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Spanish Pages [259] Year 2013
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Mónica Duarte Romero
ERRNVPHGLFRVRUJ Universidad de los Andes Facultad de Medicina 2012
Duarte Romero, Mónica Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica / Mónica Duarte Romero. – Bogotá: Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Ediciones Uniandes, 2013 247 pp.; 17 x 24 cm ISBN 978-958-695-712-0 1. Recuento de células sanguíneas – Manuales 2. Recuento de células sanguíneas – Casos clínicos I. Universidad de los Andes (Colombia). Facultad de Medicina II. Tít. CDD 616.1507582
Primera edición: enero de 2013 © Mónica Duarte Romero © Universidad de los Andes, Facultad de Medicina Ediciones Uniandes Carrera 1ª núm. 19-27, edificio Aulas 6, piso 2 Bogotá D. C., Colombia Teléfono: 339 4949, ext. 2133
SBUA
Corrección de estilo: Marcela Garzón Gualteros Diseño y diagramación: Leonardo Cuéllar Imagen de carátula: Reacción leucemoide Impresión: Editorial Kimpres Ltda. Calle 19 sur núm. 69C-17, Bogotá D. C.
http://ediciones.uniandes.edu.co/ [email protected]
Teléfono: 413 6884
ISBN 978-958-695-712-0
Impreso en Colombia Printed in Colombia
Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en su todo ni en sus partes, ni registrada en o trasmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la editorial.
Agradecimientos
Quiero agradecer a todos mis profesores, en especial a los del Hospital Saint Louis de París: Georges Flandrin, quien me contagió su fascinación por la hematología en imágenes; a los profesores Christian Gisselbrecht, Laurent Degos, Eliane Gluckman, Hervé Dombret, Maxim Seligman, Pierre Clauvel, Eric Oksenhendler, Jean Paul Fermand, Pierre Fenaux, Gérard Schaison y Marc Benbunan, y al equipo del Colegio Europeo de Hematología. A todos mis profesores de la Universidad El Bosque, muy especialmente al doctor José Luis Sierra (q. e. p. d.) y a la doctora Emilia de la Cruz, quienes siempre apoyaron mis proyectos. A las directivas y colegas de la Fundación Santa Fe de Bogotá, por su respaldo incondicional en mi diaria labor clínica. A la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, que me ha confiado una gratificante labor docente. A quienes hicieron posibles estas imágenes, el doctor Rafael Andrade, la doctora Rocío López, y la doctora Rocío Orduz. Muy especialmente a la labor dedicada y minuciosa de Hirlis Acevedo, y por la colaboración de mis estudiantes Juliana Pérez y Andrés Felipe Peña.
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A todos y cada uno de mis colegas, que me confían sus pacientes, familiares, amigos o, incluso, su propio cuidado. A mi esposo Carlos Jaime; mis padres, Hernán (q. e. p. d.) y Elsy; mis hermanos; mis sobrinos y mis pequeños que me acompañan continuamente con su respaldo y amor. A todos, ¡muchas gracias!
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Prólogo
Mónica Duarte Romero, distinguida hematóloga colombiana y amiga de toda la vida, me ha dado el honor de prologar el presente libro. José Martí (1853-1895), político, periodista, filósofo y poeta cubano, alguna vez escribió: “Hay tres cosas que cada persona debería hacer durante su vida: plantar un árbol, tener un hijo y escribir un libro”. Apoyada Mónica en esta frase de un gran latinoamericano, se da a la tarea de plasmar sus conocimientos y sus experiencias en la obra Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica, título atinadamente escogido en el idioma castellano. En algunos países hispanohablantes, a la cuenta completa de las células de la sangre se le denomina “biometría hemática”, término a todas luces incorrecto y que yo he tratado de eliminar del castellano médico hablado en mi país, México. Fiel a la idea de la construcción gramatical correcta del castellano que impera en Colombia, Mónica elige para el título de su libro y para todo el volumen los términos castellanos correctos. Describe con detalle y precisión la importancia del hemograma en hematología y resalta la trascendencia de hacer la observación del frotis
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de sangre periférica, recomendaciones importantes en esta era de la práctica médica en la que algunos instrumentos electrónicos pretenden suplir, siempre con desventaja, los ojos experimentados y la sabiduría del observador cuidadoso de los frotis sanguíneos. Enhorabuena a Mónica Duarte Romero por la publicación de su libro, pero más aún a sus lectores, que tendrán la oportunidad de aprender de la sabiduría y de la experiencia de una verdadera experta de la hematología. Y cito, para concluir, nuevamente a José Martí: “El único autógrafo digno de una persona es el que deja escrito con sus obras”. Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles Presidente 2010-2012 International Society of Hematology
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Contenido
Agradecimientos
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Prólogo
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Abreviaturas
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1. Introducción
1
2. Hematopoyesis 2.1. Eritropoyesis 2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis 2.3. Trombopoyesis
3 5 12 28
3. Componentes de la sangre 3.1. Volumen sanguíneo 3.2. Eritrocitos 3.3. Leucocitos 3.4. Plaquetas 3.5. Plasma
33 33 33 36 43 45
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4. Reseña histórica del hemograma 4.1. Métodos manuales 4.2. Cronología del desarrollo de los parámetros sanguíneos 4.3. Equipos automatizados 4.4. Determinación de la fórmula sanguínea 4.5. Métodos de recuento de los reticulocitos
47 47 50 51 56 58
5. Indicaciones del hemograma
61
6. Interpretación del hemograma 6.1. Valores de referencia 6.2. Hemoglobina y hematocrito 6.3. Índices eritrocitarios 6.4. Disociación hemoglobina/hematocrito 6.5. Recuento de reticulocitos 6.6. Recuento de plaquetas 6.7. Índices plaquetarios 6.8. Recuento leucocitario y diferencial
63 63 64 65 68 69 72 72 72
7. Toma de la muestra de sangre y procesamiento
75
8. Alteraciones detectadas en el hemograma 8.1. Alteraciones cuantitativas 8.2. Alteraciones morfológicas o cualitativas
77 77 101
9. Posibles errores técnicos en el hemograma 9.1. Errores en la toma de la muestra 9.2. Errores en el procesamiento del frotis de sangre periférica 9.3. Alteraciones secundarias a patologías sistémicas
105 105
10. Velocidad de sedimentación globular
113
11. Frotis de sangre periférica 11.1. Eritrocitos 11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos
117 120 127
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
106 109
11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8. 11.9. 11.10. 11.11. 11.12.
Inclusiones de los eritrocitos Parásitos Enfermedades Normoblastos Reticulocitos Leucocitos Leucemias Otras células Plaquetas Alteraciones de los gránulos plaquetarios
138 147 158 164 164 165 180 191 195 200
12. Mielograma y biopsia de la médula ósea 12.1. Mielograma 12.2. Biopsia de médula ósea 12.3. Indicaciones
203 203 204 206
13. Casos clínicos
211
14. Conclusiones
235
15. Referencias
237
Contenido
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Abreviaturas
ACD: ADN: ADP: ATP: ARN: 2,3 BPG: BFU-E: BFU-MK: CD: CFU-Baso: CFU-E: CFU-Eo: CFU-G: CFU-GEMM: CFU-M: CFU-MK: CH:
ácido citrato dextrosa ácido desoxirribonucleico adenosín difosfato adenosín trifosfato ácido ribonucleico 2,3 bifosfoglicerato Burst forming unit-erythroid Burst forming unit-megakaryocyte clúster de diferenciación Colony forming unit-basophile Colony forming unit-erythroid Colony forming unit eosinophile Colony forming unit-granulocyte Colony forming unit-granulocyte/erythrocyte/ macrophage/megakaryocyte Colony forming unit-macrophage Colony forming unit-megakaryocyte cuadro hemático
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CID: CLP: CMCH: CMP: CMV: EBV: EDTA: EPN: FAB:
coagulación intravascular diseminada Common lymphoid precursor cells concentración media de hemoglobina corpuscular Common myeloid precursor cells Citomegalovirus virus de Epstein-Barr ácido etileno diamino tetra acético epinefrina French-American-British - Grupo de clasificación histopatológica FC: frecuencia cardíaca fl: femtolitro FR: frecuencia respiratoria FSP: frotis de sangre periférica G-CSF: factor de crecimiento de granulocitos Hb: hemoglobina HTLV: virus humano linfotrópico T Hto: hematocrito IL: interleuquina LDH: deshidrogenasa láctica Linfocitos NK: linfocitos natural killer NADP: nicotinamida adenina dinucleótido fosfato OMS: Organización Mundial de la Salud PDGF: factor de crecimiento plaquetario PDRCI: por debajo del reborde costal izquierdo pg: picogramos TA: tensión arterial TBC: tuberculosis VHS: virus del herpes simple VIH: virus de inmunodeficiencia humana VSG: velocidad de sedimentación globular
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
1 Introducción
El hemograma y el frotis de sangre periférica (FSP) constituyen dos de los exámenes de laboratorio fundamentales en la detección, la evaluación y el seguimiento de muchas patologías. Se trata de las herramientas más sencillas y útiles al alcance de todos los médicos y especialidades, pues permiten un acercamiento diagnóstico, enfocar un proceso de evaluación clínica y biológica, definir la evaluación complementaria requerida, así como también orientar y controlar las conductas terapéuticas. Pequeñas variaciones en los parámetros hematológicos pueden orientar hacia diversos diagnósticos y, en la sutileza de esos cambios, se obtiene valiosa información biológica. Las células de la sangre se han estudiado clásicamente mediante observación directa con el microscopio de luz sobre frotis de sangre coloreados con tinciones diversas. El desarrollo de la tecnología, requerido para cubrir las necesidades crecientes de la demanda en estudios de la salud, permite disponer en la actualidad de equipos automáticos muy sofisticados que realizan un gran número de estudios en un período de tiempo infinitamente menor.
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El uso de estos equipos modernos especializados, con formatos informáticos complejos de alta precisión, se encuentra en todo su auge y facilita la realización de estudios hematológicos. Sin embargo, a pesar de los progresos tecnológicos, los equipos modernos no logran suplir todas las garantías de calidad, en particular en el área de la citología, que requiere verificación conocida como “revisión manual” detallada de los estudios que marcan alarmas o cuyos resultados muestran anomalías, que deben ser realizados por personal entrenado en citología hematológica. Aún no ha sido posible reemplazar el ojo humano que detecta cambios sutiles, particularmente en lo que se refiere a la calidad de las células y sus características morfológicas. Por esta razón, el uso de estos modernos equipos complementa pero no reemplaza la labor humana en la revisión detallada de los exámenes de laboratorio. Por otra parte, aunque no se disponga de equipos de alta tecnología para la realización del hemograma, siempre se tendrá al alcance métodos manuales o básicos que permiten evaluar y asegurar la calidad de este recurso esencial para el diagnóstico. El conocimiento del hemograma y su interpretación resultan absolutamente esenciales en todas las especialidades de la salud. En muchos pacientes se pueden racionalizar los recursos diagnósticos mediante un análisis exhaustivo de laboratorios básicos como el hemograma y el FSP. Este manual está orientado al diagnóstico hematológico en el paciente adulto.
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
2 Hematopoyesis
La sangre se fabrica en la médula ósea mediante el proceso de la hematopoyesis, que consiste en la renovación, la división y la proliferación de células hematopoyéticas progenitoras, que constituyen las células progenitoras para todas las diferentes líneas celulares: eritrocitaria, mieloide, linfoide y megacariocítica, que van a formar todos los componentes celulares de la sangre. El proceso de hematopoyesis, de migración y establecimiento de las células en las áreas anatómicas adecuadas para su desarrollo y posterior proliferación, se conoce con el nombre de homing. Dicho proceso depende de múltiples factores que afectan el entorno celular, como son: el endotelio medular, las moléculas de adhesión y las citoquinas, que cumplen con la función de la regulación humoral. Las células hematopoyéticas progenitoras se caracterizan por su gran capacidad de autorrenovación, la posibilidad de dar origen a cualquier tipo de célula hematopoyética y de reconstituir totalmente el sistema hematopoyético de un receptor sometido a un tratamiento mieloablativo. Este proceso celular se lleva
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a cabo mediante cuatro fases: autorrenovación, diferenciación, migración y apoptosis, que dependen de factores de transcripción específicos para cada una de las fases de la hematopoyesis, de citoquinas hematopoyéticas que pueden tener efecto potencializador o supresor del proceso de formación de cada uno de los tipos celulares y de estímulos hormonales. En la jerarquía de generación de células hematopoyéticas se van desarrollando células con fenotipos específicos que determinan los diferentes estadios celulares: están inicialmente las células progenitoras conocidas como células hematopoyéticas de largo plazo LT-HSC (Long term hematopoietic stem cell), posteriormente las células progenitoras de corto plazo ST-HSC (Short term hematopoietic stem cell) y finalmente la célula progenitora hematopoyética multipotente MPP-HSC (Multipotent progenitor hematopoietic stem cell), que es la célula que va a dar origen a dos tipos de células: la célula progenitora mieloide común CMP (Common myeloid precursor cells) y la célula progenitora linfoide común CLP (Common lymphoid precursor cells). La CMP se puede orientar a la generación de dos tipos de células: la célula progenitora de megacariocitos y eritrocitos MEP (megakaryocyte-erythrocyte precursor), que llevará a la formación de plaquetas y eritrocitos y, por otra parte, la célula progenitora de granulocitos y monocitos GMP (granulocyte-monocyte precursor), que llevará a la formación de granulocitos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos. Por su parte, la CLP va a dar origen a las células dendríticas, los linfocitos B, los linfocitos T y los linfocitos NK.
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Linfocito t4 Linfocito t8
Linfoblasto
Linfoblasto
Linfocito
Célula plasmática Eritroblasto ortocromático
Eritroblasto basófilo
Proeritroblasto
Megacarioblasto
Plaquetas
Megacariocito granular Mieloblasto
Reticulocito
Eritroblasto policromático
Promegacariocito
Eritrocito
Promielocito
Megacariocito liberador de plaquetas Mielocito neutrófilo
Metamielocito
Neutrófilo encayado Monoblasto
Promonocito
Monocito
Macrófago
Mieloblasto eosinófilo
Promielocito eosinófilo
Mielocito eosinófilo
Metamielocito eosinófilo
Eosinófilo encayado
Eosinófilo segmentado
Mieloblasto basófilo
Promielocito basófilo
Mielocito basófilo
Metamielocito basófilo
Basófilo encayado
Basófilo segmentado
Neutrófilo segmentado
Imagen 1. Hematopoyesis (diagrama)
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Hematopoyesis
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14/01/13 15:28
Proceso hematopoyético Eritropoyesis Megacariopoyesis Formación de mastocitos Formación de eosinófilos Granulopoyesis Formación de macrófagos
Citoquinas que favorecen Epo, SCF, IGF-1, IL-9, IL-3, Tpo, IL-20, SDF-1 Tpo, IL-3, IL-6, IL-11, LIF, SCF, Epo, FL IL-3, SCF, IL-10? IL-5, IL-3, GM-CSF, SCF G-CSF, GM-CSF, IL-3, SCF, IL-6, FL, SDF-1 M-CSF, GM-CSF, IL-3, FL, SDF-1 IL-7, FL, SCF, SDF-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, Producción de linfocitos IL-13, IL-15 Tomado de: Shahen y Broxmeyer (2009: 254).
2.1. Eritropoyesis
La célula progenitora mieloide (CMP) diferenciada hacia la línea eritrocítica va a permitir la formación de diferentes células eritroides que, finalmente, formarán el eritrocito a partir de los progenitores eritroides más primitivos conocidos como BFU-E (Burst-forming unit-erythroid), por su capacidad de formar colonias multiclúster (erythroid bursts). Estos progenitores pueden formar colonias de 30.000 a 40.000 células que se “hemoglobinizan” entre dos a cuatro semanas. Posteriormente, se observan progenitores un poco más diferenciados que son los CFU-E (Colony forming uniterythroid), los cuales forman colonias eritroides en siete días, no cuentan con la posibilidad de autorrenovación, proliferan en forma limitada y son muy sensibles a la eritropoyetina. El compartimiento celular precursor eritroide derivado de los BFU-E y los CFU-E se conoce como eritrón, y está compuesto por células que se pueden reconocer por sus características morfológicas. Se reconoce una primera célula que es el proeritroblasto, y posterior y secuencialmente se distinguen: los eritroblastos basófilos, los eritroblastos policromatófilos, los eritroblastos ortocromáticos, los reticulocitos y finalmente los eritrocitos.
Hematopoyesis
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Eritropoyesis
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Eritroblasto policromatófilo
Proeritroblasto
Eritroblasto basófilo
Imagen 2. Diagrama eritropoyesis
Eritrocito policromatófilo
Eritroblasto ortocromático
Proeritroblastos. Primeras células de la línea eritropoyética que sintetizan hemoglobina. Representan del 2 al 3% de las células eritroides. Son las células más grandes de la línea eritroide, con un diámetro aproximado de 18 μ. Son ligeramente alargadas, con núcleo grande redondo central que ocupa el 70% de la célula. La cromatina es de aspecto granular y casi siempre desprovista de nucléolos; el citoplasma es azul oscuro sin gránulos.
Imagen 3. Proeritroblasto
Hematopoyesis
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Eritroblastos basófilos. Representan del 6 al 8% de la línea eritropoyética. Son esféricos con un diámetro aproximado de 12 a 14 μ. El citoplasma es en su mayoría azul cielo y hacia la periferia es más basófilo. Se puede reconocer un halo perinuclear pálido. El núcleo es redondo con cromatina densa en forma de motas violeta oscuro. Los nucléolos son escasos o ausentes.
Imagen 4. Eritroblastos basófilos
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Eritroblastos policromatófilos. Cuentan con un núcleo más pequeño y más condensado que el eritroblasto basófilo. La cromatina se agrega en motas de 1 μ de tono azul violeta, y se observa un halo perinuclear rosa pálido. El citoplasma es abundante y de color azulado opaco.
Imagen 5. Eritroblastos policromatófilos
Hematopoyesis
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Eritroblastos ortocromáticos, normoblastos o eritroblastos acidófilos. Se caracterizan por su núcleo picnótico violeta negro intenso con abundante citoplasma eosinófilo. Junto con los eritroblastos policromatófilos, representan el 90% de las células eritroides.
Imagen 6. Eritroblastos acidófilos
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Reticulocitos. Son las células eritroides que recién han expulsado el núcleo, por lo que conservan por pocas horas o días una coloración azulada (v. cap. 3).
Imagen 7. Reticulocitos (tinción supravitel)
Hematopoyesis
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Eritrocitos. Son finalmente las células eritroides circulantes (v. cap. 3).
Imagen 8. Eritrocitos
2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis
La célula progenitora mieloide común (CMP) que va a dar origen al linaje leucocitario se puede orientar a la generación de dos tipos de células: la célula progenitora de megacariocitos y eritrocitos (MEP) que llevará a la formación de plaquetas y eritrocitos y, por otra parte, a la célula progenitora de granulocitos y macrófagos, que llevará a la formación de macrófagos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos y mastocitos.
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
La CMP proveniente del CFU-GEMM (Colony forming unit-granulocyte/erythrocyte/macrophage/megakaryocyte) va a dar origen a tres posibilidades celulares: 1. La célula de CFU-GM (Colony forming unit-granulocyte/macrophage), que a su vez dará origen a dos tipos de células: a. CFU-M (Colony forming unit-macrophage) para la línea de los monocitos, formando: monoblasto, promonocito y monocito. r Monoblasto. Es una célula grande con citoplasma azul grisáceo abundante sin gránulos. El núcleo es ovoide y puede presentar muescas. La cromatina es fina, violeta, con presencia de nucléolos.
Imagen 9. Monoblasto
Hematopoyesis
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r Promonocito. Es una célula grande entre 12 a 20 μ de diámetro, con abundante citoplasma azul grisáceo por la presencia de gránulos azurófilos. El núcleo es irregular con cromatina fina, pero más densa que la cromatina del monoblasto. Pueden observarse nucléolos.
Imagen 10. Promonocito
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
r Monocito. Es una célula con características morfológicas variables, de tamaño también variable entre 12 a 20 μ; son las células más grandes observables en el FSP. El citoplasma es de color azul grisáceo con gránulos finos que recuerdan el aspecto del vidrio molido. El núcleo es irregular con forma de fríjol o herradura, con múltiples pliegues. Pueden observarse nucléolos. La cromatina es laxa y lineal en patrón de encaje. Puede ser difícil de distinguir de los linfocitos grandes reactivos.
Imagen 11. Monocito
Hematopoyesis
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b. CFU-G (Colony forming unit-granulocyte), que va a dar origen a los granulocitos, formando los mieloblastos, posteriormente los promielocitos, los mielocitos, los metamielocitos, los cayados y finalmente los neutrófilos. r Mieloblastos. Poseen grandes núcleos ligeramente elongados, rodeados por anillos estrechos y excéntricos de citoplasma azul, sin zonas claras perinucleares. La cromatina es rosada lila, finamente granular con dos a cinco nucléolos violeta pálido.
Imagen 12. Mieloblasto
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r Promielocitos. Presentan bloques de cromatina perinuclear con granulaciones rojizas primarias o azurófilas que son numerosas y tienden a cubrir el núcleo. La célula llega a tener un diámetro hasta de 20 P, más grande que el mieloblasto; el citoplasma es abundante azul brillante y predominan las granulaciones citoplasmáticas; el núcleo se aleja del centro y el citoplasma desarrolla una especie de vientre citoplasmático en la región del Golgi.
Imagen 13. Promielocito
Hematopoyesis
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r Mielocitos. No sintetizan granulaciones primarias y en el citoplasma se observan granulaciones específicas de diferente coloración, según el tipo de célula a la que darán origen: neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Estas granulaciones abundantes con frecuencia esconden el núcleo, el citoplasma y el nucléolo si está presente, y progresivamente se pierde la basofilia nuclear.
Imagen 14. Mielocito
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
r Metamielocitos. El citoplasma se hace más rosado, la cromatina se condensa y el núcleo excéntrico se elonga. Son células más pequeñas que los mielocitos, con un diámetro aproximado de 14 a 16 P. Son las células más jóvenes de la línea granulocítica que no se dividen. La cromatina se encuentra condensada en forma de fríjol y el citoplasma presenta un tono rosado pálido.
Imagen 15. Metamielocito
Hematopoyesis
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r Cayados o bandas. En esta fase la célula alcanza su dimensión final de 13 μ. El núcleo se alarga en forma de salchicha o de herradura, y la cromatina se agrega en bloques regulares de 1 a 0,5 μ de diámetro.
Imagen 16. Cayados o bandas
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
r Neutrófilos. Son el producto final de la línea granulocítica (v. cap. 3).
Imagen 17. Neutrófilos
c. La célula CFU-Baso (Colony forming unit-basophil) que va a dar origen al mielocito basófilo y finalmente al basófilo.
Hematopoyesis
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r Mielocito basófilo. Se trata de células muy escasas con citoplasma ligeramente basófilo. Presentan gránulos en su mayoría inespecíficos y comienzan a sintetizar gránulos basófilos. El núcleo tiene cromatina condensada y presenta una ligera escotadura.
Imagen 18. Mielocito basófilo
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
r Metamielocito basófilo. Es más pequeño que el mielocito basófilo. Presenta un citoplasma más basófilo y predominan los gránulos basófilos hasta en un 80%. Tiene un núcleo con escotadura y cromatina más condensada.
Imagen 19. Metamielocito basófilo
Hematopoyesis
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r Basófilo. Los basófilos son una variedad de leucocitos de tipo granulocítico de 10 P de diámetro. Contienen un núcleo bilobulado de cromatina densa en forma de S, J o U. En el citoplasma contienen los gránulos basófilos que los caracterizan y que son gruesos, escasos, de tono púrpura intenso. Son de dos tipos: gránulos azurófilos (lisosomas) y gránulos específicos o secundarios (histamina, heparan-sulfato, heparina y leucotrienos).
Imagen 20. Basófilo
d. La célula CFU-Eo (Colony forming unit-eosinophil), que va a dar origen al mielocito eosinófilo y finalmente al eosinófilo.
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
r Mielocito eosinófilo. Es una célula pequeña de 15 P con citoplasma ligeramente eosinófilo, con gránulos inespecíficos y gránulos específicos de los eosinófilos. El núcleo tiene cromatina más condensada con escotadura.
Imagen 21. Mielocito eosinófilo
Hematopoyesis
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r Metamielocito eosinófilo. Es una célula más pequeña que el mielocito. El citoplasma es más eosinófilo y los gránulos predominantes son los gránulos específicos eosinófilos hasta en un 80%. El núcleo presenta una escotadura y su cromatina es más densa.
Imagen 22. Metamielocito eosinófilo
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
r Eosinófilo. El eosinófilo es una variedad de leucocito de tipo granulocítico que mide de 12 a 14 P de diámetro. Presenta un núcleo bilobulado con cromatina densa en forma de lentes o gafas de sol, y se caracteriza por su citoplasma lleno de gránulos acidófilos de color naranja que contienen proteínas.
Imagen 23. Eosinófilos
Hematopoyesis
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2.3. Trombopoyesis
La trombopoyesis consiste en el proceso de maduración de la línea megacariocítica hasta formar las plaquetas. Los megacariocitos provenientes de las células progenitoras BFU-MK (Burst forming unit-megakaryocyte) y CFU-MK (Colony forming unit-megakaryocyte) van a formar megacarioblastos; posteriormente promegacariocitos y megacariocitos. Los megacariocitos se vuelven poliploides por endomitosis y el proceso de maduración permite la formación de diez a veinte proplaquetas las cuales, a su vez, generan la formación de mil a dos mil plaquetas. Cada plaqueta contiene un microtúbulo de 100 P de largo que se enrolla en la periferia y permite la liberación de la plaqueta a la circulación con sus componentes. Megacarioblastos. Son células grandes de 20 a 30 P de diámetro con citoplasma basófilo escaso. El núcleo es de color rosado lila rodeado por citoplasma que, en algunas partes, es de color azul intenso. El núcleo se muestra en forma característica como incompletamente dividido y pueden contener varios nucléolos.
Imagen 24. Megacarioblasto
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Promegacariocitos. En este tipo de células progresivamente se oscurece la cromatina y el citoplasma es escaso y basófilo hasta la completa maduración. El núcleo presenta endorreduplicaciones (mitosis), por lo que se observan enormes células poliploides de ocho lóbulos de 60 a 100 P. Algunos pueden llegar a tener dieciséis lóbulos con treinta y dos pares de cromosomas.
Imagen 25. Promegacariocitos
Hematopoyesis
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Megacariocitos. Contienen citoplasma abundante con gruesas granulaciones borrosas, con una zona embrionaria rosa de plaquetas. Cada megacariocito va a dar origen a varios miles de plaquetas.
Imagen 26. Megacariocitos
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Plaquetas. Son el producto final de la trombopoyesis o megacariopoyesis: fragmentos anucleados (v. cap. 3).
Imagen 27. Plaquetas 40x
Imagen 28. Plaquetas 100x
Hematopoyesis
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3 Componentes de la sangre
3.1. Volumen sanguíneo
La sangre está compuesta por plasma y células. El volumen sanguíneo es, en términos generales, de 75 ml/kg para el hombre y de 65 ml/kg para la mujer.
Volumen plasmático Volumen celular Total
Hombre (ml/kg de peso corporal) 40 35 75
Mujer (ml/kg de peso corporal) 37 28 65
3.2. Eritrocitos
El eritrocito, también conocido como glóbulo rojo, es un disco bicóncavo de 7,8 μ de diámetro y 2,5 μ de espesor. Está compuesto en su mayor parte (33%) por la hemoglobina, que es la única molécula capaz de transportar oxígeno y ácido carbónico.
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La hemoglobina está compuesta por cuatro moléculas de grupo hem y globina; cada molécula de grupo hem contiene un átomo de hierro bivalente. La globina está compuesta por dos cadenas alfa y dos cadenas beta; cada cadena alfa está compuesta por 141 aminoácidos y cada cadena beta por 147 aminoácidos. Las hemoglobinopatías son alteraciones en estas cadenas de globinas, como por ejemplo las talasemias, la drepanocitosis o la anemia de células falciformes, entre muchas otras. El eritrocito también contiene agua, proteínas no hemínicas, proteínas insolubles, proteínas enzimáticas, lípidos, fosfolípidos, sodio, potasio, magnesio, fosfatos inorgánicos, nucleótidos, adenosina trifosfato (ATP), 2,3-bifosfoglicerato (2,3 BPG), glutatión reducido y ácido úrico. La vida media de los glóbulos rojos es de 120 días. Su energía proviene de la glucosa y para un adulto el consumo de glucosa será de 15 a 20 g por día. La degradación intraeritrocitaria de glucosa se efectuará como anaerobiosis en el 90% y como aerobiosis en el 10%. Función. El eritrocito es la célula encargada del transporte de la hemoglobina que brinda oxígeno a todos los tejidos.
Imagen 29. Eritrocito normal (microscopio de luz)
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Imagen 30. Eritrocito normal (extendido en lámina en fresco)
Imagen 31. Eritrocito normal con microscopía electrónica
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3.3. Leucocitos
Los leucocitos varían entre 4000 y 11.000 células por mm3. Están compuestos por cinco tipos diferentes de células, que son los neutrófilos o polimorfonucleares neutrófilos, los linfocitos, los eosinófilos, los monocitos y los basófilos.
Imagen 32. Leucocitos normales (microscopio de luz)
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Imagen 33. Leucocitos normales (microscopio electrónico)
3.3.1. Neutrófilos
Los neutrófilos son leucocitos de tipo granulocítico que se caracterizan por ser células grandes de 12 a 18 P de diámetro, poseen un núcleo con cromatina compacta segmentada en dos a cinco lóbulos conectados por finos puentes de cromatina y el citoplasma
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claro contiene numerosos gránulos muy finos de tono púrpura. Son el tipo de leucocito más numeroso en la fórmula leucocitaria. La vida media del neutrófilo en la circulación es de dos a tres días antes de pasar a los tejidos y, una vez que pasa a ellos, no regresa a la circulación sanguínea. Función. Participan en la respuesta celular a procesos inflamatorios o infecciosos de tipo bacteriano.
Imagen 34. Neutrófilos
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3.3.2. Linfocitos
Los linfocitos son una variedad de leucocitos, de tamaño casi equivalente al de los eritrocitos, entre 7 y 15 P, que presentan un gran núcleo denso con abundante cromatina, excéntrico y con escaso citoplasma azul que contiene ribosomas, mitocondrias y aparato de Golgi. Es el leucocito más pequeño. Función. Participan en la respuesta inmunológica: los linfocitos B producen anticuerpos contra bacterias y virus, mientras que los linfocitos T participan en la respuesta inmunológica de tipo celular.
Imagen 35. Linfocitos
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3.3.3. Basófilos
Los basófilos son una variedad de leucocitos de tipo granulocítico de 10 P de diámetro. Contienen un núcleo de cromatina densa en forma de S. En el citoplasma se encuentran los gránulos basófilos que lo caracterizan y que son gruesos, escasos de tono púrpura intenso. Son de dos tipos: gránulos azurófilos (lisosomas) y gránulos específicos o secundarios (histamina, heparan-sulfato, heparina y leucotrienos). La vida media en la circulación es de doce a veinticuatro horas. Función. Participan en las reacciones inflamatorias y en las reacciones de sensibilización.
Imagen 36. Basófilos
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3.3.4. Eosinófilos
Los eosinófilos son una variedad de leucocito de tipo granulocítico que miden de 12 a 14 μ de diámetro. Presentan un núcleo bilobulado con cromatina densa en forma de lente y se caracterizan por su citoplasma lleno de gránulos acidófilos de color naranja que contienen proteínas. La vida media en la circulación es de doce a veinticuatro horas antes de pasar a los tejidos. Función. Fagocitosis de complejos antígeno-anticuerpo, destrucción de parásitos. Participan en reacciones de tipo alérgico.
Imagen 37. Eosinófilo
Componentes de la sangre
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3.3.5. Monocitos
Son una variedad de leucocitos y son los más grandes de los leucocitos, con un tamaño aproximado de dos a tres veces el tamaño de un eritrocito. Tienen un núcleo arriñonado, en ocasiones de aspecto cerebriforme, con abundante cromatina laxa. El citoplasma presenta finas granulaciones azurófilas que corresponden a lisosomas y puede presentar vacuolas. La vida media en la circulación es de dos días antes de pasar a los tejidos. Función. Se encargan de fagocitar restos celulares de microorganismos. Participan en las respuestas inmunológicas en la presentación de antígenos y originan macrófagos tisulares.
Imagen 38. Monocitos
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3.4. Plaquetas
Las plaquetas son fragmentos de citoplasma de megacariocitos anucleados, redondeados u ovalados, que miden alrededor de 3 μ × 0,5 μ, con un volumen citoplasmático de 7 fl. Las plaquetas circulan en forma de discos aplanados. Con la coloración de May-Grunwald-Giemsa se distinguen dos zonas: una central, que corresponde al cromómero y en la que se encuentran los gránulos rojo-violeta, y otra zona periférica ligeramente basófila que corresponde al hialómero.
Imagen 39. Plaquetas normales (microscopio de luz)
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Bajo el microscopio electrónico se observan: una membrana gruesa de 70 a 90 angstroms, rica en proteínas plasmáticas; en el citoplasma se observan gránulos densos ovalados de 0,15 a 0,4 μ que contienen ATP, ADP, serotonina, dopamina, epinefrina, magnesio y calcio; los gránulos alfa que contienen fibrinógeno, factor de von Willebrand, fibronectina, factor 4 plaquetario, tromboglobulina, trombospondina, y los lisosomas. También se observan los sistemas canaliculares: el sistema de conexión de superficie y el sistema tubular denso, además de los microtúbulos y las microfibrillas agrupadas en la periferia de la célula que le dan su forma discoide. El retículo liso o granuloso y los ribosomas son escasos, y los granos de glucógeno se observan agrupados.
Imagen 40. Plaquetas normales (microscopio electrónico)
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Función. Mantienen la integridad del sistema circulatorio y participan en la coagulación y en procesos inflamatorios. Cuentan con una vida media entre siete y diez días. La energía de la plaqueta está asegurada por el catabolismo glucídico: glicogenólisis, glicólisis, ciclo de Krebs, bajo la forma de ATP. Los lípidos intraplaquetarios representan el 17% del peso seco y están constituidos por fosfolípidos (77%), lípidos neutros (20,8%), glicoproteínas (1,8%) y gangliósidos (0,5%). El metabolismo lipídico es muy activo y dentro de la plaqueta se sintetizan fosfolípidos, en particular ácido fosfatídico, fosfatidilcolina, fosfatidilinositol y, en menor proporción, fosfatidiletanolamina y fosfatidilserina. El metabolismo de las prostaglandinas también es muy activo y se lleva a cabo a partir de ácidos grasos poliinsaturados, en particular el ácido araquidónico.
3.5. Plasma
El plasma es el componente acelular de la sangre que está compuesto por un 90% de agua, proteínas y coloides en un 7%, y de 2 a 3% de nutrientes, electrolitos, hormonas y vitaminas. Las proteínas plasmáticas están compuestas por albúmina, inmunoglobulinas, fibrinógeno, factores de coagulación, entre otros. La viscosidad del plasma es 1,5 veces la viscosidad del agua.
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4 Reseña histórica del hemograma
La primera mención de las células sanguíneas data de 1674, hecha por el científico holandés Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723), que gracias al descubrimiento del microscopio describió células rojas y blancas. Posteriormente, William Hewson (1739-1774), conocido como el padre de la hematología, describió los glóbulos rojos planos y su membrana celular. Más tarde, Ernst Christian Newman (1834-1918) postuló en 1870 que la sangre se produce en la médula ósea, y Alfred Francois Donné (1801-1878) describió las plaquetas y reportó los primeros casos de pacientes con leucemia. Más tarde, Paul Erlich (1854-1915) describió en 1877 las coloraciones que permiten identificar las células sanguíneas. El término de hemograma es introducido por Victor Shilling en 1931 para expresar el estado de la sangre según criterios clínicos y biológicos.
4.1. Métodos manuales
La evaluación hematológica se realizaba inicialmente con los hemocitómetros o cámaras de recuento celular, conocidos también
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como las cámaras de Neubauer. Dichas cámaras consisten en un portaobjetos de cristal compacto, con tres plataformas paralelas extendidas a través de todo el portaobjetos, formando cámaras en las cuales se encuentran cuadrículas microscópicas de diferente tamaño para el recuento de células, bien sea de eritrocitos, de leucocitos o de plaquetas. En la cámara de Neubauer la superficie cuadrada es de 3 mm de lado, dividida en nueve cuadrados de 1 mm de lado, por lo que cada cuadrado tendrá una superficie de 1 mm2. Para depositar las muestras en las cámaras se utilizaban las pipetas de cristal de Thomas, con ciertas graduaciones y especificaciones según las células que se deseara contar. Los errores que se presentaban con este tipo de conteo manual son múltiples y dependen de variables como el operador, la calidad de la muestra y del método mismo.
Imagen 41. Cámara de Neubauer
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Imagen 42. Pipeta de cristal de Thomas para hemoglobina
Imagen 43. Pipeta de cristal de Thomas para eritrocitos
Imagen 44. Pipeta de cristal de Thomas para leucocitos
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Posteriormente, se desarrollaron equipos automatizados de análisis hematológico que permiten evaluar los recuentos celulares y realizar la evaluación de los diversos parámetros celulares, mediante el acople de diferentes tecnologías.
4.2. Cronología del desarrollo de los parámetros sanguíneos
Para 1960 los analizadores manejaban siete parámetros que incluían: r r r r r r r
WBC (white blood cells): recuento de glóbulos blancos RBC (red blood cells): recuento de glóbulos rojos Hb: hemoglobina Hto: hematocrito VCM: volumen corpuscular medio HCM: contenido medio de Hb CMCH: concentración media de Hb
A partir de 1970 se incluye un parámetro muy valioso, que es el recuento plaquetario, el cual no debe faltar en los hemogramas actuales: r PLT: recuento de plaquetas En 1980 se completan los parámetros eritrocitarios y plaquetarios: r r r r
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RDW: ancho de distribución de los eritrocitos VMP: volumen medio plaquetario PCT: plaquetocrito PDW: ancho de distribución de plaquetas
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Para los años noventa se cuenta con otros parámetros como: r r r r
DLC: conteo diferencial de leucocitos RC: conteo de reticulocitos RMI: índice de maduración de los reticulocitos CD4: conteo de linfocitos ayudadores
De estos últimos el más utilizado es el conteo diferencial de los leucocitos. Las técnicas de citometría de flujo incluyen la detección de eritrocitos nucleados, células progenitoras hematopoyéticas, granulocitos inmaduros, fracción de plaquetas inmaduras y la hemoglobina en reticulocitos, parámetros que aportan información muy completa sobre el estado hematológico del individuo analizado.
4.3. Equipos automatizados
La era de la automatización ha sido la base para la evolución de la hematología, tanto para el diagnóstico preciso como para el seguimiento de los pacientes. Se desarrolla a partir de la década de los cincuenta, con la participación entusiasta e innovadora de los ingenieros eléctricos norteamericanos, los hermanos Wallace Coulter (1913-1998) y Joseph Coulter (1924-1995), quienes inicialmente presentaron un equipo basado en el método de la impedancia eléctrica para la adherencia de la pintura al casco de los barcos de guerra, conocido como el principio Coulter. Posteriormente, este principio se aplica a la medicina y específicamente al área del análisis sanguíneo, realizando inicialmente el recuento de eritrocitos y leucocitos. Más tarde crean la corporación Coulter, que será una empresa multinacional dedicada al diseño y a la manufactura de sistemas de diagnóstico para laboratorios de alta tecnología, que se fusiona luego con la compañía Beckman en 1997.
Reseña histórica del hemograma
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Los equipos automatizados se basan en uno de los dos principios siguientes: la detección volumétrica de partículas de variación de impedancia (principio de Coulter) o en la detección óptica por difracción. 4.3.1. Método de detección volumétrica
El método de detección volumétrica fue desarrollado por los hermanos Coulter en 1947. Consiste en la detección volumétrica por variación de impedancia permitiendo la transformación directa del volumen de partículas en señal eléctrica. Las partículas que se van a contar pasan a través de un microorificio incorporado en un tubo que se sumerge en la suspensión celular; a nivel del microorificio se colocan dos electrodos entre los que se aplica una corriente continua de intensidad constante y el líquido es aspirado en el tubo a través de este orificio. Cada partícula que lo atraviesa desplaza su propio volumen de electrolitos y crea un aumento de la impedancia del circuito, de lo que resulta un aumento de la diferencia de potencial. El equipo puede realizar dos operaciones: conteo del número de impulsos y medida del volumen de cada partícula contada, proporcional a la amplitud del impulso correspondiente. Este método permite una medida directa del volumen de partículas, pero se puede ver afectado por el paso de varias de éstas de manera simultánea, que altera la determinación tanto del volumen de las partículas como de su conteo. Dicha falla técnica se puede presentar tanto con sangre normal, así como con sangre patológica por la presencia de eritrocitos o plaquetas aglutinadas, como ocurre en pacientes con presencia de aglutininas frías, en cuyo caso se verá alteración de los parámetros de Wintrobe: HCM y CMCH, o disociación de la relación hemoglobina/hematocrito.
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Rayo láser
Celda de flujo óptica
Flujo de células centralizado
Lentes de dispersión hacia adelante
Boquilla de inyección de muestra
Imagen 45. Principio de Coulter Fuente: Manual del equipo de Coulter (H-750)
4.3.2. Método de detección óptica
El principio de detección óptica consiste en el paso de la sangre a través de un microcanal, cuyo pequeño diámetro obliga a las células a pasar una por una. El microcanal es atravesado transversalmente por un haz luminoso que es interrumpido por el paso de cada célula; esta interacción genera difusión y difracción de la luz, que dependen del tamaño y de la forma de la célula. La luz es detectada por una célula fotoeléctrica en la que las variaciones de la intensidad luminosa son transformadas en señales eléctricas.
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También es posible que se generen errores, porque tanto la forma como el contenido de la célula pueden afectar la medida. Las posibilidades de error que pueden presentarse con cualquier método de medida son: presencia de partículas similares en tamaño a plaquetas, glóbulos rojos o glóbulos blancos que pueden ser medidas como tales (eritroblastos, agregados plaquetarios); mala calidad de la muestra (coagulación parcial); trastornos hematológicos como presencia de crioglobulinas, en cuyo caso se observa leucocitosis que desaparece cuando la muestra es tomada a 37 ˚C. 4.3.3. Equipos basados en la detección volumétrica
En los equipos automáticos el módulo de dilución se encuentra integrado completamente al sistema automatizado, permitiendo diluciones directas a partir de la sangre total y, por ende, mayor precisión. Detectan los cinco parámetros clásicos del hemograma: eritrocitos, leucocitos, plaquetas, hematocrito, hemoglobina y diferenciación leucocitaria. Tres parámetros complementarios son: el volumen corpuscular medio (VCM) y las constantes de Wintrobe: hemoglobina corpuscular media (HCM), y concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH), calculados por un programa. El hematocrito se calcula a partir del VCM y del número de eritrocitos y, comparado con el método de centrifugación, el hematocrito calculado siempre es un poco más bajo, aproximadamente del orden del 3%, lo cual se debe a que el hematocrito por centrifugación se ve afectado por las pequeñas cantidades de plasma que se encuentran entre los eritrocitos. Estos equipos se caracterizan por: r Preparación automática de las dos diluciones a partir de sangre total tomada por un dispositivo de alta precisión
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r Presencia de dos circuitos de análisis independientes: leucocitos-Hb y eritrocitos-plaquetas r La Hb se mide después de lisis de los eritrocitos y la transformación en cianometahemoglobina; la lectura es colorimétrica r Se realizan tres mediciones y es la mediana el resultado que se reporta r Comporta un flujo hidrodinámico que mantiene las células ya contadas fuera de la zona sensible para evitar un segundo conteo r Para cada parámetro se pueden memorizar en el equipo los valores de referencia Algunos de estos equipos cuentan con la determinación de los parámetros plaquetarios, como la medida del volumen plaquetario medio, el índice de distribución de plaquetas (coeficiente de variación del volumen con respecto a la mediana) y el trombocrito, que se refiere a la proporción de volumen sanguíneo ocupado por las plaquetas. También establecen curvas de distribución de volúmenes para las tres líneas celulares. Los equipos de detección óptica se basan en dos fuentes luminosas: r Un láser helio-neón para el recuento de eritrocitos, plaquetas y basófilos r Una lámpara de tungsteno para el recuento de leucocitos y de la fórmula leucocitaria 4.3.4. Equipos automatizados de alta tecnología
Los equipos automatizados de última tecnología incorporan nuevas técnicas que permiten una mayor sensibilidad y especificidad en los parámetros evaluados. Algunos de los avances incluyen:
Reseña histórica del hemograma
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r Láser de semiconducción, que en los métodos de detección óptica aumenta la precisión de las mediciones, optimiza reactivos, reduce costos y aumenta la durabilidad del equipo. r Sistema de enfoque hidrodinámico, que permite la evaluación de los glóbulos rojos y las plaquetas individualmente al pasar a través del equipo en una sola fila, disminuye la interferencia y elimina la coincidencia y la recirculación generando recuentos de alta precisión. r Citometría de flujo para el diferencial extendido, que minimiza la necesidad de la verificación manual, identifica y reporta células inmaduras y tiene un alto desempeño, aun cuando se evalúan muestras con recuentos totales altos. r Tinciones fluorescentes automáticas para el recuento de reticulocitos.
Imagen 46. Equipos automatizados de alta tecnología
4.4. Determinación de la fórmula sanguínea
Los esfuerzos técnicos desarrollados para el diseño de equipos que permitieran determinar las diferentes poblaciones leucocitarias
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se encaminaron inicialmente a recrear los métodos manuales, en los que se reconocían las células por su morfología por medio de microscopios. Esta metodología desapareció del mercado por su alto costo y las grandes dificultades que se presentaron con el funcionamiento de estos equipos: trabajo lento, recuento de pequeñas poblaciones celulares, requerimiento de coloraciones, entre otras, pues se basaba en métodos dispendiosos. Posteriormente, y ante los inconvenientes que se presentan para el reconocimiento preciso de las diferentes células, se desarrollan equipos basados en alarmas que alerten a los operadores para verificar manualmente aquellas muestras con anomalías detectadas. Así, se crean dos tipos de equipos que reportan la fórmula leucocitaria: r Fórmula aproximada: reconoce tres poblaciones: neutrófilos, monocitos y linfocitos r Fórmula completa: reconoce cinco poblaciones, incluyendo eosinófilos y basófilos La fórmula completa se puede reconocer mediante las técnicas de impedancia, detección óptica y conductividad eléctrica. En los equipos de principio de Coulter la tecnología combina absorbancia citoquímica e impedancia por hidrofocalización, que permiten el reconocimiento de las características de las células leucocitarias según el volumen y la absorbancia. El patrón gráfico de la distribución celular con base en estos parámetros se muestra en la siguiente imagen:
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Imagen 47. Histograma normal
En la actualidad los equipos automatizados combinan todos los principios para el diagnóstico, que incluyen luz de dispersión, impedancia eléctrica, fluorescencia, absorción de luz y conductividad eléctrica, con el fin de lograr la mayor precisión posible para la determinación de la cantidad y la calidad de todas las células circulantes en la sangre periférica.
4.5. Métodos de recuento de los reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos jóvenes que contienen residuos de síntesis proteica, como ácido ribonucleico (ARN). Para su detección se requiere el uso de colorantes vitales como azul de cresil o azul de metileno, que precipitan el ARN y se pueden ver al microscopio. Existe un método automatizado que se basa en el uso de colorantes fluorescentes en citometría de flujo. Si se trata de un
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método semiautomático se utilizarán colorantes como naranja de acridina, tioflavina T o naranja de tiazol. Es un procedimiento lento y requiere un período de incubación hasta de noventa minutos, además de disponer de un equipo de citometría de flujo; a pesar de ser dispendioso, es un método muy preciso. En el caso del método automático se utiliza como colorante la auramina; el equipo integra el citómetro de flujo, puede examinar sesenta muestras por hora, pero es de alto costo.
Reseña histórica del hemograma
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5 Indicaciones del hemograma
El hemograma proporciona la información básica necesaria para conocer el estado hematológico del individuo.
Imagen 48. Hemograma normal
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Indicaciones del hemograma Síndromes inflamatorios Síndromes hemorrágicos Síndromes trombóticos Síndromes anémicos Síndromes mononucleósicos Síndromes tumorales Síndromes constitucionales
El hemograma está indicado en el análisis del estado de salud de cualquier paciente, puesto que se trata de un abordaje general inicial que permite reconocer tanto patologías hematológicas, como patologías sistémicas que se manifiestan en alteraciones hematológicas. Está indicado en el estudio de pacientes con síntomas constitucionales, síntomas de anemia, cuadros inflamatorios agudos o crónicos, sospecha de enfermedades malignas, procesos infecciosos, eventos trombóticos o hemorrágicos y trastornos metabólicos, entre otros.
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6 Interpretación del hemograma
El cuadro hemático es uno de los exámenes de laboratorio de mayor utilidad, que se realiza ampliamente en el mundo y permite determinar normalidad, cambios fisiológicos, alteraciones asociadas a enfermedades no hematológicas o trastornos hematológicos como tales. El valor de la interpretación del hemograma no solamente se encuentra en sus hallazgos, sino también en la adecuada interpretación de estos a la luz de una historia clínica completa y detallada del paciente. La combinación de la historia clínica y el hemograma permitirán llegar a un diagnóstico preciso.
6.1. Valores de referencia
La valores de referencia internacionales se encuentran ya establecidos. Sin embargo, la interpretación de estos valores debe ser cautelosa según las condiciones geográficas, como por ejemplo en Bogotá, en donde la altura es de 2670 metros sobre el nivel del mar, lo que implica diferencias en los parámetros eritrocitarios
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para la población global que aún no han sido verificados en una muestra poblacional representativa. Los valores de referencia del hemograma para adultos mayores de dieciocho años son: Parámetro Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CMCH RDW Plaquetas MPV VSG
Hombres 4,5-11 1800-7500 1000-4800 200-900 100-500 20-150 4,5-5,2 13,5-18 41-54 80-100 26-32 31-37 12 + 2 150-450 7-14 1-13
Mujeres 4,5-11 1800-7500 1000-4800 200-900 100-500 20-150 4-4,6 12-16 36-48 80-100 26-32 31-37 13 + 2 150-450 7-14 1-20
Unidades X 10/ Absolutos Absolutos Absolutos Absolutos Absolutos 1012/L g/dl % fl pg g/dl % 10 fl mm/1 h
% 54-62 25-33 3-8 1-4 0-2
6.2. Hemoglobina y hematocrito
La hemoglobina es la proteína que se encuentra en el interior del eritrocito y transporta el oxígeno. Todos los tipos de hemoglobina obtenidos de la lisis de los eritrocitos (oxi-carboxi-carbo-monoximetahemoglobina) son convertidas a cianometahemoglobina. El hematocrito es la relación entre el volumen corpuscular eritrocitario y el volumen sanguíneo expresado en porcentaje. El hematocrito usualmente se encuentra aumentado hasta en un 3% por el plasma que queda entre las células, y hasta en un 6% en anemias microcíticas. En el hematocrito realizado por centrifu-
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
gación se puede ver un mayor aumento en caso de hipocromía o trastornos de la deformabilidad de la membrana de los eritrocitos, y puede verse un hematocrito elevado si persiste mayor cantidad de plasma entre los eritrocitos. Hematocrito (Hto) = recuento de eritrocitos × VCM
Para el análisis clínico se prefiere la hemoglobina al hematocrito, pues la hemoglobina es una medida directa mientras que el hematocrito se puede ver afectado por artefactos del plasma. La hemoglobina debe corresponder aproximadamente a una tercera parte del hematocrito. En caso de discordancia, se debe pensar en tomar la muestra a 37 ˚C, por la posible presencia de aglutininas frías o crioglobulinas (v. apartado 6.4).
6.3. Índices eritrocitarios 6.3.1. Volumen corpuscular medio (VCM)
El volumen corpuscular medio (VCM: 80-100 fl) o volumen globular medio (VGM) es el índice eritrocitario más útil en la práctica clínica, que permite orientar el diagnóstico y la evaluación de los síndromes anémicos. Se refiere al volumen de cada eritrocito expresado en femtolitros (fl). VCM
Alteración
VCM aumentado (> 100)
Macrocitosis
Causas r Deficiencia de vitamina B12 o folatos r Alcoholismo r Enfermedades hepáticas
(Cont.)
Interpretación del hemograma
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(Cont.) VCM
Alteración
Causas
VCM aumentado (> 100)
Macrocitosis
r Hipotiroidismo r Tratamientos con quimioterapia r Medicamentos que afectan el ciclo de los folatos r Síndromes mielodisplásicos r En presencia de reticulocitosis
VCM disminuido (< 80)
Microcitosis
r Anemia ferropénica r Deficiencia de hierro r Talasemias r Hemoglobinopatías
6.3.2. Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Se refiere al peso de la hemoglobina en el promedio de eritrocitos expresado en picogramos (pg). Indica la cantidad de hemoglobina que hay en cada glóbulo rojo. HCM: hemoglobina corpuscular media = 27 − 32 pg hemoglobina HCM = recuento de eritrocitos en millones Alteraciones HCM
Causas
HCM aumentada (> 32)
r Deficiencia de vitamina B12 r Deficiencia de ácido fólico
HCM disminuida (< 27)
r Deficiencia de hierro r Talasemias
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6.3.3. Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH)
La concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH) se refiere a la concentración media de hemoglobina por decilitro de una masa de eritrocitos, que se expresa en g/dl. Muestra la relación entre el peso de la hemoglobina y el volumen del eritrocito. CMCH: concentración media de hemoglobina corpuscular = 34 + 2 g/dl hemoglobina CMCH = hematocrito
La CMCH se puede ver disminuida en anemia ferropénica y su aumento se asocia con esferocitosis, pero no en todos los casos. Es el método más útil para detectar deshidratación celular del eritrocito. La CMCH del eritrocito en microesferocitosis familiar está aumentada sobre el límite alto de lo normal (36 g/dl) en el 50% de los casos. En los pacientes con drepanocitosis también se presentan eritrocitos con aumento en la CMCH, debido a la deshidratación celular. La CMCH disminuida, bajo 30 g/dl, se considera sinónimo de hipocromía y se ve en condiciones con hemoglobina disminuida. En las anemias normocrómicas la disminución o el aumento del VCM se correlacionan con la HCM, mientras que la CMCH es normal. En las anemias hipocrómicas se presenta gran disminución del HCM, mientras que el CMCH es subnormal. 6.3.4. Ancho de distribución eritrocitaria (RDW)
El ancho de distribución eritrocitaria, conocido como Red Cell Distribution Width (RDW), es un estimativo cuantitativo de la anisocitosis y es el coeficiente de variación de la distribución del tamaño de los eritrocitos. Se eleva más en anemia ferropénica que en otros tipos de anemia, como la crónica o por hemoglobinopatías.
Interpretación del hemograma
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Sin embargo, no existen valores que sean específicos para cada tipo de anemia; se trata de un parámetro que tiene mayor utilidad para tamizaje. Se expresa en porcentaje. RDW: ancho de distribución eritrocitaria = 10 – 15%
6.4. Disociación hemoglobina/hematocrito
Una de las alteraciones del hemograma que más se pasa por alto en su interpretación es la disociación hemoglobina/hematocrito. El hematocrito debe ser tres veces el valor de la hemoglobina y, si este valor no concuerda, podría tratarse de un error técnico; sin embargo, también puede tratarse de una enfermedad hematológica o de la manifestación hematológica de una enfermedad sistémica. Esta situación se observa en pacientes con alteraciones de las proteínas plasmáticas como hiperproteinemias, paraproteinemias y crioglobulinemias. También se ha observado en pacientes con neoplasias. Ante este hallazgo se requiere verificación, mediante la toma de la muestra y su procesamiento a 37 ºC, lo que implica calentar los tubos que reciben la muestra, tomar la muestra y procesarla inmediatamente para evitar que los cambios de temperatura alteren los resultados. En el caso de los pacientes con crioglobulinemias la disociación hemoglobina/hematocrito invalida el hemograma, porque la precipitación de las proteínas altera diferentes parámetros de éste y se requiere el proceso de la toma de la muestra a 37 ºC para validar todos los parámetros del hemograma. En caso de no observar cambios con el procesamiento de la muestra será necesario realizar el estudio completo de las proteínas mediante electroforesis de proteínas e inmunofijación de proteínas, como estudio inicial; también procesando la muestra a 37 ºC.
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6.5. Recuento de reticulocitos
La regeneración de la población eritrocitaria es del 0,8% diariamente. La vida media de los reticulocitos varía de un día con hematocrito normal, a 2,5 días con hematocrito del 15%. El recuento de reticulocitos se expresa como un porcentaje del total de eritrocitos, y el valor normal está entre el 0,5 y el 2%. Es muy útil para determinar el origen central o periférico de la anemia, y se prefieren los valores absolutos para interpretar de manera adecuada la respuesta medular.
Imagen 49. Reticulocitos (tinción supravital)
Interpretación del hemograma
69
En pacientes anémicos el recuento de reticulocitos debe corregirse para ajustarlo al valor del hematocrito. En el caso de anemia con reticulocitos altos se piensa en proceso hemolítico con respuesta medular normal; por el contrario, si se trata de anemia con reticulocitos bajos, se piensa en compromiso de la regeneración celular por alguna carencia (hierro, ácido fólico, vitamina B12) o por alteración intrínseca de la médula ósea (p. ej. síndromes mielodisplásicos). Se expresa en porcentaje con respecto a la cifra global de eritrocitos o en valor absoluto: recuento absoluto de reticulocitos = % reticulocitos × recuento de eritrocitos/mm3.
Para la interpretación clínica se corrigen los reticulocitos cuando se expresan en porcentaje, mediante la fórmula corregida. Sin embargo, se prefiere el recuento absoluto de reticulocitos, que proporciona una información más precisa. Para calcular el recuento reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula: Recuento corregido de reticulocitos = % reticulocitos × (Hto/45)
o Recuento reticulocitario % = reticulocitos % × Hto paciente/Hto normal × factor de corrección
El factor de corrección se obtiene del período de maduración de los reticulocitos. Si el hematocrito es del 45%, el período de maduración de los reticulocitos es de un día; si es del 35% es de 1,5 días; si es del 25% es de dos días, y si es del 15% es de 2,5 días.
70
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Hematocrito (%)
Factor de corrección
45
1
35
1,5
25
2
15
2,5
6.5.1. Índice de producción reticulocitaria (IPR) o índice regenerativo (IR)
En pacientes con anemia severa, el recuento de reticulocitos absoluto y el expresado en porcentajes corregidos deben a su vez ser corregidos por la vida media alargada de los reticulocitos que deben salir prematuramente a la circulación. El período de maduración de los reticulocitos en sangre periférica depende del hematocrito. El índice de proliferación reticulocitaria se calcula con el porcentaje de reticulocitos corregidos y el factor de corrección del período de maduración, obteniéndose información más precisa sobre la capacidad de regeneración medular: IPR o IR =
reticulocitos corregidos período de maduración
Se considera que si el índice regenerativo es mayor o igual a tres, la capacidad de regeneración medular es adecuada; si es inferior a dos hay escasa regeneración medular. Índice de proliferación reticulocitaria
Regeneración medular
>3
Adecuada
11.000/mm3 > 25.000/mm3 > 50.000/mm3 > 100.000/mm3
Causas de reacciones leucemoides Reacción leucemoide mieloide Reacción leucemoide linfoide Reacción leucemoide monocitoide
Infecciones bacterianas Infecciones virales Vacunas Parásitos
8.1.2.4. Reacción leucoeritroblástica
Se caracteriza por la presencia de eritrocitos nucleados, células mieloides inmaduras (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y cayados) y dacriocitos. Causas de reacción leucoeritroblástica Infecciones
Tuberculosis miliar Micosis profundas Difteria Meningitis Neumonía
Enfermedades hematológicas
Anemia hemolítica Hemorragias Leucemias mieloides Síndromes mieloproliferativos Síndromes linfoproliferativos Síndromes mielodisplásicos Mielofibrosis (Cont.)
86
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Tumores metastásicos
Cáncer de seno Cáncer de próstata Cáncer de pulmón Neuroblastoma
Otros
Sarcoidosis Enfermedades de depósito r Gaucher r Niemann-Pick
Causas de leucocitosis Fisiológicas
Ejercicio físico Embarazo Calor/frío Tabaquismo
Reactivas
Síndrome inflamatorio Trauma Necrosis tisular Estrés agudo Dolor intenso Hemorragias Quemaduras
Tóxicas
Medicamentos Litio Corticoides Vacunas Hipoxia Acidosis urémica Gota
Infecciosas
Virales Bacterianas Hongos (Cont.)
Alteraciones detectadas en el hemograma
87
(Cont.) Neoplásicas
Leucemias Síndromes mieloproliferativos Síndromes mielodisplásicos Tumores sólidos Metástasis óseas
8.1.2.5. Falsa leucocitosis
La presencia de normoblastos altera el recuento leucocitario. Aunque se trata de células eritrocitarias, debido a la presencia de núcleo en su interior, los equipos automatizados identifican estas células como células leucocitarias. Los normoblastos en sangre periférica indicarán hiperestimulación medular, como es el caso de pacientes con hemólisis severas, talasemias, infiltración medular por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como tuberculosis, entre otros. 8.1.2.6. Neutropenia
Consiste en la disminución de neutrófilos absolutos por debajo de 1500 neutrófilos/mm3. Clasificación de neutropenia Leve Moderada Severa
1000-1500/mm3 500-1000/mm3 < 500/mm3
Causas de neutropenia Por disminución en la producción o producción ineficiente
Infecciones r Virales: sarampión, rubeola, roséola, influenza, hepatitis, CMV, EBV, VIH, parvovirus r Bacterianas: TBC, brucelosis, tularemia, fiebre tifoidea r Rickettsias (Cont.)
88
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Por disminución en la producción o producción ineficiente
r Hongos: histoplasmosis r Parásitos: malaria, leishmaniasis Medicamentos Deficiencias nutricionales Por insuficiencia cuantitativa de la granulopoyesis Congénitos r Agranulocitosis infantil (síndrome de Kostman) r Deficiencia de adhesión leucocitaria r Síndrome de Chediak-Higashi Adquiridos r Aplasia medular r Síndrome mielodisplásico Infiltración medular por: r Leucemia aguda r Linfomas r Mieloma r Mielofibrosis r Tumores sólidos Por insuficiencia cualitativa de la granulopoyesis r Anemias megaloblásticas r Anemias refractarias r Alcoholismo agudo
Por secuestro o marginación
Hiperesplenismo Infecciones
Por disminución de la sobrevida
Autoinmune Agranulocitosis inmunoalérgicas Medicamentos
Alteraciones detectadas en el hemograma
89
8.1.2.7. Agranulocitosis
Consiste en la disminución marcada de neutrófilos absolutos por debajo de 500/mm3. Equivale a la neutropenia severa, sin embargo, el diagnóstico de agranulocitosis requiere el estudio medular. Puede ser idiopática o secundaria a un mecanismo inmunoalérgico por medicamentos. 8.1.2.8. Neutrofilia
Consiste en el aumento de los neutrófilos absolutos por encima de 7500/mm3. Causas de neutrofilia Producción medular aumentada
Estimulación de los precursores granulocíticos por: r Endotoxinas (bacterias, hongos, protozoarios) r Medicamentos: litio, corticoides r Necrosis tisular: infartos r Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoidea r Síndrome paraneoplásico r Enfermedad de Hodgkin r Tumor pulmonar Neoplasias hematológicas r Leucemia mieloide crónica r Otro síndrome mieloproliferativo
Desmarginación
Estrés Tabaquismo Ejercicio físico intenso Embarazo
Lentificación de la salida hacia los tejidos
Estrés Corticoides (Cont.)
90
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Aumento de la vida media circulante
Esplenectomía Leucemia mieloide crónica
8.1.2.9. Desviación a la izquierda de los neutrófilos
Se presenta cuando el número de neutrófilos no segmentados o inmaduros es > 300. Si el recuento de leucocitos es de 25.000 a 30.000, se requieren por lo menos 1000 neutrófilos en banda para poderla considerar desviación a la izquierda. Es característica de los procesos inflamatorios. 8.1.2.10. Mielemia
Se presenta cuando se observan formas inmaduras en sangre periférica: promielocitos, metamielocitos, mielocitos, cayados. Se trata de procesos inflamatorios con gran respuesta medular que pueden corresponder a procesos inflamatorios de mayor gravedad. También es característico de la leucemia mieloide crónica. 8.1.2.11. Linfopenia
Se define como la presencia de linfocitos por debajo de 1000 linfocitos/mm3. Causas de linfopenia Congénitas
Síndrome de Wiskott-Aldrich Aplasia medular Ataxia-telangiectasia Inmunodeficiencia combinada grave Inmunodeficiencia con timoma
Infecciones
VIH Gripa Hepatitis viral Tuberculosis Fiebre tifoidea (Cont.)
Alteraciones detectadas en el hemograma
91
(Cont.) Enfermedades sistémicas
Lupus eritematoso sistémico Miastenia gravis Enteropatía perdedora de proteínas Insuficiencia renal Sarcoidosis Enfermedad de Hodgkin
Tratamientos
Inmunosupresores Corticoides Rituximab Quimioterapia Radioterapia Puvaterapia a altas dosis
Carenciales
Desnutrición Deficiencia de zinc Alcoholismo
8.1.2.12. Linfocitosis
Se caracteriza por el aumento de los linfocitos por encima de 5000/mm3. Causas de linfocitosis Periférica o reactiva
Infecciones Virales r Síndromes mononucleósicos: EBV, CMV r Hepatitis r Rubeola r Roséola r Herpes simple r Herpes Zoster r Adenovirus (Cont.)
92
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Periférica o reactiva
Infecciones Virales r Síndromes mononucleósicos: EBV, CMV r Hepatitis r Rubeola r Roséola r Herpes simple r Herpes Zoster r Adenovirus Otras r Toxoplasmosis r Bordetella pertussis r Rickettsias Reacción aguda por estrés r Choque séptico r Insuficiencia cardíaca aguda r Cirugía r Fármacos Crónica r Tabaquismo r Hipoesplenismo/esplenectomía r Enfermedades autoinmunes r Inflamación crónica r Tirotoxicosis r Enfermedad de Addison
Central
Leucemia linfoide aguda Leucemia linfoide crónica Leucemia prolinfocítica Tricoleucemia Leucemia de linfocitos grandes granulares Linfomas en fase leucémica
Alteraciones detectadas en el hemograma
93
8.1.2.13. Monocitopenia
Consiste en el recuento de monocitos absolutos inferiores a 200 monocitos/mm3. Puede ser causada por: tratamiento prolongado con corticoides, VIH, infección que cause neutropenia severa, tricoleucemia. 8.1.2.14. Monocitosis
Consiste en el recuento de monocitos absolutos por encima de 900 monocitos/mm3. Causas de monocitosis Mononucleosis infecciosa (85%) CMV (5%) Toxoplasmosis ( 5000/mm3
Enfermedades asociadas con eosinofilia periférica o tisular Infecciones parasitarias
Eosinofilia tropical, larva migratoria visceral, toxocariasis, helmintos, filariasis, oncocercosis, esquistosomiasis, fasciolasis, paragonimiasis, estrongyloidiasis, trichinosis, ascaridiasis, equinococosis, anquilostoma duodenalis, toxoplasmosis
Infecciones
Hongos: coccidiodomicosis, criptococosis Virus: VIH, VHS, HTLV-II Rickettsiosis Fiebre por arañazo de gato, escarlatina Micobacterias: TBC
Alergias
Asma, rinitis alérgica, urticarias, dermatitis atópica, reacciones de hipersensibilidad por medicamentos, aspergilosis broncopulmonar, gastroenteritis alérgica (Cont.)
Alteraciones detectadas en el hemograma
95
(Cont.) Enfermedades respiratorias
Neumonía eosinofílica, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de Löeffler, aspergilosis broncopulmonar, infiltrados pulmonares con eosinofilia, eosinofilia tropical pulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística
Trastornos endocrinológicos
Enfermedad de Addison, hipopituitarismo, insuficiencia adrenal
Enfermedades gastrointestinales
Gastroenteritis eosinofílica, esofagitis eosinofílica, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal
Reacciones tóxicas
Síndrome de mialgia eosinofílica Síndrome oleoso tóxico Il-2, GM-CSF
Enfermedades cutáneas
Dermatitis atópica Enfermedades inmunológicas de la piel Escabiosis Celulitis eosinofílica (síndrome de Wells) Angioedema episódico con eosinofilia Urticaria crónica idiopática Pénfigo buloso Herpes
Síndromes de inmunodeficiencia
Síndrome de Wiskott-Aldrich Deficiencia de IgA con atopia Síndrome recurrente de Hiper-IgE (síndrome de Job) Inmunodeficiencia combinada ligada al sexo Inmunodeficiencia de tipo suizo Síndrome de Nezelof Enfermedad de injerto contra huésped (Cont.)
96
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Enfermedades del tejido conectivo
Vasculitis Granulomatosis alérgica con angeítis (síndrome de Churg-Strauss) Enfermedad del suero Fascitis eosinofílica Síndrome de Sjögren Artritis reumatoide severa Granulomatosis de Wegener Poliarteritis nodosa Lupus eritematoso sistémico
Neoplasias
Leucemia de eosinófilos Síndrome hipereosinofílico idiopático Mastocitosis sistémica Linfomas Leucemia mieloide crónica, leucemia mieloide aguda, síndrome mielodisplásico Leucemia linfocítica T Linfadenopatía angioinmunoblástica Hiperplasia angioblástica linfoide Tumores sólidos: carcinoma de ovario, tumores secretores de mucina, tumores de origen epitelial
Otros
Hepatitis crónica activa Diálisis crónica Pancreatitis aguda Postirradiación
Adaptado de: Ackerman y Butterfield (2009: 1169, 1174).
8.1.2.17. Basopenia
Consiste en el recuento de basófilos absolutos por debajo de 20 basófilos/mm3. Se asocia con hipertiroidismo, síndrome de Cushing, tratamiento prolongado con corticoides, quimioterapia y radioterapia.
Alteraciones detectadas en el hemograma
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8.1.2.18. Basofilia
Consiste en el recuento de basófilos absolutos superior a 100 basófilos/mm3. Basofilia de origen periférico
Infecciones r Sarampión r Tuberculosis r Influenzae Síndromes inflamatorios Alergias Sinusitis Dermatitis crónica Enfermedad inflamatoria intestinal Trastornos endocrinológicos r Hipotiroidismo r Estrógenos Anemia hemolítica crónica Esplenectomía
Basofilia de origen central
Síndromes mieloproliferativos r Leucemia mieloide crónica r Policitemia Vera r Mielofibrosis
8.1.3. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas 8.1.3.1. Trombocitopenia
Consiste en el recuento de plaquetas absolutas inferior a 150.000/mm3. Clasificación de la trombocitopenia según intensidad Leve Moderada Severa
98
Entre 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3 Entre 30.000 - 100.000 plaquetas/mm3 Inferior a 30.000 plaquetas/mm3
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Clasificación de la trombocitopenia según el origen Trombocitopenia de origen periférico
Trastorno de distribución r Hiperesplenismo r Hemodilución por transfusiones masivas Trastorno por destrucción o consumo excesivo r Trombocitopenias inmunológicas — Púrpura trombocitopénica inmunológica — Lupus eritematoso sistémico — Síndrome antifosfolípido — Medicamentos, heparina — Púrpura postransfusional — Púrpura neonatal por incompatibilidad feto-materna — Embarazo r CID, hemangiomas gigantes, síndrome de Hellp r Microangiopatías trombóticas — Púrpura trombótica trombocitopénica — Síndrome hemolítico-urémico r Consumo por prótesis vascular r Trombocitopenias infecciosas — Virales: VIH, CMV, mononucleosis infecciosa, hepatitis, rubeola, roséola, varicela — Bacterianas — Paludismo — Enfermedad de Von Willebrand tipo IIB
Trombocitopenia de origen central
Síndromes de falla medular r Congénitos — Amegacariocitosis — Anemia de Fanconi — Disqueratosis congénita — Síndrome de Schwachman-Diamond — Síndrome de Wiskott-Aldrich (Cont.)
Alteraciones detectadas en el hemograma
99
(Cont.) Trombocitopenia de origen central
— Síndrome de plaquetas grises — Síndrome de Bernard-Soulier — Anomalía de May-Hegglin r Adquiridos — Aplasia o hipoplasia medular — Síndromes mielodisplásicos r Infiltración medular por: — Leucemia aguda — Leucemia linfoide crónica — Linfoma — Mieloma r Infiltración medular por tumores sólidos r Inducida por quimioterapia o radioterapia r Deficiencia de vitamina B12 o de folatos r Alcoholismo r Trombocitopenia cíclica
8.1.3.2. Trombocitosis
Se caracteriza por el recuento de plaquetas superior a 450.000/mm3. Causas de trombocitosis Trombocitosis reactiva por estimulación de la megacariopoyesis
Síndrome inflamatorio Deficiencia de hierro Trauma Infección Por regeneración medular: sangrado, hemólisis, reparación de una citopenia Neoplasias
Trombocitosis por liberación del pool esplénico
Esplenectomía
(Cont.)
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Trombocitosis por proliferación maligna de los megacariocitos
Síndromes mieloproliferativos r Trombocitosis esencial r Leucemia mieloide crónica r Policitemia Vera r Metaplasia mieloide agnogénica
8.1.3.3. Bicitopenia
Se caracteriza por la disminución de dos de las tres líneas hematopoyéticas. 8.1.3.4. Pancitopenia
Se caracteriza por la disminución de las tres líneas hematopoyéticas.
8.2. Alteraciones morfológicas o cualitativas Eritrocitos
Alteraciones en el tamaño r Anisocitosis r Poiquilocitosis r Macrocitosis r Microcitosis Alteraciones en la forma r Estomatocitos r Acantocitos r Equinocitos r Esquistocitos r Eliptocitos r Esferocitos r Drepanocitos r Codocitos o células en diana (Cont.)
Alteraciones detectadas en el hemograma
101
(Cont.) Eritrocitos
Alteraciones en el color r Hipocromia r Policromatofilia Inclusiones de los eritrocitos r Eritroblastos acidófilos r Cuerpos de Howell-Joly r Cuerpos de Heinz r Cuerpos de Pappenheimer r Punteado basófilo r Anillos de Cabot r Granulaciones azurófilas r Parásitos — Plasmodium — Chagas — Babesiosis — Bartonella — Leishmania — Filaria — Histoplasma
Leucocitos
Alteraciones en la segmentación r Neutrófilo hipersegmentado r Neutrófilo hiposegmentado Alteraciones en la granulación r Granulaciones tóxicas r Neutrófilo hipogranular r Neutrófilo tipo Pelger-Huët r Anomalía de May-Hegglin r Anomalía de Alder Inclusiones r Cuerpos de Döhle (Cont.)
102
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Leucocitos
Plaquetas
r Cuerpos de Auer r Vacuolas citoplasmáticas Alteraciones en el tamaño r Macroplaquetas Alteraciones en la granulación r Plaquetas hipogranulares r Plaquetas grises Alteraciones de agregación r Trombocitopenia facticia r Satelismo plaquetario
Otras células
Blastos Formas inmaduras (mielemia) Células anormales (mieloptisis)
Otros
Fenómeno de Rouleaux
(v. cap. 11).
Alteraciones detectadas en el hemograma
103
9 Posibles errores técnicos en el hemograma
Los errores en el hemograma se pueden presentar desde la toma de la muestra del paciente, debidos a la técnica empleada, por lo que es necesario tener en cuenta las técnicas adecuadas para la toma de la muestra; por errores en el procesamiento del frotis de sangre periférica, que generan la presencia de artefactos que alteran la interpretación de la muestra, y por trastornos patológicos inherentes al paciente que afectan los valores del hemograma.
9.1. Errores en la toma de la muestra
Los siguientes son algunos de los errores que se pueden presentar en el momento de la toma de la muestra: Muestra coagulada. Se presenta en situaciones de extracción lenta o difícil, o cuando no se agitan los tubos inmediatamente. 2. Muestra hemolizada. En situaciones de hemólisis in vitro de los eritrocitos se observará la muestra con el 1.
105
3.
4.
5.
6.
7.
plasma rosado o rojo, lo que alterará los valores eritrocitarios. Esto puede deberse a la toma de la muestra con una aguja muy fina, una aspiración muy fuerte o por la toma de la muestra en área de hematoma. Muestra en concentración inadecuada. Cuando la relación muestra de sangre y concentración del anticoagulante no es adecuada, bien porque la muestra es insuficiente o bien porque la muestra es excesiva para la concentración del anticoagulante contenido en el tubo. Muestra mal marcada. Es importante marcar adecuadamente los tubos con la identificación completa del paciente en el mismo momento de la toma de la muestra, con el fin de prevenir errores. Muestra hemoconcentrada. Puede presentarse por una extracción difícil, con prolongada aplicación del torniquete. Almacenamiento inadecuado de la muestra. Por error puede calentarse o congelarse la muestra, alterando los parámetros hematológicos. Resultados alterados por errores del equipo automatizado.
9.2. Errores en el procesamiento del frotis de sangre periférica
El frotis de sangre puede ser extendido de manera inadecuada, generando un frotis muy espeso que dará coloraciones verdosas; puede estar mal coloreado por exceso o por defecto de coloración, alteraciones en el pH de la coloración (muy ácido o muy básico), o atrapamiento de humedad, que puede dar imágenes compatibles con vacuolas.
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Artefactos:
Imagen 52. Agua en la coloración
Imagen 53. Coloración ácida
Imagen 54. Coloración básica
Posibles errores técnicos en el hemograma
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Imagen 55. Artefactos precipitados de colorante
Imagen 56. Artefactos precipitados
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
9.3. Alteraciones secundarias a patologías sistémicas
Las siguientes son patologías que pueden generar errores en el hemograma: Patologías Hiperlipidemia
Errores en el hemograma Aumento de la Hb, la HCM y la CMCH
Crioglobulinas Hiperosmolaridad o glucosa superior a 400
Disminución de GR, macrocitosis, aumento excesivo de la CMCH Aumento del VCM, del Hto, disminución del CMCH
Hiperleucocitosis
Aumento de la Hb, del Hto y del VCM
También se pueden observar alteraciones en los valores del hemograma, secundarias a las circunstancias patológicas del paciente: r En los pacientes con hiperlipidemia se puede observar un aumento de la hemoglobina, de la HCM y de la CMCH. r En los pacientes con crioglobulinemias se puede observar disociación de la relación hemoglobina/hematocrito, anemia, macrocitosis, aumento excesivo de la CMCH. r En pacientes con hiperosmolaridad o niveles de glucosa superior a 400 mg/dl se verá un aumento del VCM y del hematocrito, así como disminución de la CMCH. r En pacientes con hiperleucocitosis se puede ver aumento de la hemoglobina, del hematocrito y del VCM. En presencia de recuentos diferenciales anormales, es necesario realizar una revisión manual del frotis de sangre periférica porque es posible que se encuentren células anormales. En caso de que el equipo reporte trombocitopenia, es necesario revisar el recuento por la posible presencia de agregados plaquetarios,
Posibles errores técnicos en el hemograma
109
variaciones en el tamaño de las plaquetas que no sean cuantificados por el equipo o por la presencia de células anormales. Causas de resultados erróneos en el hemograma Errores
Causas
Hemoglobina falsamente elevada
Hiperleucocitosis, hiperlipidemia, paraproteinemias, hipergammaglobulinemias, crioglobulinemia, concentración elevada de carboxihemoglobina
Recuento eritrocitario falsamente elevado
Hiperleucocitosis, trombocitosis de plaquetas grandes, hiperlipidemia, crioglobulinemia, criofibrinogenemia
Recuento eritrocitario falsamente disminuido
Aglutininas frías, panaglutinación por EDTA, hemólisis in vitro, microcitosis extrema o fragmentación de eritrocitos
VCM falsamente elevado
Almacenamiento prolongado a temperatura ambiente, aglutininas frías, aglutinación eritrocitaria por EDTA, hiperleucocitosis, estados hiperosmolares, exceso de K2EDTA
VCM falsamente disminuido
Hipocromía, temperatura ambiental elevada, estados hipoosmolares, aumento de oxigenación de la muestra por mezcla excesiva
Hematocrito falsamente elevado
Por alteraciones falsas de elevación del VCM o por disminución del recuento eritrocitario
Hematocrito falsamente disminuido
Aglutininas frías, aumento de la oxigenación por mezcla excesiva de la muestra Por alteraciones falsas de disminución del VCM, disminución del recuento eritrocitario por microcitosis extrema o hemólisis in vitro (Cont.)
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Errores
Causas
HCM falsamente aumentada
Por alteraciones falsas de aumento de la hemoglobina, disminución del recuento eritrocitario Hemólisis intravascular con hemoglobina libre en plasma (p. ej. sepsis por clostridium perfringens)
CMCH falsamente aumentada o disminución real enmascarada
Por alteraciones falsas de aumento de la hemoglobina o disminución del hematocrito Hemólisis intravascular con hemoglobina libre en plasma o hemólisis in vitro Estados hipoosmolares
CMCH falsamente disminuida
Por alteraciones falsas de aumento del VCM, aumento del ecuento eritrocitario por macroplaquetas numerosas, hemoglobina disminuida por hiperleucocitosis Estados hiperosomolares
Adaptado de: Bain (2006: 180-182). Posibles causas de error en los recuentos plaquetarios Falsamente disminuido
Falsamente aumentado
Muestra coagulada
Microcitosis o eritrocitos fragmentados
Activación plaquetaria durante la venopunción con agregación plaquetaria
Leucocitos fragmentados contados como plaquetas (fragmentos de blastos, células peludas o células de linfoma)
Agregación plaquetaria por EDTA
Hemoglobinosis H
Satelismo plaquetario
Crioglobulinemia (Cont.)
Posibles errores técnicos en el hemograma
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(Cont.) Almacenamiento de la muestra a 4 ºC por más de veinticuatro horas
Hipetrigliceridemia o hiperlipidemia
Fagocitosis plaquetaria por neutrófilos y monocitos inducida por EDTA
Bacterias en sangre por bacteremia o contaminación in vitro
Macroplaquetas
Hongos en sangre por fungemia o por contaminación de la vía intravenosa Calentamiento de la muestra Parásitos intraeritrocitarios en malaria
Adaptado de: Bain (2006: 184).
112
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
10 Velocidad de sedimentación globular
La velocidad de sedimentación globular (VSG) o velocidad de eritrosedimentación es una prueba que mide la velocidad de precipitación de los eritrocitos en un tubo calibrado y graduado, en un lapso de una o dos horas. La técnica clásica es el macrométodo de Westergren, que consiste en que la muestra se toma en un tubo con anticoagulante solución de citrato trisódico al 3,8% en la proporción de cuatro volúmenes de sangre por un volumen de anticoagulante. La muestra se debe mantener a 21 ºC y procesar en las dos horas que siguen a la toma, o en seis horas si se conserva a 4 ºC. Se utiliza un tubo de vidrio de Westergren, que es un tubo rectilíneo de 300 mm de alto y 2,5 mm de diámetro, graduado de 0 a 200 mm. Se coloca verticalmente en un soporte especial y se deja reposar en el laboratorio por una hora o más, evaluando la precipitación de los eritrocitos, medida en milimetros por hora. La variante acelerada de este método consiste en inclinar los tubos a cuarenta y cinco grados y la lectura se realiza a los quince minutos, que corresponde a la hora del método descrito. Existe un micrométodo de Westergren que se realiza cuando no se puede obtener una muestra por punción y se lleva a cabo en un microtubo.
113
Por otra parte, al emplear el método del tubo plástico descrito por Boutroy con tubos de 1,7 mm de diámetro, los resultados concuerdan con los del método de Westergren. En la actualidad este estudio se encuentra automatizado en algunos de los equipos de análisis hematológico y se realiza en períodos de tiempo inferiores a un minuto.
Imagen 57. Técnica velocidad de sedimentación de Westergren
Imagen 58. Técnica velocidad de sedimentación de Wintrobe
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Se pueden presentar múltiples causas de error, como defecto en la calibración del tubo o un tubo de diámetro inferior; la posición del tubo, la dilución inadecuada con el anticoagulante o temperatura superior a 20 ºC, la cual aumentará la VSG. La VSG estará fisiológicamente aumentada en lactantes, pacientes ancianos, mujeres en su ciclo menstrual, durante el período posprandial, a partir del tercer mes de embarazo y bajo el efecto de algunos medicamentos. Esta precipitación se debe a las cargas eléctricas que se generan en la superficie de los eritrocitos y que se verá alterada en procesos inflamatorios, en los que el aumento de proteínas afectará el fenómeno de la precipitación. Un valor aislado de la velocidad de sedimentación puede ser muy poco útil, pero en el contexto clínico y asociado a la información que aporta el hemograma, puede orientar el diagnóstico de un paciente particular o el seguimiento de una patología. Valores muy elevados pueden orientar el diagnóstico de neoplasias, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas crónicas, hiperparaproteinemias, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros. También se encontrará aumentada en pacientes embarazadas, y estará disminuida en pacientes con policitemia, proteínas disminuidas o fibrinógeno disminuido. El valor normal de la VSG para los hombres es hasta de 10 mm y para las mujeres hasta de 15 mm. Valores normales de la VSG: una hora a 20 ºC Hombre 17 a 50 años de edad Hombre > 50 años de edad Mujer 17 a 50 años de edad Mujer > 50 años de edad
1-7 mm 2-10 mm 3-9 mm 5-15 mm
Velocidad de sedimentación globular
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11 Frotis de sangre periférica
El frotis de sangre periférica (FSP) es el examen esencial para corroborar y definir las alteraciones que han sido detectadas por las alarmas de los equipos automáticos. Permite la evaluación cuantitativa y cualitativa de la totalidad de la sangre periférica: características morfológicas de las diferentes líneas celulares, presencia de células anormales, agregados celulares, entre otros. El FSP se realiza de forma manual a partir de una muestra de sangre venosa tomada con anticoagulante o directamente tomada de una muestra capilar de un dedo, extendida sobre una lámina en la que se deja secar. Se utilizan láminas muy limpias y desengrasadas en las que se deposita una gota de sangre de aproximadamente 2 mm de diámetro en un extremo; se coloca una segunda lámina inclinada a treinta grados sobre la primera y se desliza hacia la gota de sangre, que se extiende por capilaridad a todo lo largo del borde de la segunda lámina, y se desliza hacia el extremo contrario a la posición de la gota de sangre en un solo movimiento firme, obteniendo un frotis delgado, regular, de bordes casi rectilíneos y termina en un borde redondeado. Posteriormente, se procede a dejar secar la lámina.
117
Imagen 59. Técnica para frotis de sangre periférica
La coloración se lleva a cabo en forma manual o automatizada, con coloraciones como la de Wright, más utilizada en países anglosajones y en América Latina, o la coloración de May-Grünwald-Giemsa (MGG), más utilizada en Europa. Estas coloraciones son derivadas de la coloración de triácidos de Erlich modificada por Romanovsky, y se basan en el azul de metileno y sus productos de oxidación como colorante básico, y de la eosina como colorante ácido; así, las estructuras acidófilas de la célula
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
serán coloreadas de rosado, rojo o naranja (p. ej. la hemoglobina), mientras que las estructuras basófilas tomarán coloraciones como azul claro, azul oscuro, azul violeta o púrpura (p. ej. los ácidos nucleicos), efecto que se conoce como Romanovsky. En la Fundación Santa Fe de Bogotá se emplea la técnica de coloración combinada de Wright-Giemsa, tanto para los estudios de sangre periférica como para los mielogramas.
Imagen 60. Frotis de sangre periférica (lámina coloreada normal)
Todos los procesos de laboratorio requieren un estricto control de calidad; para el FSP la calidad dependerá del extendido y de su grosor, del tiempo de exposición a los colorantes, del secado y de la concentración de colorantes, que se evaluarán según la coloración obtenida en las células y la ausencia de artefactos: los glóbulos rojos deben ser de color rojo amarillento con un centro claro, los neutrófilos con cromatina púrpura intenso, el citoplasma rosado y los gránulos de tono lila; los linfocitos con cromatina púrpura intenso, el citoplasma azul cielo; los monocitos con cromatina púrpura medio, el citoplasma azul grisáceo y los gránulos de tono lila; los eosinófilos con cromatina púrpura intenso, el citoplasma azul claro y los gránulos de tono rojo-naranja; los basófilos con cromatina púrpura intenso y los gránulos azul oscuro, y las plaquetas con centrómero púrpura.
Frotis de sangre periférica
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Imagen 61. Frotis de sangre periférica inadecuado
La evaluación del FSP incluye las características cuantitativas y cualitativas: forma, tamaño y color de las células de todas las líneas: eritroide, granulocítica, linfoide y plaquetaria.
11.1. Eritrocitos Características de los eritrocitos Tamaño
Anisocitosis Normocitosis Microcitosis Macrocitosis
Color
Policromatofilia Normocrómicos Hipocrómicos
Forma
Poiquilocitosis Drepanocitos Esferocitos Esquistocitos Acantocitos (Cont.)
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Forma
Equinocitos Células en diana o dianocitos Normoblastos
Inclusiones intraeritrocitarias
Eritroblastos acidófilos Cuerpos de Howel-Jolly Cuerpos de Heinz Cuerpos de Pappenheimer Puntuaciones basófilas Anillos de Cabot Granulaciones azurófilas Parásitos
11.1.1. Eritrocitos normocíticos normocrómicos
Son eritrocitos normales en forma, tamaño y color. Los glóbulos rojos tienen una forma circular, tamaño uniforme con muy pocas variaciones y diámetro de 8 P.
Imagen 62. Eritrocitos normales
Frotis de sangre periférica
121
11.1.2. Macrocitosis
Son eritrocitos grandes, con diámetro superior a 9 μ. Pueden ser normales excepto por su tamaño, o pueden presentar concentración de hemoglobina disminuida. Los reticulocitos en el frotis coloreado con MGG se ven como macrocitos policromatófilos.
Imagen 63. Macrocito
122
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.1.3. Microcitosis
Son eritrocitos pequeños, con diámetro inferior a 6 μ. Por lo general tienen una concentración de hemoglobina disminuida, por lo que se verán pálidos, en cuyo caso se denominan hipocrómicos.
Imagen 64. Microcitos
Frotis de sangre periférica
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11.1.4. Anisocitosis
Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en tamaño.
Imagen 65. Anisocitosis
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.1.5. Poiquilocitosis
Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en forma.
Imagen 66. Poiquilocitosis
Frotis de sangre periférica
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11.1.6. Policromatofilia
Los eritrocitos policromatófilos corresponden a los reticulocitos observados con coloración Wright como células más grandes y tinte azuloso por la presencia de ARN residual. Si están presentes en forma importante, puede tratarse de una respuesta medular a hemorragia o de una médula con hiperplasia eritroide.
Imagen 67. Policromatofilia
126
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.1.7. Hipocromía
Se caracteriza por eritrocitos con concentración disminuida de hemoglobina, que se observan pálidos en el FSP.
Imagen 68. Hipocromía
11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos
Las alteraciones más frecuentes observadas en los eritrocitos son secundarias a trastornos de la membrana celular, que se manifiestan en formas anormales.
Frotis de sangre periférica
127
11.2.1. Estomatocitos
Son eritrocitos que presentan expansión del área de superficie de la capa lipídica interna comparada con la capa externa; se observan como células unicóncavas o en bolsillo, con una superficie central lineal pálida en forma de boca (estoma). Para hablar de estomatocitosis deben estar presentes en el FSP más del 5% de eritrocitos con estas características. Se observan en pacientes con trastornos de la permeabilidad de la membrana como las estomatocitosis hereditarias por una falla de la bomba sodio-potasio, cuando la entrada de sodio excede la pérdida de potasio, ganando cationes y por consecuencia hinchándose, por lo que también se le conoce con el nombre de hidrocito. Se observan pacientes con fenotipo eritrocitario Rh nulo, en procesos de hemólisis de pacientes corredores de largas distancias, insuficiencia renal, alcoholismo agudo, neoplasias, enfermedad cardiovascular y hepatobiliar, aumento del sodio eritrocitario y disminución del potasio eritrocitario.
Imagen 69. Estomatocitos
128
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.2.2. Acantocitos
Son eritrocitos con protrusiones de la membrana conocidas como células en forma de erizo de mar o de espuela. Es posible observarlos como un artefacto por deshidratación celular que puede presentarse posterior al secado de una muestra muy gruesa; también pueden presentarse por deficiencia de piruvato-quinasa o de vitamina E. En enfermedades hepatocelulares severas se deben al acumulo de colesterol en la capa lipídica externa; en abetalipoproteinemia se deben a acumulación de esfingomielina en la capa lipídica externa y, en otras patologías como el síndrome corea-acantocitosis, cirrosis alcohólica, síndromes de malabsorción, desnutrición, hipotiroidismo y en el síndrome de McLeod, que consiste en el fenotipo eritrocitario desprovisto del antígeno del sistema Kell, no se conoce la fisiopatología. En pacientes con uremia se pueden observar células muy parecidas a los acantocitos.
Imagen 70. Acantocitos
Frotis de sangre periférica
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11.2.3. Equinocitos
Estos eritrocitos presentan expansión del área de superficie de la capa lipídica externa con respecto a la capa interna, con prolongaciones cortas con extremo romo, y se diferencian de los acantocitos porque las prolongaciones son más cortas y regulares. Se observan en anemia hemolítica asociada con hipomagnesemia e hipofosfatemia en pacientes desnutridos, deficiencia de la enzima piruvato-quinasa, deshidrataciones graves, quemaduras e insuficiencia renal. También se pueden observar en sangre almacenada por depleción de ATP, contacto con vidrio o aumento del pH.
Imagen 71. Equinocitos
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.2.4. Esquistocitos
Son eritrocitos fragmentados por trauma mecánico: alteración del flujo sanguíneo, bandas de fibrina. Se pueden observar en procesos hemolíticos, anemia hemolítica microangiopática con coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica trombótica, vasculitis o prótesis valvulares cardíacas.
Imagen 72. Esquistocitos
Frotis de sangre periférica
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11.2.5. Eliptocitos
Son eritrocitos deformados de manera permanente por un trastorno de la conformación proteica de la membrana celular, que se observa en la eliptocitosis hereditaria. Pueden verse formas elípticas, cuya fisiopatología no es clara, en pacientes con deficiencia de hierro, anemias megaloblásticas, mielofibrosis, mieloptisis, síndromes mielodisplásicos o talasemias.
Imagen 73. Eliptocitos
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.2.6. Esferocitos
Son eritrocitos deformados de manera permanente por pérdida de lípidos de la membrana celular, que se traduce en una reducción de la superficie de la membrana y se conoce como esferocitosis hereditaria. Puede tratarse de una deficiencia parcial de espectrina o de un defecto de la unión de la espectrina con la proteína 4.1, que generan pérdida de la biconcavidad del eritrocito. Pueden verse en pacientes con anemias hemolíticas inmunológicas por cambios inducidos por los macrófagos en la membrana de las células cubiertas con anticuerpos, y en trastornos de la difusión intracelular de sodio y agua.
Imagen 74. Esferocitos
Frotis de sangre periférica
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11.2.7. Células falciformes o drepanocitosis
Son eritrocitos en forma de media luna o de hoz con los extremos espiculados, debido a la hemoglobina S polimerizada. Se observan en pacientes con anemia de células falciformes y en otras hemoglobinopatías como AS, SC, S-Tal.
Imagen 75. Células falciformes
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.2.8. Codocitos o células en diana
Son eritrocitos con una zona central clara con aspecto de diana o de sombrero mexicano, que presentan exceso de lípidos en la membrana, tanto de colesterol como de fosfolípidos, con el consecuente aumento de la superficie de membrana que puede observarse en enfermedades hepáticas con colestasis intrahepática. En talasemias y algunas hemoglobinopatías se deben al relativo aumento de la superficie de membrana por disminución del volumen celular. También pueden verse en pacientes esplenectomizados y en pacientes con anemias ferropénicas graves.
Imagen 76. Células en diana
Frotis de sangre periférica
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11.2.9. Normoblastos
Son eritrocitos inmaduros que en condiciones normales no se encuentran en sangre periférica. Los normoblastos en sangre periférica indicarán hiperestimulación medular, como es el caso de pacientes con hemólisis severas, talasemias, infiltración medular por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como tuberculosis, entre otros.
Imagen 77. Normoblastos
136
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.2.10. Fenómeno de Rouleaux
El exceso de proteínas plasmáticas o de fibrinógeno de cualquier origen (infeccioso, neoplásico, inmunológico) favorece el apilamiento de los eritrocitos en forma de pilas de monedas, conocido como el fenómeno de Rouleaux. En condiciones normales los eritrocitos poseen una carga negativa en la superficie de la membrana lipídica, conocida como el potencial Zeta, que impide que los eritrocitos se adhieran entre sí. Esta carga negativa depende de las proteínas de la albúmina, las globulinas y el fibrinógeno: la albúmina aumenta el potencial Zeta por su carga negativa, y las globinas y el fibrinógeno lo disminuyen por sus características moleculares, que aumentan la constante dieléctrica del plasma. El fenómeno de Rouleaux se observa cuando aumentan las globulinas o el fibrinógeno y, al disminuir el potencial Zeta, se sobreponen los eritrocitos encajando el borde de uno con la concavidad del otro.
Imagen 78. Fenómeno de Rouleaux
Frotis de sangre periférica
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11.3. Inclusiones de los eritrocitos 11.3.1. Eritroblastos acidófilos
Son eritrocitos nucleados, característicos por su núcleo picnótico y el citoplasma en forma de corona alrededor de éste. Los eritroblastos aparecen en la sangre cuando la médula se encuentra muy estimulada, como en el caso de pacientes con hemorragias agudas, hipoxia aguda con insuficiencia cardíaca, mieloptisis, anemia perniciosa, eritroleucemia o en pacientes después de esplenectomía.
Imagen 79. Eritroblasto acidófilo
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.3.2. Cuerpos de Howell-Jolly
Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a fragmentos de cromatina que se observan con la coloración Wright en pacientes con anemias severas por deficiencia de hierro, anemia perniciosa, estados hipoesplénicos y asplenia.
Imagen 80. Cuerpos de Howell-Jolly
Frotis de sangre periférica
139
11.3.3. Cuerpos de Heinz
Son inclusiones eritrocitarias redondas, visibles con la coloración supravital, que corresponden a precipitados amorfos de hemoglobina desnaturalizada y miden entre 0,2 a 1,5 μ. La hemoglobina es precipitada por radicales libres producidos por la interacción de compuestos oxidorreductores con el oxígeno, como las sulfonamidas, los derivados de la anililina, las quinonas, los antimaláricos, los colorantes aromáticos, los nitrobencenos, algunos antibacterianos y analgésicos. Esta alteración se puede ver en pacientes con deficiencia de la oxidorreductasa glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), deficiencias enzimáticas de la vía de las pentosas, alteración de la estabilidad de la hemoglobina y en pacientes con asplenia. Los procesos hemolíticos pueden ser también observados en estos pacientes como consecuencia de infecciones, acidosis o consumo de habas (favismo).
Imagen 81. Cuerpos de Heinz
140
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.3.4. Cuerpos de Pappenheimer
Son inclusiones eritrocitarias irregulares de color azul oscuro, granulares, que se localizan en la periferia como uno o varios gránulos; se observan con coloración Wright y corresponden a gránulos de hierro. Se pueden observar en síndromes mielodisplásicos, talasemia, hemoglobinas anormales y pacientes esplenectomizados.
Imagen 82. Cuerpos de Pappenheimer
Frotis de sangre periférica
141
11.3.5. Punteado basófilo
Son inclusiones eritrocitarias en forma de granulaciones irregulares de coloración azul, constituidos por agregados de ribosomas que se observan con la coloración de Wright. Se pueden ver en pacientes con alteraciones de la síntesis de hemoglobina, en pacientes con anemia por deficiencia de hierro, eritropoyesis ineficaz y en pacientes intoxicados con plomo; sin embargo, la cantidad de punteado basófilo no se correlaciona con el grado de intoxicación.
Imagen 83. Punteado basófilo
142
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.3.6. Anillos de Cabot
Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a remanentes nucleares en forma de anillos circulares doblados sobre sí mismos o en figura de ocho, que se observan con la coloración de Wright en anemia perniciosa, anemia hemolítica y en intoxicaciones por plomo.
Imagen 84. Anillos de Cabot
Frotis de sangre periférica
143
11.3.7. Siderocitos
Eritrocitos con hierro libre en el citoplasma que se evidencian mediante coloración azul de Prusia.
Imagen 85. Siderocitos
144
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Alteraciones de los eritrocitos en el frotis de sangre periférica Hipocromía
Ferropenia Talasemia Anemia sideroblástica Anemia inflamatoria crónica
Microcitosis
Ferropenia Talasemia Anemia sideroblástica Anemia inflamatoria crónica
Macrocitosis
Anemia megaloblástica Alcoholismo Hepatopatía crónica Hipotiroidismo Síndrome mielodisplásico Mieloptisis Reticulocitosis elevada
Anisocitosis
Ferropenia severa Anemia megaloblástica severa Anemia microangiopática Hemoglobinopatías Mieloptisis
Poiquilocitosis Esferocitos
Esferocitosis hereditaria Hemólisis autoinmune Hipofosfatemia Quemaduras extensas Hemoglobinopatía C
Ovalocitos
Ovalocitosis hereditaria Anemia megaloblástica
Dianocitos
Fragilidad osmótica Hemoglobinopatías Talasemias Deficiencia de hierro (Cont.)
Frotis de sangre periférica
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(Cont.) Dianocitos
Enfermedad hepática Esplenectomía Mieloptisis
Equinocitos
Uremia
Acantocitos
Acantocitosis hereditaria Abetalipoproteinemia Hipotiroidismo Enfermedad hepática alcohólica Esplenectomía Hemólisis microangiopática Deficiencia de piruvatoquinasa
Drepanocitos
Drepanocitosis Hemoglobinopatías
Esquistocitos
Anemia hemolítica Anemia microangiopática Prótesis valvular cardíaca Coagulación intravascular diseminada Síndrome hemolítico urémico Púrpura trombocitopénica trombótica
Estomatocitos
Estomatocitosis hereditaria Hidrocitosis hereditaria Alcoholismo
Dacriocitos
Deficiencia severa de hierro Talasemia mayor Mielofibrosis
Cuerpos de Howell-Jolly
Esplenectomía Anemia megaloblástica Anemia refractaria
Cuerpos de Pappenheimer
Esplenectomía Anemia sideroblástica Anemia megaloblástica Alcoholismo (Cont.)
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Cuerpos de Pappenheimer
Hemólisis severa Mielodisplasias Talasemias Hemoglobinas anormales
Cuerpos de Heinz
Talasemia alfa Hemoglobinas inestables Trastornos de membrana del eritrocito Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Deficiencia de las enzimas de la vía de las pentosas Acidosis Infecciones severas
Punteado basófilo
Trastornos de síntesis de la hemoglobina Intoxicación por plomo Eritropoyesis ineficaz Mieloptisis Mielofibrosis
Anillos de Cabot
Anemia perniciosa Anemia hemolítica Intoxicaciones por plomo
11.4. Parásitos
Los parásitos que pueden observarse en el FSP incluyen los del paludismo, la tripanosomiasis, la babesiosis, la bartonelosis y la leishmaniasis visceral, también conocida como Kala-Azar. Protozoarios que se pueden encontrar en frotis de sangre periférica Parásito Plasmodium falciparum
Enfermedad Malaria maligna terciana
Distribución geográfica Trópicos y hemisferio sur (Cont.)
Frotis de sangre periférica
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(Cont.) Parásito
Distribución geográfica
Enfermedad
Plasmodium vivax
Malaria benigna terciana
Trópicos, África central y del este
Plasmodium malariae
Malaria cuartana
Trópicos
Plasmodium ovale
Malaria benigna terciana
África tropical del este, trópico asiático, Nueva Guinea y oeste del Pacífico
Plasmodium knowlesi
Malasia-Borneo
Babesia microti
Babesiosis
Costa nororiental de Estados Unidos, costa occidental y medio este
Babesia equi
Babesiosis
California
Babesia Divergens
Babesiosis
Europa
Hemoflagelados que se pueden observar en frotis de sangre periférica Parásito
Localización geográfica
Enfermedad
Trypanosoma brucei rhodesiense
Enfermedad del sueño
África oriental
Trypanosoma brucei gambiense
Enfermedad del sueño
África tropical oriental y central
Trypanosoma cruzi
Trypanosomiasis o enfermedad de Chagas
América Central y América del Sur
Trypanosoma rengeli
No patogénico
América Central y América del Sur
Leishmaniasis visceral o Kala-Azar
América Central y América del Sur, Asia central, África central y África del norte, Portugal, India, China
Leishmania donovani
148
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Nematodos (familia filariidae) que se pueden observar en frotis de sangre periférica Parásito
Localización geográfica
Enfermedad
Wuchereria bancrofti
Filariasis-elefantiasis (fase tardía)
Trópicos, Asia, Polinesia, Nueva Guinea, África, América Central y América del Sur
Brugia malayi
Filariasis-elefantiasis (fase tardía)
India, Sureste Asiático, China, Japón
Loa loa
Lombriz de ojo o inflamación de Calabar
África ecuatorial
Mansonella perstans
Filariasis persistente-serositis
África tropical, América Central y América del Sur
Mansonella ozzardi
Filariasis de Ozzard- serositis
América Central y América del Sur, Este de la India
Onchocerca volvulus
Oncocercosis (ceguera del río)
África Central y del este, Sudán y América Central
Tomado de: Bain (2006: 143).
11.4.1. Paludismo
El paludismo es una infección endémica por protozoarios que afecta a casi la mitad de la población mundial, y es causada por cuatro especies del género Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodim vivax, Plasmodium Malariae y Plasmodium ovale, siendo más frecuentes los dos primeros. A través de la picadura el mosquito hembra anofeles inocula el parásito, en la fase del ciclo de esporozoitos que son evacuados de la circulación por las células hepáticas donde proliferan por esquizogénesis (reproducción asexuada) y después de una semana forman los esquizontes. Los hepatocitos se rompen y liberan los parásitos en la
Frotis de sangre periférica
149
fase de merozoitos que penetran los eritrocitos por endocitosis. Los merozoitos pasan a la fase de trofozoito dentro del eritrocito, donde se nutren de hemoglobina y toman formas en anillo que varían según la especie de plasmodium. Plasmodium falciparum. Es la infección por plasmodium que puede tener complicaciones más graves y fatales en el ser humano. Las formas en anillo del plasmodium falciparum son más pequeñas que las del plasmodium vivax. Usualmente se observa el compromiso de numerosos eritrocitos.
Imagen 86. Plasmodium falciparum (anillos)
150
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Imagen 87. Plasmodium falciparum (gametocito)
Imagen 88. Plasmodium vivax (gametocito)
Frotis de sangre periférica
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Plasmodium vivax. Los trofozoitos de plasmodium vivax son generalmente únicos, pero en ocasiones se pueden ver dos formas en anillo en un mismo eritrocito. Los anillos finos son azulados en forma de elipses de 3 a 4 μ de diámetro. Las células parasitadas se aumentan de tamaño y las formas en anillo no sobrepasan la tercera parte del eritrocito parasitado. La cromatina de las formas en anillo es compacta, roja y redonda; la mayoría de los anillos tiene un punto de cromatina que da el aspecto de engaste de anillo; algunos presentan dos puntos separados que parecieran un arete de argolla. 11.4.2. Enfermedad de Chagas
El trypanosoma cruzi es un protozoario flagelado responsable de la enfermedad de Chagas, emparentado con el tripanosoma de Gambia, que produce la enfermedad del sueño de África central. El trypanosoma cruzi es muy pequeño, de cuerpo alargado con un flagelo y una mitocondria. Se transmite a través de la picadura de insectos de tipo hemíptero.
Imagen 89. Chagas
152
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.4.3. Babesiosis
Las babesias son transmitidas por la garrapata de ciervo de la familia Ixodidae, y producen anemia hemolítica que puede ser autolimitada, que en los pacientes esplenectomizados es fatal. Clínicamente es similar a la infección por plasmodium falciparum. También se observan trofozoitos en anillo en los eritrocitos con vacuolas centrales claras, y pueden verse formas en arete de argolla o engaste de anillo pero son más pequeños. Se presentan en diversas formas como anillos únicos, anillos dobles unidos por una sola masa de cromatina y formas cuádruples con cuatro masas de cromatina compacta unidas por finas bridas de citoplasma azul. Estas formas cuádruples, también llamadas en cruz de Malta, son patognomónicas de las babesiosis.
Imagen 90. Babesiosis
Frotis de sangre periférica
153
11.4.4. Bartonelosis
La bartonelosis se presenta bajo diferentes formas: enfermedad de Carrión, fiebre de la Oroya o verruga peruana, y es causada por un pequeño bacilo gram negativo polimorfo, Bartonella bacilliformis, transmitido por el mosquito Lutzomyia, conocido en regiones andinas de Perú, Ecuador y Colombia entre los 800 y los 3000 m de altura. Ataca la superficie del eritrocito y produce un cuadro de anemia hemolítica. La enfermedad por arañazo de gato es causada por la Bartonella henselae, transmitida por la pulga del gato y conocida en todo el mundo. La fiebre de las tincheras es causada por la Bartonella quintana, transmitida por el piojo humano.
Imagen 91. Bartonella
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.4.5. Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral o Kala-Azar es una enfermedad producida por un protozoario de la familia de los tripanosomas del género Leishmania, conocido como Leishmania donovani, transmitido por el mosquito del género Phlebotomus y Lutzomyia. Se reporta en varias regiones de Asia, China, India oriental, África, el Mediterráneo y América del Sur. En Colombia se conoce bajo el nombre de palomilla. Los cuerpos del Leishmania donovani son alargados o redondos de 2 a 3 μ de diámetro. Los parásitos inoculados por el mosquito hembra son atrapados por las células del sistema retículo-endotelial (hígado, bazo y médula ósea), donde se multiplican en forma binaria hasta destruir las células huéspedes y repiten el ciclo. Se produce un cuadro de anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia en pacientes con hepatomegalia y esplenomegalia, que pueden llegar a tamaños enormes. En la médula se observan monocitos y macrófagos llenos de parásitos. Cada parásito se encuentra en una especie de cápsula transparente ovoide.
Imagen 92. Leishmania
Frotis de sangre periférica
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11.4.6. Histoplasmosis
La infección causada por el hongo histoplasma capsulatum infiltra las células del sistema reticuloendotelial. Cuando se presenta compromiso medular se puede diagnosticar mediante biopsia de médula ósea.
Imagen 93. Histoplasma
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.4.7. Filariasis
Es una enfermedad parasitaria causada por la infección de filarias, nematodos de la superfamilia Filarioidea, transmitida por una mosca Aedes, Anopheles, Culex o Mansonia. La forma linfática en causada por la Wuchereria bancrofti reportada en Asia, India, África del norte y central, y América del Sur. Las microfilarias se observan en la sangre y producen una enfermedad caracterizada por inflamaciones importantes con linfedemas de miembros inferiores. La filaria Brugia malayi está reportada en India, Japón, Corea y China, y también puede afectar miembros superiores.
Imagen 94. Filariasis brugia
Frotis de sangre periférica
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11.5. Enfermedades 11.5.1. Anemia ferropénica
Se caracteriza por la presencia de microcitos, hipocromía, anisocitosis, poiquilocitosis y trombocitosis.
Imagen 95. Anemia ferropénica
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.5.2. Talasemia
Se caracteriza por la presencia de microcitos, poiquilocitosis, hipocromía, dacriocitos y células en diana. También se pueden ver esquistocitos y en ocasiones punteado basófilo.
Imagen 96. Talasemia
Frotis de sangre periférica
159
11.5.3. Drepanocitosis
Se caracteriza por la presencia de células falciformes, que son eritrocitos en forma de hoz, se observan raramente.
Imagen 97. Drepanocitosis
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11.5.4. Anemia megaloblástica
Se caracteriza por la presencia de macrocitos elípticos y anisocitosis con poiquilocitosis. Pueden estar afectados los leucocitos y las plaquetas; los núcleos de los neutrófilos se caracterizan por la presencia de hipersegmentación y puede presentar trombocitopenia.
Imagen 98. Anemia megaloblástica
Frotis de sangre periférica
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11.5.5. Anemia hemolítica
Se caracteriza por la presencia de esquistocitos. Se observará un aumento de los reticulocitos.
Imagen 99. Anemia hemolítica
162
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.5.6. Anemia inflamatoria crónica
No se observan cambios hematológicos característicos; el estudio debe ser complementado según la historia clínica del paciente y los otros hallazgos de laboratorio.
Imagen 100. Anemia inflamatoria crónica
Frotis de sangre periférica
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11.6. Normoblastos
Son eritrocitos inmaduros que pueden estar presentes en sangre periférica en caso de mieloptisis, tuberculosis miliar, mielofibrosis, esplenectomía, hemólisis severa o talasemias (v. imagen 77).
11.7. Reticulocitos
Son eritrocitos inmaduros (v. cap. 6).
Imagen 101. Reticulocitos (tinción supravital)
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.8. Leucocitos 11.8.1. Anomalías de los leucocitos 11.8.1.1. Neutrófilo hipersegmentado
Es un neutrófilo que presenta cinco o más lóbulos y se observa en alteraciones de la maduración granulocítica, como la anemia megaloblástica.
Imagen 102. Neutrófilos hipersegmentados
Frotis de sangre periférica
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11.8.1.2. Neutrófilo hiposegmentado
Es un neutrófilo que presenta menos lóbulos y se observa en alteraciones de la maduración granulocítica, como los síndromes mielodisplásicos.
Imagen 103. Neutrófilos hiposegmentados
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.8.1.3. Neutrófilo con granulaciones tóxicas
Los neutrófilos con granulaciones tóxicas se observan en procesos infecciosos, quemaduras extensas y en situaciones de estrés medular.
Imagen 104. Neutrófilos con granulaciones tóxicas
Frotis de sangre periférica
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11.8.1.4. Neutrófilo hipogranular
Es un neutrófilo con ausentes o escasos gránulos en su citoplasma, se observa en síndromes mielodisplásicos.
Imagen 105. Neutrófilos hipogranulares
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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.8.1.5. Neutrófilo de tipo Pelger-Huët
Se puede observar en trastornos congénitos o adquiridos. El trastorno congénito se conoce como anomalía nuclear familiar de Pelger-Huët, y los neutrófilos se caracterizan porque presentan únicamente dos segmentos nucleares hasta en el 95%, con cromatina compacta en forma de lentes o gafas.
Imagen 106. Neutrófilos de tipo Pelger-Huët
Frotis de sangre periférica
169
11.8.1.6. Anomalía citoplasmática familiar de May-Hegglin
Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basófilas en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas patológicas.
Imagen 107. Anomalía de May-Hegglin
170
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.8.1.7. Anomalía granulocitaria familiar de Alder
Los neutrófilos presentan gránulos gruesos y basófilos, como si se tratara de una reacción tóxica. También los otros leucocitos (eosinófilos, monocitos y linfocitos) presentan gránulos gruesos.
Imagen 108. Anomalía de Alder
Frotis de sangre periférica
171
11.8.1.8. Cuerpos de Döhle
Los cuerpos de Döhle son áreas basófilas delimitadas, ovales azulados, periféricos en el citoplasma de los neutrófilos, que se observan en infecciones severas. Se cree que son restos de RNA nuclear, que permanecen por maduración defectuosa debido al estrés medular secundario a aumento de las demandas por infección severa, escarlatina y quemaduras extensas. Se han reportado en pacientes bajo tratamiento con ciclofosfamida.
Imagen 109. Cuerpos de Döhle
172
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.8.1.9. Cuerpos de Auer
Son inclusiones citoplasmáticas de los leucocitos de tipo blastos mieloides que caracterizan las leucemias agudas de origen mieloide. Tienen forma de bastón constituida por gránulos alineados y tiñen con mieloperoxidasa y el negro de Sudán B.
Imagen 110. Cuerpos de Auer
Frotis de sangre periférica
173
11.8.1.10. Neutrófilo con vacuolas citoplasmáticas
Las vacuolas citoplasmáticas en los neutrófilos se encuentran en infecciones bacterianas severas, por tejidos dañados en forma inespecífica (quemaduras, químicos, tóxicos, entre otros), embarazo normal o terapia con quininas.
Imagen 111. Neutrófilo con vacuolas citoplasmáticas
174
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.8.1.11. Linfocito atípico
Es un tipo de linfocito reactivo que se observa en el curso de infecciones virales.
Imagen 112. Linfocito atípico
Frotis de sangre periférica
175
11.8.1.12. Mononucleosis infecciosa
En pacientes con mononucleosis infecciosa se pueden observar leucocitosis hasta de 20.000 leucocitos/mm3, con linfocitosis hasta del 80% de características atípicas con citoplasma abundante, basófilo y núcleo excéntrico.
Imagen 113. Mononucleosis infecciosa
176
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.8.1.13. Reacción leucemoide
Ver capítulo 8.
Imagen 114. Reacción leucemoide
Frotis de sangre periférica
177
11.8.1.14. Reacción leucoeritroblástica
Ver capítulo 8.
Imagen 115. Reacción leucoeritroblástica
178
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.8.1.15. Mielemia
Ver capítulo 8.
Imagen 116. Mielema
Frotis de sangre periférica
179
11.9. Leucemias
La leucemia es una proliferación clonal de las células hematopoyéticas, que puede comprometer cualquiera de las líneas de la hematopoyesis. En el FSP se pueden detectar células hematológicas blásticas, pero el diagnóstico preciso debe realizarse con un estudio medular muy completo y minucioso que incluye mielograma, inmunofenotipo, biopsia de médula ósea, estudio citogenético o molecular como los elementos básicos. Nuevamente destaca la importancia de un hemograma y un FSP realizados e interpretados de manera adecuada, para avanzar en los estudios diagnósticos y aportar al paciente un manejo rápido y apropiado. Como ejemplos de estas células y de imágenes de algunas leucemias se tiene: Tipos de leucemia Mieloides Linfoides Mieloides Linfoides
Agudas Crónicas
11.9.1. Leucemias mieloides agudas
En este tipo de leucemia se observan blastos de origen mieloide. Se clasifican en tres tipos morfológicos: Características morfológicas de los blastos mieloides Blastos tipo I
Citoplasma basófilo sin gránulos, núcleo con cromatina fina, relación núcleo-citoplasma elevada, presencia de dos a cuatro nucléolos
Blastos tipo II
Citoplasma basófilo con pocos gránulos azurófilos (menos de veinte), núcleo con cromatina fina, relación núcleo-citoplasma menos elevada que en el blasto tipo I (Cont.)
180
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Blastos tipo III
Citoplasma basófilo muy granulado con más de veinte gránulos azurófilos, núcleo similar al blasto tipo I
Imagen 117. Blastos
Las leucemias mieloides agudas se clasifican según los hallazgos morfológicos en ocho variedades, según la clasificación del grupo French-American-British (FAB). Clasificación FAB de las leucemias mieloides agudas M1
Sin maduración
> 30% blastos, > 3% blastos reactivos a MPO o NS, < 10% de las células nucleadas de la médula son promielocitos o neutrófilos más maduros (Cont.)
Frotis de sangre periférica
181
(Cont.) M2
Con maduración
> 30% blastos, > 3% blastos reactivos a MPO o NS, > 10% de las células nucleadas de la médula son promielocitos o neutrófilos más maduros traslocación t(8;21)
M3
Promielocítica
> 30% blastos y promielocitos anormales; intensa reactividad con MPO y NS, promielocitos y blastos con múltiples cuerpos de Auer traslocación t(15;17)
M4
Mielomonocítica
>30% mieloblastos, monoblastos y promonocitos, > 20% células monocíticas en médula, < 5% células monocíticas en sangre > 20% neutrófilos y precursores en médula, células monocíticas reactivas para ENE
M4Eo
Mielomonocítica con eosinofilia
> 30% mieloblastos, monoblastos y promonocitos, > 20% células monocíticas en médula, < 5% células monocíticas en sangre > 20% neutrófilos y precursores en médula, células monocíticas reactivas para ENE. Eosinófilos anormales Inv cromosoma16
M5a
Monoblástica tipo a
> 80% células monocíticas, > 80% monoblastos de las células monocíticas, monoblastos y promonocitos ENE+, monoblastos usualmente MPO- y NS-
M5b
Monoblástica tipo b
> 80% células monocíticas, > 80% monoblastos de las células monocíticas, predominio de promonocitos, monoblastos y promonocitos ENE+, los promonocitos pueden ser MPOy los gránulos NS+
M6
Eritroleucemia
> 50% de precursores eritroides, > 30% de precursores no eritroides y mieloblastos, los mieloblastos pueden tener cuerpos de Auer, los precursores eritroides displásicos son con frecuencia PAS+ (Cont.)
182
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) M7
Megacariocítica
> 30% de blastos, > 50% células megacarioblásticas, CD41+, CD61+
M0
Indiferenciada
> 30% blastos, > 3% blastos reactivos con MPO; NS, ENE; inmunofenotipo CD33+, CD13+, puede ser CD34+, TdT+
MPO: mieloperoxidasa NS: negro Sudán ENE: esterasa no específica PAS: ácido periódico de Schiff TdT: transferasa deoxinucleotidil terminal Adaptado de: Miller y Pihan (2009: 947). Marcadores inmunofenotípicos de las leucemias agudas Precursores
CD45, TdT, CD34, HLA-DR
Linaje B
CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10
Linaje T
CD2, CD3, CD5, CD7
Mieloide
CD13, CD33, CD117, CD15
Monocítico
CD14, CD4, Cd11b, CD11c, CD64, CD36
Eritroide
Glicoforina A
Megacariocítico
CD41, CD42, CD61 (citoplásmico)
Frotis de sangre periférica
183
Imagen 118. Leucemia mieloide aguda
Imagen 119. Leucemia promielocítica
184
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.9.2. Leucemias linfoides agudas
En este tipo de leucemia se observan blastos de origen linfoide. Clasificación morfológica FAB de las leucemias linfoides agudas L1
Blastos linfoides pequeños, con cromatina homogénea y núcleo regular, usualmente sin nucléolos, citoplasma escaso moderadamente basófilo
L2
Blastos linfoides grandes heterogéneos, núcleo irregular con cromatina heterogénea, nucléolos presentes
L3
Blastos linfoides grandes, homogéneos, núcleo regular con cromatina finamente granulada y homogénea, citoplasma abundante intensamente basófilo con vacuolas
La clasificación morfológica de las leucemias linfoides agudas tiene menor implicación clínica que la clasificación morfológica para las leucemias mieloides agudas; excepto si se trata de la variedad L3, que corresponde a la leucemia de tipo Burkitt, que es más agresiva y requiere un manejo específico más intensivo.
Imagen 120. Leucemia linfoide aguda
Frotis de sangre periférica
185
11.9.3. Leucemias mieloides crónicas
Son un proceso mieloproliferativo clonal medular que se observa por una gran proliferación celular con hiperleucocitosis generalmente superior a 25.000 leucocitos/mm3, con presencia de células mieloides en todos los estadios de su formación con predominio de mielocitos y presencia de basofilia. Se caracteriza por la traslocación cromosómica t(9;22) (q34;q11), conocida como el cromosoma Filadelfia, que genera una alteración molecular denominada bcr-abl, por la fusión del gen bcr del cromosoma 22 con el gen abl del cromosoma 9. Dependiendo del sitio de ruptura del gen BCR, se pueden formar tres tipos de fusiones BCR-ABL que generan la producción de diferentes proteínas con actividad tirosina kinasa que activan proteínas y enzimas que controlan el ciclo celular e inhiben la reparación del ADN, y que constituyen la base para el fundamento terapéutico. La proteína más frecuentemente detectada es la proteína 210 kd, y las menos frecuentes 190 kd y 230 kd, que también pueden estar presentes en leucemias linfoides agudas. Según las características morfológicas de los hallazgos hematológicos y las características del cuadro clínico, la leucemia mieloide crónica podrá diagnosticarse en diferentes fases clínicas o evolucionar a través de ellas; en todos los casos se encontrará esplenomegalia importante: Estadios de la leucemia mieloide crónica Fase crónica
Hiperleucocitosis con representación de toda la línea mieloide, predominio de mielocitos, frecuente eosinofilia, basofilia en prácticamente todos los casos inferior al 20% Anemia leve normocítica normocrómica arregenerativa en el 30% de los casos y trombocitosis superior a 1.000.000 de plaquetas/mm3 Blastos inferiores al 15% en sangre Blastos inferiores al 20% en médula ósea (Cont.)
186
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Fase acelerada
Fase blástica
Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombocitopenia Blastos entre el 15 y el 30% en sangre Blastos entre el 20 y el 50% en médula ósea Basofilia superior al 20% Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombocitopenia Características clínicas y biológicas de leucemia aguda Blastos superiores al 30% en sangre Blastos superiores al 50% en médula ósea
Imagen 121. Leucemia mieloide crónica
Frotis de sangre periférica
187
11.9.4. Leucemias linfoides crónicas
Es un proceso linfoproliferativo clonal medular que se caracteriza por una proliferación celular lenta, con predominio de células linfoides de características morfológicas maduras pequeñas, redondas, localizadas en sangre periférica, médula ósea y tejidos linfoides. Generalmente se trata de una proliferación clonal de fenotipo B. Las características que definen el diagnóstico de leucemia linfoide crónica, según el National Cancer Institute Working Group, incluyen: 1. Linfocitosis absoluta superior a 5000/mm3 de células linfoides de características maduras 2. Por lo menos un 30% de linfocitos en médula normocelular o hipercelular 3. Población linfoide monoclonal B que expresa bajos niveles de inmunoglobulinas de superficie y además CD5, CD19, CD20 y CD23 Es importante recalcar que es necesario realizar el diagnóstico diferencial con otras proliferaciones linfoides, como la leucemia prolinfocítica, la tricoleucemia o leucemia de células peludas, el linfoma esplénico con linfocitos vellosos, el linfoma folicular, el linfoma del manto o el linfoma linfoplasmocitoide, a través de las características inmunofenotípicas. Según las características clínicas se tienen dos clasificaciones pronósticas, que dependen de los hallazgos hematológicos y clínicos, y definen la evolución clínica y la necesidad de tratamiento: Sistema Binet
188
Riesgo Bajo
Pronóstico
Estadio
Mejor
A
Características Menos de tres áreas linfoides comprometidas, sin anemia, sin trombocitopenia (Cont.)
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
(Cont.) Sistema
Rai
Riesgo
Pronóstico
Estadio
Intermedio
Intermedio
B
Alto
Peor
C
Bajo
Mejor
0 I
Intermedio
Intermedio
II
III
Alto
Peor
IV
Características Más de tres áreas linfoides cromprometidas, sin anemia, sin trombocitopenia Hb < 10g/dl y plaquetas < 100.000/mm3, independiente de las áreas linfoides comprometidas Linfocitosis periférica y medular Linfocitosis y adenopatías Linfocitosis con esplenomegalia, hepatomegalia o ambas Linfocitosis, Hb < 11 g/dl, con o sin organomegalias Linfocitosis, plaquetas < 100.000/mm3, con o sin organomegalias
Imagen 122. Leucemia linfoide crónica
Frotis de sangre periférica
189
11.9.5. Tricoleucemia o leucemia de células peludas
Los tricoleucocitos o células peludas son células anormales de origen linfoide, pequeñas, que se caracterizan porque el citoplasma irradia prolongaciones “peludas” de 2 a 3 P. El citoplasma es escaso, de color azul claro o basófilo, y el núcleo es de cromatina densa y puede estar plegado sobre sí mismo como en el síndrome de Sézary. Se deben diferenciar de las células vellosas del linfoma velloso.
Imagen 123. Tricoleucemia
190
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.10. Otras células
En algunas patologías es posible ver células que no deben encontrarse en sangre periférica, como las células vellosas, las células de Sézary, plasmocitos o células plasmáticas, entre otras. 11.10.1. Linfoma esplénico de células vellosas
El linfoma esplénico de células vellosas se caracteriza, como su nombre lo sugiere, por una gran esplenomegalia con células linfoides vellosas circulantes en sangre periférica, con linfocitosis que puede ser elevada pero usualmente inferior a 30.000 células linfoides/mm3, anemia y trombocitopenia en algunos pacientes. Las células vellosas son linfocitos pequeños, maduros con citoplasma en cantidad variable; pueden tener un nucléolo y algunas células presentan protrusiones irregulares conocidas como villi hacia un polo de la célula; otras presentan características plasmocitoides. Sin embargo, el diagnóstico se basa en el inmunofenotipo que por lo general es: SmIg++/+, CD5--/+, CD19+, CD20+, CD22+, CD23--/+, CD24+, CD11c+/-, FMC7+, DBA44+/-, CD10-, y CD25-.
Imagen 124. Linfoma esplénico de células vellosas
Frotis de sangre periférica
191
11.10.2. Células de Sézary
El síndrome de Sézary es una variante de la presentación del linfoma T cutáneo o micosis fungoide, en el que se encuentran estas células circulantes en sangre periférica. Son células variantes monocitoides de linfocitos T de formas variables, que se caracterizan por tener un citoplasma abundante, azul, sin granulaciones; el núcleo posee una cromatina densa en forma de encaje y enrollado, con pocos nucléolos, y el pliegue del núcleo sobre sí mismo se describe como cerebriforme. En algunas células de Sézary se observan dos o tres goteras profundas. Otras presentan vacuolas incoloras muy positivas con la coloración PAS (ácido peryódico de Schiff), que pueden observarse rodeando al núcleo en forma de collar de perlas, especialmente cuando hay más de doce vacuolas.
Imagen 125. Células de Sézary Fuente: Cortesía de la doctora Rocío Orduz, Clínica Colsánitas
192
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.10.3. Plasmocitos o células plasmáticas
Los plasmocitos son células entre 14 y 18 P con citoplasma abundante azul grisáceo, que ocupa el 80% de la célula y presenta casi siempre vacuolas. El núcleo es pequeño, del tamaño del núcleo de los linfocitos maduros, y es habitualmente excéntrico; la cromatina se distribuye en forma de motas violetas oscuras más nítida que en los linfocitos. Son células que se encontrarán en el estudio medular y orientan hacia el diagnóstico de discrasia de células plasmáticas, de las cuales la más frecuente es el mieloma múltiple. Cuando están presentes en sangre periférica confirman el diagnóstico de leucemia de células plasmáticas, que corresponde a una fase avanzada y agresiva del mieloma múltiple.
Imagen 126. Plasmocitos o células plasmáticas
Frotis de sangre periférica
193
11.10.4. Mieloptisis
Consiste en la invasión medular por células anormales de origen no hematológico.
Imagen 127. Mieloptisis (células epiteliales)
194
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.11. Plaquetas
Ver capítulo 3.
Imagen 128. Plaquetas
Frotis de sangre periférica
195
11.11.1. Macroplaquetas
Son plaquetas de características morfológicas normales, pero con tamaño mayor a 10 fl.
Imagen 129. Macroplaquetas
196
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.11.2. Macroplaquetas hipogranulares
Son grandes plaquetas con disminución de los gránulos plaquetarios, que pueden observarse en síndromes mielodisplásicos.
Imagen 130. Macroplaquetas hipogranulares
Frotis de sangre periférica
197
11.11.3. Trombocitopenia facticia
La trombocitopenia puede ser reportada erróneamente en algunos individuos, debido a la formación de agregados plaquetarios ante la presencia de anticoagulante EDTA, secundario a la generación de anticuerpos autorreactivos que reconocen epítopes de la superficie de la plaqueta previamente expuesta a cationes divalentes libres. Este error se puede corregir tomando la muestra en citrato. Otro mecanismo de trombocitopenia facticia es el satelismo plaquetario, en el que se observan agregados plaquetarios en la superficie de los neutrófilos.
Imagen 131. Trombocitopenia facticia
198
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Imagen 132. Satelismo plaquetario Contenido de los gránulos plaquetarios Gránulos alfa
Fibrinógeno, fibronectina, factor de von Willebrand, factor 4 plaquetario, tromboglobulina
Gránulos densos
ADP, ATP, serotonina, calcio
Frotis de sangre periférica
199
11.12. Alteraciones de los gránulos plaquetarios 11.12.1. Síndrome de plaquetas grises
Es un trastorno congénito raro, que se presenta con trombocitopenia, con plaquetas con grandes vacuolas y de aspecto grisáceo al microscopio óptico por deficiencia de gránulos alfa y del contenido de los gránulos alfa.
Imagen 133. Síndrome de plaquetas con microscopía de luz
200
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11.12.2. Deficiencia de gránulos plaquetarios alfa y densos o enfermedad del pool vacío
Se presenta por deficiencia o alteración de la liberación de gránulos alfa o de los gránulos densos o de ambos.
Imagen 134. Plaquetas con deficiencia de gránulos (microscopio electrónico)
Frotis de sangre periférica
201
11.12.3. Enfermedad del pool plaquetario asociada con albinismo
Las alteraciones del pool plaquetario en los síndromes de Hermansky-Pudlak y de Chediak-Higashi, se presentan con deficiencia de gránulos densos que se asocia a un trastorno de albinismo óculo-cutáneo. 11.12.4. Anomalía citoplasmática familiar de May-Hegglin
Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basófilas en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas patológicas (v. imagen 107).
202
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
12 Mielograma y biopsia de la médula ósea
El examen de la médula ósea se realiza mediante dos estudios básicos: el mielograma, que consiste en un aspirado de la médula ósea del que se obtiene un extendido, y la biopsia de médula ósea, de la cual se obtiene un cilindro que se procesa en patología mediante descalcificación.
12.1. Mielograma
El aspirado de médula ósea se efectúa para evaluar la celularidad medular, la composición medular y la maduración de las células hematopoyéticas. También permite obtener muestras para estudios inmunofenotípicos por citometría de flujo, estudios citogenéticos y moleculares, muestras para cultivos celulares con fines investigativos o para cultivos para estudio de pacientes con fiebre prolongada de origen indeterminado.
203
12.1.1. Técnica
Se puede tomar la muestra en varias áreas anatómicas en pacientes adultos: en el manubrio del esternón, la cresta ilíaca antero superior y la cresta ilíaca postero superior. Sin embargo, se prefiere la cresta ilíaca postero superior siempre que sea posible, tanto por la seguridad del procedimiento como por la calidad de la muestra. Se toman muestras en lo posible no superiores a 1 ml para evitar su dilución. El éxito de la interpretación del mielograma dependerá de la calidad de la muestra tomada y de la realización de un frotis adecuado. 12.1.2. Problemas técnicos
Aspirado seco. En ocasiones, a pesar de que la técnica de la toma de la muestra sea adecuada y de repetir el intento, no se puede obtener aspirado medular como en el caso de algunas leucemias agudas, o debido a que la médula se encuentre completamente desértica por mielofibrosis o por infiltración medular por metástasis. 2. Hemorragia. En pacientes con trombocitopenias severas, coagulopatías de consumo o en caso de sobreanticoagulación el riesgo de sangrado será mayor, por lo que se debe mantener presión en el área de la toma de la muestra. 3. Lesiones retroesternales. En punciones esternales que no se realizan en el manubrio sino en el cuerpo esternal, el riesgo de punción retroesternal es elevado junto con el riesgo de punción de vasos retroesternales.
1.
12.2. Biopsia de médula ósea
La biopsia de médula ósea permite evaluar entre diez a veinte espacios medulares, así como el estroma medular, la riqueza celular
204
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
con respecto a la proporción de adipocitos, las líneas hematopoyéticas y su distribución en el estroma medular. 12.2.1. Técnica
Se realiza en la cresta ilíaca postero superior o antero superior, pero se prefiere tomar la muestra en la cresta ilíaca postero superior, ya que se obtienen muestras de mejor calidad. Se realiza previa asepsia local y anestesia local hasta el periostio, y se utiliza un trocart de Jamshidi. Se obtiene así un cilindro, en lo posible superior a 1 cm, para el procesamiento adecuado de la muestra. Luego se fija la muestra en líquido de Bouin o B5 a base mercurio; aunque no se recomienda formol, se podría utilizar si se encuentra en solución isotónica neutralizada. Se debe fijar por lo menos por cinco horas y, posteriormente, se descalcifica en solución de ácido nítrico al 5% por doce horas y se fija en parafina. Se realizan cortes de 3 a 4 mm de grosor y se colorea con coloración de Wright-Giemsa. 12.2.2. Problemas técnicos
Médula friable. La médula puede ser muy friable en pacientes ancianos o en con mieloma múltiple, lo que dificulta la toma de la muestra. 2. Muestra de consistencia firme o pétrea. En algunos pacientes la densidad ósea es muy firme, lo que dificulta la toma de la muestra; sin embargo, en la gran mayoría de los casos se puede tomar a pesar de la dificultad. La toma de la muestra será imposible en casos de pacientes con osteopetrosis o enfermedad de Albers-Schönberg.
1.
Mielograma y biopsia de la médula ósea
205
12.3. Indicaciones
En la actualidad se prefiere realizar el estudio medular con mielograma y biopsia de médula ósea de manera simultánea para el análisis completo de la muestra. Sólo en casos muy particulares se realizará la toma de uno solo de los estudios, o cuando éstos no se pueden realizar. En algunos pacientes no se podrá obtener biopsia de médula ósea porque han sido irradiados en la zona pélvica, por lo que la muestra no será representativa y se tendrá que limitar el estudio al mielograma esternal. El estudio medular es necesario cuando se observan anomalías en el hemograma que no pueden ser explicadas solamente con los hallazgos hematológicos, o en otras circunstancias tales como: Hemograma con anomalías cuantitativas en dos o tres líneas celulares. En la bicitopenia o la tricitopenia se debe determinar si se trata de una alteración de origen central o periférico. En caso de ser de origen central, es posible estar frente a una aplasia medular, leucemias agudas, mielofibrosis, mieloptisis, síndromes mielodisplásicos o infiltración neoplásica. 2. Hemograma con anomalía cuantitativa en una línea celular. Se debe determinar si se trata de una alteración de origen central o periférico. a. Anemia. Los pacientes con anemia en principio no requieren estudio medular, excepto cuando la evaluación hematológica completa no permite establecer la causa y se sospecha algún trastorno medular como mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico o infiltración neoplásica, entre otros. b. Neutropenia. La leucopenia con neutropenia —pero con proporciones normales de los leucocitos— es un hallazgo frecuente en individuos normales y 1.
206
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
en individuos de raza negra que se conoce como leucopenia fisiológica, siempre y cuando se trate de individuos que gocen de buena salud, que no presenten procesos infecciosos recurrentes, deterioro del estado general o algún síntoma constitucional. Por otra parte, puede tratarse de una neutropenia de origen periférico, como en el caso de trastornos autoinmunes (p. ej. lupus), que no ameritaría estudio medular. Si no hay evidencia de normalidad, el estudio medular será necesario para esclarecer la etiología de la neutropenia. c. Trombocitopenia. El estudio de la trombocitopenia incluye el estudio medular para evaluar si es una trombocitopenia de origen periférico (trastorno autoinmune, púrpura trombocitopénica inmunológica) o si se trata de una trombocitopenia de origen central por alteración en la producción medular de la línea megacariocítica (síndromes mielodisplásicos, leucemias, infiltración neoplásica). d. Poliglobulia. La poliglobulia sólo amerita estudio medular cuando no puede ser explicada por un trastorno respiratorio, hemoconcentración o alguna otra patología no hematológica, por lo que se está frente a la posibilidad de un síndrome mieloproliferativo crónico. e. Hiperleucocitosis. El aumento de todos los leucocitos en forma proporcional o el aumento de un sólo tipo de leucocitos, requerirá estudio medular cuando no hay causas evidentes de estos hallazgos hematológicos, como procesos infecciosos, reacciones alérgicas o procesos inflamatorios crónicos. f. Trombocitosis. El estudio medular será necesario cuando no hay causa evidente de la trombocitosis
Mielograma y biopsia de la médula ósea
207
como ferropenia severa, procesos inflamatorios, entre otros. 3. Hemograma con células anormales. La presencia de células anormales requiere una evaluación medular completa, que incluya además del mielograma la biopsia de médula ósea, estudios citogenéticos y moleculares que se orientarán según los hallazgos en sangre periférica, con el fin de diagnosticar en forma precisa el trastorno medular: leucemias, células peludas, linfomas en fase leucémica, síndromes linfoproliferativos, síndromes mieloproliferativos, infiltraciones neoplásicas, entre otros. 4. Estudios de extensión de enfermedades linfoproliferativas como los linfomas, para evaluar si presentan compromiso medular. 5. Paciente con síndrome febril prolongado sin foco infeccioso evidente y estudios sistémicos negativos. El estudio medular puede mostrar granulomas por tuberculosis, sarcoidosis, mononucleosis infecciosa, brucelosis, histoplasmosis y enfermedad de Hodgkin, así como áreas de necrosis por gram negativos, VIH, metástasis, drepanocitosis, leucemias o carcinomas.
Imagen 135. Mielograma normal 40x
208
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
Imagen 136. Agujas mielograma y biopsia de médula ósea
Imagen 137. Cilindro de la biopsia de la médula ósea
Imagen 138. Mielograma, improntas y biopsia de médula ósea
Imagen 139. Mielograma adecuado en el centro y coloraciones inadecuadas
Mielograma y biopsia de la médula ósea
209
Síndrome hemofagocítico por infecciones Virales
EBV CMV Virus herpes simple Virus varicela-zoster Adenovirus Parvovirus B19
Bacterias
Cocos gram negativos Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Brucella abortus Mycoplasma pneumoniae
Hongos
Histoplasma capsulatum Candida albicans Cryptococcus neoformans
Micobacterias
Micobacterium tuberculosis
Rickettsias
Coxiela burnetii
Parásitos
Leischmania donovani Babesia microti
210
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
13 Casos clínicos
1. Paciente mujer de veintiún años de edad, estudiante de derecho que presenta adinamia, somnolencia, malestar general, depresión, disnea de esfuerzos y cefaleas intermitentes de características tensionales. Refiere ciclos menstruales de 15 × 7 con hipermenorreas. Ha recibido tratamiento con hierro oral por períodos de tiempo cortos, inferiores a dos meses, en forma intermitente. Ha sido valorada por ginecología pero aún no se han tomado decisiones terapéuticas. Antecedente de apendicectomía y amigdalectomía sin complicaciones. Al examen físico se observa adinámica, pálida, taquicárdica, sin signos de dificultad respiratoria, ni edemas. No presenta síndrome tumoral. El hemograma reporta: Leucocitos
103/mm3
6,4
Neutrófilos
53
%
Linfocitos
37
%
Monocitos
5
%
Eosinófilos
4
% (Cont.)
211
(Cont.) Basófilos
1
% 6
10 /mm3
Eritrocitos
4,88
Hemoglobina
7,8
g/dl
Hematocrito
26,7
%
HCM
15,9
pg
CMCH
29
g/dl
RDW
22,5
VCM
54
Plaquetas
640
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 140. Caso clínico 1
212
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
% fl 3
10 /mm3
Análisis. Este hemograma corresponde a una anemia microcítica, hipocrómica, muy probablemente arregenerativa y ferropénica por la historia clínica de la paciente. La trombocitosis se debe también a la deficiencia de hierro. El tratamiento con hierro oral por el tiempo adecuado, si la tolerancia gastrointestinal es adecuada, o parenteral si se requiere una rápida mejoría de la sintomatología, permitirá la normalización de todos los parámetros hematológicos. Es importante solucionar la causa ginecológica del sangrado anormal para evitar la recurrencia de la anemia. 2. Paciente mujer de cincuenta y tres años de edad, docente universitaria de literatura, deportista, remitida por médico internista por leucopenia detectada en laboratorios de rutina. No presenta síntomas. Antecedente de histerectomía por miomatosis uterina. Perfil obstétrico: G2P2A0 FUP hace veinticinco años. Examen físico dentro de límites normales. El hemograma reporta: Leucocitos
2,9
103/mm3
Neutrófilos
48
%
Linfocitos
44
%
Monocitos
6
%
Eosinófilos
2
%
Basófilos
0
Eritrocitos
6,7
% 6
10 /mm3
Hemoglobina
14
Hematocrito
42
%
HCM
28
pg
CMCH
33
g/dl
RDW
15
%
VCM
92
Plaquetas
220
g/dl
fl 3
10 /mm3
Casos clínicos
213
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 141. Caso clínico 2
Análisis. Se trata de una paciente asintomática que presenta una alteración hematológica única que es la leucopenia, con una fórmula leucocitaria diferencial normal. No presenta procesos infecciosos recurrentes. Se le solicitan los hemogramas que le han tomado en años anteriores y al revisar los hemogramas desde el 2000, se observan leucocitos entre 2500 y 4000 con fórmula leucocitaria normal y con los otros parámetros hematológicos dentro de límites normales, por lo que se concluye leucopenia fisiológica. En este caso particular no hay argumentos clínicos o biológicos para realizar estudio medular.
214
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
3. Paciente mujer de cuarenta años de edad, docente de idiomas, remitida por endocrinología por trombocitopenia. En seguimiento por hipotiroidismo es valorada por su endocrinólogo tratante, detectando trombocitopenia severa en el último hemograma realizado como control de rutina. La paciente refiere que presenta episodio de infección viral desde hace cinco días sin fiebre, con malestar general, rinorrea, odinofagia y disfonía, que le impide trabajar. Antecedente de tiroidectomía parcial por nódulo tiroideo benigno. Perfil obstétrico G0P0. Al examen físico se encuentra sin signos de dificultad respiratoria, disfónica, con pequeñas adenopatías cervicales bilaterales, auscultación normal, no se palpan megalias, petequias escasas en miembros inferiores sin otros signos de sangrado. El hemograma reporta: Leucocitos
9,8
103/mm3
Neutrófilos
32
%
Linfocitos
56
%
Monocitos
10
%
Eosinófilos
2
%
Basófilos
0
Eritrocitos Hemoglobina
4,8
% 6
10 /mm3
15
g/dl
Hematocrito
45
%
HCM
31
pg
CMCH
34
g/dl
RDW
15
%
VCM
94
fl
Plaquetas
24
103/mm3
Casos clínicos
215
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 142. Caso clínico 3
Análisis. El hemograma muestra linfocitosis con inversión de la fórmula leucocitaria y trombocitopenia severa que puede estar asociada al proceso infeccioso viral en curso. Por tratarse de una trombocitopenia de origen periférico, como se puede confirmar al realizar un estudio medular (púrpura trombocitopénica inmunológica), el tratamiento se basa en corticoides a altas dosis, pero es importante realizar todos los estudios necesarios para descartar otras patologías que puedan explicar la trombocitopenia.
216
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
4. Paciente mujer de sesenta y cuatro años de edad, con historia clínica de artritis reumatoidea de diez años de evolución, que ha recibido múltiples tratamientos inmunosupresores. Consulta nuevamente por exacerbación de las artralgias de predominio en manos, adinamia y somnolencia. Antecedente de hipertensión arterial e hipotiroidismo controlados. Perfil obstétrico G3PA1. Al examen físico se encuentra paciente pálida, adinámica, álgida, taquicárdica, no presenta adenopatías ni megalias. Marcadas deformidades articulares en manos y edema grado I de miembros inferiores. El hemograma reporta: Leucocitos
7,1
103/mm3
Neutrófilos
63
%
Linfocitos
26
%
Monocitos
7
%
Eosinófilos
3
%
Basófilos
1
Eritrocitos
3,02
Hemoglobina
% 106/mm3
8,6
g/dl
Hematocrito
26
%
HCM
32
pg
CMCH
34
g/dl
RDW
14
%
VCM Plaquetas
96
fl
180
103/mm3
Casos clínicos
217
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 143. Caso clínico 4
Análisis. Se trata de una paciente con historia clínica de una enfermedad inflamatoria crónica que no ha respondido a los tratamientos administrados y persiste con exacerbaciones inflamatorias que se reflejan en el hemograma con compromiso de la línea eritrocitaria. El tratamiento de la anemia de esta paciente se orienta al manejo de la enfermedad de base, pero si la sintomatología lo amerita, puede beneficiarse de transfusiones sanguíneas.
218
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
5. Paciente hombre de cuarenta y dos años de edad, ingeniero de sistemas, que es sometido a un chequeo médico de rutina por la empresa. Asintomático con antecedente de colecistectomía por colelitiasis y osteosíntesis de fémur por trauma hace dos años. El examen físico se encuentra dentro de límites normales. El hemograma reporta: Leucocitos
6,5
103/mm3
Neutrófilos
51
%
Linfocitos
41
%
Monocitos
7
%
Eosinófilos
1
%
Basófilos
0
%
Eritrocitos
5,26
10 /mm3
Hemoglobina
16,2
g/dl
Hematocrito
48,1
%
HCM
31
pg
CMCH
33
g/dl
RDW
14
%
VCM
91
Plaquetas
78
6
fl 3
10 /mm3
Casos clínicos
219
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 144. Caso clínico 5
Análisis. Se trata de un paciente completamente asintomático al cual se le detecta trombocitopenia en un estudio de rutina; la agregación plaquetaria que se observa en el frotis orienta hacia el diagnóstico de una trombocitopenia facticia en EDTA. Este diagnóstico se confirma realizando un hemograma en citrato.
220
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
6. Paciente mujer de sesenta y tres años de edad, ama de casa, que consulta por adinamia, malestar general, cefalea intermitente de características tensionales de tres días de evolución. Antecedente de infecciones urinarias recurrentes, último episodio hace ocho meses. Perfil obstétrico G4P4A0, FUP: hace treinta y dos años. Al examen físico se observa tinte ictérico en piel, escleras y mucosas; no se palpan adenopatías, no presenta megalias, ni edemas. El hemograma reporta: Leucocitos
12
103/mm3
Neutrófilos
58
%
Linfocitos
32
%
Monocitos
8
%
Eosinófilos
2
%
Basófilos
0
% 6
10 /mm3
Eritrocitos
2,9
Hemoglobina
9
Hematocrito
27
%
HCM
30
pg
CMCH
33
g/dl
RDW
18
%
VCM Plaquetas
g/dl
99
fl
340
103/mm3
Casos clínicos
221
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 145. Caso clínico 6
Análisis. El hemograma muestra una anemia normocítica normocrómica y leucocitosis. Los hallazgos en el frotis de sangre periférica son compatibles con una anemia hemolítica que se confirma con los estudios para hemólisis: deshidrogenasa láctica aumentada, bilirrubinas elevadas a expensas de la bilirrubina indirecta y presenta un test de Coombs directo positivo IgG. Se realizan todos los estudios necesarios para determinar la etiología de la anemia hemolítica, pero no se encuentran patologías asociadas. Se inicia tratamiento con corticoides a altas dosis.
222
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
7. Paciente mujer de treinta y nueve años de edad, diseñadora de modas, que presenta cefalea intensa de localización occipital de quince días de evolución con poca respuesta al tratamiento con acetaminofén, por lo que le ordenan antiinflamatorios no esteroideos, también con poca respuesta, y finalmente se trata con opiáceos con poco alivio de la cefalea. Es remitida a valoración por psiquiatría y se decide efectuar un hemograma que muestra alteraciones, por lo que es remitida a valoración por hematología. Antecedente de hipotiroidismo y sobrepeso. Perfil obstétrico: G2P2A0, FUP: hace cuatro años. Al examen físico se encuentra paciente pálida, álgica, sin adenopatías ni megalias. El hemograma reporta: Leucocitos
24
103/mm3
Neutrófilos
15
%
Linfocitos
10
%
Monocitos
8
%
Eosinófilos
0
%
0
%
Basófilos Blastos Eritrocitos Hemoglobina
67 3,26
% 6
10 /mm3
10
g/dl
Hematocrito
29,5
%
HCM
30
pg
CMCH
33
g/dl
RDW
13
%
VCM
90
Plaquetas
65
fl 3
10 /mm3
Casos clínicos
223
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 146. Caso clínico 7
Análisis. El hemograma muestra la presencia de blastos de características linfoides. El estudio medular confirma una leucemia linfoide aguda y los estudios de extensión confirman el compromiso del sistema nervioso central que explica la sintomatología. Se inicia tratamiento con quimioterapia sistémica e intratecal.
224
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
8. Paciente mujer de cuarenta y dos años de edad, dirige una compañía de importaciones de utensilios de cocina, que consulta por malestar general, hiporexia, pérdida de 8 kg en los últimos tres meses, síntomas dispépticos, sensación de llenura posprandial. Antecedente de apendicectomía. Perfil obstétrico: G0P0. Al examen físico se encuentra paciente pálida, no se palpan adenopatías, se palpa esplenomegalia a nivel infraumbilical, edema grado I de miembros inferiores. Pesa 51 kg. El hemograma reporta: 103/mm3
Leucocitos
201,5
Neutrófilos
68
%
Linfocitos
3
%
Monocitos
1
%
Eosinófilos
1
%
Basófilos
5
%
Metamielocitos
5
%
Mielocitos
4
%
Promielocitos
1
%
12
%
Blastos Normoblastos Eritrocitos
7 3,81
% 6
10 /mm3
Hemoglobina
10,9
Hematocrito
34
%
HCM
28
pg
CMCH
32
g/dl
RDW
19
%
VCM Plaquetas
g/dl
89
fl
443
103/mm3
Casos clínicos
225
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 147. Caso clínico 8
Análisis. El cuadro clínico y los hallazgos hematológicos corresponden a una leucemia mieloide crónica. En esta paciente se realizaron los estudios complementarios con biopsia de médula ósea, estudios citogenético y molecular, y se confirma una leucemia mieloide crónica en fase acelerada, con translocación 9;22 y bcr-abl positivo. Se le inicia tratamiento con inhibidores de la tirosina kinasa.
226
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
9. Paciente hombre de setenta y tres años de edad, trabajador pensionado de empresa petrolera que consulta por adinamia, malestar general, disnea de esfuerzos, hiporexia y edema de miembros inferiores. Antecedente de diabetes controlada con hipoglucemiantes orales. Al examen físico se encuentra pálido, sin signos de dificultad respiratoria en reposo, taquicárdico, no se palpan adenopatías, se palpa esplenomegalia a 5 cm por debajo del reborde costal izquierdo y edema de miembros inferiores grado I. El hemograma reporta: Leucocitos
12
103/mm3
Neutrófilos
73
%
Linfocitos
18
%
Monocitos
4
%
Eosinófilos
4
%
Basófilos
1
Eritrocitos
3,19
% 106/mm3
Hemoglobina
10,9
g/dl
Hematocrito
31,2
%
HCM
34
pg
CMCH
34
g/dl
RDW
17
%
VCM Plaquetas
98
fl
1137
103/mm3
Casos clínicos
227
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 148. Caso clínico 9
Análisis. Los hallazgos del hemograma: leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica normocrómica y trombocitosis, y los hallazgos clínicos, son compatibles con un síndrome mieloproliferativo crónico. Los estudios complementarios: biopsia de médula ósea, estudios genético y molecular, confirman una trombocitosis esencial.
228
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
10. Paciente hombre de setenta y dos años de edad, pensionado, trabajaba en mecánica, consulta por presentar pérdida de peso de 5 kg en seis meses, adinamia, hiporexia. Antecedente de esplenectomía por trauma hace quince años. Al examen físico se encuentra pálido, sin signos de dificultad respiratoria, no síndrome tumoral, no edemas. El hemograma reporta: Leucocitos
1,9
103/mm3
Neutrófilos
48
%
Linfocitos
44
%
Monocitos
6
%
Eosinófilos
2
%
Basófilos
0
%
Eritrocitos
2,5
10 /mm3
Hemoglobina
9,6
g/dl
Hematocrito
28,7
%
HCM
37
pg
CMCH
36
g/dl
RDW
15
%
VCM
112
Plaquetas
41
6
fl 3
10 /mm3
Casos clínicos
229
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 149. Caso clínico 10
Análisis. El hemograma muestra pancitopenia con anemia macrocítica, además de los hallazgos en pacientes esplenectomizados. El estudio medular reporta síndrome mielodisplásico compatible con citopenia refractaria. Se inicia manejo sintomático.
230
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
11. Paciente hombre de ochenta y un años de edad, empresario dedicado al comercio de textiles, a quien se le encuentran alteraciones hematológicas en estudios de rutina. No ha presentado fiebre, ni sangrado, ni otros síntomas. Antecedente de hipertensión arterial controlada, prostatectomía por hiperplasia prostática. Pesa 87 kg y al examen físico sólo presenta una esplenomegalia que se palpa a 4 cm por debajo del reborde costal izquierdo. El hemograma reporta: Leucocitos
24,4
Neutrófilos
103/mm3
68
%
Linfocitos
4
%
Monocitos
21
%
Eosinófilos
0
%
Basófilos
0
%
Bandas
3
%
Mielocitos
3
%
Metamielocitos
1
Eritrocitos
3,64
% 106/mm3
Hemoglobina
11
g/dl
Hematocrito
31
%
HCM
30
pg
CMCH
35
g/dl
RDW
20
%
VCM
85
Plaquetas
56
fl 3
10 /mm3
Casos clínicos
231
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 150. Caso clínico 11
Análisis. Se observan alteraciones en todas las líneas celulares, leucocitosis con neutrofilia, monocitosis, mielemia, anemia normocítica normocrómica y trombocitopenia moderada. Es importante tener en cuenta que las alteraciones hematológicas se observan en un paciente completamente asintomático, que no presenta infecciones, enfermedades autoinmunes, ni otras enfermedades de base y que presenta esplenomegalia. Estos hallazgos son compatibles con una leucemia mielomonocítica crónica que fue confirmada mediante el estudio medular.
232
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
12. Paciente hombre de cincuenta y seis años de edad, abogado, que consulta por presentar adinamia intermitente, pérdida de 4 kg en los últimos cuatro meses, dificultad para concentrarse en su trabajo. Desde hace varias semanas palpa adenopatías cervicales. Antecedente de enfermedad de Parkinson. Al examen físico presenta adenopatías cervicales bilaterales, simétricas, no dolorosas, sin signos de inflamación, la mayor de 2,5 cm; adenopatías axilares e inguinales bilaterales inferiores a 1 cm, no presenta megalias ni edemas. Pesa 61 kg. El hemograma reporta: Leucocitos
22,4
103/mm3
Neutrófilos
37,5
%
Linfocitos
56,9
%
Monocitos
5,12
%
Eosinófilos
0
%
Basófilos
0
Eritrocitos
5,24
% 6
10 /mm3
Hemoglobina
16,4
g/dl
Hematocrito
47,4
%
HCM
31
pg
CMCH
34
g/dl
RDW
15
%
VCM
90
Plaquetas
210
fl 3
10 /mm3
Casos clínicos
233
El frotis de sangre periférica muestra:
Imagen 151. Caso clínico 12
Análisis. La historia clínica y el hemograma corresponden al diagnóstico de leucemia linfoide crónica, que se confirma mediante el inmunofenotipo linfocitario y el estudio medular. Se trata de un estado Binet A que no requiere tratamiento en esta fase de la enfermedad. Se completarán los estudios para determinar los factores pronósticos.
234
Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica
14 Conclusiones
El hemograma y el frotis de sangre periférica constituyen herramientas diagnósticas esenciales en el ejercicio de rutina de la medicina porque reflejan alteraciones no solamente hematológicas, sino también sistémicas, que permiten abordar a los pacientes desde el diagnóstico y seguirlos en su proceso terapéutico. La información más completa se obtendrá del análisis cuidadoso del hemograma asociado a un frotis de sangre periférica (FSP) realizado por personas entrenadas en este estudio, que permita una confirmación precisa de las características morfológicas de las células y la interpretación de la velocidad de sedimentación globular. Para todos aquellos laboratorios que utilizan equipos automatizados es importante vigilar las alarmas que reportan los hemogramas y realizar la confirmación manual de los diferentes datos del estudio para que sea completamente confiable. Se debe llevar a cabo revisión manual del hemograma en todos los casos de posibles alteraciones, como por ejemplo las trombocitopenias, teniendo en cuenta las limitantes que pueden presentarse en diferentes condiciones hematológicas.
235
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Referencias
239
ERRNVPHGLFRVRUJ La primera edición de Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica, de Mónica Duarte Romero, se terminó de imprimir en enero del 2013, en Bogotá, Colombia. La composición tipográfica se realizó empleando las familias tipográficas Sabon LT Std 10,7/13,65 para el cuerpo de texto. Ediciones Uniandes, 2013