Kostenrechnung und Vergütungsverhandlungen: Stundensätze richtig kalkulieren 9783748601654

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Andreas Heiber

Kostenrechnung und Vergütungsverhandlungen Stundensätze richtig kalkulieren

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Inhalt Einleitung Kostenrechnung für Ambulante Pflegedienste Gesetzliche Vorgaben  Die verbindlichen Vorschriften der PBV Spezialdefinition der Investitionskosten Sonderfall NRW: Problem der Kontierung der Erträge Abgrenzung und Definition der Kostenstellen und Kostenträger Die weitere Untergliederung in verschiedene Kostenträger Die Basis: Der ambulante Kontenrahmen Differenzierte Buchung der Erträge Buchung der Aufwendungen Verursachungsgerechte Verteilungsschlüssel Verteilung nach Umsatz Differenzierter Verteilungsschlüssel der Personalkosten Verteilungsschlüssel für Steuerung, Verwaltung und Sachkosten Auswirkung der Verteilungsschlüssel Kostenstellenrechnung praxisorientiert gegliedert Praktischer Nutzen Kostenträgerrechnung: Umsetzungsbeispiel SGB XI Berechnung eines Stundensatzes Beschreibung der Schritte der Stundensatzberechnung/Kalkulation Ermittlung der verfügbaren Nettoarbeitszeit Berechnung der Einsatzpauschale Interpretation der Stundensätze Kalkulation von Stundensätzen Stellschrauben der Kalkulation Berechnung der Nettoarbeitszeit Andere Kalkulationsansätze und Praxisfragen Vom Stundensatz zu Punkten?

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Inhaltsverzeichnis

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Grundlagen der Vergütungsverhandlungen: Pflegeversicherung Erster Schritt: Prüfung der Plausibilität Zweiter Schritt: Prüfung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung Der praktische Ablauf der Vergütungsverhandlung Praktische Fragen zur Verhandlung Die Krankenversicherung Private Leistungen Kostenerstattungsleistungen Verhandlungsstrategien Materialien Musterkontenplan mit Erläuterungen Ertragskonten 4000 ff Kurzbeschreibung der Aufwandskonten Musterkostenstellenrechnung Die Gliederung der Aufwendungen Kalkulation Stundensatz: Erläuterungen

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Der Autor

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Einleitung

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Einleitung Was kostet eine Stunde Grundpflege? Das war die Einleitungsfrage 2013 zur vorherigen Ausgabe dieses Buches. Das PflegeNeuausrichtungsgesetz war verabschiedet und sah vor, dass alternativ zu den Pauschalen auch Zeitabrechnung verpflichtend anzubieten ist. Drei PSG-Gesetze später steht nicht mehr die Zeitabrechnung im Vordergrund, die nur vereinzelt so umgesetzt wurde, bevor das PSG I 2015 sie wieder zurücknahm. Heute wird und ist ein anderes Problem viel dringender und wichtiger: Wie bekommt man Personal und wie behält man seine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter? Dazu gehört die Möglichkeit zur leistungsgerechten und tariflichen Bezahlung dieser Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die ansonsten andere oder besser bezahlte Arbeitsplätze suchen werden. So stellt sich heute für viele Pflegedienste gar nicht mehr die Frage eines allgemein gültigen Tarifvertrags Soziales oder Pflege, sondern viel eher, wie diese Vergütungshöhe refinanziert wird. An dieser Stelle wird man feststellen (und hier nachlesen können), dass zwar die gesetzlichen Grundlagen gerade im SGB XI sehr konkrete Möglichkeiten der Refinanzierung vorsehen. Aber mögliche Einzelverhandlungen oder Verhandlungen in Gruppen gleichartiger Pflegedienste sind in Deutschland noch nicht alltäglich, in vielen Bundesländern mehr oder weniger selten. Das wird sich dauerhaft ändern (müssen). Die Grundlage zur Vergütungsverhandlung ist eine differenzierte Kostenrechnung und eine Kostenkalkulation bzw. Kostenprognose1. Dazu gehört auch das Grundwissen zu den gesetzlichen Grundlagen der Vergütungsfindung und Vergütungsverhandlung. Deshalb ist die DRITTE AUFLAGE des Buches zur ambulanten Kostenrechnung komplet überarbeitet und erweitert worden um den Themenkomplex der Grundlagen und Strategien zur Führung von Vergütungsverhandlungen im Bereich SGB XI und V. Für den ambitionierteren Leser sind jeweils auch die Fundstellen und weiteren Anmerkungen in den Fußnoten mitgeliefert. Wie schon in der Vorgängerversion wird es unter www.haeusliche-pflege.net/Produkte/Downloads-zu-Buechern einige Materialien kostenfrei geben, insbesondere die Kalkulationsmodelle. Weitergehende Unterlagen gibt es teilweise gegen Gebühr.

1  BSG vom 23.06.2016, B 3 KR 26/15 R: statt Kalkulation verwendet das BSG in den aktuellen Urteilen den Begriff Kostenprognose oder Vergütungsprognose

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Für das Leseverständnis sind folgende Hinweise wichtig: –– zur besseren Unterscheidung werden die gesetzlichen Kostenträger wie Krankenoder Pflegekassen sowie die Sozialhilfeträge als „LEISTUNGSTRÄGER“ bezeichnet, um nicht mit dem betriebswirtschaftlich gemeinten Begriff der Kostenträger verwechselt zu werden. –– Wegen des förderalen Systems in Deutschland gibt es in 16 Bundesländern immer noch 18 verschiedene Leistungskataloge in der Pflegeversicherung, in der Krankenversicherung sicherlich über 30 verschiedene Verträge. Dieser Vielfalt kann bei der Beschreibung von Beispielen und Situation oder konkreten Umsetzungen das Buch nicht gerecht werden, daher ist im Einzelfall die konkrete Umsetzung im eigenen Land oder den Vereinbarungen und Verträgen zu überprüfen. –– Alle benannten oder zitieren Gesetzesparagraphen ohne weitere Angaben sind im SGB XI, ansonsten sind die anderen Gesetzbücher benannt. Zur Illustration und als Umsetzungsbeispiel wird eine Kostenstellenrechnung mit Beispieldaten genutzt. Dabei sind die in der Kostenrechnung ermittelten Aufwendungen auch die Berechnungsgrundlagen in der Kalkulation, das Zahlenbeispiel ist in dieser Ausgabe nun durchgehend fortgeführt worden, was das Verständnis beim Nachvollziehen der Beispiele erleichtern soll.

Wichtiger Hinweis zu den Beispielen Es kommt in der Praxis durchaus vor, dass bei Vergütungsverhandlungen Werte aus dieser Veröffentlichung bzw. früheren zitiert wurden oder auch dem Autor vorgehalten werden. Deshalb folgender wichtiger Hinweis: Alle dargestellten Zahlen und Werte sind Beispielzahlen des Autors und entstammen nicht einem realen Pflegedienst oder sind nicht als Vergleichszahlen auf andere anwendbar und keine validen Benchmarks! DAS ZIEL dieses Buches ist es NICHT, jegliche Verbands- oder Landesverhandlung durch Einzelverhandlungen abzulösen; das wäre weder für jeden Pflegedienst gut noch in der Praxis umsetzbar. Aber je besser die Pflegedienste ihre Zahlen aufbereitet haben und kennen, um so einfacher können auch Gruppen- oder Kollektivverhandlungen auf der Basis dieser validen Daten geführt werden.

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Kostenrechnung für Ambulante Pflegedienst Auch wenn sie alle noch Pflegedienste heißen: die heutigen Pflegedienste erbringen mehr Leistungen als nur Grund- und Behandlungspflege. Sie bieten Dienstleistungen rund um das Leben im Alter an, gerade auch durch die Einführung/Ausweitung der Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI. Es gibt immer mehr private ergänzende Dienstleistungen, wie mobile Essensversorgung (Essen auf Rädern, Menüservice), Hausnotrufsysteme oder hauswirtschaftliche und handwerkliche Dienstleistungen. Zunehmend betreiben Pflegedienste außerdem ‚Einrichtungen‘ wie einen Tagestreff oder eine teilstationäre Tagespflege, arbeiten in Wohngemeinschaften oder bieten spezielle Leistungen der Behandlungspflege wie Palliativversorgung oder Intensivpflege an. Fast jeder dieser Dienstleistungsbereiche hat in Bezug auf die Leistungsträger (z.B. Krankenkassen) eigene Rechts- oder Abgrenzungsvorschriften, was in einer differenzierten Kostenrechnung zu beachten wäre. Auf der Ebene des Steuerrechts spielen wiederum ganz andere Kriterien eine Rolle, beispielsweise welche der Leistungen potenziell unter die Umsatzsteuerpflicht fallen oder welche eine Gewerbesteuerpflicht auslösen könnten. Die zurzeit ca. 13.300 Pflegedienste in Deutschland2 sind nicht nur von der Trägerschaft her unterschiedlich, sondern auch von der Größe und Struktur. Neben dem klassischen Einzelunternehmen oder Gesellschaften bürgerlichen Rechts (GbR) gibt es die Kapitalgesellschaften wie die GmbH und im gemeinnützigen Bereich auch sehr viele Vereine oder gGmbHs. Die sich daraus ergebenden unterschiedlichen Rechtsvorschriften (wie beispielsweise die Bilanzierungspflicht durch das Handelsgesetzbuch (HGB) bei einer GmbH) führen wiederum zu anderen Fragestellungen in der Buchhaltung und Kostenrechnung. Spätestens seit dem Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) in 2013 gibt es in den meisten Bundesländern Stundenvergütungen für die Pflegerischen Betreuungsleistungen, in einigen auch zusätzlich Stundenvereinbarungen für Grundpflege- oder hauswirtschaftliche Leistungen. Dazu kommt eine neu eingeführte Preisobergrenze für die Entlastungsleistungen nach § 45b Abs. 4, die Auswirkungen auf die Privatleistungen hat. Gleichzeitig wurde das Recht auf eine leistungsgerechte Vergütung sowohl im SGB XI als auch indirekt im SGB V ausgeweitet und erweitert. 2  Bundespflegestatistik 2015

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Das alles setzt voraus, dass die Pflegedienste in der Lage sein müssen und sind, diese Preise zu kalkulieren, um im Rahmen von landesweiten oder Einzelverhandlungen die für sie richtigen Preise zu verhandeln bzw. Angebote der Kostenträger und/oder Verbände prüfen zu können. Voraussetzung dafür ist im ersten Schritt eine differenzierte Kostenrechnung, die die gesetzlichen Grundlagen berücksichtigt, aber auch betriebsintern eine effektive Übersicht ermöglicht.

Gesetzliche Vorgaben Von steuer- und handelsrechtlichen Aspekten abgesehen, gibt es DIE eine klare gesetzliche Grundlage, die eine differenzierte Kostenrechnung vorschreibt. Diese ist in der Pflegeversicherung verankert. Im Versorgungsvertrag nach § 71 SGB XI ist Folgendes definiert: (1) Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen. „Selbständig wirtschaftende Einrichtung“ bedeutet, dass die Erträge und Aufwendungen dieses Betriebsbereiches von allen anderen Betriebsbereichen abzugrenzen sind. In der Gesetzesbegründung des Pflegeversicherungsgesetzes von 1993 heißt es hierzu: „… dass die verschiedenen Versorgungszweige innerhalb ihres Leistungsverbundes organisatorisch und selbständig geführt werden, um die unterschiedlichen Aufgaben- und Finanzierungsverantwortlichkeiten nicht zu vermengen“ 3. Gemeint ist damit nicht nur die differenzierte Buchung der Erträge auf verschiedene Konten, sondern auch die Zuordnung aller Kosten zu den verschiedenen Erträgen, also beispielsweise auch die Aufteilung der Personalkosten in die Bereiche Pflegeversicherung, Krankenversicherung etc. Da ein Versorgungsvertrag nur von Einrichtungen geschlossen werden darf, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen (§ 72 SGB XI), ist jede Pflegeeinrichtung zur buchhalterischen Trennung verpflichtet. Das gilt in den meisten Fällen auch für Spezialpflegedienste wie Intensivdienste: Da im Regelfall die Patienten neben der akuten Behandlungspflege Leistungsansprüche nach SGB XI haben, müssen Pflegedienste, wenn sie auch hierüber abrechnen wollen, ebenfalls einen Versorgungsvertrag nach SGB XI vorweisen und unterliegen damit wiederum diesen Vorschriften. 3  BR-Druck. 505/93

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Eine weitere Konkretisierung dieser Trennungsvorschrift erfolgt durch die Pflegebuchführungsverordnung (PBV) nach § 83, Abs. 3 SGB XI. Zwar hat der Gesetzgeber 2008 (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) die Möglichkeit eingeführt, dass die Selbstverwaltung alternative Vorschriften und Grundlagen zur Buchführung definiert (§ 75, Abs. 7) und damit die PBV ersetzt. (7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. Da es diese Grundsätze zur ordnungsgemäßen Pflegebuchführung bislang nicht gibt, gilt die alte PBV weiter. Sie wurde zur Umsetzung des PSG II mit Verordnung vom 21. Dezember 2016 geändert 4, allerdings nur in Bezug auf Änderungen der Kontierung und weitere Änderungen bedingt durch Änderungen im Bereich des Handelsgesetzbuches. Die Kernvorschriften der PBV sind weiterhin unverändert geblieben. Die PBV enthält eine Befreiungsvorschrift für kleine Einrichtungen, die jedoch keine „Befreiung“ von der Betriebstrennung nach § 71 enthält: § 9 Befreiungen (PBV) (1) Von den Vorschriften dieser Verordnung sind befreit: 1. Pflegedienste mit bis zu sechs Vollzeitkräften; Teilzeitkräfte sind auf Vollzeitkräfte umzurechnen, 2. teilstationäre Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der Kurzzeitpflege mit bis zu acht Pflegeplätzen, 3. vollstationäre Pflegeeinrichtungen mit bis zu zwanzig Pflegeplätzen.

4  BGBl. I S. 3076

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Für die Ermittlung der Vollzeitkräfte und der Pflegeplätze sind die Durchschnittswerte im abgelaufenen Geschäftsjahr maßgebend. Satz 1 gilt nicht für Pflegeeinrichtungen, deren Umsätze aus der Erfüllung ihres Versorgungsauftrages nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuchs (ohne Investitionsaufwendungen) bei Pflegeheimen 500.000 Euro, bei Pflegediensten 250.000 Euro im abgelaufenen Geschäftsjahr übersteigen. (2) Von den Vorschriften dieser Verordnung können ganz oder teilweise befreit werden: 1. Pflegedienste mit sieben bis zu zehn Vollzeitkräften; Teilzeitkräfte sind auf Vollzeitkräfte umzurechnen, 2. teilstationäre Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der Kurzzeitpflege mit neun bis zu fünfzehn Pflegeplätzen, 3. vollstationäre Pflegeeinrichtungen mit einundzwanzig bis zu dreißig Pflegeplätzen. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Über eine Befreiung und ihre Versagung entscheiden auf Antrag des Trägers der Pflegeeinrichtung die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam im Einvernehmen mit der zuständigen Landesbehörde nach pflichtgemäßem Ermessen. Maßstab für diese Ermessensentscheidung ist insbesondere die Frage, ob die mit der Anwendung der Verordnung verbundenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zu dem erreichbaren Nutzen stehen oder ob die in § 7 gestellten Anforderungen nicht auch auf andere Weise erreicht werden können. (3) Pflegeeinrichtungen, die nach Absatz 1 oder 2 von den Vorschriften dieser Verordnung befreit sind, haben eine vereinfachte Einnahmen- und Ausgabenrechnung zu führen, die den Grundsätzen ordnungsmäßiger Buchführung entspricht; als Mindestanforderung gelten die in § 259 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs aufgeführten Rechenschaftspflichten entsprechend. Die Auskunfts- und Nachweispflichten der Pflegeeinrichtungen nach dem Siebten und Achten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch bleiben unberührt. Entscheidend ist hier der letzte Absatz und darin der letzte Satz: „Die Auskunfts- und Nachweispflichten des Siebten und Achten Kapitels bleiben unberührt“: damit ist die Betriebstrennung, die im Versorgungsvertrag nach § 71 (im Siebten Kapitel des SGB XI) umzusetzen ist, verpflichtend. Die Pflegeeinrichtung ist lediglich von den besonderen Bilanzierungsanforderungen der PBV befreit.

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Die verbindlichen Vorschriften der PBV Folgende Vorschriften der PBV sind insbesondere zu beachten und werden hier zitiert und erläutert: § 1: Anwendungsbereich: hier wird der Anwendungsbereich der PBV beschrieben: Zentral ist dabei die Konkretisierung für sogenannte gemischte Einrichtungen in Abs. 2, 2. Satz: „Erbringt eine zugelassene Pflegeeinrichtung neben Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch andere Sozialleistungen im Sinne des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (gemischte Einrichtung), so sind ihre Rechnungs- und Buchführungspflichten nach dieser Verordnung auf die Leistungen beschränkt, für die sie nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch als Pflegeeinrichtung zugelassen ist.“ Die gesamten Regelungen der PBV gelten also immer nur für den Teilbereich SGB XI, nicht aber für andere Betriebsbereiche eines Pflegedienstes wie Leistungen nach SGB V oder Privatleistungen. § 3 Buchführung, Inventar: Abs. 2: „Die Konten sind nach dem Kontenrahmen der Anlage 4 einzurichten. Bei Verwendung eines hiervon abweichenden Kontenplanes hat die Pflegeeinrichtung durch ein ordnungsgemäßes Überleitungsverfahren die Umschlüsselung auf den Kontenrahmen nach Satz 1 zu gewährleisten“. Verbindlicher Kontenrahmen: Wer diesen Kontenrahmen nicht, sondern abweichend davon einen eigenen Kontenrahmen nutzt, muss ein entsprechendes Überleitungsverfahren (beispielsweise durch eine Überleitungstabelle) vorhalten. § 4 Jahresabschluss: Für den Jahresabschluss sind die Gliederungsvorlagen der PBV verpflichtend, wobei diese sich weitgehend an den entsprechenden Regelungen des HGB orientieren. Zur Betriebstrennung gibt es hier eine Anweisung zur Abgrenzung: Wesentlich ist die Vorschrift in Absatz 3, die sich auf gemischte Einrichtungen bezieht: „(3) Bei gemischten Einrichtungen im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 2 kann der Träger 1. einen auf die Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch begrenzten Jahresabschluss (Teil- Jahresabschluss) erstellen oder 2. unter Verwendung der Anlagen 3a und 3b die Erträge und Aufwendungen seiner Pflegeeinrichtungen in einer nach Anlage 2 gegliederten Teil-Gewinn- und Verlustrechnung so zu-

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sammenfassen, dass sie von den anderen Leistungsbereichen der Einrichtung getrennt sind. Ist eine Abgrenzung nicht möglich, haben die erforderlichen Zuordnungen zu den verschiedenen Leistungsbereichen auf der Grundlage von vorsichtigen und wirklichkeitsnahen Schätzungen zu erfolgen. § 7 bleibt unberührt.“ Für die ABGRENZUNG, vor allem der Aufwendungen, ist der vorletzte Satz entscheidend: Können Leistungsbereiche nicht direkt getrennt werden (wie es bei den Erträgen einfach möglich ist), so sind die Zuordnungen auf der Grundlage VON VORSICHTIGEN UND WIRKLICHKEITSNAHEN SCHÄTZUNGEN ZU ERSTELLEN. Die PBV legt somit keine definierten Verteilungsschlüssel fest, sondern überlässt es den Einrichtungen hier plausible Schlüssel zu definieren, wenn keine direkte Zuordnung möglich ist. § 7: Kosten- und Leistungsrechnung: Hier wird vorgeschrieben, dass die Pflegeeinrichtungen eine Kosten- und Leistungsrechnung zu führen haben für die betriebsinterne Steuerung sowie zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit. Es wird explizit auf die Abgrenzung der jeweiligen Betriebszweige sowie auf die Erstellung notwendiger Leistungsnachweise für Vergütungsverhandlungen nach dem 8. Kapitel verwiesen. Die hier genannten Kostenstellen- und Trägerübersichten sind lediglich MUSTER, nicht aber verbindlich anzuwenden. Auch bei der Kosten- und Leistungsrechnung gilt bei gemischten Einrichtungen die Abgrenzungsvorschrift nach § 4, Abs. 3. Im Sinne der PBV sind Pflegedienste immer gemischte Einrichtungen (siehe § 1, Absatz 2, Satz 2). Denn während in der vollstationären Pflege alle Kosten vorrangig durch die Pflegeversicherung übernommen und deshalb im Rahmen von Vergütungsverhandlungen mit den Pflegekassen und nachrangigen Kostenträgern verhandelt werden, ist dies in der ambulanten Pflege anders: Hier wird beispielsweise die Behandlungspflege von den Krankenkassen finanziert, deshalb sind hier eigene Versorgungsverträge und Vergütungsverhandlungen nötig (in der stationären Pflege gehört die Behandlungspflege zur Pflegeleistung dazu).

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Die folgende Grafik stellt die Systemunterschiede ambulant und stationär dar: Ambulante Pflege Rechtsvorschrift

SGB XI

Leistungen

Stationäre Pflege SGB V

SGB XII

SGB XI

Private Körperbezogene BehandPflegemaßnahlungspflege Leistungen men, Pflegerische Betreuungsmaßnahmen, Hilfen bei der Haushaltsführung

Ergänzende Leistungen

Pflegebedingte Aufwendungen, Aufwendugnen für Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege

Leistungsträger

Pflegeversicherung

Sozialhilfe

Pflegeversicherung

Nachrangige Leistungsträger

Privat

Privat

Sozialhilfe

Sozialhilfe

Krankenversicherung

Privat

Privat

Abb. 1: Systemunterschied

Was im stationären Bereich zusammengefasst von der (vorrangigen) Pflegeversicherung finanziert wird, ist ambulant in die verschiedenen Leistungsträger untergliedert und mit jedem separat auszuhandeln. Die Buchhaltungsvorschriften des SGB XI beziehen sich zwar allein auf dem Bereich SGB XI, aber insbesondere die Kontierung beeinflusst auch alle anderen Leistungsbereiche. Die PBV und ihre Umsetzung für die ambulante Pflege stehen berechtigterweise in der Kritik 5. Gerade wenn man sich die Muster zur Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung ansieht, wird man feststellen, dass die (damaligen) Autoren dieser Richtlinie von ambulanter Pflege wohl wenig wussten. Denn es werden analog zum stationären Bereich auch für die ambulante Pflege Kostenstellen nach Pflegestufen oder aktuell nach Pflegegraden vorgeschlagen, obwohl diese im ambulanten Bereich nicht relevant sind. Denn die Preise sind nicht abhängig von der Höhe der Einstufung. Auch in der aktuellen Fassung aus dem Jahre 2016 hat sich hieran nichts geändert. Im stationären Bereich werden in der Praxis heute noch alle Vergütungen anhand der jeweiligen Pflegegrade definiert, wohl auch wegen der Überleitung der Pflegestufen auf die Pflegegrade nach dem PSG II. Ob sich diese Definitionsart dauerhaft noch aufrechterhalten lässt, wird erst die im Gesetz vorgesehene Studie zur Entwicklung und Erprobung einer einheitlichen Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen ergeben6 . 5  siehe auch Heiber, 2002) 6  § 113c, Abs. 1: Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen

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Denn die neue Einstufung berücksichtigt nicht die Häufigkeit von notwendigen Verrichtungen, was jedoch wesentlich zum Aufwand und damit zu den Kosten beiträgt. 7Ambulant richtet sich die Vergütung nach den erbrachten Leistungen wie Leistungskomplexen, Modulen oder Zeitabrechnung, aber unabhängig vom Pflegegrad (oder früher der Pflegestufe). Die PBV schlägt als Muster für Kostenstellen im ambulanten Bereich jedoch die Pflegegrade vor, als Kostenträger die einzelnen Leistungskomplexe: „Kostenträger sind die in den Vergütungsempfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen aufgeführten Leistungskomplexe“8: Zunächst ist festzustellen, dass in keinem Bundesland die Empfehlung der Spitzenverbände zu den Leistungskomplexen in der Fassung vom November 2016 umgesetzt wurde9, trotzdem aber weiterhin eine Grundlage der Kostenträgerrechnung sein soll, selbst in der Fassung 2016! Auch wird in keinem Bundesland auf der Basis der Einzelleistungen (Leistungskomplexe) verhandelt, schon weil bis auf Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz in allen Ländern ein Punktsystem zur Bewertung eingeführt wurde, so dass dann nur jeweils der/die Punktwert(e) zu verhandeln sind. Da jedoch der Kostenstellen- und Kostenträgerrahmen ausdrücklich in der PBV als „Muster“ tituliert wird, können die Pflegeeinrichtungen auch andere Kostenstellen und Kostenträger definieren, solange eine Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung eingeführt ist. Denn die Verpflichtung zur Bildung einer Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung bleibt bestehen. Die PBV bildet den gesetzlichen Rahmen, der für jeden Pflegedienst ohne Ausnahme verpflichtend ist. Durch die klare Beschränkung auf den Bereich SGB XI und die offene Definition der Abgrenzung und der möglichen Kosten- und Leistungsrechnung kann die PBV auch für die ambulante Pflege genutzt und entsprechend der Freiräume angepasst werden.

Spezialdefinition der Investitionskoste Aus historischen Gründen gibt es bei den investiven Sachkosten einen eigenständigen und nur in der Pflegeversicherung gültigen INVESTITIONSKOSTENBEGRIFF. Grund ist die sogenannte duale Finanzierung: Damit die Pflegeversicherung nicht alle Investiti7  Z.B. Heiber in: Das Pflegestärkungsgesetz 2, Hannover 2016, S. 51 8  PBV, Anlage 6 Muster, Kostenträgerübersicht 9  Empfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen für ein System zur Vergütung von Leistungen der häuslichen Pflege nach dem SGB XI vom 08.11.1996 (http://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bund/ pflege/ambulant/pflege_empf_leistungskomplexsystem_08_11_1996.pdf; Stand 28.08.2017)

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onskosten übernehmen muss (und damit auch den Förderrahmen bestimmen kann), hat man über § 82 die investiven Sachkosten speziell definiert und deren Förderung durch die Länder (die die Einsparungen in der Sozialhilfe (durch die Pflegeversicherung) hier einsetzen sollen (siehe auch § 9), die anteilige Förderung oder auch die Weiterberechnung ohne Förderung geregelt (§ 82, Abs. 3 und 4). Der Investitionskostenbegriff ist in der Pflegeversicherung deshalb viel weiter gefasst als in der kaufmännischen Definition: § 82, Abs. 2 definiert die Investitionskosten folgendermaßen: (2) In der Pflegevergütung und in den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden für 1. Maßnahmen, die dazu bestimmt sind, die für den Betrieb der Pflegeeinrichtung notwendigen Gebäude und sonstigen abschreibungsfähigen Anlagegüter herzustellen, anzuschaffen, wiederzubeschaffen, zu ergänzen, instandzuhalten oder instandzusetzen; ausgenommen sind die zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter), die der Pflegevergütung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 zuzuordnen sind, 2. den Erwerb und die Erschließung von Grundstücken, 3. Miete, Pacht, Nutzung oder Mitbenutzung von Grundstücken, Gebäuden oder sonstigen Anlagegütern, 4. den Anlauf oder die innerbetriebliche Umstellung von Pflegeeinrichtungen, 5. die Schließung von Pflegeeinrichtungen oder ihre Umstellung auf andere Aufgaben. Konkret übersetzt für die Ambulanten Pflegeeinrichtungen heißt das praktisch: Investive Sachkosten sind: –– Alle Fahrzeugkosten (Miete, Leasing, Kauf/Abschreibung, inklusive Reparaturen und Ersatzteile, auch investive Anteile bei der Kilometergelderstattung für die Nutzung von Privatfahrzeugen) bis auf die ‚Verbrauchskosten‘ Kraftstoffe, Steuer, Versicherung. –– Alle Raumkosten (Miete, Abschreibung etc.) bis auf ‚Warmmietanteil‘ (wie Heizung, Müllkosten etc.). –– Alle Ausstattungskosten (Computer inkl. Wartung/Service, Büroausstattung bis auf ‚Verbrauchsmaterial‘ wie Telefongebühren, Druckerpapier oder Tonertinte). Wegen dieses sehr umfassenden (und nur für die Pflegeversicherung geltenden) Investitionskostenbegriffs muss auch bei der Kontierung der Sachkosten diese Differenzie-

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rung besonders berücksichtigt werden. Einige häufige Fehler in der Kontierung seien hier beispielhaft genannt: Fahrzeugkosten nach Auto (Kennzeichen) buchen: Damit hat man zwar einen einfachen Überblick, was das konkrete Fahrzeug an Kosten verursacht. Dabei werden aber investive und nichtinvestive Sachkosten vermengt. Wenn man schon die Kostenkontrolle über die Kontierung (und nicht über eine eigene Kostenrechnung für die Fahrzeuge) lösen will, muss man pro Fahrzeug zwei Konten einrichten: eines für die Verbrauchskosten (Kraftstoff, Versicherung, Steuer), eines für alle anderen investiven Kosten. Raumieten werden nicht nach Kaltmiete und Nebenkosten differenziert. Ausstattungskosten: die Miet- oder Leasingverträge für Drucker, Kopierer etc. werden in den Verbrauchskosten gebucht („Bürobedarf“), ebenso Lizenzgebühren für Softwarenutzung. Die Refinanzierung dieser Investitionskosten für den Teilbereich Pflegeversicherung kann nach drei verschiedenen Modellen erfolgen, dies ist indirekt in § 9 (Aufgaben der Länder) sowie in § 82 SGB XI, Absatz 3 – 4 geregelt: § 9 Aufgaben der Länder Die Länder sind verantwortlich für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur. Das Nähere zur Planung und zur Förderung der Pflegeeinrichtungen wird durch Landesrecht bestimmt; durch Landesrecht kann auch bestimmt werden, ob und in welchem Umfang eine im Landesrecht vorgesehene und an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Pflegebedürftigen orientierte finanzielle Unterstützung 1. der Pflegebedürftigen bei der Tragung der ihnen von den Pflegeeinrichtungen berechneten betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen oder 2. der Pflegeeinrichtungen bei der Tragung ihrer betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen als Förderung der Pflegeeinrichtungen gilt. Zur finanziellen Förderung der Investitionskosten der Pflegeeinrichtungen sollen Einsparungen eingesetzt werden, die den Trägern der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung entstehen. Primär sind also die Bundesländer für die Finanzierung der notwendigen Investitionsaufwendungen zuständig. Falls diese die Förderung nicht oder nicht vollständig über-

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nehmen, obwohl sie Einsparungen in der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung haben (steht sogar im Gesetz), hat der Gesetzgeber in § 82, Abs. 3 und insbesondere Absatz 4 Regelungen zur Weiterberechnung erlassen: § 82, Abs. 3 (3) Soweit betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen nach Absatz 2 Nr. 1 oder Aufwendungen für Miete, Pacht, Nutzung oder Mitbenutzung von Gebäuden oder sonstige abschreibungsfähige Anlagegüter nach Absatz 2 Nr. 3 durch öffentliche Förderung gemäß § 9 nicht vollständig gedeckt sind, kann die Pflegeeinrichtung diesen Teil der Aufwendungen den Pflegebedürftigen gesondert berechnen. Gleiches gilt, soweit die Aufwendungen nach Satz 1 vom Land durch Darlehen oder sonstige rückzahlbare Zuschüsse gefördert werden. Die gesonderte Berechnung bedarf der Zustimmung der zuständigen Landesbehörde; … (4) Pflegeeinrichtungen, die nicht nach Landesrecht gefördert werden, können ihre betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen den Pflegebedürftigen ohne Zustimmung der zuständigen Landesbehörde gesondert berechnen. Die gesonderte Berechnung ist der zuständigen Landesbehörde mitzuteilen. Es gibt demnach drei mögliche Varianten, wobei in der ambulanten Pflege in der Praxis nur ZWEI davon vorkommen: 1. Es erfolgt eine FINANZIERUNG ÜBER DAS BUNDESLAND: Zurzeit gibt es nach unserem Wissensstand (Mitte 2017) nur noch in Schleswig-Holstein, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen und teilweise in Bayern eine Förderung im Sinne einer vollständigen Übernahme. Dabei ist es in den jeweiligen Landespflegegesetzen oder den Ausführungsbestimmungen nicht so definiert, dass die nachgewiesenen Kosten gefördert werden, sondern es erfolgt (nach völlig unterschiedlichen Berechnungsmodellen) eine pauschale Förderung mit dem Verbot der sonstigen Weiterberechnung. Wichtig ist zu beachten, dass in den Förderbescheiden im Regelfall auch die Klausel enthalten ist, dass eine zu hohe Fördersumme rückerstattet werden muss (auch wenn das in der Praxis noch kaum erfolgt). 2. Es erfolgt keine Finanzierung: Die WEITERBERECHNUNG an den Pflegebedürftigen muss lediglich bei einer zuständigen Landesbehörde angezeigt werden. Da aber eine nicht erfolgte Anzeige nicht sanktioniert ist, könnte man theoretisch selbst ohne Anzeige weiter berechnen. Anders sieht es in den Fällen aus, in denen die weiter berechneten Investitionskosten auch vom Sozialhilfeträger übernommen werden sollen. Dann muss mit dem Sozialhilfeträger eine Vereinbarung nach

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§ 75, Abs. 5, SGB  XII letzter Satz über die Refinanzierung der betriebsnotwendigen Investitionskosten abgeschlossen werden. Je nach Bundesland gibt es unterschiedliche Modelle der Weiterberechnung: Häufig wird der Umsatz der SGB XI-Leistungen als Maßstab genommen und auf diesen Umsatz ein prozentualer Zuschlag erhoben (bekannt sind Größen von ca. 3 – 6 %). Es gibt aber auch Modelle mit Tagespauschalen oder Einsatzpauschalen, die je nach Bundesland variieren. Berechnet ein Pflegedienst Investitionskosten im Rahmen der Pflegeversicherung nicht privat (oder an die Sozialhilfe) weiter, wird er sich bei Vergütungsverhandlungen den Vorwurf gefallen lassen müssen, er hätte diese nachweislich vorhandenen Kosten doch (indirekt) aus der Pflegevergütung finanziert. Die Kostenträger könnten daher versucht sein, die bisherige Vergütung um den investiven Anteil abzusenken. Die Kostenrechnung sollte deshalb in ihren Auswertungen auch einen Überblick erlauben, wie hoch die investive Förderung oder Weiterberechnung war und ob diese Summe die Ausgaben im Teilbereich Pflegeversicherung decken oder nicht und ob es evtl. eine mögliche Rückforderung geben könnte (Risikovorsorge).

Sonderfall NRW: Problem der Kontierung der Erträge In NRW soll nach der geltenden Verordnungslage ab 2018 die Basis für die Berechnung der Investitionskostenerstattung geändert werden: In der Vergangenheit erfolgte eine Förderung aufgrund der Menge der abgerechneten Leistungen (dargestellt in Punkten). Ab 2018 soll nun allein der Umsatz als Maßstab herangezogen werden10. In diesem Zusammenhang will das Land NRW aber vermeiden, dass es auch für Leistungsbezieher Investitionskosten finanziert, die gar nicht in NRW wohnen und hat dafür sogar eine Änderung der PBV durchgesetzt11: es wird exklusiv dafür ein neues Konto 4072 eingeführt mit der Bezeichnung „Erträge aus ambulanten Pflegedienstleistungen in anderen Ländern“, auf die losgelöst von der sonst geltenden Differenzierung nach Pflegegraden und Leistungsträgern alle Umsätze gebucht werden sollen, die für Versicherte außerhalb NRW (oder eines anderen Bundeslandes) erbracht werden. Begründet wird dies damit, dass eine andere Abgrenzung für die Behörden nicht plausibel nachvollziehbar wäre und somit eine Betrugsmöglichkeit bieten würde (so in der Begründung des An10  § 24 der Verordnung zur Ausführung des Alten- und Pflegegesetzes Nordrhein-Westfalen (APG DVO NRW) vom 21. Oktober 2014 (GV. NRW. S. 656) 11  BR-Drucks. 648/16 vom 16.12.2016

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trags 12). Völlig unklar ist dabei, ob diese Differenzierung auch in Bundesländern ohne diese Problematik gilt (lt. Kontenbezeichnung müsste das der Fall sein) und was das für die differenzierte Kostenrechnung als Grundlage für eine Vergütungsverhandlung bedeutet: Werden hier die Erträge nicht mehr differenziert, müssten dann auch die Kosten ausgesteuert werden? Insbesondere wenn man dem Muster der PBV in Bezug auf die Kostenträger (= Pflegegrade) folgt, wird hier jede Systematik zerstört. Übrigens hat Schleswig-Holstein, das seit Jahren die Investitionskostenförderung ebenfalls nach Umsatz berechnet, diese Probleme nicht, die Nordrhein-Westfalen zu diesem Sonderweg veranlasst haben. In Anträgen zur Investitionskostenförderung in Schleswig-Holstein wird von den Einrichtungen lediglich eine Erklärung diesbezüglich verlangt (nur Pflegebedürftige aus dem zulässigen Gebiet)13 . Um die Abgrenzung der Versicherungen und damit diese Kontierung durchführen zu können, muss für jeden Versicherten vom Pflegedienst in den Stammdaten mit einem Kennzeichen der Abrechnungssoftware festzulegen sein, ob dieser Umsatz nun ausgegliedert wird oder nicht. Nur so könnte die Software auch eine Umsteuerung der Erträge vornehmen. Aber auch hier könnte betrogen werden, ohne dass man das mithilfe der Kontierung ablesen kann. Zur Prüfung der Plausibilität wäre eine Liste der Kunden mit Adressen und Umsätze sinnvoller, die dann mit den Gesamtumsätzen übereinstimmten müsste. So hätte man die notwendigen Informationen und Differenzierungen ohne die Kontierungsregelungen hier komplett aufzuheben. Praktisch ist den Pflegediensten in NRW von diesem Weg abzuraten, die Erträge direkt auf das Konto 4072 auszubuchen, selbst wenn das eine Abweichung vom verbindlichen Kontenrahmen wäre: Eine Abweichung von Kontenrahmen ist jedoch ausdrücklich zulässig, wenn man eine entsprechende Überleitung vornehmen kann14 und das wäre mit einer wie oben beschriebenen Tabelle möglich. Durch den Regierungswechsel in NRW im Frühjahr 2017 scheint es nicht ganz klar zu sein, ob die neue Landesregierung die vorgezeichnete Umstellung vornehmen wird.

12  Obrige Drucksache, Seite 2 13  Beispiel der Antrag im Kreis Herzogtum Lauenburg: http://www.kreis-rz.de/media/custom/1814_350_1. PDF?1410832814, Stand: 26.06.2017 14  PBV, § 3 Abs. 2, Satz 2

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Abgrenzung und Definition der Kostenstellen und Kostenträger Basis für eine sinnvolle Kostenrechnung ist die differenzierte Kontierung der Erträge und Aufwendungen. Denn jede Aufgliederung muss scheitern, wenn die Basis nicht diese Differenzierung darstellt: Wie sollen zum Beispiel die Personalkosten nach Berufsgruppen differenziert den Kostenstellen zugeordnet werden, wenn alle Personalkosten im Konto „6010 Pflegedienst“ summiert sind: eine ambulante Krankenschwester arbeitet zu einem anderen Prozentsatz in der Krankenversicherung als eine Hilfskraft. Sind beide Personalkosten auf einem Konto gebucht, wird eine Differenzierung in einer Kostenrechnung schwierig. Die Grundlage für die eigenen Kostenstellen sind die Leistungsbereiche, die der Pflegedienst anbietet. Dass der Bereich der Ambulanten Pflege abgegrenzt wird von anderen Betriebsbereichen wie „Mahlzeitendienste“ oder „Fahrdienste“, dürfte einfach und klar sein. Dabei ist es nicht ausgeschlossen, dass Mitarbeiter sowohl in der Pflege arbeiten und in der Mittagszeit auch Mahlzeiten ausfahren, oder dass ein Dienstwagen am Vormittag von Pflegekräften genutzt wird, in der Mittagszeit aber als Auslieferungsfahrzeug: nur müssen diese entsprechenden Arbeitszeiten oder Kilometer dokumentiert und in der Kostenrechnung abgegrenzt werden. Gleiches gilt beispielsweise auch für den Bereich Hausnotruf, wenn die zu erbringenden Einsätze durch den Pflegedienst erbracht werden. Solange die Einsätze direkt über den Pflegedienst (als Privatleistung) abgerechnet werden, ist die Abgrenzung gewährleistet. Anders sieht es aus, wenn die Hausnotrufleistung mit einer zusätzlichen Monatspauschale für die Einsätze und/oder den Schlüsseldienst verbunden sind, diese aber trotzdem vom Pflegedienst geleistet werden: dann kann die Abgrenzung beispielsweise über interne Verrechnung erfolgen, indem der Pflegedienst die Einsätze der ‚Abteilung Hausnotruf‘ in Rechnung stellt (einschließlich Vorhaltekosten) oder der Pflegedienst direkt auch die monatlichen Pauschalen für diese Einsätze erhält (als Privatleistung). Auch teilstationäre Einrichtungen wie die Tagespflege sind vom ambulanten Bereich abzugrenzen, selbst wenn es beispielsweise im Rahmen eines möglichen Gesamtversorgungsvertrags nach § 72 SGB XI gemeinsames Personal (z. B. PDL) gibt, wie es der Gesetzgeber ausdrücklich auch im PSG III mit seiner Änderung zu § 72 sich vorstellt15. Hier ist dann durch die Dokumentation der verschiedenen Einsatzzeiten die Abgrenzung zu gewährleisten, auch weil für die Tagespflege ebenfalls die PBV gilt. 15  Siehe BT-Drucks. 18/10510, S. 111

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Eine exemplarische Kostenstellenstruktur zeigt die folgende Grafik: Kostenstellen im Gesamtbetrieb Ambulante MahlzeitenHausnotruf Fahrdienste Haushaltsnahe Tagespflege Pflege dienste Dienstleistungen Verpflichtende Kostenstellen eines ambulanten Pflegedienstes PflegeV (SGB Andere Kostenträger XI) Sinnvolle Kostenstellen eines ambulanten Pflegedienstes PflegeV KrankenV Sozialhilfe PrivatTrägerBesondere (SGB XI) (SGB V) (SGB XII) leistungen leistungen Betriebsteile InvestitionsHinweis: Verhinderungspflege §39 und Betreuung § 45b sind keikosten ne Sachleistung der Pflegeversicherung, sondern werden privat in Rechnung gestellt Abb. 2: Kostenstellenmuster

Typische Kostenstellen eines Pflegedienstes Pflegeversicherung: Hier werden auf der Ertragsseite alle Erträge nach der Definition der Pflegeversicherung zusammengefasst, selbst wenn ein Teil davon privat (Selbstzahleranteile) oder nachrangig über die Sozialhilfe finanziert wird. Krankenversicherung: Grundpflege und Hauswirtschaft nach § 37,1a, Behandlungspflege nach § 37 oder Haushaltshilfe nach § 38 SGB V. Sozialhilfeleistungen: Hier werden insbesondere Leistungen nach § 70 SGB XII (Hilfen zur Weiterführung des Haushaltes) oder § 72: Altenhilfe zu finden sein, da im Bereich der Hilfe zur Pflege im Regelfall die umfassenden Leistungsdefinitionen der Pflegeversicherung und deren Vergütungsvereinbarungen gelten werden. Dadurch bedarf es kaum weiter definierter Leistungen der Sozialhilfe außer im Bereich der Eingliederungshilfe. Privatleistungen: Alle Betreuungsleistungen und sonstigen Dienstleistungen, die privat abgerechnet werden. Trägerleistungen: Hier sollten alle die Leistungen zusammengefasst werden, die der Träger des Pflegedienstes allein finanziert bzw. ohne direkte Refinanzierung erbringt: gemeint sind hier sogenannte kostenfreie „Serviceleistungen“. Zur Finanzierung werden bei gemeinnützigen Einrichtungen oft Spenden oder andere Einnahmen wie zweckgebundene Zuschüsse dienen; nicht gemeinnützige Einrichtungen werden

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diese Kosten auch im Sinne des Marketings finanzieren. Es ist aber hilfreich zu dokumentieren, wie viel tatsächlich ohne direkte Refinanzierung erbracht wird. Stichworte sind hier „Heimliche Leistungen“ oder auch „Versteckte Leistungen“16.

Besondere Betriebsteile Im Bereich „BESONDERE BETRIEBSTEILE“ sollte man einrichtungsspezifisch die Bereiche darstellen, die aus dem bisherigen Rahmen fallen und für deren Steuerung man eigenständige Auswertungen benötigt. Voraussetzung ist immer, dass der Pflegedienst neben der ‚normalen‘ Angebotspalette besondere Angebote hat. Folgende Bereiche fallen darunter: Ambulante Wohngemeinschaften In ambulanten Wohngemeinschaften werden neben den individuell zu vereinbarenden Leistungen, die jeder Mieter für sich benötigt (Körperpflege, individuelle Hauswirtschaft in seinem Zimmer), als Gruppe weitere Leistungen vereinbart, die die Gruppe der Mieter gemeinsam beauftragen und nutzen, wie (auch gemeinsame) Mahlzeitenzubereitung, Präsenz und Betreuung außerhalb konkreter Leistungen etc. Diese Leistungen werden normalerweise in separaten Betreuungsvereinbarungen beschrieben und mit der Gruppe vereinbart. Die dazugehörige Leistung der Pflegeversicherung nach § 38A (Pauschaler Zuschlag von 214 € pro Monat für gemeinschaftlich vereinbarte Leistungen in ambulanten Wohngemeinschaften) wird von den Pflegekassen als Geldleistung bei Vorliegen der Voraussetzungen direkt an die Berechtigten ausgezahlt und ist, da sie zweckgebunden ist, von diesen beim Einkauf der vereinbarten gemeinsamen Betreuungsleistungen bzw. Präsenzkräfte zu verwenden. Die Leistung wird nicht vom Pflegedienst den Pflegekassen in Rechnung gestellt, sondern von den Pflegekassen wie Pflegegeld monatlich im Voraus dem anspruchsberechtigten Pflegebedürftigen überwiesen17. Sie ist deshalb nicht separat auf ein eigenständiges Konto im Bereich der Pflegeversicherung zu buchen, wie es beispielsweise die DATEV in ihrem Musterkontenrahmen vorsieht18, sondern bei den Erträgen der Betreuungspauschale in Wohngemeinschaften. Da diese Leistungen auch kalkulatorisch einen eigenständigen Bereich darstellen, sollte hier zum besseren Controlling eine separate Kostenstelle (pro Wohngemeinschaft) vorgesehen wer16  Siehe auch: A.Heiber/G.Nett in Handbuch Ambulante Einsatzplanung, Hannover 2014, S. 59 17  § 38a, P. 4, S. 154: Gem. Rundschreiben GKV-Spitzenverband zu leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI; Stand vom 22.12.2016 in der Fassung vom Juni 2017; www.gkv-spitzenverband.de, Bereich Pflege 18  DATEV SKR 45, Stand 2017: Konto 4063

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den. Dieser Leistungsbereich könnte im Kontenbereich 49xx angesiedelt werden, der frei definierbar ist. Intensivpflege In einer ganzen Reihe von Pflegediensten werden Kunden mit Einzelvereinbarungen zur Behandlungspflege versorgt, insbesondere mit dem Bedarf von Beatmungspflege rund um die Uhr: Vordergründung bei der Leistung ist die ständige oder zumindest zeitintensive medizinische Versorgung, andere Leistungen wie körperbezogene Pflegemaßnahmen spielen im Verhältnis nur eine geringe Rolle. Die Aufträge werden im Einzelfall mit der zuständigen Krankenkasse verhandelt, insbesondere auch die in der Regel anzuwendende Stundenvergütung. Da jede Versorgung und damit jeder Vertrag individuell zustande kommt, sollte hier auch pro Fall eine Kostenstelle bzw. getrennte Kontierung für die Leistungen der Behandlungspflege nach SGB V erfolgen. Die darüber hinaus mit zu erbringenden Leistungen der Pflegeversicherung werden im normalen Rahmen gebucht. Teilnahme an einer SPEZIALISIERTEN AMBULANTEN PALLIATIVVERSORGUNG (SAPV) oder VERTRAG ZUR AMBULANTEN PSYCHIATRISCHEN KRANKENPFLEGE Hier gelten spezielle Personalanforderungen und Abrechnungsbedingungen, sei es über einen direkten Vertrag mit den Krankenkassen oder im Verbundsystem mit anderen Leistungserbringern. Daher ist es sinnvoll auch diese Erträge und Bereiche von der normalen häuslichen Krankenpflege abzugrenzen.

Die weitere Untergliederung in verschiedene Kostenträger Über eine weitere Differenzierung innerhalb der Kostenrechnung können dann die Erträge/Aufwendungen für die einzelnen Teilbereiche definiert werden, wie sie auch im Rahmen von Vergütungsverhandlungen benötigt werden. Das sind beispielsweise im Bereich der Pflegeversicherung die unterschiedlichen Leistungen bzw. „körperbezogene Pflegemaßnahmen“ (Grundpflege), „Pflegerische Betreuung“, „Hilfen bei der Haushaltsführung“ (Hauswirtschaft), ggf. die „Fahrtkosten“ (wenn sie nicht in den anderen Leistungen enthalten sind) sowie die „Investitionskosten“.

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Musterhaft sei hier folgende Kostenträgerrechnung dargestellt: Sinnvolle Kostenträger eines ambulanten Pflegedienstes Träger Privat––Stundenleistungen satz ––Stundensatz ––Verhinderungspflege ––Entlastungsl. § 45b

PflegeV ––Körperbez. Pflegem. ––Pflegerische Betreuungsm. ––Hilfen bei der Haushaltsf. ––Beratungsbesuche § 37.3 ––Schulungen nach § 45

KrankenV ––Behandlungspfl. ––Grundpflege ––Haushaltshilfe

Sozialhilfe ––Stundensatz

Fahrtkosten (ohne Investitionskosten)

Fahrtkosten

Fahrtkosten Fahrtkosten

Investitionskosten

Bes. Betriebst. ––nn

Fahrtkosten nn

Hinweis: Verhinderungspflege § 39 und Entlastungsbetrag § 45b sind keine Sachleistung der Pflegeversicherung, sondern werden privat in Rechnung gestellt

Abb. 3: Kostenträger

Im Kostenträger „Privatleistungen“ finden sich auch die KOSTENERSTATTUNGSLEISTUNGEN der Pflegeversicherung wieder. Denn die Leistungen VERHINDERUNGSPFLEGE NACH § 39 sowie die ENTLASTUNGSLEISTUNGEN NACH § 45B werden nicht direkt mit der Pflegeversicherung abgerechnet, sondern mit dem Pflegebedürftigen, mit dem eine Vereinbarung über die Leistung und den Preis zu treffen ist und der die Rechnung erhält und bezahlt (siehe auch S. 33 und 126) Die Kostenträger sind einrichtungsspezifisch weiter zu differenzieren und den jeweiligen Erfordernissen anzupassen. Aber die Differenzierung sollte nur so weit gehen, wie die Ergebnisse im praktischen Alltag auch benötigt werden; um nochmals das Beispiel aus dem Muster der PBV aufzunehmen: da die einzelnen Leistungskomplexe kein Verhandlungsgegenstand sind, ist auch eine solche Differenzierung weder sinnvoll noch gewinnt man hieraus besondere Erkenntnisse.  

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Die Basis: Der ambulante Kontenrahmen Als Grundlage für den eigenen differenzierten Kontenrahmen ist die Kontierungsgliederung der PBV zu empfehlen. Denn aufgrund der Regelung in der PBV in § 3 ist dieser Kontenrahmen die Basis oder muss der Rückbezug über eine Überleitungstabelle sichergestellt werden19. Der Kontenrahmenplan der PBV ist auch die Grundlage des in der Praxis am weitesten genutzten Kontenrahmens, des „DATEV-Kontenrahmens SKR 45“, der von der DATEV-Genossenschaft (Zusammenschluss von Steuerberatern) jährlich modifiziert wird20. Unser Musterkontenrahmen für die Konten der Gewinn- und Verlustrechnung beruht auf diesen beiden Varianten, konzentriert sich jedoch auf die wesentlichen Konten. In jedem Fall sollte der eigene Kontenrahmen auch in Bezug auf steuerliche Fragestellungen mit dem Steuerberater der Einrichtung diskutiert und bei Bedarf ergänzt werden. Den Musterkontenrahmen mit der Detailbeschreibung der einzelnen Konten sowie der Zuordnung zu Kostenstellen finden Sie unter Materialien ab S. 131.

Diffe enzierte Buchung der Erträge Mit dem Pflege-Stärkungsgesetz II (PSG II) wurden bekanntermaßen die Pflegegrade als ‚Nachfolger‘ der Pflegestufen eingeführt, daher musste auch der Kontenrahmen der PBV hier angepasst werden. Mit der PBV mit Stand vom 21.12.2016 sind die Pflegestufen auf Pflegegrade umgestellt worden.

Keine Sachleistung Pflegegrad 1 Dabei ist dem Gesetzgeber jedoch ein systematischer Fehler unterlaufen, denn er hat auch für den PFLEGEGRAD 1 Konten für die Pflegekasse vorgesehen, obwohl es in keinem Bereich (ambulant, teilstationär, stationär, Kurzzeitpflege) Leistungen der Pflegekasse im Pflegegrad 1 gibt. Denn für mögliche Leistungen bei Pflegegrad 1 im Rahmen der Kostenerstattung nach § 45b, Absatz 1 Satz 3 sieht die PBV ein eigenständiges (neues) Konto vor (ambulant 4070). Auch wenn im Pflegegrad 1 Leistungen der Selbstversorgung (insbesondere Körperpflege) möglich sind, wie § 45b Abs. 1 sowie § 28a Abs. 2 vorsehen, bleibt die Leistung eine Kostenerstattungsleistung, die analog auf das Konto 4070 (§ 45b) zu buchen ist und nicht als Pflegekasse Pflegegrad 1 oder auch nicht 19  PBV, § 3, Abs. 2, Satz 2 20  Quelle: www.datev.de

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überschießende Anteile als Selbstzahlerleistungen Pflegegrad 1. Zumal mit der Möglichkeit, bei Pflegegrad 1 auch Körperpflegeleistungen zu refinanzieren, nicht automatisch die Nutzung der vereinbarten Sachleistungen verbunden ist. Die Leistungen könnten im Pflegegrad 1 auch anders vereinbart werden (beispielsweise als Zeitabrechnung), sie müssen nur die Regelungen zur Preisobergrenze nach § 45b, Abs. 4 einhalten.21 Andererseits schreibt die PBV vor, die Leistungen nach § 45b auf das Konto 4070 zu buchen. In der Praxis sollten die Einstellungen in der eigenen Abrechnungssoftware überprüft werden, damit keine „Sachleistungen“ auf die Konten Pflegegrad 1 gebucht werden. Nur wenn der Gesetzgeber irgendwann einmal Sachleistungen im Pflegegrad 1 vorsieht, werden diese Konten benötigt. Für die Sozialhilfe (SGB XII), Hilfe zur Pflege, § 66: Entlastungsbetrag bei Pflegegrad 1 gilt dies nur eingeschränkt: denn in § 66 wird die Möglichkeit eröffnet, auch Leistungen der häuslichen Pflegehilfe im Sinne des § 64b zu nutzen. Hier dürften im Regelfall inhalts- und preisgleiche Leistungen im Sinne der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI genutzt werden. Insofern könnte es Leistungen bei Pflegegrad 1 Sozialhilfe geben. Einen Bereich „Selbstzahler“ oder „Übrige“ gibt es aus den oben angeführten Gründen jedoch nicht. Bei der Buchung und der weiteren Zuordnung der Erträge muss bei der Pflegeversicherung zwischen zwei grundsätzlichen Finanzierungsarten unterschieden werden:

Sachleistungen Sachleistungen werden den Leistungsbeziehern von seiner Versicherung (hier der Pflegekasse) direkt zur Verfügung gestellt, ohne dass er diese zunächst selbst (vor-) finanzieren muss. Die Inhalte und Grundlagen der Sachleistungen werden von den Kostenträgern mit den Pflegeanbietern direkt verhandelt, dabei sind die gesetzlichen Grundlagen aus der Definition der Leistungen (§ 36), den Bedingungen der Rahmenverträge nach § 75 (Landesebene) und den Qualitätsmaßstäben nach § 113 (Bundesebene) einzuhalten. Die Vergütungsvereinbarungen nach § 89 werden direkt mit den Pflegediensten verhandelt und vereinbart. Auf dieser Grundlage können die Pflegedienste die Leistungen direkt mit den Pflegekassen abrechnen.

21  Siehe hier auch Kap. Kostenerstattungsleistung, S. 123

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Kostenerstattungsleistungen Neben den Sachleistungen hat der Gesetzgeber zwei Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung definiert: DIE ERSATZ- ODER VERHINDERUNGSPFLEGE NACH § 39 sowie den ENTLASTUNGSBETRAG NACH § 45B. Bei der Kostenerstattung gibt es keine direkte Vertragsbeziehung zwischen dem Pflegedienst und der Pflegekasse, sondern eine Vereinbarung zwischen dem Pflegedienst und dem Leistungsbezieher (Versicherte). Mit dem Versicherten werden (im Rahmen der entsprechenden Vorgaben in den §§ 39 bzw. 45b) die Leistungen und Vergütungen vereinbart. Nach der Leistungserbringung erhält der Versicherte direkt die Rechnung vom Pflegedienst, bezahlt diese Rechnung dem Pflegedienst und lässt sich die Kosten danach von der Pflegekasse erstatten (daher „Kostenerstattung“). Zur Vereinfachung rechnen viele Pflegedienste mit einer Abtretungserklärung ‚direkt‘ mit den Pflegekassen ab. Aber hier nur im Auftrag des Versicherten und nicht wegen vorhandener direkter Rechtsbeziehungen. Leistungen der Kostenerstattung unterliegen zwar bestimmten definierten Grundlagen, sind aber nicht im Rahmen der Vergütungsvereinbarungen nach § 89 zu vereinbaren oder vereinbarungsfähig, auch wenn in einzelnen Bundesländern einzelne Leistungen vereinbart wurden22. Für die Kontierung und später die Kostenrechnung sind deshalb Leistungen der Kostenerstattung von Sachleistungen abzugrenzen. Die PBV benennt hier Konten für die Verhinderungspflege (4050) sowie die Entlastungsleistungen nach § 45b (Konto 4070). Im Rahmen der Abgrenzung der Kostenstellen gehören sie auch nicht zu den Pflegeversicherungsleistungen, sondern in den Bereich der Privatleistungen, auch wenn die PBV hier in der Gliederung der Gewinn- und Verlustrechnung keine Differenzierung vorsieht. Die BERATUNGSBESUCHE NACH § 37.3 SGB XI sind nach der PBV nicht in ein separates Ertragskonto zu buchen. Nach Feststellung des Bundessozialgerichts23 unterliegen diese Kosten aber nicht der Regelung in der Vergütungsvereinbarung nach § 89, sondern sind vom Pflegedienst im Rahmen der im Gesetz genannten Beträge (§ 37. Abs. 3) festzulegen. Da die Vergütungshöhe im Gesetz festgeschrieben ist, sollte sie in der Kostenstelle Pflegeversicherung bleiben. Zu prüfen ist, ob diese Leistung auch als eigener Kostenträger definiert wird (siehe Grafik 3.). Denn dauerhaft wird sich die Frage stellen, 22  Z.B. Vergütungsvereinbarung Rheinland-Pfalz zwischen Diakonieeinrichtungen und Pflegekassen vom 08.02.2017 für Verhinderungspflege nach § 39 23  Urteil vom 17.12.2009, B 3 P 3/08 R, Randziffer 23 und 24

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ob die historisch gedeckelte Vergütung dieser Leistung so bleiben wird bzw. angesichts der inhaltlichen Definitionen im Rahmen einer Richtlinie nach § 37.5 so bleiben kann24. Weiterhin sollten die Erträge für SCHULUNGSLEISTUNGEN NACH § 45 getrennt dargestellt werden, der DATEV-Kontenrahmen schlägt hier das Konto 4065 vor. Die UMLAGEN ZUR AUSBILDUNGSFINANZIERUNG IN DER PFLEGE (BISHER MEIST ALTENPFLEGEREFINANZIERUNG), die in einzelnen Bundesländern auf der Basis § 82 a SGB XI an den Pflegebedürftigen weiterberechnet werden, sollten nicht als Erträge aus Leistungen der Pflegeversicherung in der Gewinn- und Verlustrechnung summiert werden (wie es beispielsweise die DATEV mit dem Konto 4080 vorsieht). Denn eigentlich sind sie ähnlich wie die Erträge aus der Förderung bzw. Weiterberechnung investiver Kosten ein Sonderposten bzw. durchlaufender Posten (Zuweisungen und Zuschüsse zu Betriebskosten), dem die entsprechenden Ausgaben über die Abgaben zur Altenpflegeumlage gegenüberstehen (im DATEV-Kontenrahmen Konto 7153, zugeordnet dem Bereich Steuern, Abgaben, Versicherungen) und damit keine Erträge für konkret vom Pflegedienst erbrachte Leistungen. Zumal die Höhe der Weiterberechnung nicht von der Einrichtung definiert werden kann, sondern vom jeweiligen Bundesland bzw. der zuständigen Ausführungsbehörde festgelegt wird. Für eine Kalkulation wäre allenfalls die Differenz zwischen Ertrag und Aufwendungen von Bedeutung: Wird nicht der volle Aufwand refinanziert, müsste die Differenz in der allgemeinen Kalkulation berücksichtigt werden.

24  Heiber in: Das Pflegestärkungsgesetz 2, Hannover 2016, S. 93

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Buchung der Aufwendungen In der Kontierung der Aufwendungen gibt es zwei wesentliche Punkte zu beachten: 1. Differenzierte Buchung der Personalkosten 2. Differenzierung der Sachkosten in Bezug auf den Investitionskostenbegriff.

Personalkosten Den höchsten Kostenanteil in der ambulanten Pflege stellen die Personalkosten dar. Das Personal im Pflegedienst besteht aus Leitungskräften, Pflegefachkräften (mit dreijähriger Ausbildung) wie Krankenschwestern, Altenpflegern, Gesundheits- und Krankenpflegern, aus Pflegekräften wie Altenpflegehelfern, Arzthelfern oder Krankenpflegehelfern, sowie aus Pflegekräften ohne längere oder keiner Ausbildung wie Schwesternhelfern, Helfern, Hauswirtschaftskräften oder Betreuungskräften, dazu kommen noch Verwaltungsmitarbeiter und andere. Je nach Leistungsträger und je nach Leistungsart arbeiten diese Berufsgruppen in einem unterschiedlichen Mix. Da die Personalkosten durch die aktuellen Tarifstrukturen je nach Berufsgruppe auch unterschiedlich hoch sind, ist es notwendig, schon in der Kontierung die Berufsgruppen differenziert zu buchen, um die Personalkosten später differenziert verteilen zu können. Ein Beispiel soll dies verdeutlichen: Es werden allein die Pflege-Personalkosten (ohne Leitungs-, Verwaltungs- und Sachkosten) dargestellt. Der Stundensatz beträgt im Beispiel 36,95 €. Personalkosten Beispiel Pflegefachkräfte Pflegekräfte Pflegehilfskräfte Stellen gesamt Kosten gesamt

Stellen 12,8 6,8 6,6 26,2

Personalkosten 758.741 € 326.547 € 269.878 €

Kosten pro Stelle 59.277 € 48.022 € 40.891 €

1.355.166 €

Stundensatz Personalkosten undifferenziert (ohne Verwaltungs- und Sachkosten) (bei 1.400 Leistungsstunden) 36,95 € Abb. 4: Personalkosten undifferenziert

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Differenziert man den Stundensatz nach der tatsächlichen Arbeitszeit in den verschiedenen Kostenstellen, entsteht ein differenzierteres Bild: Kosten pro Kostenstelle SGBXI SGB V Anteil Stellen Kosten Anteil Pflegefach- 30% 3,78 223.829 € 66% kräfte Pflegekräfte 76% 5,15 247.196 € 12% Pflegehilfs- 82% 5,43 221.840 € 0% kräfte Stellen 14,35 0% gesamt Kosten 692.864 € gesamt Stundensatz Personalkosten nach Kostenstelle (ohne Verwaltung und Sachkosten) (bei 1.400 Leistungsstunden) 34,49 €

Privat/Andere Stellen Kosten Anteil Stellen Kosten 8,41 498.493 € 4% 0,47 28.073 € 0,81 0,00

38.859 € 0€

9,22

6% 14%

0,38 0,90

18.287 € 36.703 €

1,75 537.352 €

83.063 €

41,63 €

33,86 €

Abb. 5: Personalkosten differenziert pro Kostenstelle

Da die Pflegefachkräfte höher bezahlt werden und mehr in der Krankenversicherung arbeiten, die Pflege- und Hilfskräfte jedoch mehr in der Pflegeversicherung (und je nach Bundesland evtl. auch gar nicht Krankenversicherungsleistungen erbringen dürfen), entstehen differenziertere Kosten pro Stunde, je nach Kostenstelle. Dieses Beispiel macht deutlich, dass schon bei der Kontierung die Personalkosten unterteilt nach Berufsgruppen/Tarifgruppen gebucht werden sollte, ansonsten ist eine Differenzierung in der Kostenrechnung deutlich schwieriger umzusetzen. Weiterhin ist bei der Berufsgruppendifferenzierung zu beachten, wer mehrere, unterschiedliche Aufgaben wahrnimmt. Das bezieht sich vor allem auf die Pflegedienstleitung (PDL) und Stellv. Pflegedienstleitung. Diese beiden arbeiten je nach Größe des Pflegedienstes unterschiedlich viel in der praktischen Pflege mit und/oder übernehmen (nur) verwaltende Tätigkeiten wie Einsatzplanung und Organisation. Um dies später in der Kostenrechnung differenziert aufschlüsseln zu können, sollten für die Leitungskräfte eigene Konten genutzt werden: so kann später der Leitungsanteil, z. B. der Stellv. PDL anders in der Kalkulation berücksichtigt werden als der Anteil, mit dem die Stellv. PDL in der Pflege mitarbeitet.

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Die Basis: Der ambulante Kontenrahmen

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Folgende Differenzierung sollten bei den Berufsgruppen erfolgen: Pflegedienstleitung Stellv. Pflegedienstleitung Pflegefachkräfte (aktuelle Berufsbezeichnungen sind: Alten- und Krankenpfleger, Gesundheitspfleger, Kinderkrankenpfleger (jeweils mit dreijähriger Ausbildung)). Pflegekräfte: z. B. Krankenpflegehelfer, Altenpflegehelfer, Arzthelfer (in der Regel hat diese Berufsgruppe eine einjährige oder längere Ausbildung, teilweise gibt es hier in einigen Bundesländern sogar ein entsprechendes Examen), Pflegehilfskräfte: Mitarbeiter ohne pflegerische Ausbildung bzw. unter einem Jahr (z. B. Schwesternhelfer oder angeleitete Kräfte), hierzu gehören auch Mitarbeiter, die für pflegerische Betreuungsleistungen sowie Entlastungsleistungen nach § 45b eingesetzt werden. Hauswirtschaftliche Kräfte: Ob diese Differenzierung (Pflegehilfskräfte und hauswirtschaftliche Kräfte) notwendig ist, hängt vom Tarifsystem bzw. der Eingruppierung/Bezahlung ab; inhaltlich werden sie ambulant vergleichbare Aufgaben und Tätigkeiten übernehmen (können) wie Pflegehilfskräfte. Verwaltungskräfte: Neben den Verwaltungskräften könnten weiterhin noch andere Dienste wie Technische Dienste (Hausmeister, Gebäudereinigung) etc. differenziert werden, wenn sie im Pflegedienst arbeiten. Zur Verwaltung gehört auch die Geschäftsführung, soweit es eine (in diesem Sinne kaufmännische) Geschäftsführung oder Abteilungsleitung neben der Pflegedienstleitung gibt. Aushilfen: Vor allem aus steuerlichen Gründen wurden die Aushilfen oft gesammelt gebucht. Da auch die Aushilfen sich aus den unterschiedlichsten Berufsgruppen rekrutieren, sollten sie auch nach Berufsgruppen getrennt gebucht werden. Das wird deshalb immer wichtiger, weil in vielen Pflegebereichen oftmals nur noch Teilzeitstellen angeboten werden und beispielsweise diese Pflegefachkräfte oft im Rahmen einer Aushilfstätigkeit bei einem anderen Dienst arbeiten. Ansonsten fehlen diese Kosten in der Stundensatzkalkulation bei den einzelnen Berufsgruppen. Der DATEV-Kontenrahmen 2017 hat dies für jede Berufsgruppe entsprechend berücksichtigt, dies sollte ambulant analog erfolgen.

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38

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Der KONTENRAHMEN DER PBV für die Personalkosten bietet folgende (stationäre) Unterteilung an: –– 600 Leitung der Pflegeeinrichtung –– 601 Pflegedienst –– 602 Betreuungsdienst –– 603 Hauswirtschaftlicher Dienst –– 604 Verwaltungsdienst –– 605 Technischer Dienst –– 606 Sonstige Dienste Diese Differenzierung spiegelt nur die stationäre Struktur wieder, in der zwischen Pflege, Betreuung (auch im Sinne § 43a SGB XI, früher § 87b) sowie Hauswirtschaft unterschieden wird: diese Gruppen erbringen auch dezidiert unterschiedliche Leistungen. Eine weitere Binnendifferenzierung ist deshalb nicht notwendig, weil stationäre Einrichtungen nur einen Versorgungsvertrag haben. In der ambulanten Pflege ist die personelle Unterscheidung wie oben ausgeführt eine andere. Um weitgehend in der Systematik und Struktur der PBV zu bleiben, aber die ambulanten Fragestellungen beantworten zu können, empfiehlt es sich, zwar die Kontendifferenzierung zu nutzen, die Kontengruppen jedoch anders zu bezeichnen: –– 600 Leitung Pflegedienst (PDL) –– 6005 Stellv. Leitung –– 6010 Pflegefachkräfte –– 6020 Pflegekräfte –– 6030 Pflegehilfskräfte/hauswirtschaftliche Kräfte –– 6040 Verwaltungsdienst Dem Muster der DATEV folgend kann dann für jede Teilgruppe auch die weitere Differenzierung der Kosten wie Sachaufwendungen, Rückstellungen sowie Aushilfslöhne und entsprechende differenzierte Steuern erfolgen.

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Die Basis: Der ambulante Kontenrahmen

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Problematik der Unternehmensform bei den Personalkosten Bei der Kostenrechnung, vor allem aber bei der Kalkulation, entsteht unter Umständen durch die Unternehmensform eine weitere Problematik: Bei Personengesellschaftsformen wie Einzelunternehmen oder Gesellschaften Bürgerlichen Rechts (GbR) werden die ‚Personalkosten‘ der Unternehmer/Gesellschafter normalerweise nicht als ‚Gehalt‘ gebucht, sondern werden mit dem Überschuss = Gewinn, der deshalb gar kein richtiger Gewinn ist, finanziert. Das heißt: Ein Einzelunternehmer, der am Jahresende einen Überschuss von 100.000 € ausweist, hat damit nicht 100.000 € „Gewinn“ gemacht. Davon muss erst einmal das ‚Unternehmergehalt‘ abgezogen werden. Anders sieht es bei Kapitalgesellschaften wie beispielsweise einer GmbH, aber ebenfalls bei anderen Rechtsformen wie Vereinen etc. aus: Hier ist der Geschäftsführer („Unternehmer“) im Regelfall mit einem Geschäftsführergehalt berücksichtigt, damit ist der in der Gewinn- und Verlustrechnung ausgewiesene Gewinn tatsächlich ein Gewinn (nach Abzug aller Kosten). Um auch in einem Einzelunternehmen oder einer GbR eine substanzielle Aussage zum wirklichen Betriebsergebnis zu ermöglichen, sollte man bei diesen Unternehmensformen die Personalkosten des/der Unternehmer KALKULATORISCH BUCHEN. Dabei ist aber zu beachten und finanziell zu kalkulieren, was und wie der Unternehmer tatsächlich arbeitet. Dazu ein Beispiel: Die Unternehmerin ist von der Ausbildung her Krankenschwester und ausgebildete Pflegedienstleitung. Sie hat den Betrieb als Einzelunternehmen vor 15 Jahren gegründet. Sie arbeitet in der Woche ca. 60 Stunden, dazu hat sie ständig die Rufbereitschaft übernommen, um ihre angestellten Mitarbeiter nicht weiter zu belasten: Würde man ihre Arbeitszeit pro Woche durch angestellte Mitarbeiter abbilden, käme man zu folgendem Ergebnis: –– Arbeit als Krankenschwester: 30 Std. –– Arbeit als PDL: 20 Std. –– Arbeit als Geschäftsführerin: 5 Std. –– Arbeit als Hilfskraft: 5 Std. –– Rufbereitschaftsstunden: 10 Std. Wenn man über eine solche Aufstellung einmal ausrechnet, was das an Bruttogehalt in den Teilbereichen ausmachen würde, hätte man die fiktiven Personalkosten der Unter-

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

nehmerin ermittelt und könnte diese Teilsumme kalkulatorisch als Personalkosten buchen. Dann entspricht der ausgewiesene Gewinn tatsächlich dem echten Gewinn (Ergebnis nach Abzug aller Kosten). Gerade für eine verursachungsgerechte Kostenrechnung sowie eine sachgerechte Kalkulation ist eine solche kalkulatorische Buchung sinnvoll.

Rückstellung für Plusstunden Ein weiteres Problem bei den Personalkosten taucht am Jahresende auf. Die ambulante Pflege arbeitet bedarfsorientiert nach der Anzahl der Aufträge (Leistungen) und wird auch nur bedarfsorientiert finanziert. Nur wenn der Kunde Leistungen verlangt, kann das Personal diese Arbeit erbringen und der Pflegedienst dafür abrechnen. Personal, das zurzeit keine Leistungen erbringt (oder erbringen kann, weil der Kunde im Krankenhaus ist), wird nicht refinanziert. Um hier so flexibel wie nötig reagieren zu können, arbeiten Pflegedienste in der Regel mit Jahresarbeitszeitkonten und keiner fixen Tages- oder Wochenarbeitszeit. Der Mitarbeiter erhält im Regelfall im laufenden Monat eine feste Sollvergütung, weitere Plus- oder Minusstunden aus dem aktuellen Monat werden im Jahresarbeitszeitkonto angesammelt. Solange diese Konten am Jahresende ‚leer‘ sind (keine Stunden), gibt es keine Abgrenzungsprobleme. Wenn aber Plus- oder Minusstunden in das kommende Jahr übertragen werden, müssen buchhalterisch hier entsprechend werthaltige Rückstellungen erfolgen. Denn die dazu gehörenden Erträge wurden im aktuellen Jahr erzielt, ohne den Mitarbeitern entsprechende Arbeitsstunden schon auszuzahlen. Auch diese Rückstellungen müssten differenziert nach Personalgruppen gebucht werden, ansonsten wäre die Kostenrechnung in Bezug auf die Personalkosten pro Gruppe nicht aussagekräftig. Gleiches gilt für Urlaubsrückstellungen. Genauso müssen die möglichen Ansparguthaben bzw. Rückstellungen bei der Nutzung von Altersteilzeitregelungen periodengerecht abgegrenzt und dargestellt werden: Ein Teil der in der Ansparphase anfallenden Personalkosten gehört nicht in die aktuelle Periode, die in der Auszahlungsphase zu zahlenden Personalkosten werden durch die angesparten Rücklagen finanziert und sind deshalb keine ‚laufenden‘ Personalkosten. Der DATEV-Kontenrahmen 2017 kennt zwar die entsprechenden „Aufwendungen aus der Veränderung von Urlaubsrückstellungen“, nicht jedoch Rückstellungen für Mehrarbeit, dieses Konto sollte ergänzt werden.

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Die Basis: Der ambulante Kontenrahmen

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Differenzierung der investiven Sachkosten Bei den Sachkosten sollte genau auf die Trennung von Verbrauchskosten und investiven Sachkosten im Sinne § 82 geachtet werden (siehe auch s. 18, sowie Erläuterungen zum Kontenrahmen auf S. 142).

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Verursachungsgerechte Verteilungsschlüssel

43

Verursachungsgerechte Verteilungsschlüssel Für jede Kostenrechnung stellt sich dann die Frage der Verteilungsschlüssel, wenn bestimmte Bereiche wie beispielsweise die Personalkosten sich nicht direkt zuordnen lassen (denn eine Krankenschwester erbringt sowohl Leistungen der Kranken- als auch der Pflegeversicherung). Während die Zuordnung der Erträge zu den verschiedenen Kostenstellen und Kostenträgern recht einfach ist, lassen sich die meisten Aufwendungen in der Regel nicht direkt zuordnen oder verteilen. Auch die Sachkosten lassen sich nicht direkt zuordnen, auf dem Computer im Büro wird beispielsweise sowohl die Pflege- als auch die Krankenversicherung abgerechnet. Die Aufwendungen kann man im Prinzip in drei Gruppen unterteilen: –– Pflegepersonalkosten mit der Differenzierung: –– Arbeitszeit vor Ort zur Leistungserbringung –– Wegezeiten (von und zum Kunden) –– Organisationszeiten (wie Rüstzeiten, Dienstbesprechungen etc.) –– Steuerungs-und Verwaltungsaufwendungen (wie Leitung (PDL), Verwaltung und Abrechnung), und –– Sachkosten –– Nicht-investive Sachkosten –– Investive Sachkosten (im Sinne SGB XI). Es stellt sich daher die Frage, über welche Verteilungsschlüssel man die Aufwendungen verursachungsgerecht verteilen kann? Die Pflege-Buchführungsverordnung als einschlägige Rechtsvorschrift enthält folgende Regelung: In § 4 Abs. 2, 2. Punkt heißt es: „Ist eine Abgrenzung nicht möglich, haben die erforderlichen Zuordnungen zu den verschiedenen Leistungsbereichen auf der Grundlage von vorsichtigen und wirklichkeitsnahen Schätzungen zu erfolgen.“ Als Maßstab bleibt nur die unkonkrete Festlegung, dass die Verteilungsschlüssel wirklichkeitsnah sein müssen, also möglichst die Aufwendungen verursachungsgerecht verteilen. Damit ist man relativ frei in der Wahl der Verteilungsschlüssel.

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44

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Verteilung nach Umsatz Als naheliegenster Verteilungsschlüssel bietet sich zunächst die Verteilung nach Ertrag (UMSATZ) an, denn dieser Schlüssel lässt sich einfach aus der Finanzbuchhaltung ableiten. Allerdings sollte, falls man Umsatz wählt, auch dieser definiert abgegrenzt werden von anderen Erträgen beispielsweise der Personalkostenerstattung (z.B. Arbeitsamt, Berufliche Eingliederung etc.) oder der Finanzierung anderer Bereiche wie Altenpflegeumlage. Für den Umsatzschlüssel sollte man nur auf die Erträge aus konkreten Pflege-, bzw. Dienstleistungen (einschließlich der Investitionskostenförderung) zurückgreifen. Mit einer beispielhaften Kostenrechnung soll die Auswirkung auf das Ergebnis dargestellt werden. Abb. 6 zeigt eine Musterkostenrechnung mit der Verteilung der Kosten nach Umsatz und das Ergebnis. Allerdings stellt sich die Frage, ob diese Verteilung wirklich verursachungsgerecht ist. Denn der Umsatz steht oftmals nicht im Verhältnis zu den tatsächlich verursachten Kosten. Musterkostenstellenrechnung ambulante Pflege: Verteilung nach Umsatz Kostenstellen

PV

KV

Soz

Pri

Trä

Verteilungsschlüssel Pflegefachkräfte

1

49,3%

42,8%

0,6%

6,0%

1,3%

Pflegekräfte

2

49,3%

42,8%

0,6%

6,0%

1,3%

Pflegehilfskräfte

3

49,3%

42,8%

0,6%

6,0%

1,3%

PDL, Verwaltung, Sachkosten

4

49,3%

42,8%

0,6%

6,0%

1,3%

KV

Soz

Zusammenfassung Erträge

Gesamt

1.

Erträge Pflege gesamt

1.676.166

PV

2.

Erträge Investitionskosten

34.031

32.112

3.

Andere Erträge

29.868

13.086

Erträge Gesamt

1.740.065

856.778 732.805

811.581

729.681

Pri

Trä

10.525

102.839

21.540

1.620

23

228

48

1.504

22

212

15.044

10.570

103.279

36.632 19.510

Aufwendungen 4. Personalaufwendungen Gesamt

1.545.464

761.990

661.297

9.549

93.118

5.

Zentrale Dienstleistungen

37.805

18.640

16.177

234

2.278

477

6.

Sachkosten

80.922

39.899

34.626

500

4.876

1.022

7.

Investive Sachkosten

77.406

38.165

33.122

478

4.664

977

8.

Andere Aufwendungen

14.444

13.893

496

4

42

9

Aufwendungen Gesamt

1.756.041

872.586

745.718

10.765 104.978

21.994

Gesamt Differenz

-15.976

PV -15.808

KV -12.912

Soz -195

Pri -1.699

Trä 14.638

Abb. 6: Musterkostenstellenrechnung ambulante Pflege

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Verursachungsgerechte Verteilungsschlüssel

45

Da die Leistungsbereiche der Pflegedienste völlig unterschiedlichen Rechtsvorschriften unterliegen, ist auch der mit einzelnen Leistungen verbundene Steuerungs- und Verwaltungsaufwand sehr unterschiedlich: Dazu ein Beispiel: Beim Pflegebedürftigen wird ein Grundpflegeeinsatz mit der Leistung LK 19 Große Grundpflege (NRW) erbracht. Die Leistung enthält eine Ganzwaschung einschließlich Transfer, An- und Auskleiden sowie Zahnpflege und Rasieren sowie eine Hilfe bei Ausscheidungen. Sie wird mit 26,37 € vergütet, dazu kommt eine pauschalierte Hausbesuchspauschale von 3,53 €, insgesamt also 29,90 €. Die Leistung dauert bei diesem Kunden 32 Minuten, die Fahrtzeit beträgt 6 Minuten. Der Pflegevertrag wurde vor 2 Jahren geschlossen, die Leistung wird ohne weitere Arbeitsschritte monatlich abgerechnet, der Verwaltungsaufwand liegt bei gerade einmal 2 Minuten.

Ein Behandlungspflegeeinsatz: Eine Medikamentengabe wird in NRW bspw. zurzeit mit einen Pauschalpreis Leistungsgruppe I (inkl. Wegekosten) von 10,28 € vergütet. Um die Leistung zu erbringen, muss mindestens quartalsweise eine neue Verordnung vom Arzt besorgt werden, vom Versicherten unterschrieben und dann bei der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Evtl. fordert die Krankenkasse Unterlagen aus der Pflegedokumentation zur Vorlage beim MDK an. Fehlt die Genehmigungsnummer, gibt es Probleme mit den Rechenzentren. Die Genehmigung ist die Abrechnungsgrundlage, der Ablaufzeitraum muss überwacht werden, die Abrechnung erfolgt dann monatlich. Die Medikamentengabe dauert tatsächlich 4 Minuten, die Fahrtzeit 6 Minuten, der Verwaltungsaufwand pro Abrechnung umgerechnet 7 Minuten. Beispiel: Aufwand SGB XI – SGB V im Vergleich Arbeitszeit Fahrtzeit vor Ort

Verwaltungsaufwand pro Rechnung (geschätzt)

Umsatz Rechnerischer inkl. Fahrt Ertrag pro Stunde

SGB XI

Große Grundpflege

32

6

2

29,90 €

44,85 €

SGB V

Medigabe

4

6

7

10,28 €

36,28 €

Abb. 7: Verwaltungsaufwand im Vergleich

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46

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Praktisch ergeben sich hier je nach Kostenträger und Inhalten deutliche Unterschiede: in der Pflegeversicherung ist der Anteil der Arbeitszeit vor Ort deutlich höher, der Verwaltungsaufwand aber relativ niedrig, in der Krankenversicherung ist es umgekehrt. Der Wegeaufwand ist gleich hoch, unabhängig davon, wie lange die Leistung vor Ort dauert. Mit diesem Beispiel wird deutlich, warum der Umsatz ein nicht wirklich verursachungsgerechter Verteilungsschlüssel ist, weder für die Leistungserbringung vor Ort noch für die Verteilung der Wegekosten oder beim Verwaltungsaufwand.

Diffe enzierter Verteilungsschlüssel der Personalkosten Ein verursachungsgerechterer Verteilungsschlüssel dürfte eine differenzierte Aufteilung der einzelnen Aufwendungen nach verschiedenen Schlüsseln sein: Die Pflegepersonalkosten gliedern sich in zwei Teile: –– Arbeitszeit vor Ort: Diese kann direkt dem jeweiligen Leistungsträger zugeordnet werden, weil zu den einzelnen Leistungen in der Tourenplanung konkrete Zeitwerte hinterlegt sind und mit der Arbeitszeit vor Ort auch der tatsächliche Aufwand dargestellt ist. –– Die Fahrtzeiten sowie die notwendigen Organisationszeiten für den Einsatz sollten über die Anzahl der Einsätze verteilt werden, denn die Fahrtzeit zum Kunden ist unabhängig von der Leistungszeit vor Ort oder vom Umsatz. Gleiches gilt für Organisationszeiten. Auch diese sind einsatzbedingt, aber nicht davon abhängig, ob im Einsatz eine lange Grundpflege oder eine kurze Behandlungspflege erbracht wird. Da bei einer EDV-gestützten Tourenplanung die komplette Arbeitszeit der Mitarbeiter einschließlich der Organisations- und Fahrtzeiten differenziert geplant und damit erfasst wird, lassen sich über die Auswertung der Tourenpläne diese differenzierten Verteilungsschlüssel einfach ermitteln. Ersatzweise könnte man die Prozentsätze auch auf der Basis von einzelnen Wochenplänen ermitteln, wenn man diese für typisch ansieht und entsprechend auswertet. Die PBV lässt ja ausdrücklich auch jede Form der Schätzung zu, solange sie nur vorsichtig und wirklichkeitsnah erfolgt.

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Verursachungsgerechte Verteilungsschlüssel

47

Musterkostenstellenrechnung ambulante Pflege: Personal differenziert, Sachkosten nach Umsatz Kostenstellen

PV

KV

Soz

Pri

Trä

Verteilungsschlüssel Pflegefachkräfte

1

29,5%

65,7%

0,2%

3,7%

0,9%

Pflegekräfte

2

75,7%

11,9%

0,9%

5,6%

5,9%

Pflegehilfskräfte

3

82,2%

0,0%

1,0%

13,6%

3,2%

PDL, Verwaltung, Sachkosten

4

49,9%

42,1%

0,6%

6,1%

1,4%

KV

Soz

Zusammenfassung Erträge

Gesamt

1.

Erträge Pflege gesamt

1.676.166

811.581

PV

2.

Erträge Investitionskosten

34.031

3.

Andere Erträge

29.868

Erträge Gesamt

Pri

Trä

729.681

10.525

102.839

21.540

32.134

1.592

23

231

51

13.106

1.479

21

214

15.047

1.740.065

856.821

732.752

10.569 103.284

36.639

Aufwendungen 4. Personalaufwendungen Gesamt

1.545.464

787.808

617.393

8.297

94.653

5.

Zentrale Dienstleistungen

37.805

18.862

15.901

227

2.302

510

6.

Sachkosten

80.922

40.373

34.036

486

4.928

1.092

7.

Investive Sachkosten

77.406

38.619

32.558

464

4.714

1.045

8.

Andere Aufwendungen

14.444

13.897

491

4

43

9

Aufwendungen Gesamt

1.756.041

9.478 106.640

39.957

Gesamt Differenz

-15.976

899.559 700.379 PV -42.738

KV 32.374

Soz 1.091

37.300

Pri

Trä

-3.356

-3.319

Abb. 8: Verteilungsschlüssel: Pflegepersonalkosten nach Berufsgruppen (differenziert nach Arbeitszeit vor Ort bzw. Fahrt-/Orgazeit), Steuerung/Verwaltung und Sachkosten nach Umsatz

In Abb. 8 sieht man die Unterschiede zur Abb. 6 bei Anwendung einer differenzierten Verteilung der Personalkosten nach Arbeitszeit vor Ort. Im Beispiel werden die restlichen Kosten (Wegezeiten, Organisationszeiten die Steuerung/Verwaltung und Sachkosten) weiterhin nach Umsatz verteilt. Als eine Variante mit geringerem Erfassungsaufwand könnte man auch die Verteilung der Arbeitszeit komplett nach der Arbeitszeit vor Ort vornehmen. Diese Variante ist zu empfehlen, wenn man keine differenzierte Auswertung der Tourenplanung (auch in Bezug auf Wege- und Organisationszeiten) vornehmen kann, aber wenigstens die Arbeitszeit vor Ort auswertet.

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48

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Verteilungsschlüssel für Steuerung, Verwaltung und Sachkosten Die Position Steuerung und Verwaltung umfasst: –– die Aufwendungen der Pflegedienstleitung und anderer Leitungskräfte (z. B. anteilig auch Stellv. Leitung, Qualitätsbeauftragte, Teamleitungen etc.) für die Organisation und Steuerung des Pflegedienstes einschließlich Qualitätssicherungsmaßnahmen wie Pflegevisiten. Zur Abgrenzung der Kosten der Leitungskräfte bei kleineren Einrichtungen siehe auch Hinweise beim Kontenrahmen (Materialien ab S. 131). –– die anderen Verwaltungskosten wie Leistungsabrechnung, Finanz- und Personalverwaltung, Geschäftsführung etc. –– Die Sachkosten beinhalten alle Sachkosten, die für den Betrieb notwendig sind. In der ambulanten Pflege entsteht der Aufwand für die Steuerung, Verwaltung und damit verbundenen Sachkosten, im Regelfall pro Einsatz (siehe auch 7). –– Die Fahrtkosten sind pro Einsatz gleich hoch, egal, wie lange der Einsatz dauert oder wie hoch der Umsatz pro Einsatz ist. –– Die Planungs- und Abrechnungskosten entstehen ebenfalls pro Einsatz. Deshalb sollte als verursachungsgerechter Verteilungsschlüssel hier die ANZAHL DER ERBRACHTEN EINSÄTZE als Verteilungsschlüssel herangezogen werden. In einigen Ländern lässt sich dieser Verteilungsschlüssel sehr einfach ermitteln, da pro Einsatz eine eigenständige Einsatzpauschale abgerechnet werden kann. In diesen Fällen ergeben sich dann aus der Leistungsstatistik die Zahlen (z. B. in Niedersachsen, Hessen oder auch in Hamburg). In den anderen Ländern, in denen die Einsatzpauschalen nicht separat ausgewiesen oder pauschaliert bzw. gedeckelt sind, kann diese Zahl über die Einsatzplanungssoftware ermittelt werden oder für einen begrenzten Zeitraum anhand der Tourenpläne ausgezählt werden.

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Verursachungsgerechte Verteilungsschlüssel

49

Musterkostenstellenrechnung ambulante Pflege: Verteilungsschlüssel differenziert Kostenstellen

PV

KV

Soz

Pri

Trä

Verteilungsschlüssel Pflegefachkräfte

1

29,5%

65,7%

0,2%

3,7%

0,9%

Pflegekräfte

2

75,7%

11,9%

0,9%

5,6%

5,9%

Pflegehilfskräfte

3

82,2%

0,0%

1,0%

13,6%

3,2%

PDL, Verwaltung, Sachkosten

4

36,6%

55,6%

1,1%

5,4%

1,3%

PV

KV

Zusammenfassung Erträge

Gesamt

Soz

Pri

Trä

1.

Erträge Pflege gesamt

1.676.166

811.581

729.681

10.525

102.839

2.

Erträge Investitionskosten

34.031

31.631

2.105

42

204

49

3.

Andere Erträge

29.868

12.639

1.955

39

190

15.046

Erträge Gesamt

1.740.065

855.851

733.741

10.605

103.233

36.635

1.545.464

762.513

643.158

9.248

93.340

37.205

21.540

Aufwendungen 4. Personalaufwendungen Gesamt 5.

Zentrale Dienstleistungen

37.805

13.837

21.020

416

2.041

491

6.

Sachkosten

80.922

29.617

44.993

890

4.370

1.052

7.

Investive Sachkosten

77.406

28.331

43.038

851

4.180

1.006

8.

Andere Aufwendungen

14.444

13.803

586

8

38

9

Aufwendungen Gesamt

1.756.041

848.101

752.793

11.414 103.969

39.764

Gesamt Differenz

-15.976

PV 7.749

KV -19.053

Soz -808

Pri -735

Trä -3.129

Abb. 9 Verteilungsschlüssel: Pflegepersonalkosten nach Berufsgruppen (differenziert nach Arbeitszeit vor Ort bzw. Fahrt-/Orgazeit), Steuerung/Verwaltung und Sachkosten nach Anzahl Einsätze

Ein solch differenzierter Verteilungsschlüssel (Abb. 9) dürfte am ehesten den Vorgaben der PBV nach einer verursachungsgerechten Verteilung entsprechen. Aber auch alle anderen Verteilungsschlüssel insbesondere auch der Umsatz sind formal und praktisch zulässig.

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50

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Auswirkung der Verteilungsschlüssel Vergleicht man die Verteilungsschlüssel und ihre Auswirkungen auf das Gesamtergebnis, kann man folgende tendenziellen Aussagen treffen: –– Jeder Verteilungsschlüssel entspricht den Vorgaben der PBV und ist deshalb zulässig! –– Eine Kostenrechnung mit der Verteilung nach Umsatz kann später weiter differenziert werden, deshalb wäre im ersten Schritt eine Verteilung nach Umsatz auch eine pragmatisch einfach zu erstellende Lösung. –– Ein Verteilungsschlüssel allein nach Umsatz dürfte im Detail nicht verursachungsgerecht sein, da die Umsatzhöhe pro Leistungsstunde nicht die real verursachten Kosten wiedergibt. –– Nur wenn die Aufwendungen für Steuerung/Verwaltung und die Sachkosten nach der Anzahl der Einsätze verteilt werden, wird auch der pro Einsatz verursachte Aufwand sachgerecht dargestellt. Musterkostenrechnung: Vergleich der Verteilungsschlüssel Verteilungsschlüssel insgesamt nach Umsatz Gesamt PV KV Soz Pri -15.976 -15.808 -12.912 -195 -1.699 Verteilungsschlüssel: Personalkosten differenziert, Verw./Sachk. nach Umsatz Gesamt PV KV Soz Pri -15.976 -42.738 32.374 1.091 -3.356 Verteilungsschlüssel differenziert Gesamt PV KV Soz Pri -15.976 7.749 -19.053 -808 -735

Trä 14.638 Trä -3.319 Trä -3.129

Abb. 10: Verteilungsschlüssel im Vergleich

In der Praxis gibt es manchmal Diskussionen, ob Leistungsträger im Rahmen von Vergütungsverhandlungen Vorgaben zu den Verteilungsschlüsseln machen dürfen. Weder die PBV noch die Versorgungsverträge sehen dieses Recht vor. Die Pflegedienste sind in der Abgrenzung der Betriebsteile SGB XI und restliche Betriebsteile zunächst frei, solange sie die Vorgaben der PBV („vorsichtig und wirklichkeitsnah“) erfüllen. Gerade wenn es um die differenzierte Betrachtung der Kosten der Krankenversicherung geht, sollte man einen möglichst differenzierten Verteilungsschlüssel wählen. Denn insbesondere die Krankenversicherung mit ihren kurzen, speziellen Einsätzen verursacht dadurch höhere Kosten als vergleichbare Einsätze in anderen Bereichen.

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Kostenstellenrechnung praxisorientiert gegliedert

51

Kostenstellenrechnung praxisorientiert gegliedert Nachdem die Erträge und Aufwendungen differenziert gebucht und die Aufwendungen verursachungsgerecht verteilt sind, stellt sich die Frage der DARSTELLUNG in der Kostenstellenrechnung. Die in der PBV vorgegebene Gewinn- und Verlustrechnung, die sich im Wesentlichen am Handelsgesetzbuch orientiert, ist für den Alltag im Pflegedienst eher wenig geeignet. –– Streng genommen kennt die PBV und ihre Gliederungsvorgabe für die Gewinnund Verlustrechnung gar keine differenzierten ambulanten Betriebsteile, sondern nur die Pflegeversicherung, so dass hier alle anderen Erträge auch aus der Krankenversicherung als „Sonstige betrieblichen Erträge“ tituliert werden müssen. So kann es vorkommen, dass diese „sonstigen betrieblichen Erträge“ sogar höher sind als die ‚normalen‘ Erträge. –– Der wesentliche Kostenblock „Personalkosten“ wird nicht weiter nach Berufsgruppen differenziert, sondern nur nach Löhnen und Sozialabgaben. –– In dieser Gliederung, die durch die PBV so vorgegeben worden ist, werden investive und nichtinvestive Sachkosten in einzelnen Positionen summiert, so das hier nicht ersichtlich ist, ob die hier ausgewiesene Investitionskostenförderung ausreicht oder nicht. Für viele praktische Fragen sowie für eine Betriebssteuerung ist die vorgegebene Struktur der Gewinn- und Verlustrechnung nicht hilfreich. Wir haben aus diesem Grund schon für die 2. Auflage 2002 eine andere Gliederung der Gewinn- und Verlustrechnung entwickelt25, die auch für Leitungskräfte ohne betriebswirtschaftliche Grundausbildung praktisch nutzbar ist.

Die Kostenrechnung gliedert sich in 8 Punkte: Die Punkte 1 bis 3 erfassen die Erträge: 1. Erträge aus Pflege: Hier werden alle Leistungserträge, je nach Kostenstelle, dargestellt. Die Differenzierung in der Pflegeversicherung erfolgt hier nicht (mehr) nach Pflegestufen, sondern nach den Leistungsträgern. 2. Erträge Investitionskosten: Wegen des Sonderrechts im Bereich Pflegeversicherung sind die Erträge Investitionskosten separat dargestellt. Zuschüsse oder Er25  Die DATEV hat die hier vorgestellte Gliederung der Gewinn- und Verlustrechnung in ihr Programm für die ambulante Pflege übernommen: allerdings ist das nicht allen Steuerberatern bekannt!

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52

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

träge durch Weiterberechnung kann es nur im Bereich SGB XI geben, weil nur hier diese Differenzierung vorzunehmen ist. Allerdings müssen andere investive Erträge, wie beispielsweise Versicherungsentschädigungen nach einem Autounfall, trotzdem auf alle Leistungsträger verteilt werden und dürfen nicht etwa nur der Pflegeversicherung einseitig zugeordnet werden. Auch wenn die Investitionskosten bei den anderen Leistungsträgern nicht differenziert oder extern finanziert werden. 3. Andere Erträge: Hier sind alle sonstigen und periodenfremden Erträge dargestellt. Die Punkte 4. bis 8 erfassen die Aufwendungen: 4. Personalkosten: Alle Personalkosten sind hier, je nach Berufsgruppe, saldiert, so dass man einen Überblick über die gesamten Personalkosten (einschließlich Sozialabgaben etc.) pro Berufsgruppe hat. Hier wäre es auch sinnvoll, mögliche Zuschüsse (z.B. berufliche Wiedereingliederung von Mitarbeitern) je nach Berufsgruppe zu saldieren, so dass im Ergebnis die tatsächlichen Personalkosten dargestellt werden. Gleiches gilt für Rückstellungen oder/und Auflösungen von Mehrstunden oder Urlaub. 5. Zentrale/Fremde Dienstleistungen: Hier werden die „dazugekauften“ externen Dienstleistungen zusammengefasst (sei es vom eigenen Verband, vom Steuerberater oder anderen), die die ambulante Pflege betreffen. 6. Sachkosten: Unter dieser Überschrift sind alle nicht-investiven Sachkosten dargestellt, also die klassischen Verbrauchskosten. 7. Investive Kosten (im Sinne SGB XI): Hier sind die nach § 82 SGB XI definierten investiven Sachkosten dargestellt. 8. Andere Aufwendungen: Hierzu gehören auch Spenden an andere oder Umlagen, die nicht direkt für den Betrieb des Pflegedienstes notwendig sind.

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Kostenstellenrechnung praxisorientiert gegliedert

53

Musterkostenstellenrechnung ambulante Pflege Kostenstellen

PV

KV

Soz

Pri

Trä

Verteilungsschlüssel Pflegefachkräfte

1

29,5%

65,7%

0,2%

3,7%

0,9%

Pflegekräfte

2

75,7%

11,9%

0,9%

5,6%

5,9%

Pflegehilfskräfte

3

82,2%

0,0%

1,0%

13,6%

3,2%

PDL, Verwaltung, Sachkosten

4

36,6%

55,6%

1,1%

5,4%

1. Erträge Pflege 1.1. Pflegeversicherung 1 2

Pflegekassen Sozialhilfeträger

3

Selbstzahler

4

Übrige

5

Sonstige Leistungen PV (außer 39/45b) Summe Gesamt

Schlüssel

PV

KV

Soz

Pri

1,3% Trä

Gesamt 508.798 81.457

508.798

191.878

191.878

22.123

22.123

7.325

7.325

811.581

811.581

81.457

1.2. Krankenversicherung 1

Grund- und Behandlungspflege

2

Hauswirtschaftl. Versorgung Summe Gesamt

715.427

715.427

14.254

14.254

729.681

729.681

1.3. Sozialhilfeleistungen 1

Sozialhilfeleistungen

10.525

10.525

1.4. Privatleistungen 1

Privatleistungen

26.254

26.254

2

Leistungen Kostenerstattung SGB XI

76.585

76.585

1.5. Trägerleistungen 1

Zuschüsse Trägerleistungen

1. Erträge Pflpege Gesamt 2. Erträge Investitionskosten Investitionskosten SGB XI

21.540 1.676.166 Gesamt

811.581 PV

729.681 KV

10.525 102.839 Soz Pri

21.540 21.540 Trä

1

Erträge aus öffentlicher Förderung für Investitionskosten

0

0

2

Erträge aus gesonderter Berechnung Investitionsaufwendungen gegenüber Pflegebedürftigen

30.245

30.245

3

Erträge aus Auflösung von Rückstellungen für Investitionen

1.207

4

442

671

13

65

16

4

Versicherungsentschädigungen Investitionsgüter

2.454

4

898

1.364

27

133

32

5

Erträge aus dem Verkauf von Anlagegütern

125

4

46

70

1

7

2

2.

Erträge Investitionskosten gesamt

31.631

2.105

42

204

49

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34.031

14.11.17 12:40

54

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

3. Andere Erträge

Gesamt

Schlüssel

3.1. Sonstige Erträge 1

Sonstige Sachbezüge

2

Zinsen und ähnliche Erträge

250

4

92

139

3

14

52

4

19

29

1

3

3

Erträge aus Wertberichtigungen

4

Erträge aus Auflösung von Rückstellungen

5 6

3 1

564

4

206

314

6

30

7

2.400

4

878

1.334

26

130

31

Versicherungsentschädigungen

0

4

0

0

0

0

0

Einnahmen Altenpflegeumlage

11.352

11.352

Summe

14.618

12.547

1.816

36

176

42

92

139

3

14

3

3.2. Außerordentliche Erträge 1

Periodenfremde u. außerordentl. Erträge

2

Spenden und ähnliche Zuwendungen Summe

3. Andere Erträge gesamt Erträge gesamt 4. Personalaufwendungen

250

4

15.000

15.000

15.250

92

139

3

14

15.003

29.868

12.639

1.955

39

190

15.046

1.740.065

855.851

733.741

10.605 103.233

36.635

Gesamt

PV

KV

Soz

Pri

Trä

1.1 Pflegedienstleitung

69.587

4

25.469

38.690

765

3.758

1.2 Stellv. Pflegedienstl.

58.254

4

21.321

32.389

641

3.146

757

2

Pflegefachkräfte

758.741

1

223.829 498.493

1.517

28.073

6.829

3

Pflegekräfte

326.547

2

247.196

38.859

2.939

18.287

19.266

4

Pflegehilfskräfte/Hauswirtschaftliche Kräfte

269.878

3

221.840

0

2.699

36.703

8.636

5

Verwaltung einschl. Geschäftsführung

62.457

4

22.859

34.726

687

3.373

812

6

Technischer Dienst

4

0

0

0

0

0

7

Sonstige Dienste

4

0

0

0

0

0

9.248 93.340

37.205

Personalkosten Gesamt

1.545.464

762.513 643.158

905

5. Zentrale/fremde Dienstleistungen 1

Zentrale Dienste/Fremdleistungen Verwaltung

23.547

4

8.618

13.092

259

1.272

306

2

Fremddienstleistungen Pflege/ Rufbereits.

14.258

4

5.218

7.927

157

770

185

13.837

21.020

416

2.041

491

748

1.137

22

110

27

Gesamt 6. Sachkosten 1

Medizinischer und therapeutischer Bedarf

2

Versorgung, Wirtschaftsbedarf

3

Verwaltungsbedarf

4

37.805 Gesamt

Schlüssel

2.045

4

8.256

4

3.022

4.590

91

446

107

42.524

4

15.564

23.643

468

2.296

553

Steuern, Abgaben, Versicherungen

3.985

4

1.459

2.216

44

215

52

5

Verbandsbeiträge

2.564

4

938

1.426

28

138

33

6

Zinsen und ähnliche Aufwendungen

1.214

4

444

675

13

66

16

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Kostenstellenrechnung praxisorientiert gegliedert

7

Fahrzeugkosten (Betriebskosten)

8

Andere Fahrtkosten

19.787

4

547

4

80.922

Gesamt

7.242

11.002

55

218

1.068

257

200

304

6

30

7

29.617

44.993

890

4.370

1.052

7. Investive Kosten (im Sinne SGB XI) 1

Fahrzeugkosten (investive Kosten SGB XI)

27.578

4

10.094

15.333

303

1.489

359

2

Abschreibungen Fahrzeuge

25.467

4

9.321

14.160

280

1.375

331

3

Investiver Anteil Fahrtkostenerstattung

547

4

200

304

6

30

7

4

Instandhaltung, Wartung (außer Fahrtzeuge)

3.457

4

1.265

1.922

38

187

45

5

Abschreibungen Sachanlagen, etc.

3.658

4

1.339

2.034

40

198

48

6

Mieten Geschäftsräume

15.354

4

5.620

8.537

169

829

200

7

Andere Mieten

1.345

4

492

748

15

73

17

28.331

43.038

851

4.180

1.006

Gesamt

77.406

8. Andere Aufwendungen 1

Abschreibungen Forderungen

2

Spenden

3

Andere Verbandsumlagen

4

Altenpflegeumlage

5

Periodenfremde u. außerordentl. Aufwend. Gesamt

195

4

0

195

0

0

0

0

4

0

0

0

0

0

516

4

189

287

6

28

7

13.546

4

13.546

187

4

68

104

2

10

2

13.803

586

8

38

9

Soz

Pri

Trä

10.525 102.839

21.540

14.444

Zusammenfassung Erträge 1.

Erträge Pflege gesamt

2.

Erträge Investitionskosten

3.

Andere Erträge Erträge Gesamt

Gesamt

PV

KV

1.676.166

811.581

729.681

34.031

31.631

2.105

42

204

49

29.868

12.639

1.955

39

190

15.046

1.740.065

855.851

733.741

10.605 103.233

36.635

Aufwendungen 4. Personalaufwendungen Gesamt

1.545.464

762.513

643.158

9.248

93.340

5.

Zentrale Dienstleistungen

37.805

13.837

21.020

416

2.041

491

6.

Sachkosten

80.922

29.617

44.993

890

4.370

1.052

7.

Investive Sachkosten

77.406

28.331

43.038

851

4.180

1.006

8.

Andere Aufwendungen

14.444

Aufwendungen Gesamt

1.756.041 Gesamt

Differenz Umsatzverteilung (1. + 2.)

13.803 586 848.101 752.793 PV

KV

37.205

8 38 9 11.414 103.969 39.764 Soz

Pri

Trä

-15.976

7.749

-19.053

-808

-735

-3.129

100,00%

49,30%

42,79%

0,62%

6,03%

1,26%

Abb. 11: Musterkostenrechnung

Eine genauere Beschreibung der einzelnen Kontengruppen finden Sie bei den Materialien, S. 147 ff.

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56

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Praktischer Nutzen Die so aufgeschlüsselte Kostenstellenrechnung erlaubt schon auf den ersten Blick viele konkrete und in der Praxis hilfreiche Aussagen, einige seien hier aufgeführt: –– Auch wenn es vordergründig banal klingt: eine ERSTE AUSSAGE ist die Frage, wie das Betriebsergebnis in den EINZELNEN KOSTENSTELLEN ist („mache ich in der Pflegeversicherung plus oder minus?“), also ob es positiv oder negativ ist. Die Aussage muss die Grundlage für die Frage sein, ob man für einen Teilbereich Vergütungsverhandlungen führen sollte oder in einem anderen Bereich die Preise erhöht (z. B. Privat) oder andere Leistungen reduziert (z. B. Trägerleistungen). –– Die Ergebnisse der Kostenrechnung sind die Grundlage für eine Stundensatzberechnung/Kalkulation in der jeweiligen Kostenstelle. –– Auf einen Blick lässt sich erkennen, ob die Erträge Investitionskosten (sei es über Zuschüsse oder Weiterberechnung) zur Deckung der investiven Sachkosten SGB XI ausreichen oder ob hieraus Konsequenzen erfolgen müssen (mehr ausgeben, höhere Weiterberechnung oder geringere Ausgaben). –– Als Zusatzinformation ist das Verhältnis des Leistungsumsatzes (Pos. 1 und 2) in Prozent dargestellt.

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Kostenträgerrechnung: Umsetzungsbeispiel SGB XI

57

Kostenträgerrechnung: Umsetzungsbeispiel SGB XI In der Kostenträgerrechnung (oder der zweiten Ebene der Kostenstellenrechnung) werden die Erträge und Aufwendungen für konkrete Leistungen bzw. Leistungsgruppen dargestellt (siehe auch Abb. 3.). Formal ist eine Kostenträgerrechnung im Bereich SGB XI nicht nur vorgeschrieben (siehe PBV), sondern auch sinnvoll. Denn über eine Kostenträgerrechnung können die differenzierten Grundlagen für die Kalkulation einzelner Preise bzw. Preisgruppen geschaffen werden. Am BEISPIEL PFLEGEVERSICHERUNG soll die Struktur und deren konkreter Nutzen dargestellt werden. Die SACHLEISTUNGEN der Pflegeversicherung, die mit den Pflegekassen in Vergütungsverhandlungen auszuhandeln sind, gliedern sich in fünf Leistungsbereiche: –– Körperbezogene Pflegemaßnahmen (früher Grundpflege), –– Pflegerische Betreuungsmaßnahmen (früher: Häusliche Betreuung), –– Hilfen bei der Haushaltsführung, –– Beratung nach § 37.3, Schulung nach § 45, –– Wegeaufwand. In Bundesländern, in denen die Wegekosten in den Leistungen inkludiert sind (siehe S. 101), können diese hier weder als Ertrag noch als Aufwendungen differenziert dargestellt werden. Daher wären sowohl die Erträge als auch die Verteilungsschlüssel hier mit ‚0‘ auszufüllen. Die differenzierte Auswertung der Erträge kann über die Pflegesoftware erfolgen (Abgerechnete Leistungen). Zwar dürften die abgerechneten Leistungen aus der Pflegesoftware nicht zu 100 % identisch mit den gebuchten Leistungen sein (Rückrechnungen, offene Forderungen, Ausbuchungen), aber die Differenz dürfte und müsste gerade im Bereich SGB XI sehr niedrig und damit zu vernachlässigen sein. Sollte eine solche Auswertung bisher fehlen, werden die renommierten Softwarehersteller diese sicherlich einfach erstellen können, bzw. kann man diese im Regelfall mithilfe der oft vorhandenen Listgeneratoren auch selbst erzeugen. Um die in der Kostenstelle Pflegeversicherung separierten Erträge und Aufwendungen weiter zu verteilen, bedarf es eines neuen Verteilungsschlüssels.

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58

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Wenn man nach dem vorgestellten Schema bei der Kostenstellenrechnung verbleibt, müssten zwei Schlüssel ermittelt werden: –– Arbeitszeit vor Ort der Berufsgruppen nach Leistungsbereich Die Arbeitszeit vor Ort lässt sich auch in den verschiedenen Leistungsarten über moderne Einsatzplanungssoftware ermitteln bzw. auswerten. Ersatzweise kann man auch hier durch das Auswerten von typischen Tourenplänen diese Prozentzahlen ermitteln. –– Verteilung der Organisationszeiten Steuerung/Verwaltung und Sachkosten Da sich der Verwaltungs- und Steuerungsaufwand der einzelnen Leistungsgruppen innerhalb der Pflegeversicherung nicht groß unterscheidet (da die identischen gesetzlichen Vorgaben gelten), kann hier auch ein anderer Schlüssel zur Verteilung (als bei der Kostenstellenrechnung) genutzt werden: Zu empfehlen ist hier das Verhältnis der Arbeitszeit (aller Mitarbeitergruppen) vor Ort als Verteilungsschlüssel. Die Abb. 12 kann als Beispiel dienen, wie solche Werte umgerechnet werden. Hier wurden die Zeiten für eine Woche ausgewertet, die Tabelle hat die Umrechnung in Prozentwerte übernommen. Kostenträger SGB XI Verteilungsschlüssel Eintrag für Zeitraum: Berufsgruppe

Woche von xx bis yy, Eintrag in Stunden Grundpflege

Betreuung

Hauswirtschaft

Beratung/ Schl.

Wegezeit

Gesamt

Pflegefachkräfte

101

6

2

12,5

41

162,5

Pflegekräfte

128

21

12

0

45

206

Pflegehilfskräfte Gesamt

75

31

72

0

39

217

304

58

86

12,5

125

585,5

Verteilungsschlüssel Personalkosten Arbeitszeit in % 62,2%

3,7%

1,2%

7,7%

25,2%

100,0%

62,1%

10,2%

5,8%

0,0%

21,8%

100,0%

34,6%

14,3%

33,2%

0,0%

18,0%

100,0%

14,7%

2,1%

21,3%

100,0%

Verteilungsschlüssel Steuerung/Verwaltung Gesamt

51,9%

9,9%

Abb. 12: Verteilungsschlüssel Kostenträger SGB XI

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Kostenträgerrechnung: Umsetzungsbeispiel SGB XI

59

Eine Kostenträgerrechnung kann auf der Basis unseres Beispiels und der Struktur der Kostenstellenrechnung folgend so aussehen: Musterkostenträgerrechnung SGB XI Kostenstellen

Körperbez. Pfl.

Verteilungsschlüssel

Pfl. Betreuung

Haushaltsführung

Beratung/ Schl.

Weg

Schlüssel

Pflegefachkräfte

1

62,2%

3,7%

1,2%

7,7%

Pflegekräfte

2

62,1%

10,2%

5,8%

0,0%

21,8%

Pflegehilfskräfte

3

34,6%

14,3%

33,2%

0,0%

18,0%

PDL, Verwaltung, Sachkosten

4

1. Erträge Pflege

1.1. Pflegeversicherung

Gesamt

1

Körperbez. Pflegeleistungen

460.025

2

Pflegerische Betreuungsmaßnahmen

71.546

3

Hilfen bei der Haushaltsführung

95.878

4

Beratung/Schulung

5

Fahrt-/Wegepauschalen

1. Erträge Pflege Gesamt 2. Erträge Investitionskosten Investitionskosten SGB XI

9,9%

14,7%

Pfl. Betreuung

Haushaltsführung

2,1% Beratung/ Schl.

21,3% Weg

460.025 71.546 95.878

14.254

14.254

169.878

169.878

811.581

460.025

71.546

95.878

14.254 169.878

Gesamt

1

Erträge aus öffentlicher Förderung für Investitionskosten

2

Erträge aus gesonderter Berechnung Investitionsaufwendungen gegenüber Pflegebedürftigen

3

Erträge aus Auflösung von Rückstellungen für Investitionen

442

4

Versicherungsentschädigungen Investitionsgüter

898

5

Erträge aus dem Verkauf von Anlagegütern

46

2.

Erträge Investitionskosten gesamt

3. Andere Erträge

51,9% Körperbez. Pfl.

25,2%

0 30.245

31.631 Gesamt

Schlüssel

3.1. Sonstige Erträge 1

Sonstige Sachbezüge

92

4

47

9

13

2

19

2

Zinsen und ähnliche Erträge

19

4

10

2

3

0

4

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60

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

3

Erträge aus Wertberichtigungen

206

4

107

20

30

4

44

4

Erträge aus Auflösung von Rückstellungen

878

4

456

87

129

18

187

5

Versicherungsentschädigungen

0

4

0

0

0

0

0

6

Einnahmen Altenpflegeumlage

11.352

11.352

Summe

12.547

11.972

118

176

25

255

47

9

13

2

19

3.2. Außerordentliche Erträge 1

Periodenfremde u. außerordentl. Erträge Summe

3. Andere Erträge gesamt Erträge gesamt 4. Personalaufwendungen

92

4

92

47

9

13

2

19

12.639

12.020

127

189

27

274

855.851

472.045

71.673

96.067

14.281

170.152

Körperbez. Pfl.

Pfl. Betreuung

Haushaltsführung

Beratung/ Schl.

Weg

5.425

Gesamt Schlüssel

1.1 Pflegedienstleitung

25.469

4

13.218

2.521

3.744

535

1.2 Stellv. Pflegedienstl.

21.321

4

11.066

2.111

3.134

448

4.541

223.829

1

139.221

8.282

2.686

17.235

56.405

2

Pflegefachkräfte

3

Pflegekräfte

247.196

2

153.509

25.214

14.337

0

53.889

4

Pflegehilfskräfte/Hauswirtschaftliche Kräfte

221.840

3

76.757

31.723

73.651

0

39.931

5

Verwaltung einschl. Geschäftsführung

22.859

4

11.864

2.263

3.360

480

4.869

6

Technischer Dienst

0

4

0

0

0

0

0

7

Sonstige Dienste

0

4

0

0

0

0

0

405.635

72.114

100.913

Personalkosten Gesamt

762.513

18.697 165.060

5. Zentrale/fremde Dienstleistungen 1

Zentrale Dienste/Fremdleistungen Verwaltung

8.618

4

4.473

853

1.267

181

1.836

2

Fremddienstleistungen Pflege/Rufbereits.

5.218

4

2.708

517

767

110

1.112

7.181

1.370

2.034

291

2.947

388

74

110

16

159

Gesamt 6. Sachkosten 1

Medizinischer und therapeutischer Bedarf

2

Versorgung, Wirtschaftsbedarf

3

Verwaltungsbedarf

4

Steuern, Abgaben, Versicherungen

5 6 7

Fahrzeugkosten (Betriebskosten)

13.837 Gesamt

Schlüssel

748

4

3.022

4

1.568

299

444

63

644

15.564

4

8.078

1.541

2.288

327

3.315

1.459

4

757

144

214

31

311

Verbandsbeiträge

938

4

487

93

138

20

200

Zinsen und ähnliche Aufwendungen

444

4

231

44

65

9

95

7.242

4

3.759

717

1.065

152

1.543

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Kostenträgerrechnung: Umsetzungsbeispiel SGB XI

8

andere Fahrtkosten Gesamt

200

4

29.617

61

104

20

29

4

43

15.371

2.932

4.354

622

6.309

0

7. Investive Kosten (im Sinne SGB XI) 1

Fahrzeugkosten (investive Kosten SGB XI)

2

Abschreibungen Fahrzeuge

3

Investiver Anteil Fahrtkostenerstattung

4

Instandhaltung, Wartung (außer Fahrtzeuge)

1.265

5

Abschreibungen Sachanlagen, etc.

1.339

6

Mieten Geschäftsräume

5.620

7

Andere Mieten Gesamt

10.094 9.321 200

492 28.331

8. Andere Aufwendungen 1

Abschreibungen Forderungen

0

4

0

0

0

0

2

Spenden

0

4

0

0

0

0

0

3

Andere Verbandsumlagen

189

4

98

19

28

4

40

4

Altenpflegeumlage

13.546

4

5

Periodenfremde u. außerordentl. Aufwend.

68

4

36

7

10

1

15

13.803

134

25

38

5

55

Gesamt

Körperbez. Pfl.

Pfl. Betreuung

Haushaltsführung

Beratung/ Schl.

Weg

169.878

Gesamt Zusammenfassung Erträge

1.

Erträge Pflege gesamt

811.581

460.025

71.546

95.878

14.254

2.

Erträge Investitionskosten

31.631

0

0

0

0

0

3.

Andere Erträge

12.639

12.020

127

189

27

274

Erträge Gesamt

855.851

472.045

71.673

96.067

14.281

170.152

762.513

405.635

72.114

100.913

18.697

165.060

Aufwendungen 4. Personalaufwendungen Gesamt 5.

Zentrale Dienstleistungen

13.837

7.181

1.370

2.034

291

2.947

6.

Sachkosten

29.617

15.371

2.932

4.354

622

6.309

7.

Investive Sachkosten

28.331

8.

Andere Aufwendungen

13.803

134

25

38

5

55

Aufwendungen Gesamt

848.101

428.321

76.441

107.338

19.615

174.370

7.749

43.724

-4.768

-11.271

-5.334

-4.218

781.964

56,7%

8,8%

11,8%

1,8%

20,9%

Differenz Umsatzverteilung (1.) Investitionskosten Saldo

3.300

Altenpflegeumlage Saldo

-2.194

Abb. 13: Muster Kostenträgerrechnung SGB XI

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

In der Zusammenfassung gibt es zwei weitere Auswertungen: –– Die UMSATZVERTEILUNG DER LEISTUNGSBEREICHE zueinander gibt Auskunft über den Anteil an den Gesamtleistungserträgen. –– Wir haben hier die INVESTITIONSKOSTEN nachrichtlich im Gesamtbetrieb mitgeführt, aber nicht weiter auf die Teilbereiche differenziert: denn bei der Förderung oder Weiterberechnung der Investitionskosten spielen die verschiedenen Leistungsarten keine (getrennte) Rolle. In der Zusammenfassung ist der Saldo, also die Differenz zwischen Ertrag und Aufwendungen der Invesititionskosten ausgewiesen. –– Auch das Ergebnis der Altenpflegeumlage wird hier, soweit differenzierte Erträge und Aufwendungen vorhanden sind, ausgewiesen. Die Kostenträgerrechnung ist wie jede Kostenrechnung eine Berechnung, die aufgrund der gewählten Verteilungsschlüssel zu den Ergebnissen kommt. Durch die Wahl der Verteilungsschlüssel entsteht zwar eine systemimmanente Unschärfe, trotzdem dürften die Teilergebnisse sachlich richtig und vor allem eine sachgerechte Grundlage für die Berechnung/Kalkulation von Stundensätzen in diesen Teilbereichen sein. Und soweit die Erfassung des Aufwandes (Verteilungsschlüssel siehe Tab. 12) verursachungsgerecht ist, können diese Teilergebnisse wesentlich zur Beurteilung des Pflegedienstes helfen und weitere Entscheidungen vorbereiten, beispielsweise ob die Gesamtvergütung oder nur Teilbereiche erhöht werden sollten. Insbesondere in Ländern mit differenzierten Wegepauschalen könnte es strategisch sinnvoll sein, diese allein zu verhandeln. Oder nur die Preise der Hilfen bei der Haushaltsführung.

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Berechnung eines Stundensatzes

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Berechnung eines Stundensatzes Ob man einen Stundensatz berechnet oder für die Preisverhandlung einen Preis prospektiv kalkuliert, als Basis kann das identische Kalkulationsraster zur Berechnung dienen. Im Folgenden werden zwei Schritte unterschieden und in getrennten Kapiteln behandelt: die Berechnung eines Stundensatzes und die Kalkulation eines Stundensatzes: –– Die BERECHNUNG eines Stundensatzes beruht allein auf den Istkosten (eines abgelaufenen Zeitraums). Sie stellt quasi eine Selbstkostenberechnung dar und dient der Überprüfung der eigenen Kosten. –– Die KALKULATION ist auf die Zukunft ausgerichtet und enthält bei jeder Position prospektive (prospektiv = auf das zukünftige gerichtet; vorausschauend; möglicherweise zu erwarten, voraussichtlich 26) Anteile, also Zuschläge für Kostensteigerungen, die in der nächsten Zukunft zu erwarten sind (beispielsweise für geplante Tarifsteigerungen, zu erwartende Kostensteigerungen bei Kraftstoffen etc.). Darüber hinaus wird ein Risikozuschlag für das Unternehmerrisiko berücksichtigt. Als Beispiel und Muster nutzen wir ein Kalkulationsraster, das man sowohl für eine Berechnung wie für eine Kalkulation einsetzen kann, unabhängig vom Leistungsbereich oder anderen Besonderheiten. Anhand dieses Modells soll musterhaft die Berechnung, aber auch die Kalkulation eines Stundensatzes mit allen dabei vorkommenden Variablen und Faktoren, beschrieben werden. Um möglichst vielen Besonderheiten der verschiedenen Leistungskataloge oder Vergütungssysteme gerecht zu werden, sind in der Berechnungstabelle viele Varianten eingebaut, die man je nach Bundesland nutzen kann oder nicht (siehe Übersicht der Varianten, S. 100). Dazu einige grundsätzliche Varianten: Ohne Wegekosten: Die Wegekosten enthalten den gesamten Wegeaufwand, also vom Büro oder Wohnung des Kunden bis zur Wohnung des nächsten Kunden. In vielen Katalogen wird hier von Fahrt- oder Hausbesuchspauschalen gesprochen. Der Begriff „EINSATZPAUSCHALE“, den wir verwenden, soll verdeutlichen, dass es eben nicht nur um die Fahrt selbst geht, sondern auch um die erst noch im Einzelfall notwendige Parkplatzsuche sowie den Weg bis zur Wohnungstür (z.B. im dritten Stock). In einigen Bundesländern wie Saarland, Sachsen-Anhalt, Sachsen und Thüringen werden im Bereich SGB XI 26  Duden, Onlinefassung 24.08.2017

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

bisher die Einsatzpauschalen nicht separat ausgewiesen. Um dies zu berücksichtigen, sind dann die Verbrauchskosten der Fahrzeuge in die Sachkosten zu buchen. Der Stundensatz würde somit die Sachkosten der Einsatzpauschale enthalten. Die Wegezeit des Personals muss dann über die entsprechende Reduzierung der Nettoarbeitszeit, bspw. im Punkt „Dienstbesprechung/Übergabe“, berücksichtigen werden. Gedeckelte Systeme wie in Nordrhein-Westfalen (hier darf die Hausbesuchspauschale LK 15 nur zweimal pro Tag abgerechnet werden) lassen sich kalkulatorisch aber kaum richtig darstellen. Keine Differenzierung der Preise bei ungünstigen Zeiten: Je nach Tarifwerk oder Vereinbarung mit den Mitarbeitern werden nachts und/oder am Wochenende teilweise Zuschläge bei den Personalkosten fällig. Will man, abweichend vom Muster, einen Stundensatz ohne separate Zeitzuschläge errechnen, sind die Aufwendungen hierfür in den Personalkosten mit einzuberechnen, die separate Spalte Zeitzuschläge bleibt dann frei. Der so ermittelte Stundensatz gilt dann in gleicher Höhe an jedem Tag und in der Nacht. Momentan haben nur Hamburg und Schleswig-Holstein einen Zeitzuschlag auf den Leistungspreis bei ungünstigen Zeiten vereinbart. In anderen Ländern, in denen Zuschläge über erhöhte Wegepauschalen berücksichtigt werden (z. B. Niedersachsen oder Hessen), sind die Zuschlagskosten (erhöhte Personalkosten) ebenfalls hier zur Abgrenzung einzutragen.

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Berechnung eines Stundensatzes

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Berechnung einer Leistungsstunde Grundpflege SGB XI Einrichtung Mustereinrichtung 1. Pflegepersonalkosten * Zuschläge für ungünstige Zeiten (Nacht, Wochenende, Feiertage) sind gesondert aufgeführt und werden als gesonderter Stundendsatz berechnet Berufsgruppen Rechn. Stellen Summe * Zeitzuschläge Pflegefachkräfte 3,78 223.829 € 0€ Pflegekräfte 5,15 247.196 € Pflegehilfen 5,43 221.840 € Pflegepersonal Gesamt 14,36 692.865 € 0€ 2. Steuerung und Verwaltung Personalkosten für Leitung und Steuerung (PDL 0,73 46.790 € + Stellv. + ggfls. Qualitätssicherung (soweit nicht in der Pflege)) Personalkosten Verwaltung + Geschäftsführung 0,60 22.859 € Externe Verwaltung 8.618 € Verwaltung Gesamt 78.267 € 3. Sachkosten 3a: Sachkosten - nicht investiv (ohne Fahrzeugkosten) Medinzisch/therapeutischer Bedarf 748 € Wirtschaftsbedarf 3.022 € Verwaltungsbedarf 15.564 € Steuern, Abgaben, Versicherungen 1.459 € 6.600 € Sonstige Sachkosten (nicht investiv), Fortbildung, Qualitätssicherung 3b: Sachkosten - investiv (ohne Fahrzeugkosten): nicht bei SGB XI ausfüllen! Mieten 0€ Büroausstattung, Instandhaltung von Sachan0€ lagen Abschreibungen 0€ Sachkosten Gesamt 27.393 € Gesamtkosten 798.525 € in Prozent Kosten 4. Risikozuschlag Vergütung Unternehmerrisiko 0% 0€ 5. Gesamt mit Unternehmerrisiko 798.525 € Gesamtkosten pro Vollzeitstelle in der Pflege 55.608 € 55.608 € Abb. 14: Stundensatzberechnung

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Beschreibung der Schritte der Stundensatzberechnung/Kalkulation Das Grundschema jeder Stundensatzberechnung oder Kalkulation besteht aus folgenden Bereichen (eine ausführliche Beschreibung der einzelnen Felder findet sich auf S. 154): 1. Pflegepersonalkosten: Das sind die Personalkosten der Mitarbeiter, die die konkreten Leistungen beim Kunden vor Ort erbringen. Sie beinhalten alle Personalkosten, auch Personalnebenkosten wie die Kosten für die Berufsgenossenschaft. Die Kosten sind in der Musterkostenrechnung unter dem Bereich 4. dargestellt. Neben der Angabe der Kosten pro Berufsgruppe ist anzugeben, auf wie viele Mitarbeiterstellen sich diese Kosten verteilen. Die Mitarbeiterstellenanzahl (umgerechnet in Vollzeitstellen) dient später als Divisor, denn nur diese Mitarbeiter können Leistungen erbringen, die abrechenbar sind. Um die zusätzlichen Kosten für die Leistungserbringung bei ungünstigen Zeiten zu berücksichtigen, werden separat zu den Kosten die Zeitzuschläge gesondert aufgeführt (sie dürfen dann in der Summe Personalkosten nicht enthalten sein). Ist eine Trennung nicht vorhanden, kann dann lediglich ein Gesamtpreis einschließlich der zuschlagspflichtigen Zeiten errechnet werden. Der Eintrag ist je nach Bundesland differenziert vorzunehmen (siehe Anmerkung oben). 2. Kosten für Steuerung und Verwaltung: Hier werden die Kosten der Leitungskräfte (PDL, Stellv. PDL sowie QM-Mitarbeiter) dargestellt, allerdings nur mit dem Anteil, mit dem sie dafür tätig sind. Wenn beispielsweise die PDL auch teilweise noch abrechnungsfähige Leistungen erbringt, ist dieser Kosten- und Zeitanteil bei den Pflegepersonalkosten zu berücksichtigen (beispielsweise mit 10 % als Fachkraft, 90 % hier als Leitungskraft). Dazu kommen Kosten für eigene Verwaltungskräfte und Geschäftsführungsanteile oder alternativ/ergänzend Kosten für externe Verwaltung (beispielsweise für Finanz- und Personalbuchhaltung, Geschäftsführung etc.). Die Kosten finden sich in der Musterkostenrechnung unter 4. bzw. 5. 3. Sachkosten: Die Sachkosten sind bedingt durch den Investitionskostenbegriff der Pflegeversicherung in zwei Bereiche eingeteilt, zusätzlich sind die Fahrzeugkosten hier (dann) nicht zu berücksichtigen, wenn sie in der Einsatzpauschale separat berechnet werden. 3a Sachkosten – nicht investiv (ohne Fahrzeugkosten): in der Musterkostenrechnung unter 6.

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Berechnung eines Stundensatzes

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4. 3b Sachkosten – investiv (ohne Fahrzeugkosten): diese Aufwendungen werden nur bei der Berechnung der Stundensätze SGB V sowie Privat berücksichtigt (siehe Investitionskosten SGB XI, S. 18). In der Musterkostenrechnung unter 7. zu finden. Die in der Musterkostenrechnung unter 8. dargestellten Aufwendungen (Abschreibungen Forderungen, Spenden an Dritte, Andere Verbandsumlagen werden in der Stundensatzberechnung nicht berücksichtigt. Denn sie gehören nicht zu den normalen, sondern zu den außerordentlichen Aufwendungen, die im Regelfall nicht anfallen sollten (siehe auch Kontenrahmen). Im Rahmen einer Stundensatzberechnung (nicht Kalkulation) bleibt die Position „Vergütung Unternehmerrisiko“ frei (inhaltliche Erläuterung siehe S. 72) Diese Positionen bilden die Gesamtkosten ab, die dann addiert und durch die Anzahl der Vollzeitstellen (Pflegepersonal) dividiert werden und so zu den Kosten pro Vollzeitstelle führen. Sind die Zeitzuschläge bei den Pflegepersonalkosten separat ausgewiesen, ergibt sich ein zweiter Kostenblock pro Vollzeitstelle für Leistungen zu ungünstigen Zeiten. Aus diesen kann dann durch Division mit der verfügbaren Nettoarbeitszeit der Stundensatz pro Leistungsstunde/ pro Leistungsstunde zu ungünstigen Zeiten errechnet werden. Das Beispiel rechnet mit den Zahlen der differenzierten Kostenrechnung.

Ermittlung der verfügbaren Nettoarbeitszeit Unter „Nettoarbeitszeit“ sind hier die verfügbaren Arbeitsstunden zu verstehen, die für abrechnungsfähige Leistungen zur Verfügung stehen. Zu den abrechnungsfähigen Leistungen gehören neben den Leistungskomplexen auch die Wegepauschalen, es sei denn, diese sind nicht separat vergütet (wie beispielsweise im Saarland). Eine detaillierte Erläuterung der einzelnen Felder findet sich auf S. 156. Folgende Werte sind einzutragen: –– Anzahl Jahrestage, –– Anzahl der arbeitsfreien Tage und Feiertage: Die Anzahl der Feiertage ist je nach Bundesland verschieden. Die Anzahl der arbeitsfreien Tage richtet sich auch nach der Anzahl der Arbeitstage pro Woche (5, 5,5 oder 6-Tagewoche), –– Arbeitsstunden pro Tag: je nach Arbeitszeitmodell, –– Arbeitstage pro Woche: 5, 5,5 oder 6-Tagewoche.

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Im nächsten Schritt sind davon die Ausfalltage abzuziehen: –– Urlaub: umfasst neben den Urlaubstagen auch Bildungsurlaub oder Mutterschutzzeiten; die Urlaubstage differieren auch je nach Modell der Wochenarbeitstage, –– Krankheitstage pro Jahr. Da einige Arbeitszeitanteile nicht pro Vollzeitstelle, sondern pro Kopf zu definieren sind, ist festzuhalten, wie viele Mitarbeiter rechnerisch auf eine Vollzeitstelle kommen. Denn die Positionen „Fortbildung“ sowie „Dienstbesprechung/Übergabe“ sind pro Mitarbeiter zu berechnen; schließlich muss jeder Mitarbeiter nachweisbar eine jährliche Hygienebelehrung absolviert haben oder auch eine aktuelle Notfallschulung nachweisen. –– Tage für Fort- und Weiterbildung pro Jahr: Eintrag pro Mitarbeiter –– Zeit für Dienstbesprechung/Übergabe pro Arbeitswoche und Mitarbeiter: Hier wird die dafür notwendige Zeit pro Woche hinterlegt; dabei ist abzugrenzen zwischen den unterschiedlichen Tätigkeiten je nach Leistungsträger: so gehören beispielsweise „Arztgespräche“ im Regelfall allein in den Bereich SGB V (und nicht auch SGB XI), gleiches gilt für Serviceleistungen wie Medikamentenbestellung/ Besorgung etc. Auch dürfte der Dienstbesprechungsaufwand im Bereich SGB V höher sein als im SGB XI; bei Hauswirtschaft- oder Betreuungsleistungen dürfte der Aufwand mutmaßlich geringer sein als bei Grundpflegeleistungen. Kalkulation einer Leistungsstunde Grundpflege SGB XI Einrichtung Mustereinrichtung 6. Nettoarbeitszeit pro Vollzeitstelle Anzahl Jahrestage 365 Anzahl arbeitsfreier Tage und Feiertage 113 Arbeitsstunden pro Tag 8 Arbeitstage pro Woche (5-Tage; 5,5-Tage; 6-Tage) 5 Jahresarbeitsstunden Gesamt 2.016,0 Urlaubstage pro Jahr 33,8 in Arbeitswochen* Krankheitstage pro Jahr 13,8 Zwischensumme (Stunden) 1.635,2 40,0 Anzahl Mitarbeiter pro Vollzeitstelle 1,8 Std. pro Jahr Tage für Fort-/Weiterbildung pro Jahr pro Kopf 2,4 34,6 Dienstbesprechung/Rüstz./Orga pro Arbeitswoche in Stunden pro Kopf 2,50 180,1 Nettoarbeitszeit pro Jahr = Leistungszeit 1.420,57 7. Kosten pro Leistungsstunde 39,14 € 8. Kosten pro Leistungsstunde zu ungünstige Zeiten 39,14 € Abb. 15: Nettoarbeitszeit

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© SysPra.de; Heiber/Nett 1/2017

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Berechnung eines Stundensatzes

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Berechnung der Einsatzpauschale Begrifflich verwenden wir den Namen „Einsatzpauschale“, um zu verdeutlichen, dass der hier kalkulierte Aufwand mehr ist als die reine Fahrtzeit. Die gesamte Wegezeit beginnt nach dem Verlassen der Wohnung des Kunden/der Station und endet an der Haus/-Wohnungstür des nächsten Kunden/der Station. In der Berechnung der Arbeitszeit pro Einsatz wird die tatsächliche durchschnittliche Wegezeit pro Einsatz eingetragen. Dabei dürfte die eigentliche Fahrzeit gerade in städtischen Gebieten deutlich niedriger sein als die tatsächliche Wegezeit mit Parkplatzsuche und Aufsuchen der Wohnung im dritten Stock. Im zweiten Teil wird der Sachaufwand pro Kilometer erfasst. Die Verbrauchskosten pro Kilometer sind hier einzutragen (also nur die Kosten für Kraftstoff, Steuer, Versicherung). Bei einer Berechnung außerhalb SGB XI sind im zweiten Feld die dazugehörigen Investitionskosten einzutragen (siehe Investitionskostenbegriff, S. 18). Dazu kommt die durchschnittliche Anzahl Kilometer pro Einsatz. Hier könnten aber auch die Kosten für Fahrräder, Pedelecs etc. entsprechend dieser Aufteilung berücksichtigt werden. Berechnet wird dann die Einsatzpauschale pro Einsatz. Wurde in der Stundensatzberechnung (bzw. Stundensatzkalkulation) ein zweiter Stundensatz für ungünstige Zeiten berechnet, werden hier dann auch zwei Sätze ausgewiesen. Berechnung einer Einsatzpauschale 1. Zeitaufwand Stundensatz Mitarbeiter 39,14 € 39,14 € Wegezeit pro Einsatz in Minuten (von Wohnungstür zu Wohnungstür) 6,5 Kosten Zeitaufwand pro Einsatz 4,89 € 4,89 € 2. Sachaufwand Verbrauchskosten pro Kilometer (Kraftstoff, Steuer, Versicherung) 0,15 € Investitionskosten pro Kilometer (nicht bei SGB XI!) –€ Durchschnittliche Anzahl gefahrener Kilometer pro Einsatz 3,5 Kosten Sachaufwand pro Einsatz 0,53 € 3. Gesamtaufwand pro Einsatz 5,42 € 4. Gesamtaufwand pro Einsatz zu ungünstigen Zeiten 5,42 € Abb. 16: Einsatzpauschale © SysPra.de; Heiber/Nett 12/2012

Auf dieser Basis kann man die Selbstkosten pro Teilbereich ausrechnen. Hier sind noch keine prospektiven Anteile oder Risikozuschläge enthalten, dies sind Elemente der Kalkulation.

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Interpretation der Stundensätze Wenn die Stundensätze auf der Basis der Kostenrechnung für die verschiedenen Teilbereiche SGB XI, SGB V etc. ermittelt werden, unterscheiden sie sich nur dann, wenn die Kostenrechnung nicht nach Umsatz, sondern differenziert nach Aufwand sowie Anzahl der Einsätze (3. Variante) erstellt wurde. Bei einer Verteilung nach Umsatz wird weder die unterschiedliche Personalzusammensetzung im SGB V (höherer Fachkraftanteil im Gegensatz zu SGB XI und anderen) noch der unterschiedliche Aufwand für Steuerung und Verwaltung (im Bereich SGB V vielmehr Einsätze pro Stunde mit höherem Verwaltungs- und Abrechnungsaufwand) berücksichtigt. Heraus kommt eigentlich nur ein Stundensatz für den Gesamtbetrieb „Ambulante Pflege“. In vielen Softwareprogrammen für die ambulante Pflege, insbesondere bei Koppelung mit einer Einsatzplanung, werden Stundensätze benötigt, um eine Kostendeckung von Einsätzen und Touren auszurechnen. Auch wenn dieser Ansatz („erlösorientierte Einsatzplanung“) weder inhaltlich noch vertragstechnisch richtig und sinnvoll ist27, sollten, falls Stundensätze eingetragen werden, nur solche genutzt werden, die auf einer differenzierten und damit verursachungsgerechten Kostenrechnung beruhen. Die Basis „Umsatz“ zur Verteilung in der Kostenrechnung führt nicht zu sachgerechten = verursachungsgerechten Stundensätzen. In der Nutzung zur Steuerung wird es dann zu noch bedenklicheren Fehlsteuerungen kommen. Die ermittelten Stundensätze enthalten nur die Istkosten der Vergangenheit, aber noch keinerlei Anteile für eine Risikoabsicherung oder/und einen möglichen und notwendigen Gewinn.

27  Ausführlich: Heiber/Nett: Handbuch ambulante Einsatzplanung, Hannover 2014, S. 195

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Kalkulation von Stundensätzen

71

Kalkulation von Stundensätzen Für die Kalkulation und damit auch als Ausgangsbasis für Vergütungsverhandlungen sollten drei wesentliche Aspekte des BSG-Urteils zur Leistungsgerechten Vergütung beachtet werden28 (BSG vom 17.12.2009, Az: B3 P3/08 R): –– Prospektiv –– Plausibilität –– Risikozuschlag

Prospektiv Für eine Kalkulation der prospektiven Vergütungen müssen Annahmen für die Zukunft getroffen werden. Der Natur nach können diese Annahmen nicht formal bewiesen oder nachgewiesen werden. Einige Aspekte könnten schon feststehen, wie bereits vereinbarte tarifliche oder sonst bedingte Lohnerhöhungen oder ein veränderter Personalmix wegen veränderter Leistungen. Andere sind nur schätzweise zu ermitteln, wie die möglichen Sachkostensteigerungen oder eine tatsächliche Krankheitsrate.

Plausibilität (siehe auch S. 90) Nach den Vorgaben des BSG müssen die Verhandlungspartner, also die Pflege- und/ oder Krankenkassen, im ersten Schritt die Plausibilität der Vergütungsforderung und damit, falls genutzt, auch die Plausibilität der Kalkulation prüfen. Daher muss der Pflegedienst in der Lage sein, für jede der einzelnen Positionen plausibel die Höhe begründen zu können. Das ist bei den Personalkosten sicherlich deshalb am einfachsten, weil man im Zweifelsfall hier über die Lohnjournale die Personalkosten nachweisen kann. Problematisch ist es allerdings, wenn man deutlich höhere Personalkosten ansetzt, als man in der Vergangenheit bezahlt hat. Zwar lässt hier das BSG-Urteil auch die Möglichkeit zu, etwas „nachzuholen“. Das BSG führt dazu aus: „Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist auch die Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren aufgrund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst – etwa um Marktsegmente zu erobern -– zu niedrig angesetzt worden sind; im letzteren Fall besteht allerdings eine besonders substantiierte Begründungspflicht des Pflegedienstes.“ (Randziffer 53)

28  BSG vom 17.12.2009, Az: B3 P3/08 R

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Aber es wäre nicht nur besonders zu begründen, sondern auch plausibel darzustellen (beispielsweise durch geänderte Arbeitsverträge etc.). Und sicherlich wird im nächsten Jahr diese Position besonders aufmerksam von den Pflegekassen geprüft werden.

Vergütung Unternehmerrisiko Während die Berechnung des Stundensatzes (S. 63) auf der Basis der Istzahlen erfolgt, sind diese nur die Basis für eine prospektive Kalkulation: Da die Vergütung für den zu verhandelnden Vergütungszeitraum (meist ein Jahr) reichen soll, müssen auch bei jeder Position die mutmaßlichen oder bekannten Kostensteigerungen berücksichtigt werden. Da aber nicht jedes Risiko von vorherein kalkulierbar ist, hat das BSG schon frühzeitig die Berücksichtigung des Unternehmerrisikos als einen Bestandteil einer leistungsgerechten Vergütung definiert, was der Gesetzgeber mit dem PSG III 2017 in § 89 Abs. 1, Satz 3 aufgenommen hat. Der Gesetzgeber schreibt in seiner Begründung: „Es wird mit der ausdrücklichen Aufnahme in § 84 Abs. 2 Satz 4 und in § 89 Absatz 1 Satz 3 in diesem Zusammenhang klar gesetzlich klargestellt, dass dem Einrichtungsbetreiber eine Gewinnchance zusteht und seine unternehmerischen Risiken berücksichtigt werden sollen.“29 Das „Unternehmerrisiko“ setzt sich also aus den Bereichen: Risikoausgleich und Gewinnerwartung zusammen. Risikofaktoren für einen Pflegedienst könnten unter anderem Beschäftigungsverbote wegen Schwangerschaft (Ersatzkräfte finden, Umstellung der Planung etc.) oder auch Kosten aus Rechtsstreitigkeiten (Kündigungsklagen, Abfindungen) sein. Dazu kommt anders als in der stationären Pflege ein erhöhtes Unfallrisiko und damit verbunden ein weiterer Faktor für Personalausfälle. Allerdings muss die Einrichtung diese Risiken benennen und unter Umständen auch aus Vorjahren belegen können.30 Die Höhe einer Gewinnerwartung ist ebenfalls nicht definiert: allerdings ist der Gewinn hier zu verstehen nach Abzug aller Kosten (siehe Problem Unternehmergehalt, S. 39 ) Eine feste Größe, wie hoch diese Zuschläge sein können, hat aber das BSG nicht definiert. Allerdings weist auch der Gesetzgeber auf das BSG-Urteil von 2013 hin, in dem das BSG festgestellt hat, dass über die Auslastungsquote des Heimes eine Definition möglich wäre 31. An gleicher Stelle hat das BSG allerdings bezweifelt, dass eine Auslastungsquote wie im vorgetragenen Fall von 96,5% ausreichend Spielraum für einen an29  BT-Druchs. 18/10510, S. 116 30  BSG vom 13.05.2013, B 3 P 2/12 R, RZ 28 31  BSG vom 16.05.2013, B 3 P 2/12 R, RZ 26

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gemessenen Unternehmensgewinn ermöglicht. Dabei wurde jedoch nicht berücksichtigt, dass neben der Auslastung auch ein sogenanntes „Bettenfreihaltegeld“ definiert ist, was bei Abwesenheit zu finanzieren ist, auch wenn dann keine direkten Leistungen erbracht werden32. Die Abwesenheitsvergütung darf maximal 75 % des normalen Pflegesatzes betragen. Ambulant gibt es keinen Faktor wie Auslastungsquoten, die definiert sind, denn die Finanzierung der Pflegeleistungen erfolgt nur bei erbrachten Leistungen. Kurzfristige Absagen oder Ausfälle wegen Krankheit oder Krankenhaus führen zwar zu erhöhtem Verwaltungsaufwand (Tourenplanung etc.), dem stehen aber keinerlei Erträge gegenüber. Trotz dieser Faktoren gab es für die ambulante Pflege keine zur stationären Pflege vergleichbare Position. Sie fand sich auch in keinem bekannten Nachweis- oder Kalkulationsmodell wieder33, ist aber nach der Rechtsprechung des BSG und der KIarstellung im Gesetz ein definierter Bestandteil der Vergütung. Für die ambulante Pflege gibt es noch keine erkennbaren Richtwerte. Als Basis sollte ein prozentualer Zuschlag auf die Kosten dienen. Jede Zuschlagshöhe wäre jedoch schon ein Fortschritt, da es hier ambulant bisher keinen Faktor gab, der berücksichtigt wurde (stationär immer schon anders). Im Beispiel sind in der prospektiven Kalkulation folgende Steigerungen berücksichtigt: –– Die Personalkosten steigen tarifbedingt um 5 %, bei den Hilfskräften um 7 %. Die Sachkosten steigen um 4 %, allerdings steigen die Sachkosten wegen erhöhter Personalbeschaffungskosten um ca. 5000 €. –– Der Zuschlag Unternehmerrisiko wird mit 4 % auf Kosten von 847.456 € der Pflegeversicherung bewertet (33.898 €). Die weiteren Faktoren in der Leistungszeitberechnung bleiben gleich, so dass sich für unser Beispiel damit ein Stundensatz von 43,20 € ergibt, sowie eine Wegepauschale von 5,93 €

32  § 87a, Abs. 1, Satz 7 33  Ausnahme: A. Heiber, Leistungsgerechte Vergütung, ein Modell zur Kalkulation, Hannover 1997, S. 20: hat diese Problematik ausführlich angesprochen und in sein damaliges Modell eingebaut!

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Kalkulation einer Leistungsstunde Grundpflege SGB XI Einrichtung Mustereinrichtung 1. Pflegepersonalkosten * Zuschläge für ungünstige Zeiten (Nacht, Wochenende, Feiertage) sind gesondert aufgeführt und werden als gesonderter Stundendsatz berechnet Berufsgruppen Rechn. Summe * ZeitStellen zuschläge Pflegefachkräfte 3,78 235.020 € 0€ Pflegekräfte 5,15 259.556 € Pflegehilfen 5,43 237.369 € Pflegepersonal Gesamt 14,36 731.945 € 0€ 2. Steuerung und Verwaltung Personalkosten für Leitung und Steuerung 0,73 49.130 € (PDL + Stellv. + ggfls. Qualitätssicherung (soweit nicht in der Pflege)) Personalkosten Verwaltung + Geschäftsführung 0,60 24.002 € Externe Verwaltung 9.480 € Verwaltung Gesamt 82.612 € 3. Sachkosten 3a: Sachkosten - nicht investiv (ohne Fahrzeugkosten) Medinzisch/therapeutischer Bedarf 778 € Wirtschaftsbedarf 3.143 € Verwaltungsbedarf 20.597 € Steuern, Abgaben, Versicherungen 1.517 € Sonstige Sachkosten (nicht investiv), Fortbildung, 6.864 € Qualitätssicherung 3b: Sachkosten - investiv (ohne Fahrzeugkosten): nicht bei SGB XI ausfüllen! Mieten 0€ Büroausstattung, Instandhaltung von Sachanlagen 0€ Abschreibungen 0€ Sachkosten Gesamt 32.899 € Gesamtkosten 847.456 € in Prozent Kosten

4. Risikozuschlag Vergütung Unternehmerrisiko 5. Gesamt mit Unternehmerrisiko Gesamtkosten pro Vollzeitstelle in der Pflege 6. Nettoarbeitszeit pro Vollzeitstelle Anzahl Jahrestage Anzahl arbeitsfreier Tage und Feiertage Arbeitsstunden pro Tag Arbeitstage pro Woche (5-Tage; 5,5-Tage; 6-Tage) Jahresarbeitsstunden Gesamt

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4%

33.898 € 881.354 € 61.376 €

61.376 €

365 113 8 5 2.016,0

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Urlaubstage pro Jahr Krankheitstage pro Jahr Zwischensumme (Stunden) Anzahl Mitarbeiter pro Vollzeitstelle Tage für Fort-/Weiterbildung pro Jahr pro Kopf Dienstbesprechung/Rüstz./Orga pro Arbeitswoche in Stunden pro Kopf Nettoarbeitszeit pro Jahr = Leistungszeit 7. Kosten pro Leistungsstunde 8. Kosten pro Leistungsstunde zu ungünstige Zeiten Abb. 17: Stundensatzkalkulation

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33,8 13,8 1.635,2 1,8 2,4 2,50

in Arbeitswochen*

40,0 Std. pro Jahr 34,6 180,1 1.420,57

43,20 € 43,20 € © SysPra.de; Heiber/Nett 1/2017

Auswertung der Kalkulation Zur Plausibilisierung und Bewertung kann man die Kalkulation bei folgenden Kriterien auswerten bzw. plausibilsieren: –– Personalkosten: Kosten pro Stelle im Vergleich zur tatsächlichen Lohnabrechnung (Lohnjournale) –– Personalmix im Verhältnis –– Verhältnis der Kostenblöcke zueinander in Prozent –– Prozentsatz des Unternehmerrisikos Dabei bilden nicht nur in unserem Beispiel die Pflegepersonalkosten den höchsten Kostenblock (Hinweis: Dies sind Beispielzahlen, aber keine realen Werte, die als Benchmarks dienen können!). –– Pflegepersonalkosten: 86,4 %, –– Verwaltungskosten: 9,7%, –– Sachkosten (ohne investiv und Fahrtkosten): 3,9 %, Wesentlich für eine Vergleichbarkeit ist die INHALTLICH GLEICHE DEFINITION DER POSITIONEN. Denn in der Praxis werden unter Sachkosten oft auch Teile der Verwaltungskosten verstanden, beispielsweise wenn die Personalabrechnung über einen Steuerberater abgewickelt wird und dieser dafür eine Rechnung schreibt. Wenn man dauerhaft zur Plausibilisierung von Kalkulationen Kennzahlen nutzen will, ist eine einheitliche und saubere Abgrenzung Voraussetzung dafür.

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Stellschrauben der Kalkulation Für die strategische Planung und Kalkulation stellt sich die Frage, mit welchen Faktoren man eine Kalkulation wie beeinflussen kann. Aber auch, ob bestimmte gewählte Wege von den Kostenträgern als unwirtschaftlich bestritten werden können. Daher gilt es, die Stellschrauben der Kalkulation kritisch zu beleuchten.

Pflegepersonalkosten Die Pflegepersonalkosten sind immer der höchste Kostenblock. Daher sind die Auswirkungen von Veränderungen hier am größten. Würde man beispielsweise den Stellenanteil der Fachkräfte auf ca. 20 % absenken und den Pflegehelferanteil entsprechend erhöhen, lässt aber alle anderen Faktoren gleich, würde sich der Stundensatz um ca. 1 € reduzieren. Das zeigt, wie bedeutend der Personalmix bei der Kalkulation des Stundensatzes ist. Aus Sicht der Pflegekassen wäre also ein geringerer Fachkraftanteil im Bereich SGB XI wünschenswert, weil er zu niedrigeren Preisen führt. Allerdings hängt der Personalmix der Einrichtung auch wesentlich durch den von der Einrichtung erbrachten Leistungsmix (SGB XI zu SGB V), von der geografischen Situation (bei langen Fahrtwegen wird man aus wirtschaftlichen Gründen einen höheren Fachkraftanteil benötigen, um einen zweiten Einsatz zu vermeiden), aber auch vom Arbeitsmarkt ab. Dazu kommt die landesspezifische Vertragsgestaltung im Bereich der Wegepauschalen; sind je Leistungsart volle oder reduzierte Wegepauschalen zu bezahlen, verweisen gerade Krankenkassen auf eine wirtschaftliche Leistungserbringung und verweigern die Abrechnung einer zweiten (bzw. vollen) Wegepauschale, wenn beide Einsätze zur gleichen Tageszeit stattfinden. Dazu ein konkretes Beispiel: In Niedersachsen gibt es zurzeit eine in der Höhe identische Wegepauschale in der Pflege- und Krankenversicherung. Bei zeitgleichen Einsätzen darf jeweils pro Leistungsträger nur die halbe Wegepauschale abgerechnet werden (man fährt ja auch nur einmal hin). Erbringt der Pflegedienst aus organisatorischen Gründen die Leistungen Grundpflege und Behandlungspflege mit zwei verschiedenen Kräften, also in zwei Einsätzen, kürzt die Krankenkasse die Wegepauschale im SGB V mit dem Verweis auf eine notwendige wirtschaftliche Betriebsführung. Dabei hat der Pflegedienst genau dies getan: Aus seiner Sicht ist es wirtschaftlicher, zwei Kräfte einzusetzen, aber nicht wegen der zwei-

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ten Wegepauschale, sondern weil dadurch die Pflegefachkraft mehr Behandlungspflegeeinsätze erbringen kann, und gleichzeitig der Personalmix in der Pflegeversicherung finanziell günstiger ist. Und teilweise ist es formal auch gar nicht anders möglich, weil Pflegehilfskräfte nur eingeschränkt Behandlungspflege erbringen können. In Vergütungsverhandlungen kann der Personalmix nicht allein durch allgemeine Korridore oder Kennzahlen festgelegt werden, sondern muss von der Einrichtung aufgrund ihrer spezifischen Besonderheiten dargestellt und plausibel begründet werden. Ein weiterer Weg zu Reduzierung der Personalkosten ist scheinbar die Beschäftigung von Aushilfen (Geringfügig Beschäftigte). Der Betrieb reduziert zwar die Personalnebenkosten, aber die bezahlten Stundenlöhne dürften nicht von denen vergleichbarer Qualifikation abweichen, da geringfügige Beschäftigung nur eine Form der Teilzeitbeschäftigung ist und damit eine Fachkraft pro Stunde genauso bezahlt werden muss wie eine Fachkraft als Aushilfe. Sie hat auch formal die vergleichbaren Ansprüche in Bezug auf Krankheit und Urlaub. Aber die Aushilfskräfte verursachen einen erhöhten Leitungs- und Fortbildungsaufwand: denn auch die Aushilfen müssen genauso (gut) ausgebildet und weiter gebildet sein wie die anders angestellten Mitarbeiter. Je weniger ein Mitarbeiter regelmäßig im Pflegedienst arbeitet, desto höher ist der Leitungs- und Steuerungsaufwand. Vieles muss öfter erklärt werden, vieles ist immer wieder neu oder wurde vergessen. Ob man also mit der Anstellung von Aushilfen tatsächlich Kosten reduzieren kann, darf bezweifelt werden. In einer Kalkulation sollte man grundsätzlich auch keine Mitarbeitergruppen aufnehmen, die nur ausnahmsweise oder aushilfsweise im Pflegedienst arbeiten, die aber nicht fest und konstant da sind: dazu gehören sowohl Schüler als auch Mitarbeiter im Bundesfreiwilligendienst (BuFDi), im Freiwilligen Sozialen Jahr (FSJ) oder andere Mitarbeiter, die im Rahmen von Projekten beschäftigt werden.

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Kalkulation einer Leistungsstunde Interne Auswertung/Controlling 1. Pflegepersonalkosten Summe Zeitzuschläge in % der Pflegepersonalkosten

Pflegefachkräfte Pflegekräfte Pflegehilfen Pflegepersonal Gesamt 2. Steuerung und Verwaltung Personalkosten für Leitung und Steuerung (PDL + Stellv. + ggf. Qualitätssicherung (soweit nicht in der Pflege)) Personalkosten Verwaltung + Geschäftsführung

Grundpflege SGB XI

Kostenverteilung

0,00% Kosten pro Stellenver- KostenverStelle hältnis hältnis 62.175 € 26,32% 32,11% 50.399 € 35,86% 35,46% 43.714 € 37,81% 32,43% 50.971 € Pflegepersonal Gesamt Kosten pro Stelle 67.301 €

86,37%

40.003 € Verwaltung Gesamt

9,75%

Sachkosten Gesamt

3,88%

Gesamtkosten Risikozuschlag

100,00% 4,00%

3. Sachkosten Gesamtkosten 4. Risikozuschlag Abb. 18: Auswertung der Kalkulation

Weitere Bereiche Vergleicht man die prozentualen Anteile der Leitungs- und Sachkosten an den Gesamtkosten, sind diese Faktoren eher von untergeordneter Bedeutung. Allerdings ist hier die sachgerechte Abgrenzung der Leitungskosten von wesentlicher Bedeutung: –– Pflegedienstleitung/Stellv. Pflegedienstleitung: Bei den Verwaltungskosten sollten nur die Personalkostenanteile kalkuliert werden, die der Arbeitszeit entsprechen, die die Leitungskräfte für die Steuerung/Leitung auch verwenden. Erbringt beispielsweise die PDL zu 30 % ihrer Arbeitszeit Leistungen der Pflege (Erstgespräche, Beratungseinsätze nach § 37.3 SGB XI oder auch im Notfall/als Aushilfe konkrete Pflegeeinsätze), so sollte diese Arbeitszeit/Stellenanteil und die damit verbundenen Kosten in der Zeile „Pflegefachkräfte“ eingerechnet werden. Nur dann wird hier der tatsächliche Verwaltungs-/Steuerungsanteil der Leitungskräfte dargestellt.

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Kalkulation von Stundensätzen

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–– Geschäftsführung/Overhead: Die Kostenanteile für Geschäftsführung oder andere Verwaltungskosten sollten verursachungsgerecht verteilt sein und nur die für den Pflegedienst zutreffenden Kosten enthalten. Die Trennung bzw. sachgerechte Zuordnung ist gerade bei größeren Verbänden/Betrieben ein Problem, vor allem, wenn bestimmte Kostenanteile nicht verursachungsgerecht verteilt werden, sondern beispielsweise nach Umsatz oder „Kostentragfähigkeitsprinzip“ oder Anzahl der Betriebsteile. Dazu ein Beispiel: Ein Wohlfahrtsverband hat neben dem Pflegedienst noch die Abteilungen Hausnotruf, Kindergarten und Fahrdienste. 75 % des Umsatzes erbringt der Pflegedienst. Der Pflegedienst arbeitet weitgehend eigenständig unter Leitung der PDL, der Geschäftsführer des Verbandes kümmert sich hauptsächlich um die anderen Bereiche, faktisch hat er nur in etwa 10 % seiner Arbeitszeit mit Fragen des Pflegedienstes zu tun. Folgende Verteilungsschlüssel des Geschäftsführergehaltes wären nicht nachvollziehbar: –– Verteilung nach Umsatz = 75 % auf die Kostenstelle Pflegedienst (Kostentragfähigkeitsprinzip), –– Verteilung nach Anzahl Einrichtungen = 25 % der Betriebsteile auf die Kostenstelle Pflegedienst. Eine Verteilung von 10 % wäre entsprechend dem Arbeitsaufwand nachvollziehbar.

Berechnung der Nettoarbeitszeit Die verfügbare Arbeitszeit vor Ort ist ein weiterer wichtiger Faktor zur Kalkulation. Durch Arbeits- und Tarifverträge sind Urlaubszeiten und freie Tage festgelegt. Diskutierbar sind dabei folgende Faktoren: Krankheitstage: Hier sollte und kann nicht auf die tatsächlichen Krankheitstage, sondern auf die durchschnittlichen statistischen Krankheitstage der Berufsgruppe abgestellt werden. Selbst wenn man im abgelaufenen Jahr deutlich unter dem Durchschnitt geblieben ist, wäre es wirtschaftlich nicht zu verantworten bzw. bedürfte es hellseherischer Fähigkeiten, diesen Wert dann ins nächste Jahr zu übertragen. Denn man kann schlichtweg nicht vorhersagen, wie sich die Krankheitstage entwickeln werden.

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Zeit für Fort- und Weiterbildung: Hier wird man auf Landesebene am einfachsten bestimmte Korridore und Mindestzeiten definieren können. Wer allerdings versucht, an den Fortbildungskosten zu sparen (also weniger Fortbildungen durchführt als veranschlagt), wird schon bei den Qualitätsprüfungen Probleme bekommen können. Bei den Fort- und Weiterbildungszeiten muss man nach den verschiedenen Leistungsbereichen (SGB XI, SGB V …) unterscheiden, außerdem je nach definierter Leistungsart (z. B. in der Pflegeversicherung: Grundpflege, Hauswirtschaft, Häusliche Betreuung). Es muss definiert werden, was alle Mitarbeiter können müssen (Notfall, Hygiene, Kranken- und Situationsbeobachtung) und was nur spezielle Mitarbeiter (z. B. Pflegeplanung, bestimmte Pflegeprobleme) können müssen. Dienstbesprechung/Übergabe: Diese Position ist von der inhaltlichen Beschreibung schwieriger zu definieren als die beiden ersten Punkte. Dabei sollte man sehr genau abgrenzen, für welchen Teilbereich der Preis kalkuliert wird: So wird der Übergabe- und Organisationsaufwand bei Behandlungspflegeleistungen SGB V deutlich höher sein als bei der Grundpflege, Hauswirtschaft oder Pflegerische Betreuung. Arztgespräche gehören beispielsweise im Normalfall immer zur Behandlungspflege, sind aber in der Grundpflege kaum notwendig, außer in Notfällen. Pro Einsatz gibt es sicherlich immer Rüstzeiten für die Überprüfung des Tourenplans (sind noch kurzfristige Veränderungen vorgenommen worden; Übergabebuch oder MDA (= Datenerfassungsgeräte wie Smartphones etc.) checken), Holen benötigter Materialien bzw. Schlüssel, evtl. kurzfristige Absprachen. Nach der Tour kommen neben dem Wegbringen von Schlüsseln noch die Dokumentation von Übergabeinformationen (Übergabebuch oder MDA oder mündlich im Büro) dazu. Eher punktuell und nicht für alle Mitarbeiter in gleichem Maße kommen dann noch Aufgaben, wie Schreiben einer neuen Pflegeplanung und ähnliche Aufgaben, hinzu. Die Dienstbesprechungen im periodischen Rhythmus mit Anwesenheit aller Mitarbeiter gehören hier ebenfalls eingerechnet.

Einsatzpauschalen Bei der Einsatzpauschale ist der Hauptkostenfaktor die Arbeitszeit des Mitarbeiters, nicht jedoch die gefahrenen Kilometer. Für eine Erfassung und Abgrenzung ist eine einheitliche Definition des Beginns und Endes wichtig: denn oftmals ist es gar nicht die reine Fahrzeit, die lange dauert, sondern die Parkplatzsuche, das Laufen bis zur Wohnung und/oder in den dritten Stock. So sind die Wegezeiten auf dem Land trotz längerer Fahrtwege meist gar nicht länger als in der Stadt. Als Definition hat sich „von Wohnungs-

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tür zu Wohnungstür“ in der Praxis bewährt. Erfahrungsgemäß gibt es keine Unterscheidung in der Wegezeit zwischen SGB V oder SGB XI-Einsätzen. Die Verbrauchskosten bzw. Fahrzeugkosten (Sachaufwand) pro Kilometer kann man auch mithilfe der in den Autozeitschriften oder von den Automobilverbänden veröffentlichten Durchschnittswerte gut vergleichen und überprüfen. Normalerweise muss der Sachaufwand außerhalb SGB XI wegen des Investitionskostenbegriffs höher sein. Im Kalkulationsbeispiel SGB XI Grundpflege liegt der Sachaufwand bei 3,5 Kilometer bei 0,53 € (Abb. 19). Für die Krankenversicherung gerechnet, liegt der Sachaufwand ca. doppelt so hoch, also bei 1,06 €, da zusätzlich der investierte Sachkostenanteil berücksichtigt werden muss. Das wird in vielen Bundesländern im Bereich SGB V nicht berücksichtigt. Das schon angesprochene Bundesland Niedersachsen hat im SGB XI und SGB V identisch hohe Wegepauschalen, obwohl die Wegepauschale im SGB V auch die investiven Fahrzeugkosten finanzieren muss. Berechnung einer Einsatzpauschale 1. Zeitaufwand Stundensatz Mitarbeiter Wegezeit pro Einsatz in Minuten (von Wohnungstür zu Wohnungstür) Kosten Zeitaufwand pro Einsatz 2. Sachaufwand Verbrauchskosten pro Kilometer (Kraftstoff, Steuer, Versicherung) Investitionskosten pro Kilometer (nicht bei SGB XI!) Durchschnittliche Anzahl gefahrener Kilometer pro Einsatz Kosten Sachaufwand pro Einsatz 3. Gesamtaufwand pro Einsatz 4. Gesamtaufwand pro Einsatz zu ungünstigen Zeiten Abb. 19: Kalkulation Einsatzpauschale 

43,13 € 6,5 5,39 €

43,13 € 5,39 €

0,15 € – € 3,5 0,53 € 5,92 € 5,92 €

© SysPra.de; Heiber/Nett 12/2012

Andere Kalkulationsansätze und Praxisfragen Wegezeiten in Stundensatz In einigen Ländern (Saarland, Sachsen-Anhalt, Sachsen und Thüringen) werden keine separaten Einsatz- oder Fahrtpauschalen ausgewiesen. In einigen Ländern wie NRW ist die Hausbesuchspauschale gedeckelt (nicht mehr als 2x abrechenbar) oder vom Preis her schon ansatzweise nicht kostendeckend (in NRW ist das der Fall: Hier hat aber die

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Schiedsstelle NRW bereits 2002 darauf hingewiesen, dass diese Pauschale nicht den gesamten Aufwand der Wegekosten finanziert, sondern nur einen Teil; der hier nicht gedeckte Teil ist Bestandteil des Punktwertes). Will man dieses Modell bei der Stundensatzkalkulation weiterführen, müsste man die Einsätze pro Stunde definieren und die Wegezeit von der Nettoarbeitszeit abziehen: Beispiel Erbringt man pro Stunde Grundpflege 2 Einsätze, dabei beträgt die Wegezeit jeweils 5 Minuten, kommt man pro Stunde auf eine Wegezeit von 10 Minuten, was einem Anteil von 16 % entspricht. Die Nettoarbeitszeit wäre also dann um 16 % zu kürzen. In unserem Kalkulationsbeispiel wären das 230 Stunden, die Nettoarbeitszeit sinkt von 1.420,57 auf 1.205,20 Std. Damit ergibt sich ein Stundensatz inklusive Wegezeit von 50,97 €. Dazu kämen allerdings auch noch die erhöhten Sachkosten von 2 x 0,53 €, so dass sich kalkulatorische Gesamtkosten pro Leistungsstunde vor Ort inklusive Wegekosten von 52,03 € ergeben.

Zuschlagskalkulation Andere Kalkulationsmodelle wie zum Beispiel von Sießegger34 nehmen die Personalkosten als Ausgangsbasis und arbeiten mit identischen Zuschlägen für Organisation und Sachkosten. Der Zuschlag unterscheidet aber nicht, welche Aufgaben oder Leistungen einzelne Berufsgruppen erbringen. In der Praxis dürfte der Verwaltungs- und Steuerungsaufwand bei den Pflegefachkräften höher liegen als bei den Pflegehilfskräften, weil die Fachkräfte eher auch kürzere und damit häufigere Einsätze erbringen als die Hilfskräfte, die oft auch stundenweise hauswirtschaftliche Leistungen erbringen.

Größe des Pflegedienstes Kleine Pflegedienste müssten proportional höhere Stundensätze verlangen und erhalten als größere Pflegedienste. Denn insbesondere die Leitungs- und Verwaltungskosten und teilweise auch die Sachkosten müssen zunächst ein Mindestniveau an Fähigkeiten finanzieren: Ob ein Pflegedienst 50 oder 100 Kunden verwaltet, dafür die Einsatzplanung gestaltet und Leistungen abrechnet, wird faktisch einen vergleichbaren Aufwand verursachen, denn sowohl das Wissen als auch die Hard- und Software sowie der Zeitaufwand dürften sich kaum unterscheiden. Im Gegenteil: Das weitere Wachstum hat 34  siehe z.B. Sießegger in: Kalkulieren, Organisieren, Steuer; Hannover 2009, S. 156

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im Wesentlichen anfangs nur geringe Auswirkungen auf den Verwaltungs- und Sachkostenbereich.

Vom Stundensatz zu Punkten? Gerade in Zusammenhang mit der Einführung des PNG 2013 gab es viele Diskussionen und Versuche, aus dem Punktwert einen Stundensatz zu extrahieren. Das PNG schrieb vor, dass parallel zu den Leistungskomplexen auch eine Zeitabrechnung verbindlich zu vereinbaren sei, damit der Kunde die direkte Wahl hätte zwischen den Systemen. Mit dem PSG I wurde dies jedoch ab 2015 wieder abgeschafft und auf die Fassung vor 2013 zurückgeführt35. Dabei ist der Punktwert in vielen Ländern zwar mit einer fiktiven „Umrechnung“ von 600 Punkten eingeführt worden, allerdings war das Mitte der 90er-Jahre und ohne Erfahrung mit dem neu eingeführten Leistungskomplexsystem. Auch wurde in keiner Vergütungsvereinbarung eine Punktwertrelation festgelegt. Kein Pflegedienst kann heute mit 600 Punkten pro Stunde überleben, in der Praxis werden deutlich mehr Punkte pro Stunde erbracht und abgerechnet. Aus Sicht der Kostenträger und Verbände hätte eine Punktwertumrechnung für den Stundensatz den Vorteil, dass man vorhandene Systeme nutzen kann und weiterhin nur den Punktwert verhandeln muss. Es sind zurzeit Punktwertumrechnungen von 800 bis 1200 Punkte in der Diskussion. In Niedersachsen gibt es zurzeit durch eine Schiedsstellenentscheidung eine in den Vergütungsvereinbarungen festgelegte Punktwertrelation von 900 Punkten für die Stunde Grundpflege sowie 600 Punkte für die Stunde Pflegerische Betreuung. In Hamburg, aber auch in Bayern sind Minutenpreise unabhängig vom Punktwert definiert, ebenso in Bremen. Für den Pflegedienst dürfte es schwierig sein zu ermitteln, wie viele Punkte pro Stunde er tatsächlich erbringt. Das liegt einerseits an den sogenannten gemischten Einsätzen (zeitgleiche Erbringung von SGB V und SGB XI Leistungen in einem Einsatz), die eine genaue Abgrenzung verhindern, aber auch daran, dass die Leistungsdefinition nach Punkten einen jeweiligen Jahresdurchschnitt für eine einzelne Leistung darstellt und man deshalb nicht einfach zurückrechnen kann. Für die Verhandlung eines Punktwertes ist daher eine Stundensatzkalkulation nur dann geeignet, wenn es einen festen und im Land vereinbarten Umrechnungsfaktor 35  BT-Drucks. 18/2909, S. 43

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für die Punkte gibt. Ansonsten sollte für die Vergütungsverhandlung eines Punktwertes keine Stundensatzkalkulation vorgelegt werden.

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Grundlagen der Vergütungsverhandlungen: Pflegeversicherun 

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Grundlagen der Vergütungsverhandlungen: Pflegeversicherun Wie schon zu erwarten, führen die unterschiedlichen rechtlichen Grundlagen des SGB XI, V und anderer nicht nur zu getrennten Kostenrechnungen. Auch die Regelungen zur Vergütung und Vergütungsverhandlungen sind in den verschiedenen Bereichen unterschiedlich: während in der Pflegeversicherung der gesetzliche Rahmen immer deutlicher ausformuliert und geklärt ist, sieht dies in der Krankenversicherung noch anders aus, auch wenn der Gesetzgeber hier an einigen durchaus auch versteckten Stellen den gleichen Weg wie in der Pflegeversicherung eingeschlagen hat und das BSG in seinen letzten Urteilen genau diesen Weg geht36. Daher werden zunächst ausführlich die Regelungen der Pflegeversicherung dargestellt, danach die Regelungen und Möglichkeiten im Bereich der Krankenversicherung sowie weiterer Kostenträger. Die zentrale Regelung für die ambulante Vergütungsvereinbarung findet sich in § 89 SGB XI, der weitere Regelungen aus den §§ 84 und 85 mit einbezieht.

§ 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung (1) Die Vergütung der ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 Anwendung findet, zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. Sie muß leistungsgerecht sein. Die Vergütung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden. Für eine darüber hinausgehende Bezahlung bedarf es eines sachlichen Grundes. Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist unzulässig. (2) Vertragsparteien der Vergütungsvereinbarung sind die Träger des Pflegedienstes sowie 1. die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger,

36  BSG vom 23.06.2016, B 3 KR 25/15R, RZ 35

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2. die Träger der Sozialhilfe, die für die durch den Pflegedienst versorgten Pflegebedürftigen zuständig sind, sowie 3. die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger, soweit auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der Vergütungsverhandlungen jeweils mehr als 5 vom Hundert der vom Pflegedienst betreuten Pflegebedürftigen entfallen. Die Vergütungsvereinbarung ist für jeden Pflegedienst gesondert abzuschließen und gilt für den nach § 72 Abs. 3 Satz 3 vereinbarten Einzugsbereich, soweit nicht ausdrücklich etwas Abweichendes vereinbart wird. (3) Die Vergütungen können, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden. Die Vergütungen haben zu berücksichtigen, dass Leistungen von mehreren Pflegebedürftigen gemeinsam abgerufen und in Anspruch genommen werden können; die sich aus einer gemeinsamen Leistungsinanspruchnahme ergebenden Zeit- und Kostenersparnisse kommen den Pflegebedürftigen zugute. § 84 Absatz 4 Satz 2 und Absatz 7, § 85 Absatz 3 bis 7 und § 86 gelten entsprechend. Diese Vorschrift ist im Laufe der Jahre, zuletzt maßgeblich durch die PSG II und PSG IIIGesetze in die jetzige Fassung verändert worden. Die Kernpunkte zur Vergütung stehen in Absatz 1: –– Die Vergütung muss in dem Sinne leistungsgerecht sein, dass ein Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung seine Aufwendungen unter angemessener Vergütung seines Unternehmerrisikos finanzieren und deshalb seinen Versorgungsauftrag erfüllen kann. –– Dabei ist die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen wirtschaftlich, selbst eine darüber hinausgehende Bezahlung ist bei Vorliegen eines sachlichen Grundes wirtschaftlich. –– Eine Differenzierung in der Vergütung nach verschiedenen Kostenträgern ist unzulässig.

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Vier Bestandteile der leistungsgerechten Vergütung Das Bundessozialgericht hat mit seinem Urteil aus dem Jahre 2009 vier Bestandteile für eine leistungsgerechte Vergütung definiert: „Eine Vergütung für ambulante Pflegeleistungen ist deshalb im Grundsatz erst dann leistungsgerecht, wenn sie die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals deckt.“37. –– Voraussichtliche Gestehungskosten: Weil für die Zukunft, also einen zukünftigen Vergütungszeitraum verhandelt wird, müssen die Positionen einer Kostenprognose auch das ‚Zukunftsrisiko‘ berücksichtigen. Denn eine Nachforderung nach Ablauf des Vergütungszeitraums (z.B. weil Personalkosten doch höher waren) ist nicht möglich (keine Selbstkostenerstattung). Um es verkürzt zu sagen: Der Pflegedienst darf Gewinne und Verluste behalten! –– Angemessene Vergütung des Unternehmerrisikos: Der Gesetzgeber hat diesen Aspekt inzwischen auch im Gesetzestext übernommen: Wenn es keine nachträgliche Erstattung von Kosten gibt, ist mit jeder prospektiven Kalkulation ein Zukunftsrisiko verbunden. Wenn aber gleichzeitig die Personalkosten quasi fest vergütet werden (soweit der genaue Nachweis erfolgt und erfolgen kann, siehe S. 91), dann bleibt wenig Spielraum, um einerseits das Zukunftsrisiko abzusichern, aber auch um als Unternehmer eine Gewinnchance zu haben. Denn richtigerweise hat das BSG 2013 festgestellt, dass die Kehrseite des unternehmerischen Wagnisses der Unternehmergewinn ist38. Wie hoch ein angemessener Risiko- und Gewinnzuschlag sein soll und muss, wird den Vertragsparteien zur Aushandlung überlassen. Fest steht lediglich, dass ein solcher Zuschlag Bestandteil der Vergütung sein muss. –– Vergütung des zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes: Der Arbeitseinsatz spielt dann eine Rolle, wenn die Unternehmensform eine Personengesellschaft ist (Einzelunternehmen oder Gesellschaften bürgerlichen Rechts (GbR)), denn in dieser Unternehmensform wird der Arbeitseinsatz des Unternehmers bzw. der Gesellschafter durch den (hier besser ‚sogenannten‘) Gewinn des Unternehmens refinanziert. Wenn ein Pflegedienst in der Form eines Einzelunternehmens einen 37  BSG 17.12.2009, Randziffer 52 38  BSG, 16.5.2013, B 3 P 2/12 R, Randziffer 52

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Überschuss in der Gewinn- und Verlustrechnung von beispielswiese 100.000 € ausweist, ist noch nicht geklärt, wie hoch der reale Gewinn ist: denn von diesem Überschuss muss erst noch der mitarbeitende Unternehmer finanziert werden (siehe S. 39). Für eine bessere Vergleichbarkeit und sachgerechtere Aussagen sollte eben nicht ein separater „Unternehmerlohn“ verhandelt werden, sondern die Mitarbeit entsprechend des Aufwandes und der Aufgaben dargestellt werden. –– Angemessene Verzinsung des Eigenkapitals: Für den Bau und Betrieb eines Pflegeheimes benötigt man erheblich mehr Kapital und Eigenkapital als für einen ambulanten Pflegedienst. Daher ist diese Position in der ambulanten Pflege im Regelfall ohne große Bedeutung.

Was ist „leistungsgerecht“? Die Frage, wie man (hier die Vertragsparteien) beurteilt, ob eine Vergütung leistungsgerecht ist, hat sich seit Beginn der Pflegeversicherung im Jahre 1995 wesentlich verändert. Vor Einführung der Pflegeversicherung wurden Leistungen zur Pflege insbesondere in der vollstationären Pflege nach dem Prinzip der Selbstkostenerstattung finanziert: Aufgrund vertraglicher Festlegungen war der inhaltliche Rahmen definiert (beispielsweise Fachkraftquote etc.). Das Pflegeheim hat dann am Jahresende seine Kosten dargestellt und die notwendigen Kosten erstattet bekommen. Damit einher ging aber auch eine Zulassungssteuerung durch den Sozialhilfeträger. Die Pflegeversicherung wollte mit der Einführung des Marktprinzips die Selbstkostenerstattung abschaffen. Mit Beginn der Pflegeversicherung wurde daher die Zulassungssteuerung aufgehoben und die Vergütung umgestellt auf eine prospektive Vergütung: Sie ist nun vor Beginn einer Wirtschaftsperiode zu verhandeln für die Zukunft (§ 85, Abs. 3, gilt ambulant entsprechend). Das Bundessozialgericht hat die sich daraus ergebenden Bedingungen für Vergütungsverhandlungen mit seinem sogenannten Marktpreisurteil aus dem Jahre 200039 ausformuliert: Weil der Wettbewerb und der Markt das Regelungsinstrument der Wahl sind, wurde demzufolge der externe Vergleich das Mittel der Wahl zur Bestimmung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütungsforderung. Selbst hohe Personalkosten für ältere Mitarbeiter, die bedingt durch tarifvertragliche Vereinbarung zu zahlen waren, wurden nicht mehr berücksichtigt. Allein der externe Vergleich zählte. Das hätte und hat teilweise dazu geführt, dass es zu einer Abwärtsspirale der Vergütungen hätte kommen müssen, denn die teureren Einrichtungen hätten immer ihre Preise senken müssen. 39  BSG, Urteil vom 14.02.200 B 3 P 19/00 R

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Um diese Gefahr zu stoppen, hat der Gesetzgeber seitdem durch zahlreiche Änderungen reagiert (angefangen mit Einführung der Beachtung einer ortsüblichen Vergütung in § 72 mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 200840). Auch das Bundessozialgericht hat seine reine Marktpreisausrichtung aufgegeben und mit den Urteilen aus dem Jahre 2009 und 2013 die neuen Grundlagen für die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütung definiert, die der Gesetzgeber inzwischen im Gesetzestext nachvollzogen hat41. Wesentlicher Kern der Rechtsprechung ab 2009 sowie später der Gesetzesänderungen war und ist der Schutz der Personalkosten vor dem ‚Markt‘ durch die Feststellung, dass eine tarifliche (oder ähnliche) Vergütung grundsätzlich wirtschaftlich ist und damit dem externen Vergleich entzogen42. Der Gesetzgeber hat § 89 Abs. 1 nun so formuliert, dass folgende Vergütungen WIRTSCHAFTLICH und damit LEISTUNGSGERECHT sind: –– PERSONALKOSTEN, DIE TARIFLICH ODER NACH ENTSPRECHENDEN VERGÜTUNGEN KIRCHLICHER ARBEITSRECHTSREGELUNGEN VEREINBART SIND. Damit sind alle allgemein gültigen Tarifverträge oder entsprechende vergleichbare kirchliche Arbeitsrechtsregelungen gemeint –– sowie Personalkosten BIS ZU DIESER HÖHE wirtschaftlich und damit leistungsgerecht sind. Als Maßstab können dann Tarifwerke der Wettbewerber gelten, beispielsweise die Arbeitsvertragsrichtlinien der Diakonie oder der Caritas. Solange die eigene Personalvergütung unter diesen liegt, ist sie wirtschaftlich. –– Selbst DARÜBER HINAUSGEHENDE PERSONALKOSTEN können wirtschaftlich sein, wenn sie besonders begründet sind. Gemeint ist beispielsweise eine übertarifliche Bezahlung von Leitungskräften in besondere teuren Gegenden wie München, weil sonst keine Leitungskräfte zu finden sind oder eine höhere Vergütung von Pflegefachkräften in ländlichen Regionen, um sie vom ‚Abwandern‘ in die Städte abzuhalten. Die mit dem PSG III eingeführte Formulierung „bis zur Höhe“ sollte auch nicht tarifgebundene Einrichtungen in den ‚Schutz‘ der Personalkosten aufnehmen. Denn in der Praxis hatten die Kostenträger zwar die Personalkosten nach einem Tarifwerk akzeptiert, 40  BR-Drucks. 210/08 vom 04.04.2008 41  BSG 19.12.2009 B 3 P 3/08 R (ambulant) sowie 16.05.2013, B 3 P 2/12 R 42  Ausführlich dazu: Heiber in PSG III, Hannover 2017, S. 77 ff

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nicht jedoch gleich hohe Personalkosten aufgrund von Einzelvereinbarungen oder sogenannten Haustarifen. Nur weil ein Unternehmen keinem Tarifvertrag beigetreten ist, bedeutet das nicht automatisch, dass hier geringere Vergütungen bezahlt werden. Oft will man nur vermeiden, dass die manchmal sehr detaillierten und deshalb auch mal unübersichtlichen Tarifregelungen in Gänze anzuwenden sind. Das heißt aber nicht, dass ein solches Unternehmen die Mitarbeiter nicht genauso hoch vergütet wie nach Tarifvertrag. Diese Gruppe wird nun nach dem Willen des Gesetzgebers in die Regelungen zur Personalvergütung einbezogen43.

Prüfung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung Das BSG hat mit seinem Urteil aus 2009 ein zweistufiges Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit entwickelt, das den zuvor favorisierten alleinigen externen Vergleich abgelöst hat: 1. Schritt: Prüfung der Plausibilität der Vergütungsforderung 2. Schritt: Prüfung der Leistungsgerechtigkeit über externen Vergleich

Erster Schritt: Prüfung der Plausibilität Die Anforderungen an die Plausibilitätsprüfung hat das BSG 2009 so formuliert: „Diese voraussichtlichen Gestehungskosten müssen plausibel und nachvollziehbar sein, also die Kostenstruktur des Pflegedienstes erkennen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulassen (§ 89 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB XI) . Deshalb hat der Pflegedienst zunächst geeignete Nachweise beizubringen; die Vorlage einer reinen Kostenkalkulation ohne weitere Angaben reicht in aller Regel nicht aus. Die Kostenkalkulation ist vielmehr hinreichend zu belegen und muss tatsächlich nachvollziehbar sein. Diesem Plausibilitätserfordernis wird etwa genügt, wenn Kostensteigerungen z. B. auf erhöhte Sachkosten (Kfz, Büro) zurückzuführen sind oder im Personalbereich auf die normale Lohnsteigerungsrate begrenzt sind.“44 Anders als in den ersten Urteilen aus 2009 hat das Bundessozialgericht den durchaus missverständlich zu verstehenden Begriff der „Kalkulation“ in den späteren Urteilen ‚ersetzt‘ durch die Formulierung: „anhand einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung (Prognose)“45. Denn je nach Verhandlungsgrund kann es sein, dass sich im 43  BT-Drucks. 18/10510, S. 115 44  Siehe BSG 19.12.2009 B 3 P 3/08 R, Randziffer 53 45  Siehe BSG 23.06.2016, B 3 KR 25/15 R, Randziffer 35: zwar ging es hier um die Vergütung Häuslicher Krankenpflege, das BSG hat aber ausdrücklich auf seine Rechtsprechung im SGB XI verwiesen.

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Verhältnis zum Vorzeitraum auch nur einzelne Parameter, insbesondere der Personalkosten, verändert haben und so nicht grundsätzlich eine umfassende Kalkulation benötigt wird. Zudem ist in der Praxis durchaus unklar, wie und welche Kalkulation für diesen Zweck hilfreich sein könnte. Eine Stundensatzkalkulation als Basis für eine nachvollziehbare Darlegung der Kosten ist im ambulanten Bereich keine sinnvolle Grundlage, die allein an der Übersetzung von Zeit in Punktwerten scheitern dürfte (siehe s. 83). Eine Darstellung der Kosten im Verhältnis zu den Erträgen, wie sie in NRW genutzt wird, dürfte hier zielführender sein und viele Diskussionen um Nettoarbeitszeiten, Umrechnungen etc. vermeiden. (siehe S. 108, Beispiel NRW) Für die Plausibilität der eigenen Vergütungsforderung (außerhalb der Personalkosten) könnten beispielhaft folgende Unterlagen sinnvoll sein: –– Gestiegene Mietkosten = Verträge –– Gestiegene Sach- und Energiekosten: Nachweise wie vergleichende Rechnungen, erhöhte Verbrauchsabrechnungen etc. –– Wegekosten: Nachweis der durchschnittlichen Wegezeiten durch Tourenkarte, Auswertung Wegezeiten aus Einsatzplanungsprogramm. Sonderrolle Personalkosten Bei der Frage der Plausibilität und damit des Nachweises spielen die Personalkosten eine Sonderrolle, nicht nur weil sie über 80 % aller Kosten Personalkosten darstellen. Die in der aktuellen Gesetzgebung garantierte Refinanzierung bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen hat der Gesetzgeber mit mehreren Nachweispflichten gekoppelt, die er aktuell ( Juli 2017) noch verschärft hat: –– In § 85, Abs. 3: „Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.“ –– § 84, Abs. 7: „Der Träger der Einrichtung ist verpflichtet, im Falle einer Vereinbarung der Pflegesätze auf Grundlage der Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen, die entsprechende Bezahlung der Beschäftigten jederzeit einzuhalten. Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der Träger der Einrichtung dieses nachzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.“

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–– § 115, Abs. 3: „Hält die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen, insbesondere ihre Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung aus dem Versorgungsvertrag (§ 72) ganz oder teilweise nicht ein, sind die nach dem Achten Kapitel vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung entsprechend zu kürzen.“ Neu: § 115, Abs. 3a „Eine Verletzung der Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung im Sinne des Absatz 3 Satz 1 wird unwiderlegbar vermutet …“. Entsprechendes gilt bei Nichtbezahlung der nach § 84 Absatz 2 Satz 5 bzw. nach § 89 Absatz 1 Satz 4 zu Grunde gelegten Gehälter. Abweichend von Absatz 3 Satz 2 und 3 ist das Einvernehmen über den Kürzungsbetrag unverzüglich herbeizuführen, und die Schiedsstelle hat in der Regel binnen drei Monaten zu entscheiden.“46 Zusammenfassend bedeuten diese Gesetzesvorschriften: 1. Wer mit überdurchschnittlich gestiegenen Personalkosten argumentiert, muss diese auch im Vergleich zur Vergangenheit entsprechend vorweisen. 2. Wer mit dem Argument der gestiegenen Personalkosten eine höhere Vergütung erhalten hat, muss nach Beginn der neuen Vergütungsperiode jederzeit auf Verlangen einer Vertragspartei den Nachweis erbringen, dass die (behauptete) Vergütung(shöhe) auch den Mitarbeitern ausgezahlt wird. 3. Wer die Vergütung nicht in der in der Verhandlung behaupteten Höhe bezahlt, muss diese an die Pflegekassen entsprechend zurückzahlen Wer also mit konkreten Personalkostensteigerungen argumentiert, ist verpflichtet, diese auch genau umzusetzen: Jede Einsparung oder Notlagenregelung würde deshalb keinen Effekt haben, weil dann die Pflegekassen (jederzeit) die Rückzahlung dieser Einsparung verlangen können und werden. Andererseits könnten die Kostenträger durch die strengen gesetzlichen Rahmenbedingungen Vergütungsverhandlungen anders führen: Wenn eine Einrichtung eine höhere Vergütung mit einer hohen Personalkostensteigerung begründet, kann auch nach Abschluss der Vereinbarung jeder Kostenträger quasi jederzeit die Auszahlung überprüfen oder ansonsten zurückfordern. Daher könnte sich die Prüfung in der Verhandlung auf eine einfache Plausibilität beschränken.

46  Geändert durch Art. 9 Gesetz zur Fortschreibung der Vorschriften für Blut- und Gewebezubereitungen und zur Änderung anderer Vorschriften vom 18. Juli 2017 (BGBl S. 2757)

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Der Nachweis der höheren Personalkosten ist in jedem Fall durch die mehrfach im Gesetz vorgeschriebenen ANONYMISIERUNGSVORSCHRIFTEN in § 84, Abs. 7 sowie § 85 Abs. 3 (einbezogen durch § 89 Abs. 3) begrenzt: Eine Vorlage vollständiger Personallisten kann aus diesem Grunde nicht verlangt werden. Um eine höhere Tarifsteigerung darzustellen, wären pro Berufsgruppe exemplarische Nachweise (auch Lohnjournale) denkbar. Da je nach Vergütungsstruktur und Gehaltssteigerungen evtl. einzelne Lohngruppen mehr erhalten als andere, müsste in diesem Fall auch erläutert werden, wie aus den unterschiedlichen Steigerungsraten sich eine Steigerungsrate für die Vergütung ermittelt. Dies könnte beispielsweise auf dem in Abb. 20 dargestellten Weg erfolgen. Neben der Steigerung pro Berufsgruppe müsste eine Gewichtung nach Mitarbeitern/Stellen erfolgen sowie eine Gewichtung der Personalkosten im Verhältnis zu den Gesamtkosten. Soll erst im nächsten Jahr/Periode eine höhere Vergütung bezahlt werden, kann der „Nachweis“ über erste Umsetzungsschritte erfolgen, wie veränderte Arbeitsverträge, schriftliche Ankündigungen gegenüber den Mitarbeitern, Absprachen mit Arbeitnehmervertretungen oder auch Vorstandsbeschlüsse, Festlegungen der Tarif- oder arbeitsrechtlichen Kommissionen etc. Die prospektive Umsetzung kann dann erst nach Umsetzung, rechtlich gesehen aber jederzeit überprüft werden. Personalkostensteigerung Vergleichszeitraum Berufsgruppen

Pflegefachkräfte (3-jährige Ausbildung) Pflegekräfte (1-jährige Ausbildung) Angelernte Pflegekräfte (ohne Ausbildung)

Vorjahr Anzahl Stellen 3,78 5,15 5,43

2017

Zukünftiger Zeitraum 2017 Kosten pro Stelle Verhältnis VerändeStellen Vorjahr Zukünftig rung 26,3% 59.214 € 62.175 € 5,0% 35,9% 47.999 € 50.399 € 5,0% 37,8%

40.855 €

43.714 €

14,36 Gewichtete Veränderung der Personalkosten Verhältnis Personalkosten zu Gesamtkosten

86,8%

Steigerung der Vergütung um:

7,0% 5,8% 5,0%

Abb. 20: Personalkostensteigerung

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Nachholen von Vergütungssteigerungen Gerade bei der Refinanzierung der Personalkosten ergeben sich auch für die Einrichtungen neue Perspektiven durch die geänderte Rechtslage, die früher von Tarifwerken etc. aus wirtschaftlichen Gründen abgewichen sind und daher nun aktuell einen ‚NACHHOLEFFEKT‘ haben. Schon 2009 hat das BSG auf eine solche Konstellation hingewiesen und festgestellt: „Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist auch die Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren aufgrund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst – etwa um Marktsegmente zu erobern – zu niedrig angesetzt worden sind; im letzteren Fall besteht allerdings eine besonders substanziierte Begründungspflicht des Pflegedienstes.“47 Klarzustellen ist zunächst, dass ein ‚Nachholen‘ von in der Vergangenheit nicht durchgeführten Vergütungssteigerungen sich nur auf die Zukunft bezieht, es gibt also keine ‚Nachzahlungen‘. Aber nur weil die Einrichtung in der Vergangenheit die Erhöhungen nicht berücksichtigt/verhandelt hat (aus welchem Grund auch immer), muss dies nicht für Zukunft gelten. Nur ist die Einrichtung entsprechend verpflichtet, die Gründe und die daraus resultierende Veränderung plausibel darzustellen. In einem vergleichbaren Verfahren zur Vergütung in der Häuslichen Krankenpflege hatte die Schiedsperson eine Steigerung über die letzten 6 Jahre auf der Basis der Grundlohnsumme errechnet, weil seit dieser Zeit keine Vergütungserhöhung durchgeführt worden war. Die Krankenkassen hatten hier nur auf das aktuelle Jahr abgestellt. Das BSG hat aber entschieden, dass dann Vergütungssteigerungen für die Vergangenheit zulässig sind (in diesem Falle in Höhe der Grundlohnsumme), wenn in den Vorjahren (also bis heute) keine Vergütungssteigerung stattgefunden hat48. Auch wenn beispielsweise in den letzten drei Jahre nur Vergütungssteigerungen von jeweils 1 % abgeschlossen wurden (beispielsweise auf Empfehlung der Landesverbände), aber die tariflich bedingten Lohnsteigerungen bei 8 % lagen, könnte dies mit einer entsprechenden Auflistung dargestellt und durch exemplarische Lohnjournale, aus denen die realen Personalkostensteigerungen hervorgehen, belegt werden. Allerdings wird hier immer von den Kostenträgern die Frage gestellt, warum der Pflegedienst nicht schon früher Einzelverhandlungen geführt hat und wie er in der Zwischenzeit das vermeindliche Defizit finanziert hat? Hier muss die Einrichtung entsprechend argumentieren können. 47  Siehe BSG 19.12.2009 B 3 P 3/08 R, Randziffer 53 48  BSG 25.11.2010, B 3 KR 1/10 R, Randziffer 44

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Substanziiert auf Unschlüssigkeiten hinweisen Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung haben die Vertragspartner die vorgelegten Unterlagen und Materialien zu prüfen und zu hinterfragen. Erscheinen einzelne Positionen oder Vergütungsforderungen nicht plausibel, haben die Pflegekassen dies substanziiert darzustellen. Auch hier hat das BSG sehr konkret formuliert, wie die Pflegekassen vorzugehen haben: „Für die 1. Prüfungsstufe - Nachvollziehbarkeit der prognostizierten Kostenansätze – hat zunächst der Pflegedienst seine voraussichtlichen Gestehungskosten zu benennen und ggf. durch Unterlagen zu belegen. Daraus erwächst für die Pflegekassen aus der im Rechtsverhältnis zu den Versicherten bestehenden Treuhänderstellung (vg. BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 4) bereits auf dieser ersten Prüfungsstufe die Rechtspflicht, die von der Einrichtung vorgelegte Kalkulation in sich und ggf. auch im Vergleich mit den Werten anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität in dem Sinne zu überprüfen, ob diese Kostenkalkulation eine nachvollziehbare Grundlage für die vergleichende Bewertung auf der zweiten Prüfungsstufe sein kann. Ist das nicht der Fall, haben die Pflegekassen den Einrichtungsträger bereits in dieser Phase der Prüfung substanziiert auf Unschlüssigkeiten im eigenen Vorbringen hinzuweisen oder durch geeignete Unterlagen anderer Pflegedienste mit Verweis auf deren Kostenstruktur konkret darzulegen, dass die aufgestellte Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten nicht plausibel erscheint. Wird die Kostenprognose der Einrichtung durch ein solch substanziiertes Bestreiten der Kostenträger erschüttert, muss die Einrichtung wiederum im Nachweisverfahren nach § 89 Abs. 3 Satz 4 iVm § 85 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB XI weitere Belege dafür beibringen, dass ihre Vergütungsforderung auf einer plausiblen Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht. Entsprechendes gilt für das Schiedsstellenverfahren.“49 Auch schon im Rahmen der Plausibilitätsprüfung haben die Pflegekassen die vorgelegten Unterlagen auch im Vergleich zu anderen Einrichtungen zu überprüfen und zu plausibilisieren. Allerdings können sie nur dann weitere Unterlagen verlangen und konkreter nachfragen, wenn sie „SUBSTANZIIERT AUF UNSCHLÜSSIGKEITEN“ in der Vergütungsforderung und den begründenden Unterlagen hinweisen. Allein die Aussage, bestimmte Kostenanteile oder Positionen wären zu hoch, entspricht jedoch nicht dem Standard des BSG. Auch ist im ersten Schritt nur die Plausibilität der Forderung zu prüfen, nicht jedoch deren Wirtschaftlichkeit oder Leistungsgerechtigkeit. Beispielsweise sind in einer vorgelegten Kalkulation die Kosten für Strom massiv höher als zu erwarten. Dann 49  BSG 19.12.2009 B 3 P 3/08 R, Randziffer 65

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müssten zunächst die Pflegekassen durch Vorlage von nachvollziehbaren Vergleichswerten bzw. mit Beispielen von anderen vergleichbaren Einrichtungen darlegen, warum aus ihrer Sicht diese Kostenposition zu hoch ist (substanziiert). Im nächsten Schritt könnte/müsste die Pflegeeinrichtung darlegen, warum in ihrem Fall die Stromkosten trotzdem plausibel sind, beispielsweise wird das Büro mit Nachtspeicheröfen geheizt und der Vermieter ist zu keiner Änderung bereit, andererseits ist der Standort optimal für den Pflegedienst. Mit dieser Begründung wären die hohen Stromkosten plausibel, zumal dem sicherlich auch Einsparungen bei anderen Heizkosten gegenüberstehen. Auch die Pflegekassen müssen in der Plausibliltätsprüfung darlegen, warum sie einzelne Positionen der Kostenprognose nicht für plausibel halten und dies ‚plausibel‘ belegen beispielsweise durch Vergleichsdaten anderer aber vergleichbarer Einrichtungen.

Zweiter Schritt: Prüfung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung Zur Prüfung der Leistungsgerechtigkeit ist der externe Vergleich heranzuziehen. Er dient vor allem der Frage, ob die Vergütung im Vergleich zur Vergütung anderer Einrichtungen als nicht unwirtschaftlich anzusehen ist50. Da per Gesetz aber die Personalkosten bis zur Höhe tariflich vereinbarter Vergütungen oder nach entsprechenden Vergütungen nach kirchlicher Arbeitsrechtsregelungen wirtschaftlich sind (§ 89, Abs. 1, Satz 4), entfällt dann der externe Vergleich, wenn mit diesen Personalkosten die Vergütungserhöhung (auch) verlangt wurde. In diesem Punkt ist wegen der Änderung der Gesetzeslage das hier ansonsten maßgebliche BSG-Urteil aus 2009 nicht mehr aktuell. Sollten nicht die Personalkostensteigerung als Hauptgrund zur Vergütungsforderung führen, sondern allgemeine Steigerungen, so ist zunächst der externe Vergleich durchzuführen, um zu prüfen, ob hier schon Anhaltspunkte für eine Leistungsgerechtigkeit der Vergütung gegeben sind. Einschlägiger räumlicher Markt Den externen Vergleich haben die Pflegekassen durchzuführen, das heißt: sie müssen die entsprechenden Daten vergleichbarer Pflegedienste vorlegen. Dieser ist auf den „einschlägigen räumlichen Markt einzugrenzen“51. So dürfte ein externer Vergleich auf der Ebene einer Großstadt oder eines Landkreises problematisch und nicht sachgerecht sein, 50  BSG 19.12.2009 B 3 P 3/08 R, Randziffer 59 51  Siehe BSG 19.12.2009 B 3 P 3/08 R, Randziffer 66

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wenn das Einzugsgebiet des Pflegedienstes im Versorgungsvertrag anders, im Regelfall kleiner, definiert ist. Daher sollte bei Durchführung/Prüfung des externen Vergleichs geprüft werden, ob die Vergleichsgruppe geografisch richtig zusammengestellt wurde. Andererseits sollten Pflegedienste an dieser Stelle ihre Versorgungsverträge überprüfen und evtl. das örtliche Einzugsgebiet verändern. In den Anfangsjahren der Pflegeversicherung war es üblich, möglichst große Versorgungsgebiete zu benennen, um sich strategisch nicht einzuschränken. Allerdings ist in der aktuellen Gesetzesfassung genauer formuliert, wie das Einzugsgebiet festzulegen ist: „Bei ambulanten Pflegediensten ist in den Versorgungsverträgen der Einzugsbereich festzulegen, in dem die Leistungen zu erbringen sind.“52 Unter Kenntnis der gesetzlichen Grundlage müsste die Pflegekasse bei der Auswahl des externen Vergleichs also prüfen, ob ein identischer Einzugsbereich in den Versorgungsverträgen der Vergleichseinrichtungen festgelegt ist. Eine Sortierung allein nach der Trägeradresse und dem Landkreis oder der kreisfreien Stadt, wie es zur Zeit üblich ist, genügt daher nicht den Anforderungen des BSG-Urteils. Vergleichbarkeit prüfen Das BSG geht zunächst beim externen Vergleich davon aus, dass Pflegedienste wie Pflegeheime grundsätzlich die identischen Voraussetzungen haben und damit vergleichbar sind: weil der Maßstab für die leistungsgerechte Vergütung nicht der konkrete Pflegedienst, sondern „ein(em)“ Pflegedienst sein soll, ist über den externen Vergleich als Maßstab ein idealtypischer und wirtschaftlich operierender Pflegedienst anzunehmen53. Allerdings, und hier schlägt das BSG durchaus Differenzierungsmöglichkeiten vor, sind die Vergleichseinrichtungen am konkreten Versorgungsauftrag („seinen Versorgungsauftrag“ § 89, Abs.1) auszurichten. Der „einrichtungsindividuelle Versorgungsauftrag ist im Versorgungsvertrag nach § 72 sowie etwaigen weiteren Vereinbarungen im Einzelfall“ definiert54. Pflegedienste sind grundsätzlich gemischte Einrichtungen und vor allem der Anteil und die Art der Behandlungspflegeleistungen nach SGB V haben auch Einfluss auf die Personal- und damit Kostenstruktur des Pflegedienstes. So wird beispielsweise ein Pflegedienst, der vornehmlich auch psychiatrische Krankenpflege erbringt, einen anderen höher qualifizierten (und damit teureren) Personalstamm auch im Bereich der 52  § 72 Abs. 3, Satz 3 53  S.s.O. Randziffer 57 54  S.s.O, Randziffer 57

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Pflegeversicherung einsetzen als ein Pflegedienst, der im Kern (nur) Altenpflege mit ergänzender Behandlungspflege erbringt. Gerade bei solchen speziellen Konstellationen und Zielgruppen könnte man diesen Umstand berücksichtigen (und die Vergleichbarkeit im externen Vergleich einschränken), wenn man im Versorgungsvertrag die Zielgruppe entsprechend (einschränkt) definiert: Im Versorgungsvertrag nach § 72 sind „Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84, Abs.4) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrages für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag)“55. So könnte ein Pflegedienst seinen Versorgungsauftrag beispielsweise auf die Zielgruppe „Pflegebedürftige mit diagnostizierter Demenz“ beschränken und hinsichtlich der Zielgruppe entsprechend höhere Personalqualifikationen vorhandeln und höhere Vergütungen verlangen. Ob eine solche Zielgruppenbeschränkung im ambulanten Bereich sinnvoll ist, muss im Einzelfall kritisch überprüft werden, sie wäre aber formal zulässig und könnte für höhere Vergütungen sorgen. Vergleichbares kennt man aus dem vollstationären Bereich von Pflegeheimen mit eigenen Stationen für Menschen im Wachkoma (mit entsprechend höheren Pflegesätzen). Ob man die Vergleichbarkeit auch allein vom Anteil der Behandlungspflege nach SGB V abhängig machen kann, wäre eine weitere offene Frage, denn das BSG spricht (wie zitiert) auch von „etwaigen weiteren Vereinbarungen im Einzelfall“, die die allgemeine Vergleichbarkeit einschränken könnten. Hier wird man nur substanziiert vortragen können, wenn es tatsächlich gravierende Unterschiede zu anderen Pflegediensten gibt, beispielsweise wegen der Teilnahme an der SAPV-Versorgung (deshalb die Vorhaltung zusätzlich ausgebildeter Fachkräfte) oder spezieller Wundversorgung. Methodik des externen Vergleichs Der externe Vergleich nach der Methodik des BSG kennt drei Vergleichsgruppen: die günstigste Vergütung, eine Vergütung im Bereich des unteren Drittels der Preisspanne sowie eine Vergütung oberhalb des unteren Drittels. Bei der Berechnung der Vergleichswerte spielt allein die Preisspanne, nicht aber die Anzahl der Einrichtungen innerhalb dieser Preisspanne oder der Teilgruppen eine Rolle: liegt die Preisspanne der Vergütungen nach Punktwert beispielsweise zwischen 0,040 und 0,060 Cent, dann ermittelt sich das untere Drittel aus der Differenz dividiert durch Drei: 0,060 ct – 0,042 ct. = 0,018 ct. dividiert durch 3 = 0,0060. Niedrigster Punktwert 0,040 ct. + 0,0060 ct. = 0,046 ct. ist dann die Grenze des unteren Drittels. 55  § 72, Abs. 1, Satz 2

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–– Niedrigster Preis: Hat der zu vergleichende Pflegedienst die günstigste Vergütung, ist sie ohne weitere Prüfung leistungsgerecht –– Untere Drittel: Liegt der Pflegedienst mit seiner Forderung im unteren Drittel der Vergleichseinrichtungen, entfällt ebenfalls eine weitere Prüfung. –– Oberhalb untere Drittel: Liegt der Pflegedienst mit seiner Forderung oberhalb des unteren Drittels, „so hat die Einrichtung die Gründe dafür anzugeben und nachvollziehbar zu begründen. Zu dieser Begründung haben die Kostenträger nach Maßgabe ihrer – notfalls noch zu beschaffenden – Marktkenntnis Stellung zu nehmen, sodass sowohl dem Einrichtungsträger als auch – bei ihrer Anrufung – der Schiedsstelle eine sachgerechte Beurteilung der Pflegesatzforderung möglich ist“.56 Problematisch an dieser vom BSG so definierten Ermittlung57 der Gruppen für den externen Vergleich ist die Tatsache, dass es keine Rolle spielt, wie viele Pflegedienste niedrigere Preise haben. Wenn beispielsweise nur ein Pflegedienst von 30 im externen Vergleich weiterhin zum Punktwert von 0,040 (wie im Beispiel) abrechnet, alle anderen aber schon mindestens 0,050 ct. pro Punkt verhandelt haben, spielt das für den externen Vergleich nach dem BSG-Muster keine Rolle. Ob man hier aber von einem marktgerechten Maßstab ausgehen kann, darf bezweifelt werden, denn alle anderen Marktteilnehmer liegen deutlich über dem ‚Ausreißer‘. In der ambulanten Pflege kann es für einzelne Pflegedienste verschiedene Gründe geben, keine Preiserhöhung anzustreben, beispielsweise wird im Regelfall nicht danach differenziert oder ist es in Preisvergleichslisten erkennbar, ob ein Pflegedienst (nur) im Betreuten Wohnen oder einem Wohnstift arbeitet oder als klassischer Pflegedienst mit langen Anfahrwegen. Im Betreuten Wohnen können viele Synergien aus den sehr kurzen Wegen genutzt werden, die ein normaler Pflegedienst nicht hat. Aber im Preisvergleich fallen diese ungleichen Bedingungen raus, da sie weder systematisch erfasst noch in der Zusammenstellung von Preisvergleichslisten abgefragt werden. Was in der stationären Pflege als Vergleichsinstrument geeignet erscheint, ist es für die ambulante Pflege nur dann, wenn der Vergleich auf der Basis weiterer Angaben erstellt wird, die über die Adresse, den Landkreis/Stadt und die Vergütungshöhe hinausgehen.

56  BSG Urteil vom 19.12.2009 B 3 P 3/08 R, Randziffer 66 57  Siehe BSG Urteil vom 19.12.2009 B 3 P 3/08 R, Randziffer 62

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Mehrere Teilkomponenten der Vergütung Ein weiterer Diskussionspunkt für die Vergleichbarkeit ist die Struktur der ambulanten Vergütung. Die Vergütungen bestehen in vielen Bundesländern aus mehreren Komponenten (siehe Abb. 21): –– Der Preis für die Pflegeleistung, im Regelfall als Punktwert definiert (bis auf Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz). –– Ergänzend gibt es in einigen Ländern parallel Zeitvergütungen für die körperbezogenen Pflegemaßnahmen –– Pflegerische Betreuungsmaßnahmen werden oft nach Zeit vergütet –– Eine Fahrt- oder Wegepauschale (in Sachsen-Anhalt, Sachsen, Thüringen und im Saarland sind diese in der Vergütung inkludiert. –– Zuschläge für Nacht-/oder Wochenendarbeit werden teilweise über erhöhte Wegepauschalen oder mit anderen Zuschlägen vergütet. Je nach Verhandlungsstrategie kann es sein, dass Pflegedienste nur Teilbereiche der Vergütungskomponenten verhandeln oder erhöht haben, beispielsweise nur die Wegepauschale. Da der zeitliche Aufwand für den Weg bei ca. 20 % bis 25 % der Arbeitszeit der Pflegemitarbeiter liegt58, könnte hier eine deutliche Erhöhung sinnvoller und leistungsgerechter sein als eine prozentual identische Erhöhung aller Leistungen. Das kann aber mit einem externen Vergleich allein der Wegekosten nicht sachgerecht beurteilt werden, hier ist der externe Vergleich ein ungeeignetes Mittel. Andererseits könnten über die Darstellung der höheren Wegezeiten abweichende Gründe vorgetragen werden, die höhere Vergütung über den sonst üblichen Wegekosten ermöglichen. Bei all den vorgetragenen Einschränkungen und Problemen beim Erstellen des externen Vergleiches in der ambulanten Pflege darf man den Zweck dieses Instrumentes nicht vergessen: er sollte nur die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütungsforderung erleichtern. Denn jede Vergütungsforderung über dem unteren Drittel, und das dürfte bei Einzelverhandlungen der Normalfall sein, ist sowieso weitergehend zu prüfen und damit verliert der externe Vergleich hier seine Bedeutung. Mit der Feststellung, dass die Vergütungsforderung oberhalb des unteren Drittels liegt, beginnt daher für die Pflegekassen die weitere Arbeit. Sie müssen dann prüfen, ob die Gründe, die die Einrichtung zur höheren Vergütung vorgetragen hat, wirtschaftlich im Sinne von „leistungsgerecht“ sind. 58  Nach Heiber in Carekonkret vom 15.11.2002

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Dabei ist der Bereich „Personalkosten“ durch die gesetzlichen Klarstellungen abschließend geregelt. Ob weitere Kostenbereiche (wie Sachkosten, Verwaltungsanteile) zu hoch sind, müssten die Pflegekassen mit entsprechenden Vergleichsdaten vergleichbarer Einrichtungen transparent darstellen, ansonsten sind solche Einwände gegenstandslos. Wenn beispielsweise die Pflegekasse die Höhe der Sachkosten infrage stellt, muss sie dies mit Daten vergleichbarer (also gleich großer) andere Einrichtungen im Einzugsgebiet unterlegen. Leistungskataloge der Bundesländer im Systemvergleich Zeitzuschlag Wochenende x

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über W.

Bayern Privat

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alternativ Zeit

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über W.

Berlin

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Zeit

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über W. über W.

100 P.

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Brandenburg Wohlfahrt x

Wege-pauschalen mit Deckelung

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Wege-pauschalen

Zeitzuschlag Nacht

Leistungspreis inkl. Wegepauschalen

Hauswirtschaft nach Zeit

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alternativ Zeit

BadenWürttemberg

Grundpflege nach Zeit

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Preis pro Leistung

Zeit

Bayern Wohlfahrt

Bewertung mit Punkten

Pflegerische Betreuung

Bundesland

Preise nach Berufsgruppen

(Zusammenstellung: A.Heiber, Stand 2017)

Bremen

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alternativ Zeit

alternativ

Hamburg

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alternativ Zeit

alternativ

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Hessen Module

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Zeit

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über W. über W.

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Hessen Zeitabrechnung x Meckl.-Vorpommern

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Niedersachsen

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Nordrhein-Westfalen

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Rheinland-Pfalz

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über W. über W.

Zeit

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Zeit

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über W. über W.

150 P. alternativ Zeit

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Saarland

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Zeit

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Sachsen

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Sachsen-Anhalt

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Schleswig-Holstein

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Thüringen

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* über W. = Wegepauschalen

Abb. 21: Katalogvergleich 2017

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Vergütungsverhandlung ist keine Wirtschaftlichkeitsprüfung Die Vergütungsverhandlungen haben nicht zum Ziel, im Detail die Wirtschaftlichkeit des einzelnen Pflegedienstes zu überprüfen. Das BSG legt zwar fest, dass den individuellen Besonderheiten des konkreten Pflegedienstes Rechnung zu tragen, der Vergleichsmaßstab aber wie im Gesetz ausgeführt „ein“ (abstrakter) Pflegedienst ist und nicht der konkrete. Es geht also nur um die Frage, wie hoch zum Vergleich ein allgemein erforderlicher Betreiberaufwand wäre.59 Deshalb muss im Einzelfall auch gar nicht geprüft werden, ob der Pflegedienst beispielsweise noch Wirtschaftlichkeitsreserven hätte, da es nicht auf den Einzelfall als Maßstab ankommt. Haben die Pflegekassen den Verdacht einer unwirtschaftlichen Betriebsführung, können und müssen sie dann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 79 Abs. 1 einleiten, wenn tatsächliche Anhaltspunkte gegen den Verstoß des Versorgungsvertrages nach § 72 vorliegen. In der Vergütungsverhandlung ist die Prüfaufgabe auf die Plausibilität der Angaben sowie die im Vergleich zu vergleichbaren Einrichtungen nachvollziehbare wirtschaftliche Leistungserbringung beschränkt. Die Vergütung ist auch leistungsgerecht, wenn es für die im Vergleich höhere Vergütung plausible Gründe gibt und ohne diese Vergütungshöhe der Versorgungsauftrag nicht erfüllt werden kann. Bisher nicht geprüfte Wirtschaftlichkeit? Ein Argument, was in der jüngsten Zeit in ambulanten Einzelverhandlungen durch die Leistungsträger vorgetragen wird ist die Aussage, dass man deshalb so umfangreiche Nachweise und Unterlagen in der Einzelverhandlung benötige, weil man bisher immer nur generell pauschal die Vergütungen erhöht habe und damit gar nicht wisse, ob noch Wirtschaftlichkeitsreserven vorhanden wären. Hier wird dann mit dem BSG-Urteil vom 23.06.2016 argumentiert: „Soweit in den Vergütungsverhandlungen auf nachvollziehbar festgesetzte Vergütungen der Vorjahre als Basis für aktuelle Vergütungsverhandlungen zurückgegriffen werden kann, bezieht sich die Darlegungs- und Substantiierungslast lediglich auf die eingetretenen Veränderungen, die eine Erhöhung der zuvor vereinbarten Vergütung rechtfertigen. Damit werden an Leistungserbringer keine unzumutbaren Darlegungslasten gestellt.“60 Weil es jedoch an einer nachvollziehbar festgesetzten Vergütung aus den Vorjahren fehle, müsste man diese Prüfung nun komplett nachholen. Würde man die Aussage der Mitarbeiter der Kranken- und Pflegekassen hier ernst nehmen, würde das ja bedeuten, dass die bisherigen Vergütungsvereinbarungen oder jährlichen pau59  BSG Urteil vom 19.12.2009 B 3 P 3/08 R, Randziffer 57 60  BSG vom 23.6.2016, B 3 KR 26/15 R, Randziffer 42

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schalen Steigerung ohne rechtliche Basis erfolgt sind. Denn wenn die Wirtschaftlichkeit der Einrichtung nur bei Vergütungsforderungen in Einzelverhandlungen infrage gestellt wird, aber bei pauschal auf Landesebene vereinbarten Vergütungen die Wirtschaftlichkeit nicht bestritten wird, stellt sich die Frage nach den Maßstäben und der Willkürlichkeit. Mit einem konkreten Beispiel wird diese Beliebigkeit der Kassenargumentation noch deutlicher: Fordert ein Pflegedienst in einer Einzelverhandlung wegen nachgewiesen gestiegener Personalkosten eine Erhöhung von 10 %, stellen die Kassen die Wirtschaftlichkeit grundsätzlich infrage und wollen diese zunächst prüfen. Verlangt der Pflegedienst jedoch nur die landesweit abgesprochenen 2,5 %, so muss seine Wirtschaftlichkeit nicht geprüft werden. Hier darf man sich ernsthaft die Frage stellen, wie die Kranken- und Pflegekassen ihre Sachwalterrolle als Vertreter der Versicherten und im Auftrag des Staates als Mitarbeiter einer Körperschaft des öffentlichen Rechts gerecht werden. Zumal wenn im Einzelfall die geforderte Vergütung nicht über den Vergütungen anderer Einrichtungen liegt, sondern innerhalb des am Markt bereits vorhandenen Korridors. Hier wird die weitere auch rechtliche Entwicklung zu beobachten sein, aber grundsätzlich ist die Begründungskette der Leistungsträger nicht nachvollziehbar. Nicht anwendbar ist jedoch die Rechtsprechung des BSG zur Vergütungsfindung in der Krankenversicherung für die Pflegeversicherung; denn anders als die Pflegeversicherung kennt die Krankenversicherung eine wesentliche Einschränkung bei der Vergütungsfindung: den Grundsatz der Beitragsstabilität und damit den Maßstab der Steigerung der Grundlohnsumme sowie die bei einer Abweichung nötige Begründung von ausgeschöpften Wirtschaftlichkeitsreserven (ausführlich S. 117). Daher sind die BSG-Urteile aus 2016 zum Recht der Krankenversicherung61 nur eingeschränkt auf das SGB XI übertragbar.

Der praktische Ablauf der Vergütungsverhandlung Der konkrete Ablauf der Vergütungsverhandlungen ist in § 85 Abs. 3 bis 7 auch für die ambulante Pflege beschrieben. Da dieser Paragraf aber für die stationäre Pflege ausformuliert wurde, gilt er für den ambulanten Bereich nur „entsprechend“, wie es im Verweis des § 89, Abs. 3 formuliert ist. Im konkreten Fall gilt also nicht der genaue Gesetzestext, sondern dieser nur in Anwendung auf die (Besonderheiten der) ambulanten Pflege.

61  BSG vom 23.06.2016; B 3 KR 26/15 R sowie B3 KR 25/14

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Definition der Vertragsparteien Die Definition der Vertragsparteien findet sich in § 89, Abs. 2: Die Vertragsparteien der Kostenträger hat der Gesetzgeber auf diejenigen Pflegekassen, Sozialversicherungsträger oder Sozialhilfeträger begrenzt, auf die im Jahr vor Beginn der Vergütungsverhandlung jeweils mehr als 5 % der vom Pflegedienst BETREUTEN PFLEGEBEDÜRFTIGEN entfallen. Dabei können einzelne Pflegekassen oder Kostenträger auch Arbeitsgemeinschaften bilden, hier gilt die 5 %-Grenze dann für die Arbeitsgemeinschaft. Durch diese Regelung wollte der Gesetzgeber die Anzahl der in einer konkreten Verhandlung vertretenden Kostenträger begrenzen. Die Vergütungsvereinbarung gilt dann aber für alle Kostenträger. Aus der Formulierung im Gesetz: „vom Pflegedienst betreuten Pflegebedürftigen“ lässt sich schließen, dass hier alle Leistungsbezieher von Pflegeversicherungsleistungen zu zählen sind, unabhängig von der Art des Leistungsbezugs. Da hier also nicht nur die Sachleistungsbezieher gemeint sind, gehören zur Ermittlung der Anzahl der Pflegebedürftigen neben den Sachleistungsbeziehern auch die Pflegegeldbezieher. Als Divisor dient somit die Gesamtzahl aller vom Pflegedienst mit Leistungen versorgten Pflegebedürftigen. Bezieher von Leistungen der Kostenerstattung (§§ 39/45b) dürften hier auch gezählt werden, weil sie (unabhängig von der Finanzierungsart) ebenfalls vom Pflegedienst betreut werden und Leistungen der Pflegeversicherung erhalten. Allerdings dürfte diese Gruppe weitgehend identisch sein mit den bereits genannten Sach- und Geldleistungsbeziehern. Beispielhaft ist in der Tabelle die Ermittlung der Vertragsparteien dargestellt.

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Ermittlung der Vertragsparteien im Sinne § 89 SGB XI Einrichtung Erhebungsjahr Pflegekassen Gesamtanzahl Kunden im Vorjahr Allgemeine Ortskrankenkasse - AOK 144 Bundesknappschaft 12 Innungskrankenkasse - IKK 0 Krankenkasse für den Gartenbau 5 Landwirtschaftliche Krankenkassen 5 Seekasse 5 Betriebskrankenkasse a - BKK a 0 Betriebskrankenkasse b - BKK b 0 Betriebskrankenkasse c - BKK c 0 Barmer Ersatzkasse - BEK 3 Deutsche Angestelltenkrankenkasse - DAK 3 Hamburg Münchener Krankenkasse 3 Handelskrankenkasse - hkk 3 Hanseatische Krankenkasse - HEK 3 Kaufmännische Krankenkasse - KKH 3 Techniker Krankenkasse - TK 0 Summe VdaK e.V. Kassen 18 Gmünder Ersatzkasse - GEK 0 KeH Ersatzkasse Krankenkasse für Bau und Holzberufe - HZK Summe AEV e.V. Kassen Träger der Sozialhilfe Private Pflegeversicherung - a Private Pflegeversicherung - b Abb. 22: Ermittlung der Vertragsparteien

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0 0 0 13 0 0 202

Prozent

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Vertragspartei

71,3% 5,9% 0,0% 2,5% 2,5% 2,5% 0,0% 0,0% 0,0% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 0,0% 8,9% 0,0%

ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein ja nein

0,0% 0,0% 0,0% 6,4% 0,0% 0,0%

nein nein nein ja nein nein

© SysPra.de; Heiber/Nett 2017

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Aufforderung zur Verhandlung Die Vergütungsverhandlung beginnt mit der Aufforderung zur Verhandlung. Jede Vertragspartnerseite (Kostenträger oder Pflegedienst) kann zu Verhandlungen aufrufen. Dies sollte schriftlich und nachvollziehbar geschehen (sei es vorab per Fax bzw. als Einschreiben), um den Beginn zu dokumentieren. Die Verhandlungsaufforderung muss „Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentation und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlung darlegen“62. Die Formulierung im Gesetz, dass die Verhandlungsunterlagen rechtzeitig vor Beginn der Verhandlung darzulegen sind, ist nicht dahingehend zu verstehen, dass die Verhandlung erst dann beginnt, wenn alle Unterlagen vorliegen. Dann könnte jedes Verfahren allein wegen der ungeklärten Frage der notwendigen Unterlagen beliebig in die Länge gezogen werden, der im Gesetz definierte Verhandlungsrahmen von 6 Wochen, nach dem dann die Konfliktlösung in Form der Schiedsstelle angerufen werden kann, wäre ohne jede Wirkung. Die Verhandlung beginnt daher mit der Aufforderung, die die vom Pflegedienst für notwendig erachteten Unterlagen enthalten sollte. Verlangen die Pflegekassen weitere Unterlagen, wird dadurch der Zeitablauf der 6-Wochenfrist nicht berührt.63 Zumal es anders als in der vollstationären Pflege zurzeit (September 2017) nur in NRW ein geeintes Formular zur Vorlage von Daten gibt. In allen anderen Ländern gibt es nach dem bisherigen Kenntnisstand keine geeinten Formulare zur Einzelverhandlung ambulanter Vergütungen.

Prospektive Ausrichtung und Laufzeit Die verlangte Vergütung bezieht sich auf einen zukünftigen Zeitraum. Daher stellt sich die Frage, welche Laufzeit verhandelt werden sollte: Aus Sicht der Pflegekassen ist eine längere Laufzeit sinnvoller als eine kurze, allein wegen des Aufwandes einer sonst erneuten Vergütungsverhandlung: Wer für zwei Jahre abschließt, braucht nur einmal zu verhandeln im Gegensatz zu jährlichen Verhandlungen. Oft gibt es auch etwas höhere Angebote bei Annahme einer längeren Laufzeit. Allerdings heißt das auch, dass man für diese lange Zeit Vergütungssteigerungen etc. voraussagen muss bzw. später nicht nachverhandeln kann. Da im Normalfall der Blick in die fernere Zukunft immer weiter getrübt ist, sollte man immer nur im JAHRESZEITRAUM abschließen. Nach Ablauf der Vereinbarungszeit kann dann jederzeit neu verhandelt werden, muss aber nicht. Denn 62  § 85, Abs. 3, Satz 2 63  So auch Brünner/Hofer in LPK SGB XI 2014, S. 941

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nach § 85, Abs. 6 gelten die vereinbarten oder festgesetzten Vergütungen bis zum Inkrafttreten neuer Vereinbarungen weiter.

Verhandlungsunterlagen Über die vorzulegenden Unterlagen als Bestandteil von Vergütungsverhandlungen insbesondere für die ambulante Pflege hat der Gesetzgeber nur wenige Festlegungen getroffen. Leitend ist hier wiederum § 85, Abs. 3 „Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen;“ Zunächst ist zu übersetzen, was „Art, Inhalt, Umfang und Kosten“ ambulant bedeuten kann. –– Art: Falls nicht eine prozentuale Steigerung für die gesamte Vergütung verlangt wird, wäre es hier zu differenzieren in bestimmte Leistungen (wie Pflegerische Betreuung oder Leistungskomplexe der körperbezogenen Pflegemaßnahmen) und andere Inhalte wie Wegepauschalen oder Zeitzuschläge. –– Der Inhalt der Leistungen ist im Regelfall über landesweit gültige oder geltende Leistungskataloge definiert und in der Praxis in Vergütungsverhandlungen nicht Verhandlungsgegenstand. –– Der Umfang der zu erbringenden Leistungen, also die Menge dürfte nur eine fiktive Rolle spielen; denn anders als in der stationären Versorgung ist die in der nächsten Vergütungsperiode zu erbringende Leistungsmenge nur dann von Interesse, wenn sie zur Darlegung der Gesamtkosten sinnvoll ist. Da aber in der ambulanten Versorgung nur tatsächlich abgerechnete Leistungen finanziert werden, wird diese Menge von Jahr zu Jahr variieren, ohne dass dies wesentliche Auswirkungen auf die Vergütung haben kann. Denn der wesentliche Teil der ambulanten Kosten sind variable Kosten, Fixkosten im Sinne von Vorhaltekosten sind nur zu einen geringem Anteil vorhanden. –– Die Kosten der Leistung sind wesentlicher Vorlage- und Nachweispunkt und durch geeignete Unterlagen zu belegen

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Welche Unterlagen sind geeignet? Der Gesetzgeber hat zwar hier den Auftrag der Rahmenvertragsparteien nach § 75 aktuell mit dem PSG III erweitert, damit diese die Unterlagen festlegen64, aktuell sind hier noch keine geänderten Verträge bekannt. Bis auf NRW gibt es kaum oder keine geeinten Unterlagen oder Kalkulationsschemata, die bei ambulanten Vergütungsverhandlungen vorzulegen sind. Beispiel NRW In NRW gibt es seit Jahren Empfehlungen des sogenannten „Grundsatzausschusses“. Dieser hat lt. Rahmenvertrag § 75 NRW die Aufgabe, Verfahren der Vergütungsverhandlungen sowie Kennzahlen/Kriterien zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit festzulegen65. Darüber hinaus gibt der Grundsatzausschuss jährliche Empfehlungen zur (auch pauschalen) Vergütungssteigerung heraus, hier in der Rolle einer Pflegesatzkommission66. Je nach Höhe der Steigerung reicht ein einfacher Antrag ohne weitere Nachweise oder bei höherer Steigerung ein Antrag mit Darlegung der Erträge und Kosten. Im dritten Fall (bei der Forderung noch höherer Vergütungen) bleibt der Weg zu Einzelverhandlungen. Der Nachweis bei Vergütungsverhandlungen besteht aus folgenden Bestandteilen, die alle nur den Bereich SGB XI betreffen und entsprechend abzugrenzen sind: 1. Angabe der Grunddaten wie Adressen, Mitgliedschaften und Vergütungsforderung 2. Anzahl der Kunden nach Pflegegraden sowie Anzahl der erbrachten Leistungskomplexe aktuell und evtl. abweichend prospektiv 3. Personaldarstellung nach Berufsgruppen und Anzahl Stellen 4. Abgrenzung zu anderen Leistungsbereichen: Darstellung der buchhalterischen Abgrenzung des SGB XI von anderen Betriebsbereichen sowie Aufzählung weitere Bereiche (wie Hausnotruf, Verhinderungspflege etc.) 5. Kostenträgerstatistik zur Ermittlung der zu beteiligenden Vertragsparteien 6. Tarifbindung/ortsübliche Vergütung: Benennung des Tarifwerkes bzw. Angabe von Durchschnittslöhnen pro Berufsgruppe 64  § 75, Abs. 2, Punkt 11, eingeführt durch PSG III vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191) 65  Nach § 75 Rahmenvertrag NRW § 19a i.d.F. vom 01.07.2001. 66  Strittig ist allerdings, ob der Grundsatzausschuss im Sinne einer Pflegesatzkommission nach § 86 tätig sein kann, da hier keine Legitimation nach § 86 (Beauftragung) vorliegt

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7. Anlage 1: diese Anlage 1 wird NUR BEI HÖHEREN VERGÜTUNGSFORDERUNGEN benötigt/vorgelegt: Sie enthält eine Kostendarstellung über das vergangene (komplette) Jahr, das laufende Jahr sowie prospektiv. Darstellt werden die Personalkosten pro Berufsgruppe mit Angabe der entsprechenden Personalstellen sowie Darstellung der Leitungs- und Sachkosten und des Risikozuschlages. Einerseits ist insbesondere der Nachweis nach Anlage 1 relativ weitgehend. Aber aus der Anlage 1 kann beispielsweise die Deckung der Kosten über den Vergleich der Einnahmen aus den Leistungen sowie den dargestellten Ausgaben ermittelt werden. Mit diesem ausführlichen Nachweis lassen sich in NRW auch deutlich höhere Kostensteigerungen begründen und erfolgreich verhandeln. In weiteren Schritten könnte anhand der Anlage 1 auch über die Personalzusammensetzung oder den Overhead- und Sachkostenanteil diskutiert werden, wobei immer zu berücksichtigen ist, dass ambulante Pflegedienste gemischte Einrichtungen sind, deren andere Betriebsteile (z.B. eine Spezialisierung im SGB V) auch Auswirkungen auf die Personalmischung im SGB XI haben werden. Die Darstellung in NRW vermeidet aber Diskussionspunkte wie „Nettoarbeitszeit“, „Fahrtzeiten“, „Organisationszeiten“; da es nach dem Wortlaut des Gesetzes sowie der BSG-Rechtsprechung nicht prinzipiell um die konkreten individuellen Kosten einer Einrichtung geht, sondern nur um das Verhältnis der Kosten im Verhältnis zu anderen vergleichbaren Einrichtungen („Die Vergütung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren…“67), dürften diese Angaben zur Plausibilisierung der Wirtschaftlichkeit mehr als ausreichen.

Vertretung, Pflegesatzkommission und Entscheidung Anstelle der Einzelverhandlung kann auch die Verhandlungsvollmacht auf eine Pflegesatzkommission nach § 86 übertragen werden. Die Pflegesatzkommission kann dann für Pflegedienste im gleichen regionalen Einzugsgebiet einheitliche Vergütungen vereinbaren. Faktisch gibt es auf Landesebene oft sogenannte Pflegesatzkommissionen, die zwar Rahmenempfehlungen abgeben können, jedoch nach dem Gesetzeswortlaut keine landesweit einheitlichen Vergütungen. Trotzdem sind landesweit gültige Empfehlungen noch geübte Praxis, die dann im Unterschriftsverfahren durch jeden Pflegedienst gesondert unterschrieben und damit gültig werden. 67  § 89, Abs. 1, Satz 2

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In § 85, Abs. 4 ist geregelt, dass sich die Vertragsparteien, die die Verhandlung führen, auch vertreten lassen können, der Pflegedienst beispielsweise durch einen Verhandler des Verbandes, einen Berater oder einen Anwalt. Dann ist dieser Vertreter schriftlich mit einer Verhandlungs- und Abschlussvollmacht auszustatten. Gleiches gilt für die beauftragten Kassenvertreter. Hintergrund dieser Regelung ist der Wille des Gesetzgebers, unnötige Nachfragen zu vermeiden und in der konkreten Verhandlung zum Abschluss zu kommen.68 Gleichwohl erlebt man in der Praxis immer wieder Kassenvertreter oder auch Vertreter von Sozialhilfeträgern, die ein Verhandlungsergebnis nicht unterschreiben können, weil ihnen hierfür die entsprechenden Vollmachten fehlen. Da auf Kostenträgerseite auch mehrere Vertragsparteien beteiligt sein können, hat der Gesetzgeber auch in § 85, Abs. 4 geregelt, dass die Mehrheit der an der Verhandlung teilnehmenden Kostenträger entscheidet. Es kann also auch ein Vertreter durch die anderen überstimmt werden, was in der Praxis aber kaum vorkommt. Die Vergütungsvereinbarung ist schriftlich abzuschließen, was sich aber von selbst versteht. Da es keinen Zwang zur Unterschrift gibt, sondern eine Konfliktlösung vor der Schiedsstelle möglich ist, muss man davon ausgehen, dass die abgeschlossene Vergütung leistungsgerecht im Sinne des § 89 Abs. 1 ist. Gleiches gilt auch für eine Vergütungsvereinbarung, die nicht gekündigt wurde. Sie ist per Definition solange leistungsgerecht, bis sie neu verhandelt wird.

Zeitrahmen für Verhandlungen Grundsätzlich steht es den Vertragsparteien frei, so lange wie gewünscht zu verhandeln. Aus Sicht der Pflegekassen wäre eine längere Verhandlungsdauer zu begrüßen, dann würden die Versicherten erst später eine höhere Vergütung bzw. höhere Eigenanteile bezahlen müssen. Aus Sicht der Pflegeanbieter ist eine kurze, schnelle Verhandlung sinnvoll, damit zum geplanten Umstellungszeitraum die neue Vergütung gelten kann. Werden sich die Vertragsparteien nicht innerhalb von 6 Wochen einig, kann ab diesem Zeitpunkt eine Vertragspartei die Schiedsstelle zur Konfliktlösung anrufen. Die Schiedsstelle hat strittige Bestandteile der Vergütungsvereinbarung unverzüglich festzusetzen, in der Regel binnen drei Monaten69. Während die Vertragsparteien nur prospektiv, also für die Zukunft eine Vereinbarung abschließen dürfen, gilt dies zwar nach der Formulierung im Gesetz auch für die Schiedsstelle. Das BSG hat aber klargestellt, dass nur mit der Möglichkeit einer rückwirkenden Festsetzung durch die Schiedsstelle ein effektiver 68  BR-Drucks. 505/93, S. 144 bis 146 69  Konkretisiert durch PSG III zum 01.01.2017

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Rechtsschutz für die Vertragsparteien möglich ist70. Denn auch ein Schiedsverfahren benötigt seine Zeit, in der Vergangenheit gab es teils deutlich längere Verfahrenszeiten als nur 3 Monate. Würde ein generelles Rückwirkungsverbot auch für die Entscheidung der Schiedsstelle bestehen, dann würde die Zeit immer für die Pflegekassen ‚arbeiten‘. Während im vollstationären Bereich ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen im Regelfall einfach umzusetzen ist (durch entsprechende Nachberechnungen der Eigenanteile, nach vorheriger Ankündigung der Vergütungsverhandlungen), sieht das ambulant anders aus: denn hier ist schon die Rückberechnung deutlich schwieriger. In den Fällen, in denen über den Pflegegrad hinaus Eigenanteile berechnet wurden, ist die Rückrechnung vergleichbar einfach wie stationär. Aber in den Fällen, in denen die Pflegebedürftigen Pflegeverträge ohne Eigenanteile abgeschlossen haben, müssten in einer Neuberechnung evtl. sowohl Pflegekassen als auch Pflegebedürftige neue und erhöhte Rechnungen erhalten, öfter sogar erstmals Pflegebedürftige. Gleichzeitig wäre ein evtl. bisher ausgezahltes Pflegegeld durch die Pflegekassen zurückzufordern. Daher ist es ratsam, von solchen Rückrechnungen abzusehen. Denn selbst wenn man die Kunden rechtzeitig auf mögliche Vergütungserhöhungen und eine mögliche Nachberechnung hinweist, werden das viele Kunden nicht verstehen und es wird entsprechend Ärger geben. Daher sollte man bei der Aufforderung zur Vergütungsverhandlung mit der Aussicht auf strittige Verhandlungen und Anrufung der Schiedsstelle ausreichend Zeit einplanen, im Regelfall 3 Monate. In manchen Verfahren mit längeren Wartezeiten hat auch die Schiedsstelle (ggf. auf Antrag) die Wartezeit und damit den entgangenen Umsatz in die geforderte Vergütungserhöhung eingepreist, um einerseits den vom BSG angesprochenen effektiven Rechtsschutz zu entsprechen und gleichzeitig eine Nachberechnung zu vermeiden.

Die Schiedsstelle Können sich die Vertragsparteien nicht auf ein Ergebnis einigen oder nach Zeitablauf kann jede Seite die Schiedsstelle anrufen. Daraus ergibt sich auch der Charakter und die Aufgabe der Schiedsstelle: Sie soll einen Konflikt schlichten, den die Vertragsparteien nicht lösen können. Daher kann die Schiedsstelle nur innerhalb der Anträge der Vertragsparteien entscheiden und nicht über die Anträge hinaus71. Wenn beispielsweise ein Pflegedienst einen Punktwert von 0,060 ct. beantragt, die Kostenträger aber nur 0,050 ct. anbieten, liegt der Entscheidungsspielraum der Schiedsstelle genau zwi70  BSG Urt. V. 14.12.2000, B3 P 19/00 R, Randziffer 32 71  so auch aktuell: BSG vom 23.06.16, B 3 KR 25/15 R, RZ 26

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schen den beiden Anträgen. Damit ist aber auch das ‚Risiko‘ definiert, dass man mit einem Schiedsstellenantrag eingeht (zuzüglich der nach Landesrecht definierten Gebühren für das Schiedsverfahren). Die Schiedsstelle SGB XI ist nach § 76 paritätisch besetzt jeweils zur Hälfte durch Vertreter der Pflegekassen und Sozialhilfeträger und der Anbieterverbände auf Landesebene. Dazu kommt ein unparteiischer Vorsitzender sowie zwei weitere unparteiische Mitglieder. Durch Rechtsverordnung auf Landesebene sind die entsprechenden Formalitäten geregelt. Die Entscheidungen der Schiedsstelle werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen. Ergibt sich keine Mehrheit, entscheidet die Stimme des Vorsitzenden. Da in der Praxis oftmals die beiden ‚Bänke‘ (Anbieter oder Kassen) jeweils einheitlich abstimmen, ist die Stimme des Vorsitzenden entscheidend. Die Schiedsstelle hat auch das Recht, eigene Ermittlungen im Verfahren anzustellen und deshalb von den Vertragsparteien zusätzlich über die bisher vorgelegten Unterlagen hinaus weitere Auskünfte zu fordern. Das in § 85 Abs. 5 definierte eigenständige Recht des Sozialhilfeträgers zur Anrufung der Schiedsstelle spielt in der ambulanten Praxis keine Rolle. Da stationär viele Pflegebedürftige bei der Finanzierung der Eigenanteile auf Sozialhilfe angewiesen sind, diese aber bei den Verhandlungen überstimmt werden kann, wurde dieses Sonderrecht im Gesetz verankert72.

Umsetzung des Schiedsspruchs und Klageverfahren Der Schiedsspruch gilt ab der Entscheidung unmittelbar und ist entsprechend dem Beschluss umzusetzen. Eine mögliche Klage hat keine aufschiebende Wirkung 73. Das heißt auch ganz praktisch, dass der jeweilige Schiedsspruch immer umgesetzt werden muss, auch wenn er beklagt und später abgeändert wird. Da die Schiedsstellenentscheidung ein Verwaltungsakt ist, andererseits ein Vorverfahren aber nicht stattfindet, kann nur durch Klage beim hier zuständigen Landessozialgericht74 die Rechtmäßigkeit des Verwaltungsaktes überprüft werden. Dabei hat das BSG den Schiedsstellen einen breiten Ermessensspielraum eingeräumt und die gerichtliche Überprüfung entsprechend eingeschränkt: „Unter Berücksichtigung der vorstehenden Grundsätze und des Entscheidungsspielraums der Schiedsstelle ist gerichtlich ausschließlich 72  1. SGB XI-Änderungsgesetz vom 14.06.1996 (BGBl. I S. 830) 73  § 85, Abs. 6 74  Sozialgerichtsgesetz (SGG), § 29, Abs. 2

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zu überprüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist, ob zwingendes Gesetzesrecht beachtet und ob der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten worden ist.“75 Die zuständigen Sozialgerichte werden also lediglich auf Formalien und die Einhaltung der gesetzlichen Grundsätze achten, nicht aber konkret beispielsweise einen Punktwert festsetzen, sondern nur die Schiedsstelle zur Neuentscheidung unter Beachtung des entsprechenden Urteils verpflichten.

Praktische Fragen zur Verhandlung Die Frage der NACHWEISPFLICHTEN und der vorzulegenden Unterlagen wird auch durch die Verhandlungsstrategien bestimmt. Grundsätzlich sind die Nachweise und Unterlagen immer auf den jeweiligen Verhandlungsbereich beschränkt: Im Bereich SGB XI sind nur die Daten und Zahlen und evtl. Ergebnisse aus dem Jahresabschluss der Pflegeversicherung relevant, nicht jedoch des Gesamtbetriebs! Dabei ist die Pflegeeinrichtung zunächst einmal recht frei in der Fragestellung, welche Kostenanteile oder Aspekte zur Begründung der Vergütungserhöhung infrage kommen: so könnte man beispielsweise allein die Erhöhung der Wegekostenvergütung (Fahrtkosten) mit erhöhten Benzinkosten oder/und längeren Wegezeiten begründen. Zum Nachweis würde dann die Kostensteigerung der Treibstoffkosten zu belegen sein sowie die veränderte Dauer der Wegezeiten. Nachweispflichten zu anderen Fragestellungen durch die Kostenträger wären wohl deshalb nicht statthaft, weil diese gar nicht zur Begründung der Steigerungen angeführt wurden. Bei einer Begründung der Vergütungserhöhung mit allgemeinen Kostensteigerungen sind von der NACHWEISPFLICHT dann aber auch alle Kostenbereiche im BEREICH SGB XI umfasst. Dabei dürfte bei Verweis auf allgemeine Steigerungsraten wie die Lebenshaltungskosten oder die Steigerung der Grundlohnsumme gemäß § 71, Abs. 3 SGB V keine andere, weitergehende Nachweispflicht ausgelöst werden (so auch praktiziert in NRW). Darüber hinausgehende Steigerungsraten müssen dann mit konkreten Nachweisen begründet werden. Durch den besonderen Schutz der Personalkosten, die losgelöst von anderen Bewertungsmaßstäben einen Sonderstatus genießen, ergibt sich hier eine andere Verhandlungsstrategie und Nachweißpflicht: diese kann sich allein auf den Nachweis der Personalkosten beziehen, wenn für die anderen Kostenbereiche gar keine Erhöhung verlangt 75  BSG Urteil vom 19.12.2009 B 3 P 3/08 R, Randziffer 69

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wird. Der Personalkostennachweis ist relativ einfach zu erbringen: man muss nur die realen Kosten den zukünftigen Kosten gegenüberstellen, allerdings unter Beachtung der Besonderheiten der ambulanten Pflege sowie der mehrfach im Gesetz angemahnten Anonymisierungsvorschriften76 . Dabei ist der Nachweis nicht so einfach darzustellen, weil ambulante Pflegedienste immer gemischte Einrichtungen im Sinne der PBV sind (siehe S. 12). Auch wenn der Verhandlungsgegenstand nur der Bereich SGB XI ist, lassen sich zwar die Personalkosten über Stellenanteile für eine Kostenrechnung technisch abgrenzen. Wenn es aber um den Nachweis konkreter Personalkosten pro Stelle und damit evtl. pro Person geht, wird man diese nur mit konkreten Lohnjournalen nachweisen können (auch wenn beispielsweise dieser Mitarbeiter nur teilweise im SGB XI arbeitet). Dabei sind jedoch weder vollständige Personallisten noch genaue Angaben pro Mitarbeiter zulässig, weil sie den expliziten Anonymisierungsvorschriften widersprechen würden. Um den PROZENTSATZ DER VERÄNDERUNG zu ermitteln, müsste man die Personalkosten des Vorzeitraumes den Personalkosten des zukünftigen Zeitraums gegenüberstellen. Aus der Darstellung müssten die bisherigen Bruttopersonalkosten und die zukünftigen Bruttopersonalkosten zu erkennen sein (siehe S. 93). Dazu bedarf es stichhaltiger Begründungen für die Erhöhung: das könnten Festlegungen von Tarifkommissionen bzw. von arbeitsrechtlichen Kommissionen sein, Ankündigungen der Entgelterhöhungen an die Mitarbeiter, Schreiben/ Protokolle an die (der) Mitarbeitervertretungen bzw. Betriebsräte und Ähnliches. Da, wie in den gesetzlichen Grundlagen auf S. 91 beschrieben, eine ‚permanente‘ Nachweispflicht der Personalkosten besteht, wenn man mit dieser in einer Vergütungsverhandlung argumentiert, kann jeder Kostenträger im ersten Monat ab Bestehen der neuen Vergütungsvereinbarung dies nachprüfen77, bei Nichteinhaltung als Pflichtverletzung nach § 115 a anzusehen und unmittelbar eine Rückzahlung verlangen78. Wegen dieser sehr engen rechtlichen Überprüfungs- und Sanktionsmöglichkeit müssten die Vertragsparteien bei der Vergütungsverhandlung nicht in letzter Tiefe den Nachweis verlangen, der prospektiv im Einzelfall gar nicht zu führen sein wird (wenn man erst eine Erhöhung plant). Aber jede Pflegeeinrichtung, die mit Personalkostenerhöhungen argumentiert, ist nicht nur schlecht beraten, diese nicht durchzuführen. Denn die Nachweispflicht gekoppelt mit der Rückzahlung sorgt dafür, dass eine Nich76  In § 85, Abs. 3, letzter Satz, in § 84, Abs. 7, letzter Satz 77  § 89, Abs. 3, hier Verweis auf Abs. § 84, Abs.7 78  Siehe § 115, geändert durch Gesetz zur Fortschreibung der Vorschriften für Blut- und Gewebezubereitungen und zur Änderung anderer Vorschriften, Bundesratsdrucksache 456/17, S. 20

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tumsetzung sofort auffällt und zu Rückzahlungen führt. Es ist mit der Nichtumsetzung also keinerlei unternehmerischer Profit oder Vorteil verbunden, im Gegenteil. Der Gesetzgeber hat die Verpflichtung der Kostenträger, Gehälter bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen zu refinanzieren, an ein lückenloses Prüf- und Rückzahlungssystem gekoppelt, deshalb ist die Kritik, hier würde die Selbstkostenerstattung vor der Zeit der Pflegeversicherung wieder eingeführt, durchaus berechtigt.79 Oder positiv formuliert: Bei plausiblem Nachweis der Personalkostenerhöhung gibt es keinen Verhandlungsspielraum der Pflegekassen. Daher könnten die Kostenträger auch eine neue Strategie für Vereinfachung von Vergütungsverhandlungen nutzen: Bei der (alleinigen) Argumentation mit Personalkostensteigerungen für das Folgejahr reicht eine entsprechende Erklärung im Rahmen der Verhandlung, die Umsetzung wird dann einfach Monate später nachgefragt und muss nachgewiesen werden.

Verhandlung der Vergütung nach Zeittakten In Ländern mit Vergütungskomponenten nach Zeit (insbesondere der Pflegerischen Betreuung) kann man diese auf der Basis einer Stundensatzkalkulation sachgerecht verhandeln. Dabei wird man (für den ambulanten Bereich neu) sich sowohl über den verursachungsgerechten Aufwand von Leitungs- und Verwaltungskosten wie auch um die Frage der richtigen Leistungszeit (Nettoarbeitszeit) verständigen müssen. Im stationären Bereich ist man hier traditionell weiter, hier gibt es fixe Schlüssel für Leitung, Verwaltung und verfügbarer Arbeitszeiten. Eine ausgehandelte Stundensatzvergütung hätte den Charme, dass diese dann als Basis für die weitere Verhandlung oder auch andere Bewertung der Leistungskomplexe dienen könnte.

79  siehe auch Heiber 2017, S. 78

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Die Krankenversicherung Das Recht der Krankenversicherung zur Vereinbarung einer leistungsgerechten Vergütung für die ambulante Pflege ist in § 132a SGB V definiert. In der Praxis gelten auch durch die Rechtsprechung des BSG im Wesentlichen die für das SGB XI gefundenen Grundsätze und Wege zur Ermittlung einer leistungsgerechten Vergütung.80 Es gibt aber einen systematischen Unterschied: Alle Vergütungsvereinbarungen im Bereich der Krankenversicherung müssten den Grundsätzen der Beitragsstabilität nach § 71, Abs. 1 SGB V genügen: „ (1) Die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer haben die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität). Ausgabensteigerungen auf Grund von gesetzlich vorgeschriebenen Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen oder für zusätzliche Leistungen, die im Rahmen zugelassener strukturierter Behandlungsprogramme (§ 137g) auf Grund der Anforderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f oder der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 erbracht werden, verletzten nicht den Grundsatz der Beitragssatzstabilität. (2) Um den Vorgaben nach Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 1 zu entsprechen, darf die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte Bundesgebiet nach Absatz 3 ergebende Veränderung der Vergütung nicht überschreiten.“

80  BSG vom 23.06.2016, B 3 KR 25/15R, RZ 35

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Nach Abs. 3 ist das Bundesministerium für Gesundheit beauftragt, jeweils bis zum 15. September die Veränderungsraten bekanntzugeben. Die aktuellen Veränderungsraten seit 2008: Veränderung der Grundlohnsumme der beitragspflichten Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Veränderungsraten gemäß § 71, Abs. 3 SGB V Jahr Prozentsatz 2018 2,97% 2017 2,50% 2016 2,95% 2015 2,53% 2014 2,81% 2013 2,03% 2012 1,98% 2011 1,15% 2010 1,54% 2009 1,41% 2008 0,64%  Quelle: Bekanntmachungen des BMG, Stand September 2017 Abb. 23: Grundlohnsummensteigerung

Um den Systemunterschied zu verdeutlichen, muss man die Finanzierungssysteme der Kranken- und Pflegeversicherung vergleichen (hier kurz zusammenfassend formuliert) : –– In der PFLEGEVERSICHERUNG ist der Beitragssatz im Gesetz festgeschrieben, eine Veränderung der Einnahmen ist nur durch den Gesetzgeber möglich81. Die Leistungen der Pflegeversicherung unterstützen nur den Pflegebedürftigen bei der Absicherung der Pflege, sind aber keine Vollversorgung82. Daher sind auch die Sachleistungen nicht als Festbeträge im Gesetz definiert, sondern nur als mögliche Höchstbeträge („bis zu“)83. Reichen die Beitragseinnahmen für die Finanzierung mit den Höchstbeträgen nicht mehr aus, so können und müssen die Pflegekassen die Leistungsausgaben entsprechend begrenzen84. Dann reduziert sich zwar die Absicherung, aber das System bleibt stabil. Dem Grunde nach gibt es 81  § 55 SGB XI: „er (der Beitragssatz) wird durch Gesetz festgelegt“ 82  § 4 Abs. 2 SGB XI: Die Leistungen ergänzen nur die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. 83  z.B. § 36, Abs. 3 … bis zu einem Gesamtwert von xxx € 84  § 70 SGB XI: Beitragsstabilität

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auch nur eine Pflegeversicherung, weil innerhalb der Pflegekassen ein Jahresausgleich stattfindet85. –– Der Auftrag der gesetzlichen KRANKENVERSICHERUNG ist ein umfassender und nicht budgetierter Versorgungsauftrag: „Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“86 Dieser Auftrag ist nicht durch finanzielle Grenzen begrenzt wie in der Pflegeversicherung. Die Mittel der Krankenversicherung werden durch Beiträge der Versicherten aufgebracht.87 Per Gesetz ist ein allgemeiner Beitragssatz von zur Zeit 14,6 Prozent festgelegt.88 Übersteigt der Finanzierungsbedarf einer Krankenkasse die vorhandenen Mittel, so ist ein Zusatzbeitrag von den eigenen Versicherten zu erheben.89 Da es zurzeit noch ca. 113 Krankenkassen gibt90, ist jede Krankenkasse auch im Wettbewerb zu den anderen Kassen bestrebt, ihren Zusatzbeitrag niedrig zu halten. Daher wird bei allen Verträgen mit Leistungserbringern entsprechend verhandelt, auch wenn im Bereich der Häuslichen Krankenpflege die Ausgaben nur aktuell 2,71 % der Gesamtausgaben91 betragen und höhere Veränderungen hier kaum den Beitragssatz gefährden können.92 Wegen dieser systematischen Unterschiede sind bei Verhandlungen nach SGB V Fragen zur Beitragsstabilität zu beachten, die so in der Pflegeversicherung keine unmittelbare Rolle spielen. Solange Vergütungsforderungen die Grundlohnsumme nicht überschreiten, dürften sie als wirtschaftlich gelten. Im Gegensatz dazu gibt es im Bereich des SGB XI diesen Maßstab nicht! Eine höhere Steigerung der Vergütung oberhalb der Grundlohnsummensteigerung ist nach § 71, Abs. 1 nur dann möglich, wenn auch nach AUSSCHÖPFUNG VON WIRTSCHAFTLICHKEITSRESERVEN die medizinische Versorgung nicht anders zu gewährleisten ist, also ansonsten gefährdet wäre. Die Nutzung dieser Ausnahmeregelung setzt 85  § 68 SGB XI: Jahresausgleich 86  § 1, Abs. 1 SGB V 87  § 220 SGB V ff. 88  § 241 SGB V: Allgemeiner Beitragssatz 89  § 242 V: Zusatzbeitrag 90  GKV-Spitzenverband 2017: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/kv_grundprinzipien/ alle_gesetzlichen_krankenkassen/alle_gesetzlichen_krankenkassen.jsp, Stand 3.10.2017 91  GKV-Spitzenverband, Ausgaben 2016; https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/zahlen_und_grafiken/gkv_kennzahlen/gkv_kennzahlen.jsp, Stand: 3.10.2017 92  BSG vom 23.06.2016, B 3 KR 25/15R, RZ 32

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aber eine DARLEGUNG DER BESONDEREN SITUATION voraus. Das BSG verweist hier zunächst auf das zweistufige Verfahren, dass es für das SGB XI angewandt hat (1. Plausibilität, 2. Externer Vergleich). Und wenn die „Betriebs- und Kostenstruktur durchschnittlicher Pflegeeinrichtungen eine solche höhere Vergütung erfordert“, liegt ein Ausnahmetatbestand gemäß § 71, Abs. 1 vor93. „Die Leistungserbringer, die eine weit oberhalb der Grundlohnsummensteigerung liegende Erhöhung der Vergütung für das Jahr 2009 verlangen, kommen nicht umhin, die für eine solche Vergütungssteigerung notwendigen Informationen in den Vertragsverhandlungen gegenüber dem Vertragspartner bzw der Schiedsperson offenzulegen. Sie müssen ihre Vergütungsforderung in tatsächlicher Hinsicht plausibel und nachvollziehbar belegen, sodass eine zuverlässige Kostenprognose möglich ist. Die Darlegungs- und Substantiierungslast für die fehlende Sicherstellung der notwendigen krankenpflegerischen häuslichen Versorgung im Fall ausgeschöpfter Wirtschaftlichkeitsreserven liegt bei den Leistungserbringern, die über die erforderlichen Daten verfügen (vgl BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 35; BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1, RdNr 25). Soweit in den Vergütungsverhandlungen auf nachvollziehbar festgesetzte Vergütungen der Vorjahre als Basis für aktuelle Vergütungsverhandlungen zurückgegriffen werden kann, bezieht sich die Darlegungs- und Substantiierungslast lediglich auf die eingetretenen Veränderungen, die eine Erhöhung der zuvor vereinbarten Vergütung rechtfertigen. Damit werden an Leistungserbringer keine unzumutbaren Darlegungslasten gestellt.“94 In dem schon zitierten Urteil des BSG verlangten Pflegeeinrichtungen eine deutlich höhere Steigerung mit Verweis auf die deutlich höheren Tarifsteigerungen. Das BSG hier begründet den weitreichenden Nachweis, dass einerseits auch Tarifsteigerungen zumindest teilweise in der Grundlohnsumme eingeflossen sind, andererseits aber die Pflegeeinrichtungen nicht weiter dargestellt haben, warum eine höhere Steigerung trotzdem notwendig sei. Und ohne diese zusätzlichen Informationen ist eine solche Steigerung nicht begründet. Wer also für die Vergütung Häuslicher Krankenpflege eine höhere Vergütung als die Grundlohnsummensteigerung verlangt, muss immer auch darlegen, warum eine besondere Situation für die Steigerung vorliegt. Damit ist die Hürde zu Vergütungssteigerung ungleich höher als in der Pflegeversicherung.

93  BSG vom 23.06.2016, B 3 KR 25/15R, RZ 36 94  BSG vom 23.06.2016, B 3 KR 25/15R, RZ 42

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Preisgünstig heißt nicht „billigster“ Preis Als zusätzliches Kriterium in § 132a SGB V kennt die Krankenversicherung die Formulierung, dass die Leistungen wirtschaftlich und preisgünstig zu erbringen sind. Das zusätzliche Kriterium „preisgünstig“ ist nach Auffassung des BSG nicht so zu verstehen, dass dies nur die Orientierung am billigsten Anbieter bedeutet. Auch eine solche Definition durch die Kostenträger würde einen marktgerechten Preiswettbewerb ausschalten95. Es ist daher wie schon im SGB XI ausgeführt durch geeignete Nachweise darzulegen, warum eine Steigerung über die Grundlohnsummensteigerung notwendig ist. Nur weil die Einrichtung dann nicht die „preisgünstigste“ ist, kann eine solche Steigerung nicht grundsätzlich abgelehnt werden.

Der praktische Ablauf der Verhandlungen Anders als in der Pflegeversicherung sind die vertraglichen Vereinbarungen mit den Pflegediensten nicht weitgehend gesetzlich geregelt (über Versorgungsverträge § 72, Rahmenverträge § 75, Vergütungsvereinbarungen § 89 und Qualitätsmaßstäbe § 113 ff.), sondern es bleibt den Vertragsparteien nach § 132a SGB V überlassen, diese in ihren Verträgen zu konkretisieren. Eine Rahmenempfehlung auf Bundesebene soll für eine Einheitlichkeit sorgen. Allerdings ist die Rahmenempfehlung bisher nur teilweise umgesetzt. Mit dem PSG III hat der Bundesgesetzgeber hier Konsequenzen gezogen: Die Inhalte der Rahmenempfehlung wurden erweitert, die Möglichkeit einer Festlegung durch eine Schiedsstelle wurde geschaffen, das Bundesministerium für Gesundheit hat ein eigenständiges Recht, die Schiedsstelle anzurufen und die Inhalte sollten in den Verträgen zwischen den Anbietern und Krankenkassen berücksichtigt werden96. Es bleibt zu hoffen, dass hier auf Bundesebene schnell die fehlenden Inhalte der Rahmenempfehlung vereinbart werden, so dass sie dann auf Landesebene in den Verträgen einfließen können. Der Ablauf und die besonderen Inhalte sind in Abs. 4 des § 132a geregelt: „(4) Über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, über die Preise und deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung schließen die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern. Wird die Fortbildung nicht nachgewiesen, sind Vergütungsabschläge vorzusehen. Dem Leistungserbringer ist eine Frist zu setzen, innerhalb derer er die Fortbildung nachholen kann. Erbringt der Leistungserbringer in 95  BSG vom 23.06.2016, B 3 KR 25/15R, RZ 38 96  § 132a SGB V; siehe auch Heiber, Das Pflegestärkungsgesetz 3, Hannover 2017, S. 109 ff

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diesem Zeitraum die Fortbildung nicht, ist der Vertrag zu kündigen. Die Krankenkassen haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirtschaftlich und preisgünstig erbracht werden. Verträge dürfen nur mit Leistungserbringern abgeschlossen werden, die die Gewähr für eine leistungsgerechte und wirtschaftliche Versorgung bieten. Im Fall der Nichteinigung wird der Vertragsinhalt durch eine von den Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson innerhalb von drei Monaten festgelegt. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde innerhalb eines Monats nach Vorliegen der für die Bestimmung der Schiedsperson notwendigen Informationen bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen.“ Die wichtigsten Punkte: –– VERTRÄGE MIT DEN EINZELNEN KRANKENKASSEN oder ihren Zusammenschlüssen (nicht wie im SGB XI mit den Landesverbänden der Pflegekassen gemeinsam und einheitlich): es kann und gibt folglich unterschiedliche Verträge beispielsweise mit der AOK und der Bundesknappschaft. –– Bei NICHTEINIGUNG kann eine SCHIEDSPERSON angerufen werden, die dann unverzüglich innerhalb von 3 Monaten entscheidet. Eine Frist zur Einigung wie im SGB XI (hier 6 Wochen) gibt es nicht. Wenn also eine Vertragspartei das Scheitern der Verhandlung erklärt, kann die Schiedsperson angerufen werden. Weitere Regelungen zu Verhandlungen sind dann unmittelbar den Verträgen nach § 132a zu entnehmen. Da sie mit der jeweiligen Kasse/Kassenart im Bundesland abgeschlossen werden, kann es und gibt es im Detail viele verschiedene Regelungen, selbst im gleichen Bundesland. Auch aus diesem Grund ist zu hoffen, dass eine neue und fertige Bundesrahmenempfehlung hier mehr vergleichbare Regelungen und Klarheit schafft.

Sonderfall Kollektivverhandlungen Gerade im Bereich der Krankenversicherung gab und gibt es auf Landesebene im Regelfall KOLLEKTIVVERHANDLUNGEN und Vertragsabschlüsse. Wie weit diese unter welchen Bedingungen zulässig sind, das war Grundlage der beiden Verfahren vor dem BSG in 2016 (B 3 KR 26/15 R sowie B3 KR 25/14). In diesen beiden Urteilen hatten einmal die LIGA der freien Wohlfahrtsverbände in Hessen sowie eine Gruppe privater Pflegeverbände in Hessen geklagt. Grundsätzlich sind nach Auffassung des BSG Kollektiv-

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verfahren zulässig97. Bei solchen Gruppenverfahren ist zwar auch im ersten Schritt die Plausibliät zu prüfen, aber ein externer Vergleich würde durch die homogene Gruppe im Kollektivverfahren nicht möglich sein. Da der Maßstab einer leistungsgerechten Vergütung nicht die konkrete einzelne Einrichtung ist, sondern ein genereller vom einzelnen Pflegedienst losgelöster Maßstab zugrunde zu legen ist, müssen die Pflegedienste aus ihrer Gruppe für eine repräsentative Auswahl von Diensten (in Bezug auf Größe, Versorgungsstrukturen, Personalausstattung) eine konkrete Darstellung der Betriebsund Kostenstruktur offenlegen (in anonymisierter Form)98. Die konkrete Aufwahl und die Ausgestaltung der Nachweise bleibt zunächst den Pflegeeinrichtungen überlassen, solange die Anforderungen des BSG erfüllt sind. Auf dieser Basis würde dann der kollektive Nachweis den Einzelnachweis ersetzen und eine Gruppenverhandlung möglich sein, deren Ergebnis sich dann auch andere bisher nicht am Verfahren beteiligte Einrichtungen anschließen könnten. Für Gruppenverfahren nach den BSG-Grundsätzen gibt es bisher noch keine bekannten Vorbilder oder Nachweismuster, daher müssten hier erst noch Erfahrungen gesammelt werden. Dieses Vorgehen ist nur bedingt auf den Bereich SGB XI übertragbar, weil es hier im Prinzip Regelungen zu Gruppenverhandlungen gibt (§ 86 Pflegesatzkommission) und die Kriterien der Beitragsstabilität sowie der Nachweis der Ausschöpfungen von Wirtschaftlichkeitsreserven keine Voraussetzung ist.

Leistungsabgrenzung und Besonderheiten beachten Wie auch in der Pflegeversicherung gilt bei einer Verhandlung zur Vergütung der Preise für Häusliche Krankenpflege: Grundlage und evtl. Nachweisgrundlage sind nur allein die Leistungen und Zahlen aus dem Bereich SGB V. Hierbei gelten die gleichen Fragestellungen zur Personalabgrenzung wie im SGB XI (S. 35) und sicherlich genauso die Anonymisierungsvorschriften, auch wenn sie im SGB V in 132a so nicht formuliert sind: Das BSG hat in den Urteilen aus 2016 ausdrücklich darauf hingewiesen99. Bei der Leistungsabgrenzung insbesondere der Verwaltungs- und Sachkosten sind die Systemunterschiede zu beachten: Im SGB V gibt es keine ‚separate‘ Finanzierung der Investitionskosten, sie sind integraler Bestandteil der Vergütung und damit auch in der Kostenrechnung oder einem möglichen Kostennachweis enthalten. Der Steue97  BSG vom 23.06.2016, B 3 KR 26/15 R, RZ 34 98  BSG vom 23.06.2016, B 3 KR 26/15 R, RZ 42 99  z.B. BSG 23.06.2016, B 3 KR 25/15 R, RZ 38 sowie 43

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rungs- und Verwaltungsaufwand im Bereich der Behandlungspflege ist deutlich höher, auch die Schulungsanforderungen über die Verträge nach § 132a sind konkreter ausformuliert und führen daher auch zu höheren Kosten bzw. einer geringeren Leistungszeit (oder auch Nettoarbeitszeit).

Vergütungsdefinitionen SGB V Im Bereich der Krankenversicherung finden sich bundesweit die unterschiedlichsten Vergütungssysteme, wegen der auch getrennt möglichen Verträge sogar innerhalb eines Bundeslandes: –– Preise für Einzelleistungen: Jede Leistung (z.B. Medikamentengabe) ist mit einem Einzelpreis vergütet. –– Preise für Leistungsgruppen: Eine Gruppe von Leistungen wird in einer Gruppe zusammengefasst, es wird immer der Gruppenpreis abgerechnet, unabhängig davon, wie viele der in der Gruppe definierten Leistungen pro Einsatz erbracht werden. –– Wege- oder Fahrtkostenpauschalen pro Einsatz: Preis pro Anfahrt, oftmals auch gekoppelt mit SGB-XI-Wegepauschalen, so dass pro Einsatz (Anfahrt) insgesamt nur in Höhe einer Pauschale abgerechnet werden kann. –– Pauschalpreis inklusive Weg: Leistungspauschale für Gruppe einschließlich Wegekosten (z. B. NRW). Ein Bewertungssystem der Leistungen nach Punkten wie in der Pflegeversicherung existiert in keinem Bundesland. Dazu kommt, dass die Personalanforderungen je nach Vertrag und/oder Bundesland völlig unterschiedlich definiert sind: von Verträgen, in denen jegliche Behandlungspflege nur durch Pflegefachkräfte (dreijährige Ausbildung) erbracht werden darf bis hin zu Verträgen, in denen die PDL entscheidet, wer formal und/oder materiell für die Leistung qualifiziert ist. In dieser förderalen Vielfalt ist schon ein landesweiter Vergleich nur eingeschränkt möglich, bundesweit unmöglich. Auch deshalb bleibt zu hoffen, dass die Gesetzesänderungen mit dem PSG III zu den Rahmenvertragsempfehlungen nach § 132a dauerhaft zu einem einheitlicheren System führen werden.

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Private Leistungen

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Private Leistungen Die Vergütung für Privatleistungen, beispielsweise für haushaltsnahe Dienstleistungen oder Betreuungsleistungen, kann jeder Pflegedienst selbst festlegen bzw. mit seinen Kunden aushandeln, formale Regelungen dazu gibt es nicht. Allerdings ist die „Freiheit“ durch die Plausibilität für die Kunden eingeschränkt: Warum soll eine Betreuungsleistung, die beispielsweise bei der Pflegeversicherung pro Stunde 32 € kostet, privat 50 € kosten? Was formal zulässig ist, kann man noch lange nicht seinen Kunden erklären, wenn offensichtlich der gleiche Mitarbeiter die gleiche Leistung erbringt. Auch Argumente, dass die Vergütung der Pflegeversicherung nicht kostendeckend sei, greifen nicht. Denn wie bereits ausführlich dargestellt, ist die Vergütung per Unterschrift als leistungsgerecht anerkannt worden, warum sollte dann privat ein anderer Preis für den identischen Tatbestand nötig sein. Für den Leistungsbezieher ist der Grundsatz „Gleiche Leistung = gleicher Preis“ verständlich und nachvollziehbar, eine Abweichung ist kaum zu erklären100 und daher nicht empfehlenswert. Für die Kalkulation einer Stundenvergütung kann die dargestellte Kalkulation genutzt werden, ebenso für die Wegepauschale. Selbst wenn im eigenen Bundesland im Rahmen der Pflegeversicherung keine ausgewiesene Wegepauschale vorhanden ist, sollte man diese zumindest bei den Privatleistungen einführen. Im Unterschied zu den Pflegeversicherungsleistungen müssen die Privatleistungen um die investiven Kosten ergänzt werden, die in der Pflegeversicherung separat, aber zusätzlich finanziert werden (siehe Investitionskosten, S. 18).

Kostenerstattungsleistungen Auch die Kostenerstattungen der Verhinderungspflege (§ 39) sowie der Entlastungsleistungen (§ 45b) sind Privatleistungen, denn der Versicherte erhält sie nur in Form (nachträglicher) Kostenerstattung; der Rechnungsempfänger ist also formal immer der Versicherte. Das gilt auch bei der Nutzung von Abtretungserklärungen, wenn der Pflegedienst im Auftrag/in Vertretung die Bezahlung der Leistungen direkt mit der Pflegekasse abrechnet.

100  Die einzige Berufsgruppe, der das gelungen ist, sind die Ärzte, die bei Privat Versicherten deutlich höher abrechnen ‚dürfen‘ als bei Gesetzlich Versicherten.

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Entlastungsleistungen nach § 45b Diese ‚Freiheit‘ nutzten nach Erkenntnissen des Bundesministeriums für Gesundheit Pflegeeinrichtungen (auch der Tages- und Kurzzeitpflege) aus, indem sie hier deutlich mehr abgerechnet haben als bei den vergleichbaren Sachleistungen. Zum Teil auch, um wegen nicht verhandelter Sachleistungen (beispielsweise in der Hauswirtschaft) zumindest hier auskömmliche Vergütungen zu erhalten. Dabei liegt bei nicht leistungsgerechten Sachleistungsvergütungen der ‚Fehler‘ bei nicht verhandelten Sachleistungen und sollte und kann nicht durch höhere Vergütungen bei anderen Leistungen kompensiert werden101. Bei allen Sachleistungen gilt der Grundsatz aus § 84, Abs. 4, Satz 2, dass für die Pflegeleistungen ausschließlich die vereinbarten Preise zu berechnen sind, “ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist“. Aus diesen Gründen hat der Gesetzgeber die Deckelungsregelung in § 45b, Abs. 4 eingeführt102: „(4) Die für die Erbringung von Leistungen nach Absatz 1 Satz 3 Nummer 1 bis 4 verlangte Vergütung darf die Preise für vergleichbare Sachleistungen von zugelassenen Pflegeeinrichtungen nicht übersteigen.“ Die (zumindest fiktive) Obergrenze sind die Preise vergleichbarer Sachleistungen. Da im Rahmen der Entlastungsleistungen im Regelfall Leistungen der Betreuung und hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden, sind die Preise an den entsprechenden Leistungen der Sachleistungen zu orientieren. Soweit im Bundesland für die Betreuung und Hauswirtschaft Preise nach Zeit (Minuten oder Stunden) vereinbart wurden, ist die Grenze eindeutig definiert. Schwierig wird es in den Ländern, in denen die vergleichbaren Leistungen nur mit Pauschalen oder Punktmengen definiert sind. Dann wäre als vergleichbare Leistung der interne Zeitwert heranzuziehen. Beispiel Berlin: hier wird die Leistung LK 20 Betreuungsmaßnahmen zwar mit 100 Punkten vergütet, lt. Vergütungsvereinbarung hat der Pflegedienst aber die konkrete von ihm verwendete Zeiteinheit mit dem Pflegebedürftigen zu vereinbaren. Diese vereinbarte Zeit müsste sich auch im Preis der Entlastungsleistung widerspiegeln: Werden für 100 Punkte beispielsweise 8 Minuten Leistung erbracht, ergibt sich aus dem Punktwert (hier beispielsweise 4,97 €) sowie der Zeit ein Stundenpreis von 37,27 €. Dazu kommen auch hier die Investitionskosten (siehe S. 18), es sei denn in den Landesvereinbarungen zur Investitionskostenförderung sind diese bereits berücksichtigt (ist teilweise in Niedersachsen der Fall). Ein Sonderfall dürfte jedoch vorliegen, wenn es keine vergleichbaren Sachleistungen gibt. Das könnte für Pauschalen gelten (z.B. im Bereich der Hauswirtschaft) oder 101  siehe Heiber, Das Pflegestärkungsgesetz 3, Hannover 2017, S. 51 102  BT-Drucks. 18/10510, S. 119

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Private Leistungen

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für Gruppenangebote (Betreuungsgruppe). Zwar hat der Gesetzgeber schon seit 2008 vorgeschrieben, dass differenzierte Preise bei der gemeinsamen Nutzung von Leistungen zu vereinbaren sind, auch um Wirtschaftlichkeitsreserven zu nutzen (gemeinsame Hauswirtschaft etc.)103, doch in vielen Leistungskatalogen gibt es keine oder nur sehr unkonkrete Regelungen zu Poolleistungen (Ausnahme Brandenburg: hier sind alle poolfähigen Leistungen mit eigenen Preisen versehen104). Auch wenn der Kunde beispielsweise durch seine Wunsch-Fachkraft betreut werden will, dürfte die Preishöchstgrenze nur eingeschränkt gelten; denn einerseits soll im Rahmen der Bezugspflege eine hohe Kontinuität ermöglicht werden105, andererseits wünscht der Kunde einen bestimmten Mitarbeiter und ist auch bereit, hierfür mehr zu bezahlen. Dann wäre der Vergleichspreis eben nicht der ‚normale‘ Betreuungspreis, sondern dürfte sich orientieren am Stundensatz der Grundpflege (soweit vorhanden) oder an vom Zeitaufwand vergleichbaren Leistungskomplexen106.

Verhinderungspflege § 39 Im Rahmen der Verhinderungspflege ist bisher keine Preisobergrenze definiert worden, mutmaßlich wäre aber hier eine vergleichbare Reaktion des Gesetzgebers zu erwarten, weil auch hier in der Praxis eine große Bandbreite zu beobachten ist. Deshalb sollten Pflegedienste sich an den gleichen Kriterien orientieren wie bei den Entlastungsleistungen oder den Privatleistungen. Die Verhinderungspflege kann auch Körperpflegeleistungen enthalten, daher wäre eine Orientierung an den vergleichbaren Leistungskomplexen nachvollziehbar. Die Verhinderungspflege könnte auch nach den vorhandenen Leistungskomplexen abgerechnet werden, aber auch alternativ als Zeitabrechnung in vergleichbarer Höhe.

103  BT-Drucks. 16/7439, S. 73 104  http://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/brb/pflege/ambulant/brb_pflege_amb_verguetungsvereinbarung.pdf, Stand: 01.10.2017 105  auch Kriterium der Qualitätsprüfungen, Nr. 4.1; Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) mit Stand vom 06.09.2016 106  siehe auch Heiber, Das Pflegestärkungsgesetz 3, Hannover 2017, S. 52

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Verhandlungsstrategien

129

Verhandlungsstrategien VORWEG: Ein heute inzwischen auch in der Politik angekommener Allgemeinplatz: Es fehlt jetzt und dauerhaft Personal in der Pflege und die Vergütung ist noch nicht immer der Arbeit angemessen. Zudem gibt es weder inhaltlich noch fachlich begründbare deutliche Unterschiede in den Bundesländern. Wenn der einzelne Pflegedienst dauerhaft nicht in der Lage ist, die eigenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter besser zu bezahlen oder zumindest genauso gut wie die Mitbewerber, werden die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter den Arbeitgeber wechseln oder gleich den Pflegeberuf verlassen! Auch deshalb gibt es keine Alternative zu einer für die Einrichtung leistungsgerechten und bei Bedarf einzeln verhandelten Vergütung. Betrachtet man die unterschiedlichen rechtlichen Vorgaben und Strukturen zur Führung von Vergütungsverhandlungen, lassen sich einige Punkte zusammenfassen: –– Im Bereich SGB XI ist das Recht und die Regelungen für Einzelverhandlungen klar ausformuliert. Im Gegenteil: Der Gesetzgeber geht von Einzelverhandlungen als dem Normalfall aus. –– Die Bestandteile einer leistungsgerechten Vergütung sind durch die weitgehende Übernahme der Rechtsprechung des BSG ins SGB XI klar definiert. Insbesondere die Personalkosten sind bei Nachweis vollständig refinanzierbar. –– Eine ausgeprägte Verhandlungskultur gibt es noch nicht in der ambulanten Pflege (anders stationär). Bis auf NRW gibt es keine bekannten abgestimmten Unterlagen und Abläufe. Außerhalb NRW sind im Einzelfall deshalb Verhandlungen auch noch schwieriger zu führen, weil sie für alle Beteiligten neu sind. Daher ist es gerade auf Seiten der Pflegedienste wichtig, die rechtlichen und vertraglichen Grundlagen zu kennen und ggf. in den Verhandlungen den Pflegekassen formale Grenzen zu setzen. –– Auch wenn der Gesetzgeber Einzelverhandlungen im Prinzip seit Beginn der Pflegeversicherung vorgesehen hat, würde das für alle, insbesondere auch für die Pflegekassen, einen sehr hohen (und zusätzlichen) Aufwand bedeuten. Auch deshalb wird es vermutlich auch weiterhin landesweite Empfehlungen geben. –– Nicht alle Pflegedienste ‚können‘ Einzelverhandlungen führen: In manchen Fällen ist es durchaus sinnvoll und hilfreich, nicht allein den Verhandlungsprofis der Pfle-

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

gekassen gegenüber zu treten, sondern dies über den Verband oder mit anderer Hilfe zu tun. Viele Pflegedienste werden von Pflegefachkräften geleitet, die sich sehr gut in der Pflege und deutlich weniger gut in betriebswirtschaftlichen und rechtlichen Fragen auskennen und schon aus diesem Grunde in Verhandlungen übervorteilt werden (können). –– Aber wer Dienstleister wie Steuerberater, Abrechnungszentren oder andere beauftragt, darf erwarten, dass diese die gesetzlichen Grundlagen kennen und den Pflegedienst sachgerecht beraten. Und das fängt damit an, dass die Pflegedienste eine differenzierte Kostenrechnung haben (einführen), um erkennen zu können, in welchem Bereich wirklich wirtschaftliche Probleme vorhanden sind. –– Im Bereich der Krankenversicherung ist wegen der Besonderheiten der Beitragssatzstabilität jedes Jahr zumindest die definierte Grundlohnsummensteigerung das Maß zur Vergütungserhöhung. –– Privatleistungen einschließlich der Leistungen der Kostenerstattung müssen sich immer rechnen, sollten aber nicht mit einem übermäßigen Gewinnzuschlag zum Ausgleich von Defiziten in anderen Bereichen dienen (müssen). Der Grundsatz: „gleiche Leistung = gleicher Preis“ ist schon aus Marketinggründen sachgerecht. Das Führen von Vergütungsverhandlungen setzt eine gute Vorbereitung voraus. Wer seine Zahlen und Strukturen nicht gut aufbereitet hat, wird in einer praktischen Verhandlung schnell an seine Grenzen kommen. Deshalb ist auf den Weg zu Vergütungsverhandlungen eine differenzierte Kostenrechnung der erste Schritt. Daraus lassen sich dann weitere Fragen und Schritte ableiten. Angebote/Vorschläge auf Landesebene bzw. der Verbände sind immer vor dem Hintergrund der eigenen konkreten Zahlen zu prüfen und mit dem Aufwand einer Einzelverhandlung abzuwägen. Auch die Verbände könnten bessere Verhandlungen führen, wenn sie konkretere und im formalen Sinne sauber abgegrenzte Zahlen und Beispiele hätten.

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Materialien

131

Materialien Musterkontenplan mit Erläuterungen Musterkontenrahmen für eine durchschnittliche ambulante Pflegeeinrichtung zu ergänzen um weitere Konten, die beispielsweise aus steuerlicher Sicht notwendig sind KtoNr.

Titel

Zusätzliche Beschreibung

Zusammenfassung

KostenEigene stellen Konten Schlüssel

Kontenklasse 4: Betriebliche Erträge Erträge aus ambulanten Pflegeleistungen 4000

Pflegegrad 1 Pflegekasse von pbv vorgesehen: aber keine Leistungen möglich

1.1.1

PV

4001

Pflegegrad 1 Sozialhilfe

1.1.2

PV

4002

Pflegegrad 1 Selbstzahler von pbv vorgesehen: aber keine Leistungen möglich

1.1.3

PV

4003

Pflegegrad 1 Übrige

1.1.4

PV

4010

Pflegegrad 2 Pflegekasse o.k.

1.1.1

PV

4011

Pflegegrad 2 Sozialhilfe

o.k.

1.1.2

PV

4012

Pflegegrad 2 Selbstzahler

Nur Erträge über die Pflegegrad hinaus (‚echte’ Selbstzahleranteile), keine Privaten Pflegekassen, keine anderen Pflegeleistungen (wie Verhinderungspflege, etc.)

1.1.3

PV

4013

Pflegegrad 2 Übrige

Erträge Private Pflegekassen/Beihilfestellen

1.1.4

PV

4020

Pflegegrad 3 Pflegekasse o.k.

1.1.1

PV

4021

Pflegegrad 3 Sozialhilfe

o.k.

1.1.2

PV

4022

Pflegegrad 3 Selbstzahler

Nur Erträge über die Pflegegrad hinaus (‚echte’ Selbstzahleranteile), keine Privaten Pflegekassen, keine anderen Pflegeleistungen (wie Verhinderungspflege, etc.)

1.1.3

PV

4023

Pflegegrad 3 Übrige

Erträge Private Pflegekassen/Beihilfestellen

1.1.4

PV

4030

Pflegegrad 4 Pflegekasse o.k.

1.1.1

PV

4031

Pflegegrad 4 Sozialhilfe

o.k.

1.1.2

PV

4032

Pflegegrad 4 Selbstzahler

Nur Erträge über die Pflegegrad hinaus (‚echte’ Selbstzahleranteile), keine Privaten Pflegekassen, keine anderen Pflegeleistungen (wie Verhinderungspflege, etc.)

1.1.3

PV

4033

Pflegegrad 4 Übrige

Erträge Private Pflegekassen/Beihilfestellen

1.1.4

PV

4040

Pflegegrad 5 Pflegekasse o.k.

1.1.1

PV

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im Einzelfall Leistungen nach § 66 im Sinne § 64b SGB XII

von pbv vorgesehen: aber keine Leistungen möglich

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132

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

4041

Pflegegrad 5 Sozialhilfe

o.k.

1.1.2

PV

4042

Pflegegrad 5 Selbstzahler

Nur Erträge über die Pflegegrad hinaus (‚echte’ Selbstzahleranteile), keine Privaten Pflegekassen, keine anderen Pflegeleistungen (wie Verhinderungspflege, etc.)

1.1.3

PV

4043

Pflegegrad 5 Übrige

Erträge Private Pflegekassen/Beihilfestellen

1.1.4

PV

4050

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

nach § 39 SGB XI

1.4.2

PV

4060

Erträge aufgrund von im Prinzip sind hier nur Erträge möglich, 1.1.5 Regelungen über Pflege- wenn auch eine vertragliche Vereinbarung hilfsmittel nach § 78 SGB XI besteht; meist in Zusammenhang mit Hausnotruf

PV

4062

Beratungsbesuche nach § 37.3

Differenzierung nach Pflegestufen nicht notwendig

1.1.5

PV

4065

Schulungen nach § 45

Einnahmen Schulungskurse ebenso wie Einzelschulungen vor Ort/am Bett

1.1.5

PV

4070

Entlastungsleistungen § 45b

Entlastungsleistungen nach § 45b durch Pflegedienste

1.4.2

PV

4072

Erträge Pflegeversicherungsleistungen in anderen Bundesländern

Nur NRW-Regelung zur Abgrenzung der Investitionskosten, nicht nutzen, siehe Begründung

1.5.2

PV

4085

Erträge Privatleistungen (Haushaltsnahe Dienstleistungen)

Privat bezahlte Leistungen, die nicht durch andere Leistungsträger definiert sind: beispielsweise Tierbetreuung, Spazieren gehen, etc.. Privat bezahlte Leistungen gesetzlicher Leistungsträger (z.B. privat bezahlte Behandlungspflege) gehören hier nicht dazu

1.4.1

Privat

4090

§ 37.1a SGB V: Grundpflege/Hauswirtschaft

Erträge Grund- und Behandlungspflege nach § 37.1 SGB V

1.2.1

KV

4091

§ 37.2 SGB V: Behandlungspflege

Erträge Behandlungspflege

1.2.1

KV

4093

Behandlungspflege lt. Einzelvereinbarung

Erträge Behandlungspflege aufgrund von Sondervereinbarungen mit den Leistungsträgern: beispielsweise bei Beatmungspatienten

1.2.1

KV

4094

§ 38 SGB V Haushaltshil- Hauswirtschaftliche Versorgung nach § fe (inkl.§ 24g oder 24h 38, sowie nach § 24 g bzw. § 24 h SGB V: SGB V) häusliche Pflege/Haushaltshilfe vor/nach der Geburt

1.2.2

KV

4095

Erträge Sozialhilfe ande- Andere Erträge Leistungen Sozialamt wie re Leistungen Haushaltshilfe § 70 oder Eingliederungshilfeleistungen

1.3

Sozialhilfe

Andere Erträge 4500

Erträge aus öffentlicher Förderung für Investitionskosten nach SGB XI

Förderung Investitionskosten Pflegeversicherung durch öffentliche Zuschüsse

2.1

PV

4641

Erträge aus gesonderter Berechnung Investitionsaufwendungen gegenüber Pflegebedürftigen

Erträge Einnahmen Investitionskosten bei Weiterberechnung an die Pflegekunden wegen fehlender oder unzureichender öffentlicher Förderung nach SGB XI

2.2

PV

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Materialien

133

4834

Erstattungen Aufwands- bei Schwangerschaft, Krankheit, Lohnfort- Verr. 4.x ausgleichsgesetz/Lohn- zahlung Krankenkasse, etc. fortzahlungen

4860

Zuschüsse Trägerleistun- dauerhafte Zuschüsse des Trägers für gen/ideelle Leistungen Serviceleistungen/Ideelle Leistungen

1.5

Trägerl.

4861

Einmalige Zuschüsse Trägerleistungen

1.5

Trägerl.

4882

Verrechnete Sachbezüge o.k. aus Kfz-Gestellung

3.3.1

4883

Verrechnete sonstige Sachbezüge

o.k.

3.3.1

4885

Einnahmen Ausbildungsvergütung/Altenpflegeumlage

Aufgrund von landesspezifischen Regelungen zur Refinanzierung der Altenpflegeausbildung, bei direkter Weiterberechnung an die Pflegekunden

3.1.6

PV

z.B. Wohngemeinschaften, Intensivpflege, Hospitzpflege, etc.

1.x

Bes. Betriebsteile

4900- Frei für besondere 4999 Betriebsteile

einmalige Zuschüsse des Trägers

Kontenklasse 5: Andere Erträge 5100

Zinsen und ähnliche Erträge

o.k.

3.1.2

4

5200

Erträge aus Anlagenverkäufen

o.k.

2.5

4

5270

Erträge aus Wertberichtigungen

z.B. aus bereits abgeschriebenen Forderungen

3.1.3

4

5300

Erträge aus Auflösung von Rückstellungen

o.k.

3.1.4

4

5305

Erträge aus Auflösung von Rückstellungen investiv

Auflösung von Rückstellungen für Investitionsgüter

2.3

4

5307

Erträge aus Auflösung von Rückstellungen Personalkosten

Auflösung von Urlaubs- und MehrstunVerr. 4.x denrückstellungen bzw. andere Personalkostenrückstellungen, soweit nicht direkt über Personalkonten (als Erträge) gebucht

5500

Sonstigen Betrieblichen Erträge

Beispielsweise Einnahmen Essen auf Rädern oder ähnliche betriebsfremde Einnahmen

5520

Versicherungsentschädi- o.k. gungen

3.1.5

4

5522

Versicherungsentschädigungen für Investitionsg.

o.k.

2.4

4

3.3

Außeordentliche Erträge 5575

Periodenfremde Erträge

o.k.

3.2.1

4

5660

Spenden und ähnliche Zuwendungen

o.k.

3.2.2

Träger

5690

Sonstige außerordentlichen Erträge

o.k.

3.2.1

4

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134

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Kontenklasse 6: Aufwendungen Löhne und Gehälter 600

Pflegedienstleitung

Differenzierung zur Stellv. PDL/anderen wegen unterschiedlicher Arbeitsinhalte (Anteil Pflege/Organisation)

4.1.1

4

6005

Stellv. PDL

Differenzierung zur PDL/anderen wegen unterschiedlicher Arbeitsinhalte (Anteil Pflege/Organisation)

4.1.2

4

6010

Pflegefachkräfte

dreijährige pflegerische Berufsausbildung

4.2

1

6015

Pflegefachkräfte - Aushilfen

o.k.

4.2

1

6020

Pflegekräfte, einjährig

Einjährige pflegerische Berufsausbildung

4.3

2

6025

Pflegekräfte - Aushilfen

o.k.

4.3

2

6030

Pflegehilfskräfte/Hauswirtschaftliche Kräfte

Pflegemitarbeiter mit kürzerer Ausbildung 4.4 als ein Jahr

3

6035

Aushilfen - Hilfskräfte

o.k.

4.4

3

6040

Verwaltung

o.k.

4.5

4

6041

Geschäftsführung

soweit separat

4.5

4

6046

Verwaltung Aushilfen

0.k.

4.5

4

6050

Technischer Dienst

Hausmeister u.ä.

4.6

4

6055

Technischer Dienst Aushilfen

o.k.

4.6

4

6060

Sonstige Dienste

Bundesfreiwilligendienst, Freiwilliges Soziales Jahr, ect.

4.7

4

6090

Zuschüsse der Agenturen für Arbeit (Haben)

z.B. Lohnkostenzuschüsse bei Langzeitarbeitslosen, etc.

Verr. 4.x

6091

Eingliederungsbeihilfe Personal (Haben)

z.B. von Rentenversicherungsträgern

Verr. 4.x

Gesetzliche Sozialabgaben 6100

Pflegedienstleitung

o.k.

4.1.1

4

6105

Stellv. PDL

o.k.

4.1.2

4

6110

Pflegefachkräfte

o.k.

4.2

1

6120

Pflegekräfte, einjährig

o.k.

4.3

2

6130

Pflegehilfskräfte/hauswirtschaftliche Kräfte

o.k.

4.4

3

6140

Verwaltung

o.k.

4.5

4

6150

Technischer Dienst

o.k.

4.6

4

6160

Sonstige Dienste

o.k.

4.7

4

6190

Beiträge zur Berufsgenossenschaft

oder Differenzierte Buchung nach Berufsgruppe

Verr. 4.x

6200

Pflegedienstleitung

o.k.

4.1.1

4

6205

Stellv. PDL

o.k.

4.1.2

4

6210

Pflegefachkräfte

o.k.

4.2

1

6220

Pflegekräfte, einjährig

o.k.

4.3

2

6230

Pflegehilfskräfte/hauswirtschaftliche Kräfte

o.k.

4.4

3

6240

Verwaltung

o.k.

4.5

4

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Materialien

135

6250

Technischer Dienst

o.k.

4.6

4

6260

Sonstige Dienste

o.k.

4.7

4

Beihilfen und Unterstützungen 6300

Pflegedienstleitung

o.k.

4.1.1

4

6305

Stellv. PDL

o.k.

4.1.2

4

6310

Pflegefachkräfte

o.k.

4.2

4

6320

Pflegekräfte, einjährig

o.k.

4.3

1

6330

Pflegehilfskräfte/hauswirtschaftliche Kräfte

o.k.

4.4

2

6340

Verwaltung

o.k.

4.5

3

6350

Technischer Dienst

o.k.

4.6

3

6360

Sonstige Dienste

o.k.

4.7

3

Sonstige Personalaufwendungen/Fortbildungen 6400

Pflegedienstleitung

mit persönlichen Fortbildungskosten

4.1

4

6405

Stellv. PDL

mit persönlichen Fortbildungskosten

4.2.1

4

6410

Pflegefachkräfte

mit persönlichen Fortbildungskosten

4.2.2

4

6420

Pflegekräfte, einjährig

mit persönlichen Fortbildungskosten

4.3

1

6430

Pflegehilfskräfte/hauswirtschaftliche Kräfte

mit persönlichen Fortbildungskosten

4.4

2

6440

Verwaltung

mit persönlichen Fortbildungskosten

4.5

3

6450

Technischer Dienst

mit persönlichen Fortbildungskosten

4.6

3

6460

Sonstige Dienste

mit persönlichen Fortbildungskosten

4.6

3

Nicht differenzierte Personalkosten 6490

Arbeitsmedizinische Untersuchungen

6491

Maßnahmen zur Arbeitssicherheit

6492

Förderung der Dienstge- Verpflegung, Ausflüge, ect. meinschaft

Verre. 4.x

6495

Nicht differenzierbare Fortbildungskosten

5.2

6499

Sonstige nicht differenzierte Personalkosten

Verre. 4.x beispielsweise Fahrsicherheitstraining

keine Personalabrechnung!

Verre. 4.x

Verre. 4.x

Medizinischer und therapeutischer Bedarf 6620

Medizinischer Bedarf Behandlungspflege

Medizinischer Bedarf, der nur in der 6.1 Behandlungspflege genutzt wird: z.B. Blutzuckermeßgeräte, Einmalspritzen, ...

4

6630

Medizinischer Pflegebedarf

Medizinischer Pflegebedarf (Verbrauchsmittel), die für alle Leistungsträger benötigt werden: Schutzkleidung, Desinfektionsmittel, etc.

6.1

4

6660

Lehr- und Lernmittel

für die Pflege

6.1

4

6664

Zeitschriften und Bücher für die Pflege Dokumentationsmaterial Papier etc., soweit nicht Software

6.1 6.1

4 4

6.2

4

6690

Versorgung 6700

Wasser, Energie Brennstoffe

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Haus/Büroversorgung

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136

Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Wirtschaftsbedarf 6804

Hausverbrauch Material

o.k.

6.2

4

6808

Hausverbrauch Reinigung

o.k.

6.2

4

6810

Hausverbrauch Wäsche

o.k.

6.2

4

6812

Dienstkleidung

Dienstkleidung Mitarbeiter

6.2

4

6820

Wirtschaftsbedarf ande- z.B. Einkauf Essen auf Rädern re Betriebszweige

6.3

Zentrale Dienste/ Fremdleistungen

Dienstleistungen, die nicht mit dem direkt angestellen Personal (s.o.) erbracht werden; falls eine Differenzierung nicht möglich ist, jeweils sinnvolle Konten ansprechen: z.B. Verwaltung

6825

Verwaltung

allgemeine Verwaltung (kann auch bedeuten: komplett)

5.1

4

6826

Finanzbuchhaltung

Erstellung der Finanzbuchhaltung (nicht Abschluss)

5.1

4

6827

Leistungsabrechnung

Externe Leistungsabrechnung/Fakturierung

5.1

4

6828

Technische Dienste/EDV i.d.R: EDV, aber auch Hausmeisterdienste, etc.

5.1

4

6830

Aufwendungen Zentrale kann Sammelkonto sein (s.o.) Dienste

5.1

4

6831

Geschäftsführung

Dienstleistung Geschäftsführung

5.1

4

6832

Reinigung

Büroreinigung

5.1

4

6833

Rufbereitschaft über externe Zentrale

ausgelagerte Rufbereitschaft

5.2

4

6834

Hintergrunddienst über Kooperationspartner

Ausgelagere Hintergrunddienste

5.2

4

6836

Kosten externe Qualitätssicherung

externe Kosten Qualitätssicherung: Zertifizierer, Schulungsmaßnahmen zu diesem Ziel, Qualitätsprüfungen

5.2

4

6838

Personalbuchhaltung

Personalabrechnung

5.1

4

Verwaltungsbedarf 6840

Sonstiger Verwaltungsbedarf

o.k.

6.4

4

6842

Büromaterial

o.k.

6.4

4

6844

Porto

o.k.

6.4

4

6846

Telefon

o.k.

6.4

4

6850

Zeitschriften und Bücher o.k. Verwaltung

6.4

4

6852

Rundfunk- und Fernseh- o.k. gebühren

6.4

4

6858

Nebenkosten des Geldverkehrs

6.4

4

6862

EDV- und Organisations- keine Wartungsverträge, Lizenzen kosten

6.4

4

6864

Rechts- und Beratungskosten

6.4

4

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o.k.

o.k.

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Materialien

137

6866

Abschluß- und Prüfungs- o.k. kosten

6.4

4

6868

Personalbeschaffungskosten

o.k.

6.4

4

6870

Werbekosten

o.k.

6.4

4

6871

Selbstdarstellung, Prospekte

o.k.

6.4

4

6872

Geschenke abzugsfähig

o.k.

6.4

4

6878

Repräsentationskosten

o.k.

6.4

4

6880

Bewirtungskosten

o.k.

6.4

4

6891

Reisekosten Arbeitnehmer

beispielsweise für externe Schulungen

6.4

4

6894

Kilometergelderstattung für die dienstliche Nutzung von PrivatArbeitnehmer wagen

6.8 + 7.3

4

6895

Reisekosten Unternehmer

beispielsweise für externe Schulungen

6.4

4

6899

Kilometergelderstattung Unternehmer nur Dienstreisen

o.k.

6.4

4

Fahrzeugkosten 6951

Laufende Kfz-Betriebskosten (insb. Treibstoff)

keine Anschaffungen, nur Verbrauchsstoffe!

6.7

4

6955

Fahrkosten Öffentlicher Nahverkehr

o.k.

6.7

4

6960

Kfz-Versicherungen

o.k.

6.8

4

6961

Kfz-Steuern

o.k.

6.8

4

6970

Garagenmiete

o.k.

7.7

4

6971

Fahrzeug-Leasing

o.k.

7.1

4

4

Kontenklasse 7: Weitere Aufwendungen Steuern, Abgaben, Versicherungen 7100

Körperschaftssteuer

o.k.

6.4

7120

Sonstige Steuern

o.k.

6.4

4

7153

Umlage Verordnung Altenpflegegesetz/Ausbildungsabgabe

soweit erhoben bzw. bezahlt

8.4

PV

7154

Beiträge an Verbände und Organisationen

beispielsweise Mitgliedsbeiträge beim Spitzenverband; keine undifferenzierte Umlage

6.5

PV

7157

Ausgleichsabgabe im Sinne des Schwerbehindertengesetzes

o.k.

6.5

4

7158

Versicherungen (außer Kfz)

o.k.

6.4

4

7181

Abfallbeseitigung

o.k.

6.2

4

6.6

4

Zinsen und ähnliche Aufwendungen 7200

Zinsen

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o.k.

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Abschreibungen 7500

Abschreibungen auf immatrielle Anlagegüter

o.k.

7.5

4

7510

Abschreibungen auf Sachanlagen

o.k.

7.5

4

7512

Abschreibungen auf technische Anlagen

o.k.

7.5

4

7514

Abschreibungen auf Fahrzeuge

o.k.

7.2

4

7517

Abschreibungen auf GWG

o.k.

7.5

4

7554

Abschreibungen auf Forderungen

(sollte eigentlich nicht vorkommen)

8.1

4

Mieten 7600

Miete Geschäftsräume

o.k.

7.6

4

7652

Miete für technische Anlagen (Telefon, Computer, etc.)

o.k.

7.7

4

Instandhaltung, Wartung 7710

Instandhaltung und Instandsetzung von Gebäude

o.k.

7.4

4

7712

Instandhaltung Betriebs- o.k. ausstattung

7.4

4

7714

Kfz-Reparaturen/Inspektion

o.k.

7.1

4

7715

Wartung Betriebsausstattung

o.k.

7.4

4

7716

Wartung Hard- und Software

o.k.

7.4

4

7717

Wartung technische Anlagen

o.k.

7.4

4

8.5

4

Sonstige ordentliche und außerordentliche Aufwendungen 7810

Periodenfremde Aufwendungen

7820

Spenden

8.2

4

7830

Aufwendungen für sons- allgemeine Verbandsumlagen, hinter 8.3 tige Verbandsumlagen denen keine mittelbaren Dienstleistungen für die Pflegeeinrichtungen stehen

4

o.k.

Abb. 24: Kontenrahmen

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Ertragskonten 4000 Weitere Erläuterungen zu einzelnen Ertragskonten, die über die Kurzbeschreibung in der Tabelle hinausgehen. Konten 4000 bis 4049 Die Erträge der Pflegeversicherung sind lt. PBV-Kontenrahmen in Pflegegrade sowie in Leistungsträger zu unterteilen. Auch aus Sicht differenzierter Einnahmeauswertungen ist dies für ein weiteres Controlling eine sinnvolle Aufteilung. Klassischerweise wird unterschieden in Erträge: –– Pflegeversicherung, –– Sozialhilfe, –– Selbstzahler, –– Übrige. Dabei werden vor allem die beiden letztgenannten Konten in der Praxis sehr unterschiedlich gebucht. Für klarere Aussagen bezüglich der tatsächlichen Ertragssituation empfiehlt sich folgende Abgrenzung: Selbstzahler: Hier werden nur die ‚echten’ Selbstzahleranteile verbucht. Dies sind alle Beträge über den jeweiligen Pflegegrad hinaus. Privat Versicherte Pflegekunden bekommen zwar insgesamt eine oder ggf. zwei ‚Selbstzahlerrechnungen‘, wobei der vergleichbare Anteil der Gesetzlichen Pflegeversicherung von der vorhandenen Privaten Pflegeversicherung übernommen wird. Diese Anteile (Private Pflegeversicherung) sollten unter „Übrige“ verbucht werden. Übrige: Erträge Private Pflegekassen bzw. Beihilfestellen. Diese Systematik wiederholt sich für alle Pflegegrade. Die Problematik zum Pflegegrad 1 siehe S. 31 Alle weiteren Leistungen müssen lt. PBV-Kontenrahmen nicht nach Pflegestufen differenziert werden. Konto 4050: Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Alle Einnahmen aus der Verhinderungspflege nach § 39 SGB  XI, unabhängig vom Pflegegrad und den erbrachten Leistungen: Es können neben den klassischen

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Pflegeversicherungskomplexen/-modulen auch andere Leistungen, wie Betreuung, erbracht und abgerechnet worden sein. Die Leistung wird auf Basis der Kostenerstattung finanziert. Konto 4062 Beratungsbesuche nach § 37.3 Beratungsbesuche bei Pflegegeldbeziehern sowie bei Sachleistungskunden (ab 2017 als freiwillige Leistung möglich); Konto 4065 Schulungen nach § 45 Schulungen im Sinne von Schulungskursen, Beratung bei der Überleitung oder individuelle Schulungen in der eigenen Häuslichkeit aufgrund einer Vereinbarung/Auftrag der Pflegekassen. Konto 4070 Entlastungsleistungen nach § 45b Entlastungsleistung nach § 45b durch den Pflegedienst erbracht. Die Leistung wird auf Basis der Kostenerstattung finanziert. Konto 4060 Erträge aufgrund von Regelungen über Pflegehilfsmittel Erträge sind hier imgrunde nur möglich, wenn die Pflegeeinrichtung auch einen Vertrag über die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach § 78 SGB XI mit den Pflegekassen besitzt. Im Regelfall werden die meisten Pflegehilfsmittel inzwischen über entsprechende Hilfsmittelpools der Pflegekassen oder beauftragter Partner bezogen. Pflegedienste halten hier auch wegen der damit verbundenen Haftungsfragen kaum noch Pflegehilfsmittel (wie Toilettenstühle oder Rollatoren) vor und verleihen diese. Wenn, dann dient dies nur der sehr kurzfristigen Übergangsversorgung. Klassisch ist hier eher der Bereich Hausnotruf anzusehen, der allerdings einen anderen Betriebsbereich als die ambulante Pflege darstellt! Sonstige Erträge für Pflegehilfsmittel, die nicht durch die Pflegekasse finanziert werden, sind bei Privateinnahmen zu verbuchen. 4072 Erträge Pflegeversicherungsleistungen in anderen Bundesländern Sonderkonto für NRW, sollte nicht genutzt werden, siehe Begründung S. 22 4085 Erträge Privatleistungen (Haushaltsnahe Dienstleistungen) Privat finanzierte Dienstleistungen des Pflegedienstes wie beispielsweise Versorgung von Haustieren, Begleitung etc.

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4090 § 37.1a SGB V: Grundpflege/Hauswirtschaft Grund- und Behandlungspflege auf der Grundlage von § 37.1a bei Versicherten, die keine Einstufung ab Pflegegrad 2 haben. 4091 § 37.2 Behandlungspflege Alle Behandlungspflegeleistungen nach § 37.2 (Häusliche Krankenpflege – HKP) außer Einzelvereinbarungen. 4093 Behandlungspflege laut Einzelvereinbarung Z. B. 24-Stundenbetreuung bei Beatmungspatienten, die über Einzelvereinbarungen mit den Krankenkassen vergütet wird u. Ä. 4094 § 38 SGB V inkl. § 24 g/§ 24 h: Haushaltshilfe Haushaltshilfe, Familienpflege und Kinderbetreuung nach § 38 SGB V sowie Pflege (§ 24g) und Haushaltshilfe (§ 24h) bei Schwangeren/Wöchnerinnen 4095 Erträge Sozialhilfe andere Leistungen Hier werden nur die Leistungsbereiche gebucht, die nicht nach „Pflegeversicherungsspielregeln“ erbracht und abgerechnet werden. Konto 4500 Erträge aus öffentlicher Förderung für Investitionskosten nach SGB XI Werden auf Landes-/regionaler oder kommunaler Ebene die Investitionskosten im Sinne des SGB XI gefördert, werden die Erträge hier verbucht. Konto 4641 Erträge aus gesonderter Berechnung von Investitionsaufwendungen gegenüber Pflegebedürftigen Erträge aus der Weiterberechnung, wenn keine Landesförderung vorhanden oder die Landesförderung nicht ausreichend und zusätzlich eine Weiterberechnung erlaubt ist. Die Erträge stammen vom Pflegekunden direkt, werden oft auch auf der Eigenanteilsrechnung mit ausgewiesen. Konto 4834 Erstattungen Aufwandsausgleichsgesetz/Lohnfortzahlungen Erstattungen nach dem Aufwandsausgleichsgesetz für Entgeltfortzahlungen im Krankheitsfall sowie bei Beschäftigungsverboten aufgrund des Mutterschutzgesetzes; Lohnfortzahlungserstattung für Dauerkranke, deren vertragliche betriebliche oder gesetzliche

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Lohnfortzahlung ausgelaufen ist und für die die Krankenversicherung die Lohnfortzahlung übernimmt. Diese Erträge mindern dann die Personalkosten! Konto 4860 Zuschüsse Trägerleistungen/ideelle Leistungen Dauerhafte bzw. regelmäßige Zuschüsse für Trägerleistungen/ideelle Leistungen. Konto 4861 Einmalige Zuschüsse Trägerleistungen/ideelle Leistungen Einmalige Zuschüsse. Konto 4885 Einnahmen Ausbildungsvergütung/Altenpflegeumlage Je nach Bundesland und bisher gültigen landesgesetzlichen Regelungen ist eine Weiterberechnung zur Refinanzierung der Altenpflegeausbildung, direkt oder indirekt, möglich/notwendig. Sieht die Landesregelung einen eigenständigen Rechnungsbetrag im Leistungskatalog/der Leistungsabrechnung vor, werden hier die entsprechenden Erträge gebucht. Gibt es keine vertraglich vereinbarte zusätzliche Rechnungsposition, gibt es hier auch keine separat ausweisbaren Einnahmen „Ausbildungsvergütung/Altenpflegeumlage”. 4900 bis 4999 Frei für Besondere Betriebsteile Hier können besondere Betriebsteile, wie Intensivpflege, Wohngemeinschaften etc., gebucht werden. Dabei sollten die Einnahmen inhaltlich so getrennt werden, wie es in der Praxis benötigt wird.

Kurzbeschreibung der Aufwandskonten Hier finden Sie weitergehende Hinweise zu den einzelnen Aufwandskonten. Konto 6x00 Pflegedienstleitung Personalaufwendungen Pflegedienstleitung(en), nicht jedoch Stellvertretung. Konto 6x05 Stellvertretende Pflegedienstleitung Personalaufwendungen Stellvertretende PDL. HINWEIS FÜR PDL UND STELLVERTRETUNG in Bezug auf den Verteilungsschlüssel Kostenstellenrechnung. Da die PDL und Stellvertretung zu unterschiedlichem Anteil in

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der Verwaltung (Einsatzplanung, Kostenklärung, Organisation, Verwaltung) und Pflege (direkt beim Pflegebedürftigen) arbeiten, sollten in den beiden Leitungskonten nur die Verwaltungsanteile der PDL und Stellvertretung gebucht werden, deren Arbeitszeit vor Ort beim Pflegekunden (bzw. deren anteilige Personalkosten) jedoch direkt bei den Pflegekräften. Damit erhält man ein eindeutigeres Bild des Leitungsaufwands, der sich nicht in den Gesamtpersonalkosten der PDL/Stellvertretung darstellt. Zur Ermittlung der Verteilung bei PDL und Stellvertretung dürfte im Regelfall die Schätzung eine sachgerechte Aufteilung liefern, unter Umständen unterstützt durch eine kurze Zeiterfassung. Alternativ kann auch später eine solche Verteilung in einer Kostenrechnung erfolgen. Konto 6x10 Pflegefachkräfte Pflegefachkräfte im Sinne des SGB XI: Krankenschwestern, Kinderkrankenschwestern, Altenpfleger, Gesundheitspfleger, jeweils immer mit dreijähriger Ausbildung und Berufsabschluss oder vergleichbar anerkannter Ausbildung. Konto 6x20 Pflegekräfte einjährig Pflegekräfte mit mindestens einjähriger Berufsausbildung und Abschluss: klassischerweise Krankenpflegehelfer, Altenpflegehelfer, aber auch Arzthelferinnen. Konto 6x30 Pflegehilfskräfte/Hauswirtschaftliche Kräfte Mitarbeiter mit pflegerischer Ausbildung unter einem Jahr (z. B. Schwesternhelferin nach 6-Wochenkurs) oder angeleitete und berufserfahrene Hilfskräfte. Eine Differenzierung in hauswirtschaftliche Kräfte ist in der Praxis weder sinnvoll noch sachgerecht: Anders als in der vollstationären Pflege kann man ambulant oftmals gar nicht die hauswirtschaftliche Leistung von anderen Grundpflegeleistungen (wie Hilfen beim Aufstehen) oder Betreuung abgrenzen. Auch dürften die Entgeltgruppen dieser Mitarbeiter weitgehend gleich sein.

Verwaltung und andere Konto 6040 Verwaltung Leitung und Mitarbeiter Verwaltung

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Konto 6x41 Geschäftsführung In größeren Pflegediensten gibt es oft eine Geschäftsführung (im kaufmännischen Sinne) oder Abteilungsleitung. Werden solche Dienstleistungen extern erbracht (Verbundeinrichtung etc.) und über Umlagen refinanziert, sind sie dort zu buchen (siehe weitere Sachkosten). Konto 6050 Technischer Dienst Hausmeister, Mitarbeiter zur Fahrzeugpflege, Gärtner etc. soweit in der Einrichtung vorhanden und tätig. Konto 6x60 Sonstige Dienste Alle weiteren, nicht einer Teilgruppe zuzuordnenden Mitarbeitenden wie Bundesfreiwilligendienst, Freiwilliges Soziales Jahr und andere. Sonstige Personalkosten und Fortbildungskosten Direkt einzelnen Berufsgruppen zuzuordnende sonstige Personalkosten, wie beispielsweise arbeitsmedizinische Untersuchungen etc., sollten direkt zugeordnet werden. Sind die Kosten nicht direkt zuzuordnen, können sie auch im Bereich „Nicht differenzierte Personalkosten“ gebucht werden und müssen dann später im Rahmen der Kostenstellen und Kostenträgerrechnung auf die Berufsgruppen verteilt werden, beispielsweise nach Anzahl der Köpfe. Für die Beiträge zur Berufsgenossenschaft oder auch Fortbildungskosten gilt das Gleiche. Nicht differenzierte Fortbildungskosten können auf das Konto 6495 gebucht werden. Kosten für die Personalverwaltung und Personalabrechnung stellen originär keine Personal-, sondern Verwaltungskosten dar. Sie sind in diesem Kontenrahmen im Bereich Zentral Dienste/Fremddienstleistungen (Konten: 6825-6839) angesiedelt. Sachkosten Bei der Differenzierung der Sachkosten ist der spezielle Investitionskostenbegriff der Pflegeversicherung zu beachten. Die Gliederung und Kontierung der Sachkosten richtet sich weitgehend nach dem in der Praxis gebräuchlichen und vorhandenen Buchungsrahmen. Im Weiteren werden nur einige Kontengruppen sowie hierin besondere Konten besprochen. Der Inhalt der meisten Konten ergibt sich aus deren eindeutiger Bezeichnung.

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Medizinischer und therapeutischer Bedarf (6620 - 6699) Der Medizinische Bedarf Behandlungspflege (6620) umfasst allein den Bereich SGB V: so zum Beispiel Blutzuckermessgeräte, Blutzuckermessstreifen, Einmalspritzen etc. Unter Medizinischer Pflegebedarf (6630) ist das Pflegeverbrauchsmaterial zu buchen, das sowohl im SGB V als auch im SGB XI-Bereich eingesetzt wird: Schutzhandschuhe, Einmalschürzen, Desinfektionsmittel. Die hier gebuchten Verbrauchsmittel werden auf beide Leistungsträger aufgeteilt. Mit Lehr- und Lernmittel (6660) sowie Zeitschriften und Bücher (6664) ist die pflegefachliche Lektüre gemeint, die für die Pflege vorzuhalten ist. Fachliteratur der Verwaltung – siehe Verwaltungsbedarf. Versorgung und Wirtschaftsbedarf (Konten 6700 - 6824) In der ambulanten Pflege eher zu vernachlässigende Kostenbereiche, daher vor allem im Punkt Versorgung hier nicht weiter differenziert. Beim Wirtschaftsbedarf könnte lediglich der Bereich Dienstkleidung interessanter sein. Zentrale Dienste/Fremdleistungen Gerade für die Bildung von qualifizierten Kennzahlen und bei Betriebsvergleichen ergibt sich mit externen Dienstleistungen immer ein Problempunkt: Oft werden bei größeren Organisationseinheiten Verwaltungs- und Geschäftsführungsdienstleistungen zentral erbracht und über eine Umlage bei den verursachenden Kostenstellen gebucht. Allerdings sind solche Umlagen selten in Dienstleistungsgebiete differenziert und verführen Außenstehende zu zutreffenden oder abwegigen Vermutungen wie, dass die Umlage die Einrichtung überproportional belastet und in keinem angemessenen Verhältnis zu tatsächlich notwendigen und erbrachten Leistung steht. Um hier dauerhaft zu sachlicheren Diskussionen und Kennzahlen zu kommen, ist es notwendig, allgemeine Umlagen in Dienstleistungsbereiche aufzuteilen. Besser wären interne Rechnungen für einzelne Fachbereiche wie Buchhaltung oder Personalverwaltung. Die vorgeschlagene Kontendifferenzierung in diesem Bereich will diese Leistungstransparenz fördern. Verwaltungsbedarf Bei den Reisekosten Arbeitnehmer (6891) sind hier nur Fahrten und Reisekosten zu externen Veranstaltungen wie Schulungen etc. gemeint. Die Nutzung des Privatwagens im Rahmen der Pflegetouren gegen Kilometergelderstattung wird im Konto 6894 gebucht.

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

Fahrzeugkosten Wegen des Investitionskostenbegriffs der Pflegeversicherung auf die inhaltliche Trennung der Konten achten: auf Konto 6951 gehören nur Verbrauchskosten: Treibstoffe, ggf. Schmierstoffe (Öl), falls nicht im Rahmen einer Inspektion. Alle anderen Verschleißmaterialien unter Konto 7714 wie Scheibenwischer, Winterreifen, aber auch TÜV-Gebühren sowie Reparaturen und Inspektion.

Steuern, Abgaben, Versicherungen Konto 7153: Umlage Verordnung Altenpflegegesetz/Ausbildungsabgabe Soweit sie im Bundesland erhoben wird, zahlen Pflegedienste zurzeit zur Refinanzierung der Ausbildung im Land festgesetzte Beträge. Teilweise werden sie durch einen Sonderzuschlag auf die Vergütung refinanziert (siehe Konto 4885) Konto 7154: Beiträge an Verbände und Organisationen Da Pflegeverbände bei der Umsetzung und Durchführung der Pflegeversicherung eine wichtige Rolle einnehmen (so z. B. die Aushandlung der Rahmenverträge nach § 75 SGB XI auf Landesebene oder die Gemeinsamen Maßstäbe und Grundsätze zur Qualität und Qualitätssicherung in der ambulanten Pflege nach § 113 SGB XI auf Bundesebene), sind die Beiträge für die Spitzenverbandstätigkeit selbstverständlich Bestandteil der ordentlichen Betriebsaufwendungen. Sonstige ordentliche und außerordentliche Aufwendungen Die unter Konto 7830 zu verbuchenden ANDERE VERBANDSUMLAGEN sind dadurch zu definieren, dass hiermit keinerlei direkte oder indirekte Dienstleistung für die Pflegeeinrichtung verbunden ist, sondern dass über eine hier gebuchte Umlage einrichtungsfremde Zwecke finanziert werden. Alle direkten Verbandsdienstleistungen für die Pflegeeinrichtung sind unter dem Bereich Zentrale Dienste/Fremddienstleistungen und/ oder unter Konto 7154 Beiträge an Verbände und Organisation zu buchen.

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Musterkostenstellenrechnung Erläuterung der Kostenrechnung, siehe Abb. 11 Gliederung der Erträge 1. Erträge Pflege Unter Erträge Pflege werden alle durch Pflege, Hauswirtschaft und Betreuung erwirtschafteten Erträge summiert, differenziert nach den schon diskutierten Kostenstellen: 1.1. Pflegeversicherung Unter Pflegeversicherung werden alle Erträge Pflegeversicherung summiert, unabhängig von der Pflegegradaufteilung. 1.1.1 Erträge Pflegekasse Erträge Pflegekassen (Konten 4010, 4020, 4030, 4040): Hinweis: Pflegegrad 1 kennt keine Sachleistungen! 1.1.2 Erträge Sozialhilfe Erträge Sozialhilfe (Konten 4001, 4011, 4021, 4031, 4041): Leistungen bei Pflegegrad 1 theoretisch begrenzt möglich 1.1.3 Erträge Selbstzahler Erträge Selbstzahler (Konten 4012, 4022, 4032, 4042). 1.1.4 Erträge Übrige Erträge Übrige (Konten 4013, 4023, 4033, 4043). 1.1.5 Sonstige Leistungen PV Alle sonstigen Erträge für Leistungen nach Pflegeversicherungsgesetz: Kontenbereich 4050-4069 außer 4050 (Verhinderungspflege) und 4070 (Entlastungsbetrag § 45b): beide Leistungen sind als Leistungen der Kostenerstattung Privatleistungen und werden hier als solche summiert (siehe unter Punkt 1.4.2)

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

1.2. Krankenversicherung Unter Krankenversicherung werden alle Erträge zu Lasten der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung summiert. Eine Differenzierung nach Sozialhilfe oder Selbstzahler ist hier nicht notwendig, weil beide jeweils als ‚Krankenversicherung’ auftreten. 1.2.1 Grund- und Behandlungspflege Erträge Grund- und Behandlungspflege sowie Sondervereinbarungen (Konten 40909093) 1.2.2 Hauswirtschaftliche Versorgung Erträge für Haushaltshilfe nach SGB V oder Leistungen bei Schwangerschaft nach § 24g und § 24 h SGB: Konten 4094 1.3. Sozialhilfeleistungen Erträge für Sozialhilfeleistungen außerhalb des Definitionsrahmens der Pflegeversicherung (Konto 4095) 1.4. Privatleistungen Erträge für Privatleistungen außerhalb des Definitionsrahmens der Pflegeversicherung (Konten 4085) 1.4.2: Leistungen Kostenerstattung SGB XI: Erträge Verhinderungspflege (§ 39) und Entlastungsleistungen (§ 45b) Erläuterung siehe auch S. 33) 1.5. Trägerleistungen Erträge und/oder Zuschüsse für Trägerleistungen (ideelle Leistungen) (Konten 4860, 4861) 2. Erträge Investitionskosten Hier werden alle Erträge gesammelt, die unter den Investitionskostenbegriff der Pflegeversicherung fallen: nicht nur direkt dafür erzielte Erträge, sondern auch Positionen, die anteilig hierfür relevant sind, wie beispielsweise Versicherungserstattungen Kfz. Durch diese Summierung ist in der Kostenstellenrechnung ein schneller Überblick über die tatsächliche Finanzierung der Investitionskosten gegeben.

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2.1. Erträge aus öffentlicher Förderung für Investitionskosten Konto 4500 2.2. Erträge aus der gesonderten Berechnung Investitionskosten gegenüber Pflegebedürftigen Konto 4640 2.3. Erträge aus Auflösung von Rückstellungen für Investitionen Konto 5305 2.4. Versicherungsentschädigungen Investitionsgüter Konto 5522 2.5. Erträge aus dem Verkauf von Anlagegütern Konto 5200 3. Andere Erträge Zusammenfassung aller anderen, außerordentlichen und sonstigen Erträge 3.1. Sonstige Erträge Verrechnete Sachbezüge, beispielsweise bei Kfz -Gestellung u.ä. (Konto 4882) 3.1.2 Zinsen und ähnliche Erträge Konto 5100 3.1.3 Erträge aus Wertberichtungen Beispielsweise für Erträge von abgeschriebenen Forderungen (Konto 5270) 3.1.4 Erträge auf Auflösung von Rückstellungen Keine Rückstellungen für Investitionskosten oder Personalkosten; z. B. für Steuern (Konto 5300) 3.1.5 Versicherungsentschädigungen Keine Erträge für Investitionsgüter (Konto 5520)

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Kostenrechnung, Preiskalkulation und Vergütungsverhandlungen

3.1.6 Einnahmen Altenpflegeumlage Einnahmen aus der Refinanzierung der Altenpflegeumlage (Konto 4885), soweit diese nach Landesrecht gesondert auf einer Rechnung auszuweisen ist 3.2. Außerordentliche Erträge 3.2.1 Periodenfremde und außerordentliche Erträge Konten 5575 und 5690 3.2.2 Spenden und ähnliche Zuwendungen Konto 5660

Die Gliederung der Aufwendungen Auch die Aufwendungen werden thematisch zusammengefasst. So ergibt sich für das Controlling sowie die weitere Nutzung auch zur Kalkulation eine klare Sortierung und ein Überblick über die tatsächlichen Kosten eines Bereichs. 4. Personalaufwendungen Die Personalaufwendungen sollten differenziert nach den einzelnen Berufsgruppen bzw. Kontengruppen gegliedert sein. Werden beispielsweise bei den Pflegekräften zwei verschiedene Gruppen/Kontenbereiche geführt, sollten auch beide in dieser Gliederung differenziert dargestellt werden. Unter Umständen werden deren Summen nach verschiedenen Verteilungsschlüsseln verteilt. Aushilfen werden jeweils der Berufsgruppe direkt zugeordnet, weil Aushilfen im Normalfall immer im Rahmen ihrer Berufsqualifikation arbeiten und eingesetzt werden. Da in diesem Modell die Personalkostenzuschüsse direkt auf die Personalkonten verrechnet (saldiert) werden, tauchen sie hier nicht mehr als Erträge auf.

Differenzierung 4.1.1 Pflegedienstleitung Konten 6000, 6100, 6200, 6300, 6400

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4.1.2 Stellv. Pflegedienstleitung Konten 6005, 6105, 6205, 6305, 6405, 6405 4.2. Pflegefachkräfte Konten 6010, 6015, 6210, 6310, 6410 und ähnliche (wie Aushilfen, zugeordnete Berufsgenossenschaftsbeiträge etc.) 4.3. Pflegekräfte Konten 6020, 6025, 6120, 6320, 6420 und ähnliche 4.4. Pflegehilfskräfte/Hauswirtschaftliche Kräfte Konten 6030, 6035, 6130, 6230, 6330, 6430 und ähnliche 4.5. Verwaltung einschl. Geschäftsführung Konten 6040, 6041, 6046, 6140, 6240, 6340, 6440 und ähnliche 4.6. Technischer Dienst Konten 6050, 6055, 6150, 6250, 6350, 6450 und ähnliche 4.7. Sonstige Dienste Konten 6060, 6160, 6460, 6461) und ähnliche

5. Zentrale/Fremde Dienstleistungen Hier werden alle externen Dienstleistungen bzw. Aufwendungen zusammengefasst: 5.1. Zentrale Dienste/Fremdleistungen Zusammenfassung aller externen Verwaltungsleistungen, auch beispielsweise die externe Geschäftsführung (beispielsweise der Kreisgeschäftsführer eines Wohlfahrtsverbandes, der auch für die Pflegeeinrichtung tätig ist): Konten 6825-6832; 6838 5.2. Fremddienstleistungen Pflege/Rufbereitschaft Externe Kosten für Pflegedienstleistungen, z. B. externe Rufbereitschaft über eine fremde Zentrale oder Kosten für externe Qualitätssicherung: Konten: 6833-6837, Fortbildungskosten 6495

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6. Sachkosten Hier werden nur Sachkosten summiert, die nicht zum Bereich der sogenannten investiven Kosten gemäß SGB XI gehören: 6.1. Medizinscher und therapeutischer Bedarf Konten: 6620-6699 6.2. Versorgung, Wirtschaftsbedarf Konten: 6700-6819 6.3. Verwaltungsbedarf Konten 6840-6899 außer 6894 Kilometergelderstattung Arbeitnehmer 6.4. Steuern, Abgaben, Versicherungen Konten 7100-7181, ohne 7153 Altenpflegeumlage/Ausbildungsabgabe und 7154 Beiträge an Verbände und Organisationen 6.5. Verbandsbeiträge Konto 7154 6.6. Zinsen und ähnliche Aufwendungen Konten 7200 ff. 6.7. Fahrzeugkosten (Betriebskosten) Nur Betriebskosten im Sinne SGB XI: 6951-6969 ohne 6955 Nahverkehr 6.8. Andere Fahrtkosten Kilometergelderstattung: Konten 6894, Nahverkehr 6955 Bei der Kilometergelderstattung an die Mitarbeiter ist folgender Gedankengang zu beachten: Auch hier solte man von einem fiktiven Investitionskostenanteil ausgehen, da auch das Mitarbeiterauto unter die Investitionskostenregelung des §82 SGB XI fällt. Als Aufteilungsschlüssel kann man der Einfachheit halber von ca. 50 % ausgehen, die Verbrauchskosten sind, sowie 50 %, die Investitionskosten sind. Das Konto 6894 könnte man dann entsprechend aufteilen. Der investive Anteil wird unter Position 7.3 erfasst. Gleiches gilt für den Nahverkehr.

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7. Investive Kosten (im Sinne SGB XI) Hier werden alle sogenannten investiven Kosten summiert, um einfacher die Überprüfung mit den Erträgen vornehmen zu können. 7.1. Fahrzeugkosten (investive Kosten im Sinne SGB XI) Leasing und Reparaturen/Instandhaltung: Konten: 6970, 6971, 7714 7.2. Abschreibungen Fahrzeuge Konto 7514 7.3. Investiver Anteil Fahrtkostenerstattung (siehe oben) Anteil Konto 6894, 6955 7.4. Instandhaltung, Wartung (außer Fahrzeuge) Konten 7710-7717 ohne 7714 7.5. Abschreibungen Sachanlagen etc. Konten: 7500 - 7513, 7517(nicht 7514) 7.6. Mieten Geschäftsräume Konto 7600 7.7. Andere Mieten Konto 7652

8. Abschreibung Forderungen/Außerordentliche Aufwendungen 8.1. Abschreibungen Forderungen Konto 7554 8.2. Spenden Konto 7820

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8.3. Aufwendungen für Verbandsumlagen Konto 7830 8.4. Altenpflegeumlage/Ausbildungsabgabe Konto 7153 8.5. Periodenfremde, sonstige ordentliche u. außerordentliche Aufwendungen Konten: 7810

Zusammenfassung In der Zusammenfassung werden die 3 Ertragspositionen mit ihren Ergebnissen und der Gesamtsumme dargestellt. Die Aufwandspositionen (4.–8) werden im zweiten Teil mit ihren Ergebnissen dargestellt, daran schließt sich die Saldierung an. Zusätzlich als Information wird die Umsatzverteilung (Umsätze Pos. 1 Erträge Pflege und Pos. 2 Investitionskosten) im prozentualen Verhältnis dargestellt.

Kalkulation Stundensatz: Erläuterungen Siehe auch Abb. 14, 15 bzw. 17

1. Pflegepersonalkosten Hier sind die Personalkosten des Pflege-, Hauswirtschafts- und Betreuungspersonals aufgeführt, also der Mitarbeiter, die konkrete Leistungen vor Ort erbringen. Sie beinhalten alle Personalkosten, auch die umgerechneten Kosten für die Berufsgenossenschaft. Angegeben sind jeweils die Berufsgruppe, die Anzahl der Stellen (umgerechnet in Vollzeitstellen) sowie die (prospektiven) Gesamtkosten der jeweiligen Gruppe (pro Jahr). Die Berufsgruppenwahl ist frei nach Bedarf zu definieren. Zu beachten ist, dass Körperpflegeleistungen, Hauswirtschaft oder Betreuungsleistungen in der Regel eine andere Personalanforderung haben als beispielsweise Behandlungspflege. Die Personalkosten Leitung und Verwaltung sind unter 2. dargestellt (hier wird bei Bedarf nur ihr Pflegeanteil eingerechnet, unter dem Anteil der Fachkräfte). Um die zusätzlichen Kosten für die Leistungserbringung bei ungünstigen Zeiten zu berücksichtigen, werden separat zu den Kosten die Zeitzuschläge gesondert aufgeführt (sie dürfen dann in der Summe Personalkosten nicht enthalten sein). Ist eine Trennung

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nicht vorhanden, kann dann lediglich ein Gesamtpreis einschließlich der zuschlagspflichtigen Zeiten errechnet werden.

2. Steuerung und Verwaltung Personalkosten Leitung und Steuerung: der Personalkostenanteil, der sich auf die Leitung und Steuerung der Leistungen bezieht. In der Regel sind dies Kostenanteile der PDL und Stellv. PDL, ggf. von QM-Mitarbeiter. Personalkosten Verwaltung: Personalkosten für Verwaltungsmitarbeiter, soweit relevant und vorhanden sowie Geschäftsführung Externe Verwaltung: Kosten für Verwaltungsarbeiten, die extern – sei es innerhalb eines größeren Einrichtungsverbundes oder durch externe Dienstleister wie Rechenzentren – erbracht werden. Dies sind beispielsweise Kosten für Finanz- und Personalbuchhaltung etc., aber auch für Steuerberater, Geschäftsführung.

3. Sachkosten 3a: Sachkosten – nicht investiv (ohne Fahrzeugkosten) Hier sind alle Sachkosten, außer den Fahrzeugkosten, dargestellt, die kalkulatorisch für den Bereich der Leistungen zu berücksichtigen sind. Die Abgrenzung zu den sogenannten Investitionskosten der Pflegeversicherung ist hier zu beachten: Investive Sachkosten dürfen hier nicht angesetzt werden. Alle mit den Fahrzeugen zusammenhängende Sachkosten sind in der Tabelle „Berechnung Einsatzpauschale“ zu berücksichtigen. Medizinisch/therapeutischer Bedarf: zum Beispiel Blutzuckermessgeräte, Blutzuckermessstreifen, Einmalspritzen etc. (nur Bereich SGB V) oder Pflegeverbrauchsmaterial wie Schutzhandschuhe, Einmalschürzen, Desinfektionsmittel (im SGB V als auch im SGB XI). Wirtschaftsbedarf: Verbrauchskosten beim Betrieb des Dienstes, bspw. Dienstkleidung, aber auch Heizkosten etc. Verwaltungsbedarf: Büromaterial und anderer Verwaltungsbedarf, Telefonkosten etc. Steuern, Abgaben, Versicherungen: außer Fahrzeugkosten

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Sonstige Sachkosten (nicht investiv): z. B.: Fortbildungs- und Beratungskosten, Qualitätssicherung etc. 3b: Sachkosten – investiv (ohne Fahrzeugkosten): nicht bei SGB XI ausfüllen! Diese Kosten werden nur bei der Berechnung der Stundensätze SGB V sowie Privat berücksichtigt, beim Bereich SGB XI bitte nichts eintragen. Mieten: Büro- oder Raummiete Büroausstattung, Instandhaltung von Sachanlangen: Büromöbel, Ausstattung, aber auch Wartungsverträge für Geräte, Softwarewartung Abschreibungen: Abschreibungen auf Sachanlagen 4. Vergütung Unternehmerrisiko Der Risikozuschlag beinhaltet die Kosten des Unternehmerrisikos, er kann berechnet werden als absoluter Wert oder in Prozent vom Leistungsumsatz (dann Prozentzahl angeben). Im Rahmen einer Stundensatzberechnung (nicht Kalkulation) bleibt die Position „Unternehmerrisiko“ frei. 5. Gesamtkosten Gesamtkosten: Es werden die bisher aufgeführten Kosten automatisch addiert Gesamtkosten pro Vollzeitstelle: Gesamtsumme geteilt durch Anzahl der Pflegepersonalstellen (siehe unter 1.) 6. Nettoarbeitszeit pro Vollzeitstelle Anzahl Jahrestage: Tage pro Jahr Anzahl arbeitsfreier Tage: bspw. Wochenenden und Feiertage, bezogen auf das aktuelle Jahr und das Bundesland. Die Anzahl der arbeitsfreien Tage richtet sich auch nach der Anzahl der Arbeitstage pro Woche (5, 5,5 oder 6-Tagewoche) Arbeitsstunden pro Tag: Zeitangabe (je nach Arbeitszeitmodell) in Stunden bezogen auf eine Vollzeitstelle Arbeitstage pro Woche: Angabe, ob 5, 5,5 oder 6-Tagewoche

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Jahresarbeitsstunden Gesamt: ergibt verfügbare Arbeitsstunden des Jahres (Brutto) Urlaubstage pro Jahr: Urlaubstage im Durchschnitt in Abhängigkeit vom Arbeitszeitmodell (5, 5,5 oder 6-Tagewoche). Umfasst auch Bildungsurlaub oder Mutterschutzzeiten Krankheitstage pro Jahr: Krankheitstage im statistischen Durchschnitt aller Mitarbeiter, soweit eine Lohnfortzahlung besteht. Anzahl Mitarbeiter pro Vollzeitstelle: kalkulatorische Mitarbeiteranzahl pro rechnerischer Vollzeitstelle. ZWISCHENSUMME (STUNDEN)/ARBEITSWOCHEN: ergibt verfügbare Arbeitszeit der Mitarbeiter in Stunden und umgerechnet in Arbeitswochen: Diese sind Grundlage zur Ermittlung der tatsächlichen Arbeitszeit für Fortbildungen, Dienstbesprechungen und Übergaben. Tage für Fort- und Weiterbildung pro Jahr und Kopf: Durchschnittliche Anzahl der Fort- und Weiterbildungstage pro Jahr und Mitarbeiter. Gegebenenfalls unterschiedlich in den Bereichen SGB V und SGB XI bzw. in den Leistungsarten (Grundpflege, Hauswirtschaft, Häusliche Betreuung). Zeit für Dienstbesprechung/Rüstzeiten/Orga in Stunden pro Arbeitswoche und pro Kopf: Es sind sowohl die täglichen Rüstzeiten des Personals (Organisation von Schlüsseln, Materialbesorgung, Fahrzeuge tanken und pflegen, Kontrolle der Arbeitsaufträge im Tourenplan, Abgabe der Schlüssel, Hinweise ins Übergabebuch, Organisation von Kontakten etc.) wie auch die in der Regel wöchentlichen Dienstbesprechungen zu berücksichtigen. Dabei sind die Unterschiede je nach Leistungsträger zu berücksichtigen: „Arztgespräche“ gehören im Regelfall allein in den Bereich SGB V (und nicht auch SGB XI), Gleiches gilt für Serviceleistungen wie Medikamentenbestellung/Besorgung etc. Auch dürfte der Aufwand im Bereich SGB V höher sein als im SGB XI; bei Hauswirtschaft- oder Betreuungsleistungen dürfte der Aufwand mutmaßlich geringer sein als bei Grundpflegeleistungen. Nettoarbeitszeit pro Jahr = Leistungszeit: Arbeitszeit, die tatsächlich für die Erbringung abrechnungsfähiger Leistungen (Wege und Leistungen vor Ort) zur Verfügung steht, nach Abzug von Urlaub, Krankheit, Fortbildung und Dienstbesprechung/ Übergabe.

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7. Kosten pro Leistungsstunde/8. Kosten pro Leistungsstunde zu ungünstigen Zeiten Die Kosten pro Leistungsstunde ergeben sich aus der Division Kosten pro Vollzeitstelle durch die Leistungsstunden (Nettoarbeitszeit). „Einsatzpauschale“ (Abb. 16, 19) Die Einsatzpauschalen setzen sich zusammen aus den Arbeitszeit­kosten sowie den Sachkosten. 1. Zeitaufwand Stundensatz Mitarbeiter:Wird aus der Stundensatzberechnung/Kalkulation übernommen. Gegebenenfalls ist auch der Stundensatz für „ungünstigen Zeiten“ einzutragen. Wegezeit pro Einsatz in Minuten (von Wohnungstür zu Wohnungstür): Die durchschnittliche Wegezeit in Minuten ist hier einzutragen. Der Wert kann auch geschätzt sein. Berücksichtigt wird hier nicht nur die Fahrtzeit, sondern die tatsächliche Wegezeit einschließlich Parkplatzsuche, das Laufen bis zur Wohnung und/oder in den dritten Stock. Kosten Zeitaufwand pro Einsatz: Errechnet aus Stundensatz mal Minuten für Wegezeit pro Einsatz 2. Sachaufwand Verbrauchskosten pro Kilometer: Kosten pro Kilometer Verbrauchs­kosten (Kraftstoff, Steuer, Versicherung) bei SGB V oder Privat auch: Investitionskosten pro Kilometer (Leasing, Abschreibung, Reparaturen, sonstige) Durchschnittliche Anzahl gefahrener Kilometer pro Einsatz: auch dies kann ein Schätzwert sein. Sachanteil am Preis pro Einsatz: errechneter Wert aus Kosten x Kilometer 3. Gesamtaufwand pro Einsatz/Gesamtaufwand pro Einsatz zu ungünstigen Zeiten: Summe aus Zeitaufwand

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Der Autor

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Der Autor Andreas Heiber, geboren 1963 in Bielefeld; langjährige Tätigkeit bei einem Bundesverband der freien Jugendhilfe, mehrere Jahre angestellt im Softwarevertrieb für den sozialen Bereich; 1993 Gründung der Unternehmensberatung System & Praxis Andreas Heiber mit heutigem Sitz in Bielefeld. Fachbuchautor (u. a. Ambulante Einsatzplanung, Kostenrechnung und Preiskalkulation, Beratungshandbuch SGB XI, Studienbriefe für die Hamburger FernHochschule (Bereich ambulant), Stern-Ratgeber Pflegeversicherung, Bücher zu aktuellen Pflegereformen wie PNG, PSG 1 und PSG 2. Referent für viele Verbände und Kongresse (u. a. Altenpflege, Häusliche Pflege Managertag, Vincentz Akademie, Sozialgerichtstag, DATEV, Bank für Sozialwirtschaft), Unternehmensberatung für ambulante Pflegedienste mit den Schwerpunkten Organisation, Kostenrechnung und Vergütungsverhandlung, Entwicklung von Strategien und Quartiersversorgung, Ambulante Wohngmeinschaften sowie Umsetzung der gesetzlichen Veränderungen. Seit 2002 gemeinsam mit Gerd Nett (Arzt, Unternehmensberater) in der Unternehmensberatung System & Praxis tätig. Gerd Nett betreut insbesondere die Schwerpunkte Qualitätsprüfungen, SIS und Einstufungen.

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Andreas Heiber Jahrgang 1963; langjährige Tätig­ keit bei einem Bundesverband der freien Jugendhilfe, mehrere Jahre angestellt im Software­ vertrieb für den sozialen Bereich; seit 1993 selbstständig als Unter­ nehmensberater und Fachbuchautor, Geschäfts­ führer der Unternehmensberatung System & Praxis Andreas Heiber, Bielefeld. ISBN 3­86630­175­8 978­3­86630­175­7

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Andreas Heiber begleitet seit 1993 die Entstehung und Umsetzung der Pflegeversicherung in der ambulanten Praxis. Er hat zahlreiche Bücher veröffentlicht, u.a. zu Themen, wie Ambulante Einsatzplanung, Beratung und Umsetzung der gesetzlichen Änderungen, Kostenrechnung und Preisverhandlung. Er ist Referent bei zahlreichen Veranstaltungen sowie Autor von Studienbriefen.

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ISBN 978-3-74860-165-4