Posiciones Radiologicas Y Correlacion Anatomica 5ed(OCR y opt)

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Dedicatoria En primer lugar, dedico este libro a mis padres: Andrew A. Bontrager por inculcar a sus hijos sólidos valores morales y cristianos, ética de traba¡o y aspiración al éxito; y en memoña de Nora Yutzy Bontrager, cuya ternura, amor y constante fe en mí cuando era un niño y adolescente, me proporcionaron la confianza que necesitaba para proseguir mi educación y alcanzar mis sueños y objetivos. Su influencia firme y continua, y su seguridad me proveyeron de la voluntad y la perseveranoa requeñdas para completar un trabajo de este tipo. También dedico este libro a mis hijos, Neil y Troy; a nuestras dos nueras, Kim y Robyn; y a mis dos pequeñas nietas, Hallie y Lexi, a quienes quiero mucho. Ellos, junto con Mary Lou, mi compañera y ayudante de siempre, son las personas más importantes en mi vida. Al ayudarme a alcanzar mis objetivos, confío en que cada uno de

ustedes haya adquiñdo la visión y la inspiración para perseguir sus sueños, y sé que sabrán apreciar una diferencia y contribuir a las carreras que han elegido para sus trabajos. Por último, dedico este libro a todos aquellos futuros estudiantes y técnicos que aprenderán de él, a mis ex estudiantes y numerosos compañeros técnicos y maestros que, en los últimos años, me ayudaron, alentaron e, induso, corrigieron cuando fue necesario. Ustedes me han permitido experimentar la alegría y la satisfacción de saber que desempeño un pequeño papel ayudando a otros a buscar y alcanzar sus objetivos de servir en una profesión en la rual pueden beneficiar a otras personas y ser diferentes en este mundo. KLB

Prefacio PROPÓSITO E HISTORIA Al comienzo de mi carrera docente, primero en un programa hospitalario y, luego, en un programa comunitario vinculado a la universidad sobre tecnología radiológica, descubrí que otros programas de ciencias auxiliares de la salud estaban mucho más adelantados que nosotros en el tipo y la calidad de los medios educativos disponibles en sus campos de estudio. No contábamos con materiales audiovisuales ni auxiliares para la enseñanza y muchos de nuestros textos estaban desactualizados, incompletos, y su lectura y comprensión eran diffóles. A comienzos de la década de 1970, cuando estaba terminando mi curso de posgrado en educación y medios de instrucoón, comencé a desarrollar audiovisuales y programas de instrucción autoadministrados para mis estudiantes, que se transformaron en el pnmer medio educativo audiovisual comercial sobre temologla radiológica. Elegl como tema la anatomía y el posicionamiento radiográfico, porque es el único que todos los estudiantes de radiología deben dominar. La serie audiovisual extensa comenzó a utilizarse ampliamente en los Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, pronto fue evidente que los estudiantes también necesitaban un libro detallado, escrito con daridad y de fácil comprensión sobre el importante tema de la anatomla y los posicionamientos radiográficos. A comienzos de la década de 1980, tomó forma la primera edición y, también, al poco tiempo, fue muy empleada para complementar nuestra serie educativa audiovisual de autoconsulta. Entonces, por primera vez los estudiantes y los instructores tenían acceso a un paquete audiovisual amplio; un texto de ejercitación, de tres volúmenes; un manual para instructores, de cinco volúmenes y un libro nuevo y escrito con claridad. Así comenzó mi carrera como escritor y editor hace casi treinta años. En la actualidad, mi motivación para escribir y desarrollar medios de instrucción sigue siendo la misma: proporcionar a estudiantes e instructores recursos detallados y ~ciles de utilizar que sean actualizados, y necesarios para comprender el arte y la ciencia de la anatomía y el posicionamiento radiográfico. CARACTERiSTICAS SINGULARES Presentodón coracteristico Creo que el elemento más singular y característico de Posiciones Radiológicos y Correlación Anatómico es su estilo de presentación para "mostrar y decir". He utilizado el principio de presentar la información desde la simple a la compleja, de la conocida a la desconoóda y mostrando lo que se está hablando cómo se está hablando. Pienso que este es el principal punto de este libro porque aumenta al máximo la posibilidad de comprensión y retención. La mayoría de nosotros recordamos mejor a través de imágenes mentales; recorda· mes mucho más de lo que vemos que de lo que oímos. Cuando vemos con nuestros ojos y oímos a medida que leemos y practicamos, a medida que completamos el posicionamiento y los ejercicios complementarios, tenemos la máxima oportunidad de comprender y retener lo que hemos aprendido. Anatomlo y posicionamiento Cuando comencé a impartir cursos de pos1oonamiento, se acostumbraba a enseñar las posiciones como un curso completa-

mente separado de la anatomía. Sin embargo, estaba claro para mí que un conocimiento cabal de la anatomía relevante era esencial para aprender las posiciones; realmente aprender y comprender el posicionamiento en lugar de memorizar las posiciones del cuerpo, los ángulos y las localizaciones de los rayos centrales. Por lo tanto, cuando comencé a planificar y organizar el contenido de estos materiales didácticos, reunía la anatomía con las posiciones para que los lectores aprendieran a visualizar conceptualmente la forma y el contorno de cada parte del cuerpo de la que se tomarían irnáge· nes. Esta habilidad pemiite a los técnicos ajustar las rutinas de posicionamiento, según sea necesario, cuando están en un ámbito dínico. Criterios radiográficos y evaluación crítica Otra caracterlstica singular de este libro es la indusión de radiografías para su evaluación crítica al final de cada capitulo de posiaonamiento. Esto brinda una gran oportunidad para que los estudiantes utilicen su conocimiento de la anatomía radiográfica, según se relaciona con el posicionamiento para evaluar los errores de las radiografías. Comenzarán a aprender la difícil tarea de de· terminar qué errores son causas de repeticiones y cuáles son aceptables, pero aún pueden ser mejorados. Este concepto crítico está facilitado en esta edición con la reorganización de la sección sobre criterios radiográficos en cada página de posicionamiento, en subtítulos y el agrupamiento de información según se relacione con aspectos específicos de las posiciones. Esto ayudará a los estudiantes a desarrollar una rutina sistemática para evaluar la calidad radiográfica. Protección contra Ja radiación, dosis para el paciente y posicionamiento Tal como se describe en el código de ética de la American Society of Radiologic Technologists (ASRT), los técnicos radiólogos son responsables de controlar y iimitar la exposición a la radiación del paciente, su propia persona y otros integrantes del equipo de salud".* Esto exige conocer y aplicar bien las prácticas de protección contra la radiación y los rangos de dosis de radiación que recibe cada parte del cuerpo. Se debe conocer la relación entre las dosis para el paciente y las proyecciones especificas (AP o PA) y las d1Stintas combinaciones de factores de exposición. Este conocimiento de los rangos de dosis espedficos puede ser otro factor motivador para una selección cuidadosa de las posiciones y la técnica, a fin de impedir repeticiones innecesarias. Esto se logra mediante descripciones detalladas de la protección e induyendo las cuadrículas de iconos de dosis para el paciente en las páginas de posicionamiento, que 1nd1can las dosis cutáneas específicas así como las de la línea media y de los órganos, cuando órganos radiosensibles están en el haz primario de rayos X o en su proximidad. Modalidades alternativas, patología y posicionamiento

Se espera que los profesionales de la salud amplíen sus funciones y tengan más "funciones cruzadas· en sus obligaciones y res"Código de i:bed, cap. 1. p. 39.

ponsabilidades. Por lo tanto, todos los técnicos en imágenes deben conocer, al menos, los principios básicos y los posibles procedimientos y exámenes que pueden realizarse en cada una de las modalidades de imágenes. Con estas crecientes funciones de los técnicos, también surge una mayor responsabilidad por determinar y conocer las patologías. Se espera que la tarea de los lécnicO!> !>ed más que !>Olo ubicar al paciente para mostrar la parte anatómica que se examina. Deben conocer por qué se solicita el procedimiento para asegurarse de obtener las proyecciones o posiciones óptimas. Asimismo, deben saber qué patologías afectan los factores de exposición requeridos. Evaluar y criticar las radiografías obtenidas requiere conocer y comprender, en cierta forma, cómo la enfermedad o el trastorno debería aparecer en la imagen radiográfica.

Nuevo contenido Esta edición ha sido actualizada y ampliada para incluir gran cantidad de temas e ilustraciones nuevos. Hay más de 100 fotografías nuevas sobre posicionamiento y muchas imágenes actualizadas y dibujos lineales anatómicos. En cada capítulo, se han agregado nuevas consideradones geriátricas y pediátricas. Las secciones nuevas induyen venopundones por los requenmientos de competencia del ARRT que entraron en vigencia en enero de 2002. Otros temas nuevos son radiografía digital, densito-

metría ósea, sialografía e histerosalpingografía. Se ha ampliado el capitulo final para incluir introducciones sobre medicina nuclear, radiación en oncología, imágenes

ecográficas y resonancia magnética. Las nuevas proyecciones que se han incorporado incluyen la vista oblicua en "atrapador de pelota" bilateral de las manos, la axial

Información de encuestas Los lectores familiarizados con este libro saben que las ediciones anteriores incluían los resultados de las encuestas sobre las prácticas actuales de estudios realizados en los Estados Unidos. La encuesta de esta quinta edición se amplió para incluir los programas acreditados de tecnología radiológica y los incorporados por convenios clínicos en Canadá, además de las diferentes regiones dentro de los Estados Unidos. La publicación de los resultados de esta enwesta ahora ampliada sigue reforzando la importancia de aprender todas las posiciones de rutina más frecuentes para cada parte anatómica, de modo que los técnicos estén bien preparados para trabajar en cualquier región geográfica que puedan elegir. En el Apéndice A, #Resultados de la encuesta por proyección y región", se mduye una descripción más completa de esta encuesta actualizada y ampliada.

NOVEDADES DE ESTA EDICIÓN Diseño a todo color En esta edición, los cambios más atractivos desde el punto de vista visual son el uso de ilustraciones a todo color y un nuevo diseño de página. Todos los dibujos en las secciones de anatomía y todas las fotografías de posiciones se presentan, por primera ve.z, en color y, si bien cada página aún contiene información esencial, el diseño en color, más claro, facilita hallar la información de un vistazo. "Cómo utilizar las páginas de posiciones" provee más detalles sobre las características del nuevo diset'lo.

AP de arco vertebral (de Pillar), la oblicua posterior (método de Judet) para el acetábulo y las proyecciones de la entrada y la salida de la pelvis. Modalidades y procedimientos alternativos es otra nueva característica que aparece al final de la sección de anatomía de cada capítulo sobre posicionamiento. Esta sección presenta modalidades alternativas y procedimientos especiales relacionados con ese capítulo especifico, como tomografía convencional y computarizada, ecografla, medicina nuclear y resonanoa IT1dgflética. Se han incorporado indicaciones en diferentes patologías a cada capítulo de posicionamiento y una lista de las enfermedades más frecuentes que los estudiantes encontrarán en los exámenes y procedimientos de ese capítulo. Un cuadro de las indicaciones resume el trastorno o la enfermedad, el examen radiográfico más frecuente, el posible aspecto radiográfico y los ajustes necesarios para los factores de exposición. Cada página de posicionamiento también contiene ahora una explicación resumida de la patología mostrada para esa proyección o posición especifica, que tiene como fin ayudar al técnico a comprender el propósito del examen. Esta edición contiene muchos ejercicios de aprendizaje y preguntas basadas en situaciones prácticas.

KLB

Agradecimientos Esta edición es la rulminación de un esfuerzo de equipo formado por colaboradores y revisores, que han trabajado junto a mi desde que se publicara la primera edición, hace diecinueve años. Cada vez aprecio más la ventaja de las nuevas ediciones de los mismos trabajos, por la oportunidad de corregirlos, aumentarlos y mejorarlos en relación con la edición anterior. Me resulta casi imposible agradecer a todos los que hicieron contribuciones importantes a las ediciones anteriores y, por lo tanto, también a esta nueva edición. Sin embargo, debo comenzar con Barry Anthony, por su colaboración en las áreas de anatomía y procedimientos especiales para la primera edición y la serie audiovisual asociada que fue la base para este libro. También deseo agradecer a Karen Brown. Dell Hershberger, Jim Sanclerson y John Lampignano. por su ayuda para localizar las radiografías y participar en las muchas horas vespertinas y nocturnas de sesiones para las fotografías de posicionamiento. Dos personas que aportaron colaboraciones importantes en las dos últimas ediciones son David Hall y John lampignano. Me aconsejaron y revisaron muchos borradores del libro. John Lampignano también se me ha unido como coautor de las ejercitaciones en las dos últimas ediciones. David Hall ha revisado y corregido tan a menudo los distintos borradores que creo que, literalmente, puede citar gran parte de la información página por página. Asimismo, quiero nombrar y agradecer a Cindy Murphy, que se nos ha unido como una colaboradora y revisora importante en esta edición. Derrick McPhee también ha contribuido mucho

a través de sus revisiones y sugerencias sobre las nuevas secciones de anatomía y patologla. Agradezco a leanne Wilke, Jeonifer Moorhead, Mellssa Kuster, Linda McKinley y René Saller de Mosby por su apoyo y asistencia para planificar y completar este complejo proyecto. Deseo agradecer especialmente a Jennifer por la forma paciente, pero persistente con la cual coordinó e impulsó todos los aspectos del proyecto. También agradezco a todos los colaboradores y revisores de esta edición y de las ediciones pasadas enumerados en las primeras páginas de este libro. Agradezco a cada uno de ustedes por las importantes colaboraciones que han hecho en su área de experiencia. Sus esfuerzos serán muy apreciados por los muchos estudiantes, técnicos y docentes que utilizarán este texto en los años venideros. Por último, como siempre, siento una gran deuda con mi familia; no sólo por su amor, apoyo y aliento, sino también por su ayuda en los distintos aspectos de producción de estos trabajos. Mi esposa, Mary Lou, sigue siendo mi mejor correctora y mi clactilógrafa hábil para los muchos borradores de este manuscrito y de los anteriores. Nuestros hijos, Neil y Troy, no sólo crecieron con "el libro*, sino que también pasaron tiempo entre sus años universitarios en el diseño gráfico y la diagramación literal página por página de las ediciones anteriores y de los materiales auxiliares de aprendizaje. KLB

P rincipios, terminología y protección contra las radiaciones

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CAPÍTULO 1

P RINCIPI O S. TERMIN OLOG I A Y PR O T ECC IÓN CONTRA R A DIAC I O NES

A. ANATOMÍA Y ARTROLOGÍA GENERALES, SISTÉMICAS Y ESQUELÉTICAS

Anatomía general La anatomía es la ciencia que estudia la estructura del cuerpo humano, mientras que la fisiología estudia las funciones corporales o cómo funcionan las distintas partes del cuerpo. En una persona con vida, es casi imposible estudiar la anatomía sin estudiar también la fisiologfa. Sin embargo, el estudio radiográfico del cuerpo humano es, sobre todo, un examen de la anatomía de los diversos sistemas corporales, con menor énfasis en la fisiología. En consecuencia, en este texto dedicado a la anatomía y a las posiciones radiográficas, se destacarán los aspectos anatómicos de los sistemas humanos. ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL El cuerpo humano comprende varios niveles de organización estructural. El más bajo es el nivel químico. Todas las sustancias qufmicas necesarias para preservar la vida están compuestas por átomos, que se unen de diversas maneras para formar moléculas. Varias sustancias químicas en forma de moléculas se organizan para formar células.

Átomos

Molécula

r-1 ~ Célula

Células La célula es la unidad estructural y funcional básica del ser humano. Todas las partes del cuerpo (p. ej., músculos, huesos, cartflago, grasa, nervios, piel o sangre) cst6n compuestas por células. Tejidos Los tejidos son grupos de células similares que, junto con su material intercelular, cumplen una función específica. Los cuatro tipos básicos de tejidos son los siguientes: 1. Epitelial: tejido que cubre superficies internas y externas del ruerpo, induido el revestimiento de los vasos sanguíneos y órganos, como el estómago y el intestino 2. Conectivo: tejidos que se cohesionan y sustentan las diversas estructuras 3. Muscular: tejidos que componen la sustancia de un músculo 4. Nervioso: tejidos que componen la sustancia de nervios y centros nerviosos Órganos Cuando vanos tejidos se unen para cumplir una función especifica, el resultado es un órgano. Los órganos, por lo general, poseen una conformación especifica. Algunos órganos del cuerpo humano son los rif\ones, el corazón, el hígado, los pulmones, el estómago y el cerebro.

Tejido

Órgano

Sistema

Sistema Un sistema es un grupo o una asociación de órganos que desempef\an una función semejante o común. Un ejemplo es el sistema urinario, compuesto por los rif\ones, los uréteres, la vejiga y la uretra. El cuerpo humano está compuesto por 1O sistemas separados. Organismo Los 1O sistemas del cuerpo que funcionan en forma conjunta constituyen todo el organismo de un ser humano. Organismo (10 sistemas)

Fig. 1-1. Niveles de organización estructural humana.

PRINC I P I OS, TERMINOLOGÍA Y PROTECC I ÓN CONTRA RADIAC I ONES

CAPITULO 1

Anatomía de aparatos y sistemas APARATOS Y SISTEMAS CORPORALES El cuerpo humano es una unidad estructural y funcional compuesta por l Ounidades menores, denominadas aparatos y sistemas: l) sistema esquelético, 2) aparato circulatorio, 3) aparato digestivo, 4) aparato respiratorio, 5) aparato urinario, 6) aparato reproductor, 7) sistema nervioso, 8) sistema muscular, 9) sistema endocrino y 10) sistema intertegumentario. Sistema esquelético

El sistema esquelético es muy importante para el radiólogo. Comprende 206 huesos diferentes, y sus cartílagos y articulaciones asociados. El estudio de los huesos se denomina osteología y el de las articulaciones, artrología. Las cuatro funciones del sistema esquelético son las siguientes: l . Sustentar y proteger el cuerpo 2. Permitir los movimientos interactuando con los músculos para crear palancas 3. Producir células sanguíneas 4. Almacenar calcio

Fig. 1- 2. Sistema esquelético.

Aparato circulatorio

El sistema circulatorio está compuesto por los órganos cardiovasculares (corazón, sangre y vasos sanguíneos) y el sistema linfático (ganglios linfáticos, conductos linfáticos y glándulas linfáticas) . Las seis funciones del sistema circulatorio son las siguientes: l. Distribuir oxígeno y nutrientes a las células del cuerpo 2. Eliminar los desechos celulares y el dióxido de carbono proveniente de las células 3. Transportar agua, electrólitos, hormonas y enzimas 4. Proteger contra las enfermedades 5. Prevenir las hemorragias formando coágulos sanguíneos 6. Ayudar a regular la temperatura corporal Aparato digestivo

El aparato digestivo comprende el tubo digestivo y ciertos órganos accesorios. El tubo digestivo está compuesto por la boca, la faringe, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso y el ano. Los órganos accesorios de la digestión son las glándulas salivales, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas. El sistema digestivo cumple las dos funciones siguientes: 1. Preparar los alimentos para su absorción celular mediante numerosos procesos fisicoquímicos de degradación 2. Eliminar los desechos sólidos del cuerpo

Órganos cardiovasculares

Órganos linfáticos

Fig. 1-3. Aparato circulatorio.

Fig. 1-4. Aparato digestivo.

CAPITULO 1

PRINCIPIOS, TERM I NOLOG IA Y PROTECCIÓN CONTR A RADIACIONES

Aparato respiratorio

El aparato respiratorio está compuesto por dos pulmones y una serie de conductos que conectan a los pulmones con el medio ambiente. Las estructuras que comunican el medio externo con los alvéolos pulmonares son la nanz, la boca, la faringe, la laringe, la tráquea y el árbol bronquial. El aparato respiratorio cumple las tres funciones siguientes: 1. Suministrar oxígeno a la sangre y, en última instancia, a las células

2. Eliminar el dióxido de carbono de la sangre 3. Contribuir a la regulación del equilibrio ácido-básico sanguíneo Aparato urinario

El aparato urinario comprende aquellos órganos que producen, recolectan y eliminan orina. Estos órganos son los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. El aparato urinario cumple las cuatro funciones siguientes: 1. Regular la composición química de la sangre 2. Eliminar numerosos productos de desecho 3. Regular el equilibrio hidroelectrolítico y el volumen 4. Mantener el equilibrio ácido-básico corporal

Fig. 1-5. Aparato respiratorio.

Aparato reproductor

El aparato reproductor, o genital, comprende los órganos que producen, transportan y almacenan las células germinativas. Las células germinativas maduras son producidas por los testículos en el hombre y los ovarios en la mujer. Los órganos de transporte y almacenamiento del hombre son el conducto deferente, la glándula prostática y el pene. Los órganos reproductores femeninos son las trompas uterinas, el útero y la vagina. La función del aparato reproductor consiste en reproducir el organismo.

Fig. 1-6 . Aparato urinario.

Masculino

Femenino

Fig. 1-7. Aparato reproductor.

PRINCIPIOS , TERMINOLOG(A Y PROTECCIÓN CONTRA RAD IA CI ONES

CAPITULO 1

Sistema nervioso

El sistema neNioso está compuesto por el cerebro, la médula espinal, los neNios, los ganglios y órganos sensoriales especiales, tales como el ojo y el oído. La función del sistema neNioso consiste en regular la actividad corporal mediante impulsos eléctricos que transcurren a lo largo de diversos neNios. Sistema muscular

El sistema muscular abarca todos los tejidos musculares del cuerpo y se subdivide en tres tipos: l) esquelético, 2) visceral y 3) cardíaco. La mayor parte de la masa muscular del cuerpo está representada por músculo esquelético, que es estriado y se controla voluntariamente. Los músculos voluntarios actúan junto con el esqueleto para penmitir los movimientos corporales. Aproximadamente el 430/o del peso del cuerpo humano corresponde a músculos esqueléticos voluntarios o estriados. El músculo visceral, liso e involuntario, se localiza en las paredes de órganos internos huecos, tales como los vasos sanguíneos, el estómago y los intestinos. Estos músculos se denominan involuntarios, porque su contracción generalmente no está bajo el control voluntario o consciente. El músculo cardíaco se localiza exclusivamente en las paredes del corazón y es involuntario, pero estriado. El tejido muscular cumple las tres funciones siguientes: 1. Permitir movimientos, tales como la locomoción del cuerpo o el pasaje de sustancias a través del tubo digestivo 2. Mantener la postura 3. Producir calor

Fig. 1-8. Sistema neNioso.

Sistema endocrino

El sistema endocrino comprende todas las glándulas corporales desprovistas de conductos. Este grupo de glándulas está compuesto por los testículos, los ovarios, el páncreas, las suprarrenales, el timo, el tiroides, las paratiroides, la epífisis y la hipófisis. La placenta actúa como una glándula endocrina temporaria. Las hormonas, que representan los productos secretores de las glándulas endocrinas, son liberadas directamente en la circulación sanguínea. La función del sistema endocrino es regular en las actividades corporales mediante las diversas hormonas transportadas por el sistema cardiovascular.

Fig. 1-9. Sistema muscular.

Fig. 1- 1O. Sistema endocrino.

CAPÍTULO 1

PRINCIPIOS, TE RMINOLO G ÍA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Sistema intertegumentario El décimo y último sistema corporal es el intertegumentario, compuesto por la piel y todas las estructuras derivadas de ella. Estas estructuras o faneras comprenden el pelo, las uñas y las glándulas sudoríparas y sebáceas. La piel es un órgano esencial para la vida. En realidad, es el órgano de mayor tamaño del cuerpo, pues abarca una superficie de aproximadamente 7.620 centímetros cuadrados en un adulto promedio. El sistema intertegumentario desempeña las cuatro funciones siguientes: 1. Regular la temperatura corporal 2. Proteger el cuerpo 3. Eliminar los productos de desecho mediante la sudoración 4. Recibir ciertos estímulos tales como temperatura, presión y dolor

Anatomía esquelética Como una parte importante de la radiografía diagnóstica general se relaCiona con el examen de los huesos y las articulaciones, la osteología (estudio de los huesos) y la artrología (estudio de las articulacíones) son temas importantes para el radiólogo.

Fig. 1-11 . Sistema intertegumentario.

OSTEOLOGÍA El sistema esquelético del adulto está compuesto por 206 huesos distintos, que conforman la estructura de sostén del cuerpo humano. En el sistema esquelético, se .induyen ciertos cartílagos, como los de los extremos de los huesos largos. Estos huesos y cartílagos están unidos por ligamentos y representan superficies en las que se insertan ros músculos. Los músculos y huesos deben actuar en forma combinada para permitir el movimiento corporal; por lo tanto, estos dos sistemas, a veces, se denominan, en conjunto, sistema lo-

comotor. El esqueleto humano adulto se divide en el esqueleto axial y el esqueleto apendicular. Esqueleto axial El esqueleto axial comprende todos los huesos que están en el eje corporal central o cerca de él. El esqueleto axial del adulto consta de 80 huesos y abarca el cráneo, la columna vertebral, las costillas y el esternón (las zonas coloreadas del esqueleto corporal en la

fig. 1- 12).

Fig. 1- 12. Esqueleto axial (80 huesos). CUADRO 1-J . ESQUELETO AXIAL DEL ADULTO

Cráneo

Calota craneana Huesos faciales

8 14

Hioides

1

Huesecillos auditivos (huesos pequeños del oído)

6

Columna vertebral

Tórax

Cervical Torácica Lumbar Sacra Cóccix Esternón Costillas

TOTAL DE HUESOS EN EL ESQUELETO AXIAL DEL ADULTO

7

12 5

l

24 80

PRINCIPIOS. TERMINOLOGÍA Y PROTECCIÓN CONTRA RA DIACIONES

CAPITULO 1

Esqueleto apendicular La segunda división del esqueleto es la porción apendicular. Esta división incluye todos los huesos de los miembros (extremidades) superiores e inferiores, y las cinturas escapular y pelviana (las zonas coloreadas en la fig. 1-13). El esqueleto apendicular del adulto comprende 126 huesos distintos.

CUADRO 1-2. ESQUELETO APENDICULAR DEL ADULTO Cinturas escapulares

Clavículas Escápulas (omóplatos)

Miembros superiores

Húmeros Cúbitos (ulnas) Radios Carpianos Metacarpianos Falanges

2 2 2 2 2 16 10

28

Cintura pelviana

Huesos de la cadera

2

Miembros inferiores

Fémures Tibias Peronés (fíbulas) Rótulas (patelas) Tarsianos Metatarsianos Falanges

2 2 2 2

TOTAL DE HUESOS EN EL ESQUELETO APENDICULAR DEL ADULTO

14

Fig. 1-13. Esqueleto apendicular (126 huesos).

10

¡a 126

Esqueleto total del adulto: 206 huesos separados. (lnduye 2 huesos sesamoideos de los miembros inferiores en las rodillas, rótulas)

Huesos sesamoideos Los huesos sesamoideos representan un tipo especial de huesos pequel1os y ovalados localizados en los tendones (mayormente cerca de las articulaciones), que se observan, incluso, en los fetos, pero que no se consideran parte de los esqueletos axial o apendicular normales, excepto las dos rótulas, los huesos sesamoideos de mayor tamal1o. Los otros huesos sesamoideos más comunes se localizan en la parte posterior del pie en la base del dedo gordo (figs. 1-14 y 1-15). En los miembros superiores, los huesos sesamoideos generalmente se localizan en los tendones cerca de la superficie palmar de la mano en la base de los dedos. Otros pueden encontrarse en los tendones de otras articulaciones de los miembros superiores o inferiores. Cualquier hueso sesamoideo puede ser fracturado por un traumatismo y puede ser necesaria la confirmación radiográfica.

Fig. 1-15. Huesos sesamoideos.

Proyección tangencial (base del dedo gordo del pie).

CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS Los 206 huesos del cuerpo pueden clasificarse, según su configuración, de la siguiente manera: • Huesos largos • Huesos planos • Huesos cortos • Huesos irregulares Huesos largos Los huesos largos constan de un cuerpo y dos extremos. Los huesos largos se encuentran exclusivamente en el esqueleto apendicular. (La fig. 1-16 muestra una radiografía de un húmero, un típico hueso largo del brazo.)

Fig. 1-14. Huesos sesamoi·

deos de la parte posterior de la base del dedo gordo del pie.

Fig. 1- 16. Hueso largo (húmero).

CAPITULO 1

PRINCIPIOS, TERM INOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Composición: la cubierta externa de la mayoría de los huesos está compuesta por te11do óseo duro o denso, llamado hueso compacto o corteza, lo que significa capa externa. El hueso compacto posee escasos espaoos vacíos entre las células, y protege y sustenta todo el hueso. El cuerpo del hueso (nombre antiguo. eje) contiene una capa más gruesa de hueso compacto que los extremos, para conferir mayor resistencia contra el peso que soporta. En el interior de la cubierta de hueso compacto y, sobre todo, en ambos extremos de todos los huesos largos hay hueso esponjoso o canceloso. El hueso canceloso es sumamente poroso y, en general, contiene médula ósea roja, responsable de producir glóbulos rojos. El cuerpo de un hueso largo es hueco. Esta porción hueca se denomina cavidad medular. En el adulto, la cavidad medular generalmente contiene médula amarilla (grasa). Los huesos están recubiertos por una membrana fibrosa densa, llamada periostio, salvo en las superficies artJculares. Las superficies articulares están recubiertas por una capa de cartílago hialino. Hialino significa vidrioso o transparente y designa un tipo frecuente de cartílago o tejido conectivo. Se lo denomina así, porque este carti1ago no se colorea con las técnicas de tinción convencionales y, por lo tanto, presenta un aspecto vidrioso o translúcido. Se localiza en vanos sitios, incluidos los extremos de los huesos, donde se denomina cartílago articular. El periostio es esencial para el crecimiento, la reparación y la nutrición del hueso. Los huesos están abundantemente imgados por vasos sangulneos que ingresan en ellos desde el periostio. Cerca del centro del cuerpo de los huesos largos, transcurre una arteria nutricia que se dirige en un ángulo oblicuo hacia la cavidad medular a través del agujero nutricio.

Cartílago articular (hialino)

Periostio Hueso compacto Cavidad medular (contiene médula amarilla) Arteria nutricia Cuerpo - - - - - +

Fig. 1-17. Hueso largo.

Huesos cortos

Los huesos cortos son aproximadamente cúbicos y solo se localizan en las mur"lecas y el tobillo. Están compuestos principalmente por hueso esponjoso, con una delgada cubierta de hueso compacto. Los ocho huesos carpianos de las muñecas y los siete huesos tarsianos de los pies son todos huesos cortos. Huesos planos

Los huesos planos consisten en dos placas de hueso compacto con hueso espon¡oso y médula entre ellas. Algunos ejemplos de huesos planos son los que componen la calvaria (calota craneana), el esternón, las costillas y los omóplatos. El estrecho espacio entre las tablas interna y externa de los huesos planos en el cráneo se denomina diploe. Los huesos planos protegen las estructuras subyacentes y ofrecen superficies extensas para la mseroón muscular.

Fig. 1-18. Huesos cortos

Fig. 1- 19. Huesos planos (calota

(carpianos).

craneana).

Huesos irregulares

Los huesos con una configuración singular se agrupan en la categorla de huesos irregulares. Algunos ejemplos de huesos irregulares son las vértebras, los huesos faciales, los huesos de la base del cráneo y los huesos de la pelvis. Producción de células sanguíneas

En los adultos, los eritrocitos son producidos por la médula ósea roja de ciertos huesos planos e irregulares, tales como el esternón, las costillas, las vértebras y los huesos de la pelvis.

Fig. 1-20. Hueso irregular (vértebra).

PR I NC I PIOS, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

DESARROLLO DE LOS HUESOS El proceso de formaaón de huesos corporales se denomina osificación. El esqueleto embnonano está compuesto por membranas fibrosas y cartílago hialino. La osificación comienza alrededor de la sexta semana embrionaria y continúa hasta la adultez.

CAPITULO 1

Epilisis Epifis1s

Formación de los huesos Se conocen dos tipos de formación ósea. Cuando el hueso reemplaza a membranas, la osificación se llama intramembranosa. Cuando el hueso reemplaza al carti1ago. se denomina endocondral (intracart1laginosa). Osificación intramembranosa. La osificación intramembranosa se produce con rapidez y ocurre en huesos necesarios para brindar protecaón, como las suturas de los huesos planos de la calota craneana, que actúan como centros de crecimiento en una fase temprana del desarrollo de estos huesos. Osificación endocondral. La osificaaón endocondral es mucho más lenta que la intramembranosa y tiene lugar en la mayor parte del esqueleto, sobre todo, en los huesos largos. Centros primarios y secundarios de osificación endocondral El pnmer centro de osificación se llama centro primario y se localiza en la parte media del cuerpo. Este centro primario de osificación en los huesos en desarrollo se denomina diáfisis. Ésta se convierte en el cuerpo en un hueso completamente desarrollado. Los centros secundarios de osificación aparecen cerca de los extremos de los huesos largos. La mayoría de los centros secundarios aparecen después del nacimiento, mientras que la mayorfa de los primarios se manifiestan antes del nacimiento. Cada centro secundano de osificación se llama epífisis. Las epífisis de la parte distal del fémur y el extremo proximal de la tibia son las primeras en aparecer y pueden estar presentes en el neonato de término al nacer. Hasta que se completa el crecimiento del esqueleto, las diáfisis y las epífisis están separadas por placas cartilaginosas, denominadas placas epifisarias. El creomiento longitudinal de los huesos se debe a una elongaoón de estas placas cartilaginosas epifisarias. A este proceso le sigue una os1ficaoón progresiva secundaria al desarrollo del hueso endocondral. hasta que todo el carti1ago haya sido reemplazado por hueso y se complete el crea miento esquelético. Este proceso de fusión epifisana de los huesos largos comienza en la pubertad y continúa en forma progresiva hasta la madurez completa, alrededor de los 25 años de edad. No obstante, el tiempo necesano para que cada hueso complete el crecimiento varía en las distintas regiones del cuerpo. Adem.1s, el esqueleto femenino, por lo general, madura con mayor rapidez que el masculino. Se dispone de numerosas tablas que ilustran los patrones de crecimiento normales del esqueleto. Radiografías que ilustran el crecimiento óseo la figura 1-22 muestra una radiografía del área patelar, de un nu'\o de 6 al'\os de edad. Se obseivan e indican daramente los centros primarios y secundarios de osificación endocondral. Centros primarios. Los centros primarios de crec1m1ento óseo muestran hueso bien desarrollado y abarcan el área de la diáfisis

(cuerpo). Centros secundarios. Los centros secundarios de crec1m1ento óseo son las epífisis, que se obseivan el extremo distal del fémur, y el extremo proximal de la tibia y el peroné. Estas epífisis est~n separadas del cuerpo óseo principal por un espacio o articulación, denominado placa epifisaria. t:sta consta de cartílago que no se detecta en las radiografías, porque no hay calcio en esta fase del crecimiento. En consecuencia, estas placas epifisarias desaparecen totalmente, a medida que son reemplazadas por calcio cuando el crec1m1ento est~ completo.

Diéfisis

Cavidad medular

(cuerpo)

Placa epifisaria

Ep1fis1s

Fig. 1-21. Osificaaón endocondral (fémur).

Centro primario:

Diélisis (cuerpo)

Centros secundarios: Placa ep1fisaria

Epilisis

Fig. 1-22. Región de la rodilla (rni'lo de 6 ai'los de edad).

CAPÍTULO 1

PRINC I PIOS, TERMINOLO GI A Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Artrología (articulaciones)

Imagen frontal

Imagen transversal

La artrología es el estudio de las articulaciones o junturas. Es importante saber que no todas las articulaciones son móviles. En efecto, los dos primeros tipos de articulaaones descritos a continuación son inmóviles o escasamente móviles, unidas entre sí por varias capas fibrosas o cartílago. Son articulaciones adaptadas para el crecimiento más que para el movimiento. El segundo grupo de articulaciones comprende la mayoría de las articulaciones corporales, es decir las adaptadas para el movimiento. CLASIACACIÓN DE LAS ARTICULACIONES Funcional

A veces, las articulaciones se dasifican, según su función, en móviles o inmóviles. Los tres tipos funcionales más frecuentes son los siguientes: Sinartrosis: articulación inmóvil • Anfiartrosis: articulación con movimiento limitado • Diartrosis: articulación con movimiento libre

Articulación tibioperónea distal-Única sindesmosis verdadera• 1. Sindesmosis·Anfiartrodial (ligeramente móvil)

Estructural

Las articulaaones del cuerpo suelen dasificarse según las tres categorlas funcionales menáonadas antes. Sin embargo, el sistema principal para la clasificación de las articulaciones, reconocido por la NÓMINA ANATÓMICA y utilizado en este libro, es una clasificación estructural, basada en el tipo de tejido que separa los extremos de los huesos. Las tres dasificaciones estructurales se basan en los tres tipos de tejidos que separan los extremos óseos en las diversas articulaciones y son las siguientes (junto con sus subclases): • Articulaciones fibrosas 1. Sindesmosis 2. Sutura 3. Gonfosis • Articulaciones cartilaginosas l. Sínfisis 2. Sincondrosis • Articulaciones sinoviales

Ligamento su1ural

Imagen transversal de la sutura

Sutura craneana 2. Sutura-Sinartrodial (inmóvil)

Articulaciones fibrosas

las articulaoones fibrosas carecen de cavidad articular. Los huesos circundantes, que están casi en contacto directo entre sí, son mantenidos unidos por tejido conectivo fibroso. Los tres tipos de articulaciones fibrosas son sindesmosis, escasamente móviles; las suturas, inmóviles, y las gonfosis, un tipo singular de artirulación con un movimiento muy limitado (fig. 1-23).

1. Sindesmosis la única sindesmosis verdadera (según la clasificación de la NÓMINA ANATÓMICA) en el cuerpo humano es la articulación tibioperonea distal:" Los extremos distales de la tibia y el peroné (hbula) están unidos a esta articulación por hgamentos fibrosos; esta articulación es escasamente móvil o anfiartrodial. 2. Suturas

Las suturas se localizan entre los huesos del cráneo. Estos huesos establecen contacto entre sí mediante bordes entrelazados o en serrucho y se mantienen unidos por capas de tejido fibroso o ligamentos. Por lo tanto, estas articulaciones poseen un movimiento muy limitado y, en los adultos, se las considera inmóviles o sinartrodiales.

• Oememe CD· Groy's onatomy. 13• ed, Phíladelphlil, 1985, lea & Fd>oger (p 322).

Raíces dentarias 3. Gonfosls-Anliartrodial (solo movimientos limitados)

Fig. 1-23. Articulaciones fibrosas-tres tipos.

En el cráneo infantil, puede haber un movimiento limitado de tipo expansivo-compresivo, como ocurre durante el parto, pero, en la vida adulta, los depósitos de hueso activo obliteran parcial o completamente estas líneas de sutura.

3. Gonfosis La gonfosis representa un tipo singular de articulación fibrosa caracterizada por la inserción de una apófisis cónica en una cavidad ósea alveolar. Esta unión fibrosa, que desde una perspectiva estricta, no ocurre entre huesos, sino entre las raíces de los dientes y los alvéolos de los maxilares superior e inferior, es un tipo de articulaaón especializada que permite solo un movimiento muy limitado.

P RINCIPIOS, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Articulaciones cartilaginosas Las articulaciones cartilaginosas también carecen de cavidad articular y los huesos articulados se mantienen unidos firmemente por cartílago. Al igual que las articulaciones fibrosas, tienen un movimiento mínimo o nulo. Por lo tanto, estas articulaciones son sinartrodiales o anfiartrodiales y se mantienen unidas por dos tipos de cartílago: la sínfisis y la sincondrosis.

CAPITULO 1

Cuerpo vertebral

1. Slnfisis

La característica esenoal de una articulación de tipo sínfisis es la presencia de un disco ancho y aplanado de fibrocartílago entre dos superficies óseas contiguas. Estos discos fibrcx.artilaginosos confoonan panículos relatJvamente espesos, que pueden ser comprimidos o desplazados y, en consecuencia, permiten cierto movimiento de los huesos; por este motivo estas articulaciones son anfiartrodiales (escasamente móviles). Algunos ejemplos de este tipo de sínfisis son los discos intervertebrales (entre los cuerpos de las vértebras) y la sínfisis del pubis (entre ambas ramas del pubis).

1 . Sinfisis-Anhartrodial (ligeramente rTlÓVll)

2. Sincondrosis

Una sincondrosis típica es una forma temporaria de articulación, en la cual el cartílago hialino conector (que, en los huesos largos, se denomina placa epifisoria) se convierte en hueso en la adultez. Estos tipos de articulaciones temporarias se consideran sinartrodiales o inmóviles. Algunos ejemplos de estas artirulaciones son las placas epifisarias entre las epífisis y las diáfisis (cuerpos) de los huesos largos y la unión tripartita de la pelvis, que forma el acetábulo calicial para la articulación de la cadera.

Epífisis

Cartllago (placa epifisaria)

2. Sincondrosis-Sinartrodial (inmóvil)

Fig. 1-24. Articulaciones cartilaginosas-005 tipos. Articulaciones sinoviales La tercera categoría de articulaciones está representada por las articulaciones sinoviales, las que se mueven libremente (sobre todo de los miembros superiores e inferiores), caracterizadas por tener una cápsula fibrosa que contiene liquido sinovial. Los extremos de los huesos que conforman una artícufación sinovial pueden estar en contacto, pero están completamente separados y contienen un espado o una cavidad articular que posibilita un amplio rango de m0V1mientos. Las articulaciones sinoviales. por lo general, son diartrodiales o libremente móviles. (Algunas excepciones son las articulaciones sacroilíacas de la pelvis, que son anfiartrodiales o ligeramente móviles.) Los extremos expuestos de estos huesos contienen una cubierta protectora delgada de cartílago articular hialino. La cavidad articular, que contiene un liquido sinovial lubricante viscoso, está rodeada por una cápsula fibrosa, reforzada por ligamentos accesorios. Estos ligamentos limitan los movimientos en direcciones indeseables. Se cree que la superficie interna de esta cápsula fibrosa secreta el líquido sinovial lubricante.

Cavidad articular (contiene líquído sinovial)

} e-~'"'°" Cartllago articular h1alíno

Fig. 1-25. Articulaciones sinoviales-biartrodiales (libremente móviles).

Tipos de movimiento de las articulaciones sinoviales Las articulaciones sinoviales son muchas y diversas, y se agrupan, según los seis tipos de movimientos que permiten realizar. Se las menciona en orden de menor a mayor grado de movimiento. Se consigna primero el nombre preferido, y seguido por los términos más antiguos o sinónimos entre paréntesis. (Esta aclaración también es válida para el resto del libro.) 1. Articulaciones planas (deslizantes) Este tipo de articulación sinovial permite el mínimo movimiento que, como su nombre lo implica, consiste en un movimiento deslizante entre las superficies articulares. Algunos e¡emplos son las articulaciones intermetacarpianas, carpometacarpianas e intercarpianas de la mano y la muñeca.

lntermetacarpiana

lntercarpiana Carpometacarpiana

Fig. 1-26. Articulaciones planas (deslizantes).

CAPÍTULO 1

PRINCIPIOS. TERMINOLOGiA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACION E S

2. Articulaciones ginglimoides (en bisagra)

Las superficies articulares de una articulación ginglimoide (gínglimo) o en bisagra se adaptan entre sí de tal manera que permiten movimientos de flexión y extensión exclusivamente. La cápsula fibrosa que rodea a este tipo de articulación es delgada sobre las superficies articulares, pero, en los bordes laterales de la cápsula, los huesos están firmemente unidos por ligamentos colaterales resistentes. Algunos ejemplos son las articulaciones interfalángicas de los dedos de las manos y los pies, la articulación de la rodilla, la articulación del codo y la articulación del tobillo.

Articulaciones interfalángicas (dedos de manos y pies)

!{./

Articulación del codo

l. Articulaciones trocoides (en pivote)

Las articulaciones trocoides están formadas por una apófisis ósea que actúa como pivote rodeada por una estructura anular formada por ligamentos o huesos. Permiten movimientos rotatorios alrededor de un eje. Algunos ejemplos son las articulaciones radiocubitales proximal y distal del antebrazo, que muestran este movimiento de pivote durante la rotación de la mano y la muñeca. Otro ejemplo es la articulación entre la primera y la segunda vértebras cervicales. La apófisis del atlas (C2) representa el pivote, y el arco anterior del atlas (C 1), combinado con los ligamentos posteriores, forma la estructura anular.

Fig. 1-27. Articulaciones ginglimoides (en bisagra).

Articulación C1-2

4. Articulaciones elipsoideas (condíleas)

En las articulaciones elipsoidales o condíleas, el movimiento ocurre principalmente, en un plano y se combina con un grado leve de rotación en un eje que forma un ángulo recto con el plano principal de movimiento. El movimiento rotatorio está limitado, en cierta me-

dida, por los ligamentos y tendones asociados. En consecuencia, este tipo de articulación posibilita, sobre todo, movimientos en cuatro direcciones: flexión y extensión y abducción y aducción. También es posible un movimiento de circunducción, resultante de los movimientos secuenciales de flexión, abducción, extensión y aducción. Algunos ejemplos son las 2ª a Sª articulaciones metacarpofalángicas, la articulación de la muñeca y las articulaciones metatarsofalángicas.

Articulaciones radiocubitales proximal y distal

Fig. 1-28. Articulaciones trocoides (en pivote).

5. Articula.ciones en silla de montar

El término sí/la de montar, o montura, es adecuado para describir este tipo de articulación, ya que los extremos de los huesos poseen una configuración concavoconvexa en contraposición (fig. 1-30). (Dos estructuras en silla de montar encajan entre sí.) Los movimientos biaxiales de las articulaciones en silla de montar son idénticos a los de las articulaciones elipsoidales; es decir, flexión, extensión abducción, aducción y circunducción. El mejor ejemplo de una articulación en silla de montar verdadera es la primera articulación carpometacarpiana del pulgar.

Articulaciones metacarpofalángicas (de 2• a 5•)

Fig. 1-29. Articulaciones elipsoidales (condlleas).

Fig. 1-30. Articulaciones en silla de montar.

PR IN CI PI OS , TE R M IN O L OG fA Y P ROTECC I Ó N CO N TR A R A D I A CI ON ES

6. Articulaciones esféricas (de alvéolo hueco) Las articulaciones esféricas, o de alvéolo hueco, permiten la máxima libertad de movimiento. El hueso distal de la articulación puede movilizarse alrededor de una cantidad casi infinita de ejes, con un centro común. Cuanto mayor es la profundidad del alvéolo, mayor será la limitación de los movimientos. Sin embargo, la articulación más profunda es más fuerte y más estable. Por ejemplo, la articulación de la cadera es mucho más resistente y estable que la del hombro, pero la movilidad también es más limitada en la cadera. Los movimientos de las articulaciones esféricas son flexión, extensión, abducción, aducción, circunducción, y rotación interna y externa. Los dos ejemplos son la articulación de la cadera y la articulación del hombro.

CAPITULO 1

Fig. 1-31. Articulaciones esféricas (de alvéolo hueco).

,. Articulaciones fibrosas Sindesmosis

Articulación tibioperonea distal

Suturas

Anfiartrodiales (ligeramente móviles) Sinartrodiales (inmóviles)

Gonfosis

Movimiento muy limitado

Areas alrededor de las raíces dentarias

Anfiartrodiales (ligeramente móviles) Sinartrodiales (inmóviles)

Discos intervertebrales Sínfisis pubiana Placas epifisarías de los huesos largos y entre las tres partes de la pelvis

Articulaciones cartilaginosas Slnfisis Sincondrosis

Suturas craneanas

Articulaciones sinoviales Diartrodiales (libremente móviles), salvo las articulaciones sacroilíacas (articulaciones sinoviales con movimientos muy limitados (anfiartrodiales))

Articulaciones intermetacarpianas, intercarpianas y carpometacarpianas Articulaciones interfalángicas de los dedos de las manos y los pies, y articulaciones de la rodilla, el tobillo y el codo Articulaciones radiocubitales proximal y distal, y articulación entre las vértebras e 1 yC2 De 2"' a 5" articulaciones metacarpofalángicas y articulaciones de la muñeca

Planos (deslizante)

Deslizamiento

Ginglimoide (en bisagra)

Flexión y extensión

Trocoide (en pivote)

Rotatorio

Elipsoideo (condíleas)

Flexión y extensión Abducción y aducción Grcunducción

En silla de montar

Flexión y extensión Abducción y aducción Grcunducción

Primera articulación carpometacarpiana (pulgar)

Esferoidea (de alvéolo hueco)

Flexión y extensión Abducción y aducción Circunducción Rotación medial y lateral

Articulaciones de la cadera y el hombro

NOTA: la artrología, o el estudio de las artiwlaciones, continúa en todo este libro como anatomía específica, incluidas todas las articulaciones del ruerpo humano, y se analiza con dela· Hes en los capll\Jlos siguientes.

CAPITULO 1

PRINCIPIOS. T ERM INO LO G IA Y P ROTECC I ÓN CONTRA R ADI ACIO N ES

B. TERMINOLOCi(A RADIOGRÁFICA La categorfa de pos1aones radiográficas se refiere al estudio de las posiciones que debe adoptar el paciente para mostrar o visualizar radiográficamente regiones corporales específicas en receptores de imágenes (RI). Toda persona que desee desempeñarse como radiólogo debe comprender cabalmente el uso correcto de esta terminología. Esta parte del capítulo l enumera, descnbe e ilustra los términos generalmente empleados, relaaonados con la terminología sobre las pos1oones y las proyecciones, aprobada y publicada por el American Registry of Rodiologic TechnologtSts (ARRT)."' Estos términos, por lo general. también son compatibles con los uolizados en Canadá, según la Canadian Association of Medica! Rad1ation Technologists (CAMRl), salvo por el término "vista" C-view"). (Véase el resumen de términos potenoalmente mal ulllizados al final de esta sección.) En este texto, el uso de las posiciones con nombres propios (designadas con el nombre de la primera persona que las describió) recibe el nombre de método, tales como los métodos de Towne, Waters y Caldwell. Tanto el ARRT como la CAMRT utilizan el nombre del método entre paréntesis después del término que designa la proyección o la posición

Fig. 1-::Sl. Rad1ografia de rórax.

Términos generales Radiografío

Una radiografía es una película u otro material base que contiene una imagen procesada de una región anatómica de un paciente, generada por la acción de rayos X sobre un RI. Rodíogroflo: producción de radiografías u otras formas de imágenes radiográficas. Radiografío frente y placo radiográfico: en la prácbea, los términos radiografía y placa radiográfica (o simplemente placa) se utJh-

zan, a menudo, como sinónimos. Placa radt0gráfica se refiere específicamente al elemento en el cual se expone la imagen radiográfica. El término radiografío comprende la película y la imagen. Imágenes radiográficos: las imágenes radiográficas pueden ser obtenidas, v1suahzadas y almacenadas como un elemento físico (radiograflas) o imágenes digitales, que pueden ser manipuladas. visualizadas y almacenadas d1g1talmente.

Fig. l·ll. Examen radiográfico.

Examen o procedimiento radiográfico La figura 1-33 muestra a un radiólogo ubicando al paoente para

un examen o procedimiento convenoonal del tórax. Un examen radiográfico abarca los 5 pasos siguientes: 1. Ubicaaón de la región corporal y alineación del haz central de rayos o rayo central (RC) 2. Selección de medidas de protecoón contra las radiaciones 3. Selecoón de factores de exposición (técnica radiográfica) en et panel de control 4. Instrucciones al paciente relacionadas con la respiración y, luego. inicio de la exposición S. Procesamiento del RI Posición anatómico

De pie, braz.os en aducáón (haoa abaJo), palmas haáa adelante, pies y cabeza hacia adelante. Esta posición corporal específica se utiliza como referenoa para otros términos posturales (fig. 1-34) Nota al referirse a una región del cuerpo en relación con otras ~reas, el radiólogo siempre debe concebir a la persona parada en la posición anatómica, aun al describir regiones anatómicas de un paoente acostado, a fin de evitar confusiones descriptivas. Observación de radiografías: una regla general para visualizar rad1ograffas es colocarlas de manera que el paciente esté frente al observador, con el paciente en posición anatómica. Esto se descnbe con mayor detalle en este capítulo. Fig. 1-34. Posición anatómica.

CAPÍTULO 1

PRINCIPIOS, TERMINOLOG IA Y PROTECCIÓN CON TRA RADIACIONES

Planos, cortes y líneas corporales

Plano sagital (plano mediosagital o mediano)

Los términos sobre posiciones que describen ángulos del RC o relaciones entre las partes corporales, a menudo se refieren a planos imaginarios que atraviesan el cuerpo en la posición anatómica_El estudio de la (tomografía computarizada) TC y la (resonancia magnética) RM destaca la anatomía por cortes, la cual también incluye los planos y los cortes corporales primarios, descritos a continuaoón.

Plano coronal (plano frontal o mediocoronal)

Plano horizontal (axial)

PLANO: SUPERFICIE EN LÍNEA RECTA QUE UNE DOS PUNTOS Los cuatro planos comunes en la radiografía son los siguientes:

Plano sagital Un plano sagital es cualquier plano longitudinal que divide al cuerpo en una parte derecha y una parte izquierda. El plano ~sagital, a veces también llamado el plano medio, es un plano sagital de la línea media que divide al cuerpo en dos partes iguales (derecha e izquierda). Pasa aproximadamente a través de la sutura sagital del cráneo. Todo plano paralelo di pld11u 111ecJiusdgitdl u rnecJio es un plano sagital.

Fig. 1-35. Planos corporales sagital, coronal, oblicuo y horizontal.

Plano coronal Un plano coronal es cualquier plano longitudinal que divide al cuerpo en una parte anterior y una parte posterior. El plano medjocoronal divide al cuerpo en dos partes iguales (anterior y posterior). Se denomina coronal, porque pasa aproximadamente a través de la sutura coronal del cráneo. Todo plano paralelo al plano mediocoronal o frontal es un plano coronal.

Plano horizontal (axial) Un plano horizontal (axial) es cualquier plano transversal que atraviese el cuerpo en ángulos rectos con respecto al plano longitudinal y divida al cuerpo en partes superior e inferior_

Plano oblicuo

Plano o corte transversal (axial) del brazo

Plano o oorte transversal oblicuo de la pierna

Fig. 1-36. Cortes transversal y oblicuo de partes corporales.

Un plano oblicuo es un plano longitudinal o transversal que no sea paralelo a los planos sagital, coronal u horizontal.

CORTE: IMAGEN "SECCIONADA" O "EN REBANADAS" DE UNA REGIÓN CORPORAL Cortes longitudinales-sagitales, coronales y oblicuos Estos cortes o imágenes transcurren longitudinalmente en la dirección del eje mayor del cuerpo o de cualquiera de sus partes, independientemente de la posición del cuerpo (vertical u horizontal). Los cortes o imágenes longitudinales pueden obtenerse en los planos sagital, coronal u oblicuo.

Cortes transversales o axiales Las imágenes fonnan ángulos rectos con cualquiera de los puntos del eje mayor del cuerpo o de cualquiera de sus partes. Imágenes sagitales, coronales y axiales: las imágenes con TC y RM se obtienen en estas tres orientaciones o proyecciones habituales. (Los cortes de RM se ilustran en las figs. 1-37 a 1-39.)

1

Fig. 1-37. Imagen sagital.

Fig. 1-38. Imagen coronal.

Fig. t-39. Imagen a)(ial (transversal)-P 6,7

•

50

...

0,8

25

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< 25

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...

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1 1

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2 3 Escala en pies

1

4

Fig. 1- 163. Patrones de exposición de fluoroscopia sin los protectores colocados en el intensificador.

Escala en pies

Fig. 1-164. Patrones de exposición de fluoroscopia con los protectores colocados y con el intensrficador de imagen cerca del paciente.

Fig. 1- 165. Protección tiroo:lea con delantal y adosam1ento cervical completo. (Gentileza de Nuclear Assoc, Carie, N.Y.)

Fig. 1- 166. Delantal con extensiones ceMcales levantadas. (Gentileza de Shielding lntemational, lnc., Madras, Ore.)

El uso de protección tiroidea es compatible con el principio ALARA. pero la reducción global de la DE y del nesgo proporcionada por estos protectores es escasa. Asimismo, la protección adicional confenda por guantes y anteojos de plomo, en general, no es necesaria durante un estudio fluoroscópico GI de rutina, si se respetan las prácticas recomendadas.

PRINCIPIOS, TER MINOLOGÍ A Y PROTECC I ÓN CONTRA RADIACIONES

CAPITULO 1

límites de exposición durante la fluoroscopía. Debido al riesgo de administrar dosis más altas al paciente y al operador durante la fluoroscopia, las normas federales establecen límites de exposición de unidades de fluoroscopia intensificadas en 10 R/min, en los EE.UU. Sin embargo, con la mayoría de los equipos modernos, la tasa de exposición promedio oscila entre 3 y 4 R/ min.

Protección del paciente los radiólogos suscriben a un código de ética que incluye la responsabilidad de controlar y limitar la exposición a las radiaciones en todos los pacientes. tsta es una responsabilidad importante y requiere comprender y aplicar uniformemente cada una de las 7 formas siguientes para reducir la exposición del paciente: 1. Mínima cantidad de radiografías repetidas 2. Filtración correcta 3. Colimación precisa 4. Protecaón de áreas específicas (Gónadas y mamas) 5. Protección de las embarazadas 6. Uso de combinaciones de película/pantalla de alta velocidad (no se aplica para imágenes digitales) 7. Mínima eJn MCF del primer dígito de la mano derecha roximal del primer dígito (o pulgar) de la mano

>n IF del primer dígito (o pulgar) de la mano derecha istal del primer dígito (o pulgar) de la mano derecha articulación MCF de la mano derecha roximal del segundo dígito de la mano derecha in IFP del segundo dígito de la mano derecha iedia del segundo dígito de la mano derecha in IFD del segundo dígito de la mano derecha istal del segundo dígito de la mano derecha i edia del cuarto dígito de la mano derecha •n IFD del quinto dígito de la mano derecha roximal del tercer dígito de la mano derecha jculación MCF de la mano derecha :!tacarpiano de la mano derecha jculación CMC de la mano derecha

Fig. 4 -4. Radiografía PA de la mano derecha.

CAPITULO 4

EXTR EMIDAD SUPERIOR

el carpo (muñeca) rupo de huesos de la mano y la muñeca son los carpia.os de la muñeca. Aprender el nombre de los ocho hue.s fácil cuando se los divide en dos hileras de cuatro hueJna.

oximal. Desde el lado lateral o del pulgar, está el escaveces llamado navicular. Uno de los huesos del tarso .e denomina navicular o escafoides tarsiano. Sin emérmino correcto para el hueso del tarso es navicular y el carpo de la muñeca es escafoides. foides, hueso con forma de barco, es el más grande de ·oximal y se articula con el radio proximalmente. Su loy articulación con el antebrazo lo hacen importante ra11ente, porque es el hueso del carpo que más se fraclunar (con forma de luna) es el segundo hueso del carilera proximal y también se articu la con el radio. Se dis. la profunda concavidad sobre su superficie distal, don:ula con el hueso grande de la hilera distal de los huesos (se observa mejor en la proyección anterior; véase la fi!r hueso del carpo es el piramidal, que tiene tres superulares y se distingue por su forma piramidal y su articu=rior con el pequeño pisiforme. Jrme es el más pequeño de los huesos del carpo y se )r delante del piramidal y es más evidente en la proyecior (fig. 4-6) y la proyección del túnel carpiano (fig. 4-7).

dal. La segunda hilera más distal de los cuatro huesos se articula con los cinco huesos metacarpianos. NuevaJre el lado lateral o del pulgar, está el trapecio, un huetro caras y algo irregular, localizado entre el escafoides nte y el primer metacarpiano distalmente. El trapezoide de cuña, también de cuatro lados, es el hueso más pela hilera distal. Le sigue el mayor de los huesos del car1de. También se lo identifica por su gran cabeza redan=se ajusta proximalmente en una concavidad formada 3foides y el semilunar. J hueso del carpo en la hilera distal es el ganchoso, que 1e fácilmente por la apófisis unciforme denominada gan;e proyecta desde su superficie palmar (véase la figura

¡>íano (proyección del canal o túnel) - 7 es un dibujo de los huesos del carpo como aparece3 imagen tangencial desde debajo de la muñeca y el braa palma o lado volar de una muñeca en hiperextensión. ~n muestra el surco carpiano formado por la cara ante1ar cóncava de los huesos del carpo. El pisiforme localiformente y el gancho del hueso ganchoso se observan !sta imagen. Esta área cóncava o surco se denomina s ur10 (túnel o canal carpiano), a través del cual pasan los nervios y tendones. 10 ganchoso significa con un gancho, y describe la for1choso en la ilustración. Se muestra bien el trapecio y su 1n el pulgar y el trapezoide.

Hilera distal: ..+-H-~-,!--f-H!--+-1--~-

1it--=t-'1t--t'#-:IH'-tlf-ff---+--

.

rfr.:..: ~"'~J_ ~~/,_-_-¡_-_-_ 1~~;t

f.4

(1) Trapecio

(2) Trapezoide (3) Hueso grand1

(4) Hueso ganchoso

Hilera proximal: (1) Escafoides - - - + - - ! f - . \ - - 1

(2) Semilunar -------n-+--+--___,,léaanon del cúbito se adapta en esta depresión cuanestá en extensión completa. El detalle de los tejidos ravés de almohadillas adiposas específicas localizadas r fosa olecraneana profunda es importante para el diagraumatismos en la articulación del codo. rafia lateral del codo (fig. 4- 17) muestra claramente las áficas del radio proximal y el cúbito. Se observan bien • el cuello del radio, así como la tuberosidad radial ¡parcialmente sobre el radio proximal) y la gran escotaar (semilunar) cóncava.

CAPITULO 4

1 - --

Cuerpo (diáfisis) Fosa coronoidea

Eplcóndilo medial

Fosa radial

}

Cóndilo humeral Tróciea

Cabeza del radio Surco troclear

Lateral

Medial

Fig. 4- 16. Húmero distal (vista antenor).

Fosa radial y coronoidea

Epicóndilos Región de la fosa olecraneana

Surco troclear Cresta de: Pequeña cabeza del húmero Tróclea Apófisis coronoides Cabeza Cuello

Tuberosidad radial Radio

Escotadura troclear (semilunar)

Cúbito Olécranon

Fig. 4- 17. Codo, vista lateral.

(2) Crestas externas de la cabeza del húmero la tróclea

al verdadero. Las posiciones específicas, como una

ta en flexión de 90°, con la posible observación de las ; adiposas, son esenciales para evaluar la patología arcodo. criterio o un buen medio para evaluar una posioón late3 del codo cuando está flexionado a 90" es la aparición ; concéntricos, señalados en la figura 4- 18. El primero y 1eño es el surco troclear. El segundo arco intermedio doble revestimiento como las crestas externas o los bor?ados de la cabeza y la tróclea.* (El más pequeño es la más grande es la cresta medial de la tróclea.) La escoear del cúbito aparece como un tercer arco de un cordadero. Si el codo es rotado incluso levemente de un 1dero, los arcos no aparecen simétricamente alineados ia, y el espacio articular del codo no está tan abterto. tJ0!11f1!1 o/ onhopedlc uoumo ond surgery, Phiadelphia, 1986. WS Saun14).

(1) Surco troclear

(3) Escotadura troclear del cúbito

Fig. 4- 18. Codo, vista lateral estricta-tres arcos concéntricos:"

CAPITULO 4

EXTREMIDAD SUPERIOR

O DE REVISIÓN CON RADIOGRAFÍAS )grafías AP y lateral del codo sirven para una revisión de ía y muestran los tres arcos concéntricos como evidencia lsición lateral verdadera (figs. 4-19 y 4-20): :óndilo medial lea (cara medial) ~rculo coronoideo eza del radio ueña cabeza (caprtellum) :óndilo lateral :óndilos superpuestos del húmero :ranon :o troclear Jtadura troclear ;tas externas dobles de cabeza y tróclea (la cabeza es la . pequeña de las dos áreas y la tróclea es la más grande) fisis coronoides del cúbito eza del radio llo del radio ~rosidad radial

Fig. 4-19. AP.

ACIÓN DE LAS ARTICULACIONES , l brinda una descripción general de las articulaciones

stintas clasificaciones y los tipos de movimientos. Éstos dos y descritos más espeóficamente para cada articulamano, la muñeca, el antebrazo y el codo. ~s articulaciones de la extremidad superior descritas en 110 son clasificadas como sinoviales y, por lo tanto, son ~ móviles o diartrodiales. Solo difieren los tipos de mo1uñeca (fig. 4-21) iones IF. Desde las falanges distales, todas las articula-

son tipo gínglimo o tróclea, con movimientos solo en iones - flexión y extensión. Este movimiento se realiza 1 plano, alrededor del eje transversal. Esto incluye a la ulación IF del pulgar (primer dígito), y a la articulación ::le los dedos (de segundo a quinto dígitos). Fig. 4- 20. Lateral.

iones MCF. Son elipsoidales o condíleas, permiten el :o en cuatro direcciones: flexión, extensión, abducción n. También hay circunducción en estas articulaciones, movimiento secuencial similar a un cono en estas cuames. 1era articulación MCF (pulgar) también se clasifica, genecomo elipsoidal o condílea, aunque tiene movimientos :ión y aducción muy limitados, debido a la cabeza más enos redondeada del primer metacarpiano.

Articulaciones IF Tipo gínglimo (tróclea)

ones MC. La primera articulación CMC del pulgar es ti~ montar. Es la que mejor muestra la forma y los movi-

e una articulación en silla de montar, permite un gran novimiento, que incluye flexión, extensión, abducción, circunducción, oposición y cierto grado de rotación. 11laciones CMC de segunda a quinta son planas o de tia, permiten el mínimo movimiento de las articulaciones ! sinovial. Las superficies articulares son planas o ligeravas, con movimiento limitado por una cápsula fibrosa ones intercarpianas. Las articulaciones intercarpianas

listintos huesos del carpo también tienen solo un movimo o de tipo deslizante.

Articulaciones MCF Tipo elipsoidal (condílea)

De segunda a quinta articulación CMC Tipo plano (deslizante)

Primera articulación CMC Tipo en silla de montar

lntercarpianos Tipo plano (deslizante)

Fig. 4-21. Articulaciones de la mano y la muñeca izquierdas (vista

dorsal).

EX TR EMIDAD S U P ERI O R

n de la muñeca ón de la muñeca es de tipo elipsoidal o condílea y linóvil o diartrodial en la clasificación sinovial. De los del antebrazo, solo el radio se articula directamente esos del carpo, el escafoides y el semilunar. Esta artidenomina radiocarpiana. irgo, el hueso piramidal también conforma la articulanuñeca, ya que es opuesto al disco articular. El disco 11a parte de la articulación total de la muñeca, que inrticulación entre el radio distal y el cúbito del antebra-

CAPITULO 4

Pisiforme

"""°:¿;..-

Trapecio Escafoides

articu/ación radiocubital distal. iáe articular del radio distal, junto con el disco articular una articulación suave, cóncava con los tres huesos del :onformar la articulación completa de la muñeca. iiculación de la muñeca está encerrada por una cápsurticular reforzada por ligamentos que permiten movicuatro direcciones, más circunducción. lfana sinovial reviste las superficies internas de estos ientos de la muñeca, además de revestir el extremo :lío y las superficies articulares de los huesos del carpo

Semilunar Articulación radiocubital d istal

Fig. 4-22. Articulación de la muñeca izquierda con disco articular (vis-

s de la muñeca. La muñeca tiene numerosos ligaortantes que estabilizan la articulación. Dos de ellos se el dibujo de la figura 4-22. El ligamento colateral fijado a la apófisis estiloides del cúbito y se abre en 3 insertarse en el piramidal y el pisiforme. El ligamenradial se extiende desde la apófisis estiloides del ramente hasta la cara lateral del escafoides, pero tam1seráones para el trapecio. :o ligamentos, que no se muestran en este dibujo, son les para la estabilidad de la articulación de la mui'leca ), son dai'lados en un traumatismo. Estos cinco liga>bservan comúnmente con artrografía convencional o

ta dorsal).

1

nto radiocarpiano dorsal. nto radiocarpiano palmar. ~jo fibrocartilaginoso triangular. nto escafosemilunar. oto semilunarpiramidal. del codo del codo es también de la clasificación sinovial y, es libremente móvil o diartrodial. En general, se la ia articulación de tipo gínglimo (tróclea) con movilexión y extensión entre el húmero, y el cúbito y el raargo, la articulación completa del codo incluye tres ar~ncerradas en una cápsula articular. Además de las ar:le tróclea entre el húmero y el cúbito, y el húmero y rticulación radiocubital proximal (trocoidea o de titambién es considerada parte de la articulación del in

:inas siguientes de este capítulo, se analiza la imporposicionamiento lateral exacto del codo para observar 1adillas adiposas dentro de la articulación.

Articulación del codo npo gínglimo (tróclea) Articulación radiocubita l proximal n po trocoide (en pivote)

Fig. 4-23. Articulación del codo.

CUADRO 4-2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE MANO, MUÑECA, ANTEBRAZO Y CODO

Clasificación: sinovial (cápsula articular que contiene líquido sinovial) Tipo de movilidad: diartrodial (libremente móvil) Tipo de movimiento: 1. Articulaciones interfalángicas - Gfnglim o (trócleas) 2. Articulaoones metacarpofalángicas - Elipsoidales (condilo1dea) 3. Articulaciones CC!rpometacarpianas: primer dlgito tpulgar) - En silla de montar dígitos de segundo a quimo - Plana (deslizante) 4. Articulaciones intercarpianas - Plana (deslizante) S. Articulación de la muñeca (radiocarpiana) 6. Proximales y distales: articulaciones radiocubitales - Elipsoidal (condílea) - Trocoide (en pivote) 7. Articulaoón del codo:

hum~rocubital } - Gínglimo (tróclea) humerorradial radiocubital proximal

- Trocoide (en pivote)

CAPÍTULO 4

EX TREM IDAD SUPERIOR

)LOGÍA DEL MOVIMIENTO ARTICULAR UÑECA ninología que comprende los movimientos de la muñeser confusa, pero debe ser conocida por los radiólogos, describen proyecciones especiales de la muñeca por es1ientos. ~rminos fueron descritos en el capítulo l, como girar o in1ano y la muñeca de su posición natural hacia el lado cula desviación cubital y hacia el radio para la desviación

r:ión cubital (proyección escafoidea especial): el movi~ desviación cubital de la muñeca "abre" y muestra me~sos del carpo sobre el lado opuesto (el lado radial) de i, es decir, el escafoides, el trapecio y el trapezoide. Coafoides es el hueso del carpo que más se fractura, la ra)btenida en desviación cubital se conoce comúnmente yecdón o imagen escafoidea especial. r:ión radial: una proyección PA de muñeca menos fremprende el movimiento de desviación radial que abre y ílejor los huesos del carpo del lado opuesto, o lado cubinuñeca, es deór el ganchoso, el pisiforme, el piramidal y iar. 1éase capítulo 1, pág. 25, para explicaciones adicionales términos que tradicionalmente, en las referencias sobre niento, induidas en las ediciones anteriores de este libro, nados flexión cubital y flexión radial, respectivamente.

:NTOS ROTATORIOS DEL ANTEBRAZO aciones radiocubitales del antebrazo también comprens movimientos rotatorios especiales que deben conocermar radiografías del antebrazo. Por ejemplo, el antebrailmente no debe ser evaluado en posición pronada rección PA), la cual puede ser la posición más natural paJrazo y la mano. El antebrazo debe ser radiografiado en !cción AP con la mano supinada, o la palma hacia arri:m es evidente al estudiar la posición "cruzada" del radio , cuando la mano está pronada (fig. 4-25). Este cruce es lo de los movimientos rotatorios singulares, en pivote del que comprenden tanto las articulaciones radiocubitales :orno distal. en: para evitar la superposición del radio y el cúbito a estos movimientos rotatorios en pivote, el antebrazo se 1con la mano supinada para una proyección AP.

Pulgar

" Proyección escafoides" en desviación cubital

Desviación radial

Fig. 4-24. Movimientos de la muñeca.

Radio

:NTOS ROTATORIOS DEL CODO

, del cúbito y el radio proximales cambia cuando el codo ~ro distal están rotados u oblicuos hacia adentro o hacia mo se muestra en estas radiografías. ObséNese que en 1fia AP sin rotación, el radio proximal está superpuesto soente por el cúbito (fig. 4-26). y el cúbito pueden ser separados con la rotación lateral como se muestra en la figura 4-27, mientras que la rotaal los superpone completamente, como se obseNa en la B. Esta relación es fundamental en las evaluaciones aítiproyecciones AP del codo; la rotación lateral separa el cúbito, y la rotación medial los superpone. (Este conjemuestra mejor con las proyecciones oblicuas de codo :s. 156 y 157.)

Supinado (manoAP)

Pronado (mano PA)

Fig. 4-25. Movimientos rotatorios del antebrazo.

Fig. 4-26. AP, sin rotación - radio y cúbito (ulna) parcialmente superpuestos.

Fig. 4-27. AP, rotación lateral - separación de radio y cúbito_

Fig. 4-28. AP, rotación medial radio y cúbito superpuestos.

EXTREMIDAD SUPERIOR

NCIA DE OBSERVAR LOS PANÍCULOS ADIPOSOS rafias de las extremidades superiores e inferiores se to1lo para investigar una enfermedad o traumatismo en las . óseas, sino también para evaluar los tejidos blandos como ciertas acumulaciones de grasa, denominadas adiposos, bandas o almohadillas adiposas. En alguel desplazamiento de una almohadilla o banda adiposa puede ser la única indicación de enfermedad, o de le-tura importante dentro de una región articular. ies diagnósticos, los panículos o almoha~illas adi~osas rtantes son los localizados alrededor de ciertas articulalas extremidades superiores e inferiores. Estos panículos on extrasinoviales (fuera del saco sinovial), pero se locan de la cápsula articular. Por lo tanto, cualquier cambio la cápsula propiamente dicha altera la posición y la feries de los panículos adiposos. Estos cambios suelen deacumulación de líquido (derrame) dentro de la articulae indica una lesión que afecta la articulación. iculos adiposos radiolúcidos se observan como densidanente más lúcidas que las estructuras circundantes. Las as adiposas y su tejido blando circundante tienen una igeramente diferente, lo que hace difícil observarlas en afias. Esto requiere técnicas de contraste de gran escala royecciones PA y oblicua. líene una forma alargada y h ~ convexa, y se localiza entre el ligamento colateral radial :mes musculares adyacentes inmediatamente por fuera ides (fig. 4-29). La falta o el desplazamiento de esta Josa pueden ser el único indicador de una fractura soradial de la muñeca. :unda tira adiposa se observa en la proyección lateral de . Esta banda adiposa pronadora (B) está normalmente ·r de l cm de la superficie anterior del radio (fig. 4-3 l ). imiento o la obliteración del plano de esta banda adipoindicar fracturas sutiles del radio distal. )n del codo*I nículos o almohadillas adiposas importantes del codo se ;olo en la proyección lateral. No se observan en la pro~ debido a su superposición sobre las estructuras óseas. ~ción lateral el panículo adiposo anterior (C), que esJ por el panículo coronoideo y radial superpuestos, se 1mo lágrimas ligeramente radiolúcidas localizadas inm_e-=por delante del húmero distal (fig. 4-32). El traumatlsfección pueden elevar el panículo adiposo anterior y havisible con forma distorsionada. Solo es visible en una 1 lateraI del codo, con flexión de 90°. :ulo adiposo posterior (D) se localiza en la profundidad oleaaneana y, normalmente, no es visible en un exaJdo negativo. Detectar una almohadilla adiposa, en una de codo lateral con flexión de 90°, indica un cambio la articulación, que ha cambiado su posición, lo que suroceso patológico articular. . !gurar un diagnóstico exacto, el codo debe estar flex10en la proyección lateral. Si el codo es extendido más allá :ión de flexión de 90º, el olécranon se desliza en la fosa 1a, eleva el panículo adiposo posterior y la hace apare-a situación, el panículo se observa tanto en el examen positivo. En general, la observación del panículo adipo0

lartensen K: Radiograpluc cntJque, Ph1ladelphia, 1996, WB Saunders. :Rxiw fat pads: a radiography ¡:>ef5peCtM!, Rodio/ Technol S3:303·307, 1982.

CAPÍTULO 4

Fig. 4-29. PA y oblicua de mui'\eca Fig. 4-30. PA y oblicua de muñeca - banda adiposa escafoidea (A). - banda adiposa escafoidea (A).

Fig. 4-31 . Proyección lateral de mui'\eca - banda adiposa pronadora (B).

Fig. 4-32. Codo lateral (almohadillas adiposas anterior y posterior). - Panículo adiposo anterior (C) - Panículo adiposo posterior (D), no visible - Banda adiposa supinadora (E).

so posterior se considera más confiable que la de los panículos adiposos anteriores. El panículo adiposo supinador (E) es una banda larga delgada inmediatamente anterior al radio proximal. Puede utilizarse para indicar el diagnóstico de fracturas no obvias de la cabeza o el cuello del radio. En resumen, para que los panículos adiposos anteriores y posteriores sean indicadores diagnósticos útiles en la radiografía lateral del codo, éste debe estar: l) flexionado a 90°, 2) en una posición lateral verdadera y 3) deben utilizarse técnicas de exposición óptimas, que incluyan el detalle de los tejidos blandos para observar los panículos adiposos.

CAPÍTULO•

EXTREMIDAD SUPERIOR

POSICIONAMIENTO RADIOGRAFICO

eraciones generales de posicionamiento

enes radiográficos de la extremidad supenor en paoentes nos, generalmente, se reahzan con el paciente sentado de !f'l el extremo de la mesa, en una posición que no sea foricómoda (lig. 4-33). Una mesa extendida puede hacer oda esta posición, especialmente si el paciente está en le ruedas. 8 paciente también debe alejarse del haz de rae"! regoo de radiación dispersa tanto como sea posible. La >e estar cerca de la altura del hombro, de modo que el !da estar completamente apoyado, como se muestra.

:ión gonadal

:ión de las gónadas es importante para los exámenes de la d supenor debido a la proximidad de las gónadas con el ros X dtvergente y la radiación dispersa, a los que se expoKientes sentados en el extremo de la mesa y aquellos con no llevados en la camilla. Por lo tanto, debe colocarse un ~o de vinilo y plomo sobre el regazo o el área gonaciente. Aun cuando la regla establece que esta acción ~ rse en pacientes en edad férti. cuando las gónadas estAn 1campo pnmario o cerca de él una buena prOCtica es co~ores gonadales en todos los pacientes.

Fi¡ . 4-33. Paciente ambulatorio - mano lateral (protector de plomo sobre el regazo para cubrir las gónadas).

:ia

noa fuente-culaoones IF Elipsoidal o condi1eo modificada: flexión, extenSl6n, abducaón y aducción. (En general, no es posible la circunducoón si· 2. Albculaciones MTF m1lar a las articulaciones MCF.) 3. Altlculaoones tarsometatarsianas Plana o deslizante: movimiento desl1zante limitado. Plana o deslizante: la articulaaón subastragahna combinada con otra articulación intertarsiana permite mov1m1entos de desli· 4. Aroculaciones mtenarsidnas zamienlo y rotación; conduce a la inversión o la eversión del pie. Ginglimoideo o en bisagra: dorsiflexión y flexión plantar exdusivamente (los movimientos laterales solo se producen con la 5. Albculaoón del tobillo distensión o la ruptura de los ligamentos). 6. Aruculaoón(es) de la rodilla: De tipo especial-ginglimoidea o en bisagra: flexión y extensión, y un cierto grado de deslizamiento y rotación con la rod1· Femorotibial Ita en flexión paraal. En silla de montar: considerada una articulación en silla de montar, debido a su configuración y la relación entre la rótula y Femoronotuliana el extremo distal del fémur 7. ArtJculaaones bbioperoneas Plana o deslizante: movimiento deslizante limitado entre el cóndilo lateral y la cabeza del peroné Ti>q>t!lonea pro:o 2

{:J Fig. 6-52. Proyección tangenciall - paciente en posición prona.

1l 1 1 1

mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana para proteger las gónadas. Posición del paciente. Obtener la radiografía en pronación; colocar una almohada debajo de la cabeza o una toalla enrollada debajo de la parte distal de la pierna para mayor comodidad del paciente.

fil

Posición de la región por explorar • Flexionar dorsalmente el pie, para que la superficie plantar forme un ángulo de 15 a 20° con la vertical. • Flexionar dorsalmente el primer dedo y apoyar1o sobre el chasis para mantener la posición. • Asegurarse de que el eje longitudinal del pie no esté rotado; colocar bolsas de arena u otro tipo de soporte a ambos lados del pie para evitar los movimientos. Nota: esta posición es incómoda y, a menudo, dolorosa; no mantener al paciente en esta posición más de lo necesario.

Fig. 6 -53. Proyección alternativa - paciente en posición supina.

Rayo central • Perpendicular al RI, dirigido tangencialmente hacia la parte posterior de la primera articulación MTF (según el grado de dorsiftexión del pie, una posición tangencial verdadera puede requerir una ligera angulación del RC). • DFR mínima 100 cm.

Extremo distal del primer metatars iano HuesossesamOtdeos

Colimación. Colimar exactamente con el área de interés. lnduir, al menos, el pnmer, segundo y tercer metatarsianos distales para detectar posibles sesamoideos, pero con el RC en la primera articulaoón MTF. Proyección alternativa: si el paoente no puede tolerar la posición prona descrita antes, la radiografía puede obtenerse como una proyección invertida con el paciente en posición supina, utilizando una cinta de gasa larga para que el paciente sostenga los dedos como se observa en la figura 6-53. El RC nuevamente está d1ñgido tangencialmente a la cara posterior de la primera articularción MTF. Utilizar un soporte para evitar movimientos. Sin embargo, no es una proyección aconsejable, debido al aumento de la DOR, y la magnificación y la pérdida de definición resultantes; solo está indicada, si el paciente no tolera la posición prona. Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Huesos sesamoideos de perfil libres de superposición. Posición: • Se observan los límites de los márgenes posteriores de los extremos distales del pnmer al tercer metatarsianos, de perfil, lo que indica una dorsiflexión correcta del pie. Colimación y RC: • El campo de colimación debe indjuir, al menos los extremos distales de los primeros tres metatarsianos para detectar posibles huesos sesamoideos, y el centro del campo de colimación

Fig. 6-54. Proyección tangencial.

Fig. 6-55. Proyección tangencial.

de_cuatr? lados (RC) debe estar en la part~ posterior de la primera articulación MTF. • El centrado y la angulac1ón son correctos, si los sesamoideos no tienen superposición ósea y se observa un espacio libre entre los sesamoideos y el primer metatarsiano. Criterios de exposición:• Sin movimiento, indicado por márgenes corti~les ós~ definid?S y trabéculas óseas nítidas. • El contraste y la den· s1clad óptimos permiten observar márgenes corticales y trabéculas óseas, y estructuras de tejido blando, sin superposición de los sesamoideos.

CAPITUL O 6

EXTREMIDAD I N FER I OR

PROYECCIÓN AP DEL PIE Proyección dorsoplantar Patología demostrada Localización y magnitud de las fracturas, y orientaáón de los fragmentos, alteraciones de los espacios articulares, derrames de los tejidos blandos y ubicación de ruerpos extraños opacos.

Pie

BÁSICAS • AP • Oblicua

• Lateral

Factores técnicos Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), orientación longitudinal 30 Dividir en mitades para AP y oblicua Pantalla intensificadora de detalles sobre la mesa radiográfica RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo) Rango 60 ± 5 kVp o 70-75 kVp, con reducción de mAs para aumentar la latitud de exposición y obtener una densidad más uniforme de las falanges y los huesos del tarso Técnica y dosis a 70 kVp: m h)? m.\s P>el LM G6n

¡.. l101 l101 ª 1~ 2

D

Fig. 6-56. Proyección AP del pie - RC 1Oº .

~.~ I

mo1 LM c.oo. . 19 ·10 16 n 19 I~ ~.~I

l

l l

Fig. 6 -97. Proyección mediolateral de la pierna - ambas articulaciones.

miad

Protección. Colocar el protector sobre la región pelviana y gonadal. Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral, con el lado afectado hacia abajo; la pierna contralateral puede colocarse detrás del miembro afectado, con una almohada o bolsas de arena para apoyo.

Cóndilos femorales Rótula

ffi

Posición de la región por explorar Flexionar la rodilla unos 45° y asegurarse de que la pierna está en una posición lateral verdadera. (El plano de la rótula debe ser perpendicular al RI.) Verificar que las articulaciones del tobillo y la rodilla estén a una distancia de 3 a 5 on del RI para que los rayos divergentes no se proyecten sobre estas articulaciones. En la mayoría de los adultos, la pierna debe ser colocada en diagonal (de ángulo a ángulo de los bordes del RI) sobre un RI de 35 x 43 on, para asegurar que se incluyen ambas articulaciones. (Si es necesario, puede obtenerse otra placa con un RI más pequeño de la articulación más cercana a la lesión.)

Cabeza del peroné

Cuerpo del

peroné

Cuerpo de la tibia

Rayo central • Perpendicular al RI, dirigido a la mitad de la pierna. DFR mínima 100 cm; puede incrementarse a 11 O o 120 an, para reducir la divergencia del haz de rayos y abarcar una mayor extensión de la pierna (aumentar el mAs proporcionalmente). Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutáneos, con colimación completa en los extremos para incluir las articulaciones de la rodilla y el tobillo. Proyección de rutina alternativa para seguimiento: en algunos servicios de radiología, el protocolo para seguimiento de los huesos largos indica incluir solo la articulación más cercana a la lesión y colocar esta articulación, como mínimo, a 5 on del borde del RI para reproducir mejor esta zona. Sin embargo, en un examen inicial, es especialmente importante incluir la porción proximal de la articulación tibioperonea cuando la lesión afecta el tercio distal de la pierna, porque es frecuente una segunda fractura en esta región. Lateral a través de la mesa: si no se puede rotar al paciente, la radiografía puede obtenerse en dirección transversal con el chasis de canto entre las piernas. Colocar un soporte debajo de la pierna afectada para centrarla con el RI y dirigir el haz de rayos horizontal desde el lado externo del paciente. Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Toda la tibia y el peroné, y las articulaciones de la rodilla y el tobillo, en un RI (o dos si es necesario). (La excepción es la proyección de rutina alternativa para seguimiento.) Posición: • Una proyección lateral verdadera de la tibia y el peroné sin rotación mostrará la tuberosidad tibia! de perfil, la superposición de una parte de la cabeza del peroné con la tibia y el contorno de la porción distal del peroné a través de la mitad posterior de la tibia. Debe observarse la superposición de los bordes posteriores de los cóndilos femorales.

Fig. 6 -98. Proyección mediolateral de la pierna. (Gentileza de Jim Sanderson.)

Fig. 6-99. Proyección mediolateral de la pierna. (Gentileza de Jim Sanderson.)

Colimación y RC: • Deben observarse los bordes de colimación la· terales ex~ctos, pero solo bordes mínimos en los extremos para poder apreciar ambas articulaciones. Criterios de exposición: • La exposición con densidad adecuada, sin movimiento, mostrará marcas trabeculares y bordes nítidos de la tibia y el peroné. • La exposición óptima con el uso correcto del efec· to talón del ánodo determinará una densidad casi igual en ambos extremos de la imagen. • El contraste y la densidad deben ser suficientes para mostrar tejidos blandos y marcas trabeculares óseas.

EXTREMIDAD INFERIOR

CAP i TULO 6

PROYECCIÓN AP DE RODILLA Patología demostrada Fracturas, lesiones o cambios óseos, secundarios a enfermedad articular degenerativa, que afecte el fémur distal, la porción proximal de la tibia y el peroné, la rótula y la articulación de la rodilla.

Rodilla BASICAS • AP

• Oblicua (medial y lateral) • Lateral

Factores técnicos • Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) longitudinal • Parrilla antidifusora o Bucky, >1O cm (70 ± 5 kVP) • Pantalla Intensificadora sobre la mesa radiográfica, 10 cm (70 ± 5 kVP) • Pantalla intensificadora sobre la mesa radiográfica, 1 Louis, 1989, Year Biook Pub. 1 Turner CW. Burns CB: Ert rnedio y distal del fémur (extremo

catódico).

113 175 112 ls2 l 25 I~ ~~I mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-

na para asegurar una protección gonadal correcta debido a la proximidad del haz de rayos primario. Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina, con el fémur centrado en la línea media de la mesa; colocar una almohada debajo de la cabeza. (Esta proyección también puede obtenerse sobre una camilla con una parrilla portátil debajo del fémur.) Posición de la región por explorar

Fémur

Eij

• Alinear el fémur con el RC y la línea media de la mesa o el Rl. • Rotar la pierna hacia adentro, aproximadamente 5° para una proyección AP verdadera (como para una AP de rodilla). (Para el tercio proximal del fémur, se requiere una rotación interna de la pierna de 1O a 15º, como para una AP de cadera.) • Asegurarse de incluir la rodilla en el RI, considerando la divergencia del haz de rayos. (El borde inferior del chasis debe estar ubicado unos 5 cm debajo de la articulación de la rodilla.)

Rótula

Cóndilos femorale$

Rayo central

• Perpendicular al fémur y el RI. • Dirigido a la parte media del RI. • DFR mínima 100 cm. Colimación. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fémur y colimación en los extremos hasta el borde de la película.

Cóndilos tibiales

Cabeza del

peroné

Fig. 6-13 7. Proyección AP -

Fig. 6 - 138. Proyección AP - teráos

tercios medio y distal del

medio y distal del fémur.

fémur.

Proyección básica para incluir ambas articulaciones: las rutinas de los servicios de radiologla incluyen ambos fémures en to· dos los exámenes iniciales. En un adulto grande, debe utilizarse un segundo RI más pequeño para una proyección AP de la rodilla o la cadera, asegurándose de incluir ambas articulaciones. Si se incluye la cadera, la pierna debe ser rotada hacia adentro de 1O a 15° pa· ra colocar el cuello femoral de perfil. Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Dos tercios distales del fémur, incluida

la articulación de la rodilla. • El espacio articular de la rodilla no se apreciará completamente abierto, debido a la divergencia del haz de rayos. Posición: • Sin rotación evidente; los cóndilos femorales y tibiales deben tener un tamaño y una forma simétricos, con el contorno de la rótula ligeramente hacia el lado medial del fémur. • Se observa superposición entre la mitad medial de la cabeza del peroné y la tibia.

Colimación y RC: • 8 fémur debe estar centrado en el campo de colimación y alineado con el eje longitudinal del RI; el espacio articular de la rodilla debe estar como mínimo a 2,5 cm del borde distal del RI. • Deben observarse bordes de colimación mínimos en los bordes proximal y distal del RI. Criterios de exposición: • La exposición óptima con el uso correcto del efecto talón del ánodo generará una densidad casi uniforme de todo el fémur. • No debe haber movimiento; las marcas trabeculares deben ser claras y definidas en todo el fémur.

EXTREMIDAD INFERIOR

CAPiTULO 6

PROYECCIONES LATERAL-MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL MEDIA Y DISTAL DE FÉMUR Nota: ante un posible traumatismo, si el sitio de interés está en el tercio proximal del fémur, se recomienda una proyección básica de cadera unilateral, como se describe en el capitulo 7. Si no hay traumatismo, obtener una proyección lateral de los tercios medio y proximal del fémur, véase pág. 244. Patología demostrada Tercios medio y distal del fémur, incluida la art1culaaón de la rodilla, para detectar y evaluar fracturas y lesiones óseas.

Región media y distal de fémur BÁSICAS • AP

• uteral 55

Factores técnicos • Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal • Parrilla antidifusora móvil o fija 43

• Rango 75 ± 5

Fig. 6 - 1J9. Proyección mediolateral - tercios medio y distal del fémur.

kVp

• Debido al efecto talón del ánodo, colocar la cadera del paciente en el extremo catódico del haz de rayos • Técnica y dosis: (con parrilla Bucky 12:1) an ""' ""'· "' w e.ro

l l I l l Ir 11

1s

1

41

21 ""'d

.J

~21

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana para proteger las gónadas. Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral, o supina en caso de traumatismo.

H3

Posición de la región por explorar Decúbito latera( (fig. 6-139): Advertencia: no intentar esta posición, si el paciente padece traumatismos severos. • Flexionar la rodilla aproximadamente 45° con el paciente sobre el lado afectado y alinear el fémur con la línea media de la mesa o el RI. • Colocar la pierna no afectada detrás de la pierna lesionada para evitar la sobrerrotación. • Ajustar el RI para incluir la articulación de la rodilla (el borde infenor debe estar ubicado aproximadamente 5 cm deba10 de la articulación de la rodilla). En un adulto, generalmente, será necesario utilizar otro RI para incluir el tercio proximal del fémur y la cadera (véase pág. 244). Proyecdón lateromedial para traumatismo (fig. 6-140): • Colocar un soporte debajo de la pierna afectada y la rodilla, y mantener el pie y el tobillo en una posición AP verdadera. • Colocar el chasis de canto contra la parte interna del muslo para incluir la rodilla, con el haz de rayos en dirección horizontal desde la parte lateral. Rayo central • Perpendicular al fémur y al RI, dmg1do a la parte media del RI. • OFR mínima 100 an. Colimación. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fémur y colimaaón en los extremos hasta el borde del RI. Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Dos tercios distales del fémur, 1nclu1da la articulaaón de la rodilla. • Esta articulación no aparecerá abierta y los boides distales de los cóndilos femorales no estarán superpuestos, aeb1do a la divergencia del haz de rayos. Posición: • Lateral verdadera: los bordes anteriores y posteno·~ ·e os cóndilos femorales medial y lateral deben estar superpuestos, y alineados con un espacio articular femororrotuliano abierto.

Fig. 6- 140. Proyección lateromedial para traumatismo (haz horizontal).

Fémur

Articulación femororrotuliana

Fig. 6- 141. Pos1aón de las partes - tercios medio y distal del fémur.

Rótula

Fig. 6- 142. Posición de las partes tercios medio y distal del fémur.

Colimación y RC: • El fémur debe estar centrado en el campo de colimación, con el espacio articular de la rodilla un mínimo de 2,5 cm del borde distal del RI. • Bordes de colimación mlnimos visibles en los bordes proximal y distal del RI. Criterios de exposición: • La exposición ópllma, con el uso correcto del efecto talón del ánodo generará una densidad casi uniforme de todo el fémur. • No hay movimiento; las marcas trabeculares deben ser claras y definidas en todo el fémur.

EXTREMIDAD INFERIOR

CAPITULO 6

-

. -

.

-

PROYECCIÓN LATERAL·MEDIOLATERAL MEDIA Y PROXIMAL DE FÉMUR Advertencia: no intentar esta posición en un paciente con posible íractura de la cadera o el extremo proxímal del fémur. Remitirse a la proyección básica de cadera unilateral para traumatismo en el capítulo 7. Reglón media y proximal de fé mu r

Patologia demostrada

Tercios medio y proximal del fémur, incluida la porción lateral de la cadera, para detectar y evaluar fracturas y lesiones óseas.

BÁSICAS • AP {véase AP de

cadera, cap. 7) • Lateral

Factores técnicos

Tamaño del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas) longitudinal Parrilla antidifusora móvil o fija Rango 75 ± 5 kVp 4s Para aprovechar al máximo el efecto talón del ánodo, colocar la cadera del paciente en el extremo catódico del haz de rayos Técnica y dosis: cm • mAs Píe! lM Gón. 14

75

12

81

36 M

Fíg. 6 - 143. Proyecóón mediolateral - tercios medio y prOXJmal del

fémur.

~~

1111..d

Protección. En esta proyección, por lo general, no es posible utilizar protección ganada! sin enmascarar detalles anatómicos esenciales. Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral con el lado afectado hacia abajo; colocar una almohada debajo de la cabeza. Posición de la región por explorar

ffi

Flexionar la rodilla afectada aproximadamente 45° y alinear el fémur con la línea media de la mesa. (Recordar los tercios proximal y medio del fémur están en un plano más anterior del muslo.) Extender y apoyar la pierna no afectada detrás de la pierna lesionada, y solicitar al paciente que rote hacia atrás unos 15° para evitar la superposición entre el extremo proximal del fémur y la cadera. Ajustar el RI para induir la articulación de la cadera considerando la divergencia del haz de rayos. (Palpar la EIAS y colocar el borde superior del RI en este punto de reparo.)

Trocánter menor Parte media

del cuerpo

Rayo central

• Perpendicular al fémur y al Rl, dirigido a la parte media del RI. • DFR mínima 100 cm. Colimación. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fémur y colimación en los extremos hasta el borde del RI.

Fig. 6 · 144. Proyección med1olateral - tercios medio y proximal del fémur.

Fig. 6- 14 5. Proyección mediola· teral - tercios medio y proximal del fémur.

Proyección básica alternativa para incluir ambas articulaciones: las rutinas de los servicios de radiología incluyen ambos fémures en todos los exámenes iniciales. En un 9dulto grande debe utilizarse un segundo RI más pequeño (24 x 30 cm o 1o x 12 pulgadas) para la proyección de la cadera o la rodilla.

Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • De la mitad a los dos tercios proxi-

Colimación y RC: • El fémur debe estar centrado en el campo

males del fémur, incluida la articulación de la cadera. • No debe haber superposición entre el extremo distal del fémur y la articulación de la cadera y el miembro contralateral. Posición: • Lateral verdadera: superposición de los trocánteres mayor y menor con el fémur, y solo una pequeña porción de los trocánteres del lado medial. • El trocánter mayor debe obsewarse superpuesto principalmente al ruello del fémur.

de colimación, con la articulación de la cadera a un mlnimo de 2,5 cm del borde proximal del RI. • Bordes de colimación minimos en los márgenes proximal y distal del RI. Criterios de exposición: • La exposición óptima con el uso correcto del efecto talón del ánodo generará una densidad casi uniforme de todo el fémur. • No hay movimiento, las marcas trabeculares finas deben ser ciaras y definidas en todo el fémur.

Región proximal del fémur

Y cintura pelviana

Capítulo 7 Región proximal del fémur y cintura pelviana COLABOR ADORES: Jeannean Hall-Rollins

ÍNDICE Anatomía radiográfica

Posicionamiento radiográfico (cont.)

Fémur Pelvis Hueso coxal Reparos anatómicos. Pelvis verdadera y falsa Canal de parto Pelvis masculina y pelvis femenina Ejercicio de revisión con radiografías Clasfficación de las articulaciones

Pelvis: • Anteroposterior (AP) de pelvis • AP bilateral "en patas de rana" (método de Cleaves modificado). • Axia l AP del estrecho inferior (método de Taylor) • Axia l AP del estrecho superior (método de Lilienfield modificado) • Oblicua post erior - acetábulo (método de Judet) Cadera proximal: • AP unilateral de cadera • Axiolateral, inferosuperior (método de Danelius-Miller)

Posícionamiento radiográfico Consideraciones sobre posicionamiento: • Localización de la cabeza y el cuello del fémur • Efecto de la rotación de la extremidad inferior • Protección gonadal • Consideraciones pediátricas y geriátricas • Modalidades alternativas • Indicaciones en diferentes patologías • Información de encuestas • Proyecciones básicas y especiales

• Unilateral en patas de rana (método de Cleaves modificado) • Axiolateral modificada (método de Clements-Nakayama) Articulaciones sacroilíacas: • Axial AP • Oblicuas posteriores Evaluación crítica de radiografías

CAPITULO 7

REGIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y C INT URA P ELVIAN A

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA Extremidad inferior Los dos primeros grupos de huesos de la extremidad inferior; los del pie y la pierna, se describieron en el capitulo 6, junto con el tercio distal del fémur y las articulaciones asociadas de la rodilla y el tobillo. El tercero y el cuarto grupos de huesos en este capítulo son el extremo proximal del fémur y la cintura pelviana. Las articulaciones asociadas con estos dos grupos de huesos, que también se comentan en este capítulo, son la importante articulación de la cadera y las articulaciones sacroílíaca y de la sínfisis pubiana correspondientes a la cintura pelviana.

Articulaciones: Articulación sacroiliaca

Cintura pelviana

Articulación

·~-~-- de la cadera

Sínfisis del pubis

FÉMUR

Fig. 7-1. Extremidad 1nfenor.

El fémur es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. Este hueso, y las articulaciones localizadas en sus extremos soportan todo el peso corporal. Por lo tanto, estas articulaciones son afectadas, con frecuencia, por lesiones traumáticas. Extremo proximal del fémur El extremo proximal del fémur está compuesto esencialmente por cuatro elementos: 1) la cabeza, 2) el cuello, 3) el trocánter mayor y 4) el trocánter menor. La cabeza es redondeada y regular para su articulación con el hueso coxal. Tiene una depresión cerca de su parte central, llamada fovea capitis o fosita, en la que se inserta el ligamento de la cabeza del fémur. El cuello del fémur es una estructura ósea priramidal que une la cabeza con el cuerpo o diáfisis en la región de los trocánteres. El trocánter mayor es una eminencia voluminosa localizada por encima y fuera del cuerpo del fémur y puede palparse como un reparo óseo. El trocánter menor es una eminencia cónica, más pequeña, que se proyecta en las direcciones medial y posterior desde la unión del cuello con el cuerpo del fémur. Los trocánteres están unidos en la parte posterior por una cresta saliente, denominada cresta intertrocantérica. El cuerpo o diáfisis del fémur es largo y casi cilíndrico. Angulos del extremo proximal del fémur. En un adulto promedio, el ángulo formado por el cuello y el cuerpo del fémur es de aproximadamente 125°, con una variación de ± 15°, según el ancho de la pelvis y la longitud de los miembros inferiores. En una persona de piernas largas, con pelvis estrecha, el fémur es casi vertical, lo que modificaría el ángulo a aproximadamente 140". En una persona de baja talla, con pelvis ancha, este ángulo sería menor (de 110 a 115°). En un adulto promedio, en posición anatómica, el plano longitudinal del fémur está a aproximadamente 1O" de la vertical, como se observa en la figura 7-3. Este ángulo vertical es de casi 15° en una persona de pelvis ancha y extremidades más cortas y de solo 5° en un individuo de piernas largas. Este ángulo influye sobre el posicionamiento y los ángulos del RC para una proyección lateral de rodilla, como se describió en el capítulo 6, página 203, figura 6-20. El ángulo anterior de 15 a 20° formado por la cabeza y el cuello del fémur con el cuerpo del hueso también es importante para una radiografía (fig. 7-3). Este ángulo determina que la cabeza del fémur se proyecte ligeramente hacia adelante, y adquiere importancia para el posicionamiento radiográfico, ya que el fémur y la pierna deben ser rotados de 15 a 20º hacia adentro para colocar el cuello femoral paralelo al RI, en una proyección AP verdadera del extremo proximal del fémur.

Piem

Pw[ Fosíta de la cabeza del fémur

Cuerpo

o diáfisis Posterior

Anterior

Fig. 7-2. Extremo proximal del fémur.

(

-~

1

Fig. 7-3. Ángulos del extremo proximal del fémur.

R EGIÓN PROXIMAL D EL FtMUR Y CIN T URA PELVIANA

Pelvis La pelvis (que significa cuenco) total es la base del tronco y la unión entre la columna vertebral y las extremidades inferiores. Está compuesta por cuatro huesos: dos huesos de la cadera (también llamados huesos coxales o innominados) el sacro y el cóccix. A veces, se utiliza el término cintura pelviana para designar a toda la pelvis. Sin embargo, este término es incorrecto, dado que la cintura pelviana está formada solo por los dos huesos de la cadera y la palabra pelvis incluye al sacro y el cóccix.* Nota: el sacro y el cóccix también se consideran parte de la columna vertebral distal y, en este texto, se tratan en el capítulo 9, iunto con la columna vertebral lumbar.

CAPÍTULO 7

~-r---

Huesos de la cadera (huesos coxales) (huesos innominados)

t Cóccix

Fig. 7-4. Pelvis-cuatro huesos: dos huesos coxales, un sacro y un cócax.

HUESO COXAL (ada hueso COXal (ilíaco) e~ld CUll lf>Ut:::>IO por tres piezas óseas: 1) el ilion, 2) el isquion y 3) el pubis. En el niño estas tres porciones son huesos separados, pero a mediados de la adolescencia, se fusionan para formar un hueso único. Esta fusión se produce en el área del acetábulo. El acetábulo es una cavidad profunda, en forma de cáliz, que reobe la cabeza del fémur para formar la articulación de la cadera. El ilion es la mayor de las tres piezas óseas y se localiza por encima del acetábulo. El isquion está por debajo y detrás del acetábulo, mientras que el pubis está situado debajo del acetábulo. Estas tres piezas óseas se describen con detalles a continuación.

Ilion Cada ilion está compuesto por un cuerpo y un ala. El cuerpo es la parte más inferior y cercana al acetábulo, y abarca los dos quintos superiores del acetábulo. El ala es la parte superior más plana del hueso. La cresta del ilion corresponde al borde superior del ala y se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). En el posicionamiento radiográfico, la parte más elevada de la cresta, a menudo, se denomina cresta ilíaca, pero en realidad, se extiende entre la EIAS y la EIPS. Deba10 de la EIAS hay una eminencia menos saliente, llamada espina ilíaca anteroinferior, y por debajo de la EIPS, está la espina ilíaca posteroinferior.

Anterior Posterior

Fig. 7-5. Hueso coxal - tres partes.

Cresta ilíaca Espina ilíaca anterosuperior (EIAS) Espina iliaca posterosuperior (EIPS)

Reparos anatómicos para el posiáonamiento. Los dos reparos importantes de estos bordes y eminenaas óseos son la cresta ilíaca y la EIAS.

Espina ilíaca posteroinferior • Gray H. Cra'fs onctomy, ed 13, Phtladelphía, 1965, Lea & ltbiger; pp. 261, 270.

Anterior

Posterior

Fig. 7-6. Ilion.

CAPiTULO 7

RE GIÓN PRO XI MAL O H

F~ MUR Y CI NTURA PELVI A NA

Isquion El isquion es la parte del hueso coxal localizada debajo y detrás del acetábulo. Cada isquion está dividido en un cuerpo y una rama. La porción superior del cuerpo constituye los dos quintos posteroinferíores del acetábulo. La porción inferior (antes llamada rama superior) se proyecta en dirección caudal y medial desde el acetábulo, y termina en la tuberosidad isquiática. Desde la tuberosidad isquiática se proyecta hacia adelante la rama del isquion. El área redondeada y rugosa cerca de la unión de la parte inferior del cuerpo y la rama inferior es reparo anatómico, denominado tuberosidad del isquion o tuberosidad isquiática. Posicionamiento. Detrás del acetábulo, hay una proyección ósea llamada espina isquiática. Una pequeña porción de la espina isquiática también puede observarse en una imagen frontal de la pelvis, como se observa en la figura 7-8. (Asimismo puede observarse en el ejercicio de revisión con radiografías, figura 7-17.) Inmediatamente por encima de la espina isquiática, hay una escotadura profunda, denominada escotadura ciática mayor. Debajo de la espina isquiática, hay una escotadura más pequeña, llamada escotadura ciática menor.

Posterior

Escotadura ciática mayor Espina isquiática Escotadura ciática menor

Tuberosidad isquiática

Parte inferior del cuerpo

Fíg. 7-7. Isquion.

Cuerpo

Reparos anatómicos para el posic.i onamiento. Las tuberosidades isquiáticas soportan la mayor parte del peso corporal. cuando un individuo está sentado y pueden palparse a través de los tejidos blandos de las nalgas, en posición prona. Sin embargo, debido a la molestia y posible pudor, este reparo, en general, no se utiliza con tanta frecuencia como la EIAS y la cresta del ilion. Pubis La última de las tres piezas óseas que componen el hueso de la cadera es el pubis, o hueso pubiano. El cuerpo del pubis está por delante y debajo del acetábulo, y constituye el quinto anteroinferior de esta cavidad. Por delante y por dentro del cuerpo del pubis, hay rama superior. Las dos ramas superiores se unen en la línea media para formar una articulación ligeramente móvil, la sínfisis pubiana. Cada rama inferior se dirige hacía abajo y por detrás de la sínfisis pubiana para unirse con la rama del isquion homolateral. El agujero obturador es un orificio grande formado por la rama y el cuerpo de cada isquion y el pubis. Es el agujero más grande del esqueleto humano.

Agujeros obturadores

Ramas inferiores Agujero obturador

Fig. 7-8. Pubis (hueso pubiano).

Cresta ilíaca

Reparos anatómicos para el posicionamiento. Las crestas del ilion y la EIAS son reparos importantes para el posicionamiento. El borde superior de la síntisis pubiana es un posible reparo para el posicionamiento de la pelvis y la cadera y también del abdomen, pues determina el borde más inferior del abdomen. Sin embargo, si se cuenta con otros reparos, esta estructura, generalmente, no se palpa para evitar la incomodidad del paciente. RESUMEN DE LOS REPAROS ANATÓMICOS La figura 7-9 ilustra reparos pelvianos importantes para el posicionamiento. La porción más elevada de la cresta ilíaca y la EIAS se palpan con facilidad. La EIAS es uno de los reparos anatómicos utilizados con mayor frecuencia para el posicionamiento de la pelvis. También se utiliza, a menudo, para evaluar el grado de rotación de la pelvis o la parte baja del abdomen determinando si la distancia entre la EIAS y la mesa radiográfica es igual a ambos lados. El trocánter mayor del fémur puede localizarse palpando firmemente en los tejidos blandos de la parte superior del muslo. Nótese que la prominencia del trocánter mayor está aproximadamente al mismo nivel que el borde superior de la sínfisis pubiana, mientras que la tuberosidad isquiática está de 4 a 5 cm por debajo de ésta. Estas distancias son distintas en el hombre y la mujer, debido a diferencias generales en la configuración, como se verá más adelante en este capítulo.

Tuberosidad isquiática

Fig. 7-9. Reparos óseos de la pelvis.

REGIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA

PELVIS VERDADERA Y FALSA Un plano que pasa a través del borde de la pelvis divide la región pelviana en dos caviddde~. El borde pelviano está determinado por la parte superior de la sínfisis pubiana, en la región anterior y la porción superior más saliente del sacro, en la región posterior. El área general por encima del plano oblicuo que pasa a través del borde pelviano se denomina pelvis mayor o falsa. La región amplia de la pelvis, formada sobre todo por las alas ilíacas, representa los límites lateral y posterior de la pelvis falsa, mientras que los músculos abdominales de la pared anterior determinan los límites anteriores. Los órganos de la parte inferior del abdomen y el feto contenido por el útero descansan sobre el piso de la pelvis mayor. la región por debajo del plano que pasa a través del borde pelviano se denomina pelvis menor o verdadera. La pelvis verdadera es una cavidad completamente rodeada por estructuras óseas. El tamaño y la forma de la pelvis verdadera tienen gran importancia durante el parto, pues la pelvis verdadera constituye el canal de parto propiamente dicho.

CAPITULO 7

Pelvis mayor o falsa

Pelvis menor o verdadera

Fig. 7-1O. Cavidades de la pelvis.

Estrecho superior

Plano del estrecho

Pelvis verdadera

El plano oblicuo definido por el borde pelviano se llama estrecho superior de la pelvis o obertura superior. La abertura inferior o estrecho inferior de la pelvis verdadera está determinada por ambas tuberosidades ic:r¡11iMirns en el extremo del cóccix. Los tres lados del estrecho inferior, de configuración triangular, están formados por una línea entre las tuberosidades isquiáticas y una línea entre cada tuberosidad isquiática y el cóccix. El área entre el estrecho superior y el inferior de la pelvis verdadera se denomina cavidad de la pelvis verdadera. Durante el parto, el niño debe pasar por el estrecho superior, la cavidad y el estrecho inferior de la pelvis verdadera.

Estrecho inferior

Plano del estrecho infeñor

Fig. 7- 11. Pelvis menor o verdadera.

Canal de parto

Durante un parto normal, la cabeza del feto se introduce inicialmente en el estrecho superior de la pelvis, luego, pasa por la cavidad media y, finalmente, atraviesa el estrecho inferior para salir, como lo ilustran las figuras 7-12 y 7-13. Como el feto es sensible a las radiaciones, durante el embarazo, en general, no se obtienen radiograffas de la pelvis. Si existen dudas acerca del tamaño del canal de parto, puede recurrirse a algunos estudios ecográficos para evaluar posibles problemas durante el parto. Nota: antes, se realizaban ciertos procedimientos radiográficos, llamados exámenes cefalopelvimétricos, en los cuales se colocaba un tipo específico de regla metálica (regla de Colcher-Sussman) cerca de la pelvis para obtener proyecciones AP y lateral. Ue esta manera, se podía establecer el grado de aumento y las dimensiones reales de la cabeza del niño, así como las dimensiones de los estrechos superior e inferior de la pelvis materna. En la primera y la segunda ediciones de este libro, estas mediciones se describieron con detalles, pero en las ediciones más recientes fueron eliminadas, debido a los progresos en la ecografía, que la convirtieron en el método de elección para obtener esta información. (La ecografía no utiliza las radiaciones ionizantes potencialmente perjudiciales para el feto, como en los estudios con rayos X, como la cefalopelvimetria.)

, Á:' Fig. 7- 12. Canal de parto - imagen sagital.

Fig. 7- ll. Canal de parto - imagen frontal y lateral.

CAPITULO 7

REGIÓN PROXIMAL DEL F~MUR Y CINTURA PELVI ANA

Pelvis masculina y pelvis femenina La configuración general de la pelvis femenina varía mucho de la ma5culina, lo que permite diferenciarlas en las imágenes radiográficas. En general, la pelvis femenina es más ancha; las alas ilíacas son más escotadas y más aplanadas en sentido anteroposterior. La pelvis masculina es más estrecha, más profunda y menos escotada. En una imagen global frontal, la pelvis femenina es más ancha. Por lo tanto, la primera diferenoa entre la pelvis masculina y la femenina es la configuración general de toda la pelvis. Otra diferencia importante es el ángulo del arco pubiano, formado por las ramas inferiores del pubis, inmediatamente por debajo de la sínfisis pubiana. En la mujer, este ángulo, por lo general, es obtuso, o mayor de 90", mientras que en el hombre, forma un ángulo agudo o menor de 90°. Una tercera diferencia es la configuración del estrecho superior. El estrecho superior de la pelvis femenina, en general, es más amplio y más redondo, mientras que, en el hombre, es más estrecho y con una forma más similar a la de un corazón. La forma general de la pelvis varía considerablemente entre las personas, de manera que la pelvis de una mujer delgada puede asemejarse a una pelvis masculina. Sin embargo, las diferencias suelen ser suficientemente evidentes para poder establecer el sexo del paciente a partir de una radiografía de la pelvis.

Pelvis femenina

Pelvis masculina

< 90"

CUADRO 7-1. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PELVIS MASCULINA Y LA PELVIS FEMENINA

(ángulo agudo)

Fig. 7- 14. Pelvis masculina y pelvis femenina.

Más estrecha, más Más ancha, más plana, profunda, menos más escotada escotada 2. Angulo del arco pubiano Angulo agudo ( =M:::

Total (33) (26) '· Niño Adulto ·

Vista lateral

Fig. 8 -1. Columna vertebral.

Vértebras lumbares: las vértebras más grandes individuales son las cinco vértebras lumbares. Son las más resistentes de toda la columna vertebral, porque la carga de peso corporal aumenta hacia el extremo distal de la columna. Por este motivo, los discos cartilaginosos entre las vértebras lumbares inferiores suelen ser sitios frecuentes de lesiones o enfermedades. Sacro y cóccix: el sacro y el cóccix se desarrollan como múltiples huesos separados que, luego, se fusionan para formar dos huesos distintos. El neonato posee cinco segmentos sacros y de tres a cinco (promedio: cuatro) segmentos cocdgeos separados, para un promedio de 33 huesos independientes en la columna de un niño pequeño. luego de la fusión en un sacro y un cóccix, la columna vertebral del adulto tiene, en promedio, 26 huesos independientes.

COLU MNA CE RVICAL Y TORÁCICA

Curvaturas de la columna vertebral La columna vertebral tiene una serie de curvas anteroposteriores (fig. 8-2). Para describir estas curvaturas, se utilizan los términos cóncavo (superficie redondeada hacia adentro) y convexo (superfiae más prominente en el medio). Pero la descripción de estas curvaturas es la opuesta, según si se las describe desde una perspectiva anterior o posterior. En este texto, las curvaturas serán descritas como SI el paciente fuese evaluado desde una perspectiva posterior. Los segmentos cervical y lumbar tienen curvaturas cóncavas, denominadas lordóticas, y los segmentos torácico y sacro tienen curvaturas convexas. Poco tiempo después del nacimiento, comienza el desarrollo de las curvaturas torácica y sacra (pelviana). Estas dos curvaturas convexas se denominan primarias. A medida que el niño comienza a erguir la cabeza y a sentarse, se forma la primera curvatura cóncava compensatoria en la región cervical. La segunda curvatura cóncava compensatoria es la lumbar, que se desarrolla cuando el niño aprende a caminar. Ambas cuivaturas inferiores, lumbar y sacra (pelviana), generalmente, son más pronunciadas en las mujeres que en los hombres. Estas curvas primarias y compensatorias son normales y cumplen una importante función al fortalecer la columna vertebral y contribuir a mantener el equilibrio a través de un eje central de gravedad en la posición erecta. Gertos términos se utilizan comúnmente para indicar que estas curvaturas son exageradas o anormales: lordosis, cifosis y escoliosis y se definen de la siguiente manera:

Posterior Primera Curvatura curva cervical compensaloria (cóncava) (lordótica)

, , ,, •• •• . •• • • ','

Primera curva primaria

Curvatura torácica (convexa)

Segunda curva compensatoria

Curvatura lumbar (cóncava) (lordótica)

Segunda curva primaria

Curvatura , ' sacra 1 (convexa) 1

1

1

1

'

Linea central de gravedad

Fig. 8-2. Curvatura normal del adulto (vista lateral).

,, Cifosis (curvatura torácica exagerada - "jorobaj: mayor convexidad

CIFOSIS Cifosis Significa joroba y define una curvatura torácica anormal o exagerada "en joroba" con un aumento de la convexidad normal. ESCOLIOSIS Si la columna vertebral se observa desde una perspectiva posterior o anterior (fig. 8-4), en general es casi recta, con una escasa desviación lateral. A veces, hay una ligera curvatura lateral en la parte superior del segmento torácico de un adulto normal. Esta curvatura, generalmente, se asocia con la extremidad dominante, de manera que puede ser convexa hacia la derecha en un individuo diestro y convexa hacia la izquierda en una persona zurda. La curvatura lateral exagerada o anormal se denomina escoliosis. Este trastorno es más grave y aparece cuando hay una curvatura lateral en S pronunciada. Puede provocar una deformación severa de todo el tórax. El efecto de la escoliosis es más evidente si afecta la parte inferior de la columna vertebral, donde puede provocar una indinación de la pelvis con un efecto resultante en los miembros inferiores, acompañado de renquera o marcha asimétrica.

Anterior

,•

LORDOSIS Lordosis significa inclinado hacia atrás y define la concavidad anterior normal de la columna lumbar y cervical. un aumento anormal de la curvatura posterior de la columna lumbar.

CAPITULO 8

,' ,,, • ••

~~'#?'

1

\

\

' Lordosis (curvatura lumbar exagerada - "lomo de caballoj: mayor concavidad

Fig. 8 -3. Lordosis - cifosis.

Habitual

Normal

Escoliosis

CUADRO 8-1. RESUMEN DE TÉRMINOS RELACIONADOS CON LA CURVATURA DE LA COLUMNA TtRMINO

DESCRIPCIÓN

Lordosis

Curvatura cóncava compensatoria normal de la columna ceMcal y lumbar

Cifosis

Curvatura lumbar exagerada anormal, con aumento de la concavidad (lomo de caballo) Curvatura torácica exagerada anormal, con aumento de la concavidad Curvatura lateral anormal

o

Escoliosis

Fig. 8 -4. Escoliosis - curvaturas laterales (vista posterior).

CAPÍTULO 8

COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

Anatomía de las vértebras típicas

Posterior

Si bien las vértebras de los distintos segmentos pueden tener un tamaño y una configuración variables, todas tienen una estructura fundamental similar. Una vértebra típica está compuesta por dos partes principales: el cuerpo y el arco vertebral.

Arco vertebral

(1) CUERPO El cuerpo es la porción anterior gruesa, que soporta el peso corporal. Las superficies superior e inferior son planas y rugosas para la inserción de los discos intervertebrales.

(2) ARCO VERTEBRAL La segunda parte de una vértebra típica está representada por una estructura ósea arciforme o anular, que se extiende desde la cara posterior del cuerpo vertebral. La cara posterior del cuerpo y el arco forman una abertura circular, el agujero vertebral, que contiene la médula espinal. El apilamiento de las vértebras, como en la columna vertebral articulada normal, determina que la sucesión de agujeros vertebrales forme una estructura tubular hueca, llamada conducto raquídeo, que contiene y protege a la médula espinal (fig. 8-5). Perspectiva superior: la figura 8-6 ilustra las diversas partes del arco vertebral. Los pedículos se extienden en dirección posterior desde ambos lados del cuerpo vertebral. Constituyen la mayor parte de las porciones laterales del arco vertebral. La porción posterior del arco vertebral está compuesta por dos estructuras óseas relativamente planas, denominadas láminas. Cada lámina se extiende en dirección posterior desde cada pedículo y se unen en la línea media. Desde la unión entre el pedículo y la lámina, se extienden estructuras óseas laterales, denominadas apófisis transversas. La apófisis espinosa nace en el punto de unión de ambas láminas en la línea media y se dirige hacia atrás. Las apófisis espinosas son las extensiones más posteriores de las vértebras y, a menudo, pueden palparse a lo largo de la superficie posterior del cuello y la espalda. Perspectiva lateral: la figura 8-7 muestra el perfil de una vértebra típica. Se identifican fácilmente el cuerpo vertebral por adelante y la apófisis espinosa por detrás. Desde ambos lados del cuerpo vertebral se extienden lateralmente los pedículos, que finalizan donde comienzan las apófisis transversas. En un plano aún más posterior que el extremo de las apófisis transversas, están las dos láminas, que finalizan en la apófisis espinosa. En esta imagen lateral, también pueden observarse las apófisis articulares superiores (derecha e izquierda) y, más abajo, las apófisis articulares inferiores (derecha e izquierda). Estas apófisis forman parte de ciertas articulaciones singulares importantes y deben observarse en las radiografías de cualquier segmento de la columna vertebral, como se describe en las páginas siguientes. Resumen: una vértebra típica tiene dos pedículos y dos láminas que conforman el arco vertebral y el agujero vertebral que contiene la médula espinal, dos apófisis transversas que se proyectan hacia los lados; una apófisis espinosa que se proyecta hacia atrás, y el cuerpo vertebral en la parte anterior. Toda vértebra típica también posee cuatro apófisis articulares, dos superiores y dos inferiores, que participan en las importantes articulaciones intervertebrales.

Anterior

Fig. 8-5. Vértebra típica (muestra dos partes principales).

Posterior Apófisis espinosa

Anterior

Fig. 8-6. Vértebra típica (vista superior).

Apófisis transversa

Apófisis articulares superiores (derecha e izquierda)

Apófisis articulares inferiores (derecha e izquierda) Posterior

Anterior

Fig. 8-7. Vértebra típica (vista lateral).

COLU M NA CERVICAL Y TORÁCICA

(3) ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Otro componente importante de la columna, además del cuerpo y el arco vertebral, son las articulaciones. La columna vertebral sería una estructura rígida e inmóvil sin los discos intervertebrales y las articulaaones c1gapofisañas. S1 la columna vertebral no actuase como un punto de apoyo para el movimiento en forma de arco de las costillas, la respiración sería imposible. ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES Las articulaciones intervertebrales son ligeramente móviles entre los cuerpos vertebrales. Los discos intervertebrales en estas articulaciones están firmemente unidos a los cuerpos vertebrales ad yacentes para conferir estabilidad a la columna, pero también, posibilitan la flexibilidad y el movimiento de esta estructura. ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS (antes llamadas articulaciones apofísarias) Las cuatro apófisis articulares descritas antes se proyectan desde las uniones entre los pedículos y las láminas (fig. 8-8). A veces se utiliza el término carilla articular como sinónimo de articuladón dgapofisaria, pero, en realidad, carilla articular designa exclusivamente a la superficie articular y no a toda la apófisis articular superior o infenor.

CAPiTULO 8

Las apófisis articulares forman las arttculaciones cigapofisarias

2 apóftsis articulares superiores

2 apófisis articulares inferiores

Escotadura vertebral inferior

Fig. 8·8. Vértebra típica - apófisis articulares (vistas antenor y lateral).

Posterior

Faceta

Apófisis articular superior

Anterior

/

ARTICULACIONES COSTALES Un tercer tipo de articulaciones se encuentra a lo largo de una región del raquis, aunque estas articulaciones no contribuyen por sí mismas a la estabilidad de la columna. En la región torácica, las doce costillas se articulan con las apófisis transversas y los cuerpos vertebrales. Estas articulaciones de las costillas con las vértebras torácicas son las articulaciones costales y serán presentadas en ilustraciones ulteriores de las vértebras torácicas.

(4) AGUJEROS INTERVERTEBRALES El cuarto componente de la columna vertebral, importante en radJOlogía, son los agujeros intervertebrales. En las caras superiores e nferiores de cada pedículo, hay áreas semilunares, llamadas escotaduras vertebrales superiores e inferiores, respectivamente (fig. 8-8). En el alineamiento vertebral, las semilunas de las escotaduras vertebrales superiores e inferiores sucesivas determman la singular formación de los agujeros intervertebrales (fig. 8-9), uno de cada lado, a través de los cuales transcurren nervios y vasos S.:Jnguíneo5 espinales. Las articulaciones cigapofisarias y los agujeros intervertebrales deben aparecer en las radiografías con las proyecciones apropiadas en los tres segmentos principales de la columna vertebral, como se verá más adelante. (5) DISCOS INTERVERTEBRALES El quinto elemento radiográficamente importante de la columna vertebral son los discos intervertebrales. Las vértebras típicas del adulto están separadas por discos fibrocartilaginosos resistentes que se interponen entre una vértebra y la siguiente, salvo entre la primera y la segunda vértebras cervicales. (La primera vértebra cervical no posee un cuerpo.) Estos discos fibrocartilaginosos actúan como una almohadilla inteNertebral maleable que contribuye a abSOlber los impactos durante el movimiento de la columna vertebral. Como se observa en la figura 8- l O, cada disco está compuesto por una porción fibrosa externa llamada anillo fibroso y una poraón semigelatinosa interna, llamada núcleo pulposo. Cuando esta porción interna blanda protruye de la capa fibrosa externa, presiona la médula espinal y provoca un dolor severo y entumecimiento que se irradia hacia los miembros mferiores. Esta afección, también conocida corno •disco deslizado· se denomina núcleo pulposo herniado. (Véase Indicaciones en diferentes patologías, pág. 289.)

Agujero mtervertebral ~;-:--~::c derecho

Fig. 8 -9. Articulaciones cigapofisañas y agujeros rntervertebrales (vista oblicua lateral).

Cuerpo vertebral

Anillo fibroso Región de la médula espinal

Región de la médula espinal

Imagen de un corte sagital

Imagen transversal superior

Fig. 8-1 o. Disco rntervertebral.

CAPITULO 8

COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

Caraderísticas de las vértebras cervicales Las vértebras cervicales se parecen poco a las vértebras torácicas o lumbares, que tienen un aspecto más típico. Aunque las vértebras cervicales poseen la mayoría de los componentes normales de una vértebra típica, algunas tienen ciertos elementos singulares, como agujeros t ransversos, apófisis espinosas bífidas y superposición de los cuerpos vertebrales. El tamaño de las vértebras cervicales aumenta progresivamente desde la primera hasta la séptima vértebra de la colu1111 1d U:!IVit:di. Las vértebras C 1 (atlas) y C2 (axis) difieren significativamente del resto y serán descritas por separado. Las vértebras cervicales de 3• a 6ª son vértebras cervicales típicas, mientras que la 7ª vértebra cervical, o vértebra prominente, presenta numerosas características de las vértebras torácicas, incluida una apófisis espinosa más larga y horizontal, que puede palparse en la base del cuello. Este reparo óseo palpable es útil para el posicionamiento radiográfico (fig. 8-11). Perspectiva superior: la figura 8- 12 ilustra una vértebra cervical típica (de C3 a C6) observada desde arriba. Las apófisis transversas son bastante pequeñas y nacen desde el pedículo y el cuerpo vertebral y no en la unión del pedículo y la lámina. El orificio en cada apófisis transversa se denomina agujero t ransverso. Las arterias y venas vertebrales y algunos nervios espinales transcurren por estos agujeros. Por lo tanto, las vértebras cervicales se caracterizan por tener tres agujeros que forman tres conductos verticales: los agujeros transversos derecho e izquierdo y el agujero vertebral central. Las apófisis espinosas de C2 a C6 son relativamente cortas y terminan en un extremo bífido, que representa otro rasgo característico de las vértebras cervicales. Perspectiva lateral (fig. 8-13): los cuerpos vertebrales cervicales típicos (de C3 a C7) son pequeños y oblongos, con un borde anterior levemente más inferior, que determina una ligera superposición de los cuerpos vertebrales. Las apófisis articulares cervicales se localizan detrás de las apófisis transversas, en la unión del pedículo con la lámina. Entre las apófisis articulares superiores e inferiores, se observa una columna ósea corta ("pilar") que cumple una función de sostén más importante que las estructuras equivalentes en el resto de la columna vertebral. Esta columna ósea se llama pilar articular (a veces, denominado masa lateral para referirse a C l ).

ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS CERVICALES Las apófisis articulares superiores e inferiores localizadas por encima y por debajo de los pilares articulares, están directamente por fuera del agujero vertebral central. En consecuencia, las articulaciones cigapofisarias de C2 a C7 forman un ángulo recto (90º) con el plano mediosagital y, por lo tanto, solo pueden observarse en una proyección luteral verdadera (fig. 0-14). Sin embargo, a diferencia del resto de las articulaciones cigapofisarias cervicales, la articulación entre C1 y C2 puede apreciarse solo en una proyección AP verdadera (véase fig. 8-18). AGUJEROS INTERVERTEBRALES CERVICALES Los agujeros intervertebrales pueden identificarse por los pedículos, que representan los límites superior e inferior de estos orificios, como se observa en las figuras 8-12 y 8-14. Los agujeros intervertebrales forman un ángulo de 45° con el plano mediosagital, que se abre hacia adelante, como se observa en las figuras. También forman un ángulo inferior de 15°, debido a la configuración y la superposición de las vértebras cervicales. Por ende, par tle Id~ vér ldJrd~ tleben ser nítidos lo que 111tlica que la columna no se m0V16.

Apófisis

odontoides (diente)

C2

Fig. 8-76. Proyección AP con "mandíbula oscilante•

COLU MNA CER V I CAL Y TO RÁC I CA

CAPITULO 8

PROYECCIÓN AXIAL AP PARA ARCO VERTEBRAL (PILARES) DE COLUMNA CERVICAL Mvertencia: s1 se sospecha un traumatismo ceNical, no intentar ningún movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a un médico que haya examinado una radiografía lateral, obtenida con rayo horizontal. Pltologfa demostrada Procesos patológicos que afectan los arcos vertebrales posteriores de C4 a C7 o las apófisis espinosas de las vértebras ceNicotorácicas con lesiones "en latigazo· (véase antes, Advertencia). Factores técnicos • Tamal'\o del RI: 24 x 36 cm ( 10 x 12 pulga· das) longitudinal • Parrilla antídifusora móvil o fija • Rango 75 ± 5 kVp cm ~1p 1'>1 • !Aletal 35

'

1 D

l l l l l l:.:S f1 -90kVp:1 23 j j jmj l=t,;1 90

6

Fig. 8-80. Proyecoón AP de la columna toráoca.

23

1

rr.ad

Protección. Proteger las áreas radiosensibles sin cubrir la región de la columna vertebral. El efecto del talón del ánodo generará una densidad más uniforme en toda la columna torácica. Colocar al paciente de manera que el lado más intenso del haz de rayos (lado catódico) esté sobre el área abdominal.

Cuerpo deC7 1• costilla

Posición del paciente. Con los brazos a los costados y la cabeza sobre la mesa o una almohada delgada.

Ctavicuta

H3

Posición de la región por explorar • Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la mesa. • Flexionar las rodillas y las caderas para reducir la cuNatura torácica. • Verificar que la pelvis y el tórax no estén rotados.

Rayo central • Perpendicular al RI. • Centrado en n , que está de 8 a 10 cm debajo de la escotadura yugular, o 3 a 5 cm debajo del ángulo esternal. (El centrado es similar al utilizado en la AP del tórax.) • Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximadamente de 3 a 5 cm por encima del nivel de los hombros en un paaente adulto promedio). • DFR mínima 100 cm.

Apófisis transversa de T7

8° cuerpo vertebral toracico

Cara

posterlOI' de la 9- costilla

Articulación

costovenebral (11 • costilla) Cuerpo deT12

Fig. 8 -81. Proyección AP.

Fig. 8 -82. Proyección AP.

Colimación. Colimación en los bordes laterales para exponer un campo de 10 o 12 cm de ancho, con los bordes superior e inferior hasta los márgenes del RI. Respiración. Contener la respiración en espiración. (La espíraoón reduce el volumen de aire en el tórax y permite obtener una densidad más uniforme de toda la columna toráác:a.) Nota: un mayor kVp, con un mAs más bajo reduce la dosis para el paáente, pero también disminuye el contraste global, lo que algunos radiólogos no aceptan.

Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Cuerpos de las vértebras torácic:as, espacios articulares intervertebrales, apófisis espinosas y transversas, costillas posteriores y articulaciones costovertebrales. Posición: • El segmento de columna vertebral entre C7 y L1 debe estar centrado en la linea media del RI. • Las articulaciones estemoclaviculares deben ser equidistantes de la columna vertebral, lo que indica sin rotación. Colimación y RC: • Colimación lateral de 10 a 12 cm de ancho, con colimación longitudinal hasta los bordes del RI.

Criterios de exposición: • La exposición óptima y el uso del fil. tro en cul"a, además de la aplicación correcta del efecto talón del ánodo muestran con daridad los bordes de los cuerpos vertebra· les torácicos inferiores y los espacios articulares intervertebrales, sin sobreexposición de las vértebras torácicas superiores. • Los márgenes óseos y las marcas trabeculares nítidos indican que no hubo movimiento.

COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

CAPÍTULO 8

PROYECCIÓN LATERAL DE COLUMNA TORÁCICA Patología demostrada Procesos patológicos que afectan la columna torácica, como fracturas por compresión, subluxaáones o cifosis.

Columna torácica BÁSICAS • AP

• Lateral 35

1--Factores técnicos • Tamaño del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas) longitudinal 43 • Parrilla antidifusora móvil o fija • Rango 85 ± 5 kVp • Con la técnica respiratoria, mA bajo y tiempo de exposición de 3 a 4 seg Sin CAE con la técnica • Colocar un bloqueador de plomo sobre la resP"" 63 ~::' 11; mrad

Fig. 8-83. Proyección lateral izquierda de la columna torácica, con un

soporte adecuado en la cintura.

Protección. Proteger sin cubrir la anatomía esencial. Posición del paciente. En decúbito lateral, con la cabeza sobre una almohada y las rodillas flexionadas. La radiografía puede tomarse con el paciente en posición erecta y los brazos separados del cuerpo y el peso regularmente distribuido en ambos pies.

ffi

Posición de la región por explorar • Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la

mesa. • Elevar los brazos para que formen ángulos rectos con el cuerpo, con los codos flexionados. • Colocar un soporte debajo de la cintura para que toda la columna esté casi paralela a la mesa. (Para confirmarlo, palpar las apófisis espinosas.) (Véase nota.) • Flexionar las rodillas y las caderas, y colocar un soporte entre las rodillas. • Verificar que los hombros y la pelvis no estén rotados. Rayo central • Perpendicular al eje longitudinal de la columna torácica (véase nota). • Centrado en T7, de 8 a 10 cm debajo de la escotadura supraesternal o de 18 a 21 cm debajo de la vértebra prominente. • Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximadamente a 5 an por encima del nivel de los hombros en un adulto promedio). • DFR mínima l 00 cm. Colimación. Colimación en los bordes laterales para exponer un campo de 13 a 15 cm de ancho, con los bordes superior e inferior hasta los márgenes del RI. (Una curvatura cifótica más pronunáada requiere colimación más ancha.) Respiración. Utilizar la técnica respiratoria o contener la respiraáón después de la espiración completa. Esta técnica atenúa las costillas y la trama pulmonar suprayacentes a las vértebras T. Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Cuerpos de las vértebras torácicas, espacios articulares intervertebrales y agujeros intervertebrales. Las vértebras torácicas más altas (de Tl a T3) no se apreciarán con claridad. Si las vértebras torácicas superiores revisten especial interés, obtener una imagen lateral en la posición del nadador. Posición: • Los espacios intervertebrales deben estar abiertos. • Los cuerpos vertebrales deben observarse de perfil, sin rotación, Jo que se refleja en la superposición de las partes posteriores de las vértebras. Las costillas posteriores no estarán directamente superpuestas, sobre todo, si el paciente tiene tórax ancho, debido a la divergencia del haz de rayos.

Fíg. 8-84. Proyección lateral

Fig. 8-85. Proyección lateral.

con técnica de respiración. Nota: un soporte de tamaño óptimo debajo de la cintura logrará que las vértebras torácicas inferiores estén a la misma distancia de la superficie de la mesa que las vértebras torácicas superiores. Un paciente con cadera ancha requerirá un soporte más grande para evitar el descenso de las vértebras torácicas inferiores. En un paciente con hombros anchos, puede ser necesario un ligero desplazamiento cefálico del RC (de 3 a 5°).

Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes de la columna, sin excluir anatomía importante. Incluir la mayor extensión posible de columna vertebral hasta los bordes del RI. Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra las vértebras torácicas con borramiento de las costillas y la trama pulmonar, si se utiliza la técnica respiratoria. • En la mayoría de los casos, T l y T2 se observarán subexpuestas, debido a la superposición de los omóplatos. • Los márgenes óseos de las vértebras aparecen nítidos, lo que indica que las vértebras no se movieron.

CAPITULO 8

COLUMNA CERVIC A L Y TO RÁCICA

PROYECCIÓN OBLICUA (ANTERIOR O POSTERIOR) DE COLUMNA TORÁCICA Patología demostrada

Columna torácica

Procesos patológicos que afectan las articulaciones cigapofisarias de la columna torácica. Se obtienen proyecciones oblicuas derechas e izquierdas con fines comparativos.

ESPECIAL • Ob6cuas

35

Factores técnicos

• Tamaño del RI: 35 x 43 an (14 x 17 pul- 43 gadas) longitudinal • Parrilla antidifusora móvil o fija • Rango 80 ± 5 kVp • Técnica y dosis: cm k m11s Piel LM Tiroides 1 Oblicua posterior: 32 ao 2s 41s 35 Mama 94 Oblicua anterior:

1 D

l32 Iao l 2s l475 l 3s !~'..".:!es2~1

Fig. 8-86. Proyección oblicua posterior (OPD).

mrad

Protección. Proteger las áreas radiosensibles sin cubrir la anato-

mía esencial. Posición del paciente. Lateral erecta o en decúbito, colocar almohada debajo de la cabeza para el decúbito. Posición de la región por explorar

~

• Alinear el plano medioaxilar con el RC y la línea media de la mesa o el RI. • Rotar el cuerpo 20º con respecto a la posición lateral verdadera, para crear una oblicuidad de 70° con el plano de la mesa. Confirmar que la rotación de los hombros y la pelvis sea igual. • Flexionar las rodillas, las caderas y los brazos para lograr la estabilidad necesaria.

Oblicua posterior (en decúbito): • OPI u oblicua posterior derecha (OPD): brazo más cercano a la mesa, hacia arriba y adelante; brazo más cercano al tubo de rayos, hacia abajo y atrás.

Oblicua anterior (en decúbito): • OAI u OAD: brazo más cercano a la mesa, hacia abajo y atrás; brazo más cercano al tubo de rayos, hacia arriba y adelante.

Oblicua anterior en posición erecta:

Fig. 8- 87. Proyección oblicua anterior (OAI).

• Peso del paciente distribuido uniformemente entre ambos pies. • Rotar el cuerpo, los hombros y la pelvis 20° con respecto a la posición lateral. • Flexionar el codo y apoyar el brazo más cercano al RI sobre la cadera. • Elevar el brazo contralateral y apoyarlo sobre el portachasis o la cabeza.

r

Rayo central

• Perpendicular al RI. • Sentado en T7, de 8 a 10 cm debajo de la escotadura supraesternal o 5 cm debajo del ángulo esternal. • Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximadamente a 3 cm por encima del nivel de los hombros). • DFR mínima l 00 cm. Colimación. Colimación exacta en los cuatro lados hasta la región

de interés. Una cuNatura cifótica más pronunciada requiere colimación más ancha. Respiración. Contener la respiración en espiración completa .

Nota: el tórax está rotado 20° en relación con la posición lateral; se puede utilizar algún tipo de goniómetro para asegurar la rotación correcta (figs. 8-86 y 8-87). La radiografía puede obtenerse en las posiciones oblicuas posterior o anterior. Se recomiendan las oblicuas anteriores, porque la dosis mamaria es significativamente menor.

•

Fig. 8- 88. Proyección oblicua anterior en posición erecta (OAI).

l

COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

CAP Í TULO 8

PROYECCIÓN OBLICUA (ANTERIOR O POSTERIOR) Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Articulaciones cigapofisarias: las posiciones oblicuas anteriores muestran las articulaciones cigapoñsarias más cercanas al RI y las oblicuas posteriores, las articulaciones más alejadas. Posióón: • Deben observarse las 12 vértebras torácicas centradas en la línea media del RI. • Las articulaciones cigapofisarias deben estar abiertas y bien visibles, pero el grado de cifosis determinará la cantidad de articulaciones que se verán con clari-

dad. Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes de la columna, sin excluir anatomía vertebral importante. Incluir la mayor extensión posible de columna vertebral hasta los bordes del RI. Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra todos los componentes de las 12 vértebras torácicas. • Los márgenes óseos deben aparecer nftidos, lo que indica que no hubo movimiento.

Fig. 8-89. Proyección oblicua.

Articulaciones cigapofisarias

Fig. 8-90. Proyecaón oblicua.

CAPITULO 8

COLUM NA CE RVICAL Y TORÁC I CA

Evaluación crítica de radiografías

RADIOGRAF(AS

Los estudiantes deben determinar si son capaces de evaluar estas seis radiografías, según las categorías descritas en el texto y enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de evaluación, marcar cada categoría que contenga un error que obligue a repetir esa radiografía. Las respuestas aparecen en el Apéndice B al final de este libro.

Fig. 8-9 1. Proyección AP con la boca abierta (Cl-C2).

Fig. 8-94. Proyección oblicua de la columna cervical.

A

o

A

B

e

o

E

F

1. Estructuras mostradas 2. Posicionamiento 3. Colimación y RC 4. Criterios de exposición 5. Indicadores

Fig. 8-92. Proyección AP con la boca abierta (C l-C2).

Fig. 8-95. Proyección lateral de la columna cervical con rayo horizontal (y un collar cervical).

B

E

Fig. 8-93. Proyección AP de la columna cervical.

Fig. 8-96. Proyección lateral de la columna cervical.

e

F

Capítulo 9 Columna , lumbar, . sacro y COCCIX COLABORADOR:

Cindy Murphy

COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES : Alex Backus

-

ÍNDICE

Anatomía radiográfica

Posicionamiento radiográfico (cont.)

Vértebras lumbares, Sacro Cóccix Revisión de la anatomía con radiografías Clasificación de las articulaciones Agujeros intervertebrales frente a articulaciones cigapofisarias

Serie radiográfica para escoliosis: • PA (AP) • Lateral erecta • AP (método de Ferguson) • AP CPA) con inclinación D e 1 Serie radiográfica para fusión espinal: • AP CPA) con inclinación D e 1 • Lateral-hiperextensión e hiperflexión Sacro y cóccix: • Axial AP de sacro • Axial AP de cóccix • Lateral de sacro • Lateral de cóccix Evaluación crítica de radiografías

Posicionamiento radiográfico Reparos topográficos Consideraciones sobre posicionamiento Consideraciones pediátricas y geriátricas Modalidades y procedimientos alternativos Indicaciones en diferentes patologías Información de encuestas y proyecciones básicas y especiales Columna lumbar: • Anteroposterior (AP) (o posteroanterior [PA]) • Oblicuas • Lateral • Lateral L5-S 1 • Axial AP L5-S 1

CAPÍTULO 9

COLUMNA LU MBAR, SA C RO Y CÓ CCIX

En este capítulo, se describen la anatomía y el posicionamiento radiográfico de la columna lumbar, el sacro y el cóccix. Para más información sobre la anatomía de la columna vertebral, véase el capítulo 8.

Apófisis articular superior\

Escotadura vertebral Cuerpo

Vértebras lumbares Las cinco vértebras lumbares son las vértebras individuales de mayor tamaño en la columna vertebral. Son las más resistentes, porque la carga del peso corporal aumenta hacia el extremo inferior de la columna. Por este motivo, los discos cartilaginosos situados entre las vértebras lumbares son un asiento frecuente de lesiones y rrocec;os ratológicos.

PERSPECTIVAS LATERAL Y SUPERIOR Las vértebras lumbares se localizan inmediatamente por debajo de las 12 vértebras torácicas. La figura 9- l muestra la perspectiva lateral de una vértebra lumbar típica. Los cuerpos vertebrales lumbares son más grandes que los cervicales y los torácicos. La vértebra lumbar más baja, LS es el cuerpo vertebral de mayor tamaño. Las apófisis transversas son relativamente pequeñas, mientras que la apófisis espinosa es voluminosa y de extremo romo. El extremo inferior palpable de cada apófisis espinosa lumbar se localiza en el espacio intervertebral situado por debajo de cada cuerpo vertebral.

Apófisis espinosa Apófisis articular inferior Escotadura vertebral inferior (forma los agujeros intervertebrales)

Posterior

Anterior

Fig. 9-1 . Vértebra lumbar - vista lateral.

Apófisis espinosa RC

30-50°

(45°)~ ,.

,. ,. ,.

Agujeros intervertebrales. La figura 9-2 muestra que el aguje-

ro intervertebral forma un ángulo de 90º con el plano mediosagital. Los agujeros intervertebrales son espacios o aberturas entre los pedículos, cuando dos vértebras se juman. En la cara superior de cada pedículo, hay una depresión semilunar, denominada escotadura vertebral superior, y en la cara inferior de los pedículos, una curvatura semilunar, llamada escotadura vertebral inferior. Cuando las vértebras están en su posición normal, las escotaduras vertebrales superior e inferior se alinean y las dos áreas semiluna· res forman los agujeros intervertebrales (fig. 8-9). Por lo tanto, entre dos vértebras sucesivas, hay dos agujeros intervertebrales, uno de cada lado, a través de los cuales transcurren nervios y vasos sanguíneos importantes. Los agujeros intervertebrales de la región lumbar se aprecian mejor en una proyección lateral. Articulaciones cigapofisarias. Cada vértebra típica posee cuatro apófisis articulares que se proyectan desde la unión de los pedículos con las láminas. Las eminencias que protruyen hacia arriba se llaman apófisis articulares superiores y las que se proyectan hacia abajo se denominan apófisis articulares inferiores. A veces, el término carilla se utiliza como sinónimo de articulación cigapofisaria; en realidad, la carilla es solo la superficie articular y no toda la apófisis articular superior e inferior. La figura 9- l ilustra las posiciones relativas de las apófisis articulares superior e inferior de las vértebras lumbares desde una perspectiva lateral. Las articulaciones cigapofisarias forman un ángulo de 30 a 50º con el plano mediosagital, como se observa en la figura 9-2. Las vértebras lumbares superiores forman un ángulo de casi 50º, y las inferiores, un ángulo más cercano a los 30°. La demostración radiográfica de las articulaciones cigapofisarias se logra colocando al paciente en posición oblicua con un ángulo promedio de 45º. Las láminas forman un puente entre las apófisis transversas, las masas laterales y las apófisis espinosas (fig. 9-2). La porción de cada lámina situada entre las apófisis articulares superior e inferior se llama pors interorticu/aris, y puede observarse en una proyección oblicua de la columna lumbar.

PERSPECTIVAS POSTERIOR Y ANTERIOR La figura 9-3 muestra el aspecto general de una vértebra lumbar desde las perspectivas anterior y posterior. Las proyecciones AP o PA de la columna lumbar revelan las apófisis espinosas superpuestas a los cuerpos vertebrales. Las apófisis transversas protruyen lateralmente a ambos lados del cuerpo vertebral.

/

,.

Apófisis transversa

Área del agujero intervertebral (raíz del pedículo) Cuerpo Plano mediosagital

Fig. 9-2. Vértebra lumbar - vista superior.

Apófisis articular inferior

Apófisis espinosa

Vista posterior

Apófisis transversa Apófisis articular inferior

Cuerpo

Vista anterior

Fig. 9-3. Vértebra lumbar - vistas posterior y anterior.

CO LUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

CAPITULO 9

Sacro El sacro está debajo de las vértebras lumbares.

PERSPECTIVA ANTERIOR La figura 9-4 ilustra la superficie anterior cóncava del sacro. Los cuerpos de los cinco segmentos originales se fusionan para formar un hueso único en el adulto. El sacro posee forma de pala y su vértice se dirige hacia adelante. Cuatro grupos de agujeros sacros pelvianos (anteriores), similares a los agujeros intervertebrales de los segmentos más superiores de la columna vertebral, contienen nervios y vasos sanguíneos. Las caras laterales, o alas, del sacro son masas óseas voluminosas, situadas a ambos lados del primer segmento sacro. Las dos apófisis articulares superiores del sacro forman articulaciones cigapofisarias con las apófisis articulares inferiores de la quinta vértebra lumbar. PERSPECTIVA LATERAL La figura 9-5 ilustra claramente la curvatura cóncava predominante del sacro y la proyección anterior del cóccix. Estas curvaturas determinan el ángulo del rayo central (RC) para las proyecciones AP del sacro y el cóccix. La cresta anterior del cuerpo del primer segmento sacro contribuye a formar la pared posterior del estrecho superior de la pelvis verdadera y se denomina promontorio sacro; se observa mejor en una proyección lateral (véase fig. 9-5). Por detrás del cuerpo del primer segmento sacro, está la abertura del conducto sacro, que representa una continuación del conducto raquídeo y contiene algunos nervios sacros. La cresta sacra mediana está formada por la fusión de las apófisis espinosas de las vértebras sacras. Las figuras 9-5 y 9-6 muestran la rugosidad e irregularidad de la cara posterior del sacro, comparada con la cara anterior o pelviana. El sacro se articula con el ilion del hueso coxal en el nivel de la carilla auricular (señalada A en las figs. 9-5 y 9-6). La carilla auricular recibe este nombre, porque su forma se asemeja a la aurícula de la oreja. Las astas (cuernos) del sacro (señalados O en las figuras 9-5 y 9-6) son pequeños tubérculos que representan las apófisis articulares inferiores que se proyectan hacia abajo desde ambos lados del quinto segmento sacro. Se proyectan hacia abajo y atrás para artirularse con las astas (cuernos) correspondientes del cóccix..

Agujeros sacros pelvianos (anteriores)

.L._-+-~' j ~ l1008 34 j 139 j ~ ~ 1

Seriada para escoliosis BÁSICAS • PA (AP), erecta y supina • Lateral erecta 35

43

lD

1

!•

"' d

Protección. Colocar un protector de contado o de sombra sobre las gónadas, sin cubnr la región de interés. Utilizar protectores mamarios para las mujeres jóvenes. Posición del paciente. Lateral erecta, con los brazos levantados; si

el paoente se siente mestable, puede sostenerse de un soporte frontal. La convexidad de la curvatura debe estar en contacto con el RI.

Fig. 9-51. Lateral Den posición erecta.

EE

Posición de la región por explorar • Colocar la pelvis y el torso lo más cerca posible a una posición lateral verdadera. • Alinear el plano mediocoronal del cuerpo con el RC y la línea meaia del RI. • COIOCar el borde mfenor del RI como mínimo de 3 a 5 cm por debajo de las crestas ilíacas (la altura del centrado está determinada por el tamano del RI y del paciente).

1

Rayo central • Perpendicular, dirigido a un punto medio del RI. • DFR de 100 a 150 cm; DFR mayor con un RI más grande para obtener la colimación necesaria. Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de interés. Utilizar la colimación lateral con cautela para evitar cortar la columna vertebral. Respiración. Contener la respiración en espiración.

Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Vértebras lumbares y torácicas en posioón lateral. Posición: • Vértebras torácicas y lumbares en la posición más cercana posible a una lateral verdadera. • Puede existir cierta rotación de la pelvis o el tórax, ya que la escoliosis, en general, provoca una torsión de las vértebras afectadas. Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el centro del campo cohmado/RI. • Deben incluirse como mínimo 2.5 cm de las crestas ilfacas. Criterios de e xpos ición: • La densidad y el contraste óptimos muestran las vértebras torácicas y lumbares. • Un filtro compensatorio es útil para asegurar una densidad uniforme, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm. • Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.

Fig. 9-52. Lateral en posición erecta.

Fig. 9-53_ Lateral en pos1oón erecta. Filtro compensatono de plomo transparente en la parte lateral del tórax y protector de sombra mamario colocado. (Gentileza de Nuclear Associates, Carle, NY.)

CAPITULO 9

CO LUM N A L U MB A R, SA CR O Y CÓCCIX

PROYECCIÓN PA (AP) CON MÉTODO DE FERCiUSON DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS Patología demostrada Esta proyecoón es útil para diferenciar entre una curvatura defonnante (primaria) y una curvatura compensatoria. Se toman dos imágenes, una proyección AP o PA. erecta, estándar y otra con elevación del pie o la cadera del lado convexo de la curva. Factores técnicos • Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal, o 35 x 90 cm (14 x 36 pulgadas) • Parrilla antidifusora móvil o fija • Indicador vertical • Utilizar filtros compensatorios para obtener una densidad mAs 1iniforme de toda la columna vertebral • Térnica y dosis, por exposición, con una DFR de 152 cm: cm ~ mAs ~ w Mamas

123 190 l 2s l441 l e1 1

16

mrad

~ IN'ª escoliosis ESPECIALES • PA (AP) (método de

Ferguson) • AP (PA) con

inámaóón D e 1

35

T 4:;

ºI

Gón

I~ 4~1

Protección. Colocar un protector de contacto o de sombra sobre las gónadas, sin cubrir la región de interés. Utilizar protectores mamarios en muieres Jóvenes.

Fig. 9 -54. PA en posición erecta.

Fig. 9-55. PA con un bloque debajo del pie, del lado convexo de la curvatura.

Posición del paciente • Colocar al paciente sentado o parado con los brazos a los costa· dos del cuerpo. • Para una segunda imagen, colocar un bloque debajo del pie (o de la cadera, si está sentado) del lado convexo de la curva, de manera que el paciente apenas pueda mantener la posición sin ayuda. • Puede utilizarse un bloque de 8 a 1o cm de altura debajo de la nalga, si está sentado, o de un pie, si está parado (fig. 9-55).

fE

Posición de la región por explorar • Alinear el plano mediosagital con el RC y la linea media de la mesa/grilla, con los brazos a los costados del cuerpo. • Si es posible, asegurar que no exista rotación de la pelvis y el torso • El RI incluye un mínimo de 3 a 5 cm por debajo de la cresta ilíaca. Rayo central • Perpendicular, centrado en un punto medio del RI. • DFR de 100 a 150 cm; DRF mayor para obtener una colimación necesaria, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm. Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de interés Respiración. Contener la respiración en espiración. Notas: en este estudio, no debe utilizarse ninguna fonna de soporte (p. ej., una banda compresiva). Para la segunda imagen, el paciente debe estar parado o sentado sobre un bloque unilateral, sin ayuda. Las radiografías deben obtenerse como proyecciones PA. para reducir la dosis de radiación que llega al tiroides y las mamas. Criterios radiográficos Estructuras demostradas: • Todas las vértebras lumbares y torácicas. • La imagen debe abarcar como mínimo 2,5 cm de cresta ilíaca. Posición: Las vértebras torácicas y lumbares deben observarse en una proyección PA o AP verdadera tanto como sea posible. Colimación y RC: • La columna vertebrnl debe estar en el centro del campo cohmado/RI.

Fig. 9-56. Pos1aón erecta, sin elevación.

Fig. 9-57. Posición erecta, con elevación del lado derecho.

Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos ayudan a observar con claridad las vértebras torácicas y lumbares. Un filtro compensatorio puede ser útil para obtener una densidad uniforme en toda la columna vertebral. Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.

COLU MN A L U MB A R, SACRO Y CÓCCIX

CAPhULO !1

PROYECCIÓN AP (PA) CON INCLINACIÓN DERECHA E IZQUIERDA DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS Patología demostrada Permite evaluar el rango de movimiento de la columna vertebral.

Factores técnicos • Tama"'o del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal, o 35 x 90 cm (13 x 36 pulgadas) • Parnlla móvil o fija • Indicador vertical para la posición erecta • Utilizar filtros compensatorios para obtener una densidad más uniforme de toda la columna vertebral. •Técnica y dosis: •m k\.P mA' f>t lM

Señadas para HCOliosis ESPECIALES • PA (AP) (método de Ferguson) • AP {PA) con indinación O 11! 1

35

li 43

D

1,

1

Mcmlas

Fig. 9 -58. AP en posioón supina - inclinación l. Recuadro: PA en posición erecta - inclinación l.

Fig. 9-59. AP en posición supina - inclinación D. Recuadro: PA en posición erecta - inclinación D.

Protección. Colocar un protector de contacto sobre las gónadas

sin cubnr la región de interés. Posición del paciente. Erecta o decúbito y como AP o PA. con los brazos a los costados del cuerpo.

EE

Posición de la región por explorar • Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la mesa radiográfica/parrilla antidifusora. • Si es posible, asegurar que no exista rotación de la pelvis y el torso. • Colocar el borde inferior del RI de 3 a 5 cm por debajo de la cresta ilíaca. • Soliotar al paciente que se incline lateralmente (flexión lateral) lo más posible de ambos lados utilizando la pelvis como punto de apoyo. • Si el paoente está en decúbito, mover el torso y las piernas hasta alcanzar una flexión lateral máxima. • Repetir los pasos anteriores para el lado opuesto. Rayo central • Perpendicular, dirigido a un punto medio del RI. • DFR de 100 a 150 cm; DRF mayor para obtener una colimación adecuada, s1 se utiliza un RI de 35 x 90 cm. Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta cerca de los bor-

des del RI para no cortar una parte de la columna vertebral. Respiración. Contener la respiraaón en espiración.

-

Fig. 9-60. AP - mchnación l.

Fig. 9-61. AP - inclinación D.

Notas: durante el pos1c1onamiento, la pelvis debe penmanecer 111mÓ'h La pelvis actúa como punto de apoyo (pivote) durante los cambios de pos1oón. Las radiografías pueden obtenerse como proyecciones PA. s1 se toman en posición erecta, para reducir significativamente la exposioón de los órganos radiosensibles.

Criterios radiográficos Estructuras demostradas: • Una proyección AP/PA de lascolumnas lumbar y torácica con el paciente en flexión lateral; se obseivan como mínimo, 2,5 cm de cresta ilfaca. Posición: • Las vértebras torácicas y lumbares deben estar en flexión lateral (inclinación hacia la derecha y la izquierda). • Puede haber cierta rotación de la pelvis o el tórax, ya que la escoliosis, generalmente, se asocia con una torsión de tas vértebras afectadas.

Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el centro del campo colimado/RI. Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptímos ayudan a observar con claridad las vértebras torácicas y lumbares. • Un filtro compensatorio puede ser útil para lograr una densidad uniforme en toda la columna vertebral. • Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.

CAPITULO 9

COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

POSICIONES LATERALES CON HIPEREXTENSIÓN E HIPERFLEXIÓN DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA FUSIÓN ESPINAL Patología demostrada Esta proyecoón permite evaluar la movilidad de un Mea de fusión espinal. Se toman dos imágenes con el paciente en posioón lateral (una en h1perflexión y otra en hiperextens1ón). Las posiciones con inclinación derecha e izquierda, por lo general, también forman parte de una serie radiográfica para fusión espinal y son idénticas a las de la seriada para escoliosis de la página 327.

Señada para fusión ~pinal BASICAS • AP (PA) con inclínaóón O e 1 (pAg. 297)

• Lateral hiperextensión e hiperfleúón

Fig. 9-62. Lateral - h1perflex1ón. 35

Factores técnicos • Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) 43 • Pamlla antidifusora móvil o fija • Rango: 85-95 kVp; colocar una lámina de plomo detrás del paciente si está en decúbito. • Indicadores de extensión y flexión e'--'===::::.__; • Técnica y dosis, por proyección: ....., '"' -. ,..... l '"' ..µ;>,.µ,.,,,~~~-Espina

nasal (frontal)

Borde supraorbítario

Escotadura etmoidal

Lámina orbitaria {nivel del surco supraorbitario)

Posterior

Fíg. 11-7. Porción orbitaria del hueso frontal - vista inferior.

CAPITULO 11

CRÁNEO Y H UESOS C RANEALES

Huesos parietales El par de huesos parietales derecho e izquierdo se observa bien en los dibujos de imágenes lateral y superior de las figuras l l -8 y 11-9. Las paredes laterales del cráneo y parte del techo están formadas por los dos huesos parietales. Cada uno de los parietales es más o menos cuadrado y tiene una superficie interna cóncava. La porción más ancha del cráneo se localiza entre las tuberosidades (eminencias) parietales de los dos huesos parietales. El hueso frontal es primariamente anterior a los parietales; el occipital es posterior; los temporales son inferiores y las alas mayores del esfenoides son inferiores y anteriores.

Articulaciones. Cada hueso parietal se articula con cinco huesos del cráneo: el frontal, el occipital, un temporal, el esfenoides y el parietal opuesto. Hueso occipital La porción inferoposterior del calvario o gorra del cráneo está formada por el hueso occipital único. La superficie ex"terna del hueso occipital tiene una porción redondeada, denominada la escama. La escama forma la mayor parte del dorso de la cabeza y es la parte del hueso occipital por encima de la protuberancia occipital externa, o inión, que es la masa prominente o protuberancia en la porción inferoposterior del cráneo. El gran orificio en la base del hueso occipital a través del tual pasa la médula espinal cuando deja el encéfalo se denomina foramen magno (agujero occipital). Las dos porciones condíleas laterales (cóndilos occipitales) son apófisis ovaladas con superficies convexas, una a cada lado del foramen magno. Se articulan con depresiones sobre la primera vértebra cervical, llamada atlas. Esta articulación en dos partes entre el cráneo y la columna cervical se denomina articulació n occipitoatloidea.

Articulaciones. El occipital se articula con seis huesos: los dos parietales, tos dos temporales, el esfenoides y el atlas (primera vértebra cervical).

Tubérculo (eminencia) parietal

\ '- - ..-.-_--.... ---

)

Protuberancia occipital externa (inión)

Fig. 11-8. Huesos parietal y occipital - vista lateral.

Anterior

Tubérculo - - (eminencia) parietal

Posterior

Fig. 11-9. Huesos parietal y occipital - vista superior.

Protuberancia occipital externa (inión)

Porción condílea lateral (cóndilo occipital) - forma la articulación occipitoatloidea

Porción escamosa

Foramen magno

Fig. 11-1 o. Hueso occipital - vista inferior.

CRANEO Y H UESOS CRANEALES

357

CAPITULO 11

Huesos temporales Imagen (lrg. 11-11 ). El par de huesos temporales derecho e izquierdo t:s una estructura comple,a que alberga los delteados órg~n s & la audición y el equilibrio. En este dibu¡o de la cara lateral, et hueso temporal izquierdo estd Situado entre el ala mayo1 del hueso esfenoides por adelante y el hueso ocap1tal por atrás. Hacia adelante, desde la porción escamosa del hueso temporal, hay un arco de hueso. denominado la apófisis cigomática Esta apóflSIS se une a la apóflSls temporal del hueso cigornc1llco (uno de los huesos faciales) para fonnar el arco cigomático Mol de

Poo:ión

escamosa

palpar. Por dcba¡o dP ta apóftsis ogomática e inmediatamente por de~· ie &.: conducto auditivo externo, está la fosa temporomand1bular, t. la c .at St. a¡usta la mandíbula para formar la articulación temporomandibular. r- d< ba¡o, entre la mandibula y el conducto aud1t1vo externo, hay una proyeccaón ósea delgada, llamada apófisis estiloides

Conducto aud1l1110

externo

Arco/ cigomático ApóflSIS mastoióos (punta)

hMgen de sección frontal (fig. 11-12) Cada hueso temporal

est.\ dl\lldldo en tres partes principales. Pnmero, la delgada por· ció'l SUP' 'f'l()r qu•• forma parte de la pared del cráneo, la porción escamosa Esta parte es muy delgada y, por lo tanto, es la más vul n. • i· • .s lrarturas, que pueden provocar hemorragia por deba10 de la superficie ósea. La segic nda porción es el área postenor al conducto auditivo externo, la poo\SICAS • Axial N> (IMtodo ~

c;..ierda

Rutina para traumatismo: se necesita

Towne) • u.1eral • PA a IS" (ll'lltodo de CaldweU) o PA de 2S

a lO"

• PAO" un haz honzontal para obtener una proyec oón lateral en los paoentes con traumatismo. Se pueden observar niveles h1droaéreos en el seno esfenotda~ un signo de fradura de la base de aAneo, sí hay hemorragia intraaaneal Véase el capitulo 19 para los detalles completos sobre traumansmo de cráneo.

FKtores técnicos • ~.riaoo del RI: 24 x 30 an ( 10 x 12 pugadas), transversal

• PaMlla antid1fusora móvll o f1¡a • Rango 7(}80 kVp • Foco pequeflo ~~.,::;C1.1~--r:.:....-:,.,....,.....,.,,..., • Técnica y dosis:

Fig. 11 -39. Lateral derecha - decúbito.

Posición del paciente. Retirar tocios los ob¡etos metAhcos. plásticos o de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografía en pos106n erecta o en decúbito, semiprona (de Simv).

EE

Posición de la región por explorar • Colocar la c;ibeza en posición lateral verdadera, con el lado de 1C1!erés más PfOX1010 al RI. el cuerpo tan obhcuo como sea necesano para que esté cómodo. (Una forma de controlar la rotaoón es palpar la protuberanaa ocopital externa posteriormente y el nasión o la giabela antenormente y asegurarse de que estos dos puntos est1 a la mesma ckstancia de la parte supeoor de la mesa.)

• Af'mear plano mediosagital paralelo al RI, asegurar que no existe rotación ni indjnación. • Afulear a linea interpupilar perpendicular al RI, asegurar que no exista iodnaáón de la cabeza (véase Nota) • Aj\f. · r t ..:xK>n cervical para alinear la linea infraorbitomeatal perpendicular al borde frontal del RI. (La linea glabeloalveolar esU; l paralela al borde frontal del RI.)

Fi¡, 11-40. Later mAs """ lM ruoides 7 9 • Técnica y dosis: l2 1 leo 1:ro l234 ls IG mAs Piel LM • Técnica y dosis: 1 •3 1 1~ l s l 44 l 1sl~aga·¡ patnlla 6:1 grila

[i_J 24

18

0

[

Sio CAE

mrad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal. (Si está en decúbito dorsal, colocar el RI sobre una esponja en cuña para minimizar la distanóa objeto-receptor [DOR].) Utilizar la parrilla longitudinal para la posición para traumatismos con haz horizontal.

-

------

Fig. 12- 74. Semisupina - rotación 15º (imagen general). Lateral derecho.

Fig. 12-75. Erecta - rotación 30° (para el cuerpo). Lateral izquierda.

E8

Posición de la región por explorar • Colocar la cabeza en una posición lateral, con el lado de interés contra el RI. • Si es posible, solicitar al paciente que cierre la boca y junte los dientes. • Extender el cuello para impedir la superposición de la columna cervical con el mentón. • Rotar la cabeza en dirección oblicua. El grado de oblicuidad depende de la sección de interés en ta mandíbula. (Si se conoce el área de interés, debe ser posicionada paralela al RL) • La cabeza en posición lateral verdadera muestra mejor la rama. • La rotación de 30º hacia el RI muestra mejor el cuerpo. • La rotación de 45° muestra mejor el mentón. • La rotación de 10 a 15º brinda mejor una imagen general de la mandíbula. Rayo central • A 25º cefálico de la línea interpupilar; para la proyección para traumatismos con haz horizontal, angular el RC de 5 a 10° más posteriormente. • Dirigido para que salga en la región mandibular de interés. • Centrar el RI con el RC proyectado. • DFR mínima l 00 cm.

Fig. 12-76. Proyección para traumatismo con haz. horizontal - 25° cefálico; 5-10" posteriormente. Lateral izquierdo.

Fíg. 12-77. Axiolateral (imagen general).

Colimación. Colimar en todos los lados hacia la mandíbula. Respiración. Contener la respiración. Nota: para los pacientes con traumatismo que no pueden adoptar posiciones erecta o semisupina, véase la proyección para traumatismos con haz horizontal (fig. 12-76), que se describe con más detalles en el capítulo 19 sobre radiografía en pacientes con traumatismos. Criterios de evaluación Estructuras mostradas: • Ramas, apófisis mndílea y coronoides.

cuerpo y mentón de la mandíbula más cerca al RI. Posición: • El aspecto de imagen/posición del paciente depende de las estructuras bajo examen. Para la rama y el cuerpo, la rama de interés se muestra sin superposición con la mandíbula opuesta (lo que indica una angulación correcta del RC). No debe existir superposición de la columna cervical con la rama (lo que indica una extensión suficiente del cuello). La rama y el cuerpo deben aparecer sin acortamiento por proyección en perspectiva (escorzamiento) (lo que indica la rotación C01Tecta de la cabeza). El área de interés aparece con una superposición y un escorzamiento mínimos. Colimaóón y RC: • Tocia la rnand1bula está ubicada dentro del campo colímado. Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes para obselvar el área mandibular de interés. • Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.

Fíg. 12- 78. Axiolateral (imagen general).

HUESOS FACIALES

CAP I T ULO 12

PROYECCIÓN PA O AXIAL PA DE MANDÍBULA Patología demostrada Mandíbula Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato- BÁSICAS • Axiolateral rios de la mandíbula. • PA (o axial PA) La proyección axial PA opcional muestra • Axial AP (Towne) mejor las ramas proximales y una imagen ' - - - - - - -- - ' alargada de lds dpófo,C, Lu11dil. Factores técnicos • Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), longitudinal • Parrilla antidifusora móvil o fija • Rango 70-80 kVp cm ~ mAs Piel lM • Foco pequeño 11 1s 12 120 32 c~g•• • Técnica y dosis: mrad

18

"º

Sin CAE

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal.

Fig. 12-79. Proyección PA con RC perpendicular, salida en la unión de los labios. Recuadro: Axial PA opcional - RC de 20 a 25º cefálico, salida en el acantión.

Efl

Posición de la región por explorar • Apoyar la frente y la nariz contra la superficie de la mesa/Bucky vertical. • Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendicular al RI (véase nota). • Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media de la grilla o la superficie de la mesa/Bucky (asegurar que no exista rotación ni indinación de la cabeza). • Centrar el 1 con el RC proyectado (a la unión de los labios). Rayo central • PA: perpendicular al RI, centrado para que salga en la unión de los labios. • DFR mínima 100 cm. • Axial PA opcional: de 20 a 25º cefálico, centrado para que salga en el acantión. Colimación. Colimar hacia el área de la mandíbula. Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Nota: para una proyección PA verdadera del cuerpo (si éste es el área de interés), elevar el mentón para llevar la línea acantiomeatal perpendicular al RI.

Fig. 12-80. PA.

Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • PA: ramas y porción lateral del cuerpo de la mandíbula. • Axial PA opcional: Región de la ATM y las cabezas de kls c00d1los a través de las apófisis mastoides; apófisis condíleas bien OOsetvadas Oigeramente alargadas). Posiáón: • No existe rotación de! paciente, indicada por las ramas mandibulares simétricas, por fuera de la columna cervical. • El centro del ruerpo y el mentón se observan débilmente, superpuestos a la columna cervical. Colimaóón y RC: • La imagen colimada induye las ATM, las ramas mñndib11l11res y P.I mP.ntón. • Las ramas mandibulares están en el centro de campo colimado. Criterios de exposiáón: • El contraste y la densidad son suficientes para obseivar el cuerpo y las ramas mandibulares. • Los bordes óseos nltidos indican que no hubo movimiento.

Fig. 12-81. Axial PA opcional - RC a 20" cefálico.

CAPITULO 11

HUESOS FACI ALE S

PROYECCIÓN AXIAL AP DE MANDÍBULA Método de Towne

Patología demostrada Fracturas y procesos neoplásicos/inflamatorios de las apófisis condíleas de la mandíbula.

Mandíbula BAstCAS

• Axiolateral • PA (o axial PA) • Axial AP {Towne)

Factores técnicos • Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), longitudinal • Parrilla antidifusora móvil o fija • Rango 70-80 kVp (si se utiliza CAE, reducir la densidad del 200/o al 300/o) • Foco pequeño cm k mAs P>el LM • Técnica y dosis: 21 80 16 232 42 ~;;:=• ~º

D is

24

o

mrad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos

Fig. 12-82. Axial AP - RC de 35 a 40° con la línea orbitomeatal.

metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal.

EE

Posición de la región por explorar • Apoyar el cráneo posterior contra la superficie de la mesa/Bucky vertical. • Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendicular al RI o colocar la línea infraorbitomeatal perpendicular y agré~,uese 7° al ángulo del RC (véanse Notas). • Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media de la grilla o a la superficie de la mesa/Bucky vertical, para impedir la rotación o inclinación cefálica. Rayo central • De 35 a 40° caudal (véanse notas). • Centrado con la glabela, para atravesar un punto medio entre los conductos auditivos externos y los ángulos de la mandíbula. • Centrar el RI con el RC. • DFR mínima l 00 cm. Colimación. Colimar hacia la mand1bula, incluyendo la ATM. Fig. 12-83. Axial AP.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Notas: si el paciente no puede llevar la línea orbitomeatal perpendicular al RI, alinear la línea infraorbitomeatal perpendicular y aumentar el ángulo del RC 7°. Si el área de interés es la fosa temporomandibular, angular 40" hacia la línea orbitomeatal para reducir la superposición de la fosa temporomandibular y las porciones mastoides del hueso temporal.

Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Apófisis condíleas de la mandíbula y fosa TM. Posición: • Una imagen correctamente posicionada sin rotación muestra lo siguiente: apófisis condíleas simétricas, laterales a la columna ceNical; imagen clara de la relación cóndilo/fosa TM, con mínima superposición de las fosas TM y las porciones mastoides. Colimación y RC: • El campo colimado incluye las apófisis condíleas de la mandíbula y las fosas TM. Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes para obseNar la apófisis condílea y la fosa TM. • No hay movimiento, indicado por los bordes óseos nítidos.

Fosa temporomandibular Cóndilo (cabeza)

Fig. 12-84. Axial AP.

H UESOS FAC I AL E S

CAPITULO 12

PROYECCIÓN DE SUBMENTOVÉRTICE DE MANDÍBULA Patología demostrada Fracturas y procesos neoplásicos/inflamatolios de la mandíbula. Factores técnicos • Tamaño del Rl:18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), longitudinal • Parrilla antidifusora móvil o fija • Rango 70-80 kVp • Foco pequeño cm rnAs Piel LM • Té01ica y dosis: 22 ao 30 362 n ~~nadas ~

Mandibula ESPECIALES

• Submentovértice (SMV)

• Panorex (mandlbula, MM o, am bas)

rTWad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo permite). La posición erecta puede realizarse con una mesa o una Bucky verticales (véase el recuadro de la foto).

Fig. 12-85. Proyección de submentovértice.

B3

Posición de la región por explorar • Colocar el cuello en hiperextensión hasta que la línea infraorbitomeatal esté paralela al RI. • Apoyar la cabeza sobre el vértice del cráneo. • Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media de la parrilla o de la superficie de la mesa/Bucky vertical, para impedir la rotación o indinación cefálica. Rayo central • Perpendicular al RI o la línea infraorbitomeatal (véanse notas). • Centrado el RC con un punto medio entre los ángulos de la mandíbula, en un nivel 4 cm por debajo de la sínfisis mandibular. • Centrar el RI con el RC proyectado. • DFR mínima l 00 cm.

Colimación. Colimar hacia el área de la mandíbula. Respiración. Contener la respiración. Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cuello, angular el tubo para alinear el RC perpendicular a la línea infraorbitomeatal. Esta posición es muy incómoda para el paciente; tomar la proyección lo más rápido posible.

Fig. 12-86. Radiografía en proyección de submentovértice.

Apófisis coronoides

Mandíbula

Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Toda la mandíbula, y apófisis condíleas y

coronoides. P'osición: • l.il extensión correcta del cuello está indicada por: la sínfisis mandibular se superpone al hueso frontal; cóndilos mandibulares proyectados por delante de las crestas petrosas. • Sin rotación ni indinaáón del paciente, indicada por: una distancia igual desde la mandíbula hasta el borde lateral del cráneo a ambos lados; apófisis coronoides mandibulares, que se proyectan hacia fuera desde el área de las ramas igualmente a cada lado de la mandíbula. Colimación y RC: • El campo colimado incluye a la mandíbula y está fimitado a ella. Criterios de exposidón: • 8 contraste y la densidad son suficientes para obseivar la mandíbula superpuesta con el cráneo. • Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.

Apófisis condílea (con cabeza y cuello)

Pirámides petrosas

Fig. 12-87. Estructuras en la proyección de submentovértice.

CAPITULO 12

HU ESOS FACIALES

PANOREX - TOMOGRAFÍA PANORÁMICA DE MANDÍBULA Patologla demostrada Fracturas de la mandibula y patología de laATM.

Mandfbula ESPECIALES • Submentovbtice (SM\/)

• Panoru (mandíbula. ATM, o ambas)

Factores técnicos • Tamai'lo del RI: 23 x 30 cm (9 x 12 pulgadas), transversal • Chasis curvo sin parrilla • Rango 70-80 kVp Preparación de la unidad • Fijar el RI a la unidad de panorex. • Colocar el tubo y el RI en la posición de inicio. • Elevar el descanso para el mentón hasta aproximadamente el nivel del mentón del paciente. Protección. Colocar un delantal de plomo de tipo chaleco alrededor del paciente. Posición del paciente • Retirar de la cabeza y el cuello todos los objetos metálicos, plásticos y de otro tipo. • Explicar al paciente cómo rotan el tubo y el RI, y el tiempo necesario para la exposición. • Llevar al paciente hacia la unidad, colocar el mentón en el bloque de mordida. • Colocar el cuerpo, la cabeza y el cuello, como se muestra abajo, en la figura 12-90. No permitir que la cabeza y el cuello se estiren hacia adelante, el paciente debe pararse cerca, con la columna derecha y las caderas hacia adelante.

Fíg. 12-88. Panorex - cabeza posicionada correctamente.

Efl

Posición de la región por explorar • Ajustar la altura del descanso para el mentón, hasta que la línea infraorbitomeatal esté alineada paralela con el piso. El plano odusal (plano de superficie de mordida de los dientes) desciende l 00 de atrás hacia adelante. • Alinear el plano mediosagital con la línea central vertical del descanso para el mentón. • Colocar el bloque de mordida entre los dientes frontales (véase nota). • Pedir al paciente que una los labios y ubique la lengua sobre el techo de la boca. Rayo central • La dirección del haz de rayos X es fija y está dirigida ligeramente cefálica para proyectar las estructuras anatómicas, posicionadas a la misma altura, sobre la parte superior una de otra. • DFR fija por unidad de panorex. Colimación. Se fija al tubo un diafragma estrecho de hendidura vertical, que provee colimación. Nota: cuando el interés recae en las ATM, se toma una segunda panorex con la boca abierta. Esto requiere que se coloque un bloque de mordida más grande entre los dientes.

LIO LIO

Fig. 12-91. Panorex - posición corporal correcta.

Fig. 12-89. Posición incorrecta.

Fig. 12-90. Posición correcta.

HUESOS FACIALES

CAPiTU LO 12

Criterios radiográficos

Esbucturas mostradas: • Una imagen única de los dientes, mandíbula, ATM, fosas nasales, seno maxilar, arcos cigomáticos y maxilares. • Una porción de la columna cervical. Posiáón: • La mandíbula obseNada sin rotación ni indinación está indicada por lo siguiente: • Las ATM en el mismo plano horizontal en la imagen. • Las ramas y los dientes posteriores igualmente magnificados a cada lado de la imagen. • Dientes anteriores y posteriores daramente observados con significación uniforme • El posicionamiento correcto del paciente está indicado por: • La sínfisis mandibular proyectada ligeramente por debajo de los ángulos

mandibulares. • Mandíbula de forma ovalada. • Plano oclusal paralelo al eje mayor de la imagen. • Dientes inferiores y superiores ligeramente separados sin superposición. • Columna cervical sin superposición de las ATM. Colimación y RC: • La mandíbula está ubicada en el centro de la imagen. • Toda la mandíbula está induida en el campo de colimación. Criterios de exposición: • La densidad de la mandíbula y los dientes es uniforme en toda la imagen; no se aprecia pérdida de densidad en el centro. • No se superponen artificios sobre la imagen.

Fig. 12-92. Panorex.

Cóndilo Escotadura mandibular Apófisis coronoides

Ángulo (gonión)

Plano oclusal

Sínfisis

Fig. 12-93. Panorex.

CAPÍTULO

n

HUESOS FACIALES

PROYECCIÓN AXIAL AP: ATM Método de Towne modificado Advertencia: no debe intentarse la abertura de la boca con una posible fractura.

ATM ESPECIALES

• Axial AP (de Towne modificado)

Patología demostrada Fracturas y relación/rango de movimiento anormales entre cóndilo y fosa TM. (Yéase nota 1 sobre comparaciones con boca abierta y cerrada.)

• Axiolateral oblicua (de Law modificado) • Axiolateral (Schuller) • Panorex (p. 388)

Factores técnicos • Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), transversal • Parrilla antidifusora móvil o fija • Rango 70-80 kVp (si se utiliza CAE, redcir la densidad de un 20 a un 300/o) • Foco pequeño cm kVp mAs Piel lM • Técnica y dosis: l21l&1 l1& lml42 ~4

I=

nvdd

Fig. 12-94. Axial AP-RC a 35° con la línea orbitomeatal (posición con la boca cerrada).

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal.

Posición de la región por explorar

H3

• Apoyar el cráneo posterior contra la superficie de la mesa/Bucky vertical. • Bajar el mentón, llevando la linea orbitomeatal perpendicular a la superficie de la mesa/Bucky o llevando la línea infraorbitomeatal perpendicular y aumentando 7° el ángulo del RC. • Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media de la grilla o de la superfiáe de la mesa/ Bucky vertical para impedir la rotación o indinaáón cefálica.

Rayo central • 35º caudal desde la línea orbitomeatal o 42° desde la línea infraorbitomeatal. • Dirigir el RC para que atraviese 2,5 cm por delante del nivel de las ATM (5 cm por delante de los CAE). • Centrar el RI con el RC proyectado. • DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar sobre todos los lados hacia la región de interés. Respiración. Contener la respiraá ón durante la exposición. Nota 1: algunos protocolos de los servicios de radiología indican, cuando el estado del paciente lo permite, que estas proyecciones se tomen tanto con la boca abierta como con la boca cerrada, para fines comparativos. Nota 2: un aumento adicional de 5° del RC puede mostrar mejor la fosa y la articulación TM.

Fig. 12-95. Axial AP (posición con la boca cerrada).

Celdas aéreas~

mastoideas \ w~ Fosa temporomandibular

\b..~b"~ '~

Cóndilo (cabeza) Apófisis condilea

Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Apófisis condíleas de la mandíbula y h sasTM. Posiáón: • La posición correcta del paciente, sin rotación, está indicada por: apófisis condíleas simétricas, por fuera de la columna cervical; imagen dara de la relación entre el cóndilo y las fosas TM. Colimaáón y RC: • El campo de colimación induye la apófisis condílea de la mandíbula y la fosa TM. • El centro del campo de colimación es el nivel de las ATM. Criterios de exposición: • F1 contraste y la densidad son suficientes para obseNar la apófisis condílea y la fosa TM. • Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.

Fig. 12-96. Axial AP.

HU ESOS FACIALES

C APITU LO 12

PROYECCIÓN AXIOLATERAL DE ATM Método de Law modificado Patologla demostrada Relación/rango de movimiento anormales entre cóndilo y fosa TM. En géneral, se obtienen imágenes con la boca abierta y con la boca cerrada. Factores técnicos • Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), longitudinal • Parrilla ant1difusora móvil o fija • Rango 70-80 kVp • Foco pequeño • Técnica y dosis:

ATM ESPECIAi.ES • Axial AP (de Towne modificado) • Axiolatenol o blicua a 15" (d~ Law modificado) • Axiolateral (Schuller)

• Panorex

Posición del paciente. Erecta o en decúbito dorsal (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo permite). Apoyar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky vertJcal, con el lado de interés más próximo al RI.

Fig. 12-97. ATM derecha· boca cerrada y abierta; oblicua a 15°; RC a 15° caudal.

Fig. 12-98. ATM derecha - boca cerrada y abierta; oblicua a 15°; RC caudal a 15º.

ffi

Posición de la región por explorar • Mover el cuerpo en dirección oblicua, lo necesario para que el paaente esté cómodo. • Prevenir la indinación manteniendo la línea interpupilar perpendicular al RI. • Alinear la línea infraorbitomeatal perpendicular al borde frontal del RI. • Desde la pos1aón lateral, rotar la cara hacia el RI 15° (girando el plano mediosag1tal de la cabeza 15° del plano del RI). Rayo central • 15º caudal, centrado 4 cm por encima del orificio auditivo externo (para atravesar la superficie inferior de la ATM). • Centrar el RI con el RC proyectado. • DFR mlnima l 00 cm. Colimación. Colimar sobre todos los lados para alcanzar un tamaño del campo de aproximadamente l O cm 2 . Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Fig. 12-99. ATM - boca cerrada.

Criterios radiográficos Estrucbns mostradas: • ATM más cerc.ana al R1. • La imagen wn la boca cerrada muestra el cóndilo dentro de la fosa mandibular; el cDndi1o se mueve hacia el borde anterior de la fosa mandibular en la posioón con la boca abierta Posióón: • Las imágenes correctamente posicionadas muestran daramente la ATM más próxima al RI, sin superposición de la ATM qll.JeSla (la rotación de 15º impide la superposición). • La ATM de interés no está superpuesta con la columna ceNic.al. Cofnnación y RC: • la ATM más cercana al RI está ubicada en el centro del campo estrechamente colimado. Criterios de exposiá ón: • El contraste y la densidad son suficientes para observar la ATM. • Los bordes óseos nltidos indican que no hubo movimiento.

ATM derecha (superficie inferior, de interés)

Conducto auditivo externo derecho

Fig. 12-100. ATM - boca cerrada.

CAPITULO 12

HUESO S FACIALES

PROYECCIÓN AXIOLATERAL: ATM Método de Schuller Patología demostrada Relación/ rango de movimiento anormales entre cóndilo y fosa temporomandibular. En general, se obtienen imágenes con la boca abierta y con la boca cerrada.

llTM

ESPEOALES

• Axial Af' (de Towne modificado)

• Axiolateral oblicua a 15• (de Law

modificado) • Axiolaleral (5chuller) • Panorex (p. 377)

Factores técnicos • Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), longitudinal • Parrilla antidifusora móvil o fija • Rango 70-80 kVp • Foco pequeño cm kVp mA· M lM • Técnica y dosis: l 1~ j 1s I 14 lm l 39 jGóq;gasl mrad

Posición del paciente. Erecta o en decúbito dorsal. Apoyar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky vertical, con el lado de interés más próximo al RI.

Fig. 12- 101. ATM izquierda boca cerrada; lateral verdadera, RC de 25 a 30" de ángulo caudal.

Fig. 12- 102. ATM izquierda boca abierta.

ffi

Posición de la región por explorar • Ajustar la cabeza en una posición lateral verdadera y mover el ruerpo del paciente en dirección oblicua, lo necesario para que el paciente esté cómodo. • Alinear la línea interpupilar perpendicular al RI. • Alinear el plano mediosagital paralelo con la superficie de la mesa/Bucky. • Colocar la línea infraorbitaria perpendicular al borde frontal del RI. Rayo central • De 25 a 30º caudal, centrado a 1,3 cm por delante y 5 cm por encima del conducto auditivo externo. • Centrar el RI con la ATM proyectada. • DFR mínima l 00 cm.

Fig. 12- 103. Boca cerrada.

Colimación. Colimar sobre todos los lados para alcanzar un tamaño del campo de aproximadamente 10 cm 2 • Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Nota: esta proyección produce mayor elongación del cóndilo, comparada con el método de Law modificado.

Criterios radiográficos

Estructuras mostradas: • AlM más cerrana al RI. • La imagen con la boca cerrada muestra el cóndilo dentro de la fosa mandibular; el cóndilo se mueve haóa el borde anterior de la fosa mandibular en la posición con la boca abierta. Posióón: • Se muestran las ATM sin ro1ación, indicada por los bordes laterales superpuestos. Colimaóón y RC: • La ATM más cercana al RI está ubicada en el centro del campo estrechamente colimado. Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes para observar la ATM. • Los bordes óseos nitidos indican que no hubo movimiento.

Fig. 12- 104. Boca abierta. Fosa temporomandibular izquierda

Fosa lemporomandibular izquierda Cóndilo izquierdo

Cóndilo izquierdo

Bordes orbitarios laterales

Parte supenor del cóndilo

Fig. 12- 105.

Parte supenor del cóndilo

Fig. 12- 106. Boca abierta.

Senos paranasales, mastoides

Y hueso temporal

Capítulo 13 Senos paranasales, mastoides y hueso temporal COLABORADORES:

Cincly Murphy

COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES : Kathy Martensen y Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica

Posicionamiento radiográfico (cont.)

Senos paranasales: •Maxilares • Frontales, etmoidales y esfenoidales

Mastoides: • Axiolateral oblicua a 15º (método de Law modificado),

• Complejo osteomeatal Revisión de la anatomía (radiografías) Huesos temporales: • Radiografías. • Oído externo y medio • Oído interno Revisión de la anatomía (radiografías)

Posicionamiento radiográfico Consideraciones sobre posicionamiento: • Senos paranasales y hueso temporal - mastoides Aplicaciones pediátricas y geriátricas Modalidades y procedimientos alternativos Indicaciones en diferentes patologías y resumen Información de encuestas y proyecciones básicas y especiales, Senos paranasales: • Lateral, 428 • Poseroanterior { PA) a 15° {método de Caldwell) • Parietoacantial (método de Waters) • Submentovértice • Parietoacantial transoral {método de Waters con la boca abierta)

• Axiolateral obl icua {método de Stenversl • Axial anteroposterior {AP) {método de Townel • Axiolateral {método de Schüller) • Axiolateral oblicua {método de Arcelin - Stenvers inversa), • Axiolateral oblicua {método de Mayer y modificación de Owen) Huesos temporales y pirámides petrosas: • Axial AP {método de Towne) • Submentovértice Evaluación crítica de radiografías

CAPITULO 13

SENOS PARANA SALES, MAS TOIDES Y HUESO TEMPORAL

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA Cráneo Los capítulos 11 y 12 induyeron un estudio de la anatomía del esqueleto óseo de la cabeza, con los ocho huesos craneales y los 14 huesos faciales. Las excepciones que no fueron descritas son: 1) los senos paranasales y 2) las porciones mastoidea y petrosa del hueso temporal. La porción petrosa contiene los órganos de la audición y el equilibrio. La anatomía y el posicionamiento radiográfico relacionado para estas partes se describirán e ilustrarán en este capitulo, junto con los senos paranasales.

SENOS PARANASALES Las grandes cavidades llenas de aire de los senos paranasales se denominan, a veces, los senos nasales accesorios, porque están revestidos con membrana mucosa, que se continúa con la cavidad nasal. Estos senos están divididos en cuatro grupos, según los hue• sos que los contienen: Huesos maxilares (faciales) Maxilares (2) Huesos frontales (craneales) Frontales (habitualmente 2) Huesos etmoidales (craneales) Etmoidales (muchos) Hueso esfenoides (craneal) Esfenoidales (1 o 2)

r

{

Senos: ....__,__.._.,.___ Frontal

Hueso temporal derecho

~~...;._~~- Etmoidal

Esfenoidal Maxilar

Senos: Fronta l - - -_,,_ Etmoidal -----J-~=.1-

Maxilar

Sólo los senos maxilares forman parte de la estructura de los huesos faciales. Los frontales, etmoidales y esfenoidales están contenidos en los respectivos huesos craneales. Los senos paranasales comienzan a desarrollarse en el feto, pero sólo los senos maxilares tienen una cavidad definida al nacimiento. Los senos frontales y esfenoidales comienzan a ser visibles en las radiografías a los 6 o 7 años. Los senos etmoidales se desarrollan en último término. Eh general, todos los senos paranasales están completamente desarrollados hacia fines de la adolescencia. Se estudiará cada uno de estos grupos de senos, a partir de los más grandes, los senos maxilares. Senos maxilares Los grandes senos maxilares son estructuras pares, una está localizada dentro del cuerpo de cada hueso maxilar. Un término más antiguo para seno maxilar es antro, abreviatura de "Antrum of Highmore". Cada seno maxilar tiene una forma similar a una pirámide en una vista frontal. Lateralmente, parecen más cúbicos. La dimensión vertical promedio total es de 3 a 4 cm, y las otras dimensiones son entre 2,5 y 3 cm. Las paredes óseas de los senos maxilares son delgadas. El piso de cada seno maxilar está ligeramente pór debajo del piso de cada fosa nasal. El tamaño de los dos senos maxilares varia de una persona a otra y de un lado al otro. Proyectándose en el piso de cada seno maxilar hay varias elevaciones cónicas relacionadas con las raíces del primero y segundo molar superior (fig. 13-2). En ocasiones, el piso es perforado por una o más de· estas ralees, y las infecciones originadas en los dientes, sobre todo en los molares y premolares, pueden ascender hacia el seno maxilar. Todas las cavidades de los senos paranasales se comunican entre sí y con la cavidad nasal, que está dividida en dos cámaras iguales o fosas. En los senos maxilares, este sitio de comunicación es el orificio en la vía del meato nasal medio, localizado en la cara medial superior de la cavidad sinusal propiamente dicha, como se muestra en la figura 13-3 y se ilustra, con más detalle, en la figura 13-7 de la página siguiente. Cuando una persona está de pie, el moco o liquido atrapado dentro del seno tiende a permanecer allí y a formar capas, creando un nivel hidroaéreo. Por lo tanto, el posicionamiento radiográfico para los senos paranasales debe realizarse con el paciente en posición erecta, si es posible, para mostrar cualquier posible nivel hidroaéreo.

Fig. 13- 1. Cráneo - senos paranasales y hueso temporal.

Fig. 13-2. Senos maxilares (2).

Sitio de comunicación (orificio en el meato nasal medio)

Fig. 13-3. Senos maxilares.

SE N OS PA RANA SALE S, M AS TO I DES Y H UESO TEMP O RAL

Senos frontales Los senos frontales e~n ubicados entre las tablas interna y externa del cráneo, por detrás de la glabela; rara vez están aireados antes de los 6 años. Los senos maxilares son siempre pares y suelen tener un tamaño y una forma bastante simétricos; los senos frontales pocas veces son simétricos. En general, están separados por un tabique, que se desvía de un lado al otro o pueden carecer de él y formar una cavidad única. Sin embargo, generalmente, hay dos cavidades, de tamaños y formas variables. Suelen ser más grandes en los hombres que en las mujeres. Pueden ser únicos del lado derecho o izquierdo, pares, como se muestra, o pueden estar ausentes.

C APIT ULO 13

Senos frontales

(

Senos etmoidales Los senos etmoidales esMn contenidos dentro de las masas laterales o laberintos del hueso etmoides. Estas celdas aéreas están agrupadas en colecciones anteriores, medias y posteriores, pero todas se intercomunican. Si se observa desde el costado, parece que los senos etmoidales anteriores llenan las órbitas. Sin embargo, una porción de estos senos es medial a las órbitas y están contenidos en las masas laterales del hueso etmoides, que ayuda a formar la pared medial de cada órbita.

Fig. 13-4. Senos frontales. Senos etmoidales

Senos esfenoidales El seno esfenoida! se ubica en el cuerpo del hueso esfenoides, directamente por debajo de la silla turca. El cuerpo del esfenoides que contiene estos senos es cúbico, y a menudo, está dividido por un tabique delgado para formar dos cavidades. Sin embargo, este tabique puede estar incompleto o ausente, lo que forma una única cavidad. Como los senos esfenoidales están tan próximos a la base o el piso del cráneo, a veces, un proceso patológico se detecta por su efecto sobre estos senos. Un ejemplo es el hallazgo de un nivel hidroaéreo dentro de los senos esfenoidales luego de un traumatismo de cráneo. Esto puede ser evidencia de que el paciente tiene una fractura de la base de cráneo y que se pierde sangre o líquido cefalorraquídeo a través de la fractura hacia los senos esfenoidales, un trastorno denominado derrame esfenoida!.

Fig. 13-5. Senos etmoidales. Senos esfenoidales

Complejo osteomeatal. Las vías de comunicación entre los senos frontales, maxilares y etmoidales proveen el drenaje entre estas cavidades sinusales. Estas vías de drenaje constituyen el complejo osteomeatal, que puede obstruirse y provocar una infección de estos senos, un trastorno denominado sinusitis. Los dos pasajes clave (infundíbulo y meato nasal medio) y sus estructuras asociadas que deben observarse e identificarse en los cortes coronales de tomografía computarizada (TC) se muestran en la figura 13-7. Como puede observarse en este dibujo, el gran seno maxilar drena a través del pasaje del infundlbulo, por el meato nasal medio en el meato nasal inferior. La apófisis uncinada del hueso etmoides forma la pared medial de la vía del infundíbulo. La ampolla etmoidal reábe drenaje de las celdas sinusales frontales y etrnoidales, que entonces, también pueden drenar a través del meato nasal medio en el meato nasal inferior, desde donde sale del cuerpo por el orificio nasal exterior.

(

Fig. 13-6. Senos esfenoidales. Cavidades nasales

Comete nasal --+-....,.....""""'-./-:f.-F medio Seno maxilar

Meato nasal medio

Fig. 13-7. Complejo osteomeatal - sección coronal.

CAPITULO 13

SENOS PARANASALES, MASTOIDES Y H UESO TEMPO RA L

RADIOGRAFÍAS - SENOS PARANASALES Los dibujos de los senos en las páginas anteriores mostraban senos con tamaños y formas definidos, y bordes daros. En las radiografías reales, estos bordes no están tan claramente definidos, porque los distintos senos se superponen, como se obseNa en estas radiografías de las cuatro proyecciones comunes. Las localizaciones y las relaciones relativas de cada uno de estos senos se obseNan daramente en estas radiografías marcadas. Nótense las siguientes abreviaturas: F-Senos frontales, E-Senos etmoidales, M-Senos maxilares, S-Senos esfenoidales.

Fig. ll-8 . Posioón lateral para senos pa· ranasales.

Posición lateral (fig. 13-8) Los senos frontales se obseNan claramente entre las tablas interna y externa del cráneo. Los senos esfenoidales parecen ser continuos con los senos etmoidales anteriormente. Los grandes senos maxilares son obseNados claramente. Nótese que las raíces de los molares y los premolares superiores parecen extenderse hacia arriba, por el piso de los senos maxilares. Proyección PA (de caldwell) (fig. 13-9)

Los senos frontales, etmoidales y maxilares se ilustran, con claridad, en esta proyección axial PA. No se muestran específicamente los senos esfenoidales, porque se localizan directamente por detrás de los senos etmoidales. Esta relación se muestra en la proyección lateral (fig. 13-8) y en la proyección de submentovértice (fig. 13-11 ). Fig. 13-9. Proyección PA de Caldwell.

Proyección axial PA transoral (de Waters con boca abierta) (fig. 13-10)

Los cuatro grupos de senos se muestran claramente en esta proyección tomada con la boca abierta y la cabeza indinada hacia atrás, para separar y proyectar los senos estenoidales por debajo de los senos etmoidales. La boca abierta también elimina los dientes superiores de la superposición directa de los senos estenoidales. Se observan bien los senos maxilares de forma piramidal. También aparecen a cada lado las celdas aéreas mastoideas, posterolaterales a la mandíbula (flechas). Se distinguen como pequeños grupos llenos de aire dentro de las porciones mastoideas del hueso temporal como se describe en las páginas siguientes, pero no forman parte de los senos paranasales. Proyección de submentovértice (fig. 13- 11) Esta proyección se obtiene con la cabeza inclinada hacia atrás, de modo que la parte supeñor (vértice) de la cabeza está tocando la superficie de la mesa/Buc:ky vertical, y el RC se dirige hacia abajo, al mentón. Los senos esfenoidales localizados centralmente se obseNan por delante del orificio grande, el foramen mágnum. Los múltiples grupos de celdas aéreas etmoidales también se observan, con daridad, extendiéndose a cada lado del tabique nasal. Se distinguen partes de los senos maxilares a cada lado, superpuestos con la mandíbula y los dientes. Las porciones mastoideas que contienen celdas aéreas se muestran en la figura 13- 10 (marcada A). La figura 13-11 también muestra estas mastoides llenas de aire, y las densas porciones petrosas de los huesos temporales (marcadas B), como se describe en la página siguiente.

Fig. 1l - 1o. Proyección axial PA transoral (de Waters con boca abierta).

Fig. ll-11. Proyección de submentovértice.

SENOS PARANASALES, MASTOIDES Y HUES O TEMPORAL

~

HUESOS TEMPORALES Debido a su estructura interna densa y su localización, las mastoides y las porciones petrosas de los huesos temporales son difíciles de observar en radiografía convencional. Por lo tanto, la TC y la RM han reemplazado, en gran parte, a la radiografía convencional de estas regiones. Sin embargo, los senos mastoideos llenos de aire pueden observarse con proyecciones específicas, como se describe en la sección de posicionamiento de este capítulo. La TC, la RM o ambas requieren conocer la anatomía específica y las relaciones de las estructuras dentro de los huesos temporales. Como se describió previamente en el capítulo 11, cada hueso temporal está dividido en tres porciones principales. l) La delgada porción superior, que forma parte de la pared del cráneo es la porción escamosa (mostrada en el capitulo 11 ). 2) El área posterior al orificio conducto auditivo externo es la porción mastoidea, con su apófisis mastoides prominente o punta (fig. 13-12). 3) La tercera porción principal es la densa porción petrosa, también llamada pirámide petrosa o parte petrosa. El borde superior o cresta de las pirámides petrosas se observa, con daridad, en ciertas radiografías de cráneo convencionales y se denominan comúnmente las crestas petrosas. Estas porciones, que albergan a los órganos de la audición y el equilibrio, se describen, en detalle, en las páginas siguientes.

CAPiTU LO 13

(3) Porción petrosa (pirámide petrosa) (parte petrosa)

Cresta petrosa

(1) Porción escamosa

T

(J Fig. 13- 12. Hueso temporal - vista frontal.

Radiografías - mastoides y pirámides petrosas En estas radiografías de las dos proyecciones más comunes para observar las mastoides y las pirámides petrosas, se señalan varias estructuras del hueso temporal. Posición axiolateral oblicua a 15° (método de Law}

(fig. 13-13) A. Cóndilo mandibular (adyacente a la placa) B. Fosa temporomandibular C. Porción petrosa (cresta petrosa), una vista tangencial D. Celdas aéreas mastoideas E. Conducto auditivo externo F. Cóndilo mandibular (magnificado) alejado de la placa Axial AP (método de Towne) (fig. 13- 14)

A. Celdas aéreas mastoideas

Fig. 13- 13. Axiolateral oblicua a 15° (de Law).

B. Porciones petrosas (parte petrosa) C. Foramen magno D. Dorso de la silla E. Cresta petrosa

Fig. 13- 14. Proyección axial AP (fowne).

CAPITULO 13

SENOS PARAN ASALES. MASTOIDES Y HUESO T EMP ORAL

An.atomía de los órganos de la audición y el equilibrio en la porción petrosa de los huesos temporales OÍDO Los órganos de la audición y el equilibrio son las estructuras principales halladas dentro de la porción petrosa de los huesos temporales. Como se describió antes, estas pequeñas estructuras delicadas son difíciles de observar en radiografías, debido a su pequeño tamaño y a la mayor densidad de los huesos temporales que las rodean. Las estructuras internas del hueso temporal. que incluyen las tres divisiones importantes del oído (externa, media e interna), se ilustran en la figura 13-15. 8 oldo externo comienza fuera de la cabeza con la oreja o pabellón auricular, que conduce las ondas sonoras hacia un orificio similar a un tubo, el conducto auditivo externo. Este orificio similar a un tubo termina en el tímpano, que es llamado correctamente la membrana timpánica. El oldo medio, localizado entre la membrana timpánica y el oído interno, contiene los tres huesos pequeños, denominados huesecillos del oldo. Estos huesos pequeños, que serán descritos por separado más adelante, en este capitulo, transmiten las vibraciones sonoras desde la membrana timpánica hasta el aparato sensorial de la audición en el oído interno. Ciertos nervios y vasos sangulneos atraviesan un orificio, el conducto auditivo interno, para conectar el oldo interno con el encéfalo. Oído externo El oído externo comienza con la oreja o pabellón auricular a cada lado de la cabeza. El trago es parte de esta estructura externa. Es la pequeña estructura similar a un labio, ubicada por delante del conducto auditivo externo, que actúa como una protección parcial para el orificio del oldo. El canal del oido externo se denomina conducto auditivo externo. En este texto, el orificio del conducto, así como todo el canal se denominarán conducto auditivo externo. El conducto auditivo externo tiene unos 2,5 cm de longitud, la mitad es de estructura ósea y la mitad es cartilaginosa. La apófisis mastoides o punta del hueso temporal es posterior e inferior al conducto auditivo externo, mientras que la apófisis estiloides es inferior y ligeramente anterior. El meato se estrecha al llegar a la membrana timpánica. El timpano está situado en un ángulo oblicuo, formando una depresión o bien en el extremo medial inferior del meato. Oído medio El oido medio es una cavidad de forma irregular que contiene aire, localizada entre las porciones del oído externo y el oído interno. Las tres partes principales del oído medio son la membrana timpánica, los tres huesos pequeños, denominados huesecillos del oído, y la cavidad timpánica. La membrana timpánica se considera parte del oído medio, aun cuando sirve como tabique entre los oídos externo y medio. La cavidad timpánica está dividida, a su vez, en dos partes. La cavidad más grande opuesta al tímpano se denomina cavidad timpánica propiamente dicha. 8 área por encima del nivel del conducto auditivo externo y el tímpano se llama ático o receso epitimpánico. Una estructura radiográficamente importante es la cresta o espolón del tlmpano. La membrana timpánica está fijada a esta proyección ósea aguda. La cresta del tímpano o espolón separa el conducto auditivo externo del receso epitimpánico. La cavidad timpánica se comunica anteriormente con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio o la trompa auditiva.

Oreja o pabellón

Conducto audilívo externo

Oído externo

Oído medio

Oído interno

Fig. 13- 15. Oído.

Conducto auditivo externo

Apófisis

Trago

mastoides

Punta mastoidea

Apófisis estiloides

Fig. 13· 16. Oído externo.

Cresta o espolón del tlmpano

Huesecillos del oído (3)

Membrana timpénica

a la nasofaringe Trompa de Eustaquio (trompa aud~iva)

Fig. 13- 17. Oído medio.

SENOS PARANASALES, MAS TO ID ES Y HUESO TEMPORAL

Trompa de Eustaquio. El dibujo frontal de la figura 13-18 ilustra las relaóones generales del conducto auditivo externo y la trompa de Eustaquio con las características externas. Como se observa, la trompa de Eustaquio es el pasaje entre el oído medio y la nasofaringe. Este tubo tiene aproximadamente 4 cm de longitud y sirve para igualar la presión del oído medio en relación con la presión del aire atmosférico exterior a través de la nasofaringe. La sensaáón de explosiones en el oído se debe al ajuste interno de la presión en el oído medio para impedir el daño del tímpano. Un problema asociado con esta comunicación directa entre el oído medio y la nasofaringe es que los microorganismos patógenos tienen un pasaje directo desde la garganta hacia el oído medio. Por lo tanto, las infecciones clel oíclo, a menuJo, se acampanan de dolor de garganta, especialmente en los niños cuyo sistema inmunitario está aún en desarrollo. Conducto auditivo interno. La figura 13-19 ilustra las estructuras del oído como aparecerían en una proyección PA modificada (de Caldwell). Un ángulo de 5° a 10° caudal hacia la línea orbitomeatal proyecta las crestas petrosas hacia el nivel orbitario medio, como se muestra en este dibujo. Esto genera una imagen transorbitaria especial, que puede tomarse para mostrar el conducto auditivo interno. El orificio del conducto auditivo interno es una abertura oblicua, con un diámetro más pequeño que el del conducto auditivo externo, y es muy difícil mostrarlo claramente en cualquier proyecáón radiográfica convencional. Sin embargo, es importante ver esta estructura, porque ciertos nervios auditivos y faciales, y vasos sanguíneos atraviesan el conducto auditivo interno. Obsérvese que, en este dibujo de una proyección PA (fig. 1319), el conducto auditivo interno se proyecta en la sombra orbitaria ligeramente por debajo de la cresta petrosa, lo que permite observarlo en las radiografías tomadas en esta posición. Recordar que las poráones laterales de las crestas petrosas están aproximadamente a nivel de la parte superior de la inserción de la oreja. Es importante recordar estas relaciones externas con las estructuras internas. El conducto auditivo interno similar a un tubo puede observarse mejor en las radiografías simples con una proyección axiolateral oblicua, también denominada proyección de perfil posterior o método de Stenvers, como se muestra en la pág. 434. Por lo tanto, tanto la PA modificada de Caldwell (con un ángulo caudal del RC de 5° a 10º) como la axioanterior oblicua (de Stenvers) muestran el conducto auditivo interno. Sin embargo, como se señaló antes en este capítulo, la TC y la resonancia magnética (RM) han reemplazado, en gran medida, a la radiografía convencional para observar estas estructuras del hueso temporal difíciles de ver, y estas dos proyecciones rara vez se realizan en la actualidad. Mastoides. Una segunda comunicación directa en el oído medio está posterior a las celdas aéreas mastoideas. El dibujo de la figura 13-20 es un corte sagital que muestra las relaciones de las celdas aéreas mastoideas con el ático o el receso epitimpánico, y la cavidad timpánica propiamente dicha. La entrada es el orificio entre el receso epitirnpánico y la porción mastoidea del hueso temporal. La entrada conecta directamente con una cámara grande dentro de la porción mastoidea, denominada antro. Éste luego se conecta con varias celdas aéreas mastoideas. Esta comunicación permite que la infección en el oído medio, que puede haberse originado en la garganta, pase al área mastoidea. Una vez allí, la infección está separada del tejido encefálico sólo por hueso delgado. Antes del uso frecuente de antibióticos eficaces, esto solía ser una vía para una infección grave del encéfalo, denominada encefalitis. La delgada lámina de hueso que forma el techo del antro, la entrada, y el área del ático de la cavidad timpánica se denomina tegmento timpánico.

CAPÍTULO 13

Conducto auditivo externo

Trompa de Eustaquio (trompa auditiva)

Nasofaringe

Fig. 13- 18. Oído medio.

Cresta petrosa Parte superior de la inserción de la oreja

Conducto auditivo externo Conducto auditivo interno

Fig. JJ- 19. PA de Caldwell modificada (de 5 a 10º caudal).

Tegmento timpánico

Receso o ático timpánico Cavidad timpánica propiamente dicha

Celdas aéreas mastoideas Punta de la mastoides

Apófisis estiloides

Fig. JJ-20. Conexión mastoidea.

CAPITULO 1l

SENOS PARANASALES, M ASTOIDES Y H UESO TEMPORA L

Huesecillos del oldo. Los huesecillos del oído son tres huesos pequeños que forman estructuras prominentes dentro del oído medio. Las figuras 13-2 1 y 13-22 muestran que estos tres huesos pequeños están articulados para permitir el movimiento vibratorio. Los tres huesecillos del oído se localizan, en parte, en el ático o receso epitímpánico y, en parte, en la cavidad timpánica propiamente dicha. Estos delicados huesos forman un puente con la cavidad del oído medio para transmitir las vibraciones sonoras desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. Las vibraciones son recogidas primero por el martillo, que está fijado directamente a la superficie interna de la membrana timpánica. La cabeza del martillo se articula con el huesecillo central, el yunque. Recibe este nombre de una supuesta semejanza con el yunque, pero en realidad, se parece más a un diente premolar con un cuerpo y dos raíces. El yunque se conecta luego, con el estribo, que recibe este nombre por su forma y, que es el más pequeño de los tres huesecillos del oído. La base del estribo está fijada a otra membrana, denominada la ventana oval, que conduce al oído interno.

Yunque

Fig. 13-2 1. Huesecillos del oído - martillo, yunque y estribo.

Huesecillos del ofdo - vista frontal y lateral. La figura 13-22 ilustra la relación de los huesecillos del oldo entre sí, en una vista frontal y una vista lateral. Desde adelante, el más lateral de los tres huesos es el martillo, mientras que el más medial es el estribo. La imagen lateral muestra cómo aparecerían los huesecillos, si se mirara a través del conducto auditivo externo para ver los huesecillos del oído medio. Obsérvese que el martillo, con su inserción en el tímpano, está ubicado ligeramente por delante de los otros dos huesos. La semejanza del yunque a un diente premolar con un cuerpo y dos raíces se observa bien en el dibujo lateral. La raíz más larga del yunque se conecta con el estribo, el que, a su vez, se conecta con la ventana oval de la cóclea, lo que conforma el sentido de la audición, como se ilustra en un corte lateral.

Conducto auditivo externo

Posterior Vista frontal

Oido interno

Fig. 13-22. Huesecillos del oído.

El complejo oído interno contiene el aparato sensorial esencial de la audición y el equilibrio. En la porción más densa de la pirámide petrosa, puede dividirse en dos partes principales, el laberinto óseo, importantes radiográficamente, y el laberinto membranoso. El laberinto óseo es una cámara ósea que aloja el laberinto membranoso, una serie de conductos y sacos que se intercomunican. Uno de estos conductos es el conducto endolinfático, un fondo de saco ciego o un conducto cerrado contenido en una pequeña estructura ósea similar a un canal. El canal del conducto endolinfático se origina en la pared medial del vestibulo y se extiende hasta la pared posterior de la pirámide petrosa, localizada por detrás y por fuera del conducto auditivo interno. Laberinto óseo. Está dividido en tres partes de forma característica: la cóclea (que significa caparazón de caracol), el vestíbulo y los conductos semicirculares. El laberinto óseo rodea completamente y encierra los conductos y sacos del laberinto membranoso. Como se muestra en el corte frontal de la figura 13-23, la códea ósea con forma de caracol alberga un largo conducto tubular retorcido del laberinto membranoso. La cóclea es la más anterior de las tres partes del laberinto óseo. Se observa mejor en la imagen lateral del laberinto óseo de la figura 13-24. La ventana redonda, a veces llamada ventana coclear, se ve en la base de la cóclea. El vestíbulo es la porción central del laberinto óseo y contiene la ventana oval, a veces, denominada la ventana vestibular. Los tres conductos semicirculares se localizan por detrás de las otras estructuras del ofdo interno.

Anterior

Vista lateral

Ventana oval Conducto endolinfático

Conducto auditivo interno

Cóclea

Fig. 13-23. Oído interno, laberinto óseo - vista frontal.

Ventana oval (vestibular)

Posterior

Ventana redonda (coclear)

Fig. 13-24. Laberinto óseo - vista lateral.

Anterior

SEN OS PA RANASALES, MAS TOI DES Y H UES O TE M PORAL

Una imagen lateral del laberinto óseo se muestra nuevamente en la figura 13-25. Los tres conductos semicirculares se designan según su posición: superior, posterior y lateral. Obsérvese que cada uno se localiza en ángulos rectos con los otros dos, lo que permite el sentido de equilibrio, así como el sentido de dirección. Recordar que los conductos semicirculares se relacionan con el sentido de la dirección o equilibrio, y la cóclea se relaciona con el sentido de la audición, debido a su conexión con el estribo a través de la ventana oval.

CAPITULO 1l

Conducto semicircular superior G. vestíbulo

"Ventanas" del oído interno. Las dos aberturas en el oído interno están cubiertas por membranas. La ventana oval o vestibular recibe vibraciones del oído externo a través de la base del estribo del o!do medio y transmite estas vibraciones al vestíbulo del oído interno. La ventana redonda o coclear está ubicada en la base de la primera vuelta de la cóclea. La ventana redonda es una membrana que permite el movimiento de líquido dentro del sistema de conductos cerrados del laberinto membranoso. Cuando la ventana oval se mueve ligeramente hacia adentro, con una vibración, la ventana redonda se mueve hacia afuera, porque es un sistema ceJrado y el líquido no se comprime. Las vibraciones y los leves movimientos asociados de líquido dentro de la cóclea producen impulsos que son transmitidos al nervio auditivo dentro del orificio auditivo interno, lo que crea el sentido de la audición.

Posterior

Ventana redonda (membrana en el extremo de un sistema cerrado)

Ventana oval (recibe vibraciones del estribo} Anterior

Fig. 13-25. Laberinto óseo: cóclea, vestíbulo y conductos semicirculares.

Revisión de la anatomía con radiografías La anatomía especifica del hueso temporal es difícil de reconocer en las radiografías convencionales. Sin embargo, conocer las formas generales y las relaciones con estructuras permite reconocer ciertas estructuras, como sigue: PROYECCIÓN AXIOLATERAL (fig. 13-26) A. Conducto auditivo externo B. Antro mastoideo C Celdas aéreas mastoideas D. Cóndilo mandibular adyacente a la placa (inmediatamente anterior al conducto auditivo externo) E. Cóndilo mandibular (magnificado) alejado de la placa POSICIÓN DEL PERFIL POSTERIOR (fig. 13-27) A. Cresta petrosa B. Laberinto óseo (conductos semicirculares) C. Conducto auditivo externo D. Región del conducto auditivo interno

Fig. 13-26. Proyección axiolateral para mastoides (método de Law modificado).

Fig. 13-27. Proyección de perfil posterior para mastoides (método de Stenvers).

CAPITULO 13

SENOS PARANASALES, MASTOIDES Y H UESO T EMPORAL

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO Consideraciones sobre posicionamiento SENOS PARANASALES Factores técnicos. Comúnmente se utiliza un rango de kVp intermedio de 70 a 80 para proporcionar el contraste suficiente de los senos paranasales llenos de aire. Es especialmente importante una densidad óptima controlada por el mAs, en la radiografía de los senos, a fin de detectar patologías dentro de las cavidades sinusales. Debe utilizarse un punto focal pequeño para lograr un detalle máximo. Como sucede con las imágenes de los huesos craneales y faciales, la protección gonadal no es útil para reducir la exposición de las gónadas, pero pueden utilizarse protectores sobre el área pelviana para tranquilizar al paciente. Las dosis gonadales en las cuadriculas de los iconos de dosis se mencionan como CNO, es decir, contribución no detectable. Una colimación exacta y evitar las repeticiones innecesarias son las mejores medidas para reducir la dosis de radiación en las radiografías de los senos y el hueso temporal.

Fig. 13-28. PA de Caldwell modificada - RC horizontal, línea orb1tomeatal, inclinada 15° de la perpendicular.

Posición erecta. Las imágenes de los senos paranasales deben obtenerse con el paciente en posición erecta, siempre que sea posible, para mostrar niveles hidroaéreos dentro de los senos. Esto también requiere el uso de un haz horizontal. Si el haz de rayos X no es horizontal, no se detectarán los niveles hidroaéreos como líneas rectas daramente definidas, sino que se verán como cambios graduales de densidad. Por lo tanto, en lugar de angular el rayo central (RC) para una proyección espeáfica (como para una PA de Caldwell, que generalmente requiere un ángulo caudal del RC de 15°), el RC se mantiene horizontal y la cabeza es inclinada hacia atrás, según sea necesario (fig. 13-28). Si el estado del paciente no permite una posición erecta, puede utilizarse, entonces, un haz horizontal lateral de los senos para mostrar niveles hidroaéreos. HUESO TEMPORAL - MASTOIDES Las radiograflas convencionales para el hueso temporal y la mastoides han sido reemplazadas, en gran parte, por la TC o la RM, que muestran óptimamente estas delicadas estructuras. Sin embargo, como lo indica la información de las encuestas de la pág. 427, pueden solicitarse exámenes radiográficos convencionales de hueso temporal/mastoides, de modo que, en este capítulo, se incluyen las proyecciones básicas más comunes para estas estructuras. Debido a la superposición de la estructura densa de las pirámides petrosas, la apófisis mastoides se demuestra mejor en las posiciones axiolaterales oblicuas (fig. 13-29). Las orejas se pegan con tela adhesiva hacia adelante, para impedir que las sombras del cartílago auricular se superpongan a las estructuras del hueso temporal. Se examinan el lado derecho y el izquierdo para compararlos. Son esenciales un punto focal pequeño, una colimación exacta y la inmovilización completa, debido a las pequeñas estructuras que deben evaluarse.

Fig. 13-29. Axiolateral oblicua a 15° (método de Law modificado).

SENOS PARANASALES. MASTOIDES Y HUESO TEMPORAL

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS Comunicación. Se debe explicar, con claridad, el procedimiento para lograr la cooperación del paciente y la persona a cargo. Las técnicas de distracción, con juguetes, animales de peluche, etc., también son eficaces para mantener la confianza y la cooperación del paciente.

Inmovilización. Los pacientes pediátricos (según la edad y el estado), a menudo, no pueden mantener las posiciones requeridas.

Se recomienda usar dispositivos de inmovilización para contenerlos, y así reducir la necesidad de tener que sostenerlo. El capitulo .20 describe en detalle, estos dispositivos. Si el paciente debe ser

sostenido por una persona, el técnico debe entregarle un delantal y guantes de plomo, y asegurarse de que no existe la posibilidad de un embarazo, si es una mujer.

Posición. Aunque la práctica establecida es realizar los exámenes radiográficos de los senos en posición erecta, no será posible en el paciente muy pequeño. En este caso, se recurre a la posición de decúbito.

Factores técnicos. Los factores técnicos varían debido a los distintos tamaños de los pacientes. Se recomienda utilizar tiempos de exposición cortos (asociados con un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento. CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS Comunicación y comodidad. La pérdida sensitiva (p. ej., escasa vista, audición) asociada al envejecimiento puede demandar más asistenáa, tiempo y paciencia a fin de obtener las posiciones requeridas para las radiografías de los senos y del hueso temporal. Los pacientes geriátricos, a menudo, están nerviosos y tienen miedo de caerse de la mesa radiográfica. La tranquilidad y la atención adicional por parte del técnico ayudan al paciente a sentirse seguro y cómodo. Un colchón o un acolchado radiolúcido colocado sobre la mesa de examen brindan comodidad. También pueden utilizarse colchas extra para mantener al paciente tibio.

Posición. Para comodidad del paciente y para mantener la prácti-

ca establecida, los exámenes de los senos deben realizarse en po-

C API TULO 13

sición erecta (si es posible), utilizando un haz horizontal. Si el paciente no puede adoptar esta posición, el examen se realiza en decúbito con las proyecciones adaptadas en consecuencia (proyección acantioparietal, método de Waters inverso y una AP Caldwell, como se describe en el capítulo 19). La imagen lateral puede obtenerse en decúbito dorsal, con un haz horizontal. Las posiciones para los exámenes radiográficos del hueso temporal pueden ser más fáciles de adoptar en posición erecta (sentado) con Bucky vertical, especialmente si el paciente tiene una cifosis acentuada.

Factores técnicos. Debillu d la alta incidencia de osteoporosis en pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir si se utilizan factores de exposición manuales. (Se requiere un ajuste mínimo del 250/o al 30% para tener un efecto visible sobre la imagen.) Los pacientes de edad avanzada pueden tener temblores o dificultad para permanecer quietos; se recomienda usar tiempos de exposición cortos (con el uso de un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento del paciente.

Modalidades y procedimientos alternativos TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA La TC permite observar planos de los tejidos blandos de los senos paranasales y evaluar estructuras óseas relacionadas. Los cortes coronales están indicados más comúnmente para la TC de senos paranasales. La TC también es útil para detenninar la extensión completa de las patologfas mastoideas y del hueso temporal, porque brinda imágenes de mayor resolución. ECOGRAÁA Se sigue investigando el uso de la ecografía como herramienta de screening para la sinusitis maxilar. Como no emite radiación ionizante, sería ventajosa para los niños y las embarazadas. RESONANCIA MAGNÉTICA La RM es la modalidad preferida cuando se requiere discriminar los tejidos blandos (p. ej., identificar el engrosamiento de los senos y neoplasias de los senos o el conducto auditivo interno). Se obtienen imágenes de cortes que permiten evaluar muy bien la extensión de la patología.

CAPITULO 13

SENOS PARANAS ALES , MASTO ID ES Y H U ESO T EMP ORAL

Indicaciones en diferentes patologías Las patologías más frecuentes en las que se indican radiografías de los senos paranasales y el hueso temporal son las siguientes: Mastoiditis: la mastoiditis aguda es una infección bacteriana de la apófisis mastoides que puede destruir la parte interna de la apófisis mastoides. Las celdas aéreas mastoideas están reemplazadas por un absceso lleno de liquido, que puede conducir a una pérdida auditiva progresiva. Las TC muestran abscesos llenos de líquido que reemplazan a las celdas aéreas mastoideas.

pero puede observarse en las imágenes simples en los casos avanzados con expansión y asimetría del conducto auditivo interno afectado. • Pólipo: este crecimiento que se origina en la membrana mucosa y se proyecta en una cavidad (seno) puede producir sinusitis crónica. Osteomielitis secundaria: la infección del hueso y la médula, secundaria a sinusitis, erosiona los bordes óseos del seno.

Neoplasias (crecimientos nuevos y anormales [tumores]): • Colesteatoma: esta masa quística o tumor benigno, más frecuente en el oído medio o la región mastoidea, secundario a un traumatismo en esta región,* destruye el hueso, lo que puede provocar graves complicaciones, como la pérdida auditiva. • Neurinoma del acústico: este tumor benigno de la vaina del nervio auditivo se origina en el conducto auditivo interno. Los síntomas del paciente son pérdida auditiva, mareos y pérdida del equilibrio. En los casos típicos, se diagnostica utilizando TC o RM,

Otosclerosis: esta enfermedad hereditaria que comprende la formación excesiva de hueso esponjoso en el oído medio e interno es la causa más frecuente de pérdida auditiva en los adultos sin daño del tímpano. Los síntomas aparecen inicialmente en la adolescencia tardía o en la vida adulta joven.' Se demuestra mejor en las TC

• Dorlanefs illuslroted medico/ óldionoty. ed. 28, Philadelphia. 1994, WB Saunders.

t lhe Merd: manual of medico/ informorion, 1997, Whitehouse Station, NJ, Merdc.

.. ..

Sinusitis: esta infección de la mucosa de los senos puede ser aguda o crónica. El paciente refiere cefalea, dolor y tumefacción sobre el(los) seno(s) afectado(s) y, posiblemente, febrícula.

CUADRO 13-1. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGfAS

. ..

.. .

..

••

Mastoiditis Neoplasias • Colesteatoma • Neurinoma del acústico • Pólipo

Otosderosis Osteomielitis secundaria Sinusitis

.

.

:

.. .. .. .

.. . ...

Aumento de las densidades (llenas de líquido), reemplazo de las celdas aéreas mastoideas

Ninguno

Destrucción ósea que afecta el oído medio Conducto auditivo interno ensanchado Mayor densidad en el seno afectado, típicamente con bordes redondeados Formación ósea excesiva que comprende oído medio TC. RM e interno Radiograffas de rutina de senos paranasales, TC Erosión de los bordes óseos del seno Engrosamiento de la mucosa de los senos, niveles hiRadiografías de rutina de senos paranasales, droaéreos, seno opacificado TC. RM

Ninguno Ninguno Ninguno

Radiografías de mastoides, TC, RM

TC, RM

RM, TC Radiografías de rutina de senos paranasales, TC. RM

Ninguno Ninguno Ninguno

SENOS PARANA SALES , MASTOI DES Y HUESO TEMPORAL

lnlonnadón de ~untas Las rutinas de los servicios de radiología para los exámenes de los senos paranasales, las mastoides y los huesos temporales fueron uniformes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá. PROCEDIMIENTOS PARA LAS MASTOIDES Y LOS HUESOS TEMPORALES Las radiografías convencionales de las mastoides y el hueso temporal han sido reemplazadas, en gran parte, por la TC y la RM como se seí\aló antes en este capitulo. Sin embargo, como lo confir m6 esta encuesta, estos procedimientos se siguen realizando en cantidades suficientes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá, como para que deban ser incluidos en este libro. Como se muestra a la derecha, la mayoría de los que respondieron a la encuesta indicaron que realizan menos de 12 de estos exámenes por año, con algunas diferencias regionales en los Estados Unidos.

CAPÍTULO 1l

obJkua (de Arcelin)_Excepto por la axiolateral oblicua (de Mayer) (infrecuente en Canadá), las respuestas para todas estas proyecciones fueron similares en todos los Estados Unidos y Canadá. SENOS PARANASALES Las tres proyecciones básicas más frecuentes por la encuesta de 1999 fueron la lateral, la PA y la de Waters, y la submentovértice también fue básica para el 62%, en los Estados Unidos y en el 20%, en Canadá. La de transoral Waters fue básica para el 39% en los Estados Unidos y pi!ra PI 42%, en Canadá. (Véase el Apéndice A, al final del texto, para las diferencias regionales en los Estados Unidos.)

RUTINA PARA MASTOIDES Y HUESOS TEMPORALES Las tres proyecciones básicas más comunes en todas las regiones tle los Estados Unidos y Canadá siguen siendo la axiolateral (de Law), la oblicua con perfil posterior (de Stenvers) y la axial AP (de Towne). Las cuatro proyecciones especiales más comunes también siguen siendo la axiolateral (de Schüller), la basilar (submentovértice), la axial AP oblicua de Mayer) y la axial AP

Más de 12 De 12 a 24 Menos de 12 sr. debe ser incluido en este libro No, no debe ser incluido en este libro

7% 12% 74% 63%

0% 7% 87% 60%

60/o 12% 71% 63%

9% 10% 75% 62%

4% 19% 71% 65%

35%

33%

35%

34%

32%

CUADRO 13-3. RUTINA PARA MASTOIDES Y HUESOS TEMPORALES PROMEDIO EN LOS ESTADOS UNIDOS BÁSICAS

CANADÁ

ESPECIALES

BÁSICAS ESPEOALES

MASTOIDES

1999

1995

1989

Axiolateral oblicua a 15º (Law)

54%

65%

81%

46%

49%

1999

Perfil posterior (Stenvers)

55%

69%

84%

Axial AP (Towne)

55%

65%

30%

Axiolateral (Schüller)

26%

33%

7%

Basílar (SMV)

26%

31%

Axial AP oblicua (Mayer)

20%

27%

Axial AP oblicua (Arcelin)

18%

20%

Procedimientos estándar y especiales En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyecciones básicas y especiales para senos paranasales, mastoides y huesos temporales, como procedimientos estándar y especiales del servicio de radiología. PROYECCIONES BÁSICAS Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas de rutina o rutinas del servicio, son las que se toman comúnmente en

120/o

1995

1989

1999

1999

6% 27%

15%

28%

9%

28%

11%

18%

270/o

12%

27%

27%

50/o

5%

36%

23%

14%

17%

los pacientes que pueden cooperar en la durante el procedimien· to. PROYECCIONES ESPECIALES Son aquellas que se toman para mostrar mejor ciertos trastornos patológicos o partes corporales especificas que no se observan bien en las proyecciones básicas.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES Senos perenesales

Mastoides

BÁSICAS • Lateral 421 • PA (Caldwell) 429 • Parieloacantial (Walers) 430 ESPECIALES • Submenlovértice 4l1 • Parietoacantial transoral (Waters con boca abierta) 432

BÁSICAS • Axiolateral oblicua (Law modificado) Ol • Axiolateral oblicua {perfil pos1eri0SCOpia digital Anomalías anatómicas Esofagograma con videofluoroscopta o fluoroscopia d1g1tal (funoón), endoscopia (para incluir cuerpos extrallos) utilizada para cuerpos extrallos Esofagograma y centellograma Carónoma Disfagia Esolagograma y TC

Acalas!a

Divertirulo de Zenker Esófago de Barrett Várices esofc\gtCaS

Esofagograma con videofluoroscoplél o fluoroscopia d1g1lal (estudio funcional) Esofagograma, endoscopia Esofagograma y endoscopia

~

J: . . ·, .

. .. , --

- --

_ . · ~~IB_LE ASPECTO RAOIOGRAFICO_ _

AJ SUTE MANUAL DE l05 FACTORES Dfl EXPOSIQÓN

Estenosis o estrechamiento del esófago

Ninguno

Parrones penstc\lucos anormales Varios cuerpos extrallos - radioopacos y rad1olúados

Ninguno Ninguno

Estenosis o •aspecto rayado• del esófago distal Punto de esttmOSIS. estrechamiento o c.ambios atróficos de la mucosa Estrechamiento o agrandamiento del esófago, según la e11ologla

Ninguno Ningmo

Estrechamienlo o aspecto "vermiforme• cid esófago Receso agrandado o cavidad en el esófago pl'OXlmal

Ninguno Ninguno

Ninguno

T RAC T O DI GE STIVO A LTO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y DE LA SALA PARA EL ESOFAGOGRAMA Como el esófago está casi siempre vacío, los pacientes no necesitan preparación para un esofagograma a menos que después se tome una seriada GI alta. Cuando se combina con este procedimiento o cuando el interés primario está en el esófago inferior, la preparación para la seriada GIS superior adquiere prioridad. Cuando sólo se realiza un esofagograma, el paciente debe quitarse toda la ropa y cualquier elemento metálico entre la boca y la ántura, y debe utilizar una bata hospitalaria. Antes del procedimiento fluoroscópico, debe realizarse una anamnesis pertinente y se debe explicar cuidadosamente el examen al paciente. La primera parte de un esofagograma comprende la fluoroscopia con un medio de contraste positivo. La sala de examen debe estar limpia, ordenada y apropiadamente equipada antes de llevar al paciente. Se debe preparar la cantidad y el tipo apropiados del medio de contraste. En los esofagogramas, generalmente se utiliza tanto bario diluido como espeso. Otros elementos útiles para detectar un cuerpo extraño radiolúcido son: l ) bolitas de algodón embebidas en bario diluido, 2) píldoras de bario o cápsulas de gelatina rellenas con BaS04 y 3) malvaviscos. Después de deglutir alguna de estas tres sustancias, se solicita al paciente que ingiera otra mezda de bario diluido. Como el esofagograma comienza con la mesa en posición vertical, debe colocarse la tabla para los pies y probar su seguridad. Deben entregarse delantales y guantes de plomo para el radiólogo, y delantales de plomo para el resto del personal en la sala. Se deben observar siempre los métodos de protección apropiados contra la radiación durante la fluoroscopia. PROCEDIMIENTO GENERAL Fluoroscopia. Con la sala preparada y el paciente listo, éste y el radiólogo se presentan y se analizan los antecedentes del paciente y el motivo del examen. El procedimiento habitualmente comienza con un examen general del tórax, que incluye corazón, pulmones y diafragma, y el abdomen. Durante la fluoroscopia, las funciones del técnico, en general, son seguir las instrucciones del radiólogo, ayudar al paciente, según sea necesario, y facilitar el procedimiento de cualquier forma posible. Como el estudio se inicia en posición de pie o erecta, se coloca un recipiente con bario diluido en la mano izquierda del paciente, cerca de su hombro izquierdo. Luego, se le pide que siga las instrucciones del radiólogo sobre cuánto y cuándo beber. El radiólogo observa el flujo de bario con el radioscopio. Se observa la deglución de bario diluido con el paciente en distintas posiciones. Se pueden utilizar posiciones similares, mientras el paciente ingiere bario espeso. El uso de bario espeso permite ver me¡or los patrones mucosos y cualquier lesión dentro del esófago. Sin embargo, el radiólogo decide qué tipo de mezcla de bario se utiliza. Después de los estudios en posición erecta, pueden seguir las posiciones horizontal y de Trendelenburg con bario espeso y diluido. Se muestra un paciente en posición para una proyección OAD, con un recipiente con bario diluido (fig. 14-57). En general, la faringe y el esófago cervical se estudian radioscópicamente con películas focalizadas, mientras que la porción principal del esófago haáa abajo hasta el estómago se estudia tanto con fluoroscopia como con radiografías "panorámicas" posfluoroscopia.

CAPÍTULO 14

Fig. 14-55. Preparar al paciente; explicarle el procedimiento con anticipación.

Fig. 14-56. Luego del saludo de cortesía, ayudar al radiólogo.

Fig. 14-57. Paciente en posición OAD, con recipiente con bario diluido.

CAPITULO 14

TRACTO DI G ESTIVO ALTO

DETECCIÓN DEL REFLUJO ESOFÁGICO Durante la fluoroscopia de un esofagograma se puede diagnosticar un posible reflujo esofágico o regurgitación del contenido gástrico. Pueden realizarse uno o más de los siguientes procedimientos para detectar reflujo esofágico: 1. Ejercicios respiratorios 2. Prueba del agua 3. Técnica de la paleta de compresión 4. Prueba de tocarse los dedos del pie Ejercicios respiratorios Los distintos ejercicios respiratorios están diseñados para aumentar las presiones intratorácica e intraabdominal. El ejercicio respiratorio más común es la maniobra de Valsalva. Se solicita al paciente que tome una inspiración profunda y, mientras contiene la respiración, que haga fuerza hacia abajo como si intentara defecar. Esta maniobra fuerza el aire contra la glotis cerrada. Una maniobra de Valsalva modificada se logra cuando el paciente se tapa la nariz, cierra la boca e intenta soplar por la nariz. Las mejillas deben expandirse hacia afuera como si estuviera inflando un globo. También puede realizarse una maniobra de Müller cuando el paciente exhala y, luego, intenta inhalar contra una glotis cerrada. Con ambos métodos, el aumento de la presión intraabdominal puede producir el reflujo del bario ingerido que confirmaría el reflujo esofágico. El radiólogo obseNa cuidadosamente la unión &d',troesofágica durante estas maniobras. Prueba del agua La prueba del agua (fig. 14-58) se realiza con el paciente en decúbito dorsal y girado ligeramente sobre el lado izquierdo. Esta posición OPI leve llena el fondo con bario. Se le pide que ingiera un sorbo de agua a través de una pajita. Bajo fluoroscopia , el radiólogo observa cuidadosamente la unión gastroesofágica. Una prueba de agua es positiva cuando regurgitan cantidades importantes de bario en el esófago desde el estómago.

Fig. 14-58. Prueba del agua - posición OPI.

Fig. 14-59 . Paleta de compresión.

Técnica de compresión Con el paciente en decúbito dorsal puede colocarse debajo una paleta de compresión (fig. 14-59), que se insufla, según sea necesario, para ejercer presión en la región del estómago. El radiólogo puede demostrar la unión gastroesofágica oscura durante este proceso para detectar un posible reflujo esofágico. Maniobra de tocarse los dedos del pie Esta maniobra (fig. 14-60) también se realiza para estudiar la posible regurgitación hacia el esófago desde el estómago. Bajo fluoroscopia, se obseNa el orificio del cardias, a medida que el paciente se indina y se toca los dedos del pie. A veces, se detecta reflujo esofágico y hernias hiatales. Imágenes posfluoroscopía Después de la fluoroscopia, se obtienen radiografías de todo el esófago lleno de bario. Las rutinas de posicionamiento y las descripciones para las imágenes ·panorámicas· posfluoroscopia se describen, en detalle, en la sección sobre posicionamiento de este capítulo.

Fig. 14-60. Maniobra de tocarse los dedos del pie.

TRACTO DIG ESTIVO ALTO

CAPiTU LO 14

Procedimiento para la seriada GI alta Además del esofagograma, el segundo procedimiento o examen radiográfico muy frecuente del tubo digestivo alto, que utiliza medios de contraste, es la seriada gastrointestinal alta. DEFINICIÓN Y PROPÓSITO Examen radiográfico del esófago distal, estómago y duodeno. El propósito de la seriada GI alta es estudiar radiográficamente la forma y la función del esófago distal, el estómago y el duodeno, así como detectar alteraciones anatómicas y funcionales. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones para los exámenes GI altos se aplican fundamentalmente al tipo de medio de contraste utilizado. Si el paciente tiene antecedentes de perforación intestinal, laceración o ruptura de vísceras, puede estar contraindicado el uso de sulfato de bario. Se puede utilizar un medio de contraste yodado hidrosoluble oral en lugar del sulfato de bario. Fig. 14-61. Proyección axial AP - tricobezoar; muy grande.

Indicaciones de la seriada GI alta en diferentes patologías Las patologías más frecuentes en las que está indicada la seriada GI alta son: Bezoar: masa de material no digerido que queda atrapada en el estómago. Suele estar formada por pelo, ciertas fibras vegetales o produdos de la madera. El material se acumula con el tiempo y puede formar una obstrucción en el estómago. Los términos específicos para los bezoares son el tricobezoar, formado por pelo ingerido y el fitobezoar, que es fibra vegetal o semillas ingeridas.* Algunos pacientes no pueden degradar ni procesar ciertas fibras vegetales o semillas. La seriada GI alta muestra el bezoar. Los aspectos radiográficos incluyen una masa definida como un defecto de llenado dentro del estómago. El bezoar retiene una cubierta delgada de bario, aun después de que el estómago ha evacuado la mayor parte del baño (fig. 14-61). carcinomas gástricos: comprenden el 700/o de todas las neoplasias del estómago. Los signos radiográficos son un gran defecto irregular de llenado dentro del estómago, bordes marcados o nodulares del revestimiento gástrico, rigidez del estómago y ulceración asociada de la mucosa. La seriada GI alta con doble contraste sigue siendo el patrón oro para detectar el carcinoma gástrico. Puede realizarse una TC, una endoscopia o ambas para determinar el grado de invasión del tumor en los tejidos que rodean al estómago. Divertículos: evaginaciones debilitadas y ciegas de una porción de la pared mucosa. Pueden aparecer en el estómago o en el intestino delgado. Generalmente, los divertículos gástricos tienen entre 1 y 2 cm, pero pueden ser de tan solo algunos milímetros a 8 cm de diámetro. Casi del 70 al 900/o de los divertfculos gástricos se originan en la cara posterior del fondo. La mayoría son asintomáticos y se detectan de forma accidental. Aunque son benignos, pueden provocar una perforación, si no se los trata:" Otras complicaciones de los divertículos son inflamación y ulceración en el sitio de formación de una neoplasia. Se recomienda una seriada GI con doble contraste para diagnosticar cualquier tumor o divertículo. En la figura 14-62, se muestra un divertículo del bulbo duodenal. lleno de aire y revestido con bario.

• Ueschan 1: Synopsis of ana/ysls of roenlgi!n signs in geneJal rad1o/ogy. Phdadelphia. 1976, W8 Saundels.

Fig. 14-62. Proyección AP - divertículo en el duodeno (flechas).

CAPÍTULO 14

TRACTO DIGESTIVO ALTO

Emesis: acto de vomitar. La sangre en el vómito se denomina hematemesis, que puede indicar otras formas de procesos patológicos en el tracto GI. Gastritis: inflamación del revestimiento o la mucosa del estómago. Puede desarrollarse como respuesta a distintos trastornos fisiológicos y ambientales. La gastritis aguda provoca síntomas graves de dolor y malestar. La gastritis crónica es un trastorno intermitente que puede ser producido por cambios en la dieta, estrés u otros factores. La gastritis se ve mejor con una seriada GI alta con doble contraste. El fino revestimiento de bario muestra cambios sutiles en el revestimiento mucoso. Los aspectos radiográficos específicos pueden incluir la ausencia de pliegues, una pared gástrica delgada y un aspecto "moteado" de la mucosa. También puede realizarse la endoscopia para inspeccionar visualmente la mucosa y detectar signos de gastritis. Hernia hiatal: trastorno en el cual una porción del estómago se hernia a través del orificio diafragmático. Puede ser leve, pero en los casos graves, la mayor parte del estómago está dentro de la cavidad torácica por encima del diafragma. La hernia hiatal puede deberse a un esófago congénitamente corto o a un debilitamiento del músculo que rodea el orificio diafragmático, y permite el pasaje del esófago.* Esta forma de hernia hiatal puede aparecer en niños y en adultos. En la figura 14-63, se muestra una hernia hiatal de tamaño moderado en un adulto, se obseNa una porción del estómago que contiene aire y bario por encima del diafragma. Hernia hiatal por deslizamiento: un segundo tipo de hernia hiatal debida a un debilitamiento de un músculo pequeño (esfínter esofágico) localizado entre el esófago terminal y el diafragma. La función del esfínter esofágico es mantener la porción del cardias del estómago por debajo del diafragma y producir una zona de alta presión para impedir el reflujo esofágico. Debido al envejecimiento o a otros factores, este esfínter puede debilitarse y permitir que una porción del estómago se hernie a través del hiato esoMgico. Como el grado de hemiación puede variar, se la denomina hernia hiato/ por deslizamiento. El trastorno, a menudo es congénito, pero los síntomas de dificultad en la deglución, habitualmente, no comienzan hasta la vida adulta joven. Nota: una hernia hiatal deslizante puede producir un signo radiográfico denominado anillo de Schatzki, que es una constricción anular en el esófago distal (fig. 14-64).

Fig. 14-6l. Seriada GI alta - que muestra hernia hiatal (flechas).

• Meschan 1: Synopsis of anafysis ol roentgen signs m general radiology. Ph1ladelphia, 1976, WB Saundeis.

Fig. 14-64. Hernia hiatal deslizante con anillo de Schatzke (flechas).

TRACTO DIGESTIVO A LTO

CAPITULO 14

Úlceras: erosiones de la mucosa gástrica o duodenal provocadas por distmtos trastornos fisiológicos o ambientales, como secreciones gástricas excesivas, estrés, dieta y tabaquismo. Algunos estudios más recientes sugieren que las úlceras pueden deberse a bacterias y, por lo tanto, pueden ser tratadas con antibióticos. Si no se las trata, pueden causar una perforación del estómago o el duo-

deno. Durante un estudio GI alto, la úlcera aparece como una colección puntiforme de bario, que puede estar rodeada por un aspecto de "halo lúcido·. En la figura 14-65, se muestra una pequeña úlcera péptica llena con bario. Se recomienda la seriada GI alta con doble contraste para la mayoría de los estudios de la úlcera. Se puede realizar una endoscopia del tracto GI alto antes o después. Los tipos de úlceras son: • Úlcera péptica : ulceración de la membrana mucosa del esófago, el estómago o el duodeno, causada por la acción del jugo del ácido gástrico. Por lo tanto, el término úlcera péptica puede ser sinónimo de úlcera góstnca o úlcera duodenal. La enfermedad ulcerosa péptica, a menudo, es precedida por gastritis y secundaria a hiperacidez. • úlcera gástrica: úlcera de la mucosa gástrica. • úlcera duodenal: úlcera péptica en el duodeno. Se localiza, a menudo, en la segunda o tercera cara del duodeno. Rara vez son

Fig. 14-65. Proyección PA -úlcera péptica (flechas).

malignas~

• úlcera perforante: úlcera que compromete todo el espesor de la pared del estómago o el intestino, creando un orificio sobre ambas superfioes. Sólo el 5% de las úlceras provocan perforadórL* Si una úlcera se perfora, crea un orificio entre el intestino y la cavidad peritoneal. Los signos radiográficos induyen aire libre debajo del diafragma, como se observa con una radiografla abdominal de pie. Si no es tratada, esta úlcera puede conducir a pentonitis y, finalmente a la muerte.

• 81 R: Handbook of gostromtestmal and gemrourinary radíology. St LOUIS, 1992, Mosby.

CUADRO 14·6. SERIADA GI ALTA: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS 1.

•

1

1

•• 1 •

• •

•

•

•

.

.

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••. t •

• •

•

. .. .

1

Bezoar

Seriada GI alta, endoscopia, o ambas

Oefeao de llenado o masa mal definida dentro del estómago

Ninguno

Frtobezoa1 Tricobezoar Caronoma gc1stnco Di'leltlrulos r.asuins

Seriada GI alta con doble contraste Seriada GI alta con doble contraste Senada GI alta con doble contraste

Defeao de llenado irregular dentro del estómago Evaginación de la pared mucosa Ausencia de pliegues, pared gc1strica delgada y aspecto ·moteado• de la mucosa Burbuja g~strica suprardiafragm~tica o anillo de Schatzke

Ninguno Ninguno Ninguno

Colecóón puntifonne de bario y signo del "halo•

Ninguno

Hernia luatal (hernia

hiatal delaante)

lkeras

Senada GI superior con contraste simple o doble Seriada GI superior con doble contraste

• Según el es1aClio y la gr~ de la enlennedad

Ninguno

CAPITULO 14

TRACTO DIGESTIVO ALTO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA UNA SERIADA GI ALTA El objetivo de la preparación de un paciente para una seriada GI alta es que el paciente llegue al servicio de radiología con el estómago completamente vacio. Para un examen programado en las horas de la mañana, el paciente no debe recibir nada por boca desde la medianoche hasta el momento del examen. Los alimentos y los líquidos deben ser suspendidos como mímmo durante 8 horas antes del examen. También se solicita al paciente no fumar cigarrillos ni masticar goma de mascar durante el período de ayuno. Estas actividades tienden a aumentar las secreciones gástricas y la salivación, lo que impide el revestimiento adecuado del bario en la mucosa gástrica. La seriada GI alta, a menudo, es un procedimiento que lleva tiempo, de modo que cuando se indica la fecha, se debe informar al paciente el tiempo que puede llevar el examen. Esta demora es especialmente real, si la seriada de GI alta será seguida por un tránsito seriado del intestino delgado. También debe subrayarse la importancia de un estómago vacío cuando se hace la cita, para que el paciente llegue correctamente preparado desde el punto de vista físico como psicológico. PRECAUCIONES EN EL EMBARAZO Sí el paciente es una mujer, deben obtenerse los antecedentes menstruales. La irradiación de un embarazo temprano es una de las situaciones más peligrosas en la radiografia diagnóstica. Los exámenes con rayos X, como la seriada GI alta que incluyen la pelvis y el útero en el haz primario y se combina la fluoroscopia solo deben realizarse en embarazadas cuando sea absolutamente necesano. En general, las radiografías abdominales de un embarazo conocido deben ser postergadas, al menos, hasta el tercer trimestre, o si el estado de la paciente lo permite, según lo determine el médico, hasta después del embarazo. Este periodo de espera es especialmente importante, si se considera la fluoroscopia, que aumenta mucho la exposición de la paciente. PREPARACIÓN DE LA SALA Y PROCEDIMIENTO PARA LA FLUOROSCOPIA La preparación de la sala para una seriada GI alta es muy similar a la de un esofagograma. La mezcla de sulfato de bario diluido es el medio de contraste habitual necesario para una seriada GI alta. En ocasiones, puede utilizarse bario espeso, además de algún tipo de preparación formadora de gas. En raras ocasiones, se emplean medios de contraste hidrosolubles, en lugar de la mezcla de sulfato de bario. La mesa de fluoroscopia es elevada hasta la posición vertical. aunque con algunos paaentes muy enfermos el examen debe iniciarse con la mesa horizontal. Por lo tanto, la tabla para pies debe colocarse en el extremo de la mesa. La sala debe estar limpia y ordenada, y el panel de control debe ser preparado para la fluoroscopia . El mecanismo de radiografías focalizadas y la cámara para placas focalizadas deben estar correctamente cargados y listos para funcionar. Debe disponerse de todos los chasis para el examen. El radiólogo debe tener delantales y guantes de plomo y la paleta de compresión, y el resto del personal de la sala debe usar delantales de plomo. Antes de la presentación entre el paciente y el radiólogo, debe explicarse claramente al paciente el procedimiento y deben obtenerse sus antecedentes. Las tareas generales durante la fluoroscopia para una seriada GI alta son similares a las del esofagograma. El técnico debe seguir las instrucciones del radiólogo, ayudar al paciente, según sea necesario, y facilitar el procedimiento de cualquier manera posible. La rutina fluoroscópica seguida por los radiólogos varía mucho, pero suele comenzar con el paciente en posición erecta. Durante la radioscopia, se realiza una amplia variedad de mOV1mientos de la mesa y del paciente y maniobras especiales.

lnstruea

BAslCAS • OAD (35 a 40") • Lateral • AP (PA)

35

D

1

~ ~~l

rrvad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana para proteger las gónadas. Posición del paciente. En decúbito o erecta (se prefiere el decúbito).

Fig. 14-78. Proyección AP en decúbito.

EE

Posición de la región por explorar • Alinear el plano mediosagital con la línea media del RI o la mesa. • Asegurar que los hombros y las caderas no estén rotados. • Colocar el brazo derecho hacia arriba, para sostener el recipiente con bario. • Colocar la parte supenor del RI aproximadamente 5 cm por encima de la parte superior del hombro, para ubicar el RC en el centro del RI. Rayo central • Perpendicular al RI. • Hacia el plano mediosagital, 2,5 cm por debajo del ángulo esternal (T5-6) o aproximadamente 7,5 cm por debajo de la escotadura supraestemal. • DFR mínima 100 cm o 180 cm, si el paciente está erecto. Colimación. Utilizar colimación lateral ajustada para lograr un campo de colimación de aproximadamente 12 a 15 cm de ancho. Colimar los bordes terminales hacia los bordes del RI. Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración. PA alternativa: esta imagen también puede tomarse como una proyección PA con posicionamiento, centrado y ubicaciones del RC s1m1lares. Notas: se debe ingerir dos o tres cucharadas de bario espeso y tomar la exposición inmediatamente después de ingerir el último bolo. (En general, el paciente no respira inmediatamente después de una deglución.) Para el llenado completo del esófago con bario diluido, puede ser necesario que el paciente beba por una pajita, con una deglución continua y tomar la exposición después de tres o cuatro degluciones sin suspender la respiración. Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Todo el esófago lleno de bario. Posición: • Sin rotación del cuerpo indicada por la simetría de las articulaciones esternoclaviculares. Colimación y RC: • Los bordes de colimación se observan lateralmente en la rad1ografia. • El RC está centrado a nivel de T5 o T6 para incluir todo el esófago. Criteños de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada para observar el esófago a través de las vértebras torácicas superpuestas; los bordes estructurales nítidos indican que no hubo movimiento.

Fig. 14-79. Proyección AP.

Arco aórtico

Esófago

Corazón Hemidiafragma izquierdo Estómago

Fig. 14-80. Proyección AP.

TRAC TO D I GES TI VO ALTO

CAPITULO tC

ESOFAGOGRAMA EN POSICIÓN OAI Patología demostrada Estenosis, cuerpos extral'\os, anomalías anatómicas y neoplasias del esófago. Factores técnicos • Tamaño del RI: 35 x 43 an {14 x 17 pulgadas), longitudinal • Parrilla móvil o fija • Rango 100- 110 kVp gn l Vp mA• P1

.• "" t..t~il~rf del chasis a nivel de lacresta tfiaca). byo cent11J • Perpendicular al RI • Tipo esténico: centrar el RC y el RI a nivel de l 1 (aproxif'1Kldam1~nte en un punto medio entre la punta de la apófisis iufol d. od ' lfl 1 Clilerios de exposición: • Se utdaa una técnica apmpiada · t· ~ • • f\a' ástncos. sin sobreexponef otra anaor. , 1le>:. OOfu esmJCtUrales nítidos 1ncfican que no hubo mowrnento

"'º

Intestino delgado (yeyuno)

Fig. 14-95. OPl.

Tracto digestivo bajo

Capítulo 15 Tracto digestivo bajo COLABORADOR John P. Lampignano COLABORADOR DE EDI CIONE S ANTERIORES : Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica

Procedimientos radiográficos (con t.)

Aparato digestivo y procedimientos radiográficos comunes,

Tipos de procedimientos GI bajos: • Contraste simple y doble • Radiografía posfluoroscop1a • Proctografía defecatoria (defecograma) • Enema de bario por la colostomía Resumen de problemas de seguridad Consideraciones pediátricas y geriátricas Modalidades o procedimientos alternativos

Intestino delgado Intestino grueso Colon Rev1sion de la anatomla (radiografías) Funciones digestivas

Procedimientos radiográficos Procedimientos para el intestino delgado: • Definición, propósito, con trai ndicaciones • Indicaciones en diferentes patologías - seriada de delgado (SID) • Resumen de las indicaciones • Combinación seriada gastrointestinal (GI) alta y SID, • SIO solamente • Enteroclisis y método de intubación • Preoaración para el paciente y método de imágenes, Procedimiento para el enema de bario: • Definición, propósito, contraindicaciones • Indicaciones en diferentes patologías - enema de bario • • • • • •

Resumen de las indicaciones Preparación del paciente y de la sala Equipamiento, insumos y medios de contraste. Preparación del procedimiento Inserción del pico rectal para enemas Rutina para la fluoroscopia

Posicionamiento radiográfico Información de encuestas Proyecciones básicas y especiales Tránsito seriado de intest ino delgado: • Posteroanterior (PA) Enema de bario - básicas: • PA y anteroposterior (AP) • Oblic ua anterior derecha (OAO) • Oblicua anterior izquierda COAI) • Oblicua posterior izquierda (OPI) y oblcua posterior derecha COPO) • Lateral de recto • Decúbito lateral derecho • Decúbito lateral izquierdo • PA CAP) posevacuación Enema de bario - especiales: • Axial AP u OPI • Axial PA o OAD

CAPITULO 15

TRA CTO DIG ES TI V O BAJO

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA Sistema digestivo Las cinco primeras partes del conducto alimentario (a través del estómago y la primera parte del intestino delgado, el duodeno) se desoibieron en el capítulo anterior. Este capítulo continúa con el conducto alimentario del sistema digestivo más allá del estómago, a partir del intestino delgado. Si se extrajera todo el intestino delgado en la necropsia, se lo separara de su inserción mesentérica, se lo desenredara y se lo estirara, mediría como promedio, 7 metros de largo. Durante la vida, con un buen tono muscular, la longitud real del intestino delgado es más corta, de entre 4,5 y 5,5 metros. Sin embargo, existe una variación individual muy grande. En una serie de l 00 necropsias, el intestino delgado media de 4,5 a 9 m. Su diámetro vaña desde 3,8 cm en la cara proximal hasta unos 2,5 cm en el extremo distal. El intestino grueso comienza en el cuadrante inferior derecho (CID) cerca de su conexión con el intestino delgado. Se extiende alrededor de la periferia de la cavidad abdominal para terminar en el ano. El intestino grueso mide aproximadamente l ,5 m de largo y unos 6 cm de diámetro. PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS COMUNES Dos procedimientos radiográficos comunes para el sistema GI inferior se presentan en este capítulo. Ambos consisten en la administraoón de un medio de contraste.

Conducto alimentario

(Capitulo 14) -Boca -Faringe -Esófago -Estómago -Duodeno

Derecha

Izquierda

Fig. 15-1. Sistema digestivo.

Estómago

Señada de intestino delgado - estudio del intestino delgado. El examen radiográfico especifico del intestino delgado se de-

nomina seriada (tránsito) de intestino delgado (SID). A menudo, se combina con una seriada GI alta y, en estos casos, puede ser denominado tránsito de delgado. En la figura 15-2, se muestra una radiografía del intestino delgado lleno de bario.

Intestino delgado

Enema de bario (seriada GI inferior, colon) - estudio del intestino grueso. El procedimiento radiográfico diseñado para estu-

diar el intestino grueso se llama, más comúnmente, enema de bario. Otros nombres son seriada GI baja o colon por enema. La figura 15-3 muestra un intestino grueso o colon con una combinación de aire y bario, lo que se denomina enema de bario con doble contraste. Fig. 15-2. Seriada de intestino delgado - PA.

Intestino grueso

Fig. 15-J. Enema de bario con doble contraste-AP.

TRACTO DIGESTIVO BAJO

Intestino delgado

CAPITULO 15

--\

Desde la válvula pilórica del estómago, las tres partes del intestino delgado son, en orden, el duodeno, el yeyuno y el íleon. Se muestra la ubicación relativa de las tres partes del intestino delgado en relaoón con los cuatro cuadrantes abdominales.

A. DUODENO 8 duodeno es la primera parte del intestino delgado, estudiada, en detalle, en el capitulo 14, y es la porción más corta, más ancha y más fíia del intestino delgado. Se localiza primariamente en el cuadrante supenor derecho (CSD). También se extiende en el cuadrante superior izquierdo (CSI), donde se une con el yeyuno, en un punto, denominado flexura duodenoyeyunal.

B. YEYUNO El yeyuno se localiza, fundamentalmente, a la izquierda de la línea media, en el CSI y el cuadrante inferior izquierdo (Cll), formando alrededor de los dos quintos del intestino delgado. El yeyuno comienza en la unión duodenoyeyunal, ligeramente a la izquierda de la línea media en el CSI (debajo del colon transverso en el dibujo de la figura 15-4). Este sitio relativamente fijo del intestino delgado se convierte en un punto de referencia radiográfico para ciertos estudios del intestino delgado.

B. Yeyuno A. Duodeno (CSD, CSI)

Región de la válvula ileocecal (CID)

Derecha

Izquierdo

Fig. 15-4. Intestino delgado - cuatro cuadrantes.

A. Duodeno

C. ÍLEON 8 lleon se localiza, fundamentalmente, en el CSD, el Cll y el CID. Aproximadamente tres quintos del intestino delgado es el íleon. Por lo tanto, es la porción más larga del intestino delgado. El íleon tenninal se une al intestino grueso en la válvula ileocecal, en el OD, como se muestra en la figura 15-4. DIFERENCIAS POR SECCIÓN Las distintas secaones del intestino delgado pueden ser identificadas radiográficamente tanto por su localización, como por su aspecto. El duodeno con forma de C está bastante fijo en posición, inmediatamente distal al estómago y es fácil de reconocer en las radiografías. El revestimiento interno de la segunda y tercera porción (descendente y horizontal) del duodeno es recogido en pliegues circulares apretados, formados por la mucosa del intestino delgado que contiene numerosas proyecciones digitiformes, denominadas vellosidades, que adquieren un aspecto "emplumado" cuando se llenan de bario.

(CSl,Cll)

(más corto) 25cm

B. Yeyuno -dos quintos ~esorte cerrado. aspecto ·emplumado"

e.Íleon -tres quintos -pocas indentact0nes -diámetro más pequeño

Fig. 15· 5. Estómago e intestino delgado llenos de bario (cuatro cuadrantes).

Yeyuno. Los pliegues circulares del duodeno distal se encuentran también en el yeyuno. Aunque no existe un final abrupto de los pliegues plumosos circulares, el íleon no suele tener este aspecto. Esta diferencia de aspecto entre el yeyuno y el íleon puede observarse en la radiografía de intestino delgado lleno de bario, de la figura 15·5.

ileon. El revestimiento interno del íleon aparece en una radiografía corno más suave, con menos indentaciones y, por lo tanto, tiene un aspecto menos emplumado. Otra diferencia en las tres secciones del intestino delgado es que el diámetro interno se reduce progresivamente desde el duodeno hasta el íleon.

Imagen de corte transversal en la tomografía computarizada (TC). En la figura 15-6, se muestra una imagen axial o de corte transversal de TC a través del nivel de la segunda porción del duodeno. Esta imagen muestra las posiciones relativas del estómago y el duodeno en relación con la cabeza del páncreas. También se muestra una porción de los cortes transversales de las asas del yeyuno, a la izquierda del paciente, junto con un asa del colon.

Fig. 15 ·6. Corte axial de TC-nivel de la segunda porción del duodeno.

CAPiTULO 15

TRACTO DIGESTIVO BAJO

2. Colon transverso

Intestino grueso El intestino grueso comienza en el CID inmediatamente por fuera de la válvula ileocecal. Tiene cuatro partes principales: ciego, colon, recto y canal anal (véase la figura 15-7). El segmento final del intestino grueso es el recto. El redo distal contiene el canal anal, que termina en el ano. COLON E INTESTINO GRUESO Intestino grueso y colon NO son sinónimos, aunque muchos técnicos utilizan estos términos en forma indistinta. El colon consiste en cuatro segmentos y dos flexuras (ángulos), y no 1nduye el ciego y el redo. Los cuatro segmentos del colon son l) colon ascendente, 2) colon transverso, 3) colon descendente y 4} colon sigmoide. Por lo tanto, las flexuras cólicas derecha (ángulo hepático) e izquierda (ángulo esplénico) son incluidas como parte del colon. El colon transverso tiene una amplia gama de movimientos y, normalmente, desciende más de lo que se muestra en este dibujo. CIEGO En el extremo proximal del intestino grueso, está el ciego, un gran fondo de saco ciego por debajo del nivel de la válvula ileocecal. El apéndice (apéndice vermiforme) está fijado al ciego. En la figura 15-8, se muestra el aspecto interno del ciego y el íleon terminal. La porción más distal del intestino delgado, el íleon, se une al ciego en la válvula ileocecal. Esta válvula tiene dos labios que se extienden en el intestino grueso. La válvula ileocecal actúa como un esfínter para impedir que el contenido del íleon pase demasiado rápidamente al ciego. Una segunda función es prevenir el reflujo, o un flujo retrógrado del contenido del intestino grueso, en el íleon. La válvula ileocecal solo realiza una tarea regular de prevenir el reflujo, porque casi siempre refluye algo de bario en el íleon terminal cuando se realiza un enema de bario. El ciego es la porción más ancha del intestino grueso y está bastante libre para moverse en el CID. Apéndice. El apéndice o apéndice vermiforme, es un tubo largo (de 2 a 20 cm), estrecho, con forma de gusano, que se extiende desde el ciego. De hecho, el término vermiforme significa "similar a un gusano". En general. está fijado a la cara posteromedial del ciego y, comúnmente, se extiende hacia la pelvis. Sin embargo, puede pasar por detrás del ciego. Como el apéndice tiene una terminación ciega, los agentes infecciosos pueden entrar en el apéndice, y no puede vaciarse. El resultado es la apendicitis. Un apéndice inflamado puede requenr extirpación quirúrgica, denominada apendicedomlo, antes de que la estructura enferma se rompa y produzca una peritonitis. La apendicitis aguda representa alrededor del 50% de todas las cirugías abdominales de emergencia y es 1,5 veces más frecuente en los hombres. En ocasiones, la materia fecal o el sulfato de bario de un estudio en el tracto GI pueden llenar el apéndice y permanecer allí indefinidamente. INTESTINO GRUESO - LLENO DE BARIO En la figura 15-9 se muestra una radiografía con enema de bario, que revela el apéndice lleno de bario; las cuatro partes del colon -ascendente, transverso, descendente y sigmoide; y las dos flexuras -la flexura cólica derecha (ángulo hepático) y la flexura cólica izquierda (ángulo esplénico). También se muestran las tres partes restantes del intestino grueso -el ciego, el recto y el canal anal. Como se obseNa en esta radiograffa, estas distintas partes no están prolijamente dispuestas alrededor de la periferia del abdomen, como se muestra en los dibujos. En cambio, tienen una amplia gama de localizaciones especificas y tamaños relativos de las distintas porciones del intestino grueso, que dependen del hábito corporal y del contenido del intestino.

Flexura cólica derecha (ángulo hepátíco)

Flexura cólica izquierda (ángulo esplénico)

1. Colon ascendente

3. Colon descendente

Ciego Apéndíce Recto Derecha

lzquíerda

Fig. 15-7. Intestino grueso (incluye el colon).

.. Íleon termínal

Válvula ileocecal

Fig. 15-8. Ciego, íleon terminal y apéndice.

Colon transverso

Flexura

cólica izquierda

Flexura cólica derecha

Colon

Colon ascendente

.......-r' descendente

Ciego Colon sigmoide Apéndice Recto

Fig. 15-9. Enema de bario del intestino grueso.

TRACTO D IGE ST IV O BAJO

RECTO Y CANAL ANAL El recto se extiende desde el colon sigmoide hasta el ano. Comienza a nivel de S3 (tercer segmento sacro) y mide aproximadamente 12 cm de largo. Los 2,5 - 4 cm finales del intestino grueso están contraídos para formar el canal anal. Éste termina como un orificio hacia el exterior, el ano. El recto sigue estrechamente la curva sacrococcígea, como se muestra en la vista lateral de la figura 15-10. La ampolla rectal es una porción dilatada del recto, ubicada por delante del cóccix. La dirección inicial del recto a lo largo del sacro es hacia abajo y atrás; sin embargo, en la región de la ampolla rectal, la dirección cambia hacia abajo y adelante. Hay un segundo cambio brusco de dirección en la región del canal anal, que está dirigido hacia abajo y atrás. Por lo tanto, el recto tiene dos curvas anteroposteriores. Esto debe recordarse cuando se inserta una sonda rectal o una punta pqra enema. Se puede provocar una lesión grave, si la punta para enema se fuerza hacia el ano y el canal anal, en el ángulo incorrecto. INTESTINO GRUESO Y DELGADO Tres características diferencian fácilmente el intestino grueso del intestino delgado. Primero, el diámetro interno del intestino grueso habitualmente es mayor que el del intestino delgado. Segundo, la porción muscular de la pared intestinal contiéne tres bandas externas de fibras musculares longitudinales del intestino grueso para formar tres bandas de músculo, denominadas tenias colónicas, que tienden a traccionar el intestino grueso en fondos de saco. Cada uno de estos fondos de saco, o saculaciones, se denomina haustro. Por lo tanto, una segunda característica identificatoria importante del intestino grueso son los múltiples haustros. Esta característica se muestra en el dibujo agrandado del intestino grueso proximal de la figura 15-1 1. La tercera diferencia son las posiciones relativas de las dos estructuras. El intestino grueso se extiende alrededor de la periferia de la cavidad abdominal, mientras que el intestino delgado tiene una localización más central. LOCALIZACIONES RELATIVAS DEL AIRE Y EL BARIO EN EL INTESTINO GRUESO Los dibujos simplificados de la figura 15- 12 representan el intestino grueso en las posiciones de decúbito dorsal y decúbito ventral. Si el intestino grueso contuviera tanto aire como sulfato de bario, el aire tenderla a elevarse y el bario a descender debido a la gravedad. El desplazamiento y la localización final del aire se muestran en negro ylos del bario, en blanco. Cuando una persona está en decúbito dorsal, el aire se eleva para llenar aquellas estructuras que están más anteriores, el colon transverso y las asas del colon sigmoide. El bario desciende para llenar, sobre todo, las porciones ascendente, descendente y partes del colon sigmoide. Cuando un paciente está en decúbito ventral, el bario y el aire invierten posiciones. El dibujo de la derecha ilustra la posición en decúbito ventral; el aire se ha elevado para llenar el recto, el colon ascendente y el colon descendente. Es importante reconocer estas relaciones espaciales tanto durante la fluoroscopia y la radiografía, cuando se realiza un examen con enema de bario.

CAP ITULO 15

Recto Sacro Ampolla rectal

Cóccix

Ano

Conducto anal

Anterior

Po sterior

Fig. 15- 1O. Recto - vista lateral.

Intestino grueso localización periférica

Intestino delgado localización central

Fig. 15-11 . Diferencias intestinales - intestino grueso e intestino

delgado.

Aire = negro

D

Decúbito dorsal

Bario = blanco

D

Decúbito ventral

Fig. 15-12. Bario y aire en el intestino grueso.

CAPITULO 15

TRACTO DIGESTIVO BAJO

Revisión de la anatomía RADIOGRAFÍAS DEL INTESTINO DELGADO Se muestran tres partes del intestino delgado en estas radiografías a los 30 minutos y las 2 horas, de ingerir el bario (figs. 15-13 a 1515). Obsérvense los cortes de aspecto emplumado característico del duodeno (A) y el yeyuno (C). También se aprecia el aspecto más liso del íleon (O). La porción terminal del íleon (O), la válvula ileocecal (E) y el ciego del intestino grueso se observan mejor en una radiografía focalizada de esta área (fig. 15-15). A menudo, se toma una radiografía focalizada como ésta de la válvula ileocecal, con cono de compresión, al finalizar una SID para observar mejor esta región.

Partes marcadas del intestino delgado: A. Duodeno C. Yeyuno B. Area de músculo suspensorio del D. lleon duodeno (ligamento de Treitz; sitio E. Area de la válvula de la flexura duodenoyeyunal, ileocecal superpuesta por el estómago en estas radiografías)

Fig. 15-1 J . PA; intestino delgado a los 30 minutos.

Fig. 15-14. PA; intestino delgado

a las 2 horas.

ENEMA DE BARIO (figs. 15- 16 a 15-18) Las radiograflas AP, lateral y OAD de un examen con enema de bario (figs. 15-16 a 15-18) ilustran la anatomía dave del intestino grueso, señalada como sigue: d. Colon transverso a. Gego e. Flexura cólica izquierda b. Colon ascendente c. Flexura cólica derecha (hepática) (esplénica) f. Colon descendente (en general localizada más bajo g. Colon sigmoide que la flexura cólica izquierda, a h. Recto causa del hígado que ocupa un espacio mayor)

Fig. 15-16. AP; enema de bario (doble contraste)_

Fig. 15-15. Radiografía preliminar de la válvula ileocecal. (Cortesla de Jim Sanderson.)

Fig. 15- 17. Lateral de recto; enema de

Fig. 15- 18. OAD; enema de bario (con-

bario.

traste único).

TRAcro DIGESTIVO BAJO

Funciones digestivas FUNCIONES DIGESTIVAS DE LOS INTESTINOS las cuatro funciones digestivas principales, realizadas principalmente por los intestinos delgado y grueso, son las siguientes: 1. Digestión (química y mecánica) 2. Absorción 3. Reabsorción de agua, sales inorgánicas, vitamina K y aminoácidos 4. Eliminación (defecación) La mayor parte de la digestión y la absorción ocurre dentro del intestino delgado. También la mayoría de las sales y aproximadamente el 950/o del agua son reabsorbidos en el intestino delgado. Asimismo, se produce cierta reabsorción mínima de agua y sales inorgánicas en el intestino grueso, junto con la eliminación de los materiales no utilizados o innecesarios. Sin embargo, la función primaria del intestino grueso es la eliminación de las heces (defecación). Las heces consisten normalmente en 40% de agua y 600/o de materia sólida, como residuos alimentarios, secreciones digestivas y bacterias. Otras funciones específicas del intestino grueso son cierta absorción de agua, absorción de sales inorgánicas y de vitamina K, además de ciertos aminoácidos. Estas vitaminas y aminoácidos son producidos por una gran colección de microorganismos de aparición natural (bacterias) hallados en el intestino grueso. Por lo tanto, el último estadio de la digestión ocurre en el intestino grueso a través de la acción bacteriana, que convierte a las proteínas remanentes en aminoácidos. Algunas vitaminas, como la vitamina By K, también son sintetizadas por bacterias y absorbidas por el intestino grueso. Un subproducto de esta acción bacteriana es la liberación de hidrógeno, dióxido de carbono y gas metano. Estos gases se denominan flatos y ayudan a degradar las proteinas remanentes en aminoácidos. MOVIMIENTOS DEL TUBO DIGESTIVO De las distintas funciones digestivas del intestino, los movimientos digestivos, a veces denominados digestión mecánico, se muestran y obseNan mejor en los estudios radiográfícos. Intestino delgado. Los movimientos digestivos en todo el intestino delgado consisten en: l) peristaltismo y 2) segmentación rftmica. El peristaltismo describe las contracciones ondulantes que impulsan el alimento desde el eStómago a través de los intestinos delgado y grueso, y finalmente, lo expulsan del cuerpo. El sulfato de bario que ingresa en el estómago llega a la válvula ileocecal entre 2 y 3 horas después del comienzo. La segmentación rítmica describe las contracciones localizadas en áreas o regiones que contienen alimento. Por ejemplo, el alimento dentro de una cara espeóftca del intestino delgado es contraído para producir segmentos de una columna particular de alimento. A través de la segmentación rítmica, la digestión y la absorción de nutrientes seleccionados son más eficaces. Intestino grueso. En el intestino grueso, los movimientos digestivos continúan con: l ) peristaltismo, 2) batido de los haustros, 3) peristaltismo masivo y 4) defecación. El batido de los haustros produce el movimiento de material dentro del intestino grueso. Durante este proceso, un grupo particular de haustros (bandas de músculo) se mantiene relajado y distendido, mientras las bandas se están llenando de material. Cuando la distensión alcanza cierto nivel, las paredes intestinales se contraen o "baten" para exprimir el contenido en el siguiente grupo de haustros. El peristaltismo masivo tiende a mover todo el contenido del intestino grueso hacia el colon sigmoide y el recto, habitualmente, una vez cada 24 horas. la defecación es el denominado movimiento intestinal o la evacuación del recto.

CAPITULO 15

CUADRO 15-1. RESUMEN DE LAS FUNCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO

BAJO p :oMPONENTE . . r RESPONSABLE

.

.~ .

~DEL\~NO

FUNCIÓN

Intestino delgado: Duodeno

1. Digestión: qulmica y mecánica 2. Absorción: nutrientes, agua, sales, proteínas

_

y Yeyuno (fundamentalmente) 3. Reabsorción: agua y sales Intestino grueso: Cierta reabsorción de agua y sales inorgánicas .

Vita_mina~ B Y K Aminoácidos

} Producidos por acción bacteriana; liberación de gases (flatos)

4. Eliminación (defecación)

CUADRO 15 -2 . RESUMEN DE LOS MOVIMIENTOS DIGESTIVOS Y ELIMINACIÓN

Intestino delgado

1. Peristaltismo 2. Segmentación rítmica

Intestino grueso

1. Peristaltismo 2. Batido de los haustros 3. Peristaltismo masivo 4. Defecación

CAPÍTULO 15

TRACTO DIGESTIVO BAJO

PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS

Seriada de intestino delgado La radiografía simple de abdomen en la figura 15-19 corresponde a un adulto ambulatorio sano. En general, los muchos metros de intestino delgado no se ven en la porción central del abdomen. En el adulto ambulatorio promedio, una gran colección de gas en el intestino delgado se considera anormal. Sin gas, el intestino delgado simplemente se fusiona con otras estructuras de tejidos blandos. Por lo tanto, el examen radiográfico del conducto alimentario requiere de medios de contraste. DEFINICIÓN Un estudio radiográfico específicamente del intestino delgado se denomina seriada (tránsito) del intestino delgado (SID). Las seriadas GI alta y del intestino delgado, con frecuencia, se combinan. Bajo estas circunstancias, la parte del examen que evalúa el intestino delgado puede denominarse tránsito de delgado. Para este estudio, se necesita un medio de contraste radioopaco. UTILIDAD La utilidad de la SID es estudiar la forma y la función de los tres componentes del intestino delgado, así como detectar cualquier alteración. Como este estudio también examina la función del intestino delgado, el procedimiento debe ser cronometrado. Debe registrarse la hora en la que el paciente ha ingerido una cantidad sustancial (como mínimo 3/4 de taza) de los medios de contraste. CONTRA! NDICACION ES Existen dos contraindicaciones estrictas para los estudios del tracto intestinal con medios de contraste. Primero, los pacientes prequirúrgicos y aquellos con una posible víscera hueca perforada no deben recibir sulfato de bario. En su lugar, deben utilizarse medios yodados hidrosolubles. En pacientes jóvenes o deshidratados, deben tomarse precauciones cuando se utilizan medios de contraste hidrosolubles. Debido a la naturaleza hipertónica de estos pacientes, tienden a llevar el agua hacia el intestino, lo que provoca una mayor deshidratación. Segundo, el sulfato de bario por boca está contraindicado en pacientes con una posible obstrucción del intestino grueso. Se debe descartar primero un intestino grueso obstruido con una seriada para abdomen agudo y un enema de bario. INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS Las patologías que con más frecuencia, requieren una SID son las siguientes: Enteritis: término que describe la inflamación del intestino, sobre todo del intestino delgado. Puede deberse a microorganismos bacterianos o protozoarios u otros factores ambientales. Cuando compromete también al estómago, el trastorno se denomina gastroenteritis. Debido a la irritación crónica, la luz del intestino puede engrosarse, estrecharse y adquirir un aspecto irregular. Enteritis regional (enteritis segmentaría o enfermedad de Crohn): enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, que afecta cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero comúnmente compromete el íleon terminal, con formación de cicatrices y engrosamiento de la pared intestinal. Esta fom1ación de cicatrices produce el aspecto "en empedrado" visible en una SI D o la enteroclisis. Desde el punto de vista radiográfico, estas lesiones se asemejan a erosiones o úlceras gástricas vistas en estudios baritados como variaciones menores del revestimiento de bario. En casos avanzados, algunos segmentos intestinales se estrechan debido al espasmo crónico, lo que produce el "signo de la cuerda" evidente en una SID o la enteroclisis. La enteritis regional, a menudo, provoca obstrucción intestinal y la formación de fístulas y abscesos, y tiene una tasa elevada de recurrencia después del tratamiento.

Fig. 15- 19. Radiografía simple de abdomen - normal (se observa gas en el intestino grueso).

TRACTO D I GES TI VO BAJ O

Giardasis: infección frecuente de la luz del intestino delgado, por el protozoario flagelado (Giordio fomblia). A menudo, es propagada por alimentos y agua contaminados y por el contacto persona a persona. Los sfntomas de giardiasis induyen, malestar GI inespecífico, diarrea leve a profusa, náuseas, anorexia y pérdida de peso. En general, el microorganismo afecta el duodeno y el yeyuno, y se asocia con espasmo, irritabilidad y aumento de las secreciones. En la SID, la giardiasis se manifiesta como dilatación del intestino con engrosamiento de los pliegues circulares. íleo: obstrucción del intestino delgado, como se obseNa en la figura 15-21, en donde el yeyuno proximal está muy expandido con aire. Existen dos tipos de íleo: 1) adinámico o paralítico y 2) mecánico. 8 íleo adinámico o paralítico se debe al cese del peristaltismo. Sin estas contracciones ondulantes involuntarias, el intestino está fláccido y no puede impulsar su contenido hacia adelante. Las causas del íleo adinámico o paralítico son infección, como peritonitis o apendicitis, ciertos fármacos o una complicación posquirúrgica. En general, el íleo adinámico afecta todo el tracto GI. Habitualmente no se detectan niveles aéreos en la proyección de abdomen erecta. Sin embargo, el intestino está distendido con una pared delgada. Una obstrucción mecánica es un bloqueo físico del intestino. Puede deberse a tumores, adherencias o hernias. Las asas del intestino proximales al sitio de la obstrucción están muy dilatadas con gas. Esta dilatación produce el signo radiográfico, denominado "patrón en escalera circular o en espiga". En general, se detectan niveles hidroaéreos en la proyección de abdomen erecta. Divertículo de Meckel*: defecto de nacimiento bastante frecuente, en el íleon del intestino delgado. Puede medir hasta 1O o 12 cm de diámetro, en general, está de 60 a 120 cm proximal a la válvula ileocecal. Se detecta en el 20/o de los adultos durante la cirugla por otras razones. Es una persistencia del saco vitelino (vesícula umbilical), que causa una evaginación en forma de saco, de la pared intestinal. En general, el trastorno no produce síntomas, a menos que se inflame (diverticulitis) o cause una obstrucción intestinal. Pocas veces se obseNa en los estudios baritados del intestino delgado, debido a la rápida evacuación en un estudio con bario. Se diagnostica mejor con un centellograma con radionúclidos (medicina nudear).

CAPÍTULO 15

Fig. 15-20. Giardiasis de intestino delgado, yeyuno e íleon. (Se ob· serva dilatación del intestino, con pliegues circulares gruesos.)

'Metck Manual al Medica/ lnlormation, 1997, White House Station, NJ, Merck and Co.• p. 1288.

Fig. 15-21. íleo (obstrucción) del intestino delgado, indicado por las

asas de intestino delgado llenas de aire y muy distendidas.

CAPITULO 15

TR ACTO DI G ESTI VO BAJO

Neoplasia: término que describe un ·crecimiento nuevo·. Puede ser benigno o maligno (canceroso). Los tumores benignos frecuentes del intestino delgado incluyen adenomas y leiomiomas. La mayoría de los tumores benignos se detectan en el yeyuno y el íleon. Tumores carcinoides: son los más frecuentes del intestino delgado. Tienen un aspecto benigno, pero con el potencial de transfonnarse en malignos. Son lesiones de pequeño tamaño, que tienden a crecer en la submucosa y, a menudo no son detectados radiográficamente. Linfoma y adenocarcinoma: tumores malignos del intestino delgado. En una SID los !infamas producen el signo de "monedas amontonadas", por el engrosamiento, la tosquedad y la posible hemorragia de la pared mucosa. Otros segmentos del intestino pueden estrecharse y ulcerarse. Los adenocarcinomas producen defectos cortos y demarcados "en anillo de servilleta• dentro de la luz y pueden provocar una obstrucción completa. Los sitios más frecuentes para el adenocarcinoma son el duodeno y el yeyuno proximal. La SID o la enteroclisis pueden mostrar una estenois o un bloqueo debido a la neoplasia. La tomografía computarizada (TC) del abdomen pueden determinar mejor la localización y el tamaño del tumor.

. ..

Esprue* y sfndromes de malabsorción: trastornos en los cuales el tracto GI no puede procesar y absorber ciertos nutrientes. La malabsorción puede deberse a un defecto intraluminal (digestrvo), una anomalía mucosa o una obstrucción linfática. A menudo, los pacientes con sensibilidades a la lactosa y la suerosa tienen síndrome de malabsorción. Los síndromes por deficiencia pueden ser el resultado de una pérdida excesiva de vitaminas, electrólitos, hierro, calcio, etc. En la SID, la mucosa puede parecer engrosada, debido a la irritación constante. El esprue es un grupo de enfermedades de malabsorción intestinal que consisten en la incapacidad para absorber ciertas proteínas y grasas de la dieta. Enfermedad celíaca: forma de esprue o de enfermedad de malabsorción que afecta el intestino delgado proximal, especial· mente el duodeno proximal. Comúnmente involucra a la proteína insoluble (gluten) hallada en los granos de cereales. Enfermedad de Whipple*: trastorno del intestino delgado proximal. Su causa es desconocida. Los síntomas incluyen dilatación del intestino, edema, malabsorción, depósitos de grasa en el intestino delgado y nódulos mesentéricos. Se diagnostica mejor con la SID, que muestra las asas distorsionadas del intestino delgado. • Ell SR: Hondbook of gos1roíntestmol and gemtourinary radiology, St Lou1s, 1992, Mosby, pp. SS, 63.

CUADRO 15-3. INTESTINO DELGADO: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS

.

••

•

J •

• .

Divertlculo de Meckel

.

.

:

.. ..

-.

Centellograma, señada de intestino del- Gran divertículo del lleo, proXJmal a la vAlvula ileocecal; gado, enterodisis pocas veces se observa en los estudlOS con bario Enfermedad de Wh1pple Seriada de intestino delgado Dilatación y asas distorsionadas de intestino delgado Entenlis Seriada de intestino delgado, enterodisis Engrosamiento de los pliegues mucosos y mala definición de los pfiegues orculares Entent1s regional (en- Senada de intestino delgado, enterodisis Segmentos de luz estrechados e irregulares; es frecuente fermedad de Crohn) el aspecto en •empedrado" y el "signo de la cuerda" Giard1asis Seriada de intestino delgado, enterodisis Dilatación del intestino, con engrosamiento de los pliegues circulares fleo (obstrucción) Serie para abdomen agudo, seriada de Patrones anormales de gases, asas de intestino dilatadas, Adinámico intestino delgado, enteroclisis patrón en escalera orcular o en espiga MecArnco Neoplasia Senada de intestino delgado, enterodisis Segmentos de intestino estrechados; signo del 'corazón o TC de abdomen de manzana• o de ·anillo de servilleta", obstrocoón paraal o completa Slndromes de malabsor- Seriada de intestino delgado, enterodisis Engrosamiento de los pliegues mucosos y mala definición (esprue) o TC de abdomen ción de aspecto "plumoso• normal • Según el estadio o la gravedad de la enf J. ' on y las vértebras lumbares son simétricas. ColimKión y RC: • Solo se observan mArgenes mínimos de col maoón en los cuatro lados, en adultos. • El RC está centra do a nivel de la cresta illaca Crilerios de exposición y marcadores: • Se utiliza la técnica ap< o \,;.J pcira observar el contorno de todo el patrón muco·.o del mtestmo grueso san sobreexpost000 de alguna partt • L s beldes estructurales n:tidos indican que no hubo l'TlOll''T1' 1t1 • Marcadores IOS marcadores posevacuación y derecha e 1z· Qllefda deben ser visibles.

Fig. 15-79. PA posevacuación Colon transverso

Colon

ColOn

ascefldente

descendente

- RedO

Fíe. 15· 80. PA posevawación

CAPITULO 15

TRACTO D I G ES TIVO BAJO

PROYECCIONES AXIAL AP O AXIAL AP OBLICUA (OPI) PARA ENEMA DE BARIO Posiciones en "mariposa '" Patologia demostrada

Pólipos u otros procesos patológicos en la cara rectosigmoidea del intestino grueso.

Enema de bario ESPECIAL • Axial AP u OPI 28

Factores técnicos

• Tamaño del RI: 28 x 35 cm (11 x 14 pulgadas), longitudinal • Parrilla móvil o fija • Rango 100-125 kVp para contraste único • (o rango 90-100 kVp, doble contraste) • Técnica y dosis: k mAs Piel LM GOn. 16 12s 6 1n si ~ 6~

35 1

1

mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la gónadas, sin

cubrir la anatomía pertinente (puede no ser posible). Posición del paciente. Decúbito dorsal o parcialmente rotado hacia una posición OPI, con una almohada para la cabeza. Posición de la región por explorar Axial AP:

ffi

Fig. 15-81 . Axial AP-RC de 30 a 40" cefálico. Recuadro - OPI de 30

a 40°.

• Colocar al paciente en decúbito dorsal y alinear el plano mediosagital hacia la línea media de la mesa. • Extender las piernas; colocar los brazos hacia abajo, al costado o hacia arriba a través del tórax; asegurar que no hay rotación. OPI:

• Rotar al paciente de 30 a 40° en OPI (lado posterior izquierdo hacia abajo). • Elevar el brazo derecho, con el brazo izquierdo extendido y la rodilla derecha parcialmente flexionada. Rayo central

Ángulo cefálico de 30 a 40° AP:

• Dirigir el RC 5 cm por debajo del nivel de la espina ilíaca anterior superior y hacia el plano mediosagital. OPI:

• Dirigir el RC 5 cm por debajo y 5 cm por dentro de la espina ilíaca anterior superior. • Centrar el RI con el RC • DFR mínima 100 cm.

Fig. 15-82. Axial AP.

Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex-

ternos del RI. Respiración. Contener la respiración

y exponer en espiración.

Notas: actuar tan rápidamente como sea posible. También pueden obtenerse imágenes similares con una axial PA y una OAD con un ángulo caudal del RC de 30 a 40° (véase la página siguiente). Criterios radiográficos Estructuras mostradas: • Las vistas alargadas de los segmen-

tos rectosigmoideos deben ser visibles con menos superposición de las asas sigmoideas que con una proyección AP a 90°. Posición: • Axial AP: un ángulo adecuado del RC se manifiesta por el alargamiento de los segmentos rectosigmoideos del intestino grueso. • Axial OPI: el ángulo adecuado del RC y la oblicuidad del paciente son evidentes por el alargamiento y la menor superposición de los segmentos rectosigmo1deos de intestino grueso. Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de colimación en los cuatro lados, en adultos. • La región rectosigmoidea está centrada cerca de la cara media de la radiografía; todo el recto está incluido en el borde inferior. Criterios d e e xposición: • Se utiliza la técnica apropiada para observar los contornos de todos los segmentos rectosigmoideos del intestino grueso. • Los bordes estructurales nítidos indican que no hubo movimiento.

Fig. 15-83. Axial AP oblicua (OPI).

Vesícula biliar y vías biliares

Capítulo 16

Vesícula biliar y vías biliares COLABORADOR:

John P. Lamplgnano

COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica

Posicionamiento radiográfico

Hígado

Información de encuestas,

Vesícula biliar y vías biliares

Proyecciones básicas y especiales

Hábito corporal y variación de la vesícula biliar

Vesícula biliar -colecistografía oral:

Revisión de la anatomía (radiografías)

• Posteroanterior (PA) preliminar

Procedimientos radiográficos

• Oblicua anterior izquierda (OAI)

Cuadro de terminología biliar

• Decúbito lateral derecho (PA)

Colecistografía (colecistograffa oral)

• PA de pie

Indicaciones en diferentes patologías

Vías biliares -colangiografía intraoperatoria:

Procedimiento para la colecistografía oral

• Anteroposterior (AP) y oblicua posterior derecha (OPD)

Ecografía Colangiografía intraoperatoria Colangiogratra laparoscópica Colangiografía con tubo en T Colangiografía transhepática percutánea (CTP) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPR E), Resumen - Cuadro de procedimientos de la vesícula biliar y el árbol biliar Modalidades y procedimientos alternativos

CAPITULO 16

VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA Hígado El examen radiográfico del árbol biliar comprende el estudio de la elaboración, el transporte y el almacenamiento de la bilis. La bilis es elaborada por el hígado, transportada por los distintos conductos y almacenada en la vesícula biliar. Comprender el examen radiográfico del árbol bilid1 1equie1e conocer la anatomía y la fisiología básica del hígado, la vesícula biliar y los conductos conectores. El hígado es el órgano sólido más grande del cuerpo humano y pesa 1,5 kg o l /36 del peso corporal total de un adulto promedio. Ocupa la mayor parte del cuadrante superior derecho. De las nueve regiones abdominales, ocupa casi todo el hipocondrio derecho, gran parte del epigastrio y una parte importante del hipocondrio izquierdo. Como se observa de frente, en la figura 16-1, el hígado tiene forma triangular. El borde superior es la parte más ancha (aproximadamente de 20 a 23 cm) y es convexo para formar la superficie inferior del hemidiafragma derecho. El borde derecho es su dimensión vertical más grande, de aproximadamente 1de 5 a 17,5 cm. En la persona promedio, se extiende ligeramente por debajo de la porción lateral de la décima costilla, inmediatamente por encima del riñón derecho. El hígado está bastante bien protegido por la parrilla costal derecha inferior. El hígado es altamente vascular y es lacerado fácilmente; por lo tanto, la protección de las costillas es muy necesaria. El extremo distal de la vesícula biliar se extiende ligeramente por debajo del borde inferior y anterior del hígado. El resto se ubica a lo largo de la superficie inferior y posterior (fig. 16-3). LÓBULOS HEPÁTICOS El hígado está dividido parcialmente en dos lóbulos mayores y dos lóbulos menores. Como se observa de frente, en la figura 16-2, solo pueden apreciarse los dos lóbulos mayores. Un lóbulo derecho mucho más grande está separado del lóbulo izquierdo más pequeño por el ligamento falciforme. Los dos lóbulos menores, asociados con el gran lóbulo derecho posteriormente, pueden observarse solo cuando se visualizan la superficie visceral o inferior y posterior del hígado (fig. 16-3). El primero es el pequeño lóbulo cuadrado, ubicado sobre la superficie inferior del lóbulo derecho, entre la vesícula biliar y el ligamento falciforme. Inmediatamente posterior al lóbulo cuadrado, está el segundo lóbulo menor, el lóbulo caudado, que se extiende superiormente hacia la superficie diafragmática. La gran vena cava inferior se curva sobre la superficie de este lóbulo caudado. La superficie inferior media induye los conductos biliares hepáticos, que se describen e ilustran en la página siguiente.

Derecha

Izquierda

Fig. 16-1. Hígado y vesícula biliar - vista anterior.

Vesícula biliar

Derecha

Izquierda

Fig. 16-2. Hígado - vista anterior.

Función. El hígado es un órgano complejo y es absolutamente esencial para la vida. Realiza más de 100 funciones diferentes, pero la más aplicable al estudio radiográfico es la producción de grandes cantidades de bilis. Secreta de 800 a 1.000 mL por día. La principal función de la bilis es ayudar en la digestión de las grasas emulsiticando o degradando loe; glohulillos 18

24

1

er adaptado, según sea necesario. Contusión • Es un tipo de lesión "hematoma" con una posible fractura con avulsión (véase pág. 599). Un ejemplo es el indicador de cadera, una lesión del fútbol americano que comprende una contusión de hueso en la cresta ilíaca de la pelvis.

• M.lnaster BJ: Slrektal radlOlogy. bandbooks 1n radlOlogy. St LOUIS. 1989. Mosby.

Fig. 19-4. Luxación de hombro (proyección AP).

Línea vertebral anterior 1

Fig. 19· 5. Subluxac1ón de vértebra cervical (vértebra CS desplazada hacia atrás).

CAPITULO 19

T RA U MATISMOS Y RADI O GRAF ÍA MÓV I L

Terminología de alineación de las fraduras Aposición • Aposición es una alineación o desalineación que describe la relación de los ejes mayores de los fragmentos de la fractura. Los tres tipos de aposición son los siguientes: 1. Aposición anatómica: alineación anatómica de los extremos de los fragmentos óseos fracturados, en donde los extremos de los fragmentos hacen contacto terminoterminal. 2. Falta de aposición (separación): los extremos de los fragmentos están separados y no hacen contacto (como puede ocurrir por una tracción excesiva) (fig. 19-6). 3. Aposición en bayoneta: una fractura en la que los fragmentos se superponen y las diáfisis, pero no los extremos de la fractura, hacen contacto (fig. 19-7). Angulación • La angulación se refiere a la pérdida de alineación. Los tres términos que describen el tipo o la dirección de la angulación son los siguientes: 1. Angulación en vértice: describe la dirección o el ángulo del vértice de la fractura, como vértice medial o lateral, en donde la punta o el vértice de la fractura señala medial o lateralmente. 2. Deformidad en varo: la parte distal de los fragmentos distales angulados hacia la línea media del cuerpo, un vértice lateral que señala fuera de la línea media (fig. 19-8). 3. Deformidad en valgo: el opuesto del varo, el vértice dirigido hacia la línea media (vértice medial), y el fragmento distal alejado de la llnea media. Nota: varo y valgo también se utilizan como términos de movimiento de estrés en inversión y eversión (véase la Terminología, capítulo 1, p. 25).

Fig. 19- 6. Falta de aposición.

Línea media del cuerpo

Fig. 19- 7. Aposición en bayoneta.

Línea media del cuerpo

1

Tipos de fracturas Se utilizan muchos términos para describir las fracturas. Los términos que los técnicos más probablemente hallará son los siguientes:

Fractura simple (cerrada) Una fractura en la cual el hueso no se rompe a través de la piel. Fractura compuesta (abierta) (fig. 19-9) Una fractura en la cual el hueso protruye a través de la piel.

Varo (ápex lateral)

Valgo (ápex medial)

Fig. 19-8 . Deformidad en varo y en valgo.

Fig. 19-9. Fractura compuesta (tibia-peroné).

TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓV I L

CAPITULO 19

Fractura incompleta (parcial)

• Esta fractura no atraviesa todo el hueso. (El hueso no está roto en dos pedazos.) Es más frecuente en niños. Dos tipos importantes de fracturas incompletas son los siguientes: l. Fractura de torus: se caracteriza por una expansión localizada o torus de la corteza, posiblemente poco o ningún desplazamiento y sin ruptura completa en la corteza. 2. Fractura en tallo verde (en tallo de nogal o sauce): fractura en un lado solamente. La corteza de un lado del hueso está rota y la otra está doblada. Cuando el hueso se endereza, puede observarse una débil línea de fractura en un lado del hueso y una protrusión ligera o defecto similar a una arruga del lado opuesto (fig. 19- 1O). Fractura completa:

• En este caso, la ruptura es completa e incluye el corte transversal del hueso. El hueso está roto en dos piezas. Los tres tipos principales de fractura completa son los siguientes: l. Fractura transversa: fractura en ángulo casi recto con el eje mayor del hueso. 2. Fractura oblicua: la fractura atraviesa el hueso en un ángulo oblicuo. 3. Fractura espiroidea: el hueso ha sido retorcido y separado, y la fractura describe un espiral alrededor del eje mayor (fig. 19-11 ).

Fig. 19- 1O. Fractura en tallo verde (cúbito).

Fractura conminuta:

• El hueso está astillado o aplastado en el sitio del impacto, y hay dos o más fragmentos (fig. 19-12). A continuación, se describen tres tipos de fracturas conminutas que tienen implicaciones específicas para el tratamiento y el pronóstico, debido a un posible derrame sustancial de sangre. 1. Fractura segmentaria: tipo de fractura doble con dos líneas de fractura que separan un segmento claro de hueso. 2. Fractura en mariposa: fractura conminuta con dos fragmentos a cada lado de un fragmento separado principal con forma de cuña; tiene cierta semejanza con las alas de una mariposa. 3. Fractura con astillamiento: fractura conminuta en la cual el hueso se rompe en fragmentos o astillas delgados y cortantes. Fractura impactada: • En esta fractura, un fragmento es impulsado firmemente en el otro, como la diáfisis de un hueso que es impulsada sobre la cabeza o el segmento terminal. Estas fracturas son más frecuentes en los extremos distales o proximales de fémur, húmero o radio(fig.19-13). Fig. 19- 11 .. Fractura espiroi-

Fig. 19- 12. Fractura conmi-

dea (fémur).

nuta (tibia).

Fig. 19- 13. Fractura impactada (radio).

CAPITULO 19

TR AUMAT ISM OS Y RADIOGRAFfA M ÓV 'IL

Fracturas con "nombres" específicos A continuación, se enumeran algunos ejemplos y descripciones de fracturas "con nombres", habitualmente denominadas según el tipo de lesión o la persona que las identificó. Fractura de béisbol (mazo) • Fractura de la falange distal, causada por una pelota que golpea el extremo de un dedo extendido. La articulación interfalángica distal está parcialmente flexionada y, a menudo, hay una fractura con avulsión en la base posterior de la falange distal. Fractura de Barton • Fractura intraarticular del labio posterior del radio distal. Fractura de Bennett • Fractura longitudinal en la base del primer metacarpiano con la línea de fractura que entra en la articulación carpometacarpiana, generalmente se acompaña de luxación o subluxación posterior. Fractura de los boxeadores Principalmente compromete el quinto metacarpiano distal con una angulación posterior en vértice que se demuestra mejor en la imagen lateral. Se produce al golpear a una persona/cosa.

Fig. 19-14. Fractura de Calles (radio). Fractura de Col/es • Fractura de la muñeca en la cual el radio distal se rompe con el fragmento distal desplazado posteriormente (angulación en vértice anterior), se debe a una caída sobre el brazo estirado (fig. 19-14). Fractura por ahorcamiento • Fractura a través de los pedículos del eje (C2), con desplazamiento de C2 o C3 o sin él. Fractura de Hutchinson (conductor) Fractura intraarticular de la apófisis estiloides del radio. (El nombre se origina en la época que los automóviles que arrancaban manualmente y el arranque golpeaba la cara lateral del antebrazo distal.)

Fig. 19-15. Fractura de Monteggia (cúbito).

Fractura de Monteggia • Fractura de la mitad proximal del cúbito, o con luxación de la cabeza del radio, puede ser secundaria a la defensa contra golpes con el brazo elevado (fig. 19-15). Fractura de Pott • Este término antiguo es utilizado para describir una fractura completa del peroné distal con una lesión importante en la articulación del tobillo, que incluye el daño de los ligamentos y la fractura frecuente de la tibia distal o el maléolo medial (fig. 19-16). Fractura de Smith (fractura de Colles inversa) • Fractura del radio distal con desplazamiento anterior (angulación posterior del vértice).

Fig. 19-16. Fractura de Pott (tibia-peroné distal).

TRAUMATISMOS Y RAD I OGRAFIA M ÓVIL

CAPÍTULO 19

Otros tipos de fracturas Fractura con avulsión

Se produce por una tensión importante en un tendón o un ligamento, en una región articular. Un fragmento de hueso es separado o traccionado por el tendón o ligamento fijado. Fractura en estallido o trípode

Estas fracturas por un golpe directo en la órbita o el maxilar y el ogoma se describen e ilustran en el capitulo l 1. Fractura con fragmento pequeño

Comprende un fragmento óseo aislado.(No es lo mismo que una fractura con avulsión.) Fractura por compresión

Fíg. 19-17. Fractura por compresión (cuerpo de vértebra).

Esta fractura vertebral es causada por una lesión de tipo compresión. El cuerpo vertebral colapsa o es comprimido. En general, es más evidente radiográficamente por una menor dimensión vertical del cuerpo vertebral anterior (fig. 19- 17). Fractura deprimida (a veces denominada fractura de tenis de mesa)

En esta fractura del cráneo, un fragmento está deprimido. El aspecto es similar a una pelota de tenis que ha sido presionada con un dedo, pero si la indentación puede ser elevada nuevamente, puede adoptar casi su pos ción original. Fractura epmsaria

Fractura a través de la placa epifisaria, el punto de unión de la epífisis y la diáfisis de un hueso. Es uno de los sitios que más fácilmente se fractura en los huesos largos de los nii"los. Los radiólogos comúnmente utilizan la clasificación de Salter-Harris (Saller 1-5) para describir la gravedad y la indicación razonable del pronósbco de estas fracturas;*

Fig. 19-18. Fractura estrellada (rótula).

Fractura patológica

Se debe a un proceso patológico dentro del hueso, como osteoporosis, neoplasia u otras enfermedades óseas. Fractura por estrés o fatiga (a veces denominada fractura de #marcha")

Este tipo de fractura es de origen atraumático. Se produce por el estrés repetido sobre un hueso, como por caminar o correr. 51 se produce por la marcha, en general, ocurren en el centro de la diáfisis de los metatarsianos y, cuando su origen es la carrera, están en la diáfisis distal de la tibia. Las fracturas por estrés, a menudo, son difíciles de obseMar radiológicamente y pueden ser visibles solo por la formación ulterior de callos en el sitio de la fractura o mediante una centellografía ósea. Fractura estrellada

Las lineas de frdctura irradian desde un punto central de lesión con un patrón similar a una estrella. El ejemplo más frecuente de este tipo de fractura es la rótula, a menudo, causadas por las rodillas que golpean el tablero en un accidente de automovilismo(fig. 19-18). Fractura trimaleolar

Esta fractura del tobillo afecta tanto el maléolo medial como lateral y el extremo posterior de la tibia distal. Fractura en penacho o estallido Esta fractura conminuta de la falange distal puede ser causada por un golpe aplastante en la porción distal de un dedo de la mano o el pulgar (fig. 19- 19).

• Maoaster BJ: Skeletal radl()/ogy. hondbooks in rodiology. 23 ed. St LOUIS, 1997, M~by.

Fig. 19- 19. Fractura en penacho (falange distal).

CAPITULO 19

T R AU M ATI S MO S Y RADIO G RA FfA M Ó V IL

Reducción posfractura

Reducción cerrada. Los fragmentos de la fractura son realinea-

dos mediante manipulación e inmovilizados con un yeso o una férula. Una reducción cerrada es un procedimiento no quirúrgico. Reducción a cielo abierto. Para las fracturas graves, con desplazamiento o fragmentación importantes, se requiere un procedimiento quirúrgico. Se expone el sitio de la fractura y se colocan tornillos, placas o varillas, según sea necesario para mantener la alineación de los fragmentos óseos hasta el crecimiento de hueso nuevo. Esto se denomina reducción a cielo abierto con fijación interna. A menudo, se toman radiografías durante estos procedimientos quirúrgicos para guiar al cirujano ortopédico. Las radiografías posreducción de seguimiento generalmente ::.rn 1 necesarias tanto en las reducciones cerradas como a cielo abierto. Deben incluir dos proyecciones tomadas en ángulos rectos entre sí (figs. 19-20 y 19-2 l ) para evaluar completamente la reducción de las fracturas. La fluoroscopia con un brazo en e móvil se utiliza cada vez más para las reducciones a cielo abierto y cerradas (pág. 604).

Fig. 19-20. AP de ante-

brazo y muñeca posreducción.

Fig. 19-21. Lateral de antebrazo y muñeca posreducción.

Principios de posicionamiento y uso de parrillas antidifusoras Los principios de posicionamiento para la radiografía en caso de traumatismo son similares a los de la radiografía general de rutina, como se describe en el capítulo l de este libro. La diferencia primaria puede resumirse con la palabra adaptación. Cada paciente con traumatismo y cada situación son únicos y el técnico debe evaluar al paciente y adaptar los ángulos del RC y la ubicación del RI, según sea necesario. PRINCIPIO UNO - DOS PROYECCIONES A 90° UNA DE OTRA CON UNA ALINEACIÓN RC-PARTE-RI VERDADERA El Principio Uno afirma que la radiografía en caso de traumatismo; en general, requiere dos proyecciones en ángulos de 90° o rectos entre sí, mientras mantiene una verdadera alineación RC-parte-RI. Las preferencias para las dos proyecciones son AP o PA verdadera y una lateral verdadera lograda girando la parte del cuerpo (posicionamiento estándar) o angulando el RC y el RI, según sea necesario (posicionamiento de adaptación al traumatismo). De esta forma, puede mantenerse una alineación RC-parte-RI, aun cuando el paciente no pueda ser girado o rotado. Se muestra un ejemplo en las figuras 19-22 y 19-23, en las cuales se obtienen imágenes AP y lateral verdaderas de los pies sin flexionar ni mover la extremidad. La proyección AP se logra angulando el RC y el RI en relación con el pie, manteniendo así la alineación RC-parte-RI verdadera. Este mismo principio de adaptación puede aplicarse a cualquier parte del cuerpo, como se demostrará en este capítulo. Excepción al principio de AP {PA) y lateral verdaderas. Como resultado del estado del paciente, en ocasiones, puede no ser posible mantener esta relación RC-parte-RI estándar tanto para una proyección AP (PA) verdadera como para una lateral. Tampoco puede ser posible, debido a las obstrucciones inevitables, como grandes férulas, soportes en el dorso, barras de tracción u otro aparato. El técnico debe intentar aún dos proyecciones tan cerca de los 90° una de otra como sea posible, aun cuando ambas estén parcialmente oblicuas. Solo como último recurso debe tomarse una única proyección. Cuando esto ocurre, debe registrarse la razón para esta variación en la rutina en la historia del paciente o en la solicitud de examen. Excepción a la alineación RC-parte-RI. En general, este principio incluye colocar el RI en ángulos rectos o perpendicular al RC para lograr una distorsión m!nima de las partes. Sin embargo, en situaciones como se muestran en la figura 19-24, la relación Reparte puede mantenerse, pero no la relación parte-RI. En este

Fig. 19-22. AP de pie (posicionamiento para adaptación a traumatis-

mo).

Fig. 19-23. Lateral de pie.

Fig. 19-24. Excepción de columna cervical oblicua para traumatismo. El RI no está perpendicular al RC.

ejemplo, se obtiene la columna cervical oblicua con el paciente en decúbito dorsal y el RI plano sobre la mesa debajo del paciente. Esto generará cierta distorsión de las partes, pero en la radiografía por traumatismo, puede ser una opción aceptable. Existen algunas unidades especializadas para traumatismo que mantienen esta relación RC-parte-RI. El tubo de rayos X y el portaRI se montan sobre un brazo en C. Cuando el tubo es angulado, el RI adopta el ángulo correspondiente.

TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFÍA MÓVIL

CAPÍTULO 19

PRINCIPIO DOS - INCLUIR TODO LA ESTRUCTURA O EL ÁREA DE TRAUMATISMO EN EL RI El Principio Dos de la radiografía por traumatismo afirma que es importante incluir toda la estructura por examinar en la imagen radiográfica, para asegurarse de no omitir ninguna patología. Esto requiere seleccionar RI suficientemente grandes o usar más de uno, si es necesario. Extremidades superiores e inferiores. Si una solicitud de examen en un paciente con traumatismo incluye huesos largos de las extremidades superiores o inferiores, deben incluirse ambas articulaciones, para evaluar posibles fracturas secundarias lejos de la lesión primaria. Un ejemplo es una solicitud de examen postraumatismo para una pierna (tibia-peroné) con la lesión en la región distal. Esto puede requerir un segundo RI más pequeno de la rodilla para incluir la región tibia-peroné proximal, si la pierna es demasiado larga como para ser incluida en una imagen. Las fracturas de la tibia distal también pueden tener una fractura secundaria del peroné proximal. Este principio de incluir ambas articulaciones se aplica para las proyecciones AP y lateral. Nota: las proyecciones AP y lateral de la pierna distal y el tobillo en las figuras 19-25 y 19-26 deben incluir también proyecciones de toda la tibia/peroné para abarcar las caras proximales de estos huesos a fin de detectar fracturas secundarias.

Fig. 19-25. AP de pierna y tobillo distal.

Fig. 19- 26. Lateral de pierna y tobillo distal.

Regla de siempre incluir una articulación. Para todos los exámenes de seguimiento de las extremidades superiores e inferiores, incluir siempre un mínimo de una articulación más cercana al sitio de la lesión. No hay excepciones a esta regla, aun cuando la fractura obvia en las imágenes previas esté en la región central de la diáfisis. Siempre debe incluirse la articulación más cercana al sitio de la fractura. Tórax óseo, tórax y abdomen. El Principio Dos de incluir toda la estructura o la región del traumatismo incluye también a estas áreas óseas más grandes. Por ejemplo, el abdomen en un paciente grande puede requerir dos RI colocados transversalmente para abarcar todo el abdomen. Esto también puede aplicarse al tórax o al tórax óseo. Lateral con haz horizontal. Los pacientes con traumatismo suelen llegar en decúbito dorsal y comúnmente se requieren proyecciones con haz horizontal (mesa transversal) para las proyecciones laterales. Deben tomarse precauciones, para que el haz de rayos Xdivergente no proyecte la parte del cuerpo fuera del RI, especialmente cuando el RI está colocado sobre el borde directamente junto al paciente. Esto se aplica para la columna vertebral, el cráneo, u otras partes que se apoyan directamente sobre la parte superior de la mesa. Un ejemplo de esto se muestra en las figuras 19-27 y 19-28 de un cráneo lateral con haz horizontal con una posible lesión de la columna vertebral o sin ella. Con una lesión espmal dudosa, la cabeza y el cuello no pueden moverse ni elevarse y, por lo tanto no puede colocarse ningún soporte ni almohadilla entre la cabeza y la parte superior de la mesa. Si el chasis del RI se coloca sobre el borde cerca de la cabeza del paciente, el haz de rayos X divergente proyectará la parte posterior del cráneo fuera del RI. Para evitar el corte del cráneo posterior en este ejemplo, el paoente puede ser movido hasta el borde de la mesa, y el RI puede colocarse por debajo del nivel de la parte superior de la mesa (fig. 19-28). Esto generará un aumento de la distancia objeto-receptor, con una magnificación resultante. En esta situación, es una opción aceptable. Cualquier ajuste del mAs puede ser calculado utilizando la fórmula de la ley del inverso del cuadrado de la distancia. 51 las radiografías de columna cervical han descartado una fractura o subluxac16n cervical, puede elevarse la cabeza y sostenerla con una esponja para evitar el corte del cráneo posterior (fig. 19-27).

Fig. 19-27. Lateral de cráneo con haz horizontal sin posible lesión espinal (cabeza elevada de la parte superior de la mesa).

Fig. 19-28. Con posible lesión espinal, la cabeza no puede ser elevada ni movilizada (el chasis se coloca debajo de la parte superior de la mesa para evitar el corte del cráneo posterior).

CAPITU LO 19

TRAUMATISMOS Y RADIOGRA FIA MÓVIL

USO DE PARRILLAS ANTIDIFUSORAS En general, las parrillas antidifusoras deben utilizarse para todas las partes del cuerpo que miden más de lO cm. Esto significa que, salvo para las extremidades superiores e inferiores y distales y para los niños más pequeños, el uso de parrillas antidifusoras es común en las radiografías por traumatismo o móviles. El edema, las férulas y las tablas producen dispersión adicional, debido al aumento del espesor de las partes y puede requerirse un kVp más alto, lo que hace esencial el uso de las parrillas antidifusoras. Evitar el corte de las parrillas antidifusoras es un desafío en la radiografía por traumatismo y móvil, debido a las adaptaciones necesarias en las alineaciones RC-parte-RI. Reglas para la utilización de parrillas antidifusoras

El uso satisfactorio de las parrillas antidifusoras requiere ::onocer los principios y reglas para evitar el corte de la parrilla, que puede ocurrir cuando se violan estas reglas. Se aprecia un corte leve de la parrilla por las áreas de menor densidad (fig. 19-29). Un corte más importante de la parrilla oblitera completamente toda la imagen radiográfica o parte de ella (fig. 19-30). El corte de la parrilla puede evitarse con las siguientes reglas en relación con: 1) centrado del RC; 2) ángulo del RC; 3) rango focal de la parrilla difusora (rango mínimo y máximo de la DFR) y 4) lado del tubo de la parrilla antidifusora.

Fig. 19-29. Corte leve de la parrilla antidifusora - RC 7,5 cm fuera del centro (aparece subexpuesto).

1. Centrado del RC. El RC siempre debe estar centrado a lo

largo del eje central de la parrilla antidifusora. En caso contrario, cuanto más lateralmente esté el RC fuera del centro de eje o de la línea central de la parrilla, mayor será el corte que resultará. Esto se demuestra comparando la figura 19-29, con el RC aproximadamente a 7 cm fuera del centro, con la figura 19-30, con el RC aproximadamente a 12 cm fuera del centro. En ciertas situaciones clínicas en las cuales es difícil posicionar el área de interés en el centro de la parrilla, es posible que ésta deba ser girada, de modo que las tiras corran perpendiculares al paciente para permitir un centrado exacto, por ejemplo, columna lumbar lateral con haz horizontal. Excepción: parrillas lineales de tipo decúbito. Una excepción a la orientación longitudinal de la parrilla antidifusora con las tiras y el eje del centro longitudinal es la parrilla lineal transversal de tipo decúbito. En ésta, las tiras principales y el eje del centro se orientan transversalmente a lo largo de la dimensión más corta de la parrilla, lo que es útil para las proyecciones con haz horizontal de rayos y el paciente acostado. Para estas proyecciones, la parrilla se coloca a lo largo del paciente, pero el RC está centrado en forma longitudinal con el eje transversal de la parrilla para evitar el corte (fig. 19-31 ). 2. Angulo del RC. La angulacíón del RC debe ser a lo largo de

la dirección de las tiras principales. Por lo tanto, toda vez que el RC esté angulado y no esté perpendicular al plano del RI, la parrilla debe ser alineada, de modo que el ángulo del RC se corresponda con la longitud de las líneas de la parrilla. Un ángulo de más de 3 o 4 grados a través de una parrilla produce un corte de la parrilla (fig. 19-32).

Fig. 19-30. Corte importante de la parrilla antidifusora - RC 12,5 cm

fuera del centro (aparece muy subexpuesto).

1. EJ RC debe estar de 2,5 a 4 cm de la línea central 2. El RC angulado debe estar a lo largo de la línea cen· tral 3. La DFR debe estar dentro del rango focal de la parrilla antidifusora

Fig. 19- 31. Chasis con parrilla y orientación lineal portátil: el e¡e del cen-

tro y las tiras de plomo están orientadas longitudinalmente. Excepción: parrilla horizontal, eje central y tiras de plomo están transversales. Dispersión

3. Rango focal de la parrilla antidifusora. Cada parrilla focali-

zada tiene un rango focal mínimo y máximo de distancia fuente-receptor (DFR) para evitar el corte. El rango focal está determinado por la frecuencia (densidad) de la parrilla (número de tiras de la parrilla por cm) y por el cociente de la parrilla (altura de las tiras principales comparada con el espacio entre ellas). Las parrillas portátiles generalmente tienen una menor frecuencia y menor cociente que las fijos o de tipo Bucky. Un cociente de parrilla frecuente para las portátiles es 6:1 u 8:1 comparado con 12:1 para las Bucky. Esto produce un rango focal más grande para las parrillas portátiles, pero las limitaciones de la DFR aún existen para impedir el corte de la parrilla. Cada técnico debe conocer los tipos de parrillas portátiles disponibles y el rango focal de cada una de ellas. 4. Supeficie de la parrilla antidifusora que corresponde al tubo emisor de rayos X. Cada parrilla tiene una cara o superficie

que corresponde al tubo de rayos X y que se señala como tal. Las

Fig. 19- 32. Parrilla con orientación lineal convencional: ángulo trans· versal limitado de 3 a 4°; Angulo de RC ilimitado a lo largo de la longitud de las tiras de plomo; Rango focal limitado de ± 10 cm del punto focal. (Cortesía de Eastman Kodak.)

tiras principales están inclinadas o focalizadas para permitir que el haz de rayos X las atraviese sin impedimentos si la DFR está dentro del rango focal y s1 la parrilla está colocada correaameme con el lado del tubo hacia arriba (enfrentando la mesa).

TRAUMATISMOS Y RAOIOGRAFIA MÓVIL

CAPITULO 19

Equipo móvil de rayos X Un estudio de radiografía móvil para pacientes con traumatismos requiere conocer las funciones y operaciones del equipo por utilizar. La radiografía del paciente con traumatismos puede realizarse con un tubo convencional sobre la cabeza y una mesa de rayos X o con unidades móviles (portátiles) que son llevadas a la sala de emergencias, a la cama del paciente o al quirófano para los procedimientos quirúrgicos. Este tipo de equipo móvil de rayos X ha sido denominado comúnmente "portátil". Sin embargo, no es un término preciso, porque portátil significa que es transportado o fácilmente móvil, y el tipo habitual de unidades móviles que se están utilizando actualmente pueden pesar 500 kg o más.

TIPOS DE SISTEMAS MÓVILES DE RAYOS X En los últimos años, se han logrado importantes avances en los equipos radiográficos y fluoroscópicos móviles. Se describen e ilustran ejemplos de tipos generales comúnmente utilizados (figs. 1933 y 19-34). Unidades de rayos X móviles impulsadas y operadas a baterla

Estos sistemas son operados por l O a 16 baterías de tipo ácido, de plomo, selladas y recargables, de 12 voltios, conectadas en serie. El sistema autopropulsado de estas unidades también funciona con baterías y tienen varias velocidades, hasta una velocidad promedio de 2,5 a 3 mph con una inclinación máxima del 7%. Se las puede trasladar hasta 16 km después de una carga completa. Estas unidades son impulsadas y manejadas mediante motores de impulso doble que operan las dos ruedas. También cuentan con una velocidad más baja hacia adelante y atrás para maniobrar en lugares estrechos. Los frenos se activan automáticamente cuando no se utilizan las palancas de control y cuando se regulan en el modo de carga. Se las puede enchufar para recargarlas cuando no están en uso y pueden ser recargadas a 110 o 220 voltios. Con 110 voltios, 5 amp, el tiempo de carga es de unas 8 horas, si están completamente descargadas.

Fig. 19-l l. Philips Practix 2000: activado con batería, impulsado con batería. (Cortesia de Philips Medica! Systems.)

Unidades con fuente estándar de alimentación sin motor

Existen otros modelos sin baterías, que son mucho más livianos y no tienen motor. Operan con fuentes de potencia de 1 1O voltios, 15 amp o 220 voltios, 10 amp. Pueden incorporar un sistema de descarga de capacitar que genera una salida de mayor voltaje de una fuente de potencia de 11 O voltios, 15 amp. Otros sistemas ofrecen una doble fuente de potencia con un motor a batería para un transporte más fácil y una mayor salida de potencia. Los controles en estas unidades pueden incluir cierto tipo de sistema de memoria programada opcional, basada en partes anatómicas, o tienen controles técnicos de kV y mAs seleccionados por el operador. Nota: éstos son solo dos ejemplos de sistemas móviles disponibles. Otros fabricantes ofrecen varias modificaciones, características y opciones. Fig. 19-l4. Siemens Mobilett Plus: doble fuente de potencia, batería o conexión estándar de potencia. (Cortesía de Siemens Medical Systems, lnc.)

CAPITULO 19

T RAUMATISMOS Y RADI OGRAFIA MÓV~ L

Sistemas de fluoroscopia digital con brazo en e móvil El término brozo en Ces descriptivo de este diseño básico de una unidad de fluoroscopia móvil, con el tubo de rayos X en un extremo del brazo en C y la torre intensificadora de imágenes en el otro extremo. Es esencial que el técnico esté familiarizado con el brazo en C y los controles de monitor e imagen. También debe familiarizarse con los distintos tipos de camas quirúrgicas o camillas que se utilizan en cirugía con el brazo en C. Por ejemplo, es posible que una cama quirúrgica para las colangiografías no pueda aceptar el tubo de rayos X con el brazo en C debajo de la mesa en el área abdominal, debido a los soportes de la base, a menos que la cabeza del paciente se coloque en el extremo correcto de la cama o camillas como se muestra en la figura 19-35. Maniobrabilidad. El equipo está diseñado con una gran capaci-

dad de manobra, con el brazo en C propiamente dicho fijado a un brazo con forma de L que puede ser elevado y descendido o extendido, según sea necesario. El brazo en C contrabalanceado también puede ser rotado o inclinado para ángulos cefálico o caudal, o rotado a una posición de "mesa transversal" con haz horizontal para caderas laterales u otras proyecciones laterales, según necesidad (fig. 19-36). También puede ser rotado 180° para colocar el tubo sobre la parte superior y el intensificador sobre la parte inferior, pero no se lo recomienda, porque aumenta la distancia objeto-receptor, lo que disminuye la resolución de la imagen e incrementa la radiación de dispersión. La posición "tubo sobre la parte superior" también produce un aumento significativo en la exposición del área de la cabeza y el cuello del cirujano o el radiólogo, debido al patrón de exposición del brazo en C. en esta orientación (véase fig. 19-44, pág. 606). Globalmente, la unidad es flexible para el uso y el técnico debe estar familiarizado con los distintos ensambles, extensiones y ajustes incorporados. Con su base de tres ruedas con ruedas traseras dirigibles y una rueda delantera giratoria, el operador puede maniobrar fácilmente la unidad casi en cualquier configuración posible con un espacio razonable.

Fig. 19-35. Brazo en C Philips BV29 con procesador de imágenes y visor que muestra la disposición para las proyecciones PA en casos quirúrgicos e intervencionistas. (Cortesía de Phillips Medical Systems.)

Fig. 19-36. Disposición horizontal para radiografía lateral de cadera. (Cortesía de Philips Medical Systems.)

Monitores de TV y carro de control. En general, se utilizan dos

monitores, de modo que la imagen activa puede ser exhibida en un monitor, mientras que el segundo monitor puede ser utilizado como un "portaimagen" a los fines de la referencia. En general, el monitor activo está a la izquierda y el otro, a la derecha. Las imágenes también pueden ser rotadas o eliminadas, según sea necesario, para la visualización preferida por el cirujano, el radiólogo o ambos. Usos del brazo en C.. El técnico utilizará la unidad del brazo en C

con distintos tipos de procedimientos en los cuales se necesita un fluoroscopio móvil, imágenes de marco estático o ambos, por ejemplo, procedimientos quirúrgicos, como colangiografías y reducciones a cielo abierto o fijaciones de cadera con clavijas. Otros usos incluyen distintos tipos de procedimientos especiales y estudios intervencionistas. Las imágenes pueden almacenarse transitoriamente con videomemoria o en discos duros opcionales. También existen impresoras de copias duras opcionales. También es posible la grabación cinematográfica, en donde se registran imágenes en rápida sucesión que, luego, se exhiben como imagen móvil o de cine, como para exámenes de deglución de bario. Como sucede con otros tipos de imágenes digitales, es posible un refuerzo y la manipulación de las imágenes, que incluye los controles de brillo y contraste global, magnificación, refuerzo de los bordes, enmascaramiento y estudios de sustracción digital. Sistemas con minibrazo en C. Los sistemas fluoroscópicos digitales con brazo en C también incluyen unidades de componentes únicos más pequeñas utilizadas con fines ortopédicos y de otro tipo en los quirófanos y sala de emergencia hospitalarias, y en

Fig. 19-37. Brazo en C móvil fluoroscópico digital OEC mini 6600. (Cortesía de OEC Medica! Systerns, Salt Lake City, Utah.)

los consultorios de los médicos (fig. 19-37). Contienen la mayoría de las características y los modos de operación de los sistemas de brazo en C más grandes, pero combinan la terminal y los monitores con el pequeño brazo en C en una unidad compacta de componentes únicos. Estas miniunidades con brazo en C operan con niveles más bajos de energía de rayos X para obtener imágenes de partes del cuerpo más pequeñas, lo que también genera una tasa de radiación por dispersión mucho más baja que los sistemas de brazo en C de alta energía más grandes.

TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL

Controles y modos de operación. Los sistemas de fluoroscopia con brazo en C digitales incluyen distintos controles de modos operativos con los cuales el técnico radiólogo debe estar familianzado. Estos paneles de control pueden estar sobre el carro de control del monitor de TV o, en ciertos equipos, pueden estar sobre la unidad con brazo en C propiamente dicha (fig. 19-38). El modo mag se refiere a la capacidad para magnificar la imagen cuando los cirujanos lo solicitan para observar mejor las estructuras que, a menudo, tienen que ver a cierta distancia del monitor. El modo pulso es utilizado para crear un haz de rayos X pulsante a incrementos cronometrados a fin de reducir la exposición. El modo instantáneo o punto digital activa un •punto digital", lo que conduce a una imagen reforzada por computadora de mayor calidad comparada con la imagen fluoroscópica. El modo película se utiliza para exponer chasis estándar colocados en el receptáculo opcional ubicado sobre el intensificador de imágenes. Este portachasis puede ser fijado al cabezal intensificador de imágenes en la cual se colocan los chasis regulares para radiografías convencionales (fig. 19-39). De esta forma, el brazo en Ctambién puede funcionar como una unidad radiológica móvil sin emplear las funciones de imágenes digitales. El control de exposición automático/ manual permite que el operador controle la exposición manual si lo desea o que se produzca en forma automática (CAE). Otros modos opcionales disponibles en algunos equipos que permiten procedimientos más sofisticados son la sustracción (sustracción digital) y el trazado de mapas. El trazado de mapas es un método de exhibición de imágenes, por el cual una imagen fluoroscóp1ca específica es mantenida en la pantalla en combinación con una fluoroscopia continua. Esto es especialmente útil para los procedimientos intervencionistas que requieren la colocación de catéteres y alambres guía. Pedal. El pedal permite al médico u otro operador la operación del brazo en C con las manos libres. Un pedal completamente equipado tiene múltiples pedales para controlar varias funciones, como se muestra a la derecha arriba, en la figura 19-38. Este modelo espedfico posee cuatro controles. El pedal fluoroscópico explorador opera funciones fluoroscópicas no procesadas o brutas. El de fluoroscopia de proceso digital activa funciones de procesamiento reforzado por computadora seleccionadas, como promedios (reducción del ruido de la imagen fluoroscópica). Un tercer pedal es el control de almacenamiento de imagen para registrar la última imagen exhibida. Cuando es activado, el pedal que marca instantánea o punto digital de refuerzo produce una imagen reforzada por computadora de mayor calidad.

Orientación de la imagen lil ílextbihdad del brazo en c para obtener imágenes de distintas estruc.turas anatómicas prácticamente en cualquier ángulo concebible desde cualquier lado o dirección requiere una orientación correctade la imagen cada vez que se programa para uso. Esto se debe realizar durante la programación, antes de que el paciente sea llevado a la sala para evitar la exposición innecesaria del paciente y el personal después de iniciar el procedimiento. Por ejemplo, intentar orientar una imagen de tamaño más pequeño en la región abdominal, que tiene pocos reparos anatómicos para indicar arriba o aba¡o, o derecha o izquierda, puede ser muy confuso y difícil. Los técnicos deben desarrollar su propio método para hacerlo. Un método es llevar el brazo en C a la sala. en la misma posición y orientación que será utilizada para el procedimiento. Colocar un marcador de plomo O sobre la superficie plana del colimador del tubo de rayos X orientado de la misma forma en que se orientará el paciente. La parte superior de la O hacia el extremo de la cabeza, para que aparezca sobre el lado derecho del paciente, y a la izquierda del observador en el monitor. (Ésta es la misma orientación que para analizar las radiografías, la derecha del paciente haca la izquierda del observador.) Se puede tomar una exposiaón durante esta programación con un delantal u otra protección cubriendo el brazo en C para proteger al resto del personal de la sala. Visualizar y orientar correctamente la imagen de prueba de la O en el monitor es la preparación para el procedimiento.

CAP I TU LO 19

Fig. 19-38. Paneles de control y pedal del brazo en C serie OEC 9600.

Fig. 19-39. Inserción del portachasis. (Cortesía de Philips Medical Systems.)

Fig. 19-40. lntensificador de imágenes con campo estéril y brazo en C (cubierta con "clic"). (Cortesía de Phillips Medica! Systems.)

Campos estériles El uso del brazo en C en ámbitos quirúrgicos requiere una atención especial para mantener campos estériles. La posición superior del intensificador de imágenes, a menudo, lo coloca sobre las incisiones abiertas. Existen tres modalidades básicas para mantener un campo estéril. El método más frecuente es envolver el intensificador de imágenes, el tubo de rayos X y el brazo en C con una tela o bolsas estériles sujetadas por una banda de tensión (fig. 19-40). La cobertura se denomina cubierta con "clic" (la banda produce un chasquido cuando es colocada en su posición). Las cubiertas con clic permiten que el ciruiano opere con el intensificador de imágenes sobre una incisión abierta. También le penniten mover el brazo en C para lograr un movimiento o un centrado preciso. Una segunda modalidad, menos utilizada es cubrir transitoriamente en el paciente (o el sitio quirúrgico) un campo estéril adicional antes de que el brazo en C sin cubierta sea colocado sobre la anatomfa. Una vez posicionado y obtenida una imagen satisfactoria y retirado el brazo en C, se retira el campo estéril del paciente y se lo descarta. Este proceso se repite con un campo estéril nuevo (o no utilizado), si es necesario utilizar nuevamente el brazo en C. Este enfoque se emplea cuando el médico no necesita interactuar con el sitio quirúrgico durante la fluoroscopia, o cuando no se dispone de cubiertas con clic. El tercer método para mantener un área estéril utiliza una "cortina de ducha". Las davi¡as de cadera o las varillas de fémur requieren un abordaje lateral para la incisión quirúrgica, lo que hace ideales a estos procedimientos para la cortina de ducha. Se coloca una barra larga de metal, horizontal, fijada a dos varillas suspendidas verticales, a lo largo del eje longitudinal lateral del lado afectado. Se suspende una lámina plástica clara, estéril y grande (una "cortina de ducha") de la barra horizontal. que está aproximadamente a 60 cm por encima del paciente. En un orificio especial en el centro del plástico se coloca una segunda tira adhesiva en la cara lateral de la cadera/ fémur proximal y se lo utililza rara llegar a la incisión. La cortina forma una barrera estéril entre e médico y el paciente, a medida que se posiciona el brazo en C para una PA estándar y lateral de cadera con haz horizontal desde el lado no afectado del paciente.

CAPITULO 19

TRAUMATISMOS Y RAOIOGRAFfA MÓVI L

PROTECCIÓN CONTRA LA RADIACIÓN La seguridad contra la radiación es una preocupación especial con la íluoroscopia especialmente con el brazo en C, cuando se utiliza en ámbitos no protegidos, como el quirófano. Las precauciones de seguridad para el brazo en C siguen las tres reglas cardinales de la protección contra la radiación: distancia, tiempo y protectores.

mR/hora

A >300 B 100-500 e 50.100 o 25·50 E 10·25 I F < 10 ,'

---.....',

''

\

1

1

1

1 1 1 1

1

F: E: I 1

1 1

1

1

1

\

1 1

·""'----""" ~'-=-=~~-'~----'-----_.__.__..__ _.__ Escala {ples)

.___.__

6

5

4

3

o

2

Fig. 19-41. Niveles de exposición - RC vertical, proyección PA'*l

1

' 6

Orientación del brazo en C y patrones de exposición RC con proyección PA vertical. Si el paciente está en decúbito dorsal, mantener el brazo en C PA y directamente vertical y perpendicular al piso, reduce al mínimo la exposición en el cuello y la región facial (fig. 19-41 ). Si se inclina el brazo en C hasta 30°, como se muestra en la figura 19-42, la configuración de los campos de exposición cambia para aumentar significativamente la exposición de la parte superior del cuerpo y la región facial no protegidas por el delantal de plomo. Algunos estudios han mostrado que aun una inclinación de 30° del brazo en C aumenta por un factor de cuatro la dosis en la cara y la región cervical del operador de talla promedio que está parado cerca del brazo en C.

5

4

3

2

0

Escala (ples)

Fig. 19-42. Niveles de exposición - RC a 30" de la vertical.+1

--------

4

3 2

o

Escala (ples) mR/hora ....... ;;---;,.~...

A>300 ' 1 / 11 B100·500 / ,' I e so-100 ( : \ D 25-50 : ~ \'° E 10·25 1 , ' - - -- F 1tomeatal a 25º de la verbeal

Fig. 22-42. Posioóo de barrido ori>ttario, con la línea 1nfraorbitomed· tal venical.

Corte ami 1 (fi~. d e 22·4 3 a 22-45)

El airte axial 1 es el más supenor de los cortes axiales y se denomina el nivel hemisférico extremo Las partes marcadas son las siguientes A. Porción anterior del seno sagital superior B. Centro sem1oval (sustancia blanca del cerebro) C Fsura long1tud1nal (región de la hoz del cerebro) O.Surco EG1ro F. Porción posterior del seno sagital supenor

Fig. 22-43. Corte axial 1 de TC

Fi¡. 22-4'4. Corte 1.

Fig. 22-45. Tejido encelc\lico, cone 1.

CAPi T U L O 22

TO M OG RAF (A COMPUTAR IZ A DA

Corte axial 4 (figs. 22-46 a 22-48)

Este barrido es de la cuarta sección axial típica, que es del nivel medioventricular. La región de los núcleos cerebrales profundos es visible en este nivel tanto en el barrido como en la fotografía del tejido encefálico cadavérico. Las estructuras marcadas son las siguientes: A. Anterior del cuerpo calloso ("rodilla") B. Cuerno anterior del ventrículo lateral izquierdo C. Región del núcleo caudado D. Región del tálamo E. Tercer ventrículo F. Glándula o cuerpo pineal (ligeramente calcificado) G. Cuerno posterior (occipital) del ventrículo lateral izquierdo Corte axial 5 (figs. 22-49 a 22-5 l ) La sección axial 5 típica visualiza el tejido encefálico a través del centro del tercer ventrículo. Las partes marcadas son las siguientes: A. Cuerpo calloso anterior ("rodilla") B. Cuerno anterior del ventriculo lateral derecho C. Tercer ventrículo D. Región de la glándula pineal E. Protuberancia occipital interna

Fig. 22-47. Corte axial 4.

Fig. 22-46. Corte axial 4 de TC

Fig. 22-48. Tejido encefál~

co, corte 4.

Corte axial 7, proyección orbitaria (figs. 22-52 a 22-54)

La sección axial 7 representa un barrido y un dibujo de tejido en el plano orbitario. Es más difícil observar las estructuras en este nivel en las TC, y se agregó un dibujo marcado para mostrarlas mejor. Se utiliza un ángulo diferente de posición cefálica para visualizar mejor las cavidades orbitarias (véase figura 22-42 en la página anterior). Las estructuras marcadas son las siguientes: A. Bulbo ocular o globo ocular B. Nervio óptico derecho C. Quiasma óptico (dibujo solamente) D. Lóbulo temporal E. Protuberancia o mesencéfalo F. Cerebelo G. Lóbulo occipital (dibujo solamente) H. Celdas aéreas mastoideas (TC solamente) l. Senos esfenoidales y/o etmoidales (TC solamente)

Fig. 22-50. Corte axial 5.

Fig. 22-49. Corte axial 5 de TC

Fig. 22-51. Tejido encefálico,

corte s.

Fig. 22-52. Corte axial 7 de TC

Fig. 22-51 . Corte axial 7.

Fig. 22-54. Corte axial 7.

TOMOGRAF Í A COMPUTARIZADA

CAP IT ULO 22

Tomografía computarizada de tórax UTILIDAD La utilidad pnmaria de la TC de tórax es servir como un auxiliar diagnóstico de la radiografía de tórax convencional. Sin embargo, debido a su eficacia en relación con el costo, la radiografía convencional sigue siendo la herramienta primaria de saeening en los pacientes con sospecha de enfermedad torácica. La TC sirve como modalidad de imágenes valiosa en la evaluación y el manejo de trastornos ya diagnosticados. INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS Las indicaciones comunes para la TC del tórax son las siguientes: • Lesiones mediastínicas e hiliares • Aneurismas • Absceso o quiste (saco lleno de líquido) • Enfermedad cardíaca o pericárdica • Procesos patológicos del tórax (p. ej., asbestosis) • Disección de la aorta EJEMPLO DE PATOLOGÍA TORÁCICA (figs. 22-55 y 22-56) Estas figuras demuestran de qué modo la tomografía computarizada torácica puede ser utilizada para proveer información diagnóstica sobre una masa mediastlnica. La radiografía AP (fig. 22-55) de un hombre de 53 años demuestra un ensanchamiento mediastínico (flechas) de causa desconocida. Una TC axial (fig. 22-56) muestra una masa homogénea bien circunscripta en el mediastino posterior. A partir del valor de atenuación de esta masa, que es levemente superior al del agua, se determinó que esta masa era un quiste broncogénico. PROCEDIMIENTO PARA LA TC COMPLETA DE TÓRAX Para determinar dónde se deben obtener los cortes, se toma comúnmente un barrido localizador o piloto, en el cual los detectores y el tubo están fijos, mientras el paciente se mueve a través de la abertura del gantry sobre el lecho para el paciente (fig. 22-57). A medida que el paciente se mueve a través de la abertura del gantry, se realiza una exposición, se procesan los datos con la computadora y se produce una imagen que se asemeja a una radiografía convencional (fig. 22-58). Una vez obtenido este barrido piloto, se localiza el primer corte en los vértices, como muestra la línea # 1, y se selecciona el nivel final (indicado por la linea #30). El barrido continúa hasta el nivel del diafragma en los casos patológicos mediastinicos. Si el interés principal es un proceso maligno del pulmón, el barrido continúa hasta el nivel de las glándulas suprarrenales. Este barrido se realiza, porque algunos tumores malignos del pulmón dan metástasis en las glándulas suprarrenales. En los exámenes de TC de rutina del tórax se utiliza comúnmente un espesor de los cortes y un incremento del movimiento de la mesa de 10 mm. En casos de lesiones más pequeñas, se utilizan cortes más pequeños de 3 a s mm. Las masas de los tejidos blandos, a menudo, contraen o comprimen el esófago. Para ayudar a distinguir las dos, suelen utilizar cremas esofágicas radioopacas para opacificar el esófago revistiendo la mucosa. Con el advenimiento de los tomógrafos de tercera y cuarta generación, con tiempos de exposición más rápidos, prácticamente se han eliminado los artefactos producidos por el movimiento respiratorio y cardíaco. Se debe solicitar a los pacientes que retengan la respiración de la misma forma para cada exposición, ya sea en espiración, en inspiración o en volumen de reposo. Este patrón constante de retener la respiración es importante durante todo el examen para evitar la fluctuación anatómica. Sin embargo, con un tomógrafo con escáner de volumen (helicoidal), como se utiliza comúnmente en la TC de tórax, puede emplearse una técnica de una sola retención. Con esta técnica, el paciente toma una o dos respiraciones profundas y, luego, se le pide que retenga la respiración de 20 a 30 segundos.

Fig. 22-55. Radiografía AP.

Fig. 22-56. Imagen de TC - quiste broncogénico.

Fig. 22-57. Obtención de barridos pilotos o localizadores PA y lateral para el posicionamiento de los cortes. (Cortesía de Picker lnternational.)

Fig. 22-58. Barrido PA piloto o de localización.

CAPITULO 22

TO M OG RAFIA COM PUTA RI Z A DA

Anatomía de los cortes torácicos La anatomía del tórax se trata en detalle en el capitulo 2 sobre anatomía general del tórax, el capitulo 1O sobre el tórax óseo y el capitulo 23 sobre el corazón y el sistema orculatono del tórax. Los lectores deben dominar la anatomía que se explica en estos capítulos, antes de continuar con este estudio de la anatomía secciona! del tórax.

MEDIOS DE CONTRASTE La utilización de medios de contraste inyectados por vía intravenosa es importante para la observación de estructuras contenidas en el mediastino. Los protocolos de los serviaos de diagnóstJco por imágenes y las preferencias del radiólogo determinan el tipo especifico, el volumen a administrar y los sitios de 1nyecaón del contraste.

CORTES AXIALES DEL TÓRAX Se Ilustran aneo muestras de TC de tórax de 1O mm de espesor, en onentaaón axial. Se presentan radiografías de tórax y fotografías de modelos, a la derecha de cada imagen de TC. con el nivel de barrido sombreado en verde para ayudar a orientar al lector a las estructuras anatómicas visualizadas en ese nivel. El examen para estos barridos se obtuvo con inyewones en bolo de contraste intravenoso. CORTE AXIAL 1 (f1g. 22-59) El corte axial 1 representa un corte en el nivel de la escotadura esternal. Las partes marcadas son las siguientes: A. Vena yugular interna derecha B. Arteria carótida común derecha C. Tráquea D. Esternón E. Articulación estemoclavicular F. Oavícula G. Vena yugular interna izquierda H. Arteria subclavia izquierda l. Arteria carótida común izquierda J. Vértebra T2-T3 K. Arteria subclavia derecha L Columna vertebral y apófisis acromial de la escápula M. Cabeza del húmero Fig. 22-59. Corte axial 1.

CORTE AXIAL 3 (fig. 22-60) El corte axial 3 representa un corte a través de la porción inferior del manubrio. Las partes marcadas son las siguientes: A. Vena braquiocefálica derecha (con medio de contraste) B. Arteria braquiocefálica (innominada) C. Manubno esternal D. Vena braquiocefálica izquierda E. Arteria carótida común izquierda F. Arteria subclavia 1zqu1erda G. Esófago H. Vértebra T3-T4 l. Tráquea

Fig. 22-60. Corte axial 3.

TOMO G RAF IA COMPUTARIZADA

CORTE AXIAL 5 (fig. 22-61) El corte axial 5 representa un corte en el nivel de la ventana aortopulmonar. La ventana aortopulmonar es un espacio localizado entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar. Las partes marcadas son las siguientes: A i/ena cava superior B. .A.arta ascendente C Cuerpo del esternón D. Ventana aortopulmonar E. Esófago F. Aorta descendente G. Vértebra T4-TS H. Tráquea

Fig. 22-6 1. Corte axial 5.

CORTE AXIAL 7 (fig. 22-62) El corte axial 7 fue tomado en el nivel de 1 cm por debajo de la carina. Las partes marcadas son las siguientes: A Vena cava superior B. Aorta ascendente C. Arteria pulmonar principal D. Vena pulmonar izquierda E. Arteria pulmonar izquierda F. Aorta descendente G. Vértebra T6-T7 H. Vena ácigos l. Esófago J. Arteria pulmonar derecha

Fig. 22-62. Corte axial 7.

CORTE AXIAL 1O (fig. 22-63) En este nivel de corte axial l O a través de la base del corazón, la pequeña área rodeada (C) es la válvula tricúspide entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha. Las partes marcadas son las s1gu1entes: A Vena cava inferior B. Aurícula derecha C. Válvula tricúspide D. Pericardio E. Ventrículo derecho F. Tabique interventricular G. Ventrículo izquierdo H. Aurlcula izquierda l. Aorta descendente J. Vértebra T9-T 1o K. Esófago L. Hemidiafragma derecho y parte superior del hígado

Fig. 22-63. Corte axial 10..

CAPITULO 22

CAPITULO 21

TO M O GRAF i A COMP U TARIZADA

Tomografía computarizada de abdomen y pelvis UTILIDAD Con el advenimiento de la TC, ha aumentado sígrnficauvamente la capaodad para diagnosticar la morfología abdominal y pelviana. Debido a su veloodad y precisión, la TC se ha convertido en una herramienta eficaz de manejo y tratamiento para la enfermedad abdominal y pelviana, y ha sido especialmente útil en los casos de procesos malignos. El uso de pruebas diagnósticas estándar, como la colang1opancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ha reduado mucho, pues la TC es un examen completo y eficaz en relaaón con el costo. INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS Y EJEMPLOS Abdomen • Sospecha de lesiones primarias o metastásicas del hígado, el páncreas, el riñón o el bazo (fig. 22-64). • Procesos patológicos de la glándula suprarrenal. • Procesos patológicos de los ganglios linfáticos, donde la TC ha reemplazado a la linfografía en la detección de los procesos malignos de los ganglios linfáticos. • Pancreatitis. • Abscesos. • Hematomas hepáticos o esplénicos.

EJEMPLOS DE PATOLOGÍA ABDOMINAL OBSERVADA POR TC

Fig. 22-64. Metástasis hepáticas - MúltJples lesiones h1podenscls de tamano vanable dentro del tejido hepático, representan metáStaSIS hepáticas.

Pelvis • Carcinomas de próstata, cuello uterino, vejiga y ovario. • Masas de los tejidos blandos y enfermedades de los músculos pelvianos. • Sospecha de abscesos. • Evaluación de la articulación de la cadera, especialmente en pacientes con traumatismo, como se muestra en la figura 23-65 (flecha). • Exdusión o detección de una enfermedad oculta (una enfermedad escondida u oculta, difícil de diagnosticar).

Fig. 22-65. Fractura acetabular izquierda - El bamdo de una mU)el de 18 años muestra fracturas del segmento anterior del acetábulo

TOMOG RA FIA CO MP UTARI ZADA

CA PITULO ll

PROCEDIMIENTO PARA LA TC COMPLETA DE ABDOMEN Y PELVIS Examen piloto o de localización En la figura 22-66, se muestra un barrido piloto o de localización que se utlhza para determinar los niveles de barrido iniaal y final. Por ejemplo, si el abdomen superior es la única área de interés, el examen de la TC comúnmente comienza con el primer corte en la apófis15 x1fo1des y continúa hasta la cresta iliaca. Si la pelvis es la única área de interés, el pnmer corte comienza en la cresta ilíaca y continúa hasta la sínfisis del pubis. Espesor de los cortes e incremento de la mesa barr os; f JUo)

En los exámenes de rutina de abdomen y pelvis, se utiliza comúnmente un corte de 1O mm de espesor. El parámetro utilizado para el incremento de la mesa varia, según la historia dínica. El incremento de la mesa, como se describe antes en este capítulo, se refiere hasta qué distancia se mueve el lecho o mesa después de cada corte. En la mayorla de los exámenes de rutina, se emplea un incremento de 10 a 15 mm. En ocasiones, se utilizan 20 mm para detectar procesos patológicos macroscópicos o cuando es importante un tiempo de examen rápido. En ciertos casos, pueden usar peque~os parámetros (de 5 a 8 mm) para una evaluación detallada de los órganos, como el páncreas o el riñón. Con el barrido de volumen (helicoidal), que se utiliza comúnmente para el barrido del abdomen, el pitch está determinado sobre la base del proceso patológico critico que se está examinando (véase pág. 704 para una mayor explicación).

Fig. 22-66. Barndo de localizaáón (piloto) para abdomen y pelvis

(lfnea blanca sólida que representa la localización del corte)

Tiempos de exposición e instrucciones respiratorias Se necesitan tiempos de expos1oón no mayores de l segundo para el examen del abdomen con un barrido senado, para reducir el efecto del artificio por peristaltismo y respiratorio sobre la calidad de las imágenes. Es necesario suspender la respiración para obtener imágenes diagnósticas de alta calidad en los exámenes abdominales. Debe utilizarse el mismo método de respiración durante todo el examen. Las respiraciones contenidas inconsistentes pueden determinar que se omita la anatomfa, debido al efecto que puede tener el diafragma sobre la posición de los órganos en el abdomen. Sin embargo, esto generalmente no constituye un problema en el barrido de volumen (espiralado) de retención de una única respiración. Con un barrido de volumen, se solicita al paciente que tome dos o tres respiraciones profundas y, luego, retenga la resp1raaón de 20 a 30 segundos.

MEDIOS DE CONTRASTE El uso de un medio de contraste oral o rectal para opacificar el tracto gastrointestinal es imperativo para los exámenes de TC de abdomen y pelvis. (El medio de contraste rectal solo se utiliza s1 el medio de contraste oral no ha llegado al recto.) Porciones no opaoficadas del intestino delgado y grueso pueden ser d1agnostJcadas erróneamente como ganglios linfáticos, abscesos o masas. El medio de contraste debe ser ingerido antes del examen a tiempo para que se distribuya en todo el tracto Gl. Típicamente, el paciente ingiere el contraste oral en tres intervalos: 1) la noche anterior del examen, 2) 1 hora antes del examen y 3) inmediatamente antes del examen. La razón para este patrón es que el contraste ingerido la noche previa está en el intestino grueso, el que se ingiere 1 hora antes está en el intestino delgado y el ingerido inmediatamente antes del examen está en el estómago. Tipos de medios de contraste Existen dos tipos de agentes de contraste positivos utilizados para opacificar el tracto gastrointestinal. Las suspensiones de sulfato de bario y las soluciones hidrosolubles (es decir, diatnzoato de meglumina o diatrizoato de sodio). Cada una de ellas ha probado ser eficaz con aplicaaones específicas.

Fig. 22-67. Art1fiaos endurecedores del rayo con bario demasia-

do denso.

Suspensiones de sulfato de bario Existen numerosas suspensiones de sulfato de bario saborízadas, fabricadas especialmente para la TC abdominal. Para que tengan utilidad en la TC de abdomen, las suspensiones de sulfato de bario deben ser de bajas concentraáones (del 1% al 3%) para evitar las rayas por artificios, debido al endurecimiento del rayo. Deben seguirse estnctamente las instrucciones del fabricante durante la administración de sulfato de bario. Obsérvense las rayas lineales que nacen del estómago en el barrido (fig. 22-67). Estas rayas son ejemplos de los artificios por endurecimiento del rayo, debido a un bario demasiado denso. Las demoras después de la ingestión, antes de tomar imágenes, permiten que el intestino absorba el agua, lo que también deja un bano residual más denso y produce artificios por endurecimiento del rayo.

CAPÍTULO 22

TOMOGRAF IA COMPUTARIZADA

ANATOMÍA DE LOS CORTES DEL ABDOMEN Y LA PELVIS La anatomía del abdomen y de la pelvis se trata en los capítulos 3 y 7, respectivamente, con anatomía adicional de los sistemas digestivo, biliar y urinario en los capítulos 14, 15, 16 y 17. Los lectores deben dominar la anatomía explicada en estos capítulos, antes de comenzar este capítulo sobre anatomía de los cortes del abdomen y la pelvis.

Cortes axiales del abdomen Se ilustran aneo muestras de cortes axiales de TC de abdomen, con cortes de 1O mm de espesor. El examen se obtuvo utilizando una inyección en bolo de 50 cm 3, seguida por una infusión por goteo de 100 011 5 de contraste intravenoso. También se utilizó un preparado de solución de contraste hidrosoluble. Corte axial 1 (fig. 22-68) El corte axial 1 se realiza a través de la porción superior del hígado. El hígado está dividido en 2 lóbulos -los lóbulos derecho (A) e izquierdo (8). Las partes marcadas son las siguientes: A. Lóbulo derecho del hígado B. Lóbulo izquierdo del hígado C Estómago (parte inferior del cuerpo) D. Estómago (fondo y región superior del cuerpo) E. Bazo F. Vértebras T1 O y Tl 1 G. Aorta abdominal H. Vena cava inferior

Fig. 22-68. Corte axial l. Recordar del capítulo 14 que la región inferior del cuerpo del estómago está llena de aire en decúbito dorsal, y el fondo y la porción superior del estómago están llenos con bario, porque estas estructuras tienen una posición más baja. Corte axial l (fig. 22-69) El barrido del corte axial 3 está en el nivel de la cola pancreática (F). La cola del páncreas se encuentra en su posición general, por delante del nñón izquierdo. Obsérvese la excelente visualización de la glándula suprarrenal en su forma de V invertida (1). Las partes marcadas son las siguientes: A. Lóbulo derecho del hígado, segmento posterior B. Vesícula biliar C. Lóbulo izquierdo del hígado D. Estómago (cuerpo inferior) E. Colon (descendente) F. Cola del páncreas G. Bazo H. Lóbulo superior del riñón izquierdo l. Glándula suprarrenal izquierda J. Vértebra T1 1-Tl 2 K. Vena cava inferior L. Lóbulo superior del riñón derecho

Fig. 22-69. Corte axial 3.

TOMOG RAF I A CO MP UTARI ZADA

CAPiTUlO 11

Corte axial 5 (fig. 22-70) Este bamdo del corte axial 5 fue tomado Pn PI nivel de la segunda porción del duodeno (C). La cabeza del páncreas (L) está bien contorneada por el duodeno. Si la segunda porción del duodeno no está bien opaoficada, puede ser confundida con un tumor pancreático. Las partes marcadas son las siguientes: A. Lóbulo derecho del hlgado B. Vesicula biliar C. Segunda porción del duodeno D. Lóbulo izquierdo del hígado E Estómago (píloro) F. Intestino delgado (yeyuno) G. Colon (descendente) H. Riñón izquierdo l. Aorta abdominal J. Vértebra L l K. Vena cava inferior L Cabeza del páncreas

Corte axial 7 (fig. 22-71)

Fig. 22-70. Corte axial S.

Este barrido del corte axial 7 fue tomado a través de la porción media de los riñones. Se observa muy bien la pelvis renal derecha e izquierda (G). Las partes marcadas son las siguientes: A. Lóbulo inferior del hlgado B. Apófisis unciforme del páncreas C. Vesícula biliar D. Colon (ascendente, transverso o ambos) E Yeyuno F. Colon descendente G. Pelvis renal del riñón 1zqu1erdo H. Aorta abdominal L Vértebra L2 J. Vena cava inferior

Fig. 22-71. lorte axial /. Corte axial 8 (fig. 22-72)

Este barrido del corte axial 8 está 2 cm caudal a la pelvis renal de los riñones y muestra los uréteres llenos de medio de contraste, mediales a los nñones. Las partes marcadas son las siguientes: A. Lóbulo 1nfenor del higado B. Colon ascendente C. Vena cava inferior D. Aorta E. Yeyuno F Colon descendente G. Riñón izquierdo H. Uréter 1zqu1erdo l. Vértebra L2-L3 J. Músculo psoas mayor lí.. Uréter derecho

Fig. 22-72. Corte axial 8.

Procedimientos adicionales de diagnóstico por imágenes

Capítulo 23

Procedimientos adicionales de diagnóstico por imágenes COLABORADORES:

Brenda Hooplngamer

COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Mañanne Tortoñci y Patñck Apfel

ÍNDICE Artrografía Introducción Artrografla de rodilla • Objetivo, indicaciones, equipos y procedimientos • Posiciones de rutina Artrografla de hombro • Objetivo, equipos y procedimientos • Posiciones de rutina

Hísterosalpingografía Introducción Anatomla de los órganos reproductores femeninos Definición, objetivos, indicaciones, contraindicaciones, equipos y procedimientos Rutinas de posicionamiento

Ortorradiografía - medición de los huesos largos Ortorradiografías: • Indicaciones - discrepancias de la longitud de los miembros • Medición de los miembros inferiores • Medición de los miembros superiores

Den sitometría ósea Introducción, composición del hueso, objetivo, indicaciones y contraindicaciones Métodos y técnicas principales • Absorciometría con rayos X de energía dual{OXA) • Tomografía computarizada cuantitativa (TCC) • Ecografía cuantitativa (EC) Método para la selección del sitio y el posicionamiento,

Mielografía Definición, objetivo, indicaciones y contraindicaciones Equipos y procedimientos Posiciones de rutina • Región cervical • Región torácica • Región lumbar

Sialografía Introducción Anatomla de las glándulas y los conductos salivales Definición, objetivo, indicaciones, contraindicaciones, equipos y procedimientos Posiciones de rutina

Tomografía convencional Definición, objetivo y terminología Trayectorias del tubo lineal y multidireccional Puntos de apoyo (fulcro) Blurring: • Factores de influencia y de control • Espesor de los cortes Variaciones de la tomografía convencional: • Autotomografía (técnica respiratoria) y pantomografía (panorex)

CAPITULO 23

PRO C ED I MI ENTOS ADI C I O N ALES D E D IAG NÓSTICO PO R I MÁGENES

Introducción La artrografla es un estudio con medio de contraste de las articulaciones sinoviales y las estructuras de tejidos blandos relacionadas. Las articulaciones que pueden ser evaluadas con esta modalidad son cadera, rodilla, tobillo, hombro, codo, mui'leca y articulación temporomandibular. Algunos médicos prefieren la artrografía como método de elección para evaluar estas articulaciones, mientras que otros prefieren la resonancia magnética (RM) en lugar de la artrografla o como complemento de ella, sobre todo para la rodilla y el hombro. La técnica de la artrografía es similar en todas las articulaciones, y las variaciones se deben, sobre todo, a diferencias anatómicas. A veces, se utiliza la artrografia para evaluar las articulaciones temporomandibulares (ATM), y las figuras 23-1 y 23-2 reproducen dos artrograflas de esta articulación, en las que puede observarse el medio de contraste en el espacio articular en las proyecciones laterales con la boca abierta y cerrada. Puede apreciarse el contorno del cóndilo del maxilar inferior definido por el medio de contraste en el interior de la cápsula de la ATM (flechas pequeñas). En la actualidad, la artrografía se utiliza con mayor frecuencia para examinar las articulaciones del hombro y la rodilla, y ambos procedimientos se describen e ilustran en este capltulo.

Fig. 23-1. Boca cerrada. Artrografla temporomandibular.

Artrografía de rodilla ANATOMIA Las estructuras anatómicas que se observan durante la artrografía de rodilla se describen en el capítulo 6. OBJETIVO La artrografla de la rodilla tiene por finalidad observar y evaluar posibles procesos patológicos de la articulación de la rodilla y las estructuras de tejidos blandos relacionadas. Las estructuras que revisten mayor interés comprenden la cápsula articular, los meniscos, los ligamentos colaterales y cruzados y otros ligamentos de menor envergadura. Estas estructuras se observan mediante la introducción de un medio de contraste en la cápsula articular con la toma de radiografías fluoroscópicas focalizadas o radiografías convencionales, o con técnicas de fluoroscopia e imágenes digitales. INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS La artrografía de rodilla está indicada ante la sospecha de desgarros de la cápsula articular, los meniscos o los ligamentos. La rodilla es una articulación sujeta a un grado de estrés considerable, sobre todo durante las actividades deportivas. Por lo tanto, muchos procesos patológicos que afectan a la rodilla se deben a traumatismos. Un ejemplo de proceso patológico no traumático que requiere artrografla es el quiste de Baker, que comunica con la cápsula articular en la región poplítea.

Fig. 23-3 . Proyección AP de rodilla durante una artrografla.

CONTRAINDICACIONES En general, la artrografía de cualquier articulación está contraindicada en pacientes con alergia conocida a los medios de contraste yodados o a los anestésicos locales. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Es importante explicar detalladamente el procedimiento antes de comenzar el examen artrográfico para evitar la ansiedad innecesaria del paciente. El paciente debe ser informado de cualquier complicación potencial y debe firmar un formulario de consentimiento. EQUIPO PRINCIPAL El equipo principal para la artrografla de rodilla varía según el método utilizado para obtener las imágenes. Las imágenes se tornan durante la fluoroscopia y pueden ser radiograflas focalizadas convencionales (figs. 23-3 y 23-4) o imágenes digitales. La sala de radiología debe estar equipada para poder obtener radiografías con haz de rayos horizontal.

Fig. 23-4 . Proyección lateral de rodilla durante una artrografla.

PROCED I MIENTOS A D ICIO N ALES DE DI A GNÓSTICO POR I M ÁG ENES

EQUIPOS ACCESORIOS Los equipos accesonos para el examen de la rodilla varían, según el método utilizado para tomar las imágenes, salvo los elementos para la inyecaón del medio de contraste y la preparación del sitio de la inyección. Estos elementos son esencialmente los mismos en todos los casos. Instrumental para artrografía. En general, se utiliza una caja de instrumental descartable, dado que la artrografía es un procedimiento aséptico. Esta caja debe contener gasas, un campo quirúrgico fenestrado, una jeringa de SO mL. y dos jeringas de 1O ml, un conector flexible, varias agujas hipodérm icas (en general de calibres 18, 20, 21 y 25) y una ampolla de anestésico local (p. ej.. xilocaina) de 5 mL También, se requieren guantes estériles y solución antiséptica (p. ej., yodopovidona), una rasuradora y el medio de contraste. Para la artrografía de rodilla, también, debe disponerse de una venda Ace de 5 a 7,5 cm de ancho (fig. 23-5). El sitio de inyección se prepara rasurando y limpiando el área con solución antiséptica. Luego, se seca el área con gasas y se coloca el campo quirúrgico fenestrado (un campo con una abertura central). En este momento, se aspira el medio de contraste positivo (aproximadamente 5 mL) con una jeringa de 10 mL y una agu1a c.alibre 18 para la inyección ulterior. El médico infiltra la piel, el tejido subcutáneo y la cápsula articular con el agente anestésico utilizando una jennga de 10 mL y una aguja calibre 21 o 25. COLOCACIÓN DE LA AGUJA Y PROCEDIMIENTO DE INYECCIÓN Durante la inseraón de la aguja puede utilizarse un aborda¡e retrorrotuliano, lateral o medial. El sitio selecaonado depende de la preferenoa del médico. Una vez finalizada la preparación del sitio, la colocación del campo qu11úrg1co y la 1nfiltraaón anestésica, el médico introduce la aguja c.ahbre 20 acoplada a una jeringa de 10 mL en el espacio articular a través de la piel y el tejido subcutáneo, y aspira líquido sinovial. Si el matenal aspirado tiene un aspecto normal (!impido y con un tinte amarillento) puede ser descartado. Si tiene un aspecto anormal (turbio), debe ser enviado al laboratorio para su análisis. Cuando se aspiró todo el líquido articular, se inyecta el medio de contraste positivo (aspirado previamente con otra jeringa) en la articulación, con una aguja calibre 20, que ya estaba colocada para la inyección. Si el estudio es con doble contraste, el medio de contraste negativo se inyecta con la jeringa de so mL Una vez inyectado el medio de contraste, se retira la aguja y se coloca la venda Ace alrededor de la parte distal del muslo para obliterar el área correspondiente a la bolsa suprarrotuliana. MEDIO DE CONTRASTE La artrografía de rodilla puede llevarse a cabo con un medio de contraste rad1olúado (negativo), radioopaco (positivo) o una combinaoón de ambos (doble contraste). El estudio con doble medio de contraste parece ser el examen de elección. Este estudio se basa en la inyección de una cantidad muy pequeña (aproximadamente 5 mL) de un medio de contraste positivo de densidad relativamente baja y de 80 a 100 mL de un medio de contraste negativo, como dióxido de carbono, oxigeno o aire atmosférico. Luego de inyectar el contraste, la rodilla se flexiona suavemente para revestir con una capa delgada y regular de medio de contraste positivo a los te1idos blandos. Radiografía fluoroscópica o panorámica. Las imágenes pueden obtenerse por fluoroscop1a o con un tubo de rayos con haz vertical (panorámico). El equipo accesorio para tomar imágenes radiográficas es mlnimo y esencialmente idéntico en todos los casos. Para las radiografías, se requieren chasis de 20 x 25 cm y, para la ftuoroscop1a, chasis de 22,5 x 22,5 cm. Debe disponerse de un dispositivo de restncción del paciente (un cabestrillo que abarque el área de la rodilla) incorporado a la mesa radiográfica (fig. 23-6). Este cabestnllo se utiliza para ejercer una fuerza lateral o medial a fin de ·abnr" el área apropiada de la articulación y observar me¡or los meniscos durante la fluoroscopia. La radiografía panorámica es

CAPITULO ll

Fig. 23· 5. Caja para artrografia.

Fig. 23-6. Artrograffa de rodilla (cabestrillo alrededor de la rodilla pos1oonada).

Fig. 23- 7. Equipo accesorio para la radiografía de la rodilla con haz rlP r11yoc; honmntill. el método que menos se utiliza para tomar imágenes. La fluoroscopia es la técnica más común y requiere que el tubo fluoroscópico posea un punto focal pequeño (fracciona!) para una definición precisa de los meniscos. Radiografía con haz de rayos horizontal. Es otra modalidad frecuente para obtener imágenes, como se describe e ilustra en la página 729. Requiere un chasis de 18 x 43 cm, un diafragma de plomo, una mesa pequeña ba¡a o un taburete para sostener la rodilla, una almohada firme y una bolsa de arena de 2,5 kg (figs. 23-7 y 23-12).

CAPITULO 2l

PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR I MAGENES

POSICIONES DE RUTINA Rutinas radiográficas Las posiciones y el procedimiento de rutina para la artrografía de rodilla varían según el método de examen (como fluoroscopia, radiografía convencional o una combinación de ambas). Fluoroscopia/ radiografias focalizadas o fluoroscopia/ imágenes digitales Durante el examen fluoroscópico, el radiólogo generalmente obtiene una serie de imágenes con colimación estrecha de cada menisco rotando la pierna aproximadamente 20º entre una exposición y la siguiente. El resultado es una radiografía focalizada con nueve exposiciones de cada menisco que revelan el perfil del menisco en todo su diámetro (figs. 23-8 y 23-9). Si se recurre a la fluoroscopia digital. las imágenes se almacenan en el disco rígido de una computadora para su visualización e impresión ulteriores.

Fig. 23-8. Imágenes fluoroscópicas focalizadas (rodilla izquierda).

Criterios radiográficos • Deben observarse todos los meniscos en sus diversos perfiles en las nueve exposiciones. Pueden ser necesarias nuevas exposiciones para evaluar procesos patológicos espeáficos. • El menisco visualizado debe estar en el centro del campo de colimación. • La exposición correcta y la penetración adecuada se reflejan en la visualización del menisco y el medio de contraste. • El menisco examinado debe ser indicado con las letras M (mediaO o L 0ateral) mediante pequeños marcadores de plomo (más pequeños que los marcadores derecho e izquierdo habituales para reducir el riesgo de enmascarar estructuras anatómicas). • El cuadro de identificación del paciente debe ser daro y los indicadores D o 1 no deben superponerse con áreas anatómicas de interés. Proyecciones panorámicas convencionales Además de las imágenes focalizadas o la fluoroscopia digital, en general se obtienen proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de toda la rodilla, utilizando el tubo radiográfico (figs. 23-1 O y 23-11 ). Estas imágenes se obtienen después de retirar el vendaje de la parte distal del muslo. Criterios radiográficos • Las imágenes AP y lateral deben mostrar toda la cápsula articular, definida por la combinación de medios de contraste negativo y positivo. • Los criterios de posicionamiento son similares a los de las proyecciones AP y lateral de rodilla convencionales, descritas en el capitulo 6. • El cuadro de identificación del paciente debe ser daro y los indicadores D o 1 no deben superponerse con áreas anatómicas de interés.

Fig. 23- 1o. Proyección AP de rodilla.

PROCEDIMIEN TOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR lMACENES

CAPITULO 13

Proyecciones con rayo horizontal

la radiografía con incidencia horizontal de rayos es otro método común de obtención de imágenes para la artrografía de rodilla que requiere algún equipamiento especial (fig. 23-12). ~e incluye: • Seis imágenes de cada menisco. • Mesa radiográfica ba¡a y pequel'\a o posición de pie durante la exposición del menisco lateral; una almohada firme. • Bolsa de arena de 2,5 kg. Estos últimos dos puntos se utilizan para abrir de manera adecuada el espacio articular, y observar los meniscos lateral y medial. Cada menisco se expone en una placa, con la pierna rotada 30º entre cada exposición. La radiografía resultante revela seis imágenes de cada menisco, de perfil, en todo su diámetro (fig. 2313). Criterios radiográficos

• Se debe observar cada menisco, de perfil diferente en las seis exposiciones. • Los campos de colimación no deben estar superpuestos. • La articulación o el menisco debe estar en el centro del campo de colimación. • la exposición correcta y la penetración adecuada se reflejan en la visualización del menisco y el medio de contraste. • El cuadro de identificación del paciente debe ser daro y los indicadores D o 1no deben superponerse con áreas anatómicas de interés.

Fig. 23- 12. Proyección con haz de rayos horizontal.

Fig. 23- 13. Seis imágenes del menisco lateral (AP desde arriba hasta lateral abajo).

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PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IM ÁGENES

Artrografía de hombro OBJETIVO En la artrografía de hombro, se inyecta un medio de contraste o dos con la finalidad de observar la cápsula articular, el manguito rotador (formado por los tendones conjuntos de los ruatro músculos principales del hombro), el tendón largo del bíceps y el cartílago articular. EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS Este procedimiento requiere una sala de radiología/fluoroscopia similar a la necesaria para la artrografía de rodilla. La inyección del medio de contraste se realiza bajo control fluoroscópico y se obtiene una radiografía panorámica convencional. Los elementos necesarios comprenden una caja descartable estándar para artrografía y una aguja de punción lumbar de 6,25 a 8,75 cm. COLOCACIÓN DE LA AGUJA Y PROCEDIMIENTO DE INYECCIÓN El sitio de inyección, suprayacente a la articulación, se prepara como en cualquier otro procedimiento artrográfico (fig. 23-14). Después de anestesiar el área, el médico utiliza la fluoroscopia para dirigir la aguja hasta el espacio articular. Como la articulación del hombro es profunda, debe utilizarse una aguja espinal. Luego se inyecta una pequeña cantidad de medio de contraste para asegurarse de que se haya ingresado en la bolsa serosa (bursa). Luego de inyectar todo el medio de contraste, se toman las radiografías. MEDIOS DE CONTRASTE La artrografía de hombro puede realizarse utilizando un solo medio de contraste (positivo) o una combinación de un medio de contraste positivo y uno negativo (doble contraste). En un estudio con un solo medio de contraste, se inyectan 10 a 12 mL de un contraste, positivo, como Renographin M-60. Para un estudio con doble contraste, se inyectan de 3 a 4 mL de un contraste positivo, y de 10 a 12 mL de uno negativo (p. ej., aire atmosférico). Algunos médicos piensan que la artrografía con doble contraste permite observar mejor ciertas áreas específicas, como la parte inferior del manguito rotador, cuando las imágenes se obtienen con el paciente en posición erecta. POSICIONES DE RUTINA Y SECUENCIA RADIOGRÁFICA Las proyecciones de rutina son variables y las imágenes pueden obtenerse con el paciente en las posiciones erecta o supina. Una secuencia radiográfica posible puede abarcar proyecciones AP preliminares estándar con rotación interna y externa y una proyección de la cavidad glenoidea, transaxilar o de la corredera bicipital (según el protocolo del servicio o las indicaciones). Una vez inyectado el medio de contraste, deben repetirse las radiografías (fig. 23- 15). Si las imágenes no revelan anormalidades, se realizan e¡ercicios escapulares dirigidos y se repiten las radiografías. Según las rutinas específicas del servicio, las proyecciones AP pueden obtenerse con ángulos caudales de 15 a 30".

Fig. 23-15. Proyección AP de hombro con medio de contraste.

PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE D IAGNÓ STI CO POR IMÁGENES

CAPITULO 13

H 1STERO SALPI NGOG RAFÍA Introducción La histerosalpingografia (HSG) permite obseivar, sobre todo el

útero y las trompas uterinas (de Fallopio) del sistema reproductor femenino. Los órganos pelvianos femeninos y su relación con la c.avidad peritoneal se describen en el capítulo 17. El técnico raáiólogo debe conocer en detalle la anatomía del útero y las trompas uteñnas, que se describe a continuación. Orificio cer-

Anatomía La HSG revela detalles anatómicos de los principales órganos del sistema reproductor femenino, como la vagina, el útero, las trompas uterinas y los ovarios, pero se utiliza, sobre todo, para evaluar el útero y las trompas uterinas. Otras consideraciones anatómicas incluyen las subdivisiones, las capas y las estructuras de soporte de los órganos femeninos. Los órganos reproductores femeninos se localizan en la pelvis verdadera. El limite entre la pelvis verdadera y la pelvis falsa está definido por un plano que pasa a través del borde o el estrecho superior de la pelvis, como se describe en el capítulo 7, página 251 . útero: el útero es el órgano principal de la pelvis femenina. Es una estructura muscular piriforme hueca, limitada posteriormente poí el colon rectosigmoideo y, anteriormente, por la vejiga (fig. 2316). El tamaño y la configuración del útero varían según la edad y los antecedentes reproductivos. En general, el útero se localiza en la linea media de la pelvis en anteflexión y está sustentado por varios ligamentos. La posición puede variar, según el grado de distenSlón de la vejiga o el colon rectosigmoideo, la edad y la postura. El útero se subdivide en cuatro partes: 1) el fondo, 2) el cuerpo, 3) el istmo y 4) el cuello (cérvix) (fig. 23-17). El fondo uterino es la porción redondeada y superior. El cuerpo es la parte central más voluminosa. El istmo es un segmento estrecho que finaliza en el orificio cervical interno y que, también, se denomina segmento inferior del útero. El cuello uterino es la porción ciHndrica más distal que protruye en la vagina y finaliza en el orificio cervical externo. El útero está compuesto por una capa interna, una capa media y una capa externa. La capa de revestimiento interna es el endometrio, que reviste la cavidad uterina y experimenta alteraciones ódicas que se corresponden con el ciclo menstrual de la mujer. La c.apa media es el miometrio, que consiste en músculo liso y constituye la mayor parte del tejido uterino. La capa externa es la serosa, está revestida por el pentoneo y forma una cápsula que circunda al útero. Trompos uterinos: las trompas uterinas (de Fallopio) desembocan en la cavidad uterina en la parte superolateral entre el cuerpo y el fondo uterinos. Esta región se denomina cuerno uterino. Las trompas uterinas miden aproximadamente de 1O a 12 an de longitud y de 1 a 4 mm de diámetro, y se subdividen en cuatro segmentos. La porción proximal es el segmento intersticial, que se comunica con la cavidad uterina. El istmo es la porción más estrecha de las trompas que, luego se ensancha para desembocar en el segmento central o ampolla, la cual describe un arco que rodea al ovario. El extremo más distal se denomina infundíbulo y presenta extensiones digitiformes, denominadas fimbrias, una de las cuales se fija al ovario. El óvulo pasa por esta fimbria ovárica para introducirse en la trompa uterina y, si es fertilizado, se dirige hacia el útero para su implantación y desarrollo. La porción infundibular distal de las trompas uterinas que contiene las fimbrias desemboca en la cavidad peritoneal.

U~~*F7--t-vlcal interno

Cuello ulerino

Fig. 23- 16. Órganos reproductores femeninos-corte sagital.

Definidón y objetivos HSG es la imagen radiográfica del sistema reproductor femenino obtenida con un medio de contraste. Este procedimiento permite evaluar fundamentalmente la cavidad uterina y el grado de permeabilidad de las trompas. La cavidad uterina es definida por la inyección de un medio de contraste a través del cuello uterino. Se puede evaluar la configuracón y la silueta de la cavidad uterina para detectar posibles procesos patológicos. A medida que el medio de contraste llena la cavidad del útero, es posible evaluar la permeabilidad de las trompas por el ílujo del contraste hacia la cavidad peritoneal.

CAPITULO ll

PROCEDI MI EN TO S A DI CIONALES DE DIAGNÓSTICO POR I MÁGENES

Indicaciones en diferentes patologías Evaluación de la infertilidad: una de las indicaciones más frecuentes de la HSG es la evaluación de la infertilidad femenina. Este procedimiento tiene por finalidad detectar posibles defectos funcionales o estructurales. La obstrucción de una o ambas trompas uterinas puede impedir la fertilización del óvulo. En ciertos casos, la HSG puede ser terapéutica, pues la inyección del medio de contraste puede dilatar o rectificar una trompa uterina estrechada, tortuosa u ocluida. Detección de patología intrauterina: aunque la ecografía suele ser la modalidad de elección, la HSG también puede estar indicada en pacientes con síntomas de un posible proceso patológico intrauterino, como hemorragia uterina, dolor pelviano o sensación de plenitud pelviana. La HSG puede revelar pólipos endometriales, fibromas uterinos y adherencias intrauterinas. También se utiliza para diagnosticar masas ocupantes de la pelvis y fístulas, la evaluación del aborto espontáneo habitual y malformaciones congénitas. Una tercera indicación es la evaluación de las trompas uterinas después de la ligadura o la cirugía reconstructiva de las trompas.

Fig. 23- 18. Sala de radiologla/fluoroscopia con capacidades para la adquisición de imágenes digitales y focalizada. (Gentileza de GateWay Community College, Phoenix. Ariz.) (Fotografía de Bill Timmer· man.)

Contraindicaciones La HSG está contraindicada en caso de embarazo. Para evitar la posibilidad de un embarazo, el procedimiento generalmente se lleva a cabo de 7 a 10 dlas después del comienzo de la menstruación. Otras contraindicaciones son enfermedad inflamatoria de la pelvis y hemorragia uterina activa.

Preparación del paciente Los requerimientos para la preparación del paciente dependen del protocolo del servicio. Estos procedimientos pueden incluir una preparación intestinal para garantizar una observación correcta del sistema reproductor no enmascarada por el gas intestinal o la materia fecal. La preparación puede incluir la administración de un laxante suave, supositorios o una enema de limpieza. Además, puede recomendarse un analgésico suave para aliviar el dolor asociado con los cólicos. Para prevenir el desplazamiento del útero y las trompas uterinas, la paciente debe evacuar la vejiga inmediatamente antes del examen. Es importante explicar claramente el procedimiento y sus posibles complicaciones, y obtener el consentimiento informado de la paciente. En algunos casos, el médico puede realizar un examen ginecológico manual antes del procedimiento radiográfico.

Equipo principal La HSG requiere una sala de radiología fluoroscópica (fig. 23-18). Los equipamientos más modernos incluyen tecnología de fluoroscopia digital. Es ideal contar con una mesa radiográfica que pueda llevar a la paciente a la posición de Trendelenburg. si es necesario. Es conveniente acoplar estribos a la mesa radiográfica para mantener la posición de litotomla.

Equipos accesorios y opcionales Normalmente se utiliza una caja de HSG descartable (fig. 23-19) que contiene un espéculo vaginal, torundas de algodón, gasa estéril, campos estériles, pinzas, jeringas de 10 mL, agujas calibres 16 y 18, una tubuladura de extensión y gel lubricante. También debe disponerse de guantes estériles, solución antiséptica, una cánula o un catéter con balón y medio de contraste. Algunos médicos también solicitan un tenáculo.

Fig. 23- 19. Caja para HSG.

Medios de contraste Durante la HSG, se utilizan dos tipos de medios de contraste yodados radioopacos (positivos). Según la preferenáa del médico, puede emplearse un medio de contraste no iórnco o~eoso o hidrosoluble. En la actualidad, la mayoría prefiere el medio de contraste hidrosoluble, ya que se absorbe fácilmente, no deja residuos en el tracto reproductor y permite una inspección adecuada. Sin embargo, este tipo de sustancia provoca dolor cuando se la inyec· ta en el interior de la cavidad uterina y el dolor puede pelSISbr.,.. rías horas después del procedimiento. Por el contrario, los me005 de contraste oleosos son mejor tolerados por la paciente y son sumamente opacos, lo que permite una inspección óptima de las estructuras uterinas. No obstante, se absorben muy lentamente y pueden persistir en las cavidades corporales durante periodos ~ longados. . . La cantidad de medio de contraste por administrar es la recomendada por el fabricante y varía, según el tipo de agente utiliza. do. Como promedio, se requieren aproximadamente 5 ml pa~ llenar la cavidad uterina y otros 5 ml para evaluar la permeabilidad de las trompas uterinas.

PR OCE DIMIENTOS ADICI O NALES DE DIAGNÓSTI CO PO R I MÁGENE S

CAPITULO n

Colocación de la cánula o el catéter y procedimiento de inyección 8 procedimiento comienza con la paciente en posición ginecológica

sobre la mesa radK>gráfica. Si no se dispone de estribos ginecológicos, la paciente debe flexionar las rodillas y colocar los pies sobre el extremo de la mesa. Luego se colocan los campos estériles y, con técnica estéril, se introduce el espéculo vaginal. Las paredes de la vagina y el cuello uterino se limpian con una solución antiséptica y se inserta una cánula o un catéter con balón en el conducto cervical. La elWl9 frx post menopousd osr~ ~

Geneva. Swilzerland. 199-1

CAPITULO ll

PROCED I MIENTOS AD I CIO N ALES DE D IAG N ÓST I CO PO R I M ÁGENES

Equipos y técnicas principales Se dispone de distintos escáneres y se utilizan diversos métodos y técnicas para determinar la densidad mineral ósea. Desde una perspectiva histórica, las técnicas más antiguas representaron la base fundamental a partir de la cual se desarrollaron las técnicas más recientes. Las técnicas utilizadas para medir la densidad ósea son las siguientes: • Radioabsorciometrla (RA). • Absorciometria fotónica de energía simple (SPA). • Absoraometria fotónica de energía dual (OPA). • Absorciometria con rayos X de energía simple (SXA). • Absorciometrla con rayos X de energía dual (DXA) . • Tomografía computarizada cuantitativa (TCC). • Ecografla cuantitativa (EC). Los últimos tres métodos mencionados son los más comunes y

se describen a continuación.

Fig. 23-60. Sistema DXA. (Gentileza de Hologic lnc., Bedford, Mass.)

ABSORCIOMETRIA CON RAYOS X DE ENERGÍA DUAL (DXA) La absorciometría con rayos X de energía dual (DXA) es una técnica frecuente en la práctica actual. El fundamento físico de la DXA se basa en el uso de un espectro de alta y baja energía con rayos X para reflejar diferencias de atenuación máximas en los tejidos óseos y blandos. Esto puede lograrse con sistemas de modificación de la energía o filtros. Los sistemas de modificación de energía oscilan entre valores altos y bajos específicos de kilovoltaje. Los filtros, utilizados en combinación con sistemas detectores disaiminativos, separan el haz de rayos X en energías efectivas alta y baja. Los primeros sistemas utilizados empleaban un haz de rayos y un detector únicos con una configuración similar a la de un lápiz. Los nuevos sistemas DXA incluyen una construcción con un haz en abanico y un espectro de detectores, y más recientemente un método con brazo en C Estas unidades más modernas son más veloces y, según la construcción del haz de rayos, el barrido puede completarse en pocos minutos (fig. 23-60). La dosis de radiación recibida por el paciente es mucho menor que con la radiología convencional. Las normas actuales de exposición médica para este sistema definen las unidades de exposición como miaoSieverts (µSv) (1 rem = 10"' µSv). Las dosis efectivas para los estudios de densidad ósea varían entre aproximadamente l y 30 µSv.* Por lo tanto, un estudio de absorciometrla con rayos X, a menudo, aporta información diagnóstica con una muy baja relación riesgo-beneficio. AJigual que otro método de densitometrfa ósea con radiaciones ionizantes, la DXA comienza con una imagen radiográfica de exploración o piloto para establecer el posicionamiento correcto y evaluar posibles artificios antes de la adquisición de datos (fig. 23-61 ). Luego, se analiza el sitio seleccionado y se obtiene un informe del mineral óseo. Este informe generalmente comprende la imagen mineral ósea, las determinaciones de la densidad ósea y comparación de estándares, información del paciente y datos de control de calidad (fig. 23-62). La información recolectada se compara con bases de datos históricas de densidad ósea para evaluar si hay osteoporosis. Los dos patrones utilizados para comparar las mediciones de densidad ósea del paciente comprenden el puntaje Z y el puntaje T. El punta1e Z compara al paoente con un individuo promedio de la misma edad y el mismo sexo. El puntaje T compara al paciente con un individuo joven, sano, promedio con una masa ósea máxima.1 Estas comparaciones pueden ayudar a evaluar la presencia y el grado de riesgo de osteoporosis y futuras fracturas (fig. 23-63).

Fig. 23-61 . Imagen de exploración con DXA. (Gentileza de Hologic lnc., Bedford, Mass.) Resumen de resultados: 0,797 g.'cm•

DMOtotal:

Referencia máxima Compatible con la

edad:

Reglón Superficie CMO (an') (9)

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Punta]e T:-2.3

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6 .18 9,47 10.37 13.37

0,591 0,805 0.853 0,889

-3.0 -2,0 -2.1 -2,1

64% 78% 79% 80%

-1,4

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-0.2 -02

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Total

49.42

39.39

0,797

-2.3

76%

-0,4

94"lo

98"fo

Fig. 23-62. Informe de la densidad mineral ósea (DMO). CHO, contenido mineral óseo. VA, varón adulto. (Gentileza de Hologic lnc., Bedford, Mass.) 1,5 1,3 1,1

• Kalender WA: Effective dose values 1n bone mineral measurements by photon absorp!IOmetry and computed tomography, Osceoporosis tnt. 2:82-87, 1992. 1Genant HK, Cughelm1 G, and Jergas M. 8one densrtometry and osteoporosis. New York. 1998, Spnnger·Verlag.

~ 0.9

- 1,0

0,7

- 2,5

í ~

0.5

º·3 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Fig. 23-63. Gr.Mico de correlación entre la edad y la DMO. (Gentileza de Holog1c lnc., Bedford, Mass.)

PR O CED I MIENTOS ADICI O NA LES DE DIA G N ÓS TI CO PO R I M AG ENES

CAPÍTULO ll

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA (TCC) Esta técnica también se basa en la atenuación de las radiaciones ionizantes al pasar por los tejidos del sitio seleccionado, con más recuencia un área central. Este proceso también consiste en obtener una imagen preliminar para localizar la región por explorar. Luego, se obtiene un corte tomográfico de 8 a 10 mm de espesor, a través de cuatro cuerpos vertebrales sucesivos o de 20 a 30 cortes continuos de 5 mm de espesor a lo largo de 2 o 3 cuerpos vertebrales entre T 12 y LS* (véase barrido de muestra en la figura

23-64). Al mismo tiempo, se rastrea un estándar de calibración para establecer una correlación y un programa de computación promedia los valores de todos los huesos. Como rasgo singular de la TCC, este programa permite medir la densidad ósea de los tejidos óseos trabecular y cortical. Asimismo, permite un análisis tridimensional o volumétrico de los datos (figs. 23-64 y 23-65). La TCC es una técnica ampliamente aceptada y utilizada para medir la densidad mineral ósea, pero su costo es más alto y la dosis de radiación que recibe el paciente es mayor (aproximadamente 60+¡tSv). El interés creciente por las técnicas de barrido periférico determinó el desarrollo de modelos de equipos de TC en pequeña escala para evaluar la densidad ósea de los huesos periféricos

Fig. 2 3-64. TCC a través de Ll con fantasma de calibración.

(TCCp).

ECOGRAFÍA CUANTITATIVA (EC) La K es un.:i técnícil no íonÍZilnte p.:ir.:i cv.:ilu.:ir l.:i dcnsid.:id mine

ral ósea en regiones periféricas. Esta modalidad es relativamente rápida y sencilla, y no expone al paciente a las radiaciones ionizantes. La EC se utiliza para evaluar sitios periféricos con una escasa cobertura tisular blanda. El sitio más frecuente de evaluación es el calcáneo (talón) (véase fig. 23-66). La técnica se basa en el pasaje de un rayo ultrasónico directamente a través del sitio seleccionado. La velocidad y la atenuación del sonido varían, a medida que el rayo atraviesa componentes estructurales de diferente densidad. El perfeccionamiento de la EC podría determinar que, en un futuro, este método reemplace a las técnicas de densitometrfa periférica.

• Johnston: 24 por ano

APÉNDICE A

Pregunbls COlftplelllentarias (cont)

sr. deben induirse

92%

93%

97%

84%

59%

No, no deben incluirse

6%

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12-24 por al'lo

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12%

0%

18%

9%

19%

>24 por ai'lo Radiografla y fluoroscopia digital

• Incluidas en este libro de posicionam1en10.

1Debe 1nd~ en un libro de cienoa o de im.\genes radiológicas, pero no en un libro de posicionall'l4ento.

APÉNDICE A

Nueva Escocia

NO

MT

New Brunswick

so WY NE UT

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OK NM

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TX

o -.C!:> HI • { )

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Gl

Reglones de los Estados Unidos

O Oesle O Medio-O Esle

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oeste

Canadá

ll:I

Ouébec no fue incluida en la encuesla

AL -

Alabama

KY -

Kentucky

NY -

Nueva York Ohio

Alaska

LA -

Luisiana

OH -

AR -

Arkansas

MA -

Massachusetts

OK -

Oklahoma

AZ. -

Arizona

MD -

Maryland

OR -

Oregon

-

California

ME -

Maine

PA -

Pennsylvania

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Colorado

MI

Michigan

RI

Rhode lsland

Connecticut

MN -

Minnesota

SC -

Distrito de Columbia

MO -

Missouri

SO -

Dakota del Sur

Misisipi

TN -

Tennessee

Montana

TX -

Tejas Utah

AK -

CA

CT

-

oc -

-

Delaware

MS

Florida

MT

Georgia

NC

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-

Hawaii

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-

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NH

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NJ

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ID IL IN KS

-

-

-

-

Carolina del Sur

-

Carolina del Norte

UT -

Dakota del norte

VA -

Virginia

-

Nebraska

VT -

Vermont

Nueva Hampshire

WA -

Washington

Nueva Jersey

WI

Wisconsin

Nuevo México

WV -

Virginia Occidental

Nevada

WY -

Wyoming

-

Indiana

NM -

Kansas

NV

-

-

Respuestas a la evaluación crítica de radiografías

A continuación, se enumeran las respuestas a la evaluación crítica que aparece al final de los capitules.

Capítulo 2: tórax (pág. 96) A. Posteroanterior (PA) de tórax (fig. C2-97) Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: el ángulo costofrénico izquierdo está cortado. El receptor de imágenes (RI) debería haberse colocado transversal para asegurar la inclusión de los ángulos costofrénicos en la radiografia.

B. PA de tórax (fig. C2-98) Error - Criterio 2, Est ructuras mostradas: una marca extra del lado izqJierdo está oscureciendo una porción del pulmón derecho. (Hay un indicador de lado anatómico, ubicado correctamente.)

e

lateral de tórax (fig. C2-99) Error - Criterio 2, Posición: la rotación excesiva se aprecia por las costillas posteriores (+ l cm). El lado derecho está anterior (el diafragma derecho se distingue por la asociación de la burbuja gástrica con el diafragma [derecho] más alto). No observa el marcador izquierdo (puede estar, pero no es visible aquO. Nota: muchos servicios solicitarán repetir la radiograffa, si el indicador no está visible

D. PA de tórax (fig. C2- 100) Error - Criterio l, Estructuras mostradas: hay un artificio del sostén en el campo pulmonar. El sostén también creó mayores sombras mamarias en el campo pulmonar.

E. Lateral de tórax (fig. C2- l O1) Errores (dos) - Criterio 2, Posición: hay rotación. Los hombros están más rotados que las caderas (puede medirse una rotación de 1,25 cm en la radiografía real a lo largo de las costillas posteriores). Esta radiografía debe ser repetida, pero algunos servicios la pueden aceptar, si es el único error. Criterio 4, Criterios de exposición: hay movimiento, evidente por el borramiento del diafragma y el campo pulmonar inferior (más visible en la radiografía real).

capítulo l : abdomen (pág. 116) A. Decúbito lateral izquierdo de abdomen (fig. C3-48) Error - Criterio 3, Colimación y rayo central (RC): el diafragma está cortado. El aire libre causado por traumatismo o patología puede estar atrapado por debajo del diafragma y se visualizaría. El RC está centrado demasiado bajo (el cuadrante superior derecho está cortado) y la colimación no es evidente.

B. Anteroposterior (AP) en decúbito dorsal de abdomen (árbol urinaño) (fig. C3-49) Error - Criterio 3, Colimación y RC: el abdomen superior (incluidas las partes superiores de los riñones) está cortado. Aunque el RC está centrado correctamente en la cresta ilíaca, el RI no está centrado con el RC; está demasiado bajo. También se aprecia una colimación lateral desigual y excesivamente estrecha.

C. Decúbito dorsal AP de abdomen (fig. C3-SO) Errores (dos) - Criterio 3, Colimación y RC: el abdomen superior está cortado, porque el RC y el RI están centrados demasiado bajos. Solo se observa la colimación inferior debido al escaso centrado del RC con el RI. Criterio 4, Criterios de exposición: hay movimiento (evidente por el borramiento de las estructuras abdominales que incluyen los bordes de las sombras de gas). Se necesita un tiempo de exposición más corto o instrucciones respiratorias más completa. D. Decúbito dorsal AP de abdomen (fig. 0-51) Error - Criterio 3, Colimación y RC: la región de la vejiga está cortada. El RC y el RI están centrados demasiado altos, aun para un abdomen de pie.

Capítulo 4: extremidad superior (pág. 165) A. PA de mano (fig. C4- 171) Error - Criterio 4, Criterios de exposición: los factores de exposición seleccionados son aceptables, pero se observan artificios lineales en la radiografía (pueden ser artificios de impresión o un artificio químico resultante del procesamiento). Nota: se observa cierta rotación, pero la mayoría de los servicios no solicitan otra radiografía.

B. lateral de mano (fig. (4-172) Error - Criterio 2, Posición: la mano está rotada medialmente (pronación excesiva de la mano hacia el RI). El radio y el cúbito no están directamente superpuestos, y los metacarpianos no están todos superpuestos. Nota: no son evidentes los marcadores en algunas de estas im~genes; pueden ver en cualquier otro sitio en las radiografías, pero no se muestran en estas copias impresas. C. AP oblicua externa (lateral) de codo (fig. C4- l 73) Error - Criterio 2, Posición: el brazo está insuficientemente rotado hacia afuera. La tuberosidad radial está parcialmente superpuesta; la cabeza del radio no está suficientemente alargada y no está en perfil total. (La extremidad superior debe estar rotada más lateral o externamente.)

APEND I CE B

D. PA de muñeca (fig. C4-174) Nota: muestra desviación radial para los huesos del carpo del lado rubital (lo opuesto de la desviación rubital para el escafoides). Error - Criterio 3, Colimación y RC: la cara lateral del pisiforme está cortada, debido a errores en el centrado del RC y la colimación.

B. AP de pie (fig. C6- 147) Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: los metatarsianos ~ ximales y todos los huesos del tarso están totalmente oscurecidos. Las articulaciones metatarsofalángicas no están abiertas, y el cuarto y el quinto metatarsianos están parcialmente superpuestos. (Compárese con pág. 218, fig. 6-57.) El error también podría considerarse bajo el Criterio 2, Posición y el Criterio 3, Colimación y RC. El centrado de las partes es aceptable, pero está superpuesto, y la anatomía oscureoda indica que el pie no estaba extendido (flexión plantar) lo suficiente y estaba rotado de forma ligera hacia afuera. Se observa la colimación, pero el ángulo insuficiente del RC puede haber distorsionado y cerrado los espaáos artirulares y oscureódo los metatarsianos proximales y los huesos del tarso.

E PA oblicua de mano (fig. C4- l 75) Error - Criterio 4, Criterios de exposición: la mano está subexpuesta. (8 te¡1do blando es demasiado evidente, y no se observan las marcas trabeculares de los huesos.) F. Lateral de codo (fig. C4-176) El'TOí - Criterio 2, Posición: el codo está hiperflexionado (más de 9QO) y no es verdadero lateralmente; hay demasiada distancia entre las partes de los circulas concéntricos 1 y 2, y el espacio de la incisura trodear no está abierto. (Compárese con las figuras 4-135 y 4-136.)

Capítulo 5: región proximal del húmero y la dntura escapular (pág. 194) A. AP de davicula (fig. CS-85) Error - Criterio 2, Posición: el cuerpo está rotado hacia la derecha. lo que superpone el extremo estemal sobre la columna vertebral. Esto crea una distorsión global de la clavícula y las articulaciones asociadas. El RC y el RI también están centrados demasiado bajos, lo que crea una distorsión adicional.

B. AP axial oblicua apical de hombro (método de Carth) (fig. C5-86) Errores (dos) - Criterio 1, Estructuras mostradas: se muestra toda la anatomfa pertinente, pero extremadamente distorsionada, debido a un ángulo excesivo del RC. Criterio 3, Colimación y RC: la angulación excesiva del RC distorsionó la anatomla (véase pág. 187 para el aspecto correcto de esta proyección). La 001 excesiva también puede haber contribuido a esta distorsión.

C AP de escápula (fig. C5-87) Errores (dos) - Criterio l, Estructuras mostradas: el borde inferior de la escápula está cortado. También podría considerarse un error bajo el criterio 4 o 3. Criterio 4, Criterios de exposición: la escápula está subexpuesta. Criterio 3, Colimación y RC: el RC y el RI deben estar centrados más bajos para incluir toda la escápula.

O AP de hombro y región proximal del húmero (tig. C5-88) (proyecáón AP, rotación externa) Error - Criterio 3, Colimación y RC: la mayor parte de la cintura escapular está cortada y no se muestra. La colimación es evidente en un lado solo, lo que indica un centrado incorrecto. El centrado del RC y el RI es demasiado lateral.

Capítulo 6: extremidad inferior (pág. 245) A. Tangencial bilateral de rótula (fig. C6- l 46) Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: una porción de cada rótula está superpuesta sobre el surco intercondíleo del fémur. El error también puede ser considerado bajo los Criterios 2 y 3, Posición y Colimación y RC. La flexión excesiva de la rodilla muy probablemente condujo a la superposiáón de la rótula sobre el fémur (la hiperflexión de la extremidad inferior llevará la rótula haáa el surco intercondíleo). Si el RC no está paralelo al espacio articular rotulofemoral, estrechará el orificio. (Este error puede haber contribuido a la escasa visibilidad de la cara posteñor de la rótula.) Cnteño 4, Criterios de exposición: esta radiografía aparece subexpuesta; lo que se puede deber, en parte, al posicionamiento y el ángulo del RC incorrectos.

C. Lateral de tobillo (fig. C6- l 48) Error - Cnterio 2, Posición: la rotaáón de la parte anterior del pie hacia el RI es excesiva (hiperrotación). El error también podría considerarse bajo el Criterio 1, Estructuras mostradas, porque el tubérrulo antenor está osrurecido y el espacio articular entre la tibia y el astrágalo no está abierto (compárese con el tobillo lateral correctamente posicionado, ~ gura 6-88, pág. 227).

D. AP de rodilla (fig. CG-149) Error - Criterio 3, Colimación y RC: el ángulo incorrecto del RC produjo el estrechamiento y el cierre del espado articular. (En algunos servicios, tal vez no sea necesario repetir la radiografia. según el protocolo u otros factores.)

E. Lateral de rodiHa (tig. C6- 150) Error - Criterio 2, Posición: obséNese el aspecto del tubérculo aductor, que identifica el cóndilo medial como más posterior. Es evidente la rotación excesiva fuera del RI, junto con hiperllexión de la rodilla. El error también pudo considerarse bajo el Criterio 1, Estructuras mostradas. Está indu1da toda la anatomla pertinente, pero la articulación rotulofemoral no está abierta y la rótula está superpuesta sobre el cóndilo lateral como resultado de la rotación.

F. Lateral de rodilla (fig. C6-15 I) Error - Criterio 2, Posición: la rotación hacia el RI es excesiva. Se obseNa la rotación excesiva al ver que el contorno del tubérculo aductor sobre el cóndilo medial es antenor al cóndilo lateral

Capítulo 7: región proximal del fémur y cinbln pelviana (pág. 272) A. AP de pelvis (tig. C7-76) Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: ambas manos están superpuestas sobre las caderas, lo que oscurece el detalle de las caderas. (Obsérvese el reloj pulsera sobre la mul'leca izquierda.)

B. Unilateral en patas de rana (fig. C7-77) Error - Criterio l, Estructuras mostradas: la parte distal de la pro. tesis ortopédica está cortada. Debe observarse en su totafidad.

e

a-

AP de pelvis (fig. 78) Error - Criterio 2, Posición: rotación de la pelvis hacia la derecha. (Obsérvese el alargamiento del ilion derecho.) Se observan los trocánteres menores, y los ruellos femorales están muy escorza. dos, lo que indica que las píemas no fueron rotadas internamente para una proyección AP verdadera. (Obsérvese que la radiografía está incorrectamente ubicada para la visualización: la derecha del paciente debe estar a la izquierda del observador.)

D. Bilateral en patas de rana (fig. C7-79) Error - Criterio l , Estructuras mostradas: la cadera izqwerda (asumir que es el lado 1zqu1erdo, aunque no se ve el marcador} está oscurecida por artificio (la mano del paciente está super-

APÉNDICE 8

puesta). (Obsérvese que la protección gonadal también estaba mal colocada.)

Capítulo 8: columna cervical y torácica (pág. 306) A. AP con la boca abierta (fig. C8-91 ) Erro~-. Criterio ~, Estructuras mostradas: la cara superior de la ap6fts1s odonto1des está oscurecida por el cráneo. El error también puede ser considerado bajo el Criterio 2, Posición, que de-

B. AP de columna lumbar (fig. C9-81 ) Errores (dos) - Criterio 1, Estructuras mostradas: los artificios metálicos oscurecen las caras de la columna lumbar. Criterio 4, Criterios-de exposición: la radiografía está sobreexpuesta.

C. Lateral de L5-S1 (fig. C9-82) Errores (dos) - Criterio 3, Colimación y RC: el espacio articular

muestra que la hiperextensión del cráneo ha superpuesto la ba-

LS-51 no está abierto. Se requiere soporte en la cintura o un án-

se del cráneo sobre la apófisis odontoides.

gulo caudal del RC. Criterio 4, Criterios de exposición: la región del espacio articular l5-S 1 está subexpuesta.

B. AP con la boca abierta (fig. CB-92) Erro~ -. üiterio 1, Est ructuras mostradas: la cara superior de la apófisis odonto1des y los espacios articulares están oscurecidos por los incisivos frontales. . El error también puede considerarse bajo el üiterio 2, Posi~tó.n: Se observa que la hiperflexión del cráneo superpone los inc1s1vos frontales sobre la parte superior de la apófisis odontoides.

C. AP de columna cervical (fig. C8-93) Error - Criterio l, Estructuras mostradas: los cuerpos vertebrales y los espacios articulares intervertebrales están distorsionados. La base del cráneo está superpuesta sobre la columna cervical superior. El error también podría considerarse bajo el Criterio 2, Posición. la hiperextensión del cráneo, el ángulo cefálico excesivo del RC o ambos probablemente generaron la mala definición de los cuerpos vertebrales y los espacios articulares.

D. Oblicua de columna cervical (fig. CB-94) Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: los espacios articulares y los agujeros intervertebrales no se observan claramente. ~ mandíbula está superpuesta sobre la columna cervical superior. . El error también podrla considerarse bajo el Criterio 2, Posia ón. El cuerpo parece estar subrotado (el aspecto de la parrilla costal superior sugiere subrotación más que hiperrotación). Este error produjo el estrechamiento y el oscurecimiento de los agujeros intervertebrales. Una angulación insuficiente o incorrecta del RC (aspecto escorzado de la columna cervical) también puede haber provocado el cierre de los espacios discales.

E. Lateral de columna cervical (traumatismo) (fig. CB-95) Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: las caras de C 1 y de la apófisis odontoides están cortadas. No está observada C7-Tl . El error también podría ser considerado bajo el Criterio 2, Posición y el Criterio 3, Colimación y RC. los hombros deben estar descendidos. El RC y el RI están centrados demasiado bajos, lo que condujo a que la columna cervical superior fuera cortada. F. Lateral ~e ~olumna cervical (sin traumatismo) (fig. CB-96) Error - Cnteno 1, Estructuras mostradas: solo se muestran seis vértebras cervicales. C7 está totalmente superpuesta por los hombros.

Capítulo 9: columna lumbar, sacro y cóccix (pág. 333) A. Lateral de columna lumbar (fig. C9-80) ~rror - Criterio 1, Estructuras mostradas: los elementos posteriores de la columna lumbar superior están cortados. El error también podría ser considerado bajo el Criterio 2, Posición o el Criterio 3, Colimación y RC. El paciente está centrado muy posteriormente, y el centrado del RC y del RI es dema~iado anterior, lo que generó el corte de los elementos postenores.

D. Oblicua de columna lumbar (fig. C9-83)

Errores (dos) - Criterio 1, Estructuras mostradas: los elementos posteriores de la columna lumbar superior están cortados. Criterio 2, Posición: la cara superior de la columna lumbar está muy oblicua (los oíos del perro "escocés", que representan los pedículos, están demasiado hacia atrás y no centrados con el cuerpo). E. Oblicua de columna lumbar (fig. C9-84) Error - Criterio 2, Posición: la columna lumbar está muy oblicua (los pedículos u ojos del perro "escocés" están demasiado hacia adelante).

Capítulo 10: tórax óseo, esternón y costillas (pág. 352) A. Supradiafragmática de costillas (fig. Cl0-43) No hay respuestas p,ara esta radiografía para estudio crítico que es un misterio. B. Oblicua de esternón (fig. C 1D-44)

Error - Criterio 2, Posición: el esternón está muy oblicuo. El esternón está demasiado alejado de la columna vertebral (rotado más allá de la sombra cardíaca) . El esternón también está distorsionado. C. lnfradiafragmática de costillas (fig. 10-45) Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: las costillas inferiores derechas están cortadas. Además, se muestran solo los tres pares de costillas inferiores, lo que indica que el diafragma está demasiado bajo, debido a la escasa espiración. (El RI debió estar colocado transversal para evitar el corte de los bordes laterales de las costillas.) D. Lateral de esternón (fig. C 1D-46) Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: la cara inferior del esternón está cortada. El error también podría haber sido considerado bajo el Criterio 3, Colimación y RC. El RC y el RI estén centrados demasiado alto, lo que lleva al corte del esternón inferior.

Capítulo 11 : cráneo y huesos craneales (pág. 378) A. Lateral (fig. Cl l-62) Errores (dos) - Criterio 1, Estructuras mostradas~ los cuerpos extranos (aros) oscurecen la anatomía esencial. Criterio 4, Criterios de exposición: en la mayoría de los servidos, la radiograffa estarla lo suficientemente subexpuesta como para repetirla.

B. lateral de cráneo (fig. Cl 1-63) Error - Criterio 2, Posición: el cráneo está indinado y rotado. (Obsérvese la separación de las placas orbitarias de la inclinación y la separación de las alas mayores del esfenoides, las ramas de la mandíbula y los conductos auditivos externos, todos indican rotación.) El vértice del cráneo también parece estar solo ligeramente cortado (región del traumatismo del cráneo), lo que señala un error de colimación y RC.

Revisores

Prólogo

Revisores 1

Patrick Apfel, M. Ed., RT (R) (CT) Director, Programa de Radiología Unrversrty of Nevada-Las Vegas Las Vegas, Nevada Cynthia F. Griffith, M. Ed., RT (R) (CV) Directora Adjunta de Educación Advanc:ed Health Education Center Houston, Texas David S. Hall, MS, RT (R) Profesor Adjunto de Radiología Broward Community College Davie, Florida

Mary M. Holder, MS, RT (R) Directora, Programa de Radiologia Southem WV Community & Technical College ML Gay, West Virginia

John P. Lampignano, M. Ed., RT (R) (CT) Miembro del Cuerpo Académico Diagnóstico por Imágenes Gateway Community College Phoenix, Arizona

Kathy Silvestri, BA. RT (R) (CV) (CT) Profesora Adjunta Departamento de Técnica Radiológica ONens Community College Toledo, Ohio

Derric:k Mc:Phee, MD, FRCPC Profesor Adjunto de Radiología Departamento de Diagnóstico por Imágenes Dalhousie University Queen Elizabeth 11 Health Sciences Center Halifax, Nova Scotia, Canadá

Marianne Tortorici, Ed., D, RT (R) (CV) (ARRT} Decana de Ciencia, Enfermería, Salud y Atletismo San Diego City College San Diego, California

Cindy Murphy, ACR Miembro del Cuerpo Académico Departamento de Diagnóstico por Imágenes Dalhousie University Queen Elizabeth 11 Health Sciences Center Halifax, Nova Scotia, Canadá

Andrew P. Woodward, MA. RT, (R) (QM) (CT) (ARRT} Jefe de Departamento y Profesor Adjunto Técnica Radiológica WOR-WIC Community College Salisbury, Maryland

Prefacio

Prefacio PROPÓSITO E HISTORIA Al comienzo de mi carrera docente, pñmero en un programa hospitalario y, luego, en un programa comunitario vinculado a la universidad sobre tecnología radiológica, descubrí que otros programas de ciencias auxiliares de la salud estaban mucho más adelantados que nosotros en el tipo y la calidad de los medios educativos disponibles en sus campos de estudio. No contábamos con materiales audiovisuales ni auxiliares para la enseñanza y muchos de nuestros textos estaban desactualizados, incompletos, y su lectura y comprensión eran difíciles. A comienzos de la década de 1970, cuando estaba terminando mi curso de posgrado en educación y medios de instrucción, comencé a desarrollar audiovisuales y programas de instrucción autoadministrados para mis estudiantes, que se transformaron en el primer medio educativo audiovisual comercial sobre tecnologla raótOlógica. Elegí como tema la anatomía y el posicionamiento radiográfico, porque es el único que todos los estudiantes de radiología deben dominar. La serie audiovisual extensa comenzó a utilizarse ampliamente en los Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, pronto fue evidente que los estudiantes también necesitaban un libro detallado, esaito con daridad y de fácil comprensión sobre el importante tema de la anatom!a y los posicionamientos radiográficos. A comienzos de la década de 1980, tomó forma la primera edición y, también, al poco tiempo, fue muy empleada para complementar nuestra serie educativa audiovisual de autoconsulta. Entonces, por primera vez los estudiantes y los instructores tenían acceso a un paquete audiovisual amplio; un texto de ejercitación, de tres volúmenes; un manual para instructores, de cinco volúmenes y un libro nuevo y escrito con daridad. As! comenzó mi carrera como escritor y editor hace casi treinta anos. En la actualidad, mi motivación para escribir y desarrollar medios de instrucción sigue siendo la misma: proporcionar a estuáiantes e instructores recursos detallados y fáciles de utilizar que sean actualizados, y necesarios para comprender el arte y la ciencia de la anatomía y el posicionamiento radiográfico. CARACTERISTICAS SINGULARES Presentodón coroderistico Creo que el elemento más singular y característico de Posiciones Radiológicos y Correlación Anatómico es su estilo de presentación para "mostrar y decir". He utilizado el principio de presentar la información desde la simple a la compleja, de la conocida a la desconocida y mostrando lo que se está hablando cómo se está hablando. Pienso que este es el principal punto de este libro porque aumenta al mAximo la posibilidad de comprensión y retención. La mayorfa de nosotros recordamos mejor a través de imágenes mentales; recordamos mucho más de lo que vemos que de lo que oímos. Cuando vemos con nuestros ojos y oímos a medida que leemos y practicamos, a medida que completamos el posicionamiento y los ejercicios complementarios, tenemos la máxima oportunidad de comprender y retener lo que hemos aprendido. Anatomla y posicionamiento Cuando comencé a impartir cursos de pos1aonarniento, se acostumbraba a ensei'lar las posiciones como un curso completa-

mente separado de la anatomía. Sin embargo, estaba claro para mf que un conocimiento cabal de la anatomía relevante era esencial para aprender las posiciones; realmente aprender y comprender el posicionamiento en lugar de memorizar las posiciones del cuerpo, los ángulos y las localizaciones de los rayos centrales. Por lo tanto, cuando comencé a planificar y organizar el contenido de estos materiales didácticos, reunía la anatomía con las posiciones para que los lectores aprendieran a visualizar conceptualmente la forma y el contorno de cada parte del cuerpo de la que se tornarían imágenes. Esta habilidad permite a los técnicos ajustar las rutinas de posicionamiento, según sea necesario, cuando están en un ámbito dínico. Criterios radiográficos y evaluación crítico Otra característica singular de este libro es la inclusión de radiografías para su evaluación cñtica al final de cada capítulo de posicionamiento. Esto brinda una gran oportunidad para que los estudiantes utilicen su conocimiento de la anatomía radiográfica, según se relaciona con el posicionamiento para evaluar los errores de las radiografías. Comenzarán a aprender la dificil tarea de determinar qué errores son causas de repeticiones y cuáles son aceptables, pero aún pueden ser mejorados. Este concepto critico está facilitado en esta edición con la reorganización de la sección sobre criterios radiográficos en cada página de posicionamiento, en subtítulos y el agrupamiento de información según se relacione con aspectos espeóficos de las posiciones. Esto ayudará a los estudiantes a desarrollar una rutina sistemática para evaluar la calidad radiográfica. Protección contra lo radiación, dosis paro el paciente y posi· donomiento Tal como se describe en el código de ética de la American Society of Radiologic Technologists (ASRl), los técnicos radiólogos son responsables de controlar y iimítar la exposición a la radiación del paciente, su propia persona y otros integrantes del equipo de salud"."' Esto exige conocer y aplic.ar bien las prácticas de protección contra la radiación y los rangos de dosis de radiación que recibe cada parte del cuerpo. Se debe conocer la relación entre las dosis para el paciente y las proyecciones específicas (AP o PA) y las distintas combinaciones de factores de exposición. Este conocimiento de los rangos de dosis específicos puede ser otro fador motivador para una selección cuidadosa de las posiciones y la técnica, a fin de impedir repeticiones innecesarias. Esto se logra mediante descripciones detalladas de la protección e incluyendo las cuadrículas de íconos de dosis para el paciente en las páginas de posicionamiento, que indican las dosis cutáneas especificas así como las de la Unea media y de los órganos, cuando órganos radiosensibles están en el haz primario de rayos X o en su proximidad. Modalidades alternativos, patología y posicionamiento

Se espera que los profesionales de la salud amplíen sus funciones y tengan más "funciones cruzadas· en sus obligaciones y res•CMgo de ~bCd. cap.

1

Agradecimientos

Agradecimientos Esta edición es la rulminación de un esfuerzo de equipo formado por colaboradores y revisores, que han trabajado junto a mi desde que se publicara la primera edición, hace diecinueve años. Cada vez aprecio más la ventaja de las nuevas ediciones de los mismos trabajos, por la oportunidad de corregirlos, aumentarlos y mejorarlos en relación con la edición anterior. Me resulta casi imposible agradecer a todos los que hicieron contribuciones importantes a las ediciones anteriores y, por lo tanto, también a esta nueva edición. Sin embargo, debo comenzar con Bllrry Anthony, por su colaboración en las áreas de anatomía y procedimientos especiales para la primera edición y la serie audiovisual asociada que fue la base para este libro. También deseo agradecer a Karen Brown. Dell Hershberger, Jim Sanderson y John Lamplgnano. por su ayuda para localizar las radiografías y participar en las muchas horas vespertinas y nocturnas de sesiones para las fotografías de posicionamiento. Dos personas que aportaron colaboraciones importantes en las dos últimas ediciones son David Hall y John Lampignano. Me aconsejaron y revisaron muchos borradores del libro. John Lampignano también se me ha unido como coautor de las ejercitaciones en las dos últimas ediciones. David Hall ha revisado y corregido tan a menudo los distintos borradores que creo que, liteíc!lmente, puede citar gran parte de la información página por página. Asimismo, quiero nombrar y agradecer a Cindy Murphy, que se nos ha unido como una colaboradora y revisora importante en esta edición. Derrick McPhee también ha contribuido mucho

a través de sus revisiones y sugerencias sobre las nuevas secciones de anatomía y patologra. Agradezco a Jeanne Wilke. Jennifer Moorhead, Mellssa Kuster. Unda McKinley y René Saller de Mosby por su apoyo y asistencia para planificar y completar este complejo proyecto. Deseo agradecer especialmente a Jennifer por la forma paciente, pero persistente con la cual coordinó e impulsó todos los aspectos del proyecto. También agradezco a todos los colaboradores y revisores de esta edición y de las ediciones pasadas enumerados en las primeras páginas de este libro. Agradezco a cada uno de ustedes por las importantes colaboraciones que han hecho en su área de experiencia. Sus esfuerzos serán muy apreciados por los muchos estudiantes, técnicos y docentes que utilizarán este texto en los años venideros. Por último, como siempre, siento una gran deuda con mi familia; no sólo por su amor, apoyo y aliento, sino también por su ayuda en los distintos aspectos de producción de estos trabajos. Mi esposa, Mary Lou, sigue siendo mi mejor correctoícl y mi dactilógrafa hábil para los muchos borradores de este manuscrito y de los anteriores. Nuestros hijos, Neil y Troy. no sólo crecieron con "el libro", sino que también pasaron tiempo entre sus años universitarios en el diseño gráfico y la diagramación literal página por página de las ediciones anteriores y de los materiales auxiliares de aprendizaje.

KLB