Introduccion A La Medicina Clinica

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INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA CLÍNICA Ortiz Cabanillas, Pedro

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TABLA DE CONTENIDO

Introducción General SECCIÓN 1. LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN Introducción CAPÍTULO 1.1. El Sistema de la Personalidad CAPÍTULO 1.2.El Sistema Nervioso Humano SECCIÓN 2. LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLÓGICO Introducción CAPÍTULO 2.1.1. El Examen Anamnésico CAPÍTULO 2.2.2. El Examen Neurológico Actual 2.1 El Examen Somático y de las funciones 2.2 El Examen de la Actividad Personal 2.2.1.Examen de la Actividad Consciente 2.2.2. Examen de la Estructura de la Conciencia 2.2.3 Examen del Procesamiento Consciente CAPÍTULO 2.3.3. Los Exámenes Auxiliares SECCIÓN 3. EL EXAMEN NEUROLÓGICO ESENCIAL Introducción CAPÍTULO 3.1. Pautas para el Examen Neurológico Esencial

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INTRODUCCIÓN GENERAL Tanto desde un punto de vista conceptual como de las condiciones en que se atiende o debe atenderse a las personas con problemas de salud de un país, hemos sostenido que los procedimientos del examen clínico, así como los de intervención terapéutica, deben adecuarse a la naturaleza del problema clínico que dichas personas presentan o sufren; es decir, deben adaptarse a las necesidades de los pacientes, tomando en cuenta la fase o el momento del desarrollo de su enfermedad, el grado de complejidad del proceso patológico, el grado de dificultad de su atención (Ortiz, 1996). Como también deberá tomarse en cuenta el nivel del servicio médico donde se le atiende, en especial los recursos con que cuenta y las capacidades personales del médico, que incluyen las de su especialización (lo que implica sus propias capacidades). Lo cierto es que así como no hay servicios médicos que puedan prestar todos los niveles de atención al mismo tiempo, tampoco hay un examen clínico único, de tipo todo o nada que pueda aplicarse en todos los casos. Como es lógico, la mayoría de los pacientes con algún problema de salud acuden en un primer momento a un servicio médico periférico local: en este primer nivel, un examen clínico esencial es sin duda suficiente para delimitar el problema clínico que le afecta. Por otro lado, si el paciente requiere atención hospitalaria de segundo nivel por un problema de mayor complejidad, una vez admitido, deberá ser sometido a un examen clínico integral. Este tipo de examen es o debe ser lo suficientemente amplio como para decidir si se inicia un tratamiento o si el paciente necesita exámenes o tratamientos de tipo especializado en el tercer nivel de los servicios médicos. De hecho, no todos los pacientes con algún problema clínico neurológico requieren de exámenes especializados de este nivel. La organización de los servicios médicos y la propia atención de los pacientes por niveles de este tipo, facilita no sólo la racionalización del uso de los recursos, sino una atención más oportuna y eficaz de

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los enfermos. Aunque también es verdad que en los países del mundo subdesarrollado en los que no se dispone de una organización administrativa racional de los servicios médicos, el trabajo especializado no puede restringirse a la atención en los respectivos servicios de tercer nivel, y el especialista tiene que atender problemas clínicos de primer o segundo nivel con mayor o menor frecuencia. También hay muchos otros retos que el especialista debe saber resolver en los servicios periféricos de salud. Así, por ejemplo, debe estar preparado para la función docente en el pregrado y el postgrado, para enseñar al estudiante y al médico de otras especialidades las técnicas y los conocimientos neurológicos más esenciales que les facilite un adecuado enfoque de la atención a pacientes con problemas clínicos neurológicos, diferenciando con sentido crítico los pacientes que ellos pueden atender y aquéllos que deben referir al servicio neurológico en el momento más apropiado. Teniendo en cuenta estos criterios es que hemos propuesto un plan o esquema de examen de carácter genérico que puede adaptarse al tipo de atención que recibe el enfermo dentro de una estrategia de atención racional en cada nivel de los servicios médicos de salud. Dentro de este esquema, así como todo médico especialista debió pasar del dominio del examen esencial de primer nivel al dominio del examen especializado de tercer nivel, así también, una vez que el neurólogo se ha especializado y trabaja en un servicio de tercer nivel, él podrá adaptar su plan de examen neurológico a los servicios de segundo y de primer nivel en los que se deben atender los pacientes con problemas de salud por desórdenes que afectan su sistema nervioso. En cierto sentido, partimos del punto de vista o la posición particular del especialista, de modo que tiene sentido disponer de un plan para un examen neurológico integral, como también de un examen neurológico especializado y de un examen neurológico esencial. Desde un punto de vista muy general, podemos señalar que así como el examen anamnésico es el procedimiento fundamental del examen esencial de primer nivel, así también el examen actual lo es respecto del examen integral de segundo nivel, mientras que los procedimientos auxiliares son parte del examen especializado de tercer

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nivel (y los procedimientos experimentales lo son respecto de la atención de cuarto nivel). Dentro de los fines más docentes del presente manual, tomaremos el examen neurológico integral (para el segundo nivel de los servicios) como el examen tipo o de referencia, a partir de cuyo dominio será más fácil diseñar el examen de los pacientes que requieren un examen neurológico de primer nivel, como también diseñar la estrategia para el estudio neurológico del especialista en el tercer nivel de los servicios. En este manual se desarrollan las pautas para los exámenes neurológico integral y neurológico esencial. El plan para el examen neurológico integral sirve entonces para organizar la atención del paciente una vez admitido al hospital del segundo nivel de los servicios médicos. Esta clase de atención puede darse en un servicio neurológico o en un servicio de medicina interna, en el hospital general o en el de especialidades. Por principio, el examen neurológico integral es el tipo de examen que realiza el médico, así no fuera especialista en neurología, cuando el paciente hospitalizado presenta un problema clínico que ha sido definido, después de un examen esencial, como una afección del sistema nervioso que debe ser diagnosticada y tratada con procedimientos neurológicos ya estandarizados. Ya hemos señalado (Ortiz, ob. cit.) que la atención médica es o debe ser la aplicación de una secuencia ordenada de procedimientos clínicos de diagnóstico y de tratamiento que se eligen de acuerdo al desarrollo del problema de salud que presenta o sufre la persona. Como puede verse, esta estrategia de atención toma en cuenta el desarrollo de la historia del propio paciente, o como también se dice, toma en cuenta la evolución de la enfermedad. Sin embargo, si no se toman las debidas precauciones, esta misma estrategia podría ser negativa para el enfermo. Por ejemplo, si se actúa como si el objeto de atención fuese la enfermedad, o sólo “el cuadro clínico actual”, es decir, el conjunto de síntomas y signos, se puede pensar que lo único importante es la enumeración de estos síntomas para confrontarlos con un esquema de clasificación impuesto de algún modo; o peor aún, que lo único importante para determinar cómo se encuentra el paciente al momento de la observación es el examen actual o los

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exámenes auxiliares. Es pues la desviación de la estrategia general lo que puede parecer un defecto del método, cuando en realidad lo es de las condiciones de trabajo del médico. Para el médico, el estudio de la historia de esta persona y del desarrollo de los procesos de su enfermedad que se manifiestan en la evolución de los síntomas, debe ser el principal objetivo de su preocupación y su trabajo. En otras palabras, debemos repetir lo que ya sabemos respecto del seguimiento del paciente: que el conocimiento de su historia es de la mayor importancia para la explicación patogenética de su estado actual, así como para su tratamiento y rehabilitación. Es pues frecuente que en el seguimiento clínico de un paciente en diferentes servicios se encuentren diversas relaciones entre los síntomas y los signos de la enfermedad que en un caso dificultan el diagnóstico y en otro lo facilitan. Pueden presentarse problemas de diagnóstico especialmente cuando no se da importancia al estudio de la evolución de los síntomas y no se mantiene el adecuado flujo de información entre los médicos que atienden al mismo paciente. Así, por ejemplo, puede suceder que el problema clínico de un paciente sea visto primero en un puesto de salud como “un simple dolor de cabeza”; el mismo que puede ser considerado un estado de migraña en un servicio de medicina, hasta que finalmente se descubre una hipertensión endocraneana que debe ser atendida en el servicio neurológico. Otras veces la forma de presentación y evolución del síntoma era sugestiva de un problema de mayor gravedad desde el comienzo, en cuyo caso se trata de un error de apreciación en que se ha incurrido por no tomar en cuenta la historia de la persona y el desarrollo personal de sus síntomas. Sabemos, por otro lado, que por medio del examen actual se objetivan los cambios que tienen relación directa o indirecta con los datos de la anamnesis; esperamos entonces que los datos anamnésicos y los del examen actual sean coincidentes, o que los datos de observación confirmen la existencia del proceso patológico en algún punto de su sistema nervioso. Desafortunadamente en los pacientes reales el desarrollo de la enfermedad es de tal diversidad que pueden presentarse innumerables posibilidades. Así, en algunos

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pacientes, sobre todo al comienzo, el examen actual es totalmente negativo. En esta situación, el médico debe ser consciente de la posibilidad de que los signos no hayan sido descubiertos por su propia falta de experiencia, lo que de ningún modo equivale a negligencia. En otras circunstancias, las manifestaciones ostensibles de la enfermedad ya han desaparecido o se han modificado de modo que es imposible relacionar el estado actual con la versión de la historia del paciente. Se tendrá en cuenta, además, que muchos síntomas simplemente no tienen una expresión observable ante el examinador en cualquier momento. Por todas estas dificultades es importante que la estrategia del examen clínico en todos los niveles de atención siga los mismos principios y lineamientos, tanto para obtener los datos acerca de la historia como para obtener los datos por la observación actual del paciente. Es en este sentido que hemos sugerido se mantenga la concepción de que el sistema nervioso humano es el soporte funcional de la actividad consciente y que ésta es el modelo de desarrollo del sistema integrado de la personalidad. Y respecto del examen, que el método clínico es el estudio y la explicación de la historia de esta persona que facilita la intervención terapéutica del médico por el hecho de estar enferma. Por tanto, el examen neurológico –como cualquier otro examen especializado– será el conjunto de procedimientos que el médico emplea para conocer y explicar la historia de una personalidad concreta por tener o sufrir una afección de su sistema nervioso. Este enfoque no tiene por qué oponerse a la necesidad de que en algún momento, al nivel especializado, se proceda a abstraer aquella parte o aspecto del sistema de la personalidad que requiere de un mayor análisis, como es en este caso el estado anatómico y la actividad funcional del sistema nervioso. Pero notaremos de inmediato que para conocer y explicar el estado interno del sistema nervioso, los únicos procedimientos posibles son los instrumentales y de laboratorio. Esto significa que por medio de los exámenes anamnésico y actual sólo se pueden obtener datos clínicos acerca de los procesos de la actividad psíquica personal, y sólo a partir de éstos se podrán hacer las inferencias necesarias para lograr el objetivo de conocer y explicar

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el estado y los procesos del tejido nervioso como lo exige la atención del problema clínico actual. Creemos que sólo cuando se disponga de un modelo del sujeto y de un método de estudio único, será posible que a pesar de la división del trabajo entre quienes deben atender a la misma persona, el examen clínico no será la simple suma mecánica de los hallazgos acerca de un aspecto del paciente hechas por un médico, a los hallazgos acerca del mismo hechas por otro. La atención médica será más bien el conjunto ordenado de acciones de un servicio de salud cuya estrategia se organiza en torno a la propia historia de cada enfermo. En ningún caso se puede perder la concepción integral de la persona, ni los objetivos del método clínico, ni la unidad de criterios que orientan las actividades del servicio ante un mismo paciente. En el presente texto las pautas para el examen esencial del primer nivel se exponen después de que en esta sección hayamos desarrollado las pautas del examen integral diseñado para el segundo nivel de los servicios médicos, teniendo en cuenta que éste es el tipo de examen que más frecuentemente utiliza el médico en vías de especialización en el postgrado, y el mismo neurólogo en su práctica intrahospitalaria. En tal sentido, la atención especializada que se brinda en el primer nivel vendrá a ser la adecuación y aplicación de este esquema adoptado durante su preparación especializada inicial. Pensamos entonces que el dominio de los procedimientos del examen neurológico integral permitirá al especialista en neurología adaptar su estrategia de examen a la atención más simplificada de primer nivel, y extender sus habilidades al dominio de los procedimientos más especializados del tercer nivel, sin que corra el riesgo de cambiar el método y el orden de los procedimientos de su actuación profesional. También nos parece adecuado que este esquema del examen integral sirva al estudiante en los cursos introductorios a la medicina clínica como parte de su formación teórica. De este modo, él también estará en las mejores condiciones de adoptar y usar el plan del examen esencial del primer nivel.

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Sabemos pues que independientemente de la especialidad del profesional, el examen debe ser integral, sobre todo para los pacientes admitidos en los servicios médicos de segundo nivel, como son los hospitales locales o los departamentos de medicina interna, así como también en los servicios especializados de tercer nivel en los que el examen integral debe aplicarse antes de someter a los enfermos a los procedimientos más técnicos de cada especialidad. Finalmente, la práctica médica nos ha enseñado que a este nivel de atención y en todas las circunstancias en que tenga que hacerse un examen clínico integral, éste se tiene que aplicar teniendo en cuenta la naturaleza del problema de salud que nos presenta el enfermo, y por lo mismo será necesario que se realice según el enfoque, la teoría y la práctica de la respectiva especialidad. Por tal razón, si después del examen clínico esencial se determina que el paciente tiene un problema clínico que se debe o puede deberse a una afección del sistema nervioso, el examen integral tendrá que ser organizado desde el punto de vista neurológico. En otras palabras, si la naturaleza de la queja, los síntomas o los datos proporcionados por el paciente o los testigos implican un problema clínico que puede o podría ser explicado por un proceso patológico que se genera o compromete el sistema nervioso o neuromuscular, el examen clínico integral será de tipo neurológico. Es una aspiración y una necesidad que ciertos pacientes que sufren enfermedades del sistema nervioso y muscular de difícil diagnóstico y tratamiento reciban atención médica especializada, puesto que existen problemas de salud cuya atención requiere de una preparación adicional de parte del médico, en el caso presente, de su especialización en ciencias neurológicas. Sin embargo, creemos que una especialización socialmente útil no es aquélla que restringe la labor del especialista a la atención tecnológica o instrumental dentro de un servicio ultraespecializado, aislado en sí mismo, sino aquélla que facilita al médico especialista cubrir todos los aspectos de promoción, protección, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las personas, lógicamente tomando en cuenta su experiencia y los puntos de vista de su propia especialidad. Esto no niega que los problemas de salud debidos a las afecciones del sistema nervioso más comunes y

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prevalentes en una comunidad, así como las acciones concretas de prevención de las mismas deban estar exclusivamente en manos especializadas: lo único que queremos decir es que la contribución del especialista debe ser importante en todos los niveles de atención de salud respecto de las enfermedades de su campo profesional. Pero, es en la atención especializada donde se ha vuelto imprescindible un replanteamiento de las tradicionales concepciones acerca de los objetivos del trabajo del médico y acerca del método y los procedimientos de la atención de los enfermos. Creemos al respecto que se debe superar de una vez por todas la acentuada tendencia del especialista a reducir y aislar el objeto de su intervención a un tejido, un órgano, un aparato organofuncional, haciendo abstracción de la totalidad de la persona, y por lo tanto, haciendo abstracción de la realidad social dentro de la cual ésta se ha desarrollado y donde ha enfermado realmente. Es posible que esta proclividad del especialista, que de todos modos influye en la atención efectiva del paciente, se deba a que no dispone de una concepción adecuada tanto del objeto de su quehacer profesional como del método por medio del cual asiste a los enfermos. Nos atrevemos a decir al respecto, que es posible que una correcta conceptuación del hombre y del método por medio del cual se le estudia podría no haber sido ni podrá ser ya necesaria en un país desarrollado. Al fin y al cabo, las condiciones económicas de vida y la alta calidad técnica de los servicios médicos ya por sí garantizan una atención médica oportuna y óptima de por lo menos una inmensa mayoría de los enfermos. Pero, bajo las condiciones del subdesarrollo estamos seguros de que cada día que pasa se torna más imprescindible una correcta concepción del hombre y la sociedad, inclusive de la ciencia y la ética, pues aquí es donde el médico tiene que suplir de algún modo la insuficiencia de los recursos técnicos y hasta la carencia de la información científica más actual. Más aún, con excepción de unas cuantas ciudades, el nuestro es un país donde las comunidades que el médico debe atender están aisladas no sólo geográficamente entre sí, sino que por sus propias condiciones económicas no cuentan con servicios más o menos integrados o coordinados de atención médica.

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Por lo tanto, la relación entre el paciente y el médico tiene que ser necesariamente más personal, y dicho médico debe cubrir la atención de todos los niveles de un modo más integral. Dentro de los lineamientos teóricos de la práctica médica en general, y neurológica en particular, siempre se ha ponderado que el objeto de nuestro quehacer científico y técnico es el Hombre. Siempre se nos ha enseñado y hemos creído saber que el paciente debe ser atendido dentro de la concepción hipocrática del individuo en su totalidad y bajo las circunstancias concretas de su vida. Sin embargo, como hemos dicho en otro lugar, nuestra formación médica, desde el lado práctico, en los hechos, se fundamenta en la anatomía del cadáver y en la fisiología animal; mientras que desde el lado teórico, se basa en una concepción contradictoriamente mecanicista e idealista, es decir, dualista del hombre. Esta situación se agrava por el hecho de que para aprender los aspectos teóricos acerca de “El Hombre” en general, a lo largo de casi toda la carrera médica, el estudiante cuenta con una bien definida teoría acerca de los organismos que se enmarca en las ciencias naturales, y con la presencia casi permanente y muy activa del profesor que le “facilita” su aprendizaje y, en cambio, para conocer “al individuo en su totalidad” no siempre cuenta con la teoría humanista tan esperada; sino apenas con diversas nociones surgidas del sentido común organizado y la especulación, y muy pocas veces cuenta con la necesaria presencia del maestro paradigma de su formación ampliada en tanto personalidad. Por otro lado, el método clínico ha sido totalmente distorsionado al habérsele identificado con los procedimientos de observación inmediata “junto a la cama” del paciente, sin tener en cuenta que el método es de naturaleza distinta a los procedimientos y, sobre todo, que el método clínico es en realidad el método del estudio de los individuos, los mismos que son, a su vez, los sujetos de estudio de las ciencias humanas. Esta misma situación explica por qué, desde el punto de vista pedagógico, la instrucción médica tiende a enfatizar el estudio abstracto de la enfermedad en desmedro del conocimiento concreto del enfermo, y que para corregir esta desviación, cuando se trata de evitar la tendencia del médico a “personalizar la enfermedad”, desde

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estudiante se le aconseja que preste mayor atención al paciente diciéndole sin mayor explicación que “no hay enfermedades sino enfermos”; una sentencia que, analizada con seriedad, es contradictoria en sí misma. Con una formación de esta naturaleza el médico no puede hacer nada más apropiado que atender al paciente desde un punto de vista objetivo, anatómico y fisiológico, a veces con alguna noción de psicología, pero siempre basado en los conceptos de las ciencias naturales, tratando de usar un método que por definición no se aplica a los individuos. De allí que las deficiencias de algún modo se corrigen con la aplicación intuitiva de ciertas reglas del “arte de curar”. Ésta es la razón principal por la cual al atender a una persona con un problema clínico de tipo neurológico, tiene que ser virtualmente “disecada” en términos de las vías y centros nerviosos que aparecen en los textos de neuroanatomía, y el diagnóstico se limita a una correlación mecánica entre los signos y la fisiopatología del sistema nervioso. En estas condiciones al médico no le queda otra alternativa que usar los diagramas como si fuera la única manera de relacionar el síntoma con los mecanismos nerviosos alterados por una lesión. Así, resulta que tanto en el campo de la neurología como en el de las demás especialidades médicas, el médico cuenta con la anatomía, la fisiología y más recientemente con la bioquímica para explicar los problemas más abstractos de la enfermedad en general; pero en su práctica concreta, ni el estudiante y, a veces, ni el médico ya formado encuentran el modo más apropiado de comprender, explicar y resolver los problemas clínicos de una persona y se les hace difícil, por no decir imposible, tener en cuenta que es una integridad indivisible. Por ello mismo, se concibe y se entiende mejor al enfermo como organismo, como animal superior dotado de múltiples funciones por medio de las cuales interacciona con el ambiente. Bajo este criterio, el respeto por la dignidad del paciente es sólo un compromiso idealizado o una aspiración. Éste es, en realidad, el precio que hay que pagar por adherirse a unas ciencias naturales que bien se aplican al estudio abstracto de las enfermedades; pero que tienen serias limitaciones o

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no sirven para comprender y explicar los problemas concretos de los enfermos. Por la misma razón las neurociencias como la neuroanatomía, la neuroquímica, la neurofisiología, la neuropsicología han sido planteadas y se han desarrollado como ciencias del hombre en general, como las ciencias naturales que se ocupan de la especie humana en abstracto. Un ejemplo muy elocuente es el del neurofisiólogo que pretende demostrar la existencia de las motivaciones económicas, dándonos el patético ejemplo de los carnívoros que según él comen con rapidez para que otros no les arranchen su presa (Kandel, Schwartz y Jessell, 1995). Desde este punto de vista, si la finalidad del acto médico se reduce a la acción de curar la enfermedad y el diagnóstico no es sino el paso previo que circunscribe el problema clínico a un evento situado en algún punto del organismo del cual puede ser extirpado con un medicamento o una intervención quirúrgica, en realidad no sería necesario complicar más el tipo de formación que el futuro médico recibe dentro de las aulas universitarias y las salas de los hospitales. De hecho, si se restringe la práctica médica a estos objetivos, no tiene por qué cuestionarse el modelo y no se precisa de modificación alguna respecto de la concepción del hombre y del método clínico que se aprende y aplica en la práctica tradicional, ni habría razón alguna para cuestionar la enseñanza actual de la medicina. Pero, contradictoriamente a esta forma de concebir la atención médica, nuestra realidad nos plantea los problemas de la vida y la salud de las personas de una manera mucho más compleja y exige mayores responsabilidades. Por eso debemos decir que en las sociedades no desarrolladas –en las que casi todas, por no decir todas las necesidades humanas se encuentran aún sin satisfacer y donde persisten los más graves problemas de salud que limitan el desarrollo integral de las personas–, es donde se requiere de una actitud crítica, ética, verdaderamente humanista que nos permita superar las concepciones del naturalismo idealista predominante en las sociedades desarrolladas, pues son las ciencias naturales las que nos hacen ver al hombre como animal abstracto y fuera del contexto de su propia

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realidad, de modo que cuando se llegan a palpar sus verdaderas condiciones de vida sólo se atina a tomar en cuenta su calidad humana como un ideal. Como acabamos de decir líneas arriba, estamos convencidos de que para una sociedad desarrollada la pregunta acerca de qué es el hombre ya no tiene sentido; en cambio para nosotros ésta es una cuestión vital que requiere de un cambio de actitud que debe plantearse en otros términos que no sean los del dualismo, ya que un cambio de esta naturaleza no puede fundarse en buenos deseos, ni en reglas morales puramente verbales sin sentido personal; tampoco en la clase de respeto por la dignidad humana que se funda únicamente en sentimientos de admiración ante la “naturaleza superior” del hombre. Si es que el médico quiere contribuir al desarrollo integral de todos y cada uno de los miembros de una sociedad en formación realmente por medio de su trabajo en el campo de la salud, será preciso que adopte una concepción que explique, sin apelar únicamente a los genes, por qué más hombres dentro de la pobreza mueren a poco de nacer o mucho antes de envejecer y, si es que sobreviven, por qué tienen más posibilidades de quedar limitados por enfermedades que ya no deberían existir. Creemos que una concepción de la personalidad –y del método clínico por medio del cual se examina y trata a individualidades concretas como son los enfermos– al interior de las ciencias humanas, puede constituir una base teórica que oriente afectiva, científica y éticamente la actividad personal del médico cada vez que interviene sobre quienes requieren de su ayuda. Por esta razón, antes de ocuparnos del examen neurológico en sí tendremos que hacer, en primer lugar, un esbozo de nuestra concepción sobre lo que creemos es realmente un enfermo, en quien todo el conjunto de su actividad, y por lo tanto también su sistema nervioso, es personal; un modelo del hombre concreto y una concepción del método clínico que sirva de fundamento para el trabajo social del médico en general y del especialista en neurología en especial. Así, dentro de una visión crítica del quehacer médico, ya no se puede mantener el principio tradicional que identifica el examen neurológico con el examen del sistema nervioso pues, como veremos,

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el examen neurológico es el examen de la persona, sólo que desde el punto de vista de la teoría y el método de la neurología. Igualmente, con este criterio los clásicos diagramas anatómicos y funcionales y los modernos diagramas químicos más cambiantes, ya no serán los modelos que sirvan para organizar el examen; sino que usaremos la teoría de la actividad personal que se organiza desde la actividad consciente como el modelo que facilita la explicación y la intervención del médico sobre la persona integral que es el enfermo. Demostraremos que el enfoque funcionalista del examen es conceptualmente contradictorio, pues dentro del marco científico natural de la neurología, a pesar de que se sostiene que el examen neurológico es de tipo funcional, en realidad muchos de los conceptos semiológicos de la especialidad están completamente divorciados de los fisiológicos, una circunstancia que implica algo más que la necesidad de simplificar los conceptos empleados. Se requiere entonces no sólo de un lenguaje, sino de toda una concepción que unifique la teoría neurocientífica básica y la neurológica clínica. Una cuestión que es posible resolver sólo dentro de una ciencia del hombre concreto. Por otro lado, el enfoque funcionalista, sobre todo el fundado en el pragmatismo, es claramente restrictivo de la acción del médico. Por ejemplo, se puede comprobar que casi siempre se examina sólo aquello que parece más obvio y objetivo que coincidentemente es aquello que mejor se representa en un diagrama. Por eso se examinan mejor –o sólo se examinan– las funciones sensoriales y motoras periféricas, que implícitamente son las “funciones inferiores” más simples y más objetivamente observables, en tanto que “las funciones superiores” más complejas quedan en un segundo plano, a pesar de su “superioridad” ciertamente idealizada. Este tipo de examen oculta el hecho de que lo complejo se toma como lo incomprensible, difícil de observar o evaluar, o poco útil en la práctica. Sin duda que ésta es una de las debilidades del examen “del sistema nervioso” tomado como tal, pero no es la debilidad mayor. En realidad, la mayor debilidad del examen neurológico es (para tranquilidad de los neurólogos) la debilidad del método clínico en general, tal como se le concibe y emplea en la práctica de todas las especialidades médicas. Consiste en el hábito

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de examinar sólo el organismo, y dentro de él sus componentes – órganos, aparatos o tejidos– por separado, haciendo abstracción de la actividad personal, esto es, de la totalidad del individuo. Por ejemplo, nada parece más simple que examinar los nervios craneales uno por uno, tal como los anatomistas del siglo pasado pensaron que era posible después de haberlos disecado en el cadáver. En la misma tradición, en un esfuerzo digno del romanticismo de aquel siglo, las vías motoras y sensoriales de la médula espinal y del tronco encefálico también se las imagina como realidades tan disecables como los nervios periféricos. De ese modo prevalece y se acentúa la concepción mecanicista no sólo del sistema nervioso, sino del hombre en su totalidad. Con ideas de esta clase nadie puede cuestionar el atractivo simplificador, pero al mismo tiempo simplista, del funcionalismo en que se basa el examen neurológico tradicional. La finalidad del examen es práctica e igualmente simple: ubicar la lesión... obviamente en el diagrama. La localización de la lesión por medio de imágenes obtenidas por computadora, al cumplir mejor estos objetivos, ha contribuido aún más a acentuar esta visión del sistema nervioso y a mantener la concepción mecanicista que se tiene del paciente en sí. En efecto, según la opinión por desgracia cada vez más generalizada de quienes han sido subyugados por los avances tecnológicos de los exámenes auxiliares, las limitaciones del examen neurológico para el diagnóstico de la lesión, que es uno de los objetivos de nuestro trabajo, se van a superar o de hecho han sido superadas por estas sofisticadas técnicas de diagnóstico, como son la tomografía por resonancia magnética o el mapeo cerebral. Con estos exámenes naturalmente se obvian la complejidad del examen de las funciones superiores y las dificultades en la interpretación de los datos del “examen físico”, y hasta de los diagramas. Pero ésta no es otra cosa que confesión de parte, pues con esta salida sólo se ha encubierto la carencia de una concepción científica del hombre real y de un método igualmente científico que debe emplearse para su estudio integral. Uno de los errores de este enfoque tecnológico es que no se valoran adecuadamente los objetivos particulares de los exámenes auxiliares

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como parte del objetivo más comprensivo del examen clínico del paciente integral. No se toma en cuenta que el examen clínico tiene como objetivo principal el conocimiento de la historia de una personalidad, mientras que los exámenes instrumentales y de laboratorio sirven para conocer solamente algún aspecto adicional más o menos definido de alguna región de esa persona en un instante de su historia. Dentro del examen neurológico, por ejemplo, los exámenes auxiliares sirven para descubrir o constatar la presencia y posible naturaleza patológica de una lesión o una falla funcional o metabólica en un punto o región dentro del tejido nervioso que no es sino un punto o región dentro de la totalidad de la historia de una persona, tal como se encuentra al momento del examen, que es sólo un instante de su vida. Entonces, si no se toma en cuenta la vida del paciente, su historia, el desarrollo de sus capacidades personales, sus posibilidades de producir y crear, presentes y futuras, no atinaremos jamás a salir de nuestro propio entrampamiento y seguiremos atados a nuestras preocupaciones realistas sólo en apariencia acerca de las condiciones objetivas del organismo –que no es sino el nivel de organización de los invertebrados–, de modo que para no caer en indignidades sólo se atina a adornar nuestra práctica con las preocupaciones más idealizadas, y por lo tanto irreales, acerca de la superioridad del hombre abstracto, irreal, que existe sólo en el pensamiento, ciertamente sesgado, del examinador. Es, pues, nuestro primer objetivo concebir un examen neurológico que como cualquier otro examen médico especializado mantenga su coherencia lógica dentro de una concepción científica de la naturaleza social del hombre. Pues no por tratarse de la atención especializada de los problemas de salud que afectan un cierto nivel de la actividad personal –el de la actividad nerviosa– vamos a centrar nuestro trabajo clínico solamente en la anatomía y fisiología de un sistema nervioso tan abstracto e idealizado como la misma concepción de El Hombre, que deja de lado la realidad concreta del sistema integrado de una personalidad, lógicamente con su sistema nervioso incluido.

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Teniendo en cuenta estos objetivos, nuestra aspiración o pretensión mayor es que este libro no sea un texto de tecnología neurológica. Aspiramos a disponer de un conjunto sistematizado de conceptos y de principios que sirvan para estudiar, comprender y explicar la historia de cada hombre tal como es en realidad; en sentido estricto, que sirva para explicarnos por qué esta persona está enferma, que nos permita saber por qué y cómo se ha producido el desorden patológico de su sistema nervioso que le aqueja, y cómo es que esta perturbación que le limita el desarrollo de sus capacidades personales más complejas puede ser tratada, controlada y superada. Para enfocar en forma científica y humanista los problemas de salud de un paciente, es preciso considerar que éste no es, como hemos dicho, un simple organismo, ni siquiera un animal superior. Más bien, a todo lo largo de este libro argumentaremos a favor de que cada paciente es una personalidad, convencidos de que una personalidad no es un conjunto de características o atributos del psiquismo; como tampoco éste es una estructura inmaterial fijada en el tiempo que se ha sumado al organismo. Sostendremos que la personalidad es el sistema integrado del individuo humano cuya actividad total ha sido estructurada dentro de los procesos de la sociedad humana. Por eso, desde nuestro punto de vista, la personalidad ha de ser entendida como un sistema vivo individual organizado a partir de la información genética de sus células, pero reestructurado sobre la base de la información social elaborada por la humanidad a lo largo de su historia; es decir, sostenemos que la personalidad es el sistema del hombre concreto cuya historia ha sido y es organizada al interior del sistema de la sociedad donde crece, se forma y desarrolla, y por lo tanto, donde ella enferma y muere, dentro de las reales condiciones económicas y espirituales de su vida. Esta manera de afrontar los problemas de salud de las personas exige aceptar desde el comienzo que la actividad psíquica consciente, esto es, el nivel de actividad que organiza la totalidad de la actividad personal, es la única que expresa la actividad integrada de todo el conjunto de su sistema nervioso.

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En el mismo sentido, tenemos necesidad de concebir el método clínico como el modo de conocer y explicar la historia de esta persona concreta, que nos facilite intervenir sobre ella, lógicamente sobre la base del conocimiento de los hombres en general. Dentro de este planteamiento, el examen neurológico no es, por supuesto, el examen del sistema nervioso, sino el examen integral de una personalidad, con la diferencia de que se realiza con el método, la teoría y los procedimientos de las ciencias neurológicas. Lo único que hay que hacer, con esta finalidad, es un intento por aislar y observar en la práctica aquellos aspectos de la actividad personal que más directamente expresan el metabolismo y las funciones del sistema nervioso. Desde este punto de vista, el objetivo central y más inmediato del examen neurológico tiene que ser el estudio de la actividad personal, porque ésta contiene la actividad psíquica consciente y la actividad funcional del sistema nervioso. Por consiguiente, el examen neurológico especializado de un paciente, así como todo el examen clínico integral, empieza con el estudio de su historia, un estudio que necesariamente comprende el análisis de su actividad consciente tal como se ha manifestado en su actuación personal en el curso de su vida, y tal como ella misma aparece ante el observador al momento del examen. No vemos otra salida que la de invertir la esencia de nuestras actitudes y nuestros actos ante un enfermo, en el sentido de que la cuestión no es examinar el sistema nervioso pensando (que bien podría significar olvidando) que se trata de una persona, sino de examinar a la persona imaginando el posible estado de su sistema nervioso que se deduce de las características de su actividad objetiva. Una argumentación más amplia de estos presupuestos y planteamientos escapa a los límites del presente texto, aunque para mantener la coherencia de nuestro trabajo clínico y docente en el campo neurológico vamos a dedicar la primera sección de este libro a la reseña de nuestra propuesta teórica acerca del sistema de la personalidad y del sistema nervioso que sea suficiente como para organizar consecuentemente la práctica neurológica clínica. Una presentación más detallada de nuestros conceptos acerca del hombre (y del paciente) y del método clínico se encuentra en nuestro trabajo previo

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dedicado a la sustentación de nuestros puntos de vista (Ortiz, 1994, 1996, 1997). Las dos secciones subsiguientes están dedicadas al tema central, cual es la descripción de los procedimientos del examen neurológico integral y los del examen neurológico esencial, respectivamente.

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LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN

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SECCIÓN 1 LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN

INTRODUCCIÓN Como se ha dicho en la Introducción General, vamos a sostener el principio de que el sujeto de la atención médica, neurológica en este caso, es o debe ser el sistema de la personalidad, es decir, el sistema de un individuo humano cuya historia se desarrolla dentro de un sistema social que tiene sus propias condiciones y características. Ver a un paciente como la personalidad que es realmente significa, desde nuestro punto de vista, la posible salida científica humanista a las concepciones que se han formulado dentro del naturalismo mecanicista que en realidad no diferencia la actividad humana de la actividad animal en general. En nuestro texto introductorio (Ortiz, 1996) hemos considerado que el método clínico no es el procedimiento de examinar al paciente “junto a su cama”, sino que es la forma de conocer la lógica de desarrollo de la realidad concreta y singular que es un individuo social; es decir, es el estudio y la explicación de los procesos internos de una

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personalidad cuya historia ha sido modificada por los procesos de una enfermedad, por una realidad social que existe por sí misma y que es la que ha puesto en riesgo la integridad de sus capacidades o la continuidad de su vida. Al aplicar este método, tendremos en cuenta, entonces, que el sujeto de examen, esto es, el sistema de la personalidad, puede ser observada y analizada como estructura activa o como actividad estructurada; como un sistema organizado en varios niveles a base de las distintas clases de información que se procesan al interior del sistema vivo en general y del hombre en particular. Por la misma razón, el examen neurológico respecto de este complejo sistema individual no puede ser sólo el examen del nivel neural de su organización, sino que debe ser el examen clínico de todos los niveles de su actividad y estructura, aunque con el sesgo lógico que resulta del énfasis puesto en el estudio de su actividad nerviosa en vista de la naturaleza del problema clínico que presenta o sufre. El objetivo principal del examen realizado por el profesional de salud respectivo tendrá que ser entonces conocer y explicar la historia y el estado actual de dicha personalidad, en tanto se presume o es obvio que ella ha sido alterada por un desorden o injuria que ha empezado en su tejido nervioso o lo ha comprometido secundariamente en algún grado. En el contexto de la especialidad, la atención neurológica de las afecciones del sistema nervioso es entonces necesaria en razón de que esta personalidad adolece de un problema clínico que resulta ciertamente de un conjunto de disturbios anatómicos, metabólicos, funcionales o psíquicos que le han afectado o afectan en su totalidad. El primer objetivo de la atención médica es conocer la historia de la personalidad así afectada, para luego explicar los procesos que han determinado los cambios patológicos presentes al nivel de su actividad nerviosa. Sabemos cuán imprescindible es en este caso conocer la

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historia y el estado actual de dicha persona enferma, específicamente respecto de su actividad psíquica y funcional, lo cual, en sentido estricto significa tener información acerca de la historia de su sistema nervioso. Lógicamente que un examen clínico tendiente a cubrir este objetivo, así como el de curar o modificar favorablemente el curso de los procesos de esta enfermedad, tendrá que basarse en la teoría neurológica y efectuarse por medio de procedimientos técnicos igualmente neurológicos, a sabiendas de que no se atiende una enfermedad, ni un órgano enfermo, sino a un individuo enfermo afectado en toda su integridad. Como se podrá colegir, para lograr tales objetivos, es necesario replantearse el problema de la naturaleza de la personalidad y sugerir una concepción que tome en cuenta no sólo los dos aspectos más accesibles del ser humano: su estructura orgánica y su actividad psíquica, sino todos los niveles que puedan abstraerse respecto de su organización interna. Una vez conseguida esta meta, se espera que la concepción no tenga utilidad exclusivamente teórica, sino que sea de aplicación práctica general, accesible e indispensable para todos los que atienden o sirven a otras personas por estar enfermas. Dentro de este objetivo, repetimos, era indispensable una concepción acerca de lo que es realmente la actividad nerviosa como un nivel más de organización dentro de la unidad de la persona. Para ello hay que llegar a una definición del sistema nervioso que exprese claramente su papel al interior de una personalidad, al interior del individuo concreto una vez que ha sido o es reestructurado por el sistema de la sociedad humana a través de su actividad consciente. Justamente para comprender los procesos de determinación social de la personalidad, hemos sostenido que alguna vez, hace unos miles de años atrás, la información psíquica inconsciente de tipo animal de los hombres en ese momento miembros de la especie Homo sapiens, fue el principio o punto de partida de los procesos sociogenéticos por los que tales individuos dieron origen a la sociedad humana. Que ésta una vez estructurada dispone de una clase totalmente nueva de información, la información social que desde entonces es la verdadera base o modelo de desarrollo de cada uno de

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los hombres. Entonces, al ser incorporada dicha información por cada hombre –sociocinéticamente, desde la sociedad hacia el individuo– y al ser codificada en su neocórtex cerebral, se convierte en la información psíquica consciente por medio de la cual toda la actividad individual de tipo animal se convierte en actividad personal. Con esto queremos decir que a base de dicha información psíquica consciente, todo el individuo se transforma en personalidad y que, bajo las condiciones actuales, cada hombre se convierte en el soporte activo del sistema de la misma sociedad. Más aún, si tomamos en cuenta lo dicho, quedará claro que todo el proceso de formación y desarrollo del sistema de una personalidad, por ser un proceso de naturaleza informacional, ya no es determinado sólo por procesos epigenéticos –por los cuales la actividad de un nivel informacional da origen a otro de mayor complejidad–, sino que es más evidente su doble determinación, pues por medio de procesos cinéticos cada nivel superior de información es el modelo que reestructura el inferior que le dio origen y así lo transforma en el soporte activo de la unidad del sistema. Por consiguiente, así como la información social determina cinéticamente la estructura de la actividad psíquica consciente de una persona, así también la información psíquica consciente reestructura cinéticamente la actividad psíquica animal o inconsciente, la actividad funcional de las redes nerviosas, la actividad metabólica de los tejidos y la actividad genética de las células de todo el individuo. En tal sentido, el sistema nervioso humano no es sólo el soporte funcional de la actividad psíquica personal, sino que la información neural que procesa es la base o modelo por medio del cual se humaniza cinéticamente todo el sistema del individuo. Sólo de este modo podemos explicar el hecho de que la historia de cada hombre ya no sigue únicamente la lógica de los procesos informacionales del sistema vivo, y que la actividad del sistema nervioso de una personalidad ya no sigue sólo la lógica de los procesos psíquicos individuales de naturaleza animal en relación con el ambiente natural, sino que la historia de la personalidad repite el curso de la historia de la sociedad humana y de las condiciones del ambiente artificial creado por ésta, y

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por esta razón en el sistema nervioso humano se han invertido los procesos de su actividad, y en vez de obedecer sólo la determinación epigenética de su desarrollo, las funciones del mismo siguen básicamente los procesos cinéticos de su determinación social.

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CAPÍTULO 1.1 EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD

Hemos sustentado la tesis de que la personalidad es un sistema informacional (Ortiz, 1994). Un sistema individual de esta naturaleza, puede ser analizado en términos de: (1) sus niveles de organización, (2) sus componentes estructurales, (3) los procesos de su actividad, (4) sus formas de determinación, (5) sus procesos formativos, (6) sus rasgos, capacidades y atributos, y (7) sus estrategias de actuación efectiva. Lógicamente que, como hemos dicho, este sistema como cualquier otra realidad concreta también tiene el doble aspecto de su estructura y de su actividad. La primera es el aspecto espacial, la configuración anatómica que adopta la actividad personal y que apreciamos como el cuerpo individual. La segunda es el aspecto temporal, la historia de los procesos de la persona que se estructuran desde su concepción hasta su muerte y expresan las relaciones interpersonales, culturales y económicas de la sociedad. Es esta personalidad la que una vez convertida en paciente –por tener un problema de salud, o mejor, por ser un problema clínico de

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salud–, debe ser atendida médicamente. Con este objetivo, esta persona debe ser examinada y analizada para obtener la información pertinente acerca de todos sus niveles de organización, de su estructura y actividad, de su historia y de sus condiciones sociales de existencia, que luego deberá confrontarse con la evaluación de sus capacidades y atributos actuales, que seguramente han sido afectados por el estado patológico actual. Es por ello que a lo largo de toda la discusión de los procedimientos del examen clínico neurológico – inclusive a pesar de las exigencias que la especialización impone–, no dejaremos de poner énfasis en una concepción de la unidad vital de la persona concreta. Ni dejaremos de lado nuestra concepción del método clínico como el modelo sobre cuya base organizamos nuestra propia actividad profesional orientada al conocimiento de dicha historia, a la explicación de su enfermedad, y a la justificación científica y ética de nuestra intervención terapéutica que se efectúe sobre esa personalidad. Revisaremos muy someramente los aspectos más importantes de este sistema en tanto nos sirven para explicar los procesos internos – especialmente los neurales– que constituyen el individuo real. Una visión algo más detallada de los conceptos básicos se encuentra en nuestras publicaciones mencionadas (Ortiz, ob. cit.) 1.1.1. NIVELES DE ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD La integridad del sistema de la personalidad puede analizarse en términos de sus niveles de organización, cada uno de los cuales está determinado por la clase de información codificada en sendos sistemas de memoria de sus distintos componentes. En tal sentido, hemos propuesto que el sistema de la personalidad está organizado en cinco niveles estructurales y de actividad, lo cual, en otros términos significa que al individuo humano podemos verlo o estudiarlo de cinco maneras: 1. Como individuo personal: significa que podemos verlo como una persona, esto es, como la estructura de una actividad personal, o

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la actividad de una estructura personal, que tiene como modelo la información psíquica consciente (de base social) que se almacena en el neocórtex cerebral. Este nivel superior de organización corresponde al sistema de la conciencia, el cual comprende, a su vez, tres subsistemas: afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo, donde todos se integran en los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación personal. 2. Como individuo animal superior: corresponde al psiquismo animal que se organiza teniendo como modelo la información psíquica inconsciente almacenada en el alocórtex cerebral. Este nivel de organización no consciente comprende únicamente dos componentes: uno afectivo-emotivo y otro cognitivo-ejecutivo, los cuales se integran en un tipo de actividad de anticipación afectivo-cognitiva como la que organiza la actividad del recién nacido. En el adulto, toda esta actividad inconsciente es subsumida por la de nivel consciente. 3. Como individuo orgánico: corresponde al organismo conformado por el conjunto de los sistemas órgano-funcionales cuya actividad es estructurada sobre la base de la información neural que se procesa en las formaciones subcorticales, nucleares y reticulares del tronco encefálico y la médula espinal. 4. Como individuo tisular: en tanto que es un conjunto de tejidos corporales cuya actividad se organiza sobre la base de la información metabólica, la misma que se codifica en moléculas mensajeras de la matriz intercelular, como son las del sistema endocrino. 5. Como individuo celular: por ser un cuerpo conformado por un conjunto de células cuya actividad se organiza por medio de la información genética codificada en el ADN de sus respectivos núcleos. En el cuadro 1.1.1. se muestra una síntesis de estos niveles de organización de la persona. A estos niveles internos de la persona, debe añadirse “por debajo” el nivel físico-químico que en realidad es el último nivel de la actividad personal, y “por encima” el nivel social, que corresponde al nivel supraestructural de la sociedad humana. La separación de estos niveles no debe significar, sin embargo, la superposición de una estructura sobre otra (como cuando se habla de

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la unidad bio-psico-social de la persona). Debe significar más bien que todo el sistema de la personalidad en un momento dado puede ser descrito en términos de uno de sus niveles, desde el físico-químico más elemental hasta el nivel social más complejo y superior. Esto se debe a que, como hemos dicho, dentro de la estructura de la persona cada nivel de actividad fue punto de partida del nivel inmediato superior o ulterior, y recíprocamente, que cada nivel superior una vez organizado es la base que reestructura no sólo el inmediato inferior o anterior, sino todos los de menor complejidad, los cuales una vez reorganizados se convierten en el soporte activo de todo el sistema del individuo.

CUADRO 1.1.1 NIVELES DE ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD Nivel ción

Individuo Estructura Actividad Información Codifica-

V. Humano Persona nerviosas

Personal

Psíquica

R e d e s

consciente en paralelo IV. Animal nerviosas inconsciente III. sas

Psiquismo Psíquica superior en serie

Psíquica animal

Orgánico Organismo Funcional Neural

R e d e s animal

Redes nervioNucleares

II.

Tisular

Tisular

Metabólica Metabólica Proteínas,

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I.

Celular

Celular

0.

Molecular Física

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Reproduc- Genética tiva Química

péptidos, aminoácidos Ácidos nucleicos

No existe

1.1.2. LOS COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA PERSONALIDAD Es nuestra idea que la personalidad, según el punto de vista que creemos se ajusta más a la esencia social de los hombres, tiene tres componentes estructurales: temperamento, intelecto y carácter, y que cada uno de estos subsistemas, del mismo modo que todo el conjunto del sistema, abarca todos los niveles de organización del individuo desde el psíquico consciente hasta el celular. EL TEMPERAMENTO Desde nuestro punto de vista, el temperamento es la estructura de la actividad personal que se forma a partir de la actividad visceral y genital del infante, que adopta su estructura tomando como modelo la información afectiva que éste asimila en el curso de su actividad interpersonal mientras satisface sus necesidades vitales. La formación nuclear del temperamento son las disposiciones afectivas que orientan el comportamiento emocional de la personalidad. Ésta es, pues, una estructura cuya actividad tiene por objeto el mantenimiento de la vida del propio individuo y de la sociedad humana en su conjunto. El temperamento es el componente primordial de la personalidad que se organiza a partir de las sensaciones principalmente viscerales interoceptivas, olfativas y gustativas que reflejan la actividad metabólica de los tejidos viscerales y genitales al nivel psíquico inicialmente afectivo inconsciente. Por eso podemos decir que la actividad inicial del recién nacido es básicamente afectivo-emotiva, pues las necesidades internas del niño generan sensaciones afectivas

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de nivel inconsciente, y éstas se expresan emocionalmente en su comportamiento más temprano. Pero gradualmente, a través de sus primeras relaciones con las personas que lo cuidan y rodean, sobre todo por medio de los aspectos emotivos del habla, el infante accede a la información afectiva socialmente elaborada, y serán finalmente los sentimientos de base social que el infante asimile cada vez que solicita y satisface sus necesidades fundamentales los que reestructuren la totalidad del individuo en esta primera fase de su etapa formativa. Debe diferenciarse, en consecuencia, el temperamento de base inconsciente (el conocido componente biológico genéticamente determinado) del temperamento reestructurado en el curso de la infancia a base de la información afectiva consciente de naturaleza social. Si el temperamento es un componente de la personalidad, tiene que comprender todos los niveles de la estructura interna del individuo. Es decir, el temperamento debe comprender los mismos niveles de organización de la persona tal como han sido estructurados cinéticamente desde el sistema afectivo-emotivo neocortical. Ellos son: 1. El nivel neocórtico-psíquico consciente: corresponde a la estructura personal que se organiza tomando como base la información afectiva de origen social. El sistema de memoria que almacena y procesa esta clase de información es el área límbica neocortical, que comprende las áreas frontal orbitaria y temporal anterior. 2. El nivel alocórtico-psíquico inconsciente: corresponde a la estructura animal superior de la persona que se organiza sobre la base de la información afectivo-emotiva de tipo inconsciente. El sistema de memoria que almacena esta clase de información es el área límbica paleocortical que comprende las circunvoluciones del hipocampo, del cíngulo y de la ínsula. 3. El nivel orgánico-funcional: corresponde a la estructura organovisceral de la persona organizada sobre la base de la información neural codificada en las estructuras subcorticales de la amígdala, el hipotálamo, los núcleos autonómicos del tronco cerebral, el asta intermediolateral de la médula y que se distribuye a través de los sistemas viscerales de la sensibilidad y la motilidad, por medio de los

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que se regula todo el conjunto de los órganos y sistemas viscerales – torácicos, abdominales, pelvianos–, vasculares y genitales internos del organismo. 4. El nivel tisular-metabólico: corresponde a la estructura de los tejidos viscerales de la persona que se organiza tomando como base la información metabólica. Dicha clase de información se codifica en los tejidos glandulares –desde el hipotálamo y la hipófisis hasta las glándulas endocrinas– y se distribuye por medio de las diversas clases de moléculas mensajeras en la matriz intercelular de los tejidos viscerales. 5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a la estructura celular de la persona que se organiza desde la información genética de las células del componente visceral de la persona. De este nivel depende la reproducción sexual de la persona. EL INTELECTO El intelecto es la estructura de la actividad personal que se forma a partir de la actividad somática cutaneomuscular del niño y se organiza tomando como modelo la información cognitiva que éste asimila en el curso de sus actividades culturales: La formación nuclear del intelecto son las aptitudes cognitivas que orientan el desempeño productivo y creativo de la personalidad. A partir de su actividad sensible exteroceptiva y manipulativa, el niño estructura primero la información cognitiva inconsciente, esto es, el conocimiento superficial, empírico, respecto de la apariencia de las cosas. Luego, con la adquisición de los aspectos cognitivos del habla y el uso de utensilios e instrumentos el niño adquiere la información social cognitiva y con ella elabora el conocimiento explicativo de los procesos de la realidad. Dicha información se adquiere en las relaciones culturales, muy especialmente por medio de la educación formal y la experiencia en la vida comunitaria. Es así como en las actividades del juego y el estudio, como formas tempranas de actividad intelectual, se promueve la adquisición de conocimientos y habilidades que se estructuran como las capacidades intelectuales, productivas y creativas, que más tarde se expresarán en el trabajo productivo de la personalidad adulta.

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Acorde con la organización de la personalidad, en la misma forma que el temperamento, el intelecto abarca todos los niveles de organización del sistema, del modo siguiente: 1. El nivel neocórtico-psíquico consciente: corresponde a la estructura personal que se ha organizado tomando como modelo la información cognitiva consciente de base social. Esta clase de información se almacena y procesa en el área neocortical de asociación posterior parieto-occípito-temporal. 2. El nivel alocórtico-psíquico inconsciente: corresponde a la estructura animal superior de la persona que se organiza tomando como base la información cognitiva inconsciente que se almacena en el sistema de memoria de la corteza heterotípica –granular y agranular– de las áreas sensoriales y motoras. 3. El nivel orgánico-funcional: corresponde a la estructura orgánica del componente somático de la persona (de los órganos de los sentidos, la piel, en los aparatos osteoarticular y muscular, y los genitales externos), que se organiza por la información neural. El sistema de memoria al mayor nivel funcional de integración corresponde al tálamo y los ganglios basales, el cerebelo y los núcleos motores del tronco cerebral y las columnas anteriores y posteriores de la médula espinal en relación con los sistemas somáticos de la sensibilidad y la motilidad. 4. El nivel tisular-metabólico: corresponde a la estructura tisular del componente somático organizada sobre la base de la información metabólica de los tejidos del componente somático de la persona. El control es también endocrino y su nivel superior corresponde al hipotálamo y la hipófisis. 5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a la estructura celular del componente somático de la persona. EL CARÁCTER El carácter es el componente superior y que más tarda en desarrollarse a lo largo de la historia de la personalidad. Lo definimos como la estructura de la actividad personal que se organiza a partir de los sentimientos y los conocimientos del adolescente, se reestructura tomando como modelo la información conativa que éste incorpora al

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actuar dentro de las relaciones económicas del trabajo. La formación nuclear del carácter son las actitudes conativas que orientan la conducta volitiva de la personalidad. Su estructura informacional de motivos y valores es el modelo a base del cual la personalidad organiza su conducta o actuación moral dentro de la sociedad. Las actitudes determinan la forma cómo la personalidad se muestra ante los demás, el trabajo y las cosas. Ello presupone la incorporación del joven adolescente a los procesos superiores (políticos y económicos) de la sociedad donde le toca vivir, donde él interioriza las reglas morales y los modos de actuar propios de una determinada forma histórica de individualidad, dentro de la clase social a la que pertenece. Por eso decimos que el carácter es el componente ético de la personalidad. Los niveles de organización del carácter corresponden al conjunto integrado de los dos componentes anteriores, pues en realidad, si se aprecia el desarrollo de cada componente, podríamos imaginarlos como superponiéndose el uno sobre el otro, por eso el temperamento lo vemos empezar a partir de la actividad metabólica de los tejidos, mientras que el intelecto parece partir del nivel funcional de la actividad personal, y que el carácter tiene su punto de partida en la actividad afectiva y cognitiva del adolescente. Pero tendremos presente que la base real de desarrollo del carácter es la información social que se incorpora para formar el sistema conativo-volitivo de la conciencia en las etapas formativas más tardías de la personalidad. Los niveles estructurales del carácter son, en consecuencia: 1. El nivel neocórtico-psíquico consciente: corresponde a la estructura de la persona tal como se organiza sobre la base del modelo la información psíquica conativo-volitiva. Ésta se almacena y procesa en el neocórtex de asociación anterior que es el área prefrontal dorsolateral. 2. El nivel alocórtico-psíquico inconsciente: corresponde a la estructura animal superior de la persona tal como es reorganizada por la información afectivo-cognitiva integrada en las áreas premotoras de la corteza frontal.

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3. El nivel órgano-funcional: corresponde a los componentes visceral y somático de la persona integrados por la información neural desde los niveles subcorticales del cerebro una vez que han sido reestructurados cinéticamente desde este nivel de la actividad consciente. 4. El nivel tisular-metabólico: corresponde a todos los tejidos corporales de la persona, que se organizan por la información metabólica modulada por la información neural integrada en el nivel anterior. 5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a todas las células corporales de la persona tal como son reestructuradas por la información metabólica ya modulada del nivel anterior De este modo, los tres componentes se integran dentro de la unidad de la persona desde su base social, como también se integran desde su punto de partida, es decir, desde el nivel celular. En resumen, podemos decir que si bien la actividad de un individuo animal cualquiera se orienta a partir de sus necesidades internas, a través de sensaciones afectivas y cognitivas más elementales de naturaleza inconsciente, en la personalidad la organización de su actividad depende básicamente de la información psíquica de tipo consciente, lo cual significa que se pone en marcha por necesidades de orden social, sobre la base de los sentimientos, los conocimientos y las motivaciones que ella incorpora desde los procesos de la sociedad donde vive y se desenvuelve. Es pues preciso describir y explicar la estructura y la actividad del sistema nervioso humano tal como queda organizado a base de estas formas superiores, de naturaleza obviamente social de la actividad personal. 1.1.3. LOS PROCESOS DE LA ACTIVIDAD PERSONAL La actividad personal es la actividad del individuo total. Sus procesos internos se dan, por tanto, en todos los niveles de organización del mismo. Vista la personalidad en términos de su actividad, estará claro que ésta depende básicamente del procesamiento de la información psíquica consciente. Ya hemos mostrado que sólo en el

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hombre se encuentran dos niveles de actividad psíquica: uno consciente neocortical de base social, propio del individuo humano, y otro inconsciente alocortical de tipo animal, que fue el nivel superior de actividad de la especie humana tal como existió hasta hace unos de 6 mil años atrás. Sin embargo, debe llamar la atención que aún se mantenga el principio sustentado por Darwin, de que en el nivel superior de la actividad del individuo se encuentra la cognición, y en un nivel inmediato inferior, las emociones. Como se sabe, a partir de la comparación de algunos de los aspectos fenoménicos más superficiales y de algunas comprobaciones anatómicas, las neurociencias clásicas mantienen esta dicotomía ligando emoción y motivación a las estructuras límbicas paleocorticales y subcorticales a las que además se relaciona con el organismo, mientras la cognición queda ligada al neocórtex considerada como parte del psiquismo. Quedará claro que esta dicotomía es una extensión o rezago de la anatomía y la fisiología naturales, una suerte de rezago del dualismo que se limita a la comprensión de la estructura psíquica de los animales superiores, que como hemos visto no distingue entre los animales superiores y los hombres. Desde un punto de vista clínico es de suma importancia tomar en cuenta esta clase de conceptuación dualista, pues explica por qué la actividad afectivo-emotiva es un área tangencial de estudio desde el punto de vista neurológico, a tal punto que para diferenciar al paciente psiquiátrico del neurológico, se da por sentado que si un paciente tiene un trastorno emocional, el defecto debe considerarse como “reactivo” o “funcional” y por lo tanto de incumbencia del psiquiatra, así esté asociado a una lesión cerebral; y si un paciente tiene algún trastorno “intelectual” o “cognitivo” ello se considera debido a una lesión “orgánica” cerebral, que es de responsabilidad del neurólogo. De aquí surgen, a su vez, ciertos conceptos para interpretar la patogenia de las enfermedades del sistema nervioso que son claramente falsos. Por ejemplo, si un paciente tiene defectos cognitivos secundarios a una depresión, se dirá que tiene una “pseudodemencia”, pues la demencia verdadera se define en términos de un “deterioro cognitivo” primario.

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Podemos ver cómo a lo largo de la historia de las ciencias del hombre, no sólo se ha tomado como definitiva la separación entre cuerpo y alma, entre cerebro y mente; sino que también la actividad psíquica de la persona ha sido escindida en afectividad e inteligencia como componentes que según Piaget sólo interaccionan como la gasolina y el motor de un automóvil. Por otro lado, se da por sentado que la actividad intelectual está realmente separada de la actividad manual, y a pesar de los intentos de muchos no se ha podido superar este aspecto del dualismo, y la sola idea de la existencia de una psique separada del soma, como dos realidades que interaccionan de algún modo entre sí –como planteó en su momento la medicina psicosomática, interesada en aclarar los efectos del ambiente sobre el organismo– explica la pobreza de los alcances teóricos y prácticos del dualismo que, de nuevo, no ha podido diferenciar entre la actividad psíquica humana y la actividad psíquica animal. Por nuestra parte, conceptuamos que los niveles de organización psíquica de la actividad personal son dos: uno superior que corresponde al nivel consciente –neocortical– de base social, y otro inferior que corresponde al nivel inconsciente –paleocortical– de tipo similar a la actividad psíquica del animal superior, pero reestructurado y subsumido por el anterior, igual que la actividad funcional del sistema nervioso y los sistemas orgánicos, la actividad metabólica de los tejidos y la genética de las células del cuerpo. Por eso hemos dicho que la actividad personal involucra la actividad de todos los niveles de organización del sistema del individuo. La acción de caminar, por ejemplo, comprende no sólo los movimientos de las extremidades, sino la intención de ejecutar tal acción, la generación de las señales de acción en las neuronas motoras respectivas, el incremento de la actividad cardíaca y respiratoria, la contracción de fibras musculares lisas y estriadas, el incremento del metabolismo de los tejidos locales, la utilización de la glucosa, los movimientos iónicos, etc., hasta la síntesis de macromoléculas estructurales con el ejercicio muscular repetido. En resumen, la actividad personal no comprende únicamente los procesos de nivel consciente, sino también los de nivel inconsciente,

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funcional, metabólico y reproductivo, que se determinan tanto en sentido epigenético como cinético abarcando la totalidad del individuo. 1.1.4. LOS PROCESOS DE DETERMINACIÓN Y DE LA FORMACIÓN DE LA PERSONALIDAD La información social es aquella clase de información que por primera vez en la historia de los sistemas vivos ha sido elaborada por la actividad conjunta de muchos individuos y codificada extraindividualmente, es decir, en estructuras no vivas que se encuentran fuera de ellos mismos, como son el lenguaje –especialmente el escrito–, los utensilios, herramientas, máquinas y toda clase de objetos y modificaciones hechas sobre la naturaleza como resultado de dicha actividad colectiva de los hombres. Pero, no debemos quedarnos con la idea de una interacción idealizada entre el individuo y la sociedad, aunque ha sido un avance importante suponer que existe una interacción entre el organismo y su ambiente, una relación que de hecho se aplica muy bien a todos los seres vivos, pero sin tomar en cuenta que los hombres disponen de un nivel de organización que es algo o mucho más que eso: Nos referimos a la superestructura social a cuyo nivel la información social no son sólo unas ciertas señales que se comunican de un individuo a otro, sino una estructura supraindividual mucho más compleja, y sobre todo que existe por sí misma, independientemente de los sistemas nerviosos de los individuos. Es decir, es un tipo de información que ya existe por sí misma fuera del cerebro de los hombres. Es por ello que los mismos hombres tienen que incorporarla y codificarla en su cerebro para reestructurarse así cinéticamente como seres sociales. Se debe reconocer, entonces, el hecho fundamental de que esta misma información que constituye la base del desarrollo de la sociedad en su conjunto, es el modelo real de desarrollo de cada uno de sus miembros, y que de este modo la misma sociedad cinéticamente, esto es, por procesos opuestos a los epigenéticos, determina la reestructuración del sistema nervioso, y por medio de éste la totalidad del individuo hasta convertirlo en una personalidad.

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CUADRO CUADRO 1.1.2 1.1.2 PROCESOS FORMATIVOS DE DE LA PROCESOS FORMATIVOS LAPERSONALIDAD PERSONALIDAD CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS ORTIZ

FREUD

FORMACIÓN DEL TEMPERAMENTO

Período sensorimotriz

Satisfacción de pulsiones instintivas de supervivencia regida por el principio del placer

Reflejos Noción de su congénitos personalidad Reacciones circulares Uso de medios para obtener fines Descubrimiento por experimentación Comprensión y permanencia del objeto

Complejo de Edipo

Desarrollo e identificación del Yo en contacto con el mundo ex–Tiene como mo- terior, regido por delo la informa- el principio de ción social realidad cognitiva –Se estructura du- Fase de latencia rante la niñez –Dentro de las re- Organización del lacionas cultura- Psiquismo les de la comunidad FORMACIÓN DEL INTELECTO

GESELL

Desarrollo del Ello

–Tiene como modelo la información social afectiva –Se estructura durante la Etapas oral, anal infancia –Dentro de las y fálica relaciones interpersonales dentro del grupo inmediato Primer intermedio crítico: contradicciones afectivocognitivas

PIAGET

Intrincación afectiva e intelectual

P e r í o d o preoperativo y de operaciones concretas Imitación diferida, juego simbólico, dibujo g r á f i c o , imaginería mental, lenguaje Conservación de cantidad, peso, volumen, etc. Inclusión y seriación

WALLON

Conocimiento del Estadio de cuerpo impulsividad

Actitudes duales de insatisfacción Alienación de sí frente a los demás

Estadio afectivo y emotivo Simbiosis afectiva

Fase de oposición Fase contradictoria de interés por los demás

Fase de coopera- E s t a d i o ción y disciplina proyectivo social Orientación hacia el mundo exterior

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15 Crisis con tenden- Sentimientos cias a actitudes ambivalentes extremas

Segundo inter- Masturbación y medio homosexualidad crítico: contradicciones cognitivoconativas FORMACIÓN DEL CARÁCTER

Desarrollo del Sup e r - Yo , p o r internalización de valores éticos y –Tiene como mo- normas sociales delo la información Identificación social conativa –Se estructura sexual durante la adolescencia –Dentro de las relaciones económicas de la sociedad

Período de operaciones formales Constitución del sistema de valores y reglas de juego Operaciones lógicas y formales S i s t e m a combinatorio Pensamiento hipotético-deductivo

Interés por la vida Toma de conciencia como social personalidad Se convierte en polivalente miembro del grupo Espíritu de social responsabilidad Acceso a los valores sociales

Afirmación y organización del Yo

Esta determinación sociocinética de la persona es lógicamente inversa a los procesos epigenéticos ya bien estudiados por las ciencias naturales actuales. Ciertamente, no es difícil concluir que la actividad individual de los hombres sólo fue punto de partida del sistema de la sociedad humana. Pero la sociedad humana actual ya tiene una estructura cuyos procesos se basan en la información social mencionada, y es por eso que quienes somos concebidos, nacemos y vivimos dentro de ella encontramos sentimientos, conocimientos, necesidades, reglas morales, preestablecidos. De esta clase de información dependen, en consecuencia, nuestras formas de ser y de actuar, y por eso podemos decir que la información social determina cinéticamente la estructura social de los individuos humanos, es decir, de cada personalidad. Desde nuestro punto de vista, entonces, si tomamos en cuenta la forma como se han organizado los niveles estructurales de la persona que hemos podido diferenciar, podremos deducir que al incorporarse y

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codificarse la información social en el neocórtex cerebral humano, no sólo se estructura el tipo de actividad psíquica que constituye la conciencia, sino que a base de su actividad se reestructuran cinéticamente todos los niveles inferiores que en su momento fueron punto de partida de los niveles de organización más superiores. Es por ello que hemos dicho que esta actividad consciente imprime a la actividad de la persona la lógica de los procesos sociales, es decir, un curso cualitativamente diferente al de los psiquismos animales. En otras palabras, la sociocinesis de la conciencia personal no termina con la estructuración del neocórtex cerebral únicamente. Más bien, la actividad neocortical genera procesos del mismo sentido cinético por los cuales la actividad consciente reestructura el resto de las redes nerviosas hasta el nivel celular de la persona. En el cuadro 1.1.2. se muestran de modo comparativo los sistemas de estadios propuestos por Freud, Piaget, Gesell y Wallon y por nosotros (Ortiz, 1997). De la confrontación se puede deducir que las distintas posiciones teóricas sólo han desarrollado los aspectos psicológicos de la personalidad, y cada uno ha tomado como fundamento solamente alguno de tales aspectos; de este modo los llamados sistemas de estadios terminan por ser descripciones de las características de un cierto aspecto de la actividad psíquica tal como se encuentra a edades sucesivas, dentro de una cultura o un país, y sólo en una cierta etapa de su historia. Es como si describiéramos cómo se comportan los niños, respecto de sus cambios sexuales o de sus cambios cognitivos, a los seis meses o a los 4 años, a fines del Siglo XIX o después de la Segunda Guerra Mundial en algún país industrializado. Y si quien describe grupos de niños y abstrae sus características generales respectivos goza de una posición especial en el campo académico, con muy poco esfuerzo logrará imponer un esquema que la industria de la educación o la medicina se encargarán de difundir y aplicar de allí en adelante. Luego vendrá su decadencia y la imposición de otro esquema, y así sucesivamente. Pero también es verdad que hay algo fundamental en común entre éstos y otros sistemas teóricos: que la formación de la personalidad se produce en estadios que se delimitan por períodos intermedios, en

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cierto sentido críticos. Pero como puede apreciarse, mientras los esquemas propuestos sólo describen ciertas características de cada etapa, según nuestro esquema cada estadio es un período formativo durante el cual se estructura cada uno de los componentes de la personalidad. Así, sostenemos que en un primer estadio, en la infancia, se organiza el temperamento; en un segundo estadio, durante la niñez, se forma el intelecto; y en un tercero, durante la adolescencia, se forma el carácter de la personalidad. En estos procesos, las personas repetimos en sentido epigenético la filogenia de las especies animales que nos precedieron, pero también en sentido cinético las sucesivas etapas de la historia de la humanidad. Es lógico pensar que en cada cultura, en cada clase social, en cada etapa de su historia, cada período formativo de cada personalidad tendrá sus propias características no sólo psíquicas; sino también funcionales, metabólicas y corporales, que cambiarán según las condiciones tanto biológicas como sociales de su existencia. Cabe preguntarse, por ejemplo, cuáles serían las características del desarrollo personal de los niños en condiciones de extrema pobreza, en comparación con las de quienes se forman en las condiciones de mayor riqueza; cabría comparar cómo fue el desarrollo formativo en la Edad Media, en el Renacimiento, y cómo es en la “postmodernidad”, y más todavía podríamos comparar el desarrollo formativo de un señor o de una señora tales que será claramente diferente de otro u otra. En tal sentido, nuestro interés será clínico, para constatar que si bien el desarrollo de un determinado paciente se amolda a los patrones observados previamente, más interesante será poder contrastar sus diferencias. En efecto, si como presumimos, el niño nace como un psiquismo animal superior organizado sobre la base de sólo su actividad psíquica inconsciente, la incorporación de las tres formas de información social –afectiva, cognitiva y conativa– deberá producirse en una serie de etapas sucesivas, cada una de las cuales va a depender de un cierto tipo de relación social, como son primero las relaciones interpersonales, luego las culturales, y más tarde las económicas, dentro de las que cada individuo moldea su infancia, su niñez y su

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adolescencia, hasta formarse como personalidad madura. Como puede verse, el modelo de desarrollo del individuo en cada una de estas etapas son los componentes de la conciencia, esto es, primero el componente afectivo que se estructura en la infancia; luego el cognitivo que se estructura en la niñez, y finalmente el conativo que lo hace durante la adolescencia. Sobre la base de esta explicación del desarrollo formativo de la personalidad, podemos explicar mejor cuáles son los procesos esenciales –epigenéticos y sociocinéticos– que determinan la formación de la conciencia y de los respectivos componentes de la personalidad que se estructuran en base a la información social respectiva. Así, puede decirse que la información afectiva determina la estructura psíquica del temperamento; la cognitiva, el intelecto y la conativa, el carácter. Así se puede explicar la conformación somática, la resistencia a las enfermedades, las respuestas idiosincrásicas a los medicamentos, hasta la esperanza de vida, que claramente depende de las condiciones sociales de vida de cada uno de los hombres. Debemos insistir en la necesidad de una correcta explicación de aquellos procesos de la vida humana de los cuales depende la estructura de la actividad nerviosa en tanto ésta es el objeto específico del trabajo médico neurológico. Desafortunadamente, como hemos insistido, hasta ahora todos los modelos teóricos del sistema nervioso humano son indiferenciables de los del animal, muy a pesar de todos los esfuerzos, loables por cierto, que se han hecho para evitar toda extrapolación ciega de los conocimientos acerca del sistema nervioso de los animales a la explicación del sistema nervioso del hombre. Sin embargo, estos esfuerzos no han podido evitar la “conveniente” tendencia a acentuar realmente las similitudes entre el hombre y los animales, haciendo apología de la superioridad humana, siempre de modo idealista y abstracto. Una razón de esta tendencia puede ser la necesidad de eximir a la sociedad humana de toda responsabilidad frente al hecho de que la pobreza y las enfermedades, incluidas las del sistema nervioso, siempre van juntas dentro de unas condiciones de vida éticamente inaceptables. Se trata, por lo tanto, de encubrir esta realidad con los consabidos razonamientos del

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genetismo de la medicina molecular que se promociona como la única explicación de la incapacidad de los pobres para producir y crear sus propias capacidades de desarrollo (véanse, por ejemplo, las opiniones del premio Nobel de Fisiología y Medicina Jacques Monod, 1971). Sostenemos, por el contrario, que la única manera de romper con toda suerte de ataduras del hombre al reino animal, es acentuar las diferencias estructurales de su actividad en todos sus niveles de organización, incluido el del tejido neural, pero no sólo las diferencias objetivas, sino las esenciales, es decir, las que toman en cuenta la naturaleza de los procesos que determinan tales diferencias, que como ya hemos insistido, no son sólo los epigenéticos, sino también los cinéticos que determinan la estructura definitiva de todos los seres vivos en general, y de ellos los sociocinéticos que determinan la estructura de cada personalidad en el caso de los hombres en particular. 1.1.5. RASGOS, CAPACIDADES, ATRIBUTOS Y ESTRATEGIAS DE LA PERSONALIDAD En el estado actual de desarrollo de la humanidad, todos los hombres somos incorporados desde el momento de la concepción a los procesos de la sociedad. Esta situación determina, a su vez, que cada uno de nosotros incorpore e interiorice en el curso de su propia actividad toda la información social a la que uno pueda acceder, o mejor, toda aquella información que la misma sociedad deja al alcance de sus miembros. En otras palabras, dependiendo de una serie de condiciones y restricciones creadas por la misma sociedad, cada persona acumula una cantidad finita pero ilimitada de información social, que es la que en último término determina la cantidad y calidad de sus capacidades, no sólo psíquicas conscientes e inconscientes, sino también anatomofuncionales, histometabólicas y citogenéticas. Las capacidades de una personalidad reflejan en consecuencia toda la cantidad de información psíquica consciente e inconsciente, funcional, metabólica y genética que ella es capaz de retener, elaborar y producir en el curso de su vida. Por razones que desde el punto

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de vista neurológico ya no es preciso discutir aquí, han sido las capacidades del entendimiento, los conocimientos, las habilidades y destrezas las que han sido destacadas como las más, o tal vez las únicas importantes. Sin embargo, insistiremos en que las personas disponen no sólo de capacidades cognitivas, sino también de las afectivas y sentimentales, y mejor aún, de las motivacionales, volitivas y morales, que destacamos sin desdeñar sus capacidades funcionales, metabólicas y genéticas. Como se sabe, la cantidad y la calidad de todas estas capacidades varía enormemente de una persona a otra, sin duda injustamente, debido a las grandes diferencias en la formación y desarrollo de cada personalidad al interior de las clases sociales. Éstas, en algunos casos, por ejemplo, privilegian en unos el desarrollo de las habilidades cognitivas; en otros, el de las puramente manuales, casi siempre en detrimento de las capacidades afectivas y éticas que con alguna frecuencia ni siquiera tomamos en cuenta al evaluar el estado clínico de los pacientes. Por otro lado, respecto de todo el conjunto de la actividad personal, podemos apreciar que dichas capacidades adoptan configuraciones específicas, es decir, personales, por cuanto varían en intensidad, calidad, distribución, diversidad, potencialidad y disponibilidad de uso, así como en su carácter negativo o positivo para la sociedad, etc. Es por ello que los actos de una persona pueden ser calificados aisladamente. Pero si se repiten de modo similar, la calificación será atribuida a la persona en sí como uno de sus atributos o propiedades que se revelan en su actuación objetiva. De este modo, la persona es individualizada, y se revela esencialmente distinta de las demás. Es factible, por lo general, calificar y juzgar tales atributos o cualidades en cada acción o acto de una persona, y extender a partir de esta sus convicciones e intenciones, pues en último término es la estructura de motivos y valores la que de modo autoconsciente determina la estrategia de actuación de cada persona en las situaciones más complejas de su vida. Naturalmente que sus tácticas de realización dependen de las condiciones y circunstancias actuales de la situación en que ella actúa.

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Las estrategias que desarrolla una persona muchas veces se pueden deducir a partir de la caracterización de su actuación pasada o presente; inclusive puede predecirse el tipo de estrategia que usará en el futuro si se le presentaran circunstancias o exigencias similaapreciación la calificación y valoración de toda la personalidad. Por ejemplo, si una persona realiza actos que juzgamos honestos, rápidamente deducimos que esta persona actúa honestamente, y luego con alguna cautela afirmaremos que ella es o puede ser honesta. Durante el examen neurológico, sin embargo, muchas veces se comete el error de evaluar solamente el desempeño del paciente –sus acciones y operaciones más elementales–; poco se toma en cuenta sus gestos y emociones, y casi nunca sus actos más complejos. Éstos, sin embargo, se pueden evaluar y calificar a través del examen de su historia personal. Insistiremos en que evaluar estos aspectos de la actuación personal y la calificación de las capacidades y atributos de un paciente, es la forma más humanista de atender a un paciente dada la situación de su salud, por cuanto ya no nos preocupa sólo el sistema orgánico alterado patológicamente, sino fundamentalmente la integridad de la persona. Por otro lado, sabemos que la actuación objetiva, externa, de una personalidad puede ser calificada y juzgada en tanto expresión de su actividad consciente, y que no es difícil inferir que dicha actuación se desenvuelve siguiendo estrategias que se diseñan al mismo nivel consciente –a veces de modo autoconsciente, es decir, cuando la persona se da cuenta explícitamente de lo que dice o hace– sobre la base de planes que se organizan por anticipado desde este nivel de la conciencia como toda actividad personal. En otras palabras, la actuación efectiva –esto es, la conducta, desempeño y comportamiento– de las personas sigue una serie de procedimientos que se organizan siguiendo estrategias y tácticas que son peculiares a cada una de ellas. Estas estrategias de la persona dependen básicamente de la forma como ella integra y configura las distintas clases de información psíquica de que dispone, en especial

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res. El estudio de las estrategias de una persona, a través del examen anamnésico o del examen actual, es pues parte importante de la evaluación clínica de todo paciente con afección del sistema nervioso. En realidad, el examen clínico de una personalidad tiene por objeto la observación, análisis y descripción de sus atributos, propiedades o rasgos diferenciales de sus capacidades y de sus estrategias de actuación, tal como se muestran bajo determinadas circunstancias. Este estudio comprende entonces la identificación y descripción de los atributos a fin de caracterizar la historia de la persona tal como se ha expresado y se expresa en su conducta, su desempeño y su comportamiento a lo largo de su vida. Ya hemos señalado y hemos reafirmado con claridad que no creemos que solamente el conjunto de los rasgos que tradicionalmente se restringe a la actividad psíquica, y excluyen los atributos y las capacidades corporales, constituya por sí mismo “la personalidad”. Sin embargo, no dejaremos de recalcar que para nosotros la personalidad es “el ser total, físico y social” tal como sentenciara Henri Wallon décadas atrás (1965), y que por lo tanto, toda intervención neurológica –aun siendo especializada– no dejará de estar orientada al conocimiento y tratamiento de la integridad de la persona. El médico no descuidará el hecho fundamental de que el conocimiento del estado funcional del sistema nervioso empieza con el estudio de la historia de la persona; que este estudio se complementa con la observación de su actuación objetiva que expresa sus formas de percibir, imaginar, pensar y actuar, en tanto éstos son sólo procesos informacionales que se reflejan en la actividad funcional del sistema nervioso, y a través de éste, en toda la actividad corporal, razón por la cual el campo de observación se amplía con el estudio de la persona a partir de su superficie corporal.

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CAPÍTULO 1.2 EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO

Sabemos que, en esencia, la actividad de los sistemas vivos individuales es autogenerada a partir de sus condiciones o necesidades internas, ya sean seres unicelulares o multicelulares. Naturalmente que en los invertebrados superiores, esto es, en los animales con sistema nervioso ganglionar, la clase de información que organiza la actividad individual son sólo señales neurales o patrones de impulsos nerviosos que se procesan al interior de una red nerviosa conformada por grupos o “núcleos” de neuronas, que reflejan o representan los rasgos más distintivos tanto del estado metabólico interno del individuo como de los elementos externos que el animal necesita usar o evadir. Pero en los vertebrados superiores con la encefalización del sistema nervioso, y sobre todo con la corticalización del cerebro a partir de los reptiles, puede asegurarse que aparece la representación psíquica tanto respecto de su mencionado medio interno como de su ambiente exterior. En estos animales la información psíquica viene a ser el modelo

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que orienta todo el conjunto de la actividad individual hacia la satisfacción de sus necesidades. Por esta razón, tiene sentido afirmar que al reestructurarse psicocinéticamente la totalidad de su sistema nervioso, estos organismos se convierten en psiquismos, esto es, en individuos estructurados sobre la base de información psíquica naturalmente inconsciente, pues ésta es la clase de información que organiza y estructura –en sentido cinético– todo el sistema del individuo animal. En estos animales las redes corticales del cerebro codifican una clase de información psíquica afectiva que representa dichas necesidades internas, las cuales tienen que satisfacerse desde su entorno. Precisamente para ubicar y distinguir aquellos elementos que necesita, el animal genera otra clase de información psíquica que es la información cognitiva respecto del ambiente exterior. De este modo, de la confrontación de estas dos formas de información el animal organiza la actividad de orientación hacia el medio exterior donde encuentra los elementos con los que ha de suplir las necesidades referidas. Por consiguiente, en los mamíferos y especialmente en los primates aunque ya disponen de una corteza cerebral más desarrollada, es evidente que la actividad psíquica tiene sólo los dos componentes o subsistemas mencionados cuyo soporte neural son las estructuras alocorticales del cerebro: uno que refleja afectivamente sus condiciones funcionales y metabólicas, y otro que refleja cognitivamente las condiciones del entorno. Visto de otro modo, si consideramos que el cuerpo animal tiene dos componentes, uno visceral y otro somático, podemos deducir que el sistema nervioso también se divide en los dos respectivos componentes. Naturalmente que habrá una estrecha relación entre el componente visceral y el sistema psíquico afectivo que organiza su actividad intraindividual, y entre el componente somático y el sistema psíquico cognitivo que organiza su actividad extraindividual. En todo caso, estos animales como cualquier otro sistema vivo relativamente aislado, sobre la base de estas clases de información psíquica autogeneran libremente su propia actividad individual.

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Aparentemente el sistema nervioso y el cerebro de las personas también siguen un patrón de organización similar. En efecto, también éstos son sistemas vivos individuales relativamente aislados que intercambian materia y energía con el medio fisicoquímico y señales psíquicas con otros seres vivos. Sin embargo, hemos insistido en que los seres humanos intercambian un tipo de información que no poseen las especies animales. Todo esto porque las personas forman parte de una superestructura mucho más compleja que es la sociedad organizada sobre la base de información social. Y aunque podemos comprobar que aun dentro de ella las personas también autogeneran libremente su actividad, en este caso la libertad se ejerce sólo después de que ellas han incorporado la información social, la han codificado en su neocórtex cerebral y así la han convertido en la información psíquica que constituye su conciencia. Entonces, sólo después de que han incorporado las necesidades creadas por la humanidad, las han hecho suyas y pueden satisfacerlas por sí mismas, mejor dicho, sólo después de que en el neocórtex de cada uno de los hombres esta clase de información se ha convertido en información psíquica consciente y por medio de su sistema nervioso ha sido transformado en una personalidad, recién podemos decir que es libre en sentido humano, social, y no animal. Es en estos términos que vamos a esquematizar nuestro conocimiento del sistema nervioso humano cuyo estado funcional, metabólico y anatómico deseamos conocer en un paciente dado. Para tal fin, debemos precisar que el tejido nervioso de un paciente es un sistema órgano-funcional tan singular y personal como la misma personalidad de la que forma parte. Por eso es que el estudio del tejido nervioso idealmente aislado de la unidad e integridad de la persona, desde un punto de vista clínico sólo puede hacerse a través de la observación de su actuación efectiva –para lo cual se requiere de los métodos especiales de la psicología humana–, y a partir de su superficie corporal –para lo cual necesitamos usar los métodos especiales de la anatomía y fisiología igualmente humanas o sociales. Y es que el examen neurológico comprende tanto el análisis de la actividad psíquica de

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base neocortical, como de la actividad funcional que se inicia en los receptores y termina en los efectores, lo cual, en último término significa que el conocimiento del estado actual de la actividad funcional y metabólica, y de la estructura anatómica del sistema nervioso de una persona se deduce únicamente del análisis de las propiedades o características de su actividad personal total.

1.2.1. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO COMO SISTEMA DE INFORMACIÓN SOCIAL Hemos sustentado la idea de que al interior del sistema vivo hay varios niveles de organización de complejidad creciente, debido justamente a la aparición de nuevas clases de información en el curso de la historia del sistema (Ortiz, 1994, 1997). Por eso es que cada ser vivo individual contiene todos los niveles de organización de los sistemas inferiores que le antecedieron, aunque reestructurados por la información del mayor nivel que le corresponde como especie. Por lo tanto, al interior de la sociedad humana, que consideramos el mayor nivel de organización de los sistemas vivos, encontraremos información genética, metabólica, funcional, psíquica y social. Y es que en la sociedad humana es la única vez que encontramos la clase de información que llamamos social sistemáticamente codificada fuera de los individuos. Esto es lo que ha sucedido con los símbolos, las costumbres, las tradiciones, y principalmente con los conocimientos y las reglas morales que se han codificado en diversos medios físicos y químicos no vivos, lo que hace posible la permanencia de la información creada y producida por los hombres más allá de su propia existencia individual. Ésta es la clase de información que cada hombre, a su turno, tendrá que incorporar, codificar y elaborar como información psíquica consciente en las redes neuronales de su sistema nervioso mientras viva. No hay duda de que el tejido nervioso humano tiene algo en común con el tejido nervioso animal. Pero si se recuerda la diferencia que hay entre la actividad psíquica humana y la animal, y sobre todo, la enorme

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diferencia que hay entre las formas de determinación de la estructura psíquica del animal y de la personalidad, no queda otra alternativa que plantear que es justamente la información psíquica consciente de base social la que determina el salto de la especie Homo sapiens a la humanidad, toda vez que la información social es la que determina la organización de esta especie como sociedad. Por la misma razón, habrá que tener en cuenta que así como el sistema de la personalidad comprende todos los niveles de organización del sistema vivo, así también el sistema nervioso humano va a comprender todos los niveles de organización del sistema de la persoCUADRO 1.2.1 NIVELES DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO HUMANO NIVEL

INDIVIDUO

ESTRUCTURA

ACTIVIDAD

INFORMACIÓN

CODIFICACIÓN

V

Personali- Neocortical dad

Conscien- Psíquica te Consciente

En redes neocorticales

IV

Animal superior

Alocortical

Inconsciente

En redes alocorticales

III

Organismo

Subcortical, Funcional Neural tronco y médula espinal

En núcleos subcorticales y espinales

II

Tisular

La red nerviosa

Metabólica Metabólica (sináptica)

En las sinapsis en Neurotransmisores

I

Celular

Neuronal

Expresión Genética genética

En las neuronas: en ácidos nucleicos

0

Molecular Física

Química

Psíquica Inconsciente

No existe

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na, y por lo tanto contiene toda clase de información que corresponde a la totalidad del sistema individual, es decir, información psíquica consciente, psíquica inconsciente, funcional, metabólica y genética. Y más importante todavía, no sólo la totalidad del sistema nervioso refleja todos los niveles de organización del sistema de la personalidad, sino también el cerebro y especialmente el neocórtex cerebral, de lo cual podemos deducir que esta última estructura es la única que en el hombre codifica la información psíquica consciente de base social, como se puede apreciar al comparar los cuadros 1.2.1, 1.2.2 y 1.2.5 con el cuadro 1.1.1. No cabe la menor duda de que el sistema nervioso humano es un sistema ya dispuesto a almacenar y procesar información social al mayor nivel de organización de la persona. Esta situación es entonces la que debe explicar cómo es que las redes neurales de este sistema, desde el neocórtex hasta la última de sus unidades celulares, desde los receptores sensoriales hasta las sinapsis neuroefectoras, en la personalidad se han convertido en un procesador de información social. Es importante destacar al respecto que así como toda la red neural expresa en sentido epigenético la actividad funcional de los demás aparatos y sistemas orgánicos no neurales, la actividad metabólica de los demás tejidos y la actividad genética de las células del individuo total, así también toda la actividad del sistema nervioso abarca la integridad del individuo y se expresa cinéticamente en todos los niveles del sistema de la persona. Por lo mismo, para comprender en qué sentido el sistema nervioso es un sistema que procesa información social ya no seguiremos la tradición de intentar diferenciar mecánicamente entre procesos funcionales reales y ciertos procesos psíquicos de dudosa existencia. Tampoco volveremos a las lucubraciones idealistas y mecanicistas que mantienen vigente el problema de la relación “cuerpo-alma” convertido ahora en el problema cientificonatural de la relación “cerebromente”. Ciertamente que es preciso comprender y explicar la diferencia que hay entre la actividad psíquica y la actividad funcional, pero lo

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haremos teniendo en cuenta que son dos niveles de organización de la actividad personal que se determinan epigenética y cinéticamente entre sí. De modo que si hemos comprendido bien la historia del desarrollo del sistema vivo del que formamos parte, un sistema que imaginamos es de naturaleza informacional, ya no será difícil comprender y explicar cómo la actividad funcional determinó epigenéticamente la aparición de la actividad psíquica inconsciente y ésta la actividad social de los hombres, para así mismo comprender y explicar cómo la información social determina cinéticamente la estructuración de la información psíquica consciente (neocortical) y con ésta la sucesiva reorganización de la información psíquica inconsciente y los demás niveles de organización del sistema nervioso y de la totalidad de la persona. En otras palabras –y esto ya lo hemos señalado reiteradamente–, sostenemos que el sistema nervioso humano, a diferencia del de los animales superiores, no sólo refleja epigenéticamente al nivel consciente los procesos de los niveles más inferiores del sistema de la persona, sino que también refleja sociocinéticamente los procesos de la sociedad humana. Podemos decir que en el sistema de la personalidad los procesos funcionales de las redes neurales del sistema nervioso son estructurados desde su base psíquica consciente, que a su vez refleja la estructura de los procesos de la sociedad. En otras palabras, si la información social es el modelo de desarrollo de la personalidad, la actividad neocortical consciente, además de reflejar en sentido cinético la actividad social humana, también se refleja en el mismo sentido cinético en los niveles inferiores de la actividad personal. Si analizamos cómo se suceden estos procesos durante la gestación, tendremos que abstraer y delimitar primero el nivel de la actividad personal que depende de la información neural, que es el mayor nivel de organización de la actividad del embrión durante los primeros meses de la gestación. En efecto, así como sucede en los animales inferiores, las señales químicas que generan las células de los tejidos se codifican en la forma de señales neurales que reflejan el estado metabólico del embrión. Por eso en el individuo maduro las variaciones de la osmolaridad de la sangre, por ejemplo, son detectadas por

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osmorreceptores que generan las señales neurales que activan los procesos de regulación neuroendocrina necesaria para retener el agua que se necesita. De este modo, a lo largo de toda la vida de una persona, la regulación autonómica periférica de los procesos de la respiración, digestión, circulación, reproducción, el tono muscular, etc., se efectuarán sobre la base de esta clase de información neural o funcional. Con el proceso de telencefalización que ocurre en las últimas etapas del desarrollo fetal, y con la aparición del alocórtex surgen las formas de representación psíquica de dichas necesidades internas señalizadas a través de la información funcional: a este nivel, la información psíquica de tipo inconsciente –afectiva y cognitiva– asume el control de la actividad personal, tal como se aprecia en el niño desde su nacimiento y durante los primeros meses de su vida postnatal. Siguiendo con el ejemplo anterior de la osmolaridad de la sangre, hemos dicho que a partir de la información funcional aparece la representación psíquica del medio interno en la forma de la sensación afectiva de sed que enseguida organiza la actividad emotiva por la cual el niño expresa en sus gestos la necesidad de ingerir agua. Al mismo nivel, la situación externa debe representarse en sensaciones cognitivas que son confrontadas con las afectivas, y si no hay congruencia entre ambas –el recién nacido no encuentra el agua– tendrá que generar una forma de actividad tendiente a recibir el agua que necesita: el niño grita, consigue, discrimina, reconoce y toma el elemento que necesita, así como en otro momento elude y se defiende de lo que puede afectar su integridad. Por eso, podemos decir que el recién nacido es un psiquismo animal, es decir, un individuo psíquico al mismo nivel de un animal superior, pues por medio de los procesos cinéticos de determinación ya explicados, la información psíquica inconsciente que refleja su medio interno y los aspectos más superficiales de su ambiente exterior, ya se han estructurado no sólo las redes nerviosas de su cerebro; sino la totalidad del individuo. Pero ya sabemos que al encontrar la información social disponible, inclusive desde el momento de su concepción, la personalidad en formación tiene que incorporarla progresivamente a

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partir de su propia actividad individual, y así una vez codificada en su neocórtex cerebral quedará convertida en información psíquica de tipo consciente. Dada la enorme cantidad y diversidad de esta clase de información disponible, así como la variedad de combinaciones en que estas formas de información pueden codificarse en el neocórtex cerebral de cada uno de los hombres, es que resulta posible la diferenciación personal de los mismos. En conclusión, el sistema nervioso humano es un sistema que procesa información social codificándola en el nivel psíquico consciente, psíquico inconsciente, funcional, metabólico y genético de las redes neurales. Es decir, una vez que hemos planteado que el sistema nervioso humano es el componente fundamental del sistema integrado de la personalidad, desde un punto de vista clínico la atención neurológica de las personas implica que su sistema nervioso en sí tendrá que ser estudiado como el soporte funcional de la actividad psíquica consciente que la caracteriza como una personalidad, y como modelo de desarrollo de la totalidad de la misma. En lo que sigue de este capítulo haremos una breve revisión de la organización del sistema nervioso, no desde la neurona hasta la corteza cerebral, sino al contrario, desde el nivel superior neocortical de la conciencia hasta el nivel celular inferior de la red nerviosa, hasta el punto que consideramos indispensable para organizar el trabajo clínico personal del médico ante el enfermo. Mayores detalles sobre la anatomía, fisiología, bioquímica y genética del sistema nervioso tendremos que añadir al discutir la patogenia de los desórdenes y los síntomas neurológicos. 1.2.2. EL CEREBRO Y EL NIVEL PSÍQUICO DE LA ACTIVIDAD PERSONAL Bajo las condiciones de la atención de salud, tanto los procedimientos del examen clínico como los de intervención terapéutica se inician y deben proseguir como la relación consciente entre dos personas, una de las cuales es el paciente, quien así estuviera confuso o en coma debe ser tratado como tal, es decir, como una personalidad cuya actividad ya ha sido estructurada desde su conciencia. Y si bien

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bajo ciertas circunstancias se le debe observar desde la superficie de su piel o de sus movimientos, nadie podrá decir que esta piel y estos movimientos no son expresión de una actividad superior, la expresión de una actividad personal que ya estuvo y está organizada, siempre, desde su conciencia. Por estas razones, jamás podremos evadir el principio de que el estudio científico humanista de un paciente tiene que empezar por el estudio de su actividad consciente, así estuviese comprometida por la enfermedad. Respecto del examen clínico neurológico, en consecuencia, este principio es aún más perentorio y nos obliga a empezar nuestro estudio teórico del sistema nervioso humano desde el plano de la actividad cerebral en tanto el cerebro es el soporte funcional de la actividad psíquica, consciente e inconsciente. Efectivamente, como ya se ha señalado líneas arriba, el cerebro humano es la única estructura anatómica del sistema nervioso humano cuya organización comprende los cinco niveles que caracterizan la estructura de la persona (cuadro 1.2.2). Es que la actividad cerebral es sólo punto de partida del desarrollo de la actividad psíquica consciente del hombre, es decir, es la única estructura que en el proceso epigenético tiene en el neocórtex homotípico o eulaminar las condiciones para incorporar la información social. De este modo, una vez codificada esta clase de información en la forma de información psíquica consciente, esto es, una vez reestructurada sociocinéticamente la actividad de las redes neocorticales, el cerebro de los hombres queda convertido en el soporte funcional de la conciencia. Tendríamos que explicar entonces qué clase de atributos tiene el cerebro humano para haberse convertido en el soporte de esta estructura superior. En la búsqueda de posibles explicaciones, siempre ha habido el interés científico por destacar las diferencias entre el hombre y el animal, aunque creemos que el problema no fue planteado apropiadamente desde el comienzo. Así, por ejemplo, el problema se planteó únicamente en el marco de las ciencias naturales, que como sabemos son las ciencias de lo general y no de lo individual. Por ello mismo resultó más razonable plantear el problema no tanto de las

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CUADRO 1.2.2 NIVELES DE ORGANIZACIÓN DEL CEREBRO HUMANO NIVEL INDIVIDUO ESTRUCTURA ACTIVIDAD INFORMACIÓN CODIFICACIÓN

V.

Personali- Neocortical Consciente Psíquica Consciente dad

En redes neurales en paralelo

IV.

Animal superior

Alocortical Inconsciente

Psíquica En redes Inconsciente neurales en serie

III.

Organismo

Subcortical Funcional y del tronco encefálico

Neural

II.

Tisular

Tejido cerebral

Metabólica Metabólica

I.

Celular

Neuronal

Expresión genética

Genética

0.

Molecular Física

Química

No existe

En redes nucleares

En microrredes locales En ácidos nucleicos

diferencias sino de las similitudes que parecen existir entre las capacidades psíquicas de los hombres y las distintas especies animales. Desde nuestro punto de vista, no vamos a negar que tales comparaciones son necesarias, pero sólo como un aspecto, sin duda el más elemental, de la explicación científica de la actividad cerebral humana ya que nuestro interés no está solamente en medir la capacidad anatómica y funcional, sino la capacidad de procesar información social; es decir, en explicar cómo es que el cerebro humano se ha convertido en el sistema de la conciencia y base de desarrollo del individuo como persona, y también cómo de este modo la personali-

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dad se convierte en soporte consciente de la sociedad. Por lo mismo, creemos que es imprescindible afrontar directamente la explicación de los procesos que han determinado las capacidades psíquicas del hombre desde el punto esencial de sus diferencias. Vamos a recordar, entonces, algunas de las diferencias objetivas que se han comprobado entre el cerebro humano y el de los animales. Quizá uno de los procedimientos más empleados haya sido la comparación del volumen y otras características cuantitativas del cerebro, pero como quiera que el peso absoluto del cerebro no explica las diferencias esenciales entre los hombres y los animales se han comparado ciertas relaciones, como por ejemplo, las que se establecen entre el peso cerebral, por un lado y el peso, la talla o la superficie corporal, por otro. Así, sabemos que el peso absoluto del cerebro humano es de 1300 g (1200 a 1400 g), y que el de la ballena es de unos 6 kg, lo cual ciertamente no explica la superioridad humana; sin embargo, la relación peso cerebral/peso corporal es de 1/40 en el hombre y 1/10 000 en la ballena, lo cual es un dato que ya adquiere una mayor importancia explicativa. En este sentido es interesante el procedimiento de comparación empleado por Bauchot y Stéphan (citados por Changeux, 1985), quienes han establecido índices que permiten ubicar algunas especies de mamíferos en una escala progresiva de acuerdo a la relación peso cerebral/peso corporal convertida en un índice de encefalización, y más importante todavía, según la relación corteza cerebral/peso corporal igualmente convertida en un índice de corticalización. En tal caso, dicha relación respecto de los insectívoros, que son los mamíferos inferiores, se toma como la unidad de comparación respecto de las otras especies. Entonces, si según esta escala el índice de encefalización es de 1 para la musaraña, resulta ser de 15 para la foca, de 20 para el delfín, 26,2 para el chimpancé y 28,7 para el hombre, sin que haya ningún animal con un índice superior a este último. El índice de corticalización lo apreciamos mejor en cuadro 1.2.3.

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CUADRO N° 1.2.3 Corteza externa

Bulbo

olfatorio Insectívoros: Chimpancé:

1 58

1

0,07 Hombre:

156

0,02

1.2.3. EL NEOCÓRTEX CEREBRAL Y LA CONCIENCIA En realidad, lo que hace básicamente diferente al hombre respecto de los animales superiores es su corteza cerebral, y dentro de ella específicamente su neocórtex homotípico. Algunas de las características cuantitativas de la corteza cerebral del hombre que marcan su diferencia respecto de los primates superiores se aprecia en el cuadro 1.2.4 (cifras aproximadas tomadas de Changeux, 1985). CUADRO 1.2.4 CARACTERÍSTICAS DE LA CORTEZA CEREBRAL HUMANA Primates Hombre Superficie cortical: 260 a 490 cm2 2 200 cm2 Número de neuronas: 7,109 3,1010 8 Número total de sinapsis: 6,10 1015 Número de sinapsis por neurona: 2 000 150 000

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CUADRO 1.2.5 NIVELES DE ORGANIZACIÓN DEL NEOCÓRTEX EULAMINAR NIVEL INDIVIDUO ESTRUCTURA ACTIVIDAD INFORMACIÓN CODIFICACIÓN

V.

Personali- EpiconsPercepción Psíquica dad ciente Imagina- consciente holocortical ción Pensamiento Actuación

En macrorredes supramodales interconectadas en paralelo

IV.

Animal superior

SubconsAfectivo- Psíquica ciente emotiva consciente multimodular Cognitivoproductiva Conativovolitiva

En macrorredes multimodales interconectadas en paralelo

III.

Organismo

Modular

Funcional Neural

En redes unimodales interconectadas en serie

II.

Tisular

Columnas “cristales” “burbujas”

Metabólica Metabólica

En microrredes submodales conectadas potencialmente

I.

Celular

Neuronal

Expresión Genética genética

En microrredes modificadas e interconectadas anatómicamente

0.

Molecular Física

Química

No existe

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CUADRO 1.2.6 DIVISIÓN FUNCIONAL DE LA CORTEZA CEREBRAL HUMANA

ALOCÓRTEX Corteza heterogenética Archicórtex

Paleocórtex límbico

Corteza olfatoria: bulbo, cinta y estrías.

Circunvolución parahipocámpica

Neocórtex heterotípico

NEOCÓRTEX Corteza homogenética Neocórtex de transición Áreas yuxtaalocorticales

Espacio Circunvoluperforado ción del anterior cíngulo Áreas septales Septum Circunvolución dentada Circunvolución fasciolar Indusium griseum Hipocampo

Neocórtex homotípico Neocórtex de asociación posterior: Área parietooccípitotemporal

Lóbulo de la ínsula Áreas recepti- Áreas receptivas primarias: vas secundatactil, auditiva rias y visual Área motora Áreas primaria premotoras

Neocórtex de asociación prefrontal: Área prefrontal dorsolateral

Desde este punto de vista, debemos llamar la atención acerca de cómo el comportamiento de los roedores sirvió de modelo experimen-

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tal para explicar muchos aspectos de la vida humana. La superficie cortical del cerebro de la rata es de 4,5 cm2, y el número de sus neuronas no pasa de los 65 millones. Resulta, pues, inaceptable que a partir de experimentos con estos animales se hayan propuesto modelos para explicar el aprendizaje, nada menos que los procesos formativos de la personalidad, como lo hizo a su turno el conductismo. Como se ha dicho, también hemos podido hacer notar que el neocórtex eulaminar es el único sistema neural donde nuevamente se repiten los cinco niveles de organización de la personalidad (ver cuadro 1.2.5). Este hecho lo interpretamos en el sentido de que las redes nerviosas neocorticales son las únicas que pueden codificar la información psíquica consciente, y así podemos afirmar que el neocórtex homotípico es el único sistema neural de memoria que codifica la información social que la personalidad incorpora, usa y elabora como base de su actividad integral. Si seguimos los lineamientos que se deducen del cuadro anterior, se torna imprescindible replantearse el problema de la clasificación de las áreas de la corteza cerebral que, como se sabe desde los estudios pioneros de Brodman y de muchos otros que intentaron explicarse histológicamente las funciones corticales, hasta el estudio de Bailey y Von Bonin (1951), se ha seguido la tradición darwiniana de separar las áreas de la corteza basal y mesial como alocórtex –soporte de las emociones–, y las áreas de la corteza lateral como neocórtex –soporte de la cognición–. Según este esquema puramente anatómico, las áreas sensoriales y motoras quedan formando parte del neocórtex a pesar de sus diferencias sustanciales con la corteza homotípica y sus semejanzas con el paleocórtex, y más aún sin tomar en cuenta sus características evolutivas y funcionales. En el cuadro 1.2.6 clasificamos la corteza cerebral humana tal como hemos sugerido es estructurada por las tres clases de información social –afectiva, cognitiva y conativa– que codifica y procesa al nivel consciente, y por la información psíquica de nivel inconsciente. De este modo, la corteza cerebral queda mejor dividida en un componente alocortical –soporte de la actividad psíquica inconsciente– y un componente neocortical –soporte de la actividad psíquica

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consciente–, con áreas de transición interpuestas entre ellas –que vienen a ser el soporte del sistema del habla personal. Sin embargo, como decíamos, las características cuantitativas no dicen mucho acerca de las verdaderas características del cerebro y la corteza cerebral de los hombres, pues éstas son en realidad de tipo cualitativo, propiedades que lógicamente dependen de los procesos esenciales que las determinan. Esto quiere decir que el cerebro humano debe ser estudiado tomando en cuenta por lo menos cuatro de sus aspectos más accesibles al análisis clínico: •

•

•

•

Como el sistema de la conciencia, es decir, como un sistema informacional que procesa información psíquica consciente de base social; Como un sistema de memoria que retiene dicha información social en varios niveles de codificación: psíquica consciente, psíquica subconsciente, funcional, metabólica y genética; Como un sistema semiótico que recodifica la información psíquica en diversos sistemas de signos verbales que reflejan el lenguaje de naturaleza social, y Como un sistema de integración de la actividad personal por medio del cual la información psíquica consciente estructura todo el conjunto del individuo humano.

En lo que sigue de este capítulo haremos una breve reseña de los aspectos psíquicos, funcionales, metabólicos y celulares de la corteza cerebral que nos sirva de marco conceptual para el estudio clínico del paciente. Enseguida veremos cómo se pueden apreciar sobre esta base los procesos funcionales de la sensibilidad y la motilidad que es de primera importancia en el estudio clínico de un paciente desde el punto de vista neurológico. En realidad, debe quedar bien establecido desde ahora que el estudio clínico, anamnésico y actual de todos estos sistemas funcionales del sistema nervioso en la persona entera sólo es posible desde el análisis de su actividad personal, ya que tales procesos están subsumidos, incorporados, por la actividad consciente de la personalidad. Por lo tanto, el conocimiento y la explica-

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ción de sus desórdenes se deducen del análisis de la actividad epiconsciente tal como se expresa en lo que la persona dice o hace; es decir, en su actuación objetiva ante su ocasional observador. Ésta es otra razón por la que empezamos el estudio del sistema nervioso humano desde los planos de la conciencia, y para no apartarnos del principio de que nuestro sujeto de estudio es el sistema integrado de una personalidad, seguiremos con el estudio de los procesos periféricos del sistema nervioso como parte de los componentes del sistema, es decir, como soporte funcional del temperamento, el intelecto y el carácter. Quedará para los exámenes instrumentales y de laboratorio la posibilidad de examinar más directamente el estado anatómico, funcional y metabólico del sistema nervioso de un paciente. 1.2.3.1. EL SISTEMA DE LA CONCIENCIA El sistema de la conciencia corresponde al mayor nivel de organización de la personalidad. Esta aseveración se contrapone a las ideas darwinianas de la psicología tradicional y por ende de la neurología que considera que el control del comportamiento emocional corresponde a las estructuras subcorticales del circuito límbico, acerca de los cuales uno puede tener conciencia o no, mientras que a mayor nivel de la corteza cerebral estarían los procesos cognitivos, o como también se dice, los contenidos de la conciencia sin mayores especificaciones. Por supuesto que dentro de esta concepción, la conciencia es un concepto tan abstracto, que resulta ya por sí indefinible y por esta razón, para evitar cualquier dificultad, el término conciencia se usa solamente en su sentido vulgar de estar despierto, de darse cuenta, estar consciente o ser consciente de..., al mismo tiempo que se deja de lado su sentido más filosófico de autovaloración, de autocrítica, de autoconciencia (en el sentido de ser responsables de nuestros actos, por ejemplo). Más aún, en neurología clínica para facilitar las cosas se prefiere no discutir el asunto y con el pragmatismo que caracteriza la atención médica tradicional, los desórdenes de la actividad consciente se definen en términos del trastorno o la pérdida de las funciones cerebrales. De este modo, sólo es posible definir qué es un

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estado confusional o de coma sin preocuparse por definir la conciencia y sin intuir siquiera las implicancias que pudiera tener esta forma de evadir el problema. Por otro lado, a partir del freudismo se ha hecho ya de dominio general la diferenciación entre las esferas de lo consciente y de lo inconsciente. Pero al darse mayor preeminencia a este segundo componente del “psiquismo” –o del “organismo”– se disminuye la importancia de la conciencia, y se enfatiza que el inconsciente es el fundamento del comportamiento individual del hombre que de este modo prácticamente ya no se diferencia del animal. Ya hemos visto que dentro de nuestro enfoque también se ha considerado la existencia de dos niveles de actividad psíquica humana: el de la inconsciencia y el de la conciencia. Pero, a diferencia de los conceptos freudianos, mantenemos el principio de que ambos niveles tienen procesos muy diferentes de determinación. Así, hemos podido concluir en que el sistema del inconsciente contiene y procesa una clase de información psíquica que se forma a partir de las condiciones internas del individuo en gestación, y cuya base de desarrollo son los aspectos naturales del ambiente que el niño encuentra y registra al nacer. El sistema comprende la información afectiva que ya viene codificada en el alocórtex límbico, y la información cognitiva que se codifica a poco de nacer en la corteza heterotípica al reflejar cinéticamente las características físicas y químicas naturales del mencionado ambiente exterior. Insistimos, entonces, que sólo a nivel superior encontramos el sistema de la conciencia, cuyas clases de información se codifican progresivamente en el neocórtex cerebral: clases de información que sostenemos son determinadas epigenéticamente a partir de la información psíquica inconsciente, y sociocinéticamente sobre la base de las clases de información social disponibles, a las que cada persona accede en el curso de su vida. En vista de esta formulación, definimos el sistema de la conciencia como el mayor nivel de organización del sistema de la personalidad conformado por toda la información social que ella ha sido capaz de incorporar y codificar en su neocórtex cerebral como información

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psíquica consciente en el curso de su propia actividad, tal como se desenvuelve al interior del sistema de la sociedad donde el individuo humano se forma y desarrolla. Efectivamente, así como la energía electromagnética de una cierta frecuencia se representa psíquicamente como luz de un cierto color, así también las distintas clases de información social al transformarse en información psíquica adoptan la forma de sentimientos, conocimientos y motivaciones, que a su vez se procesan como emociones, producciones y voliciones, respectivamente. Por lo tanto, la configuración que adopten las distintas formas de información psíquica consciente en cada persona reflejará básicamente la etapa de la historia de la sociedad en que ella fue concebida, nació, creció, y se forma y vive como tal. Como todo sistema, el de la conciencia puede ser analizado en términos de su estructura y su actividad. De este modo, desde este punto de vista, podemos diferenciar los aspectos que adopta la información psíquica consciente en términos de representaciones –que reflejan sus entradas sensoriales–, y de procedimientos –que se reflejan en sus salidas motoras–. Desde otro punto de vista, es posible diferenciar dos subniveles: subconsciente y epiconsciente de la conciencia como si fueran dos planos superpuestos. El primero corresponde al plano de la información tal como está codificada en los respectivos sistemas de memoria del neocórtex cerebral, mientras que el segundo corresponde a la información en uso, tal como se integra y emerge como actividad holocortical; es decir, de todo el cerebro en el curso de la actividad personal. Por consiguiente, al estudiar el sistema de la conciencia desde ambos puntos de vista, el nivel subconsciente parecerá corresponder al aspecto estructural de la conciencia, mientras que el nivel epiconsciente parecerá ser el aspecto de actividad de la misma. En el cuadro 1.2.7 se esquematiza la estructura de la actividad psíquica personal tal como la acabamos de plantear. A) LA ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA

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Si consideramos el nivel subconsciente como la estructura de la conciencia, podemos ver que comprende los tres subsistemas o componentes de cada hemisferio cerebral que ya hemos mencionado a propósito de la explicación de los componentes estructurales de la personalidad, que son: el sistema afectivo-emotivo, el sistema cognitivoproductivo y el sistema conativo-volitivo. Como también se ha dicho, el soporte funcional de cada sistema es el neocórtex cerebral que almacena y procesa las clases de información que corresponden a cada uno de ellos, cada cual con su aspecto representacional o de entrada y su aspecto de procedimiento o de salida. Por lo tanto, cada uno de los tres dispone de sus respectivos sistemas funcionales de entrada de la sensibilidad y de salida de la motilidad. CUADRO 1.2.7 ESTRUCTURA DE LA ACTIVIDAD PSÍQUICA PERSONAL

Comprende: 1. El sistema de la inconsciencia, que comprende: 1.1. El sistema afectivo-emotivo inconsciente 1.2. El sistema cognitivo-ejecutivo inconsciente 2. El sistema de la conciencia, que comprende: 2.1. Un nivel subconsciente, constituido por: 2.1.1. El sistema afectivo-emotivo 2.1.2. El sistema cognitivoproductivo 2.1.3. El sistema conativo-volitivo 2.2. Un nivel epiconsciente, que se organiza en: 2.2.1. El plano de la percepción 2.2.2. El plano de la imaginación 2.2.3. El plano del pensamiento 2.2.4. El plano de la actuación

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CUADRO 1.2.8 EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO 1. EL NIVEL INCONSCIENTE: Las sensaciones afectivas: 1.1. Intrapersonales: sed, hambre, cenestesia, náusea, dolor, calor, frío 1.2. Interpersonales: tacto afectivo (protopático), cosquillas, sensaciones genitales 1.3. Extrapersonales: olor y sabor; miedo y rabia 2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los sentimientos: 2.1. Intrapersonales: – En relación con la alegría: dicha, placer, felicidad, éxito, júbilo, alivio, entusiasmo, animación, orgullo, optimismo – En relación con la tristeza: sufrimiento, abatimiento, pena, depresión, nostalgia, abandono, vergüenza, culpa, remordimiento, melancolía, malestar 2.2. Interpersonales: – En relación con el amor: cariño, ternura, estima, deseo sexual, lujuria, orgasmo – En relación con la cólera: agravio, frustración, indignación, desprecio, envidia, celos, odio, ira, venganza, disgusto 2.3. Extrapersonales: – En relación con la sorpresa: admiración, incredulidad, estupor, éxtasis, asco – En relación con la angustia: alarma, susto, horror, terror, tensión, preocupación, pavor, pánico, resentimiento 3. LAS DISPOSICIONES AFECTIVAS: – Humor alegre – Humor triste – Humor angustiado – Humor tranquilo

– Humor irritable

4. ATRIBUTOS PSÍQUICOS DEL TEMPERAMENTO: – Sensible/insensible – Impulsivo/reflexivo – Calmado/nervioso – Tenso/relajado – Tolerante/rígido

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EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO Ya sabemos que éste es el sistema nuclear del temperamento. Apreciamos el aspecto estructural del sistema cuando hablamos de los afectos en términos de sensaciones afectivas, sentimientos, disposiciones afectivas, estados de ánimo o de humor, y su aspecto de actividad cuando hablamos de emociones y gestos emocionales. En el cuadro 1.2.8 se incluyen varios aspectos de la estructura psíquica del temperamento, que como sabemos depende del sistema afectivo-emotivo de la conciencia, como son las clases de información afectiva más fáciles de indagar en el contexto clínico, todo ello como parte de la estructura psíquica del temperamento. Debemos decir, sin embargo, que nuestra forma de clasificar los afectos es sólo una manera de categorizarlos a fin de recordarlos mejor; muchos de ellos podrían ser en un momento de tipo intrapersonal, en otro interpersonal, y en otro extrapersonal; y como ellos son vivenciandos en el plano epiconsciente tendrán además connotaciones cognitivas y motivacionales en algún caso. Podemos diferenciar, en consecuencia, entre las sensaciones afectivas que contiene y procesa el sistema afectivo-emotivo inconsciente y los sentimientos que contiene y procesa el sistema del nivel consciente. En este nivel es importante el aspecto prosódico del habla tanto para comprender el estado afectivo de los demás como para expresar el de uno mismo. En el nivel funcional, así como las estructuras afectivas reflejan procesos sensoriales específicos, así también los procesos emotivos se reflejan en los procesos motores que se expresan a su vez en los gestos del comportamiento. Si las capacidades afectivas son toda la cantidad de información afectiva que una personalidad ha logrado acumular en el curso de su vida, las disposiciones afectivas son las configuraciones que preferentemente asumen las sensaciones afectivas y los sentimientos de una personalidad, quien de modo característico las expresa en el talante que muestra tanto en la rutina de su vida como frente a las contingen-

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cias más extraordinarias de la misma. Entonces, la configuración que adopta todo el conjunto de la actividad consciente sobre la base de las disposiciones afectivas que predominan por un período más o menos prolongado de tiempo es lo que llamamos el estado de ánimo o el humor. Por otro lado, no es difícil deducir que las características psíquicas del temperamento necesariamente tienen que depender de la forma que suelen adoptar los procesos emotivos de dicha estructura afectiva de la conciencia. En otras palabras, las características psíquicas del temperamento que se observan a través del comportamiento expresan necesariamente las características de la actividad afectivo-emotiva de la personalidad. Por tal razón, cuando se tenga que examinar la estructura del sistema afectivo-emotivo de un paciente, tendremos en cuenta que ella sólo podrá estudiarse en términos de las disposiciones afectivas predominantes, ya que sería imposible indagar por todas las clases de informaciones afectivas que constituyen el sistema afectivo de la persona. El soporte funcional del sistema afectivo-emotivo es la corteza límbica organizada a dos niveles: uno inconsciente paleocortical – conformado por las circunvoluciones parahipocámpicas, del cíngulo y del lóbulo de la ínsula–; y otro consciente neocortical conformado por la corteza de asociación paralímbica que comprende las áreas orbitofrontales y temporal anteriores. Con toda razón podemos decir que estas áreas corticales constituyen dos sistemas de memoria afectivo-emotiva, una de nivel inconsciente y otra de nivel consciente: son, por lo tanto, las áreas afectivas del cerebro humano. EL SISTEMA COGNITIVO-PRODUCTIVO Hemos dicho que este sistema contiene la información nuclear del intelecto. Dentro de este componente también encontramos los dos niveles de actividad psíquica personal, pero dentro de éste es aún más clara la diferencia entre los sistemas que contienen y procesan la información cognitiva consciente que son los conocimientos, y la información cognitiva inconsciente que son las sensaciones cognitivas,

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aunque en la personalidad formada las formas elementales de actividad cognitivo-ejecutiva de tipo inconsciente ya quedan subsumidas y reestructuradas por la actividad cognitiva-productiva de nivel consciente. La actividad cognitiva inconsciente solamente permite diferenciar en el ambiente exterior las características superficiales de las cosas que uno necesita o que nos pueden afectar, pues las sensaciones cognitivas sólo reflejan las características externas, superficiales de algunos elementos del mundo exterior tal cual se muestran ante nuestros receptores propioceptivos y exteroceptivos, características que conocemos como la apariencia de las cosas. Es pues una clase de actividad cognitiva que genera una representación objetiva del ambiente, la cual facilita nuestros desplazamientos y operaciones sobre el mundo exterior. En realidad, la estructura cognitiva inconsciente de la personalidad madura corresponde a la estructura cognitivo-ejecutiva de los animales superiores y la que muestra el recién nacido antes de incorporar la información cognitiva de base social. Por medio de ella, el animal se representa subjetivamente las cualidades o el aspecto objetivo de las cosas. Estas representaciones son imágenes sensoriales que reflejan las señales neurales generadas en los receptores sensoriales que a su vez reflejan los rasgos distintivos de las cosas y el ambiente. Por último, sobre la base de la integración de estas imágenes con las sensaciones afectivas se organizan por anticipado los procedimientos que han de ejecutarse enseguida: entonces el niño, de modo similar al animal superior, puede desplazarse (caminar, trepar, nadar), coger (sus alimentos, sus juguetes), morder, masticar, deglutir. Es evidente que esta forma de actividad ejecutiva es sólo una extensión más elaborada y adaptativa de los gestos de la actividad emotiva de tipo inconsciente. En cambio, la información cognitiva de base social comprende las representaciones que llamamos conocimientos, que son una especie de mapas o copias de los aspectos primordialmente espaciales de la realidad que, por un lado, van más allá de la apariencia de las cosas, y por otro, se refieren a realidades jamás experimentadas o vividas

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directamente. Por ejemplo, al ver un plato de sopa, no sólo apreciamos sus colores, contrastes, formas, distancia, sino que podemos saber acerca de su composición química, sus propiedades nutritivas, cómo se prepara, para qué se la ingiere, qué sucede después de deglutirla, etc. Asimismo, nunca hemos medido el tiempo que demora en llegar a la tierra la luz del sol, pero sabemos que toma más o menos 8 minutos; tampoco hemos visto la llegada de Colón a América; sin embargo, podemos describirla con algún detalle basándonos en imágenes que nosotros mismos hemos creado después de haber leído o escuchado la historia. Como se sabe, la importancia del aspecto cognitivo del habla para generar estas formas de conocimiento es enorme. A este nivel superior, los conocimientos comprenden los aspectos cognitivos del habla y las habilidades o conocimientos prácticos que se expresan en las acciones manipulativas por medio de las cuales las personas toman parte en la actividad productiva de la sociedad: inventan, construyen, crean, producen. Esto quiere decir que el aspecto procesal de la producción es sólo el aspecto estructural de la cognición, es decir, el conocimiento se convierte en la habilidad o destreza que en algún momento se realiza en el desempeño productivo de la personalidad. En otros términos, la misma información cognitiva aparece en la forma de un proceso productivo que parece efectuarse a nivel psíquico por medio de reglas –lógicas, de cálculo, de procedimientos– , hasta que puede expresarse en las acciones y operaciones corporales de la persona, como son: caminar, comer, vestirse, asearse, mirar, escuchar, coger, empujar, golpear, manipular, armar, ensamblar, gesticular simbólicamente, hablar, leer, escribir, dibujar, calcular; emplear utensilios, instrumentos, herramientas, manejar máquinas, orientarse, desplazarse, viajar, etc. Por lo que podemos ver, las acciones humanas ya no son meramente ejecutivas, ni mucho menos sólo movimientos mecánicos, sino que son estructuras activas que reflejan el tipo de información cognitiva que por su enorme importancia en la sociedad actual ha llegado al extremo de ser considerada como la única clase de información existente, aquella que se denomina “la información” a secas. Ésta es

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la forma de conocimiento con la cual no sólo es posible hacer, sobre la base de la experiencia de otros, las cosas, las herramientas, las máquinas, etc.; sino que también se preven los sucesos posibles o probables que puedan hacerse realidad en un futuro aunque fuese muy lejano, y hasta especular con lo imposible. En el cuadro 1.2.9 se resumen los diferentes aspectos de la estructura psíquica del intelecto, cuya base de desarrollo sabemos que es el sistema cognitivo-productivo de la conciencia. En él se señalan especialmente las modalidades de información más importantes que hay que tomar en cuenta al hacer el estudio clínico de un paciente. Tal como hemos visto respecto del componente anterior, en este cuadro podemos ver que algunas formas de información cognitiva no necesariamente se encuadran dentro de los parámetros señalados, pues muchos conocimientos se dan en el plano epiconsciente e incluyen, por lo tanto, aspectos afectivos y conativos. Con todo, se tendrá en cuenta que las imágenes y los conceptos a nivel epiconsciente alcanzan una complejidad mayor que la información puramente cognitiva, como veremos más adelante. De modo similar al componente afectivo, diremos que las capacidades cognitivas de una personalidad son toda la cantidad de información cognitiva que ella ha sido capaz de incorporar durante toda su vida. Vamos entonces a denominar aptitudes cognitivas a las configuraciones que preferentemente asumen las sensaciones cognitivas y los conocimientos de una personalidad, quien de modo característico las expresa en las acciones y operaciones que realiza tanto de rutina como frente a situaciones más o menos extraordinarias en tanto tiene que elaborar, producir, crear, modificar y usar las condiciones y las cosas de su ambiente social y natural para poder vivir e inclusive contribuir al desarrollo humano. Entonces, la configuración que adopta todo el conjunto de la actividad consciente en base a las aptitudes cognitivas que predominan por un período más o menos prolongado de tiempo es lo que llamamos las habilidades de una personalidad. Por otro lado, no es

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difícil deducir que las características psíquicas del intelecto tienen que depender de la forma que suelen adoptar los procesos productivos de dicha estructura cognitiva de la conciencia. Por lo tanto, las características psíquicas del temperamento que se observan a través del comportamiento necesariamente expresan las características de la actividad cognitivo-productiva de la conciencia. El examen de este componente de la conciencia también se realiza a través de una evaluación de las aptitudes cognitivas, es decir, del potencial cognitivo de la persona y de la calificación de su rendimiento en tareas productivas se obtiene, además, una idea acerca de los atributos psíquicos del intelecto de esa persona. En efecto, cuando se tenga que examinar la estructura del sistema cognitivo-productivo de un paciente, tendremos en cuenta que ella podrá estudiarse sólo en términos de las aptitudes cognitivas predominantes, ya que sería imposible indagar por toda la cantidad de información que constituye el sistema cognitivo de esa persona.

CUADRO 1.2.9 EL SISTEMA COGNITIVO-PRODUCTIVO 1. EL NIVEL INCONSCIENTE: Las sensaciones cognitivas: 1.1. Intrapersonales: – Cinestesia y posición segmentaria 1.2. Extrapersonales: – sensaciones visuales: contraste, color, movimiento, posición – sensaciones auditivas: sonidos, ruidos – sensaciones tactiles cognitivas: tacto epicrítico 2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los conocimientos: 2.1. Respecto del espacio: – Respecto del espacio corporal: el esquema corporal, bordes, límites, forma y tamaño del cuerpo y los segmentos corporales – Respecto de los rostros de las personas

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– Respecto del espacio exterior: distancia, perspectiva, ubicación, tamaño, forma, textura; de las relaciones espaciales de las cosas entre sí y en relación a uno mismo – Respecto de la distribución de las cosas y lugares en el espacio abstracto: uso de mapas 2.2. Respecto del tiempo: – Sentido del tiempo, noción de historia, noción de secuencia – Respecto de las unidades de tiempo para la orientación: hora, día, fecha, mes, año, estación – Respecto de los sonidos en general (melodía, armonía, ritmo) – Respecto del habla (fonemas, palabras, reglas sintácticas, reglas semánticas) 2.3. Respecto del espacio-tiempo: – Los conocimientos científicos acerca del universo – La imaginativa, artística, artesanal y técnica 3. LAS APTITUDES COGNITIVAS: – De sentido común y logicomatemáticas – De astucia y pericia – Intuitivas y reflexivas – Artísticas y científicas – Teóricas y prácticas – De análisis y síntesis – De particularización y generalización – De concreción y abstracción 4. ATRIBUTOS PSÍQUICOS DEL INTELECTO: – Vivaz/lento – Hábil/torpe – Eficiente/deficiente – Capaz/incapaz El sistema cognitivo-productivo humano tiene su soporte funcional organizado también a dos niveles: uno que corresponde al nivel

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inconsciente (paleocortical) que es la corteza heterotípica, conformada por las áreas sensoriales y motoras primarias, y otro consciente (neocortical), que es el neocórtex eulaminar de asociación posterior, específicamente las áreas occipital anterior, parietal posterior y temporal posterior. Estas áreas neocorticales que codifican esta clase de información cognitiva son entonces el sistema de memoria cognitivoproductiva del cerebro humano, y constituyen por lo tanto el área cognitiva del mismo. EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO Éste es el sistema psíquico más característico de la conciencia de una personalidad. Ya hemos señalado las profundas diferencias que hay entre los procesos afectivos y cognitivos del nivel inconsciente (de tipo animal) y los de nivel consciente exclusivos del hombre; pero respecto del sistema conativo señalaremos que éste no tiene su respectivo nivel inconsciente, lo cual simplemente significa que ni siquiera existe en los animales por más superiores que sean. En los animales superiores la corteza cerebral prefrontal, que es una extensión de las áreas motoras, se amplía y se convierte en el sistema funcional que es soporte de las formas más elaboradas de integración afectivo-cognitiva (o interoceptivo-exteroceptiva) que de hecho amplía la capacidad de anticipación del animal. Esta clase de actividad permite al animal integrar mejor los dos bloques psíquicos de nivel alocortical, es decir, los sistemas afectivo-emotivo y cognitivoejecutivo inconscientes, y con ello se les hace posible anticipar una actividad motriz más diversificada, aunque siempre dependiente de las necesidades internas o de la situación actual e inmediata de la vida del animal. Es posible que este tipo de actividad de anticipación facilite al niño pequeño el aprendizaje de procedimientos simples tipo copia, como son los de orientación de las manos hacia los objetos que le atraen afectivamente. La base misma de esta forma de actividad psíquica conativo-volitiva, ya no son las necesidades internas de la persona; sino las necesidades externas que ha creado la humanidad. Luego, al ser incorporada la

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CUADRO 1.2.10 EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO 1. EL NIVEL INCONSCIENTE: – La anticipación premotora 2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los motivos fundamentales: – Las convicciones – Las intenciones – Las expectativas – Las obligaciones y los deberes – Las aspiraciones, las perspectivas y las pretensiones – Los intereses, los objetivos y los propósitos – Las creencias, los prejuicios – Los ideales y las pasiones 3. LAS ACTITUDES CONATIVAS: 2.1. Las tendencias y la postura ante la sociedad: – Justicia, bondad, maldad, respeto, sensibilidad, exigencia, insolencia, malcriadez, solidaridad, prepotencia, valentía, cobardía 2.2. Las tendencias y la postura ante el trabajo: – Dedicación, escrupulosidad, responsabilidad, negligencia, haraganería 2.3. Las tendencias y la postura ante las cosas: – Esmero, orden, meticulosidad, cuidado, desorden, descuido 2.4. Las tendencias y la postura ante sí mismo: – Autonomía, soberbia, ambición, amor propio, sencillez, modestia, dominio de sí, sumisión, seguridad 4. ATRIBUTOS PSÍQUICOS DEL CARÁCTER: – Libre/dependiente – Estable/inestable – Profundo/superficial – Perseverante/inconstante – Flexible/inflexible – Consecuente/inconsecuente – Fuerte/débil

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información social respecto de esta clase de necesidades por cada persona se convierte en la clase de información psíquica que definimos como los motivos y valores que conforman este tercer y más superior componente de la conciencia. Dentro de este componente, el aspecto conativo de la información se convierte en los procesos de decisión volitiva, y por medio de éstos se organiza la actividad autoconsciente de la personalidad. Ésta es la clase de actividad por la cual la persona se autovalora y es consciente de sí misma y de las consecuencias sociales de sus actos. En efecto, en el curso de su actividad personal encaminada a la satisfacción de tales necesidades, cada hombre incorpora las reglas que le permitirán tomar las decisiones apropiadas para actuar dentro de las relaciones económicas del trabajo social. Aquí también tendremos en cuenta la importancia del habla personal como el medio que facilita la adquisición, codificación y uso de esta clase de información conativa. Toda esta información conativa en el curso de la actividad consciente se convierte en voliciones: dentro de éstas, las decisiones se toman siguiendo reglas de valor que son básicamente morales, que son peculiares a cada cultura y, por tanto, a cada personalidad. Es característica única y exclusiva del hombre que su accionar se haya convertido en conducta, es decir, en una forma de actuación personal en la que se integran su comportamiento emotivo y su desempeño productivo, organizada primordialmente en base a dichas reglas morales que traducen la estructura ética de la sociedad. Las clases de información que se procesan al interior de este sistema los señalamos en el cuadro 1.2.10. Como en los componentes anteriores, las distintas configuraciones que adoptan los motivos y valores que conforman el sistema conativo-volitivo, constituyen las actitudes conativas de la personalidad. Por lo tanto, la configuración que adopta todo el conjunto de la actividad consciente sobre la base de las disposiciones conativas determina las tendencias y postura que la personalidad adopta frente a la sociedad, ante el trabajo, ante sí mismo y ante las cosas. Finalmente, tampoco es difícil deducir que las características psíquicas del carácter tienen que depender necesariamente de la forma que suelen adoptar los procesos volitivos

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de la estructura conativa de la conciencia. Por tal razón, las características psíquicas del carácter que se observan a través de la conducta expresan las características de la actividad conativo-volitiva de la conciencia. De modo similar al examen de los componentes anteriores de la conciencia, el estudio clínico de la estructura del sistema conativovolitivo se realiza a través del análisis de las actitudes que se muestran en la forma de tendencias y la postura que adopta la persona ante el examinador y la situación que le plantea su enfermedad. El soporte funcional del sistema conativo-volitivo es el área de asociación anterior, es decir el neocórtex prefrontal dorsolateral, que bien podríamos reconocer como el neocórtex conativo. Sus redes funcionales se conectan directamente con las otras dos áreas neocorticales a través de vías transcorticales e interhemisféricas, a través del circuito límbico paleocortical, y a través de los núcleos subcorticales, del tronco encefálico y del cerebelo. B) LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Y EL PROCESAMIENTO CONSCIENTE

Por lo que hemos visto, las distintas clases de información psíquica consciente mencionadas tienen una estructura neural bien definida, es decir, que se encuentran codificadas o almacenadas en sistemas de redes neurales que se pueden delimitar desde la superficie de la corteza cerebral. Sin embargo, en el curso de la actividad personal efectiva, tal información se desenvuelve o se usa en los procesos de la actividad consciente, que son lógicamente parte de la historia de la persona. De allí que la actuación efectiva de la personalidad no expresa sino la actividad consciente actual que se organiza en base a la información que se recupera durante la actividad neocortical integrada. Es lo que algunos –algo tarde– han empezado a vislumbrar como salida a las contradicciones del holismo y el localizacionismo: la oposición entre quienes suponen que el cerebro funciona como un todo, y los que suponen que funciona por partes, es decir, la vieja controversia entre Gall y Flourens de comienzos del siglo pasado, o entre Ramón y Cajal y Golgi de comienzos del actual. Ahora la contradicción se intenta superar diciendo que: “Las funciones localizadas en

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regiones discretas del cerebro no son las complejas facultades de la mente, sino las operaciones elementales. Las facultades más elaboradas se construyen a partir de las interconexiones distribuidas en serie y en paralelo entre diversas regiones del cerebro” (Kandel, Schwartz y Jessell, 1991). Dentro de nuestra concepción del sistema de la personalidad, preferimos decir que en el curso de la actividad personal las diversas clases de información psíquica que se han codificado en las redes neurales específicas y apropiadas del neocórtex cerebral de una persona se mantienen en el plano subconsciente, y que ellas mismas se activan o recuperan y se organizan en el plano de la actividad epiconsciente, que no es sino la actividad integrada de toda la estructura cerebral en especial, y de todo el sistema nervioso y la persona, en general. Hemos sugerido que la actividad que llamamos epiconsciente surge de la activación, integración, confrontación y selección de los datos que contienen la información psíquica en las distintas redes cerebrales del nivel subconsciente. Entonces, durante la organización actual de la actividad personal, dicha información se estructura en los planos o mapas (o estados mentales) que reflejan la realidad total del individuo y la sociedad en un momento de su historia. Estos planos son los de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación de la personalidad. En otras palabras, la información psíquica codificada en el neocórtex cerebral que ocupa el nivel subconsciente de la estructura de la conciencia se convierte en actividad epiconsciente al organizarse como la actividad psíquica que organiza todo el conjunto de la actividad personal actual. Podemos decir que esta clase de actividad consciente es lo que subjetivamente vemos como la sucesión de estados mentales que sólo parece interrumpirse durante las fases de sueño profundo a lo largo nuestra vida. Es lógico pensar que los procesos de la imaginación y del pensamiento son los planos más centrales y subjetivos de este nivel de la actividad consciente. Estos procesos reflejan, respectivamente, el aspecto espacial y el temporal de la realidad. Podemos decir entonces, que las imágenes son representaciones que reflejan los sucesos

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que se dan en el espacio resultan de la integración de los aspectos estructurales de la información afectiva, cognitiva y conativa de la conciencia; y de igual manera, que los conceptos son procedimientos que reflejan los mismos sucesos tal como se dan en el tiempo resultan de la integración de los aspectos de actividad de dicha información, es decir, de los procesos emotivos, productivos y volitivos de la conciencia. Desde este punto de vista, los procesos de la percepción resultan de la confrontación entre la actividad imaginativa y la realidad o situación externa actual que se refleja como información psíquica inconsciente (como sensaciones afectivas y cognitivas), en tanto que los procesos de la actuación resultan de la integración del pensamiento y la actividad motora objetiva del cuerpo, tal como ocurre al hablar o al manipular dicha realidad o situación. Desde el punto de vista de la organización funcional del cerebro humano es evidente que existe una diferenciación respecto de la forma cómo cada hemisferio cerebral codifica y procesa la información correspondiente de cada uno de estos seis componentes en este caso. Así, como veremos al estudiar los aspectos mnésicos de la actividad cerebral, todo indica que los datos respectivos se codifican de modo diferenciado en cada hemisferio, de tal modo que el almacenamiento y procesamiento de los datos respecto de los aspectos representacionales –afectivo, cognitivo y conativo– se efectúa predominantemente a las redes neurales del hemisferio derecho, mientras que el almacenamiento y procesamiento de los datos respecto de los aspectos procesales –emotivo, productivo y volitivo– de la misma información se lleva a cabo mayormente en el hemisferio izquierdo. Por otro lado, desde un punto de vista mnésico, podemos decir que todos estos planos a la actividad consciente resultan del paso de los datos de la memoria del plano subconsciente al plano epiconsciente; y por eso podemos concluir que percibir, imaginar, pensar o actuar depende de los procesos de recordar. De modo similar, como es necesaria la incorporación de nueva información a través de la actividad perceptual y la actuación personal, diremos que aprender depende principalmente de los procesos de percibir y actuar. Podemos decir,

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entonces, que los conceptos de recordar y aprender hacen referencia al proceso por el cual se reproduce o se incorpora conscientemente información, según el caso. EL PLANO DE LA PERCEPCIÓN Como sabemos, la realidad exterior a la superficie de los receptores sensoriales del sistema nervioso, tiene un aspecto interno, el del interior del individuo, y un aspecto externo, el de los sucesos exteriores al mismo. Por eso cada personalidad es capaz de captar la realidad de sí y del resto del mundo. Como podemos apreciar a todo instante, esta realidad respecto de los hombres es sobre todo un mundo artificial, y algo del mundo natural no modificado por la humanidad a lo largo de su historia. Si algo natural queda del mundo que nos rodea, ello se debe a su extremada lejanía o porque influye sobre nosotros en términos energéticos, como puede ser la luz del sol, el mar, las montañas. Todo lo demás –incluido el clima, la atmósfera, el propio individuo humano– ya han sufrido los efectos de la actividad social humana en mayor o menor grado, intencionalmente o por negligencia, para bien o para mal. En sentido estricto, este mundo artificial, y por extrapolación el natural, es perceptible sólo para el hombre pues los animales únicamente sienten su presencia y sólo captan los rasgos de su superficie, de su apariencia. Y si bien los animales pueden diferenciar la naturaleza de las cosas –si una planta es, por ejemplo, comestible–, su discriminación se basa sólo en la congruencia o incongruencia que surge entre su estado subjetivo y los rasgos distintivos del objeto, una confrontación que depende de la interacción afectivo-cognitiva de nivel inconsciente, alocortical. Decimos que el mundo es perceptible sólo para los hombres, porque su conocimiento respecto del mismo va mucho más allá de su experiencia sensible, porque su actividad cognitiva es productiva (no sólo ejecutiva como del animal), y por eso podemos destruir la naturaleza para volverla a construir; por eso, de un árbol se obtiene una mesa, de los minerales se obtienen utensilios, herramientas, joyas. Esta experiencia derivada de la manipulación de la naturaleza la he-

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mos codificado, además, en diversos instrumentos, en el lenguaje hablado, en fórmulas matemáticas, en herramientas y máquinas. Podemos decir que esta transformación del mundo ha sido y es, en realidad, una reestructuración de la naturaleza que se ha hecho en base a información socialmente elaborada. Luego, percibimos este mundo humanizado porque contiene –o porque le atribuimos– toda aquella información que la humanidad ha elaborado y ha codificado de esa manera en las cosas exteriores a su propia estructura viva interna. Por eso percibimos cada vez que sentimos o actuamos, o cada vez que creemos sentir o pretendemos actuar. El proceso perceptual, por tanto, no es una simple transducción de energía en los receptores. En realidad, es la codificación de información social en información psíquica, todo lo cual, como podremos deducir, corresponde a otro plano de la realidad: el de las relaciones yuxtaestructurales que se traban entre una persona y la sociedad. Se trata, entonces, de un proceso de adquisición de información social, aunque fuese solamente para confrontar lo que la situación actual significa respecto de lo que uno imagina, piensa o hace en un instante. Todo este procesamiento perceptual epiconsciente, tiene su punto de partida en los canales o vías sensoriales y las áreas receptivas afectivas y cognitivas, de tal modo que las señales sensoriales reorganizan la actividad psíquica inconsciente en curso, y al final la activación, integración, confrontación y distribución de las señales psíquicas determinan la organización y selección de sentimientos, conocimientos y motivaciones que en un momento dado se integran en un mapa que refleja la mencionada realidad interior y exterior de la persona. En otros términos, respecto de los procesos periféricos que determinan el plano perceptual de la actividad consciente, podemos imaginar todos los receptores sensoriales formando una superficie externa que delimita la totalidad del sistema nervioso; a partir de esta superficie se generan las señales sensoriales que codifican las características informacionales de la situación exterior al sistema nervioso, como son el estado interno del individuo y las necesidades externas a él que se generan en la sociedad donde vive, y que a base

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de toda esa información sensorial se elabora el proceso perceptual que involucra a toda la actividad cerebral. EL PLANO DE LA IMAGINACIÓN Es el plano o mapa mental que refleja el aspecto espacial de la realidad. Se organiza a partir de la activación e integración de la información psíquica previamente almacenada y codificada en el sistema de memoria de la corteza cerebral. Se trata, como hemos dicho, de la organización de dicha información en la forma de imágenes por la selección e integración de los aspectos representacionales de la información del nivel subconsciente. En el plano de la imaginación se integran y estructuran sentimientos, conocimientos y motivaciones en la forma de imágenes que representan el mundo. En las operaciones de síntesis de la imaginación, por medio de imágenes: a) se reconstruye, recuerda, reconoce o usa la información respecto de situaciones o hechos vividos o experimentados en el pasado; b) se representa el propio cuerpo, como agente o sujeto que ocupa un lugar en el espacio; c) se representa el espacio exterior, se forma el plano topográfico del espacio extrapersonal, con la ubicación relativa de las cosas entre sí y en relación con uno mismo, lo cual permite al mismo tiempo, orientarse y desplazarse, hacer uso de los objetos ubicados en el espacio, ensamblar o construir un objeto a partir de sus elementos, dibujar y escribir, guiar una herramienta o ejecutar una melodía, y d) se reelabora nueva información a partir de la previamente adquirida, tal como ocurre durante la actividad creativa y la fantasía, o de solución de los problemas concretos de la vida. Toda esta actividad imaginativa, se expresa lógicamente en toda forma de actuación en que la persona que ocupa su propio espacio se relaciona con el espacio exterior. EL PLANO DEL PENSAMIENTO Este plano o mapa mental de la realidad se organiza también a partir de la activación e integración de la información psíquica ya previamente almacenada y codificada en el sistema de memoria del neocórtex cerebral. En este plano de la actividad epiconsciente, se

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refleja el aspecto temporal de la realidad: se integran, evalúan y seleccionan emociones, producciones y voliciones en conceptos. En las operaciones de análisis del pensamiento, por medio de los conceptos: a) se reproducen aquellos sucesos de la realidad que no han sido experimentados personalmente sino indirectamente, por lo general a través de la función referencial del lenguaje; b) se explica la historia y la estructura de uno mismo; c) se representa tanto el curso de los sucesos de la realidad, como el de las propias acciones por medio de las cuales se actúa sobre las cosas a fin de comprenderlas, explicarlas y usarlas, y d) se reelabora nueva información sobre todo respecto de los hechos que se necesita explicar o transformar, o de las situaciones abstractas que requieren de una solución. En todos estos procesos de la imaginación y el pensamiento, las formas de información psíquica en uso, se recuerdan, se relacionan entre sí, se comparan, clasifican, comprenden, generalizan, abstraen, sistematizan, en un sentido más amplio, se analizan y sintetizan siguiendo diversos procedimientos, para finalmente concretarse en la realización de los objetivos –tanto específicos o inmediatos, como generales o de largo alcance– dependiendo de los objetivos de la propia personalidad. EL PLANO DE LA ACTUACIÓN El plano de la actuación es el reflejo del pensamiento en un programa de acción. En efecto, los procesos del pensamiento casi siempre se reflejan en los de la actuación. Pero, durante la actuación de la persona –así como se diferencia el plano perceptual del plano de la sensibilidad– debemos diferenciar entre el plano subjetivo de la actuación que es el programa o plan de acción, y el plano de la motilidad que se traduce en la actuación objetiva y efectiva de la personalidad en la realidad exterior, o sobre ella. En otras palabras, la actuación subjetiva es el modelo o plan que refleja al pensamiento en el mundo real; dicho plan se expresa o se ejecuta en los procedimientos de la motilidad, por medio de los cuales, a su vez, la actividad mecánica de la musculatura moviliza el cuerpo. Por eso, estos dos planos de la actividad epiconsciente parecen espacialmente simultáneos (como si uno se superpusiese al otro),

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pero también parecen sucederse en el tiempo (como si uno precediera al otro). Así, después de tomar una decisión voluntaria, la actuación de la personalidad reproduce los algoritmos inicialmente abstractos, normativos de su pensamiento, en procedimientos de acción concreta, que pueden ser evaluados antes, durante o después de su realización efectiva. En el plano epiconsciente, la actuación toma la forma de lo que también se llama el saber hacer, aunque en este caso, ya no se está en el plano productivo de la actividad cognitiva, sino en el plano de la actuación que resulta de la integración, como en el plano del pensamiento, de emociones, producciones y voliciones, como una forma de actividad consciente que organiza todo el conjunto de la actividad personal, es decir, de la totalidad del individuo que se expresa por medio de una serie de operaciones motoras, como son la expresión verbal o la manipulación por las que se liga con la situación concreta, con las demás personas y las cosas en general. Las formas que finalmente adopte la actuación en el curso de la actividad personal, dependen entonces del predominio de una de las tres clases de información de la conciencia, por lo que resultan hasta tres formas básicas de actividad personal objetiva: a) La conducta, cuyas unidades son los actos de la persona que se organizan en base a información conativa y por medio de la actividad volitiva que traduce las actitudes de la personalidad. Los actos se expresan en acciones y emociones integradas como parte de las tendencias y la postura de la personalidad. En otros términos, los actos son los segmentos constitutivos de la conducta moral que expresan el carácter de la personalidad. b) El desempeño, cuyas unidades son las acciones que se organizan sobre la base de la información cognitiva y por medio de la actividad productiva que traduce las aptitudes cognitivas. Las acciones se expresan en las operaciones motoras que se organizan sobre la base de señales motoras de carácter somático, como son la expresión verbal y la praxis para el uso de instrumentos y la manipulación de objetos. Las operaciones finales incluyen las respectivas actividades

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sensorial, muscular, osteoarticular, vegetativa, metabólica y celular del componente intelectual de la personalidad. c) El comportamiento, cuyas unidades son las expresiones emotivas (las emociones del sentido común) que se organizan en base a información afectiva y por medio de la actividad emotiva que traduce las disposiciones afectivas de la persona. Estas expresiones se efectúan por medio de los gestos los que se organizan a través de señales motoras de carácter visceral. Los gestos, que incluyen los ademanes y la mímica, resultan finalmente de las actividades muscular, vegetativa, visceral, endocrina, metabólica y celular del temperamento, la personalidad. CUADRO 1.2.11 GRADACIÓN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE

Grado de “arousal”

Grado de actividad EEG

Tipo de actividad cognitiva

I. II. III. IV. V. VI. VII.

Desincronizado Ritmo beta dominante Ritmo alfa dominante Ritmo theta dominante Ritmo theta, husos de sueño Ritmo delta dominante Desincronizado

Excesiva, dispersa Focalizada Neutra, desordenada Vaga, fluctuante Disminuida Ausente Ensueños

Ansiedad Atención Despierto relajado Somnolencia Sueño ligero Sueño profundo Sueño paradójico

Todas estas formas de actuación están, como toda actividad personal, integradas y en cierto sentido subsumidas una dentro de la otra. La conducta refleja entonces externamente los procesos internos del sistema de la personalidad. Esta clase de actuación se organiza desde la actividad consciente, pues las señales motoras (contraparte de las señales sensoriales) que codifican la estructura de las

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emociones y acciones, se organizan desde las áreas corticales y se distribuyen a lo largo y lo ancho de los sistemas funcionales motores. Estos, a su vez, distribuyen las señales que dan origen a las operaciones y los gestos finales que ejecutan los efectores (sobre todo musculares) periféricos que reflejan la actividad motriz del sistema nervioso de la persona. Es importante tener presente desde ahora que a través del examen clínico de estas formas de actuación objetiva se puede conocer y explicar el estado y las condiciones internas de su actividad psíquica, para luego inferir a partir de ésta, el estado y las condiciones del sistema nervioso de una personalidad. De hecho, la historia de la personalidad sólo se conoce a partir de sus actos, aunque también el estado de su sistema nervioso puede deducirse a partir del análisis de la conducta, desempeño o comportamiento que pueda mostrar ante el observador en el tiempo que dura el examen. Desde un punto de vista neurológico, entonces, cuando es imprescindible conocer el estado del sistema nervioso de una persona, se tendrán que observar los efectos de su actividad interna desde dos frentes: desde su conducta, que expresa el nivel consciente de la actividad personal, y desde su superficie corporal, es decir, desde el nivel celular de la estructura personal. Este enfoque expresa la idea de que el sistema nervioso humano, como tal, es un nivel de organización de la personalidad que desde el punto de vista del examen clínico es inaccesible a la observación directa, excepto por los procedimientos auxiliares del examen. CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Desde el punto de vista del examen global –no analítico– de la actividad objetiva de un paciente, es usual observar las variaciones cuantitativas respecto de la intensidad y amplitud de la actividad espontánea y de la reactividad de un paciente ante su situación o la estimulación externa, respecto de su grado de organización cualitativa y respecto de su capacidad para comunicarse con los demás. En otras palabras, desde un punto de vista más cualitativo, también importa analizar las diferentes formas de organización que adopta la

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actuación objetiva del paciente, teniendo en cuenta que ésta depende de la forma como se organiza, a su vez, la actividad consciente que sirve de base o modelo de desarrollo de toda la actividad personal; por otro lado, del grado de actividad y de la forma como se organiza esta actividad en su conjunto, depende también la forma como se comunica el paciente, especialmente con el examinador. GRADOS DE ACTIVIDAD Y REACTIVIDAD CONSCIENTES Respecto del grado de actividad y de reactividad, se dice que la actividad consciente varía en una escala de intensidad que va desde el menor hasta el mayor grado de actividad. Así, decimos que normalmente las personas pueden estar dormidas o despiertas. Se supone, entonces, que se puede medir la intensidad y la amplitud de la actividad personal que se extiende entre estos dos extremos. Es entonces necesario disponer de una explicación neurológica de estas variaciones. El problema es que las explicaciones vigentes –dentro del dualismo mecanicista, lógicamente– sólo tratan de correlacionar los grados de actividad consciente con los grados de actividad cerebral, como si se tratara únicamente de variaciones energéticas del “tono” cortical. Es así como se ha sugerido la existencia de un mecanismo activador, de un motor subcortical que intensifica o acelera la maquinaria de la corteza cerebral. De hecho, ya no podemos aceptar este tipo de razonamiento que conduce al supuesto de que la actividad consciente depende de la activación de la corteza cerebral por las neuronas de “los núcleos de activación extratalámicos” que tendrían una especie de capacidad intrínseca para decidir si una persona debe dormir y soñar o estar alerta y concentrarse en un cierto estímulo. Por supuesto que en un paciente dado es importante graduar sus estados de confusión, estupor o coma por efecto de una enfermedad. Pero creemos que el modelo que debe orientar el trabajo del médico no es un modelo del cerebro enfermo, sino que es o debe ser el de la personalidad sana. Aquél sirve para atender una enfermedad idealizada; este último sirve para atender a una persona real, justamente por estar enferma; así no se corre el riesgo de atender a un cerebro en abstracto, dejando de lado al paciente concreto. En efecto, se puede

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usar una escala objetiva y por lo tanto simple respecto de una serie de estados mentales que por lo menos en apariencia se diferencian por la intensidad o cantidad de actividad de una persona. La escala tradicionalmente usada (algo modificada), podemos apreciarla en el cuadro 1.2.11. En realidad, no es difícil graduar los niveles de actividad y de reactividad de una persona, aunque hay que tener presente que esta medición es sólo objetiva y superficial, porque no toma en cuenta las grandes diferencias que existen entre los procesos internos que determinan las distintas formas que adopta dicha actividad. En otras palabras, no se trata solamente de grados de actividad consciente que se pueden medir en una escala que se obtiene en base a estímulos, sino que estos grados objetivos, observables, expresan formas de organización de la actividad personal que varían de un momento a otro, siguiendo lógicamente las estrategias de actuación de la propia personalidad y de la situación en que se encuentra. En una persona dormida, por ejemplo, entre el estado de sueño profundo y el de sueño REM, las diferencias no son sólo de “profundidad”, sino mayormente de calidad de su organización subyacente. Si está despierta, los grados y formas de organización de la actividad varían dentro de límites aún más amplios, y al mayor grado de actividad, es evidente que entre un estado de concentración y otro de excitación las diferencias no son solamente de intensidad, sino también y fundamentalmente de calidad. Si analizamos el curso de la actividad de una persona, podremos constatar que sus formas de organización varían de un estado a otro según sus necesidades; veremos inclusive que dicha actividad refleja la historia de la sociedad humana; comprobaremos que la forma como se configura el conjunto de la información psíquica consciente en cada segmento de su vida, es el modelo que organiza toda la actividad personal en cada período de su vida; que una vez que empezó a organizarse conscientemente, o desde el momento en que apareció esta forma de actividad psíquica, la conciencia continuará organizando cinéticamente todos los demás niveles que conforman la unidad de la persona, inclusive cuando esté enferma, siguiendo sus propias

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tendencias, su propia postura, sus habilidades y disposiciones ante la sociedad, las demás personas y ante las tareas que se le imponen. FORMAS DE ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Sabemos que todas las formas de actividad de los sistemas vivos individuales son formas de actividad autogenerada de anticipación que se organizan a partir de sus necesidades internas, tomando como modelo las contingencias que ocurren regularmente en su ambiente; de esta manera la actividad de cada ser vivo se orienta a la satisfacción de sus necesidades. Sabemos que por procesos similares las personas también adoptan diversas formas de actividad, con la diferencia de que éstas ya no dependen únicamente de sus condiciones internas o del ambiente, sino primordialmente de su actividad consciente, que se organiza tomando como modelo la estructura de los procesos de la sociedad de la que son su soporte activo. Más concretamente, respecto de la organización de la actividad personal, podemos decir que ella depende de la forma como se organiza la actividad consciente que orienta su actuación objetiva en un momento dado. Ya sabemos que ésta adopta dos formas básicas de organización, que son los estados de vigilia y de sueño que se alternan cíclicamente siguiendo un ritmo circadiano, cercano a las 24 horas. Sin embargo, cuando una persona está despierta las formas de actividad que muestran las personas también varían cualitativamente, por ejemplo, cuando dirigen su mirada a un cambio fortuito de su entorno, siguen el hilo de una conversación, se empeñan en resolver un problema o tratan por todos los medios de lograr un objetivo. Gran parte de los conceptos que giran en torno a estas formas de actividad se han formulado dentro del cognitivismo, ignorando para el efecto la importancia de los sentimientos y las motivaciones, y sólo tomando en cuenta las circunstancias de un experimento, generalmente de tipo estímulo-respuesta, y es así como, de modo simétrico a los grados de “profundidad” del sueño, también se han considerado distintos grados de atención dentro de la vigilia. Así, por ejemplo, la forma de actividad que llamamos atención ha sido un área de investigación tal vez única al respecto, y es por ello

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que debemos empezar por hacer una reseña de las contribuciones más importantes hechas en este campo. Los trabajos fundamentales al respecto han sido los de D. Broadbent y A. Treisman; pero aquí vamos a tomar en cuenta sólo los de Posner (1975, 1994), pues creemos que el modelo que propone se puede interpretar de un modo más coherente si se sigue el esquema que propugnamos acerca de la estructura de la actividad consciente de nivel neocortical sobre cuya base se organiza la actividad personal. El mencionado autor en una primera versión de su enfoque teórico sobre este tema (Posner, 1975) sostuvo que aquello que llamamos

CUADRO N° 1.2.13 ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD EPICONSCIENTE DE ORIENTACIÓN Forma de organización

Términos Información cognitivistas de base

Efecto futuro

1. ANSIEDAD

Alerta

Afectivo-emotiva

Recepción del estímulo

2. ATENCIÓN

Atención selectiva

Cognitiva-productiva: Selección de la respuesta

3. EXPECTACIÓN Esfuerzo consciente

Conativo-volitiva:

Decisión de actuar

atención no es un estado que pueda delimitarse, sino un proceso que consta de fases. Más aún, diríamos que tiene una serie de variantes que dependen más de las circunstancias (los procedimientos de experimentación, por ejemplo) que de los procesos internos de organización de la actividad consciente en sí. Traducido a una formulación

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sencilla, para el autor existía una situación básica, la de estar despierto –el estado tónico de alerta–, sobre el cual se suceden los verdaderos procesos de la atención: el primero sería el estado fásico de alerta que surge cuando se provoca un incremento de la capacidad de respuesta ante cualquier situación novedosa, como puede suceder al recibir un aviso o advertencia; el segundo correspondería a la atención selectiva durante la cual se bloquean los estímulos irrelevantes para facilitar el procesamiento selectivo de una sola clase de información o de un aspecto de la misma; el proceso terminaría en una tercera fase no bien definida en ese entonces que parecía estar en relación con la sensación de esfuerzo que se experimenta al tomar una decisión o elegir una respuesta, o cuando uno toma conciencia de su decisión; de allí el término de procesamiento consciente con que Posner (ob. cit.) alude a esta fase del proceso de atención. En una versión más moderna, el mismo Posner (1994) sostiene que la atención puede separarse en dichas tres fases, pero que éstas pueden quedar mejor definidas en términos de: 1) alerta, 2) orientación y 3) detección (que incluye el “atender a las ideas”). Con estos conceptos se reemplazan a los anteriores, sin cambiar su significado en lo fundamental (Posner, comunicación personal). Quedan así dos conceptos bien definidos: de alerta y de atención selectiva, y otro que sigue todavía oscuro, el de esfuerzo consciente o de detección. Otros conceptos ligados al de atención, además de los de emoción y motivación, son los de activación, reacción de susto, reflejo de orientación, vigilancia, “quedarse con la mente en blanco”, y el supuestamente subyacente a todos ellos, de arousal, que corresponde al despertarse, activarse, excitarse, animarse, y que técnicamente sería el efecto conductual de la estimulación cortical desde los sistemas de activación del tronco cerebral. Lo que podemos deducir de este somero análisis de los conceptos, es que, de un lado, se entablan relaciones superficiales entre alerta, arousal y emoción, y de otro, se deja sin explicación la relación entre atención y emoción, a tal punto que en los trabajos sobre atención en psicología cognitiva y en neurociencias cognitivas, sólo muy tangencialmente se menciona aquella relación y sólo para acentuar el

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efecto negativo de la emociones sobre el procesamiento cognitivo, y por lo tanto sobre la atención. Lo cual no es más que la expresión de la separación dualista entre cognición y emoción que ya hemos criticado. Es así como para la psicología actual, los procesos de la atención son procesos exclusivamente cognitivos, que por lo general se interfieren por efecto de las emociones. Desde nuestro punto de vista, sostendremos que en el curso de los estados básicos del sueño y la vigilia no se suceden simples grados de actividad, sino diversas configuraciones o formas diferenciadas de actividad epiconsciente que orientan la actividad personal en un lapso de tiempo dado. (En el cuadro 1.2.12 se señalan estas formas de actividad). CUADRO 1.2.12 FORMAS DE ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL I. Formas de actividad del sueño: – Somnolencia – Sueño superficial – Sueño profundo – Sueño paradójico II. Formas de actividad de la vigilia: – Ansiedad – Atención – Expectación Dejando de lado por ahora las formas de organización de los estados de sueño, y reinterpretando los conceptos de Posner respecto de la vigilia vamos a reconocer la existencia de tres formas o patrones básicos de organización anticipada de la actividad epiconsciente que orienta la actividad personal ante necesidades y circunstancias más o menos específicas. Estas formas de actividad que se pueden diferenciar cualitativamente entre sí con toda claridad son los estados de ansiedad, de atención y de expectación.

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Efectivamente, consideramos que desde un punto de vista más esencial, las diversas formas que adopta la actividad personal durante la vigilia depende básicamente del tipo de información psíquica en uso predominante en un lapso determinado, es decir, de la forma en que se organiza la actividad epiconsciente a base del predominio de la información de uno de sus componentes: afectivo, cognitivo o conativo, lo cual depende, a su vez, del tipo de relaciones predominantes entre la persona y los demás, entre ella y el ambiente, o entre ella y la sociedad. Por tanto, la forma como una persona organiza su actividad consciente en un instante dado debe ser parte de la estrategia que sigue hacia el logro de un objetivo más o menos inmediato: de este modo ella orienta su actuación efectiva hacia dicho objetivo. Vistas desde otro ángulo, estas formas de organización, por su carácter preparatorio para la actuación efectiva de la persona, se pueden ver como formas que adoptan los procesos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación del plano epiconsciente según cómo predomine la actividad afectiva, la cognitiva o la conativa del nivel subconsciente en un determinado instante o período de tiempo. Por esta razón, podemos relacionar más fácilmente la ansiedad con los procesos perceptuales, la atención con los de la imaginación y el pensamiento, y la expectación con los de la actuación personal. Sin embargo, cuando se tratan de explicar los procesos que determinan una u otra forma de organización de la actividad personal, ésta parece depender directamente de la actividad de uno de los componentes del nivel subconsciente. Todo esto significa que la forma de organización de todo el conjunto de la actividad personal actual depende de una estrategia en marcha que por lo general se orienta a la satisfacción de alguna necesidad. En todo caso, la orientación que siga la actividad actual no depende tanto o únicamente de un estímulo u otro, sino también del estado afectivo, de los intereses, expectativas, deberes, etc., de la personalidad. En el cuadro 1.2.13 se comparan nuestros conceptos con los de Posner ya citados. Según esta manera de explicar la organización de la actividad personal de orientación, la ansiedad es la forma como se organiza la actividad epiconsciente por el predominio de la informa-

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ción afectiva que prepara la recepción de un estímulo; la atención, la forma como se organiza dicha actividad epiconsciente por el predominio de la información cognitiva que coincide con la selección de una respuesta, mientras que la expectación es la forma como se organiza la misma actividad epiconsciente por el predominio de la información conativa que parece prever el futuro o los resultados de efectuarse una decisión. La orientación de la actividad de una persona en cualquier instante de su vida, depende fundamentalmente de sus tendencias que determinan su postura ante la sociedad, de su estrategia cognoscitiva y de su disposición de ánimo. Tan es así, que la orientación hacia un estímulo es la consecuencia no del estímulo en sí, sino de su pertenencia a una clase de necesidades que tienen sentido para la persona y sólo para ella. Por esta razón, para comprender mejor la organización de la actividad personal es más correcto tener como modelo la forma como se conduce éticamente una persona en el curso de su vida dentro de las relaciones sociales, y no un modelo basado en la forma como se comporta un animal obligado a responder ante un estímulo. Sólo después de que ha quedado organizada la estructura de sus disposiciones afectivas, después de que ha logrado organizar la estructura de sus aptitudes productivas, y después de que ha consolidado sus actitudes ante la sociedad, quedarán definidos para una persona los grados de amplitud, intensidad y duración de sus estados de ansiedad, atención y expectación. En otras palabras, las personas organizan sus actividades de acuerdo a sus necesidades sociales y a la forma de satisfacerlas, estrategias que las actualizan a nivel epiconsciente o subconsciente en tanto tengan que actuar efectivamente en un momento dado. Sólo en estas condiciones es correcto decir que cada persona autogenera su propia estrategia de actuación. Y es que, en realidad, en su proceso formativo la personalidad no sólo incorpora una cierta cantidad de información social, sino también los esquemas, los programas o los procedimientos que son propios de la sociedad de la que forma parte, de modo que su actuación dependerá no sólo de la cantidad y la calidad de aquella información, sino también

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de la configuración que todo el conjunto de esta información ha adoptado dentro de su conciencia teniendo como base la forma como se organiza la actividad social en que vive. No será difícil imaginar que siendo la personalidad el soporte de la estructura social, casi toda su actividad se organice siguiendo los mismos patrones de organización de los procesos sociales de los cuales es su soporte esencial. Por eso es que las condiciones en que se vive, la forma en que se organiza el estudio o el trabajo, la forma en que se cumplen las obligaciones y las responsabilidades en la casa, la escuela, el ambiente de trabajo, la institución, y hasta en la calle, determinan la organización básica de la actividad epiconsciente, organización que adopta la configuración actual que precede su actuación objetiva y así sirve como modelo de desarrollo de la actividad personal a cada instante de su historia. Como se puede apreciar, no hemos considerado como actividad organizada sólo la atención. Lógicamente que si se juzga a la atención como la forma de actividad más superior –y por ello se la estudia mejor, y durante el examen clínico se la evalúa de preferencia–, estaremos asistiendo a otro caso de sobrevaloración de un aspecto de la actividad psíquica a favor del intelectualismo, relegando a un segundo plano el aspecto de la ansiedad, considerada sólo como un estado afectivo más, sin tomar en cuenta su carácter fundamental que aquí queremos rescatar. También queremos dar el debido énfasis a los procesos que organizan la conducta desde el componente ético de la conciencia, pues las formas de actividad expectante que expresan las tendencias de la personalidad, es decir, expresan la forma cómo la estructura de motivos y valores y las actitudes organizan la actividad personal. En efecto, éstas son formas de organización de la actividad consciente por las que uno actúa hacia la prosecución de sus intereses, ideales, aspiraciones, como ya hemos dicho. Es por ello que las tendencias de una personalidad no sólo se expresan en sus formas de trabajo social, sino también ante situaciones generalmente inesperadas, como la del paciente ante el servicio que se le presta, durante el cual aparecen como la postura que adopta en vista de la situación

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planteada por su enfermedad y la presencia de quien debe decidir acerca de ella. Naturalmente que las tendencias, como formas exclusivamente humanas de organización de la actividad personal, son las que determinan no sólo los niveles de expectación, sino también de atención y de ansiedad que una persona debe poner en juego para satisfacer las necesidades que le crea la sociedad. Como se podrá apreciar, el parecido entre estas formas de actividad personal y la actividad inconsciente de tipo arousal que se produce al estimular al núcleo amigdalino o el locus ceruleus de un animal, es bastante remota. NATURALEZA DE LA ANSIEDAD Vamos a abstraer el estado de ansiedad como una forma de organización de la actividad epiconsciente de naturaleza muy diferente a la angustia que viene a ser un tipo específico de sentimiento –con sus distintas variantes de alarma, susto, horror, terror, pánico, pavor–, igualmente distinta de la sensación afectiva de miedo que corresponde al nivel inconsciente de la actividad psíquica del hombre. Este planteamiento se basa en premisas bastante elementales. En primer lugar, hay que tomar en cuenta que durante la vigilia ocurren interrupciones generalmente muy breves en el procesamiento de la información en uso (en el plano epiconsciente) que sin duda suceden diríase necesaria o ineludiblemente, a pesar de lo cual la actividad consciente mantiene su continuidad esencial dentro de la historia de la personalidad. Estos intervalos deben ser similares a los que separan una frase de otra, o una acción de otra, e inclusive podría estar en relación con los “baches” que se observan en el curso de ciertos experimentos de atención, sobre todo del hemisferio derecho (Estas interrupciones de milisegundos o de segundos no son equiparables a estados breves de sueño, como son los microsueños –microsleeps– que tienen algunos enfermos narcolépticos). En segundo lugar, se debe considerar la posibilidad de que ocurran otras clases de interrupciones del curso de la actividad epiconsciente, muchas de las cuales se organizan activamente desde alguno de los componentes de la conciencia. Por ejemplo, los estados en que uno

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espera la ocurrencia en el futuro inmediato o mediato de algo que se sabe, o no, qué es de antemano, son claramente diferentes a los anteriores, aunque su naturaleza no ha sido esclarecida debidamente. Así, respecto de los llamados estados de alerta, especialmente de alerta fásico (o momentáneo), diremos que si han de mantenerse como lapsos delimitables, en realidad no hay por qué definirlos como estados neutros o vacíos de tipo apsíquico. En efecto, creemos que un estado como el que se alude al decir “me quedé con la mente en blanco”, debe ser similar a los estados de vigilancia (de “parar la oreja”) durante los cuales parece existir una suspensión de la mente; pero sin que se trate de un verdadero vacío mental. Sabemos que éstos son intervalos durante los cuales una persona conscientemente aumenta su receptividad (responsiveness) a cualquier estímulo por ocurrir, y de ningún modo diríamos que es un estado de ausencia de actividad psíquica, pues esto implicaría una pérdida de contacto con la realidad. En tercer lugar, tenemos que preguntarnos si es que hay alguna diferencia cualitativa entre estar alerta y estar atento. Desde nuestro punto de vista es posible que los llamados estados de alerta durante la vigilia –mientras uno está despierto (o en estado tónico de alerta)– sean lapsos que ocurren en el curso de la actividad epiconsciente; pero que se mantienen ocupados por la información afectiva en uso, se diría por defecto. Si estos intervalos contienen información afectiva, la actividad de anticipación que le antecede y la de orientación que le sigue deben estar organizadas afectivamente. Entonces, esta forma de organización de la actividad de orientación no puede ser sino un estado de ansiedad, que naturalmente al ser de grado mínimo puede decirse que es sólo estar despierto. En efecto, si despojamos al concepto de su connotación de sufrimiento, la ansiedad viene a ser un estado psíquico consciente de espera teñido –que quiere decir organizado– afectivamente”, lógicamente distinto de la respuesta de orientación inconsciente de los animales. Es de suponer que en éstos, ante una situación cambiante (de amenaza, por ejemplo) tiene que haber un incremento instantáneo de su estado emocional (de su miedo o su furia, específicamente), que ante el observador humano (generalmente behaviorista) aparece como estado de alerta.

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El problema es que la actividad de los hombres ya no depende de su actividad inconsciente, y si ello ocurre es porque son muy jóvenes o demasiado inmaduros. Diremos, pues, que en una personalidad con pleno desarrollo de sus capacidades conscientes, lo que aumenta ante una advertencia, lo incierto, lo esperado, no es su tono cortical, sino su tono afectivo, que no es sino su nivel de ansiedad. Es difícil aceptar que alguien despierte con la mente en blanco, sino es con ansiedad, a la espera de lo que con cierta probabilidad le debe suceder en el tiempo que sigue. Podemos decir entonces que, respecto de la actividad epiconsciente, estar despierto es estar ansioso. Por ello es importante asumir, como han hecho algunos, que un nivel óptimo de ansiedad es o debe ser un criterio de normalidad de las personas. Pues en realidad, la ansiedad puede aumentar o disminuir según las condiciones que el proceso social ofrece a cada persona a cada instante de su vida. Posiblemente para quien está totalmente solo en la selva, su ansiedad se convierta en miedo o en furia, ya que éstas son las formas en que se organiza la actividad inconsciente de tipo animal; pero en el curso de su vida social cada personalidad organiza afectivamente su actividad consciente de un modo más peculiar, que con bastante seguridad es aquello que llamamos ansiedad. Las palabras despierto y alerta deben referirse a los aspectos más objetivos de la ansiedad en su relación con la actividad cognitiva. De igual manera, ciertas “subdivisiones” de la atención, como la vigilancia y la activación, bien pueden conceptuarse como formas de ansiedad con matices que dependen de distintas circunstancias. Diríamos, por ejemplo, que vigilancia no es “prestar atención en la espera de detectar algún evento donde quiera que ocurra”, sino un estado continuo de ansiedad en espera de que algo ocurra. De modo similar, activación (‘póngase de pie y preste atención’) es ansiedad en términos de preparación para tratar con lo que suceda enseguida (todo escolar antes de un examen sabe que lo que se experimenta en esta situación es ansiedad). En otro sentido, se dice que alerta es un estado generado por una señal de aviso y que consiste en prepararse para una tarea. Por eso se dice que “El equilibrio entre el aumento de velocidad (de respuesta)

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y la reducción de la precisión ante una señal de aviso ha conducido a pensar que el grado de alerta no actúa mejorando la elaboración de información concerniente a la naturaleza del objeto, sino que más bien actúa sobre el sistema de la atención para aumentar la velocidad de las acciones efectuadas hacia el blanco” (Posner, 1994, pág. 7402). Esta aseveración ya por sí implica una separación entre alerta y atención, lo cual, puesto en nuestros términos significa la separación entre ansiedad y atención. Diremos que el estado de ansiedad es la suerte de ruido blanco que resulta de la combinación de sensaciones afectivas y sentimientos parcialmente estructurados, que se vuelve más evidente cuando no existe información cognitiva o conativa en uso en el plano epiconsciente. Esta ansiedad de fondo, como acabamos de decir, puede expresarse como alerta, preparación para procesar señales, aumento de la rapidez de respuesta, o simplemente como estar despierto, es decir, con el mínimo de ansiedad posible. Significa que si ésta desaparece, simplemente se duerme. Y ya sabemos que la ansiedad “produce insomnio”, aunque en sentido estricto, como es lógico, sólo impide o pospone la reducción de la actividad epiconsciente al nivel subconsciente de la actividad personal. Como el sistema afectivo de la conciencia está específicamente relacionado con los sistemas de la sensibilidad interoceptiva y las sensaciones afectivas –hambre, sed, libido, miedo–, no llamará la atención que los niveles de ansiedad varíen en proporción con el estado de las necesidades intraindividuales de la personalidad. Tampoco llamará la atención que los mismos sistemas anatomofuncionales del cerebro a los que se ha relacionado y se consideran subyacentes al estado de alerta, sean los mismos que constituyen el soporte funcional del sistema afectivo-emotivo, naturalmente integrado a los otros dos sistemas de la conciencia, el cognitivo y el conativo, a través de las redes alocorticales, subcorticales y de las redes de integración (los llamados “sistemas de activación”) del tronco encefálico. Debe ser por esta razón que cuando el recuerdo es difícil, especialmente en aquellos momentos en que se intenta recordar algo diciendo “lo tengo en la punta de la lengua” la ansiedad en algún

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caso facilita y en otro impide la reconstrucción de los datos guardados en la memoria cognitiva. Por esta razón es que preferimos decir que la recuperación de los datos de la memoria se facilita u obstaculiza por la actividad de estas redes de integración que mantienen los estados de ansiedad, atención y expectación, y en este sentido diremos también que los agonistas de la epinefrina en realidad no estimulan, sino que producen ansiedad dadas las condiciones. NATURALEZA DE LA ATENCIÓN Si nuestro análisis conceptual es correcto, atención es lo que usualmente se define como atención selectiva. El trabajo de Broadbent (1958) fue sin duda fundamental para el diseño de la investigación en este campo en las últimas décadas. Sin embargo, los esquemas sobre el flujo de la información diseñados al respecto por este autor, sólo expresan la trayectoria de las señales nerviosas en las vías periféricas comunes a hombres y animales. Como no se ha diferenciado el nivel de la actividad consciente neocortical, del nivel de la actividad inconsciente alocortical, al fin de cuentas los modelos sólo explican la actividad psíquica no consciente de los animales y del recién nacido. Pero, si se trata de explicar cómo a partir de los datos de memoria codificados en el neocórtex se organiza la información cognitiva a nivel epiconsciente, ya no es cuestión de conocer la trayectoria de la información, sino la transición de un estado cerebral o mental E1 en un instante T1 a otro estado cerebral o mental E2 en el instante T2; es decir, que se trata de una actividad en paralelo de los dos hemisferios cerebrales. Se tiene que explicar entonces cómo la información cognitiva interviene en la organización del plano epiconsciente en el curso de la actividad personal. En este sentido es que hemos definido la atención como la forma en que se organiza la actividad epiconsciente de orientación sobre la base de la actividad cognitiva en relación con el mundo exterior principalmente. Como dentro de los procesos de la imaginación las imágenes representan los aspectos más espaciales de la realidad, ya no llamará la atención que esta forma de organización de la actividad consciente (atender selectivamente a las cosas distribuidas en el

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espacio) dependa de la función del hemisferio derecho. De modo similar, si dentro de los procesos del pensamiento los conceptos reflejan los aspectos temporales de la realidad, tampoco llamará la atención que la forma de actividad que llamamos concentración (atender persistentemente a los sucesos que se dan en el tiempo) dependa de la función del hemisferio izquierdo, tal como se comprueba por medio de imágenes de RMN funcional en sujetos sometidos a tareas de tipo verbal. Por otro lado, así como hemos visto respecto de la ansiedad, también podemos diferenciar diversas formas de organización atentiva, como son el mencionado estado de concentración durante la solución de un problema, el seguimiento de un estímulo, la búsqueda de un objeto, inclusive de una imagen subjetiva, la abstracción de un aspecto durante el análisis de una situación estímulo, la respuesta de orientación ante un estímulo novedoso de nivel consciente. NATURALEZA DE LA EXPECTACIÓN Hemos asumido, sin que exista alguna evidencia en contra, que los animales no tienen el tipo de información psíquica que llamamos motivación, menos en el nivel inconsciente o subcortical. Más bien hemos defendido la idea de que únicamente las personas disponen de un tercer componente de la conciencia, que es el sistema conativovolitivo. De este modo hemos rescatado para las neurociencias humanas el concepto de voluntad y hemos ubicado a la actividad motivacional en su verdadero lugar, en el neocórtex prefrontal dorsolateral. Ya hemos dicho que las tendencias que orientan el curso de la historia de una persona dependen de la estructura de motivos y de valores de su conciencia. Por lo tanto, se puede deducir que debe existir una forma de organización de la actividad epiconsciente de orientación que depende de la actividad conativa, del mismo modo como se organizan los estados de ansiedad y de atención sobre la base de la información afectiva y la cognitiva, respectivamente. Esta forma de organización de la actividad consciente podría corresponder a lo que se ha llamado “estado de set” en sentido estricto.

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Aunque el concepto de set parece haber perdido su significación por la amplitud de sus connotaciones, podemos definirlo con Moray (1969), en un sentido más estricto, como el estado de “preparación para responder (...) por medio de respuestas motoras manifiestas (set preparatorio motor)”. Luria (1979), al reseñar los estudios electrofisiológicos de la atención, también nos habla de “expectación activa” a los estímulos. Sin embargo, es una lástima que al relacionar este aspecto de la atención con la función de los lóbulos frontales, este destacado investigador clínico no se percatara del error al decir que “la atracción de la atención por la expectación activa o la complicación de la tarea conduce a un apreciable aumento en la amplitud del potencial evocado, (... lo cual) es un signo definido y objetivo de atención voluntaria (pág. 265). Finalmente, hemos señalado que Posner (1975) habló de un esfuerzo consciente al referirse al momento en que se toma una decisión o se elige una respuesta. Sin duda que este proceso de ninguna manera corresponde a la atención involuntaria de Luria, como dice este mismo autor (Posner, 1994), quien, por otro lado, ha señalado que la detección de una entre múltiples señales depende de un “sistema de atención anterior” (lo cual en otros términos ya lo señaló también Lukas-Teuber en 1964). Sin embargo, podemos asegurar que este proceso ya no corresponde a un proceso de atención sino a uno de expectación, de modo que no es casual la relación entre la detección de estímulos en cualquier punto del espacio y “la atención a las ideas” de Posner, y de ambos procesos con la función de los lóbulos frontales. Debe quedar claro, entonces, que reformulando las aseveraciones antedichas ya no podríamos confundir las formas inconscientes de orientación de su actividad por parte de los animales, y las conscientes que son características de las personas. Recién teniendo en cuenta esta premisa ya se puede decir que es posible que la expectación es la que optimiza el nivel de atención de modo voluntario. Según su significado usual, expectación es “espera, generalmente curiosa o tensa, de un acontecimiento que interesa o importa”. La definición incluye los tres aspectos esenciales de toda forma de actividad motivada consciente: la curiosidad, el interés y el valor. Compar-

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te con la ansiedad y la atención, el aspecto de anticipación o de espera. Podemos llamar expectación a la forma en que se organiza la actividad epiconsciente de orientación a base de la actividad de la estructura de motivos y valores de la persona. De este modo la expectación queda en el mismo plano de estas dos formas más conocidas de organización de la actividad personal. Como podrá verse, la expectación es expresión de las tendencias que la personalidad desarrolla en el curso de su vida, y es la que determina, a su vez, la postura que ésta adopta ante situaciones sociales que exigen cualquier grado de responsabilidad. 1.2.3.2. EL SISTEMA DE MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE Si ha sido posible conceptuar el sistema nervioso humano como un sistema que almacena y procesa información social, y por otro lado sabemos que sus células contienen información genética, con toda razón se le puede considerar también un sistema de memoria en toda su extensión: un sistema que codifica y contiene información, no sólo social y genética; sino también información psíquica inconsciente, funcional y metabólica. No es difícil comprender que del cúmulo de información social existente cada persona incorpora aquella parte que sus condiciones de vida le permiten, y que tal información tiene que ser codificada en algún lugar de su sistema nervioso. No hemos encontrado argumento alguno en contra de la hipótesis de que toda la información psíquica inconsciente de la persona está almacenada en las estructuras alocorticales del cerebro, y que toda la información psíquica consciente de base social se almacena en su neocórtex cerebral. Desde este punto de vista, el sistema nervioso humano contiene un conjunto ordenado de datos codificados y distribuidos en varios subsistemas dentro del espacio constituido por toda la red neural. En el curso de su actividad, toda persona adquiere, almacena, elabora y utiliza estos datos de memoria que contienen la información que necesita. Por otro lado, como todos sabemos, es claro que desde el punto de vista del estudio clínico y experimental de la memoria, más impor-

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tancia se ha dado a la memoria de nivel consciente. Será por ello que usualmente nos referimos a esta memoria como la memoria, como si fuera la única que realmente existe. Debemos señalar, entonces, que con este término nos referimos solamente a la memoria de nivel neocortical, y aunque en este texto también nos referimos principalmente a este sistema de memoria; recalcaremos que se trata de la memoria de nivel consciente. Los demás niveles de la memoria los tomaremos en cuenta como niveles de codificación de la información psíquica. EL MODELO TRADICIONAL DE LA MEMORIA HUMANA Tradicionalmente, el estudio de la memoria (en general) se ha centrado en el aprendizaje y el recuerdo, y más recientemente en otras formas menos evidentes de actividad mnésica. En tal contexto la memoria es usualmente definida desde dos puntos de vista: por un lado, como un conjunto de procesos de almacenamiento de la información, y por otro, como el curso espaciotemporal de la información en el cerebro, sin precisar a qué tipo de información se hace referencia. Desde el primer punto de vista, la memoria consistiría en la codificación neural de los datos que contienen dicha información. Desde el segundo, sería el conjunto de aquellos procesos que establecen las condiciones bajo las cuales una persona adquiere y retiene información, es decir, los procesos que se denominan de aprendizaje. Los modelos actuales de la memoria son en realidad extensiones del esquema sustentado por William James a fines del siglo pasado, por el que se establece una diferencia, al parecer fundamental, entre memoria primaria y memoria secundaria. El esquema fácilmente tomó su lugar dentro de la teoría y la práctica experimental del cognitivismo, aunque bajo la influencia del conductismo se ha preferido hablar de una memoria a corto plazo y otra a largo plazo. El modelo del cuadro 1.2.13 tomado de Perani y col. (1993) es una síntesis de la conceptuación actual acerca de la memoria. Este modelo pretende explicar la memoria en abstracto; no va más allá de la descripción de situaciones que podemos comprobarlas en la vida diaria; no es exhaustivo, pues implícitamente da por hecho que la

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memoria es un proceso puramente cognitivo, y no se sabe aún qué pareja de oposiciones es la fundamental: la memoria primaria y la secundaria, la de corto plazo y la de largo plazo, la declarativa y la de procedimientos, la explícita y la implícita, la semántica y la episódica, la automática y la intencional.

CUADRO N° 1.2.13 COMPONENTES DE LA MEMORIA HUMANA 1.

Memoria a corto plazo

2.

Memoria a largo plazo: 2.1. Memoria explícita: 2.1.1. Memoria episódica 2.1.2. Memoria semántica 2.2. Memoria implícita: 2.2.1. Aprendizaje de destrezas 2.2.2. Condicionamiento 2.2.3. Primación

Desde nuestro punto de vista, en cambio, planteamos que dentro del sistema nervioso humano habrían, en primer lugar, por lo menos cinco niveles de organización de la memoria: 1) una memoria genética que corresponde a la retención de información en cada una de las neuronas; 2) una memoria metabólica que corresponde a uniones sinápticas; 3) una memoria funcional que corresponde a las redes de neuronas de tipo nuclear; 4) una memoria psíquica inconsciente que corresponde a las redes neurales en serie del alocórtex, y 5) una memoria psíquica consciente que corresponde a las redes neurales en paralelo del neocórtex cerebral.

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ORGANIZACIÓN DE LA MEMORIA HUMANA DE NIVEL PSÍQUICO Desde este punto de vista, intentaremos demostrar que el neocórtex cerebral (homotípico, eulaminar) es el sistema de memoria que contiene toda la información social que una vez incorporada constituye el sistema de la conciencia de la personalidad. Trataremos de demostrar también que esta memoria de nivel consciente es la memoria individual exclusivamente humana, cuya existencia depende de la estructuración sociocinética de las redes neocorticales que se produce al almacenar y procesar las señales que contienen dicha clase de información social. Entonces, si nos planteamos el principio según el cual la memoria es el aspecto de retención de información a cada nivel de organización del sistema nervioso –tanto en sentido epigenético como cinético–, tendríamos que deducir que no se puede hablar de la memoria en general, sino que es necesario precisar la clase de información y el nivel de organización en que se codifica, retiene y usa. Bajo este principio, definiremos la memoria humana de nivel consciente como el sistema de redes nerviosas neocorticales que codifican la información social en la forma de información psíquica consciente, y que de este modo esta clase de información estructura la actividad del cerebro, del sistema nervioso y de la totalidad de la persona. Entonces, al codificarse esta clase de información en este sistema de memoria, o lo que es lo mismo, al estructurarse de esta manera las redes del neocórtex cerebral por la información social, la actividad de estas redes será la que determine la reestructuración de todas las demás redes neurales que son la base del desarrollo del individuo total. Y así como la misma información, el sistema de memoria tendrá el doble aspecto de estructura y actividad. Por lo tanto, el aprendizaje de nueva información en el nivel consciente debe ser mejor considerado como la actividad del sistema de memoria, esto es, el conjunto de estrategias por medio de las cuales cada individuo incorpora información social y de este modo amplía el sistema de su conciencia y se forma como personalidad. Por la misma razón, a esta forma de actividad se debe añadir la de los procesos por los que una persona elabora –en sentido epigenético– nueva información, como ocurre en los procesos de creación, invención

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y producción de nueva información social. Lógicamente que en esta actividad la personalidad se transforma a sí misma y contribuye al mismo tiempo al desarrollo social. Creemos que son los procesos de almacenamiento de la información social en la forma de información psíquica consciente al interior de la personalidad a los que el estudioso del sistema nervioso humano debe prestar la mayor atención. Sólo entonces podremos hablar de “la memoria”, pues implícitamente estaremos haciendo referencia a la memoria consciente, la que corresponde al nivel superior de organización del sistema de la personalidad, una memoria inexistente en los animales por más superiores que parezcan. A fin de sistematizar la explicación de la memoria de este nivel es indispensable enfocar el asunto asumiendo que existen dos aspectos complementarios de la memoria: 1. Desde el punto de vista de la actividad psíquica habrá necesidad de diferenciar entre: 1.1. Los sistemas de memoria de nivel inconsciente y 1.2. Los sistemas de memoria de nivel consciente. En cada caso, veremos que la información puede ser experimentada subjetivamente como representación o como procedimiento (por su mismo doble aspecto de estructura y actividad). Sólo en este sentido puede decirse que disponemos de dos tipos de memoria: una memoria de representaciones y una memoria de procedimientos. 2. Desde el punto de vista de la actividad neural, estudiaremos el cerebro como un sistema de memoria, teniendo en cuenta: 2.1. La estructura de la memoria de nivel consciente y la forma como están codificados los datos de memoria en el cerebro, y 2.2. La actividad mnésica de nivel consciente, con sus respectivos procesos de adquisición, retención, utilización y elaboración de dicha información. Teniendo en cuenta la clase de información que contienen, los sistemas de memoria del nivel psíquico de la personalidad se pueden esquematizar en la forma que se aprecia en el cuadro 1.2.14.

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CUADRO N° 1.2.14 LOS SISTEMAS DE MEMORIA HUMANA DE NIVEL PSÍQUICO 1. Los sistemas de memoria de nivel inconsciente: 1.1. Sistema de memoria afectivo-emotiva inconsciente 1.2. Sistema de memoria cognitivo-ejecutiva inconsciente 2. Los sistemas de memoria de nivel consciente: 2.1. Los sistemas de memoria de nivel subconsciente: 2.1.1. Sistema de memoria afectivo-emotiva 2.1.2. Sistema de memoria cognitivo-productiva 2.1.3. Sistema de memoria conativo-volitiva 2.2. Los sistemas de memoria de nivel epiconsciente: 2.2.1. Sistema de memoria perceptual 2.2.2. Sistema de memoria de imágenes 2.2.3. Sistema de memoria de conceptos 2.2.4. Sistema de memoria de actuación Toda memoria implica la estructuración de una región del sistema vivo como información; luego, a base de la información en sí podemos describir cualquier sistema de memoria y explicar su propia naturaleza. En tal sentido, si al nivel psíquico se almacenan dos clases de información, inconsciente y consciente, y cada una de ellas comprende modalidades distintas que ocupan formaciones igualmente distintas del cerebro, podemos deducir que la organización de los sistemas de la memoria humana de nivel psíquico siguen el mismo esquema de organización de la conciencia, y no tiene por qué ser diferente. LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE Como nuestro interés principal es explicar la memoria humana de nivel consciente, en lo que sigue haremos referencia exclusivamente a este nivel de organización de la memoria humana, es decir, al nivel neocortical de codificación de la información social como información psíquica consciente. Al respecto, tomaremos debida nota de los procesos psicocinéticos por los cuales la información psíquica consciente determina la reorganización del paleocórtex cerebral hu-

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mano y lo transforma en soporte inconsciente de la conciencia, y cómo por medio de procesos similares esta actividad inconsciente reestructurada impone su organización a toda la estructura de la actividad personal. A)

LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL SUBCONSCIENTE Tal como se ha esquematizado en el cuadro 1.2.14, por el hecho de existir tres clases de información social, dentro del neocórtex cerebral humano y al nivel subconsciente, es posible diferenciar los tres sistemas de memoria que corresponden a los componentes psíquicos de la conciencia, que son: el sistema de memoria afectivo-emotiva, el sistema de memoria cognitivo-productiva y el sistema de memoria conativo-volitiva. Es lógico suponer que estas tres clases de información se aprenden y se retienen en redes neurales específicas. Todas ellas pueden entonces recuperarse, reconstruirse y olvidarse de modo similar; y así como la cognitiva, las otras clases de información también pueden recodificarse y retenerse en el lenguaje hablado y en otros de carácter igualmente social. Si tomamos en cuenta únicamente la clase de información, y por tanto el sistema que lo contiene, podemos decir que la información que corresponde a cada uno de estos tres componentes de la conciencia se codifica y almacena en la forma de representaciones afectivas, cognitivas y conativas, y en la forma de procedimientos emotivos, productivos y volitivos, en cada uno de los sistemas de memoria neocortical que son las áreas homotípicas, eulaminares o de asociación. Se puede deducir entonces que existen formas diferenciadas de codificación de los datos de memoria al nivel subconsciente en uno y otro hemisferio. Así, es posible que los aspectos de representación de la información a este nivel se codifiquen preferentemente en el hemisferio derecho, y que los aspectos de procedimiento lo hagan en el hemisferio izquierdo. Es decir, es posible que en los sistemas de memoria del hemisferio derecho se codifiquen los datos que se recuperan en la forma de representaciones afectivas, cognitivas y conativas,

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y en el hemisferio izquierdo, los datos que se recuperan en la forma de procedimientos emotivos, productivos y volitivos. En otros términos, podemos decir que hay suficiente evidencia para suponer que los datos mnésicos que codifican los aspectos estructurales de la información se almacenan en el hemisferio derecho y se procesan a partir de él, y que los datos que codifican el aspecto de actividad de la misma información se almacenan en el hemisferio izquierdo y se procesan a partir del mismo. Al hablar de la estructura de la conciencia ya hemos enumerado las clases de información que se almacenan en cada uno de estos sistemas de memoria de nivel subconsciente. B)

LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL EPICONSCIENTE Hemos diferenciado a nivel epiconsciente dos tipos de memoria: una de imágenes y otra de conceptos. Estos sistemas no son otra cosa que los aspectos representacional o de procedimiento de la información psíquica que, a su vez, se expresan en el modo de funcionamiento de los hemisferios cerebrales derecho o izquierdo, respectivamente. Tenemos, pues, una memoria de representaciones perceptuales y de representaciones imaginativas, y una memoria de procedimientos conceptuales y de procedimientos de actuación. En todos estos planos de nivel epiconsciente, las imágenes y los conceptos también pueden ser encodificados en el lenguaje hablado a base del sentido que toma el significado de las palabras en la experiencia de cada persona. Al referirnos a la organización de la memoria de nivel epiconsciente, debemos aludir a los conceptos de memoria de trabajo y de volumen de memoria. El concepto de memoria de trabajo, o memoria operativa, en realidad no tiene lugar definido en los modelos de la memoria, aunque se la ubica anatómicamente en el área dorsolateral del lóbulo frontal. Se la define como el “almacenamiento temporal de la información que se usa para guiar una acción futura”, supuestamente en un compartimento ubicado o ubicable en un área específica de la corteza cerebral; pero cuya naturaleza es todavía motivo de debate. Recientemente, por ejemplo, Wickelgren dice que la memoria de trabajo

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no es un depósito de almacenamiento único, sino que tiene múltiples componentes: dos memorias de retención a corto plazo, una para la retención verbal y otra visual, más una “central ejecutiva” que manipula y coordina información almacenada en las memorias para la solución de problemas, y las actividades de planeamiento y organización. En el marco de las neurociencias cognitivas, parece que se ha impuesto el modelo conceptual del mundo de la industria y el comercio, y así resulta que se ha reemplazado “el Yo” o “el self” por un “central excecutive” o “un manager”, que vendría a ser el área frontal dorsolateral, a la que se someten inclusive ciertos “slaves” como serían las áreas posteriores del cerebro. Sin embargo, a pesar de los conceptos de corte económico que son importantes para una comprensión de la actividad psíquica personal, sobre todo del componente conativo de la conciencia, el concepto de la memoria de trabajo como un pequeño gerente es mecanicista, metafórico, en la misma línea de pensamiento de los núcleos activadores del tronco encefálico que tanto hemos criticado. Desde nuestro punto de vista, creemos que esta forma de conceptuación sólo puede superarse tomando en cuenta cómo la información psíquica de nivel subconsciente se recupera al plano epiconsciente como información en uso. Como hemos visto, es lógico suponer que la información psíquica una vez recuperada al nivel epiconsciente puede mantenerse en los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento o la actuación, y servir así como modelo de organización de todo el conjunto de la actividad personal. Por supuesto que el eje de esta organización de la información a este nivel son las motivaciones y las decisiones volitivas, y en este sentido no llamará la atención que haya mayor actividad metabólica prefrontal mientras el sujeto percibe, imagina, piensa o se prepara para actuar a base de ciertos objetivos. Los conceptos de “volumen (span) de memoria” y “volumen (span) de atención” también son de uso ampliamente aceptado, sobre todo desde que George Miller los ligara al número 7´2 como límite de la capacidad de canal (de procesar información) del cerebro.

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Lógicamente que es posible medir la cantidad de información que se puede mantener activa en el plano epiconsciente; por ejemplo, se puede contar el número de ítems que un sujeto es capaz de detectar visualmente cuando se le presentan en forma simultánea (el número de objetos que pueden detectarse en el tiempo de exposición más breve posible), en cuyo caso mediremos el “volumen de memoria visual” en términos espaciales. De modo similar, se puede medir el número de palabras que se pueden repetir de una vez después de su presentación, y en este caso mediremos el “volumen de memoria auditiva” en términos del tiempo. En todos estos casos la cantidad de información se mide después de la presentación artificial de una situación novedosa y restringida a un sólo canal sensorial, dando la impresión de que se mide sólo la capacidad de ese canal, o la capacidad de atender (usando el concepto de atención en su sentido tradicional). Habremos notado que el espaciotiempo que ocupa la información a nivel epiconsciente es restringido y es difícil de medir. Así, aunque fuese sólo de modo experimental, es posible medir el tiempo de retención de información sensorial (una vez registrada de modo consciente). Más fácil de aplicar clínicamente, es la medición del volumen de memoria inmediata que es el número de ítems (imágenes) que se puede detectar y retener durante la percepción. Teóricamente es posible medir también el volumen de la memoria operativa o de trabajo en los planos del pensamiento y la actuación. MEMORIA DE REPRESENTACIONES PERCEPTUALES Respecto de la memoria inconsciente de los animales superiores, podemos afirmar que las sensaciones afectivas y las sensaciones cognitivas son representaciones tipo copia de la realidad, pero respecto de la memoria consciente, podemos decir que las sensaciones afectivas y cognitivas se incluyen dentro de las representaciones subjetivas que se han generado como vivencias y experiencias, por lo que en la percepción tales sensaciones son estructuradas por la información previamente adquirida. Esta estructuración es efecto de un proceso de apreciación, confrontación, valoración y uso de la información respecto de cada situación intrapersonal, peripersonal y

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extrapersonal. Por tal razón, la imagen perceptual que resulta necesariamente de la yuxtaposición de la imagen sensorial inconsciente con las imágenes subjetivas autogeneradas desde el plano subconsciente requiere de una memoria activa en este plano de la actividad personal. La memoria perceptual será examinada cuando se planteen al paciente tareas visuales, auditivas y tactiles que requieren de una retención de información psíquica a corto plazo. MEMORIA DE REPRESENTACIONES IMAGINATIVAS Es fácilmente comprensible que la información en uso a nivel epiconsciente en el curso de la percepción y la imaginación se la experimente en la forma de imágenes cuando se trata de la reproducción de los sucesos experimentados por la propia persona en el curso de su vida. Por eso podemos decir que esta memoria de imágenes nos proporciona información autobiográfica, pues reproduce la categoría de datos que corresponden a la propia experiencia, es decir, información respecto de los acontecimientos en que tomó parte uno mismo, y respecto de las cosas que uno manipula o usa directa y prácticamente. Hablar de memoria de imágenes significa, por tanto, hablar de la retención en el nivel activo de la conciencia de una clase de información psíquica que refleja la historia de uno mismo en el plano de la imaginación. Estas imágenes pueden relacionarse, confrontarse, yuxtaponerse con las imágenes objetivas centradas en la situación externa real, como también pueden procesarse como parte del pensamiento que refleja el curso del tiempo. El aspecto mnésico de la imaginación será examinado en el paciente cuando se investigue sobre su capacidad para recordar episodios experimentados por él mismo, tenga que orientarse, reconocer su estado actual, concretar y resolver problemas concretos.

MEMORIA DE PROCEDIMIENTOS CONCEPTUALES La información a nivel epiconsciente aparece como procedimiento cuando, a diferencia de las representaciones espaciales de la percep-

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ción y la imaginación, destacan los procedimientos del pensamiento y la actuación. No es difícil apreciar este aspecto de la información cuando en estos planos de la conciencia se mantiene información respecto de sucesos que no fueron experimentados personalmente, respecto de los que sólo tenemos ideas abstractas, lucubraciones, especulaciones y especialmente explicaciones respecto de tales sucesos. Por su misma naturaleza, esta clase de información se aprende necesariamente codificada en alguno de los lenguajes creados socialmente con tal fin, tal es el caso de las teorías científicas y los procedimientos de la técnica. Debido a que los conceptos se comprenden y usan mejor una vez codificados en el lenguaje hablado, o algún otro afín, se ha supuesto que el habla sea el contenido real de la memoria explícita –sobre todo semántica– y se le considera inherente al pensamiento abstracto. Nuestro planteamiento no niega la importancia de los lenguajes en la organización de la memoria de conceptos y su procesamiento a nivel epiconsciente, pero no los consideramos esenciales, sino como sistemas de signos por medio de los que se adquiere y elabora información sobre sucesos que están más allá de la experiencia, acerca de los fenómenos menos accesibles a la cognición. El estudio clínico de esta memoria se realiza cuando se pide al paciente que recuerde información semántica, conocimientos académicos, por ejemplo, que se oriente en el tiempo, que realice tareas de abstracción y resuelva problemas abstractos. MEMORIA DE PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIÓN Es sabido que las personas disponen de varias destrezas por medio de las cuales pueden actuar sobre los demás y las cosas, es decir, se conducen, desempeñan y comportan de algún modo. Al respecto, debemos diferenciar entre la habilidad como aptitud, como proceso productivo y como ejecución práctica. En primer lugar, una destreza en tanto aptitud existe almacenada en el sistema de memoria cognitiva al nivel subconsciente, y está por tanto en el mismo plano de las disposiciones emotivas y las actitudes volitivas potenciales de la personalidad. Pero a nivel epiconsciente estas disposiciones, aptitudes

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y actitudes se integran para conformar el plano de la actuación. Entonces, recién a este nivel diremos que se organiza el proceso productivo (o creativo), esto es, la producción psíquica de tipo cognitivo se integra dentro del plan de actuación anticipado (mental) que es el modelo que organiza la actividad personal que luego se realiza en la ejecución práctica en la forma de conducta, desempeño o comportamiento efectivo de la persona en tanto agente que influye sobre los demás y sobre las cosas. Podemos, pues, delimitar con cierta precisión el plano de la actuación y dentro de él el plan de actuación que debe ocupar una memoria de procedimientos cuya permanencia a nivel epiconsciente depende por lo general de la situación concreta presente. Por supuesto que también es posible que el sujeto se represente la imagen de su actuación o que piense en la secuencia de las acciones a realizar. Sabemos que este plano de los procedimientos de actuación, que de un lado, refleja el plano del pensamiento, y de otro, se refleja en la actividad práctica, se construye o reconstruye desde el hemisferio izquierdo, muchas veces también con la ayuda del lenguaje. EL CEREBRO HUMANO COMO SISTEMA DE MEMORIA Hemos visto (cuadro 1.2.5) que todos los niveles de codificación de la información del individuo total se repiten en el neocórtex, y que éste es la única formación cerebral que puede codificar información social en todos sus niveles, desde las redes distribuidas en paralelo de ambos hemisferios hasta las neuronas individuales. Por la misma razón podemos concluir en que el neocórtex cerebral es el único sistema de memoria que codifica la información social que hace posible la existencia de la conciencia y la personalidad. Dentro de esta concepción del cerebro humano como sistema de memoria que almacena y procesa información psíquica consciente de base social, no habrá dificultad en diferenciar como en cualquier otro sistema material los dos aspectos del cerebro, que así puede ser visto como estructura o como actividad, para luego deducir cómo se organiza la estructura de la memoria y la actividad mnésica de nivel

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consciente, ya que la memoria no es sino el mismo cerebro en tanto la propia actividad de sus redes neocorticales es estructurada por la información psíquica de base social. A) LA ESTRUCTURA DE LA MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE La información psíquica se retiene en el sistema cerebral de memoria codificándose en uno, en más de uno, o en todos los niveles de organización del neocórtex. Por lo tanto, hasta donde nuestra concepción teórica y la evidencia disponible nos lo permiten podemos deducir que durante los procesos de adquisición de la información social, ésta se encodifica en las redes nerviosas neocorticales como información psíquica sucesivamente en los niveles epiconsciente, subconsciente, funcional, metabólico y genético; y durante los procesos de utilización, los datos que la contienen se decodifican siguiendo un proceso de sentido inverso. Si imaginamos el sistema nervioso organizado verticalmente en niveles de cada vez menor complejidad, el aspecto representacional de la memoria a nivel epiconsciente, lo podremos ver organizado desde las capas III y IV y su aspecto procesal desde las capas V y VI de todo el neocórtex cerebral, y desde este nivel la información neocortical organiza cinéticamente la actividad de las redes alocorticales, subcorticales y periféricas del sistema nervioso, y a través de éstas la actividad de todo el individuo. Con igual rigor podemos decir que el neocórtex cerebral es la estructura de memoria de nivel epiconsciente, y que los procesos alo- y sub-corticales son el soporte de la actividad mnésica. Y en el mismo sentido podemos imaginar la totalidad del cerebro como estructura de la memoria respecto de la actividad de la médula espinal, y todo el sistema nervioso central respecto del periférico, y todo el conjunto del sistema nervioso respecto del conjunto de la persona. Respecto de la estructura de la actividad mnésica a nivel epiconsciente, hay que tener en cuenta la diferenciación y la integración funcional de los hemisferios cerebrales que han sido planteadas en términos de que cada uno de ellos codifica información de modo diferente, y que por esta razón se tiene un hemisferio derecho “analógico” y un hemisferio izquierdo “digital”, lo cual, en términos de

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la información que procesan, significa que la especialización de estos depende de que los aspectos estructurales de la información –es decir, las imágenes que reflejan los aspectos espaciales de la realidad– se codifican en las macrorredes neocorticales del hemisferio derecho; mientras que los aspectos procesales de la misma –los conceptos que reflejan los aspectos temporales de la misma realidad– se codifican en las macrorredes neocorticales del hemisferio izquierdo. Por qué las redes del hemisferio derecho tienden a almacenar y procesar los aspectos estructurales de la información, y el hemisferio izquierdo los aspectos procesales de la misma, en realidad no se sabe aún; pero sí sabemos que es una peculiaridad que ha alcanzado su máximo desarrollo en el cerebro humano. Ciertamente podemos apreciar que los datos acerca de los afectos y los aspectos espaciales de la realidad parecen estar íntimamente relacionados, y esto podría explicar por qué los datos respecto de los sucesos personalmente vivenciados y experimentados, tienden a codificarse en el hemisferio derecho. Del mismo modo, los datos acerca de las acciones y los aspectos temporales de la misma realidad, dentro de los cuales están los sucesos del universo que se conocen casi exclusivamente a través del lenguaje hablado, tienden a codificarse en el hemisferio izquierdo. Ésta puede ser una peculiaridad que a lo mejor sólo refleja la concepción del mundo que el sistema de la sociedad humana actual ha impuesto a la mayoría de sus miembros, esto es, una separación del espacio respecto del tiempo que de hecho asumimos como natural. Sostenemos que la información psíquica que se retiene y procesa en el plano epiconsciente –es decir, las imágenes y los conceptos– se mantiene codificada en estructuras cerebrales formadas por macrorredes distribuidas e interconectadas, en las que las señales neurales se integran supramodalmente en paralelo a base de dicha información. Se trata de estructuras holocorticales formadas por la integración de módulos o puntos nodales activos (que contienen los datos pertinentes) distribuidos en el neocórtex de ambos hemisferios e interconectados en forma simultánea en un instante dado.

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Estas estructuras bihemisféricas o “estructuras mentales” que se mantienen y se suceden en el plano epiconsciente, son información de síntesis que resulta de la codificación de los datos del nivel subconsciente en tales imágenes y conceptos, y así éstos adoptan la forma de “estados” o “mapas” que ocupan justamente los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación respecto del mundo real. Por otro lado, podemos afirmar que la estructura de la memoria de nivel subconsciente de la personalidad son las tres áreas neocorticales de asociación –paralímbica, posterior y anterior–, que son las que codifican las correspondientes modalidades de información –afectiva, cognitiva y conativa– de base social. Ya no podemos decir que el soporte funcional de las emociones de una persona son las áreas límbicas paleocorticales, y que las áreas neocorticales son el soporte de la cognición, como se sostiene tradicionalmente desde Darwin. Será preciso más bien diferenciar entre las áreas límbicas paleocorticales y las neocorticales, no sólo a base de su citoarquitectura, sino a la clase de información psíquica que contienen, siendo así que las áreas paleocorticales contienen y procesan información psíquica inconsciente y constituyen, por lo tanto, el sistema de memoria inconsciente (que puede apreciarse también como memoria de procedimientos), y que las áreas neocorticales que contienen y procesan información psíquica consciente, son el sistema de memoria de nivel subconsciente (que justamente aparece como memoria declarativa). Las áreas límbicas corticales que fueron delimitadas por Livingston y Escobar, en realidad comprenden no sólo el área orbitaria posterior y del polo temporal como simples extensiones del paleocórtex límbico, sino que en realidad son áreas neocorticales que abarcan toda el área orbitaria del lóbulo frontal y el tercio anterior y lateral del lóbulo temporal. Por lo tanto, es perfectamente lógico decir que estas áreas, que incluyen las áreas mudas de la corteza temporal, constituyen el sistema de memoria afectivo-emotivo de nivel consciente. Más aún, se sabe que esta área se extiende en el hemisferio derecho hasta abarcar las áreas simétricas a las de Broca y Wernicke del hemisferio izquierdo, como

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han demostrado las observaciones de pacientes con dificultades emocionales debido a lesiones de estas áreas (Heilman y Valenstein, 1993; Ross, 1993). En realidad, es lógico pensar que se requieren áreas neocorticales más extensas de lo que se supone para codificar la enorme variedad de los sentimientos humanos que se adquieren sociocinéticamente desde las relaciones interpersonales, especialmente en los años formativos de la infancia. Hemos sugerido que la adquisición y retención a largo plazo de la estructura de sentimientos durante la infancia es lo que determina la formación social del temperamento como primer componente de la personalidad. Al respecto, es llamativa la facilidad con la que el infante imita y repite las expresiones emocionales de los mayores. También debe llamar la atención que las funciones del hemisferio derecho maduren más temprano, y que el infante aprenda –comprenda y ejecute– primero la entonación emocional de las palabras. Es pues de suponer que la adquisición y utilización de estas formas de información requiere de la presencia de macrorredes neurales dispuestas a codificar una enorme cantidad de señales en forma simultánea, y a retener múltiples datos interrelacionados espacialmente a largo plazo. Ésta parece ser la característica de las macrorredes neurales del neocórtex afectivo, y seguramente también de las demás áreas del hemisferio derecho. Parece que la plasticidad que caracteriza este tipo de redes es tal, que sus neuronas son capaces de modificar su expresión genética de una sola vez con mucha mayor facilidad en la infancia. Significaría que hay una plasticidad más eficaz de la red nerviosa durante esta etapa del desarrollo de la personalidad que debe ser consecuencia tanto de la formación de nuevas sinapsis, como de la desactivación de las sinapsis existentes. El neocórtex eulaminar posterior ha sido y es posiblemente el área mejor estudiada. Se supone que esta área funciona como un conjunto de macrorredes difusas, dentro de las que se organizan las trayectorias que siguen las señales sensoriales procedentes de las áreas receptivas primarias. Por eso el neocórtex cognitivo parece un área formada por redes submodales, modales e intermodales bastante bien definidas,

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organizadas en cascadas jerárquicas que facilitan las representaciones cognitivas y los procedimientos productivos. Según este planeamiento el sistema cognitivo de memoria no abarca todo el neocórtex, sino únicamente las áreas parieto-occípito-temporales posteriores. La información codificada en estas áreas se adquiere dentro de las relaciones culturales que el niño emprende durante su etapa escolar. Hemos sugerido que en este período, la actividad cognitiva determina la formación del intelecto como segundo componente de la personalidad. Respecto del neocórtex prefrontal dorsolateral, hay razones suficientes para concluir que esta área que se ha extendido marcadamente en el hombre ha soportado una profunda modificación funcional en la evolución del hombre. De haber sido un área de integración afectivocognitiva en los animales superiores, en las personas se convierte en el sistema de memoria que codifica las necesidades sociales que se generan en las relaciones económicas de la sociedad. Hemos dicho que estas necesidades se codifican en la forma de motivos y de reglas de decisión volitiva sobre todo morales, de modo que una vez almacenada esta información en este sistema de memoria, su actividad determina la organización autoconsciente de la actividad personal. La adquisición de los motivos y valores se produce principalmente durante la adolescencia, y la estructuración de este componente superior de la conciencia debe culminar con la formación del carácter de la personalidad. Dada la diferenciación psíquica y funcional de los hemisferios cerebrales, será necesario pensar que la codificación de los aspectos estructurales de cada uno de estos tipos de información en sus respectivos sistemas de memoria del hemisferio derecho, debe acompañarse de la correspondiente codificación de los aspectos procesales de la misma información en cada uno de los sistemas de memoria del hemisferio izquierdo. Es decir, los sentimientos deben codificarse también en la forma de programas de la actividad emotiva que se reflejan en la expresión emocional respectiva; los conocimientos en programas de la actividad productiva que se reflejan en las acciones motoras, y los motivos en programas de actividad volitiva por

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medio de los cuales se toman las decisiones previas a la realización de los actos personales. Suponemos que a este nivel la información psíquica consciente se codifica multimodalmente en la forma de datos mnésicos que quedan disponibles para su activación, reintegración y consiguiente reconstrucción en el plano epiconsciente. Habrá que suponer, en consecuencia, que tales datos se codifican en macrorredes que abarcan varias modalidades interconectadas en paralelo dentro de cada sistema de memoria neocortical. En otros términos, la codificación permanente de la información psíquica de nivel subconsciente implica que distintos aspectos de la información psíquica consciente deben guardarse como datos distribuidos en las áreas neocorticales específicas de las modalidades de cada uno de los componentes de la conciencia, es decir, en los respectivos sistemas de memoria de nivel consciente – afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo– del neocórtex eulaminar de ambos hemisferios. Podemos concluir que la codificación de la información en el plano subconsciente tiene que expresar de algún modo la estructura de la información de nivel epiconsciente. Cabe pensar entonces, que al nivel subconsciente la distribución de los datos forma una estructura multimodular, dentro de la cual las macrorredes multimodales una vez reestructuradas, quedan interconectadas pero sólo potencialmente en paralelo. La codificación de la información psíquica consciente al nivel funcional, presupone la presencia de señales neurales, esto es, de trenes de potenciales de acción activos formando estructuras modulares ordenadas en serie, parcial o totalmente diferenciadas de los potenciales de acción que se generan al azar. Tales señales son el soporte de la información en el plano epiconsciente cuando se integran y se mantienen activamente en los mencionados módulos (de las modalidades apropiadas) distribuidos e interconectados actualmente en paralelo, y de la información en el plano subconsciente a corto plazo cuando las mismas señales se mantienen en dichos módulos interconectados potencialmente también en paralelo.

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A nivel puramente funcional –esto es, a nivel modular–, es muy posible que la codificación de la información psíquica se efectúe por medio de los procesos de potenciación a largo plazo (PLP) que parecen ocurrir como fase previa a la retención de la misma información a largo plazo. Esta situación parece suceder cuando se reitera la entrada de señales distintas pero convergentes y así se modifica cinéticamente la actividad sináptica de las neuronas de entrada y las células piramidales de salida en diferentes módulos o puntos nodales del neocórtex. Esta modificación funcional de la red neocortical explica la reproducción inmediata de la información, como la que ocurre durante el proceso de ensayo (o rehearsal: cuando uno parece repetirse mentalmente algo para recordarlo mejor), es decir, durante los procesos de encodificación/decodificación epiconsciente/subconsciente a corto plazo. Es posible que la interconexión potencial aludida se mantenga en el nivel funcional de las macrorredes neocorticales distribuidas en serie –en la forma de circuitos reverberantes– gracias a la función integrativa de la amígdala y el hipocampo, y de las demás redes cortico-subcorticales llamadas de activación. Se supone entonces que los datos de memoria se codifican en varios módulos, efímeros o duraderos, esto es, en los módulos o puntos nodales de las diversas modalidades ya referidas; pero sólo potencialmente interconectados en paralelo. Estos módulos deben ser redes neurales locales ubicadas dentro de las áreas neocorticales de las distintas modalidades de información. Es pues del todo posible que la retención de la información en uno de estos sistemas de memoria, o en dos o tres de ellos requiera de redes distribuidas en serie dentro de cada área de asociación, donde cada red codifica un aspecto unimodal de la información, o toda la información psíquica consciente en un sólo módulo. Por eso, siguiendo la idea de Karl Pribram, bastaría la activación de uno de estos módulos para que se reproduzca toda la estructura informacional en los planos subconsciente o epiconsciente de la actividad personal. Podemos decir que la codificación metabólica de la información psíquica consciente es una estructura que expresa la codificación

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funcional. En tal sentido, cada módulo funcional debe constar de un conjunto de microrredes de tipo “nuclear”, como son las columnas, burbujas u otras del neocórtex, donde cada red se constituye en un punto nodal local que codifica un aspecto o rasgo del conjunto de la información de nivel consciente. La codificación de la información psíquica consciente al nivel metabólico presupone entonces la modificación metabólica de la transmisión sináptica dentro de dichas microrredes submodales interconectadas metabólicamente (activas químicamente) en tanto se comprometen en el proceso de consolidación de la información a largo plazo. A este nivel, la retención de los datos podría explicarse por modificaciones en los procesos metabólicos de la transmisión sináptica de breve duración semejantes a la facilitación heterosináptica observada durante la sensibilización en los invertebrados. Se trata de una forma de codificación esencialmente sináptica dependiente de la actividad de los mensajeros químicos en juego. Como se sabe, la modificación sináptica de tipo hebbiano durante el aprendizaje implica no sólo una modificación funcional en la relación entre la membrana presináptica y la postsináptica, sino la generación de cascadas químicas al interior de ambas neuronas pre y post sinápticas, como paso previo a la modificación genética y por lo tanto anatómica de la red nerviosa. En este sentido, la codificación de la información psíquica a nivel neuronal o genético, que es el fundamento de la retención prolongada de esta información al nivel subconsciente es, en realidad, la forma como se estructura sociocinéticamente el neocórtex cerebral humano a base de la información social. Así se constituyen las nuevas estructuras de redes que almacenan los datos de memoria de modo más o menos duradero, hasta que puedan reconstruirse en el plano epiconsciente en el largo plazo. Se supone que los aspectos esenciales de tales datos se codifican en las microrredes de las diferentes submodalidades, dentro de las cuales las células nerviosas han modificado su estructura axonal o dendrítica y mantienen una conectividad anatómicamente más o mucho más estable por medio de nuevas

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sinapsis, potencialmente activables. En tal caso, la formación de las nuevas redes que codifican los datos esenciales de la información adquirida es el resultado de la plasticidad neuronal que depende a su vez de la inducción de cambios en la expresión genética de las neuronas neocorticales por medio de los mensajeros intracelulares activados metabólicamente. Se sabe bien que así se produce la síntesis de nuevas ramificaciones del axón terminal presináptico y posiblemente de las dendritas postsinápticas. Esta plasticidad neuronal por la que se forman nuevas sinapsis, se sabe que es un atributo de la red nerviosa que se expresa mucho más fácilmente en las etapas iniciales del desarrollo personal, por lo que, al parecer, las redes neocorticales pueden modificarse de modo persistente por la entrada simultánea más que sucesiva de señales. En cambio, conforme se envejece, el proceso de codificación genética tiende a efectuarse predominantemente en serie, diríase de modo más analítico que sintético. Al parecer la permanencia más o menos prolongada de la información social codificada como información psíquica consciente a lo largo de la historia de la persona, y sobre todo la probabilidad de su recuperación y uso eficiente, dependen de la mayor o menor actividad plástica de las redes neurales, del grado de modificación de las redes nerviosas comprometidas, el número de redes involucradas en diversas áreas del neocórtex y seguramente también de la forma en que se reordenan las redes alocorticales y subcorticales, así como de la mayor o menor coherencia lógica –es decir, compatible con la realidad– de las interconexiones neocórtico-neocorticales que se producen durante la adquisición y el uso de dicha información social. B)

LA ACTIVIDAD MNÉSICA DE NIVEL CONSCIENTE Dentro de las concepciones cognitivistas de la memoria se ha teorizado acerca de la actividad mnésica como si ésta fuera una sucesión de compartimentos o “sistemas de almacenamiento de la información”. Decíamos que desde W. James es usual pensar en dos o más sistemas de memoria separados en los que la información –de ningún modo definida– sigue una trayectoria de una a otra red nerviosa

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del cerebro. Dentro de este esquema, se ha supuesto la existencia de hasta cuatro sistemas de memoria: 1) el sistema de memoria sensorial o de almacenamiento transitorio de información –icónica, ecoica, tactil– ; 2) el sistema de memoria primaria; 3) el sistema de memoria secundaria, y 4) el sistema de memoria terciaria. Cada uno de estos sistemas tendría sus propias características, como son: su volumen, tiempo de retención, forma de codificación, menor o mayor facilidad de acceso, tipo de olvido, etc. Se dice al respecto que en el proceso de aprendizaje, la información después de ser registrada en la memoria sensorial, se procesa inicialmente en la memoria primaria, para pasar luego por un mecanismo de consolidación a la memoria secundaria donde debe permanecer hasta ser “usada por el sujeto”. El modelo supone, además, la existencia de un mecanismo de consolidación por el cual los datos pasan de un sistema de memoria a otro durante el aprendizaje, y un mecanismo de sentido inverso de activación de los datos también de uno a otro sistema durante el recuerdo, aunque no está claro si se trata de dos mecanismos o de uno solo que funciona en ambos sentidos. La idea de este mecanismo persiste aún dentro de los modelos conceptuales más recientes, y se considera que al lado de los “sistemas de almacenamiento de la información”, hay un “sistema de búsqueda y lectura de la memoria”. Es importante notar la insistencia en esta clase de conceptos que siguen la línea del mecanicismo, pues así como se supone que hay mecanismos activadores del despertar, la vigilia y la atención en el tronco encefálico, centrales ejecutivas en el lóbulo frontal, así habría un sistema de activación de la memoria anatómicamente separado de los sistemas de almacenamiento de los datos: los candidatos de mayor fuerza para ejercer esta función activadora son el hipocampo, los cuerpos mamilares, el núcleo dorsomedial del tálamo, el núcleo basal de Meynert y la amígdala temporal. Pero, por lo que hemos visto hasta aquí, se nos hace difícil imaginar la memoria organizada en compartimentos de esta naturaleza. Por eso hemos concluido en que los componentes o sistemas de la memoria personal de nivel neocortical consciente tiene que verse

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primero respecto de su organización por niveles, para luego diferenciar los subsistemas que constituyen cada nivel de la actividad psíquica consciente. De este modo, si es que debemos mantener los conceptos de retención a corto plazo y a largo plazo, se tendrán que asumir como descripción de los procesos de almacenamiento de información dentro del curso temporal de la memoria, lógicamente a condición de que el tiempo de retención de la información tenga que medirse en cada sistema de memoria; esto es, tiene que considerarse una retención a corto plazo y otra a largo plazo respecto de cada uno de los sistemas de memoria, y tanto en el nivel subconsciente como el epiconsciente. Desde otro ángulo, tenemos que imaginar la actividad de la estructura cerebral como un sistema personal, y por lo tanto tan único y singular como es la misma personalidad, ya que el individuo total es estructurado cinéticamente por la información social que él mismo incorpora desde su concepción hasta su muerte por medio de su propia actividad concreta. Por lo tanto, los procesos de adquisición y de utilización de la información psíquica que se producen en el curso de la actividad personal no son procesos que empiezan, como se acostumbra decir, en un momento dado frente a un estímulo, una tarea o un experimento. Tampoco creemos que se inicien por acción de un mecanismo ubicado en algún primitivo núcleo de células que los pone en marcha por su propia decisión, o por contingencias de naturaleza no precisada. Preferimos ver el curso de la actividad mnésica consciente como parte de la vida misma de la persona, o mejor, como base y fundamento de la propia historia de cada personalidad. Debemos hacer referencia al hecho de que la información activa en redes holocorticales, al codificarse en múltiples módulos distribuidos, tiene que procesarse a través de redes transcorticales y de otras mediadas por formaciones anatómicas alocorticales y subcorticales de integración. Es, entonces, mejor pensar que estas estructuras anatómicas intervienen en el mantenimiento de aquella información mientras se transcriben las señales de uno a otro sistema de memoria neocortical. Del mismo modo, debemos suponer que la utilización de la información en el curso de la actividad epiconsciente que depende

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de la activación y reconstrucción de la misma a partir de los datos de memoria pertinentes codificados en los sistemas del nivel subconsciente, se realiza principalmente sobre la base de la información previamente en uso, y no a la función autónoma de un supuesto mecanismo de búsqueda. Somos enfáticos en afirmar que toda referencia, aunque fuese puramente metafórica, respecto de homúnculos ubicados en cualquier parte del cerebro sólo puede explicarse como rezagos del idealismo mecanicista, que se regodea con las analogías literales entre los hombres y las máquinas. Enumerar qué clase de contenidos almacena y procesa un sistema de memoria, y medir la capacidad del sistema para almacenar y procesar la información corresponde a la descripción del aspecto estructural del sistema. En cambio, para una explicación lógica de la actividad mnésica consciente, es decir, de los procesos intrínsecos de la memoria de nivel consciente, es preciso diferenciar: a) cómo se adquiere y se codifica y cuánto tiempo se retiene, y b) cómo se recupera, se utiliza y se elabora la información psíquica consciente en cada nivel de organización del cerebro humano. Por eso, antes de pasar al análisis de los procesos de la memoria consciente a nivel epiconsciente, subconsciente, funcional, metabólico y genético, haremos una breve reseña de estos procesos de la actividad mnésica que subyace al aprendizaje. No negamos que este análisis se facilita si se toma en cuenta que estos procesos se explican en términos de la adquisición, retención y almacenamiento de la información que se inician a partir del registro de la información en los sistemas de la sensibilidad interoceptiva y exteroceptiva que terminan en las áreas receptivas, y de su recuperación y uso, que se expresan a través de los sistemas de la motilidad visceral y somática que se inician en las áreas motoras de la corteza cerebral. ADQUISICIÓN DE LA INFORMACIÓN PSÍQUICA CONSCIENTE Sostenemos que el aprendizaje, o la adquisición de información social por parte de una personalidad en formación o en plena madurez, es el conjunto de estrategias por medio de las cuales dicha personalidad incorpora simultánea o sucesivamente la información social

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disponible en cuanto ésta le es impuesta o ella misma puede acceder intencionalmente hasta apropiarse en su propio beneficio. Dentro de este planteamiento, podemos decir que la personalidad en formación, en sus primeras etapas genera epigenéticamente sus procesos de adquisición y almacenamiento de información social a partir de su actividad psíquica inconsciente, y de este modo ella incorpora sociocinéticamente dicha información durante su propia actividad. Pero si bien cada individuo incorpora información social en el curso de su propia actividad, casi siempre necesita de estrategias diseñadas socialmente, pues todo sucede como si la sociedad por sí misma tuviera como objetivo la transformación del individuo en personalidad. Por lo tanto, tales estrategias ya no pueden ser únicamente los clásicos mecanismos de aprendizaje no-asociativo (habituación, sensibilización) y asociativo (condicionamiento clásico y operante), aunque estas formas simples de aprendizaje son seguramente importantes en las etapas iniciales de la vida cuando prima la adquisición de los sentimientos, o en el adulto bajo circunstancias poco usuales, sobre todo cuando el nivel inconsciente de la actividad personal no ha sido lo suficientemente reestructurado por la información consciente. Sin duda el grado de organización de una sociedad es más o mucho más importante y decisivo para la formación de la personalidad, para la adquisición consciente –no necesariamente autoconsciente– de información social. Se trata entonces de la incorporación de información en sentido sociocinético, fuese por la influencia de la comunidad o las instituciones, o intencionalmente por decisión de la propia persona. En todo caso, dicha incorporación se realiza desde los planos de la actividad perceptual y de la actuación de la personalidad, primordialmente en las fases de su desarrollo formativo, como también en la plenitud de su madurez. En lo esencial, la adquisición de nueva información social presupone su ingreso y retención inicial en el plano epiconsciente para pasar enseguida al plano subconsciente; aunque el acceso a este último puede hacerse en forma directa como sucede durante la primación. Respecto de la retención de la información psíquica consciente en el neocórtex cerebral, recordemos que la medida del tiempo de

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retención de información ha sido uno de los aspectos más importantes, y el más estudiado en el procesamiento mnésico. Por eso ha sido decisiva la diferenciación entre la retención y reproducción de información a corto plazo y la retención y reproducción de la misma a largo plazo. Desde el punto de vista que venimos sosteniendo, podría suponerse que la retención a corto plazo se aplica sólo a la memoria de nivel epiconsciente, y la retención a largo plazo sólo a la memoria de nivel subconsciente. Pero, es teóricamente posible considerar una retención a corto plazo a nivel epiconsciente y otra distinta al nivel subconsciente, teniendo en cuenta que en el caso de la primera, se tiene que medir la retención de información como información activa o en uso actual; y en el de la segunda, el tiempo que media entre la “desaparición” de la información del plano epiconsciente y su posterior recuperación o reingreso desde el plano subconsciente (como sucede durante el rehearsal). Por otro lado, si bien la medida de la retención a corto y a largo plazo es posible y relativamente fácil cuando se aplica a la retención de información cognitiva, debe suponerse teóricamente posible la medida del tiempo de retención de información en los sistemas de memoria afectiva y conativa. En todo caso, no creemos que el tiempo de retención defina por sí mismo como un tipo especial de memoria, sino que éste es sólo el aspecto temporal medible del proceso mnésico, como de cualquier otro, en tanto puede ser importante para deducir en qué nivel de codificación se encuentra el proceso de consolidación de un dato mnésico, definir la capacidad máxima de la red nerviosa para retener información en el tiempo, o para medir el tiempo de olvido. En cualquier caso, respecto de la memoria de nivel consciente, se ha podido determinar varios tiempos de retención de información (Véase el cuadro 1.2.15), trátese de información nueva de entrada, o de información actualmente recuperada:

CUADRO N° 1.2.15 TIEMPOS DE RETENCIÓN DE LA INFORMACIÓN EN LA MEMORIA

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1. En el nivel subconsciente: 1.1. La retención a corto plazo sin ensayo (18 a 25 seg.) 1.2. La retención a corto plazo con ensayo (3 a 10 min.) 1.3. La retención a largo plazo (más de 10 min., por horas, meses o años) 1.4. La retención a muy largo plazo (toda la vida). 2. En el nivel epiconsciente: 2.1. La retención en el plano perceptual (200 milisegundos para la memoria icónica, 2 seg. para la memoria ecoica) 2.2. La retención en el plano de la imaginación, el pensamiento o la actuación (de una fracción de segundo a varios segundos) Se supone que la información psíquica consciente puede mantenerse a nivel epiconsciente codificada en señales nerviosas en redes nerviosas interconectadas activamente en paralelo. La retención a corto plazo sin ensayo de la misma información en el nivel subconsciente parece requerir de la codificación de la misma en redes interconectadas por procesos de PLP u otro mecanismo similar; la retención a corto plazo con ensayo podría requerir una codificación de la información en las mismas redes, pero con modificaciones más duraderas de la actividad metabólica en las sinapsis involucradas. Finalmente, la retención a largo plazo, debe requerir la codificación de dicha información en redes interconectadas anatómicamente en los mismos sistemas de memoria. Si consideramos el habla como un sistema de codificación de la información social que cada persona utiliza para guardar y trasmitir información psíquica, ya tiene más sentido concebir que el lenguaje humano es en lo esencial una forma de recodificación de la información social y de la información psíquica que facilita la incorporación no sólo de conocimientos, sino también de sentimientos, necesidades, valores y normas de conducta sociales que no son hechos tan objetivos como las cosas que se pueden manipular. Por la misma razón, diremos

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que el habla facilita no sólo el curso del pensamiento y la planificación que antecede a la actuación efectiva de la personalidad, sino también sus procesos perceptuales e imaginativos con los que se representa la realidad. Por consiguiente, teniendo en cuenta lo que hemos señalado respecto de la organización de la conciencia, podemos decir que la encodificación verbal no es privativa del componente cognitivo, sino que el habla tiene un papel similar respecto de los procesos afectivos y conativos de nivel subconsciente, y por lo tanto respecto de los procesos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación a nivel epiconsciente. Aquí también se requiere una reinterpretación y reelaboración de los conceptos acerca de los procesos de recodificación verbal de la información psíquica en el cerebro. UTILIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN PSÍQUICA CONSCIENTE La explicación de los procesos de utilización de la información psíquica consciente, es el problema de la activación, recuperación, reconstrucción, uso y elaboración de la información psíquica consciente a partir de los datos que alguna vez fueron retenidos o almacenados en el cerebro. Naturalmente que la información recuperada desde el nivel subconsciente y reconstruida a nivel epiconsciente puede constituirse en cualquiera de los cuatro planos de este nivel de actividad. Procesos psíquicos esenciales de esta continua actividad de reconstrucción de la información son entonces el reconocimiento, el recuerdo y la praxis. Aunque estos son procesos instantáneos en la historia de la persona, bajo ciertas circunstancias parecen procesos complejos que existen por sí mismos, y hasta parecen delimitarse solos, sobre todo cuando se “corta” el curso actual de una información para dar paso a otra a base de un motivo o contingencia novedosa. Así, durante una conversación o un discurso, el pensamiento es fluido y las ideas pareciera que no son producto de recuerdos que se suceden a cada instante; pero si en un momento se nos pide el nombre de alguien, el esfuerzo por reconstruir el nombre delimitará la operación de recordar como si fuera un proceso especial diferente de los que ya se venían sucediendo. Otros procesos de uso de la información ocurren

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en el nivel subconsciente, como los que se manifiestan en la forma de fenómeno de ahorro durante el aprendizaje, y de interferencia proactiva o retroactiva durante el recuerdo. LA ACTIVIDAD MNÉSICA DE NIVEL EPICONSCIENTE La actividad mnésica a nivel epiconsciente comprende los procesos por los cuales la información psíquica consciente en uso permanece o se mantiene al mayor nivel de la actividad consciente, en tanto sirve de modelo de desarrollo actual del conjunto integrado de la actividad personal. Como hemos dicho, creemos que los procesos de retención transitoria de información a nivel epiconsciente sólo pueden ocurrir como estados cerebrales estructurados en paralelo por la misma información en uso, y que estos estados se suceden en el curso de la historia de la persona desde que su neocórtex entra en funciones, hasta que esta estructura deje de existir. De modo que si bien una señal sensorial puede ser seguida a lo largo de una trayectoria como describen las neurociencias cognitivas (basándose, por ejemplo, en las imágenes tomográficas que reflejan el nivel metabólico de redes nerviosas simplemente más activas que otras), de ningún modo podemos decir que la información en uso refleje la actividad de una región de la corteza cerebral solamente –como cuando se relaciona la memoria de trabajo con el área prefrontal sin mayores especificaciones–, sino la de todo el cerebro. Para facilitar el análisis de los procesos mnésicos a nivel epiconsciente, haremos referencia a las relaciones más directas que parecen existir entre los procesos de adquisición y los procesos perceptuales. En igual sentido, veremos los procesos de utilización de la información en términos de la elaboración de la información dentro de la imaginación y el pensamiento, y el uso de la misma información durante los procesos de la actuación personal. Por lo que hemos dicho hasta aquí, ya podemos colegir que la percepción no es el registro pasivo de los rasgos superficiales de un estímulo, como sucede con los procesos sensoriales cognitivos de los animales, sino la actividad consciente de confrontación e integración actual de la información sobre la realidad presente y la informa-

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ción en uso en el plano de la imaginación, el pensamiento y la actuación de la personalidad. Desde el punto de vista de su aspecto mnésico, diremos que la retención perceptual es en realidad el procedimiento fundamental del aprendizaje consciente, y por ello un proceso de adquisición de sentimientos, conocimientos y motivaciones, y de reorganización intencional de la estructura de la conciencia determinada por las necesidades actuales o futuras de la persona. En el curso de este proceso, la información que refleja los aspectos superficiales de la situación –es decir, los aspectos accesibles a la persona y que ésta necesita conocer, o que “despiertan” su curiosidad– puede retenerse de dos maneras: como retención de la información de entrada, y como retención de la información recuperada. Por ejemplo, la información sensorial cognitiva de entrada puede retenerse en la forma de imagen inconsciente, es decir, una representación tipo copia que refleja la apariencia física del objeto o situación, copia que puede permanecer activa a nivel epiconsciente, hasta que se extingue por “borramiento” automático o reemplazo por nueva información. Esta información de entrada debe ser confrontada con información previamente adquirida en los sistemas psíquicos relacionados, y así se recategoriza y almacena como parte de estructuras psíquicas preestablecidas. Bajo condiciones experimentales en que un estímulo (generalmente figuras o palabras fuera de contexto) es presentado en una fracción de segundo, la imagen tipo copia (icónica, ecoica) se mantiene activa y persiste, después de que la situación que la produce ha sido retirada, por un lapso adicional de un quinto a dos segundos. Debemos señalar que procesos similares deben ocurrir con respecto a la retención perceptual de información olfativa, gustativa, tactil, afectiva, etc. La información psíquica respecto de una situación estímulo puede retenerse en la forma de imágenes y/o conceptos que se reconstruyen tomando como base los datos previamente adquiridos o de la información actual percibida. Dichas imágenes y conceptos se pueden reproducir entonces de modo recurrente después de que la situación objetiva detectada ya no está presente, debido a que los datos que

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contienen dicha información se mantienen activos en las redes distribuidas del nivel subconsciente. De este modo, sentimientos, conocimientos o motivaciones pueden permanecer en uso por todo el tiempo que fuera necesario para su elaboración en el curso de la imaginación y el pensamiento, mientras sirven de modelo para organizar la percepción o la actuación actual, o hasta que los datos se retengan en el nivel subconsciente de modo más persistente. Si éste no es el caso, las imágenes y los conceptos se extinguen al ser reemplazados por nueva información. Hasta aquí, poco hemos hecho por definir los conceptos de aprender y recordar, pero tendremos que tratar de precisarlos mejor, pues son ampliamente usados en las descripciones clínicas y en los estudios experimentales de la memoria. En primer lugar, siguiendo a Vigotsky, quien sentenció que “recordar es pensar”, podemos argüir en el sentido de que aprender es percibir. Efectivamente, no precisamos de mayores argumentos para sostener, a base de lo expresado hasta aquí, que el paso de la información de uno a otro nivel de la conciencia, del nivel subconsciente al epiconsciente, o al contrario, no es sino el devenir de la historia de una persona tal como se organiza desde el plano de la conciencia. En condiciones experimentales, imágenes y conceptos pueden recordarse y retenerse a corto plazo por varios segundos sin ensayo, y por un tiempo mayor de minutos, cuando la información accede al nivel epiconsciente desde el nivel subconsciente por medio de ensayos (rehearsals) de tipo automático o intencional. Por lo menos introspectivamente, podemos imaginar que los sentimientos –por ejemplo, los sentimientos que genera una situación desagradable– también se retienen a corto plazo de modo similar. Y de igual modo las motivaciones que surgen en una situación social, dependiendo del valor que tal o cual necesidad tenga para la persona en un momento dado. La recuperación espontánea de información previamente almacenada en el nivel subconsciente y su uso epiconsciente en los procesos de la imaginación y el pensamiento constituyen entonces el recuerdo. No tenemos un término afín a los de reconocer o recordar para

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designar el proceso por el cual se reproduce en el plano epiconsciente un programa de actuación aprendido previamente, y por ello creemos que una destreza sólo se ejecuta en los gestos y las operaciones motoras que la reflejan en un momento dado como parte inherente de la actividad de una persona. Es lógico que la recuperación de la información y su expresión en una habilidad que se efectúa objetivamente es también una recuperación de la información respectiva, la que puede expresarse no sólo en la actuación objetual, sino en la imaginación, en una descripción verbal, o en un gesto de pantomima. Finalmente, la información que ingresa al plano perceptual o la que se elabora en los planos de la imaginación y el pensamiento, se utiliza en la actividad práctica de la persona. En tal caso la información se construye en el plano de la actuación a partir de la integración de emociones, producciones y voliciones, que así se convierten en planos de actuación. No carece de lógica decir que tales planos (que organizan la praxis) se mantienen en la memoria a nivel epiconsciente mientras dura el control autoconsciente de la actividad práctica. Cabe llamar la atención aquí al hecho tradicional de que el estudio de la memoria y el de la imaginación son capítulos separados de los textos de psicología. Por supuesto que es importante acentuar de algún modo los aspectos productivo y creativo de la actividad personal. Pero lo esencial es que la imaginación es un plano de la actividad consciente que se genera por la simple recuperación o reconstrucción de la información previamente adquirida junto al pensamiento. La imaginación no puede restringirse sólo a los aspectos creativos de la fantasía y la inventiva extraordinaria, desvirtuando el carácter universal de las capacidades creativas, que comprenden todas las formas de elaboración consciente de nueva información, necesaria hasta en las condiciones más rutinarias de la actividad personal.

LA ACTIVIDAD MNÉSICA DE NIVEL SUBCONSCIENTE Puede decirse que la retención subconsciente de información social es la que más se prolonga a largo plazo, y que para ello se requiere de la codificación de los datos que contienen la información

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correspondiente en módulos formados por redes nerviosas distribuidas en paralelo, es decir, en varios sistemas de memoria al mismo tiempo. La información en este caso puede seguir dos clases de procesamiento: por un lado, la información generada en un cierto canal receptor, codificada en las señales sensoriales respectivas, puede ingresar a cualquiera de los sistemas de memoria del nivel subconsciente de modo directo, automático, para luego almacenarse a este nivel; tal sería el caso del fenómeno de primación y el de la incorporación de información de modo subliminal; por otro, los conocimientos, sentimientos o motivaciones que se adquieren en el plano perceptual pueden retenerse a largo plazo, por lo general de modo autoconsciente. Para que esto ocurra es preciso yuxtaponer o superponer, por lo general en forma reiterada, la información original desde el plano epiconsciente, hasta que la información psíquica previamente retenida sea estructurada por exposición a la nueva información, y así es finalmente categorizada y codificada en los niveles inferiores de la red neural, y así es retenida y almacenada por horas, meses o años. La utilización subconsciente de la información psíquica son aquellos procesos por los que esta información previamente almacenada se recupera, reproduce o reconstruye y usa en el curso de la actividad subconsciente. Aunque no es fácil de imaginar el proceso mnésico a este nivel, suponemos que los datos de la memoria ya codificados en uno u otro de los sistemas de memoria neocortical, al reconstruirse en circuitos locales restringidos a su propio nivel pueden ser utilizados en la forma de procedimientos que orientan de modo “no consciente” la actividad personal, pues no nos damos cuenta de su presencia de modo autoconsciente. Si a esta clase de actividad se le puede llamar memoria de procedimientos, o memoria implícita, creemos que sería un error, pues crea un compartimento abstracto, supuestamente distinto de los sistemas explícitos o explicables por declaración verbal. LA ACTIVIDAD MNÉSICA DE NIVEL FUNCIONAL Debemos revisar aquí los procesos neurales de adquisición y uso de la información psíquica consciente de nivel funcional de la red neural,

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saliendo lógicamente del marco del procesamiento cognitivo, para abarcar las formas de procesamiento afectivo y conativo. Sólo en el nivel funcional creemos que es posible seguir las diversas trayectorias que cursan las señales neurales, tanto en serie como en paralelo, a lo largo, lo ancho y lo profundo de las redes neurales que constituyen el espaciotiempo cerebral que media entre la superficie receptora y la superficie efectora del sistema nervioso. Es lógico que éste parezca ser un proceso de entrada-salida cada vez que se le aísla y abstrae del conjunto integrado de la historia de una persona (bajo condiciones experimentales, por ejemplo). En esta situación podemos hacer el seguimiento de la trayectoria que conecta una entrada sensorial con su salida motora. Sin embargo, sabemos que esta trayectoria es sólo una abstracción que sigue el esquema del arco reflejo –“una ficción útil”, como decía Sherrington– que ayuda a comprender los procesos que sigue una señal sensorial hasta su codificación como dato mnésico en la corteza cerebral o tal vez su extinción en una forma de olvido fisiológico en sentido estricto. A nivel exclusivamente neural, el registro de la información abarca desde la transducción de los rasgos distintivos del estímulo en los receptores, la generación de los trenes de impulsos nerviosos que forman las señales sensoriales que codifican aquellos rasgos, hasta su distribución y encodificación en los núcleos de relevo, los núcleos subcorticales, y en las respectivas áreas receptivas de la corteza cerebral, afectivas y cognitivas. Al nivel psíquico, estos procesos corresponden a la detección inconsciente del estímulo que son punto de partida del procesamiento perceptual. La retención de las señales neurales se produce por períodos de tiempo que varían desde una fracción de segundo o de algunos minutos en circuitos reverberantes neocórtico-subcorticales que se mantienen potencialmente activos por los mecanismos de PLP por segundos o minutos, hasta su codificación metabólica, y genética en algún caso, por horas, días, meses o años posteriores a su registro inicial. En el nivel psíquico, estos procesos corresponden a los de adquisición de información durante el aprendizaje y su retención subconsciente.

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La reproducción de las señales neurales corresponde a la recuperación o reconstrucción de la información previamente almacenada, por procesos de activación e reconstrucción holocortical de los datos ya codificados. Tales procesos corresponden a los del reconocimiento perceptual del estímulo, el recuerdo, el uso práctico de la información durante la actuación personal y la elaboración de nueva información en el curso de la imaginación o el pensamiento. Es probable entonces, que la activación de un dato de memoria –por medio de una señal sensorial, por ejemplo– pueda provocar la activación en paralelo de los datos respectivos almacenados en redes distribuidas que en su momento fueron interconectadas en todo el neocórtex. LA ACTIVIDAD MNÉSICA DE NIVEL METABÓLICO Y GENÉTICO Este acápite nos permite dar respuesta al problema de la consolidación y la activación de los datos de la memoria en las redes neocorticales del cerebro. Para empezar, creemos estar seguros de que los mecanismos que usualmente llamamos de consolidación y de activación de la memoria no son procesos que ocurren en la simple trayectoria que sigue la información de un punto a otro del cerebro o de la corteza. Desde el punto de vista aquí planteado, supondremos más bien que la actividad cerebral en un instante T1 se debe organizar necesariamente como una estructura holocerebral E1 , y que en un instante T2 ésta se refleja en otra E2 . Por lo tanto, la consolidación de los datos de memoria sería toda una secuencia de procesos por medio de los cuales las señales neurales distribuidas e interconectadas en paralelo en las redes neocorticales del cerebro que codifican una cierta información a nivel epiconsciente en el instante T1 configuran un estado cerebral E1, luego en el curso de su permanencia hasta el instante T2 se convierten en un estado cerebral E2. Esto significa que en el intervalo T2 – T1 se habrán generado toda una serie de procesos cinéticos de encodificación desde el nivel supramodal hasta el nivel celular de la red nerviosa, de modo que, cualquiera que sea el nivel de codificación, la consolidación de los datos se produce necesariamente en redes y en neuronas distribuidas en múltiples sistemas de todo el neocórtex

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como ya se ha señalado más arriba. En otras palabras, dependiendo de la duración del intervalo de tiempo en que dicha información ocupa el espacio cerebral, o de la recurrencia de un estado cerebral anterior, tales procesos de consolidación irán alcanzando niveles de codificación cada vez más “profundos” en los sucesivos niveles de organización de la red neocortical. Si la permanencia de la actividad neural que mantiene una información a nivel epiconsciente es prolongada, o si el ingreso de los datos al mismo nivel se repite, la codificación final será resultado de la modificación de la expresión genética del ADN neuronal, proceso que a su vez se expresará en modificaciones plásticas pero más estables de la estructura de las redes nerviosas correspondientes, como se ha dicho. Expresado de otra manera, podemos decir que la incorporación de nueva información en el curso de la actividad personal, presupone una serie de procesos de encodificación de la información social que empiezan, por ejemplo, en el nivel activo epiconsciente –el de señales neurales activas distribuidas a todo lo ancho del neocórtex cerebral–, luego se extienden al nivel metabólico de la actividad sináptica únicamente en las redes neurales involucradas si el tiempo es relativamente corto, y más tarde al nivel de la actividad genética del ADN del núcleo celular de neuronas ubicadas en redes locales aún más restringidas y específicas para cada tipo de dato mnésico, siempre y cuando el tiempo de exposición a la misma información sea lo suficientemente prolongado, y siempre que dichas redes locales distribuidas en los diversos componentes del neocórtex cerebral se mantengan psíquica, funcional y metabólicamente interconectadas. Es lógico suponer en este contexto, que así como la información social puede codificarse cinéticamente en información psíquica consciente, así también la información psíquica consciente puede codificarse cinéticamente en información funcional, metabólica y genética de los distintos niveles de organización del cerebro, y por qué no en los demás niveles extraneurales, de otros órganos y tejidos, hasta las gónadas de la persona inclusive, a través de señales neurales y endocrinas de salida.

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Es razonable pensar que la retención de los datos, o de sus aspectos más distintivos, y su configuración simultánea en redes nerviosas distribuidas en paralelo, requiere de una intensa interrelación de las señales como parte de una reorganización de toda la estructura neocortical –que abarca sin duda a todo el cerebro– por efecto de la nueva información. Entonces, no es que un núcleo subcortical de unas 30 ó 90 mil neuronas tenga que activar tales procesos, sino que basta la continuidad de la actividad personal, la continuidad de la actividad consciente, la continuidad de las interconexiones neocórticoneocorticales, neocórtico-alocorticales, neocórtico-subcorticales para garantizar la retención y posibilidad de uso de toda nueva información. Esta continuidad de la actividad cerebral, que no es sino el aspecto neural de la historia de una persona, es suficiente para que se mantengan las interrelaciones neocorticales, entre los sistemas psíquicos de la conciencia de ambos hemisferios. Sin duda, los llamados sistemas de activación de la memoria –que en realidad son sistemas de integración de la actividad mnésica–, así como de las entradas sensoriales y las salidas motoras, juegan un papel importante, pues el mantenimiento de toda esta actividad consciente seguirá dependiendo de la integración de las unidades funcionales del cerebro, cada una de las cuales tiene su mayor predominio en el curso de la vida de la persona: el afectivo durante la infancia, el cognitivo durante la niñez y el conativo durante la juventud. En la personalidad madura, el predominio de uno de estos componentes dependerá de sus propias estrategias y de las exigencias sociales de su vida. Desde el punto de vista de la utilización de los datos codificados en cualquiera de los niveles señalados, el curso de la reproducción o decodificación de la información para alcanzar el nivel epiconsciente, debe seguir un proceso de sentido inverso a los de su adquisición. Al parecer, la recuperación de la información puede empezar en cualquiera de las redes que componen el sistema cerebral que codificó los datos. Sucede como si la reconstrucción de dicha información fuese un proceso que comienza en el instante T2, a partir del estado cerebral E2, en un proceso que continúa hasta la total o casi total reconstrucción del estado cerebral anterior E1, y se regresara así al instante T1 de la

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historia del sistema. En tal caso, lo que parece suceder es la activación de los datos que se inicia desde el nivel genético neuronal, “asciende” al metabólico de la microrred interconectada anatómicamente, “emerge” al plano funcional de las señales activas, y éstas se integran en paralelo para reconstruir la información psíquica original, o algo parecido. Entonces, así como durante la encodificación de los diversos aspectos de la información, durante la decodificación de la misma información, las señales correspondientes abarcan, se extienden y distribuyen en varias redes neurales simultáneamente, es decir, también a partir de la trayectoria que siguen ciertas señales neurales, o de una sola de ellas, podrá reconstruirse la totalidad de la información. En otras palabras, la utilización (recuperación, reproducción, elaboración y uso) de la información, significa que los procesos psíquicos pueden ser activados a partir de necesidades orgánicas internas, de necesidades sociales externas o desde los procesos psíquicos en curso. De este modo, el procesamiento consciente de la información será resultado de la activación de las microrredes nerviosas que han codificado específicamente los datos respectivos, y su codificación en señales neurales por medio de las cuales se activan o “reclutan” las demás redes interconectadas en paralelo. Sin embargo, se tendrá en cuenta que el “regreso” al estado cerebral E1 del instante T1 es sólo una reconstrucción presente del pasado, pues en el curso real de la vida, la actividad consciente se automantiene en el tiempo real movilizando información de un plano a otro de la misma red nerviosa holocortical, unas veces de modo espontáneo, automático, otras dependiendo de las contingencias o exigencias de la actividad subjetiva o de la actividad social de la persona. Desde nuestro punto de vista, entonces, los procesos de consolidación y de activación de la información son procesos mnésicos que se suceden desde un nivel de organización de la red neocortical a otro: desde el nivel psíquico epiconsciente hasta el nivel genético celular durante la adquisición de la información social, y desde este último nivel al primero durante la utilización de la misma información. Insistimos en que dentro de este esquema no es necesario postular

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un mecanismo de activación, de “search and read out” (Kandel, Schwartz y Jessell, 1991, 1995) ni otro parecido para que la información pase desde un supuesto sistema de memoria a corto plazo a otro de largo plazo, o al revés, simplemente porque, como en todo sistema de memoria cuyos procesos internos son parte esencial de la historia de cualquier sistema vivo, la actividad mnésica del cerebro empezó con la codificación epigenética de la información inconsciente; continúa en un desarrollo sociocinético, incesante y progresivo, que consiste en la incorporación y uso de la información social, y vuelve a una actividad epigenética de elaboración de nueva información que regresa y se integra a los procesos de la sociedad. Son procesos que se automantienen y desarrollan como estados cerebrales de menor o mayor intensidad o amplitud que sólo han de terminar con alguna enfermedad irreversible del cerebro o con la muerte. Sabemos perfectamente que las formas de actividad genética neuronal, metabólica interneuronal y funcional de las redes nerviosas no cesan ni siquiera durante el sueño, y despertar es volver a recordar lo sucedido en el pasado real y volver a recordar lo que se ha anticipado respecto del futuro imaginario. En tal sentido, cualquier proceso de búsqueda es simplemente la interacción de los procesos informacionales en curso en instantes sucesivos, en muchos sistemas o unidades funcionales simultáneamente, o en pocos de ellos según las necesidades y exigencias de la misma personalidad, o de la sociedad donde vive. Usando explicaciones similares, los núcleos dorsomedio del tálamo, las áreas hipotalámicas posteriores y los núcleos del cerebro basal y del tronco encefálico podrían ser mejor considerados como formaciones interpuestas en la interfaz que separa las redes neocorticales de un sistema de memoria y otro, y de este modo facilitan el filtrado, almacenamiento y procesamiento multimodal y supramodal de la información, o la transcripción de la información de una submodalidad a otra, de una modalidad a otra, de una unidad funcional a otra, abarcando e integrando la totalidad del neocórtex cerebral. Desde este punto de vista el fenómeno de “lo tengo en la punta de la lengua” no es un proceso de búsqueda sino de reconstruc-

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ción autonconsciente de datos dispersos para integrarlos en alguno de los niveles de la actividad psíquica. En general, la idea de homúnculos ubicados estratégicamente, pero justo en los niveles más primitivos y animales del cerebro, sólo refleja la ausencia de verdaderos conceptos explicativos de la actividad psíquica humana, y de la memoria de nivel consciente en consecuencia. El uso de términos en sentido figurado, metafórico, antropomórfico, claramente demuestra nuestra ignorancia al respecto. Así, cuando se dice: “La corteza prefrontal ha sido caracterizada como una central ejecutiva o sistema de memoria operante que es responsable de coordinar los procesos de planificación, elaboración y organización que facilitan las funciones de encodificación y recuperación que son efectuadas por el hipocampo” (Rapp y Heindel, 1994), la pregunta necesaria es entonces ¿de qué naturaleza es esta parte del cerebro como para comportarse como si fuera una persona real?; o más explícitamente ¿qué o quién está dentro de la central ejecutiva con capacidad para asumir tales responsabilidades y tomar las decisiones respectivas? ¿Se está haciendo acaso alusión a un “yo” sentado dentro o encima del cerebro? Lógicamente que hacer todo lo que se dice requiere de parte de la red nerviosa aludida una enorme capacidad de decisión, que de hecho no puede tener dicha red por sí misma por más compleja que fuera. No creemos pues que estos núcleos, ni ningún otro grupo de células nerviosas, deban ser considerados mecanismos autónomos, aislados, que por sí mismos se encargan de la búsqueda de la información. Tampoco se trata de que un núcleo controla al siguiente, y éste al subsiguiente, sin comienzo ni final, ni de que exista un control causal de los núcleos cerebrales por parte de ciertos estados mentales. Lo que podemos decir es que la “búsqueda” de información es el mismo proceso de integración multimodal y supramodal que se efectúa no sólo a través de las redes transcorticales distribuidas en paralelo (descritas por Patricia Goldman-Rakic), sino también por medio de las redes neocórtico-alocórtico-neocorticales de integración, de circuitos

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que interrelacionan los módulos relativamente aislados de la corteza cerebral, a través de la amígdala, los ganglios basales, el cerebelo, el tálamo y los llamados núcleos de activación extratalámicos del tronco encefálico, todos los cuales integran la actividad neocortical en el curso de la actividad personal. Fuese una u otra la forma de activación de los datos de la memoria, el papel rector de las motivaciones parece ser fundamental para la implementación de las estrategias del uso intencional de la información por parte de la personalidad. Es más lógico suponer que a través de los circuitos mencionados se organiza lo que Hans Lukas-Teuber llamó “respuestas corolarias”, pues desde el punto de vista de la actividad mnésica netamente humana, las formas de información que facilitan la activación e integración de las demás clases de información son los motivos y valores de la persona que asumen el papel rector de la actividad consciente en un momento dado de la actividad personal. IMPORTANCIA DEL ESTUDIO CLÍNICO DE LA MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE El examen de “la memoria” es parte fundamental de todos los esquemas o planes de estudio clínico de los pacientes, no sólo en la práctica neurológica o psicológica, sino médica en general, así como en la evaluación del rendimiento escolar. Pero si como hemos sostenido la memoria no es una facultad, ni siquiera una clase de procesos que puedan aislarse del contexto de la actividad psíquica en general, ni mucho menos un compartimento que ocupa un lugar en el cerebro, como podría serlo el área visual u otra similar, sino más bien que la memoria es una propiedad de todo el conjunto del sistema de la persona, como lo es de todo el sistema vivo, y que al interior de la historia de cada persona hay varios niveles de memoria –genética, metabólica, funcional, psíquica inconsciente y psíquica consciente– los cuales también corresponden a la organización del sistema nervioso, el cerebro y el neocórtex cerebral, es decir, si el sistema nervioso es el sistema principal de memoria de la persona, pues de él depende la actividad consciente y social de la misma, debemos preguntarnos ¿qué es entonces lo que realmente se examina cuando hablamos del examen

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de la memoria? Para responder, debemos hacer ciertas precisiones adicionales. En primer lugar, sabemos que al estudiar la historia de un paciente se indaga acerca de las características específicas de sus procesos de adquisición y utilización de información social, observando su actuación en tareas de reconocimiento y recuerdo, u otras afines. Al respecto, hay que tener en cuenta la diferencia que existe entre la adquisición realmente inicial o por primera vez de la información, y las formas de adquisición que son sólo una reorganización o modificación de la información previamente aprendida. Por ejemplo, en las etapas formativas de la personalidad, en algún momento de su vida el infante adquiere por primera vez los sentimientos que le trasmiten las personas mayores, el niño adquiere el habla y una serie de habilidades cognitivas, y más tarde el adolescente aprende a valorar el fruto de su trabajo. Esta clase de adquisición, en realidad, sólo superficialmente se parece a la mayoría de los tests clínicos que se emplean para examinar la capacidad de recordar de un sujeto. Así, aprender a hablar entre uno y tres años de edad, es muy diferente a aprender a recitar una lista de palabras ya conocidas aunque en un orden inusitado y fuera de contexto. En este caso se trata de repetir palabras ya conocidas en un orden nunca antes usado. En segundo lugar, debe saberse que los tests clínicos exploran solamente la forma cómo una persona usa la información en el curso de su actividad epiconsciente, esto es, durante el procesamiento consciente de la información en los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación personal. Pero, respecto de este uso consciente de la información, se tiene que diferenciar entre la activación de los datos de la memoria previamente almacenados a partir de la situación exterior, tal como sucede durante la actividad perceptual en que se retienen ciertos estímulos, y la activación interna de tales datos en el curso de los procesos de la imaginación y el pensamiento, los cuales, a su vez, pueden activar los programas o esquemas que se expresan en la actuación personal efectiva. Lo que ha sucedido con el estudio clínico de la memoria es parte de una larga tradición por la cual los conceptos de las ciencias bási-

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cas se mantienen muchas veces totalmente divorciados de los conceptos que se usan en la atención práctica de los enfermos. Aunque es interesante notar que respecto de la memoria los conceptos clínicos parecen haber primado hasta imponerse sobre las teorías de la memoria. Pero al hacerlo se han mantenido dos errores propios del sentido común: el de equiparar memoria y recuerdo, y el de restringir la memoria sólo a la actividad cognitiva. El sentido común no acepta que podamos aprender, recordar y olvidar un sentimiento: simplemente se tiene ese sentimiento o no se tiene. Igual se piensa respecto a los valores que orientan la conducta: ellos simplemente se obedecen o se desobedecen. En efecto, debería parecernos extraño que cuando le pedimos a un paciente que repita la serie de palabras que se le mostró unos minutos antes, que diga qué hizo ayer, o que responda a una pregunta de geografía, aseguramos que se está examinando su memoria, cuando lo objetivo y real es que estamos simplemente forzándolo para que interrumpa el curso de sus propios recuerdos y recuerde lo que se le ha pedido. Pero por otro lado, cuando le pedimos que diga de inmediato una serie de tres o cuatro palabras, no decimos que debe recordar las palabras, sino que las debe repetir; cuando nombra un objeto, la tarea ya no es de recuerdo de palabras, sino de designación de objetos; cuando debe resolver un problema aritmético, si bien sabemos que el sujeto debe recordar las reglas de cálculo y los números y las relaciones ente ellos, no decimos que es una prueba de memoria aritmética sino de cálculo aritmético; cuando se le pide que diga el día o el mes no decimos que debe recordar estos datos acerca del tiempo, sino que debe demostrar si está orientado. Igualmente, si se trata de ejecutar una operación manual, por ejemplo, usar un instrumento o hacer una pantomima acerca de su uso, no se dice que el sujeto debe recordar el procedimiento respectivo, sino que debe mostrar su habilidad práxica. La cuestión de fondo es que, en el curso espontáneo o automotivado de su actividad consciente, toda persona tiene que recordar continuamente toda la información que necesita. Si no lo hace, ésta aflora por sí sola; pues así es el flujo de la información psíquica en la vida de las personas. Hasta durante el sueño no sólo el procesamien-

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to subconsciente sino también el epiconsciente de la información prosiguen. Por eso es que no podemos llamar recuerdo sólo cuando se hace difícil reproducir o reconstruir en el plano epiconsciente una cierta información desde el plano subconsciente por efecto de una situación que interrumpe el flujo espontáneo de la actividad consciente de una persona. Por ejemplo, cuando se dice ‘lo tengo en la punta de la lengua’, cuando no se sabe ubicar una cierta información en el tiempo en que fue adquirida, cuando la información es muy poco usada por la persona puesta a prueba, o cuando el pedido está fuera de contexto, situación típica del alumno que rinde su examen en el colegio, y del paciente que sólo piensa en su enfermedad y tiene que recordar o elaborar cuántas semanas tiene un año, por ejemplo. El problema es que las pruebas del examen clínico actual casi siempre se aplican fuera de contexto. En tales condiciones no es de extrañar que “recordar” tenga aspectos que lo diferencian de lo que llamamos “pensar”. De modo que si la diferencia existe, ella debe estar sólo al nivel de los fenómenos, porque, en realidad, lo único que ha variado es la estrategia para el procesamiento consciente de la información, estrategia que en gran medida depende de la forma y el nivel en que los datos de la memoria han sido codificados. Así, cuando se desea reproducir un dato aislado –como ocurre, por ejemplo, al tratar de recordar el nombre de una comida durante el examen clínico– la estrategia será diferente a la empleada para reproducir la misma palabra al momento de sentir hambre, aunque se trata de un mismo concepto. Tomando en cuenta todas estas consideraciones es necesario tener presente que todo el examen clínico que está orientado a la obtención de información respecto de los procesos internos de una persona, es necesariamente el examen de las capacidades de su sistema de memoria consciente. En realidad, lo que un sujeto pueda reconocer o aprender a reconocer durante el examen es parte de su actividad perceptual; lo que el sujeto pueda recordar en la forma de imágenes respecto de los sucesos de su vida personal es parte de su capacidad de imaginar su pasado; lo que pueda decirnos en la forma de conceptos respecto de los sucesos no personales que él podría conocer, sólo

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refleja su capacidad de pensar, y lo que pueda haber aprendido a hacer con sus manos se podrá observar como parte de su actuación objetiva al momento del examen. Todo esto sin olvidar que la narración de su propia historia personal, incluidos los aspectos sintomáticos de su enfermedad, ya de por sí reflejan todas estas capacidades de percibir, imaginar, pensar y actuar. En toda esta actividad, los datos almacenados tienen que pasar necesariamente del plano subconsciente al epiconsciente, y también en sentido inverso, como sucede a cada instante en el curso de nuestra vida.

1.2.3.3. EL SISTEMA DEL HABLA PERSONAL Se ha destacado la idea de que la información sólo tiene sentido en el contexto de la vida (Ortiz, 1994). Justamente este concepto nos sirve para explicar aquello que podemos comprobar todos los días, que los seres vivos se comunican y tienen que comunicarse entre sí y con su ambiente. Para ello cada individuo genera información, y como emisor tiene que encodificarla en algún medio exterior a él. El medio que utiliza se convierte así en una señal que otro individuo –el receptor– detecta y decodifica a fin de reproducir el efecto anticipado por dicho emisor. La información sustituye de este modo a la energía, a la fuerza física. En las relaciones interpersonales, por ejemplo, ya no se empuja a otra persona, sólo se le dice “pase adelante”. Mientras más compleja o superior es una especie animal, más complejas, más diversas y en mayor número son las señales que pueden comunicarse entre sus miembros. Sin embargo, aún en los animales superiores, las señales que generan sólo codifican información psíquica actual, de modo que los gestos visibles o sonoros, o las sustancias que emiten, sólo reflejan su estado interno tal como se encuentra en ese momento de su actividad en curso. De este modo, entre la emisión de una señal y la recepción de la misma se establece una relación interindividual directa que se extingue apenas el estado de uno u otro individuo se modifica o cambia a uno nuevo, fuese el esperado o diferente.

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En cambio, desde que existe la sociedad humana, hay un tipo de información que ya no es psíquica sino social, que ha sido y es producida por la misma sociedad y que ya se encuentra codificada en diversos elementos materiales que existen por sí mismos, y si esto no ha sido posible, las señales pueden mantenerse como hechos sociales objetivos, como conductas socialmente predeterminadas –como sucede con las expresiones más espirituales del hombre: los sentimientos y los valores que se transmiten de generación en generación, de una cultura a otra– debido a la enorme capacidad de memoria del cerebro humano. De esta manera, la comunicación entre los hombres ya no es una relación interindividual simple y directa, sino que depende de la cantidad y calidad de dicha información social disponible como parte de la cultura de la cual forman parte las personas, es decir, de las formas de información producidas por la misma sociedad. Las relaciones entre las personas dependen entonces de la estructura activa desde el nivel supraindividual, que es la información propia del sistema social codificada en medios físicos y químicos inertes fuera del cerebro de las personas. Por la misma razón, estas estructuras inertes ya no tienen carácter de señales psíquicas, sino que son signos de naturaleza social. De todas las formas de codificación de información social, el lenguaje hablado y el lenguaje escrito, así como los lenguajes formalizados de la lógica, la matemática y la computación, son los sistemas de signos más completos y eficientes universalmente usados por las personas como medios de comunicación social. Esta situación nueva dentro del sistema vivo ha determinado que las personas tengan que suprimir primero sus formas de comunicación por gestos, para incorporar después la lengua vigente en su cultura, pues de otro modo les sería imposible comunicarse socialmente. Los lenguajes, mal llamados naturales, son las formas más sociales de codificación de la información social que existe en y entre los miembros de una cultura o comunidad humana. Como resultado de la existencia de esta forma superior de comunicación, es que para poder comunicar sus estados psíquicos internos en sus relaciones sociales, cada persona tiene que adquirir este

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lenguaje y codificarlo en su cerebro como un sistema de naturaleza psíquica que es el sistema del habla personal. Por medio de éste las personas pueden expresar sus estados afectivos, sus experiencias cognitivas y sus intenciones conativas; una persona puede incitar a otras para que reproduzcan subjetiva u objetivamente el estado esperado o sugerido, así como enterarse del estado subjetivo de los demás. La realidad es que el lenguaje es el medio más importante por medio del cual se puede incorporar la información social que posee cada personalidad en la forma de sentimientos, conocimientos y motivaciones; en otras palabras, así cada persona forma su conciencia. Mucho se ha discutido sobre si el sistema de signos que constituye una lengua es de la misma naturaleza que los sistemas de señales que usan los animales para comunicarse. O dicho de otro modo, si entre los sistemas de comunicación de las especies animales y el de la sociedad humana hay continuidad, en el sentido de que se diferencian sólo por su grado de complejidad, o hay discontinuidad, y en tal caso el lenguaje es creación exclusiva de la sociedad. La discusión se habría obviado si se hubiera tomado en cuenta la diferencia que existe entre psiquismo humano y psiquismo animal. Sin embargo, la discusión ha servido para remarcar las diferencias objetivas que existen entre los sistemas de señales de los animales y el sistema de signos y el lenguaje de los hombres (véase: Kandel, Schwartz y Jessell, 1995, por ejemplo). Así, se sabe que el lenguaje humano se caracteriza porque: 1°, se usa en un sentido esencialmente abstracto, por cuanto las personas pueden hablar acerca de objetos o hechos remotos que están fuera del contexto de la conversación, por ejemplo, pueden hablar acerca de lo que ha sucedido en otro país muchos siglos antes, así como sobre sentimientos experimentados por uno mismo en otra época; 2°, es creativo, puesto que cada vez que una persona habla jamás repite las mismas palabras o frases, cada expresión es creación del momento de quien habla, y por eso las personas pueden producir y comprender frases que nunca antes habían oído; 3°, tiene una estructura dentro de la cual unas pocas unidades elementales pueden combinarse para formar unidades de

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cada vez mayor complejidad, y por último, 4°, tiene que ser aprendido por toda persona en alguna etapa de su desarrollo formativo. Sin embargo, hay un aspecto negativo en la teoría del lenguaje: el que las ciencias que se ocupan de él han negado su realidad material, sosteniendo que el lenguaje existe sólo en el cerebro de las personas. Este planteamiento es acorde con el supuesto de que la cultura y por lo tanto la información social existe únicamente en el cerebro, así como la información genética se encuentra sólo en los genes, pero de todos los animales, sin tener en cuenta que por lo menos toda obra material de los hombres se ha hecho sobre la base de información social y por tanto la contienen. Desde nuestro punto de vista, tomando como base nuestro esquema acerca del sistema de la personalidad dentro de la sociedad y el mundo, vamos a establecer una clara diferencia entre el lenguaje (que existe en la sociedad) y el habla personal (que existe en el cerebro de cada personalidad). No diremos que el habla es solamente la expresión verbal y que el hablante es quien emite una frase o unas palabras en un momento dado, sino quien posee un sistema del habla en su cerebro. El habla no es para nosotros sólo el acto de hablar, sino un sistema personal integrado que puede expresarse verbalmente o no, por medio de la articulación oral, por escrito o por otras señas. LOS MODELOS CLÁSICOS DE EL LENGUAJE Vamos a reseñar la teoría tradicional del lenguaje teniendo en cuenta que ha sido estudiado a partir de cuatro de sus aspectos más fundamentales: 1) como sistema de signos lingüísticos –es decir, como lenguaje en sí–; 2) como sistema de comunicación social –como lengua–; 3) como sistema cognitivo y conducta personal –como expresión verbal–, y 4) como sistema funcional del cerebro –como área del lenguaje. Dentro de este esquema, definimos al lenguaje como el sistema de signos lingüísticos creado por la humanidad, que se diferencia de la lengua, que es el sistema de signos lingüísticos característico de una cultura, y del habla, que sería la habilidad de expresarse usando dicha lengua. Como puede verse, en esta formulación los

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aspectos emocionales del habla no se toman en cuenta sino de modo tangencial. Un análisis de los diversos aspectos del lenguaje sería importante para enfocar debidamente la comunicación verbal con el paciente, el procedimiento de su examen y la interpretación de los desórdenes lingüísticos que pudiera mostrar. Pero para ello necesitamos un enfoque que salga del marco tradicional que se ha centrado en el aspecto cognitivo del habla, dejando de lado sus importantes aspectos afectivos y conativos que también deben merecer nuestra atención. A) EL LENGUAJE COMO SISTEMA DE SIGNOS LINGÜÍSTICOS En nuestra cultura ha habido un notable interés por el estudio del lenguaje como sistema abstracto de signos, tal como existe independientemente del hablante, en la forma de lenguaje escrito, por ejemplo. En este caso, el lenguaje es objeto de la lingüística –un componente de la semiótica o ciencia de los signos en general. La gramática viene a ser así una teoría del lenguaje y como tal se la ha subdividido en cuatro campos; la fonología, la morfología, la sintaxis y la semántica, y la prosodia, que estaría más en relación con la entonación gramatical de la frase. Sin embargo, desde el punto de vista de la lingüística de Noam Chomsky, el lenguaje tiene una estructura que depende de una gramática, que no sería sino un sistema cerebral que produce las oraciones de una lengua determinada. Desde este punto de vista, el lenguaje comprende un componente léxico que especifica la estructura de las palabras, su significado y uso, y un componente sintáctico con dos subcomponentes, uno categorial y otro transformacional. El léxico y el componente categorial de la sintaxis constituyen la base gramatical del habla. Esta base se supone que genera la estructura profunda de la oración, mientras que el componente transformacional contiene las reglas por las que dicha estructura profunda se convierte en la estructura superficial de la oración. Esta estructura se expresa finalmente en el habla (o la escritura) que tiene una expresión fonética y una forma lógica. En términos muy simples, diríamos que desde el punto de vista de su estructura objetiva, el lenguaje tiene una estructura jerárquica

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organizada por estratos o niveles que se pueden definir del modo siguiente: I. El estrato fonológico que corresponde a los fonemas: Si omitimos el conjunto de todos los sonidos que los hombres pueden emitir bucalmente, tendremos un nivel fonético que comprende todo el conjunto de sonidos lingüísticos que los hombres pueden articular como elementos de cualquier lengua que se denominan fonos. Del conjunto de los fonos, sólo un número limitado de ellos constituyen los fonemas que son los sonidos lingüísticos propios o característicos de una lengua solamente. El español, por ejemplo, tiene unos 24 fonemas para formar todas las palabras de esta lengua. En español, “l” y “r” son dos fonemas, en japonés, son uno solo. II. El estrato morfológico que corresponde a los morfemas: Las secuencias mínimas de fonemas son los segmentos que coinciden aproximadamente con las sílabas, cuya estructura es característica de cada lengua (en español, por ejemplo, no es posible la secuencia “gtz”; en alemán sí). Las combinaciones de segmentos forman los morfemas que son, a su vez, los constituyentes de las palabras. Son morfemas las raíces de las palabras, los prefijos y los sufijos (como -mente en fácilmente, uni- en unidireccional, -aba en cantaba, -s en niños). Las palabras resultan de la combinación de los morfemas. Para formar palabras, los morfemas no se combinan al azar, sino que sus combinaciones posibles están restringidas por reglas morfológicas que son también particulares para cada lengua. No se dice edrotetra, sino necesariamente tetraedro. III. El estrato sintáctico que corresponde a aquél en que las palabras forman las frases y las oraciones. En este caso, también las combinaciones posibles de palabras deben seguir reglas sintácticas que indican el orden en que deben ser emitidas. Por eso en español se admiten las frases “pobre hombre” y “hombre pobre” y ambas expresiones tienen sentido; en cambio, el inglés sólo admite “poor man”; “man poor” es una frase anómala que no tiene sentido.

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IV. El estrato semántico es el más difícil de definir y de ubicar. Se refiere a las relaciones que se establecen entre las palabras y las frases, por un lado, y la realidad que deben reflejar, por otro. Intentaremos definirlo más adelante. Por ahora diremos que no se pueden expresar palabras o frases en un contexto social sin hacer referencia a algo. Se supone, entonces, que la formulación de una frase debe seguir las reglas semánticas que indican la relación de referencia de las palabras con las cosas o los hechos reales, pasados o presentes, psíquicos o sociales, a los que reflejan. Se dice por eso que al nivel social las palabras y las frases tienen significado (puede decirse mejor que contienen información social); lo cual es algo diferente del sentido que adoptan tales palabras y frases dentro de la conciencia de cada persona (cuando contienen información psíquica). Aunque estos niveles del lenguaje parecen fáciles de abstraer y delimitar, no creemos, sin embargo, que se pueda correlacionar cada uno de ellos con la función cerebral, dado que el análisis lingüístico se refiere al aspecto más objetivo y superficial de la expresión verbal que es resultado final de la actividad psíquica. Con todo, este esquema permite al clínico analizar el desempeño del paciente en términos objetivos que facilitan la delimitación de distintos desórdenes del habla y de la actividad consciente. B)

EL LENGUAJE COMO SISTEMA DE COMUNICACIÓN SOCIAL Cuando se estudia el lenguaje como sistema de comunicación social, se enfoca el aspecto de la lengua que usa una comunidad o cultura como un conjunto sistemático de signos lingüísticos que es inteligible sólo al interior de esa cultura. En este caso se hace alusión a la cantidad de información social que se transmite, a la relación entre información y ruido, y a los medios en que ella se encodifica para ser trasmitida de un emisor a un receptor. En esta situación, estos dos elementos de la relación no son necesariamente dos personas; puede realizarse, por ejemplo, entre un instrumento –una radio, un televisor, una computadora– y una persona; o a la inversa, en que

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una sola persona se dirige directamente o por algún otro medio a muchas otras. Así como en el caso anterior, este aspecto del lenguaje también debe ser tomado en cuenta cuando se analicen e interpreten las expresiones de un paciente, pues, en realidad, la relación del examinador con el paciente puede ser analizada (por un observador externo, como cuando el profesor asesora a su alumno) también en términos de comunicación social mediada por una lengua, donde lo que dice el paciente muchas veces es determinado por lo que dice el examinador. C) EL LENGUAJE COMO SISTEMA COGNITIVO

Aunque los dos aspectos que acabamos de ver muy someramente son importantes para estudiar los trastornos de la comunicación verbal que puede mostrar un paciente con algún tipo de afección del sistema nervioso, es el aspecto psicológico del lenguaje, es decir, el habla en sí, lo que más nos interesa desde el punto de vista médico neurológico. Desafortunadamente, el estudio psicológico del habla se ha restringido demasiado a los aspectos cognitivos y conductuales del mismo. Sólo recientemente se está dando importancia a sus aspectos afectivos, retomando a los estudios primigenios de Macdonald Critchley y de G. H. Monrad-Krohn (Ross, 1993). El énfasis en los aspectos cognitivos y conductuales del habla, sin duda importantes en el trabajo personal, es en gran parte responsable del surgimiento de “constructos” como el de “dispositivo de adquisición del lenguaje” en el cerebro, propuesto por Chomsky. Dentro de este enfoque se ha destacado la diferencia entre competencia lingüística y desempeño lingüístico. La diferencia se nota claramente cuando decimos Juan habla español, es decir, es competente en el dominio de la lengua española, y Juan está hablando en español, que significa que se desempeña usando los signos de esta lengua. El modelo cognitivo preconiza un sistema con varios componentes interpuestos entre las entradas sensoriales y las salidas motoras. En su versión más simple, dichos componentes o módulos serían de tipo

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perceptual, mnésico, de elección de las palabras, de control y de ejecución del habla. D)

EL LENGUAJE COMO FUNCIÓN DEL CEREBRO Es un hecho que las lesiones en el cerebro pueden disociar el uso de la información psíquica respecto de su codificación en el habla. Esta situación ha hecho pensar que el lenguaje en sí se procesa – recepciona y ejecuta– por medio de sistemas funcionales relativamente aislados por lo menos al nivel de sus entradas sensoriales y sus salidas motoras. Así, desde que Broca y Wernicke describieron los desórdenes del habla que conocemos como afasias, damos por cierta la existencia de un “área del lenguaje” en el hemisferio izquierdo. Es un hecho que casi toda la variedad de desórdenes afásicos, y otros afines, se deben a lesiones que se localizan en esta área en aproximadamente el 98% de las personas diestras y el 70% de las zurdas. Sobre la base de esta constatación, en neuroanatomía y neurología clínica simplemente se piensa que los procesos funcionales del lenguaje hablado y escrito tienen su asiento en esta área, que comprende, por un lado, el planum temporale, el área posterior del lóbulo temporal –el área de Wernicke– y parte de la circunvolución angular, y por otro, la porción posterior de la tercera circunvolución frontal –el área de Broca–, ambos polos unidos por el fascículo arciforme. Está ampliamente comprobado tanto anatómicamente como a través de estudios de diagnóstico por imágenes que las lesiones que afectan esta región de la corteza y las porciones del cuerpo estriado y del tálamo con ella relacionadas producen afasias de diversa índole. Más aún, las imágenes tomográficas por resonancia magnética funcional y por emisión de positrones tomadas mientras se habla, demuestran que esta área, aunque también el resto del hemisferio izquierdo, es normalmente importante para el procesamiento verbal. Por otro lado, teniendo en cuenta que el habla de una persona tiene un aspecto afectivo importante, en la actualidad se ha acumulado suficiente evidencia como para sustentar la noción de que las áreas homólogas del hemisferio derecho intervienen en el procesamiento

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afectivo y emocional del habla, pues lesiones de localización simétrica a las que producen afasia determinan los desórdenes en la entonación emocional de la frase que fueron llamados disprosodias por G. H. Monrad-Krohn (Ross, 1993). DETERMINACIÓN EPIGENÉTICA Y SOCIAL DEL LENGUAJE Sin duda nunca sabremos con certeza cómo fue la historia de los orígenes del lenguaje como sistema de codificación de información social. Pero podemos colegir que, debido a las exigencias del trabajo colectivo, la capacidad de producir señales de tipo inconsciente en alguna etapa de los procesos que dieron origen a la sociedad determinó que los hombres lograran producir los signos sonoros que posteriormente llegaron a constituir las lenguas que usamos ahora. Es posible que sólo dentro de este proceso sociogenético de formación de la sociedad humana, los hombres individualmente hayan empezado a crear las señales que progresivamente llegaron a conformar el lenguaje hablado que en la actualidad ya tiene la condición de un sistema de comunicación extraindividual que existe por sí mismo. Al respecto, es lógico pensar que debió existir una estrecha relación entre los procesos por los cuales se crearon los utensilios e instrumentos y el desarrollo del lenguaje humano por medio del cual se organizaron progresivamente las actividades colectivas de los hombres. La íntima relación entre habla y uso de herramientas es, sin duda, la condición que no sólo dio origen al lenguaje escrito, es decir, la forma de codificación de la información que ahora constituye el prototipo de las formas de codificación de información social, sino también la que determinó la organización funcional de los hemisferios cerebrales de las personas, que ahora conocemos como especialización hemisférica. Por ejemplo, coger una planta y abonarla, coger un animal y degollarlo, coger una tablilla de barro o un papiro para dibujar o escribir, requieren de una mano que pone a disposición el espacio, y de otra que interviene sobre él. Por lo tanto, también se requiere de un hemisferio que refleja afectiva o cognitivamente ese espacio, y de otro

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que se refleja emocional y productivamente en él, un proceso que sólo puede darse en el tiempo. Una vez que los procesos de la naturaleza y de los propios hombres pueden describirse y explicarse por medio de ciertos signos, aparece la información social que luego será codificada en el sistema de signos que constituye el lenguaje, así como en las herramientas y las cosas hechas por los propios hombres. De aquí en adelante, el nuevo sistema de la sociedad ya existe por sí mismo y tiene el poder suficiente como para determinar la incorporación de esta clase de información por parte de sus miembros desde que nacen hasta que se incluyen en él. Es, pues, la codificación de la información social en el lenguaje lo que facilita la incorporación de esta información social como información psíquica propia de cada persona, con la posibilidad de que con esa misma ayuda cada persona pueda elaborar nueva información social, siempre a partir de la previamente adquirida. En términos psicofisiológicos, diremos que al mismo tiempo que se asimilan las habilidades manuales y el habla desde la sociedad, también se forman, estructuran y especializan las redes neurales que codifican tanto el lenguaje en la forma de habla, como la información social en la forma de información psíquica consciente, y es así como el niño primero debe aprender a incorporar las palabras como si fueran signos respecto del mundo, y luego debe usarlas como señales verbales que codifican su propia información psíquica, es decir, la propia estructura de su conciencia. Podemos intuir que si bien al principio los hombres emplearon ciertos gestos o ademanes para codificar información psíquica inconsciente (de tipo animal) y trasmitirla de esta manera a otro individuo, en la actualidad, los hombres tienen que incorporar el sistema de signos que constituye la lengua de su cultura, para conformar dentro de la estructura de su conciencia un sistema del habla que le es personal. En resumen, no podríamos negar que existe una determinación epigenética del lenguaje como sistema social de signos, pero tampoco puede negarse que existe una determinación sociocinética del habla personal como sistema de señales psíquicas que reflejan dicho lenguaje, es decir, por los propios atributos del neocórtex cerebral

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humano suponemos que hace miles de años atrás se hizo posible la aparición de los signos verbales que posteriormente se llegaron a combinar gramaticalmente para constituir un lenguaje como el que ahora usamos. Pero también por la propia historia de los procesos de la naturaleza que se reflejan en la información social y por ende en la estructura de la sociedad humana, resulta que tanto los procesos naturales como los sociales, al determinar la lógica de la actividad consciente de las personas, son los que finalmente determinan la lógica del habla que refleja esta misma actividad. Así, la secuencia sujeto-predicado, no resulta de la aplicación de una regla gramatical, sino que se genera tanto a partir de la estructura de la actividad psíquica inconsciente de los hombres, como a base de la estructura de los procesos externos –naturales y sociales– que una persona es capaz de reflejar conscientemente en la secuencia de palabras que conforman la frase. En otros términos, los universales lingüísticos existen, pero no sólo porque exista una red neural neocortical humana específicamente dispuesta a generarlos, sino básicamente porque existen realidades espaciotemporales naturales y sociales que son comunes a todas las formas de organización social que han existido y existen en la tierra. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DEL HABLA PERSONAL EN EL NIVEL PSÍQUICO Podemos definir el habla personal como el subsistema de la conciencia que almacena y procesa un conjunto ordenado de señales verbales que refleja el sistema de signos de la lengua de una cultura, por medio del cual cada persona organiza, genera y en algún caso expresa su propia actividad consciente en los signos lingüísticos que vuelven a ser los de su lengua. Si este segundo sistema de señales como le llamó Pavlov refleja la lengua de una cultura y es en realidad un sistema multimodal de memoria de nivel consciente de una persona, la expresión verbal será el uso actual de tales señales por esta persona como parte de su actividad consciente en un tiempo dado. Así podremos comprobar que durante la actividad personal, por medio del habla se

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asimilan y expresan no sólo conocimientos, sino también sentimientos, motivaciones y normas de conducta. Es, pues, necesario reconocer que además de la codificación de la información cognitiva, hay una codificación verbal de la información afectiva, importante en las relaciones interpersonales cotidianas; que éste es el aspecto del habla que el infante advierte e incorpora primero en las fases más tempranas de la adquisición de sus habilidades lingüísticas; que en esta etapa el habla debe jugar un papel fundamental en la estructuración de la afectividad, y el temperamento inclusive. Asimismo, hay que reconocer la importancia de la codificación verbal de las motivaciones y normas de conducta que son fundamentales en las relaciones económicas, administrativas y políticas que predominan en la actividad de la personalidad madura, un aspecto de la actividad verbal que se forma con el carácter durante la adolescencia, en cuyo caso el habla codifica básicamente las convicciones y las reglas que organizan la conducta de la personalidad. Se puede decir, entonces, que si bien el sistema del habla personal tiene un componente cognitivo que se desarrolla junto con el componente cognitivo-productivo de la conciencia y la formación del intelecto durante la niñez, todo el sistema es una realidad psíquica consciente, psíquica inconsciente, funcional, metabólica y celular distinta del sistema del lenguaje que es una realidad material inerte, no-viva, aunque creación y producto de un sistema vivo como es la misma sociedad. Por esta razón también podemos decir que el habla personal es un conjunto sistematizado de procedimientos de nivel psíquico consciente que usan las personas para codificar tanto información social como información psíquica afectiva, cognitiva y conativa. Por medio de ella, como hemos dicho, cada personalidad primero incorpora los sentimientos, conocimientos y motivaciones, y después también por medio de ella los elabora y expresa en el curso de su actividad perceptual e imaginativa, de su pensamiento y actuación. Así, multiplica sin límite la cantidad de información psíquica y social que una persona puede almacenar, procesar, elaborar, crear y producir. Con este enfoque damos una mayor importancia a los aspectos prosódico afectivo y volitivo del habla, que en verdad no son rasgos

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distintivos del lenguaje en sí. En efecto, sólo algunas formas de entonación son de tipo propiamente gramatical o lingüístico –por ejemplo, las entonaciones de admiración y de interrogación–; en cambio, las más personales son de tipo emocional, en estrecha relación con los estados afectivos y conativos del hablante, como por ejemplo, la entonación con que se emite una misma frase es diferente cuando se está triste, alegre, o cuando se trata de imponer una orden. Entonces, si hemos asumido un modelo acerca del sistema de la personalidad a base del cual se organiza nuestro quehacer frente a un paciente, es fundamental comprender el procesamiento verbal como parte de la actividad consciente de la persona que se organiza desde el plano neocortical. Con esta finalidad, hay necesidad de explicar, en primer lugar, cómo interviene el habla en el proceso de organización de la información a nivel epiconsciente, en segundo lugar, cómo se integran los distintos aspectos básicos del habla con la información psíquica de los tres sistemas psíquicos de nivel subconsciente, para luego explicar cómo se codifican las señales verbales del nivel funcional de la red cortical del cerebro: desde este punto de vista, veremos que el cerebro puede ser considerado como un verdadero sistema semiótico, esto es, como un procesador de signos sociales. A)

EL SISTEMA DEL HABLA A NIVEL EPICONSCIENTE A nivel epiconsciente, palabras y frases son señales verbales de naturaleza psíquica (los signos son inherentes al sistema de comunicación social y no corresponden al individuo) en las que se codifica la información psíquica en uso en los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento o la actuación. En el plano de las representaciones, las palabras (especialmente de contenido) parecen ser reglas de clasificación, ya que por medio de ellas se designan las imágenes de los planos de la percepción y la imaginación. En el plano de los procedimientos, las palabras (especialmente las funcionales) y las frases parecen ser reglas de explicación, por medio de las que se estructuran los conceptos en los planos del pensamiento y la actuación. Durante la percepción verbal, el tono suprasegmental de las palabras y frases, la morfología de las palabras y la estructura sintáctica

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de la oración son decodificadas casi al instante, dejando al descubierto, por así decirlo, sólo la información social que contienen. Y a la inversa, la información psíquica también se encodifica casi instantáneamente en las palabras y las oraciones que se producen en el curso de la actuación verbal. Parece que estos procesos de decodificación y de encodificación casi instantáneos se facilitan por la forma tan fluida como prosigue la actividad consciente en el curso de la actividad personal, y ésta dentro de los procesos sociales. Se puede suponer que durante el procesamiento perceptual, dependiendo de si la palabra o la oración precede, acompaña o sigue a la situación objetiva a la cual hace referencia, la decodificación del sentido de la palabra o la oración se efectuará como parte de las relaciones en paralelo que se establecen entre las señales verbales que ingresan (por la vía auditiva, visual o tactil) y los diferentes planos o estados mentales que se suceden simultáneamente en ambos hemisferios. Es decir, conforme va escuchando los segmentos, las palabras, las oraciones o el discurso, quien percibe también está procesando sucesivos planos mentales en paralelo. Podemos imaginar que así sucede cuando se trata de comprender cuánto dice nuestro interlocutor desde el momento en que empieza a emitir sus palabras, o desde antes de que hable. En tal caso, en los planos de la actividad epiconsciente cada estado cerebral (mental, holocortical) se organiza en simultáneo mientras se registra cada segmento, palabra y oración de quien habla; estos planos surgen al mismo tiempo que se detecta la información que contienen o podrían contener las palabras (que se escuchan, leen o palpan): uno puede captar lo que le quiere decir otra persona apenas escucha el comienzo de una palabra o ha escuchado las primeras palabras de la oración que emite; como podría también anticiparse desde un momento antes de que vaya a decir el emisor, o también mucho después, como cuando se extrae la información o lo que quiso decir nuestro interlocutor tiempo después de habernos separado. Al respecto, dentro de la actividad perceptual, se tiene que diferenciar entre la comprensión de la información psíquica codificada verbalmente y el reconocimiento puramente verbal. En el primer caso,

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nos referimos a la confrontación de nivel consciente de la información de entrada con la información previamente adquirida hasta establecer su congruencia o la superación de cierta incertidumbre. En el segundo caso, se trata en sentido estricto de un proceso por el cual una señal verbal se categoriza como perteneciente a la lengua de la cultura y se está en condiciones de decodificar la información que puede contener en un contexto determinado. Existe pues una neta diferencia entre reconocer una palabra y decodificar la información que contiene como señal en sí. Así, cuando apenas se conoce un idioma extranjero, muchas veces se reconocen las palabras, pero no se capta el sentido de la frase o el discurso. De modo similar, comprender cómo ocurre la división celular, es diferente de reconocer las palabras o frases con que se explica la división celular. Esto significa que para comprender el lenguaje hay que extraer la información social, que es el significado que contienen las palabras de una lengua, lo cual ocurre sólo cuando se decodifica la información psíquica consciente, que es el sentido personal que adquieren las palabras y las oraciones en la conciencia. Aunque sabemos que es posible comprender una situación sin que medie palabra alguna, es importante, en todo caso, tener en cuenta la diferencia entre reconocimiento verbal y comprensión verbal, sobre todo para evitar las dificultades que a veces surgen al explicar, por ejemplo, los desórdenes del habla debidos a lesiones del cerebro. En el curso de la imaginación y el pensamiento, las señales verbales en uso, si bien pueden procesarse como si fueran imágenes o conceptos por sí mismos, normalmente intervienen en la encodificación de la información psíquica consciente en tanto pasa de los sistemas de nivel subconsciente a los planos de la actividad epiconsciente, como ocurre mientras se recuerda o “afloran” las ideas. En esta situación puede decirse con Peter Herriot que el lenguaje asiste al pensamiento. Durante los procesos de la imaginación (sobre todo en los procesos de orientación espacial, de la imaginativa y la concretización), las imágenes, inclusive las más abstractas, pueden encodificarse en palabras contenido o frases al nivel de su estructura profunda, como si las imágenes fueran rotuladas verbalmente, usando nombres, verbos

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o adjetivos, principalmente. También estas palabras pueden ayudar en el recuerdo o la creación de imágenes, en especial si es preciso describirlas, delimitarlas o categorizarlas, para que coincidan con el curso de los sucesos reales, por ejemplo. En los procesos del pensamiento –es decir, en la formación de conceptos, en la solución de problemas, la explicación, la interpretación–, las palabras, especialmente las funcionales, y las inflexiones se usan como enlaces, marcas o puentes que facilitan la representación mental de sucesos en el tiempo. Más aún, siendo el pensamiento el aspecto procesal de la actividad epiconsciente, un plano de la actividad ligado estrechamente a la actuación de la persona no llamará la atención que la interrelación semántica de los conceptos con el habla se exprese mejor en la producción de oraciones. Si además, la información que se procesa al pensar ha de transcribirse en actos, acciones productivas o gestos emotivos, las palabras que se generen en el curso de la actuación servirán para orientar el conjunto de la actividad personal e inclusive la del grupo del cual uno forma parte en un momento dado. Si se interpretan debidamente las observaciones experimentales obtenidas en personas con hemisferios separados, se puede sugerir que la estructuración espacial de las representaciones perceptuales y las imágenes, haría posible el uso aislado, afectivo o referencial, de las palabras como si fuesen solamente parte de un proceso afectivoemotivo que tiene lugar en las respectivas redes neurales del hemisferio derecho, en tanto éste procesa los aspectos predominantemente afectivo-emotivos (auditivos) de la entonación emocional de las palabras. Del mismo modo, la estructuración temporal de los conceptos y los procedimientos de actuación que tienen aspectos predominantemente productivos (motores), sería lo que determina el uso de las palabras como si fuesen sólo parte de un proceso cognitivo-productivo que se genera en las redes neurales del hemisferio izquierdo Hay, entonces, una relación entre los nombres y las imágenes en el curso de la percepción y la imaginación, hecho que destaca la función descriptiva del lenguaje, y explica por qué el aspecto espacial del léxico que está ligado a este plano de la actividad consciente

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también puede procesarse desde el hemisferio derecho, hecho que pudo observarse en algunos sujetos con hemisferios separados en quienes se ha demostrado que los “lexemas” (nombres, verbos, etc.) se “almacenan” por igual en ambos hemisferios, mientras que las palabras funcionales (pronombres, preposiciones, adverbios, adjetivos demostrativos, conjugaciones verbales, etc.) lo están casi en su totalidad en el hemisferio izquierdo. B)

EL SISTEMA DEL HABLA DE NIVEL SUBCONSCIENTE Podemos afirmar que el sistema de la lengua tiene que codificarse progresivamente como el sistema del habla a nivel neocorticalconsciente en el curso de la actividad personal en tres etapas, de tal manera que primero se forma el componente afectivo, luego el cognitivo y finalmente el conativo. Esta aserción nos induce a sostener que el habla debe ser un sistema necesariamente distribuido en los tres componentes del nivel subconsciente de la actividad psíquica de cada hemisferio cerebral de las personas. En tal sentido, insistiremos en que en el nivel subconsciente los datos de memoria y las señales respecto de los fonemas, los segmentos, los morfemas y las palabras funcionales, en tanto procesos psíquicos elementales del habla, así como los aspectos tonales suprasegmentales de los mismos, tienen que codificarse en redes neurales que están en íntima relación con las sensaciones afectivas y cognitivas, y con los sentimientos, los conocimientos y las motivaciones que constituyen la información psíquica codificada en el nivel subconsciente de la actividad personal. Entonces, si tomamos como base explicativa nuestro modelo de la estructura de la actividad consciente no será difícil imaginar que la codificación, almacenaje y procesamiento de las unidades más elementales del habla deben producirse en cada uno de los subsistemas de memoria neocortical de nivel subconsciente. En otras palabras, habrá que suponer que los datos mnésicos del habla en la que es competente una persona se codifican y procesan en tres subsistemas verbales, cada uno de los cuales debe estar potencialmente interconectado en paralelo con el respectivo componente de la conciencia del que forma parte, y de manera activa con los otros compo-

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nentes verbales durante su procesamiento a nivel epiconsciente. Tendremos, en consecuencia, tres subcomponentes psíquicos del habla que ocupan sus respectivos sistemas de memoria verbal de nivel subconsciente, que vamos a proponer: son los sistemas prosódico, léxico y sintáctico. En efecto, a fin de explicar la forma cómo se codifica el sistema del habla en el nivel subconsciente se ha tenido que intentar una hipótesis que tome en cuenta que las distintas clases de información psíquica deben codificarse verbalmente dentro de los respectivos sistemas que las contienen, tanto al nivel consciente como inconsciente, y tanto en uno como en otro hemisferio. En realidad, puede comprobarse que las palabras o frases que una persona emite, casi siempre codifican más de una clase de información al mismo tiempo. Es teóricamente posible entrever que esta polisemia sólo se da a nivel epiconsciente, pero es más bien posible que en el nivel subconsciente, los códigos verbales se almacenan y procesan en relación con la modalidad de información del componente respectivo de la conciencia, lo cual es posible de constatar sólo bajo ciertas condiciones. Así, cuando se emite “un mensaje” a nivel social, por ejemplo cuando se expone un cierto contenido teórico o se contesta una pregunta con una frase aseverativa, es evidente que las palabras y el discurso dentro de esta clase de desempeño verbal codifican información cognitivoproductiva. También sabemos que ciertas palabras como las interjecciones, las expresiones verbales con fuerte tono emocional, las oraciones de “doble sentido”, las frases que codifican el sentido del humor y el sarcasmo, así como el lenguaje poético son formas de comportamiento verbal que claramente codifican información afectivoemotiva. Pero la que tal vez es menos clara es la codificación verbal de la información conativo-volitiva, aunque en los casos en que el habla expresa los aspectos superiores de la actividad personal, como es el caso de la regulación crítica y moral de la conducta –como cuando se defiende la inocencia de una persona, se da un consejo o un diagnóstico, situaciones en las que uno expresa sus convicciones en formas de conducta verbal de alguna trascendencia social–, sin duda que las

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frases emitidas o el discurso expresan la estructura de motivos y valores propios de quien habla. Es, pues, de primordial importancia que se diferencie entre, por ejemplo, una regla verbal de conducta y la convicción que dicha regla expresa o debe expresar. No es lo mismo saber repetir la frase “ama a tu prójimo como a ti mismo” que respetar realmente la dignidad de los demás aun sin saber que dicha frase existe. Desde el ángulo de los procesos de la sociedad, es posible afirmar que la codificación verbal de la información afectiva es más importante en las relaciones interpersonales, como son las relaciones familiares, de pareja, amicales, en el juego; que la codificación verbal de la información cognitiva que predomina en las actividades culturales, en el colegio, en el estudio. De igual modo, en las relaciones económicas, en la conducta política, en las instituciones, cuando se cumplen roles al servicio de las personas, la codificación verbal de la información conativa será de una importancia aún mayor, o por lo menos diferente del uso del habla en las condiciones anteriores. Es entonces posible advertir que en la interfaz que existe entre los niveles inconsciente y consciente de la corteza cerebral, se puede decir que debe haber un margen cortical en el que se almacenan los códigos del habla en relación con las distintas modalidades de información psíquica, de modo tal que deben producirse procesos de codificación en palabras, tanto en sentido ascendente como descendente, justo en las áreas de transición (áreas receptivas y motoras secundarias y terciarias) que de hecho existen entre los sistemas del neocórtex cerebral homotípico de los sistemas de la conciencia, por un lado, y los sistemas sensori-motores de la corteza heterotípica de nivel inconsciente, por otro. EL SISTEMA PROSÓDICO Puede ser considerado el subsistema afectivo-emotivo del habla. Este es posiblemente un sistema dual –posterior y anterior– simétrico al sistema léxico, incluido dentro del sistema afectivo-emotivo, que codifica los datos y procesa, registra y genera las señales respecto de la entonación emocional de la expresión verbal, es decir, respecto del tono, volumen, ritmo, acento, pausas, melodía de la expresión

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verbal. De este sistema dependería entonces la comprensión afectiva y la expresión del tono emocional de las palabras, la oración y el discurso en el plano de la actuación, dentro del cual aparece como un aspecto suprasegmental del habla. Hay suficiente evidencia como para sostener que el sistema prosódico es el componente fundamental del sistema del habla que se organiza durante el desarrollo en la infancia. Este componente del habla tendría que surgir a partir de la actividad afectivo-emotiva inconsciente, que para el caso se expresa en los sonidos guturales que emite el recién nacido, para estructurarse más tarde tomando como modelo la entonación de las palabras que expresa el aspecto emocional de las relaciones que se establecen entre las personas y el infante. Suponemos que para una persona de esta edad las frases que escucha a las demás personas serían tan sólo una especie de melodías que contienen información puramente afectiva. En esta primera etapa del desarrollo formativo se establece, entonces, una estrecha relación entre la melodía de las palabras y la estructuración del componente afectivo-emotivo de la conciencia en plena etapa formativa. Si bien es cierto que este componente del habla tiene una entrada cognitiva a través de la audición y la visión (para los gestos que acompañan a la expresión verbal), se sabe que la red neocortical que la codifica y procesa es una extensión de la vía auditiva verbal al área afectiva verbal que son las áreas de Broca y de Wernicke del hemisferio derecho. EL SISTEMA LÉXICO Desde nuestro punto de vista, el sistema léxico viene a ser el subsistema cognitivo-productivo del habla que codifica y procesa los datos y las señales respecto de los fonemas y segmentos del habla. Este componente del habla se formaría dentro del segundo componente de la conciencia durante la niñez, teniendo como base las relaciones cognitivas que el niño debe establecer entre las palabras de la lengua que escucha y el mundo que le rodea. Así como el prosódico, suponemos que este sistema se forma a partir de la actividad cognitiva inconsciente, pero se estructura sobre la base de las

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palabras y las frases que contienen la información cognitiva que el niño recibe y usa. Así se establece, además, una estrecha relación entre el léxico y la estructuración del sistema cognitivo-productivo de la conciencia. El sistema se estructura aún más durante la adquisición de la lectura y la escritura, cuando el niño ya conoce la estructura fonológica y morfológica de las palabras y su relación semántica con la realidad que debe saber describir y explicar. Si bien lo hemos denominado sistema léxico, este componente del habla al parecer no contiene, o no codifica, ni procesa las palabras enteras tal como parece ocurrir cuando uno las experimenta introspectivamente al momento de expresarlas. Al respecto debemos tener en cuenta que una cosa es la codificación a nivel subconsciente de un morfema en sí –que lógicamente puede ser sustantivo, verbo o adjetivo, puede denotar objetos animados o inanimados, comestibles o no comestibles, puede estar en relación con contenidos abstractos o concretos, etc.–, y otra es su uso a nivel epiconsciente en uno u otro de sus planos. Se tendrá en cuenta al respecto, cuán diferentes son las estrategias de desarrollo de cada personalidad, así como las circunstancias de su propia formación, etc., que sin duda determinan diversas formas de elaboración de las palabras durante su adquisición, y por lo tanto la diversidad de procedimientos de recuperación desde el nivel subconsciente y su uso consiguiente en dicho nivel epiconsciente. Sin duda, esta recuperación no es sólo la suma de los elementos constitutivos de las palabras que se producen en el espacio del cerebro, sino que también es un acoplamiento de tales componentes que ocurre en el tiempo de su actividad. Luego, debe haber una convergencia de señales, primero al interior del componente rector de la actividad consciente –afectivo, cognitivo o conativo– activo en un momento dado, y luego en la red holocortical que soporta el curso de la actividad epiconsciente que finalmente se expresa en las salidas motoras de la expresión verbal. Un proceso inverso, pero con una diferente distribución espacial ocurrirá durante la recepción perceptual de la palabra o la frase. Suponemos que al encodificarse los componentes de una palabra a

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nivel epiconsciente no se tiene que elegir entre 10 000 vocablos como sugiere la idea de la existencia de un léxico o diccionario en el cerebro, sino que se tiene que construir una palabra a partir de sus elementos. En estas condiciones el bloque (chunk) verbal, que puede ser una palabra o una serie de palabras, se procesa en paralelo al uso actual de la información psíquica consciente en sí. El soporte funcional del sistema léxico son las áreas de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo que, como en el caso anterior, también son áreas secundarias de transición entre el área receptiva primaria de la audición y el neocórtex cognitivo temporo-parietal vecino. Esta área incluye la del opérculo parietal que recibe señales propioceptivas del aparato bucal encargado de la fonación. Podemos suponer, entonces, que a partir de los datos respecto de los morfemas raíz que se encuentran codificados en el área limítrofe entre el sistema cognitivo-productivo consciente y el área receptiva de la audición del lóbulo temporal izquierdo, se generan las señales respecto de las palabras que luego se procesen tanto en dirección periférica para su repetición o expresión motora, como en dirección central para su representación en el plano de las imágenes. EL SISTEMA SINTÁCTICO Sostenemos que este sistema corresponde al componente conativovolitivo de la conciencia. Suponemos que este sistema del habla organiza y procesa las secuencias gramaticales de palabras-contenido ligándolas por medio de las palabras funcionales, y modificándolas con las inflexiones, afijos y prefijos, para generar las oraciones y el discurso. Es del todo posible que este sistema se forme como una expansión del sistema de integración afectivo-cognitivo que comprende las áreas premotora, motora suplementaria y cingular anterior. Hemos sostenido que es posible que la actividad de este sistema primitivo de organización de la actividad objetiva del niño sea el punto de partida para la formación del sistema motivacional de la conciencia, la cual se estructura sobre la base de las necesidades sociales y las formas de conducta con que las personas las satisfacen al interior de los distintos

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procesos de la producción característicos de una sociedad. Luego, es posible que este componente del habla se forme a partir de los sistemas emotivo y productivo del habla, pero tomando como modelo de desarrollo la estructura sintáctica de la lengua respectiva a la que es expuesto el niño hasta la adolescencia. Cabe pues esperar que el desarrollo de una sintaxis de complejidad superior ya sea parte del componente motivacional de la conciencia, del cual depende la organización del discurso y la conducta intencional de la personalidad. Por otro lado, no podemos olvidar que así como la organización secuencial de la actividad consciente depende la actividad conativovolitiva, así también la organización secuencial y sintáctica de la oración y el discurso debe depender de la clase de actividad de anticipación que a su vez se subordina a los procesos de decisión volitiva. C)

EL SISTEMA DEL HABLA DE NIVEL INCONSCIENTE En psicolingüística y neuropsicología del lenguaje, es tradicional contraponer los gestos a los signos lingüísticos a pesar de que ambos se integran en la actividad personal y bajo ciertas circunstancias una palabra puede ser un gesto indiferenciable de otro esencialmente emotivo, además de que, como acabamos de ver, la entonación emocional de la palabra o la frase es inherente a la expresión verbal objetiva como resultado de la integración epiconsciente de la información psíquica. Creemos que esta separación entre el habla y los gestos emocionales es otro rezago de la concepción darwiniana que separa el cerebro límbico del neocortical que ya hemos criticado. Es verdad que desde el punto de vista del análisis semiótico las expresiones del habla se diferencian de los gestos emotivos –como también de ciertas acciones simbólicas– en que los gestos reflejan un acontecimiento singular, y constituyen, en este sentido, lenguajes más simples que reflejan sólo un determinado estado subjetivo o una situación más o menos específica. Así, un semblante de dolor o el mostrar los puños es sólo la expresión del estado emocional respectivo. En este sentido no cabe duda de que el gesto que refleja directamente una emoción se parece objetivamente más a una señal que emite un animal que a un signo lingüístico. Como se sabe, los gestos emotivos

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no pueden combinarse en unidades más complejas, ni pueden descomponerse en unidades más elementales. Por otro lado, ya hemos visto que lo correcto es diferenciar en el hombre dos subsistemas de nivel inconsciente, uno afectivo y otro cognitivo, por lo que debemos admitir que al mismo nivel de las sensaciones afectivas y los gestos emotivos con que se expresan emociones existen las sensaciones cognitivas y las operaciones ejecutivas por medio de las que se efectúan las destrezas manuales y verbales, es decir, dos tipos de procesamiento psíquico, ambos al mismo nivel inconsciente de la actividad personal. De este modo, creemos que será mucho más fácil explicar de modo más consistente qué clase de procesos verbales ocurren en los niveles más periféricos del sistema del habla, primero en el nivel psíquico inconsciente de las representaciones auditivas (visuales y tactiles) de los fonos (y grafos) y de las secuencias de estas unidades del habla que se generan en las áreas sensoriales y motoras respectivas, que luego se expresan en el nivel funcional en los procesos de la sensibilidad y la motilidad. Entonces, respecto de la actividad verbal humana, lo importante es diferenciar entre las expresiones verbales que expresan sentimientos, como la frase; “¡este dolor me preocupa!” y las palabras que expresan sensaciones afectivas, como el grito “¡Ay!” de dolor; aunque tendremos en cuenta que los gestos emotivos de tipo inconsciente que muchas veces acompañan a las expresiones verbales de una persona, ya han sido reestructurados cinéticamente por información de tipo consciente, y por tanto subsumidos dentro de su actividad consciente. Por eso podemos decir que los gestos con que se comunican los estados afectivos ya forman parte de la actividad consciente, y por tanto del habla personal, y por ello mismo se integran en la actuación personal, y ya no son la expresión de un compartimento emocional aparte, aislado o autónomo, menos de tipo subcortical de la misma naturaleza del bostezo o de la expresión de amenaza producido por estimulación del complejo amigdaloide de un mamífero. Se puede afirmar que como parte de los procesos verbales de nivel inconsciente –auditivos, visuales y tactiles– los datos psíquicos más elementales y generales, que son los fonos de las palabras, están

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almacenados en las redes de la corteza sensorial primaria respectiva y a partir de aquí al activarse por señales sensoriales de entrada, activan, a su vez, los datos del área sensorial secundaria correspondiente en la forma de señales psíquicas que codifican los fonemas propios del sistema del habla de la persona, que ya son señales psíquicas de nivel subconsciente. Esto debe ocurrir en el planun temporale en la forma de secuencias organizadas de fonemas que son los segmentos que ya se reconocen como secuencias de sonidos propios de una lengua (algo muy diferente ocurre cuando se escuchan palabras de un idioma que no se conoce, en cuyo caso se escuchan las secuencias de fonos mas no de fonemas, excepto tal vez aquéllos que son similares a los de la propia lengua, y por lo mismo es imposible diferenciar las respectivas palabras y menos extraer algún significado). Finalmente, las señales psíquicas elementales se integran en el tiempo y se constituyen en las representaciones psíquicas de las palabras en el área de transición vecina de nivel neocortical que conocemos como el área de Wernicke (área sensorial terciaria). Aquí termina el procesamiento en serie y se inicia el procesamiento en paralelo de la información codificada en estas señales verbales, que comienza en el nivel perceptual (que también ocurre de modo potencial al mismo nivel subconsciente) y se expresa también en el plano de la imaginación. En diversos estudios experimentales por medio de imágenes – tomografía por resonancia magnética funcional (ver: Kertesz, 1994, para una revisión sobre el tema)– se ha podido demostrar que durante tareas en que el sujeto debe pensar con palabras, la mayor actividad metabólica neuronal corresponde al área prefrontal lateral izquierda. Estas observaciones se han interpretado diciendo que el área prefrontal lateral izquierda interviene en la asociación semántica de las palabras. Si a esta interpretación añadimos aquella por la cual se piensa que el área prefrontal funciona como una central ejecutiva, ya podríamos intuir que efectivamente hay una estrecha relación entre lo que para nosotros es el sistema conativo-volitivo y los otros dos componentes de la conciencia que se integran en el curso de la actividad personal. La cuestión es que la organización de cualquiera de los cuatro planos del nivel epiconsciente depende de la estructura de motivos y de reglas

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de decisión que dispone la personalidad al nivel consciente, y es por eso que la organización básica de la actividad epiconsciente depende de esta clase de información. Por la misma razón, podemos decir que la información conativa también debe haberse codificado verbalmente de algún modo. Por otro lado, la organización de las tendencias de la personalidad depende de la estructura de motivos, así como tomar decisiones dentro del marco de estas tendencias depende de los valores que se asignen a tales motivos. Por lo tanto, podemos deducir que la selección de las palabras y el orden en que se producen también dependen de la actividad de este componente. En otros términos, no es improbable que la misma estructura de los procesos motivacionales o conativos de la conciencia determine la estructura sintáctica de la frase y que justamente la decisión de usar tal o cual palabra, especialmente las palabras funcionales dentro de la frase y el discurso, dependa de esta clase de información que se procesa a partir de este componente frontal. Entonces, luego de su formulación epiconsciente en el plano de la actuación (que es el plano que refleja el pensamiento, del mismo modo que la percepción se refleja en la imaginación), la expresión verbal se inicia con la activación e integración de las señales verbales que codifican las palabras de contenido desde los planos de la imaginación y el pensamiento, con lo cual se genera una estructura verbal que debe ser análoga a la estructura profunda de la oración (de la lengua). Luego el proceso continúa en serie desde el nivel subconsciente con la activación de los programas motores correspondientes a las palabras funcionales y de las inflexiones que determinan la secuencia y la forma en que serán expresadas las palabras, generando un esquema que debe ser análogo a la estructura superficial de la oración (de la lengua, igualmente). Este proceso ocurriría en las redes neocorticales situadas delante del área de Broca, donde el esquema seguramente se mantiene en el plano de la actuación –en una memoria de trabajo verbal– mientras se pronuncia y exterioriza la secuencia de palabras en las frases y el discurso. Las señales generadas en esta área activan luego los programas del área de Broca (corteza premotora) del nivel

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subconsciente que contienen los datos que de inmediato deben convertirse en las señales de acciones verbales sobre cuya base se organiza la expresión verbal que se ejecuta desde el área motora primaria del nivel inconsciente para la articulación ejecutiva y la entonación emotiva de los sonidos del habla, por integración de estos programas o esquemas en las señales motoras que se proyectan siguiendo las vías funcionales de la articulación oral. Si como se ha dicho, el sistema de habla ocupa la interfaz entre la actividad psíquica consciente y la actividad psíquica inconsciente, su ubicación puede explicar la codificación verbal tanto de la información psíquica consciente como de la inconsciente. Por ejemplo, así como se pueden describir verbalmente las imágenes de un acontecimiento personal y explicar verbalmente un concepto o una manera de pensar, así también se pueden designar o calificar verbalmente las sensaciones afectivas de hambre, de sed, de dolor, un olor o sabor, etc., y las sensaciones cognitivas, como las del color, el sonido y el tacto. Acabamos de ver cuán importante es esta consideración para la explicación fisiológica del procesamiento verbal. D)

EL SISTEMA DEL HABLA DE NIVEL FUNCIONAL Lo expresado hasta aquí claramente nos confirma que el cerebro y todo el sistema nervioso humano es un sistema semiótico porque almacena y procesa toda suerte de señales respecto de los signos de una cultura, señales que las personas emplean tanto para organizar su actividad subjetiva, para percibir, imaginar, pensar y actuar, así como para comunicar sus afectos, imágenes, conceptos e intenciones y relacionarse así interpersonal, cultural y económicamente dentro de la sociedad humana. Por eso no debería llamar la atención que el sistema del habla tenga que codificar todas las modalidades de información psíquica y abarque de este modo todos los componentes de la estructura psíquica de la personalidad. Sin embargo, sabemos que los procesos verbales predominantemente cognitivos que asisten el curso del pensamiento se organizan

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básicamente desde el hemisferio izquierdo, aunque también sabemos que todo el conjunto de la actividad verbal depende de la activación en paralelo de ambos hemisferios cerebrales. En efecto, puede decirse que mientras el hemisferio derecho procesa el habla en bloques, el izquierdo lo hace en cascadas, y que sólo por esta razón el procesamiento verbal del hemisferio izquierdo es más compatible con el modo de funcionamiento en serie de las áreas sensoriales y motoras (paleocorticales), soporte del componente cognitivo de nivel inconsciente. Esto puede explicar por qué el procesamiento verbal parece generarse sólo desde el hemisferio izquierdo. Si se toman en cuenta los conceptos de dato y señal como los aspectos de estructura y actividad de la clase de información que codifica información de un nivel superior, no debe llamar la atención que las señales neurales que codifican las palabras y las frases puedan conceptuarse como una clase de información verbal de un nivel inferior. Es en este sentido que respecto del habla personal, y de lo que parece ocurrir al interior del cerebro humano, podemos diferenciar entre: 1) La información psíquica consciente contenida en señales psíquicas verbales. Por ejemplo, la imagen de una persona contenida en su nombre, o el concepto de energía contenido en las palabras masa y velocidad. En este caso decimos que las palabras “asisten” el procesamiento de las imágenes y los conceptos, esto es, la información en uso en el curso de la actividad epiconsciente. Recordaremos aquí que la entonación afectiva de una palabra tiene carácter de señal y no es la información psíquica afectiva en sí, ni la secuencia de fonemas es información psíquica cognitiva por sí misma. Por eso, si bien las palabras pueden procesarse como independientes de su contenido, en condiciones normales lo que importa al hablante y al oyente es la información social o psíquica que viene contenida en el código verbal que se trasmite de una persona a otra. 2) La información psíquica verbal en sí. Las palabras aparecen como tales cuando se las imagina y se piensa con palabras, o mejor

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dicho, cuando se relacionan las imágenes de las palabras al pensar. Ya se han mencionado los hallazgos respecto de la “localización” de las palabras contenido y de las palabras funcionales en los hemisferios cerebrales que indudablemente se refieren al uso de las señales psíquicas verbales al momento de su proceso epiconsciente, en cuyo caso se sabe que estas imágenes verbales se forman en las áreas sensoriales secundarias (temporal superior y periestriada), y son, por lo tanto, imágenes de nivel subconsciente “recuperadas” al plano del pensamiento o de la imaginación. 3) Las señales neurales que codifican la información psíquica verbal. Las señales neurales, que como se sabe son el soporte funcional de la información psíquica consciente, de la información psíquica verbal tanto en el nivel subconsciente como inconsciente, se procesan también a nivel puramente funcional. En este caso, los trenes de impulsos nerviosos se propagan y trasmiten en la red nerviosa, incluida la periférica de los sistemas de la sensibilidad y la motilidad. Naturalmente que debía esperarse que el modelo anatomofuncional del habla no dependiera sólo de una simple inversión lógica de los conceptos que explican los desórdenes debidos a una lesión del cerebro, sino que debiera tener un asidero más directo basándose en observaciones de la actividad funcional cerebral durante el uso del habla como parte de la actividad consciente actual de una persona sana. Una ocasión para obtener observaciones de este tipo es sin duda el paciente craneotomizado que está despierto durante una intervención quirúrgica cerebral. Así, Wilder Penfield y su equipo introdujeron la técnica de estimulación eléctrica de la corteza expuesta de pacientes antes de ser sometidos a ablaciones locales de la corteza por crisis epilépticas incontrolables. Así se pudieron obtener algunas evidencias conductuales y cognitivas de los cambios funcionales inducidos. En estos sujetos, la estimulación de las áreas cuyas lesiones se sabe producen afasia, produce los efectos hasta cierto punto esperados, como vocalizaciones, bloqueo de la expresión verbal y otras alteraciones que son similares a las de la afasia. Fue importante constatar que estos efectos se produ-

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jeran al estimular las áreas, ya conocidas, de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo. Las contribuciones que George Ojemann ha realizado en los últimos veinte años con técnicas más refinadas, también han concurrido a confirmar lo mismo, aunque la interpretación de sus resultados difiere sustancialmente de la de los primeros investigadores. Es importante destacar al respecto, que la organización concéntrica del área del lenguaje en el modelo de Ojemann concuerda con nuestra forma de imaginar el procesamiento de la información psíquica y su codificación en el habla. El esquema de este investigador sugiere que el área del lenguaje es un mosaico de macrocolumnas similares a las descritas en las áreas sensoriales. Primero, habría una vía final común cortical para el habla localizada por lo menos parcialmente en la corteza frontal (posterior) inferior. Alrededor de este sistema del habla está el sistema de identificación motora-fonémica secuencial que se localiza en la zona perisilviana (frontal inferior/temporal superior/parietal inferior). El hecho de que la identificación fonémica y los movimientos orofaciales secuenciales se alteran en conjunto sugiere un sustrato común para la producción y la comprensión del habla. Rodeando a la región perisilviana está un tercer sistema cuya estimulación interfiere con la memoria verbal a corto plazo sin afectar el desempeño en otras tareas. En la interfaz entre el sistema de identificación motora-fonémica secuencial y el sistema de memoria a corto plazo parasilviano hay lugares donde se alteran funciones especializadas del lenguaje como la sintaxis, la designación o la lectura. Desde que se pudo verificar que el flujo sanguíneo regional cerebral varía según el grado de actividad funcional de la corteza, específicamente por incremento de la actividad de las redes neurales comprometidas en el procesamiento actual de información psíquica, los procedimientos para medir el flujo regional del cerebro han sido y siguen siendo usados como la manera más directa de estudiar la actividad cerebral durante el procesamiento psíquico. Desde la introducción de estos procedimientos orientados al estudio de la afasia y del habla, usando primero la inyección intracarotídea de gases radioactivos hasta los estudios tomográficos por emisión de positrones y por resonancia magnética funcional, los hallazgos parecen haber confirmado de modo

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más directo las concepciones sobre la localización de la función cortical, no sólo respecto del habla, sino de otras formas de actividad psíquica (Kertesz, 1994). Así parece haber quedado confirmada nuevamente la idea de que el procesamiento verbal se efectúa en áreas bastante bien delimitadas del hemisferio izquierdo. Sin embargo, es interesante constatar que habiéndose comprobado que el hemisferio derecho es igualmente importante para el procesamiento afectivo-emotivo del habla, la confirmación de las evidencias clínicas por medio de estas técnicas no se ha obtenido como hubiéramos esperado. Por otro lado, ya son clásicas las observaciones hechas en personas con hemisferios separados por escisión del cuerpo calloso (véase, por ejemplo, Eccles, 1975, para una revisión de los experimentos iniciales). Se encontró que en algunas de estas personas las redes neurales de su hemisferio derecho pueden codificar y procesar palabras tanto en el nivel léxico –por ejemplo, pueden copiar con la mano izquierda palabras presentadas en el campo visual izquierdo– como a nivel semántico –pueden referir las palabras a los objetos respectivos–, aunque en situación de competencia con el hemisferio izquierdo, éste es claramente superior. Se sobreentiende que deben haber redes neurales para el procesamiento perceptual (para la comprensión) y la actuación (para la expresión) verbal. Se entiende que deben haber redes neurales para el procesamiento a nivel fonético/fonológico, para la decodificación sensorial y la encodificación motora de los sonidos del habla. También deben haber redes neurales para el almacenamiento del léxico (del vocabulario); para la comprensión y la producción de palabras aisladas; para la comprensión y la producción de las oraciones y el discurso. Pero, en todo caso, la cuestión es saber dónde se localizan, cómo están organizadas y cómo se interconectan estas redes del cerebro durante la actividad consciente de las personas. Esta explicación no creemos que pueda surgir en su forma correcta, tomando como modelo la manera como se supone funcionan las vías sensoriales de entrada y las vías motoras de salida del nivel funcional de la actividad nerviosa. Por el contrario, creemos que una explicación de

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este grado de complejidad debe basarse en un modelo de la actividad consciente como parte de la actividad personal. Por esta razón, debemos volver al esquema planteado previamente respecto de los niveles de la actividad psíquica, según el cual tenemos que pensar, en primer lugar, que debe existir una integración a nivel funcional de los aspectos prosódicos, léxicos y sintácticos de la información verbal en los planos de la actividad epiconsciente. En segundo lugar, que se debe considerar la existencia de estos sistemas del habla que ocupan sus respectivos sistemas de memoria en las áreas receptivas secundarias y terciarias, tanto afectivas como cognitivas y conativas en cada hemisferio cerebral, áreas que debemos diferenciar así dentro de una primera aproximación a la explicación fisiológica del habla personal a nivel subconsciente. Una forma de aproximarse al problema debe basarse en la observación del desarrollo del habla. Así, imaginemos primero la situación de un infante que está aprendiendo a hablar. Podemos suponer que inicialmente cuando el recién nacido escucha hablar a alguien, suponemos que las palabras, como cualquier otro estímulo auditivo, se codifican en señales sensoriales que siguen la trayectoria auditiva que le es específica. Estas señales, que se inician en los receptores cocleares, siguen las vías auditivas y deben alcanzar las áreas receptivas de la corteza temporal de ambos hemisferios. Luego, suponemos que se almacenan como cualquier otro dato de memoria en las áreas neocorticales –afectivas primero, y cognitivas después– de nivel subconsciente. Cuando el niño ya repite las palabras que oye, y más cuando elabora sus propias palabras, las señales deben organizarse a partir de estos datos usando los procesos más elementales de anticipación por medio de los cuales se generan las estructuras sintácticas más elementales que más tarde van a determinar la reproducción y procesamiento de la frase a nivel consciente. Entonces, cuando bajo ciertas condiciones el infante tiende a repetir las palabras que escucha, los datos previamente adquiridos deben transcribirse en señales de acción que siguen las vías motoras eferentes para organizar la actividad muscular

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torácica, laríngea, faríngea, lingual, mandibular y facial, por medio de la cual se articulan los sonidos del habla. Sin duda que la expresión verbal inicial del infante es más de naturaleza emotiva que productiva. Más todavía, las formas de actividad emotiva deben ser el punto de partida de la asimilación de los aspectos cognitivos del habla que luego se convierten en el habla productiva que se expresa externamente. Más tarde, cuando el niño aprenda a leer y escribir, tendrá la posibilidad de generar un proceso similar en las vías visuales y tactiles, y progresivamente en las áreas neocorticales emotivas, productivas y volitivas correspondientes, y a partir de éstas podrá a su vez generar los procesos motores para los ojos y las manos. Mucho más tarde, en el proceso de estructuración del componente conativo-volitivo, será necesaria una nueva codificación neural de la estructura de la frase como parte de este sistema del habla. La personalidad madura debe disponer, entonces, de una enorme cantidad de códigos verbales almacenados en los tres sistemas de memoria verbal, que son en realidad sistemas paralelos a los tres componentes psíquicos del neocórtex humano de cada hemisferio. Esto no significa que las redes neurales que codifican fonemas y palabras, sobre todo las funcionales, tengan que estar codificadas una a una en estas tres unidades funcionales del neocórtex cerebral, o ligadas a las diversas modalidades y submodalidades de información intrínsecas a cada sistema. En resumen, podemos decir que las redes neocorticales que corresponden al sistema de memoria verbal son zonas circunscritas de las áreas sensoriales y motoras secundarias y terciarias situadas entre las áreas sensoriales y motoras primarias, por un lado, y la respectiva corteza homotípica por otro. Estas áreas coincidentemente corresponden al área perisilviana de ambos hemisferios que ya han sido lo suficientemente caracterizadas como para designarlas con el nombre de “sistema del habla personal”, que comprende las microrredes neurales de la mitad posterior de la pars triangularis y la pars opercularis de la tercera circunvolución frontal (el área 44 o área de Broca y la 45), el área opercular de las circunvoluciones frontal ascendente y parietal

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ascendente, las circunvoluciones supramarginal (39) y angular (40) del lóbulo parietal, el planum temporale y la cara lateral de la primera circunvolución temporal (área de Wernicke), la parte adyacente de la segunda circunvolución temporal (área 22) y la parte posterior e inferior del lóbulo temporal (área 37). Otras áreas que tienen funciones colaterales o periféricas respecto del habla son el área motora suplementaria y la língula. También son importantes las estructuras subcorticales –como son ciertas porciones del núcleo caudado, el cuerpo estriado y el tálamo relacionadas con las áreas neocorticales del habla– que sabemos producen desórdenes afásicos no bien definidos y de diversa índole. El modelo propuesto presupone un tipo de conexión entre los tres componentes del sistema neocortical del habla, que no puede ser sólo la vía del fascículo arciforme que une el área de Wernicke con el área de Broca, y una serie de interconexiones que supuestamente relacionan el sistema del habla con un abstracto e hipotético sistema semántico. Consideramos que deben haber muchas otras conexiones, seguramente bien sistematizadas en cada persona, como son, primero las vías de ida y vuelta que conectan las redes neocorticales –afectivas, cognitivas y conativas– en paralelo, dentro de cada hemisferio, y entre ambos hemisferios a través del cuerpo calloso y la comisura blanca anterior. De estas conexiones, merece que destaquemos la vía del fascículo unciforme que une el polo temporal con el área orbitaria, además del ya conocido fascículo arciforme que conecta el área de Wernicke con la de Broca. Luego sus interconexiones a través del circuito límbico, a través de los ganglios basales, del tálamo y la amígdala. Dentro de estas redes, de los cinco circuitos en paralelo que van de un área cortical a otra a través de los ganglios basales, deben tener alguna implicancia en el procesamiento verbal: 1) el circuito límbico que une el hipocampo, la corteza parahipocámpica y las circunvoluciones temporales (la superior incluida) con el área cingular anterior a través de estriado ventral y núcleo dorsomedio del tálamo; 2) el circuito de asociación-1 que une el área parietal posterior y la corteza frontal dorsolateral a través de la cabeza del núcleo caudado y los núcleos ventral anterior y dorsomedio del tálamo, y 3) el circuito de

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asociación-2 que también se origina en las circunvoluciones temporales y se une al área orbitofrontal lateral por medio de las mismas estructuras del circuito anterior. Sabemos que las lesiones de los ganglios basales y del tálamo producen varios desórdenes afásicos; sin duda que estas conexiones son convergentes hacia el área de Broca y deben ser importantes para los procesos de la expresión verbal. Dentro de este esquema, el componente frontal ya no es de naturaleza cognitivo-productiva únicamente, pues tiene más sentido suponer que el área prefrontal situada por delante de la de Broca del hemisferio izquierdo es el soporte funcional del sistema sintáctico del habla. Estas apreciaciones concuerdan con las conclusiones deducidas del análisis de los datos clínicos y experimentales y podemos asegurar que tanto el área 45 como la 44 de Broca, codifican los datos respecto de las palabras funcionales que son las que, dependiendo del curso de la actividad volitiva, imponen el orden secuencial a las palabras que se expresan o emiten desde el plano de la actuación de nivel epiconsciente. El área está conectada con el área del opérculo motor que a su vez organiza las señales que corresponden a la estructura fonética y los fonos con que se pronuncian las palabras. Respecto de la especialización hemisférica del habla, diremos que el hemisferio izquierdo es dominante para el procesamiento de los aspectos cognitivos del habla en 98% de las personas diestras y en el 70% de las zurdas. Ya se puede concluir que el área homóloga del hemisferio derecho es dominante para el procesamiento de los aspectos afectivos del habla de modo complementario, y en proporciones opuestas. Desde que se destacó la importancia del hemisferio izquierdo respecto del procesamiento cognitivo de el lenguaje, muchos intentos se han formulado para encontrar una explicación de esta diferenciación o especialización hemisférica. Hasta ahora, las únicas hipótesis disponibles son dos. Una se basa en la anatomía, y la otra en la fisiología. Según la primera, el hemisferio izquierdo se especializa en el procesamiento verbal porque dispone de una red más extensa para el efecto que su homólogo opuesto. Los defensores de esta posición han sido principalmente Norman Geschwind, basado en la compara-

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ción anatómica de la superficie de la corteza cerebral. En efecto, se ha podido comprobar que por lo menos el área del planum temporale del hemisferio izquierdo es algo más extensa que su homóloga del lado opuesto en la mayoría de las personas diestras, y que esta diferencia ya es ostensible desde la etapa fetal. Según la segunda hipótesis, la especialización o diferenciación funcional de los hemisferios se debe a que las redes corticales de uno y otro lado procesan señales de modo diferente. Así, puede decirse que respecto del procesamiento del sonido, las redes neurales del hemisferio derecho procesan más eficazmente estímulos poco cambiantes, como tonos o acordes; mientras que las del hemisferio izquierdo se distinguen por procesar mejor secuencias temporales, tal como son las secuencias de fonemas de las palabras. Desde nuestro punto de vista, la especialización hemisférica está doblemente determinada tanto en sentido epigenético como sociocinético. Por su propia naturaleza la información social tiene un aspecto espacial y otro temporal que se codifican en forma preferencial por uno y otro hemisferio cerebral. Por tanto, toda actividad que esté enmarcada dentro de los procesos de la imaginación tenderá a organizarse desde el hemisferio derecho, en tanto que toda actividad enmarcada dentro del pensamiento lo hará desde el hemisferio izquierdo. IMPORTANCIA DEL EXAMEN CLÍNICO DE LA CAPACIDAD COMUNICATIVA VERBAL El examen de la capacidad de comunicarse por medio del habla siempre ha sido un procedimiento clínico importante en la práctica neurológica. Con este fin se han diseñado y se aplican tareas ad hoc cuyo objetivo más inmediato es evaluar la capacidad de la persona para comunicarse con otras por medio de su lengua –por ejemplo con la persona que le examina clínicamente. En tal caso, se analiza su desempeño en la expresión, comprensión, repetición y designación verbales. La lógica de tal procedimiento es que así como se usan tareas de recuerdo para investigar la memoria, así también habría tareas específicas para investigar el lenguaje. Sin embargo, es más lógico

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tener en cuenta que así como el estado del sistema de memoria se investiga durante todo el examen clínico, de modo similar, apenas podremos abstraer el habla; pero una vez convertida en palabras y frases de la lengua, éstas podrán ser analizadas como expresión de la actividad consciente de la persona en cuestión. Para ello habrá que usar, entonces, artificios que faciliten algún análisis del procesamiento verbal. En efecto, debe tenerse presente que, en realidad, el habla está constante e indisolublemente ligada a la actividad consciente; o mejor dicho, que el habla es inherente al procesamiento de la información a nivel epiconsciente, y que con la ayuda de los procedimientos mencionados sólo se facilita el examen de la habilidad para hablar como si fuera independiente de los procesos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación porque el sujeto es puesto en tal situación que las tareas no exigen una mayor elaboración y las respuestas están más ligadas a la información puramente verbal. Esto significa que muchas veces es necesario diferenciar el percibir, imaginar, pensar y producir las palabras o las frases como independientes de su contenido informacional, como procesos o estructuras (u objetos) que tienen su propia realidad psíquica distinta del percibir, imaginar, pensar y actuar usando las mismas palabras o frases como señales que contienen la información social o la información psíquica en uso. Por estas razones, la capacidad de hablar la examinaremos del mismo modo que la memoria, a lo largo de todo el examen clínico por cuanto la relación entre el paciente y el médico se realiza por medio de la lengua que les es común.

1.2.4. EL ALOCÓRTEX CEREBRAL Y EL SISTEMA INCONSCIENTE Hemos sostenido que el soporte cortical de la afectividad inconsciente es el alocórtex límbico y que el soporte cortical de la cognición del mismo nivel inconsciente es la corteza sensoriomotora, ya que si se interpretan de otro modo las descripciones de la histología y la embriología comparadas, tiene características similares a las

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mencionadas áreas alocorticales afectivas. Efectivamente, debe aceptarse que las áreas granular y agranular de la corteza llamada también heterogenética, en realidad no pertenecen al neocórtex, excepto tal vez por su ubicación en la cara lateral del cerebro. Por tanto, las reducidas áreas de asociación de los mamíferos hay que considerarlas como redes neurales epigenéticamente determinadas, potencialmente funcionales dentro de límites muy estrechos, útiles para el aprendizaje de formas específicas de su comportamiento de sobrevivencia. Esto explica la capacidad que tienen algunos animales de aprender formas relativamente complejas de actividad, como sucede con los animales domésticos, de los circos y de los laboratorios de psicología animal. A pesar de los grandes esfuerzos que se han hecho para precisar las formas de organización de las áreas receptivas del paleocórtex límbico, no tenemos todavía una delimitación de las áreas receptivas para las sensaciones afectivas (viscerales) interoceptivas generales – para las sensaciones de hambre, sed, cenestesia–, aunque es posible que las vías de la sensibilidad vesical y rectal terminen en áreas parasagitales de la circunvolución parietal ascendente. Varias funciones viscerales son modificadas por estimulación de la ínsula, de modo que es probable que por lo menos las áreas anteriores de este lóbulo tengan relación con las sensaciones interoceptivas generales. Respecto de las sensaciones viscerales exteroceptivas (tacto afectivo, dolor, frío, calor) parece igualmente que las áreas receptivas son parietales anteroinferiores (área somatosensorial II) y posiblemente insulares posteriores. Las sensaciones sexuales deben generarse en las áreas arquicorticales septales y del cerebro basal. Las vías para las formas de sensibilidad visceral exteroceptiva especial deben terminar en la corteza temporal anterior medial para la olfación y parietal anterior inferior (área 43) y parte posterior de la ínsula para el gusto. A diferencia de las anteriores, las áreas receptivas del componente cognitivo –visuales, auditivas y tactiles– han sido bien delimitadas y se conoce bastante acerca del procesamiento de sus diferentes submodalidades, especialmente respecto del tacto y la visión. Se sabe bien que el área receptiva primaria de la visión es el área estriada

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occipital (17 de Brodman); el área receptiva de la audición es la corteza de la circovolución transversa de Heschl (áreas 41 y 42) y el área tactil es la circunvolución parietal ascendente (áreas 3a, 3b, 1 y 2). Alrededor de estas áreas receptivas primarias se encuentran las áreas receptivas secundarias y terciarias que son el soporte funcional de la integración intramodal de las submodalidades dentro de cada sistema sensorial. Son zonas de transición entre estas áreas de nivel inconsciente, y las áreas homotípicas o eulaminares del nivel consciente. Áreas más restringidas de estas áreas secundarias son el soporte funcional del sistema del habla personal, como ya hemos visto. Por otro lado, estas áreas sensoriales están en relación directa e indirecta con las áreas premotora y motora del área posterior del lóbulo frontal. De ésta y de las demás áreas sensoriales, debemos recordar que descienden las vías sensoriales eferentes que intervienen en el filtrado de la información afectiva y cognitiva de entrada. 1.2.5. INTEGRACIÓN NERVIOSA DE LA ACTIVIDAD PERSONAL Si la actividad personal se organiza cinéticamente desde el plano de la actividad consciente que se desenvuelve en el curso de su historia, nada más pertinente que reexaminar los procesos funcionales metabólicos y neuronales por medio de los cuales la información psíquica desde el sistema nervioso integra y estructura dicha actividad del individuo total. Esta integración de la actividad personal –del individuo total– es resultado de la actividad funcional sensorial y motora por medio de la cual la actividad consciente expresa la actividad corporal y se expresa en ella. Revisaremos muy someramente tales procesos, para ampliarlos más adelante antes de la explicación diagnóstica de los desórdenes neurológicos. 1.2.5.1. LOS SISTEMAS DE LA SENSIBILIDAD Si separamos a nivel funcional los sistemas personales de la sensibilidad y de la motilidad, veremos enseguida que ambos comprenden los mismos niveles de organización de la persona en su conjunto. Por otro lado, ambos sistemas, lógicamente, están distribuidos de algún modo al interior de la persona. Finalmente, ambos comprenden

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distintas funciones que deben explicarse fisiológicamente. Estos aspectos de la organización, la distribución y las funciones específicas de estos sistemas son los que deben examinarse clínicamente a través de la actuación objetiva de la persona. A) NIVELES DE ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS SENSORIALES

Los niveles de organización del sistema de la sensibilidad son: I. El nivel neuronal: corresponde a la diversidad de neuronas del sistema sensitivo periférico y central, II. El nivel tisular: la red de sinapsis que conforman el sistema de la sensibilidad, III. El nivel funcional: de las redes neurales de los niveles superiores siguientes, de los ganglios sensoriales, las astas posteriores de la médula y los núcleos sensoriales de relevo de la médula espinal y el tronco cerebral; de las vías sensoriales aferentes y eferentes; las redes neurales de integración subcortical del tálamo, los ganglios basales, el cerebelo, la amígdala y el hipotálamo, IV. El nivel psíquico inconsciente: de las redes alocorticales de las áreas receptivas primarias, afectivas y cognitivas que subsumen a las redes periféricas del sistema (comprende las redes neocorticales en tanto estructuras del plano subconsciente), y V. El nivel psíquico consciente: de las redes neocorticales para los procesos afectivos, cognitivos y conativos y su integración en los planos de la percepción y la imaginación, que subsumen a las redes periféricas del sistema. B)

DISTRIBUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE LA SENSIBILIDAD Desde el punto de vista de su distribución anatómica, funcional y psíquica los sistemas funcionales de la sensibilidad comprenden los componentes siguientes: 1. Los sistemas de la sensibilidad visceral (en relación con la actividad psíquica afectiva):

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1.1. Los sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva 1.1.1. Generales: Sist. de la sensibilidad para el hambre y la sed 1.1.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad de la micción y la defecación 1.2. Los sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva 1.2.1. Generales: Sist. de la sensibilidad tactil protopática, frío, c a l o r, dolor, prurito, de tipo sexual 1.2.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad olfativa y gustativa 2. Los sistemas de la sensibilidad somática (en relación con la actividad psíquica cognitiva): 2.1. Los sistemas de la sensibilidad somática propioceptiva 2.1.1. Generales: Sist. de la sensibilidad cinestésica y postural 2.1.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad vestibular 2.2. Los sistemas de la sensibilidad somática exteroceptiva 2.2.1. Generales: Sist. de la sensibilidad tactil epicrítica 2.2.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad auditiva y visual c) Funciones específicas de los sistemas de la sensibilidad Las funciones de mayor importancia clínica de los sistemas de la sensibilidad son: la detección, discriminación, localización, graduación y reconocimiento del estímulo. 1.2.5.2. LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD De modo análogo, aunque en sentido inverso, debemos conceptuar los sistemas de la motilidad.

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PEDRO ORTIZ A) ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD

Los niveles de organización de los sistemas de la motilidad son los siguientes: I. El nivel psíquico consciente: de las redes neocorticales para la integración de los procesos emotivos, productivos y volitivos en los planos del pensamiento y la actuación que subsumen a las redes motoras periféricas, II. El nivel psíquico inconsciente: de las redes alocorticales para la generación de las señales motoras de los procedimientos emotivos y ejecutivos, que subsumen a las redes motoras periféricas (comprende las redes neocorticales en tanto estructuras del plano subconsciente), III. El nivel funcional: de las redes neurales de los niveles anteriores; de las vías motoras eferentes y aferentes; las redes neurales de integración subcortical de la amígdala, el hipotálamo, el tálamo, los ganglios basales, el cerebelo y del tronco cerebral, los núcleos motores periféricos del tronco cerebral y las astas anteriores de la médula espinal, IV. El nivel nuclear (tisular): de la red sináptica de los núcleos motores de los sistemas de la motilidad, y V. El nivel neuronal: de las diversas clases de neuronas involucradas en la actividad motora, que finalmente hacen contacto con los efectores respectivos. B)

DISTRIBUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD Los sistemas de la motilidad se distribuyen del modo siguiente: 1. Los sistemas de la motilidad visceral (en relación con la actividad emotiva) comprenden: los sistemas de motilidad pupilar, facial, bucal, gastrointestinal, biliar, bronquial, cardíaca, vascular, ureteral, vesical, genital. 2. Los sistemas de la motilidad somática (en relación con la actividad psíquica ejecutiva) se distribuyen en los sistemas de la motilidad ocular, facial y maxilar, laríngea, faríngea y lingual, cervical, de los miembros superiores, del tronco y de los miembros inferiores.

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C)

FUNCIONES ESPECÍFICAS DE LA MOTILIDAD Las funciones principales de los sistemas de la motilidad visceral son las formas de actividad gestual, simpática y parasimpática. Las funciones principales de la motilidad somática son: 1. El mantenimiento de la postura corporal 2. La organización de la actividad motora 3. La iniciación y mantenimiento de la contracción muscular 4. La coordinación de las operaciones motoras 5. La cinética del movimiento 6. El control de la actividad miotática 7. La regulación de la reactividad motora local 1.2.5.3. LOS PROCESOS INFORMACIONALES DEL NIVEL FUNCIONAL A este nivel de la actividad neural, la información funcional se codifica en señales neurales, esto es, en patrones de impulsos nerviosos que se generan en las formaciones nucleares, es decir, en los núcleos formados por neuronas motoras, sensoriales e internunciales. Una organización de este tipo es propia de los ganglios nerviosos, de las columnas grises de la médula espinal, los núcleos del tronco encefálico, los complejos nucleares subcorticales, y se la puede ver también como la estructura básica de la organización vertical de la corteza cerebral, como son en efecto las columnas, y posiblemente también ocurre en el córtex cerebeloso. Para sistematizar estos procesos de nivel funcional, es preciso definir algunos conceptos básicos. En primer lugar, se deben diferenciar distintas formas de señales neurales, como son las señales sensoriales y las señales motoras. Naturalmente que existen también señales internunciales en los grandes sistemas funcionales del eje cerebroespinal interpuestos entre los sistemas de la sensibilidad y la motilidad, cuyas formas más complejas vienen a ser las señales psíquicas. Una señal sensorial codifica los rasgos distintivos de un estímulo en la superficie receptora de entrada apropiada; esta misma señal es, entonces, un dato funcional que puede decodificarse al ponerse en relación con una base de datos previamente almacenada en la

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corteza cerebral. De modo similar, la información que contiene esta base de datos puede encodificarse en señales motoras que se trasmiten a la superficie efectora de salida. Una primera aproximación a una explicación de estos procesos nos dice que en el nivel cerebral puramente funcional, una señal neural que codifica información sigue una “trayectoria”. Y aunque podemos decir parafraseando a Ch. Sherrington que esta trayectoria es sólo una ficción útil, no podemos dejar de suponer que las señales neurales deben seguir trayectorias, lógicamente dentro de cada uno de los tres sistemas de la actividad consciente, es decir, dentro de las respectivas áreas neocorticales que son el soporte funcional de la conciencia. Los procesos funcionales de distribución de señales en las redes neurales que conforman los sistemas de la sensibilidad y la motilidad, comprenden los procesos de transducción, conducción, transmisión y transcripción de la información. En todos estos casos, las señales neurales se procesan en la membrana celular: se generan en los receptores sensoriales, se propagan a lo largo de la membrana del axón, y se trasmiten a través de las uniones sinápticas interneuronales, neuromusculares y neuroglandulares. PROCESOS DE TRANSDUCCIÓN Decimos que existe transducción de la información, cuando se trata de la transformación de un suceso de naturaleza química y/o física de algún modo estructurado, en información de nivel neural, o de una transformación de sentido inverso. Con la finalidad de explicar mejor el procesamiento de la información funcional dentro del sistema nervioso, conviene imaginar, por un lado, una superficie receptora de entrada al sistema que corresponde a los receptores sensoriales, y por otro, una superficie efectora de salida del mismo sistema que corresponde a las terminaciones axonales en los efectores. Por consiguiente, los procesos de transducción pueden ocurrir en estas dos interfaces: 1) entre el medio extraneural del interior del cuerpo, por un lado, y el medio neural delimitado por la superficie receptora sensorial, por otro; y 2) entre el medio neural delimitado por la superficie

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axonal terminal, por un lado, y el medio extraneural de los efectores glandular y muscular (y el mundo exterior), por otro. Respecto a la superficie neurorreceptora, diremos que desde el interior del individuo los receptores transducen las condiciones metabólicas del medio interno; y desde el exterior, los receptores transducen toda clase de energía que se encuentra ya estructurada o es estructurada sensorialmente por la persona. Así se inician los procesos de la sensibilidad que preceden a los procesos afectivos y cognitivos que subyacen a la actividad perceptual y así se reflejan en el nivel psíquico consciente el estado del medio intraindividual y del extraindividual de la persona. Respecto a la superficie neuroefectora, diremos que las señales motoras que encodifican información psíquica se transducen en señales químicas (de nivel glandular) y en señales mecánicas (de nivel muscular) como son la actividad motriz visceral, y los gestos y las operaciones motoras externas por medio de las cuales el individuo actúa sobre el medio exterior. Estos procesos corresponden a los de la motilidad que subyacen a la actuación objetual de una persona. LOS PROCESOS DE CONDUCCIÓN Por medio de la conducción neuronal, las señales neurales se propagan a lo largo del axón. Sabemos que la velocidad de conducción del impulso nervioso varía según el grosor de las fibras nerviosas, el grosor de la mielina y si la conducción es saltatoria o no saltatoria (por la presencia o la ausencia de nódulos de Ranvier, respectivamente). Por su velocidad de conducción, las fibras nerviosas periféricas motoras se clasifican en los grupos I, II, III y IV, y las sensoriales en los grupos Aa, Ab, Ag y C. En ambos casos, las velocidades flutúan entre 80 y 120, 35 y 75, 5 y 30, y 0,5 y 2 m/s. respectivamente. LOS PROCESOS DE TRANSMISIÓN La transmisión de la información a través de las conexiones sinápticas interneuronales consiste en la conversión del los impulsos nerviosos de neuronas presinápticas en potenciales excitatorios o

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inhibitorios postsinápticos, cuya sumación puede dar origen, o no, a un impulso nervioso en el cono axonal de la neurona postsináptica. Por medio de estos procesos de conducción y transmisión, las señales sensoriales se propagan desde los receptores por los nervios sensoriales hasta las neuronas de los núcleos de relevo, de éstos por las vías sensoriales a la corteza cerebral; también desde una región anatómica del cerebro a otra, de un hemisferio a otro, y las señales motoras van desde las formaciones centrales del cerebro, al tronco cerebral y la médula espinal, y de éstos hasta los efectores. LOS PROCESOS DE TRANSCRIPCIÓN DE INFORMACIÓN A nivel más complejo de las conexiones entre redes neurales de la corteza cerebral, la transmisión sináptica ya es una verdadera transcripción de las señales neurales que se procesan en una red neural que codifica una cierta clase de información psíquica; en otras que se procesan en otra red que codifica otra clase de información del mismo nivel psíquico. Se deduce entonces que existe transcripción de una clase de información neural en otra cuando una señal sensorial se convierte en señal motora en la médula espinal; cuando una imagen visual es nombrada verbalmente, una sensación tactil se convierte en imagen visual, un deseo se convierte en acción, un olor produce náusea. 1.2.5.4. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO Restringimos el concepto de sistema funcional (Anojin, 1987) para referirnos únicamente al circuito integrado de una red nuclear (la red formada dentro de un núcleo determinado) que tiene su punto de partida en la actividad metabólica de las sinapsis individuales, cuya base de desarrollo es la estructura de impulsos nerviosos que se forma dentro de la red, de tal modo que la estructura de sinapsis dentro del núcleo de neuronas se convierte en el soporte activo del sistema conformado por dicha red. Dentro del sistema nervioso central, estos núcleos –o mejor dicho, sistemas nucleares– pueden ser tan simples como el conformado por las neuronas de un ganglio raquídeo, o tan complejos como las columnas que constituyen el soporte funcional de los sistemas psíquicos

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neocorticales, con distintos grados de complejidad intermedios. Más aún, sabemos que estos núcleos forman redes interconectadas y distribuidas en serie o en paralelo. Muchas de esta especie de superredes serán motivo de estudio desde un punto de vista clínico; por ejemplo, la red para el reflejo de estiramiento, el de la tos, de la mirada, del movimiento manual voluntario, etc. Por lo tanto, según su amplitud y complejidad, estos sistemas funcionales los podemos ver organizados en superredes por lo menos a dos niveles: el de las redes en serie y de las redes en paralelo, además de las propias redes nucleares. Si se enfoca el estudio del sistema nervioso sólo desde un punto de vista fisiológico, será difícil que podamos diferenciar entre la organización funcional del sistema nervioso del hombre y la del animal. Pero, ya hemos dicho que el sistema nervioso humano, a diferencia del de los animales, está organizado en tres grandes sistemas funcionales que son el soporte activo de los correspondientes sistemas de la conciencia personal que ya hemos diferenciado previamente, y que son los sistemas psíquicos afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo. Si imaginamos la organización “vertical” del sistema nervioso, veremos que cada uno de sus tres sistemas funcionales comprende varios subsistemas de redes nerviosas diferenciadas, que a su vez comprenden todos los niveles de organización del conjunto del sistema (psíquico consciente, psíquico inconsciente, funcional, metabólico y genético neuronal). En tal sentido, se puede concluir que el sistema nervioso humano es al mismo tiempo el soporte funcional de la conciencia, y la base de desarrollo de la actividad total de la persona organizada en sus tres componentes: temperamento, intelecto y carácter. Igualmente, si nos figuramos la organización “transversal” del sistema, veremos que cada uno de sus niveles comprende: (1) una red neural de entrada, que corresponde a los procesos de la sensibilidad; (2) una red neural central de memoria que codifica la clase de información correspondiente a su propio nivel, en su doble aspecto representacional y de procedimiento, y (3) una red neural de salida que corresponde a los procesos de la motilidad.

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Si salimos lógicamente de los marcos del procesamiento cognitivo, y pretendemos abarcar las formas de procesamiento afectivo y conativo, podemos decir que es posible seguir al nivel funcional las diversas trayectorias que siguen simultáneamente las señales neurales, tanto en serie como en paralelo, tanto a lo largo, como a lo ancho y lo profundo de las redes neurales que constituyen el espaciotiempo del sistema nervioso, durante el tiempo que media entre su recepción en la superficie receptora y su paso a la superficie efectora de este sistema. Es lógico que éste parezca un proceso de entrada-salida cuando se le aísla y abstrae del conjunto integrado de la historia de una persona (bajo condiciones experimentales, por ejemplo). En estas condiciones podemos hacer el “seguimiento” de la trayectoria que conecta una entrada sensorial con una salida motora. Repetimos que por lo demás, esta trayectoria es una abstracción –clínicamente útil, por cierto– que sigue el esquema del arco reflejo pues ayuda a diferenciar las fases que sigue la señal neural y su codificación como dato mnésico, y su uso en el curso de la actividad nerviosa de la persona entera. Como parte de este análisis, se puede deducir que la trayectoria que siguen las señales neurales comprende los procesos siguientes: 1. El registro de las señales neurales: que abarca desde la transducción de los rasgos distintivos del estímulo en los receptores, la generación de los trenes de impulsos nerviosos que codifican aquellos rasgos hasta su distribución y decodificación en los núcleos de relevo, los núcleos subcorticales, y las respectivas áreas receptivas corticales del cerebro –afectivas, cognitivas, conativas. En el nivel psíquico, estos procesos corresponden a la detección inconsciente y consciente del estímulo y su consiguiente procesamiento perceptual. 2. La retención de las señales neurales: que se produce por períodos que varían desde una fracción de segundo hasta varios segundos en circuitos neocórtico-subcorticales que se mantienen activos hasta su codificación metabólica por segundos o minutos, o su codificación genética por la cual se retiene la información psíquica hasta horas, días, meses o años después de su registro inicial. En el

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nivel psíquico, estos procesos corresponden a los planos de la actividad epiconsciente y subconsciente de organización y reorganización de la actividad personal durante el aprendizaje. 3. La reproducción de las señales neurales: que corresponde a la recuperación o reconstrucción de la información previamente almacenada, por procesos de activación y reconstrucción de los datos de la memoria. En el nivel psíquico tales procesos corresponden a los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación de la actividad epiconsciente. 4. La ejecución de un plan motor: finalmente, la información activa en el plano neocortical puede encodificarse en un patrón de señales motoras, es decir, en una estructura funcional dinámica de salida, que en conjunto se organiza en la forma de programas que se procesan en las redes corticosubcorticales de organización y reorganización de la actividad motriz. Estos programas finalmente se codifican en las señales motoras que siguen las vías de la motilidad –las vías corticonucleares y corticoespinales–, y la vía final común, hasta que se transducen en la actividad mecánica de los efectores viscerales y somáticos como expresión de la actuación personal. 1.2.5.5. EL SOPORTE FUNCIONAL DE LOS COMPONENTES DE LA PERSONALIDAD

A lo largo del desarrollo de las neurociencias se han sustentado diversos modelos fisiológicos del sistema nervioso en tanto soporte funcional de la actividad psíquica. En general, podemos comprobar que estos modelos repiten sistemáticamente una concepción tripartita del sistema, aunque casi siempre aluden sólo al cerebro, mas no a la integridad del sistema nervioso, menos a la integridad del sistema del

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individuo. De ellas, la más importante ha sido sustentada por Luria (1979), quien sugirió que el cerebro está constituido por tres grandes sistemas, unidades o bloques funcionales: el primero, para regular el tono, la vigilia y los estados mentales; el segundo, para recibir, analizar y almacenar información, y el tercero, para programar, regular y verificar la actividad psíquica. Sin embargo, si seguimos la argumentación que hemos desarrollado en el capítulo anterior, podemos concluir que el sistema nervioso está efectivamente organizado en tres grandes sistemas funcionales; pero teniendo en cuenta la forma como se ha estructurado la actividad consciente en el curso del desarrollo de la personalidad. Y si, como hemos señalado, el sistema de la conciencia comprende tres subsistemas psíquicos, tanto al cerebro como a todo el conjunto del sistema nervioso también tendremos que verlos organizados en los mismos tres componentes: afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo. Según esta concepción el sistema nervioso de una personalidad es, además, la base de desarrollo de todo el individuo; por lo tanto, cada red nerviosa que es el soporte funcional de la conciencia también es la base de desarrollo de los tres componentes de la personalidad: temperamento, intelecto y carácter. Con fines de su análisis clínico, podemos concebir que el soporte neural de cada uno de los tres sistemas de la conciencia, base de desarrollo de cada componente de la personalidad, comprende los siguientes niveles de organización: 1) los sistemas de sensibilidad de distintas modalidades afectivas y cognitivas, que se inician en los receptores sensoriales y prosiguen con sus respectivas vías aferentes y eferentes; 2) un sistema alocortical de memoria de nivel inconsciente, que comprende las áreas corticales límbicas y sensoriomotoras; 3) un sistema neocortical de memoria de nivel consciente, que comprende las tres áreas neocorticales de asociación: afectiva, cognitiva y conativa; 4) varios sistemas cortico-subcorticales de integración motora, y 5) sus respectivos sistemas de la motilidad emotivos y ejecutivos, eferentes y aferentes. En estos términos reseñaremos la organización del soporte neural de cada componente de la personalidad.

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A ) EL SOPORTE NEURAL DEL TEMPERAMENTO

Está constituido por los sistemas funcionales de la sensibilidad afectiva (visceral), un sistema alocortical de memoria afectivo-emotiva inconsciente, un sistema central neocortical de memoria afectivo-emotiva consciente, un sistema de integración motora subcortical, y los sistemas de la motilidad emotiva. 1. Sistemas de la sensibilidad visceral (afectiva): Estos sistemas transducen y trasmiten señales sensoriales a partir de los órganos viscerales (de allí el calificativo de sensibilidad visceral) que están en relación con el mantenimiento de la actividad intraindividual, es decir, la preservación de la vida del individuo y de la especie. Comprenden dos sistemas aferentes: uno interoceptivo y otro exteroceptivo. Ya sabemos que cada uno de éstos comprende, a su vez, dos clases de subsistemas funcionales, generales y especiales. 1.1. Sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva: se originan en receptores interoceptivos, como son 1) los quimiorreceptores de las paredes internas de las vías respiratorias, el tracto digestivo, el corazón y los vasos sanguíneos; 2) los barorreceptores del músculo liso, visceral y vascular, para la regulación de la motilidad de vísceras y vasos, y también 3) los osmorreceptores centrales que detectan niveles de concentración de O2, CO2, glucosa, aminoácidos, ácidos grasos. Comprende los 2 subsistemas siguientes: 1.1.1. Sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva general: Son los sistemas funcionales que generan las sensaciones afectivas de hambre, sed, cenestesia, dolor (visceral), y las sexuales. 1.1.2. Sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva especial. Pueden considerarse así los sistemas de la sensibilidad de micción y defecación. Las vías aferentes respectivas siguen los nervios sensoriales autonómicos del simpático y parasimpático, las neuronas de la columna posterior de las astas intermediolaterales que dan origen a los tractos ascendentes de la médula que hacen escala en el núcleo del tracto solitario y la formación reticular del tronco encefálico, para seguir al

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hipotálamo y la amígdala, y alcanzar el alocórtex límbico insular anterior. 1.2. Sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva: Comprenden, como en el caso anterior, los sistemas exteroceptivos de tipo general y especial. 1.2.1. Sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva general: cuyos receptores son: 1) los mecanorreceptores libres de la piel y mucosas; 2) los termorreceptores para el calor y el frío, y 3) los nociceptores distribuidos en casi todo el cuerpo. Todos estos receptores están distribuidos en la piel, tejido subcutáneo y tejido conectivo en general. Comprenden los sistemas funcionales para el tacto afectivo, las cosquillas, el prurito, el calor, el frío, el dolor y las sensaciones sexuales genitales. Las vías aferentes siguen los nervios sensoriales raquídeos y craneales correspondientes, las astas posteriores de la médula y los núcleos sensoriales del trigémino; continúan en la vía neoespinotalámica, hacen escala en núcleos talámicos hasta alcanzar la corteza (alocórtex) parietal ascendente del área sensitiva II. El sistema del dolor, que se origina en nociceptores distribuidos en casi todos los tejidos sigue la vía paleoespinotalámica, hacen escala en varios núcleos talámicos y continúan hasta áreas no precisadas del alocórtex límbico. El sistema termosensitivo, que tiene su origen en los termorreceptores distribuidos en el tejido subcutáneo; proporcionan las sensaciones de frío y calor. La vía aferente es paralela a la del dolor, y su destino final debe ser el alocórtex límbico. En general, las áreas receptivas alocorticales de los sistemas de la sensibilidad afectiva no son tan precisas como las cognitivas. 1.2.2. Sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva especial: Comprenden las formas de sensibilidad olfativa y gustativa. El sistema de la sensibilidad olfativa se inicia en quimiorreceptores de la mucosa olfatoria. Da cuenta de las submodalidades de los olores: menta, etéreo, floral, acre, pútrido, canforáceo y almizclado. La vía de los nervios olfatorios tiene su relevo en el bulbo olfatorio; sigue el tracto terminar en los núcleos motores (viscerales) del facial y del trigémino,

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olfatorio y continúa, por un lado, a los núcleos septales y la corteza septal, y por otro, a la amígdala y el área piriforme. El sistema de la sensibilidad gustativa se inicia en unos trece tipos de quimiorreceptores gustativos de la mucosa oral (principalmente lingual); comprende las submodalidades de los sabores básicos agrio, salado, dulce y amargo. Las vías aferentes siguen los nervios facial (intermediario), glosofaríngeo y neumogástrico; hacen escala en el núcleo del tracto solitario, continúan al tálamo, hipotálamo, el núcleo amigdaloide. La vía del tálamo alcanza la corteza parietal inferior e insular posterior. 2. El sistema alocortical de memoria afectivo-emotiva, de nivel inconsciente, que codifica la información psíquica afectiva de tipo inconsciente; tiene como soporte neural al área límbica alocortical de las circunvoluciones del hipocampo, el cíngulo y la ínsula. 3. El sistema neocortical de memoria afectivo-emotiva, de nivel psíquico consciente, comprende la corteza orbitofrontal y la corteza temporal anterior. Las áreas afectivas temporal y orbitaria del hemisferio derecho se extienden lateralmente hasta incluir las áreas homólogas a las de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo. 4. El sistema cortico-subcortical de integración motora, comprende las áreas límbicas neocorticales, del paleocórtex y del arquicórtex conectadas a las formaciones nucleares del complejo amigdaloide, los núcleos del cerebro basal, el estriado y el pallido ventrales, el hipotálamo y el paleocerebelo. 5. Los sistemas funcionales de motilidad emotiva: comprenden tres sistemas motores: 5.1. El sistema de la motilidad emotiva gestual: que probablemente se inicia en el área cingular anterior (área 24), sigue la intrincada vía de los circuitos del cerebro basal a través del arquiestriado, y después de hacer escalas en la amígdala y el hipotálamo debe seguir una vía difusa, cuyo eje parece ser el fascículo telencefálico medial, para

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y de la médula espinal, para la ejecución de los gestos de la expresión emocional. 5.2. El sistema de la motilidad emotiva visceral: comprende los sistemas viscerales motores simpático y parasimpático, cuyo nivel de integración superior se encuentra en varios núcleos del hipotálamo, el tronco encefálico y la columna intermediolateral de la médula espinal. Las vías motoras periféricas siguen los sistemas simpático y parasimpático que inervan la musculatura lisa visceral y de los vasos sanguíneos, y la médula suprarrenal. 5.3. El sistema neuroendocrino: que se integra en varios núcleos del hipotálamo y sigue la vía del sistema neuroendocrino, cuya red se inicia en la hipófisis y abarca las glándulas de secreción interna. B)

EL SOPORTE NEURAL DEL INTELECTO El sistema neural de soporte del segundo componente de la personalidad comprende, como el anterior, los sistemas funcionales de la sensibilidad cognitiva (somática), los sistemas alocorticales y neocorticales de memoria, los sistemas cortico-subcorticales de integración motora y los sistemas de la motilidad ejecutiva somática. 1. Sistemas de la sensibilidad somática (cognitiva): comprenden los sistemas de la sensibilidad que procesan señales sensoriales a partir de receptores sensoriales somáticos (hay que tener presente que el concepto “somático” se usa en un sentido restringido para referirnos al componente cutáneo-músculo-esquelético, incluidos los aparatos auditivo y visual de la persona). Estas formas de sensibilidad ponen al individuo en relación con el ambiente, aunque en los hombres, la relación es básicamente entre la persona y la sociedad, en los niveles interpersonal, cultural y económico: se trata por lo tanto de una forma de actividad extraindividual a través de la piel y los órganos de los sentidos y del aparato osteomuscular. Estos sistemas son propioceptivos y exteroceptivos, tanto generales como especiales, y sus vías terminan en las áreas receptivas clásicas de los lóbulos parietal, occipital y temporal (aunque seguimos usando el término propioceptivo para referirnos a un componente de este sistema, sería

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preferible llamarlo interoceptivo, reservando el primero a las vías aferentes periféricas de nivel puramente funcional, que no alcanzan los niveles psíquicos). 1.1. Sistemas de la sensibilidad somática propioceptiva, incluyen dos subsistemas: 1.1.1. Sistemas de sensibilidad somática propioceptiva general: se inician en receptores mecánicos (husos musculares, órgano tendinoso de Golgi, principalmente) de la musculatura estriada y de las articulaciones, siguen el sistema de las columnas posteriores, hacen escala en los núcleos cuneatus y gracilis, siguen el lemnisco medial, para continuar a su último relevo en el núcleo ventral posterior del tálamo y terminar en las áreas receptivas del lóbulo parietal. Corresponden a las submodalidades cinestésica y postural. 1.1.2. Sistemas de sensibilidad somática propioceptiva especial: comprenden el sistema de la sensibilidad vestibular, cuyos mecanorreceptores del laberinto vestibular dan origen al nervio vestibular que termina en los núcleos vestibulares que luego se conectan con el arquicerebelo y con la corteza receptiva parietal. 1.2. Sistemas de la sensibilidad somática exteroceptiva: comprenden: 1.2.1. Sistemas de sensibilidad somática exteroceptiva general: son sistemas que se inician en mecanorreceptores de la piel y tejido subcutáneo; siguen las vías sensoriales aferentes de los nervios raquídeos, luego los tractos de las columnas posteriores de la médula espinal, hacen escala en los núcleos cuneatus y gracilis, se unen a la vía sensitiva del nervio trigémino para formar la vía sensitiva secundaria del lemnisco medial que hace la siguiente escala en el núcleo ventral posterior del tálamo, que prosigue a las áreas receptivas del lóbulo parietal. Corresponden a las submodalidades del tacto cognitivo (discriminativo), peso, consistencia, humedad, vibración, textura, tamaño, forma. 1.2.2. Sistemas de la sensibilidad somática exteroceptiva especial: comprenden los sistemas de la audición y de la visión. El sistema de la sensibilidad auditiva se inicia en los mecanorreceptores del órgano de Corti, continúa en el nervio craneal

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auditivo, hace múltiples escalas en el tronco encefálico formando el lemnisco lateral que termina en el tálamo; éste proyecta finalmente al córtex (heterogenético) auditivo del lóbulo temporal. Comprende las submodalidades respecto de ruidos, sonidos y sonidos verbales. El sistema de la sensibilidad visual se inicia en los fotorreceptores de la retina, sigue los nervios ópticos, el quiasma, la cinta óptica, hace escala en el cuerpo geniculado lateral y termina en el córtex (heterogenético) visual del lóbulo occipital por medio de la radiación óptica. Comprende las submodalidades de distancia, forma, movimiento, contraste y color. 2. El sistema alocortical de memoria cognitivo-ejecutiva, de nivel inconsciente, son las áreas corticales granulares sensoriales primarias (occipital, temporal y parietal), y agranular de las áreas motora primaria, premotora y suplementaria, del lóbulo frontal. 3. El sistema neocortical de memoria cognitivo-productiva, de nivel consciente, cuyo soporte funcional es la corteza parieto-temporooccipital de asociación (área de asociación posterior) que abarca las áreas de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo. 4. Los sistemas de integración motora cortico-subcortical: comprende las redes neurales conformadas por las áreas motoras corticales y las formaciones nucleares del tálamo, el estriado y el pálido, y del neocerebelo. También participan los núcleos de integración postural reticulares y vestibulares del tronco encefálico. 5. Los sistemas de la motilidad ejecutiva: el sistema motor ejecutivo somático comprende las vías que se inician en la corteza motora, cuyas salidas son las vías cortico-nucleares, cortico-espinales, corticorubro-espinales, cortico-tecto-espinales y cortico-retículo-espinales, las que finalmente terminan en los núcleos motores de los nervios craneales y la columna ventral de la médula espinal. Sus axones siguen las raíces y los troncos nerviosos para terminar en las placas como con

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neuromusculares de la musculatura estriada ocular, facial, maxilar, lingual, faríngea, laríngea, cervical, del tronco y los cuatro miembros. C)

EL SOPORTE FUNCIONAL DEL CARÁCTER En forma similar a los sistemas funcionales anteriores, el soporte funcional del componente superior de la personalidad comprende subsistemas horizontales similares, aunque de un nivel igualmente superior, que son: un sistema de conexiones aferentes, un sistema neocortical de memoria consciente y un sistema de conexiones eferentes. 1. El sistema de conexiones aferentes, comprende las vías neurales de entrada de tipo convergente que proceden de las áreas neocorticales orbitarias y temporales anteriores, y del neocórtex de asociación posterior. También comprende la vía subcortical que une el complejo amigdaloide con el área dorsolateral prefrontal a través de la porción parvocelular del núcleo dorsomedial del tálamo. 2. El sistema neocortical de memoria conativo-volitivo: comprende las redes neurales que almacenan y procesan información conativa, ubicadas en el área dorsolateral del lóbulo frontal, llamada también neocórtex de asociación anterior. Sabemos que esta área cortical interviene en la actividad anticipatoria de los primates, es decir, al integrar información afectiva y cognitiva no conscientes, procesa las señales de preparación de la actividad motora de ejecución. Sin embargo, en vista de la evidencia clínica acumulada, consideramos que en el hombre estas áreas neocorticales se han convertido en las redes que codifican la información social respecto de las necesidades sociales en la forma de motivos y valores. Sus redes son el soporte funcional de los procesos de la motivación y la volición humana. 3. El sistema de conexiones eferentes, son las vías de salida divergentes que en sentido opuesto conectan el área dorsolateral frontal con el resto de las estructuras neocorticales ya mencionadas, así

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las áreas alocorticales límbicas. Otras vías de salida se dirigen a los núcleos subcorticales de integración motora. 1.2.5.6. INTEGRACIÓN DE LA ACTIVIDAD NERVIOSA DE LA PERSONALIDAD Ya sabemos que las diversas modalidades de información psíquica consciente al nivel subconsciente están codificadas en redes neurales distribuidas en la neocorteza cerebral, y que en la continuidad de la actividad personal todas ellas se organizan de tal modo que la actividad epiconsciente se mantiene como el modelo que organiza de manera continua todo el conjunto de la actividad personal. Esta organización desde el plano consciente de la actividad personal sólo es factible por la enorme capacidad del sistema nervioso humano de procesar información en redes distribuidas e interconectadas en serie y en paralelo en y entre los múltiples niveles de organización del individuo. Como ya hemos señalado, el procesamiento de la información psíquica en el hombre no se restringe a la actividad de unos bloques funcionales separados o autónomos semejantes a los núcleos sensoriales o motores; menos a procesos meramente funcionales en que señales nerviosas aisladas siguen una determinada trayectoria en serie, desde los canales sensoriales de entrada y hacia los canales motores de salida. Se debe tener en cuenta, entonces, que los procesos de organización de la actividad personal no dependen sólo de la actividad funcional del sistema nervioso, como sucede en los organismos; ni siquiera de la actividad psíquica inconsciente, como sucede en los psiquismos animales. Insistimos en que la actividad funcional del sistema nervioso, y a través de él todo el conjunto de la actividad personal, se organiza desde su base superior de la actividad psíquica consciente. Por lo tanto, podemos decir que en los hombres, los procesos de organización de su actividad funcional de nivel neural siguen, en realidad, la lógica de los procesos sociales. Así, como en el nivel espinal y del tronco encefálico existen neuronas internunciales que organizan –activan, integran, confrontan y distribuyen– las señales sensoriales de entrada y las transcriben en

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señales motoras de salida, en los niveles superiores del sistema nervioso central, por medio de redes de circuito local y de distribución holocortical, se generan procesos de organización de la actividad neural mucho más complejos. Por consiguiente, si todas las señales neurales que son el soporte de la actividad psíquica pueden interactuar entre sí –activarse, integrarse, confrontarse y distribuirse– ya no será necesario apelar a sistemas autónomos de neuronas que activan o aceleran el procesamiento de la información, o que elevan cierto nivel de energía del cerebro como sugiere el mecanismo de arousal. Lo único que se requiere es la existencia de redes que, en primer lugar, interaccionen entre sí a cada nivel del sistema, es decir, de una red que procesa información de una determinada submodalidad a otra, de una modalidad informacional a otra, de un sistema psíquico a otro, y que en segundo lugar, se determinan desde un nivel de organización a otro, tanto en sentido ascendente como descendente. A modo de resumen es preciso sistematizar la conectividad de las redes nerviosas que integran los seis sistemas neocorticales de los hemisferios cerebrales en la actividad epiconsciente de la persona. Estas redes son: I. Las redes transneocorticales distribuidas en paralelo que comprenden 1) las vías que interconectan directamente las tres áreas del neocórtex homotípico eulaminar: las áreas órbito-temporal, parietooccípito-temporal y prefrontal dorsolateral en cada hemisferio, y 2) las vías del cuerpo calloso que interconectan dichas áreas neocorticales de ambos hemisferios entre sí; II. Las redes transpaleocorticales distribuidas en serie, que son: 1) la vía del cíngulo y otras transcorticales que unen las áreas cingular anterior, cingular posterior y parahipocámpica anterior, y las áreas sensoriales y motoras, y todas entre sí; 2) las vías de la comisura blanca anterior que interconectan las áreas anteriores, de un hemisferio a otro; III. Las redes transarquicorticales, que interconectan varias áreas corticales entre sí a través del hipocampo, el trígono, la circunvolución dentada, el indusium grisium y el área septal;

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IV. Las redes subcorticales que interconectan “modularmente” varias áreas corticales con el tálamo, el cuerpo estriado, el núcleo amigdalino, el hipotálamo, el cerebelo y varios núcleos intercalados entre estas estructuras; V. Las redes del cerebro basal y el tronco encefálico que integran la actividad cerebral de modo holocerebral. Sus puntos nodales son el núcleo basal de Meynert (que forma un sistema de integración colinérgico), el área hipotalámica posterior (forman dos sistemas de integración histaminérgico y gabaérgico), el área tegmental ventral (que forma varios sistemas de integración dopaminérgicos), los núcleos del rafe (del sistema serotonérgico) y el locus ceruleus (del sistema noradrenérgico); VI. A estas interconexiones deben añadirse las de la formación reticular y la sustancia gris periacueductal del tronco encefálico y la médula espinal, y VII. Las asas de integración periférica, sensoriales eferentes y motoras aferentes (propioceptivas). Estas conexiones, todas ellas de ida y vuelta, ascendentes y descendentes, convergentes y divergentes, aseguran varios tipos de relación “horizontal” de las señales nerviosas a un mismo nivel, y varias formas de relaciones “verticales” entre estos niveles anatómicos del sistema nervioso en su integridad, muchas de las cuales son circuitos cerrados (aunque con entradas laterales) y que empiezan y terminan en el neocórtex, son las que aseguran la integración de las señales nerviosas principalmente del nivel neocortical con los demás niveles inferiores que hemos diferenciado. Dentro de esta organización de la actividad nerviosa, la actividad de un nivel inferior es punto de partida de la información del nivel superior; que es a su vez el modelo que organiza la actividad de la red inferior que le dio origen, a la que convierte en su soporte funcional. De este modo se interpretan mejor las conexiones sistematizadas por P. Goldman-Rakic, en el sentido de que las redes distribuidas en paralelo conectan, en ambos sentidos, las tres áreas neocorticales – afectiva, cognitiva y conativa– en el curso integrado de la actividad consciente de modo tal que las distintas clases de información de

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estos componentes se integran en los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación. Por otro lado, los demás sistemas subcorticales de integración mencionados no sólo contribuyen a la integración cortical de la información psíquica, sino a la organización de la actividad funcional, metabólica y reproductiva del conjunto de todo el individuo. 1.2.5.7. LOS PROCESOS INFORMACIONALES DE LOS NIVELES METABÓLICO Y NEURONAL Corresponden a las formas de actividad sináptica y genética que se generan en las redes nerviosas. Ésta es la clase de actividad de una estructura de conexiones intercelulares organizadas por la información metabólica codificada en mensajeros químicos. Como sabemos, las sinapsis son las unidades básicas del nivel tisular del sistema nervioso, y son ellas las que conforman este nivel tisular de almacenamiento y procesamiento de dicha información metabólica. Tales moléculas mensajeras son los neurotransmisores, neuromoduladores y neurohormonas, llamadas así por la clase de actividad que realizan en una sinapsis determinada, y no por su estructura química; es decir, la misma molécula puede tener una o varias de estas formas de actividad, según el tipo de receptor que encuentre en la membrana postsináptica. Por encima del procesamiento de información genética de las células y de información metabólica de los tejidos, la actividad específica de la célula nerviosa consiste en la generación de impulsos nerviosos. Sabemos bien que la organización genética de la célula nerviosa es tal, que cada individuo nace con un número y una diversidad de categorías de neuronas preestablecidos, y que éstas no volverán a dividirse, salvo por alteraciones patológicas. Como la información genética del ADN neuronal ya no sirve para la reproducción celular, ella se utiliza para la modificación de la estructura de sus ramificaciones axonales y la formación de las sinapsis, que son los procesos básicos de la plasticidad de la red nerviosa. Por medio de éstos, las neuronas mantienen su actividad de síntesis de las macromoléculas indispensables para la modificación y estructuración de la propia red y la codi

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ficación final de las distintas clases de información social que el sistema nervioso es capaz de almacenar y procesar a lo largo de toda la vida de la persona. IMPORTANCIA DEL EXAMEN CLÍNICO DE LA ACTIVIDAD FUNCIONAL DEL

SISTEMA

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Es posible que por su propia formación académica el estudiante de medicina o del médico en vías de especialización en neurología tenga todavía la impresión de que en este capítulo hemos exagerado la importancia de los aspectos psicológicos del examen neurológico, en detrimento de lo que sería el objetivo primordial del examen neurológico, esto es, el estudio de los procesos fisiológicos del sistema nervioso. Aunque ya hemos dado los argumentos suficientes es pertinente que insistamos en que esta posible apreciación tiene dos fuentes de error: la primera, que es probable que sus conocimientos de la actividad psíquica humana estén desviados por la psicología natural (no humana necesariamente), que tales conocimientos no sean suficientes y no estén bien ligados a sus conocimientos neurofisiológicos (como se espera dentro del dualismo). Una segunda fuente de error es suponer que la actividad funcional del sistema nervioso es la única área del examen clínico neurológico, y que los aspectos psicológicos surgen sólo de vez en cuando en la práctica real. Este preámbulo nos permite insistir en lo que consideramos fundamental para una neurología humana, de la persona: que si bien desde el punto de vista neurológico el médico está interesado en conocer y explicar los procesos normales y patológicos de la función nerviosa, no es menos cierto que las funciones del sistema son sólo un nivel de la actividad nerviosa, pues ésta incluye todos los niveles de organización del sistema, como ya hemos dicho repite los niveles de organización de todo el conjunto de la personalidad. Por lo tanto una visión integral del sistema nervioso empieza necesariamente con el estudio de la actividad psíquica, con cierta excepción de los procesos neurales periféricos que pueden aislarse del contexto de la persona; pero solamente bajo condiciones patológicas.

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Nadie puede negar la importancia del estudio de la actividad del nivel funcional de la personalidad, es decir, de su sistema nervioso, pero ello implica el enfoque personal del examen previo al estudio de su estructura y actividad propiamente neurales.

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SECCIÓN 2 LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLÓGICO

INTRODUCCIÓN En los capítulos anteriores creemos haber definido con cierta claridad que el sujeto del examen neurológico, como de cualquier otro tipo de examen médico, es una personalidad que requiere atención médica porque está o porque se supone que está enferma. También hemos definido desde nuestro punto de vista qué es una personalidad, y cómo está organizado el sistema nervioso humano dentro de ella. Ahora, antes de proseguir con el diseño de las pautas del examen en sí, quisiéramos definir mejor cuáles son las características más específicas del examen neurológico y de los procedimientos y técnicas de exploración clínica que se usan en este campo de la atención médica de salud. Veremos que, en general, las diferencias que hay entre el examen neurológico y las demás formas de examen clínico integral son de dos tipos: las que dependen del objeto del estudio clínico y las que dependen de la índole de los procedimientos que se emplean para conocer dicho objeto. Queremos demostrar que el objeto

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de estudio, a diferencia del sujeto de estudio, es el sistema nervioso de la personalidad afectada; mientras que los procedimientos del examen incluyen un tipo de tareas que el sujeto debe realizar a fin de mostrar la eficiencia funcional de su sistema nervioso, y algunas técnicas instrumentales y de laboratorio que tienen por objeto examinar más directamente los aspectos químicos, funcionales y anatómicos de dicho sistema. A pesar de la aparente claridad de estas aseveraciones, debemos hacer un análisis crítico de los presupuestos en que se basan el denominado examen del sistema nervioso y los procedimientos del mismo, tal como se usan actualmente, no para negar su utilidad, sino para precisar su verdadera naturaleza y de este modo estructurar mejor el esquema sobre cuya base se tiene que realizar el examen neurológico de la personalidad tal como lo entendemos. Tradicionalmente, se asume que el examen neurológico es el examen del sistema nervioso, y que, por lo tanto, es un examen cuya naturaleza se funda en la anatomía y la fisiología de un sistema que se puede aislar del resto del “organismo”. Este enfoque queda sobreentendido, a pesar de que se hace la invocación de no confundir el sujeto –la persona– con el objeto de examen –el sistema nervioso–, cuando se dice, por ejemplo, que “el sistema nervioso debe estimarse como una parte del cuerpo, y el examen clínico del mismo debe ser precedido, en cada caso, primero de un examen físico y una evaluación de la constitución del paciente, y luego de una evaluación mental. Éstos son importantes preliminares que nunca deben ser minimizados o pasados por alto. Un examen dirigido exclusivamente a las funciones del sistema nervioso es incompleto” (De Jong, 1979). Sin embargo, hay textos básicos que consideran sólo o casi sólo el aspecto funcional del examen (por ejemplo, Denny Brown, 1965; Bickerstaff, 1968; Rodnitsky, 1988). Así queda claro que entre el examen del cuerpo y el de la mente se debe efectuar el examen de las funciones del sistema nervioso, como si el cuerpo, la mente y el sistema nervioso fuesen tres realidades o componentes de un ente que ni siquiera implícitamente queda o está bien definido. El mismo enfoque de un examen por compartimentos basado en la anatomía y la fisiología del

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organismo subyace a la expresión: “Una revisión general de la condición física del paciente es importante al lado de los tests especiales dirigidos al examen de la función neurológica en particular. Esta revisión se parece al examen físico general excepto que la atención se dirige más específicamente a aquellas condiciones que pueden tener significación neurológica” (Bastron y Otros, 1957, pág. 38). Lógicamente que el afronte impersonal del paciente ya se nota de manera directa y muy explícita en los títulos de los textos más comúnmente usados en nuestras escuelas de medicina, como, por ejemplo, Exploración Clínica del Sistema Nervioso de Monrad-Krohn (1964), Semiología del Sistema Nervioso de Fustinoni y col. (1992), y si el título no es tan categórico, el texto destaca que las áreas de examen son las estructuras anatómicas del sistema nervioso, tal como lo podemos comprobar en el texto programado de DeMyer (1980), en el que las instrucciones se refieren al examen de “El sistema visual... y los músculos oculares”, “El tronco encefálico y los nervios craneales”, los “Mecanismos centrales de la motilidad corporal, la motilidad ocular y el nistagmus”. Podemos asegurar que toda esta forma de orientar el trabajo del médico ante el paciente expresa muy bien la concepción anatomofuncional en que se basa la ejecución del examen neurológico en la práctica médica actual. Es claro que esta forma de afrontar el examen neurológico no hace sino repetir el enfoque utilizado en las demás especialidades médicas, pues hasta cierto punto parecería que tiene sentido examinar el corazón como aislado de su continente el tórax, así como cualquier otro aparato organofuncional. Se supone entonces que el sistema nervioso puede estudiarse independientemente de su continente, que podría ser el cráneo y la columna vertebral. Pero, el problema que encontramos en la práctica médica es que el examen neurológico ocupa una posición muy especial respecto de su objeto y del método en que se sustenta. Y debe ser por esta razón que desde el florecimiento de la medicina moderna encasillada dentro de las ciencias naturales por obra del desarrollo industrial y de las ciencias físicas en el siglo pasado, el neurólogo no ha podido decidir aún si es un internista que debe atender las afecciones del sistema nervioso con la ayuda de la psicología, o

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es un psiquiatra que debe atender las afecciones de este mismo sistema con la ayuda de la biología (véase, por ejemplo, Zülch, 1969). El neurólogo está en riesgo de hacer mal uso de las teorías y los métodos psicológicos o de los biológicos según su manera de pensar, sus aficiones o aspiraciones, y por lo tanto necesita, igual o más que otros especialistas, de una teoría y un método que le permitan superar en la práctica las dificultades que surgen de las contradicciones propias del biologismo y el psicologismo, o mejor, del abuso de la biología y de la psicología; aunque también es verdad que a pesar de las llamadas de atención de parte de la biología idealista y de la psicología mecanicista, las contradicciones en sí parecen no perturbar a quienes enfocan los problemas del hombre sin salir de los linderos de una u otra de estas ciencias. En este caso, el médico ya no tiene que preocuparse de la integridad de la persona porque el objeto y el método de estudio ya están definidos en cada especialidad, aunque fuera de modo parcial y sesgado, incompleto en consecuencia. En realidad, el examen clínico para conocer el estado anatómico, químico y fisiológico del sistema nervioso de un paciente dado, sólo es posible por medio de exámenes auxiliares, instrumentales o de laboratorio. Así, por ejemplo, por medio de la observación directa no podemos apreciar las condiciones morfológicas del tejido nervioso, excepción hecha de la pupila del nervio óptico, la palpación de las masas musculares o la ocasional palpación de un tronco nervioso. De allí la importancia del examen radiológico, la tomografía computarizada, la tomografía por resonancia magnética nuclear, y la biopsia de los tejidos accesibles para su examen histológico. Lo mismo puede decirse respecto del examen de la función nerviosa. En lo esencial, no se toma en cuenta que la función nerviosa es algo inobservable en sí misma y por eso se dice, por ejemplo, que “el examen motor (de la función motora) es probablemente la parte más sencilla del examen neurológico y debe ser, en consecuencia, la primera parte de un curso de instrucción. Más aún, puesto que las lesiones de los tractos piramidales son las lesiones neurológicas más comunes, es esencial que el estudiante, en una primera fase, tenga que dominar los métodos del examen motor” (Renfrew, 1962, pág. 3). No se toma

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en cuenta que en este caso, lo único que está bajo observación es, en realidad, la manifestación externa o el resultado de la función motora, una manifestación que además todos sabemos no es efecto de la función motora únicamente. Se supone, erróneamente, que el examen de ciertas acciones que realiza el paciente –de lo que dice o lo que hace– es la observación de las funciones del sistema nervioso. Cuando lo cierto es que el examen verdaderamente fisiológico de las funciones del sistema nervioso sólo es posible a través de exámenes instrumentales, como la electroencefalografía, el registro de potenciales evocados, la electromiografía, la medición de la velocidad de conducción nerviosa, por citar los de uso más corriente y estandarizado. Por eso es que, por lo menos desde un cierto punto de vista, la evaluación del metabolismo tisular del cerebro queda fuera del contexto del examen clínico, ya que dicha evaluación debe hacerse por medio de procedimientos auxiliares o de laboratorio. A pesar de la enorme utilidad de los procedimientos auxiliares de diagnóstico, debemos decir que es harto conocido que inclusive todos estos exámenes auxiliares no permiten la observación de gran parte de los aspectos anatómicos, funcionales y metabólicos del sistema, y pero aún, que los resultados sólo reflejan el estado del sistema nervioso en el instante de su realización, y de ningún modo revelan el curso de los procesos patogenéticos reales, que sí pueden descubrirse a través de la anamnesis. Al analizar críticamente los problemas que surgen de la aplicación de un método clínico ya bastante distorsionado, no pretendemos negar que los procedimientos técnicos del examen sí son importantes desde el punto de vista más especializado del estudio del sistema nervioso, ya que éste es el objetivo que se persigue a través de los procedimientos instrumentales y de laboratorio. Pero si, por otro lado, se tiene en cuenta que la mayoría de los exámenes auxiliares pueden tener riesgos, no se pueden realizar fácilmente ni son necesarios en todos los casos, podemos concluir que el examen neurológico integral es el tipo de examen más importante en la atención intrahospitalaria de pacientes con una enfermedad del sistema nervioso. Más aún, es la regla que

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los exámenes auxiliares más especializados por lo general no pueden ni deben realizarse sin un examen integral previo. También es importante saber que no se trata de conocer únicamente el estado del sistema nervioso del paciente, sino que por más especializado que fuera el examen, un objetivo más amplio es y debe ser obtener un conocimiento más integral de la historia de la persona, aun cuando se sepa que el problema clínico es una afección aislada de su sistema nervioso. El neurólogo, como todo médico, será consciente de que su objetivo principal es tener un conocimiento integral de una persona, aunque fuese un conocimiento sesgado, pues lo habrá logrado sólo a partir del punto de vista neurológico. Es lógico, entonces, que este objetivo se puede alcanzar a través del examen clínico de la estructura y la actividad del sistema integrado de la personalidad, tal como hemos fundamentado en la primera parte de nuestra Introducción (Ortiz, 1996). No es, pues, lo mismo el objetivo global de conocer la historia de una persona, el objeto de atención especializada y el procedimiento de observación a través del cual se llega a conocer este objeto de atención. En todo caso, es preciso que se definan estos aspectos del examen de todo paciente que busca atención médica. Veamos entonces cómo podemos delimitar y definir cuál es nuestro verdadero objeto de estudio clínico cuando una persona presenta una posible afección de su sistema nervioso, y cuando quien lo atiende lo hace desde un punto de vista neurológico. A fin de esclarecer este asunto, veamos bien que ni siquiera cuando se examina el corazón, para poner un ejemplo, se estudia el órgano en sí, y menos como si estuviera aislado del cuerpo: en realidad, el médico que examina a una persona desde el punto de vista cardiológico también tiene que examinar a la persona de modo integral por cuanto ella no sólo es consciente de lo que parece suceder en su corazón, sino que puede mostrar cambios patológicos que pueden abarcar la totalidad de su cuerpo, incluyendo su actividad consciente. Todo esto significa que si bien no es difícil examinar desde el ángulo de una especialidad, como tampoco es difícil suponer que tal o cual área o región anatómica del

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individuo ha de ser examinada cuando se trata del examen neurológico, así como del examen psicológico, este segundo aspecto del área de interés que debe examinarse no es posible de ubicar ni delimitar, como ocurre con los ojos o los pulmones. Por tanto, es imprescindible definir cuál es realmente el objeto que se examina desde un punto de vista neurológico. En primer lugar, hemos visto que el sistema de la personalidad tiene dos aspectos observables: el de su estructura y el de su actividad. Está claro que desde el punto de vista neurológico interesa examinar principalmente el aspecto de su actividad. En segundo lugar, si se toma en cuenta que la personalidad cuenta con por lo menos cinco niveles de organización, ya podemos deducir que nuestro objeto de examen son los tres niveles superiores –funcional, psíquico inconsciente y psíquico consciente– o por lo menos uno de ellos. Finalmente, si la actividad funcional (neural) de la persona está determinada por la información psíquica consciente, entonces el aspecto de su actividad dependerá básicamente de su actividad psíquica consciente. Por tanto, nuestro objeto de estudio ya no serán sólo los procesos del cuerpo que se reflejan epigenéticamente en el sistema nervioso con la conciencia incluida, sino los procesos psíquicos de la conciencia que se reflejan cinéticamente en el mismo sistema nervioso y en el cuerpo que lo contiene. En otros términos, no olvidaremos que el sistema nervioso es el soporte funcional de la actividad consciente y la base de desarrollo de todo el conjunto de la actividad corporal. Por consiguiente, podemos asegurar que el sistema nervioso de una persona –el objeto de nuestro interés– es un ente inobservable, por lo que se debe asumir y aceptar que todo lo que podamos conocer acerca del sistema nervioso lo vamos a obtener desde el comienzo a través del examen de la conducta, el desempeño o el comportamiento de la persona, esto es, a través de su actuación efectiva o externa que se organiza desde el plano de su actuación que es sólo uno de los planos de la actividad consciente en curso que se expresa en la superficie corporal del individuo.

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Sobre la base de estos argumentos, no nos queda sino aceptar que el conocimiento acerca del estado en que se encuentra el sistema nervioso de un paciente sólo se puede deducir a partir de la observación de su actuación objetiva y de su superficie corporal. De inmediato notaremos un hecho de especial importancia práctica: que la actuación objetiva de una persona depende de su actividad neocortical-consciente que se expresa sucesivamente en su actividad paleocortical-inconsciente, su actividad funcional, su actividad metabólica y por último en su actividad celular que es anatómicamente observable en su superficie corporal. Esto es tan cierto que bien podemos decir en síntesis que la actuación efectiva de una persona es observable únicamente en términos de los cambios de forma de su superficie corporal, y que en último análisis, ambos, los procesos de la conducta y el estado de la superficie corporal, dependen de la actividad consciente de la persona. Dentro de este planteamiento, es necesario reconocer, por un lado, qué es lo que está inmediatamente “por debajo” de la actuación personal objetiva. Lógicamente que no es otra cosa que el nivel consciente de la actividad personal, luego los niveles subconsciente e inconsciente, y subyacentes a todos éstos, los niveles funcional, metabólico y celular del sistema nervioso, todos los cuales, desde el punto de vista de la práctica médica rutinaria, son inaccesibles a la observación, excepto por procedimientos auxiliares de examen como se ha señalado. Y por otro lado, también debemos saber qué está inmediatamente “por dentro” de la superficie corporal de la estructura de la persona, que no será otra cosa que sus células y tejidos, incluidos los del sistema nervioso. Por consiguiente, desde el punto de vista neurológico, el objeto de estudio observable a través de estas dos “ventanas” es la actividad psíquica de la persona, por lo que cabe concluir que la única manera de llegar a conocer el objeto del examen neurológico, es decir, el estado del tejido nervioso de una persona es a través del examen de su actuación efectiva que refleja directamente la actividad consciente e indirectamente el estado funcional del sistema nervioso central, y a

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través del examen de su superficie corporal que refleja finalmente la actividad del sistema nervioso periférico y muscular. Desde otra perspectiva, también tenemos que tomar en cuenta que las enfermedades que afectan el nivel funcional (neural) de la actividad personal, se expresan o reflejan directa o indirectamente, en sentido epigenético, en el plano de la conciencia de la persona afectada, y en sentido cinético en los procesos de la actividad de sus demás sistemas orgánicos, tejidos y células extraneurales (que son más evidentes en los órganos de los sentidos y en los sistemas cutáneo y muscular). Por esta razón, no es difícil aceptar que todas las afecciones del sistema nervioso, y no sólo las del cerebro, modifican en mayor o menor grado el curso de la actividad consciente, como sucede con todos los trastornos que afectan a las personas. La cuestión es sólo de “distancia” entre el nivel afectado –que puede ser el genético, el metabólico, el funcional o el psíquico inconsciente– y el superior de la conciencia. Pero así como es factible que la actividad consciente sea alterada o perturbada en sentido epigenético desde los niveles inferiores de organización de la personalidad, así también dicha actividad puede ser alterada o perturbada cinéticamente desde el nivel de la sociedad donde se desarrolla y de-senvuelve una persona, y que en el mismo sentido trastornos intrínsecos de la actividad consciente afecten también cinéticamente a los niveles subyacentes de la actividad neural, y a través de ésta, toda la actividad personal. Si la exploración clínica neurológica tiene como objetivo final obtener un cierto conocimiento acerca de las condiciones en que se encuentra el sistema nervioso de un paciente, este conocimiento en modo alguno puede considerarse resultado de la observación directa de la función nerviosa en sentido estricto, aun cuando las acciones del paciente que pueda constatar su ocasional observador son fenómenos que resultan de la actividad funcional del sistema supuestamente afectado. Es importante tomar en cuenta que los exámenes anamnésico y actual de un paciente tendiente a conocer el estado de su sistema nervioso no son como se piensa exámenes fisiológicos, ni mucho menos

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anatómicos, como sí lo son los procedimientos auxiliares de diagnóstico. Lo cierto es que por medio de la anamnesis y la observación actual no se examina el sistema nervioso. Más bien, desde el punto de vista del método y los propios procedimientos clínicos del examen neurológico, lo que en realidad el médico examina es la actividad de la persona. Sin embargo, aún no siendo éste el caso, todavía se puede argüir que el objeto observable sí es el sistema nervioso, porque es posible aislar y examinar los aspectos conductuales de la sensibilidad y la motilidad que al fin y al cabo son los procesos que expresan, por un lado, la actividad psíquica consciente y, por otro, la función nerviosa. Esta manera de enfocar el examen sería coincidente con el objetivo ya conocido: que por medio de este examen se obtienen datos clínicos acerca de los procesos centrales y periféricos de la actividad nerviosa. Pero debe quedar claro que al hacer esta abstracción, los dos niveles de la actividad nerviosa van a ser vistos como si fueran dos compartimentos que están realmente separados, idealmente unidos de modo aún no conocido y que por lo mismo pueden ser analizados el uno independientemente del otro. Pero, si se ha seguido nuestra argumentación respecto de la organización del individuo humano en tanto personalidad, rápidamente podrá deducirse que no es esto lo que queríamos decir cuando hemos dicho que el objeto de examen desde el punto de vista neurológico es la actividad personal. Efectivamente, si la personalidad es una unidad totalmente integrada, y deseamos conocer el estado de cualquiera de sus procesos internos, sólo tenemos la posibilidad de observar su actuación objetiva y su superficie corporal, y únicamente a partir de las características de los hallazgos observados es posible deducir las condiciones de alguno de sus componentes, en uno o varios de sus niveles de organización. Entonces, si se toma en cuenta que la actividad nerviosa es el soporte funcional de la conciencia y el modelo de desarrollo del resto de su actividad corporal, en caso de que se observe algún trastorno o falla en alguno de los aspectos externos de la actuación o la superficie corporal de la persona, recién será posible

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deducir la existencia y tal vez la naturaleza de la disfunción neural que determina la alteración observada. Insistiremos en que la idea de que el examen neurológico es sólo el examen directo de las funciones del sistema nervioso se basa en la concepción dualista y mecanicista del hombre, una concepción del sistema nervioso fundada en la fisiopatología del enfermo y la anatomía patológica del cadáver. Por eso es que, contradictoriamente, el examen de los enfermos no se basa en lo que son los hombres vivos y sanos, es decir, en lo que son realmente los hombres, sino en una concepción abstracta e idealizada del hombre, y por tanto igualmente abstracta e idealizada del sistema nervioso. En efecto, se puede comprobar que el examen neurológico tradicional se basa en una generalización de los conceptos derivados del conocimiento de los disturbios sensoriales y motores debidos a las lesiones de las vías y los troncos nerviosos más periféricos. Más aún, el enfoque se ha reforzado con la interpretación sesgada de los resultados que se obtienen por medio de los procedimientos tecnológicos de examen del sistema nervioso periférico, pues así como el examen de estas vías nerviosas se realiza a través de procedimientos mecánicos o físicos, así también a partir de los resultados se deduce que todos los procesos nerviosos son procesos mecánicos o físicos que reflejan directamente al estímulo. Sin duda, hincar con un alfiler y golpetear con un martillo son hechos mecánicos, pero las respuestas de ningún modo son sólo mecánicas. Recordemos que en los seres vivos el efecto mecánico que observamos ante un estímulo, si es que lo hay, es resultado de procesos informacionales más complejos, y que en el hombre cada respuesta es resultado de procesos neuropsíquicos mucho más complejos todavía. No de otro modo se explica la dificultad a veces insuperable que tenemos para precisar los límites o la naturaleza de una alteración sensitiva, pues la persona debe atender para detectar el estímulo, para discriminarlo y tomar decisiones volitivas hasta reconocer su significado, todo ello con algún grado de susto y hasta de prejuicio, en una situación inesperada y estresante. De igual complejidad es el esfuerzo aparentemente simple con que los pacientes contrarrestan la fuerza del examinador, pues

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sus variaciones muchas veces dependen de su grado de ansiedad, de su cultura, y hasta de la manera como se le da la instrucción. Recíprocamente, el examen electrofisiológico modifica o capta la función local, y poco o nada nos dice acerca del procesamiento de la información personalmente significativa, pues sólo altera o registra los aspectos energéticos del tejido examinado. Sin duda que los datos que se obtienen con este tipo de examen son muy importantes para el diagnóstico, pero siempre se los tendrá que interpretar como parte de la historia de una persona. Otra situación que muestra la importancia de elegir el modelo adecuado para organizar el plan y los procedimientos del examen es el caso del estudio de las funciones superiores del cerebro que, a decir verdad, se ha enfocado con los mismos criterios con que se examinan las funciones sensoriales y motoras. Es cierto que el examen de un paciente con una lesión que separa los niveles centrales de los periféricos de su sistema nervioso –por ejemplo, el paciente con lesión difusa de la corteza cerebral, con sección transversa del tronco encefálico o de la médula espinal– o con lesiones de sus nervios periféricos puede encararse con el modelo conductista o del “arco reflejo”, pues nadie podrá negar que los cambios mecánicos o físicos de la actividad corporal que se encuentran por debajo de una lesión como las mencionadas se pueden comprender y explicar en términos de alteraciones de una red periférica de entrada-salida (además del hecho de que la clase de actividad neural que se observa ya es de naturaleza patológica y no corresponde a la actividad personal organizada desde la conciencia). Por lo mismo, un modelo que parece útil para explicar sólo un nivel de actividad de la persona, no puede orientar la actuación del examinador frente a un enfermo con afecciones de mayor nivel. Resultan, pues, dos problemas que necesariamente limitan el trabajo del médico en tales condiciones y que nos permiten asegurar que el único modelo que debe orientar el examen neurológico es el modelo del sistema integrado de la personalidad viva, entera: el primero, que no podemos usar un modelo que explica sólo un nivel de organización de la personalidad, un nivel periférico, además; se corre el riesgo, inclusive, de presuponer que un enfermo en coma es el

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animal superior que las ciencias naturales nos han enseñado a atender. El segundo problema es que un modelo que sólo permite explicar ciertos estados patológicos ya no puede ser usado para atender a todas las personas que bien podrían no tener compromiso de su sistema nervioso. Si estos problemas no se superan, podríamos quedarnos con la idea de que el paciente es un animal funcional –sensoriomotor– y que el examen del mismo es el adecuado porque ha resultado ser útil para el estudio de los segmentos corporales más frecuentemente afectados, y así seguimos sin un modelo más comprensivo que sirva para encarar estos problemas y los debidos a fallas funcionales y psíquicas de las estructuras más complejas del cerebro. En otras palabras, sin negar que un enfoque de esta clase puede facilitar la explicación de ciertos problemas clínicos, no podemos menos que refutar la concepción mecanicista que lo sustenta y que hizo que este enfoque prevaleciera y fuera aceptado sin crítica alguna por la tradición neurológica, muy a pesar de que al reducir mecánicamente la actividad personal a los procesos funcionales que la sustentan, las posibilidades de error y de trato inadecuado del enfermo son mayores. Así, por ejemplo, no puede mantenerse la creencia de que una lesión neural produce sólo un síntoma o un signo local, y que en tal caso se puede examinar y tratar la parte afectada aisladamente, abstrayéndola del conjunto de la personalidad, como si no interesara por lo menos cómo “funciona” el resto del “organismo” bajo los efectos de la lesión y la terapia. Si un paciente tiene un dolor radicular por compresión de una raíz por hernia discal, por ejemplo, no se puede pensar que se trata sólo de una lesión local, pues tanto el dolor como la hernia que lo produce son el resultado final de una serie de cambios que precedieron a la lesión y de los que aparecieron después, los cuales van desde la conformación anatomofuncional de la columna, la calidad de vida y el tipo de trabajo que realizaba el paciente, hasta la serie de limitaciones que aparecieron después por la discapacidad que se ha creado, los efectos de la terapia y las secuelas que pudieran quedar al final que sin duda no afectan sólo a la pierna o el pie, sino a la persona.

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Por eso se piensa que se puede examinar una estructura interna del paciente, por ejemplo un nervio craneal, como si fuera posible aislarla del resto de la persona o del resto del sistema nervioso. No se piensa en los posibles sistemas funcionales que pueden entrar en juego en una acción por simple que parezca. No se puede sostener, por ejemplo, que mirar a un lado depende del nervio recto externo sin tener en cuenta que es la persona quien mueve sus ojos: no se piensa que dentro del sistema de la personalidad, contraer un músculo es sólo la operación final dentro del conjunto de las acciones con que se expresa la actividad que se despliega ante el examinador, y que esta actuación es sólo un instante en el curso de la historia de esta personalidad. En su aparente sencillez, una pequeña operación intencional es siempre parte de un acto de entereza de la persona en vista de la importancia del examen como paso inicial en el cuidado de la integridad de su vida. Una acción motora por sí misma ni siquiera es lo suficientemente informativa como para ser explicada por el examinador, pues mientras no sea comprendida dentro de la historia del paciente, y en consecuencia entendida como parte de una actividad personal, nunca podrá ser apreciada en todo su valor clínico, es decir, en su real dimensión como manifestación de la serie de cambios patológicos que han ocurrido dentro de la persona afectada. Por otro lado, existe el error de considerar un síntoma que no tiene su correspondiente signo físico como si fuera un desorden puramente psicológico, tomado en el sentido vulgar de que carece de base material. Esto, en términos efectivos, significa que para el médico el problema no existe realmente o tiene una solución que no es de su responsabilidad. En tal caso se le dirá al paciente que “no tiene nada”, que “son sólo los nervios”, que para curarse sólo precisa que “ponga algo de su parte”. Se sobreentiende, sin razón alguna, que el problema es del paciente y que él debe saber resolverlo tal vez con su “fuerza de voluntad”. Lógicamente que estas concepciones que destacan la alienación de la persona, no tienen ni pueden tener salida dentro del funcionalismo mecanicista e idealista vigente. Pensamos más bien que para una atención verdaderamente integral, científica y ética de los pacientes,

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el modelo tiene que ser superado en algún momento, y mejor si se hace sin apelar a la simple conciliación de los puntos de vista contrapuestos o al parchado de los conceptos insuficientes. Debemos reconocer que todas las concepciones mecanicistas que están en la base de la teoría y la práctica irracionales de la medicina deben superarse desde sus fundamentos, pues no se trata de resolver “un problema metafísico” irrelevante para el médico, sino que por el contrario se trata de resolver los problemas que diariamente nos plantean los enfermos, inclusive aquellos que juzgamos banales o de fácil solución. De hecho, nada afecta más al paciente que tratarlo como un conjunto de órganos y aparatos, como un organismo separado de su actividad psíquica superior, o al revés, como un psiquismo abstracto que apenas interacciona con su cuerpo. ¿No es acaso preferible y más útil, más consecuente y hasta más fácil de observar, conocer y tratar al sistema integrado de una personalidad, que alguna de sus partes por separado? No debe llamarnos la atención que bajo tales enfoques se confundan los procedimientos del examen con las operaciones de la actividad personal. Por ejemplo, podemos aceptar la tradición de que el examen de la fuerza muscular requiere de un procedimiento neurológico, mientras que el examen del estado emocional requiere de otro psicológico. Pero, lo que no puede aceptarse es que los hallazgos se interpreten en los mismos términos del procedimiento de observación empleado, a tal punto que si el paciente no puede levantar un brazo, el problema será también neurológico, y si se encuentra deprimido será solamente psicológico. No se establece la diferencia que hay entre los conceptos que corresponden al método y que se aplican por lo tanto al procedimiento de examen, y los conceptos que corresponden al sujeto en estudio con los cuales se interpreta o se explica un hallazgo clínico. Pareciera que no se ha tomado nota de que los procedimientos que utiliza el examinador tienen poca o ninguna relación con la naturaleza del desorden que muestra un paciente. En otros términos, no se ha tomado en cuenta que una cosa es el procedimiento de examen por medio del cual se tratan de obtener datos para explicar qué procesos han determinado el trastorno que muestra el paciente, y que otra cosa es la explicación de tales

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hallazgos, que puede ser sociológica, psicológica, neurológica o de otra naturaleza, todo lo cual es en todo sentido independiente de cómo se examina o de quién examina a ese paciente. Dentro de las concepciones mecanicistas, se supone que así como se ha logrado explicar la epilepsia como enfermedad neurológica, así también se espera que algún día se logrará definir la depresión como un desorden de igual naturaleza. La intención parece ser la de usar sólo explicaciones naturales y evitar ciertas dificultades frecuentes, como el hecho de que la parálisis de una mano puede tener una explicación psicológica, aunque en este afán surgen algunas no bien disimuladas incoherencias, como cuando a sabiendas de que olvidar es un proceso psicológico, los olvidos se consideran como trastornos neurológicos. La gravedad del asunto no está tanto en la dificultad de la solución de tales dilemas a nivel puramente conceptual. Su gravedad radica en la actitud y la forma como se atiende al paciente, que no se hace en términos de su historia como persona, sino en términos del desorden que se cataloga como neurológico o psicológico. ¿No es acaso más lógico, aunque ciertamente más difícil, partir del hecho incontrovertible de que los desórdenes patológicos que presentan las personas pueden haber sido determinados epigenética o cinéticamente, desde uno de sus niveles de organización: social, psíquica, funcional, metabólica o genética, del mismo modo que la personalidad en sí? El problema aparentemente real es que frente a una cierta clase de enfermos, por razones lógicas el especialista en neurología parece que debe conocer acerca del estado del nivel funcional –el de la actividad nerviosa– de dichas personas. Pero lo estrictamente real es que para explicar los procesos de determinación de su dolencia, el mismo especialista tiene que examinar al mismo tiempo los niveles más complejos –el social y el psíquico–, y los menos complejos –el metabólico y el genético– de la misma persona. De inmediato notaremos que el examen neurológico no puede ser entonces el examen del sistema nervioso, sino el examen de una personalidad. Y si ese es el caso, ¿de qué naturaleza es el examen en sí? Desafortunadamente en cierto sentido, haber dispuesto de dos “ventanas” –la superficie corporal y la actuación objetiva– para observar

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los aspectos de estructura y actividad de la persona y llegar a conocer sus procesos internos afectados por una enfermedad, y haberlas malinterpretado, sólo ha servido para acentuar la dicotomía cuerpomente, basada en la creencia de que el sujeto de examen es la superposición de una estructura y una actividad, o es una estructura que tiene una cierta actividad; sin reparar en que el individuo es estructura activa o actividad estructurada, y que las mencionadas dos vías de acceso a la observación clínica, son sólo eso, dos aspectos del sistema, lógicamente insuficientes para tener toda la información necesaria acerca del estado interior del individuo. Por eso los exámenes auxiliares con los que sí se puede acceder a los demás niveles de organización de la personalidad gozan de una sensibilidad y una fiabilidad que garantizan su utilidad clínica. Pero esta seguridad podría ocultar los riesgos y las propias insuficiencias de estos exámenes que no son de naturaleza diferente a las de cualquier otro procedimiento del examen clínico. Es natural, entonces, que el médico al examinar un paciente tenga que apelar a los métodos y los procedimientos de varias ciencias humanas, principalmente a los de la psicología, la fisiología, la bioquímica y la anatomía. Aquí notaremos de inmediato que para el examen anamnésico y el examen actual, por razones evidentes por sí mismas, se necesitan únicamente los procedimientos de observación psicológica, que son los que sirven para examinar la actuación objetiva de las personas, es decir, para examinar ciertas acciones y operaciones de un paciente que lógicamente incluyen la función de órganos y tejidos no neurales, mientras la verdadera función neural permanece inobservable. Lógicamente que debemos saber diferenciar entre los objetivos del examen psicológico y los del examen neurológico. Al respecto, y a modo de síntesis de todo lo dicho, podemos afirmar que si bien el examen neurológico actual requiere de una serie de maniobras o pruebas de índole psicológica, el médico debe saber reconocer que, a diferencia del examen psicológico cuyo objetivo es conocer el aspecto estructural de la actividad consciente – es decir, básicamente

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qué clase y calidad de contenidos informacionales conforman la estructura de la conciencia de la personalidad en estudio–, el examen neurológico tiene por objeto conocer cómo ocurren los procesos de dicha actividad. Por eso es que a partir del análisis y la interpretación de los datos que se obtengan respecto de cómo la persona procesa dicha información durante su actuación efectiva recién se llega a conocer el estado actual de su sistema nervioso. En otras palabras, desde un punto de vista psicológico, interesa examinar principalmente qué hace o dice la persona, es decir, interesa saber más qué sentimientos, qué conocimientos, qué motivaciones conforman la estructura de su conciencia; en cambio, desde el punto de vista neurológico, interesa saber principalmente cómo actúa o habla, esto es, cómo siente, cómo usa sus conocimientos, cómo toma decisiones dicha persona. A pesar de este énfasis en los objetivos de uno y otro tipo de examen, se notará enseguida que separar los aspectos de estructura y actividad de la persona es difícil en la práctica, si no imposible en muchos casos, por la misma razón de que son aspectos de una misma realidad. Por eso es que si definimos lo más lógicamente posible la naturaleza del examen neurológico orientado al estudio del nivel funcional de la actividad personal –de un individuo psíquico–, y sabiendo que la observación de los aspectos funcionales del sistema nervioso es prácticamente imposible a través de la anamnesis y la observación no instrumental, tendremos que concluir que el examen neurológico es, en realidad, un examen que necesariamente tiene que usar procedimientos psicológicos, pues está orientado al estudio de una personalidad entera. Y si bien el examen de las operaciones sensoriomotoras más elementales puede considerarse como el aspecto más neurológico del estudio clínico de la persona, también quedará claro que esta parte del examen corresponde a un nivel de actividad que ha sido reestructurada psíquicamente y convertida en soporte funcional de la actividad psíquica. Podría cuestionarse este punto de vista con el argumento de que con este enfoque se ha “psicologizado” el estudio de los procesos del tejido nervioso que son objeto de la anatomía y la fisiología; que así se

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pierde el objetivo del examen neurológico o, lo que puede ser peor, que así se cuestiona la existencia misma de los procesos neurológicos. Nuestra respuesta es que lo único que se ha hecho es evitar que el modelo del “arco reflejo” sensoriomotor y periférico se aplique al estudio de todas las funciones del sistema nervioso, las cuales naturalmente incluyen las de la memoria de nivel consciente y el procesamiento de la información social, el uso del lenguaje y la integración de la actividad consciente en tanto procesos que organizan toda la actividad personal, la cual se objetiva en la actividad integrada del cuerpo. Con esto queremos decir que si se argumenta en contra del uso del método psicológico como estrategia principal del examen neurológico es porque se pretende usar únicamente el método de la neurología, que es el de la neurofisiología, la neuroquímica y la neurobiología hechas para estudiar el sistema nervioso aislado anatómicamente (idealistamente por cierto) del sistema de la persona, tal como se le aísla en la sala de disección o la experimentación animal. Ya sabemos que al hacer esto no se toma en cuenta que cada individuo humano no es tan sólo un organismo, ni siquiera un psiquismo a secas, sino un psiquismo socializado, y por lo tanto una personalidad, un ser cuya actividad individual unitaria depende de un nivel de organización que no tienen los animales superiores, justamente por su esencia social. Si alguien pensara que no estamos en lo cierto, mejor sería que revise sus propias concepciones científicas y metodológicas antes de embarcarse en algún tipo de retórica o análisis del lenguaje que “explique” el enfoque académico tradicional. En verdad, lo único que estamos tratando de hacer es humanizar en forma científica y ética la práctica médica, desmitificándola y liberándola de sus abstracciones idealistas, mecanicistas en sentido estricto, y haciendo del método clínico una variante del método histórico-social que se aplica al estudio biográfico de individualidades –en nuestro caso, de personas enfermas–, ya que no se trata de aplicar un conjunto de procedimientos para diagnosticar una entidad nosológica abstraída de esta realidad, sino de explicar el estado de salud de una personalidad singular, a fin de contribuir a la recuperación y el desarrollo de sus capacidades personales.

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Por principio, entonces, si damos por sentado que todo estudio clínico neurológico es un examen que tiene como objeto de observación inmediata la actuación objetiva de la persona, lógicamente que nuestro interés no es describir la actuación efectiva por sí misma, sino obtener los datos necesarios para conocer el estado de la actividad consciente del paciente en tanto es la forma más integral de actividad personal, de modo que si logramos descubrir alteraciones, fallas o errores en la conducta, desempeño o comportamiento del paciente, nuestro objetivo siguiente será el de explicar dicha actuación en términos de la actividad epiconsciente que la determina, y si ésta presenta o parece presentar alteraciones en sus procesos intrínsecos, recién habrá necesidad de precisar si estas alteraciones tienen o pueden tener una explicación neurofisiológica, neuroquímica o neurogenética. En términos más directos diremos que a partir del análisis del comportamiento, desempeño o conducta del enfermo se espera conocer el estado funcional y anatómico de su sistema nervioso central y periférico, visceral y somático, es decir, de los sistemas funcionales que son el soporte de su actividad consciente y la base de desarrollo de los procesos de todo el conjunto de su actividad corporal. Lógicamente que este enfoque metodológico ya no se basa en un modelo tan simple como el que nos ofrece la anatomía funcional del sistema nervioso, sino en el modelo mucho más complejo del sistema integrado de la personalidad. Este cambio de enfoque no sólo tiene más sentido para la ejecución práctica del examen, sino principalmente para la interpretación diagnóstica de los hallazgos clínicos, ya que si bien estamos más interesados en los desórdenes, anomalías o perturbaciones de la actividad nerviosa, no podemos en modo alguno soslayar el hecho de que los cambios patogenéticos sólo pueden explicarse en términos de los procesos sociales, los corporales internos de todo el individuo y los fisico-químicos de su entorno. De modo similar, toda intervención diagnóstica y terapéutica que tenga que soportar esta persona se tendrá que aplicar tomando en consideración su propia integridad, y sobre la misma base interpretar los resultados.

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Una vez explicadas las complejidades del examen neurológico de la actividad personal, a esta altura de nuestra discusión es preciso que veamos algunos de sus cuestionamientos. En primer lugar, se podría argüir que estamos sugiriendo un examen neurológico de extrema dificultad, y que el conocimiento de la real complejidad de la actividad personal y de la misma actividad consciente podría ser irrelevante para los propósitos prácticos de la atención médica en general o neurológica en especial. Se podría decir que nuestra crítica al examen neurológico tradicional, que se basa en una concepción más simple del hombre y del sistema nervioso, es irrelevante y que en realidad un tipo de examen como el empleado hasta la actualidad ya ha demostrado su utilidad en la práctica, de modo que sólo estaríamos añadiendo dificultades conceptuales y metodológicas que harían más difícil su aplicación. En segundo lugar, se puede decir que las dificultades del examen neurológico tienen relación, no con el modelo científico de nuestro objeto de estudio, ni con el método de estudio, sino con la propia complejidad del sistema nervioso, con lo poco que se conoce sobre su funcionamiento y la enorme diversidad de sus manifestaciones sintomáticas cuando se altera por una enfermedad. Por último, se puede decir también que las dificultades con el examen especializado, sobre todo en neurología, se deben a las distorsiones que han surgido en la práctica médica, debido a las propias condiciones en que trabaja el médico, a tal punto que se ha llegado a aceptar que el examen esencial o general tiene que ser muchas veces superficial, mientras que el examen especializado es necesariamente estrecho por las propias condiciones en que se atiende al enfermo, pues nadie ha dicho que el examen clínico para la atención de primer nivel tiene que ser sencillo por principio, y que para el segundo y tercer nivel tiene que ser limitado y circunscrito, de modo que la extensión y profundidad del examen quedaría determinado por razones extracientíficas, laborales en algún caso, donde poco o nada tiene que ver el modelo teórico empleado. A todas estas preocupaciones, debemos responder diciendo que nada facilita más el trabajo humano que la comprensión de todas las

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complejidades posibles del objeto motivo de nuestras preocupaciones. En efecto, es preciso reconocer que el grado de dificultad del examen y el diagnóstico en el primer nivel de atención de cualquier problema clínico de ningún modo es una tarea simple como generalmente se piensa. En realidad, el grado de dificultad del examen clínico del primer nivel es, en todo sentido, similar al de los niveles más especializados, aunque la dificultad en sí tiene que ser de naturaleza diferente. Decidir después del primer examen si una persona está sana o enferma, decidir si existe afección de un sistema y no de otro, decidir si el problema es banal o grave, si puede ser tratado en su mismo nivel o debe ser referido a otro, no puede hacerse a base de un conocimiento superficial del problema de salud del paciente, y si el médico general considera que su actuación es superficial y no tiene la trascendencia del examen del especialista, en neurología, por ejemplo, es porque seguramente no es consciente de la importancia y el carácter también especializado de su actividad social. Recíprocamente, la impresión de estrechez que se tiene respecto del examen especializado también tiene que ser reconsiderada. Sabemos que una peculiaridad del examen especializado es el uso cada vez más frecuente de los exámenes tecnológicos auxiliares, a tal punto que la proporción entre la observación directa y la mediada por instrumentos o el laboratorio, en la práctica se invierte. De allí el riesgo de que al realizar el examen neurológico de un paciente, como cualquier otro examen especializado, el examinador tenga una fuerte tendencia a convertir el examen especializado en un examen preferencial, pues a veces (o a lo mejor muchas veces) se restringe el examen, peligrosamente, al área de observación que considera objeto de su especialidad. Se supone que así el examen gana en profundidad, y se da por sentado que la mayor virtud del examen del especialista es precisamente la observación minuciosa, opuesta a la superficialidad con que actuaría el médico general. Es un hecho, entonces, que la

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mayor limitación del especialista es la estrechez de su campo de observación que no toma en cuenta la totalidad de la persona, lo cual sería la mayor virtud del examen esencial o integral del médico general. No hay duda entonces de que existen distorsiones en la práctica médica que son el resultado de las dificultades inherentes a las condiciones en que trabajan los médicos. Queremos entonces saber por qué las condiciones de trabajo han generado tales distorsiones, y más aún, por qué han surgido tales condiciones. Nuestra pretensión es entonces salir de este entrampamiento. Creemos, por ejemplo, que es posible fundar la atención médica sobre bases éticas y científicas esencialmente humanistas, pues bien sabemos que todo médico, al encarar los problemas clínicos de las personas tiene que conocer con detenimiento las condiciones ambientales, sociales, económicas, vecinales, familiares, dentro de las cuales cada una de ellas se desarrolla y actúa, pues son estas mismas condiciones las que determinan el desarrollo de las enfermedades. Respecto del médico general, por ejemplo, este conocimiento tiene que ser amplio y profundo; de otro modo le será imposible contribuir a su prevención efectiva. No puede ser superficial un conocimiento y una práctica que tienen alcances sobre toda una colectividad y que son básicas para la promoción del desarrollo social como condición también fundamental para la formación de cada personalidad. De modo similar el especialista, sobre todo aquél que se dedica a un tipo restringido de trabajo técnico, no puede ver sólo aquello que mide a través de un instrumento, cuando por principio lo que debe hacer antes de usar el procedimiento instrumental pertinente es examinar integralmente al enfermo. Naturalmente que el enfoque del examen clínico integral se facilita cuando los servicios de salud de un país están debidamente organizados, cuando las comunicaciones entre los servicios médicos se realizan de rutina y el flujo de la información es del todo apropiado. Pero en ausencia de una estructura de servicios, donde el médico general tiene que hacer de especialista y el especialista tiene que examinar a su paciente como si fuera médico general, es lógico que la

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calidad de la atención pueda resultar mediocre y superficial de ambos lados. Justamente para superar estas serias limitaciones en la atención de salud en los servicios médicos –que de hecho reflejan las características de la sociedad–, todo médico tiene que alcanzar un nivel de capacidades que debe estar por encima de las limitaciones reales de la misma sociedad donde se tiene que trabajar. Así, el neurólogo, como cualquier otro médico, no puede ni debe ser únicamente un técnico de alta calidad; ni tiene que restringir su examen sólo a un aspecto parcial del paciente, con la creencia de que ello significa un estudio más profundo. Una concepción científica integral de lo que son realmente los hombres, una práctica honesta y consecuente para adecuar su estrategia de actuación a las necesidades de cada paciente, le permitirán al médico atender a cada persona con la amplitud y la profundidad necesarias para restituir su salud con la debida oportunidad, independientemente de las restricciones impuestas por la especialización y las condiciones de su trabajo. Por estas y otras dificultades que tuviera que afrontar el médico, nos parece importante que se tenga en cuenta la importancia del examen clínico concebido como parte de la estrategia de atención de un servicio, y no de un médico en especial. En este sentido, debemos tomar el examen esencial como el punto de partida de todo tipo de atención médica, que primero se extiende al examen integral y luego se restringe al examen especializado. Pues debemos suponer que el examen clínico y la explicación o diagnóstico del paciente es todo un proceso en el que participan varios ocasionales observadores, quienes deben obtener y proporcionar toda la información que se requiera para la debida atención del paciente, hasta que el problema de su enfermedad se haya resuelto. En tal sentido, la transferencia de un paciente del servicio de un nivel a otro, debe ser todo un desarrollo, donde el examen especializado es sólo una ampliación de las observaciones iniciales: si éstas fueron inadecuadas o insuficientes, es posible que el examen del especialista sea también inapropiado y que sus resultados sean equívocos o mal interpretados.

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Nada exige tanto de un trabajo colectivo y de servicios médicos debidamente organizados dentro de una sociedad que se precia de justa, como los problemas de salud que ponen en riesgo la vida o la calidad de vida de las personas. Entre ellos están los que afectan el sistema nervioso, pues limitan las capacidades más complejas y elevadas del hombre. Pero si este proceso que debe realizarse en los niveles sucesivos del servicio de salud no se puede o no se ha podido efectuar, el neurólogo tendrá que atender al paciente repitiendo todas las fases del examen clínico, en especial si carece de información clínica adecuada, o si los datos de que dispone no tienen la confiabilidad esperada. NATURALEZA DE LOS TESTS NEUROLÓGICOS Tenemos que insistir en que el examen clínico tiene como finalidad inmediata obtener los datos clínicos acerca de la historia y el estado actual de una persona que supuesta o realmente ha sido afectada por una enfermedad. En otras palabras, el examen del sistema de una personalidad concreta como es el paciente, tiene como objetivo principal obtener toda la información necesaria para conocer los procesos internos que han determinado su estado actual en vista de que han sido o parecen haber sido alterados patológicamente. Sobre la base de una definición del método clínico, hemos visto que los procedimientos del examen clínico en general, y el examen neurológico en particular (véanse los cuadros 2.1.1 y 2.1.2), pueden basarse en un plan o esquema único y genérico que comprende: (1) El examen anamnésico de la historia del paciente, (2) El examen actual de su estado presente y (3) Los exámenes auxiliares de algunos de sus aspectos internos. Sabemos que la mayor parte de los datos respecto de la historia personal, que lógicamente incluye el segmento de la vida del paciente que ha sido afectado por la enfermedad, se obtiene a través del examen anamnésico. Por medio de éste, el propio paciente (o su testigo) nos proporciona la información más importante al respecto. En cambio, el examen actual y los exámenes auxiliares son sólo la constatación del estado del paciente al momento de la observación directa o instrumental que realiza su ocasional examinador, aunque por medio de estos

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procedimientos se obtengan los datos más objetivos del examen, fuese desde la superficie exterior del paciente o más directamente desde su interior. Por consiguiente, los datos que se obtengan por medio del examen clínico podrán ser anamnésicos, actuales o auxiliares, según el procedimiento por el cual han sido obtenidos. Respecto del examen anamnésico neurológico, no existe nada que lo diferencie del examen anamnésico esencial; pues como se ha dicho, el examen por medio del interrogatorio es el procedimiento fundamental de todo examen clínico. Es verdad que parte de la misión del médico es verificar si los datos subjetivos –o síntomas– que refiere el paciente durante el examen anamnésico se pueden objetivar para así comprobar la existencia de los cambios referidos o de otros diferentes. Por esta razón, para confirmar dichos datos durante el examen neurológico actual se requiere de ciertas tareas que el paciente debe realizar como parte de su actuación objetiva ante el examinador: así podrá exhibir una muestra de sus capacidades potenciales, simulando la forma como las usa en el curso de su vida cotidiana. Con esta finalidad, dentro del enfoque funcionalista del examen se han introducido desde el siglo pasado una serie de maniobras, tareas, pruebas, tests o técnicas de examen que se usan “junto a la cama” del paciente para examinar, como se supone desde entonces, las funciones del sistema nervioso. La cuestión es que dentro del enfoque tradicional del examen neurológico, ya hemos dicho que los procedimientos de observación tienen una serie de peculiaridades que aparentemente los ubican en una especie de limbo, de tal suerte que dichos procedimientos que usan los neurólogos no parecen ser ni los tradicionalmente médicos ni los estrictamente psicológicos. Estamos seguros de que esta situación se debe a que no se llegó a explicar debidamente la naturaleza del objeto de examen ni la de tales procedimientos. Ya sabemos que esta situación ha generado la impresión superficial de que el examen neurológico escapa al método del examen clínico tradicional y lo hace diferente de las técnicas estándar con las que todo médico se llega a familiarizar más fácilmente. Así, para el médico no especialista, se

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trata de un “examen físico” sui generis, engorroso, lindante con lo psicológico, que además toma un tiempo adicional y extiende el examen más allá de lo usual; para el psiquiatra y el psicólogo, es un tipo de examen médico que sirve para buscar signos de “organicidad” que se sobreentiende no son de índole psíquica. Respecto de su duración desmedida, podemos decir que es una impresión que en gran parte se deriva de la forma como se enseña “el examen del sistema nervioso” en las escuelas de medicina, y de la forma en que se lo presenta en los textos. En efecto, las instrucciones teóricas respecto de la anamnesis apenas cubren un capítulo introductorio, mientras que las del examen neurológico actual (el examen “físico” del sistema nervioso) toman tal cantidad de capítulos como áreas de examen se puedan aislar. Así, podríamos decir que en los textos el examen neurológico actual toma el 90% de sus capítulos, y el aprendizaje de los procedimientos de esta parte del examen también toma el 90% de las dos o tres semanas que dura su enseñanza. Pero debemos señalar con todo énfasis que durante la atención efectiva de un paciente, todo sucede completamente al revés: el examen anamnésico cubre o debe cubrir del 60 al 75% del tiempo de examen, mientras que la aplicación de las técnicas del examen actual debe tomar sólo el tiempo restante. Es pertinente señalar algunos aspectos generales de los procedimientos del examen neurológico a fin de conocer su propia naturaleza, antes de explicar cómo deben aplicarse. Es decir, debemos precisar por qué acabamos de sostener que son de naturaleza psicológica, y no fisiológica como se supone habitualmente. Es de esperar que este conocimiento deba facilitar no sólo su aplicación práctica, sino también la interpretación de los hallazgos consiguientes. En primer lugar, notaremos que las operaciones que usa el neurólogo para examinar al paciente, inclusive dentro del enfoque funcionalista, se parecen más a los tests que se usan en psiquiatría y psicología que a las técnicas que se aplican en otras áreas médicas. Ello se debe a que, en realidad, el área de examen es la misma: la actuación efectiva –esto es, la conducta que sabemos incluye el desempeño y el comportamiento– en tanto expresión corporal de la

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actividad psíquica básicamente consciente de la persona. Por eso es que, a diferencia del examen psicológico, el examen neurológico acentúa la observación del cuerpo a partir de su superficie externa, tal como lo hace y tiene que hacer todo médico en general. En segundo lugar, desde un punto de vista metodológico, debemos saber que por medio del examen neurológico se tienen que explorar dos grandes aspectos de la actividad personal: 1°, el aspecto de su constitución anatomo-funcional, que corresponde al aspecto estructural de la persona que se realiza desde la superficie de su cuerpo, que lógicamente comprende los sistemas neurales de la sensibilidad y la motilidad, y 2°, el aspecto de su actividad psíquica, que corresponde más estrictamente a la actividad personal tal como se expresa en su actuación efectiva, que también lógicamente incluye los procesos de la sensibilidad y la motilidad. La separación de estos aspectos de la persona nos permite apreciar que los sistemas de la sensibilidad y la motilidad pueden examinarse desde dos puntos de vista: anatómico y psicológico; pero ya hemos dicho que ni siquiera el examen de estos sistemas puede ser de tipo fisiológico (a no ser que se haga por medios instrumentales), puesto que al examinar la actuación del paciente lo que realmente se observa no son los procesos funcionales, sino las acciones y operaciones corporales que son organizadas desde el nivel psíquico de la actividad personal. Por ejemplo, si se pide al paciente que nos diga si ve una letra o siente un contacto, podemos observar directamente su desempeño consciente, mientras que el aspecto funcional de dicha actuación queda sólo como el modelo subjetivo del examinador. Ni siquiera podemos suponer que los procesos periféricos que dependen de redes sensoriomotoras locales, como los llamados “reflejos” profundos y superficiales, son de nivel funcional exclusivamente, pues como también hemos señalado, esto no es así, porque todas las redes neurales del nivel funcional ya están modificadas y subsumidas por la actividad de niveles superiores, desde la actividad consciente básicamente. En tercer lugar, desde un vista neurológico, se tiene que aceptar que si el objeto de examen es la actividad personal, que ésta sólo puede observarse desde la conducta objetiva de la persona, el resultado

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será que podemos organizar el estudio analítico de los procesos de la actividad consciente únicamente desde el nivel epiconsciente de dicha actividad personal (ya que la conducta o actuación efectiva refleja el plano de la actuación del nivel epiconsciente de la actividad personal). Por todo lo dicho hasta ahora, no podemos sino concluir que las tareas y las maniobras que se usan en el examen neurológico son tan psicológicas como las de la psicología. Pero debe tenerse en cuenta al respecto que en la realización de estas tareas los pacientes no sólo expresan sus habilidades cognitivas, sino que como creemos haber insistido lo suficiente, a través de su actuación efectiva toda persona expresa su actividad epiconsciente, que incluye sus procesos afectivos y conativos, además de los cognitivos más conocidos. Esto no impide que podamos diferenciar en todo paciente su comportamiento emotivo, su desempeño productivo y su conducta motivada. El médico debe apreciar, entonces, que se encuentra en una mejor posición para evaluar más integralmente cada uno de los componentes de la personalidad: temperamento, intelecto y carácter, los que, como hemos sostenido, incluyen todos los niveles de organización de la totalidad del individuo humano, desde su corteza cerebral hasta su piel. Por consiguiente, es importante tener en cuenta que cada operación o gesto que realiza un paciente, por más simple que sea, tiene que analizarse en términos de aquellos tres aspectos de la actividad personal. Hay que señalar que las tareas o pruebas diseñadas para el examen neurológico, así como las del examen psicológico, tienen que ser, y de hecho lo son, de la misma categoría de las actividades que las personas realizan bajo las condiciones habituales de su vida, con la diferencia de que aquí no interesan solamente los resultados o qué hace la persona, sino principalmente cómo actúa la persona, y por eso debemos dar la debida importancia a la observación del procedimiento que sigue el paciente para ejecutar una tarea o resolver un problema. Su desempeño debe confrontarse entonces con su historia anterior y al calificarlo se deben tomar en cuenta todos los detalles que vengan al caso, y no sólo respecto de la destreza en su ejecución, sino también respecto de su estado afectivo y de sus motivaciones,

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que son parte de la estrategia que pone en juego al momento del examen, mientras es observado. Por la misma razón, las pruebas del examen deben simular la actividad rutinaria del paciente, a fin de que éste pueda expresar tanto sus capacidades como sus limitaciones reales. Respecto de la tarea o prueba en sí, debemos saber que ninguna de ellas es específica para el examen de un determinado proceso, función o aspecto de la actividad personal. Se trata más bien de poner al paciente frente a una serie de tareas artificiosas, aunque sencillas – por ejemplo, detectar estímulos, mover segmentos de su cuerpo, hacer fuerza, recordar, calcular–, pruebas que ya han demostrado ser lo suficientemente útiles como para lograr el objetivo de descubrir las dificultades, las limitaciones o los errores que pueda mostrar un paciente durante su ejecución, y luego calificar los hallazgos para deducir de ellos la posible falla funcional que los explica. Durante la observación actual de la conducta (generalmente el desempeño) del paciente, es posible analizar y calificar diversos aspectos de la realización de una tarea, y hacer deducciones acerca de la real eficiencia de los procesos que intervienen en ella. En otras palabras, durante la observación del paciente mientras ejecuta una tarea, por más simple que parezca, todo sucede como si pudiéramos analizar aquellos procesos psíquicos y funcionales que normalmente determinan su conducta habitual. Por esto mismo, a pesar de las limitaciones de la situación clínica, el examen actual no debe quedar circunscrito a la observación de la tarea en sí, como abstraída o aislada del contexto de la historia y el estado actual de la persona. Con esto no hacemos sino confirmar el principio de que la observación directa es un buen complemento del estudio biográfico de los pacientes, bajo la premisa de que el examen anamnésico cubre el curso longitudinal de su historia, mientras que el examen actual se limita a la comprobación transversal de su situación presente. En sentido estricto, todo lo que realmente interesa saber a partir de la observación objetiva, es reconocer aquellos aspectos de la actividad personal que aparecen como error, falla o déficit en el rendimiento del paciente mientras ejecuta las tareas que se le imponen, como

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si estas mismas alteraciones fueran de la misma naturaleza que aquéllas que ocurren en las actividades rutinarias de su vida y que aparecieron como síntomas de su enfermedad. Son pues las fallas o los errores los que tienen que definirse como los hallazgos clínicos que luego se convierten en los datos clínicos que proporcionan la información que se requiere para reproducir en nuestro pensamiento la lógica de los procesos que los determinan o producen. Es como si la observación clínica fuese sólo una búsqueda o un estar al acecho de los posibles errores o defectos que pudiera mostrar el paciente para luego deducir de ellos mismos su posible patogenia. Sobre estas premisas básicas será más fácil comprender la verdadera razón de ser del examen clínico neurológico: la de obtener los datos que caracterizan la historia de una personalidad cuyos procesos internos han sido posibles o definidamente alterados a partir de ciertos cambios patológicos de la actividad nerviosa. En otras palabras, nuestro conocimiento acerca del estado funcional, metabólico y anatómico del sistema nervioso se obtiene a partir del conocimiento de la historia del paciente, es decir, a partir de la versión de su biografía clínica acerca de su vida tal como ha ocurrido y ha podido ser observada en el pasado, y a partir de su actuación efectiva y su superficie corporal por medio de las pruebas que el examinador le impone, como si tratara de simular los actos de su vida en las simples tareas del momento. Hay, sin embargo, un problema que debe afrontarse al respecto, y es que al pedir a un paciente que realice ciertas tareas y al calificar su conducta, en la práctica neurológica se tienen que usar criterios de normalidad que no están estandarizados ni validados, y que además no tienen la sensibilidad necesaria para detectar, por ejemplo, mínimas variaciones patológicas en la función nerviosa. Así, es frecuente aplicar el procedimiento más sencillo de confrontar la conducta del paciente con la del propio examinador o de las personas que imaginariamente están alrededor. No se toma en cuenta que con procedimientos de esta clase sólo se pueden captar fallas que ya son demasiado groseras e indican un grado de compromiso funcional relativamente severo. Por eso es usual quedar sorprendidos ante la magnitud de las lesiones que se ven por medio de técnicas de diag-

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nóstico por imágenes y la pobreza de los hallazgos encontrados por la observación directa, aunque sabemos que también puede ocurrir lo contrario. PLAN DEL EXAMEN NEUROLÓGICO Un plan o programa para el examen clínico, desde el punto de vista del especialista en neurología, parte de la hipótesis de que el problema de salud de una persona se origina en su sistema nervioso o que éste ha sido comprometido secundariamente de algún modo. Pero, por todo lo dicho hasta aquí, debemos reiterar que desde el punto de vista del paciente, el plan ha de tener como objetivo conocer las particularidades de la estructura y la actividad de toda la personalidad para inferir a partir de ellas el estado funcional y/o metabólico y/o anatómico en que se encuentra su sistema nervioso. Insistiremos en que ya no podemos mantener la idea de que el único objetivo del examen es conocer el estado del tejido nervioso. Tampoco tenemos que aceptar que el único esquema que facilita la organización de los procedimientos del examen es un modelo puramente anatómico, ni siquiera uno de tipo anatomofuncional del sistema nervioso con algunas vías químicas incluidas. Es necesario repetirse hasta el convencimiento de que nuestro objetivo es la explicación de la historia del paciente; que para ello es indispensable construir su biografía clínica, y que para hacer esto el plan de examen del paciente tiene que basarse en un método clínico que tome en cuenta la necesidad de explicar la lógica del desarrollo de un individuo concreto, a partir de la interpretación de los datos obtenidos acerca de su historia, aunque, como es natural, la explicación tenga que basarse en el conocimiento teórico de lo abstracto y general acerca de las enfermedades. En otras palabras, el análisis de los datos de dicha biografía deben facilitar el conocimiento de la historia de esa persona y sólo de ella en tanto sistema individual integrado, aunque la explicación de los procesos patológicos que afectan su sistema nervioso, así como toda intervención terapéutica que se efectúe sobre este individuo tendrá que hacerse sobre la base de la teoría neurológica acerca del hombre en general. Por eso también el modelo anatomofuncional

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del sistema nervioso tendrá que ser usado sólo en el plano teórico al momento de interpretar los signos y deducir la ubicación, la extensión y la naturaleza patológica del desorden neural. Mantenemos, pues, el punto de vista de que el examen neurológico integral, como cualquier otro examen del mismo nivel, es un conjunto de procedimientos que se aplican como parte de la aplicación actual del método clínico orientado a la atención de individualidades. Queremos decir con esto que toda estrategia de examen de un paciente, en todos los niveles de atención médica, incluyendo el especializado, debe tener la misma base metodológica. Entonces, si como se ha dicho, al interior de la actividad personal, la actividad nerviosa es conocible sólo en términos de la actividad psíquica de la que es su soporte funcional, el plan del examen neurológico tiene que considerar como área preferencial de examen tales aspectos psicológicos de la actividad personal. Pues mientras ésta es el objeto real del trabajo práctico del médico, la actividad consciente es el área de estudio que se abstrae por la exigencia de resolver el problema clínico principal. Estas consideraciones creemos que son fundamentales para una atención médica ética y científicamente sólida, ya que si no se toman en cuenta nada habríamos logrado en nuestro afán por superar las limitaciones de una práctica tradicional que no ha hecho sino parcelar la persona enferma en contra de su propia necesidad de curarse. Es deseable que para superar cualquier dificultad metodológica en el procedimiento del examen neurológico integral, todo el plan para obtener los datos clínicos respectivos debe seguir los mismos lineamientos que han sido diseñados para el examen esencial de los pacientes en el primer nivel de los servicios médicos de salud. Si se tiene una concepción realmente integral de la personalidad, y se dispone de un método clínico consecuente con dicha concepción, los procedimientos del examen y la intervención terapéutica tendrán que seguir una estrategia similar en lo fundamental, independientemente de la naturaleza del problema clínico y del nivel de los servicios donde se presta la atención médica. De este modo, las tácticas que se apliquen –que sabemos dependen de la naturaleza del problema clínico, de la calidad de los recursos de que dispone el servicio y de

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las capacidades del propio médico–, se tendrán que deducir de la misma estrategia general de atención de salud. Pueden variar ciertos objetivos más inmediatos, pero el eje de la actividad del médico se encuadra en los principios básicos del trabajo de servicio que se funda en la solidaridad con la persona enferma y sus allegados. La ubicación y el ordenamiento de los procedimientos del examen neurológico (cuadro 2.1.2, ver pág. 242), aunque se deducen de nuestro esquema general respecto del método del examen clínico (cuadro 2.1.1, ver pág. 241), merecen algunas precisiones adicionales: 1°, según el plan de examen clínico que aquí se preconiza, los procesos de la sensibilidad y la motilidad están incluidos dentro del procesamiento consciente de la información, y se examinan como parte de los procesos de la percepción y la actuación de la personalidad, respectivamente, junto a los otros dos procesos centrales de la imaginación y el pensamiento. Esto es así porque las características de la sensibilidad se tienen que deducir desde el análisis del plano perceptual de la actividad epiconsciente, mientras que los diversos aspectos de la motilidad se tienen que deducir desde las características de la conducta, desempeño y comportamiento tal como las observa y califica el examinador. 2°, el habla tiene que ser evaluada en varias instancias, no sólo durante la anamnesis, sino también dentro del examen global de la actividad consciente como capacidad comunicativa, y luego analizar en términos de su procesamiento psíquico y funcional dentro de cada uno de los planos de la actividad epiconsciente, según corresponda. 3°, respecto de la memoria, una vez que hemos concebido a todo el tejido nervioso como un sistema de memoria, lo que podamos saber acerca del nivel neocortical-consciente de la misma, tiene que obtenerse a partir del análisis de todos los procesos de la percepción, la imaginación, el pensamiento o la actuación del paciente, pues ya sabemos que los procesos de aprender, reconocer o recordar son inseparables de los procesos de la actividad consciente en general. Por lo tanto, nuestro conocimiento de los aspectos mnésicos de la actividad nerviosa, mejor dicho, respecto del estado en que se encuentra el sistema cerebral de memoria, sólo puede deducirse de las

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características de todo el procesamiento consciente de la información, tal como sucede en el curso de la historia del paciente. 4°, aunque el estudio de la actividad y la estructura de la conciencia personal debe realizarse durante todo el examen anamnésico, durante la primera fase del examen actual se evalúan ambos aspectos de la actividad psíquica personal desde un punto de vista global, sintético, de modo que su descripción aparecerá como un resumen acerca de los atributos, capacidades y estrategias de la personalidad que se han constatado a lo largo de todo el examen del paciente. Queda para una segunda fase del examen el análisis de los procesos de la actividad consciente, que es lo que interesa más directamente desde el punto de vista neurológico. PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLÓGICO Como en todo examen clínico, para realizar el examen neurológico se requiere de una serie de pautas o instrucciones más o menos precisas que el examinador debe seguir para lograr sus objetivos. Nos parece desafortunado que las pautas para el examen neurológico que se han preconizado tradicionalmente carezcan de un planteamiento lógico, de la coherencia necesaria como para que el estudiante y el especialista en formación encuentren una correspondencia más o menos estricta entre el modelo teórico de la persona y el método clínico que emplea para conocerlo. Unos ejemplos tomados de algunas de las pautas para “el examen del sistema nervioso” servirán para demostrar las incongruencias que tenemos que superar: –Algunas instrucciones se basan en conceptos importantes que sin embargo no han sido definidos correctamente. Así, se pide al examinador que observe el “estado de conciencia” sin ofrecerle un concepto cabal, o lo que es peor, dándole un concepto sesgado de conciencia. –Otras instrucciones son elaboraciones abstractas derivadas de la anatomía que han quedado como rezago del anatomicismo del siglo pasado, como cuando se pide examinar los nervios craneales a sabiendas de que en el paciente entero éstas son sólo abstracciones

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o formas de ordenar el examen, pues no se examina, por ejemplo, uno de los nervios que mueve los ojos, sino por menos el complicado sistema de las vías centrales que controlan el movimiento ocular y los músculos efectores respectivos, todo al mismo tiempo. En realidad, como ya hemos señalado y criticado, estos conceptos y las expresiones metafóricas consiguientes son comunes en fisiología. Así, se dice que el sexto nervio lleva el ojo hacia afuera, que la formación reticular activa la corteza, y en ningún caso se señala siquiera implícitamente que es la persona quien actúa. Esta actitud induce a interpretar un ocasional hallazgo como si fuera debido necesariamente a la lesión del órgano supuestamente examinado. Sobre la base de esta concepción anatomicista del examen se llega a extremos cuando en algunos manuales para el “examen del sistema nervioso” los procedimientos se organizan como si se pudieran observar las funciones de unos órganos supuestamente aislados del conjunto del sistema. Así, se pide examinar la función cerebelosa, el lóbulo frontal, parietal, etc., como si en la persona viva alguna porción anatómica de su sistema nervioso pudiera ser aislado del contexto de sus interrelaciones sistémicas. –En otros casos se induce directamente la interpretación de un hallazgo, por ejemplo cuando se pide buscar “signos meníngeos”, obligando a que un examinador poco precavido considere una paratonía o una anquilosis del cuello como signo meníngeo. –Es también ilógico que no se diferencie entre qué se examina y cómo se examina, entre la función que se pretende examinar y el procedimiento de examen. Por ejemplo, se pide examinar la “motilidad pasiva” como si fuera un aspecto observable de alguna función del paciente, cuando claramente es sólo un procedimiento de examen que aplica el examinador. –En ocasiones se sugiere o se da por sentado que un aspecto de la actividad consciente es una función que existe por sí misma en la vía o región cuya lesión se conoce produce alteraciones de algún tipo. Por ejemplo, las lesiones de columnas posteriores producen dificultades en la discriminación perceptual de estímulos tactiles, por lo mismo se pide examinar la “sensibilidad discriminativa” como si fuera una

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modalidad de sensación que existe realmente, e inclusive como si fuera una función de las columnas posteriores de la médula. –En otras partes del examen se sugiere implícita o explícitamente que es preferible mantener una separación entre las neurociencias básicas y las neurociencias clínicas. Por ejemplo cuando se pide examinar los denominados reflejos profundos y superficiales, se aduce que los términos miotático o nociceptivo son demasiado estrechos como para ser usados en clínica. Lo único que traduce esta idea es la falta de una adecuada conceptuación de la actividad que se estudia, como si los modelos de las ciencias básicas fueran sistemas conceptuales separados y aun distintos de los de las ciencias clínicas. De esta manera se separan indebidamente los aspectos teóricos de “la ciencia” de los prácticos de “la clínica”. Sin duda estas dificultades son de algún modo superadas en la práctica especializada, y quien tenga amplia experiencia dirá que nunca tuvo problemas de carácter lógico en su trabajo profesional. Sin embargo, las advertencias anteriores van dirigidas al estudiante, al médico general, al médico no especializado en neurología, quienes, por éstas y seguramente otras dificultades, poco o muy poco pueden hacer para examinar de manera apropiada a sus pacientes desde el punto de vista neurológico. Quien termina afectado por la oscura lógica del neurólogo no es el médico, naturalmente. En su descargo, diremos que el neurólogo ha tenido que enfrentar uno de los retos más grandes de la medicina, y los ha encarado mal o bien con sólo la ayuda de las ciencias naturales, con las concepciones y las teorías derivadas del estudio del cadáver y de los animales. Nunca tuvo una correcta concepción social de la persona que debe estudiar, comprender y explicar, y supuso que ésta es una tarea que debe preocupar al psiquiatra o al psicólogo únicamente. En los capítulos que siguen, teniendo en cuenta los criterios planteados previamente, las pautas del examen se darán insistiendo en diferenciar lo más claramente posible entre qué se examina y cómo se examina, para luego añadir algunos comentarios acerca de los hallazgos que se pueden encontrar. En cada paso del examen señalaremos entonces:

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a) El área de examen o de interés que debe ser examinada, haciendo una delimitación del área seleccionada, los procesos subyacentes a la misma y los principales aspectos que deben observarse y describirse; b) El procedimiento o los procedimientos del examen en sí, es decir, la forma en que se obtienen los datos, proponiendo las tareas o pruebas que el paciente debe realizar para facilitar el análisis de su historia a través de su comportamiento, desempeño o conducta, y c) Un comentario sobre las características de la historia y de la actuación objetiva de las personas normales, y una relación de los posibles hallazgos clínicos –limitaciones, errores, déficit, trastornos– que se pudieran encontrar al examinar el área respectiva, los que luego serán considerados como los datos clínicos –síntomas o signos– a partir de los cuales se harán las disquisiciones pertinentes acerca de la enfermedad que pudiera tener el paciente (hemos ofrecido que la definición y la interpretación de los hallazgos, es decir, la explicación anatomopatológica, quimiopatológica, fisiopatológica y psicopatológica de los mismos, será objeto de otra sección de nuestro texto.)

CUADRO 2.1.1 PLAN GENÉRICO PARA EL EXAMEN CLÍNICO 1. EXAMEN ANAMNÉSICO Respecto a la historia de la personalidad, el examen anamnésico comprende: 1.1. El examen de la identidad personal 1.2. El examen de la historia social 1.3. El examen de la historia médica social 1.4. El examen de la historia del desarrollo personal 1.5. El examen de la historia médica anterior 1.6. El examen de la historia médica actual 1.7. El examen de revisión sistemática

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2. EXAMEN ACTUAL Respecto al estado externo actual de la estructura y la actividad personal, el examen actual comprende: 2.1. El examen del estado general 2.2. El examen de la cabeza 2.3. El examen del cuello 2.4. El examen del tórax 2.5. El examen del abdomen y la pelvis 2.6. El examen de la región espinal 2.7. El examen de las extremidades 3. EXÁMENES AUXILIARES Respecto al estado interno actual de la estructura y la actividad personal, los exámenes auxiliares comprenden: 3.1. El examen de la sangre 3.2. El examen de los líquidos tisulares y las secreciones 3.3. El examen de las excretas y otros contenidos viscerales 3.4. El examen de los tejidos y los órganos (exámenes radiológicos, ecográficos, tomográficos, endoscópicos, biópsicos) 3.5. El examen de los procesos metabólicos: nutricionales, hepáticos, renales, endocrinos, óseos, inmunitarios, etc. 3.6. El examen de los procesos funcionales: respiratorios, cardiovasculares, digestivos, articulares, cerebrales, neuromusculares, etc. 3.7. El examen de los procesos psíquicos.

CUADRO N° 2.1.2 PLAN PARA EL EXAMEN NEUROLÓGICO

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1. EXAMEN ANAMNÉSICO 1.1. De la identidad personal 1.2. De la historia social 1.3. De la historia médica social 1.4. De la historia de la formación personal 1.5. De la historia médica anterior 1.6. De la historia médica actual 1.7. De revisión sistemática 2. EXAMEN ACTUAL 2.1. Examen somático y de la actividad autonómica 2.2. Examen de la actividad personal: 2.2.1. De la actividad consciente 2.2.1.1. Grado de actividad 2.2.1.2. Grado de organización 2.2.1.3. Grado de comunicación 2.2.2. De la estructura de la conciencia: 2.2.2.1. Disposiciones afectivas 2.2.2.2. Aptitudes cognitivas 2.2.2.3. Actitudes conativas 2.2.3. Del procesamiento consciente: 2.2.3.1. Procesos de la percepción: 2.2.3.1.1. Percepción visual 2.2.3.1.2. Percepción auditiva 2.2.3.1.3. Percepción tactil 2.2.3.1.4. Percepción olfativa 2.2.3.1.5. Percepción gustativa 2.2.3.2. Procesos de la imaginación: 2.2.3.2.1. Recuerdo de información episódica 2.2.3.2.2. Imagen corporal 2.2.3.2.3. Orientación espacial 2.2.3.2.4. Concretización 2.2.3.2.5. Solución de problemas concretos

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2.2.3.3. Procesos del pensamiento: 2.2.3.3.1. Recuerdo de información semántica 2.2.3.3.2. Concepto del cuerpo 2.2.3.3.3. Orientación temporal 2.2.3.3.4. Abstracción 2.2.3.3.5. Solución de problemas abstractos 2.2.3.4. Procesos de la actuación: 2.2.3.4.1. Postura corporal 2.2.3.4.2. Organización de la actividad práctica 2.2.3.4.3. Fuerza muscular 2.2.3.4.4. Coordinación del movimiento 2.2.3.4.5. Velocidad del movimiento 2.2.3.4.6. Reactividad miotática 2.2.3.4.7. Reactividad adaptativa 3. EXÁMENES AUXILIARES 3.1. De la estructura anatómica del cráneo y la columna vertebral 3.2. De la estructura anatómica del cerebro y la médula espinal 3.3. Del líquido cefalorraquídeo 3.4. De los procesos funcionales del músculo y la unión neuromuscular 3.5. De los procesos funcionales de las vías sensoriales y motoras 3.6. De la actividad funcional global del cerebro 3.7. De los procesos psíquicos subconscientes

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CAPÍTULO 2.1 1. EL EXAMEN ANAMNÉSICO

Como se sabe, el examen o estudio anamnésico de la historia de una personalidad se hace por medio del interrogatorio por parte del médico, y la anamnesis, esto es, el recuerdo de sus experiencias por parte del paciente. Tiene como finalidad elaborar la biografía clínica de este paciente. Esta biografía se complementa después con los datos del examen actual y de los exámenes auxiliares, por cuanto nuestro objetivo es conocer, explicar y corregir los procesos patogenéticos de la persona enferma que requiere de la atención médica actual. Entendido como un procedimiento del examen clínico, el interrogatorio consiste en una serie de preguntas hechas con el propósito de indagar, averiguar o inquirir en busca de los datos que el propio paciente, o alguien que lo conoce o sabe algo acerca de él, puede proporcionar respecto de su historia personal precedente, que de preferencia incluye aquel segmento de su vida que ha sido alterado o perturbado por una enfermedad. Una vez que los datos obtenidos se ordenan en la biografía clínica, ésta se anota en la primera parte del registro clínico que por extensión también denominamos “la anamnesis”.

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Es necesario señalar que los datos 1obtenidos por medio del interrogatorio son la base de cualquier hipótesis diagnóstica que pudiera plantearse acerca de la localización y la naturaleza patológica de la enfermedad que se presenta como problema clínico. Para lograr este objetivo, la anamnesis debe contener el relato de los aspectos más pertinentes y relevantes de la vida del paciente que tuvieran alguna relación con dicho problema clínico, y la descripción de la naturaleza y modo de evolución de los síntomas que reflejan el curso de la enfermedad desde el primer momento de su aparición hasta que han alcanzado su estado actual, tal como se encuentra al momento del examen actual. Al tratar de obtener y registrar los datos clínicos por medio de la anamnesis es necesario prever algunas de las dificultades que son inherentes a toda forma de comunicación entre personas, pero que en el caso de los pacientes con afecciones de su actividad nerviosa pueden ser mayores y de una naturaleza diferente a las usuales, por lo que habrá necesidad de superarlas en el curso del examen, o evaluarlas por sí mismas como signos de la enfermedad si ése fuera el caso. Así, muchos términos usados por el paciente al describir sus síntomas, y naturalmente por los testigos también, a veces no corresponden a la experiencia subjetiva real y son demasiado vagos, ambiguos o imprecisos. Por eso debe insistirse para que el paciente (o el testigo) describa minuciosamente aquello que ha experimentado (u observado), antes que pretender encontrar el nombre correcto del síntoma o trastorno. Es frecuente, por ejemplo, referir con la palabra mareo una serie de trastornos que inclusive no tienen relación alguna con la verdadera experiencia subjetiva. Algunos pacientes llaman correctamente “mareos” a sus sensaciones de vértigo, pero otros llaman así a sus crisis epilépticas, otros a sus desmayos, otros a su estado de angustia o de astenia, otros a ciertos episodios de inestabilidad. Con la palabra adormecimiento los pacientes hacen referencia lógicamente a una pérdida de la sensibilidad, pero también a parestesias y disestesias, así como a la disminución de la fuerza muscular u otros trastornos del movimiento. Y falta de fuerzas puede significar no sólo

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un grado de paresia, sino también astenia, decaimiento, o falta de ánimo. Debemos saber, igualmente, que hay muchos términos médicos o afines con los que se hace referencia a algunas dolencias relativamente frecuentes, pero que los pacientes o los testigos usan en un sentido personal o como un dato válido por sí mismo, como por ejemplo, sufro de jaquecas, tengo ataques, tuve un derrame, sufro de aterioesclerosis, sufro del colesterol, tiene disrritmia; naturalmente que todos los términos como éstos requieren de una descripción que aclare la verdadera naturaleza de su contenido. Es igualmente común que al no poder encontrar la palabra adecuada se hable en términos de una dificultad para..., señalando como máximo la parte del cuerpo o la actividad afectada de modo genérico. El paciente que tiene dificultad para caminar, orinar, recordar, hablar, o cualquier otra, debe dar entonces una descripción que precise la naturaleza de la dificultad. También es muy conocida la influencia que ejerce el médico respecto de la definición o la calificación de los síntomas experimentados por el enfermo, de modo que no es difícil que éste sólo atine a afirmar las sugerencias que le hace el examinador. Una forma más sutil de esta influencia es el caso de las modificaciones que puede sufrir el síntoma en sí por la manera como el médico hace la pregunta o conversa con el paciente. Así, un paciente con dificultades al hablar puede ocultarlas o enmascararlas cuando la conversación es dirigida correctamente por el especialista, y al contrario, pueden hacerse patentes cuando las instrucciones –del estudiante, por ejemplo– no son formuladas en forma adecuada. Por supuesto que en otras condiciones o en otro momento puede suceder lo contrario. Por otro lado, es aún más importante tener en cuenta que muchas enfermedades del sistema nervioso comprometen el habla o la memoria, los niveles de ansiedad, de atención o de expectación, las capacidades afectivas, las cognitivas o las conativas del enfermo: por tal razón, un buen número de éstos no puede proporcionar los datos acerca de su historia o de su estado actual. En tales casos, es indispensable la versión de testigos –que no necesariamente son los familiares más

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cercanos– para corroborar los datos proporcionados por el paciente u obtener los datos que con alguna frecuencia son decisivos para el diagnóstico. Además, nunca debe concluirse de antemano que las dificultades que pudiera mostrar un paciente son simplemente culturales o debidas a su deficiente grado de instrucción sin antes haber definido claramente la índole de su dificultad y que no hay otra explicación más adecuada. Si la dificultad es de tipo cultural no se deduce antes sino después de examinar al paciente. PAUTAS PARA EL EXAMEN ANAMNÉSICO Hemos señalado ya que los procedimientos del examen anamnésico, con algunas variantes tácticas de segundo orden, son iguales tanto para el examen esencial como para el examen integral. Es por ello que aquí vamos a hacer referencia sólo a los aspectos de mayor interés neurológico. Las pautas más genéricas para el examen anamnésico ya han sido expuestas en otro lugar (Ortiz, 1996). En un servicio médico de segundo nivel, con el enfermo ya hospitalizado, es recomendable obtener los datos de su biografía clínica ciñéndose a un orden o esquema preestablecido, aunque en algún caso convendría adecuarse a las condiciones y exigencias del problema clínico. Si esperamos que la biografía clínica de un enfermo refleje lo más fielmente posible la lógica de su historia personal y de sus procesos patológicos incluidos, los procedimientos del examen para la obtención de los datos acerca de esta historia deberán seguir un conjunto ordenado de instrucciones cuya secuencia sigue la misma lógica de los sucesos reales. A su vez, ésta es la misma lógica que señala el orden en que los datos obtenidos deberán ser anotados en el registro clínico. Inclusive cuando es preciso cambiar el orden de los procedimientos del examen, ello no debe alterar el ordenamiento básico de la biografía en el registro correspondiente: conviene pues que el registro clínico mantenga el orden lógico preestablecido, que no pretende otra cosa que seguir el curso de los acontecimientos. En otras palabras, el registro de los datos respecto de la historia de un paciente debe ceñirse a un formato que no sólo facilite la lectu-

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ra, sino que facilite la comprensión, el análisis y la interpretación de la biografía clínica. Para cumplir este objetivo, debemos recordar que la redacción del registro clínico debe cumplir con las características de objetividad, confiabilidad, consistencia, precisión y pertinencia, respecto de los síntomas y los hallazgos clínicos, lo que quiere decir respecto de la historia del enfermo en general. El conjunto de las pautas e instrucciones que siguen puede parecer demasiado extenso y comprehensivo como para ser de utilidad práctica. Sin embargo, el examinador debe tener muy presente que éste es un esquema teórico básico que él tendrá que aprender a aplicar según las necesidades de cada paciente. Por otro lado, es un plan para ser aplicado a los enfermos una vez hospitalizados, de modo que debe haber tiempo suficiente para implementarlo debidamente. Sin embargo, tendremos presente que son cosas muy distintas la necesidad de examinar todos los detalles que aquí se solicitan, y la necesidad de registrar sólo los hallazgos plenamente significativos. Entonces, nada más lógico que registrar sólo los datos, positivos y negativos, que realmente vienen al caso, o que se cree pueden venir al caso. Sin embargo, para el especialista en formación es recomendable que se ciña estrictamente a las pautas para familiarizarse al máximo con la técnica del examen y que registre el mayor número de datos, especialmente aquéllos de dudoso valor, pues podría desechar alguno importante por su falta de experiencia. 1.1. IDENTIDAD PERSONAL Esta parte del examen tiene como finalidad saber si el paciente tiene conciencia de su identidad como persona, si tiene capacidad autoconsciente acerca de sí y de sus circunstancias. Por lo tanto, para cumplir esta finalidad, todos o algunos de ellos deben ser analizados como cualquier otro dato de la historia del paciente en esta parte del examen, en otra área o en otro momento más adecuado del mismo. A) ÁREAS DE EXAMEN

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El examen de la identidad personal, comprende el análisis de: El nombre, La edad, El sexo y El motivo de la hospitalización del paciente. B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Por lo general, cuando el enfermo se hospitaliza, los datos de su filiación se registran en las dependencias administrativas. Estos datos naturalmente tienen valor administrativo, estadístico o legal. Pero para que estos datos tengan valor propiamente clínico, tienen que ser tomados por el propio médico, quien debe tomar los datos de filiación como parte del estudio de la identidad de la persona. Al respecto, debe tener en cuenta que algunos datos –por ejemplo, sexo, raza–, en algún caso pueden ser más bien datos del examen actual y no de la anamnesis, y no simples detalles de filiación, de modo que debe reservarse su comprobación, sobre todo cuando de ello puede depender el diagnóstico del problema actual. C) COMENTARIO

Cuando un paciente da su nombre y otros datos acerca de sí mismo, nos demuestra su capacidad de autoconciencia, su autoestima, e indirectamente de su apreciación subjetiva acerca de su propio estado y la situación en que se encuentra. Por eso hemos preferido delimitar esta área de examen no con criterio administrativo, sino eminentemente clínico. Como se sabe, el nombre de uno mismo es lo último que puede olvidarse. Por eso, su olvido es seguramente parte de una afección grave del cerebro, afasia, confusión o demencia, pero puede ser también parte de un desorden neurótico. En la elaboración diagnóstica, los datos personales se utilizan para circunscribir las hipótesis a aquellos procesos patológicos peculiares a una edad y sexo. En la práctica médica abundan los problemas clínicos por afectación del sistema nervioso, cuya naturaleza patológica depende en grado importante de la edad. Son ejemplos demostrativos

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los casos de retardo mental, de parálisis cerebral y otras afecciones perinatales; la variación de las causas y formas de epilepsia en relación con la edad; el incremento progresivo de las enfermedades vasculares, aterosclerótica e hipertensiva, después de los 40 años; las variaciones en la etiología de las infecciones meníngeas; la edad de presentación característica de las enfermedades hereditarias y degenerativas. Del mismo modo, se sabe que muchos desórdenes neurológicos son más frecuentes en un sexo que en otro, como sucede desde algunas formas de migraña y demencia, hasta las enfermedades hereditarias ligadas al sexo. La mayor parte de pacientes hospitalizados ya traen una nota o una indicación acerca de la razón por la que son hospitalizados. Pero el médico que examina al paciente, puede precisar cuál es, a su criterio, el o los motivos de la hospitalización, que por lo general se definen en torno a los síntomas principales, su grado de importancia y la necesidad de usar uno u otro procedimiento de examen o tratamiento. Muchas veces, el motivo de la hospitalización sólo es evidente después de terminada la anamnesis, y a veces al final de todo el examen. Es usual precisar el estado civil, la ocupación y el lugar de procedencia del paciente en el rubro “filiación”. Consideramos que desde un punto de vista clínico, estos datos se refieren a la historia social de la persona, y se analizan mejor en la siguiente área de examen. 1.2. HISTORIA SOCIAL Esta área de examen comprende el estudio de las condiciones en que se ha formado y se desarrolla el paciente como personalidad. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de la historia social comprende: Las condiciones económicas y culturales de la comunidad; Las condiciones de vida de la familia; Las condiciones de trabajo o de estudio del paciente. B)

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Es pertinente indagar sobre las condiciones del área o las áreas geográficas donde ha vivido o ha estado temporalmente el paciente, que incluya una somera descripción de las condiciones de salubridad e higiene del lugar o los lugares de su residencia, de su vivienda, de su centro de trabajo o de estudio. Debe conocerse quiénes forman su familia y sobre todo con quiénes convive. También viene al caso conocer sus niveles de ingresos, sus obligaciones familiares, su papel social dentro de la familia, la comunidad y su trabajo. Es conveniente saber la calidad de las relaciones interpersonales en el seno de la familia, del colegio y el trabajo, según el caso. C) COMENTARIO

Todo trabajador de salud sabe que hay una estrecha relación entre situación económica y cultural, la alienación de la persona y el riesgo de sufrir alguna enfermedad. Las enfermedades del sistema nervioso, lógicamente, no escapan a la regla. Es muy conocido que las enfermedades infecciosas –especialmente cisticercosis, tuberculosis– caracterizan a las clases pobres, además de que éstas y otras infecciones –bacterianas, virales, por ejemplo– son más deletéreas en los niños y ancianos de estas clases. Igualmente, están en relación con el nivel cultural y las condiciones de vida y trabajo las enfermedades traumáticas y las ocupacionales. También es preciso señalar aquí la influencia de los niveles culturales en el diagnóstico oportuno de gran número de enfermedades; por ejemplo, hay que tener en cuenta que muchos pacientes llegan demasiado tarde a los servicios especializados porque no cuentan con los medios económicos para financiar su atención de salud, como también por no saber reconocer la importancia de los síntomas, sobre todo los más iniciales de muchas enfermedades. Aunque también hay casos en que el retraso en la atención del enfermo es de carácter iatrogénico. En ciertos pacientes, especialmente cuando se trata de niños y ancianos, es importante indagar sobre las relaciones interpersonales y los aspectos emocionales y las actitudes de las personas que cuidan de ellos, en tanto son parte de las condiciones que determinan su

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formación y desarrollo personal. En los ancianos es frecuente que haya alguna evidencia de su condición de aislamiento o abandono, situación que servirá no sólo como causa de su estado de salud, sino también como explicación de la demora en el descubrimiento de su enfermedad. Se tomará en cuenta esta situación para la atención de los problemas que se derivan de su enfermedad. En otros pacientes, los datos acerca de las condiciones higiénicas de la vivienda y la habitación pueden ser importantes en la explicación de la afección neurológica; de modo que si existe esta posibilidad, se debe inquirir por más detalles acerca del lugar de residencia o del trabajo, en especial las características ambientales del centro laboral, incluyendo la posibilidad de que existan problemas de contaminación ambiental. Estas mismas condiciones sociales pueden determinar cambios en las formas y grados de organización de la actividad consciente, que deben diferenciarse de los cambios determinados por las afecciones primarias de la actividad nerviosa. Así, el estrés y los desajustes en el seno de la familia, el colegio o el trabajo, pueden generar cambios en los niveles de ansiedad, de atención o de expectación de una persona, así como desórdenes más severos de la afectividad, la cognición o la motivación, que o bien desencadenan desórdenes de la actividad nerviosa y personal, o bien los acompañan. Lógicamente en otros casos, cambios similares en la actividad social de una persona son consecuencia de los cambios patológicos que se inician en su tejido nervioso. Finalmente, es necesario conocer el papel del paciente en el seno de la familia, pues el médico debe prever las consecuencias de la enfermedad del paciente, principalmente sobre quienes dependen de él, para poder así orientarlo o ayudarlo en el manejo de los problemas familiares o del trabajo que surgieran en el curso de su enfermedad y más aún si quedaran secuelas de la misma. 1.3. HISTORIA MÉDICA SOCIAL

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El objetivo de esta área de examen es hacer un recuento y análisis de las enfermedades más importantes que puedan haber afectado a las personas del entorno del paciente, y que pudieran también afectar al paciente. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de la historia médica social tiene como áreas de interés clínico: Las enfermedades endémicas o epidémicas prevalentes en el medio. Las enfermedades familiares y hereditarias de la familia. B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Se averigua por la posibilidad de que existan enfermedades que pudieran tener relación con la del paciente, que estuvieran presentes en la familia o entre las personas con quienes convive, o que hubieran ocurrido en el colegio, el centro de trabajo o en la misma comunidad. En la indagación por las enfermedades prevalentes en la familia y la comunidad circundante, es preferible preguntar por los síntomas o por datos de observación objetivos, antes que por el diagnóstico. Hay que tener presente que ciertos términos de diagnóstico podrían haber sido dados como meras hipótesis o posibles aproximaciones; puede suceder que el diagnóstico no fue o no pudo ser comprobado, o pueden haber sido dados por legos, o que simplemente no correspondan a la realidad. En una especie de encuesta y tomando en cuenta la naturaleza del problema clínico del paciente, debe preguntarse si alguno de los miembros de la familia o parientes tienen mareos, desmayos, ataques –que casi siempre significan crisis epilépticas–, dolor de cabeza episódico, déficit sensoriales visuales, auditivos o sensitivos; desórdenes psicóticos o afectivos, retardo mental o deterioro intelectual; parálisis progresivas o episódicas, movimientos involuntarios, problemas de equilibrio o incoordinación; cuadros de tipo vascular, como presión alta, enfermedad arterial oclusiva, angina, infarto cardíaco; diabetes mellitus, según el caso; o preguntar de modo general si alguno de ellos tuvo o tiene síntomas parecidos a los del paciente.

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Algunos pacientes, intencionalmente o no, dejan de referir los trastornos que afectan a otros miembros de la familia –sobre todo los caracterizados por crisis epilépticas, retardo mental, psicosis o demencia– por prejuicio o temor de sufrir la misma enfermedad, o por restricciones, como vergüenza, que el médico debe ayudar a disipar. Deben pedirse datos acerca de todas estas condiciones con minuciosidad, sobre todo en niños, adolescentes y jóvenes adultos, más todavía cuando el paciente presenta síntomas o síndromes de enfermedades transmisibles, hereditarias o familiares. Por el contrario, podría estar de más insistir en datos familiares de este tipo como medio de llegar a un diagnóstico en ancianos (ellos podrían ser útiles en estudios de cuarto nivel, sobre demencias familiares, por ejemplo). Si hay evidencia de un desorden familiar o hereditario, el estudio debe terminar con la delineación del árbol genealógico con los familiares y los parientes conocidos. C) COMENTARIO

Las enfermedades familiares o hereditarias del sistema nervioso no son infrecuentes. Comprenden desde las relativamente banales como la migraña, hasta las más incapacitantes o más graves, como la epilepsia, las debidas a fallas del metabolismo y las de tipo degenerativo, que generalmente afectan sistemas funcionales más o menos integrados. Es común que en estos casos el diagnóstico quede aclarado apenas se encuentra otro miembro de la familia con síntomas iguales o similares. Las enfermedades transmisibles, como meningitis menigocócica, encefalitis virales, por fortuna no son frecuentes entre nosotros; sin embargo, la encefalitis rábica todavía se presenta ocasionalmente. Otras, como la poliomielitis, las enfermedades exantemáticas, tienden –o deberían tender– a desaparecer por efecto de la vacunación; sin embargo, el tétanos neonatal todavía ocurre con frecuencia. También es lamentable que la incidencia de tuberculosis aumente por épocas coincidiendo con las variaciones en la economía, o debido a ellas. Tampoco son infrecuentes las lesiones medulares por HTLV-I.

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Los problemas neurológicos debidos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el SIDA es posible que aumenten en los años que vienen, por lo que esta condición debe tenerse cada vez más en cuenta. También es verdad que enfermedades frecuentes en el hemisferio norte y en climas de frío extremo son raras entre nosotros, como es el caso de las enfermedades desmielinizantes, principalmente esclerosis múltiple, aunque la polineuritis aguda desmielinizante es llamativa y relativamente frecuente entre nosotros. Algunas intoxicaciones pueden presentarse masivamente, como es el caso de exposición a organofosforados, al C. boltulinum. 1.4. HISTORIA DEL DESARROLLO PERSONAL En esta parte del examen se hace hincapié en el análisis de los períodos formativos de la personalidad, con énfasis muy marcado en el desarrollo de las capacidades y atributos del paciente, desde su concepción hasta su madurez, o hasta el momento en que empezaron los cambios sintomáticos de su problema clínico actual. Este estudio debe servir como “línea de base” para caracterizar debidamente el problema clínico actual, para tener una aproximación respecto de las capacidades reales o potenciales de la personalidad y contrastarlas con su estado actual, así como también para hacer las proyecciones acerca de su futuro, una vez pasada la enfermedad o bajo los efectos de la misma. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de la historia personal comprende el estudio de: Las condiciones de la gestación y el parto Las condiciones del paciente al nacer El desarrollo del temperamento El desarrollo del intelecto El desarrollo del carácter B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN

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A pesar de todas las dificultades que nos impiden conocer de modo adecuado los detalles de la historia de una persona, en especial respecto de sus etapas formativas más tempranas, los datos que obtengamos sobre ella por la anamnesis pueden tener tanto o más valor que los obtenidos por los otros procedimientos del examen clínico, tal como se ha podido confirmar en algunos estudios que correlacionan los datos anamnésicos con el estado patológico final. Naturalmente hay que tener en cuenta lo laborioso que sería indagar por los mínimos detalles de dicha historia. Por fortuna, en la mayoría de pacientes esta investigación no tiene que ser exhaustiva ni excesivamente minuciosa. Más bien, teniendo en cuenta la naturaleza del problema clínico del paciente, el médico deberá decidir críticamente cuánto necesita explorar, qué aspectos serían más relevantes y qué clase de datos deberán ser considerados en cada caso. La indagación acerca de la gestación y el parto, así como respecto de las condiciones al nacer y el crecimiento y desarrollo en los primeros períodos de la vida del paciente, es de especial interés en el examen de infantes, niños y adolescentes. Podría ser útil en los adultos con síntomas de muy larga evolución o cuyas características hagan suponer su origen congénito o su adquisición a edad temprana. Rara vez, por ejemplo, en un adulto se encuentran signos neurológicos mínimos, se reportan “signos de organicidad” después de algún examen psicológico realizado por trastornos afectivos o psicóticos, se encuentran defectos psicológicos inexplicables y sin relación con la afección actual del sistema nervioso, o presenta trastornos propios de la niñez, como crisis epilépticas o cefalea episódica a edad muy tardía: en éstos y en otros casos similares debe investigarse por algunos detalles del desarrollo en estas etapas tempranas de la vida del paciente, en busca de una explicación de su presencia, de sus posibles repercusiones o de su posible causa. En la gran mayoría de adultos y más aún en los ancianos con síntomas de instalación reciente, los datos del desarrollo infantil y la niñez ya no son pertinentes y no será necesario indagar por ellos. Nadie duda que el examen del desarrollo de la personalidad –del individuo total– es de primera importancia en pacientes con proble-

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mas de orden neurológico. Debe insistirse por tanto en la búsqueda de posibles cambios en cualquiera de sus componentes, especialmente en aquellas afecciones evolutivas de inicio insidioso. Esta parte del examen debería incluir una indagación acerca del crecimiento y los cambios corporales del desarrollo; sin embargo, desde el punto de vista neurológico, tiene mayor interés el estudio de los aspectos psicológicos de los componentes de la personalidad, con excepción de los cambios morfológicos y metabólicos que pudieran observarse directamente en caso de un desorden endocrino o de malformaciones congénitas. Aunque, como decíamos, no es fácil obtenerlos, muchos de los datos sobre dichos aspectos psicológicos del desarrollo personal pueden obtenerse a través de anécdotas, de opiniones de terceros, calificaciones, promociones, cambios de trabajo, o del análisis de sus rutinas. Cuando sea necesario, se deberá obtener tal información a través de testigos, como familiares, amigos o compañeros de trabajo, quienes por lo general están en las mejores condiciones de advertir los cambios en las características, las capacidades o el rendimiento del paciente. En todo caso, insistimos, si algún aspecto del desarrollo de una personalidad tiene alguna relación o importancia respecto de su problema clínico actual, debe ser explorado con el detalle apropiado. El estudio del desarrollo del temperamento del enfermo se centra básicamente en la indagación acerca de cómo ha variado su comportamiento emotivo desde su infancia hasta el momento del examen. Para ello se toman en cuenta las variaciones de sus niveles de ansiedad, de su estructura de sentimientos y sus disposiciones afectivas, del humor o sus cambios de humor predominantes, y todo el conjunto de su vida afectiva en el curso de su vida: su grado de sensibilidad o impresionabilidad, sus grados de actividad y de reactividad emocionales, el ritmo de sus actividades, que pueden ser pausadas o vivaces, su rigidez o plasticidad frente a la exigencia de los cambios, su facilidad para pasar de un estado emocional a otro, el grado de equilibrio de sus afectos, sus grados de introversión o extroversión.

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Se obtendrán datos acerca de sus sentimientos predominantes en sus relaciones interpersonales en sucesivas etapas de su vida. También comprende una inquisición respecto de su comportamiento sexual y su vida marital. En la mujer incluye el estudio del ciclo menstrual, de sus gestaciones y partos. Depende mucho del problema clínico actual el insistir en tal o cual clase de detalle respecto de la vida sexual del paciente. En una mujer con problemas que tienen relación con el ciclo menstrual, la gestación y el parto, por ejemplo, habrá que pedir más detalles sobre estos procesos, buscando su relación, por lo menos cronológica, con el desorden neurológico en cuestión. En la época actual debe indagarse por los patrones de vida sexual, y si hay indicios de una enfermedad adquirida por transmisión sexual, estos detalles deben ser exhaustivamente investigados. Cuando sea necesario conocer los rasgos psíquicos del temperamento del enfermo, se le pregunta (o a sus testigos) “¿cómo es su genio?”, “¿cómo es su manera de ser?”. El paciente debe hacer entonces una descripción acerca de sus modos de reaccionar emocionalmente ante situaciones tipo, por ejemplo, ante una noticia penosa, ante un accidente o una situación embarazosa, cuando tiene que tomar una decisión. Si no se proporcionaran los datos requeridos, se tendrán que hacer preguntas que sugieran respuestas alternativas, como por ejemplo: “¿es usted nervioso?, ¿ansioso?, ¿irritable?, ¿sensible?”; “¿es irritable o tranquilo?”, “¿impulsivo o imperturbable?”, “¿muy sensible o poco sensible?”, “¿alegre o melancólico?”, “¿serio o bromista?”. Se deben contrastar las versiones referidas por el propio paciente o los testigos, con las evidencias que se obtengan en el curso del examen actual. Dentro de esta área de examen debe investigarse si el paciente tiene hábitos nocivos, como el consumo de bebidas alcohólicas, tabaco, drogas, o practica ciertos rituales o conductas no aceptadas socialmente. No bastará señalar la intensidad del problema con una o más cruces, sino pensar más bien que es mucho más útil conocer acerca de la forma como se practica: su frecuencia, grado, duración y consecuencias directas, como acerca de manifestaciones de abstinencia, y sobre la clase de esfuerzo que ha intentado o ha realizado

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para evitarlo. Debe averiguarse acerca del objeto mismo al cual es adicto, por ejemplo, el tipo de licor o de otra droga que consumiese, o la clase de prácticas anómalas que realizase. El examen del desarrollo intelectual del enfermo comprende una apreciación de su desempeño productivo y creativo, así como de su facilidad para adquirir y aplicar sus habilidades cognitivas y prácticas. Para ello se averigua sobre su rendimiento en el juego, el estudio y el trabajo. En los niños y adolescentes se indaga más específicamente sobre su aprendizaje escolar, sobre la edad de comienzo de su instrucción, su rapidez para aprender a leer, calcular, dibujar, operar manualmente, etc., así como sobre su máximo rendimiento en el desempeño de sus actividades escolares, domésticas, deportivas y lúdicas. En los adultos se indaga por su desempeño en el trabajo. En algún caso convendría ir al detalle sobre el nivel alcanzado en sus capacidades cognitivas, verbales y prácticas, dentro de los campos más restringidos de su actividad escolar o en las ocupaciones que hubiera desempeñado. Se debe describir su facilidad para aprender, la calidad de sus destrezas y sus niveles de eficiencia y rendimiento alcanzados, tanto en las áreas de mayor como en las de menor exigencia. Es importante que las aptitudes cognitivas del paciente adulto sean evaluadas de modo cualitativo. En general, una apreciación de las capacidades previas del enfermo puede deducirse de su nivel cultural, su grado de instrucción, pero sobre todo a partir de su rendimiento efectivo en las actividades básicas del estudio y el trabajo. De allí el interés en indagar sobre el tipo de trabajo que desempeña, las habilidades o destrezas que más domina, y su calidad de vida. En definitiva nos interesa saber cuáles son sus aptitudes efectivas que ha puesto en práctica en su vida productiva, fuese un trabajador práctico del campo o de la fábrica, un ama de casa o una empleada doméstica, un empleado de oficina, un empleado de servicios, un científico teórico, un empresario, industrial o comerciante, un artesano o un artista, etc. Debemos saber qué hace realmente esta persona, y cómo lo hace, inclusive qué es capaz de hacer y no lo hace. Por lo tanto, no debe omitirse la descripción de su labor habitual y de la forma como utiliza

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el tiempo, tanto si es un trabajador activo como si está retirado o incapacitado por cualquier motivo. Tanto el paciente activo como el que ha cesado en su trabajo deben describir sus actividades rutinarias por más banales que puedan parecer. En caso necesario, debe pedírsele una versión detallada de sus actividades desde que despierta por la mañana hasta que se duerme por la noche. Este recuento debe incluir sus actividades extralaborales, por ejemplo, deportes, aficiones, costumbres familiares, distracciones en las que participa. Se trata de obtener una visión retrospectiva panorámica que nos permita una visión aunque no amplia, pero sí útil, acerca de todos estos aspectos de la vida del paciente. Todos estos datos también deberán ser confrontados y contrastados con su desempeño actual ostensible durante el examen en curso. Por ejemplo, en los pacientes adultos, si es que hay evidencia de algún grado de deterioro de sus capacidades personales y se encuentra en plena etapa productiva, los datos sobre su desempeño laboral son de primera importancia para demostrar la índole de dicho deterioro. Lo mismo puede decirse de los ancianos respecto de sus actividades habituales. En cuanto al desarrollo del carácter del paciente, se evalúa la historia de la formación de sus actitudes frente a los demás –como son respeto y bondad–; ante las cosas –esmero, orden y cuidado–; frente a sí mismo –por ejemplo, ambiciones, sencillez, dominio de sí–, y frente al trabajo –su grado de disciplina, puntualidad–, tratando de establecer la profundidad, estabilidad y flexibilidad de los rasgos personales presentes, así como el grado de firmeza y consecuencia o lo que llamamos su fuerza de carácter, tal como se expresa en su conducta personal, desde sus actividades y relaciones laborales, familiares e institucionales hasta en sus diversiones y situaciones menos exigentes, y tomando nota de sus aspectos negativos u opuestos si los hubieran. Luego, trataremos de averiguar acerca de su estructura de motivos: ideales, intereses, aspiraciones, y su escala de valores. Debemos saber cómo es calificado el paciente según su actitud social, según la forma como asume sus responsabilidades y deberes del trabajo, según la manera como se califica a sí mismo y la forma como ha intentado

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enfrentar su porvenir, según cómo decide sus actos tanto en las circunstancias más triviales como las más difíciles. Así como se ha procedido respecto de los rasgos anteriores, los del carácter hasta aquí obtenidos se confrontan con los datos, tal vez muy escasos, pero sí más objetivos, de su conducta actual tal como se pudiera apreciar en el curso del examen. C) COMENTARIO

Aunque se ha insistido en el estudio de los aspectos psicológicos de la formación de la personalidad, ello debe significar la importancia que el médico concede al estudio de la actividad personal total, pues, en realidad, las capacidades y atributos psíquicos de una persona reflejan necesariamente sus procesos corporales y se reflejan en ellos. Los datos sobre el desarrollo personal constituyen, como se ha dicho, la línea de base que expresa las condiciones y circunstancias a partir de las cuales se ha generado y se desarrolla la enfermedad, y nos muestran la forma como ésta ha modificado el curso de la historia del paciente. Entendemos que todas las enfermedades, pero en especial las que afectan al sistema nervioso, comprometen los procesos más fundamentales de los que depende la integridad de la persona, pues afectan la actividad consciente en sí, que a su vez se expresa a través de los procesos operativos de su sensibilidad y motilidad. De allí la invalorable importancia del estudio del desarrollo de las capacidades psíquicas de la personalidad, tal como se forman y se manifiestan en las actividades primordiales del juego, el estudio y el trabajo que ella efectúa al interior de sus relaciones sociales. Debe tenerse en cuenta que la forma de individualidad que ha adoptado una persona depende fundamentalmente de sus condiciones sociales de vida, y ella debe diferenciarse de las formas de individualidad que surgen como consecuencia de la enfermedad. Así una persona puede parecer irascible, viscosa o agresiva, como si tuviera una disfunción epiléptica temporal; otra podría tener un rendimiento improductivo, ser olvidadiza y mostrarse como ida, como si tuviera un déficit funcional cortical, y otra mostrarse algo indolente, distraída y risueña o jocosa como si tuviera una disfunción prefrontal: pero todas

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estas peculiaridades que a veces son determinadas por las afecciones del cerebro, también son determinadas por las condiciones sociales de su existencia, de manera que sin un análisis correcto de la historia de esa persona, hasta los hallazgos de un examen instrumental o de laboratorio pueden ser difíciles, si no imposibles, de interpretar. Es lo que sucede también cuando se encuentra a una persona con dificultades para leer, hablar, o con otras limitaciones educacionales o culturales que se prestan a confusión con déficit, similares causados por una lesión cerebral. Desde el punto de vista neurológico, es importante determinar, en primer lugar, cómo era el paciente hasta el momento en que se comprobaron ciertos cambios en las características de su personalidad en algún momento de su vida. Precisar el momento en que ocurrió y de qué tipo es el cambio, servirá de punto de partida para el análisis y la interpretación de las características individuales actuales, algunas de las cuales pueden ser de naturaleza patológica. Respecto del temperamento, se deben usar todas las evidencias posibles y calificar los rasgos psíquicos del paciente como si lo ubicásemos en escalas: sensible/insensible, reflexivo/impulsivo, tenso/ relajado, alegre/melancólico, introvertido/extrovertido. Con estas apreciaciones se puede obtener un perfil de sus disposiciones afectivas y de la estructura de sus sentimientos más actuales, y sobre esta base tipificar los aspectos psicológicos del temperamento y calificar a la persona como flemática, alegre, colérica o melancólica. Respecto del intelecto, una vez que hemos definido las características intelectuales del paciente, se puede obtener una primera calificación de su competencia intelectual como muy inteligente, medianamente inteligente, poco inteligente, torpe, o deficiente. Pero, teniendo en cuenta la clase de trabajo que desempeña y el tipo de capacidades con que afronta su vida, será preferible calificar la calidad de tales capacidades, aunque ello no es fácil en el paciente concreto. En todo caso, al incluir a una persona dentro de una determinada categoría intelectual tiene que ser desde el punto de vista cognitivo, productivo, creativo y manual. Por ejemplo, puede decirse que la persona es de inteligencia lingüística, musical, logicomatemática, cinestesicocorporal

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o espacial, pero también se deben calificar sus capacidades como agricultor, minero, artesano, industrial o comerciante, por ejemplo. Desde el punto de vista de su carácter, un paciente puede ser juzgado entre dos extremos: uno positivo como bueno, sociable y respetuoso; laborioso, sobrio y honesto; contemplativo y reflexivo; como sencillo, modesto y con dominio de sí, y otro negativo cuando muestra todo lo contrario a estos atributos.

1.5. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR El examen de la historia médica anterior tiene por objeto conocer las enfermedades que el paciente ha tenido en el pasado e indagar por las que ha podido tener. A) ÁREA DE EXAMEN

Comprende el desarrollo personal bajo los efectos de las enfermedades. B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Se pide al paciente que haga una relación cronológica de las enfermedades que hubiera tenido antes de la que motiva la atención médica actual. Para que no repita la lista de enfermedades banales que tienen casi todas las personas, sobre todo en sus primeros años, hay que darle una idea de lo que es una enfermedad importante, por ejemplo, si tuvo que ser hospitalizado, estuvo grave, tuvo complicaciones, fue operado, o tuvo un cuadro sintomático semejante al actual. Es usual que los pacientes, sobre todo los padres de un joven o un niño, mencionen traumatismos banales de cráneo. Pero también es frecuente no mencionar un trauma que sí puede tener importancia en un anciano, o síntomas que pueden estar relacionados con el síndrome actual, como el paciente con dolor de cabeza que olvida episodios similares, pero leves, ocurridos algún tiempo atrás. Igual que para el estudio de la historia médica social, también aquí es más útil preguntar por síntomas antes que por el diagnóstico de las

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enfermedades anteriores. Ya se ha dicho que en ciertos casos se requiere de una descripción detallada de los síntomas en sí. Esto es más perentorio cuando se trata de ciertos diagnósticos que pueden ser cuestionados, sobre todo cuando no han sido definidos de modo rígido o adecuado, o son de uso solamente popular, como “laberintitis”, “disrritmia cerebral”, “derrame”. Algunos pacientes recuerdan el diagnóstico que el médico seguramente les dio en términos menos rígidos, a veces excesivamente vagos –como “la circulación”, “el colesterol”, “los nervios”, “el hígado”. En tales casos no debe vacilarse en solicitar una descripción de los síntomas y su evolución. Otros pacientes sólo recuerdan los medicamentos que tomaron o están tomando sin conocer las razones, y lo que es más frecuente, el caso de quienes toman medicamentos sin recordar su nombre. Hay que pedirles entonces que describan las molestias que motivaron la prescripción de tales medicamentos. Debe ser una práctica normal que los médicos den un informe escrito a sus pacientes sobre el problema que les tocó atender; ello facilitaría el esclarecimiento de muchos problemas que a veces quedan sin explicación. Por otro lado, se deben revisar los informes, recetas, resultados de análisis de atenciones médicas previas. Si el hospital está bien organizado y cuenta con un archivo de “historias clínicas”, el paciente ya debe tener un registro de sus atenciones anteriores. Hay que revisar entonces su registro clínico, y en la biografía actual se incluirán los datos más relevantes con relación al cuadro actual. De acuerdo con la naturaleza del problema clínico actual, se debe hacer un inventario en busca de datos respecto de enfermedades que estuvieran relacionadas con la actual. Luego, se pregunta sistemáticamente por dolor de cabeza, desórdenes transitorios de todo tipo, hipertensión arterial, dolor precordial, diabetes mellitus, cambios afectivos, uso de medicamentos, alergia o hipersensibilidad a alimentos o medicamentos, exposición a sustancias tóxicas o agentes físicos, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, transfusiones, enfermedades de transmisión sexual, que pudieran haber ocurrido en el pasado. Si la respuesta es positiva, se pedirán detalles sobre el proceso en cuestión, como si se tratara de un problema actual, principalmente respecto de

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su forma de inicio, tiempo que duró la afección, su evolución, exámenes practicados, tipos de tratamiento empleados y sus efectos más saltantes, y las secuelas si las hubo o hubiera. Los datos deben ordenarse por fechas, por el tiempo transcurrido o por la edad del paciente en que ocurrieron sus problemas para facilitar sus interrelaciones, sobre todo respecto del cuadro actual. C) COMENTARIO

Uno de los problemas más importantes respecto de los síntomas o las enfermedades anteriores del paciente es establecer si ellos tienen alguna relación patogenética con el problema clínico presente. Naturalmente que en algunos casos esta relación queda bien definida. Pero en otros, la dificultad es grande, especialmente cuando los síntomas anteriores son de la misma naturaleza que el complejo sintomático del cuadro actual. En tales casos, es indispensable la descripción y el análisis más minucioso de los síntomas tal como eran previamente y como son en la actualidad, y tratar de definir el momento preciso en que empezaron los síntomas en su forma actual. Esta situación es frecuente en pacientes con dolor crónico, en aquéllos con secuela de una lesión anterior, y en quienes tienen una enfermedad crónica que puede haberse complicado con otra. También es importante tener en cuenta la relación patogenética entre enfermedades que se suceden, y la situación por la cual una enfermedad en algún momento determina la aparición de complicaciones o la extensión de sus procesos al sistema nervioso, como es el caso de las complicaciones neurológicas de las enfermedades viscerales, de las neoplasias, y desórdenes sistémicos en general. 1.6. HISTORIA MÉDICA ACTUAL Desde el punto de vista de la atención médica actual, ésta es el área de examen más importante de todo el examen clínico. La historia médica actual es la historia del paciente tal como ha sido modificada por una enfermedad. Por lo tanto, el examen de la historia actual comprende el análisis del complejo sintomático por medio del cual se

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manifiesta dicha enfermedad, en este caso el desorden patológico del sistema nervioso. Podemos decir que el objetivo de esta parte del examen es la delimitación del problema clínico actual de salud que presenta o sufre una persona y que motiva su atención médica. Debemos remarcar que esta parte del examen, que tradicionalmente se llama “la enfermedad actual” es, en realidad, el estudio de la misma historia personal del paciente tal como ha sido modificada por los procesos patológicos que luego se tiene que abstraer como su “enfermedad actual”. A) ÁREA DE EXAMEN

Es la historia personal bajo los efectos de una enfermedad posiblemente en curso. Puede decirse también que el área de examen es el problema de salud actual del paciente cuya naturaleza patológica es necesario conocer, explicar y tratar. B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Esta parte del examen consiste en el relato que hace el paciente (o su testigo) acerca de su historia personal más reciente o de aquel segmento de su vida que ha sido perturbado por los procesos de la enfermedad que motiva la atención médica. Parte fundamental de este relato es que el paciente proporcione los datos clínicos que revelan la naturaleza y el desarrollo de la enfermedad que le aqueja, para lo cual debe definir la índole, las características evolutivas y las circunstancias de presentación de sus síntomas. En realidad, esta parte de la historia del paciente es la razón de ser de la atención médica actual. Para facilitar el estudio de la historia actual es conveniente que el especialista desde sus etapas formativas se adhiera a una estrategia lo más organizada posible que le facilite toda la destreza necesaria para la obtención correcta de los datos, antes que se deje llevar por su sentido común o su intuición. Es sabido que el especialista por lo general obtiene más datos y detalles acerca del problema clínico de su incumbencia que los médicos de otra especialidad. En nuestro caso, será el neurólogo quien

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esté o deba estar más capacitado para precisar y delimitar mejor las características de la historia de un paciente bajo los efectos de una enfermedad del sistema nervioso. En efecto, por su misma familiaridad con los problemas clínicos de su especialidad, conoce más sobre las palabras y la jerga que usan los pacientes que suele atender, de modo que las traducirá mejor a los términos más adecuados. Por esta misma razón, él sabrá obtener los datos que el paciente tiene escondidos, por así decirlo, a veces ingenuamente, rara vez intencionalmente, antes de quedarse satisfecho con la primera versión de la historia presentada. Por otro lado, su familiaridad con los diferentes modelos nosológicos que presentan las distintas enfermedades del sistema nervioso le facilitará la búsqueda de aquellas manifestaciones menos típicas o menos frecuentes que podrían pasar desapercibidas para otro observador. También sucede con frecuencia que los pacientes que acuden a un servicio especializado ya tienen una historia estudiada en otros servicios, ya tienen a la mano resultados de exámenes auxiliares realizados previamente o han ensayado alguna forma de tratamiento con anterioridad. Todo esto sin duda facilita la investigación dirigida, pues el problema clínico debe haber quedado ya más circunscrito, y podrían haberse excluido otras posibilidades. Aunque el especialista sabrá desconfiar razonablemente de los datos o los resultados obtenidos, estará más seguro si él mismo indaga por los aspectos a los que en otro momento tal vez no se les dio la debida importancia. También es cierto que la labor del especialista se facilita porque maneja menos alternativas que el médico que atiende un paciente en un primer momento, al comienzo de su enfermedad. Así, en una primera consulta se tiene que establecer si el paciente está realmente enfermo. Si se cree que lo está, se debe decidir enseguida qué sistema o qué nivel de la actividad personal está posiblemente afectado. Por consiguiente, la responsabilidad del médico que atiende al paciente por primera vez, generalmente el médico general, está orientada a la búsqueda de evidencias que respondan a estas exigencias. Es por eso que cuando se trata de llegar a un diagnóstico de enfermedad en un primer nivel de atención, por lo general se usan sólo categorías

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clínicas muy genéricas, como desorden neurológico, síndrome motor, ataque cerebrovascular, proceso expansivo cerebral, etc. Como es lógico, para elaborar hipótesis alternativas sobre la enfermedad en sí, se requiere de nuevas evidencias que al llegar al servicio especializado se habrán puesto de manifiesto con mayor claridad, pues en el tiempo transcurrido es probable que los síntomas estén más definidos y sean más fáciles de observar, describir e interpretar. Por otro lado, la experiencia del especialista facilita la selección y la investigación de los síntomas de las enfermedades del dominio de la especialidad y la elaboración de un mayor número de hipótesis probables. Éstas, a su vez, facilitan aún más la búsqueda de los datos que las confirmen o refuten, tanto durante el examen anamnésico como durante el examen actual del paciente. De este modo, se ahonda el conocimiento de la historia del paciente y se precisa mejor la naturaleza de su problema clínico actual. Bajo estas condiciones, todas ellas favorables, el especialista está en mejor posición para obtener la información requerida y llegar a un diagnóstico correcto. Sin embargo, también es posible lo contrario, pues puede suceder que los síntomas del trastorno patológico sean evidentes al comienzo y que luego se desvanezcan o lleguen a desaparecer, tal como sucede con ciertos desórdenes transitorios; en tal caso los cambios pudieron haber sido observados sólo por el primer médico que atendió al enfermo. Las pautas para obtener los datos clínicos sobre el problema de salud actual de un paciente dado, han sido esbozadas en la primera parte de nuestra Introducción (Ortiz, 1996). Son principalmente las siguientes: 1. La exposición del paciente: Se escucha el relato que espontánea y libremente hace el paciente (o su testigo) acerca de los síntomas y otras manifestaciones que definen el problema clínico actual. La mayoría de los problemas clínicos neurológicos se exponen en sólo unos pocos minutos. Al final de este relato, el examinador debe formular las primeras hipótesis sobre la naturaleza patológica de dicho problema clínico.

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2. Precisión de los conceptos: Se pide al paciente que defina o aclare los términos que hubiera usado en forma ambigua o imprecisa, pero también los términos que parecen haber sido usados correctamente, es decir, que describa con mayor detalle y minuciosidad las características de aquellos síntomas cuya naturaleza no hubiera quedado esclarecida adecuadamente. 3. Análisis de los síntomas: Se pide al paciente que precise cuál fue el síntoma inicial y cuál es el síntoma principal de su dolencia. En caso de instalación brusca o reciente, el paciente debe señalar el día, la fecha y si fuera necesario el momento del día y las circunstancias en que experimentó el primero de sus síntomas. En los casos de comienzo insidioso, en los que los síntomas iniciales parecieron benignos o insignificantes, a veces se requiere de anécdotas o de referencias circunstanciales que permitan una mejor aproximación al comienzo real de la enfermedad. Ya se ha mencionado la dificultad que se presenta a veces para precisar el comienzo de la enfermedad actual, sobre todo cuando hay que diferenciar los síntomas de una enfermedad previa y los del problema clínico actual. Un paciente con migraña puede tener una cefalea aguda por una hemorragia intracraneal, por ejemplo. En tales casos, el examinador debe estar más atento a la forma de instalación, las diferencias cualitativas del síntoma actual y la presencia de nuevos síntomas asociados, antes que sólo a las diferencias cuantitativas. Luego el paciente debe decir cuál es a su criterio el síntoma principal, es decir, el que más le aflige o le parece más importante a fin de prestarle el alivio necesario. El examinador clasifica, entonces, los síntomas del paciente en primarios y secundarios, teniendo en cuenta sus hipótesis de diagnóstico más probables. Llamamos síntoma primario al que con mayor probabilidad expresa directamente el desorden funcional del sistema nervioso por efecto de la localización de la enfermedad. El síntoma primario puede ser el mismo síntoma inicial o el síntoma principal señalado por el paciente, aunque no necesariamente, pero es el que junto al síntoma inicial permite la localización del trastorno

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funcional que lo produce. Los síntomas secundarios son manifestaciones de los trastornos que preceden, acompañan o suceden a la alteración metabólica o funcional primaria. 4. El perfil evolutivo de la historia actual: Finalmente, se procura que el paciente precise lo mejor posible las características evolutivas principalmente del síntoma inicial y del síntoma primario, señalando su duración, intensidad, extensión, calidad, tal como han cambiado en el tiempo –su horario y periodicidad–, los factores que los desencadenan, exacerban, modifican o suprimen. Se requiere que el paciente precise la velocidad de instalación del conjunto sintomático, partiendo del instante o del tiempo aproximado en que apareció la primera molestia significativa hasta que llegó a su máxima intensidad y extensión. El objetivo principal de esta parte del examen es destacar lo más claramente posible el modo de evolución de cada uno de los síntomas y de todo el conjunto sintomático, desde su aparición hasta que alcanzaron su máxima intensidad y/o extensión, y luego la forma como han cambiado hasta alcanzar su nivel actual, señalando la duración de cada una de sus etapas, para de este modo explicar los procesos de la enfermedad subyacente. Muchas afecciones del sistema nervioso se manifiestan en la forma de síntomas episódicos o recurrentes. Si ése fuera el caso, el paciente debe precisar el número aproximado de tales episodios, las similitudes y diferencias que hay entre ellos –si los episodios son iguales, parecidos o diferentes–, así como la frecuencia y circunstancias de su aparición, señalando la duración de los intervalos que los separan entre sí, o el número de episodios por hora, día, semana, mes o año. Para una descripción más detallada, en estos casos es recomendable que el paciente describa separadamente el episodio inicial, el más leve, el más completo y el último, o los que mejor recuerda, evitando así una descripción “en promedio”, como si se tratara de un episodio tipo. De igual forma debe procederse con los testigos, quienes son imprescindibles cuando el paciente no es consciente de sus trastornos.

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Con frecuencia es necesario preguntar adicionalmente por otros posibles síntomas asociados que pueden haber sido olvidados o no tomados en cuenta por el paciente. Igualmente, cuando el paciente tiene un síntoma secundario como síntoma inicial o principal, hay que proceder en la misma forma que se hizo con el síntoma primario. Toda esta indagación se facilita cuando ya se tiene una o varias hipótesis de diagnóstico respecto del problema clínico que debe atenderse, de modo que la presencia o ausencia de tales síntomas puede hacer que tales hipótesis sean más, o menos, probables. Con esta finalidad, durante el estudio anamnésico de la historia actual o al final del mismo es conveniente aplicar una lista de los síntomas más importantes de los desórdenes neurológicos más frecuentes. Es preferible recordarlos en su terminología vulgar; ello facilita la indagación de los verdaderos síntomas que el paciente no podría haber referido, aunque pudieran estar presentes. Esta relación de síntomas sirve también para orientar el examen de la historia médica social y de la historia médica anterior. En la lista siguiente mencionamos los más frecuentes: –Trastornos centrales: trastornos del sueño –insomnio, somnolencia, sueño excesivo, trastornos durante el sueño–; pérdida de conocimiento, desmayos, ataques, convulsiones, crisis epilépticas; olvidos, pérdida de memoria, dificultades de aprendizaje, bajo rendimiento escolar, distraibilidad, confusión, desorientación, deterioro intelectual, delirio, locura, pérdida del juicio, dificultad para hablar o para comunicarse; trastornos emocionales –angustia, cambios de humor, nerviosismo, depresión, risa o llanto inapropiado–; astenia, lasitud, fatiga, apatía, abulia, cambio de conducta. –Trastornos de la sensibilidad: dolor de cabeza, dolor facial, dolor cervical, dorsal, lumbar, sacro, dolor de miembros; neuralgias, calambres, adormecimientos, hormigueos; visión borrosa, visión doble, ilusiones y alucinaciones visuales. Sordera, zumbido de oído, ilusiones y alucinaciones auditivas, vértigo, vahídos, mareos. Pérdida o trastornos del olfato, alucinaciones olfativas; pérdida o trastornos del gusto, alucinaciones gustativas.

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–Trastornos de la motilidad: debilidad muscular, falta de fuerzas, lentitud de movimientos, torpeza manual, inestabilidad, dificultad para mantenerse de pie o caminar, torpeza motora; movimientos involuntarios como temblores, tics, movimientos involuntarios, sacudidas o crisis motoras; trastornos de la postura, rigidez. C) COMENTARIO

Desde el punto de vista del curso de la historia actual, al final de esta parte del examen debe quedar establecido, en primer lugar, si el conjunto sintomático se ha instalado en forma 1) súbita o brusca, es decir, de un momento a otro, en cuestión de minutos, horas o pocos días, o 2) insidiosa y gradualmente en semanas, meses o años, y en segundo lugar, si en su evolución el trastorno 1) tiende a progresar, 2) tiende a remitir, o 3) es episódico que dura segundos, minutos, horas o días, y fue único o es recurrente, con recuperación completa o con secuelas. En general, el tiempo de enfermedad y la “curva” de velocidad con que se instalan los síntomas al comienzo de la misma, son los datos más importantes, necesarios e indispensables para definir el perfil evolutivo de la enfermedad. Como de este perfil depende el diagnóstico neurológico, los datos mencionados deben obtenerse siempre en todo paciente. En efecto, estos aspectos del perfil evolutivo de la historia actual son la mejor base para sentar las hipótesis acerca de la naturaleza del desorden neuropatológico que afecta al paciente.

1.7. REVISIÓN SISTEMÁTICA Después de terminado el estudio centrado en el paciente –pues es el paciente quien refiere los datos acerca de su historia–, es necesario proseguir con una indagación sistemática respecto de otros aspectos de la salud del paciente.

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A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de revisión sistemática comprende una investigación acerca de los aspectos de la historia del paciente aparentemente no afectados por el proceso neuropatológico actual. B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Se pregunta aquí por los síntomas más frecuentes e importantes de cada sistema corporal que el paciente no ha referido espontáneamente. En algunos casos se trata de averiguar por síntomas de compromiso de otro sistema supuestamente afectado en vista de la hipótesis neurológica planteada. Pero en otros, se trata solamente de indagar por los síntomas de las enfermedades sistémicas más frecuentes en la población general. Lógicamente, si se encuentra alguna manifestación de esta clase, se debe ampliar la información al respecto con tanto detalle como sea necesario. Ante esta clase de interrogatorio, es frecuente que los pacientes respondan afirmativamente, aunque haciendo referencia a condiciones relativamente banales. Por ejemplo, casi todos los pacientes asegurarán que tienen molestias visuales o digestivas, pero es probable que la mayoría de las veces sean irrelevantes. Por ello, para estar seguros de su real importancia, no debe inferirse su banalidad sin que antes se hayan descrito sus respectivas características. Se debe indagar sistemáticamente por los datos siguientes: Estado general: malestar general, fiebre, apetito, sed, peso corporal. Cabeza: ojos rojos, supuración de oídos, secreción u obstrucción nasal. Cuello: masas o bultos en el cuello (tiroides, principalmente). Tórax: dolor torácico, dolor precordial, palpitaciones, disnea, tos, expectoración. Abdomen y pelvis: dolor abdominal, flatulencia, trastornos de la defecación, características de las heces; trastornos de la micción, características de la orina; trastornos sexuales o genitales, desórdenes del ciclo menstrual.

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Región espinal: deformación y/o limitación de la movilidad de la columna vertebral. Extremidades: dolor local, deformaciones locales, edema, várices. C) COMENTARIO

En sentido estricto, en esta parte del examen del paciente se puede obtener datos sobre su estado general de salud, y se pueden descubrir o descartar posibles enfermedades relacionadas o no con el problema neurológico actual. Si durante esta revisión se detecta algún desorden que ha precedido o está presente al momento del examen, hay que precisar de qué modo está asociado a la afección del sistema nervioso en curso, o no lo está.

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CAPÍTULO 2.2 2. EL EXAMEN NEUROLÓGICO ACTUAL

Todos los procedimientos del examen actual se basan en la observación directa del paciente. Como se sabe, ésta no es solamente una observación empírica, sino que como toda búsqueda de datos que serán usados científicamente se basa en el conocimiento médico teórico previo, en el conocimiento de la historia del paciente, en las hipótesis planteadas acerca de su estado de salud más probable, aun cuando éstas no hayan sido formuladas explícitamente, y tal vez sólo intuitivamente, por el observador. Los datos obtenidos por esta clase de observación deben ser primero descritos, clasificados y luego designados para su registro e interpretación como los signos que expresan las condiciones internas del paciente sujeto de examen. Como se ha señalado, el examen actual es una especie de corte transversal en la historia del paciente que sólo permite la “visualización” de su estado actual en el lapso relativamente breve que dura el examen clínico. Naturalmente que la observación periódica en el curso

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de la atención ulterior del paciente permitirá una mejor apreciación y confrontación de los estados sucesivos del paciente conforme cambian en el tiempo; esto asegura un conocimiento más directo de la historia del paciente. Se sobreentiende que la observación y comprobación de un cierto síntoma o de un desorden actualmente presente sólo son posibles cuando los procesos de la enfermedad han modificado en tal grado la actividad nerviosa que la perturbación de la misma se vuelve observable al nivel de la actividad personal, es decir, al nivel de la actividad consciente, funcional o metabólica, o del estado anatómico de la persona. Esto ocurre por lo general cuando dichos procesos han progresado lo suficiente hasta hacerse patentes y por lo tanto observables “a simple vista”. Naturalmente que la sola manifestación observable de un trastorno no contiene toda la información necesaria para la interpretación del dato como signo de una enfermedad determinada. A lo mucho indica la existencia de una falla metabólica, funcional o anatómica cuya ubicación al interior del sistema nervioso puede inferirse a partir de sus características. En realidad, para determinar de qué naturaleza es dicha falla, es necesario conocer la historia del paciente y la historia del trastorno en sí. Por ejemplo, si al observar una persona encontramos que tiene una hemiplejia derecha, por sus características observables podremos deducir la localización de la lesión que la produce, supongamos en la cápsula interna izquierda; pero sin un dato acerca de su historia no podremos establecer de qué naturaleza patológica es dicha lesión, inclusive si logramos ver su imagen tomográfica. En cambio, la versión que se obtenga acerca de su historia, acerca del desarrollo de los síntomas, sí hace posible discurrir y deducir no sólo la existencia del trastorno, sino la probable enfermedad en curso o superada que ha dejado tal o cual secuela. En principio, entonces, el conocimiento de la historia del paciente y su problema de salud bastaría para determinar ambos aspectos de su enfermedad, su localización y su naturaleza patológica; pero en la práctica, el análisis y la delimitación del trastorno por medio del examen actual facilita una mejor localización del desorden funcional del sistema

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nervioso, y más aún, permite descubrir alteraciones asintomáticas, que no tienen una expresión subjetiva en la conciencia del enfermo. Sin embargo, lo contrario también es cierto y hasta más frecuente, que algunos síntomas referidos por los pacientes no tengan su contraparte objetiva que pueda ser comprobada por un observador externo. Esto sucede tanto debido a la propia naturaleza de la enfermedad, como porque ésta todavía podría encontrarse en su etapa inicial. No está de más recordar que hemos sustentado que el examen neurológico es, en realidad, un examen que tiene por sujeto de estudio a la totalidad del paciente, y no es sólo la indagación acerca de los aspectos anatomofuncionales de un tejido nervioso supuestamente aislado de la integridad de la persona. Por tanto, no pensamos que el examen neurológico sea únicamente el examen “físico” del sistema nervioso opuesto al examen mental, y ambos a la anamnesis. Al respecto, para evitar estas contradicciones, tampoco hemos sugerido que el examen neurológico sea únicamente la descripción de los rasgos psíquicos que caracterizan al paciente que sufre una afección del sistema nervioso. Hemos sustentado más bien la idea de que el examen neurológico es el examen clínico de la actividad personal –insistimos, de la unidad de la persona– desde el punto de vista de la teoría y la práctica neurológicas. Que, por lo tanto, esta clase de examen clínico puede ser esencial, integral o especializado, e inclusive experimental, respecto de la totalidad de un paciente. Y que, finalmente, este enfoque no se contradice con el hecho de que durante el examen neurológico, y sobre todo en el de tipo especializado, el médico tenga que abstraer necesariamente como áreas de examen, primero la actividad psíquica personal, y luego por medio de exámenes auxiliares la estructura anatomofuncional del tejido nervioso de esa persona, por la necesidad perentoria de establecer la localización y la naturaleza de la enfermedad que lo afecta. También sabemos que cuando se trata de aislar la actividad psíquica personal como área de observación durante el examen neurológico actual, pueden surgir problemas de carácter lógico o interpretativo, pues generalmente no se toma en cuenta que el sistema nervioso no es un sistema anatomofuncional en el mismo sentido que lo son el

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aparato digestivo o el aparato respiratorio: en realidad, el sistema nervioso debe ser considerado, y de hecho así lo hemos conceptuado (ver Capítulo 1.1), como un nivel de organización del sistema de la personalidad. Por eso es que al examinar un paciente, la actividad nerviosa aparece primero como actividad psíquica consciente –porque es el soporte funcional de esta actividad–, y luego como actividad funcional –por ser base de desarrollo de la actividad corporal en su conjunto. Pero ambos niveles nunca dejan de estar determinados entre sí dentro de la actividad personal normal, y sólo en condiciones patológicas podemos verlas disociadas, parcial o totalmente. Efectivamente, cuando se aísla la actividad nerviosa como objeto de examen clínico de una persona –igual que cuando se aísla por razones de método la actividad psíquica– de inmediato aparece el problema del dualismo, el de la dicotomía psiquismo/sistema nervioso o mente/cerebro, que hace aparecer la actividad nerviosa como si estuviese realmente separada de la actividad psíquica y de la estructura corporal. Esta falsa impresión se genera en la concepción del paciente como organismo, respecto del cual parece no haber problema de examinar sucesivamente un aparato al lado de otro, es decir, cuando no se tiene en cuenta que la actividad nerviosa, igual que la actividad consciente, incluye o se extiende a toda la actividad individual, haciendo difícil su aislamiento mecánico del mismo modo como se procede, aunque sólo en apariencia, con los demás aparatos orgánicos. Cuando el neurólogo supuestamente realiza primero el examen de los aparatos respiratorio, circulatorio, etc., y después el examen del sistema nervioso, se queda a mitad de camino: concibe el tejido nervioso como un órgano o aparato más del organismo, y deja de lado la actividad psíquica o “el psiquismo” como si fuera un aparato más. Por eso pretende examinar “las funciones cerebrales superiores” a fin de no eludir la exigencia de examinar la totalidad de la persona. Sin embargo, la concepción mecanicista, en realidad idealizada y abstracta, de la “totalidad de la persona” no evita su visión sesgada de una mente separada de un sistema nervioso, la concepción que le hace creer que su objeto de estudio es la función nerviosa y no la actividad psíquica.

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Pero, si se mantiene una separación de niveles para abstraer de la unidad de la persona los de las actividades psíquica y nerviosa, se nos podría cuestionar no haber tomado en serio nuestra propia concepción de la personalidad, sosteniendo que sólo se ha disfrazado la concepción dualista del hombre. Sin embargo, ya hemos visto que esta contradicción tiene su raíz en la realidad objetiva del hombre y que es la situación de real alienación del individuo humano en tanto miembro de la sociedad actual lo que determina que la mente esté objetivamente separada del cerebro. Lo que no es cierto es que esta situación esté determinado fatal y sólo genéticamente de una vez y para siempre. Creemos haber argumentado lo suficiente a favor de una concepción que nos permite superar esta idea, y si es que volvemos a insistir en ella es porque no se trata de un problema puramente metodológico, sino porque tiene suma importancia respecto del sujeto del examen clínico que es más patente durante el examen neurológico actual, es decir, respecto del objeto que realmente observamos desde el punto de vista neurológico durante la fase del examen que llamamos examen actual. Otro aspecto de este mismo problema es que la concepción del examen especializado tal como se practica en la actualidad, sólo es consecuencia de la situación de similar alienación que se produce por efecto de las enfermedades. Efectivamente, éstas reproducen la dicotomía entre el cadáver y la vida, que al interior del mecanicismo idealista induce a creer que organismo y psiquismo están separados realmente. Por eso en nuestra concepción sólo cabe la idea de que todo organismo con actividad psíquica es en realidad un psiquismo. Además, la dicotomía psiquismo/sistema nervioso coincide con la estrategia del examen por la cual se confunde el procedimiento de observación con el objeto de observación: es evidente que desde el punto de vista del primero, sí es posible parcelar y abstraer un aspecto del individuo para examinarlo; pero desde el punto de vista del segundo, la persona viva en sí, de ningún modo está parcelada en la forma que la imaginamos. Sin embargo, este es el error que subyace al procedimiento de tomar como objeto de examen un órgano o un aparato como si estuvieran realmente aislados del conjunto de la unidad

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de la persona, o al procedimiento de separar la enfermedad y tratarla como si existiera aparte de la integridad de dicha persona. Por eso, al decir que el examen del paciente se inicia con la observación objetiva de su actuación y de su superficie corporal estamos haciendo un primer intento por superar este dualismo inoportuno. Ya hemos dicho también que si durante el examen clínico al sistema integrado de la personalidad se le observa como estructura y como actividad, esto no significa que estructura y actividad se superpongan, sino que son sólo dos aspectos del mismo sistema. Entonces, sólo desde un punto de vista idealizado, esperaríamos que se aísle el nivel neural de la actividad personal y se le explore a través de todas sus manifestaciones posibles. Pero, tal como se ha argumentado previamente, damos por sentado que las únicas manifestaciones de la actividad nerviosa que se pueden someter a un examen en una persona entera son las de carácter psíquico, y de ellas, básicamente las de carácter consciente. En consecuencia, la única diferencia respecto del examen puramente psicológico, es que por medio del examen neurológico pretendemos conocer las características de los procesos psíquicos, más que la índole de la estructura psíquica, porque a través del análisis de las características de estos procesos podemos deducir si las perturbaciones que muestra el paciente tienen una determinación neurogenética; es decir, si el disturbio de la actividad personal se explica por un disturbio de la función nerviosa. LOS PROCEDIMIENTOS NEUROLÓGICOS DEL EXAMEN ACTUAL Si proseguimos con nuestro punto de vista, convendremos también en que “el examen” no empieza cuando termina “la anamnesis”, sino que tanto el interrogatorio como la observación son procedimientos de un mismo examen, que se complementan en la búsqueda de información acerca de los procesos internos de una persona. Por eso es una práctica útil que durante el interrogatorio el examinador esté atento a los aspectos observables de la actuación o la superficie corporal del paciente, pues así se pueden obtener valiosos datos desde el primer momento en que nos encontramos con el paciente, por ejemplo, mientras se le saluda o conversa, cuando aún no se siente objeto de

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examen; y recíprocamente, que volvamos a hacer preguntas acerca del área o de los aspectos que están bajo observación, bien porque no se hicieron en su momento, o porque se han hecho hallazgos cuya historia es necesario esclarecer. Ya se ha dicho que el procedimiento del examen actual es preferible que tenga una secuencia o un orden preestablecido que conviene seguir, pues así se puede organizar mejor el trabajo clínico frente al paciente y se evita pasar por alto detalles que no forman parte de una hipótesis diagnóstica. Pero, si bien este plan rígido es útil para el estudiante y para el especialista en formación es frecuente mantener en la práctica la estrategia general del examen, pero introduciendo diversas tácticas que dependen del tipo de problema clínico o de alguna hipótesis diagnóstica que se deduce de la situación concreta. Esto permitirá ser más minucioso y prolijo en el examen del área de mayor interés. Los procedimientos del examen neurológico por observación directa incluyen la conversación, la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación y la medición, los que se orientan más al examen del aspecto somático o anatomofuncional del paciente; pero, como se ha dicho ya, también comprenden la aplicación de una serie de maniobras, tareas, pruebas o tests que el paciente debe ejecutar a fin de que nos muestre su actuación efectiva. Estos procedimientos son relativamente específicos para la evaluación de ciertos aspectos de la actividad psíquica personal, que es el área de interés neurológico en sentido estricto. Cada uno de estos procedimientos será descrito en el acápite correspondiente al área o aspecto de la actividad personal que en su momento es objeto de examen. Creemos que no es muy afortunado para el estudiante y el especialista en formación que al realizar el examen neurológico tradicional los especialistas empleen una enorme variedad de procedimientos. Posiblemente no hay dos servicios neurológicos que tengan una “batería” de técnicas similares, de modo que a la falta de un modelo teórico, se sumaría la idiosincrasia del neurólogo que como parte de su identidad y autoestima prefiere tener sus propios tests, que supone deben ser tan peculiares como para diferenciarse claramente de

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sus colegas. Para evitar esta sana aspiración, en nuestro texto hemos dado especial énfasis a la concepción teórica de la persona, del paciente, de la conciencia, del sistema nervioso, que es lo que más falta nos hace. Por la misma razón, no hemos seguido la excitante idea de hacer listas de un buen número si no de todas las técnicas de examen con la poco sana intención de que el especialista en formación las domine una a una; de modo que solamente nos hemos limitado a fundamentar críticamente la naturaleza del procedimiento, y hemos adoptado los procedimientos más simples del examen, sin incluir sus diferentes variantes, y menos se nos ha ocurrido introducir otros nuevos o novedosos, más en una época en que los exámenes auxiliares suplen en buena medida las deficiencias de nuestros clásicos procedimientos. El médico debe tener presente la naturaleza y las características de los procedimientos o tests neurológicos antes de emplearlos, esperando que este conocimiento facilite su aplicación práctica y sobre todo su interpretación de los hallazgos. En tal sentido, nos parece adecuado y suficiente que el estudiante y el especialista en formación dominen in extenso, en todos sus pormenores, una o dos pruebas o procedimientos: su base teórica, los objetivos que se persiguen con su aplicación, las variaciones normales que muestran los pacientes al efectuar la tarea o resolver el problema, todo lo cual, a su vez, facilita la diferenciación de las formas anómalas o patológicas de ejecución y su respectiva interpretación. En otras palabras, es preferible que el especialista se familiarice con unas pocas técnicas de observación directa, hasta sus más mínimos detalles, en tal forma que esté en las mejores condiciones de detectar los cambios patológicos más sutiles, con miras al diagnóstico precoz y más oportuno de las afecciones del sistema nervioso. Más aún, la experiencia práctica con una técnica puede facilitar su uso en el estudio de otros procesos y descubrir otras alteraciones, aunque no estuvo diseñada originalmente para eso. La mejor forma de cubrir estas exigencias es que el estudiante y el especialista en formación, apliquen tales procedimientos a todos los pacientes que examinan, y no sólo cuando el caso lo requiere.

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Durante la aplicación de una prueba o tarea, el examinador debe estar atento a todos los detalles posibles de su ejecución. Para tal efecto, el desempeño del paciente debe ser entendido como un acto que resulta de la combinación de emociones, acciones e intenciones que se expresan en los gestos y operaciones –mímica, ademanes, palabras, manipulaciones– que constituyen de la actuación efectiva de la persona. Ésta, como sabemos, es resultado de la actividad epiconsciente –de los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación–, por la cual se organiza la diversidad de procesos que intervienen en la incitación, comprensión, motivación, formulación y realización de la tarea, trátese de tests tan complejos como resolver un problema abstracto, o los aparentemente simples de detectar un hincón, mostrar los dientes o hacer fuerza contra la del examinador. Para lograr una correcta interpretación de estas pruebas es preciso señalar desde ahora que, al pedir al paciente que las ejecute, el observador debe seguir también ciertas pautas que faciliten a aquél su mejor desempeño. Así, respecto de cada uno de los procedimientos del examen, las instrucciones que se den al paciente deben decirse pausada y claramente, casi palabra por palabra, usando frases cortas, precisas, evitando palabras poco usuales o la jerga médica. También deben evitarse las repeticiones y las explicaciones que por lo general ofuscan más al paciente. En este manual, a modo de ejemplos, algunas de las instrucciones más comunes se encuentran entre comillas, las que pueden repetirse usando otros términos en caso necesario. El instrumental básico indispensable para la observación del paciente desde el punto de vista neurológico integral, incluye: oftalmoscopio, otoscopio, linterna para pupilas, estetoscopio, tensiómetro, papel y lápiz, un copo de algodón, alfiler o imperdible, diapasón, martillo de reflejos. En cada parte del examen señalaremos los posibles hallazgos que resultan de la ejecución de la tarea; en otro lugar veremos cómo deben interpretarse los hallazgos de interés clínico que resultan de la ejecución de estos tests.

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2.1. EL EXAMEN SOMÁTICO Y DE LAS FUNCIONES AUTONÓMICAS El examen actual y objetivo del enfermo respecto de su estructura anatómica, metabólica y funcional es el paso previo al examen del mismo respecto de su actividad consciente, la cual es abstraída como objeto específico de estudio desde el punto de vista neurológico. En tal sentido, esta parte del examen puede tomarse como el examen de los aspectos estructurales del cuerpo, esto es, de los niveles celular, tisular y orgánico del sistema de la personalidad. Este examen se inicia con la observación de la piel y las mucosas, el tejido subcutáneo, los órganos bajo la superficie corporal, la musculatura, el aparato esquelético, hasta abarcar los órganos viscerales con su actividad autonómica incluida, todo desde la cabeza hasta los pies. Tal vez el hecho de efectuar esta parte del examen del cuerpo (que parece independiente de toda actividad psíquica) de modo tan objetivo y fácil explique por qué el médico piensa que lo más o lo único importante es la observación del organismo. El examen del estado actual del cuerpo del paciente, desde un punto de vista neurológico, tiene por objeto obtener datos acerca de los posibles disturbios patogenéticos viscerales o somáticos que pueden haber precedido a la afección del tejido nervioso y ser su causa, como también acerca de los posibles cambios patocinéticos funcionales o metabólicos que pueden seguir a la afección del sistema nervioso. Tales cambios –los que preceden o los que siguen al compromiso neural– pueden encontrarse durante el examen al lado de los hallazgos propiamente neurológicos. En otros casos, tanto los trastornos patológicos extraneurales como los neurales pueden ser efecto de una misma afección multisistémica. Naturalmente que también es posible detectar signos de enfermedades no relacionadas con el problema neurológico actual, situación cuya frecuencia aumenta con la edad del paciente. A veces se descubre así una afección no neurológica cuya importancia puede llegar a cambiar el énfasis de la atención médica al aparato o sistema orgánico correspondiente. En las áreas de observación que se señalan enseguida, sólo se mencionan aquellos aspectos y posibles hallazgos de interés

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neurológico, lo cual no debe interpretarse como si el examen no fuese por principio de carácter integral. Para una comprensión más amplia de este aspecto del examen actual debe recurrirse a los textos de semiología de cada especialidad. Después del examen del estado general del paciente se procede al examen regional, el que aquí se organiza siguiendo la topografía corporal externa, sin desmedro de que el esquema conceptual de los sistemas organofuncionales guíe al examinador al momento de interpretar los hallazgos que obtiene al explorar sucesivamente dichas regiones. En la práctica no es inusual que el especialista prefiera examinar cada área del examen de la actividad consciente simultáneamente con el examen corporal, siguiendo el ordenamiento y las pautas que acabamos de diseñar. Sin embargo, como se ha dicho ya, es recomendable que el médico en proceso de especialización termine primero con esta parte del examen para luego proseguir con el examen de la actividad personal, desde el nivel consciente, tal como se señala en el capítulo siguiente. 2.1.1. EXAMEN DEL ESTADO GENERAL La observación global del enfermo tiene por objeto reconocer de inmediato las características más generales del cuerpo, así como los posibles cambios patológicos que hubieran podido afectar difusamente la integridad de la persona. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen del estado general comprende las áreas de observación siguientes: El aspecto general del paciente. Las funciones vitales: pulso, ritmo respiratorio, presión arterial y temperatura corporal. La conformación corporal, y La piel y el tejido subcutáneo B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN

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El enfermo es observado globalmente lo menos cubierto posible. Interesa aquí observar su aspecto físico corporal: se observa su posición espontánea –estuviese de pie, caminando, sentado o en decúbito–, y se describe la postura anatómica anormal que hubieran adoptado sus segmentos corporales. Esta apreciación totalizadora de la integridad de la persona, en la práctica neurológica tiene como finalidad detectar si hay manifestaciones locales, multifocales o difusas visibles asociadas a la afección del sistema nervioso, así como de cualquier otra formación anatómica, en especial de la superficie cutánea, muscular u osteoarticular. Si son focales, ellas serán analizadas y descritas durante el examen de la región correspondiente. Los defectos posturales de origen neuromuscular son fácilmente observables en esta parte del examen, pero es preciso diferenciar entre aquéllas que dependen de alteraciones tisulares locales, y aquéllas de carácter neurotrófico que dependen de un desorden funcional o neural. Las constantes relacionadas a las funciones vitales generalmente las toma de rutina el personal auxiliar, pero es necesario examinar adicionalmente la respiración, el pulso, y tomar la presión arterial durante la observación de las áreas topográficas correspondientes. Es importante observar el tipo de conformación corporal, la talla, el peso y la proporción que guardan entre sí los segmentos corporales en busca de alteraciones de tipo muscular, esquelético, endocrino o metabólico que con alguna frecuencia se relacionan con enfermedades del sistema nervioso. Se observan las características superficiales de la piel, y el relieve, grosor y distribución del tejido subcutáneo. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS No es difícil notar la posición y el aspecto corporal y hasta la conformación corporal de pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar, renal, metabólica o endocrina –especialmente obesidad y adelgazamiento–, así como algunos cambios anatómicos secundarios que suelen acompañar a algunas enfermedades del sistema nervioso, por ejemplo, los llamados cambios tróficos de la piel, los mús-

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culos o las articulaciones que acompañan a las enfermedades de las neuronas sensoriales o motoras, periféricas o centrales, y las malformaciones congénitas o hereditarias multisistémicas que también pueden comprometer el sistema nervioso. Las características de la piel pueden revelar el estado de la sangre o del metabolismo en general, y se pueden encontrar signos de anemia, carencia vitamínica, insuficiencia hepática, renal o de otras vísceras, así como signos de las afecciones propiamente dérmicas, que podrían estar en relación o no con la afección del sistema nervioso. Por ejemplo, son importantes las lesiones debidas a afecciones viscerales o sistémicas, como nevi aracnoideos, palmas hepáticas, lesiones herpéticas, lesiones reumáticas, lesiones dérmicas de lupus eritematoso, de dermatomiositis; melanomas; lesiones alérgicas, de pelagra; beriberi. Además de los cambios que pueden encontrarse en la piel y el tejido subcutáneo por diversas afecciones viscerales y somáticas, hay que tener presente que muchos desórdenes del sistema nervioso pueden generar cambios tróficos, como atrofia muscular o ulceraciones anestésicas, o cambios locales más o menos específicos de algunas enfermedades hereditarias, como ocurre por ejemplo en los desórdenes neurocutáneos en los que se pueden encontrar manchas color “café con leche”, neurinomas plexiformes, mollusca fibrosa, adenomas sebáceos, angiomas cutáneos; así como telangiectasias, lesiones de causa local –zonas de presión, úlceras de decúbito. Por tradición, esta parte de la observación clínica comprende una apreciación o valoración sobre el pronóstico o posible grado de compromiso de la vida del paciente. En primer lugar, debe establecerse si el paciente parece sano o enfermo; si parece enfermo, en qué grado de gravedad se encuentra: leve, moderada o severa. Esta clase de apreciación es la interpretación, a veces intuitiva, de todo un conjunto de datos generalmente obtenidos a primera vista, por ejemplo respecto de la facies, el color y temperatura de la piel, grado de nutrición e hidratación, tipo de respiración, etc., que el paciente presenta al momento de la primera inspección general. También puede deducirse de los datos de anamnesis, y principalmente de la interpretación

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de los llamados signos vitales: la frecuencia del pulso, la frecuencia y patrón respiratorios, la presión arterial y la temperatura corporal, que pueden indicar la posibilidad de que el paciente pierda la vida. 2.1.2. EXAMEN DE LA CABEZA Tiene por objeto la observación del estado anatómico y funcional de la cabeza y sus estructuras que son de importancia capital antes del estudio de la actividad nerviosa. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de la cabeza comprende las siguientes áreas de observación: La cara y la facies La cabeza y el cuero cabelludo Los ojos, incluidos las pupilas y el fondo de los ojos La nariz y las fosas nasales Los oídos externos La articulación temporomandibular y La boca y la garganta B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN La cara se examina por inspección. La mayoría de tipos de facies se pueden caracterizar de visu y no se precisa de una descripción al detalle. Debe buscarse alguna anomalía, deformación o lesión local, por ejemplo, edema, inflamación o tumor. Se palpan los vasos de la cara y las glándulas salivales. Las alteraciones de los rasgos faciales debidas a una disfunción neural que pudieran observarse en esta fase del examen serán descritas y registradas como parte del examen de la motilidad. Se observa la forma y el tamaño de la cabeza, la proporción entre el cráneo y la cara. La medición del perímetro cefálico es útil en niños. Se inspecciona, palpa y percute el cuero cabelludo en busca de lesiones, dolor u otros cambios superficiales locales. Se examinan las características del cabello, la frente y la línea del cabello. En algún paciente, sobre todo mayor de edad, o joven con alguna evidencia de

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enfermedad vascular, puede ser necesario auscultar la superficie de la cabeza. Dentro del examen de los aspectos morfológicos y funcionales de los ojos es importante el examen de la córnea, el iris, las pupilas, los medios transparentes y el fondo de los ojos. Respecto de las pupilas, se examina su posición, bordes, forma. Se compara el diámetro pupilar medido en grados de iluminación lo suficientemente diferentes como para apreciar sus cambios, por ejemplo, a la luz de la habitación o la oscuridad, y bajo estimulación luminosa intensa: se observa la respuesta tanto directa como consensual, tomando nota de la rapidez e intensidad de la constricción de la pupila ante la luz más intensa, y si el diámetro varía mientras se mantiene esta estimulación, así como la rapidez y amplitud de la dilatación de la misma al disminuir la iluminación. Si es necesario se averigua si se ha aplicado previamente algún medicamento tópico. Estas observaciones se correlacionan con las del examen de la acomodación-convergencia de los ojos. Si existe relación entre los cambios de la motilidad pupilar y la ocular es preferible registrar los datos junto a los de la motilidad ocular. Puede ser útil auscultar los globos oculares, para lo cual se coloca la campana del estetoscopio sobre uno de los ojos cerrados, y luego se pide al paciente que los abra suavemente para evitar el ruido del parpadeo. A nadie escapa la importancia del examen del fondo de los ojos en todo paciente, y lógicamente será de mayor importancia en el paciente neurológico. Hay varias razones para incluir esta parte del examen dentro del examen corporal. En primer lugar, solamente en esta parte del examen podemos afirmar que se trata del examen de un nervio craneal como tal, aunque fuese sólo de su porción más superficial; y en segundo lugar, se trata del examen de una estructura anatómica que incluye la pupila, la retina, la mácula, los vasos y los medios trasparentes del ojo. La cantidad de datos que pueden obtenerse con este examen respecto de diversas afecciones nerviosas, oculares y sistémicas, sobre todo metabólicas y vasculares, es enorme. El fondo de los ojos debe examinarse después de examinar las pupilas (rara vez se necesita dilatarlas con un fármaco). Debe examinarse exhaustivamente el disco óptico, su color, bordes y excavación central;

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los vasos que emergen del disco, sus curvaturas, color, calibre, bordes, los cruces arteriovenosos, la retina y la mácula. Se examina la pirámide nasal, la permeabilidad de las fosas nasales y las características de la secreción nasal, sobre todo en pacientes con algún síntoma olfatorio, con trastornos del sueño, traumatizados de la cabeza o con cuadro de infección intracraneal. En todo paciente, especialmente en aquéllos con síntomas auditivos o vestibulares, con historia de traumatismo o de infección intracraneal, debe visualizarse el conducto auditivo externo y el tímpano, y la superficie mastoidea. Se examina también en busca de puntos dolorosos auriculares, por tracción del pabellón auricular, presión del trago o percusión de la mastoides. Se examina la movilidad de la articulación temporomandibular al abrir la boca y se la presiona localmente para provocar dolor. La inspección de la boca y la garganta, hecha del modo usual, incluye el examen de las mucosas, desde los labios hasta la faringe; de los dientes y las encías; la forma, el volumen y el relieve de la lengua. Podría ser necesario en algún caso visualizar la faringe nasal, la laringe y las cuerdas vocales con el laringoscopio, aunque si es necesario es preferible que este examen sea realizado por el otorrinolaringólogo. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Puede reconocerse algún tipo de facies o semblante más o menos característico, por ejemplo, facies dolorosa, deshidratada, febril, edematosa, urémica, caquéctica, cushinoide, hipertiroidea, hipotiroidea, hidrocefálica. Más características, pero menos frecuentes son las facies de diversas formas de craneosinostosis y otras malformaciones congénitas de la cara y el cráneo que por lo general se asocian a retardo mental. Son igualmente características las facies miopáticas, por atrofia de la musculatura facial en diversas formas de miopatía. La calvicie puede estar en relación con distrofia miotónica. Otros tipos de facies son claramente secundarias a la afección del sistema nervioso, como la del paciente confuso, excitado, demente, estuporoso, en coma, con retardo mental, psicótico, acinético,

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miasténico, con parálisis o con movimientos involuntarios locales. Los datos correspondientes deben ser descritos y registrados en el área de examen que corresponda. El cráneo puede estar deformado en su conjunto, o localmente, por ejemplo, por masas, hundimiento o cicatrices; puede tener un volumen aumentado o disminuido. Pueden encontrarse lesiones traumáticas o lesiones inflamatorias locales. En algunos pacientes con dolor de cabeza, la presión de un nervio, un músculo, una arteria –por ejemplo, la temporal–, u otra estructura local sensible, puede provocar o acrecentar el dolor; por el contrario, en otros el dolor puede aliviarse por presión local de la arteria respectiva –durante una crisis dolorosa de migraña, por ejemplo. Pueden encon- trarse soplos arteriales en la cabeza o los ojos. Al examinar los ojos, puede encontrarse edema palpebral, equímosis, exoftalmos o enoftalmos, unilateral o bilateral, xantelasmas, entropion o ectropion, telangiectasias en la conjuntiva; mucosas pálidas, ictéricas, o con signos de inflamación local; puede haber arco senil, opacidades o ulceraciones corneales; anillo de Kayser-Fleischer en el iris; pueden visualizarse cataratas con el oftalmoscopio. Especial atención merecen las alteraciones de las pupilas. Al registrar los hallazgos, es preferible evitar términos como isocoria, anisocoria, miosis, midriasis, ya que por sí solos, sin otras calificaciones, son poco precisos y se prestan a confusión. Una forma sencilla de hacerlo es registrar el diámetro de cada pupila en milímetros, colocando el diámetro a la estimulación luminosa intensa como numerador y el diámetro a la luz menos intensa como denominador. Pero, debe señalarse también la velocidad de la respuesta, la persistencia del diámetro pupilar a la estimulación, como es el caso de la pupila deaferentada, y otros cambios cualitativos. Al examen del fondo de los ojos pueden encontrarse diversas alteraciones de interés neurológico, como palidez (atrofia) de papila, diversos grados de edema de papila, drussen del disco óptico, cambios inflamatorios de la papila o la retina, deformación o cambio de color de la mácula, color rojo cereza, por ejemplo; puede haber exudados, hemorragias, aneurismas, malformaciones, varias formas

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de retinopatía (por diabetes, hipertensión arterial, vasculitis, infección local, degeneración pigmentaria). En las fosas nasales puede encontrarse obstrucción, secreciones de diverso tipo (mucosa, purulenta, sanguinolenta), o presencia de líquido cefalorraquídeo. En el oído externo puede encontrarse tapón de cerumen, secreción local, sangre o LCR; inflamación o perforación del tímpano; masas locales, como tumor, pólipo, forúnculo. En la región mastoidea se puede encontrar equímosis o edema local. Puede haber puntos dolorosos relacionados al oído o la mastoides. En pacientes con dolor facial o dificultad para masticar, puede encontrarse dolor de la articulación temporomandibular, al movimiento pasivo, espontáneo o a la presión local, o limitación para abrir la boca, por trismus o luxación. En la boca pueden detectarse signos de falta de higiene, lesiones locales de la mucosa, como manchas, masas u otras lesiones inflamatorias, infecciosas, neoplásicas; anomalías dentales, caries, edema por absceso dental; hipertrofia gingival, gingivitis; signos de infección o neoplasia de las amígdalas o la faringe, tumor de la nasofaringe, por ejemplo. En la lengua pueden observarse cambios en la mucosa, como cambios de color o atrofia de las papilas gustativas; de especial importancia es la presencia de atrofia muscular de la mitad o de toda la lengua, con movimientos idiomusculares o sin ellos –en especial, fasciculaciones o fibrilaciones (se dice que éstas pueden ser visibles en la superficie de la lengua). Estos hallazgos deben correlacionarse con cambios en la motilidad y otras dificultades para masticar, deglutir o pronunciar las palabras, y con cambios similares que pudieran haber en otros grupos musculares. 2.1.3. EXAMEN DEL CUELLO Tiene por objeto la observación del estado anatómico y funcional del cuello y sus estructuras que son importantes para el estudio de la actividad nerviosa. A) ÁREAS DE EXAMEN

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El examen del cuello tiene como áreas de observación: El cuello en su conjunto Los vasos arteriales Los ganglios linfáticos Las venas yugulares La glándula tiroides La tráquea y el cartílago tiroides Los músculos del cuello La columna cervical B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Se observa la forma del cuello y la altura de la línea del cabello. Se deben palpar y auscultar las arterias del cuello, especialmente las carótidas en pacientes con posible enfermedad vascular de cualquier tipo, y rutinariamente en personas mayores de 50 años. Hay que ver y palpar la tiroides, y determinar su tamaño, superficie y consistencia. Es reconocida la importancia de la patología tiroidea por sus repercusiones sobre la actividad psíquica, el tejido nervioso y la musculatura, entre otras. Deben buscarse masas locales, especialmente de los ganglios linfáticos y las glándulas salivales. Se observan las venas yugulares sobre todo en pacientes con afección cardíaca. Se observa el volumen, el relieve y la consistencia de los músculos esternomastoideos, trapecios y de los demás músculos del cuello; se constata si son dolorosos a la palpación. El examen de la columna cervical se puede hacer conjuntamente con el resto del dorso. Comprende el examen de su curvatura, movilidad, puntos dolorosos. Para esto se moviliza pasivamente la cabeza rotándola e inclinándola a uno y otro lado, y luego flexionando y extendiendo el cuello. Luego se presiona buscando si hay dolor local. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Puede encontrarse un cuello corto u otras anomalías craneocervicales. Se puede observar alguna posición anormal e inmovilidad o limitación de movimientos por dolor; se puede constatar

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espasmo muscular o nódulos en los músculos del cuello. Pueden ser notoria la atrofia muscular local, cuya distribución se debe delimitar. Pueden encontrarse soplos en las carótidas u otros vasos cervicales. En ciertos casos es evidente el bocio o algún nódulo tiroideo, ganglios o las glándulas salivales aumentados de volumen. Puede objetivarse dolor local a la presión, por ejemplo de arterias inflamadas, de la carótida principalmente, o hay algún punto doloroso articular, muscular o de los nervios occipitales. 2.1.4. EXAMEN DEL TÓRAX Tiene por objeto la observación del estado anatómico y funcional del tórax, de los órganos y otras estructuras que contiene. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen del tórax comprende: La caja torácica en su conjunto Las mamas El ritmo respiratorio La sonoridad torácica El impulso y el ritmo cardíaco Los ruidos cardíacos B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN El examen empieza con la inspección del tórax en su conjunto, respecto de su conformación y movilidad, principalmente. Las mamas deben examinarse con los procedimientos usuales, sobre todo en mujeres adultas. Las funciones respiratoria y cardíaca son tan importantes para la actividad nerviosa, que ningún examen neurológico es completo sin un examen de las mismas. Debemos enfatizar la importancia de observar detenidamente el ritmo respiratorio para detectar cambios locales o secundarios a disfunción neurológica. Para ello basta la simple inspección para captar el patrón respiratorio, sobre todo en pacientes confusos, con cualquier grado de coma, o algún grado de debilidad muscular. Por lo tanto hay que saber reconocer los patrones

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respiratorios característicos. Para el resto del examen se aplican los procedimientos usuales. Lo mismo debemos decir respecto de la importancia del examen cardiovascular. Son ampliamente conocidas las relaciones entre la función cardíaca, la circulación y el metabolismo del tejido nervioso, así como las diversas formas de compromiso cerebral, medular e incluso de los nervios periféricos, debido a disfunción cardíaca por lesiones valvulares, alteraciones del ritmo cardíaco, o a consecuencia de infarto o insuficiencia cardíaca, como fuentes de isquemia local o difusa por embolismo u otros mecanismos hemodinámicos. Sobre los procedimientos del examen habitual, no es necesario añadir algo especial aquí. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Pueden encontrarse varias formas de patrón respiratorio anormal: respiración apráxica, ritmo de Cheyne-Stokes, polipnea neurogénica central, respiración atáxica, apnéusica, de Biot, autónoma, o parálisis de uno o ambos lados del diafragma. Por otro lado, pueden haber signos de insuficiencia ventilatoria, de estados de hipoxia y/o hipercapnia, cambios debidos a acidosis o alcalosis, estados que son producidos por diferentes causas y que tienen marcadas y bien definidas repercusiones sobre el metabolismo y la función del tejido nervioso. Las alteraciones del ritmo respiratorio pueden ser manifestaciones bastante evidentes de compromiso del sistema nervioso central o periférico, como son lesiones encefálicas, de la médula y del aparato neuromuscular periférico. Pueden encontrarse indicios de neoplasia o disfunción de hipófisis en las mamas. En otros casos, pueden encontrarse signos de lesión pulmonar o bronquial acompañando al compromiso neurológico, como causa del mismo, como tuberculosis, carcinoma, bronquiectasia, fibrosis pulmonar, atelectasia, las diversas formas de neumopatía aguda que con frecuencia y por diversos mecanismos complican el estado de los pacientes con alguna enfermedad del sistema nervioso. Rara vez, los cambios pulmonares –edema pulmonar, por ejemplo– son secundarios a una falla neural.

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Al examinar el corazón, puede encontrarse alguna de las formas de arritmia, de las cuales la fibrilación auricular y la bradicardia tienen efectos directos sobre la función nerviosa; signos de enfermedad valvular o de insuficiencia cardíaca. Estos signos deben correlacionarse con los de la respiración, de la piel y el tejido subcutáneo, y lógicamente con el estado de la actividad consciente. 2.1.5. EXAMEN DEL ABDOMEN Y LA PELVIS Tiene por objeto la observación del estado anatómico y funcional del abdomen y la pelvis y sus estructuras internas que podrían tener relación con la afección del sistema nervioso. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen del abdomen y la pelvis tiene como áreas de observación más importantes: La pared abdominal El hígado, el bazo y demás órganos intraabdominales y pelvianos Los genitales externos El periné, el ano y el recto

B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN En todo paciente debe observarse la superficie abdominal, debe delimitarse el área hepática y las características del hígado si estuviese aumentado de tamaño. Hay que comprobar si el bazo es percutible o palpable. Deben buscarse puntos dolorosos y delimitarse las áreas de hipersonoridad. No se debe dejar de buscar globo vesical sobre todo en pacientes con parálisis de los miembros, con trastornos de conciencia o en ancianos, especialmente si usan medicamentos. El examen rectal con la finalidad de mostrar aumento de tamaño de la próstata es útil en pacientes con lesión medular, retención urinaria, con dolor u otra afección vertebral, o dolor óseo en general. Debe examinarse de rutina en personas mayores de edad.

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C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Hay que recordar la importancia de las afecciones viscerales que con frecuencia repercuten sobre el tejido nervioso en general y el cerebro en particular. No es difícil descubrir hepatomegalia, circulación colateral, ascitis. Algunos pacientes con afecciones neurológicas pueden complicarse con obstrucción intestinal (sobre todo por impactación fecal), o pueden tener dolor por alguna afección local. Puede encontrarse otras masas como esplenomegalia, tumor gástrico, renal, uterino, o globo vesical por retención urinaria. Puede encontrarse o descubrirse útero gestante. El tacto rectal puede mostrar un adenoma o carcinoma de próstata, como también impactación fecal o presencia de sangrado: recordemos la posibilidad de hemorragia digestiva en pacientes con afecciones neurológicas intracraneales. 2.1.6. EXAMEN DE LA REGIÓN ESPINAL Tiene por objeto la observación del estado anatómico y funcional del dorso y la columna vertebral, que está en estrecha relación con la médula espinal y las raíces nerviosas. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de la región espinal comprende: La columna torácica La columna lumbosacra Las regiones paravertebrales B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN El examen de la región espinal es parte importante del examen neurológico, especialmente en pacientes con síntomas o signos de lesión medular o radicular. En todo paciente con dolor vertebral o paravertebral –cervical, dorsal, lumbosacro o coxígeo–, el examen de la columna vertebral es indispensable. También en pacientes con dolor torácico, abdominal, pelviano o de los miembros, inclusive si existen afecciones locales. El examen empieza con una inspección de la superficie cutánea. La inspección debe hacerse con el paciente sentado, de pie, y si esto no es posible, mientras está en decúbito.

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Enseguida se observa la posición, la simetría y las curvaturas de la columna en cada una de sus regiones, siguiendo la alineación de las apófisis espinosas. Luego se comprueba su movilidad a la flexión, extensión, inclinación y rotación del cuello y del tronco. Se buscan puntos dolorosos a la presión o la percusión de dichas apófisis y otros puntos paravertebrales, especialmente en las áreas renales y las articulaciones sacroiliacas. Finalmente se examina el relieve, el volumen, la consistencia de la musculatura paravertebral, al mismo tiempo que se buscan puntos dolorosos por percusión o palpación, desde la nuca hasta la región sacra. Como se dijo, el examen de la columna cervical puede hacerse como parte del examen de la región espinal, como también el examen de la columna dorsal y lumbar puede hacerse junto al examen del tórax. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS En las lesiones inflamatorias o neoplásicas de la columna vertebral o de la médula espinal puede haber dolor a la presión o a la percusión local; también puede encontrarse deformación local, como escoliosis, xifosis o acentuación de las curvas normales de la columna. Los pacientes con dolor local pueden adoptar una posición antálgica. También puede encontrarse espasmo, u objetivarse puntos dolorosos paravertebrales, en relación con las mismas lesiones vertebrales o cercanas a ellas, o por lesiones viscerales, renales, por ejemplo. También pueden encontrarse ciertas formas de atrofia muscular, o signos de malformación congénita, como alguna masa local, pilosidad, sinus dérmico, mancha mongólica, que tienen su ubicación característica en la región lumbar y sacra. Es necesario correlacionar los hallazgos obtenidos respecto de la columna vertebral con los de una lesión medular o radicular cuando están presentes.

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2.1.7. EXAMEN DE LOS MIEMBROS Tiene por objeto la observación del estado anatómico y funcional de los cuatro miembros, desde las cinturas escapular y pelviana hasta las manos y los pies, respectivamente. El examen tiene especial importancia en relación con las lesiones del sistema nervioso periférico. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de los cuatro miembros incluye la observación de: Cada extremidad en su conjunto Los vasos arteriales y venosos Los ganglios linfáticos Las masas musculares Los troncos nerviosos Los huesos y las articulaciones B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Aunque durante el examen general se pueden haber hecho ya algunas observaciones sobre la conformación de los miembros, cuando sea necesario hay que detenerse en un examen más minucioso de la conformación de los mismos: se debe comparar su longitud, forma, volumen de todo el miembro y de sus segmentos respectivos: cintura escapular, brazos, antebrazos, manos y dedos; luego cintura escapular, muslos, piernas, pies y dedos. Se observan nuevamente las características de la piel, tejido subcutáneo, vellos y uñas, en busca de cambios de origen local, sistémico o neurogénico. La estrecha relación entre la vasculatura y la circulación periférica con las funciones de los nervios periféricos, así como la presencia de cambios arteriales degenerativos en pacientes con enfermedad vascular de todo tipo, obliga a una cuidadosa observación acerca del estado de los vasos arteriales en las cuatro extremidades. Se palpan los pulsos periféricos; puede ser necesario tomar la presión arterial en ambos brazos (siempre es importante en pacientes mayores de edad), o en los cuatro miembros. No debe dejarse de observar el estado de la circulación venosa periférica, especialmente en las piernas de los

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pacientes postrados. El examen de los ganglios linfáticos, axilares e inguinales, es importante en caso de algún proceso infeccioso local, o cuando se investiga en busca de neoplasia o infección sistémica. La palpación y la percusión de algunos troncos nerviosos –como el cubital, el mediano, el ciático o el peroneo– en sus puntos accesibles, puede dar información sobre una posible lesión local, y la percusión de un nervio lesionado puede demostrar el estado de recuperación del mismo. Es también útil aplicar las maniobras especiales para provocar dolor en un tronco nervioso comprimido. Por ejemplo, se puede causar parestesias o dolor por la compresión del nervio mediano en el túnel del carpo al flexionar la muñeca por unos segundos. De modo similar, se debe aplicar la maniobra de Lasegue cuando es necesario comprobar si hay compresión de una raíz sacra: consiste en provocar dolor en la distribución de la raíz afectada por medio del estiramiento de dicha raíz al flexionar pasivamente la cadera mientras se mantiene el miembro correspondiente en extensión; se puede añadir la hiperflexión dorsal del dedo gordo cuando la flexión de la cadera ha alcanzado el ángulo en que aparece el dolor. El examen de las masas musculares, que es un examen del tejido muscular, diferente al examen de la actividad neuromuscular motora o propioceptiva, es de suma utilidad en pacientes con afecciones neurosensoriales, neuromotoras o con alguna forma de miopatía. Además del examen de la función neuromuscular, que es parte de la actividad personal, aquí interesa buscar cambios de carácter tisular. Al respecto, se debe observar el volumen, relieve y consistencia de la musculatura de los miembros, y si se encuentran cambios locales, debe precisarse su extensión, distribución y grado de compromiso. También debe buscarse la presencia de movimientos idiomusculares o intrínsecos del músculo que pueden acompañar a la disminución del volumen muscular y/o de la fuerza muscular. En algún caso será necesario percutir la masa muscular para observar su respuesta local, o presionarla en busca de dolor local. C)

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El examen de las extremidades puede descubrir cambios tróficos en la piel, edema, ulceraciones, pérdida del vello o deformación de las uñas. Se pueden encontrar signos de obstrucción arterial, como piel fría y pálida, ausencia de pulsos, necrosis local. También pueden descubrirse venas varicosas, flebitis, adenopatías de distinto tipo. Un tronco nervioso puede ser doloroso o sensible a la presión mecánica o la percusión, o al estiramiento pasivo; o puede estar engrosado. Los casos más típicos son el dolor tipo corriente eléctrica debido a la hipersensibilidad de un nervio a la percusión en el punto de la lesión local (signo de Tinnel), como el que se provoca por presión o percusión del nervio cubital a nivel del codo, el dolor parestésico en la palma de la mano por compresión prolongada del nervio mediano a nivel del túnel del carpo, el dolor de distribución radicular producido por la elongación de una raíz sacra por la maniobra de Lasegue. Se pueden encontrar diversos grados de atrofia muscular, que se pueden acompañar o no de movimientos idiomusculares, principalmente fasciculaciones; pueden observarse también otros cambios locales como miotonía, mioquimia, mioedema o espasmo local que se obtienen por la percusión y/o la isquemia local. Los cambios musculares deben correlacionarse con los cambios motores o sensoriales de la actividad nerviosa. Se sabe bien que la influencia trófica o neurocinética de la actividad nerviosa sobre el músculo estriado, puede quedar anulada en las enfermedades de la motoneurona, de las raíces o los nervios periféricos, como también en las afecciones de las vías motoras centrales del cerebro. Toda disminución del volumen muscular de origen neural debe diferenciarse de las debidas a afecciones intrínsecas del tejido muscular. Además de los cambios osteoarticulares de tipo reumático que pueden asociarse a diversas afecciones neurológicas, se pueden encontrar alteraciones similares de tipo trófico en diversas formas de neuropatía crónica (artropatía de Charcot). Es igualmente importante que cualquier alteración local, ósea o articular, de tipo dolor, deformación o algún otro déficit funcional de los miembros, se diferencie de cambios similares de origen neural. Con esta finalidad, no debe dejarse de confrontar los cambios osteoarticulares locales, y los dérmicos si

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los hubiera, con los signos de disfunción neural, sensorial o motora, e inclusive de compromiso de la actividad consciente. 2.2. EL EXAMEN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL El estudio clínico neurológico se orienta ahora a la evaluación del otro aspecto del sistema de la personalidad: el de la actividad personal. Lógicamente que el examen tendrá que empezar por el nivel que corresponde a la clase de actividad que depende del mayor nivel de su organización, que no es otro que el de la actividad psíquica consciente. Ya sabemos que sobre la base de la información psíquica de este nivel se organiza todo el conjunto de la actividad personal, con sus niveles psíquico inconsciente, funcional, metabólico y celular incluidos. También hemos señalado que desde el punto de vista del método clínico, es por demás evidente que para conocer el estado funcional y metabólico del sistema nervioso de las personas, después del examen anamnésico, no existe un procedimiento mejor o superior al examen actual, es decir, la observación directa de la actividad consciente de la persona, esto es, la actividad personal que se organiza desde los planos del nivel epiconsciente –de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación–, pues estos reflejan la estructura corporal interna y se reflejan directamente en la actividad corporal más objetiva y accesible a la observación clínica del médico. Ya sabemos que este examen se realiza por medio de la observación de la actuación efectiva del paciente ante el examinador, es decir, de su conducta, desempeño y comportamiento, que son, de hecho, las formas de expresión más directa de los procesos neurales que deseamos conocer. A propósito, habremos tomado nota de que los términos actuación efectiva y actividad personal objetiva, son sinónimos de conducta, puesto que ésta incluye al desempeño y el comportamiento de la personalidad. Si bien hemos dicho que el examen neurológico actual requiere de una serie de maniobras o pruebas de índole psicológica, pues en lo esencial es un tipo de examen psicológico ampliado a los aspectos funcionales de la actividad personal, debemos enfatizar que, a diferencia del examen psicológico propiamente dicho cuyo objetivo principal es conocer qué clase y calidad de contenidos informacionales

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conforman la estructura de la conciencia de una personalidad, el examen neurológico se orienta más al análisis de cómo dicha personalidad procesa o usa dichos contenidos durante su actuación efectiva. En esta parte del examen, como en las anteriores, los procedimientos de observación se organizan sobre la base del esquema o plan genérico del examen clínico, pero también tomando en cuenta las características objetivas de la situación concreta en que se encuentra el paciente, y las hipótesis de diagnóstico que ya deben tenerse en mente. Es por ello que en la misma forma en que se encara la totalidad del examen clínico, el médico tiene que orientar la observación de los aspectos de la actividad personal desde su primer contacto con el paciente, en busca de los datos más relevantes y pertinentes que confirmen o refuten las hipótesis diagnósticas. Dado que el examen neurológico integral se aplica especialmente al paciente hospitalizado, es más fácil seguir con el procedimiento de observación sin apartarse del plan y las instrucciones prácticas correspondientes. Pero si bien esta estrategia rígida es conveniente para el estudiante o el especialista en formación, las tácticas de la observación en sí con frecuencia se tienen que diseñar de inmediato teniendo en cuenta los primeros detalles de la conducta del paciente, así como las primeras hipótesis explicativas que se planteen. Por ejemplo, el examen puede empezar por la observación de la postura y la motilidad segmentarias en caso de que el paciente tenga un problema clínico de tipo motor, con el examen del habla o el pensamiento si tiene dificultades para comunicarse, o el examen de los procesos perceptuales si hay síntomas de compromiso visual, auditivo o tactil. Aunque el examen empieza dando por sentado que el paciente está despierto, en muchas ocasiones hay necesidad de indagar desde el comienzo si el paciente está realmente despierto y consciente. Debe tenerse presente que muchas actitudes peculiares de un paciente pueden hacerse patentes desde la primera mirada o el saludo, y que muchas de las características psíquicas de la personalidad se van poniendo de manifiesto o se van descubriendo en el curso del interrogatorio y el examen corporal, cuando el paciente parece no haberse percatado aún de las intenciones del examinador. En buen

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número de casos, los datos obtenidos de esta forma pueden ser suficientes y sólo se necesitan unas pocas tareas especiales para el análisis de los aspectos menos evidentes de la actividad consciente. La observación clínica, por otro lado, no debe servir sólo para constatar los datos descritos en el relato de la historia, sino también para descubrir aquéllos que pueden estar latentes, que se expresan entrelíneas, por así decirlo, o de modo subconsciente; por ejemplo, en el modo de hablar, los gestos, la mímica y los ademanes del enfermo concentrado en recordar y ordenar los datos de su historia. Desde el punto de vista clínico, el examen actual de la actividad consciente de un paciente tiene por objeto la observación, calificación y evaluación de los atributos, las capacidades y las estrategias de una personalidad tal como se expresan en su actuación efectiva. Pero para que estos datos que reflejan su actividad personal actual, la que se desarrolla y expresa ante el examinador, tengan plena validez, deben ser comparados, contrastados, confrontados con los datos obtenidos por anamnesis, ya que éste es el único modo de precisar la naturaleza, no sólo de las limitaciones debidas a la enfermedad, e inclusive las debidas a la propia artificialidad del examen, sino también las capacidades reales y potenciales del paciente que suponemos no hayan sido afectadas por los procesos de la enfermedad. Durante el examen actual se debe tomar nota de las actitudes y las disposiciones afectivas que casi todo el tiempo forman parte de las acciones prácticas que realiza el paciente ante el observador. Éste debe estar atento entonces a todo lo que el paciente dice y hace, a cómo lo dice y realiza, así como a las acciones mediante las cuales él establece relaciones objetivas con su examinador, otras personas y las cosas que se encuentran a su alrededor. Ya hemos precisado también que las tareas que el paciente debe realizar durante el examen neurológico son de tipo psicológico, es decir, son un tipo de acciones provocadas por el médico en forma artificiosa para reproducir al momento del examen aquellas acciones que toda persona realiza como parte de su actividad habitual, las cuales se aplican con la intención de descubrir alguna falla en la conducta, el desempeño o el comportamiento del paciente durante su realización.

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Lógicamente que si la alteración de la función nerviosa es lo suficientemente extensa o intensa, en algún momento tiene que afectar su actividad funcional y por ende su actividad psíquica, a tal punto que sus déficit serán patentes en su actuación diaria efectiva, durante sus rutinas habituales o bajo la exigencia de sus responsabilidades. El problema es que durante el examen, muchos de estos déficit pueden pasar inadvertidos y quedar como latentes o subclínicos. También puede suceder lo contrario, y que por la misma artificialidad del examen se hagan patentes algunos aspectos patológicos de su desempeño personal que de otro modo podrían haberse compensado o neutralizado, al disminuir las exigencias de su actividad cotidiana, por ejemplo, o porque tal actividad no requería de la integridad de las funciones afectadas. Debemos tener en cuenta una vez más que estas pruebas o maniobras que un paciente debe ejecutar a pedido del examinador, por más inusuales y simples que parezcan, son en realidad parte del acervo de las capacidades básicas de toda personalidad normal, que pueden encontrarse alteradas o limitadas a causa de la enfermedad. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta que el desempeño del paciente puede ser afectado también por un ambiente que es estresante por sí mismo, como es el hecho de estar frente a una persona que debe irrumpir en su intimidad. Estas condiciones pueden generar diferentes cambios en la estrategia personal del enfermo, no sólo por tratarse de una situación novedosa, sino por la ansiedad y el aturdimiento que se derivan de la misma enfermedad. Con todo, los tests neurológicos han demostrado ser de suma utilidad en la atención de los pacientes con desórdenes del sistema nervioso. Se sabe que una cierta tarea puede mostrar o dejar al descubierto un determinado proceso mejor que otra. Por eso es que se prefiere indicar un tipo de tarea para examinar algún aspecto de dicha actividad, y otra diferente para observar otro aspecto de la misma, o una tarea para una clase de acciones y otra para una clase diferente. Pero aun en estos casos, para explicar un error o una falla en la ejecución de la tarea, deben tenerse presente por lo menos los diferentes procesos funcionales, centrales y periféricos, que intervie-

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nen en la ejecución de dicha prueba. Por ejemplo, mantener los brazos extendidos durante la prueba llamada de juramento, podría considerarse como una tarea diseñada para examinar la capacidad de mantener una postura activa, pero para ejecutarla se requiere de por lo menos la integración de los procesos que van desde la más conocida propagación de las señales motoras a lo largo de la vía corticoespinal, el circuito neuromuscular que incluye la propiocepción a partir de las articulaciones y del aparato vestibular, la coordinación por los sistemas del cerebelo, la integración extrapiramidal que estabiliza la nueva posición, hasta los procesos más corticales, algunos de los cuales corren el riesgo de juzgarse irrelevantes para el caso, como son los procesos de la percepción visuoespacial, del esquema corporal, además de que el sujeto debe comprender y recordar la instrucción, estar afectivamente dispuesto e interesado en la mejor ejecución de la tarea, entre otras cosas. En consecuencia, si se observa algún defecto o dificultad para mantener la postura indicada, no necesariamente significará que el sujeto tiene un trastorno postural. Más aún, la prueba fue diseñada para observar y detectar grados leves de debilidad muscular, pero por lo visto ella puede servir para exhibir una variedad de fallas o errores que serán interpretados en su momento como paresia, disquinesia, desviación postural, hipotonía, astenia, abatiestesia, negligencia motora, o alguna otra anomalía, de modo que cada una de ellas debe tener su propia patogenia que será preciso dilucidar. Sólo en este sentido el error observado es un dato que nos informa acerca del estado funcional del sistema nervioso que deseamos conocer. Otro aspecto de la aplicación de estas pruebas es que el estudio actual de la actividad consciente de un paciente debe ser una evaluación de sus capacidades personales efectivas, tal como se desplegarían, por ejemplo, durante su trabajo y sus tareas cotidianas. Por esta razón es que la observación de una prueba no debe quedar restringida a los aspectos del desempeño cognitivo del paciente, pues si bien la ejecución de una tarea por sí misma parece ser sólo de naturaleza verbal o manual, su realización es resultado de la convergencia e integración de la actividad afectiva, cognitiva y conativa de la persona. En otras palabras, el examen no puede enfocar únicamente los as-

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pectos ejecutivos del intelecto puestos de manifiesto ante las tareas del examen, sino que debe incluir también la observación y el análisis simultáneo de los aspectos emotivos del temperamento y de los rasgos volitivos del carácter de la personalidad, pues estos componentes no sólo dan forma o modulan los procesos cognitivos, sino que aportan los contenidos afectivos y motivacionales, cuya estructuración en el plano epiconsciente es la base que organiza todo el conjunto de la conducta del enfermo. Habrá que tener en cuenta entonces que un error de actuación, es decir, una falla en la actividad personal del paciente, pudo haber sido determinada a partir de un desorden de la actividad nerviosa, o a base de un desorden de su actividad psíquica. En otras palabras, en ningún caso el hallazgo clínico pierde su naturaleza personal para convertirse en un trastorno de naturaleza funcional, pues el trastorno observado sigue siendo personal. El problema consiste en saber si, como decíamos, el desorden ha sido determinado psíquica, social o neuralmente. Esto último significa, además, que el desorden puede haber sido determinado a partir de una falla funcional, metabólica o genética del tejido nervioso. Por lo tanto, la naturaleza del desorden personal se reconocerá solamente a partir del análisis de su propio desarrollo y de sus características más actuales. Con esto queremos decir que mientras no se definan las condiciones que generan el disturbio de la actividad personal –disturbio que es catalogado bien como síntoma en la anamnesis o bien como error o falla durante la observación dato clínico, y finalmente como signo de una enfermedad–, no habrá quedado precisada la naturaleza de los procesos que han determinado dicho disturbio en sí; habrá quedado sin conocerse su explicación o su verdadera patogenia en ese paciente concreto. En realidad, el examen de la actividad personal desde un punto de vista neurológico comprende solamente la observación, descripción y clasificación de las características de la actividad o los procesos de la conciencia y de la estructura o contenidos de la misma. El examen del procesamiento consciente de la información es únicamente una ampliación de la observación de los procesos relativamente más

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aislados de la actividad consciente, que se hace con la finalidad de someterlos a un análisis más minucioso para cumplir con los objetivos del examen neurológico ya señalados. El examen de estos procesos comprende entonces el análisis de los procesos de nivel epiconsciente, que son los de la percepción (con los de la sensibilidad incluidos), la imaginación, el pensamiento y la actuación (que incluye los de la motilidad). Se sobreentiende que el examinador ya tiene un conocimiento previo de la anatomía y la fisiología del sistema nervioso, pues el dominio a un nivel adecuado de las neurociencias básicas, es el marco conceptual básico que orienta la interpretación de los hallazgos. Pero también hemos remarcado la importancia de contar con los conocimientos psicológicos igualmente adecuados para esta clase de atención médica, pues le servirán, igual que la anatomía y la fisiología, tanto para orientar los procedimientos del examen como para la interpretación de los datos que se obtengan. 2.2.1. EXAMEN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Esta primera parte de la evaluación de la actividad consciente, que tiene por objeto determinar el grado de suficiencia funcional global del cerebro del enfermo, sin un mayor análisis de sus procesos más elementales. Respecto de esta área de examen, más que de cualquier otra, es importante tener presente que aun bajo las condiciones impuestas por una enfermedad, lo que se observa es una forma de actividad exclusivamente humana, pues se trata de la apreciación de la conducta socialmente determinada de una persona, una conducta que refleja por medio del habla vivencias, experiencias y formas de ser que esta persona ha incorporado al interior de sus relaciones sociales. Debemos reafirmar que en el cerebro de esta persona no hay nada natural que active al organismo, y mucho menos un mecanismo que activa los contenidos de la conciencia y que se pueda medir. En sentido estricto, si algo hay que medir es la cantidad de información psíquica que el enfermo es capaz de procesar en una cierta unidad de tiempo. Una primera aproximación al estudio de la actividad consciente del enfermo, comprende la evaluación de su actividad autoconsciente, un

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aspecto de la actividad personal que está en estrecha relación con la primer área del examen anamnésico que es la identidad personal. El concepto de autoconciencia, o conciencia de sí corresponde, desde el punto de vista que sostenemos, al concepto tradicional de conciencia; es decir, es la clase de actividad por medio de la cual la persona se da cuenta y puede dar cuenta de su estado interior y de sus actos, haciendo uso principalmente del habla. En síntesis, desde el punto de vista de esta apreciación global, se puede estimar la actividad del enfermo dentro de una serie de calidades o estados correlativos, lo cual significa que podemos apreciar su actuación objetiva especialmente respecto de: 1) su grado de actividad, es decir, la amplitud de su expresión emocional y sus acciones que se miden en términos de la amplitud, intensidad y velocidad de su actividad corporal; 2) el grado de organización de su actividad, esto es, sus grados de ansiedad, atención y expectación que se expresan en su forma de actuar, y 3) su grado de comunicación, respecto de su mayor o menor capacidad de relacionarse con su examinador. Como estos tres aspectos de la actividad consciente están totalmente integrados y no se trata de un examen analítico, sino de una evaluación global, sintética, se pueden determinar las características de uno de ellos en términos de los otros dos: cuán activo está el paciente se deduce del grado de organización de su actividad y cómo se comunica; su grado de ansiedad, atención y expectación se determina observando la intensidad de su actividad y cómo se comunica, y la capacidad de comunicarse se mide observando su nivel de actividad y la organización de su conducta. La actividad psíquica desplegada se cuantifica y cualifica entonces a través de la actividad corporal del paciente, y ésta será la primera evidencia del grado de actividad nerviosa de la persona, no como simple analogía, sino como fiel reflejo de una en la otra. 2.2.1.1. GRADO DE ACTIVIDAD Esta parte del examen tiene como objetivo determinar el grado o amplitud de la actividad funcional del cerebro. Aunque sabemos que el estudio de la actividad consciente de una persona no puede limitarse

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a saber si está despierta o se la puede despertar, debemos hacer esta primera evaluación, tratando de cuantificar el grado de actividad personal como condición previa al análisis de sus procesos constitutivos. A)

ÁREAS DE EXAMEN Las áreas de observación son: El grado de actividad espontánea El grado de reactividad

B)

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Este aspecto cuantitativo de la evaluación de un enfermo se facilita por el hecho de que la actividad personal, una vez reducida a las condiciones de una sala de hospital o por efecto de la misma enfermedad, varía en amplitud e intensidad siguiendo el ritmo circadiano de sueño-vigilia, durante el cual las variaciones dependen de la amplitud e intensidad de la actividad cerebral, que va desde la mayor tranquilidad del sueño profundo hasta la máxima inquietud de los estados de excitación emocional. El área de observación en esta parte del examen es la conducta global, integrada del paciente. La descripción de las características más generales de esta conducta se hace tomando en cuenta cantidad y calidad de la información que ella es capaz de procesar en su relación con el examinador. En realidad, estar más o menos activo significa el uso de una mayor o menor cantidad de información; relacionarse con los demás, es igualmente uso de información social, y la forma como el paciente se relaciona con el examinador, en el contexto de esta relación interpersonal sui generis, es resultado de la cantidad de información con que se comunican entre sí. Por eso se establece una suerte de confrontación entre las capacidades y formas de actuar del paciente y las del examinador, dentro de la cual ambos se conducen como si tuvieran que demostrar el máximo de sus capacidades. Desde que se toma contacto con el paciente, se observa el nivel de su actividad espontánea. Si el paciente no se ha percatado de la presencia del examinador –por ejemplo, al momento de entrar a su habitación–, será preciso observarlo durante unos instantes antes de

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estimularlo intencionalmente para graduar su grado de reactividad. Para graduar cuán activo está, se toma como referencia, por un lado, el grado de actividad que uno mismo realiza, es decir, se confronta el grado de actividad del paciente con el de una persona despierta calmada o tranquila, y por otro, los dos extremos posibles: el de mínima actividad, como cuando uno está dormido profundamente, y el de máxima actividad, como cuando una persona realiza una actividad física con la mayor emoción posible, mostrando alborozo o cólera excesiva, por ejemplo. Hay que tener en cuenta que se trata de determinar el grado de actividad personal, integral, y no el grado de actividad motriz solamente. Por ejemplo, un paciente con parálisis de los cuatro miembros, pero que se encuentra psíquicamente activo, puede estar hiperactivo o hipoactivo a juzgar por su mirada, la expresión de su rostro, sus intentos de moverse. De igual modo, un paciente con movimientos coreicos no significa que esté necesariamente hiperactivo desde el punto de vista de su actividad consciente. El nivel de reactividad del paciente se puede graduar tomando nota de la forma como orienta su actividad ante estímulos que ocurren fortuitamente a su alrededor, pero es preferible medir la rapidez y amplitud de sus reacciones ante estímulos de intensidad creciente provocados intencionalmente por el examinador. Por lo general se usa una escala de cuatro grados de estimulación, que abarca desde el estímulo menos intenso o superficial, hasta el más intenso o profundo, como la siguiente: I. La voz normal, como saludar o llamar al paciente por su nombre; II. La voz alta o repetida, llamándolo en voz alta o varias veces; III. La presión mecánica suave, de preferencia flexionado la última falange de cada dedo índice por separado, y IV. La presión mecánica intensa, acentuando la maniobra anterior como para causar dolor intenso. La evaluación empieza con el estímulo más suave o superficial, como sucede al momento de saludar o llamar al paciente. El siguiente se aplica sólo en caso de que no haya la respuesta esperada, y así

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sucesivamente, para detenerse apenas se haya obtenido la mejor respuesta. Como es lógico, los tres últimos se aplican sólo cuando el paciente está hipoactivo o como dormido y no toma contacto con el examinador. Para la estimulación mecánica, aconsejamos la presión del dedo índice del paciente. Para ello se presiona la última falange flexionada sobre las otras dos para provocar dolor en la articulación. Juzgamos este estímulo preferible a cualquier otro, porque permite graduarlo y provocar dolor intenso sin lesionar al paciente, y porque al aplicarlo primero en un lado y después en el otro, es posible detectar algún grado de paresia o anestesia del miembro estimulado. Hay otros puntos de estimulación dolorosa, pero que ni siquiera mencionamos por sus inconvenientes. En todo caso, el estudiante debe examinarse a sí mismo para medir el grado de presión que se requiere para provocar dolor leve e intenso. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Después de una primera observación de su actividad espontánea se puede determinar con cierta facilidad si el paciente está (1) como despierto, con los ojos abiertos, o (2) como dormido, con los ojos cerrados. Un paciente normalmente despierto muestra una actividad espontánea comparable a la del examinador: dirige la mirada rápidamente a las demás personas, responde cuando se le habla, y se muestra tranquilo, calmado, serio. Puede estar de pie y caminando, o encontrarse reposando, sentado o en cama. En términos más familiares, un paciente despierto y normoactivo, reacciona y se orienta al examinador apenas se encuentra con él, o apenas se le habla, responde el saludo y a todo cuanto se le diga o indique. Si el paciente está en reposo y abstraído, la manifestación más inmediata es la reacción de orientación, es decir, dirige la cabeza y la mirada hacia la fuente del estímulo. Si el paciente está realmente dormido, podrá ser despertado a la voz usual, y su comportamiento o desempeño será normal o mostrará cualquier otro grado de actividad.

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a) Si el paciente está como despierto o se le ha logrado despertar, puede mostrar uno de los siguientes grados de actividad: 1. Está hiperactivo (hipercinético: se le ve agitado, excitado y locuaz) en grado leve, moderado o severo. 2. Esta normoactivo, o 3. Está hipoactivo (hipocinético) en grado leve, moderado, severo, o inactivo (acinético); b) Si el paciente está como dormido, ante uno de los grados de estimulación puede presentar: 1. Una reacción de despertar y abre los ojos en forma normal; 2. Una reacción parcial de despertar, abre los ojos por tiempo variable, pero se muestra somnoliento, hipersomne, parasomne o estuporoso; 3. Una reacción autonómica de despertar, no abre los ojos y presenta un estado de precoma o de coma, y 4. Ninguna respuesta de despertar, se mantiene con los ojos cerrados y se muestra en estado de coma profundo o en estado vegetativo persistente. Naturalmente que hay una cierta coincidencia entre algunos de los estados anteriores; así, un paciente en precoma o coma parecerá acinético, pero debe mantenerse la diferencia entre estar inmóvil y en coma por un lado, y estar acinético y despierto, por otro. 2.2.1.2. GRADO DE ORGANIZACIÓN Esta parte del examen tiene por objeto establecer la integridad y grado de suficiencia de las funciones cerebrales a través de la forma como el paciente organiza su actividad consciente de orientación. Al respecto, hemos visto que las formas básicas de organización de esta forma de actividad consciente de la personalidad son la ansiedad, la atención y la expectación. Si el paciente está despierto o se ha logrado despertarlo, interesa entonces observar y apreciar la forma como se organiza esta clase de actividad (de nivel neocortical) en el paciente en cuestión; en otras palabras, interesa saber cómo es que está ansioso, atento, o expectante. A) ÁREAS DE EXAMEN

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El examen comprende una apreciación de: El grado de ansiedad El grado de atención El grado de expectación B)

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Naturalmente que no es posible separar estas tres formas de organización de la actividad consciente a pesar de que, como se sabe, dependen de procesos funcionales distintos, pues en el curso de la actividad personal ellos están integrados entre sí. Pero tampoco es difícil observar y evaluar simultáneamente estos tres aspectos de la actividad del paciente, ya que durante todo el tiempo en que estamos en contacto con él podemos observarlo haciendo uso de nuestra capacidad de apercepción social y nuestra habilidad para interpretar los gestos de otra persona, como intuir o leer entre líneas lo que ésta quiere decir realmente; en todo caso, se procurará que esta interpretación no sea puramente intuitiva. GRADO DE ANSIEDAD En esta parte del examen hay que tomar en cuenta la expresión facial y los ademanes del paciente, así como la forma en que habla y realiza las tareas del examen. La mayor o menor vehemencia con que responde o espera responder. Se toma en cuenta la rapidez con que responde a las preguntas, o la rapidez con que sigue las instrucciones del examen, especialmente al interrogatorio durante la anamnesis, lo cual grosso modo corresponde a la medición de su tiempo de reacción. Cuando el paciente habla y expresa sus síntomas, por ejemplo, se valoran su ansiedad en la rapidez y la impetuosidad de su expresión. Se observa simultáneamente la carga emocional de su expresión facial, su mirada, sus ademanes. Además, durante el examen somático, y más aún durante el resto del examen del procesamiento consciente, se habrá notado o se podrá notar si el paciente presenta los cambios autonómicos (taquicardia, presión alta, sudoración) que revelan su grado de ansiedad. Luego se le pide que describa su estado de ansiedad preguntándole “¿se siente usted nervioso?”, “¿está

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algo emotivo?”, “¿tiene la sensación de estar tenso?”, “¿cómo ve su situación?”. En cada respuesta se tratará de que el paciente gradúe por sí mismo su nivel de ansiedad. El examen servirá no sólo para evaluar su grado de ansiedad, sino también para proporcionarle tranquilidad, si ese fuera el caso. GRADO DE ATENCIÓN Felizmente no es difícil evaluar la capacidad de atender de una persona. Así como en la situación anterior, la atención del paciente se evalúa observando cómo sigue las indicaciones que se le dan, si responde a todas las preguntas que se le hacen (aunque el contenido de sus respuestas podría no ser adecuado o el esperado), cómo sigue con la mirada al examinador, si se adelanta a las indicaciones del examinador (por ejemplo, prepara su brazo para medirle su presión arterial, o se desabrocha la camisa para examinarle el tórax). Los aspectos más específicos de la atención se analizan por medio de tareas igualmente más específicas en el área respectiva durante el examen de los procesos de la actividad consciente. GRADO DE EXPECTACIÓN El grado de actividad expectante de una persona se deduce de la postura personal que adopta ante su situación y las demás personas que le rodean, como es el médico que lo atiende, porque, tal como las hemos definido, las tendencias de la personalidad se expresan en la vida real, en el curso de la vida socialmente activa de una persona. Pero, durante el examen también se puede constatar cómo el paciente encara su problema de salud, cómo encara su situación, colabora con el examinador, mantiene su interés y toma sus decisiones; también si muestra dominio de sí mismo, cómo trata de vencer las limitaciones impuestas por su enfermedad. A veces, se puede obtener una evidencia más directa del nivel de expectación, pidiendo al paciente que antes de ejecutar las tareas de atención, u otras que se le presenten en el curso posterior del examen, diga si podrá resolver el problema planteado.

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Es usual evaluar en esta parte del examen la capacidad de atención del paciente pidiéndole que ejecute un test de cálculo aritmético relativamente simple. Sin embargo, el test más usado con este fin, el de la cuenta regresiva, exige una cada vez mayor capacidad de concentración, de modo que mientras más difícil es la tarea, más se requiere de un cierto grado de expectación, aunque no necesariamente. Por esta razón, esta prueba de enorme utilidad en el examen en realidad mide los tres aspectos de la organización de la actividad consciente. Se pide al enfermo que “cuente de 20 hasta 1”, o que “cuente de 40 hasta 1, restando de 3 en 3”, o que “cuente de 100 hasta 1, restando de 7 en 7”, y en algún caso “de 100 hasta 1 de 13 en 13”. Algunos pacientes necesitan que se les repita la instrucción, que se les dé una explicación adicional, o que se les muestre el comienzo de la operación. Si ya se sabe que el grado cultural del paciente es inferior, o mostró dificultades para narrar su historia, el examen se inicia con la prueba más sencilla y se prosigue con las siguientes hasta donde le sea posible; pero si el paciente ha mostrado estar atento, es preferible proceder con la prueba más difícil, para continuar con las otras sólo si el paciente no pudo resolverla. Se anotan los errores que comete el paciente, y se observa la táctica que sigue para cumplir con la tarea. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Las formas de organización de la actividad epiconsciente que denominamos ansiedad, atención y expectación pueden graduarse por encima y por debajo de los límites normales. Por lo general guardan una cierta correspondencia con los grados de actividad más global como los señalados en el acápite anterior, pero no necesariamente. Un paciente hipocinético puede tener un alto grado de ansiedad, y un paciente hiperactivo por lo general tiene una expectación prácticamente ausente. Es normal que durante el examen médico los pacientes mantengan grados de ansiedad, atención y expectación por encima de su estándar, debido a la importancia de la situación en que se encuentran. Como estos estados varían ampliamente dentro de los límites

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normales, siempre debe confrontarse el estado actual del enfermo con sus formas acostumbradas de actuación. Un paciente normalmente ansioso, atento, expectante, está pendiente de todas las circunstancias del examen, y hasta respondería antes de que el examinador termine la pregunta o la indicación que le da. En caso de que el paciente muestre ansiedad en grado excesivo, es fácil que se confunda con angustia. Es prácticamente la regla que en condiciones patológicas los pacientes muestren solamente diversas formas de desorganización de la actividad epiconsciente que ante el observador externo aparecen como disminución de sus capacidades de alerta, atención y concentración. De modo que cuando la ansiedad, la atención y la expectación disminuyen, el paciente puede mostrarse indiferente, distraído, puede mostrar dependencia del estímulo, puede estar como ido, aturdido, aparentemente ensimismado, responde después de una larga latencia, o pasa de un tema a otro sin ilación. En otros casos, el incremento de uno de estos estados determina la reducción del otro, o al contrario. Por ejemplo, es casi la regla que un grado excesivo de ansiedad ocasione una disminución de la atención; así como una disminución de la expectación produzca una atención excesiva. Decimos que un paciente se concentra normalmente cuando puede contar de 20 a 1 sin errores en menos de 10 segundos, y de 100 de 7 en 7, en menos de 30. En caso patológico, los pacientes pueden cometer errores ocasionales “esperados”, perseveraciones, bloqueos, lentitud excesiva, repeticiones estereotipadas, resultados al azar, o dicen no poder cumplir la prueba hasta que se les exige. En términos generales, los grados de ansiedad se miden en términos de hipoalerta, alerta e hiperalerta. Respecto de la atención, los pacientes pueden mostrar distintos tipos de inatención (visual, tactil, motora), de extinción sensorial (visual, tactil) o de atenuación del estímulo (visual o tactil). Los grados de expectación se califican en términos de aprosexia, hipoprosexia (indiferencia severa, moderada o leve), expectación normal, e hiperprosexia (distraibilidad leve, moderada o severa).

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2.2.1.3. GRADO DE COMUNICACIÓN La evaluación de la actividad consciente sería inexplicablemente incompleta sin un examen atento de la manera como el paciente se comunica con el examinador, en especial cómo se expresa verbalmente, aunque podría comunicarse por otros medios, por medio de gestos, la mímica o alguna otra forma de simbolismo, escribiendo o con signos manuales, como es el lenguaje de los sordomudos.

A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen comprende principalmente la observación de: El grado de expresión verbal El grado de comprensión verbal B)

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Es lógico que en esta parte del examen se tiene que evaluar las capacidades de expresión y comprensión del paciente a través de cualquier sistema de signos o lenguaje que pudiera emplear, aunque en las condiciones usuales en que el paciente puede hablar, la observación se dirige principalmente a esta forma de relación interpersonal. En este caso, el examen consiste en la evaluación global de la expresión y la comprensión verbal (ya veremos que los procesos verbales se tienen que volver a examinar como parte del procesamiento consciente de la información). Debemos recordar, al respecto, que la capacidad de comunicarse no es solamente una forma de actividad cognoscitiva, sino que el habla también codifica información afectiva y conativa de una persona, por lo que requiere de una apreciación global que incluya estos aspectos de la capacidad del paciente para relacionarse con otras personas. Para evaluar el habla del paciente, es preciso observar la calidad de su expresión y comprensión verbales durante todo el curso del examen. En efecto, durante la conversación o el relato de su historia ya pueden notarse las características del habla del paciente. Sin em-

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bargo, en esta fase del examen es preferible hacer un aparte, y antes de proseguir con el resto del examen se deja hablar al paciente para hacer una especie de abstracción de sus contenidos, ya no se toma en cuenta lo que el paciente nos quiere decir, y se observa más bien la forma como lo dice, tomando nota de las características de su expresión verbal en sí. Con esta finalidad, se pide al paciente que “haga un relato de lo que acostumbra hacer todos los días”. Lógicamente que conocer la naturaleza de estas actividades también tiene interés por sí mismo, pero aquí interesa principalmente el modo de hablar del enfermo. Entonces, o bien a lo largo de todo el examen, o bien durante este relato que hace el enfermo, se observa la fluidez de su expresión, la entonación o prosodia de las palabras o frases, la firmeza o seguridad con que habla, la variedad de su vocabulario, la gramaticalidad de sus frases, la morfología de sus palabras, la claridad con que pronuncia las palabras, y en general si su expresión es inteligible, se deja entender y expresa su estado emocional y sus intenciones. Por otro lado, también habremos observado si el paciente ha seguido todas las preguntas que se le han hecho y las instrucciones que se le han dado a lo largo del interrogatorio y del examen somático. Hay que estar igualmente atento a las otras formas de comunicarse que podría emplear el paciente, en especial su mímica, más todavía cuando tiene limitaciones verbales tanto para expresarse como para comprender. También hay que precisar si el paciente es consciente de sus dificultades y si intenta o logra superarlas. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS La expresión verbal de una persona normal es fluida, con frases que siguen el patrón gramatical de su lengua, las palabras y las frases se enlazan fácilmente, y responde o sigue apropiadamente las preguntas e instrucciones que le da el examinador. Aunque el vocabulario familiar no es muy amplio, los pacientes con un nivel cultural promedio no tienen dificultades para encontrar las palabras con las cuales describen sus molestias y proporcionan detalles de su vida. La

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expresión verbal normal es inteligible y comprensible, su entonación sigue los cambios emocionales y las intenciones de la persona. En casos patológicos, la expresión puede ser fluida pero poco inteligible o incomprensible, o no fluida con hesitaciones, bloqueos, dificultades para encontrar las palabras, frases cortas o incompletas, un vocabulario reducido o sólo con palabras aisladas. Las frases pueden ser anómalas –por agramatismo o paragramatismo–; puede emitir parafasias –semánticas o morfológicas–; el paciente podría tener limitaciones para expresar su estado afectivo y sus frases son monótonas; otros no comprenden el sentido de todo cuanto se le dice, o no captan el tono emocional de las frases o palabras que escuchan. Algunos pacientes presentan ecolalia. Otros pacientes tienen disartria o dificultad para pronunciar las palabras (en ese caso debe calificarse el tipo de dificultad). Deben compararse los resultados con los del examen de la audición y el resto de su desempeño cognitivo y motor (de laringe, faringe, lengua y labios, principalmente). Hay que tener en cuenta también que algunos pacientes tienen dificultades de comunicación interpersonal ya preestablecidos y que no son consecuencia de un desorden neurológico actual. Son frecuentes, por ejemplo, los defectos auditivos, sordomudez y otros problemas del desarrollo. Otros son consecuencia de un desorden más fundamental, como sucede en los estados confusionales, demenciales y psicóticos. 2.2.2. EXAMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA Desde el punto de vista de una evaluación integral de un paciente es necesario examinar también los aspectos estructurales de su actividad consciente: hay que averiguar cuáles son sus capacidades potenciales en términos de los contenidos actuales de la conciencia. Como se ha dicho, la estructura de la conciencia está conformada por todo el conjunto organizado de la información psíquica de base social que ha sido incorporada y codificada en los sistemas de memoria de nivel neocortical. Se trata de saber entonces qué es lo que el paciente siente, conoce y motiva su conducta de modo predominante durante el tiempo que dura la observación clínica. Se trata de saber cuáles son sus conteni-

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dos afectivo-emotivos, cognitivo-productivos y conativo-volitivos tal como aparecen ante el examinador; es decir, qué vivencias, sentimientos, deseos, temores, imágenes, ideas, conceptos, prejuicios, motivos, ideales, intereses, etc., constituyen la estructura de su conciencia. En otras palabras, aunque en un segundo plano, desde el punto de vista de la atención neurológica, también tenemos que saber cuáles son las características psíquicas de sus tres componentes: temperamento, intelecto y carácter, pues en último término nuestro interés primordial es definir cuáles de las capacidades y atributos del paciente en tanto es una personalidad, tal como se muestran al momento del examen, es decir, cuáles se mantienen y cuáles han sido afectados por la enfermedad del sistema nervioso. Sabemos que es imposible conocer todas las capacidades reales, y mucho menos las potenciales de una personalidad. Y menos todavía en un lapso tan corto como el de un examen clínico. Sin embargo, en algunos casos es imprescindible hacer por lo menos una enumeración de las características más relevantes de la estructura psíquica de un paciente. Por eso es importante comparar los datos obtenidos durante la anamnesis con los contenidos psíquicos actuales tal como aparecen en su actuación efectiva ante el observador. Para esta evaluación es importante confrontar los datos obtenidos acerca del desarrollo personal del paciente, así como los cambios ocurridos como posible consecuencia de su enfermedad, con los datos que se obtienen directamente por la observación de la conducta del paciente durante el examen actual. Se tendrá presente que las afecciones del cerebro pueden comprometer preferentemente uno, dos o los tres sistemas psíquicos que componen la estructura de la conciencia personal, por lo que una descripción de los aspectos psicológicos de la estructura de estos componentes de la conciencia es siempre parte importante de la evaluación especializada de un paciente. El conocimiento de estos cambios también sirve para adecuar o individualizar ciertas tácticas de la atención que debe recibir el paciente, dados el carácter del problema clínico y los atributos que definen las características de esta personalidad que es el enfermo.

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En esta parte del examen se trata entonces de hacer una síntesis de la información obtenida respecto de las disposiciones afectivas, las aptitudes cognitivas y las actitudes conativas del paciente tal como podrían haberse modificado por efecto de los procesos de la enfermedad. Si entonces se encuentran alteraciones de grado significativo, los contenidos patológicos deberán confrontarse con los que se han podido obtener durante la anamnesis. Durante la observación, tales contenidos deben ser confirmados, describiéndose sus características particulares actuales, tal como se muestran ante el examinador. En términos generales, al momento de la observación se tienen que constatar y contrastar los cambios más definidos o evidentes en los contenidos de la conciencia del enfermo, a fin de determinar si existen contenidos ya por sí patológicos o se han producido cambios que significan también algún desorden de las funciones cerebrales. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de la estructura de la conciencia comprende una evaluación de: Las disposiciones afectivas y los rasgos psíquicos del temperamento Las aptitudes cognitivas y los rasgos psíquicos del intelecto Las actitudes conativas y los rasgos psíquicos del carácter B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN La estrategia que emplea el paciente ante un médico, considerando la situación en que se encuentra, depende como se dice, de su manera de ser, es decir, de las propiedades de su temperamento, intelecto y carácter. Pero es usual que los pacientes modifiquen sus estrategias características en vista de las circunstancias, para mostrar aquélla que más le conviene, o que cree es la más adecuada. Esto podría desviar la atención del médico y hacer difícil o errónea la interpretación de los datos que pudiera obtener. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que aquí estamos más interesados en confirmar la naturaleza de los cambios que pudieran haberse notado previamente y que conocemos a través de la anamnesis, cambios que son por lo general bastante evidentes para sus allegados, pero no tanto a lo largo

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del examen. Tendremos en cuenta que en estas condiciones las personas muestran sus capacidades y atributos sin pretenderlo, y por eso aparecen como entre líneas, de modo que el observador atento deberá saberlas descubrir, describir y valorar. Como consecuencia de esta situación tan peculiar, en la práctica médica rutinaria esta parte del examen realiza de un modo poco menos que ordenado, con una buena dosis de sentido común e intuición, usando nuestras habilidades perceptuales como las que toda persona usa para captar el estado de ánimo, la capacidad intelectual y hasta de las intenciones de los demás. Tendremos en cuenta, además, que desde el punto de vista neurológico, la evaluación de las cualidades, peculiaridades y atributos psíquicos de un paciente sólo es importante y tiene utilidad si es que hay evidencia de un compromiso patológico del cerebro. En otras palabras, en lo que atañe al neurólogo, el examen de los contenidos de la conciencia del paciente está más orientado a la búsqueda de cualquier alteración en los procesos de la actividad psíquica que nos permita establecer la existencia de alguna forma de determinación neural de tales limitaciones, antes que una alteración de índole puramente psíquica o social de la actividad personal. DISPOSICIONES AFECTIVAS Así como respecto del nivel de ansiedad, se observa la expresión corporal y la forma de hablar del paciente para deducir cómo está de ánimo, su humor, la calidad de sus sensaciones afectivas y sus sentimientos predominantes. Así, al preguntársele cómo se siente, indagaremos también por qué se siente o se muestra en la forma como lo hace, pues una explicación real o ficticia de parte del paciente puede esclarecer su situación mejor que cualquier otra inferencia. Al momento de examinar estos aspectos de la estructura afectiva de la personalidad, se tendrán en cuenta las pautas que se han dado para estudiar el desarrollo del temperamento del paciente. Por ejemplo, es importante preguntarle directamente para conocer sus vivencias actuales: “¿cómo está de ánimo?”, “¿cómo está de espíritu?”, y comparar así su versión autoconsciente con lo que se observa

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externamente. Si el paciente no expresa en sus gestos, tono de voz su estado de ánimo, habrá que preguntarle directamente si se siente o es una persona nerviosa, angustiada, deprimida, alegre, seria, irritable. Esto nos permitirá hacer deducciones acerca de su temperamento, esto es, a partir de la confrontación final de los datos anamnésicos y los obtenidos por la observación, el examinador podrá establecer cuáles son los rasgos psíquicos más distintivos del temperamento del paciente. APTITUDES COGNITIVAS Hasta aquí, también es posible que se haya tomado nota de las ideas predominantes del paciente; del sentido, la coherencia, la calidad de los juicios que ha emitido; acerca de las razones que da ante la situación que afronta, sus respuestas a las preguntas e instrucciones que se le han dado al examinarlo. Con todos estos datos el examinador puede tener una adecuada aproximación respecto de la calidad de la estructura cognitva del intelecto. Luego, tomando en cuenta los datos obtenidos respecto del desarrollo intelectual del paciente, ya se puede tener una base para confrontar los hallazgos actuales como los rasgos psíquicos del intelecto del paciente. La indagación sobre los contenidos cognitivos del paciente, esto es, la clase de imágenes y conceptos que ocupan su actividad consciente, se hace preguntándole “¿en qué piensa con mayor insistencia?”, “¿qué ideas le vienen a la cabeza?”, “¿qué le preocupa más por ahora?”, “¿qué preocupaciones ha tenido en los últimos tiempos?”. También es preciso en algunos casos preguntar por alucinaciones, ideas fijas, ilógicas o sin sentido.

ACTITUDES CONATIVAS La calidad de las actitudes de una persona que reflejan su jerarquía de motivos y valores, es sin duda el aspecto de la personalidad más difícil de apreciar en una entrevista o en el curso de un solo examen. Pero si el médico es consciente de que no está ante un

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organismo, ni mucho menos examinando el tejido nervioso, sino a una personalidad entera, es posible que se percate con alguna facilidad de los rasgos característicos del paciente, sobre todo si ellos afloran en el curso de la atención médica subsiguiente, cuando hayan nuevas ocasiones para observar su conducta más espontánea, menos cohibida. Interesa saber si el paciente es capaz de usar y aplicar conscientemente todas sus capacidades. Veremos si hay correspondencia entre lo que dice y lo que hace; si el paciente se muestra como dice ser, y si se muestra diferente se tratará de ver si es autoconsciente de ello. Estos aspectos son difíciles de evaluar, pero conviene tenerlos en cuenta sobre todo cuando hay indicios de problemas de conducta en la historia del paciente. Como se sabe, los cambios en los rasgos del carácter son más aparentes para quienes conocen a una persona, por lo que los datos del examen anamnésico son aquí más importantes. Pero durante el examen actual también es posible captar algunos detalles acerca de las actitudes del paciente, que generalmente aparecen como telón de fondo de su conducta concreta, mientras se concentra en las tareas del examen. La calificación de los rasgos psíquicos del carácter de un paciente es en realidad una valoración de los actos de su conducta, pues el carácter no se describe como el temperamento o el intelecto: en este caso de trata de emitir juicios de valor acerca de la conducta o actuación moral del paciente. Para el caso, los datos obtenidos al respecto durante la anamnesis sirven de base para captar y apreciar sus actitudes más actuales. De este modo será posible contrastar los posibles cambios ocurridos desde tiempo atrás por efecto de la enfermedad con los rasgos de conducta que muestra el paciente a los ojos del examinador. Es así como el paciente puede ser calificado según sus actitudes ante el examinador y ante la situación que le toca vivir por ahora. Por último, se corroboran los datos de filiación con el mismo paciente y los datos obtenidos al examinar su postura personal, para determinar si al momento de la observación tiene conciencia de su identidad personal, si tiene discernimiento acerca de la naturaleza y las

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implicancias de su enfermedad, si se ha dado cuenta de que está enfermo, y de la trascendencia de su estado actual de salud. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Ya hemos señalado que por las mismas condiciones en que se encuentra el paciente podría cambiar ostensiblemente su auténtica manera de ser, aunque fuese sólo para acentuarla. Pero en general, un paciente puede mostrarse angustiado, triste, deprimido, desinhibido, adolorido, irritable, sensible, anormalmente eufórico, alegre sin motivo; puede haberse adecuado a su situación de encontrarse enfermo, y sigue el examen con resignación, o con despreocupación real o aparente. Podría referir temores, quejas, decepciones, anhelos con mayor o menor coherencia. Puede mostrarse pesado, viscoso, adhesivo, circunstancial, prolijo. Desde el punto de vista de sus contenidos cognitivos, el paciente puede parecer lúcido, proporciona sus datos en forma lógica y coherente, refiere sus preocupaciones sobre las consecuencias de su enfermedad, inclusive sus repercusiones sobre su trabajo y su familia. Puede referir contenidos francamente anormales, como falsas interpretaciones, diversas clases de alucinaciones, ilusiones, ideas delusivas, sensaciones de extrañeza, ideas o pensamientos forzados; puede mostrar pobreza de ideas, o sus juicios son incorrectos o no tienen sentido. Puede mostrar algún grado de retraso o de deterioro intelectual, leve, moderado o severo. Es posible que los rasgos del carácter no sean ostensibles al examen actual, de modo que la única evidencia de algún grado de deterioro de sus actitudes puede haber sido señalada o referida durante la anamnesis. Una postura aceptable es la del paciente que se conduce “a la altura de las circunstancias”, es dueño de sí, sabe lo que persigue, principalmente la recuperación de su salud, aceptando las indicaciones del médico. Normalmente los pacientes se esfuerzan por seguir las indicaciones y las preguntas del examinador. Esta postura debe compararse con las tendencias dominantes de su actividad personal. En casos patológicos el paciente puede adoptar una posición dominante, como por encima del médico, o sin interés en colaborar en

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su propio beneficio. Otras veces adopta una posición indolente, desaprensiva, o elude al examinador. En otros casos, el paciente puede parecer estar fuera de la realidad, aturdido, indiferente, indolente, suspicaz, estúpido. En otras condiciones, el paciente podría no saber quién es, y o bien dice no saber quién es o bien actúa como si no lo supiera. Podría no reconocer la situación en que se encuentra, ni interpretar debidamente el valor y las condiciones de la atención médica que está recibiendo. Podría no dar importancia a su propia situación personal, negar que está enfermo, o demostrar de alguna forma que no es consciente de su condición actual ni de las consecuencias de su afección, o no tiene conciencia de sí ni de su situación. Bajo ciertas condiciones podría ser de utilidad hacer una tipificación psicológica del paciente, clasificándolo dentro de una tipología determinada. Desde el punto de vista neurológico, sin embargo, si esta tipificación es posible, ella debe entenderse como parte del diagnóstico. En algunos casos es posible clasificar un paciente como compulsivo, paranoide, esquizoide, dependiente, evasivo, histriónico, melancólico o sociopático.

2.2.3. EXAMEN DEL PROCESAMIENTO CONSCIENTE Esta parte del examen está orientado al estudio analítico de los procesos de la actividad consciente. Si en las secciones anteriores el objetivo primordial del examen fue una evaluación de la actividad y la estructura de la conciencia tal como se la puede apreciar globalmente y desde un punto de vista sintetizador, totalizador y cualitativo, ahora el examen es de tipo analítico, por segmentos y a veces cuantitativo de los procesos del nivel epiconsciente como si fueran independientes de su contenido. Esta abstracción de los contenidos es necesaria e imprescindible desde el punto de vista neurológico, pues esta estrategia facilita el análisis de la actividad consciente como expresión directa de los procesos neurales –incluidos los de la sensibilidad y la motilidad– que son su soporte funcional.

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Como se ha dicho, en el procesamiento actual de la información psíquica, los procesos afectivo-emotivos, los cognitivo-productivos y los conativo-volitivos se organizan en los planos de la actividad epiconsciente que orientan el conjunto de la actividad personal. Por medio de esta misma actividad, la personalidad incorpora la información social que al nivel consciente son los sentimientos, conocimientos y motivaciones. Una vez almacenadas estas clases de información psíquica son elaboradas hasta que adoptan las configuraciones peculiares de cada personalidad. Más tarde, estas mismas clases de informaciones se recuperan, integran y procesan en cualquiera de los planos de dicha actividad epiconsciente que sirve de modelo para la organización de toda la actividad personal a cada instante de su historia. Así la personalidad actúa efectivamente y mantiene su inserción en los procesos de la sociedad. Éste es el nivel de la actividad de la personalidad que debe analizarse en esta parte del examen. No está por demás insistir en que esta forma de actividad epiconsciente es en lo esencial asimilación, elaboración, creación y producción de información social. Y aunque su eje de desarrollo parece ser la actividad intelectual, es casi un prejuicio sostener que los procesos cognitivos son independientes de los afectivos y los conativos, e inclusive de un nivel superior a los mismos. De modo que si las teorías psicológicas actuales sostienen que la afectividad sólo impulsa y modula, y la motivación evalúa y decide el uso de una sola clase de información, la cognitiva, ello puede explicarse como consecuencia de las condiciones y las exigencias de la sociedad actual, y es lamentable que el examen neurológico se haya adaptado al modelo puramente cognitivo-conductual que no sólo separa, sino que relega arbitrariamente a las formas de información afectiva y conativa del nivel consciente de la actividad personal a un segundo plano, hasta asimilarlas a la actividad inconsciente de naturaleza animal. En el plan de examen que sigue, tal vez hubiera sido más ajustado a los objetivos del examen neurológico, tomar como áreas de examen los procesos psíquicos afectivos, cognitivos y conativos del plano subconsciente por separado, pues éstos reflejan más directamente los procesos de las unidades funcionales respectivas, es decir, las

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áreas neocorticales de asociación límbicas, posteriores y anteriores, con sus respectivos sistemas funcionales de entrada y salida. Creemos, sin embargo, que este ideal es prácticamente imposible dentro de la estrategia del examen clínico integral, porque la actividad personal, y en consecuencia la conducta de la persona, siempre es reflejo de la actividad epiconsciente integrada y total del sistema. Pero esta dificultad que depende de la manera tan compleja como se organiza la actividad personal puede superarse, dado que el objetivo final del examen no es conocer la actividad normal por sí misma, sino explicar los errores o fallas que pudiera mostrar el paciente. En realidad, es posible que al observar y analizar los procesos relativamente aislados de la actividad personal total, el examinador pueda discriminar, calificar, delimitar y precisar la índole de algún error o déficit que pudiese ocurrir en el curso de dicha actividad, y luego interpretarlo en términos de los procesos subconscientes anormales que subyacen a la falla descubierta. Lógicamente que si la actuación de una persona es normal, no es posible saber –ni se necesita saber– cómo funciona una determinada red nerviosa en particular. Por otro lado, si consideramos la organización “horizontal” de la actividad epiconsciente, es decir, en términos de sus procesos de entrada sensorial y de su salida motora, y de los procesos intermedios de decodificación y encodificación de la información, es claro que los procesos de la sensibilidad y de la motilidad quedan subsumidos dentro de los planos de la percepción y de la actuación, respectivamente. También estará claro que la memoria, en este caso la memoria consciente, no tiene por qué aparecer como un proceso adicional, pues no es un plano de esta actividad, sino un aspecto de la actividad funcional de todo el cerebro; por eso hemos dicho que todos los procesos de la actividad consciente dependen de la integridad de la actividad mnésica del cerebro, y al revés, que todas y cada una de las formas de procesamiento consciente son, en realidad, resultado de las funciones del cerebro como sistema de memoria. Efectivamente, hasta aquí ya debe ser por demás evidente para el estudiante y el médico que el neocórtex cerebral humano es, como se ha argumentado, el sistema de memoria consciente que codifica toda

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la información social que constituye la conciencia personal, y que es toda esta información psíquica la que será usada en los procesos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación de la personalidad. Por esta razón es de importancia fundamental tener en cuenta que todos los procedimientos del examen clínico neurológico están en todo sentido orientados a la evaluación de los procesos de la memoria consciente del enfermo. Así, los procesos de aprendizaje de esta persona se pueden evaluar a través del relato de toda su historia, a través de la evaluación de sus logros, de sus capacidades reales acumuladas, o de la facilidad con que logró acumularlas. Por eso, tiene sentido decir que los llamados tests de memoria, como preguntar al paciente si recuerda qué hizo ayer, si está enterado de una noticia, si retiene una frase o una serie de palabras, son tests de recuerdo que miden únicamente las capacidades de percibir, imaginar, pensar y actuar conscientemente en un momento dado; y sólo indirecta y parcialmente a partir de las características de este nivel de procesamiento epiconsciente podremos deducir el estado de los procesos del nivel consciente de la memoria en sí. En otras palabras, el estudio clínico de la memoria no es posible sino muy indirectamente a través del procesamiento de todas las clases de información que una persona ha sido capaz de codificar en su neocórtex cerebral, y sólo en tanto dicha información es procesada en los planos de la actividad epiconsciente. Por eso hemos concluido que recordar es imaginar o pensar, y aprender es percibir o actuar, según cuál de los aspectos, representacional o de procedimientos de la información codificada en los sistemas de memoria predomina en el curso de la actividad epiconsciente. Aunque estos conceptos acerca de la actividad consciente ya los hemos analizado y discutido en los capítulos introductorios, es necesario mantenerlos en mente a fin de disponer de una base o esquema conceptual que nos permita abstraer y en este sentido aislar los procesos de este nivel de actividad para poderlos así observar y explicar clínicamente a pesar de que forman parte de una actividad compleja totalmente unitaria e integrada. Efectivamente, a sabiendas de que los estados mentales corresponden a otros tantos estados cerebrales

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que se suceden en el curso de la vida del sujeto de examen, aceptamos que se pueden emplear muchas formas de abstracción a fin de proceder al análisis de procesos aislados de dicha actividad consciente. Esto nos permite estudiar el aparente proceso que, dado el artificio del examen, parece empezar con los procesos perceptuales, proseguir con los de la imaginación y del pensamiento hasta terminar con los de la actuación de la persona. Esta forma de conceptuar el procesamiento consciente nos ha permitido suponer que durante el examen un estímulo presentado por el examinador genera una señal sensorial en los receptores de un determinado canal perceptual del paciente; esta señal ingresa entonces al proceso perceptual para después ingresar en los procesos de la imaginación y el pensamiento, y ser más tarde transcrita en una señal de acción que es trasmitida a los efectores de un determinado segmento corporal. Por consiguiente, se deduce que ha sido posible distinguir y aislar un proceso lineal, unidireccional, como si la señal sensorial hubiera seguido una trayectoria definida dentro de un sistema nervioso como el de la persona, hasta convertirse en la señal motora que se expresa en el gesto o la operación objetiva que se observa unos segundos después. Todo esto podemos imaginar a pesar de que sabemos que dentro del proceso real que media entre la entrada y la salida, las señales generadas por el examinador se distribuyen ampliamente en redes organizadas e interconectadas en paralelo a todo lo ancho del cerebro, para ser primero encodificadas y luego decodificadas en los distintos sistemas neocorticales de memoria, hasta que una vez elaborada la información psíquica consciente se vuelve a distribuir, primero en los respectivos procesos de nivel inconsciente y luego en los funcionales de la motilidad que son los que finalmente organizan la actividad muscular de la persona que de este modo es estructurada por aquella misma información. Desde el punto de vista de los procedimientos del examen en sí, es oportuno recordar que por más elementales o simplificadas que parezcan las tareas diseñadas para observar como actúa el sujeto durante su evaluación, lo que el examinador ve o constata es resultado de todo este conjunto de procesos reales que componen la activi-

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dad integrada de la persona. Sin duda que la ejecución de una tarea sencilla facilita el examen, pero el esfuerzo consciente del paciente sigue siendo el mismo, o a lo mejor con dificultades adicionales que se derivan de su propia simplicidad. En todo caso, la activación de uno de los cuatro planos de la actividad consciente que surge dentro del conjunto de la actividad, sólo significa que una clase de información es procesada de una cierta manera y por lo mismo sobresale o destaca en un determinado lapso (en el curso de los procesos nerviosos), y en un determinado espacio (el ámbito del tejido nervioso), debido únicamente a las exigencias que la tarea impone a la persona. Por ejemplo, si a un paciente se le dice que se le va tocar un punto de la mano (con una hebra de algodón por ejemplo), el aviso genera de inmediato una elevación de su nivel de ansiedad y aumenta su receptividad, y si al aplicar el contacto se le pregunta qué siente, desde el plano perceptual la señal respectiva sobresale y ocupa todo el plano de su actividad y así orienta el curso de los procesos que siguen: de este modo toda la información requerida afluye y converge para ocupar el plano de la imaginación; así se activan los datos de memoria relacionados en el campo semántico respectivo; éstos serán confrontados con la señal perceptual activa; el sujeto recordará entonces la clase de objetos que producen la sensación percibida ya que la imagen tactil en sí no tiene un nombre especial; tal vez sea una sensación agradable que tampoco tiene nombre; recurrirá a imágenes visuales, las que habrá que comparar y clasificar por medio de códigos lingüísticos, para al final concluir en algo muy general, pues es posible que la ansiedad haya aumentado, surja una sensación de vergüenza, de algo gracioso o aburrido, hasta que la respuesta sea un simple “me ha tocado”. El titubeo para emitir estas palabras, el devaneo y los movimientos de negación de la cabeza traducen toda esta sucesión de mapas mentales, que sólo en apariencia vemos como si fuera una simple secuencia de señales que ingresan y luego salen siguiendo el modelo del arco formado por una neurona aferente y otra eferente. En otro momento del examen la tarea es, por ejemplo, “arrugue la frente”. El paciente tendrá que imaginar ahora el procedimiento, ensayará una mueca tras otra sin sentir los efectos; tendrá que pensar

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cómo se arruga la frente, pues antes jamás lo había hecho conscientemente, tendrá que inventar entonces, pero mientras tanto puede haber surgido una sensación de ridículo que hay que disimular con una sonrisa. Por lo general no hay necesidad de tomar en cuenta todos estos procesos, pero ello no significa que en cada una de estas situaciones la actividad no sea total, y por eso tiene sentido decir que un hincón o el intento de extender un dedo realmente ocupan, aunque fuera por un instante, todo un plano de la actividad epiconsciente. Más aún, la estrategia de cada paciente será variable y personalizada, dependiendo de todo un conjunto de experiencias previas y de las circunstancias del momento. Un paciente muy interesado tomará las cosas con seriedad, otro parecerá no dar importancia a tareas como ésta y puede tomar las cosas en broma, otro puede incrementar su ansiedad, otro dispersará su atención, otro disimulará su temor riéndose. En consecuencia, la actuación efectiva de cada paciente será estructurada, modulada, seleccionada por su disposición de ánimo, por su experiencia anterior, por su manera de valorar su situación y por sus expectativas que pone en juego. Es pues llamativo que a pesar del carácter integrado de la actividad concreta de una persona, durante el examen clínico no se tengan mayores dificultades en proseguir con un plan basado en una secuencia de posibles procesos que siguen una trayectoria (en realidad hipotética) como si estuvieran efectivamente aislados de otros igualmente observables. De esta manera bastante artificiosa, al pedir a un paciente que realice una determinada maniobra o tarea que se sabe o se supone delimita una cierta área de observación, lo único que hacemos es que los procesos necesarios para su ejecución confluyan alrededor de aquél que será el más exigido por la índole de la tarea en sí o de los objetivos más inmediatos que ella impone. Sólo durante la ejecución efectiva de la tarea, los gestos y las operaciones (verbales y manuales), es decir, lo que dice y lo que hace el paciente tanto en forma secuencial como simultánea, podrán ser seguidos visualmente por el examinador; pero al mismo tiempo, éste tendrá que seguir en su imaginación la trayectoria que en el espaciotiempo real del sistema nervioso siguen

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las señales durante su procesamiento central: imaginará entonces su curso desde la superficie receptora hasta la superficie efectora dentro del paciente, como si así sucediera realmente, como si el modelo que se genera en su imaginación fuese copia fiel de la realidad que escapa a su observación. Lógicamente que la fidelidad de la copia depende de la calidad de los modelos teóricos que emplea el examinador y del sentido personal que tienen para él. Hay que tener presente que cuando un paciente ya ha referido previamente síntomas respecto del área que se va a examinar, o al momento del examen refiere algún síntoma relacionado, la observación del área respectiva tendrá que ser más detallada y minuciosa, y abarcará otros aspectos que pueden ser parte de un examen especializado de tercer nivel. Las áreas de examen son entonces los cuatro planos de la actividad epiconsciente, que para el caso analizamos en el mismo orden en que suponemos ocurren realmente: 1) Los procesos de la percepción; 2) Los procesos de la imaginación; 3) Los procesos del pensamiento y 4) Los procesos de la actuación. 2.2.3.1. PROCESOS DE LA PERCEPCIÓN La sensibilidad es la propiedad general de todo ser vivo de reflejar metabólica, funcional o psíquicamente sus necesidades internas y la situación externa que le rodea. Ya sabemos que la información es inherente a los sistemas vivos individuales, excepto el caso del hombre que ha almacenado información “fuera de sus cerebros”. En efecto, todos los animales se comportan como si atribuyeran por medio de sus sensaciones una estructura informacional al ambiente fisicoquímico que los rodea, y por eso decimos que se comportan del mismo modo en que “descifran” las señales que generan otros seres vivos que sí contienen información y emiten las señales respectivas. Pero los hombres, además de sentir al nivel psíquico inconsciente su estado interior y las condiciones de su ambiente exterior, son capaces de percibir o conocer de modo consciente acerca de tales estados y condiciones más allá de sus sensaciones, pues tienen la exigencia

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de satisfacer sus necesidades sociales por medios igual y exclusivamente sociales. Por tal razón, los procesos de la sensibilidad humana ya no son de naturaleza animal, ya que durante su proceso formativo la personalidad progresivamente convirtió los procesos celulares, metabólicos, funcionales y psíquicos inconscientes de su sensibilidad en punto de partida de su actividad perceptual consciente, hasta que la información psíquica consciente los reestructuró y convirtió en su soporte activo por el resto de su existencia. Entonces, como los procesos de la sensibilidad humana están ya incluidos dentro de los perceptuales, es que tales procesos sensoriales de una persona sólo pueden examinarse desde su actividad perceptual, como parte de ella. En estos procesos, las señales sensoriales que se generan en los receptores por acción de la información social existente –es decir, la información respecto de las necesidades sociales que en cualquier momento se convierten en estímulos de la actividad personal–, inicialmente transducen y codifican los aspectos superficiales constitutivos del objeto o situación estímulo que ya por sí contiene una cierta cantidad de dicha información. Luego, a partir de dichas señales se reconstruye subjetivamente esta información, lógicamente como información psíquica consciente respecto de los aspectos internos o intrínsecos del estímulo. En efecto, los trenes de señales sensoriales se trasmiten, distribuyen, filtran, convergen unas veces, divergen otras, a varios niveles de la red nerviosa, desde la superficie receptora –interoceptiva y exteroceptiva– hasta la corteza cerebral. De esta manera el procesamiento central en el nivel subconsciente de la información respecto del estímulo activará los respectivos estados afectivos, cognitivos y conativos que reflejan dicho estímulo. Todos estos datos finalmente se confrontan e integran entre sí en el plano perceptual de la actividad epiconsciente. En la neurología tradicional, desde un punto de vista que juzgamos anatomicista en demasía, los procesos de la sensibilidad se consideran innecesariamente de naturaleza diferente a los sensoriales. De modo que a los procesos sensoriales de la visión y audición se oponen los de la sensibilidad que comprenderían los procesos tactiles, térmicos,

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dolorosos, etc., como si los procesos funcionales de la olfación o la visión fuesen de naturaleza diferente a los de la somestesis, somatoestesia o simplemente sensibilidad somática. Desde el mismo punto de vista tradicional, se considera que las formas elementales de sensibilidad del nivel periférico se combinan en las formas complejas de “sensibilidad cortical combinada” (De Jong, 1979), con lo cual se da a entender que las sensaciones supuestamente elementales, como sentir el simple contacto de un algodón, no fuesen un proceso perceptual o que también es resultado de la función neocortical. En realidad, únicamente los hombres son capaces de reconocer lo que necesitan por medio de receptores estructurados a base de la información psíquica consciente que han incorporado desde los procesos sociales. Más todavía, la cantidad de dicha información puede ser tal que el estímulo sea procesado no por sus rasgos superficiales (que muchos animales reconocen), sino por lo que el objeto significa socialmente, o por el sentido que tiene sólo para él. Por eso se perciben de manera muy diferente una planta de maíz sembrada en la chacra y otra que casualmente creció en el jardín de una residencia: en el primer caso gozaremos con su lozanía y la cuidaremos diariamente, mientras en el otro la cortaremos como maleza. Ya sabemos pues que podemos decir que la actividad perceptual consciente subsume cinéticamente a los procesos de la sensibilidad y la motilidad, en el sentido de que la información psíquica sensorial de tipo inconsciente (que corresponde a todos los sistemas animales), en las personas es reestructurada sobre la base de la información psíquica consciente que sólo ellas disponen. Por lo tanto, la actividad perceptual corresponde al mayor nivel de organización que solamente existe en cada individuo humano en tanto es una personalidad. Estas aseveraciones no niegan la posibilidad de que durante el examen de estos procesos perceptuales se encuentre que el paciente nos muestre la clase de errores, datos o signos que ya hemos aprendido previamente son signos de una lesión de las vías sensitivas o motoras. Si el médico es plenamente consciente de esta forma de disociación, se justifica hasta cierto punto que en esa clase de

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pacientes prefiera examinar las vías de la sensibilidad (y la motilidad) como si estuviesen separadas de los procesos centrales de la percepción. Esta justificación es correcta tanto porque así se simplifica el procedimiento del examen, cuanto porque son frecuentes las lesiones de los nervios, las raíces y las vías espinales y subcorticales de la sensibilidad (y la motilidad). Además esta abstracción es posible porque a través de la conversación durante la anamnesis ya se han acumulado los datos suficientes acerca del estado de los procesos centrales. Pero tiene más sentido humano, y es mucho más útil para el paciente, que este procedimiento simplificado de evaluación el examinador lo realice intencionalmente, con plena conciencia de que es una forma abreviada de observarle. Con fines del examen, tendremos en cuenta que: 1) a nivel epiconsciente la actividad perceptual resulta de la integración supramodal de información afectiva, cognitiva y conativa; 2) al nivel subconsciente comprende la integración intermodal de las distintas modalidades de información psíquica en su respectivo sistema de memoria afectivo y cognitivo –en las áreas límbica y parieto-occipitotemporal, respectivamente–; 3) al nivel inconsciente comprende la integración intramodal de las diversas submodalidades sensoriales dentro de cada modalidad visual, auditiva, tactil, olfativa, gustativa –en sus respectivas áreas receptivas primarias–. Desde otro ángulo, ya hemos visto que los procesos de la sensibilidad pueden clasificarse de tres maneras: 1) según fuesen los sistemas de entrada del sistema afectivo o del cognitivo; 2) según tuviesen sus receptores en los sistemas viscerales (que procesa información que refleja las condiciones de los sistemas viscerales, respecto del medio interno del individuo) y en los somáticos (que procesa información que refleja las condiciones de los sistemas somáticos respecto de la realidad exterior al individuo), y 3) según su distribución especial en un órgano sensorial, y general en todo el cuerpo. Dentro del proceso perceptual, una información de entrada activa la información previamente almacenada en la memoria de algún modo relacionada con ella, se integra entonces con información afectiva, cognitiva y conativa, y de este modo se organiza la imagen perceptual.

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Este es claramente un proceso de adquisición de información social, que se diferencia de la actividad imaginativa en cuanto depende de las condiciones inmediatas de la situación externa a la persona. Se ha podido deducir que la imagen generada desde la memoria y la generada desde los receptores tienen una estructura única, y que ocupan las mismas redes neurales de la corteza cerebral; sin embargo, debe admitirse que esto no es necesariamente así, dadas las características diferentes de ambas imágenes y el hecho de que las imágenes tipo copia sensorial (de nivel inconsciente) se generan en las áreas receptivas primarias. La percepción no es sólo recepción de un estímulo, sino también búsqueda y estructuración anticipada de la situación, confrontación de vivencias, conocimientos acerca de ésta, asignación intencional de un significado hasta que la situación y el estímulo seleccionado adquieran sentido personal. Los afectos dominantes orientan, modulan y proporcionan el elemento de apreciación agradable/desagradable respecto de la situación estímulo, y los motivos, intereses, deseos, organizan, orientan, dan forma anticipada a la misma realidad, pues movilizan la información cognitiva que debe confrontarse con la imagen que refleja dicha situación. La configuración que adopta la realidad por efecto de la actividad perceptual es netamente personal, de modo que sólo en parte depende de su configuración física: la persona estructura perceptualmente la realidad a base de sus sentimientos, conocimientos y motivaciones, es decir, a base de la información social que dispone personalmente: la imagen del relojero respecto de un reloj será muy distinta de la imagen del lego en relojes. Por último, debe tenerse en cuenta que durante el desarrollo de la personalidad se estructuran las formas de percibir la realidad, por eso es que cada uno organiza los procesos de su percepción acorde con sus condiciones de vida y desarrollo personal. El percepto es una forma de reflejar la realidad, una imagen multifacética y selectiva a la vez respecto de la realidad inmediata que se construye, pasiva y activamente al mismo tiempo, en el curso de la propia actuación práctica. De este modo, en la personalidad adulta, su percepción es

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estructurada no sólo por las características de la realidad y sus conocimientos acumulados por medio del lenguaje y de su experiencia, sino también por los sentimientos y la jerarquía de motivos que lo caracterizan y que se integran en su actividad epiconsciente, de allí su goce espiritual ante una obra de arte o su reacción de pánico al ver una aguja o una gota de sangre. Ésta es la razón por la que el médico tiene que capacitarse para poder percibir las alteraciones que muestran sus pacientes, y hasta para sentir la satisfacción del descubrimiento del dato que explica la situación de su paciente. Debemos insistir, entonces, que como parte de la actividad personal, los procesos periféricos de la sensibilidad están totalmente incluidos dentro del procesamiento afectivo, cognitivo y conativo, los que luego se integran en la percepción. Estos procesos periféricos proporcionan las señales sensoriales que determinan la formación de la imagen perceptual y el conocimiento de las condiciones de la realidad actual del cuerpo y del mundo exterior, imágenes que incluyen el tono afectivo y el valor que se adscribe a la situación estímulo. La cuestión es que estos aspectos centrales de la percepción no se examinan por lo menos en la rutina de la atención neurológica de segundo nivel. ANÁLISIS DEL PROCESAMIENTO PERCEPTUAL DE UN ESTÍMULO Antes de encarar el procedimiento del examen, es pertinente analizar los distintos aspectos psicológicos de la percepción en general, pues serán las características de tales aspectos las que facilitarán la explicación del estado de la actividad neural respectiva. Y son por lo tanto los aspectos de la percepción que se deben observar y describir durante el examen. En primer lugar, para un mejor análisis de la actuación objetiva del paciente, es preciso simplificar la tarea perceptual durante el examen actual. Así, durante el examen del proceso perceptual de un paciente –se trate de un estímulo elemental como los que se usan en el examen neurológico, o de un estímulo complejo como los usados en el examen psicológico–, el médico debe tratar de describir todos los aspectos

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distinguibles de dicho acto perceptual. Tendrá en cuenta inclusive que la percepción de un aspecto elemental del estímulo puede resultar más complicada que la percepción global del mismo (por ejemplo, un niño percibe mejor una palabra completa que los fonemas que la conforman, algo parecido a la situación del estudiante de medicina que a primera vista reconoce que el paciente tiene movimientos coreicos, aunque no podría precisar las características elementales de cada movimiento). El acto de percibir se organiza inicialmente como un estado de anticipación de ansiedad, luego como atención selectiva, y por último como expectación ante la necesidad de decidir los pasos y la solución final de la tarea. Estas formas de organización del proceso perceptual, como hemos visto, pueden examinarse como si fueran procesos separados, pues son patentes apenas el examinador ha dado la instrucción previa a la ejecución de la tarea. Pero, al mismo tiempo, el procesamiento de las señales respecto del estímulo en sí ocurre como si se tratara de una secuencia de procesos por medio de los cuales dicho estímulo se detecta, localiza, discrimina, gradúa, reconoce, comprende y usa. Por otro lado, si el estímulo no fuera conocido por la persona, todos estos procesos terminarán con el conocimiento real o potencial del nuevo estímulo y la retención subconsciente de la nueva información al respecto, en cuyo caso decimos que la persona ha aprendido nueva información. De todos estos aspectos del procesamiento perceptual, desde un punto de vista clínico nos interesa observar: 1) si el paciente es capaz de detectar estímulos aislados y presentados simultáneamente; 2) si es capaz de ubicarlos en su campo perceptual; 3) si discrimina las cualidades del estímulo; 4) si puede graduar su intensidad; 5) si puede reconocer un estímulo por su nombre, sus propiedades o su función; 6) si puede comprender la situación estímulo, y 7) si puede retener la información respectiva a corto y a largo plazo. La diferenciación de estos procesos o fases de la percepción, hace entonces posible evaluar semiológicamente todo el proceso respecto de cada una de sus modalidades y submodalidades. En lo esencial, cada uno de estos procesos implica a los demás, aunque no necesariamente. Pero es

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interesante que ellos se puedan disociar por efecto de las lesiones y los desórdenes de la función nerviosa. Veamos las clases de procedimientos que se pueden emplear para examinar cada uno de estos aspectos de la percepción. Naturalmente que éstos se aplicarán al estudio de cada modalidad o submodalidad perceptual. 1) DETECCIÓN DEL ESTÍMULO A la presentación de un estímulo, la persona debe notar su presencia, es decir, tiene que aislarlo de la situación global presente. Es como si pretendiéramos que los sucesos presentes alrededor del paciente compitieran por su procesamiento consciente. Por eso cuando la persona nos señala o nombra el estímulo presentado por el examinador es porque ese estímulo ha sido seleccionado entre los otros igualmente presentes. Cuando el examinador desea saber si el paciente es capaz de detectar un estímulo, se le pide que diga “ya”, o que haga una señal (levantar una mano, por ejemplo), cada vez que detecta el estímulo que se le presenta. Es bastante útil observar si el paciente es capaz de detectar dos estímulos simultáneos, o bien muy cercanos entre sí, o bien bastante separados, especialmente dos estímulos tactiles presentados a cada lado de su cuerpo al mismo tiempo y dos estímulos visuales presentados simultáneamente a cada lado del campo visual. 2) LOCALIZACIÓN DEL ESTÍMULO Un estímulo detectado también es localizado al mismo tiempo en el espacio: en la superficie corporal o en el espacio extrapersonal. Así, el paciente debe ubicar un objeto en un punto de su campo visual, la fuente de donde proviene un sonido, un punto de contacto sobre la piel, el segmento corporal que se mueve. Para que el paciente localice un estímulo, se le pide que señale o apunte, o que nombre la parte del espacio o de su cuerpo donde ubica el estímulo. 3) DISCRIMINACIÓN DEL ESTÍMULO

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Aunque en realidad detectar un estímulo es discriminar entre la ausencia y la presencia de un estímulo de mínima intensidad, durante el examen clínico se acostumbra pedir a los pacientes que noten la mínima diferencia posible, esto es, que discriminen entre dos estímulos semejantes respecto de alguna de sus dimensiones. En tal caso, se pide al paciente que distinga dos estímulos de una misma submodalidad generalmente respecto de alguna cualidad o intensidad, por ejemplo, que diferencie entre colores o un mismo color pero de distinto matiz, sonidos de tono o intensidad diferente, distancias, intervalos, pesos, tamaños, así como diferenciar entre olores, sabores. En una tarea de discriminación se pide al paciente que señale si hay o no la diferencia requerida o que decida entre dos alternativas (si se le toca con una o dos puntas, por ejemplo), que aparee el estímulo presentado con otro semejante colocado entre varios alternativos. 4) GRADACIÓN DEL ESTÍMULO De modo similar, durante la percepción se puede apreciar la intensidad del estímulo. Por ejemplo, la iluminación, el matiz de un color, un ruido, un dolor, un peso, un olor, pueden ser medidos dentro de una escala subjetiva que va del grado de menor hasta el de mayor intensidad. Desde este punto de vista, se puede pedir al paciente que gradúe un estímulo en términos de su menor o mayor su intensidad dentro de dicha escala; por ejemplo que adscriba un puntaje a la intensidad del dolor en una escala de 1 a 10 puntos. También se le puede pedir que coloque estímulos de la misma clase en una secuencia gradual de intensidades, la secuencia de matices de un color (desde el rosado pálido hasta el rojo oscuro, por ejemplo). En la práctica, sin embargo, sólo se pide al paciente que compare la intensidad de dos estímulos aplicados con la misma intensidad para averiguar si uno de ellos es percibido como de menor o mayor intensidad respecto del otro. 5) RECONOCIMIENTO DEL ESTÍMULO

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Se puede relacionar un estímulo ya conocido con otro, también con una idea, un concepto, una palabra, una acción, de tal modo que si el sujeto muestra la congruencia que existe entre ambos aspectos de la situación, un observador tomará esto como evidencia de que el sujeto ha reconocido el estímulo original. Así ocurre cuando una persona describe verbalmente las características de un estímulo –por ejemplo, respecto de un objeto, puede describirse su tamaño, superficie, forma, color–; cuando lo designa por su nombre; cuando señala su utilidad o modo de empleo. Respecto de un utensilio, por ejemplo, un paciente puede decir “cuchara”, “sirve para comer” o puede hacer el gesto de llevar comida a la boca. Este es sin duda el aspecto más cognitivo de la percepción, pero cuando la persona aprecia la belleza o fealdad, el carácter atractivo o repulsivo, cuando admira o valora un estímulo, notaremos que la percepción abarca un ámbito mayor y sale del campo cognitivo para incluir los aspectos afectivos y conativos de la actividad consciente. 6) COMPRENSIÓN DE LA SITUACIÓN Comprender es una operación consciente (generalmente se dice operación mental) que abarca todos los planos del nivel epiconsciente de la actividad personal. Sin embargo podemos decir que es una operación principalmente perceptual e imaginativa. Desde este punto de vista –no de la lógica– una persona comprende cuando una situación, suceso, señal, palabra o frase adquiere sentido para ella en un momento dado y bajo tales o cuales circunstancias. Por la operación que llamamos comprensión las personas captan el significado de una situación social y le atribuyen su sentido personal, en tanto la información social genera en ella la información psíquica congruente o consecuente con la propia estructura de su conciencia; de este modo el hecho o la cosa no sólo es conocida o reconocida, sino que adquiere un valor y una cierta carga afectiva. Cuando una persona lee o escucha una orden o una indicación y la cumple, decimos que ha comprendido el mensaje. De modo similar, cuando se da una explicación, quien la recibe decimos que comprende cuando al confrontar la información recibida con la suya propia, las imágenes y los conceptos coinciden y se complementan.

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7) RETENCIÓN Y APRENDIZAJE DE LA INFORMACIÓN RESPECTO DEL ESTÍMULO Cuando una persona registra un estímulo o una situación por primera vez, o una nueva configuración de una situación ya conocida, ella puede retener la información correspondiente para su uso posterior. Algunos llaman a ese proceso aprendizaje cognitivo. Desde nuestro punto de vista es más bien el mismo proceso perceptual en curso que determina la retención de nueva información al nivel subconsciente por parte de una persona. Para el examen clínico de este aspecto de la percepción, basta con presentar estímulos conocidos en una configuración real o aparentemente novedosa, para que luego de observarla la persona la reproduzca a corto o a largo plazo. Por ejemplo, se presentan objetos, dibujos, series de palabras, frases u oraciones para que el paciente repita lo que ha visto u oído tanto de inmediato como después a intervalos cada vez mayores. No todos estos aspectos de la percepción se examinan con la misma facilidad, ni todos ellos tienen la misma utilidad. La facilidad con que se examina cada uno de ellos, o la misma utilidad de su análisis es diferente en cada modalidad perceptual y depende del estímulo empleado, de las condiciones actuales del paciente y hasta de los objetivos que persigue el examinador. Por otro lado, la variedad de pruebas que se usan por sí implica que no es fácil examinar cada aspecto en forma aislada. Por eso el procedimiento del examen debe adaptarse a las peculiaridades de cada modalidad, las condiciones del paciente y a lo que se desea averiguar. Por estas razones, de la diversidad de estímulos que las personas son capaces de procesar por medio de una u otra modalidad perceptual, durante el examen de un paciente se aplican sólo los más fáciles de usar, de modo que la actuación efectiva del paciente sea igualmente fácil de analizar e interpretar. Los aspectos elementales de la percepción que muchas veces se han observado bajo condiciones experimentales en realidad no son tan patentes ni fáciles de estudiar por medio de las tareas del examen clínico neurológico. Por eso las características de la percepción por las distintas modalidades se tienen que deducir del desempeño del

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paciente ante varias de estas tareas, o al contrario, distintos aspectos de la percepción se deducen del desempeño en una de las tareas; por ejemplo, lo que usualmente llamamos medida de la agudeza visual, comprende por lo menos la detección, discriminación y reconocimiento del estímulo. La evaluación clínica de los procesos perceptuales, comprende el examen de las siguientes modalidades: 1) visual, 2) auditiva, 3) tactil, 4) olfativa y 5) gustativa. De éstas, sólo las tres primeras modalidades se examinan de rutina. La percepción olfativa y la gustativa se examinan sólo cuando la índole del problema clínico lo requiere. 2.2.3.1.1. PROCESOS DE LA PERCEPCIÓN VISUAL El examen tiene como objetivo principal determinar la integridad anatómica y funcional de la vía visual, desde la retina, el nervio óptico, el quiasma, la cinta óptica, el cuerpo geniculado lateral, la radiación óptica hasta la corteza receptiva visual occipital y la corteza parietotemporal preestriada. Pero como la actividad perceptual incluye procesos afectivos y conativos, el examen también abarca la función de las áreas neocorticales límbica y prefrontal respectivas, así como los procesos de control de la motilidad ocular. Recordaremos que la modalidad visual tiene varias submodalidades, como son: forma, color, contraste, profundidad, movimiento, y si bien sería ideal examinar una a una cada una de éstas, en la práctica neurológica aún no ha sido posible implementarlas como ha sucedido en psicología. A) ÁREAS DE EXAMEN: El examen de los procesos visuales comprende: La agudeza visual La amplitud del campo visual La atención visuoespacial y la visión de perspectiva El reconocimiento visual La comprensión de la lectura La retención visual B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN

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Antes de examinar los procesos de la visión, ya se debe tener los resultados del examen somático de los ojos, especialmente de los medios transparentes y del fondo de los ojos. La evaluación empieza observando cómo el paciente dirige la mirada. Luego se examinan sucesivamente las áreas señaladas. AGUDEZA VISUAL La agudeza visual es la medida de la capacidad visual central o macular para detectar, graduar y discriminar estímulos visuales del menor tamaño posible. Se examina cada ojo por separado. Para ello se pide al paciente que fije la mirada en estímulos colocados dentro de la distancia que corresponde a la visión cercana, a más o menos 30 cm delante del ojo, y que los reconozca por su nombre. Si el paciente tiene algún error de refracción que corrige con lentes, se ahorra tiempo examinándolo con los lentes puestos. Se pide al paciente que lea letras (o reconozca figurillas si no sabe leer), empezando por las más pequeñas, de 1 mm aproximadamente; si no las puede ver, se usan letras (o figuras) de mayor tamaño, de 3 a 5 mm; si tampoco las ve, se le pide que cuente los dedos de la mano que se le muestran extendidos delante de él, variando su número al azar; si no puede contar los dedos, se comprueba si puede detectar bultos, moviendo la mano delante del ojo examinado, y finalmente, si fracasa, se enciende y se apaga la linterna para ver si detecta la luz. Después de que se ha evaluado la agudeza visual de un ojo, se examina el otro siguiendo los mismos pasos. Si se cuenta con una cartilla impresa para medir agudeza visual –la de Snellen, por ejemplo–, el examen se facilita y el déficit se cuantifica mejor. En cualquier caso, se registra aquello que el paciente es capaz de detectar y discriminar como mínimo. CAMPOS VISUALES El campo visual es todo el espacio perceptible visualmente al momento de fijar la mirada en un punto. Hay que diferenciar entre el campo central o macular de máxima agudeza, del campo periférico que lo rodea. Una línea vertical y otra horizontal que se cruzan en el

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punto de fijación, dividen al campo visual de cada ojo en cuatro cuadrantes: temporales superior e inferior, nasales superior e inferior. Durante la visión binocular, los campos visuales se superponen y forman dos hemicampos izquierdo y derecho, con un “cuarto de luna” a cada lado que corresponde a la visión monocular del ojo ipsilateral. La amplitud de los campos visuales se estima pidiendo al paciente que detecte los estímulos que aparecen en la periferia de los mismos. Para ello se confronta todo el campo visual del paciente con el de uno mismo. Si es preciso, se examinan los campos visuales de cada ojo por separado. Para ello el examinador se coloca frente a frente con el paciente y se miran fijamente sobre la nariz con los ojos a la misma altura; el paciente debe ocluir sin presionarse el ojo que no se examina. Se pide al paciente que “avise apenas ve aparecer la punta del dedo (o del lápiz)”. Luego, desde un punto fuera del campo visual se acerca lentamente la punta de un dedo (o de un lápiz) y se ingresa al campo visual en forma sucesiva por el borde de cada cuadrante superior e inferior de los lados temporal y nasal. Si se examina el campo visual binocular, el paciente fija la mirada en la raíz de la nariz del examinador, y se presenta el estímulo desde los bordes de ambos cuadrantes temporales de ambos lados, sucesivamente. ATENCIÓN VISUOESPACIAL Y VISIÓN DE PERSPECTIVA Se comprueba si el paciente puede detectar estímulos presentados en forma simultánea en ambos lados de su campo visual. La estimulación simultánea de ambos campos, derecho e izquierdo, permite observar la capacidad de la persona de orientar su actividad hacia cualquier punto del espacio visible. Se examina colocando los índices extendidos uno en el campo visual derecho y el otro en el izquierdo, y se pide al paciente que “apunte rápidamente al dedo que se mueve”. Se flexionan súbitamente ambos dedos a la vez y de vez en cuando uno u otro separadamente. Debe prestarse atención a la respuesta ante la doble estimulación. También se puede dibujar una línea horizontal para que coloque el punto medio. La evaluación de este aspecto de la percepción visual se efectúa mejor a través del examen de una tarea constructiva como es el dibu-

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jo. Se le dibuja una circunferencia y se le pide que “imagine que este círculo es la esfera de un reloj antiguo” y luego que “coloque los números de las horas en su lugar”. Debe observarse si ubica correctamente los números del 1 al 12, sobre todo a derecha e izquierda del círculo. También se puede explorar la orientación visual, pidiéndole que tache una determinada letra en una página escrita: se anotan los errores y la rapidez con que ha cumplido la tarea. Luego se le presenta la figura de un cubo en perspectiva para que lo copie. Se observa su desempeño, si dibuja todas las líneas de ambos lados, y si mantiene la perspectiva de la figura tridimensional. RECONOCIMIENTO VISUAL Como se habrá podido comprobar, muchos de los aspectos de la percepción que estamos evaluando claramente son resultado de la integración central de la información respecto de la tarea, la que no podría llevarse a cabo si las vías visuales estuvieran interrumpidas. Es decir que en condiciones normales, cuando le pedimos a una persona que nos demuestre si detecta, discrimina o se orienta a un estímulo, implícitamente le estamos pidiendo que reconozca el significado o la naturaleza de un estímulo. Pero también se puede evaluar esta capacidad de reconocimiento de un modo más específico presentando al paciente un conjunto de objetos para que “nombre todo lo que se le señala”. También se le presentan colores para que los nombre. En algún caso será necesario emplear un mayor número de estímulos, o estímulos de uso menos frecuente, por ejemplo, objetos raros o figuras geométricas. Si no puede nombrar objetos o colores, se presenta al paciente todo el conjunto de objetos o de colores diferentes. Luego se le presenta el duplicado de uno de ellos para que lo pueda comparar; el paciente debe aparear los estímulos iguales. Se registra el número de estímulos que ha sido capaz de reconocer entre todos los presentados. COMPRENSIÓN DE LA LECTURA Como al examinar la agudeza visual ya se ha evaluado el reconocimiento de letras, se pide ahora al paciente que lea una frase y nos demuestre que la ha comprendido. Por ejemplo, se escribe la frase

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siguiente en una hoja de papel y se pide al paciente que lea la frase: “Después de leer esta frase, tóquese la cabeza, doble el papel y colóquelo sobre la mesa (o la cama)”. También se le puede pedir que lea una historieta (como la de El cuervo y las palomas) y que luego relate lo que ha comprendido de su lectura, o que simplemente repita lo que ha podido retener acerca de lo que ha leído. RETENCIÓN VISUAL Se muestra al paciente unos tres objetos que luego se esconden ante su vista, diciéndole que “observe con todo cuidado dónde pongo las cosas, para que usted las encuentre cuando yo se lo pida dentro de un momento”. Inmediatamente después de colocados los objetos, se pide al paciente que los señale para evaluar su retención visual a corto plazo. Más tarde, pasados unos 3 a 10 minutos, se le vuelve a pedir que señale el lugar donde está escondido cada objeto y así se evalúa su retención a largo plazo. Un test semejante consiste en presentar figuras geométricas o de objetos dibujados en una lámina para que los nombre de memoria, los reconozca o los dibuje unos 3 minutos después para evaluar la retención a largo plazo. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Normalmente las personas tienen la mirada atenta, aunque no siempre vivaz; miran a la persona con quien hablan, y se desplazan evitando los obstáculos que pudiera haber. Un paciente podría no dirigir la mirada a su interlocutor, tener la mirada “perdida”, permanecer mirando a un punto fijo, en una sola dirección, a un solo lado por ejemplo. Es importante estar atento a estos detalles, por la posibilidad de que el paciente simule ceguera, o al revés, que habiendo perdido la visión, crea que ve normalmente. Los hallazgos se correlacionan con los del examen de los ojos y de la motilidad ocular. Normalmente se puede leer letras pequeñas con ambos ojos. Si hay reducción de la agudeza visual, se anota el hallazgo descriptivamente; por ejemplo, “lee letras de 3 mm con el ojo izquierdo”, “cuenta dedos con el ojo derecho”. En condiciones patológicas puede haber disminución de la agudeza visual por afección de la vía

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visual (ambliopía, que puede ser leve, moderada o severa), o pérdida total de la visión por la misma causa (amaurosis). Los hallazgos se correlacionan con los del examen de los medios transparentes de los ojos, y especialmente del fondo de los ojos. La amplitud de los campos visuales es similar a la del examinador. Si el paciente tiene reducción de su campo visual es preferible graficar el defecto o usar los gráficos impresos con este fin. El paciente puede tener reducción periférica en forma concéntrica, o sólo pérdida de la visión central, de uno o ambos ojos; puede mostrar reducción o pérdida de la visión de un hemicampo (hemianopsia), que puede ser temporal o nasal, unilateral o bilateral, homónima o heterónima; o de un cuadrante, superior o inferior (cuadrantanopsia), o puede mostrar ausencia de la visión en un área delimitable dentro del campo visual (escotoma). Los hallazgos deben diferenciarse de los debidos a defecto ocular de uno o ambos lados. Las personas detectan estímulos simultáneos sin dificultad. En caso patológico, puede presentarse el fenómeno de atenuación o de extinción en un campo visual, derecho o izquierdo. Se puede encontrar inatención visuoespacial cuando el paciente no ha dibujado los elementos de un lado de las figuras –los de la izquierda, por ejemplo. Los hallazgos deben correlacionarse con los del desempeño del paciente en las otras tareas de tipo visuoconstructivo. Las personas de nivel cultural promedio, reconocen objetos y colores comunes. En casos patológicos puede haber alguna forma de agnosia visual, en cuyo caso anotaremos, por ejemplo: “reconoce sólo 2 de 7 objetos presentados visualmente”, a fin de dar una idea del grado de compromiso. Debe compararse la dificultad para nombrar objetos, con la capacidad de discriminarlos y para usarlos. Los hallazgos se correlacionan con los del examen del reconocimiento auditivo y tactil, el desempeño verbal y la praxis. Una persona con instrucción primaria puede leer y comprender una frase tan simple como la de la tarea, o leer una historieta y relatar su contenido. En condiciones patológicas puede tener dislexia, alexia o pseudoalexia.

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Normalmente una persona atenta recuerda los tres objetos y los ubica donde fueron puestos, tanto a corto como a largo plazo. En condiciones patológicas puede haber una reducción del recuerdo a corto o a largo plazo; es decir, algunos pacientes tienen dificultad para recuperar información factual a corto plazo, otros sólo a largo plazo (no pueden ubicar los objetos escondidos transcurridos más de 3 minutos después de la presentación de la tarea). Cuando el paciente dibuja de memoria puede encontrarse que faltan algunos elementos del dibujo –que pueden ser los de un lado, como se dijo–, que la figura haya sido distorsionada y que no corresponda a la muestra, o que la haya olvidado del todo. 2.2.3.1.2. PROCESOS DE LA PERCEPCIÓN AUDITIVA El objetivo del examen es determinar en qué condiciones anatómicas y funcionales se encuentra la vía auditiva, desde el aparato coclear, el nervio auditivo, hasta la corteza auditiva del lóbulo temporal. Así como en la percepción visual, se tendrá en cuenta que en la percepción auditiva, el procesamiento consciente de la información comprende también la actividad del neocórtex límbico y prefrontal, soporte de los sistemas afectivo y conativo, y no sólo el sistema cognitivo y el lenguaje. Comprende también la vía sensorial de salida. A) ÁREAS DE EXAMEN: El examen de la percepción auditiva compren-

de: La agudeza auditiva La discriminación verbal La comprensión del habla El reconocimiento auditivo La retención verbal B)

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Debe conocerse previamente el estado del órgano del oído, en especial del conducto auditivo externo, el tímpano y el estado del oído medio, para confrontar los resultados obtenidos. Si el paciente tiene

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síntomas auditivos, como sordera, zumbido de oído, así como mareos o falta de equilibrio, es preferible efectuar los respectivos exámenes audiométricos. El problema es que los tests audiológicos de uso rutinario que usaremos “junto a la cama” son poco sensibles y equívocos, sobre todo si el paciente no colabora adecuadamente. AGUDEZA AUDITIVA La agudeza auditiva es la medida de la capacidad de detectar y graduar los estímulos auditivos. Se puede usar un reloj de cuerda o un diapasón. Se examina primero un oído y después el otro, mientras se ocluye con un dedo el oído del lado no examinado. Si se usa un reloj, se coloca éste junto al pabellón auricular y si el paciente escucha el ruido, se le pide que “avise apenas deja de escuchar el tictac del reloj”, éste se va retirando lentamente y se mide la distancia a la cual ha dejado de oírlo. Esta distancia se compara con la del otro oído, o se confronta con la del examinador. También se le puede acercar el reloj con la misma lentitud desde una distancia a la cual no lo escucha hasta que detecte el ruido, para hacer las mismas apreciaciones que en el procedimiento anterior. El examen de la conducción auricular de la onda de presión hasta su detección perceptual puede realizarse también con el diapasón. La prueba de Rinne, por ejemplo, consiste en medir el tiempo que es posible percibir la vibración del diapasón que se extingue lentamente (por lo tanto no se mide el tiempo de conducción en sí). Con este procedimiento podemos comparar la transmisión del sonido, primero por “conducción aérea” a través del conducto auditivo externo, la membrana del tímpano y el oído medio hasta el oído interno, y después por “conducción ósea” por medio de la vibración del macizo de la cabeza que pasa directamente al oído interno a través del macizo craneal, principalmente. El llamado “tiempo de conducción aérea” se mide pidiendo al paciente que escuche la vibración del diapasón colocado junto a su oreja, y el de “conducción ósea” pidiéndole que escuche la vibración del diapasón colocado por su base sobre la apófisis mastoidea. El tiempo que es capaz de escuchar este estímulo se mide desde que

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se golpea el diapasón para que vibre, hasta que el sujeto deja de escucharlo al extinguirse la vibración. La percepción auditiva del sonido del diapasón a través del cráneo, también se puede evaluar con la prueba de Weber, para lo cual se coloca el diapasón vibrando sobre la cabeza en la línea media y se pide al paciente que “diga si escucha el sonido en medio o a un lado de la cabeza”.

DISCRIMINACIÓN VERBAL Se pide al paciente que “repita cada palabra que se le susurra al oído” (para lo cual debe mantener ocluido el opuesto). Las palabras pueden ser números dichos al azar; deben incluirse aquéllas que contienen fonemas de tonos altos, como “seis”, “ocho”, y se las presenta una a una en desorden. Esta prueba puede ser la única posible si no se cuenta con reloj ni diapasón. Es lógico que mide también la agudeza auditiva, como también el reconocimiento lingüístico del estímulo. COMPRENSIÓN DEL HABLA Para examinar la capacidad de comprensión se dan órdenes verbales para que el paciente las ejecute. Primero se le presentan frases que requieren algún análisis gramatical (comprensión gramatical), como: “Escuche y haga lo que le digo: Tóquese la cara con la mano”; luego, “Tóquese la nariz después de tocarse la oreja”. Después se le presentan frases largas que exigen una mayor capacidad de memoria para ser comprendidas, por ejemplo: “Tóquese el ojo izquierdo, la oreja derecha y la mejilla izquierda”. En ciertos casos en los que hay indicio de dificultades de comprensión, hay que presentar unas 4 órdenes más de tipo similar a los ejemplos. RECONOCIMIENTO AUDITIVO En algún caso puede ser necesario provocar algunos ruidos para que el paciente los reconozca por su nombre. Generalmente nombramos el objeto que produce el ruido (los ruidos no tienen nombre por sí mismos; por ejemplo se dice: es un ruido de motor, arruga un papel,

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hace sonar un llavero). Rara vez se usa un término onomatopéyico. Es más difícil evaluar la capacidad para reconocer melodías. De ser necesario, se presentan fragmentos de melodías previamente grabadas, para que el paciente las reconozca por su nombre. RETENCIÓN VERBAL Se explora en términos de la retención de nueva información, tanto a corto plazo como a largo plazo. Esta evaluación es bastante útil y fácil de realizar. En primer lugar, se mide el volumen de atención auditiva por medio de un test de retención verbal a corto plazo, que consiste en hacer que el paciente muestre cuántas palabras de una serie es capaz de repetir de una vez. De rutina se usan números dígitos que se presentan al azar, uno cada 2 segundos, para ser repetidos en el mismo orden (por eso el test se llama “memoria de dígitos”). Una variante sencilla del test consiste en decir al paciente: “le voy a dar una serie de 7 números y quiero que los repita en el mismo orden”, se toma nota del número de estas palabras que ha sido capaz de repetir. La prueba se puede repetir con otra serie de números diferente para precisar mejor el volumen de atención verbal, dada su importancia clínica. Otra manera de evaluar lo mismo es presentando varias series de dígitos que aumentan de 3 a 9 por cada presentación. En este caso es preferible tener una lista escrita estándar con las series de dígitos, como la siguiente: 582, 6439, 42731, 619472, 5917428, 58192647, 375862584. Se presenta a partir de la primera serie y, si la repite normalmente, se presenta la siguiente, y así sucesivamente hasta que fracase en una de ellas. La última serie que repite completamente marca el volumen de memoria verbal del paciente. Un test alternativo más sencillo consiste en repetir de inmediato series de 3 palabras (un número muy por debajo del volumen de atención normal), con lo cual se evalúa también la capacidad de retención a corto plazo, pero dando énfasis al procesamiento verbal. Para ello se le pide que “repita de inmediato las palabras que se le digan”. Se le presenta entonces la serie de las tres palabras; luego que las repite, se presentan las mismas palabras pero en orden diferente, y así unas

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3 veces más, por ejemplo: “casa, bosque, gato”; “bosque, casa, gato”; “gato, casa, bosque”; “casa, gato, bosque”. Finalmente, se examina la capacidad del paciente para retener información auditiva a largo plazo. Para ello se le presentan frases, series de palabras o historietas, para que las repita a corto plazo y a largo plazo. Se le puede dar una frase sin sentido, como: “Para que un país sea fuerte y poderoso debe exportar grandes cantidades de madera”; o se le cuenta (o mejor, se le lee) una corta historieta (se prefiere alguna otra historieta similar a la de El cuervo y las palomas ya mencionada), para que la repita con sus propias palabras. En cada caso, el paciente debe reproducir la información primero de inmediato, y otra vez entre 3 y 10 minutos más tarde. Otras veces es preferible presentar al paciente una lista de 10 palabras (por encima del volumen verbal de atención que es de 7±2), como nombres de animales para que reproduzca de inmediato todas las que pueda; luego se le vuelve a presentar la misma lista tantas veces como sea necesario hasta que la haya aprendido completamente, es decir, hasta que pueda repetir las diez palabras. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Las personas sin afección auditiva normalmente escuchan con la misma facilidad que el examinador. En promedio, las personas dejan de oír la vibración de un diapasón en algo más de 30 segundos por la vía aérea, y en algo más de 15 segundos por la vía ósea. Con la prueba de Weber, normalmente se siente la vibración en medio de la cabeza. Un paciente puede tener hipoacusia o anacusia, es decir, sordera leve, moderada, severa o total. Con las pruebas arriba descritas se puede diferenciar entre una sordera por lesión de oído externo o de oído medio, de una sordera por lesión de oído interno o del nervio auditivo. Si un paciente no repite algunas palabras por un oído es seguro que tiene sordera de ese oído o dificultad discriminativa para ciertos fonemas. Si la dificultad es bilateral, puede tener sordera bilateral o

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algún defecto perceptual central, como agnosia verbal o afasia. También puede tener agnosia para ruidos, amusia de diversas formas. Normalmente, el volumen de retención auditiva a corto plazo es de 7±2 palabras. Un volumen menor de tres es sensiblemente anormal. Los resultados obtenidos deben correlacionarse con los del desempeño del paciente en otras tareas cognitivas y su grado de eficiencia intelectual. En condiciones normales, la repetición de tres palabras en orden diferente es bastante fácil. En condiciones patológicas, el paciente repite sólo una o dos palabras, persevera en un mismo orden o con una misma palabra, o cambia una palabra por otra, es decir, puede ser que tenga un problema perceptual auditivo, de retención de información a corto plazo, o problemas de tipo afásico. Una persona con instrucción primaria o sin ella, pero con capacidades intelectuales normales, comprende las instrucciones verbales impartidas. En caso patológico, un paciente podría comprender el sentido de las órdenes más iniciales, pero no cuando se le presentan nuevas órdenes adicionales. En ciertos casos, la dificultad es selectiva para las órdenes de cierta complejidad gramatical; en otros, cuando hay una sobrecarga a la memoria verbal. La falta de cumplimiento de tales órdenes significa que tiene dificultades que pueden ser de tipo afásico. En este caso, el paciente no podrá cumplir las órdenes verbales impartidas, y mostrará parafasias, defectos nominales, fallas sintácticas, entre otras, al tratar de repetir las palabras. Otras veces estas dificultades de comprensión son problemas de tipo confusional, demencial o psicótico. Si el paciente no puede realizar las órdenes verbales impartidas habrá que asegurarse después si no tiene problemas de imagen corporal. También se pueden impartir órdenes similares usando objetos en vez de las partes del cuerpo; por ejemplo, “señale la mesa con el lápiz”, “señale la ventana, el velador y la salida”. Normalmente se puede repetir una frase tanto a corto como a largo plazo después de una sola presentación; rara vez se requieren dos. La serie de 10 palabras se aprende a repetir en dos o tres presentaciones; rara vez en cuatro. Si un paciente no repite la frase o la serie de palabras de inmediato se dice que no retiene a corto plazo, y si las

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repite de inmediato, pero no 3 minutos después, significa que no retiene información verbal a largo plazo. De modo similar, las personas repiten historietas haciendo un resumen apretado y con sus propias palabras; habrá que estar atento entonces a que no falten en su relato todos los contenidos posibles. Si un paciente no puede memorizar palabras o frases, o no puede comprender las instrucciones verbales, se debe notar si el paciente tiene un volumen de memoria verbal reducido (sólo repite menos de 5 palabras), o si tiene dificultad para retener a largo plazo: en este caso el número de ítems, palabras o contenidos, está reducido y se necesitarán más intentos para memorizarlos todos. Si el número de palabras que repite aumenta y disminuye en presentaciones sucesivas puede interpretarse como inatención o apatía. 2.2.3.1.3. PROCESOS DE LA PERCEPCIÓN TACTIL (HÁPTICA) El examen de los procesos perceptuales de modalidad tactil tiene como objetivo conocer el estado anatómico y funcional de las vías de la sensibilidad somática, que comprenden los nervios sensitivos –la porción sensorial del trigémino y los troncos nerviosos sensoriales del tronco y los miembros–, así como la raíz del trigémino y las raíces raquídeas y las vías ascendentes de la médula espinal y el tronco encefálico, es decir, los tractos de las columnas posteriores y los tractos espinotalámicos, con los núcleos de relevo de las astas posteriores, los núcleos cuneatus y gracilis, y los núcleos sensoriales del trigémino; la vía del lemnisco medio, el tálamo y el área receptiva tactil del lóbulo parietal. Se tendrá en cuenta que la percepción tactil también comprende su confrontación e integración con los procesos afectivos y conativos de las áreas límbica y prefrontal, así como su integración a las otras modalidades perceptuales, y la actividad sensorial eferente. Como es bien sabido, el estudio de esta modalidad perceptual ha predominado en la práctica neurológica, tal vez por la frecuencia de sus diversas afecciones, aunque menor que las de las de las vías

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motoras, y la relativa mayor facilidad del examen. Pero esta situación no ha logrado dilucidar el caos conceptual, que ha hecho que el neurólogo confíe en unos principios bastante elementales, al parecer con cierta utilidad práctica dentro de los fines del examen neurológico. La actividad perceptible –epiconsciente– por la cual la personalidad es capaz de manipular utensilios y objetos, y usar los instrumentos por medio de los cuales puede actuar sobre su ambiente y producir, resulta de la integración de la información que se transduce en los receptores de la piel, el tejido subcutáneo, las articulaciones y los músculos. La enorme variedad de estímulos y de usos de los mismos ha dado origen a una diversidad de esquemas conceptuales acerca de esta modalidad sensorial. Por otro lado, es posible usar una variedad de estímulos y una diversidad de aspectos de un mismo estímulo para estudiar los procesos de esta modalidad perceptual. Por la misma razón se ha diversificado la terminología como si hubiera distintas modalidades para cada estímulo o aspecto del mismo introducido artificiosamente. Todo esto explica la ausencia de un concepto que incluya la percepción de todo el conjunto de estos estímulos; razón por la cual vamos a usar el término de percepción tactil para cubrir todo el espectro de la percepción manipulativa. El concepto de percepción háptica (del griego haptikos: coger, asir) es más adecuado, pero no goza del consenso necesario. Términos como sensibilidad somática, somestesis, se usan con bastante frecuencia, pero son confusos. El concepto de sensibilidad discriminativa no debe usarse en este contexto, porque corresponde a un aspecto del proceso perceptual en general y no es una modalidad ni una submodalidad tactil, en el mismo sentido de sensibilidad cinestésica, por ejemplo. Los términos sensibilidad tactil, vibratoria, cinestésica, claramente se refieren a las distintas submodalidades de la percepción tactil. Al respecto, tendremos en cuenta que las modalidades de la sensibilidad dolorosa y térmica las hemos incluido en el sistema afectivo-emotivo, que sólo a nivel perceptual se integran con las modalidades sensitivas del sistema cognitivo-productivo. En realidad, todas estas submodalidades (mal llamadas sensaciones elementales) de la

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percepción tactil tienen el mismo estatus lógico que el de las submodalidades visuales de forma, color, profundidad, que en el ámbito consciente se procesan como estructuras que reflejan aspectos parciales del objeto o la situación estímulo. Gran parte de esta complejidad de la percepción tactil se debe a que ella interviene no sólo pasivamente –como entrada sensorial– sino que interviene como base de la actuación personal, como es el caso de la manipulación o el uso de objetos, utensilios y herramientas. En este caso, la percepción tactil del objeto incluye varias de las mencionadas submodalidades en diversas configuraciones que dependen de la cantidad y calidad de información que contiene el estímulo. Así, un objeto se manipula basándose en señales sobre temperatura, pero también de presión, de movimientos de los segmentos adecuados (por desplazamiento adaptativo de las articulaciones). Por otro lado, la integración en el plano perceptual de esta información orienta el uso del objeto o instrumento, o el desplazamiento corporal al caminar, trepar, etc. El problema que surge entonces, es que en el examen clínico, este aspecto “de salida” del proceso perceptual se concibe aparte y desligado de su base de orientación consciente, y sólo en su aspecto puramente ejecutivo –no emotivo, productivo, ni volitivo–, lo cual, recordémoslo bien, es característico del examen tradicional orientado al estudio del organismo y no de la persona. Nótese también que sólo a nivel perceptual tiene sentido la evaluación de los procesos de la sensibilidad tactil afectiva conjuntamente con los de la sensibilidad tactil cognitiva, a pesar de ser componentes de dos sistemas psíquicos separados al nivel subconsciente. Como hemos dicho, durante el examen clínico puede aplicarse una diversidad de estímulos o aspectos de la realidad, como son: contactos, hincones, frío, calor, vibración, peso, movimientos pasivos. Sólo debe tenerse en cuenta que ellos serán percibidos por un paciente del mismo modo que manipula objetos reales más complejos, como son los utensilios y las herramientas. A) ÁREAS DE EXAMEN: Se examinan preferentemente los siguientes aspectos de la percepción tactil:

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La detección y localización de contactos La detección y discriminación del movimiento articular La discriminación tactil espacial La discriminación tactil temporal (vibración) El reconocimiento de figuras gráficas y de objetos La detección y reconocimiento de hincones La detección y gradación del frío y el calor B)

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Para los efectos del examen tendremos en mente o a la mano el mapa de la superficie sensitiva del cuerpo en toda su extensión, tanto respecto de la distribución de los troncos nerviosos como de los dermátomas y esclerótomos. Todos los aspectos de la percepción tactil se examinan entonces desde la cabeza hasta los pies. En caso de que se encontrara alguna alteración en el curso del examen, será preciso delimitar los bordes de la superficie corporal afectada, respecto de la submodalidad o aspecto de la percepción tactil que estuviese alterado. Más aún, si el paciente ha referido previamente que ha tenido o tiene zonas de adormecimiento, dolor, hormigueos u otras sensaciones anormales, o algún trastorno motor, este mapeo del área sensorial afectada debe ser igualmente minuciosa, sobre todo respecto de los límites del área y las submodalidades comprometidas. Esta parte del examen requiere de parte del paciente de los más adecuados niveles de ansiedad, atención y expectación, por lo que se debe proceder con calma, sin apresurarlo. El paciente debe realizar todos los tests con los ojos cerrados. DETECCIÓN Y LOCALIZACIÓN DE CONTACTOS El estímulo será una hebra de hilo, la cabeza de un alfiler, el extremo curvo de un imperdible o la yema del índice, con los que se toca muy suavemente la piel del paciente. Podría ser necesario hacer primero un ensayo con los ojos abiertos, mostrándole “esto es un toque”; luego se le pide que “diga: ‘toca’ cada vez que sienta un toque similar”. El estímulo se aplica sucesivamente sobre la frente, la mejilla, los bordes

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cubital y radial de la mano y los bordes interno y externo del pie, primero de un lado y luego del otro. Se le pregunta si ha sentido los contactos todos iguales. Si hubiera alguna diferencia se le vuelve a estimular los lados simétricos para que compare la intensidad o calidad de los estímulos. Si como se ha dicho hubiera un área con una sensación significativamente diferente, se procede a delimitar el área, aplicando el estímulo tanto desde dentro como desde fuera del área afectada. En ciertos casos es necesario que el paciente ubique el punto de estimulación tactil con la mayor precisión posible. Se le toca entonces en varios puntos del dorso de las manos y los antebrazos, y el paciente debe tocarse con el índice de la otra mano el punto donde fue estimulado lo más precisamente posible. Luego se procede a la estimulación tactil doble y simultánea, que se aplica de rutina sobre ambos lados del cuerpo –ambas manos, por ejemplo–; o sobre un punto proximal y otro distal (cara-mano; manopie), si es necesario. Con las yemas de los índices se toca suavemente unas veces al mismo tiempo, y otras sucesivamente, los dos puntos elegidos, pidiendo al paciente que “diga dónde se le ha tocado”, para ver si puede detectar los dos estímulos simultáneos, o sólo los sucesivos; si detecta ambos, debe decir también si los siente iguales o diferentes. DETECCIÓN Y DISCRIMINACIÓN DE MOVIMIENTOS ARTICULARES El examen de la percepción del desplazamiento de los segmentos del cuerpo que se denomina cinestesia, se realiza cogiendo por los lados la falange media de un dedo del paciente (de rutina el índice y el dedo gordo), y con la otra mano la falange distal del mismo dedo, igualmente por los lados para que no utilice la presión como indicio de la dirección del movimiento. Se instruye al paciente para que “diga si su dedo ‘sube’ o ‘baja’ cada vez que se le mueva hacia arriba o hacia abajo”. Algunos pacientes requieren de una demostración inicial. Luego se flexiona o extiende pasivamente la última falange, imprimiéndole pequeños desplazamientos en ángulos de 1 ó 2 grados, varias veces

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en una u otra dirección al azar. Si es necesario, la maniobra se repite en los demás dedos de las manos o de los pies. Un aspecto relacionado a la cinestesia es la percepción de la postura segmentaria (llamada también batiestesia). Para evaluar esta capacidad de percibir la postura de un segmento corporal a través de la sensibilidad articular y muscular, se colocan pasivamente los segmentos de un miembro del paciente en una posición determinada y se le pide que imite la misma posición con el miembro opuesto. DISCRIMINACIÓN TACTIL ESPACIAL En ciertos pacientes es necesario examinar la capacidad discriminativa tactil espacial. Se usa tradicionalmente la “discriminación de dos puntos” (para lo cual puede usarse el compás de Weber): se aplican simultáneamente dos puntos de contacto sobre el área de la piel que debe ser examinada, primero a una corta distancia uno de otro, que luego se incrementa gradualmente hasta que el paciente discrimine los dos puntos de contacto. Se le pide que “diga si siente uno o dos contactos”. Luego se puede medir la mínima distancia a la que el estímulo es detectado como dos puntos. El examen se hace de preferencia en las yemas del dedo índice de las manos. DISCRIMINACIÓN TACTIL TEMPORAL La discriminación de una sucesión de estímulos tactiles se examina por medio del diapasón. Se le hace vibrar y se coloca por su base sobre la superficie que se desea examinar (se percibe mejor sobre las superficies o prominencias óseas), y se pide al paciente que “diga si siente la vibración del diapasón” (no debe decirse zumbido en este contexto); si lo percibe, se le pide que “avise apenas deja de sentir la vibración”, y se confronta colocando el instrumento sobre la superficie análoga de uno mismo. RECONOCIMIENTO DE GRÁFICOS Y DE OBJETOS La percepción tactil también comprende el reconocimiento de formas, tamaños, pesos, diversos objetos, por su nombre, por aparea-

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miento o por su uso. La percepción de estos aspectos del estímulo se examina cuando no se han encontrado alteraciones con los procedimientos anteriores; también cuando dichas alteraciones son relativamente leves, y sobre todo cuando estos cambios u otros de tipo motor afectan un lado del cuerpo, una mano, por ejemplo. De rutina se pide a los pacientes que nombren los números que se dibujan uno por uno sobre la palma de sus manos. También es importante en ocasiones que el paciente palpe y nombre, o describa, objetos colocados en sus manos. DETECCIÓN Y RECONOCIMIENTO DE HINCONES Se hincan suavemente varios puntos de la piel con la punta del alfiler o del imperdible. Se pide al paciente que “diga ‘hinca’ cada vez que sienta el hincón”. El estímulo se aplica en los mismos puntos en que se le ha estimulado por medio de contactos. Se le pide también que compare los hincones entre sí, para ver si los siente con la misma intensidad y nitidez. Si hay un área alterada, se la delimita del mismo modo con que se examinó la sensibilidad tactil. DETECCIÓN Y RECONOCIMIENTO DEL FRÍO Y EL CALOR La capacidad de detectar y reconocer estímulos fríos y calientes, se examina sólo cuando la índole del problema clínico así lo exige. Para ello se utilizan dos pequeños recipientes (de preferencia de metal), uno con agua tibia y otro con agua fría. Los estímulos se aplican suavemente sobre el área de la piel supuestamente afectada. Se pide al paciente que “diga: ‘caliente’ o ‘frío’ ”, según como perciba la temperatura de los contactos, y se procura delimitar el área afectada. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Los pacientes sin trastornos tactiles responden tal como se les pide. Rara vez, algunos dicen “no”, dando a entender que no sienten cada vez que se les toca o hinca, en cuyo caso hay que pedirles una explicación. En ocasiones los contactos se perciben como hormigueo, ardor, corriente o cosquillas (disestesias); en otras, no se detecta el estímulo cuando es aplicado sucesivamente (hipoestesia o

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anestesia); otros no detectan un estímulo o lo sienten menos intenso en un lado sólo cuando se presenta simultáneamente con otro (extinción o atenuación tactil); otros perciben el contacto lejos del punto estimulado (aloestesia; atopognosia). El llamado umbral espacial en la discriminación de dos puntos es menos de 2 mm en la yema de los dedos; puede estar patológicamente ampliado. Algunos pacientes no perciben la vibración del diapasón o dejan de percibirla mucho antes de que se extinga realmente (apalestesia, hipopalestesia). Normalmente no hay dificultad para detectar pequeños desplazamientos articulares de los dedos. En condiciones patológicas, los pacientes pueden detectar sólo algunos de ellos, cometen errores en la dirección o los cambios de dirección, detectan sólo los desplazamientos mas no la dirección de los mismos; en caso severo, el paciente apenas detecta o no detecta movimiento alguno (hipocinestesia, acinestesia). Algunos pacientes tienen dificultad para percibir la posición que ocupa alguno de los segmentos corporales, como los dedos, las manos o los pies (abatiestesia). Estos cambios deben correlacionarse con los hallazgos del examen de la coordinación motora (hay que tener en cuenta que la acinestesia determina alteraciones en la coordinación de las acciones motoras intencionales). Cuando un paciente no puede reconocer gráficos en la palma de la mano (agrafestesia), u objetos por palpación (aestereognosia), se debe tratar de graduar el déficit anotando, por ejemplo, “reconoce 3 de 7 números dibujados en la palma de la mano izquierda”, o “reconoce sólo 2 objetos de 7 por palpación”. Normalmente, las personas perciben los hincones con nitidez y de igual intensidad. Algunos pacientes perciben los hincones más intensos y hasta desagradables (hiperalgesia, hiperpatía); otros los perciben como presión o contacto, o no los perciben del todo (hipoalgesia, analgesia). Muchas personas pueden notar diferencias muy sutiles, como de un grado, entre dos temperaturas. Es anormal si el paciente no percibe la temperatura y sólo percibe los contactos del objeto caliente, o si no diferencia el frío del caliente (atermoestesia).

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Se pueden registrar los hallazgos clínicos descriptivamente, pero es conveniente usar los “mapas de la sensibilidad” de distribución de los dermátomas o las áreas de los nervios sensoriales, según sea el caso. 2.2.3.1.4. PROCESOS DE LA PERCEPCIÓN OLFATIVA El examen tiene como finalidad conocer las condiciones funcionales de la vía olfativa periférica. No es posible conocer el estado de las vías olfativas centrales con los procedimientos usuales del examen. El examen es particularmente útil en pacientes que se quejan de pérdida del olfato o del gusto, y en pacientes con otros síntomas o signos de lesión de fosa craneal anterior. Por lo general se examina la capacidad de detectar, discriminar y reconocer los olores de sustancias bien conocidas, como clavo de olor, frutas, perfumes, café. Para ello se pide al paciente que aspire primero por una fosa nasal (mientras se ocluye la otra) cada una de las sustancias disponibles; después de un tiempo prudencial, se hace lo mismo por la otra fosa nasal. El paciente debe demostrar que detecta el olor, que nota la diferencia entre uno y otro, y que los reconoce por su nombre. En situaciones patológicas, los pacientes apenas podrían detectar o no detectan del todo los olores, o notan su presencia pero no notan diferencias o no pueden nombrarlos. Estas formas de hiposmia o anosmia pueden ser unilaterales o bilaterales. Los hallazgos se correlacionan con los del examen de las fosas nasales. 2.2.3.1.5. PROCESOS DE LA PERCEPCIÓN GUSTATIVA El examen tiene por objeto conocer el estado de la vía gustativa, especialmente la que se inicia en los dos tercios anteriores de la lengua, que es conducida por el nervio intermediario (la porción sensitiva del nervio facial) al núcleo del tracto solitario. Tampoco es posible conocer el estado de las vías centrales del gusto con las pruebas usuales del examen. Su evaluación es útil en algunos pacientes con

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parálisis facial o que se quejan de pérdida o alteración del gusto o el olfato, y tal vez cuando sea necesario investigar alguna disfunción del tronco encefálico. Usualmente se examina la detección, discriminación y reconocimiento de los sabores básicos: dulce, salado, ácido y amargo. Para ello se preparan previamente soluciones separadas de azúcar, sal, ácido cítrico y quinina, por ejemplo, y se escriben en un papel los términos correspondientes a cada olor. Luego se pide al paciente que protruya la lengua y la mantenga así mientras sostiene la hoja de papel en una mano. Se seca la superficie de la lengua con una gasa, y se aplica sucesivamente con un gotero una mínima cantidad de cada solución, primero en una, después en la otra mitad de la lengua. El paciente debe señalar en el papel el nombre del sabor que percibe. Puede encontrarse pérdida de la percepción del gusto (ageusia), o perversión del gusto (disgeusia), en uno o ambos lados de la lengua. 2.2.3.2. PROCESOS DE LA IMAGINACIÓN Hemos sostenido que entre los procesos de la percepción y la actuación por medio de los cuales la persona se pone en relación con el mundo, suceden los de la imaginación y el pensamiento, que ciertamente son las formas de actividad más subjetivas y centrales de la conciencia. Puede decirse que mientras los procesos de la imaginación que reflejan los aspectos espaciales de la realidad son las operaciones mentales de síntesis que se organizan desde el hemisferio derecho, los procesos del pensamiento que reflejan los aspectos temporales de la misma realidad son las operaciones mentales de análisis que se organizan desde el hemisferio izquierdo. Todo ello significa que el procesamiento del aspecto estructural de la información psíquica consciente depende de la función del neocórtex cerebral derecho, y que el procesamiento del aspecto de actividad de la misma información depende de la función del neocórtex cerebral izquierdo. Los procesos de la imaginación corresponden al plano de la actividad epiconsciente por medio de los que se recuperan, reproducen o reconstruyen imágenes previamente retenidas en los sistemas de

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memoria, se construyen imágenes anticipadas de una realidad futura, incluida la actuación de uno mismo, y se elaboran y crean nuevas imágenes, inclusive sin relación con realidad alguna. Estas imágenes reflejan, en el plano subjetivo actual, el espacio personal, peripersonal y telepersonal, sobre cuya base o modelo la personalidad organiza su actuación presente y futura. En la vida concreta de la persona, tales imágenes reflejan su experiencia pasada, la realidad vivida por ella misma, como también una realidad inexistente, pero que puede serlo (como sucede en la creación artística o la invención), o que no sucederá jamás (como ocurre con la especulación, la mentira, el mito); también reflejan las condiciones en que se tiene que actuar y las formas que pueda adoptar la propia conducta. Estas imágenes, tal como se elaboran en el curso de la actividad epiconsciente, son modelos de la realidad que se complementan con los modelos temporales de la misma realidad, esto es, con los conceptos que se procesan en el plano del pensamiento. También debemos insistir en nuestros argumentos en contra de la idea que da por hecho que los procesos de la imaginación, como los del pensamiento, son únicamente procesos cognitivos, que siguen su curso aparte de los de la afectividad y la motivación. Hemos sostenido que sólo al nivel subconsciente de la actividad personal podemos pensar que están separados los procesos cognitivos respecto de los afectivos y los conativos; pero que a nivel epiconsciente, los planos de la imaginación y el pensamiento resultan del procesamiento integrado de la información de estos tres sistemas psíquicos. Habrá que tener en cuenta, como hemos visto, la diferencia que hay entre las sensaciones cognitivas que reflejan la superficie o el aspecto más aparente de un objeto, los conocimientos que describen o explican la realidad objetiva, y las imágenes conscientes que reflejan los aspectos internos de las cosas jamás experimentadas, que caracterizan a la imaginación en el nivel epiconsciente, y que incluye los aspectos afectivos y de valor que atribuimos a las personas y a las cosas, como son, por ejemplo, las imágenes respecto del rostro de un ser querido, de una obra de arte. Al respecto notaremos que parece haber una relación más estrecha entre los sentimientos y las imágenes, así como

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parece haberla entre los conceptos y los motivos de la actividad personal. Todo lo cual se corresponde con la forma como funciona cada uno de los hemisferios cerebrales. Por eso hemos sugerido que es posible suponer que las imágenes de nivel epiconsciente resultan de la integración de los aspectos afectivo, cognitivo y conativo de la información respectiva del nivel subconsciente. No es fácil separar los procesos de la imaginación y del pensamiento en el curso de la actividad personal. Sin embargo, podemos decir que, dependiendo en gran parte de la estrategia que sigue una persona, uno u otro de estos aspectos de la actividad consciente puede predominar en la orientación de la actividad personal concreta. Naturalmente que habrá ciertas clases de actividad o ciertos aspectos de la actividad que dependan más de la imaginación que del pensamiento. Así, como hemos visto, al reconstruir los hechos que hemos vivido, al representarnos nuestro propio cuerpo y la realidad que nos rodea, o al representar una realidad que parece no cambiar (en el dibujo, en una obra de arte), en todos estos casos las imágenes son el modelo de la actividad personal que predomina sobre los conceptos. Los procesos de la imaginación son resultado de la integración supramodal de las clases de información que en la forma de vivencias y experiencias, principalmente, desde el nivel subconsciente, se activan en el nivel epiconsciente de la actividad personal. Son resultado de la convergencia, interacción y confrontación de la información psíquica que refleja los aspectos estructurales de la realidad, por ello su estrecha relación con la actividad perceptual. Así sucede, por ejemplo, cuando nos representamos la imagen visual de un objeto que se palpa con los ojos cerrados; cuando se imagina las operaciones de manipulación y uso de un objeto o instrumento; cuando se imagina la posición de los miembros mientras se escala una montaña; cuando se imagina el órgano que supuestamente duele; cuando se dibuja “de memoria” un objeto; cuando se imagina la trayectoria que hay que seguir para desplazarse de un lugar a otro; o el espacio donde está ubicado un objeto, y uno mismo, para ensamblar las partes y construir otro objeto. Como es natural, la representación epiconsciente en imágenes es

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más nítida e intensa cuando recordamos nuestros propios espacios personales o personalizados, como la casa donde pasamos la niñez, las escenas del día anterior, especialmente si están “cargadas de emoción.” También cuando el paciente debe recordar los acontecimientos de su vida o sus síntomas, y cuando el médico tiene que imaginar la situación del paciente a base de los datos que le ha proporcionado; cuando el inventor o el compositor imaginan su creación. Todo lo dicho significa que en las condiciones rutinarias del trabajo los procesos de la imaginación están siempre presentes. Toda la información que orienta la construcción de un mueble se integra en las imágenes del carpintero a nivel epiconsciente: él debe imaginar toda su actividad orientándose en el espacio sobre la base del esquema de su propio cuerpo, de la ubicación de su banco, de sus herramientas y materiales, recordando la utilidad, las funciones y el modo de usar los mismos; sus sentimientos entran en juego toda vez que da forma a sus imágenes y sus acciones y admira su obra; los motivos le inducen a actuar, basándose en las necesidades que debe atender, toda esta información debe confluir y traducirse en las imágenes anticipadas de lo que será su obra una vez terminada, imágenes que se funden con los procesos de su razonamiento y sus planes de acción que luego se reflejan en la serie de operaciones que ejecuta en el tiempo, y cuyo resultado quedará plasmado en su producto. También las cualidades finales de éste van a depender de su honestidad y honradez, su disciplina, su sentido artístico, entre otras condiciones y requisitos que pone en práctica como trabajador. Este ejemplo demuestra con claridad que el límite entre la producción y la creación –científica o artística– es muy borroso, por decirlo de algún modo; pensaremos tal vez que la creación es producción para la sociedad de algo que no existía, mientras la producción repite, multiplica lo que ya existe. Pero para el trabajador, cada obra suya no es otra cosa que su creación. A pesar de que imaginación y pensamiento son sólo dos aspectos de la información psíquica que se procesan a nivel epiconsciente, hay suficiente evidencia como para pensar que ciertas operaciones mentales (epiconscientes) son procesos hasta cierto punto intrínse-

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cos de la imaginación (que por lo tanto dependen del hemisferio derecho), así como otras son procesos casi propios del pensamiento (que dependen del hemisferio izquierdo). Sin embargo, en la persona concreta, no es fácil determinar qué aspectos de una operación o cuál operación dicha persona procesa dentro de la imaginación o del pensamiento, menos en qué forma contribuye cada hemisferio en su procesamiento actual. Por esta razón decimos que es sólo hasta cierto punto posible adscribir ciertas operaciones a la actividad imaginativa y otras a la del pensamiento. Con todo, a pesar de esta limitación, si el paciente comete errores o tiene una falla al efectuar una de tales operaciones, es menos difícil adscribir el déficit al compromiso patológico de uno u otro hemisferio. En el cuadro 2.1 se separan las operaciones que corresponden predominantemente a uno u otro de los procesos centrales de la actividad epiconsciente, y dependen básicamente de uno u otro hemisferio cerebral.

LA IMAGINACIÓN

EL PENSAMIENTO

CUADRO N° 2.1 PROCESOS QUE CORRESPONDEN A:

Recuerdo de información imaginativa Imagen del cuerpo Orientación espacial Concretización Solución de problemas concretos

Recuerdo de información conceptual Concepto del cuerpo Orientación temporal Abstracción Solución de problemas abstractos

Al examinar los aspectos de la actividad imaginativa, se debe tener en cuenta, por principio, que como en todo examen de un sistema

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complejo, las áreas de observación se superponen e implican entre sí. Con todo, hay tareas que exigen un tipo de procesamiento más que otro; además, se hará un esfuerzo consciente por separar un área de interés para analizarla como distinta de las demás, y sobre todo para interpretar los hallazgos y adscribirlos a uno u otro de estos procesos. Esto significa que un error observado mientras se examina un tipo de actividad no tiene que ser debido necesariamente a un desorden del proceso bajo observación; puede deberse a la alteración de otro sistema funcional relacionado. Respecto del recuerdo de información imaginativa, hay que tener presente que se examinan los procesos que corresponden a lo que también se denomina memoria episódica o memoria autobiográfica. Se examinan aquí los procesos por los que se recuperan o reconstruyen los hechos de la propia experiencia. También podemos decir que se trata de información estrictamente personal. A partir de los datos obtenidos se podrán hacer deducciones acerca del estado de los sistemas de memoria afectiva, cognitiva y conativa. El esquema corporal es un concepto en extremo complejo que bien puede desdoblarse en cada uno de los planos de la conciencia. Así, disponemos de un percepto de sí, una imagen de sí, un concepto de sí, la actuación de sí mismo. Desde el punto de vista del examen neurológico, conviene separar estos “mapas” del cuerpo, aunque ello no sea del todo fácil. Una forma de lograrlo es tratando de diferenciar entre la vivencia del cuerpo y la experiencia o conocimiento del cuerpo. La primera se relaciona con la percepción consciente de nuestro cuerpo; la segunda, con la actuación corporal. Por la primera comprendemos la estructura de nuestro cuerpo; por la segunda nos explicamos la actividad del mismo. La vivencia de sí es lógicamente más afectiva; la experiencia de sí es más cognitiva. Aquélla se refleja en la imagen del cuerpo; ésta, en el concepto del cuerpo. El cuerpo en tanto imagen es algo concreto y se describe; en tanto concepto, es algo abstracto y se explica. En el primer caso es una cosa que permanece ahistórica; en el segundo, son sucesos que se desarrollan en su historia. En sentido estricto, la imagen de nuestro cuerpo es la representación psíquica espacial de uno mismo, del espacio personal. A base

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de esta imagen, sentimos la existencia de nuestro cuerpo, sabemos de nuestra existencia, sabemos usar sus diferentes partes, nos damos cuenta de la posición relativa de sus distintos segmentos, imaginamos su forma exterior. Sobre la base de esta representación la persona es consciente de su estado de salud y bienestar, de su integridad y de sus capacidades corporales. Respecto a la orientación hay que tener en cuenta sus aspectos objetivos y subjetivos, que cuando nos referimos a los primeros tendremos que hacerlo en términos del espaciotiempo físico, y que cuando hablamos de los segundos, lo haremos en términos de sus representaciones espacial y temporal dentro de la actividad psíquica, como si fueran procesos que ocurren en forma relativamente aislada dentro de la actividad consciente. En este contexto, al examinar la orientación espacial, hay que diferenciar entre saber el nombre de un lugar y saber desplazarse en él. Cuando estamos en una ciudad por primera vez, por ejemplo, podemos decir en qué lugar estamos, pero no sabremos desplazarnos por sus calles: para hacer esto habrá que captar algunos indicios o señales que nos sirvan de coordenadas para orientarnos topográficamente, o usaremos un mapa o plano con tal fin. En lo fundamental se trata de imaginar el espacio, que comprende desde el espacio peripersonal –por ejemplo, la habitación donde estamos–, hasta el espacio telepersonal que es la ciudad, el país o el mundo; esta imagen del espacio en algún momento debe confrontarse con el espacio real que se percibe, lo cual será más fácil en los ambientes de la actividad rutinaria que en los lugares menos conocidos; de allí la importancia de los mapas. Es tradicional oponer ambos aspectos de la actividad consciente como si la imaginación reflejara la realidad concreta, mientras que el pensamiento refleja la realidad abstracta. Aunque esta separación es correcta, debemos olvidar; sin embargo, que se funda en la alienación del trabajo intelectual abstracto y del trabajo manual concreto. Pero vistas las cosas con mayor congruencia, veremos que por principio imaginar cómo hay que desplazarse en una ciudad o imaginar el estado interno de los órganos de un enfermo son actividades concretas; pero

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también es cierto que saber cómo se hace una mesa es tan abstracto como imaginar los cambios tisulares en un paciente con jaqueca. Respecto de la concretización o la formación de imágenes respecto de las cosas, sabemos que uno se puede representar subjetivamente las cosas en imágenes y así puede describir sus características objetivas. A base de la descripción se pueden nombrar y relacionar las cosas entre sí, y se las puede clasificar por la abstracción de sus características comunes. Clasificar, en tal caso, es un proceso más imaginativo que conceptual. Por ejemplo, las personas reúnen los objetos en animados e inanimados, comestibles y no comestibles, útiles e inútiles, animales y vegetales, legumbres y verduras, etc. Estas clasificaciones que se basan en similitudes objetivas –de imagen–, son de la misma índole que las clasificaciones científicas, aunque éstas se basan en criterios más conceptuales (teóricos) que de imagen. Concretizar, desde este punto de vista, consiste en imaginar una cierta realidad ausente, para luego describirla, darle un nombre, clasificarla o dibujarla “de memoria”. Por su importancia, muchas veces es preciso examinar los aspectos imaginativos de la solución de problemas concretos. Para hacer esto, es preciso diferenciar entre la solución de problemas abstractos –como son los problemas aritméticos–, y los problemas concretos de manejo de las cosas que uno efectúa como parte del proceso imaginativo en busca de salidas a situaciones problemáticas. En la situación clínica del examen, se pretende entonces que el paciente demuestre en una tarea todo o algo de sus capacidades imaginativas. Se espera que estas tareas deban ser lo suficientemente simples, pero adecuadas para evaluar los aspectos más esenciales del proceso imaginativo (dentro de nuestro interés por conocer el estado funcional del cerebro). Por eso es que en la práctica neurológica es usual examinar algunos de los procesos imaginativos más elementales de la vida cotidiana, sin percatarnos tal vez de que así podemos conocer algo de los mismos procesos más superiores de la actividad consciente de la personalidad que subyacen a las capacidades creativas. Con este fin, muchas de las tareas o tests que fueron intro-

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ducidos por los neurólogos clínicos a fines del siglo pasado y comienzos del presente, han sido formalizados por los psicólogos y junto con los que evalúan el pensamiento, se emplean para cuantificar los déficit aunque por lo general sólo desde un punto de vista cognitivo. Con todo, los tests menos formalizados se siguen usando tal como se preconizaron décadas atrás. Aplicados en esta forma, los test neurológicos para evaluar la imaginación (y el pensamiento) son menos sensible pero sí tienen su lugar en el diagnóstico aun cuando nos muestran la existencia de alteraciones tal vez demasiado groseras, y tal vez demasiado tarde, en algún caso. El examen de los procesos de la imaginación tiene por objeto conocer el estado anatómico, metabólico y funcional de las áreas neocorticales de los hemisferios cerebrales, en especial del derecho, y todas las redes neurales que dependen de éste, en tanto son el soporte funcional de la actividad imaginativa. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de los procesos imaginativos comprende el análisis de: El recuerdo de información imaginativa La imagen corporal La orientación espacial La concretización La solución de problemas concretos B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN El procedimiento de examen es la conversación con el paciente. Algunas tareas de evaluación requieren de papel y lápiz. Para facilitar el desempeño del paciente, conviene tener los implementos indispensables a la mano, adaptar el ambiente donde se debe realizar el examen. RECUERDO DE INFORMACIÓN IMAGINATIVA Respecto de la actividad imaginativa, interesa averiguar cuánto de lo que ha experimentado en su vida el paciente es capaz de recordar y volver a imaginar. Se tiene que determinar la capacidad del paciente

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para recordar cuanto le ha acontecido personalmente, tratando de que “ubique” los hechos en su debido tiempo. Para ello se toma como referencia el momento del examen actual o el comienzo de la enfermedad si fuera posible (cuando se instaló bruscamente, en caso de un traumatismo, por ejemplo). En el primer caso, el paciente debe recordar lo que hacía momentos antes de la entrevista actual, y ordenadamente horas, días, meses y años antes de la misma; en el segundo caso debe referir sus acontecimientos vividos antes y después del comienzo real o posible de su enfermedad. En ambos casos hay que tratar de precisar el tiempo que cubre la dificultad para recordar, si es que la hay, desde el punto de referencia hacia atrás y hacia adelante. Para examinar la capacidad de recordar hechos personales se pide al paciente que refiera algunos acontecimientos experimentados por él mismo, es decir, que recuerde los hechos que él mismo ha vivido. Esta tarea no es algo aparte del conjunto del examen, pues en realidad, al ofrecernos la versión cronológica de su historia personal, el paciente ya nos está proporcionando las evidencias suficientes como para conocer algo de su capacidad imaginativa. Respecto de esta versión autobiográfica del paciente, estaremos atentos a la secuencia y las relaciones temporales de los hechos que nos relata, pues cada dato de su historia tiene que ubicarlo en el tiempo a partir del momento del examen hacia atrás, así como los hechos anteriores y posteriores respecto de la instalación de su enfermedad. En estos casos por lo general se necesita la corroboración de testigos, y no tiene sentido preguntar a un paciente sobre lo que le ha ocurrido o ha hecho recientemente o en el pasado remoto, si es que no hay quien corrobore sus datos, sobre todo cuando él mismo ha mostrado dificultades para relatar su propia historia. IMAGEN CORPORAL En esta parte del examen se evalúa el aspecto primordialmente afectivo, así como interoceptivo y propioceptivo de la imagen corporal

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del enfermo. Se le pide su apreciación acerca de su integridad y de sus capacidades corporales. En caso de que tenga algún déficit sensoriomotor ostensible, hay que preguntarle cómo siente la parte o el segmento de su cuerpo afectado y se observa cómo el propio enfermo aprecia o valora el defecto que presenta, sufre por él, o simplemente si se da cuenta de su déficit. Hay que tener en cuenta que en algunas ocasiones, cuando el paciente no refiere de motu proprio sus déficits y no se indaga por estos aspectos subjetivos de la vivencia del cuerpo es imposible que el examinador detecte alguna alteración de este aspecto de la imaginación. ORIENTACIÓN ESPACIAL Se trata de conocer si el paciente se ubica o sabe dónde se encuentra respecto del espacio actual. Para ello se pide al paciente que diga en qué sitio se encuentra (al momento del examen). Primero se le pide que nombre el local, la localidad o la ciudad, para que nos muestre si está orientado respecto del lugar. Si el paciente se desplaza sin ayuda, es posible observar cómo se orienta dentro de su habitación o en los ambientes del hospital, esto es, si encuentra su ruta por sí solo. Esto nos dará una idea de su orientación topográfica. Si esto no es posible, se da al paciente un cuadrado o rectángulo sobre una hoja de papel diciéndole que es un plano y queremos que ubique dentro de él la ventana, la puerta o cualquier otro objeto que sirva de referencia, y el punto donde él se encuentra al momento del examen (la tarea incluye aspectos perceptuales, pero tendremos en cuenta que al marcar los puntos pedidos ya los hace de memoria. CONCRETIZACIÓN Se le pide al paciente que describa una situación sólo imaginándola; se le pide por ejemplo que refiera los lugares por donde ha tenido que pasar para llegar al punto donde se encuentra ahora. También se le puede pedir que haga el plano de una habitación de su casa (para lo cual se requiere de un testigo). Si es necesario evaluar con mayor detalle esta capacidad imaginativa, se le pide que imagine estar ubicado frente a una habitación de

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su casa entrando por una puerta, y que diga qué objetos están a su derecha y a su izquierda, y luego que suponga que está de espaldas a su habitación o saliendo de su casa, para que ahora imagine qué objetos están al lado derecho e izquierdo de la misma habitación. Hay que recordar que para estas pruebas se requieren testigos; si no los hay, la misma tarea puede hacerse pidiendo al paciente que imagine que está frente a un edificio público en una plaza y que recuerde qué otros edificios se encuentran a uno y otro costado, tanto mirando a la plaza como dándole la espalda (todo lo cual puede hacerse sin testigos, pero el paciente debe conocer el lugar). SOLUCIÓN DE PROBLEMAS CONCRETOS Para evaluar la capacidad de resolver situaciones problemáticas, se plantea al paciente una situación concreta que requiere que elija una salida o una solución apropiada. Se le pide que diga qué haría en un caso como los siguientes (tomados del test de Wechsler): “si usted encuentra una carta en sobre cerrado en la calle, ¿qué haría con ella?”; “si estando usted en un cine estalla un incendio, ¿qué haría?”. Otras veces se prefiere mostrar un rompecabezas para que lo resuelva (armar el cuadro de un animal que ha sido cortado en pedazos, por ejemplo.) C)

HALLAZGOS CLÍNICOS En condiciones normales las personas no tienen dificultad en proporcionar una versión cronológicamente ordenada y coherente de su propia historia. Igualmente, los pacientes refieren muchas de sus experiencias recientes o remotas, lógicamente con relación a sus dolencias o las circunstancias de su vida que creen han sido afectadas de algún modo. Si el paciente no puede recordar, por ejemplo, lo que le ha acontecido o le aconteció en un cierto período de tiempo, se dice que tiene amnesia; podría entonces referir confabulaciones o falsos recuerdos. La amnesia puede ser anterógrada o retrógrada respecto del inicio de la enfermedad que afectó al cerebro. O se puede afectar el recuerdo de hechos recientes o remotos respecto del momento del examen. En algunos casos, el paciente se comporta como si no existiese una parte de su cuerpo (asomatognosia), como si no se diera cuenta

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o realmente no se da cuenta del déficit que presenta (anosognosia), o muestra estados afectivos que no vienen al caso respecto del déficit que presenta (indiferencia afectiva, anosodiaforia). Normalmente una persona sabe dónde está o fácilmente relaciona el lugar donde se encuentra con su nombre, y si conoce el lugar, rápidamente busca referencias, las imagina y puede desplazarse en él, o procura llegar a otro lugar aunque no lo haya conocido previamente. Un paciente puede tener dificultad para orientarse respecto del lugar y no saber dónde se encuentra, se dice entonces que tiene desorientación para el lugar (que es diferente a no saber todavía el nombre del lugar; por ejemplo cuando el paciente reconoce el lugar como un hospital, pero aún no sabe cuál es). En otros casos, el paciente puede presentar desorientación espacial o topográfica, es decir, tiene dificultad para seguir una trayectoria al desplazarse actualmente, o para ubicar lugares o ubicarse él mismo en un plano, aunque podría dar el nombre del lugar donde se encuentra. Algún paciente puede tener dificultad para describir, clasificar, graficar un plano, resolver problemas, sin que tenga de por medio algún disturbio de sus capacidades verbales. En este caso las dificultades serán puramente desórdenes de sus capacidades imaginativas. Los resultados deben correlacionarse con los hallazgos respecto del lenguaje, la lectura, la actividad perceptual, sobre todo visual, y del pensamiento y la motilidad, sobre todo ocular y manual, sobre todo hay que confrontarlos con los resultados del examen de retención visual y auditiva. 2.2.3.3. PROCESOS DEL PENSAMIENTO En el curso de su vida, durante el uso o la ampliación de sus capacidades, los hombres realizan una serie de actividades prácticas por medio de las cuales satisfacen las necesidades que la sociedad les impone. De igual modo, al actuar dentro de los procesos sociales, también cada persona genera sus propias necesidades, como son conocer y explicarse el mundo y las cosas, conocer y explicar sus

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propias actividades y formas de actuar y de relacionarse con otras personas para trabajar y producir, como también tiene que plantearse y resolver los problemas que le plantea la misma sociedad o la naturaleza. Esto significa que cada cual debe realizar un trabajo teórico anticipado que le sirva de modelo para su trabajo efectivo. Este ciclo de necesidad-actividad-necesidad se repite toda la vida, de tal modo que con la interiorización de las necesidades sociales, éstas se convierten en la estructura de motivos sobre cuya base se desarrolla y amplía la actividad personal consciente en su conjunto. Como hemos señalado a propósito de la imaginación, la actividad consciente se despliega no sólo en un espacio subjetivo, sino que también es representación de sucesos de la realidad que siguen el curso del tiempo. Entonces, así como la imaginación refleja la distribución geométrica del espacio que ocupan tales sucesos, el pensamiento ha de reflejar la secuencia lógica de los mismos, es decir, la forma cómo se desenvuelven y desarrollan en el tiempo. Al respecto hay que tener presente que los procesos informacionales del mundo artificial que la misma sociedad humana ha creado son los que se reproducen en el pensamiento de cada hombre (habida cuenta que nuestro conocimiento del mundo natural no tocado por los hombres es sólo resultado de la extrapolación de nuestro conocimiento de la realidad ya manipulada, y por tanto creación de la humanidad). Esta digresión sirve para poner énfasis en la complejidad de los procesos del pensamiento, y en las dificultades que tendremos al tratar de analizarlos en un paciente dado desde un punto de vista clínico. Afortunadamente, como hemos señalado ya, sabemos que así como el uso del lenguaje facilita la codificación del conocimiento público (la información social), así también el uso del habla facilita a la persona la codificación de la información psíquica que posee, y por este medio le resulta fácil transmitir sus pensamientos a los demás. De allí la íntima relación que existe entre la información psíquica –el contenido del pensamiento– y su medio de codificación –el habla personal–. Es necesario insistir en que desde nuestro punto de vista el pensamiento resulta de la integración, evaluación y selección epiconsciente

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de las diversas clases de información codificada en los tres sistemas psíquicos del nivel subconsciente. De este modo, la organización de los procesos emotivos, productivos y volitivos en el plano del pensamiento determinan la formación de los conceptos que son unidades informacionales tan complejas como las imágenes que se procesan en el mismo plano epiconsciente. De los procesos del pensamiento, sólo unos pocos son objeto de análisis por parte del observador durante el examen clínico. Las operaciones básicas del procesamiento de esta clase superior de información son el recuerdo de información conceptual (que por corresponder a información social, pública, podemos calificarla como información no personal), la orientación temporal (sentido del tiempo), el concepto del cuerpo, la abstracción y la solución de problemas abstractos. En el curso de estas operaciones, las emociones, las producciones y las voliciones se integran siguiendo procedimientos socialmente determinados, es decir, que siguen una serie de algoritmos o de programas aprendidos (por eso se enseña a pensar) que determinan el curso real del procesamiento consciente de la información. Téngase en cuenta que cuando hablamos de integración entre emociones, producciones y voliciones no nos referimos a la integración de los aspectos periféricos o expresivos de estos procesos, sino a sus aspectos centrales, subjetivos y representacionales, o mejor, a los procesos por los cuales estas clases de información se interrelacionan e integran en el nivel epiconsciente. Además, como es notorio para todos, en el curso normal de la actividad consciente es muy difícil separar con nitidez los procesos del pensamiento de los de la imaginación, pues es claro que todas las operaciones del pensamiento al integrarse con las de la imaginación se reducen a los procesos de síntesis y análisis de la información. El análisis clínico sigue siendo enteramente artificioso. Con todo, ya hemos dicho que es útil separar las áreas como las arriba mencionadas para facilitar la observación y el análisis clínico de los procesos de la conciencia y la actividad personal. A diferencia del examen de las aptitudes cognitivas, es decir, respecto de las ideas, habilidades y otras capacidades intelectuales

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que ha logrado acumular una persona, en esta parte del examen el observador tiene que prestar atención a los procesos superiores y abstractos del pensar. En otras palabras, aquí no se trata de averiguar qué conceptos y de qué cantidad de conceptos dispone, no estamos interesados en que el paciente nos diga qué piensa, tampoco interesa saber qué aptitudes ha adquirido, sino cómo procesa la información respecto de una tarea impuesta en ese momento. En realidad, nos interesa que el paciente demuestre cómo usa sus capacidades, por ejemplo, cuando le pedimos que recuerde lo que ha aprendido no interesa tanto qué recuerda en sí, sino si le es posible recordar y cómo maneja y usa sus recuerdos. No interesa tanto qué explica, sino cómo explica. También sabemos de la dificultad para separar el qué y el cómo; así, en esta parte del examen trataremos de evadir la valoración de los conceptos que usa el paciente, para enfocar sus procesos de conceptuación; o pasar a un segundo plano el aspecto de qué problemas resuelve, para centrar la atención en cómo resuelve un problema cualquiera. Ya hemos visto que el sistema de memoria es capaz de retener información sobre sucesos no experimentados como tales, sino referidos a través de códigos como el lenguaje hablado o escrito. El recuerdo de estos sucesos no personales o el uso de esta clase de información exige esencialmente de formas de conceptuación, pues se refiere a procesos de la realidad que se dan en el tiempo. Por eso es que el examen del recuerdo de información no personal se orienta a la evaluación del recuerdo respecto de lo que la persona conoce indirectamente a través del lenguaje y la lógica. Nuestro interés se centra en el examen de lo que hemos llamado memoria conceptual, que incluye la memoria semántica del cognitivismo (que en realidad es la que se examina con mayor facilidad). Así como uno se representa el espacio en la imaginación, así también en el pensamiento se representan los sucesos que se dan en el tiempo, ya sea en el tiempo personal, es decir, el tiempo en que se desenvuelve el curso de la historia de uno mismo; el tiempo peripersonal, que es tiempo social de las instituciones, de los horarios y el calendario de uso local, y el tiempo telepersonal, que es el tiempo físico, universal.

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La experiencia o el sentido del tiempo es un aspecto de la actividad consciente que tiene un lugar especial en el curso de nuestra vida. Durante el examen el sentido del tiempo se mide como el tiempo personal transcurrido subjetivamente sin parámetro alguno de referencia. La situación es diferente cuando se pide al paciente que se ubique en el tiempo actual. En realidad, orientarse en el tiempo es ubicarse CUADRO 2.2 ESTRUCTURA DE LA ACTUACIÓN PERSONAL Plano epiconsciente de la actuación organizado desde los

Forma de actuación efectiva

Unidades de actuación efectiva

Unidades de expresión motora final

Procesos volitivos

Conducta

Actos

Procesos productivos

Desempeño

Acciones

Operaciones

Procesos emotivos

Comportamiento

Expresiones emocionales

Gestos

uno mismo en el curso de los sucesos reales tal como han transcurrido y transcurren y se han reflejado en la experiencia. Se supone, entonces, que la persona debe tener una serie de representaciones respecto de los sucesos reales que han ocurrido en el tiempo social o físico. Para hacer esto, normalmente cada persona usa varios indicios, pero éstos son diferentes según haya necesidad de ubicarlos en la hora, el día, la fecha, el mes, el año o la estación. Así como el tiempo transcurrido entre unos y otros sucesos puede medirse en unidades arbitrarias (socialmente establecidas), así también la secuencia en que han ocurrido los hechos de la experiencia se puede ubicar en esta suerte de marcas del tiempo social, las que también se usan como referencias del pensamiento que facilitan la ubicación de los hechos a lo largo de

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la biografía que refleja la propia historia personal, es decir, para ubicar los hechos en el pasado, y el futuro próximo o remoto, inclusive. Entonces, si ha de ubicarse uno mismo en la hora, debe relacionar el aspecto físico del día (en la noche es más difícil) con el recuerdo de los hechos ocurridos o realizados previamente. Para recordar el día y la fecha, es más importante mantener vigentes al nivel consciente el día y fecha anterior que valerse de algún indicio colateral, por eso es más difícil precisar estos datos del tiempo. Para ubicarse en el mes se sigue la misma estrategia, con la diferencia de que el nombre del mes se mantiene en el plano epiconsciente por un período largo de tiempo, y más todavía respecto del año. Ubicarse en una estación depende también de varias estrategias: puede recordar directamente el nombre de la estación, puede decirlo del mes en que se encuentra, o de observar las condiciones climáticas del ambiente. Tenemos conceptos respecto de algunos de nuestros órganos internos y podemos señalar su ubicación e incluso su importancia. Desde muy temprano aprendemos a designar cada segmento corporal por su nombre, unos más fácilmente que otros, como los nombres de los principales órganos de la cabeza, las partes de las extremidades y los órganos vitales del tórax y el abdomen; más tarde se aprenden los nombres de cada uno de los dedos. Por otro lado, se aprenden las nociones abstractas de referencia espacial, como referir el cuerpo y sus partes a las coordenadas del espacio exterior, utilizando nociones como derecha/izquierda, arriba/abajo, adelante/atrás. Estas relaciones abstractas del cuerpo, junto a las sensaciones y la experiencia de del propio cuerpo, más los conocimientos abstractos sobre la anatomía y funciones corporales, en la rutina cotidiana se organizan en la forma de una historia de sí mismo, que viene a ser el concepto del cuerpo. Por esta razón, el conocimiento, que sin duda es teórico respecto de nuestro propio cuerpo en el plano del pensamiento, se expresa como concepto del cuerpo. En otros términos, el concepto de sí se expresa en el conocimiento abstracto del cuerpo: el conocimiento de sus componentes, partes u órganos más importantes, que se han ampliado con las nociones teóricas acerca del cuerpo, como es saber qué función tienen las manos, el corazón o el estómago.

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Ya hemos visto que en el curso de la actividad consciente se ha establecido una estrecha relación entre el pensamiento y el habla, o entre la conceptuación y el habla. La ligazón entre la información psíquica y su código verbal es tan estrecha que las dificultades teóricas persisten, y en algún caso hacen difícil la interpretación de los hallazgos clínicos. Con todo, sabemos que el habla facilita la explicación de los sucesos reales, y nos facilita el procesamiento y la explicación de las ideas. Sin embargo, desde un punto de vista patológico, la escisión entre el pensamiento y el habla no es difícil de descubrir. Ya hemos visto que hasta cierto punto las palabras y las frases se pueden procesar como actividad psíquica autónoma, como se dice independientemente de sus contenidos. Pero como en condiciones normales este aislamiento del habla no se produce sino en la mente del observador, preferimos no proseguir con la costumbre de evaluar el habla como una función separada del pensamiento (y de los otros planos de la actividad epiconsciente), y orientaremos nuestra observación a los procesos del pensamiento y del habla como si fueran una unidad indisoluble; y sólo si se detectan errores o fallas a este nivel de procesamiento de la información por parte del paciente, haremos el esfuerzo por interpretarlos como desórdenes del pensamiento o del habla. Entonces, respecto del estudio de las operaciones de abstracción, seguiremos la costumbre de hacer que el paciente nos explique las diferencias que hay o puede haber entre conceptos. Muchas veces se ha identificado pensamiento con solución de problemas. Estaremos de acuerdo, sin embargo, en que éste es sólo un tipo de operación del pensamiento al lado de las anteriores ya reseñadas. El proceso de resolver un problema se inicia cuando una persona descubre y se plantea una situación de conflicto o que no tiene solución, es decir, una situación que debe tener una salida. Por medio del razonamiento se confrontan los datos, hasta tomar la decisión de que una de las salidas encontradas es o puede ser la solución. Situaciones problemáticas y los problemas ya planteados, de vez en cuando surgen en la vida diaria, y pueden ser banales o realmente importantes, muchas veces difíciles de resolver. Es sabido que los

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problemas muchas veces se resuelven con la ayuda del razonamiento y el cálculo matemático. El examen de los procesos del pensamiento tiene por objeto obtener evidencias acerca del estado anatómico, metabólico y funcional del neocórtex cerebral, especialmente del hemisferio izquierdo y de las principales redes nerviosas que le conectan con el resto del encéfalo. A) ÁREAS DE EXAMEN De los procesos del pensamiento se examinan: El recuerdo de información conceptual El concepto del cuerpo La orientación temporal La abstracción La solución de problemas abstractos B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Esta parte del examen es claramente complementaria de la anterior. El procedimiento es también la conversación o diálogo. También es necesario tener a la mano papel y lápiz. RECUERDO DE INFORMACIÓN CONCEPTUAL En sentido estricto, se debería tratar de saber no sólo si el sujeto ha aprendido cierta información –geografía, noticias periodísticas–, sino también si es capaz de usar lo que ha aprendido. En el examen clínico, sin embargo, sólo nos interesa saber si recuerda hechos que debería saber, aunque si no los conoce no necesariamente indica que tenga una falla funcional del cerebro. En el examen de rutina, se pide al paciente que recuerde quiénes han sido lo últimos presidentes del país, que mencione los días feriados del año, que mencione las capitales de departamento más importantes. También se le puede pedir que mencione a personajes públicos (como artistas de televisión), que refiera y comente algunas noticias o hechos públicos más recientes (acerca de los cuales se supone que ya se ha enterado). Así como en el caso del examen de la memoria episódica, se deben relacionar los olvidos al momento de su ocurrencia real, para poder

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determinar si se trata de una pérdida de la memoria para hechos ocurridos antes o después de iniciada la enfermedad. CONCEPTO DEL CUERPO Para examinar esta capacidad, se pide al paciente que señale las partes de su cuerpo según se le pida o indique. Por ejemplo, se le dice: “Tóquese la cara”, “la oreja”, “la nariz”, “una mano”, “una rodilla”. Luego se le pide que diferencie los lados derecho/izquierdo: se le pide que “señale a la derecha”, “a la izquierda”, repitiendo varias veces y en distinto orden la misma tarea. Con frecuencia se unen ambas tareas y se pide al paciente que se toque “el codo izquierdo”, “la oreja derecha”, etc. Se le pide también que nombre los dedos de su mano. ORIENTACIÓN TEMPORAL Para precisar si el paciente está orientado en el tiempo se le pide que responda a las clásicas preguntas sobre la hora, día, fecha, mes, año, estación en que nos encontramos al momento del examen: “¿qué hora cree que es?”, “¿qué día de la semana es hoy?”, “¿en qué fecha del mes estamos?”, “¿en qué mes?”, “¿en qué año?”, “¿en qué estación?” ABSTRACCIÓN Sólo si el paciente puede cumplir esta clase de órdenes relativamente simples, se le pide que interprete algunos dichos o metáforas populares, como “¿qué quiere decir cuando a una persona se le dice que tiene corazón de piedra?”, “...que tiene puño de acero?” Para evaluar las formas más complejas de explicación se puede pedir al paciente que interprete una historieta, por ejemplo, que explique qué sentido tiene para él una historieta como la del El cuervo y las palomas que se le pidió que memorizara en otra parte del examen. Otra forma de suscitar abstracciones relativamente simples, consiste en pedir al paciente que extraiga las semejanzas o lo que hay en común entre dos conceptos afines. Por ejemplo, se le pide que compare y diga: “¿En qué se parecen la naranja y el plátano?”, “... el hacha y el serrucho?”, “... el saco y el abrigo?”, “... el agua y el aire?”,

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“... el elogio y el castigo?” (estos conceptos han sido tomados de la batería de Wechsler). SOLUCIÓN DE PROBLEMAS ABSTRACTOS Los problemas abstractos que un paciente debe resolver durante el examen clínico son de tipo aritmético. Primero, usando papel y lápiz, se pide al paciente que realice algunas operaciones de cálculo. Se le dicta para que “sume 712 + 3107 + 18 = ...” (3837). Se observa cómo coloca los números y cómo “lleva” las operaciones. Luego se le pide que resuelva problemas mentalmente. Por ejemplo: “Si en un estante hay doce libros, y en otro hay el doble, ¿cuántos libros hay por todo?”. A veces es necesario insistir con uno o dos problemas similares, algo más simples o más difíciles. Durante la ejecución o solución de todas estas tareas, el examinador debe estar atento a los ensayos, las tácticas que emplea, los errores que comete el paciente; el examinador no debe juzgar sólo el resultado, sino la calidad del razonamiento y el procedimiento que éste ha seguido para llegar a la solución de cada tarea. Así, tendremos mayores evidencias acerca de la calidad del pensamiento del paciente. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Las personas con un nivel de instrucción primaria están por lo general informadas respecto a los hechos o conocimientos que se les ha pedido recordar durante el examen. Si no proporcionan los datos requeridos, puede ser por su bajo nivel cultural o por limitaciones personales, sobre todo intelectuales. En otros casos, su dificultad será de tipo amnésico, es decir, que no recuerdan parcial o totalmente lo que habían aprendido adecuadamente. Las órdenes dadas para evaluar el concepto del cuerpo son demasiado simples y pueden ser resueltas normalmente con rapidez. Un adulto con grado de instrucción primaria sabe el nombre de las partes del cuerpo más comunes. Algún paciente podría tener dificultad para nombrar partes de su cuerpo (se dice que tiene autotopoagnosia), para nombrar los dedos de la mano solamente

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(agnosia digital), para diferenciar qué lado es derecho y cuál el izquierdo (indiferenciación derecha/izquierda). Aunque algunos pacientes durante los primeros días de su enfermedad o de estar hospitalizados pierden la noción del día o la fecha, rápidamente se percatan de ello y se orientan apenas se les dan los datos requeridos. Generalmente no es difícil acertar la hora con un error de ± 30 minutos. Si un paciente no puede orientarse respecto de los datos cronológicos, decimos que está desorientado en el tiempo. La desorientación temporal puede ser leve, moderada, severa o total. Algunos pacientes no aciertan con los datos correctos por estar afásicos. Al explicar conceptos, normalmente se los incluye en una clase (por ejemplo, respecto de la naranja y el plátano, “son frutas”). La semejanza entre los conceptos más abstractos podría no ser aparente para personas de capacidad promedio. Otras personas ofrecen semejanzas de tipo concreto (“son amarillos”, u otro atributo físico), otros dan semejanzas por su utilidad, función o uso de las cosas (“se comen”). En casos patológicos, los pacientes pueden insistir en que no son iguales, que no se parecen y más bien dan las diferencias que hay entre ellos, mueven negativamente la cabeza o simplemente no dan respuesta alguna. Los problemas aritméticos pueden ser resueltos por personas con nivel primario de instrucción. Si la dificultad se restringe a operaciones de cálculo aritmético, y no se trata de un analfabeto, la dificultad puede ser alguna forma de acalculia. Si la dificultad compromete el razonamiento para resolver problemas aritméticos, se puede concluir que hay un déficit de las capacidades de razonamiento. Si un enfermo tuviera dificultades y no cumpliera con todas estas tareas en las distintas áreas de la imaginación y el pensamiento, concluiríamos que tiene un déficit o deterioro de la actividad consciente, que puede ser de tipo demencia o confusión mental; a veces se habla de déficit cognitivo; pero en estos casos también hay déficits de la motivación y alteraciones afectivas. 2.2.3.4. PROCESOS DE LA ACTUACIÓN PERSONAL

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Dentro de la tradición neurológica, se destaca el examen de la motilidad como el área de mayor interés clínico; se supone que por su objetividad. Pero en base a los planteamientos esbozados en los primeros capítulos, sería contradictorio seguir con el enfoque a todas luces mecanicista de examinar la motilidad como independiente la actividad personal. La razón fundamental de esta actitud es que ya no podemos concebir que el sistema nervioso pueda ser examinado como si estuviera separado de la personalidad. Si así lo hiciéramos, daríamos por hecho que el individuo es un ente físico que sólo tiene movimiento, cuando en realidad sabemos que es una personalidad que actúa, es decir, se comporta, se desempeña, se conduce frente a otras personas, frente a las cosas. Mientras que los conceptos de “movimiento” o “motilidad” se refieren a procesos energéticos, mecánicos, los conceptos de actuación, comportamiento, desempeño y conducta se refieren a formas de actividad organizada a base de información. Las formas de actividad personal de nivel psíquico, como sabemos, son los procesos de adquisición, uso, elaboración, creación, orientación y producción de información por parte de una persona. Por lo mismo, los gestos y las operaciones motoras finales que son las unidades elementales por medio de las que se expresa la actuación efectiva de una persona, tienen significado social, transmiten información, codifican la información psíquica que así vuelve a los procesos de la sociedad que fueron su base inicial; en tal caso la información es devuelta codificada en los signos del lenguaje o en las cosas que la persona hace con sus manos, esto es, información algo o mucho más elaborada, con un nuevo valor o por lo menos modificada en cierto aspecto. Es pues un hecho que esta integración de la persona a la sociedad se efectúa por medio de sus actos, de las cosas y de todo cuanto ella produce; sabemos que ésta es una capacidad que lo diferencia esencialmente respecto de los psiquismos animales. Por la propia naturaleza de los desórdenes del sistema nervioso, que con frecuencia afectan la actividad motriz objetiva de la persona, se ha creado una distorsión conceptual que necesariamente repercute en la forma cómo se aplican los procedimientos y se interpretan los hallazgos del mismo examen. Es el caso que el examen del movimiento

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o la motilidad, con el criterio mecanicista ya referido, se toma como si fuera un área específica de la actividad corporal que existe por sí misma, independiente de la conciencia y por lo tanto separada de la corteza cerebral o que a lo mucho se une a ella a través del área 4. Y si en alguna forma no explícita los movimientos corporales expresan la actividad psíquica, resulta que viene a ser únicamente el aspecto efector del procesamiento cognitivo y por lo visto del nivel inconsciente. No se toma en cuenta que el desempeño humano expresa la actividad epiconsciente organizada basándose en la información cognitiva, es decir, después de que ésta se ha integrado con la información afectiva y conativa a este nivel superior. Ya sabemos que este plano del nivel epiconsciente de la actividad personal en que se integran los aspectos de actividad de la información –emociones, producciones y voliciones– es el plano de la actuación, en tanto se relaciona enseguida con los objetos del mundo exterior; por tanto, la actividad motriz humana es la expresión objetiva de la actividad consciente de la personalidad. En lo que sigue esperamos superar esta abstracción del “sistema motor” implícita en la relación directa que se establece entre los procesos cognitivos y el movimiento muscular (cuando se dice, por ejemplo, actividad visuomotora). También pretendemos superar así la separación entre actividad intelectual y actividad manual. Y de igual manera la delimitación absurda de la relación cognición-movimiento como si fuera el área de trabajo de interés neurológico, y la relación afectividadpersonalidad como área de trabajo psiquiátrico. Sin duda, estas formas de comprender al paciente son buenos ejemplos de la “parcelación” de la persona resultado de la división del trabajo médico y de las concepciones dualistas del hombre. Creemos que la manera más lógica de superar estas contradicciones consiste en mantener la unidad del sistema de la personalidad, estructurado en sus componentes y en sus niveles de organización, cuya actividad integrada depende de su actividad epiconsciente. Justamente en esta parte del examen tenemos que aislar el plano de su actuación que organiza y orienta su actividad corporal objetiva externa. Insistamos entonces en que la información psíquica procesada a nivel epiconsciente en los planos de la percepción, la imaginación y el

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pensamiento, se traduce en los procesos del plano de la actuación y ésta se convierte así en la base o modelo de desarrollo de la actividad externa, objetiva o actuación efectiva y concreta de la personalidad, es decir, en su conducta. Debe comprenderse que esta conducta es la misma actividad personal objetivada, incluye por lo tanto, todos los niveles de organización del sistema de la personalidad, desde el nivel psíquico consciente, hasta el genético celular, ya que una simple idea puede reflejarse en la contracción de una multitud de fibras musculares, con la contribución de multitud de células de todos los demás tejidos que toman parte en los gestos y operaciones finales de dicha conducta. ESTRUCTURA DE LA ACTUACIÓN PERSONAL La actuación es el plano de la actividad epiconsciente que ocupa la interfaz entre el pensamiento y la actividad motriz objetiva. Como el pensamiento, el plano de la actuación resulta de la integración de los procesos emotivos, productivos y volitivos del nivel neocortical subconsciente, por un lado, pero en relación con la manipulación del medio exterior que debe efectuarse a través de los procesos ejecutivos alocorticales del nivel inconsciente y los procesos motores subcorticales, por otro. Por tanto, todo el conjunto de la actuación de una persona puede analizarse en términos de su expresión externa. El plano central de la actuación puede expresarse –como no, también– en la actuación efectiva, adoptando la forma de conducta, desempeño o comportamiento (cuadro 2.2). Estas tres formas de actividad externa se organizan de tal modo que se incluyen entre sí, todo depende de cuál de los procesos de nivel subconsciente –volitivos, productivos o emotivos– es la base que asume el control del plano de la actuación del nivel epiconsciente, aunque por su propia naturaleza, la conducta casi siempre incluye a las otras dos. La conducta, que se organiza desde su base conativo-volitiva, se puede analizar en términos de los actos de una persona, que son los segmentos de la actuación personal efectiva como es el acto médico de atención a un paciente, que lógicamente incluye los aspectos morales de su actitud, así como su desempeño técnico y su comporta-

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miento o trato afectivo que brinde al paciente. Notaremos, sin embargo, que los actos en sí rara vez son objeto del examen clínico neurológico, pero es importante recordar que, por lo menos ocasionalmente, un paciente puede mostrar una conducta inadecuada en cuyo caso sus actos se interpretarán como expresión de sus actitudes. Ya sabemos que los aspectos funcionales de los actos del paciente corresponden a los de la función prefrontal en tanto es el soporte del sistema conativo-volitivo sobre cuya base se organiza el plano de actuación de la persona, y por lo tanto la conducta. El desempeño, que se organiza desde su base cognitivo-productiva, puede analizarse en términos de las acciones, por ejemplo emitir palabras, auscultar el tórax, percutir el abdomen. Cada acción, a su vez, se efectúa por medio de operaciones más elementales, como son los desplazamientos de las cuerdas vocales, el velo del paladar, la lengua y los labios al pronunciar una palabra o un fonema, o las acciones de coger que comprenden abrir la mano, oponer los dedos. Si bien es cierto que una operación motora final puede desdoblarse en operaciones musculares más y más elementales, desde el punto de vista del examen clínico, el límite está dado por aquellas operaciones que son más fáciles o posibles de observar. El comportamiento que depende de su base afectivo-emotiva, se analiza en términos de las expresiones emocionales de la persona, las que se efectúan por medio de una variedad de gestos más elementales. Por ejemplo, la expresión de satisfacción por haber brindado un tratamiento eficaz se expresará en el rostro del médico ante el paciente, en la entonación de su voz y la manera de estrecharle la mano. Pero esta forma de expresión emocional comprende un conjunto de gestos, como el gesto de la sonrisa, la inclinación de la cabeza al saludar, hacer una venia, dar una palmada sobre el hombro. Aunque podríamos tener la impresión de que las operaciones y los gestos se pueden analizar separadamente, en la actuación concreta de la persona es casi imposible diferenciarlos por el hecho de estar completamente integrados. Sin embargo, es importante saber que pueden disociarse y notar, por ejemplo, la ausencia o la exageración de los gestos del comportamiento, sin compromiso de las operacio-

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nes del desempeño de los pacientes, o lo contrario, en caso de existir lesiones de los respectivos sistemas motores. ASPECTOS FUNCIONALES DE LA ACTUACIÓN PERSONAL Una vez que las clases de información afectiva, cognitiva y conativa se integran en los planos de la percepción y la imaginación, sus aspectos estructurales se mantienen como memoria de representaciones, de modo análogo una vez que dichas clases de información se integran en los planos del pensamiento y la actuación, sus aspectos procesales se mantienen como memoria de procedimientos. Entonces, desde el nivel epiconsciente se organiza la actividad corporal que aparece en la forma de actos, acciones y expresiones emocionales. En otras palabras, una vez que los aspectos emotivos, productivos y volitivos de la información se organizan en el plano del pensamiento, la misma información se transcribe en el plano de la actuación adoptando la forma de esquemas o programas neocorticales que se constituyen en el modelo de desarrollo de la actuación corporal, efectiva, externa de la persona. Desde el punto de vista de la actividad funcional, estos programas se transcriben entonces en señales neurales motoras que se integran a través de las vías nerviosas que constituyen los sistemas de la motilidad. Esta extensa red que comprende, para simplificar, los sistemas piramidal y parapiramidal que se integran a través de los sistemas funcionales de los ganglios basales y el cerebelo, principalmente, en realidad es un conjunto de sistemas organizados en paralelo que funcionan también en cascadas jerárquicas que reflejan la estructura del esquema o programa central de la conducta, desempeño o comportamiento. De allí que dicha estructura de nivel consciente de la actuación se refleja finalmente en la actividad neuromuscular periférica, craneal, del tronco y los miembros, esto es, en lo que también conocemos como actividad práctica u objetual (de uso de objetos). Lógicamente que un relojero jamás podría componer un reloj sin percibir cada una de sus piezas, sin imaginar cómo es el reloj terminado y sin pensar en los mecanismos de su funcionamiento. Por eso decimos que de la observación de los gestos y operaciones musculares finales, deducimos la organización central de la actuación

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y a partir de ésta la calidad de los planos del pensamiento, la imaginación, la percepción e inclusive de los sistemas de la sensibilidad iniciales de entrada. Los procesos en cascada de la actuación personal son los más claramente psicocinéticos, pues por medio de ellos la información psíquica consciente se transcribe en señales motoras o de acción que se trasmiten desde el neocórtex cerebral, pasando por las áreas motoras secundarias y primarias hasta los efectores funcionales, pero que incluyen naturalmente los procesos metabólicos de todos los tejidos y todas las células por medio de los cuales se expresa externamente la actividad motriz de la persona (como son la contracción muscular, los cambios vasomotores de la piel, la sudoración). Así como los procesos de la sensibilidad corresponden al nivel funcional de la actividad perceptual, así también los de la motilidad debemos considerarlos en el nivel funcional de la actuación personal. Visto de otro modo, el sistema de la motilidad (el aparato neuromuscular y la actividad motriz) es el soporte funcional de la actividad emotivaejecutiva inconsciente, y ésta el soporte activo del plano de la actuación de nivel consciente. No podemos dejar de insistir hasta que quede claro que si bien la actividad práctica de la persona se expresa en movimientos, éstos no son movimientos de un ente físico inerte, sino operaciones y gestos que han sido estructurados dentro de los actos, acciones y emociones que reflejan la información psíquica consciente. O para decirlo de modo más directo: si la persona se mueve, es porque actúa. Por eso es que no debemos decir que se examinan los movimientos, ni siquiera los movimientos voluntarios u otros, sino el conjunto organizado de actos volitivos, de operaciones productivas y gestos emotivos que conforman la conducta, el desempeño o el comportamiento de una personalidad. Recordemos que al nivel funcional, el sistema de la motilidad comprende tres grandes componentes que se corresponden con los tres componentes de la conciencia: 1° El primero corresponde al sistema afectivo-emotivo, cuyo soporte funcional es el área límbica neocortical, con una dominancia del hemisferio derecho. El área motora de salida específica parece ser el

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área motora suplementaria, a partir de la cual se inicia un sistema motor que comprende el área 24, el núcleo amigdalino, el hipotálamo, el paleoestriado y el paleocerebelo, cuyas vías de salida tienen como componente principal al haz central de la calota, el haz de Schutz y otras vías multisinápticas, todas las cuales inervan principalmente los núcleos motores del facial, el trigémino, varios nucleos motores viscerales del tronco cerebral y la columna intermediolateral de la médula nervios motores viscerales. Por medio de este sistema se ejecutan los gestos de la expresión emocional y se regula la motilidad visceral (el sistema de salida incluye además las vías neuroendocrinas del nivel metabólico respectivo). 2° El segundo componente corresponde al sistema cognitivo-productivo, que incluye las áreas parietal sensorial, parietal de asociación, premotora, motora suplementaria y motora primaria, con una neta dominancia del hemisferio izquierdo. Estas áreas se modulan y autorregulan por medio del neoestriado, el neocerebelo y los núcleos talámicos intercalados. A partir de estas formaciones se inician las vías motoras piramidal y parapiramidales, cuyo componente central es el haz corticoespinal. Estas vías terminan en los núcleos motores somáticos del tronco encefálico y la médula espinal, cuyas neuronas inervan la musculatura estriada de la cabeza y de las cuatro extremidades. 3° La integración neocortical de ambos sistemas motores corresponde al sistema conativo-volitivo, cuyo soporte funcional es el área prefrontal dorsolateral. Por medio de sus conexiones distribuidas en paralelo –convergentes y divergentes– el sistema de motivos y reglas de decisión organiza la actuación de nivel consciente. A través de las redes transcorticales, el cuerpo calloso, el circuito límbico paleocortical y las demás formaciones subcorticales, se integran los esquemas o programas para la expresión de emociones y acciones en los gestos y las operaciones finales con lo cual se garantiza la perfecta organización y orientación de la ejecución de los actos con los que la personalidad se integra al proceso social.

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Ya sabemos que los dos primeros sistemas motores convergen en la vía final común del sistema motor periférico que comprende el sistema de la motoneurona periférica: los núcleos motores del tronco encefálico y la médula espinal (viscerales y somáticos), las raíces motoras, los nervios motores, la placa mioneural y la musculatura (lisa y estriada) que constituyen la “superficie efectora” de salida. Estos sistemas motores se autorregulan por medio de las vías propioceptivas y los sistemas sensoriales eferentes. Es pues deseable que todos los aspectos emotivos, productivos y volitivos del desempeño y comportamiento del paciente durante el examen sean mejor evaluados desde el momento que nuestro sujeto de examen no es un objeto de examen, ni un organismo que se mueve, sino una persona que actúa. De este modo, una vez aclarados los conceptos, tendrá otro sentido hablar del examen de la motilidad, pues así como la sensibilidad está subsumida dentro de los procesos perceptuales, así también la motilidad está incluida dentro de la actuación personal. Es a través del examen de la actuación efectiva que podemos llegar a conocer el estado y las condiciones de las redes motoras del sistema nervioso de un paciente. ANÁLISIS DE LOS PROCESOS DE LA MOTILIDAD Para examinar los procesos de la motilidad, se aconseja diferenciar entre para qué se hace, cómo se hace y qué se hace. Con esto se da a entender que los procesos volitivos determinan para qué se actúa, que los procesos productivos determinan qué movimientos se realizan y los procesos emotivos determinan cómo se ejecutan. También se dice que los procesos emotivos imprimen una cierta dinámica emocional a las acciones que dependen de la volición de una persona. Algo hay de cierto en esto, pero más lógico y real es tener en cuenta que todo gesto u operación que forme parte de los actos de una persona es resultado de la integración de los procesos centrales, conscientes, de su actividad, y por eso es que, como hemos dicho, el desempeño de una persona implica su comportamiento, y su conducta implica a ambos. Así, por ejemplo, en la vida diaria se puede cortar una madera con vehemencia o desgano, se puede caminar taciturno o vivaz, se

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puede hablar en forma impositiva o tímidamente, se puede romper un papel con ira o con pena, se puede golpear a alguien por castigo, por venganza o sólo por jugar. Durante el examen neurológico, todos estos aspectos de la actuación del paciente son potencialmente observables, pero si se toma en cuenta sólo el aspecto “motor” o “el movimiento” se pierde el objetivo primordial del examen que es la observación clínica de la actividad de una persona, y no la de un simple mecanismo, inclusive si este mecanismo se disocia o interrumpe su funcionamiento por efecto de una enfermedad. Desde el punto de vista neurológico, el objetivo de esta parte del examen es conocer las condiciones anatómicas, metabólicas y funcionales de las vías motoras que se inician en la corteza cerebral, es decir, los sistemas piramidal y parapiramidal, el sistema motor periférico, la unión neuromuscular y la musculatura somática (estriada) del paciente. Insistiremos en que este conocimiento sólo puede lograrse a través del análisis de los gestos y las operaciones más elementales de su actuación personal. Con fines de este análisis, así como se ha procedido con la actividad perceptual, al examinar la motilidad habrá que tener en cuenta los distintos aspectos de la conducta que pueden observarse tanto en general como en la situación clínica del examen; sin embargo, dentro de los objetivos del examen neurológico tendremos en cuenta que son las operaciones y los gestos finales los aspectos más observables y, sobre todo, más útiles para deducir el estado actual del sistema nervioso motor de un paciente. Respecto de uno cualquiera de los componentes centrales y periféricos de la actuación de la persona, tendremos en cuenta que la actividad motora corporal final, puede ser analizada desde diferentes puntos de vista, de los cuales los más importantes son: Según la forma en que se decide actuar –o por su forma de incitación–: los gestos y las operaciones abarcan una gama de variaciones desde los más automáticos hasta los más voluntarios. Por su curso o dinámica: comprende desde las operaciones y los gestos más rápidos (como los “movimientos balísticos”), hasta los más lentos (como los “movimientos de seguimiento”).

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Por la forma como se orientan los actos de la persona: comprende desde los actos más egocéntricos hasta los más dependientes del estímulo. Por último, las operaciones y los gestos que una persona realiza deben ser analizados en términos de sus aspectos más fáciles de observar durante el examen; es decir, se tienen que precisar las características de los aspectos puramente mecánicos de los gestos y operaciones que se ejecutan en un momento dado. Estos aspectos objetivos de la actividad motriz del paciente son: La postura y los cambios posturales espontáneos globales o segmentarios del cuerpo La praxis: la organización de la actividad práctica intencional La fuerza muscular: la intensidad y la duración de la contracción muscular La taxis o coordinación: la amplitud, dirección y regularidad de los desplazamientos La cinesis: la velocidad y cantidad del movimiento corporal La reactividad miotática: las respuestas tónica y fásica de la musculatura La reactividad adaptativa Es importante repetir ahora lo que habíamos señalado respecto de las vías o ventanas de acceso al estudio de una persona: su actuación y su superficie corporal. No hay duda de que el enfoque neurológico del examen de algún otro modo tiene que cubrir el estudio más directo del nivel funcional de la persona. La pretensión se justifica, por cuanto los sistemas sensitivos y los motores en realidad se extienden desde el nivel neocortical-consciente hasta los niveles tisular y celular extraneurales: cubren por lo tanto una distancia –desde los receptores al cerebro y desde el cerebro a los efectores– que los vuelve más vulnerables a cualquier desorden patológico local, y por ello dan la impresión de ser sistemas autónomos, independientes de la actividad cerebral. Por otro lado, esta facilidad del examen de los nervios y vías de la sensibilidad y la motilidad que parece centrarse sólo en el aspecto más objetivo del cuerpo ha servido para considerarlo también como el

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examen más objetivo “del sistema nervioso”. Ya podemos afirmar que este enfoque sólo podría tener sentido si es que lo consideramos una forma de reducir y simplificar el examen de los procesos de la actuación de la persona desde su superficie corporal hasta los procesos más centrales de su conciencia. Sólo en este sentido podemos decir que el aspecto de la motilidad parece ser el más objetivo del examen porque se orienta desde la superficie del cuerpo, y que por esta razón a partir de los gestos y operaciones que realiza el paciente podemos deducir el estado de los procesos de la motilidad, es decir, de la actividad neural subyacente a la estructura de la conducta de la persona. Son estos aspectos estructurales de la conducta del paciente los que deben ser observados desde el primer momento de la entrevista. En realidad, muchos de los aspectos ya mencionados de la actividad motora se evalúan cualitativamente en el curso de todo el examen de la actividad personal, de manera que para el análisis quedan sólo algunos de los aspectos más finos, finales o periféricos de dicha actividad, aquéllos que corresponden más directamente al nivel funcional de la actividad motriz. Por consiguiente, es recomendable enfocar el examen de la conducta, desempeño y comportamiento del paciente a partir de la observación de su superficie corporal, y para organizar mejor este examen evaluaremos aquellos distintos aspectos de la motilidad a partir de la topografía externa del paciente, de modo que nuestras áreas de observación serán los segmentos corporales siguientes: 2.2.3.4.1. La motilidad ocular 2.2.3.4.2. La motilidad facial 2.2.3.4.3. La motilidad mandibular, lingual, faríngea y laríngea 2.2.3.4.4. La motilidad cervical 2.2.3.4.5. La motilidad de los miembros superiores 2.2.3.4.6. La motilidad del tronco 2.2.3.4.7. La motilidad de los miembros inferiores Siguiendo este esquema, el examen se realiza sucesivamente de la cabeza a los pies, y en cada uno de estos segmentos se aplican

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los procedimientos de examen que sirven para evaluar los aspectos posibles de la actividad motriz, adaptando las maniobras a la anatomía y la función de cada segmento o región. En último término, en cada uno de estos segmentos del cuerpo habrá que examinar los aspectos funcionales de la actuación personal efectiva que han sido enumerados líneas arriba. Por comodidad, vamos a describir primero los procedimientos para el examen de cada uno de estos aspectos de la motilidad. Al hacerlo evitaremos la necesidad de repetirlos durante el desarrollo del examen segmento por segmento. Lo mismo haremos respecto de los posibles hallazgos clínicos, ya que éstos son los mismos o muy similares independientemente de qué segmento pueda estar afectado. Finalmente, la táctica final de esta parte del examen dependerá de las condiciones actuales del paciente, del tipo de problema clínico que presenta; por ejemplo, si tiene o no tiene síntomas motores, y aún de las circunstancias en que se efectúa el examen. Así, en algunos pacientes es preferible seguir el esquema tal como se desarrolla en las pautas que siguen, pero en otros puede separarse el examen en dos grandes áreas: la de la región craneocervical y la del tronco y extremidades. Con este segundo esquema se examinan la mayor parte de pacientes que presentan los cuadros clínicos de origen cerebral más frecuentes. En los pacientes con problemas clínicos motores más complejos, sobre todo con posible compromiso medular, de los nervios periféricos o de la musculatura, se elige el esquema que facilite mayormente un examen más analítico, detallado y minucioso del enfermo. POSTURA En primer lugar, no confundiremos postura personal (la forma como la persona orienta y organiza su actitud respecto de las demás personas), con la postura o posición del cuerpo o de un segmento del mismo. A veces se usa el término “actitud” en este último sentido, pero también se tiene que diferenciar de las actitudes (como estructura del carácter) de la personalidad. Sin duda esta confusión de términos implica algo más que un simple parecido verbal. Y es que respecto de

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una persona, su postura corporal expresa su postura personal, o lo que es lo mismo, sus actitudes y tendencias se expresan en su conducta. Por eso la postura corporal de una persona puede adoptar formas especiales porque se ha luxado la cadera, porque está hemipléjico, porque está sentado y no de pie, porque está triste o porque se muestra prepotente. La postura corporal puede observarse, y de hecho se evalúa desde el comienzo del examen como independiente de la postura personal. Esta situación se presenta sobre todo cuando el paciente está postrado. Pero para mantener el orden del examen, es preferible dejar para esta parte del mismo la observación de la postura o posición corporal, sobre todo la postura segmentaria o local, en tanto expresa el estado funcional de los sistemas motores que intervienen en la inervación del segmento observado. En tal sentido, para el examen de la postura de cada segmento corporal se pide al paciente se mantenga en reposo, en la posición más espontánea posible, y se observa la posición de cada segmento corporal, tanto respecto del conjunto del cuerpo como de su homólogo del lado opuesto. El segmento será descrito entonces tal como se encuentra, o tal como se le indica al paciente, es decir cuando está de pie, sentado o en decúbito. A veces basta un vistazo para notar que la postura de un segmento es anormal; pero siempre es mejor observar en el curso del examen área por área con el mayor detenimiento. Las anormalidades de la postura pueden presentarse como exageración o desviación de una posición normal que se mantiene invariable a pesar del esfuerzo que pudiera hacer el paciente o el examinador por corregirla, como postura hemipléjica, monopléjica braquial o crural, opistótonos, emprostótonos. Muchos defectos posturales son más locales y serán vistos en el curso del examen por segmentos. La postura también puede variar continuamente y en tal caso notamos movimientos espontáneos, no adaptativos y por tanto sin intención alguna, por lo que se les denomina genéricamente movimientos anormales o “involuntarios”. Algunos de éstos aparecen, se exageran o son más evidentes durante el reposo; otros pueden aparecer o

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exacerbarse al mantener una postura activa o al realizar una acción intencional. Puede vérseles como cambios de posición rápidos o lentos, breves o alongados, sólo en un segmento corporal, en un hemicuerpo o en todo el cuerpo. Los movimientos involuntarios mejor definidos son las distintas formas de temblor, los tics, los manerismos, las sacudidas convulsivas, los movimientos coreicos, atetósicos, distónicos, y las disquinesias. LA PRAXIS En la rutina del examen clínico, el examen de la actividad práctica, intencional, espontánea o autogenerada por el paciente, se evalúa durante su desempeño a todo lo largo del examen. Se tendrá en cuenta que durante el desempeño espontáneo del paciente se puede observar no sólo su destreza en la ejecución de ciertas habilidades muy especiales, sino que se estará también atento a los otros aspectos de la actividad motriz, en busca de posibles alteraciones en la ejecución de las mismas y especialmente sin descuidar su expresión emocional, en todos los segmentos examinados. En el curso de sus actividades formativas, la personalidad se prepara para su desempeño productivo. Para tal efecto, las acciones por medio de las cuales ella se desempeña en sus tareas verbales o manuales, se organizan en la forma de habilidades prácticas, específicas para cada tipo de actividad. Lógicamente que la cantidad y calidad en el desempeño de estas habilidades depende del componente intelectual de la personalidad, de sus capacidades cognitivas y del tipo de tareas que habitualmente le toca y debe realizar. Desde el punto de vista neurológico, llamamos praxia o praxis a las formas de actividad motriz adquiridas y elaboradas mediante procedimientos de aprendizaje. También se puede decir que es el conjunto de aptitudes, habilidades prácticas o destrezas previamente aprendidas específicas para hablar, desplazarse, usar utensilios o ins-

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trumentos, manipular objetos, armar, ensamblar o efectuar gestos simbólicos. Las habilidades prácticas se examinan durante el desempeño espontáneo del paciente, por lo que deben ser observadas desde el comienzo y en todo momento a lo largo del examen: se observa cómo mira, habla, da la mano, se sienta, se acomoda, se pone de pie, sigue las instrucciones, se desviste, se acuesta, se viste, desata y ata, se desabotona y abotona, etc. Dependiendo de las circunstancias, y sin necesidad de instruir o dar órdenes al paciente, se observa cómo realiza sus acciones más automáticas, como coger, apuntar, señalar, empujar, jalar, comer, asearse, vestirse, abotonarse, acicalarse, peinarse, para lo cual en algún caso tendrá que emplear los utensilios correspondientes. También hay que observar cómo ejecuta actos simbólicos, por lo menos los más usuales, como dar la mano, hacer el adiós. Este desempeño espontáneo actual del paciente debe confrontarse con los datos que se tienen acerca de su desempeño cotidiano, en su trabajo habitual. Si es necesario el examen más minucioso de algunas habilidades prácticas, se debe observar y comparar cómo este tipo de acciones se efectúan además por imitación u obedeciendo la orden verbal del examinador. También se pueden realizar con el objeto o instrumento real, o sólo como pantomima. De hecho, esta última es la forma más usual y fácil de examinar el desempeño de las habilidades más específicas. Las habilidades constructivas que son la base de otro aspecto del trabajo productivo humano, son la clase de actividad motora que expresa de modo más directo a la imaginación. Esta clase de actividad se expresa en los actos más simples, desde preparar la comida y poner la mesa, coser el vestido y ponérselo, hasta el cultivo de la tierra, construir un mueble o una casa, inventar y construir una máquina. Es por eso que el dibujo como reflejo de una imagen subjetiva es esencial en el diseño anticipado de lo que será el producto del trabajo. La escritura es de una naturaleza similar. Para el examen clínico de la praxis constructiva, se usa el dibujo espontáneo. Igual que para el examen de la percepción, el dibujo como

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reflejo de la actuación nos permite observar cómo el paciente integra los elementos o las partes para formar un todo. La diferencia respecto del examen de la percepción es que ahora el sujeto debe reproducir imágenes elaboradas por él mismo. En realidad, cuando se pidió al paciente que dibuje un cubo y que escriba en una circunferencia los números tal como si fuera un reloj, también habíamos evaluado el aspecto de su actuación consciente, aunque allí la dependencia del estímulo era mayor. Si un paciente no puede realizar las habilidades o destrezas que toda persona con un nivel cultural primario puede hacer, diremos que tiene apraxia, la que debe clasificarse según sus características, en apraxia motriz, ideomotriz o praxia constructiva, o por la destreza en sí que no puede realizar, como el caso de la apraxia para vestirse, siempre y cuando no haya alguna limitación u otro déficit que lo explique. LA FUERZA MUSCULAR Es evidente que muchas acciones que realizan las personas requieren de un esfuerzo físico corporal adicional para cumplir su cometido; por ejemplo, para levantar un objeto pesado, llevar una carga al hombro, usar una herramienta. En la mayor parte de nuestras actividades motrices tal esfuerzo siempre está presente, aunque no es necesariamente intenso o evidente. Por ejemplo, al caminar, mantenerse de pie, llevar la comida a la boca, lavarse la cara, el esfuerzo parece ser mínimo. En todos estos casos, los gestos y las operaciones que la persona realiza son el resultado de contracciones musculares simultáneas y sucesivas, tenues o intensas del segmento corporal respectivo. Esta energía física de la contracción muscular es estructurada por efecto de la información psíquica codificada en las señales motoras; estará claro que estas señales se transducen a nivel de la unión neuromuscular en las operaciones mecánicas del aparato efector. En esta forma, la información psíquica consciente a través de información inconsciente

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y dichas señales motoras se convierten en las operaciones mecánicas de la actuación efectiva de la persona. La fuerza muscular, esto es, la contracción muscular intencional de una persona, se examina midiendo o apreciando la intensidad y la duración máximas de dicha contracción, casi siempre por confrontación con la fuerza del examinador. Para ello se debe estar seguro de que el paciente ha comprendido que debe hacer todo el esfuerzo posible para no dejarse vencer por el examinador. Desde el punto de vista del examen integral, se mide de preferencia la fuerza de los grupos musculares sinergistas que intervienen en un determinado desplazamiento de los distintos segmentos corporales alrededor de la respectiva articulación. De esta manera se evalúa básicamente la función piramidal (corticonuclear y corticoespinal). La evaluación músculo por músculo se realiza entonces cuando es necesario determinar si la distribución y extensión de la debilidad muscular corresponde a un nervio craneal, un segmento medular o raíz nerviosa, o a un tronco nervioso (esta forma más analítica de examen puede considerarse parte del examen neuromuscular especializado de tercer nivel). En algunos segmentos, el grado de contracción de los músculos sólo puede deducirse a partir de las características físicas de los movimientos que conforman un gesto o una operación motora. Esta situación permite comprender el valor del examen de los gestos y las operaciones más complejas e inaccesibles a una medición más directa de la contracción muscular. Por ejemplo, la fuerza de los músculos de los ojos, la cara, la faringe y la laringe, se infiere de la forma como el sujeto mira, se ríe o habla, respectivamente. Para la mayoría de los segmentos corporales más accesibles, la fuerza se mide, como se dijo, por confrontación. Hay varias maneras de hacerlo, pero es preferible y más fácil medir la contracción isométrica del músculo. Para ello se coloca el segmento corporal correspondiente en la posición que depende de la máxima acción del músculo agonista o del grupo muscular sinergista cuyo estado funcional se desea conocer; luego se pide al paciente que mantenga esa postura por varios segundos oponiéndose con la mayor fuerza posible al intento del examinador por desplazar el segmento en sentido opuesto. Se

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evalúa tanto la intensidad de la fuerza como su duración, es decir, si el sujeto mantiene la contracción todo el tiempo que se le impone. Generalmente las personas oponen una fuerza similar a la del examinador. Cuando hay reducción en la intensidad o la duración de la contracción muscular, la resistencia que ofrece es lógicamente menor. La disminución patológica de la fuerza muscular se llama paresia; la pérdida completa o casi completa de la misma es la parálisis o plejia. Un paciente puede mostrar debilidad variable: esta fatigabilidad exagerada se llama astenia muscular o miastenia. A veces es preciso registrar el grado de fuerza muscular en una escala de 5 a 0, donde 5 corresponde a la fuerza normal y 0 significa ausencia de contracción muscular. También se la puede graduar en términos de porcentaje de la fuerza normal que se considera del 100%. En estos casos se tendrá en cuenta que se califica la intensidad máxima de la fuerza efectiva y no el grado de disminución de la misma. Sin embargo, en la práctica clínica de rutina, en el marco del examen integral (no especializado) se prefiere registrar la intensidad del déficit calificando la debilidad muscular según su grado como leve, moderado, severo o total. TAXIA O COORDINACIÓN La coordinación de la actividad muscular es la forma como se ensamblan o acomodan los segmentos involucrados en la ejecución de una operación para lograr su objetivo. Así sucede cuando una acción intencional debe alcanzar un blanco, como cuando se lleva la mano para coger un objeto y colocarlo en otro lugar; también cuando debe mantenerse la regularidad de una actividad rítmica, como cuando se dan los pasos al caminar. La exigencia de esta coordinación es mayor cuando se tiene que ensamblar un conjunto de operaciones elementales para configurar una secuencia de acciones complejas automatizadas, como son las operaciones en que lengua, faringe, laringe, labios, mandíbula, diafragma, etc., deben ensamblarse al momento de pronunciar cada sonido del habla, o al deglutir. También la actividad muscular de los gestos se tiene que coordinar internamente al momento de expresar una emoción.

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Son varios los aspectos de la coordinación de los movimientos que configuran una acción que son motivo de observación y análisis. Los más importantes pueden observarse durante la ejecución de acciones muy sencillas, como desplazar un segmento del cuerpo hacia un blanco, o ejecutar movimientos alternos rítmicamente. Durante la ejecución de operaciones de este tipo, se observa la amplitud, la dirección y la regularidad del desplazamiento. Las pruebas o tareas se deben adaptar al segmento y la clase de acciones que se realizan; algunas de ellas se deben realizar primero con los ojos abiertos, y después mientras se los mantiene cerrados, sobre todo respecto de la coordinación de los miembros inferiores, al mantenerse de pie y caminar, por ejemplo. Un paciente tiene ataxia cuando tiene defectos en la dirección (descomposición del movimiento), la amplitud (dismetría) o la regularidad (asinergia) de sus desplazamientos. Los defectos pueden aparecer o acentuarse al cerrar los ojos. Estos desórdenes pueden ser leves, moderados o severos. CINESIA Ya sabemos que la actividad personal se expresa en la enorme variedad de expresiones emocionales y de acciones que constituyen los actos de la persona. En muchos de estos actos predomina el aspecto emotivo, como sucede con nuestro comportamiento en las relaciones interpersonales. En otros, en cambio, predomina el aspecto productivo, como es el caso de nuestro desempeño en el trabajo. En ambos casos, las personas pueden realizar cualquier gesto u operación con alguna rapidez o con cierta lentitud; en otros términos, una persona que actúa puede realizar más o menos operaciones y gesticulaciones por unidad de tiempo dependiendo de diversas condiciones. De hecho, la cinesia no es sólo velocidad de desplazamiento de un segmento, sino que implica un proceso emotivo subyacente. De allí la importancia de su examen separado de los demás aspectos de la motilidad. En el curso de la actuación de una persona, los gestos y las operaciones finales de su comportamiento y desempeño efectivos siguen

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un ritmo y una velocidad que dependen de su temperamento, del estado emocional y de las condiciones más inmediatas en que se mueve. Por eso la cinesia se aprecia, por un lado, como la cantidad de gestos y operaciones que realiza la persona por unidad de tiempo, y por otro, como la rapidez con que ella inicia y prosigue la ejecución de tales gestos y operaciones hasta su culminación. Durante el examen se observa entonces la variabilidad de los gestos y ademanes emotivos, así como la mayor o menor rapidez o facilidad con que se ejecutan las acciones. La rapidez para iniciar una acción y la velocidad para desplazar un segmento también se observan durante la ejecución de las pruebas de coordinación. Cuando el paciente muestra una pobreza de gestos emocionales, se dice que tiene amimia o hipomimia; si es lento para continuar una serie de acciones se dice que tiene bradicinesia; si no puede iniciar una acción o es lento para iniciar una acción se dice que tiene acinesia o hipocinesia. Es usual aplicar estos últimos términos para hacer referencia a los tres tipos de trastorno, en todo caso debe descartarse la existencia de algún grado de debilidad muscular. REACTIVIDAD MIOTÁTICA Lo que tradicionalmente llamamos “el tono muscular” y “los reflejos profundos”, en sentido estricto corresponden a la actividad miotática, tónica y fásica, respectivamente. Es pertinente señalar aquí que estamos haciendo todo el esfuerzo posible por mantener una unidad de los conceptos que provienen de las ciencias básicas y los que provienen de la práctica clínica, en tanto se refieren al mismo aspecto o proceso en estudio. No creemos que haya razón alguna para mantener ciertos términos respecto de la actividad neuromuscular, por hacer honor a la tradición exclusivamente. La postura corporal y segmentaria, así como la ejecución de los gestos y las operaciones de la actuación personal, dependen de la actividad tónica de la musculatura esquelética que se mantiene automáticamente como reacción al estiramiento, como respuesta a la gravedad especialmente. Esta forma de actividad propioceptiva (del

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nivel funcional) del músculo, se puede evaluar bajo dos condiciones: la primera, como tono muscular, es decir, como reacción tónica o sostenida ante el estiramiento continuo y prolongado del músculo, y la segunda, como reacción fásica o transitoria ante el estiramiento súbito y breve del músculo. Para observar las características de la reactividad tónica el mejor procedimiento de examen es el estiramiento pasivo del segmento corporal apropiado. Así, por ejemplo, para examinar el tono de un músculo flexor, se extiende suavemente la articulación respectiva de modo que se estira pasivamente el músculo y se percibe la resistencia que ofrece. Con este procedimiento se siente una resistencia sutil, pero activa, diferente de que la que ofrece la elasticidad del músculo inerte. Otros procedimientos consisten en sacudir las extremidades para observar la “pasividad” del músculo, o en medir la amplitud del desplazamiento pasivo de una articulación que implica algún grado de “extensibilidad” del músculo (como también de los ligamentos). La resistencia tónica al estiramiento es menor en la mujer y mayor en los varones de contextura atlética, como también en personas ansiosas y tensas. El estudiante debe familiarizarse con estas variaciones en la resistencia normal, a fin de diferenciar los grados de atonía e hipotonía, por un lado, y los diversos grados y formas de hipertonía (espasticidad, rigidez, distonía, paratonía, espasmo, contractura), por otro. En la jerga neurofisiológica el término “reflejo” parece estar enmarcado dentro del concepto científico general de reflejo, en cierto sentido correctamente. Por eso, en la práctica clínica se llaman “reflejos” a las reacciones motoras estereotipadas y predeterminadas que se producen ante un estímulo que les es específico. Pero, como para nosotros el concepto de reflejo es mucho más amplio y lo hemos considerado una característica del universo, consideramos que es mejor llamar reacciones a estas formas de respuesta muscular, y evitar el concepto de reflejo en este contexto, por dicha connotación científica mucho más general. Sin embargo, no hay término en la jerga neurológica que sea más popular y estimado que el de reflejo, de modo que en honor a la tradición y a los neurólogos de todos los

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tiempos, lo mantendremos, aunque dándole su verdadera significación. Pero sí creemos que es posible evitar otros inconvenientes que se han derivado de esta tradición. Así, por ejemplo, creemos que la clasificación de los reflejos en profundos, superficiales y patológicos tiene base lógica discutible, por decir lo menos, y hasta es posible que su supuesta utilidad práctica sea más aparente que real. Por ello, lo correcto, e inclusive lo más conveniente, es clasificar los reflejos desde un punto de vista fisiológico, en reflejos miotáticos y adaptativos (aunque no disponemos de un apelativo mejor para estos últimos, ya que en realidad los reflejos miotáticos también son adaptativos). Una cuestión muy diferente es que cualquiera de estas formas de reflejo puede alterarse patológicamente. Es preciso aclarar que lo único que tienen en común los reflejos miotáticos y los adaptativos es el nombre de reflejos, pues los reflejos “profundos” son sólo el aspecto fásico de la actividad miotática antigravitatoria, y por lo tanto pertenecen al nivel funcional de la actividad personal. Por el contrario, los reflejos “superficiales” son formas de actividad más elaborada que corresponden al nivel psíquico inconsciente de la actividad personal, cumplen objetivos más específicos en el desarrollo del individuo; por eso la mayoría de ellos son activos sólo en las primeras fases del desarrollo de la personalidad, cuando la actividad psíquica inconsciente es la que organiza el conjunto de la actividad del recién nacido. Los reflejos miotáticos se obtienen fácilmente al percutir con el martillo de reflejos el tendón de un músculo. En tal caso, después de una latencia muy breve, el músculo se contrae momentáneamente y moviliza el segmento correspondiente. Durante el examen es preferible colocar un dedo sobre el tendón y percutir sobre él. De este modo se puede sentir debajo del dedo la rapidez (latencia) y la intensidad de la contracción del músculo, mientras se observa la amplitud con que se desplaza del segmento correspondiente. Antiguamente se supuso que estos reflejos eran provocados por estimulación del periostio o del tendón en sí, de allí el nombre de

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reflejos osteotendinosos que ya no debe usarse. En tal sentido, los términos coracobraquial, estilorradial, patelar, aquíleo con que todavía se designa a algunos de ellos, también deben considerarse impropios. En realidad, tal como ha sido ampliamente demostrado (Wartenberg, 1948), cuando se percute el tendón se produce un estiramiento súbito y masivo de todo el músculo, de modo que su contracción reactiva es igualmente súbita y breve. Por lo tanto, cuando se percute un punto óseo también se provoca un rápido estiramiento del músculo, como sucede, por ejemplo, al percutir el borde radial de la muñeca en que se estira el músculo braquiorradial que como cuerda se extiende desde el húmero hasta la apófisis estiloides del radio (la estimulación del periostio sólo produce dolor). Finalmente, respecto de las maniobras de examen, se tendrá en cuenta que hay diversas formas de obtener estos reflejos; de modo que no existen reflejos diferentes, sino técnicas diferentes para obtenerlos, sobre todo cuando están exagerados patológicamente. Para obtener el reflejo flexor de los dedos de la mano, por ejemplo, el examinador puede colocar dos dedos transversalmente sobre la palma de la mano del paciente y percutir sobre ellos; puede enganchar con las puntas de sus dedos, los dedos semiflexionados del paciente y percutir sobre el dorso de los primeros; o puede coger entre dos dedos el dedo medio semiflexionado y dar pequeños golpes sobre la uña del paciente: pero con todos estos procedimientos lo único que se produce es el súbito estiramiento del flexor de los dedos. Naturalmente que cuando la reactividad muscular está patológicamente exagerada, cualquier maniobra es buena para provocar el mismo reflejo. Estas maniobras llevan los epónimos de sus inventores, a quienes está bien que recordemos, mas no es necesario mencionarlos en un texto de instrucción como el presente. Teniendo en cuenta la rapidez y la amplitud de la respuesta fásica, los reflejos miotáticos se miden en grados que van de 0 (ausente) a 4+ (para la máxima rapidez y amplitud). Esta escala es relativa para cada tipo de músculo: en algunos músculos el reflejo está normalmente ausente y 2+ se considera que está exagerado patológicamente. En la mayoría de los músculos de las extremidades la respuesta normal

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es 2+. Debe tenerse presente que la intensidad de las respuestas puede variar normalmente en una misma persona dependiendo de su estado de ansiedad; también varía según el grado de desarrollo muscular, y generalmente es de menor amplitud en la mujer, en los niños y los ancianos. Es recomendable familiarizarse con estas variaciones examinando muchas personas sanas. En condiciones patológicas puede haber arreflexia, hiporreflexia, o hiperreflexia leve, moderada o intensa. REACTIVIDAD ADAPTATIVA Corresponde a lo que llamamos “los reflejos superficiales” siguiendo la tradición neurológica. En realidad, estas reacciones son formas de actividad de nivel inconsciente cuyos objetivos son satisfacer necesidades básicas del individuo. Así, los llamados reflejos de succión, de espanto, de prehensión y los nociceptivos, se encuentran normalmente en el recién nacido hasta que la mayoría de ellos desaparecen gradualmente en los meses siguientes, para ser subsumidos dentro de la actividad psíquica consciente. Los reflejos nociceptivos –que son el prototipo de los reflejos “superficiales” o “cutaneomucosos”, por su aparente oposición a los miotáticos o “profundos”– persisten en el adulto como reacciones adaptativas cuya finalidad es alejar un segmento corporal de un estímulo potencialmente nocivo. La naturaleza inconsciente de estos reflejos está implícita en su desaparición por lesión de sus vías centrales que en términos neuroanatómicos se extienden hasta y desde la corteza cerebral motora. Estos reflejos se obtienen estimulando (rascando o frotando) mecánicamente las mucosas o algunas zonas específicas de la piel. La persistencia de los reflejos adaptativos del infante más allá de los tiempos límite para su desaparición, o su posterior reaparición son patológicas. Los reflejos nociceptivos pueden desaparecer o pervertirse por efecto de la disfunción neural. Los mejor estudiados son los reflejos palmomentoniano, abdominales, cremasterianos y plantares.

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Con todos estos lineamientos teóricos en mente se procederá al examen de la motilidad, segmento por segmento, siguiendo el orden rostro-caudal propuesto líneas arriba. Se tendrá en cuenta que tanto los procedimientos del examen como las tácticas para la observación de los aspectos de la motilidad que se han señalado, tienen que variar para adaptarse a las condiciones anatómicas y funcionales del área en cuestión. Por otro lado, siendo ésta la parte más objetiva del examen neurológico, también tendremos presente que no se trata de examinar nervio por nervio, pues si así fuera, no sólo estaríamos examinando cada nervio craneal, sino también cada tronco nervioso del resto del cuerpo, y peor todavía, estaríamos ignorando que a través de cada procedimiento de examen se tratan de obtener datos acerca de todos lo niveles de organización central del movimiento (así como lo fue para la sensibilidad). Por último, el curso efectivo del examen por parte del ocasional examinador también puede variar y él puede adoptar una variedad de tácticas que deben facilitar la ejecución de las tareas del examen por parte del paciente. Tal como ya hemos aconsejado, las tácticas pueden variar, pues inclusive depende de si el paciente está de pie, sentado o acostado, si está despierto o tiene algún grado de compromiso de su conciencia; pero sí es recomendable que los datos obtenidos se registren en el orden indicado ya que éste traduce una concepción de la estructura de la actividad personal. 2.2.3.4.1. MOTILIDAD OCULAR El objetivo del examen es conocer el estado anatómico y funcional de los sistemas centrales de la motilidad ocular, que comprenden el área visual secundaria del lóbulo occipital y parietal posterior, el área motora de los ojos del lóbulo frontal, las vías corticonucleares, piramidal y parapiramidal, y las internucleares que interconectan los núcleos oculomotores, los respectivos nervios motor ocular común (III), troclear o patético (IV) y recto externo (VI), la unión neuromuscular y el aparato muscular extrínseco (elevador del párpado, rectos interno, superior,

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inferior, oblicuo inferior, oblicuo superior y recto externo) e intrínseco (dependiente de los sistemas simpático y parasimpático) de los ojos. A) ÁREAS DE EXAMEN

El examen de la motilidad ocular comprende: La posición de los párpados y los ojos La praxis ocular La reactividad adapatativa ocular B)

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Como en todo examen clínico, el de la motilidad ocular empieza con la observación global de la mirada y prosigue con el análisis de sus aspectos menos aparentes. POSICIÓN DE LOS PÁRPADOS Y LOS OJOS Durante la conversación con el paciente se observan la posición predominante y los movimientos espontáneos de sus ojos; cómo sigue con la mirada al examinador y cómo explora el ambiente, así como el parpadeo de uno y otro lado. Se observa si hay movimientos espontáneos anormales de los párpados o de los ojos. En esta parte del examen se pide al paciente que mantenga los ojos en posición primaria: para ello debe mirar de frente y a lo lejos. Se compara entonces la amplitud vertical de la hendidura palpebral y el ancho de la porción tarsal del párpado superior. Se compara la posición relativa de los ojos, tomando como referencias, de un lado el borde de la córnea, y de otro, el ángulo interno del ojo y el borde los párpados. PRAXIS OCULAR Los ojos rotan sobre sus ejes vertical y horizontal, de modo que al verlos en la hendidura palpebral parecen desplazarse horizontal, vertical u oblicuamente según la dirección de la mirada. Se puede examinar tanto las ducciones como las miradas. Las ducciones son las rotaciones de un solo ojo (cuando el otro está cubierto) en adducción, abducción, supraducción, infraducción, intorsión o incicloducción, y extorsión o excicloducción.

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Las miradas son movimientos binoculares que pueden ser de tipo: 1) voluntario, 2) de seguimiento o 3) reflejo. Cualquiera de éstas puede ser, a su vez, conjugada o disyuntiva. La mirada conjugada puede ser: mirada lateral –a la derecha y a la izquierda–, mirada vertical –hacia arriba y hacia abajo–; la mirada disyuntiva, puede ser convergente o divergente. Y desde el punto de vista de su objetivo, dichos movimientos pueden ser: 1) intencionales, cuando se dirige la mirada de un punto a otro en busca de un objeto, y 2) de seguimiento, cuando la mirada sigue a un estímulo que se desplaza. Estos últimos se pueden realizar con la cabeza fija, o rotando la cabeza mientras la mirada se mantiene en el punto de fijación. En el caso de la motilidad ocular, durante el examen de los movimientos práxicos, el examinador estará atento a los demás aspectos de la actividad motora, como amplitud, dirección, regularidad, velocidad de la mirada. Movimientos conjugados: En la práctica neurológica acostumbramos evaluar primero las miradas, para proseguir con las ducciones sólo en caso necesario. Se empieza entonces por examinar la mirada voluntaria. Se llama así a la mirada conjugada que una persona dirige hacia un punto del espacio, por lo general en respuesta a un estímulo nuevo o por propia decisión de la persona de mirar a tal o cual lugar; el movimiento es de tipo sacádico. Para el examen se pide al paciente que “mire a la derecha”, “mire a la izquierda”, “mire hacia arriba”, “mire hacia abajo”. Después se examinan los movimientos de seguimiento pidiéndole que “mire fijamente a la punta del dedo” (del examinador) que se coloca extendido delante de sus ojos; luego se le pide que “siga mirándolo a donde se mueve”, y se lo desplaza para que el paciente mire en las direcciones siguientes: primero lateralmente al extremo derecho, luego hasta colocarse a mitad de camino entre la mirada de frente y la mirada lateral extrema; desde este punto debe mirar hacia arriba y hacia abajo. Luego se llevan los ojos a la izquierda y se repiten los desplazamientos en la misma secuencia.

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Se observa si los ojos se desplazan con la misma velocidad y amplitud, y siempre en la misma dirección del estímulo; si aparecen movimientos involuntarios, sobre todo al final del desplazamiento ocular. Se le pregunta al paciente si ve borroso, doble o si ve que el estímulo se mueve cada vez que mira de frente o en alguna otra dirección. Si hubiera diplopia, se coloca una lámina transparente de color delante de un ojo para que el paciente diferencie por el color del estímulo (el punto luminoso de la linterna, por ejemplo) la visión de cada ojo. Movimientos disyuntivos de los ojos: Los ojos divergen cuando se mira a lo lejos, y convergen cuando se fija la mirada en un estímulo cercano. En este último caso, la convergencia favorece la discriminación visual haciendo que el estímulo se refleje en el área macular de la retina. Con este fin coinciden la convergencia de los ojos, la constricción de la pupila y la acomodación del cristalino. Los dos primeros se pueden observar directamente; la acomodación se infiere de la nitidez con que el sujeto discrimina el estímulo cercano. La convergencia se observa al acercar la punta del dedo hacia la nariz del paciente, y la divergencia al alejarlo desde la misma. Se observa también la constricción de la pupila durante la convergencia y su dilatación durante la divergencia. De ser necesario se observan los movimientos de cada ojo por separado (la motilidad monocular). Para ello se cubre un ojo, y se le pide al paciente que siga con el otro el dedo del examinador en las distintas direcciones para observar cómo adduce, abduce, rota hacia arriba y hacia abajo y cómo rota en el sentido de las agujas del reloj o al contrario. REACTIVIDAD ADAPTATIVA DE LOS OJOS En algún caso puede ser necesario examinar la fijación de la mirada haciendo que el paciente no aparte los ojos de un estímulo puesto delante de él mientras se le rota activamente o se le rota pasivamente la cabeza a uno y otro lado, y se la flexiona y extiende bajo las mismas condiciones. Otro movimiento reflejo importante es el nistagmus optocinético. Una cinta dividida en franjas verticales se traslada

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horizontalmente delante de los ojos del paciente para provocar esta clase de nistagmus. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Cuando el paciente mira libremente, en caso normal se observa que la mirada es vivaz y pasa con alguna rapidez de un blanco a otro. En caso patológico, el paciente podría mirar persistentemente a un sólo lado, o mirar en forma vaga, al infinito. Siempre hay una mínima asimetría entre ambos ojos (como en el resto de la cara), de modo que las diferencias sutiles pueden pasarse por alto; si los cambios están en el límite y podrían tener significado patológico, puede ser necesario compararlos con alguna fotografía, sobre todo cuando se trata de cambios en la hendidura palpebral. Los hallazgos patológicos más importantes son: desviación conjugada de los ojos, con parálisis de la mirada o sin ella; los estrabismos concomitantes y no concomitantes, y las forias. La hendidura palpebral puede estar ampliada o reducida; puede encontrarse ptosis o retracción palpebral; o exoftalmos, enoftalmos o lagoftalmos. Puede haber nistagmus, sacudidas clónicas u otros movimientos espontáneos que deben describirse. Los ojos se desplazan manteniendo su paralelismo; a veces aparecen algunas sacudidas nistagmoideas durante la mirada lateral extrema a ambos lados. En condiciones patológicas puede haber diplopia, limitación de la excursión de un ojo en una dirección o en varias, o igual limitación de la excursión conjugada de los ojos a la mirada lateral (a uno o ambos lados), o vertical (hacia arriba y/o hacia abajo); la limitación puede afectar la mirada intencional, la de seguimiento o la refleja. Si hay diplopia, estrabismo y limitación en alguna de las ducciones, deben correlacionarse entre sí. Puede aparecer nistagmus durante los desplazamientos de los ojos; sus características deben describirse con detalle, en especial respecto de su dirección, amplitud, momento de aparición, su frecuencia aproximada y su duración. Al acercar un estímulo a los ojos, se produce la reacción de convergencia-miosis-acomodación. En condiciones patológicas puede haber ausen-

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cia de convergencia de uno o ambos ojos, ausencia de constricción pupilar, o de acomodación. Los hallazgos del examen se confrontan con los datos sobre la visión, la motilidad pupilar y facial, así como con los del examen de los ojos. 2.2.3.4.2. MOTILIDAD FACIAL El examen tiene como finalidad conocer el estado funcional de las áreas sensoriomotoras del córtex parietal y frontal, de los ganglios basales y el hipotálamo, los sistemas corticonucleares, piramidal y parapiramidal, que terminan en los núcleos motores del facial, el propio nervio facial, la unión mioneural y la musculatura correspondiente de la cara. La motilidad facial puede ser emotiva, voluntaria o refleja. A) ÁREAS DE EXAMEN:

En la cara se examinan sucesivamente: Los rasgos faciales en reposo La praxis facial Los gestos emocionales La reactividad miotática La reactividad adaptativa B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Gran parte del examen consiste en la inspección de los cambios expresivos de la cara del paciente en actividad, especialmente al conversar, así como en reposo, cuando escucha o atiende, por ejemplo. LOS RASGOS FACIALES EN REPOSO Se pide al paciente que se mantenga sin hablar, mirando a un punto fijo: se observan los surcos faciales en reposo y se comparan los de un lado con los del otro: los pliegues de la frente, el parpadeo y los pliegues peribucales, como el surco nasogeniano y la comisura de los labios al hablar y gesticular. Se observa si hay movimientos anormales.

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LA PRAXIS FACIAL Se dan instrucciones para que el paciente ejecute voluntariamente ciertas muecas. Se evalúa la fuerza de los músculos frontales pidiendo al paciente que “arrugue la frente”, de los orbiculares de los párpados, haciendo que “cierre los ojos fuertemente”, y de los músculos peribucales pidiéndole que “muestre los dientes”, que “sople”, o que “diga: ‘MA’, ‘PE’ ”, por ejemplo. LOS GESTOS EMOCIONALES Mientras el paciente habla o conversa, se observan sus gestos faciales, sobre todo cómo varían al cambiar los temas que trata; si es que sonríe o llora, por ejemplo. A veces hay que pedirle que sonría especialmente; es frecuente que al intentarlo el paciente sonría o ría de su propia dificultad. Se compara la motilidad emotiva con la volitiva. Se compara la intensidad y la simetría con que se acentúan o desplazan los surcos faciales a uno y otro lado de la cara en cada caso. REACTIVIDAD MIOTÁTICA Se provocan los reflejos miotáticos del orbicular de los párpados y el orbicular de los labios. Para inducir el reflejo del orbicular de los párpados, se coloca un dedo sobre la sien, se estira ligeramente hacia afuera el ángulo del ojo y se percute sobre el dedo. También se puede obtener el mismo reflejo percutiendo sobre el arco superciliar. En ambos casos debe evitarse el parpadeo por estimulación visual súbita, percutiendo desde fuera del campo visual. El reflejo del orbicular de los labios se provoca percutiendo sobre el labio superior. REACTIVIDAD ADAPTATIVA Se obtienen las respuestas adaptativas: los reflejos corneal, de orientación de los labios y de succión. El reflejo corneal se obtiene tocando la córnea con una hebra de hilo en forma instantánea y desde un lado, mientras el paciente mira al lado opuesto y algo hacia arriba. Se compara la oclusión refleja de los párpados, tanto la reacción directa del lado estimulado, como la consensual del lado opuesto. En

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los niños y en algún caso en un adulto, se provocan los reflejos de orientación de los labios y de succión, tocando suavemente con la yema de los dedos la mejilla y el borde de los labios, respectivamente. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Normalmente, hay alguna asimetría de la cara que es de tipo constitucional o anatómico. El borramiento de los pliegues faciales, o su acentuación permanente o transitoria en uno o ambos lados, es patológico. Es igualmente anormal el parpadeo excesivo o intenso, así como el parpadeo esporádico o ausente en uno o ambos lados. En un sujeto normal, el desplazamiento de las cejas y la acentuación de los pliegues de la frente, la casi desaparición de las pestañas al ocluir los ojos, así como la apertura y el desplazamiento de la comisura de la boca hasta descubrir parte de las encías superiores, son simétricos. La paresia o parálisis facial puede ser unilateral o bilateral, global o parcial, sólo peribucal, por ejemplo. La expresión facial varía dentro de límites amplios incluso durante el corto tiempo que dura el examen clínico. La cara por lo general no deja de expresar algún estado emocional, por eso podemos percibir e interpretar el estado afectivo de una persona, y sabemos cuándo ella está dormida, seria, alegre, triste, adolorida, preocupada. Durante cualquier relación interpersonal, esta expresión es cambiante y los gestos por lo general reflejan los contenidos afectivos de la conciencia. En la situación clínica, no es frecuente que un paciente modifique intencionalmente sus gestos para fingir o expresar un estado afectivo que no tiene. La ausencia de la expresión emocional se debe valorar en el contexto afectivo del paciente; en estos casos se habla de hipocinesia, acinesia, o amimia; también puede observarse una exageración de los rasgos emocionales. Todos estos tipos de desorden pueden afectar la articulación de la palabra y la masticación. Los reflejos faciales pueden estar ausentes o exagerados, en un lado o en ambos. El reflejo palpebral tiene dos fases: una inmediata e instantánea, seguida de una fase lenta; el reflejo puede estar ausente, disminuido o puede ser inagotable. El reflejo del orbicular de los labios está normalmente ausente, por lo que si hay una protrusión o un

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fruncimiento momentáneo de los labios se juzgará como anormal. La desviación de los labios hacia el lado de la mejilla estimulada, y la protrusión de los labios al simple contacto de los mismos son parte del reflejo de succión, cuya presencia es siempre patológica, excepto en el infante pequeño. Los hallazgos deben confrontarse con los del examen de la percepción auditiva y tactil de la cara, el resto de la motilidad craneal y de las extremidades, principalmente, así como con los del examen anatómico y de la masa muscular de la cara, sobre todo si los déficits motores son del mismo lado del compromiso de los miembros, o del lado contralateral. 2.2.3.4.3. MOTILIDAD MANDIBULAR, LINGUAL, FARÍNGEA Y LARÍNGEA Conviene examinar estas estructuras en conjunto, pues están anatómica y funcionalmente integradas principalmente para la masticación, la deglución y la articulación de los sonidos del habla. Justamente, a partir del desempeño de estas operaciones se puede deducir el estado de los sistemas corticales parietales y frontales, premotores y sensoriomotores, subcorticales de los ganglios basales, del cerebelo y el tronco encefálico que están en relación con los núcleos motores de los nervios craneales V, IX, X y XII, así como el estado de estos nervios, la unión neuromuscular y la musculatura de la mandíbula, la lengua, la faringe y la laringe. A) ÁREAS DE EXAMEN

Se examinan principalmente: La posición de la mandíbula, la lengua y el velo del paladar La praxis mandibular, lingual y palatina La fuerza de la musculatura mandibular, lingual y palatina La reactividad miotática mandibular La reactividad adaptativa del velo del paladar y la faringe B)

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Gran parte del examen se orienta al análisis de la actividad motora global de estas estructuras. La complejidad de la inervación y la musculatura de la boca y la garganta es tal, que examinar nervio por nervio carece de sentido (una situación diferente es tomar en cuenta la anatomía de estas estructuras al momento de interpretar los hallazgos semiológicos). El examen directo de la laringe, por otro lado, requiere de un laringoscopio y es preferible tratarlo como un examen especializado. POSICIÓN DE LA MANDÍBULA, LA LENGUA Y EL VELO DEL PALADAR La postura de estas estructuras se observa mientras el paciente se mantiene con la boca abierta. Se le pide que abra la boca extendiendo ligeramente la cabeza y mirando hacia arriba. Se observa si la mandíbula, la lengua en reposo y el velo del paladar están centrados en la línea media. Después de que se ha observado la abertura oval de la boca, se pide al paciente que continúe con la boca abierta para examinar la posición de la lengua, primero en reposo en el piso de la boca, y después protruida todo lo posible, observando si se mantiene simétrica. También es posible deducir el tono de la musculatura de la lengua observando su volumen y relieve. Se constata si no hay movimientos espontáneos anormales; si los hubiera hay que describirlos minuciosamente. PRAXIS MANDIBULAR, LINGUAL Y PALATINA La actividad práxica de la boca comprende una serie de acciones más o menos específicas que resultan de la integración de la motilidad lingual, facial, faríngea, laríngea e inclusive de los músculos respiratorios, en distintas configuraciones. Las operaciones más importantes son la masticación, la deglución y la articulación de la palabra. A veces hay oportunidad de ver al paciente masticando y deglutiendo su alimento. Si el caso lo amerita, se pide al paciente que tome un poco de agua. Respecto a la articulación de la palabra, seguramente ya se han hecho algunas apreciaciones al examinar la expresión verbal del pa-

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ciente. Pero ahora se escuchan con atención las características de la voz y de la pronunciación de las palabras, pidiendo al paciente que diga, por ejemplo, los días de la semana. A veces se prefiere usar un trabalenguas. Como el análisis minucioso de la articulación de los sonidos del habla es difícil y de relativa utilidad clínica es mejor acostumbrarse a captar el patrón del sonido articulatorio global de las palabras y calificar las dificultades según las características del desorden que estuviera presente. Enseguida, se le pide que “mueva la lengua de uno a otro lado”, que “trate de tocarse la nariz con la punta de la lengua”, y que diga “la, la ,la,... ”. Se observa si es capaz de cumplir la orden, y si las ejecuta con la amplitud, la rapidez, la regularidad y la precisión adecuadas. FUERZA DE LA MUSCULATURA MANDIBULAR, LINGUAL Y PALATINA Para evaluar la fuerza de los músculos mandibulares, se pide al paciente que eleve (que cierre la boca), deprima (abra la boca) y desvíe la mandíbula. La fuerza de los maceteros se examina colocando las yemas de los dedos sin presionar sobre la región maceterina y pidiendo al paciente que “muerda o apriete los dientes”, para sentir el aumento de relieve de dichos músculos y calcular así la fuerza de su contracción. Al contrario, se puede pedir al paciente que impida se le cierre la boca presionándole la mandíbula como para cerrarle la boca y examinar así los músculos depresores de la mandíbula. Luego se examina la fuerza de los pterigoideos haciendo que el paciente abra la boca: se observa la simetría de la abertura ovalar de la boca y la posición de la mandíbula. Si es preciso, estos músculos se examinan más directamente pidiendo al paciente que mantenga la boca abierta con la mandíbula desviada a un lado, mientras se trata de llevarla con la mano al lado opuesto. La maniobra se repite con la mandíbula desviada al lado opuesto. Se le pide luego que coloque la punta de la lengua contra un carrillo, que la mantenga así y haga fuerza contra la mano del examinador colocada sobre la mejilla correspondiente.

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Se deprime la lengua con un bajalengua (aunque no es imprescindible) y con iluminación adecuada se observa la posición del velo del paladar y la úvula. Se pide luego al paciente que “diga: ‘Ajj’” para observar la elevación del velo y de la pared posterior de la orofaringe. REACTIVIDAD MIOTÁTICA MANDIBULAR Para provocar el reflejo mandibular se pide al paciente que abra ligera y relajadamente la boca, se coloca un dedo por encima de la protuberancia del mentón (o se coloca el bajalengua sobre la dentadura inferior) y se percute sobre el dedo (o sobre el bajalengua) de arriba hacia abajo.

REACTIVIDAD ADAPTATIVA DEL VELO DEL PALADAR Y LA FARINGE Enseguida, con el mismo bajalengua se toca suavemente a uno y otro lado de la faringe o la región de la amígdala para provocar algún componente o la totalidad del reflejo nauseoso, es decir, la elevación de la faringe y el velo del paladar, la retracción de la lengua y la arcada que precede al vómito. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Los pacientes podrían presentar alguna forma de dificultad masticatoria que debe describirse. Algunos pacientes tienen perseveración al masticar. Otros podrían presentar disfagia para alimentos sólidos o para líquidos, o apraxia para la deglución. Aunque hay una notable variabilidad en la calidad de la pronunciación de las palabras entre las personas –por cuestiones idiosincrásicas de la anatomía del aparato fonatorio, o como efecto cultural (el acento regional)–, las diferentes formas de disartria: parética espástica, parética flácida, atáxica, hipocinética, hipercinética o mixta, se pueden discriminar y reconocer en la mayor parte de los casos. Podría haber alguna dificultad en detectarlas cuando son de grado leve. Las anomalías articulatorias se correlacionan con las de la formulación verbal, la praxis, y la sensibilidad y motilidad locales. Algunos defectos son más ca-

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racterísticos del desarrollo, como dislalias, tartamudez y otros desórdenes del ritmo articulatorio. En caso de paresia o parálisis de los músculos de la masticación se observa una desviación de la mandíbula a un lado; puede encontrarse debilidad del músculo macetero, del pterigoideo, de un lado o de ambos. La debilidad de estos músculos afecta la masticación. Puede haber trismus. El reflejo mandibular está generalmente ausente, de modo que si al percutir se obtiene una leve pero brusca elevación de la mandíbula, el reflejo es anormal. La lengua es siempre central y simétrica. Puede haber paresia o parálisis unilateral o bilateral de la lengua, ataxia o apraxia que por lo general se manifiestan durante la masticación o la articulación de la palabra. Los hallazgos deben correlacionarse con los de la expresión verbal y del estado anatómico de la lengua. Normalmente, el velo del paladar y la úvula están en posición central y simétrica, y se elevan también simétricamente al decir “Ajj”. Podría observarse una asimetría por desviación de la úvula o descenso del velo del paladar a un lado, que se acentúa al emitir el sonido. Puede haber parálisis de la faringe unilateral o bilateral. En estos casos, el reflejo nauseoso puede estar ausente. 2.2.3.4.4. MOTILIDAD CERVICAL La finalidad del examen es deducir el estado de los sistemas corticales sensoriomotores, de los ganglios basales, el cerebelo y otras formaciones del tronco encefálico que conforman los sistemas piramidal y parapiramidal que intervienen en la motilidad del cuello, el estado del asta anterior de la médula cervical (los segmentos C2 a C4), que contiene la motoneurona de la porción accesoria del nervio espinal que inerva los músculos esternocleidomastoideo, escalenos y trapecio; como también los segmentos y raíces cervicales siguientes hasta C7 que inervan los músculos extensores del cuello; se evalúa finalmente el estado de la unión neuromuscular y los músculos mencionados del cuello.

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A) ÁREAS DE EXAMEN:

En la región cervical se examinan: La postura de la cabeza La praxis cervical La fuerza de los músculos cervicales La reactividad miotática de los músculos del cuello B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Es usual obviar el examen de la motilidad del cuello. Sin embargo, no debe olvidarse que en ciertos casos la información que proporciona puede ser decisiva para el diagnóstico. POSTURA DE LA CABEZA Se observa la postura de la cabeza con relación a los hombros y el tronco. Algunos defectos o las anomalías de la postura de la cabeza son más ostensibles cuando el paciente está sentado o de pie. Si hay movimientos espontáneos anormales, se los describe y clasifica como en los casos anteriores. PRAXIS CERVICAL Mientras se conversa con el paciente, se observa cómo mueve intencionalmente la cabeza, cómo coordina los movimientos de la cabeza y el tronco, de la cabeza y los ojos. Se puede pedir al paciente que rote e incline la cabeza a uno y otro lado, que la flexiona y extienda una y otra vez. FUERZA MUSCULAR Se examina la fuerza de rotación de la cabeza, para lo cual se lleva la cabeza del paciente a un lado y se le pide que la mantenga en esa posición mientras uno trata de llevarla al lado opuesto jalándole con la mano puesta sobre el lado de la mandíbula. Se puede ver entonces la contracción del esternocleidomastoideo correspondiente. Se puede examinar la flexión del cuello pidiendo al paciente que presione sobre la mano del examinador colocada debajo del mentón; así se evalúan los escalenos, además del esternocleidomastoideo.

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También se puede examinar la elevación de los hombros, para lo cual se pide al paciente que se encoja de hombros y que los mantenga así mientras se trata de descenderlos con las manos puestas encima de ellos; se evalúa así el músculo trapecio y su inervación bulbar. En otros casos puede ser necesario examinar los extensores del cuello. Para esto el paciente debe extender la cabeza hacia atrás, y se le pide que la mantenga así, mientras el examinador se apoya con una mano sobre su pecho, y con la otra bajo el occipucio se le trata de flexionar la cabeza. REACTIVIDAD MIOTÁTICA Siempre debe examinarse la resistencia de los músculos de la nuca al movimiento pasivo del cuello. De preferencia el paciente debe estar en decúbito. Se coloca una mano debajo del mentón y la otra por debajo de la cabeza; luego se levanta (se flexiona) suavemente la cabeza hasta que el mentón contacte con el pecho. Generalmente hay que repetir la maniobra varias veces hasta convencerse del estado del tono de los músculos del cuello, especialmente de los extensores. Luego se rota e inclina la cabeza también pasivamente a uno y otro lado. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Normalmente la cabeza se mantiene vertical y central sobre los hombros. En condiciones patológicas puede observarse algún grado de desviación, rotación o inclinación a un lado, flexión o hiperextensión de la cabeza, o movimientos anormales que deben describirse. Puede haber paresia o parálisis de los músculos del cuello, de uno o ambos lados, o selectiva de un grupo muscular. Normalmente la flexión de la cabeza no ofrece resistencia y la barbilla llega a tocar el esternón. Puede haber hipotonía o hipertonía de la musculatura cervical. Debe diferenciarse entre la rigidez de nuca, la paratonía cervical y el espasmo de origen local, y la anquílosis vertebral inclusive. Los datos deben correlacionarse con los del examen somático de la región cervical, de la musculatura y de la motilidad en general, y con la presencia de dolor local o de la cabeza.

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2.2.3.4.5. MOTILIDAD DE LOS MIEMBROS SUPERIORES El examen tiene por objeto determinar las características de la motilidad segmentaria de los miembros para deducir el estado anatómico y funcional de los sistemas piramidal y parapiramidal, desde el neocórtex parietal y frontal, las áreas sensoriomotoras, las formaciones motoras subcorticales, incluyendo el cerebelo, hasta los respectivos segmentos del asta anterior de la médula espinal, así como de la motoneurona, las raíces, los nervios motores, la unión neuromuscular y la musculatura correspondiente. Como se ha dicho, de aquí en adelante el examen se facilita si se procede a examinar siguiendo la secuencia de los siete distintos aspectos de la actividad motriz del cuerpo, de los hombros hasta los pies, de modo que el examen de los miembros superiores puede hacerse conjuntamente con el del tronco y los miembros inferiores. Con todo, es recomendable que el estudiante o el especialista en formación, mantengan el orden ya diseñado para facilitar su entrenamiento. Además, si el paciente está en cama, se le descubre primero el tronco y sólo al final los miembros inferiores. A) ÁREAS DE EXAMEN

Respecto de los miembros superiores, se examinan: La postura La praxis La fuerza muscular La coordinación La cinesia La reactividad miotática La reactividad adaptativa B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Una vez superadas las pequeñas dificultades del examen de la porción craneocervical, el examen de las extremidades puede seguir

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un orden muy definido, pues, de hecho, es la parte mejor sistematizada del examen. POSTURA Se observa la posición de los miembros, desde la cintura escapular hasta las manos y los dedos, cuando el paciente está en reposo y cuando camina. Luego se le pide que mantenga una postura activa, por ejemplo, se le pide que levante los brazos extendidos y los mantenga horizontales y paralelos hacia adelante (la llamada “prueba de juramento”); es mejor demostrarle cómo debe levantar los brazos, y no llevarlos pasivamente a la posición esperada, más aún si tiene las manos bajo la ropa de cama (así se pueden pasar por alto fenómenos de inatención motora). Se observa si puede levantar ambos brazos y mantenerlos a la misma altura, si hay cambios de posición o presencia de movimientos anormales, en uno o ambos lados. PRAXIS La actividad motora de los miembros se observa desde el comienzo del examen, aprovechando toda oportunidad en que el paciente se moviliza espontáneamente. Se observa entonces cómo cambia de posición sus brazos y manos –al sentarse, acostarse, o levantarse y caminar–; se observan los ademanes que acompañan a sus expresiones emocionales. Siempre es posible observar al paciente cuando realiza espontáneamente acciones como abotonarse, correr el cierre, anudar (los pasadores o el cinturón), coger un objeto, ponerse los lentes, doblar un papel, etc. Por eso hay que dejar que él mismo se desvista y se vista, y no debe perderse la ocasión de observar cualquier aspecto de su desempeño. Si no realiza espontáneamente estas acciones, se le pide adrede que realice las mismas u otras similares bajo orden verbal –“abotónese”, “amárrese el cinturón”, “póngase sus lentes”, etc–. Cuando sea preciso un examen más detallado se le pide que realice algunas tareas en la forma de pantomima, por ejemplo: “Haga como si cortara una tela con tijeras”, “haga como si destapara un frasco”, “como si clavara con un martillo”. Se describe su desempeño en cada una de estas tareas (el examen de la praxis constructiva ya se realizó como

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parte del examen de la percepción visuoespacial, pero puede repetirse de ser necesario). FUERZA MUSCULAR Se evalúa sucesivamente la fuerza de los grupos musculares que intervienen en la abducción del hombro, extensión y flexión del codo, extensión y flexión de la muñeca, abducción y flexión de los dedos. La evaluación de otros movimientos, como la adducción y la rotación del hombro, la pronación y supinación, la adducción y abducción de la muñeca, los movimientos propios del primer y quinto dedos, que sirven para examinar músculos o grupos musculares más restringidos, se harán en caso necesario (en lo que sigue, las instrucciones entre paréntesis se ejecutan opcionalmente). –Abducción del hombro: Se colocan los hombros del paciente en abducción con los brazos horizontales a cada lado, y se le pide que los mantenga en la misma posición contra la fuerza del examinador que trata de bajarle (adducirle) los brazos. Se evalúa principalmente el deltoides, el nervio circunflejo y el segmento C5 (la abducción del hombro estando el brazo pegado al costado, sirve para evaluar el músculo supraespinoso, el nervio supraescapular y el segmento C5. La rotación del hombro con el brazo pegado al costado, el codo flexionado y ejerciendo presión contra la mano del examinador puesta al lado externo del antebrazo, evalúa el infraespinoso. La rotación hacia atrás del hombro con la mano colocada sobre la cintura y en contra de la mano del examinador colocada detrás del codo, sirve para evaluar el músculo romboides, el nervio del romboides y C5. Para examinar el músculo serrato anterior –el nervio del serrato anterior y los segmentos C5, C6 y C7–, el paciente se coloca frente una pared y la presiona con la palma de su mano y el brazo completamente extendido a la altura del hombro; el examinador observa la posición del omóplato). –Adducción del hombro: Se indica al paciente que haga puños y los coloque uno frente al otro en la línea media para que trate de juntarlos contra la fuerza del examinador que le coge ambos puños y trata de separarlos (abducirlos). De este modo se evalúa el pectoral

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mayor, los nervios pectorales externo e interno y los segmentos C6, 7 y 8 (la adducción del hombro a partir de su máxima abducción, en contra de la fuerza del examinador –que coloca su mano por debajo del codo del paciente–, sirve para evaluar el músculo dorsal ancho, el nervio del dorsal ancho y el segmento C7). –Extensión del codo: Se coloca el codo del paciente en extensión casi completa, luego se le coge la muñeca con una mano y se coloca la otra sobre la flexura del codo. Se le pide entonces que mantenga el brazo extendido mientras se trata de flexionarle el codo. Así se evalúa el músculo tríceps, el nervio radial y el segmento C7. –Flexión del codo: Se coloca el codo en flexión; el examinador coloca una mano como soporte sobre el hombro del paciente y con la otra sobre la muñeca tracciona el antebrazo en posición supina para extenderlo. Se evalúa así el bíceps, el nervio musculocutáneo y el segmento C5. Al hacer lo mismo, pero con el antebrazo en semipronación, se evalúa el músculo braquiorradial, el nervio radial y los segmentos C5 y C6. –Extensión de la muñeca: Se pide al paciente que mantenga la muñeca hiperextendida; el examinador coloca una mano debajo de la muñeca como soporte, y con la otra sobre el dorso de la mano del paciente trata de flexionarla (si se ejerce una mayor presión contra el borde radial de la mano del paciente, se evalúa mejor el músculo extensor radial del carpo, el nervio radial y C6 y C7. Si la resistencia del examinador se orienta al borde cubital de la mano del paciente, se evalúa el extensor cubital del carpo, el nervio radial y C7). (La extensión de los dedos a nivel de la articulación metacarpofalángica, se examina tratando de flexionarlos con la mano colocada sobre el dorso de los mismos. Se evalúa así el músculo extensor de los dedos, el nervio radial y el segmento C7). –Flexión de la muñeca: Se pide al paciente que flexione su muñeca, y se intenta extenderla desde la palma de su mano (si se le opone mayor resistencia contra la flexión hacia el lado radial de la mano, se evalúa el músculo flexor radial del carpo, el nervio mediano y los segmentos C6 y C7).

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–Abducción de los dedos de la mano: Se pide al paciente que mantenga la mano abierta con los dedos extendidos en abducción. Luego cogiendo como pinzas los costados de los dedos extremos se trata de juntarlos (adducirlos) contra la fuerza del paciente. Se hace una operación similar tratando de juntar el pulgar y el índice. –Flexión de los dedos: Se pide al paciente que coja con fuerza los dedos del examinador; éste aprecia entonces la presión que ejerce aquél para no soltar su mano (la flexión proximal de los dedos –en las articulaciones interfalángicas proximales–, se examina colocando el índice sobre la cara palmar de las falanges mediales de los dedos del paciente, excepto el pulgar, a fin de extenderlos; se evalúa así el flexor superficial de los dedos, el mediano y C8. Para examinar el flexor distal de los dedos, se pide al paciente que flexione sus dedos contra los del examinador colocados sobre la yemas de los dedos respectivos; se evalúa el flexor profundo de los dedos, el mediano –índice y medio– , y el cubital –anular y meñique–, y el segmento C8. Los movimientos del dedo pulgar se evalúan sucesivamente del modo siguiente: la abducción se examina presionando sobre el borde radial de la falange proximal del pulgar que el paciente mantiene abducido; se evalúa así el músculo abductor largo del pulgar, el segmento C8 y el nervio radial. Para examinar la extensión del pulgar se colocan los dedos sobre el dorso de la falange proximal y se intenta flexionarlo en la articulación metacarpofalángica; evalúa el extensor corto del pulgar, C8 y el radial. Presionando sobre el borde interno del pulgar hiperextendido, y tratando de flexionarlo en la articulación interfalángica, se evalúa el extensor largo del pulgar, C8 y el radial. La oposición del pulgar se examina pidiendo al paciente que trate de tocarse el meñique extendido; evalúa el músculo oponente del pulgar, T1 y el nervio mediano. Para examinar la abducción del pulgar, el examinador coloca un dedo sobre la base palmar del índice de la mano en posición supina y los dedos extendidos; el paciente debe levantar el dedo verticalmente –abducirlo– contra un dedo de la otra mano del examinador; así se evalúa el abductor corto del pulgar, T1 y el mediano. La flexión se examina colocando el dedo del paciente en flexión palmar, tratando de extenderlo desde la falange distal; se evalúa

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el flexor largo del pulgar, C8 y el mediano. Por último, la adducción del pulgar se examina colocando una hoja de papel entre el pulgar y la cara palmar del índice; el examinador jala el papel mientras el paciente trata de sostenerlo; evalúa el adductor del pulgar, T1 y el nervio cubital. La abducción y la adducción de cada uno de los dedos se examina colocando la palma de la mano con los dedos completamente abducidos y extendidos sobre una mesa; luego se pide al paciente que los mantenga así contra la presión que ejerce el examinador sobre los lados laterales de cada uno de los dedos; se evalúan así los músculos interóseos dorsales –que son abductores– y los palmares – que son adductores–, T1 y el cubital. Recuérdese que la adducción del V dedo depende del abductor del meñique. Al momento de examinar la abducción de este dedo, se puede observar la contracción del tendón del flexor cubital del carpo en su inserción distal; este músculo depende de C8 del cubital. COORDINACIÓN El paciente debe realizar las siguientes pruebas con los miembros superiores: –Movimientos alternos: se pide al paciente que golpetee con la punta de su dedo índice repetidamente en un punto del dedo pulgar; después que realice movimientos alternos de supinación y pronación de la muñeca. Es mejor demostrar al paciente cómo debe ejecutar ambas operaciones. El paciente realiza la prueba primero con los ojos primero abiertos y después cerrados. –Acciones dirigidas a un blanco: se pide al paciente que extienda los brazos horizontalmente a cada lado y se toque luego la punta de la nariz con la punta del dedo índice. Debe repetir la tarea varias veces, con los ojos abiertos primero y cerrados después. Una prueba un tanto diferente consiste en que el paciente toque sucesivamente su nariz y la punta del índice del examinador, extendido a su vista; repite el movimiento de ida y vuelta mientras el examinador cambia la posición de su dedo sistemáticamente en los cuadrantes del campo visual. Sirve para detectar problemas de orientación visual, antes que propioceptivos.

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En los pacientes con mareos y otros síntomas vestibulares, también es necesaria una prueba de indicación. El paciente con los brazos extendidos en paralelo hacia adelante apunta a los índices del examinador colocados de la misma manera; luego levanta sus brazos horizontalmente a ambos lados de la cabeza, para volverlos a bajar apuntando a los dos blancos que le ofrece el examinador tantas veces como sea necesario hasta convencerse de que mantiene o no la dirección hacia los mismos; primero realiza la prueba con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados. CINESIA Se observa la rapidez con que el paciente inicia sus movimientos espontáneos o los que se le indican, es decir, la latencia entre la indicación y el comienzo del movimiento; la rapidez con que ejecuta los movimientos de sus brazos y dedos en las pruebas anteriores de coordinación. También se le pide que cierre el puño y extienda los dedos alternadamente, con toda la rapidez posible: se observa la amplitud de las extensiones sucesivas de los dedos y se puede contar el número de extensiones en un minuto. REACTIVIDAD MIOTÁTICA Se extiende y flexiona el codo pasivamente; se prona y supina, o se extiende y flexiona la muñeca del paciente, varias veces para apreciar el tono muscular al sentir el grado de resistencia muscular al estiramiento. Luego, con los miembros semiflexionados reposando sobre los muslos si está sentado, o sobre el vientre si está acostado, se obtienen los reflejos: pectoral, bicipital, tricipital, braquiorradial y flexor de los dedos, siguiendo las pautas ya señaladas, que consisten principalmente en colocar un dedo sobre el tendón de cada uno de estos músculos y percutir sobre él mismo. Se mide la rapidez y amplitud de las respuestas, como se ha señalado. REACTIVIDAD ADAPTATIVA Cuando sea necesario se deben provocar algunos reflejos adaptativos. En la mano se pueden provocar los reflejos

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palmomentoniano y de prehensión. El primero se obtiene rozando con una punta roma la eminencia tenar desde la muñeca hacia la raíz del pulgar; la respuesta consiste en una contracción de los músculos del mentón y una desviación de la comisura bucal hacia el lado estimulado. Se debe frotar suavemente con la punta de los dedos desde la palma de la mano hasta la punta de los dedos índice y medio del paciente, y luego también el dorso de las manos. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS En condiciones normales, el paciente puede cambiar de postura libremente, pero puede tener posturas que se mantienen por algún defecto o restricción patológica; en este caso la postura debe describirse, algunas de ellas son características y tienen su designaciones tradicionales como se ha visto. Durante la prueba de juramento, los dedos, la mano o todo el brazo pueden caer al tratar de mantenerlos extendidos, o puede haber desviación postural a un lado o hacia arriba. Pueden encontrarse movimientos anormales que deben describirse y clasificarse. El paciente puede mostrar torpeza al actuar espontáneamente; una postura anormal fija, que no varía, debe describirse. Puede mostrar ausencia de balanceo al caminar. Puede demostrarse algún tipo de apraxia, algún grado de paresia, o parálisis, de ataxia, hipocinesia o acinesia, o de indiferencia motriz. Puede mostrar atonía; diversos grados de hipotonía o hipertonía; arreflexia, y diversos grados de hiporreflexia o hiperreflexia. Los reflejos adaptativos están normalmente ausentes después de los tres meses de edad. El reflejo palmomentoniano bilateral puede estar presente en personas de edad avanzada. Al frotar las manos puede encontrarse el reflejo de prehensión, de tracción, palpatoria inconsciente, o de evitación. 2.2.3.4.6. MOTILIDAD DEL TRONCO

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El examen de la motilidad del tronco es útil para deducir el estado anatómico y funcional de la vía piramidal y de la médula espinal, de los segmentos y raíces torácicas, y de los nervios intercostales y abdominales, así como el estado funcional de la musculatura paravertebral, del tórax y el abdomen. A) ÁREAS DE EXAMEN:

El examen de la motilidad en la región abdominal se restringe a: La postura del tronco La praxis La coordinación La cinesis La fuerza muscular La reactividad miotática La reactividad adaptativa B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Los aspectos de la motilidad del tronco deben examinarse con el paciente de pie, sentado y en decúbito, en lo posible. POSTURA Se observa la posición del tronco respecto de los miembros inferiores y de su eje vertical, mientras el paciente está sentado, de pie y caminando. Se observa si presenta movimientos anormales. En sentido estricto, esta parte del examen debería incluir una nueva observación de la motilidad respiratoria del tórax, de modo que si el caso lo exige, será preciso volver a observar este aspecto de la motilidad torácica. Esta observación comprende la motilidad dependiente del diafragma –de uno y otro lado– (nervio accesorio, C3, 4 y 5; segmentos T6-T11, nervios frénico e intercostales superiores) y los movimientos de la pared abdominal durante el ciclo respiratorio. PRAXIS Los movimientos de la cintura pelviana se observan cuando el paciente cambia de postura: al sentarse, al ponerse de pie y al camialgún

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nar. Rara vez es necesario pedir al paciente que controle voluntariamente su ciclo respiratorio. De hecho, al examinar el murmullo vesicular se está examinando este aspecto de la motilidad torácica. FUERZA MUSCULAR La fuerza de los músculos de la pared abdominal se examina pidiendo al paciente que está en decúbito dorsal, que flexione la cabeza como si intentara levantarse contra la mano del examinador que le presiona sobre la frente. Se observan los pliegues abdominales y si hay desviación del ombligo hacia arriba, abajo o a un lado. Con la otra mano se palpa la contracción de los músculos abdominales. Así se evalúan los músculos de la pared abdominal, los nervios intercostales, ilioinginal e ileohipogástrico y los segmentos T5 a L1. Como se dijo, podría ser necesario volver a examinar la motilidad respiratoria circunscribiéndose a los aspectos más intencionales de la motilidad torácica, en especial de los músculos escalenos, intercostales, abdominales y de los hemidiafragmas. Lo mismo debemos decir respecto de la motilidad de la musculatura paraespinal. La extensión del tronco se examina pidiendo al paciente en decúbito ventral que trate de levantar la cabeza y los hombros lejos de la cama; así evaluamos los músculos extensores de la columna, todos los segmentos y las ramas posteriores de los nervios espinales. COORDINACIÓN Se observan la amplitud, dirección y regularidad de los movimientos del tronco en relación con las extremidades inferiores al sentarse, pararse y caminar. CINESIS Se observa la rapidez de los movimientos del tronco al realizar las operaciones anteriores. REACTIVIDAD MIOTÁTICA Al examinar el abdomen ya se ha palpado la pared abdominal y se habrá percatado del tono local. Si no se ha hecho, y los hallazgos lo sugieren, se debe volver a examinar el tono de la pared abdominal. En

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caso, hay que obtener los reflejos miotáticos percutiendo la pared abdominal, colocando los dedos de por medio, para sentir y ver si hay respuesta refleja fásica. REACTIVIDAD ADAPTATIVA Se obtienen los reflejos nociceptivos del abdomen, que son reacciones locales de tipo residual. Son los llamados reflejos abdominales superior, medio e inferior. Para provocarlos el paciente debe estar en decúbito dorsal y relajado. Se roza la piel del abdomen con una punta roma como haciendo trazos sobre ella, yendo desde los flancos hacia la línea media. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS En posición de equilibrio, el tronco se mantiene vertical y simétrico sobre los miembros inferiores, con las crestas ilíacas a la misma altura. Podría haber algún grado de limitación para mantener esta posición. El tronco puede estar inclinado a un lado, semiflexionado, flexionado (emprostótonos), hiperextendido (opistótonos). Pueden observarse movimientos involuntarios (distonías, principalmente). Puede haber paresia o parálisis de la musculatura torácica, paraespinal o abdominal, hasta cierto nivel horizontal, sólo de un lado, o de un grupo muscular. Puede haber hipotonía o hipertonía (rigidez, espasmo) de los músculos paraespinales, intercostales o abdominales. Los reflejos miotáticos abdominales están normalmente ausentes; hay hiperreflexia cuando se los puede obtener. La ausencia de los reflejos superficiales nociceptivos es patológica (aunque pueden estar ausentes en mujeres con abdomen flácido por efecto de los embarazos, o en personas obesas). 2.2.3.4.7. MOTILIDAD DE LOS MIEMBROS INFERIORES El examen tiene aquí los mismos objetivos que el examen de los miembros superiores. Por tanto, los procedimientos son prácticamente los mismos.

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A) ÁREAS DE EXAMEN:

En los miembros inferiores se examinan sucesivamente: La postura La praxis La fuerza muscular La coordinación La cinesia La reactividad miotática La reactividad adaptativa B)

PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN El examen se realiza adaptando los procedimientos del examen de las funciones motoras a los miembros inferiores. POSTURA Si el paciente está en decúbito o sentado se observa la postura de los miembros inferiores en reposo, tal como están espontáneamente. Se le pide en seguida que mantenga las piernas activamente en alto, paralelas y a la misma altura: si está sentado, con las rodillas extendidas, y si está en cama, con las rodillas flexionadas. Sabemos que la posición bípeda y caminar con sólo los pies son características humanas que nos diferencian de los primates. La estabilidad de pie depende de sistemas funcionales centrales y periféricos. Si le es posible, el paciente debe mantenerse de pie con los pies muy juntos delante del examinador, y se observa si puede sostenerse así, tanto con los ojos abiertos, como con los ojos cerrados. PRAXIS La marcha es la forma de actividad motora humana más importante, y ésta es la función principal de sus miembros inferiores. La marcha humana tiene una fase de apoyo (en una extremidad) y otra de progresión (con la otra extremidad); característicamente se acompaña de un balanceo alternante de los brazos. El examen de la marcha es fundamental en todo paciente con problemas clínicos de orden nervioso. En algunos pacientes, sobre

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todo en los que pueden caminar, y más todavía en quienes no tienen síntomas de afectación de los miembros inferiores, el examen de estos aspectos de la actividad humana, puede ser suficiente para detectar los disturbios motores o sensitivomotores más importantes, aún los de grado leve. El examen debe hacerse estando el paciente descubierto, o en todo caso con los pies desnudos. De ser posible y necesario, se pide al paciente que se incorpore de la cama, se levante y camine. Si está sentado, también se le pide que se ponga de pie y camine. La operación debe repetirse para ver su manera de sentarse. Después se pide que camine como le es usual, primero alejándose y luego acercándose del examinador, que así puede verlo por detrás y por delante; luego debe caminar en puntas de los pies (al alejarse), en talones (al acercarse de frente), y después en tandem (punta-talón, como midiendo pies): de ida con los ojos abiertos y de vuelta con los ojos cerrados (podría ser necesario estar a su lado para ayudarle por si perdiera el equilibrio). En todas estas condiciones se observan los movimientos asociados del tronco y de los miembros. Se aprovecha el desempeño del paciente al caminar para observar los aspectos de la fuerza, la coordinación, la cinesia y la reactividad tónica de los miembros inferiores. FUERZA MUSCULAR Se evalúa la fuerza de los grupos musculares correspondientes a la flexión, extensión, adducción y abducción de la cadera, flexión y extensión de la rodilla, flexión y extensión del tobillo, flexión y extensión de los dedos del pie. –Flexión de la cadera: Se pide al paciente que mantenga el muslo flexionado sobre el abdomen contra la fuerza del examinador que trata de extenderle la cadera; para ello se jala el muslo con la mano puesta sobre la rodilla del paciente. Sirve para evaluar el músculo ileopsoas, el nervio femoral y los segmentos L1, L2 y L3. La adducción del muslo se examina colocando el muslo ligeramente abducido y con la rodilla semiflexionada; el paciente debe tratar de adducir el muslo contra la fuerza del examinador que lo jala con su

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mano hacia afuera, o se le pide que junte las rodillas con fuerza y que impida que se las separen. Se evalúa el adductor del muslo, el obturador y los segmentos L5 y S1. La abducción de la cadera se examina con el paciente en decúbito ventral: con la rodilla flexionada, se le coge del lado externo de la pierna, haciendo que el paciente lleve el pie hacia afuera; o se coloca el muslo en abducción para que el paciente lo mantenga en esa posición en contra de la fuerza del examinador que trata de llevarla hacia adentro. Así se evalúan los glúteos medio y menor, el nervio glúteo superior y los segmentos L4 y 5 y S1. La extensión se evalúa también en decúbito ventral; se le pide que extienda el muslo contra la gravedad y la fuerza del examinador; también se puede ver y palpar el relieve del glúteo mayor al pedirle que lo contraiga. Se evalúa de ese modo el músculo glúteo mayor, el nervio glúteo inferior y los segmentos L5 y S1. –Flexión de la rodilla: Se coloca una mano que servirá de soporte sobre la rodilla flexionada del paciente, y con la otra se engancha la pierna por detrás del tobillo. Se intenta extenderle la pierna mientras el paciente la sostiene flexionada. También se le puede examinar en la misma posición anterior tratando de extenderle la rodilla flexionada hacia arriba. Sirve para evaluar los músculos bíceps (se puede observar la contracción de su tendón al lado externo detrás de la rodilla), semitendinoso y semimembranoso (cuyo tendón puede verse en el borde interno detrás de la rodilla), el nervio ciático y los segmentos L4 y L5, S1 y S2. –Extensión de la rodilla: Se indica al paciente que mantenga su pierna extendida; se coloca una mano por debajo de la rodilla y la otra encima de la pierna; luego se pide que impida se le flexione la rodilla. Se evalúa así el cuadríceps femoral, el nervio femoral, los segmentos L3 y L4. –Extensión dorsal del pie: Se coloca el pie del paciente en extensión dorsal (en dorsiflexión), y se presiona con una mano sobre el empeine. El paciente debe impedir que se le flexione el pie. Se evalúa el músculo tibial anterior, el nervio tibial anterior y los segmentos L4 y L5 (La inversión del pie se examina con el pie en flexión plantar, pidiendo al

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paciente que invierta el pie contra la mano colocada sobre el borde interno del pie. Evalúa el tibial posterior, el nervio poplíteo interno y el segmento L4. La eversión del pie se examina pidiendo al paciente que evierta su pie contra la mano colocada sobre su borde externo. Evalúa el nervio peroneo, el nervio musculocutáneo y L5 y S1. –Flexión plantar del pie: se examina haciendo que el paciente mantenga su pie flexionado sobre la mano colocada sobre la planta del mismo. También se habrá observado la fuerza de la flexión plantar al caminar en puntas. Se evalúa el tríceps sural, el nervio poplíteo interno y el segmento S1. –Extensión dorsal de los dedos: El paciente debe hiperextender los dedos del pie, y debe impedir que el examinador los flexione al jalarlos con la mano hacia abajo. Evalúa el extensor largo de los dedos, el nervio tibial anterior y L5. –Extensión del dedo gordo: Se repite el procedimiento anterior respecto del dedo gordo aisladamente. Se evalúa el músculo extensor largo del primer dedo, L5 y el nervio tibial anterior. Al examinar este movimiento, puede observarse el relieve del músculo extensor corto de los dedos en el dorso del pie por debajo del tobillo; el músculo es inervado por el segmento S1 y el tibial anterior. –Flexión plantar de los dedos: El paciente flexiona los dedos del pie sobre la mano del examinador, quien trata de extenderlos cogiéndolos de las falanges distales. Sirve para evaluar el músculo flexor largo de los dedos, el nervio poplíteo interno y S1 y S2. COORDINACIÓN Como se ha dicho, si el paciente puede caminar, el examen de la marcha es también suficiente para evaluar la coordinación de los miembros inferiores. Pero, si es necesario examinar detalles adicionales, la coordinación de las acciones intencionales de los miembros inferiores se examina con mayor precisión durante el desempeño en pruebas similares a las usadas en los miembros superiores. Estas en

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pruebas se hacen primero con los ojos abiertos, y se repiten con los ojos cerrados. –Movimiento alterno: se indica al paciente para que golpetee repetida y rítmicamente con el talón sobre un mismo punto en el borde anterior de su otra pierna. Si está sentado o de pie, puede hacer lo mismo sobre el suelo. –Acciones dirigidas a un blanco: El paciente debe tocarse la rodilla con el talón opuesto varias veces. Alternativamente, se le indica que con su dedo gordo toque la punta del dedo índice del examinador colocado convenientemente a una distancia que le permita movilizar la extremidad que se examina. CINESIA Durante todo el desempeño motor del paciente hay bastante oportunidad para examinar este aspecto importante de la rapidez en la ejecución de los movimientos intencionales, y sobre todo los automáticos, como son en esencia los de la marcha. Se debe estar atento, entonces, a la rapidez con que inicia sus movimientos, la velocidad, la amplitud y la secuencia de los mismos, así como los movimientos asociados de los brazos, al caminar principalmente. REACTIVIDAD MIOTÁTICA Se determina el grado de resistencia muscular al estiramiento pasivo de los flexores y extensores de la rodilla y del tobillo. Si el paciente está en decúbito dorsal, el examen se facilita con la siguiente maniobra: se engancha un miembro con ambas manos por debajo de los muslos, algo más arriba de la rodilla, luego se levanta la extremidad con un jalón brusco, tan sorpresivo como sea posible. Si el paciente está sentado con las piernas colgando, se las puede hacer pendular relajadamente. Luego se obtienen los reflejos cuadricipital (patelar) y sural (aquíleo). El primero se provoca sosteniendo la rodilla semiflexionada sobre la cama o con las piernas colgando al borde de la misma o del asiento. El reflejo sural se induce manteniendo el pie ligeramente extendido y la rodilla semiflexionada presionando suavemente con la mano puesta

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la planta del pie. La percusión del tendón aquíleo también se facilita si el paciente se arrodilla sobre una silla mirando al espaldar. En ocasiones es necesario examinar la reactividad miotática de los músculos de la pierna por medio de una súbita hiperflexión dorsal pasiva del pie presionando sobre la planta (para provocar sacudidas clónicas del pie). REACTIVIDAD ADAPTATIVA Se provocan los reflejos cremasteriano y plantar. Para obtener el reflejo cremasteriano se roza la parte superior de la cara interna de los muslos, y se observa si se produce la elevación del testículo correspondiente. El reflejo plantar se obtiene rozando la planta del pie con una ligera presión, primero en forma paralela a su borde externo, luego hacia adentro también paralelamente a la raíz de los dedos; se debe producir la flexión plantar de todos los dedos. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS Normalmente, ponerse de pie y caminar es un complejo armonioso y grácil de operaciones que se realizan suavemente y sin esfuerzo alguno. Cualquier asimetría debe llamar la atención. Es frecuente que se presenten diversas alteraciones por alteraciones de los tejidos locales, por problemas articulares y de dolor local principalmente, por lo que los datos clínicos sobre los aspectos somáticos, sensitivos y motores deben confrontarse entre sí con todo cuidado. Algunas alteraciones motoras de los miembros superiores pueden hacerse evidentes sólo durante la marcha. De modo similar a los hallazgos de los miembros superiores, en los inferiores puede encontrarse toda la diversidad de alteraciones posturales y movimientos anormales, así como diversas formas y grados de dificultad para caminar (apraxia de la marcha), así como diversos grados paresia, parálisis, ataxia o acinesia, o una combinación de estas alteraciones, en uno u otro miembro. Al examinar el tono de la musculatura del muslo, normalmente la pierna cae sobre la cama, o pendula al borde de la silla entre 4 y 7 veces. Si hay hipertonía,

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la pierna se levanta extendida con el muslo como un resorte, o pendula menos; en caso de hipotonía cae laxamente o pendula más de lo esperado. La ausencia del reflejo cremasteriano es anormal, así como la extensión dorsal del dedo gordo a la estimulación plantar (signo de Babinski), respuesta que a veces se acompaña de una abducción de los demás dedos, del quinto en especial.

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CAPÍTULO 2.3 3. LOS EXÁMENES AUXILIARES

Los exámenes auxiliares o complementarios proporcionan datos clínicos sobre las condiciones internas del paciente, condiciones que de otro modo son inobservables. En realidad, son parte del examen actual del paciente. Pero, a diferencia del examen externo, por medio de los procedimientos auxiliares podemos observar y conocer más directamente acerca del estado anatómico, metabólico y funcional de los órganos y tejidos. Dentro de los objetivos del examen neurológico, los exámenes auxiliares servirán para estudiar los aspectos más moleculares o elementales de la actividad nerviosa y psíquica. Como acabamos de decir, desde un punto de vista metodológico, esta clase de exámenes son del mismo nivel del examen actual –en el sentido de que ambos son exámenes actuales–, no traducen por lo tanto la historia del paciente, y solamente nos proporcionan datos clínicos respecto del estado del paciente en el momento o instante en que se hizo el examen. Por lo tanto, estos datos sólo pueden interpretarse en el contexto de la historia del enfermo.

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El neurólogo, como todo médico, debe tener siempre presentes los reales beneficios y los riesgos y costos de cada procedimiento, así como los criterios científicos y éticos que lo llevan a indicar o realizar un determinado examen en un determinado paciente. En efecto, como hemos señalado en otro lugar (Ortiz, 1996), por principio, los procedimientos del examen clínico deben adecuarse a la índole del problema clínico, a las condiciones actuales del paciente. También hemos visto que dependen de la calidad de los recursos con que se cuenta, y sobre todo, de la experiencia personal, teórica y práctica, del médico que los indica y del que los ejecuta, todo lo cual impone límites muy estrictos a la facultad del médico para disidir y realizar un examen de este tipo. Si gran parte de los procedimientos del examen clínico actual se aplican según criterios que se adecúan a la naturaleza del problema clínico del paciente, es importante tener en cuenta que la prescripción de los exámenes auxiliares depende de razones o criterios aún más exigentes. Por ejemplo, se pueden emplear técnicas adicionales para examinar más exhaustivamente la motilidad, o añadir otras pruebas para estudiar la percepción visual aunque fuese sólo por curiosidad académica, y no estaremos añadiendo costos ni corriendo riesgos. Pero si un procedimiento auxiliar conlleva algún riesgo, sería de lo más irracional realizarlo cuando es innecesario. En otras palabras, debido a que muchos de los exámenes auxiliares, a veces los más decisivos, conllevan riesgos para el paciente, o son de costo muy alto, la decisión de su realización debe basarse en criterios muy precisos, donde es fundamental la consideración de las relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio de cada procedimiento. Por estas razones, se justifica plenamente la separación de un tercer nivel de decisión, el nivel especializado, en el cual es más factible la prescripción y realización de los exámenes auxiliares de mayor riesgo y costo. Con relación a los exámenes auxiliares que se usan en los servicios médicos de segundo nivel y aún más respecto de los exámenes auxiliares más especializados y de tecnología más compleja del tercer nivel, hay que tener presente que no es sólo el tipo de instrumental

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o la complejidad del procedimiento en sí lo que determina si el examen es de segundo o de tercer nivel, sino más bien la complejidad y la variedad de los datos que el especialista pueda buscar y obtener, así como la calidad de la interpretación que él mismo pueda proporcionar. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que los datos que se puedan obtener por medio de procedimientos auxiliares, como en todo examen clínico, dependen más de las habilidades y el grado de especialización del examinador que de las bondades o la complejidad de un aparato o su tecnología. En este capítulo daremos solamente una breve información sobre las indicaciones y la utilidad clínica de los exámenes auxiliares que son parte del examen neurológico integral, haciendo una relación de los datos más importantes que pudieran proporcionar en una atención especializada de segundo nivel. Una información más detallada sobre estos mismos procedimientos la proporcionaremos en la sección correspondiente a la atención especializada de tercer nivel, junto a otros exámenes que por diversas razones los consideramos propios de este nivel de atención médica. Al respecto, haremos notar que algunos exámenes auxiliares de tecnología especializada, que los consideramos como exámenes de tercer nivel, también se pueden utilizar en el estudio de pacientes en el segundo nivel de atención, sobre todo cuando son relativamente fáciles de realizar e interpretar, y sobre todo, cuando se usan y aplican con fines más rutinarios. Por ejemplo, de los exámenes neurofisiológicos, el EEG se usa de rutina como examen de segundo nivel, pero en un laboratorio de sueño o de epilepsia, ya se convierte en un examen de tercer nivel. En lo que sigue, vamos a continuar el mismo esquema de nuestra exposición a fin de remarcar la similitud de la lógica con se aplican e interpretan los procedimientos del examen actual y los exámenes auxiliares. Podremos comprobar que ellos se diferencian solamente por el área que se toma como objeto de examen, y que son solamente dos formas de encarar el examen clínico acerca del estado actual de un paciente. Por otro lado, los datos que se obtienen por medio de

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ellos sabemos que sólo se añaden a los datos de la anamnesis, y en consecuencia, los datos de los exámenes auxiliares son tan clínicos como los obtenidos por medio del examen anamnésico y por la observación externa del examen actual. A) ÁREAS DE EXAMEN

Las áreas susceptibles de observación instrumental o de laboratorio en la atención de problemas clínicos de orden neurológico, son: Los procesos psíquicos de nivel subconsciente La actividad funcional global del cerebro Los procesos funcionales de las vías sensoriales y motoras periféricas Los procesos funcionales de la unión neuromuscular y el músculo La estructura anatómica del cerebro, la médula espinal, los nervios periféricos y el músculo El líquido cefalorraquídeo La estructura anatómica del cráneo y la columna vertebral B)

PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN Como parte del estudio integral de un paciente, los exámenes auxiliares que se disponen o deben tenerse a disposición para la atención neurológica en el segundo nivel de los servicios médicos, son los exámenes neuropsicológicos de tipo psicométrico, la electroencefalografía (EEG), la electromiografía (EMG) y la medición de la conducción nerviosa, la tomografía computarizada de cerebro (TCC), el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) y los estudios radiográficos simples de cráneo y de columna vertebral, Dentro de estos exámenes deben considerarse también los de tipo hematológico, los exámenes bioquímicos de sangre y otros líquidos tisulares, y los de la orina y otras excretas. Respecto de los exámenes de sangre y orina y otros llamados de rutina, es usual que cada servicio determine cuáles de ellos constituyen su propia “batería de exámenes”, para lo cual se tendrán en cuenta los datos disponibles sobre la epidemiología regional o del área que cubre la atención del servicio. Una batería de exámenes fijada de antemano, por lo general

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incluye: numeración y fórmula, concentración de hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentación; niveles de glucosa, úrea y colesterol en sangre; examen simple de orina; radiografía de pulmones. Otros exámenes se indican teniendo en cuenta la posible patogenia del problema clínico del paciente, como son los niveles de electrolitos, gases y lípidos en sangre, los tests del metabolismo hepático, electrocardiografía y otros exámenes de función cardiaca, así como los exámenes bacteriológicos e inmunológicos. EXÁMENES PSICOMÉTRICOS Aunque los exámenes psicológicos que se aplican al estudio de pacientes con disturbios locales o difusos del cerebro se usan más como parte de los estudios especializados del tercer nivel, en el segundo nivel es de utilidad un estudio psicológico tradicional y la aplicación de una batería –por ejemplo la de Wechsler (WAIS)– y una que otra prueba cuantificable para medir niveles de ansiedad, depresión, memoria o habilidades lingüísticas. También sirven para el diagnóstico diferencial entre desórdenes disfuncionales y de tipo psiquiátrico. La descripción, indicaciones e interpretación de esas pruebas están fuera de los objetivos de este texto. EL EXAMEN ELECTROENCEFALOGRÁFICO El EEG es el registro de la actividad eléctrica generada por el cerebro, por medio de electrodos de registro que son adheridos a la superficie de la cabeza. El instrumento usado para tal fin es el electroencefalógrafo, que es un dispositivo electrónico que amplía dicha actividad bioeléctrica. Esta actividad se registra con tinta en un papel que se desplaza a velocidad constante. Los modernos instrumentos computarizados se adaptan mejor a los estudios de tercer nivel o especializado. La actividad eléctrica cerebral aparece registrada en la forma de líneas sinusoidales, es decir, secuencias de ondas que, por presentarse normalmente en forma continua, constituyen lo que se denomina un ritmo. Cada onda puede clasificarse según su frecuencia, forma, amplitud y localización, principalmente. Estas características de las

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ondas varían según la edad, el nivel de vigilia o de sueño, y la forma de actividad psíquica en curso durante el examen. Para la interpretación clínica del EEG, es preciso entonces conocer las características de dichas ondas y sus variaciones de acuerdo a estas condiciones fisiológicas. El examen electroencefalográfico, tal como se le emplea rutinariamente a este nivel de los servicios, está restringido al estudio de pacientes con desórdenes episódicos de la función cerebral, principalmente crisis epilépticas y otros desórdenes sintomáticamente similares, y como ayuda diagnóstica diferencial de pacientes con deterioro progresivo de la actividad psíquica (psicosis, demencia, regresión). El examen ha perdido su utilidad en otras condiciones, como el caso de los pacientes en coma, el seguimiento de pacientes con infección, traumatismo o proceso expansivo del encéfalo, desórdenes del desarrollo en la niñez. Pero tiene otras indicaciones a nivel más especializado, como el estudio de pacientes con epilepsia o con desórdenes del sueño. Otros procedimientos neurofisiológicos, como los de mapeo cerebral, de medición de potenciales evocados sensoriales, de registro EEG continuo, los consideramos exámenes especializados del tercer nivel. EL EXAMEN ELECTROMIOGRÁFICO El EMG es el registro de la actividad eléctrica del músculo a través de un electrodo de disco que se adhiere a la piel, o de aguja que se introduce en la misma masa muscular. Dicha actividad se registra en un osciloscopio, y si es necesario en papel. El instrumento que se emplea para este examen es el electromiógrafo. El estudio electromiográfico está indicado en el diagnóstico de las afecciones de los nervios periféricos, de la motoneurona periférica, de miopatías de diversa naturaleza y de la placa mioneural. El examen puede servir no sólo para localizar el nivel de la lesión causal, sino también para definir sus características fisiopatológicas diferenciales. Un procedimiento afín es el registro de potenciales evocados en un músculo consecutivos a la estimulación del nervio motor correspon-

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diente. Esta estimulación puede ser unitaria, o en series de una frecuencia predeterminada. VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Se puede medir el tiempo que demora la propagación de un impulso nervioso generado por estimulación eléctrica directa de un nervio periférico, motor o sensitivo, en un punto accesible. Con este dato y conociendo la distancia que media entre el punto de estimulación y el punto de registro de dicho potencial, se calcula la velocidad de conducción a lo largo del nervio estudiado. Para los nervios sensitivos es preferible registrar el potencial antidrómico, con lo cual se facilita la medida de la latencia desde el área de la piel estimulada y el punto de registro sobre el nervio. Entonces, no sólo se puede calcular la velocidad de conducción nerviosa (en metros por segundo), sino que se puede medir la latencia o demora de conducción del impulso de un punto a otro (en milisegundos). La determinación de la velocidad de conducción nerviosa es útil para diferenciar las formas axonales de neuropatía de las causadas por afección de la mielina, y para determinar la presencia, la ubicación y el grado de una lesión local de un tronco nervioso. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE CEREBRO La TCC es uno de los procedimientos de diagnóstico más importantes que se disponen en la práctica neurológica, aunque su aplicación puede verse limitada por sus costos. Su utilidad en la práctica clínica ya ha sido destacada ampliamente, pero ello de ningún modo justifica el abuso del procedimiento ante cualquier clase de problema neurológico. El examen tomográfico de cerebro ha reducido la necesidad de exámenes angiográficos y ha permitido excluir el examen neumoencefalográfico de la práctica médica. El uso de un medio de contraste yodado aumenta la posibilidad de detectar y precisar mejor la naturaleza patológica de una lesión, pero tiene el riesgo de anafilaxis que es común a estos compuestos, sobre todo en personas con historia anterior de alergia. El riesgo puede disminuir usando un

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antihistamínico e.v. antes del examen, o prednisona de preferencia desde unas 24 horas antes. El examen tomográfico de cerebro está indicado en pacientes con historia de proceso expansivo, ataque cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, demencia u otra forma de deterioro progresivo, crisis epilépticas –sobre todo focales en infantes o después de los 20 años de edad–; en la emergencia en pacientes en estado de confusión, estupor o coma, para confirmar o descartar la presencia de una lesión intracraneal. Otros procedimientos radiológicos de diagnóstico por imágenes, como cisternografía, mielografía y angiografía, y la tomografía por resonancia magnética serán descritos en otro lugar como exámenes especializados de tercer nivel. EXAMEN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO El LCR se obtiene por punción lumbar (PL). El examen tiene indicaciones muy limitadas, pero es de primera importancia y de hecho es imprescindible ante problemas clínicos bien definidos. Cuando está indicado, se debe convencer al paciente o su familia acerca de la necesidad e importancia del examen; pero si se prevé que los resultados del examen no serán decisivos, es preferible llegar al diagnóstico por medio de otros procedimientos. El examen del LCR es imprescindible en todos los casos en que existe la posibilidad de meningitis o alguna otra forma de infección intracraneal o intraespinal. En pacientes con hipertensión endocraneana y/o deterioro de las capacidades psíquicas con tomografía computarizada de cerebro negativa para proceso expansivo, o con síndrome de compresión medular, el examen del LCR también es importante. En pacientes con posible hemorragia intracraneal, polineuritis, esclerosis múltiple, también se considera de relativa utilidad. La PL sirve no sólo para extraer LCR con fines de estudio de diagnóstico, sino también para introducir una sustancia yodada para exámenes radiológicos de contraste, para administrar medicamentos por vía intratecal, para la anestesia epidural. Cuando la PL se realiza

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con la finalidad de examinar el LCR, deben observarse criterios rígidos de tal modo que su valor diagnóstico sobrepase el riesgo de sus contraindicaciones. Lógicamente que si el diagnóstico es factible o se ha hecho por otros medios, ya no será necesario examinar el LCR “para completar el estudio del paciente”. En efecto, hay pacientes en quienes la PL puede agravar su condición, de modo que siempre debe evaluarse la relación riesgo/beneficio. La PL está contraindicada en los casos siguientes: Cuando hay evidencia de hipertensión endocraneana, de lesión que ocupa espacio, más aún cuando hay signos de herniación temporal o cerebelosa; Cuando hay una lesión séptica cerca del sitio de la punción, y Cuando el paciente está bajo tratamiento anticoagulante o tiene plaquetopenia. La PL debe realizarse con el paciente en decúbito lateral y lo más relajado posible; el plano del dorso debe quedar vertical al borde de la cama, y la cadera y las rodillas completamente flexionadas sobre el abdomen. La punción es más fácil en los espacios interespinosos lumbares por encima de la línea que une las crestas ilíacas. La asepsia local, de las manos y del material a usar debe ser tan rigurosa como para cualquier otra intervención cruenta. Es preferible usar agujas de PL calibre 20 ó 22 descartables. Se aconseja anestesiar el trayecto de la aguja de punción. Si no se usa anestésico, se advierte al paciente que sentirá un dolor como de cualquier otro hincón, luego se introduce la aguja en dirección ligeramente oblicua hacia arriba y suavemente, hasta sentir que se ha atravesado la duramadre. Se retira el estilete de la aguja, y cuando se comprueba la salida del LCR, se instala un manómetro para medir la presión intratecal. Únicamente en los pacientes con síndrome clínico de compresión medular, puede ser útil la maniobra de compresión de las venas yugulares por medio de un asistente. Éste debe coger el cuello del paciente con ambas manos desde atrás a fin de presionar gradualmente ambas yugulares al mismo tiempo con las yemas de sus dedos.

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Después de extraído el LCR en un tubo de ensayo o un frasco de vidrio transparente, se deben hacer las observaciones siguientes: –Sus características físicas: se observan al trasluz su aspecto físico y color; –Sus componentes citológicos: se observan y tipifican al microscopio las células que pudieran encontrarse, y se calcula el porcentaje de cada clase de células blancas presentes; –Su composición química: de rutina se determina la concentración de proteínas, glucosa, y la presencia cualitativa de globulinas, y –Sus características bacteriológicas e inmunológicas. En caso de infección meníngea, encefálica o medular, el examen bacteriológico comprende la búsqueda de bacterias y de hongos por tinción directa de Gram, Ziehl-Nielssen, tinta china, respectivamente, y por el cultivo respectivo para los gérmenes más comunes. En algunos casos son útiles la determinación de la enzima aminomonodeaminasa (ADA), de las reacciones inmunológicas usando técnicas tipo “ELISA” o “Western blot”, así como las de aglutinación, necesarias para el diagnóstico de infecciones por cisticercos, M. tuberculosis, T. pallidum, salmonellas, brucellas y algunos virus (VIH, principalmente). La técnica de Papanicolau puede ser útil: en el estudio de enfermedad neoplásica, sobre todo de meninges. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO La radiografía simple de cráneo es parte del examen neurológico integral de rutina. El examen radiológico de la cabeza tiene su mayor utilidad en el estudio de los pacientes que han tenido traumatismo craneal o craneoencefálico, de aquéllos con trastornos progresivos, por posible lesión expansiva, con alguna evidencia de hipertensión endocraneana o sin ella; de los que tienen alguna infección intracraneal, sobre todo meningitis o absceso; y de todo paciente con cefalea o vértigo de inicio reciente o de curso progresivo. Generalmente, la radiografía simple se toma en las incidencias de frente y de perfil, pero algunos casos requieren posiciones más adecuadas a la probable localización de la lesión, por ejemplo, la posición pósteroanterior de Caldwell para visualizar la hendidura –Ondas

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esfenoidal, la de Towne y la de Stenvers para visualizar la fosa posterior y los conductos auditivos internos. RADIOGRAFÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Está indicada en los pacientes con alguna lesión traumática de la columna vertebral, de dolor vertebral, sobre todo agudo o progresivo, en caso de posible compresión medular o radicular, o en cualquier otra forma de lesión transversa de la médula. La radiografía de columna vertebral puede tomarse a distintos niveles según la probable localización de la lesión. Es preferible sugerir el foco más aproximado a la lesión radicular o medular. Las incidencias más usuales son de perfil y de frente; a veces se requieren en posición oblicua, izquierda o derecha, en flexión o en extensión de la zona examinada. C)

HALLAZGOS CLÍNICOS En el segundo nivel de atención, los exámenes psicológicos proporcionan información sobre capacidades intelectuales (especialmente en casos de retardo mental y demencia), niveles de ansiedad o depresión, y pueden proporcionar datos para diferenciar las formas más definidas de amnesia, afasia, alexia y de los desórdenes perceptuales y el desempeño motor más frecuentes. EL EEG NORMAL, SE CARACTERIZA POR LAS SIGUIENTES CLASES DE ONDAS: –Ondas beta: Son de una frecuencia de más de 14 Hz. El ritmo beta se distribuye en toda la superficie craneal del adulto cuando está despierto y con los ojos abiertos, sobre todo en aquel con alto nivel de ansiedad. Predomina en la mitad anterior de la cabeza cuando el sujeto cierra los ojos. –Ondas alfa: Tienen una frecuencia de 8 a 13 Hz. El ritmo alfa es característico del adulto. Se distribuye en la mitad posterior de la cabeza cuando el sujeto está despierto y reposando con los ojos cerrados (pero puede ser reemplazado por ritmo beta si el sujeto imagina visualmente).

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theta: Son ondas que tienen una frecuencia de 4 a 7 Hz. Son muy escasas en el adulto despierto, aunque a veces aumentan cuando el sujeto hiperventila. Predominan en todo el trazado de los niños mayores, y durante las fases de sueño superficial del adulto. –Ondas delta: Tienen una frecuencia de ½ a 3 Hz. Prácticamente no se encuentran en el registro del adulto despierto; pero sí predominan durante el sueño profundo, y en algunos sujetos durante la hiperventilación forzada: en este caso pueden presentarse en la forma de ondas sinusoidales de alto voltaje que se repiten periódicamente de modo generalizado o a predominio anterior. El ritmo delta ocupa todo el trazado de los infantes y los niños. –Ondas de significación patológica: Otras ondas pueden aparecer sólo o casi sólo en condiciones patológicas. Tal es el caso de las ondas en forma de puntas (“spikes”), de puntas abiertas (ondas “sharp”), los complejos punta-onda, la hipsarritmia, y complejos periódicos que se repiten a intervalos regulares. Si las ondas normales aparecen fuera de los contextos señalados, se localizan en áreas restringidas, o en un hemicráneo, pueden tener alguna significación patológica. LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL MÚSCULO SE REGISTRA EN LA FORMA DE: –Potenciales de inserción: Se producen al insertar la aguja como una salva de potenciales que se desvanecen rápidamente; pueden prolongarse o no estar presentes en ciertos casos patológicos, y en otros, pueden aparecer potenciales repetidos, miotónicos o pseudomiotónicos, en ese momento. –Potenciales de acción: Los potenciales de acción de la unidad motora se observan aislados durante la contracción voluntaria de mínima intensidad. Aparecen como ondas bifásicas o trifásicas cuya duración y amplitud dependen de la edad y del músculo examinado, por lo que su rango normal es muy amplio, entre 5 y 15 mseg y entre 200 mV y En la tomografía computarizada de cerebro son fáciles de notar la

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2 mV, respectivamente; su frecuencia aumenta conforme la contracción muscular se hace más intensa. –Patrón de interferencia: Durante la contracción máxima del músculo, se produce el llamado patrón de interferencia, como una serie de potenciales continuos de alto voltaje. En condiciones patológicas este patrón puede estar ausente, o puede ser reemplazado por potenciales polifásicos, o por potenciales de acción gigantes. –Actividad anormal de reposo: Durante el reposo normalmente no hay actividad eléctrica registrable, pero en condiciones patológicas pueden aparecer potenciales de fasciculación, de fibrilación u ondas positivas. –Potenciales evocados: Durante la estimulación de un nervio motor, se registran potenciales evocados en el músculo correspondiente. Con el procedimiento de estimulación repetida se puede observar decremento de la amplitud de los potenciales evocados en caso de que hubiera fatiga muscular anormal. –La velocidad de conducción nerviosa motora normal varía de un nervio a otro. Para los nervios más comúnmente examinados, el límite inferior normal es igual o superior a los 50 m/s. para los nervios mediano y cubital; igual o superior a los 40 m/s. para el peroneo y el tibial, e igual o superior a los 37 m/s. para el sural. En condiciones patológicas, estos valores están disminuidos. –El potencial de acción sensitivo para el nervio mediano tiene una latencia igual o menor a 3,2 mseg y una amplitud mínima de 20 mV; para el nervio cubital, la latencia es de 3,0 mseg La latencia distal para el nervio mediano no debe ser mayor de 3,9 mseg y de 3,7 mseg para el nervio cubital. La latencia distal para el nervio peroneo es hasta 6,0 mseg, y para el nervio tibial hasta 5,5 mseg. En las afecciones de los nervios en que se interrumpe la conducción nerviosa distalmente, estas cifras se pueden encontrar aumentadas.

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forma, el tamaño y la simetría de las estructuras anatómicas del cerebro, principalmente corteza cerebral, centro oval, ganglios basales y tálamo, las cavidades ventriculares y el espacio subaracnoideo. Pueden estar alteradas la forma, la densidad y los límites de las sustancias gris y blanca del cerebro. Los ventrículos pueden mostrar desplazamientos, compresión o aumento de volumen. Pueden verse desplazadas la línea media, la hoz del cerebro, la glándula pineal. Las cisternas y los surcos de la convexidad pueden estar deformados, obliterados o ampliados en exceso. La tomografía computarizada de cerebro puede mostrar la presencia de lesiones cerebrales en algo más del 90% de los casos, y la naturaleza patológica de las mismas en un porcentaje algo menor. Puede mostrar lesiones neoplásicas, primarias y secundarias; vasculares como infarto, hemorragia, edema, a veces las malformaciones arteriovenosas o los aneurismas; también es importante en el diagnóstico de lesiones de tipo infeccioso, especialmente cisticercosis, absceso, granuloma, meningitis, encefalitis; demuestra con claridad la presencia de hidrocefalia, atrofia cerebral, malformaciones congénitas. Con el contraste se visualiza la parte proximal de los vasos intracraneales y si es que hay alteración de la permeabilidad capilar se incrementa la posibilidad de visualizar o hacer más nítida una imagen patológica. Si hay imagen de alguna lesión, se describirá su forma, tamaño, ubicación, extensión, sus límites, su efecto de masa y su densidad. Son imágenes hiperdensas respecto del tejido cerebral: calcificaciones (de cisticercos, por ejemplo), sangre extravasada, neoplasias, granulomas. Las imágenes hipodensas pueden corresponder a edema, necrosis, quistes, algunos tumores o granulomas. Con el contraste, algunas de estas imágenes pueden quedar sin modificación o acentuarse (se dice entonces que captan contraste): en parches (tumores malignos), en su parte central (granulomas), en forma homogénea (meningiomas) o no homogénea (infarto, contusión, malformación arteriovenosa), formando un anillo (absceso, quiste cisticercósico, algunos tumores metastásicos o primarios), o como delineación de los calota craneal; imágenes de proliferación ósea, de calcificaciones;

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APÉNDICE

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bordes (hematoma subdural, neurinoma del nervio acústico, adenoma hipofisario). Normalmente, la presión manométrica intratecal del LCR es de 120 a 180 mm de agua. Si la presión es mayor, debe asegurarse que el paciente se relaje extendiendo suavemente sus piernas. Si la presión no desciende, significa que hay hipertensión del LCR. Durante la maniobra de compresión de las yugulares, la presión normalmente sube rápidamente unos 100 mm o más, y desciende ligeramente menos rápido al liberar la compresión, hasta su nivel inicial. El examinador debe estar atento a la velocidad de subida y de bajada, el punto máximo de ascenso y la presión posterior a la maniobra. Si la presión no se eleva, se comprime el abdomen; si ahora la presión tampoco se eleva, quiere decir que la aguja no está en la luz del espacio subaracnoideo, y debe corregirse. La prueba puede mostrar un bloqueo parcial o completo del canal espinal. Normalmente el LCR es incoloro, cristalino y transparente. En condiciones patológicas puede ser turbio, purulento, amarillo (xantocrómico); puede presentar una “película” o se coagula por exceso de proteínas. Desde el punto de vista citológico, el LCR normal puede contener de 0 a 4 células blancas (posiblemente endoteliales). Es patológica la presencia de células mononucleares (leucocitos) por encima de este límite, o cualquier número de polinucleares o de hematíes. En ocasiones también pueden encontrarse células neoplásicas. Al examen químico, el LCR normal contiene 15 a 35 mg% de proteínas, las reacciones cualitativas de Pandy y de Nonne-Appelt para globulinas son negativas, y glucosa se encuentra en una proporción del 60% respecto de la glicemia medida al momento de la PL. El incremento de proteínas, la presencia de globulinas y la disminución de la glucosa son hallazgos patológicos de enorme importancia clínica. Los exámenes bacteriológicos e inmunológicos son negativos en condiciones normales. Los hallazgos más importantes en un estudio radiográfico de cráneo son: trazos de fractura, aumento de volumen de la silla turca; signos de osteolisis del dorso de la silla turca o de los huesos de la base o la

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desplazamiento de la calcificación pineal, opacidad de senos paranasales o de celdas mastoideas; ampliación o cierre precoz de las suturas (en niños). Los hallazgos más importantes en las radiografías de la columna vertebral son los signos de fractura o luxación, de destrucción (aplastamiento de cuerpos vertebrales), esclerosis, destrucción del disco intervertebral y otros cambios articulares, y las desviaciones del eje por acentuación de las curvaturas normales o la aparición de otras de tipo patológico.

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SECCIÓN 3 EL EXAMEN NEUROLÓGICO ESENCIAL

INTRODUCCIÓN Respecto de la práctica neurológica, llamaremos examen neurológico esencial al examen que realiza el especialista en neurología bajo ciertas condiciones y circunstancias relativamente frecuentes en las que no es preciso un examen integral exhaustivo. El examen se basa en lo que podríamos llamar un plan de examen mínimo que se emplea cuando el examen anamnésico es por sí suficiente para definir un diagnóstico, principalmente en la consulta neurológica ambulatoria, es decir, cuando el problema clínico es de diagnóstico y tratamiento que no requiere hospitalización. Esto sucede en los siguientes casos: Cuando se requiere de un examen neurológico relativamente breve, previo al examen preferencial de un área restringida, cuando el área de interés clínico puede definirse de inmediato; el ejemplo típico es el paciente con una neuropatía aguda por compresión; –Cuando el paciente tiene signos de compromiso del sistema nervioso, pero el problema clínico es claramente sistémico, como sucede en una evaluación de interconsulta especializada;

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–Cuando la atención del problema clínico requiere de la hospitalización del paciente, de modo que el examen integral o especializado tiene que realizarse una vez que ya ha sido admitido; –Una vez que el paciente ha sido hospitalizado, después de que ha sido examinado de modo integral, para seguir su evolución hasta el alta, así como para su seguimiento ambulatorio; –En pacientes que requieren de una atención de urgencia, bajo condiciones imprevistas, como es el caso de aquéllos que han presentado una crisis convulsiva, un síncope; –En caso de que el paciente requiera atención no neurológica, es decir, cuando el examen debe ser realizado por otros especialistas no-neurólogos, principalmente el psiquiatra, el internista y el médico general; –En estudios epidemiológicos de enfermedades o problemas neurológicos, cuando se detectan personas supuestamente afectadas, en quienes se requiere de una evaluación neurológica en la etapa de triage o filtrado para la selección de casos motivo de la investigación. Por principio, debe tenerse en cuenta que no será posible un dominio de los procedimientos del examen esencial, si es que no se conocen debidamente las técnicas del examen integral del segundo nivel. Para el especialista que atiende en los servicios de tercer nivel, el dominio del examen esencial para una consulta de primer nivel debe serle tan importante como el dominio de su propia tecnología especializada.

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CAPÍTULO 3.1 PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLÓGICO ESENCIAL

El plan del examen neurológico esencial lógicamente sigue el mismo esquema conceptual del examen de tipo integral. El objetivo primordial es que los procedimientos del examen esencial se complementen rigurosamente con los del examen integral. En realidad, el examen esencial es una adaptación de examen integral a las circunstancias del primer nivel en que se atiende el paciente. Por eso ambos tipos de examen se complementan –no son suplementarios– en el curso de la atención del paciente, y por lo tanto se adecúan a sus necesidades. Más aún, si el paciente ha referido síntomas de relativa seriedad, o en el curso del examen simplificado se encuentran signos que se pueden atribuir a una lesión de mayor gravedad, de inmediato debe pasarse al uso de procedimientos del examen integral en el respectivo nivel de atención. En lo que sigue, los numerales del examen integral se mantienen (con una E) para facilitar la correlación de los datos que puedan obtenerse en distintos momentos de la atención del enfermo.

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1E. EL EXAMEN ANAMNÉSICO Debemos remarcar que lógicamente no existe ni tiene por qué existir restricción alguna en la implementación del examen anamnésico aun bajo las circunstancias del examen en un servicio de primer nivel. Ciertamente que es únicamente el examen actual por observación directa del paciente la parte del examen que más se restringe a aquello que se juzga esencial al momento de la entrevista. Insistimos, por lo tanto, en que esta limitación no es conveniente respecto del estudio anamnésico del paciente. Sin embargo, también es cierto que hay áreas del examen anamnésico que no requieren de un estudio extenso como parte del examen esencial, como son la historia social, la historia médica familiar y la historia del desarrollo personal. Por consiguiente, en lo que respecta a la obtención de los datos acerca del problema clínico actual y de la historia médica anterior, no pueden ni deben haber mayores restricciones que las impuestas por circunstancias imposibles de superar; por ejemplo, la ausencia de testigos, la necesidad urgente de transferir al enfermo a un hospital, o porque se trata del seguimiento del paciente. Esto significa que en términos generales los datos usualmente solicitados durante la anamnesis se deben obtener en todo paciente. Lógicamente que si se descubre algún síntoma de un cambio patológico de mayor importancia o gravedad, ello obliga a extender de inmediato el examen del área correspondiente. En todo caso, el procedimiento del examen de la historia actual es idéntico al del examen integral. 2E. EL EXAMEN ACTUAL Ya sabemos que el plan del examen actual, desde el punto de vista neurológico, comprende el examen somático y de las funciones autonómicas, y el examen de la actividad personal, de modo que mantendremos la misma secuencia para el examen esencial. 2E.1. EL EXAMEN SOMÁTICO Y DE LAS FUNCIONES AUTONÓMICAS

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Solamente vamos a enumerar las áreas de mayor interés, esto es, aquellos sistemas cuya patología frecuentemente se asocia a los problemas clínicos de la especialidad que deben ser examinadas como parte del examen anatomofuncional. De ningún modo estas restricciones niegan la necesidad de examinar de modo más exhaustivo las áreas que pudieran tener mayor importancia con relación al problema clínico actual. 2E.1.1. Estado general: Se evalúan el estado somático general, la piel y el tejido subcutáneo. 2E.1.2. Cabeza: Se observan la facies y el cuero cabelludo; las pupilas a la luz del ambiente y a la luz intensa, el fondo de los ojos, los conductos auditivos externos, la boca y la garganta. 2E.1.3. Cuello: Se examinan la glándula tiroides y los ganglios del cuello. Se auscultan las carótidas en las personas mayores. 2E.1.4. Tórax: Se observan los movimientos respiratorios, y se auscultan los ruidos respiratorios y los ruidos cardíacos. 2E.1.5. Abdomen y pelvis: Se observa la pared abdominal; se palpan el hígado y el bazo y se buscan masas patológicas. 2E.1.6. Región espinal: Se examinan la posición y la movilidad de la columna vertebral. 2E.1.7. Extremidades: Se observan el volumen y relieve de los músculos y la conformación de las articulaciones. Se examinan los pulsos periféricos, y se toma la presión arterial. 2E.2. EL EXAMEN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL Hemos dicho que el análisis de la actividad personal a partir de la observación de la actuación del paciente es el procedimiento más directo para conocer el estado anatómico, metabólico y funcional de su sistema nervioso. Al efectuar un examen esencial, esta parte del examen consiste en acentuar la observación del paciente desde el primer momento de la entrevista, desde que se escuchan sus pasos al acercarse, o desde el primer contacto visual con él, en el entendido de que no habrá tiempo suficiente para una observación adicional, como sucede con el examen integral. Por lo tanto, aquí la observación directa del paciente es simultánea con la anamnesis, mientras el

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paciente (o el testigo) nos relata su versión acerca de su historia personal previa y bajo los efectos de su enfermedad. Durante el examen somático hay tiempo adicional para proseguir con esta observación. El médico estará atento cuando el paciente parece actuar solo, distraídamente, por ejemplo, mientras uno conversa con el acompañante. Pero, si bien el examen actual es simultáneo con la anamnesis es preciso que el examinador sea consciente de ello. Es como si estuviéramos observando y tomando nota acerca de todos los aspectos posibles que expresan el estado actual del paciente. Por eso es que el examen esencial es un examen que se realiza a varios niveles simultáneamente. Es importante recordar siempre que durante los exámenes anamnésico y somático actual, hay tiempo y oportunidad más que suficientes para evaluar la actividad personal del paciente. No debe partirse del supuesto de que es poco probable que el paciente tenga signos de compromiso de su actividad consciente al momento del examen, pues uno de los objetivos es descubrir justamente un posible disturbio que ha pasado desapercibido o está latente. No se debe perder la oportunidad de detectar signos de disfunción nerviosa tan precozmente como sea posible. El médico debe actuar como si el paciente no proporcionara ningún síntoma acerca de su propia actividad psíquica, y que debe afrontar el desafío de descubrirlo antes de que se comprometa más extensamente dicha actividad. Al respecto, se debe tener mucho cuidado en no caer en la actitud de pensar que el paciente nos está engañando, una tentación que el médico afronta cuando no puede precisar cuál es el problema clínico del paciente. Al contrario, cuanto menos comprendemos la situación del paciente, mayor debe ser la acuciosidad con que se le examina. Es posible superponer el examen de la actividad psíquica y el examen somático, tal como se aconseja a todo médico que debe practicar un examen esencial en el primer nivel de los servicios de salud. 2E.2.1. ACTIVIDAD CONSCIENTE El examinador debe estar atento por lo menos a tres niveles de análisis, casi al mismo tiempo, de tal modo que mientras el paciente

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habla o sigue las instrucciones del examen somático, junto al relato de los síntomas, junto a su expresión facial, sus gestos y ademanes, desde el punto de vista del examen esencial, estaremos atentos a captar evidencias acerca de: 1) la naturaleza de su problema clínico actual; 2) las características objetivas de su actuación ante el examinador, y 3) el estado de su actividad psíquica consciente. Como el examen esencial se aplica a pacientes despiertos se debe estar atento a las variaciones de su expresión facial, de su mímica; a la forma como habla, como mira; a la rapidez de sus respuestas, de sus gestos, ademanes, modales, y la forma como actúa en general. Se observará la coherencia de los datos que proporciona y el sentido de sus palabras, cómo ordena sus ideas, y la estrategia que sigue para encarar su situación actual. De un somero análisis de estas características de la actuación del paciente se puede deducir su nivel de actividad consciente, y dentro de ésta, su nivel de ansiedad, su nivel de atención y de expectación frente al examinador. Siempre debe pedírsele que cuente de 100 hasta 1 de 7 en 7, o de 20 a 1, según convenga. No es difícil captar en el curso de la conversación anomalías de la expresión verbal, respecto de la sintaxis, la morfología y la pronunciación de las palabras. 2E.2.2. ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA Aun a riesgo de equivocarse, siempre es pertinente formarse una idea de las capacidades afectivas, cognitivas y conativas del paciente. No es difícil percibir intuitivamente sus disposiciones afectivas, la calidad de sus sentimientos, así como el grado de desarrollo de sus aptitudes cognitivas (a partir de sus logros alcanzados), y de sus actitudes, especialmente frente a sus propios problemas, y su respeto y cooperación durante el examen. 2E.2.3. PROCESAMIENTO CONSCIENTE El examen de los procesos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación personales, se facilita colocando al paciente sentado frente al examinador. Consideramos que las áreas es-

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cogidas pueden variar a base de la experiencia del médico y clase de problemas que suele atender. 2E.2.3.1. PROCESOS DE LA PERCEPCIÓN –Percepción visual: Se comprueba si el paciente fija la mirada y sigue con ella intencionalmente al examinador, por ejemplo mientras se le habla o se desplaza en el ambiente. Luego se efectúa la estimulación visual doble y simultánea. –Percepción auditiva: Se presta atención a si el paciente oye y sigue la conversación y las indicaciones del examen adecuadamente. Se evalúa la discriminación de palabras susurradas ante cada oído si es necesario. –Percepción tactil: Se efectúa la estimulación tactil doble y simultánea sobre las manos. La estimulación puede realizarse más adelante durante la prueba de juramento. 2E.2.3.2. PROCESOS DE LA IMAGINACIÓN –Recuerdo de hechos personales: Se toma debida nota acerca de la forma como el paciente organiza cronológicamente los datos acerca de su historia; de allí se deduce su capacidad de recordar hechos personales. –Orientación: Se le pide que diga la hora, el día, la fecha, el mes y el año actuales. Si no proporciona los datos correctamente, se le proporcionan todos ellos y se le pide que los repita de inmediato, y calculando que han transcurrido unos 3 minutos, se le pide que los vuelva a repetir. Luego se le pregunta por el lugar donde se encuentra. Si no supiera, se le puede dar la dirección de uno mismo (calle, número, distrito, ciudad) para que la repita de inmediato y unos minutos después. 2E.2.3.3. PROCESOS DEL PENSAMIENTO Se hace ahora una apreciación respecto de la coherencia lógica de sus ideas, la calidad de los conceptos que usa y de los juicios que emite durante la anamnesis. Si se considera necesario, se le puede pedir que resuelva un problema aritmético sencillo (como el del exa-

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men integral). Alternativamente, se le dan órdenes simples para que las ejecute de inmediato (“tóquese la oreja izquierda con la mano derecha”). 2E.2.3.4. PROCESOS DE LA ACTUACIÓN PERSONAL Por lo general es la parte del examen que toma algún tiempo adicional además de la observación hecha durante la anamnesis. –Motilidad ocular: Si se ha observado que el paciente no puede dirigir la mirada en todas direcciones, se le pide que siga con la mirada el dedo del examinador a la derecha y a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo. –Motilidad facial: Se observan los rasgos faciales en reposo y al hablar y gesticular, la amplitud de la hendidura palpebral, el parpadeo y la simetría de la boca al mantenerla abierta. –Motilidad bucal, faríngea y laríngea: Se observan la posición y los movimientos de la lengua y el velo del paladar al momento de examinar la cavidad oral y la garganta. En algún momento se presta atención a la calidad de la voz. –Motilidad cervical: En algún paciente podría ser necesario examinar el tono de los músculos de la nuca. –Motilidad de los miembros: Se observan la postura y los movimientos espontáneos de las extremidades y el tronco mientras el paciente está sentado, cuando camina y al mantenerse de pie. Estando el paciente todavía sentado se le pide que realice la maniobra de juramento. Si hay síntomas sensitivos o motores, o esta maniobra es positiva, se examina la fuerza muscular de los segmentos proximal y distal del modo usual. Se prosigue con el examen del tono muscular –la pronosupinación de las muñecas, por ejemplo– y se obtienen los reflejos bicipital, braquiorradial, flexor de los dedos, cuadricipital y sural. Se le pide enseguida que camine del modo habitual, luego en talones. Se observa el tipo de marcha y los movimientos asociados. Finalmente se le pide que se mantenga de pie con los pies muy juntos, y que realice la prueba índice-nariz en la misma posición, con los ojos abiertos primero, y cerrados después.

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