Hernias De La Pared Abdominal

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Autor y colaboradores

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HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL. TRATAMIENTO ACTUAL

ERRNVPHGLFRVRUJ Tercera edición 2015

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Autor y colaboradores)

Autor y colaboradores

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Juan Carlos Mayagoitia González Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro fundador y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro de la American Hernia Society. Vicepresidente de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Hospital Médica Campestre, León, Gto.

ERRNVPHGLFRVRUJ Libro de texto de referencia de los cursos y diplomados de la Asociación Mexicana de Hernia, A. C.

Tercera edición, 2015

Editorial Alfil

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Autor y colaboradores)

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Tercera edición Todos los derechos reservados por: E 2015 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978--607--741--126--0

Dirección editorial: José Paiz Tejada Revisión editorial: Berenice Flores, Irene Paiz Diseño de portada: Arturo Delgado Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V. Calle 31 de Julio Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma 09310 México, D. F. Octubre de 2014 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Autor y colaboradores

AUTOR Dr. Juan Carlos Mayagoitia González Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro fundador y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro de la American Hernia Society. Vicepresidente de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Hospital Médica Campestre, León, Gto. Capítulos 2, 4, 7, 8, 13, 14, 17, 23, 33, 35, 38, 42, 43, 45, 48, 50, 52, 53, 52, 72

COEDITORES Dr. Héctor Armando Cisneros Muñoz Miembro de la American Hernia Society. Segundo Secretario de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Fundador y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Diplomado en Hernias de la Pared Abdominal, UDEM. Miembro y vocal por México de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Hospital Médica Campestre, León, Gto. Capítulos 6, 11, 22, 24, 33, 41 Dr. Luis Roberto Ramírez Mancillas Cirujano General, UNAM. Miembro y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General y de la American Hernia Society. Cirujano Titular de la Clínica de Hernias de la Pared Abdominal (CLIHPA) del Hospital ISSSTE y de Hernia Qx, Centro Especializado en Hernias, Ciudad Victoria. Profesor del Curso de Cirugía de Pregrado, Escuela de Medicina de la UVB/UVM. Diplomado en Hernias de la Pared Abdominal, UDEM. Capítulos 5, 46, 75, 76, 77

COLABORADORES Dr. Alberto Acevedo Fagalde Profesor Asociado de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Jefe del Programa de Cirugía Ambulatoria de las Hernias del Centro de Refe-

rencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente, MINSAL, Santiago de Chile. Capítulo 36

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dr. Óscar Álvarez Castillo Cirujano General Coloproctólogo. Miembro fundador de la Asociación Mexicana de Hernia. Hospital ABC Sur. Capítulo 8 TR Francisco Javier Álvarez Quintero Técnico en Radiología. Capítulo 12 Dr. Rigoberto Álvarez Quintero Cirujano General. Miembro de la American Hernia Society. Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Director de Professional Benefits de México. Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Expresidente del Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco. Proben. Director de Clínica Especializada en Hernias. Capítulos 12, 20, 37, 51, 70, 79 Dr. Ignacio Gustavo Álvarez Valero Centro Médico ABC. Residente de Cirugía General. Capítulo 45 Dr. Parviz K. Amid Lichtenstein Hernia Institute. Departamento de Cirugía de la Harbor--UCLA y el Cedars--Sinai Medical Center, Los Ángeles. Capítulo 21 Dr. Humberto Arenas Márquez Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Cirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara. Líder de la Unidad de Práctica Integrada en Falla Intestinal SANVITE. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro del Colegio Americano de Cirujanos. Guadalajara Jalisco. Capítulo 58 Dr. Juan Carlos Arenas Reyes Cirujano General. Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Hospital Nº 21, IMSS, León, Gto. Capítulo 68 Dr. Octavio Ávila Mercado Grupo de Cirugía Laparoscópica, Hospital Ángeles, Tijuana, B. C. Capítulo 4

(Autor y colaboradores) Sanatorio Español, Torreón. Fellow del American College of Surgeons. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Sanatorio Español, Torreón, Coah. Capítulos 25, 26 Dr. Ricardo Blas Azotla Cirujano General. Presidente del Consejo Mexicano de Cirugía General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Miembro Fundador del Colegio Mexicano de Cirugía Endoscópica y de la Asociación Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo. Fundador y Director de Grupo Blasmedic, Hospital Ángeles Mocel, México, D. F. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Cirugía General de la Universidad La Salle. Hospital Ángeles Mocel, México, D. F. Capítulo 10 Dr. Ricardo Blas Medina Médico Cirujano. Miembro del Grupo Blasmedic, Hospital Ángeles Mocel, México, D. F. Capítulo 10 Dr. Santiago Bonafé Diana Médico Adjunto de la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia. Capítulo 55 Dr. Claudio Darío Brandi Jefe del Sector de Paredes Abdominales y Microcirugía Reconstructiva del Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Capítulo 74 Dr. Luis Bravo Cuéllar Jefe del Servicio de Cirugía Medicina Legal. Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dr. Fernando Carbonell Tatay Jefe de la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia. Profesor Asociado de Cirugía de la Facultad de Medicina. Presidente de la Sociedad Hispanoamericana de Hernias. Capítulos 16, 55

Dr. Robert Bendavid Laniado General Hospital, Israel. Clínica Shouldice, Toronto, Canadá. Capítulo 39

Dr. Erick Said Castelán Hernández Residente del 4º año del curso de Posgrado en Cirugía General de la Universidad La Salle en el Hospital Ángeles Mocel, México, D. F. Capítulo 10

Dr. Roberto Bernal Gómez Miembro del American College of Surgeons. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General,

Dr. Jorge Cervantes Castro Profesor Titular de Cirugía de la UNAM. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miem-

Autor y colaboradores bro de la Academia Mexicana de Cirugía. The American British Cowdray Medical Center. Capítulo 32 Dr. José Alberto Carvajal Morones Cirugía General. Subespecialidad en Coloproctología. Posgrado en Urgencias Médico Quirúrgicas. Guadalajara, Jalisco. Capítulo 58 Dr. Roberto Armando Cerutti, FACS Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía. Docente Autorizado de la Facultad de Medicina de Buenos Aires. Miembro Académico Titular de la Academia Argentina de Cirugía. Fellow del American College of Surgeons. Expresidente del Capítulo Argentino de la American Hernia Society. Capítulo 56 Dr. Jorge Daes Daccarett Director de la Unidad de Mínima Invasión. Clínica Bautista, Barranquilla, Colombia. Capítulo 27 Dr. Víctor de la Peña Carrizales Director de la Clínica de Cirugía Bariátrica Sanatorio Español, Torreón, Coah. Capítulo 25 Dr. Antonio Martín Duce Profesor Asociado de Cirugía, Adjunto de Cirugía, Servicio de Cirugía General, del Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España. Capítulos 65, 66 Dr. Luis Alberto Fernández Vázquez Mellado Residente de Cirugía General. Universidad Autónoma de Querétaro. Capítulo 19 Dr. Christian Eduardo Franco Vásquez Residente de Cuarto Año de Cirugía General. Capítulo 29 Dra. Clotilde Fuentes Orozco Especialista en Cirugía General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Investigadora Asociada B, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel Candidata. Capítulo 6 Dr. Jorge García Andreu Anestesiólogo y Algiólogo. Servicio de Anestesiología, Hospital Ángeles de Querétaro. Capítulo 19

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Dr. Juan Francisco García Morales Cirugía General e Invasión Mínima. Máster en Técnicas Quirúrgicas Endoscópicas, UAB, Guadalajara, Jalisco. Capítulo 58 Dr. Luis García Sancho Médico Adjunto, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid, España. Capítulos 65, 66 Dr. Denzil Garteiz Martínez Departamento de Cirugía, Hospital Ángeles de las Lomas. Fellow del American College of Surgeons. Jefe de Pregrado, Hospital Ángeles Lomas. Profesor de Cirugía, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac. Capítulo 30 Dr. Gerardo Gil Galindo Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Cirujano Adscrito al Departamento de Cirugía General del Hospital Metropolitano. Profesor Titular del Curso de Cirugía de Pregrado de la Universidad de Monterrey. Profesor Adjunto del Curso de Cirugía de Posgrado, UANL. Miembro de la Asociación de Especialistas en Cirugía General del Estado de Nuevo León. Coordinador de la Clínica de Hernias del Hospital Metropolitano en Monterrey, N. L. Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia, A. C. Profesor de Especialidad en Cirugía del Programa Multicéntrico TEC--SSNL. Profesor Titular de Cirugía de Pregrado de la UDEM. Capítulos 44, 71, 72, 73 Dr. Arthur I. Gilbert Cirujano General. Hernia Institute of Florida, Miami, FL, EUA. Capítulo 23 Dr. José Miguel Goderich Lalán Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Titular, Hospital General “Santiago de Cuba”, Cuba. Capítulos 64, 80 Dr. Ernesto Manuel Góngora Gómez Cirujano General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General y de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Capítulo 28 Dra. Beatriz González Meli Adjunta de Cirugía Plástica del Hospital del Niño Jesús, Madrid. Capítulos 65, 66

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dr. Alejandro González Ojeda Especialista en Cirugía General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Investigador Titular A, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I. Académico Numerario de la Academia Nacional de Medicina de México. Académico Titular de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro del American College of Surgeons. Capítulo 6 Dr. Alejandro González Padilla Cirujano Pediatra. Hospital Médica Campestre, León, Gto. Capítulo 69 Dr. Eduardo González Puente Jefatura de Cirugía del Hospital Universitario, Saltillo. Capítulo 26 Dr. José Manuel Guillén Contreras Cirujano General. Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia, León. Capítulo 62 Dr. J. Ramón Gutiérrez Flores Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dr. Fernando Guzmán Cordero Cirugía General y Laparoscópica. Profesor de Cirugía Laparoscópica, Centro de Entrenamiento de Cirugía de Invasión Mínima, HGR Nº 1, IMSS, Tijuana. Capítulos 4, 15, 29 Dr. Raúl Guzmán Muñoz Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Profesor Titular de la materia de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina de la UAC. Catedrático de Pregrado y Posgrado de la Facultad de Medicina de la UAC. Coordinador de la Residencia Médica en Cirugía del Hospital Universitario de la UAC. Cirujano Adscrito al Servicio de Cirugía del Hospital Universitario, Torreón, Coahuila. Capítulos 31, 61 Dr. Andrés Hanssen Cirujano General. Caracas, Venezuela. Capítulo 57 Dra. Pilar Hernández Juara Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital Príncipe de Asturias, Madrid, España. Capítulos 65, 66

(Autor y colaboradores) Dra. Adriana Hernández López Cirugía General y Laparoscópica. Endoscopia Gastrointestinal. Clínica de Hernias del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Hospital ABC. Dirección de Cirugía. Centro Médico ABC. Presidente del Consejo Mexicano de Cirugía. Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Cirujano General. Centro Médico ABC. Dirección de Cirugía. Capítulos 9, 45, 49 Dr. Tomás R. Ibarra Hurtado Cirujano Plástico. Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Medicina Legal, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulos 45, 54 Dr. Claudio Iribarren, FACS Miembro Titular del Capítulo Argentino de la American Hernia Society. Miembro Académico Titular de la Academia Argentina de Cirugía. Expresidente del Capítulo Argentino de la American Hernia Society. Expresidente de la Asociación Argentina de Cirugía. Fellow del American College of Surgeons. Capítulo 56 Dr. Eduardo Javier Jaramillo de la Torre Cirugía General y Laparoscópica. Profesor de Cirugía Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía de Invasión Mínima, HGR Nº 1, IMSS, Tijuana. Capítulos 4, 15, 29 Dra. Elia Lara Lona Médica Epidemióloga. Hospital de Alta Especialidad del Bajío, Secretaría de Salud. Capítulo 3 Dra. Inmaculada Lasa Unzúe Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital Príncipe de Asturias, Madrid, España. Capítulos 65, 66 Dr. Karl A. LeBlanc Profesor Asistente de Cirugía de la Louisiana State University School of Medicine, New Orleans. Surgical Specialty Group. Capítulo 50 Dr. Juan Antonio López Corvalá Cirugía General y Laparoscópica. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Director del Curso de Invasión Mínima, Hospital Ángeles, Tijuana, B. C. Capítulos 4, 15, 29 Dra. Adela López García Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital Príncipe de Asturias, Madrid, España. Capítulos 65, 66

Autor y colaboradores Dr. Rafael Lozano Profesor visitante de la Universidad de Washington, Institute for Health Metrics and Evaluation. Capítulo 3 Lic. Enf. Laides Luna Vázquez Licenciada en Enfermería, Santiago de Cuba. Capítulo 80 Dr. Sergio Damián Madeo Cirujano General. Buenos Aires, Argentina. Capítulo 5 Dr. Miguel Magdaleno García Cirujano General. Diplomado en Hernias por la AMH y la Universidad de Monterrey. Coordinador del Comité de Cirugía Ambulatoria de la AMCG. Profesor Titular en Cirugía Mayor Ambulatoria en UMAA 55, IMSS. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General, de la Asociación Mexicana de Hernia, de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica y de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. Clínica de Hernias en Unidad de Cirugía Endoscópica y Ambulatoria (UCMABAJIO) en Hospital Ángeles León. Cirujano General UMAA 55, IMSS, León, Gto. Capítulo 78 Dra. Rosa Alicia Malacara Carpio Cirujano General. Capítulo 15 Dr. Renato Miranda de Melo Cirujano General y Doctor en Medicina. Miembro titular del Colegio Brasileiro de Cirujanos y de la American Hernia Society. Investigador de la Universidad Federal de Alfenas, Brasil. Profesor del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina y Coorientador del Programa de Posgrado en Ciencias Animales de la Escuela de Veterinaria de la Universidad Federal de Goiás, Brasil. Capítulos 40, 47 Dr. Walter Erwin M. Mittelstaedt Profesor de Cirugía de la Universidad de São Paulo. Miembro del American College of Surgeons. Capítulo 18 Dr. José Antonio Mora Huerta Cirujano General. Subdirector de Enseñanza e Investigación, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Presidente del Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco. Profesor de Asignatura, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Director del Curso ATLS, Colegio Americano de Cirujanos. Capítulos 6, 54

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Dr. Alfredo Moreno Egea Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “J. Ma. Morales Meseguer”, Murcia. Jefe, Unidad de Pared Abdominal, Clínica Hernia, Hospital Mesa del Castillo. Murcia, España. Capítulos 59, 63, 67 Dr. Enrico Nicolo Profesor Asistente de Cirugía de la Universidad de Pittsburg, Pennsylvania, EUA. Capítulo 34 Dr. Fernando Noguerales Fraguas Catedrático de Cirugía. Jefe Clínico de Cirugía, Servicio de Cirugía General del Hospital “Príncipe de Asturias”, Madrid, España. Capítulos 65, 66 Dr. Carlos M. Nuño Guzmán Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dr. José de Jesús Ocampo Huerta Grupo de Cirugía Laparoscópica, Hospital Ángeles, Tijuana, B. C. Capítulo 4 Dr. Óscar Olivares Ontiveros Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Jefe de Cirugía Endoscópica del Hospital General, SSA, Torreón. Cirujano Adscrito al Hospital General del ISSSTE, Torreón. Catedrático de la Materia de Cirugía en la Facultad de Medicina de la UAC. Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Profesor del Diplomado de Hernias de la AMH y U. de M. Jefe de Cirugía Endoscópica del Hospital General de SSA en Torreón, Coahuila. Clínica de Hernias en la Unidad de Cirugía Ambulatoria, ISSSTE. Torreón, Coahuila. Excatedrático de la materia de Cirugía en la Facultad de Medicina de la UAC. Capítulos 31, 61 Dr. Elvis Prado Olivares Máster en Ciencias, Santiago de Cuba. Capítulo 80 Francisco del S. Preciado Hernández Cirujano. Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dr. Manuel Rodrigo Prieto Aldape Cirujano General. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Secretario del Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco. Capítulo 6

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dr. Emilio Prieto Díaz--Chávez Doctor en Ciencias Médicas. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General, la Asociación Mexicana de Gastroenterología, el American College of Surgeons, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition y la American Hernia Society. Catedrático de Técnica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona Nº 1, Colima. Capítulo 62 Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba Miembro del American College of Surgeons. Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Expresidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados. Secretario de Desarrollo Social del Estado de Guanajuato. Capítulos 3, 25 Dra. Kenia Militzi Ramírez Campos Médico Pasante de Servicio Social. Unidad de Investigación Epidemiológica Clínica, UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Guadalajara, Jal. Capítulo 6 Dr. Rodrigo Israel Rivera Islas Residente de Tercer Año en Cirugía General. Hospital General de Tampico “Dr. Carlos Canseco”. Tampico, Tamaulipas. Capítulo 58 Dr. Guillermo A. Rojas Profesor Adjunto de Cirugía de la UNAM. Cátedra de Cirugía “Carlos Peralta”. The American British Cowdray Medical Center. Capítulo 32 Dr. Felipe de J. Romo Pérez Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Medicina Legal, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dra. Lucía Sagüi de la Fuente Hospital Universitario, Torreón, Coah. Cirugía General, Sanatorio Español, Torreón, Coah. Capítulo 26 Dr. Alejandro Germán Serrano Peña Cirujano General y Laparoscopia. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General y de la Asociación Mexicana de Hernia. Diplomado en Hernias de la Pared

(Autor y colaboradores) Abdominal. Departamento de Cirugía General, HGR 180, IMSS, Guadalajara, Jal. Capítulo 51 Dr. Ezequiel Aníbal Silberman Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía del Hospital Británico de Buenos Aires. Servicio de Cirugía General, Hospital Británico. Buenos Aires, Argentina. Capítulo 56 Dr. Luis Horacio Toledo Pereyra Western Michigan University School of Medicine, Michigan State University College of Human Medicine and Michigan State University College of Osteopathic Medicine, Kalamazoo, Michigan, EUA. Capítulo 1 Dr. Javier Valdez González Cirujano Pediatra. Hospital Médica Campestre, León, Gto., México. Capítulo 38 Dr. Arturo Vázquez Mellado Díaz Cirujano General. Miembro de la American Hernia Society. Hospital Ángeles de Querétaro. Laboratorio de Cirugía Experimental de la Universidad del Valle de México, Campus Querétaro. Capítulos 13, 19 Dra. Estefanía J. Villalobos Rubalcava Médico Residente de Cuarto Año de Cirugía General, Centro Médico ABC. Capítulos 9, 45, 49 Dr. Alejandro Weber Sánchez Departamento de Cirugía, Hospital Ángeles Lomas. Director del Diplomado de Cirugía Laparoscópica Avanzada. Coordinador de Cirugía Pregrado, Hospital Ángeles Lomas. Profesor de Pregrado y Posgrado de la Universidad Anáhuac. Capítulo 30 Dr. Isaac Zaga Minian Cirujano General. Departamento de Cirugía del Hospital Ángeles de Las Lomas. Asociación Mexicana de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Asociación Mexicana de Hernia. American Hernia Society. Capítulo 60 Dr. Ricardo Zugaib Abdalla Profesor de Cirugía, Universidad de São Paulo, Brasil. Cirujano General del Hospital Sirio Libanés, São Paulo, Brasil. Capítulo 18

Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Robert Bendavid

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SECCIÓN I. GENERALIDADES Capítulo 1.

Antecedentes históricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Horacio Toledo Pereyra Capítulo 2. Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 3. Epidemiología de las hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona Capítulo 4. La enseñanza de la cirugía herniaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Juan Antonio López Corvalá, Fernando Guzmán Cordero, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Octavio Ávila Mercado, José de Jesús Ocampo Huerta Capítulo 5. Anatomía de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sergio Damián Madeo, Luis Roberto Ramírez Mancillas Capítulo 6. Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis) . . . . . . . . Alejandro González Ojeda, Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Clotilde Fuentes Orozco, Kenia Militzi Ramírez Campos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 7. Hernioplastia sin tensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 8. Materiales protésicos en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo Capítulo 9. Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal . . . . . . . . . . . . Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava Capítulo 10. Materiales de fijación en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricardo Blas Azotla, Erick Said Castelán Hernández, Ricardo Blas Medina XI

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Contenido)

Capítulo 11. Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada . . . . . . . . . . . . . Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 12. Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero, Francisco Javier Álvarez Quintero Capítulo 13. Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias . . . Arturo Vázquez Mellado Díaz, Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 14. Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González

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SECCIÓN II. HERNIAS INGUINALES Capítulo 15. Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Fernando Guzmán Cordero, Rosa Alicia Malacara Carpio Capítulo 16. Exploración física de la región inguinal y crural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fernando Carbonell Tatay Capítulo 17. Clasificación de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 18. Etiopatogenia de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt Capítulo 19. Anestesia local en las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu, Luis Alberto Fernández Vázquez Mellado Capítulo 20. Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Capítulo 21. Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parviz K. Amid Capítulo 22. Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 23. Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 24. Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 25. Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP . . . Roberto Bernal Gómez, Víctor de la Peña Carrizales, Lucía Sagüi de la Fuente, Éctor Jaime Ramírez Barba Capítulo 26. Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) . . . . . . . Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente, Eduardo González Puente Capítulo 27. Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Daes Daccarett Capítulo 28. Hernia inguinal estrangulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernesto Manuel Góngora Gómez Capítulo 29. Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Fernando Guzmán Cordero, Christian Eduardo Franco Vásquez

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(Contenido) Capítulo 30. Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Weber Sánchez, Denzil Garteiz Martínez Capítulo 31. Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz Capítulo 32. Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Cervantes Castro, Guillermo A. Rojas Capítulo 33. Hernias inguinales recurrentes o recidivantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 34. Hernia inguinofemoral y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrico Nicolo Capítulo 35. Elección de la técnica ideal para hernioplastia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 36. Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alberto Acevedo Fagalde Capítulo 37. Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Capítulo 38. Hernia inguinal en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Javier Valdez González, Juan Carlos Mayagoitia González

XIII 257 265 277 285 297 301 305 313 321

SECCIÓN III. HERNIOPLASTIA INGUINAL CON TENSIÓN Capítulo 39. Técnica Shouldice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Robert Bendavid Capítulo 40. Técnica de Shouldice modificada en tres capas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Renato Miranda de Melo Capítulo 41. Técnicas de reparación inguinal con tensión de Bassini y McVay . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Armando Cisneros Muñoz

333 343 351

SECCIÓN IV. HERNIAS VENTRALES E INCISIONALES Capítulo 42. Clasificación de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 43. Hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 44. Hernias epigástricas y diástasis de rectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerardo Gil Galindo Capítulo 45. Hernia incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adriana Hernández López, Juan Carlos Mayagoitia González, Tomás R. Ibarra Hurtado, Estefanía J. Villalobos Rubalcava, Ignacio Gustavo Álvarez Valero Capítulo 46. Anestesia local en hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Roberto Ramírez Mancillas Capítulo 47. Cierre de laparotomías de línea media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Renato Miranda de Melo

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359 363 377 387

393 403

XIV

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Contenido)

Capítulo 48. Técnica de Rives para hernia ventral e incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 49. Técnica IPOM con abordaje abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava Capítulo 50. Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales . . . . . . . . . . . . . . . . Karl A. LeBlanc, Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 51. Plastia ventral con técnica de sándwich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero, Alejandro Germán Serrano Peña Capítulo 52. Hernias con pérdida de dominio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 53. Neumoperitoneo progresivo preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 54. Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomás R. Ibarra Hurtado, Carlos M. Nuño Guzmán, Luis Bravo Cuéllar, J. Ramón Gutiérrez Flores, Francisco del S. Preciado Hernández, Felipe de J. Romo Pérez, José Antonio Mora Huerta Capítulo 55. Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana Capítulo 56. Separación de componentes videoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Armando Cerutti, Claudio Iribarren, Ezequiel Aníbal Silberman Capítulo 57. Tratamiento de hernias ventrales complicadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andrés Hanssen Capítulo 58. Manejo del abdomen abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Humberto Arenas Márquez, Juan Francisco García Morales, José Alberto Carvajal Morones, Rodrigo Israel Rivera Islas

409 421 427 439 445 455 463

475 487 493 499

SECCIÓN V. HERNIAS POCO COMUNES Capítulo 59. Hernia femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo Moreno Egea Capítulo 60. Hernia de Spiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isaac Zaga Minian Capítulo 61. Hernia obturatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz Capítulo 62. Hernias lumbares de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Emilio Prieto Díaz Chávez, José Manuel Guillén Contreras Capítulo 63. Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo Moreno Egea Capítulo 64. Hernia incisional suprapúbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Miguel Goderich Lalán Capítulo 65. Hernia subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli

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517 529 535 545

557 567 571

(Contenido) Capítulo 66. Hernias paraestomales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli Capítulo 67. Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo Moreno Egea Capítulo 68. Hernias de puertos laparoscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Arenas Reyes Capítulo 69. Gastrosquisis y onfalocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro González Padilla

XV 575

579 587 595

SECCIÓN VI. MISCELÁNEOS Capítulo 70. Hernioplastia en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Capítulo 71. Hernias en el paciente obeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerardo Gil Galindo Capítulo 72. Manejo de la infección en hernioplastias con malla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Gerardo Gil Galindo Capítulo 73. Tumores de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerardo Gil Galindo Capítulo 74. Manejo estético--funcional de la pared abdominal en eventroplastias . . . . . . . . . . . . . . Claudio Darío Brandi Capítulo 75. Manejo estético--funcional de la hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Roberto Ramírez Mancillas

603 609 615 631 637 647

SECCIÓN VII. CENTROS ESPECIALIZADOS EN HERNIAS Capítulo 76. Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Roberto Ramírez Mancillas Capítulo 77. Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Roberto Ramírez Mancillas Capítulo 78. Criterios para el manejo ambulatorio en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miguel Magdaleno García Capítulo 79. Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Capítulo 80. Aspectos éticos en cirugía herniaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Miguel Goderich Lalán, Laides Luna Vázquez, Elvis Prado Olivares Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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657 665 671

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XVI

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Contenido)

Introducción Dr. Rigoberto Álvarez Quintero Secretario General, Federación Latinoamericana de Hernia

apasionados por la patología herniaria en prácticamente todos los países latinos, especialmente la Asociación Mexicana de Hernia, la Sociedad Brasileña de Hernia y Pared Abdominal, así como la Sociedad Argentina y los diferentes Capítulos que han aportado todos y cada uno de ellos en esta gran comunidad de cirujanos sus conocimientos, experiencia y especialmente los lazos de amistad y fraternidad. Esto se ha conjuntado en forma especial gracias a la Federación Latinoamericana de Hernia. Todo ello habla de la gran organización, trabajo y disciplina que hemos desarrollado en todos estos años. Estamos seguros después de esta autoevaluación de que el hueco bibliográfico en nuestra comunidad es íntegramente llenado por el libro que tienen en sus manos, fruto del esfuerzo de colegas de América y Europa, verdaderas autoridades con tal peso académico y moral que puede confiarse en el inmenso valor académico--científico de la información que se ha puesto a su disposición. Siendo esta la tercera edición en español y estando disponible en portugués a partir de la 2ª edición, estamos convencidos de que la presente obra cumple ampliamente con las expectativas de cualquier institución formadora de cirujanos para ser integrado como principal libro de texto y fuente de información en este amplio e interesante campo de la cirugía en todos los países de habla hispana y portuguesa. Obras académico--científicas como la presente invitan a la lectura por su vasta información actual y vanguardista, pero sobre todo conscientes de que ésta ha sido tamizada bajo estrictas revisiones tanto por el autor como por el editor. Su reedición periódica, así como la integración de nuevos tópicos y autores, le garantizarán una fuente de conocimientos no tan sólo con valor cognoscitivo, sino además acorde a nuestra realidad profesional.

Al hacernos la pregunta sobre qué área de la cirugía general ha tenido más avances científico--tecnológicos en los últimos 20 años, sin duda alguna que la cirugía herniaria, con mucho, rebasa al resto, siendo tal vez la cirugía bariátrica después de la herniaria la que más se le acerque. El advenimiento de la cirugía laparoscópica como aportación de los grupos anglosajones prácticamente sería la única contribución de relevancia en cirugía herniaria en los últimos años, y ésta a la vez con un impacto hasta la fecha muy bajo aun en esos países. Por el contrario, los cirujanos de las diferentes asociaciones latinoamericanas en general han aportado lo que al final del día en realidad ha marcado la gran diferencia entre el pasado y el presente en cirugía herniaria, como es la separación de componentes, el neumoperitoneo progresivo, método de diagnóstico y clasificación del dolor posoperatorio y la aplicación de toxina botulínica en pared abdominal, así como adecuaciones de gran valor e impacto como la técnica total extraperitoneal de visión extendida y los cambios de criterio en el manejo del abdomen catastrófico, por mencionar sólo algunos. Como podemos ver, la aportación no sólo se limita al aspecto técnico, sino además al académico, encontrando que ha sido en Latinoamérica donde en los últimos años se han realizado el mayor número de cursos y talleres de capacitación aun en las poblaciones más remotas. Agreguemos a esto los diversos congresos no tan sólo teóricos, como se acostumbra en países anglosajones y europeos, sino integrando práctica en pacientes y de tipo experimental en la gran mayoría de ellos. Se cuenta además en nuestro continente latino con un diplomado internacional, único en su tipo con aval universitario en la capacitación teórico--práctica en la cirugía herniaria. Todo esto se ha logrado gracias a las asociaciones de cirujanos, XVII

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XVIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Introducción)

Prefacio Robert Bendavid

bemos que los resultados reales han sido desalentadores. Peor aún, se ha hecho evidente que ha surgido un nuevo problema... el del dolor. Esta complicación jamás fue tan importante o severa cuando se usaron las técnicas de reparación con tejidos propios. Es obvio que el Dr. Mayagoitia, viendo hacia el futuro, afortunadamente sigue conservando la descripción en este libro de algunas reparaciones clásicas sin el uso de mallas. Me alegra que el Dr. Mayagoitia haya incluido una amplia gama de técnicas para cubrir el tema de la reparación herniaria. También ha incluido temas de carácter académico, tocando ciencias básicas como anatomía, síntesis de colágena en la herniosis, adherencias viscerales a materiales protésicos, reesterilización de prótesis costosas, implantes biológicos, etc. El Dr. Mayagoitia ha estado en la escena quirúrgica el tiempo suficiente para emitir opiniones responsables y respetables. Lo anterior me hizo solicitarle hace 15 años su autorización para utilizar sus estadísticas en uno de mis proyectos. Él contribuyó con gusto, como sólo un profesor generoso lo podría hacer. Esto se refleja en la filosofía de su actual libro de texto. Deseo transmitirle a él, a sus colegas colaboradores y a sus eventuales lectores que esta publicación les proporcionará en forma abundante una experiencia intelectual gratificante.

La labor de edición de un libro de texto es siempre un reto complejo. No es una tarea sencilla hacer un balance objetivo de las múltiples contribuciones innovadoras de los últimos 30 años y ponerlas en perspectiva, reflejando también la sabiduría del pasado. El reto es aún más desalentador cuando uno se da cuenta de que el mundo del cirujano de hernia es muy turbulento en la actualidad. Hemos visto la comparativamente lenta introducción de las prótesis contra la rápida introducción de la laparoscopia y sus diversos aditamentos. No es muy pronto para decirlo, puesto que su aceptación no ha sido unánime. Se percibe también, hoy más que nunca, que las grandes empresas multinacionales han hecho grandes esfuerzos para promover sus productos más allá de lo que dicta el sentido común. Corresponde a los cirujanos mostrar la suficiente conciencia, congruencia e incluso sospecha de esta situación. Alexander Pope bien dijo para todos nosotros: “No seas el primero para las cosas que aún se están probando, ni el último en dejar a un lado lo antiguo”. Mientras muchas formas de reemplazo de tejido con prótesis absorbibles o no absorbibles han inundado el mercado, los resultados no han tenido en general el éxito que había sido planteado por la industria y sus “colaboradores médicos”. Si bien el propósito de todas estas novedades sintéticas ha sido eliminar las recidivas, todos sa-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Prefacio)

Con cariño para Juddit, Paola, Cinthya y Danna; motivadoras de mi pasión, mi talento y mi esfuerzo en la cirugía y en la vida.

Ningún éxito en la vida justifica el fracaso en la familia.

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Sección I Generalidades

Sección I. Generalidades

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Capítulo

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Antecedentes históricos Luis Horacio Toledo Pereyra

INTRODUCCIÓN

do Bassini hizo su contribución genial en el manejo quirúrgico de la hernia inguinal. Otras contribuciones más recientes también son discutidas.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La historia de la hernia en general se remonta a los tiempos más tempranos de la historia de la cirugía. Existen escritos médicos y caracterizaciones gráficas que parecen indicar que las hernias de la pared abdominal se identificaron en la tumba de Ankhmahor en Saqqara, Egipto (hacia 2500 a.C.).1 También se describieron en el Papiro de Ebers, redactado y posiblemente copiado de otro más antiguo hacia 1550 a.C.2 (figura 1--1). El propósito de este escrito es presentar el avance a través de la historia de la hernia inguinal —con algunos vislumbres de las hernias de la pared abdominal— desde sus tiempos iniciales hasta la época moderna de la cirugía, cuando en 18871 el maestro cirujano italiano Edoar-

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HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL EN LA ANTIGÜEDAD

Egipto tuvo un papel preponderante en el diagnóstico y el manejo de la hernia de la pared abdominal, y especialmente de la hernia inguinal. De acuerdo con Olch y Harkins, en el primer libro de Nyhus2 los egipcios favorecieron la dieta y la presión externa en el tratamiento de la hernia inguinal, tal como se indicaba en el ya mencionado Papiro de Ebers. Los judíos de la antigüedad conocían las hernias de la pared abdominal, como está descrito en el Talmud, y en especial las hernias umbilicales y escrotales.2 Estas hernias fueron siempre tratadas en forma conservadora, igual que lo habían hecho anteriormente los egipcios. La cirugía de hernia todavía no aparecía en el firmamento terapéutico en esta etapa pasiva de la especialidad. Por una parte, los hindús de la antigüedad trataban las hernias de manera conservadora con presión externa, enemas y una dieta de caldo de arroz, y por otra, de acuerdo con el texto de Sushruta Samhita —del siglo VI a.C.—, parecen haber ofrecido el uso del bisturí y el cauterio en el manejo de la hernia inguinal.2 No hay detalles específicos de cómo lo hacían exactamente. En el caso de la hernia inguinal estrangulada, ellos ofrecieron un pésimo pronóstico y la cirugía no era de ayuda. Los chinos de la antigüedad, así como otras culturas asiáticas (la japonesa, la coreana y otras más), carecían

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Figura 1--1. El arqueólogo George Ebers encontró el papiro que lleva su nombre en la tumba del faraón Assasif, en las ruinas de Luxor. El papiro había sido escrito en hierático, y es el primer documento que describe la patología herniaria. Actualmente se conserva en la Biblioteca Universitaria de Leipzig, Alemania.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

de conceptos quirúrgicos en el tratamiento de las hernias abdominales y en especial las de localización inguinal.3 Su tratamiento era conservador, aunque difícil de ser delineado en esa remota época. Los griegos de tiempos antiguos, desde Hipócrates (460--377 a.C.) hasta Galeno (129--200 d.C.), no sobresalieron en el estudio de la hernia de la pared abdominal (como la inguinal), excepto Heliodoro (siglo II d.C.), quien era tan hábil que introdujo una operación para el tratamiento de la hernia inguinal que se describirá más adelante.1 Galeno, el genio cirujano de su época, no ofreció adelantos de importancia terapéutica quirúrgica diferentes a lo ya descrito en su tiempo. Galeno conocía bien la anatomía, pero aquella basada en la disección y el estudio de animales, ya que no había explorado la anatomía humana en detalle excepto por lo observado durante su servicio a los gladiadores.1,4 Cerca de un siglo antes de Heliodoro, en el Imperio Romano, Celso (25 a.C.--50 d.C.), escritor y enciclopedista de su tiempo, introdujo principios de cirugía dirigidos al manejo de la hernia inguinal. Celso es el primero en la historia de la medicina que presentó un tratamiento quirúrgico significativo en el manejo de la hernia inguinal.1,2 Este tratamiento consistía en extirpar el saco herniario sin ligadura. El saco herniario era separado del cordón espermático y su contenido regresado a la cavidad abdominal.1 Si era posible, el testículo era devuelto al escroto aunque parte de éste hubiera sido removida y suturada.5 Celso debe ser considerado “el padre del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal” por sus avances realizados en el primer siglo de nuestra era, aunque no fuera más que por haber escrito acerca de la operación y no por la cirugía propiamente dicha (figura 1--2). La descripción clara y muy precisa de los pasos necesarios para realizar una operación satisfactoria hasta ese tiempo de la hernia inguinal es más que suficiente para concederle el título antes mencionado. Heliodoro utilizó un procedimiento similar al de Celso, pero el saco herniario era enredado en sí mismo antes de dividirlo.1 También Heliodoro previno el uso de la castración en el tratamiento de la hernia inguinal.6 En forma contraria, cirujanos romanos posteriores al siglo II d.C. favorecieron el uso de las castraciones en el manejo de la hernia inguinal, aunque continuaron con el uso de la extirpación del saco herniario en su armamentario quirúrgico terapéutico, como Celso lo había hecho tan bien anteriormente.1,6 Notables cirujanos bizantinos, como Oribasus (400-450), Aetius (502--575) y Pablo de Egina (625--690), fueron seguidores de un gran número de los principios esbozados por Celso en sus contribuciones al manejo de

(Capítulo 1)

Figura 1--2. Celso (25 a.C.--50 d.C.), reconocido enciclopedista de tiempos romanos, fue quien hizo la primera descripción del tratamiento de la hernia inguinal; por eso debe considerársele “el padre de la hernia inguinal”.

la hernia inguinal. Sin embargo, con más frecuencia realizaban orquiectomías por cualquier mínima razón en hernias inguinales con intestino o epiplón herniado.1,3 Pablo de Egina representó a este grupo con mayor interés en completar el tratamiento de la hernia inguinal con extirpación del testículo.7 Prominentes cirujanos de ascendencia árabe, como Albucasis (936--1013), utilizaron la cauterización del saco herniario o en el orificio inguinal externo asociada con castración en el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal1,2 (figura 1--3). La castración era fundamental en el manejo de la hernia inguinal. Aunque hoy se observa a través de la historia que los resultados eran pésimos, en la Edad Media temprana no existía ninguna otra

Figura 1--3. Ilustraciones que muestran una cauterización para el tratamiento de la hernia inguinal y los instrumentos utilizados con este fin.

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Antecedentes históricos forma de avanzar en los resultados de la época. No era tan visible como hoy en día.

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL EN LA EDAD MEDIA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Grandes cirujanos de la Edad Media, como Guido Lanfranc (1250--1315), su discípulo Henri de Mondeville (1260--1368) y Guy de Chauliac (1298--1368), el más famoso cirujano francés de la época, favorecieron el tratamiento conservador de la hernia inguinal.1--3 Ellos promovieron el uso de protectores mecánicos de las hernias inguinales, como los bragueros, así como el uso de vendajes y otras medidas no invasivas. De Chauliac colgaba de los pies a los pacientes para obtener una reducción más completa de la hernia inguinal (figura 1--4).1 Guy de Chauliac todavía concebía que las hernias inguinales se pudieran tratar con seis diferentes métodos. Uno de ellos era el método de Galeno, en el cual se ligaba el saco y se amputaba el testículo por la parte distal del cordón espermático durante el procedimiento.6 Otros métodos incluían la cauterización del edema externo (método de Albucasis). Otro más era la introducción del cauterio a través del cordón espermático (método de Lanfranc). Otros métodos eran variaciones de los últimos dos.6 William de Salicet (1210--1277) fue el primero después de Celso en oponerse a la extirpación del testículo como parte del tratamiento de la hernia inguinal.7 Decía que eso era para doctores “ignorantes y estúpidos” en el manejo de la hernia inguinal. Sin embargo, el movi-

Figura 1--4. La castración y el colgar de los pies a los pacientes por varios días formaban parte de las medidas destinadas a la curación de las hernias inguinales.

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miento para eliminar por completo la extirpación del testículo en la cirugía de la hernia inguinal avanzó con lentitud.

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL EN EL RENACIMIENTO

El Renacimiento ofreció un gran número de oportunidades a aquellos médicos o cirujanos que estaban interesados en hacer avanzar el arte de su área de excelencia médica. La anatomía avanzó más allá de lo augurado por los maestros de la época. Los anatomistas del pasado fueron sobrepasados y suplantados por los nuevos maestros del Renacimiento.8 La época clásica de la medicina griega fue expandida y hasta cierto punto modificada por la medicina del Renacimiento. Andreas Vesalius (1514--1564), padre de la anatomía moderna, tomó esta disciplina y la proyectó a niveles nunca antes alcanzados desde los tiempos de Galeno. Su máxima creación, De Anatomia de Humani Corporis Fabrica (1543) representó una anatomía más precisa, una anatomía más exacta, una anatomía de expresión artística y científica.8 Sin embargo, Vesalius contribuyó en forma somera al conocimiento de la hernia de la pared abdominal; sus contribuciones se referían al ligamento inguinal.1 Gabriel Fallopius (1523--1562), discípulo de Vesalius en la Universidad de Padua, manejó la anatomía con gran destreza y pudo así reconocer varios elementos de la pared inguinal, aunque es mejor conocido por su confirmación del hallazgo de Vesalius de la presencia del ligamento inguinal.1 Otro de sus hallazgos menciona el reconocimiento del tipo de hernia inguinal asociada con el mecanismo de producción; de esta forma describió la hernia inguinal por ruptura del canal inguinal y aquella debida a dilatación del canal inguinal, siendo éstas la hernia inguinal lateral o indirecta y la hernia medial o directa, respectivamente.1 Tiempo después Poupart lo definiría más específicamente.1 Hieronymus Fabricius (1537--1619), notable cirujano y anatomista italiano y discípulo de Fallopius, apoyó como su maestro el uso del braguero para el tratamiento conservador de la hernia inguinal. No existe evidencia de que Fabricius usara la cirugía para el tratamiento de la hernia inguinal.1 Pierre Franco (1510--1561), cirujano barbero francés con gran experiencia práctica, sobresalió en el manejo de las hernias inguinales estranguladas.1 Utilizó la quelotomía de emergencia para este tipo de hernias. Sin em-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Figura 1--5. Ilustraciones clásicas de Stromayr sobre cirugía herniaria, de su atlas de cirugía herniaria y oftalmológica Practica copiosa. A. Cirujanos de hernia y sus instrumentos. B. Cirugía de hernia inguinal.

bargo, Goderich3 mencionó a Moupasios como el primer cirujano en hacer este tipo de operación, como estaba descrita en la obra de Caspar Stromayr en 15593 (figura 1--5). Ambroise Paré (1510--1590), connotado cirujano barbero francés y figura clave del Renacimiento médico y quirúrgico, propuso un tratamiento conservador para la hernia inguinal con vendajes, cataplasmas, dieta y purgantes.6 Sin embargo, Paré describió un tratamiento quirúrgico consistente en el uso de “puntadas de oro” a través del saco herniario ya previamente disecado de vasos sanguíneos y del testículo unido a él. La cauterización fue usada frecuentemente por Paré, quien estuvo en contra de la orquiectomía y permaneció fiel al tratamiento conservador.1,3,6

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL DESPUÉS DEL RENACIMIENTO (SIGLOS XVII Y XVIII)

Es bien sabido que el Renacimiento había definido un sinnúmero de hallazgos anatómicos que permitieron mejorar en algo el diagnóstico y el manejo de la hernia inguinal. A pesar de ello, todavía existían muchas deficiencias que necesitaban más tiempo y estudio antes de encontrarse un tratamiento apropiado para la hernia inguinal. Pierre Dionis (1643--1718) fue un reconocido cirujano francés que discutió varios tópicos relacionados con las hernias de la pared abdominal y su tratamiento. Dio-

(Capítulo 1) nis estaba en contra de extirpar los testículos y condenaba estas operaciones, que eran “contrarias a las leyes humanas y divinas”.1 Estuvo en favor de las “puntadas de oro”, al igual que Paré anteriormente.1 En seguida apareció Matthaus Gottfried Purmann (1649--1711), cirujano silesiano alemán que estaba en contra de los métodos de cauterización y favoreció el uso de bragueros o el hacer reparaciones de hernias inguinales con el método de “puntadas de oro” ya antes descrito.6 Purmann también tomaba precauciones especiales para no dañar los testículos y los vasos espermáticos, y en este sentido ligaba el saco herniario en la parte más distal posible alejado de los vasos sanguíneos.6 De acuerdo con van Hee6 años más tarde, François Poupart (1661--1709) hizo estudios anatómicos muy precisos que aumentaron el conocimiento de la región inguinal. Debido a esto el ligamento inguinal lleva hoy el nombre de ligamento de Poupart. Lorenz Heister (1683--1758), cirujano alemán, diferenció entre la hernia inguinal directa y la indirecta9 y estuvo, como muchos de sus contemporáneos, en favor de la ligadura del saco herniario y la protección de los testículos.1 Nacido en el mismo siglo, René de Garengeot (1688--1759) fue un distinguido cirujano francés que trabajó asiduamente en la anatomía de la región inguinal.1 Describió un caso interesante de la presencia del apéndice vermiforme en el saco herniario femoral, condición clínica que lleva su nombre.1 Ya nacidos en el siglo XVIII, aparecieron con más frecuencia cirujanos anatomistas y, en consecuencia, la región inguinal fue mejor estudiada y el tratamiento quirúrgico representó más claramente el conocimiento anatómico referido hasta ese tiempo. Fue una antesala perfecta para los adelantos del siglo XIX que estaban por venir. En esta forma, Petrus Camper (1722--1789), Antonio Gimbernat (1734--1790), Albrecht van Haller (1708--1777) y Percival Pott (1714--1788) ofrecieron descripciones de la región inguinal cimentadas en el mejor estudio de esta área anatómica.1,2,9 Unos años más tarde John Hunter (1728--1793), famoso cirujano inglés, enfatizó la presencia del proceso vaginalis y del gubernaculum testis.7,9 Astley Cooper (1768--1844), su discípulo, describió el ligamento púbico superior que lleva su nombre, y también introdujo la fascia transversalis, de gran importancia en la reparación anatómica de la hernia inguinal.9 August Gottlieb Richter (1742--1812), Antonio Scarpa (1752--1832) y Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816) fueron los representantes de mayor importancia nacidos en el siglo XVIII, aunque no fallecieron sino hasta en el siglo XIX, como Astley Cooper, que vivió hasta mediados de ese siglo.1,2,9 Richter, distinguido ci-

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Antecedentes históricos rujano académico alemán, llevó a cabo estudios importantes en la estrangulación de la hernia inguinal.1 Scarpa, famoso anatomista italiano, describió la hernia por deslizamiento en 1821 y recomendó liberar la estrangulación sin abrir el saco herniario.1,2,9 Hesselbach, reconocido anatomista alemán, ofreció avances en la anatomía de la región inguinal cuando introdujo en 1814 el triángulo que lleva su nombre, constituido hoy en día por los vasos epigástricos profundos, el músculo recto y el ligamento inguinal, sitio de la hernia directa y supravesical externa.5

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL EN EL SIGLO XIX

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El siglo XIX dio paso al reconocimiento de un gran número de avances importantes tanto anatómicos como terapéuticos, ya que propició el momento oportuno de determinar en forma definitiva la importancia de la anatomía en el tratamiento de la hernia inguinal. Cirujanos y anatomistas de siglos anteriores o de los primeros dos tercios del siglo XIX propiamente dicho hicieron descubrimientos que en sí mismos eran importantes, aunque no se habían integrado en una operación bien definida y exitosa para la hernia inguinal; entonces un genio italiano, el cirujano Edoardo Bassini (1844--1924), desarrolló una operación extraordinaria, realizada por primera vez en 1884. Por ello el autor está de acuerdo con Skandalakis en que Bassini debe ser considerado “el padre moderno de la cirugía de la hernia inguinal”5 (figura 1--6).

Figura 1--6. Edoardo Bassini (1844--1924), distinguido cirujano italiano que por sus contribuciones al tratamiento de la hernia inguinal debe ser apreciado como “el padre moderno de la cirugía de la hernia inguinal”.

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Antes de Bassini, en el siglo XIX, ya se tuvo las contribuciones de Cooper, Hesselbach, Scarpa y Richter. Otras figuras de importancia fueron Jules--Germain Cloquet (1780--1883), que describió el ligamento iliopúbico e indicó que el processus vaginalis raramente se cerraba después del nacimiento.5 Anders Adolph Retzius describió el espacio retropúbico.5 Thomas Morton (1813--1848), anatomista y cirujano inglés, señaló por primera vez el tendón conjunto.5 Todavía en el siglo XIX, Joseph Pancoast (1805-1882) consideró una operación subcutánea para el tratamiento de la hernia inguinal. George Lotheissen (1868-- 1935) utilizó en Austria el ligamento de Cooper para la reparación de la hernia inguinal. Just Lucas--Championnière (1843--1913) utilizó en 1881 la ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno y recomendó la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo.5,10

Trabajo de Edoardo Bassini en el siglo XIX La operación de Bassini, publicada en 1887 (aunque realizada en 1884 por primera vez), cambió totalmente la dirección del tratamiento de la hernia inguinal.11 Esta técnica consistía en la ligadura alta con resección del saco, reconstrucción de la pared posterior del conducto inguinal usando la sutura del tendón conjunto y la fascia transversalis con el ligamento de Poupart debajo del cordón. El cordón espermático estaba cubierto por la sutura de la aponeurosis del oblicuo externo.9,11 Varios reportes de Bassini siguieron a su publicación inicial de 38 pacientes y 42 reparaciones de hernias presentado en la Sociedad Italiana de Cirugía en Génova.9,11 ¡Era evidente que el valor de la operación de Bassini en el tratamiento de la hernia inguinal estaba ya asegurado en el mundo de la cirugía! Aunque como no todo es perfecto en el mundo de las innovaciones de la cirugía, un ejemplo apareció inmediatamente después de los reportes de Bassini, ya que algunos consideraban que quien merecía la prioridad en la operación de Bassini no era el mismo Bassini, sino un cirujano estadounidense de Boston, Henry Orlando Marcy (1837--1934).12 Marcy había publicado en el mismo año que Bassini (1887), pero ya había presentado una técnica similar en 1881.7,12,13 La descripción de Marcy consistía en el uso de la ligadura alta del saco herniario combinada con el estrechamiento del anillo inguinal dilatado6,7,9,13 (figura 1--7). Raymond Read, cirujano estadounidense de Arkansas, pudo definir más claramente este dilema y determinó que Bassini era el

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 1)

CONTINUACIÓN DE LA ÉPOCA MODERNA DEL SIGLO XX EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL

Figura 1--7. Henry Orlando Marcy, diseñador de una técnica para el tratamiento de la hernia inguinal que consistía en el cierre del anillo profundo posterior a la disección y la ligadura del saco herniario indirecto, también llamada cierre anatómico.

creador inicial de esta técnica, que en cierta forma no era exactamente la misma de Marcy.9,13--16

DESPUÉS DE EDOARDO BASSINI EN LA ÉPOCA MODERNA

William Halsted (1852--1922), maestro cirujano estadounidense de Maryland, Alexander Ferguson (1853-1911), cirujano canadiense de Ontario y después de Illinois, y Edmund Andrews (1856--1927), cirujano estadounidense de Illinois, crearon operaciones con pequeñas modificaciones a la técnica de Marcy y a la de Bassini.6 Como la técnica de Bassini estaba más orientada al tratamiento de la hernia inguinal directa y la de Marcy a la hernia inguinal indirecta, Halsted, Ferguson y Andrews pensaron que posiblemente varios aspectos de las técnicas se podrían utilizar con algunos cambios y así ser útiles para los dos tipos de hernias.6 La técnica de Bassini y la de Halsted eran muy parecidas excepto por la transposición del cordón espermático, localizado en la técnica de Halsted arriba de la aponeurosis del oblicuo externo (Halsted I).2 La técnica de Ferguson es conocida por la ligadura del saco al nivel del anillo inguinal interno y sin reparación de la pared inguinal posterior o transposición del cordón espermático (también conocida como Halsted II).2 La operación de Andrews se refería a la imbricación de la aponeurosis del oblicuo externo con el cordón espermático dentro de la imbricación.2

Paul LaRoque (1876--1939), cirujano académico de Virginia, enfatizó en 1919 la reparación de la hernia inguinal por deslizamiento desde dentro de la pared abdominal con un abordaje transperitoneal.17 Otros no siguieron este abordaje sino hasta tiempos posteriores a LaRoque.1,6--9 Chester McVay (1911--1987), connotado cirujano estadounidense de South Dakota y entrenado en Michigan, popularizó el tratamiento de la hernia inguinal con el uso del ligamento de Cooper (ligamento iliopectíneo) suturado a la aponeurosis transversalis y a la fascia del mismo nombre18 (figura 1--8). Ya en 1898 Lotheissen había utilizado por primera vez el ligamento de Cooper ante un caso en que era difícil reconocer el ligamento de Poupart en una hernia inguinal recurrente, y en consecuencia utilizó el ligamento de Cooper para suturar la aponeurosis y la fascia transversalis.1 Esta operación, ampliamente difundida por McVay, ocupó por varias décadas la atención de miles de cirujanos dedicados al manejo de la hernia inguinal.1,2 El autor recuerda que durante sus primeros años de residente de cirugía en la Universidad de Minnesota, y desde julio de 1970, el tratamiento de la hernia inguinal consistía frecuentemente en el uso de la técnica de McVay, aunque otros cirujanos preferían tratamientos mejor aceptados, como la operación de Bassini. Edward Earl Shouldice (1890--1965), cirujano canadiense de Ontario, propuso para el tratamiento de la hernia inguinal una técnica basada en la operación de Bassini, aunque con el uso de sutura continua de las cuatro

Figura 1--8. Chester McVay, creador de la popular técnica de hernioplastia inguinal.

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Antecedentes históricos

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Figura 1--9. Earl Shouldice en su famosa clínica de Toronto, en 1945.

capas musculares de la pared posterior19 (figura 1--9); hecho esto bajo anestesia local y con una recurrencia tan pequeña, otros prestaron mucha atención a sus hallazgos.1,6 En 1984 Irving Lichtenstein (1920--2000), de California,20 avanzó con el uso de material protésico (con malla de MarlexR) en la reconstrucción del piso del canal inguinal con resultados excelentes (figura 1--5). Su publicación incluyó 1 000 casos con una recurrencia de 0.7%.1,10 Otra parte del tratamiento quirúrgico estaba basada en una reparación sin tensión llamada “hernioplastia sin tensión”, en la cual las mallas se utilizaban para la reconstrucción del piso del canal inguinal sin la sutura del tendón conjunto. La técnica atrajo a un gran número de cirujanos para utilizar esta forma de tratamiento.3,6

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ABORDAJE PREPERITONEAL Y POSTERIOR DE LA HERNIA INGUINAL

Figura 1--10. Lloyd Nyhus.

En esta área varios cirujanos franceses, entre ellos Rignault26 y Stoppa,27 recomendaron este tipo de abordaje con el uso de una prótesis. Nyhus y su grupo28 también habían utilizado una malla sintética (Ivalon) en la pared posterior.

LAPAROSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL

Ralph Ger (1921--2013), cirujano originario de Sudáfrica, asistió a la Universidad de Sudáfrica en Ciudad del Cabo (figura 1--11). En 1966 se trasladó al estado de Nueva York, donde se unió al Hospital Universitario de Winthrop en Minneola, N. Y., así como a la Escuela de

El abordaje preperitoneal se remonta hasta 1743 de acuerdo con Meade.16 Posteriormente Bates en 191321 y Cheatle en 192022 continuaron con el tratamiento preperitoneal. Más tarde Henry en 1936,23 Jennings y Anson,24 Read13--15 y McVay18 fueron asiduos representantes de este abordaje. Sin embargo, no fue claramente aceptado hasta que Nyhus (de la Universidad de Illinois) y su grupo25 consistentemente definieron y publicaron este tipo de tratamiento. De acuerdo con Patiño,9 de la Universidad de Colombia, al grupo de Nyhus se debe que este procedimiento esté en los anales de la terapia ofrecida con frecuencia a pacientes con hernias de la región inguinal, en especial aquellos con hernias de complejidad mayor o con hernias recurrentes y femorales. De esta forma, Patiño cree que el procedimiento debería llamarse “operación de Nyhus”7,9 (figura 1--10).

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Figura 1--11. Ralph Ger.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Medicina Albert Einstein, como profesor de anatomía. En 1982 publicó por primera vez un caso de tratamiento de una hernia inguinal en forma laparoscópica después de un abordaje transabdominal hecho por razones diferentes.29 Ger continuó trabajando en el tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal por muchos años.30 Más tarde, en 1989, Bogojavlensky3,6 cerró el defecto muscular con una malla de polipropileno por medio de una laparoscopia intraabdominal. Estas aventuras laparoscópicas ofrecieron nuevas rutas para el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal o las hernias intraabdominales. De esta manera aparecía un nuevo abordaje en el futuro del cirujano de hernia, ya que podía curar en forma eficaz las hernias de origen abdominal. El campo del tratamiento herniario avanzó significativamente gracias a esta innovación laparoscópica. En la década de 1990 varias técnicas aparecieron después del tratamiento usado por Bogojavlensky, en especial aquellas que se referían a “tapar y parchar” el defecto herniario. Otras, asociadas al uso de la “malla intraperitoneal puesta por encima” (IPOM, por sus siglas en inglés), a la técnica “transabdominal preperitoneal” (TAPP, por sus siglas en inglés) o a la operación “totalmente extraperitoneal” (TEP, por sus siglas en inglés), se ofrecieron como alternativas al tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal efectuadas con laparoscopia.

UN PENSAMIENTO FINAL En un estudio reciente de 2011 van Hee6 ofrece una apreciación acertada de la historia de la reparación de la

(Capítulo 1) hernia inguinal. En ella nuevamente se pueden revisar las consideraciones ofrecidas en este escrito, ya que desde la antigüedad la hernia inguinal y otras hernias de origen abdominal se han manejado en forma progresiva aunque lenta, dependiendo de los avances anatómicos existentes en la época de su tratamiento. La anatomía y la hernia inguinal han estado íntimamente asociadas la una a la otra, ya que no podrían ofrecerse avances eficaces en el tratamiento de la hernia inguinal si no hubieran existido los descubrimientos anatómicos reflejados a través de este trabajo. Con la anatomía mejor definida, en 1887 Bassini ofreció una reparación única de la hernia inguinal con enorme valor terapéutico. Por esto el autor insiste en que Bassini sea considerado “el padre moderno de la cirugía de la hernia inguinal”. Avances y modificaciones importantes han permitido llegar a otro punto crucial en el manejo quirúrgico de la hernia inguinal: la reparación de Shouldice o de Lichtenstein. Años más tarde aparecieron las técnicas laparoscópicas con sus innovaciones propias, que permitieron reparar el defecto abdominal en forma transabdominal o extraperitoneal. De esta manera, existen técnicas para cada ocasión y cada circunstancia anatómica presente. Finalmente, ¿cuál es la mejor reparación de la hernia inguinal? Obviamente, aquella que ofrezca al paciente una reparación sin recurrencia o complicaciones asociadas, y en cada caso va a depender en gran parte de la experiencia y de los resultados del grupo quirúrgico responsable de la operación. La aparición de nuevas técnicas y los cambios en técnicas bien establecidas tendrán que valorarse con otros tratamientos bien establecidos en el manejo de la hernia inguinal.

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Antecedentes históricos

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 1)

Capítulo

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Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN

motivo distinto en un paciente al cual incidentalmente se le había detectado un defecto herniario. La literatura no indica qué estructuras fueron utilizadas para la oclusión del defecto. Durante algunos años se realizó este procedimiento en forma esporádica, siempre concomitante con laparotomías para la resolución de otros problemas en los que coexistiera una hernia inguinal. Es quizá por este motivo que se perdió el interés por esta técnica, de cuyos resultados reales no se tiene evidencia, y se abandonó el procedimiento.

La hernioplastia laparoscópica o videoendoscópica, tanto inguinal como ventral, no tuvo un nacimiento tan brillante como la mayoría de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas. Por el contrario, en sus inicios, a pesar de los avances en el campo de la cirugía de vías biliares y cirugía antirreflujo, fue rudimentaria, con grandes fracasos y un desarrollo lento, para finalmente consolidarse como una técnica confiable, aunque todavía con dificultades técnico--anatómicas que han hecho que hoy en día sea un procedimiento que practica sólo de 10 a 15% de la población quirúrgica mundial.

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Como antecedente del manejo de las hernias inguinales por un abordaje posterior está un informe del Dr. Tait, quien a finales del siglo XIX señaló a la comunidad quirúrgica que podría existir la posibilidad de traspolar el procedimiento en boga en ese tiempo para reparación de hernia inguinal, el de Henry Marcy (cierre anatómico del defecto del anillo inguinal por vía anterior), a una vía posterior abierta, pero sin comprobarlo en la práctica al no haberse intentado ningún procedimiento de este tipo (figura 2--1). Un año después de este informe fue el propio Marcy quien realizó la primera herniorrafia con cierre anatómico del defecto inguinal con un abordaje posterior, ello en el transcurso de una laparotomía por un

Figura 2--1. Henry Marcy y su técnica del cierre anatómico del defecto herniario. Las imágenes originales fueron la inspiración para sugerir la reparación por vía posterior.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 2)

HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA

Casi un siglo después, en 1977, el Dr. Ralph Ger, cirujano sudafricano, decidió retomar este procedimiento y la vía de abordaje abierta posterior; la inició en forma experimental para cerrar no precisamente el defecto herniario, sino el cuello del saco herniario en perros (al mencionar el “cuello del saco herniario” se refería a sólo la capa de peritoneo). Ese mismo año inició dicha técnica por vía abierta en humanos con hernia inguinal, reportando el cierre del cuello del saco herniario (sólo peritoneo, dejando el saco herniario in situ y por lo tanto sin ninguna disección del mismo) a través de una laparotomía y aplicación de grapas de Michel en 12 pacientes, 7 de ellos con hernia indirecta, 2 directas, 1 femoral y 2 con hernia umbilical. Finalmente, el 24 de noviembre de 1979, en su paciente 13 con hernia inguinal indirecta decidió realizar el mismo procedimiento pero por vía endoscópica, y tuvo éxito. Sus resultados con estos 13 pacientes los publicó en 1982 en la revista Annals of the Royal College of Surgeons of England (figura 2--2), con un seguimiento de 44 meses y sólo una recidiva (8%), con lo que se inició la etapa de la hernioplastia endoscópica. A partir de esta fecha Ger publicó múltiples trabajos sobre esta técnica posterior por vía endoscópica e incluso perfeccionó el aplicador de clips para el cierre del cuello del saco herniario; denominó a su instrumento “herniostat” en 1991 (figuras 2--3 y 2--4). En la actualidad, a la vista de avances posteriores y con mejores conocimientos de la fisiopatología y el ma-

Figura 2--3. Primeros pacientes operados por Ger. Se muestran el defecto herniario, la aplicación de las primeras grapas en el cuello del saco y la radiografía de control que señala la hilera de grapas que se prolongaba hasta la zona de la cresta iliaca.

nejo de las hernias, se intuye que los resultados reportados por Ger no deben ser del todo confiables, pues su técnica correspondería sólo a una ligadura alta del saco herniario (como en los niños), pero sin la extirpación del saco, procedimiento no adecuado para un adulto. Sin embargo, y dejando de lado la confiabilidad de sus resultados, Ger mencionó en esa época 10 ventajas de la vía posterior endoscópica para hernia inguinal que aún podrían estar vigentes, con algunas consideraciones, para la cirugía actual de la hernia inguinal por acceso laparoscópico: 1. Punciones en lugar de incisiones. 2. Mínima disección.

Figura 2--2. El Dr. Ralph Ger publicó en 1982 su primera serie de pacientes operados por vía posterior abierta, uno de ellos por vía laparoscópica.

Figura 2--4. Herniostat de Ger para la aplicación de grapas en el cuello de la hernia.

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Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia

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3. Menor daño al deferente y menos orquitis isquémicas. 4. Mínimo riesgo de lesión vesical. 5. Disminución de neuralgias. 6. Posibilidad de cirugía ambulatoria. 7. Facilidad de ligadura alta del saco. 8. Mínimas molestias posoperatorias y recuperación rápida. 9. Posibilidad de laparoscopia diagnóstica. 10. Posibilidad de hernioplastia bilateral. Si algo más pudiera atribuírsele a Ger es el haber tenido la mala fortuna de tener al primer complicado con una inguinodinia posoperatoria por laparoscopia en 1991, seguramente por atrapamiento de algún nervio con uno de los clips (que aplicaba no sólo en la región del cuello del saco, sino que prolongaba plicando el peritoneo hasta la cresta iliaca). Después de solicitar una valoración por un neurólogo sobre el caso de su paciente con inguinodinia, llegaron a la sorprendente conclusión de que no había ningún problema técnico y que la inguinodinia probablemente había sido causada por el residente quirúrgico que asistió al cirujano, al haber estado tocando repetidamente la ingle del paciente o recargando los brazos en la región inguinal durante el procedimiento. Con el éxito de las hernioplastias libres de tensión y su difusión mundial desde 1984 la gente dedicada a la laparoscopia se aventuró a diseñar técnicas de reparación libres de tensión, y así surgieron varios intentos por mejorar la “deficiente” técnica del Dr. Ger. En 1989 Bojojavlesky reparó algunas hernias introduciendo un cigarrillo de malla de polipropileno en el saco herniario por vía endoscópica; posteriormente cerró lo que pensaba que es el defecto herniario con sutura sin disecar el espacio preperitoneal. En 1990 Schultz, igualmente sin disecar el espacio preperitoneal, colocó un cigarrillo de polipropileno pero agregó dos o tres parches de 2.5 x 5 cm sobre el cuello del saco y finalmente cerró el cuello al estilo de Ger con grapas, plicando y ocultando la malla con el peritoneo. En el mismo año Popp colocó un parche de duramadre en el defecto suturado con catgut y luego cerró el cuello, también al estilo de Ger, pero entre sus conclusiones mencionó que le parecía que una disección del espacio preperitoneal y la extirpación del saco serían lo deseable para saber qué estructuras estaban tomando y cerrando con las suturas; sin embargo, nunca lo llevó a la práctica. En ese mismo año también Corbit decidió que hay que invertir el saco hasta la cavidad abdominal y luego ligarlo sin hacer ninguna otra maniobra de cierre del defecto.

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Los resultados de todos estos esfuerzos por mejorar la técnica simple de cierre del cuello del defecto e introducir técnicas con malla son catastróficos y desalentadores, pues muchos pacientes presentan edemas importantes de cordón espermático y testículo, hay muchas recidivas tempranas con migración de parches y cigarrillos de malla al saco herniario, y se tiene un promedio de recidivas a largo plazo del orden de 15 a 20%, de acuerdo con sus artículos, vs. cifras menores de 1% en las técnicas abiertas de hernioplastia inguinal sin tensión que se practicaban en ese tiempo (técnica de Lichtenstein). Lo anterior llevó al famoso comentario del Dr. Ira Rutkow en 1990 de que la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal estaba plagada de complicaciones y fracasos y se debería abandonar cualquier intento de reparación por esta vía. Según la comunidad quirúrgica de herniólogos de ese tiempo, dichos malos resultados eran consecuencia de olvidar aplicar los principios básicos de la hernioplastia abierta en el abordaje posterior videoendoscópico. Fue en 1991 cuando por primera vez el Dr. Dion efectuó una disección del espacio preperitoneal, hizo una anuloplastia o cierre del anillo profundo con suturas y colocó sobre este cierre una malla de polipropileno de 7 x 5 cm fijada con puntos separados de prolene, obteniendo mejores resultados. Casi al mismo tiempo, en 1992 Gazayerli realizó reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales disecando el espacio preperitoneal para identificar estructuras anatómicas, pero en lugar de colocar mallas hizo un cierre del anillo con sutura y una plastia con tensión utilizando el arco del transverso, suturado al tracto iliopúbico también con buenos resultados. Posterior a esto existen varios reportes de técnicas que usan la disección preperitoneal y diferentes combinaciones de mallas y puntos. Fue en 1992 cuando Maurice Arregui, cirujano de Indianápolis, EUA, describió finalmente, en la revista Surgical Laparoscopy and Endoscopy (figuras 2--5 y 2--6), la técnica conocida hasta hoy como transabdominal preperitoneal (TAPP) en 61 hernioplastias, en las que disecando el espacio preperitoneal aplicó fielmente los principios de las técnicas libres de tensión al dejar intacto el defecto o anillo herniario y sólo colocó una malla de polipropileno de dimensiones mayores a las usuales (11.5 x 6.5 cm), capaz de cubrir por completo el orificio miopectíneo y con esto los sitios potenciales de hernia. En sus inicios la malla era fijada con sutura de poliglactina (VicrylR 3--0) con puntos separados y evolucionó más tarde para sustituir estos puntos con grapas de diferentes características. En su seguimiento a un año no se reporta ninguna recidiva. Con esta experiencia se inició finalmente el auge de las reparaciones laparoscó-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 2--5. Artículo de Maurice Arregui con dibujo de la anatomía posterior y fotos del procedimiento donde inicialmente se fijaba la malla con suturas.

picas de hernias inguinales y se difundió su uso a todo el mundo. Entre los inconvenientes que la comunidad quirúrgica aprecia en esta técnica está el hecho de que la técnica TAPP invade la cavidad abdominal produciendo un incremento en los riesgos de lesión visceral e íleo posoperatorio, en comparación con las técnicas abiertas, por lo que se iniciaron las investigaciones para realizar el procedimiento de hernioplastia sin entrar en la cavidad abdominal, ya habiendo obtenido experiencia con el abordaje extraabdominal endoscópico para otros procedimientos de cirugía general. Existía ya desde 1991 el antecedente de Popp, quien efectuaba primero una hidrodisección del espacio preperitoneal y luego realizaba una técnica transabdominal con mayor facilidad para la disección de los colgajos peritoneales, por lo que se sugería desde entonces que podría ser factible un abordaje extraperitoneal. En 1993 correspondió a los Drs. Barry McKernan y Henry L. Laws (figura 2--6) la publicación en la revista Surgical Endoscopy de una técnica denominada Total Extra--Peritoneal (TEP) después de haber realizado 51 hernioplastias (algunas de ellas bilaterales) sin mayores

Figura 2--6. De izquierda a derecha: Dr. Maurice Arregui, diseñador de la técnica TAPP, Barry McKernan y Henry L. Laws, diseñadores de la técnica TEP.

(Capítulo 2) complicaciones técnicas ni posoperatorias, aunque sin ofrecer referencias del seguimiento de los pacientes. En sus inicios esta técnica realizaba la disección del espacio preperitoneal en forma roma con ayuda del CO2 insuflado y con la colocación de segmentos de malla de polipropileno grandes que cubrieran la totalidad del orificio miopectíneo. Con los avances tecnológicos se fue sofisticando cada vez más hasta llegar a lo que se conoce actualmente como balones disectores del espacio preperitoneal, trocares con globo que impiden la pérdida de la insuflación y diferentes modalidades de grapado para fijar la malla. A pesar de los avances hasta aquí mencionados, se pudo apreciar entre los cirujanos que tanto la técnica TAPP como la TEP requerían una gran habilidad técnica y conocimientos de anatomía posterior de la región inguinal a los cuales no se estaba habituado, lo que limitó el número de cirujanos que realizaban estos procedimientos. Es por eso que en 1994, y tratando de simplificar la técnica de reparación inguinal laparoscópica, los doctores Fitzgibbons, Filipi y col. publicaron en Annals of Surgery una nueva modalidad de reparación que denominan técnica Intra Peritoneal Onlay Mesh (IPOM) (figura 2--7), realizada inicialmente en cerdos, en los que a través de un abordaje transabdominal localizaban

Figura 2--7. Artículo que reporta la técnica IPOM inguinal diseñada por los doctores Fitzgibbons y Filipi en 1994.

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Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia el área de la ingle con hernia, y sin realizar disección del espacio preperitoneal ni disección del saco herniario, simplemente colocaban una malla que cubra la totalidad del orificio miopectíneo y fijan la malla con grapas. Posteriormente traspolaron la técnica a humanos en los que se utiliza malla de polipropileno y una interfase de una hoja de interceed (antiadherente) para evitar el contacto visceral con la malla de polipropileno. Después utilizaron exclusivamente mallas de PTFEe, que evita las adherencias de asas intestinales a la malla, pero en sus seguimientos apreciaron múltiples complicaciones tempranas y tardías, como migraciones de la malla al saco herniario y desplazamientos laterales de la malla con recidivas, así como un caso con absceso severo de escroto en un paciente al cual se le encontró una apendicitis aguda adherida a una malla de PTFEe migrada a escroto. Decidieron los autores abandonar dicha técnica al hacer un análisis de sus complicaciones y concluir que es necesario realizar la disección del saco herniario. Encontraron que la fijación de la malla es deficiente, ya que ningún aditamento de fijación logra atravesar la malla y la grasa preperitoneal fijándose a estructuras firmes por lo corto de su longitud, lo que permite las migraciones y desplazamientos laterales de la malla. Además, las mallas de PTFEe no se integran adecuadamente al peritoneo, que por sí mismo es bastante móvil. A pesar de las conclusiones de estos autores, Toy y Smoot persistieron en sus intentos por revivir la técnica IPOM y la efectuaron utilizando mallas de PTFEe, fijándola con un dispositivo de grapas más largas con un aditamento que denominaron Nanticoke Hernia Stapler, sin que haya reportes de una disminución en las complicaciones. Al mismo tiempo Morris Franklin, en Texas, retomó esta técnica efectuando el abordaje transabdominal sin disección preperitoneal ni del saco. Utilizó malla de polipropileno protegiéndola con epiplón de su contacto con las asas intestinales, con fijación de grapas tipo Tacker, y reportó durante varios años excelentes resultados y prácticamente nulas complicaciones o adherencias intestinales a la malla. Aunque no hay reportes publicados por él, parece ser que en forma tardía si se llegaron a observar algunas complicaciones relacionadas no con recidivas, pero sí con adherencias y erosiones intestinales.

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de un acceso laparoscópico previo, sirvió de base para que en 1993 se iniciara la etapa de reparación laparoscópica de las hernias ventrales e incisionales. Fue el Dr. Karl LeBlanc, de Baton Rouge, EUA, quien la utilizó para cubrir los defectos ventrales al percatarse de que en el resto del abdomen, a diferencia de la ingle, existe menor espesor de la grasa preperitoneal, que los dispositivos de grapado pueden fijar mejor la malla a las estructuras firmes de la pared abdominal, y que al mismo tiempo se puede fijar la malla con puntos de sutura transmural, cosa imposible de realizar en la ingle. Publicó su primera experiencia en Surgical Laparoscopy and Endoscopy con el uso de mallas de PTFEe simples y posteriormente duales (las únicas mallas antiadherentes disponibles en esa época) con buenos resultados, fijando la malla con múltiples suturas transfasciales no absorbibles y una doble circunferencia de grapas tipo Tacker. Al principio lo hizo en defectos de pequeños a moderados, incrementando paulatinamente el diámetro de los defectos. Sus complicaciones estaban relacionadas con la falta de disección del saco herniario, con la presencia de seromas frecuentes, y la más grave, que consiste en enterotomías advertidas o inadvertidas durante la disección de las adherencias viscerales a la pared abdominal. Las modificaciones que esta técnica ha tenido están relacionadas con las mejoras tecnológicas de las mallas y los aditamentos de fijación (figura 2--8).

HERNIA VENTRAL E INCISIONAL

Si bien esta anterior técnica IPOM se reserva sólo para ciertos casos especiales de hernia inguinal recidivante

Figura 2--8. Karl LeBlanc, diseñador de la técnica IPOM para hernia incisional. Colocación de los trocares. Puntos de fijación transmurales y fijación con doble corona de grapas adicional, puesto que las mallas que se tenía en ese tiempo eran de PTFEe.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 2)

Figura 2--9. Sergio Roll y su técnica preperitoneal laparoscópica en una hernia lumbar, levantando colgajos peritoneales y colocando la malla sobre el defecto herniario en el espacio preperitoneal. Fijación y cierre de peritoneo que semeja una técnica TAPP para hernia inguinal.

En 1995 Barie utilizó la técnica con malla de poliéster y una capa antiadherente de poliglactina. En 1996 Park sólo utilizó suturas transfasciales sin grapas con mallas de PTFEe. Morales Conde, de Sevilla, España, utilizó también el PTFEe, pero describió que no utilizaba suturas transfasciales y sólo aplicaba tackers en dos circunferencias; la llama técnica “de la doble corona” con buenos resultados, aunque con aumento de las adherencias de asas a las abundantes grapas colocadas. El advenimiento de mallas ligeras y de la adición de materiales antiadherentes absorbibles ha vuelto más versátil esta técnica. En 2001 Sergio Roll presentó una variación a esta técnica con la que ha trabajado desde 1997, denominándola técnica de Rives laparoscópica o transabdominal; en ella, a semejanza de la técnica TAPP para hernia inguinal, levanta colgajos peritoneales alrededor del defecto y diseca el saco herniario, evitando así la formación de seromas. Coloca mallas de polipropileno sin

material antiadherente con fijación de la misma con tackers y posteriormente cierra los colgajos peritoneales, protegiendo las asas intestinales de un contacto con la malla. Esta técnica, aunque difícil y laboriosa en lo técnico, tiene su lugar en ciertos casos de hernias ventrales o incisionales (figura 2--9). Puede concluirse que las reparaciones herniarias por abordaje laparoscópico han tenido una evolución difícil y lenta, y han ido mejorando al aplicar los mismos principios básicos que en la cirugía abierta y el mejor reconocimiento de la anatomía por vía posterior de toda la pared abdominal, pero por algún motivo no han logrado generalizarse como herramienta rutinaria para los cirujanos. Mientras que en Australia, en 2012, se reportó la reparación laparoscópica de las hernias en 80% de los casos, en Alemania sólo se hace en 40%. EUA reporta tan sólo de 10 a 15% de plastias por esta vía, y Latinoamérica en conjunto sólo 7%.

REFERENCIAS 1. Ger R: The management of certain abdominal herniae by intra--abdominal closure of the neck of the sac. Ann Royal Col Surg Engl 1982;64. 2. Ger R: The laparoscopic management of groin hernias. Contemp Surg 1991;39. 3. Dion YM, Morin J: Laparoscopic inguinal herniorraphy. CJS 1992;35. 4. Rutkow I: Surgical operations in the United States. Then (1983) and now (1994). Arch Surg 1997;132:983--990. 5. Arrregui ME, Davis CJ, Yucel O: Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach; a preliminary report. Surg Lap Endosc 1992;2:53--58.

6. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993;7:26--28. 7. Fitzgibbons RJ, Salerno GM, Filipi CJ, Hunter WJ, Watson P: A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh for the repair of an indirect inguinal hernia. Ann Surg 1994;2:144-156. 8. LeBlank KA, Booth WV: Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetraflurethylene; preliminary findings. Surg Lap Endosc 1993;3:39--41.

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Capítulo

3

Epidemiología de las hernias de la pared abdominal Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona

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INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA A TRAVÉS DE PUBMED

Una manera consistente de recuperar información que puede utilizar diferente terminología para los mismos conceptos consiste en usar el vocabulario controlado y elaborado por la NLM, llamado MeSH (Medical Subject Headings). Los descriptores utilizados aquí sirven para indexar los artículos en la base de datos de Medline, puesto que conocer los términos relacionados con las hernias constituye una competencia a cumplir por los cirujanos y hernistas. Se describe a continuación, y en el cuadro 3--2 se muestra el número de artículos existentes con dicho descriptor hasta el 2 de julio de 2008.

Los Institutos Nacionales de Salud de EUA (www.nih. gov), a través de la National Library of Medicine (NLM) (www.nlm.nih.gov) y el National Center for Biotechnology Information (NCBI) (www.ncbi.nlm. nih.gov), desarrollaron un proyecto de sistema de búsqueda conocido como PubMed (www.pubmed.gov), que consiste en un archivo de la literatura de las ciencias biomédicas y las ciencias de la vida que permite el acceso a más de 18 millones de citas provenientes de bases de datos bibliográficos compilados por la NLM, como Medline, que es la más importante y abarca, entre muchos otros, los campos de la medicina y la salud pública, y contiene artículos (algunos datan de 1950, pero la mayoría son de 1966 a la fecha) de más de 4 500 revistas y ligas a artículos completos y otros recursos relacionados. En 1996 se creó PreMedline, una base de datos que suministra datos básicos y resúmenes antes de que se añadan todos los campos en los registros completos y sean incorporados a Medline. Diariamente se introducen nuevos registros, cada uno de los cuales contiene varios criterios de indexación (cuadro 3--1). Para los cirujanos generales y para los especializados en curar hernias, definidos como “hernistas” según el Diccionario de la Real Academia Española, es importante saber cómo identificar en la literatura los artículos relacionados con su área de especialización, para leerlos críticamente y en su caso incorporarlos en la práctica cotidiana con la metodología propuesta por la medicina basada en evidencias.

HERNIA Este concepto es utilizado en los artículos de los años 1966 a 2004. Una hernia se define como la protrusión de un tejido, estructura o parte de un órgano a través del tejido muscular o membrana en los cuales es contenida normalmente o a través de un orificio natural, anormalmente dilatado. La hernia puede involucrar tejidos como la pared abdominal o el diafragma respiratorio. Las hernias pueden ser internas, externas, congénitas o adquiridas. Los términos de búsqueda pueden ser hernias y enterocele. La sintaxis de búsqueda en PubMed es: hernia (MH).

Hernia ventral Término utilizado entre 1965 y 2004; consiste en una hernia causada por debilidad de la pared abdominal anterior debida a defectos de la línea media, incisiones pre19

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

Cuadro 3--1. Campos o etiquetas de indexación de PubMed más utilizados por los cirujanos y clínicos Abreviatura AD, AFFL ALL AU, AUTH FAU FIR IP, ISSUE TA, JOUR JT LA, LANG MAJR MH, MESH SH PL PT, PTYP

NM, SUBS TW, WORD TI, TITL PMID, UI

Nombre del campo Affiliation: dirección y filiación institucional del primer autor, y número de ayuda económica All Fields: todos los campos de búsqueda de PubMed Author Name: nombre de los autores. Hasta 1995 incluía los primeros 25 autores seguidos de la abreviatura et al., pero a partir del año 2000 no hay límite para el número de autores Full Author Name: apellido y nombre completo del autor Full Investigator: apellido y nombre completo del investigador Issue: número del volumen de la revista donde está publicado el artículo Journal Name: abreviatura del título de la revista, título completo o número ISSN (p. ej., Hernia: The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery 1265--4906 (print), 1248--9204 (electronic) Full Journal Title: nombre completo de la revista procedente de la NLM Language: idioma en que está publicado el artículo MeSH Major Topic: término MeSH (Medical Subject Headings) que cubre los aspectos más relevantes de un artículo MeSH Terms: términos MeSH, vocabulario controlado de la NLM sobre los términos biomédicos que se usan para describir cada artículo de una revista científica en Medline SubHeading: subencabezado utilizado para calificar de forma más precisa la búsqueda con términos MeSH Place of Publication: país de publicación de la revista Publication Type: tipo de publicación, descripción del tipo de material que el artículo representa; por ejemplo, Review (revisión), Clinical Trials (ensayos clínicos), Randomized Controlled Trial (ensayos clínicos controlados), Systematic Review (revisión sistemática) y Meta--Analysis (metaanálisis) Substance Name: nombre de la sustancia química tratada en el artículo Text Word: palabras del texto. Todas las palabras de los campos del título, resumen (AB), términos MeSH, subencabezamientos, nombres de sustancias químicas, etc. Title Words: palabras que forman parte del título de un artículo PubMed Identifier: número de identificación único para cada registro PubMed o Medline

vias o incremento de la presión intraabdominal. Las hernias ventrales incluyen la hernia umbilical y las hernias incisional, epigástrica y de Spiegel. El término se introdujo en 1980. Los términos de búsqueda pueden ser: hernias; ventral; ventral hernias y ventral hernia, seguidas de (MH).

Hernia abdominal Término introducido en 2005. La hernia abdominal es una protrusión de estructuras abdominales a través de la pared abdominal continente. Involucra dos partes: una apertura en la pared abdominal y un saco herniario consistente en peritoneo y contenido abdominal. Las hernias abdominales incluyen las hernias de la ingle (hernia femoral, hernia inguinal) y la hernia ventral. Los términos de búsqueda pueden ser abdominal hernia; abdominal hernias; y hernias, abdominal, seguidas de (MH) (figura 3--1).

Gastrosquisis Término introducido en 1999, descrito como un defecto congénito con una fisura mayor en la pared abdominal lateral, pero no en el ombligo, que resulta en la extrusión de vísceras. A diferencia del onfalocele, las estructuras herniadas en la gastrosquisis no están cubiertas por un saco o peritoneo. Entre 1966 y 1998 los artículos fueron indexados con los términos: abdominal muscles/abnormalities. Un término de búsqueda adicional puede ser gastroschises (MH).

Cuadro 3--2. Artículos indexados en PubMed hasta el 2 de julio de 2008, que utilizan términos del MeSH (Medical Subject Headings) Número 34 517 446 1 074 9 088 2 685

Descriptor utilizado para la búsqueda “Hernia” (MH) “Gastroschisis” (MH) “Hernia, femoral” (MH) “Hernia, inguinal” (MH) “Hernia, umbilical” (MH)

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

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Figura 3--1. Vista de la pantalla de búsqueda en PubMed del término MeSH (Medical Subject Headings) “Hernia, abdominal”.

Hernia femoral

Hernia umbilical

Término introducido en 1980. Definida como una hernia inguinal que ocurre inferior al ligamento inguinal y medial a la vena y arteria femorales. El saco de la hernia femoral tiene un cuello pequeño pero puede crecer considerablemente cuando entra en el tejido subcutáneo del muslo. Es causada por defectos en la pared abdominal. Los términos de búsqueda pueden ser también: femoral hernia; femoral hernias; y hernias, femoral; seguidas de (MH).

Término introducido en 1980. Esta hernia es debida a un cierre imperfecto o debilidad del anillo umbilical. Aparece como una protrusión cubierta de piel en el ombligo durante el llanto, la tos o el esfuerzo. La hernia generalmente consiste en omento o intestino delgado. La mayoría de las hernias umbilicales son congénitas, pero pueden ser adquiridas, debido a una distensión abdominal intensa. Los términos de búsqueda pueden ser: exomphalos; umbilical hernia; hernias, umbilical; umbilical hernias; omphalocele; y omphaloceles; seguidas de (MH). Se le recomienda al lector revisar las guías completas, pues lo ayudarán a realizar búsquedas exitosas en PubMed, tanto en inglés como vínculos en español, en la siguiente dirección electrónica: http://www.nlm.nih. gov/bsd/disted/pubmed.html.

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Hernia inguinal Concepto introducido en 1980. La hernia inguinal consiste en una hernia abdominal con una tumoración externa en la región inguinal. Las hernias inguinales indirectas ocurren a través del anillo inguinal interno, mientras que las hernias inguinales directas ocurren a través de defectos en la pared del piso inguinal (fascia transversalis), en el triángulo de Hesselbach. Las primeras son comunes en los niños y los adultos jóvenes, mientras que las últimas son más frecuentes en los adultos mayores de 40 años. Los términos de búsqueda pueden ser: hernias, inguinal; inguinal hernias; inguinal hernia; inguinal hernia, indirect; hernia, indirect inguinal; hernias, indirect inguinal; indirect inguinal hernia; indirect inguinal hernias; inguinal hernias, indirect; inguinal hernia, direct; direct inguinal hernia; direct inguinal hernias; hernia, direct inguinal; hernias, direct inguinal; inguinal hernias, direct; seguidas de (MH).

Búsqueda de hernias de la pared abdominal según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª ed. La Organización Mundial de la Salud (www.who.org) ha publicado de manera convencional, junto con los Estados miembros, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE--10), con el propósito de conocer el comportamiento de las enfermedades y las defunciones de manera estandarizada en todo el mundo. El capítulo XI de la CIE--10 se titula “Enfermedades del aparato digestivo”, y contiene la clasificación de las “Hernias de la pared abdominal”. La taxonomía de las hernias de la pared abdominal tiene siete categorías (códigos K40-K46) (cuadro 3--3):

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

Cuadro 3--3. Clasificación de las hernias de la pared abdominal, según la CIE--10* Código K40 K40.0 K40.1 K40.2 K40.3 K40.4 K40.9 K41 K41.0 K41.1 K41.2 K41.3 K41.4 K41.9 K42 K42.0 K42.1 K42.9 K43 K43.0 K43.1 K43.9 K44 K44.0 K44.1 K44.9 K45 K45.0 K45.1 K45.8 K46 K46.0 K46.1 K46.9

Literal Hernia inguinal Hernia inguinal bilateral con obstrucción, sin gangrena Hernia inguinal bilateral, con gangrena Hernia inguinal bilateral, sin obstrucción ni gangrena Hernia inguinal unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena Hernia inguinal unilateral o no especificada, con gangrena Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena Hernia femoral Hernia femoral bilateral, con obstrucción, sin gangrena Hernia femoral bilateral, con gangrena Hernia femoral bilateral, sin obstrucción ni gangrena Hernia femoral unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena Hernia femoral unilateral o no especificada, con gangrena Hernia femoral unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena Hernia umbilical Hernia umbilical con obstrucción, sin gangrena Hernia umbilical con gangrena Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena Hernia ventral Hernia ventral con obstrucción, sin gangrena Hernia ventral con gangrena Hernia ventral sin obstrucción ni gangrena Hernia diafragmática Hernia diafragmática con obstrucción, sin gangrena Hernia diafragmática con gangrena Hernia diafragmática sin obstrucción ni gangrena Otras hernias de la cavidad abdominal Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con obstrucción, sin gangrena Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con gangrena Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, sin obstrucción ni gangrena Hernia no especificada de la cavidad abdominal Hernia abdominal no especificada, con obstrucción, sin gangrena Hernia abdominal no especificada, con gangrena Hernia abdominal no especificada, sin obstrucción ni gangrena

*WHO: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª ed. Washington, Organización Mundial de la Salud, 2003. http://www.who.int/whosis/icd10.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Hernia inguinal. Hernia femoral. Hernia umbilical. Hernia ventral. Hernia diafragmática. Otras hernias de la cavidad abdominal. Hernias no especificadas de la cavidad abdominal.1

En México el Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades (CEMECE: www.cemece.salud.gob.mx), es el organismo encargado de promover y vigilar el uso correcto de las Clasificaciones Internacionales de la OMS, entre las que destacan la CIE, la Clasificación del funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, y la Clasificación de Procedimientos en

Medicina. El CEMECE está adscrito a la Secretaría de Salud y es un órgano colegiado que contribuye al mejoramiento de la calidad de las estadísticas de morbilidad, mortalidad y procedimientos en medicina en el país. En el CEMECE participan miembros representantes de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI--www.inegi.gob.mx) para integrar el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), que puede ser consultado en www.sinais.salud.gob. mx.2 También existen el Comité Técnico Sectorial de Estadística y de Información Geográfica del Sector Salud (CTSEIGSS: www.ctseigss.salud.gob.mx) y el Grupo Interinstitucional de Información en Salud (GIIS: www. ctseigss.salud.gob.mx/giis), en respuesta a la Ley de Información Estadística y Geográfica que establece que

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

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Cuadro 3--4. Clasificación de los procedimientos quirúrgicos en las hernias de la pared abdominal, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª ed.* Código 53 530 5300 5301 5302 5303 5304 5305 531 5310 5311 5312 5313 5314 5315 5316 5317 532 5321 5329 533 5331 5339 534 5341 5349 535 5351 5359 536 5361 5369

Procedimiento Reparación de hernia Reparación unilateral de hernia inguinal Reparación unilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera Reparación de hernia inguinal directa Reparación de hernia inguinal indirecta Reparación de hernia inguinal directa con injerto o prótesis Reparación de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis Reparación de hernia inguinal con injerto o prótesis no especificada de otra manera Reparación bilateral de hernia inguinal Reparación bilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera Reparación bilateral de hernia directa Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y otra indirecta Reparación bilateral de hernia inguinal directa con injerto o prótesis Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y una indirecta, con injerto o prótesis Reparación bilateral de hernia inguinal con injerto o prótesis, no especificada de otra manera Reparación unilateral de hernia crural (femoral) Reparación unilateral de hernia crural con injerto o prótesis Otra herniorrafia de hernia crural unilateral Reparación bilateral de hernia crural Reparación bilateral de hernia crural con injerto o prótesis Otra herniorrafia crural bilateral Reparación de hernia umbilical Reparación de hernia umbilical con prótesis Otra herniorrafia umbilical Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior (sin injerto ni prótesis) Reparación de hernia incisional (eventración) Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con injerto o prótesis Reparación de hernia incisional (eventración) con prótesis Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con prótesis

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

*CDC: Coordination and Maintenance Committee. ICD--9--CM. Hyattsville, National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control and Prevention, 2007. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.

es de interés público la integración de los Sistemas Nacionales Estadístico y de Información Geográfica. Otra fuente para la búsqueda de información relativa a las estadísticas de las hernias de la pared abdominal la constituye el Código de Procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª ed., desarrollado por el Centro de Control de Enfermedades de EUA y la Organización Mundial de la Salud (OMS) (www.cdc. gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/ maint.htm) (cuadro 3--4).3

Importancia del concepto de “caso” La epidemiología es el tratado de las epidemias, según la Real Academia Española de la Lengua, es decir, de las

“enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado”. Existen otras acepciones de la epidemiología, como “el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas” (http://es.wikipedia.org/wiki /epidemiologia). En este capítulo también se considera como “una disciplina médica cuyo sujeto de estudio es un grupo de individuos que comparten una característica que los reúne: la hernia”, definida la hernia como la protrusión o salida de parte de un órgano, como el intestino, de la estructura anatómica que normalmente lo fija. La epidemiología se utiliza en las enfermedades humanas para conocer la distribución de la enfermedad, los factores que las causan, y los atributos de la enfermedad en poblaciones definidas, incluyendo su incidencia,

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24

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

Cuadro 3--5. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud por hernias de la pared abdominal (2004 a 2006) CIE--10: afección principal

2004

2005

2006

Total

K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias de la cavidad abdominal K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal

50 274 1 044 21 328 12 506 4 984 326 3 103

52 872 1 082 22 989 12 958 4 894 354 3 426

53 557 1 158 23 999 13 126 5 000 277 3 657

156 703 3 284 68 316 38 590 14 878 957 10 186

Total

93 565

98 575

100 774

292 914

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

definición de un “caso” no necesariamente es la definición clínica común, por lo que es importante que los cirujanos y los hernistas se familiaricen con las clasificaciones citadas anteriormente, a fin de que su adecuado reporte mejore las estadísticas y la métrica en salud.4

frecuencia, prevalencia, brotes endémicos o epidémicos, y también estudia y estima la morbilidad en áreas geográficas y en grupos específicos. En este sentido, es importante utilizar las “definiciones de caso” (p. ej., hernia inguinal indirecta), ya que permiten estandarizar los criterios con los cuales serán clasificados los “casos”. Toda definición de caso debe incluir las tres dimensiones clásicas de las variables epidemiológicas: tiempo, lugar y persona.4 Es de vital importancia precisar lo que será definido como caso, a fin de monitorear adecuadamente las tendencias de los padecimientos y la ocurrencia de enfermedades inusuales, y evaluar la efectividad de cada intervención realizada. Así, la utilidad de los datos para la vigilancia en salud depende de su uniformidad, simpleza y oportunidad. Un “caso” lo constituye una persona identificada en la población o en un grupo de estudio que tiene una enfermedad, una alteración en el estado de salud o una condición bajo investigación. Para identificar casos puede utilizarse una gran variedad de procedimientos, como diagnósticos médicos individuales, registros y notificaciones, resúmenes de expedientes clínicos, encuestas y tamizaje en la población. Es importante mencionar que, desde el punto de vista epidemiológico, la

Egresos hospitalarios por hernias abdominales Entre los principales motivos de egreso hospitalario, ocupación de los especialistas en cirugía general o hernistas, el segundo lugar lo ocupan las hernias de la pared abdominal en los hombres, después de la apendicitis. La primera causa de egreso en las mujeres lo constituyen la colelitiasis y la colecistitis, seguidas de la apendicitis y de las hernias, que se ubican en tercer lugar. El Sistema Nacional de Información en Salud registró entre 2004 y 2006 un total de 292 914 egresos de los hospitales públicos debidos a cirugías por hernias de la pared abdominal. Como se aprecia en el cuadro 3--5, más de la mitad corresponden a casos de hernia inguinal (53%), seguidos de hernia umbilical (23%), hernia ventral (13%), hernia diafragmática (5%), hernias no espe-

Cuadro 3--6. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud por hernias de la pared abdominal según la institución de salud (2004 a 2006) Institución

2004

2005

2006

Total

IMSS Secretaría de Salud ISSSTE IMSS--Oportunidades SEDENA PEMEX Secretaría de Marina

38 372 34 760 10 510 6 003 1 958 1 570 392

39 277 39 083 10 630 5 598 2 154 1 558 275

38 360 41 509 10 673 5 624 2 369 1 726 513

116 009 115 352 31 813 17 225 6 481 4 854 1 180

Total

93 565

98 575

100 774

292 914

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

25

Cuadro 3--7. Egresos hospitalarios por hernias de la pared abdominal en la Secretaría de Salud y organismos públicos descentralizados estatales (2000 a 2007) CIE--10: afección principal

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Total

K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias K46: hernia no especificada

16 669 470 6 831 2 939 633 70 719

17 743 476 7 139 3 028 625 102 818

18 266 459 7 266 3 173 714 98 790

19 314 451 7 577 3 493 728 123 857

20 545 509 8 098 3 518 945 211 933

22 941 519 9 494 3 965 933 202 1 027

23 825 584 10 515 4 269 1 043 132 1 141

25 804 598 11 595 4 496 1 245 135 1 312

165 107 4 066 68 515 28 881 6 866 1 073 7 597

Total

28 331

29 931

30 766

32 543

34 759

39 081

41 509

45 185

282 105

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

cificadas de la cavidad abdominal (3%), hernia femoral (1%) y otras hernias de la cavidad abdominal (0.4%). El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) egresó 39.6% de los casos (cuadro 3--6), seguido por la Secretaría de Salud (39.4%), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (10.9%), el IMSS--Oportunidades (5.9%), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) (2.2%), Petróleos Mexicanos (PEMEX) (1.7%) y la Secretaría de Marina (0.4%). Las tendencias acerca del número de egresos hospitalarios por tipo de hernia de la pared abdominal de la Secretaría de Salud y los organismos públicos descentralizados estatales de salud se han mantenido constantes en los últimos ocho años (cuadro 3--7). De 282 105 casos, 53% de las hernias ocurrieron en hombres y 47% en mujeres. Según el grupo etario, 9% ocurrieron en el grupo de 0 a 4 años de edad; 9% en el de 5 a 14 años de edad; 12% en el de 15 a 29 años de edad; 23% en el de 30 a 49 años;

17% en el de 60 a 74 años y 7% en los pacientes de 75 años de edad o más. La figura 3--2 muestra la diferencia según el sexo, donde se aprecia que las mujeres entre los 30 y los 59 años de edad tienen una frecuencia significativamente más alta que los hombres, mientras que en los hombres la frecuencia es más marcada en otros grupos etarios. La distribución del sexo según el tipo de afección principal se muestra en el cuadro 3--8, donde se observa una frecuencia de hernia inguinal de 7:3 con predominio masculino y una proporción inversa en el resto de las hernias, que se presentan más en el sexo femenino, con excepción de la hernia diafragmática, donde la proporción es casi de 1:1.

Mortalidad por hernias de la pared abdominal El lector de este capítulo debe identificar que los padecimientos aparentemente “comunes” y “sencillos” son

30

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

25 20 Hombres Mujeres

15 10 5 0 0a4

5 a 14

15 a 29

30 a 44

45 a 59

60 a 74

75 >

Figura 3--2. Distribución en porcentaje, por sexo y edad en quinquenios de 282 105 egresos por hernia de la pared abdominal de la Secretaría de Salud y Organismos Públicos Descentralizados Estatales de Salud (2000 a 2007). Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

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26

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

Cuadro 3--8. Distribución por sexo y tipo de afección principal en población atendida por la Secretaría de Salud Federal y organismos públicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007 CIE--10: afección principal

Hombres

(%)

Mujeres

(%)

Total

K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias de la cavidad abdominal K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal

114 854 850 20 088 7 707 3 136 283 2 313

70 21 29 27 46 26 30

50 237 3 216 48 421 21 173 3 727 790 5 283

30 79 71 73 54 74 70

165 091 4 066 68 509 28 880 6 863 1 073 7 596

Total

149 231

53

132 847

47

282 078

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

causa de mortalidad prematura en el Sistema Nacional de Salud, y que las evidencias muestran además que hay áreas de oportunidad para mejorar la calidad de la atención de las hernias de la pared abdominal. A partir de 1976 la mortalidad por hernias de la pared abdominal mostró en México una tendencia decreciente en ambos sexos; sin embargo, el riesgo de muerte es mayor en las mujeres, y esta brecha tiene una tendencia ascendente (figuras 3--3 y 3--4). La disminución en la mortalidad observada es válida en todos los grupos etarios, aunque la principal contribución proviene de los adultos de ambos sexos de 20 a 59 años de edad (figuras 3--5 y 3--6). La tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos hospitalarios en el Sistema Nacional de Salud entre 2004 y 2006 se muestra en el cuadro 3--9, donde se observa que

la hernia femoral es ocho veces más mortal que la hernia inguinal. Asimismo, la mortalidad por hernias de la pared abdominal es dos veces mayor en los hospitales de la Secretaría de Salud. En los últimos ocho años murieron 1 143 mexicanos por hernias de la pared abdominal. En el cuadro 3--10 se aprecia que 42% de los casos fallecieron por hernia inguinal, 7% por hernia femoral, 19% por hernia umbilical, 13% por hernia ventral y 5% por hernia diafragmática. Es importante que el lector sepa que, además de haber una mayor mortalidad por hernias de la pared abdominal, existe una importante variación entre las diferentes entidades federativas. El riesgo de que una mujer que radique en el estado de Zacatecas muera a causa de una hernia abdominal es

1.8 Hombres

1.6

Mujeres

1.4

Lineal (hombres)

1.2

Lineal (mujeres)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

Figura 3--3. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 habitantes de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

27

1.60 1.50 1.40 1.30 1.20 1.10 1.00 1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

Figura 3--4. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.

nueve veces mayor que el de una mujer que viva en Quintana Roo (figura 3--7).

Casos esperados por hernias de la pared abdominal La práctica profesional del cirujano general o hernista puede llevarse a cabo en los sectores público, social y privado, y puede tener bajo su responsabilidad un porcentaje de población. Por ello se anotan a continuación algunas cifras que pueden ser útiles para el diseño de su práctica. El Sistema de Protección Social, o Seguro Popular, que inició sus operaciones el 1 de enero de 2004, tiene

los siguientes indicadores por cada 10 000 usuarios: incidencia de 6.93 casos de hernioplastia inguinal, 0.18 casos de hernioplastia crural, 2.82 casos de hernioplastia umbilical y 1.18 de hernioplastia ventral.5 La prevalencia de hernia inguinal es de 11 casos por cada 1 000 nacidos vivos. Un bebé que nace antes de término tiene una probabilidad de 17 a 37% de desarrollar una hernia inguinal en los siguientes ocho años si pesa menos de 1 kg, de 11 a 19% si pesa menos de 2 kg y de hasta 31% si tiene parálisis cerebral infantil. La hernia inguinal predomina en el sexo masculino (91%) y puede estar en el lado derecho (de 57 a 89%) o ser bilateral (de 4 a 17%). Hasta 8% de los niños desarrollan hernia o hidrocele contralateral en los siguientes 5 a 15 años.

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100.0 1980--84 1985--89 1990--94 1995--99 2000--06

10.0 1.0 0.1 0.01

0

1

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Figura 3--5. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 hombres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

100.0 1980--84 1985--89 1990--94 1995--99 2000--06

10.0 1.0 0.1 0.01 0.001

0

1

5

10 15 20 25 30 35 40 45

50 55 60 65 70 75

80 85

Figura 3--6. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

Si una niña se somete a reparación de la hernia inguinal y se le realiza una exploración contralateral, habrá persistencia del proceso vaginal en 39% de los casos al año de edad, la cual disminuye progresivamente hasta 17% después de dos años y a 0% después de cinco años. Es muy probable que un niño con criptorquidia padezca hernia inguinal concurrente, la cual está incarce-

rada en 95% de los casos y requiere una intervención quirúrgica a la brevedad, dado que, si hay incarceración, las complicaciones se presentan hasta en 10% de los casos y hasta en 20% de los productos pretérmino, por lo que el principio de reparación temprana de la hernia inguinal o femoral continúa vigente. Por otro lado, un tercio de los adultos mayores refieren la aparición de la

Zacatecas San Luis Potosí Veracruz Distrito Federal Yucatán Jalisco Coahuila Puebla Morelos Nayarit Aguascalientes Hidalgo Guanajuato R. Mexicana Nuevo León Tlaxcala Oaxaca Durango Baja California Sur Campeche Tabasco Chihuahua Tamaulipas Michoacán Querétaro Sinaloa Colima México Chiapas Baja California Sonora Guerrero Quintana Roo 0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Figura 3--7. Tasa de mortalidad por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres, según la entidad federativa. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

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Cuadro 3--9. Tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos según el tipo de hernia de la pared abdominal y la institución del Sistema Nacional de Salud (2004 a 2006) Criterio CIE--10: afección principal K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias de la cavidad abdominal K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal Institución IMSS Secretaría de Salud ISSSTE IMSS--Oportunidades SEDENA PEMEX Secretaría de Marina

Egresos

Tasa

156 703 3 284 68 316 38 590 14 878 957 10 186

1.7 14.0 2.1 2.4 2.8 12.5 10.0

116 009 115 352 31 813 17 225 6 481 4 854 1 180

1.7 3.6 1.6 1.5 -1.6 --

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

gía de urgencia se presenta en 22% de los pacientes de 70 a 79 años de edad, en 53% de los casos de 80 a 89 años de edad y en 89% de los pacientes mayores de 90 años de edad. La mortalidad es alta en esta población, por lo que la hernia de pared abdominal debe repararse en cuanto sea detectada.

hernia un año o más antes de acudir al médico. La hernia inguinal tiene una recurrencia de 11 a 20% y se presenta irreducible entre 7 y 30% de los casos. Un paciente con cirrosis y obstrucción de la salida vesical por hiperplasia prostática tiene mayor probabilidad de desarrollar una hernia inguinal. La hernia inguinal como causa de ciru-

Cuadro 3--10. Mortalidad por sexo y tipo de afección principal en la población atendida por la Secretaría de Salud Federal y organismos públicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007

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CIE--10: afección principal

Hombres

(%)

Mujeres

(%)

Total

K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias de la cavidad abdominal K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal

269 19 46 38 41 3 44

55 23 21 26 66 38 30

216 62 172 106 21 5 101

45 77 79 74 34 63 70

485 81 218 144 62 8 145

Total

460

40

683

60

1 143

Fuente: SINAIS.

REFERENCIAS 1. WHO: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª ed. 2003. http://www.who.int/whosis/icd10. 2. CEMECE, Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades: Secretaría de Salud. 2004. http://www.salud. gob.x/apps/htdocs/cemece/principal.html. 3. CDC: ICD--9--CM. Coordination and Maintenance Committee. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/ maint.htm.

4. PAHO: Normas y estándares en epidemiología: definiciones de caso. Organización Panamericana de la Salud. 2004. Bol Epidemiol 1999;20(1):1--2. http://www.paho.org/Spanish/ SHA/bs991norms.htm. 5. CNPSS: Catálogo de Servicios Esenciales en Salud: Comisión Nacional de Protección Social en Salud. México, Dirección General de Gestión en Servicios de Salud, 2004:1--51.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 3)

Capítulo

4

La enseñanza de la cirugía herniaria Juan Carlos Mayagoitia González, Juan Antonio López Corvalá, Fernando Guzmán Cordero, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Octavio Ávila Mercado, José de Jesús Ocampo Huerta

INTRODUCCIÓN

La enseñanza de la cirugía en general y de la cirugía herniaria en particular ha estado plagada de deficiencias y desinterés por parte de los “cirujanos expertos”, a la vez que por parte de los residentes y cirujanos receptores de estos conocimientos. El Dr. Ira Rutkow (ahora retirado de la cirugía, pero dedicado a la investigación y publicación de libros y artículos que tratan de la historia de la cirugía general) confió a los autores, cuando lo cuestionaron en 2008, acerca de la información que existe respecto a la enseñanza de la cirugía herniaria: “La enseñanza de la hernia es un tema del cual los cirujanos habitualmente no hablan ni escriben. Hasta el momento, les aseguro que no hay ningún artículo al respecto.”

En 1948 Fairbank dijo: “No hay mejor forma de conocer la habilidad técnica de un cirujano que verlo operar una hernioplastia.” Si bien esta afirmación es totalmente cierta y hay muchos cirujanos con gran habilidad técnica y conocimientos en el campo de las hernias de pared, vale la pena preguntarse: ¿Cómo es que ellos han logrado adquirir dichos conocimientos y habilidades?, y lo más importante: ¿Cuál sería el proceso o la metodología para que estos cirujanos transmitieran sus conocimientos y experiencia a las nuevas generaciones de residentes y cirujanos, en aras de lograr que sus buenos resultados sean reproducibles?

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Ante esta falta de información hay que recordar algunos puntos de interés acerca de la historia de la enseñanza de la medicina, en especial en el área de la cirugía. En la antigua Grecia, al igual que se hacía en todas las profesiones y oficios, se enseñaba lo que se conocía como “medicina hipocrática”, en la cual el médico o tutor se hacía responsable de su alumno o aprendiz por uno a dos años, creando a un nuevo médico al final de este tiempo, y si bien el refrán admite que en ocasiones el alumno supera a su maestro, en la mayoría de los casos el alumno sólo era una mala copia de aquél (figura 4--1). En el México prehispánico1 se describen las primeras formas de transmitir el conocimiento médico, del temachtlani (maestro o tutor) al monachti (alumno o

Figura 4--1. En la Grecia antigua la enseñanza de la medicina en general era de forma tutelar: el alumno servía de aprendiz por uno o dos años.

31

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32

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 4)

Figura 4--4. Los cirujanos barberos eran hábiles en procedimientos odontológicos y quirúrgicos menores. Figura 4--2. Enseñanza de la medicina en forma oral por parte del temachtlani (maestro o tutor) al monachti (alumno o aprendiz).

aprendiz), básicamente en forma oral y desconociendo cuánta práctica se llegaba a adquirir. Sin embargo, se conoce y se encuentra documentada la habilidad de los médicos mexicas o titici (voz náhuatl que indica el plural; ticitl es el singular) para practicar ciertos procedimientos quirúrgicos (figura 4--2). En los siglos XIII y XIV, a finales de la Edad Media, se cuenta ya con reportes de la enseñanza más formal de la medicina y los procedimientos quirúrgicos, aunque por desgracia lo que predomina es la práctica quirúrgica informal y su enseñanza por parte de los cirujanos barberos o itinerantes, con conocimientos adquiridos de manera práctica y no formal2,3 (figura 4--3), aunque curiosamente más versados en la implementación de los procedimientos quirúrgicos menores y odontológicos (figura 4--4) que los cirujanos con una capacitación formal no efectuaban. A pesar del desprestigio que se le dio a la cirugía con este tipo de práctica, existen referencias

Figura 4--3. Cirujano barbero y sus instrumentos.

de que muchos cirujanos famosos con educación médica formal adquirieron sus conocimientos y habilidades quirúrgicas precisamente como aprendices en tiendas de barberos.2 Corresponde a Theodor Billroth (Viena, 1823--1910) ser el creador en Europa de los sistemas de educación médica y quirúrgica en las universidades. Además le corresponde el honor de haber sido el iniciador de la primera residencia quirúrgica tutelar en el mundo, con su famoso lema de “Ver, ayudar y hacer” (figura 4--5). William Halsted (EUA, 1852--1922) trasladó la experiencia inicial de Billroth en Europa al continente americano y empezó con la residencia quirúrgica tutelar en el Hospital Johns Hopkins con una variación del lema original: “Aprender viendo y haciendo.” En México el Dr. Eduardo Liceaga, Secretario de Salubridad, el 7 de diciembre de 1885 publicó su proyecto de creación de un Hospital General en la ciudad de México. En su discurso al presentar este proyecto refiere aspectos interesantes como: “La medicina debe ser objetiva y hacerse en los enfermos... Las naciones civilizadas han convenido que los enfermos que se asistan por la beneficencia pública sirvan para este propósito y de

Figura 4--5. Billroth (izq.) y Halsted (der.), iniciadores de las residencias quirúrgicas formales en Europa y en América, respectivamente.

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La enseñanza de la cirugía herniaria esta manera redunde en beneficio de los mismos enfermos al ser atendidos con mayor asiduidad por los médicos que aprenden y más cuidadosamente observados por éstos... La experiencia ha demostrado que los mejores médicos son los que se han formado, con este sistema...” El Hospital General de México lo inauguró el 5 de febrero de 1905 el general Porfirio Díaz. Precisamente en este hospital se inician formalmente en 1942 las especialidades médicas, incluida la residencia en cirugía general, pero no es sino hasta 1967 que se convierten en cursos universitarios reconocidos por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), y en 1994 se inicia un Programa Único de Especialidades Médicas (PUEM),4 tal como sigue en la actualidad. A pesar de que este programa único tiene algunas deficiencias, como la de aplicarse casi por igual a todas las especialidades,5 les da importancia a las especialidades quirúrgicas al referir que los residentes deben participar como observadores de los procedimientos quirúrgicos, ser ayudantes después y finalmente cirujanos ayudados y supervisados para la realización de los procedimientos (tal como lo refirieron Billroth y Halsted).

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Enseñanza de la cirugía herniaria ¿Por qué enseñar específicamente el tema de la patología herniaria? Se sabe que no es una subespecialidad formal con residencia, pero a través de la historia ha habido cirujanos que han dedicado su vida a la cirugía, el estudio y la enseñanza de esta patología tan común. Como antecedente podría citarse que la patología herniaria es una de las más frecuentes y que el procedimiento de hernioplastia es el que más realiza un cirujano general en su práctica diaria. Se calcula que entre 15 y 20% de la población mundial tuvo, tiene o tendrá en el transcurso de su vida una hernia de la pared abdominal que requerirá cirugía de hernioplastia. Esto la hace un padecimiento con una prevalencia alta. La hernioplastia se considera la cirugía que ocupa el segundo lugar en todos los hospitales, y las cifras de hernioplastias realizadas en el mundo alcanzan cifras impresionantes; 700 000 plastias inguinales anuales en adultos en EUA, más de un millón de plastias inguinales en niños en EUA y 400 000 en el Reino Unido, 580 000 plastias de todos los tipos en América Latina en el año 2008 y en ese mismo año más de 150 000 plastias en México.6 Ante los datos anteriores cabría inferir que al tener la patología herniaria una frecuencia de presentación tan alta y al ser la hernioplastia uno de los procedimientos que más realiza un cirujano general, precisamente la ci-

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rugía de la hernia debería ser lo que mejor sabe hacer el cirujano y los resultados de este procedimiento estar entre los más efectivos. ¡Sin embargo, nada más alejado de la verdad! La anatomía de la región inguinal y la pared abdominal es la que menos dominan el residente quirúrgico y la mayoría de los cirujanos ya formados. La anatomía posterior de la región inguinal es prácticamente desconocida para algunos. Los resultados de las hernioplastias son mediocres, con índices de recurrencia entre 15 y 25% de las plastias inguinales y hasta de 50% en las incisionales con técnicas tensionantes. Los resultados en cuanto a recurrencias han mejorado con las técnicas sin tensión y la aplicación de prótesis, aunque sin llegar a suprimir las recidivas. La enseñanza de la hernia ha sufrido por muchos años la indiferencia de la mayor parte de los cirujanos y tiene múltiples deficiencias; entre ellas las más frecuentes son: S Nula tutoría del cirujano adscrito o tutor. S El cierre de la pared abdominal se delega al R1 o al interno de pregrado sin haber sido adiestrados en la forma de hacerlo. S Las “hernitas” son para el R1 o R2 muchas veces sin tutoría. S La enseñanza de la hernioplastia se imparte de residente a residente, dejando defectos agregados y aumentados en las técnicas de reparación. S Nunca hay actualización sobre la patología herniaria por parte de los tutores. S No es vistosa una tesis de residencia sobre patología herniaria. A continuación se analizarán algunos aspectos interesantes que han hecho que la cirugía y la enseñanza de la hernia no hayan logrado el mismo avance que otros procedimientos quirúrgicos, y cómo en la actualidad se ha tratado de revertir esta tendencia y convertirla, si no en una verdadera subespecialidad, sí en un área de trabajo interesante con enseñanza formal de los principios básicos y avanzados.

DESCONOCIMIENTO DE LA ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL

Antonio de Gimbernat (España, 1742--1790) comentó al cuestionársele sobre su libro y su autor anatomista preferidos: “Mi autor favorito es el cadáver humano. El cuerpo humano es el libro natural, del que no me aparta-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 4--6. Talleres de reparación herniaria en su módulo de anatomía y disección de cadáver impartidos por la Asociación Mexicana de Hernia.

ré ni un punto, y lo preferiré a cualquier otro.” Ante esto, resulta increíble el nivel de desconocimiento de la anatomía de la región inguinal y de la pared abdominal. En los talleres teórico--prácticos de dos días de duración que ha efectuado la Asociación Mexicana de Hernia a lo largo de los últimos 10 años, dirigidos a residentes y cirujanos generales de todo nivel de experiencia (figura 4--6), el resultado de la preevaluación inicial apenas alcanza los 4.2 puntos (sobre 10) y se eleva a 8 en la posevaluación. En los cursos de diplomado de cirugía herniaria los resultados de la preevaluación tienen en promedio 5.1 puntos, que se eleva a 8.9 en las posevaluaciones. Lo anterior indica la poca importancia que se le ha dado por mucho tiempo a esta región tanto en las universidades médicas como en los hospitales formadores de residentes quirúrgicos.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Siempre han existido diferentes técnicas quirúrgicas para la resolución de una misma patología, y se considera como algo natural. Hay patologías que se operan exactamente igual tanto por vía abierta como por vía laparoscópica y resultan fáciles de aprender y de enseñar. Sin embargo, la cirugía herniaria tiene características especiales. Parecerá cosa de locos saber que en el momento actual existen para la misma patología más de 10 técnicas de reparación abierta para hernia inguinal de forma tensionante, más de 17 técnicas abiertas con malla y 3 técnicas laparoscópicas. Al hablar de hernia incisional y hernia ventral existe una sola técnica de reparación abierta con tensión, al menos cinco abiertas sin tensión con malla y dos técnicas por vía laparoscópica. Por si fuera poco, hay para elegir entre más de 120 tipos dife-

(Capítulo 4) rentes de mallas y dispositivos para realizar hernioplastias sin tensión. Sir Astley Paston Cooper señaló en 1804: “Ninguna enfermedad exige más imperiosamente conocimientos anatómicos precisos que las diversas variedades de hernia, unidos a una gran capacidad quirúrgica.” Ante esta afirmación y la cantidad de técnicas existentes es comprensible la dificultad para dominar cada una de las técnicas y del mismo modo lograr transmitir su enseñanza. Ya se mencionó la dificultad de transmitir el conocimiento de una técnica quirúrgica por parte de un residente de tercer o cuarto año, el cual probablemente desconoce los datos finos de la anatomía inguinal y fue adiestrado de manera deficiente en la técnica quirúrgica por sus residentes superiores cuando era residente de primer año. El resultado ha sido tener varias generaciones de cirujanos que realizan técnicas tensionantes, e incluso libres de tensión, sin aplicar todos los fundamentos y pasos básicos en el momento de realizar las hernioplastias.

METODOLOGÍA

No hay un consenso universal de cómo debe enseñarse la patología herniaria; así, en los diferentes países de Latinoamérica y Europa no se especifica cómo y cuándo se debe tocar el tema de las hernias de pared abdominal en los programas de residencia. De igual forma, la cantidad de cirugías abiertas y laparoscópicas que un residente debería haber realizado como ayudante y cirujano se considera escasa y sin explicar la metodología del adiestramiento psicomotriz. Parece difícil incidir en la mejora de la enseñanza a nivel de la residencia quirúrgica, ya que, de acuerdo con los diferentes países, aquélla puede encontrarse regulada por la universidad, los ministerios de salud, la sociedad quirúrgica o por el gobierno, lo que dificulta encontrar una estandarización de los procesos de enseñanza. Ante esto, han sido las distintas Asociaciones de Hernia (estadounidense, europea, hispanoamericana, mexicana, brasileña, argentina, etc.) las que han tomado la batuta para mejorar y establecer esta estandarización de la enseñanza teórica y práctica de la cirugía herniaria. Desafortunadamente, sólo se ha podido implementar este adiestramiento luego del periodo de residencia a cirujanos ya formados, por medio de cursos, talleres, adiestramientos y diplomados universitarios, como en el caso de México.

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La enseñanza de la cirugía herniaria

PERFIL DEL CIRUJANO DE HERNIA Y DEL INSTRUCTOR

Durante muchos años no se entendió la importancia de contar con un buen “profesor” para la enseñanza de cualquier área de la medicina. De esta forma, los profesores titulares de los cursos de residencia recayeron en los jefes de departamento de cirugía general (más interesados en los aspectos administrativos de su departamento clínico que en la enseñanza), y sus adjuntos eran los cirujanos generales adscritos al servicio, sin ningún conocimiento o adiestramiento en pedagogía o metodología de la enseñanza. Estas deficiencias se minimizaban un poco al tener el residente la oportunidad de rotar con diferentes cirujanos durante su periodo de formación, lo que le daba la oportunidad de encontrar a algún cirujano con conocimientos e interés en la enseñanza, otro con habilidades quirúrgicas sobresalientes, otro con interés en la investigación, etc., lo que permitía que al final de su residencia el alumno amalgamara toda la información y creara su estilo de práctica quirúrgica. De aquí la importancia de rotar durante la residencia con la mayor cantidad de cirujanos posible para aprender y valorar lo bueno y lo malo de cada uno y normar el propio criterio. Rotar siempre con el mismo “buen cirujano” lo que conseguirá a final de cuentas es una mala imitación del maestro, como en la lejana época de los aprendices.

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ESTADO ACTUAL DE LA ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA HERNIARIA

Hoy se sabe que el cirujano que se considere un profesor o un tutor debe cumplir cierto perfil o requisitos para ser no sólo un simple transmisor del conocimiento y de las habilidades quirúrgicas hacia los residentes, sino un verdadero facilitador para la adquisición de estas experiencias y conocimientos. En el tema específico de la enseñanza de la hernia se cuenta con un avance interesante planteado por Álvarez Quintero, al establecer como parte de los lineamientos de la Asociación Mexicana de Hernia el perfil que debe tener un médico que quiera dedicarse de lleno a la cirugía de la patología herniaria: 1. Título y cédula DE especialista en cirugía general. 2. Certificación vigente por el Consejo de Cirugía General.

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3. Diploma universitario en hernias de la pared abdominal. Esto garantiza que se ha cursado un programa universitario oficial donde se han adquirido conocimientos y destrezas en el manejo de los escenarios en que se presenta la patología herniaria. 4. Membresía en al menos una asociación académica en hernias de la pared abdominal (asociación de hernia del país respectivo, American Hernia Society o European Hernia Society, Federación Latinoamericana de Hernia, Sociedad Hispano--Americana de Hernia). Esto permite saber que el especialista además pertenece a una institución cuyo principal objetivo es proporcionar la actualización de conocimientos a través de educación médica continua en el campo de las hernias. 5. Artículo publicado en una revista o libro relacionado con la cirugía herniaria. Esto indica que el especialista ha sometido su experiencia profesional en el campo de la cirugía herniaria a un escrutinio bajo criterios de metodología científica. 6. Ponente como profesor titular o invitado en congresos relacionados a la cirugía herniaria. Esto señala que el especialista ya es reconocido en el entorno profesional por sus colegas como un especialista con amplios conocimientos y destrezas en el campo de la cirugía herniaria. 7. Asistente a algún congreso relacionado con la cirugía herniaria. 8. Asistente a cursos y diplomados de hernia. Esto avala la actualización de conocimientos necesarios para el ejercicio profesional y ético en la reparación de los defectos herniarios a lo cual tiene derecho todo paciente. Al cumplir con estos requisitos, el candidato ideal para considerarse profesor o instructor de patología herniaria deberá tener también conocimientos en técnicas de microenseñanza y macroenseñanza, habilidad en comunicación verbal y corporal efectiva para la transmisión de conocimientos, facilidad para inducir en el alumno la búsqueda del conocimiento y la capacidad de realizar en el quirófano todo lo que enseñe o comunique (en la Asociación Mexicana de Hernia se llama congruencia oromanual: “Lo que enseño lo reproduzco en el paciente”).

ESTRATEGIAS EN LA ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA ABIERTA DE LA HERNIA En el futuro el verdadero proceso de enseñanza deberá realizarse desde la residencia, al estructurar y estandari-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 4)

Figura 4--7. Diplomados diseñados para 20 a 25 alumnos con conferencias, prácticas en simuladores, cirugía experimental en animales y cirugía en vivo con pacientes.

zar la forma en que se deberá ir avanzando paulatinamente en los conocimientos anatómicos, etiológicos y de técnicas quirúrgicas a lo largo de toda la especialización en cirugía general. Mientras esto no ocurra se seguirá con las diferentes herramientas que se han implementado desde hace casi 20 años para la enseñanza de la cirugía abierta de la hernia de la pared abdominal.

Talleres teórico--prácticos Son ideales para grupos de 8 a 10 cirujanos ya formados o residentes quirúrgicos en su último año de especialidad. Se basan en actividades de uno o dos días en las que se imparten de cuatro a seis temas específicos e interactivos; se pasa después a la realización de cirugía en pacientes, realizada por uno o varios de los profesores con la ayudantía de los alumnos, los cuales realizan diferentes pasos de las técnicas que se les han enseñado. Sobre la marcha se comentan dudas, variaciones y recomendaciones específicas para cada caso que pudiera presentarse.

de 92 h de duración (nueve días) en el que se imparten 50 h de enseñanza teórica con temas básicos, generalidades, técnicas abiertas, laparoscópicas, complicaciones y sesiones de preguntas y respuestas. Hay 16 h de talleres y simuladores, 10 h de laboratorio con realización de técnicas (tanto abiertas como laparoscópicas) en animales de laboratorio y finalmente 16 h de cirugía en pacientes. Estas últimas son realizadas por los profesores ayudados por los alumnos, los cuales tienen la oportunidad de ver en pacientes reales la aplicación de la totalidad de las técnicas existentes (figura 4--7). Si bien en estos talleres y diplomados es difícil que cada alumno realice la totalidad de los pasos de las técnicas sobre las cuales se le ha instruido, debe recordarse que, a diferencia de la cirugía laparoscópica, la curva de aprendizaje de la cirugía abierta es mucho más corta y en la mayoría de los casos basta con observar al profesor durante la realización de uno o dos procedimientos para que dichas técnicas puedan ser reproducidas por el alumno.

ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA HERNIARIA LAPAROSCÓPICA

Diplomado en cirugía de hernia Lo realiza desde 2008 la Asociación Mexicana de Hernia, con aval universitario. Se trata de un curso intensivo

El abordaje laparoscópico en cirugía general ha sido uno de los avances más importantes en las últimas déca-

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La enseñanza de la cirugía herniaria

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das por las grandes ventajas que ofrece a los pacientes, producto de la mínima invasión a la pared y la cavidad abdominal. Aunque es el estándar de oro en la mayoría de los procedimientos abdominales, como colecistectomía, cirugía antirreflujo, apendicectomía, adrenalectomía, entre otros, en el caso de la plastia inguinal no es el abordaje de elección. El primer error del abordaje laparoscópico en la plastia inguinal fue que algunos cirujanos pioneros intentaron cerrar el defecto herniario con sutura, grapas, malla enrollada o como parche, lo que provocó un gran número de fracasos, manifestados por complicaciones y recidivas debido a que se ignoró el principio básico del abordaje laparoscópico, que es “imitar lo ya probado en cirugía abierta pero cambiando únicamente el abordaje”. No fue sino hasta 1992 que se imitó la plastia inguinal con abordaje posterior propuesta por Rives y Stoppa, surgiendo de esta manera la plastia inguinal transabdominal preperitoneal (TAPP) presentada por Corbitt, que busca evitar las complicaciones derivadas de la técnica de colocación de malla intraperitoneal (IPOM) en contacto con las asas intestinales, y la técnica totalmente extraperitoneal (TEP), descrita por Ferzly y posteriormente por McKernan y Laws, que se caracteriza por ser una plastia endoscópica y no laparoscópica, ya que no aborda la cavidad peritoneal sino el espacio virtual creado entre las estructuras musculoaponeuróticas del orificio miopectíneo y el peritoneo subyacente. Para justificar el abordaje laparoscópico de la plastia inguinal se debe cumplir con lo siguiente: tiempo quirúrgico, morbilidad y recurrencias similares o menores al abordaje abierto, y ofrecer a la vez las ventajas del abordaje laparoscópico: menor dolor posoperatorio, menor dolor crónico, reincorporación rápida a las actividades y resultado estético.

ESTADO ACTUAL

La pregunta para cumplir con los enunciados anteriores sería: ¿Qué curva de aprendizaje o qué parámetros debe cumplir el cirujano? En la literatura se menciona que la plastia inguinal con abordaje laparoscópico requiere una curva de aprendizaje larga. Algunos reportes mencionan que se requieren 250 casos para que el cirujano obtenga resultados similares o superiores al abordaje abierto en cuanto a morbilidad y recurrencias. Otras publicaciones afirman que la curva de aprendizaje es larga, oscilando

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entre 30 y 300 procedimientos con tutoría. La curva de aprendizaje en abordaje laparoscópico se refiere al número de procedimientos necesarios para obtener un tiempo quirúrgico adecuado y un porcentaje de complicaciones similar al abordaje convencional. En el centro de entrenamiento de los autores se realizó un estudio en donde se establecen los siguientes parámetros para cumplir con la curva de aprendizaje: 1. Cirujano con experiencia en laparoscopia. 2. Conocimiento anatómico de la región inguinal posterior. 3. Realización de procedimientos con supervisión tutorial. 4. Estandarización de procedimientos. Con lo anterior se logra estabilizar el tiempo quirúrgico con mínimas complicaciones entre los procedimientos 20 y 30. Estos resultados tan diferentes hacen pensar que la plastia inguinal con abordaje laparoscópico es un procedimiento complejo con curva de aprendizaje larga, por lo que su enseñanza amerita una estrategia. En los últimos años se ha incrementado la plastia inguinal por vía laparoscópica, pero aún está lejos de practicarse en por lo menos 50% de los casos. En Latinoamérica se calcula en menos de 8%, y en México se menciona que su realización es por abajo de 5% (Millenium Research Group). La Asociación Mexicana de Hernia ha sido la encargada de difundir el estudio y el manejo de las hernias. Dicha asociación empezó con retraso en la difusión del abordaje laparoscópico, pues apenas en 2004 en sus diplomados se integraron ponencias y prácticas de laboratorio con animales con este abordaje en la plastia inguinal. Los buenos resultados por cirujanos experimentados han permitido que cada vez más cirujanos estén interesados en este abordaje. Existen varios factores que han impedido el cambio de la plastia inguinal de abordaje abierto a abordaje laparoscópico: 1. La técnica que imita el abordaje abierto (plastia tipo Stoppa, abordaje posterior) es poco practicada, por lo que existe un gran desconocimiento de la anatomía de dicha región. 2. La morbilidad, la recurrencia y los tiempos quirúrgicos se incrementan en los cirujanos que intentan practicarla sin tener un entrenamiento adecuado. 3. Son insuficientes los cursos de tres a siete días, ya que se necesita una estrategia especial de enseñanza. Se ha llegado al abandono de esta técnica por malos resultados.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 4)

4. El costo de la plastia inguinal por vía laparoscópica es muy superior en comparación al abordaje abierto, aunque la compensación es clara cuando se mide el número de días de incapacidad y la reincorporación a las actividades laborales. 5. En el abordaje laparoscópico es obligada la anestesia general, lo cual es una desventaja, puesto que algunos grupos pregonan las ventajas de realizar plastia inguinal abierta con sedación y anestesia local. Al analizar el sector salud gubernamental el retraso es más notorio debido a los planes de presupuestos rezagados; se argumenta que la plastia inguinal abierta es más barata. Por otro lado, son pocos los cirujanos de estas instituciones que tienen suficiente experiencia para obtener resultados positivos, lo que sería un factor importante para el cambio.

Figura 4--8. Enseñanza de la cirugía laparoscópica en un centro de entrenamiento especializado.

3. Interés por el aprendizaje de esta técnica.

ESTRATEGIAS EN LA ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA

Al analizar los factores más importantes para el cambio del abordaje abierto al laparoscópico en la plastia inguinal la pregunta sería: ¿Cuál debe ser la estrategia? Centros de entrenamiento en abordaje laparoscópico con los siguientes requisitos: 1. Profesores con experiencia en abordaje laparoscópico y con disposición a la enseñanza. 2. Equipo e instrumental adecuados con acceso a los avances de la tecnología. 3. Programación quirúrgica acorde al curso que se imparta para vencer la curva de aprendizaje. 4. Laboratorio con simuladores para adquirir o mejorar las habilidades técnicas. 5. Procedimientos quirúrgicos estandarizados. 6. Archivo videográfico. 7. Sesiones académicas. 8. Sistema de evaluación del cirujano. Otra de las preguntas es: ¿Qué características bebe tener el alumno y qué factores influirán en su curva de aprendizaje? 1. Práctica de la cirugía laparoscópica avanzada. 2. Dominio de la anatomía de la región inguinal posterior.

Los antecedentes del cirujano y sus aptitudes quirúrgicas serán importantes; no es recomendable tratar de aprender esta técnica si no se domina el abordaje laparoscópico, y por ello es importante la selección del alumno. El alumno debe auxiliarse de todas las herramientas para mejorar habilidades técnicas (videotrainers, simuladores, etc.), pero sin sustituir la práctica clínica con tutoría, que es donde se adquieren el conocimiento y el juicio clinicoquirúrgico para la formación de un cirujano competente. La frecuencia, el número de procedimientos y el tiempo de entrenamiento siguen en discusión, siendo la recomendación la tutoría personalizada y la protocolización de los procedimientos por pasos (figura 4--8). En el centro de entrenamiento de los autores, una vez que el alumno ha adquirido las habilidades técnicas para un procedimiento laparoscópico avanzado, sigue un programa de tres fases: observación, ayudantía y participación del alumno como cirujano en todo el procedimiento: 1. Durante la fase de observación el alumno aprende la instrumentación y el material necesario para la plastia inguinal, la posición del paciente y la posición de los trocares, y se familiariza con la anatomía de la región inguinal posterior. Observa al cirujano y al ayudante en cuanto a los movimientos y la manipulación de los tejidos y las estructuras anatómicas en el campo laparoscópico, y aprende los pasos rutinarios de la plastia inguinal. Estos pasos técnicos son explicados en detalle por el cirujano experto en repetidas ocasiones, con el obje-

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Figura 4--9. Métodos de ayuda para aprender la cirugía laparoscópica de hernia. Laboratorio de cirugía experimental con animales, maniquíes y simuladores de cómputo con programas interactivos.

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tivo de lograr una adecuada percepción del procedimiento quirúrgico. 2. Posteriormente el alumno participa como ayudante hasta alcanzar una adecuada coordinación entre el cirujano y él. 3. Después el alumno empieza a realizar partes del procedimiento en forma progresiva (pasos quirúrgicos) hasta que sea capaz de completar la cirugía, logrando con esto la integración de la plastia inguinal laparoscópica. 4. Por último, la automatización y los tiempos quirúrgicos aceptables se logran con la práctica repetida y la instrucción de puntos finos (figura 4--9).

CONCLUSIONES La enseñanza de la cirugía de las hernias de pared abdominal ha pasado de la improvisación a los cursos, talleres, diplomados y adiestramientos formales; para ello las diferentes instituciones quirúrgicas, de hernia y laparoscópicas han estandarizado su proceso en los últi-

mos años, con beneficios objetivos en la población quirúrgica mundial. La cirugía con abordaje abierto, más fácil de enseñar y de aprender al tener una curva de aprendizaje corta, sigue teniendo un papel preponderante en la instrucción de cirujanos ya formados y de residentes en entrenamiento. Se ha mejorado el conocimiento del perfil del cirujano de hernias y del instructor de estos procedimientos, así como la metodología de su enseñanza. La plastia inguinal con abordaje laparoscópico no es una moda pasajera ni tiende a desaparecer. Esta técnica, en manos experimentadas y de quien haya cumplido con su curva de aprendizaje, podría ser el estándar de oro por sus buenos resultados. Para una práctica más común sigue pendiente la difusión de las estrategias para la enseñanza, ya que requiere una curva de aprendizaje larga, a diferencia de los abordajes abiertos. Todavía se está en deuda con los residentes quirúrgicos por no poder estandarizar aún la enseñanza de estos procedimientos durante su periodo de adiestramiento hospitalario, por los motivos que ya se han analizado. Es ahí donde deberá seguir incidiéndose para lograr un cambio radical.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

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Anatomía de la pared abdominal Sergio Damián Madeo, Luis Roberto Ramírez Mancillas

INTRODUCCIÓN

1. La pared posterior, osteomuscular, está dada por la columna vertebral, el sacro y el hueso coxal como estructuras óseas, y los músculos iliopsoas y cuadrado lumbar. 2. La pared anterolateral está constituida por los músculos rectos abdominales y piramidales por delante, y por tres músculos anchos: oblicuo externo, oblicuo interno y transverso. 3. La pared superior está constituida por el músculo diafragma. 4. La pared inferior está constituida por el piso pelviano (figura 5--1).

En 1844 Sir Astley Cooper, de Inglaterra, decía: “Ninguna enfermedad del cuerpo humano requiere en su tratamiento una mayor combinación del conocimiento anatómico exacto y la habilidad quirúrgica que la hernia en todas sus variantes.” En 1954 el estadounidense Chester B. McVay afirmó: “...una hernia es un trastorno anatómico, y para comprender su reparación es absolutamente indispensable un conocimiento detallado de la anatomía”. Condon dijo en 1978: “La anatomía de la región inguinal es malentendida por muchos cirujanos de diferentes niveles de experiencia.” Por lo enunciado se considera este capítulo de gran importancia para el cirujano general, para que se entiendan la estructura, la función, la patología y la terapéutica de las hernias.

La pared anterolateral se divide a su vez en: a. Una región mediana (esternocostopubiana), en donde se contiene la región epigástrica, la umbilical y la hipogástrica.

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GENERALIDADES

Se denomina abdomen a una porción anatómico--topográfica del tronco que tiene forma cilíndrica y cuyo límite cefálico está determinado por la presencia de un tabique horizontal, el músculo diafragma, que permite dividir el tronco en dos cavidades: el tórax y el abdomen. Mientras que la cavidad torácica tiene una pared predominantemente ósea, la pared de la cavidad abdominal es predominantemente muscular, móvil y deformable. Es posible reconocer cuatro paredes:

Figura 5--1. Paredes del abdomen.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5) Cuadro 5--1. Pedículo

Vasos

Medial Pudenda externa superior Intermedio Epigástrica superficial (subcutánea abdominal) Lateral Circunfleja iliaca superficial A

B

Figura 5--2. A. Líneas de tensión (de Langer). B. Líneas de Kraissl.

b. Una región lateral, en donde se reconoce una región costoiliaca y la inguinoabdominal.

PIEL

En la capa reticular de la dermis se encuentran fibras colágenas dispuestas en forma paralela que dan a la piel líneas divisorias, denominadas líneas de tensión (líneas de Langer), en sentido latero--lateral. Las líneas de Kraissl marcan la dirección en que se arruga la piel cuando los músculos se contraen. Este hecho es muy importante cuando el cirujano efectúa las incisiones de piel para llevar a cabo las diferentes laparotomías, ya que si aquéllas cruzan las líneas de Langer o las de Kraissl las cicatrices serán más notorias, a diferencia de las incisiones en el mismo sentido, que determinarán una cicatriz más estética (figura 5--2). Por debajo de la piel se encuentra el tejido graso subcutáneo, que en general se organiza en dos capas:

Figura 5--3. Fotografía transoperatoria: fascias del tejido graso.

a. Capa superficial o fascia de Camper. b. Capa profunda o fascia de Scarpa (figura 5--3). Es importante mencionar que en la región inguinoabdominal estas capas de tejido graso son atravesadas por pedículos vasculares importantes. Las arterias son ramas colaterales de la arteria femoral común y las venas correspondientes drenan en el cayado de la vena safena magna (vena safena interna) dentro del triángulo femoral (de Scarpa) (cuadro 5--1). Estos pedículos se encuentran durante la fase inicial del abordaje para el tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal en los extremos y en el medio de la incisión. Por ello hay que tenerlos en cuenta y efectuar una hemostasia con ligaduras, para disminuir los hematomas como complicación en el posoperatorio (figura 5--4).

PARED ANTEROLATERAL

La pared abdominal anterolateral está formada por cinco músculos planos. Éstos se dividen en mediales (recto

Figura 5--4. Vasos superficiales de la región inguinal (Museo). CIE: circunflejos iliacos externos; SA: subcutáneo abdominal; PES: pudendos externos superiores.

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Anatomía de la pared abdominal

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anterior del abdomen y piramidal) y laterales (oblicuo externo, interno y transverso).

Músculo recto mayor del abdomen Es un músculo largo, aplanado en sentido anteroposterior (acintado), par, ubicado a cada lado de la línea media, que se extiende desde el esternón y los cartílagos costoesternales hasta la región pubiana del hueso coxal. Inserciones a. Inferior: por un fuerte tendón aplanado cuadrilátero (2 a 3 cm) se inserta en el borde superior del pubis entre la sínfisis pubiana y el tubérculo o espina del pubis. b. Superior: más ancha que la inferior, se inserta en el borde inferior del 5º, 6º y 7º cartílagos costoesternales. Trayecto muscular

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En su trayecto podálico el músculo disminuye de tamaño latero--lateral. Está interrumpido por intersecciones aponeuróticas variables en número y ubicación (figura 5--5). Un hecho de relevancia es que estas intersecciones se unen a la hoja aponeurótica anterior de la vaina de los rectos, pero no lo hacen hacia la hoja posterior. Esto se demuestra en la disección intraoperatoria para la colocación de una malla retrorrectal intravainal, en donde este espacio es disecado fácilmente (figura 5--6).

Figura 5--5. Disección cadavérica de los músculos rectos.

Figura 5--6. Fotografía transoperatoria. Véase la hoja posterior con vaina de Albanese. Obsérvese que en la cara posterior del músculo no hay intersecciones aponeuróticas.

Inervación La inervación está otorgada por los seis últimos nervios intercostales, y en la parte inferior por las ramas abdominales de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Vascularización Está formada por la anastomosis de la arteria epigástrica inferior, rama de la arteria iliaca externa, y la arteria epigástrica superior, rama de la mamaria interna. Relaciones El músculo se encuentra encerrado en su porción supraumbilical por la vaina aponeurótica del músculo recto, formada por las aponeurosis de los tres músculos laterales. En el sector infraumbilical estas aponeurosis transcurren en su totalidad por delante del músculo. Por dentro de esta vaina, en su cara posterior, se encuentran los vasos epigástricos inferiores y superiores. Hacia delante, en su sector inferior, está el músculo piramidal. Hacia atrás están la fascia transversalis y el espacio preperitoneal, que separan al músculo del peritoneo. En el borde lateral se relaciona en la parte supraumbilical con la división de la aponeurosis del músculo oblicuo menor y en la región infraumbilical con la fascia transversalis adelgazada y el espacio preperitoneal. En este sector se puede separar el espacio preperitoneal para alojar las mallas por detrás de la fascia transversalis. Medialmente en la porción supraumbilical se relaciona con el músculo recto anterior contralateral en la denominada línea alba, formada por el entrecruzamiento de las aponeurosis de los músculos laterales. En su trayecto infraumbilical la relación es directa.

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44

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Músculo piramidal

Músculos anchos laterales del abdomen

Es un músculo pequeño, aplanado, par, ubicado a cada lado de la línea media por delante del músculo recto mayor del abdomen. Tiene la forma de un triángulo de base inferior.

Son músculos aplanados, anchos, con una porción muscular posterolateral y una aponeurótica anterolateral. Son tres músculos (oblicuo externo, interno y transverso) que se disponen en capas superpuestas de superficie a profundidad.

Inserciones El músculo se origina en el borde superior del pubis, con una dirección superomedial que termina en la línea media insertándose con el contralateral y formando la línea alba (figura 5--7). Inervación Está dada por el 12º nervio intercostal y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Vascularización El músculo está irrigado por ramas mediales de la arteria epigástrica inferior. Relaciones El músculo está ubicado dentro de la seudovaina de los músculos rectos.

Peritoneo M. recto

Fascia transversalis

M. piramidal

M. transverso M. oblicuo interno

Fascia de Gallaudet Cordón

Aponeurosis oblicuo externo Vasos femorales

Figura 5--7. Músculos mediales y laterales en la región inguinal.

Músculo oblicuo externo o mayor del abdomen Es un músculo ancho, cuadrilátero, con fibras musculares oblicuas en dirección podálica y medial. Se extiende desde el tórax por arriba, la columna vertebral con su masa muscular por detrás, el coxal por debajo y la línea media por delante. Inserciones 1. Superiores: se inserta en la cara lateral y el borde inferior de las siete u ocho últimas costillas. En el origen forma una línea dentada. Las cinco o seis digitaciones superiores se entrelazan con la inserción costal del serrato mayor y las dos o tres inferiores con la del dorsal ancho. 2. Inferiores: es una inserción compleja y se efectúa a través de una aponeurosis en la mayoría de su extensión en la cresta iliaca y, a través de una formación tendinosa alargada, en las eminencias anteriores del hueso coxal. S Cresta iliaca: en todo el trayecto del borde externo de la cresta iliaca, hasta la espina iliaca anterosuperior. S A partir de ahí se inserta en un resistente cordón o arco crural que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis, dejando un orificio entre este arco por delante y el hueso por detrás, que forma parte del orificio miopectíneo de Fruchaud, por donde pasan del abdomen al muslo elementos musculares, vasculares y nerviosos que se detallan en seguida. En su trayecto este arco se adhiere firmemente, sellando la cavidad abdominal, de afuera hacia adentro, a tres estructuras: 1. Aponeurosis de envoltura del músculo iliaco o fascia iliaca. 2. Fascia perivascular en relación con la fascia transversalis. 3. Aponeurosis de inserción del músculo pectíneo (figura 5--8).

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Anatomía de la pared abdominal Tracto iliopúbico de Thomson Anillo crural

Pared posterior

Lig. iliopúbico de Thomson Arcada inguinal

A F

Cintilla iliopectínea

Septum crural

V F

Aponeurosis oblicuo externo Ligamento lacunar o de Gimbernat

Lig. Cooper

Espina pubis

Espina del pubis

Figura 5--8. Arcada inguinal. Visión intraoperatoria.

45

Músculo pectíneo Figura 5--9. Ligamento de Gimbernat.

Cinta iliopectínea: la unión entre el arco crural y la eminencia iliopectínea formada por la fascia iliaca se llama cinta iliopectínea; separa en dos sectores todo el espacio por debajo del arco crural (cuadro 5--2). Ligamento de Gimbernat: es una lámina fibrosa (impropiamente denominada ligamento, según Testut) que une el arco crural con la línea pectínea. El borde lateral, cóncavo, forma el borde libre del anillo crural (figura 5--9). En el pubis se inserta mediante un fuerte tendón que se extiende desde la espina del pubis hasta la sínfisis pubiana, pero se entrecruza con las fibras contralaterales. En este sector las diferentes fibras forman el orificio inguinal superficial como:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Pilar externo. S Pilar interno. S Fibras arciformes, intercolumnarias o en aspa.

entrecruzarse en la denominada línea blanca con de las fibras aponeuróticas de los tres músculos anchos (figuras 5--10 a 5--12). Inervación Ramas abdominales de los cuatro últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (ramas del plexo lumbar). Vascularización Recibe afluentes de las cuatro últimas arterias intercostales, de la primera y la cuarta arterias lumbares, y a nivel de la inserción en la cresta iliaca recibe ramas superficiales de la arteria circunfleja iliaca profunda.

Los haces superficiales y profundos delimitan el orificio inguinal superficial por el cual emerge el cordón espermático en el hombre. El sistema aponeurótico de inserción del músculo oblicuo externo pasa por delante del músculo recto para

Fascia de Gallaudet Cordón

Cuadro 5--2. Sectores

Lateral

DenomiPars musculonerviosa nación Contenido Músculo psoasiliaco Nervio femorocutáneo Nervio crural

Medial Pars vascular Arteria femoral Vena femoral Ramo crural del nervio genitocrural

Figura 5--10. Fotografía transoperatoria. Fascia espermática externa o de Gallaudet que cubre el cordón espermático por fuera del orificio inguinal superficial.

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46

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Vaina músculo recto Músculo oblicuo interno reclinado

Músculo oblicuo externo reclinado

Aponeurosis del músculo oblicuo externo

(Capítulo 5) Inserciones Laterales inferiores: se inserta en un sector formado por: S El tercio externo del arco crural. S En la línea media de trifurcación de la cresta iliaca en los tres cuartos anteriores. S A través de una aponeurosis posterior del oblicuo menor que se une a la aponeurosis del dorsal ancho y finaliza en la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar y la primera vértebra sacra (figura 5--13).

Músculo transverso

EIAS

Anterosuperiores: Aponeurosis pararrectales Pubis

Figura 5--11. Vista anterior cadavérica del músculo oblicuo externo. Observe la transición musculoaponeurótica lateral.

Músculo oblicuo interno o menor del abdomen Es un músculo ancho, cuadrilátero, con fibras musculares oblicuas en dirección cefálica y medial (contrario al músculo oblicuo externo) en forma de abanico. Se extiende desde la región lumboiliaca, el tórax por arriba, la columna vertebral con su masa muscular por detrás hacia la línea media por delante y el pubis hacia abajo.

S Borde inferior de los tres a cinco cartílagos intercostales en relación a los músculos intercostales internos. S Al llegar al borde lateral del músculo recto anterior del abdomen la aponeurosis de inserción se comporta en forma diferente en el sector superior que en el inferior. S Superior: se divide en dos hojas: la anterior se fusiona con la aponeurosis del músculo oblicuo externo para continuar en la línea alba con la del oblicuo externo contralateral; la posterior se fusiona con la aponeurosis del músculo transverso para terminar en la misma forma. S Inferior: sigue una trayectoria por delante del músculo recto fusionada con la aponeurosis del oblicuo externo y con la del transverso. S Finalmente, junto con el transverso forma el complejo funcional, techo del trayecto inguinal, que en escasas oportunidades se une en un tendón denominado tendón conjunto, finalizando en el sector

F. supraumbilical F. costoiliaco Aponeurosis oblicuo externo

F. infraumbilical

Complejo funcional

OIP

Cordón espermático

F. costoinguinal

Arcada inguinal

Figura 5--12. Fascículos del músculo oblicuo externo.

Figura 5--13. Complejo funcional. Disección cadavérica. Cortesía del Dr. V. Mitidieri.

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Anatomía de la pared abdominal

47

F. iliocostal F. ilioabdominal

F. inguinoabdominal

F. inguinopubiano Figura 5--15. Sinergia funcional entre músculos anchos del abdomen.

Vascularización

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5--14. Fascículos del músculo oblicuo interno.

superior del pubis desde la espina hasta la sínfisis pubiana. Parte de las fibras musculares del borde inferior forman el cremáster. En todas las exploraciones in vivo durante las intervenciones del autor por hernias inguinocrurales se ha observado que el cremáster, que forma la fascia espermática media o fibrocremasteriana, posee fibras más voluminosas en la cara anterior y que luego de su apertura longitudinal la porción cefálica carece de vascularización importante, por lo que puede ser seccionada sin ligaduras, y la porción caudal se adhiere por una fascia muscular a la transición que existe entre la arcada crural (dependiente del músculo oblicuo externo) por delante y el ligamento o tracto iliopubiano de Thomson (dependiente de la fascia transversalis) por detrás. Esta porción caudal posee vasos cremasterianos y la rama genital del nervio genitocrural con una trayectoria latero--lateral cerca de su inserción en la transición mencionada. Gerard (citado por Koch Giménez) señaló en 1911 esta fasciculación o digitación del músculo oblicuo interno, reconociendo cuatro sectores (figura 5--14): Inervación Ramas de los cuatro últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.

Proviene de cuatro pedículos: 1. Ramos laterales de las arteria epigástricas inferior y superior. 2. Ramos mediales de las arterias intercostales. 3. Ramos anteriores de las arterias lumbares. 4. Ramos ascendentes de la arteria circunfleja iliaca interna o profunda. Fisiología Según Testut, es un antagonista del músculo oblicuo externo homolateral y agonista del contralateral (figura 5--15).

Músculo transverso del abdomen Es un músculo ancho, cuadrilátero, con fibras musculares transversas en dirección latero--lateral, de forma triangular con vértice en la columna vertebral y base en la línea blanca. Se extiende desde la región lumboiliaca, el tórax por arriba y la cresta iliaca por debajo por detrás, hacia la línea media por delante y el pubis hacia abajo. Es el músculo más importante de la contención abdominal. Inserciones Laterales posteriores: se inserta en un sector formado por: S En la cara interna de la porción cartilaginosa de las seis últimas costillas interdigitándose con la inserción del músculo diafragma.

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48

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

F. toracoabdominal F. lumboabdominal F. ilioabdominal F. inguinopubiano

Figura 5--16. Músculo transverso. Obsérvese que los nervios transcurren por encima de éste.

S A través de una aponeurosis posterior del transverso que finaliza en las apófisis transversas de la columna lumbar. S En la línea interna de trifurcación de la cresta iliaca en los tres cuartos anteriores. S En el tercio externo del arco crural junto con el oblicuo menor (figura 5--16). Anteriores: el músculo a través de una aponeurosis termina: S En la línea media forma la línea alba, interdigitándose con los músculos contralaterales. S En la región pubiana: junto con el músculo oblicuo interno que se encuentra por encima, forma el “complejo funcional”, techo del trayecto inguinal, que en escasas oportunidades se une en un tendón denominado “tendón conjunto”, finalizando en el sector superior del pubis desde la espina hasta la sínfisis pubiana.

Figura 5--17. Fascículos del músculo transverso.

detrás del músculo recto (retromuscular) y en el tercio inferior por delante (premuscular), finalizando en la línea alba. Esta disposición con respecto al músculo recto determina a 10 a 12 cm del pubis un repliegue aponeurótico formado por el músculo transverso y la hoja posterior de la aponeurosis del músculo oblicuo interno horizontal, cóncavo hacia abajo, llamado “pliegue semilunar, repliegue o arco de Douglas”. Koch y Giménez señalaron que este músculo posee una fasciculación o digitación en donde se reconocen cuatro sectores (figura 5--17). Hay que mencionar que por dentro de la transición musculoaponeurótica entre los tres sectores o fascículos inferiores suele observarse la hernia de Spiegel. Además, al llegar a la línea alba se entrelaza con el contralateral formando dos capas de las cuatro que forman la línea media posterior. Inervación Ramas de los cuatro últimos nervios intercostales y por los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Vascularización

Trayecto muscular Se dirige hacia delante y medial y al llegar al borde lateral del músculo recto anterior se continúa con una aponeurosis de inserción llamada aponeurosis anterior del transverso. La transición musculoaponeurótica del transverso describe una media luna de concavidad medial denominada “línea semilunar de Spiegel”. Esta aponeurosis se dispone en los tres cuartos superiores por

Es escasa y proviene de cuatro pedículos: S Ramos laterales de la arteria epigástrica inferior y superior. S Ramos mediales de las arterias intercostales. S Ramos anteriores de las arterias lumbares. S Ramos ascendentes de la arteria circunfleja iliaca interna o profunda.

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Anatomía de la pared abdominal EIAS

Anillo miopectíneo Músculo recto Complejo funcional

Arcada inguinal

Cordón

Músculo psoas iliaco

Pared posterior Pubis

Vasos femorales

Lig. Cooper Lig. lacunar

Figura 5--18. Músculo transverso que forma parte del complejo funcional. Límite superior del anillo miopectíneo descrito por Fruchaud.

Fisiología Es el verdadero músculo continente. La dehiscencia de las incisiones sobre este músculo siempre causa eventración, dado que la dehiscencia de los planos musculares de los oblicuos con continencia del transverso no determina una eventración. Según Testut, es un músculo espirador y compresor de la cavidad abdominal, por ello es importante ante la necesidad de vomitar, defecar, etc. (figura 5--18).

Cuadro 5--3. Aponeurosis de un lado

Se entrelaza con la contralateral

Oblicuo externo Lámina anterior del oblicuo interno Transverso Lámina posterior del oblicuo interno Transverso Transverso

Según Askar (1984), a medida que las aponeurosis se acercan a la línea media forman un sistema de tres capas de fibras que se entrelazan. Al llegar a la línea media las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo externo se dividen y se entrelazan con las provenientes del oblicuo externo y el interno contralateral. Asimismo, la hoja posterior de la aponeurosis del músculo oblicuo interno y la del transverso constituyen la lámina posterior de la vaina del recto. Las fibras del transverso también cruzan la línea media. Este entrecruzamiento es variable; Askar lo divide en la región supraumbilical, como se indica en el cuadro 5--4. En la región infraumbilical es único. A nivel umbilical tiene forma de “8” (figura 5--19).

OMBLIGO

Se denomina así la cicatriz ubicada a nivel del orificio de la pared abdominal por donde atraviesan los vasos umbilicales en la vida intrauterina y que vincula al feto con la placenta.

Situación

LÍNEA BLANCA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

49

Se ubica en la región media de la línea blanca; es muy variable en altura según cada individuo, la edad y la contextura física.

Se denomina línea blanca una lámina fibrosa formada por la intersección de las inserciones de las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen en la línea media. Posee una dirección cefalopodálica que se extiende desde el apéndice xifoideo hasta la sínfisis pubiana. Sus dimensiones son: largo, 35 cm aproximadamente; grosor, de 1 a 3 mm. Ecográficamente se ha observado que durante la contracción muscular es más gruesa que en reposo y más ancha en la región supraumbilical. Su separación exagerada configura un cuadro patológico denominado “diastasis”. En la región infraumbilical es una verdadera línea. Las aponeurosis de los músculos al atravesar la línea media se continúan o se entrelazan con otros (cuadro 5--3).

Conformación exterior Se presenta como una depresión digitiforme rodeada por el rodete umbilical; en el centro de la depresión hay Cuadro 5--4. Tipo

%

Descripción Vaina anterior

A B C

30 10 60

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Simple Simple Triple

Vaina posterior Simple Triple Triple

50

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5) Piel Grasa

O. externo

Línea alba

Anillo umbilical

Fascia Peritoneo transversalis

O. interno Transverso 1

30%

O. externo

Ligamento umbilical medio

O. interno

Fascia umbilical

Ligamentos redondo y falciforme

Figura 5--21. Corte sagital de los elementos de la línea media.

Transverso 2

10%

cio umbilical. Entre la línea blanca y la fascia umbilicalis se encuentra la vena umbilical fibrosada con dirección vertical que formará el ligamento redondo (figura 5--21).

O. externo O. interno Transverso 3

60%

Figura 5--19. Entrecruzamiento de las fibras en la línea media según Askar.

Orda y Nathan (1973) observaron que hay dos estructuras que refuerzan el anillo umbilical: el ligamento redondo y la fascia umbilical (fascia transversalis) (figura 5--22).

una elevación denominada mamelón en cuyo ápice se encuentra la cicatriz umbilical, separada del rodete por el surco umbilical (figura 5--20).

Vaina del músculo recto mayor

Constitución anatómica

Está constituida por las aponeurosis de inserción anterior de los músculos anchos. Según la dirección de sus fibras adoptan un entrelazado romboidal fácilmente maleable y elástico.

Comprende tres planos: 1. Superficial: piel. 2. Medio: aponeurótico cicatrizal que posee un anillo fibroso periférico. 3. Profundo o retroaponeurótico: tejido subperitoneal. En dos tercios de los casos la fascia umbilicalis de Richet está ubicada detrás de la vena umbilical y tiene dirección latero--lateral; uniéndose a la hoja posterior del músculo recto, extendiéndose por encima hasta 5 o 6 cm por encima del ombligo y hacia abajo, cubre hasta la parte media del orifi-

Descripción Se distinguen una hoja anterior, otra posterior y dos bordes: el medial y el lateral. 1. Hoja anterior: está formada por las aponeurosis del músculo oblicuo externo y la porción anterior Ligamento redondo 74%

Rodete Surco Ombligo umbilical Rodete Surco Mamelón umbilical umbilical Tejido graso subcutáneo

Piel

24% Anillo umbilical

Fascia umbilical 36%

Ligamento umbilical

Recto Mamelón Cicatriz umbilical

Uraco

Peritoneo

Figura 5--22. Estructuras que refuerzan el anillo umbi-

Figura 5--20. Elementos que conforman el ombligo.

lical.

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Anatomía de la pared abdominal

Abdomen supra Douglas Aponeurosis oblicuo externo Aponeurosis oblicuo interno

Músculo recto

51

Línea alba

Fascia transversalis

Aponeurosis transverso Abdomen infra Douglas Aponeurosis oblicuo externo Aponeurosis oblicuo interno A Aponeurosis transverso

Músculo recto Fascia transversalis

Línea alba B

4. Borde interno: se corresponde con la línea alba.

Aponeurosis pararrectales Por fuera de los bordes laterales del músculo recto existe un sector aponeurótico de los músculos anchos del abdomen que forman las “regiones pararrectales” (figura 5--26). Está constituida por las tres aponeurosis de inserción superpuestas de los músculos anchos en la transición entre el músculo lateral y la zona aponeurótica medial denominada “transición musculoaponeurótica” (figura 5--27). La zona pararrectal aponeurótica del transverso se conoce como “zona aponeurótica de Spiegel” (figura 5--28). En este sector es donde suele obser-

Vasos epigástricos

Arco de Douglas Músculo recto

Pared posterior

Triángulo de Hesselbach

Nervio crural Gimbernat Cooper

Anastomosis con obturatriz

Orificio inguinal profundo Thomson

Rienda deferencial

Rienda espermática

del oblicuo interno. En su cuarto inferior está reforzada por todas las aponeurosis incluida la del transverso. Por su cara anterior el músculo posee adherencias firmes a la cara profunda del plano aponeurótico, sobre todo porque a nivel de las intersecciones musculares las adherencias son más firmes, lo que hace más difícil su separación; no es recomendable para la colocación de mallas (figura 5--23). 2. Hoja posterior: se forma por la unión de las aponeurosis del oblicuo interno con el transverso en sus tres cuartos superiores, pues en el cuarto inferior éstas se unen con el oblicuo externo para formar una firme hoja anterior. En el sector inferior, al no haber aponeurosis, no queda desnudo el músculo recto, sino que la fascia transversalis cierra esta vaina (figura 5--24). Entre esta hoja posterior y la cara retrorrectal existe un espacio virtual que uno separa fácilmente para la colocación de una malla intravainal retromuscular. El detalle es que en este espacio, en una ubicación más medial, se encuentran los vasos epigástricos inferiores y su anastomosis con los vasos epigástricos superiores que siempre, en la generación del espacio, deben quedar adheridos a la cara profunda del músculo recto (figura 5--25). 3. Borde externo: a. Los tres cuartos superiores: está formado por la bifurcación de la aponeurosis del músculo oblicuo interno. b. El cuarto inferior: está formado por el ángulo diedro entre la aponeurosis del músculo transverso por delante y la fascia transversalis por detrás.

Línea alba

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Figura 5--23. A. Formación de la vaina de los rectos. Corte axial. B. Formación de la vaina de los rectos. Fotografía transoperatoria.

Triángulo de doom

Figura 5--24. Vista posterior de la pared anterocaudal (esquemática).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Músculo oblicuo interno

Músculo oblicuo externo

Músculo transverso

Figura 5--25. Vista posterior en preparación cadavérica de Museo. Cortesía del Dr. Giacomotti. Figura 5--27. Transición musculoaponeurótica.

varse la hernia de Spiegel. Esta hernia se origina en el área semilunar de Spiegel (figura 5--29) ubicada en forma pararrectal (2); con el trazado de una línea espinoumbilical (1) desde la espina iliaca anterosuperior al ombligo, una línea horizontal a nivel umbilical (4) y una línea biespinal (3) entre las espinas iliacas anterosuperiores se establece una distancia establecida por Stolic en 6 a 7 cm entre la línea biespinal y la horizontal a nivel del ombligo (5), que con la línea espinoumbilical se divide en sectores por donde emergen las hernias antes mencionadas. Se reconocen tres sectores: 1. Supraumbilical: menos de 1% de las hernias.

Músculo oblicuo interno reclinado

Músculo oblicuo externo reclinado

Vaina músculo recto

2. Umbilical: hasta 5% de las hernias. 3. Infraumbilical: 94% de las hernias (figura 5--30).

FASCIA TRANSVERSALIS El término fue introducido por A. Cooper en 1804. En su trabajo describe la fascia: “It is continued from Poupart’s ligament, and passed upwards to the inner side of the transversalis (sic) muscle and its tendon, to which it is united by a cellular membrane.” Músculo oblicuo externo reclinado

Aponeurosis del músculo oblicuo externo

Ángulo aponeurótico del m. transverso

Músculo transverso

EIAS

EIAS

Músculo oblicuo interno reclinado

Músculo transverso Aponeurosis pararrectales Pubis

Figura 5--26. Aponeurosis pararrectales en el recuadro en verde.

Figura 5--28. Transición musculoaponeurótica del músculo transverso.

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Anatomía de la pared abdominal

53

Fascia transversalis

Fascia fibrocremasteriana

Supraumbilical 4 5

Umbilical

6 cm

3

Aponeurosis oblicuo externo rebatida

Infraumbilical 2

1

Fascia de Gallaudet

Figura 5--29. División del área semilunar de Spiegel.

Según Mariano Egea, es la capa de tejido conectivo que cubre toda la superficie interna de la musculatura profunda del abdomen. No debe entenderse como una fascia aislada, sino como una única entidad que se extiende desde la última costilla a la pelvis, en sentido cefalopodálico, y desde la fascia lumbar a la línea alba en sentido latero--lateral. Forma una gran endofascia con las propias de los músculos: recto anterior del abdomen, cuadrado lumbar, iliopsoas, diafragma, obturador y elevador del ano, que envuelve completamente el peritoneo y del que se puede separar por una delgada capa de tejido graso (espacio extraperitoneal). Es un elemento importante de contención posterior de la pared abdominal anterior. Desde la porción lateral se dirige en forma continua hacia la zona medial, siendo interrumpida por la salida del cordón espermático, al que envuelve for-

Sector pararrectal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ombligo

Músculo recto

Pubis EIAS

Figura 5--30. Sector pararrectal.

Fascia espermática externa Fascia espermática media Fascia espermática interna Cordón espermático Figura 5--31. Fascias espermáticas.

mando la llamada fascia espermática interna (FEI) (figura 5--31). En el anillo inguinal profundo se condensa formando un cabestrillo en forma de “U”, con el cordón en su concavidad y dos brazos que se extienden superior y lateralmente bajo el arco muscular del transverso. Esta disposición es la base funcional del “mecanismo de cabestrillo”, en donde el orificio inguinal profundo se eleva y queda oculto detrás del complejo funcional que desciende como mecanismo de compuerta. Durante las maniobras que aumentan la presión intraabdominal (p. ej., la tos) la contracción del músculo transverso eleva y cierra los pilares alrededor del anillo, aumentando la oblicuidad del trayecto de salida del cordón espermático y protegiéndolo a manera de una válvula de posibles herniaciones. La fascia transversalis se vuelve a condensar en el borde inferior del anillo inguinal profundo formando el tracto iliopúbico o bandeleta iliopubiana de Thomson, que se extiende lateralmente hasta la espina iliaca anterosuperior y medialmente hasta la rama superior del pubis, para alcanzar después la línea iliopectínea y formar el ligamento de Cooper, y prolongándose hacia abajo para formar la fascia endopélvica; se adhiere firmemente a la fascia perivascular de los vasos iliacos externos con una continuidad con la vaina de los vasos femorales. Según Testut, esta fascia está formada por la cara profunda de la aponeurosis del músculo transverso, y es Cooper quien le otorgó este nombre. Según la descripción original, la pared posterior estaría compuesta por tres estructuras laminares: 1. La aponeurosis del músculo oblicuo interno.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Músculo oblicuo interno Músculo transverso

Músculo oblicuo externo Cordón espermático Lig. inguinal Lig. pectíneo (Cooper) Pubis

Fascia transversalis Orificio inguinal profundo

Anillo Rama femoral pubiana Ligamento lacunar

EIAS

Músculo oblicuo Vasos interno epigástricos Arcada inguinal

Nervio femorocutáneo OIP EIAI Músculo psoas Nervio crural Eminencia pectínea

Vasos iliacos externos

Figura 5--32. Estructura trilaminar de la pared posterior.

2. La aponeurosis del músculo transverso. 3. La fascia transversalis (figura 5--32). En caso de formarse un tendón conjunto (presente en sólo de 3 a 7% de los pacientes) entre las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso, sería una estructura bilaminar, como lo propuso Read en 1992, y, si se acepta que estos músculos no se encuentran presentes en este sector, únicamente se encontraría la fascia transversalis en esta zona. Forma la pared posterior del trayecto inguinal. Esta fascia posee una estructura propia conformada por tejido conjuntivo cuya integridad depende de la actividad del colágeno, determinando una estructura más fuerte o más débil y, en caso de debilidad, el surgimiento de una hernia. En observaciones en pacientes quirúrgicos se ha demostrado histológicamente la independencia que presenta esta fascia con respecto a la cara posterior del músculo transverso. En observaciones anatómicas se demostró esta independencia, pero es innegable que esta fascia está en íntimo contacto con la cara profunda de la aponeurosis del músculo transverso y se extiende por debajo formando el ligamento de Cooper (figuras 5--33 y 5--34).

ESPACIO EXTRAPERITONEAL

Músculo recto

Ligamento Hesselbach Pared Ligamento posterior Henle AF

Espina pubis

VF Septum crural

Ligamento Ligamento de Gimbernat de Cooper Sínfisis pubiana

Figura 5--33. Esquema de refuerzos de la fascia transversalis en la región inguinal. Vista anterior.

2. Espacio inguinolateral retroinguinal de Bogros. 3. Espacio retroperitoneal.

Espacio preperitoneal Es un espacio de la cavidad abdominal ubicado entre dos capas: en profundidad el peritoneo parietal anterior y superficialmente la cara posterior de la fascia transversalis (figura 5--35). Espacio retropúbico de Retzius En 1858 Retzius describió un espacio delimitado anteriormente por la fascia transversalis que cubre la cara posterior del músculo recto y el hueso púbico y dorsalmente por la vejiga, y que se extiende desde el ombligo al ligamento y el músculo pubovesical del suelo pélviVasos epigástricos Cintilla iliopúbica Pared posterior Orificio inguinal profundo Ligamento de Cooper

Conducto deferente

Orificio femoral

Cintilla iliopúbica Triángulo del dolor

Triángulo de doom Vasos espermáticos

El espacio extraperitoneal en el abdomen se subdivide en: 1. Espacio preperitoneal retropúbico de Retzius.

Vasos iliacos externos Figura 5--34. Esquema de refuerzos de la fascia transversalis en la región inguinal. Vista posterior.

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Anatomía de la pared abdominal

55

Peritoneo

Espacio vascular Lámina anterior de FT

Espacio de Bogros original

Lámina posterior de FT

Espacio de Retzius

Espacio de Bogros Nuevo concepto Músculo recto

Bolsa peritoneal

Músculo transverso Figura 5--35. Esquema donde se observa la estructura bilaminar de la fascia transversalis (FT).

co. Czerniuk delimitó este espacio entre la fascia transversalis por delante y la fascia vesicoumbilical y la vejiga por detrás, y describió el espacio con forma de trébol (una hoja supravesical y dos laterovesicales con una región central prevesical) (figura 5--36). En este espacio entre los vasos epigástricos inferiores se extiende la fascia umbilicoprevesical (de forma triangular con base inferior y vértice umbilical), que junto con la cara posterior del plano muscular de los rectos forma el verdadero espacio de Retzius (figuras 5--37 y 5--38). Espacio retroinguinal de Bogros

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En 1823, en París, Bogros describió un espacio triangular ubicado entre la pared abdominal (fascia transversalis) hacia adelante, la fascia iliaca lateralmente y la bolsa peritoneal.

Figura 5--37. Fotografía transoperatoria. Espacio retropúbico de Retzius.

nimiento de las técnicas laparoscópicas en la reparación de la hernia inguinocrural. Las mallas deben colocarse lejos de los planos cutáneos y de los viscerales, para evitar la extrusión o intrusión, respectivamente. Es por ello que para evitar las adherencias viscerales y fístulas enterocutáneas las mallas deben colocarse por debajo, cubiertas por peritoneo y separadas de las vísceras. Este espacio es el ideal para colocar las mallas, pues la misma presión intraabdominal aplica la malla contra la cara profunda de la pared abdominal, haciendo que ésta se adhiera a este plano. Pero en la colocación de la malla es importante distinguir los diferentes elementos anatómicos, para respetarlos en su integridad y evitar complicaciones inmediatas (hemorragias por lesión vascular) o mediatas (dolor por atrapamiento nervioso). Es por ello que se elaboró una lista de elementos y cómo ubicarlos en el espacio (cuadro 5--5).

Importancia quirúrgica del espacio preperitoneal

ORIFICIO MIOPECTÍNEO

La importancia de este espacio aumentó desde el adve-

En 1978 Condon comentó que “la anatomía de la región inguinal es malentendida por casi todos los cirujanos

Vasos epigástricos inferiores 1 2 3 1: fosa lateral 2: fosa medial 3: fosa supravesical

Piel Tejido graso subcutáneo Músculo recto Orificio Lig. inguinal umbilical profundo lateral Uraco

Espacio de Retzius Espacio prevesical

Ligamento umbilicoprevesical

Vejiga Vejiga

Orificio femoral

Figura 5--36. Esquema de los repliegues peritoneales y las fosas.

Figura 5--38. Espacio de Retzius.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Cuadro 5--5. Elemento anatómico

Ubicación

Sínfisis pubiana Complejo Pubis--Cooper Ligamento pectíneo de Cooper Ligamento de Gimbernat Septum crural Vasos iliacos Vasos anastomóticos epigastricoobturadores Vasos obturadores Nervio obturador Tracto iliopúbico o ligamento de Thomson Cuadrilátero William Hessert Triángulo de Hesselbach Vasos epigástricos inferiores Conducto deferente Vasos espermáticos Triángulo de doom Orificio inguinal profundo (OIP) Ligamento interfoveolar de Hesselbach Complejo funcional Triángulo del dolor Nervio genitofemoral o genitocrural Nervio crural Nervio cutáneo femoral o femorocútaneo

Articulación ósea mediana Relieve óseo paramediano Relieve óseo blanco nacarado medial a los vasos iliacos (vena iliaca externa) Ubicado entre el ligamento de Cooper y el ligamento inguinal por dentro de los vasos Membrana que ocluye el espacio entre el ligamento lacunar de Gimbernat y la vena iliaca externa Ubicados dentro del triángulo de doom Transcurre por arriba del ligamento de Cooper Ubicados por debajo de la rama iliopúbica Transcurre por el canal subpúbico Extendido desde EIAS hasta la espina del pubis por encima de los vasos iliacos Entre el ligamento inguinal y el complejo funcional y por dentro de los vasos epigástricos Entre los vasos epigástricos y el borde lateral del músculo recto y el ligamento inguinal Vasos interfoveolares Desde OIP hacia la cavidad pelviana Desde OIP hacia fuera Espacio entre el conducto deferente, los vasos espermáticos y el repliegue peritoneal Por fuera de los vasos epigástricos Alrededor de los vasos epigástricos Borde inferior de músculos oblicuo interno y transverso en la región inguinal Entre los vasos espermáticos, el ligamento inguinal y el repliegue peritoneal Pincelada sobre el músculo psoas Por fuera del músculo psoas En medio de la fosa iliaca interna sobre la fascia iliaca

con cualquier nivel de experiencia”.8 Antes de la aparición de la laparoscopia la mayoría de los cirujanos pensaban en la anatomía inguinal a partir de este punto de vista. La magnificación de los elementos de la ingle por vía posterior obtenida con la laparoscopia ha incrementado el entendimiento y los detalles de esta zona anatómica. En Francia Fruchaud acuñó el término “orificio miopectíneo”, mientras que Stoppa y Rives, también en Francia, y Wants, en EUA, enfatizaron su importancia (figura 5--18). El OMP es una abertura plana en forma oval a cada lado de la pared anterior en su unión con la pelvis. Está limitado en la parte inferior por el periostio de la rama superior del pubis, en la parte superior por los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen, en la parte medial por el músculo recto y en la región lateral por el músculo iliopsoas. Lo dividen el ligamento inguinal en sentido anterior y el tracto iliopúbico en dirección posterior en dos secciones: la superior y la inferior. La sección superior es

atravesada por el cordón espermático (CE), el cual pasa por el anillo inguinal interno (AII); la porción medial al cordón se conoce como triángulo de Hesselbach. La sección inferior es atravesada lateralmente por los vasos femorales y protegida medialmente por el ligamento lacunar o de Gimbernat. Los defectos en esta sección se presentan como hernias femorales en varias posiciones en relación con los vasos femorales. La fascia endoabdominal, conocida en la pelvis como fascia endopélvica y en la región inguinal como fascia transversalis (FT), es la precursora de muchas estructuras anatómicas dentro del OMP o cercanas a él. La fascia transversalis puede constituir dos capas que forman una lámina a través de la cual pasan los vasos epigástricos profundos.7 Dentro de la sección superior esta doble lámina de fascia transversalis forma los pilares anterior y posterior del AII y es responsable del mecanismo de cabestrillo del anillo. Asimismo, forma el ligamento interfoveolar, que es medial al margen del AII, y cubre el cordón espermático como fascia espermática interna, después

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Anatomía de la pared abdominal Vasos epigástricos

Vasos espermáticos

Cuadro 5--6. Músculos

Vasos iliacos externos

Inervación

Recto del abdomen Nervio obturador

Conducto deferente uréter

Seis últimos nervios intercostales 12º nervio intercostal e iliohipogástrico Seis últimos nervios intercostales y primero lumbar

Piramidal del abdomen Oblicuos externo, interno y transverso

Vasos iliacos internos

Agujero obturador

Figura 5--39. Esquema del contenido vascular en la región lateral pelviana.

de que el testículo pasa a través de la pared abdominal en su viaje hacia el escroto. Dentro de la sección inferior se condensa para formar el periostio de la rama superior del pubis, donde toma el nombre de ligamento iliopectíneo o ligamento de Cooper. También origina el tracto iliopúbico, que posteriormente divide al OMP y se convierte en la porción anterior de la vaina femoral, donde los vasos femorales atraviesan el muslo.

INERVACIÓN DEL ABDOMEN

La inervación de las paredes abdominales es de tipo somático otorgada por nervios raquídeos del sector toracolumbar. Es motora de los músculos constituyentes y sensitiva. La inervación de los músculos de la pared abdominal se muestra en el cuadro 5--6 (figura 5--40).

subdérmico se dividen en una rama posterior y otra anterior, y dan inervación sensitiva a la cara lateral del abdomen. Es de mencionar que la rama del 12º NIC, la rama perforante lateral, se ubica a nivel glúteo. Al llegar a la región anterior del abdomen dan ramas perforantes anterolaterales y anteromediales (figura 5--41). Los nervios intercostales y el primer nervio lumbar dan inervación a los músculos toracoabdominales, a la pleura costal y a una parte periférica de la pleura y el peritoneo diafragmático y el peritoneo parietal; por sus ramos perforantes, a la piel y el tejido celular subcutáneo (figura 5--42). El primer nervio lumbar perfora el transverso a 5 cm por detrás de la espina iliaca anterosuperior, a 2 cm de la cresta iliaca. Da ramos perforantes glúteos y, único o dividido, termina mediante los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (figura 5--43). El nervio iliohipogástrico perfora el oblicuo interno a 2.5 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior y transcurre entre el oblicuo interno y el oblicuo externo. Medialmente perfora la aponeurosis del oblicuo externo a 3.5 cm por arriba del pubis. El nervio ilioinguinal se

C2 E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

57

C3

Nervios intercostales (NIC)

C4

Son nervios mixtos (motores y sensitivos) que se originan en el raquis y salen por los forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción. Desde allí transitan por el espacio intercostal (excepto el 12º NIC, que discurre por debajo de la 12ª costilla y por definición se ubica en la región lumbar). En su travesía estos nervios se asocian a vasos formando un paquete vasculonervioso intercostal en donde la vena se encuentra a cefálico, la arteria en medio y el nervio a podálico. Cuando el NIC se encuentra a nivel de la línea medioaxilar emite ramas sensitivas perforantes laterales que al llegar al territorio

T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 S2 S3 L2

C5 T1

C6 C8 T1

C8

C6 C7

Figura 5--40. Dermatomas de los nervios raquídeos.

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58

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Raíces dorsal y ventral del nervio espinal

(Capítulo 5)

Ganglio espinal

Rama dorsal del nervio espinal

Ganglios del tronco simpático Rama cutánea lateral

Rama cutánea anterior Figura 5--41. Nervios intercostales. Ramos perforantes sensitivos.

ubica por debajo del anterior, perfora el oblicuo interno y transcurre por el conducto inguinal, saliendo por el orificio inguinal superficia (figura 5--44).

IRRIGACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL

Figura 5--42. Disección cadavérica del plano del músculo transverso. Se muestran los nervios de la pared por encima de él.

verdadero ejemplo de red anastomótica que permite, a pesar de la ligadura de algún polo vascular, la continuidad de llegada de sangre arterial.

Arteria epigástrica superior o mamaria interna

Irrigación arterial La irrigación arterial de las paredes abdominales es un

Originada en la arteria subclavia como rama colateral inferior, posee un trayecto en la cara profunda de la pared torácica anterior por fuera del esternón.

N. subcostal (T12) T6 T7 Ramos cutáneos laterales Hoja posterior de vaina de los rectos Ramos cutáneos anteriores T8 T9 T10 T11 T12 o nervio subcostal

N. iliohipogástrico N. ilioinguinal N. femorocutáneo

12ª costilla

N. genitofemoral N. femoral Rama femoral Rama genital

Ramos cutáneos de T12 e iliohipogástrico

N. iliohipogástrico

N. obturador Tronco lumbosacro

Hoja anterior de vaina de los rectos Nervio iliohipogástrico Ramo cutáneo anterior de nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal Rama genital de nervio genitofemoral

N. ilioinguinal

Plexo sacro

Ramo cutáneo anterior de n. iliohipogástrico Ramos escrotales (labiales) de n. ilioinguinal

Figura 5--43. Nervios del plexo lumbar.

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Ramo genital del n. genitofemoral

Anatomía de la pared abdominal Músculo oblicuo externo reclinado

Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal

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Arterias intercostales

Arterias lumbares

Arteria mamaria interna

Arteria epigástrica externa Arteria circunfleja

Arteria epigástrica

Cordón Rama genital del nervio genitofemor

Vasos femorales

Figura 5--44. Nervios de la región inguinal.

Sale del tórax a través de hiato, hendidura u orificio de Larrey, que permite una comunicación entre el tejido adiposo retroesternal torácico y el retrorrectal. Al penetrar en este espacio transcurre la mayoría de las veces como vaso único más cerca del borde lateral del músculo recto hasta llegar a nivel del ombligo, en donde termina uniéndose con los vasos epigástricos nacidos en la arteria iliaca externa. Se debe mencionar que existen anastomosis con la contralateral a nivel retroxifoideo y a nivel periumbilical (figura 5--45).

Figura 5--45. Irrigación de la pared abdominal.

Arterias intercostales Las últimas cinco intercostales se proyectan sobre la cara anterosuperior de la pared abdominal, ubicándose las arterias entre los músculos oblicuo interno y transverso.

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Arteria epigástrica inferior Se origina en la arteria iliaca externa, justo antes de atravesar el anillo crural. Forma el límite medial del orificio inguinal profundo y el límite lateral de la denominada pared posterior. También forma parte del límite superior del triángulo de Hesselbach. Luego ingresa en la vaina del músculo recto anterior y asciende por detrás de éste hasta nivel del ombligo, donde se anastomosa con las ramas de la arteria mamaria interna. Emite ramas anteriores o musculares, perforantes, cutáneas y anastomóticas laterales. De las arterias laterales suele observarse una arteria ascendente paralela al borde lateral de la vaina rectal; es importante tenerla en cuenta en las ampliaciones de las incisiones de McBurney o al fijar una malla pararrectal (figuras 5--46 a 5--48).

Figura 5--46. Arteriografía de vasos que irrigan la pared abdominal. Cortesía del Dr. Herszage.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Cefálico

Músculo oblicuo externo reclinado

Complejo funcional

Pared posterior

Arteria epigástrica lateral de Stieda

Orificio inguinal profundo Vasos epigástricos

EIAS Vasos verticales laterales

Arcada inguinal

Músculo transverso

Figura 5--47. Fotografía transoperatoria: vasos epigástricos en el límite del orificio inguinal profundo.

Músculo oblicuo interno reclinado

Pubis

Arterias lumbares

Figura 5--48. Vasos epigástricos laterales de Stieda.

Son cinco arterias lumbares por lado que nacen de la cara posterolateral de la arteria aorta. Se dividen en ramos posteriores o dorsoespinales y en ramos anteriores. Los ramos anteriores pasan entre los músculos oblicuo interno y transverso, para terminar uniéndose a los vasos epigástricos.

Ramas colaterales de la arteria femoral común Se observan dos ramas: la arteria subcutánea abdominal y la arteria pudenda externa superior.

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Capítulo

6

Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis) Alejandro González Ojeda, Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Clotilde Fuentes Orozco, Kenia Militzi Ramírez Campos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

sociedad, cambios en el estilo de vida de las personas, ocupación hospitalaria y mala utilización de recursos. El hecho de que las recurrencias aparezcan en un tiempo prolongado —la mayoría de las veces después de años— a pesar de reforzamientos con materiales protésicos, la predisposición herniaria del sexo masculino y el porcentaje de recidivas a pesar de las nuevas técnicas y materiales han sugerido que los aspectos técnicos, como el tipo de cirugía y los materiales utilizados en la reparación de las hernias, tienen una importancia limitada.8 Por lo tanto, ¿qué sucede con la patología herniaria? Está claro que no se está ganando la batalla. Esto ha llevado a los investigadores a buscar más a fondo, a través de un camino que los ha llevado a las bases moleculares de la formación de las hernias, de las cuales derivan teorías que sugieren factores múltiples como predisponentes de la formación de hernias primarias y recurrentes. El enfoque del problema herniario dejó de ser simplemente anatómico para convertirse en un problema complejo que involucra trastornos en aspectos mecánicos como la señalización celular y la mecanotransducción, y aspectos biológicos, como el metabolismo de la colágena y su regulación por parte de la matriz extracelular. Esta situación es un problema de salud difícil de controlar que representa gastos de miles de millones de pesos con un grave impacto en la sociedad. Es de vital importancia reducir los índices de recurrencia mediante una mejor comprensión de los factores implicados y la incorporación en la práctica de la cirugía de los nuevos métodos de reparación herniaria que permitan obtener mejores resultados y disminuir los costos derivados de las reintervenciones por recidivas.2

Desde el punto de vista etimológico el origen del término “hernia” es poco certero. La raíz griega de la palabra significa “protruido hacia delante”. Durante la época latina este término adquirió un significado etimológico más eficaz, señalándose como laceración, ruptura o cesión de una estructura.1 La hernia inguinal es el precio que el hombre paga por adoptar una posición erecta, por lo que esta patología es tan antigua como el hombre mismo. Esta enfermedad tiene un gran impacto en la sociedad, pues 15% de la población padecerá alguna hernia en el transcurso de su vida;2 más aún, entre 12 y 15% de las operaciones abdominales en las que se abre la aponeurosis existe la posibilidad de desarrollar una hernia incisional.3 En México es la segunda causa de intervención quirúrgica en los servicios de cirugía general, después de la resección de tumores benignos de la piel.2 Durante siglos la cirugía de hernias se ha enfocado básicamente en el aspecto técnico, de lo cual se deriva un sinfín de técnicas quirúrgicas. En las últimas tres décadas la cirugía herniaria ha evolucionado de manera espectacular, pasando de las tradicionales reparaciones con “tensión” a las nuevas técnicas “libres de tensión” con la introducción de materiales protésicos. Sin embargo, los estudios demuestran que, a pesar de los avances técnicos y tecnológicos de las últimas décadas en materia de cirugía de hernias, no existe una clara reducción en la recurrencia.4,5 El impacto de la cirugía de hernia y su recurrencia es enorme y se traduce en pérdidas millonarias para la 61

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

La investigación ha encontrado que los primeros responsables de la frustración ancestral del cirujano ante las hernias son la matriz extracelular y la colágena.

GENERALIDADES

¿Qué es la colágena? Es la proteína más abundante del cuerpo humano; hasta el momento se han identificado 28 tipos. La síntesis de la colágena sucede dentro de la célula. Esta molécula se caracteriza por contar con repeticiones de la secuencia Gly--X--Y, donde X suele ser prolina y Y a menudo es hidroxiprolina. La molécula pasa por ocho fases postraslacionales hasta que la triple hélice es secretada en forma de procolágena a la matriz extracelular, donde los finales de propéptidos son divididos por la procolágeno--C--proteinasa y por la procolágeno--N--proteinasa. Este proceso de división es el responsable directo de la solubilidad de la molécula. Posteriormente inicia el proceso de formación de fibrillas. La composición relativa de la molécula determina su estructura (fibrilar o reticular) y, por lo tanto, su función. La mayoría de la colágena que se encuentra en la matriz extracelular (MEC) es de tipo fibrilar, y comprende cuatro tipos principales (I, II, III y V). Estos tipos de colágena corresponden a la mayor parte de la colágena en el hueso, los tendones, la piel y el músculo. La colágena fibrilar es la principal fuente de fuerza tensil; determina la figura y la forma de los tejidos y los órganos. Provee el marco o entretejido para soportar las fibras musculares, que son esenciales para la transmisión de la fuerza a través de los tendones y los ligamentos.9 El entendimiento en profundidad del metabolismo de la colágena en la salud y en la enfermedad es limitado, pero las investigaciones avanzan con rapidez. Antes se pensaba que la colágena era relativamente inerte en su metabolismo; sin embargo, el descubrimiento de muchos isotipos de colágena, las modificaciones a la molécula y las enzimas proteolíticas involucradas en el proceso de formación y degradación sugieren que el metabolismo de la colágena es muy activo y mucho más complejo de lo que se suponía. El metabolismo de la colágena se divide en dos grupos: monómeros de procolágena, que es una colágena de recambio rápido (colágena soluble o inmadura), y colágena fibrilar madura (insoluble), de recambio lento e independiente de la primera. Es importante señalar que la

(Capítulo 6) relación entre la colágena madura y la inmadura depende del tipo de tejido, la edad, de si el individuo se encuentra en etapa de crecimiento y del estado nutricional.10 Las aponeurosis y los tendones están compuestos por colágena tipo I (madura) y tipo III (inmadura), que corresponde a cerca de 80% de la masa total del tejido. Estos dos tipos de colágena (I y III) guardan una relación constante de 4:1, que les confiere a la aponeurosis y a los tendones propiedades específicas, que determinan la resistencia a la tensión.11 En su metabolismo la molécula de colágena puede pasar por un proceso de maduración que incluye la formación de enlaces cruzados y la formación de fibrillas. Para algunos tipos de colágena (III, IV y V) esto incluye la formación de puentes de disulfato, mientras que para los tipos I y II el paso clave es la oxidación de los residuos de hidroxilisina bajo la acción de la lisiloxidasa, que permite la formación de puentes cruzados covalentes de piridinolona y desoxipiridinolona.12 Este proceso extracelular de entrecruzamiento proporciona fuerza y estabilidad a la fibra de colágeno (figura 6--1).13

Degradación de la colágena Las metaloproteinasas de la matriz extracelular dependientes de zinc (MMP) son enzimas importantes en la remodelación de la matriz extracelular. En los humanos las 23 diferentes metaloproteinasas se dividen en colagenasas, gelatinasas, estromelisinas, matrilisinas, MMP de tipo membrana y otras 18 MMP.14 Las colagenasas clásicas (MMP--1, MMP--8, MMP--13) están implicadas en la degradación de la colágena tipos I, II y III, mientras que las gelatinasas (MMP--2 y MMP--9) lo están en la degradación de la colágena desnaturalizada, en la colágena tipo IV y en los proteoglicanos.15--17 Sin embargo, la MMP--2 también degrada colágena nativa (tipos I, II y III). Además, la actividad colagenolítica se ha atribuido a la MMP de membrana tipo 14.14 Las colagenasas y las gelatinasas son probablemente las MMP más importantes en relación a la formación de una hernia. Las colagenasas libres y la escisión de la triple hélice del colágeno nativo en un cuarto y fragmentos de tres cuartos de longitud son posteriormente degradados en fragmentos más pequeños por las gelatinasas.18,19 En general, las MMP se expresan en niveles muy bajos en los tejidos quiescentes, pero son inducidas como consecuencia de mecanismos patológicos. Siendo así, las citocinas proinflamatorias, factores de crecimiento y hormonas importantes son reguladores en la expresión de las metaloproteasas.18 La actividad proteolítica de las metaloproteasas latentes secretadas es controlada

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Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis)

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Figura 6--1. Diversas alteraciones que se manifiestan en la región inguinal ocasionadas por deficiencia de colágena. A. Aponeurosis de oblicuo mayor normal de aspecto uniforme. B. Aponeurosis con separación de sus fibras por zonas de adelgazamiento. C. Zona de adelgazamiento triangular con base en el anillo externo. D. Separación o “rendijas” en el músculo oblicuo interno antes de su unión en el área conjunta. E. Herniaciones entre fascículos musculares separados del arco del transverso. F. Desaparición o atenuación del tendón o área conjunta.

a través de la activación extracelular, y por inhibidores endógenos tales como la α2--macroglobulina y el inhibidor tisular de metaloproteinasas (TIMP). Se conocen cuatro diferentes TIMP: TIMP--1, TIMP--2, TIMP--3 y TIMP--4.14,20 El metabolismo de la colágena en pacientes con hernia se encuentra alterado en tres niveles: la proporción colágena tipos I:III está disminuida, hay una disminución en la calidad de la colágena y la degradación de la colágena está aumentada. La relación entre estos factores aún no ha sido totalmente establecida.13 La degradación de la colágena se encuentra mediada por metaloproteinasas, y existe la hipótesis de que la MMP--2 está local y sistémicamente incrementada en pacientes con hernia. MMP--2 degrada la colágena nativa tipo I de diferente manera que la clásica colagenasa. MMP--2 primero se enlaza con las cadena a1(I) y desarrolla la triple hélice, y posteriormente se corta la cadena a2(I). Como MMP--2 preferencialmente escisiona la cadena a2(I), esto podría favorecer la hidrólisis del colágeno tipo I sobre la colágena tipo III.21

Cicatrización normal En términos generales, la cicatrización normal puede dividirse en tres fases que se traslapan:

1. Hemostasia e inflamación. 2. Proliferación. 3. Maduración y remodelación. Se ha descrito que la falla o la prolongación de alguna de estas fases resulta en una cicatrización inadecuada o falta de cierre de la herida.

Hemostasia e inflamación Se caracteriza por la agregación plaquetaria en los vasos lesionados y la activación de la cascada de la coagulación. El contacto entre la colágena y las plaquetas, así como la presencia de trombina, fibronectina y sus fragmentos, resulta en la liberación de citocinas y diversos factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP), el factor de crecimiento transformador beta (FCT--C), el factor activador de plaquetas (FAP), fibronectina y serotonina. El coágulo formado localmente sirve como andamiaje para las células que responden al llamado de la lesión, como son los neutrófilos, los monocitos, los fibroblastos y las células endoteliales. Los neutrófilos son las primeras células en llegar a la herida, lo cual está facilitado por el aumento de la permeabilidad vascular y la liberación de prostaglandinas y sustancias quimiotácticas.13

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Después de la quimiotaxis de las células a la herida éstas son activadas, con lo cual se modifican sus propiedades fenotípicas, bioquímicas y funcionales a través de mediadores locales, con el fin de llevar a cabo el restablecimiento de la homeostasis. La activación de los macrófagos es fundamental para la desbridación, la síntesis de la matriz extracelular, la fibroplasia y la angiogénesis. Una respuesta inflamatoria reducida afecta de manera importante la cicatrización, como se ha demostrado clínicamente en los pacientes con diabetes (quimiotaxis disminuida) y en los que están bajo tratamiento con esteroides (disminución en la migración celular, proliferación y angiogénesis).

Proliferación Los principales actores de esta fase son los fibroblastos y las células endoteliales. Estas últimas proliferan de las vénulas que se encuentran en la cercanía de la herida y forman nuevos capilares a través de la angiogénesis. Los fibroblastos migran desde los tejidos circundantes hacia la herida, convirtiéndose en la célula predominante al cuarto día después de la lesión; reemplazan la matriz provisional (establecida en la fase de inflamación) con tejido de granulación rico en colágena. La dermis intacta, la fascia y la aponeurosis están compuestas predominantemente por colágena tipo I (80 a 90%) y colágena tipo III (10 a 20%). En contraste, el tejido de granulación de una herida aguda contiene entre 30 y 40% de colágena tipo III. La síntesis de colágena requiere la hidroxilación de residuos de lisina y prolina. Durante esta fase proliferativa la colágena de la herida pasa por lisis y síntesis, predominando la última en la cicatrización normal. La colágena tipo I confiere predominantemente fuerza tensil, mientras que la colágena tipo III consiste en fibras más delgadas, las cuales son utilizadas como una matriz temporal durante la remodelación tisular. Por lo tanto, el cambio de la proporción de colágena a favor de la “inmadura” tipo III puede resultar en una pérdida de la fuerza tensil. El adecuado balance entre la síntesis y la degradación de la colágena está dado por las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MPME), una familia de proteasas dependientes de zinc que son secretadas como proenzimas latentes a la matriz extracelular (ME).14

Remodelación (maduración) Con el tiempo el nuevo tejido de granulación pasa a un proceso de remodelación y la densidad de macrófagos

(Capítulo 6) y fibroblastos se reduce. Las fibras de colágena delgadas se tornan más gruesas y el porcentaje de colágena tipo III disminuye a 20%, con lo cual la relación de colágena tipo I y tipo III se restablece. La contracción de la herida sucede cuando los fibroblastos empacan haces gruesos de colágena en unidades de contracción.

Efectores del proceso de la cicatrización Citocinas y factores de crecimiento tienen un factor importante en el rol de la comunicación intercelular. A diferencia de las hormonas, las citocinas no son secretadas en glándulas como moléculas preformadas, pero son rápidamente sintetizadas y secretadas por diferentes células, la mayoría posterior a una estimulación. Las citocinas actúan en diferentes células (efecto pleiotrópico) y con frecuencia afectan la acción de otras citocinas, en forma agonista, antagonista o sinérgica. Además de sus efectos pleiotrópicos, la acción de las citocinas suele ser redundante, es decir, respuestas biológicas similares pueden ser realizadas por diferentes citocinas (cuadro 6--1).25

Interleucina 1 Descubierta en 1972 por Gery y col.26 como factor activador de linfocitos (LAF), la interleucina 1 (IL--1) fue la primera citocina detectada en la piel. IL--1 activa muchos tipos de células y ejerce su función por medio de dos ligandos agonistas (IL--1a e IL--1b) que se unen a su receptor, IL--1R (receptor de interleucina 1). Durante las primeras etapas de la cicatrización de heridas la IL--1 se libera inmediatamente por los queratinocitos con el fin de estimular el reclutamiento de leucocitos. IL--1 también es capaz de inducir la migración y la proliferación de los queratinocitos, así como la activación de los fibroblastos. La falta de actividad de IL--1 conduce a una respuesta inflamatoria atenuada y a una mala cicatrización. IL--1 está implicada en la remodelación del colágeno y la producción de componentes de la matriz extracelular (ECM) a través de la regulación de las colagenasas.27

Interleucina 6 La interleucina 6 (IL--6) es una de las citocinas más comúnmente estudiadas, ya que parece tener propiedades tanto antiinflamatorias como proinflamatorias.28,29 Tiene la capacidad de regular citocinas como el TNF--a y

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Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis)

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Cuadro 6--1. Citocinas y factores de crecimiento relacionados con el proceso de cicatrización y sus respectivos roles Factor IL--1

IL--6

FGF 1, FGF 2

FGF 7, FGF 10 TGF--β1

TGF--β3

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VEGF

Función Inflamación Remodelación Reepitelización Inflamación Remodelación Angiogénesis Proliferación celular Angiogénesis Remodelación Migración celular Reepitelización Inflamación Formación del tejido de granulación Remodelación Inflamación Angiogénesis Remodelación Formación de cicatriz Angiogénesis Inflamación

el IFN--c. IL--6 también tiene un papel importante en la inmunidad innata, controlando la actividad de los leucocitos e influyendo en la respuesta celular mononuclear; guía la transición de inmunidad innata a inmunidad adquirida, lo que resulta esencial para el éxito en la resolución de cualquier respuesta inflamatoria. Esta citocina ha sido implicada en la patogénesis de varias condiciones inflamatorias (como artritis idiopática y enfermedad de Crohn), indicativo de su importante papel en la inflamación. De la misma manera, el bloqueo del receptor de IL--6 por los anticuerpos se ha utilizado para el tratamiento de muchos trastornos inmunitarios y autoinmunitarios.30 En la biología del proceso de cicatrización IL--6 tiene un papel crucial en todas las etapas. Esta citocina, junto con IL--1, es significativamente mayor en los fluidos de las heridas posquirúrgicas. La deficiencia de la actividad de IL--6 disminuye la capacidad de generar la fase de respuesta aguda contra el daño o la infección con una resultante inmunosupresión. Uno de los objetivos más importantes de la actividad de IL--6 es la deposición de la colágena, la expresión genética de la procolágena y la angiogénesis. La deficiencia de IL--6 no se ha asociado con la disminución o la ausencia de neovascularización y deposición de la colágena durante la cicatrización. Dadas todas las funciones involucradas, la inmunomodulación sistémica del bloqueo o la regulación de los receptores de IL--6 es una vía potencial para modular IL--6 en función de mejorar la respuesta malla--huésped.31

Célula diana Neutrófilos, monocitos, macrófagos, queratinocitos

Neutrófilos, macrófagos, queratinocitos

Células endoteliales, fibroblastos, queratinocitos

Queratinocitos Macrófagos, plaquetas, fibroblastos, leucocitos, queratinocitos

Leucocitos, macrófagos, fibroblastos, queratinocitos

Células endoteliales, macrófagos

Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) La familia del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) comprende 23 miembros que son expresados extensamente en varias células y tejidos. El FGF ejerce sus funciones a través de los receptores de factor de crecimiento de fibroblastos. Para la activación de este receptor el FGF debe ir ligado a un proteoglicano, como la heparina; esto subraya la importancia de la interacción entre estos receptores y la matriz extracelular. El FGF--2 está involucrado en la formación del tejido de granulación, la reepitelización y la remodelación del tejido. Regula la síntesis y la deposición de varios componentes de la matriz extracelular e incrementa la motilidad de los queratinocitos durante el proceso de epitelización.32

Factor de crecimiento transformante β El factor de crecimiento transformante β (TGF--β1) tiene un papel importante en la inflamación, la angiogénesis, la reepitelización y la regeneración de tejido conectivo. Se encuentra involucrado en el reclutamiento de células inflamatorias y en la regulación del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). El TGF--β1 también se halla relacionado en la producción de la colágena, en especial en la colágena tipos I y III; también

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

es un inhibidor de la regulación de la colágena al inhibir metaloproteinasas y la síntesis de TIMP--1.33

FACTORES IMPLICADOS EN LA GÉNESIS DE LAS HERNIAS

Hernias primarias Las causas por las que se produce una hernia inguinal primaria pueden atribuirse a múltiples factores. Existen varias teorías para explicar el origen de las hernias. Las teorías anatómicas y congénitas se describen en otro capítulo, por lo que aquí se tratará la teoría biológica.

Teoría biológica A pesar de que la mayoría de los cirujanos siguen pensando que tanto la etiología como el tratamiento de las hernias se basan en aspectos meramente mecánicos (como unir, suturar, parchar, reforzar, etc.), las investigaciones señalan la patología herniaria como una enfermedad de la matriz extracelular,4 con el colágeno como actor principal.9 En 1924 el anatomista Dr. Sir Arthur Keith cuestionó por primera vez los dogmas existentes y estableció que las hernias eran una enfermedad del tejido conectivo: “Estamos muy acostumbrados a mirar a los tendones, las fascias, las aponeurosis y el tejido conectivo como estructuras pasivas. Estas estructuras ciertamente están vivas, y el hecho de que las hernias frecuentemente sean múltiples en personas de edad mediana y edad avanzada nos lleva a sospechar que existe un cambio patológico en el tejido conectivo de la pared abdominal y que hace particularmente susceptibles a algunos individuos a desarrollar hernias”.20 Recientemente se identificó que algunos trastornos del metabolismo en el tejido conectivo se asocian a la formación de hernias, en especial el síndrome de Ehler--Danlos,21 el de Marfan, el de Hunter (mucopolisacaridosis tipo II), el de Hurler o gargolismo (mucopolisacaridosis tipo I) y la enfermedad aneurismática de los grandes vasos.22 También existen pruebas de que la deficiencia de vitamina C (escorbuto), el latirismo y el tabaquismo se asocian con trastornos en el tejido conectivo y la formación de hernias. Varios estudios han analizado los cambios en la síntesis y el metabolismo de la colágena en piezas de tejido

(Capítulo 6) de pacientes con hernias. En los pacientes con hernias inguinales directas se ha identificado que la aponeurosis del músculo recto del abdomen es más delgada y demuestra un patrón de fibras de colágena alteradas (figura 6--2), secundario a una hidroxilación inadecuada de la colágena.23 Con respecto a la fascia transversalis, en estos pacientes se ha identificado una alteración en la composición de la colágena que predispone a que el tejido sea más delgado y débil.4 En pacientes con hernia inguinal primaria se ha identificado un aumento de isoformas de colágena inmadura (colágena tipo III) y una disminución en la relación de las colágenas tipos I y III.24 Más aún, se ha documentado una sobreexpresión de metaloproteinasas de la matriz extracelular, en especial de tipos 1, 2 y 13 en pacientes con hernia inguinal primaria.25,26 La estabilidad de la pared abdominal depende de la integridad de sus músculos y aponeurosis. Las propiedades mecánicas de la aponeurosis dependen básicamente de la colágena y su tejido conectivo. Existen pruebas sólidas de que la patología herniaria es una enfermedad secundaria a una alteración en la regulación de la matriz extracelular y el metabolismo de la colágena. Más aún, se sugiere que el metabolismo alterado de la colágena puede ser atribuido a un trastorno con base genética.24

HERNIAS SECUNDARIAS (INCISIONALES Y RECURRENTES)

Una hernia incisional aparece cuando la estructura y la función de los tejidos de la pared abdominal fallan; puede ser consecuencia de cualquier incisión de la pared abdominal y resulta de una inadecuada cicatrización de los tejidos de sostén (aponeurosis, músculo y tendón). A medida que los bordes de las aponeurosis se van separando con el tiempo, dejan salir el contenido visceral envuelto en un saco peritoneal. Los estudios prospectivos han revelado que la frecuencia real de la falla en la cicatrización de la herida quirúrgica después de laparotomía oscila alrededor de 11%, contrastando con los reportes previos, que registraban una frecuencia de 0.1%. Estas fallas en la cicatrización de la herida quirúrgica se muestran con el paso de los años (entre 2 y 4) como hernias incisionales.27 Por lo tanto, existe gran número de dehiscencias ocultas en las cuales intervienen varios factores para su formación, tanto técnicos como biológicos.

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Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis)

Protocolágeno Genes colágena Fibroblasto

a1 (I) a1 (I) a2 (I)

OH

Lisil hidroxilasa

OH

Protocolágeno

OH

Genes colágena

N-- OH OH OH OH --COOH Protocolágeno

Protocolágeno tipo I

Fibroblasto

Procolágeno tipo III Proteinasas N-- y C--

Tropocolágeno tipo I

a1 (I) a1 (I) a2 (I)

N--

Tropocolágeno tipo III

Tropocolágeno tipo I

Autoensamblaje

Fibrilla de colágeno

Lisil hidroxilasa OH

OH Protocolágeno

Protocolágeno tipo I

--COOH

Procolágeno tipo III Proteinasas N-- y C-Tropocolágeno tipo III

Autoensamblaje

Reticulación lisil oxidasa

Fibrilla de colágeno

Reticulación lisil oxidasa

Fibra de colágeno

?

Haz de colágeno normal

B

MMP--2

Desnaturalización

MMP--2

Escisión

Desenrro? MMP1--MMP--8 llado MMP--13

Fibra de colágeno

A

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MMP--2 MMP--9

Escisión

Haz de colágeno atenuado

Figura 6--2. Formación y maduración de la colágena en: A. Tejido sano y B. Paciente con hernia. Los signos de interrogación indican que el papel de las metaloproteasas aún es incierto.

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Factores biológicos La aponeurosis es la estructura responsable de “contener” o “detener” la salida de los órganos a través de la pared abdominal. Después de incidirla (lesionarla) se establece el proceso de cicatrización. El cirujano contribuye aproximando los tejidos por medio de suturas; el cuerpo hace el resto. Durante las primeras dos semanas la resistencia mecánica de la herida depende casi por completo del material y de la técnica empleados para el cierre. En el transcurso de la cicatrización de la aponeurosis pueden existir pequeños defectos, los cuales pueden progresar rápidamente a un gran defecto y provocar una eventración o, por el contrario, pasar inadvertidos y con el tiempo hacerse notar como una hernia incisional. Aunque su nombre sea “pared” abdominal, no debe conceptuarse como una estructura rígida sin movimiento, sino todo lo contrario, y entender que el tejido aproximado es sometido constantemente a cambios de presión y a fuerzas de compresión y distracción, a diferencia de la cicatrización en otros tejidos, como el óseo.

Se ha propuesto que la mecanotransducción es un factor de importancia relevante en la reparación de los tejidos de sostén. Esto se explica por la presencia de receptores en las células estructurales que responden a las señales mecánicas, que de manera adecuada resultan en la proliferación de fibroblastos.30,31 Cuando no existen las señales adecuadas se crean pequeños defectos tempranos, los cuales provocan un trastorno de señalización y, en consecuencia, un trastorno en el proceso normal de proliferación de fibroblastos y de formación de colágena, que conlleva a una falla en la cicatrización.4 El proceso de cicatrización normalmente se lleva a cabo por un fino balance en el cual existe la creación, la remodelación y la destrucción de la colágena formada por los fibroblastos. Se ha encontrado una relación entre el desarrollo de hernia incisional después de una laparotomía y la presencia o el desarrollo de aneurisma aórtico.32 La incidencia de hernia incisional después de una laparotomía media en pacientes con aneurisma aórtico abdominal llega a ser de 31%.33,34 Hay evidencia de que el problema en estos pacientes se debe a un trastorno en el meta-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

bolismo de la colágena, secundario a una expresión inadecuada de las enzimas reguladoras de los componentes de la matriz extracelular: las metaloproteinasas (MMP). La evidencia apunta a una actividad proteolítica aumentada por la elevación de MMP 2 y 13 en hernias inguinales y hernias incisionales.4 La infección de una herida prolonga el estado de inflamación y, por consiguiente, la actividad de las proteasas, en especial la actividad de la colagenasa; asimismo, se reducen los niveles circulantes de los inhibidores de la colagenasa.35 Además, existe una rápida degradación de los factores de crecimiento, retrasando así el depósito de colágena.36,37 Una proteólisis aumentada resulta en una relación inadecuada de colágena tipo I y tipo III.38 El hecho de que se encuentren estas alteraciones tanto en el tejido herniario como en el tejido sano a distancia de la hernia plantea una base genética de la patología herniaria más que un defecto local adquirido.39--41 Asimismo, existen evidencias de historia familiar en hernias incisionales.8,42 Los datos epidemiológicos apuntan a que la penetración del fenotipo de hernia es el resultado de una interacción compleja entre el medio ambiente y múltiples genes, apuntando principalmente a la colágena tipo I y tipo III y a las metaloproteinasas.4 Las deficiencias nutricionales causan problemas en la cicatrización, demostrándose un riesgo aumentado de dehiscencia aguda de la herida y la consiguiente formación de hernia incisional, sobre todo en pacientes con hipoalbuminemia. Por otro lado, algunos nutrientes, como la arginina y los ácidos grasos esenciales, han demostrado mejorar la cicatrización en el cierre de la pared abdominal.43 El escorbuto —o deficiencia de vitamina C— es una enfermedad que afecta de manera directa la cicatrización. La síntesis normal de la colágena depende de la hidroxilación correcta de la lisina y la prolina; dicha hidroxilación la llevan a cabo la lisil hidroxilasa y la prolil hidroxilasa, enzimas que requieren el ácido ascórbico como coenzima. Esta deficiencia impide la correcta hidroxilación, por lo que se obtienen cadenas de procolágeno defectuosas. Los sangrados transquirúrgicos mayores de 1 000 mL, según Lord y col., aumentan tres veces el riesgo de que el paciente desarrolle una hernia incisional.44 Por último, las alteraciones patológicas del tejido conectivo asociadas con hernias ya fueron descritas desde 1924 por Keith;20 sin embargo, recientemente se documentó un aumento en la incidencia de patología herniaria en asociación con varios trastornos del tejido conectivo, como la osteogénesis imperfecta (OI), el trastorno congénito de fragilidad ósea —causado por mutaciones

(Capítulo 6) en los genes que codifican para la colágena tipo I (COL1A1 y COL1A2)— y el síndrome de Ehler--Danlos —un grupo de trastornos hereditarios que afectan el tejido conectivo, particularmente la piel, las articulaciones y las paredes de los vasos sanguíneos; está caracterizado por mutaciones genéticas que alteran la producción de colágena, sobre todo en las modificaciones postraslacionales en la síntesis de colágena, dando como resultado una inadecuada cicatrización. Un estudio realizado en Alemania en 1996 demostró una relación entre el síndrome de Ehler--Danlos y un riesgo aumentado de padecer hernia inguinal.21 Los aneurismas aórticos abdominales representan una condición degenerativa debida a una inflamación crónica con remodelación destructiva de la matriz extracelular de la pared de la aorta. Se ha identificado que las metaloproteinasas de la matriz extracelular son las responsables de este proceso. En esta enfermedad se supone una predisposición genética, y se ha vinculado con la presencia de hernias de la pared abdominal.22,45

Otros factores Existen otros factores asociados con la formación de hernias incisionales de la pared abdominal, pero entre los más destacados están el tabaquismo, la anemia, la presencia de ascitis, la edad avanzada, la diabetes mellitus, la obesidad, la ictericia y el consumo de esteroides. Con toda la información anterior puede formularse la siguiente pregunta: ¿Pueden las mallas contrarrestar una enfermedad de la matriz extracelular? De acuerdo con los metaanálisis, la colocación de una malla reduce la probabilidad de recurrencia entre 20 y 50%.46 Sin embargo, un análisis cuidadoso revela que las reparaciones con malla, más que prevenir la recurrencia, retrasan su aparición.5 Zheng y col. encontraron una disminución en la relación de colágena tipo I y tipo III en los pacientes con hernias recurrentes con respecto al control, lo cual se atribuye a un aumento en la síntesis de colágena tipo III, así como a un aumento significativo en las MMP tipo1y tipo 13 en pacientes con hernias recurrentes con respecto a los controles: por lo tanto, la colocación de un material protésico aumenta la cicatrización en cantidad mas no en calidad, pues la colágena tipo III es más elástica y mecánicamente menos estable. Por eso no contribuye significativamente a la fuerza tensil del tejido.39 Es necesario trabajar en la reparación del piso inguinal partiendo de la restitución del balance en el metabolismo de la colágena, por ello es importante que el cirujano entienda que al reparar una hernia no está uniendo un material roto (aponeurosis) ni reforzán-

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Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis) dolo con un material más fuerte (malla), sino que se está enfrentando a un tejido (vivo) enfermo y lesionado que se remodela a sí mismo de manera inadecuada, y que la base para lograr una adecuada reparación empieza con sanar ese tejido.

CONCLUSIONES

Desde principios del siglo XX algunos anatomistas cuestionaron la visión simplista del origen de las hernias. Ya en la década de 1960 varios trabajos apuntaron hacia una colágena débil como causa de las mismas. Las investigaciones han crecido, y la evidencia ha demostrado que ya no se puede ver a las hernias como tan sólo un defecto anatómico, sino como una enfermedad multifactorial en la cual se involucran alteraciones genéti-

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cas y alteraciones sistémicas en el metabolismo de la matriz extracelular. Es muy posible que las hernias primarias sean el resultado de una predisposición genética y que las hernias incisionales y las recurrentes resulten de una combinación entre una inadecuada mecanotransducción (tensión en equilibrio/tensión adecuada) y una falla temprana de la herida, asociada con factores de riesgo y alteraciones genéticas predisponentes. Queda abierta la puerta a las investigaciones para el desarrollo de nuevos abordajes diagnósticos, a fin de identificar a los sujetos en riesgo de desarrollar hernias o de sufrir una recurrencia, lo cual dará paso a nuevas clasificaciones y, por ende, a nuevas técnicas quirúrgicas en las cuales seguramente se involucrarán materiales con propiedades farmacológicas para modificar el metabolismo de la matriz extracelular, crear colágena de mejor calidad y lograr así el objetivo de todo cirujano con su paciente: curar la enfermedad.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 6)

Capítulo

7

Hernioplastia sin tensión Juan Carlos Mayagoitia González

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INTRODUCCIÓN

cual produce una zona de tensión. Los buenos resultados de estas reparaciones dependían de la resistencia de las suturas aplicadas, así como de la buena calidad de los tejidos del paciente sin deficiencias de colágena. Por este motivo, en la actualidad estas técnicas se conocen como tensionantes o técnicas con tensión. Debe recordarse que la frecuencia de hernias inguinales en la población general es de alrededor de 15%, mientras que la de hernias umbilicales es de 5%, y entre 12 y 15% de las cirugías abdominales donde se incide aponeurosis tendrán la posibilidad de desarrollar una hernia incisional. Otros tipos de hernias, como las epigástricas, las de Spiegel y las lumbares, entre otras, se presentan en 3% de la población.1 En las instituciones públicas la hernia representa la segunda causa de intervención quirúrgica después de la cirugía de tumores benignos de piel (lipomas, quistes, etc.), y en las instituciones particulares constituye la cuarta causa de cirugía después de las colecistectomías, las funduplicaturas y las apendicectomías. Por otro lado, los cirujanos generales reportan índices mundiales de recurrencia mediante técnicas con tensión de 15 a 20% en hernias inguinales primarias1--3 y de entre 25 y 30% en hernias recidivantes.1,2 De acuerdo con nuevos estudios de seguimiento bien sistematizados, para las hernias umbilicales se maneja un sorprendente índice de recurrencia de 20 a 30%, sobre todo cuando se lleva a cabo el procedimiento de Mayo. El problema más importante se encuentra con las hernias incisionales, que alcanzan cifras prohibitivas de 40 a 50% de recurrencia con la ejecución de técnicas tensionantes.4--6 Cuando se analiza la frecuencia de presentación de una hernia y se relaciona con los índices de recidiva, se concluye que un número muy alto de pacientes presentarán recidiva después de su primera ciru-

Hasta hace unas tres décadas estaba bien establecido que la era moderna de la cirugía de hernia inguinal se había iniciado a partir de las descripciones de la reparación inguinal hechas por Henry Marcy (EUA) en 1870 y por Edoardo Bassini (Italia) en 1890; este último fue el primero en realizar un procedimiento plástico o de reforzamiento del piso inguinal con tejidos adyacentes, los cuales revolucionaron el concepto de hernioplastia que existía hasta entonces. Después vinieron los excelentes trabajos de Shouldice en 1945, de McVay en 1948 y de Zimmerman en 1952, quienes idearon sus propias técnicas de reparación inguinal, las cuales se utilizaron en todo el mundo y continúan formando parte del arsenal técnico de muchos cirujanos generales que operan hernias inguinales. Por su parte, las hernias de pared siempre se consideraron candidatas al cierre primario y se hicieron pocas variaciones para mejorar los resultados mediocres que se tenían, en especial las de tipo incisional, cuyo porcentaje de recidivas era muy alto. El cirujano general contaba con un número aceptable de procedimientos de hernioplastia inguinal abierta, entre los que se cuentan las técnicas de Bassini, Marcy, McVay, Shouldice y Zimmerman, así como el abordaje preperitoneal de Nyhus. Las hernias de pared sólo se reparaban con cierres directos, a excepción de las umbilicales, donde se llevaba a cabo el procedimiento de Mayo, aunque cada vez con menor frecuencia. Dichas técnicas se basan en el mismo principio: el cierre del defecto herniario mediante tejido autólogo circundante al anillo herniario del paciente por medio de suturas, lo 73

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 7)

Cuadro 7--1. Comparativo de recidivas entre herniólogos y cirujanos generales Autor No herniólogos USA Dept. of Health Herniólogos Lichtenstein Palumbo/Sharpe Berlwer Alexander Rutledge Deysine

Año

Casos

%

1979

550 000

10.0

1987 1971 1983 1987 1988 1991

6 321 5 500 1 084 150 000 1 142 2 534

0.9 1.0 1.2 1.0 2.0 1.5

gía, lo cual repercute en incapacidad laboral y pérdidas económicas tanto para el paciente que trabaja de manera independiente, que tendrá que invertir nuevamente en otra cirugía, como para las instituciones de salud, que tienen que hacer los pagos de incapacidad y de un nuevo procedimiento quirúrgico. Algunos autores, entre los que destaca Deysine (Nueva York, EUA), encuentran incongruencia entre los resultados obtenidos por cirujanos generales con práctica quirúrgica variada (vías biliares, cuello, vascular, pared abdominal, etc.) y los resultados de los cirujanos que se dedican exclusivamente al tratamiento de las hernias de pared (herniólogos), en especial de las hernias inguinales. Los últimos presentaban consistentemente reportes con sólo 1 a 2% de recurrencias y frecuencia de complicaciones tempranas de 1.6% en promedio vs. 8 a 10% de complicaciones tempranas y de 11 a 20% de recidivas entre los cirujanos generales (cuadros 7--1 y 7--2).7,8 Esto causaba frustración entre los cirujanos no herniólogos al no poder reproducir los mismos resultados a pesar de elaborar una técnica quirúrgica muy parecida a la descrita por cada uno de los creadores de estos métodos. Durante varios años Deysine sostuvo la tesis, congruente de acuerdo con estas observaciones, de que para obtener mejores resultados en cualquier tipo de hernioplastia era necesario crear centros especializados en el tratamiento de hernias de

Cuadro 7--2. Diferencia de las complicaciones tempranas entre herniólogos Complicaciones

Herniólogos

Cirujanos generales

Infección de herida Orquitis isquémica Complicaciones sistémicas

0.45% 0.70% 0.45%

5.90% 0.50% 2.05%

Cuadro 7--3. Objetivos generales ideales de las hernioplastias S S S S S S

Procedimiento sencillo de realizar Curva de aprendizaje corta Aplicable en cualquier hospital Poca morbilidad posoperatoria Bajo índice de recurrencias Resultados reproducibles

pared y hacer que los cirujanos se dedicaran exclusivamente al manejo de este tipo de padecimientos.7,8 Con la aparición de los materiales protésicos, que al principio básicamente tenían aplicación en las hernias incisionales o inguinales recidivantes, mejoró un poco la frecuencia de recidivas,9 aunque a cambio de múltiples problemas relacionados con las mallas utilizadas, debido a la falta de conocimiento de ellas, por utilización de materiales no adecuados y por el desconocimiento de la mejor manera de colocarlas y fijarlas. Fue por esto que el uso de dichas prótesis pasó a convertirse en el último recurso en los pacientes que habían sido operados en múltiples ocasiones. A principios de la década de 1970 se gestó un cambio en la apreciación de lo que significaba una hernia, sus causas predisponentes y la forma de manejarlas. Hasta ese momento no se cumplía con los objetivos de las hernioplastias en algunos de sus aspectos (cuadro 7--3), pues las técnicas tenían una curva de aprendizaje larga y no eran sencillas, ya que requerían habilidad especial, sus resultados no eran reproducibles, se menospreciaba la cirugía de las hernias y, en consecuencia, los índices de recurrencia seguían siendo altos. Varios investigadores en este campo, en especial Jean Rives y René Stoppa en Francia,10 e Irving Lichtenstein y su grupo (Parviz Amid y Shulman)11 en EUA, iniciaron el cambio al abordar las hernias no sólo como defectos anatómicos simples de la pared abdominal. Estos autores iniciaron sus trabajos en pacientes con hernias inguinales e incisionales recidivantes que nadie deseaba operar mediante el uso de material protésico (DacrónR en Francia y polipropileno en EUA), con excelentes resultados. El origen de las recurrencias al usar técnicas tensionantes es la gran tracción que se ejerce en los tejidos para ocluir el defecto herniario con tejido circundante, ya sea muscular, aponeurótico o tejido cicatricial, usando suturas que deben ser anudadas con fuerza excesiva. Esto produce, además de la tensión obvia en los tejidos, isquemia y necrosis en ellos. En el momento en que el paciente inicia la movilización y la deambulación después de la cirugía comienzan a gestarse las recurrencias, ya que los tejidos traccionados e hipóxicos tienden a

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Hernioplastia sin tensión desgarrarse y a dejar descubierto el defecto herniario (figura 7--1). En la actualidad es difícil culpar a la falta de resistencia de las suturas de una recurrencia, ya que la tecnología usada en la fabricación de los nuevos materiales obliga a una tracción importante para que sean fragmentadas. El principal problema de las hernias es la protrusión visceral a través del anillo herniario y la dilatación paulatina de dicho anillo. Al protruir el contenido abdominal por el defecto herniario se produce un efecto mecánico de dilatación y crecimiento del anillo. Además, este proceso de entrada y salida de epiplón o vísceras por un anillo estrecho produce inflamación de estos elementos, que continuamente rozan los bordes del defecto, generando adherencias entre el saco, los intestinos, el epiplón y el borde del anillo herniario. Cuando los anillos herniarios se ensanchan en forma importante, además de ocasionar un defecto anatómico se producen alteraciones en la fisiología de la cavidad y la pared abdominal. Todo lo anterior ocurre debido a que el peritoneo es distensible. Si no lo fuera, simplemente no se formaría un saco herniario, no habría protrusión herniaria ni crecimiento del anillo. Por otro lado, se debe considerar que estos pacientes no sólo son portadores de un defecto anatómico simple, sino que conllevan un problema metabólico que afecta la estructura normal de los tejidos y su forma de cicatrizar. Por lo tanto, su manejo no debe ser confiado únicamente a los propios tejidos del paciente, sino que deben reforzarse con algún material que supla la deficiencia de ellos. Los pacientes con hernia deben ser considerados como enfermos crónicos, en especial los que presenten hernias incisionales.

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PRINCIPIOS DE LA HERNIOPLASTIA SIN TENSIÓN

Rives, Stoppa y Lichtenstein concluyeron y publicaron sus resultados a principios de la década de 1980, proporcionando los lineamientos para realizar el nuevo concepto de hernioplastias libres de tensión (el término “libre de tensión”, o tension--free, fue acuñado por I. Lichtenstein),11 que aporta los siguientes mecanismos: 1. Reforzamiento con “tejido fuerte” (la malla). 2. Producción del efecto de “tapón” y no de “parche” con la malla. 3. Endurecimiento del peritoneo.

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Cierre del anillo herniario y/o plastia

Tensión en los tejidos

Necrosis y desgarro de tejidos

Recidiva Figura 7--1. Mecanismo de producción de recidiva posterior a una hernioplastia con tensión.

4. Redistribución de la presión intraabdominal (principio de Pascal). 5. Cierre opcional del defecto herniario.

Reforzamiento con tejido fuerte Como no es conveniente utilizar tejidos del paciente para ocluir y reforzar los defectos herniarios, es necesario contar con un tejido o material especial que haga esta función. El material protésico, o malla, refuerza los tejidos deficientes del paciente. Siempre que se hable de hernioplastias sin tensión se dará por hecho el uso de este tipo de material. Una malla debe tener ciertas características especiales, como el poder integrarse a los tejidos del paciente, es decir, que tenga la posibilidad de ser infiltrada por los fibroblastos que producen colágena y estructuras vasculares de neoformación para que quede fija de manera permanente al área donde es aplicada y no forme espacios muertos ni pueda moverse en el futuro, incluso con los movimientos musculares. La permanencia de esta malla debe ser constante y no absorberse ni fragmentarse o degradarse con los fluidos orgánicos. Las malas experiencias que se tuvieron en el pasado con el uso de mallas fueron ocasionadas por el uso de materiales que no tenían la propiedad de integración a los tejidos y por el desconocimiento de las propiedades biomecánicas, de la técnica adecuada de manejo y fijación de las mallas.

Efecto de tapón La mayor parte de los fracasos con el uso de mallas en hernioplastias se debía a que éstas se colocaban en el espacio inadecuado, lo cual producía un efecto de parche, ya que la malla quedaba siempre por encima del defecto, es decir, arriba de la pared aponeurótica (técnica onlay). Esto hacía que la presión intraabdominal actuara

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 7) Endurecimiento del peritoneo

Efecto de parche

Aponeurosis Aponeurosis

Malla

Peritoneo Malla

Peritoneo

Cavidad abdominal Figura 7--2. La presión intraabdominal actúa contra la malla colocada a manera de parche, desprendiéndola y produciendo la recidiva herniaria.

en contra del parche, tendiendo a desprenderla de la pared abdominal (figura 7--2). Si este material se coloca en la parte posterior de la aponeurosis, en el espacio retromuscular, preperitoneal o intraabdominal (técnica sublay), la presión actuará a favor de la malla, la presionará y la mantendrá fija a la pared abdominal sin desprenderla, haciendo lo que se conoce como “efecto de tapón” (figura 7--3). Lo anterior se entiende mejor con el clásico ejemplo del neumático que necesita ser reparado después de una pinchadura. Resultaría absurdo pensar que se colocará un parche en la parte externa de la llanta, ya que la presión del aire lo desprendería; si se coloca en la parte interna, la presión del aire evitará que se desprenda. Debido a que la mayoría de las mallas producen adherencias y fistulizaciones en contacto con las asas intestinales, el mejor espacio para su colocación es el preperitoneal y el retromuscular, para que el peritoneo quede como una capa aislante. Actualmente se cuenta con varios materiales protésicos con material antiadherente que pueden dejarse en contacto con las vísceras intraabdominales.

Endurecimiento del peritoneo Se sabe que la distensibilidad del peritoneo y la presión intraabdominal ocasionan que protruyan las asas intesEfecto de tapón

Malla

Aponeurosis

Cavidad abdominal Figura 7--3. Al colocar la malla en el espacio preperitoneal o retromuscular se logra que la presión intraabdominal actúe a favor de la misma, adhiriéndola a la pared musculoaponeurótica, sin tendencia a desprenderla.

Cavidad abdominal Figura 7--4. Al contacto de la malla con el peritoneo, éste se “endurece” como efecto de la fibroplasia y pierde sus propiedades de distensibilidad.

tinales y el epiplón, para que se forme un saco herniario que irá dilatando paulatinamente el defecto herniario. Es obvio que si se endurece el peritoneo se evitará tal protrusión. Este endurecimiento se logra gracias a la reacción fibroplástica e inflamatoria que produce la malla en contacto con los tejidos. Para esto la malla debe estar en contacto con el peritoneo al colocarla en el espacio preperitoneal o intraperitoneal, cuando la malla sea adecuada para ello (figura 7--4).

Redistribución de la presión intraabdominal Si se toma el ejemplo del neumático, se podrá notar que el parche colocado es exageradamente grande en relación con las dimensiones del orificio. A esto se le llama redistribución de la presión, es decir, se aplica con toda intención el principio físico de Pascal, el cual reza: “A menor área, mayor presión por unidad de área. A mayor área, menor presión por unidad de área.” Si una persona de 80 kg toma un clavo puntiagudo y recarga todo su peso sobre la espalda de otra persona, el clavo se introducirá en la piel de la persona, ya que los 80 kg de presión estarán concentrados en la finísima punta del clavo; si en lugar del clavo se utiliza la punta del dedo, es posible que la otra persona sienta dolor y gran molestia, pero no se introducirá, ya que los 80 kg estarán distribuidos en una superficie un poco más grande. Si se utiliza un libro, la presión se redistribuirá aún más y sólo se sentirá presión sin dolor. Cuanto más grande sea el objeto sobre el que se aplica la presión a la otra persona, menor molestia sentirá (figura 7--5). Stoppa12 fue el primero en comprender este fenómeno y lo aplicó a sus pacientes con hernias inguinales recidivantes e incisionales, exagerando al principio el tamaño de las mallas utilizadas, pero logrando excelentes resultados al desviar parte de la presión intraabdominal

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Hernioplastia sin tensión Principio de Pascal 10 kg

10 kg

10 kg

“A mayor área, menor presión por unidad de área. A menor área, mayor presión por unidad de área.” Figura 7--5. Principio de Pascal de la redistribución de la presión.

del área del defecto herniario. Los primeros intentos de hernioplastia laparoscópica fracasaron por completo debido a la ignorancia de este principio, ya que sólo se aplicaban segmentos de malla del tamaño del anillo, con el consiguiente desprendimiento de la malla en el posoperatorio y la recidiva subsecuente. Cabe agregar que cuando se usa la técnica de reparación inguinal con el empleo de cono o plug se utiliza otro principio físico para la redistribución de la presión. Las estructuras cónicas o en forma de arco desvían la presión ejercida sobre ellas hacia la base. Con el uso de un cono o plug la presión del contenido intraabdominal se desvía hacia las zonas de la base amplia del cono introducido en el espacio preperitoneal y detenido en su sitio por la fascia transversalis normal, por lo que en el área del defecto habrá una presión mínima (figura 7--6).

Cierre opcional del defecto herniario

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Una vez que se aplican los cuatro principios previos se comprende que resulta innecesario hacer el cierre del defecto herniario. En las hernias inguinales jamás se intenta el cierre del defecto por más grande que éste sea.

Desvía fuerza de presión Cono o tapón Aponeurosis

Cavidad abdominal Figura 7--6. Redistribución de la presión intraabdominal al colocar un tapón o plug en el tratamiento de un defecto herniario.

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En las hernias incisionales el cierre de aponeurosis y afrontamiento de músculos se hace con el fin de lograr un aumento en la superficie de contacto de la malla con tejido resistente, y con la idea de no dejar mucha superficie de la malla en contacto con el tejido celular subcutáneo (lo cual disminuye la frecuencia en la presentación de algunas complicaciones posoperatorias, como seromas, hematomas e infecciones). Los conceptos anteriores dieron inicio a una nueva era en el manejo de las hernioplastias: la era de las plastias libres de tensión. Desde entonces se han ideado varios métodos de reparación inguinal e incisional sin tensión mediante abordajes abiertos y laparoscópicos.

HERNIAS INGUINALES

Entre las técnicas abiertas más conocidas para plastia inguinal se pueden mencionar, en orden de antigüedad, las siguientes: S Técnica de Stoppa (1973). Se llevó a cabo principalmente en Francia y en algunas otras partes de Europa. Su uso fue esporádico en América y se reservó para reparar hernias recurrentes en varias ocasiones y en algunas hernias bilaterales primarias. Se basa en un abordaje a través de la línea media hasta el espacio preperitoneal, colocando un gran segmento de malla (DacrónR), el cual cubre un área grande y ocluye todo el orificio miopectíneo. Cuando es bilateral se puede colocar un solo segmento grande de malla que cubra ambas regiones o dos segmentos independientes, uno en cada región inguinal, lo cual se conoce también como técnica de Wants. S Técnica de Lichtenstein (1984). Es la más versátil, utilizada y difundida en todo el mundo. Su abordaje es por vía anterior. La malla en forma de parche se coloca sobre la fascia transversalis para reforzar el piso inguinal, suturada al ligamento inguinal y con dos puntos de anclaje sobre el área conjunta, para luego crear un neoanillo con ella al entrecruzar la parte superior de la malla. Al principio Lichtenstein colocaba antes un tapón o plug en forma de cigarrillo dentro del defecto herniario, el cual fijaba con suturas, y posteriormente el parche. Con el paso del tiempo, y anticipando que estos plugs pudieran ocasionar algunos problemas, en especial erosión a tejidos vecinos, se abandonó esta práctica y se limitó sólo al parche (onlay patch).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual S Técnica sin suturas o sombrilla de Gilbert (1985). Arthur Gilbert retomó las ideas originales de Lichtenstein del parche u onlay patch y el tapón o plug en forma de cigarrillo. Tiene la variante de que no utiliza suturas para fijar la malla. Se introduce un segmento rectangular de malla, doblado a manera de cono o “cucurucho”, dentro del defecto herniario, en el espacio preperitoneal, con la idea de que se extienda a manera de sombrilla y quede como una malla plana en el preperitoneo, con la misma función que en la técnica de Stoppa para ocluir el defecto. Se agrega un parche sobre la fascia transversalis para reforzar el piso sin fijarla con puntos, con la idea de que el cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor impida su movimiento. Esta técnica ya no se usa en la actualidad, e incluso su autor sólo realizó 412 cirugías antes de abandonarla, pero tiene relevancia porque fue la primera descripción de un método sin suturas para una hernioplastia y porque es la precursora de la técnica del cono o plug. S Técnica del tapón cónico de malla o mesh- plug (1989). Fue ideada por Ira Rutkow y Alan Robbins con base en los conceptos de la hernioplastia de Lichtenstein con plug de cigarrillo y la técnica sin suturas de Gilbert. En lugar de un cono expandible a manera de sombrilla, estos autores prefabricaron un cono que conserva su forma y es introducido totalmente en el defecto herniario, en el espacio preperitoneal, y fijado con suturas a los bordes del defecto para prevenir su movilización o migración. Se completa con un reforzamiento del piso inguinal con el parche de malla u onlay patch colocado sobre la fascia transversalis sin suturas. Se puede decir que ocupa el segundo lugar en popularidad después de la técnica de Lichtenstein. S Técnica de Trabucco (1989). La diseñó Ermanno Trabucco; tiene dos componentes: un segmento plano preperitoneal en forma circular (que Trabucco llama “plug plano”), que queda anclado entre el cordón espermático y hace la función de una malla de Stoppa, y un parche libre u onlay patch sobre la fascia transversalis, sin suturas y un poco más grande que en la técnica del mesh--plug, que fue diseñado tomando en cuenta las dimensiones promedio del piso del canal inguinal, para que éste quedara “justo” y no tuviera posibilidades de moverse. S Técnica de Kugel (1994). La diseñó Robert Kugel; requiere un abordaje anterior de tipo preperitoneal de Nyhus en el que se utiliza, después de disecar el saco herniario y reducirlo, un dispositivo autoexpandible de polipropileno que queda fijo

(Capítulo 7) sin suturas en el espacio preperitoneal y cubre el área del orificio miopectíneo. S Técnica de grid- iron (1995). La diseñó Franz Ugahary; utiliza el mismo abordaje preperitoneal anterior de Nyhus, pero, a diferencia del procedimiento de Kugel, se coloca un segmento de malla plana en el mismo espacio preperitoneal para cubrir el área del orificio miopectíneo. Esta malla se fija con puntos para evitar su movilización. S Técnica de Gilbert con PHS y UHS (1997). La ideó Gilbert cuando abandonó su técnica inicial sin suturas. Se basa en un método que reúne las características de tres de las principales técnicas (Stoppa, Lichtenstein y mesh--plug) en un solo dispositivo de malla prefabricada, con la idea de que actúen de manera sinérgica. Se introduce el segmento circular del dispositivo (hoja interna) por el defecto herniario en el espacio preperitoneal, para que el segmento externo del dispositivo (hoja externa) quede sobre la fascia transversalis y el cilindro o conector (tapón o plug) que une ambos segmentos quede entre el defecto herniario e impida la movilización del mismo. El segmento superior se fija con puntos. S Técnica de Cisneros (técnica híbrida o plugstein, 1998). Esta modalidad de hernioplastia surgió de la combinación de las técnicas de Lichtenstein y mesh plug, en un afán por eliminar al máximo las zonas vulnerables de recurrencia de ambas técnicas por separado, sin modificar en esencia el principio libre de tensión. Las modificaciones consisten en colocar el tapón cónico en el anillo herniario, pero poniendo un parche sobre la fascia transversalis de mayor dimensión y suturando en la pared posterior del canal inguinal como se hace formalmente en la técnica de Lichtenstein. Así se corrigen las deficiencias de ambas técnicas evitando las hernias subprotésicas en la técnica de Lichtenstein y las hernias recurrentes en el piso inguinal por contracción o por dislocación del parche libre en la técnica de mesh plug. Estas técnicas conllevan el más bajo índice de recidivas: entre 0.2 y 1% para hernias primarias y aproximadamente el doble para las recurrentes. Las complicaciones tempranas reportadas ascienden a 5% e incluyen seromas, hematomas e infecciones de la herida.13 Entre las técnicas laparoscópicas para el tratamiento de la hernia inguinal están las siguientes: S Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) (1992). La describió por primera vez Maurice Arregui. Se utiliza un abordaje transabdominal

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Hernioplastia sin tensión clásico para alcanzar la cavidad abdominal y abrir el peritoneo en la región inguinal herniada, para disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario por vía posterior; después se coloca una malla plana con los principios de la técnica de Stoppa y se fija con grapas a diferentes estructuras de la pared abdominal. S Técnica totalmente extraperitoneal (TEP) (1993). La describieron McKernan y Laws; en ella no hay invasión de la cavidad abdominal, lo cual evita complicaciones y lesiones intestinales al usar un acceso preperitoneal infraumbilical. Se diseca el espacio preperitoneal con un balón inflable; la disección del saco y la colocación de la malla se llevan a cabo igual que en la técnica TAPP. S Técnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM) (1994). Robert Fitzgibbons y Charles Filipi diseñaron esta técnica, que utiliza un abordaje transabdominal. No se disecan el espacio preperitoneal ni el saco herniario, sólo se localiza el defecto herniario, se coloca una malla antiadherente intraperitoneal y se fija con grapas.

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De acuerdo con diferentes series, estas técnicas tienen un promedio de recidivas ligeramente más alto, que oscila entre 0.6 y 1.5%. Las complicaciones tempranas van de 9 a 11%, aunque son más graves que en los abordajes abiertos. Esto se relaciona con el uso de anestesia general, invasión de la cavidad abdominal con agujas, trocares e instrumental que de alguna manera incrementan el riesgo de lesión intestinal o vascular, íleo posoperatorio y adherencias intestinales. Las principales complicaciones también incluyen los seromas y hematomas; sin embargo, el índice de infecciones de herida es mínimo.14,15

HERNIAS DE PARED

Las técnicas abiertas de hernioplastia para hernias de pared e incisionales sólo incluyen dos: la preperitoneal y la intraperitoneal: S Técnica de Rives (1973). Esta técnica se debe a Jean Rives; constituye el prototipo de plastia sin tensión. Se lleva a cabo una incisión sobre el defecto herniario, disección del espacio preperitoneal o retromuscular, a entre 6 y 8 cm de los bordes del anillo en todas sus direcciones. No debe haber

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contacto directo de la malla con las asas intestinales y debe colocarse un segmento de malla que ocupe todo el espacio preperitoneal disecado; dicho segmento de malla se coloca y se estabiliza con el sistema de fijación preferido. S Técnica intraperitoneal (IPOM). No fue diseñada por un autor específico, sino que esta técnica surgió de la necesidad de contar con un método que pudiera emular o imitar al de Rives en los casos difíciles donde definitivamente no se pudiera disecar el espacio preperitoneal ni el retromuscular, debido a fibrosis y adherencias de múltiples cirugías previas, lo cual impide aislar con peritoneo las asas intestinales del contacto directo con la malla. Para ello se necesita una malla antiadherente que evite adherencias viscerales Se procede a disecar el saco herniario sin levantar colgajos de piel y tejido celular subcutáneo tan grandes como en la técnica anterior. Se coloca la malla intraperitonealmente sobrepasando 6 cm de sus bordes. Después se fija con puntos o grapas intraabdominales. Las técnicas abiertas para hernias incisionales han logrado un índice de recidivas de 3 a 5% y complicaciones tempranas de 20 a 25%, especialmente seromas, hematomas e infección de la herida, que están en relación directa con la cantidad de tejido disecado, colgajos de piel, celular subcutáneo y espacio preperitoneal.4,6 En la técnica intraperitoneal no se requiere disecar tanto los colgajos de piel, por lo tanto la cantidad de complicaciones disminuye. Sólo se dispone de dos técnicas laparoscópicas para hernias incisionales: S Técnica laparoscópica (IPOM) (1993). Karl LeBlank fue el primero en describir un método efectivo de reparación laparoscópica para este tipo de hernias, que consiste en un abordaje intraabdominal por fuera de la zona herniada, para liberar adherencias e introducir una malla con material antiadherente por uno de los trocares y ocluir el defecto, sobrepasando al menos 5 cm en toda su circunferencia para después fijarla en forma doble con puntos transmurales; se refuerza con grapas en toda la circunferencia del parche. S Técnica preperitoneal laparoscópica (2001). Es una técnica descrita por Sergio Roll. A diferencia de la anterior, después de liberar el anillo herniario de las adherencias intestinales y de epiplón se abre el peritoneo parietal para disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario a una distancia de 6 a 8 cm de los bordes del anillo, donde se coloca una

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual malla de polipropileno. Se cierra el peritoneo y cada uno de los orificios o desgarros que se hayan producido. La malla queda colocada en el espacio preperitoneal, de igual manera que en la técnica de Rives.

Estas técnicas logran índices de recurrencia iguales a los de las técnicas abiertas, que van de 5 a 6%. La gran diferencia se observa en las complicaciones tempranas al disminuir la frecuencia de hematomas e infecciones de la piel, puesto que no hay herida quirúrgica grande ni levantamiento de colgajos de piel.16,17 También se reporta una rehabilitación más rápida del paciente en sus actividades habituales. Como ya se sabe, los resultados en las hernioplastias cambiaron a partir del advenimiento de las técnicas sin tensión. Son procedimientos que tienen una curva de aprendizaje corta, se aplican en casi cualquier centro hospitalario, tienen bajo índice de recidivas y menor frecuencia de complicaciones tempranas. Sus resultados son reproducibles por cualquier cirujano (siempre y cuando se apliquen tal como sus autores las describen), hay menor dolor posoperatorio y la reintegración a las actividades habituales es de la mitad del tiempo, en comparación con las técnicas con tensión.

(Capítulo 7) Ante las evidencias de que el índice de recidivas de las hernias inguinales ha disminuido de 10 a menos de 1% y el de las hernias incisionales de 45 a 3 o 5% utilizando técnicas sin tensión, cabría suponer que los cirujanos abandonen las técnicas tensionantes y apliquen únicamente plastias libres de tensión en todos sus pacientes. Sin embargo, la realidad es otra hasta el momento. Aun después de casi 40 años de que se describió la primera técnica sin tensión con uso de prótesis, en la actualidad muchos cirujanos en todo el mundo siguen utilizando técnicas tensionantes, lo cual pone en entredicho la lógica científica. El interés por la cirugía de hernia renació en los últimos 25 años debido a la utilización de técnicas sin tensión. En un estudio de metaanálisis y medicina basada en evidencias el grupo EU Hernia Trialists Collaboration, publicado en la Cochrane Library en 2002, estableció que las plastias sin tensión son capaces de reducir entre 50 y 75% el riesgo de recidiva. La frase de Parviz Amid a este respecto indica: “En la actualidad hay suficiente evidencia bioquímica de alteración de los tejidos en la génesis de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos, especialmente en plastias con tensión, es una violación a los más básicos principios de la cirugía”.18

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11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

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Capítulo

8

Materiales protésicos en hernioplastias Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo

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INTRODUCCIÓN

dencia de la prótesis a la distensión y su alto índice de infección.23 A partir de 1909 aparecieron reportes de uso de piel total como material de refuerzo, pero se observaron complicaciones, como la aparición de quistes epidérmicos de inclusión.24 En 1949 Gossec ya había modificado los parches de piel, eliminando los elementos cutáneos de la dermis para evitar los quistes de inclusión. En la literatura médica actual hay reportes del uso de duramadre liofilizada como bioprótesis.25 En 1918 Handley planteó el uso de una malla de seda, la cual demostró tener una tasa de infección más alta que los metales y tejidos autólogos, además de que se degradaba por la acción de los macrófagos y favorecía la formación de granulomas, por lo que dejó de usarse. En 1928 Goeper diseñó una malla de acero inoxidable que generaba una mínima respuesta inflamatoria, pero su extrema rigidez, su difícil manipulación y el alto costo pronto la hicieron caer en desuso.26 En 1948 Koontz publicó su experiencia inicial con una malla de tantalio, pero él mismo encontró que sufrió fragmentaciones a los 11 meses de implantada en su segundo paciente y pronto aparecieron reportes de fístulas intestinales y migración de fragmentos de malla hacia la piel, por lo que a partir de 1960 ya no se encontraron más prótesis con este material.27 La evolución de los materiales protésicos a partir de este punto fue vertiginosa, pero puede decirse que la historia moderna de estos materiales se inició en 1958, cuando Usher utilizó polietileno como material para reforzar el tejido en las hernioplastias, el cual desplazó a los metales utilizados hasta entonces. En 1960 descubrió el polipropileno, un material derivado del polietileno que indiscutiblemente revolucionó la cirugía hernia-

Las hernioplastias abiertas o laparoscópicas requieren en la actualidad el uso de biomateriales protésicos. Por ello es necesario conocer las características biomecánicas de los diferentes tipos de mallas disponibles en el mercado para lograr eficacia y los máximos beneficios para el paciente que se somete a una hernioplastia. El material protésico, o malla, puede ser utilizado entre otras cosas para reemplazar la pérdida de tejido ocasionada por trauma o infecciones. Su principal uso en la actualidad es para remplazar tejido propio debilitado o simplemente reforzarlo, como en el caso de las hernioplastias. Los primeros implantes de bioprótesis para reparar la pared abdominal se remontan a 1832, con los trabajos de Belams, quien usó vejigas natatorias de peces para cerrar con éxito defectos herniarios en tres pacientes con hernia inguinal. Este autor es el primero en la historia que empezó a hablar del efecto benéfico de la retracción y la fibrosis que se produce a raíz de la inflamación de los tejidos desencadenada por el material protésico.21 En 1889 Witzel22 usó por primera vez para la reparación de defectos de la pared abdominal un tejido en forma de malla, confeccionado con hilos de plata. Este material producía una gran reacción inflamatoria que en algunos casos obligaba incluso al retiro de la prótesis. Se intentó el uso de otros metales considerados “inertes”, como el oro. MacArthur publicó en 1901 sus primeros trabajos de reparaciones con tejidos autólogos, como los injertos de fascia, pero éstas fueron desechadas por la marcada ten81

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

ria de las plastias. En 1985 Wool utilizó por primera vez el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), un material que permite que la laparoscopia incursione en la reparación de hernias incisionales.1

(Capítulo 8) A

Efecto de parche Aponeurosis

Malla

Peritoneo

MECANISMO DE ACCIÓN

Cavidad abdominal B

La primera pregunta que se plantea el cirujano que se inicia en la utilización de técnicas de hernioplastia sin tensión es: ¿Cuál es el mecanismo por el cual una simple malla refuerza adecuadamente las hernioplastias, hace opcional el cierre del defecto (anillo) herniario y obtiene bajos índices de recurrencia? La respuesta a lo anterior la dieron por la misma época Stoppa y Rives, en Francia, y Lichtenstein, en EUA.2,3 Ambos llegaron a la conclusión de que el principal problema en las hernias era el crecimiento del anillo herniario, ya que el peritoneo, que es elástico y distensible, protruye por el defecto y ejerce un efecto mecánico de dilatación sobre el anillo. Constataron que se requiere la comprensión y el manejo de los principios básicos de física para que la malla actúe más eficientemente, y entendieron por qué con anterioridad el uso de mallas se relacionaba con fracasos y complicaciones frecuentes. Los lineamientos de las plastias libres de tensión (cuadro 8--1) se basan, primero, en el reforzamiento de tejidos debilitados con tejido “fuerte” (en este caso con la malla), ayudado por la reacción fibroplástica que ocasiona, con lo que también se endurece el peritoneo, pierde su capacidad de distensibilidad y deja de protruir. Esto sólo se consigue si la malla se coloca en el espacio adecuado, con lo que al mismo tiempo se logra un efecto de “tapón” en vez del efecto de “parche” que se utilizaba en el pasado y que no era eficaz en la contención de las vísceras abdominales (figura 8--1). Finalmente, se debe colocar un segmento de malla mucho más grande que el defecto herniario, para que se ejerza el principio de Pascal (figura 8--2) al redistribuir la presión abdominal so-

Cuadro 8--1. Objetivos de las plastias sin tensión S S S S S

Endurecer el peritoneo Brindar un efecto de tapón (no de parche) Redistribuir la presión intraabdominal Reforzar con tejido fuerte (malla) Cierre opcional del defecto

Efecto de tapón

Malla

Aponeurosis

Cavidad abdominal C

Endurecimiento del peritoneo Aponeurosis

Malla

Peritoneo

Cavidad abdominal Figura 8--1. Mecanismos de acción de la malla. A. El efecto de parche es vencido por la presión intraabdominal. B. Con el efecto de tapón la presión intraabdominal actúa a favor de la malla. C. Endurece el peritoneo y evita su distensibilidad.

bre un área más grande. Lo anterior proporciona la opción de cerrar el defecto herniario cuando no origine tensión sobre su línea de sutura.

CLASIFICACIÓN A pesar de los grandes avances en la elaboración de mejores mallas, continúa la búsqueda del material protésico ideal para las hernioplastias. A raíz de la proliferación de nuevos materiales y los problemas encontrados con su uso, en 1950 Cumberland y Scales plantearon los ocho criterios que debe cumplir el biomaterial ideal: 1. Ser físicamente inalterable por los fluidos tisulares. 2. Ser químicamente inerte. 3. Generar poca reacción como cuerpo extraño y leve respuesta inflamatoria.

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Materiales protésicos en hernioplastias

10 kg

A

Principio de Pascal “A mayor área, menor presión por unidad de área. A menor área, mayor presión por unidad de área.”

B

Desvía fuerza de presión Cono o tapón

Aponeurosis

Cavidad abdominal Figura 8--2. A. Principio de Pascal. B. Redistribución de la presión en las estructuras cónicas.

4. No ser carcinogénico. 5. No producir reacciones de alergia o hipersensibilidad. 6. Tener alta resistencia mecánica. 7. Poder ser fabricado y moldeado en las presentaciones y formas requeridas. 8. Ser esterilizable (y reesterilizable).

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Cuadro 8--2. Material protésico ideal (criterios de Cumberland)

10 kg

10 kg

Estos criterios permanecen vigentes después de más de 50 años de su planteamiento,28 y diversos autores han elaborado listas de las características que debe tener el material ideal, enriqueciendo con ellas los iniciales criterios de Cumberland y Scales (cuadro 8--2), aunque en la actualidad aún no se ha logrado un material óptimo. Quizá el más utópico de todos los requerimientos sea el referente al bajo costo, ya que cuanto mejor sea la calidad del material y sus características más se encarecerá el producto. Los materiales protésicos se dividen en dos grandes grupos: a. Los no sintéticos o biológicos, como los autólogos de fascia y matriz acelular de algunas estructuras, como la de submucosa intestinal porcina, la de piel de cadáver humano o porcino (los injertos de peri-

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Inerte Monofilamento Poros > 75 μ de diámetro Resistente a la infección Estimulante de la fibroplasia Integración con rapidez Tejido de integración a la malla de patrón “normal” Permanencia constante en la pared abdominal Fácilmente moldeable y que pueda cortarse sin deshacerse Adaptabilidad a la anatomía de la región No ser modificado por los líquidos orgánicos No ser alergénico ni carcinógeno No producir adherencias intestinales Barato

cardio bovino, duramadre de cadáver, etc., han sido abandonados por su tendencia a ser modificados por los líquidos orgánicos, que los calcifican y los fragmentan a corto plazo). b. Los sintéticos, que pueden ser absorbibles y no absorbibles. Las ventajas de estos últimos incluyen que el material sintético es permanente y efectivo, su disponibilidad es casi ilimitada y se cuenta con una variedad de opciones en cuanto a formas y tamaños. Existen varias formas de clasificar los materiales protésicos sintéticos, de acuerdo a tres diferentes características.

Tamaño de los poros La clasificación de Parviz Amid4 se basa en el tamaño de los poros de la malla (cuadro 8--3), los cuales revisten una importancia capital en la elección de la prótesis. El

Cuadro 8--3. Clasificación de Parviz Amid de acuerdo con el tamaño del poro Tipo I, macroporo (poros > 75 μ): polipropileno monofilamento Tipo II, microporo (poros < 75 μ): PTFEe Tipo III, macroporo y microporo: TeflónR Polipropileno multifilamento Poliéster Tipo IV, poros submicrones: no utilizables para hernioplastias SilasticR

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

A

B

(Capítulo 8)

C

Figura 8--3. Vista microscópica de diferentes materiales de acuerdo con el tamaño de su poro. A. Polipropileno macroporo monofilamento. B. DacrónR macroporo y microporo multifilamento. C. Politetrafluoroetileno expandido microporo.

poro es la distancia promedio entre la unión de las fibras de la malla en su trenzado y no se aprecia a simple vista, pues se trata de micras. Hay que recordar que el diámetro promedio de las bacterias es de 1 μ y el de los macrófagos es de 10 μ. Cuando se utiliza una malla microporo las bacterias pueden anidarse en dichos poros sin que los macrófagos puedan infiltrarse a combatirlas, con el consecuente riesgo de una posible infección temprana o tardía de la malla. También debe considerarse que los fibroblastos necesarios para el crecimiento de tejido conectivo de colágena entre los poros miden cerca de 75 μ. Los poros menores de este tamaño no permiten la integración adecuada de la malla al tejido al que se aplicó, porque no permiten la formación de fibras de colágeno entre la malla y el tejido; tampoco es posible la migración de células endoteliales para neovascularización, lo cual favorece la creación de espacios muertos, infecciones, seromas, hematomas y recidivas (figura 8--3).4,5 Uno de los problemas de las mallas de poro grande es su tendencia al encogimiento o contracción pasiva, que en el caso del polipropileno alcanza hasta 30% de su tamaño original. Esta contracción pasiva se origina porque el tejido que infiltra la malla, como todo tejido cicatrizal, tiende a contraerse y arrastrar en este proceso a la malla, reduciendo el tamaño de su tejido y las dimensiones de la malla. Cuando se retira la malla de un paciente y se elimina todo el tejido humano que contiene la malla vuelve a sus dimensiones originales.

y que el tejido es el espacio entre las fibras que componen la malla. Así, existen mallas de tejido compacto cuando este espacio es menor de 2 mm, y mallas de tejido amplio cuando estos espacios van de los 2.5 a los 5 mm. Con el anterior concepto se comprende que puede haber mallas pesadas o ligeras de tejido amplio y mallas pesadas o ligeras de tejido estrecho (a simple vista se aprecia un menor tamaño del espacio, pero algunas de sus fibras son mucho más delgadas, lo que equilibra el peso bajo por metro cuadrado) (figura 8--4).

Peso de la malla De acuerdo con su peso, las mallas pueden ser densas (más de 100 g/m2), pesadas (entre 46 y 100 g/m2), lige-

Tejido de la malla El tejido de la malla se define como el espacio o intersticio que se ve a simple vista entre las fibras y el trenzado de la malla; muchas veces es confundido con el poro o erróneamente se le llama poro. Hay que recordar que el tamaño del poro es microscópico y no apreciable a simple vista y corresponde al sitio de trenzado de la malla,

Figura 8--4. El poro se mide en el trenzado de las fibras como en las dos figuras de arriba, macroporo a la izquierda (> 75 micras) y macromicroporo a la derecha (menor de 75 micras). En la parte inferior se aprecia una malla con tejido estrecho y una con tejido amplio con intersticios mayores de 2.5 mm.

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Materiales protésicos en hernioplastias

Denso

Ligero

Regular

Ultraligero

Figura 8--5. De acuerdo con su peso en gramos por metro cuadrado las mallas se clasifican en densas, regulares o pesadas, ligeras y ultraligeras.

ras (entre 29 y 45 g/m2) y ultraligeras cuando su peso es de 28 g/m2 o menos (figura 8--5).6

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Prótesis pesadas Las mallas densas se utilizaron poco en cirugía. Las mallas tradicionales tienen un peso estructural que ronda los 100 g de polipropileno por metro cuadrado. Un trenzado cuadriculado “convencional” de una malla de polipropileno con hilos de aproximadamente 0.8 mm de diámetro espaciados alrededor de 0.8 mm tiene entre 64 y 81 “entrecruzamientos” por centímetro cuadrado. A dichos entrecruzamientos se les denomina usualmente como “poros”. Ahora bien, el trenzado usual de las mallas de polipropileno no está confeccionado con cruces o cuadrados, sino con un “tejido de punto”, como el de los bordados, que tiene más metros lineales de polipropileno, con un peso promedio de 108.5 g/m2. Las mallas con este tipo de trenzado se denominan “mallas pesadas”. Prótesis ligeras Puesto que el polipropileno genera una gran respuesta inflamatoria con depósito de polimorfonucleares, fibroblastos y macrófagos (granuloma), y esta respuesta se mantiene durante largos periodos de tiempo, se consideró que la cantidad excesiva de polipropileno en las mallas tiene una relación directa con los efectos secundarios reportados. De ahí es que surgieron mallas con 50 a 70% menos cantidad de polipropileno que las mallas “convencionales”. El primer método para reducir la

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cantidad de polipropileno por metro cuadrado de tejido consistió en cambiar la estructura del trenzado y la confección de mallas con “tejido” (no confundir con poros) más grande, lográndose reducir la densidad de polipropileno por metro cuadrado. Los nuevos trenzados tienen tejido o intersticio de 3 a 5 mm de diámetro, por lo que se logró reducir el índice de encogimiento a sólo 10 a 13%. El límite en la reducción del peso de polipropileno por este método es de 50 g/m2, ya que una malla con un tejido más espaciado tiene una maleabilidad inaceptable, en especial para el manejo laparoscópico. El otro método utilizado para lograr una disminución aún mayor de la cantidad de polipropileno consiste en trenzar el polipropileno con un material biodegradable que le proporcione soporte estructural temporal a la malla. Una alternativa reciente para lograr una reducción importante en la concentración de polipropileno sin perder maleabilidad y sin adicionar materiales biodegradables en la estructura de la malla consiste en la incorporación de metales altamente biocompatibles (como el titanio) en la estructura molecular del polipropileno. A continuación se describen las características de algunos de los materiales protésicos con los que se cuenta en la actualidad para la reparación de hernias de la pared abiertas o laparoscópicas. Sintéticos no absorbibles Nailon El nailon (nylon es el nombre comercial de la poliamida 6--6) fue la primera fibra puramente sintética; la creó Carothers en la década de 1930 y su producción comercial empezó en 1939. Su primera aplicación médica fue como material de sutura para sustituir a la seda, y en 1944 Aquaviva y Bounet presentaron los primeros reportes de hernioplastias con mallas de nailon. El nailon produce una reacción inflamatoria menor que el polipropileno, pero suficiente para lograr un proceso de cicatrización adecuado. La degradación de la poliamida en el cuerpo humano se ha estudiado ampliamente en los dispositivos intrauterinos, y se ha encontrado que el nailon que los conforma es degradado por la tripsina y la quimiotripsina, y que pierde sus propiedades elásticas hasta en 67% de los casos en un lapso mayor de dos años. En 1987 Hudson y Crugnola encontraron en estudios in vitro que es degradado por la papaína y las ligninas de hongos. La aparición de otros materiales sintéticos y permanentes, así como los intereses comerciales de las compañías que producen las prótesis, condujeron al desuso del nailon como malla. Sin embargo, el alto costo de las mallas convencionales ha llevado a un re-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

surgimiento de las mallas de nailon en el tercer mundo, y recientemente se publicaron varios estudios con el uso de mallas “caseras” de poliamida (mosquiteros convencionales), donde se demuestran resultados clínicos similares a los obtenidos con las mallas comerciales hechas de otros materiales.16--18 Polipropileno monofilamento Este material es el más usado, quizá porque es el que se acerca al ideal y en el que más avances se han logrado (figura 8--6). Paul Hogan y Robert Banks descubrieron este material en 1951, pero fue hasta 1959 cuando Francis Usher reportó los primeros casos de reparaciones exitosas de defectos de la pared con una malla de polipropileno, la cual fue comercializada inicialmente con el nombre de MarlexR. Este polímero vinílico se deriva del polietileno, tiene un bajo costo de producción, es muy maleable y posee una gran resistencia mecánica, lo cual permite que sea trabajado como lámina y como fibra. Se puede preformar con calor y, aunque se deforma al llegar a los 100 _C, no se funde por debajo de los 160 _C, lo cual permite repetir su esterilización.32 En su presentación monofilamento, que es la de mayor uso, se elabora con fibras monofilamento y trenzado macroporo (poros mayores de 75 ), moderadamente moldeable, que puede cortarse sin que se deshebre. No se modifica con los líquidos orgánicos, por lo que no pierde su fuerza tensil. Tiene un “efecto velcro” cuando se pone en contacto con las superficies húmedas (autoadherencia). Existen cuatro variedades de este tipo de malla: de polipropileno denso, pesado, ligero y ultraligero. El polipropileno pesado se usó durante muchos años; sus características inclu-

Figura 8--6. Polipropileno, material ampliamente usado que tiene diferentes características de trenzado de acuerdo con el fabricante.

(Capítulo 8) yen un peso de 80 a 100 g/m2, un diámetro de sus fibras de 0.6 mm y una fuerza tensil (resistencia a la ruptura) de entre 40 y 100 N (newton)/cm, lo cual excede con mucho la fuerza tensil normal del abdomen, que es de 16 N/cm promedio y de 10 N/cm en la región inguinal. La cantidad de polipropileno en un segmento de 10 x 11 cm contiene 75 m lineales de material y un segmento de 20 x 30 contiene 300 m lineales de fibra de polipropileno. Sus desventajas incluyen la tendencia a no permanecer completamente plana, sobre todo cuando es empaquetada con dobleces (memoria), y el inconveniente de moverse de su sitio original, arrugarse y enrollarse cuando no se fija, debido a los movimientos musculares de la región (característica olvidada o ignorada por muchos laparoscopistas que reparan hernias y dejan mallas sin fijación). La elasticidad de la malla es mínima en sólo un sentido de la misma (anisotropía), lo cual ocasiona restricción en la movilidad, distensibilidad o “adaptabilidad” abdominal. Se encoge hasta 30% en el transcurso de los primeros cinco años por la contracción normal de la cicatriz (contracción pasiva de la malla). Dependiendo de la calidad de la malla, algunos autores han encontrado que las de baja calidad se contraen hasta 50% de su tamaño; otros autores, como Trabucco, reportan sólo 2% de encogimiento gracias a un tratamiento de horneado y estiramiento de la malla, que logra al mismo tiempo una mayor rigidez. Al final de la contracción de este tipo de material se calcula que quedan espacios de aproximadamente 0.8 mm entre cada dos fibras de polipropileno. Como no es un material totalmente inerte, produce una reacción a cuerpo extraño con presencia crónica de macrófagos y polimorfonucleares, lo que crea un granuloma que rodea a cada fibra de polipropileno. Esta reacción es la causante de lo que Schumpelick16 llama chronic wound o “inflamación crónica persistente”, que en un determinado momento puede favorecer las infecciones tardías, el aumento de grosor en las paredes de los deferentes con disminución de su luz y la posibilidad de aparición de neoplasias (sarcomas) a largo plazo. Se ha comprobado que se produce degradación de sus fibras por oxidación en un porcentaje variable con “cuarteaduras” de dichas fibras sin llegar a fragmentarse totalmente. El principal problema del polipropileno está en las adherencias firmes y fistulizaciones que produce al estar en contacto directo con las vísceras. Si no hay tejido celular subcutáneo suficiente y queda en contacto con la dermis puede erosionar la piel y quedar expuesta la prótesis, con lo que resulta difícil la granulación del defecto. Su uso se recomienda para la mayor parte de las hernioplastias abiertas y las inguinales laparoscópicas, donde no existe contacto directo entre las vísceras y la malla.1,4--7 Aunque los fabricantes no lo

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Materiales protésicos en hernioplastias recomiendan, se puede reesterilizar en gas o plasma siempre y cuando no se haya contaminado con sangre o fluidos corporales (la reesterilización con residuos sanguíneos hace frágiles los filamentos). El uso clínico de mallas reesterilizadas no se ha relacionado hasta el momento con un aumento de riesgo de pérdida significativa de la fuerza tensil del polipropileno (de 100 N/cm disminuye a 58 a 66 N/cm),18 con aumento de recurrencias ni de infecciones de herida, como lo corroboran los resultados de Cisneros19 y Cingi.18 El desarrollo del polipropileno monofilamento ligero o reducido (light) representa uno de los avances más importantes de la tecnología aplicada a las mallas para reparación herniaria. Su peso es de sólo 29 g/m2, con un diámetro de sus fibras de 0.5 mm. La fuerza tensil de esta malla es de 20 N/cm, lo cual la acerca más a la fuerza normal del abdomen. Los poros siguen siendo de más de 75 micras pero el tejido es más amplio que el del polipropileno pesado, por lo que se transparentan las estructuras anatómicas al colocarla en el sitio implantado, permitiendo la visibilidad para no lesionar nervios o vasos sanguíneos al fijar la malla con suturas o grapas. Presenta una contracción pasiva de 13% en relación con su versión pesada, por lo que al final de ésta quedan espacios o intersticios de 0.5 mm, que aunado a su amplia elasticidad en todos los sentidos (más en un sentido que en otro, característica llamada anisotropía, la cual también la presenta la pared abdominal, que es más distensible en una dirección que en otra) (figura 8--7) proporciona una disminución notable de la restricción posoperatoria, de la distensibilidad y de la adaptabilidad abdominal si se coloca en el abdomen en el sentido correcto (figura 8--8). Se produce un granuloma menor que en el material pesado en cada fibra. La cantidad de polipropileno es de 60 a 70% menor que la de tipo pesado, por lo que un segmento de 10 x 11 cm contiene 26.3 m lineales de polipropileno y uno de 20 x 30 contiene sólo 105 m. De acuerdo con la observación clínica, se produce una menor respuesta inflamatoria posoperatoria en los pacientes con implante de material protésico ligero, aunque los estudios experimentales en animales son controversiales, pues algunos no presentan significancia estadística en la respuesta inflamatoria en la citología de las biopsias tomadas con ambos polipropilenos. Igual que ocurre con el polipropileno pesado, no puede quedar en contacto con las vísceras ni con la piel desprotegida de tejido celular subcutáneo, debido a que ocasiona erosión y fistulizaciones. Uno de los problemas que se enfrentan al usar este tipo de mallas ligeras de polipropileno es la reducción del porcentaje de material, que hace que la prótesis sea muy flexible y carezca de firmeza, lo cual dificulta su

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Figura 8--7. El polipropileno ligero tiene entre sus propiedades una mayor elasticidad en todas las direcciones (mayor en un sentido que en el otro: anisotropía) en comparación con el polipropileno pesado; su adaptabilidad a la anatomía de la región es útil en la cirugía. Las mallas deben colocarse en situación correcta de acuerdo con la distensibilidad, también diferente, de la pared abdominal, que es anisótropa. Cortesía de Ethicon.

manejo cuando se utiliza en cirugías abiertas y por vía laparoscópica. Esta desventaja se ha corregido al agregarle a la malla materiales no absorbibles (titanio) o absorbibles (poliglactina, poliglecaprone o polidioxanona), que le dan firmeza para un adecuado manejo transoperatorio y al reabsorberse sólo dejan el polipropileno. Una ventaja adicional de estas mallas compuestas (que no se conocía cuando fueron ideadas) es que, al

Espacio posfibrosis Polipropileno (heavyweight)

0.8 mm

Tamaño del intersticio 0.8 mm ProleneR reducido (lightweight)

0.5 mm

Tamaño del intersticio 0.5 mm Figura 8--8. Diámetro de la fibra de polipropileno pesado (arriba) y ligero o reducido (abajo), así como espacio entre las fibras que quedará después de que se haya producido la contracción pasiva de la malla. Cortesía de Ethicon.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 8)

agregarle al polipropileno un material reabsorbible mediante hidrólisis, como los tres mencionados, disminuye la respuesta inflamatoria celular local sin llegar a inhibirla y mejora la evolución clínica, favoreciendo la integración de la malla.

Poliéster (MersileneR, ParietexR) Es un polímero sintético derivado del tereftalato del polietileno creado en 1938 y desarrollado por Whinfield y Dickson en 1941, en el Reino Unido, como material de sutura; fue comercializado hasta 1946 con el nombre de MersileneR y en 1956 Wolstenholme presentó la primera publicación de su empleo en 19 pacientes. En sus primeros ensayos clínicos resultó mucho más manejable y con menos reacción inflamatoria que las mallas metálicas usadas hasta ese momento, además de que era mucho más económico.33 Está elaborado con multifilamentos, por lo que se considera macroporo y microporo, y es fácilmente moldeable y adaptable a la anatomía de la región; es posible cortarlo sin que se deshebre, y se reesteriliza con los mismos cuidados que el polipropileno. Con la introducción del poliéster para suturas y mallas se pensó que por fin se tenía el material ideal para la reparación de hernias, pero pronto aparecieron reportes por todo el mundo de ruptura, formación de seromas y fístulas; además, al realizar pruebas de laboratorio en animales se descubrió que el poliéster sufría degradación por hidrólisis, que el trenzado podía ser fácilmente colonizado por bacterias y que su desnaturalización se aceleraba ante la presencia de infección. Aun en el mejor de los casos su resistencia disminuía hasta 70% a 10 años. Es uno de los materiales protésicos más económicos y de amplio uso en Europa gracias a los trabajos de Rives, Stoppa y Chevrel. Su principal desventaja es que presenta una frecuencia alta de infecciones por ser microporo y debe procederse a retirarla. Al estar en contacto directo con los intestinos crea adherencias firmes y fistulizaciones, además de que produce extrusión a la piel cuando no hay protección de tejido celular subcutáneo entre ambos. Su uso se limita a plastias abiertas de la pared. Su manejo y la colocación laparoscópica son difíciles debido a su exagerada suavidad.1,4,7 La evolución tecnológica ha hecho que muchas de las características hasta ahora mencionadas del poliéster varíen notablemente. Al poliéster que se acaba de describir se le conocía antes como unidimensional. Se han creado dos nuevos conceptos del mismo material, y en la actualidad se fabrica un poliéster bidimensional y otro tridimensional (figura 8--9), los cuales, a pesar de

Figura 8--9. Poliéster. Material macroporo y microporo utilizado ampliamente en Europa para la reparación herniaria. Abajo, el nuevo poliéster bidimensional y el tridimensional.

ser aún multifilamento, microporo y macroporo, disminuyen mucho la frecuencia de infección al tener una estructura bidimensional o tridimensional. Este aspecto favorece también una mejor integración a los tejidos. El bidimensional se recomienda para cirugías abiertas y laparoscópicas, y el tridimensional, al tener más grosor y ser difícil su introducción por los trocares laparoscópicos, es recomendado para cirugías abiertas, sin que esto sea una regla. El último avance (con el que se espera que repunte el uso de este material) es la creación de un poliéster monofilamento, macroporo y ligero (figura 8--10), que definitivamente iguala al polipropileno. Su uso se indica para cirugías abiertas y laparoscópicas sin contacto con las asas intestinales. Queda pendiente verificar con el tiempo si con los años sufre el mismo grado de fragmentación que el original poliéster unidimensional. Politetrafluoroetileno expandido PTFEe (Gore- TexR, DualmeshR, Bard Reconix) El politetrafluoroetileno expandido es un producto polímero derivado del TeflónR que fue descubierto accidentalmente por Roy Plunkett en 1938 y denominado por Du Pont como TeflónR. La compañía Gore a cargo de Bob Gore lo introdujo en el mercado de las prótesis en 1950 con un proceso de expansión en forma de prótesis vasculares, y a partir de finales del decenio de1990

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Materiales protésicos en hernioplastias

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Figura 8--11. Malla de politetrafluoroetileno expandido DualmeshR con una capa lisa y otra de superficie rugosa. Foto microscópica del PTFEe que muestra poros pequeños, menores de 10 micras.

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Figura 8--10. Poliéster monofilamento. Detalles macroscópicos y microscópicos de sus monofilamentos y de su trenzado.

como malla para hernioplastia con el nombre de Gore-TexR. Es una malla multifilamento y microporo (tiene poros < 10 μ, aunque el promedio de sus poros es de 20 a 25 μ). Es moderadamente moldeable, se corta sin deshebrarse y se puede reesterilizar con los cuidados ya mencionados para todas las mallas. No se modifica con los líquidos orgánicos, no produce adherencias cuando está en contacto directo con las vísceras y con el tiempo se encoge 40%. Sus desventajas incluyen su predisposición a las infecciones, por ser microporo, y que tiene que retirarse invariablemente al presentarse infección. Los fibroblastos no penetran entre la malla por lo pequeño de sus poros ni se puede producir neovascularización. Todo lo anterior impide que se integre y se fije adecuadamente a la pared abdominal, lo cual predispone a la creación de espacios muertos, seromas, hematomas e infecciones tardías. Los fabricantes de esta malla trataron de solucionar los inconvenientes mediante la modificación de su diseño inicial (Gore--TexR) e hicieron una de sus superficies rugosa y con poros de 17 a 22 μ, para que estuviera en contacto con la pared abdominal y su integración a ella fuera más fácil; la otra cara se conservó

lisa (poros de 3 μ) para que continuara en contacto con los intestinos (DualmeshR) (figura 8--11). Algunos modelos contienen un antiséptico (con un agente de carbonato de plata y diacetato de clorhexidina) para que resista la colonización bacteriana durante un periodo de cerca de 10 días (DualmeshR Plus) (figura 8--12); otros modelos incluyen algunos orificios en su superficie para disminuir la posibilidad de formación de seromas por ser una superficie prácticamente impermeable, aunque no se ha logrado por completo este objetivo. Su principal inconveniente es su elevado costo. Se recomienda usarlo en plastias incisionales abiertas, donde es imposible preservar peritoneo para evitar el contacto de los intestinos con la malla, y en las plastias laparoscópicas con técnica de IPOM (intraperitoneal onlay mesh), donde la malla queda en contacto con los

Figura 8--12. Malla de dos superficies (lisa y rugosa) con orificios que evitan la acumulación de seromas y antiséptico (carbonato de plata y diacetato de clorhexidina), para prevenir la colonización bacteriana.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

intestinos.1,7 Existen reportes de degradación y deshilachamiento de sus bordes con el tiempo. Las nuevas versiones del PTFE se presentan como una malla con un proceso de aplanamiento o condensación que la lleva a dejar de ser una malla laminar para ser reticular (monofilamento y macroporo PTFEc), con presencia de intersticios o tejido amplio que semeja una malla de polipropileno. Se puede integrar tejido del paciente entre sus intersticios. Tiene todas las características de las mallas de PTFEe. Sin embargo, su uso se ha limitado a cirugías abiertas, ya que no se puede poner en contacto con las vísceras, pues produce adherencias a través de sus intersticios o tejido, lo que le resta una de sus propiedades principales. Quizá este hecho sea el causante de que incluso se haya retirado del mercado por parte del laboratorio Gore (en varios países se comercializa un PTFEe reticular de otras casas comerciales) al ser un producto caro y sin las propiedades de poder ser usado en contacto con las vísceras. Sintéticos absorbibles Poliglactina (VicrylR, DexonR) Se absorbe por completo a los 90 días; el tamaño promedio de sus poros (13 ) no es un impedimento para utilizarlo en un área quirúrgica contaminada, al ser una malla temporal. Permite la formación de peritoneo por debajo de la malla desde el momento de su implante, que alcanza su totalidad a los 48 días. En teoría, no produce adherencias en contacto directo con los intestinos, pero algunos autores han encontrado adherencias no muy firmes. Su desventaja es que no debe ser utilizado como material definitivo para plastias, ya que desaparece de su sitio de implantación. Se utiliza como material temporal en alguna plastia donde existe contaminación bacteriana (no en infección franca) para contener las vísceras abdominales. Su mayor utilidad es como parche cuando se tiene un segmento de saco herniario sin poder cerrar el peritoneo para aislar la malla de polipropileno de las asas intestinales, al colocarla entre ambas.8,9 Está disponible en malla trenzada o en malla horneada (VicrylR) (figura 8--13). En la actualidad está prácticamente en desuso.

(Capítulo 8)

Trenzado

Horneado Figura 8--13. Malla de poliglactina (VicrylR, Ethicon) para cierres temporales o para separar asas intestinales de otro material, como el polipropileno, y evitar así la adherencia intestinal.

ron inicialmente mallas con diferentes concentraciones de material absorbible entrelazadas con fibras de polipropileno ligero, con lo que mejoraron su consistencia para el manejo quirúrgico inicial. Al desaparecer el material absorbible queda implantado sólo el material ligero (figura 8--14). Como ventaja adicional se observó que los materiales absorbibles que se degradan por vía de la hidrólisis reducen la respuesta inflamatoria celular en el sitio donde se colocan. El primer material que se utilizó fue la poliglactina, que tenía el inconveniente de ser un material multifilamento, por lo que salió del mercado. Ahora se les adiciona poliglecaprone entrelazado (50% de poliglecaprone), consiguiéndose las mismas ventajas que con la poliglactina: dar firmeza a la malla y aún menor respuesta inflamatoria local. Tiene 75% menos cantidad de polipropileno que una malla de poli-

Sintéticos parcialmente absorbibles (UltraproR) Un inconveniente inicial de las mallas ligeras fue su poca consistencia y su dificultad para ser manejado en forma abierta y aún más por vía laparoscópica. Se crea-

Figura 8--14. Malla UltraproR (Ethicon) de polipropileno ligero y poliglecaprone (monocryl) trenzado.

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Materiales protésicos en hernioplastias propileno normal, y su tejido es más separado y elástico en todas las direcciones (más en un sentido que en el otro), por lo que brinda una menor restricción al movimiento de la pared abdominal durante el posoperatorio. En comparación con el polipropileno pesado esta prótesis presenta una mejor transparencia que permite visualizar los tejidos a la hora de ser colocada, lo cual previene la colocación de suturas o grapas de fijación que lesionan estructuras nerviosas o vasculares. El poliglecaprone desaparece y su absorción se completa en un lapso de 90 días mediante un proceso de hidrólisis, lo cual disminuye en gran medida la respuesta inflamatoria en la región implantada. Esta malla sólo puede ser colocada en sitios donde no se tenga contacto con intestinos o vísceras, por vía abierta o laparoscópica. Esta malla se produce en hojas planas y en forma de dispositivos (UltraproR Hernia System UHS).

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Sintéticos con capa antiadherente Existen materiales protésicos que se utilizan en combinación, que por un lado ofrecen una malla con determinadas características y por el otro una malla diferente en cuanto a material. Algunos tienen tres o cuatro capas diferentes, pero todos tienen la finalidad de darle mayor firmeza a la malla y permitir la fácil integración a la pared abdominal por uno de sus lados, y de que no se adhiera a las vísceras o intestinos por el otro lado. Después del uso de varias combinaciones de productos la experiencia demuestra que el mejor material antiadherente debe ser aquel que sea reabsorbible (temporal) con el tiempo suficiente para que se forme neoperitoneo entre el material y los intestinos o vísceras, para evitar adherencias. Por lo anterior, deben evitarse aquellos de permanencia constante que favorezcan las infecciones por ser microporo, como el PTFEe. Otra característica que se debe buscar en estos materiales es que se trate de un material de tipo laminar y no reticular (con intersticios). Los de tipo laminar promueven una neoperitonización uniforme. Las reticulares permiten la formación de adherencias en los intersticios, al promover una neoperitonización irregular. Entre los más usados actualmente están los siguientes: Polipropileno más politetrafluoroetileno expandido (ComposixR E/X) Tiene una cara con una capa de PTFEe que puede quedar en contacto con los intestinos y evitar adherencias, y otra de polipropileno, que siempre debe quedar hacia la pared abdominal para favorecer la integración. Am-

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Figura 8--15. Arriba, la malla ComposixR E/X (Bard); se compone de una capa de polipropileno pesado y otra de PTFEe. Abajo, su nueva versión con polipropileno ligero. Pueden utilizarse en cirugías laparoscópicas o abiertas en contacto con vísceras.

bas están unidas con varias líneas de sutura. Es ideal para plastias incisionales con técnica intraperitoneal. Debe usarse sin cortarse, pues si se hace quedarán descubiertas las fibras de polipropileno al desprenderse sus dos capas, ocasionando adherencias intestinales. Un inconveniente de esta malla es que puede “arrugarse” con relativa facilidad con el paso del tiempo, debido a la diferencia en el porcentaje y la velocidad de contracción de cada uno de sus dos componentes. En la actualidad se fabrica ya con la versión de polipropileno ligero, lo que tiene las ventajas de un material ligero pero el inconveniente de su capa permanente y microporosa de PTFEe. Poliéster o polipropileno más colágena hidrofílica (ParietexR y ParieteneR composite) Igual que la malla de polipropileno más politetrafluoroetileno expandido, esta malla está compuesta de dos elementos: el poliéster o polipropileno, que se pone en contacto con la pared abdominal, y la colágena, que se pone hacia la cavidad sin el riesgo de adherencias intestinales. Este último material se absorbe en su totalidad a los 28 días, que es cuando se forma peritoneo por debajo de ella. Se debe evitar cortarla, para que no se expongan las fibras de poliéster o polipropileno. Su empleo puede ser útil en hernias incisionales abiertas o laparoscópicas (figura 8--16).10,11 Polipropileno más celulosa en ácido hialurónico (SeprameshR) La nueva versión de esta malla presenta polipropileno pesado con fibras delgadas entrecruzadas de ácido poli-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 8)

Figura 8--16. Material antiadherente de colágena hidrofílica más poliéster tridimensional en la primera imagen y polipropileno pesado en la segunda, ambas para uso abierto y laparoscópico.

Figura 8--18. Al hidratarse y expandirse la superficie de ácido hialurónico puede cubrir la superficie de los materiales de fijación para evitar su contacto con las asas intestinales y evitar la formación de adherencias.

glicólico absorbible que se coloca hacia la pared abdominal y la capa de celulosa en ácido hialurónico hacia las asas intestinales, la cual se absorbe por completo a los 28 días y permite la formación de peritoneo por debajo de ella. Se ha usado en plastias incisionales abiertas y laparoscópicas. Es factible recortarla y es la única que tiene la característica de que al hidratarse y expandirse su superficie antiadherente es capaz de cubrir la superficie de las suturas y grapas de fijación para proteger la formación de adherencias entre las asas intestinales y el material de fijación (figuras 8--17 y 8--18). Existen versiones con polipropileno pesado o ligero.12

cubierto por ambos lados por una capa de ácidos grasos omega 3, para formar una capa laminar absorbible y con propiedades antiadherentes que se absorbe en forma más lenta que los demás antiadherentes (120 días). Permite, al igual que todas, la formación de neoperitoneo para la prevención de adherencias al polipropileno (figura 8--19). Se diseñó un nuevo producto con polipropileno pesado pero con una capa mínima de ácidos grasos que no alcanza a formar una lámina, por lo que no puede ser usado en contacto con los intestinos, al dejar segmentos de fibras de polipropileno descubiertas y una superficie reticular (figura 8--20).

Polipropileno más ácidos grasos omega 3 Otra combinación de un material con buena integración a la pared abdominal es el polipropileno pesado; es re-

Polipropileno reducido más polidioxanona más celulosa oxidada y regenerada (ProceedR) Es uno de los materiales para las cirugías donde se requiere que la malla quede en el espacio intraperitoneal en contacto con las vísceras, ya sea por vía abierta o laparoscópica, puesto que combina tres diferentes materiales en cuatro capas: una de polipropileno reducido, con una capa superior y otra inferior de polidioxanona (PDS). En una de las capas de polidioxanona se agrega otra de celulosa oxidada y regenerada, que puede estar en contacto con las vísceras y desaparece entre 15 y 21

Figura 8--17. Malla de polipropileno pesado entrelazado con fibras delgadas de ácido poliglicólico con una capa antiadherente de ácido hialurónico.

Figura 8--19. Malla de polipropileno pesado y una capa laminar de ácidos grasos omega--3.

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Figura 8--20. Versión C--QurR con una capa mínima no laminar de ácidos grasos omega--3, que dejan descubiertas las fibras de polipropileno y el entramado reticular de aquélla.

días después. Las dos capas de polidioxanona le proporcionan firmeza a la malla y reducen la respuesta inflamatoria al hidrolizarse. Tiene las ventajas de una malla de polipropileno reducido, que es la que queda de manera permanente. Su uso se recomienda en la reparación de hernias ventrales abiertas intraperitoneales o laparoscópicas (figuras 8--21 y 8--22). Tiene la desventaja de que la celulosa reacciona en contacto con la sangre y se torna de coloración rojiza oscura que dificulta la cirugía laparoscópica por oscurecer el campo quirúrgico. Asimismo, se reporta íleo prolongado en el posoperatorio por inflamación de asas intestinales causada por la reacción de la celulosa oxigenada y regenerada en contacto con ellas. Otro de los problemas reportados es la presencia de adherencias mayores, comparada con otras mallas debido a que la superficie de la celulosa es microrreticular (figura 8--23).

Polipropileno ligero más titanio (T- mesh) Es una malla de polipropileno con fibras recubiertas por una capa de metal de titanio altamente biocompatible en la estructura molecular del polipropileno. Es una alternativa reciente para lograr una reducción importante en la concentración de polipropileno sin perder maleabilidad y sin adicionar materiales biodegradables en la estructura de la malla. Hay una malla “ligera”, con un peso

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Figura 8--21. Malla compuesta ProceedR (Ethicon) con una capa de polipropileno ligero, envuelto en dos capas de polidioxanona (PDS) y con celulosa oxidada y regenerada en una de sus caras (superficie blanca opaca).

de 35 g/m2, y una “extraligera”, con un peso de 16 g/m2. Es la malla con mayor transparencia a los tejidos, lo cual evita lesiones nerviosas y vasculares en el momento de fijarla. La capa de titanio tiene presencia permanente y evita que se le adhieran los intestinos cuando éstos están en contacto con la prótesis. Su respuesta inflamatoria, igual que las mallas ligeras, es menor, y brinda una distensibilidad adecuada de la pared abdominal. Se usa en hernias inguinales y ventrales, tanto abiertas como laparoscópicas (figura 8--24). Polipropileno ligero más poliglecaprone y polidioxanona (PhysiomeshR) Esta malla de aparición reciente está formada de polipropileno ligero, el cual está cubierto por una capa laminar de polidioxanona. Tiene además una capa por arriba y otra por debajo de poliglecaprone, que actúa como una capa antiadherente. Al tener la capa antiadherente absorbible por ambos lados se puede colocar indistintamente contra la pared y las asas intestinales. Entre sus características se encuentra la de ser autoadherible en forma débil a la superficie de la pared abdominal, lo que ayuda mucho a su adecuada colocación para ser fijada con suturas y gra-

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A

B

C

D

Figura 8--22. A. Malla de ProceedR colocada intraperitonealmente. B. Inicia la desintegración de la celulosa oxidada y regenerada y aparecen células mesoteliales por debajo de ella para iniciar la reperitonización. C. Las dos capas de polidioxanona casi se han reabsorbido y hay franca reperitonización debajo de ellas. D. Ha quedado sólo la capa de polipropileno ligero y la capa de peritoneo evita su contacto con las asas intestinales.

pas. Al reabsorberse ambas capas de poliglecaprone y la laminar de polidioxanona quedará formado un neoperitoneo hacia su cara en dirección de la cavidad abdominal y se iniciará la integración del polipropileno a la pared abdominal. Su desventaja es precisamente la reabsorción lenta de la polidioxanona, lo que retrasa su integración a la pared hasta que esta capa desaparece. Por lo anterior su fijación, además de las grapas, deberá efectuarse obligatoriamente con suturas del mismo material (polidioxanona) o de tipo inabsorbible (polipropileno) (figura 8--25).

(Capítulo 8)

Figura 8--24. Malla T--mesh ultraligera con una transparencia mayor en relación al polipropileno.

PRESENTACIONES COMERCIALES

Todas las mallas mencionadas se presentan en paquetes estériles como piezas planas de diferentes tamaños, con el fin de elegir el tamaño más adecuado durante la cirugía y abrir el paquete en el momento de su uso, para evitar demasiado tiempo de exposición al medio ambiente y su potencial contaminación. Aunque no se recomienda su reesterilización, ésta puede llevarse a cabo con los cuidados generales de cualquier implante quirúrgico. Existen algunos dispositivos prefabricados y se comercializan como piezas individuales. Entre los más utilizados están los dispositivos para hernias inguinales (figura 8--26), umbilicales (figura 8--27) e incisionales o ventrales de pequeñas a medianas.12

COMPLICACIONES DE LAS MALLAS A

B

Figura 8--23. A. Superficie del polipropileno de una malla de ProceedR. B. Superficie de la capa antiadherente de celulosa oxidada y regenerada de forma microrreticular.

El uso de materiales protésicos es la clave del éxito de las nuevas plastias, pero es innegable que existen ciertas complicaciones relacionadas con su uso que, si bien se

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Figura 8--27. Dispositivos para la reparación de hernias umbilicales e incisionales de diámetro pequeño, incluidas las de puerto laparoscópico.

Figura 8--25. Malla PhysiomeshR compuesta de polipropileno ligero en una capa central cubierta por una capa de polidioxanona y, a cada lado, una capa de poliglecaprone que la une a manera de sandwich para aplicar sus caras indistintamente en forma intraperitoneal.

tivo. Cuando se cuidan los principios de la técnica de cada procedimiento, se vigila la asepsia y se elige adecuadamente el tipo de prótesis se tienen menos posibilidades de sufrir alguna complicación.14--16 Las principales complicaciones observadas relacionadas directamente con la aplicación de prótesis son: 1. Infecciones tempranas y tardías (hasta uno a cuatro años después de la cirugía) (figura 8--28). 2. Adherencias intestinales (figura 8--29). 3. Fistulización a intestinos o extrusión a piel (figura 8--30). 4. Dolor crónico. 5. Seromas y hematomas (figura 8--31). 6. Seromas quísticos (figura 8--32). 7. Disminución de la distensibilidad abdominal. 8. Erosión de la malla a estructuras viscerales o vasculares. 9. Migración de la malla (figura 8--33). 10. Recidivas tempranas o tardías (figura 8--34).4,13--16

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presentan con una baja incidencia, su presencia en ocasiones es difícil de manejar y algunas veces compromete la vida del paciente. Rutkow opina al respecto que “el uso apropiado del plug nos conduce a buenos resultados y su uso inapropiado casi siempre nos lleva a complicaciones”. Esto puede extrapolarse a cualquier tipo de malla o disposi-

A

Figura 8--26. Diversos dispositivos preformados para la reparación de hernias inguinales.

B

Figura 8--28. A. Infección aguda profunda de la herida con exposición de la malla de polipropileno, que en general no requiere retirarse. B. Colonización crónica de una malla de polipropileno expuesta que necesitará ser removida para su resolución.

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A

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

B

(Capítulo 8)

A

Figura 8--29. A. Adherencias intestinales a la malla producidas experimentalmente en un animal de laboratorio (cortesía del Dr. Vázquez Mellado). B. Paciente con adherencia severa del yeyuno a la malla de polipropileno. En ambas se aprecia la similitud en la producción de adherencias.

11. Engrosamiento de los conductos deferentes y disminución de la espermatogénesis. Cada una de estas complicaciones será tratada en el capítulo correspondiente. A partir de 2001 los urólogos y los angiólogos han observado los inconvenientes de la colocación de mallas a nivel inguinal en el espacio preperitoneal, ya sea el de Retzius o el de Bogros.17 Los angiólogos han encontrado que cuando estas mallas son colocadas en el espacio preperitoneal es difícil disecar la arteria iliacofemoral para procedimientos de bypass por fibrosis intensa del espacio de Bogros. Por su parte, los urólogos reportan que es complejo efectuar la resección radical de próstata en pacientes con neoplasias debido a la fibrosis del espacio de Retzius, sobre todo en los pacientes que fueron sometidos a un procedimiento de plastia inguinal laparoscópica o al procedimiento abierto con invasión del espacio preperitoneal para hernias inguinales, incisionales o de ambos tipos. A los pacientes debería advertirles su cirujano estas eventualidades futuras.

Figura 8--30. Fistulización intestinal después de haber dejado una malla de polipropileno intraperitoneal sin proteger las vísceras con epiplón. Se aprecia el orificio fistuloso en la parte inferior de la herida. La fistulografía muestra el paso de contraste a una porción de intestino delgado; finalmente, en la cirugía se comprueba la adherencia con fistulización de un asa de yeyuno.

B Figura 8--31. A. Paciente con 15 días de operado de hernia incisional suprapúbica que desarrolló un hematoma comprobado por imagen de ultrasonido. B. Paciente operado de hernia incisional de ocho días de evolución que desarrolló un seroma comprobado por TAC.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

Así como se requiere siempre un poco de tensión en la línea de sutura para estimular la correcta cicatrización, la respuesta inflamatoria es benéfica e importante para la integración de las mallas a los tejidos, pero una res-

Figura 8--32. Paciente operada de hernia incisional con una malla supraaponeurótica (onlay). A los dos años desarrolla una tumoración no reductible de crecimiento rápido que simula una hernia. La TAC muestra tumoración quística encapsulada sobre la superficie de la malla sin presencia de recidiva herniaria. Imagen del quiste disecado y finalmente la pieza quirúrgica consistente en el techo del quiste extirpado.

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Materiales protésicos en hernioplastias

A Figura 8--33. Erosión de la malla a la piel por contacto de ésta sin la suficiente cantidad de tejido celular subcutáneo. Estas zonas son difíciles de cicatrizar espontáneamente.

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puesta inflamatoria exagerada puede tener efectos indeseables, como la formación de granulomas en los sitios de implantación y en algunos casos erosiones y necrosis de tejidos circundantes. En otros experimentos en animales se ha demostrado la presencia de células proliferativas con DNA dañado, células TÚNEL y PCNA positivo alrededor de las fibras de polipropileno. Esto significa que la respuesta inflamatoria generó las condiciones adecuadas para un proceso de carcinogénesis. Hay reportes de animales con sarcomas relacionados con implantes de materiales protésicos hasta en 30% de los casos, dependiendo del material usado, la especie animal y el tiempo de seguimiento. Algunos autores europeos han cuestionado el uso en humanos en estudios que han demostrado incremento del infiltrado inflamatorio, aumento del tejido conectivo, disminución de HSP70, marcadores Ki67 positivos y la presencia de células TÚNEL en los sitios de implantación de mallas, los cuales se cree que son cambios que pudieran resultar carcinogénicos después de 30 años de la implantación. Contrario a estas proyecciones, no hay reportes en humanos sobre la formación de sarcomas o alguna otra forma de cáncer asociada con el uso rutinario de mallas en personas jóvenes, puesto que hay ma-

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B

Figura 8--34. Recidiva, a pesar del uso previo de prótesis, de hernia inguinal (A) y de hernia epigástrica (B).

llas para hernias, prótesis ortopédicas o injertos vasculares que se han estado usando de manera rutinaria desde hace más de 100 años. El gran reto para los investigadores es saber lo que pasará a más largo plazo (de 60 a 70 años) con los pacientes con implante de prótesis herniaria a una edad temprana. Sin embargo, la respuesta vendrá con el tiempo, dado que hay cada vez más reportes de colocación de prótesis en pacientes de menor edad e incluso en niños por recidivas múltiples. Los problemas que deben resolver las compañías productoras de estos materiales incluyen la disminución de sus costos, para hacerlos más accesibles a todos los tipos de economías, y la optimización del tipo y las características de sus materiales, para evitar las complicaciones mencionadas. El papel del cirujano ante esto no debe ser de temor, puesto que la experiencia ha probado la efectividad y las bondades de los materiales protésicos cuando se efectúa un uso racional de ellos, el cual incluye el conocimiento cabal de las características y el comportamiento biológico de las mallas, las técnicas de reparación, la elección adecuada de la prótesis, la individualización del tipo de hernioplastia empleado y el análisis de costo--beneficio para ofrecerles los mejores resultados a los pacientes.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

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Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava

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ANTECEDENTES

cas o implantes biológicos. Estos materiales representan la tercera generación de mallas. Existen en el mercado varios implantes biológicos (21 registros, de los cuales sólo 12 habían sido aprobados por la FDA hasta enero de 2010). Estos biomateriales están indicados en pacientes con hernias incisionales, riesgo elevado de infección de sitio quirúrgico y dehiscencia de herida quirúrgica.6--8 Reportes de manejo oncológico con grandes defectos de pared y cierre imposible del mismo han confirmado la utilidad del recurso de la malla biológica. Se señalan estos implantes como una verdadera opción en el caso de grandes defectos con ausencia de peritoneo y omento, en donde se contraindican las mallas que no pueden tener contacto visceral.9 Las ventajas de estos productos son que pueden colocarse en contacto con las vísceras y la baja probabilidad de infección, por las siguientes características:

El uso de materiales protésicos para las reparaciones herniarias se ha incrementado y ya alcanza 95%. En los últimos 30 años se introdujeron diversos tipos de materiales protésicos para llevar a cabo la reparación de los defectos de la pared abdominal sin tensión; con ellos se ha logrado disminuir hasta cifras de 5% la recidiva y con mejores resultados a largo plazo, ya que el material sintético utilizado es gradualmente infiltrado por fibroblastos del huésped produciendo fibroplasia y posteriormente fibrosis, lo que resulta en una estructura aponeurótica estable.3--5 Aunque se ha demostrado que las hernioplastias con material protésico están asociadas a mejores resultados, se ha documentado una mayor incidencia de otras complicaciones, entre ellas formación de seromas, hematomas y necrosis de los tejidos en casos de disecciones extensas. Esto ha generado múltiples intentos por encontrar el material protésico ideal, lo cual ha favorecido la disposición de varios tipos de mallas: sintéticas y biológicas (es decir, provenientes de una fuente tisular), para la reparación de los defectos de la pared abdominal.

1. La naturaleza no sintética los hace más resistentes a infectarse por su alta biocompatibilidad. 2. La baja respuesta de reacción a cuerpo extraño. 3. El proceso de angiogénesis y la rápida revascularización están involucrados en la misma remodelación de la malla, porque estas matrices regenerativas extracelulares sirven como un andamio no antigénico que preserva canales vasculares, por lo que se favorece el crecimiento del tejido; esto protege al material protésico de la infección mientras que mantiene su fuerza tensil. 4. No promueven la formación de biofilms en presencia de infección; en modelos animales ha sido documentada y demostrada su tolerancia a la contaminación con Staphylococcus aureus.10

INTRODUCCIÓN

En la actualidad la propuesta real como alternativa al uso de materiales sintéticos es el uso de prótesis orgáni99

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 9)

5. No se requiere su retiro si ocurriera exposición por dehiscencia de la herida.

inflamatoria intensa alrededor del implante con proliferación capilar, formación de tejido granular y células gigantes. 2. En la segunda semana aparecen los histiocitos. 3. Entre la tercera y la cuarta semanas disminuye la respuesta inflamatoria aguda, existe reducción en el número de capilares y hay incremento en el número de histiocitos y células gigantes. 4. Después de la cuarta semana las células gigantes se encuentran sobre la superficie del implante, dentro de un tejido de fibrosis densa.

Existen varios implantes biológicos disponibles en el mercado; se clasifican de acuerdo con: 1. La especie de la cual se originan (alogénicos o xenogénicos). 2. Tipo de colágena utilizada (dermis, pericardio o submucosa intestinal). 3. Proceso de descelularización. 4. Presencia o ausencia de cross--link o enlaces cruzados. 5. Requerimientos de preservación (necesidad de refrigeración o no). 6. Proceso de esterilización (óxido de etileno, gamma radiación, rayos “e” y alcohol líquido). 7. Necesidad de rehidratación antes de su uso inmediato.

El concepto es simple: proveer de colágena como templete extracelular sobre el cual los fibroblastos del huésped puedan generar angiogénesis y depósito de nueva colágena; esta colágena puede quedar en su estado natural o manipularse químicamente para que tenga una mayor resistencia a la colagenasa de las heridas. Estos implantes biológicos se procesan para eliminar los detritus celulares y reducir la respuesta a cuerpo extraño, lo cual dificulta mantener estable la matriz extracelular (figura 9--1). Además, se le puede añadir intencionalmente uniones cruzadas al implante (cross-linking, descrito por Oliver y col. en 1975); estabilización de las uniones, efectuada mediante químicos, como glutaraldehído, hexametilendilsocianato (HMDI) y etil--3--dimetilamino propil carbodimida (EDAC).12 Estas uniones interfieren en la unión de la colagenasa con el colágeno, lo que retrasa la degradación del colágeno. Esto es confirmado por el incremento en la expresión de citocinas.13

Kaupp y col.11 han descrito cuatro estadios histológicos de reacción a cuerpo extraño por la implantación de mallas biológicas; los diferentes tejidos producen estimulación de la matriz extracelular del huésped luego de ser implantados, que va desde la respuesta clásica a un cuerpo extraño (encapsulamiento) hasta la degradación y reabsorción del implante, la infiltración del implante por fibroblastos, causando su vascularización y la generación de tejido nuevo metabólicamente activo. Estas fases son: 1. Durante la primera semana existe una respuesta

A

A

B

B

Figura 9--1. A. El implante biológico original se somete a un proceso de descelularización por medio de un proceso industrial específico de cada casa productora de estos implantes (liofilización por congelación, uso de detergentes, ácidos, enzimas o raspado), para convertirlo en una matriz colágena totalmente acelular (B).

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Célula del paciente

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Enzimas p. ej., colagenasa Proteína/tejido p. ej., colágeno

D

C

B

E

F

Figura 9--2. La matriz colágena de los implantes biológicos se degrada por acción enzimática de la colagenasa (A, B, C, D, E). La adición de colágena artificial (por lo general hexametil--endilsocianato HMDI o etil--3--dimetilamino propil carbodimida EDAC) a manera de enlaces cruzados (proceso de cross--linking) (F) hace que la matriz sea más resistente a la acción enzimática y retrasa el proceso de degradación de los implantes biológicos.

Por ello estos materiales también pueden ser considerados como “remodeladores”, pues se espera su reemplazo posterior en el tejido huésped. Esto es posible por la incorporación de tejido similar al del receptor. Los materiales que son remodelados en su totalidad serán completamente sustituidos por nuevo tejido en un tiempo aproximado de tres meses, y los que sean remodelados parcialmente, debido al proceso cross--link, no desaparecerán hasta después de varios años.14,15 Este proceso incrementa la densidad con encapsulación de fibroblastos y la resistencia del implante a la degradación enzimática, pero el nivel de infiltración celular disminuye, así que el óptimo patrón de cross--link con equilibrio entre dureza y durabilidad y crecimiento y remodelación permanece aún incierto.

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IMPLANTES BIOLÓGICOS DISPONIBLES

tiene excelentes resultados y baja morbilidad. Se ha utilizado en combinación con la técnica de separación de componentes, así como en reparaciones autólogas con colgajos miofasciales. S AllodermR Life Cell: este parche de donador cadavérico es desecado al vacío, no tiene cross--link y requiere inmersión en agua durante 20 min antes de usarlo (figura 9--3). S AllomaxR Tutogen: placa sin cross--link. S Flex HDR Ethicon: envasado en 70% de solución de alcohol, lo que mantiene hidratada la placa y por lo tanto no requiere inmersión en agua antes de su uso. S CortivaR RTI Biologics: aloinjerto que ofrece rápida repoblación celular; es tejido conectivo con colágena, sin cross--link, esterilizado en gamma radiación, requiere hidratación por 30 seg.

A continuación se presentan algunos ejemplos de implantes biológicos.

Matriz dérmica acelular de cadáver humano Se utiliza para la restauración de la continuidad de la pared abdominal y para refuerzo de reparaciones autólogas. Se obtiene de cadáveres y se procesa para remover tanto la epidermis como los componentes celulares de la dermis. Algunos estudios reportan que su uso en la reconstrucción de paredes abdominales con grandes defectos

Figura 9--3. Material biológico AllodermR elaborado con dermis humana cadavérica.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 9)

Figura 9--4. Material biológico SurgisisR elaborado con submucosa intestinal porcina.

Submucosa intestinal porcina S SurgisisR Cook: uno de los primeros implantes con aprobación de la FDA (1999). Es un material bioabsorbible fabricado a partir de matriz extracelular de submucosa intestinal porcina. Es preparado con ácido paraacético, sin proceso de cross-link, y finalmente esterilizado con óxido de etileno. Se le encuentra en placas de diferente grosor que incluyen cuatro u ocho capas. Es biodegradable, ya que es reemplazado completamente por tejido nativo a los seis meses. Ha mostrado ser de uso seguro en heridas limpias, limpias contaminadas y contaminadas; sin embargo, se requieren estudios para valorar si a largo plazo los resultados en cuanto a recurrencia son similares a los obtenidos con materiales sintéticos (figura 9--4). S FortagenR Organogenesis: placa con pocos cross-links que no requiere hidratación antes de su uso.

Dermis fetal bovina S SurgiMendR TEI Biosciences: aprobado para su uso en el año 2002, es un material sin cross--link, secado en frío, esterilizado con óxido de etileno y requiere 1 min de inmersión en agua antes de su uso.

Pericardio de bovino Es de menor costo que el injerto de donador cadavérico humano. S TutopatchR Tutogen Medical: aprobado por la FDA en 2000; está bañado en peróxido de hidrógeno y óxido de sodio, esterilizado en gamma ra-

diación, almacenado a temperatura ambiente; requiere rehidratación antes de su uso. S TutomeshR Tutogen Medical: pericardio bovino fenestrado. Matriz de colágeno acelular sin cross-link, esterilizado en gamma radiación, almacenado a temperatura ambiente; requiere rehidratación antes de su uso. S VeritasR Synovis: fue aprobado por la FDA en 2003; material sin cross--link, procesado con hidróxido de sodio, óxido de polipropileno y etanol. No requiere hidratación y está listo para ser usado al sacarlo de su empaque. S Peri--GuardR Synovis: tratado con glutaraldehído para iniciar el proceso de cross--link, requiere ser sumergido en agua 2 min antes de su uso.

Colágena dérmica porcina Es de menor costo que el injerto de donador cadavérico humano. S StratticeR Life cell: malla sin cross--link, requiere 2 min en agua antes del uso. S CollamendR Bard & Davol: aprobado para su uso en 2006, secado al vacío, requiere 3 min de rehidratación antes de su uso, con cross--link. S XenmatrixR Bard & Davol: aprobado por la FDA en 2003, sin cross--link, esterilizado con rayos “e”, almacenado a temperatura ambiente; no requiere rehidratación antes de su uso. S FortivaR RTI Biologics: placa sin cross--link, no requiere rehidratación. Hasta el momento es el implante biológico más grande disponible, 35 x 35 cm, esterilizado con gamma radiación. S PermacolR Covidien: procesado con cross--link, esterilizado con gamma radiación y además no requiere hidratación antes de su colocación; se caracteriza porque se dispone de grandes placas, de

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Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal

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altos de fibrinolíticos, menores de antifibrinolíticos y mediadores inflamatorios.16--18 PermacolR y AllodermR también fueron comparadas con dos bioprótesis derivadas de pericardio de bovino (una cruzada: Peri--GuardR y otra no: VeritasR). Las cuatro prótesis se probaron en modelos agudos y crónicos de hernias. Se colocaron suturadas al margen del defecto (inlay) o subaponeuróticas (underlay), fijadas con tackers. Se valoraron a los tres y seis meses, demostrándose que PermacolR y Peri--GuardR tienen la mayor fuerza tensil. VeritasR y AllodermR presentaron contracción importante. Las cuatro presentaron neovascularización y crecimiento celular a los tres meses.19

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Figura 9--5. Implante biológico PermacolR elaborado con dermis porcina.

hasta 20 x 30 cm, y está disponible en el mercado mexicano, por lo que se ofrece más información sobre este implante (figura 9--5). Se origina de colágeno de dermis porcina. La acelularización consiste en la remoción de los depósitos de grasa, folículos pilosos y glándulas sebáceas, dejando sólo una placa de colágeno y fibras elásticas que mantienen su tridimensionalidad, con una fuerza tensil similar al polipropileno. Es no alergénico y causa menor reacción inflamatoria que las mallas sintéticas, posiblemente llevando a la formación de menos adherencias del intestino delgado, menos fístulas y rechazo al tejido. Una vez implantado es colonizado por células huésped y resiste la degradación de las enzimas. Ha sido comparado con malla de polipropileno, SurgisisR Gold y AllodermR, valorando su capacidad de adhesión en células mesoteliales humanas in vitro, así como la proliferación y la viabilidad de las células sembradas. La producción de mediadores antiinflamatorios (IL--8, TPA, MMP--1, PAI--1 y TGF--beta), de fibrinolíticos y de antifibrinolíticos también fue valorada a los ocho días. SurgisisR Gold y PermacolR demostraron después de ocho días soporte y proliferación de las células mesoteliales humanas y su viabilidad. Las células mesoteliales recubrieron la superficie del implante con una monocapa. La viabilidad de las células cultivadas en PermacolR fue mayor que con otros materiales y junto con SurgisisR se demostraron los niveles más

En relación al uso de implantes quirúrgicos, se han publicado las aplicaciones clínicas en múltiples áreas quirúrgicas tanto en modelos animales como en pacientes. En modelos animales su uso se ha reportado con buenos resultados en reparaciones de carótida común,20 de víscera hueca21 y como sustitutos dérmicos,22,23 entre otros. Hay reportes de casos de pacientes sometidos a reconstrucciones de pared abdominal y torácica,24 de piso pélvico (sacrotomías, resecciones abdominoperineales, colporrafias secundarias a cistoceles severos, reparación de rectoceles,25--28 cirugías de parótida,29 reparaciones de hernias diafragmáticas congénitas,30 fístulas vesicocutáneas,31 dehiscencias de pared con evisceración,32 reparaciones de tendón (lesiones del manguito rotador),33,34 cirugía oftalmológica35 y, cada vez más frecuente, en el manejo de las hernias de pared en plastias abiertas (figura 9--6) y laparoscópicas.36--40 El hecho de que estos materiales estén indicados en campos quirúrgicos contaminados o potencialmente contaminados no se refleja claramente en la literatura.42--44 En una revisión de Medline se encontraron cuatro veces más reportes de casos de cirugías limpias al utilizar prótesis biológicas, con una tasa de éxito promedio de 93 vs. 87% en los casos de cirugías contaminadas.

DESVENTAJAS Si bien es cierto que la literatura es optimista en cuanto al uso de estos materiales por su adecuada respuesta con el huésped, su inocua incorporación y su tolerancia en campos contaminados, también se reconocen las debilidades del producto: 1. Su alto costo, casi 20 veces más que las mallas sintéticas, relacionado primero con las técnicas de

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 9)

Figura 9--6. Dos pacientes con defectos de pared de más de 30 cm. Colocación de implante biológico PermacolR suturado a los bordes de los defectos a manera de andamiaje ante la imposibilidad de cerrar el defecto.

preparación para ofrecer un producto no alergénico, puesto que durante su proceso se le libera de todo material celular que pudiera producir una respuesta antigénica. Este andamio extracelular permitirá que las células del huésped se incorporen y crezcan, generando un tejido con un comportamiento a manera de injerto autólogo. Segundo, la manufactura de un cross--link adicional hace al implante más estable y menos susceptible a la degradación de las colagenasas. 2. Su temporalidad. Por lo general a los dos años el material habrá sido completamente absorbido por el huésped y reemplazado por tejido propio, pero si el paciente es portador de un tejido con colágeno defectuoso (herniosis) se condicionará un nuevo defecto aponeurótico en este templete de tejido con predisposición a hernia. De los efectos adversos reportados con el uso de mallas biológicas los más importantes son falla mecánica aguda (42% de 150 efectos adversos documentados por la FDA en cinco años), desintegración de la malla (32%) y pobre integración del implante (13%).45,46

CONCLUSIONES Es una realidad la introducción de los materiales bioló-

gicos al arsenal terapéutico para el manejo de la hernia en el medio mexicano. Surgen algunas preguntas: ¿Son los implantes biológicos la solución al problema? ¿Es el implante biológico una alternativa en el manejo de los defectos de la pared abdominal, sin las complicaciones inherentes reportadas con el uso de materiales sintéticos? De forma global, la experiencia quirúrgica para estos implantes es tan minúscula comparada con el cúmulo de información en mallas sintéticas que prácticamente no existe evidencia nivel 1.47 La mayoría de la evidencia actual está basada en reporte de casos y pequeñas series. De los doce productos autorizados por la FDA sólo cuatro tienen publicaciones que evalúan el seguimiento en reconstrucción de pared abdominal en humano; incluso de algunos de ellos ni siquiera se tiene documentación en modelos animales. La experiencia actual inicial en humanos no ofrece al cirujano un argumento contundente para el amplio uso de estos productos. Habrá que analizar en forma objetiva los datos de más series clínicas, para que el análisis frío de estos resultados permita identificar aquellos materiales que por su comportamiento confirmen que son de uso seguro, que tienen los mejores resultados clínicos y que resuelven el reto de una adecuada refuncionalización de la pared abdominal.

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Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal

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Capítulo

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Materiales de fijación en hernioplastias Ricardo Blas Azotla, Erick Said Castelán Hernández, Ricardo Blas Medina

INTRODUCCIÓN

migas gigantes para afrontar heridas de piel, emulando así las actuales grapas para el mismo plano anatómico. Los egipcios mencionan el uso de hilos de oro y de plata. Ambrosio Paré también los describe como ligadura para vasos sanguíneos. Joseph Lister introduce el catgut para suturar tejidos. Actualmente la industria que se dedica a la fabricación de estos materiales dispone de criaderos de bovinos para este fin. El padre de la cirugía en EUA, William Halsted, empleó por primera vez y fomentó el uso de la seda. El Dr. Whipple, en el decenio de 1930, aconseja que se utilice el algodón como sutura quirúrgica. Posteriormente apa-

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En el siglo XVI a.C., en el papiro de Edwin Smith, se describió el empleo de una sutura cuando se refiere al uso de cuerdas y tendones de animales para ligar y suturar. Hacia el año 900 d.C. el médico árabe Rhazes utilizaba el kitgut para suturar heridas abdominales. La raíz arábiga kit-- se refiere al violín de un maestro de baile; estas cuerdas de violines se producían a partir del intestino de bovinos. Abulcasis utilizaba las quijadas de hor-

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Figura 10--1. A. Hernioplastia inguinal con dispositivo doble de polipropileno y fijación con cuatro puntos equidistantes de polipropileno. B. Hernioplastia ventral abierta supraaponeurótica, con malla de polipropileno ligero parcialmente absorbible y fijación con sutura continua de polipropileno.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

recieron los materiales de sutura metálicos, y después de un receso las diferentes compañías productoras de estas suturas empezaron a fabricar materiales sintéticos. Aun así, a pesar de toda esta gama de materiales de sutura de que se dispone en la actualidad, se sigue buscando el material de sutura ideal.

SUTURAS

En 1958 Usher introdujo una malla de monofilamento, la cual se fijaba mediante suturas de polipropileno. Desde entonces a la fecha múltiples publicaciones científicas lo colocan como uno de los mejores materiales de sutura, sintético e inabsorbible, en cirugía abierta (figura 10--1) y laparoscópica (figura 10--2). Los cirujanos generales con interés por la patología herniaria de la pared abdominal, y utilizando cualquiera de los abordajes (el abierto o tradicional o el laparoscópico, o ambos), están obligados a conocer las características fundamentales de los diferentes materiales de sutura y sistemas de fijación que existen actualmente. A continuación se describen las características ideales de las suturas, para poder elegir las adecuadas para cada caso en especial, lo que ayudará a obtener mejores resultados. 1. Poder utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico. 2. Resistente a la retracción cicatricial. 3. Que no se deslice ni se corte. 4. Reacción tisular mínima. 5. Fácil de manejar. 6. No ferromagnética.

Figura 10--2. Vista laparoscópica de hernioplastia ventral, con nudos extracorpóreos con polipropileno en defecto herniario de 12 cm.

(Capítulo 10) 7. No carcinogénica. 8. No alergénica. 9. De bajo costo. 10. Que pueda esterilizarse. En relación a su absorción o degradación existen: S Absorbibles naturales: se degradan por vía enzimática, como el catgut simple y el adicionado con cromo; dicho estado les permite una mayor duración en los tejidos, donde se utilizan retardando con esto su proceso de absorción. Por su estructura son monofilamento. S Absorbibles sintéticos: con degradación por hidrólisis, como el ácido poliglicólico (un polímero del ácido glicólico), la poliglactina 910 (un copolímero del ácido láctico y glicólico), el poligliconato (un copolímero del ácido glicólico) y el carbonato de crimetileno. Por su estructura todos los anteriores son multifilamento. El poliglecaprone 25 (compuesto por caprolactona 25% y glicolida 75%) y la polidioxanona (derivada del poliéster y del polímero dioxanona) son monofilamento por su estructura. Si se clasifica a los no absorbibles por su origen, son de origen animal, vegetal y mineral: S No absorbibles de origen natural: la seda obtenida del gusano de seda (de origen animal), el algodón y el lino (de origen vegetal), por su estructura son multifilamento. Son de origen mineral el acero inoxidable, el alambre y el titanio (estos dos últimos monofilamento). S No absorbibles de origen sintético: el polipropileno (un polímero hidrocarbonado lineal monofilamento), el poliéster (un polímero del ácido tereftálico y glicoetileno multifilamento), el polietileno (resina termoplástica también monofilamento), el polibutéster (un copolímero con dos segmentos: el duro, tereftalato de polibutileno, y el blando, tereftalato de politetrametil eterglicol, también monofilamento), y el nylon poliamida, derivado de carbón, aire y agua, que por su estructura es monofilamento. El calibre indica el diámetro de la sutura, que puede identificarse con múltiplos y submúltiplos del cero: cuanto mayor sea el número de ceros, menor será el grosor de la sutura. Por ejemplo, el calibre 5--0 es más delgado que el 3--0. Cualquiera que sea la naturaleza del material de sutura, es un cuerpo extraño que se coloca entre los tejidos

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Materiales de fijación en hernioplastias músculo--aponeuróticos y las mallas; ambos son elementos ajenos al huésped y provocan reacciones que interfieren en la cicatrización, formando granulomas inflamatorios como respuesta a la inclusión de dichos materiales de sutura. La resistencia a la tracción del tejido que se pretende afrontar es una cualidad que se estima cuando se decide el calibre de sutura requerido, por lo que el calibre y la resistencia del material de sutura son proporcionales. Con el material absorbible, a menor calibre mayor velocidad de absorción. También hay que tener en cuenta que en la línea de sutura se produce un fenómeno llamado colagenólisis, que es un área de 1 a 1.5 cm de cada borde de la herida y que debe considerarse en el momento de seleccionar las suturas. Además de toda esta gama de suturas, que se han analizado por sus características individuales, se cuenta también con sistemas sofisticados de suturas barbadas o con escamas de ácido poliláctico para la fijación de material protésico para hernioplastias abiertas o laparoscópicas, con los que se inmovilizan las mallas en cualquier región anatómica del organismo. Con estos materiales se ayuda al proceso de cicatrización, integración y reforzamiento de los tejidos donde se colocan las suturas, obteniéndose una fijación permanente y con un objetivo agregado: disminuir el dolor crónico. Los materiales de sutura para la fijación de prótesis deberán ser elegidos más bien de acuerdo con el tipo de malla utilizado que de la técnica quirúrgica empleada, teniendo predilección por los de tipo monofilamento sobre los multifilamento, por ser estos últimos trenzados con intersticios de tipo microporo y con el inconveniente de una mayor tendencia a la infección.

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GRAPAS INABSORBIBLES

Todos estos dispositivos de fijación en hernioplastias inguinales o ventrales están indicados para aproximar partes blandas y fijar la malla a los tejidos en cirugías abiertas o laparoscópicas. Las grapas son de titanio; se han usado desde hace muchos años en cirugía laparoscópica y, siguiendo la inercia de su uso, también en otras estructuras, como la obliteración del conducto cístico y la arteria cística en la colecistectomía laparoscópica. Se fabricaban en dispositivos de aplicación rectos o roticulados de la punta para poder angular la posición de ésta contra la zona por fijar (figura 10--3) y aplicarlas con facilidad a la malla y tejidos. Sin embargo, las grapas con-

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Figura 10--3. Dispositivo roticulado con grapas de titanio convencionales o de “oficina”.

vencionales iniciales (parecidas a las grapas de oficina) generaron atrapamientos nerviosos ocasionando dolor crónico en el posoperatorio, e incluso algunos incidentes vasculares. Sus resultados no fueron los esperados como sistema de fijación en hernioplastias inguinales y ventrales, por lo que fueron rediseñadas; actualmente las fabrican de tal forma que fijen las mallas con menos amplitud en el momento de penetrar en los tejidos, y ya sin el efecto de atrapamiento entre sus extremos.

Helicoidales no absorbibles Son estructuras helicoidales de titanio, con una longitud total de 5.1 mm, de los cuales 4.1 mm se insertan en el tejido, fijando la malla de manera permanente (figura 10--4). Por esta poca penetración es recomendable eliminar la mayor cantidad de tejido adiposo entre el peritoneo parietal y la malla, y no tener un gran espesor que pudiera favorecer un posicionamiento inadecuado de la grapa helicoidal. No tienen el efecto de prensión, con lo que disminuye considerablemente el dolor posoperatorio al no dejar tejido prensado y, por lo mismo, menor

Figura 10--4. Estructuras helicoidales de titanio, con longitud total de 5.1 mm, de los cuales 4.1 mm se insertan en el tejido, fijando la malla de manera permanente.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

incidencia de atrapamientos de estructuras nerviosas. La única posibilidad de lesionar un nervio es el hecho de que sean introducidas justo sobre la estructura nerviosa al colocarlas “a ciegas” a través de una malla con poca transparencia, o al presionar excesivamente los músculos con la mano que fija exteriormente la pared en plastias laparoscópicas, penetrar todo el espesor de la pared y atravesar sin querer algún nervio que pase por la cara anterior del complejo muscular. Sus desventajas se han centrado en la poca penetración (sólo 3 a 4 mm) en estructuras firmes que eviten la movilización de la malla, en especial en las áreas inguinales o en hernias ventrales primarias, donde falta el tejido fibrótico o cicatricial que favorece la correcta fijación de la prótesis con este tipo de dispositivos helicoidales.

GRAPAS ABSORBIBLES

En la actualidad estas grapas son fabricadas a base de copolímero de L láctido y glicólido, con un perfil de absorción de cinco meses. Existe una nueva generación de estas grapas a las cuales además se les agrega polidioxanona, con lo que su absorción se prolonga hasta por periodos de 16 a 24 meses (figura 10--5). Su mecanismo de absorción es por hidrólisis en dos fases. En la primera fase el agua entra en la mayor parte

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(Capítulo 10) del dispositivo, de preferencia atacando los puentes químicos, convirtiendo las cadenas poliméricas largas en fragmentos más cortos solubles en agua. En la segunda fase se producen el ataque enzimático y el metabolismo de los fragmentos, lo que produce una pérdida rápida de la masa polimérica. Estudios in vitro indican que 100% de su resistencia original permanece durante 60 días después de la implantación. La absorción es casi completa después de 360 días.

Helicoidales absorbibles La profundidad de entrada en el tejido es de aproximadamente 5.9 mm y el diámetro de la cuerda de la punta a la cabeza asegura la máxima fijación. El diseño en forma de rosca y los que tienen núcleo hueco permiten la vascularización y el crecimiento de tejido en el interior del fijador. Se calcula que la fuerza de fijación es siete veces mayor que la presión máxima abdominal. Su fuerza de fijación inicial se calcula en 100% durante los dos primeros meses siempre que estén bien colocados, y la mejor forma de colocarlos es haciendo una presión externa en la pared abdominal para tener un punto de apoyo y posteriormente realizar el disparo contra la malla y esta oposición externa. La reabsorción total se calcula en aproximadamente 12 meses. Sus polímeros son materiales no radioopacos.

B

Figura 10--5. A. Sistema de fijación helicoidal de copolímero L láctido de 6.7 mm, absorbibles con punta con piloto, diámetro externo de 5 mm; pueden utilizarse en procedimientos abiertos o con trocares de 5 mm en procedimientos laparoscópicos. B. Dispositivo de fijación lineal absorbible de 5 mm de espesor fabricado con una aleación de polidioxanona y copolímero de L láctido y glicólido.

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Materiales de fijación en hernioplastias

Figura 10--6. Diferentes tipos de grapas usados actualmente. De izquierda a derecha, grapa helicoidal absorbible, grapa helicoidal de titanio, dos grapas helicoidales huecas y finalmente grapa lineal con anclas. Todas tienen distintas características, para mejorar la fijación de la malla y hacerla de forma más segura.

Algunas pistolas de estos dispositivos tienen una parte externa de conteo para saber el número de grapas helicoidales útiles que quedan.

Lineales

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A los polímeros L láctido y glicólido de este tipo de grapas se les ha adicionado un material de absorción lenta, la polidioxanona, lo que les permite permanecer más tiempo en el organismo (16 a 24 meses). Su estructura es lineal con terminación en forma de ancla o anzuelo, lo que evita que puedan ser desprendidas con facilidad. Su profundidad de penetración de 6.7 mm es la más grande en este tipo de grapas absorbibles Con la llegada de estos dispositivos de grapas absorbibles (figura 10--6) el dolor posoperatorio ha disminuido de manera importante al fijar las mallas en los pacientes operados de cualquier tipo de hernioplastia, confirmándose en un seguimiento a 12 meses en un estudio multicéntrico.

ADHESIVOS SINTÉTICOS

Los adhesivos sintéticos, como el cianoacrilato grado médico, se utilizan como sistemas de fijación en hernioplastias inguinales y ventrales. Con estos adhesivos se inicia la etapa de las denominadas “suturas blandas”, con algunos otros beneficios. Esta molécula es promisoria, ya que también genera un efecto bacteriostático. Este adhesivo sintético se puede utilizar en hernioplastias abiertas y laparoscópicas al colocarse en los mismos sitios donde se pondría otro sistema de fijación, pero con la ventaja de que también se puede colocar so-

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Figura 10--7. Presentación de 0.5 mL de cianoacrilato grado médico.

bre estructuras nerviosas y vasculares sin causar ningún tipo de problema, como tracción de la malla o atrapamiento nervioso o vascular. La coloración del adhesivo lo hace visible en cirugía laparoscópica aun con la refracción de la luz del laparoscopio, contrastando adecuadamente a través de los intersticios de los diferentes dispositivos de mallas que existen actualmente para las diferentes técnicas inguinales y ventrales. Su característica de activarse hasta tener contacto con superficies húmedas de los tejidos le confiere un manejo más versátil, al no obstruirse la cánula o aguja con que se aplica. Se puede utilizar como único medio de fijación en hernias inguinales abiertas o laparoscópicas. En plastias ventrales se recomienda agregar algunos puntos de fijación con suturas o grapas, para asegurar la inmovilidad a largo plazo de grandes segmentos de malla. Al ser un adhesivo sintético produce ligera inflamación en los tejidos donde es aplicado, sin que esto sea un inconveniente de aplicación. No puede ser colocado en forma de espray, únicamente en forma de gotas, ya que los sitios donde es aplicado impedirán la integración de la malla por tejido hasta que este material sea degradado. No requiere conservarse en refrigeración, ya que puede mantenerse a temperatura ambiente hasta la fecha de su caducidad. Su costo es sumamente bajo en relación con los adhesivos biológicos (figura 10--7).

ADHESIVOS BIOLÓGICOS

Las complicaciones asociadas con suturas para la fijación de la malla en hernioplastias inguinales abiertas llevaron a evaluar los métodos de la fijación atraumática con sellador de fibrina humana. La ventaja de un material biológico como la fibrina es que produce una cicatrización o fibroplasia muy parecida a la normal, no produce inflamación en los pun-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 10)

Figura 10--8. Adhesivo biológico o sellante de fibrina. Se prepara en jeringas separadas con la fibrina y el activador o fraguante que se activan al unirse, ya sea por goteo o en forma de espray activado por aire. La matriz fisiológica de fibrina favorece el crecimiento de fibroblastos.

Figura 10--9. Malla con material de fijación integrado o autoadherible. Presenta prolongaciones o “podocitos” absorbibles que generan una fijación instantánea a todas las estructuras sin lesionar vasos o estructuras nerviosas

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Materiales de fijación en hernioplastias tos colocados y no inhibe la integración de la malla en los sitios de fijación, con lo que su aplicación puede ser con gotas o en forma de espray con un dispositivo accionado con aire, lo que le confiere una distribución uniforme en toda la malla y evita desperdicio del adhesivo al hacerlo por goteo. Su presentación tiene la versatilidad de poder adicionarse con un sistema de fraguado rápido o lento (ambos reactivos vienen en la misma caja). Tiene la desventaja de que se tiene que mantener almacenada a bajas temperaturas para que no se inactive. Al mezclarse la fibrina con el componente para fraguado se inicia su activación, con lo que hay que aplicarlo rápidamente para evitar que se tape la cánula o aguja de aplicación. Su costo es elevado, lo que ha limitado su uso amplio en todas las hernioplastias. Al igual que el adhesivo sintético, no se recomienda como único medio de fijación en plastias incisionales (figura 10--8).

MALLAS AUTOADHERIBLES

Recientemente se han diseñado nuevos dispositivos de mallas autoadheribles, compuestas de polipropileno ligero y ácido poliláctico, pretendiendo reducir al máximo

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la necesidad de utilizar cualquier sistema de fijación, ya que cuentan con unas prolongaciones o podocitos de ácido poliláctico con los que se fijan o autoadhieren a los tejidos, e inician un proceso de integración evitando su desplazamiento y disminuyendo el atrapamiento nervioso, con lo que también se piensa disminuir el dolor crónico (figura 10--9).

CONCLUSIONES

Los sistemas tradicionales de fijación en las hernioplastias, como las suturas multifilamentosas de origen animal que se utilizaban en las plastias que generaban nichos bacterianos y gran reacción inflamatoria, deben ser sustituidos por monofilamento inabsorbible o lentamente absorbible. Los materiales protésicos deben ser fijados de preferencia con el mismo material del que estén fabricados. Con las nuevas suturas blandas de adhesivos sintéticos y biológicos se disminuye el dolor crónico. Hay que conocer todos los sistemas de fijación con que se cuente, para utilizarlos en la región anatómica adecuada, con la técnica quirúrgica más efectiva y al mejor costo--beneficio para los pacientes.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 10)

Capítulo

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Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

están bien definidas, pero se calcula que hasta 20% de la población mundial desarrollará algún defecto herniario en algún momento de su vida. Para calcular el costo del tratamiento de las hernias a corto y largo plazo es necesario tomar en cuenta numerosos factores; sin embargo, actualmente el factor principal es el método utilizado para la reparación, con técnicas sin tensión mediante implantes de material protésico. Se sabe que la tensión sobre las líneas de sutura, sumada a los desórdenes metabólicos del tejido conectivo tanto en su producción como en su degradación,8 es el factor principal que origina los altos índices de recidivas, incremento en costos hospitalarios, tiempos prolongados de incapacidad y el aumento en el riesgo de complicaciones al reoperar en zonas anatómicas deformadas por la fibrosis ocasionada por una intervención quirúrgica previa. La solución a estos problemas llegó con el advenimiento de los materiales protésicos9 y las hernioplastias libres de tensión,10,11 lo cual abatió las tasas de recurrencia y el costo de hospitalización al manejar a los pacientes como ambulatorios; asimismo, se redujo en gran medida el tiempo de incapacidad laboral y se mejoraron notablemente el índice costo--beneficio--efectividad y la calidad de vida de los pacientes. En Latinoamérica el material protésico más utilizado en la práctica institucional y privada es la malla de polipropileno pesado, macroporo y monofilamento (tipo I de la clasificación de Amid),12 pues ha demostrado una mayor resistencia a la infección. En la actualidad un porcentaje aproximado de entre 10 y 15% de las hernioplastias se realizan sin material protésico, aduciendo como principal motivo la falta de recursos financieros para adquirir la malla. La malla plana de polipropileno

La práctica de reesterilizar mallas de polipropileno o segmentos de las mismas para la reparación de hernias inguinales y de la pared abdominal se ha convertido en una costumbre de uso corriente en muchos países, motivada por la necesidad de optimizar recursos financieros, principalmente en las instituciones de salud pública. Dicha actividad, aunque desvirtuada y no recomendada por los fabricantes de mallas, se ha extendido ampliamente utilizando diversos métodos de reesterilización1,2 y ha empleado diferentes variedades de prótesis, que van desde el polipropileno pesado convencional y las mallas parcialmente absorbibles, como la de polipropileno con poliglecaprone o poliglactina, hasta material plástico como mosquitero.3 La reparación de hernias de la pared abdominal y de la región inguinal ocupa uno de los primeros lugares de la cirugía electiva en todo el mundo, y la mayoría de las veces es ejecutada por cirujanos generales. Está demostrado que la enfermedad herniaria es una patología sistémica que afecta no sólo la pared abdominal y la región inguinal, sino toda la economía corporal, debido a defectos del tejido conectivo, con alteraciones estructurales de las moléculas de colágeno. Por esta razón siempre deben utilizarse implantes protésicos de malla para su reparación y evitar la alta incidencia de recidivas por utilizar los tejidos propios del paciente, cuya composición y fisiología están evidentemente alteradas. Sin embargo, se ha soslayado el aspecto socioeconómico de este tipo de cirugías.7 La incidencia y la prevalencia de las hernias en todas sus modalidades aún no 115

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 11--1. La malla se puede cortar durante el procedimiento quirúrgico teniendo cuidado de cambiarse los guantes y utilizando instrumental que no esté contaminado con sangre; una vez obtenido el segmento requerido el resto se guardará en su empaque para reesterilización.

de 30 x 30 cm es la más disponible en las instituciones de salud pública, de la cual se consume sólo un segmento en la reparación de una hernia inguinal, independientemente de la técnica empleada (figura 11--1). Para optimizar la pieza de malla de polipropileno pesado se ha implementado el uso de los segmentos sobrantes sometidos a diferentes procesos de reesterilización, para fomentar el ahorro y la economía de las instituciones y de los pacientes de escasos recursos financieros. La malla de polipropileno de 30 x 30 cm se fracciona en segmentos, que se emplean para reparar entre cuatro y ocho hernias inguinales. Con base en lo anterior se han realizado estudios clínicos comparativos que han demostrado que no existe una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a las tasas de infección, recurrencia o inguinodinia con el uso de mallas nuevas o mallas reesterilizadas,1,13 por lo cual pueden ser utilizadas con seguridad sin sufrir alteraciones de consideración en sus propiedades físicas. De esta manera se pueden reducir los costos a corto y largo plazos. Existen diversos métodos de esterilización para las mallas de polipropileno, como el empleo de óxido de etileno a 100%, el cual es un agente alquilante que sustituye un átomo de H por un radical hidroxil que afecta la capacidad metabólica y la reproducción celular, destruye virus, hongos patógenos, mohos y la bacteria termophilic, las radiaciones gamma, la solución de glutaraldehído a 2%, el agua electrolizada ionizada superoxidada

(Capítulo 11) (MicrocynR), el autoclave de vapor, etc. El método más recomendado es el uso del autoclave de gas con óxido de etileno a 100%. Los segmentos de malla que se van a reesterilizar deben ser manejados bajo estrictas medidas de precaución, para evitar que se contaminen con algún tipo de secreción o fluido corporal durante el proceso de segmentación a partir de la malla nueva. La malla recién sacada de su empaque original debe cortarse con instrumental limpio y estéril, y cambiarse de guantes en caso de estar en el transcurso de una cirugía. Los segmentos se deben empacar en doble bolsa y someterlos al proceso de reesterilización en autoclave de gas, con los siguientes tiempos: una hora de acondicionamiento, 3 h de exposición al gas (óxido de etileno a 100%) a 37 _C, tres horas de ventilación dentro del mismo autoclave y 5 h de ventilación en una cámara con extractor, lo cual suma en total 12 h. Cuando el proceso de exposición al gas se realiza a 55 _C basta con dejar el material sólo 1 h. Mediante este proceso el tiempo de vigencia para el uso de la malla reesterilizada es de cuatro a seis meses. En Cuba se dispone de un método denominado “trabajo de banco para el diseño de las prótesis para hernioplastia” (figura 11--2), que consiste en implementar una mesa de Mayo donde se coloca un campo estéril, la malla plana de polipropileno o poliéster que se va a fraccionar, tijera y guantes; los segmentos se cortan con extremas medidas de seguridad y esterilidad, se utiliza lo necesario y el sobrante se coloca en una envoltura nue-

Figura 11--2. Mesa de trabajo estéril donde se puede fraccionar una malla de 30 x 30 cm para optimizar su uso reesterilizando los segmentos.

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Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada

A

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B

Figura 11--3. A. Imagen de malla de polipropileno más fibras de poliglecaprone sin reesterilizar, con las fibras absorbibles más claras perfectamente entrelazadas e íntegras. B. La misma malla con una reesterilización en óxido de etileno que muestra las fibras de polipropileno intactas y las de poliglecaprone fragmentadas. Lo anterior no altera la fuerza tensil de la malla.

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va, se rotula y se reesteriliza por los medios mencionados. La observación macroscópica de las mallas reesterilizadas en cuanto a sus dimensiones, textura, elasticidad, presencia de deshilachamiento, fragmentación de los filamentos y apreciación subjetiva realizada manualmente por el cirujano a través de maniobras de estiramiento no muestra ninguna diferencia en relación con la malla nueva. La observación con el microscopio convencional de luz también corrobora la ausencia de deshilachamiento o fragmentación de los filamentos de polipropileno, no así con los filamentos de material absorbible (poliglecaprone), que sí sufren fragmentación con la primera reesterilización (figura 11--3).

DISCUSIÓN

De una malla de 30 x 30 cm es posible obtener ocho segmentos de 7.5 x 12.5 cm, suficientes para realizar con uno de ellos una plastia inguinal tipo Lichtenstein (figura 11--4). Estos segmentos de prótesis también pueden emplearse en la reparación de otros tipos de hernia, como umbilicales, ventrales, incisionales, lumbares, perineales, paraostomales, de Spiegel, etc., y para reparar alteraciones de la estática del piso abdominopélvico, razón por la que los beneficios de su uso se multiplican. La fuerza tensil promedio de la pared abdominal es de 16

Figura 11--4. De un segmento de malla de 30 x 30 cm es posible obtener entre cuatro y ocho fragmentos para hernioplastias inguinales, según la técnica que se emplee (Lichtenstein o tapón y parche).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

N/cm2 (N = newton) y en la región inguinal es de 10 N/ cm2. La fuerza tensil del polipropileno pesado es de 90 a 100 N/cm y la del polipropileno ligero es de 20 N/cm, lo cual excede las demandas de resistencia para la fuerza de la pared abdominal y de la región inguinal.15 Si al utilizar un método de reesterilización la prótesis sufriera alguna modificación en sus propiedades físicas (disminución de la fuerza tensil), aún así conservaría resistencia suficiente y sobrada para contener y soportar la fuerza de la pared abdominal y los aumentos de la presión intraabdominal. El autor ha realizado pruebas de reesterilización repetida hasta por seis sesiones de 30 min en autoclave de vapor a 121 _C sin observar cambios objetivos en las propiedades físicas y mecánicas de la malla de polipropileno. En los medios donde no se cuenta con autoclaves de gas o vapor se han hecho pruebas de reesterilización con sustancias como el glutaraldehído, el MicrocynR y las soluciones clorinadas, las cuales tienen efectos bactericidas, virucidas, esporicidas y fungicidas, con buenos resultados aparentes. Existe un estudio de reesterilización de mallas de polipropileno con óxido de etileno a 100% que incluye análisis de microscopia electrónica y espectroscopia infrarroja para demostrar que después de que las mallas implantadas en seres humanos se incorporan en los tejidos pue-

(Capítulo 11) den sufrir daño grave al unirse algunas moléculas de ácidos grasos, colesterol y sus ésteres con los filamentos de polipropileno, lo cual modifica sus propiedades físicas y mecánicas,16 pero sin equivalente clínico de infección o recurrencia. Con respecto a la infección posoperatoria y recidivas con el uso de mallas reesterilizadas en una, dos y hasta tres ocasiones con óxido de etileno a 100%, hay un estudio comparativo que demuestra que, independientemente del uso o no de antibiótico o del número de veces que sea reesterilizada, no se presentó ninguna infección ni recidiva atribuible a la reesterilización de la prótesis.17

CONCLUSIONES

La malla de polipropileno, macroporo monofilamentosa fraccionada, empaquetada en doble bolsa y reesterilizada con óxido de etileno a 100% o algún otro método alterno puede utilizarse de manera segura, ya que no aumenta la incidencia de complicaciones o recurrencias ni se observan diferencias clínicas en comparación con la aplicación de mallas nuevas.

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Capítulo

12

Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal Rigoberto Álvarez Quintero, Francisco Javier Álvarez Quintero

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INTRODUCCIÓN

femoral de un ganglio a este nivel, así como en la evaluación testicular para la documentación de atrofia, neoplasias o varicoceles.

La tomografía axial computarizada (TAC) y el ultrasonido (US) tienen un papel importante en la valoración integral del paciente, sustentada en métodos auxiliares de diagnóstico, en especial en los portadores de hernias ventrales, pérdida de dominio o hernias inguinales voluminosas. Esto permitirá al especialista llegar al quirófano con una idea lo más clara posible del escenario que encontrará y evitar sorpresas en lo que respecta a los defectos herniarios. Además, le otorga el beneficio de que en ocasiones encuentra patologías coexistentes que en ese momento estaban asintomáticas, como lesiones hepáticas, renales, litiasis vesicular, linfadenopatías o tumoraciones pélvicas, por mencionar sólo algunas. La TAC es parte fundamental de la evaluación integral del paciente con hernia, ya que ofrece una herramienta altamente sensible para evaluar todas las estructuras musculosqueléticas que integran la pared abdominal, así como los defectos de ésta. La digitalización de estos estudios permite el uso de herramientas que ofrecen la posibilidad de medir los defectos en sus diferentes ejes y determinar su ubicación, pero sobre todo evaluar el defecto y las estructuras que lo circundan (ya que son éstas las que darán soporte a las prótesis que se utilizarán), así como para evaluar la posibilidad de efectuar maniobras adicionales (como la separación de componentes o la infiltración de toxina botulínica) en la planeación y la preparación óptima del paciente para el evento quirúrgico. El ultrasonido, aunque con más limitaciones que la TAC, tiene una utilidad innegable en la región inguinal en el momento de diferenciar una hernia

ULTRASONIDO

Los equipos disponibles de ultrasonografía permiten hacer una valoración dinámica en tiempo real, lo que es útil para determinar no sólo las características estructurales de los elementos sometidos a escrutinio ultrasonográfico, sino que, aunado a esto, puede evaluarse su comportamiento kinestésico. Permite medir distancias y ecogenicidad.2 La aplicación de este método en la región inguinal proporciona datos valiosos a través del Doppler para conocer la vascularidad testicular en presencia de neoplasias (figura 12--1) o en los casos de varicocele. Es imprescindible como auxiliar en la evaluación de atrofia testicular prequirúrgica y posquirúrgica, lo cual ayuda no sólo en el diagnóstico, sino que también sirve de soporte legal en caso de demanda por atrofia testicular y oligospermia posoperatoria. Por esa razón tiene un gran valor en el preoperatorio de casos potencialmente riesgosos para esta eventualidad, como lo serían hernias recidivantes y pacientes jóvenes o adultos que no hayan procreado. En el caso de dolor inguinal en mujeres, el US comprobó presencia de hernia en 47% de ellas, por lo que su evaluación con este método es útil, teniendo en mente que un alto porcentaje quedarán sin diagnóstico definitivo después de ser estudiadas4 y requerirían otro tipo de abordaje diagnóstico. El US es también de gran utilidad en la región femoral para el diagnóstico diferencial entre hernia y adeno119

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 12)

Figura 12--1. Ultrasonido testicular donde se observa parénquima irregular por tumoración, con áreas hiperdensas en su interior, así como distribución vascular atípica.

patía. La evaluación dinámica con Valsalva es de gran utilidad en la diferenciación de estas entidades, así como en la planeación de la estrategia terapéutica. Deberá tomarse en cuenta que, aunque su sensibilidad es de 92.7%, por desgracia su especificidad en el diagnóstico de hernias es baja, 22%, probablemente debido a la frecuencia de multiplicidad de patologías potenciales en esta región.3

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

Los estudios tomográficos son con mucho la herramienta más valiosa en el estudio, la evaluación y la pla-

neación de manejo quirúrgico del paciente con defectos herniarios de la pared abdominal y la región inguinal. Los equipos de tomografía actuales no sólo permiten el estudio estructural monoplanar axial (generalmente limitado con las generaciones anteriores), sino que además la digitalización de los mismos y la manipulación por el cirujano de todas las proyecciones en un equipo de cómputo estándar ha permitido hacer un uso más amplio de esta valiosa herramienta. Así, pueden hacerse reconstrucciones digitales a color de todos los tejidos blandos u óseos y de los planos sagitales y coronales, los cuales rara vez se imprimen en las placas que entregan a los especialistas (figuras 12--2 y 12--3). Es importante solicitar estas reconstrucciones y que se entregue el estudio completo en un CD para poder revisar, diagnosticar y planear el procedimiento quirúrgico, evaluar los

Figura 12--2. Hernia de Spiegel izquierda; se observa defecto de la pared abdominal de 2 cm con una masa subaponeurótica de características grasas en ambas proyecciones, axial y sagital.

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Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal

121

Figura 12--3. Hernia ventral epigástrica de línea media; se observa defecto de la pared abdominal de 3 cm con contenido visceral que protruye a través del orificio herniario en proyecciones sagital y axial.

procedimientos previos a éste, valorar la aplicación de toxina botulínica como preparación preoperatoria, neumoperitoneo progresivo o la posibilidad de realizar separación de componentes en caso de requerirse en el transoperatorio. El protocolo para el estudio de la pared abdominal propuesto por el grupo de los autores incluye una tomografía axial computarizada multicorte, con contraste oral, y dos series axiales, una en reposo y la segunda en Valsalva. Se realiza una reconstrucción digital a color sagital y coronal, lo que permite una evaluación completa e integral de la pared abdominal (figura 12--3).

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Cortes axiales En general los CD que manda el radiólogo incluyen no sólo los cortes, sino también una gran gama de herramientas de evaluación, entre ellas reglas para medir distancias, filtros para negativizar las imágenes y lupas para magnificar defectos pequeños y sacos herniarios. Se incluye por lo general de 120 a 250 cortes en reposo y otra cantidad similar en Valsalva, lo cual permite al especialista navegar a través de toda la pared abdominal valorando las estructuras existentes y su condición (como los músculos rectos o el complejo medial, los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso abdominal, o los complejos laterales) y evaluando su grosor y su integridad, ya que es entre sus fascias donde suele planearse colocar las mallas en la reconstrucción. Más importante que valorar el defecto en sí es la visualización de las estructuras que lo circundan, de mayor

valor puesto que sobre éstas se tratará de soportar el material de contención que se use. Además, la serie axial permite seguir en toda su longitud la línea alba para la búsqueda de hernias de línea media, incluyendo las umbilicales. De igual manera, pueden revisarse ambas líneas de Spiegel (figura 12--2) y las regiones lumbares y pélvicas para la búsqueda de hernias poco frecuentes. Está comprobada una sensibilidad de 100% como valor predictivo con el uso de TAC en el paciente con sospecha de este tipo de hernias.1 En el caso de hernias con pérdida de dominio, la relación entre los ejes máximos de la cavidad abdominal y los ejes máximos del defecto herniario sirven como parámetro para suponer esta eventualidad y tomar las previsiones preoperatorias adecuadas en su manejo (figura 12--4). Las hernias inguinales se valoran en forma adecuada con estas series de imágenes al ubicar al especialista en el plano donde los acetábulos toman la forma de espícula medial (figura 12--5). Es a este nivel en Valsalva donde pueden valorarse las imágenes por delante del pubis de los sacos herniarios en caso de estar presentes. Las hernias femorales se valoran mejor con US; sin embargo, la TAC permite valorarlas siguiendo las venas iliacas, y una vez que rebasan el orificio femoral se comparan contralateralmente para ver en Valsalva si la vena femoral estudiada es desplazada lateralmente por el saco herniario femoral al perder su circunferencia y presentar la forma de luna en cuarto menguante. Es importante reconocer el beneficio adicional que otorga la TAC al proporcionar la oportunidad de encontrar con frecuencia hallazgos no esperados y que suelen

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 12)

Figura 12--4. Paciente con gran defecto de la pared lateral derecha con pérdida del complejo lateral ipsilateral. Se miden los ejes máximos del defecto y su contenido, así como el eje máximo de la cavidad abdominal, para considerar pérdida de dominio.

ser patologías de relevancia en el manejo del paciente con defectos de la pared abdominal (figura 12--5); tal es el caso de tumores, quistes renales, hepáticos, ováricos, hipertrofia prostática, hígado graso o cirrosis, presencia de ascitis y, en algunos casos, invasión peritoneal neoplásica o bacteriana por TB.

permiten medir defectos en su diámetro lateral y el coronal permite la visualización longitudinal. Los cortes sagitales son de importancia sobre todo en aquellos grandes defectos en los cuales la medición del contenido fuera de la cavidad sólo se podría lograr con este tipo de visualización y su reconstrucción.

Reconstrucción digital coronal y sagital

ELECTROMIOGRAFÍA

Esta modalidad permite tener una idea tridimensional de todas y cada una de las estructuras que conforman la pared abdominal como continente, los órganos y estructuras del contenido o saco herniario y el soporte de la pared abdominal en sus proyecciones multinivel y multiplanar. De esta manera se podrá profundizar coronalmente desde la piel hasta las partes óseas que pudieran en un momento dado servir de anclaje para las prótesis de contención, en el entendido de que los cortes axiales

Los estudios electromiográficos (figura 12--6) y potenciales evocados son de utilidad cuando se valora a pacientes portadores de seudohernias o abultamientos por denervación, en aquellos casos en donde se hayan lesionado principalmente los nervios T--11 o T--12 (o ambos) al realizar lumbotomías en cirugía urológica, los cuales se lesionan al incidir o al resecar en forma rutinaria la

Figura 12--5. Hernia inguinal derecha valorada en el corte donde el acetábulo toma forma de espícula medial. En el mismo paciente con reversión de tonos se observa una hernia umbilical y como hallazgo un gran quiste renal derecho en la reconstrucción coronal digital.

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Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal

Figura 12--6. Electromiografía de paciente con denervación de pared lateral de abdomen por fracturas costales múltiples, secundaria a accidente automovilístico, donde se observa fibrilación y nula contracción del músculo oblicuo menor.

11ª costilla (figura 12--7), con la consecuente denervación muscular y atrofia de la pared lateral del abdomen. Es útil también en hernias incisionales por incisiones subcostales o paramedias en donde la denervación es un hallazgo común.

CONCLUSIONES

Los estudios de gabinete son de gran utilidad si se conocen sus bondades y limitaciones al solicitarlos y valorar-

123

Figura 12--7. Hernia por denervación: se observa abultamiento lateral izquierdo secundario a lumbotomía por nefrectomía, así como la 11ª costilla izquierda seccionada en su tercio medio.

los en forma correcta. El US muestra una gran utilidad en la patología de canal inguinal y femoral; sin embargo, tiene muchas limitaciones en el resto de la pared abdominal y su principal aportación la ofrece con la evaluación dinámica y el estudio Doppler. La TAC es la principal herramienta para el estudio de la pared abdominal en el paciente con defectos ventrales o incisionales; sin embargo, no debe limitarse su evaluación a las placas que envíe el radiólogo, las cuales incluyen un número limitado de cortes y, sobre todo, no permiten hacer uso de las herramientas de medición y evaluación que ofrece el hacer la valoración del CD con todos los cortes del estudio para su correcta manipulación y análisis.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 12)

Capítulo

13

Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias Arturo Vázquez Mellado Díaz, Juan Carlos Mayagoitia González

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INTRODUCCIÓN

como respuesta normal al traumatismo quirúrgico y la respuesta inflamatoria subsecuente. A mayor trauma y proceso inflamatorio puede esperarse una mayor formación de adherencias viscerales e intestinales entre sí y a la pared abdominal. Posterior al trauma se ocasiona inflamación del órgano afectado, con exudación por parte del peritoneo visceral y parietal de la pared abdominal de un material fibrinoso que produce la adhesión entre estructuras adyacentes, constituyéndose la adherencia temporal de fibrina en las primeras 8 a 12 h del trauma. En la mayor parte de estas adherencias de fibrina se produce un activador plasminogénico para que el sistema fibrinolítico produzca una absorción y degradación de esta adherencia de fibrina, resultando en una liberación de la mayor parte de las adherencias así formadas (lisis adherencial espontánea). La presencia en el área afectada de infección, isquemia o cuerpos extraños (en el caso de hernioplastias, mallas, suturas, grapas, etc.) retrasa la activación del sistema fibrinolítico, con el consecuente retraso en la absorción de la adherencia de fibrina inicial. Con el retraso de la absorción de la fibrina inicial se da cabida a que esta adherencia de matriz fibrinosa sea invadida en el término de 24 h por fibroblastos y polimorfonucleares. A las 72 h se agregan macrófagos, fibroblastos, angioblastos y la formación de fibras nerviosas sensitivas. A los cinco días ya hay neovascularización con aparición de células mesoteliales y depósitos firmes de colágena. A los siete días posquirúrgicos la adherencia está totalmente organizada, pasando de ser una adherencia temporal a una adherencia que ya no podrá lisarse espontáneamente, quedando una adherencia permanente que madura completamente hasta los 30

La etapa moderna del desarrollo de las prótesis para las reparaciones herniarias comenzó en la década de 1950, cuando Usher y otros comenzaron a ensayar experimentalmente con materiales sintéticos, como el nailon, el poliéster y el polivinilo. A partir de esas experiencias se desarrolló el marco teórico actual para la clínica y la tecnología de las prótesis en las reparaciones herniarias. Dos de esos materiales han superado con creces la prueba del tiempo y poseen un uso clínico convencional en la actualidad: el poliéster y el polipropileno. Desde una cautelosa utilización entre 1960 y 1986 hasta un uso extendido y casi sistemático en la última década, este fenómeno ha sido más producto de la moda y la presión comercial que una decisión basada en la evidencia científica disponible. El cirujano de hernias abdominales debe conocer el comportamiento biológico de los materiales protésicos que pretende utilizar, para obtener el mayor beneficio de ellos y evitar los riesgos inherentes, entre los cuales se encuentran las adherencias viscerales a estas prótesis.

MECANISMO PRODUCTOR DE ADHERENCIAS

Las adherencias viscerales e intestinales se forman habitualmente después de algún procedimiento quirúrgico 125

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 13)

A

B

C

D

Figura 13--1. A. Formación inicial de la adherencia fibrinosa. B. A las 72 h hay infiltración de la adherencia por macrófagos, fibroblastos, angioblastos y formación de células nerviosas sensitivas. C. A los cinco días hay aparición de neovascularización, células mesoteliales y fibras firmes de colágena. D. A los siete días la adherencia está totalmente organizada.

días (figuras 13--1 y 13--2). Es importante recordar que todo el proceso formador de adherencias sólo se produce durante los primeros siete días posteriores al trauma quirúrgico en cualquier tipo de intervención. Después de estos días ya no se forman más adherencias. Sus manifestaciones clínicas habituales (como las oclusiones o suboclusiones intestinales) se pueden presentar desde este periodo o tardar 20 años o más en manifestarse, según cómo hayan quedado organizadas.

ADHERENCIAS HACIA LOS MATERIALES PROTÉSICOS

De los materiales usados en forma rutinaria para plastias, el poliéster y el polipropileno producen en el huésped una fibroplasia que los hace potencialmente riesgosos al colocarlos en la vecindad de las asas intestinales,

Figura 13--2. Sulaiman y col. demuestran la formación de fibras nerviosas sensitivas en las adherencias causantes de la sintomatología de dolor al elongarse. Tomado de: Ann Surg 2001;234:256--261.

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Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias

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En 199923 Franconi probó con éxito la prevención de adherencias al cubrir polipropileno con una capa de ácido hialurónico. La razón para el uso de material absorbible se deriva del hecho de que se ha demostrado que las adherencias intestinales hacia los materiales implantados ocurren en 90% de los casos durante los primeros siete días posteriores a la operación,24 por lo que no hay razón para que la capa antiadherente de la prótesis se mantenga durante más de tres semanas.

COMPARACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES MATERIALES Figura 13--3. Adherencias intestinales a la malla de polipropileno en una rata omentectomizada luego de un mes de posoperatorio.

debido a la posibilidad de que formen adherencias, lo cual ha limitado su aplicación en las nuevas técnicas laparoscópicas para hernias ventrales.5,6 La técnica laparoscópica para hernias ventrales, con todas sus ventajas, implica el contacto de la prótesis con las asas intestinales con los riesgos mencionados. Parece ser que hasta ahora ésta era la mayor limitación de la malla de polipropileno y poliéster (figura 13--3). Los reportes anecdóticos del empleo de MersileneR o MarlexR dentro de la cavidad peritoneal sin complicaciones hablan de lo inconstante de este fenómeno. Sin embargo, varios autores han recopilado pruebas impresas de las complicaciones reportadas con los materiales usados dentro de la cavidad peritoneal en las hernias ventrales.24,25

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PRÓTESIS SEPARADORAS DE TEJIDO

La reparación laparoscópica de las hernias incisionales implica la obliteración del defecto herniario y la colocación de una prótesis intraperitoneal. Esta innovadora técnica ha sido adoptada progresivamente en todo el mundo desde su aparición en 1993. Como el tipo de prótesis empleada en esta técnica también debe ser capaz de generar la fibroplasia hacia la pared abdominal sin involucrar en este fenómeno a las asas intestinales, se crearon las llamadas prótesis antiadherentes, separadoras de tejido, duales o de doble capa.

Prevención de adherencias La prevención de adherencias constituye el objetivo primordial de todas las prótesis separadoras de tejido disponibles en el mercado. Todas las mallas mencionadas tienen un comportamiento similar al respecto. Varios estudios experimentales han mostrado que Dual MeshR, ComposixR, SeprameshR y ParietexR muestran una tendencia hacia la formación de adherencias sin variaciones significativas (de 0 a 14%, medida como el área de la prótesis cubierta por adherencias luego de 90 días de la operación) (figura 13--4). ProceedR ha mostrado una capacidad formadora de adherencias intermedia (40%), pero el polipropileno convencional muestra el peor resultado en cuanto a adherencias se refiere (80%), y su colocación dentro de la cavidad peritoneal está contraindicada.25--28 Por otra parte, no existen pruebas clínicas, si acaso anecdóticas, de complicaciones como fístulas u oclusión por adherencias con el uso de las prótesis separadoras de tejido. Deben destacarse otras características, como el comportamiento histopatológico, la afectación en la adaptabilidad de la pared abdominal, el encogimiento de la prótesis y la infección potencial en el momento de elegir uno de estos materiales. Las prótesis separadoras de tejido evaluadas por el autor de este capítulo y su grupo demuestran la formación de una capa neomesotelial en la cara visceral de la prótesis, que previene la formación de adherencias (figuras 13--5 y 13--6).

Comportamiento histopatológico y análisis textil a largo plazo Todos los materiales producen una reacción inflamatoria, aguda y granulomatosa, y las prótesis porosas origi-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 13)

B

C

Figura 13--4. Adherencias a pesar de la utilización de una malla con superficie antiadherente. A. Adherencias laxas de asas y epiplón. B. Adherencias moderadas de epiplón. C. Adherencias firmes en la misma paciente de útero a la malla.

nan la formación de tejido fibroso entre las fibras protésicas. Finalmente, es esta fibroplasia la que garantiza la adhesión del material al tejido del huésped. Lo ideal es encontrar una mayor fibroplasia hacia la pared abdominal, pues a mayor reacción inflamatoria aguda y granulomatosa habrá mayor hipersensibilidad y rigidez en el sitio de la aplicación para el paciente. La prótesis debe generar mínimas granulomatosis e inflamación aguda y una fibroplasia razonable que adhiera la prótesis al tejido (el llamado índice de granulomatosis/fibroplasia). Por otro lado, una vez reparada, interesa saber cuáles serán los cambios físicos de la pared abdominal en cuanto a resistencia a la presión, adaptabilidad, grado de integración tisular de la prótesis y encogimiento eventual de la misma. Los recientes estudios experimentales del autor de este capítulo y otros investigadores28,29 han probado varias prótesis separadoras de tejido al explantarlas luego de cuatro meses de la operación. Dual MeshR (PTFEe) tiene la menor capacidad de generación de fibroplasia y la mayor propensión a gene-

rar inflamación aguda, con una granulomatosis casi nula. Esto explica el elevado número de recurrencias por falta de integración cuando esta prótesis no se fija con suficientes puntos. El PTFEe es tan inerte que no genera fibroplasia, por lo que la prótesis no se adhiere al tejido más allá de lo que el cirujano lo haga. Por otro lado, a pesar de que es el material más inerte, de todos los materiales estudiados hasta el momento es el que tiene una mayor tendencia a la contracción (40%). La mayor cualidad del PTFEe, además de ser la menor formadora de adherencias, es que junto con ProceedR es el que tiene mejor adaptabilidad de la pared abdominal normal. Las prótesis duales a base de poliéster (ParietexR composite) o polipropileno pesado (ComposixR, SeprameshR) tienen un comportamiento equivalente en cuanto a su integración tisular y el índice de granulomatosis/fibroplasia, por lo que son las mayores generadoras de inflamación granulomatosa. Esto explica su gran

A

Figura 13--5. Microfotografía 40X: prótesis de polipropileno/ PTFEe (ComposixR, Bard). Puede notarse el recubrimiento de células mesoteliales sobre la capa de PTFEe (color gris oscuro en la parte inferior).

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Figura 13--6. A. Una rata cuatro semanas después de la colocación de una malla de polipropileno/PTFEe (ComposixR, Bard). B. Rata con prótesis de polipropileno con una capa absorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio (SeprameshR, Genzyme). En ambos casos se observa la ausencia de adherencias intestinales y la formación de una capa de aspecto mesotelial que cubre la totalidad de la malla.

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Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias

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Figura 13--7. Microfotografía 10X: prótesis de polipropileno/ PTFEe (ComposixR, Bard). Granulomatosis profusa alrededor del polipropileno e indicios de fibroplasia.

Figura 13--8. Microfotografía 10X: prótesis separadora de tejido parcialmente absorbible, ligera de polipropileno/PDS/ celulosa (ProceedR, Ethicon) a los 90 días de la operación. Reacción de fibroplasia profusa y granulomatosis escasa alrededor del polipropileno. Ausencia del resto del material implantado.

integración a la pared abdominal a expensas de una mayor rigidez y disminución de la adaptabilidad de la pared abdominal. Su tendencia a la contracción es escasa. Finalmente, la prótesis ligera parcialmente absorbible —ProceedR— es la de más reciente aparición. Dado su diseño absorbible, muestra una menor cantidad de material residual a largo plazo, lo cual afecta muy

poco la adaptabilidad de la pared abdominal, no sufre mayor encogimiento y su índice de fibroplasia/granulomatosis es el óptimo, desarrollando menos granulomas y una mayor cantidad de tejido fibroso entre los poros de la prótesis. Su integración tisular ocurre de manera más fisiológica; sin embargo, todos estos hallazgos en el escenario clínico aún están por demostrarse (figuras 13--7 y 13--8).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 13)

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26. 27.

28.

29.

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Capítulo

14

Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria Juan Carlos Mayagoitia González

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INTRODUCCIÓN

1. 2. 3. 4.

Cuando se piensa en el tema de electrocauterios y equipo de electrocirugía se infiere que se sabe todo, o que por lo menos se tiene una amplia experiencia con su manejo y funcionamiento con base en que siempre, desde el internado de pregrado, pasando por la residencia y hasta la práctica quirúrgica, se les ha utilizado, pues están disponibles en las salas quirúrgicas y los especialistas los manejan ya con cierta familiaridad. Este mismo fenómeno sucede cuando se habla de suturas, agujas de sutura y nudos quirúrgicos. Sin embargo, pocos residentes y cirujanos han tenido una capacitación real para saber las bases de su funcionamiento, sus características, sus limitaciones y sus riesgos potenciales. En una encuesta a este respecto, realizada al azar con algunos cirujanos durante el congreso del American College of Surgeons en 2004, se encontraron los siguientes resultados; 50% de ellos jamás recibieron ninguna capacitación o entrenamiento, 30% sólo dos horas de capacitación, 10% nada más 4 h y únicamente 10% recibieron una capacitación o entrenamiento con una duración mayor de cuatro horas.

Eléctrica. Argón. Láser. Ultrasónica.

ENERGÍA ELÉCTRICA

La electrocoagulación se utilizaba ya desde 1900 en su modalidad monopolar, y hasta el año 1966 se usó clínicamente la energía bipolar, siendo las primeras fuentes de energía quirúrgica. Su modalidad más actualizada es la energía bipolar computarizada. Al pasar por los tejidos orgánicos la corriente eléctrica sufre un retraso en su conducción (resistencia a este flujo), lo cual se traduce en calor. A mayor resistencia mayor energía o calor. Este calor podrá variar entre los 50 y los 200 _C. El calor se aprovecha en cirugía para producir división de los tejidos por evaporación (corte), hemostasia por degradación de las proteínas (coagulación) y coagulación profunda con desecación o carbonización (cauterización). Para efectuar cada una de estas tres funciones se hace una combinación de las características de la electricidad para producir mayor o menor cantidad de calor (intensidad, voltaje y modulación). El punto clave para que esta energía no produzca un efecto indeseable o la electrocución, conocida como corriente farádica, la cual penetra en todos los órganos, músculos y nervios del cuerpo, es la frecuencia de la energía eléctrica casera o industrial. El efecto farádico o de electrocución ocurre con frecuencias de electricidad menores de 60 Hz, como las utilizadas para produ-

FUENTES DE ENERGÍA

Las fuentes de energía con que se cuenta en la actualidad para cirugía son, en orden de aparición: 131

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 14)

B

Figura 14--1. A. La corriente de baja frecuencia (< 50 Hz) produce conducción de la electricidad a través de la piel, las vísceras, los músculos y los nervios, produciendo estimulación nerviosa y muscular con electrocución (corriente farádica). B. La corriente eléctrica usada en cirugía es de alta frecuencia (entre 100 kHz y 3.3 MHz), y viaja sólo a través de la piel.

cir energía de aparatos eléctricos o luz eléctrica. La frecuencia utilizada en electrocirugía se encuentra en rangos más altos, desde 100 kHz (punto en el cual cesa la estimulación neuromuscular) hasta 3.3 MHz, con lo cual la energía sólo se transmite por la piel (figura 14--1). Al usar el corte se aplica una intensidad alta, continua, y voltaje bajo para producir temperaturas de 100 _C. Para la coagulación superficial o hemostasia se aplica una intensidad baja, alto voltaje e intermitente o modulado, con producción de temperaturas de entre 60 y 100 _C. Para la coagulación profunda o carbonización se utiliza intensidad alta, voltaje alto e intermitente y se alcanzan temperaturas de más de 200 _C. Los aparatos de electrocirugía proporcionan en la actualidad funciones de tres tipos: corte, coagulación y mixto (blend); sin embargo, la utilización incorrecta de la potencia y del tiempo de aplicación hará que se produzca carbonización en lugar de corte o coagulación superficial. Existen tres tipos básicos de energía eléctrica para cirugía: monopolar, bipolar y bipolar computarizada (figura 14--2).

Energía monopolar En ella el generador produce la energía que se envía a un electrodo (lápiz de cauterio); se necesita otro electrodo (placa de cauterio) como punto de salida de dicha energía, la cual recorre la piel desde un electrodo al otro, produciendo energía y calor en dicho trayecto o superficie. Utiliza frecuencias de 1 a 2 MHz. Ofrece funciones de corte, coagulación y mixta. Sólo hace hemostasia en vasos sanguíneos de hasta 1 mm. Produce mucho humo, y su efectividad disminuye en campos húmedos o cuando hay franca presencia de líquido. El tejido coagulado tiende a pegarse a los electrodos. Hay una profundidad

Figura 14--2. La energía monopolar necesita una salida de energía a través de una placa que conduce esta energía de vuelta al generador. La energía monopolar simple y la computarizada sólo conducen la energía a través de los dos electrodos del lápiz o pinza, que la regresan al generador sin necesidad de una placa distante.

y dispersión de la quemadura de 2 a 3 mm, dependiendo de muchos factores. Su principal problema radica en que la energía tiene que buscar un sitio de salida o retorno a través de una placa en contacto con la piel del paciente. Esto ocasionó múltiples accidentes cuando no se seguían ciertos lineamientos importantes. La placa de salida debe estar lo más cerca posible del sitio donde se estará trabajando, para que la distancia que tenga que recorrer la electricidad sea menor. La placa debe tener una amplia superficie de contacto con la piel (por eso estas placas son de grandes dimensiones). La corriente que fluye hacia estas grandes placas hace que el calor se disperse a lo largo de toda la placa. Cuando sólo una pequeña parte de la placa está en contacto con la piel la energía y el calor subsecuente se concentran en una superficie más pequeña, pudiendo producir quemadura dérmica a lo largo de su trayecto, en especial en el sitio de contacto con la piel del paciente. Se aumenta este riesgo de quemadura cuando accidentalmente se vierte algún líquido sobre la placa (agua, antisépticos o sangre), pues estos líquidos son buenos conductores de energía eléctrica. Otro problema se presentaba anteriormente cuando los generadores de energía utilizaban un sistema llamado “aterrizado”, en el cual la energía de retorno pasaba de la placa colocada en el paciente al generador que la había enviado, y éste la “conducía a tierra” para eliminarla. Esto ocasionaba que cualquier objeto metálico que estuviera en contacto con el paciente e hiciera tierra sirviera de sitio alterno de salida de la energía (p. ej., las partes metálicas de la mesa de operaciones y los electrodos de los monitores cardiacos, principalmente). Al ser superfi-

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Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria

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Figura 14--3. El inconveniente de los generadores de energía monopolar antiguos “aterrizados” es que podían desviar la corriente hacia otras estructuras metálicas conectadas a tierra, en especial cuando la placa se separaba accidentalmente del paciente, lo que producía quemaduras dérmicas a distancia. * Quemaduras a distancia del área operada.

cies muy pequeñas tanto los electrodos como el contacto con estructuras metálicas de la mesa, la salida de energía se concentra y por lo tanto también el calor, produciendo quemaduras intensas en esos sitios. Esto se agravaba sobre todo cuando, además, inadvertidamente se movía o dejaba de tener contacto la placa del cauterio con la piel del paciente (figura 14--3). En estas situaciones toda la energía fluía a través del pequeño punto de contacto de la mesa de operaciones o los electrodos, generando una gran cantidad de energía y calor a un punto pequeño para lograr la “aterrización de la energía de salida”. En la actualidad los aparatos generadores de energía han cambiado su sistema, y ahora usan un sistema aislado (sistema generador de energía por inducción) que no necesita mandar la energía de retorno a tierra. Al mismo tiempo, esto hace que al perder el paciente el contacto con la placa del cauterio (único sitio por donde ahora puede regresar la corriente) se suspenda automáticamente el flujo de energía por el lápiz de cauterio, evitando que la energía viaje a los electrodos del monitor cardiaco o hacia algún contacto accidental con la mesa de operaciones (figura 14--4).

Energía bipolar Se produce por el mismo generador que la energía monopolar, pero aquí se utilizan dos puntas en el lápiz o pinza de cauterio y la energía sólo fluye entre estas dos puntas y el tejido tomado entre ambas, con lo que se elimina el riesgo de desviación del flujo de corriente. Uti-

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Figura 14--4. Los generadores actuales de energía monopolar son sistemas aislados en los que el circuito de flujo de energía no requiere regresar a tierra la corriente (sistema de inducción), lo que los hace más seguros y evita la fuga o dispersión de la energía a otras estructuras “aterrizadas”. Al mismo tiempo el flujo de corriente se suspende automáticamente si se desprende accidentalmente la placa del cauterio de la piel del paciente.

liza una frecuencia alta entre los dos electrodos, y su quemadura depende de la cantidad de tejido tomado entre ambos electrodos. Su penetración o dispersión lateral es igual que la monopolar, de 2 a 3 mm, y coagula vasos sanguíneos de hasta 2 mm de diámetro. Si se aplica por periodos prolongados a los vasos sanguíneos se pasa de un estado de coagulación a uno de carbonización, con gran riesgo de sangrado o resangrado. No tiene la función de corte. Los tejidos coagulados se pegan a los electrodos con facilidad, lo que representa un inconveniente. Produce gran cantidad de humo y la coagulación es relativamente más lenta que la monopolar.

Energía bipolar computarizada Está sustentada en los mismos principios que la energía bipolar ya descrita, pero con mejoras tecnológicas que le confieren ventajas. Utiliza alta frecuencia con energía controlable (computarizada) que limita el tiempo de activación del flujo de energía (emite un sonido mientras está fluyendo la energía y se deja de escuchar al suspenderse automáticamente el flujo). Hace hemostasia no por coagulación sino por presión con la pinza y sellado de las paredes de los vasos al desnaturalizar sus proteínas, lo que le confiere un grado de seguridad y resistencia a la oclusión de los vasos de hasta tres veces la presión sistólica. Sella vasos de hasta 7 mm, y su profundidad o dispersión de calor es de 2 a 3 mm (figura 14--5). Si se aplica de nuevo energía al vaso ya sellado (procedimiento frecuente usado por los cirujanos que piensan que dar una doble dosis de energía al mismo vaso producirá una mejor hemostasia) se pasa del sellado a la carbonización de los tejidos, con riesgo de sangrado o resangrado con bajas presiones sistólicas, por lo que el uso correcto es aplicar la corriente una sola vez hasta que el aparato suspenda automáticamente el flujo

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 14)

Figura 14--5. Sellado de los vasos sanguíneos por corriente bipolar computarizada por desnaturalización de las proteínas de la pared vascular, resistiendo tres veces la presión sistólica normal. Si se repite el paso de corriente por segunda ocasión se corre el riesgo de carbonizar las paredes del vaso sanguíneo y producir sangrado con la presión diastólica normal.

de energía. Además de la presión inicial que ejercen, algunas pinzas tienen dispositivos de corte para aplicarse una vez que el flujo es suspendido. El uso más difundido que se le ha dado a este tipo de energía es con la cirugía laparoscópica (LigaSureR, PlasmaKineticR, UnsealR), aunque también tienen versatilidad en cirugía abierta.

ENERGÍA POR ARGÓN

Es producida al paso de gas argón a través de un electrodo monopolar de alta frecuencia, con lo que el gas se ioniza y produce energía. Su quemadura es de baja profundidad, ocasionando una hemostasia más homogénea y con la ventaja de que deja de coagular en tejido ya desecado, lo que evita carbonización o penetración profunda del calor. Este último efecto hace que no sea útil en cirugía y se limite su utilización a cauterizaciones endoscópicas de esófago y estómago, para sangrados superficiales y ablación de células de Barrett.

ENERGÍA LÁSER

Produce calor a través de un haz de luz generado por cualquiera de estos cuatro elementos: 1. CO2. 2. Emisión infrarroja por neodymium yttrium--aluminum--garnet (Nd: YAG). 3. Emisión verde con titanyl fosfato (KTP). 4. Emisión azul con argón. Todos producen temperaturas de hasta 400 _C y quemadura con alto grado de penetración de entre 4 y 5 mm, de difícil control, por lo que su uso se ha restringido a oftalmología con la modalidad de CO2 e infrarroja y en urología con emisión verde. Su uso en las etapas iniciales de la cirugía laparoscópica se acompañó en muchos casos de quemaduras severas y estenosis secundarias de vías biliares, al tenerse poca experiencia con esta modalidad. Debido a este uso inicial simultáneo a procedimientos de laparoscopia, los pacientes en la actualidad siguen denominando a la cirugía laparoscópica como “cirugía con láser”. El uso del láser para coagular en el tejido celular subcutáneo produce un olor muy desagra-

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Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria dable, por lo que los cirujanos plásticos también han limitado su utilización. Se intentó su uso por otorrinolaringólogos, pero se produjeron accidentes fatales al mezclarse con los gases anestésicos, altamente explosivos junto con la energía láser. Uno de sus inconvenientes relativos es el alto costo de los equipos y de su mantenimiento.

ENERGÍA ULTRASÓNICA

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La producción de calor se efectúa a través de la vibración producida en un generador hacia la rama de una pinza sobre su otra rama fija, a razón de 55 500 ciclos/ seg. El tejido entre estas dos ramas de la pinza presentará dos efectos: el de corte por un mecanismo de cavitación y el de coagulación sanguínea por un proceso de sellado, al desnaturalizar las proteínas de los vasos sanguíneos, similar al producido por la energía monopolar computarizada, con la diferencia de que la energía de vibración no se detiene automáticamente. El efecto de cavitación significa que el calor que se produce entre las dos ramas en los tejidos sólidos produce evaporación de agua con formación de burbujas dentro de los tejidos, que implosionan y dejan una cavidad en dicho tejido. Al hacer este efecto a lo largo de las ramas de la pinza dichas implosiones separan segmentos de tejido, produciendo su corte. Estas implosiones son las que ocasionan la salida de vapor y de gotitas de agua en lugar del humo de la energía eléctrica. La energía ultrasónica sella vasos de hasta 5 mm, no excede los 80 _C y su profundidad o dispersión es mínima (0.5 a 1.5 mm), con lo que se ocasiona un menor daño térmico periférico.

ELECTROCIRUGÍA Y CIRUGÍA HERNIARIA

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a. Disminución del tiempo quirúrgico al compararse con la hemostasia con suturas. b. Deja una menor cantidad de tejido extraño o isquémico. c. Disminuye la aparición de hematomas y seromas al ser usada para la disección de colgajos de piel, tejido celular subcutáneo y sacos herniarios. Por el contrario, el uso de los cauterios con alta intensidad, o tiempo de aplicación prolongado tendrá el efecto contrario, aumentando el tejido muerto o carbonizado en el campo quirúrgico, profundizando en exceso la quemadura y con riesgo de sangrado posoperatorio con equimosis o hematomas, así como con la aparición de seromas por aumento del área inflamada por quemadura. El riesgo agregado será el de transmisión de calor a los conductos deferentes con estenosis posteriores y trombosis venosas, en especial a nivel de los vasos testiculares y el plexo pampiniforme.

LESIONES VASCULARES

Rara vez es factible lesionar con el cauterio algún vaso iliaco o femoral durante una hernioplastia inguinal abierta no compleja. La cirugía laparoscópica de la región inguinal, por el contrario, ha reportado en varias series lesiones de vasos iliacos durante la disección del espacio de Bogros en una técnica TEP o TAPP, al utilizar instrumentos con energía para coagulación o corte. La cirugía abierta o laparoscópica de plastia ventral o incisional rara vez ocasiona lesiones vasculares en vasos de consideración. Se producen más bien sangrados no deseados por aplicación incorrecta de la fuente de energía a vasos de mesenterio, epiplón o pedículos. Recuérdese que el cauterio monopolar hace hemostasia de vasos sanguíneos de hasta 1 mm, el bipolar de hasta 2 mm, el bisturí armónico de hasta 5 mm y el bipolar computarizado vasos de hasta 7 mm.

LESIONES VISCERALES Cualquier tipo de energía mal utilizada por falta de conocimiento de sus características o por descuido ocasionará complicaciones severas en cirugía abierta o laparoscópica, en todas las especialidades. La cirugía herniaria se ha beneficiado del uso de la energía; entre sus cualidades, al usarla con las precauciones necesarias, podrían citarse:

Las lesiones viscerales por energía se producen con baja frecuencia en cirugía abierta tanto inguinal como incisional, pues es más fácil lesionar la vejiga o las asas intestinales con el uso de tijera convencional o bisturí, que con el cauterio.1 Lo contrario ocurre al hablar de

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cirugía laparoscópica, donde el factor más temido que compromete la realización de la plastia (implantación de la malla) es la lesión visceral, por lo común asas intestinales, y cuando estas lesiones no son reconocidas han sido la causa de cuadros peritoneales severos e incluso de muertes no esperadas en un procedimiento que en cirugía abierta rara vez se presenta. La mortalidad en una cirugía ventral o incisional en cirugía abierta se reporta en promedio de 0.01%.2 Carlson, de la Universidad de Nebraska,3 al hacer un análisis de 60 series publicadas con un total de 6 266 pacientes reportó 2% de lesiones intestinales (enterotomías advertidas o inadvertidas) con un índice de mortalidad de 0.14%, lo que representa una posibilidad de muerte 13 veces mayor que en las cirugías abiertas. Por su parte, Moreno Egea, de Murcia,4 al hacer un análisis de series de hernioplastias ventrales e incisionales laparoscópicas donde hubo mortalidad, encontró que en 1 632 pacientes hubo 90 fallecimientos, lo que representa mortalidad en las diferentes series con rangos de 0.6 a 3.4%, con un promedio de 1% (100 veces más alto que en la cirugía abierta). Las lesiones intestinales o enterotomías estuvieron presentes en 3.4% de los casos de muerte, y lo preocupante es que 0.7% de éstas no fueron detectadas durante el transoperatorio. Concluyó que la frecuencia de lesiones intestinales mejora a menos de 1% al superarse la curva de aprendizaje de 50 casos.

CONCLUSIONES

Son muchos los beneficios de la utilización correcta de la energía para cirugía, independientemente de su fuente de origen, tanto en la cirugía abierta como en la laparoscópica. El reconocimiento de diversas complicaciones e inconvenientes de la misma ha llevado a los autores a elaborar los puntos de precauciones generales y específicas para cirugía herniaria laparoscópica que se presentan en el cuadro 14--1.

Precauciones generales S Entender los mecanismos de acción de la energía sobre los tejidos. S Conocer los dispositivos de las fuentes de energía.

(Capítulo 14) Cuadro 14--1. Características generales de los diferentes tipos de energía usados en cirugía Energía Monopolar Bipolar Bipolar computarizada Ultrasónico Laser (YAG)

Temperatura

Sellado de vasos

60 a 150 _C < 1 mm 60 a 150 _C < 2 mm 7 mm 100 _C 80 _C 400 _C

5 mm ?

Penetración del calor 2 a 3 mm 2 a 3 mm 2 a 3 mm 0.5 a 1.5 mm 1 a 5 mm

S Elegir potencias de trabajo bajas iniciales e ir subiendo de acuerdo con los requerimientos (iniciar en 20 a 25 vatios). S Tener controlado todo el campo visual donde se aplique la punta metálica del cauterio. S Realizar evacuación periódica del humo que dificulte la visión. S Utilizar hemostasia con sutura si la fuente no hace hemostasia de un vaso sanguíneo de diámetro mayor que el adecuado.

Precauciones en cirugía laparoscópica de hernias S Preferir el corte frío (sin corriente de energía) para liberar adherencias mientras no se tenga una visualización adecuada de la presencia (o no) de asas intestinales cercanas. S Utilizar potencias bajas al hacer disecciones o hemostasia cercanas a asas intestinales. S Verificar el estado de aislamiento de los instrumentos con que se aplicará energía (ganchos y pinzas). S Evitar tocar el lente metálico del laparoscopio con el gancho o la pinza, para evitar transmitir energía a lo largo del trayecto del lente. S Evacuación periódica del humo y limpieza frecuente del lente de laparoscopia, sobre todo en procedimientos tipo TEP. S Evitar tocar o disecar asas intestinales con el gancho o la pinza inmediatamente después de utilizar energía, pues las partes metálicas se conservan a temperatura alta por algunos segundos y podrían ocasionar quemaduras superficiales o profundas en contacto inmediato con las vísceras.

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Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Olivares OO, Guzmán MR: Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta. En: Mayagoitia JC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 2ª ed. México, Alfil, 2009:235--245. 2. Ramírez BEJ, Lozano R, Lara LE: Epidemiología de las hernias de pared abdominal. En: Mayagoitia JC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 2ª ed. México, Alfil, 2009:9--19.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 14)

Sección II Hernias inguinales

Sección II. Hernias inguinales

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Capítulo

15

Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Fernando Guzmán Cordero, Rosa Alicia Malacara Carpio

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INTRODUCCIÓN

El abordaje laparoscópico de la región inguinal se puede llevar a cabo mediante dos técnicas: la transabdominal preperitoneal (TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). Cualquiera de las dos técnicas demanda el dominio de la misma región anatómica.

Uno de los aspectos más importantes para el éxito de la plastia inguinal, ya sea con abordaje abierto o laparoscópico, es el dominio de la anatomía. La región inguinal constituye un área difícil de comprender debido al número y la complejidad de las estructuras anatómicas que en ella se encuentran. Se requiere una curva de aprendizaje larga que conduzca al dominio de la plastia inguinal abierta y sobre todo al abordaje por vía laparoscópica. La plastia inguinal con abordaje posterior por vía abierta ha demostrado buenos resultados, pero se realiza con poca frecuencia debido al escaso conocimiento de la región inguinal en su visión anatómica posterior. En el caso de la cirugía laparoscópica, la única opción es el abordaje posterior, aunque se practica con poca frecuencia. En la década anterior en EUA la realizaban por vía laparoscópica sólo 14% de los cirujanos, aunque ha aumentado en los últimos años en algunos estados, como Minnesota, hasta en 40%. En Latinoamérica se estima que menos de 8% de los cirujanos la llevan a cabo. La razón de esta situación se debe a la larga curva de aprendizaje, documentada en reportes que indican que se requieren hasta 300 procedimientos para dominarla. El éxito de la plastia inguinal se mide por los resultados, es decir, por las complicaciones y recurrencias que se presentan. Los cirujanos que deseen realizar este procedimiento con éxito deberán primero dominar la anatomía posterior de la ingle.

ESPACIOS DE LA REGIÓN INGUINAL POSTERIOR

La exploración de la región inguinal a partir del interior de la cavidad abdominal revela pliegues peritoneales, que constituyen referencias anatómicas importantes. El ligamento umbilical mediano se encuentra en la línea media, se extiende desde el fondo vesical hasta la cicatriz umbilical y no siempre se observa como un pliegue peritoneal prominente. Este ligamento corresponde al remanente del uraco obliterado. El ligamento umbilical lateral es un pliegue peritoneal que cubre los vasos epigástricos inferiores. Entre los ligamentos umbilical mediano y umbilical lateral se encuentra el ligamento umbilical medial, que consiste en un pliegue peritoneal que cubre la arteria umbilical obliterada. En sentido lateral a los vasos epigástricos se encuentra el orificio inguinal interno o profundo, el cual se marca por la convergencia del conducto deferente (en sentido medial) y los vasos espermáticos (en dirección lateral) cuando penetran en la fascia transversalis (figura 15--1). Los vasos sanguíneos que irrigan el peritoneo y el espacio preperitoneal se originan en la pelvis a partir de las arterias vesicales que provienen de la arteria iliaca interna y corren en dirección a la cicatriz umbilical. 141

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 15--1. Vista posterior de la región inguinal, lado derecho (vista intraperitoneal): 1. Ligamento umbilical medial. 2. Vasos espermáticos. 3. Conducto deferente. 4. Orificio inguinal profundo.

Los ligamentos umbilicales delimitan tres espacios o fosas que son de importancia durante la exploración laparoscópica. La fosa medial es el espacio entre el ligamento umbilical medial y el ligamento umbilical lateral, y es el sitio donde se originan las hernias inguinales directas. La fosa lateral es externa al ligamento umbilical lateral (vasos epigástricos inferiores) y es el sitio donde las hernias inguinales indirectas pasan a través del orificio inguinal profundo. La fosa supravesical se encuentra entre el ligamento umbilical medial y el ligamento umbilical mediano, y es donde se originan las hernias supravesicales. Para fines prácticos, una hernia

Figura 15--2. Ingle derecha. Círculo rojo: fosa inguinal lateral (hernias indirectas); circulo amarillo: fosa inguinal medial (hernias directas y femorales).

(Capítulo 15)

Figura 15--3. Hernia inguinal indirecta derecha: 1. Anillo inguinal interno dilatado. 2. Vasos espermáticos. 3. Conducto deferente. 4. Ligamento umbilical medial.

a través de la fosa supravesical y la fosa medial es una hernia inguinal directa (figuras 15--2 y 15--3). En 1814 Hesselbach describió el triángulo que lleva su nombre de manera similar a la forma en que se delimita actualmente por laparoscopia: los vasos epigástricos se encuentran en sentido superolateral, el borde externo de la vaina del músculo recto abdominal se localiza en dirección medial y el ligamento inguinal está en sentido inferior. Este triángulo es un área de debilidad de la región inguinal donde se originan las hernias inguinales directas. En el tercio inferior de la cara posterior del músculo recto anterior del abdomen existe una estructura conocida como línea arcuata o arco de Douglas, la cual constituye el límite inferior de la vaina posterior del músculo recto. A partir de este arco sólo hay peritoneo recubrien-

Figura 15--4. Triángulo de Hesselbach.

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Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica

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Figura 15--5. Zonas de debilidad de la región inguinal derecha (dentro del orificio miopectíneo de Fruchaud). Círculo amarillo: hernias inguinales directas; círculo verde: hernias inguinales indirectas; círculo rojo: hernias femorales.

do las estructuras de la región inguinal posterior, lo cual permite distender y crear un espacio de trabajo preperitoneal para la realización de las técnicas TAPP y TEP. Es necesario delimitar el orificio miopectíneo de Fruchaud, ya que es un área de la pared abdominal inferior que sólo tiene la fascia transversalis como capa musculofascial mayor, en contraste con el resto de la pared abdominal, que tiene varias capas de músculo y aponeurosis recubriéndola. Esto le confiere debilidad al orificio miopectíneo, que es donde potencialmente se pueden originar todos los defectos herniarios de la región inguinal. Debido a esto, dicho orificio debe ser cubierto en su totalidad por material protésico durante la reparación preperitoneal laparoscópica. El orificio miopectíneo está limitado medialmente por el músculo recto abdominal, por los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen en dirección superior, por el músculo psoas iliaco en sentido lateral y por el ligamento de Cooper y la sínfisis del pubis en la región inferior (figura 15--5). Además de los espacios descritos, en la región inguinal posterior se localizan los espacios de Retzius y de Bogros. Una vez disecado el espacio preperitoneal se localiza la sínfisis del pubis en la línea media, se diseca inferiormente la vejiga y se expone el espacio de Retzius, también llamado retropúbico o prevesical (figura 15--6), y en sentido más lateral se diseca el espacio de Bogros o espacio retroinguinal (figura 15--7). El conducto deferente (en los hombres) y el ligamento redondo (en las mujeres) son otras estructuras anatómicas importantes que se localizan en la región inguinal posterior, y a través de una laparoscopia se observa que

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Figura 15--6. Espacio de Retzius. 1. Vejiga. 2. Ligamento de Cooper. 3. Pubis.

corren a partir del orificio inguinal profundo en dirección inferomedial. El tracto iliopúbico es una condensación de las fibras transversales de la fascia transversalis, y corre de la espina iliaca anterosuperior a la espina del pubis (figura 15--4).

ESTRUCTURAS VASCULARES Las estructuras vasculares en el espacio preperitoneal son susceptibles de sufrir lesiones durante la disección de las estructuras anatómicas o durante la colocación de suturas o grapas, por lo que es necesario comprender su localización. Los vasos iliacos externos se convierten en vasos femorales al pasar por detrás del ligamento inguinal. An-

Figura 15--7. Ingle derecha. 1. Ligamento de Cooper. 2. Espacio de Bogros. 3. Espina iliaca anterosuperior.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 15)

Figura 15--8. “Triángulo de la muerte o de las desgracias”. El número “1” señala la localización de los vasos iliacos externos, dentro de los límites del triángulo de “doom”.

tes de convertirse en vasos femorales los vasos iliacos externos dan origen a los vasos epigástricos inferiores, los cuales van en dirección superomedial hacia la vaina del recto, dando lugar al margen medial del orificio inguinal profundo o interno. Dichos vasos sanguíneos pueden lesionarse durante la colocación de trocares, por lo que se recomienda transiluminar la pared abdominal con el laparoscopio antes de colocarlos. La arteria epigástrica inferior, a su vez, da origen a la arteria espermática externa o cremasteriana y a la arteria accesoria o rama púbica, la cual se anastomosa con la arteria obturatriz para formar la corona mortis o corona de la muerte, llamada así por el sangrado que podría generarse al colocar grapas o suturas en el ligamento de Cooper (figura 15--4).

Figura 15--10. Vista laparoscópica de los nervios dentro del área de disección o “triángulo del dolor” (lado derecho): 1. Nervio femoral, rama femoral del nervio genitofemoral. 2. Nervio femorocutáneo medial. 3. Nervio femorocutáneo lateral.

Los vasos iliacos se localizan en el llamado “triángulo de la muerte” o “de las desgracias” (triángulo de doom). Este triángulo está formado por los vasos espermáticos en la región lateral, por el conducto deferente en la parte medial y por el borde inferior del peritoneo disecado en la zona inferior, siendo su vértice el orificio inguinal profundo. En medio de este triángulo se localizan la arteria y la vena iliacas externas, la vena iliaca circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital del nervio genitofemoral, por lo que se recomienda que las grapas para fijar el material protésico se coloquen en dirección medial al conducto deferente y nunca por dentro del triángulo de la muerte, ya que podría originarse un gran sangrado.

ESTRUCTURAS NERVIOSAS

Figura 15--9. Flecha: arteria iliaca externa izquierda durante la disección.

Los nervios que se encuentran en el área de disección durante una plastia inguinal laparoscópica son el genitofemoral con su división en genital y femoral, el femorocutáneo medial y el lateral. Estos nervios se localizan en el llamado “triángulo del dolor”, el cual está limitado por los vasos espermáticos en la parte media, por el tracto iliopúbico en la parte superior y por la pared pélvica en la región lateral, con su vértice constituido por el orificio

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Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica inguinal profundo. El triángulo del dolor se localiza lateral al triángulo de la muerte y contiene los nervios mencionados en el siguiente orden: de la parte medial a la lateral están el nervio genital, el femoral —ambos ramas del nervio genitofemoral—, el nervio femorocutáneo medial y el nervio femorocutáneo lateral. El nervio genitofemoral se origina de las raíces nerviosas L1 y L2, corre por el músculo psoas y se divide en las ramas genital y femoral antes de llegar al orificio inguinal profundo. La rama genital continúa a lo largo del músculo psoas, penetra en el tracto iliopúbico y se une al cordón espermático a nivel del orificio inguinal profundo. Esta rama genital proporciona inervación sensitiva a la piel del escroto y a la cara medial del muslo, y le brinda inervación motora al músculo cremáster. La rama femoral del nervio genitofemoral sigue al músculo psoas más lateralmente y corre por debajo del tracto iliopúbico, brindando sensibilidad a la cara anterior proximal del muslo. El nervio femoral corre entre el músculo psoas y el iliaco, en dirección lateral y profunda a la arteria iliaca externa, pasando por debajo del tracto iliopúbico. Al llegar a la parte superior del muslo se divide en dos ramas: el nervio femorocutáneo intermedio o anterior y el nervio femorocutáneo medial, los cuales dan sensibilidad a las caras anterior y medial del muslo, respectivamen-

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te. El nervio femorocutáneo lateral emerge de la cara lateral del músculo psoas en su porción media y corre a través del iliaco hacia la espina iliaca anterosuperior, pasando por debajo de la porción lateral del tracto iliopúbico. Este nervio le brinda sensibilidad a la cara lateral del muslo, y si llegara a lesionarse produciría el síndrome de meralgia parestésica. Tener presentes e identificar los triángulos de la muerte y del dolor es muy importante para evitar lesiones vasculares y nerviosas. Por lo tanto, nunca se colocarán grapas, no se darán puntos y no se utilizará cauterio por debajo del tracto iliopúbico. Si es necesario colocar una grapa o dar un punto de fijación se tendrá que hacer por arriba del tracto iliopúbico, es decir, sobre el músculo transverso del abdomen. La lesión de estructuras nerviosas en el triángulo del dolor puede ocasionar paresias, parestesias o neuralgias posoperatorias, que en ocasiones son causa de incapacidad severa. Otros nervios importantes de la región inguinal son el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico. Estos nervios emergen de la cavidad abdominal, arriba de la cresta iliaca, y se pueden lesionar durante una plastia laparoscópica en el momento de colocar profundamente las grapas o tackers para fijar la malla, especialmente si se realiza una maniobra bimanual vigorosa durante el engrapado.

REFERENCIAS 3. Puri V, Felix E, Fitzgibbons RJ Jr: Laparoscopic vs. conventional tension--free inguinal herniorraphy: 2005 SAGES Annual Meeting debate. Surg Endosc 2006;20:1809--1816. 4. Neumayer L, Giobbie HA, Jonasson O et al.: Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004;350:1819--1827.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 15)

Capítulo

16

Exploración física de la región inguinal y crural Fernando Carbonell Tatay

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA HERNIA?

SITUACIONES QUE PUEDEN ENFRENTARSE

La hernia inguinocrural continúa siendo, incluso a comienzos del siglo XXI, una patología que en la mayoría de los casos puede diagnosticarse de manera simple con la exploración clínica, que constituye el examen directo del paciente. Muchos dolores inespecíficos en esa región, o incluso alguna más alta, se deben al inicio de la aparición posterior de una hernia, por lo que es muy importante explorar bien los orificios de la ingle.

Una hernia reductible es la que permite que su saco o su contenido puedan devolverse a la cavidad abdominal; la hernia puede entrar y salir, y casi siempre sale con la hiperpresión del abdomen. Una hernia irreductible o incarcerada no puede devolverse al interior de la cavidad, pero no hay inflamación del saco o su contenido ni dificultad en su riego sanguíneo; generalmente está siempre fuera y sólo causa molestia por el bulto que aparece en la región, porque no hay compromiso del tránsito intestinal y su evolución es larga. Una hernia estrangulada es una hernia irreductible que suele presentarse de forma aguda y causar dolor por la falta de riego sanguíneo; es el dolor agudo de la isquemia que puede acompañarse de oclusión intestinal si compromete un asa, lo cual crea una situación de urgencia quirúrgica que se debe resolver de inmediato. La hernia de Richter es una hernia estrangulada donde el anillo constrictor atrapa una parte de la pared de un asa intestinal, que puede ocasionar gangrena sin signos de obstrucción intestinal. El contenido del saco herniario puede sospecharse luego de hacer el examen físico. El epiplón proporciona un tacto plástico y nodular, y la presencia de un asa intestinal se sospecha al palpar el saco o al reducirse su contenido, debido al gas y al ruido peristáltico característico de la misma.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una buena exploración permite diferenciar otras patologías de la región, como la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño que pueden aparecer en afecciones hematológicas graves, enfermedad de Hodgkin, metástasis, algunas enfermedades venéreas y reacciones a infecciones de la piel o heridas tórpidas del miembro inferior. Si existe sospecha de hidrocele y dudas de hernia inguinoescrotal la transiluminación de la región con una linterna potente es positiva para el primero, pero la luz no traspasa la hernia, aunque algunas veces los dos procesos coexistan.

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(Capítulo 16) 1 4 5

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Figura 16--1. 1. En la ingle derecha se observa una protuberancia elíptica de una hernia inguinal indirecta que desciende al escroto. 2. En la izquierda se observa una protrusión globular que corresponde a una hernia inguinal directa.

EXAMEN DEL CONDUCTO INGUINAL EN EL HOMBRE

Muchas veces la simple inspección de la zona es suficiente para hacer el diagnóstico, gracias a los relieves en la piel o asimetrías que aparecen cuando el paciente está en reposo y cuando tose (figuras 16--1 y 16--2). Conviene llevar a cabo la exploración con el paciente de pie.

Figura 16--2. Puntos anatómicos y de proyección hacia la piel de una hernia inguinal indirecta, directa y crural. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Hernia indirecta. 3. Hernia directa. 4. Orificio inguinal interno. 5. Línea, ligamento inguinal. 6. Hernia crural. 7. Vasos femorales. 8. Pubis.

ciendo que el paciente ejerza fuerza con el vientre (figura 16--3); se notará cómo sobre la punta del dedo se propulsan el saco y su contenido en forma de una masa alargada y elíptica si se trata de una hernia indirecta. La hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto, no se propulsa a través del orificio inguinal interno y la

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Exploración del paciente y diferenciación de una hernia inguinal directa de una hernia indirecta En primer lugar hay que ocuparse del examen físico del hombre, que con mayor frecuencia padece una hernia y cuya exploración es más sencilla por la constitución anatómica de la región. Esta maniobra resulta siempre molesta para el paciente que se va a explorar, por lo que debe hacerse con cuidado y delicadeza. El dedo del examinador (de preferencia con el paciente de pie, aunque puede hacerse en decúbito supino) se dirige a la parte más baja del escroto y se invagina hacia el conducto inguinal. Si se invagina lo suficiente se puede palpar el anillo interno a través del anillo inguinal externo, ha-

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Figura 16--3. Técnica para invaginar el escroto y palpar el conducto inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Ligamento inguinal. 3. Anillo inguinal externo.

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Exploración física de la región inguinal y crural sensación de choque con el dedo proviene de la pared posterior. Si no se tiene demasiada experiencia muchas veces es difícil diferenciar los dos tipos de hernia, y se han descrito errores de apreciación en más de 50% de los cirujanos que las exploran (Ralphs, 1980). La reductibilidad de una hernia debe comprobarse siempre con el paciente en posición de decúbito.

EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN CRURAL

La inspección de la región en los pacientes delgados puede orientar hacia el diagnóstico de hernia crural debido al relieve que aparecerá en dicha zona tras hacer toser al paciente. Las relaciones anatómicas y referencias de interés se muestran en la figura 16--4. La región crural no puede palparse tan bien como la inguinal. El anillo del conducto crural difícilmente puede percibirse por palpación en ausencia de hernia, pero debe notarse la propulsión del saco en los dedos con la hiperpresión abdominal provocada. Es más clara la situación cuando se trata de hernias incarceradas o estranguladas, ya que se palpan con más facilidad. La localización exacta se relaciona con la arteria femoral y el ligamento inguinal,

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por debajo de éste e inmediatamente después de la arteria hacia el escroto en el hombre, o hacia los labios mayores en la mujer. Para explorar bien la región primero hay que delimitar el ligamento inguinal e identificar la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A medio camino, alrededor de estos dos puntos se perciben las pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento. Si se coloca el dedo índice de la mano derecha encima de la arteria femoral derecha del paciente el dedo medio quedará encima de la vena femoral y el anular a nivel del conducto crural, encima de la salida de la hernia. Debe distinguirse una posible varice de la vena safena, que aparecería en la exploración por debajo del anillo crural, y también una adenopatía crural (ganglio de Cloquet), en ocasiones inflamado por procesos en el miembro inferior o en la vecindad; estas dos situaciones se reconocen con facilidad y no deben confundirse con una hernia crural.

REGIÓN INGUINOCRURAL EN LA MUJER

La posible hernia crural se puede explorar en la mujer de la misma manera que en el hombre, no así la exploración de la región inguinal, porque no resulta posible invaginar los labios, aunque por palpación del ligamento inguinal y del pubis puede localizarse exactamente el orificio inguinal externo con el dedo índice. Cuando la paciente tose y tiene una hernia se puede percibir el saco y a veces seguirse hacia dentro del conducto. Las situaciones de incarceración o estrangulación no deben ofrecer ninguna duda. En la mujer una hernia indirecta incipiente resulta muy difícil de descubrir, por lo que a veces es útil colocar la mano abierta a nivel del anillo interno; cuando la paciente tose se puede percibir en la palma de la mano un impulso al descender el saco herniario a través del extremo superior del conducto. Esta maniobra resulta útil en el varón cuando un anillo externo muy pequeño impide introducir el dedo en el conducto.

HERNIAS PEQUEÑAS NO DIAGNOSTICABLES POR EXPLORACIÓN CLÍNICA Figura 16--4. Palpación de la región crural. El conducto crural está situado a dos traveses de dedo por dentro de la arteria femoral e inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Arteria y vena femorales. 3. Conducto crural. 4. Anillo inguinal externo. 5. Varice safena.

Tanto en hombres como en mujeres las hernias inguinales muy pequeñas o incipientes muchas veces no pueden percibirse como masas prominentes que aparecen al to-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

ser. Por este motivo se lleva a cabo una herniografía (sobre todo en EUA) que sirve para diagnosticarlas en pacientes que presentan dolor persistente en la región. Hasta donde se sabe, con los medios con que cuentan los cirujanos preocupados por las hernias, en el resto del mundo no es habitual practicar una herniografía ante estas situaciones. En la actualidad no se practican ni se habla de ellas en ningún foro, por lo que son sustituidas por exploraciones menos invasivas, como la tomografía, el ultrasonido y la resonancia magnética nuclear, como se verá en el capítulo correspondiente. Ante un dolor persistente en la región inguinocrural sin otros hallazgos

(Capítulo 16) debe pensarse en la posibilidad de que se trate de una hernia “que aparecerá”, por lo que se deben explorar muy bien los orificios herniarios, además de solicitar pruebas radiológicas. En ocasiones los cirujanos son requeridos por los traumatólogos para operar osteopatías del pubis en deportistas y futbolistas jóvenes, las cuales se resuelven con una plastia de abductores, que es en realidad una hernioplastia al estilo McVay. Durante la exploración en la intervención se han encontrado muchas veces pequeños sacos directos o debilidades de la pared posterior. El cuadro doloroso inguinal de estos pacientes mejora después de la intervención.

REFERENCIAS 1. Von Bergmann E, von Mikulicz J: Tratado de cirugía clínica y operatoria. Tomo III. Barcelona, José Espasa, 1906. 2. Dunphy JE, Botsford TW: Manual de cirugía operatoria. Exploración del paciente quirúrgico. México, Interamericana, 1956.

3. Nyhus M, Harkins N: Hernia. 1ª ed. Buenos Aires, Intermédica, 1967. 4. Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ et al.: How accurately can direct and indirect inguinal hernias be distinguished? Br Med J 1980;280:1039.

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Capítulo

17

Clasificación de las hernias inguinales Juan Carlos Mayagoitia González

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN

Hay que reconocer que esta clasificación es acertada y simple, e implica una ventaja para los cirujanos, pues es fácil de recordar y define claramente el sitio del defecto herniario. Sin embargo, para fines de estandarizar los resultados de las diferentes técnicas existentes se tenía el problema de que era lo mismo una hernia indirecta con un saco herniario pequeño y un anillo interno normal o ligeramente dilatado que una hernia indirecta en la que el saco llegaba hasta el escroto con destrucción de todo el piso inguinal. Se sabe que desde antes de las plastias sin tensión había diferentes índices de recidivas de acuerdo con el tipo de hernia y que el tratamiento debía ser individualizado con base en tal clasificación. Esto originó que, sin cambiar la esencia de la clasificación tradicional que se sigue utilizando como referencia, se propusieran varias clasificaciones para identificar el grado de afectación del orificio herniario y del tamaño del saco, para hacer grupos más homogéneos a la hora de efectuar un estudio comparativo.1 Los intentos por mejorar la clasificación tradicional los iniciaron Harkins en 1958 (grado I: indirectas en infantes; grado II: indirectas simples; grado III: intermedias directas o indirectas, y grado IV: avanzadas femoral y recurrentes) y Casten en 1967. Más tarde, en 1970, Halverson y McVay intentaron efectuar una diferenciación anatómica y funcional de los distintos grados de afectación en cada una de las variedades de hernias inguinales1,2 (pequeña indirecta, mediana indirecta, grande directa o indirecta, femoral y combinada); sin embargo, dichos autores no lograron la aceptación universal que esperaban. Lichtenstein propuso su propia clasificación en 1987, pero también fue intrascendente (indirecta, directa, piso completo, medio piso lateral, medio piso medial, diverticular, femoral, combinadas y otras).

Durante muchos años la forma de identificar los diferentes tipos de hernias que pueden presentarse en la ingle no cambió, ni se la consideró tan trascendente como para dedicarle un capítulo de un libro o un artículo de una revista médica. Cuando se clasifica cualquier situación o enfermedad en medicina hay que hacerse las siguientes preguntas: ¿para qué debe hacerse una clasificación?, ¿la clasificación tiene utilidad práctica?, ¿cuál clasificación debe usarse? y la más importante: ¿modifica la clasificación el plan terapéutico? En el presente capítulo se intentará proporcionar respuesta a todas estas interrogantes. El primer intento serio para clasificar las hernias se debe a Kaspar Stromayr, quien en 1559 publicó un atlas de cirugía herniaria y oftalmológica intitulado Práctica copiosa, el cual consta de 500 páginas y 186 ilustraciones que en la actualidad se consideran clásicas en la historia de la cirugía herniaria. Stromayr clasificó las hernias de acuerdo con el sitio donde se originaba el defecto y, de acuerdo con su descripción, existen las hernias indirectas, cuyo defecto se origina en el anillo inguinal interno, y las hernias directas, donde el defecto se encuentra en el piso de la ingle, por una debilidad o laxitud de la fascia transversalis. Un saco indirecto y un defecto directo en la misma ingle constituyen una hernia mixta o en pantalón. En las hernias femorales el saco herniario protruye por el anillo femoral y en las hernias crurales el defecto herniario se localiza a través del ligamento lacunar o de Gimbernat, en un sitio diferente al anillo femoral. 151

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Puede mencionarse que la primera clasificación contemporánea y trascendente de las hernias inguinales fue la propuesta en 1986 por Gilbert, quien estableció una de las clasificaciones de más fácil aplicación con base en los hallazgos transoperatorios del defecto herniario, la competencia del anillo interno y la integridad de la fascia transversalis. Mencionó cinco tipos, de los cuales tres eran de tipo indirecto y dos de tipo directo. Como se ve, es fácil de recordar, se guía por la anatomía y hace una diferenciación de acuerdo con el tamaño del defecto herniario. El defecto o la desventaja de esta clasificación consisten en que no incluye la clasificación de las hernias mixtas, femorales ni recidivantes.1--3 En 1991 Nyhus introdujo una clasificación con base en hallazgos transoperatorios, igual que Gilbert. Refirió cuatro tipos: I y II para hernias indirectas, III para los defectos del piso inguinal — subclasificados en a para las hernias directas, b para las indirectas grandes con destrucción del piso inguinal y c para las femorales— y IV para todas las hernias recurrentes —subclasificadas en a, b, c y d para las hernias directas, indirectas, femorales y mixtas, respectivamente.1,3 Esta clasificación diferencia bien entre los tipos de hernia, el tamaño del defecto herniario y las condiciones del piso inguinal. Su desventaja se centra en el hecho de que es un poco compleja, porque incluye subtipos y utiliza términos subjetivos como normal, grande, pequeño, dilatado y desplazado, que cada cirujano interpreta de diferente manera, lo que hace que no sea totalmente similar en cada serie. En 1993 Rutkow y Robbins modificaron y mejoraron la clasificación de Gilbert al agregar el tipo VI para definir las hernias mixtas o en pantalón, y el tipo VII para las hernias femorales. Cuando se trata de hernias recurrentes se utiliza la misma clasificación, pero se agrega el hecho de que es recurrente.2 Es fácil de recordar y objetiva, aunque le faltaría hacer una diferenciación entre los diferentes tipos de hernias recidivantes. Ésta y la de Nyhus son las de más aceptación en la actualidad. En 1993 Bendavid propuso una clasificación de acuerdo con tres criterios: tipo (type), etapa (staging) y dimensiones (dimension), o TSD. En ella refiere cinco tipos, cada uno con tres etapas, y la dimensión del defecto se expresa en centímetros. Pueden agregarse las letras m, l, c o e si su localización es medial, lateral, central o si ocupa la totalidad de la región inguinal, respectiva-mente.3 Esta clasificación es muy completa en cuanto a las diferentes modalidades y variedades de hernia inguinal, pero es compleja, poco práctica, difícil de recordar y ha demostrado diferencias significativas en la apreciación de cada cirujano al tratar de utilizarla. Schumpelick y su grupo, en Aachen, Alemania, propusieron la clasificación Aachen--Schumpelick, que re-

(Capítulo 17) fería L para las hernias laterales o indirectas, M para las mediales o directas, y F para las femorales. A cada una de ellas se le agrega un grado de acuerdo con el tamaño del defecto herniario: grado I para las menores de 1.5 cm de diámetro, grado II para las de 1.5 a 3 cm y grado III para las de más de 3 cm. Esta clasificación es simple, pero no menciona el tamaño del saco herniario ni de las hernias combinadas ni recurrentes, por lo que prácticamente se utiliza muy poco. En 1998 el grupo europeo encabezado por Stoppa y Chevrel propuso una clasificación basada en la ya existente de Nyhus, a la que se le agregan factores “agravantes”. Las hernias de tipo 1 y 2 son indirectas, las de tipo 3 son directas, femorales e indirectas con destrucción del piso inguinal, y las de tipo 4 corresponden a las hernias recurrentes. Los factores agravantes corresponden a la edad, la actividad, las deficiencias de colágena, el estreñimiento, la obesidad y la enfermedad prostática, pulmonar o vesical.3 Igual que ocurrió con las ventajas y desventajas de la clasificación de Nyhus, el agregar dichos factores de riesgo no demostró su aplicación práctica. En 1999 Robert Zollinger Jr.4 presentó su “Clasificación unificada” ante la Sociedad Americana de Hernias (AHS) para su uso universal. Tiene siete tipos: I para indirectas pequeñas, II para indirectas grandes, III para directas pequeñas, IV para directas grandes, V para combinadas —a para las de predominio indirecto, b para las de predominio similar en ambas y c para las de predominio directo—, VI para femorales y 0 para cualquier otro tipo. No obstante, hasta el momento no se ha logrado su uso y unificación. El último intento de clasificación se debe a la Sociedad Europea de Hernia (EHS)5 en 2007, donde los principales cirujanos dedicados al manejo de las hernias describieron la clasificación de la EHS para hernias inguinales, refiriéndola como simple y fácil de recordar. Se basa en tres variables: localización (L: lateral, M: medial y F: femoral), cirugía previa (P: primarias y R: recurrentes) y el tamaño del defecto herniario tomando como referencia el grosor de la punta de un dedo índice (1.5 cm). Además, por vía laparoscópica esta medida es la misma de las ramas de casi todos los graspers o pinzas laparoscópicas, que indica las veces que cabría dicho dedo índice en el defecto. Es una clasificación recién publicada y falta saber cuál será el grado de aceptación y las desventajas que tendrá. Los intentos por tener una clasificación universalmente aceptada se tornan difíciles debido en parte a los intereses de tipo personal y comercial. Los consensos entre la Sociedad Americana de Hernias y la Sociedad Europea de Hernias (AHS y EHS) iniciados en Toronto,

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Clasificación de las hernias inguinales Canadá, en el año 2000, aún no han conducido a la unificación deseada, y sólo han logrado confundir acerca del criterio que debe aplicarse. Hasta ahora la clasificación de Nyhus y la de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins parecen ser las más recomendadas, y son las que se refieren en la mayoría de las citas bibliográficas.

CORRIENTE DE ESTANDARIZACIÓN E INDIVIDUALIZACIÓN

153

S IIIb: hernia indirecta con dilatación importante del anillo inguinal interno. S Pared posterior involucrada. S Hernia inguinoescrotal y hernia en pantalón. S IIIc: hernia femoral. S Tipo IV: hernias recurrentes. S IVa: hernia directa. S IVb: hernia indirecta. S IVc: hernia femoral. S IVd: combinación de cualquiera de ellas.

CLASIFICACIÓN DE GILBERT (FIGURA 17--1)

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Una vez que se entiende la utilidad de clasificar las hernias inguinales hay que enfrentarse a una controversia, entendible en cierta forma, creada por los diseñadores de cada una de las técnicas de reparación de hernias inguinales (encabezados por Rutkow, Gilbert, Kugel, etc.), quienes se apegan a la corriente de la estandarización que menciona que, independientemente del tipo de hernia que se presente, el manejo será siempre con la misma técnica (Rutkow propone la técnica del mesh-plug para todas, sin importar el tipo, lo mismo que Gilbert el PHS o UHS, Amid la Lichtenstein, etc.), y aducen que estas clasificaciones sólo deben ser usadas para comparar los resultados de cada tipo de hernia con las diferentes técnicas.3 Por otro lado se encuentran los cirujanos o herniólogos que no han diseñado ninguna técnica específica (incluidos Nyhus, Bendavid, etc.), quienes recomiendan que las clasificaciones se utilicen para individualizar la técnica de reparación (corriente de individualización), de acuerdo con el tipo específico de hernia que presente cada paciente,3 lo cual parece ser una conducta más mesurada. A continuación se describen de manera detallada las principales clasificaciones de las hernias inguinales.

S Tipo I: indirecta, anillo interno apretado con saco peritoneal de cualquier tamaño. S Tipo II: indirecta, anillo interno menor de 4 cm. S Tipo III: indirecta, anillo interno mayor de 4 cm, saco peritoneal con componente de deslizamiento o escrotal, desplazamiento de vasos epigástricos. S Tipo IV: directa, defecto del piso inguinal. S Tipo V: directa, defecto diverticular del piso no mayor de 2 cm de diámetro.

CLASIFICACIÓN DE GILBERT MODIFICADA POR RUTKOW Y ROBBINS (FIGURA 17--2) S Tipos I a V: sin modificaciones a la clasificación anterior.

CLASIFICACIÓN DE NYHUS

S Tipo I: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno de diámetro normal, pared posterior normal, saco herniario que alcanza la porción media del canal inguinal. S Tipo II: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno dilatado, pared posterior normal, vasos epigástricos no desplazados. S Tipo III: defectos de la pared posterior. S IIIa: hernia inguinal directa pequeña o grande.

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 4

Tipo 3

Tipo 5

Figura 17--1. Clasificación de Gilbert.

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154

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 17) Tipo

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

I

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Anterolateral II

Anteromedial

Tipo 4

Tipo 5

III

Posteromedial

Tipo 6

IV

Tipo 7

Figura 17--2. Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins.

S Tipo VI: hernia mixta, directa e indirecta (en pantalón). S Tipo VII: hernias femorales.

Posterolateral V

Anteroposterior

CLASIFICACIÓN DE BENDAVID (FIGURA 17--3)

S Tipo I: anterolaterales (indirectas). S Etapa 1: se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial. S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superficial, pero no hacia el escroto. S Etapa 3: alcanza el escroto. S Tipo II: anteromediales (directas). S Etapa 1: permanece dentro de los confines del conducto inguinal. S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superficial pero no al escroto. S Etapa 3: alcanza el escroto. S Tipo III: posteromediales (femoral). S Etapa 1: ocupa una porción del trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. S Etapa 2: corre en todo el trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar.

Figura 17--3. Clasificación de Bendavid.

S Etapa 3: se extiende desde la vena femoral hasta el tubérculo púbico (recurrencias, destrucción del ligamento lacunar). S Tipo IV: posterolateral (prevascular). S Etapa 1: medial a la vena femoral (hernias de Cloquet y Laugier). S Etapa 2: localizada a nivel de los vasos femorales (hernias de Velpeau y Serafín). S Etapa 3: lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge). S Tipo V: anteroposterior (inguinofemoral). S Etapa 1: levanta o destruye una porción del ligamento inguinal, entre la cresta púbica y la vena femoral. S Etapa 2: levanta o destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta la vena femoral. S Etapa 3: destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta un punto lateral a la vena femoral.

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Clasificación de las hernias inguinales

155

Cuadro 17--1. Clasificación de hernias inguinales de la European Hernia Society (cortesía de la EHS) Primaria 0 I. Indirecta pequeña II. Indirecta grande

1

Recurrente 2

3

X

L M F

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGER JR. (FIGURA 17--4)

III. Directa pequeña

A

IV. Directa grande

B

C

V. Combinada 0 Otras Cualquiera no clasificada arriba por número Femoral--indirecta o directa Femoral--indirecta más directa Masiva > 8 cm (4 dedos) de defecto inguinal Prevascular

I. Indirecta pequeña. II. Indirecta grande. III. Directa pequeña. IV. Directa grande. V. Combinada. a. Predomina la indirecta. b. La hernia directa y la hernia indirecta son similares. c. Predomina la directa. VI. Femoral. S Otras.

VI. Femoral

Figura 17--4. Clasificación de Robert Zollinger Jr.

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Se agrega el diámetro (D) mayor del defecto en centímetros. Se agregan las letras m, l, c o e (S) de acuerdo con su localización medial, lateral, central o toda la longitud de la pared posterior, respectivamente.

CLASIFICACIÓN DE AACHEN--SCHUMPELICK

S L: lateral (indirecta). S M: medial (directa). S F: femoral. S Grado I: anillo < 1.5 cm. S Grado II: anillo entre 1.5 y 3 cm. S Grado III: anillo > 3 cm.

CLASIFICACIÓN DE LA EUROPEAN HERNIA SOCIETY (CUADRO 17--1)

L: lateral--indirecta. M: medial--directa. F: femorales. P: primarias. R: recurrentes. 0. No caben la punta del dedo índice o la rama del grasper por el defecto herniario. 1. La punta del dedo índice o la rama del grasper caben una vez en el defecto. 2. La punta del dedo índice o la rama del grasper caben dos veces en el defecto. 3. La punta del dedo índice o la rama del grasper caben tres veces en el defecto.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 17)

REFERENCIAS 1. Rutkow IM, Robbins AW: Aspectos demográficos de clasificación y socioeconómicos en la reparación de hernia en Estados Unidos. Clin Quir N Am 1993;3:443--458. 2. Rutkow IM, Robbins AW: Sistema de clasificación y hernias inguinales. Clin Quir N Am 1998;6:1051--1060. 3. González OA, Lancaster JB, Robles PP, Álvarez QR: Cla-

sificación anatómica de las hernias inguinales. Cir Gral 1998;1(Supl 1):9--11. 4. Zollinger RM Jr: A unified classification for inguinal hernia. Hernia 1999;3:195--200. 5. Mizerez M et al.: The European Hernia Society groin hernia classification. Hernia 2007;11:113--116.

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Capítulo

18

Etiopatogenia de las hernias inguinales Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt

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INTRODUCCIÓN

compleja y variable, posee actividades muy diversas desde su formación. La enfermedad o falla funcional de una de sus capas es suplida por la capa inmediata, que evita que surja una hernia. En esta pared están las áreas de mayor incidencia de hernias descritas por Hesselbach y Hessert; constituyen un trígono inguinal que resalta los aspectos anatómicos propios, junto con la dinámica de sus acciones. Por el trígono inguinal (Hessert) pasan todas las hernias inguinales (figura 18--1).

La presencia de hernias inguinales primarias con persistencia del conducto peritoneovaginal y, por lo tanto, con una comunicación entre el abdomen y el perineo, es fácil de entender y de explicar. Las hernias inguinales sin saco herniario peritoneal, las presentes en las mujeres, las de contenido graso o lipomatoso, las no reconocidas clínicamente y las de comportamiento difícil tienen una etiología difícil de explicar y de diagnosticar. Los diversos niveles anatómicos de la pared abdominal, formada por varios y diferentes tejidos de distintas estructuras anatómicas, muestran la complejidad de los posibles factores implicados en la falta de integridad de la caja abdominal y de su capacidad para mantener su contenido. Esta capacidad puede estar comprometida por vicios posturales, pérdida del tono muscular, obesidad, desnutrición, aumento de la presión intraabdominal, enfermedades concomitantes y envejecimiento. Los factores etiopatogénicos responsables de la aparición de las hernias inguinales primarias, sean congénitas o adquiridas, son de origen múltiple. Algunos autores sugieren alteraciones bioquímicas (metabólicas) o mecánicas en la región inguinal que predisponen a la aparición de este tipo de enfermedad. El hábito tabáquico, tratamientos que comprometen el metabolismo, procesos inflamatorios debilitantes y cambios estructurales de la matriz extracelular por causas externas fueron asociados como causas metabólicas que predisponen a la patología herniaria. La pared posterior del canal inguinal, de estructura

Hessert

Hesselbach

Figura 18--1. Trígono inguinal de Hessert, por donde pasan todas las hernias inguinales, y su relación con la descripción del triángulo de Hesselbach.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 18)

FISIOLOGÍA DE LOS TRÍGONOS DE HESSERT Y HESSELBACH

En un individuo sano actúan dos mecanismos para preservar la integridad del canal inguinal y prevenir la protrusión o herniación del contenido abdominal a través de su piso (Nyhus y col., 1991). El primero de ellos se encuentra a nivel del anillo profundo, y resulta de la acción de dos músculos: el transverso abdominal y el oblicuo interno. Gracias a una cinta de la fascia transversalis, adherida alrededor de este anillo, existe un refuerzo de sus márgenes medial e inferior. Macleod (1945) describió una capa doble de fascias alrededor del cordón, parecida a un suspensorio, a la que llamó “ligamento suspensorio del cordón inferior y medio” del anillo profundo. Cuando el músculo transverso abdominal se contrae origina tracción en la fascia transversalis en sentido craneal y lateral, cerrando el anillo profundo alrededor de los elementos del cordón, sustentado por el músculo oblicuo interno (figura 18--2). Para que dicha acción tenga el efecto deseado es necesario que la fascia transversalis y sus estructuras estén libres y movibles debajo de la musculatura del oblicuo interno y del transverso abdominal. En 1929 McGregor describió un esfínter muscular completo alrededor del anillo profundo, compuesto por

Figura 18--2. Mecanismo de protección del anillo inguinal profundo mediante un ligamento suspensorio del cordón (área de la flecha).

Figura 18--3. Mecanismo de protección del piso y triángulo de Hessert por la contracción de los músculos transverso y oblicuo interno.

fibras del músculo oblicuo interno, pero otros autores, como Blunt, en 1951, cuestionan la individualidad de esta estructura. Sobre el cierre del anillo profundo este autor defiende que la función del músculo transverso abdominal es más importante que la del oblicuo interno porque, además de dislocarlo lateralmente, ejerce tracción en toda la pared posterior del canal inguinal, gracias a las inserciones en su fascia. El segundo mecanismo de protección del canal inguinal es el mecanismo de cierre de los músculos transverso y oblicuo interno (figura 18--3). Esta área, localizada en la ingle, fue descrita por Hessert en 1913, y está limitada por el borde libre de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen (superior), el ligamento inguinal (inferior) y el borde lateral del músculo recto del abdomen (medial y base del triángulo). En su ángulo superior está incluido el anillo inguinal profundo. En condiciones anatómicas normales el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso en su inserción en la vaina del músculo recto abdominal es bajo y próximo al pubis. Cuando estos dos músculos se contraen aproximan su borde inferior (libre) al ligamento inguinal y al tracto iliopúbico (Thomson), cerrando el trígono de Hessert o trígono inguinal. La intención del autor era describir la estructura combinada de los músculos oblicuo y transverso de la ingle, llamada tendón conjunto. En 1923 Keith describió este cierre como el del diafragma de una cámara fotográfica. Como él, Zimmerman, Cherner, Anson y col. defendieron ese efecto de barrera en la actividad de dichas capas musculoaponeuróticas. Bassini también escribió sobre la importancia que tiene el mecanismo de válvula de los músculos formadores del anillo inguinal. A pesar de eso, cuando la inserción de los músculos es más alta y ocurre a una distancia variable del pubis,

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Etiopatogenia de las hernias inguinales

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en el triángulo descrito por Hesselbach un año después, que sólo incluye las hernias directas.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL, O DUCTO DE NUCK, EN EL SEXO FEMENINO

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Figura 18--4. Región inguinal disecada de un cadáver para realizar las mediciones del triángulo de Hessert.

el mecanismo de cierre puede ser incompleto (el área del trígono se hace más grande) e insuficiente para contener la presión de las vísceras. En un estudio anatómico se midió y comparó el área del trígono inguinal (Hessert) en cadáveres frescos sin hernia (figura 18--4) con la misma región de pacientes sometidos a hernioplastia inguinal. Se examinaron 73 cadáveres por muerte violenta, sin preparación con formol y con menos de 15 h post mortem sin rigidez cadavérica, con un total de 132 áreas medidas. Estas medidas fueron comparadas. En el otro grupo de 115 pacientes operados de hernia inguinal se midió la misma región, con un total de 130 mediciones. La media de edad fue de 33 años en los cadáveres y de 44 años en los pacientes con hernia. La media de peso/talla fue de 70 kg/1.68 m en ambos grupos. El promedio del área correspondiente al trígono fue de 2.95 cm2 (1.37 a 5.92 cm2) en los cadáveres y de 8.97 cm2 (2.28 a 29.62 cm2) en los pacientes, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Eso comprueba que el área es tres veces mayor en los pacientes con enfermedad herniaria inguinal, sobre todo directa (clasificación de Nyhus IIIa), lo cual proporciona un factor de origen para el desarrollo de una hernia directa y para el avance de las hernias indirectas ya formadas, cuyo inicio ocurre a nivel del anillo inguinal profundo. El alargamiento o la disfunción del anillo profundo a partir de la ineficacia del mecanismo de cierre de las fibras de los músculos oblicuo interno y transverso que lo rodean puede constituir otro factor de predisposición para la formación de hernias indirectas. Se concluyó que el tamaño del trígono inguinal, conforme a lo descrito por Hessert, es un factor importante en la etiología de las hernias inguinales. El triángulo, tal como lo describió Hessert, incluye en presencia de patología a las hernias directas e indirectas, lo cual no ocurre

Hessert, apegado al pensamiento de Coley y otros autores de su época, consideraba el hecho de que una de las causas más importantes de predisposición en todas las hernias inguinales y en prácticamente la mayoría de las hernias femorales era la existencia de una bolsa congénita o preformada. Con base en esto, el primer principio quirúrgico y esencial para una cura radical de la hernia era la remoción de dicha bolsa. La persistencia del conducto peritoneovaginal (o proceso vaginal) abierto puede observarse hasta en 80% de los recién nacidos a término, y puede permanecer así en la mitad de los niños hasta el primer año de vida. Su cierre espontáneo se completa en el segundo año de vida, pero se mantiene abierto hasta en 20% de la población adulta, sin indicios de desarrollo de hernia inguinal. La hernia indirecta en los adultos no puede relacionarse con la abertura del proceso vaginal cuando presenta estructuras musculoligamentosas de la región inguinal íntegras y con buen funcionamiento. En los niños, adolescentes y adultos jóvenes con el conducto abierto puede entenderse que la comunicación entre la cavidad abdominal y la región inguinal facilitará la protrusión de las vísceras cuando los mecanismos de protección citados funcionen inadecuadamente, sobre todo durante la actividad física intensa.

BIOLOGÍA DE LOS MECANISMOS DE CONTENCIÓN A NIVEL DEL ANILLO INGUINAL PROFUNDO Los músculos oblicuo interno y transverso abdominal, y sus aponeurosis y estructuras ligamentosas, incluido el ligamento interfoveolar (Hesselbach) adherido a la fascia transversalis, ejercen en conjunto una acción de esfínter a nivel del anillo inguinal profundo que impide la salida de vísceras o grasa preperitoneal (lipoma herniario). Algunas veces la hernia indirecta está determinada por la salida del lipoma herniario a nivel del anillo inguinal profundo.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Esta acción de esfínter puede volverse insuficiente por las causas anatómicas mencionadas o por alteraciones estructurales en las fibras colágenas y elásticas, cediendo a las presiones, alargando el anillo profundo y dando inicio a una hernia indirecta. La simple presencia de un cordón espermático que atraviese esa región determina una mayor debilidad y un menor poder de contención. Esto explica por qué las hernias inguinales son mucho más frecuentes en los hombres que en las mujeres (Ponka y col.). Esto también explica la aparición de hernias inguinales indirectas en los ancianos en quienes el conducto peritoneovaginal se mantuvo abierto, aunque sin manifestarse como hernia en un periodo más temprano de la vida. Peacock y Madden asocian la aparición de hernias indirectas en los ancianos con un defecto metabólico de la colágena, y a dicha hernia la llaman adquirida debido a que es resultado de más de un factor de predisposición. A pesar de que se desconocen las causas, el resultado final es la atenuación y hasta la ausencia de la fascia transversalis donde se encuentra el defecto herniario, que se limita al lado afectado. Peacock hizo un llamado de atención acerca de la inutilidad de aproximar las estructuras musculotendinosas debilitadas y biológicamente alteradas atacadas por la enfermedad herniaria. En eso residiría la causa principal de recidiva. Una alteración del colágeno, su degradación por la acción descontrolada de proteasa y metaloproteasa, constituye el factor más complicado en la etiología de la enfermedad herniaria y justifica la utilización de material protésico (mallas), colocado sin tensión, para resguardar el trígono inguinal (de Hessert) mediante la técnica de Lichtenstein. Rodrigues y col. demostraron que una hernia indirecta está acompañada de un defecto adquirido en la síntesis o en la degradación de colágeno, y sobre todo de alteraciones degenerativas en el sistema de fibras elásticas de la fascia transversalis. En los adultos la vaina del músculo recto abdominal, próximo a la hernia, es más fina de lo normal, lo cual se relaciona con la disminución de hidroxiprolina y, por lo tanto, con el contenido de colágeno. Los índices proliferativos de fibroblastos en esa vaina están reducidos hasta 50% en los pacientes con hernia. Todo esto indica que cualquier alteración en el tejido conjuntivo, sobre todo en su contingente fibroso, que termine con una síntesis disminuida o una destrucción aumentada, estará relacionada con el debilitamiento parietal y creará una predisposición a la enfermedad herniaria.

(Capítulo 18) Las causas incluyen envejecimiento, inflamación continua, tabaquismo (enfisema metastásico), deficiencias proteicas específicas (alfa1--antitripsina), deficiencias enzimáticas (lisil oxidasa y lisil hidroxilasa) y colagenosis (síndromes de Marfan y de Ehlers--Danlos, osteogénesis imperfecta y cutis laxa). Lo anterior permite deducir que la patología herniaria inguinal en los adultos se comporta como una verdadera fibropatía y una enfermedad del tejido conjuntivo (colagenosis), o más bien de los fibroblastos, responsables de la deficiencia de matriz en el tejido.

ALTERACIONES MECÁNICAS

Los esfuerzos físicos con aumentos repetidos de la presión intraabdominal sobre la región inguinal, casi siempre desencadenados por tos crónica, constipación intestinal, obesidad, prostatismo o múltiples partos, pueden constituir factores desencadenantes de la enfermedad herniaria en personas con predisposición, en sujetos con una fascia transversalis débil o en individuos con un piso inguinal desprotegido. Al parecer, el estímulo crónico e intermitente sobre la musculatura inguinal ejerce una influencia significativa para el desarrollo espontáneo de la hernia. Por otra parte, muchos pacientes relatan un episodio específico de esfuerzo muscular repentino durante el cual surge una incomodidad (dolor) en la ingle que coincide con la aparición de señales y síntomas de la enfermedad. Existe una asincronía entre la contracción de la musculatura del abdomen, que aumenta la presión intraabdominal al mismo tiempo que descienden tardíamente los músculos oblicuo interno y transverso en dirección al ligamento inguinal, desprotegiendo momentáneamente el piso del canal, que queda contenido en la fascia transversalis. Por otro lado, la incidencia de hernia inguinal en las personas que se dedican al fisicoculturismo no es mayor que en la población normal, ya que están condicionadas físicamente para ejecutar dichos esfuerzos de manera progresiva (sincrónica). En estos casos el aumento de la presión intraabdominal es secundario a la contracción muscular, por lo que el piso inguinal queda protegido de manera adecuada. Por otro lado, cuando existe un aumento primario de la presión intraabdominal, derivado de la elevación insidiosa de la presión hidrostática del líquido peritoneal (como ocurre en las ascitis por cirrosis hepática, en la

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Etiopatogenia de las hernias inguinales insuficiencia renal crónica y en los procedimientos dialíticos, CAPD), dicha presión va a encontrar una pared abdominal relajada y, en consecuencia, un piso inguinal desprotegido de musculatura. Durante el embarazo también pueden aparecer hernias; sin embargo, desaparecen después del parto. Aunque el volumen uterino aumente no habrá un aumento proporcional de la presión intraabdominal, porque la pared abdominal acompaña al crecimiento uterino y se amplía en todos sus diámetros, igual que los anillos (umbilical, inguinal, etc.). Con la reducción del volumen uterino y del abdomen esas grietas o defectos tienden a cerrarse nuevamente. Por eso la corrección de hernias durante la gravidez estaría indicada sólo en presencia de una obstrucción, lo cual es poco frecuente, ya que el útero grávido se interpone entre la pared abdominal y los intestinos, y cubre los puntos vulnerables, evitando complicaciones. En resumen, es posible que la etiopatogenia mecánica de la hernia inguinal, al menos en los adultos, pueda ejemplificarse con la siguiente ecuación: Hernia = presión/fibras

Donde presión significa la fuerza intraabdominal (primaria o secundaria) y fibras el sistema múltiple de sustentación sin músculo formado por colágeno o fibras elásticas del tejido conjuntivo, o ambos. Las primeras se disponen en haces atados y mantenidos por las fibras elásticas, además de las propias fuerzas (puentes) intermoleculares de matriz extracelular.

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ALTERACIONES ANATÓMICAS

Según Askar, la ausencia de fibras aponeuróticas del músculo transverso abdominal en su porción lateral o en todo el piso inguinal puede predisponer a la formación de hernias. En la parte medial del anillo inguinal profundo el músculo recto abdominal tiene un importante papel de contención, debido a su presencia constante y a la existencia en 46% de las disecciones de Condon del ligamento de Henle, que es una fascia que corre a lo largo de la rama superior del pubis y lateral a la vaina del tendón del recto abdominal. En 1953 Goffi y col. observaron una clara diferencia entre los niveles de inserción de la porción más caudal de los músculos oblicuo interno y transverso del abdo-

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men en la vaina del músculo recto —en individuos con hernia indirecta— y una inserción de nivel más alto en los individuos con hernia directa. Al comparar sus resultados con algunos datos contenidos en la literatura médica verificaron que en los portadores de hernia inguinal el margen inferior del músculo oblicuo interno alcanzaba el borde del músculo recto abdominal en un nivel más alto que en los individuos sanos. Los autores concluyeron que ésta sería la causa de predisposición más importante para la formación de hernias inguinales.

ANTROPOMETRÍA

En un intento por definir una relación entre hernia inguinal y medidas antropométricas, Harris y White (1937), Robustello (1938), Piana (1947) y Radojevic (1958, 1961 y 1962) llegaron a la conclusión de que existía una correlación definitiva entre las medidas pélvicas y la aparición de hernias inguinales, mientras que Goffi, Carvalho, Melo y Prates no encontraron ninguna correlación entre estos parámetros antropométricos y las diferentes hernias de la región inguinal. Algunos autores, como Viola, Piana, Donati y Zisa, relacionaron la presencia de hernia con las características constitucionales de cada individuo; así, los portadores de hernia eran personas longilíneas, con predominio del tórax sobre el abdomen. En 1937 Harris y White concluyeron que la longitud del ligamento inguinal tenía una clara relación con el tipo de hernia. En 1938 Robustello incluyó otras medidas de la pelvis; sin embargo, no consiguió confirmar las conclusiones del trabajo de Harris y White. De cualquier forma, estableció que los individuos con hernia tenían una estatura más baja y una pelvis más alta y ancha de lo normal. Piana (1947) estudió 500 casos con hernia inguinal en el Instituto Bassini de Milán, comparó diversas medidas pélvicas de individuos de ambos sexos y diferentes tipos de hernias, y llegó a la conclusión de que existen estructuras mayores o menores de lo que se considera un tamaño normal. Las estructuras medidas son las que forman las paredes del canal inguinal y la variación de sus medidas puede significar una predisposición a la formación de hernias. Piana llamó “dismorfismo pélvico” a lo que se aleja de los parámetros normales. Andrews, Turck, Halsted, Ferguson, Hessert y Zimmerman, entre muchos otros autores, también relacio-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

naron el dismorfismo del trayecto inguinal con el desarrollo de la hernia, mientras que Radojevic (1958, 1961 y 1962) observó que la posición anatómica del tubérculo del pubis influye en la disposición de las fibras musculares de la región inguinal. En estudios realizados a partir de 1953 Goffi y col. verificaron que no había diferencia en lo referente al tipo morfológico (alto o bajo, gordo o delgado) entre los individuos portadores de hernia indirecta cuando se compararon con los portadores de hernia directa. Del mismo modo, los individuos sanos no tienen un tipo morfológico comparable al de los que padecen hernia inguinal. La conformación del área pélvica y las demás medidas no presentan diferencias entre los que padecen hernia inguinal y los que no la padecen. Estos resultados no coinciden con los de Harris y White, ni con los de Robustello y Piana, cuyos diámetros pélvicos fueron mayores entre los pacientes con hernias. Goffi y col. demostraron que no hubo diferencias entre las dimen-

(Capítulo 18) siones del área pélvica con hernia inguinal directa o indirecta cuando se evaluaron los diámetros transverso, transverso máximo y conjugado externo, y la longitud del ligamento inguinal. Considerando estos datos, aparentemente no se les puede atribuir a las modificaciones de inserción de los haces inferiores del músculo oblicuo interno, en portadores de hernia, ni a las modificaciones de la conformación pélvica. Además de las comparaciones morfológicas entre los portadores de hernia indirecta o directa y los individuos sin hernia, Carvalho y col. consideraron relaciones antropométricas para comparar las medidas de la región inguinal. Estos autores examinaron principalmente las medidas del triángulo de Hesselbach en adultos del sexo masculino, para compararlas con 14 parámetros antropométricos —considerando los lados izquierdo y derecho—, y llegaron a la conclusión de que no hay correlación de esas medidas entre sí.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 18)

Capítulo

19

Anestesia local en las hernias inguinales Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu, Luis Alberto Fernández Vázquez Mellado

INTRODUCCIÓN

rama cutánea medial emerge antes de que la aponeurosis del oblicuo externo entre en contacto con el recto abdominal. La raíz subcostal inerva todas las estructuras musculares en la región inguinal, además del recto abdominal y el músculo piramidal. Sus ramas cutáneas recogen la sensibilidad del tercio superior de la ingle y la piel suprapúbica. 2. Nervio iliohipogástrico: es la rama superior de L1; discurre sobre el psoas y el cuadrado lumbar. A nivel de la cresta iliaca perfora el transverso abdominal; se divide en una rama lateral que inerva

Las plastias inguinales y abdominales pueden realizarse mediante la combinación de anestésicos locales y sedación intravenosa. Esta técnica ha demostrado su superioridad frente a los métodos anestésicos convencionales debido a que ocasiona menor dolor posoperatorio, menos efectos colaterales y tiene bajo costo, además de que es la única que permite el alta casi inmediata del paciente ambulatorio. Asimismo, de acuerdo con su fundamento anatómico y farmacológico, puede ser altamente reproducible en cualquier medio.1--6

NIH

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BASES ANATÓMICAS

NII

Las regiones inguinal y crural están inervadas por ramas del plexo lumbar que incluyen componentes nerviosos de T12, L1, L2 y L3. El plexo lumbar se ubica entre el psoas y la grasa preperitoneal. Las ramas del plexo lumbar que deben tenerse en mente durante la aplicación de la anestesia local para una plastia inguinal son las siguientes (figura 19--1): 1. Nervio subcostal (T12): se localiza en sentido medial al oblicuo interno siguiendo un curso de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. En su trayecto emite dos ramas cutáneas que atraviesan al oblicuo interno y la aponeurosis del oblicuo externo; una lateral emerge a nivel de la cresta iliaca y una

Figura 19--1. Ubicación de los nervios iliohipogástrico (NIH) e ilioinguinal (NII). La aguja muestra el punto de referencia para el bloqueo inguinal en relación con la espina iliaca anterosuperior.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

la piel posterolateral de la nalga y en una rama cutánea anterior que atraviesa el oblicuo interno cerca de 2 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior, para ubicarse en la región inguinal, superomedial al orificio inguinal profundo entre el oblicuo menor y la aponeurosis del oblicuo externo, perforando esta última por arriba del orificio inguinal superficial. Inerva la piel púbica y tiene ramas hacia los nervios subcostal e ilioinguinal. Puede infiltrarse durante el bloqueo de campo a través de la piel 3 cm mediales hacia la espina iliaca anterosuperior, o en forma directa durante la disección inguinal, por lo que se identifica fácilmente al incidir la aponeurosis del oblicuo externo. 3. Nervio ilioinguinal: es la rama inferior de L1 y tiene un curso paralelo al iliohipogástrico, aproximadamente 3 cm por debajo de él. En la espina iliaca perfora sucesivamente el transverso abdominal y el oblicuo interno, para ubicarse en el canal inguinal sobre el cordón espermático, al cual acompaña hasta su emergencia a través del orificio inguinal superficial. Provee la inervación motora del oblicuo interno y la inervación sensitiva de la cara medial del muslo, el tercio superior del escroto y el pubis, o el monte de Venus y los labios mayores. Puede infiltrarse de la misma manera que el nervio iliohipogástrico. 4. Nervio genitofemoral: proviene de L2, emerge medial al psoas a nivel de L4 y mantiene una dirección caudal, para pasar detrás del uretero, cruzar el psoas y dividirse en sus ramas genital y femoral. La rama genital acompaña la arteria iliaca externa y pasa a través del orificio inguinal profundo. Se adosa a la cara posterolateral del cordón espermático e inerva el músculo cremáster y la piel escrotal, el monte de Venus y los labios mayores. Puede infiltrarse al retraer el cordón en sentido medial, observándose como referencia las venas espermáticas externas, lo que se conoce como “línea azul”. Esta rama suele seccionarse durante la técnica de Shouldice, en las plastias inguinales en la mujer y en cualquier técnica que involucre una esqueletización del cordón espermático.6--8

TÉCNICA

El paciente debe conocer la naturaleza del procedimiento anestésico local. Como casi todas las plastias ingui-

(Capítulo 19) nales y abdominales, requiere la aplicación de una prótesis; ésta no deja de ser un cuerpo extraño de tamaño considerable, por lo que se debe insistir al paciente que no se rasure el área quirúrgica en su casa un día antes de la cirugía. Para entonces cada folículo rasurado constituirá un foco de infección.

Sedación Las plastias inguinales bajo anestesia local deben contar siempre con la presencia de un anestesiólogo, cuya función es el monitoreo general y cardiorrespiratorio, así como la sedación del paciente. El frío ambiente del quirófano resulta intimidante para la mayoría de los enfermos, por lo que la mejor de las anestesias locales suele no bastar para evitar que el paciente se torne hipersensible e incluso imposibilite el procedimiento; por eso la sedación se torna imprescindible. Los autores acostumbran combinar midazolam y fentanilo intravenosos. Las dosis las individualiza el anestesiólogo de acuerdo con las características de cada paciente, pero en términos generales se utilizan entre 30 y 50 mg/kg de midazolam y de 1 a 2 mg/kg de fentanilo. El anestesiólogo y el cirujano deben coordinarse para que el mayor efecto sedante coincida con la aplicación del bloqueo inguinal y el menor efecto se ejerza cuando se le solicite al paciente que puje para probar la reparación, casi al final de la plastia. El propofol es un fármaco útil en bolo y en infusión siempre y cuando se tenga el cuidado necesario de no profundizar mucho el plano anestésico, para que el paciente pueda pujar. La vida media de este medicamento es corta, carece de metabolitos activos y tiene un efecto antiemético adicional, lo cual facilita el egreso temprano del paciente.

Bloqueo inguinal Se considera que el bloqueo inguinal de campo o regional es un complemento de la infiltración local. Si no se alcanza a bloquear el nervio genitofemoral, es insuficiente como única técnica para lograr una adecuada anestesia, por lo que se utilizan 20 mL de bupivacaína a 0.25% o ropivacaína de 7.5 mg/mL. Debido a la latencia de la bupivacaína (de 5 a 20 min), el mejor momento para su aplicación es justo antes del lavado quirúrgico. Cuando el cirujano esté vestido y se encuentre colocando los campos estériles sobre el paciente habrán pasado los minutos necesarios para que el bloqueo esté listo. El efecto de la bupivacaína es de 4 a 12 h, lo cual le confiere una ventaja analgésica posoperatoria. El bloqueo se

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terminada de siete pasos conforme se va progresando en el abordaje del canal inguinal. El apego a estos puntos de infiltración y el manejo cuidadoso de los tejidos garantizan un mínimo malestar para el paciente.15

Figura 19--2. Bloqueo de campo o regional: aplicación de bupivacaína o ropivacaína para bloquear en sentido proximal los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, tomando como referencia la espina iliaca anterosuperior 2 cm por dentro y 2 cm por abajo.

aplica tomando como referencia anatómica para el paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico 2 cm por dentro y 2 cm por debajo de la espina iliaca anterosuperior (figura 19--2). Puede utilizarse una aguja de 21 o 22 G x 32 mm. El bloqueo se aplica con una punción única en el sitio referido dirigiendo la aguja en sentido perpendicular al paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Mientras se infiltra la solución se realizan movimientos hacia atrás y hacia adelante con la punta de la aguja dirigida hacia ambos lados, hacia arriba y hacia abajo, para lograr una mejor difusión del anestésico y evitar su inyección intravascular.

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Infiltración local inguinal Para algunos autores esta técnica es suficiente, aunque por las razones descritas anteriormente se considera adecuada su combinación con el bloqueo de campo o regional. La infiltración local se lleva a cabo antes de incidir la piel, por lo que se requiere un anestésico de rápido inicio, como la lidocaína a 1% (10 mL de lidocaína a 2% en 10 mL de agua inyectable). Los autores de este capítulo nunca han utilizado más de 30 mL de dicha dilución, que equivale a 300 mg de lidocaína. Cuando las condiciones del paciente lo permiten se utiliza lidocaína con epinefrina, para aumentar la dosis máxima a 7 mg/kg. Una ventaja adicional de que el bloqueo de campo preceda a la infiltración local consiste en que ésta requerirá una cantidad sustancialmente menor de lidocaína. La infiltración local sigue una secuencia prede-

1. Primera punción en coordinación con el mayor efecto sedante IV. 2. Infiltrar la dermis para marcar así la incisión. 3. Tejido graso y fascias subcutáneas. 4. “Inundar” el canal inguinal con punción de la aponeurosis del oblicuo externo. 5. Infiltración directa de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. 6. Infiltración del cremáster y el saco herniario. 7. Infiltración directa de la rama genital del nervio genitofemoral. Antes de hacer la infiltración se prueba en la piel inguinal con una pinza de disección, para saber si el bloqueo de campo ya inició su efecto. Si no es así, se le debe pedir al anestesiólogo que profundice momentáneamente la sedación y en el momento indicado infiltrar de manera muy superficial la dermis con una aguja calibre 21 o 22 G, de tal modo que se marque la incisión que se va a realizar. Sin retirar la aguja se inclina su punta para infiltrar el plano subcutáneo (figura 19--3). En estos dos pasos se consumen entre 8 y 10 mL de anestésico. Se prueba nuevamente la sensibilidad cutánea y se incide en la forma convencional hasta identificar la aponeurosis del oblicuo externo. En este paso hay que evitar el desgarro de las fascias subcutáneas mediante tracción con los separadores; este estímulo es demasiado agresivo como para que el paciente no lo perciba, además de que pueden desgarrarse las venas superficiales, que habitual-

Figura 19--3. Infiltración local de la piel en el sitio de la incisión.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 19)

NII

Figura 19--5. Infiltración alrededor del orificio inguinal profundo. NII: nervio ilioinguinal.

Figura 19--4. Punción de la aponeurosis del oblicuo externo para “inundar” de lidocaína el canal inguinal.

mente deben identificarse y seccionarse entre ligaduras para evitar un hematoma posoperatorio. Antes de incidir la aponeurosis del oblicuo externo se punciona a través de la misma y se procede a “inundar” el canal inguinal con la lidocaína. Se sabrá que se infiltró suficiente cantidad cuando se observe a través de la aponeurosis que la solución anestésica baña por completo el conducto (figura 19--4). Esto ocurre casi siempre con 5 a 7 mL. Se aconseja infiltrar con 1 o 2 mL los pilares del orificio inguinal superficial, inervados por las últimas ramas del nervio subcostal. Se incide la aponeurosis del oblicuo externo y se desarrollan los colgajos medial hasta identificar el área conjunta, y se corre en sentido lateral hasta identificar el ligamento inguinal. Esto se puede realizar mediante una disección roma con una gasa húmeda. En este momento es posible identificar los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, el primero sobre el oblicuo interno y el segundo sobre el cordón espermático. Se infiltran entre 2 y 3 mL de anestésico alrededor de cada uno de ellos en la ubicación más proximal posible, evitando siempre la inyección intraneural. Se infiltran entre 3 y 5 mL a nivel del orificio inguinal profundo para anestesiar las fibras sensitivas del plexo espermático y el saco herniario (figura 19--5). Finalmente, se hace tracción en sentido medial y se lleva hacia arriba el cordón espermático, para ver en su cara posteroexterna las venas espermáticas externas. Este punto es conocido como “línea azul”, y constituye la referencia anatómica para identificar el trayecto de la rama genital del nervio genitofemoral. Entonces se aplica entre 1 y 2 mL de anestésico local con cuidado de no puncionar ningún vaso (figura 19--6). Esto suele ser suficiente para completar la

plastia inguinal. Se puede hacer una infiltración adicional cuando el paciente refiera dolor en algún momento de la intervención, tomando en cuenta que aun combinando el bloqueo inguinal y la infiltración local se está lejos de alcanzar la dosis máxima de anestésico (cuadro 19--1). Los autores de este capítulo han utilizado esta técnica y las mismas dosis recomendadas en reparaciones inguinales bilaterales sin haber alcanzado la dosis máxima recomendada.

NUEVOS ANESTÉSICOS LOCALES

Además de la lidocaína y la bupivacaína se cuenta con dos nuevos anestésicos locales. La ropivacaína es un

CE LA

Figura 19--6. Retracción del cordón espermático (CE) para infiltrar el nervio genitocrural en la línea azul (LA).

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Anestesia local en las hernias inguinales

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Cuadro 19--1. Anestésicos locales comúnmente usados en las plastias inguinales y abdominales

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Concentración (%) Concentración (mg/mL) Dosis máxima Inicio Duración Usos

Lidocaína simple

Lidocaína con epinefrina

Bupivacaína simple

Bupivacaína con epinefrina

0.5a 1% 10 mg/mL (a 1%) 3 a 5 mg/kg 1 a 5 min 90 min Infiltración local

0.5 a 1% 10 mg/mL (a 1%) 7 mg/kg 1 a 5 min 120 min Infiltración local/bloqueo de campo

0.125 a 0.25% 2.5 mg/mL (a 0.25%) 2 mg/kg 5 a 20 min 4 a 12 h Bloqueo de campo

0.125 a 0.25% 2.5 mg/mL (a 0.25%) 3 mg/kg 5 a 20 min 4 a12 h Bloqueo de campo

anestésico local de larga duración (similar a la bupivacaína), pero con menos cardiotoxicidad y menor efecto sobre el tono muscular. Se recomienda su uso en pacientes con mayor riesgo de depresión cardiaca a una concentración de 7.5%. No requiere mezclarse con epinefrina, ya que posee un efecto vasoconstrictor per se. Con la levobupivacaína se persiguen los mismos objetivos que con la ropivacaína, ya que la cardiotoxicidad de la bupivacaína racémica está dada por la dextrobupivacaína, por lo que al utilizar sólo su levoisómero disminuye la toxicidad y mantiene su eficacia. Cabe mencionar que todos son aminoamidas y no ésteres, y están relacionados con la mayoría de las reacciones alérgicas a los anestésicos locales. En ocasiones se ha malinterpretado como reacción alérgica el efecto del vasoconstrictor en procedimientos dentales, pero es extremadamente raro. Existen pruebas de que infiltrar la zona quirúrgica antes de la incisión tiene un efecto de analgesia anticipatorio, ya que disminuye la sensibilización de las terminales nerviosas libres y a nivel central, disminuyendo la zona de hiperalgesia primaria en el posoperatorio, pero esto es más evidente con los anestésicos de larga duración (teoría del asta posterior). Este fenómeno explica en parte por qué la plastia inguinal bajo anestesia local es el procedimiento con menos dolor posoperatorio.17,20,22 Cabe resaltar que, aunque la curva de aprendizaje con la anestesia local es mínima, el mayor reto que se observa consiste en lograr la necesaria coordinación entre el cirujano y el anestesiólogo. La obligada delicadeza en el manejo de los tejidos que impone la técnica con anestesia local se considera más una ventaja que un defecto del método.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA LOCAL EN LAS PLASTIAS INGUINALES

Desde hace más de 40 años se ha demostrado que la

plastia inguinal bajo anestesia local es una técnica reproducible a gran escala,11,23,24 que ofrece la gran ventaja de producir menos dolor posoperatorio.19,21,25,27 La recuperación posanestésica es más rápida y con mínimos efectos colaterales, como náusea o sedación, lo cual permite el alta casi inmediata del paciente ambulatorio. Asimismo, tiene menor repercusión respiratoria y el más bajo costo, y suele ser la técnica mejor aceptada por el paciente.14,16,18 Otras ventajas son su reproductibilidad en cualquier medio hospitalario, puesto que no requiere equipo especial, y su facilidad de aplicación no suele ser un procedimiento que dependa del operador, por lo que cuenta con una curva de aprendizaje mínima. Se considera un beneficio adicional el hecho de que el paciente coopere durante el transoperatorio, ya que si no hay relajación muscular puede contraer el abdomen y mostrar una anatomía dinámica de la región inguinal antes y después de la reparación. Sus desventajas incluyen que es una técnica donde el tiempo disponible para completar la plastia y la dosis de medicamento son limitados y carece de analgesia visceral, por lo que no es aplicable cuando se requiere manipulación de los órganos intraabdominales. Para algunos cirujanos puede ser una desventaja el imperativo adicional de un manejo más delicado de los tejidos, ya que las manipulaciones vigorosas pueden resultar molestas para el paciente, aun bajo sedación. Por otro lado, suele consumir más tiempo transoperatorio. El riesgo de toxicidad cardiovascular por los anestésicos locales no debe ser un inconveniente si se acostumbra un cálculo cuidadoso de la dosis máxima para cada paciente. Además, la anestesia local modifica las funciones tradicionales del equipo quirúrgico, ya que el cirujano adopta parte de la responsabilidad del anestesiólogo y ambos deben coordinarse para que la sedación sea tan superficial o profunda como el momento quirúrgico lo requiera. Sin embargo, la anestesia local ha demostrado ser un procedimiento útil en cualquier medio y de gran aceptación por el paciente, por lo que debe ocupar su propio lugar entre las opciones de manejo actual de las plastias inguinales. Desde 1996 Amid, Shulman y Lichtenstein reportaron que el

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

uso de anestesia local en las plastias libres de tensión se asocia a un periodo posoperatorio menos doloroso, que podría compararse con la intensidad del dolor en la hernioplastia laparoscópica; sin embargo, la plastia libre de tensión bajo anestesia local es técnicamente menos demandante, más barata, con menor estancia y menos morbilidad que la plastia inguinal laparoscópica. En una encuesta realizada entre cirujanos galeses sobre hernioplastia laparoscópica Sanjay y Woodward reportaron en 2007 que el uso de anestesia local en las plastias inguinales aumenta la productividad quirúrgica diaria en los pacientes ASA 3 y 4, y concluyeron que la anestesia local muestra el mejor resultado final en los pacientes con hernia inguinal. De acuerdo con la experiencia obtenida en México, Hernández Ibar demostró que existe una mayor intensidad del dolor en los pacientes operados bajo anestesia regional (calificación de 6 en EVA) que en los pacientes

(Capítulo 19) operados bajo anestesia local (calificación de 3 en EVA). Además, se ha observado una menor incidencia de complicaciones y menos tiempo de utilización del quirófano y la sala de recuperación. Esto demuestra que la plastia inguinal libre de tensión bajo anestesia local es una técnica que puede realizarse en cualquier medio hospitalario con una menor duración e intensidad del dolor posoperatorio, en comparación con la técnica de BPD que se usa de manera tradicional. Asimismo, es la alternativa anestésica más compatible con el manejo ambulatorio, ya que no existen el bloqueo motor y los efectos viscerales secundarios que se observan en el BPD. La plastia inguinal libre de tensión bajo anestesia local es una técnica fácilmente reproducible y de uso creciente en la Unión Europea y EUA. Sin embargo, aunque ya existen reportes publicados,28 esta técnica requiere una mayor difusión debido a las ventajas mencionadas.

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Anestesia local en las hernias inguinales

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 19)

Capítulo

20

Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal

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Rigoberto Álvarez Quintero

excelente relajación que permita la manipulación y la disección del espacio preperitoneal. Este tipo de procedimientos demanda en ocasiones tiempos quirúrgicos que pueden fluctuar entre 1.5 h y 3 o 4 h, lo cual determina que la opción anestésica dependerá de evaluación y planeación preoperatorias adecuadas. Los beneficios del bloqueo peridural son principalmente el costo y el manejo del dolor posoperatorio con bombas de infusión continua; esta técnica debe acompañarse de la colocación del paciente sobre una superficie operatoria cómoda. La anestesia general con intubación deberá considerarse en los pacientes con alguna contraindicación para la anestesia regional o que requieran un tiempo operatorio prolongado, sobre todo si son portadores de grandes hernias incisionales secundarias a cirugías contaminadas o sépticas.

A través de los siglos la búsqueda de la técnica ideal para la reparación de los defectos de la pared abdominal ha sido tema de investigación, discusión y varias veces de verdaderos altercados técnico--científicos. Sin embargo, pocas técnicas han sido tan contundentes en el manejo de los “defectos masivos” y “difíciles” de la pared abdominal como las técnicas preperitoneales abiertas o laparoscópicas. Una de las técnicas protagonistas de este tipo de abordaje y reparación es el procedimiento descrito por el Dr. René E. Stoppa en 1965, el cual fue resultado de una serie de eventos, como la disección y el abordaje del espacio preperitoneal por parte de Cheatle, Rives9 y Nyhus,6 y la descripción del orificio miopectíneo hecha por Fruchaud en la década de 1950, pero sobre todo del advenimiento de los materiales protésicos de soporte, principalmente en Francia, desde finales de la década de 1940. El procedimiento de Stoppa sigue vigente y cumple con el objetivo de reparación integral de los defectos de la pared abdominal al dar soporte a los tres triángulos de la región inguinal descritos por Gilbert5 a través de los espacios de Retzius y Bogros.

Anatomía y disección La región inguinal se caracteriza por demandar un gran conocimiento anatómico; sin embargo, hablar del espacio preperitoneal lleva a un margen de error anatómico, ya que no sólo existe un mayor número de estructuras, sino que se está poco familiarizado con ellas. Además, la reparación de hernias por vía posterior3 requiere una disección y una reparación completamente diferentes a las del abordaje anterior. La lesión nerviosa, aunque menos frecuente por esta vía, debe tomarse en cuenta, puesto que la inguinodinia ha sustituido a la recurrencia como principal complicación posterior a la hernioplastia.2 Desde el punto de vista anatómico, es necesario disecar los espacios de Bogros y Retzius, y avanzar hasta la

PROCEDIMIENTO

Anestesia La técnica anestésica depende principalmente de las características del paciente, debido a la necesidad de una 173

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cicatriz umbilical en forma preperitoneal de manera amplia a través de una incisión media infraumbilical1 o abordaje de Cheattle. Hay que extender la disección hasta las crestas iliacas anterosuperiores en sentido lateral. La disección preperitoneal no es difícil técnicamente; sin embargo, debe considerarse que la mayoría de los pacientes candidatos para este procedimiento son portadores de grandes defectos herniarios recurrentes, y la fibrosis7 constituye el principal enemigo del cirujano en este campo de batalla. Es importante disecar perfectamente a lo largo del ligamento de Cooper e identificar los vasos iliacos externos; hay que tener en cuenta que los sacos herniarios con componente indirecto (Nyhus I, II, IIIb y IVb) protruyen en sentido medial, por lo que es necesario disecarlos y reducirlos. Muchas veces se encuentran grandes sacos herniarios inguinoescrotales que es necesario cortar circunferencialmente con cuidado de no lesionar, pero sobre todo de no involucrar estructuras nerviosas; las ramas genital y femoral del nervio genitofemoral son las de mayor riesgo, ya que se encuentran en la emergencia del anillo inguinal profundo y femoral. En estos casos la separación de las estructuras del cordón espermático del saco herniario en presencia de fibrosis constituye el principal reto, puesto que de ello depende evitar las complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico, como son atrofia testicular, hematomas e inguinodinia. En los casos de hernia directa (Nyhus IIIa) generalmente se observan sacos pequeños adheridos a la fascia transversalis, por lo que deben disecarse con cuidado para no lesionar la vejiga, ya que se tratará de defectos mediales al orificio de Fruchaud. Es por esto que siempre se justifica la colocación de una sonda vesical en todo paciente sometido a un abordaje preperitoneal (figura 20--1). La disección de los vasos iliacos externos debe ser completa, sin olvidar que las hernias femorales (Nyhus IIIc) protruyen medialmente y desplazan el ligamento lacunar o de Gimbernat, por lo que es importante la localización de este ligamento y verificar que no existan elementos de transición entre él y la vena iliaca. Se considera que una disección está completa cuando: 1. Se verifica que no existen sacos herniarios a través del orificio miopectíneo. 2. Se encuentre disecado el espacio retropúbico de Retzius. 3. Se encuentren disecados por completo los espacios de Bogros. 4. Se tenga una visualización completa de los vasos iliacos externos.

(Capítulo 20)

A

B O

CU

AD

IMI OMP Malla C

D

SP

Figura 20--1. A. Incisión en línea media infraumbilical (IMI) para tratamiento de hernia inguinal bilateral. B. Disección del espacio de Bogros y del cordón espermático. C. Disección y retracción del saco herniario. D. Colocación de la malla con cobertura de la incisión (IMI) y ambos orificios miopectíneos (OMP), y sobrepasando la sínfisis púbica (SP) por debajo y a nivel del arco de Douglas (AD) por arriba. Modificado del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.

5. Se haya disecado el conducto deferente de ambos lados (dirección medial). 6. Se hayan disecado los vasos gonadales (dirección lateral). 7. Se localicen y se disequen por completo ambos ligamentos de Cooper a partir de 1 cm por debajo de la vena iliaca hasta la tuberosidad anterior del pubis. 8. Se haya hecho una disección abdominal preperitoneal lateral hasta las crestas iliacas anterosuperiores. 9. Se haya hecho una disección superior hasta la cicatriz umbilical, siguiendo en sentido lateral el arco de Douglas.

Confección protésica Aunque originalmente se utilizó poliéster (DacrónR),10 en la actualidad los estudios apoyan el uso de material macroporo y monofilamento,1,2 lo cual conduce a que la utilización de polipropileno sea factible sin faltar a los principios básicos de la técnica. El empleo de otros materiales dependerá de la justificación específica en cada paciente. La confección de la prótesis de contención tiene forma de “barras militares”, y las dimensiones varían de acuerdo con la talla del paciente; sin embargo, la proporción transversal/longitudinal es de 3:2 con un promedio de 26 cm de anchura por 15 cm de longitud, lo

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Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal

175

26 cm

15 cm

Figura 20--2. El diseño de la prótesis guarda la forma de “barras militares”, y se coloca preperitonealmente en la forma presentada.

cual se obtiene si se cuenta con una prótesis de 30 x 30 cm (12 x 12”) (figura 20--2). Dada la gran disección requerida, la hemostasia es primordial para evitar en lo posible la formación de hematomas y seromas, que son causa de molestia posoperatoria, aumentan el riesgo de infección y, sobre todo, participan directamente en el retardo o la falta de integración del material protésico.

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Colocación de la malla Una vez que está preparado el campo quirúrgico, confeccionada la malla y el paciente se encuentra en posición de Trendelenburg, se procede a introducir el vértice lateral con pinzas de Rochester hasta rebasar los vasos iliacos en dirección inferolateral. Se hace lo mismo del lado contralateral, para colocar el borde inferior de la malla 1 o 2 cm por debajo del ligamento de Cooper en toda su extensión, sin dejar de verificar que la línea media protésica corresponda a la línea media abdominal retropúbica. Para evitar la movilización de la prótesis durante la manipulación se recomienda dejar las pinzas de referencia y retirarlas posteriormente. Se continúa con la colocación preperitoneal de la malla en forma lateral y se verifica que quede colocada a una distancia no mayor de 1 cm de la cresta iliaca anterosuperior; entonces se dirige hacia la línea media superior para colocar el vértice medio de la “barra militar”10 y en este sitio fijarla a la fascia umbilical con un solo punto de material absorbible. Se retiran todas las pinzas de sujeción y se inspecciona cuidadosamente que la malla no se haya enrollado o retraído y que todos los orificios naturales por donde se puedan formar hernias queden cubiertos (figura 20--3). Para evitar la lesión nerviosa o visceral es importante evitar el uso de más puntos de sujeción, ya sea suturas o tackers.

Figura 20--3. Vista posterior de la colocación de la malla, que cubre los orificios miopectíneos, la incisión en la línea media y la diastasis de rectos si ésta existiera.

Dada la gran disección implícita en el procedimiento, será importante colocar drenajes cerrados y valorar su retiro de acuerdo con el gasto y la evolución de cada paciente. Respecto al uso de antibióticos, se acepta que los criterios para su administración se justifican en los casos intervenidos en hospitales con un índice de infecciones mayor de 4% y que no sigan manuales de procedimientos en forma rigurosa, o en los pacientes de alto riesgo, como los que padecen diabetes mellitus o estados de inmunocompromiso.

CONTROL POSOPERATORIO

La colocación de un catéter peridural permite un mejor control posoperatorio del dolor con la aplicación de analgésicos mediante bomba de infusión continua; con el uso de una sonda vesical durante las primeras 12 h se evitará la retención urinaria que suele acompañar a este tipo de procedimientos. No existe otra recomendación que no sea la deambulación temprana para cubrir los cuidados básicos posquirúrgicos.

TÉCNICA PREPERITONEAL DE WANTZ

Una modificación a la técnica descrita por Stoppa es la diseñada por Wantz para operar hernias inguinales unilaterales. Se utiliza la misma vía de acceso por incisión media, pero disecando sólo el lado afectado y colocando un segmento de prótesis que cubra únicamente el orificio miopectíneo con sus sitios potenciales de hernia,

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 20--4. Modificación de Wantz a la operación original de Stoppa para hernias unilaterales o bilaterales.

evitando la disección innecesaria del lado contralateral y la colocación de grandes segmentos protésicos. Esta modalidad es la más parecida a los segmentos de malla colocados ahora por vía laparoscópica. Para hernias bilaterales Wantz sugirió colocar segmentos individuales en cada región inguinal (figura 20--4).

CONCLUSIONES

Los abordajes preperitoneales casi siempre son una ex-

(Capítulo 20)

Figura 20--5. Paciente con hernia inguinal bilateral operado en dos ocasiones por vía anterior. Hernia incisional por apendicectomía con plastia previa. Candidato ideal para la técnica de Stoppa.

celente opción para el tratamiento de los defectos complejos de la pared abdominal (figura 20--5). Sin embargo, requieren experiencia quirúrgica para la adecuada disección y colocación del material de contención, pero sobre todo para evitar las potenciales complicaciones inherentes a una gran disección en una zona poco conocida y con muchas estructuras. Se requiere experiencia o asesoría, en caso de carecer de ella, cuando se piense en realizar este tipo de procedimientos.

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Capítulo

21

Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein Parviz K. Amid

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INTRODUCCIÓN

tacto, sino que se refuerza la totalidad del piso inguinal con la colocación de una hoja de malla. La prótesis se coloca entre el piso inguinal y la aponeurosis del oblicuo mayor, extendiéndose más allá del triángulo de Hesselbach para proveer un adecuado recubrimiento de malla sobre las estructuras de la ingle. A causa del aumento de presión intraabdominal originado por el esfuerzo la contracción del oblicuo mayor aplica una contrapresión sobre la malla que se utiliza en favor de la reparación. El procedimiento es terapéutico y profiláctico, pues protege por completo las zonas susceptibles de herniación en la ingle de futuros efectos adversos metabólicos y mecánicos. Se prefiere la anestesia local para las hernias inguinales reductibles en adultos.1 Es simple, segura, efectiva, económica y sin efectos secundarios como náuseas, vómitos o retención urinaria. Además, la anestesia local administrada antes de hacer la incisión produce un efecto analgésico prolongado por vía de la inhibición en la formación de moléculas nociceptivas locales.1 Actualmente se encuentran disponibles varios agentes anestésicos. Sin embargo, el autor de este capítulo y su grupo eligen una mezcla de 50:50% de lidocaína (XylocaínaR) a 1% y bupivacaína (MarcaínaR) a 0.5% con epinefrina a 1/200 000.

Desde hace más de un siglo el éxito de una reparación de hernia se ha medido por su índice de recidivas. En 1966 Lichtenstein atrajo por primera vez la atención de los cirujanos sobre la importancia del periodo de incapacidad después de una hernioplastia. Con el objetivo de disminuir el dolor posoperatorio, el periodo de recuperación y los índices de recurrencias, en junio de 1984 se creó, en el Instituto Lichtenstein, el proyecto de hernioplastia libre de tensión. En EUA y Europa la hernioplastia libre de tensión es sinónimo de plastia de Lichtenstein, por lo que en este capítulo el término se usa indistintamente para referirse a la misma plastia. El concepto se basa en el origen degenerativo de las hernias inguinales, el cual resulta en destrucción del piso inguinal y en el hecho de que las reparaciones tradicionales con tejidos propios se relacionan con una excesiva tensión en la línea de sutura. En la actualidad la comprensión del desequilibrio de la proteasa--antiproteasa en la patogénesis de las hernias inguinales conduce a un nuevo concepto en la patología de las hernias de la región inguinal y las causas de los fracasos en su tratamiento quirúrgico.17 El uso de tejidos deficientes, especialmente bajo tensión, es una violación a los más básicos principios de la cirugía. Incluso la aproximación del tendón conjunto a estructuras como el ligamento inguinal o el tracto iliopúbico resulta en un ensanchamiento del anillo femoral y en el desarrollo de una hernia femoral iatrogénica. En la hernioplastia libre de tensión no se suturan estructuras anatómicas que normalmente no están en con-

TÉCNICA ANESTÉSICA

Casi siempre es suficiente un promedio de 45 mL de mezcla anestésica de lidocaína y bupivacaína para una hernioplastia unilateral, la cual se administra de la siguiente manera: 177

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Infiltración subdérmica Se infiltran aproximadamente 5 mL de la mezcla a lo largo de la línea de incisión con una aguja del Nº 25 de 5 cm de longitud, insertada dentro del tejido subdérmico y paralela a la superficie de la piel. La infiltración continúa conforme la aguja avanza. El movimiento de la aguja mientras se infiltra reduce la probabilidad de inyección intravascular del medicamento, porque incluso si la aguja penetrara en un vaso sanguíneo la punta no permanece suficiente tiempo como para pasar una considerable cantidad de anestésico. Este paso bloquea las terminaciones nerviosas subdérmicas y reduce la molestia de la infiltración intradérmica, lo cual constituye el paso más molesto en la anestesia local.

Infiltración intradérmica La aguja colocada en el espacio subdérmico es retirada lentamente hasta que la punta alcanza el nivel intradérmico. Sin extraer la aguja por completo se infiltra la dermis, inyectando lentamente cerca de 3 mL de la mezcla a lo largo de la línea de incisión.

Infiltración subcutánea profunda Un total de 10 mL de la mezcla se inyecta profundamente en el tejido adiposo subcutáneo a través de la aguja insertada verticalmente (perpendicular a la superficie de la piel). Se continúa con la infiltración mientras la aguja se mantiene en movimiento para reducir la probabilidad de infiltración intravascular.

Infiltración subaponeurótica Alrededor de 10 mL de la mezcla del anestésico se infiltran inmediatamente debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor a través de una ventana creada en el tejido subcutáneo en la esquina lateral de la incisión. Esta infiltración expande el cerrado canal inguinal y anestesia los tres nervios mayores de la región mientras el tejido subcutáneo se termina de incidir. A veces es necesario infiltrar algunos mililitros de anestésico en el tubérculo púbico, alrededor del cuello de la hernia y dentro de los sacos indirectos, para lograr una anestesia local completa. La anestesia local se puede prolongar con la irrigación de 10 mL de la mezcla anestésica dentro del canal

(Capítulo 21) inguinal antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor, y con otra infiltración del espacio subcutáneo antes de cerrar la piel.6 La anestesia epidural se prefiere para la reparación de hernias inguinales irreductibles. Los medicamentos administrados por el cirujano o por el anestesiólogo, como “sedación consciente” de acción rápida intravenosa, agentes ansiolíticos y agentes amnésicos, como el propofol (DiprivanR), reducen la ansiedad del paciente. Esto disminuye también la cantidad del agente anestésico local requerido, sobre todo en la reparación de hernias inguinales bilaterales.

TÉCNICA DE LA OPERACIÓN

Se hace una incisión de 5 cm a partir del tubérculo púbico y se extiende lateralmente sobre una línea de Langers, para proporcionar una excelente exposición del tubérculo púbico y del anillo interno. Después de la incisión en la piel la aponeurosis del oblicuo mayor se abre y su hoja inferior se libera del cordón espermático. Entonces la hoja superior es liberada del músculo oblicuo menor subyacente hasta que se aprecia su aponeurosis color plata. El espacio de disección entre estas dos capas es avascular y su liberación puede hacerse rápidamente sin ocasionar trauma. La separación alta de estas capas tiene un doble beneficio, pues mejora la visualización del nervio iliohipogástrico (figuras 21--1 y 21--2) y crea un amplio espacio para la inserción de una gran hoja de malla que pueda sobrepasar el oblicuo menor arriba del piso inguinal. El cordón y su cubierta de cremáster son separados del piso del canal inguinal y del hueso púbico a una distancia de hasta 2 cm distales del tubérculo púbico. El plano anatómico entre el tejido cremastérico adherido al hueso del pubis es avascular, por lo que no hay riesgo de dañar el flujo sanguíneo testicular. Durante la disección del cordón debe tenerse cuidado de incluir el nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos y el nervio genital, con el fin de asegurar que se preserve este último, el cual siempre está en yuxtaposición a los vasos espermáticos externos (figura 21--1). El autor ha encontrado que este método para preservar el nervio genital es simple y seguro en comparación con el método de disección del cordón menor (método en el cual el nervio genital y los vasos espermáticos externos son separados del cordón en forma conjunta, llamándolo cordón menor, y es pasado a través de una abertura entre la línea de sutura de la malla al ligamento inguinal). El nervio iliohipogástrico también debe preservarse.

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Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein Nervio iliohipogástrico Aponeurosis del oblicuo mayor

Nervio ilioinguinal Rama genital del nervio genitofemoral Vasos espermáticos externos Figura 21--1. El cordón espermático y su cubierta cremastérica, el nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos y el nervio genital se levantan, y las fibras cremastéricas se separan longitudinalmente hasta el nivel del anillo interno.

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Para poder explorar el anillo interno en los sacos herniarios indirectos se incide la vaina cremastérica longitudinalmente hasta el anillo profundo. La disección completa con el corte de todas las fibras cremastéricas alrededor del cuello del saco herniario es innecesaria y puede lesionar los nervios, los pequeños vasos sanguíneos y el conducto deferente; además, puede ocasionar que el testículo descienda más y quede colgante en el escroto. Los sacos herniarios indirectos son liberados del cordón más allá del cuello del saco e invertidos dentro del espacio preperitoneal sin ligarlos. Debido a la presión mecánica y a los cambios isquémicos se ha indicado que la ligadura de un saco peritoneal altamente inervado es

Figura 21--2. La esquina medial del parche sobrepasa el tubérculo púbico entre 1 y 1.5 cm en sentido medial.

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una causa importante de dolor posoperatorio.18 Está demostrado que si no se liga un saco herniario indirecto no se incrementa el riesgo de recidivas.18 Con el fin de minimizar el riesgo de orquitis isquémica los sacos herniarios escrotales no deslizantes se resecan en un punto medio del canal inguinal, dejando in situ la porción distal del mismo. Sin embargo, hay que incidir la pared anterior del saco distal para prevenir la formación de hidrocele posoperatorio. En caso de que las hernias directas sean grandes se debe invaginar o aplanar el saco con una sutura absorbible. Se requiere una exploración de la ingle para descartar la coexistencia de hernias intraparietales (intersticiales), hernias bajas de Spiegel o hernias femorales. El anillo femoral se evalúa rutinariamente pasando el dedo a través del anillo inguinal profundo al espacio de Bogros. Se usa un segmento de malla de 7.5 x 15 cm. El autor prefiere las mallas de polipropileno monofilamento, porque la textura de su superficie promueve la fibroplasia y su estructura monofilamentosa no alberga o perpetúa las infecciones.3 La parte medial de la malla se corta de acuerdo con la forma de la esquina medial del canal inguinal. Con el cordón separado medialmente se sutura la esquina redondeada con material de sutura monofilamento no absorbible al tejido aponeurótico del arco del transverso sobre el hueso púbico, sobrepasando la vaina del recto anterior 1 o 1.5 cm en sentido medial (figura 21--2). Este paso es crucial en la reparación, ya que si se omite cubrir este hueso con la malla es muy probable que se presenten recurrencias. Se debe evitar tomar el periostio del hueso. La sutura es continua (con no más de cuatro pases) y fija el borde inferior de la malla al ligamento inguinal hasta un punto exactamente lateral al anillo interno. Suturar la malla más allá de este punto es innecesario y podría dañar el nervio femoral. Si se encuentra una hernia femoral concurrente se debe agregar una extensión triangular a la malla y fijarla al ligamento de Cooper 1 o 2 cm debajo de la línea de sutura con el ligamento inguinal, a fin de cerrar el anillo femoral (figura 21--3). Se hace un corte en la parte lateral de la malla y se crean dos colas: una amplia (dos tercios) medial y otra angosta (un tercio) lateral. La cola amplia superior se toma con una pinza hemostática y se pasa hacia la cabeza del paciente debajo del cordón espermático, para colocar el cordón entre las dos colas de la malla (figura 21--4). La cola amplia es cruzada y colocada sobre la cola angosta, y ambas se detienen con la pinza hemostática (figura 21--5). Con el cordón retraído hacia abajo y la hoja superior del oblicuo mayor retraída hacia arriba el borde superior del parche es fijado en su lugar con dos

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 21)

CE M

D OM

LI PM

ER

LC

P

OMe TA FT Pe

M Figura 21--5. Cruzamiento de las dos colas. PM

Figura 21--3. OM: aponeurosis del oblicuo mayor; OMe: músculo oblicuo menor; TA: aponeurosis del transverso; FT: fascia transversalis; Pe: peritoneo; ER: espacio de Retzius; LC: ligamento de Cooper; P: pubis; LI: ligamento inguinal; CE: cordón espermático; M: malla; PM: pestaña triangular de la malla (en caso de hernia femoral); D: abultamiento en forma de domo de la malla (en línea punteada).

suturas simples: una en la vaina del recto y otra en la aponeurosis del oblicuo menor, a nivel del anillo interno. En ocasiones el nervio iliohipogástrico tiene un curso anormal y se sitúa contra el borde superior de la malla, por lo que una apertura en la malla acomodará adecuadamente el nervio. Es importante evitar suturas del borde superior de la malla al borde interno del oblicuo menor (arco del transverso), debido a que el nervio iliohipogástrico puede cruzar de manera intramuscular y ser lesionado por la aguja o atrapado por la sutura.20 La retracción hacia arriba de la hoja superior de la aponeurosis del oblicuo mayor durante la reparación es Nervio iliohipogástrico

muy importante, puesto que produce una apropiada laxitud (configuración de domo) en el parche de malla cuando dicha tracción es suspendida. La laxitud asegura una verdadera reparación libre de tensión y se ocupa cuando al paciente se le hace pujar o toser durante la operación, o asume la posición erecta. Algo más importante es que esta laxitud compensa el encogimiento o contracción futura de la malla, que es de aproximadamente 20%, según estudios clínicos y de laboratorio.3 Con una sutura monofilamento no absorbible se fijan los bordes inferiores de cada una de las dos colas al ligamento inguinal, justo en seguida del nudo dejado por la sutura continua de la malla al ligamento inguinal. El cruzamiento de las dos colas forma una configuración similar a la del cabestrillo normal de la fascia transversalis, responsable de la integridad normal del anillo interno. Además, este cruzamiento crea el abombamiento o domo de la malla que asegura una reparación libre de tensión en el área del anillo interno. El exceso de malla en la parte lateral se corta y se dejan al menos 5 cm más allá del anillo interno. Esta parte se introduce debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor (figura 21--6), que entonces se cierra sobre el cordón con sutura absorbible. La fijación de estas colas de la malla al músculo oblicuo menor y al anillo interno en dirección lateral es innecesaria y podría resultar en atrapamiento del nervio ilioinguinal con el punto de sutura.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Figura 21--4. El cordón espermático se sitúa entre las dos colas de la malla.

De acuerdo con lo reportado por más de 200 autores de Europa y EUA, los resultados de la hernioplastia libre de tensión (técnica de Lichtenstein) son los siguientes.

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Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein

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motivación. En general, el retorno a sus actividades laborales después de una hernioplastia libre de tensión (sin importar su abordaje) es de 2 a 14 días, dependiendo de la ocupación del paciente. Como se ha publicado en diferentes series, el retorno a las actividades laborales después de una reparación abierta libre de tensión en hernias inguinales bilaterales es como máximo de dos días más que la reparación unilateral.13,19 Esto es igualmente comparable con el retorno al trabajo después de la reparación laparoscópica de hernias inguinales bilaterales. Figura 21--6. Los bordes inferiores de las dos colas son suturados al ligamento inguinal para crear un nuevo anillo interno hecho de malla.

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Dolor posoperatorio Sin importar que el abordaje sea abierto o laparoscópico, la reparación libre de tensión produce un mínimo dolor posoperatorio y requiere la administración de una moderada cantidad de analgésicos durante un periodo de uno a cuatro días. Muchos estudios aleatorizados, incluidos los de Horeyseck11 y Filipi,10 no muestran diferencias estadísticas en el dolor posoperatorio después de una operación libre de tensión abierta, en comparación con la técnica laparoscópica. De hecho, en un estudio de Kawji14 con cinco muestras se compararon las reparaciones de Lichtenstein bajo anestesia local, la de Lichtenstein bajo anestesia general, la laparoscópica, la de Shouldice y la reparación con abordaje preperitoneal, y se demostró que el dolor posoperatorio y los requerimientos de analgésicos fueron menores después de las reparaciones de Lichtenstein efectuadas con anestesia local, seguidas por las de Lichtenstein bajo anestesia general, la reparación laparoscópica, el procedimiento de Shouldice y la reparación preperitoneal. Esto no significa que un procedimiento sea menos doloroso que otro, sino que tan sólo concluye que las reparaciones libres de tensión (independientemente del abordaje) se asocian con una mínima molestia posoperatoria y con rápidos recuperación y regreso a las actividades habituales.

Índice de recurrencias El índice de recurrencias reportado para este procedimiento es menor de 1%. Durante el desarrollo de la hernioplastia libre de tensión (Lichtenstein) muchos pacientes del Lichtenstein Hernia Institute tuvieron recidivas como resultado de algunos errores técnicos. Tres hernias recurrieron a nivel del tubérculo púbico porque no se cubrió con la malla una porción más allá del tubérculo púbico. Otra fue consecuencia de la disrupción total de la sutura de la malla al ligamento inguinal, ya que la malla era muy angosta. Las lecciones aprendidas de estas recurrencias condujeron a dejar un excedente de malla que sobrepasara el tubérculo púbico, a incrementar la amplitud de la malla a cerca de 7.5 cm y a mantener la malla ligeramente arrugada (abombada) en el piso inguinal. Estos refinamientos, adoptados por dicho autor a finales de la década de 1980, sirvieron para disminuir el dolor posoperatorio y compensar el encogimiento futuro de la malla, con el fin de evitar recurrencias.2,3

Complicaciones Las infecciones, los hematomas y los seromas ocurren en aproximadamente 1% de los casos. Las más graves complicaciones asociadas con la técnica son la neuralgia crónica y la atrofia testicular, que ocurren en un porcentaje menor de 1%.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS Retorno a las actividades laborales El retorno al trabajo después de una operación de hernia constituye un tema socioeconómico complejo que depende en gran medida de la cultura del paciente y de su

Como su nombre lo indica, la principal meta de la hernioplastia libre de tensión es conseguir una reparación libre de tensión, no únicamente en la mesa de operacio-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 21)

nes donde el paciente está acostado, sino también en el posoperatorio, a pesar de los efectos adversos, como son el gradiente de presión intraabdominal y la contracción de la malla.

Nervio iliohipogástrico

Gradiente de presión intraabdominal El estudio de Drye acerca de la presión intraabdominal demostró una presión media de 8 cmH2O con el paciente acostado. Cuando éste estuvo de pie la presión intraabdominal en el área pélvica se incrementó a 11 cmH2O. Las diferentes actividades, como el esfuerzo y el vómito, incrementan la presión a más de 80 cmH2O. El aumento de la presión intraabdominal ocasiona una protrusión hacia delante de la pared abdominal inferior, sobre todo en la fascia transversalis. Cuando la reparación es libre de tensión la protrusión de la fascia transversalis queda protegida.

Contracción de la malla La contracción o el encogimiento de la malla también se consideran durante la reparación libre de tensión. De acuerdo con estudios clínicos y de laboratorio que el autor de este capítulo y su grupo reportaron en 1996, el encogimiento de la malla es de 20% en ambas direcciones después de ser implantada, lo cual confirmaron Klinge y col. en 1998 y Ureña y col. en el año 2000. Sin embargo, esta pérdida es secundaria a la escarificación del tejido del receptor, la cual ocasiona que la malla se contraiga conforme se desarrolla tejido cicatrizal. En los inicios de las operaciones de hernioplastias libres de tensión se encontraron muchas recurrencias. A finales del decenio de 1980 estos fracasos, junto con la consideración del gradiente de presión intraabdominal y la contracción de la malla, llevaron al establecimiento de los siguientes principios:2 1. Usar un segmento de malla grande que se extienda 2 cm mediales al tubérculo púbico, entre 3 y 4 cm arriba del triángulo de Hesselbach y entre 5 y 6 cm en sentido lateral al anillo interno (figura 21--7). Se sugiere usar una hoja de malla de 7.5 x 15 cm para facilitar el manejo y entonces cortar 3 o 4 cm de su lado lateral. 2. Cruzar las colas de la malla detrás del cordón espermático para evitar recurrencia lateral en el anillo interno (figura 21--7). Suturar las colas juntas en posición paralela, sin que se crucen, es una causa

Nervio ilioinguinal Rama genital Figura 21--7. Dispositivo preformado para la plastia con domo. Extensión de la malla más allá de los límites del piso inguinal, como se aprecia en la línea punteada.

conocida de recurrencia en el área del anillo interno. 3. Asegurar la malla con dos suturas interrumpidas en su borde superior y una sutura continua con no más de cuatro pasadas en el borde inferior de la malla (figura 21--7). La fijación de la malla previene movimientos y dobleces que pudieran originar recurrencia. 4. Dejar la malla con una pequeña laxitud en forma de domo (figuras 21--3 y 21--7) para contrarrestar la protrusión frontal de la fascia transversalis cuando el paciente se pone de pie y, aún más importante, para compensar la contracción de la malla. El excedente de malla que forma el domo tiene dos funciones: a. Antes de que la malla sea infiltrada por los tejidos del paciente la presión intraabdominal es aplicada únicamente en la línea de sutura malla--tejido. Durante esta fase del curso posoperatorio la malla extra del domo protege la reparación y contrarresta la presión frontal de la fascia transversalis causada por el incremento de la presión intraabdominal. b. Alrededor de un mes después de la cirugía, cuando los tejidos infiltran la malla y ésta se contrae por efecto del proceso de cicatrización, el excedente de malla del domo compensa este encogimiento. 5. Identificar y proteger los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genital. El nervio iliohipogástrico puede ser identificado fácilmente cuando se inicia la separación de la aponeurosis del oblicuo mayor para hacer el espacio adecuado donde se alojará la malla de 7.5 cm de anchura (figura 21--1). La separación de estas dos capas es fácil, rápida y avascu-

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Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein lar, porque normalmente hay un plano de clivaje entre las capas del oblicuo mayor y el menor. El nervio genital se protege con la preservación de la fácilmente visible vena espermática externa azul (línea azul) y del cordón espermático, mientras es disecado del piso inguinal (figura 21--1). La preservación de la vena espermática externa protege el nervio genital, que siempre va junto a la línea azul. Recientemente se desarrolló un dispositivo de malla (Davol, Cranston, Rl) con las mismas forma y dimensiones del área del piso inguinal que deberá ser cubierta y tiene un segmento en forma de domo (figura 21--7) que llena todos los principios de la reparación abierta libre de tensión, facilita el procedimiento y ayuda a evitar recurrencias. Dado que ya tiene elaborado un domo con la laxitud requerida, no hay necesidad de suturar las colas de la malla al ligamento inguinal (como debe hacerse cuando se usa una malla plana normal). En lugar de esto, las dos colas simplemente se suturan juntas al traslaparlas de 0.5 a 1 cm, lo cual simplifica la operación.

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CONCLUSIONES

Desde la introducción de la hernioplastia libre de tensión (Lichtenstein), en 1984, una gran cantidad de estudios han evaluado y comparado esta técnica con otros tipos de reparación herniaria en relación con el dolor posoperatorio, el tiempo de incapacidad posoperatoria, las complicaciones, los costos y los índices de recurrencia. Los estudios comparativos de diferentes instituciones evaluaron las mismas hernioplastias convencionales (con tensión) y se caracterizan por tener considerables variaciones en los resultados entre una institución y otra, mientras que los estudios de la hernioplastia abierta libre de tensión reportan una constante uniformidad

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en sus resultados, lo cual incrementa la validación de los estudios individuales. Las series publicadas por varias universidades europeas demuestran que la hernioplastia libre de tensión Lichtenstein puede ejecutarse con seguridad bajo anestesia local y permite la inmediata movilización del paciente, menores costos y molestias. Además, los índices de recurrencia publicados son uniformemente bajos (1% o menos). Muchos metaanálisis de estudios aleatorizados bien controlados de plastias inguinales laparoscópicas vs. reparaciones abiertas no demuestran diferencias cuando la reparación laparoscópica es comparada con la plastia Lichtenstein libre de tensión.8,9 De manera similar, los estudios prospectivos aleatorizados analizaron la reparación de Lichtenstein con malla detrás de la fascia transversalis e indicaron que no hay diferencia en los índices de recurrencia.7 Estos estudios también concluyeron que la reparación de Lichtenstein fue más fácil de efectuar, de enseñar y de aprender. Más de 30 años después de iniciada la hernioplastia libre de tensión, en 1984, y 20 años después de la publicación de la primera serie de hernioplastia abierta libre de tensión, en 1989, la operación ha sido evaluada en grandes series y ha ganado aceptación entre los cirujanos de todo el mundo. En efecto, una encuesta en Inglaterra mostró que 70% de los cirujanos británicos están empleando la técnica de Lichtenstein como método de hernioplastia inguinal.16 Asimismo, el American College of Surgeons ha seleccionado el procedimiento como el estándar de oro en la reparación herniaria inguinal. Las grandes series y estudios aleatorizados indican que los excelentes resultados de la operación abierta libre de tensión dependen en menor medida de la experiencia del cirujano que los resultados de las reparaciones convencionales con tensión y las reparaciones laparoscópicas, lo cual avala la simplicidad de la operación y su corta curva de aprendizaje.11,16 La misma técnica puede ser aplicada con seguridad en todas las hernias inguinales, indirectas, directas y femorales, así como en las hernias recurrentes.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 21) 14. Kawji R, Feichter A, Fuchsjager, Kux M: Postoperative pain and return to activity after five different types of inguinal herniorrhaphy. Hernia 1999;3:31--35. 15. Nyhus LM: The preperitoneal approach and iliopubic tract repair of inguinal hernia. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.): Hernia. 3ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1989:154--177. 16. O’Riordan DC, Morgan M, Kingsnoth AN et al.: The surgical management of inguinal hernias in England. Hernia 1998;2(1):S17. 17. Read RC: A review: the role of protease--antiprotease imbalance in the pathogenesis of herniation and abdominal aortic aneurism in certain smokers. Postgrad Gen Surg 1992;4: 161--165. 18. Smedgerg SGG, Broome AEA, Gullmo A: Ligation of the hernia sac? Surg Clin N Am 1984;64:299. 19. Wants GE: Experience with tension--free hernioplasty for primary inguinal hernias in men. J Am Coll Surg 1996;193: 351--360. 20. New understanding of the causes and surgical treatment of postherniorraphy inguinodinya and orchalgia. J Am Coll Surg 2007;205:381--385.

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Capítulo

22

Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

realizadas con tejidos del paciente tenían como defecto común la aplicación de tensión sobre las líneas de sutura3 (Bassini, Halsted, Marcy, McVay, Shouldice, etc.).4 Uno de los avances históricos más importantes para eliminar la tensión sobre las líneas de sutura se le atribuye a Francis Usher, que en 1956 publicó el uso de una malla protésica de polipropileno (MarlexR) para la reparación de hernias inguinales e incisionales. Disponiendo de este material protésico, Irving Lichtenstein retomó en 1968 el concepto de “taponamiento” y confeccionó un tapón de malla cilíndrico, enrollado a manera de cigarrillo, para tratar hernias femorales e inguinales recurrentes, cuya eficacia publicó en 1974.4,5 Después de tres décadas de evaluación y seguimiento este procedimiento ha demostrado fehacientemente su eficacia.6,10 Lichtenstein y col. explicaron las razones para preferir un tapón en lugar de un parche: ocluye por completo un defecto sin tensión y su ligera extensión en el espacio preperitoneal impide la protrusión de epiplón o intestino a través del anillo, además de que un tapón ofrece una barrera más firme que redistribuye las presiones y puede fijarse a un borde pequeño de tejido cicatrizal. Por el contrario, una adecuada colocación del parche requiere una disección más amplia de los tejidos, lo cual incrementa la morbilidad. Un nuevo avance en la evolución de los tapones con malla ocurre a finales de la década de 1980 con la idea de Arthur Gilbert, que mejoraba el diseño del dispositivo a partir de una pieza de malla plana de polipropileno en forma de cono o sombrilla.8,10 Gilbert observó que al desplegarse dicha configuración se adhería y se fijaba por sí misma al lado profundo de la pared abdominal en una superficie circunferencial mayor que la del tapón enrollado como cigarrillo.11,13

La hernia inguinal sigue siendo una de las causas más frecuentes de cirugía en el mundo; se considera un problema de salud pública y su reparación constituye un reto al conocimiento y la destreza de los cirujanos. Por ello es obligado el conocimiento exhaustivo de la anatomía y la fisiología de la región inguinal, así como dominar una o varias técnicas quirúrgicas de reparación que brinden un tratamiento óptimo para todos los tipos de hernia inguinal, con lo que se obtendrán resultados óptimos en cuanto al índice de recidivas, dolor posoperatorio, periodo de incapacidad laboral y calidad de vida. Actualmente 90% de las reparaciones de hernia inguinal se realizan con prótesis de malla. Entre las múltiples reparaciones libres de tensión destaca la técnica de tapón de malla, o mesh plug, la cual se ha convertido en la preferida de un gran sector de los cirujanos generales, con una gran aceptación por su ejecución sencilla, buenos resultados y costo accesible. Históricamente el uso de tapones para la reparación de hernia inguinal se remonta a 1830 con Nicholas Gerdy (1797--1856), en París, quien utilizó un pliegue invertido con la piel del escroto mantenido en su sitio con suturas para ocluir un defecto herniario en el conducto inguinal.1 Después, en 1870 en Glasgow,3 Macewen intentó contener una hernia con un tapón hecho con múltiples pliegues del saco herniario, fijando el tapón con puntos de sutura circunferenciales en el anillo interno.2 Al iniciarse la cirugía herniaria en la era “moderna”, hace unos 120 años, todas las herniorrafias inguinales 185

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 22)

Figura 22--1. Cono y parche manufacturados a partir de una malla plana.

Los resultados obtenidos por Gilbert con los tapones en forma de sombrilla y la manera como satisfacían los criterios de una hernioplastia sin tensión de acuerdo con lo descrito por Lichtenstein y Shulman16 inspiraron a Rutkow y Robbins a utilizar en 1989 tapones de malla cónicos, confeccionados manualmente y aplicados en hernias indirectas tipos I y II; después, al observar los magníficos resultados con los tipos I y II, ampliaron el espectro de aplicación para reparar las hernias tipo III, coincidiendo en que la única diferencia en la reparación entre los tipos I, II y III radicaba en la fijación adecuada del tapón de malla a los márgenes del anillo interno debilitado con puntos de sutura circunferenciales separados para mantener la prótesis en su lugar. A medida que aumentaban la experiencia y la confianza de Rutkow y Robbins con los dispositivos de tipo cónico, extendieron su campo de aplicación para el tratamiento de todos los tipos de hernias inguinales, primarias y recurrentes. A finales de 1991 Rutkow y Robbins utilizaban tapones cónicos de malla para tratar cualquier tipo de hernia inguinal; en 1993 publicaron los resultados de 1 700 hernioplastias con tapones de malla fabricados manualmente (figura 22--1). A finales del mismo año, auspiciados por una casa comercial, Rutkow y Robbins contribuyeron al desarrollo de un tapón preformado para hernioplastia inguinal en forma de cono, fabricado con malla de polipropileno (figura 22--2). Este dispositivo se conformaba de una capa externa plegada y un conjunto interno de ocho “pétalos”, que era más sencillo de colocar y reducía los tiempos quirúrgicos empleados comparado con el modelo hecho a mano en la sala de operaciones. En 1998 resultó evidente la aceptación internacional de este dispositivo, así como el término “libre de tensión”. Simultáneamente se creó una segunda

pieza de malla plana, llamada parche libre u onlay patch, como complemento del tapón, la cual se emplea como refuerzo del piso inguinal en todas las hernioplastias primarias; esta pieza se aplica libremente sin ninguna sutura de fijación, y posee una muesca que permite la colocación abrazando el cordón espermático, en los hombres, y el ligamento redondo, en las mujeres.

TÉCNICA QUIRÚRGICA MESH PLUG

Procedimiento preoperatorio En individuos mayores de 40 años de edad se solicitan electrocardiograma, pruebas de coagulación, biometría

Figura 22--2. Cono y parche de malla prefabricados tipo PerFixR plug (BardR).

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Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug hemática completa, pruebas de coagulación y tipificación sanguínea. Los casos con patologías cardiacas, pulmonares o metabólicas se remiten al médico internista para su control y aprobación para realizar el procedimiento de manera ambulatoria. También se envían al servicio de anestesiología para determinar el riesgo anestésico quirúrgico. Otra de las ventajas de esta técnica es que se puede ejecutar con anestesia local y sedación intravenosa, anestesia regional (epidural) o anestesia general. El autor de este capítulo prefiere la anestesia local, que permite al paciente realizar esfuerzos que incrementen la presión intraabdominal, como toser o pujar, para probar la eficacia de la reparación. Justo antes de ingresar en la sala de operaciones se afeita el vello púbico y se realizan asepsia y antisepsia con espuma de yodopovidona. No se administran antibióticos en forma rutinaria.

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Técnica de la hernioplastia Se aborda con una incisión oblicua o transversal de 4 a 6 cm de longitud siguiendo las líneas de Langers, sobre el anillo inguinal interno, y tomando como referencias anatómicas la cresta iliaca anterosuperior y la espina del pubis. Se continúa la disección de planos anatómicos con electrocauterio, para prevenir la formación de hematomas o seromas posquirúrgicos, además de reducir al máximo el sangrado total. La aponeurosis del oblicuo externo se abre siguiendo la dirección del conducto inguinal hacia el anillo inguinal externo, que se secciona sobre el plano avascular. Entre los oblicuos mayor y menor se crea por disección roma un espacio cuyos límites son el ligamento inguinal y el borde lateral del recto abdominal, para la colocación ulterior de las colas del onlay patch. Se coloca un separador automático de Adson--Beckmann para proporcionar una adecuada exposición del canal inguinal desde la espina del pubis hasta por arriba del anillo interno. Los ramos nerviosos ilioinguinal, iliohipogástrico y genital se preservan cuidadosamente. Se moviliza el cordón espermático a nivel del tubérculo púbico (incluida la rama genital del nervio genitofemoral), rodeándolo con un tubo blando de Penrose para ejercer tracción sobre él y permitir su liberación del saco herniario. En las hernias indirectas, incluidas las hernias inguinoescrotales grandes, se aborda el saco herniario incidiendo la vaina cremastérica separando longitudinalmente las fibras del músculo cremáster hasta el anillo inguinal profundo, lo cual evita la destrucción del reflejo cremastérico. Se disecan individualmente saco y cor-

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Figura 22--3. Colocación de un tapón de malla en el anillo interno. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

dón mediante disección roma y cortante; una vez aislado el saco herniario el detalle más importante de esta técnica es la disección alta y la invaginación, y no la ligadura y el corte del saco. Se considera una disección alta completa una vez que es visualizada la grasa preperitoneal a nivel del anillo interno en la base del saco indirecto (espacio de Bogros). Entonces se inserta el cono o tapón de malla en el anillo interno, con su vértice hacia el saco invaginado, y se coloca en su posición justo por detrás del anillo interno (figura 22--3). En las hernias de tipo I el tapón se mantiene en su sitio gracias al “efecto velcro” del polipropileno y a que el anillo interno no está dilatado, aunque es conveniente fijarlo mediante una o dos suturas de material absorbible calibre tres ceros, las cuales pasarán a través de la capa externa plegada del tapón cónico y de los bordes del anillo interno. No tienen importancia el calibre de la sutura ni el grosor de los tejidos, ya que dicha sutura no soportará ninguna resistencia. En las hernias indirectas más grandes de tipos II y III el tapón debe ser fijado a los márgenes del anillo interno con puntos separados, para mantenerlo en su posición y evitar la migración o el deslizamiento (expulsión). Es obligado evitar la inclusión de la rama genital del nervio genitofemoral en la fijación del tapón a los márgenes del anillo profundo. En hernias directas fusiformes y saculares o diverticulares el tejido de la fascia transversalis debilitado que forma el saco herniario se eleva mediante una pinza, se libera de las fibras adyacentes y se realiza una incisión circunferencial en la porción media del saco, con electrocauterio, hasta observar la protrusión de la grasa preperitoneal (figura 22--4). Esto crea un espacio en el plano preperitoneal donde se colocará el tapón de malla una vez que éste haya sido invaginado. Se fija con suturas múltiples de material absorbible, calibre tres ceros,

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 22)

Figura 22--4. Corte de la fascia transversalis en saco herniario directo (modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey). La fotografía de la derecha muestra la forma de seccionar la fascia transversalis con el uso del electrocauterio hasta exponer la grasa preperitoneal.

en forma circunferencial en los tejidos circundantes indemnes (figura 22--5). En una hernia mixta en pantalón, con dos defectos separados y distintos, es apropiada la colocación de un tapón en cada uno de los defectos.

Figura 22--5. Colocación de un tapón de malla en el defecto directo, que amerita más puntos de fijación que los defectos indirectos. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

Todas las hernioplastias primarias directas e indirectas son reforzadas con una segunda pieza de malla de polipropileno plana (figura 22--6). Este parche de refuerzo se coloca sin ninguna sutura sobre el piso del canal inguinal desde el tubérculo púbico hasta por arriba del anillo interno, pasando por la muesca de la malla al cordón espermático o al ligamento redondo, los cuales quedan “abrazados”; se coloca una sola sutura para fijar el parche alrededor del cordón espermático o del ligamento redondo, cerrando la abertura de la muesca y creando un neoanillo protésico. Este parche de recubrimiento sirve como refuerzo profiláctico del piso inguinal en el caso de una reparación de hernia indirecta, y para crear un nuevo anillo protésico en el caso de la reparación de defectos directos. Previene nuevos defectos mediante la reacción inflamatoria, la fibroplasia y la fibrosis resultantes. El cordón espermático o el ligamento redondo se colocan sobre la superficie anterior del parche de recubrimiento. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con sutura absorbible continua. La fascia de Scarpa y los tejidos subcutáneos se suturan en bloque con puntos invertidos de sutura absorbible, y finalmente se cierra la incisión de la piel con sutura intradérmica. La reparación tipo mesh plug también es aplicable en hernias femorales. Mediante un abordaje infrainguinal puede observarse la “cabeza” de la hernia femoral que protruye a través del orificio femoral; se liberan las adherencias entre el saco herniario y los tejidos adyacentes. Si la abertura femoral es muy pequeña y el saco demasiado voluminoso para reducirse se intenta ampliar el orificio femoral incidiendo medialmente sobre el

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Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug

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Figura 22--6. Recubrimiento del piso inguinal con parche de malla libre onlay patch. Cortesía del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

ligamento lacunar (Gimbernat) para invaginarlo o bien cortarlo, ligarlo y reducirlo desde afuera en el canal femoral. Al tapón se le retiran todos sus pétalos interiores, se coloca únicamente su capa plegada externa, se ocluye el orificio femoral y se asegura con suturas interrumpidas a los tejidos circundantes. No se requiere parche de recubrimiento. Al operar hernias recurrentes se recomienda disecar lo mínimo posible, sin intentar identificar planos anatómicos distorsionados o inexistentes por el tejido cicatrizal del procedimiento previo. En contraste con las reparaciones de hernias primarias, en las hernias recurrentes el cordón espermático no se moviliza en forma habitual, ya que ello implica daño potencial a un cordón espermático manipulado previamente, lo cual causaría sangrado, desvascularización innecesaria, alta probabilidad de orquitis isquémica y atrofia testicular. En los casos de hernias recurrentes, que en su mayoría son defectos directos, se sugiere disecar el saco hasta su base en el piso inguinal. Aunque en ocasiones pueden identificarse estructuras del cordón espermático adheridas al saco herniario, todo lo que se requiere es separar dichas estructuras del saco. Se circunda entonces la base del saco para facilitar la liberación de las cicatrices adjuntas. En las hernias indirectas recurrentes el procedimiento es el mismo, excepto que se realiza en el anillo interno. El saco se invagina sin cortes ni ligaduras hacia el espacio de Bogros, se inserta el tapón en el defecto y se colocan suturas de sujeción en los bordes vecinos de tejido cicatrizal en la forma descrita. Cuando hay espacio suficiente se puede aplicar el parche de recubrimiento de refuerzo.

PROCEDIMIENTO POSOPERATORIO

En general los pacientes son dados de alta entre 2 y 4 h después de concluir el acto quirúrgico. Se sugiere la administración de una dosis única de analgésico, como el ketorolaco, ya en la sala de recuperación. Para el egreso se prescribe un analgésico en caso de dolor. Debe incitarse al paciente a permanecer activo, deambular y levantar objetos de hasta 10 kg si así lo desea, y se sugiere que no conduzca automóvil en un lapso de 48 h, para evitar accidentes secundarios a la limitación natural de los movimientos. A todos los pacientes se les indica reanudar sus actividades cotidianas, como preparar alimentos, caminar o hacer ejercicio ligero desde el día siguiente si lo toleran. La reincorporación a la vida laboral es una decisión personal. El trabajo pesado y otras actividades intensas, como trotar, andar en bicicleta o jugar tenis pueden reanudarse en un lapso aproximado de dos semanas. Cualquier actividad razonable puede permitirse con prudencia después de dos o tres semanas de la operación.

RESULTADOS

De noviembre de 1996 a noviembre de 2007 el autor de este capítulo y su grupo realizaron 879 hernioplastias inguinales con la técnica de mesh plug. Las recurrencias documentadas fueron siete (0.79%). El tiempo de seguimiento fue de 132 meses, con una

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

media de 76. A diferencia de lo que sucede en las reparaciones con tejidos del paciente, donde las recurrencias ocurren en más de la mitad de los casos después de cinco años, en la técnica con tapón de parche las recurrencias suelen presentarse en su mayor parte durante los tres primeros años.

CONCLUSIONES La experiencia de 13 años del autor con 879 pacientes operados en el centro especializado en el tratamiento de hernias, así como un número creciente de artículos en la bibliografía mundial, sirven como marco de referencia para subrayar la eficacia y las ventajas desde el punto de vista económico, en particular el costo--beneficio de la hernioplastia con tapón de malla.3,8 En relación con el aspecto técnico, esta intervención quirúrgica es sencilla, se ha estandarizado y puede ser aplicada para reparar cualquier tipo de hernia inguinal. Su práctico diseño cónico facilita su manejo y provee una oclusión completa del defecto herniario. Los poros y espacios del tapón de malla permiten la entrada de fibroblastos, lo cual permite la integración adecuada del dispositivo. La malla no está sujeta a deterioro o rechazo, aunque se han reportado algunos casos de encogimiento o contracción del material (polipropileno) de hasta 20% en cinco años. De acuerdo con la experiencia del autor y con los reportes del Free Hold Center de New Jersey, cuando el tapón se coloca adecuadamente los pacientes no lo perciben, sin importar cuál sea su constitución física. Existen pocas publicaciones relacionadas con casos anecdóticos de tapones que han erosionado estructuras viscerales o vasculares, aunque hay que tenerlas en cuenta como complicaciones potenciales.

(Capítulo 22) Aunque en fechas recientes se le ha concedido gran importancia a las neuralgias ilioinguinal y genitofemoral (inguinodinia) secundarias a la hernioplastia inguinal, la técnica del tapón minimiza las posibilidades de atrapar o lesionar ramas nerviosas. Entre las complicaciones posoperatorias más temibles se encuentra la orquitis isquémica con atrofia testicular secundaria. La incidencia de este problema aumenta cuando se intenta reparar una hernia escrotal grande o recurrente en la cual el saco está firmemente adherido a las estructuras del cordón espermático y rodeado por tejido inflamatorio o fibroso. En estos casos se recomienda prescindir de la disección e identificación de planos anatómicos irreconocibles. En las hernias escrotales difíciles de disecar el saco se secciona en su porción media, se liga el segmento proximal y se completa la disección alta. El segmento distal se deja en su sitio después de extenderlo y abrirlo con electrocauterio, para prevenir la formación de hidrocele. Es preciso ser cautos en pacientes con múltiples recidivas o con herniosis o enfermedades del tejido conectivo,18 y colocarles un tapón de malla, puesto que la tasa de recurrencia en esta situación aumentaría hasta 9%. La creciente experiencia nacional e internacional en la reparación de casi todas las hernias inguinales con tapón de malla ha originado una tasa de recurrencias muy baja, disminución de las complicaciones posoperatorias y menores requerimientos de insumos y equipos. El procedimiento puede reproducirse con facilidad en cualquier centro hospitalario por su sencillez técnica y la rápida rehabilitación, pues permite un retorno temprano a las labores y tiene grandes ventajas en su relación costo--beneficio. La simplicidad de la técnica con tapón de malla, sustentada en su seguridad, ha permitido cambiar el ambiente hostil de un quirófano por la tranquilidad de una sala de cirugía ambulatoria, más reconfortante y menos onerosa para el paciente.

REFERENCIAS 1. Gerdy PN: Nouvelles opérations pour guérir radicalement les hernies du ventre. Gaz Hop 1836;1:10. 2. Macewen W: On the radical cure of oblique inguinal hernia by internal abdominal peritoneal pad and the restoration of the valved form of the inguinal canal. Ann Surg 1886;4:89. 3. Berliner S et al.: An anterior transversalis fascia repair for adult inguinal hernias. Am J Surg 1978;135:633--666. 4. Lars TS: Effect of lifestyle, gender and age on collagen formation and degradation. Hernia 2006;10;456--461. 5. Lichtenstein IL, Shore JM: Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a “plug” technique. Am

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Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug

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(Capítulo 22)

Capítulo

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Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González

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INTRODUCCIÓN

doble, diseñado específicamente para hernias inguinales primarias o recurrentes, que protege permanentemente la totalidad del OMP y evita la aparición de alguna hernia, incluidas las femorales. Se ha observado que los cirujanos que limitan su campo de acción al de las hernias obtienen mejores resultados que los cirujanos generales, cuyo trabajo es más variado, por lo que es conveniente mencionar que este dispositivo doble tiene características que pretenden elevar los resultados de la cirugía de hernia hecha por cualquier cirujano general y acercarlos a los niveles obtenidos por los cirujanos especializados en el área de las hernias.

El interés mostrado por los cirujanos en la reparación de hernias de la pared abdominal se ha extendido al máximo durante las últimas dos décadas. La reparación de una hernia inguinal primaria, tradicionalmente considerada como un procedimiento de inicio para el residente quirúrgico de primer año, constituye ahora uno de los procedimientos más exigentes. En la actualidad lo realizan cada vez más cirujanos experimentados. El respeto hacia los detalles de la hernioplastia por parte de todos los cirujanos predice sus buenos resultados. La mayoría de los cirujanos generales han cambiado sus reparaciones clásicas con tejidos propios, cuyos resultados son menores a los ideales, por plastias anteriores libres de tensión con materiales protésicos.1 Los abordajes anteriores incluyen varias técnicas de cono o tapón cónico (plug) y parches (onlay). Las técnicas de cono fijan un cono manufacturado o uno ya prefabricado, como un corcho, dentro del anillo inguinal interno o del defecto herniario.2 Las técnicas de parche anterior fijan una malla plana como una cubierta, anterior al defecto herniario.3 Los abordajes posteriores, incluida la laparoscopia, emplean un parche de malla plana entre el contenido herniario y el defecto de la pared abdominal.4--6 Cada una de estas técnicas tiene su mérito, pero sólo los accesos posteriores dan la oportunidad de establecer una protección duradera de la totalidad del orificio miopectíneo (OMP). Aquí se describen el OMP y algunas técnicas con malla de las más populares y que pueden promover el desarrollo de hernias adicionales.7 Asimismo, se incluyen los resultados de un dispositivo

IMPORTANCIA CLÍNICA

En la reparación de una hernia inguinal es esencial que el cirujano considere el efecto deformante en los tejidos vulnerables alrededor de su reparación. Esto es muy importante cuando se usa algún material protésico. Por ejemplo, el problema creado por la reparación con conos en hernias primarias consiste en que el resto del piso inguinal no queda protegido en sentidos medial ni lateral al anillo interno o profundo, lo cual conlleva un gran riesgo de herniación en esta región. Los autores de este capítulo han observado que las recurrencias laterales casi siempre son intersticiales y la mayoría aparecen unos años después de la última reparación. Dichas recurrencias usualmente no son el resultado de un desgarro de los tejidos suturados ni de la ruptura del injerto de malla, sino que se desarrollan porque las áreas vulnerables y desprotegidas adyacentes de la pared posterior se 193

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

A

B Figura 23--1. Áreas vulnerables entre las colas del parche (A) y la región lateral de las colas muy cortas, triángulo lateral (B).

debilitan de manera progresiva, hasta que la hernia se hace clínicamente evidente. Los parches anteriores, fijados con suficiente espacio en sentido lateral y sobre el tubérculo púbico en sentido medial, previenen las recurrencias a través de la sección superior del OMP. Se han reportado recidivas cuando las colas de la malla que se acomodan entre el cordón espermático se dejaron demasiado cortas o no fueron entrecruzadas, permitiendo así que la pared posterior descubierta protruyera entre ellas (figura 23--1). También se han citado casos de recurrencias de hernias indirectas después de colocar un parche (onlay), donde se ha encontrado que el saco peritoneal protruye a través del anillo inguinal interno, entre la pared posterior y el parche de malla. Queda claro que un parche anterior actúa como una lámina y no como una retención. Ni los conos ni los parches ofrecen protección contra las hernias femorales a través de la sección inferior del OMP. Los requerimientos para la reparación ideal se han encontrado estratégicamente en un dispositivo doble de polipropileno, conocido como ProleneR Hernia System (PHS), fabricado de polipropileno pesado, y una versión más reciente, el UltraproR Hernia System (UHS), que cuenta con las mismas características de construcción, pero está elaborado con una nueva generación de materiales, como el polipropileno ligero o re-

(Capítulo 23) ducido, más poliglecaprone (MonocrylR), que brinda diferentes ventajas. Está construido como un modelo de 3 en 1 (dispositivo con tres componentes y tres mecanismos de acción)9 (figura 23--2). Su componente interno (underlay) está diseñado para proteger la pared posterior del piso inguinal por la parte trasera. En la parte inferior llega más allá del ligamento de Cooper; en la parte superior sobrepasa el arco del transverso, en sentido medial llega detrás del músculo recto y en sentido lateral sobrepasa el anillo interno. Esta sola capa cubre la totalidad del OMP dentro del espacio preperitoneal, semejando una reparación de Stoppa, y es colocada a más profundidad que los vasos epigástricos, los cuales quedan intactos a menos que exista una hernia en pantalón. El conector tiene un diámetro de 2 cm y se sitúa entre el defecto herniario; es cilíndrico, carece de puntas — como muchos dispositivos de cono (plug)—, está unido a la mitad del componente interno (underlay), ocupa el espacio del defecto herniario y se conecta con el componente externo. El componente externo es lo suficientemente amplio y largo para cubrir a lo ancho y a lo largo la totalidad del piso inguinal; se fija con algunas suturas a la pared posterior, semejando la protección que brinda la técnica de Lichtenstein (figura 23--3).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Casi siempre se administra anestesia local (ocasionalmente anestesia regional y rara vez anestesia general) y se hace una incisión transversal de 5 cm sobre la ingle. La aponeurosis del oblicuo mayor o externo (AOM) es abierta. El primer espacio importante se crea con una disección debajo de los colgajos lateral y medial de la AOM, que se amplía hasta donde el ligamento inguinal se une con el tubérculo púbico. Este espacio alojará el componente externo del dispositivo. En las hernias indirectas se usa disección roma para separar el saco herniario del cordón y de las fibras de la fascia transversalis en el cuello del mismo. Para crear un espacio preperitoneal adecuado que aloje el componente interno del dispositivo el peritoneo es liberado de sus adherencias a la pared posterior de la fascia transversalis en las hernias de tipo indirecto mediante la inserción de una gasa húmeda de 10 x 10 cm a través del anillo interno. Para las hernias de tipo directo se abre la fascia transversalis sobre el saco herniario y se diseca la grasa preperitoneal de igual forma con una gasa de las mismas características para crear el espacio preperitoneal adecuado. El ligamento de Cooper y los vasos epigástricos

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Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS)

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B

Figura 23--2. Dispositivo doble, ProleneR (polipropileno) Hernia System. A. Tamaño grande: el componente interno tiene 10 cm de diámetro y el externo 10 x 5.8 cm. B. Tamaño del PHS en relación con la zona inguinal.

gasa ejerce suficiente presión para desplazar la grasa preperitoneal y ha probado ser una buena herramienta. Posteriormente se efectúa la maniobra de inserción del dispositivo con un dedo dentro del anillo herniario en las hernias directas o dentro del anillo interno en las hernias indirectas (el latido de la arteria iliaca puede percibirse con facilidad).11 El dispositivo puede ser introducido por completo a través del lado medial de dicho dedo, hasta el espacio preperitoneal, tomándolo con una pinza de anillos por su parte externa cerca del conector, como lo muestra la figura 23--5, lo cual le confiere a la parte interna la forma de un sombrero de cowboy. Un detalle técnico importante en el momento de la introducción consiste en verificar que la dirección del componente externo siga la dirección del piso de la ingle, de lo contrario será difícil su movilización o giro debido al

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pueden visualizarse a través de la disección efectuada. Los vasos epigástricos no son movilizados a menos que exista una hernia en pantalón, en la cual se preservan si se pueden disecar los sacos directo e indirecto por debajo de ellos, o se seccionan y ligan para convertirlos en un solo defecto cuando la disección no sea posible. Los intentos por crear el espacio preperitoneal con el dispositivo o con el dedo del cirujano pueden ser frustrantes e ineficaces, a la vez que producir sangrados en el espacio preperitoneal al lesionar algunos plexos venosos de dicho espacio. En todos los casos, directos o indirectos, se usará la técnica de la gasa para crear el espacio y al mismo tiempo efectuar hemostasia por compresión de cualquier pequeño vaso que se pudiera desgarrar con las maniobras (figura 23--4).10 Esto constituye un elemento clave para la facilidad y el éxito de la operación. Una

Figura 23--3. Dispositivo doble suturado en la pared abdominal.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 23)

Figura 23--4. Disección del espacio preperitoneal con gasa.

“efecto velcro” del polipropileno, y será necesario extraerlo y reposicionarlo en el espacio preperitoneal en la dirección correcta. La hoja del componente externo se extrae al colocar un dedo dentro del conector en los primeros procedimientos, para evitar que se salga el componente interno de su sitio preperitoneal. Después de que se extrae el componente externo se verifica la posición del componente interno. Es irreal pensar que este componente interno permanezca completamente plano. A diferencia del abordaje laparoscópico, donde la malla se coloca plana contra la parte interna de la pared abdominal, el PHS o UHS se coloca en un espacio que contiene grasa. El objetivo técnico de desplazar hacia abajo el componente interno del dispositivo es extenderlo cir-

cunferencialmente al máximo. El conector permanece en el anillo interno o el orificio herniario. En seguida se extiende el componente externo sobre el piso de la ingle, debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, para mantenerlo plano y facilitar el resto del procedimiento. La parte medial del componente externo es aplanada contra el arco del transverso, y su parte final o medial debe sobrepasar 2 cm el tubérculo púbico. El componente interno es empujado y fijado contra la pared abdominal mediante la presión intraabdominal del paciente. La efectividad de dicho componente sólo puede ser evaluada si se le pide al paciente que tosa y efectúe una maniobra de Valsalva antes de colocar las suturas en el componente externo. Se recomienda sutu-

Figura 23--5. Forma de tomar el dispositivo para facilitar su introducción y la extracción segura del componente externo que quedará sobre el piso de la ingle.

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Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS)

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Figura 23--6. Nuevo dispositivo UltraproR Hernia System (UHS) fabricado con polipropileno ligero, poliglecaprone (MonocrylR) entrelazado y una capa o lámina de poliglecaprone en la parte inferior del dispositivo interno, que facilita su extensión al disminuir el “efecto velcro” normal del polipropileno.

rar el componente externo sobre el tubérculo púbico sin llegar a tomar el periostio ni el hueso, para evitar inguinodinia posoperatoria por pubitis, con material 2--0 monofilamento absorbible. En la línea media del arco del transverso se fija con otro punto la parte medial de la malla y a la mitad del ligamento inguinal se hace la última fijación. Para acomodar el cordón espermático a través del componente externo se crea una abertura en la malla por donde se pasa el cordón y se cierra con una sutura, traslapando sus bordes para evitar una recurrencia por dicha abertura. Se ponen al menos tres puntos de sutura en las hernias indirectas y cuatro en las hernias directas. Se puede colocar una sutura adicional donde se necesite. Cualquier exceso de malla del componente externo en su parte lateral hacia el ligamento inguinal deberá ser cortado antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor. La fijación de este componente asegura la inmovilidad de todo el dispositivo. Antes de cerrar la pared el cordón y los nervios deben colocarse sobre el componente externo; las hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor son aproximadas. El tejido celular subcutáneo se aproxima y la piel se cierra con una sutura subdérmica absorbible y adhesivo cutáneo. Este PHS no ha escapado a la tendencia natural de mejorar los materiales protésicos, por lo que en la actualidad se dispone de un nuevo dispositivo denominado UltraproR Hernia System (UHS), el cual no cambia la estructura básica y el mecanismo del dispositivo original, sino que cuenta con las ventajas de las mallas parcialmente absorbibles y de los materiales ligeros o reducidos. El UHS es de polipropileno ligero, y sus características de menor contenido de material, mayor

grado de elasticidad, etc., se comentan en otros capítulos de este libro. Al igual que la malla UltraproR plana, es polipropileno ligero más fibras monofilamentosas de poliglecaprone entretejidas que le dan firmeza a la malla y son reabsorbidas mediante un proceso de hidrólisis (que produce menor respuesta inflamatoria); al final sólo queda el polipropileno ligero. Como innovación adicional, en la cara inferior del componente interno (que queda en contacto con el peritoneo) se agregó una fina capa o lámina del mismo poliglecaprone, que evita el “efecto velcro” del polipropileno y permite que la parte interna pueda extenderse en el espacio preperitoneal con más facilidad que lo que se lograba con el PHS. Esta capa o lámina se reabsorbe en un periodo de 4 a 8 h (figura 23--6). Hay diferentes tamaños tanto de su parte interna (que no siempre es redonda sino también ovalada) como de su parte externa, que es rectangular, lo cual le confiere versatilidad para ser colocada en hernias inguinales, umbilicales e incisionales o ventrales con defectos herniarios no muy grandes.

RESULTADOS PRELIMINARES Hasta el momento sólo se han presentado tres recurrencias en 4 453 plastias, debidas a defectos técnicos bien reconocidos en el momento de aplicar el dispositivo. Se han presentado complicaciones menores, como seromas, infección y hematomas, en 2.7% de los casos. En los casos de infección o hematoma las heridas se abrieron para irrigarlas, pero las mallas se dejaron en su

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

lugar excepto en un caso, en el que se retiró. Todas las heridas sanaron sin problemas. Hasta ahora no se ha reportado dolor posoperatorio importante. La mayoría de las molestias posoperatorias se controlaron fácilmente con dosis pequeñas de acetaminofén o dextropropoxifeno. Unos cuantos pacientes experimentaron dolor testicular, que desapareció gradualmente en el transcurso de tres a ocho semanas. No se ha presentado ningún caso de atrofia testicular.

DISCUSIÓN

Una hernioplastia inguinal duradera, especialmente con técnica libre de tensión y aplicación de malla, requiere un cirujano con una gran apreciación del concepto de “plasticidad” de la totalidad de las zonas vulnerables de la ingle.

(Capítulo 23) Es inevitable crear áreas de trauma quirúrgico en las regiones aledañas y laterales del anillo interno cuando se localizan hernias indirectas durante la cirugía. Estas áreas tienen que reforzarse para protegerlas de recurrencias laterales. La completa protección del orificio miopectíneo puede brindar resistencia y evitar la deformación de la pared posterior, previniendo la recurrencia de hernias inguinales, intersticiales y femorales. El dispositivo doble es la respuesta a estas necesidades y se ha usado con éxito. Es fácil de aplicar con anestesia local y en forma ambulatoria. Las actividades posoperatorias, incluidos los esfuerzos extenuantes, no son limitadas. Las molestias posoperatorias han sido mínimas. Las ventajas del dispositivo y sus resultados alentadores en su uso clínico parecen indicar que las fallas pueden ser raras. El cuidado de los pasos técnicos propuestos por el autor del presente escrito minimizarán el tiempo de aprendizaje de los cirujanos que usen el dispositivo.

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Capítulo

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

e inició el uso de material protésico (polipropileno) como sustituto de los tejidos debilitados, se abrió una brecha histórica que dejó una huella indeleble por sus excelentes resultados con respecto a la recurrencia. Así, lo que más ha motivado la innovación y la modificación de algunas técnicas quirúrgicas de reparación inguinal es el temor a la recurrencia, que también ha sido considerada un parámetro para medir el éxito o el fracaso de una hernioplastia inguinal. A la par de la creación del concepto “libre de tensión” surgieron múltiples estudios sobre la etiología de la hernia y las causas de recurrencia; las principales incluyen tensión sobre las líneas de sutura y el uso de los tejidos debilitados propios del paciente para reparar el defecto anatómico y la herniosis, que incluye trastornos anatómicos, genéticos, bioquímicos, metabólicos y ambientales del tejido conectivo, así como el estilo de vida del paciente. Con el advenimiento de las reparaciones libres de tensión y el empleo de materiales protésicos cada vez más evolucionados en cuanto a resistencia y nula capacidad de originar rechazo, en los últimos 30 años se ha desarrollado una gran variedad de técnicas sustentadas en el mismo principio, entre las que pueden mencionarse la de Kugel, Trabucco, grid iron, Stoppa, Wantz, ProleneR Hernia System (PHS), mesh plug (tapón y parche de malla), Lichtenstein, etc.7,9,11 Las dos últimas son las más representativas y de mayor aceptación internacionalmente y constituyen los paradigmas para la reparación de la hernia inguinal. En todas las técnicas la atención se centra en evitar la recurrencia, disminuir el dolor posoperatorio inmediato, impedir la inguinodinia crónica y reducir al mínimo el tiempo de incapacidad posoperatoria.

La hernioplastia inguinal sigue representando un reto al conocimiento anatomofisiológico de la región inguinal, así como a la destreza, habilidad y creatividad del cirujano general. Esto exige a su vez dominar una gama de técnicas quirúrgicas libres de tensión que debe ejecutar correctamente para brindar el tratamiento óptimo, con la menor tasa de complicaciones y la mejor calidad de vida para el paciente con hernia inguinal.1 Desde la aparición de las técnicas quirúrgicas más antiguas para la reparación de la hernia inguinal, hace más de 120 años, con Marcy (1871) y Bassini (1884), basadas en la sutura de estructuras musculoaponeuróticas,2,3 hasta las actuales técnicas “libres de tensión”, los más sobresalientes cirujanos han luchado denodadamente contra el evento más desagradable e indeseado después de una reparación de hernia: la recurrencia. Sin embargo, ésta aún constituye la “complicación” más temida a corto y largo plazos, por encima de otras como el dolor o la incapacidad posoperatoria. La principal preocupación de cirujano y paciente continúa siendo el temor de la recurrencia, lo cual implica un nuevo evento quirúrgico obligado. Las diferentes casuísticas publicadas con herniorrafias tensionadas reportan índices de recidivas que varían de 2 a 23%. Tales índices de recurrencia no sólo son escandalosos en la actualidad, sino que resultan inaceptables. A partir de 1974, cuando el Dr. Irving Lichtenstein introdujo el concepto de hernioplastia libre de tensión 199

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Los resultados obtenidos con estas técnicas son los mejores históricamente en cuanto a recurrencias, que se sitúan entre 0.2 y 1%.7,9--11 Sin embargo, la recurrencia, aunque muy baja, continúa vigente y motiva la búsqueda de un procedimiento que elimine por completo este inconveniente. El doctor Ira Rutkow, con una visión futurista, expresó: “El futuro de las hernioplastias inguinales libres de tensión está en la hibridación de técnicas quirúrgicas”.12 Con base en la combinación de las técnicas de Lichtenstein7 y mesh plug,8,9 en 1998 los cirujanos Cisneros, Mayagoitia y Suárez desarrollaron una técnica híbrida libre de tensión que elimina virtualmente todas las zonas vulnerables o de riesgo identificadas en las otras plastias. Se denomina técnica Cisneros, y pretende erradicar de manera definitiva y total las recurrencias, sin incrementar la morbilidad, con una curva de aprendizaje corta y reproducible que asegura mínimas molestias posoperatorias y la pronta reintegración del paciente a sus actividades laborales. También le proporciona comodidad al paciente, accesibilidad por su costo y una sensación de seguridad al cirujano que la ejecuta. Es importante conocer los componentes protésicos de cada una de las técnicas implicadas en la creación de esta técnica híbrida. La técnica de mesh plug tiene dos componentes: el tapón, también llamado cono o plug, y el onlay patch o parche sobrepuesto sin ninguna sutura o medio de fijación al piso del canal inguinal. Por el contrario, la técnica de Lichtenstein sólo incluye una pieza de malla plana suturada y fijada al ligamento inguinal desde el arco del transverso, que sobrepasa 2 cm medialmente al tubérculo púbico y cefálicamente por encima del anillo inguinal profundo, cubriendo el triángulo lateral de la ingle. La técnica híbrida Cisneros incluye los siguientes componentes: el tapón o cono (de polipropileno o bioabsorbible 100%), un parche de malla plana (polipropileno pesado, parcialmente absorbible o polipropileno ligero) y una sutura no absorbible (polipropileno) o ab-

(Capítulo 24) sorbible monofilamento de lenta absorción (poliglecaprone o polidioxanona) calibre dos ceros para fijar el tapón y el parche al ligamento inguinal y al piso del canal inguinal. En fechas recientes se ha ensayado la fijación del parche mediante adhesivos, como el cianacrilato de grado médico o el sellante de fibrina, con el fin de reducir el dolor neuropático posoperatorio. Esta técnica híbrida se diseñó con base en la observación de los sitios en los que se presentan las recurrencias, en los procedimientos de Lichtenstein y mesh plug, denominados zonas vulnerables o de riesgo, y en la detección de las causas que originan la recurrencia en dichas zonas vulnerables. Las zonas vulnerables detectadas en la técnica mesh plug son tres: el anillo inguinal interno, el piso del canal inguinal y el ligamento inguinal, cada una con sus respectivas causas (cuadro 24--1 y figura 24--1). Las zonas vulnerables identificadas en la técnica Lichtenstein también son tres: el ligamento inguinal, el tubérculo púbico y el anillo inguinal interno,14,15 cada una con sus propias causas (cuadro 24--2 y figura 24--1). Las causas más frecuentes de recurrencia informadas por varios autores con la técnica mesh plug se relacionan con el tapón, que puede ser pequeño en relación con el defecto herniario, no estar fijado a los márgenes del defecto y sufrir contracción, migración o expulsión. Si el parche (onlay patch) no se coloca ocasionará que queden áreas débiles sin cubrir en la pared posterior del canal y que no se cree un nuevo anillo inguinal interno protésico con las colas de la malla; lo mismo ocurre si el parche tiene un tamaño menor que el piso del canal inguinal y si éste no se fija, porque se puede arrugar, doblar, moverse o contraerse (cuadro 24--1). Los motivos de fracaso en las zonas vulnerables de la técnica Lichtenstein son la disrupción de la sutura de la malla al ligamento inguinal y la sutura insuficiente en su inicio y su término (medial al tubérculo púbico y hasta el anillo profundo o al nivel de los vasos epigástricos). También ocurren fracasos cuando las colas de la malla

Cuadro 24--1. Zonas vulnerables de la técnica mesh plug Lugar Anillo inguinal profundo

Piso inguinal

Ligamento inguinal

Causa Tapón pequeño en relación con el defecto herniario Falta de fijación del tapón Encogimiento, migración o expulsión del tapón Parche mal colocado o de menor tamaño que el piso inguinal No se colocó el parche en el piso inguinal No se cubrió adecuadamente el piso inguinal Parche arrugado, encogido, movido o enrollado Parche de dimensiones menores que las del piso inguinal

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros

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5

5

3

3 2 CE 1

TC

2 CE 1

TC

4

4

Figura 24--1. Zonas vulnerables en la hernioplastia y su relación con los triángulos de la ingle. 1. Piso inguinal. 2. Ligamento inguinal. 3. Anillo inguinal interno. 4. Tubérculo púbico. 5. Triángulo lateral. CE: cordón espermático; TC: tendón conjunto.

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no se entrecruzan de manera adecuada y no se fijan al ligamento inguinal, lo cual origina que no se cree un nuevo anillo profundo con la prótesis y por carecer de oclusión en el anillo interno permitirá que el saco herniario se deslice bajo el parche para dar lugar a una hernia subprotésica; asimismo, cuando las dimensiones de la malla hacia el segmento medial no son suficientes para sobrepasar el tubérculo púbico y compensar el encogimiento pasivo natural que la malla experimenta con el tiempo (cuadro 24--2). La combinación de ambas técnicas con todos sus componentes y su modificación da como resultado la técnica híbrida Cisneros, que teóricamente cubre todos los puntos de falla de ambos procedimientos y previene las recidivas. La técnica Cisneros puede aplicarse con éxito para reparar todos los tipos de hernias inguinales: indirectas, directas, mixtas y femorales, tanto primarias como recurrentes. Sin embargo, en las hernias recurrentes existe el inconveniente de la disección sobre tejidos deformados por la fibrosis y cicatrización previa, lo cual predis-

pone a mayor morbilidad, como lesión nerviosa, formación de hematomas, seromas y desvascularización del cordón espermático, que pudiera ocasionar edema o atrofia testicular. Su ejecución es posible con diferentes métodos anestésicos —local y sedación, epidural o general—, pero ello depende de la preferencia del cirujano y de las condiciones del paciente.

ANESTESIA

El autor considera como primera elección la anestesia local para las hernias primarias, ya que permite al paciente realizar esfuerzos para constatar la integridad de la plastia en el transoperatorio y dejar analgesia residual en el posoperatorio inmediato. Para los casos de hernias recurrentes o grandes hernias inguinoescrotales se prefiere la anestesia peridural o general.

Cuadro 24--2. Zonas vulnerables de la técnica Lichtenstein Lugar Ligamento inguinal

Tubérculo púbico

Anillo inguinal profundo

Causa Parche con menores dimensiones que las del piso inguinal Disrupción de la sutura Sutura de límites inadecuados No se fijaron o no se cruzaron las colas de la malla No se dejó excedente de malla sobre el pubis Inicio de la sutura en un sitio inadecuado Encogimiento del parche No se cerraron o no se cruzaron adecuadamente las colas No se creó un neoanillo protésico Fenestrar la malla circularmente

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Para realizar el procedimiento quirúrgico se solicitan exámenes preoperatorios, que incluyen biometría hemática, pruebas de coagulación (TP y TPT) y grupo sanguíneo. En los pacientes mayores de 45 años de edad se solicita también electrocardiograma y valoración cardiológica y de riesgo anestésico. Los pacientes ingresan al hospital tres horas antes de la intervención quirúrgica con ayuno de ocho horas. Antes de pasar al quirófano se lleva a cabo la tricotomía del vello púbico. La profilaxis con antibióticos no se instituye de manera rutinaria, excepto en los pacientes con factores de alto riesgo de infección.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La plastia de Cisneros se inicia con una incisión transversal de 5 cm de longitud. Con este abordaje se obtiene una adecuada exposición del canal inguinal desde el tubérculo del pubis hasta el anillo inguinal interno. El tejido subcutáneo se diseca con electrocauterio, para lograr una buena hemostasia y prevenir la formación de seromas y hematomas posoperatorios. Se exponen la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y el anillo inguinal externo: la aponeurosis se abre y el anillo inguinal externo se secciona sin dejar de visualizar y proteger el nervio ilioinguinal; se disecan dos colgajos de aponeurosis: uno medial, hasta visualizar el

A

(Capítulo 24) área conjunta, y otro lateral, hasta que se aprecie el ligamento inguinal. En dirección cefálica se disecan entre 2 y 3 cm (hasta 5 cm en los pacientes con herniosis, para evitar hernias intersticiales),16 para crear un espacio que permita la colocación ulterior de las colas del parche sobre el triángulo lateral de la ingle. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se visualizan para evitar su lesión. El cordón espermático o el ligamento redondo se movilizan a nivel del tubérculo púbico y se coloca un tubo de Penrose o una cinta umbilical para ejercer tracción sobre él. El cordón espermático debe movilizarse por completo desde el piso del canal inguinal incluyendo el nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos (línea azul) y la rama genital del nervio genitofemoral. Para las hernias indirectas,17 sin importar su tamaño y clasificación, el abordaje del saco herniario debe hacerse mediante la separación longitudinal de las fibras del músculo cremáster a lo largo del cordón espermático, para no dañar las ramas nerviosas ni el reflejo cremastérico. Se abre la fascia espermática interna y se identifican el saco herniario y sus límites con respecto al cordón espermático; se separan uno del otro con disección roma hasta aislarlos, evitando lesionar los elementos del cordón. Es primordial la disección alta hasta la base del saco herniario a nivel del anillo inguinal interno o hasta que se visualice el cojín de grasa preperitoneal, sin abrirlo ni ligarlo. El saco se invagina con sólo empujarlo hacia atrás y se introduce el dedo índice para explorar el orificio miopectíneo en su totalidad a través del espacio de Bogros. Se inserta un tapón o cono de malla de polipropileno o bioabsorbible (opcional) a través del anillo inguinal interno con el vértice del cono dirigido hacia la cavidad abdominal, mientras que la super-

B

Figura 24--2. Técnica Cisneros. A. Paso 1: colocación del plug en el defecto herniario. B. Paso 2: colocación del parche suturado, entrecruzando las colas de la malla.

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros

Figura 24--3. Colocación del tapón en el defecto herniario y fijación con puntos cardinales.

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ficie circunferencial y sus pétalos quedan justo por detrás de las estructuras fasciales que conforman el anillo interno. Luego de situar el tapón se colocan cuatro puntos cardinales de sutura separados, de material absorbible monofilamento (monocryl--polidioxanona) o no absorbible (polipropileno) tres ceros (figura 24--2 A), que incluyen el músculo y los pétalos del cono (evitando incluir la rama genital en su emergencia por el anillo profundo); estos puntos de sutura no soportarán ningún tipo de tensión o resistencia, puesto que sólo sirven para mantener el cono en su sitio y evitar su migración o expulsión. Cuando el saco herniario es muy grande y alcanza el escroto se prefiere dividir el saco en un punto medio del canal inguinal y conservar en su sitio la porción distal del saco, para evitar hemorragias, daño vascular del cordón y orquitis isquémica. El siguiente paso de la técnica Cisneros consiste en colocar una pieza de malla plana de polipropileno mo-

Figura 24--4. Colocación de sutura del parche en el piso de la ingle con el método de Lichtenstein.

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Figura 24--5. Parche suturado al ligamento inguinal, colas cruzadas y puntos de fijación al tendón conjunto.

nofilamento de 7 x 15 cm (pesado, ligero o ultraligero), porque promueve la fibroplasia y tiene menos problema de hospedar bacterias. La parte que se dirige hacia el pubis se moldea a la esquina medial del canal inguinal (redondeada). Se ejerce tracción del cordón espermático o del ligamento redondo hacia la línea media para exponer en su totalidad el piso del canal inguinal, y se inicia la sutura de la punta redondeada con material absorbible o no absorbible monofilamento dos ceros en el tejido aponeurótico del arco del transverso sobre el pubis (sin incluir periostio), donde se unen la vaina del recto anterior con el transverso (medial al tubérculo púbico); en este sitio se deja un excedente de malla de 2 cm que sobrepase medialmente el tubérculo púbico y la vaina del recto anterior, para compensar el encogimiento pasivo del polipropileno con el tiempo.8 La sutura es continua, con un máximo de cinco pases de la aguja, para fijar el borde inferior de la malla al ligamento inguinal hasta un punto límite justo al lado del orificio inguinal interno (figura 24--2 B) o por debajo de los vasos epigástricos, ya que sobrepasar este límite resulta innecesario y podría lesionarse el nervio femoral. El paso siguiente consiste en efectuar un corte en la porción lateral del parche de malla para formar dos colas o brazos: la superior o medial amplia (dos tercios), y la inferior o lateral angosta (un tercio), que abrazarán el cordón espermático (o el ligamento redondo en la mujer), para que quede entre ellas. Se colocan dos puntos adicionales de fijación del borde superior o medial del parche para extenderlo y dejarlo en su lugar: uno sobre la vaina del recto anterior y otro en el músculo oblicuo menor o su aponeurosis (zona plateada) a nivel del anillo interno (se recomienda material absorbible y nudos flojos para evitar un atrapamiento nervioso); lo anterior evita que el parche se arrugue, se doble o se mueva de

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

su sitio. En ambos casos debe tenerse cuidado de no incluir en la sutura ramas nerviosas (iliohipogástrico), porque ello ocasionaría dolor neurítico, que en muchos casos puede causar incapacidad. En seguida se toman las colas de la malla y la cola amplia se cruza y se coloca sobre la cola angosta, se hacen coincidir los bordes inferiores de ambas, que se sujetan con una pinza hemostática, y se coloca un punto de sutura no absorbible para cerrar las dos colas y crear el neoanillo inguinal interno protésico.8 Con la misma sutura se fijan las colas entrecruzadas en el ligamento inguinal al lado del nudo de la sutura continua. La omisión de este paso conlleva el riesgo de recurrencia a través de un defecto conocido como “hoyo de cerradura”.14 El exceso de malla en la parte lateral (colas de la malla) se corta hasta que quede un mínimo de 6 cm más allá del anillo interno: éstos se introducen en el hueco creado debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor sin puntos de sutura. El parche debe presentar la suficiente laxitud para crear el efecto de cúpula o domo que garantice la ausencia de tensión en la reparación y asegure una cobertura total del piso del canal inguinal cuando ocurra la contracción pasiva del polipropileno (figura 24--6). Se libera el cordón espermático (o el ligamento redondo) de la tracción y se coloca sobre la superficie anterior del parche de recubrimiento; luego se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con una sutura absorbible monofilamento sobre el cordón espermático o el ligamento redondo. La fascia de Scarpa y los tejidos subcutáneos se suturan en bloque y los bordes de la piel se coaptan mediante una sutura absorbible (de preferencia) intradérmica continua. En las hernias directas17 el procedimiento es igual en cuanto a su abordaje; tras exponer el piso del canal se elevan con una pinza el tejido debilitado (fascia transversalis) y el saco herniario; éste se libera de restos de fibras musculares y se “circuncida” con electrocauterio

(Capítulo 24) hasta que emerja la grasa preperitoneal; con ello se crea un hueco en el espacio preperitoneal donde se colocará el tapón o cono de malla. El tapón se asegura en su posición mediante múltiples puntos de sutura separados sobre los márgenes del defecto y sobre tejido sano. En el caso de defectos muy grandes, como hernias mixtas (en pantalón), se pueden colocar de la misma manera dos o más tapones. En estos casos los tapones quedan doblemente asegurados en su sitio, puesto que se localizan debajo de la pieza de malla plana. La secuencia ulterior para colocar el parche sobre el piso inguinal en estas hernias directas es igual a la descrita para las hernias indirectas. La técnica Cisneros también puede aplicarse en las hernias femorales mediante el abordaje descrito. Se llega hasta el orificio femoral a través de la apertura del piso del canal inguinal (fascia transversalis), para reducir o inguinalizar el saco herniario, liberarlo de adherencias e invaginarlo, y colocar un tapón pequeño que se fija mediante puntos separados en sus márgenes; cuando el orificio es muy pequeño se puede ampliar mediante la sección del ligamento de Gimbernat en dirección medial; después se coloca el parche de recubrimiento sobre el piso del canal inguinal de la manera descrita para los defectos indirectos y directos. Aunque esta técnica también puede ejecutarse en los casos de hernias recurrentes, la disección de tejidos deformados por la fibrosis y cicatrices implica hemorragias innecesarias, lesión de estructuras vasculares y nerviosas, cuyas secuelas pueden ser hematomas, seromas u orquitis isquémica con atrofia testicular e inguinodinia posoperatoria. Por ello se prefiere la colocación única del tapón en el defecto en los casos donde la anatomía esté alterada por completo.

PROCESO POSOPERATORIO

Figura 24--6. Plastia concluida. Vista final.

Los pacientes egresan entre dos y cuatro horas después de la operación ya recuperados del efecto anestésico. Se egresan caminando con la administración de una sola dosis intravenosa de algún analgésico. Se prescriben 500 mg de paracetamol por vía oral cada seis horas. Se les motiva para permanecer activos durante el posoperatorio inmediato y se les indica baño corporal cada 24 h con cambio de gasa en la herida quirúrgica. No hay restricciones para el levantamiento de objetos, pero la conducción de automóviles se pospone 72 h, para evitar accidentes por dolor inguinal causado por movimientos imprevistos. Los pacientes pueden reanudar sus activi-

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros dades cotidianas, como atarse los zapatos, vestirse, etc., el día posterior a la operación, a menos que perciban dolor. Las labores de oficina, administrativas, ejecutivas o de supervisión pueden reasumirse en tres días sin problema alguno. El resto de las labores pueden reanudarse entre 10 y 14 días después de la intervención quirúrgica. El control de los pacientes se lleva a cabo mediante cita y revisión personal en 72 h, para detectar probables complicaciones tempranas (hematomas y seromas), observar el tipo de marcha o posiciones antálgicas y analizar la libertad de movimientos y restricciones. La siguiente cita es a la semana para revisar la herida quirúrgica (infección y hematomas) e identificar la presencia de edema testicular o de cordón espermático y de dolor neurítico, así como para retirar la sutura de la piel cuando es material no absorbible. El seguimiento se efectúa al mes, a los 3, 6 y 12 meses; posteriormente se hace una entrevista vía telefónica cada año hasta completar los cinco años.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

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De julio de 1998 a noviembre de 2012 el autor de este texto y su grupo han reparado 917 hernias inguinales en 832 pacientes con la técnica abierta libre de tensión Cisneros; 96.5% (885) correspondieron a hernias primarias y 3.75% (32) a hernias recurrentes; 85 pacientes presentaron hernia bilateral (cuadro 24--3). El tiempo quirúrgico promedio fue de 40 min desde la incisión en la piel y hasta el cierre de la misma para las hernias primarias; este tiempo se incrementó un promedio de 15 min en las hernias recurrentes. El tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de cuatro horas en 98.5% de los casos y 1.5% (12) requirieron un día de hospitalización. No se

Cuadro 24--3. Tipo de hernias reparadas Primarias

Recurrentes

Tipo

Casos

Casos

I II III IV V VI VII Total

37 448 249 97 1 57 6 917

---4 4 19 -5 -22

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observaron casos de retención aguda de orina por atonía vesical secundaria a la anestesia epidural. Algunos pacientes tenían trastornos concomitantes como hiperplasia benigna de próstata (seis), hidrocele (dos) y obesidad mórbida (uno).

Dolor posoperatorio Independientemente de la técnica empleada, siempre que sea libre de tensión, está demostrado que producen mínimo dolor posoperatorio y requieren dosis mínimas de analgésicos. En estos pacientes se utilizó una escala análoga numérica de 0 a 10 para cuantificar el dolor, que se aplicó a las 72 h y mostró un comportamiento que varió de 1 a 4. A una semana de la intervención 95% de los pacientes refirieron dolor entre 1 y 2. En lo referente al dolor a largo plazo, hasta 20% de los pacientes manifestaron dolor tipo punzante ocasional, leve y de duración fugaz, no incapacitante. Actualmente se han implementado algunas modificaciones en las hernioplastias libres de tensión tendientes a disminuir o eliminar el dolor neuropático crónico, como el uso y la combinación de materiales ligeros o ultraligeros, el empleo de tapones 100% bioabsorbibles, las suturas de absorción lenta, el uso de adhesivos como sustitutos de las suturas, etc. En la técnica Cisneros se inició la combinación de sus componentes, como parche de malla de polipropileno ligero o ultraligero, combinada con tapón bioabsorbible, o sustitución de la sutura por adhesivo biológico o sintético.

Regreso a las actividades laborales El retorno de los pacientes a su trabajo después de la operación varió de acuerdo con el tipo de empleo y el otorgamiento de incapacidad cuando la intervención se hizo en hospitales de seguridad social. En general, el retorno a la actividad laboral ocurrió entre los 3 y los 14 días (promedio 10), de acuerdo con los intereses del paciente.19

Complicaciones tempranas y tardías Las complicaciones tempranas observadas con esta técnica no son diferentes ni mayores que las de otras técnicas libres de tensión. En esta serie ocurrió una infección profunda de la malla que requirió drenaje, curaciones y lavados, así como el uso de antibióticos; sin embargo, no fue necesario retirarla. Se presentaron un seroma (re-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Cuadro 24--4. Complicaciones posoperatorias Complicaciones Infección profunda Edema de cordón (transitorio) Seroma Orquitis isquémica Recurrencias Mortalidad

Casos 1 1 1 1 0 0 Total

0.11% 0.11% 0.11% 0.11% 0% 0% 0.46%

suelto en forma conservadora), un caso de edema de cordón espermático y testículo (ambos en hernias recurrentes) y una sección de rama del nervio ilioinguinal. En relación con las complicaciones tardías (último corte de variables a 144 meses), se observaron tres pacientes con disestesia cutánea en la cara anterointerna del muslo y uno con atrofia isquémica de testículo (hernia recurrente) (cuadro 24--4). En ningún caso se identificó dolor neuropático crónico incapacitante, migración de los tapones o erosión de estructuras vasculares o viscerales adyacentes.

(Capítulo 24) cas, se han ensayado modificaciones a las técnicas libres de tensión tendientes a disminuir o eliminar el dolor neuropático crónico y la reacción inflamatoria excesiva, tales como el uso de materiales ligeros y ultraligeros parcialmente absorbibles, como la malla de polipropileno, polipropileno ligero, tapones bioabsorbibles o biodegradables (GoreR), suturas absorbibles, adhesivos como sustitutos de las suturas (sellante de fibrina, cianacrilatos),20 etc.; todo en conjunto redunda en una menor morbilidad, menor dolor posoperatorio y una mejor calidad de vida.21 Se sugieren algunas modificaciones a la técnica quirúrgica para evitar el dolor crónico por atrapamiento nervioso; una de ellas consiste en utilizar material absorbible y dejar los nudos flojos (nudos al viento o flotantes) al fijar el parche de malla sobre el área conjunta y el oblicuo menor, ya que su situación anatómica es muy variable, o bien fijar la malla con un punto en la cara interna de la aponeurosis del oblicuo mayor. Si el tapón es manufacturado en el quirófano se sugiere hacerlo cónico y hueco (sin pétalos expandidos en su interior); también puede usarse un tapón biodegradable, el cual desaparece en un lapso de aproximadamente seis meses.

Recurrencias Si se toman en cuenta los informes de otros autores, que señalan que 64% de las recurrencias ocurren durante el primer año, 29% durante el segundo y sólo 7% en el tercer año o más,18 hasta el momento ninguno de los pacientes del autor ha presentado recurrencia (la media de seguimiento fue de 85.7 meses en un rango de 7 a 144 meses), lo cual se determinó mediante exploración física en 89% de los casos y llamada telefónica en 4% de ellos, en especial cuando los primeros pacientes operados rebasaron el cuarto año (en 7% de los pacientes se perdió el seguimiento). No se ha documentado ninguna recurrencia, ya que, como se mencionó, esta técnica está encaminada a eliminar, por lo menos virtualmente, todas las zonas vulnerables de la región inguinal, y está basada en las experiencias y observaciones de otros cirujanos respecto a los sitios de recurrencia en los procedimientos libres de tensión.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Con base en la evolución y la mejora de los materiales protésicos y la depuración en cuanto a técnicas quirúrgi-

CONCLUSIONES

La experiencia adquirida a través del tiempo por los autores de las dos técnicas libres de tensión que en la actualidad constituyen la regla de oro, mesh plug y Lichtenstein (Rutkow y Robbins, y Amid, respectivamente), colocó los índices de recurrencia en niveles históricamente mínimos, dio a conocer las causas y sitios de recurrencias en sus respectivos procedimientos y motivó el desarrollo de esta técnica híbrida sustentada en la combinación de ambos procedimientos sin perder ni modificar su esencia. La técnica Cisneros ofrece la posibilidad de erradicar las recurrencias, conservando todas las ventajas que ofrece: dolor posoperatorio mínimo, pocas complicaciones a corto y largo plazos, estancia hospitalaria corta, mínima medicación analgésica, reproductibilidad en cualquier tipo de unidad médica, curva de aprendizaje corta, fácil de enseñar, periodos de incapacidad laboral cortos con pronta reintegración a las labores, bajo costo y alta eficacia, no requiere instrumental o insumos sofisticados, es aplicable a cualquier tipo de hernia inguinal y, sobre todo, es técnicamente sencilla y brinda la sensación de comodidad19 y ausencia de dolor al paciente, además de que le proporciona

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros al cirujano la satisfacción de que llevó a cabo una reparación óptima. La técnica Cisneros ya ha superado la prueba del tiempo (10 años); asimismo, se han hecho estudios comparativos con otras técnicas en todas sus variables, demostrándose que la técnica Cisneros es igual o superior a otras, lo que podría constituir un hito histórico en la búsqueda de la técnica ideal para reparar hernias inguinales.

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Por todo lo anterior, ya no es aplicable el pensamiento de que “la mejor técnica para reparar hernias inguinales es la que el cirujano domina”, sino que el cirujano debe dominar una gran variedad de técnicas libres de tensión y aplicar la que ofrezca los mejores resultados al menor costo y con la mejor calidad de vida. La técnica Cisneros será la que en el futuro posea todas las bondades de la “técnica ideal”, que seguramente consistirá en un procedimiento híbrido.

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(Capítulo 24)

Capítulo

25

Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP Roberto Bernal Gómez, Víctor de la Peña Carrizales, Lucía Sagüi de la Fuente, Éctor Jaime Ramírez Barba

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INTRODUCCIÓN

puede ser candidato a reparación laparoscópica; además, se incluye a: 1. Pacientes con hernia unilateral primaria que sean trabajadores manuales o atletas, o pacientes que deseen un rápido regreso a las actividades físicas. 2. Pacientes con hernia recurrente posterior a una reparación anterior previa. 3. Pacientes con hernias bilaterales o con una hernia unilateral en quienes se sospeche la presencia de una hernia contralateral. 4. Reparación de una hernia inguinal en concurrencia con algún otro procedimiento laparoscópico abdominal adicional.4 5. Es la técnica más recomendada en mujeres, ya que tienen un mayor índice de recurrencia después de una reparación abierta y, además, se puede detectar en ellas la presencia de una hernia femoral oculta.6 6. En las hernias incarceradas o estranguladas que no tengan mucha contaminación se favorece TAPP, ya que tiene la ventaja de que durante el procedimiento se puede observar la viabilidad del intestino.7

Desde la primera descripción hecha por el Dr. Ger1 en 1979 la hernioplastia inguinal laparoscópica mostró ser una promesa quirúrgica; sin embargo, el desarrollo paralelo de la plastia inguinal abierta libre de tensión a partir de 19742 no le permitió destacar por algún tiempo, ya que el procedimiento endoscópico amerita anestesia general, es aparentemente más caro y exige una curva de aprendizaje amplia.2 Arregui,3 pionero de la hernioplastia laparoscópica libre de tensión, propuso la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) con la aplicación de mallas para reparar hernias inguinales. Para la reparación de una hernia inguinal unilateral la evidencia actual demuestra que la técnica de Lichtenstein y la endoscópica son las más recomendadas, siempre y cuando el cirujano tenga suficiente experiencia en el procedimiento específico.4 En un estudio publicado por Bernhardt (2009),5 donde se abarcaron varios hospitales y se tomaron en cuenta todas las técnicas para la reparación de hernia inguinal, se mostró que la técnica endoscópica fue la más utilizada y la preferida por los cirujanos.

Contraindicaciones absolutas

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA PLASTIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA

1. Pacientes con hernias estranguladas y contaminación severa. 2. Pacientes con alto riesgo anestésico. 3. Infecciones intraabdominales, peritonitis. 4. Ascitis de difícil control. 5. Coagulopatías no corregidas.

Indicaciones Cualquier paciente adulto que tolere anestesia general 209

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

6. Niños o jóvenes con hernias indirectas en los que la reparación de la pared y el canal posterior es innecesaria. 7. Falta de adiestramiento en plastia inguinal laparoscópica. 6. Equipo laparoscópico deficiente.

Contraindicaciones relativas 1. Cirugía abdominal baja previa y cirugía previa en el espacio retropúbico de Retzius, como la cirugía prostática. 2. Pacientes que hayan sido sometidos a radiación en el abdomen bajo. 3. En el caso de pacientes con recurrencia en técnica laparoscópica se sugiere que sean sometidos a procedimiento abierto.2

DISTRIBUCIÓN EN LA SALA DE OPERACIONES

El paciente debe ser colocado en posición supina con los brazos fijados en los costados del cuerpo y debidamente ajustado a la mesa de operaciones; la asepsia debe hacerse en todo el abdomen, los genitales y los muslos, pues durante la operación es frecuente la manipulación de la hernia. Una vez que el laparoscopio se introduce, el paciente es puesto en posición de Trendelenburg y se le gira al lado opuesto a la hernia, a fin de que las asas intestinales se desplacen y dejen espacio para la reparación. Debe colocarse un monitor (único) del lado de la hernia cerca de los pies del paciente. El cirujano trabaja en el lado contralateral del defecto herniario, el asistente al lado proximal al cirujano o en la cabecera del paciente (aunque también puede trabajar enfrente, al lado del cirujano y con un segundo monitor frente a él). La enfermera se colocará al lado del cirujano cerca de los pies del paciente. Con el objeto de tener una mejor visualización y un mejor ángulo debe contarse con suficiente versatilidad de movimientos y cambio de posición con respecto al paciente; el cirujano deberá trabajar con las dos manos. En caso de hernia bilateral el equipo quirúrgico podrá cambiarse y deberá estar colocado siempre en el lado opuesto a la hernia que se vaya a reparar.

(Capítulo 25)

EQUIPO

Se requiere un telescopio de visión lateral de 30 a 45_, y trocares disponibles en medidas de 10, 5 y 3 mm. El equipo básico de instrumentos incluye pinzas de agarre, pinzas disectoras, tijeras curvas y electrocauterio, aunque algunos cirujanos utilizan el disector de gancho, portaagujas, el bajanudos y en ocasiones el dispositivo para irrigar y succionar. Además, se debe contar con grapadora (grapas absorbibles SorbafixR de Bard, SecurestrapR de Ethicon, etc.), cuyas grapas están disponibles en instrumentos de 5 mm. También puede incluirse algún tipo de pegamento (HistoacrylR, Braun Sharing Expertise).

ANATOMÍA

Las primeras estructuras por identificar en la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) son el ligamento umbilical medio, el medial y el lateral, los vasos epigástricos inferiores, el conducto deferente o el ligamento redondo, los vasos iliacos externos, el anillo inguinal interno, el tracto iliopúbico y el ligamento de Cooper (figura 25--1). El ligamento umbilical medio corresponde al uraco obliterado en la línea media, de la vejiga al ombligo. El ligamento umbilical medial se encuentra lateral a la línea media, y corresponde a la arteria umbilical obliterada que se extiende de la arteria iliaca interna hacia el Anillo inguinal profundo

Arco del transverso V. epigástricos

Tracto iliopúbico M. recto

Lig. lacunar (Gimbernat)

V. gonadales

Lig. Cooper Corona mortis Orificio obturatriz Orificio femoral

M. psoas Deferente V. obturatrices

Figura 25--1. Anatomía posterior de la ingle.

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP ombligo. El ligamento umbilical lateral se extiende del orificio inguinal interno hacia el ombligo y los vasos epigástricos inferiores. El espacio entre el ligamento umbilical medial y el lateral corresponde al triángulo de Hesselbach, lugar de origen de las hernias directas. Por el anillo interno protruyen las hernias indirectas, y está formado en su borde inferior por el ligamento iliopúbico, en su cara inferomedial por los vasos gonadales y el deferente en los hombres, y en las mujeres por el ligamento redondo; en su cara superomedial por la arteria epigástrica inferior, y su borde lateral por el músculo transverso. Por el anillo inguinal profundo u orificio inguinal interno penetra en los hombres el conducto deferente con un trayecto medial e inferior, y los vasos gonadales (espermáticos) en un trayecto inferior y lateral. En las mujeres lo hace el ligamento redondo. El tracto iliopúbico es un engrosamiento de la fascia transversalis formada en la zona de transición entre las superficies profundas de los músculos iliaco y transverso del abdomen. Se inserta lateralmente a la cresta iliaca y medialmente al tubérculo púbico.8 Su curso es paralelo al ligamento inguinal, el cual se localiza más superficialmente. El ligamento de Cooper se encuentra en la parte inferior interna de la prominencia pectínea del ramo púbico superior, el cual se identifica como una estructura nacarada; por arriba del mismo se encuentra el ligamento iliopúbico. La arteria epigástrica inferior nace de los vasos iliacos externos y corre superiormente formando el borde interno del orificio inguinal interno; en la región inguinal emergen de la arteria dos ramas, la espermática externa (cremasteriana) y el ramo púbico, el cual se anastomosa con la arteria obturatriz formando la corona mortis a nivel del ligamento de Cooper. Las estructuras mencionadas son los soportes básicos del área inguinal. El orificio miopectíneo de Fruchaud limita por abajo y medial la rama superior del pubis o ligamento de Cooper por abajo, y lateralmente la fascia iliopectínea por delante, y lateralmente el músculo transverso, por arriba la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y en dirección medial el recto abdominal. Esta área es la que deberá reforzarse con la malla en el procedimiento laparoscópico, ya que cubrirá el defecto y los sitios potenciales de hernias directa, indirecta y femoral. Un punto crítico del área en que se debe trabajar en la cirugía inguinal laparoscópica es el llamado “triángulo de la muerte” o de doom, que está limitado por el conducto deferente en la parte interna y los vasos espermáticos en sentido lateral, donde se encuentran los vasos iliacos externos y los nervios genital y femoral. Otra área que requiere mucha atención es el “trapezoide del

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desastre” (triángulo del dolor), lateral al triángulo de doom e inferior a la cintilla iliopectínea, el cual contiene los nervios femoral, femorocutáneo medial y lateral, que inervan el cordón espermático, el testículo, el escroto y la parte superior o lateral del muslo, respectivamente. Son importantes el conocimiento detallado de su curso anatómico y un cuidado esencial para no lesionarlos.

TÉCNICA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL (TAPP)

Técnica quirúrgica Hay que asegurarse de que el paciente orine antes de la cirugía y prescindir de la sonda de Foley. La anestesia puede ser general o raquídea con sedación. En cuanto a la profilaxis antibiótica para reparación inguinal laparoscópica electiva, no está universalmente recomendada; debería ser considerada en presencia de factores de riesgo para infección de herida, como son el material de la malla y el tipo de paciente (edad avanzada, uso de corticosteroides, inmunosupresores, obesidad, diabetes, malignidad o alguna complicación quirúrgica como contaminación, tiempo quirúrgico prolongado, drenaje, etc.). La tromboprofilaxis sólo se efectuará en caso de pacientes con factores de riesgo.7 El neumoperitoneo se establece a través de la cicatriz umbilical mediante una aguja de Veress o bien a través del abordaje abierto de Hasson. Se prefieren en la actualidad trocares no cortantes y minitrocares (5 y 3 mm) por causar menor sangrado, menor dolor y tener un mejor resultado cosmético.9 Se infiltran los puertos, lo cual mejora el control del dolor posoperatorio, y se hace con una dilución de anestesia local, ropivacaína a 7.5% 5 mL, citrato de fentanilo 100 μg 2 mL, lidocaína con epinefrina a 2% 5 mL. Se realiza neumoperitoneo hasta a 12 mmHg, se coloca el primer trocar de 10 mm a nivel de la cicatriz umbilical, se introduce el laparoscopio de visión lateral, inspeccionando ambas regiones inguinales (figura 25--2), después se colocan dos trocares adicionales de 5 mm en sentido lateral al músculo recto a nivel de la cicatriz umbilical.

Identificación de las marcas anatómicas esenciales Se requiere forzosamente localizar los elementos anatómicos importantes (ya mencionados) antes de iniciar la disección (figura 25--3).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 25--2. Hernia indirecta con peritoneo intacto.

Una hernia indirecta se identifica con facilidad por la presencia de un orificio en la unión del deferente con los vasos gonadales. La identificación de una hernia directa pudiera ser más difícil, ya que algunas veces aparece como un círculo o un orificio y otras puede estar oculta con la grasa preperitoneal, la vejiga o el ligamento umbilical medial; su visualización podría ser particularmente complicada en los pacientes obesos, y muchas veces se requiere abrir el peritoneo para realizar un colgajo peritoneal para su adecuada definición. Las hernias directas están situadas en dirección medial al ligamento umbilical lateral. Las hernias femorales se encuentran entre la cintilla iliopectínea y el ligamento de Cooper.

Creación del colgajo peritoneal Con las tijeras curvas o el gancho se realiza una incisión transversa a lo largo del peritoneo, empezando por 2 a

(Capítulo 25)

Figura 25--4. Colgajo peritoneal con tijera.

4 cm por encima del defecto herniario, y se extiende medialmente desde el ligamento umbilical medial hasta la espina iliaca anterior y superior. Lateralmente esta disección se lleva hacia abajo, medialmente también se diseca hacia abajo en el espacio preperitoneal separándolo de la fascia transversalis, hasta encontrar el ligamento de Cooper. Debe tenerse cuidado de no dañar los vasos epigástricos inferiores, pero si esto ocurre hay que manejarlos con cauterio o con aplicación de clips. Algunas veces debe dividirse el ligamento umbilical medial; esto puede realizarse sin secuelas negativas, pero debe considerarse que en ocasiones la arteria umbilical supuestamente obliterada puede estar permeable, por lo que se requerirá alguna forma de control. El sangrado es mínimo cuando se entra en el espacio preperitoneal adecuado. También se crea un pequeño colgajo superior, para exponer la parte posterior del músculo recto y el transverso del abdomen (figura 25--4). Los límites del colgajo son: medial, 2 cm más allá de la sínfisis del pubis; lateral, la espina iliaca anterior y superior; craneal, 3 a 4 cm por encima del arco del transverso, y caudal, 4 a 5 cm distal al tracto iliopúbico.9 La disección preperitoneal insuficiente es la causa más común de enrollamiento de la malla, lo cual es la causa principal de recurrencia.7

Disección del saco herniario

Figura 25--3. Identificación de la anatomía esencial.

El saco herniario se remueve del triángulo de Hesselbach cuando se trata de una hernia directa. El saco y la grasa preperitoneal se reducen del orificio herniario y se separan de la fascia transversalis que cubre el saco. Los autores de este capítulo, al igual que otros autores, tratan la fascia transversalis del saco de la hernia, el cual

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP

Figura 25--5. Fijación de la fascia al ligamento de Cooper.

deberá evertirse y fijarse al músculo transverso o al ligamento de Cooper para evitar la formación de seromas (figura 25--5). En las hernias indirectas existen dos opciones: a. En las hernias pequeñas se ejerce tracción y contratracción, disección roma y cortante hasta lograr la separación del saco de las estructuras del cordón y reducción a la cavidad abdominal (figura 25--6). b. El saco puede ser difícil de movilizar en las hernias grandes debido a fuertes adherencias entre el saco y las estructuras del cordón, por lo que puede lesionarse el deferente o comprometer la vascularidad del testículo.

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En estas circunstancias se aconseja dividir el saco distalmente al anillo inguinal interno, ligarse proximal-

Figura 25--6. Disección del saco herniario.

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Figura 25--7. Separar estructuras del cordón espermático.

mente y dejar la parte distal in situ, para luego liberar el saco proximal de las estructuras del cordón; la división del saco se realiza más fácilmente en el lado opuesto a las estructuras del cordón (figura 25--7). El lipoma del cordón espermático, usualmente en situación posterolateral, deberá disecarse del cordón con el colgajo peritoneal, ya que los lipomas del cordón o del canal femoral pueden imitar una hernia primaria, causar recurrencia o síntomas posteriormente.7 La disección del peritoneo debe esqueletizar las estructuras del cordón lo suficientemente distal para aplicar una malla de 13 x 15 cm.

Identificación y exposición de estructuras antes de la aplicación de malla Una vez que se remueve el peritoneo junto con el saco herniario es muy importante volver a identificar las estructuras anatómicas y planear la aplicación y fijación de la malla (figura 25--8). Muchas veces es más fácil sentir el tubérculo púbico que verlo. El ligamento de Cooper se puede limpiar de grasa e identificar como una estructura nacarada, con cuidado de no lesionar una arteria obturatriz aberrante. El tracto iliopúbico se localiza en el margen inferior del anillo inguinal interno con el cordón espermático por encima. Al separar el colgajo peritoneal se aprecian los vasos espermáticos y el conducto deferente. Asimismo, se localizan los vasos iliacos externos que están en el triángulo de doom, las ramas genital y femoral del nervio genitofemoral y la rama medial y lateral del nervio femorocutáneo, que emergen por debajo del tracto iliopúbico.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 25--8. Revisar estructuras antes de la colocación de la malla.

Aplicación de la malla Se recomienda que el tamaño de la malla sea por lo menos de 10 x 15 cm, de bajo peso y con poro grande, ya que mejora significativamente la convalecencia posoperatoria reduciendo la sensación de cuerpo extraño.7 La malla sin enrollarse se toma de la parte central con la pinza grasper, ya que esto facilita más su ubicación; se introduce por el puerto de 10 mm y se extiende sobre la superficie disecada (figura 25--9). Algunos autores seccionan la malla para albergar al cordón espermático; sin embargo, esto podría ser un factor de recurrencia. Las recomendaciones actuales de fijación en hernias con defecto de menos de 1.5 cm son: no fijarlas, o bien utilizar pegamento de fibrina.7

Figura 25--9. Aplicación de malla.

(Capítulo 25)

Figura 25--10. Fijación de la malla al ligamento de Cooper.

Reinhard9 propone que en las hernias con defecto de 1.5 a 3 cm la fijación sea con pegamento; en defectos de 3 a 4 cm utilizar grapas absorbibles mediales al ligamento de Cooper y en la parte superior a nivel del músculo recto más pegamento lateral, y en las de más de 4 a 5 cm utilizar malla grande (12 x 17 cm) y fijarla también con grapas absorbibles al ligamento de Cooper (figura 25--10) y al músculo recto (figura 25--11). Cuando la fijación es con pegamento de fibrina, éste es aplicado sobre el ligamento de Cooper, en la esquina superior medial y lateral de la malla, dejando ésta en posición con una pinza grasper; queda fija en pocos minutos. La malla debe cubrir todos los defectos de la ingle, incluyendo triángulo de Hesselbach, anillo indirecto, anillo femoral y anillo obturador.7 La fijación con grapas está asociada a un mayor riesgo de dolor agudo o crónico comparado con cuando no

Figura 25--11. Fijación de la malla con grapas absorbibles.

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP

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Se cierra la incisión del puerto mayor y finalmente se cierra la piel con poliglecaprone plástico subcutáneo de cuatro ceros.

MANEJO POSOPERATORIO

Figura 25--12. Sutura continua del peritoneo PDS 00.

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se fija; el pegamento de cianocrilato (HistoacrylR) está relacionado con una recurrencia igual o menor que la fijación con grapadora, pero ocasiona menos dolor.11 La disección del colgajo peritoneal inferior deberá quedar por lo menos 1 a 2 cm distal al borde inferior de la malla, para evitar que ésta se enrolle y pueda recidivar la hernia. El cierre del peritoneo causa menos dolor en sutura continua que con grapas, debiendo ser completo, ya que al quedar espacios podría incrementarse el riesgo de obstrucción intestinal por adherencias12 (figura 25--9). El colgajo peritoneal se cierra con una sutura continua que puede ser de VicrylR, MonocrylR o PDS dos ceros (figuras 25--12 y 25--13). En las hernias bilaterales se prefieren dos incisiones peritoneales y dos piezas de malla en lugar de una, ya que así es más fácil de manipular.

El paciente es vigilado hasta que pueda deambular sin asistencia y sea capaz de orinar. Es importante tener en cuenta que la micción puede retrasarse en los pacientes ancianos o en quienes se utilizó atropina durante la anestesia. También es importante restringir el líquido intravenoso transoperatorio para disminuir el riesgo de retención urinaria.13 Asimismo, se da de alta al paciente con una actividad física restringida a grandes esfuerzos, aunque puede ser compatible con una vida casi normal. Se le permite caminar y manejar automóvil, se le prescriben analgésicos como el ketorolaco, a demanda, y acude a cita siete días después de la operación. Hay casos particulares que deberán permanecer una noche en el hospital.

DESVENTAJAS

La principal desventaja es la necesidad de administrar anestesia general; sin embargo, algunos estudios han demostrado que la anestesia regional o local no es necesariamente más segura que la anestesia general.13,14 Aun cuando la mayoría de los reportes refieren que el costo de las reparaciones laparoscópicas es mayor que el de las reparaciones abiertas,14,15 un estudio aleatorizado indica que los costos totales de las reparaciones laparoscópicas fueron menores que los de las reparaciones de Lichtenstein cuando se tomaron en cuenta los días de trabajo perdidos.16

COMPLICACIONES EN GENERAL

Figura 25--13. Cierre del peritoneo.

La recurrencia herniaria con la técnica laparoscópica se debe a defectos herniarios no detectados, al uso de una malla pequeña, a la migración de la prótesis, a la contracción de la malla, a la inadecuada fijación y a los defectos a través de la malla cuando se realizan orificios o cortes para que pasen los vasos gonadales y el conduc-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

to deferente. Se recomienda utilizar mallas que no sean menores de 10 x 15 cm; la dificultad para colocar la malla en el espacio creado es signo inequívoco de que la disección fue insuficiente. La contracción de la malla es más importante en las mallas pesadas, donde se han reportado contracciones de 30 a 50%. Por ello siempre es mejor utilizar prótesis de bajo peso, poro grande o de poliéster, ya que éste es más hidrofílico e induce una menor reacción inflamatoria y su contracción pasiva es de sólo 10%.17,18 Las consecuencias de la fijación de las mallas (dolor) han llevado al empleo de grapas absorbibles, pegamentos y prótesis tridimensionales, con el fin de disminuir el dolor en el posquirúrgico, así como los riesgos de lesión nerviosa que conllevan estos materiales. El prolongado periodo de adiestramiento de los cirujanos en las plastias laparoscópicas (curva de aprendizaje) ha desencadenado un rechazo de este procedimiento, contrario a lo que aconteció en el desarrollo de la cirugía vesicular laparoscópica, donde los cursos de dos días eran suficientes para entrenarse a la perfección. Existen estudios que indican que deben efectuarse entre 50 y 250 procedimientos para superar la curva de aprendizaje.19,20 Existen varios riesgos potenciales relacionados con este tipo de reparaciones, como las complicaciones en el acceso a la cavidad peritoneal y lesiones intestinales, vesicales y vasculares, sobre todo durante la inserción del trocar inicial. Aunque son poco frecuentes, se han referido hernias incisionales en el sitio de inserción de los trocares, las cuales se evitan si siempre se cierran las incisiones de 10 cm o mayores.11,12 Las lesiones vasculares mayores son raras, probablemente 1/1 000 en la curva de aprendizaje; sin embargo, se ha reportado daño a vasos iliacos. Las lesiones menores incluyen vasos epigástricos inferiores, vasos gonadales y corona mortis; para evitarlos se debe conocer bien la anatomía y ser meticuloso en la hemostasia y la disección.21 Las lesiones viscerales llegan a ocurrir entre 0.05 y 0.4% de los casos y tienen una mortalidad de 5%.22 La lesión vesical que se detecta en el transoperatorio debe repararse inmediatamente. Muchas lesiones leves pueden manejarse con drenaje vesical.23 Las complicaciones comunes del área urinaria son la hematuria, la retención urinaria y la infección urinaria, las cuales responden a medidas conservadoras. Esto puede ocurrir en 1.5 a 3% de los pacientes.24 Las complicaciones de la malla incluyen infección, migración, formación de adherencias, erosión, obstrucción y fístulas, y algunas de ellas pueden presentarse tardíamente.

(Capítulo 25) La infección de la malla responde casi siempre a medidas conservadoras, antibióticos y drenaje. En raras ocasiones tiene que ser removida, y la remoción siempre ocasiona hernia recurrente.25,26 La disección excesiva del cordón y el cremáster para remover el saco herniario daña el plexo venoso y el flujo arterial, precipitando una orquitis isquémica y atrofia testicular. Menos de 50% de los pacientes que presentan orquitis isquémica presentarán atrofia testicular, lo cual indica que el flujo colateral es importante.27,28 La mayoría de las complicaciones de orquitis y epididimitis son autolimitantes y 1% de los pacientes presentan atrofia testicular, similar a lo que ocurre en las hernioplastias abiertas. No hay tratamiento específico para esto.28 La transección del conducto deferente ocurre cuando el saco es movilizado en el cordón o a la hora de extender el colgajo peritoneal en sentido inferior. El riesgo de lesión parece ser el mismo que en las reparaciones abiertas, y su tratamiento consiste en anastomosis término--terminal.29 Entre las complicaciones neurológicas están: parestesia inguinal (3.9%), dolor crónico (7.6%) por daño o manipulación al nervio femorocutáneo medial, lateral y genitofemoral. El daño al nervio femoral es raro. Para evitar las complicaciones se debe conocer la anatomía del triángulo del dolor, no colocar grapas por debajo del tracto iliopúbico, preferentemente no fijar la malla o hacerlo con pegamento.21 En un metaanálisis que compara la fijación con engrapadora vs. pegamento de fibrina para la reparación de hernia inguinal por TAPP se observa que no hubo ventaja del pegamento en el índice de recurrencia, pero sí disminuyó la incidencia de dolor crónico, por lo cual éste puede ser preferido.30 El riesgo de dolor agudo o crónico es bajo después de una reparación inguinal endoscópica vs. cirugía abierta con o sin malla. No hay diferencias de dolor agudo o crónico en TEP y TAPP.7 El paciente que se queja de dolor intenso después del procedimiento deberá ser reexplorado inmediatamente. En el caso de molestias leves y posoperatorias tardías se recomienda la administración de antiinflamatorios y bloqueos nerviosos locales, que conlleva la resolución espontánea de la mayoría de los casos. Debido a la proximidad de los nervios muchas veces es difícil diagnosticar el nervio dañado, por lo que se evita la reexploración hasta en seis meses, con el fin de permitir la resolución espontánea. En caso de que la sintomatología afecte la calidad de vida, deberá realizarse una neurectomía y una excisión del neuroma cuando éste sea localizado.22,31 En un estudio donde se compara la técnica

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP TAPP vs. la abierta se encontró 9.8% de incidencia de neuralgia u otro dolor después de dos años de la operación vs. 14.3% en las plastias abiertas libres de tensión.24 Las osteítis de pubis se evitan si no se engrapa o sutura a nivel del hueso púbico o el periostio. Para minimizar los hematomas (1 a 8%) y los seromas (1 a 12%), sobre todo en sacos herniarios indirectos grandes, evitar daño a los vasos menores (epigástricos inferiores, testiculares y corona mortis), hay que evitar disección extensa, invertir el saco y anclarlo o ligarlo con endoloop.21 Sin embargo, la incidencia de hematomas y seromas es menor que en la técnica abierta. La mayoría de los seromas y hematomas del escroto se resuelven espontáneamente en el transcurso de pocas semanas, por lo que no es necesario apresurarse a drenarlos con punciones repetidas o mediante incisiones, debido al riesgo de ocasionar infecciones por manipulación. Existen complicaciones por defecto en el cierre peritoneal, como obstrucción intestinal (2.7 TAPP vs. 57 TEP), hernias internas y exposición de la malla; para evitar esto se debe realizar el cierre meticuloso del peritoneo.21

DISCUSIÓN

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Las indicaciones precisas para TAPP son: a. La reparación de una hernia inguinal en un paciente que requiere otro procedimiento quirúrgico intraabdominal y que se puede realizar por laparoscopia. b. La reparación de una hernia inguinal incarcerada sin mucha contaminación para revisar la viabilidad del intestino. Las demás indicaciones, como la reoperación de una hernia inguinal previamente reparada por vida anterior o la reparación de una hernia inguinal bilateral, también se pueden realizar por TEP. Una parte importante de la discusión se centra en el uso de la hernioplastia laparoscópica en pacientes con hernia unilateral no complicada. Los riesgos potenciales por la anestesia general, la penetración en la cavidad abdominal y el costo incrementado han cuestionado la indicación de la laparoscopia en el tratamiento de las hernias inguinales unilaterales. Un número importante de estudios prospectivos aleatorizados y controlados fa-

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vorecen el uso de la laparoscopia en hernias no complicadas.21--30 Catorce de estos estudios mostraron ventajas significativas de la técnica laparoscópica sobre las técnicas abiertas, con tensión o sin ella, en uno o varios de los parámetros estudiados, y mostraron disminución de analgésicos en el posoperatorio inmediato, regreso temprano a las actividades normales y mejoría en la calidad de vida.32 La pregunta cardinal es: ¿Se justifican estos beneficios ante un incremento en el riesgo y en el costo?33 Algunos estudios se han dado a la tarea de responder esta pregunta.34 En cuanto a la comparación de la diferencia entre las complicaciones y la recurrencia antes y después del entrenamiento básico de la técnica, algunos autores han indicado que estos procedimientos deberán realizarse en centros especializados en hernias o por cirujanos que cubran el número de procedimientos necesario para capacitarse en técnicas laparoscópicas de reparación herniaria.35 La cirugía de la hernia inguinal exige un conocimiento preciso de la anatomía de la región. Los años de ejecución de la plastia laparoscópica han llevado al reconocimiento de estructuras anatómicas que el cirujano no estaba acostumbrado a manejar, lo cual originó nuevas complicaciones, debidas sobre todo a la falta de conocimiento en anatomía. Por otro lado, la mejoría de las destrezas quirúrgicas, el conocimiento de las diferentes mallas utilizadas, la colocación de grapas en sitios que no son de riesgo, el advenimiento de sustancias adhesivas, las grapas absorbibles, la inserción de mallas de tamaño adecuado y el hecho de cubrir los sitios potenciales de recidiva repercutirán en mejores resultados posquirúrgicos para los pacientes. Una vez que se domina la técnica las ventajas de la hernioplastia laparoscópica en relación con las técnicas abiertas son menores complicaciones posoperatorias que en cirugía abierta, como en infección de herida, hematomas, parestesia inguinal, dolor crónico, así como en la recurrencia.12 Por otro lado, hay una mayor facilidad de reconocer hernias femorales o hernias contralaterales ocultas; se ha encontrado una incidencia de 13% de hernias contralaterales ocultas durante las reparaciones TAPP, lo que ofrece la ventaja de poderlas reparar por el mismo abordaje y en el mismo tiempo quirúrgico,9 así que se deberá solicitar al paciente su consentimiento para reparar simultáneamente una hernia oculta contralateral si se llegara a encontrar durante la cirugía. De esta forma se evitarán exploraciones contralaterales innecesarias o nuevas cirugías.7 En un metaanálisis comparativo de técnicas para el tratamiento de hernia inguinal, tanto TAPP como TEP

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

mejoran los resultados comparados con la técnica abierta, y la eficacia de ambas es equivalente; sólo TAPP está asociada con una estancia hospitalaria ligeramente mayor comparada con TEP.36 Sin embargo, en otra publicación basada en 4 552 pacientes sometidos a TEP y TAPP, en TEP las complicaciones posoperatorias fueron significativamente más altas, así como un mayor tiempo quirúrgico e índice de conversión, dejando a la técnica TAPP como superior para la reparación de pacientes con hernia inguinal unilateral.37 Tanto TAPP como TEP son recomendadas en hernias recidivantes después de un abordaje anterior y para la

(Capítulo 25) reparación de hernias inguinales bilaterales; el índice de recurrencia es similar, así como su efectividad y el porcentaje de complicaciones.7 Ambas técnicas son opciones aceptables, y no hay evidencia suficiente que muestre la superioridad de una técnica sobre la otra. La experiencia de los autores confirma la seguridad y la efectividad de TAPP como abordaje para hernia inguinal unilateral como una excelente alternativa a la cirugía convencional. La reducción en el tiempo operatorio, las complicaciones y la recurrencia están relacionadas con la experiencia y la curva de aprendizaje del cirujano.38

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP

28. 29.

30.

31.

32.

34. Johansson B, Hallerback B, Glise H, Anesten B, Smedberg S et al.: Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study). Ann Surg 1999;230:225--231. 35. Juul P, Christensen K: Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999;86: 316--319. 36. Bracale U, Melillo P, Pignata G, Di Salvo E, Rovani M et al.: Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair: TEP or TAPP? A systematic review of the literature with a network meta--analysis. Surg Ensoc 2012;26(12): 3355--3366. Publicación electrónica: 16 de junio de 2012. 37. Gass M, Banz VM, Rosella L, Adamina M, Candinas D et al.: TAPP or TEP? Population--based analysis of prospective data on 4 552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair. World J Surg 2012;36(12):2782--2786. 38. Pironi D, Palazzini G, Panarese A, La Gioia G, Vendettuoli M et al.: Open mesh technique versus laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) approach in inguinal hernia repair. Our Experience 2008;29(11--12):497--504.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 25)

Capítulo

26

Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente, Eduardo González Puente

INTRODUCCIÓN

2. Pacientes que deseen un rápido regreso a sus actividades físicas. 3. Hernia recurrente posterior a una reparación por vía anterior. 4. Hernia bilateral o unilateral en donde se sospeche la presencia de una hernia contralateral. 5. Mujeres, pues tienen un mayor índice de recurrencia después de una operación abierta, y donde además se pueda detectar la presencia de una hernia femoral oculta.

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Preparación preoperatoria La técnica totalmente extraperitoneal (TEP) se define como la reparación del defecto herniario realizada en el espacio preperitoneal, sin penetrar en la cavidad abdominal, mediante cánulas e instrumentos laparoscópicos.1,2 Fue descrita por primera vez por Ferzli y col. en 1992, y en 1994 McKernan y Law publicaron impresionantes resultados con su aplicación.3,4 El éxito en las reparaciones laparoscópicas depende del conocimiento preciso de la anatomía de la región inguinal desde la perspectiva endoscópica, como se menciona con detalle en el capítulo de la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP). Las estructuras esenciales que el cirujano necesita tener en mente son el ligamento de Cooper, los vasos epigástricos inferiores, la arteria y la vena iliacas externas, y el tracto iliopúbico, además de la orientación en un espacio limitado de trabajo, como es el espacio preperitoneal. Las indicaciones y contraindicaciones para realizar este tipo de plastia laparoscópica son similares a las de la TAPP.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

1. Hernias estranguladas en donde exista contaminación o se tenga que revisar la viabilidad de las asas intestinales en la cavidad peritoneal. 2. Alto riesgo anestésico. 3. Infecciones intraabdominales, peritonitis. 4. Coagulopatías no corregidas. 5. Niños con hernias indirectas en los que la reparación de la pared posterior sea innecesaria. 6. Falta de adiestramiento en plastia inguinal laparoscópica. 7. Equipo laparoscópico deficiente.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

INDICACIONES

1. Antecedente de cirugía abdominal baja y en espacios de Retzius y Bogros (cirugía prostática o vascular).

1. Hernia unilateral primaria en pacientes que sean trabajadores manuales o atletas. 221

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

2. Antecedente de radiación en el abdomen bajo. 3. Recurrencia por técnica previa laparoscópica, donde la sugerencia es hacerlo por vía abierta. 4. Hernias gigantes cuya dificultad técnica impida el manejo adecuado de asas herniadas. 5. Pacientes que requieran exploración de la cavidad abdominal por alguna otra causa.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

La anestesia, al igual que en la TAPP, puede ser general o raquídea con sedación. En cuanto a la profilaxis antibiótica electiva, no está universalmente aceptada, sino tan sólo en presencia de factores de riesgo para infección. La tromboprofilaxis se hace únicamente en pacientes de riesgo. Se recomienda utilizar al inicio de la curva de aprendizaje una sonda de Foley, sobre todo si la reparación es bilateral. El paciente es asegurado a la mesa quirúrgica para poder efectuar los movimientos necesarios sin que se deslice, con los brazos sujetos a cada lado del tronco. El monitor se coloca a los pies del paciente, el cirujano se coloca al lado contralateral de la hernia y el ayudante se coloca enfrente, o bien a un lado del cirujano a la cabecera del paciente. El equipo y el instrumental incluyen pinzas de agarre, disectoras, tijeras curvas con electrocauterio, dispositivo de irrigación succión, trocar con balón disector de espacio preperitoneal y trocares para mantener el espacio libre de fuga, así como dispositivos para aplicar grapas y adhesivos biológicos o sintéticos.

TÉCNICA

Se realiza una incisión de 1.5 a 2 cm en la región infraumbilical del lado de la hernia; se profundiza la herida, se incide la aponeurosis del recto anterior de preferencia de forma transversal, y se puede aplicar sutura en los bordes seccionados de la aponeurosis para facilitar el procedimiento posterior; se identifica el músculo recto, el cual se retrae lateralmente. Después se introduce el dedo cubierto con vaselina con el objeto de crear un túnel por detrás del recto, entre el músculo recto y la aponeurosis posterior por arriba del arco de Douglas y del peritoneo por debajo de este arco, hasta llegar al pubis.

(Capítulo 26) Músculo recto anterior Pubis

Peritoneo

Espacio preperitoneal

Figura 26--1. Disección del espacio preperitoneal.

El espacio inicial se ubica por atrás del músculo recto y por delante del peritoneo (figura 26--1). Posteriormente se introduce el trocar y se inicia la insuflación del espacio preperitoneal con una presión máxima de 10 mmHg (para prevenir la disrupción peritoneal) para deprimir el peritoneo y crear dicho espacio bajo visión directa con el telescopio. La técnica se facilita con la aplicación de un trocar con balón (figura 26--2), el cual se infla en su punta para crear un espacio preperitoneal que separe el peritoneo de la pared abdominal de manera atraumática. Un estudio multicéntrico demostró que la disección del espacio preperitoneal hecha con balón es más fácil y segura, al reducir el tiempo operatorio y el porcentaje de conversiones, así como el número de complicaciones. El acceso del balón se hace mediante la técnica de Hasson, donde el balón se infla bajo visión directa y se mantiene inflado durante 3 min, para lograr la hemostasia de los pequeños vasos que pudieran sangrar; después se retira el trocar de balón y se introduce otro para evitar fugas de aire. En seguida se introducen dos trocares de 5 mm bajo visión directa: uno del lado contralateral a la hernia, a una distancia media entre el ombligo y la sínfisis de pubis, y otro en la línea media a unos 2 o 3 cm por encima de la sínfisis del pubis (figura 26--3). Otra opción es un

Músculo recto anterior Pubis Peritoneo

Figura 26--2. Introducción del lente de laparoscopia.

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Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

Figura 26--3. Colocación de puertos en la técnica TEP.

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puerto intermedio debajo de la cámara y otro lateral cerca de la espina iliaca anterosuperior. Esta posición ofrece una mejor triangulación de los trocares, permitiendo una completa disección y facilitando el abordaje de grandes sacos herniarios. Se introduce un telescopio de visión lateral para facilitar la exposición y la visualización de la región (figura 26--4). Se realiza una disección amplia del espacio preperitoneal y se identifican el pubis, el ligamento de Cooper y los vasos epigástricos; después se procede a la disección del espacio lateral a los vasos epigástricos inferiores. En las hernias indirectas se identifica el saco a la entrada del orificio inguinal interno, se separa y se identifica el conducto deferente y los vasos espermáticos, o bien el ligamento redondo en las mujeres. Idealmente la disección de estas estructuras es perpendicular, creando una ventana entre el saco y los vasos. Posteriormente con disección roma se reduce el saco herniario del canal

Figura 26--4. Visualización a través del telescopio por el trocar del balón disector en la técnica TEP.

223

inguinal. Hay que buscar y reducir el lipoma. Muchas veces al reducirlo se reduce también el saco herniario. Los sacos indirectos pequeños se disecan y se reducen; también puede amputarse un saco indirecto grande si se cierra su extremo proximal y se mantiene el distal in situ, sin ligarlo nunca. Si se encuentra una hernia directa el saco y su contenido preperitoneal se disecan del defecto. Es conveniente reducir el saco de la fascia transversalis en las hernias directas y fijarlo al ligamento de Cooper o a la pared posterior del músculo transverso. Es muy importante disecar por completo el orificio miopectíneo e identificar la presencia de hernias asociadas; el peritoneo debe disecarse posteriormente de la parte de arriba, hasta nivel de la cicatriz umbilical, y por abajo hasta los músculos psoas, la sínfisis del pubis y a nivel de la espina iliaca anterior y superior, de tal forma que la malla quede completamente plana, adherida y no exista posibilidad de que el peritoneo se deslice por debajo de ella. Con frecuencia los lipomas funiculares o la grasa preperitoneal o retroperitoneal se prolapsan en los grandes orificios herniarios; deben ser retirados y eventualmente resecados, porque podrían volverse sintomáticos o simular una hernia recurrente. Por otro lado, un lipoma no detectado es una de las causas conocidas de recurrencia herniaria, por lo que la búsqueda y exclusión de dichas masas deberá ser parte integral de la reparación endoscópica de la hernia.9,10 La extensión de la disección deberá alcanzar lo siguiente: medialmente 1 a 2 cm mas allá de la sínfisis del pubis; cranealmente 3 a 4 cm por encima del arco del transverso o de cualquier defecto directo; lateralmente la espina iliaca anterior y superior, y caudalmente 4 a 5 cm por abajo del tracto iliopúbico a nivel del músculo psoas y 2 a 3 cm por abajo del ligamento de Cooper a nivel del arco superior del hueso púbico. El espacio preperitoneal resultante deberá ser suficiente para acomodar una malla de tamaño mínimo de 10 x 15 cm. A través del trocar de 10 mm se introduce la malla de polipropileno de 10 x 15 cm, cuyo diámetro mayor se extiende transversalmente y se aplica de tal forma que cubra los triángulos medial, lateral y femoral de la ingle. De acuerdo al tamaño de la hernia las mallas se pueden fijar o no. Se recomienda no fijar la malla para defectos de menos de 1.5 cm. Para defectos entre 1.5 y 3 cm se podrá usar un adhesivo biológico o sintético, y para defectos mayores se recomienda el uso de grapas a nivel del ligamento de Cooper, en la superficie posterior del músculo recto anterior y lateralmente por encima del tracto iliopúbico. Para orificios mayores de 4 cm se aconseja usar mallas de 13 x 17 cm y fijar con grapas medial y lateralmente. Es muy importante que la malla sobrepase un

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

mínimo de 3 cm el defecto herniario; cuanto más grande la hernia mayor deberá ser la cobertura, en caso contrario la malla podría desplazarse dentro del defecto herniario. La malla debe cubrir más allá de la línea media para incluir todos los sitios potenciales de hernia. Es muy recomendable revisar el lado contralateral, para identificar alguna hernia y repararla en caso positivo. En caso de que la hernia sea bilateral (aunque en un estudio retrospectivo no hubo diferencia entre usar una sola malla grande o dos individuales), la mayoría de los autores proponen que se cuente con dos mallas de polipropileno en imagen de espejo para extenderlas bilateralmente y fijarlas de preferencia en la parte central con tackers y evitar así evitar la protrusión de la malla a través de los defectos, sobre todo cuando es directa y de gran tamaño. Se corrobora la hemostasia en los orificios de punción de los trocares y el área de disección. El espacio se desinfla lentamente, con cuidado de que el borde inferior de la malla no se enrolle sobre sí mismo; los trocares se retiran bajo visión directa y se cierra la incisión umbilical con VicrylR de dos ceros y las heridas de piel con MonocrylR plástico de cuatro ceros en suturas subcuticulares.5,6

(Capítulo 26) 2. 3. 4. 5.

Menor periodo de recuperación. Regreso temprano al trabajo. Menos lesiones nerviosas. Diagnóstico y tratamiento de hernias contralaterales. 6. Adecuada desde el punto de vista cosmético. 7. Ideal para hernias bilaterales o recurrentes.7

Desventajas 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Requiere anestesia general. Es técnicamente más difícil. Es más costosa (controversial). Requiere mayor tiempo quirúrgico. Necesita el uso de equipo especial. Tiene una curva de aprendizaje larga.8

Las diferencias, las ventajas y las desventajas entre la técnica TAPP y la técnica TEP se describen en el cuadro 26--1.

COSTOS MANEJO POSOPERATORIO

El manejo y el seguimiento de los pacientes operados con la técnica total extraperitoneal son esencialmente similares a los comentados en el capítulo referente a la técnica transabdominal preperitoneal. El paciente es vigilado hasta que pueda deambular sin asistencia y sea capaz de orinar, especialmente después de retirar la sonda si es que se utilizó. Es importante tener en cuenta que la micción puede retrasarse en los pacientes ancianos o en quienes se administró atropina durante la anestesia. Se da de alta al paciente con una actividad física casi normal, sólo restringiendo los grandes esfuerzos, aunque puede ser compatible con una vida casi normal. Se le permite caminar y manejar automóvil, se le prescriben analgésicos, como el ketorolaco, a demanda, y acude a cita siete días después de la operación. Hay casos particulares que deberán permanecer una noche en el hospital. En la comparación de la técnica TEP con la cirugía convencional abierta por vía anterior destacan:

Ventajas 1. Menos dolor posoperatorio.

Los costos de las reparaciones laparoscópicas son más altos que los de los procedimientos abiertos debido al mayor tiempo quirúrgico, la anestesia y la instrumentación; sin embargo, ha sido controversial el hecho de que este costo pueda compensarse con el periodo de recuperación más corto y el regreso temprano a las actividades laborales. En un estudio se reportó que los costos operatorios basados en la cuenta hospitalaria del paciente fueron más altos en el grupo unilateral laparoscópico y en el bilateral en comparación con el grupo sometido a procedimiento abierto. Cuando se utilizó equipo reusable la reparación TEP resultó ser menos costosa que la abierta unilateral y la bilateral. Conforme los cirujanos adquirieron experiencia el ahorro con la técnica laparoscópica fue aún mayor.9

INCAPACIDAD POSOPERATORIA

Varios estudios estadounidenses de hernia inguinal revisaron 41 reportes con un total de 7 161 pacientes, y

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Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

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Cuadro 26--1. Diferencias entre la técnica TAPP y la TEP TAPP

TEP

Ventajas

Desventajas

Ventajas

Desventajas

Espacio grande Anatomía clara Diagnostica duda o bilateralidad Permite diagnóstico y tratamiento concomitante Para hernias incarceradas o estranguladas

Invade la cavidad Dificulta el uso de malla grande Dificultad con el cierre del peritoneo Íleo posoperatorio

No invade la cavidad Es fácil colocar una malla grande No hay que cerrar el peritoneo

Espacio pequeño Poca iluminación Difícil manejo de la cámara

Menor íleo posoperatorio

Curva de aprendizaje larga Requiere más insumos

encontraron que las reparaciones laparoscópicas TEP y TAPP tuvieron un periodo de recuperación siete días menor que las reparaciones abiertas.10

ANÁLISIS DEL COSTO SOCIAL

Varios autores demostraron que los costos sociales fueron menores para la reparación laparoscópica; si bien los costos directos por la reparación laparoscópica se incrementaron, los ahorros en costos indirectos, resultado de un rápido regreso al trabajo, fueron importantes.11

LESIÓN NERVIOSA E INGUINODINIA

El Grupo de Estudio de la Hernia hizo un seguimiento de más de 800 pacientes operados de hernia inguinal a quienes vigilaron durante un año, y encontraron dolor presente en 28.7% de los casos reparados con laparoscopia y en 36% de los pacientes sometidos a cirugía abierta.13 McCormack encontró dolor persistente después de un año en 290 de 2 101 (14%) del grupo de hernia inguinal operado por laparoscopia y en 459 de 2 399 (19%) para el reparado en forma abierta.14

HERNIA FEMORAL

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RECURRENCIA

La recurrencia con las reparaciones abiertas y las laparoscópicas TAPP y TEP en la mayoría de los reportes ofrecen excelentes y muy similares resultados, incluso menores de 2%.12

El diagnóstico de hernia en la mujer es mejor realizado con técnicas laparoscópicas, ya que las hernias femorales son más comunes en ellas y su recurrencia generalmente es debida a que se pasa por alto. La reparación laparoscópica provee de una forma ideal para el diagnóstico y el tratamiento de todos los defectos, y en particular de la hernia femoral.9

Diferencias entre TAPP y TEP

CONCLUSIONES

La diferencia más importante es que en la TEP no se penetra a la cavidad abdominal; sin embargo, no se ha demostrado que existan diferencias significativas en relación con las complicaciones posoperatorias, así como tampoco con el porcentaje de recurrencia ni el dolor inguinal crónico. Existe el consenso que la TAPP es más fácil de hacer y de aprender, aunque no existe un nivel de evidencia en la literatura que respalde este concepto.11

Con base en lo expuesto anteriormente se puede concluir lo siguiente en relación con la plastia TEP: 1. La reparación laparoscópica TEP ocasiona menos dolor que las técnicas abiertas. 2. Disminuyen la incapacidad posoperatoria y la convalecencia.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

3. Ideal para hernias recurrentes y bilaterales. 4. Ideal para hernias femorales. 5. No penetra en el espacio peritoneal, por lo que se

(Capítulo 26) evitan algunas complicaciones de la técnica transabdominal preperitoneal.

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Capítulo

27

Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal Jorge Daes Daccarett

INTRODUCCIÓN

5. La natural resistencia del cirujano al cambio. A pesar de ser innovadores por naturaleza, los cirujanos se sienten incómodos con los cambios de técnicas ya “probadas” por ellos. 6. La migración de los cirujanos entrenados en técnicas laparoscópicas avanzadas hacia el campo bariátrico, para atender una demanda en alza, ha disminuido la disponibilidad de potenciales proctores o instructores.

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La implementación de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal ha sido lenta hasta hace poco tiempo por las siguientes razones: 1. Es una técnica laparoscópica avanzada, y como tal su uso ha sido limitado en todo el mundo por la falta de entrenamiento. 2. Tiene una curva de aprendizaje prolongada. El mejor estudio de curvas de aprendizaje es el de Newmayer y col., quienes en un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico demostraron cómo, entre cirujanos con poca experiencia, la tasa de recidiva de la reparación laparoscópica es 20 veces mayor que la informada por expertos. En el mismo estudio la tasa de recidiva para la técnica abierta (Lichtenstein) fue 10 veces superior a la informada por expertos en esta técnica. 3. No hay buenos modelos inanimados o virtuales para el entrenamiento en la técnica laparoscópica. El modelo animal (cerdo) es útil para el entrenamiento en la técnica TAPP y, si su peso es mayor de 30 kg, para la TEP. Sin embargo, cada vez es más difícil y costoso el uso de animales de experimentación. 4. El ambiente socioeconómico actual que enfatiza el costo médico directo, el aumento del riesgo de mala práctica y la limitación del tiempo de actividad del residente y su inversión en labores asistenciales no propician la introducción de procedimientos nuevos.

Todo esto ha cambiado en los últimos años. Las técnicas laparoscópicas de la reparación de la hernia inguinal han sido progresivamente aceptadas por reconocidas asociaciones científicas como la SSAT (Sociedad de Cirugía del Tracto Alimentario), el NICE (Instituto Nacional de la Excelencia Clínica) y más recientemente por el Consenso Europeo para la Hernia Inguinal. De ser de elección sólo en las hernias inguinales recidivantes por vía anterior y en las bilaterales, hoy en día se consideran de primera línea, junto a la técnica Lichtenstein, para la hernia unilateral primaria, siempre y cuando se posea una experiencia adecuada. Cada vez hay más entrenamiento de los residentes de cirugía; de hecho, 37% de todas las reparaciones de las hernias inguinales realizadas por residentes de cirugía en EUA en 2011 y 2012 fueron laparoscópicas (Accreditation Council for Graduate Medical Education). En el medio quirúrgico cada vez son más frecuentes los cursos de inmersión clínica. En consecuencia, hay más cirujanos que están más allá de la curva de aprendizaje. Las técnicas laparoscópicas de la reparación de la hernia inguinal están estandarizadas, por lo que no es necesario realizar los tipos de curva de aprendizaje que hicieron los pioneros en este campo. Finalmente, en este 227

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

medio las técnicas de la reparación laparoscópica de las hernias inguinales han sido introducidas en el plan obligatorio de salud.

INDICACIONES

Las indicaciones de las técnicas laparoscópicas para la reparación de la hernia inguinal son las siguientes: Hernia unilateral primaria. Hernias bilaterales. Hernias recidivadas por vía anterior. Hernias en mujeres debido a la posibilidad de hernia femoral. S Hernias en pacientes que deseen una pronta recuperación. S S S S

Con el aumento de la experiencia pueden extenderse sus indicaciones a hernias recidivadas por vía posterior utilizando la técnica IPOM (malla compuesta colocada sobre la región inguinal) y, finalmente, a hernias de niños con la técnica de reducción del saco.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones absolutas son la falta de experiencia del cirujano en la reparación laparoscópica y pacientes en condiciones médicas que contraindiquen una intervención quirúrgica. Las contraindicaciones relativas son los pacientes con ASA III o IV (los cuales, sin embargo, podrían ser intervenidos con anestesia local y sedación) y pacientes con cirugía previa en el abdomen inferior que haga difícil crear un espacio quirúrgico.

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Hoy existen cinco técnicas laparoscópicas para la reparación de la hernia inguinal: 1. TEP (totalmente extraperitoneal). 2. e--TEP (totalmente extraperitoneal de vista extendida).

(Capítulo 27) 3. TAPP (transabdominal preperitoneal). 4. IPOM (colocación de malla compuesta sobre la región inguinal). 5. Cierre primario del defecto o reducción del saco. Ha sido la filosofía de la unidad del autor que el cirujano domine todas ellas y así esté capacitado para ofrecer a sus pacientes la que mejor sea la indicada para el caso, y que pueda pasar de unas a otras cuando se necesite, quizá con más frecuencia de TEP a TAPP. El abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal para la reparación de la hernia inguinal (TEP) es el preferido, ya que al no penetrar en la cavidad abdominal reduce la posibilidad de lesiones intraperitoneales, de obstrucción intestinal por adherencias a las mallas y de hernias de los puertos.1,2 La técnica TEP permite en pacientes de alto riesgo la utilización de anestesia local o regional con sedación,3--6 provee una vista excepcional de las estructuras de la pared posterior y de las hernias y reproduce una técnica probada, como la de Stoppa. La desventaja de la técnica TEP es que provee un campo quirúrgico reducido, el cual dificulta la ejecución del procedimiento en casos de grandes hernias inguinoescrotales, incarceradas, estranguladas, en hernias en pacientes obesos y cuando la distancia entre el ombligo y el pubis es corta. El cirujano en entrenamiento encuentra dificultades para disecar y manipular mallas en este espacio reducido. Por todo esto la reparación extraperitoneal de la hernia inguinal ha permanecido en el círculo de expertos.

DESARROLLO DE LA TÉCNICA e--TEP

El grupo del autor ha utilizado la reparación laparoscópica para casi todas las hernias inguinales desde 1996 y en la última década, más de 95% de ellas por técnica extraperitoneal. En el papel de docentes en los cursos de inmersión clínica de su servicio, y como cirujano visitante a diferentes centros, el autor y su grupo han notado cómo la mayoría de los cirujanos no implementan la técnica TEP, sobre todo por la dificultad técnica. Esto los impulsó a modificar la técnica para ampliar el espacio de trabajo, basados en la disposición anatómica, por medio de la cual cualquier abordaje en la pared anterior del abdomen, excepto en el ombligo, permite acceder a la aponeurosis posterior, y al deslizarse por encima de ella inferiormente se alcanza el espacio preperitoneal. De ahí surgió la idea de la técnica e--TEP (la “e” minúscula se refiere a vista extendida). Su principal ventaja es

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Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal crear un espacio quirúrgico más grande. Esta técnica ha sido progresivamente estandarizada desde su primera publicación en Surgical Endoscopy.6 Las ventajas de la técnica e--TEP han sido: 1. Facilitar el entrenamiento de los residentes y cirujanos noveles, como se ha demostrado ampliamente en los cursos de inmersión, en los cuales la mayoría de los cirujanos asistentes previamente seleccionados han adoptado el abordaje en mayor o menor grado en su práctica. 2. Ha permitido extender las indicaciones de la reparación extraperitoneal a las grandes hernias inguinoescrotales, las hernias deslizantes, las hernias incarceradas y a pacientes con cirugía pélvica previa (incluida la prostatectomía), y ha facilitado la reparación extraperitoneal en el paciente obeso o que tiene una corta distancia entre el ombligo y el pubis.

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PREPARACIÓN PREOPERATORIA

En la preparación para cirugía no se coloca sonda vesical, excepto en hernias complejas en las que se sospeche que está involucrada la vejiga. El paciente vacía la vejiga antes de entrar a la sala de cirugía. Se le administra una cefalosporina de primera generación como profilaxis. No se utiliza anticoagulación profiláctica más que cuando el riesgo de tromboembolismo es alto. Se insiste en el examen del paciente de pie justo antes de acostarse en la mesa de operaciones, para determinar nuevamente en ese momento el tipo y la magnitud de la hernia. Esto es una guía invaluable para correlacionar con los hallazgos operatorios y evitar algunos casos de hernias olvidadas. El paciente se coloca con los brazos alineados al cuerpo. Se ha adoptado la rutina de preparar al paciente, vestirlo y tener todos los elementos de la cirugía dispuestos en el campo quirúrgico antes de proceder a anestesiarlo, ya que esto disminuye el tiempo anestésico, los costos y los efectos secundarios.

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1. Colocación alta del puerto de la cámara. 2. Distribución flexible de los puertos. 3. División de la aponeurosis posterior del recto a nivel de la línea de Douglas.

COLOCACIÓN ALTA DEL PUERTO DE LA CÁMARA

El primer puerto, o puerto de la cámara, es de 10 a 12 mm para permitir el paso de la malla. En casos de hernia unilateral no complicada se prefiere su colocación alta en el hipocondrio del mismo lado de la hernia (figura 27--1). En el caso de una gran hernia inguinoescrotal, deslizada o incarcerada crónicamente, se coloca el puerto en el flanco del lado opuesto a la hernia, y no se coloca tan alto, para evitar la interferencia del ombligo. Para las hernias bilaterales hay varias alternativas, pero el puerto óptico generalmente se coloca en el flanco opuesto a la hernia de mayor tamaño. El cirujano y su asistente se colocan siempre en el lado opuesto a la hernia. Después de infiltrar anestésico local se practica una incisión de 10 a 12 mm que compromete piel y tejido celular subcutáneo; se identifica la aponeurosis anterior y se la incide con un bisturí de hoja 11 con la punta invertida para evitar cortar músculo y un posible sangrado (figura 27--2). Con el dedo índice el cirujano penetra el músculo hasta tocar la aponeurosis posterior, la cual es gruesa a este nivel; el dedo se desliza hacia abajo sobre ésta para preparar el campo para la colocación del balón (figura 27--3). No es necesario utilizar retractores. El trocar de balón se introduce en forma ciega atravesando el músculo y alcanzando la aponeurosis posterior, para luego deslizarse hacia la espina del pubis del lado de la hernia (figura 27--4). Esta maniobra se facilita porque la

PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA e--TEP

Hay tres principios básicos de la técnica e--TEP:

Figura 27--1. Sitio de colocación del puerto inicial para la cámara a nivel de hipocondrio.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 27)

Figura 27--4. Introducción del trocar de balón a través del músculo y deslizamiento de éste sobre la aponeurosis posterior hacia la espina del pubis. Figura 27--2. Incisión de aponeurosis anterior y exposición del músculo.

aponeurosis posterior es gruesa a este nivel, a diferencia de lo que sucede con el abordaje clásico infraumbilical, en el que ésta puede ser penetrada fácilmente. El uso del balón para disecar el espacio extraperitoneal facilita el procedimiento, reduce el tiempo quirúrgico y el sangrado y otras complicaciones, como se ha demostrado en un estudio prospectivo aleatorizado.7

DISTRIBUCIÓN FLEXIBLE DE LOS TROCARES

condrio del mismo lado de la hernia, se coloca (siempre bajo visión directa) un puerto de 5 mm a nivel del pliegue umbilical inferior. Éste puede colocarse por fuera y por debajo del ombligo en los casos en que hubiera riesgo de penetrar el peritoneo o por preferencia del cirujano. El segundo puerto de trabajo se coloca inferior y algo lateral al primero, hacia el lado contrario de la hernia (figura 27--5). En el caso de hernias complejas el puerto de la cámara estará en el flanco opuesto a la hernia, como se describió arriba (figura 27--6) y los puertos de trabajo estarán a nivel umbilical y alto en la fosa iliaca lateral a la cámara y en perfecta triangulación.

Una de las grandes ventajas de la técnica e--TEP es la distribución flexible de los trocares. En la técnica clásica TEP ésta es restrictiva. En caso de hernias unilaterales en que se dispuso el puerto de la cámara en el hipo-

Figura 27--3. Penetración de músculo con el dedo índice e identificación por palpación de la fascia posterior.

Figura 27--5. Disposición de la técnica e--TEP para una hernia inguinal derecha. El blunt tip trocar para la cámara está en el hipocondrio derecho, el puerto para la mano derecha del cirujano a nivel umbilical y en la izquierda más inferior y lateral. El cirujano y su asistente estarán en el lado opuesto a la hernia.

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Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal

Figura 27--6. Disposición de puertos para una gran hernia inguinoescrotal izquierda. La cámara está en el flanco derecho (opuesta al defecto herniario), el puerto de la mano izquierda del cirujano a nivel umbilical y el de la derecha en la fosa iliaca derecha.

En casos de hernias bilaterales el puerto de la cámara se coloca como se describió para las hernias complejas; esto evita que la zona umbilical impida la visión de la hernia opuesta a la cámara. Los otros dos puertos adicionales de 5 mm pueden colocarse en la misma disposición de la figura 27--6. Uno de ellos puede introducirse a través del pliegue inferior del ombligo. Con frecuencia es necesario colocar un trocar adicional (figura 27--7). Un video de la distribución de trocares para una hernia bilateral se encuentra en el video 1 de http://www. youtube.com/watch?v=9EDVbkOBGXU>.

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Figura 27--8. Vista de aponeurosis posterior y de la línea de Douglas (su borde inferior) desde el puerto de la cámara.

DIVISIÓN DE LA APONEUROSIS POSTERIOR A NIVEL DE LA LÍNEA DE DOUGLAS En muchas ocasiones, y especialmente porque el abordaje para la cámara es alto, la aponeurosis posterior del recto desciende lo suficiente para disminuir el campo visual (figuras 27--8 y 27--9). En estos casos puede ser dividida con impunidad a nivel de la línea de Douglas o ligamento arcuato. Esta maniobra puede realizarse en forma ciega introduciendo una tijera por el puerto de trabajo más inferior. Esto conlleva el riesgo de cortar el peritoneo. El autor y su grupo prefieren hacerla bajo vi-

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T T T

T

T

S2

C

Figura 27--7. En amarillo la disposición de puertos para el primer lado (derecho) y en azul para el segundo lado (izquierdo) en una hernia bilateral. S: cirujano; C: cámara; T: trocar.

Figura 27--9. La misma visión desde el interior del espacio extraperitoneal con una cámara de 5 mm introducida a través del trocar más inferior.

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(Capítulo 27)

Figura 27--10. Dos ejemplos de división de la aponeurosis posterior a nivel de la línea de Douglas.

sión directa, para lo cual introducen el lente de 5 mm a través del trocar más inferior, separan en caso necesario el peritoneo y la fascia preperitoneal de la superficie inferior de la aponeurosis posterior y cortan verticalmente esta última desde la línea de Douglas hacia arriba. Esta maniobra es posible lateralmente, ya que en la línea media las tres capas tienden a fusionarse (figura 27--10). El peritoneo es a menudo abierto durante la cirugía, pero en la inmensa mayoría de casos el consecuente neumoperitoneo no interfiere con la ejecución cómoda del procedimiento. Al cortar la aponeurosis posterior se obtiene una visión amplia del campo operatorio, en algunos casos más amplia que con la técnica TAPP, y sin interferencia del intestino o el epiplón. La anatomía de la relación de la aponeurosis posterior con la fascia preperitoneal y el peritoneo no se había detallado con tanta claridad en la época que precedió a la reparación laparoscópica. Los principios de la técnica e--TEP y sus ventajas comparativas con la técnica TEP pueden ser observados en detalle en el siguiente video: http://www.youtube. com/watch?v=BtNVkIPnhKE.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE LA REPARACIÓN HERNIARIA

La técnica de la reparación de la hernia inguinal con la técnica extraperitoneal ha sido estandarizada, lo cual facilita su implementación y reduce la curva de aprendizaje. Una vez que se crea el espacio extraperitoneal (como se ha descrito arriba y se observó en el video), se procede a la reparación por pasos técnicos.

El primer paso es la disección e identificación del ligamento de Cooper, la cual en caso de hernias directas se prefiere hacerla bilateralmente. En caso de haber una hernia directa se separa la fascia transversalis flácida del contenido herniario, el cual corresponde en general a grasa preperitoneal. La fascia se desplazará dentro del saco haciendo evidente el defecto. Una hernia femoral presente en casos no agudos ha sido en muchos casos reducida con el balón de disección (video 2 de http:// www.youtube.com/watch?v=Ek7zAiii03w>). Posteriormente se diseca el espacio de Bogros. Para ello se identifican los vasos epigástricos y el borde lateral del peritoneo (o del saco indirecto en caso de hernia) y con movimientos divergentes y suaves de dos disectores romos (endograsp) se expone este plano, que en general es avascular (video 3 de http://www.youtube.com/ watch?v=2d5SviAgaHw). En caso de una hernia indirecta se debe dividir el tejido laxo que rodea el saco y los elementos, y que corresponde a la fascia transversalis posterior (algunos hablan de fascia preperitoneal), para así identificar con claridad el saco indirecto. El saco se debe asir con el endograsp y ejercer tracción medialmente, mientras que con la otra mano y utilizando un disector de punta suave se diseca el tejido laxo que está por encima del saco, con movimientos suaves hacia fuera. En la medida en que se progresa en esa disección el saco quedará cada vez más expuesto lateralmente, es secuencialmente retraído medialmente y se repite la acción hasta disecar por completo los elementos del cordón libres del saco. El punto final de la disección de un saco inguinoescrotal se anuncia con la presencia del cordón espermático lateral, el saco completamente disecado medial y un espacio transparente violáceo en la mitad. Por ese espacio se puede pasar un disector para ligar proximalmente el saco y dividirlo distalmente (videos 4 y 5 de http://

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Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal www.youtube.com/watch?v=Sam3XbYheDk y http:// www.youtube.com/watch?v=_xsV2cDmyXU). En caso de sacos indirectos reductibles, se deben disecar proximalmente, libres de los elementos del cordón. El siguiente paso es la parietalización de los elementos del cordón, que consiste en disecar el saco herniario y el peritoneo libres del retroperitoneo y tan proximalmente como sea posible, de tal forma que los elementos del cordón reposen sin adherencias a éstos. Esto incluye una disección lateral suficiente. Así la malla cubrirá la pared posterior y los elementos del cordón en forma uniforme, descendiendo profundo en la pelvis por delante del peritoneo (video 6 de http://www.youtube.com/ watch?v=5mQc2F_PCOc). No se debe disecar ni cauterizar en el área delimitada por arriba por la cintilla iliopubiana y por dentro por los vasos espermáticos. Éste es el sitio llamado triángulo del dolor por encontrarse allí importantes nervios, como el femoral, el genitofemoral y el femoral lateral. El siguiente paso es descartar la presencia de un lipoma preherniario. En caso de no ser reducido podría ser sintomático y comportarse como una hernia olvidada. El lipoma preherniario se encuentra anterolateral al saco indirecto o a los elementos del cordón en ausencia de hernia. Se debe reducir y disecar libre de las estructuras vecinas. No se debe confundir con un cordón con abundante grasa en un paciente obeso. Tampoco debe confundirse con las adenopatías que con frecuencia se encuentran más mediales al saco y a los elementos de cordón. Las adenopatías son más firmes y se mueven bajo la presión del disector. Intentar disecar estos ganglios produce sangrado y pone en riesgo los nervios que por lo general son posteriores a ellos (video 7 de http:// www.youtube.com/watch?v=C918RELJQ). La siguiente maniobra es la prevención de seromas posoperatorios. En una hernia directa esto se logra mediante la reducción de la fascia transversalis debilitada hacia el espacio preperitoneal y su fijación con grapas al ligamento de Cooper (video 8 de http://www.youtube.com/watch?v=VHVRtd6Ox8E). En caso de una hernia indirecta con un saco inguinoescrotal que haya sido seccionado y su extremo proximal ligado, se debe reducir el saco distal con ayuda de presión ejercida con el dedo índice sobre el escroto (los genitales se han incluido en la preparación preoperatoria y se recomienda el cambio de guantes). Su borde libre es entonces retraído y fijado alto y lateral en la pared posterior. El autor y su grupo recomiendan que esta fijación se realice al menos de 5 a 7 cm por encima de la cintilla iliopubiana, lejos del área de alta tensión o del dolor. Se verá desaparecer el neumoescroto. En ausen-

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cia de un espacio muerto distal es poco probable un seroma, como lo demuestra un trabajo publicado recientemente8 (video 9 de http://www.youtube.com/watch?v= Ez19D KCcYdU). El autor y su grupo utilizan una malla de poliéster de densidad mediana y grandes poros, la cual es de fácil manejo en el espacio, tiene poca memoria, es muy bien tolerada por el paciente y su costo es razonable (ParietexR 3D). Generalmente utilizan el tamaño de 15 x 10 cm. Enrollan la malla dejando un borde libre superior. Introducen la malla asida en un extremo por el endograsp y la dirigen hacia la espina iliaca anterosuperior, la liberan, extraen el endograsp y la porción que permanece en el puerto de 10 mm es empujada por el laparoscopio mientras el trocar es redirigido hacia el pubis. Con esta maniobra esperan que la malla quede alineada sobre la pared posterior con el borde superior libre. Un endograsp tira de ese borde hacia arriba en el centro de la malla mientras que con el otro endograsp desenrollan la malla hacia abajo. El uso de disectores en esta maniobra puede llevar, por su punta fina, a que su extremo quede atrapado en el tejido de la malla. La posición final de la malla se logra con movimientos coordinados con los dos instrumentos, siempre cerca uno del otro y bajo visión directa de ambos (video 10 de http://www.youtube. com/watch? v=1klpMd7Modg). La malla debe cubrir ampliamente la región inguinal posterior, medialmente alcanzar el pubis o el ligamento de Cooper contralateral; debe descender 1 o 2 cm por debajo del ligamento de Cooper, ascender por encima de los defectos y extenderse lateralmente de 3 a 4 cm. La fijación es opcional pero recomendable en caso de grandes hernias, cuando se utilizan mallas de bajo peso, cuando no se es un experto y de acuerdo con la preferencia individual. El autor y su grupo fijan con pocas grapas al ligamento de Cooper y en el borde superior de la malla en ambos extremos y en el centro. Instilan bupivacaína diluida en el espacio, lo cual facilita la deambulación temprana. Se aseguran de que el saco herniario y el peritoneo permanezcan por detrás de la malla y, mientras mantienen el endograsp presionado sobre el borde inferior y externo de la malla, liberan el CO2 en forma controlada (video 11 de http://www.youtube.com/ watch?v =3n1FlEzq4fA). Colocan un punto de sutura aponiendo la aponeurosis anterior en la incisión mayor y cierran la piel con puntos subdérmicos de material monofilamentosa absorbible. Entregan un instructivo posoperatorio en el que dejan a juicio del paciente el grado de actividad diaria y detallan los signos y síntomas esperados, cuándo consultar y las citas de control.

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TÉCNICA e--TEP EN VIDEO

La técnica e--TEP es mejor apreciada en video, por lo que el autor y sus colaboradores han colocado algunos en la red: S Una reparación e--TEP de una hernia femoral y directa en: http://www.youtube.com/watch?v= WDhpPZqSCrw. S Una hernia incarcerada en: http: //www.youtube. com/watch?v=Ao8Drf0jK--4. S Una hernia inguinoescrotal en: http://www.youtube.com/watch?v=RIk5a8Zes_U. S Una hernia indirecta con previa prostatectomía abierta en: http://www.youtube.com/watch?v= XUyB_WKWV_k. S Un video que muestra cómo evitar seromas en las grandes hernias inguinoescrotales en: http://www. youtube.com/watch?v=6ubJ6klH--zE. S Anatomía y división del ligamento arcuato (Douglas) en: http://www.youtube.com/watch?v= 6e2Y9s0MiMQ.

RESULTADOS

En un periodo de dos años y medio el autor y su grupo han realizado en forma secuencial y no selectiva 160 reparaciones de hernias inguinales con la técnica e--TEP, muchas de ellas en casos de hernias inguinoescrotales grandes, hernias incarceradas, hernias en pacientes con

(Capítulo 27) antecedentes de prostatectomía radical y en pacientes obesos. Hubo dos conversiones a la técnica TAPP. El tiempo quirúrgico fue en promedio de 35 min. No hubo complicaciones mayores. Tuvieron dos seromas autolimitados, dos hematomas en la incisión mayor que requirieron drenaje, un esfacele de piel en un caso de hernias bilaterales y umbilical y una recurrencia en un caso de una hernia pasada por alto. Muchos de los casos fueron intervenidos por cirujanos en entrenamiento en los cursos de inmersión clínica que se realizan regularmente en la institución donde laboran el autor y su grupo.

CONCLUSIONES

La experiencia inicial con la técnica e--TEP ha sido muy satisfactoria. A pesar de haberse practicado en casos complejos, los resultados funcionales fueron los esperados, las complicaciones mínimas y el grado de satisfacción de los pacientes y de los cirujanos en entrenamiento fue alto. El autor piensa que esta técnica tiene un lugar importante en el arsenal médico (armamentario) para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal. Es útil sobre todo en las grandes hernias inguinales, incarceradas, hernias en pacientes obesos, en pacientes con corta distancia entre el ombligo y el pubis o con antecedentes de cirugías pélvicas. El cirujano que inicia su experiencia puede encontrar esta técnica más fácil de realizar que la clásica TEP debido a un campo quirúrgico mayor, similar al de la técnica TAPP, sin interferencia del contenido abdominal.

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tación de la técnica totalmente extraperitoneal con vista extendida. Rev Colomb Cir 2011;26(2). 6. Daes J: Extended view totally extraperitoneal technique for repair of inguinal hernia. Surg Endosc 2012;26:1187--1189. 7. Bringman S, Ek A, Haglind E, Heikkinen T, Kald A et al.: Is a dissection balloon beneficial in totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty (TEP)? A randomized prospective multicentre study. Surg Endosc 2001;15:266--270. 8. Daes J: Endoscopic repair of large inguinoscrotal hernias: management of the distal sac to avoid seroma formation. Hernia 2012. Publicación electrónica el 21 de diciembre de 2012.

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Capítulo

28

Hernia inguinal estrangulada Ernesto Manuel Góngora Gómez

INTRODUCCIÓN

Las hernias complicadas estranguladas difieren ampliamente de las anteriores, pues son consecuencia de un evento agudo. El contenido intraabdominal queda atrapado de manera más o menos repentina fuera de la cavidad y provoca dolor local entre moderado e intenso. Se identifica como una tumoración dura, tensa, de volumen variable e irreductible, que provoca obstrucción parcial o total del tránsito intestinal. Dicho atrapamiento ocasiona trastornos venoarteriales que se acentúan conforme pasa el tiempo, determinando isquemia, edema, hemorragia, necrosis, gangrena y perforación si se trata de un asa intestinal, con la consecuente repercusión sistémica secundaria a respuesta inflamatoria aguda, progresiva e intensa. Estas hernias, consideradas como agudas, deben someterse a cirugía inmediata, pues imponen una serie de situaciones anatomofisiopatológicas que obligan a enfrentar no sólo el reto de la plastia, sino también otros graves problemas, como la contaminación o una infección, la necesidad de resecar uno o más órganos afectados y la urgencia de resolver estos problemas de inmediato y en conjunto. Esta clasificación pretende definir un manejo quirúrgico inmediato y oportuno en función del grado de complicación, así como evitar la ocasional confusión al interpretar en forma indistinta los términos “incarcerada” y “estrangulada”. Se estima que la hernia inguinal estrangulada (HIE) tiene una frecuencia de 3 a 15%.1--3 Se ha documentado que las hernias primarias y pequeñas se estrangulan más que las recurrentes y las grandes con una relación de 5:1. En relación con el tiempo de aparición de una hernia inguinal, el riesgo de estrangulamiento es mayor durante los primeros tres meses.5 El promedio de edad de aparición es de 69 años, con una relación de sexo de 1:1. El

La hernia inguinal estrangulada es un defecto o la ruptura de cualquier orificio natural de la ingle que ha permitido la protrusión y el atrapamiento del contenido intraabdominal ocasionando compromiso vascular de mayor o menor grado. De acuerdo con este concepto, y para fines de comprensión, se propone una clasificación que identifique el grado de complicación de las hernias inguinales:

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1. Hernias no complicadas o reductibles. 2. Hernias complicadas. a. Incarceradas. b. Estranguladas (agudas). Las hernias no complicadas o reductibles tienen un saco y contenido herniarios que “entran y salen” espontáneamente a través del orificio herniario y son reductibles mediante manipulación externa. No ocasionan dolor (aunque éste pudiera ser de mínima intensidad), no alteran la actividad rutinaria del individuo —y en ocasiones éste se ha acostumbrado a “convivir” con ellas— y no interfieren con el tránsito intestinal. Las hernias complicadas incarceradas tienen un saco y un contenido herniarios establecidos permanentemente protruidos y no se reintroducen en forma espontánea ni con la manipulación; no provocan dolor (puede ser mínimo u ocasional), no interfieren en forma importante con las actividades rutinarias ni obstruyen el tránsito intestinal. Estas hernias pueden llegar a tener grandes dimensiones hasta convertirse en hernias con “pérdida de domicilio”. 235

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

lado derecho es el más afectado en una proporción de 2:1. Las hernias indirectas se estrangulan más que las directas, las femorales y las obturatrices; sin embargo, las femorales son más frecuentes en las mujeres.1,4,6 Los pocos reportes existentes sobre morbilidad de la HIE informan un índice que va de 17 a 64%, destacando recurrencia herniaria, infección de herida quirúrgica y reintervención temprana como las complicaciones más frecuentes.4,7 Los reportes de mortalidad son más numerosos: en 1959 Rogers8 reportó 26% de mortalidad, en 1960 Nyhus9 reportó 33%, en 1975 Read10 informó de 25%, en 1994 Pans11 observó 17%, en 1988 Steinke12 reportó 25%, en 2 000 Harouna13 informó de 40% y Lebeau7 en 2011 reportó 10%. Después del advenimiento de las mallas se redujo el índice de mortalidad hasta 1%. De igual forma, la morbilidad también disminuyó, con una recurrencia de 0 a 4%, presencia de infección en la herida quirúrgica de 5 a 21% y reintervención de 1 a 5%, mientras que aumentó el índice de seromas de 3 a 15%.2,4,14,15

CUADRO CLÍNICO

La presencia repentina de una tumoración tensa y dolorosa en la región inguinal, durante o después de un esfuerzo mínimo o intenso, que no se reduce en reposo ni con maniobras externas, debe alertar sobre la existencia de una complicación aguda de una hernia previamente identificada o de reciente aparición. La mayoría de las veces el saco protruido es pequeño, de tal forma que puede pasar inadvertido durante la exploración, sobre todo en los pacientes obesos. Algunas hernias femorales y principalmente las obturatrices son indoloras, se “atrapan” esporádicamente en forma crónica (en especial en las mujeres) y provocan cuadros temporales y repetidos de oclusión intestinal que ocasionan pérdida de peso. Se han reportado casos de mujeres de la tercera edad con desnutrición y vómitos recurrentes, que son estudiadas por diversos especialistas para el tratamiento de aparentes enfermedades crónicas; sin embargo, sus problemas se resuelven al identificar y manejar adecuadamente un cuadro de obstrucción intestinal cíclica secundaria al atrapamiento de estas raras hernias. El tiempo de evolución en la HIE marcará el tipo de complicaciones y manifestaciones clínicas en función del órgano atrapado. Entre 70 y 85% de los casos presentan involucro del intestino (el delgado más que el grueso en una propor-

(Capítulo 28) ción de 20:1), manifestados por dolor local, aumento de volumen inguinal, taquicardia temprana y síndrome oclusivo intestinal con vómitos, distensión, timpanismo, peristaltismo aumentado, ausencia de evacuaciones, cólicos intestinales, resistencia muscular y deshidratación. Hay elevación de leucocitos en sangre. Las imágenes de rayos X muestran dilatación de las asas intestinales y quizá algunos niveles hidroaéreos. Entre las 12 y las 24 h de evolución se acentúa la sintomatología: el dolor es más intenso en la hernia y se generaliza en el resto del abdomen, la frecuencia cardiaca es mayor de 100 y los vómitos pueden ser yeyunoileales o francamente fecaloides y abundantes. La distensión y el timpanismo son notables, y la peristalsis se presenta con “ruidos metálicos”. Pueden aparecer datos abdominales de resistencia y rebote, y se asocian oliguria y trastornos electrolíticos. El recuento de leucocitos es mayor de 12 000 y se acompaña de neutrofilia. Puede haber una elevación de la amilasa sérica. Los rayos X muestran una gran dilatación de asas intestinales y niveles hidroaéreos generalizados. Después de 24 h es probable que exista una grave lesión isquémica del órgano atrapado, por lo que el síndrome oclusivo intestinal se observará muy florido y francamente sugestivo de necrosis (el saco herniario también suele sufrir necrosis, y es más común observarlo cuando el intestino está involucrado). Desde el punto de vista clínico, la distensión es mayor y la peristalsis es de lucha con intensos ruidos metálicos. Se incrementa la leucocitosis con bandemia. En las placas de rayos X se observan edema de asas intestinales y líquido libre en la cavidad. La amilasemia puede elevarse aún más. Existe una gran dificultad para rehidratar al paciente y su estado general se deteriora. En esos momentos debe sospecharse que el órgano atrapado tiene un daño grave e irreversible. Después de 48 h la mayoría de los casos requieren resección, pues si pasa más tiempo la probabilidad de peritonitis regional o generalizada y sepsis sistémica es absoluta. Los trastornos hidroelectrolíticos son notables, secundarios a vómitos profusos o a alto gasto por la sonda nasogástrica. Hay ausencia de peristalsis, los datos de irritación peritoneal son aparatosos, tiende a bajar el hematócrito y aparecen los datos de choque mixto. Entre 15 y 30% de los casos padecen atrapamiento: el epiplón o sus apéndices, el lipoma herniario, el apéndice cecal, la vejiga, etc. En estos pacientes no suele observarse el síndrome oclusivo intestinal (o aparece tardíamente); sin embargo, sí se hacen evidentes los trastornos asociados con afección isquémico--gangrenosa del órgano comprometido: dolor local progresivo, taquicardia, leucocitosis e hiperamilasemia. La evolu-

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Hernia inguinal estrangulada

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Figura 28--1. Hernia inguinal estrangulada con gangrena escrotal y flictenas con 72 h de evolución.

Figura 28--3. Hernia inguinal estrangulada con escroto a tensión con 18 h de evolución.

ción es más larga y es común observar que la respuesta inflamatoria sistémica es discreta o moderada, aun pasados tres días del estrangulamiento. Las hernias de Richter12 (de 5 a 10% de las hernias estranguladas con contenido intestinal) tienen también un comportamiento singular, ya que el pellizcamiento antimesentérico no provoca un síndrome oclusivo típico temprano ni alarmante. Se identifican sólo en el transoperatorio, y la mayoría de ellas presentan isquemia y necrosis “en moneda”, que exigen una reparación quirúrgica. El cuadro sindromático en estos pacientes se hace ostensible en mayor tiempo que cuando se atrapa toda la luz intestinal. El edema, la tumefacción y los cambios violáceos y necróticos en los tejidos blandos del sitio de la hernia sólo ratifican lo avanzado del proceso (figuras 28--1 a 28--4).

En ocasiones, ya sea por la manipulación externa, por el uso de analgésicos y de anestésicos o por espontaneidad, se reduce la hernia; en este caso es preciso evaluar íntegramente el caso, pues dependiendo del tiempo de evolución y de los hallazgos clínicos habrá que actuar de igual manera que si la hernia no se hubiera reducido.

Figura 28--2. Hernia inguinal estrangulada con edema escrotal derecho moderado con 24 h de evolución.

TRATAMIENTO

Se han propuesto diversas técnicas para el manejo de la hernia inguinal estrangulada (HIE) que pueden ser controversiales en distintos aspectos, y es probable que la mayoría de ellas hayan probado su aplicación y utilidad. No obstante, al analizar la factibilidad de cualquiera de ellas es obligado confirmar que propongan soluciones

Figura 28--4. Hernia inguinal estrangulada con equimosis en el labio mayor derecho.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

para la hernia y para sus complicaciones. Por lo tanto, cualquier propuesta quirúrgica debe analizar los siguientes puntos: a. Decidir la vía de abordaje (si se realiza una o dos incisiones). b. Explorar ampliamente la cavidad abdominal para evaluar los daños. c. Elegir el sitio donde se vaya a realizar la enterotomía y su anastomosis. d. Seleccionar si la técnica de reparación herniaria será bajo tensión o con prótesis; si se usa ésta, hay que decidir por cuál vía realizarla. e. Elegir el material protésico idóneo que brinde so-porte y seguridad ante la infección. A continuación se enumeran algunas de las técnicas que se han venido aplicando para este manejo: 1. En 1995 Enquist16 propuso para la hernia femoral estrangulada una incisión inguinal con extensión en “T” hacia la región pectínea, para resecar en bloque el intestino afectado y hacer la reconstrucción bajo tensión del piso inguinal. 2. Incisión inguinal, enterotomía por esta ruta y reparación herniaria bajo tensión. 3. Incisión en la ingle, reducción del saco y su contenido, plastia bajo tensión, segunda incisión en la línea media abdominal y enterotomía. 4. Incisión inguinal, reducción del saco y su contenido, reparación protésica de la hernia, segunda incisión media abdominal y enterotomía.17 5. Incisión transversa suprainguinal18 o incisión en la línea media del abdomen, reparación fascial preperitoneal tipo Nyhus9,19,20 y resección intestinal (operación de Cheatle--Henry).21,22 6. Abordaje por la línea media, resección intestinal y sutura transperitoneal del orificio herniario. 7. Con las técnicas laparoscópicas transabdominal preperitoneal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP) han sido publicados cada vez más trabajos con resección intestinal intraperitoneal o asistida con anastomosis manual o con grapadoras.23--28 8. Skandalakis29 propuso la ejecución de su técnica para la hernia femoral estrangulada mediante dos incisiones: una en la región pectínea, directamente sobre la fosa oval, para reducir la hernia y reparar el defecto por vía anterior, y la otra sobre la línea media, para la enterotomía. 9. Pans30 propuso el uso de prótesis de polipropileno (PPL) en la región preperitoneal y abordar el ab-

(Capítulo 28) domen por línea media mediante la técnica de Cheatle--Henry. Los cirujanos pueden elegir alguna de estas técnicas según sus ventajas y en función de su experiencia. No obstante, esta decisión debe supeditarse al análisis de los siguientes aspectos relevantes: 1. La reparación herniaria con técnicas bajo tensión tiene mayor probabilidad de recurrencias. 2. El abordaje por línea media del abdomen permite la exploración amplia y completa de la cavidad. 3. Esta ruta (línea media) facilita la resección y anastomosis intestinal (manual o mecánica), así como el lavado y el drenaje abdominal (la enterotomía a través del orificio herniario incrementa la contaminación inguinal y compromete la plastia). 4. Una sola incisión sobre la línea media permite explorar ambas regiones preperitoneales e identificar y reparar hernias contralaterales no sospechadas, además de que facilita la aplicación de prótesis. 5. Realizar dos incisiones en la pared abdominal incrementa la morbilidad. 6. Es inherente el riesgo de infección por el uso de material sintético, que puede incrementarse al aplicarlo en una zona potencialmente contaminada.31,32 7. La estructura macroporosa de la malla de PPL ha demostrado su fortaleza contra la infección, pero existen estudios que proponen que las mallas de material biológico son más resistentes a las infecciones.32--35 8. Hasta ahora no hay informes de estudios comparativos aleatorizados entre las diferentes técnicas que permitan afirmar cuál es la mejor de ellas, si bien siguen las investigaciones sobre el manejo de la HIE. Para el manejo actual de la HIE se propone la reparación preperitoneal con malla y laparotomía (RPP con malla y LAPE).4 Con esta técnica se logran los objetivos analizados anteriormente realizando una sola incisión, que permite: 1. Acceso a ambas regiones preperitoneales mediante la técnica de Cheatle--Henry. 2. Reducción del saco y su contenido. 3. Aplicación del material protésico y el sistema de drenaje. 4. El abordaje amplio de la cavidad abdominal para: S Evaluar los daños, pudiendo identificar la existencia de hernias homolaterales y contralaterales no identificadas.36

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Hernia inguinal estrangulada

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S Identificar lesiones y su gravedad en los órganos internos. S Facilitar la descompresión intestinal. S Realizar la enterotomía y anastomosis pertinentes o desfuncionalización intestinal si se requiere. S Lavar y drenar la cavidad en caso de fuga intestinal y peritonitis generalizada. 5. Una sola técnica de reparación para todo tipo de hernias inguinales mediante la aplicación de una malla de PPL en el espacio preperitoneal, lo cual permite corregir todos los defectos herniarios de la región inguinocrural, obviando la necesidad de aplicar una técnica diferente para cada tipo de hernias. 6. No requiere adiestramiento especializado, puesto que todo cirujano puede aplicarla. No implica el uso de instrumental sofisticado (como el laparoscópico) ni una larga curva de aprendizaje. 7. Realizarla en casos avanzados: a. Cuando la distensión de las asas intestinales es acentuada también es mayor el efecto de estrangulamiento, lo cual dificulta la reducción del saco y muchas veces exige la práctica de incisiones auxiliares relajantes para ampliar el orificio y liberar el órgano atrapado. b. En casos de isquemia--gangrena de tejidos blandos que exija dermofasciotomías o desbridación del tejido necrótico además de la probable aplicación de mallas biológicas para cerrar el defecto herniario. El diagnóstico temprano, la evaluación global del estado del paciente y el tratamiento oportuno son clave en el pronóstico, por lo que son necesarios la reposición hidroelectrolítica intensiva, la impregnación antibiótica adecuada,31,37,38 la descompresión nasogástrica del tubo digestivo, el monitoreo nefrológico y la corrección de tiempos de coagulación y de otras descompensaciones existentes por la multipatología de estos pacientes. Estos objetivos deberán conseguirse entre las primeras 4 a 8 h del manejo del paciente antes de decidir el momento quirúrgico de manera expedita.

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do ipsilateral sobre la pared muscular para exponer, mediante una disección roma, la pared posterior de la ingle afectada (el cirujano tiene la opción de explorar primeramente la ingle contralateral en busca de hernias), y se localiza el sitio de estrangulamiento herniario para reducirlo en forma manual con tracción y contratracción interna y externa, en forma gentil. Si no es posible tal reducción deberán realizarse incisiones relajantes que amplíen el cuello herniario. En caso de hernia indirecta deben seccionarse y ligarse los vasos epigástricos inferiores; con esto, protegiendo el saco y su contenido para no abrirlo, se realiza el corte en el anillo interno entre las 11 y las 12 de acuerdo con la carátula del reloj en dirección oblicua superomedial, seccionando las fibras del ligamento de Hesselbach y del tendón conjunto (figura 28--5). En la hernia directa el corte se realiza entre las 10 y las 11 de acuerdo con la carátula del reloj y sobre la fascia posterior de la unión de los músculos recto y transverso (cara posterior del tendón conjunto o ligamento de Henle) (figura 28--6). Si la hernia es femoral el corte será oblicuo en el tracto iliopúbico al insertarse en el ligamento de Cooper (ligamento de Gimbernat), en dirección medial. Hay que recordar que en sentido lateral externo se encuentran adyacentes los vasos femorales y en dirección laterosuperior emergen los vasos epigástricos, por lo que las maniobras de exposición y corte deben realizarse con precisión y gentileza (figura 28--7). Si se encuentra una hernia obturatriz el corte deberá hacerse en la fascia endopélvica, por abajo del ligamento de Cooper en sentido medial e inferior, para evitar los vasos y el nervio obturadores (figura 28--8).

Orificio interno

Incisión relajante

DETALLES DE LA TÉCNICA

Se realiza una incisión media infraumbilical hasta abordar el espacio preperitoneal; se ejerce tracción en senti-

Figura 28--5. En caso de hernia inguinal estrangulada indirecta irreductible se efectuará un corte del anillo en dirección superomedial (en el horario de las 11 o las 12) para liberar el saco y su contenido.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Incisión relajante

(Capítulo 28)

Espacio directo Incisión relajante

Figura 28--6. Corte medial (en dirección de las 10) sobre el tendón conjunto y el músculo recto para liberar un saco directo irreductible.

Una vez liberado el saco y su contenido se retrae hacia el abdomen sin abrirlo, para evitar la contaminación. Si es imposible la reducción del saco (porque está íntimamente adherido) puede ligarse y seccionarse a nivel del cuello, evitando en lo posible fuga del contenido al espacio preperitoneal, para dejar alojado el remanente inguinoescrotal del saco, el cual se lavará exhaustivamente y permitirá exteriorizar uno de los tubos de drenaje del sistema cerrado de succión (en caso de encontrar un saco perforado con evidente contaminación por la presencia de absceso y fuga intestinal no se aplicará malla y se procederá a la reparación fascial tipo Nyhus). Se debe parietalizar el cordón espermático para luego instalar un fragmento de malla de PPL de aproximadamente 12 x 16 cm y fijarlo con puntos de monofilamento inabsorbible o grapas circulares al ligamento de Cooper y a la fascia posterior del transverso. Después se

Incisión relajante

Orificio femoral

Orificio obturador

Figura 28--8. En presencia de hernia obturatriz irreductible el corte se efectúa en dirección inferomedial.

instala un drenaje cerrado, que se exterioriza por abajo y por dentro de la espina iliaca anterosuperior (el cirujano decide el sitio de salida según el caso). Este tipo de drenaje ha disminuido el número de serohematomas informados en otros reportes. Hasta este momento (no antes) se procede a abrir el peritoneo por la línea media, para completar el abordaje mediante laparotomía. Por esta ruta se explora la cavidad, para evaluar los daños y su reparación. Se realizará la resección de los órganos afectados y la anastomosis si el daño es intestinal. Esta exposición permitirá lavar la cavidad y drenarla si lo amerita. Algunos casos obligan a descomprimir la gran dilatación de las asas intestinales, ya que no hacerlo impone un cierre a tensión de la cavidad. El cirujano elegirá ejecutar esta acción de manera manual en sentido retrógrado o por aspiración a través de enteropunción. El cierre de la pared debe completarse con técnica aséptica. Asimismo, se dejarán los bordes de piel y tejido celular abiertos a criterio del cirujano. Se hace hincapié en los beneficios que se le suman al procedimiento: el manejo cuidadoso de los tejidos, el uso juicioso del cauterio y los materiales de sutura, el acortamiento de los tiempos quirúrgicos, la eliminación de tejido desvitalizado, el empleo de drenajes eficientes y el cierre aséptico de la cavidad (algoritmo de la figura 28--9). La anestesia general balanceada es la técnica ideal para realizar la cirugía, ya que proporciona una adecuada relajación transoperatoria.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Figura 28--7. Dirección del corte en sentido medial por el ligamento lacunar o de Gimbernat para reducir un saco estrangulado de hernia femoral.

Durante la última década se publicaron varios trabajos con materiales protésicos para el manejo de la HIE, con

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Hernia inguinal estrangulada

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Algoritmo de la técnica operatoria Incisión medioabdominal

Exploración preperitoneal contralateral

Presencia de hernia

Prótesis unilateral

Ausencia de hernia

Exploración preperitoneal de ingle patológica

Reducción del saco. No abrirlo

Saco perforado

Saco íntegro

Absceso y fuga intestinal en la región inguinal. No aplicar malla

Gran saco adherido Seccionado a nivel del cuello, evitar fugas

Aplicar malla PPL Parietalizar cordón

Reparación fascial tipo Nyhus

Instalación de drenaje cerrado

Dejar saco residual in situ

Abordar la cavidad abdominal por la línea media, no antes

Exploración y evaluación de daños

Resección y anastomosis intestinal, técnica cerrada

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Solución de otros daños ¿lavado/drenaje de cavidad?

Cierre de pared con técnica aséptica Figura 28--9. Planeación quirúrgica del manejo de pacientes con HIE.

resultados a corto y largo plazos; sin embargo, algunos de ellos no distinguieron con exactitud las hernias inguinales incarceradas de las estranguladas o agudas, y se manejaron ambos conceptos de manera indistinta. Algunos son reportes de casos individuales y otros informan sobre series más numerosas de pacientes. Hasta ahora no hay trabajos comparativos y aleatorizados que

confronten individualmente una técnica con las otras, si bien los resultados de las técnicas abiertas que usan malla y las técnicas laparoscópicas informaron una disminución de la morbimortalidad. En 1994 Henry39 propuso el uso de prótesis en emergencias quirúrgicas. Aplicó 15 tapones de malla, 32 mallas de MersileneR y 7 de VicrylR, principalmente a

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

través de abordaje inguinal. Realizó resección en cinco casos e informó un solo absceso de pared como complicación. En 1997 Pans30 publicó un trabajo retrospectivo en el que indicó el uso de prótesis preperitoneal en la HIE mediante el abordaje por línea medioabdominal. Presentó una serie de 35 casos en los que realizó 13 resecciones, y no precisó el grado de afectación vascular de los casos no resecados. Las complicaciones incluyeron dos infecciones de herida quirúrgica que no requirieron retiro de la malla, seis hematomas, un seroma, una recurrencia 46 meses después y una defunción no relacionada con la cirugía. No dejó drenajes, y el seguimiento fue de 4.2 años. En el año 2000 Mauch40 estudió a 44 pacientes: 32 con hernia inguinal incarcerada y 12 con HIE. Propuso el abordaje posterior por línea media y la reparación con malla en todos los casos. Realizó resección en 12 casos, y los resultados incluyeron 8 casos con infección de herida, 2 recidivas y ninguna muerte. Los primeros reportes del manejo laparoscópico TAPP combinado con resección intestinal asistida fueron los de Tschudi41 y Scott42 en 1993 (informes de casos aislados). Desde entonces surgieron otros reportes, como el de Leibl28 en 2001, que consistió en un estudio retrospectivo de 194 casos de hernias inguinales incarceradas. Este autor introdujo los términos “incarceradas crónicas” e “incarceradas agudas”, realizó resecciones en sólo seis casos y reportó una morbilidad de 6.6%, sin muertes ni recurrencias en 26 meses de seguimiento. En 2004 Fersli27 propuso la TEP laparoscópica en un estudio retrospectivo de 16 pacientes, de los cuales 5 se manejaron mediante abordaje convencional anterior (no se detalló la técnica) por datos de gangrena intestinal e inflamación de la pared inguinal. Once pacientes iniciaron con TEP, 3 se convirtieron (a uno de ellos se le realizó omentectomía segmentaria, por necrosis, a través del ombligo) y sólo 8 se resolvieron mediante TEP. Se reportó una morbilidad de 25%, que incluyó una infección de malla resuelta con aseo local y una infección de herida. Este autor introdujo el término “agudamente incarcerada”. En 2006 Rebuffat6 presentó un trabajo retrospectivo con reparación laparoscópica de hernias estranguladas en 43 emergencias herniarias. Quince se operaron con técnicas convencionales por vía anterior (no se detalló el tipo de técnica), 28 se operaron mediante TAPP, 3 se convirtieron, 9 se sometieron a resección intestinal y 16 no tuvieron resección. La morbilidad presentó un caso de hematoma de herida. Cabe resaltar que este autor detalló las contraindicaciones de TAPP para la HIE: hernias escrotales, cirugía pélvica o extensiva, cirugía ab-

(Capítulo 28) dominal, problemas cardiopulmonares severos, signos evidentes de gangrena intestinal, severa infección de la pared inguinal y una TAPP previa en forma electiva. Existen otros reportes de manejo laparoscópico de hernias femorales y obturatrices que proporcionan información de casos aislados con buenos resultados.26,43--45 En 2005 Papaziogas46 realizó un estudio retrospectivo donde comparó la reparación libre de tensión frente a la técnica de Bassini modificada (Andrews) en 78 casos (33 y 45, respectivamente). Realizó resección intestinal en 14 casos, distinguió los términos de hernia complicada que requiere resección y la que no la necesita. Concluyó que la presencia de HIE no contraindica el uso de mallas. En 2006 Wysocki15 reportó en un trabajo retrospectivo los resultados de comparar en 77 pacientes la técnica de Lichtenstein con la de Bassini (56 y 21, respectivamente). Realizó ocho resecciones en los pacientes sometidos al procedimiento de Lichtenstein y cinco en los que se llevó a cabo la técnica de Bassini. No encontró diferencias significativas entre los dos procedimientos, y concluyó que el uso de malla de PPL para la HIE es seguro y el riesgo de infección local es bajo. En 2007 Bessa,47 en un estudio prospectivo, reportó los resultados de realizar la reparación Lichtenstein en la HIE. Integró dos grupos, uno con 25 pacientes con HIE operados en forma urgente y otros 25 con hernia inguinal no estrangulada operados en forma electiva. En el primer grupo resecó intestino en sólo cuatro pacientes. Dio seguimiento máximo de 20 meses. Reportó un hematoma escrotal, cero recidivas, sin infecciones ni retiro de mallas. Concluyó que la técnica puede aplicarse con éxito en la HIE. En 2008 Dieng,48 en un estudio retrospectivo de 1997 a 2002, incluyó a 228 pacientes diagnosticados con HIE. Se operaron 158 con la técnica de Bassini y 70 con la de McVay. Efectuó sólo 16 resecciones intestinales. Reportó una muerte, ocho recidivas, cinco infecciones de herida y tres hematomas escrotales. Dio seguimiento de 42 meses a 108 pacientes. Concluyó que los procedimientos tradicionales, en particular el de Bassini, ofrecen buenos resultados con aceptables índices de recurrencia a mediano plazo. También en 2008 Legnani,49 en su artículo “Plastia TAPP laparoscópica para el tratamiento agudo de las hernias inguinocrurales estranguladas”, reportó nueve casos (excluyó cuatro por contraindicaciones anestésicas o por grandes dimensiones herniarias). Dos casos requirieron resección y en uno realizó plastia de hernia posincisional. No hubo recurrencia después de un seguimiento de 18 meses. Concluyó que la técnica TAPP

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Hernia inguinal estrangulada puede aplicarse para el tratamiento de la HIE, ya que permite la corrección de la hernia y la resolución de los daños, así como el control visual del tipo de daño vascular que tenga el órgano atrapado y su posible recuperación. En 2009 Deeba50 dio a conocer un trabajo de revisión de siete referencias captadas de Medline, Ovid, Cochrane, Embase y Google acerca del tratamiento laparoscópico de la HIE. Analizó 328 casos que reportaban 6 conversiones, 17 resecciones intestinales resueltas por vía laparoscópica o por minilaparotomía y 34 complicaciones (25 catalogadas menores). No mencionó recurrencias ni mortalidad. Con base en la experiencia del autor de este capítulo se propone la reparación preperitoneal con malla de PPL y laparotomía (RPPM y LAPE) para el manejo de la HIE.

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Cuadro 28--1. Resultados Edad Sexo

71 años Masculino Femenino Primaria Recurrente < 8 cm > 8 cm Derecho Izquierdo

Tipo de hernia Dimensión Lado afectado

25 18 33 16 34 9 24 19 46.2

Horas de evolución Afección

Comorbilidades en 33 pacientes i

Pacientes

Hipertensión Obesidad Diabetes Prostatismo Neumopatía Cardiopatía Nefropatía

19 16 8 6 6 5 3

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RESULTADOS

En un estudio publicado por el autor fueron operados 43 pacientes con HIE en un periodo de 10 años: 18 mujeres y 25 varones. Se apreciaron comorbilidades en 33 casos. En 33 pacientes se encontró hernia primaria y en 10 recurrente (3 de ellos con más de dos recidivas). Las hernias pequeñas, menores de 8 cm, se estrangularon más (34 casos) que las mayores de 8 cm (9 casos). El lado derecho fue el más afectado con 24 casos y el izquierdo con 19. El tiempo de evolución, desde que aparecieron los primeros síntomas hasta el momento de la cirugía, fue de 46.2 h (de 9 a 90 h) (cuadro 28--1); 39 pacientes tenían signos de obstrucción intestinal y 24 de irritación peritoneal. Diecinueve pacientes sufrían deshidratación. Se encontró leucocitosis mayor a 10 000 en 28 enfermos y bandemia en 12. Cinco pacientes presentaron cambios dermoepidérmicos en la región herniaria (uno con gangrena escrotal). En las radiografías de abdomen se apreciaron niveles hidroaéreos en 36, dilatación de asas intestinales en 39, líquido libre en cavidad en ocho y edema de pared intestinal en 28 casos (cuadro 28--2). Todos los pacientes se operaron mediante RPPM y LAPE. Se eligió la clasificación de Gilbert--Rutkow para agrupar las hernias de los pacientes: del tipo II, 8 casos; del III, 14 casos; del IV, 6 casos; del V, 1 caso; del VI, 5 casos, y del VII, 9 casos (este último tipo prevalece en las mujeres en una proporción 7:2 con los hombres). También se encontraron hernias concomitantes: 6 contralaterales, 1 ipsilateral, 2 umbilicales y 2 posincisio-

nales. Se identificaron 4 hernias de Richter y 1 de Amyand.51 Se realizó resección de los órganos estrangulados por necrosis en 34 pacientes, aunque en algunos casos se afectó más de un órgano a la vez: intestino delgado 18 (todos con afectación de algún segmento de íleon y que fue resuelta con anastomosis término--terminal en dos planos), lipoma herniario 13, saco herniario 19, epiplón 8, apéndice epiploico 4, testículo 3, colon 2 (el ciego en uno de los casos que terminó en ileostomía y el sigmoides en el segundo caso que requirió colostomía descendente); se extirpó el apéndice cecal del caso de hernia de Amyand a pesar de haber tenido recuperación vascular. Sin resección nueve casos porque los órganos atrapados

Cuadro 28--2. Resultados Pacientes Signos de oclusión intestinal Signos de irritación peritoneal Deshidratación Leucocitos > 10 000 Bandemia Cambios dermoepidérmicos

39 24 19 28 12 5

Cambios radiológicos Dilatación de asas Niveles hidroaéreos Edema de pared intestinal Líquido libre

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39 36 28 8

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 28)

Cuadro 28--3. Resultados

Cuadro 28--4. Resultados Pacientes

Resección por necrosis en 34 pacientes* Intestino delgado Saco herniario Lipoma herniario Epiplón Apéndice epiploico Testículo Colon

18 19 13 8 4 3 2

Sin resección por recuperación vascular en 9 pacientes** Intestino delgado Colon Epiplón Apéndice cecal

6 5 5 1

* Varios casos con más de un órgano necrosado. ** Varios casos con más de un órgano atrapado.

recuperaron su vitalidad. También se encontró más de un órgano atrapado: intestino delgado seis, colon cinco (dos de ciego y tres de sigmoides), epiplón cinco (cuadro 28--3). Ocurrió peritonitis por fuga intestinal en cuatro casos que se trataron con lavado escrupuloso de la cavidad, aplicación de drenajes tipo Saratoga en ambas correderas parietocólicas y antibióticos de doble o triple esquema. Un caso tuvo fuga por perforación cecal (el caso que requirió ileostomía) y en los otros tres fue por el intestino delgado, mismos en quienes después de la resección intestinal segmentaria se procedió a la anastomosis con técnica aséptica en dos planos. Se instaló drenaje inguinal--preperitoneal en 24 pacientes e intraperitoneal en 10 (cuatro de ellos fueron los que sufrieron peritonitis por fuga intestinal). Se realizó incisión relajante en el anillo herniario constrictivo ante la imposibilidad de liberar el saco herniario y su contenido con maniobras simples en 18 casos: 10 en hernias indirectas, cuatro en directas y cuatro en femorales. Las características de las mallas instaladas: DacrónR (2), PPL (37), ligeras (3), compuestas (PPL más teflón) (1). Se aplicó anestesia general en todos los casos, ya que se requiere una adecuada relajación intraabdominal. El tiempo quirúrgico promedio fue de 142 min (de 75 a 260) (cuadro 28--4). El seguimiento duró de 1 a 118 meses en 21 pacientes; 13 fallecieron en el transcurso del estudio por causas ajenas a la cirugía. Se perdió contacto con nueve pacientes. No ocurrió ninguna muerte durante el procedimiento quirúrgico ni en el posoperatorio. Los fallecimientos ocurridos fueron, a lo largo de 10 años, por diver-

Pacientes Peritonitis* Drenaje Incisión relajante j (18) ( )

Tipo de malla

Tipo de anestesia Tipo quirúrgico

Inguinal Abdominal Hernia indirecta Hernia directa Hernia femoral Polipropileno Ligeras DacrónR Bicapa General

4 24 10 10 4 4 37 3 2 1 43 142

* Fuga intestinal por perforación. ** Drenaje cerrado.

sas enfermedades no relacionadas con la cirugía. No hubo recidivas herniarias en el posoperatorio inmediato ni durante el transcurso del seguimiento. Ningún caso hubo de reoperarse en el posoperatorio inmediato; hubo un caso de granuloma infectado, resuelto con lavados locales y sin infección de la malla; uno de hernia incisional, identificada a los dos meses de la cirugía y corregida de inmediato; y tres de infección; los tres casos cursaron con peritonitis y se decidió dejar los bordes cutáneos abiertos para continuar lavados locales. Hubo seroma en seis casos, de los cuales cuatro ocurrieron en los primeros 10 de la casuística debido a que no se instaló drenaje preperitoneal de rutina, y los otros dos ocurrieron en los casos de hernias inguinoescrotales gigantes; todos los casos de seroma se resolvieron con una y hasta tres punciones evacuadoras52 (figura 28--10).

ANÁLISIS

El manejo de la hernia inguinal complicada obliga, primero, a realizar un diagnóstico preciso, por lo que es importante definir el grado de afectación que sufre su contenido. Si se trata de una HIE deben analizarse todos los factores agravantes que intervienen en ella. Aún resulta controversial la elección de la técnica operatoria; sin embargo, cada vez hay más pruebas de los beneficios que brinda la exploración de la cavidad abdominal en forma amplia y la reparación de la hernia con prótesis preperitoneal.1,4,6,30,40 Otro motivo de controversia lo constituye la aplicación de prótesis en áreas potencialmente contaminadas. No obstante, hay muchas pruebas de que no se contraindica su instalación en estas cir-

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Hernia inguinal estrangulada

Seroma Infección de HQx Hernia incisional

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Granuloma Reintervención Mortalidad Recidiva

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Figura 28--10. Morbimortalidad.

cunstancias.53,54 La técnica laparoscópica TEP en la HIE obliga a su conversión a TAPP para poder evaluar los daños intraabdominales y realizar la resección del órgano afectado (enterotomía y anastomosis). La técnica laparoscópica TAPP ofrece los mismos beneficios que la reparación preperitoneal con malla y laparotomía, salvo las contraindicaciones enumeradas, a las cuales se añade la presencia de una gran dilatación de las asas intestinales y la necesidad de realizar una ileostomía o una colostomía. Enfrentar la HIE mediante una incisión inguinal sin explorar la cavidad abdominal conlleva el grave riesgo de que pudieran pasar inadvertidas hernias insospechadas y lesiones intraabdominales no identificadas a través del limitado orificio herniario. Abordar sólo por la ingle dificulta la resección y la anastomosis intestinal y pone en riesgo la plastia, y siempre obligará a realizar una segunda incisión en la línea medioabdominal. Postergar la plastia para un segundo tiempo quirúrgico, dándole prioridad a la resección, conlleva el riesgo de un segundo estrangulamiento.

S

CONCLUSIONES

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S La clasificación de las hernias en función del daño

S

S

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245

que sufra el contenido del saco (grado de complicación) tiene una gran utilidad terapéutica, por lo que es de vital importancia la diferenciación de los términos “incarceramiento” y “estrangulamiento herniario”. Toda hernia inguinofemoral atrapada repentinamente durante ocho horas o más debe etiquetarse como estrangulada y ser sometida a exploración intraabdominal y a reparación herniaria (con aplicación de prótesis en la región preperitoneal de acuerdo con el criterio y la experiencia del cirujano) de manera urgente. En casos seleccionados mediante TAPP, o bien para todos los casos, se procede a la reparación preperitoneal con malla y laparotomía exploradora (RPPM y LAPE). Es temerario y arriesgado reducir en la cama del paciente una hernia “agudamente atrapada” con más de 8 h de evolución sin realizar una evaluación global y detallada, pues se corre el grave riesgo de reintroducir un órgano gangrenado a la cavidad abdominal. Proceder mediante reparación preperitoneal con malla y laparotomía exploradora (RPPM y LAPE) permitirá resolver todos los casos de HIE sin importar las complicaciones que se presenten ni el tipo de hernia existente, incluso los casos más avanzados (figura 28--9). RPPM y LAPE es una técnica accesible para todo cirujano, ya que no requiere mayor tecnología que la existente en cualquier quirófano y ha logrado abatir los índices de morbimortalidad. No debe considerarse una contraindicación absoluta el uso de prótesis en áreas potencialmente contaminadas; sin embargo, debe continuarse la investigación respecto a las prótesis ligeras y biológicas en estos casos. Toda hernia inguinocrural complicada o no complicada debe someterse a una plastia sin tensión en el menor tiempo posible, sobre todo si se trata de pacientes mayores de 60 años de edad.

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(Capítulo 28)

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 28)

Capítulo

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Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Fernando Guzmán Cordero, Christian Eduardo Franco Vásquez

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INTRODUCCIÓN

S Complejidad del procedimiento, ya que se considera un procedimiento laparoscópico avanzado. S Requiere anestesia general. S Dificultad para identificar la anatomía de la región inguinal posterior. S Curva de aprendizaje prolongada. Algunos autores consideran que se necesitan entre 30 y 300 casos con tutoría para el dominio de esta técnica.7--9

El abordaje laparoscópico es, sin duda, uno de los avances más importantes de los últimos años en el campo de la cirugía general, tanto que en algunos procedimientos quirúrgicos constituye el abordaje de elección o el estándar de oro (colecistectomía, cirugía antirreflujo o cirugía bariátrica). En el caso de la plastia inguinal el abordaje laparoscópico no es un procedimiento realizado comúnmente a nivel mundial. Se ha incrementado en los últimos años, y se estima que se utiliza en Australia en más de 80%, en Francia en 34%, en Alemania en 30% y en algunos estados de EUA como Minnesota hasta en 40% de las plastias inguinales primarias.1,36,37 En Latinoamérica se considera que se realiza en 8% y en México en menos de 5% de los casos. La plastia inguinal laparoscópica se empezó a realizar en la década de 1980, aunque se tuvieron grandes fracasos en su primera etapa2 por tratar de realizar una nueva cirugía sin tomar en cuenta el concepto básico del abordaje laparoscópico, que es imitar lo ya probado en el abordaje abierto. Fue hasta que McKernan, Fitzgibbons y Ferzli3--5 realizaron el abordaje laparoscópico transabdominal preperitoneal (TAPP) y el abordaje totalmente extraperitoneal (TEP), imitando el concepto del abordaje posterior de Stoppa, cuando se obtuvieron buenos resultados.6 Las razones por las cuales la plastia inguinal laparoscópica no constituye una práctica común son:

Desde el punto de vista técnico--quirúrgico se justifica el abordaje laparoscópico de la plastia inguinal cuando el cirujano iguale los resultados de la plastia inguinal abierta libre de tensión con respecto a: S S S S

El tiempo quirúrgico. La morbilidad. Las recurrencias. La obtención de las ventajas propias del abordaje laparoscópico.

El abordaje laparoscópico de la plastia inguinal se indica en las hernias inguinales bilaterales y recidivantes de abordaje anterior, y en caso de duda diagnóstica y la existencia de patología intraabdominal concomitante. En estos casos se logra igualar o superar los resultados de la plastia inguinal convencional por vía anterior y se consiguen también las siguientes ventajas: menor dolor posquirúrgico, rápida reincorporación laboral, menor dolor crónico y mejores resultados cosméticos.10 La plastia inguinal primaria unilateral con abordaje laparoscópico se recomienda cuando se va a llevar a cabo en centros especializados en cirugía laparoscópica por cirujanos expertos. Es por eso que el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica, en Inglaterra, estableció que la plastia inguinal laparoscópica sólo debe reali-

S Mayor costo hospitalario que con el abordaje abierto. 249

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

zarse en centros especializados de cirugía de mínima invasión.11 Las hernias inguinales complejas cuentan entre sus características con mayor dificultad técnica, demanda de mayor habilidad quirúrgica e incremento en la morbilidad y mortalidad perioperatorias. Las hernias inguinales que reúnen estas características de complejidad son: Las hernias inguinales bilaterales. Las hernias inguinales gigantes. Las hernias inguinales recurrentes. Las hernias inguinales incarceradas o estranguladas. S Casos especiales. S S S S

Es de suponer que en este tipo de hernias el abordaje laparoscópico estará indicado cuando el cirujano sea experto en plastia inguinal laparoscópica y cumpla los requisitos técnico--quirúrgicos del abordaje.

(Capítulo 29) Se recomienda el abordaje TEP debido a que se puede disecar y preparar todo el espacio inguinal preperitoneal bilateralmente a través del mismo abordaje sin necesidad de abrir el peritoneo en las dos áreas inguinales por separado y posteriormente cerrarlas, como lo requiere la TAPP. El hecho de no acceder a la cavidad abdominal y de no abrir el peritoneo en dos áreas disminuye el tiempo quirúrgico, la formación de adherencias y el riesgo potencial de lesión visceral intraabdominal. La colocación del material protésico con técnica TEP es más sencilla, ya que se tiene una amplia disección del espacio preperitoneal y la vejiga se encuentra debajo del área de trabajo. Se sugiere utilizar una malla de 15 x 12 cm en cada lado y entrecruzarlas en la línea media; no es buena idea usar una sola malla para los dos orificios miopectíneos, ya que la manipulación de una malla más grande es técnicamente más difícil (figura 29--1). En relación a la fijación de la malla, no se ha encontrado superioridad contundente en cuanto a recurrencia, dolor agudo o crónico si se fija o no, o si esta fijación es con

HERNIAS INGUINALES BILATERALES

Las plastias inguinales bilaterales se consideran complejas cuando su reparación requiere mayor invasión y mayor tiempo quirúrgico, y la dificultad técnica se incrementa al trabajar dos áreas con la misma posición de los puertos, lo cual puede relacionarse con una mayor morbilidad. La hernia inguinal bilateral es una de las mejores indicaciones para la plastia laparoscópica,10,11 ya que a través de tres incisiones milimétricas se puede realizar el procedimiento bilateral, con reducción del tiempo quirúrgico (especialmente en hernias directas y femorales) y menor invasión de las regiones inguinales, lo cual repercute en menor dolor posoperatorio y mejores resultados cosméticos. Las complicaciones de heridas quirúrgicas (infección y sangrado) son menos frecuentes. La estancia hospitalaria es menor. La rápida reintegración a las actividades diarias y laborales en comparación con la técnica anterior convencional representa una ventaja principalmente en pacientes en edades productivas. La reparación inguinal bilateral con técnica de Lichtenstein vs. TEP ha demostrado el triple de complicaciones (16 vs. 5%) y el doble en la estancia hospitalaria (1.3 vs. 0.6 días), con recurrencias similares a tres años de seguimiento.14 Por otro lado, se ha demostrado que en la mayoría de los casos la técnica TEP para hernias inguinales bilaterales es más costo--efectiva.15,16

Figura 29--1. Hernia inguinal bilateral abordada por TEP.

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Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas

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tackers, grapas, pegamentos de fibrina o cianoacrilato. La recomendación general es que en defectos directos o indirectos menores de 3 cm pueden dejarse sin fijar, mientras que en defectos mayores de 3 cm lo más recomendable es fijarla. A pesar de la complejidad de estos casos, empiezan a surgir reportes de reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales bilaterales a través de un solo puerto, con el inconveniente de requerir mayor tiempo quirúrgico y exigir más experiencia y habilidad del cirujano.18

HERNIAS INGUINALES GIGANTES

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Figura 29--2. Defecto herniario directo gigante.

Las hernias inguinales gigantes representan un reto especial para cualquier cirujano, puesto que su cronicidad origina que las estructuras anatómicas se encuentren distorsionadas y puede haber una distorsión importante de la anatomía de la ingle. La verdadera hernia inguinoescrotal gigante se define como aquella que sobrepasa la mitad del muslo en su cara interna en posición erguida.19 Las hernias de este tipo tienen importantes implicaciones en la calidad de vida del paciente, ya que alteran la movilidad, producen problemas de retención urinaria, obstrucción intestinal y úlceras de la piel escrotal. La reducción de estas hernias puede producir alteraciones en la presión intraabdominal e intratorácica, lo que puede precipitar insuficiencia respiratoria o cardiaca. El abordaje laparoscópico de estas hernias aún es controversial por los grandes defectos a los que se asocia y por la complejidad de disecar sacos herniarios grandes. La selección del paciente con hernias inguinoescrotales es fundamental para el éxito del abordaje laparoscópico, ya que algunos pacientes no son candidatos para este abordaje por el incremento del tiempo quirúrgico, la morbilidad y el riesgo de recurrencia. Con el abordaje laparoscópico de este tipo de hernias se han reportado complicaciones menores hasta de 12% y complicaciones mayores con frecuencias de 1.6%, siendo la complicación más común la presencia de serohematomas (12.5%) y las recurrencias en 2.7%. La recurrencia más elevada en este tipo de casos se puede deber a la colocación de mallas de tamaño inadecuado en relación al tamaño del defecto herniario. El primer reporte de cirugía laparoscópica para hernias inguinoescrotales gigantes lo hizo Ferzli en 1966 utilizando la técnica TEP.20 Aun cuando se ha establecido la utilidad y seguridad de las técnicas TAPP y TEP

para las hernias inguinoescrotales,17 se recomienda que los casos seleccionados para abordaje laparoscópico sean realizados con técnica TAPP,7,21 ya que proporciona una mejor iluminación de la cavidad abdominal, mayor espacio de trabajo y menor dificultad para identificar estructuras anatómicas (figura 29--2). Asimismo, esta técnica facilita la reducción hacia la cavidad abdominal del contenido del saco herniario, como segmentos grandes de intestino o epiplón. La disección y reducción de los sacos herniarios grandes es difícil la mayoría de las veces, ya que por la cronicidad de la patología condiciona que el saco esté adherido a los elementos del cordón espermático, y su disección completa es laboriosa. En estos casos se recomienda cortar el saco herniario y dejar la parte distal, ya que la disección completa se asocia a mayor morbilidad (lesión de estructuras anatómicas y seromas posquirúrgicos). Una vez preparado el espacio preperitoneal se coloca la malla extendida de manera habitual. En ocasiones se requieren mallas más grandes a fin de cubrir en su totalidad el orificio miopectíneo. Las recomendaciones generales en cuanto al tamaño de la malla y su fijación son:17 1. En defectos herniarios mayores de 3 a 4 cm se debe utilizar una malla de mayores dimensiones (17 x 12 cm). 2. En defectos directos mayores de 3 a 4 cm se debe fijar la malla con grapas a la sínfisis del pubis, al ligamento de Cooper y al músculo recto. 3. En defectos indirectos mayores de 4 a 5 cm la malla debe sobrepasar lateralmente de 1 a 3 cm la espina iliaca anterosuperior, y puede fijarse la malla con adhesivo de fibrina al músculo psoas.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

4. En defectos herniarios grandes es recomendable utilizar mallas pesadas (con mayor rigidez flexural) o mallas ligeras con adecuada fijación, para evitar que la malla se prolapse a través del defecto. 5. Es importante realizar un adecuado control hemostático con la utilización cuidadosa del electrocauterio, para disminuir el riesgo de seromas y hematomas. Se debe cerrar la superficie peritoneal en su totalidad para evitar exposición de la malla con las vísceras intraabdominales. En los casos en que no sea posible afrontar el peritoneo se pueden utilizar mallas con superficie antiadherente.

HERNIAS INGUINALES RECURRENTES

Recurrencia de abordaje anterior previo: la incidencia de las hernias recurrentes de plastias inguinales abiertas depende de la técnica utilizada; varía de 1% en centros especializados hasta 17%,17 y la recidiva de la hernia inguinal después de plastia por recurrencia es de hasta 33%.22 Las causas de recurrencia de las plastias convencionales son utilización de técnicas con tensión, mala técnica quirúrgica o falta de reconocimiento del defecto u otros defectos herniarios en la región inguinal. Este tipo de hernias recurrentes por abordaje previo vía anterior es una de las indicaciones actuales e indiscutibles para el abordaje laparoscópico,10,11 ya que el procedimiento se realiza en el espacio posterior, donde no existe alteración anatómica que sea resultado de la cicatrización. El abordaje por vía anterior convencional incrementa el tiempo quirúrgico, la morbilidad y la recurrencia.7 El abordaje laparoscópico de las hernias recurrentes permite realizar una reparación posterior en un espacio con elementos anatómicos conservados que ayudan al cirujano a reconocer estructuras sin dificultad, lo cual disminuye el riesgo de complicaciones vasculares y nerviosas (4.4 vs. 12.2%) y recurrencias (2.2 vs. 5.7 a 11.3%), comparando el abordaje laparoscópico vs. la plastia de Lichtenstein. Diversos estudios concluyen que la plastia inguinal laparoscópica en el manejo de la hernia inguinal recurrente es superior a la plastia inguinal convencional.24 Otra de las grandes ventajas del abordaje laparoscópico en estos casos es que permite la colocación de una malla grande que cubra el orificio miopectíneo en su

(Capítulo 29) totalidad, es decir, todos los espacios potenciales de aparición de hernia en la región inguinal, además de la facilidad para identificar estructuras anatómicas y disminución de recurrencias por abordar la vía posterior intacta. La reparación laparoscópica de la hernia recurrente puede hacerse con la técnica TAPP o con la técnica TEP, dependiendo de la experiencia y la preferencia del cirujano. El abordaje laparoscópico ha demostrado que las complicaciones posoperatorias, el tiempo de recuperación y el dolor agudo y crónico son menores que con la técnica de Lichtenstein, con un retorno más rápido del paciente a sus actividades diarias y laborales y con una recidiva que va de 0.5 a 3% para TAPP y de 0 a 1.3% para TEP. Por lo anterior la reparación laparoscópica es la cirugía de elección para las recurrencias de abordajes previos por vía anterior, siempre y cuando el cirujano esté lo suficientemente experimentado en estas técnicas y haya pasado la curva de aprendizaje.17 Recurrencia por abordaje laparoscópico previo: las recurrencias de plastias inguinales laparoscópicas son de hasta 2.3%.25 Las causas de recurrencias de plastias laparoscópicas previas son por:9,26 1. Una inadecuada disección del espacio preperitoneal que no permita colocar una malla de suficiente tamaño que cubra y sobrepase adecuadamente todo el orificio miopectíneo. 2. Migración de la malla por una inadecuada fijación o elevación de la misma por un hematoma. 3. Enrollamiento de la malla (principalmente del borde inferolateral) que deja al descubierto los orificios de potencial aparición de hernia en la región inguinal (figura 29--3). 4. Lipomas no reducidos o hernias no identificadas. 5. Colocar mallas con hendiduras. 6. Encogimiento excesivo de la malla, lo cual se observa principalmente con mallas pesadas (figura 29--3). Aunque las guías de la Sociedad Europea de Hernia recomiendan el abordaje anterior convencional como procedimiento de elección después de una recurrencia de abordaje laparoscópico previo,15 existen diferentes publicaciones que demuestran la efectividad del abordaje laparoscópico para recurrencias de abordajes laparoscópicos previos, con una rerrecurrencia de 0.7% en manos expertas.17 Cuando se aborda a pacientes con este tipo de hernias recurrentes la técnica indicada es la TAPP (lo que se conoce como TAPP sobre TEP), ya que la malla colocada en la plastia laparoscópica previa se encuentra en el espacio preperitoneal y genera un proceso de fibrosis importante, que dificulta la disección por

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Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas

253

tia inguinal abierta convencional con malla libre de tensión.

HERNIAS INGUINALES COMPLICADAS CON INCARCERAMIENTO O ESTRANGULACIÓN

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Figura 29--3. Hernia inguinal derecha recurrente de plastia laparoscópica previa. Se observa el orificio inguinal profundo descubierto por la migración o el encogimiento de la malla.

medio de TEP y aumenta el riesgo de complicaciones (figura 29--3). Es recomendable dejar en su lugar las mallas previamente colocadas de la plastia preperitoneal si están planas, a fin de evitar lesiones vesicales, de vasos iliacos o de estructuras del cordón. La nueva malla se coloca sobre la malla previa. Si la malla previa protruye o si existe un tapón de malla que impida la colocación de una nueva malla plana o que impida el cierre del peritoneo es mejor cortar el tapón o la protrusión con tijeras o electrocauterio.17,23 Para evitar rerrecurrencias es necesario fijar adecuadamente la malla con dispositivos especiales. En todos los casos es necesario colocar la malla debidamente extendida y verificar que no quede doblada ninguna de sus orillas.27 Estos abordajes se asocian a tiempos quirúrgicos mayores y a más complicaciones comparados con plastias laparoscópicas primarias, pero con tiempos de recuperación y rerrecurrencias similares, siempre y cuando sean realizados por cirujanos expertos en el abordaje laparoscópico. En los casos de hernias inguinales recurrentes complejas, como son múltiples recurrencias o mallas previas infectadas, se han descrito las técnicas que combinan el abordaje abierto con el laparoscópico con colocación de material protésico en dos planos.17 En estos casos el abordaje laparoscópico inicial permite la reducción del contenido del saco herniario y la colocación de una malla intraperitoneal, la cual se fija a la porción posterior de la pared abdominal con engrapadora laparoscópica. Posteriormente se procede a realizar la plas-

La incarceración de una hernia inguinal se reporta entre 0.29 a 2.9%, mientras que la estrangulación se presenta entre 1.3 y 3% de los casos. La probabilidad acumulativa de la estrangulación para la hernia inguinal se estima en 2.8% después de los tres meses, con un aumento a 4.5% al final de los dos años.29 Igual que ocurre en los casos de hernias inguinales gigantes, los pacientes a tratar con plastia inguinal laparoscópica deben ser seleccionados de forma cuidadosa, puesto que en algunas ocasiones no es posible llevar a cabo el abordaje laparoscópico, sobre todo en el caso de hernias inguinales estranguladas, y tendrá que optarse por una plastia inguinal convencional. El abordaje laparoscópico deberá ser con técnica TAPP, por la mayor facilidad de manejo del saco y su contenido (figura 29--4). El trabajo en la cavidad abdominal permite la revisión y reparación adecuada del contenido del saco en caso de lesión (necrosis intestinal, sangrado del epiplón y lesión de víscera abdominal). Con este abordaje se ha demostrado que el tiempo quirúrgico es mayor, pero las complicaciones y recurrencias son similares en comparación con el mismo abordaje, pero de hernias no complicadas. Luego de abordar la cavidad abdominal el primer paso es reducir el saco herniario y su contenido, que si no se logra con las maniobras convencionales de tracción sí se puede lograr de forma segura y bajo visión directa ampliando el anillo herniario con una incisión con tijera en dirección ventromedial, en el caso de hernias directas, y en dirección ventrolateral en el caso de hernias indirectas. Esto se hace con la finalidad de prevenir lesión de los vasos femorales y epigástricos. En el caso de hernias femorales no reductibles se debe seccionar el ligamento lacunar. Se procede a realizar y completar una plastia TAPP de manera habitual. Este tiempo permite al intestino isquémico o congestionado recuperarse o no, y al trabajar en la cavidad abdominal se puede realizar una adecuada revisión de la viabilidad del intestino y una revisión y reparación del contenido del saco (lesión intestinal o sangrado del epiplón). En estos casos el abordaje laparoscópico ha logrado disminuir la frecuencia de resecciones intestinales por

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

A

(Capítulo 29)

B

Figura 29--4. A. Hernia inguinal izquierda indirecta con gran segmento de epiplón incarcerado, abordaje TAPP con reducción de epiplón. B. Hernia inguinal izquierda indirecta con segmento de colon incarcerado.

inviabilidad vs. la cirugía abierta en la era prelaparoscópica. Si definitivamente se ha declarado la inviabilidad intestinal o epiploica se puede realizar la resección de estas estructuras intracorpórea o extracorpóreamente dependiendo de las habilidades del cirujano, una vez que la plastia inguinal se haya realizado. En menor número de casos, existen autores que utilizan el abordaje TEP para estas hernias complicadas, pero con la desventaja de no tener visión de la cavidad abdominal y del contenido del saco herniario, lo que se puede lograr convirtiendo el puerto umbilical de una posición preperitoneal a una posición intraperitoneal si la viabilidad intestinal o epiploica está en duda.17 En los casos en donde se encuentra necrosis intestinal con perforación o peritonitis, y en donde existe el riesgo de infección de malla, es prudente optar por colocar una malla con mayor resistencia a la contaminación,31 o por una plastia sin malla (de las cuales la Shouldice es la más indicada),15,23 o por un retraso de la plastia inguinal en un segundo tiempo quirúrgico.

CASOS ESPECIALES

Abordaje laparoscópico de hernias inguinales después de cirugía pélvica mayor abierta Este tipo de casos, como después de una prostatectomía radical transabdominal o radioterapia pélvica, genera

un gran proceso fibrótico en el espacio preperitoneal, lo que aumenta la complejidad del abordaje laparoscópico. Por esta razón es generalmente aceptado el abordaje anterior como la mejor opción de tratamiento. Los reportes de abordaje laparoscópico indican que tanto TAPP como TEP son opciones de tratamiento posibles, con tiempos quirúrgicos y complicaciones mayores, pero con tiempos de recuperación y recurrencia similares a los abordajes laparoscópicos de hernias primarias.32

Hernia obturatriz Es un tipo de hernia rara y de difícil diagnóstico. Representa 0.073% de todas las hernias, pero la mortalidad puede ser hasta de 70%. La presentación típica es como obstrucción intestinal, y el mejor estudio diagnóstico es la TAC. Es más común entre mujeres y del lado derecho. El tratamiento quirúrgico es imperativo y tradicionalmente se realiza con laparotomía exploradora. Existen diversos reportes de reparaciones laparoscópicas electivas, pero pocos en casos de urgencias por obstrucción intestinal, en donde se recomienda la utilización de técnica TAPP para la reducción del contenido del saco y su revisión para valorar su viabilidad.33

Hernias inguinales con otros órganos en su saco herniario En la actualidad existen reportes de reparaciones laparoscópicas de hernias poco comunes, como las hernias de Amyand, o de hernias vesicales a través del canal inguinal. Estas hernias se consideran complejas, ya que

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Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas

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Se recomienda abordar estas hernias con técnica transabdominal para una adecuada reducción y visualización del órgano. La decisión de continuar con una reparación TAPP convencional dependerá de las características del órgano. Si hay datos de apendicitis o perforación vesical la utilización de una malla sintética no absorbible no se recomienda por el alto riesgo de infección de malla y sus consecuencias (recurrencia o fístula entérica), y se puede manejar como se describió en la parte de hernias estranguladas con necrosis intestinal.

Figura 29--5. Hernia de Amyand (apéndice cecal incarcerado en orificio inguinal profundo).

por su rareza la mayoría de los cirujanos están poco habituados y porque implican la manipulación y en ocasiones la reparación de otros órganos. Es el caso de las hernias de Amyand, las cuales se definen como el apéndice cecal, ya sea inflamado o no, que se encuentra en una hernia inguinal no reductible. La incidencia de estas hernias es de 1% de las plastias inguinales en adulto y de 0.8 a 0.13% con apendicitis en el saco herniario (figura 29--5). La hernia vesical a través del canal inguinal se presenta en de 1 a 3% de todas las hernias inguinales.

CONCLUSIÓN

El abordaje laparoscópico se recomienda para el tratamiento de las hernias bilaterales y recurrentes por las ventajas que presenta, que incluyen menor dolor posoperatorio, rápida reincorporación del paciente a las actividades, menor dolor crónico y mejores resultados cosméticos. En las hernias inguinoescrotales, incarceradas y estranguladas deben seleccionarse los casos. El éxito de este abordaje depende del conocimiento de la región anatómica, de la experiencia y de las habilidades técnicas y quirúrgicas del cirujano.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

30

Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP Alejandro Weber Sánchez, Denzil Garteiz Martínez

“Habitualmente nos convencemos más fácilmente de las cosas por las razones que hemos encontrado nosotros mismos que por aquellas que les han ocurrido a otros.” Blas Pascal, 1670. Pensées.

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INTRODUCCIÓN

tía apreciarlos de un modo nuevo, completamente distinto y mejor que en el abordaje abierto al que estaban acostumbrados hasta entonces, con el objetivo principal de brindar a los pacientes las ventajas que conocieron con la colecistectomía laparoscópica y de replicar las técnicas abiertas de una reparación preperitoneal propuesta por Nyhus y otros como efectivas, especialmente para los casos complejos.3 Más adelante, guiados por la importancia y la conveniencia de aplicar los conocimientos epidemiológicos de la hernia inguinal en la decisión del método quirúrgico ideal, tuvieron la oportunidad de recopilar información muy valiosa para fundamentar claramente las bases del método laparoscópico. Estos conceptos fueron descritos en el libro Abdominal wall hernias y aquí sólo se hace referencia a ellos, ya que no es el propósito de este capítulo el describirlos en extenso.4,5 El objetivo es resumir algunos de los aspectos más importantes que los autores han aprendido a lo largo de 20 años con esta técnica y que consideran fundamentales para la reparación actual de las hernias por esta vía, para el conocimiento de los cirujanos que se inicien en este campo.

Aunque Ger reportó la primera hernioplastia laparoscópica inguinal en 1982, no fue sino hasta la década de 1990 cuando la nueva tecnología de la cirugía miniinvasiva la adoptó y se desarrollaron nuevas y mejores técnicas para reparar las hernias.1 La técnica intraperitoneal (IPOM) para la reparación de los defectos inguinales fue impulsada principalmente por Morris Franklin, aunque no tuvo nunca popularidad, pues, en efecto, colocar un parche de malla sobre el orificio herniario sin reducir el saco ni disecar el lipoma preherniario, fijándolo sobre el mismo peritoneo que se había deslizado a través de ese orificio, podría causar que este parche también se deslizara al no fijarlo sobre una pared sana, y esta técnica no cumplía con los preceptos de una reparación racional y adecuada. Por otra parte, otras técnicas laparoscópicas, como el uso del tapón y parche o el cierre simple del orificio, fueron inefectivas, y así lo demostraron los primeros reportes de las series multiinstitucionales publicadas.2 Por ello, desde el inicio y hasta la actualidad, las dos técnicas laparoscópicas que continúan realizándose con igual efectividad son la transabdominal preperitoneal (TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). Para los autores de este texto la razón fundamental para haber elegido la técnica TAPP para reparar las hernias inguinales desde 1991 fue que la visión laparoscópica de los defectos herniarios les permi-

PRIMERAS EXPERIENCIAS CON TAPP

Cuando en el curso de una colecistectomía o de una plastia hiatal los autores observaban la región inguinal 257

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

y notaban la forma y la magnitud de los defectos que se producían con el neumoperitoneo les quedaba claro que las hernias se apreciaban mejor desde un abordaje posterior y que la reparación por esta vía, conservando los principios básicos, podría equipararse a la técnica abierta, con las ventajas de la cirugía de mínima invasión. Se dieron cuenta de que era fundamental la comprensión más integral de la anatomía desde la vista posterior, con la cual el cirujano no solía estar familiarizado. Permitía conjuntar los conocimientos del abordaje anterior a esta visión posterior, no sólo para visualizar mejor la ubicación del o de los defectos herniarios que podían apreciarse desde otro ángulo y efectuar una disección adecuada de la región para la colocación de la malla, sino también para evitar dañar estructuras vasculares importantes, como los vasos iliacos y epigástricos, o estructuras neurológicas, como daño al nervio femorocutáneo lateral. Y así fue como iniciaron en 1991 y por primera vez en México este procedimiento. En esta experiencia inicial, pensando en que la malla quedaría mejor apoyada sobre un defecto herniario cerrado, reparaban sus casos efectuando primero un cierre del defecto con sutura no absorbible, afrontando el arco del transverso al tracto iliopúbico. Consideraban, como se hace actualmente para el cierre de algunos defectos ventrales, que reforzar los tejidos y posteriormente colocar la prótesis sería mejor que el simple hecho de “tapar el defecto”. Sin embargo, pronto dejaron de hacer esto, ya que los pacientes tenían más dolor posoperatorio cuando se efectuaba esta sutura, y vieron que dejar sólo la malla como elemento de reparación no aumentaba la recidiva.6 Es posible que los mecanismos y las presiones que soportan los defectos inguinales sean distintos a los de los defectos ventrales y que, por lo tanto, en el caso de las hernias de la región inguinal no sea necesario este doble reforzamiento. Una de las primeras lecciones aprendidas fue la confirmación frecuente de la presencia de defectos complejos en la región inguinal. Aunque los conceptos etiológicos de las hernias ya habían sido descritos muchos años antes de la era laparoscópica por Reed y otros, quienes sugerían causas como alteraciones metabólicas de los tejidos, esta nueva visión les ayudó a comprender por qué las explicaciones más simples de teorías mecánicas en la etiología de las hernias no alcanzaban a dar razón de la alta frecuencia de los defectos bilaterales, múltiples, con alta incidencia familiar o de recidivas en ciertos pacientes.7 Otros autores del pasado, como Stoppa y Nyhus, entendieron esto muy bien y por ello adoptaron técnicas abiertas más radicales, como el abordaje preperitoneal y la colocación en este espacio de mallas “muy amplias” para solucionar por completo todos los

(Capítulo 30) defectos, además de prevenir las recidivas.8,9 Por desgracia, aunque estas técnicas eran efectivas, nunca fueron populares, ya que la complejidad técnica del procedimiento no era del agrado de la mayoría de los cirujanos, que las consideraban excesivas. Con las técnicas laparoscópicas se brindó una nueva oportunidad a estos pacientes, primero al poder detectar con mayor certeza la presencia de hernias bilaterales y de defectos complejos y múltiples, y segundo por la posibilidad de colocar estas mallas amplias para abarcar defectos bilaterales y múltiples a través del mismo abordaje miniinvasivo.6 Tratando de imitar el procedimiento de Stoppa en los primeros años de la reparación en pacientes con hernia inguinal bilateral, laparoscópicamente colocaban una sola malla que abarcaba ambas regiones inguinales.10 Sin embargo, su colocación era difícil y pronto optaron por usar en estos casos una malla lo suficientemente grande de cada lado, traslapada en la mayoría de las ocasiones en la línea media, obteniendo buenos resultados y mayor facilidad.

ASPECTOS TÉCNICOS

La colocación de los trocares en TAPP no ha variado en forma importante. Se sigue colocando un trocar de 10 mm en la cicatriz umbilical, puerto por el cual se introduce la malla, y dos laterales de 5 mm cada uno. Los autores están conscientes de la ventaja que constituye que el cirujano trabaje no sólo del lado contralateral a la hernia por reparar, sino que utilice el puerto lateral y umbilical para estar más cómodo y el puerto lateral del lado de la hernia para el laparoscopio, obteniendo una mejor visión del defecto. Un punto importante en este aspecto es que cuando las hernias son de gran tamaño, aquéllos deben situarse cuando menos 1 o 2 cm por arriba de la línea umbilical, para tener una mejor visión, facilitar la disección y el cierre de un colgajo peritoneal amplio. Otro de los primeros aspectos técnicos que aprendieron fue la utilidad de la visión del lente de 30_. Es curioso que cuando se pregunta a cirujanos experimentados, o cirujanos en formación sobre su preferencia en cuanto a la angulación de los lentes de 0_ o de 30_, la mayoría de ellos consideran que el lente de 30_ es más difícil de manejar y por lo tanto no lo utilizan. A pesar de que al inicio de su experiencia, al igual que todos los demás, los autores utilizaban los de 0_, hoy saben y están convencidos de que los lentes de 30_ son fundamentales para poder realizar una buena hernioplastia laparoscópica con facilidad. Si se considera que durante los

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Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP diferentes pasos del procedimiento se requiere disección en los planos anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo, inferior y superior de la región inguinal, y que se trabaja en un espacio reducido por los límites del espacio preperitoneal, entonces es fácil entender la gran utilidad de una visión dinámica y versátil como la que ofrece un lente de 30_. El adecuado reconocimiento de todas las estructuras anatómicas antes de colocar y fijar la malla se facilita cuando el ayudante que maneja la cámara tiene la posibilidad de mostrarle al cirujano los distintos ángulos del campo quirúrgico. A pesar de que se siguen viendo las estructuras en dos dimensiones, esta angulación permite una mejor percepción de profundidad y dirección de la región. En cuanto a los instrumentos, la reparación de la hernia se puede efectuar sin utilizar ningún instrumento sofisticado; basta una pinza de buen agarre, una tijera y un portaagujas si se prefiere, como en el grupo de los autores, el cierre del peritoneo con sutura para realizarla. En la actualidad, por las facilidades con las que se cuenta en el hospital donde laboran los autores, se utiliza en lugar de la tijera el bisturí armónico, pero se está consciente de que no es indispensable aunque sí conveniente. Al día de hoy existe un sinnúmero de materiales protésicos disponibles para la reparación de las hernias. Las mallas más populares en aquella época eran las de polipropileno y desde entonces se han incorporado a la reparación de estos defectos adaptándolas a las necesidades de cada caso. Los autores se han acostumbrado a este material y se dieron cuenta de sus múltiples bondades: su capacidad de incorporación a los tejidos, su tejido amplio que permite ver a través de ella, su textura firme pero al mismo tiempo maleable, y otras características que la hacen ser su primera elección.6 Reconocen las diferencias que ofrecen las nuevas prótesis, especialmente en los casos de la reparación de hernias incisionales, hiatales o en otros lugares de la cavidad abdominal, pero para la región inguinal consideran que el polipropileno sigue siendo una excelente opción. Aunque han utilizado mallas similares de diferentes tipos (como las preformadas) con buenos resultados, el grupo no ha observado a lo largo de estos años la inguinodinia atribuida al uso de la malla de este material no ligero, y más bien atribuyen esta complicación a la disección inadecuada y sobre todo al uso de grapas para la fijación o el cierre del peritoneo cerca o sobre los nervios tanto femorocutáneo lateral como iliohipogástrico (este último principalmente en pacientes delgados). La fijación de las mallas ha tenido cambios importantes. En un principio los autores utilizaban grapadoras con grapa lineal, colocadas en varios puntos de fijación, por el temor de que la malla pudiera desplazarse si no

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se fijaba firmemente. Este concepto se ha cuestionado con el tiempo, y hoy hay cirujanos (sobre todo los que utilizan la técnica TEP) que no realizan ningún tipo de fijación. Para los autores la técnica de fijación es un factor fundamental para evitar la recidiva y la inguinodinia. Quizá una de las primeras lecciones “dolorosas” para ellos y sus pacientes haya sido el atrapamiento nervioso con este tipo de grapas. Aprendieron que la fijación de la malla tenía que ser efectuada con pocas grapas y fuera del territorio que pudiera lesionar estas estructuras, evitando colocarlas por debajo de una línea imaginaria que va de espina a espina iliaca anterosuperior. En la actualidad utilizan las grapas de titanio que tienen forma de cola de cochino, y han empezado a probar las de tipo absorbible, con buenos resultados. Consideran importante colocar al menos una o dos grapas sobre el ligamento de Cooper (justo arriba de éste para evitar el dolor de una pubitis) y otras dos o tres sobre el músculo transverso, evitando la línea de los vasos epigástricos. A pesar de que se han publicado series de fijación de la malla con los pegamentos biológicos, la experiencia de los autores con ellos es poca, y sólo los han utilizado en casos muy especiales junto con otros medios de fijación. Su postura es que deben utilizarse al menos estos puntos de fijación con grapas y sobre todo asentar bien la malla y evitar que al recolocar el peritoneo ésta quede enrollada y el defecto herniario no se cubra en forma adecuada.11 En cuanto a defectos grandes, pensaron en un principio que era conveniente abrir una hendidura en la malla para abrazar los elementos del cordón y hacer una mejor reparación. Sin embargo, los reportes de esta práctica como causa de recidiva y la experiencia de referencias de pacientes con inguinodinia y otros trastornos por el daño de un posible atrapamiento de estos elementos les hicieron abandonar esta técnica.12 Actualmente colocan una malla grande, generalmente de 10 a 12 x 15 cm, con las esquinas redondeadas, y sólo cortan la malla cuando ha quedado muy grande o se forman pliegues al colocarla sobre el piso inguinal. Las mallas de 3D que se venden en la actualidad pretenden evitar que se tenga que hacer estas “confecciones” en el momento de la cirugía y que se facilite su colocación en el espacio preperitoneal; sin embargo, dar forma a la malla con longitud vertical mayor en la parte medial que en la lateral cubrirá el espacio de Retzius con sus sitios potenciales de hernia y la malla quedará mejor asentada sobre esta región, haciendo fácil su colocación. Por supuesto que en defectos muy grandes se deben tomar precauciones especiales. La hernia inguinoescrotal grande representa un reto, independientemente de la vía que se utilice para su reparación. Aunque al principio se consideraba contraindicado abordarlas por vía laparoscópica, hoy se sabe que la

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

gran mayoría se pueden resolver en forma segura. Las lecciones que han aprendido en el manejo de estos casos son que: 1. Requieren mayor tiempo de disección por la dificultad para la separación del saco y las estructuras del cordón espermático. 2. Es preciso disecar y reducir completamente el saco para garantizar que no haya recidiva. 3. En sacos muy adheridos se puede optar por abrirlos a la mitad o resecarlos, dejando su parte distal hacia el escroto (aunque esto puede aumentar el riesgo de seroma e hidrocele). 4. Estos pacientes pueden presentar enfisema o hematoma escrotal con más frecuencia, lo cual se les debe informar. 5. En ocasiones es útil que un asistente realice un tacto a través del escroto, dirigiendo el dedo hacia el anillo inguinal profundo durante el procedimiento, para favorecer la reducción del saco, disminuyendo las fuerzas de tracción que se generan por las adherencias del mismo y facilitando la disección al cirujano. 6. En casos de hernias gigantes habrá que considerar técnicas conjuntas, como las del uso de neumoperitoneo progresivo preoperatorio, el abordaje abierto y la reconstrucción con grandes mallas en el espacio preperitoneal. Otro punto importante que en la actualidad aún no se ha estandarizado es la forma de cierre del peritoneo. Desde el inicio de su experiencia los autores lo cierran con sutura continua, procurando que no queden espacios abiertos y cuidando que no se doble la malla sobre sí misma, como ya se comentó, al levantar el colgajo peritoneal. No usan grapadora para cerrar el peritoneo por considerar que podrían quedar espacios abiertos (efecto de cortina de baño) y porque además aumenta el riesgo de lesión nerviosa o vascular. Es probable que uno de los motivos por los cuales algunos cirujanos prefieren TEP es para ahorrar tiempo y esfuerzo no cerrando el peritoneo con sutura, y aunque esto es un punto válido, en experiencia de los autores éste es un paso relativamente sencillo y rápido de la cirugía, el cual se ha facilitado en gran modo con las nuevas suturas “barbadas” disponibles de varias casas comerciales, que no requieren nudos, ahorran tiempo y son fáciles de manejar.. Es importante anticiparle al paciente que presenta hernias grandes que la posibilidad de formar seromas es alta debido al gran despegamiento que se requiere del saco. En estos casos siempre recomiendan el uso de hielo sobre la región inguinal y suspensorios desde el pe-

(Capítulo 30) riodo posoperatorio inmediato, lo cual puede ayudar a reducir su frecuencia y su magnitud. La mayoría de estos seromas se resuelven en forma espontánea y no se recomienda el uso de drenajes, sólo seguimiento o evacuación por punción en caso de que sean masivos o que no se resuelvan a largo plazo, lo cual es poco frecuente.

RECIDIVA

Todo procedimiento nuevo para la reparación de la hernia inguinal debe compararse o medirse respecto a su capacidad de evitar las recidivas. Al principio de la reparación laparoscópica éste fue quizá el obstáculo más difícil y el motivo por el cual muchos cirujanos la rechazaban. Para los autores, al igual que para otros grupos, este aspecto estuvo a punto de provocar que en las primeras etapas de la experiencia abandonaran el procedimiento que estaba siendo visto con lupa tanto por adeptos a la laparoscopia como por sus detractores. Fue la comprensión de los pacientes y su consejo lo que hizo que continuaran con el esfuerzo. Un caso particular que los motivó a seguir fue cuando le solicitaron a un paciente y a su familia que les permitieran iniciar la reparación de su recidiva por vía laparoscópica, para ver en qué había consistido el fallo. Aunque el plan era la reparación final por la vía anterior, fue su posterior comentario de que estaban conscientes no sólo de que las recidivas podían ocurrir con cualquier modo de operarlas, sino que tenían conocimiento de esto de manera muy cercana, puesto que en el quirófano contiguo al que operaban los autores se había operado un conocido que había presentado una recidiva con la técnica “tradicional abierta”, un alivio y una revelación acerca de varias cosas. Primero, como en aquellos años no existía experiencia a largo plazo con el procedimiento ni mucha información al respecto, pasaban mucho tiempo explicando al paciente y a su familia los pormenores del nuevo procedimiento, sus riesgos, posibles complicaciones, ventajas y desventajas comparativas con el procedimiento abierto, lo que tanto a los médicos como al paciente les daba tranquilidad. Por otro lado, comprobar en este caso de recidiva lo que había sucedido y que en ese tiempo se empezaba a reportar por otros autores que el tamaño de la malla era fundamental para evitar la recidiva, ya que el fenómeno de contracción, al no colocar mallas grandes que abarcaran varios centímetros más allá del defecto, era causa frecuente de la reproducción de la hernia.13,14 Actualmente es popular la idea de que la recidiva de una plastia efectuada por la vía anterior es mejor repa-

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Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP

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rarla por la vía laparoscópica sobre una anatomía que permanece intacta y, asimismo, que la recidiva de una plastia efectuada previamente con técnica laparoscópica es mejor abordarla por una vía anterior, según el mismo principio. El grupo de los autores no está totalmente en contra de este principio “aparentemente lógico”; sin embargo, su experiencia y la de otros autores hace pensar que en la gran mayoría de los casos no sólo es posible efectuar la reparación en ambos casos por la vía posterior, sino que en ocasiones ni siquiera es necesario retirar la malla que fue colocada en la cirugía original, sino que se puede cubrir el defecto con una malla grande nueva, aunque la dificultad principal consiste en hacer una adecuada y amplia disección del peritoneo para cubrir de manera adecuada la misma. En este y en otros casos de dificultad para cubrir la malla el excedente del peritoneo que se obtiene del saco herniario, así como la disección y la liberación del ligamento vesical medial, suelen lograr adecuadamente este propósito. En general la conducta de los autores es abordar las hernias recurrentes por vía laparoscópica, independientemente del método utilizado en la cirugía primaria, considerando (como la literatura lo demuestra) que ésta es la mejor indicación para el abordaje TAPP. Por supuesto que es importante considerar las condiciones de la cirugía previa, sobre todo tomar en cuenta si fue por vía anterior o posterior, si fue abierta o laparoscópica y si se utilizó malla o no. Las causas principales de recidiva que han detectado son la malla pequeña o desplazada, la existencia de una hernia previa no reconocida, la migración de conos de malla defectuosamente fijados y el desgarro de tejidos reparados con técnicas previas al uso de mallas. Sin embargo, también vale la pena mencionar que la laparoscopia les ha permitido atestiguar que en algunos casos tanto de cirugía abierta como laparoscópica no se ha tratado de una recidiva, sino del desarrollo de una hernia de novo cercana al defecto primariamente resuelto.

OTROS PUNTOS APRENDIDOS

Si los autores tuvieran que mencionar cuál es el concepto más importante que han aprendido sobre la reparación laparoscópica de las hernias, tendrían que mencionar la importancia de la bilateralidad de las hernias. Antes de la era laparoscópica el diagnóstico de las hernias bilaterales era difícil de establecer con certeza en la mayoría de los casos y, por lo tanto, la incidencia real de este problema no se conocía. En la actualidad, en

261

laparoscopia se reporta la hernia bilateral con mucha más frecuencia que con la cirugía abierta, pudiendo llegar a ser de hasta 60%. La diferencia en los porcentajes de bilateralidad puede deberse a varias causas; la visión laparoscópica y el efecto del neumoperitoneo facilitan la detección de los defectos contralaterales. Los defectos grandes con sacos herniarios bien definidos tanto de las hernias indirectas como las directas no presentan ningún problema y pueden ser apreciados por todos. La diferencia puede estar en los defectos pequeños e incipientes y en la apreciación de la debilidad del piso de la región inguinal. En el caso de las hernias directas la presión del neumoperitoneo permite apreciar la debilidad de la pared mucho mejor de lo que es posible por cirugía abierta. En el grupo de los autores cada vez se efectúan más reparaciones bilaterales porque son muy cuidadosos en explicar al paciente la posibilidad de encontrar una hernia contralateral asintomática y repararla si el paciente está de acuerdo. Además, en casos selectos han adoptado una conducta, que pudiera llamarse “profiláctica” siempre con el consentimiento del paciente, en el sentido de que si consideran que éste tiene factores de riesgo por su historia familiar o personal de hernia, exploran y refuerzan de rutina el lado contralateral aunque no aparente tener una hernia franca en la visión laparoscópica inicial. Para su grata sorpresa, en prácticamente todos estos casos han encontrado un defecto herniario relleno de tejido adiposo preperitoneal que es un defecto herniario que en ocasiones puede dar grandes molestias.15 Un aspecto controvertido de la laparoscopia aplicada a las hernias inguinales ha sido la de los casos de hernias complicadas por incarceramiento y, aún más, los de las hernias estranguladas que los autores han presentado en varios cursos y congresos. Por supuesto, representa una complejidad mayor y no es algo que recomienden para todos los casos y a todos los cirujanos. Sin embargo, han aprendido que el abordaje laparoscópico ofrece la posibilidad de resolverlos de una manera adecuada y segura en su mayoría. La reducción de los elementos herniados, ya sea epiplón o intestino, se facilita al inducir el neumoperitoneo utilizando una tracción gentil con los instrumentos apropiados y cortando las adherencias que los fijan al saco, e incluso abriendo (cortando) el anillo herniario para permitir su reintroducción en la cavidad abdominal. En caso de que la viabilidad del intestino esté en duda, mientras se hace la reparación se define la necesidad o no de hacer una resección, misma que puede ser efectuada por vía laparoscópica o a través de la incisión ampliada de la cicatriz umbilical que permite extraer el intestino o epiplón.16 En estos casos la reparación con malla aún está en controversia; sin embargo, el

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cierre con sutura o con malla biológica (o con ambas) es una alternativa atractiva. A lo largo de estos años han aprendido que la técnica laparoscópica es útil también en aquellos casos en los que la hernia inguinal coexiste con otras patologías, en especial con la hernia hiatal y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, que como ya se ha reportado, tiene una frecuencia más alta que la esperada en pacientes con hernia inguinal y que seguramente tiene que ver con la misma etiología de defectos en los tejidos de sostén (herniosis). En estos casos la reparación de ambas patologías puede llevarse a cabo sin problemas en el mismo evento quirúrgico, aprovechando la posibilidad del mismo abordaje laparoscópico. Otros casos, como los de colecistectomía y hernioplastia conjuntas, se pueden hacer en forma segura, siempre y cuando no sean casos de urgencia, con patología biliar aguda o con riesgo de contaminación de la malla.6 Por último, aunque también controversial y sin consenso en la actualidad, los autores han aprendido que la técnica laparoscópica puede emplearse en casos especiales para plastias inguinales en niños.17 Creen que a medida que aumente la experiencia de los cirujanos pediatras con este abordaje en otros procedimientos la técnica laparoscópica se utilizará cada vez con mayor frecuencia de diversas maneras para tratar estos defectos en niños.18 Antes de concluir se mencionarán algunos aspectos de tipo administrativo, que también son resultado de las experiencias adquiridas y que consideran los autores que son importantes para el cirujano que empieza a realizar esta cirugía. Es su rutina registrar cuidadosamente en el expediente clínico todos los aspectos técnicos del procedimiento y cualquier incidente que pudiera haber ocurrido. Entre los aspectos importantes por registrar están los hallazgos de la hernia o hernias encontradas, el tipo de malla utilizada y el tamaño de la misma, el número, tipo y localización de grapas de fijación y la realización de procedimientos concomitantes. Estos registros tienen el propósito principal de poder evaluar la experiencia acumulada, reportarla con fines académicos y, en caso de complicaciones posoperatorias, discernir la posible causa de éstas. Además, en el remoto caso de alguna queja o demanda legal, esta documentación, junto con el consentimiento informado y el video de la cirugía, son elementos de defensa muy importantes. Al igual que se hace hoy en día con todos los procedimientos quirúrgicos, los pacientes sometidos a hernioplastia laparoscópica deben ser informados con amplio detalle acerca de las características del procedimiento. En primera instancia se les debe informar sobre la indicación quirúrgica y los riesgos y beneficios de optar por la observación clínica o la intervención quirúrgica.

(Capítulo 30) Existen reportes y tendencias en la literatura reciente sobre la conducta expectante en pacientes con hernia inguinal; sin embargo, este tema es aún controvertido y la postura de los autores es analizar cada caso en forma individual.19 A los pacientes con hernias de reciente aparición, dolorosas, con manifestaciones de multiplicidad, o cuando el paciente es una persona activa o deportista, se les recomienda someterse a tratamiento quirúrgico en forma electiva. Cuando existan manifestaciones de incarceramiento u obstrucción la cirugía deberá ser inmediata y se deberá evaluar cuidadosamente si es factible realizarla por la vía laparoscópica. El paciente debe conocer las diferentes opciones quirúrgicas, tanto abiertas como laparoscópicas, y los riesgos y beneficios de cada procedimiento. En especial debe conocer las posibilidades de complicaciones transoperatorias, complicaciones relacionadas con la malla, inguinodinia y recurrencia con cada método. Todos estos aspectos son explicados y consensados con el paciente, documentados en el expediente clínico y firmados por él mismo, sus testigos y el cirujano. Uno de los aspectos más criticados de la plastia inguinal laparoscópica es que su costo es mayor que el de su contraparte abierta.20 Cuando analizan este aspecto la mayoría de los estudios comparativos de técnicas abiertas vs. laparoscópicas llegan a esta conclusión. Los factores que hacen más caro este procedimiento son la anestesia general, la necesidad de equipos especiales, que rara vez se efectúan en forma ambulatoria y que en ocasiones el tiempo quirúrgico es más largo. Todo esto repercute en los gastos directos de la cirugía. Para los autores, sin embargo, la noción de costo va más allá de lo que se gasta durante el procedimiento, y consideran que la pronta recuperación, el dolor mínimo que genera menor necesidad de analgésicos y, sobre todo, la posibilidad de reparar defectos bilaterales en un mismo tiempo quirúrgico son factores que representan un beneficio difícil de contabilizar pero muy atractivo para los pacientes. El paciente debe conocer ambas opciones, con ventajas y desventajas, riesgos y beneficios objetivos y reales, para así poder tomar una decisión informada y adecuada. En experiencia de los autores, la gran mayoría de los pacientes que acuden a consulta lo hacen buscando la opción laparoscópica, ya sea por referencias personales o médicas, y además en casi todos los casos cuentan con un seguro de gastos médicos que cubre este procedimiento. De este modo, cuando no hay contraindicación formal y la preferencia del cirujano y la del paciente son la misma, no existe motivo alguno para negar la vía de mínima invasión. Los reportes de medicina basada en la evidencia muestran que la reparación laparoscópica tanto tipo

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Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP TAPP como TEP es prácticamente igual de efectiva y comparable en cuanto a recidivas que las técnicas abiertas sin tensión, y efectuar una u otra depende de las preferencias del cirujano. La preferencia de los autores por la primera se basa en su efectividad y su seguridad, en que permite una visión mejor no sólo de la cavidad abdominal sino de la apreciación de los defectos mismos, que en ocasiones se pueden efectuar otros procedimientos laparoscópicos concomitantes, que no se requiere equipo especial como en el caso de TEP y por ello su costo tiende a ser menor, y por último, que no requiere conversión, como en ocasiones requiere conversión a la técnica TAPP la reparación extraperitoneal.21 Los casos en los que el grupo de los autores utiliza la técnica abierta son aquellos en los que las condiciones del paciente no hacen recomendable practicar neumoperitoneo o entrar a la cavidad peritoneal, y en éstos efectúan una reparación abierta, bajo anestesia local.

CONCLUSIÓN Es evidente que la plastia inguinal laparoscópica no es

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recomendable para todos los casos y que el abordaje tradicional por vía anterior sigue teniendo un lugar fundamental en el mundo. La plastia inguinal laparoscópica dista de ser el método “estándar de oro” —como lo es en la actualidad la colecistectomía, por ejemplo—, lo cual lo demuestra el hecho de que a poco más de 20 años en la mayoría de los países la reparación laparoscópica de las hernias no sobrepase 15% del total de casos y que en México sea posible que el porcentaje se encuentre menor a 5%, y se incremente mucho el porcentaje, en especial en las áreas urbanas, donde se cuenta con todos los recursos y personal entrenado, ya que en las rurales no es frecuente contar con la infraestructura necesaria para llevarla a cabo. Sin embargo, la literatura médica ya ha demostrado que el método miniinvasivo es seguro, efectivo y comparable a las técnicas abiertas con el uso de malla en términos de resultados, complicaciones y recidivas. Así como los autores, muchos otros cirujanos consideran que las enseñanzas de estos 20 años de práctica pueden beneficiar a los pacientes y a los cirujanos en formación que inician su experiencia, evitan las fallas de la curva de aprendizaje y llevan a conseguir los resultados óptimos con este abordaje.

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9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

31

Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz

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INTRODUCCIÓN

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Algunas complicaciones intraoperatorias son muy conocidas, pero otras no tanto, y ninguna de ellas se correlaciona con una técnica quirúrgica específica. Es importante mencionar los efectos indeseables derivados del tipo de anestesia utilizada, como lo son las palpitaciones, la elevación de la presión arterial y la sensación de opresión retroesternal ocasionadas por el uso de adrenalina en la anestesia local, las complicaciones urinarias y tromboembólicas derivadas de la anestesia raquídea y las posibles complicaciones sistémicas derivadas de la anestesia general. En el cuadro 31--1 se incluye la frecuencia de complicaciones específicas reportadas en grandes series en la literatura médica.

Las técnicas descritas para la reparación de las hernias inguinales son muchas y su práctica puede ocasionar complicaciones que conlleven resultados no esperados que causen la protesta de los pacientes y los lleve a aducir negligencia médica y entablar un juicio legal, como lo informado en un estudio efectuado en Inglaterra, que incluye 398 demandas de 1995 a 2009, de las cuales 104 procedieron y fueron pagadas al demandante.1 Es imposible evitar un resultado no deseable; sin embargo, el desarrollo de una técnica quirúrgica depurada y un conocimiento preciso de las estructuras anatómicas disminuirán al mínimo los resultados inesperados. Por todo ello, y tratando de darle una debida atención a una patología tan común, se han creado grupos superespecializados en hernias (herniología), integrantes de institutos que tratan exclusivamente la cirugía de la hernia, lo cual ha disminuido considerablemente las complicaciones y recidivas en la reparación de hernias. La tasa de recurrencia y el porcentaje de complicaciones son los dos criterios corrientemente utilizados para valorar el éxito en la reparación de la hernia inguinal. A menudo el seguimiento es a corto plazo y los cirujanos pierden el contacto con muchos de los pacientes, razón por la cual éstos no pueden ser incluidos en estudios a largo plazo —mínimo cinco años— en busca de recurrencias. En este capítulo se analiza esta morbilidad con base en la experiencia de más de 4 000 plastias inguinales llevadas a cabo por los autores de este capítulo y su equipo.

Hemorragia La hemorragia puede presentarse en cualquier tipo de intervención quirúrgica, por lo que las medidas de prevención son válidas para todas las intervenciones, gene-

Cuadro 31--1. Principales complicaciones intraoperatorias de acuerdo con la técnica1 Complicación

Hemorragia(s) Daño nervioso Daño a la vejiga

265

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Cirugía abierta

Reparación con malla por acceso anterior

Cirugía laparoscópica

0.5%

1%

0.5% 1%

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

ralmente no son profusas y dependerán más del tiempo quirúrgico o del tipo de plastia. La hemorragia abundante durante el acto quirúrgico puede derivarse de una lesión de vasos de diferente calibre localizados dentro del área de reparación quirúrgica al disecar o colocar suturas profundas sin tener una adecuada visibilidad de las estructuras anatómicas.2 A su paso por el anillo femoral los vasos iliacos externos se transforman en vasos femorales,4 y su lesión puede ocurrir durante las disecciones complejas, especialmente en los casos de hernia recurrente o cuando se hace el anclaje de suturas o grapas muy laterales al ligamento pectíneo o de Cooper.3 Los vasos obturadores se sitúan en el canal subpúbico, donde se desprende la rama púbica, que se desliza sobre la cresta pectínea para alcanzar los vasos epigástricos inferiores, con los que se anastomosa (corona mortis).4 La lesión de la arteria obturatriz o de su rama púbica se origina durante la disección de la fascia transversalis y del tracto iliopúbico. Los vasos epigástricos son mediales al anillo inguinal profundo y pueden ser lesionados al seccionar el ligamento interfoveolar (borde medial del anillo inguinal profundo) y la fascia transversalis sobre el tracto iliopúbico. La sección de estos vasos obliga a su ligadura, que puede dificultarse debido al trayecto corto y a su proximidad a los vasos iliacos externos. Puede presentarse sangrado de baja intensidad durante la disección del saco herniario al liberarlo del cremáster debido a una lesión de la arteria cremastérica, rama de la epigástrica inferior. Dicho sangrado puede ser controlado por compresión o cauterización. La lesión inadvertida de los vasos testiculares durante la colocación de puntos para reducir el anillo inguinal profundo, o en el espesor del cordón espermático durante la disección del saco herniario, no siempre provoca necrosis testicular, debido a la circulación colateral del testículo derivada de las arterias deferencial y cremasteriana, inmersas en el mismo cordón espermático, además de los vasos pudendos externos colaterales de la arteria femoral y pudendos internos, rama de la hipogástrica, fuentes secundarias de la circulación del testículo. Cuando se aprecie que la vascularización del testículo se afectó debe optarse por la orquiectomía para evitar una necrosis testicular en el posquirúrgico inmediato. El daño de los vasos testiculares es más probable en una disección de hernia recurrente con acceso anterior, lo que desencadena una orquitis que conlleva a necrosis o a atrofia testicular en 60% de los casos. El abordaje posterior, de preferencia por vía laparoscópica, será el acceso recomendado para las hernias recurrentes.

(Capítulo 31) La trombosis del abundante plexo venoso pampiniforme causada también por la disección de grandes sacos herniarios o por estenosis de anillo inguinal superficial o profundo durante la plastia puede desencadenar una orquitis, la cual inicialmente es inflamatoria y subsecuentemente termina en atrofia testicular. Toda maniobra para controlar el sangrado se debe llevar a cabo bajo visión directa, sin recurrir al pinzamiento a ciegas, para evitar problemas posteriores.

Lesiones nerviosas Casi todos los pacientes presentan entumecimiento y parestesias a nivel inguinal después de una plastia inguinal, pero la mayoría de las veces se reducen a una pequeña área triangular inferior e interna según la incisión. Por suerte, estas manifestaciones son de carácter temporal y la mayoría de las veces desaparecen en pocas semanas. La sensibilidad del área genital depende de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal derivados del primer nervio raquídeo lumbar. Estos nervios son muy vulnerables durante la apertura de la aponeurosis del oblicuo externo, y no es raro que se lesionen y se afecte la sensibilidad del pubis, de la raíz del pene y de la parte anterolateral del escroto. La rama genital del nervio genitofemoral es la única rama motora del canal inguinal, y es responsable del reflejo cremastérico, por lo que, al ser lesionada durante la disección del cremáster, puede ocasionar descenso testicular por abolición del reflejo cremastérico, así como disminución de la sensibilidad de la cara anterolateral del escroto, o del labio mayor en las mujeres. El daño nervioso puede ocasionarse al aplicar coagulación, al instalar una ligadura durante la sutura parietal o al fijar la malla. Las complicaciones que afectan a los nervios son un poco más frecuentes cuando se ejecutan técnicas tradicionales que cuando se llevan a cabo técnicas libres de tensión con aplicación de malla: 4.4 vs. 1.4%.4 Las lesiones de los plexos nerviosos originan complicaciones entre 0.4 y 3.4% de las hernias reparadas por vía laparoscópica: TEP y TAPP.5 Para disminuir al mínimo las posibilidades de una lesión nerviosa se recomienda efectuar una buena disección, localizar los nervios, aplicar grapas sólo en zonas de seguridad y, de ser posible, usar pegamentos para reemplazar las grapas (figura 31--1). Utilizar mallas autoadheribles, que evitan el uso de cualquier material de fijación, permite menos repercusión en la lesión de estructuras nerviosas.

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Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta

Figura 31--1. Grapa tipo tacker colocada por laparoscopia con atrapamiento del nervio ilioinguinal hasta la pared anterior.

Es preferible preservar todos los nervios, pero en caso de no poder evitar su sección es conveniente ligarlos e incluirlos en la masa muscular, para evitar el dolor posoperatorio y la formación de neuromas.6 Un nervio atrapado en una sutura puede causar dolor agudo persistente. En caso de dolor agudo debido a daño nervioso se debe reoperar de inmediato para remover la sutura y la grapa responsable de los nervios afectados, para brindarle un alivio inmediato al paciente.8 En caso de déficit motor el cirujano deberá reoperar para liberar el nervio y efectuar neurorrafia si fuera necesario. La ligadura del nervio femoral, situado en sentido lateral a la cintilla iliopectínea y por fuera del anillo femoral, afectará la función de flexión del muslo y extensión de la pierna y, en consecuencia, la marcha.7

267

Figura 31--2. Lesión por sección completa del deferente durante una hernioplastia “de rutina”.

lidad se logran con la utilización de lupas y microscopio al repararlo. El daño en uno de los conductos puede reducir la fertilidad debido a problemas mecánicos y cambios inmunitarios (generación de anticuerpos contra espermatozoides). Hasta 7% de los adultos que presentan azoospermia u oligospermia sin atrofia testicular fueron sometidos a cirugía inguinal durante la infancia (figura 31--2).10 El trauma del conducto por pinzamiento o por un exceso de manipulación genera fibrosis con la consecuente obstrucción de su luz. El simple acodamiento del cordón dificulta el tránsito del esperma y provoca diseyaculación por distensión brusca del deferente antes de la eyaculación o durante ella.15

Lesiones de las vísceras

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Lesiones del conducto deferente La lesión del cordón espermático es excepcional y rara, pero puede ocurrir al cerrar el anillo inguinal profundo, lo cual desvasculariza en gran medida el testículo, por lo que se opta por una orquiectomía para evitar una necrosis testicular. La lesión del conducto deferente es más frecuente durante la disección del cordón espermático en el caso de hernias recurrentes con acceso anterior. La sección del conducto obliga a su reparación, sobre todo en los pacientes adultos jóvenes, a pesar de la integridad del contralateral.3 La reconstrucción mediante microcirugía con sutura de polipropileno muy fina y un tutor intraluminal facilita hasta 90% la reconstrucción y la repermeabilidad. Los mejores resultados de permeabi-

Durante la reparación de una hernia es posible que se presente una lesión en la vejiga, las asas de intestino delgado o el colon. El reconocimiento de estas lesiones y su adecuada reparación durante el mismo acto quirúrgico evitan complicaciones graves. La vejiga o un divertículo en ella pueden formar parte de la pared de una hernia inguinal directa y sufrir daño durante la disección o ligadura de grandes sacos herniarios, que de pasar inadvertida durante el acto quirúrgico producirá una fuga urinaria intraabdominal o inguinal con la formación de un urinoma o una fístula urinaria. Lo anterior puede evitarse si antes de la cirugía se vacía la vejiga mediante una sonda urinaria o pidiendo al paciente que orine antes de pasarlo a la sala de operación, además de efectuar la inversión del saco herniario

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 31)

Cuadro 31--2. Complicaciones posoperatorias (de 0 a 8 semanas) de acuerdo con la técnica1,13 Complicaciones

Acceso convencional

Acceso anterior con prótesis

Laparoscopia

15.0 0.5 1.5 0.5 3.0 0.5 -0.5 ------

15.0 4.5 0.5 0.5 0.5 -0.5 ---0.5 0.5 0.5

9.5 6.0 2.0 0.2 a 0.6 0.0 -5.0 2.0 0.5 0.5 0.5 ---

Hematoma Hidrocele y seroma Retención urinaria Infección urinaria Infección de la herida Infección profunda Dolor Edema mayor Hematuria Alergias Fiebre posoperatoria Fístula crónica Flebitis (--) Frecuencia menor de 0.5%.

en vez de su ligadura alta y extirpación. La vejiga también puede sufrir lesiones durante la disección retromuscular en los procedimientos abiertos (Stoppa) y en las disecciones laparoscópicas.1,11 El tratamiento de una lesión vesical consiste en el cierre de la lesión con sutura sintética absorbible en dos planos, combinada con un drenaje urinario con catéter uretral durante cinco a ocho días. Las lesiones intestinales se relacionan con la disección de segmentos de intestino delgado y colon localizados en el saco herniario, por lo general en las grandes hernias indirectas por deslizamiento. Las estructuras con mayor riesgo son el colon sigmoides, en el lado izquierdo, y el intestino delgado, en el lado derecho. Para prevenir estas lesiones el tracto digestivo debe ser intro-

Cuadro 31--3. Complicaciones posoperatorias (después de 1 año) de acuerdo con la técnica1,14 Complicaciones

Acceso convencional

Acceso anterior con prótesis

Laparoscopia

Dolor Hidrocele y seroma Punción con el trocar Infección superficial Cicatrización retardada Embolia pulmonar

10.0% 2.8%

1.0% --

2.5% 0.5 a 4.9%

--

0.5%

0.5%

--

0.5%

0.5%

--

--

0.5%

0.5%

--

--

(--) Frecuencia menor de 0.5%.

ducido junto con el saco peritoneal sin disecar la adhesión visceral. La causa de la lesión se relaciona más con la técnica quirúrgica que con la patología en sí.12 Una lesión intestinal que no es identificada durante el transoperatorio puede causar peritonitis posoperatoria y la tasa de mortalidad podría ser de 50%. La detección de la lesión intestinal exige una inmediata reparación, incluso con una conversión a laparotomía en caso necesario. La lesión del intestino delgado se repara con una sutura en dos planos, mientras que la del colon requiere también una colostomía proximal de protección. Colocar una prótesis durante estas complicaciones dependerá del tipo de malla con que se cuente en ese momento, el grado de lesión y de contaminación. Es raro encontrar un apéndice cecal normal en un saco herniario; sin embargo, en caso de que exista deberá efectuarse la apendicectomía.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Las complicaciones posoperatorias no son específicas de una técnica y pueden presentarse en forma temprana en las primeras semanas, lo cual las distingue de las tardías, que ocurren alrededor de un año después de la cirugía (cuadros 31--2 y 31--3).

Hematomas y equimosis Los hematomas o manchas equimóticas en la ingle o en el escroto se presentan después de amplias disecciones

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Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta

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Figura 31--3. Equimosis posoperatoria donde se aprecia una gran zona de coloración roja violácea.

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A

sobre hernias voluminosas, a pesar de haber hecho una hemostasia minuciosa; asimismo, se relacionan con la administración de anticoagulantes (AspirinaR, cumarina, etc.) antes de la cirugía, el empleo de adrenalina durante la anestesia local (por su efecto vasoconstrictor durante la cirugía que hace minimizar el sangrado durante la disección) y el uso exagerado de electrocoagulación en los vasos sangrantes que requieren ligadura. La extravasación sanguínea se manifiesta por una coloración púrpura oscura en la ingle con disección hacia el escroto. Esta mancha equimótica con hematomas pequeños o sin ellos provoca inquietud en el paciente por el aumento de volumen y los cambios de coloración en la piel. Estas condiciones no alteran el proceso de cicatrización y desaparecen sin secuelas en el transcurso de unas semanas (figura 31--3). El uso de enzimas fibrinolíticas acorta el tiempo de resolución. Los hematomas de gran tamaño o encapsulados pueden provocar alteraciones funcionales y recurrencias tempranas, por lo que una vez diagnosticados debe instalarse un drenaje a través de punción subcutánea o mediante cirugía local.11 La punción evacuadora en hematomas gigantes representa un riesgo de infección que altera el proceso de cicatrización y expone al paciente a una recurrencia temprana, por lo que se prefiere la cirugía evacuadora en condiciones de asepsia más un esquema profiláctico de antimicrobianos.16 De acuerdo con Stoppa, no existen diferencias significativas en la formación de hematomas con las técnicas convencionales de hernioplastia, cuyos reportes son los siguientes: Bassini 2.2%, McVay 2.8%, prótesis por vía inguinal 4% y prótesis por vía preperitoneal 3.2% (figura 31--4).

B Figura 31--4. A. Paciente con aumento de volumen en la herida quirúrgica por presencia de hematoma posoperatorio. B. Ultrasonido del paciente anterior donde se comprueba la presencia y las características de la colección.

Hidrocele y seromas El hidrocele ocurre sobre todo en la plastia de grandes hernias indirectas en las que se deja la parte distal del saco herniario dentro del escroto, pero es más frecuente en los abordajes laparoscópicos (4.9 vs. 2.8% en cirugía abierta).13 Los hidroceles son consecuencia de la absorción disminuida de líquidos por la túnica vaginal y no el resultado de la producción aumentada de los mismos o de obstrucción linfática. Implican un problema funcional y estético, por lo que el paciente acude tempranamente al médico con la idea de que la hernia puede recurrir. Su

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 31) la disección quirúrgica. La gran mayoría no tienen repercusión clínica y no hay necesidad de abordarlos por cirugía o punción. En caso de formarse un seroma quístico se deberá optar por su resección.

Infección posoperatoria

Figura 31--5. Paciente con hidrocele agudo poshernioplastia de un mes de evolución en la que se dejó el saco distal in situ.

manejo es conservador, esperando que ceda en forma espontánea en dos a tres meses, y de persistir, este problema se resuelve mediante una o dos punciones; rara vez tiene que resecarse el saco herniario remanente (figuras 31--5 y 31--6). En relación con los seromas, su presentación está íntimamente relacionada con la extensión y la calidad de

Igual que ocurre en todas las intervenciones quirúrgicas, la infección posoperatoria en las hernioplastias es posible. El tiempo quirúrgico es un factor significativo según los estudios de Simchen en 1990, que reportan una tasa de 2.7% en intervenciones con una duración de 30 min y una tasa de 9.9% en las que tienen una duración de 90 min. El estado nutricional del paciente, las enfermedades concomitantes y el tipo y manejo de la malla en hernias estranguladas o incarceradas son otros factores que predisponen a infección posoperatoria. Las complicaciones infecciosas también se presentan en casos abordados por cirugía laparoscópica, e incluyen infección protésica y periostitis como resultado del engrapado o la colocación de puntos en el periostio.17 De acuerdo con las series de casos reportados en hernioplastias protésicas, el riesgo de infección oscila entre 0 y 6%. El diagnóstico de una infección protésica se manifiesta con un aumento de volumen por edema inflamatorio, calor, rubor y dolor prolongado atípico. Puede ocurrir drenaje espontáneo de material purulento, y las pruebas de laboratorio pueden reportar leucocitosis y la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva elevadas. El estudio ecosonográfico puede confirmar el diagnóstico por la presencia de colecciones alrededor de la malla. La presencia de infección predispone al paciente a una recurrencia o a un drenaje crónico de material seropurulento a través de la herida (figura 31--7). La infección superficial puede ser tratada con medidas locales y desbridación más el empleo de antimicrobianos sistémicos en caso de procesos sépticos profundos.

Orquitis isquémica

Figura 31--6. Ultrasonido del paciente de la figura 31--5 que confirma la presencia de líquido seroso en el escroto con algunos tabicamientos y sin la presencia de asas intestinales.

La orquitis isquémica ocurre en 1 a 10% de los casos:20 es el resultado de la desvascularización testicular durante la disección del saco herniario o bien de la congestión venosa del testículo, seguida de una trombosis venosa en el plexo pampiniforme del cordón espermático. Se manifiesta entre 24 y 72 h posteriores a la cirugía con aumento de volumen, aumento de la sensibilidad y fie-

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Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta

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pero el proceso podría evolucionar a una atrofia indolora, aunque en caso de necrosis el dolor es intenso y el testículo debe ser removido.

Tumefacción testicular La tumefacción testicular ocurre cuando se cierra demasiado el orificio inguinal profundo sobre el cordón espermático, lo cual dificulta el retorno venoso y linfático. El edema cede con la aparición de vías colaterales de drenaje venoso y linfático. Se evita calibrando adecuadamente el ajuste del anillo profundo, ya sea con la sutura o con la malla, y de la misma forma evitando el cierre forzado del anillo superficial. Para su manejo se recomienda el uso temporal de un suspensorio.

A

Diseyaculación

B

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Figura 31--7. A. Paciente con infección profunda en la región inguinal. B. Paciente con recidiva de hernia inguinal secundaria a un absceso profundo posoperatorio.

bre. La intensidad del cuadro clínico y su duración son variables, y pueden conducir a una recuperación total o a una atrofia testicular. La mejor forma de prevenir esta complicación consiste en evitar la movilización del cordón espermático distal a la espina púbica y la extracción del testículo de la bolsa escrotal (hernias inguinoescrotales), con el fin de preservar la circulación colateral derivada de las arterias vesicales, prostáticas y pudendas encargadas de revascularizar el testículo.

Atrofia testicular La atrofia testicular se presenta con una frecuencia de 0.46% en hernias recurrentes y de 0.03% en hernioplastias primarias.21 El testículo se vuelve duro y disminuye hasta un tercio de su tamaño original. A veces dicho proceso involucra un acortamiento del cordón espermático, lo cual genera una malposición testicular. El tratamiento con analgésicos y antipiréticos puede ser suficiente,

Fue descrita por primera vez por Bendavid en 1995; ocurre con una frecuencia de 1 a 2%. La diseyaculación puede presentarse después de una disección amplia del conducto deferente al liberar los grandes sacos herniarios o por la fibrosis que se genera en los puntos de fijación de la malla. Lo anterior ocasiona una angulación en el trayecto del conducto deferente provocando zonas que dificultan el flujo seminal. La estasis y el reflujo causan un dolor urente intenso que acompaña o sigue a la eyaculación. No hay tratamiento específico para mejorar la tortuosidad o la angulación del conducto deferente y aliviar el dolor.15

Obstrucción intestinal posoperatoria Es el resultado de la protrusión de un asa intestinal por un defecto peritoneal; constituye la complicación clásica de la plastia inguinal en 1 de cada 1 000 cirugías convencionales, según las estadísticas, por lo que no se relaciona con ningún abordaje específico. Su presencia debe sospecharse en caso de dolor espasmódico y vómito posoperatorio intenso.16 El asa intestinal puede ser atrapada o suturada durante el cierre del saco herniario, y también es posible la formación de una hernia deslizante por una dehiscencia de la plastia en una técnica deficiente. Ante cualquier manifestación clínica de obstrucción intestinal se debe valorar la reintervención una vez descartado el íleo funcional, con el fin de liberar el asa y reconstruir la plastia.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dolor en el posoperatorio Es poco frecuente que el dolor persista después de la etapa de recuperación normal, pero cuando se presenta motiva una gran alarma en el paciente, que lo relaciona con una posible recurrencia. En general el dolor desaparece sin tratamiento médico. La etiología del dolor posterior a la plastia herniaria está relacionada principalmente con la tensión musculoaponeurótica abdominal (técnica de McVay y Shouldice), ligadura del saco herniario,24 atrapamiento de un nervio, formación de neuromas, periostitis de la espina púbica y tendinitis del músculo pectíneo o del aductor largo. Se reportan estudios en los que pacientes con presencia de dolor inguinal preoperatorio tendrán más incidencia de dolor posquirúrgico. Es difícil determinar si la plastia herniaria causa el dolor, sobre todo cuando éste se presenta en forma tardía. La presentación del dolor durante la actividad física indica que la distensión muscular puede ser la causa más probable. El dolor debe desaparecer al suspender temporalmente la actividad física. La persistencia del dolor intenso e incapacitante durante meses o años derivado de la tendinitis del músculo pectíneo o del aductor largo, o bien de una periostitis a nivel del tubérculo púbico, obliga a tomar otras medidas, como la aplicación de anestésico local y esteroides en el sitio de mayor dolor. El dolor agudo de origen nervioso puede requerir una reintervención para retirar la sutura o la grapa que lo lesiona y efectuar una neurectomía. El paciente debe conocer y asumir la presentación de secuelas, como la disestesia y la hipoestesia posoperatoria.

(Capítulo 31) los pacientes seniles con problemas prostáticos y en los que se sometieron a anestesia raquídea, medicamentos con acción atropínica o analgesia excesiva. En los pacientes jóvenes se presenta como un espasmo reflejo del trígono vesical asociado con el dolor de la herida, o con el llenado importante de la vejiga en el transcurso de la cirugía al no habérsele indicado al paciente que orinara antes de ésta. Ante la falta de respuesta a las medidas generales, como la bipedestación, se debe recurrir al sondeo vesical durante 24 h.23

Complicaciones respiratorias Los pacientes seniles con patologías pulmonares restrictivas están más expuestos a estas complicaciones, así como los pacientes con hernias grandes, que al reintroducirlas en la cavidad abdominal limitan la movilidad diafragmática, con la consecuente repercusión en la mecánica respiratoria. Debe estudiarse a todo paciente que presente estas características, para prevenir las complicaciones respiratorias durante el posoperatorio.

Tromboembolismo Las complicaciones por tromboembolismo reportan un porcentaje de mortalidad que oscila entre 0.5 y 1%. Lo anterior obliga a utilizar profilácticamente la heparina en todo paciente con factores de riesgo para esta patología. El tromboembolismo puede tener su origen en la trombosis de la vena femoral generada por compresión de la malla en el ligamento pectíneo.

COMPLICACIONES GENERALES Mortalidad Las complicaciones relacionadas con la hernioplastia son las mismas que se presentan en otros procedimientos de la misma complejidad. La hernioplastia tiene una morbilidad de 6.3%.7 Se han observado complicaciones pulmonares (atelectasia), tromboflebitis, tromboembolia pulmonar, infarto masivo del miocardio31 y embolismo arterial.21

Retención urinaria Se manifiesta como la falta de micción entre las primeras 6 y 8 h posteriores a la cirugía. Es más frecuente en

La mortalidad relacionada con la hernioplastia es muy baja. Un estudio multicéntrico con 4 005 pacientes reportó una mortalidad de 0%,4 mientras que en una serie en un periodo de 23 años para hernias no complicadas, llevada a cabo por la Clínica Shouldice, la mortalidad fue de 0.19%, aunque se eleva a 7% en los grupos que involucran cirugías de emergencia para hernias incarceradas y estranguladas.7 Se aduce que la mortalidad es consecuencia del retraso en el tratamiento de las hernias incarceradas o estranguladas, por retraso en el acto quirúrgico, así como al no explorar adecuadamente al paciente y pasar por alto una hernia como causa del abdomen agudo (no se exploran las ingles en 32% de los pacientes), lo que incrementa

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Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta en 20 veces la mortalidad en comparación con los pacientes a quienes se les efectuó una exploración adecuada y no se retrasó su cirugía.

Recuperación El análisis del tiempo necesario para retomar las actividades personales y laborales tras una hernioplastia debe tomar en cuenta la evolución posoperatoria y el nivel socioeconómico y cultural del país donde se lleve a cabo el estudio. Es por ello que los resultados de los diferentes estudios no son comparables. Un estudio en Francia mostró que más de 10% de los pacientes se negaban a dejar el hospital antes del segundo día de estancia intrahospitalaria y que después de la operación 20% de los pacientes prolongaron su estancia por razones personales y no médicas.32 No obstante, en los países occidentales la cirugía ambulatoria se encuentra en auge, y hay reportes que indican un periodo de 14 días en promedio para que el paciente se reintegre a sus actividades laborales.

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Recurrencia La recurrencia tras una hernioplastia se debe a múltiples factores. La recidiva es la complicación más frecuente en la hernioplastia inguinal, aunque la evaluación de la tasa de recurrencia depende de la calidad del seguimiento posoperatorio y hasta 50% de los pacientes no se dan cuenta de una recurrencia. Es importante considerar el hecho de que ningún cirujano puede tener resultados perfectos y siempre habrá una recidiva, sin importar el método empleado. Los pacientes con hernia bilateral sometidos a plastia con tensión tienen más posibilidades de presentar recurrencias, sobre todo si se operan ambas en un mismo tiempo quirúrgico. No ocurre lo mismo con las hernias operadas con técnicas sin tensión, las cuales sí se recomienda operar en forma bilateral. Las hernias directas reaparecen con más frecuencia que las indirectas, y existe la posibilidad de que una hernia catalogada como recurrente sea en realidad una hernia que antes pasó inadvertida. La evaluación de la tasa de recurrencia depende de la calidad del seguimiento posoperatorio, tomando en cuenta la inexactitud de los estudios telefónicos y de los periodos de tiempo reportados (entre 5 y 10 años).24

273

Cuadro 31--4. Tasa de recurrencia observada en cirugía abierta sin colocación de malla4,33,39 Bassini McVay Shouldice Inespecíficas

8.6 a 9.6% 8.8 a 11.5% 2.7 a 6.6% 2.9 a 4.4%

Tasa de recurrencia observada en cirugía abierta sin colocación de malla La interpretación de los estudios es difícil por la falta de criterios para comparar una técnica con todos los tipos de cirugía abierta. En este caso, la tasa de recurrencia de la cirugía abierta es mayor que la del abordaje laparoscópico,13 y la mayoría de los estudios controlados reportan menos recurrencias con la técnica de Shouldice (cuadro 31--4).29,33,39

Tasa de recurrencias en técnicas libres de tensión con colocación de malla Hay muchos estudios que incluyen un número importante de pacientes. Uno de ellos consiste en el análisis del uso del cono de malla con 2% de tasa de recurrencia en la primera cirugía y 9% de recurrencia en caso de reoperación.26,27 La técnica de Lichtenstein35 parece tener menor tasa de complicaciones que las técnicas con tensión (5 vs. 15%),40 además de una tasa de recurrencia similar a la reportada con la técnica Shouldice (< 1%).29 No hay estudios controlados en la literatura médica que comparen estas técnicas con los métodos que constituyen la regla de oro. Existen algunos estudios que reportan las ventajas de estas técnicas.41 Dos estudios compararon la técnica de Stoppa con las técnicas laparoscópicas, y demostraron que estas últimas disminuyen el dolor, la estancia intrahospitalaria y el tiempo de recuperación, aunque incrementan en gran medida las complicaciones.

Cuadro 31--5. Tasa de recurrencia en técnicas libres de tensión con colocación de malla4,26,27,35 Estudios

%

Stoppa Rives Lichtenstein Plug Inespecíficas

1.00 10.00 0.1 a 0.6 2.00 1.38

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Resultados basados en el tipo de hernia La variabilidad en la tasa de recurrencia relacionada con el tipo de hernia demuestra la dificultad para homogeneizar los resultados de acuerdo con los pacientes y la técnica. Entre 7 y 25%33,34 de las hernioplastias corresponden al tratamiento de hernias recurrentes. Es imposible evaluar el tipo de hernia más recurrente. El tratamiento quirúrgico de la hernia recurrente constituye, per se, un factor de recurrencia,44 y los cirujanos deben estar familiarizados con todas las técnicas, para poder

(Capítulo 31) Cuadro 31--6. Tasa de recurrencia en técnicas laparoscópicas25,45,48 Estudios

%

IPOM TAPP TEP

6.0% 2.0% 2.6%

seleccionar la más indicada para cada paciente y atender lo relativo a la curva de aprendizaje y los costos (cuadros 31--5 y 31--6).42,43

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 31)

Capítulo

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Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia Jorge Cervantes Castro, Guillermo A. Rojas

INTRODUCCIÓN

y de gas en la cavidad abdominal, y la segunda se lleva a cabo por vía extraperitoneal con el empleo de un balón disector que, al crear un espacio extraperitoneal, facilita la identificación de la pared inguinal posterior sin entrar en la cavidad abdominal. Las complicaciones pueden presentarse en los periodos transoperatorio y posoperatorio. Entre las primeras destacan las ocasionadas por el acceso a la cavidad abdominal con la aguja de Veress o los trocares. La introducción ciega de la aguja de Veress para iniciar el neumoperitoneo se ha asociado con lesiones viscerales en 0.05% de los casos, con lesiones vasculares en 0.03% y con lesiones vesicales en 0.0058% de los pacientes, por lo que debe destacarse la importancia de seguir todas las maniobras de seguridad que se recomiendan para introducir la aguja de Veress (figura 32--1). Una vez instalado el neumoperitoneo se introducen los trocares, que a su vez pueden ocasionar lesiones de

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A finales de 1989 se desató en el mundo quirúrgico la avasalladora revolución de la cirugía laparoscópica de vesícula. El auge que alcanzó esta técnica de mínima invasión pronto se extendió a otras aplicaciones terapéuticas, incluidas la apendicectomía y la hernioplastia, que hizo su aparición con el primer trabajo publicado en 1990. Durante los últimos 20 años se ha practicado la corrección de hernia inguinal por laparoscopia en muchos lugares, con numerosas publicaciones que resaltan sus ventajas en la corrección de esta patología tan común, aunque poco se ha escrito sobre sus complicaciones. El objetivo de este capítulo es analizar las complicaciones que ocurren como resultado de la aplicación de las técnicas laparoscópicas en el tratamiento de la hernia inguinal, que constituye una de las intervenciones más frecuentes en la práctica del cirujano general. Las complicaciones analizadas se ilustran con imágenes observadas en la práctica cotidiana.

COMPLICACIONES

Para la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal se utilizan dos técnicas: la transabdominal preperitoneal (TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). La diferencia entre ambas es que la primera utiliza el neumoperitoneo a través de la introducción de la aguja de Veress

Figura 32--1. Mecanismo de introducción de la aguja de Veress.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 32)

Figura 32--2. Mecanismo de lesión de los vasos de la pared abdominal con los trocares.

Figura 32--4. Arteria iliaca interna dañada en sus caras anterior y posterior por un trocar de 10 mm.

los vasos de la pared abdominal (figura 32--2), del intestino delgado, del intestino grueso, de la vejiga y de los grandes vasos retroperitoneales, como la aorta, la vena cava y los vasos iliacos. La frecuencia de lesiones de los vasos epigástricos es de 0.5% y la de los vasos retroperitoneales es de 0.03% (figuras 32--3 a 32--5). Los trocares han producido lesiones severas en los grandes vasos retroperitoneales y en los vasos pélvicos, en el llamado triángulo de la muerte (triángulo de doom) (figura 32--6), el cual debe ser reconocido por todo cirujano que lleve a cabo este tipo de cirugía. Las lesiones vesicales han sido menos frecuentes y muestran una tasa de 0.0058% de los casos reportados en la literatura médica (figura 32--7). Las lesiones nerviosas debidas al uso de trocares o de la aguja de Veress son aún más raras.

Además de las lesiones producidas por la aguja de Veress o por los trocares, se han reportado numerosos casos de lesiones por daño térmico como consecuencia del uso de instrumentos que aplican corriente monopolar o bipolar, aunque con este último tipo de corriente eléctrica el daño es menor. El riesgo de estas lesiones es grande, porque la mayoría de las veces el daño ocasionado por la corriente eléctrica en la pared intestinal no se reconoce durante el acto quirúrgico y con frecuencia se manifiesta días más tarde con serias repercusiones, como perforación con la consiguiente peritonitis o daños por fibrosis y estenosis de estructuras (figura 32--8). Se han presentado también lesiones nerviosas y vasculares debidas a la aplicación de grapas o suturas empleadas para fijar las mallas en su lugar. Una complica-

Figura 32--3. Mecanismo de lesión de los vasos retroperitoneales durante una hernioplastia laparoscópica.

Figura 32--5. Reconstrucción de la arteria iliaca dañada, con resección de un segmento y reconstrucción con un injerto de PTFE.

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Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia

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Triángulo de la muerte Anillo inguinal profundo

Borde medial

Borde lateral vasos gonadales

Arteria iliaca Vena iliaca Borde posterior Figura 32--6. El triángulo de la muerte, con las estructuras vasculares más importantes de la parte interna de la pelvis.

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ción insólita, observada por los autores de este capítulo, fue la embolización de la arteria pulmonar por una grapa para fijar la malla en una reoperación laparoscópica de hernia inguinal (figura 32--9). Cuando se enseñan las técnicas de hernioplastia por laparoscopia se hace mención de la importancia del

Figura 32--7. Escape de medio de contraste de la vejiga debido a una lesión por trocar durante una cirugía de hernia (flecha).

Figura 32--8. Mecanismo de la lesión térmica del intestino durante una cirugía laparoscópica.

triángulo del dolor (figura 32--10), para que el cirujano conozca la localización de los nervios de la región y evite la colocación de grapas o suturas que pudieran lesionarlos y causar dolor inguinal crónico, también conocido como inguinodinia. Las lesiones secundarias al empleo de las mallas casi siempre se presentan durante el periodo posoperatorio y, aunque son poco frecuentes, casi siempre requieren una intervención quirúrgica para retirarlas. Se ha reportado migración de la malla, erosión de la malla al intestino o la vejiga (figuras 32--11 y 32--12), y casos de obstrucción intestinal por la malla adherida al intestino o

Figura 32--9. Radiografía de tórax que muestra una grapa en la arteria pulmonar izquierda.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 32)

Triángulo del dolor Vasos circunflejos

Nervio femoral cutáneo Rama femoral del nervio genitofemoral Borde superomedial vasos gonadales

Nervio femoral

Figura 32--10. Dibujo del triángulo del dolor.

por el intestino atrapado entre la malla y la pared abdominal (figura 32--13). En relación con las complicaciones tardías, las más frecuentes son, sin duda, la recurrencia de la hernia y la aparición de hernias en los orificios de los trocares (figura 32--14). La frecuencia de las recurrencias tiene cifras variables en la literatura, pero todos los autores coinciden en que la recurrencia es mucho mayor en la cirugía laparoscópica que en la tradicional. La aparición de hernias en los orificios de los trocares no es exclusiva de la cirugía de la hernia, sino que ha

Figura 32--12. Malla que está erosionando el colon sigmoides.

sido reportada en todo tipo de operaciones por laparoscopia, como resultado de obviar el cierre de los orificios de los trocares, lo cual ha favorecido el atrapamiento de asas de intestino en dichos orificios, con oclusión mediante el mecanismo de la hernia de Richter (figuras 32--15 a 32--19).

DISCUSIÓN

Sin duda, la hernioplastia inguinal por laparoscopia revolucionó el campo de la cirugía tradicional, que durante

Figura 32--11. Radiografía de colon que revela una fístula colovesical como resultado de erosión de la malla al sigmoides.

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Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia

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Pared abdominal

Intestino dilatado

Intestino atrapado entre malla y pared

Figura 32--13. Espécimen resecado durante la reoperación que muestra el sigmoides firmemente adherido a la malla y a la vejiga urinaria.

más de 120 años, desde que Bassini inició la era moderna de la cirugía para el tratamiento de la hernia inguinal, se había practicado en todo el mundo con una variedad de técnicas abiertas; sin embargo, la modificación radical del abordaje propició la aparición de complicaciones nunca antes vistas en la corrección quirúrgica de esta patología tan común en la práctica del cirujano general.

Intestino colapsado

Malla utilizada para la hernioplastia Figura 32--15. Obstrucción intestinal ocasionada por un asa de intestino atrapada entre la malla y la pared abdominal.

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Es un hecho que las causas de las complicaciones se deben a que las técnicas laparoscópicas requieren una mayor destreza y capacidad del cirujano para visualizar

Figura 32--14. Radiografía de abdomen; se puede observar la dilatación de las asas del intestino delgado y los múltiples niveles hidroaéreos, típicos de obstrucción intestinal, cuatro días después de una hernioplastia laparoscópica.

Figura 32--16. Placa de abdomen que muestra dilatación de las asas del intestino delgado con múltiples niveles hidroaéreos en un paciente operado de hernia inguinal por laparoscopia.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 32--17. Procedimiento laparoscópico con el asa del intestino atrapada en el orificio del trocar.

y entender la anatomía de la región inguinal desde dentro, en lugar de hacerlo por vía anterior, como siempre se había acostumbrado. Además de la dificultad para entender la anatomía desde otro punto de vista, la enseñanza de la técnica es difícil y se ha demostrado que para evitar las complicaciones antes descritas se requiere una curva de aprendizaje muy grande. En los centros de excelencia los expertos han indicado que son necesarios entre 80 y 250 casos con tutoría para convertirse en expertos y lograr resultados comparables o aún mejores que con la cirugía tradicional.

Figura 32--18. Tomografía computarizada de abdomen con el asa del intestino atrapada en la pared abdominal de la fosa iliaca izquierda (flecha).

(Capítulo 32)

Figura 32--19. Mecanismo de obstrucción, tipo hernia de Richter, al producirse herniación del asa intestinal en el orificio de un trocar de 10 mm.

Nadie discute que la cirugía de mínimo acceso ofrece indudables ventajas para el paciente, como se ha demostrado en numerosos estudios de medicina basada en evidencias, que incluyen la disminución de dolor posoperatorio, una rápida recuperación, un regreso más rápido al trabajo y una menor dimensión de las incisiones; sin embargo, todos los estudios de medicina basada en evidencias han demostrado que con la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal hay más complicaciones viscerales y vasculares que pueden poner en peligro la vida, así como un mayor índice de recurrencias y un costo mucho más elevado. En conclusión, puede decirse que la hernioplastia por laparoscopia ejecutada por cirujanos con una gran experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y con dominio de una larga curva de aprendizaje es una buena opción, especialmente en casos de hernias bilaterales o recurrentes, pero para el cirujano general típico, que no tiene las destrezas de la cirugía laparoscópica avanzada ni ha dominado la pronunciada curva de aprendizaje, la mejor opción es la cirugía tradicional en sus distintas variedades de procedimientos, ya sea con tensión o sin tensión. Éste es el tratamiento que debe ofrecerle el médico al paciente con hernia inguinal, ya que puede efectuarla el cirujano general en cualquier quirófano, con los instrumentos habituales, bajo anestesia regional o local, a un costo reducido, con un bajo índice de complicaciones y, sobre todo, con resultados comprobados a muy largo plazo.

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Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

33

Hernias inguinales recurrentes o recidivantes Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

provenir del piso y se considera como hernia directa, representa una recidiva, pues el objetivo al hacer la primera cirugía era ocluir el defecto herniario y reforzar los potenciales sitios de aparición de otras hernias. También se habla de recidiva de hernia incisional cuando aparece un nuevo defecto a lo largo de la incisión previa aunque no sea en el mismo sitio donde se encontraba la hernia anterior. En ambos casos, inguinales e incisionales, debe entenderse que se fracasó en el intento por resolver definitivamente la posibilidad de una nueva hernia en la totalidad de la región que se operó. El problema de la recidiva sigue constituyendo el punto álgido y de referencia para decidir si una técnica determinada es útil o no lo es. Con el advenimiento de las técnicas sin tensión las recidivas tienden a disminuir en forma drástica a cifras tan bajas (de 0.1 a 0.6%) que parece imposible reducirlas aún más. Por lo tanto, en la actualidad se les da más importancia a otras complicaciones posoperatorias, como el dolor posoperatorio crónico, la disminución de la distensibilidad abdominal y los probables efectos carcinogénicos y de alteración en la fertilidad por inflamación crónica del deferente, las cuales se relacionan con el uso de mallas en la realización de las hernioplastias.3 La verdad es que, pese a todos los avances en las técnicas de reparación, aún no se encuentra la plastia ideal, o sea la que ofrezca una solución definitiva de 0% de posibilidades de recidiva.

Una hernia recurre o recidiva cuando aparece una nueva protuberancia herniaria en el mismo lugar donde ya se operó una hernia. Existen diferentes sinónimos para denominar las recidivas de acuerdo con el país o región, tales como hernias repetidas, recurrentes, recidivantes, reiteradas, reproducidas, secundarias o replicadas, pero siempre se refieren al mismo problema: la reaparición de una hernia que ya había sido operada.1,2 Existe ahora una corriente “purista” descrita por algunos autores encabezados por Cisneros,2 que considera que una hernia inguinal sólo debe denominarse como recidivante cuando aparezca en el mismo sitio anatómico donde se encontraba anteriormente; es decir, si se trataba de una hernia indirecta, el saco de la nueva hernia también tiene que ser indirecto para considerarlo como una hernia que recurre. Por el contrario, si fue una hernia indirecta la inicial que salió por el anillo inguinal interno y ahora es una directa que protruye por el piso inguinal, en términos meramente semánticos no debe considerarse como recidiva, sino como hernia de nueva aparición en una zona operada. Asimismo, dichos autores mencionan que en las hernias incisionales la aparición de un defecto herniario en un sitio diferente de la incisión no debería denominarse como recidiva, sino como hernia de nueva aparición. Sin embargo, y en términos prácticos, se habla de recidiva de hernia inguinal cuando aparece de nuevo un defecto herniario en la misma ingle operada —independientemente del tipo de hernia original—, lo cual quiere decir que si el paciente presentaba un defecto indirecto y ahora el saco parece

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS RECIDIVAS

Las hernioplastias inguinales, cuando se utilizan técni285

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cas con tensión, tienen un índice mundial promedio de recidiva de 15 a 20%. Deysine4,5 ha publicado variaciones en los resultados obtenidos en series reportadas por cirujanos generales con práctica diversa de procedimientos quirúrgicos (cirujanos que operan vías biliares, colon, cuello, etc.), los cuales alcanzan los promedios antes referidos, y por cirujanos que sólo se dedican a tratar y operar a pacientes con hernias de la pared abdominal (herniólogos) y que reportan frecuencias de recidivas de tan sólo 1 a 2%. Los índices de recidivas que se obtienen al utilizar técnicas sin tensión, ya sea abiertas o laparoscópicas, en distintas series van de 0.1 a 1% cuando son realizadas por cirujanos considerados expertos en hernias y de 0.6 a 3% cuando las realiza un cirujano que practica diversos procedimientos. Esto confirma que, a pesar de que la experiencia del cirujano sigue siendo un factor importante en la reducción de las recurrencias, las técnicas sin tensión bien aplicadas ofrecen resultados casi similares a las de los herniólogos. De los pacientes que tendrán una recidiva de hernia inguinal con técnicas tensionadas, en 80% de ellos ocurrirá en los primeros cinco años, y hasta 20% de los pacientes la tendrán después de 15 años de la intervención original,1 lo cual da lugar a que algunos piensen que las hernioplastias tienen una vida media de efectividad de 15 a 20 años, aunque no existen pruebas contundentes de que esto sea así. Con las técnicas sin tensión las recidivas ocurrirán en 64% de los casos durante el primer año, 29% en el segundo y 7% entre el tercero y el quinto años.1,6 En 2007 Robert Bendavid sorprendió a la comunidad de herniólogos de la Sociedad Americana de Hernia al presentar los resultados obtenidos en diferentes series a nivel mundial sin incluir a expertos o herniólogos y demostrar que, a pesar de todos los avances en la herniología, las técnicas quirúrgicas, los materiales protésicos y los materiales de fijación, el índice de recurrencia de hernia inguinal es de 14 a 17%, lo cual le indica que los pacientes no han mejorado sus expectativas de curación cuando son manejados en centros no especializados en el tratamiento de hernia.

Mecanismos que influyen en la recidiva Los factores que intervienen en la recidiva de una hernia pueden resumirse de la siguiente manera: S Excesiva tensión en la línea de sutura. S Elevaciones repetidas o continuas de la presión intraabdominal.

(Capítulo 33) S S S S S S

Defectos en el metabolismo de la colágena. Alteraciones en la calidad de los tejidos. Enfermedades asociadas. Factores locales. Errores en la técnica quirúrgica. Experiencia del cirujano.

Excesiva tensión en la línea de sutura Al utilizar técnicas plásticas con refuerzo del piso inguinal con tejidos propios, como en los métodos de McVay, Bassini, Shouldice, etc., en los que se suturan entre sí estructuras musculotendinosas de diferentes planos con el objeto de obliterar y reforzar la zona del piso inguinal, se produce una excesiva tensión en la línea de sutura al utilizar estructuras dinámicas, las cuales tienden a regresar a su posición anatómica habitual al intentar realizar su función normal de contracción. Lo mismo sucede cuando se intenta reparar un defecto herniario ventral o incisional con el uso de suturas para aproximar los bordes. El resultado de este exceso de tensión se aprecia desde el momento en que se anudan los puntos de la plastia, al notar que existe dificultad en la aproximación de las estructuras suturadas; incluso en ocasiones pueden apreciarse desgarros pequeños o moderados en las zonas musculoaponeuróticas en el momento de anudar las suturas. Esta tensión produce de inmediato hipoxia en los tejidos tomados con las suturas, con la subsiguiente necrosis. Se considera que la recidiva de las hernias reparadas de esta forma se gesta desde el momento en que el paciente inicia la movilización desde la mesa de operaciones a la camilla o se incorpora para deambular, puesto que se produce el desgarro de los tejidos aproximados y no tanto la ruptura de los puntos (lo cual en la actualidad es poco probable debido a la gran resistencia de las nuevas suturas). Las incisiones de “relajación” no sólo no eliminan por completo dicha tensión, sino que pueden originar la aparición de hernias a través de ellas al crear un defecto aponeurótico iatrogénico. Un efecto secundario de las plastias inguinales con tensión que utilizan el ligamento inguinal como elemento de refuerzo del piso inguinal (como en las plastias de Bassini y Shouldice) es la tracción medial de dicho ligamento, que ocasiona la elongación del ligamento lacunar o de Gimbernat con el consecuente agrandamiento de las dimensiones del anillo femoral; esto condiciona que se pueda desarrollar una hernia femoral, que si bien no debería considerarse como recidiva por no originarse en el piso inguinal donde se encontraba el defecto primario, sí lo es en términos prácticos porque aparece en la misma región inguinal operada y

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Hernias inguinales recurrentes o recidivantes es consecuencia de la intervención original. Es difícil establecer, cuando se está ante una hernia femoral de nueva creación posterior a una plastia por un defecto directo o indirecto, si se trata de una hernia secundaria a una tracción excesiva del ligamento inguinal o si se trata de una hernia femoral simultánea a la hernia directa o indirecta pasada por alto en la primera intervención (esto ocurre sólo en 0.08% de los casos, aunque algunos autores reportan una frecuencia de hasta 11%).8 En teoría, las técnicas libres de tensión no originan tanta tensión al utilizar material protésico para ocluir el anillo herniario y obviar el cierre de dicho defecto, pero pueden crear tensión mediante tres efectos:

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1. A pesar de no ejercer tracción, los puntos de fijación de las mallas son colocados en estructuras musculares dinámicas que al contraerse crean tensión por tracción, ya que las mallas tienen una elasticidad mínima y limitada. 2. Errores técnicos al tratar de dejar la malla totalmente “estirada” o plana, lo cual siempre crea tensión en los puntos de fijación. La malla debe tener siempre una laxitud a manera de domo o cúpula sobre la estructura que cubre para compensar el aumento de presión abdominal al adoptar el paciente la posición en bipedestación. 3. El encogimiento pasivo de algunas mallas, como las de polipropileno, llega a ser de hasta 30% al término de los primeros cinco años, y ejerce tracción en los tejidos a los que fueron fijadas, creando tensión en forma tardía. Al igual que en las plastias con tensión que utilizan el ligamento inguinal, las técnicas sin tensión que utilizan el ligamento inguinal como área de fijación (técnica de Lichtenstein, Cisneros, etc.) tienden a favorecer la aparición de una hernia femoral, aunque con mucha menor frecuencia, porque es mínima la tracción mediante los mecanismos mencionados. Elevaciones repetidas o continuas de la presión intraabdominal La presión intraabdominal se encuentra en constante variación de acuerdo con la posición y la actividad que desarrolle un individuo, y se puede medir por medios directos o indirectos. Parviz Amid estableció los rangos de esta presión de acuerdo con tres situaciones habituales. Presión en decúbito La presión en decúbito se encuentra entre 0 y 8 cmH2O.

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Cuando el individuo está de pie la presión oscila entre 11 y 12 cmH2O y ante esfuerzos como toser