Messung und Bewertung öffentlicher Leistungen – Der Krankenhausoutput [1 ed.] 9783896447838, 9783896730053

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Messung und Bewertung öffentlicher Leistungen Der Krankenhausoutput

Schriftenreihe Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Band 33

Peter Steiner

Messung und Bewertung öffentlicher Leistungen Der Krankenhausoutput

Verlag Wissenschaft & Praxis

CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek

Steiner, Peter: Messung und Bewertung öffentlicher Leistungen - Der Krankenhausoutput/ Peter Steiner. - Sternenfels ; Berlin : Verl. Wiss, und Praxis, 1997 (Schriftenreihe Wirtschafts- und Sozialwissenschaften ; Bd. 33) Zugl.: Stuttgart, Univ., Diss., 1996 ISBN 3-89673-005-3 NE: GT

ISBN 3-89673-005-3 D93

© Verlag Wissenschaft & Praxis

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5

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis

11 12 13

1.

Einleitung

15

1.1.

Problem- und Aufgabenstellung

15

1.2.

Vorgehensweise

16

2.

Die Bewertung der öffentlichen Produktion in den Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen (VGR) und im Sozialprodukt

18

2.1. 2.1.1. 2.1.2.

Die historischen Ursprünge der VGR Die Volkseinkommensberechnung Die Kreislauftheorie

18 18 19

2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4.

Elementare Produktionskonzepte Das materielle Produktionskonzept Das marktgerichtete Produktionskonzept Das umfassende Produktionskonzept Das Produktionskonzept der VGR

20 21 22 23 24

2.3. 2.3.1. 2.3.1.1. 2.3.2. 2.3.2.1.

2.4. 2.4.1. 2.4.1.1. 2.4.1.2.

2.5.

Die unternehmerische und die staatliche Produktion in den VGR Definition des Untemehmenssektors Das Produktionskonto des Untemehmenssektors Der Staatssektor in den VGR Das Produktionskonto des Staates Definition des Bruttosozialprodukts (BSP) Die Berechnung des Bruttosozialprodukts Die staatliche Produktion im Bruttosozialprodukt Konsequenzendes Inputansatzes für die Tauglichkeit des Bruttosozialprodukts als Wohlfahrtsindikator Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 2.

24 24 25 26 27 29 30 31 36

43

6

3.

Zur Wohlfahrtsrelevanz und Begründungöffentlicher Leistungen der sozialen Sicherung

44

3.1.

Wohlstand, Wohlfahrt und Staat

44

3.2. 3.2.1.

Die Motivation zur Messung öffentlicher Leistungen Die Bedeutung der Leistungsmessung für die Gesundheits- und Krankenhausökonomie

47 49

3.3.

öffentliche soziale Sicherungsleistungen in der Theorie öffentlicher Güter Private Güter Öffentliche Güter Meritorische Güter Die Güterkategorie der öffentlichen sozialen Sicherungsleistungen

51

3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 3.3.4.

3.4. 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3.

Das Sozialstaatsprinzip und die soziale Sicherung Das Sozialstaatsprinzip in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts Elementare sozialstaatliche Ziele Die Umsetzung des Sozialstaatsprinzips durch die staatliche Sozialversicherung

52 52 53 55

56 57

58 59

3.5.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 3.

61

4.

Staatliche Instrumente und Maßnahmen zur Steuerung des Gesundheits- und Krankenhauswesens

62

4.1. 4.1.1. 4.1.2.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Zum Verhältnis zwischen dem Staat und der GKV Zum Verhältnis zwischen der GKV und dem Krankenhauswesen

62 63 67

4.2. 4.2.1. .4.2.1.1. 4.2.1.2. 4.2.1.3.

Das Krankenhauswesen Die Krankenhausfinanzierung Die Investitionsfinanzierung Die Betriebskostenfinanzierurig Änderungen der Krankenhausfinanzierung durch das Gesundheits-Strukturgesetz 4.2.2. Die Krankenhausplanung 4.2.2.1. Ziele, Aufgaben und Vorgehen der Krankenhausplanung 4.2.2 2. Die Folgen unterschiedlicher Planungstiefen

4.3.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 4.

68 71 71 72 73

77 78 80 81

7

5.

Die Produktion und Messung öffentlicher Leistungen

83

5.1.

83

5.1.4.1. 5.1.5.

Der Kombinationsansatz Majers zur Verbesserung des Sozialprodukts als Wohlfahrtsindikator Die Ziele des Majerschen Kombinationsansatzes Die Methodik des Kombinationsansatzes Einordnung des Kombinationsansatzes in die Grundkonzepte zur Wohlfahrtsmessung Die Korrektur des Sozialprodukts im Bereich der öffentlichen Leistungen Zur Operationalisierung der Komponenteninputs Charakteristika des Kombinationsansatzes

90 96

5.2.

Die Mehrstufigkeit des öffentlichen Produktionsprozesses

97

5.3. 5.3.1. 5.3.2. 5.3.3. 5.3.4. 5.3.5.

Der Produktionsprozeß öffentlicher Leistungen nach Reding Gesellschaftliche Ober- und politische Programmziele Budgets und monetäre Inputs Die physischen Inputs Die direkten Outputs Die Konsumenten-Outputs

99 101 102 102 103 106

5.4. 5.4.1. 5.4.2.

Die Krankenhausproduktion Elementare Krankenhausproduktionsmodelle Übertragung des Redingschen Produktionsmodells auf die Krankenhausproduktion

107 107 109

5.5.

Zur Produktivität, Effizienz und Effektivität des Produktionsprozesses Die Produktivität Die Effizienz Die Effektivität Übertragung der Terminologie auf die Krankenhausproduktion

112

5.1.1. 5.1.2. 5.1.3.

5.1.4.

5.5.1. 5.5.2. 5.5.3. 5.5.4. 5.6.

83 84 85 88

112 117 118 119 121

5.6.1. 5.6.2. 5.6.2.1. 5.6.22.

Der Ansatz für die Bewertung der öffentlichen Leistungen und die Ermittlung der Produktivität Anforderungen an den Ansatz Der Komponentenansatz nach Ross und Burkhead Die Separation von Produktivität und Qualität Eigenschaften des Komponentenansatzes

121 122 124 126

5.7.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 5.

128

8

6.

Produktionsebenenspezifische Möglichkeiten und Grenzen der Outputmengenmessung für den Krankenhausbereich

130

6.1. 6.1.1. 6.1.2. 6.1.3. 6.1.4.

Die Ebene der physischen Inputs Die personellen Inputs Die Betriebsmittel Die Anlagegüter Zum 'Output by Input-Ansatz' im Krankenhaus

131 131 136 138 141

6.2. 6.2.1. 6.2.2.

Die Ebene des direkten Outputs Der Pflegetag als Leistungskomplex Die Einzelleistungen

143 144 150

6.3.

Die Ebene des Konsumenten-Outputs: die Veränderung des Gesundheits­ zustandes Gesundheitsindizes zur Messung des Krankenhausoutputs Aspekte der Dynamik der Gesundheitsproduktion Die Multikausalität der Gesundheit Die Brauchbarkeit von Gesundheitszustandsmessungen als Maß für den Krankenhausoutput Die Outputmengenmessung auf Grundlage von Fallklassifikationssystemen Fallklassifikationssysteme für die pauschalierte Krankenhausvergütung Konstruktion eines Outputmengenindexes auf Basis der Patientenfallzahlen

152

6.3.1. 6.3.1.1. 6.3.1.2. 6.3.1.3.

6.3.2.

6.3.2.1. 6.3.2.2.

153 159 161 167 168 171 174

6.4. 6.4.1.

Die Ebene der Kapazität Die Eignung der Bettenanzahl als Kapazitätsmaß

179 182

6.5.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 6.

185

9

7.

Die Berechnung des Residuums nach dem Komponentenansatz von Ross und Burkhead

187

7.1. 7.1.1. 7.1.2. 7.1.3.

Die verwendeten Datensätze Die Ausgabendaten Der Kostenfaktor Der Mengenindex

187 187 189 191

7.2.

Der Residualfaktor

195

7.3. 7.3.1.

Zur Qualität des Krankenhausoutputs Ansatzpunkte für die Qualitätsbeurteilung der Krankenhausleistung Konzept zur Durchführung einer intertemporal vergleichenden Qualitätsbeurteilung der Krankenhausleistung

199 200

7.3.2.

204

7.4.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 7.

207

8.

Schlußbetrachtung und Ausblick

209

Literaturverzeichnis

214

11

Abkürzunqsverzeichnis BAföG

Bundesausbildungsförderungsgesetz

BPflV

Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung)

BSP

Bruttosozialprodukt

COMECON

Council for Mutual Economic Assistance

DKG

Deutsche Krankenhausgesellschaft

ERP

European Recovery Program

ESVG

Europäisches System der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung

GG

Grundgesetz

GKV

Gesetzliche Krankenversicherung

GNP

Gross National Product

GRG

Gesundheits-Reformgesetz

GSG

Gesundheits-Strukturgesetz

HH

Haushalte

KHG

Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz)

MPS

Material Product System

OECD

Organization for Economic Cooperation and Development

OP

Operation

QLAY

Quality Adjusted Life Years

RVO

Reichsversicherungsordnung

SGB

Sozialgesetzbuch

SNA

System of National Accounts and Supporting Tables

SPES

Sozial-Politisches-Entscheidungs- und Indikatorensystem

VGR

Volkswirtschaftliche Gesamtrechnung(en)

WHO

World Health Organization

12

Abbildungsverzeichnis Abb. 2.1.:

Unternehmerisches Produktionskonto

25

Abb. 2.2.:

Das staatliche Produktionskonto

27

Abb. 2.3.:

Kombinierter Einkommens-Produktstrom

30

Abb. 2.4.:

Zusammenhang zwischen Bruttosozialprodukt und Staatsausgaben

32

Abb. 5.1.:

Wohlfahrtsbereiche nach Majer

88

Abb. 5.2.:

Outputebenen nach Hjerppe

98

Abb. 5.3.:

Der Produktionsprozeß öffentlicher Leistungen nach Reding

100

Abb. 5.4.:

Der Krankenhausbetriebsprozeß nach Eichhorn

108

Abb. 5.5.:

Die Krankenhausproduktion im Produktionsebenenschema

111

Abb. 5.6.:

Produktivitäts- und Effektivitätsmaße nach Produktionsebenen

Abb. 5.7.:

Fallbeispiele zur Residualfaktorentwicklung

124

Abb. 6.1.:

Zusammenhang zwischen den durchschnittlichen Kosten pro Pflegetag und dem Pflegesatz

146

Abb. 6.2.:

Die Disaggregation des Gesundheitsbegriffs

155

Abb. 6.3.:

Schema des Ablaufs der Indexbildung

157

Abb. 6.4.:

Gesundheitsdeterminanten nach Williamson

162

Abb. 6.5.:

Das Diamond Model of Illness Causation nach Long

163

Abb. 6.6.:

Beispiel für eine Fallgruppe

174

Abb. 7.1.:

Entwicklung des Residualfaktors auf Fallzahlbasis und seiner Bestimmungsgrößen 1980 bis 1989

196

Abb. 7.2.:

Entwicklung des Residualfaktors auf Pflegetagebasis und seiner Bestimmungsgrößen 1980 bis 1989

198

Abb. 7.3.:

Ablauf einer problemorientierten Qualitätssicherung

202

Abb. 8.1.:

Methodologisches Aufbauschema

210

119

13

Tabellenverzeichnis

Tabelle 2.1.: Staatsausgaben 1990

33

Tabelle 2.2.: Ausgaben der Sozialversicherung 1990

34

Tabelle 2.3.: Staatsausgaben nach Aufgabenbereichen 1989

35

Tabelle 5.1.: Die Stellung des Majerschen Kombinationsansatzes im Rahmen der Ansatzkategorien zur Wohlfahrtsmessung

87

Tabelle 6.1.: Personalanzahl 1980 bis 1989

132

Tabelle 6.2.: Vollkraftkosten 1980 bis 1989

134

Tabelle 6.3.: Personalkostenanteil an den Gesamtkosten 1980 bis 1989

135

Tabelle 6.4.: Sachkostenentwicklung 1980 bis 1989

136

Tabelle 6.5.: Kosten des medizinischen Bedarfs 1980 bis 1989

137

Tabelle 6.6.: Entwicklung von Pflegetagen, Fallzahl und Verweildauer 1980 bis 1989

148

Tabelle 6.7.: Berechnung des Mengenindexes

175

Tabelle 6.8.: Durchschnittswerte für die Gliederung der Kosten der stationären Krankenversorgung nach fixen und variablen Bestandteilen (bei kurzfristiger Betrachtung)

181

Tabelle 6.9.: Die korrigierte potentielle Fallzahl 1980 bis 1989

184

Tabelle 7.1.: Entwicklung des Staatskonsums für stationäre Krankenhausleistungen 1980 bis 1989

189

Tabelle 7.2.: Berechnung des Kostenfaktors kt 1980 bis 1989

190

Tabelle 7.3.: Staatsanteilfaktor fst an den Gesamtausgaben für stationäre Sachleistungen 1980 bis 1989

192

Tabelle 7.4.: Gewichtungsfaktoren für tatsächliche Fälle (gt) und Fallreserve (gr) 1980 bis 1989

193

Tabelle 7.5.:

194

Der Mengenfaktor mpz 1980 bis 1989

Tabelle 7.6.:

Der Mengenindex mpT auf Pflegetagebasis 1980 bis 1989

195

Tabelle 7.7.:

Der Residualfaktor rpz auf Fallzahlbasis 1980 bis 1989

195

Tabelle 7.8.:

Der Residualfaktor tpt auf Pflegetagebasis 1980 bis 1989

197

15

1.

Einleitung

1.1.

Problem-und Aufgabenstellung

Das Sozialprodukt eignet sich als eindimensional monetäres Maß nur sehr eingeschränkt als Wohlfahrtsindikator. Wichtige Aspekte der menschlichen Wohlfahrt werden entweder überhaupt nicht, unzureichend oder gar falsch erfaßt. Majer konstatiert in diesem Zusammenhang daß "...es wohl niemals möglich sein wird, die gesamten Lebensbedingungen in einem Indikator, der zudem ein monetärer ist, abzubilden. Somit müssen wir mit der Begrenzung leben, einen besseren Indikator, nicht aber das Gesamte abbilden zu können, was als Qualität des Lebens oder Wohlfahrt bezeichnet werden kann."1 Damit erkennt Majer in der Verbesserung des Sozialprodukts als Wohlfahrtsindika­ tor eine bedeutende Aufgabe der angewandten Wohlfahrtsforschung. Zu den unzureichend erfaßten Bereichen der Wohlfahrt müssen die öffentlichen Leistungen gezählt werden. Sie werden nach dem Inputansatz mit ihren Herstellungskosten im Sozialprodukt bewertet. Durch diese Konvention wird der Wert der Outputs der öffentlichen Produktion unzulänglich erfaßt. Eines der dem Inputansatz immanenten Probleme besteht darin, daß von Veränderungen der Produktivität des öffentlichen Sektors abstrahiert wird. Die Output-Input-Relation wird implizit konstant angenommen. Mit dieser Annahme bricht Majer. Durch die Imputation von Produktivitätsfaktoren für die Komponenten der öffentlichen Produktion erweitert Majer den Inputansatz. Die Faktoren geben die Ergiebigkeit der Umsetzung der finanziellen Inputs in öffentliche Leistungen von Beobachtungsperioden im Verhältnis zu den mit eins normierten Faktoren eines Basisjahres an. Multipliziert mit den Produktionskosten, repräsentieren sie den monetär bewerteten öffentlichen Output. Durch den Einbezug der Produktivitätsentwicklung und die damit verbundene Vergleichbarkeit des Outputwerts im Zeitverlauf gelingt eine verbesserte Integration der öffentlichen Leistungen in die Sozialproduktberechnung und ein Fortschritt auf dem Weg, die Tauglichkeit des Sozialprodukts als Wohlfahrtsindikator zu steigern.

Die primäre Aufgabenstellung dieser Arbeit besteht darin, den Majerschen Ansatz für den Bereich öffentlicher Krankenhausleistungen zu operationalisieren, das heißt eine Methodologie zu entwickeln, auf der aufbauend die zugehörigen Produktivitäts­ faktoren für eine Zeitreihe empirisch ermittelt werden können. Diese bisher wissenschaftlich noch nicht systematisch in Angriff genommene Aufgabe erfordert die Kombination theoretischer Ansätze und Erkenntnisse zu einem geschlossenen methodischen Gesamtkonzept.

1)

Majer (1986), S. 77.

16

An dieses Gesamtkonzept sind folgende grundsätzliche Anforderungen zu stellen: - es muß praktisch anwendbar sein,

- es soll universell oder zumindest breit einsetzbar sein: Um ein einheitliches Vorgehen bei der Produktivitätsermittlung sicherzustellen, soll es sich auf andere Bereiche öffentlicher Leistungen übertragen lassen. Da es das Anliegen dieser Arbeit ist, diese primäre Aufgabe vor dem Hintergrund des Produktionskontextes - den Voraussetzungen, Bedingungen und Eigenarten der Leistungsbereitstellung durch den Staat- zu lösen, soll die Darstellung unter angemessener Berücksichtigung dieser Aspekte erfolgen.

1.2.

Vorgehensweise

Für den Aufbau dieser Arbeit wurde Wert darauf gelegt, daß er einerseits logisch konsistent erfolgt, d.h. die jeweils nachfolgenden Ausführungen an die vorangegangenen anknüpfen bzw. auf sie aufbauen können, und daß andererseits in sich geschlossene Kapitel entstehen. Die Kapitelinhalte, die im folgenden in ihrem Zusammenhang skizziert werden sollen, leiten sich aus der obengenannten Aufgabenstellung ab.

Im Anschluß an diese Einleitung beschäftigt sich das zweite Kapitel mit der Ausgangsproblematik dieser Arbeit, indem es die Ist-Bewertung öffentlicher Leistungen in den volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen erörtert und kritisiert sowie die Folgen dieser Form der Bewertung für das Sozialprodukt in seiner Eigenschaft als Wohlstands- und Wohlfahrtsindikator aufzeigt. Um zu klären, worin die Unzulänglichkeiten der Bewertung der öffentlichen Produktion begründet liegen, erfolgt die Darstellung unter angemessener Berücksichtigung der entstehungsge­ schichtlichen Zusammenhänge der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen einerseits und ihrer methodischen Grundlagen andererseits. In den sich anschließenden Kapiteln drei und vier werden die Voraussetzungen und Rahmenbedingungen der Krankenhausproduktion und die Stellung des Staates in diesem Zusammenhang beschrieben. Durch die Darlegung der Gründe und die Beschreibung der Ausgestaltung (Instrumente und Maßnahmen) der öffentlichen Versorgung mit Krankenhausleistungen werden zugleich die für eine Messung und Bewertung der Leistungen relevanten Kontextfaktoren vorgestellt. Nachdem in den Kapiteln zwei bis vier die theoretischen Grundlagen besprochen wurden, kann in Kapitel fünf die methodologische Konzeption für die Verbesserung der Bewertung öffentlicher Leistungen im Sozialprodukt erarbeitet werden. Ausgangspunkt hierfür ist der Kombinationsansatz Majers, der eine Verbesserung durch die Integration von Produktivitätsfaktoren vorsieht. Die Operationalisierung dieses Ansatzes bedarf der Outputmessung. Um eine systematische und für unterschiedliche öffentliche Produktionen einheitliche Suche nach in Frage kommenden Outputmaßen zu gewährleisten, wird der Outputbegriff in einem den Besonderheiten der öffentlichen Produktion angepaßten produktionsphasenbezoge­ nen Raster abstrakt kategorisiert. Auf dieser Basis läßt sich dann der Produktivi­

17 tätsbegriff outputbezogen relativieren, zu verwandten Begriffen abgrenzen und definieren. Im Anschluß daran können die theoretischen Grundlagen des Verfahrens, mit dem der Output bewertet und die Produktivitätsfaktoren berechnet werden sollen, besprochen werden. Durch eine Darstellung sowohl in allgemeiner als auch in krankenhausbezogener Form soll erreicht werden, daß die entwickelte Methodologie auch auf andere öffentliche Leistungen als die des Krankenhaussektors angewendet werden kann. Die Diskussion potentieller Leistungsmaße für den Krankenhausbereich baut auf den theoretischen Erkenntnissen zum Produktionsprozeß und dessen Rahmenbe­ dingungen auf. Sie steht im Mittelpunkt des sechsten Kapitels, das einen inhaltlichen Schwerpunkt dieser Arbeit bildet. Als Quintessenz dieses Kapitels kann eine Aussage darüber getroffen werden, welches der derzeit realisierbaren Maße das geeignetste für die Produktivitätsberechnung darstellt. Des weiteren lassen sich die Bedingungen benennen, die erfüllt werden müssen, um eine Verbesserung des Leistungsmaßes für die Zukunft zu erreichen. Die eigentliche Produktivitätsberechnung für das Krankenhauswesen erfolgt im siebten Kapitel. Dort wird abschließend auch ein Konzept zur Evaluation von Qualitätsveränderungen bei den Krankenhausleistungen erarbeitet, das die Produktivitätsberechnung ergänzen und relativieren soll.

18

Die Bewertung der öffentlichen Produktion in den Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen (VGR) und im Sozialprodukt

2.

In diesem Kapitel soll herausgearbeitet werden, wie die öffentlichen Leistungen in den VGR und der Sozialproduktberechnung erfaßt werden. Die Darstellung der Auswirkungen, die diese Art der Erfassung auf die Aussagekraft des Sozialprodukts als Wohlstands- und Wohlfahrtsindikator1 hat, beschreibt zugleich die Ausgangs­ problematik dieser Arbeit, indem sie die Unzulänglichkeiten des Status quo der Bewertung öffentlicher Leistungen im Sozialprodukt aufzeigt. Zur Erklärung der Bewertungsprinzipien für die öffentlichen Leistungen wird vorab auf die historischen und methodischen Grundlagen der VGR eingegangen.

2.1.

Die historischen Ursprünge der VGR

Die Ursprünge der VGR, wie wir sie heute kennen, sind zum einen in der Volkseinkommensberechnung und zum anderen in der Kreislauftheorie zu sehen.2 Volkseinkommensberechnung und Kreislauftheorie sind völlig unabhängig voneinander entstandene Entwicklungen.3 Entsprechend unterschiedlich waren auch die ihrer Entwicklung zugrunde liegenden Erkenntnisinteressen.

2.1.1.

Die Volkseinkommensberechnung

Die ersten Ansätze zur Berechnung des Volkseinkommens können in den Arbeiten von Petty und King, die im 17. Jahrhundert in England entstanden sind, gesehen werden.4 Einer Weiterentwicklung der Volkseinkommensberechnung stand jedoch bis zur zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts das Hemmnis entgegen, daß angemessene Datengrundlagen nicht vorhanden waren. Erst die Verfügbarkeit von Einkommenssteuerstatistiken eröffnete die Möglichkeit zur Berechnungen des Volkseinkommens. Eine Sozialproduktberechnung, die sich nicht mehr am Einkommen der Wirtschaftssubjekte, sondern an der Güterproduktion ausrichtete, konnte von Flux5 erst nach der Einführung einer Produktionssteuer 1907 in England auf Basis der Produktionssteuerstatistik vorgenommen werden.6

1)

2) 3) 4)

5) 6)

Für die Zwecke dieses Kapitels sei der Begriff der Wohlfahrt an dieser Stelle zunächst (bis in Kapitel 3 eine ausführlichere Erörterung erfolgt) analog zum Begriff der Lebensqualität nach Majer als Zufriedenheitsniveau einer Gesellschaft definiert (vgl. Majer (1984), S. 37). Der 'Wohlstand' hingegen soll das Niveau der Versorgung der Gesellschaft mit materiellen Gütern und Dienstleistungen beschreiben, das wiederum eine wesentliche Wohlfahrtskom­ ponente darstellt. Vgl. Bombach (1960), S. 223. Vgl. Bombach (1960), S. 223. Vgl. Abraham (1969), S. 2 ff. Die beiden Arbeiten unterschieden sich auch in ihrer Intention. King beabsichtigte, das in England vorhandene ökonomische Potential zur Kriegführung zu analysieren, Petty dagegen wollte den Nachweis für die Möglichkeit von Steuererhöhungen führen. Vgl. Flux (1929). Vgl. Steiger (1979), S. 19, Flux (1929).

19 In der Folgezeit bestand das Ziel der Volkseinkommensberechnung darin, ein Maß für die Ausstattung einer Gesellschaft mit Gütern und Dienstleistungen zu schaffen.7 Es sollte Aufschluß darüber gewonnen werden, wie sich der Wohlstand (gemäß der klassischen Tradition definiert als die materielle Ausstattung einer Volkswirtschaft mit Gütern und Dienstleistungen) und die Produktivität einer Volkswirtschaft entwickelten.8 Die turnusmäßige und einheitliche Volkseinkommensberechnung sollte den internationalen und intertemporalen Wohlstands-, Produktivitäts- und Wachstumsvergleich ermöglichen.9

2.1.2.

Die Kreislauftheorie

Die Weltwirtschaftskrise 1929 zeigte auf drastische Weise, daß das klassische wirtschaftspolitische Konzept und Instrumentarium und die herkömmliche Volkseinkommensberechnung völlig unzureichend waren, um wirtschaftliche Einbrüche antizipieren und ihnen adäquat entgegenwirken zu können.10 Diese Erfahrungen führten schließlich zu der Erkenntnis, daß zur Vermeidung ähnlicher Wirtschaftskatastrophen eine aktive staatliche Wirtschaftspolitik der Konjunkturlen­ kung erforderlich ist.11 Staatliche Konjunkturpolitik wiederum mußte auf einer breiten statistischen Datenbasis aufbauen können. Vor diesem Hintergrund wurden die Bemühungen um die Entwicklung eines effektiven volkswirtschaftlichen Rechnungswesens als Informationsinstrument für die Wirtschaftspolitik speziell in den dreißiger Jahren extrem intensiviert.12 Wegweisend für die Weiterentwicklung der Volkseinkommensberechnung hin zum System der VGR, wie wir es heute kennen, waren die Arbeiten von J.M. Keynes. Keynes' makroökonomische Einkommens- und Beschäftigungstheorie stellt den Wirtschaftsprozeß als Kreislauf dar.13 Durch die Bildung von - aus wirtschaftspoliti­ scher Sicht - geschlossenen Aggregaten und die Darstellung der zwischen diesen Aggregaten bestehenden Wirkungszusammenhänge gelang Keynes die vereinfachende Abbildung des komplexen Wirtschaftsprozesses in einer geschlossenen makroökonomischen Theorie. Die Komplexitätsreduktion machte die statistische Erfassung des relevanten volkswirtschaftlichen Datensatzes möglich. Nicht zuletzt diese praktische Umsetzbarkeit verhalf der Keynesschen Theorie zum Durchbruch.14 Gegenüber der traditionellen Volkseinkommensberechnung, deren primäres Ziel in der Beurteilung von Wohlstands- und Produktivitätsentwicklungen lag, wurde die Keynessche Makroökonomie vorrangig konzipiert, um ein analytisches Instrument zur konjunkturellen Diagnose der Volkswirtschaft bereitzustellen, auf dessen Basis konjunkturpolitische Maßnahmen zur Stabilisierung der gesamtwirtschaftlichen Vgl. Steiger (1979), S. 19. Vgl. Rabl (1980), S. 14. Vgl. Bombach (1960), S. 223 ff. und derselbe (1972), S. 35 ff. Vgl. Steiger (1979), S. 20. Vgl. Steiger (1979), S. 20. Vgl. Abraham (1969), S. 3, Studenski (1958), S. 150. Die Betrachtung des Wirtschaftsprozesses als Kreislauf, geht auf Francois Quesnay zurück, der, aufbauend auf diesem Prinzip, im 18. Jahrhundert sein 'Tableau Economique' ent­ wickelte. 14) Vgl Abraham (1969), S. 4, Studenski (1958), S. 25.

7) 8) 9) 10 11) 12) 13)

20 Nachfrage abgeleitet werden können.15 Keynes selbst war maßgeblich an der Entwicklung des volkswirtschaftlichen Rechnungswesens in Großbritannien beteiligt. Das britische System wurde 1947 von den USA und anschließend von den Vereinten Nationen übernommen. Das 'System of National Accounts and Supporting Tables', kurz SNA genannt, in dem 1968 auch das 'Standardized System of National Accounts' der OECD aufging, wurde von den Vereinten Nationen in der westlichen Welt verbreitet. Die Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft verwenden seit 1974 mit geringfügigen Variationen das vom Statistischen Amt der Europäischen Gemeinschaften aus dem SNA-System abgeleitete, speziell auf die europäischen Erfordernisse abgestimmte 'Europäische System der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung' (ESVG). Wie bei der Keynesschen Makroökonomie galt auch bei der Entwicklung der VGR das Hauptinteresse der Diagnose und Analyse der Konjunktur und damit den volkswirtschaftlich monetären Nachfrageströmen: "Die Verwendungsmöglichkeit des Informationssystems 'VGR' als Grundlage zur Identifizierung von Wohlstands­ veränderungen der Gesellschaft sollte zwar nicht vernachlässigt werden - ein Indiz ist die Berücksichtigung sogenannter 'unterstellter Transaktionen* für bestimmte nicht-marktvermittelte produktive Leistungen bzw. Nutzungen wie etwa der Eigenverbrauch der Landwirtschaft, das Wohnen in Eigenheimen und die selbsterstellten Anlagen, die im Interesse korrekter internationaler Wohlstandsver­ gleiche vorgenommen wurde-, stand aber nicht im Vordergrund der Überlegun­ gen."16 Für die praktische Ausgestaltung der VGR bedeutet dies nichts anderes, als daß mit dem Ziel, durch die VGR auch Wohlstandsveränderungen messen zu können, das Prinzip der ausschließlichen Erfassung von Transaktionen, die monetär über den Markt getätigt werden, in einzelnen Fällen durchbrochen wurde. In diesem Zusammenhang stellt sich unwillkürlich die Frage, ob durch die vielen Erfassungs­ konventionen, die den VGR zugrunde gelegt werden mußten, um sie zu einem zu unterschiedlichen Fragestellungen Auskunft gebenden, multifunktionalen Instrument machen zu können, nicht die theoretische Basis so stark verwässert wurde, daß nunmehr keines der Erkenntnisziele wirklich zufriedenstellend erreicht werden kann.

2.2.

Elementare Produktionskonzepte

Zwar wurden in den letzten Jahrhunderten eine ganze Reihe von Produktionskon­ zepten für die nationale Buchhaltung entwickelt,17 doch werden heute, in Anlehnung an Studenski, in der Literatur im allgemeinen nur die folgenden drei Grundkonzepte behandelt18:

- das materielle Produktionskonzept ('restricted material production concept'), - das marktgerichtete Produktionskonzept ('restricted market production concept'), - das umfassende Produktionskonzept ('comprehensive production concept').

15) 16) 17) 18)

Vgl. Rabl (1980), S. 14 f. Leipert (1975), S. 47 Vgl. Studenski (1958), S. 11. Vgl. Brümmerhoff (1991), S. 50.

21 Da der Produktionsbegriff der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen (und damit der des Sozialprodukts) der Bundesrepublik keinem dieser Produktionskonzepte eindeutig zugerechnet werden kann, sondern Elemente aller dieser Konzepte beinhaltet, werden die wesentlichen Grundlagen dieser Basiskonzepte im folgenden vorgestellt.19

2.2.1.

Das materielle Produktionskonzept20

Das materielle Produktionskonzept geht auf Adam Smith zurück21 und wurde von Karl Marx weiterentwickelt.22 Ausgangspunkt für das materielle Produktionskonzept ist die Arbeitswerttheorie. Sie besagt, daß nur jene Arbeiten als produktiv gelten können, die die Herstellung oder Wertsteigerung von marktfähigen Gütern zum Inhalt haben. Durch Dienstleistungen erzielte Einkommen werden, insofern sie nicht der Wertsteigerung materieller Produkte dienen (wie zum Beispiel der Transport, die Montage oder die Reparatur von Gütern23), grundsätzlich nicht den Produktionsergebnissen zugerechnet, sondern stellen lediglich Umverteilungen dar. Der Wohlstand, der durch das Sozialprodukt ausgedrückt werden soll, ist gleichbedeutend mit der materiellen Güterausstattung, das heißt einer Bestandsgröße 24 Dienstleistungen stellen keine derartigen Bestandsgrößen dar. Sie können nicht gelagert und daher auch nicht zu einem beliebigen Zeitpunkt genutzt bzw. konsumiert werden 25 Paradoxerweise gehen also materielle Güter, die für die Erstellung von Dienstleistungen genutzt werden, in den Produktionsbe­ griff ein, wohingegen die den eigentlichen Nutzen erbringenden Dienstleistungen, da als unproduktiv geltend, nicht erfaßt werden26 (beispielsweise wird ein als Taxi eingesetztes Fahrzeug im Sozialprodukt erfaßt, die Dienstleistungen des Taxifahrers jedoch nicht). "Eindeutig ausgeschlossen aus diesem Produktionsbegriff sind viele staatliche Dienstleistungen..."27 Als Dienstleistungen werden auch die Krankenhausleistungen im Sozialprodukt nicht erfaßt. Aufbauend auf dem materiellen Produktionskonzept wurde in der früheren Sowjetunion ein eigenes volkswirtschaftliches Rechnungswesen und Sozialprodukt­ konzept, das sogenannte 'Material Product System' (MPS), entwickelt und in den COMECON-Staaten verbreitet. Ein derart restriktiver Ausschluß der Dienstleistun­ gen wie er noch dem Konzept von Marx zu eigen war, konnte in dem praxisbezoge­ nen System allerdings nicht aufrecht erhalten werden. Eine Reihe von Dienstleistungen (speziell des Handels, des Verkehrs und von Bereichen der Nachrichtenübertragung) mußten in die Berechnung des Sozialprodukts einbezogen 19) Ausführliche Darstellung dieser Konzepte finden sich bei Studenski (1958) sowie bei Steiger (1979), S. 11 ff. und S. 25 ff. und den dort angegebenen Quellen. 20) Siehe ausführlich dazu Leipert (1975), S. 58, Barthel, Karbstein, Schmidt (1971), Karbstein, Lange (1980), S. 453 ff. 21) Vgl. Smith (1974). 22) Vgl. Marx (1972). 23) Vgl. Brümmerhoff (1991), S. 51. 24) Vgl. Steiger (1979), S. 13. 25) Vgl. Steiger (1979), S. 13. 26) Vgl. Leipert (1975), S. 58 f. 27) Brümmerhoff (1991), S. 51.

22 werden. Die öffentliche Verwaltung und staatliche Dienstleistungen, also auch öffentliche Gesundheitsleistungen, blieben jedoch nach wie vor ausgegrenzt.28 Besonders unter Wohlfahrtsaspekten muß der Ausschluß vieler Dienstleistungen als unbefriedigend angesehen werden. Das Sozialprodukt wird, bezogen auf die Wohlfahrt, zu niedrig ausgewiesen ebenso wie das Sozialproduktwachstum in Volkswirtschaften, in denen eine Verlagerung der Produktion hin zum Staats- und Dienstleistungssektor stattfindet.29 Aus diesem Grund eignet sich dieses Konzept auch wenig für internationale und intertemporale Vergleiche.

2.2.2.

Das marktgerichtete Produktionskonzept

Der wesentliche Unterschied zum materiellen Produktionskonzept ist beim marktgerichteten Produktionskonzept30 darin zu sehen, daß neben den materiellen Gütern auch Dienstleistungen der Produktion zugerechnet werden. Da dem Konzept die Wertvorstellung zugrunde liegt, daß nur der Marktpreis eines Gutes, der durch das freie Spiel von Angebot und Nachfrage zustandekommt, einen objektiven und gerechten Wertansatz darstellen kann, ist das einzige Erfassungskriterium die Frage, ob ein Gut für den Markt produziert wurde oder nicht. In diesem Zusammenhang ist es nur folgerichtig, unentgeltlich abgegebene staatliche Leistungen (und auch jede Produktion von privaten Haushalten), für die kein Marktpreis existiert, bei der Berechnung des Sozialprodukts auszuklammem (zumal staatliche Leistungen als Folge politischer Machtprozesse und nicht ökonomischer Erwägungen betrachtet werden). Dieses Prinzip gilt selbstverständlich auch für öffentliche Gesundheits- und Krankenhausleistungen (nicht jedoch für privatwirtschaftliche, marktgerichtete Gesundheitsleistungen). Auch beim marktgerichteten Produktionskonzept wird das Sozialprodukt unter Wohlfahrtsgesichtspunkten systematisch zu niedrig ausgewiesen, da die außermarktliche Versorgung nicht berücksichtigt wird. Das Sozialprodukt bleibt unvollständig, ja bruchstückhaft, und wenig aussagefähig.31 Dies ist wohl auch der Grund dafür, daß das reine Marktkonzept nie praktische Bedeutung erlangte und, mit Ausnahme von Volkseinkommensschätzungen für Polen und Ungarn32 (bei denen allerdings das reine Konzept durch die Aufnahme einiger nicht marktgerichteter Produktionen verwässert wurde), nicht weiter zur Anwendung kam.33

28) Becker nennt als weitere nicht erfaßte Bereiche u.a. die Banken, das Rechtssystem, wissen­ schaftliche Einrichtungen, persönliche Dienstleistungen, Kultureinrichtungen, die Woh­ nungswirtschaft etc. (vgl. Becker, (1972), S. 72 ff). 29) Vgl. Matolcsy, Varga (1938), S. 7 und Stamp (1934), S 426. 30) Vgl. ausführlich bei Studenski (1958), Matolcsy, Varga (1938). 31) Vgl. Brümmerhoff (1991), S. 50. 32) Für Polen wurde eine Einkommensschätzung auf Basis des marktgerichteten Produktionskonzepts von Landau und Kalecki für das Jahr 1929 durchgeführt (vgl. Studenski (1958), S. 187), für Ungarn durch Matocsy und Varga für die Jahre 1924 bis 1937 (vgl. Matocsy, Varga (1938). 33) Vgl. Studenski (1958), S. 187 ff.

23 2.2.3.

Das umfassende Produktionskonzept

Wie die Bezeichnung 'umfassend' schon andeutet, löst sich dieses Produktions­ konzept von der dogmatische Enge der beiden zuvor vorgestellten Produktionskon­ zepte. Das Konzept, dessen Entwicklung auf das 17. Jahrhundert zurückgeht,34 erfaßt neben marktgehandelten Gütern und Dienstleistungen auch außermarktliche Produktionen, sofern nur Preise bzw. die Kosten der Produktion bestimmbar sind. Kriterium für die Erfassung ist, ob ein Gut einen ökonomischen Wert in dem Sinne darstellt, daß durch seinen Tausch menschliche Bedürfnisse befriedigt werden können.35 "Production is deemed to be a process concerned with the creation of utilities having economic value, i.e., things capable of satisfying human wants and having a determinable economic price or cost."36 Diese Definition der Produktion schließt eindeutig unentgeltlich abgegebene öffentliche Leistungen ein, da sie sowohl menschliche Bedürfnisse befriedigen als auch Kosten bei ihrer Produktion verursachen. Die praktische Bedeutung blieb dem Konzept allerdings noch Jahrhunderte versagt, wohl weil es seiner Zeit weit voraus war und Anforderungen an die Möglichkeiten der statistischen Erhebungen stellte, die zu seiner Entwicklungszeit noch nicht einmal annähernd erfüllt werden konnten. Das umfassende Produktionskonzept kann als eine theoretische Grundlage der Sozialproduktberechnungen des überwiegenden Teils der marktwirtschaftlich ausgerichteten Volkswirtschaften betrachtet werden 37 Seine Umsetzung in den volkswirtschaftlichen Buchhaltungen, speziell was Entscheidungen über den Einbezug bzw. den Ausschluß von Nichtmarkttransaktionen anbelangt, orientiert sich jedoch eher an pragmatischen Opportunitäten als an theoretischen Überlegungen und ist daher an die Vorgabe von Konventionen geknüpft.38

34) Petty in England und Boisguillebert in Frankreich entwickelten den umfassenden Produkti­ onsbegriff als Gegenstück zur merkantilistischen Doktrin, den nationalen Wohlstand auf den Bestand an Goldvorräten zu beschränken. Eine Konzeption zur operationalen Erfassung des Volkseinkommens beinhalten die Arbeiten allerdings nicht (vgl. Studenski (1958), S. 11 f ). 35) Vgl. Hicks (1962), S. 29. 36) Studenski (1958), S. 175. 37) Vgl. Steiger (1979), S. 10. 38) Vgl. Brümmerhoff (1991), S. 51.

24 2.2.4.

Das Produktionskonzept der VGR

Das den VGR zugrundeliegende Produktionskonzept läßt sich nicht eindeutig einem der vorgestellten idealtypischen Konzepte zuordnen.39 Eigentlich kann aufgrund einer fehlenden in sich geschlossenen theoretischen Grundlage überhaupt nicht von einem einheitlichen Produktionskonzept gesprochen werden. Man spricht deshalb besser vom Produktionsbegriff der VGR (denn ein Begriff kann mit normativen Inhalten und Konventionen gefüllt werden. Ihm muß kein einheitliches Konzept zugrunde liegen, anhand dessen Regeln bzw. Prinzipien eindeutig entschieden werden könnte, was als Produktion in die Sozialproduktberechnung einzugehen hat und was nicht). Zwar ist das Kernstück der VGR in der marktgerichteten Produktion zu sehen. Doch erstreckt sich der Produktionsbegriff auch auf nicht-marktgerichtete Leistungen, die als unterstellte Transaktionen einbezogen werden, sowie auf den für Wohlfahrts­ fragen so wichtigen Bereich staatlicher Leistungen, was eher dem 'comprehensive production concept' entspricht.40 Allerdings weist Leipert zurecht darauf hin, daß bei der Entwicklung der VGR offenbar die Regel galt, daß "...die Bewertung von Aktivitäten, die expliziter Marktpreise entbehren, lediglich in den Fällen zu rechtfertigen ist, in denen eine eindeutige, objektive und leicht identifizierbare Basis für die Bewertung gegeben ist."41 Der Ausschluß der meisten nichtmarktgerichteten Leistungen und Nutzungen schränkt dabei die Brauchbarkeit des Sozialprodukts als Wohlfahrtsindikator (und auch als Wohlstandsindikator) doch erheblich ein, da sich das Sozialprodukt im wesentlichen auf die Erfassung der Endprodukte des Unternehmens- und des Staatssektors beschränkt.

2.3.

Die unternehmerische und die staatliche Produktion in den VGR

2.3.1.

Definition des Untemehmenssektors

Nach Stobbe umfaßt der Untemehmenssektor in den VGR: "...Wirtschaftssubjekte, die vorwiegend Sachgüter oder Dienstleistungen produzieren und gegen spezielles Entgelt verkaufen, wobei in der Regel Überschüsse erzielt oder mindestens die Kosten gedeckt werden."42 Wesentliche Merkmale des Untemehmenssektors sind demnach die marktgerichtete Produktion, der Verkauf der produzierten Waren und Leistungen zu Marktpreisen sowie die Gewinnerzielungsabsicht der Unternehmen. Der Untemehmenssektor kann in die Bereiche Produktionsuntemehmen, Kreditinstitute und Versicherungsuntemehmen unterteilt werden.43

39) Ein Einfluß der Grundideen und ideologischen Grundlagen des materiellen Produktionskon­ zepts kann allerdings ausgeschlossen werden. 40) Vgl. Steiger (1979), S. 61. 41) Leipert (1975), S. 61. 42) Stobbe (1980), S. 380. 43) Vgl. Frenkel, John (1991), S. 72.

25

2.3.1.1.

Das Produktionskonto des Untemehmenssektors

Für die Frage nach der Bewertung der unternehmerischen Produktion muß die rechte Seite des Produktionskontos eines Unternehmens betrachten werden. Abb. 2.1.: Unternehmerisches Produktionskonto44 Vorleistungskäufe

Abschreibungen

Untemehmensumsatz (Summe der Verkäufe)

indirekte Steuern abzgl. Subventionen Löhne und Gehalter

Bestandsveränderungen an eigenen Erzeugnissen

Zinsen und Mieten verteilter Gewinn

selbsterstellte Anlagen

unverteilter Gewinn

Sie setzt sich zusammen aus Verkäufen (nach Verwendungszwecken und nach Käufergruppen gegliedert), aus Bestandsveränderungen’an eigenen Erzeugnissen und aus selbsterstellten Anlagen. Die Verkäufe des Unternehmens zusammenge­ nommen ergeben den Untemehmensumsatz. Die Produkte des Unternehmens werden am Markt verkauft und sind mit Marktpreisen bewertet.45 Die Bestandsver­ änderungen und die selbsterstellten Anlagen müssen zu Herstellungskosten bewertet werden, da sie nicht über den Markt eingekauft, sondern selbst produziert wurden und daher auch keine Marktpreise für diese Endprodukte angesetzt werden können.46 Der Bruttoproduktionswert des Unternehmens errechnet sich aus der Summe aller Posten auf der rechten Seite des Produktionskontos und entspricht der gesamten bewerteten Produktion. Durch die Marktpreisbewertung der Verkäufe kann der Bruttoproduktionswert die Kosten (Summe der linken Kontoseite) über- bzw. unterschreiten. Es entsteht ein positiver oder negativer Saldo (ein Produktions­ gewinn47 oder -vertust).

44) Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der Ausführungen und graphischen Darstellungen Schnabls (vgl. Schnabl (o.J), S. 20 ff.) sowie Brümmerhoffs (vgl Brümmerhoff (1991), S. 19 f.) erstellt. 45) Vgl. Stobbe (1980), S. 126. 46) Vgl. Stobbe (1980), S. 126. 47) Dabei ist der Produktionsgewinn nicht mit dem Untemehmensgewinn (der dem Einkom­ menskonto zu entnehmen ist) zu verwechseln. Der Untemehmensgewinn umfaßt neben dem Produktionsgewinn auch die Vermögenseinkommen des Unternehmens aus Beteiligungen, Geld- und Kapitalanlagen etc.. Vgl. auch Haslinger (1984), S. 19.

26 2.3.2.

Der Staatssektor in den VGR

Die für die VGR gültige Legaldefinition des Staatssektors durch das Statistische Bundesamt erfolgt anhand funktionaler und finanzierungstechnischer Kriterien. "Der Sektor Staat umfaßt in den Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen alle Institutionen, deren Aufgabe überwiegend darin besteht, Dienstleistungen eigener Art für die Allgemeinheit zu erbringen, und die sich hauptsächlich aus Zwangsabgaben finanzieren."48 Als weiteres Merkmal des Staatssektors nennt das Statistische Bundesamt, daß er den bedeutendsten Teil der Einkommensumvertei­ lung innerhalb der Volkswirtschaft bewirkt.49 Mittels dieser Kriterien läßt sich nun die institutioneile Abgrenzung vornehmen: "Zum Staat zählen die Gebietskörper­ schaften50 und die Sozialversicherung51."52 Da die soziale Sicherung der Bevölkerung als Dienstleistung eigener Art im obigen Sinne zu verstehen ist, und die Sozialversicherungsabgaben dem Charakter nach Zwangsabgaben (parafiskalischer Charakter der Sozialversicherung) darstellen, ist es nur folgerichtig, die Sozialversicherung den öffentlichen Haushalten, d.h. dem Staatssektor, zuzurechnen.53 Trotz der auf den ersten Blick eindeutig erscheinenden Zuordnungskriterien des Statistischen Bundesamtes ergäben sich in der Abgrenzungspraxis Zuordnungsprobleme, könnte nicht auf die normativ festgelegten, detaillierten Kriterien (Konventionen) des 'System of National Accounts' der Vereinten Nationen zurückgegriffen werden. Leider schränken derartige Konventionen, so notwendig sie auch für die praktische Arbeit der Statistischen Ämter sein mögen, die flexible Anpassung an sich verändernde Bedingungen bzw. Fragestellungen ein. Die einmal getroffenen Zuordnungskonven­ tionen können nicht beliebig verändert werden und erweisen sich als äußerst persistent. Da solche Veränderungen zum einen mit enormen Umstellungskosten verbunden sind und zum anderen die intertemporale und die internationale Vergleichbarkeit berücksichtigt werden muß, können sie nur im Zuge weiterreichenderer und entsprechend seltener Revisionen der VGR vorgenommen werden. Auf die Notwendigkeit eindeutiger Zurechnungskonventionen (mangels nicht vorhandener objektiver Kriterien), aber auch auf die trotz ihrer Verwendung auftretenden Probleme der zwischenstaatlichen Vergleichbarkeit, weist auch der

48) Statistisches Bundesamt (1981), S. 9. 49) Vgl. Statistisches Bundesamt (1981), S. 7. 50) "Die Gebietskörperschaften umfassen den Bund einschl. Lastenausgleichsfond und ERPSondervermögen, die Länder einschl. Stadtstaaten sowie die Gemeinden und Gemeinde­ verbände (Kreise, Ämter, Bezirks-, Landschaftsverbände usw.). Darüber hinaus rechnen hier zu den Gebietskörperschaften kommunale Zweckverbände sowie solche Organisationen ohne Erwerbszweck, deren Mittel vorwiegend aus öffentlichen Zuschüssen stammen." (Statistisches Bundesamt (1981), S. 8). 51) "Zur Sozialversicherung zählen in den Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen die Rentenversicherungen der Arbeiter und Angestellten, die knappschaftliche Rentenversiche­ rung, die Altershilfe für Landwirte, Zusatzversorgungseinrichtungen für Angestellte und Arbeiter des Bundes, der Länder, der Gemeinden und anderer öffentlicher Körperschaften, die gesetzliche Krankenversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung und die Arbeits­ losenversicherung." (Statistisches Bundesamt (1981), S. 8). 52) Vgl. Statistisches Bundesamt (1984), S. 9. 53) Explizit vom Staatssektor ausgenommen sind die im Eigentum der Gebietskörperschaften oder der Sozialversicherung stehenden Unternehmen, die, gleichgültig welcher Rechtsform, dem Untemehmenssektor zugerechnet werden (vgl Kopsch (1983), S. 750).

27 Wissenschaftliche Beirat des Bundesfinanzministeriums hin: "Es ist jedoch nicht eindeutig zu bestimmen, ob und unter welchen Bedingungen eine engere oder eine weitere Abgrenzung des staatlichen Sektors sachgerecht ist. Da sich während des zeitlichen Ablaufs im allgemeinen die Grenzen zwischen privaten und öffentlichen Sektoren ändern und da sich im internationalen Vergleich Unterschiede in der staatlichen Zuständigkeit feststellen lassen, müssen insoweit -zuweilen stark verzerrende - Mängel in der Aussagefähigkeit..."54 der Maßzahlen für die staatliche Tätigkeit in Kauf genommen werden. Ein weiteres Problem im Umgang mit dem Staatssektor nennt Bombach.55 Der hohe Aggregationsgrad des Staatssektors läßt nicht erkennen, daß in ihm äußerst heterogene Einzelhaushalte subsumiert sind. Bei undifferenzierter bzw. unreflektierter Betrachtung des Aggregats 'Staat' als Einheit in den VGR erscheint der Staatssektor als homogenes Gebilde. Eine realistische Betrachtung muß dagegen differenzierter vorgehen und der heterogenen Zusammensetzung aus unterschiedlichsten Einzelhaushalten mit ihren jeweils spezifischen, teilweise sogar untereinander konkurrierenden Zielen und Interessenlagen Rechnung tragen. Es kann nicht davon ausgegangen werden, daß die einzelnen Subsysteme des Gesamtsystems 'Staat' auf ein gemeinsames Ziel, die Optimierung des Sektors, hinarbeiten (wie auch immer ein derartiges Optimum definiert sein mag). Vielmehr werden die Subsysteme im Rahmen ihrer Möglichkeiten und Freiräume primär nach ihrer eigenen Optimierung streben.

2.3.2.1.

Das Produktionskonto des Staates

Das Produktionskonto des Sektors 'Staat' gewinnt man durch die Konsolidierung der Produktionskonten der staatlichen Einzelhaushalte.56 57

Abb. 2.2.: Das staatliche Produktionskonto58 Vorleistungskaufe

Staatsverbrauch

geleistete Einkommen aus unselbständiger Arbeit (Nettowertschöpfung)

Verkäufe von Waren und Dienstleistungen

Produktionssteuem

Abschreibungen

selbsterstellte Anlagen

Wissenschaftlicher Beirat des Bundesfinanzministeriums (1976), S. 852. Vgl. Bombach (1977), S. 58. Vgl. Peto (1990), S. 45. Die einzelnen Konten weisen untereinander starke Verflechtungen auf. die aus dem gesamtstaatlichen Produktionskonto nach der Konsolidierung nicht mehr hervorgehen. Die Verflechtungen der einzelnen staatlichen Produktionskonten wird vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 18, Reihe S. 6 (1984) und Reihe S. 16 (1991b), dargestellt. 58) Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der Ausführungen und graphischen Darstellungen Schnabls (vgl. Schnabl (o.J ), S. 26 f.) sowie Brümmerhoffs (vgl. Brümmer­ hoff (1991), S. 20) und Hübls (vgl. Hübl (1986), S. 30 ff.) erstellt. 54) 55) 56) 57)

28 Der Aufbau des staatlichen Produktionskontos gleicht grundsätzlich dem des Untemehmenssektors. Ebenso wie beim Untemehmenssektor umfaßt die linke Seite (die Sollseite) die Aufwands- bzw. die Entstehungsposten, d.h. die Produktionseinsätze, während die Habenseite die Ertrags- bzw. die Verwendungs­ posten, die Produktionsergebnisse, repräsentiert.59 Zuerst zur Sollseite. Der Staat kauft wie ein privates Unternehmen Vorleistungen, um seine Leistungen erstellen zu können. Die Vorleistungen entsprechen dem Wert der Sachgüter- und Dienstleistungskäufe, die in die laufende Produktion des Staates eingehen. Die Käufe von Vorleistungen vom Untemehmenssektor werden am Markt zu Marktpreisen getätigt.60 Den quantitativ mit Abstand größten Posten innerhalb der Bruttowertschöpfung macht die Nettowertschöpfung aus.61 Sie entspricht den vom Staat geleisteten Einkommen aus unselbständiger Arbeit62 Der verbleibende Teil der Bruttowert­ schöpfung entfällt auf die Abschreibung63 (die periodisierten Investitionsausgaben des Staates) sowie auf die von öffentlichen Institutionen gezahlten ProduktionsSteuern.64 Vorleistungskäufe und Bruttowertschöpfung zusammen ergeben den Bruttoproduktionswert des Staates 65 Nun zur Habenseite des Produktionskontos. Der Bruttoproduktionswert ergibt sich (anders als beim Untemehmenssektor, bei dem er sich durch Addition der Ertragsposten auf der Habenseite berechnet) beim Staat als Summe der Aufwandsposten der Sollseite. Dies kommt daher, weil der größte Posten innerhalb des Bruttoproduktionswertes, der Staatsverbrauch, auf der Habenseite nicht direkt bestimmbar ist, sondern vielmehr aus den anderen, direkt bestimmbaren Posten des Produktionskontos berechnet werden muß. Doch zunächst zu den direkt bestimmbaren Posten der Habenseite, den staatlichen Verkäufen und den selbsterstellten Anlagen des Staates. Als staatliche Verkäufe werden Verwaltungsleistungen, die gegen Entgelt (Gebühren) an den Untemeh­ menssektor oder die privaten Haushalte verkauft werden, bezeichnet.66-67 Die

59) Vgl. Hübl u.a. (1986), S. 30 ff. 60) Daneben sind in den Vorleistungen auch die Beträge, die für militärische Bauten und dauer­ hafte militärische Ausrüstungen aufgewendet werden, enthalten (vgl. Peto (1990), S. 46). 61) Im Jahr 1993 lag der Anteil der Netto- an der Bruttowertschöpfung bei ca. 93,5% (vgl. Statistisches Bundesamt (1994a), S. 167). 62) Das sind die Löhne und Gehälter der beim Staat Beschäftigten einschließlich unterstellter Sozialbeiträge für die Altersversicherung der Beamten und für Beihilfen und Unterstützungen sowie Bekleidung und Verpflegung der Bundeswehr (vgl. Statistisches Bundesamt (1989), S. 239). 63) "Die Abschreibungen betreffen Gebäude und Ausrüstungen des Staates. Straßen, Brücken, Wasserwege u.ä. Güter des Staates mit schwer bestimmbarer Nutzungsdauer werden. ..nicht abgeschrieben." (Statistisches Bundesamt (1989), S. 239). Die Abschreibungen machten 1993 ca. 6% der Bruttowertschöpfung des Staates aus (vgl. Statistisches Bundesamt (1994a), S. 167). 64) Die Produktionssteuem sind im wesentlichen den Kraftfahrzeugsteuem auf vom Staat genutzte Fahrzeuge gleichzusetzen (vgl. Brümmerhoff (1990), S. 25). Sie sind der quantitativ am geringsten ins Gewicht fallende Posten innerhalb der Bruttowertschöpfung. Ihr Anteil belief sich im Jahr 1993 auf ca. 0,1% (vgl. Statistisches Bundesamt (1994a), S. 167). 65) Der Bruttoproduktionswert des Staates belief sich im Jahr 1993 auf 732,73 Milliarden DM (vgl. Statistisches Bundesamt (1994a), S. 167). 66) Vgl. Zimmermann, Henke (1990), S. 275 ff.

29 selbsterstellten Anlagen des Staates fallen kaum ins Gewicht und können daher im folgenden vernachlässigt werden.68 Den Staatsverbrauch erhält man, indem vom Bruttoproduktionswert die Verkäufe und die selbsterstellten Anlagen in Abzug gebracht werden. Der Staatskonsum ist demnach eine Residualgröße, die von der Inputseite, also der Kostenseite des Produktionskontos ausgehend, berechnet wird.69 Er macht den Löwenanteil an der staatlichen Produktion aus.70 Als Staatsverbrauch (der häufig auch irreführend als Eigenverbrauch des Staates bezeichnet wird) gelten die Aufwendungen des Staates für Verwaltungsleistungen, die der Allgemeinheit, das heißt den Unternehmen und den privaten Haushalten, ohne spezielles Entgelt71 zur Verfügung gestellt werden.72 73 Da die öffentlichen Leistungen kostenlos abgegeben werden, können keine Verkaufserlöse erzielt werden. Es existieren weder Märkte noch Marktpreise. Dies hat zu der für die VGR gültigen Konvention geführt, die öffentlichen Leistungen anhand der Herstellungskosten zu berechnen und zu bewerten. Gewinne oder Verluste, die bei der direkten Bewertung der Produktion mit Marktpreisen im Untemehmenssektor als Saldo auftraten, können beim Staat definitionsgemäß nicht entstehen.74

2.4.

Definition des Bruttosozialprodukts (BSP)

Nach Stobbe ist das Bruttosozialprodukt zu Marktpreisen definiert als: "...Summe aus privatem und staatlichem Konsum, Bruttoinvestitionen und Saldo aus Export und Import; oder = Wert aller Sachgüter und Dienste, die während eines Zeitraums erzeugt, aber im gleichen Zeitraum nicht wieder im Produktionsprozeß verbraucht werden, abzüglich Import...''75. Etwas griffiger formuliert hat es Steiger, der das Bruttosozialprodukt beschreibt als "...die Summe der für den Endverbrauch bestimmten Güter und Leistungen, die innerhalb einer Volkswirtschaft im Laufe eines Jahres im Produktionsprozeß hergestellt werden."76 sowie Schuster, der das Bruttosozialprodukt als die "...Summe aller Eigenleistungen der produzierenden Wirtschaftseinheiten, bzw. der Werte, die sie den Vorleistungen hinzugefügt haben

67) 1993 hatten die Verkäufe einen Anteil von ca. 15% am Bruttoproduktionswert des Staates (vgl. Statistisches Bundesamt (1994a), S. 167). 68) Ihr Anteil am Bruttoproduktionswert betrug 1993 0,06% (vgl. Statistisches Bundesamt (1994a), S. 167). 69) Vgl. Schnabl (o.J ), S. 27. 70) 1993 waren dies ca. 85% der staatlichen Produktion (vgl. Statistisches Bundesamt (1994a), S. 167). 71) Steuereinnahmen stellen kein spezielles Entgelt dar, da sie im allgemeinen (nach dem Nonaffektionsprinzip) nicht an eine bestimmte Verwendung (Zweckbindung) geknüpft werden dürfen (vgl. Frenkel, John (1991), S. 44). 72) Vgl. Statistisches Bundesamt (1989), S. 538. 73) Für die Leistungen des Krankenhausbereichs schreiben Geigant u.a. (1986), S. 53: "Die Aufwendungen der Sozialversicherung und der Sozialhilfe für...Krankenhausleistungen zugunsten privater Haushalte sind nicht, wie eigentlich zu erwarten, im privaten Verbrauch, sondern im Staatsverbrauch enthalten." 74) Vgl. Recktenwald (1981), S. 160. 75) Stobbe (1980), S. 378. 76) Steiger (1979), S. 32.

30

(value added)."77, definiert. Wie das Sozialprodukt letztlich definiert wird, hängt von der Art der zugrundeliegen­ den Berechnung ab.

2.4.1.

Die Berechnung des Bruttosozialprodukts

In der nationalen Buchhaltung wird der Wirtschaftsprozeß als ein zwischen den Wirtschaftssubjekten mit Wirtschaftsobjekten stattfindender Interaktionsprozeß gesehen. Dieser setzt sich entsprechend der Markttheorie aus zwei eigenständigen Kreisläufen, dem realen Güter- und Leistungsstrom und dem Geldstrom zusammen. Durch die monetäre Bewertung wird der reale Güter- und Leistungsstrom mit dem Geldstrom zu einem einzigen, in Geldeinheiten ausgedrückten Kreislauf, dem kombinierten Einkommens-Produkt-Strom zusammengefaßt.

Abb. 2.3.: Kombinierter Einkommens-Produktstrom78

Wie aus der obigen Abbildung ersichtlich wird, kann das Periodenergebnis des Wirtschaftsprozesses, das Bruttosozialprodukt, unter drei unterschiedlichen Aspekten bzw. Fragestellungen betrachtet und berechnet werden.79 80

•

Der Entstehungsrechnung des Sozialprodukts kann entnommen werden, welche Beiträge die einzelnen Wirtschaftssektoren zum Sozialprodukt geleistet haben.

77) 78) 79) 80)

Schuster (1961), S. 365 Quelle: Studenski (1958), S. 167. Ausführlich nachzulesen beispielsweise bei Zimmermann, Henke (1990), S. 279 ff. Neben dem Kontensystem veröffentlicht das Statistische Bundesamt innerhalb der Fachserie 18 zur Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung regelmäßig die obigen Berechnungen des Sozialprodukts im Rahmen einer Reihe von Standardtabellen. Die Erstellung dieser Tabellen erfolgt auf der Grundlage der (nach der jeweiligen Fragestellung disaggregierten und aufbereiteten) Daten aus dem Kontensystem der VGR.

31 •

Die Verteilungsrechnung des Sozialprodukts gibt Antwort auf die Frage, wie die bei der Produktion gebildeten Faktoreinkommen nach ihrer Art aufgegliedert sind und wie sie sich auf die verschiedenen Wirtschaftsbereiche verteilen.

•

Die Verwendungsrechnung des Sozialprodukts schließlich klärt darüber auf, welcher letzten Verwendung die produzierten Güter und Dienste einer Volkswirtschaft durch die Wirtschaftssubjekte zugeführt werden.

Für die Frage nach der Bewertung und dem Beitrag unentgeltlich abgegebener öffentlicher Leistungen innerhalb des Bruttosozialprodukts muß die Verwendungs­ rechnung näher untersucht werden.81

2.4.1.1.

Die staatliche Produktion im Bruttosozialprodukt

Über die institutioneile Aggregation der Produktionskonten der Wirtschaftssektoren erhält man das gesamtwirtschaftliche Produktionskonto.82 Die Summe der Posten der rechten Kontoseite ist definiert als Bruttosozialprodukt zu Marktpreisen. Die zugehörige Verwendungsgleichung lautet:83 BSPm = Cpr + Ex - Im + lbu + lbs + Cst

Der Staat ist mit seinen Bruttoinvestitionen und dem Staatsverbrauch vertreten. Die unentgeltlichen Staatsleistungen (inklusive der öffentlichen Krankenhausleistungen) werden durch den Staatskonsum repräsentiert. Da der Staatskonsum im BSP dem staatlichen Produktionskonto entstammt, ist er identisch mit dem entsprechenden Posten dort. Die staatlichen Outputs gehen infolge dessen auch in das BSP inputbewertet (mit ihren Herstellungskosten) ein. Von der einer Untersuchung zugrundeliegenden Fragestellung hängt es ab, ob die Analyse des BSP und seiner Komponenten sinnvoll ist, oder ob besser andere statistische Maßgrößen untersucht werden sollten. Soll Aufschluß über die Bedeutung der Produktionstätigkeit des Staates innerhalb einer Volkswirtschaft gewonnen werden, wird das BSP bzw. der darin enthaltene Staatsverbrauch für Sachleistungen (Tränsformationsausgaben) im Mittelpunkt des Interesses stehen. Dies wird hauptsächlich in solchen Bereichen staatlicher Aktivitäten bzw. bei solchen staatlichen Institutionen der Fall sein, bei denen die Erfüllung der Aufgaben primär durch produktive Leistungen bewirkt wird. Demgegenüber wird bei Untersuchungen, die Institutionen bzw. Aufgabenbereiche betreffen, bei denen die Produktion gegenüber den Umverteilungsaktivitäten mittels Geldleistungen

81) Für unsere Zwecke ist die Betrachtung der Entstehungsrechnung des Sozialprodukts nicht sinnvoll, da in ihr der Staat lediglich mit seiner Bruttowertschöpfung (weitgehend mit dem Aufwand für Faktorentgelte im Produktionskonto des Staates identisch) ausgewiesen wird, die die Vorleistungskäufe nicht beinhalten (vgl. Zimmermann, Henke (1990), S. 279). 82) Vgl. Schnabl (o.J.), S. 35. 83) Die Zeichenerklärungen können der Abbildung 2 .4. entnommen werden

32

(Transferzahlungen) eine eher untergeordnete Rolle spielt, auch der Staatsver­ brauch und das BSP an Aussagekraft und Bedeutung verlieren. In derartigen Fällen können die Staatsausgaben, die in der Definition der VGR neben den schon im BSP vertretenen Komponenten Konsum und Bruttoinvestitio­ nen des Staates auch dessen reine Geldleistungen (Zinszahlungen für öffentliche Schulden sowie Übertragungen) beinhalten, für weitergehende Analysen herangezogen werden. Den Zusammenhang zwischen staatlicher Produktion, der Verwendungsrechnung des BSP und den Staatsausgaben (im Sinne der VGR) stellt die nachfolgende Abbildung graphisch dar.

Abb. 2.4.: Zusammenhang zwischen Bruttosozialprodukt und Staatsausgaben84

Verwendungs­ rechnung BSP

Staatsanteil an der Verwendung des BSP

BSP = C„+ Ex - Im

INPUT

Produk­ tions­ konto Staates

OUTPUT

M« NWS« Ds.

NWSa+ □«+ T, « - I “ - Verk^

.Mlbet 1 St

Verte«

Staatsausg. - Übertr. ^4-

0:

Legende: BSP

=

Bruttosozialprodukt

D st

=

=

privater Verbrauch

T|, st

=

Produktionssteuem d. Staates

Export

selbsterstellte Anlagen d. Staates

Verkaufe des Staates

Abschreibungen d. Staates

«•sr

=

Im

=

Import

Verte«

=

lb •u i■st b

— — =

Bruttoinvestitionen d. Untem.

Obertr.st“

Bruttoinvestitionen d. Staates

Rst

=

cst

=

Staatsverbrauch

^rst

=

laufende Übertrag, d. Staates

M«

=

Vorteistungskaufe d. Staates

zst

=

Subventionen des Staates

Nettowertschöpfung d. Staates

n« U V

=

Vermögensübertrag, d. Staates

Ex

NWSa =

Übertragungen des Staates

Zinsen auf Staatsschulden

84) Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der vorausgegangenen Ausführun­ gen und der dort genannten Quellen sowie der Ausführungen Brümmerhoffs (vgl. Brümmer­ hoff (1988), S. 18 f.) erstellt.

33

Wie der nachfolgenden Tabelle 2.1. entnommen werden kann, entfielen 1990 44,82% der Ausgaben des gesamten Staatssektors auf die Faktoren des Endverbrauchs, d.h. auf Ausgabenkomponenten, die auch im BSP berücksichtigt werden. Der mit 55,18% größere Teil der Ausgaben wurde aber für Geldleistungen des Staates getätigt, die nicht in die Verwendungsrechnung des BSP eingehen. Von Veränderungen der allgemeinen Staatsquote (Anteil der Staatsausgaben am BSP zu Marktpreisen85) kann wegen der in den Staatsausgaben enthaltenen Geldleistungen nicht auf die staatliche Produktionstätigkeit geschlossen werden. Tabelle 2.1.: Staatsausgaben 199086

Ausgabenposten

Staatsverbrauch

Ausgaben in Millionen DM

Anteile in % der Gesamtausgaben 39,75

443080

44,82

499610

Bruttoinvestitionen

56530

5,07

Subventionen

48770

4,37

374250

33,57

sonstige laufende Übertragungen

95640

8,58

Vermögensübertragungen

33020

2,96

Zinsen auf öffentliche Schulden_____ ___

63460

5,69

1114750

100,00

soziale Leistungen

55,18

Ausgaben insgesamt

100,00

Bei der Betrachtung der Ausgabenstruktur der Sozialversicherung (nachfolgende Tabelle 2.2.) fällt auf, daß die gesetzliche Krankenversicherung eine Sonderstellung einnimmt. Der mit 90,49% größte Teil der Ausgaben entfällt auf den Staatskonsum (davon wiederum wurden 93,5% für soziale Sachleistungen, z.B. die öffentlichen Krankenhausleistungen, ausgegeben). Nur 9,31% der Ausgaben bestanden aus sozialen (Geld-)Leistungen.87 Demgegenüber wurden 87,95% der Ausgaben der gesamten restlichen Sozialversicherung für soziale Leistungen, also Verteilungsausgaben, getätigt und nur 6,34% für den Staatsverbrauch. Dies macht deutlich, daß sich die unterschiedlichen Aufgaben der einzelnen Sozialversicherungszweige deutlich in ihrer Ausgabenstruktur niederschlagen. 85) Zur Definition und Aussagefähigkeit verschiedener staatswirtschaftlicher Quoten vgl. Brümmerhoff (1988), S. 177 ff., Folkers (1979), S. 405 ff. und derselbe (1979), S. 457 ff. 86) Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt (1991b). 87) "Zu den sozialen Leistungen zählen laufende Geldleistungen an private Haushalte und an die übrige Welt, für die keine spezielle Gegenleistung erbracht wird und deren Gewährung von dem Vorhandensein bestimmter Risiken (Lebenslagen, die zu Notlagen führen können) abhängig ist.” (Statistisches Bundesamt (1991a), S. 63 f ).

34

Tabelle 2.2.: Ausgaben der Sozialversicherung 199088

insgesamt Sozialversicherungsart

Gesetzliche Krankenversicherung %-Anteil Gesetzliche Rentenversicherung %-Anteil Gesetzliche Unfallversicherung %-Anteil Arbeitslosenversicherung %-Anteil Sozialversicherung insgesamt %-Anteil Sozialvers. insges. ohne GKV %-Anteil

141470 100,00 242780 100,00 13550 100,00 41300 100,00 439100 100,00 297630 100,00

Ausgaben darunter soziale Staatsverbrauch Leistungen gesamt soziale Sachlei­ stungen 13170 9,31 220840 90,96 8830 65,17 32110 77,75 274950 62,62 261780 87,95

128020 90,49 9020 3,72 4370 32,25 5470 13,24 146880 33,45 18860 6,34

119700 84,61 3720 1,53 2230 16,46 Ö 0,00 125650 28,62 5950 2,00

Noch deutlicher wird dieser Zusammenhang, wenn anstatt staatlicher Institutionen staatliche Aufgabenbereiche untersucht werden (nachfolgende Tabelle 2.3.)89«90 Durch die Gliederung der Ausgaben nach Aufgabenbereichen soll Aufschluß darüber gewonnen werden, "...welchen Zweckbestimmungen der Staat die ihm zur Verfügung stehenden Mittel zugeführt hat, d.h. welche finanziellen Anstrengungen der Staat für die Erfüllung seiner verschiedenen Aufgabenstellungen unternommen hat. Das bedeutet in bezug auf die Darstellungseinheiten, sich von dem institutionellen Aufbau der öffentlichen Haushalte nach Ministerien, Behörden usw. weitgehend zu lösen und die einzelnen Ausgabentransaktionen möglichst gesondert zu betrachten."91

88) Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt (1991a) und Statistisches Bundesamt (1991b). 89) Vgl. Statistisches Bundesamt (1981), Fachserie 18, Volkswirtschaftliche Gesamtrechnungen, Reihe S. 4, Ausgaben des Staates nach Aufgabenbereichen in den Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen, 1970 bis 1978, und entsprechende Ausführungen in der Fachserie 18, Reihe 1.3, Konten und Standardtabellen, Hauptberichte, die im jährlichen Turnus erscheinen, sowie in den Sonderberichten der Fachserie 18, der Staat in den Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen, die in unregelmäßiger Reihenfolge (das letzte Mal für die Jahre 1950 bis 1990, im Jahr 1991a), erscheinen. 90) Detaillierte Ausführungen zu den Erkenntniszielen, dem methodischen Vorgehen und den Berechnungsgrundlagen und -methoden für die Erstellung der Statistiken sowie zu den Berechnungsergebnissen für die Jahre 1970 bis 1978 finden sich in Kopsch (1980), S. 155 ff. 91) Kopsch (1980), S. 158.

35 Am Beispiel der Aufgaben des Gesundheitswesens und der sozialen Sicherung92 läßt sich noch besser als an den Institutionen der Sozialversicherung darstellen, daß die Ausgabenschwerpunkte wesentlich von der zu erfüllenden Aufgabe determiniert werden. Die untere Tabelle weist aus, daß im Aufgabenbereich Gesundheitswesen mit 94,17% klar die Ausgaben für den Staatskonsum dominieren. Ausgaben für Übertragungen an private Haushalte (Geldleistungen) fallen nicht an. Bei der sozialen Sicherung überwiegen die Ausgaben für Übertragungen an private Haushalte. Diese Verteilungstransaktionen belaufen sich auf 83,47% (wovon wiederum 99,07% auf soziale Leistungen entfallen) der Gesamtausgaben. Der Anteil des Staatsverbrauchs macht in diesem Aufgabenbe­ reich nur 11,49% der Gesamtausgaben aus.

Tabelle 2.3.: Staatsausgaben nach Aufgabenbereichen 198993

Ausgabenart

gesamte Staatsausgaben darunter - Staatsverbrauch - Übertragungen an private HH davon soziale Leistungen - sonstige Ausgaben davon Bruttoinvestitionen

Aufgabenbereich Gesundheitswesen soziale Sicherung Ausgaben Ausgaben in in in % der in % der Millionen Gesamt­ Millionen Gesamt­ ausgaben DM DM ausgaben 100,00 133440 100,00 411270 125660 0 0 7780 4990

94,17 0,00 0,00 5,83 3,74

47240 343270 340080 20760 1450

11,49 83,47 82,69 5,05 0,35

92) Den Ausgaben für das Gesundheitswesen werden in der Abgrenzung des Statistischen Bundesamtes die Ausgaben zugerechnet für - allgemeine Verwaltung, Regelung und Forschung auf dem Gebiet des Gesundheits­ wesens - Anstalten und Einrichtungen des Gesundheitswesens: Krankenhäuser und Heilstätten; Hochschulkliniken - Sonstiges Gesundheitswesen. - Dienstleistungen von Ärzten, Zahnärzten und sonstigen Heilpersonen; Versorgung mit Arznei- und sonstigen medizinischen Heil- und Hilfsmitteln; sonstige Ausgaben im Rahmen des Gesundheitswesens Die Ausgaben für die Soziale Sicherung bestehen aus den Ausgaben für - Sozialversicherung und Sozialhilfe - Verwaltungs- und Forschungsaufgaben auf dem Gebiet der sozialen Sicherung; - Leistungen der Sozialversicherung (Renten-, Kranken-, Unfall-, Arbeitslosenversicherung) ohne Gesundheitsleistungen; öffentliche Pensionen und Beihilfen; Familien-, Sozial- und Jugendhilfeleistungen; Leistungen für Folgen von Krieg und politischen Ereignissen; Arbeitsmarktpolitik und Arbeitsschutz; Förderung der Vermögensbildung; sonstige Aufga­ ben im Rahmen der sozialen Sicherung - Sonstige soziale Hilfswerke - Anstalten und Einrichtungen der Familien-, Sozial- und Jugendhilfe; Anstalten und Einrichtungen der Kriegsopferversorgung; sonstige Anstalten und Einrichtungen sozialer Art. Vgl. Kopsch (1980), S. 158. 93) Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt (1991b).

36 2.4.1.2.

Konsequenzen des Inputansatzes für die Tauglichkeit des Bruttosozialprodukts als Wohlfahrtsindikator

Welche Konsequenzen resultieren aus der Inputbewertung öffentlicher Leistungen für die Brauchbarkeit der VGR als Informationsinstrument und des Sozialprodukts als Wohlfahrtsindikator? Eine Hauptzielsetzung bei der Entwicklung der VGR bestand darin, Daten über die volkswirtschaftlichen Nachfrageströme zu erhalten, um daraus Informationen für die Konjunktur- und Stabilitätspolitik gewinnen zu können. "Für das Ziel einer konsequenten Nachfragemessung ist auch die Verbuchung der Staatsleistungen zu ihren Herstellungskosten (als Staatskonsum) nicht problematisch; sie ist im Gegenteil konzeptadäquat, da allein die kreislaufwirksamen Ausgaben interessieren."94 Die Erfassung der staatlichen Leistungen über die Inputkosten entspricht dem kreislauftheoretischen Axiom 'One man's outlay is other man's income', auf dem die Stabilitätspolitik basiert.95 Daher ist auch Recktenwald der Ansicht, daß die Inputbewertung aus stabilitätspolitischer Sicht vertretbar ist,96 während sie für "...Allokations-, Wohlfahrts- und Verteilungsanalysen..lebensfremd, ungeeignet, ja widersinnig."97 erscheint.

Doch bevor auf die Konsequenzen einer fehlenden Outputbewertung eingegangen wird, sollte zunächst die Frage beantwortet werden, ob wenigstens die Bewertung der Inputs des Staates als Ergebnis von Kosten-Nutzen-Kalkülen der nachfragen­ den staatlichen Stellen anzusehen ist. Diese Frage ist für Inputfaktoren, deren Preise sich unter den Bedingungen des freien Marktes gebildet haben, zu bejahen, sofern auch tatsächlich die preisgünstigsten Angebote berücksichtigt werden. Allerdings finden sich auch Beispiele für Käufe des Staates, die eben gerade nicht am freien Markt und infolgedessen auch nicht zu Marktpreisen getätigt werden. Die Preise können dann auch nicht als Nutzenindikatoren herangezogen werden. "Denn einerseits erfolgt diese Marktpreisbewertung oftmals unter besonderen Bedingungen, z.B. sind die Preise eingekaufter Rüstungsgüter im Zweifelsfalle nicht das Resultat von Wettbewerbskonstellationen. Zuweilen liegen sogar überhaupt keine Marktpreise vor, wie u.a. bei der Besoldung von Wehrpflichtigen."98 Wie sieht es nun mit den öffentlichen Krankenhausleistungen aus? Oben wurde festgestellt, daß die als soziale Sachleistungen an die Bevölkerung weitergegebe­ nen Krankenhausleistungen auf der Outputseite dem Staatskonsum zugerechnet werden. Inputseitig dagegen fallen die Krankenhausleistungen unter die Vorleistungskäufe. Eine Besonderheit der Krankenhausleistungen besteht darin, daß sie zwar als Vorleistungen ausgewiesen werden, faktisch jedoch Endprodukte, d.h. Outputs darstellen. Denn die Krankenhausleistungen werden unverändert, d.h. ohne daß sie als Einsatzfaktoren in einem Produktionsprozeß zu einem neuen

94) 95) 96) 97) 98)

Leipert (1975), S. 48. Vgl. Recktenwald (1980), S 31. Vgl. Recktenwald (1980), S 31 und derselbe (1981), S. 158 f. Recktenwald (1981), S. 159 Littmann (1975), S. 43

37

Produkt verarbeitet würden," an die Endverbraucher weitergegeben. Die wertmäßige Gleichsetzung des Outputs mit dem Input ist im Falle von Krankenhaus­ leistungen daher sachgerecht; sie spiegelt deren Identität wider. Im Unterschied zu den produktiven Leistungen des Staates verlagert sich die Bewertungsproblematik der vom Staat abgegebenen Endprodukte von der Output- auf die Inputseite des Produktionskontos. Da die Finanzierung ('der Kauf) der Krankenhausbetriebs­ leistungen nach dem Kostendeckungsprinzip bzw. zu administrativ festgelegten Preisen erfolgt100, ist der Marktpreismechanismus aber auch inputseitig außer Kraft gesetzt.101 Das Argument, die fehlende Outputbewertung öffentlicher Leistungen hätte für Wohlfahrtsanalysen kaum negative Konsequenzen, da es sich bei den Inputs schließlich bereits um marktpreisbewertete Faktoren handele, kann für die Krankenhausleistungen offenbar nicht angeführt werden. Im übrigen würde selbst eine vollständige Bewertung der Einsatzfaktoren der Krankenhausproduktion mit Marktpreisen nichts an dem eigentlichen Problem, daß der Nutzen des Endprodukts über die Kosten seiner Herstellung nicht sinnvoll bewertet werden kann, ändern. Nachdem die wesentlichen Mängel, die bei der Bewertung der Inputfaktoren auftreten können, offenliegen, kann untersucht werden, welche Folgen die fehlende Outputbewertung für die Aussagefähigkeit und theoretische Konsistenz der VGR und des Sozialprodukts unter Wohlfahrtsaspekten nach sich zieht. Für die Berechnung des Sozialprodukts werden die Posten der rechten Seite des gesamtwirtschaftlichen Produktionskontos, also auch der private und der öffentliche Konsum, aufsummiert. Da die privaten Güter zu Marktpreisen, die öffentlichen hingegen zu Kosten bewertet sind, fließen zwei unterschiedliche Bewertungsmaß­ stäbe in die Berechnung des Sozialprodukts ein. Infolgedessen muß nach Littmann "...auch die in der Summenformel des Sozialproduktes vorgenommene Addition von privaten und öffentlichen Gütern beanstandet werden, da sie methodisch ebenso fragwürdig ist, wie die Summierung von Äpfeln und Birnen auf der Basis einer 'Stück'-dimension.*'102 Dieser Vergleich dokumentiert sehr plastisch die Konsequenz der Durchbrechung des Prinzips der reinen Marktpreisbewertung103 der Endnachfrage in den VGR durch, wie Bombach sich ausdrückt, die Addition "arbiträrer Inputs und Outputs".104 Die systemfremde Bewertung der Staatsleistun­ gen mit ihren Kosten verstößt gegen die Logik des Systems VGR und bildet mithin einen Fremdkörper im ansonsten marktgerichteten System.105 Sie "verursacht schwerwiegende Verzerrungen im Rechnungszusammenhang"106, bewirkt daher eine "starke Bewertungsverschiebung"107 und führt zu Inkonsistenzen in der theoretischen Basis der VGR und der Sozialproduktberechnung, die die Aussagefähigkeit des Sozialprodukts als Wohlfahrtsindikator erheblich 99) Die Verwaltungsleistungen, die im Zusammenhang mit den Krankenhausleistungen speziell von den Krankenkassen erbracht werden, stellen keine originären Krankenhausleistungen dar. 100)Vgl. dazu die Ausführungen zur Krankenhausfinanzierung in Kapitel 4.2.1.. 101)Vgl. Brümmerhoff (1991), S. 56 f. 102)Littmann (1975), S. 43. 103)Vgl. Holub (1974), S. 61. 104)Vgl. Bombach (1973), S. 306. 105)Vgl. Recktenwald (1981), S. 158. 106)Littmann (1975), S. 48. 107)Woll (1981), S. 27.

38

beeinträchtigen. Aus diesen Gründen erkennt Leipert in der unbefriedigenden Bewertung staatlicher Leistungen innerhalb der Sozialproduktrechnung eines der Kernprobleme bei der Wohlstandsmessung108, und Recktenwald spricht gar von einer gänzlich mißglückten Integration des Staatssektors in das System der VGR.100 Die kostenmäßige Bewertung öffentlicher Leistungen hat ihre Ursache in der Unentgeltlichkeit der Abgabe dieser Leistungen an die Konsumenten. In diesem Zusammenhang stellt sich unmittelbar die Frage, welche Auswirkungen die kostenlose Nutzungsmöglichkeit öffentlich bereitgestellter Güter auf ihre Bewertung durch die Konsumenten hat, oder mit anderen Worten, wie der Wohlfahrtsbeitrag dieser Güter, eingedenk der Tatsache, daß sie 'umsonst' genutzt werden können, eingeschätzt wird. Das Auseinanderfallen von Leistung und direkter Gegenleistung bewirkt, daß der Leistungswert vom Konsumenten falsch eingeschätzt wird.110 "Es besteht eine dauerhafte Fiskalillusion. Der Bürger erhält durch unentgeltliche Bereitstellung oder verbilligte Preise verzerrte und verfälschte Informationen.''111 Wenn öffentliche Leistungen nicht knapp sind, sondern im Überfluß vorhanden zu sein scheinen, wobei ihre Nutzung nicht mit individuellen Kosten verbunden ist, kann sich bei den Konsumenten kein realistisches Kosten- und Nutzenbewußtsein entwickeln. Dies birgt naturgemäß die Gefahr eines verschwenderischen Konsumverhaltens und einer Unterschätzung des Wertes der Leistung in sich. Verschwendung wird nicht sanktioniert und Sparsamkeit nicht belohnt. Informationen über die Kosten einzelner Leistungen können auch nicht aus der Höhe der zu tätigenden Abgaben gewonnen werden, da kein direkter Bezug zu einzelnen Leistungen hergestellt werden kann. Dies gilt grundsätzlich auch für Krankenhausleistungen. Zwar besteht ein direkter Zusammenhang zwischen den gesamten Leistungsausgaben und der Höhe des Beitragssatzes zur gesetzlichen Krankenversicherung. Doch für den einzelnen Versicherten besteht ein solcher direkter Zusammenhang zwischen der Intensität seiner individuellen Inanspruch­ nahme von Leistungen und seinen Beitragszahlungen nicht. Selbst wenn dies der Fall wäre, müßte daran gezweifelt werden, ob realistische Nutzeneinschätzungen für Krankenhausleistungen, ausgedrückt in monetären Einheiten, für den Konsumenten überhaupt möglich wären. Wie sollte beispielsweise der Wert einer lebensnotwendigen Notfalloperation bestimmt werden und wie könnte er mit dem Wert einer rein kosmetischen Operation, die möglicherweise mit weit höheren Kosten verbunden ist, verglichen werden? In diesem Beispiel fallen offensichtlich der Wert, der sich am Aufwand für die Leistungserstellung orientiert, und der Nutzen für den Leistungsempfänger derart eklatant auseinander, daß eine monetäre Bewertung durch den Leistungsempfänger überhaupt nicht sinnvoll erscheint (da die Zahlungsbereitschaft des ohne den chirurgischen Eingriff zum Tode verurteilten Patienten für die Operation sehr hoch anzunehmen ist, wäre es auch die

108)Vgl. Leipert (1975), S 194 ff. 109)Vgl. Recktenwald (1980), S 30. 110)Vgl. Brümmerhoff (1990), S. 203 111)Brümmerhoff (1990), S 203

39 Konsumentenrente als Differenz zwischen Zahlungsbereitschaft und Preis).112 Ähnliche Bewertungsschwierigkeiten ergeben sich bei vielen anderen staatlichen Leistungen, bei denen die Kosten des Einsatzes in einem Mißverhältnis zum individuell empfundenen Leistungsnutzen stehen,113 weil ihre Ausgabenintensität im Vergleich zum Nutzen, den sie stiften, entweder sehr hoch (beispielsweise im Verteidigungsbereich) oder aber sehr niedrig (beispielsweise bei der staatlichen Gesetzestätigkeit) ist.114>115 Auf jeden Fall ist die kostenmäßige Bewertung unentgeltlicher öffentlicher Leistungen in den VGR ein ebenfalls unzureichender Bewertungsansatz. Der bewertete Ressourcenverbrauch kann keine Angaben über die wohlfahrtsrelevanten Outputwirkungen aus Konsumentensicht machen.116 Im Gegenteil. Der Kostenansatz suggeriert, daß den Konsumenten die Leistungen gerade soviel wert wären, wie ihre Herstellung an Kosten verursacht hat.117 Nicht das Ergebnis des Produktionsprozesses wird bewertet, sondern dessen Einsatzfaktoren. Gleicher Einsatz entspricht gleichem Nutzen. Den Widersinn dieser Annahme verdeutlicht Littmann: "Überspitzt ist die Kontroverse in die Frage zu kleiden, ob kriegerische Aktivitäten, die regelmäßig einen äußerst hohen Einsatz von Ressourcen beim Staat erfordern, dem Bürger den gleichen Nutzen verschaffen wie friedliche staatliche Aktivitäten, z.B. öffentliche Gesundheits- oder Schuldienste, die im gleichen Ausmaß Ressourcen benötigen."118 Für manche öffentliche Leistungen, wie zum Beispiel Parks oder Straßen, kann die Nutzungsintensität stark variieren, ohne daß sich parallel dazu die Bereitstellungs­ kosten und die individuellen Nutzeneinschätzungen in gleichem Maße veränderten. Eine Variation der Nutzungsintensität zieht aber eine entsprechende Variation des aggregierten Gesamtnutzens, der durch dieses Gut erzeugt wird, nach sich. Bei unterproportionalen Kostensteigerungen wird die Veränderung des Gesamtnutzens in den VGR nicht vollständig erfaßt.119 Der Nutzen der nonmonetären Dimension des staatlichen Handelns wird in den VGR grundsätzlich überhaupt nicht erfaßt.120 Wegen der fehlenden Outputbewertung besteht auch nicht die Möglichkeit, aus den VGR Aussagen über die Produktivität (hier definiert als Quotient aus monetär bewerteten Outputs, d.h. dem Ertrag, und den Inputkosten) des Staatssektors abzuleiten. "What is recorded as output in the accounts is really some kind of cost

112)Wäre der Notfallpatient zudem nicht transportfähig, könnte das Krankenhaus, das dann als Monopolist die Operationsleistung anböte, im Rahmen der Zahlungsfähigkeit des Patienten nahezu jeden beliebigen, vom Aufwand der Leistungserstellung völlig unabhängigen Preis verlangen. 113)Vgl. Hanusch (1976), S. 126. 114)Vgl. Zimmermann (1973), S. 1 ff. 115)Wenn auch die Zahlungsbereitschaft der Konsumenten, die deren monetäre Wertschätzung für öffentliche Leistungen abbilden soll, für eine Reihe von Gütern offensichtlich keinen geeigneten Bewertungsmaßstab darstellt, weil sie in keinem vernünftigen Verhältnis zum monetären Aufwand der Leistungserstellung steht, so soll damit keinesfalls gesagt werden, daß Marktpreisäquivalente für diese Leistungserstellung ebenfalls ungeeignete Maßstäbe sein müssen. 116)Vgl. Leipert (1975), S. 104. 117)Vgl. Brümmerhoff (1988), S. 14. 118)Littmann (1975), S. 46. 119)Vgl. Leipert (1975), S. 105. 120)Vgl. Leipert (1978), S. 32.

40 of inputs index without any adjustment for productivity gains."121 Wenn das Produktionsergebnis durch Konvention dem Einsatz gleichgesetzt wird, ist die Produktivität definitionsgemäß stets eins.122 Ein Mehrwert, der sich in einem Gewinn (oder bei einer Produktivität kleiner eins, in einem Verlust) ausdrücken würde, kann auf diese Weise nicht entstehen. Dieser Sachverhalt müßte dahingehend interpretiert werden, daß durch die Kombination der vom Staat in Anspruch genommenen Ressourcen im Produktionsprozeß keine zusätzlichen Nutzen im Sinne eines Mehrwertes geschaffen würden. Doch die Produktionsfakto­ ren stellen eben nicht die eigentliche staatliche Leistung dar, sondern sind lediglich die Voraussetzung dafür.123 Der Staatsverbrauch im Produktionskonto ist als künstliches Konstrukt ein Aggregat, das nicht direkt berechenbar ist. Eine Aufspaltung dieses 'Outputs' des Staates in Leistungsmengen (nach Leistungsarten) und zugehörige Leistungspreise ist aus den VGR infolgedessen nicht zu erreichen. "Eine Berechnung realer Leistungsreihen auf der Basis der in der VGR ausgewiesenen Nominalwerte des Staatskonsums scheitert, weil weder Volumen- noch Preisreihen staatlicher Leistungen bekannt sind."124 Die Zerlegung der nominellen Größe 'Wert der Güter* in die beiden Komponenten 'Mengen' und 'Preise' ist nur in Ausnahmefällen möglich125 (ob diese Möglichkeit für Krankenhausleistungen existiert, wird noch zu klären sein). Da keine Preisreihen für die öffentlichen Leistungen existieren, entfällt auch die Möglichkeit einer Deflationierung der Outputwerte über ihre Preise wie sie im privatwirtschaftlichen Bereich zur Bildung von realen Reihen gegeben ist126 (auch die Frage, ob im Falle von Krankenhausleistungen alternative Deflationie­ rungsverfahren sinnvoll angewandt werden können, wird noch zu prüfen sein). Es bleibt letztlich unklar, ob und in welchem Ausmaß ein erhöhter Staatsverbrauch (eine Nominalwertsteigerung) nun auf größere Mengen oder höhere Preise bei den Inputs, oder aber auf ein größeres staatliches Leistungsvolumen oder eine gebesserte Leistungsqualität zurückzuführen ist. Das Verhältnis von Preis- zu Produktivitätsveränderungen findet zwar seinen Niederschlag in Veränderungen des nominalen Staatskonsums, kann aber nicht quantifiziert werden. So ist es möglich, wie ein Beispiel von Littmann zeigt, daß der Büroschlaf eines Beamten positiv in den inputbewerteten Staatskonsum eingerechnet wird.127 Ressourcenverschwendung im staatlichen Sektor erhöht demnach das Sozialprodukt.128 Zu einem derartigen Paradoxon kann es im privatwirtschaftlichen Sektor nicht kommen, da sich hier eine gesunkene Produktivität unmittelbar in einer Reduktion des marktpreisbewerteten Ausstoßes niederschlägt und den Untemehmensgewinn reduziert.129 Dem Problem der Erfassung von Produktsvitätsveränderungen im Personalbereich wird in den VGR durch eine eher unbedarft anmutende Konvention entgegengetreten: man nimmt an, die gestiegenen Personalkosten resultierten zum

121)Juster (1973), S. 71. 122)Vgl. Meister (1983), S. 29 123)Vgl. Wille (1980), S. 141. 124)Leipert (1978), S. 32. 125)Vgl. Leipert (1978), S. 32. 126)Vgl. Holub (1984), S. 62. 127)Vgl. Littmann (1975), S. 44. 128)Vgl. Recktenwald (1981), S 159 129)Vgl. Littmann (1975), S. 54.

41

einen aus einem jährlichen Produktivitätswachstum um ein Prozent, und zum anderen aus reinen Preissteigerungen.130 Diese Konvention ist völlig willkürlich und kann ohne fundierte Informationen über den staatlichen Ausstoß bzw. den Produktionsprozeß auch nicht empirisch überprüft werden. Sie hat dennoch Einfluß darauf, in welcher Höhe das reale Sozialprodukt ausgewiesen wird.131 Würde irgendeine andere als die angenommene einprozentige Produktivitätssteigerung zugrundegelegt, so würden auch die Preissteigerungen unterschiedlich hoch angenommen und ein entsprechend verändertes reales Sozialprodukt ausgewiesen.

Das Problem der mangelnden Transparenz staatlicher Leistungen ist nicht allein auf die Outputbewertung beschränkt. Schon die Zurechnung der Kosten zu einzelnen Leistungen bereitet vielfach erhebliche Schwierigkeiten oder ist gänzlich undurchführbar. Zum einen liegt das wiederum an fehlenden Informationen über die Leistungsmengen. Zum anderen an den Unzulänglichkeiten der Kostenrechnung des Haushaltswesens.132 Selbst wenn die variablen Einzelkosten von Leistungs­ kategorien bestimmt werden könnten, ist damit noch nicht das Problem der Verteilung der Gemeinkosten gelöst. Wo eine Zurechnung nicht vorgenommen werden kann, können Aussagen über die Gesamtkosten nicht getroffen werden. Diese Schwierigkeit tritt in besonderem Maße dann auf, wenn verschiedene Behörden oder Leistungsstellen an der Erstellung von Leistungen (’joint products') beteiligt sind, also die Leistungen einer Behörde als Input für die Leistungen einer anderen benötigt werden.133-134 Die Produktivitätsmessung scheitert demnach

130)Vgl. Leipert (1978), S. 33. 131)Vgl. Leipert (1978), S. 33. 132)Vgl. Meister (1983), S. 33. 133)Vgl. Eichhorn; P. (1977), S. 35. 134) Ein erheblicher Zugewinn an Transparenz dieser wirtschaftlichen Verflechtungen bei der Erstellung öffentlicher Leistungen könnte durch eine entsprechende Ausdifferenzierung der Sektoren der Input-Output-Rechnung, einer Form der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnun­ gen, erzielt werden. Dies belegt die Arbeit von Rüschmann u.a. (vgl. Rüschmann u.a. (1986)), speziell der darin enthaltene Beitrag von Geigant u.a. (vgl. Geigant u.a. (1986), S. 44 ff.)), die eine solche Verflechtungsanalyse für den Bereich des Gesundheitswesens der Bundesrepublik zum Inhalt hat. Im ersten Kapitel wird von Rüschmann (vgl. Rüschmann (1986), S. 1 ff.) zunächst die Methodik der Verflechtungsanalyse sowie die mit ihr verfolgten Ziele und Aufgaben vorge­ stellt. Anschließend wird, aufbauend auf der Systematik der VGR, "die als gedankliches Bezugssystem und empirisches Rechenwerk" fungiert (Rüschmann (1986), S. 2), ein "Gesamtrechnungskonzept für das Gesundheitswesen in Form einer modifizierten Volkswirt­ schaftlichen Gesamtrechnung" (ebenda) erarbeitet. Auf dessen Grundlage wird im zweiten Kapitel von Geigant, Holub und Schnabl eine Analyse des realwirtschaftlichen Leistungs­ geschehens, der Produktionsverflechtungen, des Leistungsverbrauchs und des Primär­ aufwands mittels der um Gesundheitssektoren erweiterten Input-Output-Rechnung des Statistischen Bundesamtes vorgenommen sowie auf die Kostenstrukturen im Gesundheits­ wesen eingegangen (vgl. Geigant u.a. (1986), S. 44 ff.). Im abschließenden dritten Kapitel beschäftigen sich R. Schmidt und U. Schmidt mit der Untersuchung der Finanzierungsver­ flechtung des Gesundheitswesens, speziell mit den Fragen nach der absoluten Größenord­ nung der Finanzströme, den sekundären Finanzierungsträgem, der Art der Leistungen (Bar­ oder Sachleistungen) und mit dem Verhältnis von Mittelherkunft und -Verwendung (vgl. Schmidt, R., Schmidt, U. (1986), S. 114 ff).

42 häufig schon an der Bestimmung und Zurechenbarkeit der Inputs bzw. ihrer Kosten, und nicht erst an den Schwierigkeiten der Ergebnisbewertung.135 Die inputorientierte Betrachtung der öffentlichen Leistungen bleibt nicht ohne Konsequenzen für Politik und Bürokratie.136 In den Fällen, in denen keine Informationen zu den Outputwirkungen der Leistungen gewonnen werden können, stehen den bürokratischen Leistungsanbietem und den politischen Entscheidungs­ trägem die für eine Outputoptimierung erforderlichen Planungs- und Kontrollgrund­ lagen nicht zur Verfügung. Im marktlichen Bereich bewertet die Nachfrageseite die Leistungen der Anbieter über den Markt- und Preismechanismus. Angebot und Nachfrage werden über den Preis reguliert und aufeinander abgestimmt. Auf solche Rückkopplungsinfonmationen, die für eine angemessene Reaktion erforderlich sind, kann der öffentliche Anbieter bzw. Entscheidungsträger vielfach nicht zurückgreifen. Aus diesem Grund bleibt es häufig dem Zufall überlassen, ob Art, Menge und Güte des öffentlichen Angebots mit der Nachfrage in Übereinstimmung gebracht werden können oder ob ein Über- oder Unterangebot produziert wird. Oft wird auch der fehlende Kostendruck auf die öffentliche Produktion bemängelt.137 Besonders bei Leistungen, die der Staat konkurrenzlos anbietet, fehlt ohne den marktlich-wettbewerblichen Regel- und Sanktionsmechanismus für die Administration der Anreiz zu einer effizienten Produktion nach dem Leistungsprin­ zip138 (dazu trägt auch die besondere arbeitsrechtliche Stellung der öffentlichen Beschäftigten, besonders der Beamten, bei). Wenn der Wert einer staatlichen Institution an ihrem Ressourcenverbrauch gemessen wird, ist die Gefahr groß, daß von Seiten der Bürokratie im Eigeninteresse anstatt der Output- die Input-, d.h. die Budgetmaximierung, angestrebt wird, was wiederum der Wirtschaftlichkeit und der Effizienz nicht zuträglich sein kann.139

Obwohl der vielschichtige Problemkomplex, der mit der Inputbewertung der staatlichen Leistungen in VGR und Sozialprodukt verbunden ist, hier nicht in aller Ausführlichkeit dargestellt werden konnte, sollte doch deutlich geworden sein, daß aus theoretischen, methodischen und systembezogen Erwägungen heraus die Inputbewertung als äußerst unbefriedigend angesehen werden muß. So muß auch Die in diesem Werk entwickelte und angewendete Methodologie beleuchtet die vielfältigen wirtschaftlichen Abhängigkeiten innerhalb des Gesundheitswesens und zwischen diesem und anderen Wirtschaftsbereichen und ist als bedeutende Grundlagenarbeit für die Entwicklung einer Planungs- und Entscheidungshilfe im Gesundheitswesen anzusehen. Das für das Gesundheitswesen angewendete Vorgehen könnte durch eine demgemäße Sektorenbildung auf weitere Wirtschaftsbereiche, speziell auch der öffentlichen Produktion übertragen bzw. erweitert werden, um ein differenziertes Bild zu den ökonomischen Verflech­ tungen dieser Sektoren zu gewinnen. Auf die Input-Output-Rechnung und den Beitrag von Geigant u.a. wird unter 5.1.4.1. noch näher eingegangen. 135)Vgl. Eichhorn, P. (1977), S. 35. 136) Dieser Thematik und der damit verbundenen Frage nach der Effizienz des öffentlichen Sektors widmen sich beispielsweise Meister (1983), Thürmer (1984) und Lüder, Budäus (1976) ausführlich 137)Vgl. beispielsweise Recktenwald (1981), S. 159. 138)Vgl. Brümmerhoff (1990), S 204. Beispiele für öffentliche Verschwendung und Mißwirtschaft gibt der Bund der Steuerzahler (1983). 139)Vgl. Recktenwald (1981), S 159

43 der Grund dafür, daß der Kostenansatz, wenn auch nicht akzeptiert, so doch weitgehend toleriert wird, in seiner recht einfachen Praktikabilität gesucht werden und weniger in seiner Überzeugungskraft.

2.5.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 2.

Die VGR sind ein ursprünglich primär zur Nachfrage- und Produktionsmessung einer Volkswirtschaft entwickeltes Rechenwerk der nationalen Buchhaltung.140 Da ihnen kein einheitliches Produktionskonzept zugrundeliegt, muß die Abgrenzung und Bewertung der Bestandteile der volkswirtschaftlichen Produktion mittels Konventionen festgelegt werden.

Aus konjunkturanalytischer Sicht ist es erforderlich, die öffentlichen Leistungen in die VGR einzubeziehen und, da keine Marktpreise existieren, mit ihren Herstellungskosten zu bewerten. Die Inputbewertung öffentlicher Leistungen ist unter Wohlstands- wie Wohlfahrts­ aspekten unbefriedigend. Den Kosten der Produktion, dem Staatskonsum, kann weder entnommen werden, was produziert wurde, noch welcher Wert dieser Produktion aus Wohlfahrtssicht beizumessen ist. Entsprechend eingeschränkt ist die Aussagekraft des Bruttosozialprodukts als Wohlfahrtsindikator.

140)Gegenüber dieser ursprünglichen Intention sollen heute nach Holub (vgl. Holub (1978), S. 73) folgende Fragestellungen durch die aktuelle VGR im weiteren Sinn (VGR im engeren Sinn einschließlich ihrer Zusatzrechnungen (vgl. ebenda, S. 72)) beantwortet werden: 1) Messung der gesamtwirtschaftlichen Endnachfrage und der Gesamtproduktion, 2) Messung der gesamtwirtschaftlichen effektiven Nachfrage, 3) Messung eines gesamtwirtschaftlichen Einkommens und Abbildung seiner Verteilung, 4) Abbildung der gesamtwirtschaftlichen Finanzierungsstruktur, 5) Abbildung der gesamtwirtschaftlichen Produktionsstruktur, 6) Messung des volkswirtschaftlichen "Erfolges" eines Sektors, 7) Messung der Veränderungen der Gesamtwohlfahrt.

In seiner Arbeit weist Holub nach "...daß die augenblicklich geübte VGR durch die gleichzeitige Beantwortung der an sie gestellten Fragestellungen nicht nur überfordert ist, sondern daß diese Fragestellungen sogar nicht miteinander vereinbar in dem Sinne sind, als sie überhaupt nicht durch eine einzige Universalrechnung beantwortet werden können." (Holub (1978), S. 72).

44

Zur Wohlfahrtsrelevanz und Begründung öffentlicher Leistungen der sozialen Sicherung

3.

Diesem Kapitel kommt die Aufgabe zu

- einen kurzen Überblick über die Inhalte der Begriffe 'Wohlstand' und 'Wohlfahrt' zu geben und darzulegen, welche Bedeutung den öffentlich erbrachten Leistungen der sozialen Sicherung innerhalb des heutigen Begriffsverständnisses zukommt,

- darzustellen, für welches Spektrum von Verwendungszwecken Messungen öffentlicher Leistungen in den für diese Arbeit relevanten wissenschaftlichen (Sub-)Disziplinen der Finanzwissenschaft, der Gesundheits- und der Kranken­ hausökonomie durchgeführt werden,

- zu klären, aus welchem Grund, mit welchen Absichten und Zielen, soziale Sicherungsleistungen öffentlich erbracht werden.

3.1.

Wohlstand, Wohlfahrt und Staat

Begriffe wie der des Wohlstandes und der Wohlfahrt müssen aufgrund ihrer fehlenden allgemeingültigen und damit objektiven inhaltlichen Determiniertheit durch normative, d.h. notwendigerweise wertende Definitionen und Festlegungen mit Bedeutungsinhalten gefüllt und konkretisiert werden. Die Definition dessen, was in der Wissenschaft und im allgemeinen gesellschaftlichen Sprachgebrauch unter diesen Begriffen verstanden wird, ist wesentlich von den jeweils herrschenden sozio-politischen, -kulturellen und -ökonomischen Rahmenbedingungen geprägt.1

Der Begriff des Wohlstandes leitet sich aus dem Reichtumsbegriff Merkantilisten, der sich an der Verfügbarkeit über Geldmittel orientierte, ab.2 Gegensatz zum feudalistischen Reichtumsbegriff, der sich ausschließlich auf Besitz von Grund und Boden erstreckte, stellt der rein monetäre Bezug Merkantilisten die kapitalistische Sichtweise in den Mittelpunkt.3

der Im den der

Bei den Klassikern, d.h. in der Periode des Übergangs von der vorindustriellen zur industriellen Ära, wurde Wohlstand auf die materielle Versorgung einer Volkswirtschaft mit Sachgütern reduziert.4 Daher stand das Versorgungsziel und damit unmittelbar verbunden, das Ziel der Produktionserhöhung im Mittelpunkt des Interesses. Darüber hinausgehende, nicht direkt auf die Produktion abstellende Ziele rückten in den Hintergrund, zumal die Auffassung vertreten wurde, daß durch die Mehrung der materiellen Versorgung, quasi in einem Automatismus, gleichzeitig 1) 2) 3) 4)

Vgl Leipert (1975), S. 16 f. Vgl. Steiger (1979), S. 56. Vgl. Weber (1952), S. 596 ff. Vgl. Zapf (1984), S. 16. Diese sehr eng gefaßte Definition ist durchaus verständlich, bedenkt man, daß die historische Epoche der Klassiker charakterisiert war durch einen Mangel an materiellen Gütern, der den größten Teil der Gesellschaft betraf.

45

alle übrigen Ziele zu verwirklichen wären.5 Das Sozialprodukt war die geeignete Größe zur Messung der Zielerreichung, sprich der Wohlstandsmehrung; Wohlstandsmehrung und Sozialproduktwachstum wurden als gleichbedeutende Begriffe gesehen.6 7 Die Tradition, den Wohlstand anhand der Verfügung über wirtschaftliche Güter zu definieren, hat sich bis in die heutige Zeit ebenso wie die Verwendung des Sozialproduktes als Wohlstandsmaß fortgesetzt.8

Der Begriff der Wohlfahrt wurde zunächst in engem Zusammenhang mit der utiliaristischen Ethik Benthams und deren 'greatest happiness principle', die das große Glück für die große Mehrheit postulierte, als aggregierter Gesamtnutzen der individuell empfundenen Nutzen der Gesellschaftsmitglieder definiert.9 Das zusätzliche Zugrundelegen der Harmoniehypothese, die Divergenzen zwischen individuellen und gesellschaftlichen Interessen ausschließt, erlaubte die Addition der Individualnutzen, die kardinale Wohlfahrtsmessung, und - durch entsprechende Faktorallokation - die Bestimmung eines Wohlfahrtsoptimums.10 Die neuere Wohlfahrtsökonomik hingegen brach mit diesen Annahmen. Individuelle Nutzenempfindungen galten nicht länger als interpersonell vergleich- und aggregierbar.11 Anstatt der Verfolgung eines gesellschaftlichen Wohlfahrtsopti­ mums standen nun, speziell unter dem Aspekt des Einsatzes ordnungspolitischer Maßnahmen, erzielbare, relative und sukzessive Wohlfahrtsfortschritte im Mittelpunkt des Interesses.12 Diese Wohlfahrtsbetrachtung wurde in ihren Grundzügen zunächst noch einmal durch die als Folge des Zweiten Weltkrieges veränderte ökonomische Situation (Mangelwirtschaft) durch das klassische Wohlfahrtskonzept abgelöst, bevor der Wohlfahrtsforschung später ganz neue Dimensionen hinzugefügt wurden.13 Die Entwicklung der modernen Industriegesellschaften im Anschluß an die Wiederaufbauphase, die dem Zweiten Weltkrieg folgte, brachte völlig neue Bedürfnisse und Bedürfnisstrukturen und damit veränderte Wert- und Zielsysteme hervor. Die Produktivitäts- und Effizienzfortschritte der westlichen Volkswirtschaften sorgten dafür, daß die Produktionsmöglichkeiten nicht länger den entscheidenden Wohlfahrtsengpaß darstellten. Große Gesellschaftsteile begannen in materiellem Überfluß zu leben, wodurch die Ansprüche an die Qualität von Gütern und Dienstleistungen stiegen und darüber hinaus bisher nicht aktivierte, das heißt allenfalls latent vorhandene Bedürfnisse (zum Beispiel im Zusammenhang mit den

5)

6) 7)

8) 9) 10) 11) 12) 13)

Vgl. Wessels (1963), S. 4. Das klassisch liberale Modell ging desweiteren davon aus, daß der Marktmechanismus bei vollständiger Konkurrenz dafür sorge, daß stets eine entspre­ chend den Verbraucherpräferenzen optimale Güterkombination und Nutzensteigerung produziert werde. Vgl. Kem (1981), S. 1. Anzumerken ist, daß von den Klassikern der Begriff der Wohlfahrt zu dem des Wohlstandes synonym gebraucht wurde, der Wohlfahrtsbegriff also keine inhaltliche Erweiterung gegen­ über dem Wohlstandsbegriff darstellte. Vgl. Steiger (1979), S. 55 f. Vgl. Steiger(1979), S. 55 f. Vgl. Zapf (1984), S. 16. Vgl. Leipert (1975), S. 28 f., Weber (1954), S. 492 ff. und Jochimsen (1961), S. 36 ff. Vgl. Jochimsen (1961), S. 34 ff. Vgl. Zapf (1984), S. 16. Vgl. Zapf (1984), S. 16 f.

46 negativen Nebenwirkungen der Produktion) auftraten und an Bedeutung gewannen. Die synonyme Verwendung der Begriffe Wohlfahrt und Wohlstand konnte unter diesen Verhältnissen nicht aufrechterhalten werden. Das Mittel des quantitativen Wachstums, das zu steigendem Wohlstand führen sollte, wurde zu dem Konzept des qualitativen Wachstums, das die Verbesserung der gesamten menschlichen Wohlfahrt zum Ziel hatte,14 weiterentwickelt. Der Begriff der Wohlfahrt wurde in diesem Zuge häufig durch den Begriff der Lebensqualität ersetzt.15 Gegenüber dem Wohlstandsbegriff werden heute die Begriffe 'Wohlfahrt' und 'Lebensqualität' mit einer größeren inhaltlichen Reichweite versehen. Daraus kann allerdings nicht auf eine intersubjektiv einheitliche Ausfüllung der Begriffe mit konkreten Inhalten geschlossen werden. Die inhaltliche Konkretisierung hängt, wie bereits erwähnt, vielmehr von den dem Begriffsgebrauch zugrundeliegenden aktuellen politischen, gesellschaftlichen und wissenschaftlichen Werten und Absichten ab.16 Das bedeutet jedoch nicht, daß eine Disaggregation in elementare Komponenten der Wohlfahrt oder Lebensqualität nicht allgemeingültig möglich wäre. Es besagt lediglich, daß die Werte und Ziele innerhalb dieser Komponenten unterschiedlich ausgeprägt, gewichtet und konkretisiert sein können. Nach Majer ist die gesamte Wohlfahrt in die (interdependenten) Bereiche Ökonomie, Ökologie, Soziales, Kultur, Politik und Natur zu untergliedern und am Grad der Erreichung der innerhalb dieser Umwelten oder Bereiche verfolgten Ziele der Freiheit, Effizienz, sozialen und physischen Sicherheit, der Gerechtigkeit und der Humanität zu messen.17 In der Forschungspraxis führte eine derart differenzierte Wohlfahrtsbetrachtung zur Bildung von Systemen sozialer Indikatoren, die die obengenannten Komponenten der Wohlfahrt in einen systematischen Zusammenhang stellen oder zumindest umfassend berücksichtigen. Zapf definiert in seinen Arbeiten zu sozialen Indikatoren die Lebensqualität (oder Wohlfahrt) folgendermaßen: "In einer allgemeinen Definition ist die Lebensqualität von Individuen oder Gruppen bestimmt durch die Konstellation (Niveau, Streuung, Korrelation) der einzelnen Lebensbedingungen und der Komponenten des subjektiven Wohlbefindens.''18 Der Terminus 'Lebensbe­ dingungen' bezieht sich auf die nach außen in Erscheinung tretenden, beobachtbaren Lebensverhältnisse. Das subjektive Wohlbefinden erstreckt sich auf die "...von den Betroffenen selbst abgegebenen Einschätzungen über spezifische Lebensbedingungen und über das Leben im allgemeinen."19 Vergleicht man verschiedene Systeme sozialer Indikatoren,20 so fällt auf, daß sie

14) Vgl. Masberg (1984), S. 15 ff. 15) Obwohl von manchen Autoren (zumeist geringfügige) Definitionsunterscheidungen vorgenommen werden, soll im folgenden, wie auch größtenteils in der relevanten Literatur, davon ausgegangen werden, daß sich diese beiden Begriffe inhaltlich decken. Vgl. Leipert (1978), S. 151. 16) Vgl. Masberg (1984), S. 16. 17) Vgl. Majer (1984), S. 37. 18) Zapf (1984), S. 23. 19) Zapf (1984), S. 23. 20) Als Beispiele seien hier genannt das Sozial-Politische-Entscheidungs- und Indikatoren System (SPES) von Zapf und Mitarbeitern (vgl. Glatzner, Zapf (1984)), das System sozialer Indikatoren der Europäischen Gemeinschaften (vgl. Eurostat (1977)), das Domei-Indikatorenmodell (vgl. Japanese Confederation of Labour (1972), und das System sozialer Indikatoren der OECD (vgl. OECD (1973) und (1976)).

47 auf der Ebene der Lebensbereiche große Schnittmengen aufweisen. Für die Inhalte dieser Schnittmengen kann gefolgert werden, daß über ihre Wohlfahrtsrelevanz, über die Grenzen der jeweiligen Forschungseinrichtungen und der von ihnen in den Mittelpunkt gestellten Untersuchungsobjekte, sprich Gesellschaften, hinaus, Übereinstimmung herrscht. Für die Zwecke dieser Arbeit ist es wichtig festzuhalten, daß sowohl die soziale Sicherheit als auch die Gesundheit Elemente der Schnittmenge bilden und ihre Bedeutung als Komponenten der Wohlfahrt daher unstrittig ist. "Einigen Zielbereichen entsprechen spezifische Politiken und Verwaltungsappa­ rate."21 In der Bundesrepublik werden die Wohlfahrtsbereiche soziale Sicherheit und Gesundheit wesentlich von der staatlichen Sozial- und Gesundheitspolitik bestimmt. Der Staat beschränkt sich allerdings nicht auf die Wahrnehmung seiner ordnungspolitischen Kompetenz. Neben der Sorge um eine umfassende und detaillierte Gesetzgebung übernimmt der Staat in diesen Wohlfahrtsbereichen vielfach direkt oder indirekt die Funktion eines Leistungserbringers. Eine derart weitreichende staatliche Einflußnahme ist, wie das Beispiel anderer Industrienatio­ nen zeigt, in denen den Kräften des Marktes und der Privatautonomie weit breiterer Raum gelassen wird, nicht selbstverständlich. Die herausragende Bedeutung und der große Umfang der staatlichen Aktivität in diesen Wohlfahrtsbereichen tragen zu einem hohen staatlichen Anteil an der Verwendung des Sozialproduktes bei und stellen eines der Motive für die Messung staatlicher Leistungen dar.

3.2.

Die Motivation zur Messung öffentlicher Leistungen

In den Wirtschaftswissenschaften bezeichnet man mit dem Begriff 'Leistung' zumeist das Ergebnis betrieblicher Betätigung,22 d.h. die "...sachzielbezogene Entstehung von Gütern materieller oder immaterieller Art."23 24 Im folgenden sollen - wie implizit auch schon im vorangegangenen Kapitel - unter öffentlichen (oder staatlichen) Leistungen allgemein jene Realtransfers, d.h. Sachoder Dienstleistungen verstanden werden, die im Sinne der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen über den Staatsverbrauch finanziert werden.25

Zapf (1977a), S. 14. Vgl. Eichhorn (1984), S. 160. Vgl. Eichhorn (1984), S. 160. Allerdings weist Beuck darauf hin, daß der Leistungsbegriff häufig ohne nähere Definition gebraucht und von verschiedenen Autoren auch mit teilweise sehr unterschiedlichen Inhalten belegt wird (vgl. Beuck (1976), S. 45). So tritt beispielsweise bei Engelhardt der aktivitätsori­ entierte Leistungsbegriff an die Stelle des ergebnisbezogenen (vgl. Engelhardt (1966), S. 160), dem jedoch die größere Bedeutung beizumessen ist (vgl. Kaltenbach (1991), S. 20). 25) Reine Geld-’Leistungen' des Staates, wie Transfers, Subventionen oder Vermögensübertra­ gungen, die zwar den Staatsausgaben, nicht aber dem Staatsverbrauch zugerechnet werden, durchlaufen keinen Transformationsprozeß und stellen aus diesem Grund auch keine Leistungen im obigen Sinne dar. 21) 22) 23) 24)

48 Für das wissenschaftliche Interesse an der Messung staatlicher Leistungen zählt Hjerppe folgende Gründe auf:26

- Sie sollen der Überwindung inputorientierter Berechnungen des Umfangs staatlicher Betätigung dienen. - Durch die Ausdehnung staatlicher Aufgabenbereiche und des Leistungsumfangs innerhalb der Volkswirtschaften moderner Wohlfahrtsstaaten und die damit einhergehende wachsende Mittelbindung im Bereich der öffentlichen Produktion wird es zunehmend wichtig, über die Effizienz der Mittelverwendung und der Leistungsproduktion Transparenz zu erlangen. Die unbelegte Annahme der Ineffizienz staatlicher Tätigkeiten27'28 soll durch die Outputmessung einer Überprüfung zugänglich gemacht werden. - Im Rahmen einer umfassenden Wohlfahrtsmessung kann auf die Messung staatlicher Leistungen nicht verzichtet werden. - In einigen Theorien zum Wachstum des Staatssektors wird unterstellt, daß die staatliche Produktivität nicht ansteigt. Zur Überprüfung dieser Theorien müssen Produktivitätsmessungen und, vorgelagert, Leistungsmessungen durchgeführt werden.

- Bei staatlichen Leistungen, die mit privatwirtschaftlich angebotenen Leistungen vergleichbar sind, stellt sich die Frage, ob für den staatlichen Bereich dieselben Verfahren der Leistungsmessung verwendet werden können.

- Die Entwicklung von Planungssystemen für den öffentlichen Sektor erfordert in zunehmendem Maße eine adäquate Leistungserfassung als Informations- und Bewertungsbasis. Gäfgen unterscheidet drei Hauptzwecke der Leistungsmessung.29 Eine Leistungsmessung ist Voraussetzung für Analysen funktionaler Zusammenhänge der Leistungserstellung, die Evaluierung alternativer, institutioneller Regelungen oder Programme und die Steuerung von Produktionseinheiten (kybernetische Zwecksetzung).

Nach Kendrick sind Leistungsmessungen erforderlich, um Produktivitätsberech­ nungen durchführen zu können, die wiederum die Grundlage für Kostenanalysen, Budgetierungen, Projektionen und Managementkontrollen darstellen. Darüber hinaus sollen Produktivitätsanalysen den Vergleich zwischen dem öffentlichen und 26) Vgl. Hjerppe (1980), S. 237 und derselbe (1982), S. 449. 27) "Governments are not famous for efficiency" (Olsen (1973), S. 355). 28) In diesem Zusammenhang heben auch Eekhoff und Werth die Bedeutung der Leistungs­ messung nach operationalen Zielkriterien hervor "Geht man davon aus, daß die Politik auf die Erhöhung der Wohlfahrt der einzelnen Bürger abzielt, so besteht das Problem der Erfolgskontrolle darin, den Beitrag des Staates an der Veränderung der Wohlfahrtsposition zu messen." (Eekhoff. Werth (1981), S. 5). 29) Vgl. Gäfgen (1990), S. 261.

49

den übrigen Wirtschaftssektoren sowie zwischen Programmaltemativen innerhalb des Staatssektors hinsichtlich ihrer Nutzenwirkungen und damit rationale Entscheidungen über die Mittelallokation und die intrasektorale Aufgabenverteilung unterstützen.30

Es wird deutlich, daß die Leistungsmessung innerhalb des Staatssektors aus verschiedenen Anlässen und mit vielerlei Zielen verfolgt wird. Entsprechend resümiert Gantner, "...daß es eine Vielfalt unterschiedlicher Interessen zur Begründung der Notwendigkeit inputunabhängiger Outputmaße des Staates gibt. Das Spektrum reicht von einer Unterstützung von Planungs-, Entscheidungs-, Durchführungs- und Kontrollvorgängen bis hin zu Wohlfahrtsaspekten."31 Doch besonders die Tatsache, daß "Governments consume an increasing share of the GNP and employ a growing part of the national labor force"32, also die Beobachtung eines absolut und relativ ständig expandierenden Inputverbrauchs im Staatssektor, wird im größten Teil der Beiträge als Argument für die Notwendigkeit einer Outputmessung angeführt. Kommen noch belastende Faktoren, wie konjunkturelle Abschwünge gefolgt von Steuermindereinnahmen und steigender Staatsverschuldung und/oder Sondereinflüsse (wie der der Wiedervereinigung und den daraus entstehenden enormen finanziellen Belastungen und Restriktionen für den Staat) dazu, gewinnt die Leistungsmessung als Informationsbasis zusätzlich an Bedeutung.

3.2.1.

Die Bedeutung der Leistungsmessung für die Gesundheits- und Krankenhausökonomie

Die Gesundheitsökonomie entwickelte sich in den sechziger Jahren in den angelsächsischen Ländern zu einer eigenständigen wirtschaftswissenschaftlichen Teildisziplin.33 Mit einer Verzögerung von ungefähr einem Jahrzehnt etablierte sich die Gesundheitsökonomie dann auch im deutschsprachigen Raum,34 wobei der Anstoß hierzu in der BRD von der Sozial-Enquete im Jahr 1966 ausging.35 36 Zumeist rücken die Mittelknappheit und Allokationsprobleme in den Vordergrund des gesundheitsökonomischen Interesses. Entsprechend definieren Breyer und Zweifel die Gesundheitsökonomie als "...die systematische Anwendung ökonomischer Analysekonzepte...auf Probleme der Aufteilung von knappen Produktionsfaktoren innerhalb des Gesundheitswesens sowie zwischen diesem und

30) 31) 32 33) 34) 35) 36)

Vgl. Kendrick (1963), S. 59 und S. 63 ff. Vgl. Gantner (1984), S. 241. Hanusch (1982), S. 275. Vgl. Breyer, Zweifel (1992), S. V. Vgl. Breyer, Zweifel (1992), S. V. Vgl. Andersen (1992), S. 15. Mangels einer einheitlichen und präzisen inhaltlichen Definition der Gesundheitsökonomie ist es sinnvoll, den Begriff in einer allgemeinen Form nur grob zu umreißen (vgl. Andersen (1992), S. 15). Gesundheitsökonomie ist dann "...die Übertragung wirtschaftswissenschaft­ licher Frage- und Problemstellungen und die Anwendung des wirtschaftswissenschaftlichen Instrumentariums auf das Gesundheitswesen..." (Andersen (1992), S. 15).

50 anderen Wirtschaftsbereichen."37 und Herder-Domreich schreibt: "Gesundheit unter dem Aspekt der Knappheit betrachtet - das ist Gesundheitsökonomik."38 Die Ursache für die Entstehung der Gesundheitsökonomie wird in der Literatur in der unter dem Schlagwort der 'Kostenexplosion im Gesundheitswesen'39 bezeichneten Kostenentwicklung, einem "...sich beschleunigenden Anstieg des Anteils der Gesundheitsaufwendungen an der gesamten Verwendungsseite des Bruttosozialprodukts."40, gesehen,41 also der Tatsache, daß "...das Gesundheits­ wesen heute mit anderen gesellschaftlichen Bereichen um die knappen wirtschaftlichen Mittel immer stärker konkurriert."42 Untersuchungen zu dieser Allokationsfragestellung setzen ebenso wie eine Vielzahl anderer Erkenntnisinter­ essen (speziell die ökonomische Evaluierung von Gesundheitsleistungen43) die Messung der Leistungen des Gesundheitswesens voraus. Innerhalb der Gesundheitsökonomie bildet die Krankenhausökonomie einen inhaltlichen Schwerpunkt: "Bemerkenswerterweise befaßt sich die Gesundheits­ ökonomie vornehmlich mit dem Krankenhaus, obwohl sie per definitionem sämtliche Einrichtungen des Gesundheitssystems einschließt."44 Ein wesentlicher Grund hierfür ist darin zu sehen, daß "...der stationäre Bereich in den Kostenzuwachsraten besonders hoch ist und darüber hinaus aufgrund seiner Transparenz über den Pflegesatz für den Bürger einen besonderen Stellenwert einnimmt."45 "Die...erkannte Vielzahl, Komplexität und Vielgestaltigkeit der krankenhausökono­ mischen Problematik ist in der Vergangenheit als Folge der sogenannten Kostenexplosion ins Bewußtsein der Politik, der Öffentlichkeit, aber auch der Wissenschaft gerückt."46 und steigert damit zugleich die Bedeutung der Leistungsmessung in diesem Bereich des Gesundheitswesens. Für die unterschiedlichen wirtschaftswissenschaftlichen Teil- und Subdisziplinen Finanzwissenschaft, Gesundheitsökonomie und Krankenhausökonomie ist die Leistungsmessung gleichermaßen von herausragender Bedeutung als unabdingbare Informationsbasis für weiterführende ökonomische Untersuchungen und Analysen. Speziell der ansteigende, bzw. auf hohem Niveau verharrende, volkswirtschaftliche Ressourcenbedarf des Staates ist für das wachsende Interesse an der ökonomischen Durchleuchtung öffentlicher Leistungsbereiche ausschlag­ gebend.

37) Breyer, Zweifel (1992), S. V. 38) Herder-Domreich (1986), S. 1. 39) Der Begriff 'Kostenexplosion im Gesundheitswesen' geht auf das Jahr 1970 zurück (vgl. Andersen (1992), S 15). 40) Gäfgen (1990), S. 12. 41) Vgl. Gäfgen (1990), S. 12. 42) Gäfgen (1990), S. 12. 43) In der Evaluation von Gesundheitsleistungen erkennt Andersen einen disziplinären Schwerpunkt der Gesundheitsökonomie (vgl. Andersen (1992), S. 18). 44) Siebig (1980), S. 3f. 45) Buser, von Gaertner, Kaul (1977), S. 206. 46) Koch (1988), S. 11

51 Die Messung der öffentlichen Leistungen des Krankenhaussektors wird im Rahmen dieser Arbeit erforderlich, um darauf aufbauend die Entwicklung der Produktivität der Leistungserstellung bestimmen zu können. Die Ergebnisse der Produktivitäts­ ermittlung können anschließend zur Korrektur der Leistungsbewertung im Wohlfahrtsindikator Sozialprodukt eingesetzt werden. Dazu wiederum soll zunächst in den sich anschließenden Ausführungen die Frage geklärt werden, aus welchen Gründen die Krankenhausleistungen - oder allgemeiner, die Leistungen der sozialen Sicherung - öffentlich bereitgestellt werden, um das Vorgehen bei der Messung und Bewertung der Leistungen an den mit ihrer Bereitstellung verfolgten Zielen ausrichten zu können.

3.3.

öffentliche soziale Sicherungsleistungen in der Theorie öffentlicher Güter

Der Grund für die öffentliche Versorgung mit sozialen Sicherungsleistungen (einschließlich der Leistungen der Gesundheitsversorgung und des Krankenhaus­ wesens) wäre gefunden, wenn aus gutstechnischer Sicht ein Angebot nur öffentlich geschaffen werden könnte. Inwieweit dies zutrifft, soll mit Hilfe der Theorie öffentlicher Güter geklärt werden. Die Theorie der öffentlichen Güter beschäftigt sich mit der Frage, welche Aufgaben von der öffentlichen Hand und welche von der Privatwirtschaft in einem interventionistischen Wirtschaftssystem, in dem neben einem privaten ein öffentlicher Bereich existiert, übernommen werden sollen. Richard A. Musgrave, der Begründer der Theorie der öffentlichen Güter, hat das Ziel eines möglichst weitreichenden Marktsektors in den Vordergrund gestellt.47 Für den öffentlichen Bereich bedeutet dies, daß nicht nach der Möglichkeit einer öffentlichen Aufgabenübemahme (die im Grundsatz immer gegeben ist) gefragt wird, sondern vielmehr nach deren Notwendigkeit.48 Im Mittelpunkt der Theorie stehen gutspezifische Eigenschaften, aus deren Kombinationen Güterkategorien gebildet werden, für die Aussagen über die Notwendigkeit einer öffentlichen Bereitstellung bzw. Marktintervention49 getroffen werden können.

47) Vgl. Musgrave (1969). 48) Vgl. Zimmermann, Henke (1990), S. 40. 49) Neben gutspezifischen Charakteristika ist der zweite wesentliche Anlaß für Interventionen des Staates in das Marktgeschehen in Wettbewerbsverzerrungen zu sehen (vgl. Lepelmeier, Theurl (1978), S. 152). Obschon sich gutspezifische und wettbewerbliche Aspekte in der Realität vielfach überlagern, handelt es sich aus theoretischer Sicht um unterschiedliche Sachverhalte, die eine klare Trennung erfordern. Ausführliche Darstellungen zum wettbewerblichen Marktver­ sagen finden sich beispielsweise bei Hanusch (1972), S. 15 ff. und bei Weber, Windisch (1970), S. 19 ff.

52

3.3.1.

Private Güter

Private Güter sind dadurch charakterisiert, daß sie einen hohen positiven Nutzen für den erwerbenden Konsumenten in sich tragen,50 und der Konsum dieser Güter keine Extemalitäten erzeugt51 52 Nichtkonsumenten werden durch den Verbrauch eines spezifisch privaten Gutes nicht tangiert.53 Desweiteren ist für ein rein privates Gut die Anwendbarkeit des Ausschlußprinzips konstitutiv. Beim Individualgut kommt alleine der Erwerber in den Genuß des Nutzens aus dem Konsum. Alle anderen erwerben sich keinen Anspruch auf den Konsum und können daher auch nicht an ihm teilhaben.54 Es gilt die vollständige Appropriierbarkeit. Zunächst ist dem Anbieter und später dem Erwerber die Möglichkeit gegeben, sich durch seinen ausschließlichen Eigentumstitel die Nutzung des Gutes gänzlich anzueignen, ohne Dritten einen Teil davon überlassen zu müssen.55 Die Anwendbarkeit und Gültigkeit des Ausschlußprinzips durch das Preissystem trifft in der Realität auf eine Vielzahl von Gütern und Güterarten zu. Beim Konsum dieser Güter treten jedoch in den meisten Fällen externe Effekte in irgendeiner Form auf.56 Daher herrschen die durch die Verursachung von Extemalitäten charakterisierten Mischgüter vor57. Rein private Güter sind eher als theoretisches Konstrukt zu betrachten, bleiben in der Realität aber die Ausnahme.

3.3.2.

Öffentliche Güter

Ein reines oder spezifisches öffentliches Gut wird in der Literatur zumeist dadurch gekennzeichnet, daß es hohe positive externe Effekte hervorbringt, niemand vom Konsum ausgeschlossen werden kann und unter den Konsumenten keine Rivalität existiert.58’59 Infolge der Nichtanwendbarkeit des Ausschlußprinzips (gleichgültig, ob aus

50) Vgl. Petersen (1990), S. 124. 51) Vgl. Brümmerhoff (1988), S. 76. 52) Eine pareto-optimale Lösung würde für den Fall von externen Effekten nicht zu erzielen sein, da privat- und gesamtwirtschaftliche Opportunitätskosten differieren würden (vgl. Lepelmeier, Theuri (1978), S. 152). 53) Demgegenüber kann die Produktion privater Güter durchaus Extemalitäten verursachen (vgl. Petersen (1990), S.125). 54) Vgl. Petersen (1990), S.125. 55) Vgl. Brümmerhoff (1988), S. 76 f. 56) So entstehen z.B. beim Autofahren negative externe Effekte als Beeinträchtigungen der Nichtkonsumenten durch die dabei entstehende Luftverschmutzung, den Lärm etc.. 57) Vgl. Brümmerhoff (1988), S. 76 und 85. 58) Vgl. Petersen (1990), S. 124. 59) Von den öffentlichen Gütern, die anhand von Gutspezifika definiert werden, sollen die öffentlichen Leistungen, die realwirtschaftliche Leistungen der öffentlichen Hand darstellen, unterschieden werden. Zum öffentlichen Angebot zählen, unabhängig von ihrem gutspezifi­ schen Charakter, neben den Gütern, die vom Staat selbst produziert werden, auch solche, deren Bereitstellung der Staat bei anderen Wirtschaftssubjekten veranlaßt, ohne sie selbst zu erstellen. Nicht zum öffentlichen Angebot werden Güter gerechnet, die zwar entspre­ chend ihren Eigenschaften zu den öffentlichen Gütern oder den Mischgütern gezählt werden müssen, tatsächlich aber weder von öffentlichen Institutionen produziert noch bereitgestellt werden.

53 technischen oder wirtschaftlichen Gründen), wird sich am Markt kein Angebot einstellen. Die Nachfrager werden nicht bereit sein, dem Produzenten einen Preis für ein Gut zu bezahlen, von dessen Konsum sie ohnehin nicht ausgeschlossen werden können.60 Als Konsequenz aus dem Versagen des Marktmechanismus muß die unentgeltliche öffentliche Bereitstellung das Angebot sichern61. Das Kriterium der Nichtrivalität fordert, daß der zusätzliche oder intensivere Konsum eines Gutes durch ein Individuum die Konsummöglichkeiten für alle anderen Gesellschaftsmitglieder nicht beeinträchtigt und keine zusätzlichen Kosten entstehen 62 In der Realität dominieren jedoch Güter, bei denen die Nutzungsmög­ lichkeiten an Kapazitätsgrenzen stoßen (unreine oder begrenzte öffentliche Güter). Übersteigt die Nachfrage die vorhandene Kapazität, treten Überfüllungs- oder Stauerscheinungen (beispielsweise in Form von Warteschlangen) auf.63 Ab der Kapazitätsgrenze tritt eine Nachfragerivalität ein, die sich entweder in einer Nutzeneinschränkung äußert oder durch Kapazitätserweiterungen, die allerdings mit Kosten verbunden sind, und/oder durch die Einführung des Ausschlusses (sofern diese Möglichkeit gegeben ist) umgangen wird.

3.3.3.

Meritorische Güter

Meritorische Güter unterscheiden sich von den spezifisch öffentlichen Gütern dadurch, daß ein Ausschluß vom Konsum und damit die marktliche Koordination prinzipiell möglich ist.64 Da der Ausschluß politisch aber unerwünscht ist, wird er durch staatliche Interventionen eingeschränkt oder ganz außer Kraft gesetzt. Der Staat hat die Möglichkeit entweder durch ordnungspolitische Maßnahmen oder durch die eigene bzw. die von ihm veranlaßte Produktion, Güter zu meritorisieren.65 Anlässe für die Meritorisierung von Gütern können gesehen werden in 66

- verzerrten Präferenzstrukturen der Individuen, - externen Effekten, - Verteilungsaspekten.

60) Aus strategischen Gründen, das heißt um nicht doch zu Zahlungen herangezogen zu werden, verschleiern die nutzenmaximierenden Individuen ihre wahren Präferenzen und ihre Zahlungsbereitschaft (vgl. Zimmermann, Henke (1990), S. 42). Dieses Trittbrett-, Frei- oder Schwarzfahrerverhalten führte Autoren wie Due und Friedlaender zu der Schlußfolgerung, daß es keine Möglichkeit gibt, die Präferenzen für öffentliche Güter zu bestimmen (vgl. Due, Friedlaender (1981), S. 53). Wäre dies der Fall, so könnte auch nicht kontrolliert werden, ob das Angebot öffentlicher Güter der Nachfrage angemessen ist. Andere Autoren (wie Pommerehne (1987) und Rondorf (1985)) sind weniger pessimistisch und versuchen, geeignete Verfahren zu entwickeln, um die Präferenzen für öffentliche Güter zu ermitteln. 61) Vgl. Zimmermann, Henke (1990), S. 43. 62) Folgt man der Effizienzforderung für das Angebot, daß der Preis den Grenzkosten entspricht, so müßte ein solches Gut kostenlos abgegeben werden, selbst dann, wenn Ausschlußmöglichkeiten gegeben sind (vgl. Zimmermann, Henke (1990), S. 43) 63) Vgl. Brümmerhoff (1988), S. 85. 64) Vgl. Henrichsmeyer u.a. (1982), S. 293. 65) Vgl. Henrichsmeyer u.a. (1982), S. 293. 66) Vgl. Lepelmeier, Theuri (1978), S. 159 ff.

54 Eine verzerrte Präferenzstruktur eines Individuums, die einen allokativen Eingriff des Staates in die Konsumentensouveränität rechtfertigt, liegt dann vor, wenn aus gesamtgesellschaftlicher Sicht die individuelle Nachfrage zu gering oder überhaupt nicht vorhanden ist.67 Gründe dafür können in mangelnder bzw. falscher Information oder der Irrationalität (unzureichende Ein- oder Weitsicht) der Individuen liegen.68 Ein häufig angeführtes Beispiel sind Pflichtimpfungen. Zwar würde auch der Markt für ein Angebot in diesem Bereich sorgen können, doch wäre dadurch noch nicht sichergestellt, daß die Individuen das Gut Impfung auch tatsächlich erwerben würden, um den internen Nutzen der Impfung, die Abwehr eines potentiellen Schadens durch eine Erkrankung, für sich zu realisieren. Ein weiteres Meritorisierungsmotiv kann darin liegen, mit dem individuellen Konsum verbundene, auf die Allgemeinheit ausstrahlende positive externe Effekte erzielen zu wollen.69 Wie am Beispiel der Impfung gezeigt werden kann, hängen die beiden Aspekte des dem Individuum zukommenden internen Nutzens und der die Gesellschaft betreffenden externen Effekte bei Mischgütern zumeist eng zusammen70 Die Impfung, beispielsweise gegen Pocken, hat nicht nur den (internen) Effekt, daß der Geimpfte vor einer Pockenerkrankung geschützt ist. Als externer Effekt kann auch eine Übertragung der Krankheit durch ihn ausgeschlossen werden. Der Sachverhalt, daß mit der Meritorisierung in der Regel Umverteilungen einhergehen, hat einige Autoren dazu veranlaßt, Umverteilungswirkungen als konstitutives Charakteristikum für meritorische Güter zu betrachten 71 Dies mag bezogen auf die Wirkungen der Meritorisierung sinnvoll sein. Bezogen auf die Motive können Distributionsziele allerdings gegenüber anderen Zielen, beispielsweise gesundheits- oder bildungspolitischer Art, in den Hintergrund treten. Maßnahmen mit Verteilungswirkungen können erforderlich werden, um andere Ziele überhaupt erreichen zu können. Distributionseffekte haben dann eher Mittel- als Zweckcharakter. Auch hier kann wieder das Beispiel der Impfung herangezogen werden. Um das primär gesundheitspolitische Ziel eines die gesamte Bevölkerung 67) Um eine gestörte Präferenzfunktion handelt es sich auch dann, wenn eine zu hohe Nachfrage nach Gütern mit negativem internem Nutzen (z.B. überhöhter und gesundheits­ schädlicher Konsum von Arzneimitteln, Tabak und Drogen) besteht. Auch bei solchen 'demeritorischen’ Gütern ist es häufig erforderlich, durch Interventionen des Staates (Aufklärungskampagnen, Werbe- oder Konsumverbote etc.) regulierend auf das Konsum­ verhalten einzuwirken (vgl. Petersen (1990), S. 128). 68) Vgl. Brümmerhoff (1988), S. 93 und Lepelmeier, Theurl (1978), S. 160. 69) Im Gegensatz dazu kann es aus staatlicher Sicht auch erforderlich werden, gegen externe Kosten, die der Allgemeinheit als Begleiterscheinung der Produktion oder des Konsums von Gütern aufgebürdet werden, vorzugehen. Der Staat kann Auflagen und Verbote erlassen oder Maßnahmen zur Internalisierung externer Kosten nach dem Verursacherprinzip ergreifen (vgl. Lepelmeier, Theurl (1978), S. 154 f.). 70) Daraus die Schlußfolgerung abzuleiten, Mischgüter und meritorische Güter seien identisch und die meritorischen Güter seien, was ihre gutspezifischen Eigenschaften anbelangt, zwischen die Pole reiner privater und reiner öffentlicher Güter einzuordnen, wäre falsch. Gutspezifische und meritorische Gesichtspunkte sind, obwohl sie häufig (aber eben nicht notwendigerweise) zusammenfallen, Kategorisierungen nach unterschiedlichen Kriterien und entsprechend differenziert zu betrachten. Den meritorischen Gütern können demnach "...nur die in Übereinstimmung mit der Konsumentensouveränität nachgefragten Marktgüter gegenübergestellt werden ." (Lepelmeier, Theurl (1978), S. 161). 71) Vgl. Head (1969), S. 46 ff. und Me Lure (1968), S. 474 ff.

55 umfassenden Schutzes zu erreichen, müssen Maßnahmen mit Umverteilungswir­ kungen ergriffen werden (die Finanzierung der Impfung im Rahmen des Umverteilungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung). Diese Maßnahmen setzen das Ausschlußprinzip außer Kraft und machen die Impfung auch Personen zugänglich, die sich diese, würde sie ausschließlich am Markt angeboten, trotz möglicherweise vorhandener Präferenzen aufgrund persönlicher finanzieller Restriktionen nicht leisten könnten.72 Am Beispiel der Impfung wird ersichtlich, daß mit der Meritorisierung von Gütern durchaus unterschiedliche Ziele verfolgt, bzw. Wirkungen erzielt werden können. Allen Zielen gemeinsam ist der Grund ihrer Entstehung: die aus übergeordneter Sicht vorhandene Unzufriedenheit mit den Ergebnissen, wie sie sich am freien Markt einstellen würden. Die Frage nach der Notwendigkeit meritorischer Eingriffe kann nur subjektiv, abhängig von den individuellen bzw. gesellschaftlichen Wertvorstellungen, beantwortet werden. Ein objektiver und allgemein konsensfähiger Bedarf hinsichtlich der Art und dem Ausmaß staatlicher Marktinterventionen ist nicht bestimmbar, zumal es sich sowohl bei den Wertvorstellungen als auch bei den politischen Machtverhältnissen, von denen die Durchsetzbarkeit meritorischer Entscheidungen abhängt, um dynamische Größen handelt.73

3.3.4.

Die Güterkategorie der öffentlichen sozialen Sicherungsleistungen

Welcher Güterkategorie sind nun die öffentlichen sozialen Sicherungsleistungen zuzurechnen? Wären sie öffentliche Güter, dürfte das Ausschlußprinzip nicht anwendbar sein, und ein privatwirtschaftliches Angebot käme nicht zustande. Wie am Beispiel der sozialen Sicherungssysteme anderer Staaten oder an privaten (Zusatz-) Versicherungen (beispielsweise der privaten Krankenversicherung) gezeigt werden kann, ist der Markt aber durchaus in der Lage, für zahlungsfähige und -willige Individuen ein effektives Angebot an sozialen Sicherungsleistungen hervorzubrin­ gen. Das Ausschlußprinzip muß demzufolge anwendbar sein. Der Versicherungs­ nutzen kommt einzig demjenigen zugute, der mit einem privaten Versicherungsuntemehmen einen entsprechenden Vertrag abschließt und als Gegenleistung für den Versicherungsnutzen die Versicherungsprämien bezahlt. Wenn es sich bei der sozialen Sicherung nicht um ein öffentliches Gut handelt, stellt sich die Frage, ob sie unter die Kategorie der privaten Güter fällt. Tatsächlich vertreten einige Autoren wie z.B. Vaubel74 die Ansicht, daß die soziale Sicherung auch ausschließlich privatwirtschaftlich organisiert werden könnte. Aus gutspezifischer Sicht spricht nichts dagegen. Denn neben der Anwendbarkeit des Ausschlußprinzips kann davon ausgegangen werden, daß die soziale Sicherheit für das erwerbende Individuum einen hohen internen Nutzen aufweist und negative

72) Ohne die Meritorisierung "..kann ein rigoros am Gewinnmaximierungsprinzip orientiertes Gesundheitswesen dazu führen, daß das Gut ’Gesundheit’ nach dem Geldbeutel und nicht nach Bedürftigkeit produziert wird." (Henrichsmeyer u.a. (1982), S. 293). 73) Vgl. Petersen (1989), S. 23. 74) Vgl. Vaubel (1983), S. 151 ff.

56 externe Effekte für die Allgemeinheit ausbleiben. Da eine gutspezifische Notwendigkeit nicht gegeben ist, müssen meritorische Motive ausschlaggebend dafür sein, daß in der BRD der Staat die Aufgabe erfüllt, für die soziale Sicherung der Bevölkerung zu sorgen, um so das Ausschlußprinzip nicht zum Tragen kommen zu lassen.

3.4.

Das Sozialstaatsprinzip und die soziale Sicherung

Das Grundgesetz (GG) hebt die Sozialstaatlichkeit als fundamentales Gestaltungs­ merkmal und Staatsziel für die BRD hervor. In Artikel 20 GG heißt es daher: "Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat."75 Artikel 79 Absatz 3 GG bestimmt, daß die in Artikel 20 GG verankerten Grundsätze unabänderlich sind (sogenannte Ewigkeitsklausel76). Der parlamentarische Rat stellte das Sozialstaatsprinzip damit im Rang über sämtliche andere Rechtsnormen des GG77 Rechts- und Verfassungsnormen, die in Konflikt mit dem Sozial­ staatsprinzip stehen, sind als diesem untergeordnet anzusehen und auf seiner Grundlage zu interpretieren.78 Das Sozialstaatsprinzip findet speziell in den Grundrechten des Grundgesetzes, die die Stellung der Individuen und der gesellschaftlichen Gruppen im Gemeinwesen bestimmen, seinen Niederschlag.79 In Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip stellen die Grundrechte die Basis für Leistungsansprüche der Individuen gegenüber dem Staat dar (status positivus der Individuen).80 Eine explizite inhaltliche Präzisierung des Sozialstaatsprinzips in Form sozialer Grundrechte findet sich im Grundgesetz jedoch nicht81 Eine verbindliche Konkretisierung könnte aber stattdessen durch die Jurisdiktion des Bundesverfassungsgerichts vorgenommen werden.82

75) Neben dem Artikel 20 GG ist der Artikel 28 GG die einzige Stelle im Grundgesetz, wo der soziale Staat ausdrücklich gefordert wird (vgl. Albeck (1987), S. 11). 76) Vgl. Blank u.a. (1977), S. 191. 77) Mit Ausnahme des Artikels 1 GG und des Artikels 20 GG selbst. 78) Vgl. Blank u.a. (1977), S. 191 f. 79) Vgl. Schachtschneider (1974), S. 18 f. 80) Vgl. Häberle (1972), S. 43 ff. 81) Einzige Ausnahmen sind der Artikel 9 Absatz 3 GG zur Vereins- und Koalitionsfreiheit und der Artikel 14 Absatz 2 GG zur Sozialbindung des Eigentums (vgl. Blank u.a. (1977), S. 192). 82) An dieser Stelle sollte nicht unerwähnt bleiben, daß sich auch in der Rechtslehre ein breites, heterogenes Spektrum rechtswissenschaftlicher Qualifikationen zum Sozialstaatsprinzip findet. Einen Überblick über die Bandbreite widerstreitender Theorien und Auffassungen erhält man am besten durch die Lektüre der Arbeiten, die die gegensätzlichen Extremposi­ tionen repräsentieren. Dazu seien die Arbeiten von Forsthoff (vgl. Forsthoff (1954), S. 8 ff. und derselbe (1968)) als einem Vertreter der reaktionären Ansicht zum Sozialstaatsprinzip und von Abendroth (vgl. Abendroth (1954), S. 279 ff. und derselbe (1968)), der den progressiven Gegenpol dazu bildet, empfohlen

57 3.4.1.

Das Sozialstaatsprinzip in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts

Die Judikatur des Bundesverfassungsgerichts hat drei grundsätzliche, alternative Möglichkeiten zur Auslegung der Sozialstaatsaufgabe: "...es kann sie zugunsten der Freiheit der persönlichen Entfaltung möglichst minimieren, oder um der sozialen Gleichheit willen möglichst maximieren, oder sich - annähernd wertneutral, soweit es um soziale Ziele im einzelnen geht- jeder einflußnehmenden Staatstheorie bewußt enthalten"83. Da das Bundesverfassungsgericht entsprechend seinem Selbstverständnis seine wesentliche Aufgabe in der Kontrolle der Gesetzgebung und nicht etwa in deren Ausgestaltung sieht, wurde der zuletzt genannte Weg eingeschlagen. In seiner Rechtsprechung orientiert sich das Bundesverfassungsgericht an einer Reihe von allgemein gehaltenen Grundsätzen, die zusammengenommen aber keine umfassende, statische Staatstheorie zum Sozialstaatspostulat ergeben. Durch die Judikatur, die sich im wesentlichen auf die Vermeidung von groben und eindeutigen Verletzungen des Sozialstaatsgebots beschränkt, werden die Grenzen des Sozialstaatsprinzips lediglich grob abgesteckt. Anders als theoretische Literaturabhandlungen, muß die Rechtsprechung den real vorzufindenden politischen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Gegebenheiten und Verhältnissen Rechnung tragen und einen realitätsbezogenen Weg suchen, der ihre Umsetzung ermöglicht.84 Die Gestaltungsaufgabe und die Pflicht zu sozialer Aktivität ordnet das Gericht dem Gesetzgeber zu. Der Staat trägt die Verantwortung für die Wahrung und Förderung des Gemeinwohls in einer durch Interessenpluralismus gekennzeichneten Gesellschaft.85 Er ist vom Gericht dazu aufgefordert, auf einen sozialen Ausgleich und die Maximierung des Allgemeinwohls hinzuwirken. Die Haltung des Bundesverfassungsgerichts stimmt in diesem Punkt mit den Zielen des Grundgesetzes überein. Denn es war durchaus die Absicht der Schöpfer des Grundgesetzes, daß seitens des Grundgesetzes keine operationalen sozialen Ziele definiert werden. Sie wollten den sozialpolitischen Handlungsspielraum nicht durch Gesetze im Verfassungsrang auf Dauer festschreiben oder einengen. Die Aufgabe der konkretisierenden Ausgestaltung des Sozialstaatsprinzips wurde damit ebenso in die Hände des demokratischen Gesetzgebungsverfahrens gelegt wie die Definition der sozialen Ziele an die Politik gekoppelt wurde.86 Der Abwägungs- und Entscheidungsprozeß zur Bestimmung von Zielpräferenzen, wie er bei Knappheit der Mittel, die zur Zielerreichung eingesetzt werden können, unumgänglich ist, wurde von der Verfassungsebene auf die parlamentarische Ebene verlagert. Den politischen Instanzen ist somit die Möglichkeit gegeben, ohne weitreichende verfassungsmäßige Einschränkungen, ihre sozialpolitischen Zielsetzungen an den aktuellen Gegebenheiten, Erfordernissen und Bedürfnissen auszurichten. Sowohl die Zielbestimmung als auch die Zielhierarchisierung erfolgen in einem 83) 84) 85) 86)

Hummel-Liljegren (1976), S. 58. Vgl. Blank u.a. (1977), S. 196. Vgl. Blank u.a. (1977), S. 200. "Insofern erweist sich der Sozialstaat als eine Kategorie der 'konkreten Utopie', als eine über das jeweils Erreichte hinausweisende 'ewige Aufgabe', deren konkrete Bewältigung dem demokratischen politischen Prozeß anheimgegeben ist." Denninger (1972), S. 430

58 fortlaufenden, dynamischen Prozeß, in den Informationen über Veränderungen der Rahmenbedingungen einfließen, die in einer Neubewertung der bisherigen Ziele und Zielverhältnisse verarbeitet werden können. Dieser Informationsverarbeitungs­ prozeß wird zusätzlich beeinflußt durch die unterschiedlichen politischen und sozialen Grundhaltungen und Ideologien der politischen Kräfte. Gleiche Informationsgrundlagen müssen daher nicht auch zwangsläufig zur selben Bewertung und zu gleichen Resultaten, sprich sozialen Zielsetzungen und Zielhierarchien, führen.87 Aus diesem Grund ist es auch nur auf einem sehr hohen Abstraktionsniveau möglich, generell gültige Sozialziele, die von dauerhaftem Bestand sind, d.h. nicht durch eine Veränderung der Rahmenbedingungen ihrerseits verändert werden, zu bestimmen.

3.4.2.

Elementare sozialstaatliche Ziele

Die Staatsrechtslehre und die Rechtsprechung haben trotz der vorzufindenden widerstreitenden Ansichten und Interpretationen aus dem Sozialstaatsprinzip zwei elementare soziale Zieldimensionen, nämlich

- den sozialen Ausgleich und - die Existenzsicherung oder Daseinsvorsorge abgeleitet und den Staat auf diese Ziele verpflichtet.88

Da davon ausgegangen werden kann, daß die demokratischen Parteien und Interessengruppen diese Ziele gleichermaßen verfolgen89 bilden sie über institutionelle und politische Grenzen hinweg den Minimalkonsens für die Konkretisierung des Sozialstaatsprinzips.90 Mit der Zieldimension des sozialen Ausgleichs ist die Aufgabe des Staates angesprochen, ausgleichend auf ökonomische und soziale Unterschiede und Gegensätze sowie auf Unterschiede bei der sozialen Macht- und Chancenverteilung von Personen und Gruppen hinzuwirken, und eine gerechte Sozialordnung anzustreben. Im Vordergrund steht die Verbesserung der Situation und der Stellung sozial und wirtschaftlich schwacher Personen und Bevölkerungsgruppen. Die Zieldimension des sozialen Ausgleichs zieht sich quer durch alle Politikbereiche. Schwerpunkte bilden sich jedoch beispielsweise in der Bildungspolitik und der Politik zur Ordnung des Arbeitslebens. 87) Natürlich muß sich die Politik, sowohl was die Zielsetzung als auch was die Maßnahmen zur Zielerreichung angeht, an den Realitäten orientieren. Z.B. können die langfristig gewachse­ nen Strukturen der Sozialversicherungen und die zugehörige Gesetzgebung bei ReformÜberlegungen nicht außer acht gelassen werden. 88) Vgl. Müller u.a (1984), S. 15 ff. 89) Eine Untersuchung der Parteiprogramme von SPD, CDU, CSU und FDP auf ihre sozialpolitischen Grundsätze hin, brachte Schachtschneider die Erkenntnis, daß, mit Ausnahme der CSU, die sich offen zum Konservativismus bekennt, alle anderen Parteien eine im Sinne eines wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Fortschritts progressive Sozial­ politik propagieren (vgl. Schachtschneider (1974), S. 26 ff ). 90) Vgl Schachtschneider (1974), S. 26 ff

59 Die Zieldimension der Existenzsicherung betrifft die staatliche, bzw. staatlich organisierte, wirtschaftliche und soziale Absicherung der Bevölkerung gegen existenzgefährdende Risiken. Es sollen speziell Personenkreise geschützt werden, bei denen nicht davon ausgegangen werden kann, daß sie ohne fremde Hilfe selbständig in der Lage sind, ausreichende Vorsorge für den Fall des Eintritts existenzgefährdender Situationen zu treffen.91 Der einzelne soll einerseits durch die Gemeinschaft vor intolerablen Beeinträchtigungen seiner Lebensbedingungen, die er alleine nicht bewältigen kann, bewahrt werden, und andererseits als Teil der Gemeinschaft zum Schutz der anderen Gemeinschaftsmitglieder beitragen (Solidaritätsprinzip).92

3.4.3.

Die Umsetzung des Sozialstaatsprinzips durch die staatliche Sozialversicherung

Eine Ursachenkategorie für die Verschlechterung der Lebensbedingungen findet sich in den - aufgrund ihrer Vorrangstellung in der Historie des Sozialwesens häufig als klassisch bezeichneten - Risiken Krankheit, Invalidität, Unfall, Arbeitslosigkeit, Alter und Ausfall des Versorgers.93 Die Form der Absicherung dieser Risiken, das heißt die im Schadensfall zu erbringende Art von Sozialleistung, ist, unabhängig von dem entstandenen Schaden, streng an der Ursache des Schadens ausgerichtet (sogenanntes Kausalprinzip der sozialen Sicherung).9495 Die nach dem Kausalprinzip erbrachten Leistungen werden organisatorisch nach dem Versicherungs- oder dem Versorgungsprinzip gestaltet.96 97 Beim Versicherungs­ prinzip werden die Personen, die es zu sichern gilt, in einer Versicherungs- oder Gefahrengemeinschaft integriert. Nach dem Äquivalenzprinzip ist der Anspruch auf Leistungen im Versicherungsfall an Beitragsleistungen des Versicherten gekoppelt.98 Da es sich bei den Sozialversicherungen dem Sinn und Zweck nach um Solidargemeinschaften handelt, werden die Leistungen unabhängig oder nur eingeschränkt abhängig von der Höhe der bezahlten Prämien gewährt. Bezieher hoher Einkommen haben durch hohe Beiträge Anteil an der Finanzierung der Leistungen für Bezieher niedriger Einkommen mit entsprechend niedrigeren Beiträgen. Der dadurch erzielte Umverteilungseffekt trägt zur Verwirklichung des sozialen Ausgleichs bei.99 Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, die Versicherung für die zu sichernden Personen entweder freiwillig oder aber zwangsweise zu gestalten. 91) 92) 93) 94) 95)

96) 97)

98) 99)

Vgl. Albeck (1987), S. 25 f. Vgl. Müller u.a. (1984), S. 27. Vgl. Albeck (1987), S. 27. Vgl. Neumann, Schaper (1990), S. 113. Wenn beispielsweise identische Schäden ihre Ursache einmal in einem Arbeitsunfall haben und zum anderen als Folge einer Kriegsverletzung entstehen, treten jeweils die den Ursachen entsprechenden unterschiedlichen Sicherungsmechanismen in Kraft. Vgl. Müller u.a. (1984), S. 28. Da das Versorgungsprinzip von untergeordneter Bedeutung für die Zwecke dieser Arbeit ist, kann auf eine Darstellung verzichtet werden. Vgl. Müller u.a. (1984), S. 28. Vgl. Albeck (1987), S. 27 f.

60 Eine freiwillige Versicherung hätte den Nachteil, daß schutzbedürftig Personen aus mangelnder Einsicht oder aus sonstigen Gründen auf eine Versicherung verzichten könnten und im Bedarfsfall dem Steuerzahler zur Last fielen.100 Bei einer Versicherungspflicht wird dem einzelnen zwar der Zwang zur Versicherung auferlegt, er hat jedoch die Möglichkeit, den Versicherungsträger frei am Markt zu wählen. Da in diesem Fall zu erwarten wäre, daß die zu bezahlenden Prämien eng mit den zu erwartenden Risiken für den Versicherer korrelierten, könnte das Solidaritätsprinzip und der sozial ausgleichende Effekt auf diese Weise nicht realisiert werden.101 Um die o.g. Schwächen der freiwilligen Versicherung bzw. der Versicherungspflicht zu umgehen, sind die unterschiedlichen Zweige der Sozialversicherung (gesetzliche Renten-, Kranken-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung) in der BRD als Pflichtversicherungen gestaltet. Dem zu Versichernden wird der Versicherungsträ­ ger verbindlich vorgeschrieben. Die Finanzierung der Versicherungen erfolgt weitgehend durch die Beiträge der Versicherten und deren Arbeitgeber sowie teilweise durch den Staat. Die Trägerschaft der Versicherungen, die Verwaltung und Leistungsabwicklung ist vom Staat auf selbstverwaltete Organisationen des öffentlichen Rechts übertragen worden.102 Der Staat selbst beschränkt sich auf die Ausgestaltung der Rechtsgrundlagen und zusammen mit der Judikative auf die Wahrnehmung von Kontrollfunktionen. Die betroffenen gesellschaftlichen Gruppen sind in den Selbstverwaltungsorganen direkt vertreten. Innerhalb des staatlich fixierten Rechtsrahmens werden ihnen weitgehende Entscheidungsbefugnisse eingeräumt, die es ihnen ermöglichen sollen, einen internen Interessenausgleich herbeizuführen und bedarfs- und kontextgerechte Lösungen hervorzubringen.103 Bei der Interpretation, der Anwendung und Umsetzung der Gesetze und Verordnungen in generelle abstrakte und in individuelle konkrete Entscheidungen sowie in Realakte, sind auch die Versicherungen als exekutive Instanzen dazu verpflichtet, dem Sozialstaatsprinzip gerecht zu werden und seine Weiterentwicklung anzustreben.104 In Bereichen, in denen Verwaltungsarbeit nicht durch streng subsumibles (eindeutig vorschreibendes) Recht geregelt ist, sondern individuelle Entscheidungen möglich und erforderlich sind, obliegt ihnen direkt die Aufgabe der Verwirklichung des Sozialstaatsgedankens.105 Das impliziert, daß auch die Gestaltungsaufgabe in den Fällen, die nicht generell abstrakt regelbar sind (sondern sich an dem konkreten situativen Hintergrund orientieren müssen), der Exekutive zukommt.106

100)Vgl. Albeck (1987), S. 28. 101)Vgl. Müller u.a. (1984), S. 28. 102) Die Grundlagen für die Einrichtung von Selbstverwaltungsorganen des Sozialwesens wurden von Bismarck in Form von Artoeiterversicherungen (Kranken-, Unfall-, Invaliditäts-, und Altersversicherung) bereits im Jahre 1881 als Reaktion auf die Thronrede Kaiser Wilhelm I, der sogenannten Kaiserlichen Botschaft, gelegt. Kooperative genossenschaftlich organi­ sierte und selbstverwaltete Versicherungsträger sollten unter staatlichem Schutz und mit staatlicher Förderung das Ziel der sozialen Sicherung der Artoeiterschaft in einem Maße verwirklichen, zu dem der Staat sich alleine nicht in der Lage sah. Diese Form der Organisa­ tion des Sozialversicherungswesens existiert in ihren Grundzügen noch heute. 103)Vgl. Albeck (1987), S. 17. 104)Vgl. Bachhof (1968), S. 209. 105)Vgl. Schachtschneider (1974), S. 75 ff 106)Vgl. Zacher (1981), S. 67 ff.

61 Das Sozialstaatsprinzip stellt einen unverrückbaren ethischen Grundwert der Verfassung der BRD dar, der die Pflicht des Staates zur Meritorisierung sozialer Leistungen beinhaltet. Im Sozialstaatsprinzip ist der Grund für die öffentliche Bereitstellung sozialer Leistungen zu suchen.

3.5.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 3.

Als Quintessenz dieses Kapitels können folgende Ergenbnisse festgehalten werden:

•

Die soziale Sicherheit und die Gesundheit stellen elementare Komponenten der menschlichen Wohlfahrt dar.

•

Bei der Realisierung der sozialen Sicherheit spielt der Staat die entscheidende Rolle. Als Leistungsbereitsteller sichert er die Bevölkerung gegen existenzge­ fährdende Risiken und nicht tolerable Wohlfahrtseinbußen ab.

•

Dazu ist der Staat verpflichtet. Das Sozialstaatsprinzip stellt ein wesentliches Fundament der Gesellschaftsordnung der Bundesrepublik dar. Es verlangt vom Staat zwingend die Meritorisierung existenzsichemder Leistungen, da aus gutstechnischer Sicht hierfür keine Notwendigkeit besteht.

•

Das große Ausmaß an öffentlichen Leistungen macht den Staat zu einem bedeutenden Wirtschaftsfaktor und Wohlfahrtsproduzenten und die Bewertung öffentlicher Leistungen zu einer wichtigen Aufgabe der Wohlfahrtsforschung. Diese Aufgabe impliziert die Notwendigkeit einer Leistungsmessung, ohne die eine Bewertung nicht vorgenommen werden kann.

62

Staatliche Instrumente und Maßnahmen zur Steuerung des Gesundheits- und Krankenhauswesens

4.

Nachdem im vorangegangenen Kapitel die Frage nach dem Grund der öffentlichen Versorgung mit sozialen Sicherungsleistungen erörtert wurde, wird in diesem Kapitel konkreter darauf eingegangen, wie die Versorgung der Bevölkerung mit einem bedeutenden Element der sozialen Daseinsvorsorge, den Krankenhauslei­ stungen,1 sichergestellt wird, und welche aktive Rolle dem Staat dabei selbst zukommt. Die Ausführungen beschreiben zugleich die elementaren ordnungspolitischen Rahmenbedingungen der Krankenhaustätigkeit. Sie beschränken sich für die Zwecke dieser Arbeit im wesentlichen auf jene Gesichtspunkte, die als Hintergrundinformationen für die späteren Ausführungen zur Leistungsmessung des Krankenhausbereichs relevant sind.

4.1.

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Für diese Arbeit kommt der GKV vor allem unter zwei Aspekten Bedeutung zu:2

1) Die Institution der GKV dient dem Staat bei der Realisierung sozialstaatlicher Aufgaben, und ist ihrerseits nach sozialstaatlichen Prinzipien ausgestaltet. 2) Sie ist Hauptfinanzier, Vertiandlungs- und Vertragspartner der mit der Leistungserbringung beauftragten Krankenhäuser. Die GKV stellt die wesentliche Schnittstelle zwischen dem Staat und dessen Aufgabe, für den Wohlfahrtsbereich der Gesundheit Sorge zu tragen, und den Anbietern von Gesundheitsleistungen, hier den Krankenhäusern, dar. Von besonderem Interesse ist daher zum einen das Verhältnis des Staates zu den gesetzlichen Krankenkassen, zum anderen das zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern und damit auch das mittelbare Verhältnis des Staates zu den Krankenhäusern. In der BRD können sieben Trägerschaftsarten der Gesetzlichen Krankenversiche­ rung unterschieden werden.3 Zusammen unterhielten sie im Jahr 1989 1153 Einzelkassen.4 Im April 1989 waren 55,27 Millionen Menschen (oder 89,3% der Gesamtbevölke-

1) 2)

3) 4)

Vgl. von Ferber (1994), S. 554 f. Das System der GKV in der Bundesrepublik und die mit der GKV zusammenhängenden Themen- und Problemkreise sind außerordentlich komplex. Aus diesem Grund soll hier nur auf bedeutende Aspekte eingegangen werden, zumal bereits eine breite Palette an Literatur, in der Fragen der GKV ausführlich behandelt und diskutiert werden, existiert. Besonders zu empfehlen ist die Literatur des Berichts der Enquete-Kommission des 11. Deutschen Bundestages von 1990, der die elementaren Problemkreise der GKV aus verschiedenen Blickwinkeln beleuchtet, sowie die Arbeit von Felkner u.a. (1990). Die verschiedenen Kassenarten zählt § 21 Absatz 2 SGB I und § 4 Absatz 2 SGB V auf. Vgl. Bundesminister für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (1989), S. 225.

63

rung der BRD) gesetzlich krankenversichert.5-6 Unter den Trägem nehmen die Allgemeinen Ortskrankenkassen, auf die 1989 43,22% der Versicherten entfielen,7 eine Sonderstellung ein. Sämtliche Versicherungspflichtigen sind automatisch Mitglieder der für sie zuständigen Ortskrankenkassen, sofern sie nicht anderweitig gesetzlich krankenversichert sind8 (generelle Subsidiarität der Allgemeinen Ortskrankenkassen9). Allen Kassen gemeinsam ist ihr Status als Selbstverwaltungskörperschaften. Gemäß § 29 Absatz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) IV sind dies rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts unter Selbstverwaltung.10

4. 1.1.

Zum Verhältnis zwischen dem Staat und der GKV

Im folgenden soll der Frage nachgegangen werden, inwieweit sich die postulierte Selbstverwaltung tatsächlich in Eigenverantwortung, Entscheidungskompetenz und rechtlicher Selbständigkeit manifestiert, oder aber faktisch durch staatliche Einflußnahme eingeschränkt wird. "Unter politischer Selbstverwaltung ist die Verwaltung durch die Beteiligten bzw. ihrer gewählten Vertreter, also die Partizipation zu verstehen...".11 Die gesetzlichen Regelungen zur Selbstverwaltung und zur inneren Organisation der Kassen stellen eine einfachgesetzliche Rechtsgrundlage dar. Eine verfassungsrechtliche Garantie für die Selbstverwaltung besteht demnach nicht.12 "Selbstverwaltung bedeutet grundsätzlich die Mitwirkung des Bürgers bei der Erfüllung von Staatsaufgaben...".13 Sie wird paritätisch durch die Betroffenen, konkret die versicherten Arbeitnehmer einerseits, und die Arbeitgeber andererseits, ausgeübt. Durch die Mitwirkung der Betroffenen am Willensbildungsprozeß des Versicherungsträgers ist ihnen die Möglichkeit gegeben, ihre Interessen direkt zu vertreten.14 Darüber hinaus soll durch die Partizipation die Identifikation und die Solidarität gegenüber dem Versicherungsträger sowie seinen Aufgaben und Zielen intensiviert werden.15 Die Mitwirkung der Betroffenen ist unerläßlich, um 5)

6)

7) 8) 9) 10)

11) 12) 13) 14) 15)

Errechnet aus den Zahlen des Statistischen Bundesamtes (1990), S. 13. 6,417 Millionen Personen waren 1989 privat krankenversichert (10,37% der Gesamtbevölkerung) und 0,183 Millionen Personen hatten keinen Krankenversicherungsschutz (0,30%). Für die Zwecke dieser Arbeit reicht es aus, die Frage nach dem in der GKV versicherten Personenkreis allgemein dahingehend zu beantworten, daß der überwiegende Teil der Bevölkerung entweder dem Versicherungszwang (§5 SGB V) unterliegt, oder ihm aber die freiwillige Versicherung offensteht (§9 SGB V). Nur dem geringsten Bevölkerungsteil ist der Zugang zu einer gesetzlichen Krankenkasse versagt (vgl. Rüfner (1991), S. 135, S. 140 ff. und S. 155 ff.). Die Thematik des versicherten Personenkreises wird beispielsweise von Bley (1988), S. 161 ff., Gitter (1992), S. 64 ff., Schulin (1989), S. 42 ff., Thieler (1987), S. 47 ff. und Baltes, Rogowski (1986), S. 243 ff. ausführlich behandelt. Vgl. Statistisches Bundesamt (1990), S. 13. Vgl. § 173 SGB V. Vgl. Bley (1988), S. 156. Zur Bildung und Zusammensetzung sowie den Aufgaben und Pflichten der Organe der Selbstverwaltung vgl. § 29 bis 90 SGB IV. Rüfner (1991), S. 146. Vgl. Rüfner (1991), S. 147. Kreßel, Wollenschläger (1989), S. 46. Vgl. Dammann (1989), S. 161. Vgl. Dammann (1989), S. 161.

64 notwendige Anpassungen an sich verändernde Verhältnisse, besonders die sich wandelnden Bedürfnisse im Leistungsbereich, vornehmen zu können.16 Aus diesem Grund besteht, auch über die Grenzen politischer Parteien hinweg, weitgehend Konsens darüber, daß es zur politischen Selbstverwaltung in der GKV keine wahren Alternativen gibt.17 Ein vom Staat zentralistisch aufgebautes und verwaltetes System wäre zu statisch und könnte weder die adäquate Vertretung von Gruppeninteressen, noch erforderlich werdende Veränderungen von Aufgaben- und Leistungsinhalten der Versicherung garantieren. Als selbständige Verwaltungsträger mit eigener Rechtspersönlichkeit nehmen die Sozialversicherungsträger ihre Aufgaben im Rahmen der Gesetze und des sonstigen maßgeblichen Rechts eigenverantwortlich wahr. Sie sind nicht Teil der unmittelbaren Staatsverwaltung, sondern unterliegen lediglich der staatlichen Rechtsaufsicht.18 Dies entspricht einer mittelbaren Staatsverwaltung.19 Die aufsichtführenden Behörden können die Rechtskonformität der Geschäfts- und Rechnungsführung der Versicherungsträger prüfen20. Dabei unterliegen sie dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, d.h. das Selbstverwaltungsrecht der Versicherungsträger muß in seinem Grundsatz gewahrt bleiben.21 Neben der Rechtsaufsicht stehen den staatlichen Aufsichtsbehörden für bestimmte, besonders wichtige Maßnahmen der Versicherungsträger Mitwirkungsrechte in Form von Genehmigungsvorbehalten zu. Die Rechtswirksamkeit von Entscheid­ ungen des Versicherungsträgers tritt erst in Kraft, nachdem sie von den zuständigen staatlichen Stellen geprüft und genehmigt wurden 22 Bei den verbleibenden, in Selbstverwaltung wahrzunehmenden Aufgaben23, handelt es sich im wesentlichen um administrative Tätigkeiten, die wenig inhaltlichen Gestaltungsspielraum lassen. Wie weit nun die Selbstverwaltung in der Praxis geht, d.h. welcher Grad an Eigenverantwortung und rechtlicher Selbständigkeit realisiert wird, hängt von der Aufgabenwahmehmung der Aufsichtsbehörden innerhalb des bestehenden Ermessensspielraums ab. Durch die restriktive Auslegung allgemein gefaßter Regeln wie z.B. dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und der Sparsamkeit im § 69 Absatz 1 SGB IV, ist dem Staat die Möglichkeit in die Hand gegeben, weitreichenden Einfluß zu nehmen und den Handlungs- und Entscheidungsspielraum der Versicherungsträger auf ein minimales Maß zu reduzieren 24 Tatsächlich haben die Gerichte, obwohl es der mit der Selbstverwaltung verfolgten originären Intention des Gesetzgebers widerspricht, zumeist die Klagen der Versicherungsträ­ ger gegen zu starke staatliche Einflußnahme abgewiesen und damit toleriert, daß die Rechtsaufsicht des Staates in der Realität zu einer Zweckmäßigkeitsaufsicht ausgedehnt wurde 25 Derselbe einengende Effekt kann vom Gesetzgeber aber auch erreicht werden, Vgl. Enquete-Kommission des 11. Deutschen Bundestages (1990), S. 344. Vgl. Enquete-Kommission des 11. Deutschen Bundestages (1990). S. 343. Vgl. § 87 SGB IV. Vgl. Dammann (1989), S. 160. Vgl. § 88 Absatz 1 SGB IV. Vgl. Dammann (1989), S. 173. Vgl. Dammann (1989), S. 174. Diese Aufgaben können im einzelnen nachgelesen werden bei Enquete-Kommission (1990), S. 342. 24) Vgl. Rüfner (1991), S. 149. 25) Vgl. Rüfner (1991), S, 149.

16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23)

65 indem er den Versicherungsträgem einen detaillierten Rechtsrahmen vorgibt, der ihnen wenig Freiraum läßt. Da die relevante Gesetzgebung in der Tat derart detailliert ist, daß den Krankenkassen kaum ein Entscheidungsspielraum verbleibt, verwundert es nicht, daß viele Beteiligte eine zu starke Verrechtlichung der Krankenversicherung beklagen. Sie sehen die Krankenkassen zu Erfüllungsgehil­ fen, d.h. bloßen Exekutivorganen der staatlichen Gesundheitspolitik degradiert, und betrachten das Prinzip der Selbstverwaltung weitgehend als hehre Leerformel.26 Rüfner schreibt in diesem Zusammenhang: "Der Staat übernimmt politische Verantwortung nicht durch seine Verwaltung aber durch seine detaillierte Gesetzgebung und höhlt dadurch die Selbstverwaltung aus."27 und Schulin meint: "Angesichts der meist auch kleinste Details umfassenden Regelungen durch Gesetze und Verordnungen bleibt freilich für echte Selbstverwaltung, also eigenverantwortliche Entscheidungen, nur selten größerer Raum."28 In diesem Zusammenhang muß aber auch gesehen werden, daß es nach dem Sozialstaatsprinzip Aufgabe des Staates ist, die soziale Sicherheit seiner Bürger zu garantieren. Eine starke Normierung und Kontrolle im Bereich der Sozialversiche­ rungen reduziert für den Staat das Risiko, daß sich im freien Spiel der Kräfte Fehlentwicklungen einstellen, und die Macht und mithin die Gefahr des Machtmißbrauchs durch die Versicherungsträger unerwünschte Ausmaße annehmen kann. Leider muß in Kauf genommen werden, daß gegenüber einer weiterreichenden Selbstverwaltung Flexibilitäts- und Effizienzverluste auftreten. In der BRD wird dem Ziel der Systemzuverlässigkeit und -Sicherheit bislang durch die weitgehende staatliche Lenkung Vorrang eingeräumt gegenüber jenen Zielen, die nur durch ein Mehr an Selbstverwaltung besser zu erreichen wären. Das schließt jedoch nicht aus, daß nicht durch geeignete Reformen, die der Selbstverwaltung mehr Spielraum ließen (z.B. im Leistungsbereich der Krankenkassen, der einen wesentlichen Wettbewerbsfaktor darstellt, oder im Bereich des Verhältnisses zu den Leistungserbringern, wo von den Krankenkassen ein Machtdefizit, das einer Verbesserung der Wirtschaftlichkeit im Wege steht, beklagt wird), positive Effekte zu erzielen wären, ohne die Systemsicherheit in Frage zu stellen.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, daß das Selbstverwaltungsprinzip der Krankenkassen aufgrund

- seiner demokratischen und sozialstaatlichen Tradition 29 - der Verwirklichung von sozialstaatlichen Prinzipien wie dem der demokratischen Mitbestimmung der Beteiligten,

- der Möglichkeit zur Verknüpfung der Vorteile der Beteiligtenmitwirkung mit denen der staatlichen Aufsicht, gerechtfertigt, in seiner Funktionsfähigkeit aber verbesserungsbedürfig ist.30 31 26) 27) 28) 29)

Vgl. Rüfner (1991), S. 151. Rüfner (1991), S. 151. Schulin (1989), S. 55 Zu den historischen Wurzeln der Selbstverwaltung der Krankenkassen vgl. Frerich (1990), S. 337 ff.

66 Die weitgehende staatliche Regulierung betrifft besonders auch den Leistungsbe­ reich der Krankenkassen. Die GKV hat die Aufgabe dafür zu sorgen, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.32 Dazu erbringt bzw. sichert und finanziert die GKV Leistungen für ihre Versicherten. Diese Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und sich dabei auf das erforderliche Maß beschränken.33 "Durch die ständige Weiterentwicklung des Rechts ist der weitaus größte Teil der Leistungen der Krankenversicherung Regelleistung und damit Pflichtleistung geworden."34 Der gesetzliche Rahmen läßt mit anderen Worten den Kassen wiederum nur einen äußerst begrenzten Spielraum zur wettbewerblichen Profilierung im Bereich freiwilliger Mehrleistungen.35 In aller Regel bestehen die Leistungen aus Sach- oder Dienstleistungen,36 die von den im Vertragsverhältnis mit der Krankenversicherung stehenden Leistungserbrin­ gern dem Versicherten gegenüber erbracht werden. Entsprechend sind auch Eigenleistungen der Krankenversicherung die Ausnahme.37 Tatbestandsvoraus­ setzung für die Leistungserbringung ist zumeist38 das Eintreten eines sogenannten Versicherungsfalles.39 Dominante Bedeutung für diese Arbeit haben die Leistungen im Versicherungsfall 'Krankheit', insbesondere die der Krankenbehandlung40 und speziell die Krankenhausbehandlung. § 27 SGB V besagt, daß Versicherte Anspruch haben "...auf Krankenbehandlung wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindem." Ein Anspruch des Versicherten auf voll- oder teilstationäre Behandlung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus besteht nur dann, wenn das Behandlungsziel nicht auch durch eine ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege zu erreichen ist41 Im Rahmen seines Versorgungsauf­ 30) Vgl. Enquete-Kommission des 11. Deutschen Bundestages (1990), S. 344. 31) Das Bundesgesundheitsministerium beabsichtigt, die Selbstverwaltung der Krankenkassen und der übrigen Leistungsanbieter im Gesundheitswesen stärker auf die Verantwortung für die Patienten Versorgung, das Leistungsangebot und dessen Qualität auszudehnen (vgl. o.V. (1995a), S. 9). Inwieweit diese Absicht, die mit einer staatlichen Deregulierung einhergehen soll (vgl. ebenda), in die Realität umgesetzt wird, und zu welchen Ergebnissen die ausste­ henden Deregulierungsmaßnahmen führen werden, bleibt abzuwarten. 32) Vgl. § 1 SGB V. 33) Vgl. §12 Absatz 1 SGB V. 34) Baltes, Rogowski (1986), S. 247. 35) Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen plädiert dafür, in der vom Bundesgesundheitsminister beabsichtigten dritten Stufe der Gesundheitsreform, den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen und zwischen Krankenkassen und den Leistungserbringern durch geeignete Deregulierungsmaßnahmen zu verstärken, um auf diese Weise eine kostengünstigere und bedarfsgerechtere Gesundheitsversorgung zu erreichen (vgl. o.V. (1995b), S. 11). 36) Vgl. § 2 Absatz 2 SGB V. 37) Vgl. § 140 SGB V. 38) Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten bedürfen dagegen nicht des Eintrittes eines Versicherungsfalls. Sie werden präventiv im Vorfeld erbracht. 39) Als Versicherungsfälle gelten Krankheit (§§ 27 ff. SGB V), Mutterschaft (§§ 195 ff. Reichsversicherungsordnung (RVO)), Schwerpflegebedürfigkeit (§§ 53 ff. SGB V) und Tod (§§ 58 ff. SGB V). 40) Die Leistungen der Krankenbehandlung regeln die §§ 27 bis 43 SGB V. 41) Vgl. § 39 Absatz 1 SGB V

67

träges werden vom Krankenhaus alle fallspezifisch notwendigen Leistungen wie ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung erbracht.

4. 1.2.

Zum Verhältnis zwischen der GKV und dem Krankenhauswesen

Um Einsicht in das Verhältnis zwischen Staat, Krankenkassen und Krankenhäusern zu erhalten, muß zunächst das Zustandekommen der Verträge zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern beleuchtet werden. Die Krankenkassen dürfen ausschließlich von zugelassenen Krankenhäusern Leistungen für die Versicherten erbringen lassen.42 Neben den Hochschulkliniken und den Plankrankenhäusem43 gelten Krankenhäuser, die einen entsprechenden Versorgungsvertrag abgeschlossen haben, als zugelassene Krankenhäuser.44 Ein Versorgungsvertrag zwischen den Kassen, den Hochschulkliniken und den Plankrankenhäusem kommt kraft Gesetzes zustande 45 Man spricht von fingierten Verträgen,46 da von den Krankenkassen nicht unabhängig darüber entschieden werden kann, ob sie mit diesen Häusern kontraktieren wollen oder nicht. Eine wirkliche Vertragsfreiheit besteht für die Krankenkassen demzufolge nur bei den Krankenhäusern, die weder Hochschulkliniken noch Plankrankenhäuser darstellen. Ein Versorgungs- bzw. Einbeziehungsvertrag mit ihnen ist allerdings von der Genehmigung der zuständigen Landesbehörde abhängig gemacht47 Dasselbe gilt für Vertragskündigungen seitens der Kassen.48 Die Sonderstellung der Plankrankenhäuser kommt dadurch zum Ausdruck, daß eine Kündigung des Versorgungsvertrags nur dann vorgenommen werden kann, wenn der dazu obligatorische Antrag auf Herausnahme aus dem Krankenhausplan von den zuständigen Landesbehörden positiv beschieden wird.49 Kündigungen können demzufolge untersagt werden, wenn staatlicherseits weiterhin eine Bedarfsgerech­ tigkeit der betroffenen Häuser nach dem KHG und dem Landesrecht angenommen wird.50 Die Entscheidung sowohl über die Zulassung als auch über die Kündigung der Zulassung von Krankenhäusern wird letztlich immer von staatlicher Seite getroffen. Für den überwiegenden Teil der Krankenhäuser, die Plankrankenhäuser, entscheidet der Staat gar alleine über die Zulassung, ohne daß den Kassen Entscheidungskompetenzen zugestanden würden. Faktisch wird durch Verrechtlichung bzw. direkte Vorgabe den Krankenkassen vom Staat vorgeschrie­ ben, welche Krankenhäuser die Behandlung ihrer Versicherten übernehmen sollen. Auch die inhaltlichen Bestandteile der Versorgungsverträge werden vom Staat

42) Vgl. § 108 SGB V. 43) Als Plankrankenhäuser werden Krankenhäuser bezeichnet, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind § 108 Nr. 3 SGB V). 44) Vgl. § 108 Nummer 1 bis 3 SGB V. 45) Vgl. § 109 Absatz 1 Satz 2 SGB V. 46) Vgl. Enquete-Kommission des 11. Deutschen Bundestages (1990), S. 210 und vgl. Gitter (1992), S. 97. 47) Vgl. § 109 Absatz 3 SGB V. 48) Vgl. § 110 Absatz 2 SGB V. 49) Vgl. § 110 Absatz 1 SGB V. 50) Vgl. § 110 Absatz 2 SGB V

68

weitgehend per Gesetz51 vorgegeben. Die Landeskassenverbände sind zur Schließung von Verträgen zur Sicherstellung einer nach Art und Umfang bedarfsgerechten Krankenhausversorgung mit den Landeskrankenhausverbänden verpflichtet. Die Vertragsinhalte werden in §112 Absatz 2 SGB V präzise vorgegeben. Die Verträge sind für die Krankenkassen und die Krankenhäuser unmittelbar verbindlich.52 Es handelt sich um normativ wirkende Kollektivver­ träge,53'54 die den Verhandlungspartnern nur einen äußerst geringen Spielraum bei der Gestaltung individueller Vertragsbestandteile lassen. Insgesamt kann festgehalten werden, daß schon durch die Regelungen des SGB das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern staatlich sehr stark verrechtlicht erscheint und den Krankenkassen wenig Entscheidungsspielraum eingeräumt wird. Die ebenfalls äußerst detaillierte Gesetzgebung zur Krankenhaus­ finanzierung und zu den Pflegesatzvereinbarungen unterstreichen diese Tendenz. Die Krankenkassen selbst sprechen nicht ohne Grund von ihrer Entrechtung im Verhältnis zu den Leistungserbringern.

4.2.

Das Krankenhauswesen

Bevor auf Fragen der Finanzierung und der Bedarfsplanung bei Krankenhäusern eingegangen werden kann, muß der Begriff des Krankenhauses inhaltlich bestimmt werden. Das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser (KHG)55 definiert Krankenhäuser als "Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können..."56. Die Definition des Krankenhausbegriffs nach dem KHG stimmt inhaltlich mit der in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV)57 § 2 überein.

Vgl. § 112 SGB V. Vgl. § 112 Absatz 1 SGB V. Vgl. Gitter (1992), S. 97. Dieser Sachverhalt ist verfassungsrechtlich nicht unbedenklich, da die Vereinigungen der Krankenhausträger kein Mandat zur Vertretung der Häuser besitzen und öffentlich-rechtliche Zwangsverbände nicht existieren (vgl. Gitter (1992), S. 97 f ). 55) Wenn im folgenden vom KHG gesprochen wird, so ist darunter die Neufassung der Bekanntmachung vom 23. Dezember 1985, geändert durch Artikel 22 des GesundheitsReformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988, zu verstehen. Wird auf eine andere als auf diese Fassung Bezug genommen, so wird dies durch den Zusatz des Jahres des Inkrafttre­ tens des Gesetzes dargestellt. 56) §2 KHG, Absatz 1a. 57) Auch hier gilt, daß wenn nichts anderes ausdrücklich gesagt wird, die Fassung der BPflV vom 21. August 1985, geändert durch Artikel 23 des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988 der BPflV, gemeint ist. 51) 52) 53) 54)

69

Der Krankenhausbegriff nach KHG und BPflV ist ausgesprochen weit gefaßt. Im Sozialgesetzbuch wird er demgegenüber eingeschränkt. Dort sind unter Krankenhäusern Einrichtungen zu verstehen,58 die 1) der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2) fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3) mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindem oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen

4) die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Explizit von den Krankenhäusern zu unterscheiden sind Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen,59 also Einrichtungen, die (nach den Definitionen wie sie in § 107 Absatz 2 SGB V gegeben werden) eindeutig unter den Krankenhausbe­ griff des KHG fallen.

Nach Guthardt/Sieben können Krankenhäuser nach ihrer Trägerschaft und nach ihren Zielen unterschieden werden.80 Grundsätzlich lassen sich drei Trägerschafts­ formen differenzieren: die öffentliche, die freigemeinnützige und die private Trägerschaft von Krankenhäusern.81 1989 entfielen von den insgesamt im Bundesgebiet gezählten 3046 Kranken­ häusern 1046 (34,3%) auf öffentliche, 1021 (33,5%) auf freigemeinnützige und 979 (32,1%) auf private Träger82 83. Von den insgesamt 669750 vorhandenen Betten entfielen 49,8% auf öffentliche, 34,5% auf gemeinnützige und 15,8% auf private Träger.84 Die durchschnittliche Bettenanzahl betrug bei öffentlicher Trägerschaft 261 Betten, bei freigemeinnütziger Trägerschaft 226 Betten und bei privater Trägerschaft 108 Betten85 Damit überwiegen bei privater Trägerschaft kleinere Krankenhäuser, während der Anteil von mittleren und großen Häusern bei öffentlicher Trägerschaft am höchsten ist.88

58) 59) 60) 61) 62)

63) 64) 65) 66)

Vgl. § 107 Absatz 1 SGB V. Vgl. § 107 Absatz 2 SGB V. Vgl. Guthardt, Sieben (1979), S. 1. Zu den Definitionen siehe Statistisches Bundesamt (1991c), S. 4. Die vom Statistischen Bundesamt verwendete Krankenhausdefinition entspricht der des § 107 Absatz 1 SGB V (vgl. Statistisches Bundesamt (1993), S. 5. Vgl. zusammengestellt nach Statistisches Bundesamt (1993), S 12. Vgl. Statistisches Bundesamt (1993), S. 13. Die statistische Erfassung von Krankenhäusern nach Größenklassen und Trägerschaft findet sich in der Fachserie 12, Reihe 6 des Statistischen Bundesamtes (1991c), S. 13 ff Vgl. Statistisches Bundesamt (1991c), S.13 ff. und vgl. Hübner (1980), S. 24.

70 Nach ihrer Hauptzielsetzung lassen sich die öffentlichen und die freigemeinnützigen Krankenhäuser zusammenfassen und den privaten gegenüberstellen.67’68 Bei der erstgenannten Gruppe dominieren die Sachziele der Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten69 und der Deckung des Bedarfs an Krankenhausleistungen.70 Bei den privaten Krankenhäusern stehen demgegenüber erwerbs- oder betriebswirtschaftliche Formalziele wie das Gewinn- oder Marktanteilsstreben im Vordergrund.71 Nach der Zweckbestimmung, das heißt der fachlichen Ausrichtung, lassen sich die Krankenhäuser in Akutkrankenhäuser (allgemeine Krankenhäuser und Fachkrankenhäuser) und Sonderkrankenhäuser einteilen 72 Sonderkrankenhäuser haben sich auf die Behandlung bestimmter Krankheiten spezialisiert oder nehmen spezielle Patientengruppen wie chronisch Kranke auf.73 Akutkrankenhäuser versorgen dagegen (entsprechend ihrer fachlichen Kompetenz) ein breites Spektrum akut Kranker. 1989 gehörten 1735 (57%) der Krankenhäuser den Akutkrankenhäusem an. Ihre Bettenanzahl lag mit 452283 bei 67,6% der Gesamtbetten. Die 1311 Sonderkrankenhäuser (43%) betrieben 216989 Betten (32,4%)74 Nach der Aufgabenstellung im regionalen Krankenhaussystem werden Krankenhäuser in die Leistungsstufen Grund-, Regel-, Zentral- oder Maximalver­ sorgung eingeteilt75 "Ein Krankenhaus der höheren Leistungsstufe übernimmt dabei grundsätzlich auch Aufgaben der jeweils niedrigeren Leistungsstufen für seinen engeren Einzugsbereich."76 Als Zuordnungskriterien zu einem der o.g. Versorgungsaufträge werden hauptsächlich herangezogen:77

-

die Zahl der Betten, die Zahl, Art und Größe der Fachabteilungen, die personelle und apparative Ausstattung, die Zahl der Patienten, das Einzugsgebiet.

67) Vgl. Weissenböck (1974), S. 106. 68) Diese Ziele der Krankenhausträger sind von den Programmzielen, die der Staat mit den Krankenhäusern verfolgt, zu unterscheiden. 69) Vgl. Oetzel (1981), S. 143. 70) Vgl. Eichhorn (1979), S. 175. 71) Vgl. Guthardt, Sieben (1979), S. 2. 72) Vgl. Statistisches Bundesamt (1991), S. 13. 73) Vgl. Statistisches Bundesamt (1991), S. 4. 74) Vgl. Statistisches Bundesamt (1991), S. 13. 75) Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg (1989), S. 36. 76) Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg (1989), S. 36. 77) Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg (1989), S. 36 f. Ausführliche Beschreibungen der jeweiligen Versorgungsaufträge können ebenda auf den Seiten 38 ff. nachgelesen werden.

71

Den folgenden Ausführungen liegt der Krankenhausbegriff nach der Definition des KHG zugrunde. Diese weite Definition wird gewählt, um Abgrenzungsprobleme infolge der in der Realität vorzufindenden Mischformen78 zu vermeiden.

4.2.1.

Die Krankenhausfinanzierung

Bis zum Jahr 1972 war die Krankenhausfinanzierung weitgehend durch Preisverordnungen für die Pflegesätze charakterisiert.79 Das Preisrecht ermöglichte es selbst wirtschaftlich und sparsam arbeitenden Krankenhäusern nicht, ihre Kosten zu decken. Die Folge waren wachsende Defizite. Investitionen, die erforderlich gewesen wären, um mit dem technischen und medizinischen Fortschritt Schritt halten zu können, konnten nicht vorgenommen werden. Die überalterten und verschuldeten Krankenhäuser waren nicht länger in der Lage, eine angemessene Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten.80 Als Reaktion auf diese unhaltbaren Zustände trat 1972 das KHG in Kraft. Es führte als Basisprinzip die sogenannte duale Krankenhausfinanzierung ein, die die Trennung der Finanzierung von Investitionskosten einerseits und Betriebskosten andererseits festlegt81

4.2.1.1.

Die Investitionsfinanzierung

In Übereinstimmung mit dem Sozialstaatsprinzip wird die Errichtung und Ausstattung von Krankenhäusern als staatliche Aufgabe betrachtet. Die Investitionskosten werden folgerichtig öffentlich finanziert. Der Benützer bzw. die für ihn eintretende Versicherungsgemeinschaft wird von den Investitionskosten entlastet und hat nur noch die Betriebskosten zu tragen. Dadurch werden die Pflegesätze reduziert und können sozialverträglich gestaltet werden.82 Der Ausschluß des Marktmechanismus über die ordnungspolitische Reglementie­ rung der Krankenhausfinanzierung hat den Zweck, ein angemessenes Leistungsangebot bei sozial tragbaren Belastungen für die Bevölkerung durch die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser zu garantieren.83 Da die in § 2 KHG vorgenommene Abgrenzung der Investitionskosten eine eindeutige Zuordnung von Kostenarten in vielen konkreten Fällen nicht zuließ, blieb häufig strittig, ob entstandene Kosten öffentlich zu fördern, oder aber aus den Pflegesatzeinnahmen zu finanzieren seien.84 Mit der 1978 eingeführten und 1985 neugefaßten Abgrenzungsverordnung wurde diesen Rechtsunsicherheiten entgegengetreten. Verbindliche Vorgaben regeln detailliert, welche Kostenarten 78) Vgl. Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (1989), S. 257 79) Vgl. dazu ausführlich Fachvereinigung der Verwaltungsleiter deutscher Krankenanstalten e.V. (1988), S. 59 ff. 80) Vgl. Harsdorf, Friedrich (1972), S. 69. 81) Vgl. §4 KHG. 82) Vgl. Bölke (1979), S. 10. 83) Modellanalysen weisen darauf hin, daß die marktliche Koordination von Krankenhauslei­ stungen nach dem Gewinnmaximierungsprinzip bei freier Preisbildung zu keiner aus gesamtgesellschaftlicher Sicht befriedigenden Bedarfsdeckung führt (vgl. Lenzen (1984), S. 20 und die dort aufgelistete weiterführende Literatur). 84) Vgl. Preuß, Stollenwerk (1978), S. 446 ff.

72 durch welche Finanzierungsform getragen werden müssen. Voraussetzung für die öffentliche Förderung der Investitionskosten ist i.allg.®5 die Aufnahme eines Krankenhauses in den Landeskrankenhausplan oder bei neu zu errichtenden Krankenhäusern, in das Landesinvestitionsprogramm.86 Die Förderung kann entweder pauschal, abhängig von der Bettenzahl und der Versorgungsstufe, der ein Krankenhaus zugerechnet wird87, und/oder auf Antrag durch Einzelbewilligungen erfolgen.88

4.2.1.2.

Die Betriebskostenfinanzierung

Nach § 4 KHG werden die Krankenhäuser (genauer: der stationäre Bereich der Krankenhäuser) dadurch wirtschaftlich gesichert, daß ihnen neben den Investitionsförderungen die Erlöse aus den Pflegesätzen zustehen. Gemäß dem Kostendeckungsprinzip müssen die Mittel aus beiden Finanzierungsformen zusammengenommen die vorauskalkulierten Selbstkosten des Krankenhauses begleichen.89 Die Pflegesätze müssen derart bemessen sein, daß sichergestellt ist, daß ein sparsam wirtschaftendes, leistungsfähiges und bedarfsgerechtes Krankenhaus seinen Versorgungsauftrag in medizinisch zweckmäßigem und erforderlichem Umfang erfüllen kann.90 Neben dieser Generalnorm bestimmt § 17 KHG weiter, daß u.a. die Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre und für sonstige Leistungen, die weder unmittelbar noch mittelbar der stationären Krankenversor­ gung dienen, bei der Pflegesatzberechnung unberücksichtigt bleiben müssen. Die Kalkulationsverfahren für die Ermittlung der Pflegesätze und die Frage, welche Kosten als pflegesatzrelevant zu betrachten sind, wird von der BPflV ausführlich geregelt. Anhand der Kostennachweisblätter des Kosten- und Leistungsnachweises, einem Bestandteil der BPflV, wird die eigentliche Berechnung des allgemeinen Pflegesatzes vorgenommen. Zunächst werden die Gesamtkosten des Kranken­ hauses berechnet und anschließend um die darin enthaltenen, nicht pflegesatzrele­ vanten Kostenbestandteile und Erlöse bereinigt. Zu erwartende Mehr- oder Minderkosten und Kostenentwicklungen fließen ebenfalls ein. Die Division des Ergebnisses dieser Rechnung (des Budgets des Krankenhauses) durch die Anzahl der kostengleichen Berechnungstage ergibt den vorauskalkulierten allgemeinen Pflegesatz. Mit ihm werden alle allgemeinen Krankenhausleistungen pauschal abgegolten. Im Grundsatz wird dieser Durchschnittswert für jeden Patienten in 85) Die Krankenhäuser und Einrichtungen, die von der Förderung ausgenommen sind, bzw. auf einer anderen Rechtsgrundlage als dem KHG öffentlich gefördert werden, sind in § 3 und § 5 KHG aufgeführt. 86) Vgl. §8 KHG. 87) Vgl. §10 KHG 88) Vgl. § 9 KHG. 89) In seiner Urfassung von 1972 stellte das KHG noch auf die Deckung der entstandenen Kosten ab. Diese Kostenerstattung wurde später aus Planungs-, Transparenz- und Wirtschaftlichkeitsgründen zugunsten der Vorauskalkulation, die sich auf Budgetierungs­ größen bezieht, aufgegeben. Um den Krankenhäusern einen Anreiz zur wirtschaftlichen Betriebsführung zu geben, verbleiben nach § 17 KHG sowohl Gewinne als auch Defizite beim Krankenhaus. 90) Vgl. § 17 KHG.

73

Rechnung gestellt, unabhängig davon, mit welchem Aufwand seine Versorgung tatsächlich verbunden ist. Neben dem allgemeinen Pflegesatz können aber auch besondere Pflegesätze für Leistungsbereiche (Abteilungen oder besondere Einrichtungen), die erheblich vom Kostendurchschnitt abweichen, vereinbart werden.91 Sie ersetzen den allgemeinen Pflegesatz. Besondere Pflegesätze sollen eine leistungsgerechtere Belastung des Patienten bzw. seiner Kostenträger ermöglichen, die Leistungstransparenz erhöhen und die Krankenhäuser untereinander besser vergleichbar machen. Aus denselben Gründen sind zusätzlich für teilstationär erbrachte Leistungen besondere Pflegesätze vorzusehen.92 In den Pflegesatzvereinbarungen regeln die Vertragsparteien (im wesentlichen Krankenhausträger und Sozialleistungsträger93) das Budget und die Pflegesätze nach Art, Höhe und Laufzeit.94 Der Beschluß erfolgt durch Einigung zwischen den Vertragsparteien.95 Kommt eine Einigung nicht zustande, werden die Pflegesätze von der Schiedsstelle festgesetzt.96 Vereinbarte oder festgesetzte Pflegesätze bedürfen, um wirksam zu werden, der Genehmigung der zuständigen Landesbe­ hörde.97 Wieder hat sich der Staat die Kontrollmöglichkeit durch seine Rechtsaufsicht und damit die letzte Entscheidungskompetenz vorbehalten. Als letzte Vergütungsart müssen noch die Sonderentgelte erwähnt werden. Sie können für bestimmte Einzelleistungen98 vorauskalkuliert und vereinbart werden.99 Durch die leistungsgerechte Vergütung soll für die Krankenhäuser das Risiko, daß die Pflegesätze bei einer großen Anzahl besonders aufwendiger Leistungen (z.B. komplizierten Operationen) mit hohen variablen Kosten zur Kostendeckung nicht ausreichen, vermieden werden. Die Sonderentgelte werden zusätzlich zu den Pflegesätzen erhoben.

4.2.1.3.

Änderungen der Krankenhausfinanzierung durch das Gesundheits-Strukturgesetz

Durch die dramatische Kostenentwicklung der GKV in den Jahren vor 1992 als direkte Folge von Überkapazitäten, unwirtschaftlichen Strukturen und Leistungs­ mengenexpansionen im Gesundheitswesen (nicht zuletzt im Krankenhausbereich) war der Grundsatz der Beitragssatzstabilität für die GKV nicht mehr zu verwirklichen.100 Der Bundesminister für Gesundheit sah sich gezwungen, diesen Entwicklungen entgegenwirkende, d.h. kosteneindämmende, gesetzgeberische Maßnahmen zu ergreifen. Ergebnis war das sogenannte GesundheitsStrukturgesetz (GSG) und die darauf aufbauenden Gesetze und Verordnungen zur Reform des Gesundheitswesens. Das GSG brachte für den Krankenhausbereich 91) Vgl. § 5 BPfIV. 92) Vgl. §5 BPfIV. 93) Vgl § 18 KHG. 94) Vgl. § 16 BPfIV. 95) Vgl. § 16 BPfIV. 96) Vgl. § 18 KHG. 97) Vgl. §18 KHG. 98) Aufgeführt in § 6 BPfIV. 99) Vgl. § 6 BPfIV. 100)Vgl. Seehofer (1992), S. 2.

74 eine völlige Neuordnung der Krankenhausfinanzierung, deren wesentliche Grundzüge nachfolgend vorgestellt werden. Im Selbstkostendeckungsprinzip in Verbindung mit dem undifferenzierten tagesgleichen Pflegesatz muß die Hauptursache für Unwirtschaftlichkeiten im Krankenhaus gesehen werden.101 Vergütungsverhandlungen, bei denen primär über den Nachweis entstandener Kosten verhandelt wird, stellen keinen Anreiz zur Wirtschaftlichkeit dar. Tagesgleiche Verrechnungssätze können dazu führen, daß, um die vorhandenen Bettenkapazitäten auszulasten, die Patienten länger einbehalten werden, als es aus medizinischer Sicht erforderlich wäre.102 Der tagesgleiche Pflegesatz, der im Prinzip für alle Patienten unabhängig vom erforderlichen Aufwand angewandt wird, führt zu einer Entkoppelung von Vergütung und Leistung. Mit Wirkung vom 1.1.1993 wurde deshalb das Selbstkosten­ deckungsprinzip aufgehoben und durch leistungsorientierte und pauschalierte Vergütungsformen ersetzt. An die Stelle der tagesgleichen Pflegesätze treten Fallpauschalen, Sonderentgelte und differenzierte Pflegesätze.103

a) Fallpauschalen

In der Anlage der Bundespflegesatzverordnung 1995 (BPfIV '95) findet sich der Fall pauschalen-Katalog, der 19 Fallgruppen, differenziert nach dem Kriterium des zu operierenden Organs, umfaßt. Innerhalb der Fallgruppen werden, abhängig von der Hauptdiagnose und der vorzunehmenden Behandlung (i.allg. Operationsart), insgesamt 40 Fallarten unterschieden (8 Fallguppen sind noch nicht mit Fallarten besetzt). Für jede einzelne Fallart werden Punktzahlen, die den Aufwand einmal für Personal, und zum anderen für Sachmittel, relativ zu den anderen Fallarten abbilden, bundesweit vorgegeben. Die Summe beider Punktzahlen ergibt die Gesamtpunktzahl, die multipliziert mit einem Verrechnungsfaktor (Punktwert) die Höhe der Fallpauschale ergibt. Dieser Punktwert wird auf Landesebene zwischen den Verbänden der Krankenhäuser und denen der Krankenkassen vereinbart.104 Im Grundsatz gelten die vereinbarten Fallpauschalen für alle Krankenhäuser.105 Der bundesweite Fallpauschalen-Katalog kann durch Vereinbarungen auf Landesebene um weitere Fallpauschalen ergänzt werden.106 Mit der Fallpauschale werden alle allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall, unabhängig von der Verweildauer des Patienten, abgegolten.107 Zusätzliche Entgelte können nur in Ausnahmefällen geltend gemacht werden.108

101)Vgl. Kaula (1992), S. 3. 102)Vgl. Seehofer (1992), S. 5. 103) Eine fundierte und ausführliche Einführung in das neue Vergütungsrecht gibt Breitmeier (1995). 104)Vgl. § 16 Absatz 1 BPfIV '95. 105) In den in § 11 BPfIV '95 genannten Fällen können für einzelne Krankenhäuser abweichende Fallpauschalen (Zu- bzw. Abschläge) vereinbart werden. 106)Vgl. § 16 Absatz 2 BPfIV '95. 107)Übersteigt jedoch die Verweildauer eine im Katalog genannte Grenze für die betreffende Fallart (die weit über der der Berechnung zugrundeliegenden mittleren Verweildauer angesiedelt ist), können für jeden weiteren Tag zusätzlich tagesgleiche Pflegesätze in Rechnung gestellt werden (vgl. § 14 Absatz 7 BPfIV '95). 108) Diese werden in § 14 Absatz 6 BPfIV '95 aufgelistet.

75 Der Fallpauschalen-Katalog in seiner derzeitigen Form stellt ein sehr grobes Klassifikationsraster dar. Eine Fallart umfaßt, was den erforderlichen Aufwand angeht, ein breites Spektrum von Einzelfällen. Das ergibt sich daraus, daß lediglich zwei Kategorisierungskriterien zur Anwendung kommen und diese zudem eng miteinander verbunden sind. Zu bemängeln ist auch, daß ausschließlich Fälle mit Operationsleistungen erfaßt werden. Es ist beabsichtigt, den Katalog so schnell und so umfassend als möglich zu erweitern.109

b) Sonderentgelte Sonderentgelte werden für definierte Leistungskomplexe erhoben. Das Klassifikations-, das Berechnungs- und das Vereinbarungsverfahren für die Fallpauschalen wird im wesentlichen auch für die Sonderentgelte angewandt. Der Katalog mit Sonderentgelten, der sich ebenfalls in der Anlage zur BPflV '95 befindet, umfaßt 92 Sonderentgelte in 21 Gruppen (wovon zwei noch nicht besetzt sind). Bei 88 Leistungen handelt es sich um Operationen. Auf Landesebene können weitere Sonderentgelte vereinbart werden. Im Unterschied zu den Fallpauschalen wird mit den Sonderentgelten lediglich der auf den definierten Leistungskomplex entfallende Teil der allgemeinen Kranken­ hausleistungen vergütet.110 Daher treten neben die Sonderentgelte die (teilweise um Ersparnisse durch die Sonderentgelte reduzierten) tagesgleichen Pflegesätze als zusätzliche Vergütungsform.111

c) Tagesgleiche Pflegesätze

Für die voraussichtlichen Leistungen eines Krankenhauses, die weder durch Fallpauschalen noch durch Sonderentgelte bezahlt werden, vereinbaren die Vertragsparteien ein flexibles Budget (durch abweichende Belegungen entstehende Mehr- oder Mindererlöse werden in der Regel zu 75% ausgeglichen112). Auf dessen Grundlage werden differenzierte Abteilungspflegesätze, die die ärztlichen und pflegerischen Tätigkeiten abdecken, und ein allgemeiner Basispflegesatz für die verbleibenden Leistungen (speziell der Unterkunft und der Verpflegung) vereinbart.113 Grundsätzlich gilt der Vorrang der Fallpauschalen. Sonderentgelte und tagesgleiche Pflegesätze dürfen nur verwendet werden, wenn die Verrechnung einer Fallpauschale nicht möglich ist.114 Die Einführung von Abteilungspflegesätzen trägt der Tatsache Rechnung, daß sich der Aufwand für ärztliche und pflegerische Leistungen disziplinär bzw. abteilungsbezogen erheblich unterscheiden kann. Dadurch wird auch bei den tagesgleichen Pflegesätzen ein engerer Leistungsbezug erreicht.

109)Vgl. 110)Vgl. 111)Vgl. 112)Vgl. 113)Vgl. 114)Vgl.

Seehofer (1992), S. 5. § 11 Absatz 2 BPflV '95. § 14 Absatz 3 BPflV '95. § 12 Absatz 4 BPflV '95. § 13 BPflV '95. § 14 Absatz 1 BPflV '95.

76

Die neuen Vergütungsformen können ab dem 1.1.1995 freiwillig von den Krankenhäusern eingeführt werden. Für alle Krankenhäuser verbindlich vorgeschrieben wird die Abrechnung nach Sonderentgelten und Fallpauschalen erst ab dem 1.1 1996.115 Für die Jahre 1993 bis einschließlich 1995 gelten kostenbegrenzende Übergangsvorschriften. Dazu werden die für 1992 vereinbarten Budgets 'gedeckelt', d.h. sie dürfen bis 1995 höchstens um die jährliche Steigerungsrate der beitragspflichtigen Einkommen erhöht werden.116 Das GSG hat nichts daran geändert, daß sämtliche von den Vertragsparteien vereinbarten (oder der Schiedsstelle festgesetzten) Vergütungen nach wie vor von der zuständigen Landesbehörde geprüft und genehmigt werden müssen.117 Das GSG bringt auch Änderungen bei der Investitionsfinanzierung. Mittel- und längerfristig soll sie in ein monistisches Finanzierungssystem überführt werden, das die Finanzierung über die Pflegesätze zum Ziel hat.118119 Der erste Schritt in diese Richtung besteht darin, daß die Krankenkassen Rationalisierungsinvestitionen, die sich durch entsprechende Einsparungen nach spätestens fünf Jahren amortisiert haben, über die Pflegesätze finanzieren können.120 Außerdem soll sich die pauschale Investitionsförderung der Krankenhäuser schrittweise von den Kriterien Versorgungsauftrag und Bettenanzahl lösen. Nach Meinung der Spitzenverbände der Krankenkassen sollte die Höhe der Förderbeiträge an die Krankenhausbudgets gekoppelt werden.121 Darüber hinaus wird dem Krankenhaus die Möglichkeit eingeräumt, Investitionen mit privatem Kapital zu finanzieren, sofern sich dadurch keine höheren Pflegesätze als bei ausschließlich öffentlicher Finanzierung ergeben.122

Die Krankenhausfinanzierung nach GSG weist einen deutlich erhöhten Leistungsbezug auf und soll den Krankenhäusern Anreize zur Wirtschaftlichkeit und zur wettbewerblichen Profilierung geben.123 Eine konsequent an Marktprinzipien ausgerichtete Preisfindung sieht allerdings auch das GSG nicht vor, da die Bemessungsgrundlage in Form von Punktzahlen gesetzlich einheitlich vorgegeben wird und damit die Preisrelationen der einzelnen Leistungen zueinander determiniert werden. Die Bindung der Krankenhäuser an die landesweit ausgehandelte monetäre Punktbewertung sieht krankenhausindividuelle Leistungspreise nicht vor. Ob die vom GSG angestrebten wirtschaftlichen Ziele ohne Einbußen beim Versorgungsniveau erreicht werden können, bleibt abzuwarten. Um den Gefahren

115)Vgl. o.V.(1992), S. 279. 116)Vgl. o.V. (1992), S. 279. Krankenhäuser, die bereits 1995 nach Fallpauschalen und Sonder­ entgelten abrechnen, unterliegen nicht der grundlohngebundenen Budgetierung (vgl. Pressereferat des Bundesministers für Gesundheit (1992), S. 3). 117)Vgl. §20 BPfIV'95. 118)Vgl. Pressereferat des Bundesministeriums für Gesundheit (1992), S. 1. 119)Zur Diskussion der Auswirkungen der monistischen Finanzierungsform vgl. Bär u.a. (1995b), S. 68 ff. und von Ferber (1994), S. 554 ff. 120)Vgl. o.V. (1992), S. 279. 121)Vgl. Spitzenverbände der Krankenkassen (1992), S. 6. 122)Vgl. o V. (1992), S. 279. 123)Vgl. Spitzenverbände der Krankenkassen (1992), S. 2.

77

der Risikpselektion124 und Spezialisierung125 und der Qualitätsminderung126 entgegenzutreten, wird ein wesentlich stärkerer Kontrollaufwand betrieben werden müssen,127 der sich auch auf eventuelle Umgehungsstrategien (z.B. Fallzahlaus­ weitungen) erstrecken muß.128129 Das GSG erfordert letztlich eine noch stärkere staatliche Regulierung (verbunden mit einem entsprechend erhöhten administrati­ ven Aufwand) des Krankenhausbereichs. Andererseits ist auf der Grundlage des GSG ein erheblicher Zugewinn an Transparenz hinsichtlich der Bedarfs- und Leistungsspektren der Krankenhäuser zu erzielen, der für eine effektivere Krankenhausplanung und -beurteilung genutzt werden kann.130 Zuverlässige Daten und Informationen können allerdings erst erwartet werden, wenn sich die Neuerungen fest etabliert haben, d.h. die Umstellungs- und Anpassungsphase vollständig abgeschlossen ist.

4.2.2.

Die Krankenhausplanung

§ 6 Absatz 1 KHG verpflichtet die Länder zur Aufstellung von Krankenhausplänen zur Verwirklichung der in § 1 KHG genannten Ziele.131 Die Krankenhauspläne stellen das wichtigste Mittel zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen dar. Da es die Absicht des Gesetzgebers war, die Krankenhausplanung vorwiegend in die Hand der Länder zu geben, beschränken sich die Vorschriften des Bundesrechts auf das Wesentlichste und lassen damit dem Landesrecht weitgehende Freiheit in der konkretisierenden Ausgestaltung.132 Ein Krankenhaus kann nach § 8 Absatz 1 KHG nur dann öffentlich gefördert werden, wenn und solange es in den Krankenhausplan aufgenommen ist. Die Aufnahme ist für das Krankenhaus daher von elementarer Bedeutung. Da über die Aufnahme die Bedarfsgerechtigkeit entscheidet, muß im Rahmen der Krankenhausplanung geklärt werden, inwieweit eine solche Bedarfsgerechtigkeit eines Hauses besteht.133 Dies setzt voraus, daß die Aufgabenstellung an ein Krankenhaus inhaltlich präzisiert wird, wobei die Art und der Grad der Präzisierung nach Landesrecht erfolgt.134 Durch die Erwähnung der Ziele der Krankenhausplanung verlangt § 8 Absatz 2 Satz 2 KHG zusätzlich von den Ländern, solche Ziele, wenn auch nur in allgemeiner Form, explizit im Krankenhausplan zu benennen. 124)Vgl. Bär u.a. (1995c), S. 119. 125)Vgl. Regler (1994a), S. 2. 126)Vgl. Bär u.a. (1995c), S. 119. 127)Vgl. Bruckenberger (1994), S. 157. 128)Vgl. Kaula (1992), S. 4 und vgl. Spitzenverbände der Krankenkassen (1992), S. 3. 129)ln diesem Zusammenhang ist besonders auch die Krankenhausplanung, die vom GSG weitgehend unangetastet in der Kompetenz der Länder verbleibt (vgl. Spitzenverbände der Krankenkassen (1992), S. 2), gefordert durch planerische Maßnahmen auch weiterhin eine bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen. 130)Vgl. Wagner (1995), S. 211 ff. 131)Bei der Prüfung der Krankenhauspläne durch Gerichte werden sie infolgedessen auch hauptsächlich daran gemessen, ob sie diesen Zielen dienlich und angemessen sind (vgl. Dietz (1989), S. 49). 132)Vgl. Bär u.a. (1995a), S. 17. 133)Vgl. Dietz (1989), S. 50. 134)Vgl. vgl. § 6 Absatz 3 KHG.

78 In seinen Urteilen im Jahr 1985 präzisierte das Bundesverwaltungsgericht das KHG, indem es folgende inhaltliche Bestandteile eines Krankenhausplanes fordert:135

- eine Krankenhauszielplanung innerhalb des vom KHG gelassenen Gestaltungs­ spielraumes, - eine Bedarfsanalyse, - die Bestimmung der Krankenhäuser, die in den Plan aufgenommen werden, - eine Analyse der in den Plan aufgenommenen Krankenhäuser hinsichtlich ihrer Versorgungsbedingungen. Innerhalb des Rahmens, den diese Mindestanforderungen abstecken, verbleibt den Ländern ein großer Gestaltungsspielraum bei der Krankenhausplanung. Deshalb können sich die Krankenhauspläne der verschiedenen Länder in ihrer inhaltlichen Detaillierung wesentlich unterscheiden.136 Im folgenden soll exemplarisch auf den Krankenhausplan Baden-Württembergs eingegangen werden.137

4.2.2.1.

Ziele, Aufgaben und Vorgehen der Krankenhausplanung

Die Aufgabe der Krankenhausplanung (früher: Krankenhaus-Bedarfsplanung) wird darin gesehen, den Rahmen für die Beurteilung der derzeitigen und zukünftigen Versorgungssituation mit Krankenhäusern und Krankenhausleistungen im Land bereitzustellen. Auf Basis des Krankenhausplans sollen die notwendigen Maßnahmen der Strukturanpassung abgeleitet werden. "Der Krankenhausplan stellt somit das übergeordnete Koordinations- und Steuerungsinstrument für die Weiterentwicklung des Krankenhauswesens...dar."138 Im Zuge der Entwicklung einer solchen landesweiten Gesamtkonzeption des Krankenhauswesens bedarf es der Festlegung der zukünftig erforderlichen Krankenhausplanbetten, differenziert nach Leistungskategorien, Fachdisziplinen und räumlicher Verteilung, die dann dem Ist-Bestand gegenübergestellt werden kann, um daraus die notwendigen fachlichen und räumlichen Strukturmaßnahmen zur Überführung des Ist- in den Soll-Zustand ableiten zu können.139

135)Vgl. Dietz (1989), S. 50. 136)Vgl. Dietz (1989), S. 53, vgl. Fachvereinigung der Verwaltungsleiter deutscher Krankenan­ stalten e.V. (1988), S. 168 und vgl. Bruckenberger(1994), S. 155. 137)Ausführ1iche Darstellungen und kritische Auseinandersetzungen zum Thema der Krankenhausplanung der Länder finden sich bei Altenstetter (1985), Rüschmann (1988), S 647 ff., Rüter (1988), S. 109 ff., Schäfer u.a. (1989), S. 488 ff., Dlugos (1990), S. 318 ff. und Wabnitz (1989), S. 384 ff. 138)Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg (1989), S. 12. 139)Vgl Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg (1989), S. 12 f.

79

Bei der Fortschreibung des Krankenhausplans kommen folgende Grundsätze zur Anwendung:140

-

die medizinische Wirksamkeit, die soziale Gerechtigkeit, die Wirtschaftlichkeit, die Patientennähe der Krankenhauseinrichtungen und die Gleichwertigkeit und Humanität der Versorgung im ganzen Land.

Sich ändernden Bedingungen (Bevölkerungs- und Morbiditätsentwicklungen, medizinische und medizintechnische Entwicklungen) ist bei der Umsetzung dieser Grundsätze angemessen Rechnung zu tragen.141 Es ist die gleichzeitige Verwirklichung aller fünf Grundsätze anzustreben. Da die immanenten Ziele teilweise konkurrieren (z.B. medizinische Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit142), ist stets ein vertretbarer Ausgleich anzustreben, der die Vernachlässigung einzelner Grundsätze zugunsten der Verfolgung anderer verhindert.143 Die Einführung von Zielprioritäten wird sich in der Praxis jedoch kaum verhindern lassen, besonders da finanzielle Sachzwänge nicht unberücksichtigt bleiben können. Das im Landeshaushalt für Krankenhausinvestitionen zur Verfügung gestellte Finanzvolu­ men wird in aller Regel nicht ausreichen, um sämtliche beantragte Investitionen finanzieren zu können.144 In diesem Fall muß der Krankenhausplan die Kriterien in Form von Ziel- und daraus abgeleiteten Maßnahmenprioritäten bereitstellen, auf deren Grundlage die Auswahl unter den konkurrierenden Investitionsvorhaben bei der Aufstellung der Länder-Investitionsprogramme getroffen werden kann. in welchem Ausmaß die Grundsätze erreicht werden können, wird darüber hinaus wesentlich von der Flexibilität der einzelnen Krankenhäuser bei der Anpassung an sich verändernde Aufgaben und organisatorische Erfordernisse abhängen. Auch die Koordinations- und Kooperationsfähigkeit innerhalb des Krankenhaussystems und dieses Systems mit anderen Bereichen des Gesundheitswesens (wie der ambulanten Krankenversorgung, der Präventivmedizin und dem Rehabilitationsbe­ reich) spielt eine wesentliche Rolle.145 Die Planung des zukünftigen Angebots an Krankenhausbetten im Zuge der Planfortschreibung erfolgt auf Basis von Bedarfsdeterminanten nach Fachdiszipli­ nen für jeden Stadt- und Landkreis gesondert und wird dann mit dem Gesamtplan abgestimmt.

140)Vgl. Ministerium für Arbeit, (1989), S. 14. 141)Vgl. Ministerium für Arbeit, (1989), S. 15. 142)Vgl. Regler (1994a), S. 2 143)Vgl. Ministerium für Arbeit, (1989), S. 15. 144)Vgl. Dietz (1989), S. 52. 145)Vgl. Ministerium für Arbeit, (1989), S. 15 f.

Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg

80 Bedarfsdeterminanten sind die146

- Bevölkerungszahl (vorhandene und prognostizierte Wohnbevölkerung) und deren Altersstruktur, - die Krankenhaushäufigkeit (Krankenhauseinweisungen (-Zugänge) je Fachgebiet und Jahr auf 10.000 Einwohner), - die Verweildauer (Anzahl der Tage, die ein Patient durchschnittlich stationär behandelt wird), - die durchschnittliche Bettenbelegung (auch Auslastung oder Nutzungsgrad genannt; sie entspricht dem Prozentsatz, den die Tage der Bettennutzung in einem Jahr ausmachen). Aus der Bevölkerungszahl und der Krankenhaushäufigkeit läßt sich dann die Zahl der Krankenhausfälle errechnen, die, multipliziert mit der durchschnittlichen Verweildauer, den Bedarf an Pflegetagen ergibt. Die Anzahl der erforderlichen Planbetten erhält man nun, indem man die Pflegetage mit 100 multipliziert und durch den anzustrebenden Nutzungsgrad, multipliziert mit den 365 Tagen des Jahres, dividiert.147 Der besondere Teil des Krankenhausplans führt in sogenannten Krankenhauseinzelblättem die derzeitigen Strukturen und die für die Zukunft als bedarfsgerecht ermittelten Strukturen aller zugelassenen Krankenhäuser einzeln auf, setzt also den allgemeinen Krankenhausplan in Vorgaben für sämtliche in den Plan einbezogene Häuser um. Dem Verzeichnis der zugelassenen Krankenhäuser ist zu entnehmen, welche Fachrichtungen mit welcher Bettenanzahl in einem Krankenhaus vertreten sind und welcher Leistungsstufe das Krankenhaus zugeordnet ist.

4.2.2.2.

Die Folgen unterschiedlicher Planungstiefen

Die Krankenhausplanung stellt die konsequente Ergänzung zur Krankenhaus­ finanzierung dar. Während bei der Krankenhausfinanzierung die finanzielle Sicherung der Krankenhäuser im Mittelpunkt steht, ist das übergeordnete Ziel der Krankenhausplanung in der Entwicklung und der Sicherung eines in qualitativer und quantitativer Hinsicht bedarfsgerechten Angebots an Krankenhausleistungen zu sehen. Der meritorische Charakter der Krankenhausleistungen kommt darin zum Ausdruck, daß an die Stelle einer marktlichen Koordination die staatliche Planung gesetzt wurde. Allerdings bestehen zwischen den Ländern doch erhebliche Unterschiede in der Plandetaillierung. Beispielsweise wird in Niedersachsen bewußt keine detaillierte 146)Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg (1989), S. 16 und S. 19 ff. 147)Dazu ein Beispiel auf Landesebene. Bei einer zu versorgenden Wohnbevölkerung von 10 Millionen Einwohnern und einer Krankenhaushäufigkeit von 470 (z.B. in der Inneren Medizin) ergeben sich 10 Millionen * 470 /10.000 = 470.000 Krankenhausfälle. Eine durchschnittliche Verweildauer von 13,9 Tagen angenommen, würde dann ein Bedarf von 470.000 * 13,9 = 6,533 Millionen Pflegetagen entstehen, der bei einem Auslastungsgrad von 85 % (6,533 Mio. * 100) / (85 * 365) = 21058 Planbetten erforderlich machen würde.

81

Planung vorgenommen, um einer schnellen Reaktion der einzelnen Krankenhäuser auf die Veränderungen der Krankheitsbilder und der Therapieformen nicht im Wege zu stehen. Als Konsequenz werden Bettenvorgaben auch nur global für gesamte Versorgungsgebiete gemacht und die Koordination des Bettenangebots den Krankenhäusern überlassen.148 Demgegenüber weisen die Krankenhausplanungen in Baden-Württemberg und in Nordrhein-Westfalen einen weit höheren Detaillierungsgrad auf. Verbindliche Bettenvorgaben erfolgen über die Fachdisziplinen hinaus bis hinunter zu den kleinsten organisatorischen Einheiten im Krankenhaus, den Abteilungen. Obwohl davon ausgegangen werden muß, daß die Krankenhäuser selbst die genaueste Kenntnis über die bei ihnen aktuell nachgefragten Leistungsarten und -mengen haben, wird ihnen durch starre staatliche Planvorgaben die Möglichkeit genommen, ihr Leistungsangebot und ihre Kapazitäten innerhalb der Gültigkeitsdauer des Krankenhausplans flexibel dem Bedarf anzupassen. "Eine bedarfsgerechte eigenverantwortliche Verfügung über die Bettenkapazität wird dadurch illusorisch."149, beklagt der Verband der Verwaltungsleiter Deutscher Krankenanstalten. Eine allzu detaillierte Planung wirkt offenbar kontraproduktiv. Die Sicherung eines bedarfsgerechten Angebots ist besser durch die Integration marktlicher Anpassungsmechanismen in die Planung zu erreichen. Die staatliche Planung sollte sich auf Rahmenvorgaben beschränken, deren Effektivität für den gesamten Planungszeitraum vorausgesetzt werden kann. Den Krankenhäusern muß die Kompetenz eingeräumt werden, frei über eine ausreichende kapazitative Manövriermasse disponieren zu können, um in gegenseitiger regionaler Abstimmung einem variierenden Bedarf ein jederzeit adäquates Angebot gegenüberstellen zu können.

4.3.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 4.

Durch eine entsprechende Gesetzgebung räumt sich der Staat selbst die maßgebliche Beteiligung an der Planung, Steuerung und Kontrolle des öffentlichen Gesundheitswesens ein und übernimmt damit wesentliche Verantwortung für die soziale Sicherung der Bevölkerung im Gesundheitsbereich. Die Handlungsmöglichkeiten für die Beteiligten werden determiniert durch den ihnen vorgegebenen ordnungspolitischen Rahmen. Dieser kann - in begrenztem Umfang sich wandelnden Verhältnissen angepaßt werden und die Produktionsbedingungen für die GKV und die Leistungserbringer verändern. Für den Krankenhausbereich wird speziell die Umstellung der Krankenhausfinanzie­ rung vom Selbstkostendeckungsprinzip mit seinen tagesgleichen Pflegesätzen auf leistungsbezogenere Vergütungsformen einschneidende Veränderungen mit sich bringen. Die Planung des Krankenhausangebotes wird auch in Zukunft in großem Umfang im staatlichen Kompetenzbereich bzw. unter staatlicher Kontrolle verbleiben, um die Versorgungssicherheit nicht aufs Spiel zu setzen. Die Deregulierungsmaßnahmen, die im Zuge der angestrebten dritten Stufe der Gesundheitsreform zur Diskussion stehen, werden voraussichtlich darauf abzielen, 148)Vgl. Fachvereinigung der Verwaltungsleiter deutscher Krankenanstalten e.V. (1988), S. 168. 149)Fachvereinigung der Verwaltungsleiter deutscher Krankenanstalten e.V. (1988), S. 168.

82 den Wettbewerb unter den Krankenkassen und den Leistungsanbietem zu intensivieren und den Selbstverwaltungsorganen einen breiteren Handlungsspiel­ raum zu geben, also marktliche Prinzipien stärker zur Anwendung kommen zu lassen. Ob und welche anderen gesetzgeberischen Reaktionen folgen werden, wird davon abhängen, welche Wirkungen von den bereits ergriffenen Reformmaßnahmen ausgehen werden und welche Entwicklung die Machtverhältnisse innerhalb und zwischen den beteiligten Parteien nehmen. Dieselben Faktoren entscheiden auch darüber, welche Rolle der Staat im Gesundheitswesen der Zukunft einnehmen wird. In diesem und dem vorangegangenen Kapitel wurden die von staatlicher Seite gesetzten Rahmenbedingungen dargestellt, die für die Krankenhaustätigkeit und damit zugleich für die Messung und Bewertung ihrer Produkte, den Krankenhaus­ leistungen, von Bedeutung sind. Unter der Zielsetzung, die traditionelle Bewertung öffentlicher Leistungen im Sozialprodukt wie sie im zweiten Kapitel erörtert wurde zu verbessern, kann nun im nachfolgenden Kapitel eine Leistungsmeß- und -bewertungsmethodologie entwickelt werden, die den Eigenarten der Produktion öffentlicher Leistungen im allgemeinen und der Krankenhausproduktion im besonderen gleichermaßen Rechnung trägt. Diese Methodologie kann anschließend, wiederum auf der Grundlage der in den Kapiteln zwei bis vier gewonnenen Erkenntnisse, für den Krankenhausbereich operationalisiert werden.

83

Die Produktion und Messung öffentlicher Leistungen

5.

Zu Beginn dieses Kapitels wird der Kombinationsansatz Majers zur Verbesserung des Sozialproduktkonzepts hinsichtlich der Wohlfahrtsmessung, der den methodischen Rahmen für die spätere Messung der öffentlichen Krankenhaus­ leistungen bildet, vorgestellt. Diese Ausführungen beschränken sich noch auf einen abstrakten Outputbegriff für den Bereich öffentlicher Leistungen. Um den Output einer Mengenmessung zugänglich zu machen, muß daher in einem nächsten Schritt die Frage geklärt werden, was überhaupt unter öffentlichem Output verstanden, bzw. wodurch er repräsentiert werden kann. Aufbauend auf den gewonnenen Erkenntnissen zur Outputmengenmessung kann abschließend das Evaluationsverfahren besprochen werden, durch dessen Integration in den Ansatz Majers der Wert der öffentlichen Produktion ermittelt werden soll.

5.1.

Der Kombinationsansatz Majers zur Verbesserung des Sozialprodukts als Wohlfahrtsindikator1

Initiiert durch die Unzufriedenheit mit dem Sozialprodukt als Wohlfahrtsindikator entwickelte Majer einen konzeptionellen Rahmen zur Messung unterschiedlicher Bereiche der Wohlfahrt.

5.1.1.

Die Ziele des Majerschen Kombinationsansatzes

Der Ansatz wurde entwickelt unter der Zielsetzung der

•

Operationalisierbarkeit: Die Zielvorgabe bestand nicht darin, ein zwar theoretisch überzeugendes, aber praktisch nicht oder unbefriedigend umsetzbares Meßkonzept zu entwickeln. Vielmehr wurde größter Wert darauf gelegt, einen pragmatischen Ansatz zu schaffen, der einerseits die gegebenen wissenschaftlichen und datentechni­ schen Möglichkeiten und Gegebenheiten nutzt, andererseits aber auch deren Restriktionen berücksichtigt.

•

Flexibilität und Erweiterbarkeit: Wissenschaftliche Fortschritte im Bereich der monetären wie auch der nonmonetären Messung von Wohlfahrtsbereichen sollten in das Konzept integrierbar sein.

1)

Zu den folgenden Ausführungen vgl. Majer (1984), S. 32 ff., derselbe (1986), S. 71 ff. und derselbe (1987), S. 27 ff.

84 •

Akzeptanz: Die Ergebnisse der Wohlfahrtsmessung im Rahmen des Konzepts sollen eine konsensfähige Grundlage für die gesellschaftliche und politische Auseinander­ setzung und Zielfindung darstellen.

Der Kombinationsansatz Majers ist von der Überzeugung geprägt, daß grundlegende Änderungen des volkswirtschaftlichen Rechnungswesens auf absehbare Zeit nicht durchgesetzt werden können, weil

•

es sich bei den VGR um ein weltweit etabliertes und koordiniertes System handelt, das nicht im nationalen Alleingang abgeändert werden kann, ohne daß dies einen Verzicht auf die internationale Konsistenz und Vergleichbarkeit bedeuten würde,

•

nicht davon auszugehen ist, daß es im Interesse der Bürokratie der statistischen Ämter liegt, weitreichende Reformen am System der VGR vorzunehmen, die einen enormen Umstellungsaufwand mit sich bringen würden.

Zusätzliche Gründe dafür, daß das BSP als Wohlfahrtsmaß Bestand haben wird, erkennt Majer darin, daß es

•

als eindimensionales Maß in der politischen Diskussion leicht handhabbar ist,

•

sich in der gesellschaftlichen und wirtschaftspolitischen Realität fest als Zielgröße etabliert hat,

•

den statistischen Ämtern erlaubt, auf die Verwendung anderer, kontroverser Bewertungsverfahren zu verzichten.

Majer kommt deshalb zu dem Schluß, daß durch radikale Änderungen oder gar durch die Abkehr von den VGR und der Sozialproduktkonzeption die Ziele der Wohlfahrtsmessung mittelfristig nicht zu erreichen sind. Vielmehr sollte die graduelle Verbesserung und Erweiterung der bestehenden Konzeption in den Mittelpunkt der Wohlfahrtsmessung gestellt werden. Um Aussicht auf Verwirklichung und Akzeptanz zu haben, entwickelte Majer eine Wohlfahrtskonzeption, die sich sehr nahe an die bestehende VGR und Sozialproduktberechnung anlehnt.

5.1.2.

Die Methodik des Kombinationsansatzes

Das Konzept sieht die meßtechnische Differenzierung der Gesamtwohlfahrt in die drei Wohlfahrtsbereiche Wi, W2 und W3 vor: •

W1 umfaßt die an den Märkten gehandelten Produkte und Leistungen, die als Endprodukte mit ihren Verkaufspreisen in das Sozialprodukt eingehen. Die Erfassung der Wirtschaftsleistung durch die Untemehmensrechnung erfolgt unverändert gegenüber den VGR. Die der Verwendung des Sozialprodukts als

85

Wohlfahrtsmaß implizite Annahme, daß die Marktpreise den Nutzen der Endverbraucher abbilden, bleibt bestehen. •

W2 beschreibt die nicht-marktgerichteten öffentlichen Leistungen, die, obwohl Endprodukte, mit ihren Inputs bewertet in den VGR erfaßt werden. Das Konzept sieht demgegenüber die indirekte monetäre Bewertung der öffentlichen Outputs im Bereich W2 vor. Anschließend können W2 und Wi zu einem Maß für die Versorgung der Gesellschaft mit Endprodukten zusammengefaßt werden.

•

In W3 werden die Indikatoren der Wohlfahrt erfaßt, die sich bislang einer eindimensionalen monetären Bewertung entziehen (non-materielle Wohlfahrts­ bereiche wie Umwelt oder politische Partizipation) und folglich nicht in das System der VGR integriert werden können. Die Zusammenschau dieses aus Indikatoren unterschiedlicher Dimensionen bestehenden Systems soll das erweiterte Sozialprodukt ergänzen und Informationen zu seiner Relativierung und Interpretation bereitstellen.

5.1.3.

Einordnung des Kombinationsansatzes in die Grundkonzepte zur Wohlfahrtsmessung

Die vorliegenden Ansätze zur Wohlfahrtsmessung lassen sich bezüglich ihrer methodischen Grundkonzeption grob in zwei unterschiedliche Kategorien einteilen, die, um eine Zuordnung des Majerschen Ansatzes vornehmen zu können, im folgenden kurz charakterisiert werden sollen.2 Die erste Kategorie umfaßt jene Ansätze, die sich grundsätzlich von der VGR und der Sozialproduktkonzeption lösen. Innerhalb dieser Kategorie können wiederum zwei Ansatzgruppen differenziert werden: - alternative, geschlossene Rechensysteme, - Systeme sozialer Indikatoren und 'Quality of Life Surveys'.

Als bedeutende Beispiele für alternative Rechensysteme können die Arbeiten von Juster und Mitarbeitern3 und die sogenannte 'Arbeit-Konsum-Rechnung' von Reich, Sonntag und Holub4 angeführt werden. Das wesentliche Charakteristikum dieser Ansätze besteht darin, daß sie anstelle des in den VGR im Zentrum stehenden Wirtschaftens des Untemehmenssektors,

2)

3) 4)

Da es das Ziel dieser Ausführungen ist, lediglich die Grundrichtungen der Ansätze zur Wohlfahrtsmessung vorzustellen, also eine Systematik zu entwickeln, die es erlaubt, die Stellung des methodischen Vorgehens des Majerschen Ansatzes aufzuzeigen, beschränkt sich die Darstellung bewußt auf die elementaren Unterscheidungsmerkmale der Ansatzka­ tegorien und verzichtet auf eine ausführliche Abhandlung der Thematik, die den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde. Eine solche ausführlichere Abhandlung des Themas findet sich bei Majer (1986), S. 63 ff., und derselbe (1984), S. 37 ff., wo auch auf weiterführende Literatur verwiesen wird. Vgl. Juster (1973), S. 25 ff. und Juster u.a. (1981), S. 1 ff. Vgl. Reich u.a. (1977).

86

die Aktivitäten der privaten Haushalte in den Mittelpunkt des Wirtschaftsprozesses stellen. Die Rechenwerke verfolgen damit den Zweck, quantitative wohlfahrtsrele­ vante Informationen zum privaten Haushaltssektor bereitzustellen. Keines der Systeme, die einen völlig anderen Weg als die VGR gehen, konnte sich jedoch in der Praxis etablieren, obwohl die Systeme hinsichtlich ihrer theoretischen Konsistenz in sich geschlossene Rechnungen darstellen (was allerdings nicht heißen soll, daß auch eine unproblematische empirische Umsetzung als sichergestellt betrachtet werden kann) und sie die menschliche Wohlfahrt zum Ziel wirtschaftlicher Aktivitäten erklären. Eine gänzliche Abkehr von den VGR nehmen auch die Systeme sozialer Indikatoren. Mit ihnen wird versucht, die Lebensbedingungen einer Gesellschaft durch aussagekräftige quantitative Indikatoren abzubilden. Als Beispiel kann das 'Sozialpolitische Entscheidungs- und Indikatorensystem für die Bundesrepublik Deutschland' (kurz SPES) von W. Zapf und Mitarbeitern, auf das an anderer Stelle bereits hingewiesen wurde, genannt werden.5 Für die gesamten Lebensbedingungen einer Bevölkerung werden Zielbereiche (Wohlfahrtsbereiche) differenziert, für die wiederum Dimensionen unterschieden werden, die sich ihrerseits aus Unterdimensionen zusammensetzen, die durch meßbare Indikatoren abgebildet werden, (auf die dabei bestehende Selektionspro­ blematik sei an dieser Stelle nur hingewiesen). Im Ergebnis werden dann die Lebensbedingungen durch eine Vielzahl von Indikatoren unterschiedlichster Dimensionen dargestellt. Eine Aggregation dieser multidimensionalen Zusammen­ schau von Indikatoren zu einem Gesamtwohlfahrtsindikator wird aufgrund der Meß-, Aggregations- und Gewichtungsproblematik nicht beabsichtigt. Eine Gesamtaus­ sage läßt sich nicht treffen. Ein Hauptproblem dieses Ansatzes besteht zweifellos darin, eine plausible analytische Systematik für die einzelnen Indikatoren, Dimensionen und Lebensbereiche zu erarbeiten, die die vielfältigen Interdependenzbeziehungen und Überschneidungen berücksichtigt. Dieses Problem stellt sich gleichermaßen für 'Quality of Life Surveys', die anstatt den Weg über meßbare Indikatoren zu gehen, mittels eines Fragenkatalogs die Zufriedenheit der Bevölkerung mit ihrem Leben als Ausdruck für die Wohlfahrt zu ermitteln versuchen. Die zweite Kategorie von Ansätzen umfaßt die Arbeiten, deren Basis für die Wohlfahrtsmessung die bestehende VGR und Sozialproduktrechnung darstellen. Diese Ansätze versuchen das Sozialprodukt als Wohlfahrtsindikator zu verbessern, indem sie aus Wohlfahrtssicht in den VGR unzureichend oder falsch erfaßte Posten korrigieren und/oder nicht berücksichtigte Posten in die Berechnung des Sozialprodukts einbeziehen. Gekennzeichnet sind derartige 'Korrekturansätze' dadurch, daß sie an der eindimensional-monetären Bewertung der Wohlfahrt, wie sie dem Sozialprodukt zu eigen ist, festhalten. Als Beispiel kann der Ansatz von Nordhaus und Tobin, das 'Measure of Economic Welfare', herangezogen werden, der u.a. für die Wohlfahrt so wichtige Faktoren wie die Freizeit, den Wert der heimischen produktiven Tätigkeiten, die Sozialkosten des städtischen Lebens oder die Nutzung des öffentlichen Kapitals monetär bewertet und als Korrekturposten in die Sozialproduktberechnung integriert. 5)

Vgl Zapf (1977a), S. 11 ff., derselbe (1977b), S. 29 ff., derselbe 1984), S. 13 ff.

87

Anhand der vorangegangenen Kategorisierung kann nun die Einordnung des Majerschen Ansatzes, wie in der nachfolgenden Tabelle geschehen, durchgeführt werden. Tabelle 5.1.: Die Stellung des Majerschen Kombinationsansatzes im Rahmen der Ansatzkategorien zur Wohlfahrtsmessung6

Beispiele

wesentliche Charakteristika

Komponenten des Majerschen Kombinations­ ansatzes

Kategorien der Ansätze zur Wohlfahrtsmessung von den VGR losgelöste Ansätze Ans. auf VGR-Basis alternative - Sozialindikatoren Korrekturansätze zur Rechensysteme - Quality of Life VGR und Sozial­ Surveys produktberechnung - Ansatz Justers SPES-IndikatorenMeasure of Econo­ system. Zapf und - AKR: Reich, mic Welfare: Nord­ Sonntag, Holub Mitarbeiter haus, Tobin eindimensional mo­ in sich geschlos­ multidimensionale sene und zur netäre Wohlfahrts­ Darstellung der VGR alternative Wohlfahrt über ein messung auf VGRBasis unter Einbe­ Rechenwerke zur Indikatorensystem zug monetär bewer­ Gewinnung quan­ bzw. über die teter Korrekturposten titativer Informa­ Auswertung von tionen zur Wohl­ Fragenkatalogen für im Sozialprodukt fahrt der Gesell­ nicht oder unzu­ reichend erfaßte schaft Wohlfahrtsaspekte

w3 Indikatoren nonmaterieler Wohl­ fahrtskomponenten

W< undWz Schwerpunkt: ver­ besserte Bewertung der GffentL Leistun­ gen im Sozialprodukt durch W2

Die Tabelle verdeutlicht, daß der Majersche Ansatz aus zwei Komponenten, die unterschiedlichen Ansatzkategorien zuzuordnen sind, zusammengesetzt ist. Der Bereich W2 ist den Korrekturansätzen zur VGR zuzurechnen. Inhaltlicher Schwerpunkt ist die Korrektur der Bewertung der öffentlichen Leistungen durch die Erweiterung der hierfür aufgewendeten Inputs (die traditionelle Erfassung im Sozialprodukt) mit einem Produktivitätsfaktor n, mit dem wir uns im nächsten Kapitel beschäftigen werden. Eine Ausdehnung auf weitere Korrekturposten ist möglich und sollte angestrebt werden, wird von Majer, der sich auf die Verbesserung der Erfassung der öffentlichen Produktion konzentriert, jedoch nicht explizit thematisiert.

6)

Die Tabelle wurde vom Verfasser auf der Grundlage der Ausführungen Majers (vgl. Majer (1986), S. 63 ff. und derselbe (1984), S. 37 ff.) zusammengestellt.

88

Im Bereich W3 werden bei Majer jene nonmonetären Wohlfahrtsaspekte berücksichtigt, die sich nicht in den Bereich W1 und W2 (die zusammen als korrigiertes Sozialprodukt die materielle Wohlfahrtsdimension abbilden) einbeziehen lassen, da eine monetäre Bewertung nicht möglich oder sinnvoll erscheint. Mit allen drei Wohlfahrtsbereichen gemeinsam wird, wie die nachfolgende Abbildung zeigt, die gesamte Wohlfahrt beschrieben. Abb. 5.1.: Wohlfahrtsbereiche nach Majer7 gesamte Wohlfahrt

erweitertes SP

traditionelles SP W,

+

I W2

* n

+ w3

Der Majersche Ansatz bleibt (aus den zu Beginn dieses Abschitts bereits genannten Gründen) klar abgegrenzt von den Ansätzen, die ein zur VGR alternatives Rechnungssystem vorsehen. Majer vereinigt demnach zwei unterschiedliche Kategorien in einem einzigen Ansatz. Durch die Kombination der Stärken beider Kategorien gelingt es, die monetäre Dimension der Wohlfahrt bei gleichzeitiger Berücksichtigung der nonmonetären Dimension, verbessert durch das Sozialprodukt, zu erfassen.

5.1.4.

Die Korrektur des Sozialprodukts im Bereich der öffentlichen Leistungen

Von Interesse für diese Arbeit ist speziell der Bereich W2.

Für die Bewertung der öffentlichen Leistungen definiert Majer den Output des Bereichs W2 als Produkt aus einem dimensionslosen Produktivitäts- (oder Effizienz-) faktor n und den Inputs, d.h. den Produktionskosten der öffentlichen Leistungen (Iw2> Ow2 = !w2 *n

7)

Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der Ausführungen Majers (vgl. Majer (1986), S. 77 ff. und derselbe (1987), S. 44 f.) erstellt.

89 Die Transformation der In- in die Outputbewertung erfolgt ausschließlich über den Produktivitätsfaktor. Dieses Vorgehen weist den Vorzug auf, daß an der traditionellen Bewertung der öffentlichen Leistungen im Sozialprodukt keine Veränderungen vorgenommen werden müssen. Die Neubewertung kann durch eine einfache Erweiterung um den Produktivitätsfaktor erreicht werden. Die Bestimmung des Produktivitätsfaktors erfolgt relativ zu dem mit eins normierten Faktor eines Basisjahres. Im Basisjahr sind In- und Output des öffentlichen Sektors per definitionem identisch. Die Produktivitätsfaktoren der Folgejahre geben an, mit welcher Produktivität die finanziellen Mittel bei der Outputerstellung im Verhältnis zum Bezugsjahr eingesetzt wurden. Der reale (mit deflationierten Inputwerten berechnete) Output eines Folgejahres bringt zum Ausdruck, welchen monetären Wert die öffentlichen Leistungen dieses Jahres gegenüber dem des Basisjahres darstellen. Bisher wurde noch nicht darauf eingegangen, wie der Produktivitätsindex ermittelt werden soll. Für seine Bestimmung schlägt Majer vor, "...von einem theoretischen Systemzusammenhang auszugehen, der über die Bestimmungsgründe des Outputs auf die Effizienzgrade zu schließen sucht."8 Der Output einer Komponente von W2 soll dazu durch ein System wichtiger Kriterien beschrieben werden. Es werden die Verhältnisse der Kriterien zueinander bestimmt (Komplementarität, Substitutionalität, Neutralität) und die Kriterien werden nach ihrer Meßbarkeit entweder in die Kategorie der objektiv meßbaren oder die der subjektiven Kriterien eingeteilt. Anschließend soll von einer Expertengruppe ein Szenario für die Kriterien entwickelt werden, aus dem hervorgeht, wie sich die Produktivität der Herstellung des Komponentenoutputs im betrachteten Zeitraum gegenüber der vorangegangenen Periode entwickelt hat. Der Produktivitätsindex sollte, sofern es vertretbar ist, numerisch angegeben und zur Outputberechnung verwendet werden. Ziel dieses Verfahrens ist demnach die direkte Schätzung des Produktivitätsfaktors durch Experten. Für die späteren Ausführungen zur Produktivitätsbestimmung soll demgegenüber eine andere Methode angewendet werden, die ohne den Weg über eine Expertenschätzung zu gehen, quantitative Ergebnisse zur Produktivitätsentwicklung liefert. Es wird das Ziel verfolgt, die Menge des Outputs zu messen und durch die Anwendung eines Bewertungsverfahrens den Outputwert im Verhältnis zur Basisperiode zu berechnen. Der Produktivitätsfaktor ergibt sich dann als Quotient aus Output- und Inputwert. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, daß der Produktivitäts­ faktor direkt numerisch bestimmbar und intersubjektiv nachvollziehbar ist. Es schließt, wie die folgenden Kapitel zeigen werden, nicht aus, daß unterschiedliche Outputaspekte zu einem Gesamtindex verdichtet werden. Nicht meßbare Outputkriterien lassen sich dadurch berücksichtigen, daß sie ergänzend zur Relativierung des quantifizierten Outputs herangezogen werden.

Um spezifische Produktivitätsfaktoren ermitteln zu können (gleichgültig nach welcher Methode), ist es zweckmäßig, den Bereich W2 in einzelne Komponenten zu untergliedern. Der Komponentenoutput eines Jahres errechnet sich dann aus der Multiplikation des komponentenspezifischen Effizienzfaktors mit dem Komponenten­ input. 8)

Majer (1986), S. 80.

90

Ok = nk * Ik

mit k = Komponentenindex

Durch die Aggregation der Komponentenoutputs erhält man den Gesamtoutput von W2. Majer entscheidet sich aus Gründen der Handhabbarkeit für die additive Verknüpfung der Komponentenoutputs. n

n

OW2 = Z Ok

=

L nk * lk

k=1 k=1 Zur Komponentenbildung werden sachliche, räumliche und zeitliche Kriterien angelegt. Das Ziel besteht darin, Bereiche öffentlicher Leistungen zu gewinnen, die unter Outputaspekten in sich möglichst homogen und untereinander möglichst heterogen sind. Für die praktische Umsetzbarkeit ist es von großer Bedeutung, daß die Komponenten nach Kriterien abgegrenzt werden, nach denen eine eindeutige Inputzuordnung vorgenommen werden kann. Konkret bedeutet das für die produktiven Leistungen des Staates, daß Angaben zum Staatskonsum als Input nach den Komponenten differenziert verfügbar sein müssen, um in die Sozialproduktberechnung integrierbar zu sein. Aus Gründen der Konformität der Inputs zur Sozialproduktberechnung wäre es von Vorteil, wenn direkt auf Ausgabendaten, die komponentenweise aus den VGR zusammengestellt wurden, zurückgegriffen werden könnte.

5.1.4.1.

Zur Operationalisierung der Komponenteninputs

Wie bereits erwähnt, veröffentlicht das Statistische Bundesamt seit 1980 regelmäßig eine Statistik, in der die Ausgaben des Staates in den VGR nach Aufgabenbereichen gegliedert sind.9 Die Aufgabenbereiche, wie sie dort definiert werden, können als Komponenten des Bereichs W2 im Sinne Majers interpretiert werden, insofern ihre Abgrenzung den Anforderungen der Komponentenbildung gerecht wird. Um die Frage nach der Eignung der Statistik beantworten zu können, muß näher auf ihre Gestaltungsmerkmale und ihre Eigenschaften eingegangen werden. Für die Ausgabenzurechnung werden zunächst drei Grundanliegen des Staates unterschieden:

- Ausgaben, die dem Gemeinwesen als Ganzes zugute kommen, - Ausgaben, die unmittelbar zugunsten privater Haushalte aufgewendet werden, - Ausgaben, die aus der Verantwortung des Staates für das wirtschaftliche Geschehen resultieren. 9)

Über die Grundlagen, Ziele und Charakteristika der Statistik sowie die Methoden, die zu ihrer Erstellung angewandt wurden, kann ausführlich bei Kopsch (1980), S.155 ff. nachgelesen werden.

91

Diese Basiskategorien werden in 14 Aufgabenbereiche untergliedert,10 die sich wiederum aus Einzelaufgaben zusammensetzen. Die Gliederung nach Aufgabenbereichen löst sich von der ausschließlich institutioneilen Sichtweise des Staatssektors. Die Zuordnung der Ausgaben erfolgt nach der Zweckbestimmung, d.h. nach funktionalen Kriterien. Die Ausgaben einer Institution, die mehrere Produkte herstellt, können daher, je nach dem mit dem jeweiligen Produkt verfolgten Zweck, unterschiedlichen Aufgabenbereichen zugeordnet werden. Mit den Zwecken werden die Wohlfahrtsziele abgebildet. Einem Aufgabenbereich werden dann alle Ausgaben des Staates zugerechnet, die getätigt werden, um die Wohlfahrtsziele des Bereichs zu erreichen. Die funktionale Abgrenzung nach Aufgabenbereichen steckt lediglich die übergeordneten Wohlfahrtskategorien, nach denen die Ausgaben der Institutionen zugeordnet werden, grob ab. Innerhalb dieser Aufgabenkategorien kommen den Institutionen bzw. ihren Leistungen spezifische Aufgaben zu. Für die Ermittlung des Outputs sollten die Produktivitätsfaktoren diesen spezifischen Aufgabestellungen angemessen sein, und daher, soweit als unter Operationalisierungsgesichtspunkten möglich, für die unterschiedlichen Institutionen und ihre Leistungen gesondert berechnet werden. Der Gesamtoutput eines Aufgabenbereichs Oa berechnet sich dann als Summe der bereichszugehörigen Outputs der n enthaltenen Institutionen:

n OA = Z OAj

i=1

n

=

EIAj * nAj

i = institutioneller Index

i=1

Der Gesamtoutput einer Institution O| würde sich demgegenüber als Summe aus den m funktionalen Outputs der Institution berechnen:

m

0| = E O|k k=1

m

=

El|k * II|k

k = funktionaler Index

k=1

In Fällen, in denen sich die Ausgaben einer Institution nicht sinnvoll nach Aufgabenund Leistungsbereichen unterteilen lassen (z.B. aus datentechnischen Gründen), werden die gesamten Ausgaben nach dem Schwerpunktprinzip global der Primäraufgabe der Institutionen zugerechnet (dasselbe gilt natürlich für die Ausgaben von Institutionen, die ohnehin eindeutig einem einzelnen Zweck zugeordnet werden können).

10) Neben den bereits in Kapitel 2.4.1.1. erwähnten Aufgabenbereichen des Gesundheits­ wesens und der sozialen Sicherung handelt es sich um die allgemeine staatliche Verwaltung; die Verteidigung; die öffentliche Sicherheit und Ordnung; das Unterrichtswesen; das Wohnungswesen, Stadt- und Landesplanung, Gemeinschaftsdienste; die Erholung und Kultur; die Energiegewinnung und -Versorgung; die Land- und Forstwirtschaft und Fischerei; das produzierende Gewerbe; der Verkehr und die Nachrichtenübermittlung; die sonstige Wirtschaftsförderung, -Ordnung und -aufsicht; die sonstigen Aufgaben. Vgl. Statistisches Bundesamt (1994a), wo auf den Seiten 336 ff. auch die Einzelaufgaben aufgeführt werden.

92 Die Verwendung dieser öffentlichen Statistik als Basis für die Outputberechnung weist eine Reihe wesentlicher Vorteile auf:

•

Die Ausgaben werden anhand der Kriterien der VGR definiert und abgegrenzt. Würden demgegenüber Zahlen aus einem anderen Rechenwerk, speziell der Finanzstatistik,11 als Inputdaten verwendet, müßten sie in einem sehr aufwen­ digen (und normativ geprägten) Umformungsverfahren kompatibel zur Sozialproduktberechnung gemacht werden, um sie für die Outputwert­ berechnung gebrauchen zu können. Sofern auf Quellenmaterial zurückgegriffen werden mußte, das nicht den VGR entstammt, werden diese Transformations­ arbeiten vom Statistischen Bundesamt durchgeführt.

•

Die Statistik ist nach unterschiedlichen Ausgabearten differenziert. Der Staatskonsum, der die produktiven staatlichen Leistungen im Sozialprodukt repräsentiert, wird gesondert ausgewiesen. Für die Outputberechnung, wie sie oben dargestellt wurde, kann aus der Statistik direkt der jeweils relevante Staatsverbrauch als Inputfaktor verwendet werden.

•

Das Rechenwerk ist in sich konsistent. Doppelzählungen treten nicht auf. Bei unveränderten Abgrenzungskriterien stellt die Statistik, da sie in regelmäßigen Zeitabständen erstellt wird, eine robuste und zuverlässige Datenbasis beson­ ders auch für Longitutionalstudien dar.

•

Die Statistik erfaßt sämtliche staatlichen Ausgaben und stellt damit sicher, daß auch die Ausgaben für die einzelnen Aufgabenbereiche vollständig erfaßt sind.

•

Die Abgrenzung der Aufgabenbereiche erfolgte in möglichst enger Anlehnung an die entsprechende Systematik des Europäischen Systems Volkswirtschaftli­ cher Gesamtrechnungen, deren Systematik sich ihrerseits aus der 'Classification of the purposes of government', des Systems Volkswirtschaftli­ cher Gesamtrechnungen der Vereinten Nationen, ableitet. Diese Einheitlichkeit eröffnet die Möglichkeit, international vergleichend Studien durchzuführen.

Die Aufgabenbereiche stellen einen Kategorisierungsraster für die staatlichen Leistungen auf recht hohem Aggregationsniveau dar. Eine tiefergehende Gliederung hätte den Vorzug, daß spezifischere (und homogenere) Outputdaten und Produktivitätsfaktoren ermittelt werden könnten. Aus Homogenitätsgründen wäre eine stärkere Differenzierung sicher in vielen Fällen wünschenswert. Dem stehen in der Praxis allerdings häufig datentechnische Hindernisse entgegen (hauptsächlich eine undifferenzierte Rechnungslegung der staatlichen Institutionen). Können diese Schwierigkeiten überwunden werden, dann ist auch der Weg für eine stärkere sachliche Untergliederung und damit eine präzisere Outputbewertung frei. Bis die dafür erforderlichen Maßnahmen durchgeführt sind und differenzierte Daten 11) Für die Finanzstatistik gelten gegenüber den VGR u.a. eine andere Abgrenzung des Staatssektors, unterschiedliche Periodisierungsvorschriften sowie Unterschiede im Umfang und der Zuordnung der Zahlungsströme. In den Fällen, in denen eine exakte, d.h. mathema­ tisch eindeutige Umformung nicht möglich ist, müssen die Transformationsregeln - an Plausibilitätsüberlegungen orientiert - normativ festgelegt werden.

93

verfügbar sein werden, wird jedoch einige Zeit vergehen. Für aktuelle Untersu­ chungen, besonders wenn sie sich auf zurückliegende Zeitperioden erstrecken, muß man sich mit dem vorgegebenen Klassifikationsraster begnügen oder versuchen unter Zuhilfenahme anderer Quellen, die erwünschten Daten zu generieren.

Eine erweiterte Input-Output-Rechnung im Rahmen der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen könnte eine ebenso wie die Statistik 'Ausgaben des Staates nach Aufgabenbereichen' geeignete Datengrundlage für die Gewinnung der Komponenteninputs darstellen. Dies zeigt die Arbeit von Geigant u.a., auf die bereits im zweiten Kapitel hingewiesen wurde. In dieser Arbeit werden auf der Basis der offiziellen Input-Output-Tabellen des Statistischen Bundesamtes zusätzlich Gesundheitssektoren12 ausgewiesen.13 Die Sektorenbildung erfolgt, wie in der offiziellen Tabelle, nach funktionellen Kriterien. "Funktionelle Tabellen...sind dadurch charakterisiert, daß sie auf eine Wiedergabe der von technischen Relationen determinierten Produktionsverflechtung abzielen und deshalb die Sektoren nach bestimmten Produkten oder zumindest in sich homogenen Produktgruppen gliedern."14 Geigant u.a. führen weiter aus: "Diese Produktgruppenhomogenität kann nach dem Verwendungszweck des Gutes (Outputhomogenität) oder nach dem Produktionszweck (Inputhomogenität) definiert werden..."15 Die Orientierung an dem Produktionszweck entspricht dem Kriterium der Abgrenzung nach Aufgabenbereichen, wie sie bei der Darstellung der Statistik "Ausgaben des Staates nach Aufgabenbereichen" erörtert wurde. Damit eignen sich die Sektoren der Input-Output-Rechnung ebenso für die Komponentenabgrenzung. Die große Flexibilität, durch die sich die Input-Output-Rechnung auszeichnet, erlaubt es u.a., das Aggregationsniveau zu variieren und aus analytischen Gründen bedeutende Sektoren gesondert abzugrenzen16, d.h. beispielsweise den Bereich öffentlicher Leistungen in geeigneter Tiefe nach Sektoren (bzw. Komponenten) aufzugliedem. In der Zentralmatrix der Input-Output-Tabelle werden die unterschiedenen Sektoren aufgeführt. Sie "...gibt die wechselseitige Vorleistungsverflechtung der erfaßten 12) Es wurden elf Sektoren gesundheitsrelevanter Produktionsbereiche ausgewählt und aus ihren Ursprungssektoren (den Sektoren, in denen sie in der offiziellen Input-Output-Rech­ nung enthalten sind) herausgelöst. Diese elf Sektoren wurden anschließend zu den vier im folgenden aufgeführten repräsentativen Hauptsektoren für den Gesundheitsbereich verdichtet: - Herstellung von pharmazeutischen Erzeugnissen, - Herstellung von medizinischen Geräten und Einrichtungen, - Freiberufliche Gesundheitsleistungen, - Leistungen der Krankenhäuser. 13) Wie sich in der Arbeit von Geigant u.a. zeigt, ist die Gewinnung des für die Input-OutputRechnung benötigten Materials für zusätzliche, aus der offiziellen Rechnung separierte Sektoren, mit sehr großem Aufwand verbunden. Da beispielsweise für den Krankenhausbe­ reich "...kein hinreichend "dichtes” Datennetz zur wirtschaftlichen, insbesondere realwirt­ schaftlichen Seite ” (Geigant u.a. (1986), S. 73) existiert, mußten benötigte Angaben auch aus inoffiziellen Statistiken durch “...rechnerisches Rekonstruieren bzw. mehrfachgestützte Abschätzungen..." (ebenda) gewonnen werden, was einen Hinweis auf den zu betreibenden Aufwand gibt. 14) Geigant u.a. (1986), S. 51. 15) Geigant u.a. (1986), S. 51. 16) Vgl. Geigant u a (1986), S 47.

94

Sektoren wieder."17, wobei zeilenweise die liefernden, spaltenweise die empfangenden Sektoren aufgelistet sind. "Fügt man den - zeilenweise aufgelisteten - Vorleistungen der Liefersektoren auch deren Aufkommen für Zwecke des Konsums, der Investition und der Ausfuhr an, so ergibt sich eine weitere Matrix, die alle sektoralen Beiträge für letzte Verwendung erkennen läßt."18 Das bedeutet, daß aus dieser Ergänzungsmatrix auch der im Rahmen dieser Arbeit relevante Staatsverbrauch gesondert sektorbezogen ausgewiesen wird.19 "Verlängert man die Spalten um die Bestandteile der Bruttowertschöpfung und die Einfuhr, so erhält man eine dritte Teilmatrix, welche alle sonstigen Inputs aufnimmt."20 Eines der Elemente der Bruttowertschöpfung sind die geleisteten Einkommen aus unselbständiger Arbeit. Der gesonderte Ausweis dieses Postens ist speziell für öffentliche Leistungssektoren von großer Bedeutung, die durch eine sehr lohnintensive Produktion gekennzeichnet sind. "Die in der Zentralmatrix ausgewiesenen Transaktionen beziffern den Verbrauch an Vorleistungsgütem. Intendiert ist die Darstellung von Gütermengen; doch wegen des Aggregationsproblems erfolgt die Messung in monetären Werten."21 Würde ein mengenmäßiger Ausweis zusätzlich zum monetären vorgenommen, könnte auf der Basis dieser Informationen eine monetäre Neubewertung öffentlicher Leistungen in einer Zeitreihe erfolgen. Die aktuellen Leistungsmengen könnten mit den Stückkosten (Staatsverbrauch bzw. Vorleistungswert der Leistungen dividiert durch ihre Mengen) einer Referenzperiode multipliziert werden, wodurch eine intertemporal einheitliche monetäre Leistungsbewertung zu erzielen wäre, auf deren Grundlage sich wiederum Produktivitätsveränderungen22 berechnen ließen 23 Wie die nachfolgenden Ausführungen dieses und des sechsten Kapitels zeigen werden, besteht das Problem der Darstellung von Güter- und Leistungsmengen, das auch im Beitrag von Geigant u.a. nicht gelöst werden kann, jedoch nicht erst in den Schwierigkeiten der Aggregation von in unterschiedlichen Einheiten vorliegenden Mengen, sondern bereits im Vorfeld, in der Definition von Mengenmaßen und in der Mengenmessung.

17) Rüschmann (1986), S. 12. 18) Rüschmann (1986), S. 12. 19) Allerdings müßten die Leistungen, die formal Vorleistungen darstellen, faktisch jedoch der letzten Verwendung zuzurechnen sind, gesondert als letzte Verwendung ausgewiesen werden. Beispielsweise werden die öffentlichen Leistungen des Krankenhaussektors als Vorleistungen für den Sektor 'Gebietskörperschaften und Sozialversicherungen' verbucht und nicht als Staatsverbrauch. Zwar wird bei dem Sektor 'Gebietskörperschaften und Sozialversicherungen' die Leistung für die letzte Verwendung ausgewiesen (also auch der Staatskonsum), jedoch nur insgesamt, so daß aus der Tabelle nicht explizit hervorgeht, welcher Anteil der als Vorleistungen bezogenen Krankenhausleistungen auf den Staatsver­ brauch entfällt (vgl. Geigant u.a. (1986), S. 81). 20) Rüschmann (1986), S. 13. 21) Geigant u.a. (1986), S. 49. 22) Die Produktivität ist in diesem Fall definiert als Quotient aus monetärer Neubewertung und tatsächlichem Staatskonsum für die Leistungen. 23) Ein solches Verfahren der monetären Neubewertung und der Produktivitätsberechnung für öffentliche Leistungen wird ausführlich unter 5.6.2. bis 5.6.2.2. behandelt.

95 Auf der Grundlage einer Input-Output-Rechnung lassen sich, um das bisher Gesagte zusammenzufassen, Erkenntnisse zur Produktions- und gütermäßigen Verflechtung zwischen den betrachteten Sektoren der Volkswirtschaft gewinnen: Wie verteilt sich das gesamte Güteraufkommen auf Gütergruppen? Welcher intermediären bzw. letzten Verwendung werden die Güter zugeführt? Welche Einkommen sind in den Sektoren entstanden? Erweitert man zusätzlich die Input-Output-Rechnung zur Input-Output-Analyse, eröffnet sich ein noch breiterer Erkenntnisraum, der sich neben den direkten Verflechtungen auch auf die indirekten Verflechtungen erstrecken kann.24 Durch die Vorgabe externer Veränderungen (z.B. einer anderen Konsumstruktur) könnten die sich ergebenden (direkten und indirekten) Wirkungen simuliert werden25, wodurch eine Grundlage für Planungs- und Entscheidungsaufgaben geschaffen wird 26

Die vorangegangenen Ausführungen haben Aspekte der Möglichkeiten und Grenzen (nicht realisierbar erscheint insbesondere eine Darstellung der Vorleistungen in Gütermengen) der Input-Output-Rechnung aufgezeigt27 Es zeigt sich, daß eine Input-Output-Rechnung, die eine entsprechende Differenzierung nach Gesundheitssektoren und nach Sektoren der öffentlichen Produktion aufweisen würde, die Grundlage zur Beantwortung vielfältiger Fragestellungen darstellen könnte und in diesem Punkt der Statistik "Ausgaben des Staates nach Aufgabenbereichen" weit überlegen wäre. Aus diesem Grund war näher auf die Input-Output-Rechnung und die Arbeit von Geigant u.a., die empirisch belegen kann, daß eine gegenüber der offiziellen Rechnung tiefere Gliederung durchführbar und sinnvoll ist, einzugehen. Denn wenngleich für die Zwecke dieser Arbeit die Ausgabenstatistik als Datengrundlage ausreicht, da auch sie eine ausbaufähige funktionelle Gliederung aufweist und den Staatsverbrauch komponentenweise angibt, wäre es wünschenswert eine einheitliche und flexibel auswertbare Datengrundlage auch für verwandte und weiterführende Fragestellungen zur Verfügung zu haben. Für empirische Arbeiten besteht eine Wahlmöglichkeit zwischen diesen beiden Datenbasen nicht, da eine entsprechend ausdifferenzierte und über einen längeren Zeitraum geführte Input-Output-Rechnung vom Statistischen Bundesamt, trotz der mit einer solchen Rechnung verbundenen enormen Möglichkeiten, nicht existiert (was sehr zu bedauern ist), so daß zwangsläufig auf die Ausgabenstatistik zurückgegriffen werden muß 28

24) Vgl. Geigant u.a. (1986), S. 99. 25) Vgl. Geigant u.a. (1986), S. 99. 26) Zum Spektrum der Auswertungsmöglichkeiten der Input-Output-Rechnung vgl. Geigant u.a. (1986), S. 47 und S. 100 f.. 27) Die Input-Output-Rechnung und ihre Erweiterung durch die Arbeit von Geigant u.a. stellt eine sehr komplexe Thematik dar. Ihre Darstellung mußte sich auf die elementaren Sachverhalte beschränken, die auch für die Zwecke dieser Arbeit von Interesse sind. Neben der Arbeit von Rüschmann (1986) und Geigant u.a. (1986) selbst, finden sich weiterführende und detail­ lierte Erörterungen in der dort angegebenen Literatur. 28) Das Konzipieren und Führen zusätzlicher Statistiken, die den Datenerfordemissen zur sektoralen Erweiterung der Input-Output-Rechnung gerecht werden, bedeutet auch für die statistischen Ämter einen zusätzlichen Aufwand, der jedoch durch den auf Basis einer erweiterten Input-Output-Rechnung erzielbaren Erkenntnisfortschritt gerechtfertigt werden kann.

96 5.1.5.

Charakteristika des Kombinationsansatzes

Wichtig für die empirische Umsetzung des Majerschen Ansatzes ist, daß man sich sowohl die damit verbundenen Einschränkungen als auch die Erweiterungs- und Entwicklungsmöglichkeiten stets vor Augen hält. Bei der Berechnung der staatlichen Outputs muß in Kauf genommen werden, daß das geschlossene Kreislaufkonzept der VGR durchbrochen wird. Denn weicht der ermittelte Outputwert vom Inputwert, d.h. den Produktionskosten ab, entsteht ein Saldo gleich dem Gewinn bzw. dem Verlust im Untemehmensbereich. Basiert dieser Saldo dort auf realen Finanzmittelströmen, ist er beim Staat hingegen imaginär. Ein Korrekturposten 'Gewinn des Staates1 kann nicht zum Ausgleich in das Produktionskonto des Staates eingeführt werden, ohne den bislang geschlossenen Kreislauf der VGR zu durchbrechen. Speziell für konjunkturpolitische Analysezwecke sollte auf die Verwendung der erweiterten Rechnung verzichtet werden, da sie verzerrte Informationen liefern könnte. Dies macht erneut das bereits an anderer Stelle angesprochene Dilemma deutlich: daß die VGR in einheitlicher Form nur eine der beiden Funktionen, entweder als Informationsbasis für konjunkturpolitische Fragestellungen oder als Instrument für Wohlfahrtsanalysen, zufriedenstellend erfüllen kann. Die erweiterte Sozialprodukt­ berechnung muß aus diesem Grund ihren Platz neben der traditionellen Berechnung haben. Sie soll sie nicht ersetzen, sondern alternativ dazu wohlfahrtsrelevante Informationen liefern.

Eine direkte monetäre Bewertung ist für eine Vielzahl öffentlicher Leistungen aus methodischen Gründen nicht sinnvoll durchführbar. An die Stelle der absoluten Bewertung der staatlichen Outputs tritt bei Majer daher die relative, die die Bestimmung der Entwicklungsrichtung des Outputwerts in einer Zeitreihe zum Ziel hat. Bei der Interpretation darf die diesem Vorgehen immanente Annahme, daß der Outputwert im Basisjahr den Kosten entspricht (damit wird auch das Verhältnis der Werte der einzelnen Komponenten zueinander von ihren Kosten determiniert), nicht außer acht gelassen werden.

Wenngleich der Schwerpunkt des Konzepts darin zu sehen ist, die Bewertung der öffentlichen Leistungen im Sozialprodukt durch die Integration der Produktivitäts­ entwicklung zu verbessern, ist das Konzept doch darauf angelegt, auch weitere, bisher überhaupt nicht, unvollständig oder falsch erfaßte Wohlfahrtsaspekte in die Sozialproduktberechnung zu integrieren.29 Dies betrifft den Bereich Wi. Majer weist ausdrücklich darauf hin, daß durch die zunächst unveränderte Übernahme des Bereichs Wi aus den VGR keinesfalls der Eindruck entstehen sollte, daß dieser Bereich nicht verbesserungsbedürftig wäre. Im Gegenteil. Die Wissenschaft sollte bemüht sein, die in Wi aus Wohlfährtssicht falsch erfaßten Sachverhalte zu korrigieren und die nicht erfaßten zu imputieren. Bis geeignete Verfahren zur monetären Bewertung entwickelt sind, können diese Faktoren im Bereich W3 berücksichtigt werden. 29) Eine Auflistung, wie die Komponenten der Wohlfahrt im Sozialprodukt erfaßt werden, und welche Unzulänglichkeiten aus wohlfahrtsanalytischer Sicht dabei auftreten, findet sich bei Majer (1986), S. 75 f.

97 5.2.

Die Mehrstufigkeit des öffentlichen Produktionsprozesses

Durch die differenzierte Betrachtung der Leistungserstellung als mehrstufigen Prozeß, die Unterscheidung von Produktionsetappen, -ebenen oder -phasen mit den jeweils zugehörigen Inund Outputs können unterschiedliche "Anknüpfungspunkte"30 für die Messung der staatlichen Leistungen generiert werden. Denn: "Erst die explizite Zerlegung staatlicher Aktivitäten ermöglicht den Zugang zu systematischer Outputmessung."31 Diese Relativierung des Outputbegriffs erlaubt es dann auch, die den spezifischen Erkenntnisinteressen angemessene Outputebene zu identifizieren, auf der systematisch ein für den analytischen Zweck geeignetes, operationales Outputmaß ermittelt werden kann. Eine einfache und dennoch wegweisende Zerlegung des Outputs nehmen Bradford, Malt und Oates vor. Sie unterscheiden zwischen den mit den Inputs produzierten direkten Outputs und den aus diesen resultierenden Effekten für den Konsumen­ ten.32 Die direkten Outputs stellen die eigentlichen (im Sinne der tatsächlich abgegebenen und konsumierten) Güter und Dienstleistungen einer Produktionsein­ heit dar (im Bildungsbereich beispielsweise die Unterrichtsstunden), wohingegen die Konsumentenoutputs die daraus entstehenden (mittelbaren) Wirkungen beim Leistungsempfänger (z.B. den Bildungszuwachs) abbilden 33

Inputs

=>

direkte Outputs

=>

Konsumentenoutputs

Ähnlich geht Hjerppe vor, der den Konsumentenoutput unmittelbar in den Auswirkungen des direkten Outputs auf die Wohlfahrt (definiert als die Veränderung der Lebensbedingungen) des konsumierenden Individuums bzw. der Gesamtgesell­ schaft sieht. Diesem Vorgehen liegt die Wertvorstellung zugrunde, daß es letztlich der Zweck jeder staatlichen Aktivität sein muß, die Wohlfahrtsposition der Individuen und der Gesellschaft positiv zu beeinflussen.34

Gantner (1984), S. 271. Gantner (1984), S. 247. Vgl. Bradford u.a. (1969), S. 185 ff. Diese Differenzierung wurde häufig, wenn auch in modifizierter Terminologie übernommen. So unterscheidet beispielsweise das Joint Economic Committee des U S.-Kongresses zwischen intermediärem Output, der dem direkten Output bei Bradford u.a. entspricht, und dem finalen Output zur Befriedigung öffentlicher Interessen, der weitgehend mit dem Konsumentenoutput identisch ist (vgl. U.S.-Congress, Joint Economic Committee (1972), S. 128). 34) Vgl. Hjerppe (1980), S 240.

30) 31) 32) 33)

98 Abb. 5.2.: Outputebenen nach Hjerppe35

Inputs

Produktions­ prozeß

Wohlfahrts­ effekt (indi­ viduell oder gesellschaftl.)

Outputs

W,

ii

W2

Wn

Eine zusätzliche Outputstufe führt Holzer ein, indem er zwischen den sogenannten "externen" und den "internen" Outputs differenziert.36 Die internen Outputs umfassen die Resultate der innerhalb der Organisation durchgeführten Aktivitäten bzw. Verrichtungen, die erforderlich sind, um die externen Outputs zu erstellen. Sie treten im Gegensatz zu den externen Outputs lediglich betriebsintem als Zwischenprodukte, nicht jedoch als konsumierbare Endprodukte für den Verbraucher in Erscheinung. Hjerppe und Holzer fassen die individuellen und die gesellschaftlichen Wohlfahrtseffekte zusammen. Die beiden Wirkungsarten lassen sich aber auch analytisch unterscheiden und getrennten Outputkategorien zuordnen, indem die individuellen Wohlfahrtseffekte als Inputs eines Transformationsprozesses betrachtet werden, dessen Ergebnis sich in den gesellschaftlichen Wohlfahrtseffek­ ten niederschlägt. Dieser, wie Reding es nennt, "finale Output"37 stellt dann die mit dem Produktionsprozeß "letztendlich relevante Zielerreichungsdimension"38 dar.

Input

35) 36) 37) 38)

=> direkter Output

=>

Quelle: Hjerppe (1980), S. 240. Vgl. Holzer (1976), S. 8. Vgl. Reding (1985), S. 127 f. Vgl. Reding (1985), S. 127 f.

Konsumentenoutput

=>

Gesellschaftsoutput

99

Die Beispiele zeigen, daß innerhalb eines Produktionsprozesses aus analytischen Gründen eine unterschiedliche Anzahl von In- und Outputebenen theoretisch definier- und abgrenzbar ist. Der Output jeder vorgelagerten Produktionsstufe repräsentiert ein Zwischenprodukt, d.h. einen intermediären Output (oder 'throughput'), der direkt oder auf dem Umweg über weitere Zwischenprodukte als Input in die Produktion des Endprodukts eingeht. Und "Jeder Output kann somit, je nach Blickwinkel sowohl Ziel- als auch Mittelcharakter haben."39

5.3.

Der Produktionsprozeß öffentlicher Leistungen nach Reding

Für eine ausführlichere Darstellung des Produktionsprozesses Leistungen wurde der Ebenenansatz Kurt Redings ausgewählt.40

öffentlicher

Für die Zwecke dieser Arbeit eignet sich Redings Schema besonders, weil es

- im Grundsatz ergebnisorientiert ist und eine adäquate Gliederungstiefe nach Outputkategorien aufweist,

- bewußt abstrakt und allgemein gehalten ist, und aus diesem Grund auf ein breites Spektrum konkreter öffentlicher Leistungsproduktionen übertragen werden kann, - auf die Ergebnisproduktion einwirkende, externe (nicht dem Produktionsbereich zugehörige) Einflußfaktoren berücksichtigt, sich dabei aber auf die wesentlichen Elemente, die spezifisch für die öffentliche Produktion relevant sind, beschränkt, - flexibel den jeweiligen Anforderungen eines Untersuchungsvorhabens angepaßt werden kann. Das Schema kann um Elemente reduziert werden, die im konkreten Fall entweder nicht auftreten, oder aber nicht von Bedeutung sind. Andererseits können zusätzliche Elemente eingeführt und/oder die vorhandenen dem Analysegegenstand entsprechend ausdifferenziert werden, ohne daß dies zu Inkonsistenzen im Modellzusammenhang führen muß.

39) Gantner (1984), S 272. 40) Zu den folgenden Ausführungen vgl., sofern nicht anders angegeben, Reding (1985), S. 123 ff.

100

Abb. 5.3.: Der Produktionsprozeß öffentlicher Leistungen nach Reding41

41) Quelle: Reding (1985), S. 131.

101

5.3.1.

Gesellschaftliche Ober- und politische Programmziele

Die Leistungsproduktion ist nicht Selbstzweck. Sie erfolgt, um an sie gesetzte Ziele zu erreichen. In der Zielhierarchie der öffentlichen Produktion stehen die gesellschaftlichen Oberziele an oberster Stelle. Diese auch als "goals"42 bezeichneten Ziele sind in allgemeiner Form auf die Verbesserung der gesellschaftlichen Wohlfahrt gerichtet, "Da jede staatliche Aktivität nur durch ihren Beitrag zur Wohlfahrt der betroffenen Individuen gerechtfertigt werden kann..."43. Wegen ihrer Abstraktheit (z.B. hoher Gesundheitsstand der Bevölkerung; Sicherheit im Straßenverkehr, etc.) können die Oberziele nicht direkt operationalisiert werden. Eine Überprüfbarkeit der Zielerreichung ist damit ebenfalls nicht unmittelbar möglich.44 Ihre erste Konkretisierung finden die gesellschaftlichen Oberziele in den Programmzielen für abgegrenzte Politikfelder wie das Gesundheits-, Bildungs- oder Verkehrswesen. Bezüglich der Oberziele besitzt die Erreichung der Programmziele Mittelcharakter. Durch die Umsetzung des Programmziels 'Verbesserung der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung' wird zugleich die Gesamtwohlfahrt gesteigert, also ein Beitrag zur Realisierung des gesellschaftlichen Oberziels geleistet. Allerdings kann in der Realität nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, daß die Formulierung der Programmziele ausschließlich auf Basis der gesellschaftlichen Oberziele erfolgt. Sowohl Maximierungsüberlegungen von politischer Seite als auch das Vorteilstreben von Interessengruppen werden de facto ihren Einfluß auf den Zielbildungsprozeß nehmen. Von der Definition der anzustrebenden Ziele wird es abhängen, welche Maßnahmen45 zur Zielerreichung ergriffen werden, d.h. welche Form der Produktion geeignet erscheint und aktiviert wird. Die Entscheidung für bestimmte Produktionsformen tangiert die Interessen (speziell auch die wirtschaftlichen) von Gruppen oder Individuen (für Straßenbauuntemehmen ist es beispielsweise von existenzieller Bedeutung, ob das Programmziel 'Steigerung der privaten Mobilität* über einen Ausbau des Straßennetzes, oder aber des öffentlichen Personennahverkehrs auf der Schiene erreicht werden soll). Die Betroffenen werden deshalb versuchen, bereits die Zielbildung in ihrem Sinne zu beeinflussen.

Die Programmziele stellen für die Leistungsproduzenten die Handlungsmaxime dar. Sie reflektieren den formalen Hauptzweck ihrer Produktionstätigkeit. Unabhängig davon, welche sonstigen Partikularinteressen verfolgt werden, müssen daher die (beispielsweise in Gesetzestexten oder Verordnungen offiziell artikulierten) Programmziele den obersten Maßstab bei der Messung und Beurteilung der Produktionsergebnisse darstellen. Die leistungserstellende Einheit sollte m.a.W.

42) 43) 44) 45)

Reding (1985), S. 132, Finz (1973), S. 32 und Wille (1986), S. 104. Gantner (1984), S. 273. Vgl. Wille (1986), S. 104. Die Produktionsmaßnahmen des Staates können auch als Programme bezeichnet werden und stellen die Mittel zur Verwirklichung der Programmziele dar. Ein staatliches Programm bezeichnet m.a.W. "...eine zielgerichtete Aktivität einer dem Staatssektor zurechenbaren organisatorischen Einheit." (Gantner (1984), S. 278)

102

daran beurteilt werden, wie sie die Produktionsaufgabe, die ihr durch die Programmzielvorgabe gestellt wurde, bewältigt hat.46

5.3.2.

Budgets und monetäre Inputs

Der Staat (einschließlich der Parafiski) unterliegt, abhängig von den staatlichen Einnahmen (und in diesem Zusammenhang besonders der konjunkturellen Situation), mehr oder weniger strikten Budgetrestriktionen, die allokative Entscheidungen über die monetäre Ausstattung von um die knappen Finanzmittel konkurrierenden Programmen erzwingen. Sind die Budgetentscheidungen einmal getroffen, setzt die Ausstattung mit monetären Mitteln den Rahmen, innerhalb dessen der Erwerb der Produktionseinsatzfaktoren für ein Programm erfolgen kann. Das Budget nimmt indirekt, über den auf Basis der materiellen Inputs erfolgenden Transformationsprozeß, Einfluß auf die Produktionsmöglichkeiten.47 Eine konstante Produktionsfunktion (und Preissituation) vorausgesetzt, würden Veränderungen der Finanzmittelausstattung zu proportionalen Variationen auf der Outputseite führen. Variationen des Finanzpotentials müssen sich jedoch nicht zwangsläufig auf die Produktionsergebnisse auswirken. Gelingt es, im Falle von Budgetkürzungen Produktivitätsreserven zu aktivieren (die Produktionsfunktion zu modifizieren), kann durchaus die Situation eintreten, daß trotz verringerten finanziellen Inputs Outputeinbußen vermieden werden können. Aber auch der umgekehrte Fall ist denkbar. Zusätzliche Ausgaben (ein erweitertes Budget) können bei einer Verringerung der Wirtschaftlichkeit ohne Outputwirkung bleiben und der Verschwendung anheimfallen.

5.3.3.

Die physischen Inputs

Die monetären Ressourcen werden verwendet, um die produktionsnotwendigen personellen und sachlichen Kapazitäten (inklusive der Vorleistungen von anderen Wirtschaftssubjekten) an den Faktormärkten zu beschaffen. Die physischen Inputs stellen den Ausgangspunkt der Produktionspipeline dar. Von den originären Inputfaktoren abgegrenzt, aber dennoch der Inputebene zuzurechnen, sind innerhalb der betrachteten Institutionen bzw. von anderen 46) Werden unter dem Aspekt der Gesamtwohlfahrt ungeeignete Programmziele definiert und -maßnahmen ergriffen, kann den auf die Programmziele verpflichteten Leistungs­ produzenten nicht angelastet werden, daß ihr Output einen nur ungenügenden Wohlfahrtsbeitrag zu leisten in der Lage ist, d.h. die Aufgabenerfüllung zwar in bezug auf die Programmziele, nicht aber hinsichtlich der Wohlfahrtsziele als effektiv beurteilt werden muß. Im Regelfall dürfte aber davon auszugehen sein, daß die Programmziele auf einem derart hohen Abstraktionsniveau formuliert werden, daß Widersprüche zu den allgemeinen Wohlfahrtszielen unmittelbar augenfällig wären und ausgeräumt würden. 47) In Leistungsbereichen, bei denen der Leistungsumfang mit dem Bedarf und der Nachfrage variiert und die nach dem Kostendeckungsprinzip finanziert werden, können keine starren Budgets erstellt werden. An ihre Stelle müssen flexiblere Finanzplanungen treten, die den Finanzmittelbedarf abhängig vom zu erwartenden Leistungsumfang vorausschätzen. Finanzplanungen haben nicht den restriktiven Charakter von Budgets und wirken im Gegensatz zu ihnen weniger leistungslimitierend.

103 staatlichen Stellen erbrachte Leistungen, die kein konsumierbares Produkt darstellen, aber als Vorleistungen in ein solches einfließen bzw. als Voraussetzung oder Unterstützung für die konsumentenorientierte Produktion zu betrachten sind48. Als Beispiel für solche intrastaatlichen Outputs (aus produktionstechnischer, nicht institutionell-programmbezogener Sicht handelt es sich um Outputs) nennt Wille Verwaltungstätigkeiten wie Registraturarbeiten, die im Vorfeld bzw. begleitend zur Produktion der Leistungen für den Endverbraucher anfallen.49 Aus der Inputebene hebt Reding durch die Einführung des Pols ''Umsetzungsinteresse der Bürokratie" explizit den Motivationsaspekt der öffentlichen Beschäftigten hervor. Reding erkennt in der Motivationslage der Mitarbeiter den wesentlichen Einflußfaktor auf den Transformationsprozeß und dessen Ergebnisse. Denn: "Viele Anzeichen sprechen dafür, daß die Incentivestruktur der am Produktionsprozeß beteiligten Verwaltungsangehörigen das Ausmaß der Produktivität weit mehr bestimmt als andere Faktoren (z.B. die mengenmäßige Ausstattung mit Produktionsmitteln)."50 Dieser Aspekt ist besonders für kausalanalytische Untersuchungen zur Produktivitätsentwicklung sowie im Rahmen von Managementprogrammen zur Steigerung der Leistungsfähig­ keit einer bürokratischen Einheit von großer Relevanz. Für die Zwecke der Outputmessung tritt die Frage nach den Bestimmungsgründen der Leistungsent­ wicklung dagegen in den Hintergrund.

5.3.4.

Die direkten Outputs

Durch Kombination und Transformation der Inputfaktoren entstehen die direkten Outputs (D-Outputs). Während beispielsweise Hill nur jenen Gütern und Dienstleistungen Outputcharakter zuerkennt, die tatsächlich von privater Seite nachgefragt und konsumiert werden, und damit die Inanspruchnahme des öffentlichen Angebots als konstitutives Merkmal für den Output definiert,51 faßt Reding den Outputbegriff auf dieser Produktionsstufe weiter. Zum einen beinhaltet der D-Output bei Reding auch solche Leistungen, für die der Bevölkerung aus meritorischen Gründen ein Konsumzwang auferlegt wird (z.B. allgemeine Schulpflicht). Ihr Konsum kommt zustande, ohne daß notwendigerweise eine Nachfrage bestehen muß. Zum anderen kann im Falle von sogenannten Optionsgütern52 bereits im Angebot ein eigenständiger Output gesehen werden. W. Biaas beschreibt Optionsgüter als Güter, "...für die neben der direkten Nachfrage (und der direkten Konsumption) eine Optionsnachfrage existiert. D.h., daß die Möglichkeit (Option) ein bestimmtes Gut zu konsumieren, bereits positiv bewertet wird, ohne daß ein tatsächlicher Konsum stattfindet."53 Vgl. Wille (1986), S. 102. Vgl. Wille (1986), S. 101 Reding (1985), S. 135. Vgl. Hill (1977). Das Optionsgutkonzept wurde bereits im Jahr 1964 von A. Weisbrod entwickelt (vgl. Weisbrod (1964), S. 471 ff) Zur kritischen Auseinandersetzung mit dem Optionsgut­ konzept vgl. Long (1967), S. 351 ff., Lindsey (1969), Byerlee (1971), S. 523 ff., Leuzzi, Pollock (1976), S. 396 ff. 53) Biaas (1980), S. 5.

48) 49) 50) 51) 52)

104 Gantner differenziert zwei Arten von Optionsgütern.54 Der erste Typ ist dadurch gekennzeichnet, daß dem Anspruchberechtigten freigestellt wird, ob er das Angebot, das betreffende Gut zu konsumieren, wahmehmen möchte oder nicht. Dem potentiellen Konsumenten entsteht aus der Gewißheit, daß ihm die Konsummöglichkeit eingeräumt wird, wenn aus seiner latenten Nachfrage eine akute oder direkte wird, ein Nutzen.55 Beispiele für Optionsgüter dieses Typs können in öffentlichen Freizeiteinrichtungen (Parks, Freibäder, etc ), Kultur- oder Bildungseinrichtungen (Theater oder Bibliotheken) oder dem öffentlichen Personennahverkehr gesehen werden. Dabei mag nicht nur die eigene Wahlmöglichkeit, sondern darüber hinaus auch die optionale Nutzung für andere positiv bewertet werden, besonders natürlich dann, wenn die Nutzung mit positiven externen Effekten (z.B. weniger Abgase durch den Individualverkehr bei verstärkter Benutzung öffentlicher Transportmittel) einhergehen. Im Extremfall kann sogar die bloße Existenz von Optionsgütern zum Wohlbefinden eines Individuums beitragen, obwohl bei ihm nicht einmal eine latente Nachfrage nach der angebotenen Leistung vorhanden ist. Die zweite Kategorie von Optionsgütern umfaßt Leistungen, deren direkter Nutzen in einer Schadensverhinderung, -begrenzung oder -behebung liegt. Als Beispiele können die defensiven Leistungen von Feuerwehr, Polizei oder Notfalldienst genannt werden. Von den zuerst beschriebenen Optionsgütern unterscheiden sich diese dadurch, daß nicht der Wunsch bzw. das subjektive Bedürfnis die akute Nachfrage begründet, sondern ein faktischer Zwang zur Leistungsinanspruchnahme bei Eintritt des Bedarfsfalles vorliegt, mit dem eine völlig unelastische Nachfrage verbunden ist. Der Optionsnutzen dieser Güter besteht darin, gegen Risiken versichert zu sein, also im Schadensfall den kompensatorischen Nutzen der Inanspruchnahme realisieren zu können.56

Für beide Typen von Optionsgütern gilt gleichermaßen, daß für den Nachfragefall die erforderlichen Kapazitäten vorgehalten werden müssen. Diese können zum einen in Nutzungsreserven bestehen oder, bei persönlichen Dienstleistungen, die nur bei Bedarf produziert werden, in der Leistungsbereitschaft, die durch kombinatorische und organisatorische Maßnahmen und Vorkehrungen aus den vorgehaltenen Inputfaktoren entwickelt wird. Für die Messung des Outputs von Optionsgütern ist es sinnvoll, neben Indikatoren der tatsächlichen Inanspruchnahme auch solche des Angebots zu verwenden. Sie sollen Ausdruck dafür sein, in welchem Umfang eine potentielle Nachfrage befriedigt werden kann. Besondere Bedeutung kommt den Kapazitätsindikatoren bei den kompensatorischen Optionsgütern zu. Während der Output der freiwillig konsumierbaren Optionsgütern weitgehend durch die Leistungsabgabe repräsentiert wird (Leistungsengpässe verursachen keinen existentiellen Schaden), ist der Optionsnutzen und damit die Leistungsbereitschaft bei den kompensatorischen Optionsgütern höher einzustufen. Ein Schaden kann nur vermieden werden, wenn 54) Vgl. Gantner (1984), S. 255 ff. 55) Vgl. Leipert (1978), S. 103. 56) Aus dem Bedürfnis, diese Art von Nutzen zu erzielen, entsteht auch die Motivation zum Abschluß privater kompensatorischer Versicherungen (z.B Haftpflicht-, Hausrat- oder Unfallversicherung)

105 die Betriebsbereitschaft die bedarfsgerechte Leistungserstellung gewährleistet. Die Bedarfsgerechtigkeit setzt die Erreichbarkeit57 voraus. Besonders die Rechtzeitigkeit der Leistungserbringung kann von entscheidender Bedeutung sein (es nützt beispielsweise wenig, wenn die Feuerwehr erst eintrifft, nachdem das Haus bereits abgebrannt ist). Die Berücksichtigung des Nutzungs- bzw. Produktionspotentials als wohlfahrtssteigemden Output sollte sich allerdings nur auf jene Kapazitäten erstrecken, die auch wirklich einen Optionsnutzen generieren und in bedarfsgerechte Leistungen transformiert werden können. Kommt hingegen trotz vorhandener Kapazitäten aus dem Grund keine Inanspruchnahme zustande, weil an der Nachfrage vorbeiprodu­ ziert wird, darf dem Angebot auch kein Outputcharakter zugestanden werden. Dasselbe muß für Überkapazitäten gelten, d.h. für den Fall, daß die herstellbare bzw. die nutzbare Leistungsmenge selbst bei Nachfragespitzen die nachgefragte Menge übersteigt. Zusammenfassend stellt sich die Beziehung zwischen Wohlfahrt, Produktion und Output im Optionsgutkonzept folgendermaßen dar. Output im Sinne einer wohlfahrtssteigemden Nutzenempfindung entsteht

- bei bereits produzierten Leistungen (beispielsweise der Bereitstellung einer Freizeiteinrichtung) über den Nutzen der Inanspruchnahme hinaus zusätzlich dann, wenn die Möglichkeit zur Inanspruchnahme der Leistung weiteren potentiellen Nutzem eingeräumt (die Kapazität der Freizeiteinrichtung reicht aus, um weitere Individuen aufzunehmen; es existiert eine Nutzungsreserve) und von diesen positiv bewertet wird,

- auch ohne daß eine Leistungsproduktion stattfindet, durch die Vorhaltung von Produktionskapazität, wenn diese als eigenständige Leistung empfunden wird, weil sie im Bedarfsfall in konsumierbare Leistungen umgesetzt werden kann. Das Optionsgutkonzept hat gezeigt, daß schon das Angebot an öffentlichen Leistungen Wohlfahrtssteigerungen bewirken kann. Deshalb erkennt auch die OECD im Angebot und der Nutzungsoption "...an element of well-being in itself..."58 und geht sogar soweit, für verschiedene Leistungen die Nutzungsoption als "...as important as actual use..."59 zu bewerten.

57) Leipert beschreibt die Bedeutung der Erreichbarkeit folgendermaßen: "Die Verbesserung der Erreichbarkeitsverhältnisse wird schon als wohlfahrtssteigemder Faktor empfunden, auch wenn es noch nicht zu einer Inanspruchnahme von Leistungen gekommen ist.” (Leipert (1978), S. 103). 58) Vgl. OECD (1976), S 19 59) Vgl. OECD (1976), S. 19

106

5.3.5.

Die Konsumenten-Outputs

Die als Wirkungen oder Resultate staatlicher Leistungen auf individueller Ebene definierten C-Outputs repräsentieren die für das konsumierende Individuum eigentlich relevante Outputdimension. Eine Umsetzung von D- in C-Outputs setzt die reale Inanspruchnahme der D-Outputs voraus (die Konsumption der D-Outputs stellt die exogene Steuerungsvariable für den C-Output dar). Die Inanspruchnahme wird ihrerseits hauptsächlich durch die Faktoren Bedarf und Information bestimmt, als deren Determinanten wiederum soziodemographische Variablen auftreten. Bedarf und Information stehen in einem Interdependenzver­ hältnis zueinander. Ein privates Wirtschaftssubjekt, das Bedarf an einer Leistung empfindet, wird versuchen, sich über Inhalte, Zugangsmöglichkeiten, etc. zu informieren. Andererseits weckt, steigert oder dämpft die Information den subjektiv empfundenen Bedarf. Mittels einer entsprechenden Informationspolitik eröffnet sich dadurch die Möglichkeit, in gewissem Rahmen auf die Höhe des empfundenen und artikulierten Bedarfs60 Einfluß zu nehmen und damit die Leistungsmenge zu regulieren. Auf der Ebene der D-Outputs konnten quantitative, einer Produktionseinheit eindeutig zuordenbare Ausbringungsziele formuliert und die Zielerreichung durch die Gegenüberstellung mit den Ausbringungsmengen überprüft werden. Auch wenn es grundsätzlich möglich ist, C-Outputs zu quantifizieren, steht der Zurechenbarkeit der Wirkungen auf einzelne Programme häufig die Kausalitätsproblematik im Wege. Beim Individuum eingetretene Wirkungen werden vielfach von einer ganzen Reihe anderer Ursachen mitbestimmt. Die isolierte Betrachtung des Beitrags bestimmter D-Outputs zum untersuchten Gesamteffekt scheitert in den meisten Fällen daran, daß quantitative Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge nicht bekannt sind. In diesem Kontext unterscheidet Reding zwei Kategorien elementarer Einflußfaktoren: Die privaten Eigenleistungen und die sonstigen staatlichen Aktivitäten. Zunächst zu den Eigenleistungen der Privaten. Das Ziel einer staatlichen Bildungseinrichtung, z.B. einer Universität, könnte beispielsweise darin gesehen werden, den Studenten eine möglichst hohe Qualifikation zu vermitteln. Inwieweit dieses Ziel beim einzelnen Studenten erreicht werden kann, wird zum einen wesentlich davon abhängen, mit welchen persönlichen Eigenschaften und Fähigkeiten (Begabung, Talent) der einzelne ausgestattet ist, um das Bildungsan­ gebot umsetzen zu können. Zum anderen wird auch seine Motivation und seine Bereitschaft, dieses Potential einzusetzen, das Ergebnis bestimmen. Insofern stellt sich der Output 'Qualifikationsniveau* als 'joint product' aus staatlichen Leistungen und persönlichen Inputs dar, wobei der jeweilige Anteil am Zustandekommen des Ergebnisses weder im Einzelfall, geschweige denn für die Gesamtheit aller Studenten präzise den Einflußfaktoren zugerechnet werden kann. Reding führt dazu aus: "Eine schnittscharfe Separation öffentlicher und privater Inputelemente innerhalb des gesamten Outputgeflechts ist indessen unmöglich, so daß bei der Analyse der Produktivität des spezifisch öffentlichen Beitrags zu solchen "joint60) Eine ausführliche Differenzierung verschiedener Bedarfstypen findet sich bei Bradshaw (1971), S. 64 ff. und bei Reding (1981), S. 64 ff.

107

products" auf die Prämisse konstant gegebener privater Aktivitäten, wenn nicht sogar deren Ausschlusses zu rekurrieren ist."61 Dieser Sachverhalt kompliziert sich zusätzlich durch den Einfluß anderer als der betrachteten staatlichen Aktivitäten auf den C-Output. Um beim Bildungsbeispiel zu bleiben: Ein Student, der BAföG-Leistungen vom Staat erhält, und daher nicht gezwungen ist, neben seinem Studium zu arbeiten, wird sich intensiver auf seine Studien konzentrieren können und einen entsprechend größeren Lernerfolg erzielen können. "Um dieses kausalanalytische Problem einigermaßen in den Griff zu bekommen, hilft häufig nur eine Reduktion auf als relevant angesehene Inputs unter Vernachlässigung anderer Input-Output-Bezüge, so wenig befriedigend dieses Vorgehen im konkreten Fall auch sein mag."62

5.4.

Die Krankenhausproduktion

5.4.1.

Elementare Krankenhausproduktionsmodelle

Die Krankenhausproduktion wird ebenso wie die allgemeine staatliche Produktion in der Literatur sehr unterschiedlich dargestellt. Aus der Vielzahl vorhandener Arbeiten zum Produktionsprozeß der Krankenhäuser sollen die wesentlichen Merkmale zweier wegweisender Darstellungen vorgestellt werden. In der Arbeit Feldsteins,63 die als Pionierleistung auf dem Gebiet der Wirtschaft­ lichkeitsforschung im Krankenhausbereich angesehen werden muß, findet sich die einfachste Darstellung des Produktionsprozesses eines Krankenhauses. Den Inputs, unter denen die laufenden Betriebskosten verstanden werden, die für die Beschaffung der originären Produktionsfaktoren anfallen, stellt Feldstein als Output die gewichtete Summe der Behandlungsfälie aus verschiedenen Diagnosekatego­ rien gegenüber. Feldstein verzichtet auf die Einführung von Zwischenprodukten oder weiteren Outputkategorien und definiert damit die Krankenhausproduktion als einstufigen Prozeß. Darstellungen des Produktionsprozesses wie die von Feldstein, die sich aus Produktivitätsstudien ableiten, können sich darauf beschränken, nur die In- und Outputebenen zu berücksichtigen, die auch zur Produktivitätsberechnung herangezogen werden. Dieses Vorgehen setzt voraus, daß die Entscheidung über die In- und Outputgrößen, die verwendet werden sollen, bereits getroffen wurden, d.h. der Produktivitätsbegriff inhaltlich definiert ist. Eine tiefergehende Strukturierung des Betriebsprozesses zur Identifikation geeigneter Ansatzpunkte für die In- und Outputmessung ist nicht erforderlich und kann unterbleiben. Das Produktionsmodell Feldsteins ist die Grundlage für eine Vielzahl, primär auf den Krankenhausbetriebsvergleich unter Produktivitäts-, Kosten- und Wirtschaftlich­ keitsaspekten abzielender, weiterführender Studien.64 61) 62) 63) 64)

Reding (1985), S. 130 Reding (1985), S. 129. Vgl. Feldstein (1967). Beispielhaft sei das Modell Siebigs (vgl. Siebig (1980), S. 197 ff.) genannt. Einen Überblick über weitere derartige Arbeiten gibt Breyer (vgl. Breyer (1986), S. 260 ff ).

108

Die meisten Untersuchungen der deutschen Krankenhausbetriebslehre greifen auf das Produktionsschema Eichhorns65 zurück. Der Ansatz unterscheidet zwei Produktionsstufen. In der, wie Eichhorn es ausdrückt, "sekundären Stufe" werden die "sekundären Inputs" Personal, Sachgüter und Betriebsmittel umgewandelt in die betriebsintemen Outputs. Diese sekundären Outputs setzen sich zusammen aus den Einzelleistungen im medizinischen Bereich sowie im Versorgungs- und Unterbringungsbereich.66 Durch das Zusammenwirken dieser Outputs auf der primären Produktionsstufe mit dem Humanfaktor Patient wird dann als Primäroutput dessen Gesundheitszustand verändert.67

Abb. 5.4.: Der Krankenhausbetriebsprozeß nach Eichhorn68

Betriebsprozeß

---------------------- Sekundärbereich ---------------------— Primärbereich

----------------------------►

- Patienten

Durch die vereinfachende Strukturierung brachte Eichhorn die komplexen Produktionszusammenhänge im Krankenhaus in eine überschaubare Form. Dies gelang, ohne daß die für den Erklärungsgehalt entscheidenden Sachverhalte bei der Komplexitätsreduktion verlorengegangen wären. Da nur das Zustandekommen des Hauptprodukts (des "Primäroutputs") mit dem Modell erklärt werden soll, verzichtete Eichhorn darauf, die Herstellung von Nebenprodukten in das Modell zu integrieren.

65) Vgl. Eichhorn (1975), S. 15 ff. und derselbe (1987), S. 28 f. 66) Eichhorn verweist darauf, daß dieser Sekundärbereich in sich wiederum aus mehrstufigen Produktionsprozessen zusammengesetzt sein kann (vgl. Eichhorn (1987), S. 29). 67) Aus gesamtwirtschaftlicher Sicht kann man von der Bildung von Gesundheitskapital als einer Dimension des Humankapitals einer Volkswirtschaft sprechen (vgl. Eichhorn (1987), S 28). 68) Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der Ausführungen Eichhorns (vgl Eichhorn (1987), S. 28 ff.) erstellt.

109 5.4.2.

Übertragung des Redingschen Produktionsmodells auf die Krankenhausproduktion

Die Modelle von Feldstein und Eichhorn wurden unmittelbar spezifisch für den Krankenhausbereich entwickelt. Im Unterschied dazu liegt es in der Intention dieser Arbeit, die allgemein formulierte und auf unterschiedliche öffentliche Leistungser­ stellungen anwendbare Produktionssystematik Redings konkret auf den Krankenhaussektor zu übertragen, um anschließend eine systematische Analyse der alternativen Möglichkeiten zur Outputmessung im Krankenhauswesen durchführen zu können. Den Spezifika der Krankenhausproduktion wird durch anpassende Modifikationen des Redingschen Schemas Rechnung getragen. Die Operationalisierung des Ebenenschemas erfolgt exemplarisch für die Krankenhaus­ produktion. Sie kann analog auch für andere öffentliche Leistungsbereiche vorgenommen werden. Zunächst muß geklärt werden, welche Leistungsziele auf Programmebene (welche 'mission') mit der Krankenhausproduktion verfolgt wird. Erst wenn Klarheit über diese Frage besteht, können Aussagen darüber abgeleitet werden, welche Vorprodukte erforderlich sind, um die angestrebten Leistungen herstellen zu können. Wie bereits ausführlich dargestellt, verdankt die GKV ihre Entstehung dem Sozialstaatsprinzip. Die Grundprinzipien der Ausgestaltung der GKV stellen dauerhafte, über die Tagespolitik erhabene Normen dar. Die in § 1 SGB V genannte Hauptzielsetzung der GKV besteht darin, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. Die Verwirklichung dieser Primäraufgabe überträgt die GKV auf die Leistungserbringer, hier die Krankenhäuser. Der Hauptzweck und damit das programmatische Produktionsziel der Krankenhaustätigkeit muß infolgedessen darin gesehen werden, positiv auf die Wohlfahrtskomponente Gesundheitszustand der Patienten einzuwirken, um auf diese Weise seine Gesamtwohlfahrt zu erhöhen oder zumindest vermeidbare Wohlfahrtsveriuste infolge Krankheit zu verhindern. Die Gesundheitszustandsveränderung beim Patienten ist das Endprodukt auf individueller Ebene oder, in der Terminologie des Phasenschemas, der Konsumentenoutput Oc. Diese Gesundheitseffekte beim Individuum strahlen auf die Gesamtgesellschaft aus, indem sie z.B. gesellschaftliche Kosten individueller Krankheit vermeiden und die Arbeitsfähigkeit und damit die Erwirtschaftung von Sozialprodukt des Patienten ermöglichen, also das Humankapital der Volkswirt­ schaft erhöhen. Über die Gesundheitsbeeinflussung einzelner Gesellschaftsmitglieder wird schließlich auf den Gesundheitsstatus der Gesamtbevölkerung eingewirkt. Die Umsetzung der Programmziele für die Krankenhäuser beeinflußt folglich unmittelbar das Ausmaß, in dem die Wohlfahrtsziele auf Gesamtgesellschaftsniveau, die finalen Outputs, erreicht werden können. Um eine Gesundheitsbeeinflussung zu erreichen, bedarf es der stationären Behandlung der Patienten. "Im Mittelpunkt der betrieblichen Betätigung im Krankenhaus steht die stationäre Vollversorgung..."69 Diese Konzentration auf die stationäre Versorgung entspricht der Absicht des Gesetzgebers, der die Aufnahme im Krankenhaus nur für den Fall vorsieht, daß "...das Behandlungsziel nicht auch durch ambulante Behandlung einschließlich 69) Eichhorn (1982), S. 219

110 häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann."70 Die im Rahmen der stationären Behandlung erbrachte Gesamtleistung auf der Ebene der direkten Outputs kann in die Komplexe der medizinischen Leistungen (Diagnose und Therapie) sowie der Versorgungs-, Pflege- und der Unterbringungsleistungen unterteilt werden. Diese Leistungskomplexe bestehen ihrerseits aus einer Vielzahl unterschiedlicher Einzelleistungen oder Verrichtungen, die am oder für den Patienten erbracht werden. Die Abgrenzung der einzelnen Leistungen in sich und gegeneinander ist definitionsbedürftig und muß normativ erfolgen. Der direkte Output umfaßt damit ein breites Spektrum äußerst heterogener Elemente.

Zur Erstellung der Einzelleistungen werden die vorhandenen Kapazitäten eingesetzt. Der Leistungsbereitschaft, die durch die Vorhaltung der erforderlichen Kapazitäten gewährleistet wird, kommt im Krankenhausbereich darüber hinaus im Zusammenhang mit der Optionsgutkonzeption eine besondere Bedeutung zu. Bei Krankenhausleistungen handelt es sich geradezu um ein Paradebeispiel für kompensatorische Optionsgüter. Entsprechend hoch ist auch der aus dem Angebot zur Leistungserstellung im Bedarfsfall herrührende Versicherungsnutzen einzuschätzen. Die Bereitstellung eines Optionsangebots an Krankenhauslei­ stungen entspricht der konsequenten Umsetzung des aus dem Sozialstaatsprinzip abgeleiteten Staatsziels der Daseinsvorsorge für die Bevölkerung. Zur Umsetzung dieses Ziels wird auf Programmebene das Mittel der Krankenhausplanung eingesetzt, deren oberste Aufgabe die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen ist. Diese Bedarfsgerech­ tigkeit setzt ein abrufbares Angebot voraus. Krankenhausleistungen sind als persönliche Dienstleistungen nicht lagerfähig und der regionale, inhaltliche und temporäre Bedarf ist nur sehr eingeschränkt plan- und steuerbar. Eine ausreichende Dimensionierung der Krankenhauskapazitäten muß sich daher an zu erwartenden Nachfragespitzen orientieren, um ein jederzeit bedarfsgerechtes Angebot sicherstellen zu können. Diese Zusammenhänge erklären, warum in dem Leistungspotential (als Ausdruck für die Versorgungssicherheit im Krankenhausbe­ reich) eine eigenständige Outputkategorie gesehen werden kann.71 Um die Bedeutung der Kapazitätsvorhaltung der Krankenhäuser ausdrücklich hervorzuheben, ist das Redingsche Produktionsschema dahingehend zu ergänzen, daß eine entsprechende Outputebene hinzugefügt wird. Die Produktionskapazitäten entstehen durch das Zusammenfügen der Einsatzfaktoren Vorleistungen, Personal, Sachgüter und Betriebsmittel auf der physischen Inputebene, die mit den monetären oder finanziellen Inputs beschafft werden. Aus produktionstechnischer Sicht ist es zweckmäßig, die Patienten als zusätzlichen Inputfaktor abzugrenzen. Denn neben seiner Eigenschaft als dienstleistungsnach­ fragendes und -empfangendes Subjekt, ist der Patient Objekt der produktiven Transformation. Kein Patient gleicht in seinem Gesundheitszustand bei Einweisung und während des Aufenthalts im Krankenhaus exakt einem anderen. Die individuellen Bedarfscharakteristika des Patienten aktivieren die Krankenhauska­ pazitäten zur Erstellung speziell auf ihn zugeschnittener Einzelleistungen und 70) § 39 Absatz 1 SGB V. 71) Vgl. Breyer, Zweifel (1992), S. 306 und Breyer (1992), S. 90.

111

Einzelleistungskombinationen. Anders ausgedrückt determiniert das zu versorgende Patientengut Ausmaß und Zusammensetzung der insgesamt zu erbringenden direkten Outputs und damit den Bedarf an den zu deren Herstellung benötigten physischen Inputfaktoren und Finanzmitteln.

Abb. 5.5.: Die Krankenhausproduktion im Produktionsebenenschema72

Beim Vergleich des obigen Krankenhaus-Produktionsschemas mit dem Redingschen Grundschema fällt auf, daß einerseits zusätzlich die Kapazität und die Patienten als In- bzw. Outputebenen eingeführt wurden. Zum anderen konnte durch die Konzentration der Betrachtung auf die (Zwischen-) Ergebnisse des Produktionsprozesses vorerst darauf verzichtet werden, die krankenhausextemen Einflußgrößen des Umsystems zu thematisieren. Sie sollen aber im nächsten Kapitel, insofern sie Einfluß auf die Möglichkeiten und Grenzen der Leistungsmes­ sung ausüben, konkret und ebenenspezifisch erörtert werden. Im Produktionsschema unberücksichtigt blieben auch die Nebenprodukte des Krankenhauses, wie die ambulante Patientenbehandlung, die medizinische Forschung und Lehre und die Ausbildung von Krankenhauspflegepersonal.73 Der wesentliche Grund dafür ist darin zu sehen, daß im Mittelpunkt dieser Arbeit der Hauptzweck der Krankenhausproduktion, die stationäre Patientenversorgung, stehen soll. Darüber hinaus ist es aus Gründen der Abgrenzung der finanziellen Inputs von Vorteil, die Nebenprodukte der Krankenhäuser, d.h. die nicht unmittelbar

72) Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der vorangegangenen Ausführungen erstellt. Die stark gezeichneten Pfeile symbolisieren den hierarchischen Input-OutputZusammenhang zwischen den einzelnen Kategorien. Unter den schwach gezeichneten Pfeilen werden die jeweiligen In- bzw. Outputkategorien krankenhaus-spezifisch konkreti­ siert. 73) Zum Spektrum dieser Nebenprodukte vgl. Oettle (1984), S. 322 f.

112 mit der stationären Versorgung der Patienten zusammenhängenden Leistungen, auszuklammem.74

Die Überschneidungen mit dem Eichhomschen Modell sind augenfällig. Sie kommen nicht von ungefähr, sondern resultieren aus der gleichlautenden Definition des als relevant erachteten bzw. ermittelten Outputs. Bei demselben Analysege­ genstand führt dies fast zwangsläufig dazu, daß auch dieselben Produktionsvorstu­ fen und Zwischenprodukte erkannt werden. Dieses Resultat rechtfertigt zugleich das methodische Vorgehen, zeigt es doch, daß die Übertragung des gewählten unspezifischen Produktionsmodells auf einen speziellen öffentlichen Leistungsbe­ reich möglich ist und zu einem sinnvollen Ergebnis führt. Die Methode kann ebensogut auf andere Leistungsbereiche angewandt werden. Sie gewährleistet, daß eine Auseinandersetzung mit den Elementen des Grundschemas stattfindet, bevor über deren Relevanz für den konkreten Anwendungsbereich entschieden wird.

5.5.

Zur Produktivität, Effizienz und Effektivität des Produktionsprozesses

Die Produktivität ist ein zentraler Begriff dieser Arbeit, soll doch, entsprechend dem Majerschen Konzept, durch die Ermittlung der Produktivitäten der staatliche Output intertemporal vergleichbar gemacht werden. Nachdem der Produktionsprozeß staatlicher Einheiten erläutert wurde, kann nun der Begriff der Produktivität in seiner Vielschichtigkeit diskutiert und gegenüber verwandten Begriffen abgegrenzt werden.

5.5.1.

Die Produktivität

Nach der international anerkannten Grunddefinition kennzeichnet die Produktivität das Verhältnis von Produktionsergebnis zu Faktoreinsatz.75 "Productivity refers to a comparison between the quantity of goods and services produced and the quantity of resources employed in turning out these goods or services.”76 Noch allgemeiner formuliert Holzer: "...productivity in public organizations, as in private organizations, is simply the relationship between inputs and outputs."77 Die Grunddefinition der Produktivität stellt damit auf die realen, wie Reuss es ausdrückt, güterwirtschaftlichen Inputs78 ab, indem sie ihr technisch-mengenmäßi­ ges Verhältnis in einem Quotienten abbildet.79 Die solchermaßen definierte Produktivität ist als wertneutrales Konzept zu verstehen, "... das an sich nichts über 74) Die Finanzierungsgrundlage für die Nebenleistungen unterscheidet sich von der der stationären Versorgung. Würden alle Outputarten auf die für die Erstellung des Hauptpro­ dukts entstehenden Kosten bezogen, ginge der kausale Input-Output-Zusammenhang verloren. 75) Vgl. Reuss (1960), S. 5. 76) Fabricant (1969), S. 3. 77) Holzer (1976), S. 4. 78) Vgl. Reuss (1960), S. 5. 79) Vgl. Schnettler, A. (1964), S. 318

113 Sinn oder Unsinn, Zweckmäßigkeit oder Unzweckmäßigkeit der untersuchten Tatbestände aussagt."80 Je nachdem, welche Inputbasis verwendet wird, lassen sich unterschiedliche Typen von Produktivität differenzieren. Von der "total"81, der "total factor"82 oder der "globalen"83 Produktivität spricht man, wenn alle im Produktionsprozeß eingesetzten Inputfaktoren dem Output gegenübergestellt werden.84 Werden nur einige ausgewählte Inputfaktoren kombiniert und ins Verhältnis zum Output gesetzt, handelt es sich beim Quotienten um eine "combined factor productivity"85 Eine "faktorbezogene Produktivität"86 ("partial productivity"87) liegt vor, wenn sich der Input auf eine einzelne Faktorkategorie beschränkt.

Partielle Produktivitäten informieren darüber, wieviele Einheiten eines Inputfaktors benötigt wurden, um eine Outputeinheit herzustellen 88 Wichtig für die Analyse solcher faktorbezogener Kenngrößen ist, daß die ihnen immanenten Einschränkun­ gen der Aussagefähigkeit ausreichend berücksichtigt werden. "They express the joint effect of a number of interrelated influences on the use of the factor in the production process, such as change in technology, utilization of capacity, layout and flow of material, the skill level and efforts of the workplace, management and organizational skills, as well as the use and substitution of other factors of production. In other words, these measures when compared over time, show the changes in the use of the particular input in relation to output which occured as a result of all the activities in the production process."89 Veränderungen der Produktivitätsziffer eines Inputfaktors können demnach nicht ohne weiteres isoliert einer veränderten Faktorergiebigkeit zugeschrieben werden. Ihre Ursache kann ebensogut in einer durch ’trade-offs' bewirkten Variation der Faktorkombination liegen 90 Oder eine Steigerung der Faktorergiebigkeit konnte nur deswegen erreicht werden, weil die Rahmenbedingungen für den Faktoreinsatz insgesamt verbessert werden konnten, so daß der Faktor effizienter einsetzbar war. Die Interpretation der Produktivität einzelner Faktoren erfordert demzufolge die Berücksichtigung aller Veränderungen des Transformationsprozesses und seiner Einflußfaktoren. Einzelfaktorproduktivitäten werden sich sinnvollerweise auf die Inputfaktoren mit der 80) 81) 82) 83) 84) 85) 86) 87) 88)

89) 90)

Reuss (1960), S. 4. Kendrick (1963), S. 60. Dogramaci (1981), S. 7. Brümmerhoff (1975), S. 226. Vgl. Majer (1973), S. 58, der die Totalproduktivität in ihrer Eigenschaft als Maß für den technischen Fortschritt analysiert (ebenda, S. 56 ff.). Vgl. Mark (1972), S. 751 Reuss (1960), S. 8. Hanusch (1982), S. 276. Idealerweise wäre der ausschließlich vom betrachteten Einsatzfaktor produzierte Output heranzuziehen. Auf die Unmöglichkeit dieses Unterfangens in bezug auf die Arbeits- und die Kapitalproduktivität verweist Majer, wenn er schreibt: "Die "eigentliche" Arbeitsproduktivität muß als Quotient aus Produktionsergebnis, nur erstellt vom Faktor Arbeit, und Arbeitseinsatz definiert werden. Analoges gilt für die Kapitalproduktivität. Die Zurechnungsprobleme sind jedoch empirisch nicht lösbar, will man sich nicht nur auf die Erfassung von einzelnen Arbeitsgängen im Produktionsprozeß beschränken." (Majer (1973), S. 56). Aus diesem Grund beziehen sich die nachfolgenden Ausführungen auf den Gesamtoutput, d h. auf das unter Einsatz sämtlicher Produktionsfaktoren erzielte Produktionsergebnis. Mark (1972), S. 748 Vgl. Hatry (1972),S. 778

114 größten Bedeutung für die Produktion beziehen. Dies gilt in besonderem Maße, wenn sie einen Eindruck von der Gesamtproduktivität vermitteln sollen (trotz der o.a. Einschränkungen) oder wenn es sich um sehr seltene bzw. knappe und teure, für die Produktion aber essentielle Faktoren handelt. Beispielsweise stellt die Produktivität des Energieeinsatzes bei der Aluminiumherstellung, die außerordent­ lich energieintensiv erfolgt (die Energiekosten machen den größten Kostenfaktor aus), ein wichtiges Maß dar.91 In öffentlichen Verwaltungen ist die Arbeitsproduktivität92 das gebräuchlichste Maß93: "...labor-productivity is the most frequently utilized data base for public productivity analysis."9495 Dafür gibt es zwei Gründe. Zum einen sind die Personalausgaben der dominierende Kostenfaktor innerhalb der öffentlichen Produktion.96 Der Hauptgrund dürfte jedoch in der Datenverfügbarkeit zu suchen sein. Der Faktor Arbeit ist statistisch am besten erfaßt. Dieser Sachverhalt hat wiederum seinen Grund darin, daß Arbeitsdaten einfach gemessen werden können,97 während beispielsweise für den Faktor Kapital "...no valid data on capital input in government production are available for empirical research."98 Je nachdem wie der Faktor Arbeit definiert wird, existiert eine ganze Reihe verschiedener Arbeitsproduktivitäten. So kann der Output beispielsweise auf die Anzahl der am Produktionsprozeß beteiligten Mitarbeiter (eventuell nach Personalgruppen differenziert99), oder aber auf die geleisteten Arbeitszeiten bezogen werden. Welches Arbeitsmaß zur Anwendung kommt, hängt wiederum vielfach davon ab, welche Daten verfügbar bzw. generierbar sind. Allerdings müssen auch, oder gerade bei der Interpretation der Arbeitsproduktivität, die Aussagegrenzen beachtet werden: "Es ist aber heute allgemein anerkannt, daß eine Erhöhung der "Arbeitsproduktivität" ihren Grund nur zum allergeringsten Teil in einer erhöhten Leistung der Arbeiter hat, sondern daß vielmehr in fortschreitender Mechanisierung und Automation und im technischen Fortschritt die wesentlichen Gründe für die Produktion pro Arbeiter liegen."100101 Welche partielle Produktivität auch immer betrachtet wird, es sollte nie vergessen werden, daß sie nur jeweils ganz bestimmte Aspekte der Ergiebigkeit der Leistungsproduktion abbiiden kann, und daher auch nicht als Maß für die Gesamtproduktivität mißinterpretiert werden darf.

91) Vgl. Mark (1972), S. 749. 92) Im angelsächsischen Sprachgebrauch hat sich der Ausdruck 'workload measures' für die unterschiedlichen Formen der Arbeitsproduktivität eingebürgert. 93) Vgl. Shallman, Beasley (1974), S. 48. 94) Holzer (1976), S. 6. 95) Ross und Burkhead attestieren der Arbeitsproduktivität generell die größte Bedeutung unter den Produktivitätsmaßen für Einzelfaktoren (vgl. Ross, Burkhead, (1974), S. 17). 96) Vgl. Brümmerhoff (1975), S. 227 97) Vgl. Mark (1972), S. 748. 98) Hanusch (1982), S. 279. 99) Zu weiteren qualitativen Kriterien, nach denen das Aggregat 'Beschäftigte' kategorisiert werden kann, sowie zu alternativen Verfahren, wie sich die unterschiedlichen Arbeitsqualitä­ ten mittels Gewichtungsfaktoren bei der Bildung des Aggregats 'Arbeitsstock' berücksich­ tigen lassen, und der dabei bestehenden Datenproblematik, vgl Majer (1973), S. 78 ff.. 100)Reuss (1960), S. 9. 101)Zu den interpretatorischen und meßtechnischen Problemen, die im Zusammenhang mit der Arbeitsproduktivität auftreten, vgl. auch die Ausführungen von Majer (1973), S 67 ff..

115 Dem Ziel, ein Maß als Ausdruck für die Gesamtproduktivität zu erhalten, versucht man durch die Berechnung der 'total-factor-productivity' näher zu kommen. Veränderungen der Globalproduktivität reflektieren den Nettoeffekt der Veränderungen der involvierten Faktorproduktivitäten. Substitutionseffekte zwischen einzelnen Inputs werden kompensiert und kommen in der kombinierten Produktivität nicht mehr zum Ausdruck. "If outputs are related to all associated cost elements or inputs, changes in the output-input ratio reflect primarily changes in the technology or organization of production as a result of innovations, and, over short periods, changes in rates of utilization of productive capacity and rates of adaption to, or learning of, new ways and means of production."102 Aus konzeptionellen sowie statistisch-meßtechnischen Gründen beschränkt man sich bei der Erfassung der Inputs in aller Regel auf direkt tangible, physische Inputfaktoren.103 Um ein einheitliches Maß für den gesamten Input zu erhalten, müssen die in unterschied­ lichen physischen Dimensionen vorliegenden Einzelfaktorkategorien (beispielsweise könnte der Faktor Arbeit in Mannjahren, der Faktor Kapital dagegen in der Anzahl vorhandener bzw. neubeschaffler Anlagen, Geräte und Gebäude angegeben sein) gegeneinander gewichtet werden, um sie anschließend aggregieren zu können. Die Gewichtung setzt die Bewertung jeder einzelnen Kategorie in einer Einheitsdimension relativ zu den anderen Kategorien voraus.104 Als Maßstab fungiert in der Regel der "allseits anerkannte Geldnominator"105. Die monetäre Bewertung stellt die einzige praktikable Möglichkeit zur objektiven Vereinheitlichung der Inputfaktoren dar. Die Bewertung kann auf der Grundlage der verursachten Faktorkosten erfolgen: "All of the inputs can be combined in terms of constant, .dollars. Output then can be related to total input, as well as to each class of inputs separately, to show the economies achieved through time in real costs per unit of output."106 Für Längsschnittuntersuchungen ist von größter Bedeutung, daß die realen Kosten herangezogen werden. Unterschiedliche Preisentwicklungen bei einzelnen Inputfaktoren würden andernfalls (würden die nominalen Kosten genommen) zu schwerwiegenden Verzerrungen führen. Die realen physischen Mengeneinsatzverhältnisse und ihre Veränderungen im Zeitverlauf kämen - würden die Inputfaktoren nicht konstant bewertet - im aggregierten Inputwert nicht mehr zum Ausdruck. Idealerweise müßten die Preise jeder einzelnen Faktorkategorie und jeder darin enthaltenen (homogenen) Komponente vor der Aggregation gesondert deflationiert werden, um den exakten Bezug zu den tatsächlich eingesetzten Mengen zu gewährleisten. In der Realität wird ein solches Vorhaben an der

102)Kendrick (1965), S. B-121. Indizes der total-factor-productivity werden aus diesem Grund auch von vielen Ökonomen als Indizes des technischen Wandels bezeichnet (vgl. Dogramaci (1981), S. 8). 103)Vgl. Mark (1972), S. 749. 104)Gleiches gilt schon im Vorfeld für die zumeist aus heterogenen Einzelbestandteilen zusammengesetzten Faktorkategorien. 105)Vgl. Reding (1981), S. 21. 106)Kendrick (1963), S. 63

116 Komplexität der Inputstruktur scheitern.107 Wenn die Deflationierung mangels Datengrundlagen nicht für jeden Einsatzfaktor separat durchgeführt werden kann, sollte sie für - unter dem Gesichtspunkt der Preisentwicklung soweit als möglich homogene - Faktoraggregate vorgenommen werden. Besteht auch diese Möglichkeit nicht, muß auf Schätzungen der Preisentwicklung für den Gesamtinput (die die Faktormengenverhältnisse ins Kalkül ziehen) zurückgegriffen werden. Die Schätzungen sollten sich an der Preisentwicklung des Inputfaktors ausrichten, der den größten Kostenbestandteil ausmacht und/oder der für repräsentativ für die gesamte Preisentwicklung gelten kann. Wenn z.B. der Personalkostenanteil zwei Drittel der gesamten Inputkosten ausmacht, und keine Hinweise darauf vorliegen, daß außergewöhnlich stark abweichende Preisveränderungen bei den übrigen Produktionsfaktoren eintraten, können die Gesamtkosten näherungsweise über die Personalkostenentwicklung deflationiert werden.

Die monetäre Bewertung der Inputs stellt den Übergang von der Mengen- zur Wertproduktivität dar. Sie entspricht - wird der Output nach wie vor in Mengeneinheiten ausgedrückt - den Stückkosten einer Outputeinheit.108 Wie jedes andere Produktivitätsmaß erfordert auch die Interpretation der Wertproduktivität die Einführung einer normativen Komponente als Vergleichsmaßstab. In Längsschnitt­ untersuchungen spiegelt der Vergleich der Produktivitäten unterschiedlicher Zeiträume, in Querschnittsuntersuchungen der mit den Produktivitäten anderer Produktionen, die relative Entwicklung der Produktivität wider. Auch Produktivitäts­ standards sind als Referenzmaß, an dem die realen Produktivitäten beurteilt werden können, denkbar. Ohne entsprechenden empirischen Hintergrund bleibt eine Norm allerdings willkürlich. Weil der objektive Maßstab fehlt, besteht die Gefahr der Manipulation, da, je nach Ansiedelung der Norm, sowohl eine hohe als auch eine niedrige reale Produktivität ausgewiesen werden kann.109

107) Den Idealfall, der auf eine monetäre Bewertung verzichtet, schildert Majer: "Bei der Wahl der statistischen Größen, die in den Quotienten der Arbeitsproduktivität (der Autor selbst verweist explizit auf die Analogie zur Totalproduktivität, d. Verf.) eingehen, muß auf eine ideal-statistische oder theoretische Konzeption zurückgegriffen werden, soll eine "reine", d.h. unverzerrte Produktivitätsaussage möglich sein." (Majer (1973), S. 68). Dieses 'reine' Konzept erkennt Majer in der Mengenproduktivität, die mit In- und Outputmengen einer spezifischen Qualität arbeitet und daher "unechte Produkt!vitätsVeränderungen" (ebenda, S. 69) ausschließt, die bei Wertproduktivitäten infolge der Bewertung der In- und Outputs mit Kosten bzw. Preisen, die "vielfältigen Verzerrungen ausgesetzt" (ebenda) sein können, auftreten können. Da "...die oben skizzierte Konzeption (der Mengenproduktivität, d. Verf.) in der Praxis nur sehr beschränkt angewendet werden kann" (ebenda), weil sich u.a. das Problem der Gewichtung und Skalierung heterogener Güter nur über deren monetäre Bewertung lösen läßt, resümiert Majer (ebenda, S. 70): "Das Dilemma der Produktivitätsmessung besteht darin, daß die echten von den unechten Produktivitätsänderungen selten quantitativ exakt getrennt werden können." 108)Vgl Kendrick (1963), S. 63. 109)Vgl. Reding (1981), S. 20.

117 5.5.2.

Die Effizienz

Beim Versuch der inhaltlichen Abgrenzung der Produktivität gegenüber der Effizienz und der Effektivität stößt man auf die Schwierigkeit, daß die beiden zuletzt genannten Begriffe in der Literatur mit teilweise erheblich voneinander abweichenden Inhalten ausgefüllt und gebraucht werden.110 Da keine allgemeingültigen Definitionen existieren, müssen die Begriffsabgrenzungen normativ erfolgen, wobei den vorherrschenden elementaren Definitionsbestandtei­ len Rechnung getragen werden soll.111 Die Effizienz steht bei Wille für Zweck-Mittel-Relationen112, die auf das Rationalprinzip zurückzuführen sind.113 Das Rationalprinzip kann auf zweierlei Arten definiert werden:

- Entsprechend dem Maximalprinzip soll mit gegebenen Mitteln ein bestimmter Zweck soweit als möglich erreicht werden. - Entsprechend dem Minimalprinzip soll ein definierter Zweck mit minimalem Mittelverbrauch erzielt werden. Beide Varianten stellen auf eine optimale Zweck-Mittel-Relation ab, unterscheiden sich aber in ihren abhängigen und unabhängigen Variablen. Beide Prinzipien können niemals gleichzeitig verwirklicht werden, da eine ständige Verringerung des Mitteleinsatzes zwangsläufig dazu führen würde, daß sich eine maximale Zweckerreichung nicht mehr erreichen läßt. Die jeweilige Variante des Rationalprinzips liefert den Bewertungsmaßstab, an dem gemessen sich Rangfolgen der Effizienz bilden lassen. Die Rangfolgen erlauben dann Aussagen darüber, ob eine Handlung effizienter oder weniger effizient vollzogen wurde als eine andere. "Da das Rationalprinzip von Motiven und Zielsetzungen des Handelns abstrahiert, läßt es sich als formales Prinzip grundsätzlich auf jede Art von Zweck-MittelRelationen beziehen."114 Die Beurteilung der Effizienz erfolgt demzufolge zunächst wertindifferent, da eine Bewertung des als Output fungierenden Zwecks unterbleibt. Kuper nennt ein Beispiel: Wenn eine Reise von New York nach Indianapolis mit minimalen Kosten durchgeführt werden konnte, muß sie als effizient gelten, selbst dann, wenn das eigentliche Reiseziel Chicago sein sollte.115

110)"Ein Blick in die Literatur zeigt indessen, daß von einer allseits akzeptierten Konvention zur formellen und inhaltlichen Abklärung von Effizienz nicht die Rede sein kann." (Reding (1981), S. 18). Fessmann (1980), S. 27 ff., Cochrane (1971), S. 26 ff. und Klausing (1981), S.33 ff. bieten in ihren Arbeiten jeweils eine Zusammenschau wie die Begriffe Effizienz und Effektivi­ tät in der Literatur unterschiedlich gebraucht werden. 111)Die Darstellung der Begriffe erfolgt deshalb in weitgehender Anlehnung an Wille (vgl. Wille (1986), S. 91 ff.), der seine Begriffsfassungen an den in Volkswirtschaft, Finanzwissenschaft und der Gesundheitsökonomie gebräuchlichen Terminologien orientiert. 112)Vgl. Wille (1986), S. 94 f. 113)Zur Bedeutung des Rationalprinzips für die Effizienz vgl. ausführlich Reding (1981), S 75 ff. 114)Wille (1986), S. 95 115)vgl. Kuper (1975), S. 3.

118 Wenn Zähler und Nenner jeweils in derselben Bewertungseinheit vorliegen, ist ein Vergleich mit einem Referenzmaß nicht erforderlich, um Aussagen zur Günstigkeit treffen zu können. "Ganz allgemein läßt sich feststellen, daß Günstigkeit dann gegeben ist, wenn die Input-Output-Relation größer als Eins ist."116 Für sich betrachtet ist die Produktion dann effizient; wie effizient kann, ohne ein Vergleichsmaß heranzuziehen, allerdings nicht ausgesagt werden.

5.5.3.

Die Effektivität

Gegenüber der Effizienz unterscheidet sich die Effektivität dadurch, daß die Outputkategorie nicht sämtliche Zwecke oder Ergebnisse betreffen kann, sondern lediglich die Beiträge zu den erwünschten Zielen der Produktion. "Im Unterschied zur Effizienz zeigt die Effektivität...das Verhältnis zwischen der Zielrealisierung und den hierzu eingesetzten Mitteln an."117.118 Dieser Definition schließt sich auch Reding an, wobei er konkretisierend die relevanten Ziel- bzw. Outputebenen nennt: "Es hat sich inzwischen auch eingebürgert, für den Grad der Zielwirksamkeit sowohl bei Programm- wie auch bei Oberzielen den Ausdruck Effektivität ('effectiveness') zu verwenden."119 Da sich der für Effizienzermittlungen verwendbare Output auf sämtliche Resultate der Produktion erstrecken kann, für Effektivitätsfragestellungen hingegen auf eine spezifisch umrissene Teilmenge des gesamten Ergebnisspektrums beschränkt ist, stellt sich die Effektivität als eine spezielle Ausprägung der Effizienz dar, wenn auch für die Effektivität die Anwendung des Rationalprinzips angenommen wird.120 Die Effizienz wiederum kann, sieht man von der dem Effizienzkonzept immanenten Günstigkeitsnorm ab, der Produktivität gleichgesetzt werden. "Diese Vorgehenswei­ se, Effizienz als eine zunächst sehr allgemein gehaltene Input-Output-Relation zu fassen, entspricht dann der Produktivitätsdefinition allgemeinster Form, wobei dem Problem einer quantitativen Dimensionierung der ins Kalkül einzubeziehenden Günstigkeitsnorm nachzugeben ist."121 Wenn die Günstigkeit aber nicht auf der Basis des Minimal- oder Maximalprinzips beurteilt werden soll (oder mangels Operationalisierbarkeit nicht daran beurteilt werden kann), ist es sinnvoll, auf das flexiblere Produktivitätskonzept zurückzugreifen und die Günstigkeit erkenntnisori­ entiert unter Berücksichtigung der eine Untersuchung kennzeichnenden Charakteristika und der ihr zugrundeliegenden Realitäten zu definieren. 116)Reding (1981), S. 27. 117)Wille (1986), S. 111. 118) Abweichend von dieser Definition, die den Mittelbezug einschließt, kann die Effektivität auch noch allgemeiner, wie beispielsweise von Kuper, definiert werden, wenn sie synonym zum Grad der Zielerreichung gesetzt wird, wobei vom Mitteleinsatz abstrahiert wird: "Effectiveness generally refers to achieving certain defined results or outcomes without regard to the cost of achieving them...“. (Kuper (1975), S. 3). Bei fehlendem Mittelbezug (von Kuper als Kosten definiert) besteht dann aber keine Möglichkeit, Aussagen zur Mittelergie­ bigkeit zu treffen. 119)Reding (1985), S. 138. 120) Der Begriff der Effektivität kann dann auch durch ausdifferenzierte, spezielle Effizienzen ersetzt werden. Wenn z.B. Reding von der "sozialen Effizienz" spricht (vgl. Reding (1981), S. 39), zielt er inhaltlich auf die finale Outputebene der 'goals' ab und gebraucht den Effizienzbegriff synonym zum Effektivitätsbegriff. 121)Reding (1981), S. 27.

119

5.5.4.

Übertragung der Terminologie auf die Krankenhausproduktion

Bei der Übertragung der obigen Terminologie auf das Ebenenschema der Krankenhausproduktion soll die Produktivität dadurch abgegrenzt werden, daß die Outputkategorie bis einschließlich zur Ebene der direkten Outputs reichen kann. Die Inputkategorie kann von jeder der dem jeweiligen Output untergeordneten Produktionsebene gebildet werden. Allen innerhalb dieser Definition möglichen Produktivitätsmaßen ist ihre Technizitätsorientierung gemeinsam, d.h. die implizite Fragestellung nach der mengen- oder wertmäßigen Ergiebigkeit des betrachteten Produktionszusammenhanges. Dadurch wird der Grunddefinition der Produktivität Rechnung getragen. Der für Effektivitätsmaße zulässige Output besteht aus den Produktionswirkungen entweder auf der individuellen Konsumentenebene oder auf der Ebene der Gesamtgesellschaft. Die Inputs können wiederum jeder vorgelagerten Stufe entstammen. Um unabhängig von einer vorgegebenen Günstigkeitsnorm zu bleiben, werden keine Effizienzmaße definiert.

Abb. 5.6.: Produktivitäts- und Effektivitätsmaße nach Produktionsebenen122 finanzieller Input

physischer Input

Kapazität

direkter Output

122) Die Abbildung wurde vom Verfasser erstellt.

KonsumentenOutput

finaler Output

120 Die Kausalitäten zwischen den Elementen der Produktionskette übertragen sich auf die Verhältnisse zwischen den unterschiedlichen Input-Output-Quotienten. Für den Zusammenhang zwischen diesen Maßen gilt, daß die Günstigkeit eines Maßes, das sich auf eine hohe Outputebene bezieht, von der Günstigkeit der Maße niedrigerer Outputebenen abhängt. Auf den Vorstufen erzielte, hohe Produktivitäten (Effektivitäten) können aber durch sich anschließende Unproduktivitäten (Ineffektivitäten) zunichte gemacht werden, während geringe Produktivitäten (Effektivitäten) im Vorfeld nicht wiedergutzumachen sind. Ihr Resultat, ein niedriger intermediärer Output, limitiert die Produktionsmöglichkeiten für die nachfolgenden Produktionsetappen.123 Beispielsweise stellt eine hohe finanzielle D-OutputProduktivität (P 1) eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für eine ebenfalls hohe finanzielle C-Output-Effektivität (E 6) dar. Zusätzliche Abhängigkeit besteht von der Transformation des D- in C-Output, d.h. der Effektivität E 9.

Jedes einzelne Produktivitäts- bzw. Effektivitätsmaß innerhalb des Ebenenmodells hat seinen spezifischen Erkenntniswert. Die Entscheidung darüber, welches Maß einer Untersuchung zugrundegelegt werden soll, hängt zum einen davon ab, welche Erkenntnisziele verfolgt werden. Zum anderen begrenzen die Datenverfügbarkeit und meßtechnische Einschränkungen das Auswahlspektrum der Maße, die in der Realität zur Verfügung stehen. Für das Gesundheitswesen faßt Ulrich diese Problematik zusammen: "Die meisten dieser theoretisch abgegrenzten Indikatoren verlieren leider ihren Stellenwert, klopft man sie auf die Möglichkeit einer Messung ab. Die empirischen Korrelate dieser Kennziffern scheitern überwiegend an der Nichtverfügbarkeit adäquaten Datenmaterials."124 Infolgedessen kann es erforderlich werden, auf ein Maß zurückzugreifen, das nicht exakt den Aussageinteressen entspricht, aber gegenüber einem abstrakten Idealmaß den Vorzug aufweist, sinnvoll operationalisierbar zu sein. In diesem Fall müssen plausible, normative Annahmen zum Zusammenhang zwischen dem realen und dem idealen Maß getroffen werden. Die sich als Folge ergebenden Einschränkungen beim Erkenntniswert sind bei der Ergebnisinterpreta­ tion angemessen zu berücksichtigen.

123)Vgl. Ulrich (1986), S. 179. 124)Ulrich (1986), S. 179.

121 5.6.

Der Ansatz für die Bewertung der öffentlichen Leistungen und die Ermittlung der Produktivität

5.6.1.

Anforderungen an den Ansatz

Zur Operationalisierung des Majerschen Ansatzes im Bereich W2 ist es erforderlich, den Produktivitätsfaktor fl zu ermitteln. Da im folgenden nicht alleine der Weg über eine qualitative Szenarioanalyse gegangen werden soll, muß ein alternativer Ansatz gefunden werden, der die Produktivitätsbestimmung125 zum Inhalt hat. Dieser Ansatz muß sich in das Majersche Konzept einfügen und daher dessen methodische Charakteristika berücksichtigen. •

Der Majersche Ansatz sieht die Integration des Produktivitätsfaktors in die bestehende Sozialproduktberechnung vor. Der öffentliche Output wird durch die Multiplikation des Faktors mit den Inputkosten bewertet. Auf die Notwendigkeit, die Inputdaten den VGR zu entnehmen, um die Konformität dazu zu wahren, wurde bereits hingewiesen. Der Input ist eine monetäre Größe. Um in die Sozialproduktberechnung einbezogen werden zu können, muß auch der Output monetär bewertet sein. Daraus ergibt sich für den zu berechnenden Produktivi­ tätsfaktor zwangsläufig, daß er dimensionslos sein muß. Nur wenn diese Bedingung erfüllt ist, kann eine eindimensional-monetäre Outputbewertung erfolgen.

•

Die Sozialproduktberechnung erfolgt ex post. Sie erfaßt die Güter und Dienstleistungen, die in einer definierten zurückliegenden Zeitperiode tatsächlich hergestellt wurden. Der Ansatz zur Produktivitätsermittlung muß dieselbe Periodenabgrenzung aufweisen. Im Ansatz verwendete Outputmen­ genmaße bzw. -Indikatoren müssen auf die tatsächlich in diesem Zeitraum, d.h. mit den innerhalb der betrachteten Periode eingesetzten finanziellen Inputs, realisierten Leistungen rekurrieren. Verfahren, die mit Planungs- oder Prognosegrößen für die Outputmenge arbeiten, scheiden deswegen für die Produktivitätsermittlung aus. Auch die hypothetische Frage nach alternativen Mittelverwendungen wird vom Ansatz Majers nicht aufgeworfen. Ansätze, die Aufschlüsse zu dieser allokativen Fragestellung nach dem mit den Ausgaben potentiell erzielbaren Output bei alternativer Mittelverwendung geben sollen, führen nicht zum intendierten Ergebnis.

•

Majer zielt darauf ab, unterschiedliche öffentliche Leistungsbereiche einer Bewertung zu unterziehen. Die Methode der Produktivitätsermittlung sollte gleichermaßen für die verschiedenen öffentlichen Leistungskomponenten zum Ansatz kommen. Ein einheitliches Vorgehen bei der Produktivitätsberechnung ist aus Gründen der Transparenz und der Vergleichbarkeit der Ergebnisse anzustreben. Dieser Wunsch nach universeller Einsetzbarkeit, d.h. nach Unabhängigkeit vom untersuchten Leistungsbereich, beinhaltet in Kombination mit der Tatsache, daß die zu untersuchenden öffentlichen Leistungsbereiche auf

125)Der Produktivitätsbegriff steht hier stellvertretend für jede Art von Input-Output-Relation.

122

hochaggregiertem Makroniveau definiert sind, ein hohes Abstraktionsniveau für die methodischen Grundlagen des Verfahrens. Das Abstraktionsniveau sollte allerdings im Zuge der Umsetzung des Ansatzes die Möglichkeit zur gegen­ standsspezifischen Konkretisierung der verwendeten Variablen eröffnen. Hochspezifische Ansätze, die speziell für eng umrissene Leistungsbereiche entwickelt wurden und sich nicht auf andere Anwendungsgebiete übertragen lassen, sind ungeeignet. •

Das Majersche Konzept sieht die relative Bewertung des Outputs, gemessen am Output einer Referenzperiode, vor. Dieses methodische Merkmal determi­ niert eine Längsschnittuntersuchung. Auch das Bestimmungsverfahren für die Produktivität muß für die Erfassung der Produktivitätsentwicklung im Zeitveriauf verwendet werden können, d.h. den intertemporalen Vergleich ermöglichen. Verfahren, die Querschnittsuntersuchungen zum Inhalt haben (z.B. Betriebs­ vergleiche) und nicht in Zeitreihenanalysen transformiert werden können, kommen nicht in Betracht.

Zusätzlich zu den aus dem Majerschen Konzept abgeleiteten Anforderungen an das Verfahren zur Produktivitätsermittlung soll folgendes Merkmal erfüllt werden: •

Da beabsichtigt ist, quantitative Werte für die Produktivität zu erhalten, muß es sich um ein rechnerisches Verfahren handeln, das mathematisch eindeutig und intersubjektiv nachvollziehbar ist.

Die aufgeführten Anforderungen werden nur mit einem Ansatz erreicht werden können, der die komplexen Zusammenhänge der Produktivitätsentwicklung auf die elementaren makroökonomischen Faktoren beschränkt. Bei makroökonomischen Analysen unumgängliche Verkürzungen bei der Realitätswiedergabe müssen zugunsten der Umsetzbarkeit in Kauf genommen werden.

5.6.2.

Der Komponentenansatz nach Ross und Burkhead126

Ziel des Komponentenansatzes ist es, über die Zerlegung öffentlicher Ausgaben nach ihren Determinanten, Erkenntnisse zur Produktivitäts- und Qualitätsentwick­ lung öffentlicher Leistungsbereiche zu gewinnen. Die Produktionsausgaben A eines öffentlichen Leistungsbereiches werden im Komponentenansatz von den Bestandteilen Produktionskosten K, Outputmenge M und einer Residuumvariablen R, die sich aus Produktivität P und Qualität Q zusammensetzt, bestimmt.

A = f(K, M, R) mitR = f(P, Q)

126) Das Komponentenkonzept findet sich ausführlich dargestellt bei Ross, Burkhead (1974) und bei Gantner (1984), S. 303 ff.

123

Der dimensionslose Kostenfaktor ki drückt das Verhältnis zwischen den Kosten der Produktion einer Folgeperiode 1 und denen des Basisjahres 0 (bzw. die Preisentwicklung homogener Inputfaktoren) aus.

k! = Ki / Ko Ein Kostenfaktor von 1,1 besagt beispielsweise, daß die Kosten der betrachteten Periode um 10% über denen der Basisperiode liegen (die Inputpreise um 10% gestiegen sind). Analog berechnet sich der Mengenfaktor mi und der Residualfaktor ri aus den Mengen bzw. den Residuen von Basis- und Folgejahr. Die Grundgleichung von Ross und Burkhead für das Ausgabenverhältnis zwischen zwei Perioden, hier dem Basisjahr 0 und dem Folgejahr 1, lautet:

(1)

Ai Ki Mi Ri — = — * —*— Ao Ko Mo Ro

Ai — = ki*mi*ri Ao

oder

Für die Folgeperiode 1 lassen sich die Ausgaben projektieren (Apri), indem angenommen wird, daß das Residuum der beiden Perioden identisch ist (Ri = R => ri = 1) und damit Veränderungen bei den Ausgaben ausschließlich auf Kostenund Mengenentwicklungen beruhen.

(2)

Ki Mi Apr1 = Ao * — * — = Ao * ki * mi Ko Mo

Der Residualfaktor berechnet sich aus der Gleichung (1) zu

Ri Ai — = n =--------------Ro Ki Mi Ao * — * — Ko Mo

Ai =-----------------Ao * ki * mi

Der Nenner der rechten Seite der Gleichung entspricht den projektierten Ausgaben aus Gleichung (2). Damit ist der Residualfaktor identisch mit dem Quotienten aus den realen und den projektierten Ausgaben.

Ai n =— Apr1 Weichen die tatsächlichen Ausgaben der Beobachtungsperiode Ai von den projektierten Ausgaben ab, so muß dies auf Veränderungen beim Residuum zurückzuführen sein:

Ai

Apri => Ri * Rq und ri

1

124

Für das Verhältnis zwischen Ai und Apri können drei Fälle unterschieden werden:

- Der erste Fall ist dadurch charakterisiert, daß die tatsächlichen Ausgaben höher liegen als die projektierten. Dieses Verhältnis kann zurückzuführen sein auf a) eine gesunkene Produktivität und/oder b) eine gestiegene Qualität, c) durch Qualitätsminderung (-Steigerung) eingesparte (gestiegene) Ausgaben werden überkompensiert von Mehr- (Minder-)ausgaben, die durch eine Produktivitätsverringerung (-Steigerung) verursacht wurden.

- Im zweiten Fall entsprechen die tatsächlichen den projektierten Ausgaben. Hier sind entweder sowohl Produktivität als auch Qualität konstant geblieben, oder aber ihre ausgabenwirksamen Entwicklungen heben sich gegenseitig auf.

- Der Fall drei stellt den umgekehrten Fall zu Fall eins dar. Die drei Fälle seien an einem rechnerischen Beispiel verdeutlicht. Abb. 5.7.: Fallbeispiele zur Residualfaktorentwicklung127

Ao in DM ki mi Apri = ki * mi * Ao Ai in DM ri = Ai/Apri Ri - Ro in %

5.6.2.1.

Fall 1

Fall 2

Fall 3

1000 1,04 1,05 1092 1136 1,04 4

1000 1,04 1,05 1092 1092 1,00 0

1000 1,04 1,05 1092 1060 0,97 -3

Die Separation von Produktivität und Qualität

Eine Analyse von Produktivität und/oder Qualität macht die Zerlegung des Residuums erforderlich. Die Separation von Produktivität und Qualität kann nach Ross und Burkhead auf dreierlei Arten vorgenommen werden:

•

Die erste Methode besteht darin, die Annahme der Qualitätskonstanz zu treffen und die gesamte Residuumentwicklung Veränderungen der Produktivität zuzurechnen. Der dann mit dem Residualfaktor gleichgesetzte Produktivitätsfak­ tor beschreibt das Verhältnis der Umsetzung der realen Ausgaben einer Produktionsperiode in die erzeugten Outputmengen im Vergleich zur entspre­ chenden Transformationsrelation einer Basisperiode.

127)Die Abbildung wurde vom Autor erstellt.

125 •

Bei der zweiten Methode werden Qualitätsindikatoren auf die Richtung ihrer Entwicklung hin untersucht, um aus den Ergebnissen qualitative Aussagen über die Tendenz der Produktivitätsentwicklung ableiten zu können. Die Bestimmung eines quantitativen Werts für die Produktivitätsentwicklung ist dabei nicht beabsichtigt.

•

Im dritten Verfahren wird die quantitative Entwicklung eines Qualitätsindikators erfaßt. Durch die 'Deflationierung' des Residualfaktors mit der Veränderungs­ rate des Qualitätsindikators soll ein Zahlenwert für die Produktivitätsentwicklung gewonnen werden. Die Autoren kritisieren dieses Vorgehen zurecht als sehr grob, da ein einzelner Qualitätsindikator kaum adäquat Veränderungen der Qualität abzubilden in der Lage ist, und der Produktivitätsfaktor, obwohl scheinbar präzise, doch sehr ungenau sein kann.

Vorstellbar ist noch eine weitere Methode, die die Methoden zwei und drei kombiniert. Zur 'Deflationierung' des Residualfaktors könnte ein Qualitätsindex verwendet werden, der aus unterschiedlichen Qualitätsindikatoren gebildet wird. Ross und Burkhead lehnen dieses Verfahren allerdings ab, da ein zusammenge­ setzter Qualitätsindex nur durch ein normatives Vorgehen bei der Skalierung und Gewichtung der Einzelindikatoren erzielt werden kann. Denn selbst wenn generelle Übereinstimmung über die Auswahl der zu berücksichtigenden Einzelindikatoren angenommen wird, unterliegt die Gewichtung subjektiven Wertvorstellungen, so daß ein objektiver Index nicht realisiert werden kann. In diesem Zusammenhang muß auf ein allgemeines Problem der quantitativen Verfahren zur Separation von Produktivität und Qualität hingewiesen werden, das dann auftritt, wenn Qualitätsveränderungen zu nicht proportionalen Ausgabenver­ änderungen führen (ausgabenneutrale bzw. -über- oder -unterproportionale Qualitätsveränderungen). Das Problem sei an einem Beispiel für ausgabenneutrale Qualitätsveränderungen verdeutlicht (es läßt sich analog auf ausgabenüber- bzw. -unterproportionale Qualitätsvariationen übertragen). Eine Verwaltungseinheit sei damit beschäftigt, Formulare (als Output) z.B. für die Steuererklärung zu erstellen. In der Periode 0 werden zehn Formulare erarbeitet. In der darauffolgenden Periode 1 werden von denselben Mitarbeitern (gleicher quantitativer und qualitativer physischer Input) ebenfalls zehn Formulare erstellt (gleicher mengenmäßiger Output). Unter Berücksichtigung der Gehaltssteigerungen entsprechen die tatsächlichen Ausgaben der Periode 1 den für diese Periode projektierten Ausgaben (Ai = Apri), wodurch sich ein Residualfaktor von 1 errechnet. Der einzige Unterschied besteht im Output selbst. Während in der ersten Periode schlecht verständliche Formulare produziert wurden, deren Bearbeitung für den Steuerpflichtigen mit erheblichem Zeitaufwand verbunden war, gelingt es den Verwaltungsbeamten in der zweiten Periode, einfach verständliche, leicht und schnell auszufüllende Formulare zu entwickeln, d.h. die Outputqualität128 aus Nutzersicht zu erhöhen, ohne die Produktionsausgaben zu verändern.

128)Zur Operationalisierung vgl. Kapitel 7.3..

der Outputqualität am

Beispiel

der

Krankenhausleistungen

126

Ein Bewertungsverfahren zur Quantifizierung der Qualitätsveränderungen würde nun beispielsweise eine Qualitätssteigerung um Aq = 10% ausweisen (qi = qo + Aq = 1 + 0,1 = 1,1). Die additive Verknüpfung des Produktivitäts- und des Qualitätsfaktors angenommen (ri = (qi + pi) / 2), müßte dieser Sachverhalt (bei konstantem Residualfaktor n = 1) dahingehend interpretiert werden, daß die Produktivität um 10% gesunken ist129 (pi = 2ri - qi = 2 -1,1 = 0,9). Da die Produktivität jedoch ebenfalls konstant geblieben ist (mit konstanten Inputs - ausgedrückt über die deflationierten Ist-Ausgaben - wird dieselbe Outputmenge produziert), zeigt sich, daß nicht ausgabenproportionale Qualitätsveränderungen zu Fehlinterpretationen hinsichtlich der Produktivitätsentwicklung führen, da der unterstellte funktionale Zusammenhang zwischen p, q und r in der Realität nicht zutrifft. Für die Fälle, in denen sich in der Praxis die Ausgabenwirkungen von Qualitätsveränderungen nicht exakt quantifizieren lassen, wird daher das folgende pragmatische Separationsverfahren für Produktivität und Qualität, das die zuvor angesprochenen Methoden eins und zwei kombiniert, vorgeschlagen: 1) Um das Gesamtproblem zu minimieren, sollte ein soweit als möglich intertemporal homogenes (unter qualitativen Gesichtspunkten konstantes) Outputmengenmaß, bzw. ein solches, dessen quantitative Entwicklung mit der qualitativen eng korreliert, verwendet werden.

2) Unter der Annahme der Outputhomogenität kann dann der Residualfaktor als Produktivitätsfaktor interpretiert werden. Die ermittelten Produktivitätswerte werden um so präziser die Realität abbilden, je homogener das eingesetzte Outputmaß ist. 3) Eine ergänzende Qualitätsanalyse relativiert den Produktivitätsfaktor in qualitativer Form, ohne auf dessen quantitative Korrektur abzuzielen.

5.6.2.2.

Eigenschaften des Komponentenansatzes

Bezogen auf die eingangs formulierten Anforderungen weist der Komponenten­ ansatz folgende Eigenschaften auf:

•

Er liefert als Resultat einen dimensionslosen Residualfaktor, der durch Elimination von Ausgabenvariationen, die auf Qualitätsveränderungen zurückzu­ führen sind, in einen Produktivitätsfaktor überführt werden kann. Ebenso wie bei Majer ist auch der Ansatz von Ross und Burkhead darauf ausgelegt, Produktivi­ tätsentwicklungen in einer Zeitreihe abzubilden, für deren Basisjahr der Faktor implizit mit eins normiert ist, was einer Gleichsetzung von Ausgaben und Output im Referenzjahr entspricht.

129)Möglich wäre z.B auch die Annahme einer multiplikativen Verknüpfung (ri = q-i * Pi). In diesem Fall würde pi sich aus n / qi zu 1 /1,1 = 0,91 errechnen.

127 •

Er bezieht die elementaren Determinanten öffentlicher Ausgaben in abstrakter Form ein, und überwindet damit den Inputansatz, wodurch Gantner zu dem Urteil gelangt, daß sich der Komponentenansatz "...sehr positiv von den üblichen Betrachtungsweisen abhebt, die steigende Staatsausgaben gleichsam automatisch mit mehr und/oder besser erfüllten Staatsaufgaben gleich­ setzen."130.

•

Er ist mathematisch einfach zu handhaben, nachvollziehbar und führt in seiner Anwendung zu quantitativen Ergebnissen.

•

Er ist unabhängig von speziellen Untersuchungsbereichen formuliert, und daher flexibel einsetzbar. Die Operationalisierung der Periodenabgrenzung kann ebenso wie die der unabhängigen Variablen untersuchungsbezogen vorge­ nommen werden, ohne daß sie von der Ansatzmethodologie eingeschränkt würde.

Diese Eigenschaften des Komponentenansatzes qualifizieren ihn für die Integration in den Kombinationsansatz Majers. Nicht von der Ansatzmethodologie selbst, sondern vielmehr von den Operationalisierungsmöglichkeiten der beinhalteten Variablen im konkreten Anwendungsfall wird es abhängen, ob sich valide Ergebnisse erzielen lassen. In diesem Zusammenhang ist Gantner zuzustimmen, wenn er konstatiert: "Berechnungen, die mit Stellen hinter dem Komma operieren, weisen eine Scheingenauigkeit auf und spielen die Abhängigkeit der Ergebnisse von der Gültigkeit der Indikatoren herunter."131 Vorausgesetzt man trifft zunächst die Annahme der Qualitätskonstanz, müssen, um den Residual- respektive den Produktivitätsfaktor berechnen zu können, Daten zu den Leistungsausgaben, den Inputkosten und den Outputmengen verfügbar gemacht werden. Die Ausgabendaten können und müssen (wie bei der Erörterung des Majerschen Ansatzes geschildert) den VGR entnommen werden. Zur Deflationierung der Kosten vertreten Ross und Burkhead die Ansicht, daß "...the analyst is thus forced to employ some proxy measurements of cost."132 Sie führen weiter aus: "Costs will be stated in terms of an index and the cost index will be derived, as far as possible, from the cost of a basic, relatively homogeneous input that has a high positive linear correlation with cost trends."133 Das schwierigste Problem bei der Operationalisierung des Komponentenansatzes muß in der Leistungsmengenmessung gesehen werden. Um untersuchen zu können, welche Möglichkeiten und Grenzen für die Messung der Leistungen des Krankenhausbereichs existieren, soll der Ebenenansatz der Produktion, der bislang abstrakt auf die Krankenhaustätigkeit angewandt wurde, unter meßtechnischen Gesichtspunkten konkretisiert werden. Dazu sind die einzelnen Produktionsebenen, die unterschieden werden können, systematisch nach geeigneten Outputmengen­ maßen zu durchsuchen, um im Anschluß daran das Mengenmaß auswählen zu

130)Gantner (1984), 131)Gantner(1984), 132)Ross, Burkhead 133)Ross, Burkhead

S. 305 f. S. 306. (1974). S. 99. (1974), S. 101.

128 können, das die staatlichen Programmziele am besten abbildet und sich dabei sinnvoll operationalisieren läßt. Wenn alle unabhängigen Variablen bestimmt sind, kann der Produktivitätsfaktor ermittelt und in die Sozialproduktberechnung eingefügt werden. Konnte in einer Folgeperiode die Produktivität gesteigert werden, liegen die tatsächlichen Ausgaben unter den erwarteten. Das Sozialprodukt aber registriert nur die tatsächlichen Ausgaben. Eine gestiegene (gesunkene) Produktivität führt - nimmt man die tatsächlichen Ausgaben als Wertmaßstab - zu einer Unter(Über-) bewertung des Outputs. Durch die Multiplikation des Produktivitätsfaktors mit den tatsächlichen Ausgaben im Wohlfahrtsbereich W2 wird dieser Defekt der Sozialproduktberechnung behoben und die intertemporale Vergleichbarkeit des Outputs erreicht.

5.7.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 5.

Der Kombinationsansatz Majers nimmt sich der Problematik der unzulänglichen Bewertung des öffentlichen Outputs im Sozialprodukt an. Der Ansatz zielt darauf ab, durch die Multiplikation des Inputs mit Faktoren, die die Produktivität bzw. die Effizienz der betrachteten Produktionen zum Ausdruck bringen, den Output im Verhältnis zu einem Basisjahr zu bestimmen und intertemporal vergleichbar zu machen. Die Outputermittlung erfolgt differenziert nach Komponenten der öffentlichen Produktion. Die sachliche Komponentenbildung kann sinnvoll nach öffentlichen Aufgabenbereichen vorgenommen werden. Durch dieses Vorgehen lassen sich zum einen unter Produktionsziel- sowie unter Produktionsoutputaspekten homogenisierte Komponenten öffentlicher Leistungserstellung gewinnen. Zum anderen läßt sich bei der Operationalisierung direkt auf offizielles, von den statistischen Ämtern aus den VGR entsprechend aufbereitetes Inputdatenmaterial zurückgreifen. Damit ist einer der Bestimmungsgründe der Produktivität bekannt. Was zur Produktivitätsberechnung fehlt, sind die Komponentenoutputs. Daher mußte in den sich anschließenden Ausführungen der abstrakte Output- bzw. Leistungsbegriff operationalisiert, das heißt inhaltlich diskutiert und definiert werden. Dazu wurde zunächst der Produktionsprozeß öffentlicher Leistungen analytisch in aufeinanderfolgende Produktionsetappen zerlegt, wobei die Etappenoutputs in einem hierarchischen Zweck-Mittel-Verhältnis zueinander stehen. Diese Relativierung des Outputbegriffs ist auch dem Modell der öffentlichen Produktion nach Reding zu eigen. Das Ebenenmodell ist primär ergebnisorientiert. Es läßt sich, da es abstrakt formuliert ist, für unterschiedliche Arten der öffentlichen Produktion spezifizieren und liefert dann konkrete Ansatzpunkte für die Outputmessung nach einem einheitlichen Operationalisierungsraster. Abhängig von den Erkenntniszielen können, je nachdem, welche Output- und Inputebenen zueinander ins Verhältnis gesetzt werden, unterschiedliche Maße der Produktivität bzw. der Effektivität des Produktionsprozesses öffentlicher Leistungen gebildet werden. Jedes Maß weist einen spezifischen Aussagegehalt auf und reflektiert spezielle, definierte Aspekte der Produktionsergiebigkeit.

129 Der Ansatz von Ross und Burkhead zur Produktivitätsermittlung paßt sich nahtlos in den vom Majerschen Ansatz vorgegebenen methodologischen Rahmen zur intertemporalen Outputbewertung öffentlicher Leistungen ein. Seine Operationalisie­ rung setzt die Outputmengenmessung voraus. Die Untersuchung, welche nach Produktionsebenen differenzierte Möglichkeiten und Grenzen für die Output­ mengenmessung bei der Krankenhausproduktion bestehen, ist Inhalt des nächsten Kapitels.

130

6 .

Produktionsebenenspezifische Möglichkeiten und Grenzen der Outputmengenmessung für den Krankenhausbereich

Das Ebenenschema der öffentlichen Produktion wurde bislang unter allgemeinen Gesichtspunkten vorgestellt und abstrakt auf die Krankenhausproduktion übertragen. Es soll in diesem Kapitel zur systematischen, produktionsebenenspezi­ fischen Herleitung, Abgrenzung und Diskussion konkreter Outputmengenmaße des Krankenhaussektors dienen. Unter der Zielsetzung einer praktischen empirischen Anwendung (Berechnung des Mengenfaktors für den Komponentenansatz) steht die Operationalisierbarkeit in Frage kommender Mengenmaße im Vordergrund der folgenden Erörterung der Möglichkeiten und Grenzen der Outputmengenmessung.

Für den Einsatz in einer retrospektiven Längsschnittuntersuchung auf Makroebene müssen die Outputdaten

- in lückenlosen Zeitreihen für den gesamten Untersuchungszeitraum verfügbar sein, - zuverlässig (reliabel) sein, und daher stets nach einheitlichen Abgrenzungskriteri­ en erfaßt vorliegen, - für den Krankenhaussektor als Ganzes (total), d.h. nicht nur ausschnitthaft (partial) vorhanden sein. Das real verfügbare Datenmaterial wird daraufhin überprüft, ob es diesen Anforderungen gerecht wird. Eine anschließende Analyse des Aussage- und Informationsgehaltes soll Aufschluß darüber geben,

- inwieweit den zur Diskussion stehenden Maßen die Fähigkeit attestiert werden kann, den jeweiligen Ebenenoutput zu repräsentieren, - ob die Maße sich dazu eignen, stellvertretend für den Output auf Programmziel­ ebene eingesetzt bzw. zu dessen Beurteilung und Interpretation herangezogen zu werden, - welche derzeit existierenden Datenlücken es in Zukunft zu schließen gilt.

Als Ergebnis dieser Erörterung kann eine Entscheidung darüber getroffen werden, welches der aktuell verfügbaren Maße das geeignetste ist, um den Krankenhaus­ output abzubilden (bzw. welche Einzelmaße in einem Outputmengenindex zusammengefaßt werden sollen). Desweiteren können die gewonnenen Erkenntnisse dazu genutzt werden, um ein (ebenfalls unter Operationalisierungsaspekten) für zukünftige Outputmessungen ’ideales' Mengenmaß zu entwickeln, welches das derzeit realisierbare (provisorische) Maß ersetzen kann, sobald die für die Berechnung des Maßes erforderlichen Datengrundlagen geschaffen sein werden.

131

6.1.

Die Ebene der physischen Inputs

Die physischen Inputs des Krankenhauses sollen in die drei Faktorkategorien

- Personal, - Betriebsmittel und - Anlagegüter unterteilt werden. Nach einer kurzen Erläuterung der Bedeutung der einzelnen Inputkategorien innerhalb der Krankenhausproduktion kann untersucht werden, welche Daten zu ihren Mengen und Werten auf Makroebene zur Verfügung stehen. Im Anschluß daran soll die Diskussion des 'Output by Input-Ansatzes' klären, ob eine Beurteilung der Krankenhausleistungen auf Inputbasis zu sinnvollen Ergebnissen führen kann, bzw. wozu Inputdaten bei einer auf höherer Outputebene angesiedelten Leistungsbeurteilung genutzt bzw. benötigt werden.

6.1.1.

Die personellen Inputs

"Die Bedeutung des Krankenhauspersonals ergibt sich zunächst daraus, daß die Behandlungen des Kranken überwiegend durch Fachkräfte des Krankenhauses erfolgt..."1 und Krankenhäuser arbeitsintensive Dienstleistungsbetriebe mit eingeschränkter Möglichkeit zur Faktorsubstitution sind.2 Die zunehmende Spezialisierung und Verfeinerung der diagnostischen und therapeutischen Verfahren bringt steigende Anforderungen an die Qualifikation speziell des ärztlichen, pflegerischen und medizinisch-technischen Personals mit sich.3 Die Dienstleistung am Patienten wird in medizinischer Hinsicht durch die Erfahrung und das Fachwissen, die diagnostischen und therapeutischen Fähigkeiten des medizinischen Dienstes geprägt. In sozialer Hinsicht ist die Zuwendung, die der Patient besonders durch das Pflegepersonal erfährt, und die Qualität der zwischenmenschlichen Beziehungen zum Personal wesentlich für seine psychische Verfassung und sein Wohlbefinden während seiner Krankenhausbehandlung. Unter den Inputs ist das Personal die Kategorie, die statistisch am präzisesten und differenziertesten erfaßt und aufbereitet ist. Die Krankenhäuser sind einerseits durch die Bundespflegesatz-Verordnung dazu verpflichtet, Personaldaten im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises zu erfassen. Darüber hinaus müssen sie dem Statistischen Bundesamt die Personalangaben zur Verfügung stellen, die das Amt für die Erstellung der Krankenhausstatistik benötigt.4

1) 2) 3) 4)

Herder-Domreich (1986), S. 53. Vgl. Lenzen (1984), S. 190. Vgl. Häring (1975), S. 304. Vgl. Statistisches Bundesamt (1993), S. 5.

132 Die amtliche Statistik weist die Anzahl des im Krankenhausbereich beschäftigten Personals u.a. nach den Kriterien - Personalgruppenzugehörigkeit, teilweise nach Berufsbezeichnungen unter­ schieden, - medizinische Fachdisziplin, - hierarchisch-funktionale Stellung (der Ärzteschaft), - Trägerschaft des Krankenhauses, - Krankenhausart (Universitätsklinik, Akutkrankenhaus, Sonderkrankenhaus), - Krankenhausgrößenklasse, - Förderstatus der Krankenhäuser,

und nach verschiedenen Kombinationen dieser Kriterien aus.

Durch die starke Ausdifferenzierung eignet sich die amtliche Statistik besonders auch als Informationsgrundlage für Tiefenanalysen zu speziellen Fragestellungen, die die Personalstruktur und deren Entwicklung im Zeitverlauf betreffen. Auf Makroebene können einer über die regionalen und krankenhausspezifischen Kriterien aggregierten Statistik Angaben zum realen, d.h. mengenmäßigen Personalinput auf Bundesebene für den gesamten Krankenhaussektor entnommen werden.

Tabelle 6.1.: Personalanzahl 1980 bis 19895

Personal­

5)

nach ausgewählten Personalgruppen Verwal­ Wirt­ Pflege­ med.tungs­ schafts­ personal techn. Personal personal personal

Jahr

anzahl insgesamt

Ärzte

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

765641 775135 781941 788593 797258 814938 829549 842815 856759 878012

72540 74656 75609 78154 80627 83082 85238 87515 89698 91895

281651 285293 288462 294903 300081 308406 315090 323212 331704 345269

43930 45829 52555 47038 44178 45451 46441 46975 48290 49879

55806 56374 57033 58150 61418 62405 63205 64742 66644 68744

186028 183602 177405 175320 174720 175783 176940 177635 178599 179902

Veränd. 1980-89 in %

14,7

26,7

22,6

13,5

23,2

-3,3

Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt (1991c), S. 10.

133 Ein Nachteil bei der Verwendung der Anzahl des beschäftigten Personals als Mengenmaß besteht darin, daß diese Größe nur bedingt Auskunft über die tatsächlich geleistete Arbeitszeit geben kann: •

Besonders bei Zeitreihenvergleichen, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken, besteht die Gefahr, daß sich die tariflich bzw. arbeitsvertraglich vereinbarten Arbeitszeiten (Wochenarbeitszeit, Urfaubstage) innerhalb des Analysezeitraumes verändert haben.6

•

Es wird nicht ersichtlich, in welchem Umfang Überstunden geleistet wurden.7

•

Fehlzeiten am Arbeitsplatz (z.B. infolge Krankheit oder Fort- und Weiterbil­ dungsaktivitäten) werden nicht ausgewiesen.8

•

Aus der Personalanzahl geht die aufgabenbezogene Arbeitszeitverwendung nicht hervor. Es können keine Aussagen darüber getroffen werden, welcher Anteil der Arbeitszeit auf nicht direkt der stationären Patientenversorgung dienende Tätigkeiten (wie Verwaltungsarbeiten oder die ambulante Krankenbe­ handlung) entfällt.

Die Zuordnung zu Personal- bzw. Berufsgruppen (im ärztlichen Bereich differenziert nach Fachdisziplinen und hierarchischer Stellung) läßt sich als Hinweis auf das Qualifikationsniveau des Personals heranziehen. Strukturelle Veränderungen der Personalzusammensetzung können entsprechend als Veränderung der Qualität des Inputfaktors Personal gedeutet werden. Allerdings treten in der Praxis häufig Zuordnungsfehler auf. Wenn ein Abteilungsstellenplan nach Personalgruppen nicht den tatsächlichen Bedarf einer Abteilung abbildet, liegt es nahe, den Personalplan formal einzuhatten, real aber durch die Beschäftigung des angemessenen Personals vom Plan abzuweichen. Derselbe verfälschende Effekt kann eintreten, wenn, speziell in den unteren Gehaltsgruppen, Stellen nur dadurch besetzt werden können, daß der Beschäftigte einer Personalgruppe zugeordnet wird, die eigentlich eine höhere Qualifikation erfordern würde und daher besser bezahlt ist (Stichwort 'Pflegenotstand'). Aus innerbetrieblichen Gründen müssen vielfach auch berufsbildfremde Tätigkeiten übernommen werden. Beispielsweise haben in der Praxis Pflegekräfte häufig untergeordnete Aufgaben (wie z.B. die Wäsche- oder Betriebsmittelbeschaffung aus den Lagern), die eigentlich Aufgabe des Hauspersonals sein sollten, wahrzuneh­ men. Die darauf entfallende Arbeitszeit kann nicht für die pflegerischen Aufgaben genutzt werden. 6)

7)

8)

Beispielsweise sank die tarifliche Wochenarbeitszeit für ärztliches Personal in öffentlichen Krankenhäusern zwischen 1966 und 1974 von 48 auf 40 Stunden (vgl. Herder-Domreich (1986), S. 59). Eigene Erfahrungen aus der Krankenhausberatung haben gezeigt, daß speziell in personell unterbesetzten Arbeitsbereichen die Funktionsfähigkeit vielfach nur durch Überstunden in großem Ausmaß aufrechterhalten werden kann. In Bereichen, in denen die Belastung für das Personal sehr hoch oder die Arbeitszu­ friedenheit sehr gering ist, können sich die geleisteten Arbeitsstunden durch hohen krankheitsbedingten Absentismus erheblich reduzieren.

134 Die aufgeführten Argumente zeigen, daß es wünschenswert wäre, eine Statistik zur Verfügung zu haben, die als Mengeneinheit tatsächlich geleistete Arbeitsstunden, differenziert nach Tätigkeitsarten, verwendet.9 Auf Makroebene ist es allerdings sehr unwahrscheinlich, daß eine derartige Statistik, die die Realität der Zeitverwendung wiedergibt, erstellt werden kann. Die Datenerhebung (z.B. mittels Stundenblättem) wäre extrem aufwendig und manipulationsanfällig. Auf Makroebene wird man sich auch in Zukunft mit der Beschäftigtenanzahl als Mengenmaß für den personellen Input begnügen müssen. Dieses Inputmengenmaß ist, wie die obigen Ausführungen zeigen, zwar nicht ideal, unter Berücksichtigung seiner Einschränkungen aber als durchaus brauchbar anzusehen. Bisher wurde nur auf die Mengenkomponente des personellen Inputs eingegangen. Um ein nominales Inputmaß zu bekommen, benötigt man zusätzlich Kosten- und Preisinformationen. Auch diese Informationen lassen sich aus den Kosten- und Leistungsnachweisen der Krankenhäuser berechnen. Entsprechende Auswertungen nimmt die Deutsche Krankenhausgesellschaft jährlich vor. Um die 'Personalstückkosten' zu berechnen, können die Personalgesamtkosten durch die jeweilige Anzahl der Beschäftigten (ausgedrückt in Vollkräften) dividiert werden. Das Ergebnis zeigt die nachfolgende Tabelle. Aus ihr ist die Preisentwicklung des Faktors Personal abzulesen. Die Personalstückkosten variieren mit dem Qualifikationsniveau. Ihre Höhe läßt sich als Maß für den Wert einer Personalgrup­ pe für die Krankenhausproduktion interpretieren.

Tabelle 6.2.: Vollkraftkosten 1980 bis 198910

Kosten je Vollkraft ausgewählter Personalgruppen Verwal­ ärztlicher Pflege­ med.Wirt­ Dienst dienst techn. tungs­ schafts-/ dienst Versorg.Dienst dienst

Jahr

Personal insgesamt (anzahlge­ wichtet)

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 Veränd. 80-89 in %

43237 45624 47116 49126 50307 52156 54275 55946 57047 59069

93233 96620 100325 102515 103319 106448 108836 111412 112769 114585

39859 41809 43411 45083 46123 47672 49575 50779 51535 54129

40112 42512 43678 45144 46728 48176 50054 51658 52677 54161

41630 43544 45313 47124 48125 49620 51899 53322 54479 55881

33197 34903 36086 37463 38324 38938 40254 41556 42371 43192

36,6

22,9

35,8

35,0

34,2

30,1

9) Vgl. Rosenberg (1978), S. 40 10) Eigene Berechnungen nach Deutsche Krankenhausgesellschaft (1991), S. 36

135 Der nächsten Tabelle ist zu entnehmen, welche absolute Höhe und welchen Anteil die Kosten für Personal an den Gesamtkosten der Krankenhäuser bundesdurch­ schnittlich ausmachten. Tabelle 6.3.: Personalkostenanteil an den Gesamtkosten 1980 bis 198911

Kosten je Berechnungstag

Anteil Personal-

Jahr

Gesamtkosten

Personalkosten insgesamt

kosten in % an den Gesamtkosten

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

198,72 220,89 233,41 244,98 252,46 263,28 274,44 287,40 296,04 317,82

136,78 151,70 159,29 166,03 168,51 174,94 182,56 191,97 197,14 211,36

68,8 68,7 68,2 67,8 66,7 66,4 66,5 66,8 66,6 66,5

Veränderung 1980-1989 in %

59,9

54,5

-3,3

Der Anteil der Personalkosten an den Gesamtkosten sank bis zum Jahr 1984 leicht und pendelte sich danach mit geringen Schwankungen um einen Wert von 66,5% ein. Die Personalkosten machen m.a.W. mit ca. zwei Dritteln den Löwenanteil an den Gesamtkosten der Krankenhäuser aus. Dieses Ergebnis, das die personalintensive Produktion der Krankenhäuser belegt, gilt es, für Deflationie­ rungsvorhaben der Krankenhausausgaben festzuhalten. Insgesamt kann festgestellt werden, daß die Datenlage zum Krankenhauspersonal auf Makroebene mit Einschränkungen als gut bezeichnet werden kann. Sowohl Mengen- als auch Kosten- und Preisinformationen sind in Zeitreihen verfügbar. Aus dem Datenmaterial können Anhaltspunkte für die Beurteilung der Menge und Struktur des Personals nach Qualitätsgesichtspunkten abgeleitet werden.

11) Eigene Berechnungen nach Deutsche Krankenhausgesellschaft (1991), S. 40.

136

6.1.2.

Die Betriebsmittel

Die zweite Inputkategorie stellen die Betriebsmittel dar. Bei der Berechnung der Selbstkosten nach dem Kosten- und Leistungsnachweis fallen die Aufwendungen für diese Verbrauchsgüter unter den Sachkostenbegriff und machen innerhalb dieser Kostenkategorie den mit Abstand bedeutendsten Faktor aus. Der Kosten- und Leistungsnachweis untergliedert den gesamten Sachkostenbereich nach der Art bzw. dem Verwendungszweck der Güter in abgegrenzte Kategorien und kann als Grundlage für die statistische Auswertung des Sachkostenbereichs genutzt werden. Tabelle 6.4.: Sachkostenentwicklung 1980 bis 198912

Kosten nach Sachkostengruppen (Auswahl) in % der gesamten Sachkosten Sachkosten medizin. Lebens­ Wasser, Instand­ sonstige Sach­ in % der Energie, haltung Bedarf mittel kosten Gesamt­ Brenn­ kosten stoffe

Anteil der

Jahr

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

30,18 30,19 30,65 31,23 32,27 32,65 32,59 32,35 32,56 32,61

45,97 45,58 45,42 46,77 46,83 47,05 48,37 49,09 49,60 49,46

12,50 11,80 11,30 10,73 10,29 9,84 9,50 9,01 8,80 8,56

11,85 12,49 12,90 11,93 11,59 12,20 11,09 9,66 8,85 8,89

6,47 6,64 6,92 6,87 7,27 7,43 9,12 9,88 10,17 10,43

23,21 23,48 23,46 23,70 24,02 23,47 21,91 22,36 22,59 22,66

Veränd. 80-89 in%

8,05

7,59

-31,52

-24,98

61,21

-2,37

Von 1980 bis 1985 ist ein leichter Anstieg des Sachkostenanteils an den Gesamtkosten festzustellen. Danach blieb ihr Anteil relativ konstant bei knapp einem Drittel der Gesamtkosten. Die Sachkosten lagen damit nur etwa halb so hoch wie die Personalkosten. Gemessen an ihrem Kostengewicht nehmen die Güter des medizinischen Bedarfs eine Sonderstellung ein. Ihr Anteil an den gesamten Sachkosten beträgt regelmäßig ca. 50%. Aus diesem Grund und wegen ihrer besonderen Bedeutung für die ärztlich-medizinische Versorgung der Patienten werden die Güter des

12) Eigene Berechnungen nach Deutsche Krankenhausgesellschaft (1991), S. 36.

137

medizinischen Bedarfs im statistischen Teil des Kosten- und Leistungsnachweises differenziert erfaßt. Tabelle 6.5.: Kosten des medizinischen Bedarfs 1980 bis 198913

Jahr

Kosten nach medizinischen Bedarfsgruppen (Auswahl) in % des gesamten medizinischen Bedarfs Verbr.Arznei­ Narkose Labor­ Blut und sonstiger mittel mat./lnmedizin. und OP- bedarf Blut­ strumente Bedarf plasma Bedarf

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

36,56 35,10 34,56 34,74 33,37 31,18 29,77 29,14 28,63 28,09

10,70 11,05 11,54 11,26 11,64 11,25 11,67 11,96 12,34 12,78

9,50 9,80 10,43 10,68 11,35 9,52 9,96 10,43 10,83 11,12

Veränd. 80-89 in%

-23,17

19,44

17,05

8,11 8,39 8,45 8,60

8,85 8,49 8,31 8,47 8,49 8,51 8,04 7,54 7,01 6,94

27,24 27,99 27,27 26,97 27,29 31,53 32,43 32,54 32,73 32,46

20,28

-21,58

19,16

7,15 7,57 7,88 7,88 7,86 8,01

Aus der oberen Tabelle geht hervor, daß die Arzneimittelkosten den größten Kostenfaktor innerhalb des medizinischen Bedarfs bilden, auch wenn ihr Anteil relativ kontinuierlich bis auf 28,09% im Jahr 1989 gesunken ist. Hinter den einzelnen Betriebsmittelkategorien verbergen sich eine Vielzahl unterschiedlichster Einzelgüter, deren Menge nur in verschiedenen Dimensionen (Stückzahl, Gewichts- oder Volumeneinheiten) ausgedrückt werden kann. Die Berechnung einer Gesamtmenge würde erfordern, daß sämtliche Einzelgüter in einer einheitlichen Mengendimension ausgedrückt und anschließend in dieser Dimension aufsummiert würden. Da diese Möglichkeit in der Realität ausscheidet (wie sollten 10 ml. Serum und eine OP-Schere zusammengefaßt werden?), bleibt nur die Aggregation über die monetäre Bewertung der Güter. Es ist daher auch nicht möglich, Durchschnittspreise für die Betriebsmittel in ihrer Gesamtheit aus der Division der Kosten durch die Menge zu berechnen. Zur Berechnung der Preisentwicklung müßte auf der Ebene der einzelnen Güter (für die die zugehörigen Mengen bekannt sind) angesetzt werden. Dazu wären die Kosten jedes Guts zu deflationieren und anschließend die deflationierten Gesamtkosten durch Addition zu kalkulieren. Die Kostenentwicklung ließe sich dann aus der Gegenüberstellung 13) Eigene Berechnungen nach Deutsche Krankenhausgesellschaft (1991), S 38

138 dieses Wertes mit den tatsächlich entstandenen Kosten berechnen. In der Realität steht diesem Vorhaben wieder die enorme Anzahl unterschiedlicher Produkte und das Problem, daß sich die Güterzusammensetzung sowohl intertemporal verändert als auch von Krankenhaus zu Krankenhaus unterscheidet, entgegen.14 Preisinformationen stehen deshalb allenfalls partiell für besondere Produkte oder Produktgruppen, nicht jedoch für das gesamte mit den Sachkosten erfaßte Güterbündel zur Verfügung.

Wie schon beim Personal, läßt sich auch bei den Betriebsmitteln nicht erkennen, welcher Kostenanteil für Aufgaben außerhalb der stationären Versorgung aufgewendet werden mußte. Zwar werden von den Gesamtkosten nicht pflegesatzrelevante Kosten und Erlöse abgezogen Die einzelnen Kostenbestand­ teile können aber nicht um die Abzüge (beispielsweise für Forschung und Lehre, die Ambulanz oder die Kosten der Ausbildungsstätten) korrigiert werden, da diese nicht entsprechend aufgegliedert ausgewiesen werden.15

6.1.3.

Die Anlagegüter

Unter der dritten Inputkategorie, den Anlagegütem, sollen die baulichen und räumlichen Inputs sowie die sonstigen Investitionsgüter verstanden werden. Gebäude- und Raumbestand, -ausstattung, -einrichtung und -gestaltung bestimmen den Wohnkomfort16 und spielen eine wesentliche Rolle für das Wohlbefinden der Patienten (und natürlich auch der Besucher und des Personals). Die Verbesserung der eigenen privaten Wohnsituation führte dazu, daß auch die Ansprüche an das Krankenhaus in dieser Hinsicht gestiegen sind.17 Soll die Attraktivität der Krankenhäuser für den Patienten aufrechterhalten werden, muß bei der baulichen Planung von Gebäuden und bei Umgestaltungsmaßnahmen den gestiegenen Patientenbedürfnissen und -erwartungen Rechnung getragen werden.18 Ein grundsätzlicher Aspekt betrifft die räumlichen Charakteristika der Patientenzimmer, d.h. die Unterbringungsstandards, und dabei speziell die Frage, inwieweit die Anforderungen an die Wahrung der Intimsphäre und an die Hygienebedürfnisse der Bevölkerung erfüllt werden.19 Schlafsäle oder Vielbettzimmer ohne eigene Sanitäreinrichtungen müssen durch Ein-, Zwei- oder Dreibettzimmer, ausgestattet mit eigener Naßzelle, ersetzt werden.

14) Es bestünde allerdings die Möglichkeit die Preisentwicklung über einen für repräsentativ an­ gesehenen Warenkorb näherungsweise zu bestimmen, wie dies von den statistischen Ämtern beispielsweise für die Lebenshaltungskosten gemacht wird. 15) Dieser Mangel fällt quantitativ aber nicht sehr stark ins Gewicht. 1989 ergab sich ein durchschnittlicher Abzug von 6,67% von den Gesamtkosten. Die für die stationäre Versor­ gung relevanten Selbstkosten machten mit anderen Worten 93,33% an den Gesamtkosten eines Krankenhauses aus (berechnet aus Deutsche Krankenhausgesellschaft (1991), S. 36) 16) Vgl. Henke (1977), S. 47 f. 17) Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1987), S. 116 18) Vgl. Lorenser (1983), S. 33 19) Auch Ausstattungsmerkmale wie z.B die Anzahl der Telefonapparate, das Vorhandensein von Medienleisten, Pflegedienstrufeinrichtungen, etc. spielen eine Rolle

139 Die baulichen und räumlichen Gegebenheiten der Krankenhäuser20 haben aber auch Auswirkungen auf die Möglichkeiten und Grenzen des Krankenhaus­ betriebsablaufs, den Produktionsprozeß und letztlich dessen Kosten und Ergebnisse 21 Vor diesem Hintergrund forderte Sahl schon 1972, daß im Rahmen einer Vorplanung für Krankenhausbauvorhaben eine betrieblich-bauliche Grundkonzeption noch vor der sich anschließenden Detaillplanung erstellt werden sollte 22

Die Grundkonzeption ist u.a. nach folgenden Kriterien zu entwickeln: • • • • •

• •

Die Massenkomposition der Krankenhausanlage und ihre Einordnung in das Grundstück und in die Umgebung. Die Verkehrserschließung und die Konzeption für die äußere Wegeführung, die Zufahrten und die Zugänge. Der funktionell-betriebliche Aufbau der Krankenhausanlage. Die Konzeption für die inneren horizontalen und vertikalen Wege und Transporte. Zuschnitt und Erweiterungsfähigkeit der einzelnen Betriebsstellen und ihre Anschlüsse an das allgemeine Wegesystem. Veränderungsfähigkeit in der Nutzung, Mikro- und Makroerweiterungsfähigkeit. Flächenaufwand, Raumaufwand und die Voraussetzungen für die Wirtschaftlichkeit im Betrieb.

Dieselben Kriterien (in betriebsspezifisch ausdifferenzierter Form) werden (neben Kriterien, die die Bausubstanz und den sonstigen Gebäudezustand betreffen) auch für die Beurteilung bereits bestehender Krankenhausgebäude anzuwenden sein.

Unter den sonstigen Investitionsgütern nehmen die medizin-technischen Geräte eine Sonderstellung ein. Ihre Verfügbarkeit entscheidet wesentlich darüber, welches Spektrum an diagnostischen und therapeutischen Einzelleistungen ein Krankenhaus potentiell erbringen kann.23 Die Medizin wird zunehmend technisiert (Stichwort 'Gerätemedizin'). Bei Krankenhäusern handelt es sich deshalb um hochtechnisierte Betriebe.24 Medizin-technische Produkt- und Prozeßinnovationen führen zu medizinischen Erkenntnisfortschritten und umgekehrt. Gemeinsam erweitern sie ständig die Grenzen des medizinisch machbaren.25 Neben der Frage, welche Leistungen in Diagnose und Therapie möglich sind, hängt es wesentlich von der technischen Ausstattung ab, wie die Leistungen unter qualitativen Gesichtspunkten

20) Ausführliche Ausführungen zu Krankenhausgebäuden und zum Krankenhausbau sowie den damit zusammenhängenden Themenkreisen und Fragestellungen finden sich bei Eichhorn (1967), Deutsches Krankenhausinstitut (1976), Pawlik (1984), Dirichlet u.a. (1984). 21) Vgl. Gatermann (1988), S. 144 f und Baumgarten (1988), S 48. 22) Vgl. Sahl (1972). 23) Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1989), S. 63 ff 24) Vgl. Fachvereinigung der Verwaltungsleiter deutscher Krankenanstalten e.V. (1988), S. 35 25) Als weiterführende Literatur zu dem vielschichtigen Themen- und Problemkreis der Medizintechnik seien vor allem die Beiträge in den Sammelbänden von Münnich, Oettle (Hrsg., 1984), Gutzwiller, Kocher (Hrsg., 1986), Rutten, Reiser (Hrsg., 1988) und Gäfgen, Oberender (Hrsg., 1988) empfohlen.

140

wie der Geschwindigkeit, Präzision, Patientenbelastung und medizinischen Wirksamkeit erstellt werden können 26 Die Medizintechnik ist nicht zuletzt eine Bestimmungsgröße für die Höhe der Leistungskosten.27 Eine Bestandsdokumentation der Anlagegüter würde zunächst ihre quantitative Erfassung nach der Güterart28 und ihrer Anzahl erfordern. Um anschließend zu einer monetären Bewertung des Anlagebestarides zu kommen (den Kapitalstock zu berechnen), müßten die Wiederbeschaffungskosten aufsummiert und um Abschreibungen korrigiert werden.29 Die Abschreibungssätze sollen den Wertverlust wiedergeben und sich an Kriterien des Alters (Restnutzungszeit bezogen auf die Gesamtnutzungszeit) und der Leistungsfähigkeit (gemessen am Stand der verfügbaren Technik) ausrichten. Die Bestandserfassung und -bewertung müßte auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses ansetzen. Durch Aggregation könnten Aufschlüsse zum gesamten Krankenhaussektor gewonnen werden. In der Realität werden derartig umfassende bundesweite Erhebungen weder von den statistischen Ämtern noch von der Deutschen Krankenhausgesellschaft durchgeführt. Bestandsinformationen existieren lediglich für medizinisch-technische Großgeräte,30 die in ihrer Anzahl31 nach Gerätetypen, nach Krankenhausklassen

26) Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1989), S. 63 ff. 27) Dazu schreibt der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen ((1989), S. 67): ’’Die meisten der neuen Verfahren haben nicht nur durch die Erweiterung des Leistungsspektrums, sondern auch wegen der Kostspieligkeit des einzelnen Verfahrens eine kostensteigemde Wirkung, wenn man ausschließlich die direkten Kosten betrachtet und externe Effekte unberücksichtigt läßt. Berücksichtigt man diese mit, ergeben sich erhebliche Nutzen." 28) Ein entsprechendes, hierarchisch aufgebautes Erfassungsraster hätte die Güter in homogene Gruppen einzuteilen. 29) Eine andere Methode bestünde darin, den Kapitalstock zu schätzen (vgl. dazu Rosenberg (1978), S. 42 f ). Die Bruttoinvestitionen des Staates für Anstalten und Einrichtungen des Gesundheitswesens werden vom Statistischen Bundesamt ausgewiesen (in der Reihe S 16 der Fachserie 18). Davon ausgehend müßte eine mittlere Nutzungsdauer für die Investi­ tionsgüter angenommen und die Investitionen für diesen Zeitraum aufsummiert werden. Unter der Annahme, daß der Bestand ein Durchschnittsalter in Höhe der Hälfte der Nutzungsdauer aufweist, entspräche der Kapitalstock 50% der Investitionssumme (von Preisveränderungen sei an dieser Stelle einmal abstrahiert). Ohne Angaben über die Struktur der Investitionen (z.B. haben Gebäude in der Regel eine weit höhere Nutzungsdauer als Geräte der Medizintechnik) ist die Festlegung der mittleren Nutzungsdauer allerdings recht willkürlich und unscharf ebenso wie im Ergebnis der Wert für den Kapitalstock. Eine (sehr grobe) Schätzung des Kapitalstocks des Krankenhaussektors für das Jahr 1989 nimmt der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen ((1989), S. 89) vor: "Das betriebswirtschaftliche Anlagevermögen des Krankenhaussektors liegt geschätzt mindestens in der Größenordnung von ca. 150 Mrd. DM (was einem Kapitalstock von ca. 5 Millionen DM pro Krankenhaus entspricht)." Bei einer (willkürlich und undifferen­ ziert) angenommenen Nutzungsdauer von 20 Jahren (einem Abschreibungssatz von 5%) errechnet der Rat ein Investitionsvolumen von jährlich 7,5 Mrd. DM zur Kapitalstockerhal­ tung. 30) Der Grund dafür ist darin zu suchen, daß die Förderung dieser Geräte aus Planungs- und Koordinationsgründen nach § 10 KHG gesondert beantragt werden muß und registriert werden kann.

141

und Bundesländern vom Statistischen Bundesamt ausgewiesen werden.32 Trotz des erheblichen Finanzvolumens, das für Anlagegüter im Krankenhausbereich jährlich von den öffentlichen Haushalten aufzubringen ist33 ist diese Inputkategorie der Krankenhäuser statistisch völlig unzureichend erfaßt.34 In der Krankenhaussta­ tistik des Statistischen Bundesamtes finden sich, mit Ausnahme der Großgerätesta­ tistik, keinerlei Angaben zu Mengen oder Werten der Anlagegüter.35

6.1.4.

Zum 'Output by Input-Ansatz* im Krankenhaus

Im Anschluß an die Erörterung der Kategorien der physischen Ressourcen der Krankenhäuser kann nun die Frage diskutiert werden, inwieweit von Inputinforma­ tionen Rückschlüsse auf die Effektivität der Produktion und damit auf die Produktionsergebnisse gezogen werden können. Eichhorn nennt die Annahmen, die einer Leistungsbeurteilung auf der Basis von Einsatzfaktoren zugrunde liegen: "Soweit Effektivitätsüberlegungen ressourcenori­ entiert sind, gehen sie davon aus, daß Art, Umfang und Qualität der eingesetzten Mittel einerseits und die Effektivität des Behandlungsprozesses andererseits positiv miteinander korrelieren."36 Konkret wird damit unterstellt, daß: "...quantitativ und qualitativ ausreichendes Personal sowie eine hochwertige und leistungsfähige technische Einrichtung und Ausstattung in Verbindung mit einer guten Organisation eine effektive medizinische Versorgung bewirken."37 Neben Eigenschaften und Menge der Inputfaktoren hebt Eichhorn die Organisation, den Aufbau und Ablauf des Betriebsgeschehens als Determinante der Effektivität hervor. Erst die Annahme einer 'guten* Organisation (bezogen auf die Inputs eines effektiven Mitteleinsatzes) begründet die Korrelation zwischen In- und Outputs. Der Einsatz von mehr oder besseren Inputs kann dann gleichsam als Ergebnisverbesse-

31)

32) 33)

34)

35) 36) 37)

Aus den Förderpauschalen nach § 9 KHG lassen sich demgegenüber keine Erkenntnisse über die Verwendung der Mittel gewinnen (vgl. Kirchberger (1989), S. 304). Da weder Alter noch Wert ausgewiesen werden, können sich hinter den Mengenangaben auch völlig veraltete Geräte verbergen. Mir ist selbst ein Fall bekannt, in welchem dem Leiter einer Abteilung für Strahlentherapie von einem Technikmuseum angeboten wurde, eines seiner aktiv eingesetzten Großgeräte für Ausstellungszwecke zu übernehmen. Vgl. Statistisches Bundesamt (1994b), S. 70 ff. Die Bruttoinvestitionen für Anstalten und Einrichtungen des Gesundheitswesens beliefen sich im Jahr 1989 auf 4,9 Mrd. DM oder 9,3% der gesamten Bruttoinvestitionen des Staates in diesem Jahr (vgl. Statistisches Bundesamt (1991b), S. 191). Im Verhältnis zum Staats verbrauch in diesem Bereich (größtenteils Pflegesätze, d.h Krankenhausselbstkosten) nehmen sich die Bruttoinvestitionen jedoch bescheiden aus. Zwischen 1985 und 1989 lag der Staatsverbrauch stets ca. zehnmal so hoch wie die Bruttoinvestitionen (berechnet aus Angaben des Statistischen Bundesamtes (1991b), S 103 und 191). Ein Hauptgrund dafür dürfte darin liegen, daß die Investitionen der Krankenhäuser nicht pflegesatzrelevant sind, und daher auch nicht in den Kosten- und Leistungsnachweisen ausgewiesen werden. Auf Makroebene sind mir auch keine anderen Quellen bekannt, denen diese Informationen zu entnehmen wären. Eichhorn (1984), S. 165. Eichhorn (1984), S. 165.

142

rung interpretiert werden. Daß diese globale Annahme in der Realität nicht ohne weiteres haltbar ist, sollen einige Beispiele verdeutlichen. Leistungen entstehen erst durch das Zusammenwirken der Inputs. Die modernste medizinisch-technische Anlage ist nutzlos, wenn kein qualifiziertes Fachpersonal zur Verfügung steht, das sie bedienen könnte.38 Andererseits liegt das Fachwissen des Personals brach, wenn die apparative Ausstattung, die erforderlich ist, um es sinnvoll einsetzen zu können, nicht vorhanden ist. Entscheidend ist nicht der einzelne Input, sondern vielmehr die Inputkombination, d.h. die Frage, wie die Inputs nach Art, Menge, Qualität, Zeit und Ort aufeinander abgestimmt sind und sich bei ihrem Zusammentreffen im Produktionsprozeß ergänzen. Für die Erschließung des Inputpotentials spielt neben der innerbetrieblichen auch die interinstitutionelle Kooperation eine Rolle.39 Durch die zwischenbetriebliche Koordination von Inputs (z.B. die gemeinsame Nutzung von Großgeräten, Gebäudeteilen, etc.) kann die Nutzungsintensität gesteigert bzw. der Inputeinsatz verringert werden (die Inputproduktivität wird erhöht).40 Besonders für Zeitreihenuntersuchungen ist die Annahme einer konstanten Organisation (einer unveränderlichen Produktionsfunktion) problematisch.41 Durch Prozeßinnnovationen können Produktivitätspotentiale erschlossen werden. Derartige Prozeßneuerungen können zum einen rein organisatorischer Art sein (z.B. ein verbesserter Arbeitsablauf), zum anderen aber auch durch Produktinnovationen ausgelöst werden. Sie können in Wechselwirkung mit Faktorsubstitutionen stehen, die sich innerhalb42 und/oder zwischen43 den Inputkategorien vollziehen können und dadurch die Inputstruktur verändern. Wird durch Innovationen (gleichgültig welcher Art) der Inputbedarf reduziert, wäre das in einem starren ’output-by-inputAnsatz' ein Beleg für eine Minderung des Outputs.44 Ressourcenorientierte Ansätze zur Outputmessung arbeiten mit der Vorstellung, daß der Produktionsoutput monokausal von den Einsatzfaktoren determiniert wird. Kombinatorische, transformatorische und prozeßuale Einflüsse werden 38) Herder-Domreich weist in diesem Zusammenhang darauf hin, daß der medizinisch-techni­ sche Fortschritt sich "...erfahrungsgemäß nicht substituierend auf das Personal, sondern eher komplementär auswirkt." (Herder Domreich (1986), S. 60). 39) Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1987), S. 105. 40) Vgl. Bruckenberger (1988), S. 87 ff. Der Nutzen einer hohen Auslastung ist in der Fixkostendegression, der Erzielung von Skalenerträgen, zu sehen. "Je höher die Auslastung, desto geringer sind die Kosten je Leistungseinheit, desto mehr wird einer Überdimensionierung der Einrichtungen, Ausstattung und Personalbesetzung entgegengesteuert." (FachVereinigung der Verwaltungsleiter deutscher Krankenanstalten e.V. (1988), S. 37). . 41) Vgl. Breyer u.a. (1988), S. 31. 42) Hier ist besonders auf Rationalisierungsinvestitionen hinzuweisen. Beispielsweise können durch den Einsatz eines einzelnen Multianalysegeräts im Laborbereich häufig eine ganze Reihe von Spezialgeräten ausgesondert werden. 43) Die Einführung eines automatischen Transportsystems hat z.B. zur Folge, daß auf Botenund Transportpersonal verzichtet werden kann, d.h. Personal durch Kapital ersetzt wird. 44) Auf diesen Sachverhalt wurde bereits bei der Erörterung des Input-Ansatzes der VGR für öffentliche Leistungen hingewiesen. Die dort aufgeführten Kritikpunkte gelten im wesentli­ chen auch für die Verwendung von physischen Inputs als Outputmaß (ganz besonders dann, wenn nicht auf der Ebene von Einzelleistungen als Outputs, sondern, wie von Eichhorn beschrieben, auf Ergebnisebene gearbeitet wird).

143 ausgeklammert. Bei Effektivitätsüberlegungen kommt noch das Problem hinzu, daß nicht zwischen den Produktionsergebnissen (auf Programmzielebene dem Konsumentenoutput) und den direkt mit den Inputs erstellten Einzelleistungen unterschieden wird. Die wahren Zusammenhänge zwischen den Outputs der verschiedenen Produktionsstufen bleiben, unter der Annahme der Effektivität der Zwischenprodukte und ihrer Verwendung, völlig unberücksichtigt. Besonders wenn die Outputmessung auf hochaggregierter Makroebene angesiedelt wird und den intertemporalen Vergleich zum Inhalt hat, wird es sich aus datentechnischen und methodischen Gründen nicht vermeiden lassen, Annahmen zu treffen, die zu Unschärfen bei den Meßergebnissen führen.45 Dieser Sachverhalt sollte jedoch nicht zur Rechtfertigung von Ansätzen dienen, die sich zwar durch eine verhältnismäßig einfache Operationalisierbarkeit auszeichnen, aber die Realität in unzulässiger Weise verkürzen.

Auch wenn Inputdaten als Repräsentanten des Outputs aus den beschriebenen Gründen abzulehnen sind, soll das nicht heißen, daß sie generell für Outputunter­ suchungen unbrauchbar wären. Speziell bei der Interpretation von Ergebnissen der Outputmengenmessung kann ihnen eine große Bedeutung zukommen. Inputdaten können von Experten auf der Grundlage ihres Fachwissens eingesetzt werden, um qualitative Facetten des Outputs näher zu beleuchten und Tendenzaussagen abzuleiten, ohne dabei auf die Ermittlung quantitativer Ergebnisse abzuzielen. Besonders Vertiältniszahlen, die die Relation verschiedener Inputarten zueinander oder zu anderen Kennzahlen zum Ausdruck bringen (z.B. Belastungsziffem wie die Anzahl von Betten je Pflegekraft oder je Großgerät oder der Anteil der Ein- und Zweibettzimmer an den gesamten Patientenzimmem), können hier wertvolle Dienste leisten. Nicht zuletzt sind Inputangaben unentbehrlich, wenn es bei der Bildung realer Kostenreihen für Zeitreihenanalysen um die Deflationierung der Krankenhauskosten geht. Leider stehen auf Makroebene viele wünschenswerte Inputinformationen nicht zur Verfügung. Die Berichterstattung der öffentlichen Statistik zu den Krankenhausin­ puts ist wie aufgezeigt in vielen Punkten verbesserungsbedürftig.

6.2.

Die Ebene des direkten Outputs

Auf der Ebene des direkten Outputs werden unter Einsatz der finanziellen bzw. physischen Inputfaktoren die Einzelleistungen und aus ihnen zusammengesetzte Leistungskomplexe produziert. Durch eine überschneidungsfreie Definition und Abgrenzung sollten diese Leistungen einer Mengenmessung zugänglich gemacht werden können und die Berechnung von Wert- bzw. Mengenproduktivitäten erlauben. Aufgrund ihrer herausragenden Bedeutung innerhalb der Krankenhausproduktion werden im folgenden speziell die medizinischen Einzelleistungen und der Leistungskomplex 'Pflegetag' näher untersucht.

45) Vgl. Zerche (1988), S 42.

144

6.2.1.

Der Pflegetag als Leistungskomplex

Bis zur Einführung leistungsorientierter Entgelte erfolgt die Selbstkostenfinanzierung der Krankenhäuser nach der Bundespflegesatzverordnung weitgehend auf der Basis kostengleicher Berechnungstage (Pflegetage46). Der Gesetzgeber definiert den Pflegetag als Abrechnungseinheit oder, kostenrechnerisch ausgedrückt, als Kostenträger47 und den Pflegesatz als zugehörigen Preis. Für Untersuchungen zum Output des Krankenhausbereichs läge es nahe, die offizielle Leistungseinheit, an der sich auch die Finanzierung ausrichtet, als Mengenmaß einzusetzen. Bevor eine solche Entscheidung getroffen werden kann, sollte ausführlich erörtert werden, welche Eigenschaften der Pflegetag als Outputeinheit aufweist, wie sich diese Eigenschaften auf den Leistungsbegriff niederschlagen würden und welche Konsequenzen sie auf das Zustandekommen der Leistungsmenge haben könnten. In bezug auf die Leistungen steht der Pflegetag stellvertretend für den Quotienten aus dem täglichen Durchschnitt allgemeiner stationärer Krankenhausleistungen und der durchschnittlichen Anzahl stationärer Patienten.48 Der Pflegetag soll m.a.W. zum Ausdruck bringen, welche aus der Summe sämtlicher für die stationäre Versorgung erbrachten Einzelleistungen abgeleitete Durchschnittsleistung49 auf jeden einzelnen Patienten an einem Tag entfällt. Der Pflegesatz ist das monetäre Pendant zum Pflegetag. Er ist das Entgelt, das einem Krankenhaus für einen kostengleichen Berechnungstag, unabhängig vom tatsächlich entstandenen Aufwand, vergütet wird. Zwischen den Patienten wird nicht unterschieden. Im Mittelpunkt des Pflegetagekonzepts steht die Durchschnittsleistung. Ein Beispiel, das zwei Patienten miteinander vergleicht, illustriert, welche Leistungsintensitäten sich hinter einem einzelnen Pflegetag verbergen können.50 An ein und demselben Tag wird ein Patient einer schweren Herzoperation unterzogen (mit sämtlichen dazugehörigen prä- und postoperativen Leistungen), während an einem anderen Patienten, der sich nach einem kleinen Eingriff bereits in seiner Genesungsphase befindet, lediglich die allgemeinen Routineleistungen erbracht werden. Leistungszusammensetzung, -intensität und -aufwand für die beiden Patienten unterscheiden sich offenbar grundlegend voneinander. Aus der Statistik gehen diese Unterschiede jedoch nicht hervor. Hier werden die beiden Pflegetage gleichgesetzt. Es wird eine nicht vorhandene Identität suggeriert, die die Leistungsheterogenität verschleiert.

46) Die Begriffe 'kostengleicher Berechnungstag' und ’Pflegetag' werden in der Literatur zumeist synonym verwendet (vgl. Lenzen (1984), S. 48). 47) Vgl. Lauffer (1988), S. 259. 48) Vgl. Siebig (1980), S. 170. 49) Siebig kritisiert, daß "...aus verschiedenartigen Leistungen sinnvollerweise keine Durchschnittsleistung gebildet werden kann.“ (Siebig (1980), S. 170). Allerdings ist die Durchschnittsleistung als theoretisches Konstrukt zu verstehen, und daher praktisch inhaltlich nicht eindeutig definierbar. 50) Ein sehr ausführliches Beispiel dafür, "...daß sehr unterschiedliche Leistungsintensitäten bei der Behandlung von Patienten im Krankenhaus anfallen " (Herder-Domreich (1986), S. 45), gibt Herder-Domreich durch die Beschreibung zweier unterschiedlicher Pflegetage (vgl ebenda, S. 43 ff ).

145 Auf dasselbe Problem trifft man, wenn man den leistungsmäßigen Verlauf des Aufenthalts eines einzelnen Patienten betrachtet. Gonzenbach unterscheidet die folgenden idealtypischen Phasen innerhalb der gesamten Verweildauer eines stationären Behandlungsfalles:51

- Physische Aufnahme des Patienten und Abwicklung der damit verbundenen Verwaltungstätigkeiten. - Ärztliche und medizinisch-technische Eintrittsuntersuchungen, Beobachtung und Stellung einer den weiteren Verbleib begründenden Diagnose.

- Einleitung und Durchführung der therapeutischen Maßnahmen. - Genesungszeit, verbunden mit dem Abbau der medizinischen Leistungen.

- Ärztliche und medizinisch-technische Schlußuntersuchungen, die in eine die Entlassung begründende Diagnose münden. - Entlassung des Patienten und Erledigung der dazu erforderlichen Verwaltungs­ aufgaben. Bildet man die Schnittmenge aus den Leistungen der einzelnen Phasen, stellt man fest, daß nur die reinen Aufenthaltsleistungen (weitgehend) gleichermaßen an jedem Tag anfallen.52 Diese, wie Hübner sich ausdrückt, Hilfs- oder Nebenleistun­ gen 53 sind die einzige Leistungskategorie, deren Umfang tatsächlich proportional mit der Anzahl der Pflegetage variiert. Alle übrigen Leistungen, wie die "Aufnahmeund diagnostischen Leistungen des Krankenhauses, die schwerpunktmäßig in den ersten Tagen des Krankenhausaufenthaltes anfallen, werden mit der Outputeinheit Pflegetag nicht dem Zeitpunkt ihrer Entstehung entsprechend berücksichtigt...''.54 Die Phasen unterschiedlicher Leistungsintensität schlagen sich zwangsläufig im realen Kostenverlauf während der Aufenthaltsdauer eines Patienten nieder.55 Döttl und Renner haben in einem Krankenhaus empirisch die durchschnittlichen Kosten je Pflegetag im Zeitveriauf ermittelt und dem durchschnittlichen Erlös, d.h. dem Pflegesatz, gegenübergestellt.56

Vgl. Gonzenbach (1968), S. 89. Vgl. Henning, Paffrath (1978), S. 502. Vgl. Hübner (1980), S. 70. Lenzen (1984), S. 49. Kömer unterstellt allgemein, daß ".. die Kosten pro Behandlungsfall einen ausgeprägt degressiven Verlauf über die Verweildauer ." aufweisen (Kömer (1981), S. 51). 56) Vgl. Döttl, Renner (1976), S. 729 ff.

51) 52) 53) 54) 55)

146 Abb. 6.1: Zusammenhang zwischen den durchschnittlichen Kosten pro Pflegetag und dem Pflegesatz57

Legende: ------ Durchschnittlicher Erlös = Pflegesatz

----------- Durchschnittliche Kosten

Bis zum Erreichen des Kurvenschnittpunktes, in dem sich die Kosten und die Erlöse eines Pflegetages die Waage halten, übersteigen in den ersten Tagen die tatsächlichen Kosten die Erlöse. Erst danach, wenn die Intensität der diagnosti­ schen, therapeutischen und pflegerischen Leistungen stark abgenommen hat, fallen die Kosten eines zusätzlichen Pflegetages (die Grenzkosten58) unter die tagesproportionalen Pflegesatzeinnahmen, so daß an jedem weiteren Tag Kostenüberdeckungen erzielt werden können. Diese Überschüsse in der Rekonvaleszenzphase des Patienten werden für die Kompensation der anfangs entstandenen Defizite benötigt.59 Nach einer bestimmten Verweildauer entsprechen sich bisher erzielte Erlöse und entstandene Kosten. Jeder darüber hinausgehende Aufenthaltstag eines entlassungsfähigen Patienten wirft für das Krankenhaus einen fallbezogenen Überschuß in Höhe der Differenz zwischen Pflegesatz und Tageskosten ab.60 Ist das Krankenhaus an einer großzügigen Mittelausstattung interessiert (wovon ausgegangen werden kann), besteht ein Anreiz, die Verweildauer der Patienten über das medizinisch notwendige Maß hinaus auszudehnen.61 Dieselbe Tendenz ist auch für Krankenhäuser mit sehr knapp bemessenem Pflegesatz anzunehmen,

57) 58) 59) 60)

Quelle: modifiziert nach Döttl, Renner (1976), S. 730. Vgl. Finsinger, Mühlenkamp (1989), S. 167. Vgl. Eichhorn (1979), S. 181. Wird dieser Überschuß verbraucht, tritt er im Jahresabschluß nicht als Gewinn in Erscheinung und es müssen keine Pflegesatzkürzungen für die nächste Rechnungsperiode befürchtet werden. 61) Vgl. Bundesregierung (1975), S, 15

147

bei denen die Kostendeckung über die Pflegesatzeinnahmen erst nach längerer Verweildauer der Patienten eintritt.62 Die Anzahl der Pflegetage einer Periode berechnet sich aus der Patientenzahl, multipliziert mit der durchschnittlichen Verweildauer der Patienten in diesem Zeitraum. Nimmt man die Patientenanzahl konstant an, dann werden die Pflegetage nur noch von der mittleren Verweildauer bestimmt.63 Der Bettenauslastungsgrad (oder Bettennutzungsgrad) einer Periode wiederum berechnet sich aus dem Verhältnis zwischen den realisierten Pflegetagen und dem mit dem gegebenen Bettenbestand erzielbaren Pflegetagepotential64 (bzw. für einen einzelnen Tag aus dem Verhältnis zwischen Patientenanzahl und Bettenbestand). Bei gegebener Patientenzahl ist demzufolge auch der Bettenauslastungsgrad unmittelbar von der Verweildauer abhängig. Für das Krankenhaus ist die Erzielung eines angemessenen Auslastungsgrades65 von evidenter Bedeutung. Liegt er zu niedrig, wird im Rahmen der Krankenhauspla­ nung ein nicht bedarfsgerechtes Überangebot festgestellt. Die Folge kann ein Planbettenabbau sein. Bettenstreichungen sind für das Krankenhaus von großem finanziellem Nachteil, da sich der Gesamtbetrag der pauschalen Investitionsförde­ rung an der Bettenanzahl bemißt.66 Überdies bedeutet ein Bettenabbau einen Prestigeverlust, der vom betroffenen Abteilungsleiter und von der Krankenhauslei­ tung kaum tatenlos hingenommen wird. Gelingt es nicht, eine größere Anzahl von Patienten zu gewinnen, kann die Pflegetageanzahl und damit die Bettenauslastung nur über eine Verlängerung der Verweildauer beeinflußt werden.67 Es läßt sich festhalten, daß vom Krankenhausflnanzierungssystem nach undifferenzierten Pflegesätzen und einer teilweise pauschalierten Investitionsförde­ rung, flnanzierungstechnische Anreize zur Verlängerung der Verweildauer und zur Ausdehnung der Anzahl der Pflegetage gegeben werden. Die Entscheidung darüber, wann ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird, treffen die behandelnden Ärzte. Ihnen ist m.a.W. die Möglichkeit gegeben, die Patientenverweildauer zu manipulieren. Die Annahme, "...daß sich die Ärzte bei ihren Entscheidungen über die Entlassung eines Patienten an den betriebswirt­ schaftlichen Überlegungen der Krankenhausverwaltungsleiter.." 68 ausrichten, ist insofern plausibel, als daß es sich bei der Finanzmittelausstattung und der

62) Dieser Effekt kann beispielsweise dann eintreten, wenn in dem Zeitraum, für den der Pflegesatz bereits fest vereinbart ist, eine größere Anzahl leistungs- und kostenaufwendiger Patienten als erwartet zu behandeln ist (vgl. Dau (1978), S. 1451). 63) Vgl. Adam (1981), SP. 1132. 64) Vgl. Körner (1981), S. 57. 65) Ein "..Sollwert von 85% taucht als Durchschnittswert für den Bereich der Akutkrankenhäuser in den Bedarfsplänen nahezu sämtlicher Bundesländer auf." (Körner (1981), S. 58). 66) Besonders getroffen wird ein Krankenhaus durch Bettenschließungen dann, wenn es dadurch einer niedrigeren Versorgungsstufe zugeordnet wird, für die die pauschale Förderbetragshöhe je Bett unter der bisherigen liegt. In diesem Fall sinken die pauschalen Fördermittel überproportional zum Bettenabbau (vgl. Herder-Domreich (1986), S. 49 f ). 67) Im Gegensatz dazu sinken bei Krankenhäusern mit hohem Aufnahmedruck die durchschnitt­ lichen Verweildauern überdurchschnittlich (vgl. Schön u.a. (1978), S. 165). 68) Thiemeyer (1975), S. 126 f.

148

Bettenanzahl um Faktoren handelt, die die Eigeninteressen der Ärzteschaft unmittelbar tangieren. Da dieser Einfluß (auf Makroebene) quantitativ nicht konkret faßbar ist, muß auch die Frage offenbleiben, welcher Anteil der geleisteten Pflegetage über die medizinischen Erfordernisse hinausgeht und auf finanzierungstechnische Sachzwänge zurückzuführen ist. Neben den finanzierungstechnischen Aspekten wirken eine Vielzahl sonstiger Einflußfaktoren auf die Entwicklung der Pflegetage sowie der durchschnittlichen Verweildauer ein. Besonders der medizinische und technische Fortschritt und eine engere Kooperation des stationären Sektors mit dem ambulanten Bereich des Gesundheitswesens, mit Nachsorge- und geriatrischen Pflegeeinrichtungen können dazu beitragen, eine aus gesamtwirtschaftlicher Sicht und aus der Sicht der Patienten insgesamt wünschenswerte Reduktion der Verweildauern zu verwirklichen. Wie die nachfolgende Tabelle belegt, ist in den Jahren 1980 bis 1989 tatsächlich eine kontinuierliche Verringerung der durchschnittlichen Verweildauer von 19,7 auf 16,2 Tage, d.h. um 17,8% erreicht worden. Tabelle 6.6.: Entwicklung von Pflegetagen, Fallzahl und Verweildauer 1980 bis 198969

a Jahr

b Pflegetage in 1000

c Fallzahl

d=b/c durchschnittl. Verweildauer

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 Veränderung 1980-1989 in %

219885 213719 208407 207027 210738 211149 213235 212914 212956 210151

11172964 11135801 11142272 11155405 11448353 11746145 12186625 12450473 12801166 12944057

19,7 19,2 18,7 18,6 18,4 18,0 17,5 17,1 16,6 16,2

-4,4

15,9

-17,8

-0,5

1,5

-1,9

durchschnittl. Veränd. pro Jahr

69) Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt (1993), S. 16.

149 Diese Entwicklung bei der durchschnittlichen Verweildauer konnte nicht vollständig über eine Ausdehnung der Patientenzahlen kompensiert werden (sie stiegen im gleichen Zeitraum um insgesamt 15,9%). Die Folge ist ein um 4,4% gesunkenes Pflegetagevolumen. Die positiven Entwicklungen, die zur Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer führten, würden bei der Verwendung des Pflegetags als Mengeneinheit als kontraproduktive Outputmengenreduktion mißinterpretiert. Ein großer Vorteil der Verwendung des Pflegetags als Outputmaß liegt bei Makrobetrachtungen zweifellos darin, daß die Anzahl der Pflegetage von der amtlichen Statistik auch für einen längeren Zeitraum bundesweit vollständig erfaßt ist.70 Überdies werden die Pflegetage, wie schon das Krankenhauspersonal, nach verschiedenen Krankenhausmerkmalen, den Bundesländern und nach Fachabteilungen ausgewiesen. Da aber keine in gleicher Weise differenzierten Pflegetagekosten ausgewiesen werden, können unterschiedliche Pflegetageformen auch nicht gegeneinander gewichtet und zu einem Index zusammengefaßt werden. Als Mengenmaß steht damit auf Makroebene lediglich die ungewichtete Summe sämtlicher geleisteter Pflegetage zur Verfügung.

Zusammenfassend weist das Pflegetagevolumen (interdependenten) Unzulänglichkeiten auf:

als

Mengenmaß folgende

- Heterogenität Art und Intensität (und medizinische Adäquanz) der Leistungen, die an einem Pflegetag erbracht werden, können sich sowohl innerhalb der Verweildauer eines Patienten als auch zwischen den Patienten grundlegend voneinander unterschei­ den. - Manipulationsanfälligkeit Aus der Menge (Anzahl) der Pflegetage wird nicht ersichtlich, welcher Anteil durch medizinische Erfordernisse und welcher durch finanzierungstechnische Gründe bedingt ist.

- Mißinterpretierbarkeit Bei undifferenzierter Betrachtung müßten Veränderungen des Pflegetage­ volumens im Zeitverlauf, ungeachtet der Vorteilhaftigkeit ihrer Ursache, als Outputmengenveränderung gedeutet werden. Diese Nachteile können durch nicht ausgewogen werden. Sie Pflegetage als Leistungsmaß Vergleich ein stark verzerrtes befürchten wäre.

den Vorteil der vollständigen Daten Verfügbarkeit erscheinen so schwerwiegend, daß, würden die herangezogen, besonders im intertemporalen Bild des Outputs des Krankenhaussektors zu

70) Vgl. Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Gesundheitswesen, Reihe 6.1., Grunddaten der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, verschiedene Jahrgänge.

150

6.2.2.

Die Einzelleistungen

Ein Kritikpunkt an den Pflegetagen als Outputmaß war, daß aus ihrer Anzahl nicht hervorgeht, welche einzelnen Leistungen in welcher Menge dahinterstehen. Es liegt daher nahe, anstatt des Leistungskomplexes Pflegetag, die im Zusammenhang mit der stationären Versorgung der Patienten erbrachten Einzelleistungen auf ihre Brauchbarkeit als Outputmaß hin zu untersuchen. Um sämtliche Einzelleistungen erfassen zu können, wäre ein Klassifikationssystem vonnöten, auf dessen unterster Ebene einzelne, überschneidungsfrei definierte Leistungsarten vollständig aufgeführt sind. Die Gesamtleistung kann dazu in die Leistungsbereiche

-

Diagnose und Therapie, Pflege, wirtschaftliche und technische Versorgung, Bewirtschaftung und Verwaltung,

unterteilt werden.71

Einzelleistungen im Bereich der Diagnostik wären beispielsweise vom Funktionsbereich Endoskopie durchgeführte Bronchoskopien oder Arthroskopien. Sollen die Einzelleistungen als Kostenträger fungieren, müssen ihnen noch die Kosten ihrer Herstellung (inklusive der Gemeinkosten verschiedener Stufen über Verrechnungsschlüssel) zugerechnet werden.72 Aus Leistungsmengen und (Ko­ sten-) Preisen ließe sich dann ein Wertindex aus den Einzelleistungen berechnen. In der Realität existieren derartige Leistungsstatistiken auf gesamtwirtschaftlicher Ebene jedoch nicht einmal ansatzweise, obwohl die Bundespflegesatzverordnung ab 1987 das Führen einer Leistungsstatistik von den Krankenhäusern verlangt (für Krankenhäuser mit weniger als 250 Betten erst ab 1988)73 Zur Erfassung der Einzelleistungen ist die Leistungsgliederung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu verwenden. Eine Leistungsbewertung erfolgt im Grundsatz durch die Multiplikation der Leistungsanzahl mit der zugehörigen kosten- und aufwandsorien­ tierten Punktzahl der GOÄ zu einem Punktwert.

71) Eine detaillierte Gliederung dieser Leistungsbereiche und Leistungsstellen nach dem Sach­ charakter der Teilaufgaben findet sich bei Eichhorn (vgl. Eichhorn (1987), S. 249 ff.). 72) Für nicht-medizinische Hilfsleistungen (Küchen-, Wäscherei-, Sterilisationsleistungen, etc.) die, da sie auch fremdbezogen werden könnten, nicht notwendigerweise vom Krankenhaus selbst produziert werden müssen, können anstatt der Herstellungskosten auch Marktpreise angesetzt werden (vgl. Herder-Domreich (1986), S. 144 f ). 73) Vgl. § 24 Absatz 3 BPfIV.

151 Die Hoffnung, daß sich aus der Summe der Punktwerte ein repräsentativer Index für die stationären Gesamtleistungen der einzelnen Krankenhäuser und daraus durch Aggregation für den gesamten Krankenhausbereich gewinnen läßt, wird aus folgenden Gründen zerschlagen:

• Das Führen einer Leistungsstatistik ist nur für Krankenhäuser mit mehr als 100 Betten obligatorisch. Kleinere Häuser werden überhaupt nicht erfaßt. • Es wird nur ein Ausschnitt des gesamten Leistungsspektrums der Krankenhäuser abgebildet. Lediglich die diagnostischen und therapeutischen Leistungen der nicht bettenführenden Leistungsbereiche werden erfaßt. Werden dieselben Leistungen von Personal, das diesen Leistungsstellen nicht angehört (z.B. Pflegekräften), erbracht, sind sie nicht nachzuweisen, wodurch auch die Leistungsmenge systematisch zu niedrig ausgewiesen wird. • Eine Leistungsbewertung wird nur für Röntgenleistungen, Leistungen der Anwendung von radioaktiven Substanzen sowie für Diagnostikleistungen vorgenommen. Sie entfällt demgegenüber für Laboruntersuchungen, physika­ lisch-medizinische Leistungen und Anästhesieleistungen. Die Bundespflegesatzverordnung 1995 sieht nicht einmal mehr diese Einzel­ leistungsstatistik vor.74 Sie entfällt ersatzlos 75 Weder aus dem Datenmaterial der Vergangenheit und noch weniger aus demjenigen, welches in Zukunft zur Verfügung stehen wird, läßt sich ein brauchbarer, d.h. repräsentativer Einzelleistungsindex für den Krankenhausoutput bilden. Gegenüber dem Pflegetagevolumen würde ein solcher Index den Vorteil aufweisen, daß er den tatsächlich betriebenen Aufwand, der vom Pflegetag verschleiert wird, zum Ausdruck brächte. Allerdings, und das ist der Haupteinwand gegen ein Leistungsmaß auf Einzelleistungsbasis, könnten auf hochaggregierter Ebene nur sehr eingeschränkt und unter Anwendung sehr restriktiver Annahmen Aussagen über die Angemessenheit der Leistungen hinsichtlich der Erreichung gesundheits­ bezogener Ziele, d.h. der Leistungseffektivität, getroffen werden:76 "Eine Leistungsstatistik reicht aber noch nicht für die Begründung des Mittelbedarfs aus, wenn nicht die medizinische Notwendigkeit der Behandlung erkannt werden kann."77 Wie auch das Pflegetagevolumen könnte ein Einzelleistungsindex ceteris paribus durch positive (negative) Entwicklungen gesenkt (erhöht) werden, ohne die gesundheitlichen Ergebnisse zu verschlechtern (verbessern).78 Besonders im

74) Vorgeschrieben wird nur noch eine anonymisierte abteilungsbezogene Operationsstatistik nach dem fünfstelligen Schlüssel der Internationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (vgl. § 17 Absatz 4 BPflV 95). 75) Vgl. § 17 Absatz 4 BPflV '95. 76) Vgl. Leidl (1991), S. 148. 77) Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1989), S. 86. 78) Im Gespräch mit erfahrenen Krankenhausärzten wird z.B. häufig beklagt, daß das Absicherungsverhalten junger Kollegen dazu führt, daß Leistungen, speziell der Diagnostik, erstellt werden, die in keinerlei direktem Zusammenhang mit dem Krankheitsbild der

152

Bereich der Diagnostik könnten durch eine verbesserte Leistungsdokumentation und einen funktionsfähigen Datenaustausch Doppelarbeiten vermieden werden.79-80 Das Beispiel macht den intermediären Charakter der Einzelleistungen deutlich. Einzelleistungen sind Zwischen- und nicht Endprodukte der Krankenhaus­ produktion. Anders als ein globaler Leistungsindex, können aber Einzelleistungsstatistiken im medizinischen Bereich, die krankheitsarten- und/oder patientenspezifisch aufbereitet sind, vom medizinischen Fachmann81 für (eventuell Stichprobenhafte) Adäquanzanalysen des diagnostischen und therapeutischen Leistungsausmasses herangezogen werden, um Rückschlüsse auf die Effektivität des gesamten Leistungsgeschehens ziehen zu können. Eine isolierte Leistungsbetrachtung, die keinen Zusammenhang mit patientenbezogenen Daten herstellt, muß sich demgegenüber auf Produktivitätsaspekte beschränken und Effektivitätsüberlegun­ gen ausklammem.

6.3.

Die Ebene des Konsumenten-Outputs: Die Veränderung des Gesundheits­ zustandes

Die Gesundheit ist von größter Relevanz für das subjektive Wohlbefinden der Bevölkerung. Befragt nach der Wichtigkeit der Gesundheit für das eigene Wohlbefinden, ordneten 80% der 1988 im Rahmen eines Wohlfahrtssurveys Befragten die Gesundheit als sehr wichtig, 19% als wichtig und nur 1% als weniger wichtig ein. Unwichtig war die Gesundheit keinem der Befragten.82 Damit rangiert die Gesundheit in ihrer Bedeutung vor allen übrigen Lebensberei­ chen. Entsprechend steht auch das Ziel einer guten Gesundheit in der Rangfolge persönlicher Ziele unangefochten an der Spitze ebenso wie die Sorge um die Gesundheit in der Rangfolge persönlicher Sorgen an oberster Stelle rangiert.83

79)

80)

81)

82) 83)

Patienten stehen. Verhaltensveränderungen in diesem Bereich führen zu einer Leistungs­ mengenexpansion oder -Kontraktion. Eigene Erfahrungen haben gezeigt, daß besonders auch bei krankenhausintemen Patientenverlegungen zwischen Fachabteilungen schon erbrachte Diagnose- und Therapie­ leistungen erneut angefordert bzw. erstellt werden, weil nicht auf bereits vorhandenes Dokumentationsmaterial anderer Leistungsstellen zurückgegriffen wird oder zurückgegriffen werden kann. Entsprechend fordert der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheits­ wesen ((1989), S. 88) dazu auf "...stärker als heute über die medizinische Notwendigkeit teilweise abundant und redundant erbrachter Leistungen kritisch nachzudenken (Röntgen, Labor, Arzneimitteltherapie, Angiographien, Sonographien etc.)." Nur der medizinische Experte ist in der Lage, Diagnose- und Behandlungsverläufe und verschiedene Behandlungsphilosophien mit ihren Auswirkungen auf die benötigten Einzel­ leistungen gemessen am medizinischen Wissensstand ergebnisorientiert zu beurteilen (vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1989), S 38). Vgl. Habich, Spellerberg (1992), S. 555 f. Vgl. Jeute (1988), S. 242 f

153

Das programmatische Oberziel von Krankenhäusern ist die Produktion von Gesundheit. Im Krankenhausproduktionsschema sind die erzielten Gesundheits­ wirkungen das Endprodukt auf individueller Konsumentenebene. Im Verhältnis dazu kommt den bisher besprochenen Ebenenoutputs lediglich ein untergeordneter Mittelcharakter zu. Der Grad, in dem mit den eingesetzten Mitteln gesundheitliche Ergebnisse erzielt werden, spiegelt die Effektivität der Krankenhausproduktion wider. Um ihn bestimmen zu können, müssen die individuellen Gesundheitseffekte, die durch das Krankenhaus erzeugt werden, meßbar sein. Sollen sie zu einem Outputmengenindex zusammengefaßt werden, wird es zusätzlich erforderlich, daß sie in einem eindimensionalen quantitativen Maß angegeben werden können. Die folgenden Ausführungen haben daher die Aufgabe, zu klären, ob sich diese meßtechnischen Anforderungen in empirischen Messungen verwirklichen lassen, bzw. welche operationalen Alternativen für eine Mengenmessung auf Ergebnis­ ebene in Frage kommen.

6.3.1.

Gesundheitsindizes zur Messung des Krankenhausoutputs

Mit der Bildung eines Gesundheitsindexes wird das Ziel verfolgt, den Gesundheits­ zustand eines Individuums eindimensional, in einem einzigen quantitativen Maß, abzubilden.84 Nachfolgend ist zu untersuchen, welche gemeinsamen Charakteristika unterschiedliche Gesundheitsindizes aufweisen. Anhand dieser Eigenschaften kann dann entschieden werden, ob sich Gesundheitsindizes grundsätzlich dazu eignen, als Mengenmaß für den Krankenhausoutput verwendet zu werden.85 Um diese Eigenschaften herauszufinden, müssen zunächst die elementaren methodologi­ schen Vorgehensweisen, die bei der Bildung eines Gesundheitsindexes zur Anwendung kommen, analysiert werden.

Bei der Gesundheit handelt es sich um einen inhaltlich nicht eindeutig definierten Begriff, der sich nicht direkt messen läßt.86 Um den Gesundheitsbegriff einer Messung zugänglich zu machen, muß er in einem ersten Schritt mit Bedeutungsin­ halten gefüllt, d.h. inhaltlich definiert werden.87 Dazu wird die Gesundheit in einzelne Gesundheitsdimensionen88 disaggregiert, welche die elementaren Komponenten des Gesundheitsbegriffs benennen und konkretisieren. Die Zerlegung in Dimensionen muß, da weder eine objektive noch eine einheitliche Definition existiert, normativ per Konvention erfolgen. Das hat zur Folge, daß ein

84) Vgl. Pedroni, Zweifel (1990), S. 16. 85) Von der Beantwortung dieser im Vorfeld zu klärenden Frage kann es abhängig gemacht werden, ob im Anschluß spezielle Indizes und darauf aufbauende Bewertungsverfahren untersucht werden müssen. 86) Vgl. Zweifel, Pedroni-Zysset (1992), S. 42. 87) Vgl. Neipp (1987), S. 7. 88) In Analogie zur Definition von Effizienzdimensionen nach Fessmann können auch die Dimensionen der Gesundheit definiert werden (vgl. Fessmann (1980), S. 63). Gesundheits­ dimensionen stellen dann Aggregate gesundheitsdefinierender Sachverhalte dar, die in ihrer Gesamtheit das theoretische Konstrukt Gesundheit repräsentieren.

154

unterschiedliches Verständnis des Gesundheitsbegriffs dazu führt, daß nach Art und Anzahl verschiedene Gesundheitsdimensionen definiert werden.89 Nach der Definition der World Health Organization (WHO) ist Gesundheit: "...der Zustand vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit oder Gebrechen."90 Diese Begriffsabgrenzung stand Pate für eine Vielzahl verschiedener Arbeiten, denen gemeinsam ist, daß sie die drei Grunddimensionen physische, psychisch-geistige und soziale Gesundheit unterscheiden. Nach der sehr weitreichenden Definition der WHO erstreckt sich der Gesundheitsbegriff auf allgemeine Aspekte der Lebensqualität9192 Eine Gesundheitsstatusmessung, die auf einer derart umfassenden Gesundheitsdefini­ tion aufbaut, "...geht über die rein diagnostische Identifizierung von Krankheiten, die aus ärztlicher Perspektive an erster Stelle einer Patienteneinordnung stehen, hinaus auf die Dimensionen der physischen und sozialen Funktionseinschränkungen und der subjektiven Befindlichkeiten ein."93-94 Wie schon beim übergeordneten Gesundheitsbegriff handelt es sich auch bei seinen Dimensionen noch um latente Variablen, die nicht unmittelbar meßbar sind und einer weiteren Operationalisierung bedürfen. Es müssen Kriterien95 festgelegt werden, die die Dimensionen ihrem Inhalt gemäß ausfüllen. Die Kriterienbestimmung ist erneut ein normativer Prozeß. Da es sich bei den Kriterien wiederum um einer Messung unzugängliche Größen handelt, müssen für sie in einem letzten Schritt wertneutrale Indikatoren96 gefunden werden, die empirisch meßbar sind.

89) Beispielsweise definieren Brook et al. vier Komponenten der Gesundheit: die physische (alltägliche Aktivität), die physiologische (Morbidität, Mortalität), die psychologische (z.B. gesellschaftliches Rollenverhalten) und die allgemeine (Streß, Anspannung) Komponente (vgl. Brook et al. (1977)). Starfield schlägt die sieben Dimensionen resilience, achievement, disease, satisfaction, comfort, activity und longevity vor (vgl. Starfield (1974)). Lohr verweist auf die "fünf D's", die häufig die Dimensionen in der neueren amerikanischen Literatur bilden: death, disease, disability, discomfort und dissatisfaction (vgl. Lohr (1988), S. 37. Ware arbeitet mit den fünf Komponenten physische Gesundheit, psychische Gesundheit, soziales Verhalten, Rollenverhalten und allgemeines Wohlbefinden (vgl. Ware (1987), S. 473. 90) World Health Organization (1976), S. 1. 91) Vgl. Brusis, Biefang (1980), S. 10. 92) Demgegenüber konzentriert sich die traditionelle medizinische Gesundheitskonzeption auf die Krankheit als pathologische Abweichung realer Werte verschiedener physiologischer Variablen von Normwerten (vgl. Cochrane (1972), S. 90). 93) Leidl (1991), S. 147. 94) In der Gesundheit wird in diesen "restricted activity concepts", "disability concepts", oder wie Helberger sie nennt "Beeinträchtigungskonzepten" (vgl. Helberger (1976), S 32 f) insofern kein Selbstzweck, sondern die Voraussetzung für individuelle Aktivität erkannt. 95) Kriterien kennzeichnen für den Bewertenden relevante Merkmalsbeschreibungen, die deren Wertsystem hinsichtlich des übergeordneten Begriffs in seinen Komponenten zum Ausdruck bringen (vgl. Fessmann (1980), S. 65). 96) Unter Indikatoren können "...empirisch wahrnehmbare Äquivalente theoretisch definierter Merkmalsdimensionen des zu erfassenden hypothetischen Sachverhaltes " verstanden werden (Budäus, Dobler (1977), S. 62).

155 Abb. 6.2.: Die Disaggregation des Gesundheitsbegriffs97 MESSWERTE

INDIKATOREN

KRITERIEN

DIMENSIONEN

Brooks98 und Sintonen" fordern, daß ein Indikator, der bei der Messung des Gesundheitszustandes eingesetzt wird, die folgenden methodologischen Kriterien weitestmöglich erfüllt100:

•

Validität Gibt der Indikator das zu erfassende Charakteristikum (die latente Variable) im erforderlichen Umfang wieder?

•

Reliabilität In welchem Ausmaß wird die Messung durch zufällige oder systematische Meßfehler beeinträchtigt?

97) Quelle: modifiziert nach Ware (1980), S. 4. 98) Vgl. Brooks (1986), S. 22 ff. 99) Vgl. Sintonen (1981), S. 85. 100) Die Schwierigkeit, diese Kriterien bei der Bildung eines Gesundheitsindexes zu erfüllen, beschreiben Pedroni und Zweifel (vgl. Pedroni, Zweifel (1990), S. 21 ff ).

156

•

Sensitivität Ist der Indikator in der Lage, auch geringe Variationen des Kriteriums korrekt abzubilden?

•

Konsistenz Sind die in einem eindimensionalen Maß zusammengefaßten Indikatoren widerspruchsfrei und überschneidungsfrei zueinander bzw. zu anderen Kriterien oder Dimensionen?

•

Verständlichkeit Wird der Indikator vom Benutzer inhaltlich erfaßt?

•

Relevanz Wird die Erheblichkeit des Maßes vom Benutzer akzeptiert?

•

Praktikabilität Lassen die finanziellen, zeitlichen und meßtechnischen Rahmenbedingungen die Realisierung der Messung zu?

Diese Anforderungen gelten gleichermaßen für die Kriterien und Dimensionen sowie für den daraus gebildeten Gesamtgesundheitsindex.

Die Messung der Indikatoren erfolgt auf unterschiedlichen Skalen in unterschiedli­ chen Maßeinheiten. Um die einzelnen Indikatoren einer Gesundheitsdimension zusammenfassen zu können, ist es zuerst erforderlich, die Indikatorenmeßwerte durch Skalentransformation kardinal auf einer einheitlichen Skala abzubilden.101 Diese Skalierung bedarf der Bewertung der möglichen Merkmalsausprägungen der Indikatoren zueinander. Beispielsweise müssen die Fähigkeiten, ein Verkehrsschild auf 100 Meter, oder aber auf 20 Meter erkennen zu können, auf einer Rationalskala, die beispielsweise von 0 bis 10 (blind bis optimale Sehschärfe) reicht, bewertet werden.102 Anschließend müssen die Gewichte der Kriterien innerhalb der betrachteten Gesundheitsdimension festgelegt werden. Danach kann die Aggregation zu einem Dimensionsindex erfolgen. Nachdem die Dimensionsindizes ihrerseits zueinander gewichtet wurden, lassen sie sich zu dem Gesamtgesund­ heitsindex zusammenfassen. Vor jedem Verknüpfungsvorgang muß im Vorfeld festgelegt werden, nach welchem mathematische Verfahren dabei vorzugehen ist.103

101)Vgl. Gäfgen (1990), S. 272. 102)Verschiedene Verfahren, wie diese Bewertung vorgenommen werden kann, beschreibt Brooks (1988). 103) Dazu ein einfaches rechnerisches Beispiel: Die Gesamtgesundheit wird in die zwei Dimensionen Gi und G2 zerlegt, die durch jeweils zwei Kriterien dargestellt werden, Gn und G12 für die Dimension Gi und G21 und G22 für die Dimension G2 Jedes Kriterium soll durch jeweils einen Indikator gemessen werden. Die Indikatorenwerte werden auf eine einheitliche Rationalskala, die von 0 bis 10 reicht, übertragen (die Ergebnisse entsprechen in diesem Fall, in dem nicht mehrere Indikatoren zu Kriterien zusammengefaßt werden müssen, den Kriterienwerten). Die Verknüpfung der Kriterien zu den Dimensionen erfolge, ebenso wie die der Dimensionen zum Gesamtge-

157

Abb. 6.3.: Schema des Ablaufs der Indexbildung104

Definiendum: GESUNDHEIT

Einheitsskalierte Indikatorenwerte

Dimensions­ index

Begriffsdisaggregation

Skalentrans­ formation

Gewichtung und mathematische Verknüpfung

Dimensionen der Gesundheit

Indikatoren­ meßwerte

Begriffsdis--------------------- ► Kriterien der Gesundaggregation heitsdimensionen

Indikatoren­ messung

Indikatoren

GESAMTGE­ SUNDHEITSINDEX

Allgemein ist festzuhalten, daß über jeden einzelnen Operationalisierungsschritt (Begriffsdisaggregation, Skalierung, Gewichtung und mathematischen Verknüpfung) normativ entschieden werden muß. Diese Entscheidungen leiten sich vom spezifischen Einsatzzweck des Indexes ab. Sie führen zu einer erheblichen subjektiven Komponente sowie zu einer unvermeidlichen Reduktion der komplexen realen Wirkungszusammenhänge innerhalb des Indexes.105 Das Vorgehen bei der Operationalisierung des Indexes determiniert seine Eigenschaften und seinen Aussagegehalt. Gegenüber nicht aggregierten Daten,

sundheitsindex, jeweils additiv, d.h. die Summe der Gewichte sowohl der Kriterien als auch der Dimensionen ergibt jeweils eins. Gi sei mit gi = 0,6, G2 mit g2 = 1 - 0,6 = 0,4 gewichtet, Gn hat einen Anteil von gn = 0,7, G12 einen von gi2 = 1 - 0,7 = 0,3 an G^. G21 erhält innerhalb von G2 das Gewicht g2i = 0,2 und G22 das von g22 = 1 - °.2 = 0,8. Für Gn wurde ein Skalenwert von 5, für G12 von 7, für G21 von 3 und von G22 von 6 ermittelt. Aus diesen Angaben läßt sich nun der Wert für den Gesamtgesundheitsindex errechnen: G = gi (gi 1 * Gn + gi2 ‘ G12) + (92 (921 * G21 ♦ 922 * G22) = 0,6 (0,7 * 5 + 0,3 ‘ 7) + ( 0,4 (0,2 * 3 + 0,8 * 6) = 5,52 Der maximal mögliche Wert für G (Gmax) kann berechnet werden, indem für sämtliche Kriterien ein Skalenwert von 10 angenommen wird: Gmax = 0.6 (°7 * 10 + 0,3 * 10) + 0,4 (0,2 * 10 + 0,8 * 10) = 10 104) Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der vorangegangenen Ausführungen erstellt. 105)Vgl. Schwartz, Doming (1992), S. 187 f.

158 beispielsweise einem Gesundheitsprofil106, muß bei einem Index immer ein Informationsverlust in Kauf genommen werden. Die einzelnen Elemente gehen im Aggregat auf und können nicht mehr gesondert analysiert werden. Die Brauchbarkeit eines Gesundheitsindexes steht und fällt damit, wie die zuvor aufgeführten methodologischen Anforderungen durch die konkreten Maßnahmen der Operationalisierung erreicht werden können. In der Forschungspraxis werden Abstriche gemacht werden müssen gegenüber einem idealen Maß, das sämtliche Anforderungen gleichermaßen vollständig erfüllt. Diese Einschränkungen, die alle Gesundheitsindizes gleichermaßen betreffen, sind auch der Grund dafür, daß bislang kein Index existiert, der allgemein anerkannt würde,107 obwohl in den letzten Jahren geradezu eine Flut von Gesundheitsindizes entwickelt wurde.108 Einen objektiven, d.h. werturteilsfreien Gesundheitsindex, der von Wandlungen des Begriffsverständnisses der Gesundheit unabhängig, sämtliche gesundheitlichen Aspekte berücksichtigt und gleichermaßen für die Beantwortung unterschiedlichster Fragestellungen zum Gesundheitszustand geeignet ist, wird es auch in Zukunft kaum geben können.109 Um den Gesundheitsstatus für funktionale oder institutionelle Outputuntersuchungen als Mengenmaß einsetzen zu können, ist ein eindimensionaler Gesundheitsindex aber als notwendige Voraussetzung unabdingbar. Die Aufgabe von Krankenhäusern ist primär darin zu sehen, auf die physische Komponente der Gesundheit der Patienten Einfluß zu nehmen. Ein Gesundheitsin­ dex, der sich an dieser Funktion des Krankenhauses im Gesundheitssystem orientiert, muß die Dominanz der körperlichen gegenüber der psychischen und der sozialen Gesundheitsdimension deutlich zum Ausdruck bringen.110 Ein entsprechender Schwerpunkt innerhalb des Indexes ließe sich dadurch bilden, daß die physische Gesundheit im Vergleich zu den anderen Dimensionen mit einem höheren Gewicht ausgestattet wird. Für die Messung des körperlichen Zustands lassen sich physiologische Maße, wie Laborwerte oder diagnostische Testwerte, einsetzen.111 Um die Vergleichbarkeit der Meßergebnisse zwischen den Patienten sicherzustellen, ist bei der Messung mit einheitlichen Kriterien und ebenso einheitlichen Indikatoren zu arbeiten. Aus Praktikabilitätsgründen muß auf allgemeine Maße (die die Ermittlung genereller, morbiditätsunspezifischer Funktionsbeeinträchtigungen zum Inhalt haben) zurückgegriffen werden, die routinemäßig (ohne großen Zusatzaufwand) bei jedem Patienten gleichermaßen erfaßt werden können. 106)Unter einem Gesundheitsprofil kann die Zusammenstellung mehrerer Gesundheitsindikato­ ren verstanden werden. Die Indikatoren werden separat aufgeführt. Eine Verknüpfung wird nicht vorgenommen (vgl. Pedroni, Zweifel (1990). 107)Vgl. Leidl (1991), S. 147. 108)Vgl. Spitzer (1987), S. 469. Überblicke über spezielle Gesundheitsindikatoren und -indizes geben beispielsweise McDowell, Newell (1987), die 50 verschiedene Indizes auflisten und erläutern, Culyer (1983), Brooks (1986) und Leu, Schaub (1990). Pedroni und Zweifel (1990) gehen auf die aus ihrer Sicht wichtigsten Gesundheitsmeßinstrumente ausführlicher ein. 109)Vgl. Zweifel, Zysset-Pedroni (1992), S. 60. 110)Da alle der genannten Gesundheitsdimensionen zueinander in Wechselwirkung stehen, schlagen sich Veränderungen der psychischen und sozialen Gesundheit auch in der Entwicklung der physischen Dimension nieder (Stichwort: Psychosomatik) und werden mit ihr, zumindest teilweise, indirekt erfaßt. 111)Vgl. Lohr (1988), S. 41

159

Ein Gesundheitsindex bildet den Gesundheitszustand zunächst zeitpunktbezogen ab, macht also nur eine statische Aussage. Um den Einfluß einer Maßnahme oder Leistung bewerten zu können, interessiert demgegenüber die daraus resultierende Veränderung des Gesundheitszustandes (AG). Theoretisch läßt sich eine solche Veränderung bei einem Individuum durch die Gegenüberstellung von zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten (t1 und t2) ermittelten Indizes berechnen: AG = Gt2 ■ Gti Die Veränderungen der Gesundheitszustände mehrerer Individuen (beispielsweise aller Patienten eines Krankenhauses) könnten dann durch einfache Summation der individuellen Werte zusammengefaßt werden. Es stellt sich daher die Frage, ob dieser Differenzbetrag die Leistungswirkungen auf den Gesundheitszustand korrekt wiedergibt. Für eine Klärung dieser Frage müssen die Spezifika der Produktion gesundheitlicher Ergebnisse näher untersucht werden.

6.3.1.1.

Aspekte der Dynamik der Gesundheitsproduktion

Würde die Krankenhausleistung daran gemessen, in welchem Grad sich der Gesundheitszustand der Patienten während des Krankenhausaufenthalts verändert hat, wäre es ausreichend, den Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung dem bei der Einweisung gegenüberzustellen. Ein solches Vorgehen impliziert, daß der Gesundheitszustand ohne die Krankenhausbehand­ lung unverändert bliebe. Dieser Annahme widersprechen Breyer und Zweifel: "..der relevante Vergleichs­ maßstab für das Ergebnis der Tätigkeit des Krankenhauses ist nicht der tatsächliche Zustand des Patienten vor der Einlieferung, sondern der (fiktive) Zustand, der sich ohne die Krankenhausbehandlung am Ende des betrachteten Zeitraums eingestellt hätte."112’113 Breyer und Zweifel konkretisieren den Betrachtungszeitraum nicht näher. Sie legen sich nicht auf die Entlassung aus dem Krankenhaus als Zeitpunkt einer abschließenden Messung des Gesundheitszustan­ des fest. Dadurch umgehen sie die zweite implizite Annahme, nämlich daß die Krankenhausleistung nach der Entlassung keinen weiteren Einfluß auf die Entwicklung der Gesundheit ausübt.

Die Vorstellung, daß ohne ein Eingreifen durch das Krankenhaus der Gesundheitszustand eines Patienten konstant bleibt, ist nur in Fällen plausibel, in denen der Verlauf des Leidens zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus einen stabilen Zustand erreicht hat.114 Derartige Fälle sind jedoch nicht die Regel. Die meisten Krankheiten, die zu einer Krankenhauseinweisung führen, gehen mit dynamischen Wandlungen im Gesundheitszustand einher, sofern sie nicht therapiert werden. Obwohl sie möglicherweise zum Einweisungszeitpunkt noch keine gravierenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen verursacht haben, tragen sie doch den Keim dazu bereits in sich. Darüber hinaus besteht bei einer Vielzahl chronischer Krankheiten die Krankenhausleistung darin, einen Gesundheitszustand, 112)Breyer, Zweifel (1992), S. 301. 113)Vgl dazu auch Long (1985), S. 40. 114) Vgl. Pedroni, Zweifel (1990), S. 12 f.

160

der nicht mehr gebessert werden kann (beispielsweise bei terminal an Krebs erkrankten Patienten), durch die Bekämpfung der Symptome lediglich zu erhalten oder die zunehmende Verschlechterung für den Patienten durch die Linderung seiner Beschwerden erträglicher zu machen.115 Durch die Verwendung des IstGesundheitszustandes bei Einweisung als Referenzmaß lassen sich derartige palliative Leistungen (oder ganz allgemein, die Leistung der Verhinderung von Verschlechterungen im Gesundheitszustand) nicht erfassen. Aber ist es möglich, den hypothetischen Gesundheitszustand, wie er sich ohne eine Intervention des Krankenhauses einstellen würde, zu prognostizieren? Für eine solche krankheitsbezogene Prognose müßten gesicherte empirisch-statistische Erkenntnisse zum unbeeinflußten Krankheitsverlauf zur Verfügung stehen. Das wiederum würde voraussetzen, daß für jeden Krankenhausfall Vergleichsfälle statistisch erfaßt sind, die, obwohl behandlungsbedürftig, unbehandelt blieben und zudem dem Krankheitsbild des Patienten exakt entsprechen.116-117-118 Diese Annahmen liegen fernab der komplexen Realität. Dies trifft auch auf die Annahme zu, daß die Leistungen des Krankenhauses nach der Entlassung auf den Gesundheitszustand nicht nachwirken, d.h. das Endergebnis der Therapie mit deren Abschluß erreicht ist.119 Wie wenig wirklichkeitsbezogen diese Annahme ist, zeigt das Beispiel eines Patienten, der nach einer schweren Operation in seinen Körperfunktionen immer noch stark beeinträchtigt ist, aber, da er keiner spezifischen Krankenhausleistungen mehr bedarf, zur Genesung nach Hause entlassen wird.120 Sein Gesundheitszustand zum Entlassungszeitpunkt hat offensichtlich noch nicht den endgültigen, auf die Krankenhausbehandlung zurückzuführenden Wert erreicht. Um diesen Wert ermitteln zu können, wären Langzeitnachuntersuchungen jedes Patienten vonnöten, die Veränderungen im Gesundheitszustand, die nach der Krankenhausentlassung auftreten, erfassen und den Anteil daran, der noch der Krankenhausleistung zuzurechnen ist, isolieren.121-122 Ein solches Vorhaben, das eine fortwährende Datenerhebung über 115)Vgl. Kaltenbach (1991), S. 76. 116)Vgl. Long (1985), S. 41. 117)Dazu schreiben Breyer und Zweifel völlig zurecht: "..Prognosen anhand von "vergleichbaren" Fällen sind nicht sehr zuverlässig, da niemals zwei Fälle vollkommen gleich sind." (Breyer, Zweifel (1992), S. 301. 118)Auch die Annahme eines unbeeinflußten Gesundheitszustandes ist, wie spätere Ausführungen noch zeigen werden, empirisch nicht haltbar. 119 Vgl. Pedroni, Zweifel (1990), S. 13. 120)Natür1ich gibt es auch Fälle, bei denen nur eine temporäre, d.h. nicht nachhaltige gesundheitliche Verbesserung erzielt werden kann, und bei denen sich der Gesundheitszu­ stand nach der Krankenhausentlassung wieder verschlechtert. 121)Vgl. Leidl (1987), S. 24. 122)Idealerweise müßte zusätzlich berücksichtigt werden, von welcher Dauer die bewirkte Gesundheitszustandsveränderung ist und welche Auswirkungen die erbrachten Leistungen auf die Lebenserwartung des Patienten haben. Der Versuch, diese Zeitkomponente mit den Auswirkungen gesundheitlicher Veränderungen auf die Lebensqualität des Patienten zu kombinieren, wird z.B. mit dem Konzept der Quality Adjusted Life Years (QALYs) unternom­ men (zu diesem und ähnlichen Verfahren vgl. z.B Dummond (1988), S 10 ff., Rosser (1988), S. 133 ff., Kaplan, Andersen (1988), S. 51 ff. und Torrance (1987), S. 493 ff ). Dazu werden die Veränderungen der Lebensqualität, die auf Veränderungen des Gesundheitszu­ standes zurückzuführen sind, unter Berücksichtigung der einer gesundheitlichen Maßnahme zurechenbaren Verlängerung bzw. Verkürzung der Lebensdauer über die Zeitachse integriert. Der Output der betrachteten Maßnahme besteht dann im Zugewinn bzw im

161

einen Zeitraum von zwanzig und mehr Jahren erfordern würde, scheitert in der Realität schon aus finanziellen Gründen.123

6.3.1.2.

Die Multikausalität der Gesundheit

Geht man einmal davon aus, daß Meßwerte über den Gesundheitszustand eines Krankenhauspatienten für einen bestimmten Zeitraum vorliegen, so hat man damit noch lange nicht das Ziel erreicht, Aussagen darüber treffen zu können, welchen Anteil die Krankenhausleistung an der beobachteten Veränderung bewirkt hat.124 Theoretisch könnte dieser Anteil residual ermittelt werden, indem der von der Krankenhaustätigkeit unabhängige Anteil vom Gesamtwert der Veränderung subtrahiert wird. Dazu müßte bekannt sein, welche sonstigen Faktoren die Gesundheit beeinflussen, wie sie sich im betrachteten Zeitraum entwickelt haben und in welcher technologisch-funktionalen Beziehung sie in ihren gesundheitlichen Wirkungen zueinander stehen.

In Anlehnung an Lerner125 differenziert Williamson126 zwei Gruppen von Einflußfaktoren der Gesundheit: die patientenintemen oder -endogenen Determinanten einerseits und die patientenextemen oder -exogenen Determinanten andererseits.

Verlust an Lebenszeit einer bestimmten Lebensqualität. Für Kosten-Nutzen-Analysen könnte dieser Output in Relation zu den Kosten der Maßnahme gesetzt werden. In engem Zusammenhang zu diesen Verfahren müssen auch die kapitaltheoretischen Ansätze zur Bewertung von Gesundheitsleistungen gesehen werden (vgl. dazu beispielswei­ se Gäfgen (1990), S. 274 ff, Neipp (1987), S. 33 ff., 113 ff., 124 ff., und Breyer, Zweifel (1992), S. 19 ff.). Gesundheits- oder Humankapitalansätze betrachten die durch eine Gesundheitsleistung hervorgebrachte Veränderung des Gesundheitszustandes und der Lebenserwartung als Ursache dafür, daß ein Individuum gegenüber dem Zustand, wie er sich ohne die Maßnahme einstellen würde, andere monetäre Ströme generiert (z.B. ein höheres/niedrigeres Lebens­ erwerbseinkommen oder unterschiedliche Renteneinnahmen oder Sozialleistungsausgaben). Sie bewerten die Gesundheitsleistung dann monetär, anhand eines volkswirtschaftlichen Opportunitätskostenvergleichs (ein ethisch sehr fragwürdiges Vorgehen). In Abwandlung des monetären Grundprinzips kann als Bewertungsgrundlage auch der Zugewinn/Verlust an Lebensqualität definiert werden. Eine gemeinsame Voraussetzung für die Anwendung derartiger Verfahren zur Bewertung von Krankenhausleistungen besteht darin, daß die auf die Leistung zurechenbare Verände­ rung des Gesundheitszustandes und der Lebenszeit generell (und nicht beschränkt auf einzelne Krankheiten) sinnvoll meßbar sein muß. Eine ausführlichere Erörterung der weiteren Operationalisierungsschritte würde demzufolge erst dann erforderlich, wenn diese Grundproblematik zufriedenstellend gelöst werden könnte. 123)Vgl. Pedroni, Zweifel (1990), S 14. 124)Vgl. Leidl (1991), S. 151. 125)Vgl. Lerner (1977), S. 74 ff. 126)Vgl. Williamson (1978), S 72 ff

162 Äbb. 6.4.:Gesundheitsdeterminanten nach Williamson127

___

biologische Attribute

___ genetische Attribute ___ ___

affektive Attribute

kognitive Attribute

------ Verhaltens­ attribute ’------ etc.

physische___ Umwelt Familie -----

Gemeinschaft und soziale-Gruppen medizinische___ Ressourcen

etc. -----

Das von Williamson verwendete Kategorisierungskriterium anhand dessen er die Zuordnung zu den beiden Basiskategorien vomimmt, kann in die Frage gekleidet werden, ob ein Einflußfaktor dem Individuum selbst, d.h. seinen Eigenschaften, Fähigkeiten und Verhaltensweisen, zugeschrieben werden muß oder von außen, von seinem persönlichen Umfeld, bestimmt wird. Unbefriedigend an der Darstellung Williamsons ist, daß die großen Überschneidun­ gen zwischen den beiden Basiskategorien nicht zum Ausdruck kommen128 und daß von Zusammenhängen, die zwischen den einzelnen Faktoren bestehen, abstrahiert wird.

Einen etwas anderen Weg der Kategorisierung gesundheitlicher Einflußfaktoren geht Long mit dem "Diamond Model of Illness Causation".129 Dieses Modell verwendet vier Hauptkategorien gesundheitlicher Bestimmungsfaktoren und reduziert damit das Problem der Kategorienüberschneidungen, ohne es aber gänzlich lösen zu können. Anders als bei Williamson werden bei Long die zwischen den Kategorien und ihren einzelnen Faktoren bestehenden Interdependenz- und 127) Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der Ausführungen Williamsons (vgl. Williamson (1978), S. 72 ff.) entwickelt. 128) Primär aus analytischen Gründen wird eine theoretische Trennung zwischen den Bestandteilen der endogenen und der exogenen Kategorie vorgenommen "...although it is recognized that in practice these factors may overlap considerably." (Williamson (1978), S. 72) 129)Vgl. Long (1985), S. 33 ff.

163

Interaktionsbeziehungen explizit zum Ausdruck gebracht (symbolisiert durch die Pfeile zwischen den Modellelementen in der unteren Abbildung). Abb. 6.5.: Das Diamond Model of Illness Causation nach Long130

-

Gesellschaftsstruktur Wohnverhältnisse Arbeitsverhältnisse Umweltverschmutzung Bildung, Einkommen etc.

- präventive, kurative und palliative ambulante und stationäre Leistungen - Gesundheitserziehung - Gesundheitsförderung etc.

Unter der Rubrik der genetischen und konstitutionellen Faktoren subsumiert Long Zustandsgrößen, welche die Verfassung eines Individuums in erster Linie in körperlicher Hinsicht beschreiben. Dazu zählen Merkmale wie das Alter oder das Geschlecht, der immunologische und der emährungsbezogene Zustand, die genetische Veranlagung und die aktuellen konstitutionsbedingten Fähigkeiten (z.B. der Streßbewältigung). Auffällig ist, daß es sich bei einigen dieser gesundheitsbeeinflussenden Größen gleichermaßen um Aspekte handelt, die zur Beschreibung des Gesundheitszustandes selbst herangezogen werden können und somit zugleich Resultat- wie auch Determinantencharakter aufweisen. Die Einflußkategorie der Gesundheitsversorgung beinhaltet Maßnahmen wie die Gesundheitserziehung, die Gesundheitsförderung und die Vorbeugung gegen 130)Quelle: in Anlehnung an Long (1985), S. 34. Die Abbildung wurde vom Verfasser gegenüber dem Original um die zu den einzelnen Kategorien aufgeführten Elemente, die den Ausführungen von Long (1985), S. 33 ff. entnommen wurden, erweitert. Mit den Pfeilen zwischen den Kategorien läßt sich nur die Tatsache des gegenseitigen Einflusses, nicht jedoch dessen jeweilige Stärke abbilden. Die von Long eingeführten Gegenpfeile auf die Kategorie Genetik/Konstitution können aus diesem Grund auch nicht zum Ausdruck bringen, daß sowohl die Genetik als auch die Konstitution in sehr geringem Maß von den übrigen Einflußfaktoren abhängen.

164 Krankheiten. Sie umfaßt das gesamte Spektrum kurativer, palliativer und präventiver Leistungen des Gesundheitswesens, die am und für das Individuum erbracht werden. Aus institutioneller Sicht fallen unter diese Kategorie die Leistungen der Gesundheitseinrichtungen, inklusive der Krankenhausleistungen. Die Dimension des Lebensstils und des persönlichen Verhaltens drückt den Einfluß der Merkmale der Lebensführung, die vom Individuum frei gewählt und entschieden werden können, auf die Gesundheit aus. Faktoren wie der Alkohol-, Tabak- oder Drogenkonsum, die Emährungsform, die * körperliche Betätigung und die Freizeitgestaltung, also die Aktivitäten und Gewohnheiten einer Person, spielen hier eine Rolle. Sie stehen in engem Zusammenhang mit dem Gesundheitsbewußtsein und der Wahrnehmung der eigenen Gesundheit und spiegeln die persönlichen Einstellungen und Werte dazu wider. Unter den Faktoren der sozio-ökonomischen Umwelt versteht Long die Einflüsse auf die Gesundheit, die vom persönlichen Umfeld des Individuums ausgehen. Gegenüber dem Lebensstil sind dies Faktoren, die nur sehr eingeschränkt vom Individuum selbst beeinflußbar sind. Neben der allgemeinen Gesellschaftsstruktur und den speziellen sozialen Verhältnissen (Faktoren wie die Wohn-, Arbeitsplatzund Familienverhältnisse, Erziehung, Bildung und Einkommen) beinhaltet diese Kategorie auch den gesamten Komplex der Qualitätsmerkmale der physischen Umwelt des Individuums (Grad der Verschmutzung von Luft, Wasser, etc., Vorhandensein von Umweltgiften, klimatische Verhältnisse, etc.).

Die Beispiele der Modelle gesundheitsbeeinflussender Faktoren zeigen deutlich den multikausalen Charakter der Gesundheit auf. Wo es schon Schwierigkeiten bereitet, die einzelnen Einflußfaktoren abstrakt zu umschreiben und zu kategorisieren, erscheint es unmöglich, alle in bezug auf einen breit definierten Gesundheitsbegriff relevanten Einzelkomponenten konkret zu benennen und gegeneinander überschneidungsfrei abzugrenzen.131 Dieser Sachverhalt kompliziert sich zusätzlich dadurch, daß einzelne Elemente (sowohl innerhalb als auch zwischen den Kategorien) in dynamischer Wechselwirkung zueinander stehen. Zusammenfassend erweist sich die Gesundheit als Resultierende von Prozessen, die innerhalb eines multifaktoralen hochkomplexen Wirkungsgeflechts zwischen interdependenten und interaktiven Elementen ablaufen. Diese allgemeine Feststellung soll im folgenden für die Stellung der Krankenhausleistung bei der Gesundheitsproduktion konkretisiert werden. Die Diagnose zu Beginn einer Krankenhausbehandlung ist primär morbiditätsbezo­ gen. Die Ermittlung physiologischer Werte für den Patienten und die Gegenüber­ stellung mit Standard- oder Sollwerten führt zu einem individuellen pathologischen Befund. Schon bei den Diagnoseergebnissen ist es sehr unwahrscheinlich, daß sie für mehrere Patienten identisch ausfallen können. Bezieht man zusätzlich alle sonstigen gesundheitlichen Merkmale der Patienten ein, sind solche Identitäten vollends ausgeschlossen. Jeder Patient ist unter gesundheitlichen Aspekten einzigartig, weshalb im Patienten ein eigenständiger Inputfaktor der Krankenhaus­ produktion mit ganz speziellen Eigenschaften zu sehen ist. Die Krankenhausleistun­ gen müssen auf diese Eigenschaften spezifisch zugeschnitten werden. Dabei 131)Vgl Henke (1977), S. 43.

165

können bei der Therapiegestaltung nur jene Faktoren berücksichtigt werden, die bekannt sind und für die medizinische Erfahrungen oder wenigstens Vorstellungen darüber bestehen, wie sie mit den jeweiligen therapeutischen Maßnahmen Zusammenwirken. Von Faktoren, die nicht erkannt werden (beispielsweise bestimmte genetische Prädispositionen oder psychologisch-seelische Parameter) oder die in ihrer medizinischen Wirkung auf den Therapieprozeß nicht eingeschätzt werden können, weil der medizinische Wissensstand unzureichend ist, muß abstrahiert werden. Es müssen jene therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden, die unter Zugrundelegung der wägbaren Patientenspezifika den größten medizinischen Erfolg versprechen. Da aber die medizinische Therapie nur einen Ausschnitt gesundheitswirksamer Faktoren darstellt, sind die Mittel des Krankenhauses beschränkt. Eine Schlüsselrolle nimmt der Patient selbst ein, weshalb er zuweilen auch als Produzent seiner eigenen Gesundheit bezeichnet wird.132 Da ist zum einen das auch nach außen in Erscheinung tretende Verhalten des Patienten zu nennen. Von der aktiven Mitwirkung ('Compliance'), also den Eigenleistungen, die der Patient als Inputs in den Krankenhausproduktionsprozeß einbringt, kann der Therapieerfolg ganz wesentlich abhängen.133 Aber auch die oftmals von außen nicht oder weniger deutlich erkennbaren psychologischen Patientencharakteristika können großen Einfluß auf den physiologischen Therapieprozeß nehmen. Hier ist z.B. die Einstellung des Patienten zu seinem Leben im allgemeinen und zu seiner Krankenhausbehandlung im speziellen (Lebens-, Genesungswille, etc.) von Bedeutung.134 In vielen Fällen konnte vom Krankenhaus auch nur die Ausgangsbasis für eine gesundheitliche Verbesserung geschaffen werden, während es zur Behebung von - bei der Entlassung noch bestehenden - Funktionseinschränkungen der poststationären Leistungen anderer Gesundheitseinrichtungen bedarf. Die Krankenhausleistungen stellen in solchen Fällen intermediäre Produkte in einer Kette aufeinander abgestimmter Leistungen verschiedener Produzenten dar. Entsprechend ist der Entlassungszustand des Patienten ein Zwischenergebnis der Gesundheitsproduktion und der Ausgangspunkt für nachgelagerte Produktionsmaßnahmen.135136

132)Vgl. Breyer, Zweifel (1992), S. 57 ff. 133)Vgl. Tragi (1990), S. 176 f. 134)Vgl. Herder-Domreich (1986), S. 115 f. 135) Dieser Aspekt ist zu unterscheiden von dem bereits dargestellten Sach verhalt des dynamischen Nachwirkens der Krankenhausleistung. 136)ln diesem Zusammenhang sei erneut auf die Arbeit von Geigant u.a. hingewiesen. Um Einsichten in die patientenbezogene Verflechtung zwischen den verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens zu erhalten (woher kommen die Patienten einer Einrichtung und wohin werden sie abgegeben?), schlagen Geigant u.a. eine Patienten­ stromanalyse vor, die "...auf das in der Kreislauftheorie erprobte und bewährte Instrumenta­ rium." (Geigant u.a. (1986), S. 101) aufbaut. "Das System erlaubt es, im Zusammenhang von Beständen und Bestandsveränderungen den "Kreislauf des Krankwerdens, der Behandlung und Nichtbehandlung sowie der Genesung abzubilden." (ebenda). Da das verwendete Instrumentarium sektorale und aktivitätsspezifische Ausdifferenzierun­ gen erlaubt, läßt es sich flexibel zur Beantwortung unterschiedlicher, speziell strukturbezo­ gener Fragestellungen, die auch das Zusammenwirken der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens betreffen können, ausgestalten.

166

Die vorangegangenen Ausführungen sollten nicht den Eindruck erwecken, es sei infolge der Multikausalität der Gesundheit prinzipiell nicht möglich, Aussagen zu den Gesundheitswirkungen von Krankenhausleistungen treffen zu können. Statistische Erkenntnisse über den Erfolg von Krankenhaustherapien können im Rahmen der medizinischen Evaluation und Effektivitätsforschung gewonnen werden, indem präzise umrissene Krankheitsbilder und Therapieformen in den Mittelpunkt der Betrachtung gestellt werden, Ergebnisindikatoren verwendet werden, die aus den spezifischen medizinischen Therapiezielen abgeleitet sind und durch klinische Verfahren gemessen werden können. Durch die Aggregation der Meßergebnisse möglichst 'ähnlicher1 Fälle lassen sich statistische Wahrscheinlichkeitsaussagen über die Wirksamkeit von Therapiemaß­ nahmen ableiten. Der Gesundungsverlauf stellt sich vor Therapiebeginn für einen einzelnen Patienten als stochastischer Markovscher Prozeß mit spezifischen Übergangswahrscheinlichkeiten zwischen den durch die Indikatoren ausgewiesenen Zuständen dar.137 Vor jeder Therapie besteht Ungewißheit darüber, welche konkreten gesundheitlichen Resultate sie letztendlich bewirkt, d.h. ob sie zum gewünschten Ergebnis führt.138 Alternative Behandlungsmaßnahmen desselben Krankheitsbildes gehen mit unterschiedlichen Wahrscheinlichkeitsverteilungen einher. Während z.B. eine Therapie nur geringe Gesundheitszuwächse erwarten läßt, für diese aber eine hohe Wahrscheinlichkeit aufweist, kann parallel dazu eine alternative Therapieform existieren, die einen positiveren Gesundheitseffekt verspricht, der allerdings nur mit geringerer Wahrscheinlichkeit eintritt und eventuell auch mit höheren gesundheitlichen Risiken verbunden ist. Die Entscheidung für eine der beiden Therapiealtemativen hängt in solchen Fällen von der Risikobereitschaft der Entscheidungsträger (und natürlich den Fähigkeiten und Möglichkeiten des Krankenhauses) ab. Unter diesem Gesichtspunkt stellt eine Krankenhausbehand­ lung auf der einen Seite immer nur eine bestimmte Chance dar, die Gesundheits­ entwicklung des Patienten positiv zu beeinflussen, während sie auf der anderen Seite ein gewisses Risiko einer negativen Gesundheitswirkung beinhaltet.139

137)Vgl. Gäfgen (1990), S. 338. 138)Vgl. Gäfgen (1980), S. 188. 139) Beispielsweise kann bei einem an Krebs erkrankten Patienten eine Chemotherapie dazu führen, daß das Krebsleiden ohne große Nebenwirkungen dauerhaft geheilt werden kann, während bei einem ähnlich gelagerten Fall mit derselben Behandlungsmethode der Krankheitsverlauf nicht aufgehalten werden kann, und die Zytostatika zusätzlich erhebliche Gesundheitsschäden verursachen.

167 Es erweist sich, daß empirisch-statistische Messungen zur Behandlungseffektivität möglich sind, sich aber aus folgenden Gründen nicht eignen, für die Outputmessung im Krankenhaus eingesetzt zu werden:

-

Es können nur morbiditätsspezifische, klinische Erfolgsindikatoren eingesetzt werden, die spezielle Gesundheitsaspekte abbiiden,140 mit denen einem umfassenden Gesundheitsbegriff nicht gerecht zu werden ist. Sofern unter­ schiedliche Ergebnisindikatoren verwendet werden, läßt sich eine Aggregation über mehrere Krankheitsbilder nicht durchführen. Da sich statistische Erhebungen auf exakt definierte Krankheitsbilder beschränken müssen, können sie sich nur auf einen kleinen Ausschnitt des gesamten Fallspektrums der Krankenhäuser beziehen. Komplexe Krankheits­ bilder multimorbider Patienten lassen sich nicht einordnen.141 Gleichartige Gesamttherapien für verschiedene Patienten existieren in der Realität nicht. In der Krankenhauspraxis bestimmen die individuellen Reaktionen des Patienten auf vorangegangene Therapiemaßnahmen den weiteren Therapieverlauf. Identitäten existieren nur im Bereich therapeutischer Einzelmaßnahmen, nicht in ihrer komplexen fallspezifischen Kombination. Wirkungsanalysen müssen aus diesem Grund auf homogene Elemente von Gesamttherapien beschränkt bleiben.

Die Wahrscheinlichkeiten, bestimmte Ergebnisse zu erzielen, hängen nach wie vor von der Entwicklung der Wirkungen aller übrigen Einflußfaktoren ab, können also nicht isoliert der Krankenhausbehandlung zugeschrieben werden.

-

Die aus den statistischen Querschnittsbetrachtungen ex-post ermittelten Korrelationen zwischen therapeutischen Mitteln und gesundheitlichen Wirkun­ gen entsprechen Durchschnittswerten, die nichts über die medizinischen Wirkungen im Einzelfall aussagen. Da sie keine Auskunft über das technologi­ sche Verhältnis von Therapieursache und Gesundheitswirkung geben, können sie nicht dazu verwendet werden, den auf die Therapie zurückzuführenden Anteil an individuellen Veränderungen des Gesundheitszustandes ex post abzugrenzen.

6.3.1.3.

Die Brauchbarkeit von Gesundheitszustandsmessungen als Maß für den Krankenhausoutput

Die Ausführungen zur Gesundheitsstatusmessung haben gezeigt, daß sich Gesundheit weder objektiv definieren noch messen läßt. Um trotzdem Veränderun­ gen im Gesundheitszustand ermitteln zu können, ist es unumgänglich, nonnative Operationalisierungsentscheidungen bei der Entwicklung eines Gesundheitsindexes zu treffen und damit den Anspruch auf allgemeinen Konsens aufzugeben.

140)Vgl. Lohr (1988), S. 41. 141)Vgl. Kaltenbach (1991), S. 76

168 Die Erörterung von Charakteristika der Gesundheitsproduktion führte zu folgenden Ergebnissen: Eine exakte und zuverlässige Vortiersage, wie sich der Gesundheitszustand eines Individuums ohne eine Krankenhausbehandlung entwickeln würde, kann nicht getroffen werden.

Es ist nicht möglich, den Zeitraum abzugrenzen, innerhalb dessen Veränderungen des Gesundheitszustandes mit den Krankenhausleistungen in Verbindung stehen.

Es besteht auch keine realistische Möglichkeit, die Krankenhausleistung gegenüber allen übrigen Gesundheitsdeterminanten zu isolieren und damit den Anteil einer beobachteten Veränderung, der ursächlich auf die Krankenhaus­ produktion zurückgeführt werden kann, quantitativ zu bestimmen. Statistische Evidenzen über die Wirkungen therapeutischer Einzelleistungen auf gesundheitliche Einzelaspekte können für begrenzte Effektivitätsvergleiche alternativer Maßnahmen herangezogen werden, sind aber als Basis für die Bewertung der gesamten Krankenhausleistung unzureichend. Als Quintessenz muß festgestellt werden, daß keine praktikable Möglichkeit besteht, die Summe der durch Krankenhausleistungen bewirkten Gesundheitszu­ standsveränderungen zu ermitteln.142 Aus diesem Grund muß weiter nach einem Outputmaß gesucht werden, das einerseits sinnvoll operationalisiert werden kann, und andererseits dem Output 'Gesundheitszuwachs' möglichst nahe kommt.

6.3.2.

Die Outputmengenmessung auf Grundlage von Fallklassifikationssystemen

Da sich, wie oben festgestellt wurde, die Gesundheitswirkungen von Krankenhaus­ behandlungen einer zuverlässigen Messung entziehen, ist dem Anspruch einer vollgültigen programmzielorientierten Outputmengenerfassung in der Praxis nicht gerecht zu werden. Abstriche beim Anspruchsniveau werden unumgänglich, wenn nicht ganz auf eine ergebnisorientierte Outputmessung verzichtet werden soll.

142)Auch die von den statistischen Ämtern erhobenen 'klassischen' Gesundheitsindikatoren (Daten zur Morbidität, Mortalität und Lebenserwartung sowie Erhebungen zur subjektiven Gesundheitszufriedenheit im Rahmen des Mikrozensus) und die darüber hinausgehenden Indikatoren, wie sie in Systemen sozialer Indikatoren zur Abbildung des Lebensbereichs Gesundheit eingesetzt werden (vgl. z.B. die Indikatoren des "SPES"-Indikatorensytems; vgl. Zapf (1977b), S. 47 f. und S. 69 f. und vgl. Helberger (1977), S. 677 ff), eignen sich in erster Linie zur Umschreibung spezieller Aspekte des gesundheitlichen Status quo von Bevölkerungen (vgl. Zerche (1988), S. 43 ff., der einen Überblick über diese Indikatoren gibt und sie auf ihre Brauchbarkeit als Outputindikatoren ganzer Gesundheitssysteme hin analysiert), nicht aber für eine quantitative Abgrenzung und Bewertung institutioneller Gesundheitsleistungen und bedürfen daher an dieser Stelle auch keiner weiteren Erörterung.

169 Eine Alternative der Outputmessung kann darin bestehen, anstatt des Gesundheits­ zuwachses die Schwierigkeit der Aufgabenstellung, wie sie die Krankenhäuser aufgrund der Struktur des zu versorgenden Patientengutes ('Case-Mix*)143 zu bewältigen haben, als Krankenhausprodukt zu definieren.144 Es wurde ebenfalls bereits vermerkt, daß jeder Patient ganz spezifische Eigenschaften aufweist, und daß infolge dessen die Dienstleistungen des Krankenhauses ebenso individuell den Anforderungen des Einzelfalles angepaßt werden müssen. Daher sind sowohl die verschiedenen patientenbezogenen Aufgabenstellungen als auch die Krankenhausgesamtleistungen, die für sie erbracht werden, stets in gewissem Maß heterogen zueinander. Folgerichtig "..müssen Puristen zu dem Schluß kommen, der Heterogenität des Patientenspektrums könne nur dadurch adäquat Rechnung getragen werden, daß jeder Patient für sich als eine gesonderte Produktart angesehen wird."145 Folgt man dieser Sichtweise wäre der Krankenhausoutput weder aggregierbar noch interinstitutionell oder intertemporal vergleichbar. Aussagen zum Gesamtoutput wären nicht zu erreichen. Einen Kompromiß stellt die Verwendung eines Patientenklassifikationsverfahrens dar. Ziel eines solchen Systems ist es, das gesamte Patientengut in eine überschaubare Anzahl von - nach Klassifikationskriterien gegeneinander abgegrenzten - Fallgruppen einzuordnen.146 Dabei ist es anzustreben, daß sich die Patienten innerhalb einer solchen Fallgruppe in Hinsicht auf die Gruppierungskrite­ rien möglichst wenig voneinander unterscheiden.147

Der Entwicklung von Systemen zur Klassifikation von Krankenhauspatienten können unterschiedliche Anwendungsintentionen zugrunde liegen. Sie lassen sich zum einen als methodisches Hilfsmittel für die Gewinnung epidemiologischer oder sonstiger medizinisch-klinischer oder soziologischer und sozialmedizinischer statistischer Erkenntnisse nutzen. Zum anderen können sie dazu dienen, ökonomische Aufschlüsse zu erhalten, d.h. primär den fallgruppenbezogenen Ressourcenaufwand der Krankenhäuser zu ermitteln.148 Aufbauend auf diesen medizinisch-ökonomischen Analysen bilden Patientenklassifikationssysteme, beispielsweise in den USA, die Grundlage für die Krankenhausfinanzierung. Die Krankenhausvergütung erfolgt über Fallpauschalen, die sich am durchschnittlich zu

143)Der Begriff des 'Case-Mix', der im anglo-amerikanischen Sprachraum geprägt wurde, hat sich auch im deutschsprachigen Raum etabliert und steht stellvertretend für die Fallzu­ sammensetzung eines Krankenhauses (vgl. Leidl (1991), S. 152 f ). 144)Vgl. Breyer, Zweifel (1992), S. 307. 145)Breyer, Zweifel (1992), S. 307. 146)vgl. Rodrigues (1991), S. 352. 147)Vgl. Breyer (1992), S. 91 f. 148)Aus der Vielzahl vorhandener Literatur zu Fallklassifikationssystemen seien besonders die Arbeiten von Neubauer (1989a) und derselbe (1989b), von Leidl (1987), von Hornbrook (1982) und von Bardsley (1987) empfohlen, in denen die Merkmale und Eigenschaften der gängigsten und in der Praxis bedeutendsten Verfahren beschrieben und auf ihre Stärken und Schwächen hin analysiert werden. Auf die Vorstellung spezieller Systeme wird an dieser Stelle verzichtet, da die allgemeinen Anforderungen, die ein System erfüllen muß, um eine geeignete Basis für die Bildung eines makroökonomisch anwendbaren Outputmengenindexes darzustellen, im Vordergrund des Interesses stehen, und nicht die spezifischen Eigenschaften von Systemen, die in der Bundesrepublik bislang ohnehin nicht zur Anwendung kommen.

170 erwartenden monetären Mittelverbrauch je Patient einer Fallgruppe ausrich­ ten. 149,150 Unabhängig vom Verwendungszweck können folgende Mindestanforderungen an ein Patientenklassifikationssystem formuliert werden:151

•

Homogenität innerhalb der Fallgruppen Die Fälle einer Fallgruppe sollten sich möglichst ähnlich sein was ihre Ausprägungen zu den verwendeten Kategorisierungskriterien angeht. Welche Abgrenzungskriterien im einzelnen verwendet werden und welche hierarchische Prioritätenordung zwischen ihnen aufgestellt wird, hängt wesentlich vom Verwendungszweck des Systems, d.h. der Frage ab, welches Homogenitäts­ merkmal dominieren soll.

•

Heterogenität zwischen den Fallgruppen Die Fälle unterschiedlicher Fallgruppen sollen sich möglichst deutlich voneinan­ der unterscheiden. Die Kategorisierungskriterien müssen eine eindeutige Zuordenbarkeit jedes Einzelfalles zu einer Fallgruppe gewährleisten.

•

Medizinische Kohärenz Durch eine enge Anlehnung an Morbiditätsmerkmale kann erreicht werden, daß auch die Zusammensetzungen der Leistungsbündel für die Patienten einer Fallgruppe große Schnittmengen zueinander aufweisen und den medizinischen Spezifika des betrieblichen Leistungsgeschehens im Krankenhaus Rechnung getragen wird.

149)Das System der 'Diagnosis Related Groups', das die breiteste praktische Anwendung einer Klassifikation zur fallpauschalierten Vergütung von Krankenhausleistungen in den USA darstellt, findet sich ausführlich dargestellt bei Klein (1988), bei Taube (1988), S. 87 ff., bei Jenkins (1991), S. 295 ff., bei Sloan (1991), S. 177 ff. und bei Rodrigues (1991), S. 353 ff. Das zweite bedeutende System, die 'Patient Management Categories', wurde von Neubauer u.a. auf seine praktische Anwendbarkeit in Bezug auf bundesdeutsche Verhältnisse hin analysiert (vgl. Neubauer u.a. (1992)). Eine Einführung zu den 'Patient Management Categories' gibt Young (1991), S. 405 ff. 150) Daß eine Krankenhausfinanzierung nach Fallpauschalen auch in der Bundesrepublik möglich und sinnvoll sein kann, zeigen die Erfahrungen des sogenannten 'Kieler Modells'. In einer Kieler Augenklinik wurden für die über 100 relevanten Diagnosegruppen der Augenheilkunde die Kosten der stationären Behandlung empirisch (durch eine tiefe Aufgliederung nach Kostenarten) ermittelt. Bei der Kostenermittiung wurde auf jene Kosten abgestellt, die für die aus medizinischer Sicht notwendigen (nicht die tatsächlichen) Ver­ weildauern der Behandlungsfälle entstanden. Nach der Zusammenfassung der einzelnen Diagnosegruppen in zehn Kostenkategorien ersetzten diagnosebezogene Festpreise die tagesgleichen Pflegesätze bei der Krankenhausvergütung. Die durchweg positiven Erfahrungen dieses Modellversuchs (speziell die beobachtete Senkung der Verweildauern und der Fallkosten ohne Qualitätseinbußen) weisen darauf hin, daß sich durch die Kranken­ hausfinanzierung auf der Basis eines ressourcenorientierten Patientenklassifikationsverfah­ rens erhebliche Effektivitätssteigerungen im Krankenhausbereich erzielen lassen. Zum Verfahren und den Ergebnissen des Kieler Modells vgl. ausführlich Bertulat, Rüschmann (1989), S. 658 ff., Rüschmann u.a. (1988), Rüschmann (1988a), S. 119 ff. und derselbe (1991), S. 483 ff. 151)Die Anforderungsliste wurde zusammengestellt nach Berki (1983), S. 1 ff., Robert Bosch Stiftung (1987), S. 181 ff., Neubauer (1989a), S 41 f. und Klein (1988), S. 20.

171

•

Fallgruppenanzahl Die Fallgruppenanzahl muß so groß sein, daß eine tolerierbare Streuungsbreite der Fälle beim Homogenitätskriterium nicht überschritten wird. Andererseits darf die Anzahl auch nicht zu groß sein, da sonst die Gefahr besteht, daß das System unübersichtlich wird und die Anwender überfordert. Bei zu kleinen Gruppen mit einer geringen Anzahl einbezogener Fälle besteht zudem die Gefahr, daß einzelne Ausreißer bei der Bildung von Durchschnittswerten stark ins Gewicht fallen und die Ergebnisse verzerren.

•

Operationalisierungsaufwand Der Aufwand bei der Anwendung des Systems muß in einem vertretbaren Verhältnis zum erzielbaren Nutzen stehen. Die Benutzer dürfen nicht überfordert oder übermäßig beansprucht werden, da andernfalls zu befürchten wäre, daß das System nicht gewissenhaft und korrekt angewandt wird.

•

Modifizierbarkeit, Erweiterbarkeit und Flexibilität Die Aufbaulogik des Systems muß es zulassen, daß sich Revisionen in einem akzeptablen Zeit- und Kostenrahmen durchführen lassen. Der medizinische Methodenpluralismus darf nicht unnötig durch unflexible Leistungsvorgaben oder -standards eingeschränkt werden. Hohe Freiheitsgrade des medizinischen Dienstes in der Gestaltung der Therapie müssen zugelassen sein.

•

Konsensfähigkeit Besonders wenn das Klassifikationssystem als Vergütungsgrundlage verwendet wird, ist es wichtig, daß sich keiner der Beteiligten (insbesondere die Lei­ stungserbringer) durch das System bzw. durch einzelne seiner Elemente übervorteilt sieht. Ohne diese Akzeptanz besteht die Gefahr der Verweigerung und/oder ein Anreiz zur Manipulation (beispielsweise wird es ein Krankenhaus vermeiden, Fälle einer Fallgruppe zu behandeln, von der bekannt ist, daß die zugehörige Fallpauschale nicht zur Kostendeckung ausreicht).

•

Manipulationsresistenz Die Eingruppierung von Patienten sollte anhand von wenig manipulierbaren Kriterien erfolgen, die sich bei externen Kontrollen auf ihre ordnungsmäßige Anwendung hin überprüfen lassen.

6.3.2.1.

Fallklassifikationssysteme für die pauschalierte Krankenhausvergütung

Um auf der Grundlage eines Fallklassifikationssystems einen Outputmengenindex ableiten zu können, müssen die einzelnen Fallgruppen zueinander gewichtet werden. Für ökonomische Analysen der Wertproduktivität ist im durchschnittlichen Ressourcenverbrauch je Patient ein sinnvoller Gewichtungsfaktor für die Fallgruppen zu sehen. Das Homogenitätskriterium bei Klassifikationssystemen, die entwickelt wurden, um eine fallpauschalierte Krankenhausvergütung vornehmen zu

172 können, ist ebenfalls der Ressourcenverbrauch.152 Es wäre unrealistisch anzunehmen, daß sich ein komplexes ressourcenorientiertes Fallklassifikations­ system alleine zum Zwecke der makroökonomischen Outputmengenmessung etablieren ließe (der erforderliche Aufwand wäre durch den erzielbaren Nutzen nicht zu rechtfertigen). Aus diesem Grund muß die Outputermittlung auf ein bereits etabliertes Vergütungssystem nach Fallpauschalen aufbauen können, das die erforderlichen Mengen- und Wertinformationen liefert. Von besonderer Bedeutung für derartige Vergütungssysteme ist, daß eine weitgehende Homogenität der einbezogenen Fälle in bezug auf die medizinische Aufgabenstellung und den Ressourcenverbrauch realisiert wird.153 Um eine möglichst geringe Streuung des fallbezogenen Ressourcenverbrauchs um einen Mittelwert (eine geringe Varianz) zu erreichen, können neben rein medizinischen Kategorisierungskriterien zusätzlich auch weitere, beispielsweise sozio­ demographische Patientenmerkmale eingesetzt werden, von denen aus statistischen Untersuchungen bekannt ist, daß sie den Leistungsumfang und die Leistungsintensität des Krankenhauses maßgeblich beeinflussen und somit wesentliche Ressourcenverbrauchsdeterminanten darstellen. Als Kategorisierungskriterien können zur Anwendung kommen:154

- Die Hauptdiagnose, d.h. die für die Krankenhausbehandlung ursächliche Krankheitsart. - Der Schweregrad der Erkrankung.

- Im Behandlungsveriauf auftretende Komplikationen. - Das Krankheitsstadium bei Krankheitsbildem, die einen typischen Verlauf aufweisen.

- Bestehende Nebendiagnosen (Begleiterkrankungen).

- Soziodemographische und -ökonomische Patienteneigenschaften.

Sowohl um die Homogenität des Ressourcenverbrauchs innerhalb der Fallgruppen beurteilen zu können als auch für die Aushandlung fallgruppenbezogener Vergütungsfestpreise (prospektive Fallpauschalenvergütung155), müssen Vorstellungen darüber bestehen, wie hoch der für die Patienten zu tätigende Aufwand tatsächlich ist oder konkreter, welche Kosten die Versorgung der Patienten der einzelnen Fallgruppen im Mittel verursacht. Idealerweise wäre der Ressourcenverbrauch im Rahmen einer patientenorientierten Kostenträgerstück­ rechnung von der Kosten- und Leistungsrechnung der Krankenhäuser empirisch zu

152)Vgl. 153)Vgl. 154)Vgl. 155)Vgl.

Bevan (1991), S. 339. Neubauer (1989a). S. 40. Breyer, Zweifel (1992), S. 307. Dezsy, Schwänzer (1993), S. 155 f.

173

ermitteln.156 Bei diesem Konzept werden dem Patienten als Kostenträger zunächst die auf ihn direkt entfallenden Einzelkosten (Kosten persönlicher Einzelleistungen durch verschiedene Kostenstellen sowie Sachkosten beispielsweise für Medikamente) zugerechnet. Den Patienten-Einzelkosten werden möglichst verursachungsgerecht die Gemeinkosten, die sich aus den KostenstellenEinzelkosten der Fachabteilungen (Personal- und Sachkosten der Kostenstellen soweit sie keine Patienten-Einzelkosten darstellen) und den KostenstellenGemeinkosten (z.B. Verwaltungs- und Wirtschaftskosten des Krankenhauses) zusammensetzen, durch eine Äquivaienzziffemkalkulation zugeschlagen.157158 Als Resultat dieser Zuschlagskalkulation ergeben sich dann die Gesamtkosten, die für die Versorgung eines einzelnen Patienten anfallen. Durch die Zusammenfassung der Kosten aller Patienten einer Fallgruppe und die anschließende Division dieser Summe durch die Patientenanzahl läßt sich ein Kostenmittelwert je Patient berechnen. Im Vorfeld können die Kosteninformationen dazu genutzt werden, die statistisch relevanten Kosteneinflußfaktoren durch die Gegenüberstellung mit sonstigen Patientenmerkmalen herauszufiltem. Diese lassen sich dann mit dem Ziel einer stärkeren Kostenhomogenisierung als weitere Klassifikationskriterien bei der Fallgruppenabgrenzung einsetzen. Die Verwirklichung einer patientenorientierten Kostenträgerrechnung ist mit einem außerordentlich hohen konzeptionellen, technischen, organisatorischen und personellen Aufwand für die Krankenhausverwaltung und das betriebliche Rechnungswesen verbunden.159 Um diesen Aufwand zu begrenzen, bestünde die Möglichkeit, dieses Kostenrechnungsverfahren nur in einigen ausgesuchten und für repräsentativ erachteten Krankenhäusern zu implementieren. Die dabei gewonnenen Kosteninformationen könnten als Grundlage für die Festlegung bzw. die Aushandlung der Fallpauschalen herangezogen werden.160

156) Einführungen und Überblicke zum Verfahren der Kostenträgerrechnug im Krankenhaus geben Lauffer (1988), S. 259 ff., Schmidt-Rettig (1988), S. 400 ff., Tauch (1991), S. 379 ff, Baugut, Schmitz (1993), S. 170 ff., Strehlau-Schwoll (1993), S. 214 ff., Schmidt, K.-J., Heuser, U. (1993), S. 474 ff., Richter (1994a), S. 258 ff., derselbe (1994b), S. 401 ff., und Tscheulin, Helmig (1994), S. 501 ff. Ausführliche Darstellungen finden sich bei Sieben (1986) sowie bei Eichhorn (Hrsg., 1988). 157)Vgl. Lauffer (1988), S. 261. 158)Auf die praktischen Probleme bei der Erfassung und Zurechnung von Gemeinkosten auf Kostenstellen und Kostenträger im Krankenhaus weist Breyer (1992), S. 105 hin. 159)Vgl. Lauffer (1988), S. 263 f. 160)Der Aufwand, der für die praktische Umsetzung einer patientenorientierten Kostenträger­ rechnung getrieben werden muß, ist der Grund dafür, daß anstatt exakter Kosteninformatio­ nen in der Realität vielfach auf Hilfsmaße zurückgegriffen wird. Das Fallklassifikationssystem der 'Diagnosis Related Groups' beispielsweise verwendet als Homogenitätsmaß für den Ressourcenverbrauch die Verweildauer und schließt von ihr indirekt auf die Kosten (vgl. Klein (1988), S 21 ff ), obwohl bekannt ist, daß die Verweildauer nur äußerst eingeschränkt als Kostenindikator brauchbar ist (vgl Neubauer (1989a), S 47)

174

6.3.2.2.

Konstruktion eines Outputmengenindexes auf Basis der Patientenfallzahlen

Aus einem Fallgruppensystem läßt sich mit Hilfe von Äquivalenzziffem, die das Verhältnis des durchschnittlichen Ressourcenverbrauchs bzw. der Fallpauschalen der verschiedenen Fallgruppen zum Ausdruck bringen, ein aufwandsbezogener Outputmengenindex konstruieren. Die Vorgehensweise soll am Beispiel eines hypothetischen Fallgruppensystems illustriert werden. Aus Anschaulichkeitsgründen ist die Anzahl der Fallgruppen auf vier beschränkt. Das methodische Prinzip läßt sich aber analog auch auf ein System, das in der Realität aus mehreren hundert Fallgruppen bestehen kann, übertragen. Abb. 6.6: Beispiel für eine Fallgruppe161

Klassifikationskriterium

Ausprägung

Hauptdiagnose

Oberschenkelfraktur

Schweregrad

kompliziert

Nebendiagnosen

keine

Komplikationen

keine

Krankheitsstadium

entfällt

Altersgruppe

unter 69 Jahre

Geschlecht

weiblich

durchschnittliche Failausgaben/vergütete Fallpauschale: 4000 DM

Die Fallgruppen 2, 3 und 4 unterscheiden sich voneinander und von der in der oberen Abbildung exemplarisch dargestellten Fallgruppe 1 durch ihre Ausprägun­ gen bei den Zuordnungskriterien und daraus resultierend in der Höhe des durchschnittlichen Ressourcenverbrauchs (ausgedrückt durch die vergütete Fallpauschale).

161)Die Abbildung wurde vom Verfasser erstellt

175

Der unteren Tabelle ist zunächst die Anzahl der behandelten Fälle und die einheitliche Fallpauschale jeder Gruppe in einem Basisjahr zu entnehmen.

Tabelle 6.7: Berechnung des Mengenindexes a Fallgruppe

b Fallanzahl

c Fall­ pauschale in 1000 DM

d=b*c Fall­ gruppen­ ausgaben in 1000 DM

1 2 3 4

10 15 5 15 Gesamtfälle 45

4 6 8 2

40 90 40 30 Gesamtausg. 200

Summe

20

e Äquivalenz­ ziffem/ relative Fall­ gewichte

f=e*b gewichtete Fallanzahl

= = = =

0,8*10= 8 1,2* 15 = 18 1,6*5= 8 0,4* 15= 6 Mengenindex 40

4/5 6/5 8/5 2/5

4

0,8 1,2 1,6 0,4

durchschnittliche Fallgruppenausgaben: 20/4 = 5

Die durchschnittlichen Fallgruppenausgaben werden berechnet, indem die Summe der Pauschalen über alle Fallgruppen durch die Fallgruppenanzahl dividiert wird. Die Division der dabei entstehenden Bezugsgröße durch die jeweilige Fallpauschale ergibt die Äquivalenzziffer einer Fallgruppe. Im Vergleich zueinander geben diese relativen Fallgewichte Auskunft darüber, welches Fallpauschalenver­ hältnis zwischen den einzelnen Gruppen besteht.162 Durch die Multiplikation der relativen Fallgewichte mit der realisierten Anzahl behandelter Patienten berechnet sich die gewichtete Fallanzahl einer Fallgruppe. Durch Aufsummieren dieser Werte erhält man einen ressourcenverbrauchsorientier­ ten Outputmengenindex.163 Für die Berechnung des Mengenindexes eines Folgejahres werden die dann aktuellen Fallanzahlen mit den Äquivalenzziffem des Basisjahres multipliziert, und die Ergebnisse aufaddiert. Durch die Beibehaltung der Äquivalenzziffem des Basisjahres wird erreicht, daß das Verhältnis der Fallgewichte zueinander gewahrt bleibt, oder daß m.a.W. die einzelnen Fälle der Gruppen konstant bewertet werden. Produktivitätsveränderun­ gen innerhalb der Fallgruppen, die zu veränderten Kosten und Fallpauschalen führen, bleiben unberücksichtigt. Resultat ist ein Outputmengenmaß, das intertemporal homogen ist. Aus den Mengenindizes von Basis- und Folgejahr läßt sich der Mengenfaktor bilden, der dann zur Berechnung des Residuums nach der Methode von Ross und Burkhead eingesetzt werden kann.

162) Beispielsweise hat die Äquivalenzziffer der Fallgruppe 1 einen Wert von 0,8 und die der Fallgruppe 3 einen doppelt so hohen von 1,6, da auch die zugehörigen Fallpauschalen ein entsprechendes Verhältnis von 1:2 aufweisen. 163)lm Beispiel liegt er mit 40 unter der Gesamtanzahl real behandelter Fälle, da auch die im Durchschnitt je Patient getätigten Ausgaben (200/45=4,44) unter den durchschnittlichen Fallgruppenausgaben liegen.

176 Ein Mengenindex auf der Grundlage eines Fallpauschalensystems ist durch folgende Eigenschaften charakterisiert:

•

Er berücksichtigt explizit die Struktur des Patientengutes bzw. der Aufgabenstellung für das Krankenhaus. Veränderungen bei der Fallzusammen­ setzung im Zeitverlauf werden mit ihren Auswirkungen auf den Ressourcenbe­ darf im Index erfaßt. Wird beispielsweise gegenüber dem Basisjahr eine größere Anzahl schwerer oder geriatrischer Fälle behandelt, führt dies zu Verlagerungen zwischen den Fallgruppen. Der gestiegene Mittelverbrauch geht über die höheren Äquivalenzziffem in den Mengenindex ein.

•

Dadurch daß nicht die Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern die den Krankenhäusern gestellten Aufgaben den Output darstellen, werden auch jene Fälle, bei denen der erhoffte Gesundheitseffekt ausbleibt, als positiver Output bewertet. Die aus ex ante Sicht bestehende Chance auf eine positive Gesundheitsbeeinflussung wird implizit als vollwertiger Output betrachtet. Dieses Merkmal ist in solchen Fällen vorteilhaft, in denen vom Krankenhaus alle Leistungen erbracht wurden, die nach dem medizinischen Wissensstand angemessen erscheinen, der gewünschte Erfolg aber dennoch ausbleibt (beispielsweise eine Strahlentherapie, die als einzige erfolgsversprechende Therapieform bekannt ist, gewissenhaft durchgeführt wird, aber beim Patienten nicht anschlägt oder gar seinen Gesundheitszustand noch verschlechtert). Würde der Krankenhausoutput ausschließlich in der positiven Veränderung des Gesundheitszustandes gesehen werden, könnte diesen Leistungen kein Wert beigemessen werden, obwohl sie möglicherweise mit hohen Kosten verbunden waren. Auf der anderen Seite muß allerdings in Kauf genommen werden, daß ein positiver Output auch in Fällen gesehen wird, bei denen durch Verschulden des Krankenhauses nicht der volle Gesundheitseffekt wie er bei einer optimalen Krankenhausleistung erzielbar wäre, erreicht wird.

•

Die Unterscheidung des Patientengutes nach Fallgruppen eröffnet die Möglichkeit für differenzierte Qualitätsbetrachtungen. In Anlehnung an das Klassifikationsverfahren können fallgruppenspezifische Struktur-, prozeß- und ergebnisbezogene Qualitätsuntersuchungen durchgeführt werden. Wenngleich eine Aggregation der Ergebnisse solcher Analysen oder Kontrollen zu einem quantitativen Maß für Qualitätsveränderungen nicht erwartet werden kann, können sie doch zur Relativierung der Outputmenge und zur Interpretation der Produktivitätsentwicklung in qualitativer Form herangezogen werden.

In der BRD existieren derzeit verschiedene Formen der Vergütung von Krankenhausleistungen parallel zueinander. Neben die Fallpauschalen tritt die primär verweildauerabhängige Vergütung für die Patienten, denen keine Fallpauschalen zugeordnet werden können. Ein Mengenindex, der beide Vergütungsformen einbezieht, ließe sich gewinnen, indem die durchschnittlichen Ausgaben für die Patienten, die nicht nach Fallpauschalen abgerechnet werden, wie eine Pauschale behandelt werden. Dazu müssen die Gesamtausgaben für diese Fälle (Gesamtausgaben für sämtliche Krankenhauspatienten abzüglich der Summe bezahlter Fallpauschalen) durch die Fallanzahl geteilt werden. Die ermittelten

177 Durchschnittsausgaben lassen sich als Fallpauschale interpretieren, für die, wie für jede reale Fallpauschale, eine Äquivalenzziffer zu berechnen ist. Der Mengenindex kann dann wie in einem ausschließlich aus Fallpauschalen bestehenden Vergütungssystem kalkuliert werden. Der Nachteil dieses Vorgehens, nämlich daß im Zeitverlauf auftretende Veränderungen der Fallzusammensetzung bei den nicht pauschaliert vergüteten Fällen nicht einbezogen werden können, fällt um so weniger ins Gewicht, je kleiner ihr Anteil im Verhältnis zu den nach Fallpauschalen abgerechneten Fällen ist. Ein weiterer Mangel wurde bei der Darstellung der Krankenhausfinanzierung bereits angesprochen: Der zur Zeit eingesetzte Fallpauschalenkatalog wird den Anforderungen, die an ein präzises Klassifikationssystem gestellt werden müssen, nicht gerecht. Da die Klassifikationskriterien sehr grob gerastert sind, umfassen die einzelnen Fallgruppen, sowohl was medizinische Kriterien als auch was den Ressourcenverbrauch angeht, ein äußerst heterogenes Fallspektrum. Darüber hinaus existieren für einen großen Teil des gesamten Patientengutes keine Fallgruppen, denen sie zugeordnet werden könnten (z.B. sämtliche Fälle, die keiner invasiven Behandlung bedürfen). Für die Zukunft bleibt daher zu hoffen, daß entweder das bestehende System anspruchsgerecht verfeinert (die Fallgruppen durch zusätzliche Klassifikationskrite­ rien ressourcenorientiert homogenisiert werden) und auf die bisher nicht erfaßten Fälle ausgedehnt wird oder daß es ganz durch ein anderes System (das sich an einem bereits empirisch bewährten System wie dem der "Diagnosis Related Groups" anlehnen könnte164), mit dem den Anforderungen gerecht zu werden ist, ersetzt wird. Für ex post Analysen, die sich auf Zeiträume erstrecken, in denen noch vollständig nach Pflegetagen abgerechnet wurde, kann bei der Mengenindexbildung überhaupt nicht auf Fallgruppen und -pauschalen zurückgegriffen werden.165 Bis die erforderlichen Datengrundlagen geschaffen sind, besteht die einzige operationale Alternative, den Krankenhausoutput patientennah zu definieren darin, daß hilfsweise anstatt eines ressourcengewichteten Mengenindexes die medizinisch und ökonomisch undifferenzierte Gesamtanzahl der stationär behandelten Patienten der betrachteten Perioden als Outputmenge angesetzt wird. Das Statistische Bundesamt berechnet diese Patientenanzahl (die 'Fallzahl') eines Jahres nach der Formel:166 Fallzahl = Patientenzugang/2 + Patientenabgang/2

164)Rodrigues sieht im System der 'Diagnosis Related Groups' das brauchbarste angewandte Schema für Verwaltung, Finanzierung, Planung und Kontrolle der Krankenhausproduktion und glaubt an die Möglichkeit einer Übertragbarkeit auf bundesdeutsche Verhältnisse (vgl. Rodrigues (1991), S. 353). 165)Reine Diagnosestatistiken können für die Mengenindexbildung nicht genutzt werden, da ihnen der Ressourcenbezug fehlt, der zur Äquivalenzziffembildung erforderlich ist, und damit keine Möglichkeit zur ökonomischen Gewichtung unterschiedlicher Diagnosegruppen gegeben ist 166)Vgl. Statistisches Bundesamt (1994b), S. 7.

178

Für die Fallzahlberechnung werden unter den Patientenzugängen Krankenhäuser die vollstationär aufgenommenen Fälle erfaßt, die

der

- von außen aufgenommen werden, - aus anderen Krankenhäusern übernommen werden, - innerhalb des Krankenhauses zwischen den Fachabteilungen verlegt werden (Zugänge durch interne Verlegungen). Die Patientenabgänge der Fallzahl umfassen die

- Entlassungen aus dem Krankenhaus, - Verlegungen in andere Krankenhäuser, - interne Verlegungen aus den Fachabteilungen Verlegungen), - Sterbefälle.

(Abgänge

durch

interne

Problematisch, da vom Krankenhaus selbst zu beeinflussen, sind die internen Verlegungen von Patienten.167 Speziell aus Gründen des interdisziplinären Bettenauslastungsausgleichs kann die Gefahr bestehen, daß Patienten (mehr oder weniger pro forma) in andere Abteilungen überwiesen werden. Ebenso können unzureichende Aufnahmediagnosen dazu führen, daß Patienten zunächst einer falschen Fachabteilung zugewiesen werden.168 Auch durch Wiedereinweisungen bzw. -bestellungen, d.h. die nur vorübergehende Entlassung und spätere Wiederaufnahme eines Patienten, wird -sofern diese etappenweise Behandlung medizinisch nicht erforderlich ist - die Fallzahl unnötig erhöht. Die undifferenzierte Fallzahl soll allerdings nur dann als Outputmengenmaß fungieren, wenn Fallgruppen nicht zur Verfügung stehen. Dann werden die Krankenhausfälle aber über Tagessätze bezahlt. Diese Vergütungsform gibt dem Krankenhaus kaum Anreize, die Anzahl der Fälle künstlich zu steigern oder höher auszuweisen als es der Realität entspricht.169-170 Da am entlassenen Patienten keine weiteren stationären Krankenhausleistungen erbracht werden, steht er als Output am Ende des Krankenhausproduktionsprozes ­ ses.171

167)Zu den sonstigen Determinanten der Fallzahl, speziell der Einweisungshäufigkeit, vgl. Körner (1981), S. 66 ff. 168)Dies ist beispielsweise der Fall, wenn bei einem Patienten der Inneren Medizin erst im Behandlungsverlauf festgestellt wird, daß eine Operation durchgeführt werden muß, die zu seiner Verlegung in eine chirurgische Abteilung führt, obwohl die Notwendigkeit der Operation bereits bei der Einweisungsuntersuchung erkennbar gewesen wäre. 169)Zu den Anreizund Verhaltensimplikationen verschiedener Vergütungsformen vgl. beispielsweise Neubauer (1989a) 170)Bei Zeitreihenanalysen würden zu hoch ausgewiesene Fälle überdies nur dann ein ernsthaf­ tes Problem, wenn sich ihr Anteil an der gesamten Fallzahl zwischen den Perioden verän­ dern würde. Bleibt dieser Anteil hingegen annähernd konstant - was bei einer unveränderten Finanzierungsform angenommen werden kann - hat dies keine verzerrenden Auswirkungen auf die Berechnung des Residuums im Ross-Burkhead Modell. 171 )Vgl Eichhorn (1989), S. 46

179

Gegenüber den sonstigen mit dem verfügbaren Datenmaterial operationalisierbaren Outputindikatoren, speziell den Pflegetagen, zeichnet sich die Fallzahl dadurch aus, daß sie den ausgeprägtesten Ergebnischarakter aufweist,172 insbesondere wenn man davon ausgeht, daß das Krankenhaus seine Patienten erst dann entläßt, wenn es seine diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zur Gesundheitsver­ besserung des Patienten ausgeschöpft hat.173

6.4.

Die Ebene der Kapazität

"Institutioneller Sinn der betrieblichen Betätigung des Krankenhauses ist es, den objektiv- und bedingt-notwendigen Bedarf an Krankenhausleistungen zu decken. Es ist deshalb zu versuchen, den künftigen Bedarf zu ermitteln."174 Die Bedarfsermitt­ lung ist, wie bereits geschildert, Aufgabe der Krankenhaus(bedarfs-) planung. Dazu sind Prognosen über die Krankenhaushäufigkeit und über die Verweildauer anzustellen, wobei die beiden Größen ihrerseits multikausal begründet sind. Auf die Einflußgrößen der Verweildauer wurde bereits eingegangen. Für die Krankenhaus­ häufigkeit können folgende Einflußfaktoren ausgemacht werden:175

- Stand, Organisation und Technik der Medizin,

- Gesundheitszustand und Morbidität der Bevölkerung, - Altersstruktur, Zusammensetzung der Bevölkerung nach Geschlecht, Art und Umfang der Erwerbstätigkeit, Wohnverhältnisse und Wohlstandsentwicklung der Bevölkerung, - Verkehrsdichte im Straßenverkehr, - Angebot an Krankenhausleistungen, - Organisation der medizinischen Versorgung,

- Gesetzgebung und Politik im Gesundheits- und Sozialbereich. Da die Entwicklung der Einflußfaktoren nicht exakt vorhersehbar ist, kann der Bedarf auch nur als Erwartungsgröße prognostiziert werden. Die Prognosen hängen m.a.W. unmittelbar von den getroffenen Annahmen zur Determinantenentwicklung ab. 172)Vgl. Breyer (1989), S. 231. 173)Vgl. Gäfgen (1990), S. 271. 174)Fachvereinigung der Verwaltungsleiter deutscher Krankenanstalten e.V. (1988), S. 39. Die Unterscheidung von objektiv- und bedingt-notwendigem Bedarf an Krankenhausleistungen geht auf Eichhorn zurück, der diese Bedarfsarten dem entbehrlichen Bedarf gegenüberstellt und auf ihre unterschiedlichen Bestimmungsgründe hin untersucht (vgl. Eichhorn (1967), S. 68 ff. Zur Unterscheidung zwischen Bedarf an Gesundheitsgütem einerseits, und Nachfrage danach andererseits vgl. Krämer (1992), S. 65 ff. 175)Vgl. Fachvereinigung der Verwaltungsleiter deutscher Krankenanstalten e.V. (1988), S. 41.

180

Die Auslegung der Krankenhauskapazität erfolgt auf der Grundlage der Bedarfsprognosen. Zusätzlich spielt auch die Tatsache eine Rolle, daß der Bedarf zeitlichen Schwankungen unterliegt und nicht gleichmäßig anfällt. Die zeitliche Bedarfsverteilung kann nur sehr eingeschränkt nivelliert werden. Diese Möglichkeit besteht dann, wenn die Behandlung eines Patienten, ohne daß ihm daraus ein Schaden entsteht, in gewissem Rahmen flexibel terminiert werden kann. Sie scheidet jedoch aus, wenn ein akuter Behandlungsbedarf besteht und im Falle einer zeitlichen Verlagerung der stationären Versorgung mit einem Schaden für den Patienten gerechnet werden muß, der durch sofortige Leistungserbringung vermeidbar gewesen wäre. Eine temporäre Häufung solcher akut behandlungsbe­ dürftiger Fälle kann durch nicht vorhersehbare Ereignisse, Katastrophen (Erdbeben, Überschwemmungen, Giftgasunfälle, etc.) oder Epidemien verursacht werden. Zusätzlich sind saisonale Schwankungen der Inanspruchnahme von Krankenhaus­ leistungen, die in den Sozialgewohnheiten (z.B. Urlaubszeiten) der Bevölkerung ihre Ursachen haben und ebenfalls nur eingeschränkt gesteuert werden können, zu beobachten.176 Besonders wenn Häufungen medizinisch akuter Fälle mit saisonalen Häufungen Zusammentreffen, entstehen Belastungsspitzen für die Krankenhäuser. Bei der geringen Kapazitätselastizität der Krankenhäuser177 lassen sich derartige Belastungsspitzen nur bewältigen, wenn die entsprechende Leistungskapazität bereitsteht, d.h. die Kapazitätsdimensionierung an den Belastungsspitzen ausgerichtet ist. In Zeiten der normalen Beanspruchung führt die Vorsorge für Spitzenbelastungen zu Leerkapazitäten. "Diese Überkapazitäten sind für Dienstleistungsbetriebe strukturell, denn ein Krankenhaus...kann nur dann als leistungsfähig gelten, wenn es jederzeit Kranke aufnehmen kann.''178 Die Bereitstellung von Leistungskapazitäten ist verbunden mit hohen Kosten der Ressourcenvorhaltung, z.B. den Personalkosten. Bei einem Großteil der Kosten handelt es sich um Fixkosten, die auslastungs- d.h. belegungsunabhängig anfallen, auch wenn die Kapazitäten unterausgelastet sind und teilweise brachliegen.

176)Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1987), S. 110. 177)Vgl. Herder-Domreich (1980), S 5. Der Ressourceneinsatz (z.B. das Arbeitskräftepotential) läßt sich kurzfristig nur in einem sehr engen Rahmen variieren und beschränkt die Produk­ tionsmöglichkeiten, d.h. die Leistungskapazität. 178)Herder-Domreich (1980), S 6

181 Tabelle 6.8.: Durchschnittswerte für die Gliederung der Kosten der stationären Krankenversorgung nach fixen und variablen Bestandteilen (bei kurzfristiger Betrachtung)179

Kostenarten

davon in % variable fixe Kosten Kosten

Personalkosten Lebensmittel Medizinischer Bedarf Wasser, Energie, Brennstoffe Wirtschaftsbedarf Verwaltungsbedarf Steuern, Abgaben, Versicherungen Vorhaltungskosten Finanzierungskosten

98 30 5 95 90 98 100 100 100

2 70 95 5 10 2 -

Gesamtkosten

80

20

Wie Eichhorn gehen auch andere Autoren zumeist von der Annahme aus, daß 80% der Gesamtkosten fix und nur 20% beschäftigungsabhängig sind.180 Wird ein anderes Verhältnis unterstellt, wie beispielsweise von Finsinger und Mühlenkamp, die nur 75% der Gesamtkosten als fix und 25% als variabel betrachten181, so liegt das an einem unterschiedlichen zugrundegelegten Zeithorizont (auf einen längeren Zeitraum betrachtet, können kurzfristig nicht beeinflußbare Kostenelemente teilweise variiert und den variablen Kosten zugerechnet werden). Bei der Kapazitätsdimensionierung muß aus diesem Grund ein Kompromiß zwischen den konkurrierenden Zielen der Wirtschaftlichkeit und der Versorgungssicherheit eingegangen werden. Die Reservekapazitäten, die im Bedarfsfall zur Schadens­ kompensation aktiviert werden können, bestimmen den Grad der Versorgungs­ sicherheit und damit das Ausmaß des Versicherungsnutzens, den das Krankenhaus in seiner Eigenschaft als Bereitsteller optionaler Kompensationsleistungen für das Individuum - auch wenn es keinen akuten Bedarf an Krankenhausleistungen hat erzeugt. Ein Maß, das den Output Versorgungssicherheit repräsentieren soll, muß auch diese, über die tatsächliche Auslastung hinausgehende Vorhaltung einer Kapazitätsreserve abbilden.

179)ln Anlehnung an Eichhorn (1971), S. 121. 180)Vgl Adam (1972), S. 73 f., Born (1976), S. 15, Dezsy (1978), S. 142 f, Gronemann (1980), S. 144, Groot (1979), S. 547, Laux, Sommer (1980), S. 9 181)Vgl. Finsinger, Mühlenkamp (1989), S. 161.

182 6.4.1.

Die Eignung der Bettenanzahl als Kapazitätsmaß

Gegenstand der Krankenhausplanung der Bundesländer ist das Krankenhausbett. Die stationäre Vollversorgung der Patienten schließt deren Unterbringung ein, d.h. "...der Patient gibt für die Zeit seiner Behandlung seine eigene Haushaltsführung auf und tritt in den Versorgungsbereich des Krankenhauses ein, wo er auch übernachtet."182. Die gesamte Krankenhausleistung ist damit untrennbar an das Krankenbett gekoppelt. Die Verfügbarkeit von Krankenbetten entscheidet darüber, ob ein Patient stationär aufgenommen und versorgt werden kann. Bei der Krankenhausplanung fungiert das Krankenbett als Repräsentant der gesamten Krankenhauskapazität. Im Mittelpunkt steht nicht das Bett als physischer Gegenstand, sondern vielmehr das betreibbare Bett. Das betreibbare Bett stellt den Indikator für sämtliche Voraussetzungen an Ressourcen, Einrichtungen und Vorkehrungen im Pflege-, Behandlungs- und Versorgungsbereich dar, die erfüllt sein müssen, um gewährleisten zu können, daß an dem Patienten, der das Bett belegt, auch tatsächlich alle notwendigen Einzelleistungen erbracht werden können. Vor diesem Hintergrund wird auch verständlich, daß sich die pauschale Investitionsförderung auf das Krankenhausbett als Bemessungseinheit bezieht. Es können zwei Bettenkategorien unterschieden werden:

- die Planbetten - die tatsächlich aufgestellten Betten. Der Begriff der Planbetten bezieht sich auf die Krankenhausbetten, die in den Krankenhausplänen der Bundesländer aufgeführt sind. Es handelt sich hierbei um Betten, die183

- nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz gefördert werden, - nach dem Hochschulbaufördergesetz gefördert werden, - um sonstige Planbetten, die zwar in den Krankenhausplan aufgenommen sind, für die das Krankenhaus aber keine Fördermittel erhält.

Die aufgestellten Betten umfassen zusätzlich zu den Planbetten alle nicht geförderten Betten, für die Verträge mit den Krankenkassen über die Gewährung von Krankenhausbehandlung vorliegen, sowie sonstige Betten, die weder in den Krankenhausplänen aufgeführt noch gefördert werden und für die auch keine Verträge mit den Krankenkassen abgeschlossen sind.184 Die Zahl der Planbetten kann erheblich von den aufgestellten Betten, d.h. dem wahren Ist-Bestand, abweichen.185 Die Kategorie der aufgestellten Betten umfaßt nur solche Betten, die auch tatsächlich betriebsbereit sind.186 Da sie gegenüber den Planbetten die umfassendere Kategorie darstellen, sollten die aufgestellten Betten als Maßgröße

182)Herder-Domreich (1986), S. 46. 183)Vgl. Statistisches Bundesamt1994b), S. 7. 184)Vgl. Statistisches Bundesamt(1994b), S. 7. 185)Vgl. Herder-Domreich (1986), S.47 186)Vgl. Statistisches Bundesamt (1994b), S. 7.

183 für eine wirklichkeitssnahe Betrachtung der Kapazität verwandt werden. Im Makrobereich ist demnach die Gesamtanzahl der aufgestellten Betten als Kapazitätsindikator relevant. Dieses Globalmaß läßt allerdings keine Aussagen über die Bettenstruktur zu.187 Die räumliche Bettenverteilung (regionale Krankenhaus- und Bettendichte) entscheidet wesentlich über die Zugangsbedingun­ gen und über die Rechtzeitigkeit der Krankenhausleistung. Dies gilt ganz besonders für akute Notfälle. Wenn ein Notfallpatient spät eingewiesen wird, weil die Entfernung zum Krankenhaus groß ist (speziell in bevölkerungsschwachen Gebieten) oder die Anfahrtszeit aus sonstigen Gründen (z.B. schlechter Verkehrsanbindung, Staus in Ballungsgebieten, etc.) lang ist, muß wegen der zeitlichen Verzögerung der Behandlung mit eventuell irreparablen Gesundheits­ schäden für den Patienten gerechnet werden. Ebensowenig kann der globalen Bettenanzahl entnommen werden, ob die Betten angemessen auf Fachdisziplinen und Spezialgebiete verteilt sind. Es ist wenig hilfreich, wenn in einer Fachdisziplin ein Überangebot an Betten existiert und die Auslastungszahlen entsprechend niedrig ausfallen, während in einer anderen Disziplin permanent Engpässe auftreten, weil die Kapazitäten zu knapp bemessen sind. Einem Patienten mit einem Gehirntumor nützt es nichts, wenn in der Gynäkologie Betten leerstehen, in der Neurochirurgie dagegen monatelange Wartezeiten bestehen. Hier spielen gerade auch Sonderbetten, die auf ganz spezifische Krankheitsbilder zugeschnitten sind, eine wichtige Rolle. Für Epidemien ist beispielsweise eine ausreichende Anzahl von Isolierbetten vorzuhalten, für Unfall-, Brand- oder Explosionskatastrophen müssen genügend betreibbare Intensiv- und Verbrennungsbetten bereitstehen.

Die Verwendung der Gesamtanzahl an aufgestellten Betten als Kapazitätsmaß impliziert also die Annahmen, daß - die Betreibbarkeit der Betten gegeben ist, d.h. die einzelleistungsbezogenen Kapazitäten im Pflege-, Versorgungs- und Behandlungsbereich ausreichend zur Verfügung stehen, so daß auch bei Vollauslastung alle Patienten adäquat versorgt werden können,

- Art und Menge der räumlichen und fachlichen Bettenstruktur ein Angebot bereitstellen, das der Vielschichtigkeit der realen Bedarfsstruktur gerecht wird, - die zwischen maximaler und realer Auslastung bestehende Differenz eine, gemessen an den Planungsunwägbarkeiten, sinnvolle Sicherheitsreserve darstellt und nicht auf darüber hinausgehende Überdimensionierungen zurückgeführt werden muß. Diese Annahmen sind um so realistischer, je besser die Krankenhausplanung Angebot und Bedarf an Krankenhausleistungen in Einklang bringen kann.188 Für eine makroökonomische Untersuchung, die die strukturelle Angemessenheit der

187)Vgl. Kömer (1981), S. 31 ff. 188)Für die über die Planbetten hinausgehenden aufgestellten Betten kann ohnehin angenom­ men werden, daß sie flexibel auf den Bedarf zugeschnitten sind, da für das Krankenhaus kein finanzieller Anreiz besteht, außerplanmäßige Betten zu betreiben.

184 Bettenausstattung nicht im Detail analysieren kann, muß von einer effektiven Krankenhausplanung ausgegangen werden. Unter dieser Voraussetzung kann man dann feststellen, daß es "...durchaus zweckmäßig ist, den Bedarf an Krankenhaus­ leistungen durch die Zahl der...Krankenhausbetten auszudrücken."189. Es wurde bereits darauf eingegangen, daß sich die durchschnittliche Patientenver­ weildauer im Zeitverlauf verändert. Bliebe sie konstant, könnte mit einer bestimmten Anzahl an Betten auch immer dieselbe Anzahl Patienten versorgt werden. Bei einer Querschnittsuntersuchung repräsentieren die aufgestellten Betten somit die Anzahl potentieller Patienten. Bei einer Längsschnittuntersuchung müssen die Veränderungen der Verweildauer hingegen berücksichtigt werden, um von der Bettenanzahl auf die Zahl potentiell behandelbarer Patienten schließen zu können. Es ist daher angebracht, bei Longitutionalstudien aus der Bettenanzahl über die mittlere Verweildauer das Fallpotential zu berechnen und als Kapazitätsmaß zu verwenden.

Tabelle 6.9.: Die korrigierte potentielle Fallzahl 1980 bis 1989190

a Jahr

b aufgestellte Betten

c=b*365 potentielle Pflegetage in 1000

d korrigierte durchschnittl. Verweildauer

e=c/d korrigierte potentielle Fallzahl

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 Veränderung 1980-1989 in % durchschnittl. VerändJJahr

707710 695603 683624 682747 678708 674742 674384 673687 672834 669750

258314 253895 249523 249203 247728 246281 246150 245896 245584 244459

20,7 20,2 19,7 19,6 19,4 19,0 18,5 18,1 17,6 17,2

12478937 12569059 12666142 12714439 12769485 12962158 13305405 13585414 13953636 14212733

-5,4

-5,4

-16,9

13,9

-0,5

-0,5

-1,8

1,3

Die angenommene 100-prozentige Auslastung der Betten (ununterbrochene Belegung) ist ein theoretischer Wert. Die Zählung der Patienten vollzieht sich in der Krankenhauspraxis nach der sogenannten 'Mittemachtsstatistik', die ein Bett nur dann als belegt ausweist, wenn es um 0.00 Uhr von einem Patienten genutzt wurde. Ist ein Patient dagegen im Tagesverlauf entlassen worden (was durchaus in seinem Sinne ist), und wird das freigewordene Bett erst am nächsten Morgen wieder belegt (es ist ein Mindestmaß an Rüstzeit erforderlich, um ein Bett für einen neuen 189)Eichhom (1967), S. 34. 190)Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt (1993), S. 16.

185

Patienten vorzubereiten), dann geht dieses Bett für diesen Tag als nicht belegt in die Statistik ein.191 Dieser Sachverhalt gewinnt zunehmend an Bedeutung, wenn sich die Verweildauer verkürzt, d.h. sich die 'Patientenumschlagshäufigkeit' je Bett erhöht, und der proportionale Anteil dieses nicht gezählten Tages an der durchschnittlichen Verweildauer zunimmt.192 Derartige Verzerrungen können einfach korrigiert werden, indem der durchschnittlichen Verweildauer jeweils ein Tag Rüstzeit hinzuaddiert wird.

6.5.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 6.

Sowohl der Inputeinsatz als auch die betrieblichen Einzelleistungen und Leistungskomplexe erweisen sich als ungeeignet, als Maß für die Leistung der Krankenhäuser verwendet zu werden. Zum einen ist die Datenlage derart lückenhaft, daß zu keiner dieser Produktionsebenen ein umfassendes Gesamtbild gewonnen werden kann193, und zum anderen lassen sich keine Aussagen zur Effektivität der Kombination der einzelnen Elemente zu einer Gesamtleistung treffen. Dennoch lassen sich Input- und Leistungsdaten bzw. aus ihnen gebildete Ausstattungs- und Produktivitätskennzahlen zur Beleuchtung qualitativer Aspekte des Leistungsgeschehens einsetzen. Patientenbezogen aufbereitet sind Input- und Leistungszahlen erforderlich, um Adäquanzanalysen im diagnostischen und therapeutischen Bereich vom medizinischen Fachmann durchführen zu können. Inputpreisinformationen (Kosten- und Mengenangaben) sind darüber hinaus unabdingbare Voraussetzung für die Deflationierung der Produktionskosten. Eine reliable Messung der Gesundheitswirkungen der Krankenhausproduktion ist auf Makroebene nicht durchführbar. Zwar besteht grundsätzlich die Möglichkeit, die Veränderung des Gesundheitszustandes von Patienten eindimensional zu messen. Eine Zurechnung auf die Krankenhausleistung scheitert jedoch in den meisten Fällen daran, daß sich die komplexen Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge bei der Gesundheitsproduktion nicht abgrenzen und quantifizieren lassen. Da der Programmzieloutput nicht direkt gemessen werden kann, muß auf eine operationale Alternative zurückgegriffen werden. Diese besteht darin, aus einem Fallklassifikationssystem, welches das behandelte Patientengut homogenen Fallgruppen zuordnet, einen ressourcenverbrauchsgewichteten Outputmengenindex abzuleiten. Dieses Vorgehen impliziert die Definition des Krankenhausoutputs an der Aufgabenstellung unter der (vorläufigen) Annahme einer intertemporal konstanten Outputqualität (Gesundheitswirksamkeit). Bis die datentechnischen Voraussetzungen gegeben sein werden, um den Index empirisch berechnen zu können, kann - unter der zusätzlichen Annahme einer für die betrachteten Perioden konstanten Fallzusammensetzung - die allgemeine Fallzahl als provisorisches Mengenmaß fungieren. 191)Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1987), S. 109. 192)Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1987), S. 109 f. 193)Geigant u.a. kritisieren in diesem Zusammenhang deshalb zurecht: "Generell ist die Datenlage im Gesundheitssektor verbesserungsbedürftig, für den Krankenhausbereich nicht minder. Zwar liegen hier Erhebungen zu Bettenzahl, Pflegepersonal, Pflegetagen usw. vor, jedoch kein hinreichend “dichtes" Datennetz zur wirtschaftlichen, insbesondere realwirt­ schaftlichen Seite " (Geigant u.a. (1986), S. 73)

186 Als Ausdruck für die Versorgungssicherheit mit Krankenhausleistungen steht die (über die tatsächliche Beanspruchung hinausgehende) vorgehaltene Kapazitätsre­ serve. Sie wird, analog zum Mengenmaß der Leistungsinanspruchnahme, fallbezogen definiert und kann zusammen mit diesem im nächsten Kapitel zu einem Gesamtoutputindex verdichtet werden.

187

Die Berechnung des Residuums nach dem Komponentenansatz von Ross und Burkhead

7.

Nachdem die theoretischen Grundlagen des Komponentenansatzes besprochen und die Entscheidungen über die Elemente des einzusetzenden Outputmengen­ maßes getroffen sind, soll in diesem Kapitel die konkrete Berechnung der Residuen bei der Produktion öffentlicher Krankenhausleistungen in einer Zeitreihe durchgeführt werden.

Aus Interpretationsgründen wird der Residualfaktor eines Jahres t für die folgenden Ausführungen als Kehrwert des ursprünglichen Faktors definiert:1 rt = Ao * kt * mt / At Die Berechnung erfolgt für die Zeitspanne zwischen dem Basisjahr 1980 und 1989, dem letzten Jahr der Untersuchung. Für diesen Zeitraum sind sämtliche benötigten Daten verfügbar, die Form der Finanzierung der Krankenhausleistungen blieb im wesentlichen unverändert und es können keine verzerrende Einflüsse aus der Wiedervereinigung auftreten, da auch für das Jahr 1989 Daten verwendet werden, die sich ausschließlich auf die alten Bundesländer beziehen.

Die verwendeten Datensätze

7.1.

Vor der eigentlichen Berechnung des Residuums müssen noch die verwendeten Datensätze für die einzelnen Komponenten der rechten Seite der obigen Gleichung eingeführt und diskutiert werden.

7.1.1.

Die Ausgabendaten

Die Daten zu den nominellen Ausgaben werden der Statistik 'Ausgaben des Staates nach Aufgabenbereichen', die bei der Erörterung des Majerschen Kombinations­ ansatzes bereits in ihren wesentlichen Eigenschaften vorgestellt wurde, entnommen. Für die Krankenhausleistungen ist der Ausgabenfaktor Staatsverforauch relevant, der von der Statistik gesondert ausgewiesen wird. Durch die Verwendung dieser abgegrenzten Ausgabenkategorie kann sichergestellt werden, daß Ausgaben­ elemente, die in keinem Zusammenhang mit der produktiven Leistung der Krankenhäuser stehen, unberücksichtigt bleiben. Die programmzielorientierte Abgrenzung der Statistik nach öffentlichen Aufgabenbereichen macht es möglich, daß die Ausgabendaten auch für die Residuumberechnung anderer öffentlicher 1)

Dieses Vorgehen weist den Vorzug auf, daß sich für das Residuum ein Wert größer eins ergibt, sobald die projektierten Ausgaben die tatsächlichen übersteigen. Unter der Annahme der Qualitätskonstanz kann der über eins hinausgehende Wert des Residuums unmittelbar als Produktivitätssteigerung interpretiert werden, während bei der ursprünglichen Berech­ nung Werte größer eins eine Produktivitätsverringerung anzeigten.

188

Aufgabenbereiche direkt, d.h. ohne Umformungen, einer einheitlichen, überschneidungsfreien und den volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen konformen Quelle entnommen werden können. Die Rubrik "Anstalten und Einrichtungen des Gesundheitswesens" umfaßt die Hochschulkliniken, Krankenhäuser und Heilstätten. Der Staatsverbrauch hierfür ist das monetäre Korrelat für die stationären Leistungen dieser Institutionen. Andere Gesundheitsleistungen werden unter der Rubrik "sonstiges Gesundheitswesen” erfaßt. Eine Differenzierung zwischen unterschiedlichen Krankenhausarten wird nicht vorgenommen. Das Bundesgesundheitsministerium, das seinen statistischen Veröffentlichungen dieselbe umfassende Definition des Krankenhausbereichs zugrundelegt, gibt hierfür eine plausible Begründung: "Die traditionelle Unterscheidung zwischen Akut- und Sonderkrankenhäusem, die sich an der Zweckbestimmung orientiert, ist wegen der vielen Mischformen allerdings nicht mehr besonders aussagefähig."2 Der Staatskonsum für stationäre Krankenhausleistungen und seine Entwicklung in den Jahren zwischen 1980 und 1989 kann der folgenden Tabelle entnommen werden.3

2) 3)

Bundesminister für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (1989), S. 257. Eine Alternative zur Berechnung des Staatsverbrauchs für stationäre Krankenhausleistungen besteht darin, die Ausgaben der dem Staat in den volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen zuzurechnenden Institutionen (öffentliche Haushalte nach funktionaler Abgrenzung, gesetzliche Kranken-, Renten- und Unfallversicherung) für Sachleistungen der stationären Behandlung und Kurbehandlung jahresweise aufzuaddieren. Um die Plausibilität der Angaben zum Staatskonsum der Tabelle 7.1. zu überprüfen, wurde dies in eigenen Berech­ nungen durchgeführt (die Grunddaten dazu können den Veröffentlichungen des Statisti­ schen Bundesamtes der Fachserie 12, Reihe S. 2, "Ausgaben für Gesundheit", hier für die Jahre 1970 bis 1991, erschienen 1994, entnommen werden). Die Gegenüberstellung der Ergebnisse mit den obigen Werten zum Staatsverbrauch ergab regelmäßig nur sehr geringe Abweichungen (zwischen 1980 und 1989 lag die durchschnittliche Abweichung bei 1,0%). Es kann somit von einer weitgehenden Übereinstimmung der Werte der unterschiedlichen statistischen Quellen ausgegangen werden.

189 Tabelle 7.1Entwicklung des Staatskonsums für stationäre Krankenhausleistungen 1980 bis 19894

Jahr

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

7.1.2.

Staatskonsum in Mio. DM

30780 33130 35160 36560 38630 40820 43250 44930 46730 47630

Entwicklungsfaktor Staatsverbrauch q (Verhältnis zu 1980)

Wachstums­ rate gegen­ über Vorjahr

1,0000 1,0763 1,1423 1,1878 1,2550 1,3262 1,4051 1,4597 1,5182 1,5474

7,6348 6,1274 3,9818 5,6619 5,6692 5,9530 3,8844 4,0062 1,9260

Der Kostenfaktor

Um die Ausgaben deflationieren zu können, müssen für die einzelnen Jahre Kostenfaktoren, die die Preisentwicklung bei den physischen Inputs im Verhältnis zum Basisjahr ausdrücken, berechnet werden. Die Entwicklung der Gesamtkosten der Krankenhäuser soll näherungsweise durch die Entwicklung der Personalkosten je beschäftigter Vollkraft im Krankenhaus repräsentiert werden5, da •

die Personalkosten mit einem relativ konstanten Anteil von ca. zwei Dritteln regelmäßig den bedeutendsten Posten innerhalb der Gesamtkosten ausma­ chen,

•

mittels der Division der Gesamtkosten für sämtliche beschäftigten Vollkräfte durch deren Anzahl, Strukturveränderungen bei der Zusammensetzung nach Personalgruppen mit ihren Kostenwirkungen erfaßt, und damit Qualifikations­ variationen berücksichtigt werden,

4) 5)

Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt (1991b), S. 102 f. Denkbar wäre auch ein Preisindex, der sich aus der Kostenentwicklung einer einzelnen Personalgruppe, z.B. dem ärztlichen Dienst oder dem Pflegedienst, berechnet. Allerdings wurde dieser Ansatz den Nachteil aufweisen, daß personalgruppenspezifische Sonderein­ flüsse bei den Vergütungsvereinbarungen zu Verzerrungen führen könnten. Außerdem wäre es auf diese Weise nicht möglich, mengenmäßige Verschiebungen zwischen den Personal­ gruppen mit ihren Effekten auf die Preisentwicklung einzubeziehen.

190 sich aus den übrigen Produktionsinputs kein sinnvoller Preisindex konstruieren läßt, da auf Makroebene weder Mengen- noch Kostendaten zu den einzelnen Güterarten verfügbar sind.

Eine Alternative könnte im Preisindex für Arzt-, Krankenhaus- und sonstige Dienstleistungen für die Gesundheitspflege, der vom Statistischen Bundesamt berechnet wird, gesehen werden.6 Gegen die Verwendung dieses Indexes spricht aber, daß er verhältnismäßig krankenhausunspezifisch ist, weil die Preisentwick­ lungen im Bereich der niedergelassenen Ärzte und bei den sonstigen Gesundheits­ leistungen als unabhängig von der im Krankenhaus betrachtet werden müssen, ihnen aber ein großes Gewicht bei der Indexberechnung zukommt. Tabelle 7.2.: Berechnung des Kostenfaktors kt 1980 bis 19897

Jahr

durchschnittliche Kosten je Vollkraft in DM

Kostenfaktor (Verhältnis zu 1980)

Wachstumsrate gegenüber Vorjahr in %

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

43237 45624 47116 49126 50307 52156 54275 55946 57047 59069

1,0000 1,0552 1,0897 1,1362 1,1635 1,2063 1,2553 1,2939 1,3194 1,3662

5,5207 3,2702 4,2661 2,4040 3,6754 4,0628 3,0788 1,9680 3,5444

Daß die Mengeneinheit ’Vollkräfte' lediglich näherungsweise Auskunft über die tatsächlich eingesetzte Arbeitszeit geben kann, muß, solange keine Arbeitszeitsta­ tistiken existieren, in Kauf genommen werden.8 Die realen Ausgaben im Verhältnis zum Basisjahr 1980 können nun ermittelt werden, indem die Ist-Ausgaben der einzelnen Jahre durch den zugehörigen Kostenfaktor (bzw. Preisindex) dividiert werden.

6) 7) 8)

Vgl. Statistisches Bundesamt (1994b), S. 104 ff. Eigene Berechnungen nach Deutsche Krankenhausgesellschaft (1991), S. 40. Eine Gewichtung der Vollkräfteanzahl mit den tariflich vereinbarten Arbeitszeiten kann nur weiterhelfen, wenn tarifliche Arbeitszeitverkürzungen nicht (teilweise) durch die Ableistung von Überstunden kompensiert werden. Denn geleistete Überstunden, zumindest sofem sie entgeltlich erbracht wurden, sind in den Personalkosten enthalten. Eine Gewichtung der Vollkräfte mit der Tarifarbeitszeit würde daher überhöhte Kostensteigerungen ausweisen, weil die offizielle Arbeitszeitverkürzung mit Überstunden ausgeglichen wird, d.h. der Gewich­ tungsfaktor nicht die realen Arbeitszeitveränderungen ausdrückt.

191

7.1.3.

Der Mengenindex

Die Mengenindizes, aus denen der Mengenfaktor gebildet wird, setzen sich zusammen aus der realisierten Fallzahl, die den Krankenhausoutput auf individueller Ebene repräsentiert, und dem über diese tatsächliche Fallzahl hinausgehenden Fallzahlpotential, das als Maß für die Vorhaltung der Kapazitätsre­ serve die Versorgungssicherheit und den Optionsnutzen für die Gesamtbevölkerung ausdrückt.9

Mit dem Staatskonsum werden nicht sämtliche Krankenhausfälle finanziert. Die Gesamtanzahl von Krankenhausfällen eines Zeitraumes umfaßt auch jene Fälle, die nicht von Institutionen des Staatssektors bezahlt werden. Die amtliche Krankenhausstatistik weist die Fälle nur insgesamt aus, nimmt also keine Differenzierung nach Finanzierungsträgem vor.10 Deshalb wird es erforderlich, die Gesamtanzahl um die nicht vom Staat finanzierten Fälle zu bereinigen. Andernfalls würde mit dem Staatskonsum eine um die Anzahl anderweitig finanzierter Fälle überhöhte Fallzahl verbunden. Der Faktor, den die öffentlich finanzierten Krankenhausfälle an der Gesamtfallzahl ausmacht (fst), wird folgendermaßen ermittelt:

1. Zuerst werden die nichtstaatlichen Ausgaben für stationäre Sachleistungen aufsummiert. Sie entsprechen der Summe der von den Arbeitgebern, den privaten Haushalten und der privaten Krankenversicherung getätigten Ausgaben für stationäre Behandlungen.

2. Diesem Betrag wird der Staatskonsum hinzuaddiert, um dadurch die Ausgaben, die insgesamt von allen privaten und öffentlichen Wirtschaftssubjekten für stationäre Krankenhausleistungen getätigt werden, zu ermitteln. 3. Anschließend läßt sich der Anteil des Staatskonsums an diesen Gesamtausga­ ben berechnen. Das Ergebnis der Multiplikation dieses Staatsanteilfaktors (fst) mit der gesamten Fallzahl kann als Anzahl staatlich finanzierter Fälle interpre­ tiert werden.11 Diese Korrektur der Fallanzahl wird um so bedeutender, je stärker sich das Verhältnis zwischen den Finanzierungsformen verschiebt, d.h. je stärker der Anteil staatlich finanzierter Fälle an der Gesamtanzahl im Zeitveriauf variiert.

Aus Konformitätsgründen, d.h. um zu gewährleisten, daß In- und Outputdaten denselben Untersuchungsgegenstand zum Inhalt haben, beziehen sich die beiden Elemente des Mengenindexes auf dieselbe Abgrenzung des Krankenhausbereichs wie sie auch den Ausgabedaten zugrundeliegt. 10) Eine präzise Trennung wird sich in der Realität auch kaum erreichen lassen, da Finanzierungsmischformen, speziell zwischen gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenhaus-Zusatzversicherungen existieren, bei denen die Fälle nicht eindeutig einer der beiden Finanzierungsformen zugeordnet werden können. 11) Diesem Konzept liegt die Annahme zugrunde, daß die durchschnittlichen Fallkosten bei den staatsfinanzierten Fällen gleich hoch sind wie die bei den privat finanzierten Fällen.

9)

192

Tabelle 7.3.: Staatsanteilfaktor fst an den Gesamtausgaben für stationäre Sachleistungen 1980 bis 198912

a

b

c

d= b+c

e = c/d

Jahr

nichtstaatl.

Staatsver­

Summe der

Staatsanteil­

Ausg. f. stat.

brauch

Ausg. f. stat.

faktor

Sachleist.

in Mio. DM

Sachleist.

fst

in Mio. DM

in Mio. DM

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

6236 6764 7119 7615 8081 8422 8877 9303 10101 9978

30780 33130 35160 36560 38630 40820 43250 44930 46730 47630

37016 39894 42279 44175 46711 49242 52127 54233 56831 57608

0,8315 0,8305 0,8316 0,8276 0,8270 0,8290 0,8297 0,8285 0,8223 0,8268

Als Maß für die gesamte Krankenhauskapazität wurde bisher die mit den vorhandenen Betten potentiell behandelbaren Fälle (FZp) verwendet.13 Zieht man von diesem Wert die Anzahl tatsächlich behandelter Fälle (FZt) ab, erhält man ein Maß für die Kapazitätsreserve ('Fallreserve', FZr), d.h. für den Teil der Gesamtkapazität, der unausgelastet blieb und die Versorgungssicherheit gewähr­ leisten soll. Für die Konstruktion des Mengenindexes müssen Gewichtungsfaktoren eingesetzt werden, die das Verhältnis von tatsächlich behandelten Fällen und Kapazitätsre­ serve festlegen. Die Gewichtungsfaktoren müssen sich, um ökonomisch plausibel zu sein, an den Kosten, die das jeweilige Element des Mengenindexes verursacht, ausrichten. Es wurde schon festgehalten, daß ca. 80% der Gesamtkosten der Krankenhäuser Fixkosten darstellen, die kurzfristig belegungsunabhängig anfallen. Mit der durch die Fixkosten geschaffenen Kapazität ließe sich die Gesamtanzahl potentieller Fälle versorgen. Sie sollen deshalb, wie in der unteren Tabelle durchgeführt, auf die realisierte Fallzahl und die Fallreserve anhand deren jeweiligem Anteil an den potentiell behandelbaren Fällen verteilt werden (gr für den Anteil der Fallreserve an der potentiellen Fallzahl und gt für den. Anteil der tatsächlich realisierten Fälle). Die 20% variablen Kosten entfallen gänzlich auf die tatsächliche Fallzahl.

12) Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt (1994c), S. 95 ff. und Statistisches Bundesamt (1991b), S 102 f. 13) Um die fixen Rüstzeiten der Krankenhausbetten einzubeziehen, wird auch hier die korrigierte Forni des Fallpotentials, wie sie in Kapitel 6.4.1. berechnet wurde, angesetzt.

193

Tabelle 7.4.: Gewichtungsfaktoren für tatsächliche Fälle (gt) und Fallreserve (gr) 1980 bis 198914

a

b

c

d=b-c

e=d/b

f = c/b

Jahr

korrigierte

tatsächliche

Fallreserve

Anteil

Anteil

potentielle

Fälle FZt

FZr

Fallzahl FZP

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

12478937 12569059 12666142 12714439 12769485 12962158 13305405 13585414 13953636 14212733

11172964 11135801 11142272 11155405 11448353 11746145 12186625 12450473 12801166 12944057

1305973 1433258 1523870 1559034 1321132 1216013 1118780 1134941 1152470 1268676

Fallreserve tatsächliche 9r

Fälle gt

0,1047 0,1140 0,1203 0,1226 0,1035 0,0938 0,0841 0,0835 0,0826 0,0893

0,8953 0,8860 0,8797 0,8774 0,8965 0,9062 0,9159 0,9165 0,9174 0,9107

Nun muß noch die Fallreserve mit dem Anteilsfaktor, der auf die staatlich finanzierten Fälle entfällt, multipliziert werden. Dies wird notwendig, weil auch die privat finanzierten Fälle über die Tagessätze, mit denen die gesamten Selbstkosten des Krankenhauses gedeckt werden, die Reservekapazitätsvorhaltung anteilig mitfinanzieren. Aus den Gewichtungsfaktoren gr und gt, der Fallreserve FZr, der tatsächlichen Fallzahl FZt und dem Fallanteilsfaktor für die staatlich finanzierten Fälle fst wird der Mengenindex Mfz nach folgender Formel berechnet:

Mfz = o,8 * fst * gr * FZr + (0,8 * gt + 0,2) * fst * FZt

Mit Ausnahme des Fixkostenfaktors von 0,8 und des Faktors für die variablen Kosten von 0,2, die konstant angenommen werden, stellen alle übrigen Formelelemente dynamische Variablen dar, die zwischen den einzelnen Jahren des Betrachtungszeitraumes variieren. Der Mengenfaktor mpz bringt die Entwicklung des Mengenindexes im Verhältnis zum Basisjahr zum Ausdruck.

14) Eigene Berechnungen nach Statistisches Bundesamt (1994b), S. 16

194

Tabelle 7.5.: Der Mengenfaktor mpz 1980 bis 1989 Jahr

Staatsver-

Anteil

brauchsfak- Fallreserve

tor fst

Fallreserve

Anteil

FZr

tatsächliche

tatsächliche Mengen­ Mengen­

Fälle FZt

Fälle gt

Ör

index

faktor

Mfz

nriFZ

1980

0,8315

0,1047

1305973

0,8953

11176964

8606801

1,0000

1981

0,8305

0,1140

1433258

0,8860

11135801

8512694

0,9891

1982

0,8316

0,1203

1523870

0,8797

11142272

8496244

0,9872

1983

0,8276

0,1226

1559034

0,8774

11155405

8453322

0,9822

1984

0,8270

0,1035

1321132

0,8965

11448353

8774589

1,0195

9082046

1,0552

1985

0,8290

0,0938

1216013

0,9062

11746145

1986

0,8297

0,0841

1118780

0,9159

12186625

9493574

1,1030

1987

0,8286

0,0835

1134941

0,9165

12450473

9690164

1,1259

1988

0,8223

0,0826

1152470

0,9174

12801166

9893041

1,1494

1989

0,8268

0,0893

1268676

0,9107

12944057 10012743 1,1634

Um empirisch veranschaulichen zu können, wie stark die Entscheidung für ein Outputmengenmaß die Entwicklung des Residualfaktors beeinflußt, soll noch ein zweiter Mengenindex auf Basis des gebräuchlichsten Outputindikators für Krankenhäuser, den Pflegetagen, gebildet und dem obigen Mengenindex gegenübergestellt werden. Die Berechnung des Mengenindexes Mpt erfolgt analog zu dem auf Basis der Fallzahlen bestimmten durch die Formet5:

Mp-p - 0,8 * fSf * pr * PTr + (0,8 * Pt + 0,2) * fst * PTf

15) Die Pflegetagereserve PTr errechnet sich durch Subtraktion der tatsächlichen Pflegetage PTt von den korrigierten potentiellen Pflegetagen. Die Faktoren pr bzw. pt drücken die Anteile der Pflegetagereserve bzw. der tatsächlichen Pflegetage an den korrigierten potentiellen Pflegetagen aus. Der Staatsanteilsfaktor fst kann unverändert beibehalten werden ebenso wie die Faktoren für die fixen und die variablen Kosten. Die potentiellen Pflegetage erhält man, indem die aufgestellten Betten mit 365 (Jahrestage) multipliziert werden. Um die realisierbaren Pflegetage zu erhalten, muß dieser Wert noch um die Rüstzeiten bereinigt werden. Der Anteil an potentiellen Pflegetagen, der auf die Rüstzei­ ten entfällt, entspricht dem Kehrwert der durchschnittlichen Patientenverweildauer (dadurch wird für jeden behandelten Fall ein Tag Bettenrüstzeit angesetzt). Wird dieser Rüstzeitanteil von den potentiellen Pflegetagen abgezogen, ergibt sich die Anzahl an realisierbaren (korrigierten) potentiellen Pflegetagen.

195

Tabelle 7.6.: Der Mengenindex mp-j- auf Pflegetagebasis 1980 bis 1989 Jahr

Staatsver­

Anteil

Pflegetage­

Anteil

tatsächliche Mengen­ Mengen­

brauchsfak­ Pflegetage­ reserve PTr tatsächliche Pflegetage tor fst

reserve pr

in 1000

Pflegetage

PTt

Pt

in 1000

index

faktor

Mpt

mpT

1980

0,8315

0,1056

25950

0,8944

219885

169223

1,0000

1981

0,8305

0,1144

27607

0,8856

213719

163338

0,9652

1982

0,8316

0,1201

28450

0,8799

208407

158934

0,9392

1983

0,8276

0,1246

29462

0,8754

207027

156693

0,9260

1984

0,8270

0,1031

24221

0,8969

210738

161560

0,9547

1985

0,8290

0,0950

22170

0,9050

211149

163127

0,9640

1986

19610

0,9158

213235

166098

0,9815

0,8297

0,0842

1987

0,8286

0,0835

19397

0,9165

212914

165715

0,9793

1988

0,8223

0,0806

18674

0,9194

212956

164802

0,9739

1989

0,8268

0,0873

20095

0,9127

210151

162780

0,9619

7.2.

Der Residualfaktor

In der unteren Tabelle werden der Residualfaktor und dessen jährliche Entwicklung unter Verwendung des Mengenfaktors auf Grundlage der Fallzahlen dargestellt.

Tabelle 7.7.: Der Residualfaktor r^z auf Fallzahlbasis 1980 bis 1989 Jahr

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

Entwicklungs­ faktor Staats­ verbrauch Ct

Kosten­ faktor

Mengen­ index

Residual­ faktor

kt

mFZ

tfz

Wachs­ tumsrate in %

1,0000 1,0763 1,1423 1,1878 1,2550 1,3262 1,4051 1,4597 1,5182 1,5474

1,0000 1,0552 1,0897 1,1362 1,1635 1,2063 1,2553 1,2939 1,3194 1,3662

1,0000 0,9891 0,9872 0,9822 1,0195 1,0552 1,1030 1,1259 1,1494 1,1634

1,0000 0,9696 0,9417 0,9395 0,9452 0,9598 0,9854 0,9980 0,9989 1,0271

-3,0361 -2,8802 -0,2332 0,6000 1,5511 2,6664 1,2792 0,0928 2,8171

196

Der Residualfaktor fällt bis zum Jahr 1983 bei abnehmend negativen Wachstums­ raten auf seinen tiefsten Wert, bei dem er nur noch ca. 94% des Basisjahrwertes erreicht. Im Jahr 1984 tritt eine Umkehrung des Vorzeichens der Wachstumsraten ein. In den folgenden Jahren bleiben die Wachstumsraten durchweg positiv; der Residualfaktor steigt kontinuierlich bis er im Jahr 1989 erstmals absolut um 2,71% über dem Wert des Basisjahres liegt. Abb.7.1.: Entwicklung des Residualfaktors auf Fallzahlbasis und seiner Bestimmungsgrößen 1980 bis 198916

Jahr

Unter der Prämisse der Qualitätskonstanz kann der Residual- als Produktivitäts­ faktor interpretiert werden. Zwischen 1981 und 1988 bleibt dann die Produktivität jeweils unter der des Basisjahres. Das Verhältnis zwischen Outputmenge und Staatskonsum (in Preisen von 1980) ist selbst in den Jahren ungünstiger als 1980, in denen die Outputmenge deutlich über der des Basisjahres liegt. Allerdings zeichnet sich ab 1984 ein positiver Trend bei der Produktivitätsentwicklung ab. Schreibt man diesen Trend über das letzte Jahr der Untersuchung hinaus fort, lassen sich Produktivitäten erwarten, die deutlich über der des Basisjahres liegen.

16) Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der Daten der Tabelle 7.7. erstellt.

197 Einen ganz anderen Verlauf der Entwicklung des Residualfaktors erhält man, wenn der Mengenfaktor auf Pflegetagebasis zur Berechnung eingesetzt wird. Tabelle 7.8.: Der Residualfaktor tpt auf Pflegetagebasis 1980 bis 1989

Jahr

Entwicklungs­

Kosten­

Mengen­

Residual­

Wachs­

faktor Staats­

faktor

index

faktor

tumsrate

verbrauch Ct

kt

mpT

rpT

in %

1980

1,0000

1,0000

1,0000

1,0000

1981

1,0763

1,0552

0,9652

0,9463

-5,3734

1982

1,1423

1,0897

0,9392

0,8960

-5,3158

1983

1,1878

1,1362

0,9260

0,8857

-1,1409

1984

1,2550

1,1635

0,9547

0,8851

-0,0732

1985

1,3262

1,2063

0,9640

0,8768

-0,9348

1986

1,4051

1,2553

0,9815

0,8769

0,0048

1987

1,4597

1,2939

0,9793

0,8681

-1,0041

1988

1,5182

1,3194

0,9739

0,8464

-2,4999

1989

1,5474

1,3662

0,9619

0,8492

0,3414

In den Jahren 1981 und 1982 sind hohe negative Wachstumsraten zu verzeichnen. Auch in den Folgejahren herrschen weiterhin negative Werte vor. Sie werden nur 1986 und 1989 durch geringfügig positive Werte abgelöst. Im Ergebnis führt dies dazu, daß der Residualfaktor von 1989 15% unter dem des Basisjahres liegt und der Entwicklungstrend auf weiter sinkende Werte hinweist.

198 Abb. 7.2.: Entwicklung des Residualfaktors auf Pflegetagebasis und seiner Bestimmungsgrößen 1980 bis 198917

Würde die Residualfaktorentwicklung auf Pflegetagebasis als Produktivitätsentwick­ lung des Krankenhaussektors gedeutet, käme man zu stark verzerrten Schlußfolgerungen, da mit dem Pflegetag ein im Zeitverlauf äußerst heterogenes Mengenmaß (das zudem nur ein Zwischenprodukt der Krankenhausproduktion beschreibt) abgebildet wird. Denn die Verkürzung der Patientenverweildauem konnte nur über eine Steigerung der Menge und der Intensität der Leistungsinhalte des Pflegetages und damit des Ressourcenverbrauchs erreicht werden. Ein durchschnittlicher Pflegetag des Jahres 1980 weicht, was seine Kosten und seinen Beitrag zur Patientenversorgung angeht, erheblich von einem 1989 erbrachten Pflegetag ab. Es wird deutlich, daß eine Interpretation des Residualfaktors als Produktivitätsfaktor nur dann zulässig ist, wenn dem Mengenfaktor möglichst homogene Outputmaße zugrundegelegt werden können. Auch die undifferenzierten Krankenhausfälle können nur eingeschränkt als homogen betrachtet werden. Sie eignen sich als Basis für die Mengenindexbildung besonders dann, wenn kurze Zeitreihen untersucht werden, in denen die Fallzusammensetzun­ gen wenig voneinander abweichen. Werden dagegen längere Zeiträume betrachtet, kann vor allem eine steigende Lebenserwartung zu einer höheren Anzahl geriatrischer Fälle führen und zusammen mit zunehmenden Umweltbelastungen ein 17) Die Abbildung wurde vom Verfasser auf der Grundlage der Daten der Tabelle 7.8. erstellt.

199 verändertes Patientenspektrum hervorbringen, das einen größeren Anteil multimorbider und schwerer Fälle aufweist. Der Schwierigkeitsgrad der Aufgabenstellung an das Krankenhaus steigt und mit ihm der Ressourcenbedarf. Demgegenüber würde ein Mengenindex auf Grundlage eines ressourcenorientierten Fallklassifikationssystems diese Entwicklungen des Patientengutes berücksichtigen. Ein solcher Index würde damit das unter Praktikabilitätsgesichtspunkten homogenste Outputmaß für eine Zeitreihenanalyse darstellen. Bei der zehnjährigen Zeitreihe zwischen 1980 und 1989 muß davon ausgegangen werden, daß der CaseMix durch die obengenannten Faktoren beeinflußt wurde, und eine im Durchschnitt schwierigere Aufgabenstellung den Ressourcenbedarf erhöht hat. Aus diesem Grund ist es plausibel anzunehmen, daß ressourcenbezogene FallgruppenMengenindizes tendenziell stärker gewachsen wären als die Indizes, die die allgemeine Fallzahl verwenden. Die Produktivitätsentwicklung würde sich entsprechend günstiger darstellen. Aber auch ein Residualfaktor, der mit einem Mengenindex arbeitet, welcher aus der allgemeinen Fallanzahl abgeleitet ist, gibt wertvolle Hinweise auf die Richtung und das Ausmaß der Produktivitätsentwicklung des Krankenhausbereichs, wenn er unter Einbezug von Veränderungen der Aufgabenschwierigkeit und der Leistungsqualität interpretiert wird.

7.3.

Zur Qualität des Krankenhausoutputs

Durch die Gleichsetzung des Produktivitäts- mit dem Residualfaktor und die Multiplikation des Staatskonsums mit diesem Wert gelingt es, die Outputmen­ genentwicklung in die monetäre Bewertung öffentlicher Leistungen des Sozialprodukts zu integrieren. Ein wesentlicher Schwachpunkt der Sozialproduktbe­ rechnung, die fehlende Berücksichtigung von Veränderungen der Mengenproduktivi­ tät bei der Produktion öffentlicher Leistungen, kann durch die Anwendung dieses Verfahrens behoben werden. Dadurch wird ein eigenständiger Fortschritt auf dem Weg, das Sozialprodukt wohlfahrtsrelevanter zu gestalten, erzielt. Um dieses Ziel zu erreichen, mußte eine analytische Trennung von Outputmenge und -qualität vorgenommen werden. Diese Zerlegung in eine quantitative und eine qualitative Outputdimension fällt bei reinen Mengenmessungen umso weniger ins Gewicht, je geringer das Outputmengenmaß qualitativen Veränderungen im Zeitveriauf unterworfen ist. Im folgenden wird ein Konzept vorgeschlagen, wie zusätzlich Erkenntnisse zur Entwicklung der Outputqualität des Krankenhauses gewonnen werden können. Um Aussicht auf eine praktische Umsetzung zu haben, orientiert sich der Ansatz an den derzeit verfügbaren Informationsquellen und ist deshalb durch einen hohen Grad an Pragmatismus gekennzeichnet.

200

7.3.1.

Ansatzpunkte für die Qualitätsbeurteilung der Krankenhausleistung

Für die Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung und der Krankenhausleistungen hat sich die von Donabedian18 eingeführte Unterscheidung der drei Qualitätskategorien Struktur, Prozeß und Ergebnis19 durchgesetzt.20 21

•

Die "Strukturqualität beschreibt die im Einzelfall für die medizinische Versorgung gegebenen Rahmenbedingungen."22 Überlegungen zur Struktur­ qualität beziehen sich in erster Linie auf die im Zeitverlauf relativ stabilen Charakteristika der personellen und materiellen Ressourcen des Kranken­ hauses 23 können sich darüber hinaus aber auch auf aufbauorganisatorische und systembedingte (z.B. finanzierungstechnische oder gesetzliche) Gegeben­ heiten erstrecken.24

•

Die Prozeßkategorie "..umfaßt alle Maßnahmen, die im Laufe einer Behandlung unter Berücksichtigung der jeweils spezifischen Situation und individuellen Krankheitsmerkmale ergriffen - oder nicht ergriffen - worden sind."25 Brook und Lohr drücken es etwas konkreter aus: "Process refers to what is really done to and for patients; it involves various diagnostic procedures that might be applied, therapeutic regimes that might be followed, and types of followup and/or counseling or other practices undertaken on behalf of the patient."26 Im Zentrum der Beurteilung der Prozeßqualität steht demnach die Frage der Angemessenheit der am und für den Patienten erbrachten Einzelleistungen.27

•

Die Ergebniskategorie "..refers to what actually happened to the patient; it comprises measures such as whether he or she was restored to the 'status-quo ante'..."28 Die Beurteilung der Ergebnisqualität betrifft die Frage, in welchem Ausmaß eine angestrebte Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten tatsächlich realisiert wurde.29

Zu dem Zusammenhang zwischen den Qualitätskategorien läßt sich folgende Aussage treffen: "Zu einem positiven Resultat kann nur ein qualitativ hochstehender Versorgungsprozeß auf der Grundlage einer angemessenen Struktur führen."30 Der 18) Vgl. Donabedian (1966), S. 167 und ders. (1982), S. 69 ff. 19) Eichhorn bezeichnet diese Trilogiebildung als instrumentelle Qualitätskategorisierung (vgl. Eichhorn (1987), S. 167). 20) Vgl. Seelos (1988), S. 529 und Ingruber (1990), S. 112. 21) Eine ausführliche Abhandlung dieser Qualitätskategorien nimmt Kaltenbach vor (vgl. Kaltenbach (1991), S. 63 ff.). 22) Seelos (1988), S. 529. 23) Vgl. Hoffmann (1988), S. 43 und Schwägerl (1990), S. 210. 24) Vgl. Gutzwiller (1982), S. 23. 25) Kaltenbach (1991), S. 70. 26) Brook, Lohr (1982), S. 35. 27) Vgl. Conen (1990), S. 38. Als Grundlage für die Beurteilung der Prozeßqualität können nach Potthoff professionell anerkannte Standards eingesetzt werden (vgl. Potthoff (1983), S. 12). 28) Brook, Lohr (1982), S. 35. 29) Vgl. Schäfer (1987), S. 16 ff. 30) Piwemetz u.a. (1991), S. 560.

201

Umkehrschluß, daß eine gute Struktur zwangsläufig zu einem guten Behandlungs­ prozeß und letztlich zu guten Behandlungsergebnissen führt, ist demgegenüber unzulässig.31 Vergleicht man die Charakterisierung der Kategorien der Qualitätsbeurteilung mit den Ausführungen zur Outputmengenmessung nach dem Produktionsebenen­ schema fällt auf, daß dieselben Anknüpfungspunkte verwendet werden: -

-

die Struktur bezieht sich weitgehend auf die physischen Inputs des Produktionsprozesses, der Prozeß stellt auf die Einzelleistungen (Zwischenprodukte) und deren Kombinationen ab, das Ergebnis bezeichnet den individuellen Output in Form von Gesundheitszu­ standsveränderungen.

Gegenüber der Mengenmessung unterscheidet sich die Qualitätsbeurteilung jedoch dadurch fundamental, daß die absolute Quantität der betrachteten Kategorie (oder einzelner ihrer Komponenten) nur insofern von Interesse ist, als sie Einfluß auf die Qualität ausübt, die ihrerseits relativ, im Verhältnis zu Ziel-, Erwartungs-, Soll- oder Standardwerten beurteilt, d.h. einer Kontrolle anhand einer Günstigkeitsnorm unterzogen wird.32 Bei Längsschnittuntersuchungen lassen sich Qualitätsveränderungen feststellen, indem die Ausprägung der untersuchten Qualitätskriterien intertemporal verglichen werden. Für die Zwecke dieser Arbeit muß die Qualitätsbeurteilung, um konform zur Mengenmessung zu gehen, auf derselben Outputebene angesiedelt sein, d.h. die Qualitätsveränderungen auf der Ebene des individuellen Konsumentenoutputs zum Ausdruck bringen und folglich die patientenbezogene Ergebnisqualität33 die Gesundheitszustandsveränderungen, in den Mittelpunkt der Analyse stellen. Ein absolutes und generell einsetzbares Mengenmaß für die auf den Krankenhaus­ sektor zurückzuführenden Gesundheitszustandsveränderungen ließ sich aus meßtechnischen Gründen nicht realisieren. Dadurch existiert zugleich auch kein universell einsetzbares Instrument zur direkten quantitativen Messung der Ergebnisqualität.34 Um trotzdem Aussagen zur Qualitätsentwicklung im Krankenhaussektor treffen zu können, müssen Alternativen gesucht und speziell nach Informationsquellen geforscht werden, die für eine Qualitätsbeurteilung genutzt werden können. Das Gesundheitsreformgesetz verlangt nach § 137 SGB V von den Kranken­ häusern, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen. Diese Maßnahmen sollten sich neben der Qualität der Behandlung und der Versorgungs­ abläufe insbesondere auch auf die Qualität der Behandlungsergebnisse erstrecken 31) Darauf verweist Selbmann, wenn er schreibt, daß in der Praxis von einem eindeutig positiven Zusammenhang zwischen den Qualitätskategorien häufig nichts mehr zu spüren ist (vgl. Selbmann (1990), S. 472). 32) Vgl. Selbmann (1990), S. 470 und Hoffmann (1988), S. 45. 33) Zu anderen Definitionen und Definitionsverfahren der medizinischen Qualität vgl. ausführlich Kaltenbach (1991), S 40 ff 34) Vgl. Seelos (1988), S. 529.

202 und derart gestaltet sein, daß sie zwischenbetriebliche vergleichende Prüfungen ermöglichen.35 Die vergleichenden Prüfungen stellen externe Qualitätskontrollen dar,36 die auf der Basis von Informationen aus internen Qualitätssicherungsmaßnahmen vorgenommen werden sollen.37 Die unterschiedlichen Phasen von Quaiitätssicherungsprogammen stellt Selbmann in einem Ablaufschema,38 dem "Paradigma der Qualitätssicherung” dar.39 Abb. 7.3.: Ablauf einer problemorientierten Qualitätssicherung40

35) Vgl. § 137 Satz 2 und 3 SGB V. 36) Vgl. Piwemetz u.a. (1991), S. 558. 37) Bei externen Leistungskontrollen der Krankenkassen stehen demgegenüber im wesentlichen Kosten- und Wirtschaftlichkeitsfragestellungen im Zusammenhang mit der Transparenz des Leistungsgeschehens im Vordergrund und weniger die Qualitätsbeurteilung auf Ergebnisebene. Beispiele solcher ’Transparenzstudien' geben z.B. Werner (1990), S. 97 ff. oder Steinhausen, Löwenbein (1990), S. 189 ff. Einen Überblick gibt Schwartz (1984). 38) Das Schema Selbmanns basiert auf dem allgemeinen Regelmodell und lehnt sich an die Grundregeln der Qualitätssicherung, wie sie in nordamerikanischen Projekten erarbeitet wurden, an. 39) Vgl. Selbmann (1989), S. 4 und Piwemetz u.a. (1991), S. 558. 40) Quelle. Piwemetz u.a. (1991), S 558, nach Selbmann (1989), S. 4.

203

Aus dem intertemporalen Vergleich der (interinstitutionell verdichteten) Daten aus dem Routinemonitoring von Qualitätsindikatoren könnten Informationen zur Qualitätsentwicklung abgeleitet werden.41 Leider existieren derartige Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Bundesrepublik nur äußerst lückenhaft für eng umrissene Untersuchungsbereiche42: "Qualitätssicherung wird derzeit...punktuell, nicht systematisch und mit dem gebotenen Nachdruck betrieben."43 Neben Qualitätssicherungsprogrammen und Qualitätsstudien, die auf einzelne oder wenige Krankenhäuser, Fachgebiete oder Regionen beschränkt bleiben,44 gibt es eine (annähernd) flächendeckende und vollständige Routineanwendung eines Qualitätssicherungsprogramms nur für das Fachgebiet der Perinatologie.45’46 Für Qualitätsbeurteilungen des gesamten Krankenhauswesens der Bundesrepublik reicht diese Datenbasis nicht aus, weil nur ein Bruchteil des Patientengutes erfaßt wird und sich die zur Anwendung kommenden fachdisziplinären bzw. morbiditäts­ spezifischen Kriterien und die zugehörigen Meßergebnisse auf andere Fälle und Fachrichtungen nicht übertragen lassen. Da sich die Qualitätssicherungsmaßnahmen vielfach noch in dem Konzeptionsbzw. Erprobungsstadium befinden, das zusammen mit der Implementierungs- und Anlaufphase einen sehr langwierigen Prozeß darstellen kann, ist nicht damit zu rechnen, daß sich die Datenbasis für sektorweite Qualitätskontroll- bzw. beurteilungsvorhaben in naher Zukunft grundlegend verbessert. Zur Überbrückung dieses Zeitraums kann als Sofortmaßnahme das Erfahrungswissen von Experten47 genutzt werden, um Erkenntnisse zur Entwicklung der Krankenhausqualität zu sammeln.

41) Der Zweck der internen Qualitätssicherung geht über das Feststellen von Qualitätsverände­ rungen weit hinaus, sollen doch mittels der Kontrollinformationen Qualitätsprobleme erkannt und durch das Ergreifen qualitätssichemder bzw. -verbessernder Maßnahmen gelöst werden. Die Qualitätskontrolle stellt demnach nur einen, wenngleich integralen Bestandteil der Qualitätssicherung dar. 42) Demgegenüber existieren umfassende Maßnahmen zur Krankenhausqualitätssicherung in den USA. Eine ausführliche Abhandlung zu den dort eingesetzten Verfahren und deren Übertragbarkeit auf die Verhältnisse in der Bundesrepublik nimmt Erkert vor, vgl. Erkert (1991). 43) Von Ferber (1994), S. 557. 44) Überblicke geben Kaltenbach (1991), S. 90 ff. und Erkert (1991), S. 102 ff. Weiterführende Erörterungen finden sich in der dort aufgeführten Literatur. 45) Seit der bundesweiten Einführung im Jahr 1987 (die Teilnahme ist für die Krankenhäuser freiwillig) werden ca. 80% aller Geburten erfaßt (vgl. Schäfer (1987), S. 19). 46) Das Qualitätssicherungsprogramm der Perinatologie und Neonatologie sowie Programme in der operativen Gynäkologie, der Chirurgie und der Pädiatrie werden von Beske, Niemann und Hom ausführlich besprochen, vgl. Beske u.a. (1988). Ein externes Qualitätssicherungs­ programm in der Herzchirurgie, an dem sich 1993 39 der 58 in der Bundesrepublik beste­ henden herzchirurgischen Abteilungen beteiligten, beschreiben Jaster, Schäfer (1994), S. 32 ff. 47) Der Expertenbegriff kann nach Schwing-Dengler folgendermaßen definiert werden: "Experten sind Personen, die aufgrund ihrer Ausbildung und Berufserfahrung über ein solides Fachwissen verfügen. Dadurch sind sie in der Lage, Probleme zu lösen, die einen Laien völlig überfordern würden." Schwing-Dengler (1987), S. 21.

204

7.3.2.

Konzept zur Durchführung einer intertemporal vergleichenden Qualitätsbeurteilung der Krankenhausleistung

Seit 1985 existiert in der Bundesrepublik der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, der sich aus unabhängigen Sachverständigen, die vom zuständigen Minister berufen werden, zusammen­ setzt.48 Die Kemaufgabe des Rats ist die jährliche Erstellung eines Gutachtens. Inhaltliche Schwerpunkte des Gutachtens sind u.a.49: Eine Analyse der Entwicklungen in der gesundheitlichen Versorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen. Das Aufzeigen positiver und negativer Entwicklungen im Gesundheitswesen.

Diese Aufgabe beinhaltet eine Begutachtung der Qualität des Leistungsgeschehens im stationären Sektor. Bei seiner Arbeit bezieht der Rat von jeher das Expertenwissen zusätzlicher Sachverständiger ein.50 Die Grundidee ist nun, daß der Sachverständigenrat ein ständiges Gremium beruft, das sich explizit der Beurteilung von Veränderungen der Leistungsqualität der Krankenhäuser widmet. Für die Zusammensetzung des Expertengremiums wird vorgeschlagen, daß die Mitglieder

•

vorwiegend dem ärztlichen Dienst von Krankenhäusern angehören. Dadurch wird sichergestellt, daß das vorhandene Wissen praktische persönliche Erfahrungen aus der Krankenhausroutine umfaßt. Die Konzentration auf Mediziner kann erfolgen, weil sie die Berufsgruppe im Krankenhaus darstellen, die die Kompetenz besitzt, Struktur- und Prozeßinformationen ergebnisorientiert zu interpretieren.51 Besonders prädestiniert sind Chefärzte bzw. Abteilungsleiter (sie können auf den größten Erfahrungsschatz zurück­ greifen), die bereits praktische Erfahrungen auf dem Gebiet der Qualitätssiche­ rung sammeln konnten und/oder Beiträge zu deren Entwicklung geleistet haben,

•

das fachdisziplinäre Spektrum der Krankenhäuser abdecken. Es sollten nach Möglichkeit alle mit der direkten Patientenversorgung (medizinische Primärbereiche) betrauten Fachgebiete der Krankenhausmedizin vertreten sein. Muß aus Praktikabilitätsgründen eine Auswahl unter den Disziplinen getroffen werden, sollten in erster Linie jene Fachdisziplinen mit dem größten Patientenaufkommen berücksichtigt werden,

•

das Spektrum der Krankenhauslandschaft abdecken. Es sollten Vertreter von Krankenhäusern verschiedener Größenklassen und Versorgungsstufen sowie von Sonderkrankenhäusem berufen werden,

48) 49) 50) 51)

Vgl. Vgl. Vgl. Vgl.

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktionim Gesundheitswesen (1987), S. 19. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktionim Gesundheitswesen (1987), S. 19. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktionim Gesundheitswesen (1987), S. 20. Schäfer (1987), S. 18.

205

•

auch aus dem ambulanten Bereich niedergelassener Ärzte entstammen. Diese Ärztegruppe kann zur Beurteilung des Patientenzustandes nach der Krankenhausentlassung, beim Übergang zur poststationären ambulanten Versorgung, beitragen und den Zusammenhang zwischen diesen Phasen der gesamten Patientenbehandlung herstellen.52

Um auch die Meinung der Vertreter der Finanzierungsseite angemessen zu berücksichtigen, sollte das Gremium noch um Mitarbeiter des medizinischen Dienstes der Krankenkassen ergänzt werden. Zusätzlich zu den aufgeführten Mitgliedern können optional anerkannte medizinisch-wissenschaftliche OpinionLeader und Medizin-Statistiker einbezogen werden. Das Gesamtgremium unterteilt sich in disziplinäre Arbeitsgruppen. Die Aufgabe der Arbeitsgruppen besteht darin, unter Einsatz des eigenen theoretischen und krankenhauspraktischen Wissens und Erfahrungsschatzes und unter Zuhilfenahme geeigneten Daten- und Informationsmaterials (welches Material verwendet werden soll, muß in den Arbeitsgruppen festgelegt werden53) Tendenzaussagen über Veränderungen der Ergebnisqualität in ihrem Fachbereich im Vergleich zum Vorjahr zu machen.54 52) Vgl. Hoffmann (1988), S. 46. 53) In Frage kommen beispielsweise relevante Veröffentlichungen der statistischen Ämter, speziell die Krankenhausstatistik, Veröffentlichungen der Gesundheitsministerien und der Krankenhausverbände, Ergebnisberichte zu bereits existierenden Qualitätssicherungsprojekten, -programmen und -Studien sowie krankenhausintemes Material der vertretenen Krankenhäuser wie die Kosten- und Leistungsnachweise, Inventarlisten, Personalstatistiken, Raumprogramme, Behandlungsprotokolle, Operationsbücher, in Eigeninitiative geführte Sonderstatistiken, u.v.a.m.. Bei der Interpretation des Arbeitsmaterials muß stets die Frage der Verallgemeinerungs­ fähigkeit von daraus abgeleiteten Erkenntnissen gestellt werden. 54) Zum Zweck der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten ist vorgesehen, daß die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft eine, in verschiedene funktionale Einheiten gegliederte Organisation bilden. Die größtenteils aus Medizinern bestehenden Gremien sollen Maßnahmen der Qualitätssicherung durch signifikante, valide und vergleichbare Ergebnisse und Erkenntnisse, speziell zur Qualität insbesondere der Indikationsstellung, der Angemessenheit der Leistungen, der Ergebnisse und der Erfüllung der personellen und sachlichen Voraussetzungen zur Leistungserbringung, ergreifen. Dazu sollen zu ausgewählten Fallgruppen und Sonderentgelten Datenerhebungen durchgeführt, Datendokumentationen erstellt und -auswertungen vorgenommen werden (zu den vorgesehenen Maßnahmen der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderent­ gelten durch die Kassen- und Krankenhausverbände, vgl. ausführlich o.V. (1994a), S. 476 f. und o.V. (1994b), S. 509 ff.) Für die Beurteilung der Leistungsqualität durch das Sachverständigenratsgremium können die Datendokumentationen und -auswertungen und die beabsichtigte Qualitätsgrundsatzbe­ wertung des Bundeskuratoriums der obigen Organisation herangezogen werden, sobald diese Dokumente verfügbar sein werden. Der Gedanke, die Qualitätsbeurteilung ausschließlich durch die o.a. Organisation vornehmen zu lassen, liegt nahe, wird aber aus folgenden Gründen nicht befürwortet: mit Fallpauschalen und Sonderentgelten wird bei weitem nicht das gesamte Fallspektrum der Krankenhäuser abgedeckt. Die Beurteilung der Gesamtqualität muß sich zusätzlich auf die nicht durch eine dieser Finanzierungsformen vergüteten Fallarten erstrecken, die Organisationsmitglieder entstammen unmittelbar betroffenen Interessenverbänden, ohne daß ihre Arbeit von neutraler Seite moderiert würde. Die neutrale Moderation durch den Sachverständigenrat soll eine ebenso neutrale Qualitätsbeurteilung gewährleisten,

206 Eine Methode, zu derartigen Tendenzaussagen zu gelangen, kann darin bestehen, die sogenannte 'Tracer-Methode* anzuwenden.55 56 Bei der Tracer-Methode muß die jeweilige Arbeitsgruppe - was die Qualitätsentwicklung anbelangt - für repräsentativ erachtete Krankheitsbilder auswählen.57 Anschließend sind Kriterien58 festzulegen, anhand derer sich die Ist-Ausprägung der Struktur-, Prozeßund Ergebnisqualität gemessen an Standards59 definieren und morbiditätsbezogen beurteilen läßt.60 Bei reinen Jahresvergleichen können die Kriterienausprägungen des Vorjahres als Standards für die Beurteilung der Ausprägungen des aktuell untersuchten Jahres interpretiert werden. In den Fällen, in denen nicht auf quantitative Meßwerte zu den Kriterien zurückgegriffen werden kann (bei dem aktuellen Stand der Qualitätskontrolle und - Sicherung wird dies vielfach der Fall sein), muß anstelle dieser 'hard-facts* das Erfahrungswissen der Experten treten.

55)

56)

57)

58)

59)

60)

es ist nicht absehbar, wann die ersten Ergebnisse der Arbeit der Organisation vorliegen werden. Ausführlich zur Tracer-Methode vgl. beispielsweise Eichhorn u.a. (1989a), S. 8, Kessner et al. (1973), Eichhorn u.a. (1989b). Die Tracer-Methode wird u.a. deshalb vorgeschlagen, weil sie auch von den gegenwärtig in der Bundesrepublik durchgeführten Qualitäts­ sicherungsprogrammen angewandt, wird und daher ein ebenso vertrautes wie bewährtes Verfahren darstellt. Vgl. Hauke (1990), S. 68 f. Zu verschiedenen weiteren Verfahren der Planung und Durchführung medizinischer Qualitätsbeurteilungen bzw. -messungen vgl. Kaltenbach (1991), S. 217 ff. So unbefriedigend diese Beschränkung auf eine oder wenige Indikatordiagnosen auch sein mag, so notwendig ist sie für die praktische Arbeit der Experten. Da es unmöglich erscheint, auf das gesamte Fallspektrum einer Fachdisziplin ausführlich einzugehen, ist der Kompromiß mit Tracern zu arbeiten, nicht zu umgehen. Die Orientierungsdiagnose des Tracers sollte sich auf die Repräsentation jener Krankheitsbilder beschränken, bei denen im Jahresverlauf keine umwälzenden Ergebnisveränderungen stattgefunden haben. Neben den Ergebnissen des Tracer-Verfahrens sollten daher besonders auffällige Entwicklungen (z.B. die Einführung von Therapiemethoden, mit denen sich völlig neue Ergebnisdimensionen erzielen lassen) einbezogen werden. Die Kriterien spiegeln die gesundheitsbezogenen Zielvorstellungen wider, die "...in der Medizin ärztlich-wissenschaftlicher Überlegungen folgend notwendigerweise monodisziplinär entwickelt werden müssen..."(Schäfer (1987), S. 18). Im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen sind Standards "..wissenschaftliche Vorgaben zur Qualitätsbeurteilung, die entweder von führenden Experten der entsprechen­ den Fachdisziplinen formuliert oder im Rahmen multizentrischer Studien ermittelt werden und durch entsprechende Norm-, Auffälligkeits- oder Toleranzbereiche konkretisiert sind." (Seelos (1988), S. 530). Darüber hinaus wäre es aus Gründen der Vergleichbarkeit sinnvoll, allgemeine, auf alle (bzw. eine Vielzahl von) Fachdisziplinen und Diagnosen gleichermaßen anwendbare Kriterien einzubeziehen. In Anlehnung an Lohr (vgl. Lohr (1985), S. 9) kommen als Kriterien ('generic quality screens’) beispielsweise in Frage: die Angemessenheit der vom Krankenhaus geplanten nachstationären Behandlung, nosokomiale Infektionen, medizinische Stabilität der Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung, unerwartete Todesfälle, ungeplante zweite Operation während des gleichen Krankenhausaufenthalts mit gleichem Grund oder zur Behebung von Problemen aus der ersten Operation, iatrogene Traumata.

207

Die Experten diskutieren unter aktiver Moderation61 des für Qualitätsfragen zuständigen Mitglieds des Sachverständigenrats (oder einem von ihm benannten, ebenfalls neutralen Vertreter) die Entwicklungen zu den Qualitätskriterien, wobei vom Moderator auf eine Konsenserzielung hinzuwirken ist. Der Schwerpunkt der Diskussion muß auf der Erörterung der Ergebnisqualität liegen. Die Erfahrungen der Experten zum praktischen Zusammenhang zwischen Struktur-, Prozeß- und Ergebnisquaiität können dazu genutzt werden, um auf der Grundlage von Strukturund Prozeßqualitätsinformationen Rückschlüsse auf die Ergebnisqualität zu ziehen. Solange der Mengenindex zur Residualfaktorbestimmung auf der undifferenzierten Fallzahl beruht, besteht eine zusätzliche Aufgabe für die Arbeitsgruppe darin, Veränderungen der Fallzusammensetzung im jeweiligen Fachbereich aufzuzeigen und auf ihre Ressourcenverbrauchswirkungen hin abzuschätzen. Eine Dokumentation, die den Diskussionsverlauf, die verwendeten Informations­ materialien und das Diskussionsresultat festhält, macht das Ergebnis, zu dem die Arbeitsgruppe kommt, für Dritte transparent und nachvollziehbar. In einem Abschlußbericht werden die Ergebnisse der einzelnen Arbeitsgruppen zusammengefaßt. Als Quintessenz sollte eine Aussage über die Richtung und das Ausmaß der Entwicklung der Ergebnisqualität im abgelaufenen Jahr für den gesamten Krankenhaussektor getroffen werden. Numerische Angaben sollten vermieden werden, um nicht den Anschein einer (nicht vorhandenen) mathematischen Genauigkeit zu erwecken.

Das vorgestellte Vorgehen zur Qualitätsbeurteilung greift den Grundgedanken Majers, die Erschließung von Expertenwissen zur Effizienzbestimmung öffentlicher Leistungen, auf. Während jedoch bei Majer die Effizienzbestimmung (in der Terminologie des Komponentenansatzes: die Ermittlung des gesamten Residualfaktors) vollständig durch das Urteil einer Expertengruppe erfolgt, findet dieses Verfahren in der hier vorgeschlagenen Form nur Anwendung auf den qualitativen Aspekt des Krankenhausoutputs, wohingegen die Outputmengenent­ wicklung in einer quantitativen Messung erfaßt wird.

7.4.

Zusammenfassung der Ergebnisse von Kapitel 7.

Die Ergebnisse der mit alternativen Mengenfaktoren durchgeführten Berechnungen des Residualfaktors belegen, von welch entscheidender Bedeutung die Wahl des Outputmengenmaßes für die Produktivitätsmessung ist. Mit der Fallzahl verwendet man ein im Zeitverlauf relativ stabiles und robustes Maß auf Programmzielebene. Die zugehörigen Residualfaktoren lassen auf eine verhältnismäßig konstante Produktivität des Krankenhaussektors und einen positiven Entwicklungstrend schließen. Sie können die These einer Kostenexplosion (im Sinne einer Produktivitätsreduktion) im Krankenhauswesen nicht stützen, sondern weisen vielmehr auf eine Outputmengenexpansion als Determinante steigender Ausgaben hin.

61) Der Moderator muß vor allem die Argumentationen auf Plausibilität prüfen und Ungereimthei­ ten hinterfragen.

208 Durch die Multiplikation des Residualfaktors mit dem Staatskonsum für die stationäre Versorgung, lassen sich die Veränderungen der Mengenproduktivität in diesem Bereich in das Sozialprodukt integrieren.

Da nicht ausgeschlossen werden kann, daß sich auch die Outputqualität (im Sinne der Gesundheitswirksamkeit der Krankenhausleistungen) verändert, soll eine zeitraumbezogene Qualitätsbeurteilung etabliert werden, die die quantitative Outputmengenmessung ergänzt und relativiert. Das vorgeschlagene Evaluationskonzept, das auf der Nutzung von Expertenwissen basiert, zielt besonders auf eine praktische Umsetzbarkeit ab und ist zugleich darauf bedacht, objektive und nachvollziehbare Beurteilungsergebnisse hervorzubringen (die darüber hinaus dazu genutzt werden können, qualitätssichemden Handlungsbedarf aufzudecken). Eine dem Sachverständigenrat beigeordnete Expertenkommission ließe sich ohne ein langwieriges bürokratisches Verfahren einrichten und könnte ihre Arbeit sofort aufnehmen. Eine völlige Qualitätskonstanz ist auch bei einem Outputmengenmaß, das auf einem Fallgruppenindex aufbaut, nicht gewährleistet. Aus diesem Grund sollte auch nach der Umstellung auf dieses Maß (die sobald sie sich verwirklichen läßt, erfolgen sollte) auf die Qualitätsevaluation nicht verzichtet werden.

209

8.

Schlußbetrachtung und Ausblick

Die Aufgabe dieser Arbeit bestand darin, Veränderungen der Produktivität bei der Herstellung öffentlicher Krankenhausleistungen meßbar zu machen, um sie anschließend zur Korrektur der Sozialproduktberechnung verwenden zu können. Dazu wurden Ansätze zur Outputmessung und zur Outputbewertung benötigt, wobei sowohl bei der Auswahl dieser Operationalisierungsansätze als auch bei ihrer Umsetzung für den Krankenhausbereich der Bedingung der empirischen Anwendbarkeit erste Priorität einzuräumen war. Dadurch wurde die Arbeit durch ein hohes Maß an Pragmatismus, wie es für Arbeiten der angewandten Forschung typisch ist, gekennzeichnet. Des weiteren erforderte die Aufgabenstellung die Auseinandersetzung mit Themengebieten unterschiedlicher wissenschaftlicher Fachdisziplinen. Um den Rahmen der Arbeit nicht zu sprengen, war es unvermeidlich, daß eine selektive Auswahl der darzustellenden Sachverhalte vorgenommen werden mußte. Ähnliches gilt für die Darstellungstiefe, die auf jene Aspekte zu beschränken war, die zweckdienlich für den Fortgang der Arbeit waren. Besonders die in der Realität (für eine Arbeit, die der Prämisse der Umsetzbarkeit auf hochaggregierter Makroebene unterliegt) bestehenden methodologischen und datentechnischen Restriktionen engten den als relevant zu erachtenden Forschungs- und Darstellungsbereich ein.1

Neben dem Kriterium der empirischen Umsetzbarkeit für den Krankenhausbereich war es ein erklärtes Ziel dieser Arbeit, die zu entwickelnde Methodologie der Produktivitätsbestimmung auch auf andere öffentliche Leistungsbereiche übertragen zu können. Dadurch wurde das Spektrum potentieller Ansätze zusätzlich um rein krankenhausspezifische, nicht übertragbare Konzepte reduziert. In der nachfolgenden Abbildung werden nochmals die einzelnen, zu dem Gesamtkonzept vereinigten Ansätze aufgeführt. Die Darstellung illustriert zugleich den hierarchischen Zusammenhang der verwendeten Konzepte und verdeutlicht, wie deren Operationalisierungsresultate Eingang in die jeweils übergeordnete Umsetzungsetappe finden, um dort weiterverarbeitet zu werden.

1)

Dem in diesem Zusammenhang bestehenden Problem, daß auf eine ausführliche Darstellung nicht unmittelbar bedeutender Themenkreise verzichtet werden mußte, wurde dadurch begegnet, daß dem interessierten Leser Hinweise auf weiterführende Literatur gegeben wurden

210

Abb. 8.1.: Methodologisches Aufbauschema2

traditionelle BSP-Berechnung

Majers Kombinationsansatz

------------------------------------ ►

Komponentenansatz Ross/Burkhead

öffentlicher Output W2 -

---------------------------►

Produktivitätsfaktor TT —

►

Output-Mengenmaß M —

Redings Ebenenansatz

Ausgangspunkt ist die traditionelle VGR und Sozialproduktberechnung. Durch die Darstellung der Erfassungsprinzipien für den Bereich öffentlicher Leistungen wurde die Grundlage geschaffen für die darauf aufbauende Analyse der Brauchbarkeit dieser Bewertungsform unter Wohlfahrtsaspekten. Als Ergebnis dieser Untersuchung wurden die wesentlichen Schwächen der derzeit praktizierten Bewertung und damit die Ansatzpunkte für ihre Verbesserung herausgearbeitet. Der Kombinationsansatz Majers erreicht im Bereich der öffentlichen Leistungen eine solche Verbesserung durch die Multiplikation des für die öffentlichen Leistungen aufgewendeten Staatskonsums mit Faktoren, die die Produktivitätsentwicklung in Bezug auf die zugrunde gelegte Basisperiode zum Ausdruck bringen. Um eine empirische Berechnung dieser Produktivitätsfaktoren vornehmen zu können, war in einem ersten Schritt eine operationale Datengrundlage zu den 2)

Die Abbildung wurde vom Verfasser erstellt.

211

Leistungsinputs, d.h. dem Staatskonsum, zu ermitteln. Eine geeignete Datengrundlage konnte mit der offiziellen Statistik 'Ausgaben des Staates nach Aufgabenbereichen' gefunden werden. Die Eignung dieser Statistik ergibt sich im besonderen aus den Eigenschaften der VGR-Konformität sowie ihrer funktionalen Gliederung, die eine Disaggregation des gesamten öffentlichen Leistungsbereichs in -aus Programmzielsicht geschlossene- Komponenten vomimmt. Eine um Sektoren des Gesundheitswesens und der öffentlichen Produktion ausdifferenzierte Input-Output-Rechnung wäre der Ausgabenstatistik vorzuziehen, da sie zusätzlich zur Beantwortung verflechtungsanalytischer Fragestellungen verwendet werden könnte, wird vom Statistischen Bundesamt bislang jedoch nicht bereitgestellt. Nachdem das Problem der Inputdatenbasis gelöst werden konnte, mußte in einem zweiten Schritt ein Verfahren gewonnen werden, anhand dessen die Outputmaß­ bestimmung durchgeführt werden kann. Der adäquate Ansatz wird mit dem Ebenenschema Redings bereitgestellt. Das Ebenenschema zeichnet sich dadurch aus, daß es den Outputbegriff entsprechend den Spezifika der öffentlichen Produktion relativiert und kategorisiert. Auf der Basis dieses Ansatzes wird es möglich, eine aus dem Untersuchungsziel und -gegenstand sowie den meßtechnischen Realitäten abgeleitete Entscheidung über das zu verwendende Outputmengenmaß zu treffen, für das dann die Mengenmessung durchgeführt werden kann.3 Um einen dimensionslosen Produktivitätsfaktor berechnen zu können, der nach dem Majerschen Ansatz in die Sozialproduktberechnung integriert werden kann, mußte nun zunächst noch der monetäre Wert der gemessenen Outputmenge bestimmt werden. Dadurch, daß auch der für diese Aufgabe eingesetzte Komponentenansatz von Ross und Burkhead das methodische Charakteristikum aufweist, den Wert des Outputs relativ zu dem Wert, der ihm in einer Basisperiode zugekommen wäre, zu ermitteln, paßt er sich nahtlos in den Ansatz Majers ein. Der Produktivitätsfaktor, der sich aus dem solchermaßen berechneten Outputwert (den projektierten Ausgaben) und den tatsächlich getätigten Ausgaben berechnen läßt, kann m.a.W. unmittelbar in den Kombinationsansatz eingefügt werden. Für eine Zeitreihe durchgeführt, besteht das Ergebnis dann aus einer intertemporal einheitlichen und vergleichbaren Bewertung des um Produktivitätsveränderungen bereinigten öffentlichen Outputs im Sozialprodukt. Insgesamt ist es durch die Verknüpfung dieser aufeinander aufbauenden (bzw. voneinander abgeleiteten) Ansätze gelungen, ein in sich geschlossenes Gesamtkonzept zu entwickeln, mit dem sich die Bewertung öffentlicher Leistungen im Sozialprodukt verbessern läßt. Die universelle Anwendbarkeit des konzeptionellen Grundschemas erlaubt seine Operationalisierung für verschiedenartige öffentliche Produktionen. Das Kernproblem dabei muß in der Outputmessung nach dem Ebenenansatz gesehen werden.

3)

Darüber hinaus lassen sich die bei der Outputmaßerörterung gewonnenen Einsichten (wie in Kapitel 3.2. beschrieben) auch als Grundlage für weiterführende Untersuchungen mit den unterschiedlichsten anderen Erkenntnisinteressen einsetzen.

212

Für den Bereich öffentlicher Krankenhausleistungen wurde zum Zweck der Outputmaßbestimmung eine ausführliche Diskussion der Möglichkeiten und Grenzen der Outputmessung durchgeführt. Diese Erörterung erfolgte anhand des für die Krankenhausproduktion modifizierten Ebenenschemas, dessen Outputkatego­ rien systematisch auf - unter dem Gesichtspunkt der Datenverfügbarkeit realisierbare Mengenmaße hin untersucht wurden. Als Quintessenz wurden folgende Ergebnisse herausgearbeitet:

- Wenngleich auf der Ebene der physischen Inputs und der direkten Outputs eine Reihe von Mengenmaßen zur Verfügung stehen, bleibt die Datenlage lückenhaft. Inputmaße und Maße des direkten Outputs sind nicht dazu geeignet, den Programmzieloutput der Krankenhäuser zum Ausdruck zu bringen.

- Dieser Programmzieloutput, d.h. die insgesamt von den Krankenhäusern bewirkten Gesundheitszustandsveränderungen, ist nicht reliabel meßbar. - Eine operationale Alternative zur Messung der Gesundheitswirkungen besteht darin, den Programmzieloutput über die dem Krankenhaus durch das Patientengut gestellte Aufgabe zu definieren. Auf der Basis von Fallklassifika­ tionssystemen gelang es, einen solchen aufgaben- und ressourcenverbrauchsori­ entierten und intertemporal weitgehend homogenen Outputmengenindex zu konstruieren. Da jedoch in der Bundesrepublik die datentechnischen Voraus­ setzungen für die Berechnung eines solchen Indexes bislang noch nicht geschaffen sind, muß, bis dies der Fall sein wird, auf die allgemeine Fallzahl als bestes verfügbares Mengenmaß zurückgegriffen werden. - Die Kapazitätsreserve, die die Versorgungssicherheit der Krankenhäuser und damit einen wichtigen Outputaspekt zum Ausdruck bringt, läßt sich sinnvoll über die Fallzahlreserve, d.h. die über die tatsächliche Fallzahl hinausgehende Anzahl potentiell behandelbarer Patienten repräsentieren. - Die realisierte Fallzahl und die Fallzahlreserve konnten, nachdem sie mit ihren jeweiligen Ressourcenverbrauchsanteilen gewichtet wurden, zu dem Gesamtout­ putmengenindex verdichtet werden, in dem das unter Praktikabilitätsgesichts­ punkten derzeit geeignetste Mengenmaß gesehen wird.

Die mit dem Outputindex für die Jahre zwischen 1980 und 1989 durchgeführte empirische Berechnung der Produktivitätsfaktoren weist eine relativ konstante Produktivität der Krankenhausproduktion, mit einer seit 1984 leicht steigenden Tendenz aus. Bei dem verwendeten Outputmengenmaß konnte allerdings nicht von einer völligen intertemporalen Qualitätskonstanz ausgegangen werden. Aus diesem Grund wurde ein Konzept zur Evaluation von Qualitätsveränderungen erarbeitet, wobei größter Wert auf dessen praktische Umsetzbarkeit gelegt wurde. Das Konzept sieht im Kem die formalisierte Ermittlung von Qualitätsveränderungen und von ressourcenrelevanten Veränderungen der Fallzusammensetzung durch ein Expertengremium vor. Diese Informationen dienen zur Vervollständigung der

213 Outputbewertung und zur Relativierung der Ergebnisse der Produktivitätsberech­ nung.

Wie die Outputdiskussion für den Krankenhausbereich gezeigt hat, wird die Entscheidung über ein Mengenmaß (bzw. dessen Bestandteile) wesentlich von der praktischen Datenverfügbarkeit determiniert. Grundsätzlich muß angestrebt werden, daß das verwendete Outputmaß (bzw. der entwickelte Outputindex) soweit als möglich die mit der öffentlichen Aktivität verfolgten Programmziele reflektiert.

Um das Ziel zu erreichen, den öffentlichen Leistungssektor zukünftig möglichst vollständig zu erfassen, besteht auf Komponentenebene einiger Forschungs- und Handlungsbedarf: •

Was die Inputs angeht, muß die Wissenschaft die Ausgabenstatistik nach öffentlichen Aufgabenbereichen daraufhin analysieren, ob und wie eine programmzielbezogen verfeinerte Abgrenzung vorgenommen werden sollte. Die Aufgabe der Umsetzung dieser outputkonformen Korrekturen obliegt den statistischen Ämtern.

•

Werden im Zuge der Entwicklung komponentenbezogener Outputmengenmaße Datenlücken festgestellt, sollten auch diese - sofern eine realistische Möglich­ keit dazu besteht - von den statistischen Ämtern geschlossen werden.

•

In den Fällen, in denen sich im Zeitverlauf auftretende Qualitätsveränderungen nicht schon durch homogene Mengenmaße vollständig bei der Outputmessung einbeziehen lassen, sollte eine (ebenfalls an den Programmzielen ausgerich­ tete) Qualitätsevaluation durchgeführt werden. Dazu müssen Fachgremien für die Qualitätsbeurteilung der Leistungen der jeweiligen Komponenten eingerich­ tet werden. Ihre nach einheitlichem inhaltlichem Aufbau anzufertigenden Gutachten können in einem Gesamtdokument zusammengefaßt und den rechnerischen Ergebnissen von W2 gegenübergestellt werden.

Sind alle diese Voraussetzungen geschaffen, ist der Weg frei für die Korrektur der Bewertung der öffentlichen Leistungen im Sozialproduktsektor W2. Das Sozialprodukt gewinnt an Aussagekraft als Wohlfahrtsindikator und kann zusammen mit den Qualitätsgutachten als Ausgangspunkt für die gesellschaftliche, politische und wissenschaftliche Diskussion der öffentlichen Leistungen dienen, als deren Resultat notwendig erscheinende Maßnahmen zur Leistungsoptimierung abgeleitet werden können. Daß die entwickelte Methodologie empirisch umsetzbar ist, wurde am Beispiel der öffentlichen Krankenhausleistungen dargestellt. Damit wurde der primäre Zweck dieser Arbeit, eine praktikable konzeptionelle Grundlage für die angestrebte Verbesserung des Sozialprodukts als Wohlfahrtsindikator zu schaffen, erreicht. Inwiefern der Impuls, den diese Abhandlung geben sollte, von der Wissenschaft und den statistischen Ämtern zum Anlaß genommen wird, sich der Operationalisierung weiterer öffentlicher Leistungsbereiche anzunehmen, wird darüber entscheiden, ob es gelingt, den Wohlfahrtsbereich W2 umfassend neu zu bewerten.

214

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