frecuente en la mayoría de las lesiones del ligamento lateral. En los esguinces, el edema y el dolor a la palpación siguen el trayecto de los fascículos del ligamento lateral (1). En las roturas completas del ligamento lateral el edema se localiza al principio sobre el maléolo lateral (2).

92. Diagnóstico (b): si los hallazgos apuntan a una

93. Diagnóstico (c): si no puede realizar bien la

lesión más importante, coja el pie y haga una abducción suave del astrágalo en la mortaja del tobillo, para comprobar si existe una apertura en el ángulo externo de la articulación. Compárelo con el otro tobillo. Una movilidad excesiva del astrágalo en el lado lesionado sugiere una rotura completa del ligamento lateral. (Recuerde que esta prueba también es positiva en las roturas del ligamento tibioperoneo anterior si la inversión no se realiza con el pie en posición de flexión dorsal).

maniobra por dolor, infiltre los fascículos del ligamento lateral con anestésico local (p. ej., 20 ml de lidocaína al 0,5%) o bajo anestesia general. Repita la maniobra y solicite radiografías en posición forzada para confirmar los resultados. También puede realizarse una maniobra del cajón anterior, con o sin radiografías en posición forzada.

94. Tratamiento (a): los esguinces leves se solucionan en pocos días con medidas de soporte local (vendaje adhesivo, vendaje compresivo, etc.), reposo y elevación del miembro (1). Las roturas completas del ligamento deben tratarse mediante reparación quirúrgica (del ligamento peroneoastragalino anterior y del ligamento peroneocalcáneo) o inmovilización con escayola durante 6 semanas (2), seguido de un soporte ligero (p. ej., tobillera) hasta que desaparezcan las molestias.

398

LESIONES EPIFISARIAS Y MISCELÁNEA

95. Tratamiento (b): cuando no existe una defor-

midad evidente, realice radiografías simples y en posición forzada, una RM o una artroscopia. En ocasiones puede encontrarse un engrosamiento de los tejidos en la región lateral del tobillo, cuya extirpación proporciona buenos resultados. Trate las denominadas inestabilidades funcionales (que se creen debidas a trastornos de la coordinación muscular o de la propiocepción) mediante fisioterapia para potenciar los eversores (1) (p. ej., mediante ejercicios o una tabla oscilante) y el uso de una cuña lateral en el zapato (2).

98. Lesiones epifisarias (b): las lesiones tipos 3 y

4 de Salter-Harris pueden reducirse en ocasiones mediante presión local firme bajo anestesia general, aunque es frecuente un nuevo desplazamiento, por lo que se recomienda la fijación con tornillos. Esta puede efectuarse con un tornillo canulado por vía percutánea con cuidado para no lesionar la placa de crecimiento. En las lesiones tipo 5, el tratamiento es expectante mediante reducción cerrada.

96. Tratamiento (c): cuando los métodos conservadores fracasan y se demuestra la presencia de inestabilidad, puede ser necesaria la reconstrucción quirúrgica. En la reconstrucción de WatsonJones se introduce el tendón del peroneo corto a través de orificios perforados en el peroné y el astrágalo y se sutura sobre sí mismo. El muñón proximal se sutura al peroneo largo. El tendón sustituye al ligamento roto y la tasa de éxito de la técnica es alta. El fracaso puede indicar una laxitud subastragalina.

97. Lesiones epifisarias (a): las lesiones tipo 1 de Salter-Harris son infrecuentes. En el caso del peroné pueden confundirse con un esguince, con un cierre epifisario traumático ulterior. La lesión más frecuente es la tipo 2. En los tipos 1 o 2 en los que el desplazamiento es mínimo (a), puede usarse una bota de escayola durante 4-6 semanas. Cuando el desplazamiento es considerable (b), hay que reducir la deformidad mediante manipulación antes de colocar la escayola.

99. Lesiones epifisarias (c): las lesiones epifisarias (en especial las de tipos 3 y 4) pueden acompañarse de un trastorno del crecimiento del hueso que provoca acortamiento y deformidad. Puede formarse una barra ósea que une la metáfisis con la epífisis. Debe estudiarse su localización y extensión mediante TC cuando puede estar indicada la extirpación y el relleno del defecto resultante. Cuando la deformidad está establecida (Ilus.) puede ser necesaria una osteotomía (v. también pág. 97).

100. Esguince del ligamento tibioperoneo inferior:

las lesiones del tobillo por inversión pueden ocasionar una rotura del ligamento tibioperoneo inferior equivalente a la fase 1 de una lesión por supinación/rotación externa. El dolor puede ser intenso y el dolor a la palpación se localiza sobre el ligamento. Se aconseja un período de 6 semanas de inmovilización con escayola. En los casos de incapacidad crónica pueden ser útiles las infiltraciones con corticoides o puede estar indicada una reconstrucción quirúrgica.

OTRAS LESIONES DEL TOBILLO

101. Luxación del tobillo sin fractura: existen muy

102. Luxación recidivante de los tendones peroneos: se trata de un problema infrecuente en el

103. Tobillo del futbolista y osteocondritis del astrágalo: en los futbolistas pueden aparecer

que la eversión produce una sensación dolorosa de chasquido conforme los tendones peroneos saltan de forma repetida sobre el maléolo lateral (1). Se asocia a un defecto en el retináculo peroneo superior. Puede utilizarse un colgajo de hueso y periostio para reconstruir el ligamento defectuoso (2).

osteofitos tibiales o astragalinos (1) por roturas capsulares anteriores repetidas que limitan la flexión dorsal. No suele estar indicada su extirpación, pero si los síntomas son graves puede intentarse un desbridamiento artroscópico. El dolor puede deberse a una rotura reciente (que se trata de forma sintomática mediante inmovilización con escayola) o a una artrosis precoz en la articulación del tobillo [osteocondritis del astrágalo (2), véase pág. 409].

104. Complicaciones de las lesiones del tobillo: edema: el edema que persiste durante semanas

105. Síndrome doloroso regional complejo/atrofia de Sudeck: cuando el edema es pronunciado y,

106. Rigidez, «debilidad» y trastorno de la marcha:

o incluso meses tras la fijación se considera casi normal. Las medidas de soporte local deben mantenerse hasta su desaparición, siempre que la fractura haya consolidado en buena posición. Hay que dar confianza al paciente y recomendarle que eleve el miembro y que haga los ejercicios.

sobre todo, si afecta a los dedos, hay que sospechar una atrofia de Sudeck. La piel adquiere un aspecto vidrioso y aparece dolor. Las radiografías muestran los cambios osteoporóticos característicos y confirman la consolidación de la fractura. Puede ser necesaria una fisioterapia intensiva, así como el uso continuado de algún tipo de soporte externo y otras medidas (v. también pág. 100). Cabe esperar una convalecencia prolongada con un cierto grado de deterioro funcional permanente.

pocos casos documentados de luxación del tobillo sin fractura. Aunque debe producirse una rotura del ligamento lateral y medial, el tratamiento conservador mediante reducción cerrada e inmovilización con escayola alcanza un buen resultado. En esta situación, el riesgo de necrosis avascular del astrágalo es escaso.

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siempre que se haya logrado una consolidación apropiada, estos síntomas responden por lo general con rapidez a la fisioterapia y terapia ocupacional. Puede seguirse el progreso mediante la medición de la amplitud del movimiento. (Se indica la amplitud normal, pero hay que comparar ambos tobillos.) Mida también la amplitud en la articulación subastragalina.

400

COMPLICACIONES DE LAS LESIONES DEL TOBILLO

107. Inestabilidad: se ha descrito una inestabili-

dad asociada a una lesión del ligamento lateral (v. recuadros 95 y ss.). También puede existir inestabilidad tras una lesión de las estructuras mediales. La seudoartrosis de un fragmento maleolar medial grande debe tratarse mediante fijación interna: puede ser necesario un injerto adicional (1). Cuando sólo se afecta la punta, puede extirparse y suturar el ligamento lateral al muñón (2).

108. Artrosis (a): si tenemos en cuenta la incidencia de las fracturas del tobillo, la artrosis es una complicación poco frecuente. Es más probable tras las fracturas por compresión y las fracturas con diástasis residual o con incongruencia tibioastragalina. Fíjese en este ejemplo de una fractura antigua por compresión en el escalón central en la superficie tibial, el ensanchamiento de la mortaja y el pinzamiento del espacio articular.

109. Artrosis (b): si los síntomas como dolor,

edema, rigidez y trastornos de la deambulación son graves puede estar indicada una artrodesis. En la artrodesis de Crawford-Adams se limpian las superficies articulares, se incrusta el peroné entre el astrágalo y la tibia y se fija en posición con tornillos transversales. La función a largo plazo es buena gracias a la conservación de la movilidad mediotarsiana.

CLASIFICACIÓN AO – TIBIA/PERONÉ, SEGMENTO DISTAL

TIBIA/PERONÉ, segmento distal: 43-

401

110. Clasificación AO de las fracturas de tibia/ peroné, segmento distal (43-):

Tipo A: son fracturas extraarticulares. A1 ⫽ metafisaria simple, con o sin fractura del peroné asociada: .1 espiroidea, .2 oblicua, .3 transversal. A2 ⫽ fractura con cuña metafisaria, con o sin fractura del peroné: .1 con impactación posterolateral, .2 con una cuña anteromedial, .3 con extensión proximal a la diáfisis. A3 ⫽ metafisaria compleja, con o sin fractura del peroné: .1 con tres fragmentos intermedios, .2 con más de tres fragmentos intermedios, .3 con extensión a la diáfisis.

trata de fracturas parcialmente articulares. B1 ⫽ fractura con separación pura, con o sin fractura del peroné: .1 frontal, .2 sagital, .3 metafisaria multifragmentaria. B2 ⫽ fractura con separación y hundimiento, con o sin fractura del peroné: .1 frontal, .2 sagital, .3 metafisaria multifragmentaria. B3 ⫽ fractura con hundimiento metafisaria, con o sin fractura del peroné: .1 frontal, .2 sagital, .3 metafisaria.

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Tipo B: se

Tipo C: las fracturas son completamente arti-

culares. C1 ⫽ articular simple, metafisaria simple, con o sin fractura del peroné: .1 no impactada, .2 con cierto hundimiento de la superficie articular, .3 con extensión a la diáfisis. C2 ⫽ articular simple, metafisaria multifragmentaria, con o sin fractura del peroné: .1 con impactación irregular, .2 sin impactación irregular, .3 con extensión a la diáfisis. C3 ⫽ multifragmentaria, con o sin fractura del peroné: .1 limitada a la epífisis, .2 limitada a la epífisis y la metáfisis, .3 con extensión a la diáfisis.

402

CLASIFICACIÓN AO – TIBIA/PERONÉ, SEGMENTO MALEOLAR

TIBIA/PERONÉ, segmento maleolar: 44-

111. Clasificación AO de las fracturas de tibia/ peroné, segmento maleolar (44-): recuerde que:

1. En esta localización, los tres tipos (A, B y C) vienen determinados por la localización de la lesión lateral en relación a los ligamentos tibioperoneos inferiores («los ligamentos de la sindesmosis»). 2. De modo excepcional se incluyen las lesiones ligamentosas sin fractura acompañante. Tipo A: lesiones infrasindesmales. A1 ⫽ lesiones aisladas del hueso o el ligamento: .1 rotura completa del ligamento lateral del tobillo, .2 fractura-arrancamiento de la punta del maléolo lateral, .3 fractura transversal del maléolo lateral. A2 ⫽ lesiones bifocales, con fractura del maléolo medial (que puede ser transversal, oblicua o vertical) con: .1 una rotura completa del ligamento lateral, .2 arrancamiento de la punta del maléolo lateral, .3 fractura transversal del maléolo lateral. A3 ⫽ lesiones bifocales con una fractura maleolar medial que se extiende en dirección posterior con: .1 rotura completa del ligamento lateral, .2 arrancamiento de la punta del maléolo lateral, .3 fractura transversal del maléolo lateral. Tipo B: las fracturas del peroné son transin-

desmales. B1 ⫽ sólo está afectada la región lateral de la articulación: .1 simple, .2 con rotura de la sindesmosis anterior [rotura del ligamento tibioperoneo inferior anterior o arrancamiento de la tibia (fractura de Tillaux, Ilus.) o del peroné (fractura de Le Fort)], .3 multifragmentaria. B2 ⫽ fractura del peroné con lesión medial: .1 simple, con rotura del ligamento medial (deltoideo) y de la sindesmosis anterior, .2 simple, con fractura del maléolo medial y rotura de la sindesmosis anterior (Ilus.: Le Fort), .3 fractura maleolar lateral multifragmentaria con rotura del ligamento medial o fractura del maléolo medial. B3 ⫽ fractura del peroné con lesión medial y fractura del reborde posterolateral (labio posterolateral, fractura del maléolo posterior): .1 simple del peroné, rotura del ligamento medial, .2 simple del peroné, fractura del maléolo medial, .3 multifragmentaria del peroné con fractura del maléolo medial. Tipo C: son lesiones bifocales con rotura del ligamento tibioperoneo inferior anterior o bien del anterior y el posterior. La fractura del peroné es suprasindesmal (es decir, por encima de los ligamentos tibioperoneos inferiores) y la lesión medial afecta al ligamento medial o al maléolo medial. C1 ⫽ fractura diafisaria simple del peroné: .1 rotura del ligamento medial, .2 fractura del maléolo medial, .3 con fractura del maléolo medial y del borde posterior. 2 ⫽ fractura diafisaria multifragmentaria del peroné: .1 con rotura del ligamento medial, .2 fractura del maléolo medial, .3 fractura del maléolo medial y del borde posterior C3 ⫽ fractura proximal del peroné (fractura de Maisonneuve): .1 sin acortamiento, .2 con acortamiento, .3 con fractura del borde posterior.

AUTOEVALUACIÓN

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AUTOEVALUACIÓN

112. Esta radiografía AP muestra la posición conseguida tras una reducción cerrada de una fractura-luxación de Dupuytren del tobillo (lesión P/L o rotación externa con diástasis en fase 4). (AO ⫽ 44-C1.1.) ¿Es aceptable la reducción?

113. Clasifique esta lesión. ¿Es satisfactoria la reducción?

114. Esta radiografía corresponde a un paciente que presentaba dolor en el tobillo tras una lesión por inversión. ¿Detecta alguna anomalía?

115. ¿Qué tipo de lesión se aprecia en esta radiografía?

116. ¿De qué lesión se trata? ¿Qué elemento

117. ¿Qué demuestra esta radiografía?

característico está presente?

404

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 112. No, porque existe un desplazamiento lateral del astrágalo (fíjese en

el espacio entre el astrágalo y el maléolo medial) debido a una leve diástasis. Algunos traumatólogos dan por buena esta reducción, mientras que otros prefieren una reducción abierta con fijación interna de la fractura del peroné y reparación del ligamento tibioperoneo anterior. La deformidad persistente puede tratarse con un tornillo transversal (sindesmal), que se extrae antes de iniciar la movilización completa. (AO ⫽ 44-C1.1.) 113. La fractura vertical del maléolo medial es típica de una lesión por

supinación/aducción en fase 2 (fractura por aducción), AO ⫽ 44-A3.1. La reducción es incompleta y existe una alteración de la superficie articular inferior de la tibia. Está indicada una reducción abierta.

114. Existe una pequeña opacidad distal a la punta del maléolo lateral,

que puede corresponder a un arrancamiento de la inserción peronea del ligamento lateral. El fragmento es pequeño, por lo que conviene buscar la confirmación clínica. (AO ⫽ 44-A1.2.)

115. Es una lesión epifisaria en la que existe un ligero desplazamiento

posterior de la epífisis tibial distal junto a un pequeño fragmento de la metáfisis (fragmento yuxtaepifisario), es decir, una lesión tipo 2 de SalterHarris. Existen algunos signos en esta proyección lateral de incongruencia tibioastragalina, por lo que estaría indicada la reducción. 116. Se trata de una lesión por pronación/abducción con fracturas horizontales del maléolo medial y lateral y desplazamiento lateral del astrágalo. Existen, de forma inusual, dos fracturas del peroné, una a través de la sindesmosis y otra por encima de esta. Fractura atípica del peroné más proximal, con algunas características de una fractura AO ⫽ 44-B.2 y 44-C.1. 117. Aunque hay que obtener radiografías comparativas del otro tobillo,

esta proyección en inversión forzada muestra signos casi seguros de que existe una rotura completa del ligamento lateral. (Observe las sombras de los guantes de plomo y el ángulo de inclinación del astrágalo dibujado en la radiografía.)

405

CAPÍTULO

15 Lesiones del pie Fracturas del astrágalo

406

Fracturas del cuello del astrágalo 406 Consideraciones anatómicas 406 Mecanismos de lesión 406 Clasificación 406 Diagnóstico 407 Tratamiento 407 Complicaciones 408 Fracturas de la cúpula

409

Osteocondritis del astrágalo

409

Fracturas por arrancamiento

410

Fracturas del cuerpo del astrágalo 410 Fracturas de la cabeza

410

Fracturas del calcáneo 411 Mecanismos de lesión 411 Aspecto clínico 411 Radiografías 411 Fracturas extraarticulares 413 Fracturas intraarticulares 415 Luxaciones del retropié 416 Luxación periastragalina 416 Luxación completa del astrágalo 417 Rotura del tendón calcáneo Luxaciones mediotarsianas

418 418

Luxaciones tarsometatarsianas

420

Fracturas del quinto metatarsiano 421 Fracturas de la diáfisis y el cuello de los metatarsianos 422 Fracturas de las falanges

424

Luxaciones de los dedos

424

Lesiones del pie por aplastamiento 424 Autoevaluación

425

Respuestas a la autoevaluación

426

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406

FRACTURAS DEL ASTRÁGALO Y DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO – CLASIFICACIÓN

1. Consideraciones anatómicas (a): el astrágalo

2. Consideraciones anatómicas (b): también puede

3. Mecanismos de lesión: la fractura del cuello es

desempeña un papel clave al menos en tres articulaciones: (1) la articulación del tobillo, donde se articula con la tibia y el peroné; (2) la articulación subastragalina, donde se articula con el calcáneo, y (3) la articulación astragaloescafoidea que, junto a la calcaneocuboidea, forma la articulación mediotarsiana. Las fracturas que producen una irregularidad articular pueden ocasionar una artrosis secundaria.

aparecer una artrosis secundaria tras una necrosis avascular, que complica la mitad de todas las fracturas del cuello astragalino. La sangre llega al astrágalo por tres vías: (1) el cuello, (2) la región del seno del tarso y (3) la cara medial del cuerpo. Cuantas más vías se vean afectadas, mayor será la probabilidad de alteración de la vascularización.

la más frecuente. Puede producirse en accidentes de tráfico cuando el impacto del pedal (1) fuerza el cuello astragalino contra el borde tibial (2). (Existe una asociación estrecha entre esta lesión y los accidentes con ultraligeros en los que el pie sufre una dorsiflexión forzada contra los pedales del timón o «astrágalo del aviador»). También puede estar causada por una caída desde altura en posición agachada.

4. Clasificación de las fracturas del cuello del astrágalo (a): estas fracturas se clasifican en cua-

5. Clasificación (b): en las fracturas de tipo 2 existe una subluxación astragalina asociada. La porción proximal del astrágalo adopta una posición de flexión plantar (1). La cabeza del astrágalo mantiene sus relaciones con el escafoides y el calcáneo (y con el resto del pie), que se subluxan hacia delante (2).

6. Clasificación (c): observe en esta radiografía

tro tipos según la gravedad. En el tipo 1, el cuello del astrágalo se fractura sin desplazamiento. Son relativamente frecuentes las fisuras incompletas. Sólo se afecta la vascularización del cuello y la incidencia de necrosis avascular es inferior al 10%.

un grado más grave de flexión plantar del fragmento proximal con una subluxación más pronunciada. Se interrumpe el flujo sanguíneo para el cuello y el seno del tarso, por lo que la incidencia de necrosis avascular asciende al 50% en las fracturas de este tipo.

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FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO – DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

7. Clasificación (d): lesiones de tipo 3. Si la dorsiflexión y la fuerza hacia arriba son más pronunciadas (1), la tibia se introduce entre los dos fragmentos del astrágalo. El fragmento posterior es expulsado hacia atrás y al mismo tiempo la superficie articular convexa del calcáneo (2) la desplaza en dirección medial. El astrágalo queda con su superficie medial (3) atrapada en el sustentáculo del astrágalo (4).

8. Clasificación (e): en su posición final la porción

10. Diagnóstico: el diagnóstico puede sospecharse

11. Tratamiento de las lesiones de tipo 1: (1) bota de escayola almohadillada con plataforma para los dedos y elevación durante 1 semana, (2) apoyo sin carga con muletas durante 3 meses, (3) después de este tiempo se evalúa la fractura sin escayola para comprobar la consolidación y la ausencia de necrosis avascular y (4) si no existen complicaciones, puede iniciarse el apoyo en carga con una tobillera o similar. Se precisará rehabilitación para el tobillo, la articulación subastragalina y la musculatura de la pantorrilla.

por la anamnesis, pero es radiológico. Hay que prestar atención para distinguir entre una lesión de tipos 1 y 2. Si hay dudas, deben realizarse dos proyecciones laterales, una en dorsiflexión (1) y otra en flexión plantar (2) para comparar. Estas pondrán de manifiesto la presencia de una subluxación (se ilustra el tipo 2).

principal del astrágalo queda en la región medial del tobillo con su superficie fracturada (5) apuntando en dirección lateral. Se interrumpen las tres vías de irrigación. El riesgo de necrosis avascular es elevado, hasta del 85%.

407

9. Clasificación (f): en la infrecuente lesión de tipo 4, la cabeza del astrágalo se luxa del escafoides (1), además de una lesión de tipo 3 (2) o tipo 2. También en este caso la incidencia de necrosis avascular es alta.

12. Tratamiento de las lesiones de tipo 2 (a): aun-

que algunos autores prefieren la reducción abierta de todas estas fracturas, puede intentarse un método cerrado: (1) se coloca el pie en flexión plantar y eversión, (2) después se coloca una escayola almohadillada en esta posición y se obtienen radiografías de control. Si se ha logrado una reducción satisfactoria puede mantenerse el tratamiento conservador.

408

FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO – TRATAMIENTO

13. Tratamiento de las lesiones de tipo 2 (b): se mantiene la pierna elevada durante 1 semana antes (4) de permitir el apoyo sin carga. Después de 3-4 semanas, se cambia la escayola bajo control con el intensificador y el tobillo en ángulo recto (5). Se mantiene el apoyo sin carga durante 6 semanas más. Después, si la fractura está consolidada y no hay signos de necrosis avascular, puede permitirse el apoyo en carga con muletas (6). Casi siempre es necesaria la rehabilitación.

14. Tratamiento de las lesiones de tipo 2 (c): si no

puede lograrse la reducción por métodos cerrados puede ser necesaria una reducción abierta. Puede fijarse la fractura con una aguja de K introducida de forma retrógrada desde la cabeza hacia el cuerpo del astrágalo con unos cuidados posteriores similares a los del recuadro anterior. La aguja de K puede retirarse al cambiar la escayola. Para una fijación más rígida puede ser preferible un tornillo canulado.

15. Tratamiento de las lesiones de tipo 3 (a): la porción desplazada del astrágalo se sitúa en posición subcutánea, por lo que no debe retrasarse la reducción, ya que la piel está a tensión y puede abrirse. Debe disponerse de medios para realizar una reducción abierta, aunque hay que intentar antes un método cerrado. Comience por sujetar el talón y ejercer tracción sobre este.

pueden usarse tornillos canulados, que pueden introducirse sobre agujas de K introducidas de forma temporal para mantener la reducción (6). El grupo AO, preocupado por la movilización precoz, recomienda una fijación interna similar para todas las fracturas del cuello astragalino. Tratamiento de las lesiones de tipo 4: estas lesiones infrecuentes suelen precisar una reducción abierta. Hay que conservar todos los fragmentos, incluso los completamente desplazados y avasculares. En ningún caso debe extirparse el astrágalo. Complicaciones de las fracturas del cuello del astrágalo (a): necrosis de la piel: la piel puede

quedar a tensión sobre el astrágalo desplazado, de modo que sufre una necrosis y se desprende. Es obligatoria una reducción inmediata para evitar esta complicación. (b): lesiones abiertas: es esencial un desbrida-

16. Tratamiento de las lesiones de tipo 3 (b): mien-

tras mantiene la tracción (1), utilice la rodilla (2) para colocar el pie en flexión dorsal. Tire del talón ligeramente hacia delante y eviértalo (3) para abrir el espacio para el astrágalo. Ejerza presión firme sobre el cuerpo del astrágalo desplazado (4), con presión lateral, pero también ligeramente hacia delante y abajo. Lleve el pie ahora en flexión plantar. Si no puede sujetar bien el talón puede ayudarse de un clavo de Steinman y un estribo.

17. Tratamiento de las lesiones de tipo 3 (c): después de la reducción, proceda a la elevación y movilización gradual como se describe en el recuadro 13. Si la reducción cerrada fracasa (como sucede con frecuencia) será necesaria una reducción abierta. El estado de la piel y el tipo de fijación interna prevista condicionan la incisión. Estas fracturas pueden fijarse (mejor mediante una incisión posterolateral) con uno o dos tornillos de esponjosa desde detrás, a través del cuerpo, al interior de la cabeza (5). También

miento exhaustivo de la herida, pero intentando conservar los fragmentos principales. El tratamiento debe seguir las normas generales establecidas para las fracturas abiertas. Cuando se produce una infección asociada a una necrosis avascular, sólo puede lograrse la consolidación tras la extirpación de los fragmentos necróticos.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO – COMPLICACIONES Y OTRAS FRACTURAS DEL ASTRÁGALO

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18. Complicaciones (cont.): (c) fractura del tobillo: en pocas ocasiones existe una fractura maleolar asociada a una fractura del cuello del astrágalo. En ese caso no es posible una reducción cerrada, por lo que se recomienda una reducción abierta con fijación interna de la fractura maleolar. (Ilus.: fractura tipo 3 con fractura del maléolo lateral.)

20. Complicaciones (cont.): (e) artrosis: se dice que aparece1 después de todas las fracturas desplazadas. Se avisará a todos estos pacientes desde el principio de que el resultado esperado es el dolor crónico, incluso con la reducción anatómica. Es necesario determinar las articulaciones implicadas (las tres en el caso anterior) en caso de fusión tardía, ya que se puede facilitar por la localización del dolor y el aspecto radiológico. En ocasiones, es útil infiltrar con anestésico local las articulaciones sospechosas.

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19. Complicaciones (cont.): (d) necrosis avascular: el diagnóstico se basa en

las radiografías. Se aprecia un aumento de densidad a menudo a las 6 semanas y de forma habitual a las 12 semanas, que no debe confundirse con las sombras densas de los maléolos en la proyección lateral. En las lesiones cerradas siempre se produce una revascularización, que suele estar muy avanzada a los 8 meses. (Compruebe la evolución mediante radiografías mensuales.) Es muy probable que el apoyo en carga antes de la revascularización provoque un aplanamiento pronunciado del astrágalo (Ilus.). Se requiere algún tipo de soporte local, así como rehabilitación. Es frecuente la artrosis secundaria, por lo que hay que tenerla presente. La necrosis avascular del astrágalo puede provocar una artrosis de las articulaciones del tobillo, subastragalina o mediotarsiana (o cualquier combinación de estas) por su posición clave.

21. Otras lesiones del astrágalo: (a) fracturas de la cúpula: fractura puede afectar a una porción de

la superficie articular superior del astrágalo (1), como resultado de una lesión por cizallamiento. Si no está desplazada, puede tratarse mediante inmovilización con escayola durante 6 semanas antes de una nueva evaluación mediante artroscopia y RM. Si el fragmento es significativo y está invertido o muy desplazado, puede fijarse con clavos de Smillie (2), un tornillo de Herbert o clavos biodegradables. Si el fragmento es pequeño, puede extirparse y se hacen perforaciones en el hueso. Se recomienda una inmovilización con escayola durante 6 semanas.

22. (b) Osteocondritis del astrágalo: puede apa-

recer como secuela de una fractura por cizallamiento no desplazada, aunque con frecuencia no existe un antecedente traumático. (Observe la lesión en la región medial de la superficie articular superior.) Cuando el fragmento es grande, con dolor y tumefacción intensos, puede fijarse con un tornillo de Herbert o un taco biodegradable. Deben realizarse perforaciones en su base para facilitar la revascularización.

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FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRÁGALO

23. (c) Fracturas por arrancamiento: las fracturas

24. (d) Fractura de la apófisis lateral del astrágalo:

por arrancamiento de pequeño tamaño pueden estar producidas por un esguince en inversión, eversión, flexión plantar o dorsiflexión del tobillo en los que se desprende una cascarilla de hueso en la inserción del ligamento o de la cápsula. Estas lesiones sólo requieren tratamiento sintomático (p. ej., 2-4 semanas con bota de escayola y tacón de marcha).

estas lesiones son poco frecuentes (se observa en esta TC), pero ahora ha aumentado su frecuencia por accidentes de esquí en tabla (snowboard). Está afectada la articulación subastragalina, por lo que quizá sea mejor tratarlas mediante reducción abierta y fijación interna con un tornillo de esponjosa.

26. Fracturas del cuerpo (cont.): es frecuente un grado elevado de conminución. La convexidad del cuerpo puede aplanarse y el astrágalo comprimirse al quedar atrapado entre la tibia y el calcáneo. Estas fracturas pueden afectar también a la articulación subastragalina y siempre existe una lesión amplia de las superficies cartilaginosas de la articulación del tobillo. Pocas veces es posible la reconstrucción quirúrgica.

27. Tratamiento:

el tratamiento conservador habitual podría ser: (1) vendaje compresivo y elevación al principio, (2) ejercicios activos intensivos tan pronto como el dolor y el edema lo permitan y (3) evitar el apoyo en carga hasta que la consolidación esté avanzada (alrededor de 8-10 semanas). El dolor y la limitación funcional persistentes son una indicación para la artrodesis del tobillo.

25. (e) Fracturas del cuerpo del astrágalo: 1. La superficie articular superior del astrágalo puede fracturarse por el mismo mecanismo que produce una fractura del tobillo por compresión. Las separaciones verticales sin alteración significativa de la articulación del tobillo ni de la subastragalina (Ilus.) pueden tratarse como las fracturas del cuello del astrágalo tipo 1. 2. Si existe desplazamiento, debe realizarse una reducción precisa y fijación con tornillo transversal. La TC es muy útil para la evaluación de las fracturas de la cúpula del astrágalo.

28. (f) Fracturas por compresión de la cabeza del astrágalo: estas fracturas son infrecuentes, pero

suelen ser muy conminutas, por lo que resulta casi imposible su reconstrucción. El objetivo debe ser la movilización precoz del pie y puede seguirse un régimen terapéutico similar al descrito en el recuadro anterior.

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FRACTURAS DEL CALCÁNEO – DIAGNÓSTICO

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29. Fracturas del calcáneo: mecanismos de lesión (a):

30. Mecanismos de lesión (b): si tenemos presente

la causa más frecuente es una caída desde altura sobre los talones. Los factores importantes son la altura, el tipo de terreno y el peso del paciente. Estas fracturas son habituales en pizarristas, limpiadores de ventanas y trabajadores de la construcción. Es poco frecuente que estén producidas por un impacto desde abajo (p. ej., una explosión bajo la cubierta en un barco).

el mecanismo de lesión más frecuente, cuando se explora a un paciente en el que se sospecha una fractura del calcáneo es esencial no pasar por alto: (1) una fractura similar contralateral, (2) una fractura en cuña de la columna vertebral (se asocia una fractura de la unión dorsolumbar en el 5% de los casos) y (3) lesiones en los miembros superiores.

31. Aspecto clínico: en las fracturas importantes el talón visto desde atrás está: (1) ensanchado, (2) más corto y aplanado y (3) inclinado en valgo en dirección lateral. Suele haber un edema a tensión en el talón, dolor a la palpación local intenso y equimosis tardía (4), que puede extenderse a la región medial de la planta y en dirección proximal hacia la pantorrilla. Habitualmente, aunque no siempre es imposible el apoyo en carga.

32. Radiografías (a): la radiografía más útil es una proyección lateral bien centrada y con una exposición adecuada (1). La proyección axial (2) es útil para visualizar la columna del talón (3), el sustentáculo del astrágalo (4), la articulación calcaneoastragalina anterior (5) y la posterior (6). Esta proyección se realiza con el tubo inclinado a 40 ° sobre la vertical (7), mejor con el pie en dorsiflexión, aunque el dolor puede hacerla imposible. Una proyección AP del pie permite ver la articulación calcaneocuboidea.

33. Radiografías (b): las proyecciones oblicuas

34. Radiografías (c): esta proyección oblicua

pueden ser útiles si queda alguna duda o para ver con más claridad la carilla articular posterior del calcáneo. Las cuatro proyecciones descritas por Brodén son especialmente útiles para este propósito. (Se coloca el pie en rotación interna de 30-40°, con el tobillo en posición neutra. Se obtienen cuatro radiografías con el tubo inclinado a 10°, 20°, 30° y 40°, con el rayo centrado sobre el maléolo lateral.)

muestra con mucha claridad la articulación calcaneoastragalina posterior con una fractura de la superficie posterior del calcáneo.

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FRACTURAS DEL CALCÁNEO – RADIOLOGÍA

35. Radiografías (d): puede ser útil la TC para valo-

rar la naturaleza y el grado de conminución de una fractura del calcáneo, así como la afectación de la articulación subastragalina y calcaneocuboidea. Se usan proyecciones en el plano coronal, transversal y sagital. La proyección coronal se considera la referencia para la comparación y se realiza en la zona más ancha del astrágalo. En la imagen resulta evidente la conminución del calcáneo y la afectación de la articulación subastragalina.

(ii) ángulo crítico de Gissane: se forma entre dos puntales óseos, ambos obvios en la proyección lateral. Uno sigue el borde lateral de la apófisis articular posterior del calcáneo, mientras que el segundo se extiende en posición anterior al pico del calcáneo en el margen superior de la articulación calcaneocuboidea. Una disminución de este ángulo indica una alteración significativa de la articulación subastragalina y también se asocia con frecuencia a un desplazamiento proximal de la prominencia del talón.

38. Radiografías (g):

36. Radiografías (e): en este corte sagital del caso anterior se ve con claridad la apófisis lateral del astrágalo proyectada hacia abajo como un hacha, así como la amplia conminución que ha causado en el calcáneo. También muestra una alteración evidente de los ángulos de Bohler y Gissane.

37. Radiografías (f): para la interpretación de las fracturas del calcáneo suelen utilizarse dos mediciones: (i) ángulo saliente de Bohler: está formado por la intersección de dos líneas; ambas comienzan en la superficie articular posterior del calcáneo, una de ellas tangente a la apófisis articular anterior del calcáneo y la otra tangente al ángulo superior de la tuberosidad. El ángulo normal oscila entre 20-40° y disminuye (4) en las fracturas que provocan un aplanamiento del calcáneo, bien sean extraarticulares o intraarticulares.

39. Tipos de fracturas del calcáneo: el factor clave

40. Fractura vertical (cont.): el apoyo en carga no

en la evaluación de las fracturas calcáneas es si está afectada o no la articulación subastragalina. Los patrones habituales de fractura se clasifican según su complejidad, con las más complicadas, las fracturas intraarticulares, al final. A. Fractura vertical de la tuberosidad: no está afectada la articulación subastragalina y el pronóstico es excelente (1). Sin embargo, el edema puede ser intenso y debe controlarse mediante un vendaje compresivo bien almohadillado con algodón y elevación de la extremidad (2).

es perjudicial, pero es muy doloroso o casi imposible, por lo que suele ser necesario usar muletas durante varias semanas, que pueden abandonarse cuando el dolor mejora (3). Conviene usar un vendaje elástico o una tobillera hasta que el edema mejore. El dolor en el talón a largo plazo puede controlarse con una talonera de goma (4).

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CALCÁNEO – FRACTURAS EXTRAARTICULARES

41. B. Fracturas horizontales: pueden ser de dos tipos diferenciados: (1) la más frecuente afecta al ángulo posterosuperior del calcáneo sin alteración de la inserción del tendón de Aquiles y suele estar causada por un traumatismo local (p. ej., una patada) y (2) la segunda es una fractura por arrancamiento producida por una contracción muscular brusca.

42. Fracturas horizontales (cont.): diagnóstico:

44. Tratamiento (b): (1) Cuando no es un arrancamiento, debe intentarse una reducción si está muy desplazada. Puede aceptarse un desplazamiento residual moderado. (2) Después se coloca una bota de escayola almohadillada y se utilizan muletas durante la primera semana. (3) La escayola se mantiene durante 5 semanas con apoyo en carga.

45. C. Fracturas por arrancamiento del sustentáculo del astrágalo: suelen ser secundarias a una ever-

ambos tipos de fracturas pueden diferenciarse mediante: 1, observación de la localización de la fractura en las radiografías (Ilus.: tipo 1); 2, análisis de la sombra de partes blandas en la radiografía para detectar una retracción proximal del tendón de Aquiles, y 3, palpación de un defecto entre la inserción del tendón y el extremo del talón.

sión forzada del pie, que hace que el potente ligamento deltoideo arranque parte del sustentáculo del astrágalo en el que se inserta (1). Se ven mejor en las proyecciones axiales y pueden pasar desapercibidas a menos que se obtenga esta proyección y se analice con atención (2). Deben distinguirse de las alteraciones graves de la articulación subastragalina que afectan al sustentáculo. El desplazamiento suele ser ligero y es infrecuente una incapacidad permanente.

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43. Tratamiento (a): (1) Si se trata de un arrancamiento (o si se mantiene la duda) debe realizarse una reducción abierta y fijación con tornillo. (2). Para evitar una sobrecarga del tornillo debe colocarse una escayola completa de pierna con la rodilla y el tobillo en flexión (3). Después de 4 semanas se coloca una bota de escayola con tacón de marcha hasta la consolidación de la fractura (por lo general, a las 8 semanas).

46. Sustentáculo del astrágalo (cont.): tratamiento: la consolidación de la fractura suele estar muy avanzada a las 6 semanas. Antes de esto pueden emplearse los siguientes tratamientos: 1, una venda elástica sobre un vendaje compresivo de algodón y apoyo sin carga con muletas durante 6 semanas o 2, una bota de escayola bien almohadillada con muletas al principio y con un tacón de marcha a continuación; después de 6 semanas se usa un vendaje circular o una tobillera durante 2 semanas más.

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CALCÁNEO – FRACTURAS EXTRAARTICULARES 49. Fracturas anteriores del calcáneo (cont.): 3.

Cuando existe acortamiento del calcáneo, puede alterarse la biomecánica de la articulación mediotarsiana con dolor, limitación de la movilidad en el pie y artrosis. Si se trata de un paciente anciano o politraumatizado puede ser conveniente asumir estos riesgos y aplicar un tratamiento conservador. En otros casos está indicada una reducción abierta con injerto para rellenar el hueco producido al elevar los fragmentos articulares hundidos con el propósito de mejorar la función de la articulación mediotarsiana y reducir el riesgo de artrosis secundaria. Para controlar la tendencia a la recidiva del colapso puede ser aconsejable usar un pequeño fijador externo entre el cuerpo del calcáneo y el cuboides.

47. D. Fracturas anteriores del calcáneo: estas frac-

turas afectan a la región anterior del calcáneo que se articula con el cuboides. Pueden estar causadas por (1) abducción forzada del antepié que hace que el cuboides choque contra el calcáneo, (2) lesiones por inversión forzada que tienen el mismo efecto, (3) como parte de una luxación mediotarsiana y (4) como parte de una alteración grave de la articulación subastragalina.

50. E. Fractura del cuerpo del calcáneo sin afectación de la articulación subastragalina: el trazo de frac-

tura discurre justo por detrás de la articulación calcaneoastragalina posterior. El ángulo crítico de Gissane no está afectado, pero con frecuencia existe una disminución del ángulo saliente de Bohler. En ese caso (Ilus.), el aplanamiento del perfil del talón puede ocasionar un dolor persistente localizado en el talón.

48. Fracturas anteriores del calcáneo (cont.): tratamiento: 1. Si no existe una compresión o acortamiento significativo del calcáneo (como en la separación vertical del ejemplo), la lesión puede tratarse de forma conservadora según las recomendaciones señaladas para las fracturas del sustentáculo del astrágalo. 2. Cuando existen signos de inestabilidad mediotarsiana debe tratarse como una luxación mediotarsiana.

51. Fracturas del cuerpo (cont.): debido al desplaza-

52. Fracturas del cuerpo (cont.): tratamiento (a): si

miento proximal de la porción del calcáneo que incorpora la inserción del tendón de Aquiles, se produce una laxitud de los músculos de la pantorrilla, de forma que se debilita la flexión plantar del tobillo y se pierde impulso durante la marcha. Esta laxitud acaba por corregirse, pero puede favorecerse la recuperación mediante fisioterapia intensiva prolongada en forma de ejercicios contra resistencia de los músculos de la pantorrilla.

el desplazamiento es leve pueden lograrse buenos resultados con el tratamiento conservador mediante: (a) vendaje compresivo, reposo en cama, elevación y analgésicos durante 2 semanas, (b) uso de muletas hasta que pueda iniciarse el apoyo progresivo en carga hacia las 6 semanas y (c) ejercicios de los músculos de la pantorrilla contra resistencia tan pronto como el dolor lo permita y fisioterapia continua hasta lograr la máxima recuperación. Puede usarse una ortesis de bota bloqueada en flexión neutra para evitar el desarrollo de una deformidad en equino.

CALCÁNEO – FRACTURAS INTRAARTICULARES

53. Fracturas del cuerpo (cont.): tratamiento (b): las

54. Fracturas del cuerpo (cont.): tratamiento (c):

fracturas muy desplazadas pueden reducirse con un clavo de Steinman (1), que se usa como una palanca (2). Si es necesario, puede introducirse el clavo a través de la articulación subastragalina (3) en la cabeza del astrágalo, siguiendo el eje de la articulación A continuación, se puede asegurar la fractura con dos tornillos percutáneos (o agujas de Kirschner enterradas) y se extrae el clavo.

la fractura requiere una mayor protección con una escayola durante 6 semanas, momento en el que debería encontrarse en una fase avanzada de consolidación (ya que afecta al hueso esponjoso). En ese momento se aplicará un vendaje Tubigrip™ de soporte o similar para controlar la inflamación y el apoyo del peso comenzará 2 semanas más tarde.

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55. F. Fracturas del cuerpo del calcáneo con afectación de la articulación subastragalina: representa el grupo

de fracturas calcáneas más grave y potencialmente incapacitante. Patomecánica: la mayoría de estas lesiones son resultado de la transmisión de fuerzas desde el talón hacia arriba, que provocan un choque violento del calcáneo contra la apófisis lateral del astrágalo que se proyecta hacia abajo. Esta región del hueso similar a un hacha inicia una fractura en la cara lateral del seno del tarso. El proceso se agrava si el pie se encuentra en eversión en el momento del impacto.

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57. Clasificación: la localización de las líneas de

56. Fracturas que afectan a la articulación subastragalina (cont.): la propagación de la fractura suele

originar dos líneas de fractura. La línea (a) divide el calcáneo en un fragmento lateral y otro medial: en dirección anterior puede afectar a la articulación calcaneocuboidea o a la carilla articular anterior y en dirección posterior suele dividir la carilla articular posterior: la localización y el número de fragmentos es variable. La línea (b) tiende a dividir el calcáneo en un fragmento anterior y otro posterior y suele extenderse en dirección anterior para dividir la carilla articular medial.

fractura habituales, los fragmentos óseos relacionados y el grado de conminución originan patrones muy variables. A pesar de esto, se han hecho muchos intentos de clasificación. La mayoría han surgido tras la introducción de la TC en proyección coronal y transversal: el corte preferido es el coronal en el punto más ancho del astrágalo, ya que aporta información sobre la forma del talón, la carilla articular posterior y el sustentáculo del astrágalo. La proyección transversal permite ver con claridad la articulación calcaneocuboidea, el sustentáculo del astrágalo y la carilla articular posterior. En la clasificación de Sanders se describen cuatro tipos. El tipo I incluye todas las fracturas articulares no desplazadas. El tipo II comprende las fracturas en dos partes que afectan a la carilla articular posterior, con subdivisiones según la localización de la fractura. El tipo III, también con subdivisiones, engloba las fracturas en tres partes. Las fracturas de tipo IV son muy conminutas, con cuatro o más partes. Por desgracia, se ha demostrado que la fiabilidad inter- e intraobservador no es buena.2 Otras clasificaciones son: la clasificación de Zwipp, que comienza (según la idea de Neer en el hombro) describiendo las fracturas de 2, 3, 4 y 5 partes, para subdividir a continuación según el número de articulaciones afectadas, y la clasificación de Crosby y Fitzgibbons, que es útil pero poco atractiva para algunos por su sencillez, se distinguen tres tipos: tipo I: no desplazada, tipo II: desplazada y tipo III: conminuta.

58. Problemas extraarticulares relacionados: si no

se corrige, el desplazamiento proximal del talón puede producir una laxitud de los músculos de la pantorrilla (1) con debilidad para la flexión plantar. El desplazamiento lateral puede provocar un ensanchamiento del talón (2) y dolor en la almohadilla del talón. La deformidad puede ser poco estética y obliga a usar un calzado especial. Puede haber síntomas de atrapamiento por el maléolo lateral o los tendones peroneos (3). En la región medial puede producirse un atrapamiento del nervio tibial. El edema puede originar síndromes compartimentales.

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RETROPIÉ – LUXACIÓN PERIASTRAGALINA 60. Tratamiento de las fracturas intraarticulares:

Fracturas no desplazadas: cuando el desplazamiento es mínimo deben tratarse de forma conservadora (p. ej., v. recuadro 46).

59. Problemas intraarticulares: las fracturas muy desplazadas no corregidas conducen inevitablemente a una pérdida de movilidad en la articulación subastragalina (y a menudo en la mediotarsiana), con dolor, deterioro de la función del pie y trastornos de la deambulación. Los cambios artrósicos secundarios producen con frecuencia más dolor y rigidez. Estos problemas pueden causar miedo adquirido a las alturas, dificultad para reincorporarse al trabajo habitual si supone trabajar en altura o caminar sobre superficies irregulares y alcoholismo.

Fracturas desplazadas: también suele recomendarse un tratamiento conservador en las fracturas desplazadas en los ancianos, en presencia de osteoporosis intensa y conminución grave, en las fracturas abiertas y en los casos con afectación grave de las partes blandas, como la formación de ampollas, cuando existe un deterioro circulatorio y en el paciente diabético con mal control de su enfermedad. En los casos restantes puede estar indicada la reducción abierta con fijación interna. Debe recordarse que las dificultades técnicas pueden ser enormes y que los resultados dependen en gran medida de la experiencia del cirujano. El procedimiento se lleva a cabo bajo control radiológico. Puede accederse al calcáneo mediante una vía de abordaje lateral en forma de L, con protección de los tendones peroneos y del nervio sural en el colgajo anterior. Sanders recomienda levantar en primer lugar la parte superolateral hundida de la carilla articular posterior. Si está fragmentada, puede ser posible reconstruirla con clavos biodegradables. A continuación se apalanca hacia abajo y en dirección medial la masa principal del calcáneo para corregir su desplazamiento lateral. Después se corrige el ángulo de Gissane. Cuando se confirma mediante rayos X una buena reducción, se fija con tornillos de esponjosa desde la cortical lateral hacia el sustentáculo. Se reduce

la tuberosidad posterior y después se usa una placa lateral de bajo perfil para estabilizar la tuberosidad, la carilla articular posterior y la apófisis anterior. (La radiografía muestra la fractura del calcáneo ilustrada en los recuadros 35 y 36 fijada con una placa atornillada Timax® Pe.R.I®.) En el postoperatorio, se aplica un vendaje almohadillado abultado y se eleva la pierna. Se recomienda la movilización precoz del tobillo pero el paciente no deberá apoyar el peso durante 6 semanas.

En los casos en los que existe una gran conminución (Sanders tipo IV) puede estar indicada la artrodesis primaria. Si el aplastamiento es grave, hay que prever el desarrollo de un síndrome compartimental. En estos casos son importantes una supervisión clínica estrecha y una monitorización de la presión, ya que puede requerirse una descompresión (v. más adelante). Tratamiento tras la consolidación: 1. La fisiotera-

pia y la terapia ocupacional deben mantenerse hasta que no se avance más. 2. Trate el dolor bajo el talón con una talonera de goma. 3. El ensanchamiento del talón puede precisar un calzado especial. . 4. Los síntomas de atrapamiento con dolor intenso localizado y dolor a la palpación bajo el maléolo lateral pueden mejorar tras una cirugía local (extirpación de cualquier exóstosis y liberación de los tendones peroneos). 5. El dolor y la cojera persistentes, debidos probablemente a una artrosis subastragalina secundaria, requieren una evaluación completa. Los síntomas deben ser continuos, persistentes durante 6-9 meses como mínimo y rebeldes a la fisioterapia antes de plantear la cirugía. Deben compararse las radiografías recientes con las originales para confirmar la afectación de la articulación subastragalina y evaluar la articulación calcaneocuboidea. Cuando sólo está afectada la articulación subastragalina se recomienda una artrodesis subastragalina. Si está afectada la articulación calcaneocuboidea, será necesaria una artrodesis triple (artrodesis de las articulaciones subastragalina, calcaneocuboidea y astragaloescafoidea).

61. Luxación periastragalina: anatomía patológica (a): la inversión forzada del pie en flexión plantar

genera una sobrecarga en el ligamento lateral del tobillo y el ligamento calcaneoastragalino. Si el potente ligamento calcaneoastragalino se rompe, el astrágalo permanece en la mortaja del tobillo y se produce una luxación subastragalina.

62. Anatomía patológica (b): el antepié permanece con el calcáneo y la articulación astragaloescafoidea se luxa: esta lesión se denomina luxación periastragalina porque el astrágalo permanece en su posición. Puede acompañarse de fracturas de los maléolos. El astrágalo, liberado de sus inserciones, se desplaza en flexión plantar (y esta es la posición en que debe colocarse el pie durante la fase inicial de la reducción).

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RETROPIÉ – LUXACIÓN COMPLETA DEL ASTRÁGALO

63. Diagnóstico: el diagnóstico puede sospecharse por los hallazgos clínicos, pero siempre debe confirmarse mediante radiografías. Fíjese en este ejemplo cómo el astrágalo mantiene su relación normal con la tibia y el peroné (no se aprecia muy bien por la ligera oblicuidad de la proyección). Recuerde que en estos casos no existe riesgo de necrosis avascular del astrágalo, aunque es frecuente la artrosis subastragalina tardía.

64. Tratamiento (a): la reducción suele ser fácil:

66. Luxación completa del astrágalo: anatomía patológica: si el traumatismo es más intenso que en el

67. Tratamiento (a): debe intentarse la reducción cerrada con anestesia general. Es obligatorio hacerlo sin demora porque existe el riesgo de desprendimiento de la piel cuando queda muy tensa sobre el astrágalo. Puede emplearse la siguiente técnica: (1) flexión plantar del pie. (2) Inversión forzada del pie. (3) Hay que empujar la parte posterior del astrágalo, en posición lateral, en dirección posteromedial.

recuadro 61 se produce una rotura completa de todas las inserciones ligamentosas del astrágalo restantes. El astrágalo se luxa fuera de la mortaja del tobillo y se coloca en posición subcutánea por delante del tobillo y en la región lateral del pie. La cabeza del astrágalo apunta en dirección medial y su superficie calcánea en dirección posterior. (En raras ocasiones una lesión por eversión provoca una luxación medial del astrágalo.)

bajo anestesia general se lleva el pie en flexión plantar (1) y se sujeta el talón (2) y el antepié para aplicar tracción suave y un balanceo del pie en eversión. En los casos difíciles puede emplearse un tornillo de Schanz (con un mango en T) introducido de forma temporal en el calcáneo para ejercer mayor palanca. Después, se aplica una escayola almohadillada por debajo de la rodilla con el tobillo en ángulo recto y el pie en ligera eversión.

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65. Tratamiento (b): coloque después (3) una bota de escayola bien almohadillada con el tobillo en ángulo recto y el pie en ligera eversión. Puede cambiarse por una escayola de marcha (4) que se mantiene durante 5 semanas más. Si la reducción cerrada fracasa, se requiere reducción abierta y debe abrirse la articulación astragaloescafoidea (5) porque suele haber dificultades debido a la formación de un ojal en dicha articulación. La inestabilidad puede controlarse con una aguja de K.

68. Tratamiento (b): (4) Cuando el astrágalo

comienza a desplazarse hacia su posición normal, haga una eversión del pie. Si esta maniobra fracasa, use un clavo de Steinman en el calcáneo para ejercer tracción intensa y controlar la inversión. En algunos casos es necesaria una reducción abierta. (5) Coloque a continuación una escayola bien almohadillada. La necrosis avascular es casi inevitable. (Los cuidados posteriores se detallan en el recuadro 19.)

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ROTURA DEL TENDÓN CALCÁNEO 71. Tratamiento: tanto los métodos conservadores

como quirúrgicos tienen sus defensores, pero ninguno garantiza la ausencia de complicaciones, como una nueva rotura, debilidad para la flexión plantar, rigidez del tobillo, dehiscencia de la herida (que puede prolongarse durante meses) y trombosis venosa profunda.

69. Rotura aguda del tendón calcáneo (de Aquiles):

70. Diagnóstico: la anamnesis y la edad del

la rotura puede producirse por una contracción muscular brusca (p. ej., al saltar o acelerar en carrera). Es más frecuente en las personas de mediana edad cuando aparecen cambios degenerativos en el tendón. Las infiltraciones con corticoides aumentan el riesgo de rotura. La localización habitual se sitúa 4-8 cm por encima de su inserción, la rotura es completa (1) y el tendón plantar delgado queda indemne (2). Se produce un dolor súbito, con dificultad para caminar y ponerse de puntillas.

paciente son muy indicativas. A la exploración clínica se aprecia: (1) un hueco visible en el tendón, (2) debilidad para la flexión plantar contra resistencia y (3) falta de «firmeza» a la presión de lado a lado en la zona de la rotura y (4) sin flexión plantar involuntaria cuando se comprime la pantorrilla (prueba de Thompson). Las radiografías de partes blandas, la ecografía o la RM pueden demostrar un defecto en la continuidad del tendón.

Tratamiento quirúrgico: es el que consigue mejores resultados cuando existe un retraso de 1 semana o más en el diagnóstico o el tratamiento. También se recomienda en un paciente joven deportista. Se aborda el tendón mediante una incisión vertical, 2 cm medial a la línea media con mucho cuidado en el manejo de las partes blandas. Se recomienda anestesia general, el uso de manguito de isquemia y una posición en decúbito prono. Los extremos rotos del tendón se aproximan mediante flexión plantar del pie. Se mantiene esta posición mientras se sutura. Pueden emplearse suturas reabsorbibles, no reabsorbibles o de tracción externa tipo Bunnell: todas tienen sus partidarios y todas son eficaces, pero la frecuencia de dehiscencia de la herida aconseja el uso de suturas reabsorbibles. Puede usarse fascia lata cuando el tendón está muy deshilachado. Tras el cierre de la herida se coloca una férula en todo el miembro con la rodilla y el tobillo en flexión. A las 3 semanas puede retirarse la sutura de la piel y se coloca una bota de escayola con el pie en una posición más neutral que se mantiene durante 3 semanas más. El drenaje por la herida se trata con paciencia según las pautas habituales y sólo en casos excepcionales se precisa un injerto. También se han conseguido buenos resultados con técnicas percutáneas menos invasivas, en especial cuando se usa un dispositivo guía de las suturas específico (Achillon3) y la cirugía se realiza en la primera semana, aproximadamente. Aparte de que no se ve la reparación, tiene la desventaja de que no permite «revitalizar» o alinear con cuidado los extremos rotos del tendón.

72. Luxaciones mediotarsianas (a): la luxación de la porción astragaloescafoidea de la articulación mediotarsiana puede asociarse a una luxación subastragalina. Se ha descrito un mecanismo de inversión (v. recuadro 61). La articulación subastragalina puede reducirse (de forma incompleta) espontáneamente de forma que la luxación astragaloescafoidea es la única evidente (Ilus.).

Tratamiento conservador: suele recomendarse para todos los casos atendidos en las primeras 48 h, pero también es apropiado en las personas mayores, debilitadas o con riesgos anestésicos. El objetivo es inmovilizar el pie en flexión plantar para aproximar los extremos del tendón y mantenerlos así hasta que la cicatrización se encuentre avanzada. Se coloca una escayola en toda la pierna con la rodilla en unos 45 ° de flexión y el tobillo en ligera flexión plantar. Después de 4 semanas se cambia por una bota de escayola, manteniendo el tobillo en ligera flexión plantar. (Sin embargo, algunos autores proponen una escayola por debajo de la rodilla desde el principio). Después de 4 semanas más puede retirarse la escayola, se inicia el apoyo en carga y la fisioterapia para mejorar la deambulación, así como los ejercicios de fortalecimiento del tríceps. Puede ser conveniente una talonera para reducir la sobrecarga en dorsiflexión sobre el tendón en fase de cicatrización. La incidencia de que vuelva a aparecer una rotura se acerca al 20% en los casos con tratamiento conservador frente al 2% en los casos reparados quirúrgicamente. Otro método de tratamiento conservador es el uso de una ortesis funcional con el pie en 45 ° de flexión plantar, con un programa de rehabilitación prolongado.

73. Luxaciones mediotarsianas (b): la articulación mediotarsiana se localiza entre el astrágalo y el calcáneo por detrás y el escafoides y el cuboides por delante. Ambos elementos de la articulación pueden lesionarse como consecuencia de fuerzas de (1) aducción o (2) abducción aplicadas al antepié.

LUXACIONES MEDIOTARSIANAS

74. Luxaciones mediotarsianas (c): como en cual-

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quier luxación, las luxaciones mediotarsianas por abducción o aducción se asocian a una rotura ligamentosa o a pequeñas fracturas por arrancamiento, pero el astrágalo, el calcáneo, el escafoides y el cuboides pueden estar indemnes. (Ilus.: luxación mediotarsiana por aducción con pequeño arrancamiento del cuboides.) Es relativamente frecuente que una luxación mediotarsiana pase desapercibida en el contexto de otras lesiones, por lo que una TC puede ser útil para aclarar estas lesiones.

77. Tratamiento (cont.): si la reducción cerrada fracasa, puede ser necesaria una reducción abierta. (Ilus.: se ha atornillado una fractura del escafoides y se ha colocado un mini-fijador externo en posición medial para estabilizar la reducción y la reparación ósea.) Complicaciones: son frecuentes el dolor y la rigidez del pie, así como la artrosis. Si esta última afecta sólo a la articulación calcaneocuboidea, puede efectuarse una artrodesis local; en caso contrario será necesaria una artrodesis triple. Es excepcional una parálisis del nervio plantar medial con atrofia de la musculatura intrínseca.

419

75. Luxaciones mediotarsianas (d): por otro lado, una luxación mediotarsiana puede asociarse a una fractura de cualquier componente de la articulación. El escafoides se afecta con más frecuencia. (Ilus.: una luxación mediotarsiana por aducción con fractura del escafoides y el cuboides.) Cuando ocurre así, la reducción suele ser inestable y los cambios artrósicos son más frecuentes.

76. Tratamiento: 1, bajo anestesia general, se

78. Fracturas aisladas del escafoides: (no confunda

79. Luxaciones tarsometatarsianas (a): las lesiones de la región tarsometatarsiana son poco frecuentes y no siempre está claro el mecanismo de lesión. La luxación de uno o más metatarsianos puede estar causada por: (A) una caída sobre el pie en flexión plantar o un golpe sobre el antepié, como sucede en los accidentes de tráfico, (B) un golpe sobre el talón en posición arrodillada, por ejemplo, cuando un caballo cae sobre un jinete caído, (C) arrollamiento por una rueda con el pie sobre un bordillo.

el centro de osificación accesorio con una fractura). 1. La tuberosidad puede estar fracturada (Ilus.) por un arrancamiento del tibial posterior. Esta y otras fracturas no desplazadas pueden recibir tratamiento conservador (p. ej., mediante escayola durante 6 semanas). 2. Las fracturas del cuerpo pueden asociarse a una extrusión dorsal de un fragmento grande, que debe reducirse con precisión y fijarse mediante cirugía.

aplica tracción al antepié; 2, mientras se mantiene la tracción se alinea el antepié con el retropié (Ilus.: lesión por abducción); 3, si existe inestabilidad, estabilice el antepié con agujas de K percutáneas; 4, coloque y abra una escayola bien almohadillada y mantenga la extremidad elevada; 5, inicie los ejercicios en descarga con muletas después de 1-2 semanas y retire las agujas a las 3-4 semanas. Haga radiografías a intervalos semanales para detectar una subluxación tardía, y 6, retire la escayola y comience la movilización después de 6-8 semanas.

420

LUXACIÓN TARSOMETATARSIANA

80. Luxaciones tarsometatarsianas (b): (D) inver-

81. Clasificación: en la clasificación de Myerson,

sión, eversión o abducción forzada del antepié como, por ejemplo, en una caída con el pie atrapado. Recuerde: (1) puede estar comprometida la anastomosis arteria dorsal del pie/plantar medial, (2) las bases de los metatarsianos quedan encajadas en las cuñas. Los componentes óseos están unidos por ligamentos que, por razones mecánicas, son gruesos y resistentes en la cara plantar. Cuando se produce un aplastamiento grave de las partes blandas aumenta el riesgo de aparición de síndromes compartimentales.

el pie se divide en tres columnas, de las cuales puede afectarse una o más. La medial comprende la articulación entre el primer metatarsiano y la cuña medial; la media comprende las articulaciones entre el segundo y el tercer metatarsianos y las cuñas intermedias y laterales y la lateral comprende las articulaciones entre el cuarto y el quinto metatarsiano, con el cuboides. La columna media es relativamente fija, existe una ligera movilidad en la medial, pero la mayor parte tiene lugar en la lateral.

82. Patrones de lesión habituales: (1) primer metatarsiano o primer radio (columna medial), (2) luxación medial de todas las articulaciones tarsometatarsianas sin fractura y con desplazamiento lateral (de las tres columnas), (3) luxación de todas las articulaciones tarsometatarsianas con fractura de la base del segundo metatarsiano (tres columnas) y (4) luxación y desplazamiento lateral de los metatarsianos laterales (columna lateral). Tratamiento: lesiones no desplazadas: deben tratarse con escayolas sin soporte del peso durante 6-8 semanas.

83. Tratamiento: lesiones desplazadas: debe intentarse la reducción sin retraso (mediante tracción en línea con los metatarsianos y presión sobre sus bases) debido al riesgo de edema y deterioro circulatorio. La reducción puede ser estable aunque estén afectadas varias columnas pero sin fractura. Si esto es así, se coloca una escayola almohadillada que se mantiene durante 8 semanas antes de comenzar el apoyo en carga y los ejercicios de movilización. No obstante, existe cierta tendencia a la subluxación tardía al ceder el edema, por lo que puede ser preferible la fijación interna en la mayoría de los casos.

84. Tratamiento: lesiones inestables de la columna media (a): pueden estabilizarse con una aguja

85. Tratamiento: lesiones inestables de la columna media (b): suelen asociarse a una fractura de la

de K con su extremo bajo la piel para reducir el riesgo de infección. Resulta útil exponer la articulación implicada mediante una incisión dorsal corta para realizar la reducción bajo visión directa. El punto de entrada para la aguja (cuña medial o escafoides) depende de si la luxación se localiza en la articulación cuneometatarsiana o si está afectado el primer radio al completo.

base del segundo metatarsiano y puede haber un desplazamiento lateral de las tres columnas (Ilus.). El objetivo principal del tratamiento debe ser el realineamiento del segundo metatarsiano con la cuña intermedia. Es preferible lograrlo mediante reducción cerrada pero, si no es así, puede precisarse una reducción abierta.

FRACTURAS DEL QUINTO METATARSIANO

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86. Tratamiento: lesiones inestables de la columna media (c): para ello haga una incisión longitu-

87. Tratamiento: lesiones inestables de la columna media (d): en este ejemplo se ha producido una

88. Tratamiento: lesiones inestables de la columna media (e): esta radiografía postoperatoria

dinal sobre la base del segundo metatarsiano y coloque una pinza que abrace el segundo metatarsiano y la cuña medial. Si esta maniobra fracasa suele ser debido a la presencia de pequeños fragmentos óseos que pueden estar atrapados o desplazados hacia la planta. Cuando haya conseguido la reducción debe mantenerla con un tornillo canulado en dirección oblicua (por vía percutánea) entre la cuña medial y el segundo o tercer metatarsiano.

fractura a través de la base del segundo metatarsiano. El primer rayo es estable y no está desplazado pero las columnas media y lateral se han desplazado. La lesión se complica por las fracturas a través de los cuellos del tercer y cuarto metatarsianos.

demuestra que las columnas medial y lateral se han reducido y estabilizado, aprovechando la ventaja de la columna mediana rígida no alterada. Para este fin, se ha introducido un tornillo horizontal por vía percutánea entre el primero y el segundo metatarsianos, y la fractura de la base del segundo metatarsiano se ha comprimido con un segundo tornillo. Las columnas

89. Fracturas de la base del quinto metatarsiano:

90. Diagnóstico (a): el dolor a la palpación es intenso y bien localizado sobre la fractura, de manera que el diagnóstico suele ser sencillo. Como la fractura se produce por una inversión forzada, el paciente suele quejarse de que se ha torcido el tobillo. Si no se lleva a cabo una buena exploración clínica y se solicitan sólo radiografías del tobillo, el trazo de fractura puede pasar desapercibido. El diagnóstico se confirma mediante las proyecciones radiológicas adecuadas.

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media y lateral tienen el apoyo adicional de dos tornillos percutáneos que atraviesan las bases de los metatarsianos y el cuneiforme y el cuboides. Las fracturas del cuello metatarsiano se han fijado con agujas de Kirschner.

Tratamiento: lesiones inestables de la columna lateral: los metatarsianos afectados deben alinearse con el cuboides y estabilizarse con agujas de Kirschner. Se debe utilizar una escayola u ortesis por debajo de la rodilla sin apoyo del peso durante 6-8 semanas. Las agujas de K se deben retirar antes de que comience la movilización.

Tratamiento: lesiones asociadas al aplastamiento del cuboides: se reduce la deformidad con un separador y se repara el defecto con un injerto de fijación o de hueso esponjoso. En ocasiones, se necesita una placa de bajo perfil o un fijador externo para mantener la longitud.

la fractura más frecuente de la extremidad inferior es un arrancamiento de la base del quinto metatarsiano que pasa desapercibida con cierta frecuencia. Se debe a un esguince por inversión forzada (como, p. ej., al caminar sobre un terreno irregular). Los peroneos se contraen de forma violenta en un esfuerzo por corregir la inversión progresiva del pie y el peroneo corto arranca su inserción ósea.

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS Y EL CUELLO DE LOS METATARSIANOS

92. Diagnóstico (c): no confunda con una fractura la sombra redondeada de los huesos accesorios (p. ej., el os peroneum en el peroneo largo o el os vesalianum en el peroneo corto) (4). En la infancia la epífisis paralela a la diáfisis puede confundirse con una fractura (5). Sin embargo, también puede existir una separación (6) o una fractura de la epífisis (7).

93. Tratamiento (a): la mayoría de las fracturas no están desplazadas (Ilus.) pero incluso un desplazamiento amplio no precisa reducción. Si los síntomas son leves, coloque un vendaje compresivo o similar durante 2-3 semanas y, si son más intensos, una bota de escayola de marcha durante 5-7 semanas. Cabe esperar que el dolor por una seudoartrosis ocasional desaparezca de forma espontánea, aunque es frecuente la atrofia de Sudeck (síndrome de dolor regional complejo), que puede precisar un tratamiento prolongado.

94. Tratamiento (b): en ocasiones se puede consi-

95. Fractura de Jones: esta fractura no se asocia a

derar la fijación interna, especialmente en caso de lesiones múltiples. En esas circunstancias se puede usar un tornillo Acutrak (Ilus.). Este dispositivo tiene roscas de dos pasos diferentes en su recorrido, por lo que cuando se introduce une los fragmentos y comprime la fractura (compárelo con el tornillo de Herbert, que se basa en el mismo principio).

una lesión por inversión, sino que tiende a producirse en deportistas durante el entrenamiento: tiene algunas características de una fractura por sobrecarga. Es frecuente la seudoartrosis y se asocia con más frecuencia a un apoyo en carga precoz: por esta razón, debe tratarse mediante inmovilización con bota de escayola en descarga durante 7 semanas. En el deportista profesional puede estar indicada la fijación interna con un tornillo Acutrak o un tornillo de esponjosa tipo AO. El retraso de consolidación y la seudoartrosis deben tratarse mediante legrado de la cavidad medular e injerto óseo.

96. (a) Fracturas de la diáfisis y el cuello de los metatarsianos: con frecuencia se producen por un

91. Diagnóstico (b): fíjese en las radiografías que

el trazo de fractura forma un ángulo recto con el eje de la diáfisis del metatarsiano. La fractura afecta la articulación (1) con el cuboides, si el fragmento es pequeño, y (2) la articulación con el cuarto metatarsiano, si el fragmento es más grande. En el primer caso (3), puede producirse una separación de los fragmentos. [Observe que la fractura clásica de Jones (J), no relacionada, se sitúa distal a la articulación intermetatarsiana].

aplastamiento y cualquier lesión asociada de las partes blandas requiere una vigilancia atenta (v. pág. 106). Las fracturas espiroideas suelen producirse por una inversión o eversión forzada del antepié. Si la fractura no está desplazada (Ilus.: fractura del segundo metatarsiano) sin lesión de las partes blandas, el tratamiento debe ser sintomático: un vendaje compresivo o una bota de escayola (o un andador CAM o ROM) con tacón de marcha si el dolor es intenso.

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS Y EL CUELLO DE LOS METATARSIANOS

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97. (b) Primer metatarsiano: 1. La proyección AP y la oblicua muestran una fractura del

98. (c) Fractura de la marcha: las fracturas por

primer metatarsiano con desplazamiento leve. En este tipo de lesión puede haber problemas debido a la alteración de la circulación periférica y el edema postraumático. Está indicado el ingreso para un período corto de elevación del miembro y observación, con el pie inmovilizado con una escayola bien almohadillada abierta (más adelante se coloca una bota de escayola con tacón de marcha, que se mantiene 5-6 semanas). 2. Cuando existe un desplazamiento amplio o un acabalgamiento hay que intentar una reducción para evitar una alteración de la biomecánica del antepié. Puede ser suficiente la tracción del dedo, con presión local sobre el metatarsiano desplazado y la estabilización puede lograrse con agujas de K percutáneas a través del segundo y tercer metatarsianos. En ocasiones puede ser necesaria una reducción abierta (cuidados posteriores como antes). 3. Las fisuras sin aplastamiento de las partes blandas pueden tratarse sin necesidad de elevación previa. 4. Las fracturas abiertas requieren un tratamiento apropiado de la herida.

fatiga, por lo general en el cuello o la diáfisis del segundo metatarsiano, no se ven en la radiografía hasta que comienza la formación del callo. Todo lo necesario es tranquilizar al paciente y un soporte ligero durante 2-3 semanas. Si se detecta en una fase temprana, el dolor intenso hace conveniente el uso de una bota de escayola con tacón de marcha hasta que se haya producido la consolidación.

99. (d) Fracturas múltiples no desplazadas: la radiografía muestra una fractura de los cuellos del segundo, tercero y cuarto metatarsianos (la pista para la fractura del segundo metatarsiano es la angulación de la cortical). Las fracturas múltiples de este tipo sin demasiado desplazamiento deben tratarse de forma conservadora mediante inmovilización con escayola. Las lesiones abiertas requerirán el tratamiento apropiado de la herida.

100. (e) Fracturas múltiples desplazadas: las fracturas del segundo al quinto metatarsianos se acompañan con frecuencia de un desplazamiento lateral con inestabilidad (1). Se recomienda la reducción abierta con fijación interna. A menudo es suficiente la reducción y estabilización del segundo metatarsiano si se mantiene el alineamiento intermetatarsiano. Una vía de abordaje (2) entre el segundo y el tercer metatarsianos permite acceder a ambos y evita la anastomosis arterial.

101. Fracturas múltiples desplazadas (cont.): la

estabilidad puede mantenerse con una aguja intramedular y una escayola. En las fracturas desplazadas del cuello debe intentarse una reducción cerrada, pero a menudo se precisa reducción abierta y fijación con aguja de K. Puede ser necesaria una segunda incisión para acceder al cuarto y quinto metatarsianos. La consolidación viciosa puede tratarse mediante resección local de la prominencia de la cabeza del metatarsiano en la planta.

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FRACTURAS DE LAS FALANGES

102. Enfermedad de Freiberg: la osteocondritis de la cabeza de un metatarsiano (por lo general, del segundo) puede crear confusión diagnóstica. Aunque este trastorno puede deberse a un traumatismo local, los síntomas aparecen de forma gradual. Puede haber un segmento osteocondrítico o, con más frecuencia, existe un pinzamiento de la articulación MF con ensanchamiento y aplanamiento de la cabeza. Los síntomas duraderos pueden mejorar con la resección de la cabeza del metatarsiano.

103. Fracturas de las falanges: las fracturas de la

falange distal del dedo gordo son frecuentes en varones y suelen estar producidas por la caída de un objeto pesado sobre el pie no protegido con calzado industrial. La fractura puede afectar sólo al penacho distal, pero a veces llega hasta la articulación IF. En muchos casos se trata de una fractura abierta.

106. Lesiones del pie por aplastamiento sin fractura: el pie es una estructura elástica que puede

ser arrollado por un vehículo pesado o sufrir un aplastamiento grave sin fractura. Se recomienda el ingreso del paciente cuando existe el antecedente de un traumatismo de este tipo para: (1) vendaje compresivo suave sobre varias capas de algodón; (2) elevación; (3) observación del estado circulatorio y detección temprana de un síndrome compartimental inminente. No es infrecuente el desprendimiento de la piel en una zona con forma de corazón sobre el dorso, pero puede reducirse la extensión de la zona que requiere un desbridamiento e injerto de piel mediante un tratamiento inmediato. Lesiones del pie por desfundamiento: son potencialmente graves, sobre todo cuando se afecta la piel de la planta y precisan un tratamiento inmediato. Es deseable consultar con un cirujano plástico experto para un posible tratamiento. 105. Luxaciones de los dedos: deben reducirse mediante tracción. (Ilus.: luxación de las cuatro articulaciones MF laterales con fracturas de todas las falanges proximales, excepto la tercera.) Si existe inestabilidad, puede ser necesaria la fijación con aguja de K. La luxación aislada debe reducirse con anestesia local e inmovilizarse mediante sindactilia con cinta adhesiva al dedo adyacente. Las luxaciones múltiples pueden precisar anestesia general y una bota de escayola con plataforma digital durante 4 semanas.

104. Tratamiento: 1. Hay que lavar las heridas y aproximar los bordes sin tensión. 2. Debe conservarse la uña a menos que esté virtualmente separada. Algunos traumatólogos recomiendan la evacuación de todos los hematomas subungueales. 3. Después debe inmovilizarse la fractura mediante: (a) Sindactilia con cinta adhesiva al dedo vecino. (b) Vendaje blando y uso de un zapato firme con, si es necesario, una apertura para el dedo. (c) Una bota de escayola con tacón de marcha y una plataforma para el dedo durante 2-4 semanas. Las fracturas de las falanges distales de los dedos menores deben tratarse de forma similar. Las fracturas de las falanges proximales y medias deben tratarse mediante sindactilia con cinta adhesiva al dedo adyacente durante 3-4 semanas, aunque si el desplazamiento es pronunciado con deformidad evidente conviene intentar previamente la reducción. En el caso del dedo gordo, una bota de escayola con plataforma para el dedo durante 4 semanas permite controlar mejor los síntomas. Nota: En todos los casos hay que evaluar el estado circulatorio con atención y deben adoptarse las precauciones adicionales oportunas (p. ej., ingreso para elevación, etc.).

107. Síndromes compartimentales: es más probable que aparezcan tras lesiones graves por aplastamiento. Debe sospechar si existe un edema masivo del pie y un aumento del dolor durante la dorsiflexión pasiva de las articulaciones MF. La ausencia de pulsos no es un signo fiable. El diagnóstico puede confirmarse mediante monitorización de la presión. Descompresión: los compartimentos del pie están dispuestos en cuatro grupos: Interóseo: cuatro grupos de interóseos entre las diáfisis de los metatarsianos. Medial: contiene el abductor y el flexor corto del dedo gordo. Central: flexor corto de los dedos, cuadrado plantar, aductor del dedo gordo. Lateral: flexor y abductor del quinto dedo.

Método: se han descrito dos técnicas: 1. Se hacen dos incisiones longitudinales dorsales en posición ligeramente medial a la diáfisis del segundo y el cuarto metatarsianos. Se despegan los interóseos del hueso y se realiza una disección roma hasta la planta para descomprimir los grupos central y lateral de músculos. Puede ser necesaria otra incisión medial para descomprimir el grupo medial. 2. Pueden descomprimirse todos los compartimentos mediante una vía de abordaje longitudinal medial de Henry (con liberación del denominado «nudo maestro»).

AUTOEVALUACIÓN

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AUTOEVALUACIÓN

108. ¿Cuál es esta lesión? ¿Qué complicación es probable?

109. ¿Qué

anomalías se aprecian en esta

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radiografía?

110. ¿De qué lesión se trata? ¿Qué tratamiento recomendaría?

111. Describa esta radiografía de un pie que ha

sufrido un aplastamiento. ¿Cuáles son los principios básicos del tratamiento?

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RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN

112. ¿Qué lesiones se han tratado en este caso de politraumatismo?

RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIÓN 108. Fractura de tipo 3 del cuello del astrágalo. La incidencia de necrosis

avascular en este tipo de lesión se aproxima al 85%. 109. Se trata de una fractura no desplazada de la apófisis anterior del cal-

cáneo como resultado de un traumatismo reciente. Además, existe un pequeño arrancamiento de la cara dorsal del escafoides, probablemente de larga evolución. 110. Luxación tarsometatarsiana: si es reciente, estaría recomendada una

reducción abierta, pero si es una lesión antigua, puede estar indicada una corrección quirúrgica en cuña con artrodesis tarsometatarsiana. 111. Fractura conminuta del primer metatarsiano. Fractura de la diáfisis

del segundo y tercer metatarsianos. Doble fractura del cuarto metatarsiano.

Fractura del cuello del quinto metatarsiano. Desplazamiento lateral. Se trata de una lesión abierta (pueden verse estrías horizontales que corresponden a suciedad incrustada). Tratamiento: si el pie es viable: 1, desbridamiento; 2, reducción y fijación con agujas de K del primero y después del segundo metatarsiano, y 3, férula dorsal o escayola almohadillada abierta, elevación, observación, monitorización de la presión intracompartimental, profilaxis de la infección (incluido el tétanos), etc. 112. Se ha producido una fractura bimaleolar del tobillo que se ha tratado

con placa y tornillos en el peroné, mientras que la fractura del maléolo tibial se ha unido con dos tornillos. Se ha producido una fractura del cuello del astrágalo, que se ha reducido y mantenido con dos tornillos Acutrak. En el borde inferior de la radiografía hay una fractura de la base del quinto metatarsiano, y también se ha mantenido con un tornillo Acutrak.

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CAPÍTULO

16 La consulta de fracturas

La consulta de fracturas Anotaciones

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© 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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LA CONSULTA DE FRACTURAS La organización y funcionamiento de la consulta de fracturas varía de hospital a hospital. Estas diferencias vienen determinadas a menudo por la disposición de los departamentos implicados (archivo, citas, secretaría, clínicos, tratamiento, escayola, quirófano y radiología) y también por una línea práctica establecida. Resulta difícil modificar un sistema que ha funcionado durante muchos años, ya que una mejora evidente en un aspecto puede comprometer otros, con un perjuicio general, y un cambio de cualquier tipo en un sistema establecido es inhabitual si este goza de la aceptación general. Los profesionales que trabajan en consultas de este tipo deben hacerlo habitualmente en un marco impuesto, de modo que les gustaría poder sugerir mejoras en el mismo. Sin embargo, al principiante que se enfrenta por primera vez a una consulta de este tipo pueden resultarle útiles algunas recomendaciones para el manejo de la consulta real. El recién llegado a una consulta de fracturas suele quedar impresionado por el elevado número de casos tratados en un período de tiempo tan corto. Esta velocidad suele encubrir el número de decisiones importantes que se toman sobre el tratamiento de los pacientes. Por supuesto, estas decisiones vienen determinadas por los principios básicos de tratamiento de las fracturas, pero no aseguran un funcionamiento sin problemas de esta, el trato más profesional y amable con el paciente ni la ausencia de errores terapéuticos. El uso de un sistema simple (al menos al principio) puede servir de ayuda. Después de las medidas de cortesía habituales, cada consulta debe comenzar con dos preguntas: ¿qué? y ¿cuándo? y acabar con ¿cuándo? y ¿qué? Entre estas preguntas existen numerosas cuestiones que hay que manejar de forma adecuada y comienzan por la letra A, la «triple A».

LA CONSULTA DE FRACTURAS «¿QUÉ?» Todas las decisiones que se toman y todo lo que se hace depende de manera directa del diagnóstico. Esto debe quedar reseñado con claridad al comienzo de las anotaciones en la primera visita a la consulta de fracturas, ya que sirve como guía para cualquier médico que atienda al paciente más adelante. Es sorprendente lo difícil que resulta recopilar esta información en algunas ocasiones y el tiempo empleado varía en proporción directa a la extensión de las anotaciones. Si existe algún problema, una revisión de las radiografías iniciales (son útiles para hacerse una idea del problema) puede dar la respuesta. Es esencial emplear el tiempo necesario para alcanzar el diagnóstico. Conviene anotar todos estos aspectos para no tener que repetirlo en la siguiente visita.

«¿CUÁNDO?» Lo importante es establecer el tiempo que ha pasado desde la lesión. Aunque esto puede calcularse con facilidad gracias a las anotaciones realizadas al ingreso o durante una visita a la consulta, es mejor anotar siempre el tiempo de evolución. Resulta más profesional comprobar estos aspectos fundamentales antes de recibir al paciente en lugar de buscarlos en la historia en su presencia. Cuando las anotaciones clínicas son apropiadas, en las que la brevedad no debe comprometer la precisión, puede ser útil añadir un calificativo al diagnóstico, por ejemplo: fractura de Colles I no desplazada de 2 semanas de evolución o fractura de la porción media de la diáfisis del fémur D, enclavado intramedular 7 semanas de evolución

LA CONSULTA DE FRACTURAS

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Sobre la base firme del conocimiento de lo que está tratando usted puede pasar a la Evaluación (assesment), Acción (action) y Consejo (advice) (triple A).

EVALUACIÓN 1. El primer paso es determinar si la fractura ha recibido un tratamiento apropiado y adecuado hasta el momento. Por ejemplo, si la fractura se ha reducido es necesario saber si se empleó un método conveniente, así como la idoneidad de la fijación interna o de cualquier otro método de tratamiento. A continuación, deben analizarse las radiografías de control para valorar la calidad de la reducción y establecer una evaluación global. 2. Si se ha colocado una escayola, hay que comprobar que es adecuada para la lesión. Hay que comprobar su ajuste, aflojamiento o cualquier otro problema y, si se trata de una férula dorsal, hay que decidir si conviene cambiarla por una escayola completa. Hay que explorar la presencia de edema, el estado circulatorio y la inervación del miembro. 3. Si se ha efectuado un tratamiento quirúrgico, debe decidirse si se precisa revisar la herida o retirar las suturas. Si se ha efectuado una fijación interna, hay que comprobar el estado de la misma para poder tomar una decisión sobre el grado de movilización permisible sin que se vea comprometida la consolidación. 4. Si ha pasado algún tiempo desde la lesión conviene realizar una evaluación de si puede permitirse un mayor grado de libertad, por ejemplo, si hay que retirar un cabestrillo o una escayola para permitir la movilización articular o si puede añadirse un tacón de marcha a una bota de escayola. 5. No suele ser necesario tomar una decisión sobre cuándo debe retirarse una inmovilización externa hasta que no haya transcurrido el tiempo conveniente desde la lesión y para ello pueden requerirse radiografías para comprobar el estado de consolidación o retirar la escayola para realizar una evaluación clínica de la fractura.

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ACCIÓN Una vez evaluada la fractura, hay que llevar a cabo las acciones apropiadas. Lo que hay que hacer depende en gran medida de la evaluación; por ejemplo, si una escayola produce compresión, hay que abrirla o, si el paciente se queja de presión local, hay que recortarla o abrir una ventana. Las únicas dificultades que suelen presentarse son las relacionadas con la evaluación del tratamiento efectuado. Esto es menos problemático a medida que la experiencia aumenta, aunque con la variedad de opciones terapéuticas y las opiniones cambiantes, la necesidad de un análisis crítico de cada caso es uno de los alicientes continuos de la consulta de fracturas y de los aspectos más amenos. El punto de obligado cumplimiento es que, si existe alguna duda sobre el tratamiento o la evolución de una fractura, hay que solicitar una opinión experta sin demora. El empecinamiento limita las opciones terapéuticas disponibles y puede atraer las críticas sobre por qué no se ha solicitado antes una segunda opinión. Suele ser fácil y agradable para un compañero más experto exponer su opinión sobre un caso y además aporta confianza sobre la capacidad y el sentido común de quien la solicita. Las consecuencias pueden ser muy desagradables cuando esta opinión se solicita con retraso o no se solicita.

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LA CONSULTA DE FRACTURAS CONSEJO El paciente debe recibir recomendaciones claras y apropiadas. Algunos asuntos que deben tratarse son: 1. Hay que decirles, o mejor, mostrarles qué ejercicios deben realizar para mejorar o conservar la movilidad en las articulaciones relacionadas con su fractura. 2. Si llevan un cabestrillo, deben ser informados sobre el momento para retirarlo y cómo deben realizar los ejercicios con o sin este. Si son portadores de una escayola en la pierna, deben conocer cómo deben apoyar y cuánto peso debe soportar el miembro. 3. Si es conveniente, deben recibir consejo acerca de su capacidad para conducir o volver a trabajar. 4. Si van a realizar rehabilitación, deben ser informados sobre lo que deben hacer entre las sesiones para reforzar el tratamiento. Es importante explicar al paciente, de forma repetida si es necesario, la naturaleza de su lesión. Es igual de importante mantenerle informado de su evolución y transmitirle, siempre que sea posible, confianza sobre el estado de la fractura y del grado de consolidación. También debe conocer los momentos clave de su tratamiento, por ejemplo cuándo podrá abandonar la escayola, cuándo podrá comenzar a apoyar en carga y cuándo podrá volver a trabajar. Cuando surge alguna complicación, no hay que ocultársela. Hay que explicarle con claridad las posibilidades terapéuticas y lo que cabe esperar de ellas. La sinceridad en todo momento disminuye el riesgo de malentendidos y puede evitar un juicio que, en muchos casos, se produce cuando un paciente está descontento con un resultado que no esperaba, en lugar de la gravedad de una lesión que no ha sido explicada con claridad.

«¿CUÁNDO?» Se fija la fecha y hora de la siguiente cita a menos que el paciente reciba el alta. En este caso, suele ser necesario establecer un pronóstico y dar consejos sobre, por ejemplo, el retorno al trabajo o el procedimiento a seguir en el caso de que surja alguna complicación. Pueden precisarse recomendaciones sobre la retirada de un implante. Es habitual reforzar estos aspectos con un informe de alta. No decida cuándo ver a un paciente de nuevo por casualidad: es mejor escoger una fecha en la que usted piense que será necesario tomar una decisión sobre el tratamiento del caso, por ejemplo si hay que cambiar una escayola o cuando hay que evaluar la consolidación de una fractura.

«¿QUÉ?» Hay que explicar el objetivo de la próxima cita de forma que el tiempo y el esfuerzo que ha empleado en evaluar y tratar el caso puedan aprovecharse para la siguiente visita y se evite así una pérdida de tiempo (del paciente y del médico). Por ejemplo, puede ser útil anotar que en la siguiente cita conviene retirar la escayola y efectuar una radiografía para evaluar la consolidación, tan pronto como llegue a la clínica. Por supuesto, según la organización de la clínica, esto puede ahorrar tiempo, acortar la espera al paciente y evitar que sea atendido dos veces.

ANOTACIONES

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ANOTACIONES El buen funcionamiento de una consulta depende de las anotaciones clínicas, pero estas pierden gran parte de su valor si sólo pueden ser leídas por quien las escribe y son inservibles si, como ocurre con frecuencia, existen dificultad para entenderlas incluso por quien las ha escrito. Cuando no es posible que todas las anotaciones estén escritas por ordenador, sí es conveniente que se haga así durante la primera visita a la consulta de fracturas y cuando se produce algún cambio significativo en la línea de tratamiento. Los acrónimos de uso común, escritos con letras mayúsculas, pueden ser un oasis de comprensión muy apreciado por cualquier lector. Los ejemplos siguientes de dos de las lesiones que se atienden con más frecuencia en una consulta de fracturas ilustran estos aspectos.

EJEMPLO 1: FRACTURA DE MUÑECA

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Una paciente ha sufrido una fractura de Colles que presenta un desplazamiento leve. Se inmovilizó la muñeca con una férula dorsal de yeso sin reducción, con el brazo en cabestrillo. Al día siguiente se revisó la férula, el edema y el estado circulatorio. Ahora acude a su primera consulta de fracturas 4 días más tarde. El edema posfractura ha cedido y parece conveniente colocar una escayola cerrada. La revisión de las radiografías iniciales indica que el desplazamiento de la fractura era leve, por lo que parece correcta la decisión inicial de no manipular la fractura. No se han efectuado radiografías para comprobar el estado de la fractura aunque la probabilidad de desplazamiento sea alta, por lo que conviene hacerlas ya que, si la posición es inaceptable, puede intentarse la reducción en ese momento. Si las radiografías de control se realizan antes de cerrar la escayola, existe la posibilidad de que la posición cambie durante el procedimiento. Por tanto, lo correcto es completar la escayola y después hacer las radiografías. Estas demostraron que se mantenía la posición inicial, por lo que el riesgo de desplazamiento ulterior se consideró escaso. Se informa a la paciente de que su muñeca está en buena posición y de que tiene que volver a la consulta en 5 semanas. Se le avisa de que cuando se retire la escayola es probable que la muñeca esté rígida pero que es muy probable que recupere una buena amplitud de movimiento con escasa limitación. Se retira el cabestrillo y se le enseña cómo debe ejercitar el hombro y los dedos. Se le solicita que vuelva en 2 semanas. El objetivo principal de esta visita es comprobar el estado de la escayola. Las anotaciones pueden ser:

Fractura de Colles D de 4 días de evolución. Circulación N. Se completa escayola. Rx control satisfactoria. Se retira cabestrillo. Volver en 2 semanas para comprobar escayola. Al llegar la próxima cita no hay que andar buscando (gracias a la anotación) los datos dispersos en la historia. Se comprobó la escayola, que se encontraba en buen estado. El estudio de las radiografías originales de esta fractura impactada permite suponer que, si se había producido un desplazamiento, debería ser mínimo y no precisaría corrección, por lo que no se solicitaron nuevas radiografías. La paciente presentó molestias por compresión en la región del quinto

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ANOTACIONES metacarpiano, por lo que se recortó la escayola. Se comprobó que la amplitud de movimiento de los dedos y el hombro era normal y se animó a la paciente a continuar los ejercicios que venía realizando. Se le informó de que en la próxima visita se le retiraría la escayola para comprobar si la fractura había consolidado, aunque se avisó de que, si la consolidación no era adecuada, tendría que llevar una nueva escayola durante 2 semanas más, aunque esto no era muy probable. La anotación podría ser: 2 semanas más. Se recorta la escayola. Volver en 3 semanas, quitar la escayola al llegar. Al quitar la escayola 3 semanas después no había dolor a la palpación en el foco de fractura y se pensó que esta fractura de hueso trabecular estaba consolidada. (Las radiografías de control son innecesarias a menos que se sospeche alguna complicación.) No había edema, por lo que no se creyó necesario colocar ningún tipo de vendaje. Se le aconsejó continuar con los ejercicios de los dedos y se le enseñó a movilizar la muñeca. Se le aseguró que la evolución era satisfactoria y se aconsejó que volviera en 2 semanas para valorar la necesidad de rehabilitación. Anotación: 5 semanas. Se retira la escayola. Sin dolor a la palpación. Comenzar movilización. Volver en 2 semanas para ¿rehabilitación? En la siguiente y última visita no presentaba dolor y había recuperado una amplitud de movimiento excelente si no completa en este corto período de tiempo, por lo que no se consideró necesaria la rehabilitación. Se le informó de que era previsible que lograra una movilidad completa de la muñeca y que la recuperación de la fuerza sería excelente, si no completa, quizás durante el transcurso de 1año. Si presenta dolor, edema u hormigueo en el pulgar o los dedos (que sugieren una atrofia de Sudeck o un síndrome del túnel carpiano, poco probable dada la evolución) debe solicitar una revisión. Hay que informarle en este momento sobre cómo hacerlo. Conviene redactar un informe de alta para su médico de familia que incluya el diagnóstico, su estado actual y la evolución previsible. La anotación clínica puede ser simplemente «ver informe de alta» o de este otro tipo: 7 semanas. Faltan 20° de dorsiflexión y 15° de supinación. Movilidad completa de los dedos. Fuerza de prensión adecuada. Alta.

EJEMPLO 2: FRACTURA DEL TOBILLO Un varón de 25 años sufrió una fractura no desplazada del maléolo lateral y fue tratado mediante una bota de escayola con apoyo sin carga. Las anotaciones revelan que en el momento de consulta en el día del accidente, 4 días antes presentaba dolor a la palpación sobre ambos maléolos. La lesión se interpretó como potencialmente inestable y la decisión de seguir un tratamiento conservador pareció correcta. Una radiografía de control tras el escayolado demuestra que la fractura se encuentra en posición anatómica y no existe inclinación del astrágalo. Las anotaciones señalan que fue visto el día siguiente de la lesión y que el estado circulatorio era satisfactorio. En la visita presente se aprecia que los dedos

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están tumefactos y se queja de dolor en el quinto dedo, que está oculto por la escayola. Hay que inspeccionar esta región y recortar la escayola para exponer el dedo. Aunque el dedo está enrojecido, se estima que el alivio de la presión local permitirá una recuperación normal. El grado de tumefacción de los dedos indica que no es conveniente por el momento iniciar el apoyo en carga. Se informa al paciente de que aunque la fractura está bien reducida, presenta demasiada tumefacción para permitirle el apoyo en carga. Se le aconseja que siga con las muletas y que mantenga el miembro elevado el mayor tiempo posible. Se le anima a ejercitar los dedos. Trabaja de representante, lo que significa que debe conducir, caminar y estar sentado. Se le informa de que debe llevar la escayola durante 6-8 semanas, de que no debe conducir durante este período y de que la baja laboral previsible es de 2 meses como mínimo, dada la naturaleza de su trabajo. La duración definitiva dependerá de su evolución tras la retirada de la escayola, aunque existen bastantes probabilidades de que pueda reincorporarse a su trabajo a los 3 meses del accidente. Las anotaciones pueden ser: Fractura del maléolo lateral D de 4 días de evolución. Se recorta la escayola. Volver en 2 semanas. ¿Tacón de marcha? En la segunda visita a la consulta, la tumefacción de los dedos ha cedido. Se comprueba si la escayola se ha aflojado, pero se confirma que todavía mantiene una buena inmovilización. Se observa que la planta de la escayola está reblandecida como resultado de haber comenzado el apoyo en carga. El borde superior de la parte posterior de la escayola llega demasiado alto, por lo que limita la flexión de la rodilla. Se refuerza la planta, se recorta la escayola en la pantorrilla y se coloca un tacón de marcha. Se informa al paciente de que puede comenzar el apoyo en carga completa pero que debe mantener las muletas hasta que haya adquirido confianza y después puede usar o no un bastón. Se le indica que debe volver a las 4 semanas para decidir si puede retirarse la escayola o si es necesario mantenerla un poco más. Se le advierte de que debe volver antes si tiene algún problema con la escayola. La anotación podría ser:

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2 semanas. Se refuerza la planta. Tacón de marcha. Volver en 4 semanas para retirar escayola y realizar Rx al llegar. En su tercera visita se exploró el miembro tras retirar la escayola. No había edema ni dolor a la palpación en la región de la fractura. La radiografía de control (que podría ser opcional) demuestra un callo temprano en la región de la fractura, que se mantiene reducida. La movilidad del tobillo está limitada a 5° de dorsiflexión y 10° de flexión plantar. Se consideró que la consolidación era suficiente para retirar la escayola. Se le avisa de que es probable una ligera tumefacción al comenzar la movilización y se coloca un vendaje adhesivo o compresivo. Se le informa de que recuperará con rapidez la mayor parte de la amplitud del movimiento del tobillo y el pie y que quizá sea necesaria la rehabilitación. Se le enseñan los ejercicios para el pie y el tobillo que debe realizar él mismo. Se informa al paciente de que la evolución de la fractura es satisfactoria pero que es probable que una cierta tumefacción sea persistente. El vendaje o la tobillera

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ANOTACIONES elástica que se le administra para contrarrestarlo debe retirarse durante la noche. Se le aconseja que vuelva en 2 semanas para una nueva evaluación de la necesidad de continuar el tratamiento y de la reincorporación a su trabajo. La anotación podría ser: 6 semanas. Se retira la escayola. Consolidación satisfactoria. Tobillera. Volver en 2 semanas, ¿rehabilitación?, ¿alta? En su cuarta visita se comprueba que la tumefacción ha mejorado, que persiste una limitación de 5° de la flexión plantar del tobillo y que la movilidad del pie es completa. No presenta dolor y tiene ganas de volver al trabajo, para lo que se siente preparado. Se pregunta cuándo podrá jugar al golf y al squash. No necesita rehabilitación porque no tiene dolor y ha recuperado una buena amplitud de movimiento. Puede conducir y reincorporarse al trabajo. Se le aconseja que mantenga la tobillera hasta que la tumefacción desaparezca. La presencia de una tumefacción leve indica que no es conveniente que comience una actividad con sobrecarga. Una secuencia razonable podría ser volver a jugar al golf (medio recorrido) en 2 semanas y progresar según el dolor y la tumefacción. En lo relativo al squash, que supone una sobrecarga intensa para los tobillos, es recomendable no comenzar a practicarlo hasta que hayan transcurrido 3 meses desde el accidente y hasta que haya desaparecido por completo la tumefacción en el tobillo. Se le indica que no es necesario volver a la consulta a la vista de la evolución favorable y de que es previsible una recuperación completa. No obstante, si surge algún problema debe solicitar una cita. Se le informa de que se enviará un informe a su médico de familia con un resumen de la evolución, los hallazgos presentes y las recomendaciones. La anotación final debe ser tan simple como: «Ver informe de alta». El informe de alta debe ser conciso, pero debe abarcar los puntos principales de la anamnesis, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. Podría ser algo así: Sr.________, atendido en el Servicio de Urgencias con fecha ________, presenta una fractura no desplazada del maléolo lateral derecho tras una caída por las escaleras. Fue tratado mediante inmovilización con escayola durante 6 semanas y la fractura ha consolidado en buena posición. Ha recuperado una buena amplitud de movimiento en el tobillo, pero persiste una tumefacción leve. Puede reincorporarse a su trabajo, pero debe evitar los deportes de contacto durante 1 mes más, como mínimo. Hoy ha recibido el alta, pero le he aconsejado que vuelva si surge algún problema. ¡Disfrute la consulta!

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Bibliografía Capítulo 2 Diagnóstico de las fracturas y principios terapéuticos 1.

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Capítulo 4 1.

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Capítulo 8 Lesiones de los huesos del antebrazo 1.

Fracturas abiertas: fijación interna

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Capítulo 5 Factores que influyen en la consolidación; complicaciones; fracturas espontáneas

Capítulo 9

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Capítulo 7 1.

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La cintura escapular y el húmero

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Capítulo 10 1.

La muñeca y la mano

La columna vertebral

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Capítulo 15 Capítulo 11 femoral 1.

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Índice alfabético A ABCDE(F), regla nemotécnica, 31-34 Abuna, férula, 229 Abuso infantil, 53-54 ACE, placa, 391 Acero inoxidable, 72, 110 Acetábulo fracturas, 285-290 abordaje(s) iliofemoral (Smith-Petersen), 288-289 ilioinguinal (Letournel), 289-290 posteriores, 288-289 autoevaluación, 318-321 clasificación AO, 287 columna anterior, 285 posterior, 286 complicaciones, 290-294 diagnóstico, 285-287 exposición, 288-290 fijación interna, 287-290 implantes, 288 instrumental, 288 luxación central de la cadera, 285-287 reducción abierta, 287-90 suelo, 286-287 tracción, 287 tratamiento, 287-290 Ácido acetilsalicílico, 93 Acortamiento de la extremidad, 97 diáfisis femoral, fracturas, 340 tras fracturas de pelvis, 293 Actividad muscular, clasificación MRC, 240 Acutrak, tornillo de doble paso, 214, 391 Adherencias intraarticulares, 98 Agujas K, 47 Aleaciones de cromo-cobalto, 72 Alergias, 34 Aluminio, 110 Amputación falanges, mano, 229 general, 51 Anamnesis, 25 Anestesia Colles, fractura, tratamiento, 198 complicaciones, 94 regional, 46 Angulación, 11 autoevaluación, 14 corrección, 56 Ángulo, fracturas, 393 Anillo pélvico, 276, 277-278 Anotar en la historia, 114 Amplitud de movimiento activo total (AMAT) en dedos, 229 Antebrazo, fracturas, 180-186 adultos, 185 autoevaluación, 193

características anatómicas, 180 desplazadas, 183 desplazamiento, 181-182 escayola, 60, 183 fractura-luxación, 180 niños, 182-184 patrones, 182 radiografías, 183 rotación axial, 180-181 síndromes compartimentales, 189 tratamiento, 182-186 de la angulación tardía, 184 traumatismo directo, 180 indirecto, 180 Antibióticos, profilaxis, 50 fracturas abiertas, 70 miositis osificante, 103 trombosis venosa profunda y embolia de pulmón, 93 AO (Arbeitgemeinschaft für Osteosynthesefragen), 73 AO, clasificación acetábulo, fracturas, 287 cúbito, fracturas, segmento diafisario, 190 distal, 232 proximal, 175 diáfisis femoral, fracturas segmento diafisario, 324, 343 distal, 324, 344 proximal, 317, 324 divisiones anatómicas, 10 fracturas abiertas, 24 huesos largos en general, fracturas, 22-24 hueso largo, fracturas, 22-23 húmero, fracturas, segmento diafisario, 146 distal, 174 proximal, 145 meseta tibial, fracturas, 353 pelvis, fracturas, 276 peroné, fracturas, segmento diafisario, 376 distal, 401 maleolar, 402 proximal, 356 principios, 23 radio, fracturas, segmento diafisario, 190 distal, 232 proximal, 175 segmentos, 10 tobillo, fracturas, 382 tibia, fracturas, segmento diafisario, 376

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distal, 401 maleolar, 402 proximal, 356 AO, Locking Hook Rod (barra con gancho de bloqueo), 264 Aorta, rotura intratorácica, 38-39 Apófisis véase también Epífisis de tracción espinosa, fracturas cervicales, aisladas, 257 estiloides, 181 transversa, fracturas, 266 Arbeitgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO), 73 Armas de fuego, heridas, 81-83 de alta velocidad, 82 de baja velocidad, 81 Arrancamiento, fracturas, 8-9, 16 Arrollamiento, accidentes complicaciones viscerales, 108 desfundamiento, 71 exploración clínica, 26 pelvis, fracturas, 278 tarsometatarso, lesiones, 419 Arteria braquial daño, 165 exploración, 157-158 femoral, 298 poplítea, daños rodilla, luxación, 349, 360 tibia, fracturas, 362 Articulación(es) acromioclavicular, lesiones, 122-124 anatomía patológica, 122 autoevaluación, 149 diagnóstico, 122-123 fijación interna, 123 radiografías, 123 tratamiento, 123-124 astragalonavicular, 406 calcaneocuboidea, 406 cigapofisaria, bloqueo, 244 fractura cerca o que afecta, 9, 90 interfalángicas, luxación, 230, 236 mediotarsiana, 406 luxación, 418-419 metacarpofalángica, luxación, 230 sacroilíaca, dolor persistente tras fracturas de pelvis, 294 subastragalina, 380, 406 fracturas del calcáneo, 415 rigidez, 98-100 Artritis reumatoide atlooccipital, subluxaciones y luxaciones, 253 columna cervical, lesiones en extensión, 251

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Artritis reumatoide (cont.) ligamento transverso, lesiones, 254 y osteítis/osteomielitis, 103 y osteoporosis, 111 Artrodesis atloaxoidea, 254-255 Artroplastia bipolar, 308 unipolar, 308 Artrosis astrágalo, fracturas, 409 escafoides, 214 tras fracturas de pelvis, 294 radiocarpiana, 211 rigidez articular, 98 secundaria a luxación de cadera, 301 tobillo, lesiones, 400 Ascension® RADFx®, sistema, 172 Asimetría, 26 Asociación para el estudio de la fijación interna (ASIF), 73 Aspiración peritoneal diagnóstica (DPA), 278 Astrágalo estabilidad, 380 fracturas, 406-410 apófisis lateral, 410 por arrancamiento, 410 artrosis, 409 autoevaluación, 426 clasificación, 406-407 complicaciones, 408-409 por compresión de la cabeza del astrágalo, 410 consideraciones anatómicas, 406 cuerpo, 410 de la cúpula, 409 diagnóstico, 407 lesiones abiertas, 408 mecanismo lesional, 406 necrosis avascular, 102, 409 osteocondritis del astrágalo, 409 tobillo, fracturas, 408 tratamiento, 407-408, 410 luxación, total, 417 osteófitos, 399 Atlas, fracturas, 253 Atlooccipital, subluxaciones y luxaciones, 253 Autoevaluación anatomía patológica y consolidación de fracturas, 13-16 antebrazo, lesiones, 191-193 cintura escapular/húmero, 147-149 codo, lesiones, 176-178 columna, lesiones, 270-273 fémur y rodilla, lesiones, 357-360 mano y muñeca, lesiones, 233-236 pelvis, cadera y cuello femoral, 318-321 pie, lesiones, 425-426 tibia, fracturas, 377-378 tobillo, lesiones, 403-404 Aviador, astrágalo, 406 Ayudas para la deambulación, 341

B Bacitracina-polimixina, solución, 70 Balas véase también Armas de fuego, heridas de plástico, 81 Balkan, férula, 280 Bankart lesión, 126, 132 reparación, 132-133 Barré-Lieou, síndrome, 259 Barton, fractura, 204, 209 Bennett, fractura, 224-225 autoevaluación, 236 diagnóstico, 31 Bier, bloqueo en la fractura de Colles, 198 en la luxación de la articulación IF, 227 Bigelow, método de reducción, 297, 298 Blackburn, compás, 247 Bloque óseo, reparación, luxación del hombro, 133 Bloqueo de rodilla, 352 Bohler ángulo saliente, 412, 414 tijeras, 65 Bosworth, injerto en H, 250 Brazo, escayola, 59, 60 véanse también huesos específicos; lesiones específicas Bremer, chaleco, 249 Brown-Séquard, síndrome, 242

C Cabestrillo(s), 47 de lona, 329 simple, 136 Cabeza femoral, fracturas con luxación de cadera, 299 necrosis avascular, 102 Cadera escayola, 316, 335, 360 luxación, 30, 295-301 afectación del nervio ciático, 296 anterior, 298 artrosis secundaria de la cadera, 301 autoevaluación, 318-321 Bigelow, método de reducción, 297, 298 central véase Acetábulo, fracturas, luxación central de la cadera complicaciones, 299-301 cuidados posteriores, 297 desplazada sobre la epífisis femoral, 299 diagnóstico, 295 tardío, 301 con fractura de la cabeza femoral, 299 del cuello femoral, 299 de la diáfisis femoral, 300 de rótula, 300 irreductible, 299 con lesiones de rodilla, 300 miositis osificante, 301

necrosis avascular, 300-1 parálisis del nervio ciático, 300 posterior, 295 radiografías, 295 recurrente, 301 reducción, 296-298 Stimson, método de reducción, 297, 300 traumático, 295 sustitución fractura de fémur, 336 total, 311 Calcáneo, fracturas, 411-416 anterior, 414 aspecto clínico, 411 cuerpo, 414-415 diagnóstico, 30 errores en las peticiones, 28 fractura(s) por arrancamiento del sustentáculo del astrágalo, 413 horizontales, 413 vertical en la tuberosidad, 412 mecanismo lesional, 411 problemas extraarticulares, 415 intraarticulares, 416 radiografías, 411-412 tipos, 412-416 tratamiento tras la consolidación, 416 Callo puente externo, 20-21 respuesta primaria, 20 Carpo fracturas, 209, 218 luxación, 215-218 escafoides, 215, 217 perilunar, 215, 218 periescafolunar, 215, 218 semilunar, 215-216 transescafoperilunar, 215, 217 CD4, linfocitos, 90 Cefalosporina, 50 Cemento, refuerzo, 314 Centros de osificación en el codo, 152, 163, 178 Cerclaje con banda a tensión, 79 intraóseo en lesiones en falanges y metacarpianos, 221-222 técnicas en lesiones de falanges y metacarpianos, 221 Chance, fracturas, 263 Chófer, fractura, 208 Cierre epifisario, 19, 97-98, 236 traumático, 97-98 Circulación Colles, fractura, 201 fémur, fracturas, 324 fracturas supracondíleas, 153, 155, 156, 160 grasa, 91 inestabilidad persistente, 37

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ÍNDICE ALFABÉTICO metatarsianos, fracturas, 423 en pacientes con escayolas, 63, 64 reducción del deterioro, 62-63 signos de mala circulación, 27 síndromes compartimentales, 106 tibia, fracturas, 363 tobillo, fracturas, 394 tratamiento, 32-33 Cizalla, para retirada del yeso, 66 Clasificación de las fracturas, 22-24 Clavícula fracturas, 120-122 autoevaluación, 149 complicaciones, 124 cuidados posteriores, 122 diagnóstico, 121 mecanismo lesional, 120 patrones más frecuentes, 120 tercio exterior, 124 tratamiento, 121-122 subluxaciones y luxaciones, 120 Clavo(s) infección en el trayecto, 45, 49, 80, 249, 333, 374 fijación, 79 principios generales, 48-49 véanse también Fijación externa; Fijación interna Cloruro de suxametonio, 296 Clostridios, infección, 50 Coagulación, defectos, 36 Cóccix, lesiones, 284 Codo centros de osificación, 152, 163, 178 fracturas, 152-160 véanse también Cóndilo lateral, lesiones; Cóndilo medial, lesiones; Epicóndilo lateral, lesiones; Epicóndilo medial, lesiones; Fracturas supracondíleas, fémur; Fracturas supracondíleas, húmero luxación, 16, 165-168 anterior, 168 autoevaluación, 178 lesiones asociadas, 166-167 posterior, diagnóstico tardío, 166 radiografías, 165-166 tratamiento, 166 Cola de caballo, síndrome, 242 Colgajo(s) fasciocutáneo, 71 microvasculares libres, 71 musculares, 71 Collarín cervical, 243, 259 Colles, fracturas, 196-209 complicaciones, 205-206 consolidación viciosa, 205 cuidados posteriores, 201-202 deformidad persistente, 205 desplazamientos, 196-197 diagnóstico, 197, 198 división del fragmento radial, 204

con epífisis desplazada, 208 errores de posición, 201 escayola defectos, 202 férulas, 58 fijación, 200 extensor largo del pulgar, rotura diferida, 205 fijación externa, 203 interna, 203 fractura(s) asociada del escafoides, 206 de Barton, 209 de radio añadida, 207 en tallo verde, 206-207 del estiloides, 208 relacionadas, 206-209 invertida véase Smith, fractura manipulación, 198 métodos de fijación alternativos, 203 necesidad de rehabilitación, 202-203 radiografías, 197-198 reducción, 198-200 rigidez persistente, 206 síndrome doloroso regional complejo, 100, 205 Sudeck, atrofia, 205 tratamiento, 198-201 túnel del carpo, síndrome, 206 Columna cervical, lesiones, 243-259 apófisis espinosa, fracturas, 257 artrodesis atloaxoidea, 254-255 atlas, fracturas, 253 atlooccipital, subluxaciones y luxaciones, 253 autoevaluación, 270-273 C2, fractura de los pedículos, 257 clasificación, 244 cuidados posteriores, 248 cuña anterior estable, fractura (compresión), 244 diagnóstico, 30, 243 en extensión, 251-252 fijación con escayola, 249 interna, 250-251 en flexión, 244 en flexión/rotación, 244-245, 246 fracturas por estallido, 252-253 fracturas-luxaciones, 251 fusión, 250-251 halo-chaleco, 249 inestables, 246 por latigazo, 258-259 ligamento transverso, lesiones, 254 luxación unilateral, 244-245 Minerva, escayola, 249 odontoides, lesiones en extensión, 257

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en flexión, 256-257 fracturas, 255-256 radiografías, 251-252 reducción, 247-248 tracción, 246-247, 247-248 trastorno neurológico, 252 tratamiento inicial, 243 lesiones, 238-273 autoevaluación, 270-273 características anatómicas, 238 por el cinturón de seguridad, 239 clasificación MRC, 240 dermatomas, 241 evaluación, 238-239 fracturas aplastamiento, 16 por compresión, 239 por estallido, 239 exploración neurológica, 240-242 prioridades del tratamiento, 40 fracturas-luxaciones, 239 Frankel, escala, 241 miotomas, 240 principios generales, 238 puntuación motora, 240 síndromes medulares, 241-242 lumbar véase Columna torácica y lumbar, fracturas torácica y lumbar, fracturas, 260-266 apófisis transversa, fracturas, 266 autoevaluación, 270-273 causas, 260 diagnóstico, 260 estable, 261 interpretación de la radiografía, 261-262 tratamiento, 263-264 fijación interna, 264-266 fracturas por compresión por flexión (acuñamiento), 261-262, 273 por estallido, 264, 273 inestable, 261, 262-263 tratamiento, 264-266 mecanismo lesional, 260 radiografías, 260 retroespondilolistesis, 266 Compás craneal, 246-247 Compass PIP Joint Hinge®, 223 Complicaciones de las fracturas, 91-110 acortamiento, 97 anestesia y cirugía, 94 artrosis, 98-100 cierre epifisario traumático, 97-98 complicaciones de un implante, 109-110 viscerales, 108-109 consolidación diferida, 94, 95 lenta, 94, 95, 339 viciosa, 96, 124, 205, 339-340

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Complicaciones (cont.) decúbito prolongado, 92-94 interrupción arterial aguda, 104-105 miositis osificante véase Miositis osificante necrosis avascular, 101-102 osteítis/osteomielitis, 103-104 rigidez articular, 98-100 rotura tendinosa diferida, 108 seudoartrosis véase Seudoartrosis síndrome(s) compartimentales véase Síndromes compartimentales doloroso regional complejo véase Síndrome doloroso regional complejo trastorno neurológico, 106-108 traumatismo mayor, 91-92 quirúrgicas, 94 viscerales, 39, 108-109 Comunicación, 114-116 telefónica, 114-116 Cóndilo fracturas fémur, 337-338 húmero véase Cóndilo lateral, lesiones; Cóndilo medial, lesiones humeral, fracturas, 163-164, 178 lateral, lesiones, 162-163 anatomía patológica, 162 autoevaluación, 178 fracturas, 164 con luxación de codo, 167 tratamiento, 162-163 medial, lesiones fracturas, 164 en niños, 163 Condrólisis, 304 Conmoción medular, 242 Consolidación, 20-21, 86-90 diferida, 94, 95 evaluación, 68 lenta, 94, 95, 339 viciosa clavícula, fracturas, 124 Colles, fracturas, 205 complicaciones de la fractura, 96 diáfisis femoral, fracturas, 339-340 falanges, mano, 229 Consulta de fracturas, 428-434 Contaminación microbiana de las heridas, 50 Control de daños en ortopedia, 44-45 Coronoides, fracturas con luxación de codo, 167 Corrosión de los materiales del implante, 72 Cotton-Loder, posición, 201 Coxa valga, 321 vara, 315, 316 Cráneo, tracción, 246-247 Cresta ilíaca, 279 Cristaloides, 33, 34

Croll, tornillo, 170 Cromo, 110 Crosby y Fitzgibbons, clasificación, 415 Crutchfield, pinzas de tracción, 247 Cuádriceps adherencias, 340 ejercicios, 341 rotura del tendón, 347 Cúbito fractura aislada, 30, 186 clasificación AO, segmento diafisario, 190 distal, 232 proximal, 175 distal, 16 evaluación de la consolidación, 68 Monteggia, fractura-luxación véase Monteggia, fractura-luxación en tallo verde, 193, 236 ligamento lateral desgarros, 31 rotura, 226 luxación, 168 Cuboides aplastado, 421 Cuello femoral, fracturas, 304-312 autoevaluación, 318-321 basal, 304 complicaciones, 305-306, 312, 315, 316 cuidados posteriores, 315 diagnóstico, 30, 305 errores en las peticiones, 28 etiología, 305 extracapsular, 304, 312-316 Gamma™ 3, inserción del clavo, 313-314 factores de riesgo, 305 fijación externa, 314 interna, 307-308 dispositivos, 309 procedimientos de enclavado cerrado, 310 tornillo dinámico para cadera, inserción, 310 con fractura de la diáfisis femoral, 335 Garden, clasificación, 306 incidencia, 304 intracapsular, 304 complicaciones, 305-306 con luxación de cadera, 299 mecanismo lesional, 305 necrosis avascular, 305, 312, 316 en niños, 315-316 nivel de fracturas, 304 oblicua inversa, 304 prevención, 305 reducción abierta, 307-308 cerrada, 307-308, 310 seudoartrosis, 306, 312, 316 subtrocantérea, 315 tracción, 315

transversa, 304 tratamiento, 307-312 alternativa, 311-312 analgésicos, 308 antibióticos, 309 cuidados de enfermería, 309 posteriores, 311 postoperatorios, 309 estudios, 308 factores quirúrgicos, 309 fisioterapia, 309 inmediato, 307 líquidos intravenosos, 308 tratamiento quirúrgico, 307-311 trocantérea, 304, 313, 315 Cuerpo vertebral, 238 fisuras, 252 fracturas en ángulo, 86, 244 por cizallamiento, 263 conminutas, 263 por deslizamiento, 239 sustitución, 265

D Dallas, faja pélvica, 279 Dall-Miles, sistema, 336 Decúbito, prolongado, 92-94 Dedo(s) cambio de coloración, fijación con escayola, 63 escayola, 60 esguinces, 230 fijación con esparadrapo, 220 gordo del pie, falange terminal, fracturas, 424 luxaciones, 230 en mazo, 229-230, 236 del pie cambio de color, fijación con escayola, 63 luxaciones, 424 subluxaciones, 230 véanse también articulaciones específicas; huesos específicos Definiciones, 4 Deformidad descripción, 10 en dorso de tenedor, 196 Denis, clasificación, de lesiones de la columna, 239 DePuy Summit™, sistema de fijación de columna, 250-251 Dermatomas, 241 Desbridamiento, herida, 49 Desfundamiento, lesiones pie, 424 tratamiento cutáneo, 71 Desplazamiento, 10-11, 46 Diáfisis, 10, 78-79 femoral, fracturas, 324-344 acortamiento de la extremidad, 340

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ÍNDICE ALFABÉTICO amplitud funcional aceptable, 342 autoevaluación, 360 ayudas para la deambulación, 341 causas, 324 clasificación, 324 complicaciones, 339-341 consolidación lenta o diferida, 339 viciosa, 339-340 cuidados posteriores, 341-342 diagnóstico, 30 ejercicios con el cuádriceps, 341 en flexión, 341 enclavado intramedular, 80, 324-326 autoevaluación, 360 colocación, 324-325 cuidados posteriores, 327 en niños, 326 procedimiento, 325 retrógrado, 326 epífisis femoral desplazada, 338 escayola(s) de cadera, 335 funcionales, 333-334 evaluación de la consolidación, 68 extensión, defecto, 342 fijación externa, 327 fisioterapia, 341 flexión, ausencia, 342 fractura(s) abiertas, 335 condíleas en T y en Y, 337-338 del cuello femoral, 335 de fémur y tibia ipsolateral, 335 metastásica, 335 de rótula, 335 segmentarias, 338 supracondíleas, 336-337 unicondíleas, 337 Hamilton-Russell, tracción, 334 implantación de una placa, 327 infección, 340-341 con isquemia del pie, 335 con luxación de cadera, 300 métodos de tracción, 327-333 oblicua simple, 16 pacientes confusos, 335 con parálisis nerviosa, 335 pérdida de líquidos, 324 seudoartrosis, 339 shock oligoémico, 339 síndromes compartimentales, 339 sustitución de cadera, 336 técnicas de movilización precoz, 333-334 Thomas, férula véase Thomas, férula, fracturas de la diáfisis femoral tracción cutánea, 327, 328, 329 de horca, 335 ósea, 327, 328 tratamiento, 324-335

conservador, 327 húmero, fracturas véase Húmero, diáfisis, fracturas Diafragma, rotura, 39 con fractura de pelvis, 293 Diagnóstico, 25-31 anamnesis, 25 dolor a la palpación, 27 errores diagnósticos, 30-31 estudio radiológico, 27-30 inspección, 26-27 palpación, 27 técnicas de visualización, 29-30 Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno (AaDO2), evaluación de la reposición de líquidos, 36 Dificultades obstétricas tras fracturas de pelvis, 293 Discapacidades, 34 Disfunción orgánica múltiple, síndrome (MODS), 44, 91 Disreflexia autónoma, 269-270 Diuresis, evaluación para la reposición de líquidos, 35 Divisiones anatómicas de un hueso largo, 10 Dobles fracturas, 8, 16 Dolor a la palpación en el diagnóstico, 27 evaluación de la consolidación, 68 síndrome doloroso regional complejo véase Síndrome doloroso regional complejo tratamiento en parálisis espinal, 269 Doppler, presión, 105 Dorsal ancho, 71 Dunlop, tracción, 158 Dupuytren, fractura, 385

E Ecografía, 30 Edad, efecto en la consolidación, 86 Edema cerebral, 38 bajo la escayola, 62, 63 evaluación de la consolidación, 68 Elevación de las extremidades, 50, 62-63 Embolia de pulmón, 92-93 Enclavado intramedular, 78-79 cerrado, en fracturas de tibia, 368-370 complicaciones, 109 control de daños en ortopedia, 45 diáfisis femoral, fracturas véase Diáfisis femoral, fracturas, enclavado intramedular flexible, 78, 173, 366 tibia, fracturas, 80 Epicóndilo lateral, lesiones fracturas, 163 en niños, 162 medial, lesiones, 161-162

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anatomía patológica, 161 autoevaluación, 178 desprendimiento, 166 epicóndilo medial atrapado, 161-162 fracturas, 163 Epífisis, 10, 17 femoral, desplazamiento, 338 femoral desplazada, 299, 302-304 afectación de la otra cadera, 304 aguda, 302 sobre crónica, 302 autoevaluación, 321 clasificación, 302 clínica, 302 radiológica, 302 complicaciones, 304 condrólisis, 304 crónica, 302 diagnóstico, 302-303 etiología, 302 fijación interna, 303 profiláctica de la otra cadera, 304 necrosis avascular, 304 pre-epifisiólisis, 302 tratamiento, 303 de presión, 17 del radio, desplazada, 208, 236 tibial, 17 de tracción, 17 Erb, parálisis, 130 Escafoides bipartito, 211 fracturas, 209-214 artrosis, 214 asociada a fractura de Colles, 206 autoevaluación, 236 características anatómicas, 210-211 pronósticas, 211 complicaciones, 214 cuidados posteriores, 213-214 desplazadas, 214 diagnóstico, 31, 209-210 errores en las peticiones, 28 férulas de yeso, 58 fijación con escayola, 212-213 con fractura de Colles, 198 mecanismo lesional, 209 necrosis avascular, 102, 236 no desplazadas, 212 radiografías, 210 seudoartrosis, 214 síndrome doloroso regional complejo, 214 Sudeck, atrofia, 214 tornillos, 75 tratamiento de casos sospechosos, 211 tuberosidad del escafoides, 212 luxación, 215, 217 y semilunar, inestabilidad, 218

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Escala Abreviada de Lesiones (AIS, Abbreviated Injury Scale), 40-45 del coma, 38-39 Escápula, fracturas, 125 Escayola(s) brazo, 60 cadera, 60 cilíndrica, 346 fijación, 47, 57-66 acortamiento, 60 angulaciones, 59 cambio de color en dedos de manos y pies, 63 cuidados posteriores, 63-65 división, 62 edema, 62, 63 elevación, 62-63 férulas de yeso, 57-60 instrucciones para el paciente, 63 mojado, 59, 61 precauciones, 62 protección cutánea, 57 reducción del deterioro circulatorio, 62, 64 retirada, 66 tamaños del vendaje, 60 vendaje, 60-61 funcionales, 49 diáfisis femoral, fracturas, 333 de resina polimérica, 67 síndrome, 108-109 Esguince, definición, 4 Espasticidad, tratamiento en la parálisis espinal, 269 Espondilitis anquilosante, 251 Espondilosis cervical, 251 Essex-Lopresti, fractura-luxación, 171, 173 Estallido, lesiones, 82-83 Estiloides del cúbito, 198, 236 radial, fractura, 208 Estiramiento pasivo, miositis osificante, 103 Estudio radiológico articulación acromioclavicular, lesiones, 123 diagnóstico, 27-30 errores en las peticiones, 28 esternoclavicular, luxación, 125 evaluación de la consolidación, 68 imágenes de comparación, 28 de cribado, 34 proyecciones estándar, 28 forzadas, 29 localizadas, 29 oblicuas, 28 Exploración clínica, 26-27 Extensión, defecto tras una fractura de fémur, 342

Extensor largo del dedo gordo, rotura diferida, 205 Extremidad acortamiento véase Acortamiento de la extremidad elevación, 50

F Factor V, deficiencia, 34 Factor VII, deficiencia, 34 Faja pélvica, 279 Falanges mano lesiones, 16 abordajes quirúrgicos, 220-221 amputación, 229 autoevaluación, 236 cerclaje, 221-222 consolidación viciosa, 229 dedo en mazo véase Dedo en mazo evaluación de la estabilidad, 219 de la posición, 219 fijación externa, 222-223 placas, 221 principios generales, 219 proximal y media, 229 rigidez, 229 terminal, 229 tornillos de compresión, 221 tratamiento, 219-223 de partes blandas, 223 tumores y quistes, 113 véase también Pulgar, lesiones pie fracturas, 424 tumores y quistes, 113 Fármacos, cribado, 34 Fémur, fracturas, clasificación AO, 317, 343-344 Férula(s) de plástico, 49 en U, método, fracturas de húmero, 142-143 de yeso, 57-60 ceñido, 60 Fieltro bajo la escayola, 57 Fijación de los dedos, 220 con escayola véase Escayola, fijación externa clavos, 79 control de daños en ortopedia, 45 diáfisis femoral, fracturas, 327 falanges y metacarpianos, lesiones, 222-223 principios generales, 48-49 interna dispositivos y sistemas, 73-79 efecto en la consolidación, 87 en niños, 80 principios, 72-73 generales, 47-48

véanse también dispositivos o sistemas específicos; lesiones específicas intramedular retrógrada, 326 véanse también métodos de fijación específicos Fisioterapia decúbito prolongado, 92 evitar la rigidez, 100 necrosis avascular, 101 véanse también lesiones específicas Fisuras, 6, 16 Flexión defecto tras una fractura de fémur, 342 ejercicios, 341 Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST), 278 Foley, sonda, 34 Fosfato cálcico, cemento, 314 Fracaso mecánico de los implantes, 72 Fractura(s) abiertas clasificación, 24 control de daños en ortopedia, 45-46 definición, 4 de dentro afuera, 12-13, 70 diáfisis femoral, 335 fijación interna, 70-71, 80-81 de fuera adentro, 12-13 influencia en el tratamiento, 49-51 radial, 16 tratamiento cutáneo, 70-71 VIH/SIDA, pacientes, 90-91 por aplastamiento, 8 de columna, 16, 239 articular(es) completa, 9 parciales, 9 en asa de cubo, 281 causas, 5 cerradas definición, 4 infección, 103 VIH/SIDA, pacientes, 90 clasificación, 22-24 complicaciones véase Complicaciones de las fracturas complicadas, 9 por compresión véase Fracturas por aplastamiento compuestas véase Fracturas abiertas conminutas véase Fracturas multifragmentarias (conminutas) consolidación, 20-21 consulta, 428-434 en cuña fragmentada (conminuta), 8, 16 definición, 4 descripción del nivel, 10 desplazadas, 11, 97, 158, 228 espiroideas, 7, 8 complejas, 8 simples, 7 espontáneas, 5, 110-113

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ÍNDICE ALFABÉTICO clavícula, 120 diáfisis femoral, 324 húmero, diáfisis, 141, 142, 144 investigación, 113 osteítis, 112 osteogénesis imperfecta, 113 osteomalacia, 111 osteoporosis, 111 Paget, enfermedad, 111-112 tumores óseos malignos, 112 simples, y quistes óseos, 113 por estallido, de la columna, 239, 252-253, 264 externas, metacarpianos, 228 por fatiga, 5 con hundimiento, 9 impactadas, 8 intercondíleas, 164-165 internas, metacarpianos, 228 irregular compleja, 8 de la marcha, 423 en mariposa, pelvis, 278 multifragmentada por compresión del tobillo (pilón), 396-397 multifragmentarias (conminutas), 8 complejas, 8 oblicua(s), 7 en ángulo, 8 patrones y su significado, 6 principios generales, autoevaluación, 13-16 segmentarias complejas, 8, 16 fémur, 338 simples oblicuas, 7 fémur, 16 peroné, 16 por sobrecarga, 6 supracondíleas fémur, 336-337, 360 húmero, 152-160 adulto, 163 anterior, 159-160 aparición, 152 arteria braquial, exploración, 157-158 ausencia de pulso circulación adecuada, 157 isquemia, 157 tras la manipulación, 156 autoevaluación, 178 clasificación, 154 complicaciones neurológicas, 153 vasculares, 153 cuidados posteriores, 160 definición, 152 diagnóstico, 152 fijación, 155, 159 fracaso de la reducción, 158 indicaciones para la reducción, 154 isquemia, desarrollo tardío, 156 manipulación, 154

radiografías, 152-153, 153-154, 155-156, 156-157 remanipulación, 157 tracción, 158-159 en T véase T, fracturas en tallo verde, 6-7 tipos, 4-9 transversas, 7 simples, 7 unicondíleas (fémur), 337 en Y fémur, 337-338 húmero, 164, 178 Fractura-luxación, 9 Galeazzi véase Galeazzi, fractura-luxación hombro, 16, 133 Monteggia véase Monteggia, fracturaluxación Frankel, escala, 241 Freiberg, enfermedad, 424 Frohlich, síndrome, 302 Futbolista, tobillo, 399 Futura, férula de muñeca, 206

G Galeazzi, fractura-luxación, 180, 188-189 diagnóstico, 30 autoevaluación, 193 Gammagrafía ósea con SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único), 30 Gamma™ 3, inserción del clavo, 313-314 Ganchoso fracturas, 218 luxación, 218 Gangrena gaseosa, prevención, 71 Garden, clasificación, 306 Gasometría, 32 Gasto cardíaco, evaluación para la reposición de líquidos, 36 Gastrocnemio, colgajo miocutáneo, 71 Geneva, cinturón, 279 Gissane, ángulo crucial, 412, 414 Glasgow, escala del coma, 38-39 Glenoides, fracturas, 149 Glucocáliz, 103 Grisel, síndrome, 254 Guanetidina, 101 Guardabosques, pulgar, 9, 226 Gustilo, clasificación, 24

H Halo, tracción, 246 Halo-chaleco, 249 Hamilton-Russell, tracción, 334 Hardinge, abordaje, 311 Hematoma extradural, 38 en fracturas, 20 subdural, 38 Hemiartroplastia, 308, 311

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Hemoglobina, evaluación en la reposición de líquidos, 35 Hemorragia clasificación, 33 control, 32-33 estimación de la pérdida sanguínea, 33-34 inestabilidad circulatoria persistente, 37 interna con fractura de pelvis, 278 intraabdominal, 37, 39 pelvis, fracturas, 290-291 Hemotórax, 32 Heparina, 93 de bajo peso molecular, 93 Herbert, tornillo, 75 Herida(s) arma de fuego, 81-83 contaminadas, 49-50 desbridamiento, 49 falanges y metacarpianos, lesiones, 223 lavado, 70 véase también Lavado pulsátil tratamiento en fracturas abiertas, 70-71 Hill-Sachs, lesión, 132 Hiperpotasemia, 36 Hipocalcemia, 36 Hipofibrinogenemia, 34 Hipotensión, 33 Hipoxia, 91 Hombre en el barril, síndrome, 242 Hombro autoevaluación, 147-149 deterioro funcional tras fracturas de clavícula, 124 escayola, (toracobraquial), 124 flotante, 124 fractura-luxación, 16, 141 luxación, 125-133 anterior, 126-130 Bankart, lesión, 126 cuidados posteriores, 129-130 diagnóstico, 126-127 tardío, 131 glenohumeral, articulación, subluxación, 128 hipocrático, método de reducción, 129 Kocher, método de reducción, 128 Milch, método de reducción, 129 radiografías, 127-128 Stimson, método de reducción, 129 tratamiento, 128-129 autoevaluación, 149 complicaciones neurológicas, 133 diagnóstico, 30 fractura-luxación, 133 posterior, 130-131 diagnóstico tardío, 131 luxación erecta, 131 radiografías, 130 recurrente, 133 tratamiento, 130-131 recurrente, 132-133 Bankart, reparación, 132-133

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Hombro (cont.) diagnóstico, 132 posterior, 133 Putti-Platt, reparación, 133 reparación del bloque óseo, 133 tratamiento, 132-133 Hotchkiss, modificación de la clasificación de Mason, 171 Hueso compacto véase Hueso cortical cortical consolidación, 86 formación de hueso nuevo, 21 endóstico nuevo, formación, 21 esponjoso consolidación, 86 tornillos, 74-75, 288 infección, 103 injerto, 71 largo divisiones anatómicas, 10 fracturas, clasificación, 22-23 pérdida, 87-88 quistes diáfisis proximal del húmero, 141 simple, 113 segmentos, 10 separación del extremo, 87 subperióstico, 20 tipo, efecto en la consolidación, 86 trabecular véase Hueso esponjoso tumores malignos, 112 simples, 113 Hume, fracturas, 187, 193 Húmero autoevaluación, 147-149 diáfisis, fracturas, 142-144 anatomía patológica, 142 clasificación, 146 complicaciones, 144 diagnóstico, 142 evaluación de la consolidación, 68 tratamiento, 142-144 método de yeso colgante, 143 fijación interna, 144 método de férula en U, 142-143 tumores y quistes, 113 distal, fracturas autoevaluación, 178 clasificación AO, 174 proximal, fracturas, 133-137 autoevaluación, 149 clasificación AO, 145 de Neer, 133, 134, 135 complicaciones, 141-142 cuello quirúrgico, 137-142 diagnóstico, 30 fracturas-luxaciones, 141 reducción mediante manipulación, 139 tratamiento, 137-138

diagnóstico, 135 fracturas-luxaciones, 136 lesiones en niños 136 mecanismo lesional, 135 radiografías, 135-136 tratamiento, 136 tuberosidad mayor, 136, 137

I Ilion, fractura, 278 Ilizarov, fijación, 48-49, 79 Imágenes de cribado, 34 Implantes complicaciones, 109-110 corrosión, 72, 109-110 fracaso mecánico, 72 reacción tisular, 72 véanse también dispositivos específicos Impotencia tras fracturas de pelvis, 293 Índice cardíaco, evaluación para la reposición de líquidos, 36 Hospitalario del Traumatismo (HTI, Hospital Trauma Index), 40-45 Inducción tisular, 21 Inestabilidad del carpo, 218 Infección diáfisis femoral, fracturas, 340-341 efecto en la consolidación, 88-89 fracturas abiertas, 50 cerradas, 103 ósea, 103 tibia, fracturas, 370 Ingreso hospitalario, 52-54 Injerto cutáneo de espesor completo, 71 parcial, 71 Inmovilizadores de clavícula, 122 Inspección diagnóstica, 26-27 Insuficiencia respiratoria, 91 Interrupción arterial, aguda, 104-105 Intestino de la neurona motora inferior flácido, 269 reflejo, 269 Intestino delgado, lesión, 292-293 lesión, pelvis, fracturas, 292-293 perforación, 39 tratamiento en la parálisis espinal, 268-289 Isquemia, 156, 157 muscular, 99 del pie y fractura de fémur, 335

J Jefferson, fracturas, 253 Jones, fracturas, 422

K Kaneda, sistema anterior de columna sistema, 265 Kienbock, enfermedad, 216 Kirschner, agujas, 47

Knowles, clavos, 311 Kocher, método de reducción, luxación del hombro, 128

L L, placas de soporte, 76 Lámina-placa, 78 Latigazo, lesiones, 258-259 Lauge-Hansen, clasificación, tobillo, fracturas, 382 Lavado pulsátil, 49, 70 Lesión(es) por barrido lateral, 168 por el cinturón de seguridad, 239, 263 por compresión contralateral, pelvis, 281 lateral ipsolateral, pelvis, 280 epifisarias, 17-19 cierre traumático, 97-98 peroné, 398 Salter y Harris, clasificación, 17-18 trastorno del crecimiento, 19 faciales, 40 por fragmentos, 82-83 del ligamento cruzado anterior, 351 posterior, 351 lateral, 350 maxilofaciales, 40 medular sin alteraciones radiológicas, síndrome, 252 múltiples, evaluación del paciente, 40-45 oculares, 40 óseas del antebrazo, 180-193 autoevaluación, 191-193 véase también Antebrazo, fracturas; Cúbito, fractura; Cúbito, luxación; Radio, fracturas; Radio, luxación de una raíz nerviosa, de columna, 240 vasculares, prioridades de tratamiento, 40 vesical, fracturas de la pelvis diagnóstico, 291-292 tipos, 291 tratamiento, 292 Letournel, abordaje, 289-290 Ligamento(s) astragalocalcáneo, rotura, 416 conoideos, rotura, 123 coracoclaviculares, 124 cruzado anterior, lesiones, 351 posterior, lesiones, 351 deltoides, rotura, 384 medial, lesiones, 349-350 rotuliano, rotura, 347 tibioperoneo(s), 384, 398 inferior, esguince, 398 transverso, lesiones, 254 trapezoideo, rotura, 123 Locking Hook Rod, AO, 264

ÍNDICE ALFABÉTICO London, férula, 279 Looser, zonas, 111 Luxación carpometacarpiana del pulgar, 225 definición, 4 erecta, 131 esternoclavicular, 124-125 momentánea, 9 periastragalina, 416-417 véanse también articulaciones específicas

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M MacMurray, osteotomía, 312 Maisonneuve, fracturas, 385, 389 Maléolo, fractura lateral pronación/dorsiflexión, lesiones del tobillo, 387 supinación/aducción, lesiones del tobillo, 386 medial aislada, 394 fisuras, 389 pronación/abducción, lesiones del tobillo, 383 pronación/dorsiflexion, lesiones del tobillo, 387 posterior, 393 Manguito rotador del hombro, desgarros, 133 Mano, lesiones, 196-236 autoevaluación, 233-236 síndromes compartimentales, 231 véanse también articulaciones específicas; huesos específicos McKenzie, signo, 388 Melagatrán, 93 Menisco, lesiones, 352 Meseta tibial, fracturas, 353-355 autoevaluación, 360 baja energía, 353 clasificación AO, 353 Schatzker, 353 diagnóstico, 353-354 fijación externa, 355 interna, 354-355 ortesis de rodilla, 354 tracción, 354, 355 tratamiento, 354-355 Metacarpiano(s) índice, fracturas, 228 lesiones, 219-228 abordaje quirúrgico, 220-221 cerclaje, 221-222 evaluación de la estabilidad, 219 de la posición, 219 fijación externa, 222-223 índice, 228 medio y anular, 228 placas, 221

principios generales, 219 quinto, 227-228 tornillos de compresión, 221 tratamiento, 219-223 de partes blandas, 223 quinto, fracturas, 227-228 tumores y quistes, 113 Metáfisis, 10 fijación híbrida, 79 tornillos para hueso, 75 Metales, idoneidad para implantes, 72 Metatarso, fracturas autoevaluación, 426 por avulsión, 16 diáfisis y cuello, 422-423 diagnóstico, 30 Jones, fracturas, 422 de la marcha, 423 múltiples desplazadas, 423 no desplazadas, 423 primero, 423 quinto, 421-422 Método en anillo/Quoit, en fracturas de clavícula, 121 Milch, método de reducción, luxación del hombro, 129 Minerva, escayola, 249 Minipolyaxial, tornillos, 250 Miositis osificante, 99, 102-103, 321 tras fracturas de pelvis, 294 con luxación de cadera, 301 Miotomas, 240 MIPO (osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva), 77 Monteggia, fractura-luxación, 168, 180, 186-188 asociada a conminución de la cabeza del radio, 187 autoevaluación, 193 cuidados posteriores, 187 diagnóstico, 30 tardío, 188 mecanismos, 186 niños, 188 patrones, 186-187 tratamiento, 187-188 Moore, abordaje, 289 Moore, clavos, 311 Movilidad diagnóstico, 27 efecto en la consolidación, 87 evaluación de la consolidación, 68 Movilización, ortesis, 107 MRC, clasificación, 240 Muñeca fracturas autoevaluación, 233-236 diagnóstico, 31 lesiones, 196-236 véanse también articulaciones específicas; huesos específicos

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Músculo recto del abdomen, 71 Myerson, clasificación, 420

N Nancy, clavos, 78, 173, 366 Navicular, fracturas aisladas, 419 Necrosis avascular, 101-102, 321 astrágalo, fracturas, 409 cuello femoral, fracturas, 305, 312, 316 epífisis femoral, desplazada, 304 escafoides, 211, 213, 214, 236 lesiones epifisarias, 18, 304 con luxación de cadera, 300-301 semilunar, luxación, 216 Neer, clasificación, húmero proximal, fracturas, 134, 135 Nervio axilar, parálisis, 127, 130, 133 ciático afectación en la luxación de cadera, 296 parálisis, 300 cubital daño, 165 parálisis, 162 ganchoso, fracturas, 218 tardía, 107-108 epicóndilo medial, lesiones, 161 fracturas supracondíleas, 153 Monteggia, lesiones, 188 femoral, 298 frénico, 240 mediano compresión, 206 daño, 165 parálisis, 108, 216 peroneo común, parálisis, 93, 106 diáfisis femoral, fracturas, 333 ligamento lateral de la rodilla, lesión, 350 meseta tibial, lesión, 353 rodilla, luxación, 349 radial, parálisis, 144 supraescapular, parálisis, 133 Neumotórax a tensión, 32 Niños antebrazo, fracturas, 182-184 consolidación, 86 cuello femoral, fracturas, 315-316 diagnóstico tardío, luxación posterior de codo, 166 enclavado intramedular, 326 fijación interna, 80 fracturas supracondíleas, 152-160 Galeazzi, fractura, 189 húmero diáfisis, 139 fractura proximal, 136 lesiones del cóndilo lateral, 162 medial, 163 del epicóndilo lateral, 162 Monteggia, fractura-luxación, 188

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Niños (cont.) tibia, fracturas anguladas, 364 desplazadas, 364-365 muy desplazadas, 371 no desplazadas, 363

O Obstrucción arterial fijación con escayola, 64 fracturas supracondíleas, 153 húmero, fracturas, 142 interrupción arterial aguda, 104-105 Odontoides fracturas, 255-256, 273 lesiones en extensión, 257 en flexión, 256-257 Olécranon, fracturas, 169-170 autoevaluación, 178 fijación interna, 79, 170 tratamiento, 169-170 Ortesis control de daños en ortopedia, 45 de movilización, 107 óseas con tracción, 159, 327, 328 de plástico, 49 de rodilla con movilidad limitada, 350 Orthofix™, sistema híbrido, 79 Ortopedia, control de daños, 44-45 Osgood Schlatter, enfermedad, 17, 348 Osificación heterotópica véase Miositis osificante Osteítis, 103-104, 112 Osteoblastos, formación de hueso nuevo, 21 Osteoclastos, formación de hueso nuevo, 21 Osteocondritis del astrágalo, 399, 409 Osteófitos, tibia, 399 Osteogénesis imperfecta, 113 Osteomalacia anillo pélvico, fracturas, 277 columna torácica y lumbar, lesiones, 260, 273 cuello femoral, fracturas, 304 fracturas espontáneas, 5, 111 Osteomielitis, 103-104 Osteoporosis anillo pélvico, fracturas, 277 Colles, fracturas, 196, 205 columna torácica y lumbar, fracturas, 260, 273 cuello femoral, fracturas, 304, 305 fracturas espontáneas, 5, 111, 324 Osteotomía subtrocantérea, 303, 304, 316 Oswestry, sistema de tornillos para pedículos, 265

P Pacientes confusos, fractura de fémur, 335 inconscientes columna cervical, lesiones, 30, 243 diagnóstico de fracturas, 30

radiografías de cribado, 30, 276 síndromes compartimentales, 50, 189 traumatismo craneal, 38, 42 vía aérea, 32 Paget, enfermedad, 111-112 Palpación en el diagnóstico, 27 Páncreas, lesiones, 39 Pantorrilla, ejercicios contra resistencia de los músculos, 414 Parálisis espinal, 266-270 control intestinal, 268-269 vesical, 267-268 disreflexia autónoma, 269-270 fisioterapia y terapia ocupacional, 270 tratamiento cutáneo, 266-267 del dolor, 269 de la espasticidad, 269 nerviosa, 106-108 y fractura de diáfisis femoral, 335 véanse también nervios específicos tardía, nervio cubital, 107-108 Paraplejía, 238 Partes blandas, tratamiento en lesiones de falanges y metacarpianos, 223 Patrones de fracturas, 6 PC-Fix, placa, 77 Pearson, pieza para flexión de la rodilla, 333 Pelligrini-Stieda, enfermedad, 350 Pelvis compresores para reducción, 288 fracturas, 276-284 acetábulo, 283-284 por arrancamiento, 277 autoevaluación, 318-321 clasificación, 276 complicaciones, 290-294 compresión anteroposterior, 278 y estabilización, 279, 280 consideraciones anatómicas, 276 cuidados posteriores, 279 estable, 276 fijación externa, 279 interna, 280, 287-290 fisioterapia, 279 hemorragia acompañante, 37 interna, 278 inestable, 276, 281 lesiones por compresión contralateral, 281 lateral ipsolateral, 280 rotacional y verticalmente inestables, 281 tipo C3, 283-284 en libro abierto, 278 normas de tratamiento, 277

pinza pélvica en C antishock, 282-283 principios generales, 276 rama superior del pubis, 277 reducción abierta, 287-290 retirada del armazón, 279 Tile, clasificación, 277 véase también Acetábulo, fracturas pinzas para reducción, 288 Penicilina, 50 Pennig, fijador dinámico de muñeca, 203, 204 Pentasacárido, 93 Pérdida de fluidos en fracturas de la diáfisis femoral, 324 de sangre, estimación, 33-34 PERI-LOC™ (sistema de implantación de una placa periarticular encerrojada), 78 Periostio, 20 Peroné, fracturas aislada, 371 clasificación AO, 356 segmento diafisario, 376 distal, 401 maleolar, 402 epifisaria, 398 con lesiones del tobillo en pronación/abducción, 384-385 en supinación/rotación lateral, 383 oblicua simple, 16 tobillo distal a la sindesmosis, 391 por encima de la sindesmosis, 392-393 en la sindesmosis, 392 Peroneo corto, tendón, 398 Philos, placa, 138 Pie, lesiones, 406-426 aplastamiento, sin fracturas, 424 autoevaluación, 425-426 desfundamiento, 424 escayola, 58, 60 síndromes compartimentales, 424 véanse también articulaciones específicas; huesos específicos Piel colgajos, 71 injertos, 71 protección con una funda de tejido, 57 tracción, 327, 328, 329 tratamiento fracturas abiertas, 70-71 lesiones por desfundamiento, 71 parálisis espinal, 266-267 Pierna, escayola, 59-60, 60 Pilón, fracturas, tobillo, 396-397 Pinza en C, antishock pélvico, 282-283 pélvica en C antishock, 282-283 Placa(s), 75-77 en cabeza de cobra, 76 complicaciones, 109

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ÍNDICE ALFABÉTICO de compresión, 76 dinámica, 76, 315 AO, 185 de bajo contacto (LC-DCP), 76 encerrojadas, 77 epifisaria, 10 de fibra de carbono, 76 en gancho, 76, 250 en hoja de trébol, 76 lateral para la cabeza tibial, 76 Liss (Less Invasive Stabilisation System), 77 onduladas, 77 en plano de hockey, 76 para reconstrucción, 76, 288 de soporte en L, 76 en T, 76 volar, 204 Plasma fresco congelado, 33-34 Pott, clasificación, fracturas del tobillo, 381-382 Presión en arteria pulmonar (PAP), evaluación para la reposición de líquidos, 35 arterial, 34, 50 enclavada capilar pulmonar (PECP), evaluación para la reposición de líquidos, 35 intracompartimental, 106 intracraneal, aumentada, 38 negativa heridas, 49-50 total (PNT), 50 parcial venosa mixta de oxígeno (PvO2), 36 venosa central (PVC), 35 Profilaxis, antibióticos véase Antibióticos, profilaxis Pronación dolorosa, 169 Propriocepción, estudio, 240 Proteína morfogénica ósea (BMP), 21-22 Proyecciones, radiografía estándar, 28 forzadas, 29 localizadas, 29 oblicuas, 28 Puente por callo externo, 20-21 Pulgar de guardabosques, 9, 226 lesiones, 223-237 articulación IF, luxación, 227 base, 223-235 escayola, 60 falange distal, fracturas, 227 luxación, 225-226, 236 Pulso, evaluación para la reposición de líquidos, 34 Punto de impacto, 26 Puntuación de gravedad de la extremidad mutilada, 51-52 de la lesión, 40-45 motora, 240

de traumatismos, 40-45 Putti-Platt, reparación, luxación del hombro, 133 Pyrford, cerclaje, 347

Q Quebec Task Force, 258 Quinto metatarsiano, fracturas, 421-422 Quistes menisco, 352 óseos, 113, 141 Quoit, método del anillo, fracturas de clavícula, 121

R Radio cabeza, fracturas, 171-173 autoevaluación, 178 clasificación, 171 diagnóstico, 171 con luxación de codo, 167 mecanismo lesional, 171 radiografías, 171 tratamiento, 172-173 fracturas, 173 abierta, 16 acabalgamiento, 207 aislada, 30, 189 astilla marginal, 209 autoevaluación, 178, 236 clasificación AO, 175, 190, 232 distal, 16 estiloides, diagnóstico, 31 evaluación de la consolidación, 68 Galeazzi, fractura-luxación véase Galeazzi, fractura-luxación en tallo verde, 16, 31, 193, 206-207, 236 férulas de yeso, 58 véase también Colles, fracturas luxación, 168 Radiografías comparativas, 28 errores en las peticiones, 28 Radionecrosis, diáfisis del húmero, 142 Rama púbica superior, 277 Rama del pubis, fractura autoevaluación, 321 diagnóstico, 30 Reacción tisular, implantes, 72 Reacciones hemolíticas, transfusión de sangre, 37 Reanimación, 31 Recto, lesión, en fracturas de pelvis, 292-293 Reducción cerrada y fijación interna (CRIF), 220 técnicas, 56 fracturas, 46, 56 hipocrática, luxación del hombro, 129 Reflejos ausentes, 242 estudio, 240

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Registros, 114 Rehabilitación véase Fisioterapia Remodelado óseo, 21, 86 Reposición de líquidos, 34-37 evaluación de la respuesta, 34-36 Resistencia vascular sistémica (RVS), evaluación de la reposición de líquidos, 36 Respiración, 32 paradójica, 32 íleo paralítico, 108, 268 pelvis, fracturas, 293 Respuesta inflamatoria, 44 metabólica en el traumatismo, 91 Retirada del anillo, colocación del yeso, 62 Retroespondilolistesis, 266 Retropie, luxación periastragalina, 416-417 total del astrágalo, 417 Rigidez articular, 98-100 RM, 30 Rodilla bloqueada, 352 dolor tras una fractura tibial, 367, 370 lesiones autoevaluación, 360 ligamento cruzado anterior, 351 posterior, 351 lateral, 350 medial, 349-350 luxación, 348-349 de cadera, 300 mecanismos, 345 menisco, 352 partes blandas, 349-352 Pelligrini-Steida, enfermedad, 350 véase también Rótula, fractura rigidez tras fracturas de fémur, 340 Rolando, fractura, 225 Rose, principio del convertidor del par, 380 Rotación axial, 12 antebrazo, fracturas, 180, 181, 183, 185, 189 autoevaluación, 16 fracturas abiertas, 80 supracondíleas, 154 remodelado, 86 Rótula fractura autoevaluación, 360 diagnóstico, 30, 345 fijación interna, 79 con fracturas de la diáfisis femoral, 335 horizontal desplazada, 346-347 no desplazada, 346-347 ligamento rotuliano, rotura, 347 con luxación de cadera, 300 mecanismos, 345

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ÍNDICE ALFABÉTICO

Rótula (cont.) Osgood Schlatter, enfermedad, 348 tendón del cuádriceps, rotura, 347 tratamiento, 346, 347 tubérculo tibial, fracturas por arrancamiento, 347 verticales, 346 luxación, 348 Rotulectomía parcial, 347 Rotura intratorácica de la aorta, 38-39 tendinosa diferida, 108 Rush, clavo, 78 codo, luxación, 168 diáfisis humeral, fracturas, 144 olécranon, fracturas, 170 tobillo, lesiones, 390

S Sacro fracturas, 278, 284 luxación, 273 Salter y Harris, clasificación, epífisis, lesiones, 17-18 Sanders, clasificación, 415 Sangre, reposición, 34-37 complicaciones, 36-37 evaluación de la respuesta a, 34-36 SARM, infecciones, 88-89 Sarmiento, ortesis, 366 Schanz clavos, 288 tornillos, 265, 279, 314 Schatzker, clasificación, 353 SCIWORA, síndrome, 252 Sección medular, 242 Segmento(s) diafisario, 10 distal, 10 óseos, 10 proximal, 10 Semilunar, luxación, 102, 215-216 Sensibilidad, estudio, 240 Seudoartrosis, 94, 95-96 atrófica, 94, 95-96 clavícula, fracturas, 124 cuello femoral, fracturas, 306, 312, 316 diáfisis femoral, fracturas, 339 humeral, fracturas, 144 escafoides, 213, 214 hipertrófica, 94, 95 infecciosa, 94 odontoides, fracturas, 256 radio, 189 tibia, fracturas, 370 Sever, enfermedad, 17 Shenton, líneas, 305 Sherman, tornillo, 75 Shock oligoémico, 339 puntuación de la intensidad, 51

SIDA, efecto en la consolidación, 90-91 Sierras para escayola, 66 Síndrome(s) de la columna anterior, 241 compartimentales, 50, 105-106 antebrazo, 189 diáfisis femoral, fracturas, 339 mano, 231 pie, lesiones, 424 tibia, fracturas, 370, 374-375 del cordón anterior, 252 de dificultad respiratoria del adulto, 44 aguda (SDRA), 91 doloroso regional complejo, 100-101 Colles fracturas, 205 fractura del escafoides, 214 semilunar luxación, 216 tibia, fracturas, 378 tobillo lesiones, 399 de embolia grasa, (FES), 91 de médula espinal, 241-242 medular central, 242 medular posterior, 242 del niño maltratado, 53 de respuesta antiinflamatoria compensadora (CARS), 91 inflamatoria sistémica, (SIRS), 91 Sínfisis, inestabilidad persistente tras fracturas de pelvis, 294, 321 Sistema(s) de fijación externa en voladizo, 48 haversianos, 20, 21 híbridos de fijación externa, 49 interna, 79 de tornillos para pedículos, Oswestry, 265 Smillie, escayola, 230 Smith, fractura, 208-209, 236 Smith-Petersen, abordaje, 288-289 Sóleo, colgajo miocutáneo, 71 Sondaje vesical, 268, 291-292 Songer, cables multifilamento, 250 Soporte fracturas, 47-49 véanse también métodos de soporte específicos vital traumático avanzado (SVTA), 31 Sorbo, almohadilla, 416 SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único), gammagrafía ósea, 30 Stack, férula, 229 Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), 88-89 Stimson, método de reducción cadera, luxación, 297, 300 hombro, luxación, 129 Stryker, marco, 264 Stryker T2™, clavo, 369-370

Subluxación articular glenohumeral, 128 definición, 4 tardía, 9 Sudeck, atrofia Colles, fracturas, 205 escafoides, fractura, 214 semilunar, luxación, 216 tibia, fracturas, 378 tobillo, lesiones, 399 Summit™, sistema de fijación de columna, 250-251 Superficies articulares, fracturas que afectan a la articulación, 9 Sustentáculo del astrágalo, fracturas por arrancamiento, 413 Sustitución total de cadera, 311 Suxametonio, cloruro, 296 Synex, sustitución del cuerpo vertebral, 265

T T, fracturas fémur, 337-338 húmero, 164 Tabaco, efecto en la consolidación, 90 Tacón de marcha, 366 Talonera, 363, 366, 391, 396, 413, 429 de goma, 412 Taponamiento cardíaco, 38-39 Taquicardia, 33 Tarsometatarso, lesiones, 419-421 autoevaluación, 426 clasificación, 420 columna lateral inestable, 421 media inestable, 420-421 cuboides aplastado, 421 desplazadas, 420 patrones de lesión, 420 Tasa de extracción (TE), evaluación para la reposición de líquidos, 36 Taylor, sistema espacial, 371 TC, 29 TC véase Tomografía computarizada Tecnecio, gammagrafía ósea, 29 Temperatura, diferencia entre corporal periférica y central ( T), 36 Tendón(es) calcáneo, rotura, 418 peroneos, luxación recurrente, 399 rotura diferida, 108 Terapia ocupacional falanges (mano), fracturas, 229 parálisis espinal, 270 retropié periastragalino, luxación, 416 Terraplenador, fractura, 257 Tétanos, 50, 71 Thomas, férula, 315 autoevaluación, 360 fracturas de la diáfisis femoral, 329-333 complementos blandos, 329 corrección, 331-332

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ÍNDICE ALFABÉTICO cuidados posteriores, 332-333 manipulación, 330 como soporte para la extremidad, 331 Thompson, prueba, 418 Tibia, fracturas, 362-378 abiertas, 372-374 fijación de la fractura, 373 segunda inspección, 373-374 tratamiento inicial, 372 en el quirófano, 372-373 adulto, 366-368 angulación, 365 anguladas, 364 autoevaluación, 377-378 clasificación AO, 356 segmento diafisario, 376 distal, 401 maleolar, 402 clavos intramedulares flexibles, 366 columna, 28 compresión, 387 cuidados posteriores, 367 cuña fragmentada (conminuta), 16 desplazadas, 364-265, 366, 367, 368-269 graves, en niños, 371 diáfisis distal, fracturas, 371 enclavado intramedular, 80, 368-370 evaluación de la consolidación, 68 fijación externa, 370 fisuras, 16 fracturas dobles (segmentarias), 370 segmentarias complejas, 16 incisiones seguras, 375 inestables desplazadas, 368-369 con desplazamiento mínimo, 368 intensidad de la fragmentación, 370 lesiones multifragmentadas por compresión (pilón), 396-397 mecanismo lesional, 362 meseta, 28 niños, 362-365 no desplazadas, 363 ortesis funcional, 367 de Sarmiento, 366 placa de fijación, 76, 370 principios generales, 362 reducción, 367-368 síndromes compartimentales, 374-375 situaciones especiales, 370-374 transversas, 16 Tile, clasificación, 277 Tillaux, fracturas, 383, 385, 389 Titanio, 72 Tobillo, lesiones, 380-404 alteración de la marcha, 399 ancianos, 394 artrosis, 400

astrágalo, fracturas, 409 autoevaluación, 403-404 clasificación AO, 382 de las fracturas, 381-382 complicaciones, 399-400 consideraciones anatómicas, 380 cuidados tras la cirugía, 394 debilidad, 399 deformidad, 388 diagnóstico, 388-389 dolor a la palpación, 388 edema, 388, 399 tras una fractura tibial, 367 epifisarias, 398 escayola, 58, 60 esguince del ligamento tibioperoneo inferior, 398 estables, 389-390 fracaso de la fijación, 394 fractura(s) aislada del maléolo medial, 394 del ángulo, 393 por compresión multifragmentadas (del pilón), 396-397 del labio posterior, 393 inestabilidad, 400 inestables, 390 del ligamento lateral (esguince de tobillo), 397-398 diagnóstico, 30, 397 inestabilidad funcional, 398 tratamiento, 397-398 luxación sin fracturas, 399 recurrente de tendones peroneos, 399 mecanismo lesional, 380-381 momento de cirugía, 394 osteocondritis del astrágalo, 399 peroné, fracturas, 391-393 en pronación/abducción, 384 en pronación/dorsiflexion, 387 en pronación/rotación lateral, 384-385 radiografías, 388-389 rigidez, 399 síndrome doloroso regional complejo/ atrofia de Sudeck, 399 en supinación/aducción, 386 en supinación/rotación lateral, 383 tobillo del futbolista, 399 tratamiento, 389-390 cerrado, 394-396 cuidados posteriores, 395-396 manipulación, 394-395 Tobruk, férula, 335 Tomografía AP y lateral, 29 computarizada, 29 lateral, 29 Toracotomía, 39 Tornillo(s) autoterrajantes, 75

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canulados, 288 de compresión, 221 dinámico cadera AO, 309, 310 cadera/tornillo dinámico para cóndilos, 78, 309, 310 especializados, 75 Herbert, 75 híbridos, 311 hueso para hueso cortical, 74, 288 esponjoso, 74-75 interfragmentarios, 392 maleolares, 75 Sherman, 75 véanse también tornillos específicos Torniquetes, 32-33 Tortícolis asociada a una fractura clavicular, 122 Tracción, 46 continua, 47 excesiva, efecto en la consolidación, 87 de horca, 335 reducción cerrada, 56 Transfusión de sangre, reacciones, 37 Transmisión de enfermedades por mediante transfusión, 36-37 Trapecio, luxación, 218 Trapezoide, luxación, 218 Trastorno(s) ácido-base, 36 del crecimiento, lesiones epifisarias, 19 endocrinos, lesiones epifisarias, 18 neurológicos, 106-108 columna cervical, lesiones, 252 diferida, 107-108 tras fracturas de pelvis, 293 inmediata, 106-107 lesiones de columna, 238, 240-242, 252 luxación del hombro, 133 Traumatismo craneal, prioridades de tratamiento, 38 directo, 5, 7 indirecto, 5, 7 mayor, complicaciones, 91-92 Tríada terrible, 167 Trombosis venosa profunda (TVP), 92-93 T2™, clavo para húmero proximal, 138 Tubérculo del radio, 181 tibial, fracturas por arrancamiento, 347 Tuberosidad isquiática, fractura por avulsión, 277 Tubo de yeso véase Escayola cilíndrica entotraqueal, 32 Tulloch-Brown, asa, 330 Tumores óseos, 112-113 malignos, 112 Túnel del carpo, síndrome, 206

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ÍNDICE ALFABÉTICO

U Úlceras por presión, 267 Uretra, lesión de la pelvis diagnóstico de fracturas, 291-292 tratamiento, 292 tipos, 291

V Vancouver, clasificación, 336 Vascularización, alteración, 89-90 Vejiga, tratamiento en la parálisis espinal, 267-268 Vena femoral, 298 Venda de algodón bajo la escayola, 57 Vendaje(s), 47 adhesivo, 47 en ocho, fractura de clavícula, 121 a presión astrágalo, fracturas, 410 para fracturas del calcáneo, 414

olécranon, fracturas, 170 pie, lesión por aplastamiento, 424 rodilla, lesiones, 350, 352 sustentáculo del astrágalo, fracturas, 413 con vacío, 45, 71, 82, 104, 373 Ventilación, 32 Vía(s) respiratoria, 32 urinarias exploración, 39 hemorragia, 37 VIH, efecto en la consolidación, 90-91 Visualización, diagnóstico, 27-30 Vitamina C, deficiencia, 111 Vitamina D, malabsorción, 111 Volkmann, isquemia de la pantorrilla, 362

W Wachenheim, línea basilar, 253 Warfarina, 93

Watson-Jones, marco, 369 Watson-Jones, reconstrucción, 398 Weber, clasificación de las fracturas de tobillo, 382 Wilkins, modificación del sistema de Gartland, 154

Y Yeso(s) colgante, método, en fractura de húmero, 143 para el muslo, 60 para el tronco, 60

Z Zimmer® sistema de implantación de una placa periarticular, 78 Zuelzer, placa, 391 Zwipp, clasificación, 415