Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen: PSG und Pflegebdürftigkeitsbegriff in die Praxis umsetzen 9783748601227

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Sabine Hindrichs • Ulrich Rommel Margarete Stöcker • Manuela Ahmann

Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen PSG II und PSG III und Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Praxis anwenden

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Sabine Hindrichs • Ulrich Rommel Margarete Stöcker • Manuela Ahmann

Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen PSG II und PSG III und Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Praxis anwenden

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Inhalt Vorwort Kapitel 1 Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 1.1 Leitgedanken zum Thema „Kognition und Kommunikation“ 1.2 Definition „Kognition und Kommunikation“ im Rahmen von Pflege und Betreuung 1.3 Medizinische Aspekte und Störungen der „Kognition und Störungen der Kommunikation“ in der Pflege und Betreuung 1.4 Leitgedanken zum Thema „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ 1.5 Definition „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ im Rahmen von Pflege und Betreuung 1.6 Medizinische Aspekte und Störungen von „Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen“ in der Pflege und Betreuung Kapitel 2 Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes 2.1 Pflegestärkungsgesetz II und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff 2.2 Themenmodul 2 „Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten“ 2.3 Themenmodul 3 „Verhaltensweisen und Psychische Problemlagen“ 2.4 Prävention und Rehabilitation/Hilfsmittel

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Kapitel 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 3.1 Abwehrendes und herausforderndes Verhalten 3.2 Die psychiatrische Krise und der psychiatrische Notfall 3.3 Allgemeine Leitsätze im Umgang mit abwehrendem und herausforderndem Verhalten 3.4 Gefahrensituationen 3.5 Schutz-, Abwehr- und Befreiungstechniken bei abwehrendem und herausforderndem Verhalten in der praktischen Umsetzung 3.6 Rechtliche Aspekte und Hinweise

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Kapitel 4 Kognition, Kommunikation und Verhaltensweisen in der Dokumentation 4.1 Pflegeprozess und Pflegedokumentation 4.2 Prozessschritt 1 – Informationssammlung 4.3 Prozessschritt 2 – Maßnahmenplanung (4/6) 4.4 Prozessschritt – Berichteblatt 4.5 Prozessschritt – Evaluation

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Kapitel 5 Konzepte in der praktischen Umsetzung 5.1 Zielgruppenspezifische Methoden bei Störung im Bereich der Kognition und Kommunikation, bei auffälligen Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 5.2 Zielgruppenspezifische Angebote bei Störung im Bereich der Kognition und Kommunikation 5.3 Zielgruppenspezifische Angebote im Umgang bei auffälligen Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 5.4 Ergänzende Angebote

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Kapitel 6 Gerontopsychiatrie und Qualitätssicherung 6.1 Pflege- und Versorgungskonzepte – Umsetzungsstandard zur Rahmenempfehlung 6.2 Interne Qualitätssicherung 6.3 QPR – Qualitätsprüfung SGB XI 6.4 Qualitätsindikatoren 6.5 Betreuungsleistungen und zusätzliche Betreuungskräfte

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Kapitel 7 Anhang 7.1 Falldarstellung Frau Sofia Isolde Schweizer 7.2 Falldarstellung – Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer 7.3 Blanko Formulare MMSE© und CMAI©

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Literaturverzeichnis

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Die Autoren

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Vorwort Der zweite Band der Themenmodul Reihe Pflegethema zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff beschäftigt sich mit den Themenmodulen „Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten“ und „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“, dem zweiten und dritten wissenschaftsbasierten Pflege- und Betreuungsthema aus dem neuen Begutachtungsinstrument. Die Politik betont schon fast „mantrahaft“, dass vor allem Menschen mit einer demenziellen Erkrankung durch das Neue Begutachtungsverfahren bessergestellt und gerechter „eingestuft“ werden. Ob das so ist, wird die Auswertung der Pflegegrade und Einstufungen in der Zukunft zeigen. Mit diesem Buch wollen wir Ihnen eine Hilfestellung geben, um zum einen Ihre Klienten/Bewohner bestmöglich einzustufen und Ihre Pflege planen zu können, und zum anderen aber auch helfen, den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff inhaltlich und pflegefachlich mit Leben zu füllen. Zum 01.01.2017 sollte mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes, dem neuen Begutachtungsverfahren und der Ablösung der Pflegestufen durch die Pflegegrade ein Paradigmenwechsel im Bereich der Langzeitpflege stattfinden, in dem die äußeren Kennzeichen von Pflege und Betreuung grundlegend und sichtbar umgestaltet wurden. Das, was der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff vor allem bewirken soll, ein neues Verständnis von Pflege, muss in den Köpfen der professionellen Pflege und Betreuung noch stattfinden und integriert werden. Dies kann aber nicht durch ein Gesetz zu einem bestimmten Datum quasi per Unterschrift verordnet werden, sondern ist ein Prozess, der sicher über mehrere Jahre gehen wird (Professor Büscher geht von mindestens 2 – 3 Jahren aus). Das erfordert, dass die pflegefachlichen Grundlagen der Profession Pflege konsequent am neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ausgerichtet und entsprechend in Lehre, Fort- und Weiterbildung so vermittelt werden. Auf diesem Weg möchten wir Sie mit der Themenmodul Reihe Pflegethema entlang der Themenmodule des neuen Begutachtungsverfahrens (NBI) pflegefachlich hin zum neuen Verständnis von Pflegebedürftigkeit unterstützend begleiten. Dabei soll der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit aus unterschiedlichen Blickwinkeln bzw. Perspektiven betrachtet werden. Für jedes Themenmodul (mit Ausnahme dieses Buches, das die Themenmodulen 2 + 3 zum Inhalt hat) wird es ein Praxishandbuch geben. Die einzelnen Bücher werden thematisch immer dem gleichen Aufbau folgen:

Das Praxishandbuch zu den Themenmodulen 2 und 3 Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen

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Vorwort

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pflegethema – Themenmodul Themenmodul im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes Expertenstandard zum Themenmodul Themenmodul in der Dokumentation Themenmodul in der Praktischen Umsetzung Themenmodul und Qualitätssicherung

Pflegethema Themenmodul Themenmodul im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

Themenmodul und Qualitätssicherung

Themenmodul in der praktischen Umsetzung

Expertenstandard zum Themenmodul Themenmodul in der Dokumentation

Zunächst erhalten Sie eine Einführung ins Thema, die einer Darstellung des aktuellen pflegefachlichen Stands des Wissens in Deutschland folgt. Pflegetheoretisch liegt unseren Darstellungen ein personenzentrierter beziehungsbasierter Ansatz zugrunde, wobei wir uns bewusst nicht auf ein bestimmtes Pflegemodell festgelegt haben, da dieses aus unserer Sicht von jeder Einrichtung entsprechend ihrer Klientel und der eigenen kulturellen Prägung gewählt werden sollte. Für den Bereich der Dokumentation orientieren wir uns am Strukturmodell der entbürokratisierten Pflegedokumentation. Der systematische Aufbau der einzelnen Bücher orientiert sich an einer Idee von Professor Andreas Büscher, dem Wissenschaftlichen Leiter des DNQP (Deutsches Netzwerk für Qualität in der Pflege), wie die Erkenntnisse aus der Begutachtung für die Wahl des Hilfeangebotes/Versorgungssettings, die Durchführung der Pflege und de-

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ren Dokumentation genutzt werden können und dabei sich eines aus dem anderen ergibt und zusammenpasst. Zu Beginn einer „Pflegekarriere“ steht die Perspektive aus leistungsrechtlicher Sicht als Grundlage für den Grad der Pflegebedürftigkeit. Sie gibt erste Hinweise für die Versorgungsmöglichkeiten der pflegebedürftigen Person und ihrem Unterstützungsbedarf. Ausgehend vom Grad der Pflegebedürftigkeit erfolgt der Übergang in den Versorgungsprozess der pflegebedürftigen Person und dem damit erforderlichen Unterstützungsbedarf. In welcher Form und Ausgestaltung die pflegebedürftige Person Unterstützung in Anspruch nimmt, wird durch eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren beeinflusst. Dies geschieht aufgrund der individuellen Lebenssituation, den Wünschen und Bedürfnissen der pflegebedürftigen Person, dementsprechend hat sie die Wahl zwischen verschiedenen Möglichkeiten für ihre Pflege und Betreuung (ambulante, teilstationäre und stationäre Versorgungangebote). Unabhängig für welchen Versorgungsbereich sich die pflegebedürftige Person entscheidet, erfolgt ein an ihren individuellen Wünschen und Bedürfnissen orientierter Versorgungsprozess (Pflegeprozess). Um den Praxistransfer des aktuellen theoretischen Pflegewissen, sowie die leistungsrechtlichen Erfordernisse sicherzustellen, bedarf es einer Integrationsfähigkeit dieser Faktoren in den pflegepraktischen Alltag der unterschiedlichen Versorgungbereiche. Der Grad der Selbstständigkeit, in Kombination mit einem personenzentrierten Ansatz, ermöglicht einen an der pflegebedürftigen Person orientierten und ausgerichteten Pflegeprozess. Die Dokumentation des prozesshaften pflegefachlichen Handelns sollte sich an diesen Faktoren orientieren, um den Pflegeprozess prägnant und aussagekräftig schriftlich darzustellen. Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation ist mit seiner Anschlussfähigkeit an den Pflegebedürftigkeitsbegriff eine Form der Dokumentation, die diese Faktoren alle integriert und berücksichtigt. Exemplarisch werden in jedem Themenband zwei pflegebedürftige Personen im stationären Versorgungsbereich als praxisnahes Beispiel durchgehend beschrieben, um sowohl den Grad ihrer Pflegebedürftigkeit als auch ihren individuellen gewünschten Versorgungsbedarf zu ermitteln. In dieser Ausgabe werden uns die beiden pflegebedürftigen Personen Frau Sofia Isolde Schweizer und Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer zu den Themenmodulen Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten und Verhaltensweisen und psychische Problemlagen begleiten.

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Vorwort

Im vorliegenden Band zu „Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten und Verhaltensweisen“ war es uns besonders wichtig, das Thema von allen Seiten her in seinen unterschiedlichen Dimensionen zu betrachten und Ihnen nicht nur theoretische Grundlagen zu vermitteln, sondern praxisnah Hilfestellung und Ideen für Ihren Alltag zu vermitteln. Insbesondere im Kapitel „Themenmodule in der Praktischen Umsetzung“ wollen wir Ihnen mit Beispielen aus der Praxis unterschiedliche Umsetzungsmöglichkeiten vorstellen, verbunden mit der Hoffnung, dass die eine oder andere Idee von Ihnen aufgegriffen und umgesetzt wird.

Manuela Ahmann Sabine Hindrichs Margarete Stöcker Ulrich Rommel Dortmund/Stuttgart 2017

*(Frau Sofia Isolde Schweizer sowie Herr Siegfried Ingmar Schopenhauer sind von den Autoren frei erfunden, etwaige Ähnlichkeiten mit real existierenden Personen sind rein zufällig und nicht beabsichtigt)

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/ Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 1.1  Leitgedanken zum Thema „Kognition und Kommunikation“ Wir leben in einer „Informationsgesellschaft“1, die entscheidend durch Informationsaufnahme und -weitergabe geprägt ist. Für ein möglichst selbstbestimmtes Leben ist es daher von zentraler Bedeutung, wie wir kommunizieren und unsere kognitiven Fähigkeiten nutzen können. Liegen Beeinträchtigungen der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten vor, kann man von Einbußen der Selbstständigkeit in fast allen Lebensbereichen ausgehen. Kognitive Fähigkeiten sind hauptverantwortlich dafür, dass wir unsere Sprache nutzen und uns ausdrücken können. Auch wenn durch neurologische, psychiatrische und/ oder somatische Erkrankungen die reguläre Kommunikationsfähigkeit eingeschränkt ist, schwindet oder verloren gegangen ist, können kognitive Fähigkeiten durchaus erhalten sein. In extremer Form kann dies bei einem Wachkoma (locked-in-Syndrom) auftreten.2 Andererseits kann, auch bei weitestgehendem Verlust der kognitiven Fähigkeiten durchaus eine gelingende Kommunikation basaler Bedürfnisse über Verhaltensweisen, Gestik und Mimik geben.

1 Andere, wie z. B. der Soziologe Ulrich Beck, beschreiben unsere Post-Industrielle Gesellschaft auch als „Risikogesellschaft“. Die Autoren verwenden den Begriff „Informationsgesellschaft“, da sie eine weniger pessimistische Beschreibung präferieren, die Globalisierung und Digitalisierung als markantestes Kennzeichen des gegenwärtigen Zeitalters ansieht. Verbunden damit ist eine rasante Entwicklung in Bezug auf Informations-/ Datenmenge, Informations-/Datengewinnung und Informations-/Datenweitergabe. Dies hat eine enorme Steigerung von Komplexität zur Folge, verbunden mit einer starken Zunahme von Umwelteinflüssen und -reizen. 2 Eine eindrucksvolle Darstellung dazu findet sich im Buch von Jean-Dominique Bauby (1998): Schmetterling und Taucherglocke, München

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Einschränkung Kognition Einschränkung Erkennen und Informationsverarbeitung

Einschränkung Orientierung

Einschränkung Kommunikation

Verlust Selbstständigkeit und Teilhabe Themenmodul 7 Grafik 1.1: Zusammenhang Kognition, Kommunikation und Selbständigkeit Außerhäusliche Aktivitäten

In der Regel ist es aber so, dass es für Menschen, die Störungen der Kommunikationsfähigkeit, der Orientierung, des Erkennens und der Verarbeitung von Informationen haben, es im Verlauf der Erkrankung immer schwieriger wird, sich im Alltagsleben zurechtzufinden, in einer Gesellschaft, die bei der Bewältigung von Alltagsaufgaben immer höhere und komplexere Anforderungen an den Einzelnen hat3. Foto 1.1: Die Welt nicht mehr verstehen! “Wer bin ich?“

Zu den zentralen Aufgaben der Pflege und Betreuung zählen deshalb die Erhaltung und die Förderung der geistigen Fähigkeiten und Ressourcen der pflegebedürftigen Person und die Schaffung von Kompensationsmöglichkeiten, dort wo Einschränkungen oder Verluste von Fähigkeiten vorliegen.

3 Deutlich wird dies, wenn man sich z. B. vor Augen führt, dass Fahrkarten für Bus und Bahn vielfach nur noch über Automaten mit Touch-Bildschirm erhältlich sind, dies erfordert Adaptionsfähigkeiten, die Menschen schon mit geringen kognitiven Einschränkungen vor ein unlösbares Problem stellen.

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Dabei ist es vor allem wichtig zu verstehen, wie erheblich die Einschränkung ist, wenn man nicht mehr weiß, an welchem Ort, in welcher Zeit, in welcher Situation und welcher sozialen Rolle man sich befindet, sowie Informationen und Sinnesreizen nicht verarbeiten kann. Das empathische Sich-Einfühlen besteht generell darin, den inneren Bezugsrahmen eines anderen wahrzunehmen, denn erst dann kann man Sachverhalte verstehen, bewerten und richtig Handeln. Dies gilt in besonderem Maße bei Menschen mit eingeschränkten kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten. Sich nicht ausdrücken zu können, nicht verstanden zu werden, sich in einer Welt wiederzufinden, die völlig fremd ist, mit Blitzlichtern aus der Vergangenheit, die man nicht mehr zuordnen kann … kann die Basis für einen Rückzug aus der sozialen Teilhabe am Leben und/oder abwehrendes und herausforderndes Verhalten sein. Unter dieser Sichtwiese kann Pflegeabwehr und herausforderndes Verhalten, die einzige verbliebene Möglichkeit sein, um deutlich zu machen, dass der Betroffene fachlich gut gemeinte Maßnahmen der Pflege und Betreuung nicht will oder in ihrem Handlungsablauf nicht versteht.

Die Grundvoraussetzung für eine gelingende Kommunikation in Pflege und Betreuung ist die Beachtung folgender Faktoren in Bezug auf die pflegebedürftige Person:

Einflussfaktoren auf Kommunikation in Bezug zur Pflegebedürftigen Person Erkennen der Krankheitsbilder

Beachtung individueller Bedürfnisse

Berücksichtigung physiologischer Gegebenheiten

Berücksichtigung psychischer Einflussfaktoren

Berücksichtigung sozialer und biografischer Besonderheiten

Gelingende Kommunikation mit Pflegebedürftigen

Grafik 1.2: Einflussfaktoren gelingende Kommunikation

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

1.1.1  Der personzentrierte Ansatz in Bezug auf Kognition und Kommunikation Die Autoren dieses Buches favorisieren einen personzentrierten Ansatz auf der Grundlage von Carl R. Rogers4, wie er auch von den Autorinnen des Strukturmodels zur Entbürokratisierung um Elisabeth Beikirch empfohlen wird. Rogers personzentrierter Ansatz bildet auch die Grundlage von Tom Kitwoods Modell zur Pflege von demenziell Erkrankten. Eine personzentrierte Haltung und Herangehensweise beschränkt sich aber nicht nur auf den Einstieg in den Pflegeprozess, sondern hilft vor allem in der konkreten Pflegesituation, z. B. um auftretende Konflikte bewältigen zu können. Dazu müssen Pflege- und Betreuungskräfte über die Kompetenz verfügen, Konflikte wahrzunehmen, zu analysieren und gemeinsam mit den beteiligten Personen nach geeigneten Strategien und Lösungen zu suchen. Dies gelingt am besten durch aktives Zuhören, z. B. basierend auf den Grundlagen der klientenzentrierten Gesprächstherapie von Carl R. Rogers. Folgt man dem personzentrierten Ansatz von Rogers, sollte die Gesprächsführung folgende drei Komponenten enthalten: 5

Tragende Elemente der klientenzentrierten Gesprächsführung nach Rogers Kongruenz • Klient muss Therapeut als „echt“ empfinden • Keine Diskrepanz zwischen verbalen Äußerungen des Therapeuten und nonverbalem Verhalten

Akzeptanz

Empathie

• Reden, Tun und Erleben des Klienten vorbehaltlos akzeptieren • Kein Widersprechen oder „Überstülpen“ von Deutungen • Aushalten der „Inkongruenz“ zu eigenen Deutungen

• Einlassen auf den Bezugsrahmen des Klienten • Bewahren klares Gefühl für eigene Identität

Grafik 1.3: Grundlagen der klientenzentrierten Gesprächstherapie

4 Carl R. Rogers (1983): Die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie - Client-Centered Therapy, Frankfurt am Main 5 Ian Morton (2002): Die Würde wahren – Personzentrierte Ansätze in der Betreuung von Menschen mit Demenz, Stuttgart

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Die Schulung und Entwicklung von rhetorischen Fähigkeiten kommt in der Aus- und Fortbildung von Pflege- und Betreuungskräften oft zu kurz.6 Da aber hinter der Kunst der „Beredsamkeit“ nicht nur (Natur-)Talent, sondern auch erlernbares Können steckt und z. B. Kenntnisse über den Einsatz von Körpersprache elementarer Bestandteil einer gelungenen Kommunikation in Pflege- und Betreuungsbeziehungen sind, sollte die Schulung kommunikativer Techniken und rhetorischer Fähigkeiten7 fester Bestandteil von Fort- und Weiterbildungsplänen von Einrichtungen sein. Wichtige Aspekte in der Kommunikation mit pflegebedürftigen Personen sind auch erlebtes und spürbares Mitgefühl, Engagement und fachliche Kompetenz. Denn für Pflege- und Betreuungskräfte wird es immer wichtiger zu beraten, zu informieren und anzuleiten. Und selbst der Smalltalk hat hinsichtlich der Beziehungsgestaltung eine große Bedeutung, vor allem auch in Beziehung zu den Angehörigen.

1.1.2 Kommunikationsmodell Es gibt einige bewährte Kommunikationsmodelle und -techniken, die von Pflege- und Betreuungskräften in den unterschiedlichsten Situationen und für die jeweiligen Adressaten angewandt werden können. Das bekannteste Modell ist das Kommunikationsquadrat von Friedemann Schulz von Thun8, bekannt unter dem Namen „Vier-Ohren-Modell” oder „Nachrichtenquadrat“. Nach Schulz von Thun muss man für eine gelingende Kommunikation beachten, dass jede Nachricht, unabhängig davon, ob man es will oder nicht, auf Seiten des Senders gleichzeitig vier Botschaften (Aspekte) enthält, denen auf Seiten des Empfängers dieselben vier Aspekte gegenüberstehen, wie der Empfänger die gesendete Botschaft wahrnimmt („Mit vier Ohren empfangen“): 1. Sachinhalt – Worüber ich informiere (der vordergründige bzw. offensichtliche Teil einer Information). 2. Selbstoffenbarung – Was ich von mir zu erkennen gebe, wie will ich, dass mich der andere sieht bzw. wie befürchte ich, dass mich der andere wahrnimmt. Dieser 6 Hoffnung macht hier ein Forschungsprojekt der Uni Bremen: Entwicklung eines Mustercurriculums „Kommunikative Kompetenz in der Pflege“, Infos unter folgendem Link: http://www.public-health.uni-bremen.de/forschung/abteilung-4-qualifikations-und-curriculumforschung/projekte/?proj=693 7 Dies gilt z. B. auch für die Beherrschung des „narrativen Interviews“, das für den Einstieg in die Strukturierte Informationssammlung (SIS©) des Strukturmodells von grundlegender Bedeutung ist 8 Schulz von Thun, F. (1981): Miteinander reden 1 – Störungen und Klärungen. Allgemeine Psychologie der zwischenmenschlichen Kommunikation, Hamburg

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Aspekt birgt ein hohes Konfliktpotenzial – Die Selbstoffenbarung enthält die IchBotschaften. 3. Beziehung – Was ich von dir halte und wie ich zu dir stehe. Auf dieser Ebene geschieht die Kommunikation überwiegend nonverbal. Die Beziehungsebene enthält vor allem Du- und Wir- Botschaften. 4. Appell – Was ich bei dir erreichen möchte. Wie der Sender Einfluss nehmen möchte auf den Empfänger.

Äußerung

Beziehungshinweis

Appell

Sachinhalt Selbstkundgabe

Sender

Empfänger Grafik 1.4: Kommunikationsmodell

1.1.3  Pflegebedürftige mit Migrationshintergrund Die Zahl der pflegebedürftigen Menschen mit Migrationshintergrund wird in den nächsten Jahren voraussichtlich kontinuierlich steigen. Dabei handelt es sich überwiegend um Arbeitsmigrantinnen und -migranten der ersten Generation, die seit Anfang der 50er-Jahre nach Deutschland gekommen sind, um hier für eine bestimmte Zeit zu arbeiten und dann wieder in ihre Ursprungsländer zurückzukehren. Für die Mehrzahl von ihnen ist Deutschland aber zur Heimat geworden, sie sind geblieben. Trotzdem die meisten Migrantinnen und Migranten schon Jahrzehnte in Deutschland leben und vollständig integriert sind, gibt es drei Bereiche, in denen größere Unterschiede auftreten können. Dies ist erstens im Empfinden von und im Umgang mit Krankheit und Behinderung. Zweitens kulturelle und religiöse Prägungen, die im Besonderen Speisevorschriften und den Umgang mit Sterben, Tod und Bestattung betreffen. Der dritte und bedeutsamste Bereich ist dabei die Kommunikation, da die deutsche Sprachkom-

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petenz sehr gering ist oder die erworbene (deutsche) Sprachkompetenz oft sehr früh verloren geht und nur noch die Muttersprache ihres Herkunftslandes beherrscht wird. Aus diesem Grund fällt es den Pflegekräften meistens sehr schwer einzuschätzen, ob Kommunikationsprobleme sprachlicher oder kognitiver Natur sind. Gelingende interkulturelle Kommunikation erfordert Einfallsreichtum, Kreativität und kollegiale Unterstützung. Oft ist Kommunikationsaufbau bzw. der Zugang zum Klienten nur über die nonverbale Kommunikation möglich. Für die Information und die Beratung von Pflegebedürftigen mit Migrationshintergrund sind allerdings in der Regel aktive Sprachkenntnisse bzw. Kommunikation in der Muttersprache der Betroffenen notwendig. Für die Selbst- und Fremdeinschätzung der interkulturellen Handlungskompetenz kann man sich z. B. am modifizierten Kompetenzmodell nach Benner von Rommel et al.9 orientieren, das im Rahmen eines Modellprojektes zur interkulturellen Öffnung eines Pflegedienstes entwickelt wurde.

Interkultureller Pflegeexperte

Pflegesituationen werden intuitiv erfasst, Kommunikation erfolgt in Muttersprache

Erfahrene Pflegende

Pflegesituation als Ganzes wird in allen pflegerischen Dimensionen erfasst und es erfolgen entsprechende pflegerische Interventionsmaßnahmen

Kompetent Pflegende

Das Handeln ist zielgerichtet –eigene Lösungsansätze für einzelne Pflegeprobleme werden erarbeitet und ins Team eingebracht

Fortgeschrittene Anfänger

Erkennt wiederkehrende Situationen und bewältigt diese ohne detaillierte Anweisung

Neuling

Richtet sein Handeln an Regeln aus –übergibt bei der Beratung Flyer – benötigt für jeden Klienten detaillierte Handlungsanleitung

Grafik 1.5: Modell Interkulturelle Handlungskompetenz (modifiziert nach Benner)

9 Rommel, Faißt, Endres (2015): Abschlussbericht Modellprojekt: Interkulturell geöffneter Pflegedienst der AWO in Ulm, Stuttgart, S. 22f. – Download unter: https://www.awo-wuerttemberg.net/images/ulm/pdf/finalprojektbericht.pdf

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Sehr gute Broschüren und Handreichungen speziell für das Thema Demenz in unterschiedlichen Sprachen bietet das Demenz-Servicezentrum für Menschen mit Zuwanderungsgeschichte des Landes Nordrhein-Westfalen10.

1.2  Definition „Kognition und Kommunikation“ im Rahmen von Pflege und Betreuung Kognitive und kommunikative Prozesse waren insbesondere in den letzten 100 Jahren Objekte von vielfältigen wissenschaftlichen Untersuchungen und Auseinandersetzungen. Mit der Begründung der experimentellen Psychologie in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurde die Kognition der experimentellen Forschung zugänglich. Der Begriff Kommunikation ist in der modernen Welt erst seit 1940 alltagsgebräuchlich.

Definition Kognition Das Wort Kognition ist vom lateinischen Wort cognitio (= Erkennen, Erkenntnis) abgeleitet. Als Begriff ist Kognition nicht einheitlich definiert, im Allgemeinen wird darunter aber die Informationsverarbeitung von Menschen verstanden. Umgangssprachlich wird meist vom „Denken“ gesprochen. Der Pschyrembel® Pflege definiert Kognition als: „… Oberbegriff für alle Vorgänge oder Strukturen, die mit dem Aufnehmen, Verarbeiten und Speichern von Reizen zusammenhängen.“ Die Kognitionspsychologie geht davon aus, dass menschliches Verhalten weitgehend von kognitiven Prozessen beeinflusst wird und nicht nur als Reaktion auf Umweltreize zu verstehen ist. Sie subsumiert unter dem Begriff der Kognition alle informationsverarbeitenden Prozesse höherer Lebewesen. Dazu gehören Wahrnehmungs- und Denkprozesse sowie deren Ergebnisse. Informationsverarbeitende Prozesse können sowohl bewusst als auch unbewusst ablaufen.11

10 www.demenz-service-nrw.de/veroeffentlichungen.html 11 http://flexikon.doccheck.com/de/index.php?title=Spezial:Suche&q=Kognition

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Gründete das Verständnis von Kognition und den damit verbundenen Prozessen früher nur auf abstrakten Vorstellungen und theoretischen Modellen, so ist es Neurowissenschaftlern12 heute möglich, viele Vorgänge der Kognition über moderne bildgebende Verfahren (PET und fMRI) und spezielle Computerprogramme darzustellen.13 Kognition umfasst die Verarbeitung von Sinnesreizen aus der Wahrnehmung der Umwelt, die die Grundlage von Orientierung sind und dem daraus resultierenden Handeln. Zusätzlich erfolgt auf der Basis von Verarbeitung von Erfahrungen aus dem Langzeitgedächtnis die Bewertung und Interpretation von Informationen, die die Erkennbarkeit der Umwelt realisiert. Bei Menschen mit Demenz können diese Wahrnehmungsprozesse gestört sein. Im Verlauf der Erkrankung gehört die Störung der Wahrnehmung zu den primären Krankheitssymptomen. Kognition ist ein Sammelbegriff und umfasst die informationsverarbeitenden Fähigkeiten und Prozesse eines Menschen: ƒƒ Wahrnehmung, ƒƒ Aufmerksamkeit, ƒƒ Denken und Problemlösen, ƒƒ Gedächtnis, ƒƒ Lernen und Erinnern, ƒƒ Planen, ƒƒ Sprache und Spracherkennung, ƒƒ Kreativität,

Foto 1.2: Fähigkeit Prozess zu verarbeiten

ƒƒ Motivation, ƒƒ Einbildungskraft (Imagination), Vorstellung, ƒƒ Volition (willentliche Umsetzung von Zielen und Motiven), ƒƒ Entscheidungsfindung und Urteilen, ƒƒ Wille, 12 Sehr gute und verständliche Informationen über die Neurowissenschaften und das Gehirn erhält man auf der Seite https://www.dasgehirn.info/einstieg/ 13 Eine gute Darstellung dazu finden Sie unter folgendem Link http://www.spektrum.de/lexikon/neurowissenschaft/bildgebung-in-der-neurowissenschaft/1477

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

ƒ Selbstbeobachtung (Introspektion), ƒ Glauben, ƒ Emotionen und Handeln.

Falldarstellung zur Kognition: Falldarstellung Die hier gezeigte Bewohnerin erschien abwehrend und herausfordernd in ihrem Verhalten. Sie drohte mit erhobenem Arm und schimpfte unverständlich. Nach langsamer Annäherung und Wahrnehmung wurde der Hund als solches erkannt. Ihr bisheriges Drohen mit erhobenem Arm und Schimpfen verschwand. Aus der Biografie war bekannt, dass sie selbst einen Hund besaß. Liebevoll streichelte sie den Hund und instruierte anschließend eine hinzukommende zweite an Demenz erkrankte Bewohnerin, wie man einen Hund richtig streichelt. Sie fragte zur Foto 1.3: Wahrnehmung „Hund wird erkannt! Überraschung des Personals auch nach dem Namen des Hundes. Nachdem die zweite Bewohnerin mehrfach nochmalig nach dem Namen des Hundes fragte, schaute sie völlig entsetzt und sagte: „Dat ham die doch schon gesagt, der heißt „Belami“, Du dumme Nuss!“

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Wahrnehmung Emotionen und Handeln

Aufmerksamkeit Denken und Problemlösung

Glauben

Gedächtnis

Selbstbeobachtung (Introspektion)

Kognition

Wille

Lernen und Erinnern

Entscheidungsfindung und Urteilen

Planen

Sprache und Spracherkennung

Volition Einbildungskraft (Imagination), Vorstellung

Kreativität Motivation

Grafik 1.6: Informationsverarbeitende Fähigkeiten und Prozesse

Definition Kommunikation Menschen kommunizieren miteinander, um Bedürfnisse und Gefühle auszudrücken, Mitteilungen auszutauschen oder um sich zu unterhalten.14 Das Wort Kommunikation kommt vom lateinischen communicatio (= Mitteilung, Gemeinsamkeit). Es bezeichnet den Vorgang, in dem ein Sender einem Empfänger etwas kundtut. Dabei wird eine Information vom Sender kodiert (verschlüsselt) und vom Empfänger dekodiert (entschlüsselt). Das setzt einen Kontakt voraus oder stiftet diesen.15 14 Powell, J. (2000): Hilfen zur Kommunikation bei Demenz, KDA (Hrsg.),Köln 15 Schultz von Thun, F. (2010) in Lexikon Psychologie, Stuttgart, S.165ff.

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Die Kommunikation wird dabei unterschieden in: ƒƒ verbale Kommunikation (Worte, Sprache), ƒƒ nonverbale Kommunikation (Mimik, Gestik, Körpersprache, Augenkontakt), ƒƒ paraverbale Kommunikation (sprachlicher Ausdruck, Tonfall, Tonhöhe, Sprechtempo).

Unter sozialer Kommunikation versteht man den Austausch, die Vermittlung und die Aufnahme von Informationen zwischen Menschen.16

Kommunikation verläuft in der Regel alltäglich, scheinbar selbstverständlich. Erst wenn Missverständnisse und Misserfolge entstehen, die im Zusammenhang mit der Kommunikation auftreten, wird klar, welche Bedeutung die Kommunikation für die Bewältigung und Teilhabe am Alltag hat. Kommunikation wird dann als erfolgreich bewertet, wenn Informationen, Botschaften und Gedanken an die andere Person richtig übermittelt werden können. Die nonverbale Kommunikation kann dabei das Gesagte in seiner Bedeutung unterstützen.

Foto 1.4: Empathische Kommunikation

Paul Watzlawick hat fünf Grundregeln (pragmatische Axiome) aufgestellt, die die menschliche Kommunikation erklären und ihre Paradoxie zeigen: 1. Man kann nicht – nicht kommunizieren. 2. Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt. 3. Kommunikation ist immer Ursache und Wirkung. 16 www.paulwatzlawick.de

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4. Menschliche Kommunikation bedient sich analoger und digitaler Modalitäten. 5. Kommunikation ist symmetrisch oder komplementär. Ein Axiom bezeichnet einen Grundsatz, der keines Beweises bedarf.

Kommunikation als Qualitätskriterium in Pflege und Betreuung Die Kommunikation mit den Patienten/Bewohnern und ihren Angehörigen sowie im Team selbst stellt ein wichtiges Qualitätskriterium der alltäglichen Pflege und Betreuung dar. Nicht zuletzt hat auch eine nicht ausreichende Kommunikation im Team und mit Vorgesetzten Auswirkungen auf die Versorgungqualität. Kommunikation als Qualitätskriterium in Pflege und Betreuung: Die Qualität einer erfolgreichen Kommunikation wird im Allgemeinen beeinflusst durch ƒƒ Kundenorientierte Gesprächsführung ƒƒ Strukturen der Kommunikation ƒƒ Zielorientierte Gesprächsführung ƒƒ Beratungskompetenz ƒƒ Rhetorik/Körpersprache ƒƒ Fähigkeit zu Konfliktbewältigung ƒƒ Nonverbale Kommunikation ƒƒ Erfolgreiche Meetings und Diskussionsrunden ƒƒ Interne Kommunikationsregelungen Tabelle 1.1. Faktoren die die Qualität der Kommunikation beeinflussen

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

1.3  Medizinische Aspekte und Störungen der „Kognition und Störungen der Kommunikation“ in der Pflege und Betreuung Die Vielfältigkeit der innenwohnenden Problematik der medizinischen Aspekte von Störungen der Kognition und der Kommunikation in der Pflege und Betreuung können nicht im Rahmen dieses Buch, umfänglich dargestellt werden und daher haben wir uns auf ausgewählte Schwerpunkte beschränkt und diese aufgegriffen und dargestellt. Kognitive und kommunikative Störungen greifen insbesondere Einschränkungen von pflegebedürftigen Personen auf, die durch neurologische-psychiatrische Erkrankungen, aber auch durch somatische Erkrankungen, wie zum Beispiel Einschränkungen oder Verlust des Hörens und Sehens, verursacht werden. Im Vordergrund stehen dabei Menschen mit Demenz, aber auch Erkrankungen wie Depressionen, chronische Angst- und Panikstörungen, Schizophrenie, chronische Suchterkrankungen und angeborene oder erworbene geistige Behinderungen in vielfältigen Ausprägungen und der damit eingeschränkten Teilnahme am sozialen Leben. Ebenso treten bei neurologisch erkrankten Personen, beispielsweise bedingt durch einen Schlaganfall, Multiple Sklerose oder Morbus Parkinson, erhebliche Einschränkungen in kognitiven und kommunikativen Bereichen auf.

Störungen der Kognition und Störungen der Kommunikation Demenz (syn. Hirnleistungsstörungen) umfasst ein ätiologisch heterogenes klinisches Syndrom, das durch erworbene Einbußen von intellektuellen Fähigkeiten und Gedächtnis gekennzeichnet ist. Die Alzheimer (50 – 70 % ) und die vaskuläre Demenz (15 – 25 % ) sind die häufigsten Formen.17 Neben kognitiven Defiziten sollte zur Stellung der Diagnose mindestens eine weitere der folgenden Störungen vorhanden sein: ƒƒ Aphasie: Störung der Sprache, ƒƒ Agnosie: Unfähigkeit, Gegenstände wiederzuerkennen, ƒƒ Apraxie: Beeinträchtigung motorischer Aktivitäten, ƒƒ Störung der Exekutivfunktionen, z. B. Planen, Organisieren, Einhalten einer Reihenfolge. 17 DGN S3-Leitlinie „Demenzen“ (2016) 1. Revisionsfassung (S. 23) gefunden unter: https://www.dgn.org/ leitlinien/3176-leitlinie-diagnose-und-therapie-von-demenzen-2016

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Das größte Kommunikationsproblem für einen Menschen mit Demenz ist es, dass er sowohl beeinträchtigt ist sich auszudrücken als auch darin, aufzunehmen und zu verstehen, was andere ihm mitteilen wollen. Darüber hinaus führt die Wahrnehmung der eigenen Defizite zu einem Gefühl der Verunsicherung und zu Ängsten bei sozialen Kontakten. Dies verstärkt letztlich das Rückzugsverhalten eines Menschen mit Demenz, vor allem zu Beginn der Erkrankung. Legt man das Kommunikationsmodell in Anlehnung an Rüttinger und Sauer18 zugrunde, ist die Informationsübertragung in 4 Stufen unterteilt: Darbietung, Aufmerksamkeit, Verstehen und Behalten des Verstandenen.19 Informationsübertragung wird in 4 Stufen nach dem Kommunikationsmodell in Anlehnung an Rüttinger und Sauer (Rüttinger, B., Sauer, J. 2000) unterteilt:

Darbietung Informationsübertragung in vier Stufen unterteilt

Aufmerksamkeit Verstehen Behalten des Verstandenen

Grafik:1.7: Kommunikationsmodell in Anlehnung an Rüttinger und Sauer

Bei Menschen mit Demenz kommt es zu Störungen in allen vier Stufen des Kommunikationsmodells in Anlehnung an Rüttinger und Sauer.

18 Rüttinger, B., Sauer, J. (2016): Konflikt und Konfliktlösen: Kritische Situationen erkennen und bewältigen, Wiesbaden 19 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (Hrsg.) (2009) Grundsatzstellungnahme Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz in stationären Einrichtungen, Essen, S. 72

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Im Allgemeinen zeigen sich zusammenfassend die folgenden primären Symptome gestörter Kognition und Kommunikation: ƒ Gedächtnisstörungen – Amnesien, ƒ Sprachstörungen – Aphasien, ƒ Wahrnehmungsstörungen – Agnosien, ƒ Handlungsstörungen – Apraxien, ƒ Störungen des abstrakten Denkens – Abstraktionsstörungen, ƒ Verlust der Kritik und Urteilsfähigkeit – Assessmentstörungen.

Darbieten

• Das sprachliche Leistungsvermögen ist vor allem in der Semantik und Pragmatik gestört. • Phonologische und syntaktisch-grammatikalische Fähigkeiten bleiben recht lange erhalten und werden erst in späteren Stadien der Krankheit beeinträchtigt.

Aufmerksamkeit

• Selektive und geteilte Aufmerksamkeit sind gestört.

Verstehen

• Das Sprachverständnis wird im Verlauf der Erkrankung zunehmend gestört. • Komplexe Sätze und Sprachinhalte bereiten Probleme. • Ausdrücke, die über die rein wörtliche Bedeutung hinausgehen, werden oft nicht mehr verstanden (wie z. B. Witze, Humor, Mehrdeutigkeiten).

Behalten des Verstandenen

• Schon in frühen Stadien zeigen sich Merkfähigkeitsstörungen, die sich im Verlauf der Erkrankung verstärken.

Grafik 1.8: Störungen der Informationsübertragung im Kommunikationsmodell bei Menschen mit Demenz (Quelle: Rösler, M., Retz, W., Thome, J. 1997)20

Es wird für den Betroffen immer schwerer, Informationen im Kurzzeitgedächtnis abzuspeichern und abzurufen, neues Wissen zu lernen, abzurufen und einzuordnen, sowie

20 Rösler, M., Retz, W., Thome, J. (1997): Alzheimer-Krankheit, Weinheim

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Entscheidungen im Alltag zu treffen. Im frühen Stadium können dabei Erinnerungen aus dem Langzeitgedächtnis noch recht gut wiedergeben und eingeordnet werden. Menschen, die an Demenz erkrankt sind, brauchen spezielle Betreuungsangebote und Herangehensweisen. Werden diese nicht angewendet und umgesetzt, können sich die sogenannten sekundären Symptome verstärkten, die die Pflege und Betreuung erheblich erschweren und das Wohlbefinden der Betroffenen belasten. Sekundärsymptome: ƒƒ Affektlabilität (Schwankungen der Grundstimmung), ƒƒ depressive Verstimmungen, ƒƒ Angst und paranoide Entwicklung, ƒƒ Abwehr und herausforderndes Verhalten, Aggressivität, ƒƒ Unruhe, ƒƒ Angetriebenheit, ƒƒ Antriebsverminderung, ƒƒ Perseveration. Beim Umgang mit Betroffenen steht an erster Stelle die Wahrnehmung, Deutung und das Verstehen der individuellen Verhaltensweisen. Dabei ist die Berücksichtigung der Wahrnehmung des Betroffenen als Person mit individuellen Bedürfnissen, ihrer einzigartigen Biografie sowie einer empathischen Einstellung und der Nutzung von pflegewissenschaftlichen Fachkenntnissen und der eigenen Biografie von Pflegepersonen von entscheidender Bedeutung.21

Hilfen für den Umgang mit demenziell erkrankten Menschen Grundsätzlich sollten die Mitarbeiter der Pflege und Betreuung über Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten allgemeiner Kommunikationsregeln, unter Beachtung von Empathie, Nähe und Distanz, besitzen.

21 Die Rahmenempfehlung zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe setzt daher die „verstehende Diagnostik“ an die erste Stelle ihrer Empfehlungen (Bartholomeyczik, S. et al. 2006).

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Dabei hat das Modell des personenzentrierten Ansatzes nach Kitwood22 die Pflege und vor allem den Umgang mit dementen Menschen maßgeblich beeinflusst und verändert. Im Mittelpunkt aller pflegerischen, betreuenden und therapeutischen Bestrebungen sollten demnach das Wohlbefinden des an Demenz erkrankten Menschen und eine gelingende Beziehung zwischen ihm und seinen Mitmenschen stehen. Foto 1.5: Wertschätzender Kommunikationsaufbau

„Die Suche nach dem Wohlbefinden kann dabei eine täglich neue Herausforderung sein!“

Im Umgang und in der Kommunikation mit Menschen mit kognitiven und kommunikativen Einschränkungen sind zu beachten: ƒƒ Aufrichtigen Blickkontakt suchen, aufnehmen und halten (Augen sind das Spiegelbild der Seele, in den Augen eines Menschen erkennt man seine wahren Gefühle). ƒƒ Achten sie auf ihre eigene und die Mimik und Gestik des Betroffenen. ƒƒ Mit deutlich etwas tieferer Stimme sprechen (Beachte: Einschränkung von Hören hoher Frequenzen). ƒƒ Sprechen sie Menschen mit Demenz persönlich mit dem von ihm bevorzugten Namen an (Gegebenenfalls auch mit Vornamen oder Kosenamen, wenn dies die einzige Möglichkeit ist, den Betroffen noch zu erreichen. Vergessen sie nicht, diese Vorgehensweise zu dokumentieren). ƒƒ Kurze einfache Sätze verwenden, keine Mehrfachaufforderungen in einem Satz. ƒƒ Körperkontakt wird häufig im frühen Stadium abgelehnt, im fortgeschritten Stadium eingefordert. ƒƒ Niemals überraschend von hinten ansprechen. ƒƒ Warum-Fragen vermeiden, eher Antworten geben. 22 Kitwood, T. (2016): Demenz. Der personenzentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen, 7. Überarbeitete Auflage, Bern

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ƒƒ Bei Nicht-Verstehen wiederholen oder das Gesagte deutlich umschreiben. ƒƒ Beachten Sie Mehrdeutigkeit im Sprachgebrauch (Bsp.: „Einwecken“, kann auch Einkochen von Obst bedeuten). ƒƒ Handlungen ankündigen, kommentieren und erläutern. ƒƒ Spiegeln sie Emotionen, um das Verständnis für die Situation zu verdeutlichen. ƒƒ Rückblicke in die Vergangenheit akzeptieren, respektieren und annehmen. ƒƒ Korrigieren Sie Ihr Gegenüber nicht ständig. ƒƒ Das Verhalten mit den Gefühlen und unerfüllten menschlichen Bedürfnissen in Verbindung bringen. ƒƒ Achten Sie auf Antriebe (Handlungsauslöser und Gefühle (Befindlichkeit) Menschen mit Demenz reagieren viel stärker auf die paraverbale Betonung der Worte und die mit ihnen verbundene Körpersprache. Sie spüren, ob das Gesagte positiv wohlwollend gemeint ist oder ob sie kritisiert werden. Stress und Hektik der Mitarbeiter werden intuitiv wahrgenommen und übertragen sich. Gute, zielgerichtete Kommunikation mit demenzkranken Menschen beruhigt und gibt Orientierung, lindert Ängste und Sorgen. Der Betroffene fühlt sich wahr- und ernstgenommen, sein Wohlbefinden steigt. Er wird in seiner Würde gestärkt, beteiligt sich besser an pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen.23

Die wichtigste Grundregel für die Kommunikation mit Menschen mit Demenz ist, dass das Kommunikationsverhalten an den Schweregrad der Demenz angepasst werden muss.24 Das bedeutet ƒƒ Im frühen Stadium der Demenz orientierende (nicht korrigierende) Informationen einfließen lassen. ƒƒ Im mittleren Stadium den Schwerpunkt der Kommunikation auf die emotionale Ebene legen (Validation, siehe Kapitel 5). ƒƒ Im späten Stadium den Schwerpunkt der Kommunikation auf die nonverbale Kommunikation legen (z. B. basale Stimulation, Berührung). 23 Ahmann, M. et al (2016): Die Pflege von Menschen mit herausforderndem Verhalten - Beobachten, verstehen und professionell handeln, Landsberg am Lech 24 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (Hrsg.) (2009) Grundsatzstellungnahme Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz in stationären Einrichtungen, Essen, S. 171

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Durch den Einsatz, die Anwendung, die Erprobung einer Vielzahl von weiteren methodischen und konzeptionellen Ansätzen in der Pflege und Betreuung, wie z. B. Milieutherapie, Validation, Snoezelen, Basale Stimulation, Aromapflege und Musik, kann eine bedürfnis- und bedarfsorientierte Pflege und Betreuung von demenziell erkrankten Menschen gelingen. Die Anwendung solcher Methoden und Konzepte setzt differenzierte Kenntnisse und das Schaffen notwendiger Rahmenbedingungen voraus. Mögliche methodische und konzeptionelle Ansätze in der Pflege und Betreuung werden ausführlich in ihrer Anwendung in der Grundsatzstellungnahme – Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz in stationären Einrichtungen Herausgeber: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkasse – beschrieben.

Auf der Grundlage der verschiedenen Modelle (siehe Kapitel 5: Professioneller Zugang in der Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz) wurden in den letzten Jahren unterschiedliche Betreuungskonzepte und Methoden entwickelt, die maßgeblich die Konzeptentwicklung der stationären Einrichtungen in der Betreuung von Menschen mit Demenz beeinflussen. Ausgehend von den Bedürfnissen, Fähigkeiten und Gewohnheiten der Betroffenen wird eine individuelle Pflege und Betreuung der Demenzkranken zur Erhaltung und Förderung ihrer Lebensqualität angestrebt. Im folgenden Kapitel werden verschiedene Konzepte bzw. Methoden vorgestellt, die in der Praxis zur Anwendung kommen. Die Anwendung aller in diesem Kapitel aufgeführten Methoden/Konzepte setzt differenzierte Kenntnisse der Methoden, der Nebenwirkungen, Kontraindikationen und alternativer Interventionsformen voraus. Darüber hinaus müssen adäquate Rahmenbedingungen und eine entsprechende Arbeitsorganisation geschaffen werden, die eine Umsetzung in der Praxis möglich machen. Den vorgestellten Methoden liegt ein Pflegeverständnis zugrunde, das eine bedürfnisorientierte, umfassende und individuelle Pflege ermöglicht. Unerlässlich sind eine differenzierte Biographiearbeit, prozessbegleitende Assessments, Evaluation und Dokumentation. Die Auswahl der Angebote muss sich an den Bedürfnissen der Menschen mit Demenz orientieren. Es muss kontinuierlich überprüft werden, ob die Demenzkranken wirklich davon profitieren. Wirkung und Nutzen aller Methoden sind noch nicht hinreichend belegt. Es besteht ein großer Forschungsbedarf, vor allem hinsichtlich des Einsatzes bei Menschen mit Demenz. Quelle: Grundsatzstellungnahme – Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz in stationären Einrichtungen Herausgeber: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkasse November 2009 S. 108

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Weitere Ausgangspunkte für eine konzeptionelle Positionierung von Pflegeeinrichtungen zum Umgang mit demenzkranken Menschen sind theoretische Modelle zur Versorgung und Betreuung. Theoretische Modelle zur Versorgung und Betreuung Medizinisches Modell

Beim medizinischen Modell konzentriert sich die Betrachtung der Krankheit auf medizinische Aspekte der Erkrankung. Primäres Ziel in diesem Modell ist die Heilung der Krankheit, die Hauptstrategien beziehen sich auf die körperliche Pflege und die medikamentöse Kontrolle der Demenzsymptome und Verhaltensauffälligkeiten. Da eine Heilung oder Vermeidung der primären Demenzformen bisher nicht möglich ist, hat sich der Schwerpunkt der Behandlung unter diesem Modell darauf verlagert, durch medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen 25 Symptome der Krankheit positiv zu beeinflussen (Radzey, B. et al. 2001).

Rehabilitations- Auf der Grundlage des Rehabilitationsmodells wird versucht, durch Übung und gezielte Anremodell gung der Sinneswahrnehmung eine Verbesserung der kognitiven und funktionalen Leistungen zu erzielen. Dieser Ansatz basiert auf der Annahme, dass durch Trainingsmaßnahmen der Ab26 bauprozess bei der Demenz zumindest verlangsamt werden kann (Radzey, B. et al. 2001). Ökologische Modelle

Bei den ökologischen Modellen wird anders als beim medizinischen oder Rehabilitationsmodell das Erleben und Verhalten von Menschen mit Demenz im Kontext zu ihrer Umwelt in den Mittelpunkt gestellt. Umwelt umfasst dabei die physische, die sinnes- und die soziale Umwelt und sieht im Sinne systemtheoretischer Modelle eine permanente Wechselbeziehung zwischen der Person und ihrer Umwelt. Dabei wird davon ausgegangen, dass der Einfluss der Umweltfaktoren mit der Abnahme der Kompetenzen eines Menschen steigt. Geschlussfolgert wird daraus, dass durch eine günstige Umweltgestaltung (Milieu) positive Effekte auf das Verhalten und Erleben erzielt werden können. Dabei werden auf der einen Seite Stressoren beseitigt und auf der anderen Seite gezielt Stimulationen angeboten (Radzey, B. et al. 2001).

Psychosoziales Modell

Schließlich ist das psychosoziale Modell zu erwähnen, das im angloamerikanischen Raum der dominierende Ansatz bei der Konzeption von speziellen Versorgungsformen für Menschen mit Demenz ist und zunehmend auch im deutschsprachigen Raum Beachtung findet. Hier werden die soziale Beziehung und der soziale Umgang der Personen in den Mittelpunkt gestellt. Pro27 minenter Vertreter dieser Sichtweise war Tom Kitwood , der auf der Grundlage dieses Modells mit der Bradford Dementia Group den personenzentrierten Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen entwickelt hat (Kitwood, T. 2000). Es geht dabei sowohl um die von einer Demenz betroffenen Person als auch um die Mitarbeiter und Angehörigen (Radzey, B. et al. 2001).

Tabelle 1.:. Theoretische Modelle zur Versorgung und Betreuung

25 26 27

 

 

25 Radzey, B. (2001): Qualitätsbeurteilung der institutionellen Versorgung und Betreuung demenziell Erkrankter (Literatur-Expertise). Schriftenreihe des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Band 207.1., Stuttgart 26 s.o. 27 s.o.

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Eine entscheidende Notwendigkeit ist die Einbeziehung und die Zusammenarbeit mit Angehörigen in unsere Bemühungen im Umgang mit Menschen mit kognitiven und kommunikativen Störungen.

1.4  Leitgedanken zum Thema „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ Wer hat sich noch nicht die Frage gestellt, was steckt hinter dem Verhalten einer anderen Person? Wir glauben, uns selbst und andere gut zu kennen und werden täglich, sogar im privaten Bereich, mit verwirrenden Verhaltenswesen und psychischen Problemlagen konfrontiert. Erst bei näherer Betrachtung und unter Berücksichtigung vielfältiger Faktoren können wir eine erste Hypothese aufstellen, welche Ursachen zugrunde liegen könnten für auffälliges Verhalten und psychische Problemlagen. Und wie oft lagen wir schon falsch!

Gesunde Menschen reagieren mitunter unter Belastung und im Affekt mit ungewöhnlichen Verhaltensweisen und geraten in psychische Problemlagen. An Demenz erkrankte Menschen sind zusätzlich einer Situation ausgeliefert, dauerhaft in einer Welt zu leben, die man nicht mehr versteht, und den Platz im Dasein verloren zu haben. Ihre Reaktionen sind mehr durch diese Situation bedingt und durch das Krankheitsbild verstärkt, von unverfälschten Bedürfnissen und Gefühlen geleitet als von bewussten Denk- und Entscheidungsprozessen. Daraus können auffällige Verhaltensweisen, unter eingeschränkter kognitiver und kommunikativer Fähigkeit resultieren, um zu zeigen, dass sie evtl. notwendige Maßnahmen der Pflege und Angebote der Betreuung nicht wollen und/oder nicht verstehen. Foto 1.6: Sich erkennen

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Vielleicht macht es für den Betroffen sogar Sinn, derartige Verhaltensweisen zu zeigen, da eine verbale sinnvolle Kommunikation auf Grund der Demenz nicht mehr möglich ist. Zu den belastenden Verhaltensweisen und psychische Problemlagen gehören beispielsweise: ƒƒ erhöhter Bewegungsdrang, ƒƒ lautes Rufen, Schlagen, ƒƒ Wahn, Halluzinationen, ƒƒ Pflegeverweigerung, ƒƒ Nahrungsverweigerung, ƒƒ körperliche Abwehr, ƒƒ Nächtliche Unruhe, ƒƒ Ängste, ƒƒ Depressive Verstimmung. Diese und ähnliche Verhaltensweisen werden von in der Pflege und Begleitung Demenzkranker Tätigen oft als sehr belastend empfunden und als abwehrendes und herausforderndes Verhalten verstanden. Abwehrendes und herausforderndes Verhalten dieser Art wird zusammenfassend bei Menschen mit Demenz als neuropsychiatrisches Symptom bezeichnet. Etwa 90 % aller demenziell Erkrankten entwickeln in einem Zeitraum von fünf Jahren, wenn sie sich im moderaten Stadium befinden, neuropsychiatrische Symptome.28 Professionell Pflegende, Betreuende und Angehörige stehen diesem Verhalten mitunter hilflos gegenüber und es stellt für alle Beteiligten ein hohes Belastungspotenzial dar. Der Betroffene selbst leidet teilweise unter seinem Verhalten, wenn Foto 1.7: Herausforderndes Verhalten in einer Betreuungssituation 28 Höwler, E. (2014): Die Suche nach dem angenehmen Zustand, in Altenpflege Dossier 01 „Demenz“, Hannover, S. 9

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

die Ursache für das Verhalten nicht gefunden werden kann und dementsprechend der Umgang oder therapeutische und pflegerische Maßnahmen nicht verändert werden. Diese Menschen brauchen spezielle auf ihre Bedürfnisse abgestimmte Herangehensweisen und eine durch Empathie geprägte professionelle Pflege und Betreuung. Voraussetzung ist eine Abklärung weiterer medizinischer Gründe für ein auffälliges Verhalten. Schmerzen, Blutzuckerschwankungen, Hypertonie und vielfältige andere somatische Ursachen können ein derartiges Verhalten auslösen. Jedoch kann trotz professioneller Herangehensweise über verstehende Diagnostik, Empathie, den Einsatz verschiedenster Konzepte, dem optimierten Zusammenwirken im multiprofessionellen Team und dem Einbezug der Angehörigen, die Suche nach der Ursache und der richtige Umgang bei auffälligen Verhalten und psychischen Problemlagen misslingen. Jeder Tag mit einem Menschen, der an Demenz erkrankt, ist ein Abenteuer. Es bedarf Geduld, Mut, Austausch und Humor, den täglichen Anforderungen gerecht zu werden. Letztlich kann es der Zufall oder die Erprobung ungewöhnlicher Herangehensweisen sein, die die Lösung für eine außergewöhnliche Problemlage mitsichbringen. Mitunter kann ein auffälliges Verhalten für die Person selbst und andere ein hohes zusätzliches Belastungspotenzial, einen erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf und mitunter in Form von „abwehrenden und herausforderndem Verhalten“ eine Gefährdung darstellen. Foto 1.8: Gefährliche Situationen

Bis Ende 2016 hatten daher Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf in ambulanten, teilstationären und stationären Pflegeeinrichtungen Anspruch auf zusätzliche Leistungen aus der Pflegeversicherung (§87b/§ 45 SGB XI). Anspruchsberechtigt waren pflegebedürftige Personen mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung, die über das allgemeine Versorgungsangebot hinausgehende zusätzliche Betreuung und Aktivierung benötigten.

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Die Feststellung (Begutachtung) einer Person mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA) erfolgte über den medizinischen Dienst der Krankenkassen mittels eines speziellen PEA-Assessments. Diese Regelung entfällt ab 2017 mit Wirkung des Pflegestärkungsgesetzes II und dem damit verbundenen neuen Begutachtungsverfahren. Der besondere Hilfebedarf, der sich aus kognitiven und kommunikativen Einschränkungen ergibt, wird über die Module 2 und 3 sowie 6 des neuen Begutachtungsinstruments erfasst und bewertet.

Aufgrund der großen Bedeutung des Themas „Umgang mit abwehrendem und herausforderndem Verhalten von Menschen mit Demenz“ hat bereits 2003 das Bundesministerium für Gesundheit ein Forschungsvorhaben mit folgendem Titel ausgeschrieben: „Entwicklung standardisierter Rahmenempfehlungen zur Weiterentwicklung und Sicherung einer qualifizierten Pflege für demenziell Erkrankte“. Weiter heißt es in der Ausschreibung, dass eine „besondere Herausforderung für das Pflegepersonal hierbei die sogenannten Verhaltensauffälligkeiten“ sind, die die „angemessene Versorgung und Betreuung der Betroffenen“ erschweren und sich „ungünstig auf die Lebensqualität der demenziell erkrankten Personen“ auswirken. Erarbeitet und im August 2006 vorgelegt wurden wissenschaftlich begründete Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe, die gleichwohl auch im ambulanten Bereich bedeutsam sind.29 Einer der wohl eindrucksvollsten Filme der letzten Jahre die das Thema Demenz in allen seinen Facetten und Tiefen beschreibt ist „Honig im Kopf“ mit der herausragenden Darstellung von Amandus Rosenbusch durch Dieter Hallervorden. Dieser Film zeigt auf beeindruckende Weise die Geschichte des an Demenz erkrankten Amandus Rosenbusch und seiner Familie mit allen Höhen und Tiefen, die diese Krankheit für den Betroffenen sowie für seine Familie bereithält. Würde man Amandus heute mit dem neuen Begutachtungsinstrument einschätzen, würde er in den Themenmodulen 2 und 3 die Punktzahl 15 erreichen und im Themenmodul 6 ebenfalls 15 Punkte. Der Film eignet sich hervorragend als Schulungsmaterial, um den Themenbereich Demenz zu beleuchten.

29 s. o., S. 5 f.

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

1.5  Definition „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ im Rahmen von Pflege und Betreuung Auffällige Verhaltensweisen und psychische Problemlagen im Rahmen von Pflege und Betreuung von Betroffenen werden häufig mit abwehrendem und herausforderndem Verhalten in Verbindung gebracht. Jedoch umfasst diese Begrifflichkeit bei weitem mehr als üblicherweise verstandene Abwehr oder herausforderndes Verhalten. Dazu gehören auch Ängste, Wahnvorstellungen und nächtliche Unruhe, die nicht in ein abwehrendes Verhalten münden müssen, jedoch für die Betroffenen einen enormen Leidensdruck darstellen und bei Pflegenden und Betreuenden einen hohen Unterstützungsbedarf verursachen können. In den Begutachtungsrichtlinien des MDK werden „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ als Folge von Gesundheitsproblemen, die immer wieder auftreten und personelle Unterstützung erforderlich machen, verstanden.30

Es geht hier um Unterstützung des pflegebedürftigen Menschen: ƒƒ Bei der Bewältigung von belastenden Emotionen (wie z. B. Panikattacken), ƒƒ beim Abbau psychischer Spannungen, ƒƒ bei der Impulssteuerung, ƒƒ bei der Förderung positiver Emotionen durch Ansprache oder körperliche Berührung, ƒƒ bei der Vermeidung von Gefährdungen im Lebensalltag, ƒƒ bei Tendenz zu selbstschädigendem Verhalten. Im Modul 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ der Begutachtungsrichtlinien wird dabei die Häufigkeit von Ereignissen bezogen auf notwendigen personellen Unterstützungsbedarf erhoben. 30 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) (Hrsg.) (2017): Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi), Essen, S. 49 – im Folgenden „Begutachtungsrichtlinien“ genannt

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Folgende Erhebungskriterien zu „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ werden benannt31: ƒƒ Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, ƒƒ nächtliche Unruhe, ƒƒ selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, ƒƒ Beschädigung von Gegenständen, ƒƒ physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, ƒƒ verbale Aggression, ƒƒ andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, ƒƒ Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, ƒƒ Wahnvorstellungen, ƒƒ Ängste, ƒƒ Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, ƒƒ sozial inadäquate Verhaltensweisen, ƒƒ sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

Hinweis: Die Erläuterung der Kriterien des Moduls 3 sind in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (2016) nicht abschließend definiert, sondern beispielhaft veranschaulicht. Sie werden im Kapitel 2 „Kommunikation, Kognition, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes“ ausführlich dargestellt.

Auffällige Verhaltensweisen und psychische Problemlagen können durch vielfältige krankheitsbedingte Gründe und bio-psycho-soziale Verflechtungen verursacht werden. Sie reichen von neurologischen, psychiatrischen Veränderungen, somatischen Erkrankungen bis hin zur mangelnden sozialen Teilhabe. Jedes Verhalten hat dabei seine Gründe, die mitunter schwer zu entziffern sind. 31 Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches Herausgeber: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) 2016 Seite 35

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Foto 1.15 und 1.16: Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen und Gegenständen

In der Grundsatzstellungnahme Pflege Demenz des MDS wird dazu formuliert: „Aufgrund der Individualität der Lebensäußerungen und Verhaltensweisen ist die aus der Literatur zu ziehende Schlussfolgerung naheliegend, dass Ursachen bzw. Auslöser niemals eindeutig ein bestimmtes Verhalten hervorrufen.“32 Daher können die folgenden Grundsätze gelten ƒƒ Jedes Verhalten hat seine Gründe. ƒƒ Verschiedene Verhaltensweisen haben nicht unbedingt unterschiedliche Gründe. ƒƒ Gleichzeitig führen gleiche Ursachen nicht immer zu gleichen Verhaltensweisen. ƒƒ Pflegerische Maßnahmen müssen sich mit den Gründen befassen und nicht unbedingt spezifisch für bestimmte Verhaltensweisen sein. (mit Modifikationen übernommen aus Jonas, I. 2006)

32 s.o., S. 76

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1.6  Medizinische Aspekte und Störungen von „Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen“ in der Pflege und Betreuung Die Vielfältigkeit der innenwohnenden Problematik der medizinischen Aspekte von Beeinträchtigungen der „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ in der Pflege und Betreuung lassen sich im zur Verfügung stehenden Umfang nicht ausreichend abbilden, daher werden ausgewählte Schwerpunkte aufgegriffen und dargestellt. Im Allgemeinen werden in Abhängigkeit der Ursachen folgende häufig auftretende Demenzformen unterschieden: ƒƒ Demenz vom Alzheimer-Typ/häufigste Demenzform, ƒƒ Multiinfarkt-Demenz/Vaskuläre Demenz, ƒƒ Parkinson-Demenz, ƒƒ Demenz vom Lewy-Körper-Typ, ƒƒ Frontotemporale Demenz/Demenz bei Pick-Krankheit.

Demenzielle Begleiterscheinungen und damit verbundene auffälligen Verhaltensweisen und psychische Problemlage können auch bei anderen Grundkrankheiten auftreten. Viele der beschriebenen „Verhaltensweisen und psychische Problemlage“ bedingen sich durch ein vielfältiges Gefüge und Wechselwirkung unter Beachtung einer möglichen zusätzlichen auftretenden Multimorbidität. Auffällige Verhaltensweisen, psychische Problemlagen sowie herausforderndem Verhalten können weitere verschiedene Ursachen zugrunde liegen. Nach Marx (2007) 33werden dabei unterscheiden: ƒƒ Körperliche Faktoren: Zum Beispiel chronische Schmerzen, Schlafstörungen, Hunger, Durst, Harndrang, Unterzuckerung, Medikamente, paradoxe Reaktionen auf Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Einwirkung von Kaffee oder Alkohol, Entzugssymptome, Infektionen mit und ohne Fieber.

33 Marx, T. (2007): Aggression bei Demenzkranken. Unveröffentlichtes Manuskript einer Fortbildungsveranstaltung

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

ƒƒ Psychosoziale Faktoren: Zum Beispiel andauernde Unzufriedenheit oder Verbitterung, Langeweile bei Unterstimulation (fehlende Anregung) im Alltag, Reizüberflutung, Gefühl der Entmündigung, ausbleibende Wertschätzung, Überforderung, Anspannung, Gereiztheit von Bezugspersonen, häufiger Wechsel von Bezugspersonen. ƒƒ Neurologisch-psychiatrische Faktoren: Zum Beispiel spezifische Persönlichkeitsstile (antisozial, emotional-instabil, histrionisch (ich-bezogen theatralisch), narzisstisch (Selbstbewunderung, selbstüberhöhend). ƒƒ Milieufaktoren: zum Beispiel Lärm, räumliche Enge, Lichtmangel, Unruhe, Ortswechsel. Die DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) empfiehlt in ihrer S3-Leitlinie Demenz34 im Umgang mit an Demenz erkrankten Menschen ein strukturiertes Vorgehen in drei Stufen: 35 1. Optimale Versorgung und qualitativ hochwertige Pflege sicherstellen 2. Nichtmedikamentöse Therapieformen 3. Medikamentöse Therapien

Therapie Eine Kausaltherapie der Alzheimer oder vaskulären Demenz existiert nicht. Ziele sollten deshalb eine Verzögerung der Progression und die Verbesserung der Versorgungssituation von Patienten und Angehörigen sein.

34 Die DEGAM Leitlinie ist aktuell nicht gültig und wird überarbeitet – die Autoren empfehlen trotzdem das multimodale Verfahren anzuwenden, das es sich in der Praxis in der Vergangenheit bewährt hat 35 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (2008): DEGAM S3-Leitlinie Nr. 12 Demenz, (Langversion), Berlin, S. 51

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Multimodales Behandlungskonzept auf drei Ebenen/Stufen ƒƒ Positive Effekte, wenn Umfeld und Pflege den Bedürfnissen und Gefühlen der DePflege und menzkranken entsprechen Gestaltung des Umfeldes ƒƒ Pflegende Angehörige über Hilfsangebote informieren, z. B. Angehörigengruppen, Kurzzeitpflege, Beratungsstellen usw. Nichtmedikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie

ƒƒ Unterstützung von Betreuungspersonen verbessert die Situation der Patienten ƒƒ Einsatz nichtmedikamentöser Maßnahmen bei Demenzkranken versuchen, um die bestehenden Fähigkeiten zu erhalten. Dabei hat das Training von alltäglichen Fertigkeiten einen vorteilhaften Einfluss auf den Krankheitsverlauf ƒƒ Die Studienlage reicht nicht aus, um ein oder mehrere Verfahren zu favorisieren, sodass das lokale Angebot entscheidend ist ƒƒ Bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer Demenz ist der Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) zu erwägen ƒƒ Alle Antidementiva weisen nur eine begrenzte bzw. nicht überzeugend nachgewiesene Wirksamkeit auf ƒƒ Die Wirkung sollte alle 3 – 6 Monate unter Zuhilfenahme von Testverfahren inklusive der Befragung von Patient und Betreuern evaluiert und bei rascher Progredienz überdacht werden ƒƒ Im schweren Stadium ist das Medikament abzusetzen ƒƒ Bei der mittelschweren bis schweren Alzheimer Demenz kann der Einsatz von Memantine als individueller Behandlungsversuch erwogen werden ƒƒ Andere Antidementiva (Ginkgo, Piracetam, Nimodipin etc.) können nach heutiger Studienlage nicht empfohlen werden ƒƒ Therapie vaskulärer Risikofaktoren (z. B. Hypertonie)

Tabelle 1.4: Multimodales Behandlungskonzept

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) gibt in ihrer S3-Leitlinie „Demenzen“37 für jede einzelne Form der demenziellen Erkrankung Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung. Die untenstehende Tabelle enthält eine kurze Darstellung der wichtigsten Medikamente:

36 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (2008): DEGAM S3-Leitlinie Nr. 12 Demenz, (Kurzversion), Berlin, S. 2 37 Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.) (2016): „Demenzen“, S3-Leitlinie 1. Revisionsfassung; S. 49 ff. – insbesondere S. 99

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Kapitel 1: Pflegethema Kognition/Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

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Medikamentöse Behandlung Risperidon Dient der Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten, hat eine günstige Wirkung auf psychotische Symptome (Wahn, Halluzinationen) und kann bei Notwendigkeit für die antipsychotische Behandlung eingesetzt werden Aripiprazol Kann aufgrund seiner Wirksamkeit bei Agitiertheit und Aggression als sogenannte off-labeluse-Alternative (zulassungsüberschreitende Anwendung) empfohlen werden. Bei seiner Anwendung besteht die entsprechende Verpflichtung zu besonders sorgfältiger Indikationsstellung und Dokumentation Citalopram Ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und wird in der Behandlung von Depressionen als Antidepressivum auch bei Demenzkranken erfolgreich eingesetzt. Es wirkt stimmungsaufhellend und aktivierend, sollte jedoch niedrig dosiert eingesetzt werden. Die Notwendigkeit der weiterführenden Medikation ist nach drei Monaten zu überprüfen Trazodon Ist ebenfalls ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Es hat die Eigenschaften eines Sedativums (Beruhigungsmittel) und eines Antidepressivums Mirtazapin Ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der noradrenergenen und spezifisch serotonergenen Antidepressiva (NaSSA) und wird zu den tetrazyklischen Antidepressiva gezählt Mirtazapin und Sind Antidepressiva mit geringer anticholinerger Komponente. Sie können in niedriger DosieTrazodon rung bei Schlafstörungen eingesetzt werden Pipamperon Sind kurz wirksame niedrigpotente Neuroleptika, die bei Schlafstörungen eingesetzt werden und Melperon können. Auch hier ist nach drei Monaten ein Auslassversuch zu unternehmen. Tabelle 1.5: Medikamentöse Behandlung

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Alle Medikamente unterliegen einer strengen Indikationsstellung, Überwachung von Nebenwirkungen und Dokumentationspflicht. Sedierenden Medikamente, wie zum Beispiel Beruhigungs- und Schlafmittel, verursachen eine erhöhte Sturzgefahr mit möglichen schweren Verletzungsfolgen. Für alle eingesetzten Medikamente gilt: Einsatz so kurz wie möglich, nur solange wie notwendig und längstens nach drei Monaten einen Auslassversuch unternehmen.

38 Ahmann, M. et al (2016): Die Pflege von Menschen mit herausforderndem Verhalten - Beobachten, verstehen und professionell handeln, Landsberg am Lech, S. 23

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Durch die Beachtung der Priscus-Liste39 kann der Einsatz kritischer Arzneimittel vermieden werden. Das Verbundprojekt „priscus“ (lateinisch: „alt, altehrwürdig“) sucht Antworten auf die Frage, wie wir in Würde altern können. In sieben Teilprojekten entwickeln Forscher (gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Rahmen des Programmes „Gesundheit im Alter“) in fachübergreifender Zusammenarbeit neue Therapieansätze.

39 Die offizielle Seite des Projektverbundes Priscus findet man unter http://www.priscus.net/- Den Download der Priscus-Liste unter: www.priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf – Die Verbraucherversion kann unter folgendem Link downgeloaded werden: https://www.bmbf.de/pub/Medikamente_ im_Alter.pdf

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes 2.1  Pflegestärkungsgesetz II und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Mit dem Pflegestärkungsgesetzt II und der damit verbundenen Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes seit dem 1.1.2017 werden die Beeinträchtigungen und die vorhandenen Fähigkeiten von pflegebedürftigen Personen fachlich gesichert erfasst und die individuelle Pflegesituation in fünf Pflegegraden abgebildet. Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung der steigenden Anzahl der pflegebedürftigen Personen von aktuell 2,9 Millionen auf über 3,6 Million im Jahr 2030 stehen wir als Gesellschaft vor erheblichen Herausforderungen für unser gesamtes Gesundheits- und Sozialsystem.1 Prognostisch wird davon ausgegangen, dass sich die Anzahl an Demenz erkrankten Personen von ca. 1,6 Millionen bis 2050 verdoppeln wird. Somit erhalten die Themenmodule 2 und 3 einen besonderen Stellenwert, da mit ihnen die Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person im Bereich der Kognition und Kommunikation in ihrer Ausprägung und besondere Verhaltensweisen und psychische Problemlagen erfasst und beurteilt werden. Die spürbaren Leistungsverbesserungen durch das erste Pflegestärkungsgesetz 2015, insbesondere für demenziell erkrankte pflegebedürftige Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe sowie ihre Angehörigen, wurden durch die Regelungen im zweiten Pflegestärkungsgesetz noch einmal deutlich erhöht und erweitert. Nicht nur die erweiterte finanzielle Unterstützung und Beratungsangebote, die durch das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) deutlich verbessert und anhoben wurden, sondern insbesondere die Unterstützung durch gut ausgebildete Ärzte, Pflegeund Betreuungspersonal werden zukünftig für die Pflegebedürftigen und ihre Ange1 Quelle Statistische Bundesamt – Link zur Grafik: http://www.demografie-portal.de

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

Pflegebedürftige nach Altersgruppen, 1999-2060* Anzahl pflegebedürftiger Personen (auf 1.000 gerundet)

4.816.000 4.509.000

90 Jahre und mehr 80 bis unter 90 Jahre 65 bis unter 80 Jahre unter 65 Jahre

1.850.000

1.160.000 3.621.000 923.000 2.048.000

2.860.000 475.000 2.016.000

1.728.000 1.346.000

1.123.000

299.000 715.000 773.000

886.000

881.000

852.000

405.000

488.000

465.000

420.000

387.000

1999

2015

2030

2045

2060

596.000

* Annahmen ab 2030: konstante alters- und geschlechtsspezifische Pflegequoten des Jahres 2015; Bevölkerungsentwicklung gemäß Variante 2 der 13. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung Datenquelle: Statistisches Bundesamt; Berechnungen: BiB © BiB 2017 / demografie-portal.de

Grafik 2.1: Pflegebedürftige Personen nach Altersgruppe

hörigen besonders wichtig sein. Spezielle auf die Bedürfnisse zugeschnittene Pflege- und Betreuungsangebote und Konzepte für diesen Personenkreis müssen geschaffen bzw. ausgebaut werden. Dabei spielt der Faktor der menschlichen Zuwendung, Zeit und Unterstützung durch qualifizierte Pflegekräfte eine wesentliche Rolle. Die beiden Themenmodule 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten und das Themenmodul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen greifen dabei insbesondere die Einschränkungen von Fähigkeiten und/oder Folgen von Gesundheitsproblemen von pflegebedürftigen Personen auf, die mitunter hochaufwendige personelle Unterstützung erforderlich machen. Die professionelle Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz mit besonderen Verhaltensweisen stellt sich als eine der schwierigsten Aufgaben im täglichen Pflegealltag dar. Mit dem Pflegestärkungsgesetz II soll dabei eine solide Basis entstehen, um den zukünftig steigenden Anforderungen der stetig wachsenden Anzahl an pflegebedürftigen Personen mit kognitiven Einschränkungen entgegenzutreten. Es liegt in unserer

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aller Verantwortung das pflegefachliche Wissen in diesem Bereich auszubauen und anzuwenden, ohne dabei den bürokratischen Aufwand, insbesondere in der Dokumentation, gleichzeitig erneut zu erhöhen.

2.2 Themenmodul 2 „Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten“

1 Erkennen von Personen aus der näheren Umgebung

11 Beteiligung an einem Gespräch

10 Verstehen von Aufforderungen

9 Mitteilung elementarer Bedürfnisse

Themenmodul 2

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

8 Erkennen von Risiken und Gefahren 7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen

2 Örtliche Orientierung

3 Zeitliche Orientierung

4 Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen

5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen 6 Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben

Grafik 2.2: Grafische Darstellung des Themenmoduls 2 – Kognition und Kommunikation

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

2.2.1  Einschätzung der Fähigkeiten Die Einschätzung bezieht sich bei den Merkmalen 2.1 bis 2.8 ausschließlich auf die kognitiven Funktionen und Aktivitäten. In diesem Themenmodul werden lediglich Aspekte wie Erkennen, Entscheiden oder Steuern etc. und nicht die motorische Umsetzung beurteilt. Bei den Kriterien zur Kommunikation 2.9 bis 2.11 werden auch die Auswirkungen von Hör-, Sprech- oder Sprachstörungen mit berücksichtigt. Für diesen Bereich gilt eine ähnliche Graduierung wie im Falle der Selbständigkeit (vierstufige Skala). Der Unterschied liegt darin, dass hier keine Aktivität, sondern eine geistige Funktion beurteilt wird. Für die Bewertung ist unerheblich, ob ein zuvor selbständiger Erwachsener eine Fähigkeit verloren hat oder nie ausgebildet hat.2 Die Bewertungsskala umfasst folgende Ausprägungen: Beurteilung der Fähigkeiten im Themenmodul 2 Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt

Die Fähigkeit ist (nahezu) vollständig vorhanden.

0 Punkte Fähigkeit größtenteils vorhanden 1 Punkt

Die Fähigkeit ist überwiegend (die meiste Zeit über, in den meisten Situationen), aber nicht durchgängig vorhanden. Die Person hat Schwierigkeiten, höhere oder komplexere Anforderungen zu bewältigen.

Fähigkeit in geringem Maße Die Fähigkeit ist stark beeinträchtigt, aber erkennbar vorhanden. Die Person hat häufig oder in vielen Situationen Schwierigkeiten. Sie kann nur geringe Anfordevorhanden rungen bewältigen. Es sind Ressourcen vorhanden. 2 Punkte Fähigkeit nicht vorhanden

Die Fähigkeit ist nicht oder nur in sehr geringem Maße (sehr selten) vorhanden.

3 Punkte Tabelle 2.1: Beurteilung der Fähigkeiten

2  Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) (Hrsg.) (2017): Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi), Essen

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2.2.2  Thematische Erläuterung des Themenmoduls 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten im Kontext zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes Zu den Ursachen von Störungen im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten können vielfältige Krankheitsbilder und Behinderungen gehören. Neben einer Vielzahl von neurologischen Krankheiten, wie Schlagfall, Multiple Sklerose, Morbus Parkinson oder psychiatrischen Krankheiten, wie Schizophrenie und Depressionen, gehört die Demenz mit ihren vielfältigen Formen und Ursachen zu den am häufigsten, vorwiegend im Alter auftretenden degenerativen psychiatrischen Erkrankungen. Die Autoren des Projektberichtes zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, A. Horn, K. Wingenfeld, B. Gansweid und A. Büscher (2008), beschreiben unter dem Kapitel „Hinweise zur Nutzung von Begutachtungsergebnissen bei der Pflegeplanung“ Merkmale zu den einzelnen Themenmodulen.3 Die thematische Erläuterung zu den einzelnen Themenmodulen geben wertvolle Hinweise zur Einschätzung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten der betroffenen Personen und können so in den Pflege- und Versorgungsprozess integriert werden.

Themenmodul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 1. Erkennen von Personen aus der näheren Umgebung Mit „Personen aus dem näheren Umfeld“ sind Menschen gemeint, zu denen im Alltag regelmäßig ein direkter Kontakt besteht. Dazu gehören Familienmitglieder, Nachbarn, ggf. aber auch die Pflegekräfte eines ambulanten Dienstes oder einer stationären Pflegeeinrichtung. 

3 Wingenfeld et al (2001): Abschlussbericht zur „Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe, Berlin

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

2. Örtliche Orientierung Die Fähigkeit, sich in der räumlichen Umgebung zurechtzufinden, andere Orte gezielt aufzusuchen und zu wissen, wo man sich befindet.

3. Zeitliche Orientierung Die Fähigkeit, zeitliche Strukturen zu erkennen. Dazu gehören Uhrzeit, Tagesabschnitte, Jahreszeiten und die zeitliche Abfolge des eigenen Lebens.



4. Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Die Fähigkeit, Ereignisse oder Beobachtungen zu erinnern. Von Belang sind dabei sowohl kurz zurückliegende Ereignisse oder Beobachtungen (gleicher Tag) als auch solche aus ferner Vergangenheit (bei älteren Menschen).



5. Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Die Fähigkeit, mehrschrittige Alltagshandlungen in der richtigen Reihenfolge auszuführen. Gemeint sind Handlungen, die täglich oder nahezu täglich im Lebensalltag vorkommen und die eine Abfolge von Teilhandlungen umfassen.



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6. Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben In diesem Zusammenhang sollen nur alltägliche Entscheidungen einbezogen werden. Dazu gehört beispielsweise die dem Wetter angepasste Auswahl von Kleidung, die Entscheidung über die Durchführung von Aktivitäten, wie Einkaufen, Familienangehörige oder Freunde anrufen, einer Freizeitbeschäftigung nachzugehen und Ähnliches.

7. Verstehen von Sachverhalten und Informationen Damit ist die Fähigkeit angesprochen, Situationen, Ereignisse oder schriftliche/mündliche Information aufzunehmen und richtig zu deuten.



8. Erkennen von Risiken und Gefahren Risiken und Gefahren in der häuslichen wie auch in der außerhäuslichen Umgebung, dazu gehören beispielsweise Strom- und Feuerquellen, Barrieren und Hindernisse auf dem Fußboden bzw. auf Gehwegen, eine problematische Beschaffenheit des Bodens, z. B. erhöhtes Sturzrisiko durch Glätte oder Gefahrenzonen in der außerhäuslichen Umgebung, verkehrsreiche Straßen, Baustellen etc.

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9. Mitteilung elementarer Bedürfnisse Hierzu gehört die Fähigkeit, Hunger, Durst, Schmerz, Frieren, Erschöpfung etc. äußern zu können, bei Sprachstörungen ggf. durch Laute, Mimik und/oder Gestik bzw. unter Nutzung von Hilfsmitteln auf Bedürfnisse aufmerksam zu machen, Zustimmung oder Ablehnung auszudrücken.

10. Verstehen von Aufforderungen Hierzu gehört die Fähigkeit, Aufforderungen und Bitten zu alltäglichen Grundbedürfnissen, wie z. B. Essen, Trinken, Kleiden, Beschäftigen, erkennbar zu verstehen. Neben kognitiven Beeinträchtigungen sind hier auch Hörstörungen zu berücksichtigen.

11. Beteiligung an einem Gespräch Hierzu gehört die Fähigkeit, in einem Gespräch Gesprächsinhalte aufzunehmen und sinngerecht zu antworten und zur Weiterführung des Gespräches Inhalte einzubringen. Auch hierbei sind die Auswirkungen von Hör- und Sprachstörungen zu berücksichtigen.

2.2.3  Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Auf Grundlage des §§ 17, 18 Abs. 5a und 6a, 53a SGB XI wurde eine Richtlinie zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI Sozialgesetzbuch erarbeitet und dem GKV Spitzenverbandes und der Selbstverwaltung vorgelegt und durch das Bundesministerium für Gesundheit im Juli 2016 freigegeben. Die Begutachtungsrichtlinie dient der Zielsetzung, bundesweit eine Begutachtung nach einheitlichen Kriterien zu

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gewährleisten und eine hohe Qualität der für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit maßgebenden Gutachten der Medizinischen Dienste sicherzustellen. Nach dem Gesetz sind regionale Abweichungen nicht zulässig. Die Regelungen der Begutachtungsrichtlinie werden in der Zukunft unter Berücksichtigung von Erkenntnissen, insbesondere der Pflegewissenschaft, der Medizin und der Rechtsprechung weiterentwickelt.

Die zentrale Aufgabe des Medizinischen Dienstes im Rahmen des SGB XI ist die Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Themenmodul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Formulargutachten 0 Punkte

4.2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld 4.2.2 Örtliche Orientierung 4.2.3 Zeitliche Orientierung 4.2.4 Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen 4.2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen 4.2.6 Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben 4.2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen 4.2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren 4.2.9 Mitteilen von elementaren Bedürfnissen 4.2.10 Verstehen von Aufforderungen 4.2.11 Beteiligung an einem Gespräch Erläuterungen

Summe der Einzelpunkte:

1 Punkte

2 Punkte

3 Punkte

nicht vorhanden/ größtenteils in geringem vorhanden vorhanden Maße unbeeinvorhanden trächtigt 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0

1

2

3

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

Gewichtete Punkte:

Tabelle 2.3: Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit – Themenmodul 2

In der Begutachtungsrichtlinie sind zu jedem der elf Kriterien Bereiche der Kognition und Kommunikation die vier Ausprägungen von Fähigkeiten einzeln beschrieben.

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

Modul 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeit ERLÄUTERUNG ZUM FORMULARGUTACHTEN BEREICH 4 – MODUL 2 Formulargutachten 4.2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Fähigkeit, Personen aus dem näheren Umfeld wiederzuerkennen, d. h. Menschen, zu denen im Alltag regelmäßig ein direkter Kontakt besteht. Dazu gehören z. B. Familienmitglieder, Nachbarn aber auch Pflegekräfte eines ambulanten Dienstes oder einer stationären Pflegeeinrichtung. Fähigkeit vorhanden Die Person erkennt andere Personen aus ihrem näheren Umfeld unmittelbar. Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Person erkennt bekannte Personen beispielsweise erst nach einer längeren Zeit des Kontaktes in einem Gespräch oder sie hat Schwierigkeiten, wenn auch nicht täglich, aber doch in regelmäßigen Abständen, vertraute Personen zu erkennen. Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Die aus dem näheren Umfeld stammenden Personen werden nur selten erkannt oder die Fähigkeit hängt ggf. von der Tagesform ab, d. h. die Fähigkeit unterliegt im Zeitverlauf erheblichen Schwankungen. Fähigkeit nicht vorhanden Auch Familienmitglieder werden nicht oder nur ausnahmsweise erkannt.

Formulargutachten 4.2.2 Örtliche Orientierung Fähigkeit, sich in der räumlichen Umgebung zurechtzufinden, andere Orte gezielt anzusteuern und zu wissen, wo man sich befindet. Fähigkeit vorhanden Die Person weiß in welcher Stadt, auf welchem Stockwerk und ggf. in welcher Einrichtung sie sich befindet. Sie kennt sich in den regelmäßig genutzten Räumlichkeiten aus. Ein Verirren in den Räumlichkeiten der eigenen Wohnung oder unmittelbar im Wohnbereich einer Einrichtung kommt nicht vor und die Person findet sich auch in der näheren außerhäuslichen Umgebung zurecht. Sie weiß beispielsweise, wie sie zu benachbarten Geschäften, zu einer Bushaltestelle oder zu einer anderen nahe gelegenen Örtlichkeit gelangt. Fähigkeit größtenteils vorhanden Es bestehen Schwierigkeiten, sich in der außerhäuslichen Umgebung zu orientieren, beispielsweise nach Verlassen des Hauses wieder den Weg zurück zu finden. In den eigenen Wohnräumen existieren solche Schwierigkeiten hingegen nicht. Fähigkeit im geringen Maße vorhanden Die Person hat auch in einer gewohnten Wohnumgebung Schwierigkeiten sich zurechtzufinden. Regelmäßig genutzte Räumlichkeiten und Wege in der Wohnumgebung werden nicht immer erkannt. Fähigkeit nicht vorhanden Selbst in der eigenen Wohnumgebung ist die Person regelmäßig auf Unterstützung angewiesen, um sich zurechtzufinden.

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Formulargutachten 4.2.3 Zeitliche Orientierung Dazu gehören Uhrzeit, Tagesabschnitte (Vormittag, Nachmittag, Abend etc.), Jahreszeiten und die zeitliche Abfolge des eigenen Lebens. Aufschluss über die Fähigkeit zur zeitlichen Orientierung geben Antworten auf die Frage nach der Jahreszeit, dem Jahr, dem Wochentag, dem Monat oder der Tageszeit. Fähigkeit vorhanden Die zeitliche Orientierung ist ohne nennenswerte Beeinträchtigungen vorhanden. Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Person ist die meiste Zeit über zeitlich orientiert, aber nicht durchgängig. Sie hat z. B. Schwierigkeiten, ohne äußere Orientierungshilfen (Uhr, Dunkelheit etc.) den Tagesabschnitt zu bestimmen. Fähigkeit im geringen Maße vorhanden Die zeitliche Orientierung ist die meiste Zeit nur in Ansätzen vorhanden. Die Person ist auch unter Nutzung äußerer Orientierungshilfen zumeist nicht in der Lage, Tageszeiten zu erkennen, zu denen regelmäßig bestimmte Ereignisse stattfinden (z. B. Mittagessen). Fähigkeit nicht vorhanden Das Verständnis für zeitliche Strukturen und Abläufe ist kaum oder nicht vorhanden.

Formulargutachten 4.2.4 Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Fähigkeit, sich an kurz und auch länger zurückliegende Ereignisse oder Beobachtungen zu erinnern. Dazu gehört, dass die Person z. B. weiß, was sie zum Frühstück gegessen hat oder mit welchen Tätigkeiten sie den Vormittag verbracht hat. Im Hinblick auf das Langzeitgedächtnis geht es bei Erwachsenen z. B. um die Kenntnis des Geburtsjahres, des Geburtsorts oder wichtiger Bestandteile des Lebensverlaufs wie Eheschließung und Berufstätigkeit. Fähigkeit vorhanden Die Person kann über kurz zurückliegende Ereignisse Auskunft geben oder durch Handlungen und Gesten signalisieren, dass sie sich erinnert. Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Person hat Schwierigkeiten, sich an manche kurz zurückliegenden Ereignisse zu erinnern oder muss hierzu länger nachdenken, sie hat aber keine nennenswerten Probleme, sich an Ereignisse aus der eigenen Lebensgeschichte zu erinnern. Fähigkeit im geringen Maße vorhanden Die Person vergisst kurz zurückliegende Ereignisse häufig. Nicht alle, aber wichtige Ereignisse aus der eigenen Lebensgeschichte sind (noch) präsent. Fähigkeit nicht vorhanden Die Person ist nicht (oder nur selten) in der Lage, sich an Ereignisse, Dinge oder Personen aus der eigenen Lebensgeschichte zu erinnern.

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

Formulargutachten 4.2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Fähigkeit, zielgerichtete Handlungen des Lebensalltags, die eine Abfolge von Teilschritten umfassen, zu steuern. Die Betonung liegt in diesem Fall auf dem Begriff Alltagshandlungen. Gemeint sind zielgerichtete Handlungen, die diese Person täglich oder nahezu täglich im Lebensalltag durchführt oder durchgeführt hat, wie z. B. das komplette Ankleiden. Fähigkeit vorhanden Die Person ist in der Lage, die erforderlichen Handlungsschritte selbständig in der richtigen Reihenfolge auszuführen oder zu steuern, so dass das angestrebte Ergebnis der Handlung erreicht wird. Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Person verliert manchmal den Faden und vergisst, welcher Handlungsschritt der nächste ist. Erhält sie dabei eine Erinnerungshilfe, kann sie die Handlung aber selbständig fortsetzen. Fähigkeit im geringen Maße vorhanden Die Person hat erhebliche Schwierigkeiten. Sie verwechselt regelmäßig die Reihenfolge der einzelnen Handlungsschritte oder vergisst einzelne, notwendige Handlungsschritte. Fähigkeit nicht vorhanden Mehrschrittige Alltagshandlungen werden erst gar nicht begonnen oder nach den ersten Versuchen aufgegeben. Formulargutachten 4.2.6 Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Fähigkeit, folgerichtige und geeignete Entscheidungen im Alltagsleben zu treffen Dazu gehört z. B. die dem Wetter angepasste Auswahl von Kleidung, die Entscheidung über die Durchführung von Aktivitäten wie Einkaufen, Familienangehörige oder Freunde anrufen, einer Freizeitbeschäftigung nachzugehen. Zu klären ist hier die Frage, ob die Entscheidungen folgerichtig sind, d. h. geeignet sind, das angestrebte Ziel zu erreichen oder ein gewisses Maß an Sicherheit und Wohlbefinden oder Bedürfnisbefriedigung zu gewährleisten, z. B. warme Kleidung. Fähigkeit vorhanden Die Person kann auch in unbekannten Situationen folgerichtige Entscheidungen treffen, beispielsweise beim Umgang mit unbekannten Personen, die an der Haustür klingeln. Fähigkeit größtenteils vorhanden Im Rahmen der Alltagsroutinen oder zuvor besprochenen Situationen können Entscheidungen getroffen werden, die Person hat aber Schwierigkeiten in unbekannten Situationen. Fähigkeit im geringen Maße vorhanden Die Person trifft zwar Entscheidungen, diese Entscheidungen sind jedoch in der Regel nicht geeignet, ein bestimmtes Ziel zu erreichen. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn die Person mit nur leichter Bekleidung bei winterlichen Temperaturen im Freien spazieren gehen will. Weiterhin liegt eine schwere Beeinträchtigung vor, wenn die Person nur mit Unterstützung in Form von Anleitung, Aufforderung, Aufzeigen von Handlungsalternativen in der Lage ist, Entscheidungen zu treffen. Fähigkeit nicht vorhanden Die Person kann Entscheidungen auch mit Unterstützung nicht mehr oder nur selten treffen. Sie zeigt keine deutbare Reaktion auf das Angebot mehrerer Entscheidungsalternativen.

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Formulargutachten 4.2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen Fähigkeit, Sachverhalte zu verstehen und Informationen inhaltlich einordnen zu können. Hier geht es um Ereignisse und Inhalte, die Bestandteil des Alltagslebens der meisten Menschen sind. Gemeint ist etwa die Fähigkeit, zu erkennen, dass man sich in einer bestimmten Situation befindet, z. B. gemeinschaftliche Aktivitäten mit anderen Menschen, Versorgung durch eine Pflegekraft, MDK-Begutachtung sowie die Fähigkeit, Informationen zum Tagesgeschehen aus den Medien, z. B. Fernsehgerät, Tageszeitung aufzunehmen und inhaltlich zu verstehen. Gleiches gilt für mündlich von anderen Personen übermittelte Informationen. Fähigkeit vorhanden Die Person kann Sachverhalte und Informationen aus dem Alltagsleben ohne nennenswerte Probleme verstehen. Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Person kann einfache Sachverhalte und Informationen nachvollziehen, hat bei komplizierteren jedoch Schwierigkeiten. Fähigkeit im geringen Maße vorhanden Die Person kann auch einfache Informationen häufig nur nachvollziehen, wenn sie wiederholt erklärt werden. Eine schwere Beeinträchtigung liegt auch dann vor, wenn das Verständnis sehr stark von der Tagesform abhängt. Fähigkeit nicht vorhanden Die Person gibt weder verbal noch nonverbal zu erkennen, dass sie Situationen und übermittelte Informationen verstehen kann.

Formulargutachten 4.2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren Dazu gehören Gefahren wie Strom- und Feuerquellen, Barrieren und Hindernisse auf dem Fußboden bzw. auf Fußwegen, eine problematische Beschaffenheit des Bodens (z. B. Glätte) oder Gefahrenzonen in der außerhäuslichen Umgebung (z. B. verkehrsreiche Straßen, Baustellen). Fähigkeit vorhanden Die Person kann solche Risiken und Gefahrenquellen im Alltagsleben ohne Weiteres erkennen, auch wenn sie ihnen aus anderen Gründen z. B. aufgrund somatische Beeinträchtigungen nicht aus dem Weg gehen kann. Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Person erkennt meist nur solche Risiken und Gefahren, die sich in der vertrauten innerhäuslichen Wohnumgebung wiederfinden. Es bestehen aber beispielsweise Schwierigkeiten, Risiken im Straßenverkehr angemessen einzuschätzen oder Gefährdungen in ungewohnter Umgebung zu erkennen. Fähigkeit im geringen Maße vorhanden Die Person kann auch Risiken und Gefahren, denen sie häufig auch in der Wohnumgebung begegnet, oft nicht als solche erkennen. Fähigkeit nicht vorhanden Die Person kann Risiken und Gefahren so gut wie gar nicht erkennen.

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

Formulargutachten 4.2.9 Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Fähigkeit, elementare Bedürfnisse verbal oder nonverbal mitzuteilen. Das beinhaltet, sich bei Hunger oder Durst, Schmerzen oder Frieren bemerkbar zu machen. Bei Sprachstörungen kann dies ggf. durch Laute, Mimik oder Gestik bzw. unter Nutzung von Hilfsmitteln erfolgen. Fähigkeit vorhanden Die Person kann Bedürfnisse äußern. Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Person kann auf Nachfrage elementare Bedürfnisse äußern. Die Person äußert Bedürfnisse, aber nicht immer von sich aus. Fähigkeit im geringen Maße vorhanden Elementare Bedürfnisse sind nur aus nonverbalen Reaktionen (Mimik, Gestik, Lautäußerungen) ableitbar, ggf. nach oder durch entsprechende(r) Stimulation; oder die Person äußert von sich aus keine elementaren Bedürfnisse, muss dazu ständig angeleitet werden, kann aber Zustimmung oder Ablehnung deutlich machen. Fähigkeit nicht vorhanden Die Person äußert nicht oder nur sehr selten Bedürfnisse, auch nicht in nonverbaler Form. Sie kann weder Zustimmung noch Ablehnung deutlich machen.

Formulargutachten 4.2.10 Verstehen von Aufforderungen Fähigkeit, Aufforderungen in Hinblick auf alltägliche Grundbedürfnisse zu verstehen. Zu den alltäglichen Grundbedürfnissen gehören z. B. Essen, Trinken, Sich kleiden, Sich beschäftigen. Fähigkeit vorhanden Aufforderungen und Bitten zu alltäglichen Grundbedürfnissen werden ohne Weiteres verstanden. Fähigkeit ist größtenteils vorhanden Einfache Bitten und Aufforderungen, wie z. B. „Setz dich bitte an den Tisch!“, „Zieh dir die Jacke über!“, „Komm zum Essen!“, „Prosit!“, werden verstanden, Aufforderungen in nicht alltäglichen Situationen müssen erklärt werden. Ggf. sind besonders deutliche Ansprache, Wiederholungen, Zeichensprache, Gebärdensprache oder Schrift erforderlich, um Aufforderungen verständlich zu machen. Fähigkeit im geringen Maße vorhanden Die Person kann Aufforderungen und Bitten meist nicht verstehen, wenn diese nicht wiederholt geäußert und erläutert werden. Das Verständnis ist sehr von der Tagesform abhängig. Sie zeigt aber Zustimmung oder Ablehnung gegenüber nonverbalen Aufforderungen, z. B. Berührungen oder Geleiten an den Esstisch. Fähigkeit nicht vorhanden Die Person kann Anleitung und Aufforderungen kaum oder nicht verstehen.

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Formulargutachten 4.2.11 Beteiligen an einem Gespräch Fähigkeit, in einem Gespräch Gesprächsinhalte aufzunehmen, sinngerecht zu antworten und zur Weiterführung des Gesprächs Inhalte einzubringen. Fähigkeit vorhanden Die Person kommt sowohl in Einzel- als auch in Gesprächen kleiner Gruppen gut zurecht. Sie zeigt im Gespräch Eigeninitiative, Interesse und beteiligt sich, wenn vielleicht auch nur auf direkte Ansprache hin. Ihre Äußerungen passen zu den Inhalten des Gesprächs. Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Person kommt in Gesprächen mit einer Person gut zurecht, in Gruppen ist sie jedoch meist überfordert und verliert den Faden. Wortfindungsstörungen treten ggf. regelmäßig auf. Die Person ist häufig auf besonders deutliche Ansprache oder Wiederholung von Worten, Sätzen angewiesen. Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Die Person kann auch einem Gespräch nur mit einer Person kaum folgen oder sie kann sich nur wenig oder mit einzelnen Worten beteiligen. Die Person zeigt nur wenig Eigeninitiative, reagiert aber auf Ansprache oder Fragen mit wenigen Worten, z. B. mit ja oder nein; Die Person beteiligt sich am Gespräch, weicht aber in aller Regel vom Gesprächsinhalt ab (führt mehr ein Selbstgespräch) oder es besteht leichte Ablenkbarkeit durch Umgebungseinflüsse. Fähigkeit nicht vorhanden Ein Gespräch mit der Person, das über einfache Mitteilungen hinausgeht, ist auch unter Einsatz nonverbaler Kommunikation kaum oder nicht möglich.

Weitergehende Einschätzungen können beispielsweise anhand folgender Fragen erfolgen: ƒ Wie kann Vertrautheit und Orientierung gefördert werden, z. B. Aufstellen von Bildern, Kontakte zu Bezugspersonen fördern; Tür- und Wegmarkierungen, wiederholtes gemeinschaftliches Abgehen von Wegen; Anbringen von Wanduhr, Kalender, Zeitung vorlesen? ƒ Sind kognitive Einbußen situationsabhängig, z. B. akute Stresszustände oder spielen andere, vielleicht sogar beeinflussbare Faktoren wie soziale Kontakte, Umgebungsfaktoren eine Rolle? ƒ Können somatische Faktoren, z. B. nicht ausreichende Flüssigkeitsaufnahme ausgeschlossen werden? ƒ Teilt die Person ihre Bedürfnisse nur bestimmten Personen mit? ƒ Sind ausreichend Gelegenheiten zur Kommunikation vorhanden? Wenn nicht, welche Maßnahmen sind einzuleiten/anzubieten?

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

2.2.4 Bewertung des Themenmoduls 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Jedes Kriterium wird je nach Ausmaß der gutachterlich ermittelten Beeinträchtigung mit 0, 1, 2 oder 3 Punkten berücksichtigt. (0 = die Fähigkeit ist vorhanden bzw. unbeeinträchtigt; 1 = die Fähigkeit ist größtenteils vorhanden; 2 = die Fähigkeit ist in einem geringen Maße vorhanden und 3 = die Fähigkeit ist nicht vorhanden). Die Punkte werden zu einem Gesamtwert aufsummiert und in einen gewichteten Punktwert überführt, der das Ausmaß der Beeinträchtigung kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten widerspiegelt. Der maximale Wert, der einem vollständigen Verlust kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten entspricht, beläuft sich auf 33 Punkte. Das Modul fließt in die Berechnung des Gesamtpunktwertes mit einer Gewichtung von 15 Prozent ein, sofern der in Modul 3 ermittelte gewichtete Punktwert nicht höher ausfällt. Aus den Modulen 2 und 3 fließt immer nur der jeweils höhere gewichtete Punktwert in die Berechnung des Gesamtwertes ein.

Dem Summenwert für das Modul „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ wird der gewichtete Punktwert demgemäß folgendermaßen zugeordnet: 0 bis   1 Punkt:   gewichtete Punkte = 0 2 bis   5 Punkte: gewichtete Punkte = 3,75 6 bis 10 Punkte: gewichtete Punkte = 7,5 11 bis 16 Punkte: gewichtete Punkte = 11,25 17 bis 33 Punkte: gewichtete Punkte = 15

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2.3  Themenmodul 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“

Verhaltensprobleme, die in Verbindung mit kognitiven Einbußen z. B. Demenz oder anderen psychischen Erkrankungen, z. B. Schizophrenie, auftreten können, sind von den betroffenen Personen nicht oder nur noch begrenzt steuerbar. Ihr Verhalten ist auffällig, weil sie sich schlecht an die Umgebung anpassen und Anforderungen nicht mehr bewältigen können. Neben Angstzuständen, Halluzinationen oder Verfolgungswahn können Verhaltensstörungen mit Selbst- und Fremdgefährdungspotenzial auftreten. Verhaltensauffälligkeiten belasten zwangsläufig das Alltags- und Sozialleben der betroffenen Personen und ihrer sozialen Umgebung und stellen eine erhebliche psychische Belastung auch für ihre Angehörigen dar. Hier ist eine geplante, wirksame Unterstützung dringend notwendig. Im Verlauf einer Demenzerkrankung etwa kann sich das Verhalten (Antriebsarmut, unruhiges Umherlaufen und Aggressionen) der betroffenen Person so stark verändern, dass eine Betreuung zu Hause nicht mehr oder nur unter großen Schwierigkeiten gewährleistet werden kann. Verhaltensauffälligkeiten führen häufig zum Umzug demenziell erkrankter Personen in eine stationäre Pflegeeinrichtung.

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Themenmodul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

1

Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten

2

Nächtliche Unruhe

3

Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten

4

Beschädigung von Gegenständen

5

Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen

6

Verbale Aggression

7

Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten

8

Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen

9

Wahnvorstellungen

10

Ängste

11

Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage

12

Sozial inadäquate Verhaltensweisen

13

Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

Grafik 2.3: Grafische Darstellung des Themenmoduls 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

2.3.1 Einschätzung der Häufigkeiten In diesem Modul geht es um Verhaltensweisen und psychische Problemlagen als Folge von Gesundheitsproblemen, die immer wieder auftreten und personelle Unterstützung erforderlich machen. Es geht hier um Unterstützung der pflegebedürftigen Person bei der Bewältigung von belastenden Emotionen wie z. B. Panikattacken ƒ beim Abbau psychischer Spannungen, ƒ bei der Impulssteuerung,

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ƒƒ bei der Förderung positiver Emotionen durch Ansprache oder körperliche Berührung, ƒƒ bei der Vermeidung von Gefährdungen im Lebensalltag, ƒƒ bei Tendenz zu selbstschädigendem Verhalten. Im Mittelpunkt dieses Moduls steht die Frage, inwieweit die pflegebedürftige Person ihr Verhalten ohne personelle Unterstützung steuern kann. Von fehlender Selbststeuerung ist auch dann auszugehen, wenn ein Verhalten zwar nach Aufforderung abgestellt wird, aber danach immer wieder aufs Neue auftritt, weil das Verbot nicht verstanden wird oder die Person sich nicht erinnern kann. Abzugrenzen sind hier gezielte herausfordernde Verhaltensweisen, z. B. im Rahmen von Beziehungsproblemen, die nicht zu berücksichtigen sind. Manche Verhaltensweisen lassen sich nicht eindeutig nur einem Kriterium zuordnen, z. B. Beschimpfungen zu verbaler Aggression (F 4.3.6) oder zu anderen pflegerelevanten vokalen Auffälligkeiten (F 4.3.7) oder treten in Kombination auf. Ausschlaggebend ist, ob und wie oft die Verhaltensweisen eine personelle Unterstützung notwendig machen. Bei Kombination verschiedener Verhaltensweisen wird die Häufigkeit von Ereignissen mit personellem Unterstützungsbedarf nur einmal erfasst, z. B. wird nächtliche Unruhe bei Angstzuständen, entweder unter Punkt F 4. 3.2 oder unter Punkt F 4.3.10 bewertet. Es werden folgende Häufigkeiten erfasst: 0 = nie oder sehr selten 1 = selten, d. h. ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen 3 = häufig, d. h. zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich 5 = täglich

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

2.3.2  Thematische Erläuterung des Themenmoduls 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen im Kontext zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff Laut der Rahmenempfehlung des Bundesministeriums zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe zeigen nach Schätzungen je nach Analyse oder Region 11 % bis 65 % der Bewohnerinnen und Bewohner in stationären Langzeiteinrichtungen herausfordernde Verhaltensweisen, in manchen Studien werden weit höhere Zahlen genannt. Im Umgang mit an Demenz erkrankten Personen gehören zu den belastenden Verhaltensweisen beispielsweise erhöhter Bewegungsdrang, lautes Rufen, Schlagen, Wahn, Halluzinationen, Pflegeverweigerung, Nahrungsverweigerung und körperliche Abwehr. Abwehrendes und herausforderndes Verhalten dieser Art werden zusammenfassend bei Personen mit kognitiven Einschränkungen als neuropsychiatrisches Symptom bezeichnet. Untersuchungen zufolge gehört Agitation zu den häufigsten und dauerhaften Verhaltensweisen, gefolgt von Depressivität, Angst und Aggressivität. Agitation, zu der auch das ziellose Herumwandern zu zählen ist, und Aggressivität gehören zu den am längsten anhaltenden Verhaltensformen. Sie kommen in der Regel in einem Zeitraum von zwei Jahren bei jedem Betroffenen mit einer Alzheimer Demenz vor. Passivität oder Apathie gehören zu den häufig auftretenden Verhaltensweisen, die jedoch von den Betreuenden nicht als belastend empfunden und deshalb auch nur selten behandelt werden. (vgl. Halek, Margareta et al. 2006). Verhaltensprobleme, die in Verbindung mit kognitiven Einbußen, z. B. Demenz oder anderen psychischen Erkrankungen, z. B. Schizophrenie, auftreten können, sind von den betroffenen Personen nicht oder nur noch begrenzt steuerbar. Ihr Verhalten ist auffällig, weil die Betroffenen sich schlecht an die Umgebung anpassen und Anforderungen nicht mehr bewältigen können. Neben Angstzuständen, Halluzinationen oder Verfolgungswahn können Verhaltensstörungen mit Selbst- und Fremdgefährdungspotenzial auftreten. Verhaltensauffälligkeiten belasten zwangsläufig das Alltags- und Sozialleben der betroffenen Personen und ihrer sozialen Umgebung und stellen eine erhebliche psychische Belastung auch für ihre Angehörigen dar. Hier ist eine geplante, wirksame Unterstützung dringend erforderlich. Im Verlauf einer Demenzerkrankung etwa kann sich

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das Verhalten (Antriebsarmut, unruhiges Umherlaufen und Aggressionen) der betroffenen Person so stark verändern, dass eine Betreuung zu Hause nicht mehr oder nur noch unter großen Schwierigkeiten gewährleistet werden kann. Anders als in den übrigen Modulen sind die Kriterien nicht abschließend definiert, sondern beispielhaft erläutert.

Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Erläuterung zum Formulargutachten Bereich 4 – Modul 3 Formulargutachten 4.3.1  Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Dieses Kriterium fasst verschiedene Verhaltensweisen zusammen. Dazu gehören vor allem das (scheinbar) ziellose Umhergehen in der Wohnung oder der Einrichtung und der Versuch desorientierter Personen, ohne Begleitung die Wohnung, Einrichtung zu verlassen oder Orte aufzusuchen, die für diese Person unzugänglich sein sollten, z. B. Treppenhaus, Zimmer anderer Bewohner. Ebenso zu berücksichtigen ist allgemeine Rastlosigkeit in Form von ständigem Aufstehen und Hinsetzen oder Hin- und Herrutschen auf dem Sitzplatz oder im und aus dem Bett.

Formulargutachten 4.3.2  Nächtliche Unruhe Gemeint sind hier nächtliches Umherirren oder nächtliche Unruhephasen bis hin zur Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus im Sinne von aktiv sein in der Nacht und schlafen während des Tages. Zu bewerten ist, wie häufig Anlass für personelle Unterstützung zur Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus besteht, z. B. wieder ins Bett bringen und beruhigen. Schlafstörungen wie Einschlafschwierigkeiten am Abend oder Wachphasen während der Nacht sind nicht zu werten. Andere nächtliche Hilfen, z. B. Aufstehen, zu Bett bringen bei Nykturie oder Lagerungen sind nur unter F 4.6.2. zu werten.

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

Formulargutachten 4.3.3  Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten kann z. B. darin bestehen, sich selbst durch Gegenstände zu verletzen, ungenießbare Substanzen zu essen und zu trinken, sich selbst schlagen und sich selbst mit den Fingernägeln oder Zähnen verletzen.

Formulargutachten 4.3.4  Beschädigen von Gegenständen Gemeint sind hier aggressive, auf Gegenstände gerichtete Handlungen, wie Gegenstände wegstoßen oder wegschieben, gegen Gegenstände schlagen, das Zerstören von Dingen sowie das Treten nach Gegenständen.

Formulargutachten 4.3.5  Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen kann z. B. darin bestehen, nach Personen zu schlagen oder zu treten, andere mit Zähnen oder Fingernägeln zu verletzen, andere zu stoßen oder wegzudrängen oder in Verletzungsversuchen gegenüber anderen Personen mit Gegenständen.

Formulargutachten 4.3.6  Verbale Aggression Verbale Aggression kann sich z. B. in verbalen Beschimpfungen oder in der Bedrohung anderer Personen ausdrücken.

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Formulargutachten 4.3.7  Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten können sein: Lautes Rufen, Schreien, Klagen ohne nachvollziehbaren Grund, vor sich hin schimpfen, fluchen, seltsame Laute von sich geben, ständiges Wiederholen von Sätzen und Fragen.

Formulargutachten 4.3.8  Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Hier ist die Abwehr von Unterstützung, z. B. bei der Körperpflege, die Verweigerung der Nahrungsaufnahme, der Medikamenteneinnahme oder anderer notwendiger Verrichtungen sowie die Manipulation an Vorrichtungen, wie z. B. Katheter, Infusion, Sondenernährung, gemeint. Dazu gehört nicht die willentliche (selbstbestimmte) Ablehnung bestimmter Maßnahmen.

Formulargutachten 4.3.9  Wahnvorstellungen Wahnvorstellungen beziehen sich z. B. auf die Vorstellung, mit Verstorbenen oder imaginären Personen in Kontakt zu stehen oder auf die Vorstellung, verfolgt, bedroht oder bestohlen zu werden.

Formulargutachten 4.3.10  Ängste Die Person hat starke Ängste oder Sorgen, sie erlebt Angstattacken unabhängig von der Ursache.

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

Formulargutachten 4.3.11  Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage zeigt sich z. B. daran, dass die Person kaum Interesse an der Umgebung hat, kaum Eigeninitiative aufbringt und Motivierung durch andere benötigt, um etwas zu tun. Sie wirkt traurig oder apathisch, möchte am liebsten das Bett nicht verlassen. Hier ist nicht gemeint, dass Menschen mit rein kognitiven Beeinträchtigungen, z. B. bei Demenz, Impulse benötigen, um eine Handlung zu beginnen oder fortzuführen.

Formulargutachten 4.3.12  Sozial inadäquate Verhaltensweisen Sozial inadäquate Verhaltensweisen sind z. B. distanzloses Verhalten, auffälliges Einfordern von Aufmerksamkeit, sich vor anderen in unpassenden Situationen auskleiden, unangemessenes Greifen nach Personen, unangemessene körperliche oder verbale sexuelle Annäherungsversuche.

Formulargutachten 4.3.13  Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen sind z. B. Nesteln an der Kleidung, ständiges Wiederholen der gleichen Handlung (Stereotypien), planlose Aktivitäten, Verstecken oder Horten von Gegenständen, Kotschmieren, Urinieren in die Wohnung.

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2.3.3  Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Themenmodul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 1 Punkte Formulargutachten 0 Punkte

3 Punkte

Nie oder sehr Selten Häufig selten (ein – dreimal (zweimal bis innerhalb mehrmals von zwei wöchentlich, Wochen) aber nicht täglich)

4.3.1 Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten 4.3.2 Nächtliche Unruhe 4.3.3 Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten 4.3.4 Beschädigen von Gegenständen 4.3.5 Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen 4.3.6 Verbale Aggression 4.3.7 Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten 4.3.8 Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen 4.3.9 Wahnvorstellungen 4.3.10 Ängste 4.3.11 Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage 4.3.12 Sozial inadäquate Verhaltensweisen 4.3.13 Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen Erläuterungen

Summe der Einzelpunkte:

5 Punkte Täglich

0 0

1 1

3 3

5 5

0

1

3

5

0

1

3

5

0

1

3

5

0 0

1 1

3 3

5 5

0

1

3

5

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

3 3 3 3 3

5 5 5 5 5

Gewichtete Punkte:

Tabelle 2.6: Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit – Themenmodul 3

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

2.3.4  Themenmodul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Jede Verhaltensweise wird je nach Häufigkeit ihres Auftretens mit 0, 1, 3 und 5 Einzelpunkten berücksichtigt: 0 = tritt nie auf oder sehr selten auf, 1 = tritt selten auf [ein bis dreimal innerhalb von zwei Wochen], 3 = tritt häufig auf [zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich], 5 = tritt täglich auf. Die Einzelpunkte werden zu einem Gesamtwert aufsummiert und in einen gewichteten Punktwert überführt, der das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbststeuerungskompetenz widerspiegelt. Das Modul fließt in die Berechnung des Gesamtwertes mit einer Gewichtung von 15 Prozent ein, sofern der in Modul 2 ermittelte gewichtete Punktwert nicht höher ausfällt. Aus den Modulen 2 und 3 fließt immer nur der jeweils höhere gewichtete Punktwert in die Berechnung des Gesamtwertes ein.

Dem Summenwert für das Modul „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ wird der modulgewichtete Punktwert entsprechend folgendermaßen zugeordnet: 0 Punkte gewichtete Punkte = 0 1 bis 2 Punkte: gewichtete Punkte = 3,75 3 bis 4 Punkte: gewichtete Punkte = 7,5 5 bis 6 Punkte: gewichtete Punkte = 11,25 7 bis 65 Punkte: gewichtete Punkte = 15

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Hinweise auf das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation Ausgehend vom wissenschaftsbasierten Themenmodul 2 Kognition und Kommunikation und dem Themenmodul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes wurde im Rahmen der Entwicklung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation im ersten Pflegeprozessschritt „Einschätzung – in der Strukturierten Informationssammlung (SIS®)“ das Themenfeld 1: Kognition und Kommunikation entwickelt.

Literaturhinweis: Auf der Internetseite www.pflegestaerkungsgesetz.de finden Sie Informationen zum Pflegestärkungsgesetzt II und dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff. Auf der Internetseite www.ein-step.de finden Sie Informationen zum Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation.

15 Prozent

Grafik 2.4: Punktwerte und Gewichtung des Begutachtungsinstrumentes

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2.4  Prävention und Rehabilitation/Hilfsmittel 2.4.1  Empfehlungen zur Förderung der Selbstständigkeit, Prävention und Rehabilitation in den Begutachtungsrichtlinien Pflegebedürftigkeit ist nicht immer zwangsläufig ein unveränderbarer Zustand, sondern ein Prozess, der durch Maßnahmen der Pflege und Betreuung, der Krankenbehandlung, Einzelleistungen mit präventiver und rehabilitativer Zielsetzung oder durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beeinflussbar ist. An dieser Stelle des Begutachtungsverfahrens wird unter Würdigung der Ergebnisse der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit für den häuslichen und stationären Bereich Stellung genommen, ob über die derzeitige Versorgungssituation hinaus ƒƒ Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, ƒƒ Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel, ƒƒ Heilmittel und andere therapeutische Maßnahmen, ƒƒ wohnumfeld verbessernde Maßnahmen, ƒƒ edukative Maßnahmen/Beratung/Anleitung, ƒƒ präventive Maßnahmen, ƒƒ Beratung zu Leistungen zur verhaltensbezogenen Primärprävention nach § 20 Abs. 5 SGB erforderlich und erfolgsversprechend sind.

Indikationsstellung zur medizinischen Rehabilitation Die Indikation für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des SGB IX sind folgende Punkte.

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Rehabilitationsfähigkeit

Rehabilitationsbedürftigkeit

Realistische, für denSoziologische Versicherten Dimension alltagsrelevante Rehabilitationsziele

Indikationsstellung zur medizinischen Rehabilitation

Eine positive Rehabilitationsprognose

Grafik 2.5: Indikationsstellung zur medizinischen Rehabilitation

Nur bei Vorliegen aller vier Kriterien ist die Indikation zu einer Leistung der medizinischen Rehabilitation gegeben. Formulargutachten 7.1. 7.1.2.

Möglichkeiten zur Verbesserung (ggf. Erhalt) der festgestellten Selbstständigkeit und der Fähigkeiten in den Bereichen Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen und Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte durch: Einleitung/Optimierung therapeutischer Maßnahmen Optimierung der räumlichen Umgebung Hilfsmitteleinsatz bzw. dessen Optimierung Präventive Maßnahmen Sonstige Maßnahmen Keine

Tabelle 2.6: Formulargutachten 7.1

Der Gutachter prüft, ob sich realistische Möglichkeiten zur Verbesserung (ggf. Erhalt) der festgestellten Selbstständigkeit in den Aktivitäten und den Fähigkeiten ergeben. Für die Bewertung sind die Bereiche in drei Gruppen zusammengefasst: ƒ Formulargutachten 7.1.1 Mobilität, Selbstversorgung und Haushaltsführung.

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ƒ Formulargutachten 7.1.2 Kognition und Kommunikation, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen und Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. ƒ Formulargutachten 7.1.3 Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen.

Formulargutachten 7.1.2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen und Gestaltung des Alltagsleben und sozialer Kontakte Die Gutachterin bzw. der Gutachter soll bezogen auf die festgestellten Beeinträchtigungen der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, die Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen und die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Stellung nehmen zu:

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen und Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 1. Einleitung/Optimierung therapeutischer Maßnahmen In Betracht kommen insbesondere Maßnahmen der Ergotherapie wie Hirnleistungstraining, neuropsychologisch orientierte Behandlung und psychisch-funktionelle Behandlung. Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie dient dem Erhalt und der Verbesserung kommunikativer Fähigkeiten. Mit einem Hirnleistungstraining oder einer psychisch funktionellen Behandlung im Rahmen einer Ergotherapie können z. B. kognitive Fähigkeiten erhalten oder wieder aufgebaut werden, die zur Alltagsbewältigung erforderlich sind. Trainiert werden beispielsweise die Aufmerksamkeit, die Merkfähigkeit, die auditive und räumliche Wahrnehmung sowie die höheren Denk- und Gedächtnisfunktionen wie die Handlungsplanung, Tagesstrukturierung und das Abstraktionsvermögen. Weiter können Strategien zur Kompensation bestehender Beeinträchtigungen erlernt werden, wie bei Störungen des autobiografischen Gedächtnisses ein Gedächtnistagebuch zu führen oder Handlungsroutinen zu erlernen (Schlüssel immer an dieselbe Stelle legen). Die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bezieht sich auf die Verbesserung und den Erhalt des Sprachverständnisses, der Sprachproduktion, der Artikulation sowie auf Erlernen von verbalen und nonverbalen Kompensationsstrategien zum Aufrechterhalten der Kommunikation und Interaktion mit dem sozialen Umfeld. Hierzu gehört z. B. auch das Training im Umgang mit Hilfsmitteln zur Kommunikation wie einem Sprachcomputer oder einem Kommunikationsbuch.

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2. Optimierung der räumlichen Umgebung Zur Förderung der Selbständigkeit oder Erleichterung der Pflegesituation sind wohnumfeldverbessernde Maßnahmen in Betracht zu ziehen. Infrage kommt zum Beispiel die Schaffung von Orientierungshilfen. 3. Hilfsmitteleinsatz bzw. dessen Optimierung Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel können in vielfältiger Weise die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten unterstützen, so z. B. Adaptionshilfen zum Schreiben und Lesen. Signalanlagen dienen vorrangig Gehörlosen oder schwerhörigen Personen zur Vermittlung von Warnsignalen und erlauben so eine selbständigere Lebensführung. Präventive Maßnahmen Hier können z. B. Hinweise zur Beschäftigung und zur Tagesstrukturierung oder Gedächtnistraining nach Anleitung gegeben werden. Des Weiteren kommen Stressbewältigungstraining oder das Erlernen eines Entspannungsverfahrens sowie Kurse zur Depressionsprävention in Betracht. Sonstige Empfehlungen An dieser Stelle kommen niedrigschwellige Maßnahmen, z. B. die Nutzung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag, in Betracht. Zudem können Empfehlungen zur diagnostischen Abklärung und Einbeziehung von Fachärzten/Fachtherapeuten gegeben werden

Leistung zur medizinischen Rehabilitation Der Vorrang von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Teilhabe ist im SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) festgelegt. Im SGB XI ist geregelt, dass im Fall drohender oder bestehender Pflegebedürftigkeit regelmäßig die Notwendigkeit präventiver oder rehabilitativer Leistungen, insbesondere die Notwendigkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu prüfen ist. Durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz aus dem Jahr 2008 wurde der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ gestärkt. Es ist in jedem Einzelfall im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit zu prüfen, ob eine Indikation für diese Leistung besteht, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine bestehende Pflegebedürftigkeit zu beseitigen oder zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten (§ 18 Abs. 1 und 6 SGB XI, § 8 Abs. 1 und 6 SGB IX).

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Kapitel 2: Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

Der MDK hat eine gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu erstellen und an die Pflegekasse zu übersenden Die Pflegekasse informiert unverzüglich den Versicherten und mit dessen Einwilligung den behandelnden Arzt und leitet mit Einwilligung des Versicherten die entsprechende Mitteilung dem zuständigen Reha-Träger zu. In diesen Fällen ist ein gesonderter Antrag des Versicherten oder eine Verordnung durch den Vertragsarzt mit Muster 61 im Weiteren nicht erforderlich (§ 31 Abs. 3 SGB XI). Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden in ambulanter oder stationärer Form als komplexe, interdisziplinäre Leistung nach § 40 SGB V erbracht. Zuständig können entweder die gesetzliche Krankenversicherung, die gesetzliche Rentenversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung oder andere Sozialleistungsträger sein. Bei der hier infrage kommenden Personengruppe wird überwiegend die gesetzliche Krankenversicherung zuständig sein. Den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der GKV stehen Einzelleistungen, z. B. Heilmittel, die auch eine rehabilitative Zielsetzung haben können, gegenüber.

Das konzeptionelle und begriffliche Bezugssystem bei der Begutachtung zur Indikation und Allokation einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist das biopsycho-soziale Modell der WHO, das auch der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) zugrunde liegt. 4

Im Sinne der ICF ist Behinderung vor allem eine Beeinträchtigung der Teilhabe.

4 Hindrichs, S., Rommel, U. (2017): Mobilität, Hannover

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 3.1  Abwehrendes und herausforderndes Verhalten Die professionelle Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz und anderen psychiatrischen Erkrankungen in psychiatrischen Krisen- und Notfallsituationen stellt sich als eine der schwierigsten Aufgaben im täglichen Pflege- und Betreuungsalltag dar. Viele dieser Betroffenen zeigen mitunter dauerhaft oder zeitweise Verhaltensweisen auf, die als abwehrend, herausfordernd und durchaus auch als aggressiv interpretiert werden. Professionell Pflegende, Betreuende und Angehörige stehen diesem Verhalten mitunter hilflos gegenüber, was für alle Beteiligten ein sehr hohes Belastungspotenzial darstellt. Der Begriff „herausforderndes Verhalten“ ist nicht allgemeingültig bestimmt. In dem Wort stecken die Begriffe fordern und heraus. Ich fordere von meinem Gegenüber etwas heraus. Herausforderndes Verhalten ist das Ergebnis der Unfähigkeit eines Menschen, seine Wünsche oder sein Befinden für die Mitmenschen verständlich zu äußern.1 Um abwehrendes und herausforderndes Verhalten richtig deuten und verstehen zu können, bieten bereits entwickelte Assessmentinstrumente und Modelle eine Unterstützung für Pflegende. Im Kapitel 5 werden verschiedene Assessmentinstrumente und Modelle unter Bezugnahme zu den „Rahmenempfehlungen zum Umgang mit heraus-

1 Ahmann, M. et al (2016): Die Pflege von Menschen mit herausforderndem Verhalten - Beobachten, verstehen und professionell handeln, Landsberg am Lech, S. 19

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

forderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Einrichtung vom Bundesministerium für Gesundheit“2 weiterführend erläutert. In den Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten, insbesondere bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe, werden dabei hilfreiche Hinweise im Umgang und zu pflegerischen Handelsstrategien in akuten psychiatrischen Krisen gegeben. In den Rahmenempfehlungen heißt es dazu: „Die Expertengruppe empfiehlt bei Menschen mit Demenz und herausforderndem Verhalten in psychiatrischen Krisen durch Wahn, Panikattacken, Halluzinationen und bei aggressivem Verhalten einen wertschätzenden und akzeptierenden Umgang. Es sollte versucht werden, dass dem Verhalten zu Grunde liegende Gefühl zu thematisieren, um so von der Handlung abzulenken, ohne die Betroffenen in ihrer Realität zu korrigieren. Eine Bekräftigung des Wahns sollte vermieden werden. Des Weiteren sollten Deeskalationsstrategien im Umgang mit aggressivem Verhalten angewendet werden. Geeignet dazu erscheinen der Expertengruppe die Leitsätze „Bei entstehender Spannung und bei Gefahr“ nach Sauter3.

Jegliche Art der Fixierung der Betroffenen kann dabei nur als allerletztes Mittel infrage kommen und sollte vermieden werden. Nicht jede krisenhafte Verhaltensweise lässt sich jedoch durch bisher bewährte Deeskalationsstrategien abwenden und verhindern. Krisenhafte Situationen können durch das Verhalten der psychiatrisch erkrankten Person zu einer Gefährdung der Person selbst und anderer Personen führen. Wichtig ist es, das Anzeichen einer psychiatrischen Krise oder eines psychiatrischen Notfalls zu erkennen und abgesehen von den bereits in dem vorhergehen Kapitel beschriebenen Interventionen Kenntnisse und praktische Fähigkeiten zu Schutz und Abwehrtechniken bei abwehrendem und herausforderndem Verhalten zu besitzen. Das Erlernen von Kenntnissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten über Deeskalationsstrategien sowie von Schutz-, Abwehr- und Befreiungstechniken ist für Pflegepersonen in der Versorgung von Menschen mit Demenz und Menschen mit anderen psychiatrischen Er2 Bartholomeyczik, S. et al. (2006): Rahmenempfehlung zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe, herausgegeben vom Bundesministerium für Gesundheit, Berlin 3  vgl. Sauter, D. et al (2011): Lehrbuch Psychiatrische Pflege, 3. Überarbeitet Auflage, Bern, S. 631 f.

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krankungen sowohl in der Ausbildung in Alten- und Krankenpflege wie in Weiterbildungsmaßnahmen unabdingbar.

3.2 Die psychiatrische Krise und der psychiatrische Notfall 3.2.1  Definition Krise Allgemeine Definition nach Duden Das Wort „Krise“ bezeichnet „(Ent-)Scheidung“, „entscheidende Wendung“ und bedeutet eine „schwierige Situation, Zeit, die den Höhe- und Wendepunkt einer gefährlichen Entwicklung darstellt“.

Psychiatrische Krise: Eine Krise kann definiert werden als ein „Ungleichgewicht zwischen Schwierigkeiten und der Bedeutung eines Problems und den unmittelbar zur Verfügung stehenden Ressourcen, dieses zu bewältigen“. (Caplan 1964)4

Eine psychiatrische Krise kann aber auch durch eine Veränderung der Lebenssituation auftreten, die für den Betroffenen mit seinen bisherigen Erfahrungen und Methoden der Lebensbewältigung nicht lösbar ist.

4 Zitiert nach: Sauter, D. et al (2011): Lehrbuch Psychiatrische Pflege, 3. Überarbeitet Auflage, Bern, S. 468 f.

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Erregungszustände Angst Akute Belastungsreaktion (psychischer Schock)

Bewußtseinsstörungen

Akute Psychose

Psychopathologische Syndrome einer psychiatrischen Krise

Schwere depressive Syndrome

Suizidabilität

Manisches Syndrom

Stupor

Grafik 3.1: Psychopathologischen Syndrome einer psychiatrischen Krise

Die psychopathologischen Syndrome einer psychiatrischen Krise beschrieb Zimmermann5 in Anlehnung an Hewer6 wie folgt:

Die psychopathologischen Syndrome einer psychiatrischen Krise7 Erregungszustände Agitiertheit, innere Unruhe, Aggressivität, Zittern, Herzrasen und Schweißausbrüche. Angst Panikattacken, die mit Todesängsten und akuten körperlichen Beschwerden, wie Schwindel, Herzrasen, Schwitzen und Ähnlichem, einhergehen. Akute Psychose Halluzinationen (Trugwahrnehmungen oder Sinnestäuschungen) und Wahnphänomene; aber auch Stimmungsschwankungen, Ängstlichkeit, Unsicherheit, Ratlosigkeit, sozialer Rückzug. 5 Zimmermann, R. B. (2001): Theorien und Methoden psychiatrischer Krisenintervention. In: Wüllenweber, E., & Theunissen, G. (Hrg.): Handbuch der Krisenintervention. Stuttgart, S. 95 – 115 6 Hewer, W., Rössler, W. (1998): Das Notfall-Psychiatrie-Buch, München 7  Zimmermann, R. B. (2001): Theorien und Methoden psychiatrischer Krisenintervention. In: Wüllenweber, E., & Theunissen, G. (Hrg.): Handbuch der Krisenintervention. Stuttgart, S. 95 – 115

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Schwere depressive Syndrome Gedrückte Stimmung; Schuldgefühle, Gedanken der Wertlosigkeit; Verminderung von Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, fehlender Antrieb und fehlende Aktivität, Fähigkeit zu Freude und Appetit, Interesse und Konzentration; ausgeprägte Müdigkeit schon nach kleinsten Anstrengungen; oft in Begleitung von „somatischen“ Symptomen wie Interessenverlust oder Verlust der Freude, Früherwachen, Morgentief, deutliche psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetit-, Gewichts- und Libidoverlust. Stupor Extrem verminderte Psychomotorik bis hin zum vollständigen Aktivitätsverlust (Starrezustand) bei sonst wachem Bewusstseinszustand. Manisches Syndrom Gehobene bis gereizte Stimmung mit Überaktivität, überzogenem oder unkritischem Selbstwertgefühl, hoher Ablenkbarkeit und geringem Schlafbedürfnis. Suizidalität Suizidgedanken; Hoffnungslosigkeit; Fehlen von Zukunftsperspektiven; Traurigkeit; depressive Verstimmung; agitiertes oder gereiztes/aggressives Verhalten, Wut; mangelnde Gesprächs- und Konsensbereitschaft; neurotisches Verhalten; soziale Isolierung, Rückzug aus der Gesellschaft; Selbstabwertung, Schuldgefühle; Einengung auf die eigene, negativ erlebte Innenwelt; erhöhte körperliche Risikobereitschaft usw. Bewusstseinsstörungen Verlangsamte, unpassende oder gar keine Reaktionen auf die Umwelt. Akute Belastungsreaktion (psychischer Schock) Reaktion auf eine außergewöhnliche physische oder psychische Belastung.

Häufigsten Ursachen für die Entstehung von Krisen bei Menschen mit Demenz sind: ƒƒ Abwehrendes und herausforderndes Verhalten, ƒƒ nicht erkannte Schmerzsituationen, ƒƒ Depressionen, ƒƒ Alltagssituation mit mannigfaltigen Anforderungen in der Bewältigung von ungewohnten Übergangsveränderungen, ƒƒ Angststörungen und Panikattacken, ƒƒ Wahnvorstellungen, ƒƒ Halluzinationen.

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

3.2.2  Definition psychiatrischer Notfall Ist das Ausmaß einer psychiatrischen Krise jedoch so stark, dass eine fachspezifische Beurteilung und Behandlung innerhalb von wenigen Minuten bis Stunden erforderlich ist, wird von einem psychiatrischen Notfall gesprochen. Alle Störungen kognitiver und emotionaler Prozesse, die ein unverzügliches therapeutisches Handeln erfordern, werden als psychiatrische Notfälle bezeichnet, ohne dass der Zustand immer akut lebensbedrohlich ist. (Brünne, 2000)8

Entzugssyndrome Wahnvorstellungen und Halluzinationen Bewusstseinsstörungen Erregungs- und Angstzustände Akute Suizidalität

Delir

Auslösende Faktoren für psychiatrische Notfallsituationen

Alkohol- und Drogenmissbrauch Auswirkungen einer bestehenden psychiatrischen Erkrankung (u. a. Schitzophrenie) Psychopharmakainduzierte Notfälle Katatonstuporöse Zustände

Grafik 3.2: Auslösende Faktoren für Psychiatrische Notfallsituationen

Ein psychiatrischer Notfall erfordert sofortiges Handeln zum Schutz der Person selbst, zum Schutz von anderen Person und allgemeinen Rechtsgütern. Als Sofortmaßnahme gilt es, Kontakt mit dem Arzt oder evtl. Kontakt mit dem ärztlichen (psychiatrischen) Bereitschaftsdienst (bundesweite Tel.: 116 117) aufzunehmen.9 Schutzmaßnahmen für die eigene und für andere Personen einzuleiten, sowie eine 8 Brüne, M., Payk, R. (2000): Leitlinien zur psychiatrischen Notfallversorgung. Persönlicher Zugang entscheidend, in: Neurotransmitter, Heft 12/2000, S. 52 – 56. 9 Brüne, M., Payk, R. (2000): Leitlinien zur psychiatrischen Notfallversorgung. Persönlicher Zugang entscheidend, in: Neurotransmitter, Heft

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mögliche Reizabschirmung vorzunehmen. Eine weitere Möglichkeit wäre, eine Notfall-Aufnahme in einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie zu erwägen. In ausgewählten Fällen mit höchstem Gefährdungspotenzial ist auch mitunter das Alarmieren und Hinzuziehen von Feuerwehr oder Polizei erforderlich.10

3.3  Allgemeine Leitsätze im Umgang mit abwehrendem und herausforderndem Verhalten Allgemeine Leitsätze und Aspekte im Umgang bei Aggressivität sowie abwehrendem und herausforderndem Verhalten wurden von Sauter bereits 2004 formuliert und in der Rahmenempfehlung zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz empfohlen. Diese Leitsätze und Aspekte sind dabei nicht nur bei an Demenz erkrankten Menschen zu berücksichtigen, sondern gelten genauso für andere psychotisch Erkrankte in hochgespannten Erregungszuständen. Bei entstehender Spannung und bei Gefahr gelten folgende Leitsätze11: ƒƒ Sofort intervenieren: Sobald eine Anspannung wahrgenommen wird, muss der Kontakt hergestellt werden. Mit jeder Minute, die abgewartet wird und in der sich die Spannung steigert, verringern sich die Handlungsmöglichkeiten. ƒƒ Angstfreie Ausgangssituation für den Mitarbeiter/die Mitarbeiterin herstellen: Um sich adäquat zu verhalten, ist eine Handlungssicherheit vonnöten. Gewaltdrohungen sind ernst zu nehmen, bei jedem Gefühl von Unsicherheit muss rechtzeitig Unterstützung geholt werden. ƒƒ Grenzen setzen und Raum lassen: Eskalation entsteht bei verlorenem Vertrauen oder bei zu viel Nähe. Den Betroffenen nicht in die Enge drängen. Ausweichmöglichkeiten räumlich und im Sinne von Verhaltensalternativen offenlassen, gleichzeitig die Grenzen des tolerierbaren Verhaltens deutlich machen und die Konsequenzen benennen.

10 Hewer, W., Rössler, W. (1998): Das Notfall-Psychiatrie-Buch, München 11  Sauter, D. et al (2011): Lehrbuch Psychiatrische Pflege, 3. Überarbeitet Auflage, Bern, S. 631 f.

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

3.3.1  Allgemeine Aspekte bei der Kontaktaufnahme hinsichtlich abwehrendem und herausforderndem Verhalten Nach Sauter sind folgende Aspekte bei der Kontaktaufnahme zu abwehrenden Personen von Bedeutung:

Handelnde Personen festlegen

Abgrenzung ermöglichen

Verhandlungs bereitschaft zeigen, alternative Verhaltensweisen anbieten

Auf emotionale Botschaften achten

Gesprächsstil

Gesprächsinhalte

Reizabschirmung und Entspannung

Kontaktpause, „Waffenstillstand“

• Anderes Geschlecht wirkt deeskalierend • Mitarbeiter mit gutem Zugang oder „neutraler“ (andere Station) Gesprächspartner

• Bedürfnis nach Abgrenzung hat Vorrang vor Nähe • Einen Schritt zurücktreten, nicht in die Enge drängen

• • • • • •

Wahlmöglichkeiten lassen Körperliche Anstrengung anbieten Konfliktpartner trennen Rückzug anbieten Freiwillige Fixierung Gemeinsam an einen sicheren Ort begeben zum „Dampf ablassen“

• Emotionale Botschaften werden besser verstanden als verbale • Mit Einfühlungsvermögen und gleichzeitig sicherer Autorität auftreten • Machtdemonstrationen (Schlüssel, über der sitzenden Person stehen etc.) meiden, kein provozierendes Verhalten • Vermitteln, dass man den Betroffenen ernst nimmt, keine herabwürdigenden Verhaltensweisen und Äußerungen • Auf Verbindlichkeit und Eindeutigkeit achten • Den Betroffenen verbal nicht überfordern und wenige Worte sprechen; nur das Allerwichtigste thematisieren; das Aufnahmevermögen ist herabgesetzt • Geschlossen (Ja – Nein) Fragen überfordern den Betroffenen weniger als offene (Was – Warum); umgekehrt können offene Fragen als weniger einengend erlebt werden • Immer wieder prüfen, ob die Botschaften verstanden worden sind • Immer wieder rückmelden, dass man den Betroffenen verstanden hat, dabei positive Äußerungen bestärken. • Wenn möglich, die Punkte ansprechen, die dem Betroffenen Leidensdruck verursachen, hier besteht am ehesten eine Bereitschaft zu reden • Die Gesprächsinhalte auf Aspekte mit sofortiger Lösbarkeit begrenzen; Besprechungen von Beziehungskonflikten sind nicht möglich • Konfrontation mit ungeliebten Themen vermeiden

• Beispielsweise in einen ruhigeren Raum gehen • Unruhige und erregte Mitbewohner aus dem Raum bitten, das Radio abstellen

• Wenn man nicht mehr diskutieren kann, ist Kontaktpause angesagt, wenn es möglich ist, diese vereinbaren; Absprachen dafür treffen („Wir brauchen jetzt nicht weiterzureden, ich kann Sie gern in Ruhe lassen. Wenn Sie mir zusichern, niemand zu schaden, können wir gerne erst morgen früh das Gespräch weiterführen.“) • Eine Wiederannäherung ist nur möglich, wenn beide Parteien diese Kontaktregelung eingehalten haben.

Grafik 3.3: Allgemeine Aspekte bei der Kontaktaufnahme abwehrendem und herausforderndem Verhalten

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3.3.2  Zehn goldene Regeln der Deeskalation Beschäftigte in Betreuungsberufen in den unterschiedlichsten Bereichen sind Situationen mit abwehrendem und herausforderndem sowie regelrecht aggressivem Verhalten häufiger ausgesetzt. Wesuls12 formulierte daher zur allgemeinen Beachtung im Umgang „Zehn goldene Regeln der Deeskalation“ für Beschäftigte in Betreuungsberufen:

Zehn goldene Regeln der Deeskalation 1. Ein aggressiver Mensch ist ein Mensch in Not Betreute Menschen können aufgrund von Ängsten, Autonomieverlusten oder anhaltender Fremdbestimmung Aggressionen aufbauen, die sich aus scheinbar nichtigem Anlass entladen. Wenn Sie auf diese Not eingehen und Verständnis zeigen, muss der Betroffene nicht mehr über sein aggressives Verhalten auf sich aufmerksam machen. 2. Nehmen Sie verbal-aggressive Verhaltensweisen niemals persönlich! Eine hocherregte Person kann nicht höflich kommunizieren. Verbale Entgleisungen, auch wenn sich diese direkt an Sie wenden, sind nie persönlich gemeint. Im Moment der Erregung stehen Sie lediglich zur Verfügung – weil Sie gerade da sind. Hören Sie nicht auf das Wie, sondern auf das Was, damit Sie die Informationen erhalten, die Sie brauchen, um deeskalierend auf den Menschen einzuwirken. 3. Nutzen Sie verbale Deeskalationstechniken Hören Sie genau hin, was die erregte Person Ihnen sagt, und spiegeln Sie wider, was Sie verstanden haben. Fragen Sie sie, was sie sich jetzt wünschen würde. Wenn es keine Möglichkeit gibt, ihre momentanen Wünsche zu erfüllen, zeigen Sie ihr, dass es Ihnen leidtut und dass Sie sie verstehen. Solidarisieren Sie sich mit ihr, indem Sie ihr zustimmen, dass das, was sie gerade erlebt, aus ihrer Sicht wirklich schlimm ist. 4. Schützen Sie sich vor gewalttätigen Menschen Eine erregte Person kann gefährlich werden. Daher informieren Sie andere, wenn Sie eine entsprechende Person aufsuchen, die zu Aggressionen neigt, oder bitten Sie Kollegen mitzukommen. Diese sollten sich dann für die betreute Person unsichtbar im nahen Hintergrund halten. Grundsätzlich sollten Sie immer darauf achten, dass Sie sich in der Nähe der Tür aufhalten und Ihren Fluchtweg im Auge behalten. 5. Achten Sie in einer angespannten Situation auf Frühwarnzeichen eines drohenden Übergriffs Das können eine immer größer werdende Angespanntheit der betreuten Person oder ein plötzlicher Stimmungswechsel sein, weit aufgerissene Augen oder ein schnellerer Atemrhythmus. Zeigen sich mehr als ein Anzeichen zunehmender Unruhe oder Aggressivität, sollten Sie wachsam sein. 12 Wesuls, R. (2016): Zehn goldene Regeln der Deeskalation, in: Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) (Hrsg.) (2016): Gewalt und Aggression gegen Beschäftigte in Betreuungsberufen, Hamburg S. 34 f.

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

6. Vermeiden Sie aggressionsauslösende Reize in einer angespannten Situation Verzichten Sie darauf, sich mit Macht durchsetzen zu wollen. Überlassen Sie der Person ihre eigenen Meinungen und Entscheidungen. Akzeptieren Sie jede Verweigerung für den Moment. Wenn sich jemand beispielsweise partout nicht waschen lassen will, dann fällt die morgendliche Hygiene für diesen Tag aus. 7. Verhalten während eines tätlichen Angriffs Gehen Sie gegen Angriffe niemals alleine vor. Alle Ihre Abwehrbemühungen müssen darauf ausgerichtet sein, sich zu schützen und sich aus der Situation so schnell wie möglich zu lösen. Fangen Sie niemals an, selbst zu schlagen, zu treten oder zu kämpfen. 8. Verhalten während einer notwendigen Immobilisierung Muss eine Person im äußersten Notfall fixiert werden, sollten sie maximal zu fünft tätig werden, um Verletzungen untereinander zu vermeiden. Die Kontrollübernahme muss zeitgleich und koordiniert erfolgen. Dazu sind genaue vorherige Absprachen und Handlungen notwendig, die zuvor geübt werden müssen. Alle körpernahen Schmuckstücke oder Utensilien wie Kugelschreiber, Uhren, Stethoskop, Namensschilder oder Ringe etc. müssen aufgrund der Verletzungsgefahr zuvor abgelegt werden. 9. Verhalten nach einem Übergriff Ein Übergriff kann schwere körperliche und psychische Auswirkungen auf Sie haben. Gefühle der Entwürdigung, Ohnmacht und Scham oder zermürbende Selbstvorwürfe müssen zeitnah ausgesprochen werden! Vertrauen Sie sich daher nach einem tätlichen Angriff sofort einem Kollegen, einer Kollegin an und lassen Sie auch Bagatellverletzungen ärztlich untersuchen. 10. Sorgen Sie für ein Deeskalationstraining in Ihrer Institution Regen Sie bei Ihren Leitungskräften an, ein Deeskalationstraining für Sie und Ihre Kolleginnen und Kollegen zu ermöglichen. Die BGW bietet ausführliche Informationen zu geprüften und evaluierten Deeskalationstrainings. 

Tabelle 3.2: Zehn goldene Regeln der Deeskalation

3.4 Gefahrensituationen Die nachfolgenden Darstellungen können nur einen begrenzten Überblick über mögliche Schutz-, Abwehr-und Befreiungstechniken bei abwehrendem und herausforderndem Verhalten in der praktischen Umsetzung geben. Deshalb präsentieren die folgenden Darstellungen nur ausgewählte häufig vorkommende Fallkonstellationen für einen möglichen Ablauf von Schutz-, Abwehr- und Befreiungstechniken. Sicherlich wird es im Alltag immer wieder Situationen geben, die in diesen Ausführungen nicht dargestellt werden. Keine Situation gleicht dabei einer anderen. Die praktische Anwendung und Umsetzung der folgenden Techniken erfordert eine geschulte Ein-

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führung und wiederholtes Üben unter Anleitung. Die hier alltäglich dargestellten Situationen verstehen sich als Einstieg in eine mannigfaltige Materie. Der Einsatz von Schutz-, Abwehr- und Befreiungstechniken ist nur in Situationen anzuwenden, in denen alle anderen präventiven Maßnahmen zu keiner Beendigung der Krise geführt haben und Gefahr für andere oder die eigene Person besteht.13

Situationen, aus denen man sich befreien, abwehren oder schützen muss, können z. B. sein:

Gefahrensituationen Schlagangriff

Umklammern

An den Haaren ziehen – Festkrallen

Beißen – Verbeißen

13 Zachäus, F. (2015): Lösungslandschaften: Umgang mit herausfordernde Verhaltensweisen, neobooks SelfPublishing

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Hand, Handgelenk und Arme festhalten

Kleidung festhalten Kleidung festhalten

Schwitzkasten

3.4.1  Die 12 Grundregeln der Deeskalation vor oder während des Kontaktes mit hochangespannten Patienten/Bewohnern Beachten Sie im allgemeinen Verhalten und Umgang die folgenden zwölf Grundregeln der Deeskalation (Wesuls 2004)14, die alle wesentliche Aspekte beinhalten, die vor oder während des Kontaktes mit dem hochgespannten Patienten/Bewohnern zu berücksichtigen sind.

14 Wesuls, R. (2004): Professionelles Deeskalationsmanagement (ProDeMa) – Ein umfassendes Konzept zum professionellen Umgang mit Gewalt und Aggression in Gesundheitsinstitutionen, in: Pflegemagazin 5(2004), H. 5, S. 19-26

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Die 12 Grundregeln der Deeskalation vor oder während dem Kontakt mit dem hochgespannten Patienten/Bewohner 1. Wehret den Anfängen! Erkennen Sie frühzeitig innere Anspannungszustände 2. An die eigene Sicherheit denken! Abstand halten, Fluchtmöglichkeit offen halten etc. 3. Schaulustige entfernen! Ohne Bühne agiert der angespannte Patient ruhiger 4. Beruhigen Sie sich selbst! Atmung und Selbstberuhigungsstrategien helfen 5. Der angespannte Patient braucht einen Ansprechpartner! 6. Achten Sie auf Ihre Körpersprache, Mimik, Gestik und Stimme! 7. Stellen Sie Augenkontakt her ohne zu fixieren! 8. Versuchen Sie nie, den Patienten zu kontrollieren oder zu beherrschen! 9. Lassen Sie sich nicht provozieren oder von verbaler Aggression treffen! 10. Vermeiden Sie selbst provokative Begriffe, Vorwürfe, Ermahnungen oder Drohungen! 11. Bringen Sie auch dem aggressiven Patienten eine wertschätzende Haltung entgegen! 12. Arbeiten Sie Bedürfnisse und Gefühle des Patienten aus seinen Äußerungen heraus! Tabelle 3.4. 12 Grundregeln der Deeskalation

3.5  Schutz-, Abwehr- und Befreiungstechniken bei abwehrendem und herausforderndem Verhalten in der praktischen Umsetzung Die nachfolgenden dargestellten defensiven Schutz-, Abwehr- und Befreiungstechniken stellen keine Lehranweisungen dar, sondern sie zeigen nur auf, wie eine konkrete Situation bewältigt werden könnte. Eine theoretische Unterweisung und praktische Einübung ersetzt auf keinen Fall das Studium der dargestellten möglichen Techniken. Invasive und offensive kombinierte Techniken sind in der Regel im Umgang mit Patienten und Bewohnern nicht angemessen und werden daher auch nicht dargestellt. Bei konsequenter und überraschender Ausführung gelingt es jedoch durchaus, einen kräftigeren Angreifer durch gekonnte Technik und unter Nutzung des Überraschungseffekts abzuwehren. Der Einsatz von Schutz-, Abwehr- und Befreiungstechniken gehört zu den körperlichen Deeskalationsstrategien. Grundsätzlich sind die Art und das Maß der Abwehr nach der Stärke und Gefährlichkeit des Angriffs zu bestimmen. Es ist immer dabei die mildeste Art der Abwehr zu wählen und in der Verhältnismäßigkeit ein gleichermaßen geeignetes Mittel zu wählen. Ein Ausweichen oder Flucht als „mildestes“ Mittel der Notwehr sollten, soweit keine anderen Belange verletzt werden, immer in Erwägung gezogen werden.

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Definition Angriff: Ein Angriff im Sinne von § 32 StGB ist jede Bedrohung rechtlich geschützter Interessen durch menschliches Verhalten, gleichgültig, ob die Bedrohung bezweckt oder ungewollt ist. Quelle: vgl. Wessels/Beulke AT, Rn. 325; Tröndle/Fischer, § 32 Rn. 4 Ein Angriff ist dann gegenwärtig, wenn er: (1) Unmittelbar bevorsteht (2) Gerade stattfindet oder (3) Noch andauert Ein Angriff ist nicht gegenwärtig, wenn er: (1) Bereits vollständig abgeschlossen oder (2) Fehlgeschlagen ist oder (3) Es sich lediglich um eine Dauergefahr handelt Quelle: Professor Dr. Bernd Heinrich Vorlesung Strafrecht – Allgemeiner Teil – Arbeitsblatt Nr. 14 Rechtswidrigkeit: Die Notwehr, § 32 StGB

In der nachfolgenden Beschreibung wird zur Vereinfachung von Angreifer und Verteidiger gesprochen.

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Schutz und Abwehrtechniken bei abwehrendem und herausforderndem Verhalten15 Ausgangsituation und Erklärung  / Mögliche Schutz-, Abwehr- und Befreiungstechniken

Schutzstellung Diese Schutzstellung hat deeskalierenden/defensiven Charakter und wird auch nach Durchführung jeder Befreiungstechnik eingenommen. Mit dieser Stellung sind sowohl Ober- als auch Unterkörper so weit wie möglich vor eventuellen weiteren Angriffen geschützt. Die Schutzstellung ist eine gute Ausgangslage (Bereitschaftsstellung) für die weiteren selbstverteidigenden Maßnahmen. Diese Schutzstellung wird auch während des Rückzugs aus dem Gefahrenbereich eingenommen. Hand-/Armhaltung: Die Arme werden mit leicht angewinkelten Ellenbogen vor den Oberkörper eingenommen („Zaun“), linker Arm leicht vor dem rechten. Die Hände sind zum Angreifer hin locker geöffnet, die Finger sind leicht gespreizt (defensive Geste; nicht zu Fäusten geballt!) Diese Handhaltung nimmt man dabei auch grundsätzlich beim Verlassen eines Gefahrenbereichs ein (immer mit Blick auf den Angreifer). Fußstellung: Bei Linksauslage (natürlich auch Rechtsauslage möglich) Linker Fuß steht vorne, rechter Fuß steht hinten, Abstand beider Füße ungefähr Schulterbreite Körpergewichtgewichtsverteilung ungefähr 60 % hinteres Bein/40 % vorderes Bein. 15 Schutz- und Befreiungstechniken für Pflegekräfte und Mitarbeiter im Gesundheits-, Sozial- und Betreuungswesen Grundkurs Björn Hillebrand Coaching – Hochsensibilität – Schutztechniken Internet: www.brain-logistics.de

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Variante Handbefreiungstechnik I Der Angreifer lässt die Hand des Verteidigers z. B. nach einer Begrüßung oder unterstützenden Maßnahme nicht los. Der Verteidiger spreizt den Daumen der umfassten Hand ab, streckt die umfasste Hand und „schneidet“ mit der Handkante der eigenen freien linken Hand unter den abgespreizten Daumen der gehaltenen rechten Hand. Die Handfläche ist hierbei leicht nach oben gerichtet. Dabei Ellenbogen bzw. den ganzen Körper durch Ausfallschritt mit rechtem Fuß rückwärtsbewegen. Der linke Fuß wird automatisch nachgezogen. Die Handbefreiungstechnik ist sowohl links wie auch rechts möglich. Abschließende Einnahme der Schutzstellung. Der Gefahrenbereich wird rückwärts mit Blick zum Angreifer verlassen. Variante Handbefreiungstechnik II Der Angreifer lässt die Hand des Verteidigers z. B. nach einer Begrüßung oder unterstützenden Maßnahmen nicht los Der Verteidiger streckt und spannt die gefasste Hand und den Arm an. Mit der freien Hand wird mit Zeigefinger bis kleiner Finger in den entstandenen Hohlraum zwischen den beiden Händen des Verteidigers und Angreifers gegriffen. Der Daumen liegt auf dem Handrücken des Angreifers. Mit starkem Druck über den Daumen auf den Handrücken des Angreifers, wird durch den Verteidiger die Hand seitlich leicht nach oben geführt. Durch den Druck auf den Handrücken sollte eine Lösung erfolgen.

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Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

Handgelenksbefreiung mit einer Hand Der Angreifer greift mit der rechten Hand das linke Handgelenk des Verteidigers. Der Verteidiger nimmt eine leichte Armanspannung ein und umgreift mit seiner freien rechten Hand die Hand (Zeige-bis Kleinfinger) des eigenen durch den Angreifer festgehaltenen linken Armes. Man gibt sich selbst die Hand. Der Arm wird über die Handöffnung, dort wo der geringste Widerstand des Angreifers besteht, nach oben herausgezogen. Nutzen Sie dazu die Kraft des ganzen Körpers über eine rückwärtige Bewegung. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen. Handgelenkbefreiung beider Arme bei Umklammerung mit beiden Händen Der Angreifer greift gleichzeitig von oben beide Handgelenke des Verteidigers. Der Verteidiger spannt Hände/Unterarme an und schiebt mit einem kurzen Impuls seine Arme in Richtung Brust des Angreifers. Gleichzeitig wird mit einem Rückwärtsschritt und Nutzung der Kraft des Körpers, die Arme nach oben/hinten geführt, dadurch erfolgt die Lösung.

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der anschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

Handgelenksbefreiung Der Angreifer greift mit beiden Händen das Handgelenk des Verteidigers. Der Verteidiger nimmt eine Armanspannung ein und umgreift mit seiner freien Hand die Hand (Zeige- bis Kleinfinger) des eigenen durch den Angreifer festgehaltenen Armes. Man gibt sich selbst die Hand. Der Arm wird oben, dort, wo der geringste Widerstand des Angreifers besteht, herausgezogen. Nutzen sie dazu die Kraft des ganzen Körpers über eine rückwärtige Bewegung. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

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Schlagangriff Schlagangriffe können mit und ohne verschiedene Gegenstände durchgeführt werden. Bei erkennbarer Bedrohung sollte durch rückwärtige Linksauslage oder notwendiger Weise natürlich auch Rechtsauslage der Beinstellung eine Distanz geschaffen werden. Durch das Anheben des gespannten Arms des Verteidigers kann der Angriff vorerst abgewehrt werden. Der freie Arm des Verteidigers kann anschließend bis zum Ellbogen über den Arm geführt und der Arm noch unten gedrückt werden. Sollte es sich um eine hochgespannte Situation mit einer gefährlichen Waffe (Messer, Glasflache, Werkzeug) handeln kann anschließend durch einen Stoß mit dem Ellbogen auf dem seitlichen Teil des Kopfes des Verteidigers die Situation gelöst werden und eine Entwaffnung erfolgen (offensive Variante). Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen. Befreiung aus in den Haaren verkrallt (niedrige Position) Der Angreifer verkrallt sich in sitzender Position in die Haare des knienden Verteidigers. Um den schmerzhaften Zug an den Haaren zu mindern, greift man zu der angreifenden Hand, fixiert diese mit beiden ineinander gefalteten Händen und drückt dabei den Handrücken der angreifenden Hand auf den Kopf. Durch diese Fixierung der

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Hand wird ein weiteres Ziehen an den Haaren vorerst erschwert. Mit einem kurzen Schlag auf den Handrücken des Angreifers mit den ineinander gefalteten Händen des Verteidigers sollte eine Lösung erfolgen. Nicht dargestellt wäre eine weitere Möglichkeit, die Hand des Angreifers mit beiden Händen zu fixieren und in Richtung seines eigenen Unterarms (Angreifer) zu drücken. Bei einem schnellen und explosivartigen Vorgehen, müsste sich der Griff des Angreifers lösen. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen. Befreiung aus in den Haaren verkrallt (im Stehen) Der Angreifer verkrallt sich in stehender Position in die Haare des Verteidigers. Um auch hier den schmerzhaften Zug an den Haaren zu mindern, greift man zu der angreifenden Hand, fixiert diese mit beiden ineinander gefalteten Händen, drückt dabei den Handrücken der angreifenden Hand auf den Kopf. Durch diese Fixierung der Hand wird ein weiteres Ziehen an den Haaren vorerst erschwert. Bringen sie zügig den Kopf nach vorn und drücken dabei gebogen den Widerstand des Unterarmes des Angreifers. Bewegen Sie sich anschließend schnell mit dem gesamten Oberköper nach unten. Die Hände fixieren vorerst weiterhin das verkrallte Haar, bis eine Lösung erfolgt. Nicht dargestellt wäre eine weitere Möglichkeit, die Hand des Angreifers mit beiden Händen zu fixieren und in Richtung seines eigenen Unterarms (Angreifer) zu drücken. Bei einem schnellen und explosivartigen Vorgehen, müsste sich der Griff des

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Angreifers lösen. Bewegen Sie sich hier anschließend zügig mit dem gesamten Oberköper nach unten. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

Umklammerung von vorn ohne Einschluss der Arme Der Angreifer umklammert von vorn ohne Einschluss der Arme den Verteidiger. Hier erfolgt ein ruckartiges seitliches Wegdrehen des Körpers des Verteidigers. Eine weitere hier nicht dargestellte offensive Variante wäre, dass der Verteidiger mit einer Hand den Hinterkopf des Angreifers greift, die andere Hand ergreift zeitgleich den Kopf von vorn. Die Hand dabei an den Nasenbereich legen oder so platzieren, dass Finger in die Augen des Angreifers drücken. Dabei wird die Steuerungsfunktion des Kopfes des Angreifers ausgenutzt. Kopf und der nachfolgende Oberkörper des Angreifers werden seitlich-rückwärts weggedreht bzw. zu Boden gebracht. Sollte es möglich sein, mit dem Mittelfinger Druck auf die Stelle direkt unterhalb des Kehlkopfes des Angreifers ausüben, wäre auch diese eine Möglichkeit sich zu befreien.

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Lösungsmöglichkeit über Schmerz: ƒƒ Kräftiger Griff oder Kneifen in den Hüft-, Genital-, oder Leistenbereich. ƒƒ Der Situation angemessener Tritt in den Schienbeinbereich oder Tritt auf den Vorderfuß des Angreifers. ƒƒ Der Situation angemessener Stoß mit dem Knie in den Genitalbereich. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen. Umklammerung von vorn mit Einschluss der Arme Der Angreifer umklammert von vorn mit Einschluss der Arme des Verteidigers. Lösungsmöglichkeit über Schmerz: ƒƒ Kräftiger Griff oder Kneifen in den Hüft-, Genital-, oder Leistenbereich. ƒƒ Der Situation angemessener Tritt in den Schienbeinbereich oder Tritt auf den Vorderfuß des Angreifers. ƒƒ Der Situation angemessener Stoß mit dem Knie in den Genitalbereich. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

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Umklammerung von hinten mit Einschluss der Arme Der Angreifer umklammert von hinten den Oberkörper des Verteidigers, die Arme des Verteidigers sind in die Umklammerung miteingeschlossen. Der Verteidiger bewegt sein Becken explosionsartig nach hinten und dann zur Seite. Er nutzt dabei die Beweglichkeit und Kraft des eigenen Becken-/ Hüftbereichs. Eine eintretende Lockerung wird dabei ausgenutzt, um sich so weiter mit Körperdrehung aus der Umklammerung zu lösen. Sollte dadurch noch keine Befreiung erfolgen, wird mit dem umklammerten Arm/Ellbogen ein Stoß nach hinten ausgeführt. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

Umklammerung von hinten ohne Einschluss der Arme Der Angreifer umklammert von hinten den Oberkörper des Verteidigers, die Arme des Verteidigers sind dabei noch frei. Hier erfolgt die Lockerung der Umklammerung und des Griffes durch entweder Greifen und Drehen/Biegen eines Fingers. (häufig der Daumen oder Kleinfinger) oder Stoßen der gegnerischen

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Mittelhandknochen mit den eigenen Fingerknöcheln. Auch ein Schlag mit den eigenen Fingerknöcheln auf die Mittelhandknochen des Angreifers könnte zur Lösung führen. Über die gelösten Finger anschließend den Arm lösen und sich so aus der Umklammerung befreien. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

Schwitzkasten (im Ansatz) Der Angreifer setzt zum Schwitzkasten an, indem er von seitlich den Arm um den Nacken des Verteidigers legt. Die Hände des Angreifers sind dabei noch nicht geschlossen. Der Verteidiger ergreift den unteren Arm des Angreifers mit beiden Händen (Schwitzkastenformation offen) und verhindert damit eine Schließung der Hände des Angreifers zum endgültigen geschlossenen Schwitzkasten, indem er anschließend sofort unter dem Arm des Angreifers hinwegtaucht. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

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Schwitzkasten (mit bereits geschlossenen Armen) Der Angreifer hat den Schwitzkasten bereits geschlossen, indem er von seitlich den Arm um den Nacken des Verteidigers legt. Die Hände des Angreifers sind dabei geschlossen. Der Verteidiger beugt sich leicht nach vorn, greift mit der rechten Hand zum Gesicht des Angreifers und stößt gleichzeitig mit dem Ellbogen des linken Arms in den Unterbauch des Angreifers. Sollte der Angreifer dabei nach hinten sinken, sollte er geschützt und kontrolliert zu Boden gebracht werden. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

Würgen von vorne Der Angreifer greift mit beiden Händen von vorn zum Hals/Kehlkopf des Verteidigers Hier besteht höchste Gefahr und es ist ein schnelles, sofortiges und entschlossenes Handeln notwendig. Die Arme des Verteidigers werden von unten durch die Arme des Angreifers noch oben geführt und dabei die Arme des Angreifers schnell und entschlossen auseinandergedrückt.

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Eine weitere Variante ist, dass der Verteidiger mit der Handkante auf die Region des Kehlkopfes schlägt oder mit Zeige- und Mittelfinger direkt und gezielt Druck auf die Stelle unterhalb des Kehlkopfes des Angreifers ausübt. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

Würgen von hinten mit ausgestreckten Armen Der Angreifer würgt von hinten mit ausgestreckten Armen den Hals des Verteidigers. Hier besteht höchste Gefahr und es ist ein schnelles, sofortiges und entschlossenes Handeln notwendig. Der Angreifer greift mit gestreckten Armen von hinten zum Hals des Verteidigers.

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Der Verteidiger führt mit Schwung eine Körperdrehung nach rechts in Richtung Angreifer aus. Gleichzeitig löst er durch einen Schlag mit dem rechten Arm oder mit beiden Armen die Arme des Angreifers. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

Würgen von hinten mit angewinkelten Armen Der Angreifer würgt den Verteidiger von hinten mit beiden Händen und mit angewinkelten Armen. Hier besteht höchste Gefahr und es ist ein schnelles, sofortiges und entschlossenes Handeln notwendig.

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Der Verteidiger führt nahezu gleichzeitig eine schnelle Körperdrehung nach links oder rechts aus und mit dem linken oder rechten Ellenbogen führt er einen rückwärtigen Stoß in den Bauch des Angreifers aus. Der Gefahrenbereich wird mit Blick zum Angreifer und der abschließenden Einnahme der Schutzstellung geschützt verlassen.

3.5.1  Angriff mit einer Waffe (Messer; Werkzeug) Sollte ein Angreifer eine Aktion mithilfe einer Waffe durchführen, wird diese häufig erst sehr spät wahrgenommen. Hier benötigt man eine wirksame Selbstverteidigung und innovatives Geschick, um sich aus der Situation zu entfernen. Grundsätzlich gilt hier, dem Schutz anderer Patienten/Bewohner und dem eigenen Schutz höchste Priorität zu geben. Die häufig empfohlene Flucht als Gegenmaßnahme scheitert mitunter in diesen Fällen schon alleine daran, dass das Opfer auf den Angriff nicht vorbereitet ist und die Stichwaffe erst sieht, wenn der Angriff bereits im vollen Gange ist. Hier empfiehlt es sich, sollte eine Flucht nicht möglich sein, mit Hilfsmitteln, wie z. B. einem Stuhl, einem umherliegenden Buch/Akte oder anderen Gegenständen, abzuwehren.

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3.6  Rechtliche Aspekte und Hinweise Eine häufig gestellte Frage im Alltag ist, darf ich mich überhaupt wehren und inwieweit darf ich mich wehren? Hier treffen sowohl das Strafgesetzbesuch als auch das Bürgerliche Gesetzbuch die folgenden Aussagen. Strafgesetzbuch (StGB) § 32 Notwehr (1) Wer eine Tat begeht, die durch Notwehr geboten ist, handelt nicht rechtswidrig. (2) Notwehr ist die Verteidigung, die erforderlich ist, um einen gegenwärtigen rechtswidrigen Angriff von sich oder einem anderen abzuwenden

Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 227 Notwehr (1) Eine durch Notwehr gebotene Handlung ist nicht widerrechtlich. (2) Notwehr ist diejenige Verteidigung, welche erforderlich ist, um einen gegenwärtigen rechtswidrigen Angriff von sich oder einem anderen abzuwenden.

Diese Notwehrparagrafen besagen, dass man nicht rechtwidrig handelt, wenn man sich oder einen anderen gegen einen gegenwärtigen rechtswidrigen Angriff mit erforderlichen Mitteln verteidigt. Jeder hat das Recht, sein Leben und seine körperliche, seelische und psychische Unversehrtheit zu schützen, auch wenn eine Flucht als „mildestes“ Mittel der Notwehr möglich wäre. Auch die Arbeitgeber im Gesundheitswesen sind zudem verpflichtet, Dienstleistungen unter seiner Leitung so zu regeln, dass der/die Verpflichtete gegen Gefahr für Leben und Gesundheit so weit geschützt ist, als dass die Natur es gestattet. Bürgerliches Gesetzbuch § 618 Pflicht zu Schutzmaßnahmen (1) Der Dienstberechtigte hat Räume, Vorrichtungen oder Gerätschaften, die er zur Verrichtung der Dienste zu beschaffen hat, so einzurichten und zu unterhalten und Dienstleistungen, die unter seiner Anordnung oder seiner Leitung vorzunehmen sind, so zu regeln, dass der Verpflichtete gegen Gefahr für Leben und Gesundheit soweit geschützt ist, als die Natur der Dienstleistung es gestattet.

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Kapitel 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Handeln nach einem Gewaltangriff Die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienste und Wohlfahrtspflege empfiehlt in der Veröffentlichung „Gewalt und Aggression gegen Beschäftigte in Betreuungsberufen“16 ein klares strukturiertes Handeln nach Gewaltübergriffen zum Schutz der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Hier ist es vorerst nicht von Bedeutung, ob die Handlungen von einem psychiatrischen oder orientierten Patienten/Bewohner verübt wurden. Vordergründig sollten diese Situationen auch unter versicherungsrechtlichen Aspekten gesehen werden.

Ein Übergriff ist ein Arbeitsunfall „Jeder Gewaltvorfall ist versicherungsrechtlich ein Arbeitsunfall, wenn ein äußeres Ereignis einen körperlichen Schaden oder eine seelische Erkrankung verursacht. Alle Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber sind verpflichtet, der BGW den Unfall zu melden, wenn der oder die Betroffene länger als drei Tage arbeitsunfähig ist. Auch wenn keine unmittelbare Arbeitsunfähigkeit vorliegt, sollte ein Gewaltereignis grundsätzlich mit einer Unfallanzeige der BGW gemeldet werden.“17 Zu beachten sind: ƒƒ Dokumentation jedes Übergriffs mit Verletzungsfolgen in der Einrichtung (auch Bagatellunfälle), ƒƒ Dokumentation jedes Übergriffs mit Verletzungsfolgen in der Patienten-Bewohnerakte (auch Bagatellunfälle), ƒƒ Dokumentation von Androhungen von Gewalt in der Patienten-Bewohnerakte.

Beachte: „Auch, wenn ein solches Ereignis keine sichtbaren Verletzungen hinterlässt und man daher geneigt sein könnte, zur Tagesordnung überzugehen, kann eine psychische Traumatisierung stattgefunden haben.“18

16 Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) (Hrsg.) (2016): Gewalt und Aggression gegen Beschäftigte in Betreuungsberufen, Hamburg 17 Gewalt und Aggression gegen Beschäftigte in Betreuungsberufen Erstveröffentlichung 10/2016 © 2016 Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), S. 20 18 s. o., S. 20

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Strafanzeige stellen „Bei Übergriffen auf Beschäftigte kann es sich auch um eine Straftat handeln. In einer Einrichtung, die Gewalt gegen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nicht toleriert, sollte im weiteren Umgang mit dem Vorfall folgerichtig geprüft werden, ob auch eine Strafanzeige gegen den Täter oder die Täterin gestellt wird und zwar durch eine verantwortliche Führungskraft. Wird die Strafanzeige von der Einrichtung gestellt, wird durch diese institutionelle Reaktion ein betroffener Mitarbeiter oder eine betroffene Mitarbeiterin geschützt und entlastet.“19

19 s. o., S. 23

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Kapitel 4: Kognition, Kommunikation und Verhaltensweisen in der Dokumentation Professionelle und wertschätzende Pflege ist Beziehungsarbeit im pflegerischen Alltag, die die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person in den Mittelpunkt stellt, sie aktiv in alle Schritte des Pflegeprozesses einbezieht und neben den gesundheitlichen Aspekten insbesondere soziale und psychische Zusammenhänge wahrnimmt und berücksichtigt. Die Pflegedokumentation übernimmt in diesem Prozess die Informationserfassung sowie Weitergabe und wird somit zum zentralen Kommunikations- und Arbeitsmittel des Pflege- und Betreuungsteams. Wie bereits in den vorherigen Kapiteln thematisiert und dargestellt, gibt es vielfältige Ursachen für das Auftreten von Störungen im Bereich der Kognition und der Kommunikation sowie der psychischen Problemlagen und Veränderungen von Verhaltensweisen. Um betroffenen Personen die richtige medizinische als auch pflegerische Behandlung zu ermöglichen, ist es von entscheidender Bedeutung, die Ursachen und die Symptome zu erkennen. Die internationale Klassifikation der Krankheiten (International Classification of Diseases – ICD-10) ist das wichtigste, weltweit anerkannte Diagnose­klassifikationssystem der Medizin. Es wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben und ermöglicht ein standardisiertes Diagnostikverfahren, um unter anderem Krankheiten aus den Bereichen der Kognition, Kommunikation und veränderten Verhaltensweisen festzustellen. Neben der fundierten Diagnostik ist jedoch immer die Individualität des Einzelnen, seiner Bedürfnisse und seinen Anforderungen gleichberechtigt zu betrachten.

Behandelt und versorgt wird der Mensch und nicht sein Krankheitsbild.

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Kapitel 4: Kognition, Kommunikation und Verhaltensweisen in der Dokumentation

Ein Leitsatz, der in fast allen Pflegeleitbildern zu finden ist, lautet; Der Mensch steht bei uns im Mittelpunkt! Eine gute Voraussetzung für den personzentierten Ansatz, auch wenn die Umsetzung in der Praxis immer noch mit Hürden versehen ist.

Medizinische Diagnostik In der Literatur sind verschiedene Klassifizierungen der unterschiedlichen Demenzformen beschrieben. Bezogen auf eine adäquate Therapie und Behandlung ist es eine medizinische Diagnostik von ausschlaggebender Bedeutung. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat in ihrer S3-Leitlinie „Demenzen“ zur Stellung der Diagnose eine entsprechende Leitlinie1 entwickelt. Die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) klassifiziert wie folgt In Anamnese, körperlicher oder sonstiger Untersuchung Hinweise auf andere Ursachen der Demenz, Systemerkrankung oder auf Alkohol- und Substanzmissbrauch. (ja oder nein) F00 Demenz bei Alzheimer F01 Vaskuläre Demenz F02 Demenz bei anderorts klassifizierten Krankheiten F00.0 Alzheimer mit frühen F01.0 Mit akutem Beginn F02.0 Bei Morbus Pick-Krankheit Beginn 500 Familien weltweit

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Kapitel 7: Anhang

Herr Siegfried Ingmar Schoppenhauer – SIS stationär

Feld A

Strukturierte Informationssammlung SIS stationär SIS – stationär –

Siegfried Igmar Schopenhauser

17.10.1948

30.04.2017 / M. Ahmann

Isolde Schopenhauer

Strukturierte Informationssammlung

Name der pflegebedürftigen Person

Geburtsdatum

Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft

pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer

X

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Was wollen Feld B Sie eigentlich von mir? Ständig fragen Sie mich etwas. Ich bin der Chef und gebe die Anweisungen. Wo ist meine Frau? Die Löhne für die Firma

müssen noch fertiggemacht werden, bin ich der einzige, der hier mitdenkt? Wer sind Sie denn? Verschwinden Sie! Ich muss jetzt auf die Baustelle und mich um alles kümmern - sonst läuft alles aus dem Ruder. Ehefrau: Mein Mann erkennt mich manchmal nicht mehr. Er wird schnell böse, wenn es nicht nach seinem Willen geht und dann wird er auch mal handgreiflich. Wir haben lang überlegt, aber zu Hause das ging einfach nicht mehr - sie werden es auch nicht einfach mit ihm haben. Er ist der Patriarch in der Familie und im Betrieb und manchmal sehr herrisch. Er muss immer etwas machen und werkeln. Wenn Sie oder er etwas brauchen dann rufen Sie mich an. Ich werde ihn jeden Tag besuchen, schließlich sind wir solange verheiratet.

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Sicht der pflegebedürftigen Person: Immer fragen Sie mich irgendetwas. Hier macht doch jeder was er will. Kommen Sie von der Geschäftsführung? Ich verhandele nur mit dem Chef der Firma. Pflegefachliche Einschätzung: Herr Schopenhauer spricht sehr laut, häufig beschimpft er sein Umfeld. Zeitweise schlägt er wahllos um sich, beschädigt dabei Gegenstände und verletzt sich selbst. Bei Alltagshandlungen verliert er den Faden, verwechselt die Reihenfolge. Einfach Aufforderungen versteht er und kann diese umsetzten.Seine Ehefrau erkennt er nicht immer und verwechselt sie mit seiner Tochter. Kurz zurückliegende Ereignisse vergisst er häufig. Er leidet häufig unter nächtlicher Unruhe und wandert am Tag gelegentlich ziellos umher. Er erscheint mitunter jedoch von Angst und Sorgen erfüllt. Verständigungsprozess: Validationstechnik, Beschäftigungsangebote in Kleingruppen mit nicht mehr als 4 Personen,Erinnerungshilfen

X

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Was wollen Sie eigentlich von mir? Ständig fragen Sie mich etwas. Ich bin der Chef und gebe die Anweisungen. Wo ist meine Frau? Die Löhne für die Firma müssen noch fertiggemacht werden, bin ich der Themenfeld 2der – Mobilität BeweglichkeitWer sind Sie denn? Verschwinden Sie! Ich muss jetzt auf die Baustelle und einzige, hier und mitdenkt? Sicht der pflegebedürftigen Person: Geht so! mich um alles kümmern – sonst läuft alles aus dem Ruder. kardiale Kurzatmigkeit unter Belastung. Treppensteigen ist daher nur Pflegefachliche Einschätzung: Gangbildstörungen (Gangataxie),Balancestörungen,

X

eingeschränkt möglich.Er nutzt einen Stock, den er häufig vergisst, es gab gelegentlich Sturzereignisse in der Vergangenheit. Er wandert häufig in der Nacht im Wohnbereich umher und vergisst dabei häufig seinen Stock. Er benötigt gezielte Anleitung und personelle Unterstützung bei Bewegungsangeboten der

Einrichtung und Krankengymnastik Ehefrau: Mein Mann erkennt mich manchmal nicht mehr. Er wird schnell böse, wenn es nicht nach Verständigungsprozess: Kraft- und Balancetraining, Antirutschsocken nachts, Stock, Physiotherapie 1 x in Woche,geteiltem Bettgitter seinem Willen geht und dann wird er auch mal handgreiflich. Wir haben lang überlegt, aber zu Hause das ging einfach nicht mehr – sie werden es auch nicht einfach mit ihm haben. Er ist der Patriarch in der Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Familie und im Betrieb und manchmal sehr herrisch. Er muss immer etwas machen und werkeln. Wenn Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich brauche keine Medikamente. Ich bin gesund! Pflegefachliche Einschätzung: Auf Grund seinerrufen fortschreitenden Demenz kannwerde er das Medikamentenmanagement nicht mehr selbst organisieren, Sie oder er etwas brauchen dann Sie mich an. Ich ihn jeden Tag besuchen, schließlich sindsowie die zeitliche Durchführung realisieren. Verständigungsprozess: Medikamentenmanagement durch die Einrichtung wir solange verheiratet.

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

X

X

Sicht der pflegebedürftigen Person: Lassen sie mich in Ruhe! Ich mache überhaupt nichts, Sie bringen alles durcheinander. Wofür sind Sie überhaupt da? Pflegefachliche Einschätzung: Auf Grund seiner Demenz ist Herr Schopenhauer überwiegend unselbstständig in allen Bereichen der Selbstversorgung. Er kann die Notwendigkeit und Reihenfolge nötiger Maßnahmen nicht realisieren und wehrt Hilfestellungen ab. Kann nur geringe Teilschritte unter personeller Unterstützung mitgestalten.Er bevorzugt Hemden, Strickjacke und Stoffhosen. Er liebt herzhafte Gerichte und kann nicht immer seine Nahrung mundgerecht zubereiten. Demenzbedingte Stuhl- und Harninkontinenz. Ausscheidungen kann er nicht mehr kontrollieren und realisieren. Nicht kompensierte Inkontinenz. Er entfernt häufig seine Inkontinenzmaterial und versteckt dieses. Verständigungsprozess: Personelle Hilfestellung Körperpflege/ Duschen/An- und Auskleiden/Mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Ausscheidung Inkontinenzmaterial Größe L und Fußpflege 1x Monat (Privat) Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

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X

Sicht der pflegebedürftigen Person: Das ist hier ein faules Pack, keiner will hier arbeiten. Wo ist verdammt noch mal meine Frau? Pflegefachliche Einschätzung: Seinen Tagesablauf kann Herr Schopenhauer nicht mehr selbst gestalten. Er liebt handwerkliche Aktivitäten und kann sich klar äußern was er möchte und was nicht. Schlaf-Nachtrhythmus ist gestört. Wandert im Wohnbereich umher und stört häufig dadurch sein Mitbewohner. Häufig kommt zu Streit mit den Mitbewohnern, Personal und der Familie, da er dominant und bestimmend auftritt. Seine Ehefrau und Kinder besuchen ihn regelmäßig. Gelegentlich erkennt er diese jedoch nicht sofort. Verständigungsprozess: Tagesstruktur durch die Wohngruppe/Betreuungsangebote der Einrichtung (vorwiegend handwerklich)

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Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

05.10.17 12:08 X

Themenfeld 1 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Sicht der pflegebedürftigen Person: Immer fragen Sie mich irgendetwas. Hier macht doch jeder was er will. Kommen Sie von der Geschäftsführung? Ich verhandele nur mit dem Chef der Firma. Pflegefachliche Einschätzung: Herr Schopenhauer spricht sehr laut, häufig beschimpft er sein Umfeld. Zeitweise schlägt er wahllos um sich, beschädigt dabei Gegenstände und verletzt sich selbst. Bei Alltagshandlungen verliert er den Faden, verwechselt die Reihenfolge. Einfach Aufforderungen versteht er und kann diese umsetzten. Seine Ehefrau erkennt er nicht immer und verwechselt sie mit seiner Tochter. Kurz zurückliegende Ereignisse vergisst er häufig. Er leidet häufig unter nächtlicher Unruhe und wandert am Tag gelegentlich ziellos umher. Er erscheint mitunter jedoch von Angst und Sorgen erfüllt. Verständigungsprozess: ƒ Anwendung der Validationstechnik ƒ Teilnahme an Beschäftigungsangeboten in Kleingruppen mit nicht mehr als 4 Personen (handwerkliche Maßnahmen/Männergruppe) ƒ Erinnerungshilfen

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit Sicht der pflegebedürftigen Person: Geht so! Pflegefachliche Einschätzung: Gangbildstörungen (Gangataxie), Balancestörungen, kardiale Kurzatmigkeit unter Belastung. Treppensteigen ist daher nur eingeschränkt möglich. Er nutzt einen Stock, den er häufig vergisst, es gab gelegentlich Sturzereignisse in der Vergangenheit. Er wandert häufig in der Nacht im Wohnbereich umher und vergisst dabei häufig seinen Stock. Er benötigt gezielte Anleitung und personelle Unterstützung bei Bewegungsangeboten der Einrichtung und Krankengymnastik Verständigungsprozess: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Gehstock Kraft- und Balancetraining Antirutschsocken nachts Geteiltes Bettgitter Physiotherapie 1x in Woche

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Kapitel 7: Anhang

Themenfeld 3 – Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich brauche keine Medikamente. Ich bin gesund! Pflegefachliche Einschätzung: Auf Grund seiner fortschreitenden Demenz kann er das Medikamentenmanagement nicht mehr selbst organisieren sowie die zeitliche Durchführung realisieren. Verständigungsprozess: ƒ Medikamentenmanagement durch die Einrichtung

Themenfeld 4 – Selbstversorgung Sicht der pflegebedürftigen Person: Lassen Sie mich in Ruhe! Ich mache überhaupt nichts, Sie bringen alles durcheinander. Wofür sind Sie überhaupt da? PflegefachlicheEinschä tzung: Auf Grund seiner Demenz ist Herr Schopenhauer überwiegend unselbstständig in allen Bereichen der Selbstversorgung. Er kann die Notwendigkeit und Reihenfolge nötiger Maßnahmen nicht realisieren und wehrt Hilfestellungen ab. Kann nur geringe Teilschritte unter personeller Unterstützung mitgestalten. Er bevorzugt Hemden, Strickjacke und Stoffhosen.Erliebther zhafte Gerichte und kann nicht immer seine Nahrung mundgerecht zubereiten. Demenzbedingte Stuhl- und Harninkontinenz. Ausscheidungen kann er nicht mehr kontrollieren und realisieren. Nicht kompensierte Inkontinenz. Er entfernt häufig sein Inkontinenzmaterial und versteckt dieses. Verständigungsprozess: ƒ Personelle Hilfestellung Körperpflege/Duschen/An- und Auskleiden/Mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Ausscheidung Inkontinenzmaterial Größe L ƒ Fußpflege 1x Monat (Privat)

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Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen Sicht der pfl Person: 17.10.1948 Siegfried Igmar Schopenhauser 30.04.2017 / M. Ahmann Isolde Schopenhauer SIS – stationär – egebedürftigen Das ist hier ein faules Pack, keiner will hier arbeiten. Wo ist verdammt noch mal meine Frau? Strukturierte Informationssammlung

Name der pflegebedürftigen Person

Geburtsdatum

Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft

pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer

X

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Pfl egefachliche Einschätzung: Was wollen Sie eigentlich von mir? Ständig fragen Sie mich etwas. Ich bin der Chef und gebe die Anweisungen. Wo ist meine Frau? Die Löhne für die Firma müssen noch fertiggemacht werden, bin ich der einzige, der hier mitdenkt? Wer sind Sie denn? Verschwinden Sie! Ich muss jetzt auf die Baustelle und mich Seinen Tagesablauf kann Herr nicht mehr selbst gestalten. Er liebt handwerkliche Aktivium alles kümmern - sonst läuft alles aus dem Schopenhauer Ruder. Ehefrau: Mein Mann erkennt mich manchmal nicht mehr. Er wird schnell böse, wenn es nicht nach seinem Willen geht und dann wird er auch mal handgreiflich. täten und kann sich klar äußern was er möchte was nicht. Schlaf-Nachtrhythmus ist gestört. WanWir haben lang überlegt, aber zu Hause das ging einfach nicht mehr - sieund werden es auch nicht einfach mit ihm haben. Er ist der Patriarch in der Familie und im Betrieb und manchmal sehr herrisch. Er muss immer etwas machen und werkeln. Wenn Sie oder er etwas brauchen dann rufen Sie mich an. Ich werde ihn dert undverheiratet. stört häufig dadurch sein Mitbewohner. Häufig kommt zu Streit mit jeden im Tag Wohnbereich besuchen, schließlich umher sind wir solange den Mitbewohnern, Personal und der Familie, da er dominant und bestimmend auftritt. Seine EhefrauX Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten Sicht der pflegebedürftigen Person: Immer fragen Sie mich irgendetwas. Hier macht doch jeder was er will. Kommen Sie von der Geschäftsführung? Ich und Kinder besuchen regelmäßig. Gelegentlich erkennt er diese jedoch nicht sofort. verhandele nur mit dem Chef derihn Firma. Pflegefachliche Einschätzung: Herr Schopenhauer spricht sehr laut, häufig beschimpft er sein Umfeld. Zeitweise schlägt er wahllos um sich, beschädigt dabei Gegenstände und verletzt sich selbst. Bei Alltagshandlungen verliert er den Faden, verwechselt die Reihenfolge. Einfach Aufforderungen versteht er und kann

diese umsetzten.Seine Ehefrau erkennt er nicht immer und verwechselt sie mit seiner Tochter. Kurz zurückliegende Ereignisse vergisst er häufig. Er leidet Verständigungsprozess: häufig unter nächtlicher Unruhe und wandert am Tag gelegentlich ziellos umher. Er erscheint mitunter jedoch von Angst und Sorgen erfüllt. Verständigungsprozess: Validationstechnik, Beschäftigungsangebote in Kleingruppen mit nicht mehr als 4 Personen,Erinnerungshilfen

ƒ Tagesstruktur durch die Wohngruppe/Betreuungsangebote der Einrichtung (vorwiegend handwerklich) X

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Sicht der pflegebedürftigen Person: Geht so! Pflegefachliche Einschätzung: Gangbildstörungen (Gangataxie),Balancestörungen, kardiale Kurzatmigkeit unter Belastung. Treppensteigen ist daher nur eingeschränkt möglich.Er nutzt einen Stock, den er häufig vergisst, es gab gelegentlich Sturzereignisse in der Vergangenheit. Er wandert häufig in der Nacht im Wohnbereich umher und vergisst dabei häufig seinen Stock. Er benötigt gezielte Anleitung und personelle Unterstützung bei Bewegungsangeboten der Einrichtung und Krankengymnastik Verständigungsprozess: Kraft- und Balancetraining, Antirutschsocken nachts, Stock, Physiotherapie 1 x in Woche,geteiltem Bettgitter

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich brauche meine Zeitung.

X

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Ergänzung der Ehefrau: Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich brauche keine Medikamente. Ich bin gesund! Pflegefachliche Einschätzung: Auf Grund seiner fortschreitenden Demenz kann er das Medikamentenmanagement nicht mehr selbst organisieren, sowie die zeitliche Durchführung realisieren. Bitte sorgen sie dafür, dass mein Mann immer vormittags eine Zeitung erhält und im Fernseher schaut Verständigungsprozess: Medikamentenmanagement durch die Einrichtung er gern Fußball. Verstehen wird er die Inhalte nicht, aber es sind so seine Rituale und Vorlieben.

Pflegefachliche Einschätzung: Themenfeld 4 – Selbstversorgung hat sehr viele Bücher, einen Fernseher und einen Laptop (diesen benutzt er nicht X Herr Schopenhauer Sicht der pflegebedürftigen Person: Lassen sie mich in Ruhe! Ich mache überhaupt nichts, Sie bringen alles durcheinander. Wofür sind Sie überhaupt da? Pflegefachliche Einschätzung: Auf Grund seiner Demenz ist Herr Schopenhauer überwiegend allen Bereichen der Selbstversorgung. Er kann mehr). Wichtig sind ihm Rituale wie Zeitungslesen nach dem unselbstständig Frühstück,inseine Mittagsruhe im Sessel die Notwendigkeit und Reihenfolge nötiger Maßnahmen nicht realisieren und wehrt Hilfestellungen ab. Kann nur geringe Teilschritte unter personeller Unterstützung mitgestalten.Er bevorzugt Hemden, Strickjacke und Stoffhosen. Er liebt herzhafte Gerichte und kann nicht immer seine Nahrung mundgerecht und das Demenzbedingte Fernsehen am Im Ehebett schliefkann er auf der rechten Seite. zubereiten. Stuhl-Abend. und Harninkontinenz. Ausscheidungen er nicht mehr kontrollieren und realisieren. Nicht kompensierte Inkontinenz. Er entfernt häufig seine Inkontinenzmaterial und versteckt dieses. Verständigungsprozess: Personelle Hilfestellung Körperpflege/ Duschen/An- und Auskleiden/Mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Ausscheidung

Inkontinenzmaterial Größe L und Fußpflege 1x Monat (Privat) Verständigungsprozess: Im Zimmer: Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

X

Sicht der pflegebedürftigen Person: Das ist hier ein faules Pack, keiner will hier arbeiten. Wo ist verdammt noch mal meine Frau?

Einschätzung: Seinenpersönlichen Tagesablauf kann Herr Schopenhauer nicht mehr selbst gestalten. ErNachttischlampe, liebt handwerkliche Aktivitäten kann sich klar ƒPflegefachliche Lesesessel, Fernseher, Gegenstände (Fotos, Büchern, einund großer äußern was er möchte und was nicht. Schlaf-Nachtrhythmus ist gestört. Wandert im Wohnbereich umher und stört häufig dadurch sein Mitbewohner. Häufig kommt zu Streitmit mit den Mitbewohnern, Personal und der Familie, da er dominant und bestimmend auftritt. Seine Ehefrau und Kinder besuchen ihn regelmäßig. Wecker Leuchtschrift Gelegentlich erkennt er diese jedoch nicht sofort. durch die Wohngruppe/Betreuungsangebote der Einrichtung (vorwiegend handwerklich) ƒVerständigungsprozess: Bett linke SeiteTagesstruktur an die Wand ƒ Zeitungslesen nach dem Frühstück 6 – Wohnen/Häuslichkeit X ƒThemenfeld Mittagsruhe im Liegesessel Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich brauche meine Zeitung. der Ehefrau: Bitte sorgen sie dafür, dass mein Mann immer vormittags eine Zeitung erhält und im Fernseher schaut er gern Fußball. Verstehen wird ƒErgänzung Fernsehen abends im Sessel er die Inhalte nicht, aber es sind so seine Rituale und Vorlieben. Pflegefachliche Einschätzung: Herr Schopenhauer hat sehr viele Bücher, einen Fernseher und einen Laptop (diesen benutzt er nicht mehr). Wichtig sind ihm Rituale wie Zeitungslesen nach dem Frühstück, seine Mittagsruhe im Sessel und das Fernsehen am Abend. Im Ehebett schlief er auf der rechten Seite. Verständigungsprozess: Im Zimmer: Lesesessel, Fernseher, persönlichen Gegenstände (Fotos, Büchern, Nachttischlampe, ein großer Wecker mit Leuchtschrift. Bett linke Seite an die Wand. Zeitungslesen nach dem Frühstück, Mittagsruhe im Lesesessel, Fernsehen abends im Sessel

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Risikomatrix – C2

Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus

ja

nein

Sonstiges

Sturz

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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Das Praxishandbuch zu den Themenmodulen 2 und 3 Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen

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Kapitel 7: Anhang

Formular – Strukturierte Informationssammlung SIS stationär SIS – stationär –

Siegfried Igmar Schopenhauser

17.10.1948

30.04.2017 / M. Ahmann

Isolde Schopenhauer

Strukturierte Informationssammlung

Name der pflegebedürftigen Person

Geburtsdatum

Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft

pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer

X

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Was wollen Sie eigentlich von mir? Ständig fragen Sie mich etwas. Ich bin der Chef und gebe die Anweisungen. Wo ist meine Frau? Die Löhne für die Firma müssen noch fertiggemacht werden, bin ich der einzige, der hier mitdenkt? Wer sind Sie denn? Verschwinden Sie! Ich muss jetzt auf die Baustelle und mich um alles kümmern - sonst läuft alles aus dem Ruder. Ehefrau: Mein Mann erkennt mich manchmal nicht mehr. Er wird schnell böse, wenn es nicht nach seinem Willen geht und dann wird er auch mal handgreiflich. Wir haben lang überlegt, aber zu Hause das ging einfach nicht mehr - sie werden es auch nicht einfach mit ihm haben. Er ist der Patriarch in der Familie und im Betrieb und manchmal sehr herrisch. Er muss immer etwas machen und werkeln. Wenn Sie oder er etwas brauchen dann rufen Sie mich an. Ich werde ihn jeden Tag besuchen, schließlich sind wir solange verheiratet. Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

X

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

X

Sicht der pflegebedürftigen Person: Immer fragen Sie mich irgendetwas. Hier macht doch jeder was er will. Kommen Sie von der Geschäftsführung? Ich verhandele nur mit dem Chef der Firma. Pflegefachliche Einschätzung: Herr Schopenhauer spricht sehr laut, häufig beschimpft er sein Umfeld. Zeitweise schlägt er wahllos um sich, beschädigt dabei Gegenstände und verletzt sich selbst. Bei Alltagshandlungen verliert er den Faden, verwechselt die Reihenfolge. Einfach Aufforderungen versteht er und kann diese umsetzten.Seine Ehefrau erkennt er nicht immer und verwechselt sie mit seiner Tochter. Kurz zurückliegende Ereignisse vergisst er häufig. Er leidet häufig unter nächtlicher Unruhe und wandert am Tag gelegentlich ziellos umher. Er erscheint mitunter jedoch von Angst und Sorgen erfüllt. Verständigungsprozess: Validationstechnik, Beschäftigungsangebote in Kleingruppen mit nicht mehr als 4 Personen,Erinnerungshilfen

Sicht der pflegebedürftigen Person: Geht so! Pflegefachliche Einschätzung: Gangbildstörungen (Gangataxie),Balancestörungen, kardiale Kurzatmigkeit unter Belastung. Treppensteigen ist daher nur eingeschränkt möglich.Er nutzt einen Stock, den er häufig vergisst, es gab gelegentlich Sturzereignisse in der Vergangenheit. Er wandert häufig in der Nacht im Wohnbereich umher und vergisst dabei häufig seinen Stock. Er benötigt gezielte Anleitung und personelle Unterstützung bei Bewegungsangeboten der Einrichtung und Krankengymnastik Verständigungsprozess: Kraft- und Balancetraining, Antirutschsocken nachts, Stock, Physiotherapie 1 x in Woche,geteiltem Bettgitter

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich brauche keine Medikamente. Ich bin gesund! Pflegefachliche Einschätzung: Auf Grund seiner fortschreitenden Demenz kann er das Medikamentenmanagement nicht mehr selbst organisieren, sowie die zeitliche Durchführung realisieren. Verständigungsprozess: Medikamentenmanagement durch die Einrichtung

X

X

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Sicht der pflegebedürftigen Person: Lassen sie mich in Ruhe! Ich mache überhaupt nichts, Sie bringen alles durcheinander. Wofür sind Sie überhaupt da? Pflegefachliche Einschätzung: Auf Grund seiner Demenz ist Herr Schopenhauer überwiegend unselbstständig in allen Bereichen der Selbstversorgung. Er kann die Notwendigkeit und Reihenfolge nötiger Maßnahmen nicht realisieren und wehrt Hilfestellungen ab. Kann nur geringe Teilschritte unter personeller Unterstützung mitgestalten.Er bevorzugt Hemden, Strickjacke und Stoffhosen. Er liebt herzhafte Gerichte und kann nicht immer seine Nahrung mundgerecht zubereiten. Demenzbedingte Stuhl- und Harninkontinenz. Ausscheidungen kann er nicht mehr kontrollieren und realisieren. Nicht kompensierte Inkontinenz. Er entfernt häufig seine Inkontinenzmaterial und versteckt dieses. Verständigungsprozess: Personelle Hilfestellung Körperpflege/ Duschen/An- und Auskleiden/Mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Ausscheidung Inkontinenzmaterial Größe L und Fußpflege 1x Monat (Privat) X

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

Sicht der pflegebedürftigen Person: Das ist hier ein faules Pack, keiner will hier arbeiten. Wo ist verdammt noch mal meine Frau? Pflegefachliche Einschätzung: Seinen Tagesablauf kann Herr Schopenhauer nicht mehr selbst gestalten. Er liebt handwerkliche Aktivitäten und kann sich klar äußern was er möchte und was nicht. Schlaf-Nachtrhythmus ist gestört. Wandert im Wohnbereich umher und stört häufig dadurch sein Mitbewohner. Häufig kommt zu Streit mit den Mitbewohnern, Personal und der Familie, da er dominant und bestimmend auftritt. Seine Ehefrau und Kinder besuchen ihn regelmäßig. Gelegentlich erkennt er diese jedoch nicht sofort. Verständigungsprozess: Tagesstruktur durch die Wohngruppe/Betreuungsangebote der Einrichtung (vorwiegend handwerklich)

X

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich brauche meine Zeitung. Ergänzung der Ehefrau: Bitte sorgen sie dafür, dass mein Mann immer vormittags eine Zeitung erhält und im Fernseher schaut er gern Fußball. Verstehen wird er die Inhalte nicht, aber es sind so seine Rituale und Vorlieben. Pflegefachliche Einschätzung: Herr Schopenhauer hat sehr viele Bücher, einen Fernseher und einen Laptop (diesen benutzt er nicht mehr). Wichtig sind ihm Rituale wie Zeitungslesen nach dem Frühstück, seine Mittagsruhe im Sessel und das Fernsehen am Abend. Im Ehebett schlief er auf der rechten Seite. Verständigungsprozess: Im Zimmer: Lesesessel, Fernseher, persönlichen Gegenstände (Fotos, Büchern, Nachttischlampe, ein großer Wecker mit Leuchtschrift. Bett linke Seite an die Wand. Zeitungslesen nach dem Frühstück, Mittagsruhe im Lesesessel, Fernsehen abends im Sessel

Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus

ja

nein

Sonstiges

Sturz

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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Mini-Mental-State-Examination MMSE© Folstein & McHugh Mini-Mental-State-Examination MMSE Datum der Erfassung 30.04.2017 Name des Bewohners/Klienten Siegfried Ingmar Schopenhauer Geburtsdatum 17.10.1948 Handzeichen des Mitarbeiters Manuela Ahmann 0 oder 1 Punkt 0 1 0 0 0

Zeitliche Orientierung

1. 2. 3. 4. 5.

Welches Jahr haben wir? Welche Jahreszeit ist jetzt? Der Wievielte des Monats ist heute? Welcher Wochentag ist heute? Welchen Monat haben wir jetzt?

Örtliche Orientierung

6. 7. 8. 9. 10.

In welchem Land sind wir? In welchem Bundesland sind wir? In welcher Stadt sind wir? In welchem Stockwerk befinden wir uns? Wo sind wir hier? (Adresse, Name der Einrichtung)

1 1 0 0 0

3 Wörter wiederholen

11. 12. 13.

Zitrone Schlüssel Ball

1 1 1

Rechnen

100 Minus 7 14. =93 15. =86 16. =79 17. =72 18. =62

0 0 0 0 0

Welche Wörter haben Sie vorhin nachgesprochen? 19. Zitrone 20. Schlüssel 21. Ball

0 0 1

Benennen

22. 23.

Was ist das? (Bleistift oder Kugelschreiber zeigen) Was ist das? (Armbanduhr zeigen)

1 1

Nachsprechen

24.

Sprechen Sie mir nach „Bitte kein Wenn und Aber“

1

Merkfähigkeit

Das Praxishandbuch zu den Themenmodulen 2 und 3 Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen

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Kapitel 7: Anhang

Dreiteiliger Befehl

Ein Blatt Papier auf den Tisch legen und zusammenhängend sagen: 25. Nehmen Sie das Blatt Papier in die rechte Hand 26. Falten Sie es in der Mitte 27. Lassen Sie es auf den Boden fallen

1 1 1

Schriftliche Anforderungen Legen Sie dem Patienten die schriftliche Aufforderung „Bitte schließen Sie die Augen“ vor und sagen Sie 28. „Lesen Sie dies laut vor und führen Sie es aus“ 0 Satz schreiben

29.

Figur abzeichnen

Dem Patienten die Vorlage mit den zwei Fünfecken vorlegen mit folgender Instruktion 0 30. „Zeichnen Sie bitte diese Figur ab!“

Gesamtpunktwerte MMSE

Den Patienten einen beliebigen Satz schreiben lassen

ƒ 30 – 27 Punkte = Keine Demenz ƒ 26 – 18 Punkte = Leichte Demenz

0

13 Punkte

ƒ 17 – 10 Punkte = Mittelschwere Demenz ƒ < 9 Punkte = Schwere Demenz

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Mini-Mental-State-Examination MMSE© Folstein & McHugh Mini-Mental-State-Examination MMSE Datum der Erfassung 30.04.2017 Name des Bewohners/Klienten Siegfried Ingmar Schopenhauer Geburtsdatum 17.10.1948 Handzeichen des Mitarbeiters Manuela Ahmann 0 oder 1 Punkt 0 1 0 0 0

Zeitliche Orientierung

1. 2. 3. 4. 5.

Welches Jahr haben wir? Welche Jahreszeit ist jetzt? Der Wievielte des Monats ist heute? Welcher Wochentag ist heute? Welchen Monat haben wir jetzt?

Örtliche Orientierung

6. 7. 8. 9. 10.

In welchem Land sind wir? In welchem Bundesland sind wir? In welcher Stadt sind wir? In welchem Stockwerk befinden wir uns? Wo sind wir hier? (Adresse, Name der Einrichtung)

1 1 0 0 0

3 Wörter wiederholen

11. 12. 13.

Zitrone Schlüssel Ball

1 1 1

Rechnen

100 Minus 7 14. =93 15. =86 16. =79 17. =72 18. =62

0 0 0 0 0

Welche Wörter haben Sie vorhin nachgesprochen? 19. Zitrone 20. Schlüssel 21. Ball

0 0 1

Benennen

22. 23.

Was ist das? (Bleistift oder Kugelschreiber zeigen) Was ist das? (Armbanduhr zeigen)

1 1

Nachsprechen

24.

Sprechen Sie mir nach „Bitte kein Wenn und Aber“

1

Merkfähigkeit

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Kapitel 7: Anhang

Dreiteiliger Befehl

Ein Blatt Papier auf den Tisch legen und zusammenhängend sagen: 25. Nehmen Sie das Blatt Papier in die rechte Hand 26. Falten Sie es in der Mitte 27. Lassen Sie es auf den Boden fallen

1 1 1

Schriftliche Anforderungen Legen Sie dem Patienten die schriftliche Aufforderung „Bitte schließen Sie die Augen“ vor und sagen Sie 28. „Lesen Sie dies laut vor und führen Sie es aus“ 0 Satz schreiben

29.

Figur abzeichnen

Dem Patienten die Vorlage mit den zwei Fünfecken vorlegen mit folgender Instruktion 0 30. „Zeichnen Sie bitte diese Figur ab!“

Gesamtpunktwerte MMSE

Den Patienten einen beliebigen Satz schreiben lassen

ƒ 30 – 27 Punkte = Keine Demenz ƒ 26 – 18 Punkte = Leichte Demenz

0

13 Punkte

ƒ 17 – 10 Punkte = Mittelschwere Demenz ƒ < 9 Punkte = Schwere Demenz

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Cohen-Mansfield-Assessment-Instrument CMAI © Cohen Mansfield, J. Werner Cohen-Mansfield-Assessment-Instrument CMAI Datum der Erfassung 30.04.2017 Name des Bewohners/KliSiegfried Ingmar Schopenhauer enten Geburtsdatum 17.10.1948 Handzeichen des Mitarbeiters Manuela Ahmann

Nie

Verhalten

1

weniger als 1x pro Woche 1x oder 2x pro Woche Mehrmals wöchentlich 1x oder 2x täglich Mehrmals täglich Mehrmals in der Stunde

Für jeden der Verhaltensmerkmale soll die Häufigkeit ihres Auftretens in den letzten 2 Wochen angegeben werden.

2

3

4

5

6

7

A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Schlagen (auch selbst) Treten Anfassen anderer (mit schmutzigen Händen) Stoßen (mit Gefahr von Stürzen) Werfen mit harten Gegenständen Beißen Kratzen/Kneifen Bespucken (anderer) Sich selbst verletzen (z. B. heiße Getränke usw.) Zerreißen von Kleidungsstücken oder Zerstören des eigenen od. fremden Eigentums Sexuelle körperliche Annährungsversuche Eindringen in fremde Räume/Liegen in fremden Betten Inadäquates (Anziehen), Ausziehen Gefährdung durch Weglaufen „Absichtliches“ Fallen Essen oder Trinken ungeeigneter Substanzen Nahrungsverweigerung Urinieren/Einkoten in den Wohnräumen (nicht als Folge der Inkontinenz) Verstecken/Verlegen und/oder Sammeln von Gegenständen (aus fremden Zimmern) Ausführen von Manierismen, Klopfen, Klatschen usw. Intensive Beweglichkeit, extrem aufdringlich oder störend, verbal nicht beeinflussbar Anhaltendes Schreien

4 4 2 2 3 1 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 3 3 2 1 3 1

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Kapitel 7: Anhang

23. Abweichende Vokalisation (Fluchen, verbale Aggressivität, wiederholte Fragen oder Klagen, ungewöhnliche Geräuschpro6 duktion wie Stöhnen oder eigenartiges Lachen usw.) 24. Gefährden anderer durch Fehlhandlungen (Zerren aus dem 2 Bett durch die Bettgitter usw.) 25. Ständiges, nicht beeinflussbares Suchen nach Zuwendung 2 oder Hilfe B. Bei Verhaltensstörungen, die mit grün gekennzeichnet sind, muss die Notwendigkeit einer besonderen Betreuung sehr ausführlich begründet werden. (Beschreibung der Störung, der Art der Gefährdung usw.) Herr Schopenhauer beschimpft täglich Mitbewohner und Personal (Fluchen und Anklagen). Mitunter schlägt er auch wahllos um sich und beschädigt dabei auch Gegenstände und verletzt sich selbst. In großen Gruppen kann er Gesprächen kaum noch folgen und reagiert dann abwehrend. Risiken und Gefahren kann er nicht mehr einschätzen. Die zeitliche und örtliche Orientierung ist nicht mehr vorhanden. Die Medikamentengabe und Maßnahmen der Selbstversorgung wehrt er häufig ab. Er uriniert an unangebrachten Orten (Dienstzimmer und Flur). Verständigung/Absprache: ƒ Bei Erregungszuständen Anwendung der Validationstechnik ƒ Teilnahme an Beschäftigungsangeboten in Kleingruppen nicht mehr als 4 Personen Beobachtungszeit von 15.04.2017 bis 30.04.2017 Dabei ca. 6–8 Stunden Schlaf

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Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung Name

Siegfried Ingmar Geburtsdatum 17.10.1948 Handzeichen S. Hindrichs Schopenhauer Nr. 1 Erstellt am 30.04.2017 Evaluierung (gepl.) 01.09.2017 Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten Herr Schopenhauer ist der „Patriarch“ in seiner Familie und leitet in seiner Vorstellung weiterhin seine Firma. Personen in seinem Umfeld sind für ihn Angestellte und er kann mitunter sehr dominant und fordernd auftreten, wenn seine Anweisungen nicht befolgt werden. Sein Tagesablauf orientiert sich an seinem vergangenen Berufsalltag und Lebensgewohnheiten – Abweichungen bzw. Veränderung führen zeitweise zu abwehrendem und herausforderndem Verhalten. Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung – Frühdienst Geplante Maßnahmenbeschreibung Hilfsmittel Zeit ca. 08:30 – 09:00 Herr Schopenhauer steht in der Regel gegen 8:30 Uhr auf. Gehstock Einsatz des Gehstockes. Inkontinenzeinlage Toilettengang im Badezimmer anbieten – Entsorgung des Inkontinenzmaterials. Größe L/Netzhose Personelle Hilfestellung beim Auskleiden. Herr Schopenhauer geht jeden Morgen duschen. Tagesformabhängig kann Herr Schopenhauer mit personeller Motivation und Hilfestellung kleine Teilschritte des Duschens und die Pflege im Bereich des Kopfes durchführen. Auf die Pflege seines Bartes legt er großen Wert und kann dies selbstständig durchführen Beobachtung: (Trimmen freitags). kardial bedingte Versorgung mit Inkontinenzmaterial und Netzhose. Kurzatmigkeit unter Anleitung und Hilfestellung beim Ankleiden der ausgewählten Kleidung Belastung In Phasen der Unruhe, abwehrendem und herausforderndem Verhalten validierende Validation Gesprächsführung. 9.00 Herrn Schopenhauer in die Wohnküche begleiten. Gehstock Einsatz des Gehstockes. Personelle Orientierungs- und Erinnerungshilfen geben. Er hat einen festen Sitzplatz in der Wohnküche und nimmt sein Frühstück in Gesellschaft seiner Tischnachbarn ein. Bereitstellung des Frühstückes – Herr Schopenhauer wählt aus, was er essen möchte. Tagesformabhängig benötigt Herr Schopenhauer personelle Hilfestellung bei der mundgerechten Zubereitung, Vorlieben: herzhafter Belag, Kaffee mit viel Milch. Medikamentengabe Medikamente einzeln Herrn Schopenhauer in den Mund eingeben. Beobachtung: Antidementiva- Einnahme zur Mahlzeit. Einnahme Digitalis – Einnahme nach der Mahlzeit (unzerkaut). Zeitung nach dem Frühstück zu Verfügung stellen Tageszeitung 10.00 – 13.30 Herr Schopenhauer wird tagsüber in der Demenzgruppe II betreut. Diese hat eine feste Gehstock Tagesstruktur unter Berücksichtigung des Demenzstadiums. Tagesstruktur Männerkleingruppe (max. 4 Personen) – Schwerpunkt mit handwerklichen Tätigkeiten. Kraft- und Balance sowie Atemübungen während des Vormittags. Validation Validierende Gesprächsführung bei Bedarf. Betreuung Toilettengang anbieten – Entsorgung des Inkontinenzmaterials. Gehstock Versorgung mit Inkontinenzmaterial und Netzhose. Inkontinenzeinlage Größe L/Netzhose

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Kapitel 7: Anhang

Externe Termine

Krankengymnastik – Fester Termin Donnerstag 11:00 Uhr in der Einrichtung. 1x im Monat/1. Woche im Monat montags 11 Uhr Fußpflege (Selbstzahler/Fußpflegerin kommt ins Haus). 12:30 – 13:30 Mittagessen in der Wohnküche – fester Sitzplatz. Personelle Hilfestellung bei der mundgerechten Zubereitung, Vorliebe: Herzhaftes Essen, Wasser ohne Kohlensäure. Tagesstruktur Toilettengang

Zur Mittagsruhe setzt sich Herr Schopenhauer in einen Liegesessel im Tagesraum und wird auf Wunsch mit einer leichten Decke zugedeckt. Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung – Spätdienst 14:30 – 18:00 Toilettengang

Tagesstruktur

Tagesstruktur

Betreuung

Frau Schopenhauer kommt zur Kaffeezeit und geht mit ihrem Mann in das Café der Einrichtung. Herr Schopenhauer legt Wert auf seinen Cappuccino und Kuchen am Nachmittag. Betreuung in der Demenzgruppe II am Nachmittag. In der Regel ist Frau Schopenhauer am Nachmittag bei ihrem Mann und sie nehmen beide gemeinsam an den Nachmittagsangeboten teil bzw. sie unternehmen gemeinsam andere Aktivitäten. Validierende Gesprächsführung bei Bedarf. Toilettengang

18:30 – 19:30 Abendessen in der Wohnküche – fester Sitzplatz. Personelle Hilfestellung bei der mundgerechten Zubereitung. Vorliebe: Herzhaftes Essen, Bier zum Abendessen. Tagesstruktur Medikamentengabe Medikamente einzeln Herrn Schopenhauer in den Mund eingeben. Antidementiva – Einnahme zur Mahlzeit. 19:30 – 23:00 Herr Schopenhauer zieht sich nach dem Abendessen in sein Zimmer zurück und sieht im Lesesessel Fernsehen. Tagesschau, Politische und wirtschaftliche Sendung interessieren ihn sehr und er möchte ungestört sein zweites Bier trinken. ab 22:30 Herr Schopenhauer geht gegen 22:30 Uhr ins Bett. Toilettengang im Badezimmer anbieten – Entsorgung des Inkontinenzmaterials. Orientierung Personelle Hilfestellung beim Auskleiden. Körperpflege am Waschbecken mit personeller Unterstützung in Teilbereichen. Versorgung mit Inkontinenzmaterial und Netzhose. Personelle Hilfestellung beim Ankleiden. Tagesstruktur Validierende Gesprächsführung. Nachttischlampe am Bett einschalten. Wecker für morgen früh auf 8:00 Uhr einstellen. Fernsehen nicht ausschalten (automatischer Schlafmodus voreingestellt). Halbes Bettgitter an der rechte Bettseite oben hochziehen auf Wunsch von Herrn Schopenhauer. Herr Schopenhauer anbieten die Antirutschsocken (dunkle Farbe) anzuziehen – reagiert er ablehnend – dies akzeptieren (nicht diskutieren).

Krankengymnastik Fußpflege Gehstock

Gehstock Inkontinenzeinlage Größe L/Netzhose Liegesessel

Gehstock Inkontinenzeinlage Größe L/Netzhose Gehstock

Validation Gehstock Inkontinenzeinlage Größe L/Netzhose Gehstock

Beobachtung: Einnahme Lesesessel

Gehstock Inkontinenzeinlage Größe L/Netzhose

Validation Nachtischlampe an Wecker Geteiltes Bettgitter rechts oben hochziehen Antirutschsocken

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Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung – Nachtdienst Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten 0:00 – 6:00 Nächtliche Versorgung/Hilfestellung: Kontrollbesuch in der Nacht, wenn Herr Schopenhauer wach ist: Toilettengang im Badezimmer anbieten – Entsorgung des Inkontinenzmaterials

Gehstock Inkontinenzeinlage Größe L/Netzhose

In Phasen der Unruhe, Abwehr oder nächtlicher Tendenz zum Wandern auf dem Wohnbe- Antirutschsocken reich hilft validierende Gesprächsführung. Validation Datum Evaluierung Grund der Evaluierung Evaluierungstext

Das Praxishandbuch zu den Themenmodulen 2 und 3 Kognition/Kommunikation und Verhaltensweisen

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Kapitel 7: Anhang

Vereinbarte Maßnahmen aus dem Verständigungsprozess der SIS von Herrn Siegfried Ingmar Schopenhauer Verständigungsprozess: ƒ Anwendung der Validationstechnik Themenfeld 1 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

ƒ Teilnahme an Beschäftigungsangeboten in Kleingruppen mit nicht mehr als 4 Personen (handwerkliche Maßnahmen/ Männergruppe)



ƒ Erinnerungshilfen Verständigungsprozess: ƒ Gehstock Themenfeld 2 Mobilität und Beweglichkeit

ƒ Kraft- und Balancetraining ƒ Antirutschsocken nachts



ƒ Geteiltes Bettgitter ƒ Physiotherapie 1 x in Woche

Themenfeld 3 Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Verständigungsprozess: ƒ Medikamentenmanagement durch die Einrichtung



Verständigungsprozess: Themenfeld 4 Selbstversorgung

ƒ Personelle Hilfestellung Körperpflege/Duschen/An- und Auskleiden/Mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Ausscheidung Inkontinenzmaterial Größe L



ƒ Fußpflege 1x Monat (Privat) Themenfeld 5 Leben in sozialen Beziehungen

Verständigungsprozess: ƒ Tagesstruktur durch die Wohngruppe/Betreuungsangebote der Einrichtung (vorwiegend handwerklich)



Verständigungsprozess: Im Zimmer:

Themenfeld 6 Wohnen/Häuslichkeit

ƒ Lesesessel, Fernseher, persönliche Gegenstände (Fotos, Bücher, Nachttischlampe, ein großer Wecker mit Leuchtschrift ƒ Bett linke Seite an die Wand



ƒ Zeitunglesen nach dem Frühstück ƒ Mittagsruhe im Liegesessel ƒ Fernsehen abends im Sessel

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mich in Ruhe! Ich mache überhaupt nichts, Sie bringen alles durcheinander. Wofür sind Sie überhaupt da? durch die Wohngruppe/Betreuungsangebote der Einrichtung (vorwiegend rstruktur Demenz ist Herr Schopenhauer überwiegend unselbstständig in allen Bereichen handwerklich) der Selbstversorgung. Er kann X geringe Teilschritte nahmen nicht realisieren und wehrt Hilfestellungen ab. Kann nur unter personeller X en, Strickjacke und Stoffhosen. Er liebt herzhafte Gerichte und kann nicht immer seine NahrungXmundgerecht was er will. Kommen Sie von der Geschäftsführung? Ich kontinenz. Ausscheidungen kann er nicht mehr kontrollieren und realisieren. Nicht kompensierte Inkontinenz. Er ente. Ich bin gesund! en, kardiale Kurzatmigkeit Belastung. ist daher nur ersteckt dieses. mfeld. Zeitweise schlägt er unter wahllos um sich, Treppensteigen beschädigt n Demenz kann er das Medikamentenmanagement nichtdabei mehr selbst sowie die gentlich Sturzereignisse derund Vergangenheit. Er wandert häufig in derorganisieren, Nacht g Körperpflege/ Duschen/AnAuskleiden/Mundgerechte Zubereitung der im Nahrung, Ausscheidung eit X die Reihenfolge. EinfachinAufforderungen versteht er und kann eMonat Anleitung und personelle Unterstützung bei Bewegungsangeboten der (Privat) urz zurückliegende Ereignisse vergisst er häufig. Er leidet Einrichtung son: Ich brauche meine Zeitung. unter sie jedoch von Angst undMann Sorgen erfüllt. orgen dafür, dass immer vormittags eine Zeitung erhält und im Fernseher schaut er gern Fußball. Verstehen wird ock, als Physiotherapie 1mein x in Woche,geteiltem Bettgitter mehr 4 Personen,Erinnerungshilfen d so seine Rituale und Vorlieben. X Herr Schopenhauer hat sehr viele Bücher, einen Fernseher und einen Laptop (diesen benutzt er nicht mehr). Wichtig sind ihm demfaules Frühstück, im Sessel und das Fernsehen ammeine Abend. Im Ehebett schlief er auf der rechten Seite. ein Pack, seine keinerMittagsruhe will hier arbeiten. Wo ist verdammt noch mal Frau? mmer: Lesesessel, Fernseher, nicht persönlichen Gegenstände Nachttischlampe, ein kann großer Wecker auf kann Herr Schopenhauer mehr selbst gestalten. (Fotos, Er liebt Büchern, handwerkliche Aktivitäten und sich klar mit nchtrhythmus die Wand. Zeitungslesen nach dem Frühstück, Mittagsruhe Fernsehen abends im Sessel X Lesesessel, ist gestört. Wandert im Wohnbereich umher undim stört häufig dadurch Häufig X sein Mitbewohner. al und der Familie, da er dominant und bestimmend auftritt. Seine Ehefrau und Kinder besuchenXihn regelmäßig. sund! t.h mache überhaupt nichts, Sie bringen allesist durcheinander. Wofür sind Sie überhaupt da? zatmigkeit unter Belastung. Treppensteigen daher nur erWohngruppe/Betreuungsangebote das Medikamentenmanagement nicht mehr organisieren, sowie die err der Einrichtung (vorwiegend Schopenhauer überwiegendEr unselbstständig ininallen Bereichen der Selbstversorgung. Er kann ignisse in der Vergangenheit. wandert häufigselbst der Nacht im handwerklich) Sonstiges die Pflegeund und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene alisieren wehrt Hilfestellungen ab. Kann nur geringe personelle Unterstützung bei Bewegungsangeboten der Teilschritte unter personeller nd Stoffhosen. Er liebt herzhafteDekubitus Gerichte und kann immer seine Nahrung Sturznicht Inkontinenz Schmerz Ernährung Keine Maßnahmen zur mundgerecht Dekubitusprophylaxe erforderlich. cheidungen kann er nicht mehr kontrollieren Nicht kompensierte Er weitereund Ein- realisieren. weitere Einweitere Ein- Inkontinenz. weitere Einweitere Einweitere Einapie 1 x in Woche,geteiltem Bettgitter

Erkannte pflegerische Risiken und Phänomene in der SIS von Herrn Siegfried Ingmar Schoppenhauer schätzung

schätzung

schätzung

notwendig notwendig Duschen/An- und Auskleiden/Mundgerechte Zubereitungnotwendig der Nahrung, Ausscheidung

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

schätzung notwendig

ja

nein

schätzung notwendig

ja

nein

ja

X

nein

schätzung notwendig

ja

nein

meine Zeitung. dass mein Mann immer vormittags eine Zeitung erhält und im Fernseher schaut er gern Fußball. Verstehen wird X e und Vorlieben. X Belastungen X uer hat sehr viele Bücher, einen Fernseher und einen Laptop (diesen benutzt er nicht mehr). Wichtig sind ihm upt nichts, Sie bringen alles durcheinander. Wofür sind Sie überhaupt da? seine Mittagsruhe im Sessel undverdammt das Fernsehen ammeine Abend.Frau? Im Ehebett schlief er auf der rechten Seite. keiner will hier arbeiten. Wo ist noch mal entenmanagement nicht mehr selbst organisieren, sowie die überwiegend unselbstständig in allen Bereichen der Selbstversorgung. Er kann l, Fernseher, persönlichen Gegenstände (Fotos, Büchern, Nachttischlampe, ein großer Wecker mit chopenhauer nicht mehr selbst gestalten. Er liebt handwerkliche Aktivitäten und kann sich klar hrt Hilfestellungen Kann nur Mittagsruhe geringe unter dadurch personeller ungslesen nach dem Frühstück, Lesesessel, Fernsehen abends im Sessel gestört. Wandert imab. Wohnbereich umherTeilschritte undim stört häufig sein Mitbewohner. Häufig r liebt und kann auftritt. nicht immer Nahrung mundgerecht Sturzgefahr im Themenmodul e, da erherzhafte dominantGerichte und bestimmend Seineseine Ehefrau und Kinder besuchen ihn regelmäßig. er nicht mehr kontrollieren und realisieren. Nicht kompensierte Inkontinenz. Er ƒ Kognition und Kommunikation – aufgrund seiner demenzielBetreuungsangebote der Einrichtung (vorwiegend handwerklich) d Auskleiden/Mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Ausscheidung Sturz

nein



Sonstiges len Erkrankung bei Erregungszuständen und bei nächtlicher Schmerz Ernährung Unruhe mit Umherwandern auf dem Wohnbereich. Vergisst weitere Einweitere Einweitere Einweitere Einschätzung schätzung schätzung schätzung seinen X Gehstock. notwendig notwendig notwendig notwendig X

treuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus

ja

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

weitere Einschätzung notwendig

X

ja nein ja Wofür nein ja sind nein Sie ja überhaupt nein ja nein nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ringen alles da? arbeiten. Wodurcheinander. ist verdammt noch mal meine Frau? ƒErjaMobilität – aufgrund von Gangbildstörungen (Gangataxie), nselbstständig in allen Bereichen der Selbstversorgung. kann ht mehr selbst gestalten. Er liebt handwerkliche Aktivitäten und kann sich klar Verstehen wird immer vormittags eine Zeitung erhält undpersoneller im Fernseher schaut er gern Fußball. en ab. Kann nur geringe Teilschritte unter Balancestörungen, im Wohnbereich umher und stört häufig dadurch sein Mitbewohner. Häufig kardiale Kurzatmigkeit unter Belastung. Gerichte und kann nicht immer seine Nahrung mundgerecht t Bücher, und bestimmend auftritt. Seine Ehefrau und(diesen Kinder besuchen regelmäßig. Sturzereignisse der Vergangenheit. eontrollieren einen Fernseher und einen Laptop benutzt er ihn nicht mehr).inWichtig sind ihm und realisieren. Nicht kompensierte Inkontinenz. Er he im Sessel und das Fernsehen am Abend. Im Ehebett schlief er auf der rechten Seite. ote der Einrichtung (vorwiegend handwerklich) ƒ Krankheitsbezogene – Belastungen aufgrund seiner Linksherzrsönlichen (Fotos, Büchern, Nachttischlampe, ein großer Wecker mit ndgerechteGegenstände Zubereitung der Nahrung, Ausscheidung dem Frühstück, Mittagsruhe im Lesesessel, Fernsehen abends Sessel insuffiim zienz und seiner Medikamente.



ƒ Selbstversorgung – aufgrund des Einsatzes von InkontinenzX material (Anlegen/Entfernen) X Sonstiges und Kleidungswechsel. n Risiken und Phänomene verdammt noch mal meine Frau? Dekubitus Sturz Inkontinenz Schmerz Inkontinenz Ernährung im Themenmodul estalten. Er liebt handwerkliche Aktivitäten und kann sich klar

s eine Zeitung erhält und im Fernseher schaut wirdEinEinweitere Ein-er gern Fußball. weitere Ein-Verstehen weitere weitere Einh umherweitere und Einstört häufigweitere dadurch sein Mitbewohner. Häufig schätzung schätzung schätzung ƒ schätzung Kognition undschätzung Kommunikationschätzung – aufgrund seiner demennd auftritt. Seine Ehefrau und(diesen Kinder benutzt besuchen regelmäßig. notwendig notwendig notwendig notwendig notwendig notwendig Fernseher und einen Laptop er ihn nicht mehr). Wichtig sind ihm Herrja Schopenhauer seine Ausja nein am ja nein ja nein ja nein schlief ja neiner ja jaziellen nein Erkrankungen ja nein ja nein kann ja nein nein djadasnein Fernsehen Abend. Im Ehebett aufnein der rechten Seite. ung (vorwiegend handwerklich) nstände (Fotos, Büchern, Nachttischlampe, ein großer Wecker mit scheidung nicht immer kontrollieren, er vergisst die Toilette Mittagsruhe im Lesesessel, Fernsehen abends im Sessel X

omene

Sturz

Inkontinenz

Sonstiges

Keine Maßnahmen zum Schmerzmanagement erforderlich.

Schmerz

Ernährung

rhält und im EinFernseher schaut wirdEinweitere weitere Ein-er gern Fußball. weitere Ein-Verstehen weitere schätzung

schätzung

schätzung

weitere Einschätzung notwendig

schätzung

notwendig notwendig notwendig notwendig nen Laptop (diesen benutzt er nicht mehr). Wichtig sind ihm ja ja nein ja nein schlief ja neiner jaaufnein ja nein Seite. ja nein ja nein amnein Abend. Im Ehebett der rechten Büchern, Nachttischlampe, ein großer Wecker mit esesessel, Fernsehen abends im Sessel

ja

nein

ja

nein



Sonstiges

nkontinenz

ja



aufzusuchen und kann mit dem Inkontinenzmaterial nicht umgehen.

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

Ernährung im Themenmodul

Ernährung

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Ein-

ja

ƒschätzung Kognition und Kommunikation – aufgrund seiner demenzielnotwendig Erkrankungen besteht die Gefahr, dass Herr Schopenhauer nein jalennein Essen und Trinken vergisst.



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Kapitel 7: Anhang

7.3 Blanko Formulare MMSE© und CMAI© Mini-Mental-State-Examination MMSE© Folstein & McHugh Mini-Mental-State-Examination MMSE Datum der Erfassung Name des Bewohners/Klienten Geburtsdatum Handzeichen des Mitarbeiters 0 oder 1 Punkt Zeitliche Orientierung

1. 2. 3. 4. 5.

Welches Jahr haben wir? Welche Jahreszeit ist jetzt? Der Wievielte des Monats ist heute? Welcher Wochentag ist heute? Welchen Monat haben wir jetzt?

Örtliche Orientierung

6. 7. 8. 9. 10.

In welchem Land sind wir? In welchem Bundesland sind wir? In welcher Stadt sind wir? In welchem Stockwerk befinden wir uns? Wo sind wir hier? (Adresse, Name der Einrichtung)

3 Wörter wiederholen

11. 12. 13.

Zitrone Schlüssel Ball

Rechnen

100 Minus 7 14. =93 15. =86 16. =79 17. =72 18. =62

Merkfähigkeit

Welche Wörter haben Sie vorhin nachgesprochen? 19. Zitrone 20. Schlüssel 21. Ball

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Benennen

22. 23.

Was ist das? (Bleistift oder Kugelschreiber zeigen) Was ist das? (Armbanduhr zeigen)

Nachsprechen

24.

Sprechen Sie mir nach „Bitte kein Wenn und Aber“

Dreiteiliger Befehl

Ein Blatt Papier auf den Tisch legen und zusammenhängend sagen: 25. Nehmen Sie das Blatt Papier in die rechte Hand 26. Falten Sie es in der Mitte 27. Lassen Sie es auf den Boden fallen

Schriftliche Anforderungen Legen Sie dem Patienten die schriftliche Aufforderung „Bitte schließen Sie die Augen“ vor und sagen Sie 28. „Lesen Sie dies laut vor und führen Sie es aus“ Satz schreiben

29.

Figur abzeichnen

Dem Patienten die Vorlage mit den zwei Fünfecken vorlegen mit folgender Instruktion 30. „Zeichnen Sie bitte diese Figur ab!“

Gesamtpunktwerte MMSE

Den Patienten einen beliebigen Satz schreiben lassen

ƒ 30 – 27 Punkte = Keine Demenz ƒ 26 – 18 Punkte = Leichte Demenz ƒ 17 – 10 Punkte = Mittelschwere Demenz ƒ < 9 Punkte = Schwere Demenz

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Kapitel 7: Anhang

Cohen-Mansfield-Assessment-Instrument CMAI© Cohen Mansfield, J. Werner Cohen-Mansfield-Assessment-Instrument CMAI Datum der Erfassung Name des Bewohners/ Klienten Geburtsdatum Handzeichen des Mitarbeiters

Nie

Verhalten

1

weniger als 1x pro Woche 1x oder 2x pro Woche Mehrmals wöchentlich 1x oder 2x täglich Mehrmals täglich Mehrmals in der Stunde

Für jeden der Verhaltensmerkmale soll die Häufigkeit ihres Auftretens in den letzten 2 Wochen angegeben werden.

2

3

4

5

6

7

A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Schlagen (auch selbst) Treten Anfassen anderer (mit schmutzigen Händen) Stoßen (mit Gefahr von Stürzen) Werfen mit harten Gegenständen Beißen Kratzen/Kneifen Bespucken (anderer) Sich selbst verletzen (z. B. heiße Getränke usw.) Zerreißen von Kleidungsstücken oder Zerstören des eigenen od. fremden Eigentums Sexuelle körperliche Annährungsversuche Eindringen in fremde Räume/Liegen in fremden Betten Inadäquates (Anziehen), Ausziehen Gefährdung durch Weglaufen „Absichtliches“ Fallen Essen oder Trinken ungeeigneter Substanzen Nahrungsverweigerung Urinieren/Einkoten in den Wohnräumen (nicht als Folge der Inkontinenz) Verstecken/Verlegen und/oder Sammeln von Gegenständen (aus fremden Zimmern) Ausführen von Manierismen, Klopfen, Klatschen usw. Intensive Beweglichkeit, extrem aufdringlich oder störend, verbal nicht beeinflussbar Anhaltendes Schreien

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23. Abweichende Vokalisation (Fluchen, verbale Aggressivität, wiederholte Fragen oder Klagen, ungewöhnliche Geräuschproduktion wie Stöhnen oder eigenartiges Lachen usw.) 24. Gefährden anderer durch Fehlhandlungen (Zerren aus dem Bett durch die Bettgitter usw.) 25. Ständiges, nicht beeinflussbares Suchen nach Zuwendung oder Hilfe B. Bei Verhaltensstörungen, die mit grün gekennzeichnet sind, muss die Notwendigkeit einer besonderen Betreuung sehr ausführlich begründet werden. (Beschreibung der Störung, der Art der Gefährdung usw.)

Beobachtungszeit von

bis

Dabei ca.

Stunden Schlaf

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Die Autoren Sabine Hindrichs Sabine Hindrichs ist Gesundheits- und Krankenpflegerin, Gerontopsychiatrische Fachkraft, Pflegedienstleitung, Pflegesachverständige, Verfahrenspflegerin nach dem Werdenfelser Weg, Wundtherapeutin DBFK, Betriebswirtin für das Sozialwesen und Qualitätsauditorin für das Gesundheitswesen. Sie war seit 2016 tätig als Leitung bei einem Altenhilfeträger und als Pflegesachverständige und Verfahrenspflegerin an sechs Gerichtsstandorten in Deutschland. Als ehemalige Regionalkoordinatorin des Projektbüros EinStep ist sie für die Implementierung und Verstetigung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation bundesweit im Einsatz.

Ulrich Rommel Ulrich Rommel ist Altenpfleger und ist seit 1988 in der stationären Langzeitpflege in unterschiedlichen Funktionen tätig, aktuell als Einrichtungsleitung in einer Einrichtung mit ambulantem, teilstationärem und stationärem Versorgungsbereich. Er ist als freier Dozent in unterschiedlichen Pflegemanagementbereichen wie Projektmanagement, Personaleinsatzplanung, Dienstplanung und Organisationsentwicklung in der Langzeitpflege tätig. Als ausgebildeter Multiplikator des Projektbüros EinStep ist er für die Implementierung und Verstetigung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation bundesweit im Einsatz.

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Die Autoren

Manuela Ahmann Manuela Ahmann ist Dipl.-Medizinpädagogin, Gesundheitsund Krankenpflegerin, Qualitätsbeauftragte, Multiplikatorin zur Einführung und Implementierung des „Strukturmodell zur entbürokratisierten Pflegedokumentation“ und Akademieleitung der PuMA – Pflege- und Management Akademie in Dortmund. Sie ist seit 1995 als freiberufliche als Dozentin in Aus-, Fort- und Weiterbildung in Medizin und Pflege tätig. Im Rahmen dieser Tätigkeit liegen ihre Schwerpunkte insbesondere auf Fachthemen im Bereich der Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz, Palliativ Care, der Umsetzung der Nationalen Expertenstandards, Risikomanagement und Umsetzung von Dokumentationsanforderung sowie diversen Projektbegleitungen.

Margarete Stöcker Margarete Stöcker ist Fachkrankenschwester für Psychiatrie, Diplom Pflegewirtin, Master of Arts im Gesundheitswesen, Mimikresonanz-Trainerin, seit 2014 mit der Spezialisierung Mimikresonanz für Menschen mit Demenz. Des Weiteren ist sie Heilpraktikerin für Psychotherapie, wingwave®-coach, Traumazentrierte Fachberaterin, Entspannungspädagogin und weiteres. 2004 gründete sie „Fortbildungvorort“, Bildungsinstituts für Gesundheitsberufe. Sina Co-Referentin.

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Sabine Hindrichs Freiberuflich tätig als Dozentin im Langzeitpflegebereich und ehemalige Regionalkoordinatorin des Projektbüros EinStep. Betriebswirtin für das Sozialwesen und Pflegesachverständige. Ulrich Rommel Freiberuflich als Dozent in verschiedenen Pflegemanagementbereichen tätig. Einrichtungsleitung einer ambulanten, teilstationären und stationären Langzeitpflegeeinrichtung. Multiplikator des Projektbüros EinStep. Margarete Stöcker Inhaberin Bildungsinstitut Fortbildungvorort, Dozentin, Diplom Pflegewirtin, Master of Arts im Gesundheitswesen, Mimikresonanz-Trainerin und Autorin. Manuela Ahmann Akademieleitung der PuMA – Pflege und Managementakademie. Freiberuflich als Dozentin in Medizin und Pflege tätig. Multiplikatorin des Projektbüros EinStep.

Dieser zweite Band der Reihe Pflegethema informiert grundlegend zu den Themen kognitive und kommunikative Fähigkeiten und Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, also den Modulen 2 und 3 aus den neuen Begutachtungsrichtlinien. Er enthält konkrete Handlungsvorschläge für die Praxis sowie aktuelle Bezüge zur Dokumentation, zum neuen Begutachtungsverfahren (NBI) und Qualitätssicherung. Zahlreiche Fotos, Tabellen und Grafiken helfen dabei, sich das vielfältige Wissen praxisnah anzueignen. Nutzbar ist dieses Buch in der Ausbildung sowie als Praxishandbuch und Nachschlagewerk im Berufsalltag. Es unterstützt alle in der Pflege und Betreuung Tätigen, ein zeitgemäßes aktuelles Verständnis zu diesem Thema zu entwickeln.

ISBN 978-3-74860-122-7