Hernias De La Pared Abdominal

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Autor y colaboradores

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HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL. TRATAMIENTO ACTUAL

ERRNVPHGLFRVRUJ Tercera edición 2015

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Autor y colaboradores)

Autor y colaboradores

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Juan Carlos Mayagoitia González Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro fundador y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro de la American Hernia Society. Vicepresidente de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Hospital Médica Campestre, León, Gto.

ERRNVPHGLFRVRUJ Libro de texto de referencia de los cursos y diplomados de la Asociación Mexicana de Hernia, A. C.

Tercera edición, 2015

Editorial Alfil

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Autor y colaboradores)

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Tercera edición Todos los derechos reservados por: E 2015 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978--607--741--126--0

Dirección editorial: José Paiz Tejada Revisión editorial: Berenice Flores, Irene Paiz Diseño de portada: Arturo Delgado Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V. Calle 31 de Julio Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma 09310 México, D. F. Octubre de 2014 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Autor y colaboradores

AUTOR Dr. Juan Carlos Mayagoitia González Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro fundador y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro de la American Hernia Society. Vicepresidente de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Hospital Médica Campestre, León, Gto. Capítulos 2, 4, 7, 8, 13, 14, 17, 23, 33, 35, 38, 42, 43, 45, 48, 50, 52, 53, 52, 72

COEDITORES Dr. Héctor Armando Cisneros Muñoz Miembro de la American Hernia Society. Segundo Secretario de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Fundador y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Diplomado en Hernias de la Pared Abdominal, UDEM. Miembro y vocal por México de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Hospital Médica Campestre, León, Gto. Capítulos 6, 11, 22, 24, 33, 41 Dr. Luis Roberto Ramírez Mancillas Cirujano General, UNAM. Miembro y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General y de la American Hernia Society. Cirujano Titular de la Clínica de Hernias de la Pared Abdominal (CLIHPA) del Hospital ISSSTE y de Hernia Qx, Centro Especializado en Hernias, Ciudad Victoria. Profesor del Curso de Cirugía de Pregrado, Escuela de Medicina de la UVB/UVM. Diplomado en Hernias de la Pared Abdominal, UDEM. Capítulos 5, 46, 75, 76, 77

COLABORADORES Dr. Alberto Acevedo Fagalde Profesor Asociado de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Jefe del Programa de Cirugía Ambulatoria de las Hernias del Centro de Refe-

rencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente, MINSAL, Santiago de Chile. Capítulo 36

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dr. Óscar Álvarez Castillo Cirujano General Coloproctólogo. Miembro fundador de la Asociación Mexicana de Hernia. Hospital ABC Sur. Capítulo 8 TR Francisco Javier Álvarez Quintero Técnico en Radiología. Capítulo 12 Dr. Rigoberto Álvarez Quintero Cirujano General. Miembro de la American Hernia Society. Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Director de Professional Benefits de México. Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Expresidente del Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco. Proben. Director de Clínica Especializada en Hernias. Capítulos 12, 20, 37, 51, 70, 79 Dr. Ignacio Gustavo Álvarez Valero Centro Médico ABC. Residente de Cirugía General. Capítulo 45 Dr. Parviz K. Amid Lichtenstein Hernia Institute. Departamento de Cirugía de la Harbor--UCLA y el Cedars--Sinai Medical Center, Los Ángeles. Capítulo 21 Dr. Humberto Arenas Márquez Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Cirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara. Líder de la Unidad de Práctica Integrada en Falla Intestinal SANVITE. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro del Colegio Americano de Cirujanos. Guadalajara Jalisco. Capítulo 58 Dr. Juan Carlos Arenas Reyes Cirujano General. Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Hospital Nº 21, IMSS, León, Gto. Capítulo 68 Dr. Octavio Ávila Mercado Grupo de Cirugía Laparoscópica, Hospital Ángeles, Tijuana, B. C. Capítulo 4

(Autor y colaboradores) Sanatorio Español, Torreón. Fellow del American College of Surgeons. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Sanatorio Español, Torreón, Coah. Capítulos 25, 26 Dr. Ricardo Blas Azotla Cirujano General. Presidente del Consejo Mexicano de Cirugía General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Miembro Fundador del Colegio Mexicano de Cirugía Endoscópica y de la Asociación Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo. Fundador y Director de Grupo Blasmedic, Hospital Ángeles Mocel, México, D. F. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Cirugía General de la Universidad La Salle. Hospital Ángeles Mocel, México, D. F. Capítulo 10 Dr. Ricardo Blas Medina Médico Cirujano. Miembro del Grupo Blasmedic, Hospital Ángeles Mocel, México, D. F. Capítulo 10 Dr. Santiago Bonafé Diana Médico Adjunto de la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia. Capítulo 55 Dr. Claudio Darío Brandi Jefe del Sector de Paredes Abdominales y Microcirugía Reconstructiva del Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Capítulo 74 Dr. Luis Bravo Cuéllar Jefe del Servicio de Cirugía Medicina Legal. Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dr. Fernando Carbonell Tatay Jefe de la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia. Profesor Asociado de Cirugía de la Facultad de Medicina. Presidente de la Sociedad Hispanoamericana de Hernias. Capítulos 16, 55

Dr. Robert Bendavid Laniado General Hospital, Israel. Clínica Shouldice, Toronto, Canadá. Capítulo 39

Dr. Erick Said Castelán Hernández Residente del 4º año del curso de Posgrado en Cirugía General de la Universidad La Salle en el Hospital Ángeles Mocel, México, D. F. Capítulo 10

Dr. Roberto Bernal Gómez Miembro del American College of Surgeons. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General,

Dr. Jorge Cervantes Castro Profesor Titular de Cirugía de la UNAM. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miem-

Autor y colaboradores bro de la Academia Mexicana de Cirugía. The American British Cowdray Medical Center. Capítulo 32 Dr. José Alberto Carvajal Morones Cirugía General. Subespecialidad en Coloproctología. Posgrado en Urgencias Médico Quirúrgicas. Guadalajara, Jalisco. Capítulo 58 Dr. Roberto Armando Cerutti, FACS Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía. Docente Autorizado de la Facultad de Medicina de Buenos Aires. Miembro Académico Titular de la Academia Argentina de Cirugía. Fellow del American College of Surgeons. Expresidente del Capítulo Argentino de la American Hernia Society. Capítulo 56 Dr. Jorge Daes Daccarett Director de la Unidad de Mínima Invasión. Clínica Bautista, Barranquilla, Colombia. Capítulo 27 Dr. Víctor de la Peña Carrizales Director de la Clínica de Cirugía Bariátrica Sanatorio Español, Torreón, Coah. Capítulo 25 Dr. Antonio Martín Duce Profesor Asociado de Cirugía, Adjunto de Cirugía, Servicio de Cirugía General, del Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España. Capítulos 65, 66 Dr. Luis Alberto Fernández Vázquez Mellado Residente de Cirugía General. Universidad Autónoma de Querétaro. Capítulo 19 Dr. Christian Eduardo Franco Vásquez Residente de Cuarto Año de Cirugía General. Capítulo 29 Dra. Clotilde Fuentes Orozco Especialista en Cirugía General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Investigadora Asociada B, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel Candidata. Capítulo 6 Dr. Jorge García Andreu Anestesiólogo y Algiólogo. Servicio de Anestesiología, Hospital Ángeles de Querétaro. Capítulo 19

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Dr. Juan Francisco García Morales Cirugía General e Invasión Mínima. Máster en Técnicas Quirúrgicas Endoscópicas, UAB, Guadalajara, Jalisco. Capítulo 58 Dr. Luis García Sancho Médico Adjunto, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid, España. Capítulos 65, 66 Dr. Denzil Garteiz Martínez Departamento de Cirugía, Hospital Ángeles de las Lomas. Fellow del American College of Surgeons. Jefe de Pregrado, Hospital Ángeles Lomas. Profesor de Cirugía, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac. Capítulo 30 Dr. Gerardo Gil Galindo Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Cirujano Adscrito al Departamento de Cirugía General del Hospital Metropolitano. Profesor Titular del Curso de Cirugía de Pregrado de la Universidad de Monterrey. Profesor Adjunto del Curso de Cirugía de Posgrado, UANL. Miembro de la Asociación de Especialistas en Cirugía General del Estado de Nuevo León. Coordinador de la Clínica de Hernias del Hospital Metropolitano en Monterrey, N. L. Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia, A. C. Profesor de Especialidad en Cirugía del Programa Multicéntrico TEC--SSNL. Profesor Titular de Cirugía de Pregrado de la UDEM. Capítulos 44, 71, 72, 73 Dr. Arthur I. Gilbert Cirujano General. Hernia Institute of Florida, Miami, FL, EUA. Capítulo 23 Dr. José Miguel Goderich Lalán Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Titular, Hospital General “Santiago de Cuba”, Cuba. Capítulos 64, 80 Dr. Ernesto Manuel Góngora Gómez Cirujano General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General y de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Capítulo 28 Dra. Beatriz González Meli Adjunta de Cirugía Plástica del Hospital del Niño Jesús, Madrid. Capítulos 65, 66

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dr. Alejandro González Ojeda Especialista en Cirugía General. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Investigador Titular A, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I. Académico Numerario de la Academia Nacional de Medicina de México. Académico Titular de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro del American College of Surgeons. Capítulo 6 Dr. Alejandro González Padilla Cirujano Pediatra. Hospital Médica Campestre, León, Gto. Capítulo 69 Dr. Eduardo González Puente Jefatura de Cirugía del Hospital Universitario, Saltillo. Capítulo 26 Dr. José Manuel Guillén Contreras Cirujano General. Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia, León. Capítulo 62 Dr. J. Ramón Gutiérrez Flores Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dr. Fernando Guzmán Cordero Cirugía General y Laparoscópica. Profesor de Cirugía Laparoscópica, Centro de Entrenamiento de Cirugía de Invasión Mínima, HGR Nº 1, IMSS, Tijuana. Capítulos 4, 15, 29 Dr. Raúl Guzmán Muñoz Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Profesor Titular de la materia de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina de la UAC. Catedrático de Pregrado y Posgrado de la Facultad de Medicina de la UAC. Coordinador de la Residencia Médica en Cirugía del Hospital Universitario de la UAC. Cirujano Adscrito al Servicio de Cirugía del Hospital Universitario, Torreón, Coahuila. Capítulos 31, 61 Dr. Andrés Hanssen Cirujano General. Caracas, Venezuela. Capítulo 57 Dra. Pilar Hernández Juara Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital Príncipe de Asturias, Madrid, España. Capítulos 65, 66

(Autor y colaboradores) Dra. Adriana Hernández López Cirugía General y Laparoscópica. Endoscopia Gastrointestinal. Clínica de Hernias del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Hospital ABC. Dirección de Cirugía. Centro Médico ABC. Presidente del Consejo Mexicano de Cirugía. Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Cirujano General. Centro Médico ABC. Dirección de Cirugía. Capítulos 9, 45, 49 Dr. Tomás R. Ibarra Hurtado Cirujano Plástico. Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Medicina Legal, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulos 45, 54 Dr. Claudio Iribarren, FACS Miembro Titular del Capítulo Argentino de la American Hernia Society. Miembro Académico Titular de la Academia Argentina de Cirugía. Expresidente del Capítulo Argentino de la American Hernia Society. Expresidente de la Asociación Argentina de Cirugía. Fellow del American College of Surgeons. Capítulo 56 Dr. Eduardo Javier Jaramillo de la Torre Cirugía General y Laparoscópica. Profesor de Cirugía Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía de Invasión Mínima, HGR Nº 1, IMSS, Tijuana. Capítulos 4, 15, 29 Dra. Elia Lara Lona Médica Epidemióloga. Hospital de Alta Especialidad del Bajío, Secretaría de Salud. Capítulo 3 Dra. Inmaculada Lasa Unzúe Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital Príncipe de Asturias, Madrid, España. Capítulos 65, 66 Dr. Karl A. LeBlanc Profesor Asistente de Cirugía de la Louisiana State University School of Medicine, New Orleans. Surgical Specialty Group. Capítulo 50 Dr. Juan Antonio López Corvalá Cirugía General y Laparoscópica. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Director del Curso de Invasión Mínima, Hospital Ángeles, Tijuana, B. C. Capítulos 4, 15, 29 Dra. Adela López García Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital Príncipe de Asturias, Madrid, España. Capítulos 65, 66

Autor y colaboradores Dr. Rafael Lozano Profesor visitante de la Universidad de Washington, Institute for Health Metrics and Evaluation. Capítulo 3 Lic. Enf. Laides Luna Vázquez Licenciada en Enfermería, Santiago de Cuba. Capítulo 80 Dr. Sergio Damián Madeo Cirujano General. Buenos Aires, Argentina. Capítulo 5 Dr. Miguel Magdaleno García Cirujano General. Diplomado en Hernias por la AMH y la Universidad de Monterrey. Coordinador del Comité de Cirugía Ambulatoria de la AMCG. Profesor Titular en Cirugía Mayor Ambulatoria en UMAA 55, IMSS. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General, de la Asociación Mexicana de Hernia, de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica y de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. Clínica de Hernias en Unidad de Cirugía Endoscópica y Ambulatoria (UCMABAJIO) en Hospital Ángeles León. Cirujano General UMAA 55, IMSS, León, Gto. Capítulo 78 Dra. Rosa Alicia Malacara Carpio Cirujano General. Capítulo 15 Dr. Renato Miranda de Melo Cirujano General y Doctor en Medicina. Miembro titular del Colegio Brasileiro de Cirujanos y de la American Hernia Society. Investigador de la Universidad Federal de Alfenas, Brasil. Profesor del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina y Coorientador del Programa de Posgrado en Ciencias Animales de la Escuela de Veterinaria de la Universidad Federal de Goiás, Brasil. Capítulos 40, 47 Dr. Walter Erwin M. Mittelstaedt Profesor de Cirugía de la Universidad de São Paulo. Miembro del American College of Surgeons. Capítulo 18 Dr. José Antonio Mora Huerta Cirujano General. Subdirector de Enseñanza e Investigación, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Presidente del Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco. Profesor de Asignatura, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Director del Curso ATLS, Colegio Americano de Cirujanos. Capítulos 6, 54

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Dr. Alfredo Moreno Egea Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “J. Ma. Morales Meseguer”, Murcia. Jefe, Unidad de Pared Abdominal, Clínica Hernia, Hospital Mesa del Castillo. Murcia, España. Capítulos 59, 63, 67 Dr. Enrico Nicolo Profesor Asistente de Cirugía de la Universidad de Pittsburg, Pennsylvania, EUA. Capítulo 34 Dr. Fernando Noguerales Fraguas Catedrático de Cirugía. Jefe Clínico de Cirugía, Servicio de Cirugía General del Hospital “Príncipe de Asturias”, Madrid, España. Capítulos 65, 66 Dr. Carlos M. Nuño Guzmán Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dr. José de Jesús Ocampo Huerta Grupo de Cirugía Laparoscópica, Hospital Ángeles, Tijuana, B. C. Capítulo 4 Dr. Óscar Olivares Ontiveros Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Jefe de Cirugía Endoscópica del Hospital General, SSA, Torreón. Cirujano Adscrito al Hospital General del ISSSTE, Torreón. Catedrático de la Materia de Cirugía en la Facultad de Medicina de la UAC. Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Profesor del Diplomado de Hernias de la AMH y U. de M. Jefe de Cirugía Endoscópica del Hospital General de SSA en Torreón, Coahuila. Clínica de Hernias en la Unidad de Cirugía Ambulatoria, ISSSTE. Torreón, Coahuila. Excatedrático de la materia de Cirugía en la Facultad de Medicina de la UAC. Capítulos 31, 61 Dr. Elvis Prado Olivares Máster en Ciencias, Santiago de Cuba. Capítulo 80 Francisco del S. Preciado Hernández Cirujano. Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dr. Manuel Rodrigo Prieto Aldape Cirujano General. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Secretario del Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco. Capítulo 6

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dr. Emilio Prieto Díaz--Chávez Doctor en Ciencias Médicas. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General, la Asociación Mexicana de Gastroenterología, el American College of Surgeons, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition y la American Hernia Society. Catedrático de Técnica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona Nº 1, Colima. Capítulo 62 Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba Miembro del American College of Surgeons. Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Expresidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados. Secretario de Desarrollo Social del Estado de Guanajuato. Capítulos 3, 25 Dra. Kenia Militzi Ramírez Campos Médico Pasante de Servicio Social. Unidad de Investigación Epidemiológica Clínica, UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Guadalajara, Jal. Capítulo 6 Dr. Rodrigo Israel Rivera Islas Residente de Tercer Año en Cirugía General. Hospital General de Tampico “Dr. Carlos Canseco”. Tampico, Tamaulipas. Capítulo 58 Dr. Guillermo A. Rojas Profesor Adjunto de Cirugía de la UNAM. Cátedra de Cirugía “Carlos Peralta”. The American British Cowdray Medical Center. Capítulo 32 Dr. Felipe de J. Romo Pérez Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Medicina Legal, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Capítulo 54 Dra. Lucía Sagüi de la Fuente Hospital Universitario, Torreón, Coah. Cirugía General, Sanatorio Español, Torreón, Coah. Capítulo 26 Dr. Alejandro Germán Serrano Peña Cirujano General y Laparoscopia. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General y de la Asociación Mexicana de Hernia. Diplomado en Hernias de la Pared

(Autor y colaboradores) Abdominal. Departamento de Cirugía General, HGR 180, IMSS, Guadalajara, Jal. Capítulo 51 Dr. Ezequiel Aníbal Silberman Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía del Hospital Británico de Buenos Aires. Servicio de Cirugía General, Hospital Británico. Buenos Aires, Argentina. Capítulo 56 Dr. Luis Horacio Toledo Pereyra Western Michigan University School of Medicine, Michigan State University College of Human Medicine and Michigan State University College of Osteopathic Medicine, Kalamazoo, Michigan, EUA. Capítulo 1 Dr. Javier Valdez González Cirujano Pediatra. Hospital Médica Campestre, León, Gto., México. Capítulo 38 Dr. Arturo Vázquez Mellado Díaz Cirujano General. Miembro de la American Hernia Society. Hospital Ángeles de Querétaro. Laboratorio de Cirugía Experimental de la Universidad del Valle de México, Campus Querétaro. Capítulos 13, 19 Dra. Estefanía J. Villalobos Rubalcava Médico Residente de Cuarto Año de Cirugía General, Centro Médico ABC. Capítulos 9, 45, 49 Dr. Alejandro Weber Sánchez Departamento de Cirugía, Hospital Ángeles Lomas. Director del Diplomado de Cirugía Laparoscópica Avanzada. Coordinador de Cirugía Pregrado, Hospital Ángeles Lomas. Profesor de Pregrado y Posgrado de la Universidad Anáhuac. Capítulo 30 Dr. Isaac Zaga Minian Cirujano General. Departamento de Cirugía del Hospital Ángeles de Las Lomas. Asociación Mexicana de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Asociación Mexicana de Hernia. American Hernia Society. Capítulo 60 Dr. Ricardo Zugaib Abdalla Profesor de Cirugía, Universidad de São Paulo, Brasil. Cirujano General del Hospital Sirio Libanés, São Paulo, Brasil. Capítulo 18

Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Robert Bendavid

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SECCIÓN I. GENERALIDADES Capítulo 1.

Antecedentes históricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Horacio Toledo Pereyra Capítulo 2. Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 3. Epidemiología de las hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona Capítulo 4. La enseñanza de la cirugía herniaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Juan Antonio López Corvalá, Fernando Guzmán Cordero, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Octavio Ávila Mercado, José de Jesús Ocampo Huerta Capítulo 5. Anatomía de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sergio Damián Madeo, Luis Roberto Ramírez Mancillas Capítulo 6. Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis) . . . . . . . . Alejandro González Ojeda, Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Clotilde Fuentes Orozco, Kenia Militzi Ramírez Campos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 7. Hernioplastia sin tensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 8. Materiales protésicos en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo Capítulo 9. Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal . . . . . . . . . . . . Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava Capítulo 10. Materiales de fijación en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricardo Blas Azotla, Erick Said Castelán Hernández, Ricardo Blas Medina XI

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Contenido)

Capítulo 11. Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada . . . . . . . . . . . . . Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 12. Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero, Francisco Javier Álvarez Quintero Capítulo 13. Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias . . . Arturo Vázquez Mellado Díaz, Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 14. Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González

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SECCIÓN II. HERNIAS INGUINALES Capítulo 15. Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Fernando Guzmán Cordero, Rosa Alicia Malacara Carpio Capítulo 16. Exploración física de la región inguinal y crural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fernando Carbonell Tatay Capítulo 17. Clasificación de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 18. Etiopatogenia de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt Capítulo 19. Anestesia local en las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu, Luis Alberto Fernández Vázquez Mellado Capítulo 20. Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Capítulo 21. Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parviz K. Amid Capítulo 22. Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 23. Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 24. Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 25. Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP . . . Roberto Bernal Gómez, Víctor de la Peña Carrizales, Lucía Sagüi de la Fuente, Éctor Jaime Ramírez Barba Capítulo 26. Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) . . . . . . . Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente, Eduardo González Puente Capítulo 27. Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Daes Daccarett Capítulo 28. Hernia inguinal estrangulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernesto Manuel Góngora Gómez Capítulo 29. Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Fernando Guzmán Cordero, Christian Eduardo Franco Vásquez

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(Contenido) Capítulo 30. Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Weber Sánchez, Denzil Garteiz Martínez Capítulo 31. Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz Capítulo 32. Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Cervantes Castro, Guillermo A. Rojas Capítulo 33. Hernias inguinales recurrentes o recidivantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz Capítulo 34. Hernia inguinofemoral y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrico Nicolo Capítulo 35. Elección de la técnica ideal para hernioplastia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 36. Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alberto Acevedo Fagalde Capítulo 37. Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Capítulo 38. Hernia inguinal en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Javier Valdez González, Juan Carlos Mayagoitia González

XIII 257 265 277 285 297 301 305 313 321

SECCIÓN III. HERNIOPLASTIA INGUINAL CON TENSIÓN Capítulo 39. Técnica Shouldice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Robert Bendavid Capítulo 40. Técnica de Shouldice modificada en tres capas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Renato Miranda de Melo Capítulo 41. Técnicas de reparación inguinal con tensión de Bassini y McVay . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Armando Cisneros Muñoz

333 343 351

SECCIÓN IV. HERNIAS VENTRALES E INCISIONALES Capítulo 42. Clasificación de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 43. Hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 44. Hernias epigástricas y diástasis de rectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerardo Gil Galindo Capítulo 45. Hernia incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adriana Hernández López, Juan Carlos Mayagoitia González, Tomás R. Ibarra Hurtado, Estefanía J. Villalobos Rubalcava, Ignacio Gustavo Álvarez Valero Capítulo 46. Anestesia local en hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Roberto Ramírez Mancillas Capítulo 47. Cierre de laparotomías de línea media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Renato Miranda de Melo

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359 363 377 387

393 403

XIV

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Contenido)

Capítulo 48. Técnica de Rives para hernia ventral e incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 49. Técnica IPOM con abordaje abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava Capítulo 50. Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales . . . . . . . . . . . . . . . . Karl A. LeBlanc, Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 51. Plastia ventral con técnica de sándwich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero, Alejandro Germán Serrano Peña Capítulo 52. Hernias con pérdida de dominio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 53. Neumoperitoneo progresivo preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González Capítulo 54. Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomás R. Ibarra Hurtado, Carlos M. Nuño Guzmán, Luis Bravo Cuéllar, J. Ramón Gutiérrez Flores, Francisco del S. Preciado Hernández, Felipe de J. Romo Pérez, José Antonio Mora Huerta Capítulo 55. Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana Capítulo 56. Separación de componentes videoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Armando Cerutti, Claudio Iribarren, Ezequiel Aníbal Silberman Capítulo 57. Tratamiento de hernias ventrales complicadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andrés Hanssen Capítulo 58. Manejo del abdomen abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Humberto Arenas Márquez, Juan Francisco García Morales, José Alberto Carvajal Morones, Rodrigo Israel Rivera Islas

409 421 427 439 445 455 463

475 487 493 499

SECCIÓN V. HERNIAS POCO COMUNES Capítulo 59. Hernia femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo Moreno Egea Capítulo 60. Hernia de Spiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isaac Zaga Minian Capítulo 61. Hernia obturatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz Capítulo 62. Hernias lumbares de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Emilio Prieto Díaz Chávez, José Manuel Guillén Contreras Capítulo 63. Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo Moreno Egea Capítulo 64. Hernia incisional suprapúbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Miguel Goderich Lalán Capítulo 65. Hernia subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli

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517 529 535 545

557 567 571

(Contenido) Capítulo 66. Hernias paraestomales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli Capítulo 67. Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo Moreno Egea Capítulo 68. Hernias de puertos laparoscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Arenas Reyes Capítulo 69. Gastrosquisis y onfalocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro González Padilla

XV 575

579 587 595

SECCIÓN VI. MISCELÁNEOS Capítulo 70. Hernioplastia en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Capítulo 71. Hernias en el paciente obeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerardo Gil Galindo Capítulo 72. Manejo de la infección en hernioplastias con malla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Mayagoitia González, Gerardo Gil Galindo Capítulo 73. Tumores de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerardo Gil Galindo Capítulo 74. Manejo estético--funcional de la pared abdominal en eventroplastias . . . . . . . . . . . . . . Claudio Darío Brandi Capítulo 75. Manejo estético--funcional de la hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Roberto Ramírez Mancillas

603 609 615 631 637 647

SECCIÓN VII. CENTROS ESPECIALIZADOS EN HERNIAS Capítulo 76. Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Roberto Ramírez Mancillas Capítulo 77. Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Roberto Ramírez Mancillas Capítulo 78. Criterios para el manejo ambulatorio en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miguel Magdaleno García Capítulo 79. Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigoberto Álvarez Quintero Capítulo 80. Aspectos éticos en cirugía herniaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Miguel Goderich Lalán, Laides Luna Vázquez, Elvis Prado Olivares Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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657 665 671

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XVI

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Contenido)

Introducción Dr. Rigoberto Álvarez Quintero Secretario General, Federación Latinoamericana de Hernia

apasionados por la patología herniaria en prácticamente todos los países latinos, especialmente la Asociación Mexicana de Hernia, la Sociedad Brasileña de Hernia y Pared Abdominal, así como la Sociedad Argentina y los diferentes Capítulos que han aportado todos y cada uno de ellos en esta gran comunidad de cirujanos sus conocimientos, experiencia y especialmente los lazos de amistad y fraternidad. Esto se ha conjuntado en forma especial gracias a la Federación Latinoamericana de Hernia. Todo ello habla de la gran organización, trabajo y disciplina que hemos desarrollado en todos estos años. Estamos seguros después de esta autoevaluación de que el hueco bibliográfico en nuestra comunidad es íntegramente llenado por el libro que tienen en sus manos, fruto del esfuerzo de colegas de América y Europa, verdaderas autoridades con tal peso académico y moral que puede confiarse en el inmenso valor académico--científico de la información que se ha puesto a su disposición. Siendo esta la tercera edición en español y estando disponible en portugués a partir de la 2ª edición, estamos convencidos de que la presente obra cumple ampliamente con las expectativas de cualquier institución formadora de cirujanos para ser integrado como principal libro de texto y fuente de información en este amplio e interesante campo de la cirugía en todos los países de habla hispana y portuguesa. Obras académico--científicas como la presente invitan a la lectura por su vasta información actual y vanguardista, pero sobre todo conscientes de que ésta ha sido tamizada bajo estrictas revisiones tanto por el autor como por el editor. Su reedición periódica, así como la integración de nuevos tópicos y autores, le garantizarán una fuente de conocimientos no tan sólo con valor cognoscitivo, sino además acorde a nuestra realidad profesional.

Al hacernos la pregunta sobre qué área de la cirugía general ha tenido más avances científico--tecnológicos en los últimos 20 años, sin duda alguna que la cirugía herniaria, con mucho, rebasa al resto, siendo tal vez la cirugía bariátrica después de la herniaria la que más se le acerque. El advenimiento de la cirugía laparoscópica como aportación de los grupos anglosajones prácticamente sería la única contribución de relevancia en cirugía herniaria en los últimos años, y ésta a la vez con un impacto hasta la fecha muy bajo aun en esos países. Por el contrario, los cirujanos de las diferentes asociaciones latinoamericanas en general han aportado lo que al final del día en realidad ha marcado la gran diferencia entre el pasado y el presente en cirugía herniaria, como es la separación de componentes, el neumoperitoneo progresivo, método de diagnóstico y clasificación del dolor posoperatorio y la aplicación de toxina botulínica en pared abdominal, así como adecuaciones de gran valor e impacto como la técnica total extraperitoneal de visión extendida y los cambios de criterio en el manejo del abdomen catastrófico, por mencionar sólo algunos. Como podemos ver, la aportación no sólo se limita al aspecto técnico, sino además al académico, encontrando que ha sido en Latinoamérica donde en los últimos años se han realizado el mayor número de cursos y talleres de capacitación aun en las poblaciones más remotas. Agreguemos a esto los diversos congresos no tan sólo teóricos, como se acostumbra en países anglosajones y europeos, sino integrando práctica en pacientes y de tipo experimental en la gran mayoría de ellos. Se cuenta además en nuestro continente latino con un diplomado internacional, único en su tipo con aval universitario en la capacitación teórico--práctica en la cirugía herniaria. Todo esto se ha logrado gracias a las asociaciones de cirujanos, XVII

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XVIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Introducción)

Prefacio Robert Bendavid

bemos que los resultados reales han sido desalentadores. Peor aún, se ha hecho evidente que ha surgido un nuevo problema... el del dolor. Esta complicación jamás fue tan importante o severa cuando se usaron las técnicas de reparación con tejidos propios. Es obvio que el Dr. Mayagoitia, viendo hacia el futuro, afortunadamente sigue conservando la descripción en este libro de algunas reparaciones clásicas sin el uso de mallas. Me alegra que el Dr. Mayagoitia haya incluido una amplia gama de técnicas para cubrir el tema de la reparación herniaria. También ha incluido temas de carácter académico, tocando ciencias básicas como anatomía, síntesis de colágena en la herniosis, adherencias viscerales a materiales protésicos, reesterilización de prótesis costosas, implantes biológicos, etc. El Dr. Mayagoitia ha estado en la escena quirúrgica el tiempo suficiente para emitir opiniones responsables y respetables. Lo anterior me hizo solicitarle hace 15 años su autorización para utilizar sus estadísticas en uno de mis proyectos. Él contribuyó con gusto, como sólo un profesor generoso lo podría hacer. Esto se refleja en la filosofía de su actual libro de texto. Deseo transmitirle a él, a sus colegas colaboradores y a sus eventuales lectores que esta publicación les proporcionará en forma abundante una experiencia intelectual gratificante.

La labor de edición de un libro de texto es siempre un reto complejo. No es una tarea sencilla hacer un balance objetivo de las múltiples contribuciones innovadoras de los últimos 30 años y ponerlas en perspectiva, reflejando también la sabiduría del pasado. El reto es aún más desalentador cuando uno se da cuenta de que el mundo del cirujano de hernia es muy turbulento en la actualidad. Hemos visto la comparativamente lenta introducción de las prótesis contra la rápida introducción de la laparoscopia y sus diversos aditamentos. No es muy pronto para decirlo, puesto que su aceptación no ha sido unánime. Se percibe también, hoy más que nunca, que las grandes empresas multinacionales han hecho grandes esfuerzos para promover sus productos más allá de lo que dicta el sentido común. Corresponde a los cirujanos mostrar la suficiente conciencia, congruencia e incluso sospecha de esta situación. Alexander Pope bien dijo para todos nosotros: “No seas el primero para las cosas que aún se están probando, ni el último en dejar a un lado lo antiguo”. Mientras muchas formas de reemplazo de tejido con prótesis absorbibles o no absorbibles han inundado el mercado, los resultados no han tenido en general el éxito que había sido planteado por la industria y sus “colaboradores médicos”. Si bien el propósito de todas estas novedades sintéticas ha sido eliminar las recidivas, todos sa-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Prefacio)

Con cariño para Juddit, Paola, Cinthya y Danna; motivadoras de mi pasión, mi talento y mi esfuerzo en la cirugía y en la vida.

Ningún éxito en la vida justifica el fracaso en la familia.

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Sección I Generalidades

Sección I. Generalidades

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Capítulo

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Antecedentes históricos Luis Horacio Toledo Pereyra

INTRODUCCIÓN

do Bassini hizo su contribución genial en el manejo quirúrgico de la hernia inguinal. Otras contribuciones más recientes también son discutidas.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La historia de la hernia en general se remonta a los tiempos más tempranos de la historia de la cirugía. Existen escritos médicos y caracterizaciones gráficas que parecen indicar que las hernias de la pared abdominal se identificaron en la tumba de Ankhmahor en Saqqara, Egipto (hacia 2500 a.C.).1 También se describieron en el Papiro de Ebers, redactado y posiblemente copiado de otro más antiguo hacia 1550 a.C.2 (figura 1--1). El propósito de este escrito es presentar el avance a través de la historia de la hernia inguinal —con algunos vislumbres de las hernias de la pared abdominal— desde sus tiempos iniciales hasta la época moderna de la cirugía, cuando en 18871 el maestro cirujano italiano Edoar-

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HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL EN LA ANTIGÜEDAD

Egipto tuvo un papel preponderante en el diagnóstico y el manejo de la hernia de la pared abdominal, y especialmente de la hernia inguinal. De acuerdo con Olch y Harkins, en el primer libro de Nyhus2 los egipcios favorecieron la dieta y la presión externa en el tratamiento de la hernia inguinal, tal como se indicaba en el ya mencionado Papiro de Ebers. Los judíos de la antigüedad conocían las hernias de la pared abdominal, como está descrito en el Talmud, y en especial las hernias umbilicales y escrotales.2 Estas hernias fueron siempre tratadas en forma conservadora, igual que lo habían hecho anteriormente los egipcios. La cirugía de hernia todavía no aparecía en el firmamento terapéutico en esta etapa pasiva de la especialidad. Por una parte, los hindús de la antigüedad trataban las hernias de manera conservadora con presión externa, enemas y una dieta de caldo de arroz, y por otra, de acuerdo con el texto de Sushruta Samhita —del siglo VI a.C.—, parecen haber ofrecido el uso del bisturí y el cauterio en el manejo de la hernia inguinal.2 No hay detalles específicos de cómo lo hacían exactamente. En el caso de la hernia inguinal estrangulada, ellos ofrecieron un pésimo pronóstico y la cirugía no era de ayuda. Los chinos de la antigüedad, así como otras culturas asiáticas (la japonesa, la coreana y otras más), carecían

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Figura 1--1. El arqueólogo George Ebers encontró el papiro que lleva su nombre en la tumba del faraón Assasif, en las ruinas de Luxor. El papiro había sido escrito en hierático, y es el primer documento que describe la patología herniaria. Actualmente se conserva en la Biblioteca Universitaria de Leipzig, Alemania.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

de conceptos quirúrgicos en el tratamiento de las hernias abdominales y en especial las de localización inguinal.3 Su tratamiento era conservador, aunque difícil de ser delineado en esa remota época. Los griegos de tiempos antiguos, desde Hipócrates (460--377 a.C.) hasta Galeno (129--200 d.C.), no sobresalieron en el estudio de la hernia de la pared abdominal (como la inguinal), excepto Heliodoro (siglo II d.C.), quien era tan hábil que introdujo una operación para el tratamiento de la hernia inguinal que se describirá más adelante.1 Galeno, el genio cirujano de su época, no ofreció adelantos de importancia terapéutica quirúrgica diferentes a lo ya descrito en su tiempo. Galeno conocía bien la anatomía, pero aquella basada en la disección y el estudio de animales, ya que no había explorado la anatomía humana en detalle excepto por lo observado durante su servicio a los gladiadores.1,4 Cerca de un siglo antes de Heliodoro, en el Imperio Romano, Celso (25 a.C.--50 d.C.), escritor y enciclopedista de su tiempo, introdujo principios de cirugía dirigidos al manejo de la hernia inguinal. Celso es el primero en la historia de la medicina que presentó un tratamiento quirúrgico significativo en el manejo de la hernia inguinal.1,2 Este tratamiento consistía en extirpar el saco herniario sin ligadura. El saco herniario era separado del cordón espermático y su contenido regresado a la cavidad abdominal.1 Si era posible, el testículo era devuelto al escroto aunque parte de éste hubiera sido removida y suturada.5 Celso debe ser considerado “el padre del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal” por sus avances realizados en el primer siglo de nuestra era, aunque no fuera más que por haber escrito acerca de la operación y no por la cirugía propiamente dicha (figura 1--2). La descripción clara y muy precisa de los pasos necesarios para realizar una operación satisfactoria hasta ese tiempo de la hernia inguinal es más que suficiente para concederle el título antes mencionado. Heliodoro utilizó un procedimiento similar al de Celso, pero el saco herniario era enredado en sí mismo antes de dividirlo.1 También Heliodoro previno el uso de la castración en el tratamiento de la hernia inguinal.6 En forma contraria, cirujanos romanos posteriores al siglo II d.C. favorecieron el uso de las castraciones en el manejo de la hernia inguinal, aunque continuaron con el uso de la extirpación del saco herniario en su armamentario quirúrgico terapéutico, como Celso lo había hecho tan bien anteriormente.1,6 Notables cirujanos bizantinos, como Oribasus (400-450), Aetius (502--575) y Pablo de Egina (625--690), fueron seguidores de un gran número de los principios esbozados por Celso en sus contribuciones al manejo de

(Capítulo 1)

Figura 1--2. Celso (25 a.C.--50 d.C.), reconocido enciclopedista de tiempos romanos, fue quien hizo la primera descripción del tratamiento de la hernia inguinal; por eso debe considerársele “el padre de la hernia inguinal”.

la hernia inguinal. Sin embargo, con más frecuencia realizaban orquiectomías por cualquier mínima razón en hernias inguinales con intestino o epiplón herniado.1,3 Pablo de Egina representó a este grupo con mayor interés en completar el tratamiento de la hernia inguinal con extirpación del testículo.7 Prominentes cirujanos de ascendencia árabe, como Albucasis (936--1013), utilizaron la cauterización del saco herniario o en el orificio inguinal externo asociada con castración en el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal1,2 (figura 1--3). La castración era fundamental en el manejo de la hernia inguinal. Aunque hoy se observa a través de la historia que los resultados eran pésimos, en la Edad Media temprana no existía ninguna otra

Figura 1--3. Ilustraciones que muestran una cauterización para el tratamiento de la hernia inguinal y los instrumentos utilizados con este fin.

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Antecedentes históricos forma de avanzar en los resultados de la época. No era tan visible como hoy en día.

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL EN LA EDAD MEDIA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Grandes cirujanos de la Edad Media, como Guido Lanfranc (1250--1315), su discípulo Henri de Mondeville (1260--1368) y Guy de Chauliac (1298--1368), el más famoso cirujano francés de la época, favorecieron el tratamiento conservador de la hernia inguinal.1--3 Ellos promovieron el uso de protectores mecánicos de las hernias inguinales, como los bragueros, así como el uso de vendajes y otras medidas no invasivas. De Chauliac colgaba de los pies a los pacientes para obtener una reducción más completa de la hernia inguinal (figura 1--4).1 Guy de Chauliac todavía concebía que las hernias inguinales se pudieran tratar con seis diferentes métodos. Uno de ellos era el método de Galeno, en el cual se ligaba el saco y se amputaba el testículo por la parte distal del cordón espermático durante el procedimiento.6 Otros métodos incluían la cauterización del edema externo (método de Albucasis). Otro más era la introducción del cauterio a través del cordón espermático (método de Lanfranc). Otros métodos eran variaciones de los últimos dos.6 William de Salicet (1210--1277) fue el primero después de Celso en oponerse a la extirpación del testículo como parte del tratamiento de la hernia inguinal.7 Decía que eso era para doctores “ignorantes y estúpidos” en el manejo de la hernia inguinal. Sin embargo, el movi-

Figura 1--4. La castración y el colgar de los pies a los pacientes por varios días formaban parte de las medidas destinadas a la curación de las hernias inguinales.

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miento para eliminar por completo la extirpación del testículo en la cirugía de la hernia inguinal avanzó con lentitud.

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL EN EL RENACIMIENTO

El Renacimiento ofreció un gran número de oportunidades a aquellos médicos o cirujanos que estaban interesados en hacer avanzar el arte de su área de excelencia médica. La anatomía avanzó más allá de lo augurado por los maestros de la época. Los anatomistas del pasado fueron sobrepasados y suplantados por los nuevos maestros del Renacimiento.8 La época clásica de la medicina griega fue expandida y hasta cierto punto modificada por la medicina del Renacimiento. Andreas Vesalius (1514--1564), padre de la anatomía moderna, tomó esta disciplina y la proyectó a niveles nunca antes alcanzados desde los tiempos de Galeno. Su máxima creación, De Anatomia de Humani Corporis Fabrica (1543) representó una anatomía más precisa, una anatomía más exacta, una anatomía de expresión artística y científica.8 Sin embargo, Vesalius contribuyó en forma somera al conocimiento de la hernia de la pared abdominal; sus contribuciones se referían al ligamento inguinal.1 Gabriel Fallopius (1523--1562), discípulo de Vesalius en la Universidad de Padua, manejó la anatomía con gran destreza y pudo así reconocer varios elementos de la pared inguinal, aunque es mejor conocido por su confirmación del hallazgo de Vesalius de la presencia del ligamento inguinal.1 Otro de sus hallazgos menciona el reconocimiento del tipo de hernia inguinal asociada con el mecanismo de producción; de esta forma describió la hernia inguinal por ruptura del canal inguinal y aquella debida a dilatación del canal inguinal, siendo éstas la hernia inguinal lateral o indirecta y la hernia medial o directa, respectivamente.1 Tiempo después Poupart lo definiría más específicamente.1 Hieronymus Fabricius (1537--1619), notable cirujano y anatomista italiano y discípulo de Fallopius, apoyó como su maestro el uso del braguero para el tratamiento conservador de la hernia inguinal. No existe evidencia de que Fabricius usara la cirugía para el tratamiento de la hernia inguinal.1 Pierre Franco (1510--1561), cirujano barbero francés con gran experiencia práctica, sobresalió en el manejo de las hernias inguinales estranguladas.1 Utilizó la quelotomía de emergencia para este tipo de hernias. Sin em-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Figura 1--5. Ilustraciones clásicas de Stromayr sobre cirugía herniaria, de su atlas de cirugía herniaria y oftalmológica Practica copiosa. A. Cirujanos de hernia y sus instrumentos. B. Cirugía de hernia inguinal.

bargo, Goderich3 mencionó a Moupasios como el primer cirujano en hacer este tipo de operación, como estaba descrita en la obra de Caspar Stromayr en 15593 (figura 1--5). Ambroise Paré (1510--1590), connotado cirujano barbero francés y figura clave del Renacimiento médico y quirúrgico, propuso un tratamiento conservador para la hernia inguinal con vendajes, cataplasmas, dieta y purgantes.6 Sin embargo, Paré describió un tratamiento quirúrgico consistente en el uso de “puntadas de oro” a través del saco herniario ya previamente disecado de vasos sanguíneos y del testículo unido a él. La cauterización fue usada frecuentemente por Paré, quien estuvo en contra de la orquiectomía y permaneció fiel al tratamiento conservador.1,3,6

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL DESPUÉS DEL RENACIMIENTO (SIGLOS XVII Y XVIII)

Es bien sabido que el Renacimiento había definido un sinnúmero de hallazgos anatómicos que permitieron mejorar en algo el diagnóstico y el manejo de la hernia inguinal. A pesar de ello, todavía existían muchas deficiencias que necesitaban más tiempo y estudio antes de encontrarse un tratamiento apropiado para la hernia inguinal. Pierre Dionis (1643--1718) fue un reconocido cirujano francés que discutió varios tópicos relacionados con las hernias de la pared abdominal y su tratamiento. Dio-

(Capítulo 1) nis estaba en contra de extirpar los testículos y condenaba estas operaciones, que eran “contrarias a las leyes humanas y divinas”.1 Estuvo en favor de las “puntadas de oro”, al igual que Paré anteriormente.1 En seguida apareció Matthaus Gottfried Purmann (1649--1711), cirujano silesiano alemán que estaba en contra de los métodos de cauterización y favoreció el uso de bragueros o el hacer reparaciones de hernias inguinales con el método de “puntadas de oro” ya antes descrito.6 Purmann también tomaba precauciones especiales para no dañar los testículos y los vasos espermáticos, y en este sentido ligaba el saco herniario en la parte más distal posible alejado de los vasos sanguíneos.6 De acuerdo con van Hee6 años más tarde, François Poupart (1661--1709) hizo estudios anatómicos muy precisos que aumentaron el conocimiento de la región inguinal. Debido a esto el ligamento inguinal lleva hoy el nombre de ligamento de Poupart. Lorenz Heister (1683--1758), cirujano alemán, diferenció entre la hernia inguinal directa y la indirecta9 y estuvo, como muchos de sus contemporáneos, en favor de la ligadura del saco herniario y la protección de los testículos.1 Nacido en el mismo siglo, René de Garengeot (1688--1759) fue un distinguido cirujano francés que trabajó asiduamente en la anatomía de la región inguinal.1 Describió un caso interesante de la presencia del apéndice vermiforme en el saco herniario femoral, condición clínica que lleva su nombre.1 Ya nacidos en el siglo XVIII, aparecieron con más frecuencia cirujanos anatomistas y, en consecuencia, la región inguinal fue mejor estudiada y el tratamiento quirúrgico representó más claramente el conocimiento anatómico referido hasta ese tiempo. Fue una antesala perfecta para los adelantos del siglo XIX que estaban por venir. En esta forma, Petrus Camper (1722--1789), Antonio Gimbernat (1734--1790), Albrecht van Haller (1708--1777) y Percival Pott (1714--1788) ofrecieron descripciones de la región inguinal cimentadas en el mejor estudio de esta área anatómica.1,2,9 Unos años más tarde John Hunter (1728--1793), famoso cirujano inglés, enfatizó la presencia del proceso vaginalis y del gubernaculum testis.7,9 Astley Cooper (1768--1844), su discípulo, describió el ligamento púbico superior que lleva su nombre, y también introdujo la fascia transversalis, de gran importancia en la reparación anatómica de la hernia inguinal.9 August Gottlieb Richter (1742--1812), Antonio Scarpa (1752--1832) y Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816) fueron los representantes de mayor importancia nacidos en el siglo XVIII, aunque no fallecieron sino hasta en el siglo XIX, como Astley Cooper, que vivió hasta mediados de ese siglo.1,2,9 Richter, distinguido ci-

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Antecedentes históricos rujano académico alemán, llevó a cabo estudios importantes en la estrangulación de la hernia inguinal.1 Scarpa, famoso anatomista italiano, describió la hernia por deslizamiento en 1821 y recomendó liberar la estrangulación sin abrir el saco herniario.1,2,9 Hesselbach, reconocido anatomista alemán, ofreció avances en la anatomía de la región inguinal cuando introdujo en 1814 el triángulo que lleva su nombre, constituido hoy en día por los vasos epigástricos profundos, el músculo recto y el ligamento inguinal, sitio de la hernia directa y supravesical externa.5

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL EN EL SIGLO XIX

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El siglo XIX dio paso al reconocimiento de un gran número de avances importantes tanto anatómicos como terapéuticos, ya que propició el momento oportuno de determinar en forma definitiva la importancia de la anatomía en el tratamiento de la hernia inguinal. Cirujanos y anatomistas de siglos anteriores o de los primeros dos tercios del siglo XIX propiamente dicho hicieron descubrimientos que en sí mismos eran importantes, aunque no se habían integrado en una operación bien definida y exitosa para la hernia inguinal; entonces un genio italiano, el cirujano Edoardo Bassini (1844--1924), desarrolló una operación extraordinaria, realizada por primera vez en 1884. Por ello el autor está de acuerdo con Skandalakis en que Bassini debe ser considerado “el padre moderno de la cirugía de la hernia inguinal”5 (figura 1--6).

Figura 1--6. Edoardo Bassini (1844--1924), distinguido cirujano italiano que por sus contribuciones al tratamiento de la hernia inguinal debe ser apreciado como “el padre moderno de la cirugía de la hernia inguinal”.

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Antes de Bassini, en el siglo XIX, ya se tuvo las contribuciones de Cooper, Hesselbach, Scarpa y Richter. Otras figuras de importancia fueron Jules--Germain Cloquet (1780--1883), que describió el ligamento iliopúbico e indicó que el processus vaginalis raramente se cerraba después del nacimiento.5 Anders Adolph Retzius describió el espacio retropúbico.5 Thomas Morton (1813--1848), anatomista y cirujano inglés, señaló por primera vez el tendón conjunto.5 Todavía en el siglo XIX, Joseph Pancoast (1805-1882) consideró una operación subcutánea para el tratamiento de la hernia inguinal. George Lotheissen (1868-- 1935) utilizó en Austria el ligamento de Cooper para la reparación de la hernia inguinal. Just Lucas--Championnière (1843--1913) utilizó en 1881 la ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno y recomendó la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo.5,10

Trabajo de Edoardo Bassini en el siglo XIX La operación de Bassini, publicada en 1887 (aunque realizada en 1884 por primera vez), cambió totalmente la dirección del tratamiento de la hernia inguinal.11 Esta técnica consistía en la ligadura alta con resección del saco, reconstrucción de la pared posterior del conducto inguinal usando la sutura del tendón conjunto y la fascia transversalis con el ligamento de Poupart debajo del cordón. El cordón espermático estaba cubierto por la sutura de la aponeurosis del oblicuo externo.9,11 Varios reportes de Bassini siguieron a su publicación inicial de 38 pacientes y 42 reparaciones de hernias presentado en la Sociedad Italiana de Cirugía en Génova.9,11 ¡Era evidente que el valor de la operación de Bassini en el tratamiento de la hernia inguinal estaba ya asegurado en el mundo de la cirugía! Aunque como no todo es perfecto en el mundo de las innovaciones de la cirugía, un ejemplo apareció inmediatamente después de los reportes de Bassini, ya que algunos consideraban que quien merecía la prioridad en la operación de Bassini no era el mismo Bassini, sino un cirujano estadounidense de Boston, Henry Orlando Marcy (1837--1934).12 Marcy había publicado en el mismo año que Bassini (1887), pero ya había presentado una técnica similar en 1881.7,12,13 La descripción de Marcy consistía en el uso de la ligadura alta del saco herniario combinada con el estrechamiento del anillo inguinal dilatado6,7,9,13 (figura 1--7). Raymond Read, cirujano estadounidense de Arkansas, pudo definir más claramente este dilema y determinó que Bassini era el

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 1)

CONTINUACIÓN DE LA ÉPOCA MODERNA DEL SIGLO XX EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL

Figura 1--7. Henry Orlando Marcy, diseñador de una técnica para el tratamiento de la hernia inguinal que consistía en el cierre del anillo profundo posterior a la disección y la ligadura del saco herniario indirecto, también llamada cierre anatómico.

creador inicial de esta técnica, que en cierta forma no era exactamente la misma de Marcy.9,13--16

DESPUÉS DE EDOARDO BASSINI EN LA ÉPOCA MODERNA

William Halsted (1852--1922), maestro cirujano estadounidense de Maryland, Alexander Ferguson (1853-1911), cirujano canadiense de Ontario y después de Illinois, y Edmund Andrews (1856--1927), cirujano estadounidense de Illinois, crearon operaciones con pequeñas modificaciones a la técnica de Marcy y a la de Bassini.6 Como la técnica de Bassini estaba más orientada al tratamiento de la hernia inguinal directa y la de Marcy a la hernia inguinal indirecta, Halsted, Ferguson y Andrews pensaron que posiblemente varios aspectos de las técnicas se podrían utilizar con algunos cambios y así ser útiles para los dos tipos de hernias.6 La técnica de Bassini y la de Halsted eran muy parecidas excepto por la transposición del cordón espermático, localizado en la técnica de Halsted arriba de la aponeurosis del oblicuo externo (Halsted I).2 La técnica de Ferguson es conocida por la ligadura del saco al nivel del anillo inguinal interno y sin reparación de la pared inguinal posterior o transposición del cordón espermático (también conocida como Halsted II).2 La operación de Andrews se refería a la imbricación de la aponeurosis del oblicuo externo con el cordón espermático dentro de la imbricación.2

Paul LaRoque (1876--1939), cirujano académico de Virginia, enfatizó en 1919 la reparación de la hernia inguinal por deslizamiento desde dentro de la pared abdominal con un abordaje transperitoneal.17 Otros no siguieron este abordaje sino hasta tiempos posteriores a LaRoque.1,6--9 Chester McVay (1911--1987), connotado cirujano estadounidense de South Dakota y entrenado en Michigan, popularizó el tratamiento de la hernia inguinal con el uso del ligamento de Cooper (ligamento iliopectíneo) suturado a la aponeurosis transversalis y a la fascia del mismo nombre18 (figura 1--8). Ya en 1898 Lotheissen había utilizado por primera vez el ligamento de Cooper ante un caso en que era difícil reconocer el ligamento de Poupart en una hernia inguinal recurrente, y en consecuencia utilizó el ligamento de Cooper para suturar la aponeurosis y la fascia transversalis.1 Esta operación, ampliamente difundida por McVay, ocupó por varias décadas la atención de miles de cirujanos dedicados al manejo de la hernia inguinal.1,2 El autor recuerda que durante sus primeros años de residente de cirugía en la Universidad de Minnesota, y desde julio de 1970, el tratamiento de la hernia inguinal consistía frecuentemente en el uso de la técnica de McVay, aunque otros cirujanos preferían tratamientos mejor aceptados, como la operación de Bassini. Edward Earl Shouldice (1890--1965), cirujano canadiense de Ontario, propuso para el tratamiento de la hernia inguinal una técnica basada en la operación de Bassini, aunque con el uso de sutura continua de las cuatro

Figura 1--8. Chester McVay, creador de la popular técnica de hernioplastia inguinal.

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Antecedentes históricos

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Figura 1--9. Earl Shouldice en su famosa clínica de Toronto, en 1945.

capas musculares de la pared posterior19 (figura 1--9); hecho esto bajo anestesia local y con una recurrencia tan pequeña, otros prestaron mucha atención a sus hallazgos.1,6 En 1984 Irving Lichtenstein (1920--2000), de California,20 avanzó con el uso de material protésico (con malla de MarlexR) en la reconstrucción del piso del canal inguinal con resultados excelentes (figura 1--5). Su publicación incluyó 1 000 casos con una recurrencia de 0.7%.1,10 Otra parte del tratamiento quirúrgico estaba basada en una reparación sin tensión llamada “hernioplastia sin tensión”, en la cual las mallas se utilizaban para la reconstrucción del piso del canal inguinal sin la sutura del tendón conjunto. La técnica atrajo a un gran número de cirujanos para utilizar esta forma de tratamiento.3,6

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ABORDAJE PREPERITONEAL Y POSTERIOR DE LA HERNIA INGUINAL

Figura 1--10. Lloyd Nyhus.

En esta área varios cirujanos franceses, entre ellos Rignault26 y Stoppa,27 recomendaron este tipo de abordaje con el uso de una prótesis. Nyhus y su grupo28 también habían utilizado una malla sintética (Ivalon) en la pared posterior.

LAPAROSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL

Ralph Ger (1921--2013), cirujano originario de Sudáfrica, asistió a la Universidad de Sudáfrica en Ciudad del Cabo (figura 1--11). En 1966 se trasladó al estado de Nueva York, donde se unió al Hospital Universitario de Winthrop en Minneola, N. Y., así como a la Escuela de

El abordaje preperitoneal se remonta hasta 1743 de acuerdo con Meade.16 Posteriormente Bates en 191321 y Cheatle en 192022 continuaron con el tratamiento preperitoneal. Más tarde Henry en 1936,23 Jennings y Anson,24 Read13--15 y McVay18 fueron asiduos representantes de este abordaje. Sin embargo, no fue claramente aceptado hasta que Nyhus (de la Universidad de Illinois) y su grupo25 consistentemente definieron y publicaron este tipo de tratamiento. De acuerdo con Patiño,9 de la Universidad de Colombia, al grupo de Nyhus se debe que este procedimiento esté en los anales de la terapia ofrecida con frecuencia a pacientes con hernias de la región inguinal, en especial aquellos con hernias de complejidad mayor o con hernias recurrentes y femorales. De esta forma, Patiño cree que el procedimiento debería llamarse “operación de Nyhus”7,9 (figura 1--10).

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Figura 1--11. Ralph Ger.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Medicina Albert Einstein, como profesor de anatomía. En 1982 publicó por primera vez un caso de tratamiento de una hernia inguinal en forma laparoscópica después de un abordaje transabdominal hecho por razones diferentes.29 Ger continuó trabajando en el tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal por muchos años.30 Más tarde, en 1989, Bogojavlensky3,6 cerró el defecto muscular con una malla de polipropileno por medio de una laparoscopia intraabdominal. Estas aventuras laparoscópicas ofrecieron nuevas rutas para el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal o las hernias intraabdominales. De esta manera aparecía un nuevo abordaje en el futuro del cirujano de hernia, ya que podía curar en forma eficaz las hernias de origen abdominal. El campo del tratamiento herniario avanzó significativamente gracias a esta innovación laparoscópica. En la década de 1990 varias técnicas aparecieron después del tratamiento usado por Bogojavlensky, en especial aquellas que se referían a “tapar y parchar” el defecto herniario. Otras, asociadas al uso de la “malla intraperitoneal puesta por encima” (IPOM, por sus siglas en inglés), a la técnica “transabdominal preperitoneal” (TAPP, por sus siglas en inglés) o a la operación “totalmente extraperitoneal” (TEP, por sus siglas en inglés), se ofrecieron como alternativas al tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal efectuadas con laparoscopia.

UN PENSAMIENTO FINAL En un estudio reciente de 2011 van Hee6 ofrece una apreciación acertada de la historia de la reparación de la

(Capítulo 1) hernia inguinal. En ella nuevamente se pueden revisar las consideraciones ofrecidas en este escrito, ya que desde la antigüedad la hernia inguinal y otras hernias de origen abdominal se han manejado en forma progresiva aunque lenta, dependiendo de los avances anatómicos existentes en la época de su tratamiento. La anatomía y la hernia inguinal han estado íntimamente asociadas la una a la otra, ya que no podrían ofrecerse avances eficaces en el tratamiento de la hernia inguinal si no hubieran existido los descubrimientos anatómicos reflejados a través de este trabajo. Con la anatomía mejor definida, en 1887 Bassini ofreció una reparación única de la hernia inguinal con enorme valor terapéutico. Por esto el autor insiste en que Bassini sea considerado “el padre moderno de la cirugía de la hernia inguinal”. Avances y modificaciones importantes han permitido llegar a otro punto crucial en el manejo quirúrgico de la hernia inguinal: la reparación de Shouldice o de Lichtenstein. Años más tarde aparecieron las técnicas laparoscópicas con sus innovaciones propias, que permitieron reparar el defecto abdominal en forma transabdominal o extraperitoneal. De esta manera, existen técnicas para cada ocasión y cada circunstancia anatómica presente. Finalmente, ¿cuál es la mejor reparación de la hernia inguinal? Obviamente, aquella que ofrezca al paciente una reparación sin recurrencia o complicaciones asociadas, y en cada caso va a depender en gran parte de la experiencia y de los resultados del grupo quirúrgico responsable de la operación. La aparición de nuevas técnicas y los cambios en técnicas bien establecidas tendrán que valorarse con otros tratamientos bien establecidos en el manejo de la hernia inguinal.

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Antecedentes históricos

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 1)

Capítulo

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Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN

motivo distinto en un paciente al cual incidentalmente se le había detectado un defecto herniario. La literatura no indica qué estructuras fueron utilizadas para la oclusión del defecto. Durante algunos años se realizó este procedimiento en forma esporádica, siempre concomitante con laparotomías para la resolución de otros problemas en los que coexistiera una hernia inguinal. Es quizá por este motivo que se perdió el interés por esta técnica, de cuyos resultados reales no se tiene evidencia, y se abandonó el procedimiento.

La hernioplastia laparoscópica o videoendoscópica, tanto inguinal como ventral, no tuvo un nacimiento tan brillante como la mayoría de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas. Por el contrario, en sus inicios, a pesar de los avances en el campo de la cirugía de vías biliares y cirugía antirreflujo, fue rudimentaria, con grandes fracasos y un desarrollo lento, para finalmente consolidarse como una técnica confiable, aunque todavía con dificultades técnico--anatómicas que han hecho que hoy en día sea un procedimiento que practica sólo de 10 a 15% de la población quirúrgica mundial.

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Como antecedente del manejo de las hernias inguinales por un abordaje posterior está un informe del Dr. Tait, quien a finales del siglo XIX señaló a la comunidad quirúrgica que podría existir la posibilidad de traspolar el procedimiento en boga en ese tiempo para reparación de hernia inguinal, el de Henry Marcy (cierre anatómico del defecto del anillo inguinal por vía anterior), a una vía posterior abierta, pero sin comprobarlo en la práctica al no haberse intentado ningún procedimiento de este tipo (figura 2--1). Un año después de este informe fue el propio Marcy quien realizó la primera herniorrafia con cierre anatómico del defecto inguinal con un abordaje posterior, ello en el transcurso de una laparotomía por un

Figura 2--1. Henry Marcy y su técnica del cierre anatómico del defecto herniario. Las imágenes originales fueron la inspiración para sugerir la reparación por vía posterior.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 2)

HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA

Casi un siglo después, en 1977, el Dr. Ralph Ger, cirujano sudafricano, decidió retomar este procedimiento y la vía de abordaje abierta posterior; la inició en forma experimental para cerrar no precisamente el defecto herniario, sino el cuello del saco herniario en perros (al mencionar el “cuello del saco herniario” se refería a sólo la capa de peritoneo). Ese mismo año inició dicha técnica por vía abierta en humanos con hernia inguinal, reportando el cierre del cuello del saco herniario (sólo peritoneo, dejando el saco herniario in situ y por lo tanto sin ninguna disección del mismo) a través de una laparotomía y aplicación de grapas de Michel en 12 pacientes, 7 de ellos con hernia indirecta, 2 directas, 1 femoral y 2 con hernia umbilical. Finalmente, el 24 de noviembre de 1979, en su paciente 13 con hernia inguinal indirecta decidió realizar el mismo procedimiento pero por vía endoscópica, y tuvo éxito. Sus resultados con estos 13 pacientes los publicó en 1982 en la revista Annals of the Royal College of Surgeons of England (figura 2--2), con un seguimiento de 44 meses y sólo una recidiva (8%), con lo que se inició la etapa de la hernioplastia endoscópica. A partir de esta fecha Ger publicó múltiples trabajos sobre esta técnica posterior por vía endoscópica e incluso perfeccionó el aplicador de clips para el cierre del cuello del saco herniario; denominó a su instrumento “herniostat” en 1991 (figuras 2--3 y 2--4). En la actualidad, a la vista de avances posteriores y con mejores conocimientos de la fisiopatología y el ma-

Figura 2--3. Primeros pacientes operados por Ger. Se muestran el defecto herniario, la aplicación de las primeras grapas en el cuello del saco y la radiografía de control que señala la hilera de grapas que se prolongaba hasta la zona de la cresta iliaca.

nejo de las hernias, se intuye que los resultados reportados por Ger no deben ser del todo confiables, pues su técnica correspondería sólo a una ligadura alta del saco herniario (como en los niños), pero sin la extirpación del saco, procedimiento no adecuado para un adulto. Sin embargo, y dejando de lado la confiabilidad de sus resultados, Ger mencionó en esa época 10 ventajas de la vía posterior endoscópica para hernia inguinal que aún podrían estar vigentes, con algunas consideraciones, para la cirugía actual de la hernia inguinal por acceso laparoscópico: 1. Punciones en lugar de incisiones. 2. Mínima disección.

Figura 2--2. El Dr. Ralph Ger publicó en 1982 su primera serie de pacientes operados por vía posterior abierta, uno de ellos por vía laparoscópica.

Figura 2--4. Herniostat de Ger para la aplicación de grapas en el cuello de la hernia.

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Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia

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3. Menor daño al deferente y menos orquitis isquémicas. 4. Mínimo riesgo de lesión vesical. 5. Disminución de neuralgias. 6. Posibilidad de cirugía ambulatoria. 7. Facilidad de ligadura alta del saco. 8. Mínimas molestias posoperatorias y recuperación rápida. 9. Posibilidad de laparoscopia diagnóstica. 10. Posibilidad de hernioplastia bilateral. Si algo más pudiera atribuírsele a Ger es el haber tenido la mala fortuna de tener al primer complicado con una inguinodinia posoperatoria por laparoscopia en 1991, seguramente por atrapamiento de algún nervio con uno de los clips (que aplicaba no sólo en la región del cuello del saco, sino que prolongaba plicando el peritoneo hasta la cresta iliaca). Después de solicitar una valoración por un neurólogo sobre el caso de su paciente con inguinodinia, llegaron a la sorprendente conclusión de que no había ningún problema técnico y que la inguinodinia probablemente había sido causada por el residente quirúrgico que asistió al cirujano, al haber estado tocando repetidamente la ingle del paciente o recargando los brazos en la región inguinal durante el procedimiento. Con el éxito de las hernioplastias libres de tensión y su difusión mundial desde 1984 la gente dedicada a la laparoscopia se aventuró a diseñar técnicas de reparación libres de tensión, y así surgieron varios intentos por mejorar la “deficiente” técnica del Dr. Ger. En 1989 Bojojavlesky reparó algunas hernias introduciendo un cigarrillo de malla de polipropileno en el saco herniario por vía endoscópica; posteriormente cerró lo que pensaba que es el defecto herniario con sutura sin disecar el espacio preperitoneal. En 1990 Schultz, igualmente sin disecar el espacio preperitoneal, colocó un cigarrillo de polipropileno pero agregó dos o tres parches de 2.5 x 5 cm sobre el cuello del saco y finalmente cerró el cuello al estilo de Ger con grapas, plicando y ocultando la malla con el peritoneo. En el mismo año Popp colocó un parche de duramadre en el defecto suturado con catgut y luego cerró el cuello, también al estilo de Ger, pero entre sus conclusiones mencionó que le parecía que una disección del espacio preperitoneal y la extirpación del saco serían lo deseable para saber qué estructuras estaban tomando y cerrando con las suturas; sin embargo, nunca lo llevó a la práctica. En ese mismo año también Corbit decidió que hay que invertir el saco hasta la cavidad abdominal y luego ligarlo sin hacer ninguna otra maniobra de cierre del defecto.

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Los resultados de todos estos esfuerzos por mejorar la técnica simple de cierre del cuello del defecto e introducir técnicas con malla son catastróficos y desalentadores, pues muchos pacientes presentan edemas importantes de cordón espermático y testículo, hay muchas recidivas tempranas con migración de parches y cigarrillos de malla al saco herniario, y se tiene un promedio de recidivas a largo plazo del orden de 15 a 20%, de acuerdo con sus artículos, vs. cifras menores de 1% en las técnicas abiertas de hernioplastia inguinal sin tensión que se practicaban en ese tiempo (técnica de Lichtenstein). Lo anterior llevó al famoso comentario del Dr. Ira Rutkow en 1990 de que la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal estaba plagada de complicaciones y fracasos y se debería abandonar cualquier intento de reparación por esta vía. Según la comunidad quirúrgica de herniólogos de ese tiempo, dichos malos resultados eran consecuencia de olvidar aplicar los principios básicos de la hernioplastia abierta en el abordaje posterior videoendoscópico. Fue en 1991 cuando por primera vez el Dr. Dion efectuó una disección del espacio preperitoneal, hizo una anuloplastia o cierre del anillo profundo con suturas y colocó sobre este cierre una malla de polipropileno de 7 x 5 cm fijada con puntos separados de prolene, obteniendo mejores resultados. Casi al mismo tiempo, en 1992 Gazayerli realizó reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales disecando el espacio preperitoneal para identificar estructuras anatómicas, pero en lugar de colocar mallas hizo un cierre del anillo con sutura y una plastia con tensión utilizando el arco del transverso, suturado al tracto iliopúbico también con buenos resultados. Posterior a esto existen varios reportes de técnicas que usan la disección preperitoneal y diferentes combinaciones de mallas y puntos. Fue en 1992 cuando Maurice Arregui, cirujano de Indianápolis, EUA, describió finalmente, en la revista Surgical Laparoscopy and Endoscopy (figuras 2--5 y 2--6), la técnica conocida hasta hoy como transabdominal preperitoneal (TAPP) en 61 hernioplastias, en las que disecando el espacio preperitoneal aplicó fielmente los principios de las técnicas libres de tensión al dejar intacto el defecto o anillo herniario y sólo colocó una malla de polipropileno de dimensiones mayores a las usuales (11.5 x 6.5 cm), capaz de cubrir por completo el orificio miopectíneo y con esto los sitios potenciales de hernia. En sus inicios la malla era fijada con sutura de poliglactina (VicrylR 3--0) con puntos separados y evolucionó más tarde para sustituir estos puntos con grapas de diferentes características. En su seguimiento a un año no se reporta ninguna recidiva. Con esta experiencia se inició finalmente el auge de las reparaciones laparoscó-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 2--5. Artículo de Maurice Arregui con dibujo de la anatomía posterior y fotos del procedimiento donde inicialmente se fijaba la malla con suturas.

picas de hernias inguinales y se difundió su uso a todo el mundo. Entre los inconvenientes que la comunidad quirúrgica aprecia en esta técnica está el hecho de que la técnica TAPP invade la cavidad abdominal produciendo un incremento en los riesgos de lesión visceral e íleo posoperatorio, en comparación con las técnicas abiertas, por lo que se iniciaron las investigaciones para realizar el procedimiento de hernioplastia sin entrar en la cavidad abdominal, ya habiendo obtenido experiencia con el abordaje extraabdominal endoscópico para otros procedimientos de cirugía general. Existía ya desde 1991 el antecedente de Popp, quien efectuaba primero una hidrodisección del espacio preperitoneal y luego realizaba una técnica transabdominal con mayor facilidad para la disección de los colgajos peritoneales, por lo que se sugería desde entonces que podría ser factible un abordaje extraperitoneal. En 1993 correspondió a los Drs. Barry McKernan y Henry L. Laws (figura 2--6) la publicación en la revista Surgical Endoscopy de una técnica denominada Total Extra--Peritoneal (TEP) después de haber realizado 51 hernioplastias (algunas de ellas bilaterales) sin mayores

Figura 2--6. De izquierda a derecha: Dr. Maurice Arregui, diseñador de la técnica TAPP, Barry McKernan y Henry L. Laws, diseñadores de la técnica TEP.

(Capítulo 2) complicaciones técnicas ni posoperatorias, aunque sin ofrecer referencias del seguimiento de los pacientes. En sus inicios esta técnica realizaba la disección del espacio preperitoneal en forma roma con ayuda del CO2 insuflado y con la colocación de segmentos de malla de polipropileno grandes que cubrieran la totalidad del orificio miopectíneo. Con los avances tecnológicos se fue sofisticando cada vez más hasta llegar a lo que se conoce actualmente como balones disectores del espacio preperitoneal, trocares con globo que impiden la pérdida de la insuflación y diferentes modalidades de grapado para fijar la malla. A pesar de los avances hasta aquí mencionados, se pudo apreciar entre los cirujanos que tanto la técnica TAPP como la TEP requerían una gran habilidad técnica y conocimientos de anatomía posterior de la región inguinal a los cuales no se estaba habituado, lo que limitó el número de cirujanos que realizaban estos procedimientos. Es por eso que en 1994, y tratando de simplificar la técnica de reparación inguinal laparoscópica, los doctores Fitzgibbons, Filipi y col. publicaron en Annals of Surgery una nueva modalidad de reparación que denominan técnica Intra Peritoneal Onlay Mesh (IPOM) (figura 2--7), realizada inicialmente en cerdos, en los que a través de un abordaje transabdominal localizaban

Figura 2--7. Artículo que reporta la técnica IPOM inguinal diseñada por los doctores Fitzgibbons y Filipi en 1994.

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Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia el área de la ingle con hernia, y sin realizar disección del espacio preperitoneal ni disección del saco herniario, simplemente colocaban una malla que cubra la totalidad del orificio miopectíneo y fijan la malla con grapas. Posteriormente traspolaron la técnica a humanos en los que se utiliza malla de polipropileno y una interfase de una hoja de interceed (antiadherente) para evitar el contacto visceral con la malla de polipropileno. Después utilizaron exclusivamente mallas de PTFEe, que evita las adherencias de asas intestinales a la malla, pero en sus seguimientos apreciaron múltiples complicaciones tempranas y tardías, como migraciones de la malla al saco herniario y desplazamientos laterales de la malla con recidivas, así como un caso con absceso severo de escroto en un paciente al cual se le encontró una apendicitis aguda adherida a una malla de PTFEe migrada a escroto. Decidieron los autores abandonar dicha técnica al hacer un análisis de sus complicaciones y concluir que es necesario realizar la disección del saco herniario. Encontraron que la fijación de la malla es deficiente, ya que ningún aditamento de fijación logra atravesar la malla y la grasa preperitoneal fijándose a estructuras firmes por lo corto de su longitud, lo que permite las migraciones y desplazamientos laterales de la malla. Además, las mallas de PTFEe no se integran adecuadamente al peritoneo, que por sí mismo es bastante móvil. A pesar de las conclusiones de estos autores, Toy y Smoot persistieron en sus intentos por revivir la técnica IPOM y la efectuaron utilizando mallas de PTFEe, fijándola con un dispositivo de grapas más largas con un aditamento que denominaron Nanticoke Hernia Stapler, sin que haya reportes de una disminución en las complicaciones. Al mismo tiempo Morris Franklin, en Texas, retomó esta técnica efectuando el abordaje transabdominal sin disección preperitoneal ni del saco. Utilizó malla de polipropileno protegiéndola con epiplón de su contacto con las asas intestinales, con fijación de grapas tipo Tacker, y reportó durante varios años excelentes resultados y prácticamente nulas complicaciones o adherencias intestinales a la malla. Aunque no hay reportes publicados por él, parece ser que en forma tardía si se llegaron a observar algunas complicaciones relacionadas no con recidivas, pero sí con adherencias y erosiones intestinales.

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de un acceso laparoscópico previo, sirvió de base para que en 1993 se iniciara la etapa de reparación laparoscópica de las hernias ventrales e incisionales. Fue el Dr. Karl LeBlanc, de Baton Rouge, EUA, quien la utilizó para cubrir los defectos ventrales al percatarse de que en el resto del abdomen, a diferencia de la ingle, existe menor espesor de la grasa preperitoneal, que los dispositivos de grapado pueden fijar mejor la malla a las estructuras firmes de la pared abdominal, y que al mismo tiempo se puede fijar la malla con puntos de sutura transmural, cosa imposible de realizar en la ingle. Publicó su primera experiencia en Surgical Laparoscopy and Endoscopy con el uso de mallas de PTFEe simples y posteriormente duales (las únicas mallas antiadherentes disponibles en esa época) con buenos resultados, fijando la malla con múltiples suturas transfasciales no absorbibles y una doble circunferencia de grapas tipo Tacker. Al principio lo hizo en defectos de pequeños a moderados, incrementando paulatinamente el diámetro de los defectos. Sus complicaciones estaban relacionadas con la falta de disección del saco herniario, con la presencia de seromas frecuentes, y la más grave, que consiste en enterotomías advertidas o inadvertidas durante la disección de las adherencias viscerales a la pared abdominal. Las modificaciones que esta técnica ha tenido están relacionadas con las mejoras tecnológicas de las mallas y los aditamentos de fijación (figura 2--8).

HERNIA VENTRAL E INCISIONAL

Si bien esta anterior técnica IPOM se reserva sólo para ciertos casos especiales de hernia inguinal recidivante

Figura 2--8. Karl LeBlanc, diseñador de la técnica IPOM para hernia incisional. Colocación de los trocares. Puntos de fijación transmurales y fijación con doble corona de grapas adicional, puesto que las mallas que se tenía en ese tiempo eran de PTFEe.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 2)

Figura 2--9. Sergio Roll y su técnica preperitoneal laparoscópica en una hernia lumbar, levantando colgajos peritoneales y colocando la malla sobre el defecto herniario en el espacio preperitoneal. Fijación y cierre de peritoneo que semeja una técnica TAPP para hernia inguinal.

En 1995 Barie utilizó la técnica con malla de poliéster y una capa antiadherente de poliglactina. En 1996 Park sólo utilizó suturas transfasciales sin grapas con mallas de PTFEe. Morales Conde, de Sevilla, España, utilizó también el PTFEe, pero describió que no utilizaba suturas transfasciales y sólo aplicaba tackers en dos circunferencias; la llama técnica “de la doble corona” con buenos resultados, aunque con aumento de las adherencias de asas a las abundantes grapas colocadas. El advenimiento de mallas ligeras y de la adición de materiales antiadherentes absorbibles ha vuelto más versátil esta técnica. En 2001 Sergio Roll presentó una variación a esta técnica con la que ha trabajado desde 1997, denominándola técnica de Rives laparoscópica o transabdominal; en ella, a semejanza de la técnica TAPP para hernia inguinal, levanta colgajos peritoneales alrededor del defecto y diseca el saco herniario, evitando así la formación de seromas. Coloca mallas de polipropileno sin

material antiadherente con fijación de la misma con tackers y posteriormente cierra los colgajos peritoneales, protegiendo las asas intestinales de un contacto con la malla. Esta técnica, aunque difícil y laboriosa en lo técnico, tiene su lugar en ciertos casos de hernias ventrales o incisionales (figura 2--9). Puede concluirse que las reparaciones herniarias por abordaje laparoscópico han tenido una evolución difícil y lenta, y han ido mejorando al aplicar los mismos principios básicos que en la cirugía abierta y el mejor reconocimiento de la anatomía por vía posterior de toda la pared abdominal, pero por algún motivo no han logrado generalizarse como herramienta rutinaria para los cirujanos. Mientras que en Australia, en 2012, se reportó la reparación laparoscópica de las hernias en 80% de los casos, en Alemania sólo se hace en 40%. EUA reporta tan sólo de 10 a 15% de plastias por esta vía, y Latinoamérica en conjunto sólo 7%.

REFERENCIAS 1. Ger R: The management of certain abdominal herniae by intra--abdominal closure of the neck of the sac. Ann Royal Col Surg Engl 1982;64. 2. Ger R: The laparoscopic management of groin hernias. Contemp Surg 1991;39. 3. Dion YM, Morin J: Laparoscopic inguinal herniorraphy. CJS 1992;35. 4. Rutkow I: Surgical operations in the United States. Then (1983) and now (1994). Arch Surg 1997;132:983--990. 5. Arrregui ME, Davis CJ, Yucel O: Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach; a preliminary report. Surg Lap Endosc 1992;2:53--58.

6. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993;7:26--28. 7. Fitzgibbons RJ, Salerno GM, Filipi CJ, Hunter WJ, Watson P: A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh for the repair of an indirect inguinal hernia. Ann Surg 1994;2:144-156. 8. LeBlank KA, Booth WV: Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetraflurethylene; preliminary findings. Surg Lap Endosc 1993;3:39--41.

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Capítulo

3

Epidemiología de las hernias de la pared abdominal Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona

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INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA A TRAVÉS DE PUBMED

Una manera consistente de recuperar información que puede utilizar diferente terminología para los mismos conceptos consiste en usar el vocabulario controlado y elaborado por la NLM, llamado MeSH (Medical Subject Headings). Los descriptores utilizados aquí sirven para indexar los artículos en la base de datos de Medline, puesto que conocer los términos relacionados con las hernias constituye una competencia a cumplir por los cirujanos y hernistas. Se describe a continuación, y en el cuadro 3--2 se muestra el número de artículos existentes con dicho descriptor hasta el 2 de julio de 2008.

Los Institutos Nacionales de Salud de EUA (www.nih. gov), a través de la National Library of Medicine (NLM) (www.nlm.nih.gov) y el National Center for Biotechnology Information (NCBI) (www.ncbi.nlm. nih.gov), desarrollaron un proyecto de sistema de búsqueda conocido como PubMed (www.pubmed.gov), que consiste en un archivo de la literatura de las ciencias biomédicas y las ciencias de la vida que permite el acceso a más de 18 millones de citas provenientes de bases de datos bibliográficos compilados por la NLM, como Medline, que es la más importante y abarca, entre muchos otros, los campos de la medicina y la salud pública, y contiene artículos (algunos datan de 1950, pero la mayoría son de 1966 a la fecha) de más de 4 500 revistas y ligas a artículos completos y otros recursos relacionados. En 1996 se creó PreMedline, una base de datos que suministra datos básicos y resúmenes antes de que se añadan todos los campos en los registros completos y sean incorporados a Medline. Diariamente se introducen nuevos registros, cada uno de los cuales contiene varios criterios de indexación (cuadro 3--1). Para los cirujanos generales y para los especializados en curar hernias, definidos como “hernistas” según el Diccionario de la Real Academia Española, es importante saber cómo identificar en la literatura los artículos relacionados con su área de especialización, para leerlos críticamente y en su caso incorporarlos en la práctica cotidiana con la metodología propuesta por la medicina basada en evidencias.

HERNIA Este concepto es utilizado en los artículos de los años 1966 a 2004. Una hernia se define como la protrusión de un tejido, estructura o parte de un órgano a través del tejido muscular o membrana en los cuales es contenida normalmente o a través de un orificio natural, anormalmente dilatado. La hernia puede involucrar tejidos como la pared abdominal o el diafragma respiratorio. Las hernias pueden ser internas, externas, congénitas o adquiridas. Los términos de búsqueda pueden ser hernias y enterocele. La sintaxis de búsqueda en PubMed es: hernia (MH).

Hernia ventral Término utilizado entre 1965 y 2004; consiste en una hernia causada por debilidad de la pared abdominal anterior debida a defectos de la línea media, incisiones pre19

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

Cuadro 3--1. Campos o etiquetas de indexación de PubMed más utilizados por los cirujanos y clínicos Abreviatura AD, AFFL ALL AU, AUTH FAU FIR IP, ISSUE TA, JOUR JT LA, LANG MAJR MH, MESH SH PL PT, PTYP

NM, SUBS TW, WORD TI, TITL PMID, UI

Nombre del campo Affiliation: dirección y filiación institucional del primer autor, y número de ayuda económica All Fields: todos los campos de búsqueda de PubMed Author Name: nombre de los autores. Hasta 1995 incluía los primeros 25 autores seguidos de la abreviatura et al., pero a partir del año 2000 no hay límite para el número de autores Full Author Name: apellido y nombre completo del autor Full Investigator: apellido y nombre completo del investigador Issue: número del volumen de la revista donde está publicado el artículo Journal Name: abreviatura del título de la revista, título completo o número ISSN (p. ej., Hernia: The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery 1265--4906 (print), 1248--9204 (electronic) Full Journal Title: nombre completo de la revista procedente de la NLM Language: idioma en que está publicado el artículo MeSH Major Topic: término MeSH (Medical Subject Headings) que cubre los aspectos más relevantes de un artículo MeSH Terms: términos MeSH, vocabulario controlado de la NLM sobre los términos biomédicos que se usan para describir cada artículo de una revista científica en Medline SubHeading: subencabezado utilizado para calificar de forma más precisa la búsqueda con términos MeSH Place of Publication: país de publicación de la revista Publication Type: tipo de publicación, descripción del tipo de material que el artículo representa; por ejemplo, Review (revisión), Clinical Trials (ensayos clínicos), Randomized Controlled Trial (ensayos clínicos controlados), Systematic Review (revisión sistemática) y Meta--Analysis (metaanálisis) Substance Name: nombre de la sustancia química tratada en el artículo Text Word: palabras del texto. Todas las palabras de los campos del título, resumen (AB), términos MeSH, subencabezamientos, nombres de sustancias químicas, etc. Title Words: palabras que forman parte del título de un artículo PubMed Identifier: número de identificación único para cada registro PubMed o Medline

vias o incremento de la presión intraabdominal. Las hernias ventrales incluyen la hernia umbilical y las hernias incisional, epigástrica y de Spiegel. El término se introdujo en 1980. Los términos de búsqueda pueden ser: hernias; ventral; ventral hernias y ventral hernia, seguidas de (MH).

Hernia abdominal Término introducido en 2005. La hernia abdominal es una protrusión de estructuras abdominales a través de la pared abdominal continente. Involucra dos partes: una apertura en la pared abdominal y un saco herniario consistente en peritoneo y contenido abdominal. Las hernias abdominales incluyen las hernias de la ingle (hernia femoral, hernia inguinal) y la hernia ventral. Los términos de búsqueda pueden ser abdominal hernia; abdominal hernias; y hernias, abdominal, seguidas de (MH) (figura 3--1).

Gastrosquisis Término introducido en 1999, descrito como un defecto congénito con una fisura mayor en la pared abdominal lateral, pero no en el ombligo, que resulta en la extrusión de vísceras. A diferencia del onfalocele, las estructuras herniadas en la gastrosquisis no están cubiertas por un saco o peritoneo. Entre 1966 y 1998 los artículos fueron indexados con los términos: abdominal muscles/abnormalities. Un término de búsqueda adicional puede ser gastroschises (MH).

Cuadro 3--2. Artículos indexados en PubMed hasta el 2 de julio de 2008, que utilizan términos del MeSH (Medical Subject Headings) Número 34 517 446 1 074 9 088 2 685

Descriptor utilizado para la búsqueda “Hernia” (MH) “Gastroschisis” (MH) “Hernia, femoral” (MH) “Hernia, inguinal” (MH) “Hernia, umbilical” (MH)

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

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Figura 3--1. Vista de la pantalla de búsqueda en PubMed del término MeSH (Medical Subject Headings) “Hernia, abdominal”.

Hernia femoral

Hernia umbilical

Término introducido en 1980. Definida como una hernia inguinal que ocurre inferior al ligamento inguinal y medial a la vena y arteria femorales. El saco de la hernia femoral tiene un cuello pequeño pero puede crecer considerablemente cuando entra en el tejido subcutáneo del muslo. Es causada por defectos en la pared abdominal. Los términos de búsqueda pueden ser también: femoral hernia; femoral hernias; y hernias, femoral; seguidas de (MH).

Término introducido en 1980. Esta hernia es debida a un cierre imperfecto o debilidad del anillo umbilical. Aparece como una protrusión cubierta de piel en el ombligo durante el llanto, la tos o el esfuerzo. La hernia generalmente consiste en omento o intestino delgado. La mayoría de las hernias umbilicales son congénitas, pero pueden ser adquiridas, debido a una distensión abdominal intensa. Los términos de búsqueda pueden ser: exomphalos; umbilical hernia; hernias, umbilical; umbilical hernias; omphalocele; y omphaloceles; seguidas de (MH). Se le recomienda al lector revisar las guías completas, pues lo ayudarán a realizar búsquedas exitosas en PubMed, tanto en inglés como vínculos en español, en la siguiente dirección electrónica: http://www.nlm.nih. gov/bsd/disted/pubmed.html.

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Hernia inguinal Concepto introducido en 1980. La hernia inguinal consiste en una hernia abdominal con una tumoración externa en la región inguinal. Las hernias inguinales indirectas ocurren a través del anillo inguinal interno, mientras que las hernias inguinales directas ocurren a través de defectos en la pared del piso inguinal (fascia transversalis), en el triángulo de Hesselbach. Las primeras son comunes en los niños y los adultos jóvenes, mientras que las últimas son más frecuentes en los adultos mayores de 40 años. Los términos de búsqueda pueden ser: hernias, inguinal; inguinal hernias; inguinal hernia; inguinal hernia, indirect; hernia, indirect inguinal; hernias, indirect inguinal; indirect inguinal hernia; indirect inguinal hernias; inguinal hernias, indirect; inguinal hernia, direct; direct inguinal hernia; direct inguinal hernias; hernia, direct inguinal; hernias, direct inguinal; inguinal hernias, direct; seguidas de (MH).

Búsqueda de hernias de la pared abdominal según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª ed. La Organización Mundial de la Salud (www.who.org) ha publicado de manera convencional, junto con los Estados miembros, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE--10), con el propósito de conocer el comportamiento de las enfermedades y las defunciones de manera estandarizada en todo el mundo. El capítulo XI de la CIE--10 se titula “Enfermedades del aparato digestivo”, y contiene la clasificación de las “Hernias de la pared abdominal”. La taxonomía de las hernias de la pared abdominal tiene siete categorías (códigos K40-K46) (cuadro 3--3):

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

Cuadro 3--3. Clasificación de las hernias de la pared abdominal, según la CIE--10* Código K40 K40.0 K40.1 K40.2 K40.3 K40.4 K40.9 K41 K41.0 K41.1 K41.2 K41.3 K41.4 K41.9 K42 K42.0 K42.1 K42.9 K43 K43.0 K43.1 K43.9 K44 K44.0 K44.1 K44.9 K45 K45.0 K45.1 K45.8 K46 K46.0 K46.1 K46.9

Literal Hernia inguinal Hernia inguinal bilateral con obstrucción, sin gangrena Hernia inguinal bilateral, con gangrena Hernia inguinal bilateral, sin obstrucción ni gangrena Hernia inguinal unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena Hernia inguinal unilateral o no especificada, con gangrena Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena Hernia femoral Hernia femoral bilateral, con obstrucción, sin gangrena Hernia femoral bilateral, con gangrena Hernia femoral bilateral, sin obstrucción ni gangrena Hernia femoral unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena Hernia femoral unilateral o no especificada, con gangrena Hernia femoral unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena Hernia umbilical Hernia umbilical con obstrucción, sin gangrena Hernia umbilical con gangrena Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena Hernia ventral Hernia ventral con obstrucción, sin gangrena Hernia ventral con gangrena Hernia ventral sin obstrucción ni gangrena Hernia diafragmática Hernia diafragmática con obstrucción, sin gangrena Hernia diafragmática con gangrena Hernia diafragmática sin obstrucción ni gangrena Otras hernias de la cavidad abdominal Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con obstrucción, sin gangrena Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con gangrena Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, sin obstrucción ni gangrena Hernia no especificada de la cavidad abdominal Hernia abdominal no especificada, con obstrucción, sin gangrena Hernia abdominal no especificada, con gangrena Hernia abdominal no especificada, sin obstrucción ni gangrena

*WHO: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª ed. Washington, Organización Mundial de la Salud, 2003. http://www.who.int/whosis/icd10.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Hernia inguinal. Hernia femoral. Hernia umbilical. Hernia ventral. Hernia diafragmática. Otras hernias de la cavidad abdominal. Hernias no especificadas de la cavidad abdominal.1

En México el Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades (CEMECE: www.cemece.salud.gob.mx), es el organismo encargado de promover y vigilar el uso correcto de las Clasificaciones Internacionales de la OMS, entre las que destacan la CIE, la Clasificación del funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, y la Clasificación de Procedimientos en

Medicina. El CEMECE está adscrito a la Secretaría de Salud y es un órgano colegiado que contribuye al mejoramiento de la calidad de las estadísticas de morbilidad, mortalidad y procedimientos en medicina en el país. En el CEMECE participan miembros representantes de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI--www.inegi.gob.mx) para integrar el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), que puede ser consultado en www.sinais.salud.gob. mx.2 También existen el Comité Técnico Sectorial de Estadística y de Información Geográfica del Sector Salud (CTSEIGSS: www.ctseigss.salud.gob.mx) y el Grupo Interinstitucional de Información en Salud (GIIS: www. ctseigss.salud.gob.mx/giis), en respuesta a la Ley de Información Estadística y Geográfica que establece que

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

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Cuadro 3--4. Clasificación de los procedimientos quirúrgicos en las hernias de la pared abdominal, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª ed.* Código 53 530 5300 5301 5302 5303 5304 5305 531 5310 5311 5312 5313 5314 5315 5316 5317 532 5321 5329 533 5331 5339 534 5341 5349 535 5351 5359 536 5361 5369

Procedimiento Reparación de hernia Reparación unilateral de hernia inguinal Reparación unilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera Reparación de hernia inguinal directa Reparación de hernia inguinal indirecta Reparación de hernia inguinal directa con injerto o prótesis Reparación de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis Reparación de hernia inguinal con injerto o prótesis no especificada de otra manera Reparación bilateral de hernia inguinal Reparación bilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera Reparación bilateral de hernia directa Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y otra indirecta Reparación bilateral de hernia inguinal directa con injerto o prótesis Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y una indirecta, con injerto o prótesis Reparación bilateral de hernia inguinal con injerto o prótesis, no especificada de otra manera Reparación unilateral de hernia crural (femoral) Reparación unilateral de hernia crural con injerto o prótesis Otra herniorrafia de hernia crural unilateral Reparación bilateral de hernia crural Reparación bilateral de hernia crural con injerto o prótesis Otra herniorrafia crural bilateral Reparación de hernia umbilical Reparación de hernia umbilical con prótesis Otra herniorrafia umbilical Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior (sin injerto ni prótesis) Reparación de hernia incisional (eventración) Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con injerto o prótesis Reparación de hernia incisional (eventración) con prótesis Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con prótesis

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

*CDC: Coordination and Maintenance Committee. ICD--9--CM. Hyattsville, National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control and Prevention, 2007. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.

es de interés público la integración de los Sistemas Nacionales Estadístico y de Información Geográfica. Otra fuente para la búsqueda de información relativa a las estadísticas de las hernias de la pared abdominal la constituye el Código de Procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª ed., desarrollado por el Centro de Control de Enfermedades de EUA y la Organización Mundial de la Salud (OMS) (www.cdc. gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/ maint.htm) (cuadro 3--4).3

Importancia del concepto de “caso” La epidemiología es el tratado de las epidemias, según la Real Academia Española de la Lengua, es decir, de las

“enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado”. Existen otras acepciones de la epidemiología, como “el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas” (http://es.wikipedia.org/wiki /epidemiologia). En este capítulo también se considera como “una disciplina médica cuyo sujeto de estudio es un grupo de individuos que comparten una característica que los reúne: la hernia”, definida la hernia como la protrusión o salida de parte de un órgano, como el intestino, de la estructura anatómica que normalmente lo fija. La epidemiología se utiliza en las enfermedades humanas para conocer la distribución de la enfermedad, los factores que las causan, y los atributos de la enfermedad en poblaciones definidas, incluyendo su incidencia,

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24

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

Cuadro 3--5. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud por hernias de la pared abdominal (2004 a 2006) CIE--10: afección principal

2004

2005

2006

Total

K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias de la cavidad abdominal K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal

50 274 1 044 21 328 12 506 4 984 326 3 103

52 872 1 082 22 989 12 958 4 894 354 3 426

53 557 1 158 23 999 13 126 5 000 277 3 657

156 703 3 284 68 316 38 590 14 878 957 10 186

Total

93 565

98 575

100 774

292 914

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

definición de un “caso” no necesariamente es la definición clínica común, por lo que es importante que los cirujanos y los hernistas se familiaricen con las clasificaciones citadas anteriormente, a fin de que su adecuado reporte mejore las estadísticas y la métrica en salud.4

frecuencia, prevalencia, brotes endémicos o epidémicos, y también estudia y estima la morbilidad en áreas geográficas y en grupos específicos. En este sentido, es importante utilizar las “definiciones de caso” (p. ej., hernia inguinal indirecta), ya que permiten estandarizar los criterios con los cuales serán clasificados los “casos”. Toda definición de caso debe incluir las tres dimensiones clásicas de las variables epidemiológicas: tiempo, lugar y persona.4 Es de vital importancia precisar lo que será definido como caso, a fin de monitorear adecuadamente las tendencias de los padecimientos y la ocurrencia de enfermedades inusuales, y evaluar la efectividad de cada intervención realizada. Así, la utilidad de los datos para la vigilancia en salud depende de su uniformidad, simpleza y oportunidad. Un “caso” lo constituye una persona identificada en la población o en un grupo de estudio que tiene una enfermedad, una alteración en el estado de salud o una condición bajo investigación. Para identificar casos puede utilizarse una gran variedad de procedimientos, como diagnósticos médicos individuales, registros y notificaciones, resúmenes de expedientes clínicos, encuestas y tamizaje en la población. Es importante mencionar que, desde el punto de vista epidemiológico, la

Egresos hospitalarios por hernias abdominales Entre los principales motivos de egreso hospitalario, ocupación de los especialistas en cirugía general o hernistas, el segundo lugar lo ocupan las hernias de la pared abdominal en los hombres, después de la apendicitis. La primera causa de egreso en las mujeres lo constituyen la colelitiasis y la colecistitis, seguidas de la apendicitis y de las hernias, que se ubican en tercer lugar. El Sistema Nacional de Información en Salud registró entre 2004 y 2006 un total de 292 914 egresos de los hospitales públicos debidos a cirugías por hernias de la pared abdominal. Como se aprecia en el cuadro 3--5, más de la mitad corresponden a casos de hernia inguinal (53%), seguidos de hernia umbilical (23%), hernia ventral (13%), hernia diafragmática (5%), hernias no espe-

Cuadro 3--6. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud por hernias de la pared abdominal según la institución de salud (2004 a 2006) Institución

2004

2005

2006

Total

IMSS Secretaría de Salud ISSSTE IMSS--Oportunidades SEDENA PEMEX Secretaría de Marina

38 372 34 760 10 510 6 003 1 958 1 570 392

39 277 39 083 10 630 5 598 2 154 1 558 275

38 360 41 509 10 673 5 624 2 369 1 726 513

116 009 115 352 31 813 17 225 6 481 4 854 1 180

Total

93 565

98 575

100 774

292 914

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

25

Cuadro 3--7. Egresos hospitalarios por hernias de la pared abdominal en la Secretaría de Salud y organismos públicos descentralizados estatales (2000 a 2007) CIE--10: afección principal

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Total

K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias K46: hernia no especificada

16 669 470 6 831 2 939 633 70 719

17 743 476 7 139 3 028 625 102 818

18 266 459 7 266 3 173 714 98 790

19 314 451 7 577 3 493 728 123 857

20 545 509 8 098 3 518 945 211 933

22 941 519 9 494 3 965 933 202 1 027

23 825 584 10 515 4 269 1 043 132 1 141

25 804 598 11 595 4 496 1 245 135 1 312

165 107 4 066 68 515 28 881 6 866 1 073 7 597

Total

28 331

29 931

30 766

32 543

34 759

39 081

41 509

45 185

282 105

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

cificadas de la cavidad abdominal (3%), hernia femoral (1%) y otras hernias de la cavidad abdominal (0.4%). El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) egresó 39.6% de los casos (cuadro 3--6), seguido por la Secretaría de Salud (39.4%), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (10.9%), el IMSS--Oportunidades (5.9%), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) (2.2%), Petróleos Mexicanos (PEMEX) (1.7%) y la Secretaría de Marina (0.4%). Las tendencias acerca del número de egresos hospitalarios por tipo de hernia de la pared abdominal de la Secretaría de Salud y los organismos públicos descentralizados estatales de salud se han mantenido constantes en los últimos ocho años (cuadro 3--7). De 282 105 casos, 53% de las hernias ocurrieron en hombres y 47% en mujeres. Según el grupo etario, 9% ocurrieron en el grupo de 0 a 4 años de edad; 9% en el de 5 a 14 años de edad; 12% en el de 15 a 29 años de edad; 23% en el de 30 a 49 años;

17% en el de 60 a 74 años y 7% en los pacientes de 75 años de edad o más. La figura 3--2 muestra la diferencia según el sexo, donde se aprecia que las mujeres entre los 30 y los 59 años de edad tienen una frecuencia significativamente más alta que los hombres, mientras que en los hombres la frecuencia es más marcada en otros grupos etarios. La distribución del sexo según el tipo de afección principal se muestra en el cuadro 3--8, donde se observa una frecuencia de hernia inguinal de 7:3 con predominio masculino y una proporción inversa en el resto de las hernias, que se presentan más en el sexo femenino, con excepción de la hernia diafragmática, donde la proporción es casi de 1:1.

Mortalidad por hernias de la pared abdominal El lector de este capítulo debe identificar que los padecimientos aparentemente “comunes” y “sencillos” son

30

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

25 20 Hombres Mujeres

15 10 5 0 0a4

5 a 14

15 a 29

30 a 44

45 a 59

60 a 74

75 >

Figura 3--2. Distribución en porcentaje, por sexo y edad en quinquenios de 282 105 egresos por hernia de la pared abdominal de la Secretaría de Salud y Organismos Públicos Descentralizados Estatales de Salud (2000 a 2007). Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

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26

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

Cuadro 3--8. Distribución por sexo y tipo de afección principal en población atendida por la Secretaría de Salud Federal y organismos públicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007 CIE--10: afección principal

Hombres

(%)

Mujeres

(%)

Total

K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias de la cavidad abdominal K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal

114 854 850 20 088 7 707 3 136 283 2 313

70 21 29 27 46 26 30

50 237 3 216 48 421 21 173 3 727 790 5 283

30 79 71 73 54 74 70

165 091 4 066 68 509 28 880 6 863 1 073 7 596

Total

149 231

53

132 847

47

282 078

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

causa de mortalidad prematura en el Sistema Nacional de Salud, y que las evidencias muestran además que hay áreas de oportunidad para mejorar la calidad de la atención de las hernias de la pared abdominal. A partir de 1976 la mortalidad por hernias de la pared abdominal mostró en México una tendencia decreciente en ambos sexos; sin embargo, el riesgo de muerte es mayor en las mujeres, y esta brecha tiene una tendencia ascendente (figuras 3--3 y 3--4). La disminución en la mortalidad observada es válida en todos los grupos etarios, aunque la principal contribución proviene de los adultos de ambos sexos de 20 a 59 años de edad (figuras 3--5 y 3--6). La tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos hospitalarios en el Sistema Nacional de Salud entre 2004 y 2006 se muestra en el cuadro 3--9, donde se observa que

la hernia femoral es ocho veces más mortal que la hernia inguinal. Asimismo, la mortalidad por hernias de la pared abdominal es dos veces mayor en los hospitales de la Secretaría de Salud. En los últimos ocho años murieron 1 143 mexicanos por hernias de la pared abdominal. En el cuadro 3--10 se aprecia que 42% de los casos fallecieron por hernia inguinal, 7% por hernia femoral, 19% por hernia umbilical, 13% por hernia ventral y 5% por hernia diafragmática. Es importante que el lector sepa que, además de haber una mayor mortalidad por hernias de la pared abdominal, existe una importante variación entre las diferentes entidades federativas. El riesgo de que una mujer que radique en el estado de Zacatecas muera a causa de una hernia abdominal es

1.8 Hombres

1.6

Mujeres

1.4

Lineal (hombres)

1.2

Lineal (mujeres)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

Figura 3--3. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 habitantes de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

27

1.60 1.50 1.40 1.30 1.20 1.10 1.00 1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

Figura 3--4. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.

nueve veces mayor que el de una mujer que viva en Quintana Roo (figura 3--7).

Casos esperados por hernias de la pared abdominal La práctica profesional del cirujano general o hernista puede llevarse a cabo en los sectores público, social y privado, y puede tener bajo su responsabilidad un porcentaje de población. Por ello se anotan a continuación algunas cifras que pueden ser útiles para el diseño de su práctica. El Sistema de Protección Social, o Seguro Popular, que inició sus operaciones el 1 de enero de 2004, tiene

los siguientes indicadores por cada 10 000 usuarios: incidencia de 6.93 casos de hernioplastia inguinal, 0.18 casos de hernioplastia crural, 2.82 casos de hernioplastia umbilical y 1.18 de hernioplastia ventral.5 La prevalencia de hernia inguinal es de 11 casos por cada 1 000 nacidos vivos. Un bebé que nace antes de término tiene una probabilidad de 17 a 37% de desarrollar una hernia inguinal en los siguientes ocho años si pesa menos de 1 kg, de 11 a 19% si pesa menos de 2 kg y de hasta 31% si tiene parálisis cerebral infantil. La hernia inguinal predomina en el sexo masculino (91%) y puede estar en el lado derecho (de 57 a 89%) o ser bilateral (de 4 a 17%). Hasta 8% de los niños desarrollan hernia o hidrocele contralateral en los siguientes 5 a 15 años.

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100.0 1980--84 1985--89 1990--94 1995--99 2000--06

10.0 1.0 0.1 0.01

0

1

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Figura 3--5. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 hombres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 3)

100.0 1980--84 1985--89 1990--94 1995--99 2000--06

10.0 1.0 0.1 0.01 0.001

0

1

5

10 15 20 25 30 35 40 45

50 55 60 65 70 75

80 85

Figura 3--6. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

Si una niña se somete a reparación de la hernia inguinal y se le realiza una exploración contralateral, habrá persistencia del proceso vaginal en 39% de los casos al año de edad, la cual disminuye progresivamente hasta 17% después de dos años y a 0% después de cinco años. Es muy probable que un niño con criptorquidia padezca hernia inguinal concurrente, la cual está incarce-

rada en 95% de los casos y requiere una intervención quirúrgica a la brevedad, dado que, si hay incarceración, las complicaciones se presentan hasta en 10% de los casos y hasta en 20% de los productos pretérmino, por lo que el principio de reparación temprana de la hernia inguinal o femoral continúa vigente. Por otro lado, un tercio de los adultos mayores refieren la aparición de la

Zacatecas San Luis Potosí Veracruz Distrito Federal Yucatán Jalisco Coahuila Puebla Morelos Nayarit Aguascalientes Hidalgo Guanajuato R. Mexicana Nuevo León Tlaxcala Oaxaca Durango Baja California Sur Campeche Tabasco Chihuahua Tamaulipas Michoacán Querétaro Sinaloa Colima México Chiapas Baja California Sonora Guerrero Quintana Roo 0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Figura 3--7. Tasa de mortalidad por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres, según la entidad federativa. Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

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Epidemiología de las hernias de la pared abdominal

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Cuadro 3--9. Tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos según el tipo de hernia de la pared abdominal y la institución del Sistema Nacional de Salud (2004 a 2006) Criterio CIE--10: afección principal K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias de la cavidad abdominal K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal Institución IMSS Secretaría de Salud ISSSTE IMSS--Oportunidades SEDENA PEMEX Secretaría de Marina

Egresos

Tasa

156 703 3 284 68 316 38 590 14 878 957 10 186

1.7 14.0 2.1 2.4 2.8 12.5 10.0

116 009 115 352 31 813 17 225 6 481 4 854 1 180

1.7 3.6 1.6 1.5 -1.6 --

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

gía de urgencia se presenta en 22% de los pacientes de 70 a 79 años de edad, en 53% de los casos de 80 a 89 años de edad y en 89% de los pacientes mayores de 90 años de edad. La mortalidad es alta en esta población, por lo que la hernia de pared abdominal debe repararse en cuanto sea detectada.

hernia un año o más antes de acudir al médico. La hernia inguinal tiene una recurrencia de 11 a 20% y se presenta irreducible entre 7 y 30% de los casos. Un paciente con cirrosis y obstrucción de la salida vesical por hiperplasia prostática tiene mayor probabilidad de desarrollar una hernia inguinal. La hernia inguinal como causa de ciru-

Cuadro 3--10. Mortalidad por sexo y tipo de afección principal en la población atendida por la Secretaría de Salud Federal y organismos públicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007

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CIE--10: afección principal

Hombres

(%)

Mujeres

(%)

Total

K40: hernia inguinal K41: hernia femoral K42: hernia umbilical K43: hernia ventral K44: hernia diafragmática K45: otras hernias de la cavidad abdominal K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal

269 19 46 38 41 3 44

55 23 21 26 66 38 30

216 62 172 106 21 5 101

45 77 79 74 34 63 70

485 81 218 144 62 8 145

Total

460

40

683

60

1 143

Fuente: SINAIS.

REFERENCIAS 1. WHO: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª ed. 2003. http://www.who.int/whosis/icd10. 2. CEMECE, Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades: Secretaría de Salud. 2004. http://www.salud. gob.x/apps/htdocs/cemece/principal.html. 3. CDC: ICD--9--CM. Coordination and Maintenance Committee. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/ maint.htm.

4. PAHO: Normas y estándares en epidemiología: definiciones de caso. Organización Panamericana de la Salud. 2004. Bol Epidemiol 1999;20(1):1--2. http://www.paho.org/Spanish/ SHA/bs991norms.htm. 5. CNPSS: Catálogo de Servicios Esenciales en Salud: Comisión Nacional de Protección Social en Salud. México, Dirección General de Gestión en Servicios de Salud, 2004:1--51.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 3)

Capítulo

4

La enseñanza de la cirugía herniaria Juan Carlos Mayagoitia González, Juan Antonio López Corvalá, Fernando Guzmán Cordero, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Octavio Ávila Mercado, José de Jesús Ocampo Huerta

INTRODUCCIÓN

La enseñanza de la cirugía en general y de la cirugía herniaria en particular ha estado plagada de deficiencias y desinterés por parte de los “cirujanos expertos”, a la vez que por parte de los residentes y cirujanos receptores de estos conocimientos. El Dr. Ira Rutkow (ahora retirado de la cirugía, pero dedicado a la investigación y publicación de libros y artículos que tratan de la historia de la cirugía general) confió a los autores, cuando lo cuestionaron en 2008, acerca de la información que existe respecto a la enseñanza de la cirugía herniaria: “La enseñanza de la hernia es un tema del cual los cirujanos habitualmente no hablan ni escriben. Hasta el momento, les aseguro que no hay ningún artículo al respecto.”

En 1948 Fairbank dijo: “No hay mejor forma de conocer la habilidad técnica de un cirujano que verlo operar una hernioplastia.” Si bien esta afirmación es totalmente cierta y hay muchos cirujanos con gran habilidad técnica y conocimientos en el campo de las hernias de pared, vale la pena preguntarse: ¿Cómo es que ellos han logrado adquirir dichos conocimientos y habilidades?, y lo más importante: ¿Cuál sería el proceso o la metodología para que estos cirujanos transmitieran sus conocimientos y experiencia a las nuevas generaciones de residentes y cirujanos, en aras de lograr que sus buenos resultados sean reproducibles?

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Ante esta falta de información hay que recordar algunos puntos de interés acerca de la historia de la enseñanza de la medicina, en especial en el área de la cirugía. En la antigua Grecia, al igual que se hacía en todas las profesiones y oficios, se enseñaba lo que se conocía como “medicina hipocrática”, en la cual el médico o tutor se hacía responsable de su alumno o aprendiz por uno a dos años, creando a un nuevo médico al final de este tiempo, y si bien el refrán admite que en ocasiones el alumno supera a su maestro, en la mayoría de los casos el alumno sólo era una mala copia de aquél (figura 4--1). En el México prehispánico1 se describen las primeras formas de transmitir el conocimiento médico, del temachtlani (maestro o tutor) al monachti (alumno o

Figura 4--1. En la Grecia antigua la enseñanza de la medicina en general era de forma tutelar: el alumno servía de aprendiz por uno o dos años.

31

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32

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 4)

Figura 4--4. Los cirujanos barberos eran hábiles en procedimientos odontológicos y quirúrgicos menores. Figura 4--2. Enseñanza de la medicina en forma oral por parte del temachtlani (maestro o tutor) al monachti (alumno o aprendiz).

aprendiz), básicamente en forma oral y desconociendo cuánta práctica se llegaba a adquirir. Sin embargo, se conoce y se encuentra documentada la habilidad de los médicos mexicas o titici (voz náhuatl que indica el plural; ticitl es el singular) para practicar ciertos procedimientos quirúrgicos (figura 4--2). En los siglos XIII y XIV, a finales de la Edad Media, se cuenta ya con reportes de la enseñanza más formal de la medicina y los procedimientos quirúrgicos, aunque por desgracia lo que predomina es la práctica quirúrgica informal y su enseñanza por parte de los cirujanos barberos o itinerantes, con conocimientos adquiridos de manera práctica y no formal2,3 (figura 4--3), aunque curiosamente más versados en la implementación de los procedimientos quirúrgicos menores y odontológicos (figura 4--4) que los cirujanos con una capacitación formal no efectuaban. A pesar del desprestigio que se le dio a la cirugía con este tipo de práctica, existen referencias

Figura 4--3. Cirujano barbero y sus instrumentos.

de que muchos cirujanos famosos con educación médica formal adquirieron sus conocimientos y habilidades quirúrgicas precisamente como aprendices en tiendas de barberos.2 Corresponde a Theodor Billroth (Viena, 1823--1910) ser el creador en Europa de los sistemas de educación médica y quirúrgica en las universidades. Además le corresponde el honor de haber sido el iniciador de la primera residencia quirúrgica tutelar en el mundo, con su famoso lema de “Ver, ayudar y hacer” (figura 4--5). William Halsted (EUA, 1852--1922) trasladó la experiencia inicial de Billroth en Europa al continente americano y empezó con la residencia quirúrgica tutelar en el Hospital Johns Hopkins con una variación del lema original: “Aprender viendo y haciendo.” En México el Dr. Eduardo Liceaga, Secretario de Salubridad, el 7 de diciembre de 1885 publicó su proyecto de creación de un Hospital General en la ciudad de México. En su discurso al presentar este proyecto refiere aspectos interesantes como: “La medicina debe ser objetiva y hacerse en los enfermos... Las naciones civilizadas han convenido que los enfermos que se asistan por la beneficencia pública sirvan para este propósito y de

Figura 4--5. Billroth (izq.) y Halsted (der.), iniciadores de las residencias quirúrgicas formales en Europa y en América, respectivamente.

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La enseñanza de la cirugía herniaria esta manera redunde en beneficio de los mismos enfermos al ser atendidos con mayor asiduidad por los médicos que aprenden y más cuidadosamente observados por éstos... La experiencia ha demostrado que los mejores médicos son los que se han formado, con este sistema...” El Hospital General de México lo inauguró el 5 de febrero de 1905 el general Porfirio Díaz. Precisamente en este hospital se inician formalmente en 1942 las especialidades médicas, incluida la residencia en cirugía general, pero no es sino hasta 1967 que se convierten en cursos universitarios reconocidos por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), y en 1994 se inicia un Programa Único de Especialidades Médicas (PUEM),4 tal como sigue en la actualidad. A pesar de que este programa único tiene algunas deficiencias, como la de aplicarse casi por igual a todas las especialidades,5 les da importancia a las especialidades quirúrgicas al referir que los residentes deben participar como observadores de los procedimientos quirúrgicos, ser ayudantes después y finalmente cirujanos ayudados y supervisados para la realización de los procedimientos (tal como lo refirieron Billroth y Halsted).

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Enseñanza de la cirugía herniaria ¿Por qué enseñar específicamente el tema de la patología herniaria? Se sabe que no es una subespecialidad formal con residencia, pero a través de la historia ha habido cirujanos que han dedicado su vida a la cirugía, el estudio y la enseñanza de esta patología tan común. Como antecedente podría citarse que la patología herniaria es una de las más frecuentes y que el procedimiento de hernioplastia es el que más realiza un cirujano general en su práctica diaria. Se calcula que entre 15 y 20% de la población mundial tuvo, tiene o tendrá en el transcurso de su vida una hernia de la pared abdominal que requerirá cirugía de hernioplastia. Esto la hace un padecimiento con una prevalencia alta. La hernioplastia se considera la cirugía que ocupa el segundo lugar en todos los hospitales, y las cifras de hernioplastias realizadas en el mundo alcanzan cifras impresionantes; 700 000 plastias inguinales anuales en adultos en EUA, más de un millón de plastias inguinales en niños en EUA y 400 000 en el Reino Unido, 580 000 plastias de todos los tipos en América Latina en el año 2008 y en ese mismo año más de 150 000 plastias en México.6 Ante los datos anteriores cabría inferir que al tener la patología herniaria una frecuencia de presentación tan alta y al ser la hernioplastia uno de los procedimientos que más realiza un cirujano general, precisamente la ci-

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rugía de la hernia debería ser lo que mejor sabe hacer el cirujano y los resultados de este procedimiento estar entre los más efectivos. ¡Sin embargo, nada más alejado de la verdad! La anatomía de la región inguinal y la pared abdominal es la que menos dominan el residente quirúrgico y la mayoría de los cirujanos ya formados. La anatomía posterior de la región inguinal es prácticamente desconocida para algunos. Los resultados de las hernioplastias son mediocres, con índices de recurrencia entre 15 y 25% de las plastias inguinales y hasta de 50% en las incisionales con técnicas tensionantes. Los resultados en cuanto a recurrencias han mejorado con las técnicas sin tensión y la aplicación de prótesis, aunque sin llegar a suprimir las recidivas. La enseñanza de la hernia ha sufrido por muchos años la indiferencia de la mayor parte de los cirujanos y tiene múltiples deficiencias; entre ellas las más frecuentes son: S Nula tutoría del cirujano adscrito o tutor. S El cierre de la pared abdominal se delega al R1 o al interno de pregrado sin haber sido adiestrados en la forma de hacerlo. S Las “hernitas” son para el R1 o R2 muchas veces sin tutoría. S La enseñanza de la hernioplastia se imparte de residente a residente, dejando defectos agregados y aumentados en las técnicas de reparación. S Nunca hay actualización sobre la patología herniaria por parte de los tutores. S No es vistosa una tesis de residencia sobre patología herniaria. A continuación se analizarán algunos aspectos interesantes que han hecho que la cirugía y la enseñanza de la hernia no hayan logrado el mismo avance que otros procedimientos quirúrgicos, y cómo en la actualidad se ha tratado de revertir esta tendencia y convertirla, si no en una verdadera subespecialidad, sí en un área de trabajo interesante con enseñanza formal de los principios básicos y avanzados.

DESCONOCIMIENTO DE LA ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL

Antonio de Gimbernat (España, 1742--1790) comentó al cuestionársele sobre su libro y su autor anatomista preferidos: “Mi autor favorito es el cadáver humano. El cuerpo humano es el libro natural, del que no me aparta-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 4--6. Talleres de reparación herniaria en su módulo de anatomía y disección de cadáver impartidos por la Asociación Mexicana de Hernia.

ré ni un punto, y lo preferiré a cualquier otro.” Ante esto, resulta increíble el nivel de desconocimiento de la anatomía de la región inguinal y de la pared abdominal. En los talleres teórico--prácticos de dos días de duración que ha efectuado la Asociación Mexicana de Hernia a lo largo de los últimos 10 años, dirigidos a residentes y cirujanos generales de todo nivel de experiencia (figura 4--6), el resultado de la preevaluación inicial apenas alcanza los 4.2 puntos (sobre 10) y se eleva a 8 en la posevaluación. En los cursos de diplomado de cirugía herniaria los resultados de la preevaluación tienen en promedio 5.1 puntos, que se eleva a 8.9 en las posevaluaciones. Lo anterior indica la poca importancia que se le ha dado por mucho tiempo a esta región tanto en las universidades médicas como en los hospitales formadores de residentes quirúrgicos.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Siempre han existido diferentes técnicas quirúrgicas para la resolución de una misma patología, y se considera como algo natural. Hay patologías que se operan exactamente igual tanto por vía abierta como por vía laparoscópica y resultan fáciles de aprender y de enseñar. Sin embargo, la cirugía herniaria tiene características especiales. Parecerá cosa de locos saber que en el momento actual existen para la misma patología más de 10 técnicas de reparación abierta para hernia inguinal de forma tensionante, más de 17 técnicas abiertas con malla y 3 técnicas laparoscópicas. Al hablar de hernia incisional y hernia ventral existe una sola técnica de reparación abierta con tensión, al menos cinco abiertas sin tensión con malla y dos técnicas por vía laparoscópica. Por si fuera poco, hay para elegir entre más de 120 tipos dife-

(Capítulo 4) rentes de mallas y dispositivos para realizar hernioplastias sin tensión. Sir Astley Paston Cooper señaló en 1804: “Ninguna enfermedad exige más imperiosamente conocimientos anatómicos precisos que las diversas variedades de hernia, unidos a una gran capacidad quirúrgica.” Ante esta afirmación y la cantidad de técnicas existentes es comprensible la dificultad para dominar cada una de las técnicas y del mismo modo lograr transmitir su enseñanza. Ya se mencionó la dificultad de transmitir el conocimiento de una técnica quirúrgica por parte de un residente de tercer o cuarto año, el cual probablemente desconoce los datos finos de la anatomía inguinal y fue adiestrado de manera deficiente en la técnica quirúrgica por sus residentes superiores cuando era residente de primer año. El resultado ha sido tener varias generaciones de cirujanos que realizan técnicas tensionantes, e incluso libres de tensión, sin aplicar todos los fundamentos y pasos básicos en el momento de realizar las hernioplastias.

METODOLOGÍA

No hay un consenso universal de cómo debe enseñarse la patología herniaria; así, en los diferentes países de Latinoamérica y Europa no se especifica cómo y cuándo se debe tocar el tema de las hernias de pared abdominal en los programas de residencia. De igual forma, la cantidad de cirugías abiertas y laparoscópicas que un residente debería haber realizado como ayudante y cirujano se considera escasa y sin explicar la metodología del adiestramiento psicomotriz. Parece difícil incidir en la mejora de la enseñanza a nivel de la residencia quirúrgica, ya que, de acuerdo con los diferentes países, aquélla puede encontrarse regulada por la universidad, los ministerios de salud, la sociedad quirúrgica o por el gobierno, lo que dificulta encontrar una estandarización de los procesos de enseñanza. Ante esto, han sido las distintas Asociaciones de Hernia (estadounidense, europea, hispanoamericana, mexicana, brasileña, argentina, etc.) las que han tomado la batuta para mejorar y establecer esta estandarización de la enseñanza teórica y práctica de la cirugía herniaria. Desafortunadamente, sólo se ha podido implementar este adiestramiento luego del periodo de residencia a cirujanos ya formados, por medio de cursos, talleres, adiestramientos y diplomados universitarios, como en el caso de México.

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La enseñanza de la cirugía herniaria

PERFIL DEL CIRUJANO DE HERNIA Y DEL INSTRUCTOR

Durante muchos años no se entendió la importancia de contar con un buen “profesor” para la enseñanza de cualquier área de la medicina. De esta forma, los profesores titulares de los cursos de residencia recayeron en los jefes de departamento de cirugía general (más interesados en los aspectos administrativos de su departamento clínico que en la enseñanza), y sus adjuntos eran los cirujanos generales adscritos al servicio, sin ningún conocimiento o adiestramiento en pedagogía o metodología de la enseñanza. Estas deficiencias se minimizaban un poco al tener el residente la oportunidad de rotar con diferentes cirujanos durante su periodo de formación, lo que le daba la oportunidad de encontrar a algún cirujano con conocimientos e interés en la enseñanza, otro con habilidades quirúrgicas sobresalientes, otro con interés en la investigación, etc., lo que permitía que al final de su residencia el alumno amalgamara toda la información y creara su estilo de práctica quirúrgica. De aquí la importancia de rotar durante la residencia con la mayor cantidad de cirujanos posible para aprender y valorar lo bueno y lo malo de cada uno y normar el propio criterio. Rotar siempre con el mismo “buen cirujano” lo que conseguirá a final de cuentas es una mala imitación del maestro, como en la lejana época de los aprendices.

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ESTADO ACTUAL DE LA ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA HERNIARIA

Hoy se sabe que el cirujano que se considere un profesor o un tutor debe cumplir cierto perfil o requisitos para ser no sólo un simple transmisor del conocimiento y de las habilidades quirúrgicas hacia los residentes, sino un verdadero facilitador para la adquisición de estas experiencias y conocimientos. En el tema específico de la enseñanza de la hernia se cuenta con un avance interesante planteado por Álvarez Quintero, al establecer como parte de los lineamientos de la Asociación Mexicana de Hernia el perfil que debe tener un médico que quiera dedicarse de lleno a la cirugía de la patología herniaria: 1. Título y cédula DE especialista en cirugía general. 2. Certificación vigente por el Consejo de Cirugía General.

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3. Diploma universitario en hernias de la pared abdominal. Esto garantiza que se ha cursado un programa universitario oficial donde se han adquirido conocimientos y destrezas en el manejo de los escenarios en que se presenta la patología herniaria. 4. Membresía en al menos una asociación académica en hernias de la pared abdominal (asociación de hernia del país respectivo, American Hernia Society o European Hernia Society, Federación Latinoamericana de Hernia, Sociedad Hispano--Americana de Hernia). Esto permite saber que el especialista además pertenece a una institución cuyo principal objetivo es proporcionar la actualización de conocimientos a través de educación médica continua en el campo de las hernias. 5. Artículo publicado en una revista o libro relacionado con la cirugía herniaria. Esto indica que el especialista ha sometido su experiencia profesional en el campo de la cirugía herniaria a un escrutinio bajo criterios de metodología científica. 6. Ponente como profesor titular o invitado en congresos relacionados a la cirugía herniaria. Esto señala que el especialista ya es reconocido en el entorno profesional por sus colegas como un especialista con amplios conocimientos y destrezas en el campo de la cirugía herniaria. 7. Asistente a algún congreso relacionado con la cirugía herniaria. 8. Asistente a cursos y diplomados de hernia. Esto avala la actualización de conocimientos necesarios para el ejercicio profesional y ético en la reparación de los defectos herniarios a lo cual tiene derecho todo paciente. Al cumplir con estos requisitos, el candidato ideal para considerarse profesor o instructor de patología herniaria deberá tener también conocimientos en técnicas de microenseñanza y macroenseñanza, habilidad en comunicación verbal y corporal efectiva para la transmisión de conocimientos, facilidad para inducir en el alumno la búsqueda del conocimiento y la capacidad de realizar en el quirófano todo lo que enseñe o comunique (en la Asociación Mexicana de Hernia se llama congruencia oromanual: “Lo que enseño lo reproduzco en el paciente”).

ESTRATEGIAS EN LA ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA ABIERTA DE LA HERNIA En el futuro el verdadero proceso de enseñanza deberá realizarse desde la residencia, al estructurar y estandari-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 4)

Figura 4--7. Diplomados diseñados para 20 a 25 alumnos con conferencias, prácticas en simuladores, cirugía experimental en animales y cirugía en vivo con pacientes.

zar la forma en que se deberá ir avanzando paulatinamente en los conocimientos anatómicos, etiológicos y de técnicas quirúrgicas a lo largo de toda la especialización en cirugía general. Mientras esto no ocurra se seguirá con las diferentes herramientas que se han implementado desde hace casi 20 años para la enseñanza de la cirugía abierta de la hernia de la pared abdominal.

Talleres teórico--prácticos Son ideales para grupos de 8 a 10 cirujanos ya formados o residentes quirúrgicos en su último año de especialidad. Se basan en actividades de uno o dos días en las que se imparten de cuatro a seis temas específicos e interactivos; se pasa después a la realización de cirugía en pacientes, realizada por uno o varios de los profesores con la ayudantía de los alumnos, los cuales realizan diferentes pasos de las técnicas que se les han enseñado. Sobre la marcha se comentan dudas, variaciones y recomendaciones específicas para cada caso que pudiera presentarse.

de 92 h de duración (nueve días) en el que se imparten 50 h de enseñanza teórica con temas básicos, generalidades, técnicas abiertas, laparoscópicas, complicaciones y sesiones de preguntas y respuestas. Hay 16 h de talleres y simuladores, 10 h de laboratorio con realización de técnicas (tanto abiertas como laparoscópicas) en animales de laboratorio y finalmente 16 h de cirugía en pacientes. Estas últimas son realizadas por los profesores ayudados por los alumnos, los cuales tienen la oportunidad de ver en pacientes reales la aplicación de la totalidad de las técnicas existentes (figura 4--7). Si bien en estos talleres y diplomados es difícil que cada alumno realice la totalidad de los pasos de las técnicas sobre las cuales se le ha instruido, debe recordarse que, a diferencia de la cirugía laparoscópica, la curva de aprendizaje de la cirugía abierta es mucho más corta y en la mayoría de los casos basta con observar al profesor durante la realización de uno o dos procedimientos para que dichas técnicas puedan ser reproducidas por el alumno.

ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA HERNIARIA LAPAROSCÓPICA

Diplomado en cirugía de hernia Lo realiza desde 2008 la Asociación Mexicana de Hernia, con aval universitario. Se trata de un curso intensivo

El abordaje laparoscópico en cirugía general ha sido uno de los avances más importantes en las últimas déca-

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La enseñanza de la cirugía herniaria

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das por las grandes ventajas que ofrece a los pacientes, producto de la mínima invasión a la pared y la cavidad abdominal. Aunque es el estándar de oro en la mayoría de los procedimientos abdominales, como colecistectomía, cirugía antirreflujo, apendicectomía, adrenalectomía, entre otros, en el caso de la plastia inguinal no es el abordaje de elección. El primer error del abordaje laparoscópico en la plastia inguinal fue que algunos cirujanos pioneros intentaron cerrar el defecto herniario con sutura, grapas, malla enrollada o como parche, lo que provocó un gran número de fracasos, manifestados por complicaciones y recidivas debido a que se ignoró el principio básico del abordaje laparoscópico, que es “imitar lo ya probado en cirugía abierta pero cambiando únicamente el abordaje”. No fue sino hasta 1992 que se imitó la plastia inguinal con abordaje posterior propuesta por Rives y Stoppa, surgiendo de esta manera la plastia inguinal transabdominal preperitoneal (TAPP) presentada por Corbitt, que busca evitar las complicaciones derivadas de la técnica de colocación de malla intraperitoneal (IPOM) en contacto con las asas intestinales, y la técnica totalmente extraperitoneal (TEP), descrita por Ferzly y posteriormente por McKernan y Laws, que se caracteriza por ser una plastia endoscópica y no laparoscópica, ya que no aborda la cavidad peritoneal sino el espacio virtual creado entre las estructuras musculoaponeuróticas del orificio miopectíneo y el peritoneo subyacente. Para justificar el abordaje laparoscópico de la plastia inguinal se debe cumplir con lo siguiente: tiempo quirúrgico, morbilidad y recurrencias similares o menores al abordaje abierto, y ofrecer a la vez las ventajas del abordaje laparoscópico: menor dolor posoperatorio, menor dolor crónico, reincorporación rápida a las actividades y resultado estético.

ESTADO ACTUAL

La pregunta para cumplir con los enunciados anteriores sería: ¿Qué curva de aprendizaje o qué parámetros debe cumplir el cirujano? En la literatura se menciona que la plastia inguinal con abordaje laparoscópico requiere una curva de aprendizaje larga. Algunos reportes mencionan que se requieren 250 casos para que el cirujano obtenga resultados similares o superiores al abordaje abierto en cuanto a morbilidad y recurrencias. Otras publicaciones afirman que la curva de aprendizaje es larga, oscilando

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entre 30 y 300 procedimientos con tutoría. La curva de aprendizaje en abordaje laparoscópico se refiere al número de procedimientos necesarios para obtener un tiempo quirúrgico adecuado y un porcentaje de complicaciones similar al abordaje convencional. En el centro de entrenamiento de los autores se realizó un estudio en donde se establecen los siguientes parámetros para cumplir con la curva de aprendizaje: 1. Cirujano con experiencia en laparoscopia. 2. Conocimiento anatómico de la región inguinal posterior. 3. Realización de procedimientos con supervisión tutorial. 4. Estandarización de procedimientos. Con lo anterior se logra estabilizar el tiempo quirúrgico con mínimas complicaciones entre los procedimientos 20 y 30. Estos resultados tan diferentes hacen pensar que la plastia inguinal con abordaje laparoscópico es un procedimiento complejo con curva de aprendizaje larga, por lo que su enseñanza amerita una estrategia. En los últimos años se ha incrementado la plastia inguinal por vía laparoscópica, pero aún está lejos de practicarse en por lo menos 50% de los casos. En Latinoamérica se calcula en menos de 8%, y en México se menciona que su realización es por abajo de 5% (Millenium Research Group). La Asociación Mexicana de Hernia ha sido la encargada de difundir el estudio y el manejo de las hernias. Dicha asociación empezó con retraso en la difusión del abordaje laparoscópico, pues apenas en 2004 en sus diplomados se integraron ponencias y prácticas de laboratorio con animales con este abordaje en la plastia inguinal. Los buenos resultados por cirujanos experimentados han permitido que cada vez más cirujanos estén interesados en este abordaje. Existen varios factores que han impedido el cambio de la plastia inguinal de abordaje abierto a abordaje laparoscópico: 1. La técnica que imita el abordaje abierto (plastia tipo Stoppa, abordaje posterior) es poco practicada, por lo que existe un gran desconocimiento de la anatomía de dicha región. 2. La morbilidad, la recurrencia y los tiempos quirúrgicos se incrementan en los cirujanos que intentan practicarla sin tener un entrenamiento adecuado. 3. Son insuficientes los cursos de tres a siete días, ya que se necesita una estrategia especial de enseñanza. Se ha llegado al abandono de esta técnica por malos resultados.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 4)

4. El costo de la plastia inguinal por vía laparoscópica es muy superior en comparación al abordaje abierto, aunque la compensación es clara cuando se mide el número de días de incapacidad y la reincorporación a las actividades laborales. 5. En el abordaje laparoscópico es obligada la anestesia general, lo cual es una desventaja, puesto que algunos grupos pregonan las ventajas de realizar plastia inguinal abierta con sedación y anestesia local. Al analizar el sector salud gubernamental el retraso es más notorio debido a los planes de presupuestos rezagados; se argumenta que la plastia inguinal abierta es más barata. Por otro lado, son pocos los cirujanos de estas instituciones que tienen suficiente experiencia para obtener resultados positivos, lo que sería un factor importante para el cambio.

Figura 4--8. Enseñanza de la cirugía laparoscópica en un centro de entrenamiento especializado.

3. Interés por el aprendizaje de esta técnica.

ESTRATEGIAS EN LA ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA

Al analizar los factores más importantes para el cambio del abordaje abierto al laparoscópico en la plastia inguinal la pregunta sería: ¿Cuál debe ser la estrategia? Centros de entrenamiento en abordaje laparoscópico con los siguientes requisitos: 1. Profesores con experiencia en abordaje laparoscópico y con disposición a la enseñanza. 2. Equipo e instrumental adecuados con acceso a los avances de la tecnología. 3. Programación quirúrgica acorde al curso que se imparta para vencer la curva de aprendizaje. 4. Laboratorio con simuladores para adquirir o mejorar las habilidades técnicas. 5. Procedimientos quirúrgicos estandarizados. 6. Archivo videográfico. 7. Sesiones académicas. 8. Sistema de evaluación del cirujano. Otra de las preguntas es: ¿Qué características bebe tener el alumno y qué factores influirán en su curva de aprendizaje? 1. Práctica de la cirugía laparoscópica avanzada. 2. Dominio de la anatomía de la región inguinal posterior.

Los antecedentes del cirujano y sus aptitudes quirúrgicas serán importantes; no es recomendable tratar de aprender esta técnica si no se domina el abordaje laparoscópico, y por ello es importante la selección del alumno. El alumno debe auxiliarse de todas las herramientas para mejorar habilidades técnicas (videotrainers, simuladores, etc.), pero sin sustituir la práctica clínica con tutoría, que es donde se adquieren el conocimiento y el juicio clinicoquirúrgico para la formación de un cirujano competente. La frecuencia, el número de procedimientos y el tiempo de entrenamiento siguen en discusión, siendo la recomendación la tutoría personalizada y la protocolización de los procedimientos por pasos (figura 4--8). En el centro de entrenamiento de los autores, una vez que el alumno ha adquirido las habilidades técnicas para un procedimiento laparoscópico avanzado, sigue un programa de tres fases: observación, ayudantía y participación del alumno como cirujano en todo el procedimiento: 1. Durante la fase de observación el alumno aprende la instrumentación y el material necesario para la plastia inguinal, la posición del paciente y la posición de los trocares, y se familiariza con la anatomía de la región inguinal posterior. Observa al cirujano y al ayudante en cuanto a los movimientos y la manipulación de los tejidos y las estructuras anatómicas en el campo laparoscópico, y aprende los pasos rutinarios de la plastia inguinal. Estos pasos técnicos son explicados en detalle por el cirujano experto en repetidas ocasiones, con el obje-

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Figura 4--9. Métodos de ayuda para aprender la cirugía laparoscópica de hernia. Laboratorio de cirugía experimental con animales, maniquíes y simuladores de cómputo con programas interactivos.

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tivo de lograr una adecuada percepción del procedimiento quirúrgico. 2. Posteriormente el alumno participa como ayudante hasta alcanzar una adecuada coordinación entre el cirujano y él. 3. Después el alumno empieza a realizar partes del procedimiento en forma progresiva (pasos quirúrgicos) hasta que sea capaz de completar la cirugía, logrando con esto la integración de la plastia inguinal laparoscópica. 4. Por último, la automatización y los tiempos quirúrgicos aceptables se logran con la práctica repetida y la instrucción de puntos finos (figura 4--9).

CONCLUSIONES La enseñanza de la cirugía de las hernias de pared abdominal ha pasado de la improvisación a los cursos, talleres, diplomados y adiestramientos formales; para ello las diferentes instituciones quirúrgicas, de hernia y laparoscópicas han estandarizado su proceso en los últi-

mos años, con beneficios objetivos en la población quirúrgica mundial. La cirugía con abordaje abierto, más fácil de enseñar y de aprender al tener una curva de aprendizaje corta, sigue teniendo un papel preponderante en la instrucción de cirujanos ya formados y de residentes en entrenamiento. Se ha mejorado el conocimiento del perfil del cirujano de hernias y del instructor de estos procedimientos, así como la metodología de su enseñanza. La plastia inguinal con abordaje laparoscópico no es una moda pasajera ni tiende a desaparecer. Esta técnica, en manos experimentadas y de quien haya cumplido con su curva de aprendizaje, podría ser el estándar de oro por sus buenos resultados. Para una práctica más común sigue pendiente la difusión de las estrategias para la enseñanza, ya que requiere una curva de aprendizaje larga, a diferencia de los abordajes abiertos. Todavía se está en deuda con los residentes quirúrgicos por no poder estandarizar aún la enseñanza de estos procedimientos durante su periodo de adiestramiento hospitalario, por los motivos que ya se han analizado. Es ahí donde deberá seguir incidiéndose para lograr un cambio radical.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

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Anatomía de la pared abdominal Sergio Damián Madeo, Luis Roberto Ramírez Mancillas

INTRODUCCIÓN

1. La pared posterior, osteomuscular, está dada por la columna vertebral, el sacro y el hueso coxal como estructuras óseas, y los músculos iliopsoas y cuadrado lumbar. 2. La pared anterolateral está constituida por los músculos rectos abdominales y piramidales por delante, y por tres músculos anchos: oblicuo externo, oblicuo interno y transverso. 3. La pared superior está constituida por el músculo diafragma. 4. La pared inferior está constituida por el piso pelviano (figura 5--1).

En 1844 Sir Astley Cooper, de Inglaterra, decía: “Ninguna enfermedad del cuerpo humano requiere en su tratamiento una mayor combinación del conocimiento anatómico exacto y la habilidad quirúrgica que la hernia en todas sus variantes.” En 1954 el estadounidense Chester B. McVay afirmó: “...una hernia es un trastorno anatómico, y para comprender su reparación es absolutamente indispensable un conocimiento detallado de la anatomía”. Condon dijo en 1978: “La anatomía de la región inguinal es malentendida por muchos cirujanos de diferentes niveles de experiencia.” Por lo enunciado se considera este capítulo de gran importancia para el cirujano general, para que se entiendan la estructura, la función, la patología y la terapéutica de las hernias.

La pared anterolateral se divide a su vez en: a. Una región mediana (esternocostopubiana), en donde se contiene la región epigástrica, la umbilical y la hipogástrica.

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GENERALIDADES

Se denomina abdomen a una porción anatómico--topográfica del tronco que tiene forma cilíndrica y cuyo límite cefálico está determinado por la presencia de un tabique horizontal, el músculo diafragma, que permite dividir el tronco en dos cavidades: el tórax y el abdomen. Mientras que la cavidad torácica tiene una pared predominantemente ósea, la pared de la cavidad abdominal es predominantemente muscular, móvil y deformable. Es posible reconocer cuatro paredes:

Figura 5--1. Paredes del abdomen.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5) Cuadro 5--1. Pedículo

Vasos

Medial Pudenda externa superior Intermedio Epigástrica superficial (subcutánea abdominal) Lateral Circunfleja iliaca superficial A

B

Figura 5--2. A. Líneas de tensión (de Langer). B. Líneas de Kraissl.

b. Una región lateral, en donde se reconoce una región costoiliaca y la inguinoabdominal.

PIEL

En la capa reticular de la dermis se encuentran fibras colágenas dispuestas en forma paralela que dan a la piel líneas divisorias, denominadas líneas de tensión (líneas de Langer), en sentido latero--lateral. Las líneas de Kraissl marcan la dirección en que se arruga la piel cuando los músculos se contraen. Este hecho es muy importante cuando el cirujano efectúa las incisiones de piel para llevar a cabo las diferentes laparotomías, ya que si aquéllas cruzan las líneas de Langer o las de Kraissl las cicatrices serán más notorias, a diferencia de las incisiones en el mismo sentido, que determinarán una cicatriz más estética (figura 5--2). Por debajo de la piel se encuentra el tejido graso subcutáneo, que en general se organiza en dos capas:

Figura 5--3. Fotografía transoperatoria: fascias del tejido graso.

a. Capa superficial o fascia de Camper. b. Capa profunda o fascia de Scarpa (figura 5--3). Es importante mencionar que en la región inguinoabdominal estas capas de tejido graso son atravesadas por pedículos vasculares importantes. Las arterias son ramas colaterales de la arteria femoral común y las venas correspondientes drenan en el cayado de la vena safena magna (vena safena interna) dentro del triángulo femoral (de Scarpa) (cuadro 5--1). Estos pedículos se encuentran durante la fase inicial del abordaje para el tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal en los extremos y en el medio de la incisión. Por ello hay que tenerlos en cuenta y efectuar una hemostasia con ligaduras, para disminuir los hematomas como complicación en el posoperatorio (figura 5--4).

PARED ANTEROLATERAL

La pared abdominal anterolateral está formada por cinco músculos planos. Éstos se dividen en mediales (recto

Figura 5--4. Vasos superficiales de la región inguinal (Museo). CIE: circunflejos iliacos externos; SA: subcutáneo abdominal; PES: pudendos externos superiores.

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Anatomía de la pared abdominal

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anterior del abdomen y piramidal) y laterales (oblicuo externo, interno y transverso).

Músculo recto mayor del abdomen Es un músculo largo, aplanado en sentido anteroposterior (acintado), par, ubicado a cada lado de la línea media, que se extiende desde el esternón y los cartílagos costoesternales hasta la región pubiana del hueso coxal. Inserciones a. Inferior: por un fuerte tendón aplanado cuadrilátero (2 a 3 cm) se inserta en el borde superior del pubis entre la sínfisis pubiana y el tubérculo o espina del pubis. b. Superior: más ancha que la inferior, se inserta en el borde inferior del 5º, 6º y 7º cartílagos costoesternales. Trayecto muscular

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En su trayecto podálico el músculo disminuye de tamaño latero--lateral. Está interrumpido por intersecciones aponeuróticas variables en número y ubicación (figura 5--5). Un hecho de relevancia es que estas intersecciones se unen a la hoja aponeurótica anterior de la vaina de los rectos, pero no lo hacen hacia la hoja posterior. Esto se demuestra en la disección intraoperatoria para la colocación de una malla retrorrectal intravainal, en donde este espacio es disecado fácilmente (figura 5--6).

Figura 5--5. Disección cadavérica de los músculos rectos.

Figura 5--6. Fotografía transoperatoria. Véase la hoja posterior con vaina de Albanese. Obsérvese que en la cara posterior del músculo no hay intersecciones aponeuróticas.

Inervación La inervación está otorgada por los seis últimos nervios intercostales, y en la parte inferior por las ramas abdominales de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Vascularización Está formada por la anastomosis de la arteria epigástrica inferior, rama de la arteria iliaca externa, y la arteria epigástrica superior, rama de la mamaria interna. Relaciones El músculo se encuentra encerrado en su porción supraumbilical por la vaina aponeurótica del músculo recto, formada por las aponeurosis de los tres músculos laterales. En el sector infraumbilical estas aponeurosis transcurren en su totalidad por delante del músculo. Por dentro de esta vaina, en su cara posterior, se encuentran los vasos epigástricos inferiores y superiores. Hacia delante, en su sector inferior, está el músculo piramidal. Hacia atrás están la fascia transversalis y el espacio preperitoneal, que separan al músculo del peritoneo. En el borde lateral se relaciona en la parte supraumbilical con la división de la aponeurosis del músculo oblicuo menor y en la región infraumbilical con la fascia transversalis adelgazada y el espacio preperitoneal. En este sector se puede separar el espacio preperitoneal para alojar las mallas por detrás de la fascia transversalis. Medialmente en la porción supraumbilical se relaciona con el músculo recto anterior contralateral en la denominada línea alba, formada por el entrecruzamiento de las aponeurosis de los músculos laterales. En su trayecto infraumbilical la relación es directa.

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44

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Músculo piramidal

Músculos anchos laterales del abdomen

Es un músculo pequeño, aplanado, par, ubicado a cada lado de la línea media por delante del músculo recto mayor del abdomen. Tiene la forma de un triángulo de base inferior.

Son músculos aplanados, anchos, con una porción muscular posterolateral y una aponeurótica anterolateral. Son tres músculos (oblicuo externo, interno y transverso) que se disponen en capas superpuestas de superficie a profundidad.

Inserciones El músculo se origina en el borde superior del pubis, con una dirección superomedial que termina en la línea media insertándose con el contralateral y formando la línea alba (figura 5--7). Inervación Está dada por el 12º nervio intercostal y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Vascularización El músculo está irrigado por ramas mediales de la arteria epigástrica inferior. Relaciones El músculo está ubicado dentro de la seudovaina de los músculos rectos.

Peritoneo M. recto

Fascia transversalis

M. piramidal

M. transverso M. oblicuo interno

Fascia de Gallaudet Cordón

Aponeurosis oblicuo externo Vasos femorales

Figura 5--7. Músculos mediales y laterales en la región inguinal.

Músculo oblicuo externo o mayor del abdomen Es un músculo ancho, cuadrilátero, con fibras musculares oblicuas en dirección podálica y medial. Se extiende desde el tórax por arriba, la columna vertebral con su masa muscular por detrás, el coxal por debajo y la línea media por delante. Inserciones 1. Superiores: se inserta en la cara lateral y el borde inferior de las siete u ocho últimas costillas. En el origen forma una línea dentada. Las cinco o seis digitaciones superiores se entrelazan con la inserción costal del serrato mayor y las dos o tres inferiores con la del dorsal ancho. 2. Inferiores: es una inserción compleja y se efectúa a través de una aponeurosis en la mayoría de su extensión en la cresta iliaca y, a través de una formación tendinosa alargada, en las eminencias anteriores del hueso coxal. S Cresta iliaca: en todo el trayecto del borde externo de la cresta iliaca, hasta la espina iliaca anterosuperior. S A partir de ahí se inserta en un resistente cordón o arco crural que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis, dejando un orificio entre este arco por delante y el hueso por detrás, que forma parte del orificio miopectíneo de Fruchaud, por donde pasan del abdomen al muslo elementos musculares, vasculares y nerviosos que se detallan en seguida. En su trayecto este arco se adhiere firmemente, sellando la cavidad abdominal, de afuera hacia adentro, a tres estructuras: 1. Aponeurosis de envoltura del músculo iliaco o fascia iliaca. 2. Fascia perivascular en relación con la fascia transversalis. 3. Aponeurosis de inserción del músculo pectíneo (figura 5--8).

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Anatomía de la pared abdominal Tracto iliopúbico de Thomson Anillo crural

Pared posterior

Lig. iliopúbico de Thomson Arcada inguinal

A F

Cintilla iliopectínea

Septum crural

V F

Aponeurosis oblicuo externo Ligamento lacunar o de Gimbernat

Lig. Cooper

Espina pubis

Espina del pubis

Figura 5--8. Arcada inguinal. Visión intraoperatoria.

45

Músculo pectíneo Figura 5--9. Ligamento de Gimbernat.

Cinta iliopectínea: la unión entre el arco crural y la eminencia iliopectínea formada por la fascia iliaca se llama cinta iliopectínea; separa en dos sectores todo el espacio por debajo del arco crural (cuadro 5--2). Ligamento de Gimbernat: es una lámina fibrosa (impropiamente denominada ligamento, según Testut) que une el arco crural con la línea pectínea. El borde lateral, cóncavo, forma el borde libre del anillo crural (figura 5--9). En el pubis se inserta mediante un fuerte tendón que se extiende desde la espina del pubis hasta la sínfisis pubiana, pero se entrecruza con las fibras contralaterales. En este sector las diferentes fibras forman el orificio inguinal superficial como:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Pilar externo. S Pilar interno. S Fibras arciformes, intercolumnarias o en aspa.

entrecruzarse en la denominada línea blanca con de las fibras aponeuróticas de los tres músculos anchos (figuras 5--10 a 5--12). Inervación Ramas abdominales de los cuatro últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (ramas del plexo lumbar). Vascularización Recibe afluentes de las cuatro últimas arterias intercostales, de la primera y la cuarta arterias lumbares, y a nivel de la inserción en la cresta iliaca recibe ramas superficiales de la arteria circunfleja iliaca profunda.

Los haces superficiales y profundos delimitan el orificio inguinal superficial por el cual emerge el cordón espermático en el hombre. El sistema aponeurótico de inserción del músculo oblicuo externo pasa por delante del músculo recto para

Fascia de Gallaudet Cordón

Cuadro 5--2. Sectores

Lateral

DenomiPars musculonerviosa nación Contenido Músculo psoasiliaco Nervio femorocutáneo Nervio crural

Medial Pars vascular Arteria femoral Vena femoral Ramo crural del nervio genitocrural

Figura 5--10. Fotografía transoperatoria. Fascia espermática externa o de Gallaudet que cubre el cordón espermático por fuera del orificio inguinal superficial.

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46

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Vaina músculo recto Músculo oblicuo interno reclinado

Músculo oblicuo externo reclinado

Aponeurosis del músculo oblicuo externo

(Capítulo 5) Inserciones Laterales inferiores: se inserta en un sector formado por: S El tercio externo del arco crural. S En la línea media de trifurcación de la cresta iliaca en los tres cuartos anteriores. S A través de una aponeurosis posterior del oblicuo menor que se une a la aponeurosis del dorsal ancho y finaliza en la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar y la primera vértebra sacra (figura 5--13).

Músculo transverso

EIAS

Anterosuperiores: Aponeurosis pararrectales Pubis

Figura 5--11. Vista anterior cadavérica del músculo oblicuo externo. Observe la transición musculoaponeurótica lateral.

Músculo oblicuo interno o menor del abdomen Es un músculo ancho, cuadrilátero, con fibras musculares oblicuas en dirección cefálica y medial (contrario al músculo oblicuo externo) en forma de abanico. Se extiende desde la región lumboiliaca, el tórax por arriba, la columna vertebral con su masa muscular por detrás hacia la línea media por delante y el pubis hacia abajo.

S Borde inferior de los tres a cinco cartílagos intercostales en relación a los músculos intercostales internos. S Al llegar al borde lateral del músculo recto anterior del abdomen la aponeurosis de inserción se comporta en forma diferente en el sector superior que en el inferior. S Superior: se divide en dos hojas: la anterior se fusiona con la aponeurosis del músculo oblicuo externo para continuar en la línea alba con la del oblicuo externo contralateral; la posterior se fusiona con la aponeurosis del músculo transverso para terminar en la misma forma. S Inferior: sigue una trayectoria por delante del músculo recto fusionada con la aponeurosis del oblicuo externo y con la del transverso. S Finalmente, junto con el transverso forma el complejo funcional, techo del trayecto inguinal, que en escasas oportunidades se une en un tendón denominado tendón conjunto, finalizando en el sector

F. supraumbilical F. costoiliaco Aponeurosis oblicuo externo

F. infraumbilical

Complejo funcional

OIP

Cordón espermático

F. costoinguinal

Arcada inguinal

Figura 5--12. Fascículos del músculo oblicuo externo.

Figura 5--13. Complejo funcional. Disección cadavérica. Cortesía del Dr. V. Mitidieri.

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Anatomía de la pared abdominal

47

F. iliocostal F. ilioabdominal

F. inguinoabdominal

F. inguinopubiano Figura 5--15. Sinergia funcional entre músculos anchos del abdomen.

Vascularización

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5--14. Fascículos del músculo oblicuo interno.

superior del pubis desde la espina hasta la sínfisis pubiana. Parte de las fibras musculares del borde inferior forman el cremáster. En todas las exploraciones in vivo durante las intervenciones del autor por hernias inguinocrurales se ha observado que el cremáster, que forma la fascia espermática media o fibrocremasteriana, posee fibras más voluminosas en la cara anterior y que luego de su apertura longitudinal la porción cefálica carece de vascularización importante, por lo que puede ser seccionada sin ligaduras, y la porción caudal se adhiere por una fascia muscular a la transición que existe entre la arcada crural (dependiente del músculo oblicuo externo) por delante y el ligamento o tracto iliopubiano de Thomson (dependiente de la fascia transversalis) por detrás. Esta porción caudal posee vasos cremasterianos y la rama genital del nervio genitocrural con una trayectoria latero--lateral cerca de su inserción en la transición mencionada. Gerard (citado por Koch Giménez) señaló en 1911 esta fasciculación o digitación del músculo oblicuo interno, reconociendo cuatro sectores (figura 5--14): Inervación Ramas de los cuatro últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.

Proviene de cuatro pedículos: 1. Ramos laterales de las arteria epigástricas inferior y superior. 2. Ramos mediales de las arterias intercostales. 3. Ramos anteriores de las arterias lumbares. 4. Ramos ascendentes de la arteria circunfleja iliaca interna o profunda. Fisiología Según Testut, es un antagonista del músculo oblicuo externo homolateral y agonista del contralateral (figura 5--15).

Músculo transverso del abdomen Es un músculo ancho, cuadrilátero, con fibras musculares transversas en dirección latero--lateral, de forma triangular con vértice en la columna vertebral y base en la línea blanca. Se extiende desde la región lumboiliaca, el tórax por arriba y la cresta iliaca por debajo por detrás, hacia la línea media por delante y el pubis hacia abajo. Es el músculo más importante de la contención abdominal. Inserciones Laterales posteriores: se inserta en un sector formado por: S En la cara interna de la porción cartilaginosa de las seis últimas costillas interdigitándose con la inserción del músculo diafragma.

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48

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

F. toracoabdominal F. lumboabdominal F. ilioabdominal F. inguinopubiano

Figura 5--16. Músculo transverso. Obsérvese que los nervios transcurren por encima de éste.

S A través de una aponeurosis posterior del transverso que finaliza en las apófisis transversas de la columna lumbar. S En la línea interna de trifurcación de la cresta iliaca en los tres cuartos anteriores. S En el tercio externo del arco crural junto con el oblicuo menor (figura 5--16). Anteriores: el músculo a través de una aponeurosis termina: S En la línea media forma la línea alba, interdigitándose con los músculos contralaterales. S En la región pubiana: junto con el músculo oblicuo interno que se encuentra por encima, forma el “complejo funcional”, techo del trayecto inguinal, que en escasas oportunidades se une en un tendón denominado “tendón conjunto”, finalizando en el sector superior del pubis desde la espina hasta la sínfisis pubiana.

Figura 5--17. Fascículos del músculo transverso.

detrás del músculo recto (retromuscular) y en el tercio inferior por delante (premuscular), finalizando en la línea alba. Esta disposición con respecto al músculo recto determina a 10 a 12 cm del pubis un repliegue aponeurótico formado por el músculo transverso y la hoja posterior de la aponeurosis del músculo oblicuo interno horizontal, cóncavo hacia abajo, llamado “pliegue semilunar, repliegue o arco de Douglas”. Koch y Giménez señalaron que este músculo posee una fasciculación o digitación en donde se reconocen cuatro sectores (figura 5--17). Hay que mencionar que por dentro de la transición musculoaponeurótica entre los tres sectores o fascículos inferiores suele observarse la hernia de Spiegel. Además, al llegar a la línea alba se entrelaza con el contralateral formando dos capas de las cuatro que forman la línea media posterior. Inervación Ramas de los cuatro últimos nervios intercostales y por los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Vascularización

Trayecto muscular Se dirige hacia delante y medial y al llegar al borde lateral del músculo recto anterior se continúa con una aponeurosis de inserción llamada aponeurosis anterior del transverso. La transición musculoaponeurótica del transverso describe una media luna de concavidad medial denominada “línea semilunar de Spiegel”. Esta aponeurosis se dispone en los tres cuartos superiores por

Es escasa y proviene de cuatro pedículos: S Ramos laterales de la arteria epigástrica inferior y superior. S Ramos mediales de las arterias intercostales. S Ramos anteriores de las arterias lumbares. S Ramos ascendentes de la arteria circunfleja iliaca interna o profunda.

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Anatomía de la pared abdominal EIAS

Anillo miopectíneo Músculo recto Complejo funcional

Arcada inguinal

Cordón

Músculo psoas iliaco

Pared posterior Pubis

Vasos femorales

Lig. Cooper Lig. lacunar

Figura 5--18. Músculo transverso que forma parte del complejo funcional. Límite superior del anillo miopectíneo descrito por Fruchaud.

Fisiología Es el verdadero músculo continente. La dehiscencia de las incisiones sobre este músculo siempre causa eventración, dado que la dehiscencia de los planos musculares de los oblicuos con continencia del transverso no determina una eventración. Según Testut, es un músculo espirador y compresor de la cavidad abdominal, por ello es importante ante la necesidad de vomitar, defecar, etc. (figura 5--18).

Cuadro 5--3. Aponeurosis de un lado

Se entrelaza con la contralateral

Oblicuo externo Lámina anterior del oblicuo interno Transverso Lámina posterior del oblicuo interno Transverso Transverso

Según Askar (1984), a medida que las aponeurosis se acercan a la línea media forman un sistema de tres capas de fibras que se entrelazan. Al llegar a la línea media las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo externo se dividen y se entrelazan con las provenientes del oblicuo externo y el interno contralateral. Asimismo, la hoja posterior de la aponeurosis del músculo oblicuo interno y la del transverso constituyen la lámina posterior de la vaina del recto. Las fibras del transverso también cruzan la línea media. Este entrecruzamiento es variable; Askar lo divide en la región supraumbilical, como se indica en el cuadro 5--4. En la región infraumbilical es único. A nivel umbilical tiene forma de “8” (figura 5--19).

OMBLIGO

Se denomina así la cicatriz ubicada a nivel del orificio de la pared abdominal por donde atraviesan los vasos umbilicales en la vida intrauterina y que vincula al feto con la placenta.

Situación

LÍNEA BLANCA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

49

Se ubica en la región media de la línea blanca; es muy variable en altura según cada individuo, la edad y la contextura física.

Se denomina línea blanca una lámina fibrosa formada por la intersección de las inserciones de las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen en la línea media. Posee una dirección cefalopodálica que se extiende desde el apéndice xifoideo hasta la sínfisis pubiana. Sus dimensiones son: largo, 35 cm aproximadamente; grosor, de 1 a 3 mm. Ecográficamente se ha observado que durante la contracción muscular es más gruesa que en reposo y más ancha en la región supraumbilical. Su separación exagerada configura un cuadro patológico denominado “diastasis”. En la región infraumbilical es una verdadera línea. Las aponeurosis de los músculos al atravesar la línea media se continúan o se entrelazan con otros (cuadro 5--3).

Conformación exterior Se presenta como una depresión digitiforme rodeada por el rodete umbilical; en el centro de la depresión hay Cuadro 5--4. Tipo

%

Descripción Vaina anterior

A B C

30 10 60

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Simple Simple Triple

Vaina posterior Simple Triple Triple

50

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5) Piel Grasa

O. externo

Línea alba

Anillo umbilical

Fascia Peritoneo transversalis

O. interno Transverso 1

30%

O. externo

Ligamento umbilical medio

O. interno

Fascia umbilical

Ligamentos redondo y falciforme

Figura 5--21. Corte sagital de los elementos de la línea media.

Transverso 2

10%

cio umbilical. Entre la línea blanca y la fascia umbilicalis se encuentra la vena umbilical fibrosada con dirección vertical que formará el ligamento redondo (figura 5--21).

O. externo O. interno Transverso 3

60%

Figura 5--19. Entrecruzamiento de las fibras en la línea media según Askar.

Orda y Nathan (1973) observaron que hay dos estructuras que refuerzan el anillo umbilical: el ligamento redondo y la fascia umbilical (fascia transversalis) (figura 5--22).

una elevación denominada mamelón en cuyo ápice se encuentra la cicatriz umbilical, separada del rodete por el surco umbilical (figura 5--20).

Vaina del músculo recto mayor

Constitución anatómica

Está constituida por las aponeurosis de inserción anterior de los músculos anchos. Según la dirección de sus fibras adoptan un entrelazado romboidal fácilmente maleable y elástico.

Comprende tres planos: 1. Superficial: piel. 2. Medio: aponeurótico cicatrizal que posee un anillo fibroso periférico. 3. Profundo o retroaponeurótico: tejido subperitoneal. En dos tercios de los casos la fascia umbilicalis de Richet está ubicada detrás de la vena umbilical y tiene dirección latero--lateral; uniéndose a la hoja posterior del músculo recto, extendiéndose por encima hasta 5 o 6 cm por encima del ombligo y hacia abajo, cubre hasta la parte media del orifi-

Descripción Se distinguen una hoja anterior, otra posterior y dos bordes: el medial y el lateral. 1. Hoja anterior: está formada por las aponeurosis del músculo oblicuo externo y la porción anterior Ligamento redondo 74%

Rodete Surco Ombligo umbilical Rodete Surco Mamelón umbilical umbilical Tejido graso subcutáneo

Piel

24% Anillo umbilical

Fascia umbilical 36%

Ligamento umbilical

Recto Mamelón Cicatriz umbilical

Uraco

Peritoneo

Figura 5--22. Estructuras que refuerzan el anillo umbi-

Figura 5--20. Elementos que conforman el ombligo.

lical.

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Anatomía de la pared abdominal

Abdomen supra Douglas Aponeurosis oblicuo externo Aponeurosis oblicuo interno

Músculo recto

51

Línea alba

Fascia transversalis

Aponeurosis transverso Abdomen infra Douglas Aponeurosis oblicuo externo Aponeurosis oblicuo interno A Aponeurosis transverso

Músculo recto Fascia transversalis

Línea alba B

4. Borde interno: se corresponde con la línea alba.

Aponeurosis pararrectales Por fuera de los bordes laterales del músculo recto existe un sector aponeurótico de los músculos anchos del abdomen que forman las “regiones pararrectales” (figura 5--26). Está constituida por las tres aponeurosis de inserción superpuestas de los músculos anchos en la transición entre el músculo lateral y la zona aponeurótica medial denominada “transición musculoaponeurótica” (figura 5--27). La zona pararrectal aponeurótica del transverso se conoce como “zona aponeurótica de Spiegel” (figura 5--28). En este sector es donde suele obser-

Vasos epigástricos

Arco de Douglas Músculo recto

Pared posterior

Triángulo de Hesselbach

Nervio crural Gimbernat Cooper

Anastomosis con obturatriz

Orificio inguinal profundo Thomson

Rienda deferencial

Rienda espermática

del oblicuo interno. En su cuarto inferior está reforzada por todas las aponeurosis incluida la del transverso. Por su cara anterior el músculo posee adherencias firmes a la cara profunda del plano aponeurótico, sobre todo porque a nivel de las intersecciones musculares las adherencias son más firmes, lo que hace más difícil su separación; no es recomendable para la colocación de mallas (figura 5--23). 2. Hoja posterior: se forma por la unión de las aponeurosis del oblicuo interno con el transverso en sus tres cuartos superiores, pues en el cuarto inferior éstas se unen con el oblicuo externo para formar una firme hoja anterior. En el sector inferior, al no haber aponeurosis, no queda desnudo el músculo recto, sino que la fascia transversalis cierra esta vaina (figura 5--24). Entre esta hoja posterior y la cara retrorrectal existe un espacio virtual que uno separa fácilmente para la colocación de una malla intravainal retromuscular. El detalle es que en este espacio, en una ubicación más medial, se encuentran los vasos epigástricos inferiores y su anastomosis con los vasos epigástricos superiores que siempre, en la generación del espacio, deben quedar adheridos a la cara profunda del músculo recto (figura 5--25). 3. Borde externo: a. Los tres cuartos superiores: está formado por la bifurcación de la aponeurosis del músculo oblicuo interno. b. El cuarto inferior: está formado por el ángulo diedro entre la aponeurosis del músculo transverso por delante y la fascia transversalis por detrás.

Línea alba

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Figura 5--23. A. Formación de la vaina de los rectos. Corte axial. B. Formación de la vaina de los rectos. Fotografía transoperatoria.

Triángulo de doom

Figura 5--24. Vista posterior de la pared anterocaudal (esquemática).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Músculo oblicuo interno

Músculo oblicuo externo

Músculo transverso

Figura 5--25. Vista posterior en preparación cadavérica de Museo. Cortesía del Dr. Giacomotti. Figura 5--27. Transición musculoaponeurótica.

varse la hernia de Spiegel. Esta hernia se origina en el área semilunar de Spiegel (figura 5--29) ubicada en forma pararrectal (2); con el trazado de una línea espinoumbilical (1) desde la espina iliaca anterosuperior al ombligo, una línea horizontal a nivel umbilical (4) y una línea biespinal (3) entre las espinas iliacas anterosuperiores se establece una distancia establecida por Stolic en 6 a 7 cm entre la línea biespinal y la horizontal a nivel del ombligo (5), que con la línea espinoumbilical se divide en sectores por donde emergen las hernias antes mencionadas. Se reconocen tres sectores: 1. Supraumbilical: menos de 1% de las hernias.

Músculo oblicuo interno reclinado

Músculo oblicuo externo reclinado

Vaina músculo recto

2. Umbilical: hasta 5% de las hernias. 3. Infraumbilical: 94% de las hernias (figura 5--30).

FASCIA TRANSVERSALIS El término fue introducido por A. Cooper en 1804. En su trabajo describe la fascia: “It is continued from Poupart’s ligament, and passed upwards to the inner side of the transversalis (sic) muscle and its tendon, to which it is united by a cellular membrane.” Músculo oblicuo externo reclinado

Aponeurosis del músculo oblicuo externo

Ángulo aponeurótico del m. transverso

Músculo transverso

EIAS

EIAS

Músculo oblicuo interno reclinado

Músculo transverso Aponeurosis pararrectales Pubis

Figura 5--26. Aponeurosis pararrectales en el recuadro en verde.

Figura 5--28. Transición musculoaponeurótica del músculo transverso.

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Anatomía de la pared abdominal

53

Fascia transversalis

Fascia fibrocremasteriana

Supraumbilical 4 5

Umbilical

6 cm

3

Aponeurosis oblicuo externo rebatida

Infraumbilical 2

1

Fascia de Gallaudet

Figura 5--29. División del área semilunar de Spiegel.

Según Mariano Egea, es la capa de tejido conectivo que cubre toda la superficie interna de la musculatura profunda del abdomen. No debe entenderse como una fascia aislada, sino como una única entidad que se extiende desde la última costilla a la pelvis, en sentido cefalopodálico, y desde la fascia lumbar a la línea alba en sentido latero--lateral. Forma una gran endofascia con las propias de los músculos: recto anterior del abdomen, cuadrado lumbar, iliopsoas, diafragma, obturador y elevador del ano, que envuelve completamente el peritoneo y del que se puede separar por una delgada capa de tejido graso (espacio extraperitoneal). Es un elemento importante de contención posterior de la pared abdominal anterior. Desde la porción lateral se dirige en forma continua hacia la zona medial, siendo interrumpida por la salida del cordón espermático, al que envuelve for-

Sector pararrectal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ombligo

Músculo recto

Pubis EIAS

Figura 5--30. Sector pararrectal.

Fascia espermática externa Fascia espermática media Fascia espermática interna Cordón espermático Figura 5--31. Fascias espermáticas.

mando la llamada fascia espermática interna (FEI) (figura 5--31). En el anillo inguinal profundo se condensa formando un cabestrillo en forma de “U”, con el cordón en su concavidad y dos brazos que se extienden superior y lateralmente bajo el arco muscular del transverso. Esta disposición es la base funcional del “mecanismo de cabestrillo”, en donde el orificio inguinal profundo se eleva y queda oculto detrás del complejo funcional que desciende como mecanismo de compuerta. Durante las maniobras que aumentan la presión intraabdominal (p. ej., la tos) la contracción del músculo transverso eleva y cierra los pilares alrededor del anillo, aumentando la oblicuidad del trayecto de salida del cordón espermático y protegiéndolo a manera de una válvula de posibles herniaciones. La fascia transversalis se vuelve a condensar en el borde inferior del anillo inguinal profundo formando el tracto iliopúbico o bandeleta iliopubiana de Thomson, que se extiende lateralmente hasta la espina iliaca anterosuperior y medialmente hasta la rama superior del pubis, para alcanzar después la línea iliopectínea y formar el ligamento de Cooper, y prolongándose hacia abajo para formar la fascia endopélvica; se adhiere firmemente a la fascia perivascular de los vasos iliacos externos con una continuidad con la vaina de los vasos femorales. Según Testut, esta fascia está formada por la cara profunda de la aponeurosis del músculo transverso, y es Cooper quien le otorgó este nombre. Según la descripción original, la pared posterior estaría compuesta por tres estructuras laminares: 1. La aponeurosis del músculo oblicuo interno.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Músculo oblicuo interno Músculo transverso

Músculo oblicuo externo Cordón espermático Lig. inguinal Lig. pectíneo (Cooper) Pubis

Fascia transversalis Orificio inguinal profundo

Anillo Rama femoral pubiana Ligamento lacunar

EIAS

Músculo oblicuo Vasos interno epigástricos Arcada inguinal

Nervio femorocutáneo OIP EIAI Músculo psoas Nervio crural Eminencia pectínea

Vasos iliacos externos

Figura 5--32. Estructura trilaminar de la pared posterior.

2. La aponeurosis del músculo transverso. 3. La fascia transversalis (figura 5--32). En caso de formarse un tendón conjunto (presente en sólo de 3 a 7% de los pacientes) entre las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso, sería una estructura bilaminar, como lo propuso Read en 1992, y, si se acepta que estos músculos no se encuentran presentes en este sector, únicamente se encontraría la fascia transversalis en esta zona. Forma la pared posterior del trayecto inguinal. Esta fascia posee una estructura propia conformada por tejido conjuntivo cuya integridad depende de la actividad del colágeno, determinando una estructura más fuerte o más débil y, en caso de debilidad, el surgimiento de una hernia. En observaciones en pacientes quirúrgicos se ha demostrado histológicamente la independencia que presenta esta fascia con respecto a la cara posterior del músculo transverso. En observaciones anatómicas se demostró esta independencia, pero es innegable que esta fascia está en íntimo contacto con la cara profunda de la aponeurosis del músculo transverso y se extiende por debajo formando el ligamento de Cooper (figuras 5--33 y 5--34).

ESPACIO EXTRAPERITONEAL

Músculo recto

Ligamento Hesselbach Pared Ligamento posterior Henle AF

Espina pubis

VF Septum crural

Ligamento Ligamento de Gimbernat de Cooper Sínfisis pubiana

Figura 5--33. Esquema de refuerzos de la fascia transversalis en la región inguinal. Vista anterior.

2. Espacio inguinolateral retroinguinal de Bogros. 3. Espacio retroperitoneal.

Espacio preperitoneal Es un espacio de la cavidad abdominal ubicado entre dos capas: en profundidad el peritoneo parietal anterior y superficialmente la cara posterior de la fascia transversalis (figura 5--35). Espacio retropúbico de Retzius En 1858 Retzius describió un espacio delimitado anteriormente por la fascia transversalis que cubre la cara posterior del músculo recto y el hueso púbico y dorsalmente por la vejiga, y que se extiende desde el ombligo al ligamento y el músculo pubovesical del suelo pélviVasos epigástricos Cintilla iliopúbica Pared posterior Orificio inguinal profundo Ligamento de Cooper

Conducto deferente

Orificio femoral

Cintilla iliopúbica Triángulo del dolor

Triángulo de doom Vasos espermáticos

El espacio extraperitoneal en el abdomen se subdivide en: 1. Espacio preperitoneal retropúbico de Retzius.

Vasos iliacos externos Figura 5--34. Esquema de refuerzos de la fascia transversalis en la región inguinal. Vista posterior.

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Anatomía de la pared abdominal

55

Peritoneo

Espacio vascular Lámina anterior de FT

Espacio de Bogros original

Lámina posterior de FT

Espacio de Retzius

Espacio de Bogros Nuevo concepto Músculo recto

Bolsa peritoneal

Músculo transverso Figura 5--35. Esquema donde se observa la estructura bilaminar de la fascia transversalis (FT).

co. Czerniuk delimitó este espacio entre la fascia transversalis por delante y la fascia vesicoumbilical y la vejiga por detrás, y describió el espacio con forma de trébol (una hoja supravesical y dos laterovesicales con una región central prevesical) (figura 5--36). En este espacio entre los vasos epigástricos inferiores se extiende la fascia umbilicoprevesical (de forma triangular con base inferior y vértice umbilical), que junto con la cara posterior del plano muscular de los rectos forma el verdadero espacio de Retzius (figuras 5--37 y 5--38). Espacio retroinguinal de Bogros

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En 1823, en París, Bogros describió un espacio triangular ubicado entre la pared abdominal (fascia transversalis) hacia adelante, la fascia iliaca lateralmente y la bolsa peritoneal.

Figura 5--37. Fotografía transoperatoria. Espacio retropúbico de Retzius.

nimiento de las técnicas laparoscópicas en la reparación de la hernia inguinocrural. Las mallas deben colocarse lejos de los planos cutáneos y de los viscerales, para evitar la extrusión o intrusión, respectivamente. Es por ello que para evitar las adherencias viscerales y fístulas enterocutáneas las mallas deben colocarse por debajo, cubiertas por peritoneo y separadas de las vísceras. Este espacio es el ideal para colocar las mallas, pues la misma presión intraabdominal aplica la malla contra la cara profunda de la pared abdominal, haciendo que ésta se adhiera a este plano. Pero en la colocación de la malla es importante distinguir los diferentes elementos anatómicos, para respetarlos en su integridad y evitar complicaciones inmediatas (hemorragias por lesión vascular) o mediatas (dolor por atrapamiento nervioso). Es por ello que se elaboró una lista de elementos y cómo ubicarlos en el espacio (cuadro 5--5).

Importancia quirúrgica del espacio preperitoneal

ORIFICIO MIOPECTÍNEO

La importancia de este espacio aumentó desde el adve-

En 1978 Condon comentó que “la anatomía de la región inguinal es malentendida por casi todos los cirujanos

Vasos epigástricos inferiores 1 2 3 1: fosa lateral 2: fosa medial 3: fosa supravesical

Piel Tejido graso subcutáneo Músculo recto Orificio Lig. inguinal umbilical profundo lateral Uraco

Espacio de Retzius Espacio prevesical

Ligamento umbilicoprevesical

Vejiga Vejiga

Orificio femoral

Figura 5--36. Esquema de los repliegues peritoneales y las fosas.

Figura 5--38. Espacio de Retzius.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Cuadro 5--5. Elemento anatómico

Ubicación

Sínfisis pubiana Complejo Pubis--Cooper Ligamento pectíneo de Cooper Ligamento de Gimbernat Septum crural Vasos iliacos Vasos anastomóticos epigastricoobturadores Vasos obturadores Nervio obturador Tracto iliopúbico o ligamento de Thomson Cuadrilátero William Hessert Triángulo de Hesselbach Vasos epigástricos inferiores Conducto deferente Vasos espermáticos Triángulo de doom Orificio inguinal profundo (OIP) Ligamento interfoveolar de Hesselbach Complejo funcional Triángulo del dolor Nervio genitofemoral o genitocrural Nervio crural Nervio cutáneo femoral o femorocútaneo

Articulación ósea mediana Relieve óseo paramediano Relieve óseo blanco nacarado medial a los vasos iliacos (vena iliaca externa) Ubicado entre el ligamento de Cooper y el ligamento inguinal por dentro de los vasos Membrana que ocluye el espacio entre el ligamento lacunar de Gimbernat y la vena iliaca externa Ubicados dentro del triángulo de doom Transcurre por arriba del ligamento de Cooper Ubicados por debajo de la rama iliopúbica Transcurre por el canal subpúbico Extendido desde EIAS hasta la espina del pubis por encima de los vasos iliacos Entre el ligamento inguinal y el complejo funcional y por dentro de los vasos epigástricos Entre los vasos epigástricos y el borde lateral del músculo recto y el ligamento inguinal Vasos interfoveolares Desde OIP hacia la cavidad pelviana Desde OIP hacia fuera Espacio entre el conducto deferente, los vasos espermáticos y el repliegue peritoneal Por fuera de los vasos epigástricos Alrededor de los vasos epigástricos Borde inferior de músculos oblicuo interno y transverso en la región inguinal Entre los vasos espermáticos, el ligamento inguinal y el repliegue peritoneal Pincelada sobre el músculo psoas Por fuera del músculo psoas En medio de la fosa iliaca interna sobre la fascia iliaca

con cualquier nivel de experiencia”.8 Antes de la aparición de la laparoscopia la mayoría de los cirujanos pensaban en la anatomía inguinal a partir de este punto de vista. La magnificación de los elementos de la ingle por vía posterior obtenida con la laparoscopia ha incrementado el entendimiento y los detalles de esta zona anatómica. En Francia Fruchaud acuñó el término “orificio miopectíneo”, mientras que Stoppa y Rives, también en Francia, y Wants, en EUA, enfatizaron su importancia (figura 5--18). El OMP es una abertura plana en forma oval a cada lado de la pared anterior en su unión con la pelvis. Está limitado en la parte inferior por el periostio de la rama superior del pubis, en la parte superior por los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen, en la parte medial por el músculo recto y en la región lateral por el músculo iliopsoas. Lo dividen el ligamento inguinal en sentido anterior y el tracto iliopúbico en dirección posterior en dos secciones: la superior y la inferior. La sección superior es

atravesada por el cordón espermático (CE), el cual pasa por el anillo inguinal interno (AII); la porción medial al cordón se conoce como triángulo de Hesselbach. La sección inferior es atravesada lateralmente por los vasos femorales y protegida medialmente por el ligamento lacunar o de Gimbernat. Los defectos en esta sección se presentan como hernias femorales en varias posiciones en relación con los vasos femorales. La fascia endoabdominal, conocida en la pelvis como fascia endopélvica y en la región inguinal como fascia transversalis (FT), es la precursora de muchas estructuras anatómicas dentro del OMP o cercanas a él. La fascia transversalis puede constituir dos capas que forman una lámina a través de la cual pasan los vasos epigástricos profundos.7 Dentro de la sección superior esta doble lámina de fascia transversalis forma los pilares anterior y posterior del AII y es responsable del mecanismo de cabestrillo del anillo. Asimismo, forma el ligamento interfoveolar, que es medial al margen del AII, y cubre el cordón espermático como fascia espermática interna, después

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Anatomía de la pared abdominal Vasos epigástricos

Vasos espermáticos

Cuadro 5--6. Músculos

Vasos iliacos externos

Inervación

Recto del abdomen Nervio obturador

Conducto deferente uréter

Seis últimos nervios intercostales 12º nervio intercostal e iliohipogástrico Seis últimos nervios intercostales y primero lumbar

Piramidal del abdomen Oblicuos externo, interno y transverso

Vasos iliacos internos

Agujero obturador

Figura 5--39. Esquema del contenido vascular en la región lateral pelviana.

de que el testículo pasa a través de la pared abdominal en su viaje hacia el escroto. Dentro de la sección inferior se condensa para formar el periostio de la rama superior del pubis, donde toma el nombre de ligamento iliopectíneo o ligamento de Cooper. También origina el tracto iliopúbico, que posteriormente divide al OMP y se convierte en la porción anterior de la vaina femoral, donde los vasos femorales atraviesan el muslo.

INERVACIÓN DEL ABDOMEN

La inervación de las paredes abdominales es de tipo somático otorgada por nervios raquídeos del sector toracolumbar. Es motora de los músculos constituyentes y sensitiva. La inervación de los músculos de la pared abdominal se muestra en el cuadro 5--6 (figura 5--40).

subdérmico se dividen en una rama posterior y otra anterior, y dan inervación sensitiva a la cara lateral del abdomen. Es de mencionar que la rama del 12º NIC, la rama perforante lateral, se ubica a nivel glúteo. Al llegar a la región anterior del abdomen dan ramas perforantes anterolaterales y anteromediales (figura 5--41). Los nervios intercostales y el primer nervio lumbar dan inervación a los músculos toracoabdominales, a la pleura costal y a una parte periférica de la pleura y el peritoneo diafragmático y el peritoneo parietal; por sus ramos perforantes, a la piel y el tejido celular subcutáneo (figura 5--42). El primer nervio lumbar perfora el transverso a 5 cm por detrás de la espina iliaca anterosuperior, a 2 cm de la cresta iliaca. Da ramos perforantes glúteos y, único o dividido, termina mediante los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (figura 5--43). El nervio iliohipogástrico perfora el oblicuo interno a 2.5 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior y transcurre entre el oblicuo interno y el oblicuo externo. Medialmente perfora la aponeurosis del oblicuo externo a 3.5 cm por arriba del pubis. El nervio ilioinguinal se

C2 E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

57

C3

Nervios intercostales (NIC)

C4

Son nervios mixtos (motores y sensitivos) que se originan en el raquis y salen por los forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción. Desde allí transitan por el espacio intercostal (excepto el 12º NIC, que discurre por debajo de la 12ª costilla y por definición se ubica en la región lumbar). En su travesía estos nervios se asocian a vasos formando un paquete vasculonervioso intercostal en donde la vena se encuentra a cefálico, la arteria en medio y el nervio a podálico. Cuando el NIC se encuentra a nivel de la línea medioaxilar emite ramas sensitivas perforantes laterales que al llegar al territorio

T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 S2 S3 L2

C5 T1

C6 C8 T1

C8

C6 C7

Figura 5--40. Dermatomas de los nervios raquídeos.

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58

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Raíces dorsal y ventral del nervio espinal

(Capítulo 5)

Ganglio espinal

Rama dorsal del nervio espinal

Ganglios del tronco simpático Rama cutánea lateral

Rama cutánea anterior Figura 5--41. Nervios intercostales. Ramos perforantes sensitivos.

ubica por debajo del anterior, perfora el oblicuo interno y transcurre por el conducto inguinal, saliendo por el orificio inguinal superficia (figura 5--44).

IRRIGACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL

Figura 5--42. Disección cadavérica del plano del músculo transverso. Se muestran los nervios de la pared por encima de él.

verdadero ejemplo de red anastomótica que permite, a pesar de la ligadura de algún polo vascular, la continuidad de llegada de sangre arterial.

Arteria epigástrica superior o mamaria interna

Irrigación arterial La irrigación arterial de las paredes abdominales es un

Originada en la arteria subclavia como rama colateral inferior, posee un trayecto en la cara profunda de la pared torácica anterior por fuera del esternón.

N. subcostal (T12) T6 T7 Ramos cutáneos laterales Hoja posterior de vaina de los rectos Ramos cutáneos anteriores T8 T9 T10 T11 T12 o nervio subcostal

N. iliohipogástrico N. ilioinguinal N. femorocutáneo

12ª costilla

N. genitofemoral N. femoral Rama femoral Rama genital

Ramos cutáneos de T12 e iliohipogástrico

N. iliohipogástrico

N. obturador Tronco lumbosacro

Hoja anterior de vaina de los rectos Nervio iliohipogástrico Ramo cutáneo anterior de nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal Rama genital de nervio genitofemoral

N. ilioinguinal

Plexo sacro

Ramo cutáneo anterior de n. iliohipogástrico Ramos escrotales (labiales) de n. ilioinguinal

Figura 5--43. Nervios del plexo lumbar.

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Ramo genital del n. genitofemoral

Anatomía de la pared abdominal Músculo oblicuo externo reclinado

Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal

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Arterias intercostales

Arterias lumbares

Arteria mamaria interna

Arteria epigástrica externa Arteria circunfleja

Arteria epigástrica

Cordón Rama genital del nervio genitofemor

Vasos femorales

Figura 5--44. Nervios de la región inguinal.

Sale del tórax a través de hiato, hendidura u orificio de Larrey, que permite una comunicación entre el tejido adiposo retroesternal torácico y el retrorrectal. Al penetrar en este espacio transcurre la mayoría de las veces como vaso único más cerca del borde lateral del músculo recto hasta llegar a nivel del ombligo, en donde termina uniéndose con los vasos epigástricos nacidos en la arteria iliaca externa. Se debe mencionar que existen anastomosis con la contralateral a nivel retroxifoideo y a nivel periumbilical (figura 5--45).

Figura 5--45. Irrigación de la pared abdominal.

Arterias intercostales Las últimas cinco intercostales se proyectan sobre la cara anterosuperior de la pared abdominal, ubicándose las arterias entre los músculos oblicuo interno y transverso.

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Arteria epigástrica inferior Se origina en la arteria iliaca externa, justo antes de atravesar el anillo crural. Forma el límite medial del orificio inguinal profundo y el límite lateral de la denominada pared posterior. También forma parte del límite superior del triángulo de Hesselbach. Luego ingresa en la vaina del músculo recto anterior y asciende por detrás de éste hasta nivel del ombligo, donde se anastomosa con las ramas de la arteria mamaria interna. Emite ramas anteriores o musculares, perforantes, cutáneas y anastomóticas laterales. De las arterias laterales suele observarse una arteria ascendente paralela al borde lateral de la vaina rectal; es importante tenerla en cuenta en las ampliaciones de las incisiones de McBurney o al fijar una malla pararrectal (figuras 5--46 a 5--48).

Figura 5--46. Arteriografía de vasos que irrigan la pared abdominal. Cortesía del Dr. Herszage.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 5)

Cefálico

Músculo oblicuo externo reclinado

Complejo funcional

Pared posterior

Arteria epigástrica lateral de Stieda

Orificio inguinal profundo Vasos epigástricos

EIAS Vasos verticales laterales

Arcada inguinal

Músculo transverso

Figura 5--47. Fotografía transoperatoria: vasos epigástricos en el límite del orificio inguinal profundo.

Músculo oblicuo interno reclinado

Pubis

Arterias lumbares

Figura 5--48. Vasos epigástricos laterales de Stieda.

Son cinco arterias lumbares por lado que nacen de la cara posterolateral de la arteria aorta. Se dividen en ramos posteriores o dorsoespinales y en ramos anteriores. Los ramos anteriores pasan entre los músculos oblicuo interno y transverso, para terminar uniéndose a los vasos epigástricos.

Ramas colaterales de la arteria femoral común Se observan dos ramas: la arteria subcutánea abdominal y la arteria pudenda externa superior.

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Capítulo

6

Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis) Alejandro González Ojeda, Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Clotilde Fuentes Orozco, Kenia Militzi Ramírez Campos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

sociedad, cambios en el estilo de vida de las personas, ocupación hospitalaria y mala utilización de recursos. El hecho de que las recurrencias aparezcan en un tiempo prolongado —la mayoría de las veces después de años— a pesar de reforzamientos con materiales protésicos, la predisposición herniaria del sexo masculino y el porcentaje de recidivas a pesar de las nuevas técnicas y materiales han sugerido que los aspectos técnicos, como el tipo de cirugía y los materiales utilizados en la reparación de las hernias, tienen una importancia limitada.8 Por lo tanto, ¿qué sucede con la patología herniaria? Está claro que no se está ganando la batalla. Esto ha llevado a los investigadores a buscar más a fondo, a través de un camino que los ha llevado a las bases moleculares de la formación de las hernias, de las cuales derivan teorías que sugieren factores múltiples como predisponentes de la formación de hernias primarias y recurrentes. El enfoque del problema herniario dejó de ser simplemente anatómico para convertirse en un problema complejo que involucra trastornos en aspectos mecánicos como la señalización celular y la mecanotransducción, y aspectos biológicos, como el metabolismo de la colágena y su regulación por parte de la matriz extracelular. Esta situación es un problema de salud difícil de controlar que representa gastos de miles de millones de pesos con un grave impacto en la sociedad. Es de vital importancia reducir los índices de recurrencia mediante una mejor comprensión de los factores implicados y la incorporación en la práctica de la cirugía de los nuevos métodos de reparación herniaria que permitan obtener mejores resultados y disminuir los costos derivados de las reintervenciones por recidivas.2

Desde el punto de vista etimológico el origen del término “hernia” es poco certero. La raíz griega de la palabra significa “protruido hacia delante”. Durante la época latina este término adquirió un significado etimológico más eficaz, señalándose como laceración, ruptura o cesión de una estructura.1 La hernia inguinal es el precio que el hombre paga por adoptar una posición erecta, por lo que esta patología es tan antigua como el hombre mismo. Esta enfermedad tiene un gran impacto en la sociedad, pues 15% de la población padecerá alguna hernia en el transcurso de su vida;2 más aún, entre 12 y 15% de las operaciones abdominales en las que se abre la aponeurosis existe la posibilidad de desarrollar una hernia incisional.3 En México es la segunda causa de intervención quirúrgica en los servicios de cirugía general, después de la resección de tumores benignos de la piel.2 Durante siglos la cirugía de hernias se ha enfocado básicamente en el aspecto técnico, de lo cual se deriva un sinfín de técnicas quirúrgicas. En las últimas tres décadas la cirugía herniaria ha evolucionado de manera espectacular, pasando de las tradicionales reparaciones con “tensión” a las nuevas técnicas “libres de tensión” con la introducción de materiales protésicos. Sin embargo, los estudios demuestran que, a pesar de los avances técnicos y tecnológicos de las últimas décadas en materia de cirugía de hernias, no existe una clara reducción en la recurrencia.4,5 El impacto de la cirugía de hernia y su recurrencia es enorme y se traduce en pérdidas millonarias para la 61

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

La investigación ha encontrado que los primeros responsables de la frustración ancestral del cirujano ante las hernias son la matriz extracelular y la colágena.

GENERALIDADES

¿Qué es la colágena? Es la proteína más abundante del cuerpo humano; hasta el momento se han identificado 28 tipos. La síntesis de la colágena sucede dentro de la célula. Esta molécula se caracteriza por contar con repeticiones de la secuencia Gly--X--Y, donde X suele ser prolina y Y a menudo es hidroxiprolina. La molécula pasa por ocho fases postraslacionales hasta que la triple hélice es secretada en forma de procolágena a la matriz extracelular, donde los finales de propéptidos son divididos por la procolágeno--C--proteinasa y por la procolágeno--N--proteinasa. Este proceso de división es el responsable directo de la solubilidad de la molécula. Posteriormente inicia el proceso de formación de fibrillas. La composición relativa de la molécula determina su estructura (fibrilar o reticular) y, por lo tanto, su función. La mayoría de la colágena que se encuentra en la matriz extracelular (MEC) es de tipo fibrilar, y comprende cuatro tipos principales (I, II, III y V). Estos tipos de colágena corresponden a la mayor parte de la colágena en el hueso, los tendones, la piel y el músculo. La colágena fibrilar es la principal fuente de fuerza tensil; determina la figura y la forma de los tejidos y los órganos. Provee el marco o entretejido para soportar las fibras musculares, que son esenciales para la transmisión de la fuerza a través de los tendones y los ligamentos.9 El entendimiento en profundidad del metabolismo de la colágena en la salud y en la enfermedad es limitado, pero las investigaciones avanzan con rapidez. Antes se pensaba que la colágena era relativamente inerte en su metabolismo; sin embargo, el descubrimiento de muchos isotipos de colágena, las modificaciones a la molécula y las enzimas proteolíticas involucradas en el proceso de formación y degradación sugieren que el metabolismo de la colágena es muy activo y mucho más complejo de lo que se suponía. El metabolismo de la colágena se divide en dos grupos: monómeros de procolágena, que es una colágena de recambio rápido (colágena soluble o inmadura), y colágena fibrilar madura (insoluble), de recambio lento e independiente de la primera. Es importante señalar que la

(Capítulo 6) relación entre la colágena madura y la inmadura depende del tipo de tejido, la edad, de si el individuo se encuentra en etapa de crecimiento y del estado nutricional.10 Las aponeurosis y los tendones están compuestos por colágena tipo I (madura) y tipo III (inmadura), que corresponde a cerca de 80% de la masa total del tejido. Estos dos tipos de colágena (I y III) guardan una relación constante de 4:1, que les confiere a la aponeurosis y a los tendones propiedades específicas, que determinan la resistencia a la tensión.11 En su metabolismo la molécula de colágena puede pasar por un proceso de maduración que incluye la formación de enlaces cruzados y la formación de fibrillas. Para algunos tipos de colágena (III, IV y V) esto incluye la formación de puentes de disulfato, mientras que para los tipos I y II el paso clave es la oxidación de los residuos de hidroxilisina bajo la acción de la lisiloxidasa, que permite la formación de puentes cruzados covalentes de piridinolona y desoxipiridinolona.12 Este proceso extracelular de entrecruzamiento proporciona fuerza y estabilidad a la fibra de colágeno (figura 6--1).13

Degradación de la colágena Las metaloproteinasas de la matriz extracelular dependientes de zinc (MMP) son enzimas importantes en la remodelación de la matriz extracelular. En los humanos las 23 diferentes metaloproteinasas se dividen en colagenasas, gelatinasas, estromelisinas, matrilisinas, MMP de tipo membrana y otras 18 MMP.14 Las colagenasas clásicas (MMP--1, MMP--8, MMP--13) están implicadas en la degradación de la colágena tipos I, II y III, mientras que las gelatinasas (MMP--2 y MMP--9) lo están en la degradación de la colágena desnaturalizada, en la colágena tipo IV y en los proteoglicanos.15--17 Sin embargo, la MMP--2 también degrada colágena nativa (tipos I, II y III). Además, la actividad colagenolítica se ha atribuido a la MMP de membrana tipo 14.14 Las colagenasas y las gelatinasas son probablemente las MMP más importantes en relación a la formación de una hernia. Las colagenasas libres y la escisión de la triple hélice del colágeno nativo en un cuarto y fragmentos de tres cuartos de longitud son posteriormente degradados en fragmentos más pequeños por las gelatinasas.18,19 En general, las MMP se expresan en niveles muy bajos en los tejidos quiescentes, pero son inducidas como consecuencia de mecanismos patológicos. Siendo así, las citocinas proinflamatorias, factores de crecimiento y hormonas importantes son reguladores en la expresión de las metaloproteasas.18 La actividad proteolítica de las metaloproteasas latentes secretadas es controlada

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Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis)

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Figura 6--1. Diversas alteraciones que se manifiestan en la región inguinal ocasionadas por deficiencia de colágena. A. Aponeurosis de oblicuo mayor normal de aspecto uniforme. B. Aponeurosis con separación de sus fibras por zonas de adelgazamiento. C. Zona de adelgazamiento triangular con base en el anillo externo. D. Separación o “rendijas” en el músculo oblicuo interno antes de su unión en el área conjunta. E. Herniaciones entre fascículos musculares separados del arco del transverso. F. Desaparición o atenuación del tendón o área conjunta.

a través de la activación extracelular, y por inhibidores endógenos tales como la α2--macroglobulina y el inhibidor tisular de metaloproteinasas (TIMP). Se conocen cuatro diferentes TIMP: TIMP--1, TIMP--2, TIMP--3 y TIMP--4.14,20 El metabolismo de la colágena en pacientes con hernia se encuentra alterado en tres niveles: la proporción colágena tipos I:III está disminuida, hay una disminución en la calidad de la colágena y la degradación de la colágena está aumentada. La relación entre estos factores aún no ha sido totalmente establecida.13 La degradación de la colágena se encuentra mediada por metaloproteinasas, y existe la hipótesis de que la MMP--2 está local y sistémicamente incrementada en pacientes con hernia. MMP--2 degrada la colágena nativa tipo I de diferente manera que la clásica colagenasa. MMP--2 primero se enlaza con las cadena a1(I) y desarrolla la triple hélice, y posteriormente se corta la cadena a2(I). Como MMP--2 preferencialmente escisiona la cadena a2(I), esto podría favorecer la hidrólisis del colágeno tipo I sobre la colágena tipo III.21

Cicatrización normal En términos generales, la cicatrización normal puede dividirse en tres fases que se traslapan:

1. Hemostasia e inflamación. 2. Proliferación. 3. Maduración y remodelación. Se ha descrito que la falla o la prolongación de alguna de estas fases resulta en una cicatrización inadecuada o falta de cierre de la herida.

Hemostasia e inflamación Se caracteriza por la agregación plaquetaria en los vasos lesionados y la activación de la cascada de la coagulación. El contacto entre la colágena y las plaquetas, así como la presencia de trombina, fibronectina y sus fragmentos, resulta en la liberación de citocinas y diversos factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP), el factor de crecimiento transformador beta (FCT--C), el factor activador de plaquetas (FAP), fibronectina y serotonina. El coágulo formado localmente sirve como andamiaje para las células que responden al llamado de la lesión, como son los neutrófilos, los monocitos, los fibroblastos y las células endoteliales. Los neutrófilos son las primeras células en llegar a la herida, lo cual está facilitado por el aumento de la permeabilidad vascular y la liberación de prostaglandinas y sustancias quimiotácticas.13

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Después de la quimiotaxis de las células a la herida éstas son activadas, con lo cual se modifican sus propiedades fenotípicas, bioquímicas y funcionales a través de mediadores locales, con el fin de llevar a cabo el restablecimiento de la homeostasis. La activación de los macrófagos es fundamental para la desbridación, la síntesis de la matriz extracelular, la fibroplasia y la angiogénesis. Una respuesta inflamatoria reducida afecta de manera importante la cicatrización, como se ha demostrado clínicamente en los pacientes con diabetes (quimiotaxis disminuida) y en los que están bajo tratamiento con esteroides (disminución en la migración celular, proliferación y angiogénesis).

Proliferación Los principales actores de esta fase son los fibroblastos y las células endoteliales. Estas últimas proliferan de las vénulas que se encuentran en la cercanía de la herida y forman nuevos capilares a través de la angiogénesis. Los fibroblastos migran desde los tejidos circundantes hacia la herida, convirtiéndose en la célula predominante al cuarto día después de la lesión; reemplazan la matriz provisional (establecida en la fase de inflamación) con tejido de granulación rico en colágena. La dermis intacta, la fascia y la aponeurosis están compuestas predominantemente por colágena tipo I (80 a 90%) y colágena tipo III (10 a 20%). En contraste, el tejido de granulación de una herida aguda contiene entre 30 y 40% de colágena tipo III. La síntesis de colágena requiere la hidroxilación de residuos de lisina y prolina. Durante esta fase proliferativa la colágena de la herida pasa por lisis y síntesis, predominando la última en la cicatrización normal. La colágena tipo I confiere predominantemente fuerza tensil, mientras que la colágena tipo III consiste en fibras más delgadas, las cuales son utilizadas como una matriz temporal durante la remodelación tisular. Por lo tanto, el cambio de la proporción de colágena a favor de la “inmadura” tipo III puede resultar en una pérdida de la fuerza tensil. El adecuado balance entre la síntesis y la degradación de la colágena está dado por las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MPME), una familia de proteasas dependientes de zinc que son secretadas como proenzimas latentes a la matriz extracelular (ME).14

Remodelación (maduración) Con el tiempo el nuevo tejido de granulación pasa a un proceso de remodelación y la densidad de macrófagos

(Capítulo 6) y fibroblastos se reduce. Las fibras de colágena delgadas se tornan más gruesas y el porcentaje de colágena tipo III disminuye a 20%, con lo cual la relación de colágena tipo I y tipo III se restablece. La contracción de la herida sucede cuando los fibroblastos empacan haces gruesos de colágena en unidades de contracción.

Efectores del proceso de la cicatrización Citocinas y factores de crecimiento tienen un factor importante en el rol de la comunicación intercelular. A diferencia de las hormonas, las citocinas no son secretadas en glándulas como moléculas preformadas, pero son rápidamente sintetizadas y secretadas por diferentes células, la mayoría posterior a una estimulación. Las citocinas actúan en diferentes células (efecto pleiotrópico) y con frecuencia afectan la acción de otras citocinas, en forma agonista, antagonista o sinérgica. Además de sus efectos pleiotrópicos, la acción de las citocinas suele ser redundante, es decir, respuestas biológicas similares pueden ser realizadas por diferentes citocinas (cuadro 6--1).25

Interleucina 1 Descubierta en 1972 por Gery y col.26 como factor activador de linfocitos (LAF), la interleucina 1 (IL--1) fue la primera citocina detectada en la piel. IL--1 activa muchos tipos de células y ejerce su función por medio de dos ligandos agonistas (IL--1a e IL--1b) que se unen a su receptor, IL--1R (receptor de interleucina 1). Durante las primeras etapas de la cicatrización de heridas la IL--1 se libera inmediatamente por los queratinocitos con el fin de estimular el reclutamiento de leucocitos. IL--1 también es capaz de inducir la migración y la proliferación de los queratinocitos, así como la activación de los fibroblastos. La falta de actividad de IL--1 conduce a una respuesta inflamatoria atenuada y a una mala cicatrización. IL--1 está implicada en la remodelación del colágeno y la producción de componentes de la matriz extracelular (ECM) a través de la regulación de las colagenasas.27

Interleucina 6 La interleucina 6 (IL--6) es una de las citocinas más comúnmente estudiadas, ya que parece tener propiedades tanto antiinflamatorias como proinflamatorias.28,29 Tiene la capacidad de regular citocinas como el TNF--a y

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Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis)

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Cuadro 6--1. Citocinas y factores de crecimiento relacionados con el proceso de cicatrización y sus respectivos roles Factor IL--1

IL--6

FGF 1, FGF 2

FGF 7, FGF 10 TGF--β1

TGF--β3

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VEGF

Función Inflamación Remodelación Reepitelización Inflamación Remodelación Angiogénesis Proliferación celular Angiogénesis Remodelación Migración celular Reepitelización Inflamación Formación del tejido de granulación Remodelación Inflamación Angiogénesis Remodelación Formación de cicatriz Angiogénesis Inflamación

el IFN--c. IL--6 también tiene un papel importante en la inmunidad innata, controlando la actividad de los leucocitos e influyendo en la respuesta celular mononuclear; guía la transición de inmunidad innata a inmunidad adquirida, lo que resulta esencial para el éxito en la resolución de cualquier respuesta inflamatoria. Esta citocina ha sido implicada en la patogénesis de varias condiciones inflamatorias (como artritis idiopática y enfermedad de Crohn), indicativo de su importante papel en la inflamación. De la misma manera, el bloqueo del receptor de IL--6 por los anticuerpos se ha utilizado para el tratamiento de muchos trastornos inmunitarios y autoinmunitarios.30 En la biología del proceso de cicatrización IL--6 tiene un papel crucial en todas las etapas. Esta citocina, junto con IL--1, es significativamente mayor en los fluidos de las heridas posquirúrgicas. La deficiencia de la actividad de IL--6 disminuye la capacidad de generar la fase de respuesta aguda contra el daño o la infección con una resultante inmunosupresión. Uno de los objetivos más importantes de la actividad de IL--6 es la deposición de la colágena, la expresión genética de la procolágena y la angiogénesis. La deficiencia de IL--6 no se ha asociado con la disminución o la ausencia de neovascularización y deposición de la colágena durante la cicatrización. Dadas todas las funciones involucradas, la inmunomodulación sistémica del bloqueo o la regulación de los receptores de IL--6 es una vía potencial para modular IL--6 en función de mejorar la respuesta malla--huésped.31

Célula diana Neutrófilos, monocitos, macrófagos, queratinocitos

Neutrófilos, macrófagos, queratinocitos

Células endoteliales, fibroblastos, queratinocitos

Queratinocitos Macrófagos, plaquetas, fibroblastos, leucocitos, queratinocitos

Leucocitos, macrófagos, fibroblastos, queratinocitos

Células endoteliales, macrófagos

Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) La familia del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) comprende 23 miembros que son expresados extensamente en varias células y tejidos. El FGF ejerce sus funciones a través de los receptores de factor de crecimiento de fibroblastos. Para la activación de este receptor el FGF debe ir ligado a un proteoglicano, como la heparina; esto subraya la importancia de la interacción entre estos receptores y la matriz extracelular. El FGF--2 está involucrado en la formación del tejido de granulación, la reepitelización y la remodelación del tejido. Regula la síntesis y la deposición de varios componentes de la matriz extracelular e incrementa la motilidad de los queratinocitos durante el proceso de epitelización.32

Factor de crecimiento transformante β El factor de crecimiento transformante β (TGF--β1) tiene un papel importante en la inflamación, la angiogénesis, la reepitelización y la regeneración de tejido conectivo. Se encuentra involucrado en el reclutamiento de células inflamatorias y en la regulación del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). El TGF--β1 también se halla relacionado en la producción de la colágena, en especial en la colágena tipos I y III; también

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

es un inhibidor de la regulación de la colágena al inhibir metaloproteinasas y la síntesis de TIMP--1.33

FACTORES IMPLICADOS EN LA GÉNESIS DE LAS HERNIAS

Hernias primarias Las causas por las que se produce una hernia inguinal primaria pueden atribuirse a múltiples factores. Existen varias teorías para explicar el origen de las hernias. Las teorías anatómicas y congénitas se describen en otro capítulo, por lo que aquí se tratará la teoría biológica.

Teoría biológica A pesar de que la mayoría de los cirujanos siguen pensando que tanto la etiología como el tratamiento de las hernias se basan en aspectos meramente mecánicos (como unir, suturar, parchar, reforzar, etc.), las investigaciones señalan la patología herniaria como una enfermedad de la matriz extracelular,4 con el colágeno como actor principal.9 En 1924 el anatomista Dr. Sir Arthur Keith cuestionó por primera vez los dogmas existentes y estableció que las hernias eran una enfermedad del tejido conectivo: “Estamos muy acostumbrados a mirar a los tendones, las fascias, las aponeurosis y el tejido conectivo como estructuras pasivas. Estas estructuras ciertamente están vivas, y el hecho de que las hernias frecuentemente sean múltiples en personas de edad mediana y edad avanzada nos lleva a sospechar que existe un cambio patológico en el tejido conectivo de la pared abdominal y que hace particularmente susceptibles a algunos individuos a desarrollar hernias”.20 Recientemente se identificó que algunos trastornos del metabolismo en el tejido conectivo se asocian a la formación de hernias, en especial el síndrome de Ehler--Danlos,21 el de Marfan, el de Hunter (mucopolisacaridosis tipo II), el de Hurler o gargolismo (mucopolisacaridosis tipo I) y la enfermedad aneurismática de los grandes vasos.22 También existen pruebas de que la deficiencia de vitamina C (escorbuto), el latirismo y el tabaquismo se asocian con trastornos en el tejido conectivo y la formación de hernias. Varios estudios han analizado los cambios en la síntesis y el metabolismo de la colágena en piezas de tejido

(Capítulo 6) de pacientes con hernias. En los pacientes con hernias inguinales directas se ha identificado que la aponeurosis del músculo recto del abdomen es más delgada y demuestra un patrón de fibras de colágena alteradas (figura 6--2), secundario a una hidroxilación inadecuada de la colágena.23 Con respecto a la fascia transversalis, en estos pacientes se ha identificado una alteración en la composición de la colágena que predispone a que el tejido sea más delgado y débil.4 En pacientes con hernia inguinal primaria se ha identificado un aumento de isoformas de colágena inmadura (colágena tipo III) y una disminución en la relación de las colágenas tipos I y III.24 Más aún, se ha documentado una sobreexpresión de metaloproteinasas de la matriz extracelular, en especial de tipos 1, 2 y 13 en pacientes con hernia inguinal primaria.25,26 La estabilidad de la pared abdominal depende de la integridad de sus músculos y aponeurosis. Las propiedades mecánicas de la aponeurosis dependen básicamente de la colágena y su tejido conectivo. Existen pruebas sólidas de que la patología herniaria es una enfermedad secundaria a una alteración en la regulación de la matriz extracelular y el metabolismo de la colágena. Más aún, se sugiere que el metabolismo alterado de la colágena puede ser atribuido a un trastorno con base genética.24

HERNIAS SECUNDARIAS (INCISIONALES Y RECURRENTES)

Una hernia incisional aparece cuando la estructura y la función de los tejidos de la pared abdominal fallan; puede ser consecuencia de cualquier incisión de la pared abdominal y resulta de una inadecuada cicatrización de los tejidos de sostén (aponeurosis, músculo y tendón). A medida que los bordes de las aponeurosis se van separando con el tiempo, dejan salir el contenido visceral envuelto en un saco peritoneal. Los estudios prospectivos han revelado que la frecuencia real de la falla en la cicatrización de la herida quirúrgica después de laparotomía oscila alrededor de 11%, contrastando con los reportes previos, que registraban una frecuencia de 0.1%. Estas fallas en la cicatrización de la herida quirúrgica se muestran con el paso de los años (entre 2 y 4) como hernias incisionales.27 Por lo tanto, existe gran número de dehiscencias ocultas en las cuales intervienen varios factores para su formación, tanto técnicos como biológicos.

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Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis)

Protocolágeno Genes colágena Fibroblasto

a1 (I) a1 (I) a2 (I)

OH

Lisil hidroxilasa

OH

Protocolágeno

OH

Genes colágena

N-- OH OH OH OH --COOH Protocolágeno

Protocolágeno tipo I

Fibroblasto

Procolágeno tipo III Proteinasas N-- y C--

Tropocolágeno tipo I

a1 (I) a1 (I) a2 (I)

N--

Tropocolágeno tipo III

Tropocolágeno tipo I

Autoensamblaje

Fibrilla de colágeno

Lisil hidroxilasa OH

OH Protocolágeno

Protocolágeno tipo I

--COOH

Procolágeno tipo III Proteinasas N-- y C-Tropocolágeno tipo III

Autoensamblaje

Reticulación lisil oxidasa

Fibrilla de colágeno

Reticulación lisil oxidasa

Fibra de colágeno

?

Haz de colágeno normal

B

MMP--2

Desnaturalización

MMP--2

Escisión

Desenrro? MMP1--MMP--8 llado MMP--13

Fibra de colágeno

A

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MMP--2 MMP--9

Escisión

Haz de colágeno atenuado

Figura 6--2. Formación y maduración de la colágena en: A. Tejido sano y B. Paciente con hernia. Los signos de interrogación indican que el papel de las metaloproteasas aún es incierto.

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Factores biológicos La aponeurosis es la estructura responsable de “contener” o “detener” la salida de los órganos a través de la pared abdominal. Después de incidirla (lesionarla) se establece el proceso de cicatrización. El cirujano contribuye aproximando los tejidos por medio de suturas; el cuerpo hace el resto. Durante las primeras dos semanas la resistencia mecánica de la herida depende casi por completo del material y de la técnica empleados para el cierre. En el transcurso de la cicatrización de la aponeurosis pueden existir pequeños defectos, los cuales pueden progresar rápidamente a un gran defecto y provocar una eventración o, por el contrario, pasar inadvertidos y con el tiempo hacerse notar como una hernia incisional. Aunque su nombre sea “pared” abdominal, no debe conceptuarse como una estructura rígida sin movimiento, sino todo lo contrario, y entender que el tejido aproximado es sometido constantemente a cambios de presión y a fuerzas de compresión y distracción, a diferencia de la cicatrización en otros tejidos, como el óseo.

Se ha propuesto que la mecanotransducción es un factor de importancia relevante en la reparación de los tejidos de sostén. Esto se explica por la presencia de receptores en las células estructurales que responden a las señales mecánicas, que de manera adecuada resultan en la proliferación de fibroblastos.30,31 Cuando no existen las señales adecuadas se crean pequeños defectos tempranos, los cuales provocan un trastorno de señalización y, en consecuencia, un trastorno en el proceso normal de proliferación de fibroblastos y de formación de colágena, que conlleva a una falla en la cicatrización.4 El proceso de cicatrización normalmente se lleva a cabo por un fino balance en el cual existe la creación, la remodelación y la destrucción de la colágena formada por los fibroblastos. Se ha encontrado una relación entre el desarrollo de hernia incisional después de una laparotomía y la presencia o el desarrollo de aneurisma aórtico.32 La incidencia de hernia incisional después de una laparotomía media en pacientes con aneurisma aórtico abdominal llega a ser de 31%.33,34 Hay evidencia de que el problema en estos pacientes se debe a un trastorno en el meta-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

bolismo de la colágena, secundario a una expresión inadecuada de las enzimas reguladoras de los componentes de la matriz extracelular: las metaloproteinasas (MMP). La evidencia apunta a una actividad proteolítica aumentada por la elevación de MMP 2 y 13 en hernias inguinales y hernias incisionales.4 La infección de una herida prolonga el estado de inflamación y, por consiguiente, la actividad de las proteasas, en especial la actividad de la colagenasa; asimismo, se reducen los niveles circulantes de los inhibidores de la colagenasa.35 Además, existe una rápida degradación de los factores de crecimiento, retrasando así el depósito de colágena.36,37 Una proteólisis aumentada resulta en una relación inadecuada de colágena tipo I y tipo III.38 El hecho de que se encuentren estas alteraciones tanto en el tejido herniario como en el tejido sano a distancia de la hernia plantea una base genética de la patología herniaria más que un defecto local adquirido.39--41 Asimismo, existen evidencias de historia familiar en hernias incisionales.8,42 Los datos epidemiológicos apuntan a que la penetración del fenotipo de hernia es el resultado de una interacción compleja entre el medio ambiente y múltiples genes, apuntando principalmente a la colágena tipo I y tipo III y a las metaloproteinasas.4 Las deficiencias nutricionales causan problemas en la cicatrización, demostrándose un riesgo aumentado de dehiscencia aguda de la herida y la consiguiente formación de hernia incisional, sobre todo en pacientes con hipoalbuminemia. Por otro lado, algunos nutrientes, como la arginina y los ácidos grasos esenciales, han demostrado mejorar la cicatrización en el cierre de la pared abdominal.43 El escorbuto —o deficiencia de vitamina C— es una enfermedad que afecta de manera directa la cicatrización. La síntesis normal de la colágena depende de la hidroxilación correcta de la lisina y la prolina; dicha hidroxilación la llevan a cabo la lisil hidroxilasa y la prolil hidroxilasa, enzimas que requieren el ácido ascórbico como coenzima. Esta deficiencia impide la correcta hidroxilación, por lo que se obtienen cadenas de procolágeno defectuosas. Los sangrados transquirúrgicos mayores de 1 000 mL, según Lord y col., aumentan tres veces el riesgo de que el paciente desarrolle una hernia incisional.44 Por último, las alteraciones patológicas del tejido conectivo asociadas con hernias ya fueron descritas desde 1924 por Keith;20 sin embargo, recientemente se documentó un aumento en la incidencia de patología herniaria en asociación con varios trastornos del tejido conectivo, como la osteogénesis imperfecta (OI), el trastorno congénito de fragilidad ósea —causado por mutaciones

(Capítulo 6) en los genes que codifican para la colágena tipo I (COL1A1 y COL1A2)— y el síndrome de Ehler--Danlos —un grupo de trastornos hereditarios que afectan el tejido conectivo, particularmente la piel, las articulaciones y las paredes de los vasos sanguíneos; está caracterizado por mutaciones genéticas que alteran la producción de colágena, sobre todo en las modificaciones postraslacionales en la síntesis de colágena, dando como resultado una inadecuada cicatrización. Un estudio realizado en Alemania en 1996 demostró una relación entre el síndrome de Ehler--Danlos y un riesgo aumentado de padecer hernia inguinal.21 Los aneurismas aórticos abdominales representan una condición degenerativa debida a una inflamación crónica con remodelación destructiva de la matriz extracelular de la pared de la aorta. Se ha identificado que las metaloproteinasas de la matriz extracelular son las responsables de este proceso. En esta enfermedad se supone una predisposición genética, y se ha vinculado con la presencia de hernias de la pared abdominal.22,45

Otros factores Existen otros factores asociados con la formación de hernias incisionales de la pared abdominal, pero entre los más destacados están el tabaquismo, la anemia, la presencia de ascitis, la edad avanzada, la diabetes mellitus, la obesidad, la ictericia y el consumo de esteroides. Con toda la información anterior puede formularse la siguiente pregunta: ¿Pueden las mallas contrarrestar una enfermedad de la matriz extracelular? De acuerdo con los metaanálisis, la colocación de una malla reduce la probabilidad de recurrencia entre 20 y 50%.46 Sin embargo, un análisis cuidadoso revela que las reparaciones con malla, más que prevenir la recurrencia, retrasan su aparición.5 Zheng y col. encontraron una disminución en la relación de colágena tipo I y tipo III en los pacientes con hernias recurrentes con respecto al control, lo cual se atribuye a un aumento en la síntesis de colágena tipo III, así como a un aumento significativo en las MMP tipo1y tipo 13 en pacientes con hernias recurrentes con respecto a los controles: por lo tanto, la colocación de un material protésico aumenta la cicatrización en cantidad mas no en calidad, pues la colágena tipo III es más elástica y mecánicamente menos estable. Por eso no contribuye significativamente a la fuerza tensil del tejido.39 Es necesario trabajar en la reparación del piso inguinal partiendo de la restitución del balance en el metabolismo de la colágena, por ello es importante que el cirujano entienda que al reparar una hernia no está uniendo un material roto (aponeurosis) ni reforzán-

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Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis) dolo con un material más fuerte (malla), sino que se está enfrentando a un tejido (vivo) enfermo y lesionado que se remodela a sí mismo de manera inadecuada, y que la base para lograr una adecuada reparación empieza con sanar ese tejido.

CONCLUSIONES

Desde principios del siglo XX algunos anatomistas cuestionaron la visión simplista del origen de las hernias. Ya en la década de 1960 varios trabajos apuntaron hacia una colágena débil como causa de las mismas. Las investigaciones han crecido, y la evidencia ha demostrado que ya no se puede ver a las hernias como tan sólo un defecto anatómico, sino como una enfermedad multifactorial en la cual se involucran alteraciones genéti-

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cas y alteraciones sistémicas en el metabolismo de la matriz extracelular. Es muy posible que las hernias primarias sean el resultado de una predisposición genética y que las hernias incisionales y las recurrentes resulten de una combinación entre una inadecuada mecanotransducción (tensión en equilibrio/tensión adecuada) y una falla temprana de la herida, asociada con factores de riesgo y alteraciones genéticas predisponentes. Queda abierta la puerta a las investigaciones para el desarrollo de nuevos abordajes diagnósticos, a fin de identificar a los sujetos en riesgo de desarrollar hernias o de sufrir una recurrencia, lo cual dará paso a nuevas clasificaciones y, por ende, a nuevas técnicas quirúrgicas en las cuales seguramente se involucrarán materiales con propiedades farmacológicas para modificar el metabolismo de la matriz extracelular, crear colágena de mejor calidad y lograr así el objetivo de todo cirujano con su paciente: curar la enfermedad.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 6)

Capítulo

7

Hernioplastia sin tensión Juan Carlos Mayagoitia González

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INTRODUCCIÓN

cual produce una zona de tensión. Los buenos resultados de estas reparaciones dependían de la resistencia de las suturas aplicadas, así como de la buena calidad de los tejidos del paciente sin deficiencias de colágena. Por este motivo, en la actualidad estas técnicas se conocen como tensionantes o técnicas con tensión. Debe recordarse que la frecuencia de hernias inguinales en la población general es de alrededor de 15%, mientras que la de hernias umbilicales es de 5%, y entre 12 y 15% de las cirugías abdominales donde se incide aponeurosis tendrán la posibilidad de desarrollar una hernia incisional. Otros tipos de hernias, como las epigástricas, las de Spiegel y las lumbares, entre otras, se presentan en 3% de la población.1 En las instituciones públicas la hernia representa la segunda causa de intervención quirúrgica después de la cirugía de tumores benignos de piel (lipomas, quistes, etc.), y en las instituciones particulares constituye la cuarta causa de cirugía después de las colecistectomías, las funduplicaturas y las apendicectomías. Por otro lado, los cirujanos generales reportan índices mundiales de recurrencia mediante técnicas con tensión de 15 a 20% en hernias inguinales primarias1--3 y de entre 25 y 30% en hernias recidivantes.1,2 De acuerdo con nuevos estudios de seguimiento bien sistematizados, para las hernias umbilicales se maneja un sorprendente índice de recurrencia de 20 a 30%, sobre todo cuando se lleva a cabo el procedimiento de Mayo. El problema más importante se encuentra con las hernias incisionales, que alcanzan cifras prohibitivas de 40 a 50% de recurrencia con la ejecución de técnicas tensionantes.4--6 Cuando se analiza la frecuencia de presentación de una hernia y se relaciona con los índices de recidiva, se concluye que un número muy alto de pacientes presentarán recidiva después de su primera ciru-

Hasta hace unas tres décadas estaba bien establecido que la era moderna de la cirugía de hernia inguinal se había iniciado a partir de las descripciones de la reparación inguinal hechas por Henry Marcy (EUA) en 1870 y por Edoardo Bassini (Italia) en 1890; este último fue el primero en realizar un procedimiento plástico o de reforzamiento del piso inguinal con tejidos adyacentes, los cuales revolucionaron el concepto de hernioplastia que existía hasta entonces. Después vinieron los excelentes trabajos de Shouldice en 1945, de McVay en 1948 y de Zimmerman en 1952, quienes idearon sus propias técnicas de reparación inguinal, las cuales se utilizaron en todo el mundo y continúan formando parte del arsenal técnico de muchos cirujanos generales que operan hernias inguinales. Por su parte, las hernias de pared siempre se consideraron candidatas al cierre primario y se hicieron pocas variaciones para mejorar los resultados mediocres que se tenían, en especial las de tipo incisional, cuyo porcentaje de recidivas era muy alto. El cirujano general contaba con un número aceptable de procedimientos de hernioplastia inguinal abierta, entre los que se cuentan las técnicas de Bassini, Marcy, McVay, Shouldice y Zimmerman, así como el abordaje preperitoneal de Nyhus. Las hernias de pared sólo se reparaban con cierres directos, a excepción de las umbilicales, donde se llevaba a cabo el procedimiento de Mayo, aunque cada vez con menor frecuencia. Dichas técnicas se basan en el mismo principio: el cierre del defecto herniario mediante tejido autólogo circundante al anillo herniario del paciente por medio de suturas, lo 73

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 7)

Cuadro 7--1. Comparativo de recidivas entre herniólogos y cirujanos generales Autor No herniólogos USA Dept. of Health Herniólogos Lichtenstein Palumbo/Sharpe Berlwer Alexander Rutledge Deysine

Año

Casos

%

1979

550 000

10.0

1987 1971 1983 1987 1988 1991

6 321 5 500 1 084 150 000 1 142 2 534

0.9 1.0 1.2 1.0 2.0 1.5

gía, lo cual repercute en incapacidad laboral y pérdidas económicas tanto para el paciente que trabaja de manera independiente, que tendrá que invertir nuevamente en otra cirugía, como para las instituciones de salud, que tienen que hacer los pagos de incapacidad y de un nuevo procedimiento quirúrgico. Algunos autores, entre los que destaca Deysine (Nueva York, EUA), encuentran incongruencia entre los resultados obtenidos por cirujanos generales con práctica quirúrgica variada (vías biliares, cuello, vascular, pared abdominal, etc.) y los resultados de los cirujanos que se dedican exclusivamente al tratamiento de las hernias de pared (herniólogos), en especial de las hernias inguinales. Los últimos presentaban consistentemente reportes con sólo 1 a 2% de recurrencias y frecuencia de complicaciones tempranas de 1.6% en promedio vs. 8 a 10% de complicaciones tempranas y de 11 a 20% de recidivas entre los cirujanos generales (cuadros 7--1 y 7--2).7,8 Esto causaba frustración entre los cirujanos no herniólogos al no poder reproducir los mismos resultados a pesar de elaborar una técnica quirúrgica muy parecida a la descrita por cada uno de los creadores de estos métodos. Durante varios años Deysine sostuvo la tesis, congruente de acuerdo con estas observaciones, de que para obtener mejores resultados en cualquier tipo de hernioplastia era necesario crear centros especializados en el tratamiento de hernias de

Cuadro 7--2. Diferencia de las complicaciones tempranas entre herniólogos Complicaciones

Herniólogos

Cirujanos generales

Infección de herida Orquitis isquémica Complicaciones sistémicas

0.45% 0.70% 0.45%

5.90% 0.50% 2.05%

Cuadro 7--3. Objetivos generales ideales de las hernioplastias S S S S S S

Procedimiento sencillo de realizar Curva de aprendizaje corta Aplicable en cualquier hospital Poca morbilidad posoperatoria Bajo índice de recurrencias Resultados reproducibles

pared y hacer que los cirujanos se dedicaran exclusivamente al manejo de este tipo de padecimientos.7,8 Con la aparición de los materiales protésicos, que al principio básicamente tenían aplicación en las hernias incisionales o inguinales recidivantes, mejoró un poco la frecuencia de recidivas,9 aunque a cambio de múltiples problemas relacionados con las mallas utilizadas, debido a la falta de conocimiento de ellas, por utilización de materiales no adecuados y por el desconocimiento de la mejor manera de colocarlas y fijarlas. Fue por esto que el uso de dichas prótesis pasó a convertirse en el último recurso en los pacientes que habían sido operados en múltiples ocasiones. A principios de la década de 1970 se gestó un cambio en la apreciación de lo que significaba una hernia, sus causas predisponentes y la forma de manejarlas. Hasta ese momento no se cumplía con los objetivos de las hernioplastias en algunos de sus aspectos (cuadro 7--3), pues las técnicas tenían una curva de aprendizaje larga y no eran sencillas, ya que requerían habilidad especial, sus resultados no eran reproducibles, se menospreciaba la cirugía de las hernias y, en consecuencia, los índices de recurrencia seguían siendo altos. Varios investigadores en este campo, en especial Jean Rives y René Stoppa en Francia,10 e Irving Lichtenstein y su grupo (Parviz Amid y Shulman)11 en EUA, iniciaron el cambio al abordar las hernias no sólo como defectos anatómicos simples de la pared abdominal. Estos autores iniciaron sus trabajos en pacientes con hernias inguinales e incisionales recidivantes que nadie deseaba operar mediante el uso de material protésico (DacrónR en Francia y polipropileno en EUA), con excelentes resultados. El origen de las recurrencias al usar técnicas tensionantes es la gran tracción que se ejerce en los tejidos para ocluir el defecto herniario con tejido circundante, ya sea muscular, aponeurótico o tejido cicatricial, usando suturas que deben ser anudadas con fuerza excesiva. Esto produce, además de la tensión obvia en los tejidos, isquemia y necrosis en ellos. En el momento en que el paciente inicia la movilización y la deambulación después de la cirugía comienzan a gestarse las recurrencias, ya que los tejidos traccionados e hipóxicos tienden a

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Hernioplastia sin tensión desgarrarse y a dejar descubierto el defecto herniario (figura 7--1). En la actualidad es difícil culpar a la falta de resistencia de las suturas de una recurrencia, ya que la tecnología usada en la fabricación de los nuevos materiales obliga a una tracción importante para que sean fragmentadas. El principal problema de las hernias es la protrusión visceral a través del anillo herniario y la dilatación paulatina de dicho anillo. Al protruir el contenido abdominal por el defecto herniario se produce un efecto mecánico de dilatación y crecimiento del anillo. Además, este proceso de entrada y salida de epiplón o vísceras por un anillo estrecho produce inflamación de estos elementos, que continuamente rozan los bordes del defecto, generando adherencias entre el saco, los intestinos, el epiplón y el borde del anillo herniario. Cuando los anillos herniarios se ensanchan en forma importante, además de ocasionar un defecto anatómico se producen alteraciones en la fisiología de la cavidad y la pared abdominal. Todo lo anterior ocurre debido a que el peritoneo es distensible. Si no lo fuera, simplemente no se formaría un saco herniario, no habría protrusión herniaria ni crecimiento del anillo. Por otro lado, se debe considerar que estos pacientes no sólo son portadores de un defecto anatómico simple, sino que conllevan un problema metabólico que afecta la estructura normal de los tejidos y su forma de cicatrizar. Por lo tanto, su manejo no debe ser confiado únicamente a los propios tejidos del paciente, sino que deben reforzarse con algún material que supla la deficiencia de ellos. Los pacientes con hernia deben ser considerados como enfermos crónicos, en especial los que presenten hernias incisionales.

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PRINCIPIOS DE LA HERNIOPLASTIA SIN TENSIÓN

Rives, Stoppa y Lichtenstein concluyeron y publicaron sus resultados a principios de la década de 1980, proporcionando los lineamientos para realizar el nuevo concepto de hernioplastias libres de tensión (el término “libre de tensión”, o tension--free, fue acuñado por I. Lichtenstein),11 que aporta los siguientes mecanismos: 1. Reforzamiento con “tejido fuerte” (la malla). 2. Producción del efecto de “tapón” y no de “parche” con la malla. 3. Endurecimiento del peritoneo.

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Cierre del anillo herniario y/o plastia

Tensión en los tejidos

Necrosis y desgarro de tejidos

Recidiva Figura 7--1. Mecanismo de producción de recidiva posterior a una hernioplastia con tensión.

4. Redistribución de la presión intraabdominal (principio de Pascal). 5. Cierre opcional del defecto herniario.

Reforzamiento con tejido fuerte Como no es conveniente utilizar tejidos del paciente para ocluir y reforzar los defectos herniarios, es necesario contar con un tejido o material especial que haga esta función. El material protésico, o malla, refuerza los tejidos deficientes del paciente. Siempre que se hable de hernioplastias sin tensión se dará por hecho el uso de este tipo de material. Una malla debe tener ciertas características especiales, como el poder integrarse a los tejidos del paciente, es decir, que tenga la posibilidad de ser infiltrada por los fibroblastos que producen colágena y estructuras vasculares de neoformación para que quede fija de manera permanente al área donde es aplicada y no forme espacios muertos ni pueda moverse en el futuro, incluso con los movimientos musculares. La permanencia de esta malla debe ser constante y no absorberse ni fragmentarse o degradarse con los fluidos orgánicos. Las malas experiencias que se tuvieron en el pasado con el uso de mallas fueron ocasionadas por el uso de materiales que no tenían la propiedad de integración a los tejidos y por el desconocimiento de las propiedades biomecánicas, de la técnica adecuada de manejo y fijación de las mallas.

Efecto de tapón La mayor parte de los fracasos con el uso de mallas en hernioplastias se debía a que éstas se colocaban en el espacio inadecuado, lo cual producía un efecto de parche, ya que la malla quedaba siempre por encima del defecto, es decir, arriba de la pared aponeurótica (técnica onlay). Esto hacía que la presión intraabdominal actuara

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 7) Endurecimiento del peritoneo

Efecto de parche

Aponeurosis Aponeurosis

Malla

Peritoneo Malla

Peritoneo

Cavidad abdominal Figura 7--2. La presión intraabdominal actúa contra la malla colocada a manera de parche, desprendiéndola y produciendo la recidiva herniaria.

en contra del parche, tendiendo a desprenderla de la pared abdominal (figura 7--2). Si este material se coloca en la parte posterior de la aponeurosis, en el espacio retromuscular, preperitoneal o intraabdominal (técnica sublay), la presión actuará a favor de la malla, la presionará y la mantendrá fija a la pared abdominal sin desprenderla, haciendo lo que se conoce como “efecto de tapón” (figura 7--3). Lo anterior se entiende mejor con el clásico ejemplo del neumático que necesita ser reparado después de una pinchadura. Resultaría absurdo pensar que se colocará un parche en la parte externa de la llanta, ya que la presión del aire lo desprendería; si se coloca en la parte interna, la presión del aire evitará que se desprenda. Debido a que la mayoría de las mallas producen adherencias y fistulizaciones en contacto con las asas intestinales, el mejor espacio para su colocación es el preperitoneal y el retromuscular, para que el peritoneo quede como una capa aislante. Actualmente se cuenta con varios materiales protésicos con material antiadherente que pueden dejarse en contacto con las vísceras intraabdominales.

Endurecimiento del peritoneo Se sabe que la distensibilidad del peritoneo y la presión intraabdominal ocasionan que protruyan las asas intesEfecto de tapón

Malla

Aponeurosis

Cavidad abdominal Figura 7--3. Al colocar la malla en el espacio preperitoneal o retromuscular se logra que la presión intraabdominal actúe a favor de la misma, adhiriéndola a la pared musculoaponeurótica, sin tendencia a desprenderla.

Cavidad abdominal Figura 7--4. Al contacto de la malla con el peritoneo, éste se “endurece” como efecto de la fibroplasia y pierde sus propiedades de distensibilidad.

tinales y el epiplón, para que se forme un saco herniario que irá dilatando paulatinamente el defecto herniario. Es obvio que si se endurece el peritoneo se evitará tal protrusión. Este endurecimiento se logra gracias a la reacción fibroplástica e inflamatoria que produce la malla en contacto con los tejidos. Para esto la malla debe estar en contacto con el peritoneo al colocarla en el espacio preperitoneal o intraperitoneal, cuando la malla sea adecuada para ello (figura 7--4).

Redistribución de la presión intraabdominal Si se toma el ejemplo del neumático, se podrá notar que el parche colocado es exageradamente grande en relación con las dimensiones del orificio. A esto se le llama redistribución de la presión, es decir, se aplica con toda intención el principio físico de Pascal, el cual reza: “A menor área, mayor presión por unidad de área. A mayor área, menor presión por unidad de área.” Si una persona de 80 kg toma un clavo puntiagudo y recarga todo su peso sobre la espalda de otra persona, el clavo se introducirá en la piel de la persona, ya que los 80 kg de presión estarán concentrados en la finísima punta del clavo; si en lugar del clavo se utiliza la punta del dedo, es posible que la otra persona sienta dolor y gran molestia, pero no se introducirá, ya que los 80 kg estarán distribuidos en una superficie un poco más grande. Si se utiliza un libro, la presión se redistribuirá aún más y sólo se sentirá presión sin dolor. Cuanto más grande sea el objeto sobre el que se aplica la presión a la otra persona, menor molestia sentirá (figura 7--5). Stoppa12 fue el primero en comprender este fenómeno y lo aplicó a sus pacientes con hernias inguinales recidivantes e incisionales, exagerando al principio el tamaño de las mallas utilizadas, pero logrando excelentes resultados al desviar parte de la presión intraabdominal

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Hernioplastia sin tensión Principio de Pascal 10 kg

10 kg

10 kg

“A mayor área, menor presión por unidad de área. A menor área, mayor presión por unidad de área.” Figura 7--5. Principio de Pascal de la redistribución de la presión.

del área del defecto herniario. Los primeros intentos de hernioplastia laparoscópica fracasaron por completo debido a la ignorancia de este principio, ya que sólo se aplicaban segmentos de malla del tamaño del anillo, con el consiguiente desprendimiento de la malla en el posoperatorio y la recidiva subsecuente. Cabe agregar que cuando se usa la técnica de reparación inguinal con el empleo de cono o plug se utiliza otro principio físico para la redistribución de la presión. Las estructuras cónicas o en forma de arco desvían la presión ejercida sobre ellas hacia la base. Con el uso de un cono o plug la presión del contenido intraabdominal se desvía hacia las zonas de la base amplia del cono introducido en el espacio preperitoneal y detenido en su sitio por la fascia transversalis normal, por lo que en el área del defecto habrá una presión mínima (figura 7--6).

Cierre opcional del defecto herniario

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Una vez que se aplican los cuatro principios previos se comprende que resulta innecesario hacer el cierre del defecto herniario. En las hernias inguinales jamás se intenta el cierre del defecto por más grande que éste sea.

Desvía fuerza de presión Cono o tapón Aponeurosis

Cavidad abdominal Figura 7--6. Redistribución de la presión intraabdominal al colocar un tapón o plug en el tratamiento de un defecto herniario.

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En las hernias incisionales el cierre de aponeurosis y afrontamiento de músculos se hace con el fin de lograr un aumento en la superficie de contacto de la malla con tejido resistente, y con la idea de no dejar mucha superficie de la malla en contacto con el tejido celular subcutáneo (lo cual disminuye la frecuencia en la presentación de algunas complicaciones posoperatorias, como seromas, hematomas e infecciones). Los conceptos anteriores dieron inicio a una nueva era en el manejo de las hernioplastias: la era de las plastias libres de tensión. Desde entonces se han ideado varios métodos de reparación inguinal e incisional sin tensión mediante abordajes abiertos y laparoscópicos.

HERNIAS INGUINALES

Entre las técnicas abiertas más conocidas para plastia inguinal se pueden mencionar, en orden de antigüedad, las siguientes: S Técnica de Stoppa (1973). Se llevó a cabo principalmente en Francia y en algunas otras partes de Europa. Su uso fue esporádico en América y se reservó para reparar hernias recurrentes en varias ocasiones y en algunas hernias bilaterales primarias. Se basa en un abordaje a través de la línea media hasta el espacio preperitoneal, colocando un gran segmento de malla (DacrónR), el cual cubre un área grande y ocluye todo el orificio miopectíneo. Cuando es bilateral se puede colocar un solo segmento grande de malla que cubra ambas regiones o dos segmentos independientes, uno en cada región inguinal, lo cual se conoce también como técnica de Wants. S Técnica de Lichtenstein (1984). Es la más versátil, utilizada y difundida en todo el mundo. Su abordaje es por vía anterior. La malla en forma de parche se coloca sobre la fascia transversalis para reforzar el piso inguinal, suturada al ligamento inguinal y con dos puntos de anclaje sobre el área conjunta, para luego crear un neoanillo con ella al entrecruzar la parte superior de la malla. Al principio Lichtenstein colocaba antes un tapón o plug en forma de cigarrillo dentro del defecto herniario, el cual fijaba con suturas, y posteriormente el parche. Con el paso del tiempo, y anticipando que estos plugs pudieran ocasionar algunos problemas, en especial erosión a tejidos vecinos, se abandonó esta práctica y se limitó sólo al parche (onlay patch).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual S Técnica sin suturas o sombrilla de Gilbert (1985). Arthur Gilbert retomó las ideas originales de Lichtenstein del parche u onlay patch y el tapón o plug en forma de cigarrillo. Tiene la variante de que no utiliza suturas para fijar la malla. Se introduce un segmento rectangular de malla, doblado a manera de cono o “cucurucho”, dentro del defecto herniario, en el espacio preperitoneal, con la idea de que se extienda a manera de sombrilla y quede como una malla plana en el preperitoneo, con la misma función que en la técnica de Stoppa para ocluir el defecto. Se agrega un parche sobre la fascia transversalis para reforzar el piso sin fijarla con puntos, con la idea de que el cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor impida su movimiento. Esta técnica ya no se usa en la actualidad, e incluso su autor sólo realizó 412 cirugías antes de abandonarla, pero tiene relevancia porque fue la primera descripción de un método sin suturas para una hernioplastia y porque es la precursora de la técnica del cono o plug. S Técnica del tapón cónico de malla o mesh- plug (1989). Fue ideada por Ira Rutkow y Alan Robbins con base en los conceptos de la hernioplastia de Lichtenstein con plug de cigarrillo y la técnica sin suturas de Gilbert. En lugar de un cono expandible a manera de sombrilla, estos autores prefabricaron un cono que conserva su forma y es introducido totalmente en el defecto herniario, en el espacio preperitoneal, y fijado con suturas a los bordes del defecto para prevenir su movilización o migración. Se completa con un reforzamiento del piso inguinal con el parche de malla u onlay patch colocado sobre la fascia transversalis sin suturas. Se puede decir que ocupa el segundo lugar en popularidad después de la técnica de Lichtenstein. S Técnica de Trabucco (1989). La diseñó Ermanno Trabucco; tiene dos componentes: un segmento plano preperitoneal en forma circular (que Trabucco llama “plug plano”), que queda anclado entre el cordón espermático y hace la función de una malla de Stoppa, y un parche libre u onlay patch sobre la fascia transversalis, sin suturas y un poco más grande que en la técnica del mesh--plug, que fue diseñado tomando en cuenta las dimensiones promedio del piso del canal inguinal, para que éste quedara “justo” y no tuviera posibilidades de moverse. S Técnica de Kugel (1994). La diseñó Robert Kugel; requiere un abordaje anterior de tipo preperitoneal de Nyhus en el que se utiliza, después de disecar el saco herniario y reducirlo, un dispositivo autoexpandible de polipropileno que queda fijo

(Capítulo 7) sin suturas en el espacio preperitoneal y cubre el área del orificio miopectíneo. S Técnica de grid- iron (1995). La diseñó Franz Ugahary; utiliza el mismo abordaje preperitoneal anterior de Nyhus, pero, a diferencia del procedimiento de Kugel, se coloca un segmento de malla plana en el mismo espacio preperitoneal para cubrir el área del orificio miopectíneo. Esta malla se fija con puntos para evitar su movilización. S Técnica de Gilbert con PHS y UHS (1997). La ideó Gilbert cuando abandonó su técnica inicial sin suturas. Se basa en un método que reúne las características de tres de las principales técnicas (Stoppa, Lichtenstein y mesh--plug) en un solo dispositivo de malla prefabricada, con la idea de que actúen de manera sinérgica. Se introduce el segmento circular del dispositivo (hoja interna) por el defecto herniario en el espacio preperitoneal, para que el segmento externo del dispositivo (hoja externa) quede sobre la fascia transversalis y el cilindro o conector (tapón o plug) que une ambos segmentos quede entre el defecto herniario e impida la movilización del mismo. El segmento superior se fija con puntos. S Técnica de Cisneros (técnica híbrida o plugstein, 1998). Esta modalidad de hernioplastia surgió de la combinación de las técnicas de Lichtenstein y mesh plug, en un afán por eliminar al máximo las zonas vulnerables de recurrencia de ambas técnicas por separado, sin modificar en esencia el principio libre de tensión. Las modificaciones consisten en colocar el tapón cónico en el anillo herniario, pero poniendo un parche sobre la fascia transversalis de mayor dimensión y suturando en la pared posterior del canal inguinal como se hace formalmente en la técnica de Lichtenstein. Así se corrigen las deficiencias de ambas técnicas evitando las hernias subprotésicas en la técnica de Lichtenstein y las hernias recurrentes en el piso inguinal por contracción o por dislocación del parche libre en la técnica de mesh plug. Estas técnicas conllevan el más bajo índice de recidivas: entre 0.2 y 1% para hernias primarias y aproximadamente el doble para las recurrentes. Las complicaciones tempranas reportadas ascienden a 5% e incluyen seromas, hematomas e infecciones de la herida.13 Entre las técnicas laparoscópicas para el tratamiento de la hernia inguinal están las siguientes: S Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) (1992). La describió por primera vez Maurice Arregui. Se utiliza un abordaje transabdominal

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Hernioplastia sin tensión clásico para alcanzar la cavidad abdominal y abrir el peritoneo en la región inguinal herniada, para disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario por vía posterior; después se coloca una malla plana con los principios de la técnica de Stoppa y se fija con grapas a diferentes estructuras de la pared abdominal. S Técnica totalmente extraperitoneal (TEP) (1993). La describieron McKernan y Laws; en ella no hay invasión de la cavidad abdominal, lo cual evita complicaciones y lesiones intestinales al usar un acceso preperitoneal infraumbilical. Se diseca el espacio preperitoneal con un balón inflable; la disección del saco y la colocación de la malla se llevan a cabo igual que en la técnica TAPP. S Técnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM) (1994). Robert Fitzgibbons y Charles Filipi diseñaron esta técnica, que utiliza un abordaje transabdominal. No se disecan el espacio preperitoneal ni el saco herniario, sólo se localiza el defecto herniario, se coloca una malla antiadherente intraperitoneal y se fija con grapas.

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De acuerdo con diferentes series, estas técnicas tienen un promedio de recidivas ligeramente más alto, que oscila entre 0.6 y 1.5%. Las complicaciones tempranas van de 9 a 11%, aunque son más graves que en los abordajes abiertos. Esto se relaciona con el uso de anestesia general, invasión de la cavidad abdominal con agujas, trocares e instrumental que de alguna manera incrementan el riesgo de lesión intestinal o vascular, íleo posoperatorio y adherencias intestinales. Las principales complicaciones también incluyen los seromas y hematomas; sin embargo, el índice de infecciones de herida es mínimo.14,15

HERNIAS DE PARED

Las técnicas abiertas de hernioplastia para hernias de pared e incisionales sólo incluyen dos: la preperitoneal y la intraperitoneal: S Técnica de Rives (1973). Esta técnica se debe a Jean Rives; constituye el prototipo de plastia sin tensión. Se lleva a cabo una incisión sobre el defecto herniario, disección del espacio preperitoneal o retromuscular, a entre 6 y 8 cm de los bordes del anillo en todas sus direcciones. No debe haber

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contacto directo de la malla con las asas intestinales y debe colocarse un segmento de malla que ocupe todo el espacio preperitoneal disecado; dicho segmento de malla se coloca y se estabiliza con el sistema de fijación preferido. S Técnica intraperitoneal (IPOM). No fue diseñada por un autor específico, sino que esta técnica surgió de la necesidad de contar con un método que pudiera emular o imitar al de Rives en los casos difíciles donde definitivamente no se pudiera disecar el espacio preperitoneal ni el retromuscular, debido a fibrosis y adherencias de múltiples cirugías previas, lo cual impide aislar con peritoneo las asas intestinales del contacto directo con la malla. Para ello se necesita una malla antiadherente que evite adherencias viscerales Se procede a disecar el saco herniario sin levantar colgajos de piel y tejido celular subcutáneo tan grandes como en la técnica anterior. Se coloca la malla intraperitonealmente sobrepasando 6 cm de sus bordes. Después se fija con puntos o grapas intraabdominales. Las técnicas abiertas para hernias incisionales han logrado un índice de recidivas de 3 a 5% y complicaciones tempranas de 20 a 25%, especialmente seromas, hematomas e infección de la herida, que están en relación directa con la cantidad de tejido disecado, colgajos de piel, celular subcutáneo y espacio preperitoneal.4,6 En la técnica intraperitoneal no se requiere disecar tanto los colgajos de piel, por lo tanto la cantidad de complicaciones disminuye. Sólo se dispone de dos técnicas laparoscópicas para hernias incisionales: S Técnica laparoscópica (IPOM) (1993). Karl LeBlank fue el primero en describir un método efectivo de reparación laparoscópica para este tipo de hernias, que consiste en un abordaje intraabdominal por fuera de la zona herniada, para liberar adherencias e introducir una malla con material antiadherente por uno de los trocares y ocluir el defecto, sobrepasando al menos 5 cm en toda su circunferencia para después fijarla en forma doble con puntos transmurales; se refuerza con grapas en toda la circunferencia del parche. S Técnica preperitoneal laparoscópica (2001). Es una técnica descrita por Sergio Roll. A diferencia de la anterior, después de liberar el anillo herniario de las adherencias intestinales y de epiplón se abre el peritoneo parietal para disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario a una distancia de 6 a 8 cm de los bordes del anillo, donde se coloca una

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual malla de polipropileno. Se cierra el peritoneo y cada uno de los orificios o desgarros que se hayan producido. La malla queda colocada en el espacio preperitoneal, de igual manera que en la técnica de Rives.

Estas técnicas logran índices de recurrencia iguales a los de las técnicas abiertas, que van de 5 a 6%. La gran diferencia se observa en las complicaciones tempranas al disminuir la frecuencia de hematomas e infecciones de la piel, puesto que no hay herida quirúrgica grande ni levantamiento de colgajos de piel.16,17 También se reporta una rehabilitación más rápida del paciente en sus actividades habituales. Como ya se sabe, los resultados en las hernioplastias cambiaron a partir del advenimiento de las técnicas sin tensión. Son procedimientos que tienen una curva de aprendizaje corta, se aplican en casi cualquier centro hospitalario, tienen bajo índice de recidivas y menor frecuencia de complicaciones tempranas. Sus resultados son reproducibles por cualquier cirujano (siempre y cuando se apliquen tal como sus autores las describen), hay menor dolor posoperatorio y la reintegración a las actividades habituales es de la mitad del tiempo, en comparación con las técnicas con tensión.

(Capítulo 7) Ante las evidencias de que el índice de recidivas de las hernias inguinales ha disminuido de 10 a menos de 1% y el de las hernias incisionales de 45 a 3 o 5% utilizando técnicas sin tensión, cabría suponer que los cirujanos abandonen las técnicas tensionantes y apliquen únicamente plastias libres de tensión en todos sus pacientes. Sin embargo, la realidad es otra hasta el momento. Aun después de casi 40 años de que se describió la primera técnica sin tensión con uso de prótesis, en la actualidad muchos cirujanos en todo el mundo siguen utilizando técnicas tensionantes, lo cual pone en entredicho la lógica científica. El interés por la cirugía de hernia renació en los últimos 25 años debido a la utilización de técnicas sin tensión. En un estudio de metaanálisis y medicina basada en evidencias el grupo EU Hernia Trialists Collaboration, publicado en la Cochrane Library en 2002, estableció que las plastias sin tensión son capaces de reducir entre 50 y 75% el riesgo de recidiva. La frase de Parviz Amid a este respecto indica: “En la actualidad hay suficiente evidencia bioquímica de alteración de los tejidos en la génesis de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos, especialmente en plastias con tensión, es una violación a los más básicos principios de la cirugía”.18

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11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

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Capítulo

8

Materiales protésicos en hernioplastias Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo

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INTRODUCCIÓN

dencia de la prótesis a la distensión y su alto índice de infección.23 A partir de 1909 aparecieron reportes de uso de piel total como material de refuerzo, pero se observaron complicaciones, como la aparición de quistes epidérmicos de inclusión.24 En 1949 Gossec ya había modificado los parches de piel, eliminando los elementos cutáneos de la dermis para evitar los quistes de inclusión. En la literatura médica actual hay reportes del uso de duramadre liofilizada como bioprótesis.25 En 1918 Handley planteó el uso de una malla de seda, la cual demostró tener una tasa de infección más alta que los metales y tejidos autólogos, además de que se degradaba por la acción de los macrófagos y favorecía la formación de granulomas, por lo que dejó de usarse. En 1928 Goeper diseñó una malla de acero inoxidable que generaba una mínima respuesta inflamatoria, pero su extrema rigidez, su difícil manipulación y el alto costo pronto la hicieron caer en desuso.26 En 1948 Koontz publicó su experiencia inicial con una malla de tantalio, pero él mismo encontró que sufrió fragmentaciones a los 11 meses de implantada en su segundo paciente y pronto aparecieron reportes de fístulas intestinales y migración de fragmentos de malla hacia la piel, por lo que a partir de 1960 ya no se encontraron más prótesis con este material.27 La evolución de los materiales protésicos a partir de este punto fue vertiginosa, pero puede decirse que la historia moderna de estos materiales se inició en 1958, cuando Usher utilizó polietileno como material para reforzar el tejido en las hernioplastias, el cual desplazó a los metales utilizados hasta entonces. En 1960 descubrió el polipropileno, un material derivado del polietileno que indiscutiblemente revolucionó la cirugía hernia-

Las hernioplastias abiertas o laparoscópicas requieren en la actualidad el uso de biomateriales protésicos. Por ello es necesario conocer las características biomecánicas de los diferentes tipos de mallas disponibles en el mercado para lograr eficacia y los máximos beneficios para el paciente que se somete a una hernioplastia. El material protésico, o malla, puede ser utilizado entre otras cosas para reemplazar la pérdida de tejido ocasionada por trauma o infecciones. Su principal uso en la actualidad es para remplazar tejido propio debilitado o simplemente reforzarlo, como en el caso de las hernioplastias. Los primeros implantes de bioprótesis para reparar la pared abdominal se remontan a 1832, con los trabajos de Belams, quien usó vejigas natatorias de peces para cerrar con éxito defectos herniarios en tres pacientes con hernia inguinal. Este autor es el primero en la historia que empezó a hablar del efecto benéfico de la retracción y la fibrosis que se produce a raíz de la inflamación de los tejidos desencadenada por el material protésico.21 En 1889 Witzel22 usó por primera vez para la reparación de defectos de la pared abdominal un tejido en forma de malla, confeccionado con hilos de plata. Este material producía una gran reacción inflamatoria que en algunos casos obligaba incluso al retiro de la prótesis. Se intentó el uso de otros metales considerados “inertes”, como el oro. MacArthur publicó en 1901 sus primeros trabajos de reparaciones con tejidos autólogos, como los injertos de fascia, pero éstas fueron desechadas por la marcada ten81

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

ria de las plastias. En 1985 Wool utilizó por primera vez el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), un material que permite que la laparoscopia incursione en la reparación de hernias incisionales.1

(Capítulo 8) A

Efecto de parche Aponeurosis

Malla

Peritoneo

MECANISMO DE ACCIÓN

Cavidad abdominal B

La primera pregunta que se plantea el cirujano que se inicia en la utilización de técnicas de hernioplastia sin tensión es: ¿Cuál es el mecanismo por el cual una simple malla refuerza adecuadamente las hernioplastias, hace opcional el cierre del defecto (anillo) herniario y obtiene bajos índices de recurrencia? La respuesta a lo anterior la dieron por la misma época Stoppa y Rives, en Francia, y Lichtenstein, en EUA.2,3 Ambos llegaron a la conclusión de que el principal problema en las hernias era el crecimiento del anillo herniario, ya que el peritoneo, que es elástico y distensible, protruye por el defecto y ejerce un efecto mecánico de dilatación sobre el anillo. Constataron que se requiere la comprensión y el manejo de los principios básicos de física para que la malla actúe más eficientemente, y entendieron por qué con anterioridad el uso de mallas se relacionaba con fracasos y complicaciones frecuentes. Los lineamientos de las plastias libres de tensión (cuadro 8--1) se basan, primero, en el reforzamiento de tejidos debilitados con tejido “fuerte” (en este caso con la malla), ayudado por la reacción fibroplástica que ocasiona, con lo que también se endurece el peritoneo, pierde su capacidad de distensibilidad y deja de protruir. Esto sólo se consigue si la malla se coloca en el espacio adecuado, con lo que al mismo tiempo se logra un efecto de “tapón” en vez del efecto de “parche” que se utilizaba en el pasado y que no era eficaz en la contención de las vísceras abdominales (figura 8--1). Finalmente, se debe colocar un segmento de malla mucho más grande que el defecto herniario, para que se ejerza el principio de Pascal (figura 8--2) al redistribuir la presión abdominal so-

Cuadro 8--1. Objetivos de las plastias sin tensión S S S S S

Endurecer el peritoneo Brindar un efecto de tapón (no de parche) Redistribuir la presión intraabdominal Reforzar con tejido fuerte (malla) Cierre opcional del defecto

Efecto de tapón

Malla

Aponeurosis

Cavidad abdominal C

Endurecimiento del peritoneo Aponeurosis

Malla

Peritoneo

Cavidad abdominal Figura 8--1. Mecanismos de acción de la malla. A. El efecto de parche es vencido por la presión intraabdominal. B. Con el efecto de tapón la presión intraabdominal actúa a favor de la malla. C. Endurece el peritoneo y evita su distensibilidad.

bre un área más grande. Lo anterior proporciona la opción de cerrar el defecto herniario cuando no origine tensión sobre su línea de sutura.

CLASIFICACIÓN A pesar de los grandes avances en la elaboración de mejores mallas, continúa la búsqueda del material protésico ideal para las hernioplastias. A raíz de la proliferación de nuevos materiales y los problemas encontrados con su uso, en 1950 Cumberland y Scales plantearon los ocho criterios que debe cumplir el biomaterial ideal: 1. Ser físicamente inalterable por los fluidos tisulares. 2. Ser químicamente inerte. 3. Generar poca reacción como cuerpo extraño y leve respuesta inflamatoria.

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Materiales protésicos en hernioplastias

10 kg

A

Principio de Pascal “A mayor área, menor presión por unidad de área. A menor área, mayor presión por unidad de área.”

B

Desvía fuerza de presión Cono o tapón

Aponeurosis

Cavidad abdominal Figura 8--2. A. Principio de Pascal. B. Redistribución de la presión en las estructuras cónicas.

4. No ser carcinogénico. 5. No producir reacciones de alergia o hipersensibilidad. 6. Tener alta resistencia mecánica. 7. Poder ser fabricado y moldeado en las presentaciones y formas requeridas. 8. Ser esterilizable (y reesterilizable).

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Cuadro 8--2. Material protésico ideal (criterios de Cumberland)

10 kg

10 kg

Estos criterios permanecen vigentes después de más de 50 años de su planteamiento,28 y diversos autores han elaborado listas de las características que debe tener el material ideal, enriqueciendo con ellas los iniciales criterios de Cumberland y Scales (cuadro 8--2), aunque en la actualidad aún no se ha logrado un material óptimo. Quizá el más utópico de todos los requerimientos sea el referente al bajo costo, ya que cuanto mejor sea la calidad del material y sus características más se encarecerá el producto. Los materiales protésicos se dividen en dos grandes grupos: a. Los no sintéticos o biológicos, como los autólogos de fascia y matriz acelular de algunas estructuras, como la de submucosa intestinal porcina, la de piel de cadáver humano o porcino (los injertos de peri-

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Inerte Monofilamento Poros > 75 μ de diámetro Resistente a la infección Estimulante de la fibroplasia Integración con rapidez Tejido de integración a la malla de patrón “normal” Permanencia constante en la pared abdominal Fácilmente moldeable y que pueda cortarse sin deshacerse Adaptabilidad a la anatomía de la región No ser modificado por los líquidos orgánicos No ser alergénico ni carcinógeno No producir adherencias intestinales Barato

cardio bovino, duramadre de cadáver, etc., han sido abandonados por su tendencia a ser modificados por los líquidos orgánicos, que los calcifican y los fragmentan a corto plazo). b. Los sintéticos, que pueden ser absorbibles y no absorbibles. Las ventajas de estos últimos incluyen que el material sintético es permanente y efectivo, su disponibilidad es casi ilimitada y se cuenta con una variedad de opciones en cuanto a formas y tamaños. Existen varias formas de clasificar los materiales protésicos sintéticos, de acuerdo a tres diferentes características.

Tamaño de los poros La clasificación de Parviz Amid4 se basa en el tamaño de los poros de la malla (cuadro 8--3), los cuales revisten una importancia capital en la elección de la prótesis. El

Cuadro 8--3. Clasificación de Parviz Amid de acuerdo con el tamaño del poro Tipo I, macroporo (poros > 75 μ): polipropileno monofilamento Tipo II, microporo (poros < 75 μ): PTFEe Tipo III, macroporo y microporo: TeflónR Polipropileno multifilamento Poliéster Tipo IV, poros submicrones: no utilizables para hernioplastias SilasticR

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

A

B

(Capítulo 8)

C

Figura 8--3. Vista microscópica de diferentes materiales de acuerdo con el tamaño de su poro. A. Polipropileno macroporo monofilamento. B. DacrónR macroporo y microporo multifilamento. C. Politetrafluoroetileno expandido microporo.

poro es la distancia promedio entre la unión de las fibras de la malla en su trenzado y no se aprecia a simple vista, pues se trata de micras. Hay que recordar que el diámetro promedio de las bacterias es de 1 μ y el de los macrófagos es de 10 μ. Cuando se utiliza una malla microporo las bacterias pueden anidarse en dichos poros sin que los macrófagos puedan infiltrarse a combatirlas, con el consecuente riesgo de una posible infección temprana o tardía de la malla. También debe considerarse que los fibroblastos necesarios para el crecimiento de tejido conectivo de colágena entre los poros miden cerca de 75 μ. Los poros menores de este tamaño no permiten la integración adecuada de la malla al tejido al que se aplicó, porque no permiten la formación de fibras de colágeno entre la malla y el tejido; tampoco es posible la migración de células endoteliales para neovascularización, lo cual favorece la creación de espacios muertos, infecciones, seromas, hematomas y recidivas (figura 8--3).4,5 Uno de los problemas de las mallas de poro grande es su tendencia al encogimiento o contracción pasiva, que en el caso del polipropileno alcanza hasta 30% de su tamaño original. Esta contracción pasiva se origina porque el tejido que infiltra la malla, como todo tejido cicatrizal, tiende a contraerse y arrastrar en este proceso a la malla, reduciendo el tamaño de su tejido y las dimensiones de la malla. Cuando se retira la malla de un paciente y se elimina todo el tejido humano que contiene la malla vuelve a sus dimensiones originales.

y que el tejido es el espacio entre las fibras que componen la malla. Así, existen mallas de tejido compacto cuando este espacio es menor de 2 mm, y mallas de tejido amplio cuando estos espacios van de los 2.5 a los 5 mm. Con el anterior concepto se comprende que puede haber mallas pesadas o ligeras de tejido amplio y mallas pesadas o ligeras de tejido estrecho (a simple vista se aprecia un menor tamaño del espacio, pero algunas de sus fibras son mucho más delgadas, lo que equilibra el peso bajo por metro cuadrado) (figura 8--4).

Peso de la malla De acuerdo con su peso, las mallas pueden ser densas (más de 100 g/m2), pesadas (entre 46 y 100 g/m2), lige-

Tejido de la malla El tejido de la malla se define como el espacio o intersticio que se ve a simple vista entre las fibras y el trenzado de la malla; muchas veces es confundido con el poro o erróneamente se le llama poro. Hay que recordar que el tamaño del poro es microscópico y no apreciable a simple vista y corresponde al sitio de trenzado de la malla,

Figura 8--4. El poro se mide en el trenzado de las fibras como en las dos figuras de arriba, macroporo a la izquierda (> 75 micras) y macromicroporo a la derecha (menor de 75 micras). En la parte inferior se aprecia una malla con tejido estrecho y una con tejido amplio con intersticios mayores de 2.5 mm.

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Materiales protésicos en hernioplastias

Denso

Ligero

Regular

Ultraligero

Figura 8--5. De acuerdo con su peso en gramos por metro cuadrado las mallas se clasifican en densas, regulares o pesadas, ligeras y ultraligeras.

ras (entre 29 y 45 g/m2) y ultraligeras cuando su peso es de 28 g/m2 o menos (figura 8--5).6

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Prótesis pesadas Las mallas densas se utilizaron poco en cirugía. Las mallas tradicionales tienen un peso estructural que ronda los 100 g de polipropileno por metro cuadrado. Un trenzado cuadriculado “convencional” de una malla de polipropileno con hilos de aproximadamente 0.8 mm de diámetro espaciados alrededor de 0.8 mm tiene entre 64 y 81 “entrecruzamientos” por centímetro cuadrado. A dichos entrecruzamientos se les denomina usualmente como “poros”. Ahora bien, el trenzado usual de las mallas de polipropileno no está confeccionado con cruces o cuadrados, sino con un “tejido de punto”, como el de los bordados, que tiene más metros lineales de polipropileno, con un peso promedio de 108.5 g/m2. Las mallas con este tipo de trenzado se denominan “mallas pesadas”. Prótesis ligeras Puesto que el polipropileno genera una gran respuesta inflamatoria con depósito de polimorfonucleares, fibroblastos y macrófagos (granuloma), y esta respuesta se mantiene durante largos periodos de tiempo, se consideró que la cantidad excesiva de polipropileno en las mallas tiene una relación directa con los efectos secundarios reportados. De ahí es que surgieron mallas con 50 a 70% menos cantidad de polipropileno que las mallas “convencionales”. El primer método para reducir la

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cantidad de polipropileno por metro cuadrado de tejido consistió en cambiar la estructura del trenzado y la confección de mallas con “tejido” (no confundir con poros) más grande, lográndose reducir la densidad de polipropileno por metro cuadrado. Los nuevos trenzados tienen tejido o intersticio de 3 a 5 mm de diámetro, por lo que se logró reducir el índice de encogimiento a sólo 10 a 13%. El límite en la reducción del peso de polipropileno por este método es de 50 g/m2, ya que una malla con un tejido más espaciado tiene una maleabilidad inaceptable, en especial para el manejo laparoscópico. El otro método utilizado para lograr una disminución aún mayor de la cantidad de polipropileno consiste en trenzar el polipropileno con un material biodegradable que le proporcione soporte estructural temporal a la malla. Una alternativa reciente para lograr una reducción importante en la concentración de polipropileno sin perder maleabilidad y sin adicionar materiales biodegradables en la estructura de la malla consiste en la incorporación de metales altamente biocompatibles (como el titanio) en la estructura molecular del polipropileno. A continuación se describen las características de algunos de los materiales protésicos con los que se cuenta en la actualidad para la reparación de hernias de la pared abiertas o laparoscópicas. Sintéticos no absorbibles Nailon El nailon (nylon es el nombre comercial de la poliamida 6--6) fue la primera fibra puramente sintética; la creó Carothers en la década de 1930 y su producción comercial empezó en 1939. Su primera aplicación médica fue como material de sutura para sustituir a la seda, y en 1944 Aquaviva y Bounet presentaron los primeros reportes de hernioplastias con mallas de nailon. El nailon produce una reacción inflamatoria menor que el polipropileno, pero suficiente para lograr un proceso de cicatrización adecuado. La degradación de la poliamida en el cuerpo humano se ha estudiado ampliamente en los dispositivos intrauterinos, y se ha encontrado que el nailon que los conforma es degradado por la tripsina y la quimiotripsina, y que pierde sus propiedades elásticas hasta en 67% de los casos en un lapso mayor de dos años. En 1987 Hudson y Crugnola encontraron en estudios in vitro que es degradado por la papaína y las ligninas de hongos. La aparición de otros materiales sintéticos y permanentes, así como los intereses comerciales de las compañías que producen las prótesis, condujeron al desuso del nailon como malla. Sin embargo, el alto costo de las mallas convencionales ha llevado a un re-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

surgimiento de las mallas de nailon en el tercer mundo, y recientemente se publicaron varios estudios con el uso de mallas “caseras” de poliamida (mosquiteros convencionales), donde se demuestran resultados clínicos similares a los obtenidos con las mallas comerciales hechas de otros materiales.16--18 Polipropileno monofilamento Este material es el más usado, quizá porque es el que se acerca al ideal y en el que más avances se han logrado (figura 8--6). Paul Hogan y Robert Banks descubrieron este material en 1951, pero fue hasta 1959 cuando Francis Usher reportó los primeros casos de reparaciones exitosas de defectos de la pared con una malla de polipropileno, la cual fue comercializada inicialmente con el nombre de MarlexR. Este polímero vinílico se deriva del polietileno, tiene un bajo costo de producción, es muy maleable y posee una gran resistencia mecánica, lo cual permite que sea trabajado como lámina y como fibra. Se puede preformar con calor y, aunque se deforma al llegar a los 100 _C, no se funde por debajo de los 160 _C, lo cual permite repetir su esterilización.32 En su presentación monofilamento, que es la de mayor uso, se elabora con fibras monofilamento y trenzado macroporo (poros mayores de 75 ), moderadamente moldeable, que puede cortarse sin que se deshebre. No se modifica con los líquidos orgánicos, por lo que no pierde su fuerza tensil. Tiene un “efecto velcro” cuando se pone en contacto con las superficies húmedas (autoadherencia). Existen cuatro variedades de este tipo de malla: de polipropileno denso, pesado, ligero y ultraligero. El polipropileno pesado se usó durante muchos años; sus características inclu-

Figura 8--6. Polipropileno, material ampliamente usado que tiene diferentes características de trenzado de acuerdo con el fabricante.

(Capítulo 8) yen un peso de 80 a 100 g/m2, un diámetro de sus fibras de 0.6 mm y una fuerza tensil (resistencia a la ruptura) de entre 40 y 100 N (newton)/cm, lo cual excede con mucho la fuerza tensil normal del abdomen, que es de 16 N/cm promedio y de 10 N/cm en la región inguinal. La cantidad de polipropileno en un segmento de 10 x 11 cm contiene 75 m lineales de material y un segmento de 20 x 30 contiene 300 m lineales de fibra de polipropileno. Sus desventajas incluyen la tendencia a no permanecer completamente plana, sobre todo cuando es empaquetada con dobleces (memoria), y el inconveniente de moverse de su sitio original, arrugarse y enrollarse cuando no se fija, debido a los movimientos musculares de la región (característica olvidada o ignorada por muchos laparoscopistas que reparan hernias y dejan mallas sin fijación). La elasticidad de la malla es mínima en sólo un sentido de la misma (anisotropía), lo cual ocasiona restricción en la movilidad, distensibilidad o “adaptabilidad” abdominal. Se encoge hasta 30% en el transcurso de los primeros cinco años por la contracción normal de la cicatriz (contracción pasiva de la malla). Dependiendo de la calidad de la malla, algunos autores han encontrado que las de baja calidad se contraen hasta 50% de su tamaño; otros autores, como Trabucco, reportan sólo 2% de encogimiento gracias a un tratamiento de horneado y estiramiento de la malla, que logra al mismo tiempo una mayor rigidez. Al final de la contracción de este tipo de material se calcula que quedan espacios de aproximadamente 0.8 mm entre cada dos fibras de polipropileno. Como no es un material totalmente inerte, produce una reacción a cuerpo extraño con presencia crónica de macrófagos y polimorfonucleares, lo que crea un granuloma que rodea a cada fibra de polipropileno. Esta reacción es la causante de lo que Schumpelick16 llama chronic wound o “inflamación crónica persistente”, que en un determinado momento puede favorecer las infecciones tardías, el aumento de grosor en las paredes de los deferentes con disminución de su luz y la posibilidad de aparición de neoplasias (sarcomas) a largo plazo. Se ha comprobado que se produce degradación de sus fibras por oxidación en un porcentaje variable con “cuarteaduras” de dichas fibras sin llegar a fragmentarse totalmente. El principal problema del polipropileno está en las adherencias firmes y fistulizaciones que produce al estar en contacto directo con las vísceras. Si no hay tejido celular subcutáneo suficiente y queda en contacto con la dermis puede erosionar la piel y quedar expuesta la prótesis, con lo que resulta difícil la granulación del defecto. Su uso se recomienda para la mayor parte de las hernioplastias abiertas y las inguinales laparoscópicas, donde no existe contacto directo entre las vísceras y la malla.1,4--7 Aunque los fabricantes no lo

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Materiales protésicos en hernioplastias recomiendan, se puede reesterilizar en gas o plasma siempre y cuando no se haya contaminado con sangre o fluidos corporales (la reesterilización con residuos sanguíneos hace frágiles los filamentos). El uso clínico de mallas reesterilizadas no se ha relacionado hasta el momento con un aumento de riesgo de pérdida significativa de la fuerza tensil del polipropileno (de 100 N/cm disminuye a 58 a 66 N/cm),18 con aumento de recurrencias ni de infecciones de herida, como lo corroboran los resultados de Cisneros19 y Cingi.18 El desarrollo del polipropileno monofilamento ligero o reducido (light) representa uno de los avances más importantes de la tecnología aplicada a las mallas para reparación herniaria. Su peso es de sólo 29 g/m2, con un diámetro de sus fibras de 0.5 mm. La fuerza tensil de esta malla es de 20 N/cm, lo cual la acerca más a la fuerza normal del abdomen. Los poros siguen siendo de más de 75 micras pero el tejido es más amplio que el del polipropileno pesado, por lo que se transparentan las estructuras anatómicas al colocarla en el sitio implantado, permitiendo la visibilidad para no lesionar nervios o vasos sanguíneos al fijar la malla con suturas o grapas. Presenta una contracción pasiva de 13% en relación con su versión pesada, por lo que al final de ésta quedan espacios o intersticios de 0.5 mm, que aunado a su amplia elasticidad en todos los sentidos (más en un sentido que en otro, característica llamada anisotropía, la cual también la presenta la pared abdominal, que es más distensible en una dirección que en otra) (figura 8--7) proporciona una disminución notable de la restricción posoperatoria, de la distensibilidad y de la adaptabilidad abdominal si se coloca en el abdomen en el sentido correcto (figura 8--8). Se produce un granuloma menor que en el material pesado en cada fibra. La cantidad de polipropileno es de 60 a 70% menor que la de tipo pesado, por lo que un segmento de 10 x 11 cm contiene 26.3 m lineales de polipropileno y uno de 20 x 30 contiene sólo 105 m. De acuerdo con la observación clínica, se produce una menor respuesta inflamatoria posoperatoria en los pacientes con implante de material protésico ligero, aunque los estudios experimentales en animales son controversiales, pues algunos no presentan significancia estadística en la respuesta inflamatoria en la citología de las biopsias tomadas con ambos polipropilenos. Igual que ocurre con el polipropileno pesado, no puede quedar en contacto con las vísceras ni con la piel desprotegida de tejido celular subcutáneo, debido a que ocasiona erosión y fistulizaciones. Uno de los problemas que se enfrentan al usar este tipo de mallas ligeras de polipropileno es la reducción del porcentaje de material, que hace que la prótesis sea muy flexible y carezca de firmeza, lo cual dificulta su

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Figura 8--7. El polipropileno ligero tiene entre sus propiedades una mayor elasticidad en todas las direcciones (mayor en un sentido que en el otro: anisotropía) en comparación con el polipropileno pesado; su adaptabilidad a la anatomía de la región es útil en la cirugía. Las mallas deben colocarse en situación correcta de acuerdo con la distensibilidad, también diferente, de la pared abdominal, que es anisótropa. Cortesía de Ethicon.

manejo cuando se utiliza en cirugías abiertas y por vía laparoscópica. Esta desventaja se ha corregido al agregarle a la malla materiales no absorbibles (titanio) o absorbibles (poliglactina, poliglecaprone o polidioxanona), que le dan firmeza para un adecuado manejo transoperatorio y al reabsorberse sólo dejan el polipropileno. Una ventaja adicional de estas mallas compuestas (que no se conocía cuando fueron ideadas) es que, al

Espacio posfibrosis Polipropileno (heavyweight)

0.8 mm

Tamaño del intersticio 0.8 mm ProleneR reducido (lightweight)

0.5 mm

Tamaño del intersticio 0.5 mm Figura 8--8. Diámetro de la fibra de polipropileno pesado (arriba) y ligero o reducido (abajo), así como espacio entre las fibras que quedará después de que se haya producido la contracción pasiva de la malla. Cortesía de Ethicon.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 8)

agregarle al polipropileno un material reabsorbible mediante hidrólisis, como los tres mencionados, disminuye la respuesta inflamatoria celular local sin llegar a inhibirla y mejora la evolución clínica, favoreciendo la integración de la malla.

Poliéster (MersileneR, ParietexR) Es un polímero sintético derivado del tereftalato del polietileno creado en 1938 y desarrollado por Whinfield y Dickson en 1941, en el Reino Unido, como material de sutura; fue comercializado hasta 1946 con el nombre de MersileneR y en 1956 Wolstenholme presentó la primera publicación de su empleo en 19 pacientes. En sus primeros ensayos clínicos resultó mucho más manejable y con menos reacción inflamatoria que las mallas metálicas usadas hasta ese momento, además de que era mucho más económico.33 Está elaborado con multifilamentos, por lo que se considera macroporo y microporo, y es fácilmente moldeable y adaptable a la anatomía de la región; es posible cortarlo sin que se deshebre, y se reesteriliza con los mismos cuidados que el polipropileno. Con la introducción del poliéster para suturas y mallas se pensó que por fin se tenía el material ideal para la reparación de hernias, pero pronto aparecieron reportes por todo el mundo de ruptura, formación de seromas y fístulas; además, al realizar pruebas de laboratorio en animales se descubrió que el poliéster sufría degradación por hidrólisis, que el trenzado podía ser fácilmente colonizado por bacterias y que su desnaturalización se aceleraba ante la presencia de infección. Aun en el mejor de los casos su resistencia disminuía hasta 70% a 10 años. Es uno de los materiales protésicos más económicos y de amplio uso en Europa gracias a los trabajos de Rives, Stoppa y Chevrel. Su principal desventaja es que presenta una frecuencia alta de infecciones por ser microporo y debe procederse a retirarla. Al estar en contacto directo con los intestinos crea adherencias firmes y fistulizaciones, además de que produce extrusión a la piel cuando no hay protección de tejido celular subcutáneo entre ambos. Su uso se limita a plastias abiertas de la pared. Su manejo y la colocación laparoscópica son difíciles debido a su exagerada suavidad.1,4,7 La evolución tecnológica ha hecho que muchas de las características hasta ahora mencionadas del poliéster varíen notablemente. Al poliéster que se acaba de describir se le conocía antes como unidimensional. Se han creado dos nuevos conceptos del mismo material, y en la actualidad se fabrica un poliéster bidimensional y otro tridimensional (figura 8--9), los cuales, a pesar de

Figura 8--9. Poliéster. Material macroporo y microporo utilizado ampliamente en Europa para la reparación herniaria. Abajo, el nuevo poliéster bidimensional y el tridimensional.

ser aún multifilamento, microporo y macroporo, disminuyen mucho la frecuencia de infección al tener una estructura bidimensional o tridimensional. Este aspecto favorece también una mejor integración a los tejidos. El bidimensional se recomienda para cirugías abiertas y laparoscópicas, y el tridimensional, al tener más grosor y ser difícil su introducción por los trocares laparoscópicos, es recomendado para cirugías abiertas, sin que esto sea una regla. El último avance (con el que se espera que repunte el uso de este material) es la creación de un poliéster monofilamento, macroporo y ligero (figura 8--10), que definitivamente iguala al polipropileno. Su uso se indica para cirugías abiertas y laparoscópicas sin contacto con las asas intestinales. Queda pendiente verificar con el tiempo si con los años sufre el mismo grado de fragmentación que el original poliéster unidimensional. Politetrafluoroetileno expandido PTFEe (Gore- TexR, DualmeshR, Bard Reconix) El politetrafluoroetileno expandido es un producto polímero derivado del TeflónR que fue descubierto accidentalmente por Roy Plunkett en 1938 y denominado por Du Pont como TeflónR. La compañía Gore a cargo de Bob Gore lo introdujo en el mercado de las prótesis en 1950 con un proceso de expansión en forma de prótesis vasculares, y a partir de finales del decenio de1990

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Materiales protésicos en hernioplastias

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Figura 8--11. Malla de politetrafluoroetileno expandido DualmeshR con una capa lisa y otra de superficie rugosa. Foto microscópica del PTFEe que muestra poros pequeños, menores de 10 micras.

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Figura 8--10. Poliéster monofilamento. Detalles macroscópicos y microscópicos de sus monofilamentos y de su trenzado.

como malla para hernioplastia con el nombre de Gore-TexR. Es una malla multifilamento y microporo (tiene poros < 10 μ, aunque el promedio de sus poros es de 20 a 25 μ). Es moderadamente moldeable, se corta sin deshebrarse y se puede reesterilizar con los cuidados ya mencionados para todas las mallas. No se modifica con los líquidos orgánicos, no produce adherencias cuando está en contacto directo con las vísceras y con el tiempo se encoge 40%. Sus desventajas incluyen su predisposición a las infecciones, por ser microporo, y que tiene que retirarse invariablemente al presentarse infección. Los fibroblastos no penetran entre la malla por lo pequeño de sus poros ni se puede producir neovascularización. Todo lo anterior impide que se integre y se fije adecuadamente a la pared abdominal, lo cual predispone a la creación de espacios muertos, seromas, hematomas e infecciones tardías. Los fabricantes de esta malla trataron de solucionar los inconvenientes mediante la modificación de su diseño inicial (Gore--TexR) e hicieron una de sus superficies rugosa y con poros de 17 a 22 μ, para que estuviera en contacto con la pared abdominal y su integración a ella fuera más fácil; la otra cara se conservó

lisa (poros de 3 μ) para que continuara en contacto con los intestinos (DualmeshR) (figura 8--11). Algunos modelos contienen un antiséptico (con un agente de carbonato de plata y diacetato de clorhexidina) para que resista la colonización bacteriana durante un periodo de cerca de 10 días (DualmeshR Plus) (figura 8--12); otros modelos incluyen algunos orificios en su superficie para disminuir la posibilidad de formación de seromas por ser una superficie prácticamente impermeable, aunque no se ha logrado por completo este objetivo. Su principal inconveniente es su elevado costo. Se recomienda usarlo en plastias incisionales abiertas, donde es imposible preservar peritoneo para evitar el contacto de los intestinos con la malla, y en las plastias laparoscópicas con técnica de IPOM (intraperitoneal onlay mesh), donde la malla queda en contacto con los

Figura 8--12. Malla de dos superficies (lisa y rugosa) con orificios que evitan la acumulación de seromas y antiséptico (carbonato de plata y diacetato de clorhexidina), para prevenir la colonización bacteriana.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

intestinos.1,7 Existen reportes de degradación y deshilachamiento de sus bordes con el tiempo. Las nuevas versiones del PTFE se presentan como una malla con un proceso de aplanamiento o condensación que la lleva a dejar de ser una malla laminar para ser reticular (monofilamento y macroporo PTFEc), con presencia de intersticios o tejido amplio que semeja una malla de polipropileno. Se puede integrar tejido del paciente entre sus intersticios. Tiene todas las características de las mallas de PTFEe. Sin embargo, su uso se ha limitado a cirugías abiertas, ya que no se puede poner en contacto con las vísceras, pues produce adherencias a través de sus intersticios o tejido, lo que le resta una de sus propiedades principales. Quizá este hecho sea el causante de que incluso se haya retirado del mercado por parte del laboratorio Gore (en varios países se comercializa un PTFEe reticular de otras casas comerciales) al ser un producto caro y sin las propiedades de poder ser usado en contacto con las vísceras. Sintéticos absorbibles Poliglactina (VicrylR, DexonR) Se absorbe por completo a los 90 días; el tamaño promedio de sus poros (13 ) no es un impedimento para utilizarlo en un área quirúrgica contaminada, al ser una malla temporal. Permite la formación de peritoneo por debajo de la malla desde el momento de su implante, que alcanza su totalidad a los 48 días. En teoría, no produce adherencias en contacto directo con los intestinos, pero algunos autores han encontrado adherencias no muy firmes. Su desventaja es que no debe ser utilizado como material definitivo para plastias, ya que desaparece de su sitio de implantación. Se utiliza como material temporal en alguna plastia donde existe contaminación bacteriana (no en infección franca) para contener las vísceras abdominales. Su mayor utilidad es como parche cuando se tiene un segmento de saco herniario sin poder cerrar el peritoneo para aislar la malla de polipropileno de las asas intestinales, al colocarla entre ambas.8,9 Está disponible en malla trenzada o en malla horneada (VicrylR) (figura 8--13). En la actualidad está prácticamente en desuso.

(Capítulo 8)

Trenzado

Horneado Figura 8--13. Malla de poliglactina (VicrylR, Ethicon) para cierres temporales o para separar asas intestinales de otro material, como el polipropileno, y evitar así la adherencia intestinal.

ron inicialmente mallas con diferentes concentraciones de material absorbible entrelazadas con fibras de polipropileno ligero, con lo que mejoraron su consistencia para el manejo quirúrgico inicial. Al desaparecer el material absorbible queda implantado sólo el material ligero (figura 8--14). Como ventaja adicional se observó que los materiales absorbibles que se degradan por vía de la hidrólisis reducen la respuesta inflamatoria celular en el sitio donde se colocan. El primer material que se utilizó fue la poliglactina, que tenía el inconveniente de ser un material multifilamento, por lo que salió del mercado. Ahora se les adiciona poliglecaprone entrelazado (50% de poliglecaprone), consiguiéndose las mismas ventajas que con la poliglactina: dar firmeza a la malla y aún menor respuesta inflamatoria local. Tiene 75% menos cantidad de polipropileno que una malla de poli-

Sintéticos parcialmente absorbibles (UltraproR) Un inconveniente inicial de las mallas ligeras fue su poca consistencia y su dificultad para ser manejado en forma abierta y aún más por vía laparoscópica. Se crea-

Figura 8--14. Malla UltraproR (Ethicon) de polipropileno ligero y poliglecaprone (monocryl) trenzado.

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Materiales protésicos en hernioplastias propileno normal, y su tejido es más separado y elástico en todas las direcciones (más en un sentido que en el otro), por lo que brinda una menor restricción al movimiento de la pared abdominal durante el posoperatorio. En comparación con el polipropileno pesado esta prótesis presenta una mejor transparencia que permite visualizar los tejidos a la hora de ser colocada, lo cual previene la colocación de suturas o grapas de fijación que lesionan estructuras nerviosas o vasculares. El poliglecaprone desaparece y su absorción se completa en un lapso de 90 días mediante un proceso de hidrólisis, lo cual disminuye en gran medida la respuesta inflamatoria en la región implantada. Esta malla sólo puede ser colocada en sitios donde no se tenga contacto con intestinos o vísceras, por vía abierta o laparoscópica. Esta malla se produce en hojas planas y en forma de dispositivos (UltraproR Hernia System UHS).

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Sintéticos con capa antiadherente Existen materiales protésicos que se utilizan en combinación, que por un lado ofrecen una malla con determinadas características y por el otro una malla diferente en cuanto a material. Algunos tienen tres o cuatro capas diferentes, pero todos tienen la finalidad de darle mayor firmeza a la malla y permitir la fácil integración a la pared abdominal por uno de sus lados, y de que no se adhiera a las vísceras o intestinos por el otro lado. Después del uso de varias combinaciones de productos la experiencia demuestra que el mejor material antiadherente debe ser aquel que sea reabsorbible (temporal) con el tiempo suficiente para que se forme neoperitoneo entre el material y los intestinos o vísceras, para evitar adherencias. Por lo anterior, deben evitarse aquellos de permanencia constante que favorezcan las infecciones por ser microporo, como el PTFEe. Otra característica que se debe buscar en estos materiales es que se trate de un material de tipo laminar y no reticular (con intersticios). Los de tipo laminar promueven una neoperitonización uniforme. Las reticulares permiten la formación de adherencias en los intersticios, al promover una neoperitonización irregular. Entre los más usados actualmente están los siguientes: Polipropileno más politetrafluoroetileno expandido (ComposixR E/X) Tiene una cara con una capa de PTFEe que puede quedar en contacto con los intestinos y evitar adherencias, y otra de polipropileno, que siempre debe quedar hacia la pared abdominal para favorecer la integración. Am-

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Figura 8--15. Arriba, la malla ComposixR E/X (Bard); se compone de una capa de polipropileno pesado y otra de PTFEe. Abajo, su nueva versión con polipropileno ligero. Pueden utilizarse en cirugías laparoscópicas o abiertas en contacto con vísceras.

bas están unidas con varias líneas de sutura. Es ideal para plastias incisionales con técnica intraperitoneal. Debe usarse sin cortarse, pues si se hace quedarán descubiertas las fibras de polipropileno al desprenderse sus dos capas, ocasionando adherencias intestinales. Un inconveniente de esta malla es que puede “arrugarse” con relativa facilidad con el paso del tiempo, debido a la diferencia en el porcentaje y la velocidad de contracción de cada uno de sus dos componentes. En la actualidad se fabrica ya con la versión de polipropileno ligero, lo que tiene las ventajas de un material ligero pero el inconveniente de su capa permanente y microporosa de PTFEe. Poliéster o polipropileno más colágena hidrofílica (ParietexR y ParieteneR composite) Igual que la malla de polipropileno más politetrafluoroetileno expandido, esta malla está compuesta de dos elementos: el poliéster o polipropileno, que se pone en contacto con la pared abdominal, y la colágena, que se pone hacia la cavidad sin el riesgo de adherencias intestinales. Este último material se absorbe en su totalidad a los 28 días, que es cuando se forma peritoneo por debajo de ella. Se debe evitar cortarla, para que no se expongan las fibras de poliéster o polipropileno. Su empleo puede ser útil en hernias incisionales abiertas o laparoscópicas (figura 8--16).10,11 Polipropileno más celulosa en ácido hialurónico (SeprameshR) La nueva versión de esta malla presenta polipropileno pesado con fibras delgadas entrecruzadas de ácido poli-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 8)

Figura 8--16. Material antiadherente de colágena hidrofílica más poliéster tridimensional en la primera imagen y polipropileno pesado en la segunda, ambas para uso abierto y laparoscópico.

Figura 8--18. Al hidratarse y expandirse la superficie de ácido hialurónico puede cubrir la superficie de los materiales de fijación para evitar su contacto con las asas intestinales y evitar la formación de adherencias.

glicólico absorbible que se coloca hacia la pared abdominal y la capa de celulosa en ácido hialurónico hacia las asas intestinales, la cual se absorbe por completo a los 28 días y permite la formación de peritoneo por debajo de ella. Se ha usado en plastias incisionales abiertas y laparoscópicas. Es factible recortarla y es la única que tiene la característica de que al hidratarse y expandirse su superficie antiadherente es capaz de cubrir la superficie de las suturas y grapas de fijación para proteger la formación de adherencias entre las asas intestinales y el material de fijación (figuras 8--17 y 8--18). Existen versiones con polipropileno pesado o ligero.12

cubierto por ambos lados por una capa de ácidos grasos omega 3, para formar una capa laminar absorbible y con propiedades antiadherentes que se absorbe en forma más lenta que los demás antiadherentes (120 días). Permite, al igual que todas, la formación de neoperitoneo para la prevención de adherencias al polipropileno (figura 8--19). Se diseñó un nuevo producto con polipropileno pesado pero con una capa mínima de ácidos grasos que no alcanza a formar una lámina, por lo que no puede ser usado en contacto con los intestinos, al dejar segmentos de fibras de polipropileno descubiertas y una superficie reticular (figura 8--20).

Polipropileno más ácidos grasos omega 3 Otra combinación de un material con buena integración a la pared abdominal es el polipropileno pesado; es re-

Polipropileno reducido más polidioxanona más celulosa oxidada y regenerada (ProceedR) Es uno de los materiales para las cirugías donde se requiere que la malla quede en el espacio intraperitoneal en contacto con las vísceras, ya sea por vía abierta o laparoscópica, puesto que combina tres diferentes materiales en cuatro capas: una de polipropileno reducido, con una capa superior y otra inferior de polidioxanona (PDS). En una de las capas de polidioxanona se agrega otra de celulosa oxidada y regenerada, que puede estar en contacto con las vísceras y desaparece entre 15 y 21

Figura 8--17. Malla de polipropileno pesado entrelazado con fibras delgadas de ácido poliglicólico con una capa antiadherente de ácido hialurónico.

Figura 8--19. Malla de polipropileno pesado y una capa laminar de ácidos grasos omega--3.

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Figura 8--20. Versión C--QurR con una capa mínima no laminar de ácidos grasos omega--3, que dejan descubiertas las fibras de polipropileno y el entramado reticular de aquélla.

días después. Las dos capas de polidioxanona le proporcionan firmeza a la malla y reducen la respuesta inflamatoria al hidrolizarse. Tiene las ventajas de una malla de polipropileno reducido, que es la que queda de manera permanente. Su uso se recomienda en la reparación de hernias ventrales abiertas intraperitoneales o laparoscópicas (figuras 8--21 y 8--22). Tiene la desventaja de que la celulosa reacciona en contacto con la sangre y se torna de coloración rojiza oscura que dificulta la cirugía laparoscópica por oscurecer el campo quirúrgico. Asimismo, se reporta íleo prolongado en el posoperatorio por inflamación de asas intestinales causada por la reacción de la celulosa oxigenada y regenerada en contacto con ellas. Otro de los problemas reportados es la presencia de adherencias mayores, comparada con otras mallas debido a que la superficie de la celulosa es microrreticular (figura 8--23).

Polipropileno ligero más titanio (T- mesh) Es una malla de polipropileno con fibras recubiertas por una capa de metal de titanio altamente biocompatible en la estructura molecular del polipropileno. Es una alternativa reciente para lograr una reducción importante en la concentración de polipropileno sin perder maleabilidad y sin adicionar materiales biodegradables en la estructura de la malla. Hay una malla “ligera”, con un peso

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Figura 8--21. Malla compuesta ProceedR (Ethicon) con una capa de polipropileno ligero, envuelto en dos capas de polidioxanona (PDS) y con celulosa oxidada y regenerada en una de sus caras (superficie blanca opaca).

de 35 g/m2, y una “extraligera”, con un peso de 16 g/m2. Es la malla con mayor transparencia a los tejidos, lo cual evita lesiones nerviosas y vasculares en el momento de fijarla. La capa de titanio tiene presencia permanente y evita que se le adhieran los intestinos cuando éstos están en contacto con la prótesis. Su respuesta inflamatoria, igual que las mallas ligeras, es menor, y brinda una distensibilidad adecuada de la pared abdominal. Se usa en hernias inguinales y ventrales, tanto abiertas como laparoscópicas (figura 8--24). Polipropileno ligero más poliglecaprone y polidioxanona (PhysiomeshR) Esta malla de aparición reciente está formada de polipropileno ligero, el cual está cubierto por una capa laminar de polidioxanona. Tiene además una capa por arriba y otra por debajo de poliglecaprone, que actúa como una capa antiadherente. Al tener la capa antiadherente absorbible por ambos lados se puede colocar indistintamente contra la pared y las asas intestinales. Entre sus características se encuentra la de ser autoadherible en forma débil a la superficie de la pared abdominal, lo que ayuda mucho a su adecuada colocación para ser fijada con suturas y gra-

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A

B

C

D

Figura 8--22. A. Malla de ProceedR colocada intraperitonealmente. B. Inicia la desintegración de la celulosa oxidada y regenerada y aparecen células mesoteliales por debajo de ella para iniciar la reperitonización. C. Las dos capas de polidioxanona casi se han reabsorbido y hay franca reperitonización debajo de ellas. D. Ha quedado sólo la capa de polipropileno ligero y la capa de peritoneo evita su contacto con las asas intestinales.

pas. Al reabsorberse ambas capas de poliglecaprone y la laminar de polidioxanona quedará formado un neoperitoneo hacia su cara en dirección de la cavidad abdominal y se iniciará la integración del polipropileno a la pared abdominal. Su desventaja es precisamente la reabsorción lenta de la polidioxanona, lo que retrasa su integración a la pared hasta que esta capa desaparece. Por lo anterior su fijación, además de las grapas, deberá efectuarse obligatoriamente con suturas del mismo material (polidioxanona) o de tipo inabsorbible (polipropileno) (figura 8--25).

(Capítulo 8)

Figura 8--24. Malla T--mesh ultraligera con una transparencia mayor en relación al polipropileno.

PRESENTACIONES COMERCIALES

Todas las mallas mencionadas se presentan en paquetes estériles como piezas planas de diferentes tamaños, con el fin de elegir el tamaño más adecuado durante la cirugía y abrir el paquete en el momento de su uso, para evitar demasiado tiempo de exposición al medio ambiente y su potencial contaminación. Aunque no se recomienda su reesterilización, ésta puede llevarse a cabo con los cuidados generales de cualquier implante quirúrgico. Existen algunos dispositivos prefabricados y se comercializan como piezas individuales. Entre los más utilizados están los dispositivos para hernias inguinales (figura 8--26), umbilicales (figura 8--27) e incisionales o ventrales de pequeñas a medianas.12

COMPLICACIONES DE LAS MALLAS A

B

Figura 8--23. A. Superficie del polipropileno de una malla de ProceedR. B. Superficie de la capa antiadherente de celulosa oxidada y regenerada de forma microrreticular.

El uso de materiales protésicos es la clave del éxito de las nuevas plastias, pero es innegable que existen ciertas complicaciones relacionadas con su uso que, si bien se

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Figura 8--27. Dispositivos para la reparación de hernias umbilicales e incisionales de diámetro pequeño, incluidas las de puerto laparoscópico.

Figura 8--25. Malla PhysiomeshR compuesta de polipropileno ligero en una capa central cubierta por una capa de polidioxanona y, a cada lado, una capa de poliglecaprone que la une a manera de sandwich para aplicar sus caras indistintamente en forma intraperitoneal.

tivo. Cuando se cuidan los principios de la técnica de cada procedimiento, se vigila la asepsia y se elige adecuadamente el tipo de prótesis se tienen menos posibilidades de sufrir alguna complicación.14--16 Las principales complicaciones observadas relacionadas directamente con la aplicación de prótesis son: 1. Infecciones tempranas y tardías (hasta uno a cuatro años después de la cirugía) (figura 8--28). 2. Adherencias intestinales (figura 8--29). 3. Fistulización a intestinos o extrusión a piel (figura 8--30). 4. Dolor crónico. 5. Seromas y hematomas (figura 8--31). 6. Seromas quísticos (figura 8--32). 7. Disminución de la distensibilidad abdominal. 8. Erosión de la malla a estructuras viscerales o vasculares. 9. Migración de la malla (figura 8--33). 10. Recidivas tempranas o tardías (figura 8--34).4,13--16

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presentan con una baja incidencia, su presencia en ocasiones es difícil de manejar y algunas veces compromete la vida del paciente. Rutkow opina al respecto que “el uso apropiado del plug nos conduce a buenos resultados y su uso inapropiado casi siempre nos lleva a complicaciones”. Esto puede extrapolarse a cualquier tipo de malla o disposi-

A

Figura 8--26. Diversos dispositivos preformados para la reparación de hernias inguinales.

B

Figura 8--28. A. Infección aguda profunda de la herida con exposición de la malla de polipropileno, que en general no requiere retirarse. B. Colonización crónica de una malla de polipropileno expuesta que necesitará ser removida para su resolución.

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A

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

B

(Capítulo 8)

A

Figura 8--29. A. Adherencias intestinales a la malla producidas experimentalmente en un animal de laboratorio (cortesía del Dr. Vázquez Mellado). B. Paciente con adherencia severa del yeyuno a la malla de polipropileno. En ambas se aprecia la similitud en la producción de adherencias.

11. Engrosamiento de los conductos deferentes y disminución de la espermatogénesis. Cada una de estas complicaciones será tratada en el capítulo correspondiente. A partir de 2001 los urólogos y los angiólogos han observado los inconvenientes de la colocación de mallas a nivel inguinal en el espacio preperitoneal, ya sea el de Retzius o el de Bogros.17 Los angiólogos han encontrado que cuando estas mallas son colocadas en el espacio preperitoneal es difícil disecar la arteria iliacofemoral para procedimientos de bypass por fibrosis intensa del espacio de Bogros. Por su parte, los urólogos reportan que es complejo efectuar la resección radical de próstata en pacientes con neoplasias debido a la fibrosis del espacio de Retzius, sobre todo en los pacientes que fueron sometidos a un procedimiento de plastia inguinal laparoscópica o al procedimiento abierto con invasión del espacio preperitoneal para hernias inguinales, incisionales o de ambos tipos. A los pacientes debería advertirles su cirujano estas eventualidades futuras.

Figura 8--30. Fistulización intestinal después de haber dejado una malla de polipropileno intraperitoneal sin proteger las vísceras con epiplón. Se aprecia el orificio fistuloso en la parte inferior de la herida. La fistulografía muestra el paso de contraste a una porción de intestino delgado; finalmente, en la cirugía se comprueba la adherencia con fistulización de un asa de yeyuno.

B Figura 8--31. A. Paciente con 15 días de operado de hernia incisional suprapúbica que desarrolló un hematoma comprobado por imagen de ultrasonido. B. Paciente operado de hernia incisional de ocho días de evolución que desarrolló un seroma comprobado por TAC.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

Así como se requiere siempre un poco de tensión en la línea de sutura para estimular la correcta cicatrización, la respuesta inflamatoria es benéfica e importante para la integración de las mallas a los tejidos, pero una res-

Figura 8--32. Paciente operada de hernia incisional con una malla supraaponeurótica (onlay). A los dos años desarrolla una tumoración no reductible de crecimiento rápido que simula una hernia. La TAC muestra tumoración quística encapsulada sobre la superficie de la malla sin presencia de recidiva herniaria. Imagen del quiste disecado y finalmente la pieza quirúrgica consistente en el techo del quiste extirpado.

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Materiales protésicos en hernioplastias

A Figura 8--33. Erosión de la malla a la piel por contacto de ésta sin la suficiente cantidad de tejido celular subcutáneo. Estas zonas son difíciles de cicatrizar espontáneamente.

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puesta inflamatoria exagerada puede tener efectos indeseables, como la formación de granulomas en los sitios de implantación y en algunos casos erosiones y necrosis de tejidos circundantes. En otros experimentos en animales se ha demostrado la presencia de células proliferativas con DNA dañado, células TÚNEL y PCNA positivo alrededor de las fibras de polipropileno. Esto significa que la respuesta inflamatoria generó las condiciones adecuadas para un proceso de carcinogénesis. Hay reportes de animales con sarcomas relacionados con implantes de materiales protésicos hasta en 30% de los casos, dependiendo del material usado, la especie animal y el tiempo de seguimiento. Algunos autores europeos han cuestionado el uso en humanos en estudios que han demostrado incremento del infiltrado inflamatorio, aumento del tejido conectivo, disminución de HSP70, marcadores Ki67 positivos y la presencia de células TÚNEL en los sitios de implantación de mallas, los cuales se cree que son cambios que pudieran resultar carcinogénicos después de 30 años de la implantación. Contrario a estas proyecciones, no hay reportes en humanos sobre la formación de sarcomas o alguna otra forma de cáncer asociada con el uso rutinario de mallas en personas jóvenes, puesto que hay ma-

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B

Figura 8--34. Recidiva, a pesar del uso previo de prótesis, de hernia inguinal (A) y de hernia epigástrica (B).

llas para hernias, prótesis ortopédicas o injertos vasculares que se han estado usando de manera rutinaria desde hace más de 100 años. El gran reto para los investigadores es saber lo que pasará a más largo plazo (de 60 a 70 años) con los pacientes con implante de prótesis herniaria a una edad temprana. Sin embargo, la respuesta vendrá con el tiempo, dado que hay cada vez más reportes de colocación de prótesis en pacientes de menor edad e incluso en niños por recidivas múltiples. Los problemas que deben resolver las compañías productoras de estos materiales incluyen la disminución de sus costos, para hacerlos más accesibles a todos los tipos de economías, y la optimización del tipo y las características de sus materiales, para evitar las complicaciones mencionadas. El papel del cirujano ante esto no debe ser de temor, puesto que la experiencia ha probado la efectividad y las bondades de los materiales protésicos cuando se efectúa un uso racional de ellos, el cual incluye el conocimiento cabal de las características y el comportamiento biológico de las mallas, las técnicas de reparación, la elección adecuada de la prótesis, la individualización del tipo de hernioplastia empleado y el análisis de costo--beneficio para ofrecerles los mejores resultados a los pacientes.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

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Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava

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ANTECEDENTES

cas o implantes biológicos. Estos materiales representan la tercera generación de mallas. Existen en el mercado varios implantes biológicos (21 registros, de los cuales sólo 12 habían sido aprobados por la FDA hasta enero de 2010). Estos biomateriales están indicados en pacientes con hernias incisionales, riesgo elevado de infección de sitio quirúrgico y dehiscencia de herida quirúrgica.6--8 Reportes de manejo oncológico con grandes defectos de pared y cierre imposible del mismo han confirmado la utilidad del recurso de la malla biológica. Se señalan estos implantes como una verdadera opción en el caso de grandes defectos con ausencia de peritoneo y omento, en donde se contraindican las mallas que no pueden tener contacto visceral.9 Las ventajas de estos productos son que pueden colocarse en contacto con las vísceras y la baja probabilidad de infección, por las siguientes características:

El uso de materiales protésicos para las reparaciones herniarias se ha incrementado y ya alcanza 95%. En los últimos 30 años se introdujeron diversos tipos de materiales protésicos para llevar a cabo la reparación de los defectos de la pared abdominal sin tensión; con ellos se ha logrado disminuir hasta cifras de 5% la recidiva y con mejores resultados a largo plazo, ya que el material sintético utilizado es gradualmente infiltrado por fibroblastos del huésped produciendo fibroplasia y posteriormente fibrosis, lo que resulta en una estructura aponeurótica estable.3--5 Aunque se ha demostrado que las hernioplastias con material protésico están asociadas a mejores resultados, se ha documentado una mayor incidencia de otras complicaciones, entre ellas formación de seromas, hematomas y necrosis de los tejidos en casos de disecciones extensas. Esto ha generado múltiples intentos por encontrar el material protésico ideal, lo cual ha favorecido la disposición de varios tipos de mallas: sintéticas y biológicas (es decir, provenientes de una fuente tisular), para la reparación de los defectos de la pared abdominal.

1. La naturaleza no sintética los hace más resistentes a infectarse por su alta biocompatibilidad. 2. La baja respuesta de reacción a cuerpo extraño. 3. El proceso de angiogénesis y la rápida revascularización están involucrados en la misma remodelación de la malla, porque estas matrices regenerativas extracelulares sirven como un andamio no antigénico que preserva canales vasculares, por lo que se favorece el crecimiento del tejido; esto protege al material protésico de la infección mientras que mantiene su fuerza tensil. 4. No promueven la formación de biofilms en presencia de infección; en modelos animales ha sido documentada y demostrada su tolerancia a la contaminación con Staphylococcus aureus.10

INTRODUCCIÓN

En la actualidad la propuesta real como alternativa al uso de materiales sintéticos es el uso de prótesis orgáni99

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 9)

5. No se requiere su retiro si ocurriera exposición por dehiscencia de la herida.

inflamatoria intensa alrededor del implante con proliferación capilar, formación de tejido granular y células gigantes. 2. En la segunda semana aparecen los histiocitos. 3. Entre la tercera y la cuarta semanas disminuye la respuesta inflamatoria aguda, existe reducción en el número de capilares y hay incremento en el número de histiocitos y células gigantes. 4. Después de la cuarta semana las células gigantes se encuentran sobre la superficie del implante, dentro de un tejido de fibrosis densa.

Existen varios implantes biológicos disponibles en el mercado; se clasifican de acuerdo con: 1. La especie de la cual se originan (alogénicos o xenogénicos). 2. Tipo de colágena utilizada (dermis, pericardio o submucosa intestinal). 3. Proceso de descelularización. 4. Presencia o ausencia de cross--link o enlaces cruzados. 5. Requerimientos de preservación (necesidad de refrigeración o no). 6. Proceso de esterilización (óxido de etileno, gamma radiación, rayos “e” y alcohol líquido). 7. Necesidad de rehidratación antes de su uso inmediato.

El concepto es simple: proveer de colágena como templete extracelular sobre el cual los fibroblastos del huésped puedan generar angiogénesis y depósito de nueva colágena; esta colágena puede quedar en su estado natural o manipularse químicamente para que tenga una mayor resistencia a la colagenasa de las heridas. Estos implantes biológicos se procesan para eliminar los detritus celulares y reducir la respuesta a cuerpo extraño, lo cual dificulta mantener estable la matriz extracelular (figura 9--1). Además, se le puede añadir intencionalmente uniones cruzadas al implante (cross-linking, descrito por Oliver y col. en 1975); estabilización de las uniones, efectuada mediante químicos, como glutaraldehído, hexametilendilsocianato (HMDI) y etil--3--dimetilamino propil carbodimida (EDAC).12 Estas uniones interfieren en la unión de la colagenasa con el colágeno, lo que retrasa la degradación del colágeno. Esto es confirmado por el incremento en la expresión de citocinas.13

Kaupp y col.11 han descrito cuatro estadios histológicos de reacción a cuerpo extraño por la implantación de mallas biológicas; los diferentes tejidos producen estimulación de la matriz extracelular del huésped luego de ser implantados, que va desde la respuesta clásica a un cuerpo extraño (encapsulamiento) hasta la degradación y reabsorción del implante, la infiltración del implante por fibroblastos, causando su vascularización y la generación de tejido nuevo metabólicamente activo. Estas fases son: 1. Durante la primera semana existe una respuesta

A

A

B

B

Figura 9--1. A. El implante biológico original se somete a un proceso de descelularización por medio de un proceso industrial específico de cada casa productora de estos implantes (liofilización por congelación, uso de detergentes, ácidos, enzimas o raspado), para convertirlo en una matriz colágena totalmente acelular (B).

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Célula del paciente

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Enzimas p. ej., colagenasa Proteína/tejido p. ej., colágeno

D

C

B

E

F

Figura 9--2. La matriz colágena de los implantes biológicos se degrada por acción enzimática de la colagenasa (A, B, C, D, E). La adición de colágena artificial (por lo general hexametil--endilsocianato HMDI o etil--3--dimetilamino propil carbodimida EDAC) a manera de enlaces cruzados (proceso de cross--linking) (F) hace que la matriz sea más resistente a la acción enzimática y retrasa el proceso de degradación de los implantes biológicos.

Por ello estos materiales también pueden ser considerados como “remodeladores”, pues se espera su reemplazo posterior en el tejido huésped. Esto es posible por la incorporación de tejido similar al del receptor. Los materiales que son remodelados en su totalidad serán completamente sustituidos por nuevo tejido en un tiempo aproximado de tres meses, y los que sean remodelados parcialmente, debido al proceso cross--link, no desaparecerán hasta después de varios años.14,15 Este proceso incrementa la densidad con encapsulación de fibroblastos y la resistencia del implante a la degradación enzimática, pero el nivel de infiltración celular disminuye, así que el óptimo patrón de cross--link con equilibrio entre dureza y durabilidad y crecimiento y remodelación permanece aún incierto.

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IMPLANTES BIOLÓGICOS DISPONIBLES

tiene excelentes resultados y baja morbilidad. Se ha utilizado en combinación con la técnica de separación de componentes, así como en reparaciones autólogas con colgajos miofasciales. S AllodermR Life Cell: este parche de donador cadavérico es desecado al vacío, no tiene cross--link y requiere inmersión en agua durante 20 min antes de usarlo (figura 9--3). S AllomaxR Tutogen: placa sin cross--link. S Flex HDR Ethicon: envasado en 70% de solución de alcohol, lo que mantiene hidratada la placa y por lo tanto no requiere inmersión en agua antes de su uso. S CortivaR RTI Biologics: aloinjerto que ofrece rápida repoblación celular; es tejido conectivo con colágena, sin cross--link, esterilizado en gamma radiación, requiere hidratación por 30 seg.

A continuación se presentan algunos ejemplos de implantes biológicos.

Matriz dérmica acelular de cadáver humano Se utiliza para la restauración de la continuidad de la pared abdominal y para refuerzo de reparaciones autólogas. Se obtiene de cadáveres y se procesa para remover tanto la epidermis como los componentes celulares de la dermis. Algunos estudios reportan que su uso en la reconstrucción de paredes abdominales con grandes defectos

Figura 9--3. Material biológico AllodermR elaborado con dermis humana cadavérica.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 9)

Figura 9--4. Material biológico SurgisisR elaborado con submucosa intestinal porcina.

Submucosa intestinal porcina S SurgisisR Cook: uno de los primeros implantes con aprobación de la FDA (1999). Es un material bioabsorbible fabricado a partir de matriz extracelular de submucosa intestinal porcina. Es preparado con ácido paraacético, sin proceso de cross-link, y finalmente esterilizado con óxido de etileno. Se le encuentra en placas de diferente grosor que incluyen cuatro u ocho capas. Es biodegradable, ya que es reemplazado completamente por tejido nativo a los seis meses. Ha mostrado ser de uso seguro en heridas limpias, limpias contaminadas y contaminadas; sin embargo, se requieren estudios para valorar si a largo plazo los resultados en cuanto a recurrencia son similares a los obtenidos con materiales sintéticos (figura 9--4). S FortagenR Organogenesis: placa con pocos cross-links que no requiere hidratación antes de su uso.

Dermis fetal bovina S SurgiMendR TEI Biosciences: aprobado para su uso en el año 2002, es un material sin cross--link, secado en frío, esterilizado con óxido de etileno y requiere 1 min de inmersión en agua antes de su uso.

Pericardio de bovino Es de menor costo que el injerto de donador cadavérico humano. S TutopatchR Tutogen Medical: aprobado por la FDA en 2000; está bañado en peróxido de hidrógeno y óxido de sodio, esterilizado en gamma ra-

diación, almacenado a temperatura ambiente; requiere rehidratación antes de su uso. S TutomeshR Tutogen Medical: pericardio bovino fenestrado. Matriz de colágeno acelular sin cross-link, esterilizado en gamma radiación, almacenado a temperatura ambiente; requiere rehidratación antes de su uso. S VeritasR Synovis: fue aprobado por la FDA en 2003; material sin cross--link, procesado con hidróxido de sodio, óxido de polipropileno y etanol. No requiere hidratación y está listo para ser usado al sacarlo de su empaque. S Peri--GuardR Synovis: tratado con glutaraldehído para iniciar el proceso de cross--link, requiere ser sumergido en agua 2 min antes de su uso.

Colágena dérmica porcina Es de menor costo que el injerto de donador cadavérico humano. S StratticeR Life cell: malla sin cross--link, requiere 2 min en agua antes del uso. S CollamendR Bard & Davol: aprobado para su uso en 2006, secado al vacío, requiere 3 min de rehidratación antes de su uso, con cross--link. S XenmatrixR Bard & Davol: aprobado por la FDA en 2003, sin cross--link, esterilizado con rayos “e”, almacenado a temperatura ambiente; no requiere rehidratación antes de su uso. S FortivaR RTI Biologics: placa sin cross--link, no requiere rehidratación. Hasta el momento es el implante biológico más grande disponible, 35 x 35 cm, esterilizado con gamma radiación. S PermacolR Covidien: procesado con cross--link, esterilizado con gamma radiación y además no requiere hidratación antes de su colocación; se caracteriza porque se dispone de grandes placas, de

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Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal

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altos de fibrinolíticos, menores de antifibrinolíticos y mediadores inflamatorios.16--18 PermacolR y AllodermR también fueron comparadas con dos bioprótesis derivadas de pericardio de bovino (una cruzada: Peri--GuardR y otra no: VeritasR). Las cuatro prótesis se probaron en modelos agudos y crónicos de hernias. Se colocaron suturadas al margen del defecto (inlay) o subaponeuróticas (underlay), fijadas con tackers. Se valoraron a los tres y seis meses, demostrándose que PermacolR y Peri--GuardR tienen la mayor fuerza tensil. VeritasR y AllodermR presentaron contracción importante. Las cuatro presentaron neovascularización y crecimiento celular a los tres meses.19

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Figura 9--5. Implante biológico PermacolR elaborado con dermis porcina.

hasta 20 x 30 cm, y está disponible en el mercado mexicano, por lo que se ofrece más información sobre este implante (figura 9--5). Se origina de colágeno de dermis porcina. La acelularización consiste en la remoción de los depósitos de grasa, folículos pilosos y glándulas sebáceas, dejando sólo una placa de colágeno y fibras elásticas que mantienen su tridimensionalidad, con una fuerza tensil similar al polipropileno. Es no alergénico y causa menor reacción inflamatoria que las mallas sintéticas, posiblemente llevando a la formación de menos adherencias del intestino delgado, menos fístulas y rechazo al tejido. Una vez implantado es colonizado por células huésped y resiste la degradación de las enzimas. Ha sido comparado con malla de polipropileno, SurgisisR Gold y AllodermR, valorando su capacidad de adhesión en células mesoteliales humanas in vitro, así como la proliferación y la viabilidad de las células sembradas. La producción de mediadores antiinflamatorios (IL--8, TPA, MMP--1, PAI--1 y TGF--beta), de fibrinolíticos y de antifibrinolíticos también fue valorada a los ocho días. SurgisisR Gold y PermacolR demostraron después de ocho días soporte y proliferación de las células mesoteliales humanas y su viabilidad. Las células mesoteliales recubrieron la superficie del implante con una monocapa. La viabilidad de las células cultivadas en PermacolR fue mayor que con otros materiales y junto con SurgisisR se demostraron los niveles más

En relación al uso de implantes quirúrgicos, se han publicado las aplicaciones clínicas en múltiples áreas quirúrgicas tanto en modelos animales como en pacientes. En modelos animales su uso se ha reportado con buenos resultados en reparaciones de carótida común,20 de víscera hueca21 y como sustitutos dérmicos,22,23 entre otros. Hay reportes de casos de pacientes sometidos a reconstrucciones de pared abdominal y torácica,24 de piso pélvico (sacrotomías, resecciones abdominoperineales, colporrafias secundarias a cistoceles severos, reparación de rectoceles,25--28 cirugías de parótida,29 reparaciones de hernias diafragmáticas congénitas,30 fístulas vesicocutáneas,31 dehiscencias de pared con evisceración,32 reparaciones de tendón (lesiones del manguito rotador),33,34 cirugía oftalmológica35 y, cada vez más frecuente, en el manejo de las hernias de pared en plastias abiertas (figura 9--6) y laparoscópicas.36--40 El hecho de que estos materiales estén indicados en campos quirúrgicos contaminados o potencialmente contaminados no se refleja claramente en la literatura.42--44 En una revisión de Medline se encontraron cuatro veces más reportes de casos de cirugías limpias al utilizar prótesis biológicas, con una tasa de éxito promedio de 93 vs. 87% en los casos de cirugías contaminadas.

DESVENTAJAS Si bien es cierto que la literatura es optimista en cuanto al uso de estos materiales por su adecuada respuesta con el huésped, su inocua incorporación y su tolerancia en campos contaminados, también se reconocen las debilidades del producto: 1. Su alto costo, casi 20 veces más que las mallas sintéticas, relacionado primero con las técnicas de

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 9)

Figura 9--6. Dos pacientes con defectos de pared de más de 30 cm. Colocación de implante biológico PermacolR suturado a los bordes de los defectos a manera de andamiaje ante la imposibilidad de cerrar el defecto.

preparación para ofrecer un producto no alergénico, puesto que durante su proceso se le libera de todo material celular que pudiera producir una respuesta antigénica. Este andamio extracelular permitirá que las células del huésped se incorporen y crezcan, generando un tejido con un comportamiento a manera de injerto autólogo. Segundo, la manufactura de un cross--link adicional hace al implante más estable y menos susceptible a la degradación de las colagenasas. 2. Su temporalidad. Por lo general a los dos años el material habrá sido completamente absorbido por el huésped y reemplazado por tejido propio, pero si el paciente es portador de un tejido con colágeno defectuoso (herniosis) se condicionará un nuevo defecto aponeurótico en este templete de tejido con predisposición a hernia. De los efectos adversos reportados con el uso de mallas biológicas los más importantes son falla mecánica aguda (42% de 150 efectos adversos documentados por la FDA en cinco años), desintegración de la malla (32%) y pobre integración del implante (13%).45,46

CONCLUSIONES Es una realidad la introducción de los materiales bioló-

gicos al arsenal terapéutico para el manejo de la hernia en el medio mexicano. Surgen algunas preguntas: ¿Son los implantes biológicos la solución al problema? ¿Es el implante biológico una alternativa en el manejo de los defectos de la pared abdominal, sin las complicaciones inherentes reportadas con el uso de materiales sintéticos? De forma global, la experiencia quirúrgica para estos implantes es tan minúscula comparada con el cúmulo de información en mallas sintéticas que prácticamente no existe evidencia nivel 1.47 La mayoría de la evidencia actual está basada en reporte de casos y pequeñas series. De los doce productos autorizados por la FDA sólo cuatro tienen publicaciones que evalúan el seguimiento en reconstrucción de pared abdominal en humano; incluso de algunos de ellos ni siquiera se tiene documentación en modelos animales. La experiencia actual inicial en humanos no ofrece al cirujano un argumento contundente para el amplio uso de estos productos. Habrá que analizar en forma objetiva los datos de más series clínicas, para que el análisis frío de estos resultados permita identificar aquellos materiales que por su comportamiento confirmen que son de uso seguro, que tienen los mejores resultados clínicos y que resuelven el reto de una adecuada refuncionalización de la pared abdominal.

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Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal

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Capítulo

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Materiales de fijación en hernioplastias Ricardo Blas Azotla, Erick Said Castelán Hernández, Ricardo Blas Medina

INTRODUCCIÓN

migas gigantes para afrontar heridas de piel, emulando así las actuales grapas para el mismo plano anatómico. Los egipcios mencionan el uso de hilos de oro y de plata. Ambrosio Paré también los describe como ligadura para vasos sanguíneos. Joseph Lister introduce el catgut para suturar tejidos. Actualmente la industria que se dedica a la fabricación de estos materiales dispone de criaderos de bovinos para este fin. El padre de la cirugía en EUA, William Halsted, empleó por primera vez y fomentó el uso de la seda. El Dr. Whipple, en el decenio de 1930, aconseja que se utilice el algodón como sutura quirúrgica. Posteriormente apa-

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En el siglo XVI a.C., en el papiro de Edwin Smith, se describió el empleo de una sutura cuando se refiere al uso de cuerdas y tendones de animales para ligar y suturar. Hacia el año 900 d.C. el médico árabe Rhazes utilizaba el kitgut para suturar heridas abdominales. La raíz arábiga kit-- se refiere al violín de un maestro de baile; estas cuerdas de violines se producían a partir del intestino de bovinos. Abulcasis utilizaba las quijadas de hor-

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Figura 10--1. A. Hernioplastia inguinal con dispositivo doble de polipropileno y fijación con cuatro puntos equidistantes de polipropileno. B. Hernioplastia ventral abierta supraaponeurótica, con malla de polipropileno ligero parcialmente absorbible y fijación con sutura continua de polipropileno.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

recieron los materiales de sutura metálicos, y después de un receso las diferentes compañías productoras de estas suturas empezaron a fabricar materiales sintéticos. Aun así, a pesar de toda esta gama de materiales de sutura de que se dispone en la actualidad, se sigue buscando el material de sutura ideal.

SUTURAS

En 1958 Usher introdujo una malla de monofilamento, la cual se fijaba mediante suturas de polipropileno. Desde entonces a la fecha múltiples publicaciones científicas lo colocan como uno de los mejores materiales de sutura, sintético e inabsorbible, en cirugía abierta (figura 10--1) y laparoscópica (figura 10--2). Los cirujanos generales con interés por la patología herniaria de la pared abdominal, y utilizando cualquiera de los abordajes (el abierto o tradicional o el laparoscópico, o ambos), están obligados a conocer las características fundamentales de los diferentes materiales de sutura y sistemas de fijación que existen actualmente. A continuación se describen las características ideales de las suturas, para poder elegir las adecuadas para cada caso en especial, lo que ayudará a obtener mejores resultados. 1. Poder utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico. 2. Resistente a la retracción cicatricial. 3. Que no se deslice ni se corte. 4. Reacción tisular mínima. 5. Fácil de manejar. 6. No ferromagnética.

Figura 10--2. Vista laparoscópica de hernioplastia ventral, con nudos extracorpóreos con polipropileno en defecto herniario de 12 cm.

(Capítulo 10) 7. No carcinogénica. 8. No alergénica. 9. De bajo costo. 10. Que pueda esterilizarse. En relación a su absorción o degradación existen: S Absorbibles naturales: se degradan por vía enzimática, como el catgut simple y el adicionado con cromo; dicho estado les permite una mayor duración en los tejidos, donde se utilizan retardando con esto su proceso de absorción. Por su estructura son monofilamento. S Absorbibles sintéticos: con degradación por hidrólisis, como el ácido poliglicólico (un polímero del ácido glicólico), la poliglactina 910 (un copolímero del ácido láctico y glicólico), el poligliconato (un copolímero del ácido glicólico) y el carbonato de crimetileno. Por su estructura todos los anteriores son multifilamento. El poliglecaprone 25 (compuesto por caprolactona 25% y glicolida 75%) y la polidioxanona (derivada del poliéster y del polímero dioxanona) son monofilamento por su estructura. Si se clasifica a los no absorbibles por su origen, son de origen animal, vegetal y mineral: S No absorbibles de origen natural: la seda obtenida del gusano de seda (de origen animal), el algodón y el lino (de origen vegetal), por su estructura son multifilamento. Son de origen mineral el acero inoxidable, el alambre y el titanio (estos dos últimos monofilamento). S No absorbibles de origen sintético: el polipropileno (un polímero hidrocarbonado lineal monofilamento), el poliéster (un polímero del ácido tereftálico y glicoetileno multifilamento), el polietileno (resina termoplástica también monofilamento), el polibutéster (un copolímero con dos segmentos: el duro, tereftalato de polibutileno, y el blando, tereftalato de politetrametil eterglicol, también monofilamento), y el nylon poliamida, derivado de carbón, aire y agua, que por su estructura es monofilamento. El calibre indica el diámetro de la sutura, que puede identificarse con múltiplos y submúltiplos del cero: cuanto mayor sea el número de ceros, menor será el grosor de la sutura. Por ejemplo, el calibre 5--0 es más delgado que el 3--0. Cualquiera que sea la naturaleza del material de sutura, es un cuerpo extraño que se coloca entre los tejidos

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Materiales de fijación en hernioplastias músculo--aponeuróticos y las mallas; ambos son elementos ajenos al huésped y provocan reacciones que interfieren en la cicatrización, formando granulomas inflamatorios como respuesta a la inclusión de dichos materiales de sutura. La resistencia a la tracción del tejido que se pretende afrontar es una cualidad que se estima cuando se decide el calibre de sutura requerido, por lo que el calibre y la resistencia del material de sutura son proporcionales. Con el material absorbible, a menor calibre mayor velocidad de absorción. También hay que tener en cuenta que en la línea de sutura se produce un fenómeno llamado colagenólisis, que es un área de 1 a 1.5 cm de cada borde de la herida y que debe considerarse en el momento de seleccionar las suturas. Además de toda esta gama de suturas, que se han analizado por sus características individuales, se cuenta también con sistemas sofisticados de suturas barbadas o con escamas de ácido poliláctico para la fijación de material protésico para hernioplastias abiertas o laparoscópicas, con los que se inmovilizan las mallas en cualquier región anatómica del organismo. Con estos materiales se ayuda al proceso de cicatrización, integración y reforzamiento de los tejidos donde se colocan las suturas, obteniéndose una fijación permanente y con un objetivo agregado: disminuir el dolor crónico. Los materiales de sutura para la fijación de prótesis deberán ser elegidos más bien de acuerdo con el tipo de malla utilizado que de la técnica quirúrgica empleada, teniendo predilección por los de tipo monofilamento sobre los multifilamento, por ser estos últimos trenzados con intersticios de tipo microporo y con el inconveniente de una mayor tendencia a la infección.

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GRAPAS INABSORBIBLES

Todos estos dispositivos de fijación en hernioplastias inguinales o ventrales están indicados para aproximar partes blandas y fijar la malla a los tejidos en cirugías abiertas o laparoscópicas. Las grapas son de titanio; se han usado desde hace muchos años en cirugía laparoscópica y, siguiendo la inercia de su uso, también en otras estructuras, como la obliteración del conducto cístico y la arteria cística en la colecistectomía laparoscópica. Se fabricaban en dispositivos de aplicación rectos o roticulados de la punta para poder angular la posición de ésta contra la zona por fijar (figura 10--3) y aplicarlas con facilidad a la malla y tejidos. Sin embargo, las grapas con-

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Figura 10--3. Dispositivo roticulado con grapas de titanio convencionales o de “oficina”.

vencionales iniciales (parecidas a las grapas de oficina) generaron atrapamientos nerviosos ocasionando dolor crónico en el posoperatorio, e incluso algunos incidentes vasculares. Sus resultados no fueron los esperados como sistema de fijación en hernioplastias inguinales y ventrales, por lo que fueron rediseñadas; actualmente las fabrican de tal forma que fijen las mallas con menos amplitud en el momento de penetrar en los tejidos, y ya sin el efecto de atrapamiento entre sus extremos.

Helicoidales no absorbibles Son estructuras helicoidales de titanio, con una longitud total de 5.1 mm, de los cuales 4.1 mm se insertan en el tejido, fijando la malla de manera permanente (figura 10--4). Por esta poca penetración es recomendable eliminar la mayor cantidad de tejido adiposo entre el peritoneo parietal y la malla, y no tener un gran espesor que pudiera favorecer un posicionamiento inadecuado de la grapa helicoidal. No tienen el efecto de prensión, con lo que disminuye considerablemente el dolor posoperatorio al no dejar tejido prensado y, por lo mismo, menor

Figura 10--4. Estructuras helicoidales de titanio, con longitud total de 5.1 mm, de los cuales 4.1 mm se insertan en el tejido, fijando la malla de manera permanente.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

incidencia de atrapamientos de estructuras nerviosas. La única posibilidad de lesionar un nervio es el hecho de que sean introducidas justo sobre la estructura nerviosa al colocarlas “a ciegas” a través de una malla con poca transparencia, o al presionar excesivamente los músculos con la mano que fija exteriormente la pared en plastias laparoscópicas, penetrar todo el espesor de la pared y atravesar sin querer algún nervio que pase por la cara anterior del complejo muscular. Sus desventajas se han centrado en la poca penetración (sólo 3 a 4 mm) en estructuras firmes que eviten la movilización de la malla, en especial en las áreas inguinales o en hernias ventrales primarias, donde falta el tejido fibrótico o cicatricial que favorece la correcta fijación de la prótesis con este tipo de dispositivos helicoidales.

GRAPAS ABSORBIBLES

En la actualidad estas grapas son fabricadas a base de copolímero de L láctido y glicólido, con un perfil de absorción de cinco meses. Existe una nueva generación de estas grapas a las cuales además se les agrega polidioxanona, con lo que su absorción se prolonga hasta por periodos de 16 a 24 meses (figura 10--5). Su mecanismo de absorción es por hidrólisis en dos fases. En la primera fase el agua entra en la mayor parte

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(Capítulo 10) del dispositivo, de preferencia atacando los puentes químicos, convirtiendo las cadenas poliméricas largas en fragmentos más cortos solubles en agua. En la segunda fase se producen el ataque enzimático y el metabolismo de los fragmentos, lo que produce una pérdida rápida de la masa polimérica. Estudios in vitro indican que 100% de su resistencia original permanece durante 60 días después de la implantación. La absorción es casi completa después de 360 días.

Helicoidales absorbibles La profundidad de entrada en el tejido es de aproximadamente 5.9 mm y el diámetro de la cuerda de la punta a la cabeza asegura la máxima fijación. El diseño en forma de rosca y los que tienen núcleo hueco permiten la vascularización y el crecimiento de tejido en el interior del fijador. Se calcula que la fuerza de fijación es siete veces mayor que la presión máxima abdominal. Su fuerza de fijación inicial se calcula en 100% durante los dos primeros meses siempre que estén bien colocados, y la mejor forma de colocarlos es haciendo una presión externa en la pared abdominal para tener un punto de apoyo y posteriormente realizar el disparo contra la malla y esta oposición externa. La reabsorción total se calcula en aproximadamente 12 meses. Sus polímeros son materiales no radioopacos.

B

Figura 10--5. A. Sistema de fijación helicoidal de copolímero L láctido de 6.7 mm, absorbibles con punta con piloto, diámetro externo de 5 mm; pueden utilizarse en procedimientos abiertos o con trocares de 5 mm en procedimientos laparoscópicos. B. Dispositivo de fijación lineal absorbible de 5 mm de espesor fabricado con una aleación de polidioxanona y copolímero de L láctido y glicólido.

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Materiales de fijación en hernioplastias

Figura 10--6. Diferentes tipos de grapas usados actualmente. De izquierda a derecha, grapa helicoidal absorbible, grapa helicoidal de titanio, dos grapas helicoidales huecas y finalmente grapa lineal con anclas. Todas tienen distintas características, para mejorar la fijación de la malla y hacerla de forma más segura.

Algunas pistolas de estos dispositivos tienen una parte externa de conteo para saber el número de grapas helicoidales útiles que quedan.

Lineales

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A los polímeros L láctido y glicólido de este tipo de grapas se les ha adicionado un material de absorción lenta, la polidioxanona, lo que les permite permanecer más tiempo en el organismo (16 a 24 meses). Su estructura es lineal con terminación en forma de ancla o anzuelo, lo que evita que puedan ser desprendidas con facilidad. Su profundidad de penetración de 6.7 mm es la más grande en este tipo de grapas absorbibles Con la llegada de estos dispositivos de grapas absorbibles (figura 10--6) el dolor posoperatorio ha disminuido de manera importante al fijar las mallas en los pacientes operados de cualquier tipo de hernioplastia, confirmándose en un seguimiento a 12 meses en un estudio multicéntrico.

ADHESIVOS SINTÉTICOS

Los adhesivos sintéticos, como el cianoacrilato grado médico, se utilizan como sistemas de fijación en hernioplastias inguinales y ventrales. Con estos adhesivos se inicia la etapa de las denominadas “suturas blandas”, con algunos otros beneficios. Esta molécula es promisoria, ya que también genera un efecto bacteriostático. Este adhesivo sintético se puede utilizar en hernioplastias abiertas y laparoscópicas al colocarse en los mismos sitios donde se pondría otro sistema de fijación, pero con la ventaja de que también se puede colocar so-

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Figura 10--7. Presentación de 0.5 mL de cianoacrilato grado médico.

bre estructuras nerviosas y vasculares sin causar ningún tipo de problema, como tracción de la malla o atrapamiento nervioso o vascular. La coloración del adhesivo lo hace visible en cirugía laparoscópica aun con la refracción de la luz del laparoscopio, contrastando adecuadamente a través de los intersticios de los diferentes dispositivos de mallas que existen actualmente para las diferentes técnicas inguinales y ventrales. Su característica de activarse hasta tener contacto con superficies húmedas de los tejidos le confiere un manejo más versátil, al no obstruirse la cánula o aguja con que se aplica. Se puede utilizar como único medio de fijación en hernias inguinales abiertas o laparoscópicas. En plastias ventrales se recomienda agregar algunos puntos de fijación con suturas o grapas, para asegurar la inmovilidad a largo plazo de grandes segmentos de malla. Al ser un adhesivo sintético produce ligera inflamación en los tejidos donde es aplicado, sin que esto sea un inconveniente de aplicación. No puede ser colocado en forma de espray, únicamente en forma de gotas, ya que los sitios donde es aplicado impedirán la integración de la malla por tejido hasta que este material sea degradado. No requiere conservarse en refrigeración, ya que puede mantenerse a temperatura ambiente hasta la fecha de su caducidad. Su costo es sumamente bajo en relación con los adhesivos biológicos (figura 10--7).

ADHESIVOS BIOLÓGICOS

Las complicaciones asociadas con suturas para la fijación de la malla en hernioplastias inguinales abiertas llevaron a evaluar los métodos de la fijación atraumática con sellador de fibrina humana. La ventaja de un material biológico como la fibrina es que produce una cicatrización o fibroplasia muy parecida a la normal, no produce inflamación en los pun-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 10)

Figura 10--8. Adhesivo biológico o sellante de fibrina. Se prepara en jeringas separadas con la fibrina y el activador o fraguante que se activan al unirse, ya sea por goteo o en forma de espray activado por aire. La matriz fisiológica de fibrina favorece el crecimiento de fibroblastos.

Figura 10--9. Malla con material de fijación integrado o autoadherible. Presenta prolongaciones o “podocitos” absorbibles que generan una fijación instantánea a todas las estructuras sin lesionar vasos o estructuras nerviosas

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Materiales de fijación en hernioplastias tos colocados y no inhibe la integración de la malla en los sitios de fijación, con lo que su aplicación puede ser con gotas o en forma de espray con un dispositivo accionado con aire, lo que le confiere una distribución uniforme en toda la malla y evita desperdicio del adhesivo al hacerlo por goteo. Su presentación tiene la versatilidad de poder adicionarse con un sistema de fraguado rápido o lento (ambos reactivos vienen en la misma caja). Tiene la desventaja de que se tiene que mantener almacenada a bajas temperaturas para que no se inactive. Al mezclarse la fibrina con el componente para fraguado se inicia su activación, con lo que hay que aplicarlo rápidamente para evitar que se tape la cánula o aguja de aplicación. Su costo es elevado, lo que ha limitado su uso amplio en todas las hernioplastias. Al igual que el adhesivo sintético, no se recomienda como único medio de fijación en plastias incisionales (figura 10--8).

MALLAS AUTOADHERIBLES

Recientemente se han diseñado nuevos dispositivos de mallas autoadheribles, compuestas de polipropileno ligero y ácido poliláctico, pretendiendo reducir al máximo

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la necesidad de utilizar cualquier sistema de fijación, ya que cuentan con unas prolongaciones o podocitos de ácido poliláctico con los que se fijan o autoadhieren a los tejidos, e inician un proceso de integración evitando su desplazamiento y disminuyendo el atrapamiento nervioso, con lo que también se piensa disminuir el dolor crónico (figura 10--9).

CONCLUSIONES

Los sistemas tradicionales de fijación en las hernioplastias, como las suturas multifilamentosas de origen animal que se utilizaban en las plastias que generaban nichos bacterianos y gran reacción inflamatoria, deben ser sustituidos por monofilamento inabsorbible o lentamente absorbible. Los materiales protésicos deben ser fijados de preferencia con el mismo material del que estén fabricados. Con las nuevas suturas blandas de adhesivos sintéticos y biológicos se disminuye el dolor crónico. Hay que conocer todos los sistemas de fijación con que se cuente, para utilizarlos en la región anatómica adecuada, con la técnica quirúrgica más efectiva y al mejor costo--beneficio para los pacientes.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 10)

Capítulo

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Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

están bien definidas, pero se calcula que hasta 20% de la población mundial desarrollará algún defecto herniario en algún momento de su vida. Para calcular el costo del tratamiento de las hernias a corto y largo plazo es necesario tomar en cuenta numerosos factores; sin embargo, actualmente el factor principal es el método utilizado para la reparación, con técnicas sin tensión mediante implantes de material protésico. Se sabe que la tensión sobre las líneas de sutura, sumada a los desórdenes metabólicos del tejido conectivo tanto en su producción como en su degradación,8 es el factor principal que origina los altos índices de recidivas, incremento en costos hospitalarios, tiempos prolongados de incapacidad y el aumento en el riesgo de complicaciones al reoperar en zonas anatómicas deformadas por la fibrosis ocasionada por una intervención quirúrgica previa. La solución a estos problemas llegó con el advenimiento de los materiales protésicos9 y las hernioplastias libres de tensión,10,11 lo cual abatió las tasas de recurrencia y el costo de hospitalización al manejar a los pacientes como ambulatorios; asimismo, se redujo en gran medida el tiempo de incapacidad laboral y se mejoraron notablemente el índice costo--beneficio--efectividad y la calidad de vida de los pacientes. En Latinoamérica el material protésico más utilizado en la práctica institucional y privada es la malla de polipropileno pesado, macroporo y monofilamento (tipo I de la clasificación de Amid),12 pues ha demostrado una mayor resistencia a la infección. En la actualidad un porcentaje aproximado de entre 10 y 15% de las hernioplastias se realizan sin material protésico, aduciendo como principal motivo la falta de recursos financieros para adquirir la malla. La malla plana de polipropileno

La práctica de reesterilizar mallas de polipropileno o segmentos de las mismas para la reparación de hernias inguinales y de la pared abdominal se ha convertido en una costumbre de uso corriente en muchos países, motivada por la necesidad de optimizar recursos financieros, principalmente en las instituciones de salud pública. Dicha actividad, aunque desvirtuada y no recomendada por los fabricantes de mallas, se ha extendido ampliamente utilizando diversos métodos de reesterilización1,2 y ha empleado diferentes variedades de prótesis, que van desde el polipropileno pesado convencional y las mallas parcialmente absorbibles, como la de polipropileno con poliglecaprone o poliglactina, hasta material plástico como mosquitero.3 La reparación de hernias de la pared abdominal y de la región inguinal ocupa uno de los primeros lugares de la cirugía electiva en todo el mundo, y la mayoría de las veces es ejecutada por cirujanos generales. Está demostrado que la enfermedad herniaria es una patología sistémica que afecta no sólo la pared abdominal y la región inguinal, sino toda la economía corporal, debido a defectos del tejido conectivo, con alteraciones estructurales de las moléculas de colágeno. Por esta razón siempre deben utilizarse implantes protésicos de malla para su reparación y evitar la alta incidencia de recidivas por utilizar los tejidos propios del paciente, cuya composición y fisiología están evidentemente alteradas. Sin embargo, se ha soslayado el aspecto socioeconómico de este tipo de cirugías.7 La incidencia y la prevalencia de las hernias en todas sus modalidades aún no 115

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 11--1. La malla se puede cortar durante el procedimiento quirúrgico teniendo cuidado de cambiarse los guantes y utilizando instrumental que no esté contaminado con sangre; una vez obtenido el segmento requerido el resto se guardará en su empaque para reesterilización.

de 30 x 30 cm es la más disponible en las instituciones de salud pública, de la cual se consume sólo un segmento en la reparación de una hernia inguinal, independientemente de la técnica empleada (figura 11--1). Para optimizar la pieza de malla de polipropileno pesado se ha implementado el uso de los segmentos sobrantes sometidos a diferentes procesos de reesterilización, para fomentar el ahorro y la economía de las instituciones y de los pacientes de escasos recursos financieros. La malla de polipropileno de 30 x 30 cm se fracciona en segmentos, que se emplean para reparar entre cuatro y ocho hernias inguinales. Con base en lo anterior se han realizado estudios clínicos comparativos que han demostrado que no existe una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a las tasas de infección, recurrencia o inguinodinia con el uso de mallas nuevas o mallas reesterilizadas,1,13 por lo cual pueden ser utilizadas con seguridad sin sufrir alteraciones de consideración en sus propiedades físicas. De esta manera se pueden reducir los costos a corto y largo plazos. Existen diversos métodos de esterilización para las mallas de polipropileno, como el empleo de óxido de etileno a 100%, el cual es un agente alquilante que sustituye un átomo de H por un radical hidroxil que afecta la capacidad metabólica y la reproducción celular, destruye virus, hongos patógenos, mohos y la bacteria termophilic, las radiaciones gamma, la solución de glutaraldehído a 2%, el agua electrolizada ionizada superoxidada

(Capítulo 11) (MicrocynR), el autoclave de vapor, etc. El método más recomendado es el uso del autoclave de gas con óxido de etileno a 100%. Los segmentos de malla que se van a reesterilizar deben ser manejados bajo estrictas medidas de precaución, para evitar que se contaminen con algún tipo de secreción o fluido corporal durante el proceso de segmentación a partir de la malla nueva. La malla recién sacada de su empaque original debe cortarse con instrumental limpio y estéril, y cambiarse de guantes en caso de estar en el transcurso de una cirugía. Los segmentos se deben empacar en doble bolsa y someterlos al proceso de reesterilización en autoclave de gas, con los siguientes tiempos: una hora de acondicionamiento, 3 h de exposición al gas (óxido de etileno a 100%) a 37 _C, tres horas de ventilación dentro del mismo autoclave y 5 h de ventilación en una cámara con extractor, lo cual suma en total 12 h. Cuando el proceso de exposición al gas se realiza a 55 _C basta con dejar el material sólo 1 h. Mediante este proceso el tiempo de vigencia para el uso de la malla reesterilizada es de cuatro a seis meses. En Cuba se dispone de un método denominado “trabajo de banco para el diseño de las prótesis para hernioplastia” (figura 11--2), que consiste en implementar una mesa de Mayo donde se coloca un campo estéril, la malla plana de polipropileno o poliéster que se va a fraccionar, tijera y guantes; los segmentos se cortan con extremas medidas de seguridad y esterilidad, se utiliza lo necesario y el sobrante se coloca en una envoltura nue-

Figura 11--2. Mesa de trabajo estéril donde se puede fraccionar una malla de 30 x 30 cm para optimizar su uso reesterilizando los segmentos.

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Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada

A

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B

Figura 11--3. A. Imagen de malla de polipropileno más fibras de poliglecaprone sin reesterilizar, con las fibras absorbibles más claras perfectamente entrelazadas e íntegras. B. La misma malla con una reesterilización en óxido de etileno que muestra las fibras de polipropileno intactas y las de poliglecaprone fragmentadas. Lo anterior no altera la fuerza tensil de la malla.

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va, se rotula y se reesteriliza por los medios mencionados. La observación macroscópica de las mallas reesterilizadas en cuanto a sus dimensiones, textura, elasticidad, presencia de deshilachamiento, fragmentación de los filamentos y apreciación subjetiva realizada manualmente por el cirujano a través de maniobras de estiramiento no muestra ninguna diferencia en relación con la malla nueva. La observación con el microscopio convencional de luz también corrobora la ausencia de deshilachamiento o fragmentación de los filamentos de polipropileno, no así con los filamentos de material absorbible (poliglecaprone), que sí sufren fragmentación con la primera reesterilización (figura 11--3).

DISCUSIÓN

De una malla de 30 x 30 cm es posible obtener ocho segmentos de 7.5 x 12.5 cm, suficientes para realizar con uno de ellos una plastia inguinal tipo Lichtenstein (figura 11--4). Estos segmentos de prótesis también pueden emplearse en la reparación de otros tipos de hernia, como umbilicales, ventrales, incisionales, lumbares, perineales, paraostomales, de Spiegel, etc., y para reparar alteraciones de la estática del piso abdominopélvico, razón por la que los beneficios de su uso se multiplican. La fuerza tensil promedio de la pared abdominal es de 16

Figura 11--4. De un segmento de malla de 30 x 30 cm es posible obtener entre cuatro y ocho fragmentos para hernioplastias inguinales, según la técnica que se emplee (Lichtenstein o tapón y parche).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

N/cm2 (N = newton) y en la región inguinal es de 10 N/ cm2. La fuerza tensil del polipropileno pesado es de 90 a 100 N/cm y la del polipropileno ligero es de 20 N/cm, lo cual excede las demandas de resistencia para la fuerza de la pared abdominal y de la región inguinal.15 Si al utilizar un método de reesterilización la prótesis sufriera alguna modificación en sus propiedades físicas (disminución de la fuerza tensil), aún así conservaría resistencia suficiente y sobrada para contener y soportar la fuerza de la pared abdominal y los aumentos de la presión intraabdominal. El autor ha realizado pruebas de reesterilización repetida hasta por seis sesiones de 30 min en autoclave de vapor a 121 _C sin observar cambios objetivos en las propiedades físicas y mecánicas de la malla de polipropileno. En los medios donde no se cuenta con autoclaves de gas o vapor se han hecho pruebas de reesterilización con sustancias como el glutaraldehído, el MicrocynR y las soluciones clorinadas, las cuales tienen efectos bactericidas, virucidas, esporicidas y fungicidas, con buenos resultados aparentes. Existe un estudio de reesterilización de mallas de polipropileno con óxido de etileno a 100% que incluye análisis de microscopia electrónica y espectroscopia infrarroja para demostrar que después de que las mallas implantadas en seres humanos se incorporan en los tejidos pue-

(Capítulo 11) den sufrir daño grave al unirse algunas moléculas de ácidos grasos, colesterol y sus ésteres con los filamentos de polipropileno, lo cual modifica sus propiedades físicas y mecánicas,16 pero sin equivalente clínico de infección o recurrencia. Con respecto a la infección posoperatoria y recidivas con el uso de mallas reesterilizadas en una, dos y hasta tres ocasiones con óxido de etileno a 100%, hay un estudio comparativo que demuestra que, independientemente del uso o no de antibiótico o del número de veces que sea reesterilizada, no se presentó ninguna infección ni recidiva atribuible a la reesterilización de la prótesis.17

CONCLUSIONES

La malla de polipropileno, macroporo monofilamentosa fraccionada, empaquetada en doble bolsa y reesterilizada con óxido de etileno a 100% o algún otro método alterno puede utilizarse de manera segura, ya que no aumenta la incidencia de complicaciones o recurrencias ni se observan diferencias clínicas en comparación con la aplicación de mallas nuevas.

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Capítulo

12

Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal Rigoberto Álvarez Quintero, Francisco Javier Álvarez Quintero

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INTRODUCCIÓN

femoral de un ganglio a este nivel, así como en la evaluación testicular para la documentación de atrofia, neoplasias o varicoceles.

La tomografía axial computarizada (TAC) y el ultrasonido (US) tienen un papel importante en la valoración integral del paciente, sustentada en métodos auxiliares de diagnóstico, en especial en los portadores de hernias ventrales, pérdida de dominio o hernias inguinales voluminosas. Esto permitirá al especialista llegar al quirófano con una idea lo más clara posible del escenario que encontrará y evitar sorpresas en lo que respecta a los defectos herniarios. Además, le otorga el beneficio de que en ocasiones encuentra patologías coexistentes que en ese momento estaban asintomáticas, como lesiones hepáticas, renales, litiasis vesicular, linfadenopatías o tumoraciones pélvicas, por mencionar sólo algunas. La TAC es parte fundamental de la evaluación integral del paciente con hernia, ya que ofrece una herramienta altamente sensible para evaluar todas las estructuras musculosqueléticas que integran la pared abdominal, así como los defectos de ésta. La digitalización de estos estudios permite el uso de herramientas que ofrecen la posibilidad de medir los defectos en sus diferentes ejes y determinar su ubicación, pero sobre todo evaluar el defecto y las estructuras que lo circundan (ya que son éstas las que darán soporte a las prótesis que se utilizarán), así como para evaluar la posibilidad de efectuar maniobras adicionales (como la separación de componentes o la infiltración de toxina botulínica) en la planeación y la preparación óptima del paciente para el evento quirúrgico. El ultrasonido, aunque con más limitaciones que la TAC, tiene una utilidad innegable en la región inguinal en el momento de diferenciar una hernia

ULTRASONIDO

Los equipos disponibles de ultrasonografía permiten hacer una valoración dinámica en tiempo real, lo que es útil para determinar no sólo las características estructurales de los elementos sometidos a escrutinio ultrasonográfico, sino que, aunado a esto, puede evaluarse su comportamiento kinestésico. Permite medir distancias y ecogenicidad.2 La aplicación de este método en la región inguinal proporciona datos valiosos a través del Doppler para conocer la vascularidad testicular en presencia de neoplasias (figura 12--1) o en los casos de varicocele. Es imprescindible como auxiliar en la evaluación de atrofia testicular prequirúrgica y posquirúrgica, lo cual ayuda no sólo en el diagnóstico, sino que también sirve de soporte legal en caso de demanda por atrofia testicular y oligospermia posoperatoria. Por esa razón tiene un gran valor en el preoperatorio de casos potencialmente riesgosos para esta eventualidad, como lo serían hernias recidivantes y pacientes jóvenes o adultos que no hayan procreado. En el caso de dolor inguinal en mujeres, el US comprobó presencia de hernia en 47% de ellas, por lo que su evaluación con este método es útil, teniendo en mente que un alto porcentaje quedarán sin diagnóstico definitivo después de ser estudiadas4 y requerirían otro tipo de abordaje diagnóstico. El US es también de gran utilidad en la región femoral para el diagnóstico diferencial entre hernia y adeno119

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 12)

Figura 12--1. Ultrasonido testicular donde se observa parénquima irregular por tumoración, con áreas hiperdensas en su interior, así como distribución vascular atípica.

patía. La evaluación dinámica con Valsalva es de gran utilidad en la diferenciación de estas entidades, así como en la planeación de la estrategia terapéutica. Deberá tomarse en cuenta que, aunque su sensibilidad es de 92.7%, por desgracia su especificidad en el diagnóstico de hernias es baja, 22%, probablemente debido a la frecuencia de multiplicidad de patologías potenciales en esta región.3

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

Los estudios tomográficos son con mucho la herramienta más valiosa en el estudio, la evaluación y la pla-

neación de manejo quirúrgico del paciente con defectos herniarios de la pared abdominal y la región inguinal. Los equipos de tomografía actuales no sólo permiten el estudio estructural monoplanar axial (generalmente limitado con las generaciones anteriores), sino que además la digitalización de los mismos y la manipulación por el cirujano de todas las proyecciones en un equipo de cómputo estándar ha permitido hacer un uso más amplio de esta valiosa herramienta. Así, pueden hacerse reconstrucciones digitales a color de todos los tejidos blandos u óseos y de los planos sagitales y coronales, los cuales rara vez se imprimen en las placas que entregan a los especialistas (figuras 12--2 y 12--3). Es importante solicitar estas reconstrucciones y que se entregue el estudio completo en un CD para poder revisar, diagnosticar y planear el procedimiento quirúrgico, evaluar los

Figura 12--2. Hernia de Spiegel izquierda; se observa defecto de la pared abdominal de 2 cm con una masa subaponeurótica de características grasas en ambas proyecciones, axial y sagital.

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Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal

121

Figura 12--3. Hernia ventral epigástrica de línea media; se observa defecto de la pared abdominal de 3 cm con contenido visceral que protruye a través del orificio herniario en proyecciones sagital y axial.

procedimientos previos a éste, valorar la aplicación de toxina botulínica como preparación preoperatoria, neumoperitoneo progresivo o la posibilidad de realizar separación de componentes en caso de requerirse en el transoperatorio. El protocolo para el estudio de la pared abdominal propuesto por el grupo de los autores incluye una tomografía axial computarizada multicorte, con contraste oral, y dos series axiales, una en reposo y la segunda en Valsalva. Se realiza una reconstrucción digital a color sagital y coronal, lo que permite una evaluación completa e integral de la pared abdominal (figura 12--3).

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Cortes axiales En general los CD que manda el radiólogo incluyen no sólo los cortes, sino también una gran gama de herramientas de evaluación, entre ellas reglas para medir distancias, filtros para negativizar las imágenes y lupas para magnificar defectos pequeños y sacos herniarios. Se incluye por lo general de 120 a 250 cortes en reposo y otra cantidad similar en Valsalva, lo cual permite al especialista navegar a través de toda la pared abdominal valorando las estructuras existentes y su condición (como los músculos rectos o el complejo medial, los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso abdominal, o los complejos laterales) y evaluando su grosor y su integridad, ya que es entre sus fascias donde suele planearse colocar las mallas en la reconstrucción. Más importante que valorar el defecto en sí es la visualización de las estructuras que lo circundan, de mayor

valor puesto que sobre éstas se tratará de soportar el material de contención que se use. Además, la serie axial permite seguir en toda su longitud la línea alba para la búsqueda de hernias de línea media, incluyendo las umbilicales. De igual manera, pueden revisarse ambas líneas de Spiegel (figura 12--2) y las regiones lumbares y pélvicas para la búsqueda de hernias poco frecuentes. Está comprobada una sensibilidad de 100% como valor predictivo con el uso de TAC en el paciente con sospecha de este tipo de hernias.1 En el caso de hernias con pérdida de dominio, la relación entre los ejes máximos de la cavidad abdominal y los ejes máximos del defecto herniario sirven como parámetro para suponer esta eventualidad y tomar las previsiones preoperatorias adecuadas en su manejo (figura 12--4). Las hernias inguinales se valoran en forma adecuada con estas series de imágenes al ubicar al especialista en el plano donde los acetábulos toman la forma de espícula medial (figura 12--5). Es a este nivel en Valsalva donde pueden valorarse las imágenes por delante del pubis de los sacos herniarios en caso de estar presentes. Las hernias femorales se valoran mejor con US; sin embargo, la TAC permite valorarlas siguiendo las venas iliacas, y una vez que rebasan el orificio femoral se comparan contralateralmente para ver en Valsalva si la vena femoral estudiada es desplazada lateralmente por el saco herniario femoral al perder su circunferencia y presentar la forma de luna en cuarto menguante. Es importante reconocer el beneficio adicional que otorga la TAC al proporcionar la oportunidad de encontrar con frecuencia hallazgos no esperados y que suelen

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 12)

Figura 12--4. Paciente con gran defecto de la pared lateral derecha con pérdida del complejo lateral ipsilateral. Se miden los ejes máximos del defecto y su contenido, así como el eje máximo de la cavidad abdominal, para considerar pérdida de dominio.

ser patologías de relevancia en el manejo del paciente con defectos de la pared abdominal (figura 12--5); tal es el caso de tumores, quistes renales, hepáticos, ováricos, hipertrofia prostática, hígado graso o cirrosis, presencia de ascitis y, en algunos casos, invasión peritoneal neoplásica o bacteriana por TB.

permiten medir defectos en su diámetro lateral y el coronal permite la visualización longitudinal. Los cortes sagitales son de importancia sobre todo en aquellos grandes defectos en los cuales la medición del contenido fuera de la cavidad sólo se podría lograr con este tipo de visualización y su reconstrucción.

Reconstrucción digital coronal y sagital

ELECTROMIOGRAFÍA

Esta modalidad permite tener una idea tridimensional de todas y cada una de las estructuras que conforman la pared abdominal como continente, los órganos y estructuras del contenido o saco herniario y el soporte de la pared abdominal en sus proyecciones multinivel y multiplanar. De esta manera se podrá profundizar coronalmente desde la piel hasta las partes óseas que pudieran en un momento dado servir de anclaje para las prótesis de contención, en el entendido de que los cortes axiales

Los estudios electromiográficos (figura 12--6) y potenciales evocados son de utilidad cuando se valora a pacientes portadores de seudohernias o abultamientos por denervación, en aquellos casos en donde se hayan lesionado principalmente los nervios T--11 o T--12 (o ambos) al realizar lumbotomías en cirugía urológica, los cuales se lesionan al incidir o al resecar en forma rutinaria la

Figura 12--5. Hernia inguinal derecha valorada en el corte donde el acetábulo toma forma de espícula medial. En el mismo paciente con reversión de tonos se observa una hernia umbilical y como hallazgo un gran quiste renal derecho en la reconstrucción coronal digital.

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Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal

Figura 12--6. Electromiografía de paciente con denervación de pared lateral de abdomen por fracturas costales múltiples, secundaria a accidente automovilístico, donde se observa fibrilación y nula contracción del músculo oblicuo menor.

11ª costilla (figura 12--7), con la consecuente denervación muscular y atrofia de la pared lateral del abdomen. Es útil también en hernias incisionales por incisiones subcostales o paramedias en donde la denervación es un hallazgo común.

CONCLUSIONES

Los estudios de gabinete son de gran utilidad si se conocen sus bondades y limitaciones al solicitarlos y valorar-

123

Figura 12--7. Hernia por denervación: se observa abultamiento lateral izquierdo secundario a lumbotomía por nefrectomía, así como la 11ª costilla izquierda seccionada en su tercio medio.

los en forma correcta. El US muestra una gran utilidad en la patología de canal inguinal y femoral; sin embargo, tiene muchas limitaciones en el resto de la pared abdominal y su principal aportación la ofrece con la evaluación dinámica y el estudio Doppler. La TAC es la principal herramienta para el estudio de la pared abdominal en el paciente con defectos ventrales o incisionales; sin embargo, no debe limitarse su evaluación a las placas que envíe el radiólogo, las cuales incluyen un número limitado de cortes y, sobre todo, no permiten hacer uso de las herramientas de medición y evaluación que ofrece el hacer la valoración del CD con todos los cortes del estudio para su correcta manipulación y análisis.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 12)

Capítulo

13

Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias Arturo Vázquez Mellado Díaz, Juan Carlos Mayagoitia González

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INTRODUCCIÓN

como respuesta normal al traumatismo quirúrgico y la respuesta inflamatoria subsecuente. A mayor trauma y proceso inflamatorio puede esperarse una mayor formación de adherencias viscerales e intestinales entre sí y a la pared abdominal. Posterior al trauma se ocasiona inflamación del órgano afectado, con exudación por parte del peritoneo visceral y parietal de la pared abdominal de un material fibrinoso que produce la adhesión entre estructuras adyacentes, constituyéndose la adherencia temporal de fibrina en las primeras 8 a 12 h del trauma. En la mayor parte de estas adherencias de fibrina se produce un activador plasminogénico para que el sistema fibrinolítico produzca una absorción y degradación de esta adherencia de fibrina, resultando en una liberación de la mayor parte de las adherencias así formadas (lisis adherencial espontánea). La presencia en el área afectada de infección, isquemia o cuerpos extraños (en el caso de hernioplastias, mallas, suturas, grapas, etc.) retrasa la activación del sistema fibrinolítico, con el consecuente retraso en la absorción de la adherencia de fibrina inicial. Con el retraso de la absorción de la fibrina inicial se da cabida a que esta adherencia de matriz fibrinosa sea invadida en el término de 24 h por fibroblastos y polimorfonucleares. A las 72 h se agregan macrófagos, fibroblastos, angioblastos y la formación de fibras nerviosas sensitivas. A los cinco días ya hay neovascularización con aparición de células mesoteliales y depósitos firmes de colágena. A los siete días posquirúrgicos la adherencia está totalmente organizada, pasando de ser una adherencia temporal a una adherencia que ya no podrá lisarse espontáneamente, quedando una adherencia permanente que madura completamente hasta los 30

La etapa moderna del desarrollo de las prótesis para las reparaciones herniarias comenzó en la década de 1950, cuando Usher y otros comenzaron a ensayar experimentalmente con materiales sintéticos, como el nailon, el poliéster y el polivinilo. A partir de esas experiencias se desarrolló el marco teórico actual para la clínica y la tecnología de las prótesis en las reparaciones herniarias. Dos de esos materiales han superado con creces la prueba del tiempo y poseen un uso clínico convencional en la actualidad: el poliéster y el polipropileno. Desde una cautelosa utilización entre 1960 y 1986 hasta un uso extendido y casi sistemático en la última década, este fenómeno ha sido más producto de la moda y la presión comercial que una decisión basada en la evidencia científica disponible. El cirujano de hernias abdominales debe conocer el comportamiento biológico de los materiales protésicos que pretende utilizar, para obtener el mayor beneficio de ellos y evitar los riesgos inherentes, entre los cuales se encuentran las adherencias viscerales a estas prótesis.

MECANISMO PRODUCTOR DE ADHERENCIAS

Las adherencias viscerales e intestinales se forman habitualmente después de algún procedimiento quirúrgico 125

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 13)

A

B

C

D

Figura 13--1. A. Formación inicial de la adherencia fibrinosa. B. A las 72 h hay infiltración de la adherencia por macrófagos, fibroblastos, angioblastos y formación de células nerviosas sensitivas. C. A los cinco días hay aparición de neovascularización, células mesoteliales y fibras firmes de colágena. D. A los siete días la adherencia está totalmente organizada.

días (figuras 13--1 y 13--2). Es importante recordar que todo el proceso formador de adherencias sólo se produce durante los primeros siete días posteriores al trauma quirúrgico en cualquier tipo de intervención. Después de estos días ya no se forman más adherencias. Sus manifestaciones clínicas habituales (como las oclusiones o suboclusiones intestinales) se pueden presentar desde este periodo o tardar 20 años o más en manifestarse, según cómo hayan quedado organizadas.

ADHERENCIAS HACIA LOS MATERIALES PROTÉSICOS

De los materiales usados en forma rutinaria para plastias, el poliéster y el polipropileno producen en el huésped una fibroplasia que los hace potencialmente riesgosos al colocarlos en la vecindad de las asas intestinales,

Figura 13--2. Sulaiman y col. demuestran la formación de fibras nerviosas sensitivas en las adherencias causantes de la sintomatología de dolor al elongarse. Tomado de: Ann Surg 2001;234:256--261.

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Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias

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En 199923 Franconi probó con éxito la prevención de adherencias al cubrir polipropileno con una capa de ácido hialurónico. La razón para el uso de material absorbible se deriva del hecho de que se ha demostrado que las adherencias intestinales hacia los materiales implantados ocurren en 90% de los casos durante los primeros siete días posteriores a la operación,24 por lo que no hay razón para que la capa antiadherente de la prótesis se mantenga durante más de tres semanas.

COMPARACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES MATERIALES Figura 13--3. Adherencias intestinales a la malla de polipropileno en una rata omentectomizada luego de un mes de posoperatorio.

debido a la posibilidad de que formen adherencias, lo cual ha limitado su aplicación en las nuevas técnicas laparoscópicas para hernias ventrales.5,6 La técnica laparoscópica para hernias ventrales, con todas sus ventajas, implica el contacto de la prótesis con las asas intestinales con los riesgos mencionados. Parece ser que hasta ahora ésta era la mayor limitación de la malla de polipropileno y poliéster (figura 13--3). Los reportes anecdóticos del empleo de MersileneR o MarlexR dentro de la cavidad peritoneal sin complicaciones hablan de lo inconstante de este fenómeno. Sin embargo, varios autores han recopilado pruebas impresas de las complicaciones reportadas con los materiales usados dentro de la cavidad peritoneal en las hernias ventrales.24,25

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PRÓTESIS SEPARADORAS DE TEJIDO

La reparación laparoscópica de las hernias incisionales implica la obliteración del defecto herniario y la colocación de una prótesis intraperitoneal. Esta innovadora técnica ha sido adoptada progresivamente en todo el mundo desde su aparición en 1993. Como el tipo de prótesis empleada en esta técnica también debe ser capaz de generar la fibroplasia hacia la pared abdominal sin involucrar en este fenómeno a las asas intestinales, se crearon las llamadas prótesis antiadherentes, separadoras de tejido, duales o de doble capa.

Prevención de adherencias La prevención de adherencias constituye el objetivo primordial de todas las prótesis separadoras de tejido disponibles en el mercado. Todas las mallas mencionadas tienen un comportamiento similar al respecto. Varios estudios experimentales han mostrado que Dual MeshR, ComposixR, SeprameshR y ParietexR muestran una tendencia hacia la formación de adherencias sin variaciones significativas (de 0 a 14%, medida como el área de la prótesis cubierta por adherencias luego de 90 días de la operación) (figura 13--4). ProceedR ha mostrado una capacidad formadora de adherencias intermedia (40%), pero el polipropileno convencional muestra el peor resultado en cuanto a adherencias se refiere (80%), y su colocación dentro de la cavidad peritoneal está contraindicada.25--28 Por otra parte, no existen pruebas clínicas, si acaso anecdóticas, de complicaciones como fístulas u oclusión por adherencias con el uso de las prótesis separadoras de tejido. Deben destacarse otras características, como el comportamiento histopatológico, la afectación en la adaptabilidad de la pared abdominal, el encogimiento de la prótesis y la infección potencial en el momento de elegir uno de estos materiales. Las prótesis separadoras de tejido evaluadas por el autor de este capítulo y su grupo demuestran la formación de una capa neomesotelial en la cara visceral de la prótesis, que previene la formación de adherencias (figuras 13--5 y 13--6).

Comportamiento histopatológico y análisis textil a largo plazo Todos los materiales producen una reacción inflamatoria, aguda y granulomatosa, y las prótesis porosas origi-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 13)

B

C

Figura 13--4. Adherencias a pesar de la utilización de una malla con superficie antiadherente. A. Adherencias laxas de asas y epiplón. B. Adherencias moderadas de epiplón. C. Adherencias firmes en la misma paciente de útero a la malla.

nan la formación de tejido fibroso entre las fibras protésicas. Finalmente, es esta fibroplasia la que garantiza la adhesión del material al tejido del huésped. Lo ideal es encontrar una mayor fibroplasia hacia la pared abdominal, pues a mayor reacción inflamatoria aguda y granulomatosa habrá mayor hipersensibilidad y rigidez en el sitio de la aplicación para el paciente. La prótesis debe generar mínimas granulomatosis e inflamación aguda y una fibroplasia razonable que adhiera la prótesis al tejido (el llamado índice de granulomatosis/fibroplasia). Por otro lado, una vez reparada, interesa saber cuáles serán los cambios físicos de la pared abdominal en cuanto a resistencia a la presión, adaptabilidad, grado de integración tisular de la prótesis y encogimiento eventual de la misma. Los recientes estudios experimentales del autor de este capítulo y otros investigadores28,29 han probado varias prótesis separadoras de tejido al explantarlas luego de cuatro meses de la operación. Dual MeshR (PTFEe) tiene la menor capacidad de generación de fibroplasia y la mayor propensión a gene-

rar inflamación aguda, con una granulomatosis casi nula. Esto explica el elevado número de recurrencias por falta de integración cuando esta prótesis no se fija con suficientes puntos. El PTFEe es tan inerte que no genera fibroplasia, por lo que la prótesis no se adhiere al tejido más allá de lo que el cirujano lo haga. Por otro lado, a pesar de que es el material más inerte, de todos los materiales estudiados hasta el momento es el que tiene una mayor tendencia a la contracción (40%). La mayor cualidad del PTFEe, además de ser la menor formadora de adherencias, es que junto con ProceedR es el que tiene mejor adaptabilidad de la pared abdominal normal. Las prótesis duales a base de poliéster (ParietexR composite) o polipropileno pesado (ComposixR, SeprameshR) tienen un comportamiento equivalente en cuanto a su integración tisular y el índice de granulomatosis/fibroplasia, por lo que son las mayores generadoras de inflamación granulomatosa. Esto explica su gran

A

Figura 13--5. Microfotografía 40X: prótesis de polipropileno/ PTFEe (ComposixR, Bard). Puede notarse el recubrimiento de células mesoteliales sobre la capa de PTFEe (color gris oscuro en la parte inferior).

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Figura 13--6. A. Una rata cuatro semanas después de la colocación de una malla de polipropileno/PTFEe (ComposixR, Bard). B. Rata con prótesis de polipropileno con una capa absorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio (SeprameshR, Genzyme). En ambos casos se observa la ausencia de adherencias intestinales y la formación de una capa de aspecto mesotelial que cubre la totalidad de la malla.

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Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias

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Figura 13--7. Microfotografía 10X: prótesis de polipropileno/ PTFEe (ComposixR, Bard). Granulomatosis profusa alrededor del polipropileno e indicios de fibroplasia.

Figura 13--8. Microfotografía 10X: prótesis separadora de tejido parcialmente absorbible, ligera de polipropileno/PDS/ celulosa (ProceedR, Ethicon) a los 90 días de la operación. Reacción de fibroplasia profusa y granulomatosis escasa alrededor del polipropileno. Ausencia del resto del material implantado.

integración a la pared abdominal a expensas de una mayor rigidez y disminución de la adaptabilidad de la pared abdominal. Su tendencia a la contracción es escasa. Finalmente, la prótesis ligera parcialmente absorbible —ProceedR— es la de más reciente aparición. Dado su diseño absorbible, muestra una menor cantidad de material residual a largo plazo, lo cual afecta muy

poco la adaptabilidad de la pared abdominal, no sufre mayor encogimiento y su índice de fibroplasia/granulomatosis es el óptimo, desarrollando menos granulomas y una mayor cantidad de tejido fibroso entre los poros de la prótesis. Su integración tisular ocurre de manera más fisiológica; sin embargo, todos estos hallazgos en el escenario clínico aún están por demostrarse (figuras 13--7 y 13--8).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 13)

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26. 27.

28.

29.

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Capítulo

14

Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria Juan Carlos Mayagoitia González

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INTRODUCCIÓN

1. 2. 3. 4.

Cuando se piensa en el tema de electrocauterios y equipo de electrocirugía se infiere que se sabe todo, o que por lo menos se tiene una amplia experiencia con su manejo y funcionamiento con base en que siempre, desde el internado de pregrado, pasando por la residencia y hasta la práctica quirúrgica, se les ha utilizado, pues están disponibles en las salas quirúrgicas y los especialistas los manejan ya con cierta familiaridad. Este mismo fenómeno sucede cuando se habla de suturas, agujas de sutura y nudos quirúrgicos. Sin embargo, pocos residentes y cirujanos han tenido una capacitación real para saber las bases de su funcionamiento, sus características, sus limitaciones y sus riesgos potenciales. En una encuesta a este respecto, realizada al azar con algunos cirujanos durante el congreso del American College of Surgeons en 2004, se encontraron los siguientes resultados; 50% de ellos jamás recibieron ninguna capacitación o entrenamiento, 30% sólo dos horas de capacitación, 10% nada más 4 h y únicamente 10% recibieron una capacitación o entrenamiento con una duración mayor de cuatro horas.

Eléctrica. Argón. Láser. Ultrasónica.

ENERGÍA ELÉCTRICA

La electrocoagulación se utilizaba ya desde 1900 en su modalidad monopolar, y hasta el año 1966 se usó clínicamente la energía bipolar, siendo las primeras fuentes de energía quirúrgica. Su modalidad más actualizada es la energía bipolar computarizada. Al pasar por los tejidos orgánicos la corriente eléctrica sufre un retraso en su conducción (resistencia a este flujo), lo cual se traduce en calor. A mayor resistencia mayor energía o calor. Este calor podrá variar entre los 50 y los 200 _C. El calor se aprovecha en cirugía para producir división de los tejidos por evaporación (corte), hemostasia por degradación de las proteínas (coagulación) y coagulación profunda con desecación o carbonización (cauterización). Para efectuar cada una de estas tres funciones se hace una combinación de las características de la electricidad para producir mayor o menor cantidad de calor (intensidad, voltaje y modulación). El punto clave para que esta energía no produzca un efecto indeseable o la electrocución, conocida como corriente farádica, la cual penetra en todos los órganos, músculos y nervios del cuerpo, es la frecuencia de la energía eléctrica casera o industrial. El efecto farádico o de electrocución ocurre con frecuencias de electricidad menores de 60 Hz, como las utilizadas para produ-

FUENTES DE ENERGÍA

Las fuentes de energía con que se cuenta en la actualidad para cirugía son, en orden de aparición: 131

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 14)

B

Figura 14--1. A. La corriente de baja frecuencia (< 50 Hz) produce conducción de la electricidad a través de la piel, las vísceras, los músculos y los nervios, produciendo estimulación nerviosa y muscular con electrocución (corriente farádica). B. La corriente eléctrica usada en cirugía es de alta frecuencia (entre 100 kHz y 3.3 MHz), y viaja sólo a través de la piel.

cir energía de aparatos eléctricos o luz eléctrica. La frecuencia utilizada en electrocirugía se encuentra en rangos más altos, desde 100 kHz (punto en el cual cesa la estimulación neuromuscular) hasta 3.3 MHz, con lo cual la energía sólo se transmite por la piel (figura 14--1). Al usar el corte se aplica una intensidad alta, continua, y voltaje bajo para producir temperaturas de 100 _C. Para la coagulación superficial o hemostasia se aplica una intensidad baja, alto voltaje e intermitente o modulado, con producción de temperaturas de entre 60 y 100 _C. Para la coagulación profunda o carbonización se utiliza intensidad alta, voltaje alto e intermitente y se alcanzan temperaturas de más de 200 _C. Los aparatos de electrocirugía proporcionan en la actualidad funciones de tres tipos: corte, coagulación y mixto (blend); sin embargo, la utilización incorrecta de la potencia y del tiempo de aplicación hará que se produzca carbonización en lugar de corte o coagulación superficial. Existen tres tipos básicos de energía eléctrica para cirugía: monopolar, bipolar y bipolar computarizada (figura 14--2).

Energía monopolar En ella el generador produce la energía que se envía a un electrodo (lápiz de cauterio); se necesita otro electrodo (placa de cauterio) como punto de salida de dicha energía, la cual recorre la piel desde un electrodo al otro, produciendo energía y calor en dicho trayecto o superficie. Utiliza frecuencias de 1 a 2 MHz. Ofrece funciones de corte, coagulación y mixta. Sólo hace hemostasia en vasos sanguíneos de hasta 1 mm. Produce mucho humo, y su efectividad disminuye en campos húmedos o cuando hay franca presencia de líquido. El tejido coagulado tiende a pegarse a los electrodos. Hay una profundidad

Figura 14--2. La energía monopolar necesita una salida de energía a través de una placa que conduce esta energía de vuelta al generador. La energía monopolar simple y la computarizada sólo conducen la energía a través de los dos electrodos del lápiz o pinza, que la regresan al generador sin necesidad de una placa distante.

y dispersión de la quemadura de 2 a 3 mm, dependiendo de muchos factores. Su principal problema radica en que la energía tiene que buscar un sitio de salida o retorno a través de una placa en contacto con la piel del paciente. Esto ocasionó múltiples accidentes cuando no se seguían ciertos lineamientos importantes. La placa de salida debe estar lo más cerca posible del sitio donde se estará trabajando, para que la distancia que tenga que recorrer la electricidad sea menor. La placa debe tener una amplia superficie de contacto con la piel (por eso estas placas son de grandes dimensiones). La corriente que fluye hacia estas grandes placas hace que el calor se disperse a lo largo de toda la placa. Cuando sólo una pequeña parte de la placa está en contacto con la piel la energía y el calor subsecuente se concentran en una superficie más pequeña, pudiendo producir quemadura dérmica a lo largo de su trayecto, en especial en el sitio de contacto con la piel del paciente. Se aumenta este riesgo de quemadura cuando accidentalmente se vierte algún líquido sobre la placa (agua, antisépticos o sangre), pues estos líquidos son buenos conductores de energía eléctrica. Otro problema se presentaba anteriormente cuando los generadores de energía utilizaban un sistema llamado “aterrizado”, en el cual la energía de retorno pasaba de la placa colocada en el paciente al generador que la había enviado, y éste la “conducía a tierra” para eliminarla. Esto ocasionaba que cualquier objeto metálico que estuviera en contacto con el paciente e hiciera tierra sirviera de sitio alterno de salida de la energía (p. ej., las partes metálicas de la mesa de operaciones y los electrodos de los monitores cardiacos, principalmente). Al ser superfi-

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Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria

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Figura 14--3. El inconveniente de los generadores de energía monopolar antiguos “aterrizados” es que podían desviar la corriente hacia otras estructuras metálicas conectadas a tierra, en especial cuando la placa se separaba accidentalmente del paciente, lo que producía quemaduras dérmicas a distancia. * Quemaduras a distancia del área operada.

cies muy pequeñas tanto los electrodos como el contacto con estructuras metálicas de la mesa, la salida de energía se concentra y por lo tanto también el calor, produciendo quemaduras intensas en esos sitios. Esto se agravaba sobre todo cuando, además, inadvertidamente se movía o dejaba de tener contacto la placa del cauterio con la piel del paciente (figura 14--3). En estas situaciones toda la energía fluía a través del pequeño punto de contacto de la mesa de operaciones o los electrodos, generando una gran cantidad de energía y calor a un punto pequeño para lograr la “aterrización de la energía de salida”. En la actualidad los aparatos generadores de energía han cambiado su sistema, y ahora usan un sistema aislado (sistema generador de energía por inducción) que no necesita mandar la energía de retorno a tierra. Al mismo tiempo, esto hace que al perder el paciente el contacto con la placa del cauterio (único sitio por donde ahora puede regresar la corriente) se suspenda automáticamente el flujo de energía por el lápiz de cauterio, evitando que la energía viaje a los electrodos del monitor cardiaco o hacia algún contacto accidental con la mesa de operaciones (figura 14--4).

Energía bipolar Se produce por el mismo generador que la energía monopolar, pero aquí se utilizan dos puntas en el lápiz o pinza de cauterio y la energía sólo fluye entre estas dos puntas y el tejido tomado entre ambas, con lo que se elimina el riesgo de desviación del flujo de corriente. Uti-

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Figura 14--4. Los generadores actuales de energía monopolar son sistemas aislados en los que el circuito de flujo de energía no requiere regresar a tierra la corriente (sistema de inducción), lo que los hace más seguros y evita la fuga o dispersión de la energía a otras estructuras “aterrizadas”. Al mismo tiempo el flujo de corriente se suspende automáticamente si se desprende accidentalmente la placa del cauterio de la piel del paciente.

liza una frecuencia alta entre los dos electrodos, y su quemadura depende de la cantidad de tejido tomado entre ambos electrodos. Su penetración o dispersión lateral es igual que la monopolar, de 2 a 3 mm, y coagula vasos sanguíneos de hasta 2 mm de diámetro. Si se aplica por periodos prolongados a los vasos sanguíneos se pasa de un estado de coagulación a uno de carbonización, con gran riesgo de sangrado o resangrado. No tiene la función de corte. Los tejidos coagulados se pegan a los electrodos con facilidad, lo que representa un inconveniente. Produce gran cantidad de humo y la coagulación es relativamente más lenta que la monopolar.

Energía bipolar computarizada Está sustentada en los mismos principios que la energía bipolar ya descrita, pero con mejoras tecnológicas que le confieren ventajas. Utiliza alta frecuencia con energía controlable (computarizada) que limita el tiempo de activación del flujo de energía (emite un sonido mientras está fluyendo la energía y se deja de escuchar al suspenderse automáticamente el flujo). Hace hemostasia no por coagulación sino por presión con la pinza y sellado de las paredes de los vasos al desnaturalizar sus proteínas, lo que le confiere un grado de seguridad y resistencia a la oclusión de los vasos de hasta tres veces la presión sistólica. Sella vasos de hasta 7 mm, y su profundidad o dispersión de calor es de 2 a 3 mm (figura 14--5). Si se aplica de nuevo energía al vaso ya sellado (procedimiento frecuente usado por los cirujanos que piensan que dar una doble dosis de energía al mismo vaso producirá una mejor hemostasia) se pasa del sellado a la carbonización de los tejidos, con riesgo de sangrado o resangrado con bajas presiones sistólicas, por lo que el uso correcto es aplicar la corriente una sola vez hasta que el aparato suspenda automáticamente el flujo

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 14)

Figura 14--5. Sellado de los vasos sanguíneos por corriente bipolar computarizada por desnaturalización de las proteínas de la pared vascular, resistiendo tres veces la presión sistólica normal. Si se repite el paso de corriente por segunda ocasión se corre el riesgo de carbonizar las paredes del vaso sanguíneo y producir sangrado con la presión diastólica normal.

de energía. Además de la presión inicial que ejercen, algunas pinzas tienen dispositivos de corte para aplicarse una vez que el flujo es suspendido. El uso más difundido que se le ha dado a este tipo de energía es con la cirugía laparoscópica (LigaSureR, PlasmaKineticR, UnsealR), aunque también tienen versatilidad en cirugía abierta.

ENERGÍA POR ARGÓN

Es producida al paso de gas argón a través de un electrodo monopolar de alta frecuencia, con lo que el gas se ioniza y produce energía. Su quemadura es de baja profundidad, ocasionando una hemostasia más homogénea y con la ventaja de que deja de coagular en tejido ya desecado, lo que evita carbonización o penetración profunda del calor. Este último efecto hace que no sea útil en cirugía y se limite su utilización a cauterizaciones endoscópicas de esófago y estómago, para sangrados superficiales y ablación de células de Barrett.

ENERGÍA LÁSER

Produce calor a través de un haz de luz generado por cualquiera de estos cuatro elementos: 1. CO2. 2. Emisión infrarroja por neodymium yttrium--aluminum--garnet (Nd: YAG). 3. Emisión verde con titanyl fosfato (KTP). 4. Emisión azul con argón. Todos producen temperaturas de hasta 400 _C y quemadura con alto grado de penetración de entre 4 y 5 mm, de difícil control, por lo que su uso se ha restringido a oftalmología con la modalidad de CO2 e infrarroja y en urología con emisión verde. Su uso en las etapas iniciales de la cirugía laparoscópica se acompañó en muchos casos de quemaduras severas y estenosis secundarias de vías biliares, al tenerse poca experiencia con esta modalidad. Debido a este uso inicial simultáneo a procedimientos de laparoscopia, los pacientes en la actualidad siguen denominando a la cirugía laparoscópica como “cirugía con láser”. El uso del láser para coagular en el tejido celular subcutáneo produce un olor muy desagra-

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Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria dable, por lo que los cirujanos plásticos también han limitado su utilización. Se intentó su uso por otorrinolaringólogos, pero se produjeron accidentes fatales al mezclarse con los gases anestésicos, altamente explosivos junto con la energía láser. Uno de sus inconvenientes relativos es el alto costo de los equipos y de su mantenimiento.

ENERGÍA ULTRASÓNICA

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La producción de calor se efectúa a través de la vibración producida en un generador hacia la rama de una pinza sobre su otra rama fija, a razón de 55 500 ciclos/ seg. El tejido entre estas dos ramas de la pinza presentará dos efectos: el de corte por un mecanismo de cavitación y el de coagulación sanguínea por un proceso de sellado, al desnaturalizar las proteínas de los vasos sanguíneos, similar al producido por la energía monopolar computarizada, con la diferencia de que la energía de vibración no se detiene automáticamente. El efecto de cavitación significa que el calor que se produce entre las dos ramas en los tejidos sólidos produce evaporación de agua con formación de burbujas dentro de los tejidos, que implosionan y dejan una cavidad en dicho tejido. Al hacer este efecto a lo largo de las ramas de la pinza dichas implosiones separan segmentos de tejido, produciendo su corte. Estas implosiones son las que ocasionan la salida de vapor y de gotitas de agua en lugar del humo de la energía eléctrica. La energía ultrasónica sella vasos de hasta 5 mm, no excede los 80 _C y su profundidad o dispersión es mínima (0.5 a 1.5 mm), con lo que se ocasiona un menor daño térmico periférico.

ELECTROCIRUGÍA Y CIRUGÍA HERNIARIA

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a. Disminución del tiempo quirúrgico al compararse con la hemostasia con suturas. b. Deja una menor cantidad de tejido extraño o isquémico. c. Disminuye la aparición de hematomas y seromas al ser usada para la disección de colgajos de piel, tejido celular subcutáneo y sacos herniarios. Por el contrario, el uso de los cauterios con alta intensidad, o tiempo de aplicación prolongado tendrá el efecto contrario, aumentando el tejido muerto o carbonizado en el campo quirúrgico, profundizando en exceso la quemadura y con riesgo de sangrado posoperatorio con equimosis o hematomas, así como con la aparición de seromas por aumento del área inflamada por quemadura. El riesgo agregado será el de transmisión de calor a los conductos deferentes con estenosis posteriores y trombosis venosas, en especial a nivel de los vasos testiculares y el plexo pampiniforme.

LESIONES VASCULARES

Rara vez es factible lesionar con el cauterio algún vaso iliaco o femoral durante una hernioplastia inguinal abierta no compleja. La cirugía laparoscópica de la región inguinal, por el contrario, ha reportado en varias series lesiones de vasos iliacos durante la disección del espacio de Bogros en una técnica TEP o TAPP, al utilizar instrumentos con energía para coagulación o corte. La cirugía abierta o laparoscópica de plastia ventral o incisional rara vez ocasiona lesiones vasculares en vasos de consideración. Se producen más bien sangrados no deseados por aplicación incorrecta de la fuente de energía a vasos de mesenterio, epiplón o pedículos. Recuérdese que el cauterio monopolar hace hemostasia de vasos sanguíneos de hasta 1 mm, el bipolar de hasta 2 mm, el bisturí armónico de hasta 5 mm y el bipolar computarizado vasos de hasta 7 mm.

LESIONES VISCERALES Cualquier tipo de energía mal utilizada por falta de conocimiento de sus características o por descuido ocasionará complicaciones severas en cirugía abierta o laparoscópica, en todas las especialidades. La cirugía herniaria se ha beneficiado del uso de la energía; entre sus cualidades, al usarla con las precauciones necesarias, podrían citarse:

Las lesiones viscerales por energía se producen con baja frecuencia en cirugía abierta tanto inguinal como incisional, pues es más fácil lesionar la vejiga o las asas intestinales con el uso de tijera convencional o bisturí, que con el cauterio.1 Lo contrario ocurre al hablar de

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cirugía laparoscópica, donde el factor más temido que compromete la realización de la plastia (implantación de la malla) es la lesión visceral, por lo común asas intestinales, y cuando estas lesiones no son reconocidas han sido la causa de cuadros peritoneales severos e incluso de muertes no esperadas en un procedimiento que en cirugía abierta rara vez se presenta. La mortalidad en una cirugía ventral o incisional en cirugía abierta se reporta en promedio de 0.01%.2 Carlson, de la Universidad de Nebraska,3 al hacer un análisis de 60 series publicadas con un total de 6 266 pacientes reportó 2% de lesiones intestinales (enterotomías advertidas o inadvertidas) con un índice de mortalidad de 0.14%, lo que representa una posibilidad de muerte 13 veces mayor que en las cirugías abiertas. Por su parte, Moreno Egea, de Murcia,4 al hacer un análisis de series de hernioplastias ventrales e incisionales laparoscópicas donde hubo mortalidad, encontró que en 1 632 pacientes hubo 90 fallecimientos, lo que representa mortalidad en las diferentes series con rangos de 0.6 a 3.4%, con un promedio de 1% (100 veces más alto que en la cirugía abierta). Las lesiones intestinales o enterotomías estuvieron presentes en 3.4% de los casos de muerte, y lo preocupante es que 0.7% de éstas no fueron detectadas durante el transoperatorio. Concluyó que la frecuencia de lesiones intestinales mejora a menos de 1% al superarse la curva de aprendizaje de 50 casos.

CONCLUSIONES

Son muchos los beneficios de la utilización correcta de la energía para cirugía, independientemente de su fuente de origen, tanto en la cirugía abierta como en la laparoscópica. El reconocimiento de diversas complicaciones e inconvenientes de la misma ha llevado a los autores a elaborar los puntos de precauciones generales y específicas para cirugía herniaria laparoscópica que se presentan en el cuadro 14--1.

Precauciones generales S Entender los mecanismos de acción de la energía sobre los tejidos. S Conocer los dispositivos de las fuentes de energía.

(Capítulo 14) Cuadro 14--1. Características generales de los diferentes tipos de energía usados en cirugía Energía Monopolar Bipolar Bipolar computarizada Ultrasónico Laser (YAG)

Temperatura

Sellado de vasos

60 a 150 _C < 1 mm 60 a 150 _C < 2 mm 7 mm 100 _C 80 _C 400 _C

5 mm ?

Penetración del calor 2 a 3 mm 2 a 3 mm 2 a 3 mm 0.5 a 1.5 mm 1 a 5 mm

S Elegir potencias de trabajo bajas iniciales e ir subiendo de acuerdo con los requerimientos (iniciar en 20 a 25 vatios). S Tener controlado todo el campo visual donde se aplique la punta metálica del cauterio. S Realizar evacuación periódica del humo que dificulte la visión. S Utilizar hemostasia con sutura si la fuente no hace hemostasia de un vaso sanguíneo de diámetro mayor que el adecuado.

Precauciones en cirugía laparoscópica de hernias S Preferir el corte frío (sin corriente de energía) para liberar adherencias mientras no se tenga una visualización adecuada de la presencia (o no) de asas intestinales cercanas. S Utilizar potencias bajas al hacer disecciones o hemostasia cercanas a asas intestinales. S Verificar el estado de aislamiento de los instrumentos con que se aplicará energía (ganchos y pinzas). S Evitar tocar el lente metálico del laparoscopio con el gancho o la pinza, para evitar transmitir energía a lo largo del trayecto del lente. S Evacuación periódica del humo y limpieza frecuente del lente de laparoscopia, sobre todo en procedimientos tipo TEP. S Evitar tocar o disecar asas intestinales con el gancho o la pinza inmediatamente después de utilizar energía, pues las partes metálicas se conservan a temperatura alta por algunos segundos y podrían ocasionar quemaduras superficiales o profundas en contacto inmediato con las vísceras.

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Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Olivares OO, Guzmán MR: Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta. En: Mayagoitia JC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 2ª ed. México, Alfil, 2009:235--245. 2. Ramírez BEJ, Lozano R, Lara LE: Epidemiología de las hernias de pared abdominal. En: Mayagoitia JC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 2ª ed. México, Alfil, 2009:9--19.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 14)

Sección II Hernias inguinales

Sección II. Hernias inguinales

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Capítulo

15

Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Fernando Guzmán Cordero, Rosa Alicia Malacara Carpio

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INTRODUCCIÓN

El abordaje laparoscópico de la región inguinal se puede llevar a cabo mediante dos técnicas: la transabdominal preperitoneal (TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). Cualquiera de las dos técnicas demanda el dominio de la misma región anatómica.

Uno de los aspectos más importantes para el éxito de la plastia inguinal, ya sea con abordaje abierto o laparoscópico, es el dominio de la anatomía. La región inguinal constituye un área difícil de comprender debido al número y la complejidad de las estructuras anatómicas que en ella se encuentran. Se requiere una curva de aprendizaje larga que conduzca al dominio de la plastia inguinal abierta y sobre todo al abordaje por vía laparoscópica. La plastia inguinal con abordaje posterior por vía abierta ha demostrado buenos resultados, pero se realiza con poca frecuencia debido al escaso conocimiento de la región inguinal en su visión anatómica posterior. En el caso de la cirugía laparoscópica, la única opción es el abordaje posterior, aunque se practica con poca frecuencia. En la década anterior en EUA la realizaban por vía laparoscópica sólo 14% de los cirujanos, aunque ha aumentado en los últimos años en algunos estados, como Minnesota, hasta en 40%. En Latinoamérica se estima que menos de 8% de los cirujanos la llevan a cabo. La razón de esta situación se debe a la larga curva de aprendizaje, documentada en reportes que indican que se requieren hasta 300 procedimientos para dominarla. El éxito de la plastia inguinal se mide por los resultados, es decir, por las complicaciones y recurrencias que se presentan. Los cirujanos que deseen realizar este procedimiento con éxito deberán primero dominar la anatomía posterior de la ingle.

ESPACIOS DE LA REGIÓN INGUINAL POSTERIOR

La exploración de la región inguinal a partir del interior de la cavidad abdominal revela pliegues peritoneales, que constituyen referencias anatómicas importantes. El ligamento umbilical mediano se encuentra en la línea media, se extiende desde el fondo vesical hasta la cicatriz umbilical y no siempre se observa como un pliegue peritoneal prominente. Este ligamento corresponde al remanente del uraco obliterado. El ligamento umbilical lateral es un pliegue peritoneal que cubre los vasos epigástricos inferiores. Entre los ligamentos umbilical mediano y umbilical lateral se encuentra el ligamento umbilical medial, que consiste en un pliegue peritoneal que cubre la arteria umbilical obliterada. En sentido lateral a los vasos epigástricos se encuentra el orificio inguinal interno o profundo, el cual se marca por la convergencia del conducto deferente (en sentido medial) y los vasos espermáticos (en dirección lateral) cuando penetran en la fascia transversalis (figura 15--1). Los vasos sanguíneos que irrigan el peritoneo y el espacio preperitoneal se originan en la pelvis a partir de las arterias vesicales que provienen de la arteria iliaca interna y corren en dirección a la cicatriz umbilical. 141

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 15--1. Vista posterior de la región inguinal, lado derecho (vista intraperitoneal): 1. Ligamento umbilical medial. 2. Vasos espermáticos. 3. Conducto deferente. 4. Orificio inguinal profundo.

Los ligamentos umbilicales delimitan tres espacios o fosas que son de importancia durante la exploración laparoscópica. La fosa medial es el espacio entre el ligamento umbilical medial y el ligamento umbilical lateral, y es el sitio donde se originan las hernias inguinales directas. La fosa lateral es externa al ligamento umbilical lateral (vasos epigástricos inferiores) y es el sitio donde las hernias inguinales indirectas pasan a través del orificio inguinal profundo. La fosa supravesical se encuentra entre el ligamento umbilical medial y el ligamento umbilical mediano, y es donde se originan las hernias supravesicales. Para fines prácticos, una hernia

Figura 15--2. Ingle derecha. Círculo rojo: fosa inguinal lateral (hernias indirectas); circulo amarillo: fosa inguinal medial (hernias directas y femorales).

(Capítulo 15)

Figura 15--3. Hernia inguinal indirecta derecha: 1. Anillo inguinal interno dilatado. 2. Vasos espermáticos. 3. Conducto deferente. 4. Ligamento umbilical medial.

a través de la fosa supravesical y la fosa medial es una hernia inguinal directa (figuras 15--2 y 15--3). En 1814 Hesselbach describió el triángulo que lleva su nombre de manera similar a la forma en que se delimita actualmente por laparoscopia: los vasos epigástricos se encuentran en sentido superolateral, el borde externo de la vaina del músculo recto abdominal se localiza en dirección medial y el ligamento inguinal está en sentido inferior. Este triángulo es un área de debilidad de la región inguinal donde se originan las hernias inguinales directas. En el tercio inferior de la cara posterior del músculo recto anterior del abdomen existe una estructura conocida como línea arcuata o arco de Douglas, la cual constituye el límite inferior de la vaina posterior del músculo recto. A partir de este arco sólo hay peritoneo recubrien-

Figura 15--4. Triángulo de Hesselbach.

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Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica

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Figura 15--5. Zonas de debilidad de la región inguinal derecha (dentro del orificio miopectíneo de Fruchaud). Círculo amarillo: hernias inguinales directas; círculo verde: hernias inguinales indirectas; círculo rojo: hernias femorales.

do las estructuras de la región inguinal posterior, lo cual permite distender y crear un espacio de trabajo preperitoneal para la realización de las técnicas TAPP y TEP. Es necesario delimitar el orificio miopectíneo de Fruchaud, ya que es un área de la pared abdominal inferior que sólo tiene la fascia transversalis como capa musculofascial mayor, en contraste con el resto de la pared abdominal, que tiene varias capas de músculo y aponeurosis recubriéndola. Esto le confiere debilidad al orificio miopectíneo, que es donde potencialmente se pueden originar todos los defectos herniarios de la región inguinal. Debido a esto, dicho orificio debe ser cubierto en su totalidad por material protésico durante la reparación preperitoneal laparoscópica. El orificio miopectíneo está limitado medialmente por el músculo recto abdominal, por los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen en dirección superior, por el músculo psoas iliaco en sentido lateral y por el ligamento de Cooper y la sínfisis del pubis en la región inferior (figura 15--5). Además de los espacios descritos, en la región inguinal posterior se localizan los espacios de Retzius y de Bogros. Una vez disecado el espacio preperitoneal se localiza la sínfisis del pubis en la línea media, se diseca inferiormente la vejiga y se expone el espacio de Retzius, también llamado retropúbico o prevesical (figura 15--6), y en sentido más lateral se diseca el espacio de Bogros o espacio retroinguinal (figura 15--7). El conducto deferente (en los hombres) y el ligamento redondo (en las mujeres) son otras estructuras anatómicas importantes que se localizan en la región inguinal posterior, y a través de una laparoscopia se observa que

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Figura 15--6. Espacio de Retzius. 1. Vejiga. 2. Ligamento de Cooper. 3. Pubis.

corren a partir del orificio inguinal profundo en dirección inferomedial. El tracto iliopúbico es una condensación de las fibras transversales de la fascia transversalis, y corre de la espina iliaca anterosuperior a la espina del pubis (figura 15--4).

ESTRUCTURAS VASCULARES Las estructuras vasculares en el espacio preperitoneal son susceptibles de sufrir lesiones durante la disección de las estructuras anatómicas o durante la colocación de suturas o grapas, por lo que es necesario comprender su localización. Los vasos iliacos externos se convierten en vasos femorales al pasar por detrás del ligamento inguinal. An-

Figura 15--7. Ingle derecha. 1. Ligamento de Cooper. 2. Espacio de Bogros. 3. Espina iliaca anterosuperior.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 15)

Figura 15--8. “Triángulo de la muerte o de las desgracias”. El número “1” señala la localización de los vasos iliacos externos, dentro de los límites del triángulo de “doom”.

tes de convertirse en vasos femorales los vasos iliacos externos dan origen a los vasos epigástricos inferiores, los cuales van en dirección superomedial hacia la vaina del recto, dando lugar al margen medial del orificio inguinal profundo o interno. Dichos vasos sanguíneos pueden lesionarse durante la colocación de trocares, por lo que se recomienda transiluminar la pared abdominal con el laparoscopio antes de colocarlos. La arteria epigástrica inferior, a su vez, da origen a la arteria espermática externa o cremasteriana y a la arteria accesoria o rama púbica, la cual se anastomosa con la arteria obturatriz para formar la corona mortis o corona de la muerte, llamada así por el sangrado que podría generarse al colocar grapas o suturas en el ligamento de Cooper (figura 15--4).

Figura 15--10. Vista laparoscópica de los nervios dentro del área de disección o “triángulo del dolor” (lado derecho): 1. Nervio femoral, rama femoral del nervio genitofemoral. 2. Nervio femorocutáneo medial. 3. Nervio femorocutáneo lateral.

Los vasos iliacos se localizan en el llamado “triángulo de la muerte” o “de las desgracias” (triángulo de doom). Este triángulo está formado por los vasos espermáticos en la región lateral, por el conducto deferente en la parte medial y por el borde inferior del peritoneo disecado en la zona inferior, siendo su vértice el orificio inguinal profundo. En medio de este triángulo se localizan la arteria y la vena iliacas externas, la vena iliaca circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital del nervio genitofemoral, por lo que se recomienda que las grapas para fijar el material protésico se coloquen en dirección medial al conducto deferente y nunca por dentro del triángulo de la muerte, ya que podría originarse un gran sangrado.

ESTRUCTURAS NERVIOSAS

Figura 15--9. Flecha: arteria iliaca externa izquierda durante la disección.

Los nervios que se encuentran en el área de disección durante una plastia inguinal laparoscópica son el genitofemoral con su división en genital y femoral, el femorocutáneo medial y el lateral. Estos nervios se localizan en el llamado “triángulo del dolor”, el cual está limitado por los vasos espermáticos en la parte media, por el tracto iliopúbico en la parte superior y por la pared pélvica en la región lateral, con su vértice constituido por el orificio

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Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica inguinal profundo. El triángulo del dolor se localiza lateral al triángulo de la muerte y contiene los nervios mencionados en el siguiente orden: de la parte medial a la lateral están el nervio genital, el femoral —ambos ramas del nervio genitofemoral—, el nervio femorocutáneo medial y el nervio femorocutáneo lateral. El nervio genitofemoral se origina de las raíces nerviosas L1 y L2, corre por el músculo psoas y se divide en las ramas genital y femoral antes de llegar al orificio inguinal profundo. La rama genital continúa a lo largo del músculo psoas, penetra en el tracto iliopúbico y se une al cordón espermático a nivel del orificio inguinal profundo. Esta rama genital proporciona inervación sensitiva a la piel del escroto y a la cara medial del muslo, y le brinda inervación motora al músculo cremáster. La rama femoral del nervio genitofemoral sigue al músculo psoas más lateralmente y corre por debajo del tracto iliopúbico, brindando sensibilidad a la cara anterior proximal del muslo. El nervio femoral corre entre el músculo psoas y el iliaco, en dirección lateral y profunda a la arteria iliaca externa, pasando por debajo del tracto iliopúbico. Al llegar a la parte superior del muslo se divide en dos ramas: el nervio femorocutáneo intermedio o anterior y el nervio femorocutáneo medial, los cuales dan sensibilidad a las caras anterior y medial del muslo, respectivamen-

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te. El nervio femorocutáneo lateral emerge de la cara lateral del músculo psoas en su porción media y corre a través del iliaco hacia la espina iliaca anterosuperior, pasando por debajo de la porción lateral del tracto iliopúbico. Este nervio le brinda sensibilidad a la cara lateral del muslo, y si llegara a lesionarse produciría el síndrome de meralgia parestésica. Tener presentes e identificar los triángulos de la muerte y del dolor es muy importante para evitar lesiones vasculares y nerviosas. Por lo tanto, nunca se colocarán grapas, no se darán puntos y no se utilizará cauterio por debajo del tracto iliopúbico. Si es necesario colocar una grapa o dar un punto de fijación se tendrá que hacer por arriba del tracto iliopúbico, es decir, sobre el músculo transverso del abdomen. La lesión de estructuras nerviosas en el triángulo del dolor puede ocasionar paresias, parestesias o neuralgias posoperatorias, que en ocasiones son causa de incapacidad severa. Otros nervios importantes de la región inguinal son el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico. Estos nervios emergen de la cavidad abdominal, arriba de la cresta iliaca, y se pueden lesionar durante una plastia laparoscópica en el momento de colocar profundamente las grapas o tackers para fijar la malla, especialmente si se realiza una maniobra bimanual vigorosa durante el engrapado.

REFERENCIAS 3. Puri V, Felix E, Fitzgibbons RJ Jr: Laparoscopic vs. conventional tension--free inguinal herniorraphy: 2005 SAGES Annual Meeting debate. Surg Endosc 2006;20:1809--1816. 4. Neumayer L, Giobbie HA, Jonasson O et al.: Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004;350:1819--1827.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 15)

Capítulo

16

Exploración física de la región inguinal y crural Fernando Carbonell Tatay

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA HERNIA?

SITUACIONES QUE PUEDEN ENFRENTARSE

La hernia inguinocrural continúa siendo, incluso a comienzos del siglo XXI, una patología que en la mayoría de los casos puede diagnosticarse de manera simple con la exploración clínica, que constituye el examen directo del paciente. Muchos dolores inespecíficos en esa región, o incluso alguna más alta, se deben al inicio de la aparición posterior de una hernia, por lo que es muy importante explorar bien los orificios de la ingle.

Una hernia reductible es la que permite que su saco o su contenido puedan devolverse a la cavidad abdominal; la hernia puede entrar y salir, y casi siempre sale con la hiperpresión del abdomen. Una hernia irreductible o incarcerada no puede devolverse al interior de la cavidad, pero no hay inflamación del saco o su contenido ni dificultad en su riego sanguíneo; generalmente está siempre fuera y sólo causa molestia por el bulto que aparece en la región, porque no hay compromiso del tránsito intestinal y su evolución es larga. Una hernia estrangulada es una hernia irreductible que suele presentarse de forma aguda y causar dolor por la falta de riego sanguíneo; es el dolor agudo de la isquemia que puede acompañarse de oclusión intestinal si compromete un asa, lo cual crea una situación de urgencia quirúrgica que se debe resolver de inmediato. La hernia de Richter es una hernia estrangulada donde el anillo constrictor atrapa una parte de la pared de un asa intestinal, que puede ocasionar gangrena sin signos de obstrucción intestinal. El contenido del saco herniario puede sospecharse luego de hacer el examen físico. El epiplón proporciona un tacto plástico y nodular, y la presencia de un asa intestinal se sospecha al palpar el saco o al reducirse su contenido, debido al gas y al ruido peristáltico característico de la misma.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una buena exploración permite diferenciar otras patologías de la región, como la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño que pueden aparecer en afecciones hematológicas graves, enfermedad de Hodgkin, metástasis, algunas enfermedades venéreas y reacciones a infecciones de la piel o heridas tórpidas del miembro inferior. Si existe sospecha de hidrocele y dudas de hernia inguinoescrotal la transiluminación de la región con una linterna potente es positiva para el primero, pero la luz no traspasa la hernia, aunque algunas veces los dos procesos coexistan.

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(Capítulo 16) 1 4 5

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Figura 16--1. 1. En la ingle derecha se observa una protuberancia elíptica de una hernia inguinal indirecta que desciende al escroto. 2. En la izquierda se observa una protrusión globular que corresponde a una hernia inguinal directa.

EXAMEN DEL CONDUCTO INGUINAL EN EL HOMBRE

Muchas veces la simple inspección de la zona es suficiente para hacer el diagnóstico, gracias a los relieves en la piel o asimetrías que aparecen cuando el paciente está en reposo y cuando tose (figuras 16--1 y 16--2). Conviene llevar a cabo la exploración con el paciente de pie.

Figura 16--2. Puntos anatómicos y de proyección hacia la piel de una hernia inguinal indirecta, directa y crural. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Hernia indirecta. 3. Hernia directa. 4. Orificio inguinal interno. 5. Línea, ligamento inguinal. 6. Hernia crural. 7. Vasos femorales. 8. Pubis.

ciendo que el paciente ejerza fuerza con el vientre (figura 16--3); se notará cómo sobre la punta del dedo se propulsan el saco y su contenido en forma de una masa alargada y elíptica si se trata de una hernia indirecta. La hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto, no se propulsa a través del orificio inguinal interno y la

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Exploración del paciente y diferenciación de una hernia inguinal directa de una hernia indirecta En primer lugar hay que ocuparse del examen físico del hombre, que con mayor frecuencia padece una hernia y cuya exploración es más sencilla por la constitución anatómica de la región. Esta maniobra resulta siempre molesta para el paciente que se va a explorar, por lo que debe hacerse con cuidado y delicadeza. El dedo del examinador (de preferencia con el paciente de pie, aunque puede hacerse en decúbito supino) se dirige a la parte más baja del escroto y se invagina hacia el conducto inguinal. Si se invagina lo suficiente se puede palpar el anillo interno a través del anillo inguinal externo, ha-

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Figura 16--3. Técnica para invaginar el escroto y palpar el conducto inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Ligamento inguinal. 3. Anillo inguinal externo.

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Exploración física de la región inguinal y crural sensación de choque con el dedo proviene de la pared posterior. Si no se tiene demasiada experiencia muchas veces es difícil diferenciar los dos tipos de hernia, y se han descrito errores de apreciación en más de 50% de los cirujanos que las exploran (Ralphs, 1980). La reductibilidad de una hernia debe comprobarse siempre con el paciente en posición de decúbito.

EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN CRURAL

La inspección de la región en los pacientes delgados puede orientar hacia el diagnóstico de hernia crural debido al relieve que aparecerá en dicha zona tras hacer toser al paciente. Las relaciones anatómicas y referencias de interés se muestran en la figura 16--4. La región crural no puede palparse tan bien como la inguinal. El anillo del conducto crural difícilmente puede percibirse por palpación en ausencia de hernia, pero debe notarse la propulsión del saco en los dedos con la hiperpresión abdominal provocada. Es más clara la situación cuando se trata de hernias incarceradas o estranguladas, ya que se palpan con más facilidad. La localización exacta se relaciona con la arteria femoral y el ligamento inguinal,

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por debajo de éste e inmediatamente después de la arteria hacia el escroto en el hombre, o hacia los labios mayores en la mujer. Para explorar bien la región primero hay que delimitar el ligamento inguinal e identificar la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A medio camino, alrededor de estos dos puntos se perciben las pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento. Si se coloca el dedo índice de la mano derecha encima de la arteria femoral derecha del paciente el dedo medio quedará encima de la vena femoral y el anular a nivel del conducto crural, encima de la salida de la hernia. Debe distinguirse una posible varice de la vena safena, que aparecería en la exploración por debajo del anillo crural, y también una adenopatía crural (ganglio de Cloquet), en ocasiones inflamado por procesos en el miembro inferior o en la vecindad; estas dos situaciones se reconocen con facilidad y no deben confundirse con una hernia crural.

REGIÓN INGUINOCRURAL EN LA MUJER

La posible hernia crural se puede explorar en la mujer de la misma manera que en el hombre, no así la exploración de la región inguinal, porque no resulta posible invaginar los labios, aunque por palpación del ligamento inguinal y del pubis puede localizarse exactamente el orificio inguinal externo con el dedo índice. Cuando la paciente tose y tiene una hernia se puede percibir el saco y a veces seguirse hacia dentro del conducto. Las situaciones de incarceración o estrangulación no deben ofrecer ninguna duda. En la mujer una hernia indirecta incipiente resulta muy difícil de descubrir, por lo que a veces es útil colocar la mano abierta a nivel del anillo interno; cuando la paciente tose se puede percibir en la palma de la mano un impulso al descender el saco herniario a través del extremo superior del conducto. Esta maniobra resulta útil en el varón cuando un anillo externo muy pequeño impide introducir el dedo en el conducto.

HERNIAS PEQUEÑAS NO DIAGNOSTICABLES POR EXPLORACIÓN CLÍNICA Figura 16--4. Palpación de la región crural. El conducto crural está situado a dos traveses de dedo por dentro de la arteria femoral e inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Arteria y vena femorales. 3. Conducto crural. 4. Anillo inguinal externo. 5. Varice safena.

Tanto en hombres como en mujeres las hernias inguinales muy pequeñas o incipientes muchas veces no pueden percibirse como masas prominentes que aparecen al to-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

ser. Por este motivo se lleva a cabo una herniografía (sobre todo en EUA) que sirve para diagnosticarlas en pacientes que presentan dolor persistente en la región. Hasta donde se sabe, con los medios con que cuentan los cirujanos preocupados por las hernias, en el resto del mundo no es habitual practicar una herniografía ante estas situaciones. En la actualidad no se practican ni se habla de ellas en ningún foro, por lo que son sustituidas por exploraciones menos invasivas, como la tomografía, el ultrasonido y la resonancia magnética nuclear, como se verá en el capítulo correspondiente. Ante un dolor persistente en la región inguinocrural sin otros hallazgos

(Capítulo 16) debe pensarse en la posibilidad de que se trate de una hernia “que aparecerá”, por lo que se deben explorar muy bien los orificios herniarios, además de solicitar pruebas radiológicas. En ocasiones los cirujanos son requeridos por los traumatólogos para operar osteopatías del pubis en deportistas y futbolistas jóvenes, las cuales se resuelven con una plastia de abductores, que es en realidad una hernioplastia al estilo McVay. Durante la exploración en la intervención se han encontrado muchas veces pequeños sacos directos o debilidades de la pared posterior. El cuadro doloroso inguinal de estos pacientes mejora después de la intervención.

REFERENCIAS 1. Von Bergmann E, von Mikulicz J: Tratado de cirugía clínica y operatoria. Tomo III. Barcelona, José Espasa, 1906. 2. Dunphy JE, Botsford TW: Manual de cirugía operatoria. Exploración del paciente quirúrgico. México, Interamericana, 1956.

3. Nyhus M, Harkins N: Hernia. 1ª ed. Buenos Aires, Intermédica, 1967. 4. Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ et al.: How accurately can direct and indirect inguinal hernias be distinguished? Br Med J 1980;280:1039.

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Capítulo

17

Clasificación de las hernias inguinales Juan Carlos Mayagoitia González

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN

Hay que reconocer que esta clasificación es acertada y simple, e implica una ventaja para los cirujanos, pues es fácil de recordar y define claramente el sitio del defecto herniario. Sin embargo, para fines de estandarizar los resultados de las diferentes técnicas existentes se tenía el problema de que era lo mismo una hernia indirecta con un saco herniario pequeño y un anillo interno normal o ligeramente dilatado que una hernia indirecta en la que el saco llegaba hasta el escroto con destrucción de todo el piso inguinal. Se sabe que desde antes de las plastias sin tensión había diferentes índices de recidivas de acuerdo con el tipo de hernia y que el tratamiento debía ser individualizado con base en tal clasificación. Esto originó que, sin cambiar la esencia de la clasificación tradicional que se sigue utilizando como referencia, se propusieran varias clasificaciones para identificar el grado de afectación del orificio herniario y del tamaño del saco, para hacer grupos más homogéneos a la hora de efectuar un estudio comparativo.1 Los intentos por mejorar la clasificación tradicional los iniciaron Harkins en 1958 (grado I: indirectas en infantes; grado II: indirectas simples; grado III: intermedias directas o indirectas, y grado IV: avanzadas femoral y recurrentes) y Casten en 1967. Más tarde, en 1970, Halverson y McVay intentaron efectuar una diferenciación anatómica y funcional de los distintos grados de afectación en cada una de las variedades de hernias inguinales1,2 (pequeña indirecta, mediana indirecta, grande directa o indirecta, femoral y combinada); sin embargo, dichos autores no lograron la aceptación universal que esperaban. Lichtenstein propuso su propia clasificación en 1987, pero también fue intrascendente (indirecta, directa, piso completo, medio piso lateral, medio piso medial, diverticular, femoral, combinadas y otras).

Durante muchos años la forma de identificar los diferentes tipos de hernias que pueden presentarse en la ingle no cambió, ni se la consideró tan trascendente como para dedicarle un capítulo de un libro o un artículo de una revista médica. Cuando se clasifica cualquier situación o enfermedad en medicina hay que hacerse las siguientes preguntas: ¿para qué debe hacerse una clasificación?, ¿la clasificación tiene utilidad práctica?, ¿cuál clasificación debe usarse? y la más importante: ¿modifica la clasificación el plan terapéutico? En el presente capítulo se intentará proporcionar respuesta a todas estas interrogantes. El primer intento serio para clasificar las hernias se debe a Kaspar Stromayr, quien en 1559 publicó un atlas de cirugía herniaria y oftalmológica intitulado Práctica copiosa, el cual consta de 500 páginas y 186 ilustraciones que en la actualidad se consideran clásicas en la historia de la cirugía herniaria. Stromayr clasificó las hernias de acuerdo con el sitio donde se originaba el defecto y, de acuerdo con su descripción, existen las hernias indirectas, cuyo defecto se origina en el anillo inguinal interno, y las hernias directas, donde el defecto se encuentra en el piso de la ingle, por una debilidad o laxitud de la fascia transversalis. Un saco indirecto y un defecto directo en la misma ingle constituyen una hernia mixta o en pantalón. En las hernias femorales el saco herniario protruye por el anillo femoral y en las hernias crurales el defecto herniario se localiza a través del ligamento lacunar o de Gimbernat, en un sitio diferente al anillo femoral. 151

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Puede mencionarse que la primera clasificación contemporánea y trascendente de las hernias inguinales fue la propuesta en 1986 por Gilbert, quien estableció una de las clasificaciones de más fácil aplicación con base en los hallazgos transoperatorios del defecto herniario, la competencia del anillo interno y la integridad de la fascia transversalis. Mencionó cinco tipos, de los cuales tres eran de tipo indirecto y dos de tipo directo. Como se ve, es fácil de recordar, se guía por la anatomía y hace una diferenciación de acuerdo con el tamaño del defecto herniario. El defecto o la desventaja de esta clasificación consisten en que no incluye la clasificación de las hernias mixtas, femorales ni recidivantes.1--3 En 1991 Nyhus introdujo una clasificación con base en hallazgos transoperatorios, igual que Gilbert. Refirió cuatro tipos: I y II para hernias indirectas, III para los defectos del piso inguinal — subclasificados en a para las hernias directas, b para las indirectas grandes con destrucción del piso inguinal y c para las femorales— y IV para todas las hernias recurrentes —subclasificadas en a, b, c y d para las hernias directas, indirectas, femorales y mixtas, respectivamente.1,3 Esta clasificación diferencia bien entre los tipos de hernia, el tamaño del defecto herniario y las condiciones del piso inguinal. Su desventaja se centra en el hecho de que es un poco compleja, porque incluye subtipos y utiliza términos subjetivos como normal, grande, pequeño, dilatado y desplazado, que cada cirujano interpreta de diferente manera, lo que hace que no sea totalmente similar en cada serie. En 1993 Rutkow y Robbins modificaron y mejoraron la clasificación de Gilbert al agregar el tipo VI para definir las hernias mixtas o en pantalón, y el tipo VII para las hernias femorales. Cuando se trata de hernias recurrentes se utiliza la misma clasificación, pero se agrega el hecho de que es recurrente.2 Es fácil de recordar y objetiva, aunque le faltaría hacer una diferenciación entre los diferentes tipos de hernias recidivantes. Ésta y la de Nyhus son las de más aceptación en la actualidad. En 1993 Bendavid propuso una clasificación de acuerdo con tres criterios: tipo (type), etapa (staging) y dimensiones (dimension), o TSD. En ella refiere cinco tipos, cada uno con tres etapas, y la dimensión del defecto se expresa en centímetros. Pueden agregarse las letras m, l, c o e si su localización es medial, lateral, central o si ocupa la totalidad de la región inguinal, respectiva-mente.3 Esta clasificación es muy completa en cuanto a las diferentes modalidades y variedades de hernia inguinal, pero es compleja, poco práctica, difícil de recordar y ha demostrado diferencias significativas en la apreciación de cada cirujano al tratar de utilizarla. Schumpelick y su grupo, en Aachen, Alemania, propusieron la clasificación Aachen--Schumpelick, que re-

(Capítulo 17) fería L para las hernias laterales o indirectas, M para las mediales o directas, y F para las femorales. A cada una de ellas se le agrega un grado de acuerdo con el tamaño del defecto herniario: grado I para las menores de 1.5 cm de diámetro, grado II para las de 1.5 a 3 cm y grado III para las de más de 3 cm. Esta clasificación es simple, pero no menciona el tamaño del saco herniario ni de las hernias combinadas ni recurrentes, por lo que prácticamente se utiliza muy poco. En 1998 el grupo europeo encabezado por Stoppa y Chevrel propuso una clasificación basada en la ya existente de Nyhus, a la que se le agregan factores “agravantes”. Las hernias de tipo 1 y 2 son indirectas, las de tipo 3 son directas, femorales e indirectas con destrucción del piso inguinal, y las de tipo 4 corresponden a las hernias recurrentes. Los factores agravantes corresponden a la edad, la actividad, las deficiencias de colágena, el estreñimiento, la obesidad y la enfermedad prostática, pulmonar o vesical.3 Igual que ocurrió con las ventajas y desventajas de la clasificación de Nyhus, el agregar dichos factores de riesgo no demostró su aplicación práctica. En 1999 Robert Zollinger Jr.4 presentó su “Clasificación unificada” ante la Sociedad Americana de Hernias (AHS) para su uso universal. Tiene siete tipos: I para indirectas pequeñas, II para indirectas grandes, III para directas pequeñas, IV para directas grandes, V para combinadas —a para las de predominio indirecto, b para las de predominio similar en ambas y c para las de predominio directo—, VI para femorales y 0 para cualquier otro tipo. No obstante, hasta el momento no se ha logrado su uso y unificación. El último intento de clasificación se debe a la Sociedad Europea de Hernia (EHS)5 en 2007, donde los principales cirujanos dedicados al manejo de las hernias describieron la clasificación de la EHS para hernias inguinales, refiriéndola como simple y fácil de recordar. Se basa en tres variables: localización (L: lateral, M: medial y F: femoral), cirugía previa (P: primarias y R: recurrentes) y el tamaño del defecto herniario tomando como referencia el grosor de la punta de un dedo índice (1.5 cm). Además, por vía laparoscópica esta medida es la misma de las ramas de casi todos los graspers o pinzas laparoscópicas, que indica las veces que cabría dicho dedo índice en el defecto. Es una clasificación recién publicada y falta saber cuál será el grado de aceptación y las desventajas que tendrá. Los intentos por tener una clasificación universalmente aceptada se tornan difíciles debido en parte a los intereses de tipo personal y comercial. Los consensos entre la Sociedad Americana de Hernias y la Sociedad Europea de Hernias (AHS y EHS) iniciados en Toronto,

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Clasificación de las hernias inguinales Canadá, en el año 2000, aún no han conducido a la unificación deseada, y sólo han logrado confundir acerca del criterio que debe aplicarse. Hasta ahora la clasificación de Nyhus y la de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins parecen ser las más recomendadas, y son las que se refieren en la mayoría de las citas bibliográficas.

CORRIENTE DE ESTANDARIZACIÓN E INDIVIDUALIZACIÓN

153

S IIIb: hernia indirecta con dilatación importante del anillo inguinal interno. S Pared posterior involucrada. S Hernia inguinoescrotal y hernia en pantalón. S IIIc: hernia femoral. S Tipo IV: hernias recurrentes. S IVa: hernia directa. S IVb: hernia indirecta. S IVc: hernia femoral. S IVd: combinación de cualquiera de ellas.

CLASIFICACIÓN DE GILBERT (FIGURA 17--1)

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Una vez que se entiende la utilidad de clasificar las hernias inguinales hay que enfrentarse a una controversia, entendible en cierta forma, creada por los diseñadores de cada una de las técnicas de reparación de hernias inguinales (encabezados por Rutkow, Gilbert, Kugel, etc.), quienes se apegan a la corriente de la estandarización que menciona que, independientemente del tipo de hernia que se presente, el manejo será siempre con la misma técnica (Rutkow propone la técnica del mesh-plug para todas, sin importar el tipo, lo mismo que Gilbert el PHS o UHS, Amid la Lichtenstein, etc.), y aducen que estas clasificaciones sólo deben ser usadas para comparar los resultados de cada tipo de hernia con las diferentes técnicas.3 Por otro lado se encuentran los cirujanos o herniólogos que no han diseñado ninguna técnica específica (incluidos Nyhus, Bendavid, etc.), quienes recomiendan que las clasificaciones se utilicen para individualizar la técnica de reparación (corriente de individualización), de acuerdo con el tipo específico de hernia que presente cada paciente,3 lo cual parece ser una conducta más mesurada. A continuación se describen de manera detallada las principales clasificaciones de las hernias inguinales.

S Tipo I: indirecta, anillo interno apretado con saco peritoneal de cualquier tamaño. S Tipo II: indirecta, anillo interno menor de 4 cm. S Tipo III: indirecta, anillo interno mayor de 4 cm, saco peritoneal con componente de deslizamiento o escrotal, desplazamiento de vasos epigástricos. S Tipo IV: directa, defecto del piso inguinal. S Tipo V: directa, defecto diverticular del piso no mayor de 2 cm de diámetro.

CLASIFICACIÓN DE GILBERT MODIFICADA POR RUTKOW Y ROBBINS (FIGURA 17--2) S Tipos I a V: sin modificaciones a la clasificación anterior.

CLASIFICACIÓN DE NYHUS

S Tipo I: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno de diámetro normal, pared posterior normal, saco herniario que alcanza la porción media del canal inguinal. S Tipo II: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno dilatado, pared posterior normal, vasos epigástricos no desplazados. S Tipo III: defectos de la pared posterior. S IIIa: hernia inguinal directa pequeña o grande.

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 4

Tipo 3

Tipo 5

Figura 17--1. Clasificación de Gilbert.

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154

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 17) Tipo

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

I

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Anterolateral II

Anteromedial

Tipo 4

Tipo 5

III

Posteromedial

Tipo 6

IV

Tipo 7

Figura 17--2. Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins.

S Tipo VI: hernia mixta, directa e indirecta (en pantalón). S Tipo VII: hernias femorales.

Posterolateral V

Anteroposterior

CLASIFICACIÓN DE BENDAVID (FIGURA 17--3)

S Tipo I: anterolaterales (indirectas). S Etapa 1: se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial. S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superficial, pero no hacia el escroto. S Etapa 3: alcanza el escroto. S Tipo II: anteromediales (directas). S Etapa 1: permanece dentro de los confines del conducto inguinal. S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superficial pero no al escroto. S Etapa 3: alcanza el escroto. S Tipo III: posteromediales (femoral). S Etapa 1: ocupa una porción del trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar. S Etapa 2: corre en todo el trayecto que hay entre la vena femoral y el ligamento lacunar.

Figura 17--3. Clasificación de Bendavid.

S Etapa 3: se extiende desde la vena femoral hasta el tubérculo púbico (recurrencias, destrucción del ligamento lacunar). S Tipo IV: posterolateral (prevascular). S Etapa 1: medial a la vena femoral (hernias de Cloquet y Laugier). S Etapa 2: localizada a nivel de los vasos femorales (hernias de Velpeau y Serafín). S Etapa 3: lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge). S Tipo V: anteroposterior (inguinofemoral). S Etapa 1: levanta o destruye una porción del ligamento inguinal, entre la cresta púbica y la vena femoral. S Etapa 2: levanta o destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta la vena femoral. S Etapa 3: destruye el ligamento inguinal, desde la cresta púbica hasta un punto lateral a la vena femoral.

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Clasificación de las hernias inguinales

155

Cuadro 17--1. Clasificación de hernias inguinales de la European Hernia Society (cortesía de la EHS) Primaria 0 I. Indirecta pequeña II. Indirecta grande

1

Recurrente 2

3

X

L M F

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGER JR. (FIGURA 17--4)

III. Directa pequeña

A

IV. Directa grande

B

C

V. Combinada 0 Otras Cualquiera no clasificada arriba por número Femoral--indirecta o directa Femoral--indirecta más directa Masiva > 8 cm (4 dedos) de defecto inguinal Prevascular

I. Indirecta pequeña. II. Indirecta grande. III. Directa pequeña. IV. Directa grande. V. Combinada. a. Predomina la indirecta. b. La hernia directa y la hernia indirecta son similares. c. Predomina la directa. VI. Femoral. S Otras.

VI. Femoral

Figura 17--4. Clasificación de Robert Zollinger Jr.

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Se agrega el diámetro (D) mayor del defecto en centímetros. Se agregan las letras m, l, c o e (S) de acuerdo con su localización medial, lateral, central o toda la longitud de la pared posterior, respectivamente.

CLASIFICACIÓN DE AACHEN--SCHUMPELICK

S L: lateral (indirecta). S M: medial (directa). S F: femoral. S Grado I: anillo < 1.5 cm. S Grado II: anillo entre 1.5 y 3 cm. S Grado III: anillo > 3 cm.

CLASIFICACIÓN DE LA EUROPEAN HERNIA SOCIETY (CUADRO 17--1)

L: lateral--indirecta. M: medial--directa. F: femorales. P: primarias. R: recurrentes. 0. No caben la punta del dedo índice o la rama del grasper por el defecto herniario. 1. La punta del dedo índice o la rama del grasper caben una vez en el defecto. 2. La punta del dedo índice o la rama del grasper caben dos veces en el defecto. 3. La punta del dedo índice o la rama del grasper caben tres veces en el defecto.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 17)

REFERENCIAS 1. Rutkow IM, Robbins AW: Aspectos demográficos de clasificación y socioeconómicos en la reparación de hernia en Estados Unidos. Clin Quir N Am 1993;3:443--458. 2. Rutkow IM, Robbins AW: Sistema de clasificación y hernias inguinales. Clin Quir N Am 1998;6:1051--1060. 3. González OA, Lancaster JB, Robles PP, Álvarez QR: Cla-

sificación anatómica de las hernias inguinales. Cir Gral 1998;1(Supl 1):9--11. 4. Zollinger RM Jr: A unified classification for inguinal hernia. Hernia 1999;3:195--200. 5. Mizerez M et al.: The European Hernia Society groin hernia classification. Hernia 2007;11:113--116.

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Capítulo

18

Etiopatogenia de las hernias inguinales Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt

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INTRODUCCIÓN

compleja y variable, posee actividades muy diversas desde su formación. La enfermedad o falla funcional de una de sus capas es suplida por la capa inmediata, que evita que surja una hernia. En esta pared están las áreas de mayor incidencia de hernias descritas por Hesselbach y Hessert; constituyen un trígono inguinal que resalta los aspectos anatómicos propios, junto con la dinámica de sus acciones. Por el trígono inguinal (Hessert) pasan todas las hernias inguinales (figura 18--1).

La presencia de hernias inguinales primarias con persistencia del conducto peritoneovaginal y, por lo tanto, con una comunicación entre el abdomen y el perineo, es fácil de entender y de explicar. Las hernias inguinales sin saco herniario peritoneal, las presentes en las mujeres, las de contenido graso o lipomatoso, las no reconocidas clínicamente y las de comportamiento difícil tienen una etiología difícil de explicar y de diagnosticar. Los diversos niveles anatómicos de la pared abdominal, formada por varios y diferentes tejidos de distintas estructuras anatómicas, muestran la complejidad de los posibles factores implicados en la falta de integridad de la caja abdominal y de su capacidad para mantener su contenido. Esta capacidad puede estar comprometida por vicios posturales, pérdida del tono muscular, obesidad, desnutrición, aumento de la presión intraabdominal, enfermedades concomitantes y envejecimiento. Los factores etiopatogénicos responsables de la aparición de las hernias inguinales primarias, sean congénitas o adquiridas, son de origen múltiple. Algunos autores sugieren alteraciones bioquímicas (metabólicas) o mecánicas en la región inguinal que predisponen a la aparición de este tipo de enfermedad. El hábito tabáquico, tratamientos que comprometen el metabolismo, procesos inflamatorios debilitantes y cambios estructurales de la matriz extracelular por causas externas fueron asociados como causas metabólicas que predisponen a la patología herniaria. La pared posterior del canal inguinal, de estructura

Hessert

Hesselbach

Figura 18--1. Trígono inguinal de Hessert, por donde pasan todas las hernias inguinales, y su relación con la descripción del triángulo de Hesselbach.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 18)

FISIOLOGÍA DE LOS TRÍGONOS DE HESSERT Y HESSELBACH

En un individuo sano actúan dos mecanismos para preservar la integridad del canal inguinal y prevenir la protrusión o herniación del contenido abdominal a través de su piso (Nyhus y col., 1991). El primero de ellos se encuentra a nivel del anillo profundo, y resulta de la acción de dos músculos: el transverso abdominal y el oblicuo interno. Gracias a una cinta de la fascia transversalis, adherida alrededor de este anillo, existe un refuerzo de sus márgenes medial e inferior. Macleod (1945) describió una capa doble de fascias alrededor del cordón, parecida a un suspensorio, a la que llamó “ligamento suspensorio del cordón inferior y medio” del anillo profundo. Cuando el músculo transverso abdominal se contrae origina tracción en la fascia transversalis en sentido craneal y lateral, cerrando el anillo profundo alrededor de los elementos del cordón, sustentado por el músculo oblicuo interno (figura 18--2). Para que dicha acción tenga el efecto deseado es necesario que la fascia transversalis y sus estructuras estén libres y movibles debajo de la musculatura del oblicuo interno y del transverso abdominal. En 1929 McGregor describió un esfínter muscular completo alrededor del anillo profundo, compuesto por

Figura 18--2. Mecanismo de protección del anillo inguinal profundo mediante un ligamento suspensorio del cordón (área de la flecha).

Figura 18--3. Mecanismo de protección del piso y triángulo de Hessert por la contracción de los músculos transverso y oblicuo interno.

fibras del músculo oblicuo interno, pero otros autores, como Blunt, en 1951, cuestionan la individualidad de esta estructura. Sobre el cierre del anillo profundo este autor defiende que la función del músculo transverso abdominal es más importante que la del oblicuo interno porque, además de dislocarlo lateralmente, ejerce tracción en toda la pared posterior del canal inguinal, gracias a las inserciones en su fascia. El segundo mecanismo de protección del canal inguinal es el mecanismo de cierre de los músculos transverso y oblicuo interno (figura 18--3). Esta área, localizada en la ingle, fue descrita por Hessert en 1913, y está limitada por el borde libre de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen (superior), el ligamento inguinal (inferior) y el borde lateral del músculo recto del abdomen (medial y base del triángulo). En su ángulo superior está incluido el anillo inguinal profundo. En condiciones anatómicas normales el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso en su inserción en la vaina del músculo recto abdominal es bajo y próximo al pubis. Cuando estos dos músculos se contraen aproximan su borde inferior (libre) al ligamento inguinal y al tracto iliopúbico (Thomson), cerrando el trígono de Hessert o trígono inguinal. La intención del autor era describir la estructura combinada de los músculos oblicuo y transverso de la ingle, llamada tendón conjunto. En 1923 Keith describió este cierre como el del diafragma de una cámara fotográfica. Como él, Zimmerman, Cherner, Anson y col. defendieron ese efecto de barrera en la actividad de dichas capas musculoaponeuróticas. Bassini también escribió sobre la importancia que tiene el mecanismo de válvula de los músculos formadores del anillo inguinal. A pesar de eso, cuando la inserción de los músculos es más alta y ocurre a una distancia variable del pubis,

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Etiopatogenia de las hernias inguinales

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en el triángulo descrito por Hesselbach un año después, que sólo incluye las hernias directas.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL, O DUCTO DE NUCK, EN EL SEXO FEMENINO

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Figura 18--4. Región inguinal disecada de un cadáver para realizar las mediciones del triángulo de Hessert.

el mecanismo de cierre puede ser incompleto (el área del trígono se hace más grande) e insuficiente para contener la presión de las vísceras. En un estudio anatómico se midió y comparó el área del trígono inguinal (Hessert) en cadáveres frescos sin hernia (figura 18--4) con la misma región de pacientes sometidos a hernioplastia inguinal. Se examinaron 73 cadáveres por muerte violenta, sin preparación con formol y con menos de 15 h post mortem sin rigidez cadavérica, con un total de 132 áreas medidas. Estas medidas fueron comparadas. En el otro grupo de 115 pacientes operados de hernia inguinal se midió la misma región, con un total de 130 mediciones. La media de edad fue de 33 años en los cadáveres y de 44 años en los pacientes con hernia. La media de peso/talla fue de 70 kg/1.68 m en ambos grupos. El promedio del área correspondiente al trígono fue de 2.95 cm2 (1.37 a 5.92 cm2) en los cadáveres y de 8.97 cm2 (2.28 a 29.62 cm2) en los pacientes, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Eso comprueba que el área es tres veces mayor en los pacientes con enfermedad herniaria inguinal, sobre todo directa (clasificación de Nyhus IIIa), lo cual proporciona un factor de origen para el desarrollo de una hernia directa y para el avance de las hernias indirectas ya formadas, cuyo inicio ocurre a nivel del anillo inguinal profundo. El alargamiento o la disfunción del anillo profundo a partir de la ineficacia del mecanismo de cierre de las fibras de los músculos oblicuo interno y transverso que lo rodean puede constituir otro factor de predisposición para la formación de hernias indirectas. Se concluyó que el tamaño del trígono inguinal, conforme a lo descrito por Hessert, es un factor importante en la etiología de las hernias inguinales. El triángulo, tal como lo describió Hessert, incluye en presencia de patología a las hernias directas e indirectas, lo cual no ocurre

Hessert, apegado al pensamiento de Coley y otros autores de su época, consideraba el hecho de que una de las causas más importantes de predisposición en todas las hernias inguinales y en prácticamente la mayoría de las hernias femorales era la existencia de una bolsa congénita o preformada. Con base en esto, el primer principio quirúrgico y esencial para una cura radical de la hernia era la remoción de dicha bolsa. La persistencia del conducto peritoneovaginal (o proceso vaginal) abierto puede observarse hasta en 80% de los recién nacidos a término, y puede permanecer así en la mitad de los niños hasta el primer año de vida. Su cierre espontáneo se completa en el segundo año de vida, pero se mantiene abierto hasta en 20% de la población adulta, sin indicios de desarrollo de hernia inguinal. La hernia indirecta en los adultos no puede relacionarse con la abertura del proceso vaginal cuando presenta estructuras musculoligamentosas de la región inguinal íntegras y con buen funcionamiento. En los niños, adolescentes y adultos jóvenes con el conducto abierto puede entenderse que la comunicación entre la cavidad abdominal y la región inguinal facilitará la protrusión de las vísceras cuando los mecanismos de protección citados funcionen inadecuadamente, sobre todo durante la actividad física intensa.

BIOLOGÍA DE LOS MECANISMOS DE CONTENCIÓN A NIVEL DEL ANILLO INGUINAL PROFUNDO Los músculos oblicuo interno y transverso abdominal, y sus aponeurosis y estructuras ligamentosas, incluido el ligamento interfoveolar (Hesselbach) adherido a la fascia transversalis, ejercen en conjunto una acción de esfínter a nivel del anillo inguinal profundo que impide la salida de vísceras o grasa preperitoneal (lipoma herniario). Algunas veces la hernia indirecta está determinada por la salida del lipoma herniario a nivel del anillo inguinal profundo.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Esta acción de esfínter puede volverse insuficiente por las causas anatómicas mencionadas o por alteraciones estructurales en las fibras colágenas y elásticas, cediendo a las presiones, alargando el anillo profundo y dando inicio a una hernia indirecta. La simple presencia de un cordón espermático que atraviese esa región determina una mayor debilidad y un menor poder de contención. Esto explica por qué las hernias inguinales son mucho más frecuentes en los hombres que en las mujeres (Ponka y col.). Esto también explica la aparición de hernias inguinales indirectas en los ancianos en quienes el conducto peritoneovaginal se mantuvo abierto, aunque sin manifestarse como hernia en un periodo más temprano de la vida. Peacock y Madden asocian la aparición de hernias indirectas en los ancianos con un defecto metabólico de la colágena, y a dicha hernia la llaman adquirida debido a que es resultado de más de un factor de predisposición. A pesar de que se desconocen las causas, el resultado final es la atenuación y hasta la ausencia de la fascia transversalis donde se encuentra el defecto herniario, que se limita al lado afectado. Peacock hizo un llamado de atención acerca de la inutilidad de aproximar las estructuras musculotendinosas debilitadas y biológicamente alteradas atacadas por la enfermedad herniaria. En eso residiría la causa principal de recidiva. Una alteración del colágeno, su degradación por la acción descontrolada de proteasa y metaloproteasa, constituye el factor más complicado en la etiología de la enfermedad herniaria y justifica la utilización de material protésico (mallas), colocado sin tensión, para resguardar el trígono inguinal (de Hessert) mediante la técnica de Lichtenstein. Rodrigues y col. demostraron que una hernia indirecta está acompañada de un defecto adquirido en la síntesis o en la degradación de colágeno, y sobre todo de alteraciones degenerativas en el sistema de fibras elásticas de la fascia transversalis. En los adultos la vaina del músculo recto abdominal, próximo a la hernia, es más fina de lo normal, lo cual se relaciona con la disminución de hidroxiprolina y, por lo tanto, con el contenido de colágeno. Los índices proliferativos de fibroblastos en esa vaina están reducidos hasta 50% en los pacientes con hernia. Todo esto indica que cualquier alteración en el tejido conjuntivo, sobre todo en su contingente fibroso, que termine con una síntesis disminuida o una destrucción aumentada, estará relacionada con el debilitamiento parietal y creará una predisposición a la enfermedad herniaria.

(Capítulo 18) Las causas incluyen envejecimiento, inflamación continua, tabaquismo (enfisema metastásico), deficiencias proteicas específicas (alfa1--antitripsina), deficiencias enzimáticas (lisil oxidasa y lisil hidroxilasa) y colagenosis (síndromes de Marfan y de Ehlers--Danlos, osteogénesis imperfecta y cutis laxa). Lo anterior permite deducir que la patología herniaria inguinal en los adultos se comporta como una verdadera fibropatía y una enfermedad del tejido conjuntivo (colagenosis), o más bien de los fibroblastos, responsables de la deficiencia de matriz en el tejido.

ALTERACIONES MECÁNICAS

Los esfuerzos físicos con aumentos repetidos de la presión intraabdominal sobre la región inguinal, casi siempre desencadenados por tos crónica, constipación intestinal, obesidad, prostatismo o múltiples partos, pueden constituir factores desencadenantes de la enfermedad herniaria en personas con predisposición, en sujetos con una fascia transversalis débil o en individuos con un piso inguinal desprotegido. Al parecer, el estímulo crónico e intermitente sobre la musculatura inguinal ejerce una influencia significativa para el desarrollo espontáneo de la hernia. Por otra parte, muchos pacientes relatan un episodio específico de esfuerzo muscular repentino durante el cual surge una incomodidad (dolor) en la ingle que coincide con la aparición de señales y síntomas de la enfermedad. Existe una asincronía entre la contracción de la musculatura del abdomen, que aumenta la presión intraabdominal al mismo tiempo que descienden tardíamente los músculos oblicuo interno y transverso en dirección al ligamento inguinal, desprotegiendo momentáneamente el piso del canal, que queda contenido en la fascia transversalis. Por otro lado, la incidencia de hernia inguinal en las personas que se dedican al fisicoculturismo no es mayor que en la población normal, ya que están condicionadas físicamente para ejecutar dichos esfuerzos de manera progresiva (sincrónica). En estos casos el aumento de la presión intraabdominal es secundario a la contracción muscular, por lo que el piso inguinal queda protegido de manera adecuada. Por otro lado, cuando existe un aumento primario de la presión intraabdominal, derivado de la elevación insidiosa de la presión hidrostática del líquido peritoneal (como ocurre en las ascitis por cirrosis hepática, en la

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Etiopatogenia de las hernias inguinales insuficiencia renal crónica y en los procedimientos dialíticos, CAPD), dicha presión va a encontrar una pared abdominal relajada y, en consecuencia, un piso inguinal desprotegido de musculatura. Durante el embarazo también pueden aparecer hernias; sin embargo, desaparecen después del parto. Aunque el volumen uterino aumente no habrá un aumento proporcional de la presión intraabdominal, porque la pared abdominal acompaña al crecimiento uterino y se amplía en todos sus diámetros, igual que los anillos (umbilical, inguinal, etc.). Con la reducción del volumen uterino y del abdomen esas grietas o defectos tienden a cerrarse nuevamente. Por eso la corrección de hernias durante la gravidez estaría indicada sólo en presencia de una obstrucción, lo cual es poco frecuente, ya que el útero grávido se interpone entre la pared abdominal y los intestinos, y cubre los puntos vulnerables, evitando complicaciones. En resumen, es posible que la etiopatogenia mecánica de la hernia inguinal, al menos en los adultos, pueda ejemplificarse con la siguiente ecuación: Hernia = presión/fibras

Donde presión significa la fuerza intraabdominal (primaria o secundaria) y fibras el sistema múltiple de sustentación sin músculo formado por colágeno o fibras elásticas del tejido conjuntivo, o ambos. Las primeras se disponen en haces atados y mantenidos por las fibras elásticas, además de las propias fuerzas (puentes) intermoleculares de matriz extracelular.

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ALTERACIONES ANATÓMICAS

Según Askar, la ausencia de fibras aponeuróticas del músculo transverso abdominal en su porción lateral o en todo el piso inguinal puede predisponer a la formación de hernias. En la parte medial del anillo inguinal profundo el músculo recto abdominal tiene un importante papel de contención, debido a su presencia constante y a la existencia en 46% de las disecciones de Condon del ligamento de Henle, que es una fascia que corre a lo largo de la rama superior del pubis y lateral a la vaina del tendón del recto abdominal. En 1953 Goffi y col. observaron una clara diferencia entre los niveles de inserción de la porción más caudal de los músculos oblicuo interno y transverso del abdo-

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men en la vaina del músculo recto —en individuos con hernia indirecta— y una inserción de nivel más alto en los individuos con hernia directa. Al comparar sus resultados con algunos datos contenidos en la literatura médica verificaron que en los portadores de hernia inguinal el margen inferior del músculo oblicuo interno alcanzaba el borde del músculo recto abdominal en un nivel más alto que en los individuos sanos. Los autores concluyeron que ésta sería la causa de predisposición más importante para la formación de hernias inguinales.

ANTROPOMETRÍA

En un intento por definir una relación entre hernia inguinal y medidas antropométricas, Harris y White (1937), Robustello (1938), Piana (1947) y Radojevic (1958, 1961 y 1962) llegaron a la conclusión de que existía una correlación definitiva entre las medidas pélvicas y la aparición de hernias inguinales, mientras que Goffi, Carvalho, Melo y Prates no encontraron ninguna correlación entre estos parámetros antropométricos y las diferentes hernias de la región inguinal. Algunos autores, como Viola, Piana, Donati y Zisa, relacionaron la presencia de hernia con las características constitucionales de cada individuo; así, los portadores de hernia eran personas longilíneas, con predominio del tórax sobre el abdomen. En 1937 Harris y White concluyeron que la longitud del ligamento inguinal tenía una clara relación con el tipo de hernia. En 1938 Robustello incluyó otras medidas de la pelvis; sin embargo, no consiguió confirmar las conclusiones del trabajo de Harris y White. De cualquier forma, estableció que los individuos con hernia tenían una estatura más baja y una pelvis más alta y ancha de lo normal. Piana (1947) estudió 500 casos con hernia inguinal en el Instituto Bassini de Milán, comparó diversas medidas pélvicas de individuos de ambos sexos y diferentes tipos de hernias, y llegó a la conclusión de que existen estructuras mayores o menores de lo que se considera un tamaño normal. Las estructuras medidas son las que forman las paredes del canal inguinal y la variación de sus medidas puede significar una predisposición a la formación de hernias. Piana llamó “dismorfismo pélvico” a lo que se aleja de los parámetros normales. Andrews, Turck, Halsted, Ferguson, Hessert y Zimmerman, entre muchos otros autores, también relacio-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

naron el dismorfismo del trayecto inguinal con el desarrollo de la hernia, mientras que Radojevic (1958, 1961 y 1962) observó que la posición anatómica del tubérculo del pubis influye en la disposición de las fibras musculares de la región inguinal. En estudios realizados a partir de 1953 Goffi y col. verificaron que no había diferencia en lo referente al tipo morfológico (alto o bajo, gordo o delgado) entre los individuos portadores de hernia indirecta cuando se compararon con los portadores de hernia directa. Del mismo modo, los individuos sanos no tienen un tipo morfológico comparable al de los que padecen hernia inguinal. La conformación del área pélvica y las demás medidas no presentan diferencias entre los que padecen hernia inguinal y los que no la padecen. Estos resultados no coinciden con los de Harris y White, ni con los de Robustello y Piana, cuyos diámetros pélvicos fueron mayores entre los pacientes con hernias. Goffi y col. demostraron que no hubo diferencias entre las dimen-

(Capítulo 18) siones del área pélvica con hernia inguinal directa o indirecta cuando se evaluaron los diámetros transverso, transverso máximo y conjugado externo, y la longitud del ligamento inguinal. Considerando estos datos, aparentemente no se les puede atribuir a las modificaciones de inserción de los haces inferiores del músculo oblicuo interno, en portadores de hernia, ni a las modificaciones de la conformación pélvica. Además de las comparaciones morfológicas entre los portadores de hernia indirecta o directa y los individuos sin hernia, Carvalho y col. consideraron relaciones antropométricas para comparar las medidas de la región inguinal. Estos autores examinaron principalmente las medidas del triángulo de Hesselbach en adultos del sexo masculino, para compararlas con 14 parámetros antropométricos —considerando los lados izquierdo y derecho—, y llegaron a la conclusión de que no hay correlación de esas medidas entre sí.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 18)

Capítulo

19

Anestesia local en las hernias inguinales Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu, Luis Alberto Fernández Vázquez Mellado

INTRODUCCIÓN

rama cutánea medial emerge antes de que la aponeurosis del oblicuo externo entre en contacto con el recto abdominal. La raíz subcostal inerva todas las estructuras musculares en la región inguinal, además del recto abdominal y el músculo piramidal. Sus ramas cutáneas recogen la sensibilidad del tercio superior de la ingle y la piel suprapúbica. 2. Nervio iliohipogástrico: es la rama superior de L1; discurre sobre el psoas y el cuadrado lumbar. A nivel de la cresta iliaca perfora el transverso abdominal; se divide en una rama lateral que inerva

Las plastias inguinales y abdominales pueden realizarse mediante la combinación de anestésicos locales y sedación intravenosa. Esta técnica ha demostrado su superioridad frente a los métodos anestésicos convencionales debido a que ocasiona menor dolor posoperatorio, menos efectos colaterales y tiene bajo costo, además de que es la única que permite el alta casi inmediata del paciente ambulatorio. Asimismo, de acuerdo con su fundamento anatómico y farmacológico, puede ser altamente reproducible en cualquier medio.1--6

NIH

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BASES ANATÓMICAS

NII

Las regiones inguinal y crural están inervadas por ramas del plexo lumbar que incluyen componentes nerviosos de T12, L1, L2 y L3. El plexo lumbar se ubica entre el psoas y la grasa preperitoneal. Las ramas del plexo lumbar que deben tenerse en mente durante la aplicación de la anestesia local para una plastia inguinal son las siguientes (figura 19--1): 1. Nervio subcostal (T12): se localiza en sentido medial al oblicuo interno siguiendo un curso de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. En su trayecto emite dos ramas cutáneas que atraviesan al oblicuo interno y la aponeurosis del oblicuo externo; una lateral emerge a nivel de la cresta iliaca y una

Figura 19--1. Ubicación de los nervios iliohipogástrico (NIH) e ilioinguinal (NII). La aguja muestra el punto de referencia para el bloqueo inguinal en relación con la espina iliaca anterosuperior.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

la piel posterolateral de la nalga y en una rama cutánea anterior que atraviesa el oblicuo interno cerca de 2 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior, para ubicarse en la región inguinal, superomedial al orificio inguinal profundo entre el oblicuo menor y la aponeurosis del oblicuo externo, perforando esta última por arriba del orificio inguinal superficial. Inerva la piel púbica y tiene ramas hacia los nervios subcostal e ilioinguinal. Puede infiltrarse durante el bloqueo de campo a través de la piel 3 cm mediales hacia la espina iliaca anterosuperior, o en forma directa durante la disección inguinal, por lo que se identifica fácilmente al incidir la aponeurosis del oblicuo externo. 3. Nervio ilioinguinal: es la rama inferior de L1 y tiene un curso paralelo al iliohipogástrico, aproximadamente 3 cm por debajo de él. En la espina iliaca perfora sucesivamente el transverso abdominal y el oblicuo interno, para ubicarse en el canal inguinal sobre el cordón espermático, al cual acompaña hasta su emergencia a través del orificio inguinal superficial. Provee la inervación motora del oblicuo interno y la inervación sensitiva de la cara medial del muslo, el tercio superior del escroto y el pubis, o el monte de Venus y los labios mayores. Puede infiltrarse de la misma manera que el nervio iliohipogástrico. 4. Nervio genitofemoral: proviene de L2, emerge medial al psoas a nivel de L4 y mantiene una dirección caudal, para pasar detrás del uretero, cruzar el psoas y dividirse en sus ramas genital y femoral. La rama genital acompaña la arteria iliaca externa y pasa a través del orificio inguinal profundo. Se adosa a la cara posterolateral del cordón espermático e inerva el músculo cremáster y la piel escrotal, el monte de Venus y los labios mayores. Puede infiltrarse al retraer el cordón en sentido medial, observándose como referencia las venas espermáticas externas, lo que se conoce como “línea azul”. Esta rama suele seccionarse durante la técnica de Shouldice, en las plastias inguinales en la mujer y en cualquier técnica que involucre una esqueletización del cordón espermático.6--8

TÉCNICA

El paciente debe conocer la naturaleza del procedimiento anestésico local. Como casi todas las plastias ingui-

(Capítulo 19) nales y abdominales, requiere la aplicación de una prótesis; ésta no deja de ser un cuerpo extraño de tamaño considerable, por lo que se debe insistir al paciente que no se rasure el área quirúrgica en su casa un día antes de la cirugía. Para entonces cada folículo rasurado constituirá un foco de infección.

Sedación Las plastias inguinales bajo anestesia local deben contar siempre con la presencia de un anestesiólogo, cuya función es el monitoreo general y cardiorrespiratorio, así como la sedación del paciente. El frío ambiente del quirófano resulta intimidante para la mayoría de los enfermos, por lo que la mejor de las anestesias locales suele no bastar para evitar que el paciente se torne hipersensible e incluso imposibilite el procedimiento; por eso la sedación se torna imprescindible. Los autores acostumbran combinar midazolam y fentanilo intravenosos. Las dosis las individualiza el anestesiólogo de acuerdo con las características de cada paciente, pero en términos generales se utilizan entre 30 y 50 mg/kg de midazolam y de 1 a 2 mg/kg de fentanilo. El anestesiólogo y el cirujano deben coordinarse para que el mayor efecto sedante coincida con la aplicación del bloqueo inguinal y el menor efecto se ejerza cuando se le solicite al paciente que puje para probar la reparación, casi al final de la plastia. El propofol es un fármaco útil en bolo y en infusión siempre y cuando se tenga el cuidado necesario de no profundizar mucho el plano anestésico, para que el paciente pueda pujar. La vida media de este medicamento es corta, carece de metabolitos activos y tiene un efecto antiemético adicional, lo cual facilita el egreso temprano del paciente.

Bloqueo inguinal Se considera que el bloqueo inguinal de campo o regional es un complemento de la infiltración local. Si no se alcanza a bloquear el nervio genitofemoral, es insuficiente como única técnica para lograr una adecuada anestesia, por lo que se utilizan 20 mL de bupivacaína a 0.25% o ropivacaína de 7.5 mg/mL. Debido a la latencia de la bupivacaína (de 5 a 20 min), el mejor momento para su aplicación es justo antes del lavado quirúrgico. Cuando el cirujano esté vestido y se encuentre colocando los campos estériles sobre el paciente habrán pasado los minutos necesarios para que el bloqueo esté listo. El efecto de la bupivacaína es de 4 a 12 h, lo cual le confiere una ventaja analgésica posoperatoria. El bloqueo se

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terminada de siete pasos conforme se va progresando en el abordaje del canal inguinal. El apego a estos puntos de infiltración y el manejo cuidadoso de los tejidos garantizan un mínimo malestar para el paciente.15

Figura 19--2. Bloqueo de campo o regional: aplicación de bupivacaína o ropivacaína para bloquear en sentido proximal los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, tomando como referencia la espina iliaca anterosuperior 2 cm por dentro y 2 cm por abajo.

aplica tomando como referencia anatómica para el paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico 2 cm por dentro y 2 cm por debajo de la espina iliaca anterosuperior (figura 19--2). Puede utilizarse una aguja de 21 o 22 G x 32 mm. El bloqueo se aplica con una punción única en el sitio referido dirigiendo la aguja en sentido perpendicular al paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Mientras se infiltra la solución se realizan movimientos hacia atrás y hacia adelante con la punta de la aguja dirigida hacia ambos lados, hacia arriba y hacia abajo, para lograr una mejor difusión del anestésico y evitar su inyección intravascular.

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Infiltración local inguinal Para algunos autores esta técnica es suficiente, aunque por las razones descritas anteriormente se considera adecuada su combinación con el bloqueo de campo o regional. La infiltración local se lleva a cabo antes de incidir la piel, por lo que se requiere un anestésico de rápido inicio, como la lidocaína a 1% (10 mL de lidocaína a 2% en 10 mL de agua inyectable). Los autores de este capítulo nunca han utilizado más de 30 mL de dicha dilución, que equivale a 300 mg de lidocaína. Cuando las condiciones del paciente lo permiten se utiliza lidocaína con epinefrina, para aumentar la dosis máxima a 7 mg/kg. Una ventaja adicional de que el bloqueo de campo preceda a la infiltración local consiste en que ésta requerirá una cantidad sustancialmente menor de lidocaína. La infiltración local sigue una secuencia prede-

1. Primera punción en coordinación con el mayor efecto sedante IV. 2. Infiltrar la dermis para marcar así la incisión. 3. Tejido graso y fascias subcutáneas. 4. “Inundar” el canal inguinal con punción de la aponeurosis del oblicuo externo. 5. Infiltración directa de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. 6. Infiltración del cremáster y el saco herniario. 7. Infiltración directa de la rama genital del nervio genitofemoral. Antes de hacer la infiltración se prueba en la piel inguinal con una pinza de disección, para saber si el bloqueo de campo ya inició su efecto. Si no es así, se le debe pedir al anestesiólogo que profundice momentáneamente la sedación y en el momento indicado infiltrar de manera muy superficial la dermis con una aguja calibre 21 o 22 G, de tal modo que se marque la incisión que se va a realizar. Sin retirar la aguja se inclina su punta para infiltrar el plano subcutáneo (figura 19--3). En estos dos pasos se consumen entre 8 y 10 mL de anestésico. Se prueba nuevamente la sensibilidad cutánea y se incide en la forma convencional hasta identificar la aponeurosis del oblicuo externo. En este paso hay que evitar el desgarro de las fascias subcutáneas mediante tracción con los separadores; este estímulo es demasiado agresivo como para que el paciente no lo perciba, además de que pueden desgarrarse las venas superficiales, que habitual-

Figura 19--3. Infiltración local de la piel en el sitio de la incisión.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 19)

NII

Figura 19--5. Infiltración alrededor del orificio inguinal profundo. NII: nervio ilioinguinal.

Figura 19--4. Punción de la aponeurosis del oblicuo externo para “inundar” de lidocaína el canal inguinal.

mente deben identificarse y seccionarse entre ligaduras para evitar un hematoma posoperatorio. Antes de incidir la aponeurosis del oblicuo externo se punciona a través de la misma y se procede a “inundar” el canal inguinal con la lidocaína. Se sabrá que se infiltró suficiente cantidad cuando se observe a través de la aponeurosis que la solución anestésica baña por completo el conducto (figura 19--4). Esto ocurre casi siempre con 5 a 7 mL. Se aconseja infiltrar con 1 o 2 mL los pilares del orificio inguinal superficial, inervados por las últimas ramas del nervio subcostal. Se incide la aponeurosis del oblicuo externo y se desarrollan los colgajos medial hasta identificar el área conjunta, y se corre en sentido lateral hasta identificar el ligamento inguinal. Esto se puede realizar mediante una disección roma con una gasa húmeda. En este momento es posible identificar los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, el primero sobre el oblicuo interno y el segundo sobre el cordón espermático. Se infiltran entre 2 y 3 mL de anestésico alrededor de cada uno de ellos en la ubicación más proximal posible, evitando siempre la inyección intraneural. Se infiltran entre 3 y 5 mL a nivel del orificio inguinal profundo para anestesiar las fibras sensitivas del plexo espermático y el saco herniario (figura 19--5). Finalmente, se hace tracción en sentido medial y se lleva hacia arriba el cordón espermático, para ver en su cara posteroexterna las venas espermáticas externas. Este punto es conocido como “línea azul”, y constituye la referencia anatómica para identificar el trayecto de la rama genital del nervio genitofemoral. Entonces se aplica entre 1 y 2 mL de anestésico local con cuidado de no puncionar ningún vaso (figura 19--6). Esto suele ser suficiente para completar la

plastia inguinal. Se puede hacer una infiltración adicional cuando el paciente refiera dolor en algún momento de la intervención, tomando en cuenta que aun combinando el bloqueo inguinal y la infiltración local se está lejos de alcanzar la dosis máxima de anestésico (cuadro 19--1). Los autores de este capítulo han utilizado esta técnica y las mismas dosis recomendadas en reparaciones inguinales bilaterales sin haber alcanzado la dosis máxima recomendada.

NUEVOS ANESTÉSICOS LOCALES

Además de la lidocaína y la bupivacaína se cuenta con dos nuevos anestésicos locales. La ropivacaína es un

CE LA

Figura 19--6. Retracción del cordón espermático (CE) para infiltrar el nervio genitocrural en la línea azul (LA).

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Anestesia local en las hernias inguinales

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Cuadro 19--1. Anestésicos locales comúnmente usados en las plastias inguinales y abdominales

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Concentración (%) Concentración (mg/mL) Dosis máxima Inicio Duración Usos

Lidocaína simple

Lidocaína con epinefrina

Bupivacaína simple

Bupivacaína con epinefrina

0.5a 1% 10 mg/mL (a 1%) 3 a 5 mg/kg 1 a 5 min 90 min Infiltración local

0.5 a 1% 10 mg/mL (a 1%) 7 mg/kg 1 a 5 min 120 min Infiltración local/bloqueo de campo

0.125 a 0.25% 2.5 mg/mL (a 0.25%) 2 mg/kg 5 a 20 min 4 a 12 h Bloqueo de campo

0.125 a 0.25% 2.5 mg/mL (a 0.25%) 3 mg/kg 5 a 20 min 4 a12 h Bloqueo de campo

anestésico local de larga duración (similar a la bupivacaína), pero con menos cardiotoxicidad y menor efecto sobre el tono muscular. Se recomienda su uso en pacientes con mayor riesgo de depresión cardiaca a una concentración de 7.5%. No requiere mezclarse con epinefrina, ya que posee un efecto vasoconstrictor per se. Con la levobupivacaína se persiguen los mismos objetivos que con la ropivacaína, ya que la cardiotoxicidad de la bupivacaína racémica está dada por la dextrobupivacaína, por lo que al utilizar sólo su levoisómero disminuye la toxicidad y mantiene su eficacia. Cabe mencionar que todos son aminoamidas y no ésteres, y están relacionados con la mayoría de las reacciones alérgicas a los anestésicos locales. En ocasiones se ha malinterpretado como reacción alérgica el efecto del vasoconstrictor en procedimientos dentales, pero es extremadamente raro. Existen pruebas de que infiltrar la zona quirúrgica antes de la incisión tiene un efecto de analgesia anticipatorio, ya que disminuye la sensibilización de las terminales nerviosas libres y a nivel central, disminuyendo la zona de hiperalgesia primaria en el posoperatorio, pero esto es más evidente con los anestésicos de larga duración (teoría del asta posterior). Este fenómeno explica en parte por qué la plastia inguinal bajo anestesia local es el procedimiento con menos dolor posoperatorio.17,20,22 Cabe resaltar que, aunque la curva de aprendizaje con la anestesia local es mínima, el mayor reto que se observa consiste en lograr la necesaria coordinación entre el cirujano y el anestesiólogo. La obligada delicadeza en el manejo de los tejidos que impone la técnica con anestesia local se considera más una ventaja que un defecto del método.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA LOCAL EN LAS PLASTIAS INGUINALES

Desde hace más de 40 años se ha demostrado que la

plastia inguinal bajo anestesia local es una técnica reproducible a gran escala,11,23,24 que ofrece la gran ventaja de producir menos dolor posoperatorio.19,21,25,27 La recuperación posanestésica es más rápida y con mínimos efectos colaterales, como náusea o sedación, lo cual permite el alta casi inmediata del paciente ambulatorio. Asimismo, tiene menor repercusión respiratoria y el más bajo costo, y suele ser la técnica mejor aceptada por el paciente.14,16,18 Otras ventajas son su reproductibilidad en cualquier medio hospitalario, puesto que no requiere equipo especial, y su facilidad de aplicación no suele ser un procedimiento que dependa del operador, por lo que cuenta con una curva de aprendizaje mínima. Se considera un beneficio adicional el hecho de que el paciente coopere durante el transoperatorio, ya que si no hay relajación muscular puede contraer el abdomen y mostrar una anatomía dinámica de la región inguinal antes y después de la reparación. Sus desventajas incluyen que es una técnica donde el tiempo disponible para completar la plastia y la dosis de medicamento son limitados y carece de analgesia visceral, por lo que no es aplicable cuando se requiere manipulación de los órganos intraabdominales. Para algunos cirujanos puede ser una desventaja el imperativo adicional de un manejo más delicado de los tejidos, ya que las manipulaciones vigorosas pueden resultar molestas para el paciente, aun bajo sedación. Por otro lado, suele consumir más tiempo transoperatorio. El riesgo de toxicidad cardiovascular por los anestésicos locales no debe ser un inconveniente si se acostumbra un cálculo cuidadoso de la dosis máxima para cada paciente. Además, la anestesia local modifica las funciones tradicionales del equipo quirúrgico, ya que el cirujano adopta parte de la responsabilidad del anestesiólogo y ambos deben coordinarse para que la sedación sea tan superficial o profunda como el momento quirúrgico lo requiera. Sin embargo, la anestesia local ha demostrado ser un procedimiento útil en cualquier medio y de gran aceptación por el paciente, por lo que debe ocupar su propio lugar entre las opciones de manejo actual de las plastias inguinales. Desde 1996 Amid, Shulman y Lichtenstein reportaron que el

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

uso de anestesia local en las plastias libres de tensión se asocia a un periodo posoperatorio menos doloroso, que podría compararse con la intensidad del dolor en la hernioplastia laparoscópica; sin embargo, la plastia libre de tensión bajo anestesia local es técnicamente menos demandante, más barata, con menor estancia y menos morbilidad que la plastia inguinal laparoscópica. En una encuesta realizada entre cirujanos galeses sobre hernioplastia laparoscópica Sanjay y Woodward reportaron en 2007 que el uso de anestesia local en las plastias inguinales aumenta la productividad quirúrgica diaria en los pacientes ASA 3 y 4, y concluyeron que la anestesia local muestra el mejor resultado final en los pacientes con hernia inguinal. De acuerdo con la experiencia obtenida en México, Hernández Ibar demostró que existe una mayor intensidad del dolor en los pacientes operados bajo anestesia regional (calificación de 6 en EVA) que en los pacientes

(Capítulo 19) operados bajo anestesia local (calificación de 3 en EVA). Además, se ha observado una menor incidencia de complicaciones y menos tiempo de utilización del quirófano y la sala de recuperación. Esto demuestra que la plastia inguinal libre de tensión bajo anestesia local es una técnica que puede realizarse en cualquier medio hospitalario con una menor duración e intensidad del dolor posoperatorio, en comparación con la técnica de BPD que se usa de manera tradicional. Asimismo, es la alternativa anestésica más compatible con el manejo ambulatorio, ya que no existen el bloqueo motor y los efectos viscerales secundarios que se observan en el BPD. La plastia inguinal libre de tensión bajo anestesia local es una técnica fácilmente reproducible y de uso creciente en la Unión Europea y EUA. Sin embargo, aunque ya existen reportes publicados,28 esta técnica requiere una mayor difusión debido a las ventajas mencionadas.

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Anestesia local en las hernias inguinales

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 19)

Capítulo

20

Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal

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Rigoberto Álvarez Quintero

excelente relajación que permita la manipulación y la disección del espacio preperitoneal. Este tipo de procedimientos demanda en ocasiones tiempos quirúrgicos que pueden fluctuar entre 1.5 h y 3 o 4 h, lo cual determina que la opción anestésica dependerá de evaluación y planeación preoperatorias adecuadas. Los beneficios del bloqueo peridural son principalmente el costo y el manejo del dolor posoperatorio con bombas de infusión continua; esta técnica debe acompañarse de la colocación del paciente sobre una superficie operatoria cómoda. La anestesia general con intubación deberá considerarse en los pacientes con alguna contraindicación para la anestesia regional o que requieran un tiempo operatorio prolongado, sobre todo si son portadores de grandes hernias incisionales secundarias a cirugías contaminadas o sépticas.

A través de los siglos la búsqueda de la técnica ideal para la reparación de los defectos de la pared abdominal ha sido tema de investigación, discusión y varias veces de verdaderos altercados técnico--científicos. Sin embargo, pocas técnicas han sido tan contundentes en el manejo de los “defectos masivos” y “difíciles” de la pared abdominal como las técnicas preperitoneales abiertas o laparoscópicas. Una de las técnicas protagonistas de este tipo de abordaje y reparación es el procedimiento descrito por el Dr. René E. Stoppa en 1965, el cual fue resultado de una serie de eventos, como la disección y el abordaje del espacio preperitoneal por parte de Cheatle, Rives9 y Nyhus,6 y la descripción del orificio miopectíneo hecha por Fruchaud en la década de 1950, pero sobre todo del advenimiento de los materiales protésicos de soporte, principalmente en Francia, desde finales de la década de 1940. El procedimiento de Stoppa sigue vigente y cumple con el objetivo de reparación integral de los defectos de la pared abdominal al dar soporte a los tres triángulos de la región inguinal descritos por Gilbert5 a través de los espacios de Retzius y Bogros.

Anatomía y disección La región inguinal se caracteriza por demandar un gran conocimiento anatómico; sin embargo, hablar del espacio preperitoneal lleva a un margen de error anatómico, ya que no sólo existe un mayor número de estructuras, sino que se está poco familiarizado con ellas. Además, la reparación de hernias por vía posterior3 requiere una disección y una reparación completamente diferentes a las del abordaje anterior. La lesión nerviosa, aunque menos frecuente por esta vía, debe tomarse en cuenta, puesto que la inguinodinia ha sustituido a la recurrencia como principal complicación posterior a la hernioplastia.2 Desde el punto de vista anatómico, es necesario disecar los espacios de Bogros y Retzius, y avanzar hasta la

PROCEDIMIENTO

Anestesia La técnica anestésica depende principalmente de las características del paciente, debido a la necesidad de una 173

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cicatriz umbilical en forma preperitoneal de manera amplia a través de una incisión media infraumbilical1 o abordaje de Cheattle. Hay que extender la disección hasta las crestas iliacas anterosuperiores en sentido lateral. La disección preperitoneal no es difícil técnicamente; sin embargo, debe considerarse que la mayoría de los pacientes candidatos para este procedimiento son portadores de grandes defectos herniarios recurrentes, y la fibrosis7 constituye el principal enemigo del cirujano en este campo de batalla. Es importante disecar perfectamente a lo largo del ligamento de Cooper e identificar los vasos iliacos externos; hay que tener en cuenta que los sacos herniarios con componente indirecto (Nyhus I, II, IIIb y IVb) protruyen en sentido medial, por lo que es necesario disecarlos y reducirlos. Muchas veces se encuentran grandes sacos herniarios inguinoescrotales que es necesario cortar circunferencialmente con cuidado de no lesionar, pero sobre todo de no involucrar estructuras nerviosas; las ramas genital y femoral del nervio genitofemoral son las de mayor riesgo, ya que se encuentran en la emergencia del anillo inguinal profundo y femoral. En estos casos la separación de las estructuras del cordón espermático del saco herniario en presencia de fibrosis constituye el principal reto, puesto que de ello depende evitar las complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico, como son atrofia testicular, hematomas e inguinodinia. En los casos de hernia directa (Nyhus IIIa) generalmente se observan sacos pequeños adheridos a la fascia transversalis, por lo que deben disecarse con cuidado para no lesionar la vejiga, ya que se tratará de defectos mediales al orificio de Fruchaud. Es por esto que siempre se justifica la colocación de una sonda vesical en todo paciente sometido a un abordaje preperitoneal (figura 20--1). La disección de los vasos iliacos externos debe ser completa, sin olvidar que las hernias femorales (Nyhus IIIc) protruyen medialmente y desplazan el ligamento lacunar o de Gimbernat, por lo que es importante la localización de este ligamento y verificar que no existan elementos de transición entre él y la vena iliaca. Se considera que una disección está completa cuando: 1. Se verifica que no existen sacos herniarios a través del orificio miopectíneo. 2. Se encuentre disecado el espacio retropúbico de Retzius. 3. Se encuentren disecados por completo los espacios de Bogros. 4. Se tenga una visualización completa de los vasos iliacos externos.

(Capítulo 20)

A

B O

CU

AD

IMI OMP Malla C

D

SP

Figura 20--1. A. Incisión en línea media infraumbilical (IMI) para tratamiento de hernia inguinal bilateral. B. Disección del espacio de Bogros y del cordón espermático. C. Disección y retracción del saco herniario. D. Colocación de la malla con cobertura de la incisión (IMI) y ambos orificios miopectíneos (OMP), y sobrepasando la sínfisis púbica (SP) por debajo y a nivel del arco de Douglas (AD) por arriba. Modificado del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.

5. Se haya disecado el conducto deferente de ambos lados (dirección medial). 6. Se hayan disecado los vasos gonadales (dirección lateral). 7. Se localicen y se disequen por completo ambos ligamentos de Cooper a partir de 1 cm por debajo de la vena iliaca hasta la tuberosidad anterior del pubis. 8. Se haya hecho una disección abdominal preperitoneal lateral hasta las crestas iliacas anterosuperiores. 9. Se haya hecho una disección superior hasta la cicatriz umbilical, siguiendo en sentido lateral el arco de Douglas.

Confección protésica Aunque originalmente se utilizó poliéster (DacrónR),10 en la actualidad los estudios apoyan el uso de material macroporo y monofilamento,1,2 lo cual conduce a que la utilización de polipropileno sea factible sin faltar a los principios básicos de la técnica. El empleo de otros materiales dependerá de la justificación específica en cada paciente. La confección de la prótesis de contención tiene forma de “barras militares”, y las dimensiones varían de acuerdo con la talla del paciente; sin embargo, la proporción transversal/longitudinal es de 3:2 con un promedio de 26 cm de anchura por 15 cm de longitud, lo

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Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal

175

26 cm

15 cm

Figura 20--2. El diseño de la prótesis guarda la forma de “barras militares”, y se coloca preperitonealmente en la forma presentada.

cual se obtiene si se cuenta con una prótesis de 30 x 30 cm (12 x 12”) (figura 20--2). Dada la gran disección requerida, la hemostasia es primordial para evitar en lo posible la formación de hematomas y seromas, que son causa de molestia posoperatoria, aumentan el riesgo de infección y, sobre todo, participan directamente en el retardo o la falta de integración del material protésico.

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Colocación de la malla Una vez que está preparado el campo quirúrgico, confeccionada la malla y el paciente se encuentra en posición de Trendelenburg, se procede a introducir el vértice lateral con pinzas de Rochester hasta rebasar los vasos iliacos en dirección inferolateral. Se hace lo mismo del lado contralateral, para colocar el borde inferior de la malla 1 o 2 cm por debajo del ligamento de Cooper en toda su extensión, sin dejar de verificar que la línea media protésica corresponda a la línea media abdominal retropúbica. Para evitar la movilización de la prótesis durante la manipulación se recomienda dejar las pinzas de referencia y retirarlas posteriormente. Se continúa con la colocación preperitoneal de la malla en forma lateral y se verifica que quede colocada a una distancia no mayor de 1 cm de la cresta iliaca anterosuperior; entonces se dirige hacia la línea media superior para colocar el vértice medio de la “barra militar”10 y en este sitio fijarla a la fascia umbilical con un solo punto de material absorbible. Se retiran todas las pinzas de sujeción y se inspecciona cuidadosamente que la malla no se haya enrollado o retraído y que todos los orificios naturales por donde se puedan formar hernias queden cubiertos (figura 20--3). Para evitar la lesión nerviosa o visceral es importante evitar el uso de más puntos de sujeción, ya sea suturas o tackers.

Figura 20--3. Vista posterior de la colocación de la malla, que cubre los orificios miopectíneos, la incisión en la línea media y la diastasis de rectos si ésta existiera.

Dada la gran disección implícita en el procedimiento, será importante colocar drenajes cerrados y valorar su retiro de acuerdo con el gasto y la evolución de cada paciente. Respecto al uso de antibióticos, se acepta que los criterios para su administración se justifican en los casos intervenidos en hospitales con un índice de infecciones mayor de 4% y que no sigan manuales de procedimientos en forma rigurosa, o en los pacientes de alto riesgo, como los que padecen diabetes mellitus o estados de inmunocompromiso.

CONTROL POSOPERATORIO

La colocación de un catéter peridural permite un mejor control posoperatorio del dolor con la aplicación de analgésicos mediante bomba de infusión continua; con el uso de una sonda vesical durante las primeras 12 h se evitará la retención urinaria que suele acompañar a este tipo de procedimientos. No existe otra recomendación que no sea la deambulación temprana para cubrir los cuidados básicos posquirúrgicos.

TÉCNICA PREPERITONEAL DE WANTZ

Una modificación a la técnica descrita por Stoppa es la diseñada por Wantz para operar hernias inguinales unilaterales. Se utiliza la misma vía de acceso por incisión media, pero disecando sólo el lado afectado y colocando un segmento de prótesis que cubra únicamente el orificio miopectíneo con sus sitios potenciales de hernia,

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 20--4. Modificación de Wantz a la operación original de Stoppa para hernias unilaterales o bilaterales.

evitando la disección innecesaria del lado contralateral y la colocación de grandes segmentos protésicos. Esta modalidad es la más parecida a los segmentos de malla colocados ahora por vía laparoscópica. Para hernias bilaterales Wantz sugirió colocar segmentos individuales en cada región inguinal (figura 20--4).

CONCLUSIONES

Los abordajes preperitoneales casi siempre son una ex-

(Capítulo 20)

Figura 20--5. Paciente con hernia inguinal bilateral operado en dos ocasiones por vía anterior. Hernia incisional por apendicectomía con plastia previa. Candidato ideal para la técnica de Stoppa.

celente opción para el tratamiento de los defectos complejos de la pared abdominal (figura 20--5). Sin embargo, requieren experiencia quirúrgica para la adecuada disección y colocación del material de contención, pero sobre todo para evitar las potenciales complicaciones inherentes a una gran disección en una zona poco conocida y con muchas estructuras. Se requiere experiencia o asesoría, en caso de carecer de ella, cuando se piense en realizar este tipo de procedimientos.

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Capítulo

21

Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein Parviz K. Amid

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INTRODUCCIÓN

tacto, sino que se refuerza la totalidad del piso inguinal con la colocación de una hoja de malla. La prótesis se coloca entre el piso inguinal y la aponeurosis del oblicuo mayor, extendiéndose más allá del triángulo de Hesselbach para proveer un adecuado recubrimiento de malla sobre las estructuras de la ingle. A causa del aumento de presión intraabdominal originado por el esfuerzo la contracción del oblicuo mayor aplica una contrapresión sobre la malla que se utiliza en favor de la reparación. El procedimiento es terapéutico y profiláctico, pues protege por completo las zonas susceptibles de herniación en la ingle de futuros efectos adversos metabólicos y mecánicos. Se prefiere la anestesia local para las hernias inguinales reductibles en adultos.1 Es simple, segura, efectiva, económica y sin efectos secundarios como náuseas, vómitos o retención urinaria. Además, la anestesia local administrada antes de hacer la incisión produce un efecto analgésico prolongado por vía de la inhibición en la formación de moléculas nociceptivas locales.1 Actualmente se encuentran disponibles varios agentes anestésicos. Sin embargo, el autor de este capítulo y su grupo eligen una mezcla de 50:50% de lidocaína (XylocaínaR) a 1% y bupivacaína (MarcaínaR) a 0.5% con epinefrina a 1/200 000.

Desde hace más de un siglo el éxito de una reparación de hernia se ha medido por su índice de recidivas. En 1966 Lichtenstein atrajo por primera vez la atención de los cirujanos sobre la importancia del periodo de incapacidad después de una hernioplastia. Con el objetivo de disminuir el dolor posoperatorio, el periodo de recuperación y los índices de recurrencias, en junio de 1984 se creó, en el Instituto Lichtenstein, el proyecto de hernioplastia libre de tensión. En EUA y Europa la hernioplastia libre de tensión es sinónimo de plastia de Lichtenstein, por lo que en este capítulo el término se usa indistintamente para referirse a la misma plastia. El concepto se basa en el origen degenerativo de las hernias inguinales, el cual resulta en destrucción del piso inguinal y en el hecho de que las reparaciones tradicionales con tejidos propios se relacionan con una excesiva tensión en la línea de sutura. En la actualidad la comprensión del desequilibrio de la proteasa--antiproteasa en la patogénesis de las hernias inguinales conduce a un nuevo concepto en la patología de las hernias de la región inguinal y las causas de los fracasos en su tratamiento quirúrgico.17 El uso de tejidos deficientes, especialmente bajo tensión, es una violación a los más básicos principios de la cirugía. Incluso la aproximación del tendón conjunto a estructuras como el ligamento inguinal o el tracto iliopúbico resulta en un ensanchamiento del anillo femoral y en el desarrollo de una hernia femoral iatrogénica. En la hernioplastia libre de tensión no se suturan estructuras anatómicas que normalmente no están en con-

TÉCNICA ANESTÉSICA

Casi siempre es suficiente un promedio de 45 mL de mezcla anestésica de lidocaína y bupivacaína para una hernioplastia unilateral, la cual se administra de la siguiente manera: 177

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Infiltración subdérmica Se infiltran aproximadamente 5 mL de la mezcla a lo largo de la línea de incisión con una aguja del Nº 25 de 5 cm de longitud, insertada dentro del tejido subdérmico y paralela a la superficie de la piel. La infiltración continúa conforme la aguja avanza. El movimiento de la aguja mientras se infiltra reduce la probabilidad de inyección intravascular del medicamento, porque incluso si la aguja penetrara en un vaso sanguíneo la punta no permanece suficiente tiempo como para pasar una considerable cantidad de anestésico. Este paso bloquea las terminaciones nerviosas subdérmicas y reduce la molestia de la infiltración intradérmica, lo cual constituye el paso más molesto en la anestesia local.

Infiltración intradérmica La aguja colocada en el espacio subdérmico es retirada lentamente hasta que la punta alcanza el nivel intradérmico. Sin extraer la aguja por completo se infiltra la dermis, inyectando lentamente cerca de 3 mL de la mezcla a lo largo de la línea de incisión.

Infiltración subcutánea profunda Un total de 10 mL de la mezcla se inyecta profundamente en el tejido adiposo subcutáneo a través de la aguja insertada verticalmente (perpendicular a la superficie de la piel). Se continúa con la infiltración mientras la aguja se mantiene en movimiento para reducir la probabilidad de infiltración intravascular.

Infiltración subaponeurótica Alrededor de 10 mL de la mezcla del anestésico se infiltran inmediatamente debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor a través de una ventana creada en el tejido subcutáneo en la esquina lateral de la incisión. Esta infiltración expande el cerrado canal inguinal y anestesia los tres nervios mayores de la región mientras el tejido subcutáneo se termina de incidir. A veces es necesario infiltrar algunos mililitros de anestésico en el tubérculo púbico, alrededor del cuello de la hernia y dentro de los sacos indirectos, para lograr una anestesia local completa. La anestesia local se puede prolongar con la irrigación de 10 mL de la mezcla anestésica dentro del canal

(Capítulo 21) inguinal antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor, y con otra infiltración del espacio subcutáneo antes de cerrar la piel.6 La anestesia epidural se prefiere para la reparación de hernias inguinales irreductibles. Los medicamentos administrados por el cirujano o por el anestesiólogo, como “sedación consciente” de acción rápida intravenosa, agentes ansiolíticos y agentes amnésicos, como el propofol (DiprivanR), reducen la ansiedad del paciente. Esto disminuye también la cantidad del agente anestésico local requerido, sobre todo en la reparación de hernias inguinales bilaterales.

TÉCNICA DE LA OPERACIÓN

Se hace una incisión de 5 cm a partir del tubérculo púbico y se extiende lateralmente sobre una línea de Langers, para proporcionar una excelente exposición del tubérculo púbico y del anillo interno. Después de la incisión en la piel la aponeurosis del oblicuo mayor se abre y su hoja inferior se libera del cordón espermático. Entonces la hoja superior es liberada del músculo oblicuo menor subyacente hasta que se aprecia su aponeurosis color plata. El espacio de disección entre estas dos capas es avascular y su liberación puede hacerse rápidamente sin ocasionar trauma. La separación alta de estas capas tiene un doble beneficio, pues mejora la visualización del nervio iliohipogástrico (figuras 21--1 y 21--2) y crea un amplio espacio para la inserción de una gran hoja de malla que pueda sobrepasar el oblicuo menor arriba del piso inguinal. El cordón y su cubierta de cremáster son separados del piso del canal inguinal y del hueso púbico a una distancia de hasta 2 cm distales del tubérculo púbico. El plano anatómico entre el tejido cremastérico adherido al hueso del pubis es avascular, por lo que no hay riesgo de dañar el flujo sanguíneo testicular. Durante la disección del cordón debe tenerse cuidado de incluir el nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos y el nervio genital, con el fin de asegurar que se preserve este último, el cual siempre está en yuxtaposición a los vasos espermáticos externos (figura 21--1). El autor ha encontrado que este método para preservar el nervio genital es simple y seguro en comparación con el método de disección del cordón menor (método en el cual el nervio genital y los vasos espermáticos externos son separados del cordón en forma conjunta, llamándolo cordón menor, y es pasado a través de una abertura entre la línea de sutura de la malla al ligamento inguinal). El nervio iliohipogástrico también debe preservarse.

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Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein Nervio iliohipogástrico Aponeurosis del oblicuo mayor

Nervio ilioinguinal Rama genital del nervio genitofemoral Vasos espermáticos externos Figura 21--1. El cordón espermático y su cubierta cremastérica, el nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos y el nervio genital se levantan, y las fibras cremastéricas se separan longitudinalmente hasta el nivel del anillo interno.

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Para poder explorar el anillo interno en los sacos herniarios indirectos se incide la vaina cremastérica longitudinalmente hasta el anillo profundo. La disección completa con el corte de todas las fibras cremastéricas alrededor del cuello del saco herniario es innecesaria y puede lesionar los nervios, los pequeños vasos sanguíneos y el conducto deferente; además, puede ocasionar que el testículo descienda más y quede colgante en el escroto. Los sacos herniarios indirectos son liberados del cordón más allá del cuello del saco e invertidos dentro del espacio preperitoneal sin ligarlos. Debido a la presión mecánica y a los cambios isquémicos se ha indicado que la ligadura de un saco peritoneal altamente inervado es

Figura 21--2. La esquina medial del parche sobrepasa el tubérculo púbico entre 1 y 1.5 cm en sentido medial.

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una causa importante de dolor posoperatorio.18 Está demostrado que si no se liga un saco herniario indirecto no se incrementa el riesgo de recidivas.18 Con el fin de minimizar el riesgo de orquitis isquémica los sacos herniarios escrotales no deslizantes se resecan en un punto medio del canal inguinal, dejando in situ la porción distal del mismo. Sin embargo, hay que incidir la pared anterior del saco distal para prevenir la formación de hidrocele posoperatorio. En caso de que las hernias directas sean grandes se debe invaginar o aplanar el saco con una sutura absorbible. Se requiere una exploración de la ingle para descartar la coexistencia de hernias intraparietales (intersticiales), hernias bajas de Spiegel o hernias femorales. El anillo femoral se evalúa rutinariamente pasando el dedo a través del anillo inguinal profundo al espacio de Bogros. Se usa un segmento de malla de 7.5 x 15 cm. El autor prefiere las mallas de polipropileno monofilamento, porque la textura de su superficie promueve la fibroplasia y su estructura monofilamentosa no alberga o perpetúa las infecciones.3 La parte medial de la malla se corta de acuerdo con la forma de la esquina medial del canal inguinal. Con el cordón separado medialmente se sutura la esquina redondeada con material de sutura monofilamento no absorbible al tejido aponeurótico del arco del transverso sobre el hueso púbico, sobrepasando la vaina del recto anterior 1 o 1.5 cm en sentido medial (figura 21--2). Este paso es crucial en la reparación, ya que si se omite cubrir este hueso con la malla es muy probable que se presenten recurrencias. Se debe evitar tomar el periostio del hueso. La sutura es continua (con no más de cuatro pases) y fija el borde inferior de la malla al ligamento inguinal hasta un punto exactamente lateral al anillo interno. Suturar la malla más allá de este punto es innecesario y podría dañar el nervio femoral. Si se encuentra una hernia femoral concurrente se debe agregar una extensión triangular a la malla y fijarla al ligamento de Cooper 1 o 2 cm debajo de la línea de sutura con el ligamento inguinal, a fin de cerrar el anillo femoral (figura 21--3). Se hace un corte en la parte lateral de la malla y se crean dos colas: una amplia (dos tercios) medial y otra angosta (un tercio) lateral. La cola amplia superior se toma con una pinza hemostática y se pasa hacia la cabeza del paciente debajo del cordón espermático, para colocar el cordón entre las dos colas de la malla (figura 21--4). La cola amplia es cruzada y colocada sobre la cola angosta, y ambas se detienen con la pinza hemostática (figura 21--5). Con el cordón retraído hacia abajo y la hoja superior del oblicuo mayor retraída hacia arriba el borde superior del parche es fijado en su lugar con dos

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 21)

CE M

D OM

LI PM

ER

LC

P

OMe TA FT Pe

M Figura 21--5. Cruzamiento de las dos colas. PM

Figura 21--3. OM: aponeurosis del oblicuo mayor; OMe: músculo oblicuo menor; TA: aponeurosis del transverso; FT: fascia transversalis; Pe: peritoneo; ER: espacio de Retzius; LC: ligamento de Cooper; P: pubis; LI: ligamento inguinal; CE: cordón espermático; M: malla; PM: pestaña triangular de la malla (en caso de hernia femoral); D: abultamiento en forma de domo de la malla (en línea punteada).

suturas simples: una en la vaina del recto y otra en la aponeurosis del oblicuo menor, a nivel del anillo interno. En ocasiones el nervio iliohipogástrico tiene un curso anormal y se sitúa contra el borde superior de la malla, por lo que una apertura en la malla acomodará adecuadamente el nervio. Es importante evitar suturas del borde superior de la malla al borde interno del oblicuo menor (arco del transverso), debido a que el nervio iliohipogástrico puede cruzar de manera intramuscular y ser lesionado por la aguja o atrapado por la sutura.20 La retracción hacia arriba de la hoja superior de la aponeurosis del oblicuo mayor durante la reparación es Nervio iliohipogástrico

muy importante, puesto que produce una apropiada laxitud (configuración de domo) en el parche de malla cuando dicha tracción es suspendida. La laxitud asegura una verdadera reparación libre de tensión y se ocupa cuando al paciente se le hace pujar o toser durante la operación, o asume la posición erecta. Algo más importante es que esta laxitud compensa el encogimiento o contracción futura de la malla, que es de aproximadamente 20%, según estudios clínicos y de laboratorio.3 Con una sutura monofilamento no absorbible se fijan los bordes inferiores de cada una de las dos colas al ligamento inguinal, justo en seguida del nudo dejado por la sutura continua de la malla al ligamento inguinal. El cruzamiento de las dos colas forma una configuración similar a la del cabestrillo normal de la fascia transversalis, responsable de la integridad normal del anillo interno. Además, este cruzamiento crea el abombamiento o domo de la malla que asegura una reparación libre de tensión en el área del anillo interno. El exceso de malla en la parte lateral se corta y se dejan al menos 5 cm más allá del anillo interno. Esta parte se introduce debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor (figura 21--6), que entonces se cierra sobre el cordón con sutura absorbible. La fijación de estas colas de la malla al músculo oblicuo menor y al anillo interno en dirección lateral es innecesaria y podría resultar en atrapamiento del nervio ilioinguinal con el punto de sutura.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Figura 21--4. El cordón espermático se sitúa entre las dos colas de la malla.

De acuerdo con lo reportado por más de 200 autores de Europa y EUA, los resultados de la hernioplastia libre de tensión (técnica de Lichtenstein) son los siguientes.

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Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein

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motivación. En general, el retorno a sus actividades laborales después de una hernioplastia libre de tensión (sin importar su abordaje) es de 2 a 14 días, dependiendo de la ocupación del paciente. Como se ha publicado en diferentes series, el retorno a las actividades laborales después de una reparación abierta libre de tensión en hernias inguinales bilaterales es como máximo de dos días más que la reparación unilateral.13,19 Esto es igualmente comparable con el retorno al trabajo después de la reparación laparoscópica de hernias inguinales bilaterales. Figura 21--6. Los bordes inferiores de las dos colas son suturados al ligamento inguinal para crear un nuevo anillo interno hecho de malla.

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Dolor posoperatorio Sin importar que el abordaje sea abierto o laparoscópico, la reparación libre de tensión produce un mínimo dolor posoperatorio y requiere la administración de una moderada cantidad de analgésicos durante un periodo de uno a cuatro días. Muchos estudios aleatorizados, incluidos los de Horeyseck11 y Filipi,10 no muestran diferencias estadísticas en el dolor posoperatorio después de una operación libre de tensión abierta, en comparación con la técnica laparoscópica. De hecho, en un estudio de Kawji14 con cinco muestras se compararon las reparaciones de Lichtenstein bajo anestesia local, la de Lichtenstein bajo anestesia general, la laparoscópica, la de Shouldice y la reparación con abordaje preperitoneal, y se demostró que el dolor posoperatorio y los requerimientos de analgésicos fueron menores después de las reparaciones de Lichtenstein efectuadas con anestesia local, seguidas por las de Lichtenstein bajo anestesia general, la reparación laparoscópica, el procedimiento de Shouldice y la reparación preperitoneal. Esto no significa que un procedimiento sea menos doloroso que otro, sino que tan sólo concluye que las reparaciones libres de tensión (independientemente del abordaje) se asocian con una mínima molestia posoperatoria y con rápidos recuperación y regreso a las actividades habituales.

Índice de recurrencias El índice de recurrencias reportado para este procedimiento es menor de 1%. Durante el desarrollo de la hernioplastia libre de tensión (Lichtenstein) muchos pacientes del Lichtenstein Hernia Institute tuvieron recidivas como resultado de algunos errores técnicos. Tres hernias recurrieron a nivel del tubérculo púbico porque no se cubrió con la malla una porción más allá del tubérculo púbico. Otra fue consecuencia de la disrupción total de la sutura de la malla al ligamento inguinal, ya que la malla era muy angosta. Las lecciones aprendidas de estas recurrencias condujeron a dejar un excedente de malla que sobrepasara el tubérculo púbico, a incrementar la amplitud de la malla a cerca de 7.5 cm y a mantener la malla ligeramente arrugada (abombada) en el piso inguinal. Estos refinamientos, adoptados por dicho autor a finales de la década de 1980, sirvieron para disminuir el dolor posoperatorio y compensar el encogimiento futuro de la malla, con el fin de evitar recurrencias.2,3

Complicaciones Las infecciones, los hematomas y los seromas ocurren en aproximadamente 1% de los casos. Las más graves complicaciones asociadas con la técnica son la neuralgia crónica y la atrofia testicular, que ocurren en un porcentaje menor de 1%.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS Retorno a las actividades laborales El retorno al trabajo después de una operación de hernia constituye un tema socioeconómico complejo que depende en gran medida de la cultura del paciente y de su

Como su nombre lo indica, la principal meta de la hernioplastia libre de tensión es conseguir una reparación libre de tensión, no únicamente en la mesa de operacio-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 21)

nes donde el paciente está acostado, sino también en el posoperatorio, a pesar de los efectos adversos, como son el gradiente de presión intraabdominal y la contracción de la malla.

Nervio iliohipogástrico

Gradiente de presión intraabdominal El estudio de Drye acerca de la presión intraabdominal demostró una presión media de 8 cmH2O con el paciente acostado. Cuando éste estuvo de pie la presión intraabdominal en el área pélvica se incrementó a 11 cmH2O. Las diferentes actividades, como el esfuerzo y el vómito, incrementan la presión a más de 80 cmH2O. El aumento de la presión intraabdominal ocasiona una protrusión hacia delante de la pared abdominal inferior, sobre todo en la fascia transversalis. Cuando la reparación es libre de tensión la protrusión de la fascia transversalis queda protegida.

Contracción de la malla La contracción o el encogimiento de la malla también se consideran durante la reparación libre de tensión. De acuerdo con estudios clínicos y de laboratorio que el autor de este capítulo y su grupo reportaron en 1996, el encogimiento de la malla es de 20% en ambas direcciones después de ser implantada, lo cual confirmaron Klinge y col. en 1998 y Ureña y col. en el año 2000. Sin embargo, esta pérdida es secundaria a la escarificación del tejido del receptor, la cual ocasiona que la malla se contraiga conforme se desarrolla tejido cicatrizal. En los inicios de las operaciones de hernioplastias libres de tensión se encontraron muchas recurrencias. A finales del decenio de 1980 estos fracasos, junto con la consideración del gradiente de presión intraabdominal y la contracción de la malla, llevaron al establecimiento de los siguientes principios:2 1. Usar un segmento de malla grande que se extienda 2 cm mediales al tubérculo púbico, entre 3 y 4 cm arriba del triángulo de Hesselbach y entre 5 y 6 cm en sentido lateral al anillo interno (figura 21--7). Se sugiere usar una hoja de malla de 7.5 x 15 cm para facilitar el manejo y entonces cortar 3 o 4 cm de su lado lateral. 2. Cruzar las colas de la malla detrás del cordón espermático para evitar recurrencia lateral en el anillo interno (figura 21--7). Suturar las colas juntas en posición paralela, sin que se crucen, es una causa

Nervio ilioinguinal Rama genital Figura 21--7. Dispositivo preformado para la plastia con domo. Extensión de la malla más allá de los límites del piso inguinal, como se aprecia en la línea punteada.

conocida de recurrencia en el área del anillo interno. 3. Asegurar la malla con dos suturas interrumpidas en su borde superior y una sutura continua con no más de cuatro pasadas en el borde inferior de la malla (figura 21--7). La fijación de la malla previene movimientos y dobleces que pudieran originar recurrencia. 4. Dejar la malla con una pequeña laxitud en forma de domo (figuras 21--3 y 21--7) para contrarrestar la protrusión frontal de la fascia transversalis cuando el paciente se pone de pie y, aún más importante, para compensar la contracción de la malla. El excedente de malla que forma el domo tiene dos funciones: a. Antes de que la malla sea infiltrada por los tejidos del paciente la presión intraabdominal es aplicada únicamente en la línea de sutura malla--tejido. Durante esta fase del curso posoperatorio la malla extra del domo protege la reparación y contrarresta la presión frontal de la fascia transversalis causada por el incremento de la presión intraabdominal. b. Alrededor de un mes después de la cirugía, cuando los tejidos infiltran la malla y ésta se contrae por efecto del proceso de cicatrización, el excedente de malla del domo compensa este encogimiento. 5. Identificar y proteger los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genital. El nervio iliohipogástrico puede ser identificado fácilmente cuando se inicia la separación de la aponeurosis del oblicuo mayor para hacer el espacio adecuado donde se alojará la malla de 7.5 cm de anchura (figura 21--1). La separación de estas dos capas es fácil, rápida y avascu-

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Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein lar, porque normalmente hay un plano de clivaje entre las capas del oblicuo mayor y el menor. El nervio genital se protege con la preservación de la fácilmente visible vena espermática externa azul (línea azul) y del cordón espermático, mientras es disecado del piso inguinal (figura 21--1). La preservación de la vena espermática externa protege el nervio genital, que siempre va junto a la línea azul. Recientemente se desarrolló un dispositivo de malla (Davol, Cranston, Rl) con las mismas forma y dimensiones del área del piso inguinal que deberá ser cubierta y tiene un segmento en forma de domo (figura 21--7) que llena todos los principios de la reparación abierta libre de tensión, facilita el procedimiento y ayuda a evitar recurrencias. Dado que ya tiene elaborado un domo con la laxitud requerida, no hay necesidad de suturar las colas de la malla al ligamento inguinal (como debe hacerse cuando se usa una malla plana normal). En lugar de esto, las dos colas simplemente se suturan juntas al traslaparlas de 0.5 a 1 cm, lo cual simplifica la operación.

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CONCLUSIONES

Desde la introducción de la hernioplastia libre de tensión (Lichtenstein), en 1984, una gran cantidad de estudios han evaluado y comparado esta técnica con otros tipos de reparación herniaria en relación con el dolor posoperatorio, el tiempo de incapacidad posoperatoria, las complicaciones, los costos y los índices de recurrencia. Los estudios comparativos de diferentes instituciones evaluaron las mismas hernioplastias convencionales (con tensión) y se caracterizan por tener considerables variaciones en los resultados entre una institución y otra, mientras que los estudios de la hernioplastia abierta libre de tensión reportan una constante uniformidad

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en sus resultados, lo cual incrementa la validación de los estudios individuales. Las series publicadas por varias universidades europeas demuestran que la hernioplastia libre de tensión Lichtenstein puede ejecutarse con seguridad bajo anestesia local y permite la inmediata movilización del paciente, menores costos y molestias. Además, los índices de recurrencia publicados son uniformemente bajos (1% o menos). Muchos metaanálisis de estudios aleatorizados bien controlados de plastias inguinales laparoscópicas vs. reparaciones abiertas no demuestran diferencias cuando la reparación laparoscópica es comparada con la plastia Lichtenstein libre de tensión.8,9 De manera similar, los estudios prospectivos aleatorizados analizaron la reparación de Lichtenstein con malla detrás de la fascia transversalis e indicaron que no hay diferencia en los índices de recurrencia.7 Estos estudios también concluyeron que la reparación de Lichtenstein fue más fácil de efectuar, de enseñar y de aprender. Más de 30 años después de iniciada la hernioplastia libre de tensión, en 1984, y 20 años después de la publicación de la primera serie de hernioplastia abierta libre de tensión, en 1989, la operación ha sido evaluada en grandes series y ha ganado aceptación entre los cirujanos de todo el mundo. En efecto, una encuesta en Inglaterra mostró que 70% de los cirujanos británicos están empleando la técnica de Lichtenstein como método de hernioplastia inguinal.16 Asimismo, el American College of Surgeons ha seleccionado el procedimiento como el estándar de oro en la reparación herniaria inguinal. Las grandes series y estudios aleatorizados indican que los excelentes resultados de la operación abierta libre de tensión dependen en menor medida de la experiencia del cirujano que los resultados de las reparaciones convencionales con tensión y las reparaciones laparoscópicas, lo cual avala la simplicidad de la operación y su corta curva de aprendizaje.11,16 La misma técnica puede ser aplicada con seguridad en todas las hernias inguinales, indirectas, directas y femorales, así como en las hernias recurrentes.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 21) 14. Kawji R, Feichter A, Fuchsjager, Kux M: Postoperative pain and return to activity after five different types of inguinal herniorrhaphy. Hernia 1999;3:31--35. 15. Nyhus LM: The preperitoneal approach and iliopubic tract repair of inguinal hernia. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.): Hernia. 3ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1989:154--177. 16. O’Riordan DC, Morgan M, Kingsnoth AN et al.: The surgical management of inguinal hernias in England. Hernia 1998;2(1):S17. 17. Read RC: A review: the role of protease--antiprotease imbalance in the pathogenesis of herniation and abdominal aortic aneurism in certain smokers. Postgrad Gen Surg 1992;4: 161--165. 18. Smedgerg SGG, Broome AEA, Gullmo A: Ligation of the hernia sac? Surg Clin N Am 1984;64:299. 19. Wants GE: Experience with tension--free hernioplasty for primary inguinal hernias in men. J Am Coll Surg 1996;193: 351--360. 20. New understanding of the causes and surgical treatment of postherniorraphy inguinodinya and orchalgia. J Am Coll Surg 2007;205:381--385.

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Capítulo

22

Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

realizadas con tejidos del paciente tenían como defecto común la aplicación de tensión sobre las líneas de sutura3 (Bassini, Halsted, Marcy, McVay, Shouldice, etc.).4 Uno de los avances históricos más importantes para eliminar la tensión sobre las líneas de sutura se le atribuye a Francis Usher, que en 1956 publicó el uso de una malla protésica de polipropileno (MarlexR) para la reparación de hernias inguinales e incisionales. Disponiendo de este material protésico, Irving Lichtenstein retomó en 1968 el concepto de “taponamiento” y confeccionó un tapón de malla cilíndrico, enrollado a manera de cigarrillo, para tratar hernias femorales e inguinales recurrentes, cuya eficacia publicó en 1974.4,5 Después de tres décadas de evaluación y seguimiento este procedimiento ha demostrado fehacientemente su eficacia.6,10 Lichtenstein y col. explicaron las razones para preferir un tapón en lugar de un parche: ocluye por completo un defecto sin tensión y su ligera extensión en el espacio preperitoneal impide la protrusión de epiplón o intestino a través del anillo, además de que un tapón ofrece una barrera más firme que redistribuye las presiones y puede fijarse a un borde pequeño de tejido cicatrizal. Por el contrario, una adecuada colocación del parche requiere una disección más amplia de los tejidos, lo cual incrementa la morbilidad. Un nuevo avance en la evolución de los tapones con malla ocurre a finales de la década de 1980 con la idea de Arthur Gilbert, que mejoraba el diseño del dispositivo a partir de una pieza de malla plana de polipropileno en forma de cono o sombrilla.8,10 Gilbert observó que al desplegarse dicha configuración se adhería y se fijaba por sí misma al lado profundo de la pared abdominal en una superficie circunferencial mayor que la del tapón enrollado como cigarrillo.11,13

La hernia inguinal sigue siendo una de las causas más frecuentes de cirugía en el mundo; se considera un problema de salud pública y su reparación constituye un reto al conocimiento y la destreza de los cirujanos. Por ello es obligado el conocimiento exhaustivo de la anatomía y la fisiología de la región inguinal, así como dominar una o varias técnicas quirúrgicas de reparación que brinden un tratamiento óptimo para todos los tipos de hernia inguinal, con lo que se obtendrán resultados óptimos en cuanto al índice de recidivas, dolor posoperatorio, periodo de incapacidad laboral y calidad de vida. Actualmente 90% de las reparaciones de hernia inguinal se realizan con prótesis de malla. Entre las múltiples reparaciones libres de tensión destaca la técnica de tapón de malla, o mesh plug, la cual se ha convertido en la preferida de un gran sector de los cirujanos generales, con una gran aceptación por su ejecución sencilla, buenos resultados y costo accesible. Históricamente el uso de tapones para la reparación de hernia inguinal se remonta a 1830 con Nicholas Gerdy (1797--1856), en París, quien utilizó un pliegue invertido con la piel del escroto mantenido en su sitio con suturas para ocluir un defecto herniario en el conducto inguinal.1 Después, en 1870 en Glasgow,3 Macewen intentó contener una hernia con un tapón hecho con múltiples pliegues del saco herniario, fijando el tapón con puntos de sutura circunferenciales en el anillo interno.2 Al iniciarse la cirugía herniaria en la era “moderna”, hace unos 120 años, todas las herniorrafias inguinales 185

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 22)

Figura 22--1. Cono y parche manufacturados a partir de una malla plana.

Los resultados obtenidos por Gilbert con los tapones en forma de sombrilla y la manera como satisfacían los criterios de una hernioplastia sin tensión de acuerdo con lo descrito por Lichtenstein y Shulman16 inspiraron a Rutkow y Robbins a utilizar en 1989 tapones de malla cónicos, confeccionados manualmente y aplicados en hernias indirectas tipos I y II; después, al observar los magníficos resultados con los tipos I y II, ampliaron el espectro de aplicación para reparar las hernias tipo III, coincidiendo en que la única diferencia en la reparación entre los tipos I, II y III radicaba en la fijación adecuada del tapón de malla a los márgenes del anillo interno debilitado con puntos de sutura circunferenciales separados para mantener la prótesis en su lugar. A medida que aumentaban la experiencia y la confianza de Rutkow y Robbins con los dispositivos de tipo cónico, extendieron su campo de aplicación para el tratamiento de todos los tipos de hernias inguinales, primarias y recurrentes. A finales de 1991 Rutkow y Robbins utilizaban tapones cónicos de malla para tratar cualquier tipo de hernia inguinal; en 1993 publicaron los resultados de 1 700 hernioplastias con tapones de malla fabricados manualmente (figura 22--1). A finales del mismo año, auspiciados por una casa comercial, Rutkow y Robbins contribuyeron al desarrollo de un tapón preformado para hernioplastia inguinal en forma de cono, fabricado con malla de polipropileno (figura 22--2). Este dispositivo se conformaba de una capa externa plegada y un conjunto interno de ocho “pétalos”, que era más sencillo de colocar y reducía los tiempos quirúrgicos empleados comparado con el modelo hecho a mano en la sala de operaciones. En 1998 resultó evidente la aceptación internacional de este dispositivo, así como el término “libre de tensión”. Simultáneamente se creó una segunda

pieza de malla plana, llamada parche libre u onlay patch, como complemento del tapón, la cual se emplea como refuerzo del piso inguinal en todas las hernioplastias primarias; esta pieza se aplica libremente sin ninguna sutura de fijación, y posee una muesca que permite la colocación abrazando el cordón espermático, en los hombres, y el ligamento redondo, en las mujeres.

TÉCNICA QUIRÚRGICA MESH PLUG

Procedimiento preoperatorio En individuos mayores de 40 años de edad se solicitan electrocardiograma, pruebas de coagulación, biometría

Figura 22--2. Cono y parche de malla prefabricados tipo PerFixR plug (BardR).

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Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug hemática completa, pruebas de coagulación y tipificación sanguínea. Los casos con patologías cardiacas, pulmonares o metabólicas se remiten al médico internista para su control y aprobación para realizar el procedimiento de manera ambulatoria. También se envían al servicio de anestesiología para determinar el riesgo anestésico quirúrgico. Otra de las ventajas de esta técnica es que se puede ejecutar con anestesia local y sedación intravenosa, anestesia regional (epidural) o anestesia general. El autor de este capítulo prefiere la anestesia local, que permite al paciente realizar esfuerzos que incrementen la presión intraabdominal, como toser o pujar, para probar la eficacia de la reparación. Justo antes de ingresar en la sala de operaciones se afeita el vello púbico y se realizan asepsia y antisepsia con espuma de yodopovidona. No se administran antibióticos en forma rutinaria.

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Técnica de la hernioplastia Se aborda con una incisión oblicua o transversal de 4 a 6 cm de longitud siguiendo las líneas de Langers, sobre el anillo inguinal interno, y tomando como referencias anatómicas la cresta iliaca anterosuperior y la espina del pubis. Se continúa la disección de planos anatómicos con electrocauterio, para prevenir la formación de hematomas o seromas posquirúrgicos, además de reducir al máximo el sangrado total. La aponeurosis del oblicuo externo se abre siguiendo la dirección del conducto inguinal hacia el anillo inguinal externo, que se secciona sobre el plano avascular. Entre los oblicuos mayor y menor se crea por disección roma un espacio cuyos límites son el ligamento inguinal y el borde lateral del recto abdominal, para la colocación ulterior de las colas del onlay patch. Se coloca un separador automático de Adson--Beckmann para proporcionar una adecuada exposición del canal inguinal desde la espina del pubis hasta por arriba del anillo interno. Los ramos nerviosos ilioinguinal, iliohipogástrico y genital se preservan cuidadosamente. Se moviliza el cordón espermático a nivel del tubérculo púbico (incluida la rama genital del nervio genitofemoral), rodeándolo con un tubo blando de Penrose para ejercer tracción sobre él y permitir su liberación del saco herniario. En las hernias indirectas, incluidas las hernias inguinoescrotales grandes, se aborda el saco herniario incidiendo la vaina cremastérica separando longitudinalmente las fibras del músculo cremáster hasta el anillo inguinal profundo, lo cual evita la destrucción del reflejo cremastérico. Se disecan individualmente saco y cor-

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Figura 22--3. Colocación de un tapón de malla en el anillo interno. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

dón mediante disección roma y cortante; una vez aislado el saco herniario el detalle más importante de esta técnica es la disección alta y la invaginación, y no la ligadura y el corte del saco. Se considera una disección alta completa una vez que es visualizada la grasa preperitoneal a nivel del anillo interno en la base del saco indirecto (espacio de Bogros). Entonces se inserta el cono o tapón de malla en el anillo interno, con su vértice hacia el saco invaginado, y se coloca en su posición justo por detrás del anillo interno (figura 22--3). En las hernias de tipo I el tapón se mantiene en su sitio gracias al “efecto velcro” del polipropileno y a que el anillo interno no está dilatado, aunque es conveniente fijarlo mediante una o dos suturas de material absorbible calibre tres ceros, las cuales pasarán a través de la capa externa plegada del tapón cónico y de los bordes del anillo interno. No tienen importancia el calibre de la sutura ni el grosor de los tejidos, ya que dicha sutura no soportará ninguna resistencia. En las hernias indirectas más grandes de tipos II y III el tapón debe ser fijado a los márgenes del anillo interno con puntos separados, para mantenerlo en su posición y evitar la migración o el deslizamiento (expulsión). Es obligado evitar la inclusión de la rama genital del nervio genitofemoral en la fijación del tapón a los márgenes del anillo profundo. En hernias directas fusiformes y saculares o diverticulares el tejido de la fascia transversalis debilitado que forma el saco herniario se eleva mediante una pinza, se libera de las fibras adyacentes y se realiza una incisión circunferencial en la porción media del saco, con electrocauterio, hasta observar la protrusión de la grasa preperitoneal (figura 22--4). Esto crea un espacio en el plano preperitoneal donde se colocará el tapón de malla una vez que éste haya sido invaginado. Se fija con suturas múltiples de material absorbible, calibre tres ceros,

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 22)

Figura 22--4. Corte de la fascia transversalis en saco herniario directo (modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey). La fotografía de la derecha muestra la forma de seccionar la fascia transversalis con el uso del electrocauterio hasta exponer la grasa preperitoneal.

en forma circunferencial en los tejidos circundantes indemnes (figura 22--5). En una hernia mixta en pantalón, con dos defectos separados y distintos, es apropiada la colocación de un tapón en cada uno de los defectos.

Figura 22--5. Colocación de un tapón de malla en el defecto directo, que amerita más puntos de fijación que los defectos indirectos. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

Todas las hernioplastias primarias directas e indirectas son reforzadas con una segunda pieza de malla de polipropileno plana (figura 22--6). Este parche de refuerzo se coloca sin ninguna sutura sobre el piso del canal inguinal desde el tubérculo púbico hasta por arriba del anillo interno, pasando por la muesca de la malla al cordón espermático o al ligamento redondo, los cuales quedan “abrazados”; se coloca una sola sutura para fijar el parche alrededor del cordón espermático o del ligamento redondo, cerrando la abertura de la muesca y creando un neoanillo protésico. Este parche de recubrimiento sirve como refuerzo profiláctico del piso inguinal en el caso de una reparación de hernia indirecta, y para crear un nuevo anillo protésico en el caso de la reparación de defectos directos. Previene nuevos defectos mediante la reacción inflamatoria, la fibroplasia y la fibrosis resultantes. El cordón espermático o el ligamento redondo se colocan sobre la superficie anterior del parche de recubrimiento. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con sutura absorbible continua. La fascia de Scarpa y los tejidos subcutáneos se suturan en bloque con puntos invertidos de sutura absorbible, y finalmente se cierra la incisión de la piel con sutura intradérmica. La reparación tipo mesh plug también es aplicable en hernias femorales. Mediante un abordaje infrainguinal puede observarse la “cabeza” de la hernia femoral que protruye a través del orificio femoral; se liberan las adherencias entre el saco herniario y los tejidos adyacentes. Si la abertura femoral es muy pequeña y el saco demasiado voluminoso para reducirse se intenta ampliar el orificio femoral incidiendo medialmente sobre el

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Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug

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Figura 22--6. Recubrimiento del piso inguinal con parche de malla libre onlay patch. Cortesía del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

ligamento lacunar (Gimbernat) para invaginarlo o bien cortarlo, ligarlo y reducirlo desde afuera en el canal femoral. Al tapón se le retiran todos sus pétalos interiores, se coloca únicamente su capa plegada externa, se ocluye el orificio femoral y se asegura con suturas interrumpidas a los tejidos circundantes. No se requiere parche de recubrimiento. Al operar hernias recurrentes se recomienda disecar lo mínimo posible, sin intentar identificar planos anatómicos distorsionados o inexistentes por el tejido cicatrizal del procedimiento previo. En contraste con las reparaciones de hernias primarias, en las hernias recurrentes el cordón espermático no se moviliza en forma habitual, ya que ello implica daño potencial a un cordón espermático manipulado previamente, lo cual causaría sangrado, desvascularización innecesaria, alta probabilidad de orquitis isquémica y atrofia testicular. En los casos de hernias recurrentes, que en su mayoría son defectos directos, se sugiere disecar el saco hasta su base en el piso inguinal. Aunque en ocasiones pueden identificarse estructuras del cordón espermático adheridas al saco herniario, todo lo que se requiere es separar dichas estructuras del saco. Se circunda entonces la base del saco para facilitar la liberación de las cicatrices adjuntas. En las hernias indirectas recurrentes el procedimiento es el mismo, excepto que se realiza en el anillo interno. El saco se invagina sin cortes ni ligaduras hacia el espacio de Bogros, se inserta el tapón en el defecto y se colocan suturas de sujeción en los bordes vecinos de tejido cicatrizal en la forma descrita. Cuando hay espacio suficiente se puede aplicar el parche de recubrimiento de refuerzo.

PROCEDIMIENTO POSOPERATORIO

En general los pacientes son dados de alta entre 2 y 4 h después de concluir el acto quirúrgico. Se sugiere la administración de una dosis única de analgésico, como el ketorolaco, ya en la sala de recuperación. Para el egreso se prescribe un analgésico en caso de dolor. Debe incitarse al paciente a permanecer activo, deambular y levantar objetos de hasta 10 kg si así lo desea, y se sugiere que no conduzca automóvil en un lapso de 48 h, para evitar accidentes secundarios a la limitación natural de los movimientos. A todos los pacientes se les indica reanudar sus actividades cotidianas, como preparar alimentos, caminar o hacer ejercicio ligero desde el día siguiente si lo toleran. La reincorporación a la vida laboral es una decisión personal. El trabajo pesado y otras actividades intensas, como trotar, andar en bicicleta o jugar tenis pueden reanudarse en un lapso aproximado de dos semanas. Cualquier actividad razonable puede permitirse con prudencia después de dos o tres semanas de la operación.

RESULTADOS

De noviembre de 1996 a noviembre de 2007 el autor de este capítulo y su grupo realizaron 879 hernioplastias inguinales con la técnica de mesh plug. Las recurrencias documentadas fueron siete (0.79%). El tiempo de seguimiento fue de 132 meses, con una

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

media de 76. A diferencia de lo que sucede en las reparaciones con tejidos del paciente, donde las recurrencias ocurren en más de la mitad de los casos después de cinco años, en la técnica con tapón de parche las recurrencias suelen presentarse en su mayor parte durante los tres primeros años.

CONCLUSIONES La experiencia de 13 años del autor con 879 pacientes operados en el centro especializado en el tratamiento de hernias, así como un número creciente de artículos en la bibliografía mundial, sirven como marco de referencia para subrayar la eficacia y las ventajas desde el punto de vista económico, en particular el costo--beneficio de la hernioplastia con tapón de malla.3,8 En relación con el aspecto técnico, esta intervención quirúrgica es sencilla, se ha estandarizado y puede ser aplicada para reparar cualquier tipo de hernia inguinal. Su práctico diseño cónico facilita su manejo y provee una oclusión completa del defecto herniario. Los poros y espacios del tapón de malla permiten la entrada de fibroblastos, lo cual permite la integración adecuada del dispositivo. La malla no está sujeta a deterioro o rechazo, aunque se han reportado algunos casos de encogimiento o contracción del material (polipropileno) de hasta 20% en cinco años. De acuerdo con la experiencia del autor y con los reportes del Free Hold Center de New Jersey, cuando el tapón se coloca adecuadamente los pacientes no lo perciben, sin importar cuál sea su constitución física. Existen pocas publicaciones relacionadas con casos anecdóticos de tapones que han erosionado estructuras viscerales o vasculares, aunque hay que tenerlas en cuenta como complicaciones potenciales.

(Capítulo 22) Aunque en fechas recientes se le ha concedido gran importancia a las neuralgias ilioinguinal y genitofemoral (inguinodinia) secundarias a la hernioplastia inguinal, la técnica del tapón minimiza las posibilidades de atrapar o lesionar ramas nerviosas. Entre las complicaciones posoperatorias más temibles se encuentra la orquitis isquémica con atrofia testicular secundaria. La incidencia de este problema aumenta cuando se intenta reparar una hernia escrotal grande o recurrente en la cual el saco está firmemente adherido a las estructuras del cordón espermático y rodeado por tejido inflamatorio o fibroso. En estos casos se recomienda prescindir de la disección e identificación de planos anatómicos irreconocibles. En las hernias escrotales difíciles de disecar el saco se secciona en su porción media, se liga el segmento proximal y se completa la disección alta. El segmento distal se deja en su sitio después de extenderlo y abrirlo con electrocauterio, para prevenir la formación de hidrocele. Es preciso ser cautos en pacientes con múltiples recidivas o con herniosis o enfermedades del tejido conectivo,18 y colocarles un tapón de malla, puesto que la tasa de recurrencia en esta situación aumentaría hasta 9%. La creciente experiencia nacional e internacional en la reparación de casi todas las hernias inguinales con tapón de malla ha originado una tasa de recurrencias muy baja, disminución de las complicaciones posoperatorias y menores requerimientos de insumos y equipos. El procedimiento puede reproducirse con facilidad en cualquier centro hospitalario por su sencillez técnica y la rápida rehabilitación, pues permite un retorno temprano a las labores y tiene grandes ventajas en su relación costo--beneficio. La simplicidad de la técnica con tapón de malla, sustentada en su seguridad, ha permitido cambiar el ambiente hostil de un quirófano por la tranquilidad de una sala de cirugía ambulatoria, más reconfortante y menos onerosa para el paciente.

REFERENCIAS 1. Gerdy PN: Nouvelles opérations pour guérir radicalement les hernies du ventre. Gaz Hop 1836;1:10. 2. Macewen W: On the radical cure of oblique inguinal hernia by internal abdominal peritoneal pad and the restoration of the valved form of the inguinal canal. Ann Surg 1886;4:89. 3. Berliner S et al.: An anterior transversalis fascia repair for adult inguinal hernias. Am J Surg 1978;135:633--666. 4. Lars TS: Effect of lifestyle, gender and age on collagen formation and degradation. Hernia 2006;10;456--461. 5. Lichtenstein IL, Shore JM: Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a “plug” technique. Am

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Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug

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(Capítulo 22)

Capítulo

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Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González

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INTRODUCCIÓN

doble, diseñado específicamente para hernias inguinales primarias o recurrentes, que protege permanentemente la totalidad del OMP y evita la aparición de alguna hernia, incluidas las femorales. Se ha observado que los cirujanos que limitan su campo de acción al de las hernias obtienen mejores resultados que los cirujanos generales, cuyo trabajo es más variado, por lo que es conveniente mencionar que este dispositivo doble tiene características que pretenden elevar los resultados de la cirugía de hernia hecha por cualquier cirujano general y acercarlos a los niveles obtenidos por los cirujanos especializados en el área de las hernias.

El interés mostrado por los cirujanos en la reparación de hernias de la pared abdominal se ha extendido al máximo durante las últimas dos décadas. La reparación de una hernia inguinal primaria, tradicionalmente considerada como un procedimiento de inicio para el residente quirúrgico de primer año, constituye ahora uno de los procedimientos más exigentes. En la actualidad lo realizan cada vez más cirujanos experimentados. El respeto hacia los detalles de la hernioplastia por parte de todos los cirujanos predice sus buenos resultados. La mayoría de los cirujanos generales han cambiado sus reparaciones clásicas con tejidos propios, cuyos resultados son menores a los ideales, por plastias anteriores libres de tensión con materiales protésicos.1 Los abordajes anteriores incluyen varias técnicas de cono o tapón cónico (plug) y parches (onlay). Las técnicas de cono fijan un cono manufacturado o uno ya prefabricado, como un corcho, dentro del anillo inguinal interno o del defecto herniario.2 Las técnicas de parche anterior fijan una malla plana como una cubierta, anterior al defecto herniario.3 Los abordajes posteriores, incluida la laparoscopia, emplean un parche de malla plana entre el contenido herniario y el defecto de la pared abdominal.4--6 Cada una de estas técnicas tiene su mérito, pero sólo los accesos posteriores dan la oportunidad de establecer una protección duradera de la totalidad del orificio miopectíneo (OMP). Aquí se describen el OMP y algunas técnicas con malla de las más populares y que pueden promover el desarrollo de hernias adicionales.7 Asimismo, se incluyen los resultados de un dispositivo

IMPORTANCIA CLÍNICA

En la reparación de una hernia inguinal es esencial que el cirujano considere el efecto deformante en los tejidos vulnerables alrededor de su reparación. Esto es muy importante cuando se usa algún material protésico. Por ejemplo, el problema creado por la reparación con conos en hernias primarias consiste en que el resto del piso inguinal no queda protegido en sentidos medial ni lateral al anillo interno o profundo, lo cual conlleva un gran riesgo de herniación en esta región. Los autores de este capítulo han observado que las recurrencias laterales casi siempre son intersticiales y la mayoría aparecen unos años después de la última reparación. Dichas recurrencias usualmente no son el resultado de un desgarro de los tejidos suturados ni de la ruptura del injerto de malla, sino que se desarrollan porque las áreas vulnerables y desprotegidas adyacentes de la pared posterior se 193

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

A

B Figura 23--1. Áreas vulnerables entre las colas del parche (A) y la región lateral de las colas muy cortas, triángulo lateral (B).

debilitan de manera progresiva, hasta que la hernia se hace clínicamente evidente. Los parches anteriores, fijados con suficiente espacio en sentido lateral y sobre el tubérculo púbico en sentido medial, previenen las recurrencias a través de la sección superior del OMP. Se han reportado recidivas cuando las colas de la malla que se acomodan entre el cordón espermático se dejaron demasiado cortas o no fueron entrecruzadas, permitiendo así que la pared posterior descubierta protruyera entre ellas (figura 23--1). También se han citado casos de recurrencias de hernias indirectas después de colocar un parche (onlay), donde se ha encontrado que el saco peritoneal protruye a través del anillo inguinal interno, entre la pared posterior y el parche de malla. Queda claro que un parche anterior actúa como una lámina y no como una retención. Ni los conos ni los parches ofrecen protección contra las hernias femorales a través de la sección inferior del OMP. Los requerimientos para la reparación ideal se han encontrado estratégicamente en un dispositivo doble de polipropileno, conocido como ProleneR Hernia System (PHS), fabricado de polipropileno pesado, y una versión más reciente, el UltraproR Hernia System (UHS), que cuenta con las mismas características de construcción, pero está elaborado con una nueva generación de materiales, como el polipropileno ligero o re-

(Capítulo 23) ducido, más poliglecaprone (MonocrylR), que brinda diferentes ventajas. Está construido como un modelo de 3 en 1 (dispositivo con tres componentes y tres mecanismos de acción)9 (figura 23--2). Su componente interno (underlay) está diseñado para proteger la pared posterior del piso inguinal por la parte trasera. En la parte inferior llega más allá del ligamento de Cooper; en la parte superior sobrepasa el arco del transverso, en sentido medial llega detrás del músculo recto y en sentido lateral sobrepasa el anillo interno. Esta sola capa cubre la totalidad del OMP dentro del espacio preperitoneal, semejando una reparación de Stoppa, y es colocada a más profundidad que los vasos epigástricos, los cuales quedan intactos a menos que exista una hernia en pantalón. El conector tiene un diámetro de 2 cm y se sitúa entre el defecto herniario; es cilíndrico, carece de puntas — como muchos dispositivos de cono (plug)—, está unido a la mitad del componente interno (underlay), ocupa el espacio del defecto herniario y se conecta con el componente externo. El componente externo es lo suficientemente amplio y largo para cubrir a lo ancho y a lo largo la totalidad del piso inguinal; se fija con algunas suturas a la pared posterior, semejando la protección que brinda la técnica de Lichtenstein (figura 23--3).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Casi siempre se administra anestesia local (ocasionalmente anestesia regional y rara vez anestesia general) y se hace una incisión transversal de 5 cm sobre la ingle. La aponeurosis del oblicuo mayor o externo (AOM) es abierta. El primer espacio importante se crea con una disección debajo de los colgajos lateral y medial de la AOM, que se amplía hasta donde el ligamento inguinal se une con el tubérculo púbico. Este espacio alojará el componente externo del dispositivo. En las hernias indirectas se usa disección roma para separar el saco herniario del cordón y de las fibras de la fascia transversalis en el cuello del mismo. Para crear un espacio preperitoneal adecuado que aloje el componente interno del dispositivo el peritoneo es liberado de sus adherencias a la pared posterior de la fascia transversalis en las hernias de tipo indirecto mediante la inserción de una gasa húmeda de 10 x 10 cm a través del anillo interno. Para las hernias de tipo directo se abre la fascia transversalis sobre el saco herniario y se diseca la grasa preperitoneal de igual forma con una gasa de las mismas características para crear el espacio preperitoneal adecuado. El ligamento de Cooper y los vasos epigástricos

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Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS)

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B

Figura 23--2. Dispositivo doble, ProleneR (polipropileno) Hernia System. A. Tamaño grande: el componente interno tiene 10 cm de diámetro y el externo 10 x 5.8 cm. B. Tamaño del PHS en relación con la zona inguinal.

gasa ejerce suficiente presión para desplazar la grasa preperitoneal y ha probado ser una buena herramienta. Posteriormente se efectúa la maniobra de inserción del dispositivo con un dedo dentro del anillo herniario en las hernias directas o dentro del anillo interno en las hernias indirectas (el latido de la arteria iliaca puede percibirse con facilidad).11 El dispositivo puede ser introducido por completo a través del lado medial de dicho dedo, hasta el espacio preperitoneal, tomándolo con una pinza de anillos por su parte externa cerca del conector, como lo muestra la figura 23--5, lo cual le confiere a la parte interna la forma de un sombrero de cowboy. Un detalle técnico importante en el momento de la introducción consiste en verificar que la dirección del componente externo siga la dirección del piso de la ingle, de lo contrario será difícil su movilización o giro debido al

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pueden visualizarse a través de la disección efectuada. Los vasos epigástricos no son movilizados a menos que exista una hernia en pantalón, en la cual se preservan si se pueden disecar los sacos directo e indirecto por debajo de ellos, o se seccionan y ligan para convertirlos en un solo defecto cuando la disección no sea posible. Los intentos por crear el espacio preperitoneal con el dispositivo o con el dedo del cirujano pueden ser frustrantes e ineficaces, a la vez que producir sangrados en el espacio preperitoneal al lesionar algunos plexos venosos de dicho espacio. En todos los casos, directos o indirectos, se usará la técnica de la gasa para crear el espacio y al mismo tiempo efectuar hemostasia por compresión de cualquier pequeño vaso que se pudiera desgarrar con las maniobras (figura 23--4).10 Esto constituye un elemento clave para la facilidad y el éxito de la operación. Una

Figura 23--3. Dispositivo doble suturado en la pared abdominal.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 23)

Figura 23--4. Disección del espacio preperitoneal con gasa.

“efecto velcro” del polipropileno, y será necesario extraerlo y reposicionarlo en el espacio preperitoneal en la dirección correcta. La hoja del componente externo se extrae al colocar un dedo dentro del conector en los primeros procedimientos, para evitar que se salga el componente interno de su sitio preperitoneal. Después de que se extrae el componente externo se verifica la posición del componente interno. Es irreal pensar que este componente interno permanezca completamente plano. A diferencia del abordaje laparoscópico, donde la malla se coloca plana contra la parte interna de la pared abdominal, el PHS o UHS se coloca en un espacio que contiene grasa. El objetivo técnico de desplazar hacia abajo el componente interno del dispositivo es extenderlo cir-

cunferencialmente al máximo. El conector permanece en el anillo interno o el orificio herniario. En seguida se extiende el componente externo sobre el piso de la ingle, debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, para mantenerlo plano y facilitar el resto del procedimiento. La parte medial del componente externo es aplanada contra el arco del transverso, y su parte final o medial debe sobrepasar 2 cm el tubérculo púbico. El componente interno es empujado y fijado contra la pared abdominal mediante la presión intraabdominal del paciente. La efectividad de dicho componente sólo puede ser evaluada si se le pide al paciente que tosa y efectúe una maniobra de Valsalva antes de colocar las suturas en el componente externo. Se recomienda sutu-

Figura 23--5. Forma de tomar el dispositivo para facilitar su introducción y la extracción segura del componente externo que quedará sobre el piso de la ingle.

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Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS)

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Figura 23--6. Nuevo dispositivo UltraproR Hernia System (UHS) fabricado con polipropileno ligero, poliglecaprone (MonocrylR) entrelazado y una capa o lámina de poliglecaprone en la parte inferior del dispositivo interno, que facilita su extensión al disminuir el “efecto velcro” normal del polipropileno.

rar el componente externo sobre el tubérculo púbico sin llegar a tomar el periostio ni el hueso, para evitar inguinodinia posoperatoria por pubitis, con material 2--0 monofilamento absorbible. En la línea media del arco del transverso se fija con otro punto la parte medial de la malla y a la mitad del ligamento inguinal se hace la última fijación. Para acomodar el cordón espermático a través del componente externo se crea una abertura en la malla por donde se pasa el cordón y se cierra con una sutura, traslapando sus bordes para evitar una recurrencia por dicha abertura. Se ponen al menos tres puntos de sutura en las hernias indirectas y cuatro en las hernias directas. Se puede colocar una sutura adicional donde se necesite. Cualquier exceso de malla del componente externo en su parte lateral hacia el ligamento inguinal deberá ser cortado antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor. La fijación de este componente asegura la inmovilidad de todo el dispositivo. Antes de cerrar la pared el cordón y los nervios deben colocarse sobre el componente externo; las hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor son aproximadas. El tejido celular subcutáneo se aproxima y la piel se cierra con una sutura subdérmica absorbible y adhesivo cutáneo. Este PHS no ha escapado a la tendencia natural de mejorar los materiales protésicos, por lo que en la actualidad se dispone de un nuevo dispositivo denominado UltraproR Hernia System (UHS), el cual no cambia la estructura básica y el mecanismo del dispositivo original, sino que cuenta con las ventajas de las mallas parcialmente absorbibles y de los materiales ligeros o reducidos. El UHS es de polipropileno ligero, y sus características de menor contenido de material, mayor

grado de elasticidad, etc., se comentan en otros capítulos de este libro. Al igual que la malla UltraproR plana, es polipropileno ligero más fibras monofilamentosas de poliglecaprone entretejidas que le dan firmeza a la malla y son reabsorbidas mediante un proceso de hidrólisis (que produce menor respuesta inflamatoria); al final sólo queda el polipropileno ligero. Como innovación adicional, en la cara inferior del componente interno (que queda en contacto con el peritoneo) se agregó una fina capa o lámina del mismo poliglecaprone, que evita el “efecto velcro” del polipropileno y permite que la parte interna pueda extenderse en el espacio preperitoneal con más facilidad que lo que se lograba con el PHS. Esta capa o lámina se reabsorbe en un periodo de 4 a 8 h (figura 23--6). Hay diferentes tamaños tanto de su parte interna (que no siempre es redonda sino también ovalada) como de su parte externa, que es rectangular, lo cual le confiere versatilidad para ser colocada en hernias inguinales, umbilicales e incisionales o ventrales con defectos herniarios no muy grandes.

RESULTADOS PRELIMINARES Hasta el momento sólo se han presentado tres recurrencias en 4 453 plastias, debidas a defectos técnicos bien reconocidos en el momento de aplicar el dispositivo. Se han presentado complicaciones menores, como seromas, infección y hematomas, en 2.7% de los casos. En los casos de infección o hematoma las heridas se abrieron para irrigarlas, pero las mallas se dejaron en su

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

lugar excepto en un caso, en el que se retiró. Todas las heridas sanaron sin problemas. Hasta ahora no se ha reportado dolor posoperatorio importante. La mayoría de las molestias posoperatorias se controlaron fácilmente con dosis pequeñas de acetaminofén o dextropropoxifeno. Unos cuantos pacientes experimentaron dolor testicular, que desapareció gradualmente en el transcurso de tres a ocho semanas. No se ha presentado ningún caso de atrofia testicular.

DISCUSIÓN

Una hernioplastia inguinal duradera, especialmente con técnica libre de tensión y aplicación de malla, requiere un cirujano con una gran apreciación del concepto de “plasticidad” de la totalidad de las zonas vulnerables de la ingle.

(Capítulo 23) Es inevitable crear áreas de trauma quirúrgico en las regiones aledañas y laterales del anillo interno cuando se localizan hernias indirectas durante la cirugía. Estas áreas tienen que reforzarse para protegerlas de recurrencias laterales. La completa protección del orificio miopectíneo puede brindar resistencia y evitar la deformación de la pared posterior, previniendo la recurrencia de hernias inguinales, intersticiales y femorales. El dispositivo doble es la respuesta a estas necesidades y se ha usado con éxito. Es fácil de aplicar con anestesia local y en forma ambulatoria. Las actividades posoperatorias, incluidos los esfuerzos extenuantes, no son limitadas. Las molestias posoperatorias han sido mínimas. Las ventajas del dispositivo y sus resultados alentadores en su uso clínico parecen indicar que las fallas pueden ser raras. El cuidado de los pasos técnicos propuestos por el autor del presente escrito minimizarán el tiempo de aprendizaje de los cirujanos que usen el dispositivo.

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Capítulo

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

e inició el uso de material protésico (polipropileno) como sustituto de los tejidos debilitados, se abrió una brecha histórica que dejó una huella indeleble por sus excelentes resultados con respecto a la recurrencia. Así, lo que más ha motivado la innovación y la modificación de algunas técnicas quirúrgicas de reparación inguinal es el temor a la recurrencia, que también ha sido considerada un parámetro para medir el éxito o el fracaso de una hernioplastia inguinal. A la par de la creación del concepto “libre de tensión” surgieron múltiples estudios sobre la etiología de la hernia y las causas de recurrencia; las principales incluyen tensión sobre las líneas de sutura y el uso de los tejidos debilitados propios del paciente para reparar el defecto anatómico y la herniosis, que incluye trastornos anatómicos, genéticos, bioquímicos, metabólicos y ambientales del tejido conectivo, así como el estilo de vida del paciente. Con el advenimiento de las reparaciones libres de tensión y el empleo de materiales protésicos cada vez más evolucionados en cuanto a resistencia y nula capacidad de originar rechazo, en los últimos 30 años se ha desarrollado una gran variedad de técnicas sustentadas en el mismo principio, entre las que pueden mencionarse la de Kugel, Trabucco, grid iron, Stoppa, Wantz, ProleneR Hernia System (PHS), mesh plug (tapón y parche de malla), Lichtenstein, etc.7,9,11 Las dos últimas son las más representativas y de mayor aceptación internacionalmente y constituyen los paradigmas para la reparación de la hernia inguinal. En todas las técnicas la atención se centra en evitar la recurrencia, disminuir el dolor posoperatorio inmediato, impedir la inguinodinia crónica y reducir al mínimo el tiempo de incapacidad posoperatoria.

La hernioplastia inguinal sigue representando un reto al conocimiento anatomofisiológico de la región inguinal, así como a la destreza, habilidad y creatividad del cirujano general. Esto exige a su vez dominar una gama de técnicas quirúrgicas libres de tensión que debe ejecutar correctamente para brindar el tratamiento óptimo, con la menor tasa de complicaciones y la mejor calidad de vida para el paciente con hernia inguinal.1 Desde la aparición de las técnicas quirúrgicas más antiguas para la reparación de la hernia inguinal, hace más de 120 años, con Marcy (1871) y Bassini (1884), basadas en la sutura de estructuras musculoaponeuróticas,2,3 hasta las actuales técnicas “libres de tensión”, los más sobresalientes cirujanos han luchado denodadamente contra el evento más desagradable e indeseado después de una reparación de hernia: la recurrencia. Sin embargo, ésta aún constituye la “complicación” más temida a corto y largo plazos, por encima de otras como el dolor o la incapacidad posoperatoria. La principal preocupación de cirujano y paciente continúa siendo el temor de la recurrencia, lo cual implica un nuevo evento quirúrgico obligado. Las diferentes casuísticas publicadas con herniorrafias tensionadas reportan índices de recidivas que varían de 2 a 23%. Tales índices de recurrencia no sólo son escandalosos en la actualidad, sino que resultan inaceptables. A partir de 1974, cuando el Dr. Irving Lichtenstein introdujo el concepto de hernioplastia libre de tensión 199

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Los resultados obtenidos con estas técnicas son los mejores históricamente en cuanto a recurrencias, que se sitúan entre 0.2 y 1%.7,9--11 Sin embargo, la recurrencia, aunque muy baja, continúa vigente y motiva la búsqueda de un procedimiento que elimine por completo este inconveniente. El doctor Ira Rutkow, con una visión futurista, expresó: “El futuro de las hernioplastias inguinales libres de tensión está en la hibridación de técnicas quirúrgicas”.12 Con base en la combinación de las técnicas de Lichtenstein7 y mesh plug,8,9 en 1998 los cirujanos Cisneros, Mayagoitia y Suárez desarrollaron una técnica híbrida libre de tensión que elimina virtualmente todas las zonas vulnerables o de riesgo identificadas en las otras plastias. Se denomina técnica Cisneros, y pretende erradicar de manera definitiva y total las recurrencias, sin incrementar la morbilidad, con una curva de aprendizaje corta y reproducible que asegura mínimas molestias posoperatorias y la pronta reintegración del paciente a sus actividades laborales. También le proporciona comodidad al paciente, accesibilidad por su costo y una sensación de seguridad al cirujano que la ejecuta. Es importante conocer los componentes protésicos de cada una de las técnicas implicadas en la creación de esta técnica híbrida. La técnica de mesh plug tiene dos componentes: el tapón, también llamado cono o plug, y el onlay patch o parche sobrepuesto sin ninguna sutura o medio de fijación al piso del canal inguinal. Por el contrario, la técnica de Lichtenstein sólo incluye una pieza de malla plana suturada y fijada al ligamento inguinal desde el arco del transverso, que sobrepasa 2 cm medialmente al tubérculo púbico y cefálicamente por encima del anillo inguinal profundo, cubriendo el triángulo lateral de la ingle. La técnica híbrida Cisneros incluye los siguientes componentes: el tapón o cono (de polipropileno o bioabsorbible 100%), un parche de malla plana (polipropileno pesado, parcialmente absorbible o polipropileno ligero) y una sutura no absorbible (polipropileno) o ab-

(Capítulo 24) sorbible monofilamento de lenta absorción (poliglecaprone o polidioxanona) calibre dos ceros para fijar el tapón y el parche al ligamento inguinal y al piso del canal inguinal. En fechas recientes se ha ensayado la fijación del parche mediante adhesivos, como el cianacrilato de grado médico o el sellante de fibrina, con el fin de reducir el dolor neuropático posoperatorio. Esta técnica híbrida se diseñó con base en la observación de los sitios en los que se presentan las recurrencias, en los procedimientos de Lichtenstein y mesh plug, denominados zonas vulnerables o de riesgo, y en la detección de las causas que originan la recurrencia en dichas zonas vulnerables. Las zonas vulnerables detectadas en la técnica mesh plug son tres: el anillo inguinal interno, el piso del canal inguinal y el ligamento inguinal, cada una con sus respectivas causas (cuadro 24--1 y figura 24--1). Las zonas vulnerables identificadas en la técnica Lichtenstein también son tres: el ligamento inguinal, el tubérculo púbico y el anillo inguinal interno,14,15 cada una con sus propias causas (cuadro 24--2 y figura 24--1). Las causas más frecuentes de recurrencia informadas por varios autores con la técnica mesh plug se relacionan con el tapón, que puede ser pequeño en relación con el defecto herniario, no estar fijado a los márgenes del defecto y sufrir contracción, migración o expulsión. Si el parche (onlay patch) no se coloca ocasionará que queden áreas débiles sin cubrir en la pared posterior del canal y que no se cree un nuevo anillo inguinal interno protésico con las colas de la malla; lo mismo ocurre si el parche tiene un tamaño menor que el piso del canal inguinal y si éste no se fija, porque se puede arrugar, doblar, moverse o contraerse (cuadro 24--1). Los motivos de fracaso en las zonas vulnerables de la técnica Lichtenstein son la disrupción de la sutura de la malla al ligamento inguinal y la sutura insuficiente en su inicio y su término (medial al tubérculo púbico y hasta el anillo profundo o al nivel de los vasos epigástricos). También ocurren fracasos cuando las colas de la malla

Cuadro 24--1. Zonas vulnerables de la técnica mesh plug Lugar Anillo inguinal profundo

Piso inguinal

Ligamento inguinal

Causa Tapón pequeño en relación con el defecto herniario Falta de fijación del tapón Encogimiento, migración o expulsión del tapón Parche mal colocado o de menor tamaño que el piso inguinal No se colocó el parche en el piso inguinal No se cubrió adecuadamente el piso inguinal Parche arrugado, encogido, movido o enrollado Parche de dimensiones menores que las del piso inguinal

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros

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5

5

3

3 2 CE 1

TC

2 CE 1

TC

4

4

Figura 24--1. Zonas vulnerables en la hernioplastia y su relación con los triángulos de la ingle. 1. Piso inguinal. 2. Ligamento inguinal. 3. Anillo inguinal interno. 4. Tubérculo púbico. 5. Triángulo lateral. CE: cordón espermático; TC: tendón conjunto.

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no se entrecruzan de manera adecuada y no se fijan al ligamento inguinal, lo cual origina que no se cree un nuevo anillo profundo con la prótesis y por carecer de oclusión en el anillo interno permitirá que el saco herniario se deslice bajo el parche para dar lugar a una hernia subprotésica; asimismo, cuando las dimensiones de la malla hacia el segmento medial no son suficientes para sobrepasar el tubérculo púbico y compensar el encogimiento pasivo natural que la malla experimenta con el tiempo (cuadro 24--2). La combinación de ambas técnicas con todos sus componentes y su modificación da como resultado la técnica híbrida Cisneros, que teóricamente cubre todos los puntos de falla de ambos procedimientos y previene las recidivas. La técnica Cisneros puede aplicarse con éxito para reparar todos los tipos de hernias inguinales: indirectas, directas, mixtas y femorales, tanto primarias como recurrentes. Sin embargo, en las hernias recurrentes existe el inconveniente de la disección sobre tejidos deformados por la fibrosis y cicatrización previa, lo cual predis-

pone a mayor morbilidad, como lesión nerviosa, formación de hematomas, seromas y desvascularización del cordón espermático, que pudiera ocasionar edema o atrofia testicular. Su ejecución es posible con diferentes métodos anestésicos —local y sedación, epidural o general—, pero ello depende de la preferencia del cirujano y de las condiciones del paciente.

ANESTESIA

El autor considera como primera elección la anestesia local para las hernias primarias, ya que permite al paciente realizar esfuerzos para constatar la integridad de la plastia en el transoperatorio y dejar analgesia residual en el posoperatorio inmediato. Para los casos de hernias recurrentes o grandes hernias inguinoescrotales se prefiere la anestesia peridural o general.

Cuadro 24--2. Zonas vulnerables de la técnica Lichtenstein Lugar Ligamento inguinal

Tubérculo púbico

Anillo inguinal profundo

Causa Parche con menores dimensiones que las del piso inguinal Disrupción de la sutura Sutura de límites inadecuados No se fijaron o no se cruzaron las colas de la malla No se dejó excedente de malla sobre el pubis Inicio de la sutura en un sitio inadecuado Encogimiento del parche No se cerraron o no se cruzaron adecuadamente las colas No se creó un neoanillo protésico Fenestrar la malla circularmente

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Para realizar el procedimiento quirúrgico se solicitan exámenes preoperatorios, que incluyen biometría hemática, pruebas de coagulación (TP y TPT) y grupo sanguíneo. En los pacientes mayores de 45 años de edad se solicita también electrocardiograma y valoración cardiológica y de riesgo anestésico. Los pacientes ingresan al hospital tres horas antes de la intervención quirúrgica con ayuno de ocho horas. Antes de pasar al quirófano se lleva a cabo la tricotomía del vello púbico. La profilaxis con antibióticos no se instituye de manera rutinaria, excepto en los pacientes con factores de alto riesgo de infección.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La plastia de Cisneros se inicia con una incisión transversal de 5 cm de longitud. Con este abordaje se obtiene una adecuada exposición del canal inguinal desde el tubérculo del pubis hasta el anillo inguinal interno. El tejido subcutáneo se diseca con electrocauterio, para lograr una buena hemostasia y prevenir la formación de seromas y hematomas posoperatorios. Se exponen la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y el anillo inguinal externo: la aponeurosis se abre y el anillo inguinal externo se secciona sin dejar de visualizar y proteger el nervio ilioinguinal; se disecan dos colgajos de aponeurosis: uno medial, hasta visualizar el

A

(Capítulo 24) área conjunta, y otro lateral, hasta que se aprecie el ligamento inguinal. En dirección cefálica se disecan entre 2 y 3 cm (hasta 5 cm en los pacientes con herniosis, para evitar hernias intersticiales),16 para crear un espacio que permita la colocación ulterior de las colas del parche sobre el triángulo lateral de la ingle. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se visualizan para evitar su lesión. El cordón espermático o el ligamento redondo se movilizan a nivel del tubérculo púbico y se coloca un tubo de Penrose o una cinta umbilical para ejercer tracción sobre él. El cordón espermático debe movilizarse por completo desde el piso del canal inguinal incluyendo el nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos (línea azul) y la rama genital del nervio genitofemoral. Para las hernias indirectas,17 sin importar su tamaño y clasificación, el abordaje del saco herniario debe hacerse mediante la separación longitudinal de las fibras del músculo cremáster a lo largo del cordón espermático, para no dañar las ramas nerviosas ni el reflejo cremastérico. Se abre la fascia espermática interna y se identifican el saco herniario y sus límites con respecto al cordón espermático; se separan uno del otro con disección roma hasta aislarlos, evitando lesionar los elementos del cordón. Es primordial la disección alta hasta la base del saco herniario a nivel del anillo inguinal interno o hasta que se visualice el cojín de grasa preperitoneal, sin abrirlo ni ligarlo. El saco se invagina con sólo empujarlo hacia atrás y se introduce el dedo índice para explorar el orificio miopectíneo en su totalidad a través del espacio de Bogros. Se inserta un tapón o cono de malla de polipropileno o bioabsorbible (opcional) a través del anillo inguinal interno con el vértice del cono dirigido hacia la cavidad abdominal, mientras que la super-

B

Figura 24--2. Técnica Cisneros. A. Paso 1: colocación del plug en el defecto herniario. B. Paso 2: colocación del parche suturado, entrecruzando las colas de la malla.

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros

Figura 24--3. Colocación del tapón en el defecto herniario y fijación con puntos cardinales.

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ficie circunferencial y sus pétalos quedan justo por detrás de las estructuras fasciales que conforman el anillo interno. Luego de situar el tapón se colocan cuatro puntos cardinales de sutura separados, de material absorbible monofilamento (monocryl--polidioxanona) o no absorbible (polipropileno) tres ceros (figura 24--2 A), que incluyen el músculo y los pétalos del cono (evitando incluir la rama genital en su emergencia por el anillo profundo); estos puntos de sutura no soportarán ningún tipo de tensión o resistencia, puesto que sólo sirven para mantener el cono en su sitio y evitar su migración o expulsión. Cuando el saco herniario es muy grande y alcanza el escroto se prefiere dividir el saco en un punto medio del canal inguinal y conservar en su sitio la porción distal del saco, para evitar hemorragias, daño vascular del cordón y orquitis isquémica. El siguiente paso de la técnica Cisneros consiste en colocar una pieza de malla plana de polipropileno mo-

Figura 24--4. Colocación de sutura del parche en el piso de la ingle con el método de Lichtenstein.

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Figura 24--5. Parche suturado al ligamento inguinal, colas cruzadas y puntos de fijación al tendón conjunto.

nofilamento de 7 x 15 cm (pesado, ligero o ultraligero), porque promueve la fibroplasia y tiene menos problema de hospedar bacterias. La parte que se dirige hacia el pubis se moldea a la esquina medial del canal inguinal (redondeada). Se ejerce tracción del cordón espermático o del ligamento redondo hacia la línea media para exponer en su totalidad el piso del canal inguinal, y se inicia la sutura de la punta redondeada con material absorbible o no absorbible monofilamento dos ceros en el tejido aponeurótico del arco del transverso sobre el pubis (sin incluir periostio), donde se unen la vaina del recto anterior con el transverso (medial al tubérculo púbico); en este sitio se deja un excedente de malla de 2 cm que sobrepase medialmente el tubérculo púbico y la vaina del recto anterior, para compensar el encogimiento pasivo del polipropileno con el tiempo.8 La sutura es continua, con un máximo de cinco pases de la aguja, para fijar el borde inferior de la malla al ligamento inguinal hasta un punto límite justo al lado del orificio inguinal interno (figura 24--2 B) o por debajo de los vasos epigástricos, ya que sobrepasar este límite resulta innecesario y podría lesionarse el nervio femoral. El paso siguiente consiste en efectuar un corte en la porción lateral del parche de malla para formar dos colas o brazos: la superior o medial amplia (dos tercios), y la inferior o lateral angosta (un tercio), que abrazarán el cordón espermático (o el ligamento redondo en la mujer), para que quede entre ellas. Se colocan dos puntos adicionales de fijación del borde superior o medial del parche para extenderlo y dejarlo en su lugar: uno sobre la vaina del recto anterior y otro en el músculo oblicuo menor o su aponeurosis (zona plateada) a nivel del anillo interno (se recomienda material absorbible y nudos flojos para evitar un atrapamiento nervioso); lo anterior evita que el parche se arrugue, se doble o se mueva de

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

su sitio. En ambos casos debe tenerse cuidado de no incluir en la sutura ramas nerviosas (iliohipogástrico), porque ello ocasionaría dolor neurítico, que en muchos casos puede causar incapacidad. En seguida se toman las colas de la malla y la cola amplia se cruza y se coloca sobre la cola angosta, se hacen coincidir los bordes inferiores de ambas, que se sujetan con una pinza hemostática, y se coloca un punto de sutura no absorbible para cerrar las dos colas y crear el neoanillo inguinal interno protésico.8 Con la misma sutura se fijan las colas entrecruzadas en el ligamento inguinal al lado del nudo de la sutura continua. La omisión de este paso conlleva el riesgo de recurrencia a través de un defecto conocido como “hoyo de cerradura”.14 El exceso de malla en la parte lateral (colas de la malla) se corta hasta que quede un mínimo de 6 cm más allá del anillo interno: éstos se introducen en el hueco creado debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor sin puntos de sutura. El parche debe presentar la suficiente laxitud para crear el efecto de cúpula o domo que garantice la ausencia de tensión en la reparación y asegure una cobertura total del piso del canal inguinal cuando ocurra la contracción pasiva del polipropileno (figura 24--6). Se libera el cordón espermático (o el ligamento redondo) de la tracción y se coloca sobre la superficie anterior del parche de recubrimiento; luego se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con una sutura absorbible monofilamento sobre el cordón espermático o el ligamento redondo. La fascia de Scarpa y los tejidos subcutáneos se suturan en bloque y los bordes de la piel se coaptan mediante una sutura absorbible (de preferencia) intradérmica continua. En las hernias directas17 el procedimiento es igual en cuanto a su abordaje; tras exponer el piso del canal se elevan con una pinza el tejido debilitado (fascia transversalis) y el saco herniario; éste se libera de restos de fibras musculares y se “circuncida” con electrocauterio

(Capítulo 24) hasta que emerja la grasa preperitoneal; con ello se crea un hueco en el espacio preperitoneal donde se colocará el tapón o cono de malla. El tapón se asegura en su posición mediante múltiples puntos de sutura separados sobre los márgenes del defecto y sobre tejido sano. En el caso de defectos muy grandes, como hernias mixtas (en pantalón), se pueden colocar de la misma manera dos o más tapones. En estos casos los tapones quedan doblemente asegurados en su sitio, puesto que se localizan debajo de la pieza de malla plana. La secuencia ulterior para colocar el parche sobre el piso inguinal en estas hernias directas es igual a la descrita para las hernias indirectas. La técnica Cisneros también puede aplicarse en las hernias femorales mediante el abordaje descrito. Se llega hasta el orificio femoral a través de la apertura del piso del canal inguinal (fascia transversalis), para reducir o inguinalizar el saco herniario, liberarlo de adherencias e invaginarlo, y colocar un tapón pequeño que se fija mediante puntos separados en sus márgenes; cuando el orificio es muy pequeño se puede ampliar mediante la sección del ligamento de Gimbernat en dirección medial; después se coloca el parche de recubrimiento sobre el piso del canal inguinal de la manera descrita para los defectos indirectos y directos. Aunque esta técnica también puede ejecutarse en los casos de hernias recurrentes, la disección de tejidos deformados por la fibrosis y cicatrices implica hemorragias innecesarias, lesión de estructuras vasculares y nerviosas, cuyas secuelas pueden ser hematomas, seromas u orquitis isquémica con atrofia testicular e inguinodinia posoperatoria. Por ello se prefiere la colocación única del tapón en el defecto en los casos donde la anatomía esté alterada por completo.

PROCESO POSOPERATORIO

Figura 24--6. Plastia concluida. Vista final.

Los pacientes egresan entre dos y cuatro horas después de la operación ya recuperados del efecto anestésico. Se egresan caminando con la administración de una sola dosis intravenosa de algún analgésico. Se prescriben 500 mg de paracetamol por vía oral cada seis horas. Se les motiva para permanecer activos durante el posoperatorio inmediato y se les indica baño corporal cada 24 h con cambio de gasa en la herida quirúrgica. No hay restricciones para el levantamiento de objetos, pero la conducción de automóviles se pospone 72 h, para evitar accidentes por dolor inguinal causado por movimientos imprevistos. Los pacientes pueden reanudar sus activi-

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros dades cotidianas, como atarse los zapatos, vestirse, etc., el día posterior a la operación, a menos que perciban dolor. Las labores de oficina, administrativas, ejecutivas o de supervisión pueden reasumirse en tres días sin problema alguno. El resto de las labores pueden reanudarse entre 10 y 14 días después de la intervención quirúrgica. El control de los pacientes se lleva a cabo mediante cita y revisión personal en 72 h, para detectar probables complicaciones tempranas (hematomas y seromas), observar el tipo de marcha o posiciones antálgicas y analizar la libertad de movimientos y restricciones. La siguiente cita es a la semana para revisar la herida quirúrgica (infección y hematomas) e identificar la presencia de edema testicular o de cordón espermático y de dolor neurítico, así como para retirar la sutura de la piel cuando es material no absorbible. El seguimiento se efectúa al mes, a los 3, 6 y 12 meses; posteriormente se hace una entrevista vía telefónica cada año hasta completar los cinco años.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

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De julio de 1998 a noviembre de 2012 el autor de este texto y su grupo han reparado 917 hernias inguinales en 832 pacientes con la técnica abierta libre de tensión Cisneros; 96.5% (885) correspondieron a hernias primarias y 3.75% (32) a hernias recurrentes; 85 pacientes presentaron hernia bilateral (cuadro 24--3). El tiempo quirúrgico promedio fue de 40 min desde la incisión en la piel y hasta el cierre de la misma para las hernias primarias; este tiempo se incrementó un promedio de 15 min en las hernias recurrentes. El tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de cuatro horas en 98.5% de los casos y 1.5% (12) requirieron un día de hospitalización. No se

Cuadro 24--3. Tipo de hernias reparadas Primarias

Recurrentes

Tipo

Casos

Casos

I II III IV V VI VII Total

37 448 249 97 1 57 6 917

---4 4 19 -5 -22

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observaron casos de retención aguda de orina por atonía vesical secundaria a la anestesia epidural. Algunos pacientes tenían trastornos concomitantes como hiperplasia benigna de próstata (seis), hidrocele (dos) y obesidad mórbida (uno).

Dolor posoperatorio Independientemente de la técnica empleada, siempre que sea libre de tensión, está demostrado que producen mínimo dolor posoperatorio y requieren dosis mínimas de analgésicos. En estos pacientes se utilizó una escala análoga numérica de 0 a 10 para cuantificar el dolor, que se aplicó a las 72 h y mostró un comportamiento que varió de 1 a 4. A una semana de la intervención 95% de los pacientes refirieron dolor entre 1 y 2. En lo referente al dolor a largo plazo, hasta 20% de los pacientes manifestaron dolor tipo punzante ocasional, leve y de duración fugaz, no incapacitante. Actualmente se han implementado algunas modificaciones en las hernioplastias libres de tensión tendientes a disminuir o eliminar el dolor neuropático crónico, como el uso y la combinación de materiales ligeros o ultraligeros, el empleo de tapones 100% bioabsorbibles, las suturas de absorción lenta, el uso de adhesivos como sustitutos de las suturas, etc. En la técnica Cisneros se inició la combinación de sus componentes, como parche de malla de polipropileno ligero o ultraligero, combinada con tapón bioabsorbible, o sustitución de la sutura por adhesivo biológico o sintético.

Regreso a las actividades laborales El retorno de los pacientes a su trabajo después de la operación varió de acuerdo con el tipo de empleo y el otorgamiento de incapacidad cuando la intervención se hizo en hospitales de seguridad social. En general, el retorno a la actividad laboral ocurrió entre los 3 y los 14 días (promedio 10), de acuerdo con los intereses del paciente.19

Complicaciones tempranas y tardías Las complicaciones tempranas observadas con esta técnica no son diferentes ni mayores que las de otras técnicas libres de tensión. En esta serie ocurrió una infección profunda de la malla que requirió drenaje, curaciones y lavados, así como el uso de antibióticos; sin embargo, no fue necesario retirarla. Se presentaron un seroma (re-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Cuadro 24--4. Complicaciones posoperatorias Complicaciones Infección profunda Edema de cordón (transitorio) Seroma Orquitis isquémica Recurrencias Mortalidad

Casos 1 1 1 1 0 0 Total

0.11% 0.11% 0.11% 0.11% 0% 0% 0.46%

suelto en forma conservadora), un caso de edema de cordón espermático y testículo (ambos en hernias recurrentes) y una sección de rama del nervio ilioinguinal. En relación con las complicaciones tardías (último corte de variables a 144 meses), se observaron tres pacientes con disestesia cutánea en la cara anterointerna del muslo y uno con atrofia isquémica de testículo (hernia recurrente) (cuadro 24--4). En ningún caso se identificó dolor neuropático crónico incapacitante, migración de los tapones o erosión de estructuras vasculares o viscerales adyacentes.

(Capítulo 24) cas, se han ensayado modificaciones a las técnicas libres de tensión tendientes a disminuir o eliminar el dolor neuropático crónico y la reacción inflamatoria excesiva, tales como el uso de materiales ligeros y ultraligeros parcialmente absorbibles, como la malla de polipropileno, polipropileno ligero, tapones bioabsorbibles o biodegradables (GoreR), suturas absorbibles, adhesivos como sustitutos de las suturas (sellante de fibrina, cianacrilatos),20 etc.; todo en conjunto redunda en una menor morbilidad, menor dolor posoperatorio y una mejor calidad de vida.21 Se sugieren algunas modificaciones a la técnica quirúrgica para evitar el dolor crónico por atrapamiento nervioso; una de ellas consiste en utilizar material absorbible y dejar los nudos flojos (nudos al viento o flotantes) al fijar el parche de malla sobre el área conjunta y el oblicuo menor, ya que su situación anatómica es muy variable, o bien fijar la malla con un punto en la cara interna de la aponeurosis del oblicuo mayor. Si el tapón es manufacturado en el quirófano se sugiere hacerlo cónico y hueco (sin pétalos expandidos en su interior); también puede usarse un tapón biodegradable, el cual desaparece en un lapso de aproximadamente seis meses.

Recurrencias Si se toman en cuenta los informes de otros autores, que señalan que 64% de las recurrencias ocurren durante el primer año, 29% durante el segundo y sólo 7% en el tercer año o más,18 hasta el momento ninguno de los pacientes del autor ha presentado recurrencia (la media de seguimiento fue de 85.7 meses en un rango de 7 a 144 meses), lo cual se determinó mediante exploración física en 89% de los casos y llamada telefónica en 4% de ellos, en especial cuando los primeros pacientes operados rebasaron el cuarto año (en 7% de los pacientes se perdió el seguimiento). No se ha documentado ninguna recurrencia, ya que, como se mencionó, esta técnica está encaminada a eliminar, por lo menos virtualmente, todas las zonas vulnerables de la región inguinal, y está basada en las experiencias y observaciones de otros cirujanos respecto a los sitios de recurrencia en los procedimientos libres de tensión.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Con base en la evolución y la mejora de los materiales protésicos y la depuración en cuanto a técnicas quirúrgi-

CONCLUSIONES

La experiencia adquirida a través del tiempo por los autores de las dos técnicas libres de tensión que en la actualidad constituyen la regla de oro, mesh plug y Lichtenstein (Rutkow y Robbins, y Amid, respectivamente), colocó los índices de recurrencia en niveles históricamente mínimos, dio a conocer las causas y sitios de recurrencias en sus respectivos procedimientos y motivó el desarrollo de esta técnica híbrida sustentada en la combinación de ambos procedimientos sin perder ni modificar su esencia. La técnica Cisneros ofrece la posibilidad de erradicar las recurrencias, conservando todas las ventajas que ofrece: dolor posoperatorio mínimo, pocas complicaciones a corto y largo plazos, estancia hospitalaria corta, mínima medicación analgésica, reproductibilidad en cualquier tipo de unidad médica, curva de aprendizaje corta, fácil de enseñar, periodos de incapacidad laboral cortos con pronta reintegración a las labores, bajo costo y alta eficacia, no requiere instrumental o insumos sofisticados, es aplicable a cualquier tipo de hernia inguinal y, sobre todo, es técnicamente sencilla y brinda la sensación de comodidad19 y ausencia de dolor al paciente, además de que le proporciona

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Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros al cirujano la satisfacción de que llevó a cabo una reparación óptima. La técnica Cisneros ya ha superado la prueba del tiempo (10 años); asimismo, se han hecho estudios comparativos con otras técnicas en todas sus variables, demostrándose que la técnica Cisneros es igual o superior a otras, lo que podría constituir un hito histórico en la búsqueda de la técnica ideal para reparar hernias inguinales.

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Por todo lo anterior, ya no es aplicable el pensamiento de que “la mejor técnica para reparar hernias inguinales es la que el cirujano domina”, sino que el cirujano debe dominar una gran variedad de técnicas libres de tensión y aplicar la que ofrezca los mejores resultados al menor costo y con la mejor calidad de vida. La técnica Cisneros será la que en el futuro posea todas las bondades de la “técnica ideal”, que seguramente consistirá en un procedimiento híbrido.

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(Capítulo 24)

Capítulo

25

Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP Roberto Bernal Gómez, Víctor de la Peña Carrizales, Lucía Sagüi de la Fuente, Éctor Jaime Ramírez Barba

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INTRODUCCIÓN

puede ser candidato a reparación laparoscópica; además, se incluye a: 1. Pacientes con hernia unilateral primaria que sean trabajadores manuales o atletas, o pacientes que deseen un rápido regreso a las actividades físicas. 2. Pacientes con hernia recurrente posterior a una reparación anterior previa. 3. Pacientes con hernias bilaterales o con una hernia unilateral en quienes se sospeche la presencia de una hernia contralateral. 4. Reparación de una hernia inguinal en concurrencia con algún otro procedimiento laparoscópico abdominal adicional.4 5. Es la técnica más recomendada en mujeres, ya que tienen un mayor índice de recurrencia después de una reparación abierta y, además, se puede detectar en ellas la presencia de una hernia femoral oculta.6 6. En las hernias incarceradas o estranguladas que no tengan mucha contaminación se favorece TAPP, ya que tiene la ventaja de que durante el procedimiento se puede observar la viabilidad del intestino.7

Desde la primera descripción hecha por el Dr. Ger1 en 1979 la hernioplastia inguinal laparoscópica mostró ser una promesa quirúrgica; sin embargo, el desarrollo paralelo de la plastia inguinal abierta libre de tensión a partir de 19742 no le permitió destacar por algún tiempo, ya que el procedimiento endoscópico amerita anestesia general, es aparentemente más caro y exige una curva de aprendizaje amplia.2 Arregui,3 pionero de la hernioplastia laparoscópica libre de tensión, propuso la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) con la aplicación de mallas para reparar hernias inguinales. Para la reparación de una hernia inguinal unilateral la evidencia actual demuestra que la técnica de Lichtenstein y la endoscópica son las más recomendadas, siempre y cuando el cirujano tenga suficiente experiencia en el procedimiento específico.4 En un estudio publicado por Bernhardt (2009),5 donde se abarcaron varios hospitales y se tomaron en cuenta todas las técnicas para la reparación de hernia inguinal, se mostró que la técnica endoscópica fue la más utilizada y la preferida por los cirujanos.

Contraindicaciones absolutas

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA PLASTIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA

1. Pacientes con hernias estranguladas y contaminación severa. 2. Pacientes con alto riesgo anestésico. 3. Infecciones intraabdominales, peritonitis. 4. Ascitis de difícil control. 5. Coagulopatías no corregidas.

Indicaciones Cualquier paciente adulto que tolere anestesia general 209

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

6. Niños o jóvenes con hernias indirectas en los que la reparación de la pared y el canal posterior es innecesaria. 7. Falta de adiestramiento en plastia inguinal laparoscópica. 6. Equipo laparoscópico deficiente.

Contraindicaciones relativas 1. Cirugía abdominal baja previa y cirugía previa en el espacio retropúbico de Retzius, como la cirugía prostática. 2. Pacientes que hayan sido sometidos a radiación en el abdomen bajo. 3. En el caso de pacientes con recurrencia en técnica laparoscópica se sugiere que sean sometidos a procedimiento abierto.2

DISTRIBUCIÓN EN LA SALA DE OPERACIONES

El paciente debe ser colocado en posición supina con los brazos fijados en los costados del cuerpo y debidamente ajustado a la mesa de operaciones; la asepsia debe hacerse en todo el abdomen, los genitales y los muslos, pues durante la operación es frecuente la manipulación de la hernia. Una vez que el laparoscopio se introduce, el paciente es puesto en posición de Trendelenburg y se le gira al lado opuesto a la hernia, a fin de que las asas intestinales se desplacen y dejen espacio para la reparación. Debe colocarse un monitor (único) del lado de la hernia cerca de los pies del paciente. El cirujano trabaja en el lado contralateral del defecto herniario, el asistente al lado proximal al cirujano o en la cabecera del paciente (aunque también puede trabajar enfrente, al lado del cirujano y con un segundo monitor frente a él). La enfermera se colocará al lado del cirujano cerca de los pies del paciente. Con el objeto de tener una mejor visualización y un mejor ángulo debe contarse con suficiente versatilidad de movimientos y cambio de posición con respecto al paciente; el cirujano deberá trabajar con las dos manos. En caso de hernia bilateral el equipo quirúrgico podrá cambiarse y deberá estar colocado siempre en el lado opuesto a la hernia que se vaya a reparar.

(Capítulo 25)

EQUIPO

Se requiere un telescopio de visión lateral de 30 a 45_, y trocares disponibles en medidas de 10, 5 y 3 mm. El equipo básico de instrumentos incluye pinzas de agarre, pinzas disectoras, tijeras curvas y electrocauterio, aunque algunos cirujanos utilizan el disector de gancho, portaagujas, el bajanudos y en ocasiones el dispositivo para irrigar y succionar. Además, se debe contar con grapadora (grapas absorbibles SorbafixR de Bard, SecurestrapR de Ethicon, etc.), cuyas grapas están disponibles en instrumentos de 5 mm. También puede incluirse algún tipo de pegamento (HistoacrylR, Braun Sharing Expertise).

ANATOMÍA

Las primeras estructuras por identificar en la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) son el ligamento umbilical medio, el medial y el lateral, los vasos epigástricos inferiores, el conducto deferente o el ligamento redondo, los vasos iliacos externos, el anillo inguinal interno, el tracto iliopúbico y el ligamento de Cooper (figura 25--1). El ligamento umbilical medio corresponde al uraco obliterado en la línea media, de la vejiga al ombligo. El ligamento umbilical medial se encuentra lateral a la línea media, y corresponde a la arteria umbilical obliterada que se extiende de la arteria iliaca interna hacia el Anillo inguinal profundo

Arco del transverso V. epigástricos

Tracto iliopúbico M. recto

Lig. lacunar (Gimbernat)

V. gonadales

Lig. Cooper Corona mortis Orificio obturatriz Orificio femoral

M. psoas Deferente V. obturatrices

Figura 25--1. Anatomía posterior de la ingle.

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP ombligo. El ligamento umbilical lateral se extiende del orificio inguinal interno hacia el ombligo y los vasos epigástricos inferiores. El espacio entre el ligamento umbilical medial y el lateral corresponde al triángulo de Hesselbach, lugar de origen de las hernias directas. Por el anillo interno protruyen las hernias indirectas, y está formado en su borde inferior por el ligamento iliopúbico, en su cara inferomedial por los vasos gonadales y el deferente en los hombres, y en las mujeres por el ligamento redondo; en su cara superomedial por la arteria epigástrica inferior, y su borde lateral por el músculo transverso. Por el anillo inguinal profundo u orificio inguinal interno penetra en los hombres el conducto deferente con un trayecto medial e inferior, y los vasos gonadales (espermáticos) en un trayecto inferior y lateral. En las mujeres lo hace el ligamento redondo. El tracto iliopúbico es un engrosamiento de la fascia transversalis formada en la zona de transición entre las superficies profundas de los músculos iliaco y transverso del abdomen. Se inserta lateralmente a la cresta iliaca y medialmente al tubérculo púbico.8 Su curso es paralelo al ligamento inguinal, el cual se localiza más superficialmente. El ligamento de Cooper se encuentra en la parte inferior interna de la prominencia pectínea del ramo púbico superior, el cual se identifica como una estructura nacarada; por arriba del mismo se encuentra el ligamento iliopúbico. La arteria epigástrica inferior nace de los vasos iliacos externos y corre superiormente formando el borde interno del orificio inguinal interno; en la región inguinal emergen de la arteria dos ramas, la espermática externa (cremasteriana) y el ramo púbico, el cual se anastomosa con la arteria obturatriz formando la corona mortis a nivel del ligamento de Cooper. Las estructuras mencionadas son los soportes básicos del área inguinal. El orificio miopectíneo de Fruchaud limita por abajo y medial la rama superior del pubis o ligamento de Cooper por abajo, y lateralmente la fascia iliopectínea por delante, y lateralmente el músculo transverso, por arriba la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y en dirección medial el recto abdominal. Esta área es la que deberá reforzarse con la malla en el procedimiento laparoscópico, ya que cubrirá el defecto y los sitios potenciales de hernias directa, indirecta y femoral. Un punto crítico del área en que se debe trabajar en la cirugía inguinal laparoscópica es el llamado “triángulo de la muerte” o de doom, que está limitado por el conducto deferente en la parte interna y los vasos espermáticos en sentido lateral, donde se encuentran los vasos iliacos externos y los nervios genital y femoral. Otra área que requiere mucha atención es el “trapezoide del

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desastre” (triángulo del dolor), lateral al triángulo de doom e inferior a la cintilla iliopectínea, el cual contiene los nervios femoral, femorocutáneo medial y lateral, que inervan el cordón espermático, el testículo, el escroto y la parte superior o lateral del muslo, respectivamente. Son importantes el conocimiento detallado de su curso anatómico y un cuidado esencial para no lesionarlos.

TÉCNICA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL (TAPP)

Técnica quirúrgica Hay que asegurarse de que el paciente orine antes de la cirugía y prescindir de la sonda de Foley. La anestesia puede ser general o raquídea con sedación. En cuanto a la profilaxis antibiótica para reparación inguinal laparoscópica electiva, no está universalmente recomendada; debería ser considerada en presencia de factores de riesgo para infección de herida, como son el material de la malla y el tipo de paciente (edad avanzada, uso de corticosteroides, inmunosupresores, obesidad, diabetes, malignidad o alguna complicación quirúrgica como contaminación, tiempo quirúrgico prolongado, drenaje, etc.). La tromboprofilaxis sólo se efectuará en caso de pacientes con factores de riesgo.7 El neumoperitoneo se establece a través de la cicatriz umbilical mediante una aguja de Veress o bien a través del abordaje abierto de Hasson. Se prefieren en la actualidad trocares no cortantes y minitrocares (5 y 3 mm) por causar menor sangrado, menor dolor y tener un mejor resultado cosmético.9 Se infiltran los puertos, lo cual mejora el control del dolor posoperatorio, y se hace con una dilución de anestesia local, ropivacaína a 7.5% 5 mL, citrato de fentanilo 100 μg 2 mL, lidocaína con epinefrina a 2% 5 mL. Se realiza neumoperitoneo hasta a 12 mmHg, se coloca el primer trocar de 10 mm a nivel de la cicatriz umbilical, se introduce el laparoscopio de visión lateral, inspeccionando ambas regiones inguinales (figura 25--2), después se colocan dos trocares adicionales de 5 mm en sentido lateral al músculo recto a nivel de la cicatriz umbilical.

Identificación de las marcas anatómicas esenciales Se requiere forzosamente localizar los elementos anatómicos importantes (ya mencionados) antes de iniciar la disección (figura 25--3).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 25--2. Hernia indirecta con peritoneo intacto.

Una hernia indirecta se identifica con facilidad por la presencia de un orificio en la unión del deferente con los vasos gonadales. La identificación de una hernia directa pudiera ser más difícil, ya que algunas veces aparece como un círculo o un orificio y otras puede estar oculta con la grasa preperitoneal, la vejiga o el ligamento umbilical medial; su visualización podría ser particularmente complicada en los pacientes obesos, y muchas veces se requiere abrir el peritoneo para realizar un colgajo peritoneal para su adecuada definición. Las hernias directas están situadas en dirección medial al ligamento umbilical lateral. Las hernias femorales se encuentran entre la cintilla iliopectínea y el ligamento de Cooper.

Creación del colgajo peritoneal Con las tijeras curvas o el gancho se realiza una incisión transversa a lo largo del peritoneo, empezando por 2 a

(Capítulo 25)

Figura 25--4. Colgajo peritoneal con tijera.

4 cm por encima del defecto herniario, y se extiende medialmente desde el ligamento umbilical medial hasta la espina iliaca anterior y superior. Lateralmente esta disección se lleva hacia abajo, medialmente también se diseca hacia abajo en el espacio preperitoneal separándolo de la fascia transversalis, hasta encontrar el ligamento de Cooper. Debe tenerse cuidado de no dañar los vasos epigástricos inferiores, pero si esto ocurre hay que manejarlos con cauterio o con aplicación de clips. Algunas veces debe dividirse el ligamento umbilical medial; esto puede realizarse sin secuelas negativas, pero debe considerarse que en ocasiones la arteria umbilical supuestamente obliterada puede estar permeable, por lo que se requerirá alguna forma de control. El sangrado es mínimo cuando se entra en el espacio preperitoneal adecuado. También se crea un pequeño colgajo superior, para exponer la parte posterior del músculo recto y el transverso del abdomen (figura 25--4). Los límites del colgajo son: medial, 2 cm más allá de la sínfisis del pubis; lateral, la espina iliaca anterior y superior; craneal, 3 a 4 cm por encima del arco del transverso, y caudal, 4 a 5 cm distal al tracto iliopúbico.9 La disección preperitoneal insuficiente es la causa más común de enrollamiento de la malla, lo cual es la causa principal de recurrencia.7

Disección del saco herniario

Figura 25--3. Identificación de la anatomía esencial.

El saco herniario se remueve del triángulo de Hesselbach cuando se trata de una hernia directa. El saco y la grasa preperitoneal se reducen del orificio herniario y se separan de la fascia transversalis que cubre el saco. Los autores de este capítulo, al igual que otros autores, tratan la fascia transversalis del saco de la hernia, el cual

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP

Figura 25--5. Fijación de la fascia al ligamento de Cooper.

deberá evertirse y fijarse al músculo transverso o al ligamento de Cooper para evitar la formación de seromas (figura 25--5). En las hernias indirectas existen dos opciones: a. En las hernias pequeñas se ejerce tracción y contratracción, disección roma y cortante hasta lograr la separación del saco de las estructuras del cordón y reducción a la cavidad abdominal (figura 25--6). b. El saco puede ser difícil de movilizar en las hernias grandes debido a fuertes adherencias entre el saco y las estructuras del cordón, por lo que puede lesionarse el deferente o comprometer la vascularidad del testículo.

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En estas circunstancias se aconseja dividir el saco distalmente al anillo inguinal interno, ligarse proximal-

Figura 25--6. Disección del saco herniario.

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Figura 25--7. Separar estructuras del cordón espermático.

mente y dejar la parte distal in situ, para luego liberar el saco proximal de las estructuras del cordón; la división del saco se realiza más fácilmente en el lado opuesto a las estructuras del cordón (figura 25--7). El lipoma del cordón espermático, usualmente en situación posterolateral, deberá disecarse del cordón con el colgajo peritoneal, ya que los lipomas del cordón o del canal femoral pueden imitar una hernia primaria, causar recurrencia o síntomas posteriormente.7 La disección del peritoneo debe esqueletizar las estructuras del cordón lo suficientemente distal para aplicar una malla de 13 x 15 cm.

Identificación y exposición de estructuras antes de la aplicación de malla Una vez que se remueve el peritoneo junto con el saco herniario es muy importante volver a identificar las estructuras anatómicas y planear la aplicación y fijación de la malla (figura 25--8). Muchas veces es más fácil sentir el tubérculo púbico que verlo. El ligamento de Cooper se puede limpiar de grasa e identificar como una estructura nacarada, con cuidado de no lesionar una arteria obturatriz aberrante. El tracto iliopúbico se localiza en el margen inferior del anillo inguinal interno con el cordón espermático por encima. Al separar el colgajo peritoneal se aprecian los vasos espermáticos y el conducto deferente. Asimismo, se localizan los vasos iliacos externos que están en el triángulo de doom, las ramas genital y femoral del nervio genitofemoral y la rama medial y lateral del nervio femorocutáneo, que emergen por debajo del tracto iliopúbico.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 25--8. Revisar estructuras antes de la colocación de la malla.

Aplicación de la malla Se recomienda que el tamaño de la malla sea por lo menos de 10 x 15 cm, de bajo peso y con poro grande, ya que mejora significativamente la convalecencia posoperatoria reduciendo la sensación de cuerpo extraño.7 La malla sin enrollarse se toma de la parte central con la pinza grasper, ya que esto facilita más su ubicación; se introduce por el puerto de 10 mm y se extiende sobre la superficie disecada (figura 25--9). Algunos autores seccionan la malla para albergar al cordón espermático; sin embargo, esto podría ser un factor de recurrencia. Las recomendaciones actuales de fijación en hernias con defecto de menos de 1.5 cm son: no fijarlas, o bien utilizar pegamento de fibrina.7

Figura 25--9. Aplicación de malla.

(Capítulo 25)

Figura 25--10. Fijación de la malla al ligamento de Cooper.

Reinhard9 propone que en las hernias con defecto de 1.5 a 3 cm la fijación sea con pegamento; en defectos de 3 a 4 cm utilizar grapas absorbibles mediales al ligamento de Cooper y en la parte superior a nivel del músculo recto más pegamento lateral, y en las de más de 4 a 5 cm utilizar malla grande (12 x 17 cm) y fijarla también con grapas absorbibles al ligamento de Cooper (figura 25--10) y al músculo recto (figura 25--11). Cuando la fijación es con pegamento de fibrina, éste es aplicado sobre el ligamento de Cooper, en la esquina superior medial y lateral de la malla, dejando ésta en posición con una pinza grasper; queda fija en pocos minutos. La malla debe cubrir todos los defectos de la ingle, incluyendo triángulo de Hesselbach, anillo indirecto, anillo femoral y anillo obturador.7 La fijación con grapas está asociada a un mayor riesgo de dolor agudo o crónico comparado con cuando no

Figura 25--11. Fijación de la malla con grapas absorbibles.

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP

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Se cierra la incisión del puerto mayor y finalmente se cierra la piel con poliglecaprone plástico subcutáneo de cuatro ceros.

MANEJO POSOPERATORIO

Figura 25--12. Sutura continua del peritoneo PDS 00.

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se fija; el pegamento de cianocrilato (HistoacrylR) está relacionado con una recurrencia igual o menor que la fijación con grapadora, pero ocasiona menos dolor.11 La disección del colgajo peritoneal inferior deberá quedar por lo menos 1 a 2 cm distal al borde inferior de la malla, para evitar que ésta se enrolle y pueda recidivar la hernia. El cierre del peritoneo causa menos dolor en sutura continua que con grapas, debiendo ser completo, ya que al quedar espacios podría incrementarse el riesgo de obstrucción intestinal por adherencias12 (figura 25--9). El colgajo peritoneal se cierra con una sutura continua que puede ser de VicrylR, MonocrylR o PDS dos ceros (figuras 25--12 y 25--13). En las hernias bilaterales se prefieren dos incisiones peritoneales y dos piezas de malla en lugar de una, ya que así es más fácil de manipular.

El paciente es vigilado hasta que pueda deambular sin asistencia y sea capaz de orinar. Es importante tener en cuenta que la micción puede retrasarse en los pacientes ancianos o en quienes se utilizó atropina durante la anestesia. También es importante restringir el líquido intravenoso transoperatorio para disminuir el riesgo de retención urinaria.13 Asimismo, se da de alta al paciente con una actividad física restringida a grandes esfuerzos, aunque puede ser compatible con una vida casi normal. Se le permite caminar y manejar automóvil, se le prescriben analgésicos como el ketorolaco, a demanda, y acude a cita siete días después de la operación. Hay casos particulares que deberán permanecer una noche en el hospital.

DESVENTAJAS

La principal desventaja es la necesidad de administrar anestesia general; sin embargo, algunos estudios han demostrado que la anestesia regional o local no es necesariamente más segura que la anestesia general.13,14 Aun cuando la mayoría de los reportes refieren que el costo de las reparaciones laparoscópicas es mayor que el de las reparaciones abiertas,14,15 un estudio aleatorizado indica que los costos totales de las reparaciones laparoscópicas fueron menores que los de las reparaciones de Lichtenstein cuando se tomaron en cuenta los días de trabajo perdidos.16

COMPLICACIONES EN GENERAL

Figura 25--13. Cierre del peritoneo.

La recurrencia herniaria con la técnica laparoscópica se debe a defectos herniarios no detectados, al uso de una malla pequeña, a la migración de la prótesis, a la contracción de la malla, a la inadecuada fijación y a los defectos a través de la malla cuando se realizan orificios o cortes para que pasen los vasos gonadales y el conduc-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

to deferente. Se recomienda utilizar mallas que no sean menores de 10 x 15 cm; la dificultad para colocar la malla en el espacio creado es signo inequívoco de que la disección fue insuficiente. La contracción de la malla es más importante en las mallas pesadas, donde se han reportado contracciones de 30 a 50%. Por ello siempre es mejor utilizar prótesis de bajo peso, poro grande o de poliéster, ya que éste es más hidrofílico e induce una menor reacción inflamatoria y su contracción pasiva es de sólo 10%.17,18 Las consecuencias de la fijación de las mallas (dolor) han llevado al empleo de grapas absorbibles, pegamentos y prótesis tridimensionales, con el fin de disminuir el dolor en el posquirúrgico, así como los riesgos de lesión nerviosa que conllevan estos materiales. El prolongado periodo de adiestramiento de los cirujanos en las plastias laparoscópicas (curva de aprendizaje) ha desencadenado un rechazo de este procedimiento, contrario a lo que aconteció en el desarrollo de la cirugía vesicular laparoscópica, donde los cursos de dos días eran suficientes para entrenarse a la perfección. Existen estudios que indican que deben efectuarse entre 50 y 250 procedimientos para superar la curva de aprendizaje.19,20 Existen varios riesgos potenciales relacionados con este tipo de reparaciones, como las complicaciones en el acceso a la cavidad peritoneal y lesiones intestinales, vesicales y vasculares, sobre todo durante la inserción del trocar inicial. Aunque son poco frecuentes, se han referido hernias incisionales en el sitio de inserción de los trocares, las cuales se evitan si siempre se cierran las incisiones de 10 cm o mayores.11,12 Las lesiones vasculares mayores son raras, probablemente 1/1 000 en la curva de aprendizaje; sin embargo, se ha reportado daño a vasos iliacos. Las lesiones menores incluyen vasos epigástricos inferiores, vasos gonadales y corona mortis; para evitarlos se debe conocer bien la anatomía y ser meticuloso en la hemostasia y la disección.21 Las lesiones viscerales llegan a ocurrir entre 0.05 y 0.4% de los casos y tienen una mortalidad de 5%.22 La lesión vesical que se detecta en el transoperatorio debe repararse inmediatamente. Muchas lesiones leves pueden manejarse con drenaje vesical.23 Las complicaciones comunes del área urinaria son la hematuria, la retención urinaria y la infección urinaria, las cuales responden a medidas conservadoras. Esto puede ocurrir en 1.5 a 3% de los pacientes.24 Las complicaciones de la malla incluyen infección, migración, formación de adherencias, erosión, obstrucción y fístulas, y algunas de ellas pueden presentarse tardíamente.

(Capítulo 25) La infección de la malla responde casi siempre a medidas conservadoras, antibióticos y drenaje. En raras ocasiones tiene que ser removida, y la remoción siempre ocasiona hernia recurrente.25,26 La disección excesiva del cordón y el cremáster para remover el saco herniario daña el plexo venoso y el flujo arterial, precipitando una orquitis isquémica y atrofia testicular. Menos de 50% de los pacientes que presentan orquitis isquémica presentarán atrofia testicular, lo cual indica que el flujo colateral es importante.27,28 La mayoría de las complicaciones de orquitis y epididimitis son autolimitantes y 1% de los pacientes presentan atrofia testicular, similar a lo que ocurre en las hernioplastias abiertas. No hay tratamiento específico para esto.28 La transección del conducto deferente ocurre cuando el saco es movilizado en el cordón o a la hora de extender el colgajo peritoneal en sentido inferior. El riesgo de lesión parece ser el mismo que en las reparaciones abiertas, y su tratamiento consiste en anastomosis término--terminal.29 Entre las complicaciones neurológicas están: parestesia inguinal (3.9%), dolor crónico (7.6%) por daño o manipulación al nervio femorocutáneo medial, lateral y genitofemoral. El daño al nervio femoral es raro. Para evitar las complicaciones se debe conocer la anatomía del triángulo del dolor, no colocar grapas por debajo del tracto iliopúbico, preferentemente no fijar la malla o hacerlo con pegamento.21 En un metaanálisis que compara la fijación con engrapadora vs. pegamento de fibrina para la reparación de hernia inguinal por TAPP se observa que no hubo ventaja del pegamento en el índice de recurrencia, pero sí disminuyó la incidencia de dolor crónico, por lo cual éste puede ser preferido.30 El riesgo de dolor agudo o crónico es bajo después de una reparación inguinal endoscópica vs. cirugía abierta con o sin malla. No hay diferencias de dolor agudo o crónico en TEP y TAPP.7 El paciente que se queja de dolor intenso después del procedimiento deberá ser reexplorado inmediatamente. En el caso de molestias leves y posoperatorias tardías se recomienda la administración de antiinflamatorios y bloqueos nerviosos locales, que conlleva la resolución espontánea de la mayoría de los casos. Debido a la proximidad de los nervios muchas veces es difícil diagnosticar el nervio dañado, por lo que se evita la reexploración hasta en seis meses, con el fin de permitir la resolución espontánea. En caso de que la sintomatología afecte la calidad de vida, deberá realizarse una neurectomía y una excisión del neuroma cuando éste sea localizado.22,31 En un estudio donde se compara la técnica

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP TAPP vs. la abierta se encontró 9.8% de incidencia de neuralgia u otro dolor después de dos años de la operación vs. 14.3% en las plastias abiertas libres de tensión.24 Las osteítis de pubis se evitan si no se engrapa o sutura a nivel del hueso púbico o el periostio. Para minimizar los hematomas (1 a 8%) y los seromas (1 a 12%), sobre todo en sacos herniarios indirectos grandes, evitar daño a los vasos menores (epigástricos inferiores, testiculares y corona mortis), hay que evitar disección extensa, invertir el saco y anclarlo o ligarlo con endoloop.21 Sin embargo, la incidencia de hematomas y seromas es menor que en la técnica abierta. La mayoría de los seromas y hematomas del escroto se resuelven espontáneamente en el transcurso de pocas semanas, por lo que no es necesario apresurarse a drenarlos con punciones repetidas o mediante incisiones, debido al riesgo de ocasionar infecciones por manipulación. Existen complicaciones por defecto en el cierre peritoneal, como obstrucción intestinal (2.7 TAPP vs. 57 TEP), hernias internas y exposición de la malla; para evitar esto se debe realizar el cierre meticuloso del peritoneo.21

DISCUSIÓN

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Las indicaciones precisas para TAPP son: a. La reparación de una hernia inguinal en un paciente que requiere otro procedimiento quirúrgico intraabdominal y que se puede realizar por laparoscopia. b. La reparación de una hernia inguinal incarcerada sin mucha contaminación para revisar la viabilidad del intestino. Las demás indicaciones, como la reoperación de una hernia inguinal previamente reparada por vida anterior o la reparación de una hernia inguinal bilateral, también se pueden realizar por TEP. Una parte importante de la discusión se centra en el uso de la hernioplastia laparoscópica en pacientes con hernia unilateral no complicada. Los riesgos potenciales por la anestesia general, la penetración en la cavidad abdominal y el costo incrementado han cuestionado la indicación de la laparoscopia en el tratamiento de las hernias inguinales unilaterales. Un número importante de estudios prospectivos aleatorizados y controlados fa-

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vorecen el uso de la laparoscopia en hernias no complicadas.21--30 Catorce de estos estudios mostraron ventajas significativas de la técnica laparoscópica sobre las técnicas abiertas, con tensión o sin ella, en uno o varios de los parámetros estudiados, y mostraron disminución de analgésicos en el posoperatorio inmediato, regreso temprano a las actividades normales y mejoría en la calidad de vida.32 La pregunta cardinal es: ¿Se justifican estos beneficios ante un incremento en el riesgo y en el costo?33 Algunos estudios se han dado a la tarea de responder esta pregunta.34 En cuanto a la comparación de la diferencia entre las complicaciones y la recurrencia antes y después del entrenamiento básico de la técnica, algunos autores han indicado que estos procedimientos deberán realizarse en centros especializados en hernias o por cirujanos que cubran el número de procedimientos necesario para capacitarse en técnicas laparoscópicas de reparación herniaria.35 La cirugía de la hernia inguinal exige un conocimiento preciso de la anatomía de la región. Los años de ejecución de la plastia laparoscópica han llevado al reconocimiento de estructuras anatómicas que el cirujano no estaba acostumbrado a manejar, lo cual originó nuevas complicaciones, debidas sobre todo a la falta de conocimiento en anatomía. Por otro lado, la mejoría de las destrezas quirúrgicas, el conocimiento de las diferentes mallas utilizadas, la colocación de grapas en sitios que no son de riesgo, el advenimiento de sustancias adhesivas, las grapas absorbibles, la inserción de mallas de tamaño adecuado y el hecho de cubrir los sitios potenciales de recidiva repercutirán en mejores resultados posquirúrgicos para los pacientes. Una vez que se domina la técnica las ventajas de la hernioplastia laparoscópica en relación con las técnicas abiertas son menores complicaciones posoperatorias que en cirugía abierta, como en infección de herida, hematomas, parestesia inguinal, dolor crónico, así como en la recurrencia.12 Por otro lado, hay una mayor facilidad de reconocer hernias femorales o hernias contralaterales ocultas; se ha encontrado una incidencia de 13% de hernias contralaterales ocultas durante las reparaciones TAPP, lo que ofrece la ventaja de poderlas reparar por el mismo abordaje y en el mismo tiempo quirúrgico,9 así que se deberá solicitar al paciente su consentimiento para reparar simultáneamente una hernia oculta contralateral si se llegara a encontrar durante la cirugía. De esta forma se evitarán exploraciones contralaterales innecesarias o nuevas cirugías.7 En un metaanálisis comparativo de técnicas para el tratamiento de hernia inguinal, tanto TAPP como TEP

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

mejoran los resultados comparados con la técnica abierta, y la eficacia de ambas es equivalente; sólo TAPP está asociada con una estancia hospitalaria ligeramente mayor comparada con TEP.36 Sin embargo, en otra publicación basada en 4 552 pacientes sometidos a TEP y TAPP, en TEP las complicaciones posoperatorias fueron significativamente más altas, así como un mayor tiempo quirúrgico e índice de conversión, dejando a la técnica TAPP como superior para la reparación de pacientes con hernia inguinal unilateral.37 Tanto TAPP como TEP son recomendadas en hernias recidivantes después de un abordaje anterior y para la

(Capítulo 25) reparación de hernias inguinales bilaterales; el índice de recurrencia es similar, así como su efectividad y el porcentaje de complicaciones.7 Ambas técnicas son opciones aceptables, y no hay evidencia suficiente que muestre la superioridad de una técnica sobre la otra. La experiencia de los autores confirma la seguridad y la efectividad de TAPP como abordaje para hernia inguinal unilateral como una excelente alternativa a la cirugía convencional. La reducción en el tiempo operatorio, las complicaciones y la recurrencia están relacionadas con la experiencia y la curva de aprendizaje del cirujano.38

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Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP

28. 29.

30.

31.

32.

34. Johansson B, Hallerback B, Glise H, Anesten B, Smedberg S et al.: Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study). Ann Surg 1999;230:225--231. 35. Juul P, Christensen K: Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999;86: 316--319. 36. Bracale U, Melillo P, Pignata G, Di Salvo E, Rovani M et al.: Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair: TEP or TAPP? A systematic review of the literature with a network meta--analysis. Surg Ensoc 2012;26(12): 3355--3366. Publicación electrónica: 16 de junio de 2012. 37. Gass M, Banz VM, Rosella L, Adamina M, Candinas D et al.: TAPP or TEP? Population--based analysis of prospective data on 4 552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair. World J Surg 2012;36(12):2782--2786. 38. Pironi D, Palazzini G, Panarese A, La Gioia G, Vendettuoli M et al.: Open mesh technique versus laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) approach in inguinal hernia repair. Our Experience 2008;29(11--12):497--504.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 25)

Capítulo

26

Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente, Eduardo González Puente

INTRODUCCIÓN

2. Pacientes que deseen un rápido regreso a sus actividades físicas. 3. Hernia recurrente posterior a una reparación por vía anterior. 4. Hernia bilateral o unilateral en donde se sospeche la presencia de una hernia contralateral. 5. Mujeres, pues tienen un mayor índice de recurrencia después de una operación abierta, y donde además se pueda detectar la presencia de una hernia femoral oculta.

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Preparación preoperatoria La técnica totalmente extraperitoneal (TEP) se define como la reparación del defecto herniario realizada en el espacio preperitoneal, sin penetrar en la cavidad abdominal, mediante cánulas e instrumentos laparoscópicos.1,2 Fue descrita por primera vez por Ferzli y col. en 1992, y en 1994 McKernan y Law publicaron impresionantes resultados con su aplicación.3,4 El éxito en las reparaciones laparoscópicas depende del conocimiento preciso de la anatomía de la región inguinal desde la perspectiva endoscópica, como se menciona con detalle en el capítulo de la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP). Las estructuras esenciales que el cirujano necesita tener en mente son el ligamento de Cooper, los vasos epigástricos inferiores, la arteria y la vena iliacas externas, y el tracto iliopúbico, además de la orientación en un espacio limitado de trabajo, como es el espacio preperitoneal. Las indicaciones y contraindicaciones para realizar este tipo de plastia laparoscópica son similares a las de la TAPP.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

1. Hernias estranguladas en donde exista contaminación o se tenga que revisar la viabilidad de las asas intestinales en la cavidad peritoneal. 2. Alto riesgo anestésico. 3. Infecciones intraabdominales, peritonitis. 4. Coagulopatías no corregidas. 5. Niños con hernias indirectas en los que la reparación de la pared posterior sea innecesaria. 6. Falta de adiestramiento en plastia inguinal laparoscópica. 7. Equipo laparoscópico deficiente.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

INDICACIONES

1. Antecedente de cirugía abdominal baja y en espacios de Retzius y Bogros (cirugía prostática o vascular).

1. Hernia unilateral primaria en pacientes que sean trabajadores manuales o atletas. 221

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

2. Antecedente de radiación en el abdomen bajo. 3. Recurrencia por técnica previa laparoscópica, donde la sugerencia es hacerlo por vía abierta. 4. Hernias gigantes cuya dificultad técnica impida el manejo adecuado de asas herniadas. 5. Pacientes que requieran exploración de la cavidad abdominal por alguna otra causa.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

La anestesia, al igual que en la TAPP, puede ser general o raquídea con sedación. En cuanto a la profilaxis antibiótica electiva, no está universalmente aceptada, sino tan sólo en presencia de factores de riesgo para infección. La tromboprofilaxis se hace únicamente en pacientes de riesgo. Se recomienda utilizar al inicio de la curva de aprendizaje una sonda de Foley, sobre todo si la reparación es bilateral. El paciente es asegurado a la mesa quirúrgica para poder efectuar los movimientos necesarios sin que se deslice, con los brazos sujetos a cada lado del tronco. El monitor se coloca a los pies del paciente, el cirujano se coloca al lado contralateral de la hernia y el ayudante se coloca enfrente, o bien a un lado del cirujano a la cabecera del paciente. El equipo y el instrumental incluyen pinzas de agarre, disectoras, tijeras curvas con electrocauterio, dispositivo de irrigación succión, trocar con balón disector de espacio preperitoneal y trocares para mantener el espacio libre de fuga, así como dispositivos para aplicar grapas y adhesivos biológicos o sintéticos.

TÉCNICA

Se realiza una incisión de 1.5 a 2 cm en la región infraumbilical del lado de la hernia; se profundiza la herida, se incide la aponeurosis del recto anterior de preferencia de forma transversal, y se puede aplicar sutura en los bordes seccionados de la aponeurosis para facilitar el procedimiento posterior; se identifica el músculo recto, el cual se retrae lateralmente. Después se introduce el dedo cubierto con vaselina con el objeto de crear un túnel por detrás del recto, entre el músculo recto y la aponeurosis posterior por arriba del arco de Douglas y del peritoneo por debajo de este arco, hasta llegar al pubis.

(Capítulo 26) Músculo recto anterior Pubis

Peritoneo

Espacio preperitoneal

Figura 26--1. Disección del espacio preperitoneal.

El espacio inicial se ubica por atrás del músculo recto y por delante del peritoneo (figura 26--1). Posteriormente se introduce el trocar y se inicia la insuflación del espacio preperitoneal con una presión máxima de 10 mmHg (para prevenir la disrupción peritoneal) para deprimir el peritoneo y crear dicho espacio bajo visión directa con el telescopio. La técnica se facilita con la aplicación de un trocar con balón (figura 26--2), el cual se infla en su punta para crear un espacio preperitoneal que separe el peritoneo de la pared abdominal de manera atraumática. Un estudio multicéntrico demostró que la disección del espacio preperitoneal hecha con balón es más fácil y segura, al reducir el tiempo operatorio y el porcentaje de conversiones, así como el número de complicaciones. El acceso del balón se hace mediante la técnica de Hasson, donde el balón se infla bajo visión directa y se mantiene inflado durante 3 min, para lograr la hemostasia de los pequeños vasos que pudieran sangrar; después se retira el trocar de balón y se introduce otro para evitar fugas de aire. En seguida se introducen dos trocares de 5 mm bajo visión directa: uno del lado contralateral a la hernia, a una distancia media entre el ombligo y la sínfisis de pubis, y otro en la línea media a unos 2 o 3 cm por encima de la sínfisis del pubis (figura 26--3). Otra opción es un

Músculo recto anterior Pubis Peritoneo

Figura 26--2. Introducción del lente de laparoscopia.

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Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

Figura 26--3. Colocación de puertos en la técnica TEP.

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puerto intermedio debajo de la cámara y otro lateral cerca de la espina iliaca anterosuperior. Esta posición ofrece una mejor triangulación de los trocares, permitiendo una completa disección y facilitando el abordaje de grandes sacos herniarios. Se introduce un telescopio de visión lateral para facilitar la exposición y la visualización de la región (figura 26--4). Se realiza una disección amplia del espacio preperitoneal y se identifican el pubis, el ligamento de Cooper y los vasos epigástricos; después se procede a la disección del espacio lateral a los vasos epigástricos inferiores. En las hernias indirectas se identifica el saco a la entrada del orificio inguinal interno, se separa y se identifica el conducto deferente y los vasos espermáticos, o bien el ligamento redondo en las mujeres. Idealmente la disección de estas estructuras es perpendicular, creando una ventana entre el saco y los vasos. Posteriormente con disección roma se reduce el saco herniario del canal

Figura 26--4. Visualización a través del telescopio por el trocar del balón disector en la técnica TEP.

223

inguinal. Hay que buscar y reducir el lipoma. Muchas veces al reducirlo se reduce también el saco herniario. Los sacos indirectos pequeños se disecan y se reducen; también puede amputarse un saco indirecto grande si se cierra su extremo proximal y se mantiene el distal in situ, sin ligarlo nunca. Si se encuentra una hernia directa el saco y su contenido preperitoneal se disecan del defecto. Es conveniente reducir el saco de la fascia transversalis en las hernias directas y fijarlo al ligamento de Cooper o a la pared posterior del músculo transverso. Es muy importante disecar por completo el orificio miopectíneo e identificar la presencia de hernias asociadas; el peritoneo debe disecarse posteriormente de la parte de arriba, hasta nivel de la cicatriz umbilical, y por abajo hasta los músculos psoas, la sínfisis del pubis y a nivel de la espina iliaca anterior y superior, de tal forma que la malla quede completamente plana, adherida y no exista posibilidad de que el peritoneo se deslice por debajo de ella. Con frecuencia los lipomas funiculares o la grasa preperitoneal o retroperitoneal se prolapsan en los grandes orificios herniarios; deben ser retirados y eventualmente resecados, porque podrían volverse sintomáticos o simular una hernia recurrente. Por otro lado, un lipoma no detectado es una de las causas conocidas de recurrencia herniaria, por lo que la búsqueda y exclusión de dichas masas deberá ser parte integral de la reparación endoscópica de la hernia.9,10 La extensión de la disección deberá alcanzar lo siguiente: medialmente 1 a 2 cm mas allá de la sínfisis del pubis; cranealmente 3 a 4 cm por encima del arco del transverso o de cualquier defecto directo; lateralmente la espina iliaca anterior y superior, y caudalmente 4 a 5 cm por abajo del tracto iliopúbico a nivel del músculo psoas y 2 a 3 cm por abajo del ligamento de Cooper a nivel del arco superior del hueso púbico. El espacio preperitoneal resultante deberá ser suficiente para acomodar una malla de tamaño mínimo de 10 x 15 cm. A través del trocar de 10 mm se introduce la malla de polipropileno de 10 x 15 cm, cuyo diámetro mayor se extiende transversalmente y se aplica de tal forma que cubra los triángulos medial, lateral y femoral de la ingle. De acuerdo al tamaño de la hernia las mallas se pueden fijar o no. Se recomienda no fijar la malla para defectos de menos de 1.5 cm. Para defectos entre 1.5 y 3 cm se podrá usar un adhesivo biológico o sintético, y para defectos mayores se recomienda el uso de grapas a nivel del ligamento de Cooper, en la superficie posterior del músculo recto anterior y lateralmente por encima del tracto iliopúbico. Para orificios mayores de 4 cm se aconseja usar mallas de 13 x 17 cm y fijar con grapas medial y lateralmente. Es muy importante que la malla sobrepase un

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

mínimo de 3 cm el defecto herniario; cuanto más grande la hernia mayor deberá ser la cobertura, en caso contrario la malla podría desplazarse dentro del defecto herniario. La malla debe cubrir más allá de la línea media para incluir todos los sitios potenciales de hernia. Es muy recomendable revisar el lado contralateral, para identificar alguna hernia y repararla en caso positivo. En caso de que la hernia sea bilateral (aunque en un estudio retrospectivo no hubo diferencia entre usar una sola malla grande o dos individuales), la mayoría de los autores proponen que se cuente con dos mallas de polipropileno en imagen de espejo para extenderlas bilateralmente y fijarlas de preferencia en la parte central con tackers y evitar así evitar la protrusión de la malla a través de los defectos, sobre todo cuando es directa y de gran tamaño. Se corrobora la hemostasia en los orificios de punción de los trocares y el área de disección. El espacio se desinfla lentamente, con cuidado de que el borde inferior de la malla no se enrolle sobre sí mismo; los trocares se retiran bajo visión directa y se cierra la incisión umbilical con VicrylR de dos ceros y las heridas de piel con MonocrylR plástico de cuatro ceros en suturas subcuticulares.5,6

(Capítulo 26) 2. 3. 4. 5.

Menor periodo de recuperación. Regreso temprano al trabajo. Menos lesiones nerviosas. Diagnóstico y tratamiento de hernias contralaterales. 6. Adecuada desde el punto de vista cosmético. 7. Ideal para hernias bilaterales o recurrentes.7

Desventajas 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Requiere anestesia general. Es técnicamente más difícil. Es más costosa (controversial). Requiere mayor tiempo quirúrgico. Necesita el uso de equipo especial. Tiene una curva de aprendizaje larga.8

Las diferencias, las ventajas y las desventajas entre la técnica TAPP y la técnica TEP se describen en el cuadro 26--1.

COSTOS MANEJO POSOPERATORIO

El manejo y el seguimiento de los pacientes operados con la técnica total extraperitoneal son esencialmente similares a los comentados en el capítulo referente a la técnica transabdominal preperitoneal. El paciente es vigilado hasta que pueda deambular sin asistencia y sea capaz de orinar, especialmente después de retirar la sonda si es que se utilizó. Es importante tener en cuenta que la micción puede retrasarse en los pacientes ancianos o en quienes se administró atropina durante la anestesia. Se da de alta al paciente con una actividad física casi normal, sólo restringiendo los grandes esfuerzos, aunque puede ser compatible con una vida casi normal. Se le permite caminar y manejar automóvil, se le prescriben analgésicos, como el ketorolaco, a demanda, y acude a cita siete días después de la operación. Hay casos particulares que deberán permanecer una noche en el hospital. En la comparación de la técnica TEP con la cirugía convencional abierta por vía anterior destacan:

Ventajas 1. Menos dolor posoperatorio.

Los costos de las reparaciones laparoscópicas son más altos que los de los procedimientos abiertos debido al mayor tiempo quirúrgico, la anestesia y la instrumentación; sin embargo, ha sido controversial el hecho de que este costo pueda compensarse con el periodo de recuperación más corto y el regreso temprano a las actividades laborales. En un estudio se reportó que los costos operatorios basados en la cuenta hospitalaria del paciente fueron más altos en el grupo unilateral laparoscópico y en el bilateral en comparación con el grupo sometido a procedimiento abierto. Cuando se utilizó equipo reusable la reparación TEP resultó ser menos costosa que la abierta unilateral y la bilateral. Conforme los cirujanos adquirieron experiencia el ahorro con la técnica laparoscópica fue aún mayor.9

INCAPACIDAD POSOPERATORIA

Varios estudios estadounidenses de hernia inguinal revisaron 41 reportes con un total de 7 161 pacientes, y

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Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

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Cuadro 26--1. Diferencias entre la técnica TAPP y la TEP TAPP

TEP

Ventajas

Desventajas

Ventajas

Desventajas

Espacio grande Anatomía clara Diagnostica duda o bilateralidad Permite diagnóstico y tratamiento concomitante Para hernias incarceradas o estranguladas

Invade la cavidad Dificulta el uso de malla grande Dificultad con el cierre del peritoneo Íleo posoperatorio

No invade la cavidad Es fácil colocar una malla grande No hay que cerrar el peritoneo

Espacio pequeño Poca iluminación Difícil manejo de la cámara

Menor íleo posoperatorio

Curva de aprendizaje larga Requiere más insumos

encontraron que las reparaciones laparoscópicas TEP y TAPP tuvieron un periodo de recuperación siete días menor que las reparaciones abiertas.10

ANÁLISIS DEL COSTO SOCIAL

Varios autores demostraron que los costos sociales fueron menores para la reparación laparoscópica; si bien los costos directos por la reparación laparoscópica se incrementaron, los ahorros en costos indirectos, resultado de un rápido regreso al trabajo, fueron importantes.11

LESIÓN NERVIOSA E INGUINODINIA

El Grupo de Estudio de la Hernia hizo un seguimiento de más de 800 pacientes operados de hernia inguinal a quienes vigilaron durante un año, y encontraron dolor presente en 28.7% de los casos reparados con laparoscopia y en 36% de los pacientes sometidos a cirugía abierta.13 McCormack encontró dolor persistente después de un año en 290 de 2 101 (14%) del grupo de hernia inguinal operado por laparoscopia y en 459 de 2 399 (19%) para el reparado en forma abierta.14

HERNIA FEMORAL

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RECURRENCIA

La recurrencia con las reparaciones abiertas y las laparoscópicas TAPP y TEP en la mayoría de los reportes ofrecen excelentes y muy similares resultados, incluso menores de 2%.12

El diagnóstico de hernia en la mujer es mejor realizado con técnicas laparoscópicas, ya que las hernias femorales son más comunes en ellas y su recurrencia generalmente es debida a que se pasa por alto. La reparación laparoscópica provee de una forma ideal para el diagnóstico y el tratamiento de todos los defectos, y en particular de la hernia femoral.9

Diferencias entre TAPP y TEP

CONCLUSIONES

La diferencia más importante es que en la TEP no se penetra a la cavidad abdominal; sin embargo, no se ha demostrado que existan diferencias significativas en relación con las complicaciones posoperatorias, así como tampoco con el porcentaje de recurrencia ni el dolor inguinal crónico. Existe el consenso que la TAPP es más fácil de hacer y de aprender, aunque no existe un nivel de evidencia en la literatura que respalde este concepto.11

Con base en lo expuesto anteriormente se puede concluir lo siguiente en relación con la plastia TEP: 1. La reparación laparoscópica TEP ocasiona menos dolor que las técnicas abiertas. 2. Disminuyen la incapacidad posoperatoria y la convalecencia.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

3. Ideal para hernias recurrentes y bilaterales. 4. Ideal para hernias femorales. 5. No penetra en el espacio peritoneal, por lo que se

(Capítulo 26) evitan algunas complicaciones de la técnica transabdominal preperitoneal.

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Capítulo

27

Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal Jorge Daes Daccarett

INTRODUCCIÓN

5. La natural resistencia del cirujano al cambio. A pesar de ser innovadores por naturaleza, los cirujanos se sienten incómodos con los cambios de técnicas ya “probadas” por ellos. 6. La migración de los cirujanos entrenados en técnicas laparoscópicas avanzadas hacia el campo bariátrico, para atender una demanda en alza, ha disminuido la disponibilidad de potenciales proctores o instructores.

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La implementación de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal ha sido lenta hasta hace poco tiempo por las siguientes razones: 1. Es una técnica laparoscópica avanzada, y como tal su uso ha sido limitado en todo el mundo por la falta de entrenamiento. 2. Tiene una curva de aprendizaje prolongada. El mejor estudio de curvas de aprendizaje es el de Newmayer y col., quienes en un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico demostraron cómo, entre cirujanos con poca experiencia, la tasa de recidiva de la reparación laparoscópica es 20 veces mayor que la informada por expertos. En el mismo estudio la tasa de recidiva para la técnica abierta (Lichtenstein) fue 10 veces superior a la informada por expertos en esta técnica. 3. No hay buenos modelos inanimados o virtuales para el entrenamiento en la técnica laparoscópica. El modelo animal (cerdo) es útil para el entrenamiento en la técnica TAPP y, si su peso es mayor de 30 kg, para la TEP. Sin embargo, cada vez es más difícil y costoso el uso de animales de experimentación. 4. El ambiente socioeconómico actual que enfatiza el costo médico directo, el aumento del riesgo de mala práctica y la limitación del tiempo de actividad del residente y su inversión en labores asistenciales no propician la introducción de procedimientos nuevos.

Todo esto ha cambiado en los últimos años. Las técnicas laparoscópicas de la reparación de la hernia inguinal han sido progresivamente aceptadas por reconocidas asociaciones científicas como la SSAT (Sociedad de Cirugía del Tracto Alimentario), el NICE (Instituto Nacional de la Excelencia Clínica) y más recientemente por el Consenso Europeo para la Hernia Inguinal. De ser de elección sólo en las hernias inguinales recidivantes por vía anterior y en las bilaterales, hoy en día se consideran de primera línea, junto a la técnica Lichtenstein, para la hernia unilateral primaria, siempre y cuando se posea una experiencia adecuada. Cada vez hay más entrenamiento de los residentes de cirugía; de hecho, 37% de todas las reparaciones de las hernias inguinales realizadas por residentes de cirugía en EUA en 2011 y 2012 fueron laparoscópicas (Accreditation Council for Graduate Medical Education). En el medio quirúrgico cada vez son más frecuentes los cursos de inmersión clínica. En consecuencia, hay más cirujanos que están más allá de la curva de aprendizaje. Las técnicas laparoscópicas de la reparación de la hernia inguinal están estandarizadas, por lo que no es necesario realizar los tipos de curva de aprendizaje que hicieron los pioneros en este campo. Finalmente, en este 227

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

medio las técnicas de la reparación laparoscópica de las hernias inguinales han sido introducidas en el plan obligatorio de salud.

INDICACIONES

Las indicaciones de las técnicas laparoscópicas para la reparación de la hernia inguinal son las siguientes: Hernia unilateral primaria. Hernias bilaterales. Hernias recidivadas por vía anterior. Hernias en mujeres debido a la posibilidad de hernia femoral. S Hernias en pacientes que deseen una pronta recuperación. S S S S

Con el aumento de la experiencia pueden extenderse sus indicaciones a hernias recidivadas por vía posterior utilizando la técnica IPOM (malla compuesta colocada sobre la región inguinal) y, finalmente, a hernias de niños con la técnica de reducción del saco.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones absolutas son la falta de experiencia del cirujano en la reparación laparoscópica y pacientes en condiciones médicas que contraindiquen una intervención quirúrgica. Las contraindicaciones relativas son los pacientes con ASA III o IV (los cuales, sin embargo, podrían ser intervenidos con anestesia local y sedación) y pacientes con cirugía previa en el abdomen inferior que haga difícil crear un espacio quirúrgico.

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Hoy existen cinco técnicas laparoscópicas para la reparación de la hernia inguinal: 1. TEP (totalmente extraperitoneal). 2. e--TEP (totalmente extraperitoneal de vista extendida).

(Capítulo 27) 3. TAPP (transabdominal preperitoneal). 4. IPOM (colocación de malla compuesta sobre la región inguinal). 5. Cierre primario del defecto o reducción del saco. Ha sido la filosofía de la unidad del autor que el cirujano domine todas ellas y así esté capacitado para ofrecer a sus pacientes la que mejor sea la indicada para el caso, y que pueda pasar de unas a otras cuando se necesite, quizá con más frecuencia de TEP a TAPP. El abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal para la reparación de la hernia inguinal (TEP) es el preferido, ya que al no penetrar en la cavidad abdominal reduce la posibilidad de lesiones intraperitoneales, de obstrucción intestinal por adherencias a las mallas y de hernias de los puertos.1,2 La técnica TEP permite en pacientes de alto riesgo la utilización de anestesia local o regional con sedación,3--6 provee una vista excepcional de las estructuras de la pared posterior y de las hernias y reproduce una técnica probada, como la de Stoppa. La desventaja de la técnica TEP es que provee un campo quirúrgico reducido, el cual dificulta la ejecución del procedimiento en casos de grandes hernias inguinoescrotales, incarceradas, estranguladas, en hernias en pacientes obesos y cuando la distancia entre el ombligo y el pubis es corta. El cirujano en entrenamiento encuentra dificultades para disecar y manipular mallas en este espacio reducido. Por todo esto la reparación extraperitoneal de la hernia inguinal ha permanecido en el círculo de expertos.

DESARROLLO DE LA TÉCNICA e--TEP

El grupo del autor ha utilizado la reparación laparoscópica para casi todas las hernias inguinales desde 1996 y en la última década, más de 95% de ellas por técnica extraperitoneal. En el papel de docentes en los cursos de inmersión clínica de su servicio, y como cirujano visitante a diferentes centros, el autor y su grupo han notado cómo la mayoría de los cirujanos no implementan la técnica TEP, sobre todo por la dificultad técnica. Esto los impulsó a modificar la técnica para ampliar el espacio de trabajo, basados en la disposición anatómica, por medio de la cual cualquier abordaje en la pared anterior del abdomen, excepto en el ombligo, permite acceder a la aponeurosis posterior, y al deslizarse por encima de ella inferiormente se alcanza el espacio preperitoneal. De ahí surgió la idea de la técnica e--TEP (la “e” minúscula se refiere a vista extendida). Su principal ventaja es

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Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal crear un espacio quirúrgico más grande. Esta técnica ha sido progresivamente estandarizada desde su primera publicación en Surgical Endoscopy.6 Las ventajas de la técnica e--TEP han sido: 1. Facilitar el entrenamiento de los residentes y cirujanos noveles, como se ha demostrado ampliamente en los cursos de inmersión, en los cuales la mayoría de los cirujanos asistentes previamente seleccionados han adoptado el abordaje en mayor o menor grado en su práctica. 2. Ha permitido extender las indicaciones de la reparación extraperitoneal a las grandes hernias inguinoescrotales, las hernias deslizantes, las hernias incarceradas y a pacientes con cirugía pélvica previa (incluida la prostatectomía), y ha facilitado la reparación extraperitoneal en el paciente obeso o que tiene una corta distancia entre el ombligo y el pubis.

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PREPARACIÓN PREOPERATORIA

En la preparación para cirugía no se coloca sonda vesical, excepto en hernias complejas en las que se sospeche que está involucrada la vejiga. El paciente vacía la vejiga antes de entrar a la sala de cirugía. Se le administra una cefalosporina de primera generación como profilaxis. No se utiliza anticoagulación profiláctica más que cuando el riesgo de tromboembolismo es alto. Se insiste en el examen del paciente de pie justo antes de acostarse en la mesa de operaciones, para determinar nuevamente en ese momento el tipo y la magnitud de la hernia. Esto es una guía invaluable para correlacionar con los hallazgos operatorios y evitar algunos casos de hernias olvidadas. El paciente se coloca con los brazos alineados al cuerpo. Se ha adoptado la rutina de preparar al paciente, vestirlo y tener todos los elementos de la cirugía dispuestos en el campo quirúrgico antes de proceder a anestesiarlo, ya que esto disminuye el tiempo anestésico, los costos y los efectos secundarios.

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1. Colocación alta del puerto de la cámara. 2. Distribución flexible de los puertos. 3. División de la aponeurosis posterior del recto a nivel de la línea de Douglas.

COLOCACIÓN ALTA DEL PUERTO DE LA CÁMARA

El primer puerto, o puerto de la cámara, es de 10 a 12 mm para permitir el paso de la malla. En casos de hernia unilateral no complicada se prefiere su colocación alta en el hipocondrio del mismo lado de la hernia (figura 27--1). En el caso de una gran hernia inguinoescrotal, deslizada o incarcerada crónicamente, se coloca el puerto en el flanco del lado opuesto a la hernia, y no se coloca tan alto, para evitar la interferencia del ombligo. Para las hernias bilaterales hay varias alternativas, pero el puerto óptico generalmente se coloca en el flanco opuesto a la hernia de mayor tamaño. El cirujano y su asistente se colocan siempre en el lado opuesto a la hernia. Después de infiltrar anestésico local se practica una incisión de 10 a 12 mm que compromete piel y tejido celular subcutáneo; se identifica la aponeurosis anterior y se la incide con un bisturí de hoja 11 con la punta invertida para evitar cortar músculo y un posible sangrado (figura 27--2). Con el dedo índice el cirujano penetra el músculo hasta tocar la aponeurosis posterior, la cual es gruesa a este nivel; el dedo se desliza hacia abajo sobre ésta para preparar el campo para la colocación del balón (figura 27--3). No es necesario utilizar retractores. El trocar de balón se introduce en forma ciega atravesando el músculo y alcanzando la aponeurosis posterior, para luego deslizarse hacia la espina del pubis del lado de la hernia (figura 27--4). Esta maniobra se facilita porque la

PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA e--TEP

Hay tres principios básicos de la técnica e--TEP:

Figura 27--1. Sitio de colocación del puerto inicial para la cámara a nivel de hipocondrio.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 27)

Figura 27--4. Introducción del trocar de balón a través del músculo y deslizamiento de éste sobre la aponeurosis posterior hacia la espina del pubis. Figura 27--2. Incisión de aponeurosis anterior y exposición del músculo.

aponeurosis posterior es gruesa a este nivel, a diferencia de lo que sucede con el abordaje clásico infraumbilical, en el que ésta puede ser penetrada fácilmente. El uso del balón para disecar el espacio extraperitoneal facilita el procedimiento, reduce el tiempo quirúrgico y el sangrado y otras complicaciones, como se ha demostrado en un estudio prospectivo aleatorizado.7

DISTRIBUCIÓN FLEXIBLE DE LOS TROCARES

condrio del mismo lado de la hernia, se coloca (siempre bajo visión directa) un puerto de 5 mm a nivel del pliegue umbilical inferior. Éste puede colocarse por fuera y por debajo del ombligo en los casos en que hubiera riesgo de penetrar el peritoneo o por preferencia del cirujano. El segundo puerto de trabajo se coloca inferior y algo lateral al primero, hacia el lado contrario de la hernia (figura 27--5). En el caso de hernias complejas el puerto de la cámara estará en el flanco opuesto a la hernia, como se describió arriba (figura 27--6) y los puertos de trabajo estarán a nivel umbilical y alto en la fosa iliaca lateral a la cámara y en perfecta triangulación.

Una de las grandes ventajas de la técnica e--TEP es la distribución flexible de los trocares. En la técnica clásica TEP ésta es restrictiva. En caso de hernias unilaterales en que se dispuso el puerto de la cámara en el hipo-

Figura 27--3. Penetración de músculo con el dedo índice e identificación por palpación de la fascia posterior.

Figura 27--5. Disposición de la técnica e--TEP para una hernia inguinal derecha. El blunt tip trocar para la cámara está en el hipocondrio derecho, el puerto para la mano derecha del cirujano a nivel umbilical y en la izquierda más inferior y lateral. El cirujano y su asistente estarán en el lado opuesto a la hernia.

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Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal

Figura 27--6. Disposición de puertos para una gran hernia inguinoescrotal izquierda. La cámara está en el flanco derecho (opuesta al defecto herniario), el puerto de la mano izquierda del cirujano a nivel umbilical y el de la derecha en la fosa iliaca derecha.

En casos de hernias bilaterales el puerto de la cámara se coloca como se describió para las hernias complejas; esto evita que la zona umbilical impida la visión de la hernia opuesta a la cámara. Los otros dos puertos adicionales de 5 mm pueden colocarse en la misma disposición de la figura 27--6. Uno de ellos puede introducirse a través del pliegue inferior del ombligo. Con frecuencia es necesario colocar un trocar adicional (figura 27--7). Un video de la distribución de trocares para una hernia bilateral se encuentra en el video 1 de http://www. youtube.com/watch?v=9EDVbkOBGXU>.

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Figura 27--8. Vista de aponeurosis posterior y de la línea de Douglas (su borde inferior) desde el puerto de la cámara.

DIVISIÓN DE LA APONEUROSIS POSTERIOR A NIVEL DE LA LÍNEA DE DOUGLAS En muchas ocasiones, y especialmente porque el abordaje para la cámara es alto, la aponeurosis posterior del recto desciende lo suficiente para disminuir el campo visual (figuras 27--8 y 27--9). En estos casos puede ser dividida con impunidad a nivel de la línea de Douglas o ligamento arcuato. Esta maniobra puede realizarse en forma ciega introduciendo una tijera por el puerto de trabajo más inferior. Esto conlleva el riesgo de cortar el peritoneo. El autor y su grupo prefieren hacerla bajo vi-

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T T T

T

T

S2

C

Figura 27--7. En amarillo la disposición de puertos para el primer lado (derecho) y en azul para el segundo lado (izquierdo) en una hernia bilateral. S: cirujano; C: cámara; T: trocar.

Figura 27--9. La misma visión desde el interior del espacio extraperitoneal con una cámara de 5 mm introducida a través del trocar más inferior.

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(Capítulo 27)

Figura 27--10. Dos ejemplos de división de la aponeurosis posterior a nivel de la línea de Douglas.

sión directa, para lo cual introducen el lente de 5 mm a través del trocar más inferior, separan en caso necesario el peritoneo y la fascia preperitoneal de la superficie inferior de la aponeurosis posterior y cortan verticalmente esta última desde la línea de Douglas hacia arriba. Esta maniobra es posible lateralmente, ya que en la línea media las tres capas tienden a fusionarse (figura 27--10). El peritoneo es a menudo abierto durante la cirugía, pero en la inmensa mayoría de casos el consecuente neumoperitoneo no interfiere con la ejecución cómoda del procedimiento. Al cortar la aponeurosis posterior se obtiene una visión amplia del campo operatorio, en algunos casos más amplia que con la técnica TAPP, y sin interferencia del intestino o el epiplón. La anatomía de la relación de la aponeurosis posterior con la fascia preperitoneal y el peritoneo no se había detallado con tanta claridad en la época que precedió a la reparación laparoscópica. Los principios de la técnica e--TEP y sus ventajas comparativas con la técnica TEP pueden ser observados en detalle en el siguiente video: http://www.youtube. com/watch?v=BtNVkIPnhKE.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE LA REPARACIÓN HERNIARIA

La técnica de la reparación de la hernia inguinal con la técnica extraperitoneal ha sido estandarizada, lo cual facilita su implementación y reduce la curva de aprendizaje. Una vez que se crea el espacio extraperitoneal (como se ha descrito arriba y se observó en el video), se procede a la reparación por pasos técnicos.

El primer paso es la disección e identificación del ligamento de Cooper, la cual en caso de hernias directas se prefiere hacerla bilateralmente. En caso de haber una hernia directa se separa la fascia transversalis flácida del contenido herniario, el cual corresponde en general a grasa preperitoneal. La fascia se desplazará dentro del saco haciendo evidente el defecto. Una hernia femoral presente en casos no agudos ha sido en muchos casos reducida con el balón de disección (video 2 de http:// www.youtube.com/watch?v=Ek7zAiii03w>). Posteriormente se diseca el espacio de Bogros. Para ello se identifican los vasos epigástricos y el borde lateral del peritoneo (o del saco indirecto en caso de hernia) y con movimientos divergentes y suaves de dos disectores romos (endograsp) se expone este plano, que en general es avascular (video 3 de http://www.youtube.com/ watch?v=2d5SviAgaHw). En caso de una hernia indirecta se debe dividir el tejido laxo que rodea el saco y los elementos, y que corresponde a la fascia transversalis posterior (algunos hablan de fascia preperitoneal), para así identificar con claridad el saco indirecto. El saco se debe asir con el endograsp y ejercer tracción medialmente, mientras que con la otra mano y utilizando un disector de punta suave se diseca el tejido laxo que está por encima del saco, con movimientos suaves hacia fuera. En la medida en que se progresa en esa disección el saco quedará cada vez más expuesto lateralmente, es secuencialmente retraído medialmente y se repite la acción hasta disecar por completo los elementos del cordón libres del saco. El punto final de la disección de un saco inguinoescrotal se anuncia con la presencia del cordón espermático lateral, el saco completamente disecado medial y un espacio transparente violáceo en la mitad. Por ese espacio se puede pasar un disector para ligar proximalmente el saco y dividirlo distalmente (videos 4 y 5 de http://

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Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal www.youtube.com/watch?v=Sam3XbYheDk y http:// www.youtube.com/watch?v=_xsV2cDmyXU). En caso de sacos indirectos reductibles, se deben disecar proximalmente, libres de los elementos del cordón. El siguiente paso es la parietalización de los elementos del cordón, que consiste en disecar el saco herniario y el peritoneo libres del retroperitoneo y tan proximalmente como sea posible, de tal forma que los elementos del cordón reposen sin adherencias a éstos. Esto incluye una disección lateral suficiente. Así la malla cubrirá la pared posterior y los elementos del cordón en forma uniforme, descendiendo profundo en la pelvis por delante del peritoneo (video 6 de http://www.youtube.com/ watch?v=5mQc2F_PCOc). No se debe disecar ni cauterizar en el área delimitada por arriba por la cintilla iliopubiana y por dentro por los vasos espermáticos. Éste es el sitio llamado triángulo del dolor por encontrarse allí importantes nervios, como el femoral, el genitofemoral y el femoral lateral. El siguiente paso es descartar la presencia de un lipoma preherniario. En caso de no ser reducido podría ser sintomático y comportarse como una hernia olvidada. El lipoma preherniario se encuentra anterolateral al saco indirecto o a los elementos del cordón en ausencia de hernia. Se debe reducir y disecar libre de las estructuras vecinas. No se debe confundir con un cordón con abundante grasa en un paciente obeso. Tampoco debe confundirse con las adenopatías que con frecuencia se encuentran más mediales al saco y a los elementos de cordón. Las adenopatías son más firmes y se mueven bajo la presión del disector. Intentar disecar estos ganglios produce sangrado y pone en riesgo los nervios que por lo general son posteriores a ellos (video 7 de http:// www.youtube.com/watch?v=C918RELJQ). La siguiente maniobra es la prevención de seromas posoperatorios. En una hernia directa esto se logra mediante la reducción de la fascia transversalis debilitada hacia el espacio preperitoneal y su fijación con grapas al ligamento de Cooper (video 8 de http://www.youtube.com/watch?v=VHVRtd6Ox8E). En caso de una hernia indirecta con un saco inguinoescrotal que haya sido seccionado y su extremo proximal ligado, se debe reducir el saco distal con ayuda de presión ejercida con el dedo índice sobre el escroto (los genitales se han incluido en la preparación preoperatoria y se recomienda el cambio de guantes). Su borde libre es entonces retraído y fijado alto y lateral en la pared posterior. El autor y su grupo recomiendan que esta fijación se realice al menos de 5 a 7 cm por encima de la cintilla iliopubiana, lejos del área de alta tensión o del dolor. Se verá desaparecer el neumoescroto. En ausen-

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cia de un espacio muerto distal es poco probable un seroma, como lo demuestra un trabajo publicado recientemente8 (video 9 de http://www.youtube.com/watch?v= Ez19D KCcYdU). El autor y su grupo utilizan una malla de poliéster de densidad mediana y grandes poros, la cual es de fácil manejo en el espacio, tiene poca memoria, es muy bien tolerada por el paciente y su costo es razonable (ParietexR 3D). Generalmente utilizan el tamaño de 15 x 10 cm. Enrollan la malla dejando un borde libre superior. Introducen la malla asida en un extremo por el endograsp y la dirigen hacia la espina iliaca anterosuperior, la liberan, extraen el endograsp y la porción que permanece en el puerto de 10 mm es empujada por el laparoscopio mientras el trocar es redirigido hacia el pubis. Con esta maniobra esperan que la malla quede alineada sobre la pared posterior con el borde superior libre. Un endograsp tira de ese borde hacia arriba en el centro de la malla mientras que con el otro endograsp desenrollan la malla hacia abajo. El uso de disectores en esta maniobra puede llevar, por su punta fina, a que su extremo quede atrapado en el tejido de la malla. La posición final de la malla se logra con movimientos coordinados con los dos instrumentos, siempre cerca uno del otro y bajo visión directa de ambos (video 10 de http://www.youtube. com/watch? v=1klpMd7Modg). La malla debe cubrir ampliamente la región inguinal posterior, medialmente alcanzar el pubis o el ligamento de Cooper contralateral; debe descender 1 o 2 cm por debajo del ligamento de Cooper, ascender por encima de los defectos y extenderse lateralmente de 3 a 4 cm. La fijación es opcional pero recomendable en caso de grandes hernias, cuando se utilizan mallas de bajo peso, cuando no se es un experto y de acuerdo con la preferencia individual. El autor y su grupo fijan con pocas grapas al ligamento de Cooper y en el borde superior de la malla en ambos extremos y en el centro. Instilan bupivacaína diluida en el espacio, lo cual facilita la deambulación temprana. Se aseguran de que el saco herniario y el peritoneo permanezcan por detrás de la malla y, mientras mantienen el endograsp presionado sobre el borde inferior y externo de la malla, liberan el CO2 en forma controlada (video 11 de http://www.youtube.com/ watch?v =3n1FlEzq4fA). Colocan un punto de sutura aponiendo la aponeurosis anterior en la incisión mayor y cierran la piel con puntos subdérmicos de material monofilamentosa absorbible. Entregan un instructivo posoperatorio en el que dejan a juicio del paciente el grado de actividad diaria y detallan los signos y síntomas esperados, cuándo consultar y las citas de control.

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TÉCNICA e--TEP EN VIDEO

La técnica e--TEP es mejor apreciada en video, por lo que el autor y sus colaboradores han colocado algunos en la red: S Una reparación e--TEP de una hernia femoral y directa en: http://www.youtube.com/watch?v= WDhpPZqSCrw. S Una hernia incarcerada en: http: //www.youtube. com/watch?v=Ao8Drf0jK--4. S Una hernia inguinoescrotal en: http://www.youtube.com/watch?v=RIk5a8Zes_U. S Una hernia indirecta con previa prostatectomía abierta en: http://www.youtube.com/watch?v= XUyB_WKWV_k. S Un video que muestra cómo evitar seromas en las grandes hernias inguinoescrotales en: http://www. youtube.com/watch?v=6ubJ6klH--zE. S Anatomía y división del ligamento arcuato (Douglas) en: http://www.youtube.com/watch?v= 6e2Y9s0MiMQ.

RESULTADOS

En un periodo de dos años y medio el autor y su grupo han realizado en forma secuencial y no selectiva 160 reparaciones de hernias inguinales con la técnica e--TEP, muchas de ellas en casos de hernias inguinoescrotales grandes, hernias incarceradas, hernias en pacientes con

(Capítulo 27) antecedentes de prostatectomía radical y en pacientes obesos. Hubo dos conversiones a la técnica TAPP. El tiempo quirúrgico fue en promedio de 35 min. No hubo complicaciones mayores. Tuvieron dos seromas autolimitados, dos hematomas en la incisión mayor que requirieron drenaje, un esfacele de piel en un caso de hernias bilaterales y umbilical y una recurrencia en un caso de una hernia pasada por alto. Muchos de los casos fueron intervenidos por cirujanos en entrenamiento en los cursos de inmersión clínica que se realizan regularmente en la institución donde laboran el autor y su grupo.

CONCLUSIONES

La experiencia inicial con la técnica e--TEP ha sido muy satisfactoria. A pesar de haberse practicado en casos complejos, los resultados funcionales fueron los esperados, las complicaciones mínimas y el grado de satisfacción de los pacientes y de los cirujanos en entrenamiento fue alto. El autor piensa que esta técnica tiene un lugar importante en el arsenal médico (armamentario) para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal. Es útil sobre todo en las grandes hernias inguinales, incarceradas, hernias en pacientes obesos, en pacientes con corta distancia entre el ombligo y el pubis o con antecedentes de cirugías pélvicas. El cirujano que inicia su experiencia puede encontrar esta técnica más fácil de realizar que la clásica TEP debido a un campo quirúrgico mayor, similar al de la técnica TAPP, sin interferencia del contenido abdominal.

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tación de la técnica totalmente extraperitoneal con vista extendida. Rev Colomb Cir 2011;26(2). 6. Daes J: Extended view totally extraperitoneal technique for repair of inguinal hernia. Surg Endosc 2012;26:1187--1189. 7. Bringman S, Ek A, Haglind E, Heikkinen T, Kald A et al.: Is a dissection balloon beneficial in totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty (TEP)? A randomized prospective multicentre study. Surg Endosc 2001;15:266--270. 8. Daes J: Endoscopic repair of large inguinoscrotal hernias: management of the distal sac to avoid seroma formation. Hernia 2012. Publicación electrónica el 21 de diciembre de 2012.

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Capítulo

28

Hernia inguinal estrangulada Ernesto Manuel Góngora Gómez

INTRODUCCIÓN

Las hernias complicadas estranguladas difieren ampliamente de las anteriores, pues son consecuencia de un evento agudo. El contenido intraabdominal queda atrapado de manera más o menos repentina fuera de la cavidad y provoca dolor local entre moderado e intenso. Se identifica como una tumoración dura, tensa, de volumen variable e irreductible, que provoca obstrucción parcial o total del tránsito intestinal. Dicho atrapamiento ocasiona trastornos venoarteriales que se acentúan conforme pasa el tiempo, determinando isquemia, edema, hemorragia, necrosis, gangrena y perforación si se trata de un asa intestinal, con la consecuente repercusión sistémica secundaria a respuesta inflamatoria aguda, progresiva e intensa. Estas hernias, consideradas como agudas, deben someterse a cirugía inmediata, pues imponen una serie de situaciones anatomofisiopatológicas que obligan a enfrentar no sólo el reto de la plastia, sino también otros graves problemas, como la contaminación o una infección, la necesidad de resecar uno o más órganos afectados y la urgencia de resolver estos problemas de inmediato y en conjunto. Esta clasificación pretende definir un manejo quirúrgico inmediato y oportuno en función del grado de complicación, así como evitar la ocasional confusión al interpretar en forma indistinta los términos “incarcerada” y “estrangulada”. Se estima que la hernia inguinal estrangulada (HIE) tiene una frecuencia de 3 a 15%.1--3 Se ha documentado que las hernias primarias y pequeñas se estrangulan más que las recurrentes y las grandes con una relación de 5:1. En relación con el tiempo de aparición de una hernia inguinal, el riesgo de estrangulamiento es mayor durante los primeros tres meses.5 El promedio de edad de aparición es de 69 años, con una relación de sexo de 1:1. El

La hernia inguinal estrangulada es un defecto o la ruptura de cualquier orificio natural de la ingle que ha permitido la protrusión y el atrapamiento del contenido intraabdominal ocasionando compromiso vascular de mayor o menor grado. De acuerdo con este concepto, y para fines de comprensión, se propone una clasificación que identifique el grado de complicación de las hernias inguinales:

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1. Hernias no complicadas o reductibles. 2. Hernias complicadas. a. Incarceradas. b. Estranguladas (agudas). Las hernias no complicadas o reductibles tienen un saco y contenido herniarios que “entran y salen” espontáneamente a través del orificio herniario y son reductibles mediante manipulación externa. No ocasionan dolor (aunque éste pudiera ser de mínima intensidad), no alteran la actividad rutinaria del individuo —y en ocasiones éste se ha acostumbrado a “convivir” con ellas— y no interfieren con el tránsito intestinal. Las hernias complicadas incarceradas tienen un saco y un contenido herniarios establecidos permanentemente protruidos y no se reintroducen en forma espontánea ni con la manipulación; no provocan dolor (puede ser mínimo u ocasional), no interfieren en forma importante con las actividades rutinarias ni obstruyen el tránsito intestinal. Estas hernias pueden llegar a tener grandes dimensiones hasta convertirse en hernias con “pérdida de domicilio”. 235

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

lado derecho es el más afectado en una proporción de 2:1. Las hernias indirectas se estrangulan más que las directas, las femorales y las obturatrices; sin embargo, las femorales son más frecuentes en las mujeres.1,4,6 Los pocos reportes existentes sobre morbilidad de la HIE informan un índice que va de 17 a 64%, destacando recurrencia herniaria, infección de herida quirúrgica y reintervención temprana como las complicaciones más frecuentes.4,7 Los reportes de mortalidad son más numerosos: en 1959 Rogers8 reportó 26% de mortalidad, en 1960 Nyhus9 reportó 33%, en 1975 Read10 informó de 25%, en 1994 Pans11 observó 17%, en 1988 Steinke12 reportó 25%, en 2 000 Harouna13 informó de 40% y Lebeau7 en 2011 reportó 10%. Después del advenimiento de las mallas se redujo el índice de mortalidad hasta 1%. De igual forma, la morbilidad también disminuyó, con una recurrencia de 0 a 4%, presencia de infección en la herida quirúrgica de 5 a 21% y reintervención de 1 a 5%, mientras que aumentó el índice de seromas de 3 a 15%.2,4,14,15

CUADRO CLÍNICO

La presencia repentina de una tumoración tensa y dolorosa en la región inguinal, durante o después de un esfuerzo mínimo o intenso, que no se reduce en reposo ni con maniobras externas, debe alertar sobre la existencia de una complicación aguda de una hernia previamente identificada o de reciente aparición. La mayoría de las veces el saco protruido es pequeño, de tal forma que puede pasar inadvertido durante la exploración, sobre todo en los pacientes obesos. Algunas hernias femorales y principalmente las obturatrices son indoloras, se “atrapan” esporádicamente en forma crónica (en especial en las mujeres) y provocan cuadros temporales y repetidos de oclusión intestinal que ocasionan pérdida de peso. Se han reportado casos de mujeres de la tercera edad con desnutrición y vómitos recurrentes, que son estudiadas por diversos especialistas para el tratamiento de aparentes enfermedades crónicas; sin embargo, sus problemas se resuelven al identificar y manejar adecuadamente un cuadro de obstrucción intestinal cíclica secundaria al atrapamiento de estas raras hernias. El tiempo de evolución en la HIE marcará el tipo de complicaciones y manifestaciones clínicas en función del órgano atrapado. Entre 70 y 85% de los casos presentan involucro del intestino (el delgado más que el grueso en una propor-

(Capítulo 28) ción de 20:1), manifestados por dolor local, aumento de volumen inguinal, taquicardia temprana y síndrome oclusivo intestinal con vómitos, distensión, timpanismo, peristaltismo aumentado, ausencia de evacuaciones, cólicos intestinales, resistencia muscular y deshidratación. Hay elevación de leucocitos en sangre. Las imágenes de rayos X muestran dilatación de las asas intestinales y quizá algunos niveles hidroaéreos. Entre las 12 y las 24 h de evolución se acentúa la sintomatología: el dolor es más intenso en la hernia y se generaliza en el resto del abdomen, la frecuencia cardiaca es mayor de 100 y los vómitos pueden ser yeyunoileales o francamente fecaloides y abundantes. La distensión y el timpanismo son notables, y la peristalsis se presenta con “ruidos metálicos”. Pueden aparecer datos abdominales de resistencia y rebote, y se asocian oliguria y trastornos electrolíticos. El recuento de leucocitos es mayor de 12 000 y se acompaña de neutrofilia. Puede haber una elevación de la amilasa sérica. Los rayos X muestran una gran dilatación de asas intestinales y niveles hidroaéreos generalizados. Después de 24 h es probable que exista una grave lesión isquémica del órgano atrapado, por lo que el síndrome oclusivo intestinal se observará muy florido y francamente sugestivo de necrosis (el saco herniario también suele sufrir necrosis, y es más común observarlo cuando el intestino está involucrado). Desde el punto de vista clínico, la distensión es mayor y la peristalsis es de lucha con intensos ruidos metálicos. Se incrementa la leucocitosis con bandemia. En las placas de rayos X se observan edema de asas intestinales y líquido libre en la cavidad. La amilasemia puede elevarse aún más. Existe una gran dificultad para rehidratar al paciente y su estado general se deteriora. En esos momentos debe sospecharse que el órgano atrapado tiene un daño grave e irreversible. Después de 48 h la mayoría de los casos requieren resección, pues si pasa más tiempo la probabilidad de peritonitis regional o generalizada y sepsis sistémica es absoluta. Los trastornos hidroelectrolíticos son notables, secundarios a vómitos profusos o a alto gasto por la sonda nasogástrica. Hay ausencia de peristalsis, los datos de irritación peritoneal son aparatosos, tiende a bajar el hematócrito y aparecen los datos de choque mixto. Entre 15 y 30% de los casos padecen atrapamiento: el epiplón o sus apéndices, el lipoma herniario, el apéndice cecal, la vejiga, etc. En estos pacientes no suele observarse el síndrome oclusivo intestinal (o aparece tardíamente); sin embargo, sí se hacen evidentes los trastornos asociados con afección isquémico--gangrenosa del órgano comprometido: dolor local progresivo, taquicardia, leucocitosis e hiperamilasemia. La evolu-

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Hernia inguinal estrangulada

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Figura 28--1. Hernia inguinal estrangulada con gangrena escrotal y flictenas con 72 h de evolución.

Figura 28--3. Hernia inguinal estrangulada con escroto a tensión con 18 h de evolución.

ción es más larga y es común observar que la respuesta inflamatoria sistémica es discreta o moderada, aun pasados tres días del estrangulamiento. Las hernias de Richter12 (de 5 a 10% de las hernias estranguladas con contenido intestinal) tienen también un comportamiento singular, ya que el pellizcamiento antimesentérico no provoca un síndrome oclusivo típico temprano ni alarmante. Se identifican sólo en el transoperatorio, y la mayoría de ellas presentan isquemia y necrosis “en moneda”, que exigen una reparación quirúrgica. El cuadro sindromático en estos pacientes se hace ostensible en mayor tiempo que cuando se atrapa toda la luz intestinal. El edema, la tumefacción y los cambios violáceos y necróticos en los tejidos blandos del sitio de la hernia sólo ratifican lo avanzado del proceso (figuras 28--1 a 28--4).

En ocasiones, ya sea por la manipulación externa, por el uso de analgésicos y de anestésicos o por espontaneidad, se reduce la hernia; en este caso es preciso evaluar íntegramente el caso, pues dependiendo del tiempo de evolución y de los hallazgos clínicos habrá que actuar de igual manera que si la hernia no se hubiera reducido.

Figura 28--2. Hernia inguinal estrangulada con edema escrotal derecho moderado con 24 h de evolución.

TRATAMIENTO

Se han propuesto diversas técnicas para el manejo de la hernia inguinal estrangulada (HIE) que pueden ser controversiales en distintos aspectos, y es probable que la mayoría de ellas hayan probado su aplicación y utilidad. No obstante, al analizar la factibilidad de cualquiera de ellas es obligado confirmar que propongan soluciones

Figura 28--4. Hernia inguinal estrangulada con equimosis en el labio mayor derecho.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

para la hernia y para sus complicaciones. Por lo tanto, cualquier propuesta quirúrgica debe analizar los siguientes puntos: a. Decidir la vía de abordaje (si se realiza una o dos incisiones). b. Explorar ampliamente la cavidad abdominal para evaluar los daños. c. Elegir el sitio donde se vaya a realizar la enterotomía y su anastomosis. d. Seleccionar si la técnica de reparación herniaria será bajo tensión o con prótesis; si se usa ésta, hay que decidir por cuál vía realizarla. e. Elegir el material protésico idóneo que brinde so-porte y seguridad ante la infección. A continuación se enumeran algunas de las técnicas que se han venido aplicando para este manejo: 1. En 1995 Enquist16 propuso para la hernia femoral estrangulada una incisión inguinal con extensión en “T” hacia la región pectínea, para resecar en bloque el intestino afectado y hacer la reconstrucción bajo tensión del piso inguinal. 2. Incisión inguinal, enterotomía por esta ruta y reparación herniaria bajo tensión. 3. Incisión en la ingle, reducción del saco y su contenido, plastia bajo tensión, segunda incisión en la línea media abdominal y enterotomía. 4. Incisión inguinal, reducción del saco y su contenido, reparación protésica de la hernia, segunda incisión media abdominal y enterotomía.17 5. Incisión transversa suprainguinal18 o incisión en la línea media del abdomen, reparación fascial preperitoneal tipo Nyhus9,19,20 y resección intestinal (operación de Cheatle--Henry).21,22 6. Abordaje por la línea media, resección intestinal y sutura transperitoneal del orificio herniario. 7. Con las técnicas laparoscópicas transabdominal preperitoneal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP) han sido publicados cada vez más trabajos con resección intestinal intraperitoneal o asistida con anastomosis manual o con grapadoras.23--28 8. Skandalakis29 propuso la ejecución de su técnica para la hernia femoral estrangulada mediante dos incisiones: una en la región pectínea, directamente sobre la fosa oval, para reducir la hernia y reparar el defecto por vía anterior, y la otra sobre la línea media, para la enterotomía. 9. Pans30 propuso el uso de prótesis de polipropileno (PPL) en la región preperitoneal y abordar el ab-

(Capítulo 28) domen por línea media mediante la técnica de Cheatle--Henry. Los cirujanos pueden elegir alguna de estas técnicas según sus ventajas y en función de su experiencia. No obstante, esta decisión debe supeditarse al análisis de los siguientes aspectos relevantes: 1. La reparación herniaria con técnicas bajo tensión tiene mayor probabilidad de recurrencias. 2. El abordaje por línea media del abdomen permite la exploración amplia y completa de la cavidad. 3. Esta ruta (línea media) facilita la resección y anastomosis intestinal (manual o mecánica), así como el lavado y el drenaje abdominal (la enterotomía a través del orificio herniario incrementa la contaminación inguinal y compromete la plastia). 4. Una sola incisión sobre la línea media permite explorar ambas regiones preperitoneales e identificar y reparar hernias contralaterales no sospechadas, además de que facilita la aplicación de prótesis. 5. Realizar dos incisiones en la pared abdominal incrementa la morbilidad. 6. Es inherente el riesgo de infección por el uso de material sintético, que puede incrementarse al aplicarlo en una zona potencialmente contaminada.31,32 7. La estructura macroporosa de la malla de PPL ha demostrado su fortaleza contra la infección, pero existen estudios que proponen que las mallas de material biológico son más resistentes a las infecciones.32--35 8. Hasta ahora no hay informes de estudios comparativos aleatorizados entre las diferentes técnicas que permitan afirmar cuál es la mejor de ellas, si bien siguen las investigaciones sobre el manejo de la HIE. Para el manejo actual de la HIE se propone la reparación preperitoneal con malla y laparotomía (RPP con malla y LAPE).4 Con esta técnica se logran los objetivos analizados anteriormente realizando una sola incisión, que permite: 1. Acceso a ambas regiones preperitoneales mediante la técnica de Cheatle--Henry. 2. Reducción del saco y su contenido. 3. Aplicación del material protésico y el sistema de drenaje. 4. El abordaje amplio de la cavidad abdominal para: S Evaluar los daños, pudiendo identificar la existencia de hernias homolaterales y contralaterales no identificadas.36

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Hernia inguinal estrangulada

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S Identificar lesiones y su gravedad en los órganos internos. S Facilitar la descompresión intestinal. S Realizar la enterotomía y anastomosis pertinentes o desfuncionalización intestinal si se requiere. S Lavar y drenar la cavidad en caso de fuga intestinal y peritonitis generalizada. 5. Una sola técnica de reparación para todo tipo de hernias inguinales mediante la aplicación de una malla de PPL en el espacio preperitoneal, lo cual permite corregir todos los defectos herniarios de la región inguinocrural, obviando la necesidad de aplicar una técnica diferente para cada tipo de hernias. 6. No requiere adiestramiento especializado, puesto que todo cirujano puede aplicarla. No implica el uso de instrumental sofisticado (como el laparoscópico) ni una larga curva de aprendizaje. 7. Realizarla en casos avanzados: a. Cuando la distensión de las asas intestinales es acentuada también es mayor el efecto de estrangulamiento, lo cual dificulta la reducción del saco y muchas veces exige la práctica de incisiones auxiliares relajantes para ampliar el orificio y liberar el órgano atrapado. b. En casos de isquemia--gangrena de tejidos blandos que exija dermofasciotomías o desbridación del tejido necrótico además de la probable aplicación de mallas biológicas para cerrar el defecto herniario. El diagnóstico temprano, la evaluación global del estado del paciente y el tratamiento oportuno son clave en el pronóstico, por lo que son necesarios la reposición hidroelectrolítica intensiva, la impregnación antibiótica adecuada,31,37,38 la descompresión nasogástrica del tubo digestivo, el monitoreo nefrológico y la corrección de tiempos de coagulación y de otras descompensaciones existentes por la multipatología de estos pacientes. Estos objetivos deberán conseguirse entre las primeras 4 a 8 h del manejo del paciente antes de decidir el momento quirúrgico de manera expedita.

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do ipsilateral sobre la pared muscular para exponer, mediante una disección roma, la pared posterior de la ingle afectada (el cirujano tiene la opción de explorar primeramente la ingle contralateral en busca de hernias), y se localiza el sitio de estrangulamiento herniario para reducirlo en forma manual con tracción y contratracción interna y externa, en forma gentil. Si no es posible tal reducción deberán realizarse incisiones relajantes que amplíen el cuello herniario. En caso de hernia indirecta deben seccionarse y ligarse los vasos epigástricos inferiores; con esto, protegiendo el saco y su contenido para no abrirlo, se realiza el corte en el anillo interno entre las 11 y las 12 de acuerdo con la carátula del reloj en dirección oblicua superomedial, seccionando las fibras del ligamento de Hesselbach y del tendón conjunto (figura 28--5). En la hernia directa el corte se realiza entre las 10 y las 11 de acuerdo con la carátula del reloj y sobre la fascia posterior de la unión de los músculos recto y transverso (cara posterior del tendón conjunto o ligamento de Henle) (figura 28--6). Si la hernia es femoral el corte será oblicuo en el tracto iliopúbico al insertarse en el ligamento de Cooper (ligamento de Gimbernat), en dirección medial. Hay que recordar que en sentido lateral externo se encuentran adyacentes los vasos femorales y en dirección laterosuperior emergen los vasos epigástricos, por lo que las maniobras de exposición y corte deben realizarse con precisión y gentileza (figura 28--7). Si se encuentra una hernia obturatriz el corte deberá hacerse en la fascia endopélvica, por abajo del ligamento de Cooper en sentido medial e inferior, para evitar los vasos y el nervio obturadores (figura 28--8).

Orificio interno

Incisión relajante

DETALLES DE LA TÉCNICA

Se realiza una incisión media infraumbilical hasta abordar el espacio preperitoneal; se ejerce tracción en senti-

Figura 28--5. En caso de hernia inguinal estrangulada indirecta irreductible se efectuará un corte del anillo en dirección superomedial (en el horario de las 11 o las 12) para liberar el saco y su contenido.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Incisión relajante

(Capítulo 28)

Espacio directo Incisión relajante

Figura 28--6. Corte medial (en dirección de las 10) sobre el tendón conjunto y el músculo recto para liberar un saco directo irreductible.

Una vez liberado el saco y su contenido se retrae hacia el abdomen sin abrirlo, para evitar la contaminación. Si es imposible la reducción del saco (porque está íntimamente adherido) puede ligarse y seccionarse a nivel del cuello, evitando en lo posible fuga del contenido al espacio preperitoneal, para dejar alojado el remanente inguinoescrotal del saco, el cual se lavará exhaustivamente y permitirá exteriorizar uno de los tubos de drenaje del sistema cerrado de succión (en caso de encontrar un saco perforado con evidente contaminación por la presencia de absceso y fuga intestinal no se aplicará malla y se procederá a la reparación fascial tipo Nyhus). Se debe parietalizar el cordón espermático para luego instalar un fragmento de malla de PPL de aproximadamente 12 x 16 cm y fijarlo con puntos de monofilamento inabsorbible o grapas circulares al ligamento de Cooper y a la fascia posterior del transverso. Después se

Incisión relajante

Orificio femoral

Orificio obturador

Figura 28--8. En presencia de hernia obturatriz irreductible el corte se efectúa en dirección inferomedial.

instala un drenaje cerrado, que se exterioriza por abajo y por dentro de la espina iliaca anterosuperior (el cirujano decide el sitio de salida según el caso). Este tipo de drenaje ha disminuido el número de serohematomas informados en otros reportes. Hasta este momento (no antes) se procede a abrir el peritoneo por la línea media, para completar el abordaje mediante laparotomía. Por esta ruta se explora la cavidad, para evaluar los daños y su reparación. Se realizará la resección de los órganos afectados y la anastomosis si el daño es intestinal. Esta exposición permitirá lavar la cavidad y drenarla si lo amerita. Algunos casos obligan a descomprimir la gran dilatación de las asas intestinales, ya que no hacerlo impone un cierre a tensión de la cavidad. El cirujano elegirá ejecutar esta acción de manera manual en sentido retrógrado o por aspiración a través de enteropunción. El cierre de la pared debe completarse con técnica aséptica. Asimismo, se dejarán los bordes de piel y tejido celular abiertos a criterio del cirujano. Se hace hincapié en los beneficios que se le suman al procedimiento: el manejo cuidadoso de los tejidos, el uso juicioso del cauterio y los materiales de sutura, el acortamiento de los tiempos quirúrgicos, la eliminación de tejido desvitalizado, el empleo de drenajes eficientes y el cierre aséptico de la cavidad (algoritmo de la figura 28--9). La anestesia general balanceada es la técnica ideal para realizar la cirugía, ya que proporciona una adecuada relajación transoperatoria.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Figura 28--7. Dirección del corte en sentido medial por el ligamento lacunar o de Gimbernat para reducir un saco estrangulado de hernia femoral.

Durante la última década se publicaron varios trabajos con materiales protésicos para el manejo de la HIE, con

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Hernia inguinal estrangulada

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Algoritmo de la técnica operatoria Incisión medioabdominal

Exploración preperitoneal contralateral

Presencia de hernia

Prótesis unilateral

Ausencia de hernia

Exploración preperitoneal de ingle patológica

Reducción del saco. No abrirlo

Saco perforado

Saco íntegro

Absceso y fuga intestinal en la región inguinal. No aplicar malla

Gran saco adherido Seccionado a nivel del cuello, evitar fugas

Aplicar malla PPL Parietalizar cordón

Reparación fascial tipo Nyhus

Instalación de drenaje cerrado

Dejar saco residual in situ

Abordar la cavidad abdominal por la línea media, no antes

Exploración y evaluación de daños

Resección y anastomosis intestinal, técnica cerrada

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Solución de otros daños ¿lavado/drenaje de cavidad?

Cierre de pared con técnica aséptica Figura 28--9. Planeación quirúrgica del manejo de pacientes con HIE.

resultados a corto y largo plazos; sin embargo, algunos de ellos no distinguieron con exactitud las hernias inguinales incarceradas de las estranguladas o agudas, y se manejaron ambos conceptos de manera indistinta. Algunos son reportes de casos individuales y otros informan sobre series más numerosas de pacientes. Hasta ahora no hay trabajos comparativos y aleatorizados que

confronten individualmente una técnica con las otras, si bien los resultados de las técnicas abiertas que usan malla y las técnicas laparoscópicas informaron una disminución de la morbimortalidad. En 1994 Henry39 propuso el uso de prótesis en emergencias quirúrgicas. Aplicó 15 tapones de malla, 32 mallas de MersileneR y 7 de VicrylR, principalmente a

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

través de abordaje inguinal. Realizó resección en cinco casos e informó un solo absceso de pared como complicación. En 1997 Pans30 publicó un trabajo retrospectivo en el que indicó el uso de prótesis preperitoneal en la HIE mediante el abordaje por línea medioabdominal. Presentó una serie de 35 casos en los que realizó 13 resecciones, y no precisó el grado de afectación vascular de los casos no resecados. Las complicaciones incluyeron dos infecciones de herida quirúrgica que no requirieron retiro de la malla, seis hematomas, un seroma, una recurrencia 46 meses después y una defunción no relacionada con la cirugía. No dejó drenajes, y el seguimiento fue de 4.2 años. En el año 2000 Mauch40 estudió a 44 pacientes: 32 con hernia inguinal incarcerada y 12 con HIE. Propuso el abordaje posterior por línea media y la reparación con malla en todos los casos. Realizó resección en 12 casos, y los resultados incluyeron 8 casos con infección de herida, 2 recidivas y ninguna muerte. Los primeros reportes del manejo laparoscópico TAPP combinado con resección intestinal asistida fueron los de Tschudi41 y Scott42 en 1993 (informes de casos aislados). Desde entonces surgieron otros reportes, como el de Leibl28 en 2001, que consistió en un estudio retrospectivo de 194 casos de hernias inguinales incarceradas. Este autor introdujo los términos “incarceradas crónicas” e “incarceradas agudas”, realizó resecciones en sólo seis casos y reportó una morbilidad de 6.6%, sin muertes ni recurrencias en 26 meses de seguimiento. En 2004 Fersli27 propuso la TEP laparoscópica en un estudio retrospectivo de 16 pacientes, de los cuales 5 se manejaron mediante abordaje convencional anterior (no se detalló la técnica) por datos de gangrena intestinal e inflamación de la pared inguinal. Once pacientes iniciaron con TEP, 3 se convirtieron (a uno de ellos se le realizó omentectomía segmentaria, por necrosis, a través del ombligo) y sólo 8 se resolvieron mediante TEP. Se reportó una morbilidad de 25%, que incluyó una infección de malla resuelta con aseo local y una infección de herida. Este autor introdujo el término “agudamente incarcerada”. En 2006 Rebuffat6 presentó un trabajo retrospectivo con reparación laparoscópica de hernias estranguladas en 43 emergencias herniarias. Quince se operaron con técnicas convencionales por vía anterior (no se detalló el tipo de técnica), 28 se operaron mediante TAPP, 3 se convirtieron, 9 se sometieron a resección intestinal y 16 no tuvieron resección. La morbilidad presentó un caso de hematoma de herida. Cabe resaltar que este autor detalló las contraindicaciones de TAPP para la HIE: hernias escrotales, cirugía pélvica o extensiva, cirugía ab-

(Capítulo 28) dominal, problemas cardiopulmonares severos, signos evidentes de gangrena intestinal, severa infección de la pared inguinal y una TAPP previa en forma electiva. Existen otros reportes de manejo laparoscópico de hernias femorales y obturatrices que proporcionan información de casos aislados con buenos resultados.26,43--45 En 2005 Papaziogas46 realizó un estudio retrospectivo donde comparó la reparación libre de tensión frente a la técnica de Bassini modificada (Andrews) en 78 casos (33 y 45, respectivamente). Realizó resección intestinal en 14 casos, distinguió los términos de hernia complicada que requiere resección y la que no la necesita. Concluyó que la presencia de HIE no contraindica el uso de mallas. En 2006 Wysocki15 reportó en un trabajo retrospectivo los resultados de comparar en 77 pacientes la técnica de Lichtenstein con la de Bassini (56 y 21, respectivamente). Realizó ocho resecciones en los pacientes sometidos al procedimiento de Lichtenstein y cinco en los que se llevó a cabo la técnica de Bassini. No encontró diferencias significativas entre los dos procedimientos, y concluyó que el uso de malla de PPL para la HIE es seguro y el riesgo de infección local es bajo. En 2007 Bessa,47 en un estudio prospectivo, reportó los resultados de realizar la reparación Lichtenstein en la HIE. Integró dos grupos, uno con 25 pacientes con HIE operados en forma urgente y otros 25 con hernia inguinal no estrangulada operados en forma electiva. En el primer grupo resecó intestino en sólo cuatro pacientes. Dio seguimiento máximo de 20 meses. Reportó un hematoma escrotal, cero recidivas, sin infecciones ni retiro de mallas. Concluyó que la técnica puede aplicarse con éxito en la HIE. En 2008 Dieng,48 en un estudio retrospectivo de 1997 a 2002, incluyó a 228 pacientes diagnosticados con HIE. Se operaron 158 con la técnica de Bassini y 70 con la de McVay. Efectuó sólo 16 resecciones intestinales. Reportó una muerte, ocho recidivas, cinco infecciones de herida y tres hematomas escrotales. Dio seguimiento de 42 meses a 108 pacientes. Concluyó que los procedimientos tradicionales, en particular el de Bassini, ofrecen buenos resultados con aceptables índices de recurrencia a mediano plazo. También en 2008 Legnani,49 en su artículo “Plastia TAPP laparoscópica para el tratamiento agudo de las hernias inguinocrurales estranguladas”, reportó nueve casos (excluyó cuatro por contraindicaciones anestésicas o por grandes dimensiones herniarias). Dos casos requirieron resección y en uno realizó plastia de hernia posincisional. No hubo recurrencia después de un seguimiento de 18 meses. Concluyó que la técnica TAPP

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Hernia inguinal estrangulada puede aplicarse para el tratamiento de la HIE, ya que permite la corrección de la hernia y la resolución de los daños, así como el control visual del tipo de daño vascular que tenga el órgano atrapado y su posible recuperación. En 2009 Deeba50 dio a conocer un trabajo de revisión de siete referencias captadas de Medline, Ovid, Cochrane, Embase y Google acerca del tratamiento laparoscópico de la HIE. Analizó 328 casos que reportaban 6 conversiones, 17 resecciones intestinales resueltas por vía laparoscópica o por minilaparotomía y 34 complicaciones (25 catalogadas menores). No mencionó recurrencias ni mortalidad. Con base en la experiencia del autor de este capítulo se propone la reparación preperitoneal con malla de PPL y laparotomía (RPPM y LAPE) para el manejo de la HIE.

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Cuadro 28--1. Resultados Edad Sexo

71 años Masculino Femenino Primaria Recurrente < 8 cm > 8 cm Derecho Izquierdo

Tipo de hernia Dimensión Lado afectado

25 18 33 16 34 9 24 19 46.2

Horas de evolución Afección

Comorbilidades en 33 pacientes i

Pacientes

Hipertensión Obesidad Diabetes Prostatismo Neumopatía Cardiopatía Nefropatía

19 16 8 6 6 5 3

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RESULTADOS

En un estudio publicado por el autor fueron operados 43 pacientes con HIE en un periodo de 10 años: 18 mujeres y 25 varones. Se apreciaron comorbilidades en 33 casos. En 33 pacientes se encontró hernia primaria y en 10 recurrente (3 de ellos con más de dos recidivas). Las hernias pequeñas, menores de 8 cm, se estrangularon más (34 casos) que las mayores de 8 cm (9 casos). El lado derecho fue el más afectado con 24 casos y el izquierdo con 19. El tiempo de evolución, desde que aparecieron los primeros síntomas hasta el momento de la cirugía, fue de 46.2 h (de 9 a 90 h) (cuadro 28--1); 39 pacientes tenían signos de obstrucción intestinal y 24 de irritación peritoneal. Diecinueve pacientes sufrían deshidratación. Se encontró leucocitosis mayor a 10 000 en 28 enfermos y bandemia en 12. Cinco pacientes presentaron cambios dermoepidérmicos en la región herniaria (uno con gangrena escrotal). En las radiografías de abdomen se apreciaron niveles hidroaéreos en 36, dilatación de asas intestinales en 39, líquido libre en cavidad en ocho y edema de pared intestinal en 28 casos (cuadro 28--2). Todos los pacientes se operaron mediante RPPM y LAPE. Se eligió la clasificación de Gilbert--Rutkow para agrupar las hernias de los pacientes: del tipo II, 8 casos; del III, 14 casos; del IV, 6 casos; del V, 1 caso; del VI, 5 casos, y del VII, 9 casos (este último tipo prevalece en las mujeres en una proporción 7:2 con los hombres). También se encontraron hernias concomitantes: 6 contralaterales, 1 ipsilateral, 2 umbilicales y 2 posincisio-

nales. Se identificaron 4 hernias de Richter y 1 de Amyand.51 Se realizó resección de los órganos estrangulados por necrosis en 34 pacientes, aunque en algunos casos se afectó más de un órgano a la vez: intestino delgado 18 (todos con afectación de algún segmento de íleon y que fue resuelta con anastomosis término--terminal en dos planos), lipoma herniario 13, saco herniario 19, epiplón 8, apéndice epiploico 4, testículo 3, colon 2 (el ciego en uno de los casos que terminó en ileostomía y el sigmoides en el segundo caso que requirió colostomía descendente); se extirpó el apéndice cecal del caso de hernia de Amyand a pesar de haber tenido recuperación vascular. Sin resección nueve casos porque los órganos atrapados

Cuadro 28--2. Resultados Pacientes Signos de oclusión intestinal Signos de irritación peritoneal Deshidratación Leucocitos > 10 000 Bandemia Cambios dermoepidérmicos

39 24 19 28 12 5

Cambios radiológicos Dilatación de asas Niveles hidroaéreos Edema de pared intestinal Líquido libre

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39 36 28 8

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 28)

Cuadro 28--3. Resultados

Cuadro 28--4. Resultados Pacientes

Resección por necrosis en 34 pacientes* Intestino delgado Saco herniario Lipoma herniario Epiplón Apéndice epiploico Testículo Colon

18 19 13 8 4 3 2

Sin resección por recuperación vascular en 9 pacientes** Intestino delgado Colon Epiplón Apéndice cecal

6 5 5 1

* Varios casos con más de un órgano necrosado. ** Varios casos con más de un órgano atrapado.

recuperaron su vitalidad. También se encontró más de un órgano atrapado: intestino delgado seis, colon cinco (dos de ciego y tres de sigmoides), epiplón cinco (cuadro 28--3). Ocurrió peritonitis por fuga intestinal en cuatro casos que se trataron con lavado escrupuloso de la cavidad, aplicación de drenajes tipo Saratoga en ambas correderas parietocólicas y antibióticos de doble o triple esquema. Un caso tuvo fuga por perforación cecal (el caso que requirió ileostomía) y en los otros tres fue por el intestino delgado, mismos en quienes después de la resección intestinal segmentaria se procedió a la anastomosis con técnica aséptica en dos planos. Se instaló drenaje inguinal--preperitoneal en 24 pacientes e intraperitoneal en 10 (cuatro de ellos fueron los que sufrieron peritonitis por fuga intestinal). Se realizó incisión relajante en el anillo herniario constrictivo ante la imposibilidad de liberar el saco herniario y su contenido con maniobras simples en 18 casos: 10 en hernias indirectas, cuatro en directas y cuatro en femorales. Las características de las mallas instaladas: DacrónR (2), PPL (37), ligeras (3), compuestas (PPL más teflón) (1). Se aplicó anestesia general en todos los casos, ya que se requiere una adecuada relajación intraabdominal. El tiempo quirúrgico promedio fue de 142 min (de 75 a 260) (cuadro 28--4). El seguimiento duró de 1 a 118 meses en 21 pacientes; 13 fallecieron en el transcurso del estudio por causas ajenas a la cirugía. Se perdió contacto con nueve pacientes. No ocurrió ninguna muerte durante el procedimiento quirúrgico ni en el posoperatorio. Los fallecimientos ocurridos fueron, a lo largo de 10 años, por diver-

Pacientes Peritonitis* Drenaje Incisión relajante j (18) ( )

Tipo de malla

Tipo de anestesia Tipo quirúrgico

Inguinal Abdominal Hernia indirecta Hernia directa Hernia femoral Polipropileno Ligeras DacrónR Bicapa General

4 24 10 10 4 4 37 3 2 1 43 142

* Fuga intestinal por perforación. ** Drenaje cerrado.

sas enfermedades no relacionadas con la cirugía. No hubo recidivas herniarias en el posoperatorio inmediato ni durante el transcurso del seguimiento. Ningún caso hubo de reoperarse en el posoperatorio inmediato; hubo un caso de granuloma infectado, resuelto con lavados locales y sin infección de la malla; uno de hernia incisional, identificada a los dos meses de la cirugía y corregida de inmediato; y tres de infección; los tres casos cursaron con peritonitis y se decidió dejar los bordes cutáneos abiertos para continuar lavados locales. Hubo seroma en seis casos, de los cuales cuatro ocurrieron en los primeros 10 de la casuística debido a que no se instaló drenaje preperitoneal de rutina, y los otros dos ocurrieron en los casos de hernias inguinoescrotales gigantes; todos los casos de seroma se resolvieron con una y hasta tres punciones evacuadoras52 (figura 28--10).

ANÁLISIS

El manejo de la hernia inguinal complicada obliga, primero, a realizar un diagnóstico preciso, por lo que es importante definir el grado de afectación que sufre su contenido. Si se trata de una HIE deben analizarse todos los factores agravantes que intervienen en ella. Aún resulta controversial la elección de la técnica operatoria; sin embargo, cada vez hay más pruebas de los beneficios que brinda la exploración de la cavidad abdominal en forma amplia y la reparación de la hernia con prótesis preperitoneal.1,4,6,30,40 Otro motivo de controversia lo constituye la aplicación de prótesis en áreas potencialmente contaminadas. No obstante, hay muchas pruebas de que no se contraindica su instalación en estas cir-

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Hernia inguinal estrangulada

Seroma Infección de HQx Hernia incisional

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Granuloma Reintervención Mortalidad Recidiva

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Figura 28--10. Morbimortalidad.

cunstancias.53,54 La técnica laparoscópica TEP en la HIE obliga a su conversión a TAPP para poder evaluar los daños intraabdominales y realizar la resección del órgano afectado (enterotomía y anastomosis). La técnica laparoscópica TAPP ofrece los mismos beneficios que la reparación preperitoneal con malla y laparotomía, salvo las contraindicaciones enumeradas, a las cuales se añade la presencia de una gran dilatación de las asas intestinales y la necesidad de realizar una ileostomía o una colostomía. Enfrentar la HIE mediante una incisión inguinal sin explorar la cavidad abdominal conlleva el grave riesgo de que pudieran pasar inadvertidas hernias insospechadas y lesiones intraabdominales no identificadas a través del limitado orificio herniario. Abordar sólo por la ingle dificulta la resección y la anastomosis intestinal y pone en riesgo la plastia, y siempre obligará a realizar una segunda incisión en la línea medioabdominal. Postergar la plastia para un segundo tiempo quirúrgico, dándole prioridad a la resección, conlleva el riesgo de un segundo estrangulamiento.

S

CONCLUSIONES

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S La clasificación de las hernias en función del daño

S

S

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245

que sufra el contenido del saco (grado de complicación) tiene una gran utilidad terapéutica, por lo que es de vital importancia la diferenciación de los términos “incarceramiento” y “estrangulamiento herniario”. Toda hernia inguinofemoral atrapada repentinamente durante ocho horas o más debe etiquetarse como estrangulada y ser sometida a exploración intraabdominal y a reparación herniaria (con aplicación de prótesis en la región preperitoneal de acuerdo con el criterio y la experiencia del cirujano) de manera urgente. En casos seleccionados mediante TAPP, o bien para todos los casos, se procede a la reparación preperitoneal con malla y laparotomía exploradora (RPPM y LAPE). Es temerario y arriesgado reducir en la cama del paciente una hernia “agudamente atrapada” con más de 8 h de evolución sin realizar una evaluación global y detallada, pues se corre el grave riesgo de reintroducir un órgano gangrenado a la cavidad abdominal. Proceder mediante reparación preperitoneal con malla y laparotomía exploradora (RPPM y LAPE) permitirá resolver todos los casos de HIE sin importar las complicaciones que se presenten ni el tipo de hernia existente, incluso los casos más avanzados (figura 28--9). RPPM y LAPE es una técnica accesible para todo cirujano, ya que no requiere mayor tecnología que la existente en cualquier quirófano y ha logrado abatir los índices de morbimortalidad. No debe considerarse una contraindicación absoluta el uso de prótesis en áreas potencialmente contaminadas; sin embargo, debe continuarse la investigación respecto a las prótesis ligeras y biológicas en estos casos. Toda hernia inguinocrural complicada o no complicada debe someterse a una plastia sin tensión en el menor tiempo posible, sobre todo si se trata de pacientes mayores de 60 años de edad.

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(Capítulo 28)

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 28)

Capítulo

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Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Fernando Guzmán Cordero, Christian Eduardo Franco Vásquez

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INTRODUCCIÓN

S Complejidad del procedimiento, ya que se considera un procedimiento laparoscópico avanzado. S Requiere anestesia general. S Dificultad para identificar la anatomía de la región inguinal posterior. S Curva de aprendizaje prolongada. Algunos autores consideran que se necesitan entre 30 y 300 casos con tutoría para el dominio de esta técnica.7--9

El abordaje laparoscópico es, sin duda, uno de los avances más importantes de los últimos años en el campo de la cirugía general, tanto que en algunos procedimientos quirúrgicos constituye el abordaje de elección o el estándar de oro (colecistectomía, cirugía antirreflujo o cirugía bariátrica). En el caso de la plastia inguinal el abordaje laparoscópico no es un procedimiento realizado comúnmente a nivel mundial. Se ha incrementado en los últimos años, y se estima que se utiliza en Australia en más de 80%, en Francia en 34%, en Alemania en 30% y en algunos estados de EUA como Minnesota hasta en 40% de las plastias inguinales primarias.1,36,37 En Latinoamérica se considera que se realiza en 8% y en México en menos de 5% de los casos. La plastia inguinal laparoscópica se empezó a realizar en la década de 1980, aunque se tuvieron grandes fracasos en su primera etapa2 por tratar de realizar una nueva cirugía sin tomar en cuenta el concepto básico del abordaje laparoscópico, que es imitar lo ya probado en el abordaje abierto. Fue hasta que McKernan, Fitzgibbons y Ferzli3--5 realizaron el abordaje laparoscópico transabdominal preperitoneal (TAPP) y el abordaje totalmente extraperitoneal (TEP), imitando el concepto del abordaje posterior de Stoppa, cuando se obtuvieron buenos resultados.6 Las razones por las cuales la plastia inguinal laparoscópica no constituye una práctica común son:

Desde el punto de vista técnico--quirúrgico se justifica el abordaje laparoscópico de la plastia inguinal cuando el cirujano iguale los resultados de la plastia inguinal abierta libre de tensión con respecto a: S S S S

El tiempo quirúrgico. La morbilidad. Las recurrencias. La obtención de las ventajas propias del abordaje laparoscópico.

El abordaje laparoscópico de la plastia inguinal se indica en las hernias inguinales bilaterales y recidivantes de abordaje anterior, y en caso de duda diagnóstica y la existencia de patología intraabdominal concomitante. En estos casos se logra igualar o superar los resultados de la plastia inguinal convencional por vía anterior y se consiguen también las siguientes ventajas: menor dolor posquirúrgico, rápida reincorporación laboral, menor dolor crónico y mejores resultados cosméticos.10 La plastia inguinal primaria unilateral con abordaje laparoscópico se recomienda cuando se va a llevar a cabo en centros especializados en cirugía laparoscópica por cirujanos expertos. Es por eso que el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica, en Inglaterra, estableció que la plastia inguinal laparoscópica sólo debe reali-

S Mayor costo hospitalario que con el abordaje abierto. 249

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

zarse en centros especializados de cirugía de mínima invasión.11 Las hernias inguinales complejas cuentan entre sus características con mayor dificultad técnica, demanda de mayor habilidad quirúrgica e incremento en la morbilidad y mortalidad perioperatorias. Las hernias inguinales que reúnen estas características de complejidad son: Las hernias inguinales bilaterales. Las hernias inguinales gigantes. Las hernias inguinales recurrentes. Las hernias inguinales incarceradas o estranguladas. S Casos especiales. S S S S

Es de suponer que en este tipo de hernias el abordaje laparoscópico estará indicado cuando el cirujano sea experto en plastia inguinal laparoscópica y cumpla los requisitos técnico--quirúrgicos del abordaje.

(Capítulo 29) Se recomienda el abordaje TEP debido a que se puede disecar y preparar todo el espacio inguinal preperitoneal bilateralmente a través del mismo abordaje sin necesidad de abrir el peritoneo en las dos áreas inguinales por separado y posteriormente cerrarlas, como lo requiere la TAPP. El hecho de no acceder a la cavidad abdominal y de no abrir el peritoneo en dos áreas disminuye el tiempo quirúrgico, la formación de adherencias y el riesgo potencial de lesión visceral intraabdominal. La colocación del material protésico con técnica TEP es más sencilla, ya que se tiene una amplia disección del espacio preperitoneal y la vejiga se encuentra debajo del área de trabajo. Se sugiere utilizar una malla de 15 x 12 cm en cada lado y entrecruzarlas en la línea media; no es buena idea usar una sola malla para los dos orificios miopectíneos, ya que la manipulación de una malla más grande es técnicamente más difícil (figura 29--1). En relación a la fijación de la malla, no se ha encontrado superioridad contundente en cuanto a recurrencia, dolor agudo o crónico si se fija o no, o si esta fijación es con

HERNIAS INGUINALES BILATERALES

Las plastias inguinales bilaterales se consideran complejas cuando su reparación requiere mayor invasión y mayor tiempo quirúrgico, y la dificultad técnica se incrementa al trabajar dos áreas con la misma posición de los puertos, lo cual puede relacionarse con una mayor morbilidad. La hernia inguinal bilateral es una de las mejores indicaciones para la plastia laparoscópica,10,11 ya que a través de tres incisiones milimétricas se puede realizar el procedimiento bilateral, con reducción del tiempo quirúrgico (especialmente en hernias directas y femorales) y menor invasión de las regiones inguinales, lo cual repercute en menor dolor posoperatorio y mejores resultados cosméticos. Las complicaciones de heridas quirúrgicas (infección y sangrado) son menos frecuentes. La estancia hospitalaria es menor. La rápida reintegración a las actividades diarias y laborales en comparación con la técnica anterior convencional representa una ventaja principalmente en pacientes en edades productivas. La reparación inguinal bilateral con técnica de Lichtenstein vs. TEP ha demostrado el triple de complicaciones (16 vs. 5%) y el doble en la estancia hospitalaria (1.3 vs. 0.6 días), con recurrencias similares a tres años de seguimiento.14 Por otro lado, se ha demostrado que en la mayoría de los casos la técnica TEP para hernias inguinales bilaterales es más costo--efectiva.15,16

Figura 29--1. Hernia inguinal bilateral abordada por TEP.

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Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas

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tackers, grapas, pegamentos de fibrina o cianoacrilato. La recomendación general es que en defectos directos o indirectos menores de 3 cm pueden dejarse sin fijar, mientras que en defectos mayores de 3 cm lo más recomendable es fijarla. A pesar de la complejidad de estos casos, empiezan a surgir reportes de reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales bilaterales a través de un solo puerto, con el inconveniente de requerir mayor tiempo quirúrgico y exigir más experiencia y habilidad del cirujano.18

HERNIAS INGUINALES GIGANTES

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Figura 29--2. Defecto herniario directo gigante.

Las hernias inguinales gigantes representan un reto especial para cualquier cirujano, puesto que su cronicidad origina que las estructuras anatómicas se encuentren distorsionadas y puede haber una distorsión importante de la anatomía de la ingle. La verdadera hernia inguinoescrotal gigante se define como aquella que sobrepasa la mitad del muslo en su cara interna en posición erguida.19 Las hernias de este tipo tienen importantes implicaciones en la calidad de vida del paciente, ya que alteran la movilidad, producen problemas de retención urinaria, obstrucción intestinal y úlceras de la piel escrotal. La reducción de estas hernias puede producir alteraciones en la presión intraabdominal e intratorácica, lo que puede precipitar insuficiencia respiratoria o cardiaca. El abordaje laparoscópico de estas hernias aún es controversial por los grandes defectos a los que se asocia y por la complejidad de disecar sacos herniarios grandes. La selección del paciente con hernias inguinoescrotales es fundamental para el éxito del abordaje laparoscópico, ya que algunos pacientes no son candidatos para este abordaje por el incremento del tiempo quirúrgico, la morbilidad y el riesgo de recurrencia. Con el abordaje laparoscópico de este tipo de hernias se han reportado complicaciones menores hasta de 12% y complicaciones mayores con frecuencias de 1.6%, siendo la complicación más común la presencia de serohematomas (12.5%) y las recurrencias en 2.7%. La recurrencia más elevada en este tipo de casos se puede deber a la colocación de mallas de tamaño inadecuado en relación al tamaño del defecto herniario. El primer reporte de cirugía laparoscópica para hernias inguinoescrotales gigantes lo hizo Ferzli en 1966 utilizando la técnica TEP.20 Aun cuando se ha establecido la utilidad y seguridad de las técnicas TAPP y TEP

para las hernias inguinoescrotales,17 se recomienda que los casos seleccionados para abordaje laparoscópico sean realizados con técnica TAPP,7,21 ya que proporciona una mejor iluminación de la cavidad abdominal, mayor espacio de trabajo y menor dificultad para identificar estructuras anatómicas (figura 29--2). Asimismo, esta técnica facilita la reducción hacia la cavidad abdominal del contenido del saco herniario, como segmentos grandes de intestino o epiplón. La disección y reducción de los sacos herniarios grandes es difícil la mayoría de las veces, ya que por la cronicidad de la patología condiciona que el saco esté adherido a los elementos del cordón espermático, y su disección completa es laboriosa. En estos casos se recomienda cortar el saco herniario y dejar la parte distal, ya que la disección completa se asocia a mayor morbilidad (lesión de estructuras anatómicas y seromas posquirúrgicos). Una vez preparado el espacio preperitoneal se coloca la malla extendida de manera habitual. En ocasiones se requieren mallas más grandes a fin de cubrir en su totalidad el orificio miopectíneo. Las recomendaciones generales en cuanto al tamaño de la malla y su fijación son:17 1. En defectos herniarios mayores de 3 a 4 cm se debe utilizar una malla de mayores dimensiones (17 x 12 cm). 2. En defectos directos mayores de 3 a 4 cm se debe fijar la malla con grapas a la sínfisis del pubis, al ligamento de Cooper y al músculo recto. 3. En defectos indirectos mayores de 4 a 5 cm la malla debe sobrepasar lateralmente de 1 a 3 cm la espina iliaca anterosuperior, y puede fijarse la malla con adhesivo de fibrina al músculo psoas.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

4. En defectos herniarios grandes es recomendable utilizar mallas pesadas (con mayor rigidez flexural) o mallas ligeras con adecuada fijación, para evitar que la malla se prolapse a través del defecto. 5. Es importante realizar un adecuado control hemostático con la utilización cuidadosa del electrocauterio, para disminuir el riesgo de seromas y hematomas. Se debe cerrar la superficie peritoneal en su totalidad para evitar exposición de la malla con las vísceras intraabdominales. En los casos en que no sea posible afrontar el peritoneo se pueden utilizar mallas con superficie antiadherente.

HERNIAS INGUINALES RECURRENTES

Recurrencia de abordaje anterior previo: la incidencia de las hernias recurrentes de plastias inguinales abiertas depende de la técnica utilizada; varía de 1% en centros especializados hasta 17%,17 y la recidiva de la hernia inguinal después de plastia por recurrencia es de hasta 33%.22 Las causas de recurrencia de las plastias convencionales son utilización de técnicas con tensión, mala técnica quirúrgica o falta de reconocimiento del defecto u otros defectos herniarios en la región inguinal. Este tipo de hernias recurrentes por abordaje previo vía anterior es una de las indicaciones actuales e indiscutibles para el abordaje laparoscópico,10,11 ya que el procedimiento se realiza en el espacio posterior, donde no existe alteración anatómica que sea resultado de la cicatrización. El abordaje por vía anterior convencional incrementa el tiempo quirúrgico, la morbilidad y la recurrencia.7 El abordaje laparoscópico de las hernias recurrentes permite realizar una reparación posterior en un espacio con elementos anatómicos conservados que ayudan al cirujano a reconocer estructuras sin dificultad, lo cual disminuye el riesgo de complicaciones vasculares y nerviosas (4.4 vs. 12.2%) y recurrencias (2.2 vs. 5.7 a 11.3%), comparando el abordaje laparoscópico vs. la plastia de Lichtenstein. Diversos estudios concluyen que la plastia inguinal laparoscópica en el manejo de la hernia inguinal recurrente es superior a la plastia inguinal convencional.24 Otra de las grandes ventajas del abordaje laparoscópico en estos casos es que permite la colocación de una malla grande que cubra el orificio miopectíneo en su

(Capítulo 29) totalidad, es decir, todos los espacios potenciales de aparición de hernia en la región inguinal, además de la facilidad para identificar estructuras anatómicas y disminución de recurrencias por abordar la vía posterior intacta. La reparación laparoscópica de la hernia recurrente puede hacerse con la técnica TAPP o con la técnica TEP, dependiendo de la experiencia y la preferencia del cirujano. El abordaje laparoscópico ha demostrado que las complicaciones posoperatorias, el tiempo de recuperación y el dolor agudo y crónico son menores que con la técnica de Lichtenstein, con un retorno más rápido del paciente a sus actividades diarias y laborales y con una recidiva que va de 0.5 a 3% para TAPP y de 0 a 1.3% para TEP. Por lo anterior la reparación laparoscópica es la cirugía de elección para las recurrencias de abordajes previos por vía anterior, siempre y cuando el cirujano esté lo suficientemente experimentado en estas técnicas y haya pasado la curva de aprendizaje.17 Recurrencia por abordaje laparoscópico previo: las recurrencias de plastias inguinales laparoscópicas son de hasta 2.3%.25 Las causas de recurrencias de plastias laparoscópicas previas son por:9,26 1. Una inadecuada disección del espacio preperitoneal que no permita colocar una malla de suficiente tamaño que cubra y sobrepase adecuadamente todo el orificio miopectíneo. 2. Migración de la malla por una inadecuada fijación o elevación de la misma por un hematoma. 3. Enrollamiento de la malla (principalmente del borde inferolateral) que deja al descubierto los orificios de potencial aparición de hernia en la región inguinal (figura 29--3). 4. Lipomas no reducidos o hernias no identificadas. 5. Colocar mallas con hendiduras. 6. Encogimiento excesivo de la malla, lo cual se observa principalmente con mallas pesadas (figura 29--3). Aunque las guías de la Sociedad Europea de Hernia recomiendan el abordaje anterior convencional como procedimiento de elección después de una recurrencia de abordaje laparoscópico previo,15 existen diferentes publicaciones que demuestran la efectividad del abordaje laparoscópico para recurrencias de abordajes laparoscópicos previos, con una rerrecurrencia de 0.7% en manos expertas.17 Cuando se aborda a pacientes con este tipo de hernias recurrentes la técnica indicada es la TAPP (lo que se conoce como TAPP sobre TEP), ya que la malla colocada en la plastia laparoscópica previa se encuentra en el espacio preperitoneal y genera un proceso de fibrosis importante, que dificulta la disección por

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Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas

253

tia inguinal abierta convencional con malla libre de tensión.

HERNIAS INGUINALES COMPLICADAS CON INCARCERAMIENTO O ESTRANGULACIÓN

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Figura 29--3. Hernia inguinal derecha recurrente de plastia laparoscópica previa. Se observa el orificio inguinal profundo descubierto por la migración o el encogimiento de la malla.

medio de TEP y aumenta el riesgo de complicaciones (figura 29--3). Es recomendable dejar en su lugar las mallas previamente colocadas de la plastia preperitoneal si están planas, a fin de evitar lesiones vesicales, de vasos iliacos o de estructuras del cordón. La nueva malla se coloca sobre la malla previa. Si la malla previa protruye o si existe un tapón de malla que impida la colocación de una nueva malla plana o que impida el cierre del peritoneo es mejor cortar el tapón o la protrusión con tijeras o electrocauterio.17,23 Para evitar rerrecurrencias es necesario fijar adecuadamente la malla con dispositivos especiales. En todos los casos es necesario colocar la malla debidamente extendida y verificar que no quede doblada ninguna de sus orillas.27 Estos abordajes se asocian a tiempos quirúrgicos mayores y a más complicaciones comparados con plastias laparoscópicas primarias, pero con tiempos de recuperación y rerrecurrencias similares, siempre y cuando sean realizados por cirujanos expertos en el abordaje laparoscópico. En los casos de hernias inguinales recurrentes complejas, como son múltiples recurrencias o mallas previas infectadas, se han descrito las técnicas que combinan el abordaje abierto con el laparoscópico con colocación de material protésico en dos planos.17 En estos casos el abordaje laparoscópico inicial permite la reducción del contenido del saco herniario y la colocación de una malla intraperitoneal, la cual se fija a la porción posterior de la pared abdominal con engrapadora laparoscópica. Posteriormente se procede a realizar la plas-

La incarceración de una hernia inguinal se reporta entre 0.29 a 2.9%, mientras que la estrangulación se presenta entre 1.3 y 3% de los casos. La probabilidad acumulativa de la estrangulación para la hernia inguinal se estima en 2.8% después de los tres meses, con un aumento a 4.5% al final de los dos años.29 Igual que ocurre en los casos de hernias inguinales gigantes, los pacientes a tratar con plastia inguinal laparoscópica deben ser seleccionados de forma cuidadosa, puesto que en algunas ocasiones no es posible llevar a cabo el abordaje laparoscópico, sobre todo en el caso de hernias inguinales estranguladas, y tendrá que optarse por una plastia inguinal convencional. El abordaje laparoscópico deberá ser con técnica TAPP, por la mayor facilidad de manejo del saco y su contenido (figura 29--4). El trabajo en la cavidad abdominal permite la revisión y reparación adecuada del contenido del saco en caso de lesión (necrosis intestinal, sangrado del epiplón y lesión de víscera abdominal). Con este abordaje se ha demostrado que el tiempo quirúrgico es mayor, pero las complicaciones y recurrencias son similares en comparación con el mismo abordaje, pero de hernias no complicadas. Luego de abordar la cavidad abdominal el primer paso es reducir el saco herniario y su contenido, que si no se logra con las maniobras convencionales de tracción sí se puede lograr de forma segura y bajo visión directa ampliando el anillo herniario con una incisión con tijera en dirección ventromedial, en el caso de hernias directas, y en dirección ventrolateral en el caso de hernias indirectas. Esto se hace con la finalidad de prevenir lesión de los vasos femorales y epigástricos. En el caso de hernias femorales no reductibles se debe seccionar el ligamento lacunar. Se procede a realizar y completar una plastia TAPP de manera habitual. Este tiempo permite al intestino isquémico o congestionado recuperarse o no, y al trabajar en la cavidad abdominal se puede realizar una adecuada revisión de la viabilidad del intestino y una revisión y reparación del contenido del saco (lesión intestinal o sangrado del epiplón). En estos casos el abordaje laparoscópico ha logrado disminuir la frecuencia de resecciones intestinales por

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

A

(Capítulo 29)

B

Figura 29--4. A. Hernia inguinal izquierda indirecta con gran segmento de epiplón incarcerado, abordaje TAPP con reducción de epiplón. B. Hernia inguinal izquierda indirecta con segmento de colon incarcerado.

inviabilidad vs. la cirugía abierta en la era prelaparoscópica. Si definitivamente se ha declarado la inviabilidad intestinal o epiploica se puede realizar la resección de estas estructuras intracorpórea o extracorpóreamente dependiendo de las habilidades del cirujano, una vez que la plastia inguinal se haya realizado. En menor número de casos, existen autores que utilizan el abordaje TEP para estas hernias complicadas, pero con la desventaja de no tener visión de la cavidad abdominal y del contenido del saco herniario, lo que se puede lograr convirtiendo el puerto umbilical de una posición preperitoneal a una posición intraperitoneal si la viabilidad intestinal o epiploica está en duda.17 En los casos en donde se encuentra necrosis intestinal con perforación o peritonitis, y en donde existe el riesgo de infección de malla, es prudente optar por colocar una malla con mayor resistencia a la contaminación,31 o por una plastia sin malla (de las cuales la Shouldice es la más indicada),15,23 o por un retraso de la plastia inguinal en un segundo tiempo quirúrgico.

CASOS ESPECIALES

Abordaje laparoscópico de hernias inguinales después de cirugía pélvica mayor abierta Este tipo de casos, como después de una prostatectomía radical transabdominal o radioterapia pélvica, genera

un gran proceso fibrótico en el espacio preperitoneal, lo que aumenta la complejidad del abordaje laparoscópico. Por esta razón es generalmente aceptado el abordaje anterior como la mejor opción de tratamiento. Los reportes de abordaje laparoscópico indican que tanto TAPP como TEP son opciones de tratamiento posibles, con tiempos quirúrgicos y complicaciones mayores, pero con tiempos de recuperación y recurrencia similares a los abordajes laparoscópicos de hernias primarias.32

Hernia obturatriz Es un tipo de hernia rara y de difícil diagnóstico. Representa 0.073% de todas las hernias, pero la mortalidad puede ser hasta de 70%. La presentación típica es como obstrucción intestinal, y el mejor estudio diagnóstico es la TAC. Es más común entre mujeres y del lado derecho. El tratamiento quirúrgico es imperativo y tradicionalmente se realiza con laparotomía exploradora. Existen diversos reportes de reparaciones laparoscópicas electivas, pero pocos en casos de urgencias por obstrucción intestinal, en donde se recomienda la utilización de técnica TAPP para la reducción del contenido del saco y su revisión para valorar su viabilidad.33

Hernias inguinales con otros órganos en su saco herniario En la actualidad existen reportes de reparaciones laparoscópicas de hernias poco comunes, como las hernias de Amyand, o de hernias vesicales a través del canal inguinal. Estas hernias se consideran complejas, ya que

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Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas

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Se recomienda abordar estas hernias con técnica transabdominal para una adecuada reducción y visualización del órgano. La decisión de continuar con una reparación TAPP convencional dependerá de las características del órgano. Si hay datos de apendicitis o perforación vesical la utilización de una malla sintética no absorbible no se recomienda por el alto riesgo de infección de malla y sus consecuencias (recurrencia o fístula entérica), y se puede manejar como se describió en la parte de hernias estranguladas con necrosis intestinal.

Figura 29--5. Hernia de Amyand (apéndice cecal incarcerado en orificio inguinal profundo).

por su rareza la mayoría de los cirujanos están poco habituados y porque implican la manipulación y en ocasiones la reparación de otros órganos. Es el caso de las hernias de Amyand, las cuales se definen como el apéndice cecal, ya sea inflamado o no, que se encuentra en una hernia inguinal no reductible. La incidencia de estas hernias es de 1% de las plastias inguinales en adulto y de 0.8 a 0.13% con apendicitis en el saco herniario (figura 29--5). La hernia vesical a través del canal inguinal se presenta en de 1 a 3% de todas las hernias inguinales.

CONCLUSIÓN

El abordaje laparoscópico se recomienda para el tratamiento de las hernias bilaterales y recurrentes por las ventajas que presenta, que incluyen menor dolor posoperatorio, rápida reincorporación del paciente a las actividades, menor dolor crónico y mejores resultados cosméticos. En las hernias inguinoescrotales, incarceradas y estranguladas deben seleccionarse los casos. El éxito de este abordaje depende del conocimiento de la región anatómica, de la experiencia y de las habilidades técnicas y quirúrgicas del cirujano.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

30

Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP Alejandro Weber Sánchez, Denzil Garteiz Martínez

“Habitualmente nos convencemos más fácilmente de las cosas por las razones que hemos encontrado nosotros mismos que por aquellas que les han ocurrido a otros.” Blas Pascal, 1670. Pensées.

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INTRODUCCIÓN

tía apreciarlos de un modo nuevo, completamente distinto y mejor que en el abordaje abierto al que estaban acostumbrados hasta entonces, con el objetivo principal de brindar a los pacientes las ventajas que conocieron con la colecistectomía laparoscópica y de replicar las técnicas abiertas de una reparación preperitoneal propuesta por Nyhus y otros como efectivas, especialmente para los casos complejos.3 Más adelante, guiados por la importancia y la conveniencia de aplicar los conocimientos epidemiológicos de la hernia inguinal en la decisión del método quirúrgico ideal, tuvieron la oportunidad de recopilar información muy valiosa para fundamentar claramente las bases del método laparoscópico. Estos conceptos fueron descritos en el libro Abdominal wall hernias y aquí sólo se hace referencia a ellos, ya que no es el propósito de este capítulo el describirlos en extenso.4,5 El objetivo es resumir algunos de los aspectos más importantes que los autores han aprendido a lo largo de 20 años con esta técnica y que consideran fundamentales para la reparación actual de las hernias por esta vía, para el conocimiento de los cirujanos que se inicien en este campo.

Aunque Ger reportó la primera hernioplastia laparoscópica inguinal en 1982, no fue sino hasta la década de 1990 cuando la nueva tecnología de la cirugía miniinvasiva la adoptó y se desarrollaron nuevas y mejores técnicas para reparar las hernias.1 La técnica intraperitoneal (IPOM) para la reparación de los defectos inguinales fue impulsada principalmente por Morris Franklin, aunque no tuvo nunca popularidad, pues, en efecto, colocar un parche de malla sobre el orificio herniario sin reducir el saco ni disecar el lipoma preherniario, fijándolo sobre el mismo peritoneo que se había deslizado a través de ese orificio, podría causar que este parche también se deslizara al no fijarlo sobre una pared sana, y esta técnica no cumplía con los preceptos de una reparación racional y adecuada. Por otra parte, otras técnicas laparoscópicas, como el uso del tapón y parche o el cierre simple del orificio, fueron inefectivas, y así lo demostraron los primeros reportes de las series multiinstitucionales publicadas.2 Por ello, desde el inicio y hasta la actualidad, las dos técnicas laparoscópicas que continúan realizándose con igual efectividad son la transabdominal preperitoneal (TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). Para los autores de este texto la razón fundamental para haber elegido la técnica TAPP para reparar las hernias inguinales desde 1991 fue que la visión laparoscópica de los defectos herniarios les permi-

PRIMERAS EXPERIENCIAS CON TAPP

Cuando en el curso de una colecistectomía o de una plastia hiatal los autores observaban la región inguinal 257

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

y notaban la forma y la magnitud de los defectos que se producían con el neumoperitoneo les quedaba claro que las hernias se apreciaban mejor desde un abordaje posterior y que la reparación por esta vía, conservando los principios básicos, podría equipararse a la técnica abierta, con las ventajas de la cirugía de mínima invasión. Se dieron cuenta de que era fundamental la comprensión más integral de la anatomía desde la vista posterior, con la cual el cirujano no solía estar familiarizado. Permitía conjuntar los conocimientos del abordaje anterior a esta visión posterior, no sólo para visualizar mejor la ubicación del o de los defectos herniarios que podían apreciarse desde otro ángulo y efectuar una disección adecuada de la región para la colocación de la malla, sino también para evitar dañar estructuras vasculares importantes, como los vasos iliacos y epigástricos, o estructuras neurológicas, como daño al nervio femorocutáneo lateral. Y así fue como iniciaron en 1991 y por primera vez en México este procedimiento. En esta experiencia inicial, pensando en que la malla quedaría mejor apoyada sobre un defecto herniario cerrado, reparaban sus casos efectuando primero un cierre del defecto con sutura no absorbible, afrontando el arco del transverso al tracto iliopúbico. Consideraban, como se hace actualmente para el cierre de algunos defectos ventrales, que reforzar los tejidos y posteriormente colocar la prótesis sería mejor que el simple hecho de “tapar el defecto”. Sin embargo, pronto dejaron de hacer esto, ya que los pacientes tenían más dolor posoperatorio cuando se efectuaba esta sutura, y vieron que dejar sólo la malla como elemento de reparación no aumentaba la recidiva.6 Es posible que los mecanismos y las presiones que soportan los defectos inguinales sean distintos a los de los defectos ventrales y que, por lo tanto, en el caso de las hernias de la región inguinal no sea necesario este doble reforzamiento. Una de las primeras lecciones aprendidas fue la confirmación frecuente de la presencia de defectos complejos en la región inguinal. Aunque los conceptos etiológicos de las hernias ya habían sido descritos muchos años antes de la era laparoscópica por Reed y otros, quienes sugerían causas como alteraciones metabólicas de los tejidos, esta nueva visión les ayudó a comprender por qué las explicaciones más simples de teorías mecánicas en la etiología de las hernias no alcanzaban a dar razón de la alta frecuencia de los defectos bilaterales, múltiples, con alta incidencia familiar o de recidivas en ciertos pacientes.7 Otros autores del pasado, como Stoppa y Nyhus, entendieron esto muy bien y por ello adoptaron técnicas abiertas más radicales, como el abordaje preperitoneal y la colocación en este espacio de mallas “muy amplias” para solucionar por completo todos los

(Capítulo 30) defectos, además de prevenir las recidivas.8,9 Por desgracia, aunque estas técnicas eran efectivas, nunca fueron populares, ya que la complejidad técnica del procedimiento no era del agrado de la mayoría de los cirujanos, que las consideraban excesivas. Con las técnicas laparoscópicas se brindó una nueva oportunidad a estos pacientes, primero al poder detectar con mayor certeza la presencia de hernias bilaterales y de defectos complejos y múltiples, y segundo por la posibilidad de colocar estas mallas amplias para abarcar defectos bilaterales y múltiples a través del mismo abordaje miniinvasivo.6 Tratando de imitar el procedimiento de Stoppa en los primeros años de la reparación en pacientes con hernia inguinal bilateral, laparoscópicamente colocaban una sola malla que abarcaba ambas regiones inguinales.10 Sin embargo, su colocación era difícil y pronto optaron por usar en estos casos una malla lo suficientemente grande de cada lado, traslapada en la mayoría de las ocasiones en la línea media, obteniendo buenos resultados y mayor facilidad.

ASPECTOS TÉCNICOS

La colocación de los trocares en TAPP no ha variado en forma importante. Se sigue colocando un trocar de 10 mm en la cicatriz umbilical, puerto por el cual se introduce la malla, y dos laterales de 5 mm cada uno. Los autores están conscientes de la ventaja que constituye que el cirujano trabaje no sólo del lado contralateral a la hernia por reparar, sino que utilice el puerto lateral y umbilical para estar más cómodo y el puerto lateral del lado de la hernia para el laparoscopio, obteniendo una mejor visión del defecto. Un punto importante en este aspecto es que cuando las hernias son de gran tamaño, aquéllos deben situarse cuando menos 1 o 2 cm por arriba de la línea umbilical, para tener una mejor visión, facilitar la disección y el cierre de un colgajo peritoneal amplio. Otro de los primeros aspectos técnicos que aprendieron fue la utilidad de la visión del lente de 30_. Es curioso que cuando se pregunta a cirujanos experimentados, o cirujanos en formación sobre su preferencia en cuanto a la angulación de los lentes de 0_ o de 30_, la mayoría de ellos consideran que el lente de 30_ es más difícil de manejar y por lo tanto no lo utilizan. A pesar de que al inicio de su experiencia, al igual que todos los demás, los autores utilizaban los de 0_, hoy saben y están convencidos de que los lentes de 30_ son fundamentales para poder realizar una buena hernioplastia laparoscópica con facilidad. Si se considera que durante los

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Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP diferentes pasos del procedimiento se requiere disección en los planos anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo, inferior y superior de la región inguinal, y que se trabaja en un espacio reducido por los límites del espacio preperitoneal, entonces es fácil entender la gran utilidad de una visión dinámica y versátil como la que ofrece un lente de 30_. El adecuado reconocimiento de todas las estructuras anatómicas antes de colocar y fijar la malla se facilita cuando el ayudante que maneja la cámara tiene la posibilidad de mostrarle al cirujano los distintos ángulos del campo quirúrgico. A pesar de que se siguen viendo las estructuras en dos dimensiones, esta angulación permite una mejor percepción de profundidad y dirección de la región. En cuanto a los instrumentos, la reparación de la hernia se puede efectuar sin utilizar ningún instrumento sofisticado; basta una pinza de buen agarre, una tijera y un portaagujas si se prefiere, como en el grupo de los autores, el cierre del peritoneo con sutura para realizarla. En la actualidad, por las facilidades con las que se cuenta en el hospital donde laboran los autores, se utiliza en lugar de la tijera el bisturí armónico, pero se está consciente de que no es indispensable aunque sí conveniente. Al día de hoy existe un sinnúmero de materiales protésicos disponibles para la reparación de las hernias. Las mallas más populares en aquella época eran las de polipropileno y desde entonces se han incorporado a la reparación de estos defectos adaptándolas a las necesidades de cada caso. Los autores se han acostumbrado a este material y se dieron cuenta de sus múltiples bondades: su capacidad de incorporación a los tejidos, su tejido amplio que permite ver a través de ella, su textura firme pero al mismo tiempo maleable, y otras características que la hacen ser su primera elección.6 Reconocen las diferencias que ofrecen las nuevas prótesis, especialmente en los casos de la reparación de hernias incisionales, hiatales o en otros lugares de la cavidad abdominal, pero para la región inguinal consideran que el polipropileno sigue siendo una excelente opción. Aunque han utilizado mallas similares de diferentes tipos (como las preformadas) con buenos resultados, el grupo no ha observado a lo largo de estos años la inguinodinia atribuida al uso de la malla de este material no ligero, y más bien atribuyen esta complicación a la disección inadecuada y sobre todo al uso de grapas para la fijación o el cierre del peritoneo cerca o sobre los nervios tanto femorocutáneo lateral como iliohipogástrico (este último principalmente en pacientes delgados). La fijación de las mallas ha tenido cambios importantes. En un principio los autores utilizaban grapadoras con grapa lineal, colocadas en varios puntos de fijación, por el temor de que la malla pudiera desplazarse si no

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se fijaba firmemente. Este concepto se ha cuestionado con el tiempo, y hoy hay cirujanos (sobre todo los que utilizan la técnica TEP) que no realizan ningún tipo de fijación. Para los autores la técnica de fijación es un factor fundamental para evitar la recidiva y la inguinodinia. Quizá una de las primeras lecciones “dolorosas” para ellos y sus pacientes haya sido el atrapamiento nervioso con este tipo de grapas. Aprendieron que la fijación de la malla tenía que ser efectuada con pocas grapas y fuera del territorio que pudiera lesionar estas estructuras, evitando colocarlas por debajo de una línea imaginaria que va de espina a espina iliaca anterosuperior. En la actualidad utilizan las grapas de titanio que tienen forma de cola de cochino, y han empezado a probar las de tipo absorbible, con buenos resultados. Consideran importante colocar al menos una o dos grapas sobre el ligamento de Cooper (justo arriba de éste para evitar el dolor de una pubitis) y otras dos o tres sobre el músculo transverso, evitando la línea de los vasos epigástricos. A pesar de que se han publicado series de fijación de la malla con los pegamentos biológicos, la experiencia de los autores con ellos es poca, y sólo los han utilizado en casos muy especiales junto con otros medios de fijación. Su postura es que deben utilizarse al menos estos puntos de fijación con grapas y sobre todo asentar bien la malla y evitar que al recolocar el peritoneo ésta quede enrollada y el defecto herniario no se cubra en forma adecuada.11 En cuanto a defectos grandes, pensaron en un principio que era conveniente abrir una hendidura en la malla para abrazar los elementos del cordón y hacer una mejor reparación. Sin embargo, los reportes de esta práctica como causa de recidiva y la experiencia de referencias de pacientes con inguinodinia y otros trastornos por el daño de un posible atrapamiento de estos elementos les hicieron abandonar esta técnica.12 Actualmente colocan una malla grande, generalmente de 10 a 12 x 15 cm, con las esquinas redondeadas, y sólo cortan la malla cuando ha quedado muy grande o se forman pliegues al colocarla sobre el piso inguinal. Las mallas de 3D que se venden en la actualidad pretenden evitar que se tenga que hacer estas “confecciones” en el momento de la cirugía y que se facilite su colocación en el espacio preperitoneal; sin embargo, dar forma a la malla con longitud vertical mayor en la parte medial que en la lateral cubrirá el espacio de Retzius con sus sitios potenciales de hernia y la malla quedará mejor asentada sobre esta región, haciendo fácil su colocación. Por supuesto que en defectos muy grandes se deben tomar precauciones especiales. La hernia inguinoescrotal grande representa un reto, independientemente de la vía que se utilice para su reparación. Aunque al principio se consideraba contraindicado abordarlas por vía laparoscópica, hoy se sabe que la

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

gran mayoría se pueden resolver en forma segura. Las lecciones que han aprendido en el manejo de estos casos son que: 1. Requieren mayor tiempo de disección por la dificultad para la separación del saco y las estructuras del cordón espermático. 2. Es preciso disecar y reducir completamente el saco para garantizar que no haya recidiva. 3. En sacos muy adheridos se puede optar por abrirlos a la mitad o resecarlos, dejando su parte distal hacia el escroto (aunque esto puede aumentar el riesgo de seroma e hidrocele). 4. Estos pacientes pueden presentar enfisema o hematoma escrotal con más frecuencia, lo cual se les debe informar. 5. En ocasiones es útil que un asistente realice un tacto a través del escroto, dirigiendo el dedo hacia el anillo inguinal profundo durante el procedimiento, para favorecer la reducción del saco, disminuyendo las fuerzas de tracción que se generan por las adherencias del mismo y facilitando la disección al cirujano. 6. En casos de hernias gigantes habrá que considerar técnicas conjuntas, como las del uso de neumoperitoneo progresivo preoperatorio, el abordaje abierto y la reconstrucción con grandes mallas en el espacio preperitoneal. Otro punto importante que en la actualidad aún no se ha estandarizado es la forma de cierre del peritoneo. Desde el inicio de su experiencia los autores lo cierran con sutura continua, procurando que no queden espacios abiertos y cuidando que no se doble la malla sobre sí misma, como ya se comentó, al levantar el colgajo peritoneal. No usan grapadora para cerrar el peritoneo por considerar que podrían quedar espacios abiertos (efecto de cortina de baño) y porque además aumenta el riesgo de lesión nerviosa o vascular. Es probable que uno de los motivos por los cuales algunos cirujanos prefieren TEP es para ahorrar tiempo y esfuerzo no cerrando el peritoneo con sutura, y aunque esto es un punto válido, en experiencia de los autores éste es un paso relativamente sencillo y rápido de la cirugía, el cual se ha facilitado en gran modo con las nuevas suturas “barbadas” disponibles de varias casas comerciales, que no requieren nudos, ahorran tiempo y son fáciles de manejar.. Es importante anticiparle al paciente que presenta hernias grandes que la posibilidad de formar seromas es alta debido al gran despegamiento que se requiere del saco. En estos casos siempre recomiendan el uso de hielo sobre la región inguinal y suspensorios desde el pe-

(Capítulo 30) riodo posoperatorio inmediato, lo cual puede ayudar a reducir su frecuencia y su magnitud. La mayoría de estos seromas se resuelven en forma espontánea y no se recomienda el uso de drenajes, sólo seguimiento o evacuación por punción en caso de que sean masivos o que no se resuelvan a largo plazo, lo cual es poco frecuente.

RECIDIVA

Todo procedimiento nuevo para la reparación de la hernia inguinal debe compararse o medirse respecto a su capacidad de evitar las recidivas. Al principio de la reparación laparoscópica éste fue quizá el obstáculo más difícil y el motivo por el cual muchos cirujanos la rechazaban. Para los autores, al igual que para otros grupos, este aspecto estuvo a punto de provocar que en las primeras etapas de la experiencia abandonaran el procedimiento que estaba siendo visto con lupa tanto por adeptos a la laparoscopia como por sus detractores. Fue la comprensión de los pacientes y su consejo lo que hizo que continuaran con el esfuerzo. Un caso particular que los motivó a seguir fue cuando le solicitaron a un paciente y a su familia que les permitieran iniciar la reparación de su recidiva por vía laparoscópica, para ver en qué había consistido el fallo. Aunque el plan era la reparación final por la vía anterior, fue su posterior comentario de que estaban conscientes no sólo de que las recidivas podían ocurrir con cualquier modo de operarlas, sino que tenían conocimiento de esto de manera muy cercana, puesto que en el quirófano contiguo al que operaban los autores se había operado un conocido que había presentado una recidiva con la técnica “tradicional abierta”, un alivio y una revelación acerca de varias cosas. Primero, como en aquellos años no existía experiencia a largo plazo con el procedimiento ni mucha información al respecto, pasaban mucho tiempo explicando al paciente y a su familia los pormenores del nuevo procedimiento, sus riesgos, posibles complicaciones, ventajas y desventajas comparativas con el procedimiento abierto, lo que tanto a los médicos como al paciente les daba tranquilidad. Por otro lado, comprobar en este caso de recidiva lo que había sucedido y que en ese tiempo se empezaba a reportar por otros autores que el tamaño de la malla era fundamental para evitar la recidiva, ya que el fenómeno de contracción, al no colocar mallas grandes que abarcaran varios centímetros más allá del defecto, era causa frecuente de la reproducción de la hernia.13,14 Actualmente es popular la idea de que la recidiva de una plastia efectuada por la vía anterior es mejor repa-

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Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP

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rarla por la vía laparoscópica sobre una anatomía que permanece intacta y, asimismo, que la recidiva de una plastia efectuada previamente con técnica laparoscópica es mejor abordarla por una vía anterior, según el mismo principio. El grupo de los autores no está totalmente en contra de este principio “aparentemente lógico”; sin embargo, su experiencia y la de otros autores hace pensar que en la gran mayoría de los casos no sólo es posible efectuar la reparación en ambos casos por la vía posterior, sino que en ocasiones ni siquiera es necesario retirar la malla que fue colocada en la cirugía original, sino que se puede cubrir el defecto con una malla grande nueva, aunque la dificultad principal consiste en hacer una adecuada y amplia disección del peritoneo para cubrir de manera adecuada la misma. En este y en otros casos de dificultad para cubrir la malla el excedente del peritoneo que se obtiene del saco herniario, así como la disección y la liberación del ligamento vesical medial, suelen lograr adecuadamente este propósito. En general la conducta de los autores es abordar las hernias recurrentes por vía laparoscópica, independientemente del método utilizado en la cirugía primaria, considerando (como la literatura lo demuestra) que ésta es la mejor indicación para el abordaje TAPP. Por supuesto que es importante considerar las condiciones de la cirugía previa, sobre todo tomar en cuenta si fue por vía anterior o posterior, si fue abierta o laparoscópica y si se utilizó malla o no. Las causas principales de recidiva que han detectado son la malla pequeña o desplazada, la existencia de una hernia previa no reconocida, la migración de conos de malla defectuosamente fijados y el desgarro de tejidos reparados con técnicas previas al uso de mallas. Sin embargo, también vale la pena mencionar que la laparoscopia les ha permitido atestiguar que en algunos casos tanto de cirugía abierta como laparoscópica no se ha tratado de una recidiva, sino del desarrollo de una hernia de novo cercana al defecto primariamente resuelto.

OTROS PUNTOS APRENDIDOS

Si los autores tuvieran que mencionar cuál es el concepto más importante que han aprendido sobre la reparación laparoscópica de las hernias, tendrían que mencionar la importancia de la bilateralidad de las hernias. Antes de la era laparoscópica el diagnóstico de las hernias bilaterales era difícil de establecer con certeza en la mayoría de los casos y, por lo tanto, la incidencia real de este problema no se conocía. En la actualidad, en

261

laparoscopia se reporta la hernia bilateral con mucha más frecuencia que con la cirugía abierta, pudiendo llegar a ser de hasta 60%. La diferencia en los porcentajes de bilateralidad puede deberse a varias causas; la visión laparoscópica y el efecto del neumoperitoneo facilitan la detección de los defectos contralaterales. Los defectos grandes con sacos herniarios bien definidos tanto de las hernias indirectas como las directas no presentan ningún problema y pueden ser apreciados por todos. La diferencia puede estar en los defectos pequeños e incipientes y en la apreciación de la debilidad del piso de la región inguinal. En el caso de las hernias directas la presión del neumoperitoneo permite apreciar la debilidad de la pared mucho mejor de lo que es posible por cirugía abierta. En el grupo de los autores cada vez se efectúan más reparaciones bilaterales porque son muy cuidadosos en explicar al paciente la posibilidad de encontrar una hernia contralateral asintomática y repararla si el paciente está de acuerdo. Además, en casos selectos han adoptado una conducta, que pudiera llamarse “profiláctica” siempre con el consentimiento del paciente, en el sentido de que si consideran que éste tiene factores de riesgo por su historia familiar o personal de hernia, exploran y refuerzan de rutina el lado contralateral aunque no aparente tener una hernia franca en la visión laparoscópica inicial. Para su grata sorpresa, en prácticamente todos estos casos han encontrado un defecto herniario relleno de tejido adiposo preperitoneal que es un defecto herniario que en ocasiones puede dar grandes molestias.15 Un aspecto controvertido de la laparoscopia aplicada a las hernias inguinales ha sido la de los casos de hernias complicadas por incarceramiento y, aún más, los de las hernias estranguladas que los autores han presentado en varios cursos y congresos. Por supuesto, representa una complejidad mayor y no es algo que recomienden para todos los casos y a todos los cirujanos. Sin embargo, han aprendido que el abordaje laparoscópico ofrece la posibilidad de resolverlos de una manera adecuada y segura en su mayoría. La reducción de los elementos herniados, ya sea epiplón o intestino, se facilita al inducir el neumoperitoneo utilizando una tracción gentil con los instrumentos apropiados y cortando las adherencias que los fijan al saco, e incluso abriendo (cortando) el anillo herniario para permitir su reintroducción en la cavidad abdominal. En caso de que la viabilidad del intestino esté en duda, mientras se hace la reparación se define la necesidad o no de hacer una resección, misma que puede ser efectuada por vía laparoscópica o a través de la incisión ampliada de la cicatriz umbilical que permite extraer el intestino o epiplón.16 En estos casos la reparación con malla aún está en controversia; sin embargo, el

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cierre con sutura o con malla biológica (o con ambas) es una alternativa atractiva. A lo largo de estos años han aprendido que la técnica laparoscópica es útil también en aquellos casos en los que la hernia inguinal coexiste con otras patologías, en especial con la hernia hiatal y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, que como ya se ha reportado, tiene una frecuencia más alta que la esperada en pacientes con hernia inguinal y que seguramente tiene que ver con la misma etiología de defectos en los tejidos de sostén (herniosis). En estos casos la reparación de ambas patologías puede llevarse a cabo sin problemas en el mismo evento quirúrgico, aprovechando la posibilidad del mismo abordaje laparoscópico. Otros casos, como los de colecistectomía y hernioplastia conjuntas, se pueden hacer en forma segura, siempre y cuando no sean casos de urgencia, con patología biliar aguda o con riesgo de contaminación de la malla.6 Por último, aunque también controversial y sin consenso en la actualidad, los autores han aprendido que la técnica laparoscópica puede emplearse en casos especiales para plastias inguinales en niños.17 Creen que a medida que aumente la experiencia de los cirujanos pediatras con este abordaje en otros procedimientos la técnica laparoscópica se utilizará cada vez con mayor frecuencia de diversas maneras para tratar estos defectos en niños.18 Antes de concluir se mencionarán algunos aspectos de tipo administrativo, que también son resultado de las experiencias adquiridas y que consideran los autores que son importantes para el cirujano que empieza a realizar esta cirugía. Es su rutina registrar cuidadosamente en el expediente clínico todos los aspectos técnicos del procedimiento y cualquier incidente que pudiera haber ocurrido. Entre los aspectos importantes por registrar están los hallazgos de la hernia o hernias encontradas, el tipo de malla utilizada y el tamaño de la misma, el número, tipo y localización de grapas de fijación y la realización de procedimientos concomitantes. Estos registros tienen el propósito principal de poder evaluar la experiencia acumulada, reportarla con fines académicos y, en caso de complicaciones posoperatorias, discernir la posible causa de éstas. Además, en el remoto caso de alguna queja o demanda legal, esta documentación, junto con el consentimiento informado y el video de la cirugía, son elementos de defensa muy importantes. Al igual que se hace hoy en día con todos los procedimientos quirúrgicos, los pacientes sometidos a hernioplastia laparoscópica deben ser informados con amplio detalle acerca de las características del procedimiento. En primera instancia se les debe informar sobre la indicación quirúrgica y los riesgos y beneficios de optar por la observación clínica o la intervención quirúrgica.

(Capítulo 30) Existen reportes y tendencias en la literatura reciente sobre la conducta expectante en pacientes con hernia inguinal; sin embargo, este tema es aún controvertido y la postura de los autores es analizar cada caso en forma individual.19 A los pacientes con hernias de reciente aparición, dolorosas, con manifestaciones de multiplicidad, o cuando el paciente es una persona activa o deportista, se les recomienda someterse a tratamiento quirúrgico en forma electiva. Cuando existan manifestaciones de incarceramiento u obstrucción la cirugía deberá ser inmediata y se deberá evaluar cuidadosamente si es factible realizarla por la vía laparoscópica. El paciente debe conocer las diferentes opciones quirúrgicas, tanto abiertas como laparoscópicas, y los riesgos y beneficios de cada procedimiento. En especial debe conocer las posibilidades de complicaciones transoperatorias, complicaciones relacionadas con la malla, inguinodinia y recurrencia con cada método. Todos estos aspectos son explicados y consensados con el paciente, documentados en el expediente clínico y firmados por él mismo, sus testigos y el cirujano. Uno de los aspectos más criticados de la plastia inguinal laparoscópica es que su costo es mayor que el de su contraparte abierta.20 Cuando analizan este aspecto la mayoría de los estudios comparativos de técnicas abiertas vs. laparoscópicas llegan a esta conclusión. Los factores que hacen más caro este procedimiento son la anestesia general, la necesidad de equipos especiales, que rara vez se efectúan en forma ambulatoria y que en ocasiones el tiempo quirúrgico es más largo. Todo esto repercute en los gastos directos de la cirugía. Para los autores, sin embargo, la noción de costo va más allá de lo que se gasta durante el procedimiento, y consideran que la pronta recuperación, el dolor mínimo que genera menor necesidad de analgésicos y, sobre todo, la posibilidad de reparar defectos bilaterales en un mismo tiempo quirúrgico son factores que representan un beneficio difícil de contabilizar pero muy atractivo para los pacientes. El paciente debe conocer ambas opciones, con ventajas y desventajas, riesgos y beneficios objetivos y reales, para así poder tomar una decisión informada y adecuada. En experiencia de los autores, la gran mayoría de los pacientes que acuden a consulta lo hacen buscando la opción laparoscópica, ya sea por referencias personales o médicas, y además en casi todos los casos cuentan con un seguro de gastos médicos que cubre este procedimiento. De este modo, cuando no hay contraindicación formal y la preferencia del cirujano y la del paciente son la misma, no existe motivo alguno para negar la vía de mínima invasión. Los reportes de medicina basada en la evidencia muestran que la reparación laparoscópica tanto tipo

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Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP TAPP como TEP es prácticamente igual de efectiva y comparable en cuanto a recidivas que las técnicas abiertas sin tensión, y efectuar una u otra depende de las preferencias del cirujano. La preferencia de los autores por la primera se basa en su efectividad y su seguridad, en que permite una visión mejor no sólo de la cavidad abdominal sino de la apreciación de los defectos mismos, que en ocasiones se pueden efectuar otros procedimientos laparoscópicos concomitantes, que no se requiere equipo especial como en el caso de TEP y por ello su costo tiende a ser menor, y por último, que no requiere conversión, como en ocasiones requiere conversión a la técnica TAPP la reparación extraperitoneal.21 Los casos en los que el grupo de los autores utiliza la técnica abierta son aquellos en los que las condiciones del paciente no hacen recomendable practicar neumoperitoneo o entrar a la cavidad peritoneal, y en éstos efectúan una reparación abierta, bajo anestesia local.

CONCLUSIÓN Es evidente que la plastia inguinal laparoscópica no es

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recomendable para todos los casos y que el abordaje tradicional por vía anterior sigue teniendo un lugar fundamental en el mundo. La plastia inguinal laparoscópica dista de ser el método “estándar de oro” —como lo es en la actualidad la colecistectomía, por ejemplo—, lo cual lo demuestra el hecho de que a poco más de 20 años en la mayoría de los países la reparación laparoscópica de las hernias no sobrepase 15% del total de casos y que en México sea posible que el porcentaje se encuentre menor a 5%, y se incremente mucho el porcentaje, en especial en las áreas urbanas, donde se cuenta con todos los recursos y personal entrenado, ya que en las rurales no es frecuente contar con la infraestructura necesaria para llevarla a cabo. Sin embargo, la literatura médica ya ha demostrado que el método miniinvasivo es seguro, efectivo y comparable a las técnicas abiertas con el uso de malla en términos de resultados, complicaciones y recidivas. Así como los autores, muchos otros cirujanos consideran que las enseñanzas de estos 20 años de práctica pueden beneficiar a los pacientes y a los cirujanos en formación que inician su experiencia, evitan las fallas de la curva de aprendizaje y llevan a conseguir los resultados óptimos con este abordaje.

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9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

31

Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz

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INTRODUCCIÓN

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Algunas complicaciones intraoperatorias son muy conocidas, pero otras no tanto, y ninguna de ellas se correlaciona con una técnica quirúrgica específica. Es importante mencionar los efectos indeseables derivados del tipo de anestesia utilizada, como lo son las palpitaciones, la elevación de la presión arterial y la sensación de opresión retroesternal ocasionadas por el uso de adrenalina en la anestesia local, las complicaciones urinarias y tromboembólicas derivadas de la anestesia raquídea y las posibles complicaciones sistémicas derivadas de la anestesia general. En el cuadro 31--1 se incluye la frecuencia de complicaciones específicas reportadas en grandes series en la literatura médica.

Las técnicas descritas para la reparación de las hernias inguinales son muchas y su práctica puede ocasionar complicaciones que conlleven resultados no esperados que causen la protesta de los pacientes y los lleve a aducir negligencia médica y entablar un juicio legal, como lo informado en un estudio efectuado en Inglaterra, que incluye 398 demandas de 1995 a 2009, de las cuales 104 procedieron y fueron pagadas al demandante.1 Es imposible evitar un resultado no deseable; sin embargo, el desarrollo de una técnica quirúrgica depurada y un conocimiento preciso de las estructuras anatómicas disminuirán al mínimo los resultados inesperados. Por todo ello, y tratando de darle una debida atención a una patología tan común, se han creado grupos superespecializados en hernias (herniología), integrantes de institutos que tratan exclusivamente la cirugía de la hernia, lo cual ha disminuido considerablemente las complicaciones y recidivas en la reparación de hernias. La tasa de recurrencia y el porcentaje de complicaciones son los dos criterios corrientemente utilizados para valorar el éxito en la reparación de la hernia inguinal. A menudo el seguimiento es a corto plazo y los cirujanos pierden el contacto con muchos de los pacientes, razón por la cual éstos no pueden ser incluidos en estudios a largo plazo —mínimo cinco años— en busca de recurrencias. En este capítulo se analiza esta morbilidad con base en la experiencia de más de 4 000 plastias inguinales llevadas a cabo por los autores de este capítulo y su equipo.

Hemorragia La hemorragia puede presentarse en cualquier tipo de intervención quirúrgica, por lo que las medidas de prevención son válidas para todas las intervenciones, gene-

Cuadro 31--1. Principales complicaciones intraoperatorias de acuerdo con la técnica1 Complicación

Hemorragia(s) Daño nervioso Daño a la vejiga

265

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Cirugía abierta

Reparación con malla por acceso anterior

Cirugía laparoscópica

0.5%

1%

0.5% 1%

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

ralmente no son profusas y dependerán más del tiempo quirúrgico o del tipo de plastia. La hemorragia abundante durante el acto quirúrgico puede derivarse de una lesión de vasos de diferente calibre localizados dentro del área de reparación quirúrgica al disecar o colocar suturas profundas sin tener una adecuada visibilidad de las estructuras anatómicas.2 A su paso por el anillo femoral los vasos iliacos externos se transforman en vasos femorales,4 y su lesión puede ocurrir durante las disecciones complejas, especialmente en los casos de hernia recurrente o cuando se hace el anclaje de suturas o grapas muy laterales al ligamento pectíneo o de Cooper.3 Los vasos obturadores se sitúan en el canal subpúbico, donde se desprende la rama púbica, que se desliza sobre la cresta pectínea para alcanzar los vasos epigástricos inferiores, con los que se anastomosa (corona mortis).4 La lesión de la arteria obturatriz o de su rama púbica se origina durante la disección de la fascia transversalis y del tracto iliopúbico. Los vasos epigástricos son mediales al anillo inguinal profundo y pueden ser lesionados al seccionar el ligamento interfoveolar (borde medial del anillo inguinal profundo) y la fascia transversalis sobre el tracto iliopúbico. La sección de estos vasos obliga a su ligadura, que puede dificultarse debido al trayecto corto y a su proximidad a los vasos iliacos externos. Puede presentarse sangrado de baja intensidad durante la disección del saco herniario al liberarlo del cremáster debido a una lesión de la arteria cremastérica, rama de la epigástrica inferior. Dicho sangrado puede ser controlado por compresión o cauterización. La lesión inadvertida de los vasos testiculares durante la colocación de puntos para reducir el anillo inguinal profundo, o en el espesor del cordón espermático durante la disección del saco herniario, no siempre provoca necrosis testicular, debido a la circulación colateral del testículo derivada de las arterias deferencial y cremasteriana, inmersas en el mismo cordón espermático, además de los vasos pudendos externos colaterales de la arteria femoral y pudendos internos, rama de la hipogástrica, fuentes secundarias de la circulación del testículo. Cuando se aprecie que la vascularización del testículo se afectó debe optarse por la orquiectomía para evitar una necrosis testicular en el posquirúrgico inmediato. El daño de los vasos testiculares es más probable en una disección de hernia recurrente con acceso anterior, lo que desencadena una orquitis que conlleva a necrosis o a atrofia testicular en 60% de los casos. El abordaje posterior, de preferencia por vía laparoscópica, será el acceso recomendado para las hernias recurrentes.

(Capítulo 31) La trombosis del abundante plexo venoso pampiniforme causada también por la disección de grandes sacos herniarios o por estenosis de anillo inguinal superficial o profundo durante la plastia puede desencadenar una orquitis, la cual inicialmente es inflamatoria y subsecuentemente termina en atrofia testicular. Toda maniobra para controlar el sangrado se debe llevar a cabo bajo visión directa, sin recurrir al pinzamiento a ciegas, para evitar problemas posteriores.

Lesiones nerviosas Casi todos los pacientes presentan entumecimiento y parestesias a nivel inguinal después de una plastia inguinal, pero la mayoría de las veces se reducen a una pequeña área triangular inferior e interna según la incisión. Por suerte, estas manifestaciones son de carácter temporal y la mayoría de las veces desaparecen en pocas semanas. La sensibilidad del área genital depende de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal derivados del primer nervio raquídeo lumbar. Estos nervios son muy vulnerables durante la apertura de la aponeurosis del oblicuo externo, y no es raro que se lesionen y se afecte la sensibilidad del pubis, de la raíz del pene y de la parte anterolateral del escroto. La rama genital del nervio genitofemoral es la única rama motora del canal inguinal, y es responsable del reflejo cremastérico, por lo que, al ser lesionada durante la disección del cremáster, puede ocasionar descenso testicular por abolición del reflejo cremastérico, así como disminución de la sensibilidad de la cara anterolateral del escroto, o del labio mayor en las mujeres. El daño nervioso puede ocasionarse al aplicar coagulación, al instalar una ligadura durante la sutura parietal o al fijar la malla. Las complicaciones que afectan a los nervios son un poco más frecuentes cuando se ejecutan técnicas tradicionales que cuando se llevan a cabo técnicas libres de tensión con aplicación de malla: 4.4 vs. 1.4%.4 Las lesiones de los plexos nerviosos originan complicaciones entre 0.4 y 3.4% de las hernias reparadas por vía laparoscópica: TEP y TAPP.5 Para disminuir al mínimo las posibilidades de una lesión nerviosa se recomienda efectuar una buena disección, localizar los nervios, aplicar grapas sólo en zonas de seguridad y, de ser posible, usar pegamentos para reemplazar las grapas (figura 31--1). Utilizar mallas autoadheribles, que evitan el uso de cualquier material de fijación, permite menos repercusión en la lesión de estructuras nerviosas.

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Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta

Figura 31--1. Grapa tipo tacker colocada por laparoscopia con atrapamiento del nervio ilioinguinal hasta la pared anterior.

Es preferible preservar todos los nervios, pero en caso de no poder evitar su sección es conveniente ligarlos e incluirlos en la masa muscular, para evitar el dolor posoperatorio y la formación de neuromas.6 Un nervio atrapado en una sutura puede causar dolor agudo persistente. En caso de dolor agudo debido a daño nervioso se debe reoperar de inmediato para remover la sutura y la grapa responsable de los nervios afectados, para brindarle un alivio inmediato al paciente.8 En caso de déficit motor el cirujano deberá reoperar para liberar el nervio y efectuar neurorrafia si fuera necesario. La ligadura del nervio femoral, situado en sentido lateral a la cintilla iliopectínea y por fuera del anillo femoral, afectará la función de flexión del muslo y extensión de la pierna y, en consecuencia, la marcha.7

267

Figura 31--2. Lesión por sección completa del deferente durante una hernioplastia “de rutina”.

lidad se logran con la utilización de lupas y microscopio al repararlo. El daño en uno de los conductos puede reducir la fertilidad debido a problemas mecánicos y cambios inmunitarios (generación de anticuerpos contra espermatozoides). Hasta 7% de los adultos que presentan azoospermia u oligospermia sin atrofia testicular fueron sometidos a cirugía inguinal durante la infancia (figura 31--2).10 El trauma del conducto por pinzamiento o por un exceso de manipulación genera fibrosis con la consecuente obstrucción de su luz. El simple acodamiento del cordón dificulta el tránsito del esperma y provoca diseyaculación por distensión brusca del deferente antes de la eyaculación o durante ella.15

Lesiones de las vísceras

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Lesiones del conducto deferente La lesión del cordón espermático es excepcional y rara, pero puede ocurrir al cerrar el anillo inguinal profundo, lo cual desvasculariza en gran medida el testículo, por lo que se opta por una orquiectomía para evitar una necrosis testicular. La lesión del conducto deferente es más frecuente durante la disección del cordón espermático en el caso de hernias recurrentes con acceso anterior. La sección del conducto obliga a su reparación, sobre todo en los pacientes adultos jóvenes, a pesar de la integridad del contralateral.3 La reconstrucción mediante microcirugía con sutura de polipropileno muy fina y un tutor intraluminal facilita hasta 90% la reconstrucción y la repermeabilidad. Los mejores resultados de permeabi-

Durante la reparación de una hernia es posible que se presente una lesión en la vejiga, las asas de intestino delgado o el colon. El reconocimiento de estas lesiones y su adecuada reparación durante el mismo acto quirúrgico evitan complicaciones graves. La vejiga o un divertículo en ella pueden formar parte de la pared de una hernia inguinal directa y sufrir daño durante la disección o ligadura de grandes sacos herniarios, que de pasar inadvertida durante el acto quirúrgico producirá una fuga urinaria intraabdominal o inguinal con la formación de un urinoma o una fístula urinaria. Lo anterior puede evitarse si antes de la cirugía se vacía la vejiga mediante una sonda urinaria o pidiendo al paciente que orine antes de pasarlo a la sala de operación, además de efectuar la inversión del saco herniario

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 31)

Cuadro 31--2. Complicaciones posoperatorias (de 0 a 8 semanas) de acuerdo con la técnica1,13 Complicaciones

Acceso convencional

Acceso anterior con prótesis

Laparoscopia

15.0 0.5 1.5 0.5 3.0 0.5 -0.5 ------

15.0 4.5 0.5 0.5 0.5 -0.5 ---0.5 0.5 0.5

9.5 6.0 2.0 0.2 a 0.6 0.0 -5.0 2.0 0.5 0.5 0.5 ---

Hematoma Hidrocele y seroma Retención urinaria Infección urinaria Infección de la herida Infección profunda Dolor Edema mayor Hematuria Alergias Fiebre posoperatoria Fístula crónica Flebitis (--) Frecuencia menor de 0.5%.

en vez de su ligadura alta y extirpación. La vejiga también puede sufrir lesiones durante la disección retromuscular en los procedimientos abiertos (Stoppa) y en las disecciones laparoscópicas.1,11 El tratamiento de una lesión vesical consiste en el cierre de la lesión con sutura sintética absorbible en dos planos, combinada con un drenaje urinario con catéter uretral durante cinco a ocho días. Las lesiones intestinales se relacionan con la disección de segmentos de intestino delgado y colon localizados en el saco herniario, por lo general en las grandes hernias indirectas por deslizamiento. Las estructuras con mayor riesgo son el colon sigmoides, en el lado izquierdo, y el intestino delgado, en el lado derecho. Para prevenir estas lesiones el tracto digestivo debe ser intro-

Cuadro 31--3. Complicaciones posoperatorias (después de 1 año) de acuerdo con la técnica1,14 Complicaciones

Acceso convencional

Acceso anterior con prótesis

Laparoscopia

Dolor Hidrocele y seroma Punción con el trocar Infección superficial Cicatrización retardada Embolia pulmonar

10.0% 2.8%

1.0% --

2.5% 0.5 a 4.9%

--

0.5%

0.5%

--

0.5%

0.5%

--

--

0.5%

0.5%

--

--

(--) Frecuencia menor de 0.5%.

ducido junto con el saco peritoneal sin disecar la adhesión visceral. La causa de la lesión se relaciona más con la técnica quirúrgica que con la patología en sí.12 Una lesión intestinal que no es identificada durante el transoperatorio puede causar peritonitis posoperatoria y la tasa de mortalidad podría ser de 50%. La detección de la lesión intestinal exige una inmediata reparación, incluso con una conversión a laparotomía en caso necesario. La lesión del intestino delgado se repara con una sutura en dos planos, mientras que la del colon requiere también una colostomía proximal de protección. Colocar una prótesis durante estas complicaciones dependerá del tipo de malla con que se cuente en ese momento, el grado de lesión y de contaminación. Es raro encontrar un apéndice cecal normal en un saco herniario; sin embargo, en caso de que exista deberá efectuarse la apendicectomía.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Las complicaciones posoperatorias no son específicas de una técnica y pueden presentarse en forma temprana en las primeras semanas, lo cual las distingue de las tardías, que ocurren alrededor de un año después de la cirugía (cuadros 31--2 y 31--3).

Hematomas y equimosis Los hematomas o manchas equimóticas en la ingle o en el escroto se presentan después de amplias disecciones

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Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta

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Figura 31--3. Equimosis posoperatoria donde se aprecia una gran zona de coloración roja violácea.

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A

sobre hernias voluminosas, a pesar de haber hecho una hemostasia minuciosa; asimismo, se relacionan con la administración de anticoagulantes (AspirinaR, cumarina, etc.) antes de la cirugía, el empleo de adrenalina durante la anestesia local (por su efecto vasoconstrictor durante la cirugía que hace minimizar el sangrado durante la disección) y el uso exagerado de electrocoagulación en los vasos sangrantes que requieren ligadura. La extravasación sanguínea se manifiesta por una coloración púrpura oscura en la ingle con disección hacia el escroto. Esta mancha equimótica con hematomas pequeños o sin ellos provoca inquietud en el paciente por el aumento de volumen y los cambios de coloración en la piel. Estas condiciones no alteran el proceso de cicatrización y desaparecen sin secuelas en el transcurso de unas semanas (figura 31--3). El uso de enzimas fibrinolíticas acorta el tiempo de resolución. Los hematomas de gran tamaño o encapsulados pueden provocar alteraciones funcionales y recurrencias tempranas, por lo que una vez diagnosticados debe instalarse un drenaje a través de punción subcutánea o mediante cirugía local.11 La punción evacuadora en hematomas gigantes representa un riesgo de infección que altera el proceso de cicatrización y expone al paciente a una recurrencia temprana, por lo que se prefiere la cirugía evacuadora en condiciones de asepsia más un esquema profiláctico de antimicrobianos.16 De acuerdo con Stoppa, no existen diferencias significativas en la formación de hematomas con las técnicas convencionales de hernioplastia, cuyos reportes son los siguientes: Bassini 2.2%, McVay 2.8%, prótesis por vía inguinal 4% y prótesis por vía preperitoneal 3.2% (figura 31--4).

B Figura 31--4. A. Paciente con aumento de volumen en la herida quirúrgica por presencia de hematoma posoperatorio. B. Ultrasonido del paciente anterior donde se comprueba la presencia y las características de la colección.

Hidrocele y seromas El hidrocele ocurre sobre todo en la plastia de grandes hernias indirectas en las que se deja la parte distal del saco herniario dentro del escroto, pero es más frecuente en los abordajes laparoscópicos (4.9 vs. 2.8% en cirugía abierta).13 Los hidroceles son consecuencia de la absorción disminuida de líquidos por la túnica vaginal y no el resultado de la producción aumentada de los mismos o de obstrucción linfática. Implican un problema funcional y estético, por lo que el paciente acude tempranamente al médico con la idea de que la hernia puede recurrir. Su

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 31) la disección quirúrgica. La gran mayoría no tienen repercusión clínica y no hay necesidad de abordarlos por cirugía o punción. En caso de formarse un seroma quístico se deberá optar por su resección.

Infección posoperatoria

Figura 31--5. Paciente con hidrocele agudo poshernioplastia de un mes de evolución en la que se dejó el saco distal in situ.

manejo es conservador, esperando que ceda en forma espontánea en dos a tres meses, y de persistir, este problema se resuelve mediante una o dos punciones; rara vez tiene que resecarse el saco herniario remanente (figuras 31--5 y 31--6). En relación con los seromas, su presentación está íntimamente relacionada con la extensión y la calidad de

Igual que ocurre en todas las intervenciones quirúrgicas, la infección posoperatoria en las hernioplastias es posible. El tiempo quirúrgico es un factor significativo según los estudios de Simchen en 1990, que reportan una tasa de 2.7% en intervenciones con una duración de 30 min y una tasa de 9.9% en las que tienen una duración de 90 min. El estado nutricional del paciente, las enfermedades concomitantes y el tipo y manejo de la malla en hernias estranguladas o incarceradas son otros factores que predisponen a infección posoperatoria. Las complicaciones infecciosas también se presentan en casos abordados por cirugía laparoscópica, e incluyen infección protésica y periostitis como resultado del engrapado o la colocación de puntos en el periostio.17 De acuerdo con las series de casos reportados en hernioplastias protésicas, el riesgo de infección oscila entre 0 y 6%. El diagnóstico de una infección protésica se manifiesta con un aumento de volumen por edema inflamatorio, calor, rubor y dolor prolongado atípico. Puede ocurrir drenaje espontáneo de material purulento, y las pruebas de laboratorio pueden reportar leucocitosis y la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva elevadas. El estudio ecosonográfico puede confirmar el diagnóstico por la presencia de colecciones alrededor de la malla. La presencia de infección predispone al paciente a una recurrencia o a un drenaje crónico de material seropurulento a través de la herida (figura 31--7). La infección superficial puede ser tratada con medidas locales y desbridación más el empleo de antimicrobianos sistémicos en caso de procesos sépticos profundos.

Orquitis isquémica

Figura 31--6. Ultrasonido del paciente de la figura 31--5 que confirma la presencia de líquido seroso en el escroto con algunos tabicamientos y sin la presencia de asas intestinales.

La orquitis isquémica ocurre en 1 a 10% de los casos:20 es el resultado de la desvascularización testicular durante la disección del saco herniario o bien de la congestión venosa del testículo, seguida de una trombosis venosa en el plexo pampiniforme del cordón espermático. Se manifiesta entre 24 y 72 h posteriores a la cirugía con aumento de volumen, aumento de la sensibilidad y fie-

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Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta

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pero el proceso podría evolucionar a una atrofia indolora, aunque en caso de necrosis el dolor es intenso y el testículo debe ser removido.

Tumefacción testicular La tumefacción testicular ocurre cuando se cierra demasiado el orificio inguinal profundo sobre el cordón espermático, lo cual dificulta el retorno venoso y linfático. El edema cede con la aparición de vías colaterales de drenaje venoso y linfático. Se evita calibrando adecuadamente el ajuste del anillo profundo, ya sea con la sutura o con la malla, y de la misma forma evitando el cierre forzado del anillo superficial. Para su manejo se recomienda el uso temporal de un suspensorio.

A

Diseyaculación

B

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Figura 31--7. A. Paciente con infección profunda en la región inguinal. B. Paciente con recidiva de hernia inguinal secundaria a un absceso profundo posoperatorio.

bre. La intensidad del cuadro clínico y su duración son variables, y pueden conducir a una recuperación total o a una atrofia testicular. La mejor forma de prevenir esta complicación consiste en evitar la movilización del cordón espermático distal a la espina púbica y la extracción del testículo de la bolsa escrotal (hernias inguinoescrotales), con el fin de preservar la circulación colateral derivada de las arterias vesicales, prostáticas y pudendas encargadas de revascularizar el testículo.

Atrofia testicular La atrofia testicular se presenta con una frecuencia de 0.46% en hernias recurrentes y de 0.03% en hernioplastias primarias.21 El testículo se vuelve duro y disminuye hasta un tercio de su tamaño original. A veces dicho proceso involucra un acortamiento del cordón espermático, lo cual genera una malposición testicular. El tratamiento con analgésicos y antipiréticos puede ser suficiente,

Fue descrita por primera vez por Bendavid en 1995; ocurre con una frecuencia de 1 a 2%. La diseyaculación puede presentarse después de una disección amplia del conducto deferente al liberar los grandes sacos herniarios o por la fibrosis que se genera en los puntos de fijación de la malla. Lo anterior ocasiona una angulación en el trayecto del conducto deferente provocando zonas que dificultan el flujo seminal. La estasis y el reflujo causan un dolor urente intenso que acompaña o sigue a la eyaculación. No hay tratamiento específico para mejorar la tortuosidad o la angulación del conducto deferente y aliviar el dolor.15

Obstrucción intestinal posoperatoria Es el resultado de la protrusión de un asa intestinal por un defecto peritoneal; constituye la complicación clásica de la plastia inguinal en 1 de cada 1 000 cirugías convencionales, según las estadísticas, por lo que no se relaciona con ningún abordaje específico. Su presencia debe sospecharse en caso de dolor espasmódico y vómito posoperatorio intenso.16 El asa intestinal puede ser atrapada o suturada durante el cierre del saco herniario, y también es posible la formación de una hernia deslizante por una dehiscencia de la plastia en una técnica deficiente. Ante cualquier manifestación clínica de obstrucción intestinal se debe valorar la reintervención una vez descartado el íleo funcional, con el fin de liberar el asa y reconstruir la plastia.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dolor en el posoperatorio Es poco frecuente que el dolor persista después de la etapa de recuperación normal, pero cuando se presenta motiva una gran alarma en el paciente, que lo relaciona con una posible recurrencia. En general el dolor desaparece sin tratamiento médico. La etiología del dolor posterior a la plastia herniaria está relacionada principalmente con la tensión musculoaponeurótica abdominal (técnica de McVay y Shouldice), ligadura del saco herniario,24 atrapamiento de un nervio, formación de neuromas, periostitis de la espina púbica y tendinitis del músculo pectíneo o del aductor largo. Se reportan estudios en los que pacientes con presencia de dolor inguinal preoperatorio tendrán más incidencia de dolor posquirúrgico. Es difícil determinar si la plastia herniaria causa el dolor, sobre todo cuando éste se presenta en forma tardía. La presentación del dolor durante la actividad física indica que la distensión muscular puede ser la causa más probable. El dolor debe desaparecer al suspender temporalmente la actividad física. La persistencia del dolor intenso e incapacitante durante meses o años derivado de la tendinitis del músculo pectíneo o del aductor largo, o bien de una periostitis a nivel del tubérculo púbico, obliga a tomar otras medidas, como la aplicación de anestésico local y esteroides en el sitio de mayor dolor. El dolor agudo de origen nervioso puede requerir una reintervención para retirar la sutura o la grapa que lo lesiona y efectuar una neurectomía. El paciente debe conocer y asumir la presentación de secuelas, como la disestesia y la hipoestesia posoperatoria.

(Capítulo 31) los pacientes seniles con problemas prostáticos y en los que se sometieron a anestesia raquídea, medicamentos con acción atropínica o analgesia excesiva. En los pacientes jóvenes se presenta como un espasmo reflejo del trígono vesical asociado con el dolor de la herida, o con el llenado importante de la vejiga en el transcurso de la cirugía al no habérsele indicado al paciente que orinara antes de ésta. Ante la falta de respuesta a las medidas generales, como la bipedestación, se debe recurrir al sondeo vesical durante 24 h.23

Complicaciones respiratorias Los pacientes seniles con patologías pulmonares restrictivas están más expuestos a estas complicaciones, así como los pacientes con hernias grandes, que al reintroducirlas en la cavidad abdominal limitan la movilidad diafragmática, con la consecuente repercusión en la mecánica respiratoria. Debe estudiarse a todo paciente que presente estas características, para prevenir las complicaciones respiratorias durante el posoperatorio.

Tromboembolismo Las complicaciones por tromboembolismo reportan un porcentaje de mortalidad que oscila entre 0.5 y 1%. Lo anterior obliga a utilizar profilácticamente la heparina en todo paciente con factores de riesgo para esta patología. El tromboembolismo puede tener su origen en la trombosis de la vena femoral generada por compresión de la malla en el ligamento pectíneo.

COMPLICACIONES GENERALES Mortalidad Las complicaciones relacionadas con la hernioplastia son las mismas que se presentan en otros procedimientos de la misma complejidad. La hernioplastia tiene una morbilidad de 6.3%.7 Se han observado complicaciones pulmonares (atelectasia), tromboflebitis, tromboembolia pulmonar, infarto masivo del miocardio31 y embolismo arterial.21

Retención urinaria Se manifiesta como la falta de micción entre las primeras 6 y 8 h posteriores a la cirugía. Es más frecuente en

La mortalidad relacionada con la hernioplastia es muy baja. Un estudio multicéntrico con 4 005 pacientes reportó una mortalidad de 0%,4 mientras que en una serie en un periodo de 23 años para hernias no complicadas, llevada a cabo por la Clínica Shouldice, la mortalidad fue de 0.19%, aunque se eleva a 7% en los grupos que involucran cirugías de emergencia para hernias incarceradas y estranguladas.7 Se aduce que la mortalidad es consecuencia del retraso en el tratamiento de las hernias incarceradas o estranguladas, por retraso en el acto quirúrgico, así como al no explorar adecuadamente al paciente y pasar por alto una hernia como causa del abdomen agudo (no se exploran las ingles en 32% de los pacientes), lo que incrementa

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Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta en 20 veces la mortalidad en comparación con los pacientes a quienes se les efectuó una exploración adecuada y no se retrasó su cirugía.

Recuperación El análisis del tiempo necesario para retomar las actividades personales y laborales tras una hernioplastia debe tomar en cuenta la evolución posoperatoria y el nivel socioeconómico y cultural del país donde se lleve a cabo el estudio. Es por ello que los resultados de los diferentes estudios no son comparables. Un estudio en Francia mostró que más de 10% de los pacientes se negaban a dejar el hospital antes del segundo día de estancia intrahospitalaria y que después de la operación 20% de los pacientes prolongaron su estancia por razones personales y no médicas.32 No obstante, en los países occidentales la cirugía ambulatoria se encuentra en auge, y hay reportes que indican un periodo de 14 días en promedio para que el paciente se reintegre a sus actividades laborales.

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Recurrencia La recurrencia tras una hernioplastia se debe a múltiples factores. La recidiva es la complicación más frecuente en la hernioplastia inguinal, aunque la evaluación de la tasa de recurrencia depende de la calidad del seguimiento posoperatorio y hasta 50% de los pacientes no se dan cuenta de una recurrencia. Es importante considerar el hecho de que ningún cirujano puede tener resultados perfectos y siempre habrá una recidiva, sin importar el método empleado. Los pacientes con hernia bilateral sometidos a plastia con tensión tienen más posibilidades de presentar recurrencias, sobre todo si se operan ambas en un mismo tiempo quirúrgico. No ocurre lo mismo con las hernias operadas con técnicas sin tensión, las cuales sí se recomienda operar en forma bilateral. Las hernias directas reaparecen con más frecuencia que las indirectas, y existe la posibilidad de que una hernia catalogada como recurrente sea en realidad una hernia que antes pasó inadvertida. La evaluación de la tasa de recurrencia depende de la calidad del seguimiento posoperatorio, tomando en cuenta la inexactitud de los estudios telefónicos y de los periodos de tiempo reportados (entre 5 y 10 años).24

273

Cuadro 31--4. Tasa de recurrencia observada en cirugía abierta sin colocación de malla4,33,39 Bassini McVay Shouldice Inespecíficas

8.6 a 9.6% 8.8 a 11.5% 2.7 a 6.6% 2.9 a 4.4%

Tasa de recurrencia observada en cirugía abierta sin colocación de malla La interpretación de los estudios es difícil por la falta de criterios para comparar una técnica con todos los tipos de cirugía abierta. En este caso, la tasa de recurrencia de la cirugía abierta es mayor que la del abordaje laparoscópico,13 y la mayoría de los estudios controlados reportan menos recurrencias con la técnica de Shouldice (cuadro 31--4).29,33,39

Tasa de recurrencias en técnicas libres de tensión con colocación de malla Hay muchos estudios que incluyen un número importante de pacientes. Uno de ellos consiste en el análisis del uso del cono de malla con 2% de tasa de recurrencia en la primera cirugía y 9% de recurrencia en caso de reoperación.26,27 La técnica de Lichtenstein35 parece tener menor tasa de complicaciones que las técnicas con tensión (5 vs. 15%),40 además de una tasa de recurrencia similar a la reportada con la técnica Shouldice (< 1%).29 No hay estudios controlados en la literatura médica que comparen estas técnicas con los métodos que constituyen la regla de oro. Existen algunos estudios que reportan las ventajas de estas técnicas.41 Dos estudios compararon la técnica de Stoppa con las técnicas laparoscópicas, y demostraron que estas últimas disminuyen el dolor, la estancia intrahospitalaria y el tiempo de recuperación, aunque incrementan en gran medida las complicaciones.

Cuadro 31--5. Tasa de recurrencia en técnicas libres de tensión con colocación de malla4,26,27,35 Estudios

%

Stoppa Rives Lichtenstein Plug Inespecíficas

1.00 10.00 0.1 a 0.6 2.00 1.38

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Resultados basados en el tipo de hernia La variabilidad en la tasa de recurrencia relacionada con el tipo de hernia demuestra la dificultad para homogeneizar los resultados de acuerdo con los pacientes y la técnica. Entre 7 y 25%33,34 de las hernioplastias corresponden al tratamiento de hernias recurrentes. Es imposible evaluar el tipo de hernia más recurrente. El tratamiento quirúrgico de la hernia recurrente constituye, per se, un factor de recurrencia,44 y los cirujanos deben estar familiarizados con todas las técnicas, para poder

(Capítulo 31) Cuadro 31--6. Tasa de recurrencia en técnicas laparoscópicas25,45,48 Estudios

%

IPOM TAPP TEP

6.0% 2.0% 2.6%

seleccionar la más indicada para cada paciente y atender lo relativo a la curva de aprendizaje y los costos (cuadros 31--5 y 31--6).42,43

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 31)

Capítulo

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Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia Jorge Cervantes Castro, Guillermo A. Rojas

INTRODUCCIÓN

y de gas en la cavidad abdominal, y la segunda se lleva a cabo por vía extraperitoneal con el empleo de un balón disector que, al crear un espacio extraperitoneal, facilita la identificación de la pared inguinal posterior sin entrar en la cavidad abdominal. Las complicaciones pueden presentarse en los periodos transoperatorio y posoperatorio. Entre las primeras destacan las ocasionadas por el acceso a la cavidad abdominal con la aguja de Veress o los trocares. La introducción ciega de la aguja de Veress para iniciar el neumoperitoneo se ha asociado con lesiones viscerales en 0.05% de los casos, con lesiones vasculares en 0.03% y con lesiones vesicales en 0.0058% de los pacientes, por lo que debe destacarse la importancia de seguir todas las maniobras de seguridad que se recomiendan para introducir la aguja de Veress (figura 32--1). Una vez instalado el neumoperitoneo se introducen los trocares, que a su vez pueden ocasionar lesiones de

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A finales de 1989 se desató en el mundo quirúrgico la avasalladora revolución de la cirugía laparoscópica de vesícula. El auge que alcanzó esta técnica de mínima invasión pronto se extendió a otras aplicaciones terapéuticas, incluidas la apendicectomía y la hernioplastia, que hizo su aparición con el primer trabajo publicado en 1990. Durante los últimos 20 años se ha practicado la corrección de hernia inguinal por laparoscopia en muchos lugares, con numerosas publicaciones que resaltan sus ventajas en la corrección de esta patología tan común, aunque poco se ha escrito sobre sus complicaciones. El objetivo de este capítulo es analizar las complicaciones que ocurren como resultado de la aplicación de las técnicas laparoscópicas en el tratamiento de la hernia inguinal, que constituye una de las intervenciones más frecuentes en la práctica del cirujano general. Las complicaciones analizadas se ilustran con imágenes observadas en la práctica cotidiana.

COMPLICACIONES

Para la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal se utilizan dos técnicas: la transabdominal preperitoneal (TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). La diferencia entre ambas es que la primera utiliza el neumoperitoneo a través de la introducción de la aguja de Veress

Figura 32--1. Mecanismo de introducción de la aguja de Veress.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 32)

Figura 32--2. Mecanismo de lesión de los vasos de la pared abdominal con los trocares.

Figura 32--4. Arteria iliaca interna dañada en sus caras anterior y posterior por un trocar de 10 mm.

los vasos de la pared abdominal (figura 32--2), del intestino delgado, del intestino grueso, de la vejiga y de los grandes vasos retroperitoneales, como la aorta, la vena cava y los vasos iliacos. La frecuencia de lesiones de los vasos epigástricos es de 0.5% y la de los vasos retroperitoneales es de 0.03% (figuras 32--3 a 32--5). Los trocares han producido lesiones severas en los grandes vasos retroperitoneales y en los vasos pélvicos, en el llamado triángulo de la muerte (triángulo de doom) (figura 32--6), el cual debe ser reconocido por todo cirujano que lleve a cabo este tipo de cirugía. Las lesiones vesicales han sido menos frecuentes y muestran una tasa de 0.0058% de los casos reportados en la literatura médica (figura 32--7). Las lesiones nerviosas debidas al uso de trocares o de la aguja de Veress son aún más raras.

Además de las lesiones producidas por la aguja de Veress o por los trocares, se han reportado numerosos casos de lesiones por daño térmico como consecuencia del uso de instrumentos que aplican corriente monopolar o bipolar, aunque con este último tipo de corriente eléctrica el daño es menor. El riesgo de estas lesiones es grande, porque la mayoría de las veces el daño ocasionado por la corriente eléctrica en la pared intestinal no se reconoce durante el acto quirúrgico y con frecuencia se manifiesta días más tarde con serias repercusiones, como perforación con la consiguiente peritonitis o daños por fibrosis y estenosis de estructuras (figura 32--8). Se han presentado también lesiones nerviosas y vasculares debidas a la aplicación de grapas o suturas empleadas para fijar las mallas en su lugar. Una complica-

Figura 32--3. Mecanismo de lesión de los vasos retroperitoneales durante una hernioplastia laparoscópica.

Figura 32--5. Reconstrucción de la arteria iliaca dañada, con resección de un segmento y reconstrucción con un injerto de PTFE.

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Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia

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Triángulo de la muerte Anillo inguinal profundo

Borde medial

Borde lateral vasos gonadales

Arteria iliaca Vena iliaca Borde posterior Figura 32--6. El triángulo de la muerte, con las estructuras vasculares más importantes de la parte interna de la pelvis.

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ción insólita, observada por los autores de este capítulo, fue la embolización de la arteria pulmonar por una grapa para fijar la malla en una reoperación laparoscópica de hernia inguinal (figura 32--9). Cuando se enseñan las técnicas de hernioplastia por laparoscopia se hace mención de la importancia del

Figura 32--7. Escape de medio de contraste de la vejiga debido a una lesión por trocar durante una cirugía de hernia (flecha).

Figura 32--8. Mecanismo de la lesión térmica del intestino durante una cirugía laparoscópica.

triángulo del dolor (figura 32--10), para que el cirujano conozca la localización de los nervios de la región y evite la colocación de grapas o suturas que pudieran lesionarlos y causar dolor inguinal crónico, también conocido como inguinodinia. Las lesiones secundarias al empleo de las mallas casi siempre se presentan durante el periodo posoperatorio y, aunque son poco frecuentes, casi siempre requieren una intervención quirúrgica para retirarlas. Se ha reportado migración de la malla, erosión de la malla al intestino o la vejiga (figuras 32--11 y 32--12), y casos de obstrucción intestinal por la malla adherida al intestino o

Figura 32--9. Radiografía de tórax que muestra una grapa en la arteria pulmonar izquierda.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 32)

Triángulo del dolor Vasos circunflejos

Nervio femoral cutáneo Rama femoral del nervio genitofemoral Borde superomedial vasos gonadales

Nervio femoral

Figura 32--10. Dibujo del triángulo del dolor.

por el intestino atrapado entre la malla y la pared abdominal (figura 32--13). En relación con las complicaciones tardías, las más frecuentes son, sin duda, la recurrencia de la hernia y la aparición de hernias en los orificios de los trocares (figura 32--14). La frecuencia de las recurrencias tiene cifras variables en la literatura, pero todos los autores coinciden en que la recurrencia es mucho mayor en la cirugía laparoscópica que en la tradicional. La aparición de hernias en los orificios de los trocares no es exclusiva de la cirugía de la hernia, sino que ha

Figura 32--12. Malla que está erosionando el colon sigmoides.

sido reportada en todo tipo de operaciones por laparoscopia, como resultado de obviar el cierre de los orificios de los trocares, lo cual ha favorecido el atrapamiento de asas de intestino en dichos orificios, con oclusión mediante el mecanismo de la hernia de Richter (figuras 32--15 a 32--19).

DISCUSIÓN

Sin duda, la hernioplastia inguinal por laparoscopia revolucionó el campo de la cirugía tradicional, que durante

Figura 32--11. Radiografía de colon que revela una fístula colovesical como resultado de erosión de la malla al sigmoides.

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Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia

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Pared abdominal

Intestino dilatado

Intestino atrapado entre malla y pared

Figura 32--13. Espécimen resecado durante la reoperación que muestra el sigmoides firmemente adherido a la malla y a la vejiga urinaria.

más de 120 años, desde que Bassini inició la era moderna de la cirugía para el tratamiento de la hernia inguinal, se había practicado en todo el mundo con una variedad de técnicas abiertas; sin embargo, la modificación radical del abordaje propició la aparición de complicaciones nunca antes vistas en la corrección quirúrgica de esta patología tan común en la práctica del cirujano general.

Intestino colapsado

Malla utilizada para la hernioplastia Figura 32--15. Obstrucción intestinal ocasionada por un asa de intestino atrapada entre la malla y la pared abdominal.

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Es un hecho que las causas de las complicaciones se deben a que las técnicas laparoscópicas requieren una mayor destreza y capacidad del cirujano para visualizar

Figura 32--14. Radiografía de abdomen; se puede observar la dilatación de las asas del intestino delgado y los múltiples niveles hidroaéreos, típicos de obstrucción intestinal, cuatro días después de una hernioplastia laparoscópica.

Figura 32--16. Placa de abdomen que muestra dilatación de las asas del intestino delgado con múltiples niveles hidroaéreos en un paciente operado de hernia inguinal por laparoscopia.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 32--17. Procedimiento laparoscópico con el asa del intestino atrapada en el orificio del trocar.

y entender la anatomía de la región inguinal desde dentro, en lugar de hacerlo por vía anterior, como siempre se había acostumbrado. Además de la dificultad para entender la anatomía desde otro punto de vista, la enseñanza de la técnica es difícil y se ha demostrado que para evitar las complicaciones antes descritas se requiere una curva de aprendizaje muy grande. En los centros de excelencia los expertos han indicado que son necesarios entre 80 y 250 casos con tutoría para convertirse en expertos y lograr resultados comparables o aún mejores que con la cirugía tradicional.

Figura 32--18. Tomografía computarizada de abdomen con el asa del intestino atrapada en la pared abdominal de la fosa iliaca izquierda (flecha).

(Capítulo 32)

Figura 32--19. Mecanismo de obstrucción, tipo hernia de Richter, al producirse herniación del asa intestinal en el orificio de un trocar de 10 mm.

Nadie discute que la cirugía de mínimo acceso ofrece indudables ventajas para el paciente, como se ha demostrado en numerosos estudios de medicina basada en evidencias, que incluyen la disminución de dolor posoperatorio, una rápida recuperación, un regreso más rápido al trabajo y una menor dimensión de las incisiones; sin embargo, todos los estudios de medicina basada en evidencias han demostrado que con la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal hay más complicaciones viscerales y vasculares que pueden poner en peligro la vida, así como un mayor índice de recurrencias y un costo mucho más elevado. En conclusión, puede decirse que la hernioplastia por laparoscopia ejecutada por cirujanos con una gran experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y con dominio de una larga curva de aprendizaje es una buena opción, especialmente en casos de hernias bilaterales o recurrentes, pero para el cirujano general típico, que no tiene las destrezas de la cirugía laparoscópica avanzada ni ha dominado la pronunciada curva de aprendizaje, la mejor opción es la cirugía tradicional en sus distintas variedades de procedimientos, ya sea con tensión o sin tensión. Éste es el tratamiento que debe ofrecerle el médico al paciente con hernia inguinal, ya que puede efectuarla el cirujano general en cualquier quirófano, con los instrumentos habituales, bajo anestesia regional o local, a un costo reducido, con un bajo índice de complicaciones y, sobre todo, con resultados comprobados a muy largo plazo.

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Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

33

Hernias inguinales recurrentes o recidivantes Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz

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INTRODUCCIÓN

provenir del piso y se considera como hernia directa, representa una recidiva, pues el objetivo al hacer la primera cirugía era ocluir el defecto herniario y reforzar los potenciales sitios de aparición de otras hernias. También se habla de recidiva de hernia incisional cuando aparece un nuevo defecto a lo largo de la incisión previa aunque no sea en el mismo sitio donde se encontraba la hernia anterior. En ambos casos, inguinales e incisionales, debe entenderse que se fracasó en el intento por resolver definitivamente la posibilidad de una nueva hernia en la totalidad de la región que se operó. El problema de la recidiva sigue constituyendo el punto álgido y de referencia para decidir si una técnica determinada es útil o no lo es. Con el advenimiento de las técnicas sin tensión las recidivas tienden a disminuir en forma drástica a cifras tan bajas (de 0.1 a 0.6%) que parece imposible reducirlas aún más. Por lo tanto, en la actualidad se les da más importancia a otras complicaciones posoperatorias, como el dolor posoperatorio crónico, la disminución de la distensibilidad abdominal y los probables efectos carcinogénicos y de alteración en la fertilidad por inflamación crónica del deferente, las cuales se relacionan con el uso de mallas en la realización de las hernioplastias.3 La verdad es que, pese a todos los avances en las técnicas de reparación, aún no se encuentra la plastia ideal, o sea la que ofrezca una solución definitiva de 0% de posibilidades de recidiva.

Una hernia recurre o recidiva cuando aparece una nueva protuberancia herniaria en el mismo lugar donde ya se operó una hernia. Existen diferentes sinónimos para denominar las recidivas de acuerdo con el país o región, tales como hernias repetidas, recurrentes, recidivantes, reiteradas, reproducidas, secundarias o replicadas, pero siempre se refieren al mismo problema: la reaparición de una hernia que ya había sido operada.1,2 Existe ahora una corriente “purista” descrita por algunos autores encabezados por Cisneros,2 que considera que una hernia inguinal sólo debe denominarse como recidivante cuando aparezca en el mismo sitio anatómico donde se encontraba anteriormente; es decir, si se trataba de una hernia indirecta, el saco de la nueva hernia también tiene que ser indirecto para considerarlo como una hernia que recurre. Por el contrario, si fue una hernia indirecta la inicial que salió por el anillo inguinal interno y ahora es una directa que protruye por el piso inguinal, en términos meramente semánticos no debe considerarse como recidiva, sino como hernia de nueva aparición en una zona operada. Asimismo, dichos autores mencionan que en las hernias incisionales la aparición de un defecto herniario en un sitio diferente de la incisión no debería denominarse como recidiva, sino como hernia de nueva aparición. Sin embargo, y en términos prácticos, se habla de recidiva de hernia inguinal cuando aparece de nuevo un defecto herniario en la misma ingle operada —independientemente del tipo de hernia original—, lo cual quiere decir que si el paciente presentaba un defecto indirecto y ahora el saco parece

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS RECIDIVAS

Las hernioplastias inguinales, cuando se utilizan técni285

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cas con tensión, tienen un índice mundial promedio de recidiva de 15 a 20%. Deysine4,5 ha publicado variaciones en los resultados obtenidos en series reportadas por cirujanos generales con práctica diversa de procedimientos quirúrgicos (cirujanos que operan vías biliares, colon, cuello, etc.), los cuales alcanzan los promedios antes referidos, y por cirujanos que sólo se dedican a tratar y operar a pacientes con hernias de la pared abdominal (herniólogos) y que reportan frecuencias de recidivas de tan sólo 1 a 2%. Los índices de recidivas que se obtienen al utilizar técnicas sin tensión, ya sea abiertas o laparoscópicas, en distintas series van de 0.1 a 1% cuando son realizadas por cirujanos considerados expertos en hernias y de 0.6 a 3% cuando las realiza un cirujano que practica diversos procedimientos. Esto confirma que, a pesar de que la experiencia del cirujano sigue siendo un factor importante en la reducción de las recurrencias, las técnicas sin tensión bien aplicadas ofrecen resultados casi similares a las de los herniólogos. De los pacientes que tendrán una recidiva de hernia inguinal con técnicas tensionadas, en 80% de ellos ocurrirá en los primeros cinco años, y hasta 20% de los pacientes la tendrán después de 15 años de la intervención original,1 lo cual da lugar a que algunos piensen que las hernioplastias tienen una vida media de efectividad de 15 a 20 años, aunque no existen pruebas contundentes de que esto sea así. Con las técnicas sin tensión las recidivas ocurrirán en 64% de los casos durante el primer año, 29% en el segundo y 7% entre el tercero y el quinto años.1,6 En 2007 Robert Bendavid sorprendió a la comunidad de herniólogos de la Sociedad Americana de Hernia al presentar los resultados obtenidos en diferentes series a nivel mundial sin incluir a expertos o herniólogos y demostrar que, a pesar de todos los avances en la herniología, las técnicas quirúrgicas, los materiales protésicos y los materiales de fijación, el índice de recurrencia de hernia inguinal es de 14 a 17%, lo cual le indica que los pacientes no han mejorado sus expectativas de curación cuando son manejados en centros no especializados en el tratamiento de hernia.

Mecanismos que influyen en la recidiva Los factores que intervienen en la recidiva de una hernia pueden resumirse de la siguiente manera: S Excesiva tensión en la línea de sutura. S Elevaciones repetidas o continuas de la presión intraabdominal.

(Capítulo 33) S S S S S S

Defectos en el metabolismo de la colágena. Alteraciones en la calidad de los tejidos. Enfermedades asociadas. Factores locales. Errores en la técnica quirúrgica. Experiencia del cirujano.

Excesiva tensión en la línea de sutura Al utilizar técnicas plásticas con refuerzo del piso inguinal con tejidos propios, como en los métodos de McVay, Bassini, Shouldice, etc., en los que se suturan entre sí estructuras musculotendinosas de diferentes planos con el objeto de obliterar y reforzar la zona del piso inguinal, se produce una excesiva tensión en la línea de sutura al utilizar estructuras dinámicas, las cuales tienden a regresar a su posición anatómica habitual al intentar realizar su función normal de contracción. Lo mismo sucede cuando se intenta reparar un defecto herniario ventral o incisional con el uso de suturas para aproximar los bordes. El resultado de este exceso de tensión se aprecia desde el momento en que se anudan los puntos de la plastia, al notar que existe dificultad en la aproximación de las estructuras suturadas; incluso en ocasiones pueden apreciarse desgarros pequeños o moderados en las zonas musculoaponeuróticas en el momento de anudar las suturas. Esta tensión produce de inmediato hipoxia en los tejidos tomados con las suturas, con la subsiguiente necrosis. Se considera que la recidiva de las hernias reparadas de esta forma se gesta desde el momento en que el paciente inicia la movilización desde la mesa de operaciones a la camilla o se incorpora para deambular, puesto que se produce el desgarro de los tejidos aproximados y no tanto la ruptura de los puntos (lo cual en la actualidad es poco probable debido a la gran resistencia de las nuevas suturas). Las incisiones de “relajación” no sólo no eliminan por completo dicha tensión, sino que pueden originar la aparición de hernias a través de ellas al crear un defecto aponeurótico iatrogénico. Un efecto secundario de las plastias inguinales con tensión que utilizan el ligamento inguinal como elemento de refuerzo del piso inguinal (como en las plastias de Bassini y Shouldice) es la tracción medial de dicho ligamento, que ocasiona la elongación del ligamento lacunar o de Gimbernat con el consecuente agrandamiento de las dimensiones del anillo femoral; esto condiciona que se pueda desarrollar una hernia femoral, que si bien no debería considerarse como recidiva por no originarse en el piso inguinal donde se encontraba el defecto primario, sí lo es en términos prácticos porque aparece en la misma región inguinal operada y

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Hernias inguinales recurrentes o recidivantes es consecuencia de la intervención original. Es difícil establecer, cuando se está ante una hernia femoral de nueva creación posterior a una plastia por un defecto directo o indirecto, si se trata de una hernia secundaria a una tracción excesiva del ligamento inguinal o si se trata de una hernia femoral simultánea a la hernia directa o indirecta pasada por alto en la primera intervención (esto ocurre sólo en 0.08% de los casos, aunque algunos autores reportan una frecuencia de hasta 11%).8 En teoría, las técnicas libres de tensión no originan tanta tensión al utilizar material protésico para ocluir el anillo herniario y obviar el cierre de dicho defecto, pero pueden crear tensión mediante tres efectos:

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1. A pesar de no ejercer tracción, los puntos de fijación de las mallas son colocados en estructuras musculares dinámicas que al contraerse crean tensión por tracción, ya que las mallas tienen una elasticidad mínima y limitada. 2. Errores técnicos al tratar de dejar la malla totalmente “estirada” o plana, lo cual siempre crea tensión en los puntos de fijación. La malla debe tener siempre una laxitud a manera de domo o cúpula sobre la estructura que cubre para compensar el aumento de presión abdominal al adoptar el paciente la posición en bipedestación. 3. El encogimiento pasivo de algunas mallas, como las de polipropileno, llega a ser de hasta 30% al término de los primeros cinco años, y ejerce tracción en los tejidos a los que fueron fijadas, creando tensión en forma tardía. Al igual que en las plastias con tensión que utilizan el ligamento inguinal, las técnicas sin tensión que utilizan el ligamento inguinal como área de fijación (técnica de Lichtenstein, Cisneros, etc.) tienden a favorecer la aparición de una hernia femoral, aunque con mucha menor frecuencia, porque es mínima la tracción mediante los mecanismos mencionados. Elevaciones repetidas o continuas de la presión intraabdominal La presión intraabdominal se encuentra en constante variación de acuerdo con la posición y la actividad que desarrolle un individuo, y se puede medir por medios directos o indirectos. Parviz Amid estableció los rangos de esta presión de acuerdo con tres situaciones habituales. Presión en decúbito La presión en decúbito se encuentra entre 0 y 8 cmH2O.

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Cuando el individuo está de pie la presión oscila entre 11 y 12 cmH2O y ante esfuerzos como toser, vomitar o cargar objetos pesados aumenta hasta 80 cmH2O, aunque esto ocurre en forma súbita y momentánea. Esta presión se aplica sobre toda la superficie de la musculatura de la pared abdominal y tiende a crear tensión sobre la línea de sutura cuando se lleva a cabo la plastia con tensión o sobre las zonas donde se dieron los puntos de fijación de la malla en las plastias libres de tensión. El simple hecho de ponerse de pie después de haber sido operado eleva la presión abdominal y origina tensión en la zona operada. El resultado de mantener presiones intraabdominales elevadas en el posoperatorio de una hernioplastia —como en los pacientes que presentan distensión abdominal por íleo posoperatorio, vómitos frecuentes, tos crónica, retención urinaria, prostatismo, constipación, o que realizan actividad física o laboral intensa en el periodo temprano de recuperación— tenderá en gran medida a favorecer la aparición de una recidiva herniaria. Defectos en el metabolismo de la colágena Los defectos en el metabolismo de la colágena, ya sea congénitos, adquiridos, por deficiencia en su producción o aceleración en su degradación, son bien conocidos en su génesis y en sus consecuencias en diferentes patologías. Sin embargo, apenas hasta hace un par de décadas se entendió el papel tan importante que desempeña la colágena en la etiología de las hernias y en la producción de recidivas en determinados individuos. Desde el punto de vista quirúrgico, es necesario saber que la colágena es la encargada de proveer la firmeza, la resistencia y la elasticidad de todos los tejidos del organismo. Además, en el proceso de cicatrización posterior a cualquier herida producida, traumática o quirúrgica, representa el sustrato mediante el cual los tejidos volverán a unirse con la fuerza suficiente para evitar su disrupción espontánea. Hay dos patologías con el porcentaje más alto en la frecuencia de hernias incisionales después de las cirugías abdominales que merecen una mención especial: el aneurisma disecante de la aorta, donde el porcentaje es de hasta 31%,9 y la enfermedad poliquística renal de tipo autosómico recesivo con 24%.10 Se ha documentado una mayor frecuencia de hernias umbilicales e inguinales espontáneas en estos dos padecimientos. Entre las deficiencias de colágena adquiridas están las causadas por disminución en la síntesis y las que aceleran la degradación de esta sustancia. Un ejemplo de la primera se observa en los pacientes ancianos; cuanta más edad se tenga, menor será la capacidad de sintetizar

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

colágena, lo que originará debilidad de la fascia transversalis y de los músculos en general, por lo que es más frecuente la aparición de hernias inguinales directas. El tabaquismo es el mejor ejemplo de la degradación acelerada de colágena por inhibición en la producción de antiproteasas y un desequilibrio del sistema proteasa--antiproteasa. La gente que fuma tiende a tener con mayor frecuencia hernias inguinales, umbilicales e incisionales. Durante muchos años se trató inútilmente de encontrar la causa de las recidivas tempranas en los pacientes sin colagenosis congénitas conocidas, menores de 60 años de edad y sin el hábito del tabaquismo. Gracias a los estudios de biopsias musculares y de fascia transversalis de estos pacientes ahora se sabe que tenían una disminución en la cantidad de colágena o en la relación de colágena I:III. Alteraciones en la calidad de los tejidos Se sabe bien que las pacientes con antecedentes quirúrgicos de cesárea tienen un mayor riesgo de padecer hernias incisionales. Esto se debe, entre otros factores, a que los ginecoobstetras reparan tejidos distendidos en exceso y muy adelgazados al efectuar el cierre de la pared abdominal durante una cesárea. Este factor, aunado a los errores de técnica y elección equivocada del material de sutura adecuado, trae consigo la aparición de defectos herniarios incisionales posteriores. Otra causa de la alteración en la calidad y las características de un tejido la constituye la reoperación una o más veces a través de la misma incisión. Con cada cirugía los tejidos son más una cicatriz fibrótica que una estructura aponeurótica bien definida. La posibilidad de una hernia recidivante es mayor en función del número de intervenciones que se hagan sobre la misma herida. Enfermedades relacionadas Entre las enfermedades que pueden favorecer la aparición de una recidiva herniaria se encuentran las cirugías urgentes, la anemia en el momento de la operación, la hipoproteinemia, la desnutrición, la ictericia, la insuficiencia renal crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes mellitus, los síndromes neoplásicos, el SIDA y la obesidad.11,12 Los pacientes que reciben corticoterapia, radiaciones, inmunosupresión o quimioterapia también son proclives a desarrollar hernias con mayor facilidad.

(Capítulo 33) Factores locales Entre los factores locales que aumentan la frecuencia de recidivas está la presencia de una infección en la reparación primaria. Dependiendo de la gravedad de la infección, la colagenólisis originada por las bacterias causará una destrucción en las capas musculoaponeuróticas que facilitará el desarrollo de una recidiva entre los defectos tisulares residuales, tanto en la ingle como en una incisión previa.13 También constituye un factor predisponente todo lo que tiende a disminuir la circulación sanguínea a nivel local, como las suturas muy apretadas con una gran cantidad de tejido entre ellas, la disección excesiva con desvascularización de músculo, la aponeurosis y el tejido celular subcutáneo. El abuso en el uso del cauterio con áreas muy grandes de quemadura ocasiona detritus y áreas carbonizadas, y constituye un factor local que favorece la aparición de recidivas. Errores en la técnica quirúrgica La falta de conocimiento de la anatomía y la técnica quirúrgica en la reparación de una hernia o en el cierre de una laparotomía conduce invariablemente a una recidiva aunque se utilice material protésico. La elección inadecuada del material de sutura y del tipo de puntos incide en la aparición de recidivas inguinales o en la aparición de una hernia incisional. Siempre se recomienda utilizar material de lenta absorción o no absorbible, que de preferencia sea monofilamento y no multifilamento, debido a que los primeros tienen resistencia a las infecciones y los segundos tienen intersticios que anidan bacterias difíciles de atacar por los macrófagos.12 Experiencia del cirujano Gracias a las pruebas de las series publicadas se sabe que al comparar las plastias inguinales e incisionales con las técnicas tensionantes llevadas a cabo por cirujanos dedicados exclusivamente al manejo de problemas herniarios y por los que tienen una práctica en cirugía general variada, los resultados favorecen a los que sólo operan hernias, ya que las recidivas en hernia inguinal son de 1% con los expertos y de 15 a 20% con los que no lo son.4,5 La brecha parece disminuir al comparar los resultados de plastias sin tensión entre uno y otro grupo. Sin embargo, no hay estudios que comparen dichos resultados con el análisis de hernias complejas. Quizá sea aquí donde el hecho de ser un operador habitual de hernias desempeñe un papel importante para obtener mejores resultados.

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Hernias inguinales recurrentes o recidivantes Es indudable que el hecho de efectuar rutinariamente cirugías de hernia hará que la habilidad para resolver una hernia simple o compleja se incremente y que se obtengan mejores resultados en cuanto a complicaciones y recidivas se refiere.

ZONAS VULNERABLES DE LA REGIÓN INGUINAL

Se denominan zonas vulnerables los sitios de riesgo específicos donde puede desarrollarse o exteriorizarse un nuevo saco herniario en una ingle ya operada de hernioplastia. Sin importar que la cirugía anterior haya sido con tensión o sin tensión, los puntos de riesgo o zonas vulnerables son (figura 33--1): 1. Sitios por donde se origina la recidiva: S Piso inguinal. S Anillo inguinal interno. S Orificio femoral. 2. Sitios por donde se exterioriza el saco herniario: S Orificio femoral. S Tubérculo púbico. S Emergencia del cordón espermático. S Ligamento inguinal. S Triángulo lateral.

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A

4 3 B

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Figura 33--1. Zonas vulnerables de la ingle por donde emergen las hernias recurrentes: piso inguinal (A), piso inguinal y orificio femoral (B). Zonas por donde pueden manifestarse los sacos herniarios recidivantes: tubérculo púbico (1), emergencia del cordón espermático (2), ligamento inguinal (3), arco del transverso y tendón conjunto (4), y triángulo lateral (5).

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Es fácil entender que el anillo interno, el piso de la ingle y el orificio femoral sean los sitios por donde se originan los sacos herniarios (directos, indirectos y femorales) de las hernias que recurrirán, aunque no necesariamente se exteriorizarán siempre por el mismo sitio que la hernia primaria. Lo importante es saber que, independientemente del sitio por donde resurjan, el lugar por donde se manifestará clínicamente el saco es muy variable. El motivo de esto es la alteración de la anatomía por la aproximación de tejidos sobre el piso inguinal en las plastias con tensión o por la colocación de mallas, las cuales se endurecen sobre el piso inguinal en las plastias libres de tensión. En ambos casos el saco que provenga del anillo inguinal interno, del orificio femoral o del piso de la ingle tenderá a buscar un sitio de debilidad para exteriorizarse. Durante la fase inicial de la evolución del nuevo saco, éste permanecerá durante un tiempo variable debajo de la plastia (cuando se utilizan tejidos propios) o de la malla (cuando se utiliza técnica sin tensión), y poco a poco migrará hacia alguna de las zonas vulnerables para producir una disrupción de la zona y finalmente manifestarse. La zona más factible de manifestación del saco herniario (casi 60% de las veces) es sobre el tubérculo púbico, en el espacio donde se une al ligamento inguinal en sentido lateral y la unión del arco del transverso con el pubis. Este pequeño espacio usualmente no se cubre adecuadamente en las plastias con tensión, sea que se fije el área conjunta al ligamento de Cooper o al ligamento inguinal. También en las plastias libres de tensión es en esta zona donde se manifiestan los sacos recurrentes, independientemente de la técnica utilizada. La siguiente zona vulnerable es el anillo inguinal profundo, sitio por donde emerge el cordón espermático, que es una estructura musculoaponeurótica en las plastias con tensión, o el “neoanillo” de malla en las plastias libres de tensión. En el primer caso hay que recordar que se une el tendón conjunto al ligamento inguinal o al ligamento de Cooper dejando un espacio para que pase el cordón espermático, sin llegar a estrangularlo. Cuando la holgura de este cierre es ligeramente mayor de la necesaria el saco proveniente del anillo interno o del piso inguinal en una hernia directa se exteriorizará por dicho defecto. Cuando en las plastias con aplicación de malla, abiertas o laparoscópicas, se hacen un corte y un orificio circular para que pase el cordón, los sacos tienden a protruir por dicho orificio, llamado defecto en agujero de cerradura (key--hole). El ligamento inguinal es un elemento a través del cual puede exteriorizarse un saco herniario recidivante, independientemente de su origen, ya que en las técnicas que utilizan este ligamento como anclaje para la plastia

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 33)

TL TM

TF A

B

Figura 33--2. A. Se aprecia la posición del orificio miopectíneo (orificio de Fruchaud) en una región inguinal derecha. B. Se aprecian los trazos para la formación de los triángulos de la ingle. TF: triángulo femoral; TM: triángulo medial; TL: triángulo lateral.

(tendón conjunto a ligamento inguinal o de Cooper) los puntos aplicados siempre son simples o interrumpidos, lo cual ocasiona que cuando se colocan a mayor distancia de la ideal se origine un espacio virtual no cubierto y emerja el saco herniario. Dicho ligamento puede desgarrarse por lesión en el momento de la disección del piso inguinal o por una tensión excesiva. El triángulo lateral (triángulo de Hessert) es un área que según Gilbert15 y Abdalla16 se ha menospreciado, porque no se ha tomado en cuenta para reforzarlo en las plastias con tensión o libres de tensión. Este triángulo es el más superior y lateral de la ingle, y está delimitado en la parte inferior por los vasos epigástricos y en la parte superior por el ligamento inguinal en sentido lateral y una línea que va de la intersección de los epigástricos con el borde externo del recto a la mitad del ligamento inguinal. Cuando se hace una plastia con tejidos los puntos del tendón conjunto al ligamento de Cooper o ligamento inguinal sólo llegan a nivel del anillo interno; asimismo, en las plastias libres de tensión la malla nunca se extiende lo suficiente para proteger esta zona. Por lo general en esta área se exteriorizan hernias recurrentes que tienen que viajar una distancia más larga desde su sitio de origen y son conocidas como hernias intersticiales (figura 33--2). Finalmente, se sabe que el orificio femoral es un sitio potencial para que aparezca una hernia en una ingle ya operada, cuando antes se llevó a cabo una plastia con el ligamento inguinal como anclaje de la malla o del tendón conjunto, lo cual agranda las dimensiones de este orificio y aumenta las posibilidades de que aparezca una hernia femoral.

ABORDAJE DE LAS RECIDIVAS INGUINALES

Ante un paciente con una recidiva de hernia inguinal deben investigarse las posibles causas que intervinieron para el fracaso de la anterior cirugía. Es necesario saber cuántas cirugías ha tenido dicha hernia, el tiempo que tardó en reaparecer, el cirujano que la operó, el abordaje que se empleó (abierto o laparoscópico), las técnicas que se utilizaron (tensionantes o libres de tensión), el tipo de malla colocado, el antecedente de infección en las cirugías previas, etc. Asimismo, hay que analizar las patologías o estados agregados que puedan tener relación con el fracaso de la cirugía previa. Todo esto servirá para tratar de entender el mecanismo de la recidiva y tomar precauciones para evitar los mismos errores en el nuevo procedimiento que se le va a ofrecer al paciente. A diferencia del paciente que presenta una hernia inguinal primaria, las hernias recidivantes ocasionan más molestias. El anillo o defecto herniario en las hernias primarias casi siempre es blando y distensible, y tiende a crecer paulatinamente. En las recidivas el defecto herniario es fibrótico, duro, poco distensible y crece a menor velocidad que en las hernias primarias. Lo anterior hace que el intestino o epiplón que protruye por el defecto lo haga con dificultad y ocasione una sensación de molestia abdominal, al mismo tiempo que tiende a quedar incarcerado con facilidad, o bien su reducción manual es laboriosa y dolorosa. El continuo roce de las asas y del epiplón con este anillo fibroso ocasiona mayor inflamación de estas estructuras que en las hernias primarias, originando

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Hernias inguinales recurrentes o recidivantes adherencias mayores al saco herniario y al propio defecto herniario. El paciente que se presenta en el consultorio con una recidiva herniaria rara vez lo hace en fases tempranas, ya que deja pasar meses o años antes de buscar un nuevo manejo quirúrgico. Jamás se recomienda reoperar una recidiva en forma temprana, puesto que el proceso completo de cicatrización de las heridas es de aproximadamente 180 días (6 meses) y lo ideal es operar de nuevo hasta después de 6 a 12 meses de la cirugía anterior, para que ya estén consolidadas todas las fases cicatrizales, que van de la inflamatoria a la remodelación. Si se presentó un cuadro infeccioso en la cirugía anterior se recomienda esperar el mismo periodo siempre y cuando no existan abscesos o granulomas infectados crónicos, reacción al material de sutura o sinus infectados de tejido celular subcutáneo hacia la piel, ya que esto obligaría a solucionar en forma definitiva el proceso infeccioso o granulomatoso para no correr el riesgo de una nueva infección en la siguiente cirugía.

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Tipo de plastia Hoy en día no hay duda de que se debe utilizar una técnica libre de tensión en las plastias primarias en todos los pacientes con hernia, independientemente de su tipo y su tamaño.14 Con mayor razón debe utilizarse ante una recidiva, sobre todo si no se encuentran factores agregados o técnicos que expliquen la falla de la cirugía previa. Es necesario suponer en estos casos que el paciente tenga una alteración de la colágena y los tejidos no sean aptos para tolerar una nueva plastia con tensión, como lo subraya Parviz Amid: “En la actualidad hay suficiente evidencia bioquímica de alteración de los tejidos en la génesis de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos, especialmente en las plastias con tensión, es una violación a los más básicos principios de la cirugía”.14 Ante esto, cualquier cirugía de hernia recurrente debe efectuarse con alguna técnica libre de tensión y con el consecuente uso de material protésico de preferencia de material ligero.

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una plastia por vía anterior.17,18 No obstante, existen algunos problemas para poder cumplir este postulado. No todos los cirujanos dominan por igual las técnicas abiertas anteriores, abiertas preperitoneales y laparoscópicas. Los cirujanos prefieren realizar la segunda plastia, y en ocasiones la tercera, por la vía de acceso que más dominen y con la que se sientan seguros, con lo cual se acepta intentar una segunda y hasta una tercera operación por la misma vía de acceso cuando se tiene experiencia con ella. La vía abierta anterior es la que más se realiza. Pocos cirujanos dominan la vía abierta preperitoneal tipo Nyhus o Stoppa, pero representa la mejor opción cuando no se domina ninguna técnica laparoscópica. Raras veces se podrá hacer una segunda o una tercera intervención por vía abierta preperitoneal si la primera fue de este tipo, pues la fibrosis dificultará la disección de este espacio en un segundo intento. Lo mismo puede decirse cuando la primera cirugía fue abierta anterior pero se utilizó un dispositivo de malla con componente preperitoneal, como en el caso de una plastia con cono, ProleneR Hernia System (PHS), Trabucco o Rives inguinal. La malla origina una intensa fibrosis que dificultará la disección del espacio preperitoneal donde se colocó. Si la primera cirugía fue laparoscopia transabdominal preperitoneal (TAPP) o total extraperitoneal (TEP), debe recordarse que en ambas se invade el espacio preperitoneal y se coloca una malla que ocasiona una fibrosis importante. Querer entrar en el mismo espacio por vía laparoscópica es sumamente laborioso y requiere una habilidad extrema. En general, el cirujano que hace accesos laparoscópicos tiende a operar la recidiva en una segunda ocasión por la misma vía. El acceso por TAPP se prefiere en el caso de una segunda o una tercera cirugía, ya que se tiene visibilidad y un espacio de trabajo más amplio que en la TEP. Es indiscutible que la preferencia de cada cirujano es la que al final decide la técnica y la vía de acceso que se utilizarán. Sin embargo, esta elección siempre debe sustentarse en un buen adiestramiento en este tipo de reparaciones y en la experiencia propia y la referida en la literatura médica.

Plastia previa Vía de acceso La lógica indica que cuando falla una plastia operada por vía anterior la opción para reparar la recidiva es una vía de acceso posterior o preperitoneal, ya sea abierta o laparoscópica, y que cuando falla la vía laparoscópica o preperitoneal abierta la recidiva debe resolverse con

Se hablará un poco de las características especiales de las plastias más usadas y de sus zonas vulnerables, aunque estén correctamente realizadas, y de las mejores opciones para resolver las recidivas. Está por demás decir que, si la técnica se efectúa con deficiencias, las zonas vulnerables aumentarán y las posibilidades de recurrencia serán mayores.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Bassini Incluye casi todas las zonas vulnerables mencionadas. Sus recidivas pueden manifestarse en el tubérculo púbico, la emergencia del cordón, el ligamento inguinal y el piso de la ingle, además de que aumenta la incidencia de hernias femorales por tracción del ligamento inguinal y de Gimbernat, agrandando el orificio femoral. Es factible hacer la reparación por vía anterior con la técnica de cono y malla, ya que requiere una mínima disección de tejidos y disminuye la posibilidad de inflamación, desvascularización y atrofia testicular, aunque tiene el inconveniente de una mayor frecuencia de recidivas que el resto de las plastias. La técnica de Lichtenstein se dificulta, ya que se trabajó el ligamento inguinal y requiere disección amplia para realizarla. Cuando el anillo herniario es muy amplio puede utilizarse la técnica Rives inguinal. Las técnicas laparoscópicas y preperitoneales abiertas deben ser las de más fácil acceso cuando se domina la técnica (figura 33--3).

McVay Las zonas vulnerables son el tubérculo púbico, la emergencia del cordón y el piso de la ingle. La reparación se

(Capítulo 33) planea igual que en la técnica de Bassini, con la ventaja de que el ligamento inguinal debe encontrarse libre, lo cual facilita la realización de la técnica de Lichtenstein.

Shouldice Deforma el piso y la anatomía de la ingle. La mayoría de las recidivas se presentan en la emergencia del cordón y en menor proporción en el tubérculo púbico. La reparación es planeada, igual que en las dos técnicas anteriores.

Lichtenstein Tiene varias zonas vulnerables cuando no se realiza correctamente. Su punto débil es la zona que queda entre el defecto herniario y la malla, y algunos autores refieren que con mucha frecuencia se presentan hernias que se manifiestan hasta que el saco busca una salida, que casi siempre es el tubérculo púbico o el triángulo lateral, lo cual las convierte en hernias intersticiales (figura 33--4).19 Cuando la malla se deja muy tensa puede traccionar el ligamento inguinal y favorecer la aparición de una hernia femoral. Es una de las plastias que no protegen el ligamento de Gimbernat (triángulo femoral), por lo que podrían presentarse hernias femorales secundarias. Como no invade el espacio preperitoneal, la reparación de la recidiva puede realizarse con técnicas preperitoneales abiertas o laparoscópicas. Si no se dominan

C

A

B A C B

Figura 33--3. Zonas vulnerables por donde puede manifestarse un saco herniario posterior a una plastia con tensión. A. Anillo profundo a través de la emergencia del cordón espermático. B. Entre el ligamento inguinal y el tendón conjunto usado para el reforzamiento del piso inguinal. C. A través del espacio existente entre el tubérculo púbico y el arco del transverso.

Figura 33--4. Zonas vulnerables por donde se manifiestan los sacos herniarios posteriores a una plastia tipo Lichtenstein. A. A través de la emergencia del cordón espermático entre la malla. B. Por el espacio entre el tubérculo púbico y el arco del transverso. C. Hernia intersticial que sale del anillo interno o el piso de la ingle y que se manifiesta a través de la parte superior de la malla por el triángulo lateral.

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Hernias inguinales recurrentes o recidivantes las técnicas mencionadas puede intentarse una nueva plastia Lichtenstein, que no produce alteración en la anatomía, o la técnica del cono, siempre y cuando se trate de la primera recidiva. No se retira la malla si está bien integrada.

Técnica de cono y parche (mesh plug) Presenta dos zonas vulnerables: el anillo inguinal profundo y el piso de la ingle. No protege el ligamento de Gimbernat y la reparación, cuando es la primera, puede llevarse a cabo con la misma técnica de cono o Lichtenstein, retirando el cono y dejando el parche libre previo. Las mejores opciones de reparación son las preperitoneales abiertas o las laparoscópicas, con la salvedad de que el cono invade el espacio preperitoneal y se dificulta la disección de este espacio; el retiro del cono es obligatorio, pero el parche libre permanece si está bien integrado (figura 33--5).

Técnica Gilbert (PHS y UHS)

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Esta técnica utiliza un dispositivo que actúa mediante tres mecanismos y disminuye la presencia de zonas vulnerables para la aparición de recidivas. Sin embargo, dichas zonas surgen cuando se lleva a cabo en hernias con defectos muy grandes y el dispositivo queda inestable, por lo que la zona vulnerable es el propio defecto herniario previo. La reparación de una recidiva es comple-

Figura 33--5. La recidiva posterior a la plastia tipo cono de malla se presenta siempre a través del defecto herniario previo, entre el margen de éste y el cono. Puede exteriorizarse por cualquier lugar donde el parche de malla, u onlay patch, esté menos integrado.

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ja, pues los tres mecanismos mencionados protegen el área inguinal pero a su vez invaden los espacios anterior y posterior, lo cual obliga a valorar la vía de acceso que se domine para efectuar la nueva plastia. La reparación puede efectuarse con una nueva plastia abierta con la técnica de cono o la de Lichtenstein como complemento. Puede intentarse la nueva colocación de otro PHS, aunque el procedimiento será laborioso en cuanto a la disección del espacio preperitoneal para la colocación del segmento circular de la nueva malla, pues la malla anterior ha ocasionado una fibrosis importante en este espacio. Las técnicas preperitoneales abiertas y las laparoscópicas, como la TEP, tienen la misma dificultad para disecar en un espacio preperitoneal ya trabajado y con fibrosis.

Técnicas laparoscópicas (TAPP y TEP) En estas técnicas el saco herniario de la recidiva siempre se manifestará por el mismo sitio donde se encontraba inicialmente, puesto que no se altera la parte anterior de la anatomía de la ingle. Las zonas vulnerables se encuentran en la parte posterior, donde se coloca la malla, e incluyen la zona superior o inferior de la malla, por donde pueden deslizarse el peritoneo y las vísceras en forma temprana, desplazar a la prótesis y dejar al descubierto el defecto herniario, con la consecuente recidiva. Cuando se realiza un corte de la malla para que pase el cordón espermático se ocasiona que un nuevo saco herniario pueda pasar por dicho defecto creado, lo cual se conoce como defecto en ojo de cerradura (key--hole) (figura 33--6). Sólo un cirujano laparoscopista de hernia experimentado puede volver a realizar un abordaje TEP para una recidiva por plastia laparoscópica. La técnica TAPP es la mejor vía para el que domina estas técnicas, sin olvidar que la disección del peritoneo y del espacio preperitoneal es laboriosa. Igual que ocurre en las técnicas abiertas, no es necesario retirar la malla previa si ésta se encuentra bien integrada a los tejidos. Es un hecho que la mejor decisión sería optar por la vía anterior, que todo el mundo debe dominar, para acceder a una región no trabajada y que prácticamente da la impresión de estar ante una hernia primaria (el único indicio de que el paciente fue operado es que no puede disecarse el espacio preperitoneal con el dedo a través del defecto herniario). La mejor opción es la plastia de Lichtenstein. El cono y el PHS tienen la dificultad de que no permiten disecar adecuadamente el espacio preperitoneal de Bogros.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual A

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B Figura 33--6. Las recidivas en las técnicas laparoscópicas o preperitoneales abiertas siempre se manifestarán por el defecto herniario original, pero se originan al introducirse y deslizarse por el espacio superior (A) o inferior de la malla (B). Si se realizó un corte para el paso del cordón espermático, el saco herniario tenderá a introducirse por dicho corte hacia el defecto herniario (C). Modificada del Dr. René Stoppa; Amiens, Francia.

Técnicas preperitoneales abiertas (Stoppa, Rives inguinal, Kugel, Ugahary y Nyhus) Son parecidas a las laparoscópicas debido al espacio que invaden y al sitio por donde vuelve a protruir la hernia. Debe pensarse en las mismas opciones de reparación por vía anterior abierta de la recidiva que en las técnicas laparoscópicas.

FACTORES PRONÓSTICO DE RECIDIVA EN HERNIOPLASTIA INGUINAL

(Capítulo 33) Por otro lado, el hecho de contar con una patología agregada y hernia incarcerada, y que el paciente hubiera sido hospitalizado en lugar de ser operado de manera ambulatoria, constituyen factores pronóstico de aparición de complicaciones, con una significancia estadística p = 0.02. Asimismo, se encontraron como factores pronóstico de recidivas las plastias previas en la misma región operada el defecto herniario mayor de 4.5 cm y las canalizaciones dejadas en el área quirúrgica, con una significancia estadística de p = 0.01. Lo anterior indica que los pacientes con hernias con defectos grandes y hernias recidivantes tendrán mayores posibilidades de recurrencia. El uso de drenajes significativamente estadísticos se traduce como el resultado de una cirugía difícil con saco grande y sangrado importante, los cuales son hallazgos frecuentes en las hernias recidivantes.

CUIDADOS Y COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Ya se conocen las dificultades de la plastia para hernia recurrente. Son comunes un despegamiento y una disección más traumática de la zona, que ocasionan mayor sangrado —especialmente el llamado “en capa”—, mayor tendencia a desvascularizar o seccionar los elementos del cordón y a traumatizar o seccionar estructuras musculoaponeuróticas o nerviosas al hacer disecciones “a ciegas” en tejidos infiltrados por fibrosis, suturas, grapas y mallas de cirugías anteriores. Por ello es comprensible pensar que la mayoría de estas reoperaciones no pueden hacerse de manera ambulatoria. Lo recomendable es un periodo de hospitalización de 24 a 48 h en función del tamaño de la hernia, de la dificultad de la disección, del sangrado transoperatorio y de la decisión de dejar drenajes en la zona operada.

Equimosis y hematomas Un estudio publicado por los autores de este capítulo y su grupo20 intentó analizar los factores que pudieran estar relacionados con la mayor incidencia de recidivas y complicaciones cuando se lleva a cabo una plastia inguinal. Después de analizar retrospectivamente 551 hernioplastias con técnica de Lichtenstein, cono de malla y PHS se apreció que el sexo, la edad, el tipo y la localización de la hernia, la cirugía urgente o electiva, el uso de antibióticos, la técnica utilizada y el cirujano que opera no constituyen una significancia estadística en la aparición de complicaciones ni de recidivas.

Cuantas más reintervenciones se hagan, mayor será la posibilidad de equimosis importantes y de formación de hematomas. En el momento de la cirugía es importante realizar en la medida de lo posible la disección y la hemostasia con el cauterio, a fin de que al término de la cirugía el sangrado residual sea menor. Ante la duda de un sangrado mayor del permisible al final de la intervención se recomienda la colocación de drenajes abiertos o cerrados en el área operada y en la cavidad del escroto si el saco era muy grande, los cuales se podrán quitar de

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Hernias inguinales recurrentes o recidivantes acuerdo con el sangrado que ocurra entre 24 y 72 h después. Hay que recordar que los drenajes favorecen la aparición de infecciones cuando no son cuidados de manera adecuada. También se recomienda la aplicación de hielo local durante 24 a 48 h para disminuir la extensión de la equimosis. Si se forma un hematoma se deberá tener precaución en la indicación de drenarlo. Es preferible dejarlo in situ y esperar que se reabsorba cuando no sea muy grande. En caso de que sea necesario el drenaje, deberá realizarse en la forma más aséptica posible, ante la posibilidad de que se infecten la cavidad residual y la prótesis utilizada. Durante el drenaje quirúrgico y después de él se recomienda lavar sólo con solución fisiológica o con soluciones ionizadas o superoxigenadas.

Infección de herida quirúrgica No hay evidencias de que una reintervención de hernia inguinal aumente la incidencia de infecciones, pero en todo caso se manejarán con drenaje, igual que en las hernias primarias; hay que evitar el uso de IsodineR u otra sustancia irritante que favorezca la persistencia de la infección. La malla macroporo deberá preservarse, pero es posible que tenga que retirarse para permitir el control del foco infeccioso y la granulación de la herida.

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Orquitis y atrofia testicular Esta complicación se incrementa a medida que se reopera un paciente en la misma región inguinal. La orquitis posoperatoria puede ser inflamatoria o congestiva, y depende del traumatismo ocurrido en el cordón espermático y el testículo a la hora de separar el saco herniario del cordón y éste de las estructuras fibrosas del piso inguinal, así como de la cantidad de venas y linfáticos seccionados y ligados en el transcurso de la hernioplastia. Por el contrario, si los vasos seccionados y ligados son arteriales, puede desarrollarse una orquitis isquémica atrófica paulatina, dependiendo del aporte arterial remanente. Para evitar lo anterior se recomienda no efectuar una disección innecesaria del cordón espermático, en especial cuando se anticipe que ésta será laboriosa. Basta con disecar el saco herniario hasta su base, dejando in situ los elementos del cordón, para después realizar la hernioplastia. Cuando existe mucha fibrosis y no se identifica el cordón la técnica ideal para la reparación del defecto herniario, una vez disecado el saco hasta su base, es la del cono de malla, el cual ocluye adecuadamente el defecto cuando se puede colocar en el espacio

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preperitoneal; en forma opcional puede colocarse el parche libre a manera de refuerzo sobre lo que quede del piso, sin necesidad de movilizar el cordón espermático.

Inguinodinia La inguinodinia es el dolor posoperatorio continuo que persiste entre tres y seis meses después de una hernioplastia, de origen somático o neuropático, y depende de la causa que lo origine: atrapamiento por sutura o grapa de un nervio de la región, formación de un neuroma por sección inadvertida de un nervio (neuropática). Puede ocasionar incapacidad sin importar su origen. La frecuencia de la inguinodinia no neuropática es de cerca de 5% en las plastias inguinales primarias manejadas con técnicas libres de tensión y de 7 a 15% en las hernioplastias recidivantes.3 Por suerte, la inguinodinia neuropática tiene una incidencia menor de 1% en las plastias inguinales por recidiva. La única forma de evitar esta complicación durante las reintervenciones es la disección cuidadosa y evitar la colocación de puntos o grapas en cualquier estructura que pueda parecer nervio. La sección accidental de algún nervio deberá repararse con una ligadura, de preferencia con sutura absorbible mediante hidrólisis (poliglactina, polidioxanona y poliglecaprone), y con la inserción del cabo proximal en forma intramuscular para la prevención de neuromas dolorosos.21

Nueva recidiva Es evidente que cada nueva recidiva aumenta el riesgo de otra recurrencia, por lo que al enfrentarse a cualquier paciente con hernia recidivante se debe elegir adecuadamente la técnica que se adapte mejor a las condiciones del paciente y de la hernia, y un médico que la domine a la perfección. Se calcula que los índices de recidiva posoperatoria al efectuar plastias con tensión después de la primera recidiva van de 27 a 35%, lo cual resulta inaceptable. Cuando se usa una técnica libre de tensión tras una primera recidiva la frecuencia varía de 1 a 3%, sin importar la técnica utilizada, pero cuando el paciente ya tuvo dos o más recidivas la frecuencia puede alcanzar cifras de hasta 15%. Para la recuperación de los pacientes operados de hernioplastia inguinal primaria, además de su manejo ambulatorio cuando se ejecutan técnicas libres de tensión, se les permite libertad en las actividades cotidianas y laborales de “escritorio”, de acuerdo con lo que el dolor en la región operada les permita realizar. Las activi-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

dades de esfuerzo se recomiendan entre 10 y 14 días después de la intervención. Un paciente operado de hernia recurrente puede realizar las actividades cotidianas sin limitaciones, aunque el esfuerzo físico importante y el ejercicio se reservan durante al menos 21 días. La reintegración del paciente a sus actividades habituales ante una complicación depende de la gravedad y de la evolución de la misma.

CONCLUSIONES

Las recidivas herniarias inguinales son frecuentes en las

(Capítulo 33) plastias realizadas con técnicas tensionantes. Cuando una plastia inguinal con técnicas libres de tensión se realiza adecuadamente se disminuye en gran medida el riesgo de recidiva; sin embargo, no desaparece por completo, puesto que existen factores de predisposición inherentes al paciente y a las zonas vulnerables de cada técnica específica. El manejo de un paciente con recidiva de hernia inguinal debe llevarse a cabo con base en el análisis de los factores que contribuyeron a dicha recurrencia, de la técnica y del abordaje que mejor se adapte al paciente y que mejor domine el cirujano. Hasta el momento las evidencias indican que la ejecución de plastias libres de tensión se asocia con una menor incidencia de recidivas.

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Capítulo

34

Hernia inguinofemoral y embarazo Enrico Nicolo

INTRODUCCIÓN

las complicaciones se presentan con cierta frecuencia. A medida que el útero grávido aumenta de volumen ocupa todo el espacio pélvico a manera de escudo protector, colocando el epiplón y el intestino delgado en el abdomen superior y el intestino grueso en sentido lateral y superior, manteniéndolos alejados de las zonas herniarias. Entre las observaciones reportadas por A. Cooper, la hernia femoral se hace evidente durante la segunda mitad del embarazo, por lo que debe repararse después del parto. El útero grávido permanece en estrecha vecindad con la hernia, por lo que puede entrar en el saco herniario inguinal o femoral, especialmente durante los primeros meses del embarazo. En la mayoría de los casos la hernia inguinofemoral de la mujer en estado de gravidez no debe ser operada. Pero en los casos en los que el evento quirúrgico sea necesario por urgencia es muy importante evaluar varios factores. Primero, decidir el tipo de anestesia que deba usarse y los fármacos anestésicos que vayan a administrarse para salvaguardar el bienestar de la madre y del niño. Una mujer en edad fértil portadora de hernia inguinal o femoral debe ser sometida a una adecuada anamnesis, historia menstrual e indicar una prueba de embarazo en presencia de amenorrea. Si los resultados son negativos se procederá a la intervención quirúrgica antes de que pueda presentarse un embarazo. Si la prueba de embarazo es positiva la intervención quirúrgica deberá posponerse para después del parto (si no hay complicaciones durante el transcurso del embarazo). Si la mujer permanece sin síntomas durante el embarazo se recomienda llevar a cabo el evento quirúrgico al menos entre seis y

La mujer presenta hernia inguinofemoral con menos frecuencia de la que se piensa (1:19) en relación con el hombre. A pesar de que las hernias inguinales son poco frecuentes en el sexo femenino, la incidencia de hernias femorales es notoriamente más elevada en las mujeres que en los hombres. La hernia inguinal en la mujer casi siempre es indirecta y de origen congénito debido a la falta de obliteración del proceso peritoneal, llamado canal de Nuck, que es el homólogo del proceso vaginal testicular en el sexo masculino.

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HERNIA INGUINOFEMORAL EN EL EMBARAZO

Una de cada 3 000 mujeres embarazadas puede haber padecido hernia inguinofemoral antes del embarazo y volverse asintomática durante el mismo, o puede aparecer (de novo) durante el transcurso del embarazo debido al aumento de la presión intraabdominal ocasionada por el útero grávido. En general las complicaciones de la hernia son incarceración y estrangulamiento. En el caso de la hernia femoral el riesgo es 10 veces mayor. Aunque las mujeres embarazadas portadoras de hernia inguinofemoral pueden permanecer sin síntomas, 297

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

siete semanas después del parto, cuando todos los órganos vuelvan a su tamaño normal y cuando el riesgo quirúrgico y anestésico haya disminuido. Si por alguna razón la hernia inguinal o femoral debe ser operada en condiciones semielectivas deberá evitarse a toda costa hacerlo en el primer trimestre del embarazo y dejarlo para el segundo o el tercer trimestres, en cuyo caso la cirugía se hará con anestesia local o espinal. La hernia inguinal o femoral durante el embarazo puede complicarse con incarceración o estrangulamiento, oclusión y posibilidad de gangrena intestinal. En este caso la intervención quirúrgica debe ser urgente y sin demora. Debe preferirse la anestesia local o espinal cuando las condiciones de la madre lo permitan y cuando las condiciones de urgencia lo justifiquen, ya que este tipo de anestesia es la mejor tolerada por el feto. Cuando se deba proceder a laparotomía o laparoscopia por la posibilidad de resección intestinal deberá aplicarse anestesia general o regional, teniendo todas las precauciones para proteger a la madre y al niño.

HERNIA DEL ÚTERO GRÁVIDO O HISTEROCELE GRAVÍDICO

De los órganos genitales internos de la mujer los que pueden entrar en el saco de la hernia inguinal o femoral, en orden de frecuencia, son el ovario y la trompa, el ovario solo, la trompa sola, el útero no grávido y el útero grávido durante el embarazo, aunque con menor frecuencia. En 1610 Sennertus reportó por primera vez dos casos de hernia inguinal con el útero grávido como parte del contenido del saco. La hernia del útero no grávido es casi siempre inguinal, mientras que la del útero grávido puede ser inguinal o femoral, y a veces umbilical o ventral. El útero puede descender en forma parcial o total. Lo hace de manera parcial cuando el cuerno uterino está presente en el saco y de manera total cuando todo el segmento superior del útero desciende dentro del saco, en cuyo caso la hernia alcanza un volumen notable con el progreso del embarazo. En la etiopatogenia están implicados dos mecanismos principales: 1. El útero herniado sufre embarazo posteriormente (mecanismo más común). 2. El útero embarazado (grávido) desciende al saco durante el primer mes de embarazo.

(Capítulo 34) La hernia inguinal o femoral del útero grávido en general causa síntomas a partir del cuarto mes; en el saco herniario se reportan cambios y en el útero latidos cardiacos fetales, palpación de partes fetales y movimientos del producto. Es típico encontrar en estos casos que la hernia era reductible, hasta que el embarazo la transforma en irreductible. La hernia del útero grávido durante los primeros meses, cuando no se reduce espontáneamente, debe ser reducida por taxis, con la aplicación de un vendaje o cinturón para prevenir el regreso del útero al saco. En este punto deben hacerse esfuerzos para llevar a término el embarazo y diferir el evento quirúrgico para después del parto. Si el diagnóstico de hernia inguinal o femoral del útero grávido se hace por primera vez al término del embarazo y la hernia es irreductible tendrá que hacerse una histerotomía para extraer al niño y vaciar el saco herniario (extraer el útero del saco). En caso de no poder reducirlo se esperará hasta que el útero retorne a su tamaño normal y pueda reducirse a la cavidad abdominal. Sólo hasta entonces la hernia podrá ser reparada. En caso de hernia inguinal con incarceración de una trompa uterina, embarazo y hemosalpinge se procederá a reducir la trompa a la cavidad abdominal. Si hay un hematoma que diseque el ligamento ancho se realizará una salpingooforectomía y de inmediato la reparación de la hernia. El patólogo confirmará el diagnóstico de embarazo ectópico tubario.

ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO

Es necesario tener conocimientos profundos de los cambios fisiológicos de la mujer embarazada y de la fisiología del desarrollo fetal para administrar eficazmente los medicamentos anestésicos con mínimo riesgo para la madre y el feto. El objetivo es evitar agentes teratogénicos, prevenir y tratar un eventual trabajo prematuro de parto, mantener una adecuada circulación uteroplacentaria, evitar la asfixia fetal y salvaguardar la salud de la madre.

Consideraciones maternas Los cambios fisiológicos de los órganos y aparatos maternos que ocurren durante el embarazo deben conocerse y tomarse en cuenta para la administración de fárma-

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Hernia inguinofemoral y embarazo cos anestésicos, debido a las enormes implicaciones que tienen en la madre y el feto.

CONCLUSIONES Es importante valorar los riesgos y beneficios asociados

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a la técnica anestésica y quirúrgica para someter a una mujer embarazada a intervención quirúrgica por complicaciones de la hernia inguinal o femoral. El manejo multidisciplinario es lo más adecuado. El cirujano, el anestesiólogo, el obstetra y el pediatra deben cooperar al unísono en la sala de operaciones y durante el periodo perioperatorio para salvaguardar la salud y el bienestar de la madre y el niño.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 34)

Capítulo

35

Elección de la técnica ideal para hernioplastia inguinal

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Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN

TÉCNICAS LIBRES DE TENSIÓN VS. TÉCNICAS CON TENSIÓN

En la actualidad, con el uso de técnicas libres de tensión para la reparación de las hernias inguinales, se ha logrado obtener los índices más bajos de recidiva en la historia de este procedimiento quirúrgico: 0.4% en promedio para hernias primarias y 3% en general para las recidivantes, dependiendo del número de plastias previas.1--8 Quizá será muy difícil mejorar estos resultados, aunque se están haciendo esfuerzos por encontrar un procedimiento que cubra todas las zonas vulnerables con que cuenta cada una de las plastias conocidas y lograr 0% de recidivas; esto parece casi imposible por la diversidad de factores que intervienen en la génesis de las hernias en esta región. Tras conocer cada una de las técnicas de reparación de hernia inguinal que se describen en este libro pueden plantearse las siguientes preguntas:

Existe casi una total uniformidad en cuanto a este criterio; los consensos establecidos por la American Hernia Society (AHS) y la European Hernia Society (EHS) alientan el uso de técnicas libres de tensión con material protésico para cualquier tipo de hernia inguinal, debido a su menor índice de recidivas (entre 50 y 75% menos de recurrencias con mallas que con las técnicas con tensión) y al efecto preventivo de estas plastias en cuanto a la aparición de alguna otra hernia en las zonas vulnerables del piso inguinal, al ser protegidos los diferentes triángulos de la ingle por los grandes segmentos de malla que se colocan. También debe recordarse que las hernioplastias con tensión que utilizan el ligamento inguinal para reforzar el piso (como los procedimientos de Bassini y Shouldice) aumentan la frecuencia en la aparición de hernias femorales al agrandarse el tamaño del anillo femoral por la tracción que sobre él se ejerce.10 De igual forma, se pone en tela de juicio al cirujano que continúa realizando los procedimientos con tensión, porque somete al paciente a un procedimiento que tendrá un índice de recidiva mayor al obtenido con las técnicas libres de tensión.

S ¿Sólo deben utilizarse técnicas sin tensión y abandonar los procedimientos anteriores? S ¿Cuál técnica es la mejor? S ¿Es posible utilizar una sola técnica para todos los tipos de hernia inguinal o tiene que individualizarse el procedimiento? S ¿Existe relación entre el tipo de plastia realizado y las complicaciones tempranas o tardías? S ¿Cuántas técnicas debe saber aplicar el cirujano para que se le considere capaz de resolver cualquier tipo de hernia inguinal que se le presente?

ESTANDARIZACIÓN VS. INDIVIDUALIZACIÓN

Ahora tratarán de analizarse en lo posible algunos de estos puntos de interés.

Es lógico y comprensible que el diseñador de una técnica de reparación inguinal sostenga la tesis de la estanda301

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

rización del método de plastia inguinal, o sea, que se utilice siempre y sistemáticamente la misma técnica sin importar las características del paciente y del tipo de hernia que presente. Así, cada uno de dichos diseñadores propone su propio método como la técnica estándar (Rutkow la técnica mesh plug, Amid la técnica Lichtenstein, Gilbert la técnica PHS, Cisneros la hibridación de procedimientos, etc.). El principal promotor de esta estandarización es Rutkow, quien mencionó que ante los buenos resultados de cada una de las técnicas el cirujano sólo debe dominar una o dos técnicas y usarlas en forma sistemática en todos los pacientes.2 Por otro lado, Nyhus y la mayoría de los cirujanos que se dedican al manejo de las hernias inguinales prefieren la individualización de cada paciente, de acuerdo con el tipo de hernia, la edad del paciente, el trabajo que desempeña, las enfermedades concurrentes, el ser portador clínico de herniosis, las características del defecto herniario y del piso inguinal, etc. Este pensamiento parece ser el más razonable,11 ya que nunca será lo mismo reparar una hernia con un anillo herniario pequeño y el piso inguinal íntegro, en la que cualquier técnica dará buenos resultados, que enfrentarse a la reparación de una hernia inguinal grande con un anillo herniario de más de 5 cm y piso inguinal totalmente destruido, donde tendrá que utilizarse un procedimiento que incluya un mejor reforzamiento de todo el piso inguinal.

TÉCNICA ABIERTA VS. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

Sin tomar en cuenta los aspectos del costo--beneficio, de lo cual se hablará en otro capítulo, puede comentarse que las técnicas abiertas tienen más versatilidad en cuanto a que pueden ser efectuadas en cualquier medio hospitalario, puesto que no requieren material sofisticado para su ejecución, son más fáciles de aprender y de enseñar (las curvas de aprendizaje y de obtención de resultados reproducibles son muy cortas), la decisión de efectuar una u otra técnica puede hacerse durante el periodo transoperatorio, de acuerdo con los hallazgos. Puede realizarse con anestesia regional (bloqueo peridural) e incluso con anestesia local cuando se domina adecuadamente la técnica de infiltración. Los índices de complicaciones tempranas y recurrencias son más bajos que con el método laparoscópico. Además, el costo real, que es el que paga el paciente al abandonar el hospital,

(Capítulo 35) es considerablemente menor que con las técnicas laparoscópicas. El tiempo de retorno a las actividades cotidianas en estos procedimientos es de cuatro a siete días y el inicio de actividades de mucho esfuerzo físico oscila entre 10 y 14 días. Los inconvenientes de las técnicas abiertas incluyen el hecho de que requieren una incisión adicional en caso de que la hernia sea bilateral, no es posible revisar la ingle contralateral en busca de hernias no detectadas clínicamente y producen una inflamación regional en el posoperatorio inmediato que molesta al paciente en el momento de movilizar la extremidad. Las ventajas del método laparoscópico son la oportunidad de diagnosticar una hernia contralateral no sospechada durante el procedimiento y poder hacer la reparación bilateral sin necesidad de una nueva incisión. Las molestias posoperatorias son menores y el tiempo de incapacidad para regresar a las actividades laborales, especialmente las relacionadas con esfuerzos importantes, oscila entre 7 y 10 días. La reparación laparoscópica es totalmente dependiente del operador, lo cual significa que los resultados están claramente ligados a la habilidad y a la destreza del cirujano. La curva de aprendizaje es más larga y los índices de complicaciones tempranas son similares en frecuencia a los de las técnicas abiertas, aunque más graves cuando se presentan. La frecuencia de recurrencias es ligeramente mayor, aunque los resultados no son totalmente reproducibles en todos los centros hospitalarios. El costo real de la cirugía es cerca de tres veces mayor que con el método abierto, aunque existe controversia en cuanto a que los días de incapacidad que se ahorra el paciente (cuatro a siete días) compensan los costos.

TIPO DE HERNIA

Uno de los principales criterios para elegir el método de reparación de una hernia inguinal debe ser el tipo de hernia. En un estudio llevado a cabo por el autor de este capítulo y su grupo se encontró que en los pacientes con hernias tipos I a VI (clasificación de Gilbert--Rutkow) de tipo primario puede realizarse cualquier tipo de plastia libre de tensión y obtener buenos resultados.8 Sin embargo, cuando el piso de la ingle se encuentra en malas condiciones o destruido los procedimientos abiertos que basan su mecanismo de acción en un segmento de malla preperitoneal que deba estar sujetado por la fascia transversalis (mesh plug, Trabucco o PHS) no serán muy efectivos si cuentan sólo con un segmento mínimo

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Elección de la técnica ideal para hernioplastia inguinal de fascia que los sostenga. Lo anterior favorece que el dispositivo protésico tienda a quedar inestable y sea expulsado el componente preperitoneal, con el consecuente riesgo de recidiva. Las técnicas laparoscópicas que utilizan grandes segmentos de malla para ocluir todo el orificio miopectíneo y la técnica de Lichtenstein como método abierto son la mejor opción en este tipo de pacientes.8 Las hernias femorales tipo VII de Gilbert/Rutkow se reparan con mayor facilidad técnica si se usa el método del mesh plug, la técnica de Gilbert o el procedimiento de Lichtenstein modificado con pestaña. Todas las técnicas laparoscópicas bien realizadas cubren adecuadamente el orificio femoral. Las hernias recidivantes de cualquier tipo representan siempre un reto por la fibrosis y pérdida de la relación anatómica normal, ocasionada por las cirugías previas. La forma menos traumática y más sencilla de realizar su reparación si se trata de hernias pequeñas es mediante la técnica mesh plug, porque requiere una disección mínima del área inguinal sólo a nivel del saco y del defecto herniario. Los métodos de reparación abierta preperitoneal en hernias recidivantes pueden utilizarse con relativa facilidad si se domina el abordaje, y así se evita la zona cicatricial del abordaje previo. Si se intenta hacer la reparación de una hernia recidivante por la misma vía de acceso previa con los métodos que utilizan una hoja de malla o un parche habrá necesidad de efectuar una disección amplia y adecuada del piso inguinal con fibrosis y prótesis previas para reconocer completamente las estructuras necesarias, como cordón espermático, ligamento inguinal, pubis y arco del transverso, para poder fijar la malla. Al mismo tiempo, deben preservarse las ramas nerviosas del iliohipogástrico y del ilioinguinal, lo cual es difícil y en ocasiones imposible, con más posibilidades de dañar las estructuras nerviosas y vasculares de la región, con sus respectivas consecuencias en el periodo posoperatorio (neuralgias, disestesias, seromas, hematomas, atrofias testiculares, etc.). Las técnicas laparoscópicas también proporcionan una excelente exposición si las cirugías previas se hicieron por vía anterior al entrar en un área no trabajada, especialmente cuando en el procedimiento previo no se utilizó malla en el espacio preperitoneal.

303

TIPO DE ABORDAJE PREVIO Parece fácil decir que una hernia abordada inicialmente por vía anterior abierta debe ser reoperada en caso de recidiva, con una técnica abierta preperitoneal o una laparoscópica, y que si la recidiva es posterior a un método laparoscópico o abierto preperitoneal la elección deberá ser un abordaje abierto anterior. En general, se ha observado que la primera recidiva, e incluso la segunda, en la mayoría de los casos pueden ser reparadas por la misma vía de abordaje cuando se tiene experiencia. En los pacientes con tres o más recidivas se recomienda hacer el abordaje por una vía diferente. En este punto se tiene el inconveniente de que no todos los cirujanos dominan las técnicas laparoscópicas, y las técnicas abiertas preperitoneales tampoco son del dominio de la totalidad de los cirujanos. Por lo tanto, la vía de acceso y la técnica en caso de hernias multioperadas dependerán de la experiencia del cirujano que enfrenta el problema.

PREFERENCIAS DEL CIRUJANO Se cuenta en la actualidad con más de 20 diferentes técnicas para la reparación de una hernia inguinal entre abordajes abiertos y laparoscópicos. Es indiscutible que la preferencia y experiencia de cada cirujano es lo que al final decide la técnica que se va a utilizar. Sin embargo, esta elección siempre debe estar sustentada en un buen adiestramiento en este tipo de reparaciones, así como en la experiencia propia y en la referida en la literatura médica. En el estudio del autor8 se encontró que 83% de los cirujanos dominan una sola técnica de reparación inguinal y que la utilizan de manera sistemática. El restante 17% saben efectuar dos o más técnicas y utilizan el criterio de individualización en el manejo de los pacientes. Se ha polemizado mucho acerca de que la mejor técnica es la que el cirujano domina o que la mejor técnica es la que cada paciente necesita de acuerdo con las características especiales e individuales de cada hernia. Puede concluirse que la mejor técnica es la que se adapte a las necesidades y características de cada paciente y le brinde la mejor calidad de vida.8,11

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Capítulo

36

Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio Alberto Acevedo Fagalde

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INTRODUCCIÓN

nofemoral con características que permiten diferenciarlo claramente de una hernia inguinal. Este cuadro puede coexistir con una hernia inguinofemoral (canal inguinal ocupado, o CIO) o hacerse presente en un paciente previamente sometido a una hernioplastia inguinal. El convencimiento de que este cuadro corresponde a un síndrome surgió tras años de haber orientado la exploración de la región inguinal para demostrar la presencia de una hernia, hecho que no en todos los casos pudo demostrarse. Ello motivó al autor y a su grupo a iniciar un estudio prospectivo diagnóstico y terapéutico en el que se fundamenta este capítulo.

De acuerdo a la afirmación de Deysine en 2002:1 “Los pacientes con dolor inguinal, sin una hernia palpable o que persiste después de una hernioplastia, se encuentran frente a un dilema diagnóstico y terapéutico. Una exploración diagnóstica sin resultados agrega una carga adicional a un paciente ya estresado.” Este autor vino a iluminar en parte el dilema producido por la concurrencia de un gran número de pacientes portadores de dolor inguinal crónico al consultorio del cirujano de pared abdominal. El síndrome de dolor inguinal crónico (SDIC) es una manifestación relativamente frecuente en la consulta por patología inguinal (14% de las consultas en la serie del autor, pero habitualmente subestimado). Este síndrome afecta a la población general adulta de ambos sexos, y debe diferenciarse del dolor inguinal crónico que suele afectar a los atletas de alto rendimiento; de la inguinodinia aguda que se puede instalar en pacientes que ejecutan un esfuerzo desmedido y del dolor que se observa en el posoperatorio de la cirugía de hernia inguinal.

ANTECEDENTES

El síndrome de dolor inguinal fue descrito por Magee2 en 1942, refiriéndose al atrapamiento del nervio genitofemoral en pacientes con apendicectomía o traumas severos de la región inguinal o de la región del abdomen inferior. El dolor inguinal, denominado en general inguinodinia, se ha descrito en deportistas de alto rendimiento; Morelli y col.3 hacen una detallada descripción de estas lesiones, de sus manifestaciones clínicas y de su enfoque terapéutico. Entre este grupo de lesiones descritas en atletas se mencionan las hernias del deportista (sport hernias), que consisten en una neuralgia de los nervios ilioinguinal o iliohipogástrico consecutiva al trauma del nervio, producido por una pared posterior del canal inguinal débil y protruyente. Esta afección es frecuente en algunos y excepcional en otros.4,5

DEFINICIÓN

El síndrome de dolor inguinal crónico constituye un cuadro clínico frecuente en la población general de ambos sexos que se caracteriza por dolor de la región ingui305

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Deysine1 fue el primero en destacar que el dolor inguinal crónico puede presentarse en la población general sin la presencia de hernia, de antecedentes quirúrgicos o de esfuerzos físicos desmedidos, deportivos o laborales. En el consultorio externo del Programa de Cirugía Mayor Ambulatoria de las Hernias del CRS Cordillera Oriente de Santiago el síndrome de dolor inguinal crónico en sujetos sedentarios se presentó en 14% de las consultas por síntomas referidos a la región inguinal en un periodo de 10 años.6

ETIOPATOGENIA

(Capítulo 36) Nervio iliohipogástrico

Nervio ilioinguinal

Nervio genitofemoral

El SDIC tiene dos etiologías diferentes, en algunos de origen neuropático ocasionado por una neuralgia de los nervios de la región inguinofemoral y genital, cuyo origen se encuentra en las raíces nerviosas entre T12 y L2; dichos nervios son el ilioinguinal, el iliohipogástrico y el genitofemoral (figura 36--1). El compromiso de los nervios puede ser la consecuencia de una lesión en cualquier punto de su trayecto, es decir, intramedular, en la emergencia de la raíz nerviosa por el agujero de conjunción, en el trayecto del nervio por la pared abdominal o en el trayecto por el canal inguinal (figura 36--2 y cuadro 36--1). En otros el origen es somático, y corresponde a todas las patologías como hernias, tumores, adenopatías, periostitis o pubitis, distensiones ligamentarias, tendinosas o musculares, etc. T12

Figura 36--2. Trayecto de los nervios del plexo lumbar en la pared abdominal.

CUADRO CLÍNICO

El SDIC estuvo presente en 14.6% de las consultas por patología de la región inguinal llevadas a cabo entre 2008 y 2012, y un CIO se diagnosticó en 24.2% de ellas. La edad promedio de los pacientes con CIO fue de 52 años (23 a 79) y la relación hombre:mujer fue de 2.5:1. El cuadro clínico consiste en dolor inguinal con una duración mayor de tres meses, que puede ser nociceptivo, neuropático o mixto, y que suele presentarse en relación con la actividad física, cediendo con el reposo la intensidad y la consiguiente limitación funcional. Los síntomas del SDIC se diferencian claramente de los de las hernias de la región inguinofemoral. En el cua-

L1 Iliohipogástrico

Cuadro 36--1. Etiología más frecuente del SDIC

L2 Ilioinguinal Genitofemoral

L3

Femoral cutáneo lateral

L4

Femoral Obturador Obturador accesorio

Plexo lumbar

L5 Tronco lumbosacro Figura 36--1. Plexo lumbar.

A nivel del orificio de conjunción Artritis o artrosis interfacetarias Hernia del núcleo pulposo Espondilolistesis Osteofitos Tumores A nivel del nervio Neuritis Atrapamiento del nervio Neuroma Hernia inguinal Otras (viral, diabetes mellitus, etc.)

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Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio Cuadro 36--2. Características que diferencian las hernias inguinales del SDIC Relación hombre:mujer Edad Dolor Periodicidad Desaparece con el reposo Dolor nocturno Posición antálgica Meralgia parestésica Patología de columna

Hernia

SDIC

7:1 56.2 (de 15 a 88 años) Nociceptivo Ausente Sí No No Ausente

3:2 43.4 (de 17 a 71 años) Neuropático Presente No (92%) Sí (89%) Sí (90%) Presente (72%) Presente (95%)

Ausente

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dro 36--2 se muestran los resultados de estudios efectuados en el Centro de Cirugía Ambulatoria de las Hernias.6,7 El dolor nociceptivo es la consecuencia de la activación de nociceptores mecánicos, químicos, térmicos, etc., mientras que el dolor neuropático se debe a una lesión nerviosa central o periférica. El dolor neuropático tiene un componente basal, urente, continuo, de intensidad variable y exacerbaciones agudas, paroxísticas y breves. Lo habitual es que la sensación urente continua y las sensaciones lancinantes coexistan asociadas con parestesias y disestesias.8,9 El dolor neuropático presenta una considerable dificultad diagnóstica y requiere experiencia y dedicación para conseguir una adecuada y exhaustiva caracterización. Este dolor ayuda a diagnosticar la presencia de otros estigmas de daño neurológico y síntomas de patología de la columna vertebral, como síndrome ciático, meralgia parestésica o claudicación intermitente del cuadríceps.

EXAMEN FÍSICO

El diagnóstico de un CIO requiere la concurrencia de un cirujano experimentado en el examen de la región inguinal, el cual resulta particularmente complejo en pacientes obesos, con dolor a la palpación y poco cooperadores. La palpación de la región inguinal se realiza con el paciente de pie, incluyendo ambas regiones inguinales, buscando reconocer un abultamiento en la zona correspondiente al canal inguinal y su modificación al

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pujar o toser; luego se repite en decúbito dorsal, delimitando el anillo inguinal superficial, sus pilares medial y lateral y su comportamiento al toser o pujar el paciente. Si la palpación de la masa no plantea dudas se procede a realizar la exploración quirúrgica. Si la palpación no es categórica en el diagnóstico de una masa dentro del canal inguinal resulta útil complementarlo con ultrasonido, tomografía o ambos.3,4 En la serie del autor y su grupo estos exámenes confirmaron la presencia de una hernia en todos los casos. El examen físico debe orientarse a descartar la presencia de una hernia inguinal; sin embargo, ésta puede coexistir con un SDIC, y es necesario que el cirujano distinga ambos cuadros y le informe esto al paciente, puesto que si no lo hace se arriesga a que la persistencia del dolor en el posoperatorio se atribuya a la acción quirúrgica. También debe destacarse que el canal inguinal puede estar ocupado (CIO) por un bulto o por una masa que se hace evidente al comparar ambas regiones inguinales. Esta circunstancia, que es poco frecuente, se denomina canal inguinal ocupado, y puede coexistir con un anillo inguinal superficial normal. Sin ser una hernia, pone en evidencia una patología del canal inguinal que puede ser responsable del dolor inguinal. El cuadro 36--3 da cuenta de los hallazgos en 150 casos de SDIC diagnosticados en el Centro de Cirugía Ambulatoria de las Hernias. Deben examinarse la articulación coxofemoral y la columna vertebral. El autor de este capítulo y su grupo le dan una importancia especial a la percusión de los cuerpos vertebrales y de las masas musculares paravertebrales con un golpe de puño. El dolor que originó la percusión a nivel de los cuerpos vertebrales T10 a T12 y L--1 estuvo presente en 70% de los pacientes con SDIC. La sensibilidad táctil en la región inguinal muchas veces está alterada; sin embargo, proporciona información subjetiva que con frecuencia es difícil de reproducir y requiere una gran concentración por parte del paciente y del médico. Hoy en día esta acción se realiza excepcionalmente.

Cuadro 36--3. Clasificación del SDIC según sus características clínicas SDIC Sin hernia inguinal o femoral sin ocupación del canal inguinal Con hernia inguinal o femoral o con canal inguinal ocupado Con hernioplastia previa, sin recidiva, con recidiva

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117 28 5

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

La palpación del pubis, de la sínfisis pubiana, del ligamento inguinal, de los pilares del anillo inguinal superficial y de la inserción de los músculos aductores del pubis casi siempre es dolorosa en los pacientes con SDIC.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Los pacientes acuden con frecuencia a consulta con el cirujano enviados por el médico general con una tomografía o ultrasonido de la región inguinal que la mayoría de las veces muestra la presencia o ausencia de una hernia inguinal o femoral pequeña, lo cual se entiende porque clínicamente estos pacientes no presentaron una hernia detectable de la región inguinofemoral durante el examen físico. En 1997 y 1998 estos pacientes se sometieron a una intervención con la finalidad de explorar la región; sin embargo, no se comprobaron alteraciones que explicaran el cuadro doloroso, lo cual contribuyó a confirmar que dichas personas padecían un nuevo síndrome. Una vez planteado el diagnóstico de una afección neurológica radicular o de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico o genitofemoral en su trayecto por la pared abdominal, se comprobó que los elementos disponibles para el adecuado diagnóstico de estas lesiones son escasos y poco específicos. Las radiografías simples de la columna dorsolumbar y de la articulación coxofemoral ayudan en esta etapa del diagnóstico, pero son poco específicas. La interconsulta con un neurólogo puede ayudar para diferenciar el dolor y entregar información sobre las alteraciones de la sensibilidad táctil. A sugerencia del Dr. Deysine se efectuó el bloqueo anestésico del nervio ilioinguinal a la altura de la espina iliaca anterosuperior, para descartar un atrapamiento o un traumatismo del nervio a nivel del canal inguinal, en cuyo caso el dolor desaparece o disminuye de manera consistente. Ante el bloqueo positivo se determinó la exploración del canal inguinal, la cual tiene también un objeto diagnóstico.

(Capítulo 36) Es más o menos común que estos pacientes presenten dolencia durante meses y años, y que tengan en su haber infructuosas consultas a médicos generales y a diversos especialistas tanto del área médica como de la quirúrgica sin encontrar una solución a su problema. Una tomografía o un ultrasonido llevados a cabo en un desesperado intento por encontrar una hernia inguinal casi siempre son el motivo por el cual el paciente es derivado a la consulta del cirujano, quien debe hacerse cargo de este síndrome desde la perspectiva de un especialista en pared abdominal. Pasará a ser una actividad principal del cirujano el aclarar al paciente su situación de tal manera que acepte que sus dolencias son consecuencia de diferentes patologías de la zona, y que acepte iniciar un itinerario diagnóstico y terapéutico complejo y frecuentemente costoso. En la serie que motiva este capítulo la exploración quirúrgica se consideró el estándar de oro del CIO. En relación con el examen físico, la palpación neta y segura de un bulto en el canal inguinal tuvo una sensibilidad diagnóstica de 100%. Cuando la palpación fue poco clara o dudosa se recurrió a la ecografía y la tomografía de partes blandas para precisar el diagnóstico. Para este examen la sensibilidad fue de 87%. Considerando en conjunto la palpación y los hallazgos ecotomográficos, la sensibilidad fue de 96%. Se han distinguido tres formas de presentación del SDIC (cuadro 36--3). y en un porcentaje no despreciable (18%) se comprobó una hernia inguinal o la ocupación del canal inguinal por una masa palpable durante la cuidadosa comparación de ambas regiones inguinales. En estos casos es necesario informar al paciente que incluso con la intervención de la hernia existe la posibilidad de que el dolor inguinal persista y requiera un tratamiento orientado a corregir la neuritis o la radiculopatía subyacente. Las figuras 36--3 a 36--5 muestran diagramas de flujo con la conducta actual a seguir en cada uno de los casos. Es necesario destacar la importancia que se les da al bloqueo del nervio ilioinguinal y a la fisioterapia de la columna vertebral, los cuales son tratamientos que adquieren el carácter de pruebas diagnósticas y cuyo éxito permite localizar el sitio de origen del daño neurológico.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Como se sabe, la sintomatología se diferencia bien de la de una hernia de la región inguinofemoral, y el examen físico permite descartar su presencia.

Una vez que se examinaron las regiones inguinal y femoral con el paciente de pie en posición de decúbito, y

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Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio

Sin hernia clínicamente manifiesta

SDIC

Examen neurológico y de columna

Fracaso Negativo

ECO

Canal inguinal alterado Exploración quirúrgica

Éxito

Éxito alta

Medicina física

Positivo

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Fracaso

Canal inguinal sano

Interconsulta Neurólogo Neurocirujano

Figura 36--3. Diagrama de flujo diagnóstico y terapéutico del SDIC en ausencia de una hernia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que se estudiaron el testículo y el cordón espermático, para descartar la presencia de una hernia y el engrosamiento del funículo o del testículo, la atención deberá dirigirse a otras patologías capaces de producir dolor inguinal crónico. Las contusiones graves y los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo en el hemiabdomen inferior pueden ser responsables de la causalgia genitofemoral descrita por Magee,2 y su diagnóstico se planteará después de descartar otras causas de dolor inguinal. El diagnóstico diferencial de los pacientes con SDIC en ausencia de una hernia o de un CIO debe hacerse, entre otros, con una afección de la articulación coxofemoral y con afecciones de las raíces T12--L1 de la columna vertebral dorsolumbar.

Con hernia inguinal o femoral o con canal inguinal ocupado

SDIC

Éxito alta

El dolor inguinal en los atletas se presenta en los deportistas profesionales y de élite, y es más frecuente entre los futbolistas, los tenistas y los jugadores de baloncesto. El dolor resume un desorden musculosquelético, producto de una acción muscular extrema. El síndrome de los aductores se refiere al compromiso de estos músculos en su inserción en el pubis, pero también se han descrito entesitis (inflamación del tejido conectivo de las inserciones aponeuróticas o tendinosas del hueso) de los pilares del anillo inguinal superficial en el pubis, desgarros musculares y fracturas por estrés o por avulsión, entre muchas otras lesiones. La palpación y la compresión de las prominencias óseas, así como el estudio dinámico de la extensión o contracción

Hernioplastia y neurólisis

Éxito alta Persistencia del dolor

AINE y medicina física

Alterado

Examen neurológico y de la columna

Persistencia del dolor

Intersonsulta: Neurólogo Neurocirujano Traumatólogo Medicina del deporte

Normal

Figura 36--4. Diagrama de flujo del diagnóstico y el tratamiento del SDIC en presencia de una hernia inguinal o femoral.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 36) Exitosa alta

Recidiva clínicamente manifiesta SDIC

Hernioplastia y neurólisis

Hernioplastia previa

Fracaso Sin recidiva clínicamente manifiesta

No suprime el dolor

Anestesia del nervio ilioinguinal

Interconsulta Neurología Neurocirugía Traumatología Medicina del deporte

Suprime el dolor Exitosa alta

Fracaso Neurólisis del nervio ilioinguinal

Figura 36--5. Diagrama de flujo diagnóstico y terapéutico del SDIC posquirúrgico.

musculares, ayudan al diagnóstico en el momento de producirse una exacerbación del dolor.3--5 El estudio radiológico y ecotomográfico contribuye a establecer el sitio y las características de la lesión. No siempre es posible determinar la etiología del dolor que aflige a los atletas. Gilmore10 presentó el concepto groin disruption, que puede traducirse como desgarro o ruptura inguinal, para entender el conjunto de alteraciones anatomopatológicas que se aprecian en la región. El autor es categórico al señalar que las lesiones que él ha encontrado en un gran número de pacientes no constituyen una hernia inguinal. La mayoría de los pacientes se benefician con la corrección quirúrgica de los desgarros. El estudio radiológico con herniografía en pacientes con dolor inguinal ha permitido reconocer las llamadas hernias ocultas, que se dan principalmente en las mujeres obesas, y ha evidenciado principalmente las hernias femorales y obturatrices. La sensibilidad y la especificidad del método son bajas, con falsos negativos de 20% y falsos positivos de 10%.11 La herniografía dio origen también a la sport hernia,12 para señalar las alteraciones de la pared posterior del canal inguinal detectadas en los pacientes con dolor inguinal. Estos hallazgos originaron el “síndrome de fosa profunda y amplia” (syndrome of broad and deep fossae), que se contrapone con los hallazgos de Gilmore.

TRATAMIENTO

Pacientes portadores de hernias de la región inguinofemoral o de canal inguinal ocupado Se someten a una intervención de la hernia con disección de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, y en ocasiones de la rama genital del genitofemoral. En la actualidad se prefiere extirpar los nervios (triple neurectomía) en el mismo procedimiento de la herniorrafia. El canal inguinal ocupado merece una especial mención, pues representa por lo general una hernia sacular en formación o una hernia lipomatosa. No es poco frecuente encontrar que el nervio está siendo rechazado por una hernia lipomatosa o por la pared posterior, que es prominente. En caso de persistir el SDIC en el posoperatorio el paciente deberá ser manejado como paciente sin hernia.

Pacientes no portadores de hernia o que no tienen el canal inguinal ocupado Cuando los pacientes no tienen una hernia inguinofemoral y el canal inguinal aparece normal se procede a

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Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio infiltrar con anestesia local el nervio ilioinguinal a la altura de la espina iliaca anterosuperior, como lo ha recomendado Deysine. Esto es posible sólo si el paciente presenta dolor en el momento de la consulta. Cuando el bloqueo hace desaparecer el dolor se supone que se está frente a una neuralgia por un daño producido en el trayecto del nervio en su trayecto inguinal, por lo que se procede a la intervención, donde se efectúa una cuidadosa disección que se asocia con una triple neurectomía y reforzamiento de la pared posterior en caso necesario. Los demás pacientes se envían a consulta con el fisiatra (medicina física) para una rehabilitación de la columna vertebral. Esta terapia es muy efectiva en la mayoría de los enfermos, pues ayuda a desaparecer o disminuir en gran medida los síntomas. Sólo en ocasiones excepcionales, y ante el fracaso de la rehabilitación, los pacientes son enviados al neurocirujano para un examen exhaustivo de la columna y su corrección quirúrgica. La totalidad de los pacientes de la serie del autor se sometieron a una intervención quirúrgica cuyo objeto

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fue explorar el canal inguinal, efectuar una triple neurectomía y corregir el defecto herniario subyacente. Los pacientes se intervinieron en forma ambulatoria con anestesia local. Abierto el canal inguinal se procedió a identificar los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y a extirparlos ligando sus cabos con VicrylR. Se identificó el paquete neurovascular testicular externo y se extirpó, y de esta manera, al extirpar la rama genital del nervio genitofemoral, se completó la trineurectomía. Se buscaron específicamente hernias indirectas saculares o lipomatosas, hernias directas, debilidad de la pared posterior del canal inguinal con procidencia de la misma con la maniobra de Valsalva. También se exploró el músculo oblicuo interno para descartar una hernia intersticial (Spiegel baja) y la fosa oval para apreciar una hernia femoral. Una vez tratadas las alteraciones encontradas se efectuó una reparación del defecto herniario con malla (Lichtenstein) o mediante una técnica de herniorrafia fascial (Shouldice, Bassini, Madden). Finalmente, se suturaron la pared anterior del canal inguinal y la piel.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 36)

Capítulo

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Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia Rigoberto Álvarez Quintero

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN

meshoma, término acuñado por el Dr. Amid para describir la formación fibrogranulomatosa en el área quirúrgica, aunada a la presencia de material protésico, generalmente polipropileno pesado, arrugado o enrollado que actúa como un cuerpo extraño, cuya presencia puede causar molestia, principalmente en los pacientes delgados, cuando involucra alguna estructura nerviosa o el conducto deferente que fue esqueletizado, no se incluye dentro del músculo cremáster en el cordón espermático y su inervación queda expuesta al contacto con la malla, ocasionando dolor y en ocasiones una eyaculación dolorosa. Este dolor de tipo no neuropático se localiza en la región quirúrgica, pero no involucra directamente los troncos neurales y en general desaparece entre 30 y 90 días después; no ocurre lo mismo con el meshoma, que con frecuencia requiere la remoción del cuerpo extraño y del tejido granulomatoso circundante, lo cual constituye un procedimiento por demás riesgoso cuando se trata de material colocado en el espacio de Bogros contiguo a los vasos iliacos. Este tipo de dolor somático no tiene ninguna relación con el tipo de técnica utilizada, con la colocación de mallas pesadas (> 80 g/m2) ni con el uso de técnicas que utilizan sólo sutura, pues su incidencia es prácticamente la misma.5 La segunda forma de presentación de dolor posoperatorio en la ingle es el dolor de tipo neuropático que, al contrario del somático o no neuropático, se manifiesta generalmente desde el posoperatorio inmediato en la mayoría de los casos e involucra una lesión del nervio por sección al cortar en forma voluntaria o incidental el nervio, o por prensión al quedar atrapado dentro de una sutura o grapa en el momento de fijar la malla o en el momento del cierre de la aponeurosis del músculo obli-

El dolor inguinal posoperatorio tomó importancia una vez que las técnicas libres de tensión ofrecieron la posibilidad de reducir en forma considerable los índices de recidiva, lo cual enfocó la atención en este padecimiento de infrecuente presentación, pero detectado en un grupo de pacientes operados de hernioplastia inguinal. Dada la trascendencia en el aspecto laboral y la mala práctica (malpraxis), las implicaciones derivadas del dolor incapacitante posterior a la hernioplastia pasaron a ocupar el primer lugar de impacto laboral y legal en este rubro.1 Los grupos, sobre todo los europeos, pusieron su atención en el estudio controlado y aleatorizado de grandes series, con un índice de persistencia de hasta 12.3%2 a los tres meses en pacientes sometidas a cesárea y de 1.9%3 en pacientes sometidos a hernioplastia abierta, donde los centros de enseñanza quirúrgica presentaron la mayor incidencia. Se reportan series de hasta 11% a largo plazo,4 lo cual puede interpretarse desde varias perspectivas, según la escala de valoración aplicada. La patología de la inguinodinia se presenta de dos maneras principalmente. La primera es de origen nociceptivo o somático, y es la forma más común de presentación, secundaria a la ruptura de tejidos y el proceso inflamatorio propio de cualquier intervención quirúrgica, lo cual se manifiesta en los primeros días posoperatorios. La molestia es de tipo inespecífico y puede variar entre dolor, entumecimiento, malestar vago o un franco cuadro de inflamación y tumoración secundario a un hematoma que pudiera requerir atención quirúrgica inmediata; asimismo, puede presentar una masa denominada 313

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cuo mayor, de alguno de los troncos neurales del plexo lumbar con el consiguiente dolor localizado en el dermatoma específico del nivel lesionado, con una incidencia de 3 a 5%. La sintomatología puede variar desde incomodidad por disestesia o anestesia hasta una verdadera incapacidad por hiperestesia resistente a la administración de analgésicos orales y parenterales, lo cual puede llegar a frustrar al paciente y al mismo cirujano, que no cuenta con un arsenal efectivo para el manejo conservador de estos eventos.

FISIOPATOLOGÍA

Los mecanismos de cicatrización involucran en su fase aguda la producción de factores inflamatorios, como TNF (factor de necrosis tumoral), interleucinas y citocinas, para establecer la respuesta histoquímica al trauma quirúrgico. Los materiales de fijación (sutura o grapas) y de soporte (malla) actúan como cuerpos extraños al ser colocados entre los tejidos, cuya gran masa representa un factor predominante que modifica toda la respuesta inflamatoria. Esto ha llevado a la creación de materiales ligeros y ultraligeros (de menos de 28 g/m2) con una disminución de la respuesta inflamatoria aguda y menor producción de seromas y con una mayor fibroplasia y menor granulomatosis tardía, lo que ha conducido a una disminución en el desarrollo de dolor crónico.6--8 Sin embargo, es la fase tardía de la respuesta inflamatoria, en lo que respecta a la integración de los materiales de sostén, la que participa principalmente en la génesis del dolor inguinal crónico posoperatorio de origen neuropático.

(Capítulo 37) La respuesta inflamatoria crónica involucra la formación e integración de fibrina en su fase inicial, así como la transformación del colágeno como respuesta cicatrizal y la integración de los materiales de soporte y contención. En los casos que involucran uno o varios troncos neurales durante la disección (sección) o en el momento de la fijación (prensión) se lesiona la capa epineural exponiendo el epitelio perineural, que es rico en mielina (figura 37--1). Una vez expuesta la mielina se mezcla con los fibroblastos y éstos, al terminar su proceso de integración, conforman una tumoración compuesta principalmente de fibroblastos y mielina, denominada neurofibroma, que tiene la capacidad de producir neuropotenciales, que son interpretados como dolor o disestesias a nivel central. Una entidad frecuente en las pacientes con inguinodinia posterior a una cesárea es el neuroendometrioma,9 el cual es el resultado de una incisión de tipo Pfannestiel baja, que involucra la mayoría de las veces la sección o prensión de los nervios ilioinguinales y su inclusión en la sutura de la pared muscular (figura 37--2).

ANATOMÍA Los nervios involucrados en la génesis del dolor inguinal crónico de origen neuropático corresponden al plexo lumbar (figura 37--3). Los nervios que se lesionan en la cirugía abierta, en orden de frecuencia, son el nervio ilioinguinal, el iliohipogástrico y la rama genital del nervio genitofemoral, mientras que en los abordajes laparoscópicos10 los más frecuentes son la rama genital y la femoral del genitofemoral y los nervios femorocutáneos medial y lateral.

Tejido conectivo perineural Fascículo nervioso

Axón Hoja de mielina Endoneuro Epitelio perineural Tronco nervioso

Epineuro

Fascículo nervioso

Figura 37--1. Tronco nervioso. Una vez lesionado y cortadas las diferentes capas del nervio se expone el epitelio perineural.

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Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia

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cularmente para emerger a 2 cm de la línea media y terminar en dos o tres filetes nerviosos en el hipogastrio. La rama genital del nervio genitofemoral emerge a través del orificio inguinal interno, acompaña al cordón espermático en su cara externa y sigue las venas espermáticas externas o “línea azul”. Muchas veces se requieren lupas para su adecuada identificación. El nervio femorocutáneo lateral emerge a través del tercio lateral del ligamento inguinal y rara vez es lesionado durante la cirugía abierta o laparoscópica; en su proyección interna o laparoscópica viaja por el triángulo lateral a los vasos iliacos o triángulo del dolor, los cuales pueden ser lesionados al fijar la malla con grapas o tackers en esta zona.

DIAGNÓSTICO Figura 37--2. Paciente posoperada de cesárea con inclusión (prensión) del nervio ilioinguinal derecho por sutura de polipropileno con inguinodinia secundaria a neuroendometrioma.

El nervio ilioinguinal emerge a 1 cm medial a la cresta iliaca y se dirige en forma medial sobre las fibras del músculo oblicuo menor y transverso abdominal en forma paralela al cordón espermático, a lo largo de toda su extensión. El nervio iliohipogástrico emerge en el mismo sitio que el nervio ilioinguinal, pero viaja intramus-

T12

L1 Iliohipogástrico L2

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Ilioinguinal Genitofemoral

L3

Femoral cutáneo lateral

L4

Femoral Obturador Accesorio lumbosacro

Plexo lumbar

L5 Tronco

Figura 37--3. Anatomía del plexo lumbar. Los nervios lesionados con más frecuencia son el ilioinguinal, el iliohipogástrico y la rama genital del genitofemoral en la cirugía abierta; el ilioinguinal, así como la rama femoral se dañan más en el abordaje laparoscópico.

Los métodos diagnósticos para la determinación de dolor inguinal posoperatorio crónico o inguinodinia son 100% clínicos. Los estudios de electromiografía o potenciales evocados no muestran un nivel de sensibilidad o especificidad confiable y son de difícil valoración. La tomografía axial computarizada (TAC) y la imagenología por resonancia magnética (IMR) han demostrado su utilidad en los casos de meshomas. El ultrasonido no tiene una función relevante en el diagnóstico de esta patología. La valoración del dolor constituye el área donde más se ha trabajado; no obstante, las escalas de medición del dolor son subjetivas, de poca trascendencia diagnóstica y nula utilidad terapéutica. Entre ellas está la escala visual análoga del dolor, o EVA, que valora la intensidad del dolor del 1 al 10. Otra forma de valoración consiste en el “coeficiente kappa”, que es el resultado de la mezcla de evaluación con EVA y VRS (Verbal Rating Scale), cuyos resultados incluyen respuestas sin dolor, dolor leve, moderado y severo.11 Otros métodos para valorar el dolor crónico son la escala de SF--MPQ (formato corto del cuestionario para dolor de McGill), que le permite al paciente describir en forma cualitativa las características de su dolor,12 y las escalas SF 3613 y PDI (Pain Disability Index), las cuales valoran la calidad de vida en cuanto a la incapacidad laboral y su relación con el dolor. Hay que recordar que la patología se manifiesta por “dolor” y la presencia de este síntoma es más que suficiente para llegar al diagnóstico de dolor posoperatorio o inguinodinia. Las múltiples escalas de valoración para el dolor crónico tienen un lugar limitado o nulo en la evaluación objetiva del dolor. Hay que determinar si se

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

trata de una manifestación neuropática o no neuropática, cuáles nervios están involucrados, si se trata de hiperestesia o hipoestesia, detectar pacientes simuladores y sobre todo valorar la evolución clínica en los pacientes tratados de manera conservadora (analgésicos y antiinflamatorios orales o parenterales) y quirúrgica (triple neurectomía o resección de meshoma). Se considera que una herramienta de gran valor para la valoración “objetiva” de los pacientes con inguinodinia es el mapeo por dermatomas. Esta técnica diagnóstica permite valorar la intensidad del dolor, pero sobre todo discrimina el tipo de disestesia presente (hiperestesia, hipoestesia o isoestesia) y los ramos nerviosos involucrados en una forma objetiva, ya que la valoración incluye una fotografía clínica de los dermatomas evaluados. Dado que con frecuencia los pacientes recurren a la simulación para obtener cobertura de incapacidad en el trabajo o buscar compensaciones por mala práctica médica, el mapeo permite evaluar al paciente, siendo prácticamente imposible que el paciente pueda manipular el resultado, debido a que desconoce la neuroanatomía del plexo lumbar.

(Capítulo 37) grado de estimulación constante, independiente de la presión ejercida. Se demarca el área de estimulación, que va de la cresta iliaca anterosuperior a la línea media y hacia abajo, hacia el pubis, extendiéndose a los dos tercios proximales del pene o los labios mayores, la cara anterior del escroto y el tercio medio del muslo, en sentido lateral. Los puntos de estimulación se realizan a una distancia de 1 a 2 cm en forma comparativa contralateral, y en los casos de plastia inguinal bilateral se hace en forma comparativa con la región periumbilical contralateral. Para la impresión del mapeo se utilizan marcadores indelebles colores rojo (+) para hiperestesia, azul (--) para hipoestesia y negro (o) para isoestesia. De la cresta iliaca anterosuperior a la línea media continúa radialmente hacia la parte inferior, hasta cubrir los límites descritos. Una vez terminado el mapeo se procede a fotografiar la zona para dar seguimiento a su evolución con manejo conservador o a comparar el posoperatorio de los pacientes denervados mediante una neurectomía selectiva o triple.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR POSOPERATORIO CRÓNICO

MAPEO POR DERMATOMA

A los pacientes con inguinodinia persistente mayor de tres meses se les somete a un mapeo por dermatomas mediante un estimulador romo. Para este propósito se recurre al marcador o indicador de las agendas electrónicas de bolsillo tipo Palm, la punta de un termómetro o de una pluma fuente (figura 37--4), el cual ofrece un

Figura 37--4. Marcadores indelebles rojo (hiperestesia), azul (hipoestesia) y negro (isoestesia), y estimulador de dermatoma con apuntador tipo Palm, la punta de un termómetro o de un pluma fuente.

La evaluación de los resultados del mapeo se presenta y se ordena de acuerdo con la clasificación del autor, que toma en cuenta cuatro aspectos principales: 1. Lado del dolor, el cual sólo puede ser izquierdo, que se reporta como L, o derecho, que se reporta como R. 2. Tipo de dolor o molestia, que puede ser de tres tipos: S Neuropático si sigue el patrón del dermatoma de una rama nerviosa, el cual se reporta con la letra N. S No neuropático, que se refiere con las letras NN si no sigue el patrón de la rama nerviosa o dermatoma. S Denervación secundaria a sección incidental o neurectomía, manifestada por anestesia, hipoestesia o entumecimiento, marcada con la letra D. 3. Fuente del dolor o molestia, para lo cual se asigna para los tipos N y D los números 1: nervio ilioinguinal, 2: nervio iliohipogástrico, 3: rama genital del nervio genitofemoral, 4: rama femoral del nervio genitofemoral y 5: femorocutáneo lateral. Para reportar los nervios torácicos se utiliza la letra T

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Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia

317

Cuadro 37--1. Clasificación del dolor posoperatorio crónico: localización (D o I), tipo de dolor (N, NN o D), así como fuente del dolor (1--5 o T1--12 o PMGSTV) e intensidad del dolor utilizando la escala visual análoga del I al X (números romanos) Localización

Tipo

D derecha N Neuropático I izquierda

D Denervación

NN No neuropático á

Fuente

Intensidad EVA

1 Nervio ilioinguinal 2 Nervio iliohipogástrico 3 Rama genital 4 Rama femoral 5 L Nervios femorocutáneos T1--12 Nervios torácicos 1 Nervio ilioinguinal 2 Nervio iliohipogástrico 3 Rama genital 4 Rama femoral 5 L Nervios femorocutáneos P Dolor del pubis M Meshoma G Granuloma S Hernia del deportista T Testicular V Vago

I--X I--X

B

C

D

E

F

G

H

I

I--X I--X I--X I--X I--X I--X I--X I--X I--X I--X I--X I--X I--X I--X I--X

Álvarez: Dermatome mapping postoperative chronic pain & discomfort classification.

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A

y el número de nervio involucrado (T1--T12). Para los tipos NN se asignan las letras P para pubalgia, M para meshoma, G para granuloma, S para hernia del deportista, V para dolor vago o probable paciente simulador y T para orquialgia (cuadro 37--1 y figura 37--5). 4. Intensidad del dolor, que se reportará con la escala visual análoga, en los rangos de 1 a 10, utilizando números romanos (I a X) (cuadro 37--1).

TRATAMIENTO

Igual que ocurre en cualquier cirugía, la prevención siempre constituirá la piedra angular en el manejo del dolor crónico posoperatorio, y en este rubro no hay campo de mayor trascendencia que el conocimiento

Figura 37--5. Ejemplos clínicos: A. Normal. B. L--N--1--IX. C. R--N--2--VII. D. L--N--3--VI. E. R--N--1,3--IX. F. L--N/D--1--IX. G. L--D--1--II. H. L--NN--V--IX. I. L--NN--P--V.

anatómico de la región inguinal y abdominal. De igual manera, se requiere habilidad y conocimiento en el uso de los diferentes tipos de materiales protésicos y su indicación de acuerdo con la individualización de los casos, así como la gama de posibilidades para su fijación con suturas absorbibles monofilamento, tackers absorbibles y adhesivos biológicos.16 Las técnicas quirúrgicas disponibles para la reparación de los defectos herniarios pasan por un escrutinio riguroso; sin embargo, la mayoría de los cirujanos muchas veces las modifican de una u otra manera sin una justificación lógica y mucho menos con una evidencia sustentada,15,17 lo cual incrementa el riesgo de malos resultados y complicaciones. El manejo del paciente con dolor inguinal crónico depende principalmente de un diagnóstico adecuado. Los casos de dolor de tipo somático en general tienden a evolucionar con el tiempo hacia la disminución de la sintomatología, ayudada con la administración de analgésicos y antiinflamatorios orales. Los casos secundarios a la presencia de un meshoma casi siempre requieren remoción, teniendo en cuenta que los casos secundarios a la colocación de conos son en general los más difíciles de extirpar, puesto que en

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 37)

Figura 37--7. Triple neurectomía, resección completa del nervio ilioinguinal, de los ramos del nervio iliohipogástrico y de la rama genital del nervio genitofemoral con control transoperatorio. Figura 37--6. Manejo con infiltración local de betametasona y lidocaína a 2%; se administran 2 cm3 a 1 cm medial a la cresta iliaca y el resto en el trigger point.

ocasiones quedan adosados a los vasos iliacos externos, con el consiguiente riesgo en el momento de su remoción. Cuando se trata de eventos neuropáticos los analgésicos y los antiinflamatorios orales tienen una función importante, aunque casi siempre de manera temporal (entre 30 y 60 días posoperatorios). Si el dolor persiste después de esto debe hacerse una infiltración de las ramas involucradas y los puntos hiperálgicos (trigger points) determinados en el mapeo por dermatomas con lidocaína a 2% más un esteroide, como la betametasona de depósito (figura 37--6), cada dos semanas durante tres sesiones. Estas infiltraciones pueden eliminar la sintomatología hasta en 30% de los casos, aunque después de los 90 días la mayoría de los casos persisten y deben manejarse con neurectomía triple o selectiva. Cuando se valora en forma completa esta neurectomía y se realiza adecuadamente el éxito es de cerca de 100% (figura 37--7). La valoración debe incluir una historia clínica completa, el tiempo transcurrido desde la intervención, los hallazgos, la técnica operatoria, el tipo de plastia usada, el material de fijación (suturas, tackers y fibrina) y de sostén o contención (tipo de malla en la plastia libre de tensión o tipo de sutura en los casos de plastias con tensión), y sobre todo la evaluación física integral que incluya el mapeo por dermatomas (figuras 37--8 a 37--10), así como fotografías del primer día de consulta, del momento previo a cada sesión de infiltración y el resultado posterior a la neurectomía.

NEURECTOMÍA TRIPLE Y SELECTIVA Este procedimiento18 se realiza con la reexploración de la región inguinal afectada y la disección de la rama nerviosa específica expresada en el mapeo por dermatomas o, en caso de considerarlo necesario, de los tres principales troncos nerviosos involucrados: el nervio ilioinguinal desde su emergencia a 1 o 2 cm de la cresta iliaca anterosuperior hasta su emergencia por el anillo inguinal superficial; los troncos del nervio iliohipogástrico, que por lo general son dos o tres ramos de aproximadamente 0.5 cm cada uno y emergen en la porción medial del tendón conjunto con su unión a los músculos rectos; y la rama genital del nervio genitofemoral en toda su longitud, desde su emergencia por el anillo inguinal profundo hasta la parte más distal, siguiendo el cordón espermático. Una vez disecados se procede a pinzar los extremos y ligar con material absorbible, como poliglactina o poliglecaprone 25 (figura 37--8), y cortar los nervios teniendo control histopatológico transoperatorio, para asegurarse de que se trata de material neural y no es tejido conectivo lo que se está resecando. El muñón ligado se invagina en la masa muscular con el mismo material con que se realiza la ligadura para evitar que quede en contacto con el polipropileno y cause dolor posoperatorio.

CONCLUSIONES El dolor inguinal posoperatorio crónico o inguinodinia constituye una entidad patológica bien definida en lo

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Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia

A

B

C

D

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Figura 37--8. Triple neurectomía. A. Localización del nervio ilioinguinal con una sutura de ProleneR que lo atrapaba. B. Resección de todo su trayecto y ligadura con ácido poliglicólico. C. Cabo proximal del nervio ligado. D. Inmersión del tronco neural ligado con material absorbible en la masa muscular del músculo oblicuo menor para evitar su contacto con la malla.

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que respecta a su presentación clínica; sin embargo, no existe un estudio paraclínico para su diagnóstico pre-

Figura 37--9. Paciente posoperada de cesárea con dolor inguinal más intenso durante el periodo menstrual. Mapeo por dermatomas e inguinodinia neuropática del nervio ilioinguinal derecho con resultado histopatológico de neuroendometrioma.

ciso. Las propuestas para su evaluación cualitativa son diversas, y su manejo varía desde el tratamiento empírico con analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y esteroides hasta la denervación del plexo lumbar o remoción de material protésico y tejido fibrogranulomatoso. La prevención de su manifestación es la principal herramienta para su tratamiento, y en este rubro el conocimiento anatómico de la región inguinal es la piedra angular, lo cual se suma a una destreza técnica en la manipulación de los tejidos y el uso y la elección adecuados de los materiales de contención y fijación. Las técnicas quirúrgicas por aplicar deben contar con un valor de evidencia óptimo, para lo cual se cuenta con información estadística suficiente como para que se sigan utilizando procedimientos cuya única justificación sea “Es la que mejor sé hacer”. Actualmente se cuenta con el mapeo por dermatomas como una herramienta altamente sensible en la determinación del origen y su alta especificidad; ahora ayuda a limitar la neurectomía a los ramos involucrados sin tener que dañar estructuras nerviosas sanas. Además, su

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

A

(Capítulo 37)

B

Figura 37--10. Paciente posoperado de plastia inguinal izquierda tipo Lichtenstein con dolor claudicante e incapacitante. A. La primera exploración por dermatomas muestra compromiso del nervio ilioinguinal y la rama genital izquierdos (marcas rojas de hiperestesia). B. La exploración posterior a la triple neurectomía muestra denervación de la zona con desaparición del dolor y presencia de hipoestesia (marcas azules de hipoestesia).

clasificación permite a los especialistas usar un lenguaje común para comunicarse en forma objetiva, clara y

específica en cada una de las diversas formas en que se presenta esta entidad tan subjetiva que es el dolor.

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Capítulo

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Hernia inguinal en pediatría Javier Valdez González, Juan Carlos Mayagoitia González

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En 1925 Hughson encontró en 20% de autopsias sacos indirectos en hombres que no habían manifestado clínicamente una hernia en su vida. Keith encontró en 1924 un saco herniario explorando el lado opuesto a la hernia en 10 a 20% de pacientes pediátricos con hernia unilateral, y comentó la existencia del conducto peritoneo vaginal permeable que, además de darse en niños, también se presentaba en adultos, así como la asociación de hernia y ausencia de descenso testicular.

La hernia inguinal es la variedad más frecuente de hernia de la pared abdominal en pediatría, correspondiendo a más de 80% del total. Predomina en el sexo masculino, y se estima que 4% de la población masculina pediátrica tiene o tendrá una hernia inguinal en el transcurso de su vida.1 La historia de la hernia inguinal en pediatría no se separa de la historia de esta patología en general. Esto obedece a que hasta finales del siglo XIX nunca se había separado la cirugía por especialidades, y menos aún en cirugías de adultos y de niños, como dos entidades distintas del mismo padecimiento. Sólo existen documentos en los que se mencionan algunas cirugías practicadas en niños para corregir la hernia inguinal. John Hunter afirmó la naturaleza congénita de algunas hernias inguinales indirectas y describió en 1785 que el proceso vaginal se continuaba con la túnica vaginal.1--10 En 1817 Jules German Cloquet describió el proceso vaginal y observó que rara vez estaba cerrado al nacer, hallazgo importante para explicar la patogenia de la hernia inguinal indirecta.9 Posterior a la descripción de Edoardo Bassini de su procedimiento quirúrgico en 1884,4,5,13,14 en 1906 Rossell, cirujano pediatra australiano, impulsó la teoría “sacular”, que abogaba en favor del origen congénito de las hernias de la ingle, rechazando la teoría de que podrían ser patológicamente adquiridas, y aceptó la presencia de un divertículo peritoneal preformado desde la etapa fetal como condición previa y necesaria en todos los casos.

ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS

El proceso vaginal, que da origen a la hernia inguinal pediátrica común, está presente en el feto en desarrollo a las 12 semanas. El proceso es un divertículo peritoneal que se extiende a través del anillo inguinal interno. Al descender el testículo en el séptimo u octavo mes una porción del proceso se adhiere al testículo al nivel de su salida del abdomen y es traccionado hasta el escroto con el testículo. La porción del peritoneo (proceso) que envuelve al testículo se convierte en la túnica vaginal. El resto del proceso dentro del canal inguinal finalmente se oblitera eliminando la comunicación entre el escroto y la cavidad peritoneal. El momento exacto de la obliteración es un tanto controversial. El proceso vaginal continúa asintomáticamente permeable durante toda la vida en alrededor de 20% de los adultos. El proceso permeable es sólo una hernia potencial, y se convierte en una hernia real cuando intestino u otro contenido intraabdominal sale de la cavidad peritoneal hacia el mismo. Si únicamente sale líquido de la 321

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Normal Hidrocele Hidrocele Hidrocele Cavidad no comunicante comunicante del cordón espermático abdominal

Testículo Escroto Figura 38--1. Persistencia del conducto peritoneo vaginal manifestado como hidrocele de diferentes tipos. Con frecuencia se acompañan de una hernia indirecta.

cavidad peritoneal el defecto se denomina hidrocele comunicante, refiriendo la madre del niño el antecedente de aumento de volumen escrotal durante la actividad que aumente la presión intraabdominal (llanto, esfuerzo) y reducción durante el sueño y otros periodos de relajación. Este patrón indica definitivamente un proceso vaginal permeable (figura 38--1). La mayoría de los cirujanos consideran el hidrocele comunicante como una hernia y proceden a repararla. 20% de los procesos vaginales se cierran de las 36 a las 40 semanas de gestación. El recién nacido tiene presente el proceso vaginal en 80% de los casos, de los cuales 40% se cierran en el primer mes, 20% después de los dos años y se ha observado patente en 12% de los adultos. De este porcentaje sólo de 8 a 15% de estos adultos tendrán hernia inguinal clínica, y es a este proceso vaginal al que se le atribuye la hernia inguinal.

ASPECTOS ANATÓMICOS

La anatomía en realidad es igual en el adulto que en el niño. Quizá la única diferencia estribe en la distancia que existe entre ambos orificios inguinales (superficial y profundo), que al nacimiento casi se superponen a una distancia promedio de 10 a 15 mm, y conforme va creciendo el niño aumenta la distancia entre uno y otro, siendo en promedio de 25 mm a los cinco años de edad, hasta alcanzar después una distancia casi parecida a la del adulto, de entre 60 y 90 mm. Ya que los vasos testiculares y el conducto deferente son estructuras retroperitoneales, salen del anillo interno por detrás del proceso vaginalis. Por lo tanto, el saco de la hernia yace anterior y ligeramente medial a las es-

(Capítulo 38) tructuras del cordón espermático. El saco mismo puede ser extremadamente delgado, o con una pared extremadamente gruesa, dependiendo de la edad o de la etapa gestacional del paciente y del tiempo que la hernia haya sido sintomática, y si se ha presentado incarceramiento. En algunos casos el saco herniario puede ser tan delgado que los vasos testiculares y el conducto deferente parecen salir del anillo interno por dentro del saco, en lugar de por detrás del mismo, pero embriológicamente esto es una imposibilidad. Una búsqueda diligente siempre revelará una membrana delgada de saco adherente, en sentido anterior al cordón espermático.

EPIDEMIOLOGÍA

De los casos de hernia inguinal en edad pediátrica 60% se presentan del lado derecho, 25% del izquierdo y la hernia bilateral ocurre en 15% de los casos. Es más frecuente en el sexo masculino, variando desde 3:1 hasta 10:1 sobre el sexo femenino, y en los niños pretérmino se observa con una frecuencia de dos a tres veces más alta que en los niños nacidos a término, o sea 40% más en forma unilateral o bilateral. Por razones que no están muy claras, en pacientes prematuros del sexo femenino son más frecuentes las hernias. En cambio, en el recién nacido a término son nueve veces más frecuentes en los niños que en las niñas. Por otro lado, ante prematurez y bajo peso al nacer, además de que presentan hernias con mayor frecuencia, tienen más complicaciones, entre ellas dependencia de un ventilador, las sepsis y la enterocolitis necrosante que se acompañan de una mayor incidencia de hernias. El riesgo más elevado de hernia inguinal con probabilidades de incarceramiento excede 60% durante los primeros seis meses de vida de estos niños. Esto hace que la mayoría de los neonatólogos y cirujanos pediatras recomienden reparación de la hernia antes del alta hospitalaria. Se ha encontrado que las enfermedades acompañantes adicionales sí pueden propiciar las recurrencias de las hernias después de la reparación. Los pacientes con fibrosis quística del páncreas tienen hasta 15% de hernia inguinal, cifra hasta ocho veces mayor que en la población general. En esta patología seguramente aumenta la presión intraabdominal, aunque no lo explica totalmente, ya que los padres y los hermanos de los niños con fibrosis quística del páncreas también tienen mayor riesgo de desarrollar hernia, aunque en menor grado que el paciente. Se cree que estos riesgos mayores se relacionan con una embriogénesis alterada de las estructuras de los conductos de Wolff que

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Hernia inguinal en pediatría también ocasionan ausencia de conducto deferente en pacientes masculinos con fibrosis quística. Se sabe que las hernias inguinales en niños varones son derechas en 65% de los casos debido a que el proceso vaginalis se cierra primero en el lado izquierdo; por lo tanto, es posible que este retardo pueda terminar en una hernia indirecta. Es muy importante distinguir que las hernias directas y femorales en niños son extremadamente raras y constituyen un pequeño porcentaje de los defectos herniarios en la mayor parte de las series. Rara vez se establece el diagnóstico en el preoperatorio de estos dos tipos de hernias. En los adultos las hernias directas y femorales se consideran defectos adquiridos, pero su origen en los niños aún es controversial. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de estas anomalías poco comunes en los niños parece ser una reparación inguinal indirecta previa, y hasta un tercio de estos pacientes han tenido una reparación previa.

Es importante notar que estos aspectos no están bien estudiados en el niño, sólo existen estadísticas que mencionan una mayor frecuencia en niños con antecedentes familiares de hernia inguinal.

Persistencia del conducto peritoneo vaginal La persistencia del conducto peritoneo vaginal en el hombre o conducto de Nuck en la mujer es la causa primaria de la hernia inguinal indirecta en lactantes. Un número significativo de procesos vaginales (20%) continuarán permeables durante toda la vida sin presencia de hernia. Obviamente, un proceso permeable es sólo una hernia potencial, y se convierte en una hernia real cuando los aumentos de la presión intraabdominal desplazan al intestino u otra víscera al interior de este conducto.

Factores genéticos (enfermedades genéticas del tejido conjuntivo)

ETIOLOGÍA

En pediatría podría clasificarse las hernias inguinales como: 1. Congénitas: por trastornos del desarrollo (persistencia del conducto peritoneo--vaginal o conducto de Nuck en la mujer). 2. Recidivantes: por debilidad de la pared abdominal debido a cirugías previas.

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La hernia inguinal en el niño es congénita. La existencia de un saco vaginal abierto es el defecto embrionario básico en la patogenia de la hernia. Es un cuadro muy frecuente en la práctica clínica del cirujano pediatra. Su etiopatogenia es un fenómeno complejo y multifactorial. Se describirán desde una perspectiva biológica los distintos factores biomecánicos, metabólicos, genéticos y otros relacionados con la herencia que se han involucrado en la fisiopatología de la hernia inguinal primaria en pediatría, y cómo estos factores se relacionan directa o indirectamente con alteraciones de la estructura del colágeno y de la matriz extracelular. El proceso de formación de una hernia inguinal primaria es un fenómeno en que participan múltiples factores. Entre otros se han descrito elementos relacionados con la biomecánica (anatómicos y evolutivos), factores metabólicos y genéticos.

Existen algunos padecimientos bien reconocidos que se relacionan con herniosis, como la enfermedad de Ehler--Danlos, que afecta a 1 de cada 5 000 individuos; se caracteriza por hiperextensibilidad de la piel, hipermovilidad de las articulaciones, dislocaciones frecuentes, atrofia de cicatrices y ruptura prematura de membranas en el embarazo. Es una anormalidad del metabolismo del colágeno que se expresa en alteraciones de la estructura de la fibra colágena. Se ha descrito una mayor frecuencia de hernias inguinales en este grupo de pacientes debido probablemente a su alteración genética del colágeno, que afecta los tejidos de sostén del organismo, entre ellos los de la región inguinal.13 La mucopolisacaridosis (síndromes de Hunter y Hürler) también tiene mayor riesgo de desarrollar hernia inguinal, y las probabilidades de recurrencia con estas enfermedades asociadas exceden 50%. Varios investigadores coinciden en que la recurrencia de hernia en niños puede ser el primer signo de enfermedad del tejido conectivo. Los niños con luxación congénita de cadera, los sometidos a diálisis peritoneal crónica, los lactantes pretérmino con hemorragias intraventriculares y los niños con mielomeningoceles que requieren derivaciones ventriculoperitoneales tienen hernias inguinales con más frecuencia que la población general y éstas se asocian a alteraciones del metabolismo de la colágena.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas van desde una simple protuberancia asintomática en el conducto inguinal de tamaño variable hasta una que pueda extenderse hasta el escroto o los labios mayores en una ingle, o ambas. Aumenta con esfuerzos, tos, llanto, al poner al niño de pie, etc. Los padres relatan que frecuentemente es un niño irritable, y han notado la presencia de una protrusión o asimetría en la región inguinal que disminuye o desaparece con el decúbito y el reposo. La hernia puede presentarse desde el nacimiento o más tarde, lo cual es impredecible; también puede suceder que la persona encargada de cuidar al niño no la note por un buen tiempo a pesar de estar presente. Puede haber trastornos del tránsito intestinal, dificultad para expulsar gases, llegando en ocasiones hasta la obstrucción total del intestino en el caso de hernias grandes. Lo más importante es el relato de la madre o de la persona encargada del cuidado del niño que manifiesta que nota irritabilidad, inquietud y llanto, y relaciona estos datos con la presencia de aumento de volumen en la región inguinal. El diagnóstico clínico se hace al explorar cuidadosamente al niño cuando llora o hace algún esfuerzo. Esto se puede lograr mejor si se explora al niño de pie. El signo del guante de seda es un excelente recurso clínico para hacer el diagnóstico de hernia inguinal en el niño (figura 38--2). Este signo consiste en explorar al niño en decúbito dorsal, colocar el dedo índice en la región inguinal dirigido de arriba hacia abajo desplazándolo sua-

(Capítulo 38) vemente de un lado a otro sobre los elementos del conducto; es muy fácil sentir la presencia de contenido inguinal engrosado, así como el roce que produce una pared del saco herniario con otra. Si este dato exploratorio es positivo es muy posible el diagnóstico de hernia inguinal, aunque no es patognomónico. Cuando se logra tener una buena experiencia clínica se logra identificar este engrosamiento, y pudiera complementarse con el uso del ultrasonido de la región inguinal en caso de duda diagnóstica. En lo personal los autores consideran que la simple exploración es suficiente para hacer un diagnóstico de certeza. La tomografía es muy útil y puede ser un buen complemento en caso de dudas, pero hay que tomar en consideración el costo, y por tradición el diagnóstico de hernia inguinal en el niño se hace fácilmente con un buen interrogatorio a la madre y exploración clínica. Existe un procedimiento de herniografía complementario para el diagnóstico de hernia inguinal (la introducción de medio de contraste en la cavidad abdominal) que se abandonó por ser invasivo y por los riesgos que implicaba. Por otro lado, la diferencia al explorar a un niño o a una niña es que en el niño el médico puede ayudarse jalando suavemente el testículo hacia abajo e identificando el cordón espermático engrosado y sentir el saco herniario; en cambio, en la niña es muy frecuente observar sólo aumento de volumen en una o en ambas ingles, que puede llegar en ocasiones hasta los labios mayores. El signo del guante de seda es muy claro tanto en niños como en niñas. A esto puede agregarse el poner de pie al niño, hacerlo llorar para identificar el saco herniario con algún contenido o vacío. Difícilmente se puede uno equivocar. Sin embargo, si hay duda con un niño en quien en la primera consulta no se detecten fácilmente los datos mencionados, aún se puede sugerir a los familiares otra entrevista cuando aparezca la tumoración sugestiva de hernia inguinal. Es en estos casos donde se hacen imperativos los estudios de gabinete, como el ultrasonido y la tomografía. Otros estudios, como la resonancia, tienen poco o nulo uso en el diagnóstico de hernia inguinal en pediatría.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Adenopatías inguinales Figura 38--2. Exploración de una hernia inguinal en un recién nacido. Cortesía del Dr. Ricardo Frank Coelho, São Paulo, Brasil.

Este tipo de tumoraciones inguinales se pueden presentar en múltiples patologías, como infecciones regionales e incluso algunas adenopatías en padecimientos malignos.

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Hernia inguinal en pediatría

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Figura 38--3. Hidrocele y maniobra de transiluminación para diagnóstico diferencial de hernia e hidrocele. Cortesía del Dr. Ricardo Frank Coelho, São Paulo, Brasil.

La criptorquidia con el testículo a nivel del conducto inguinal puede confundirse con una protuberancia parecida a la hernia inguinal, con la diferencia de que ésta no se reduce. La criptorquidia se encuentra entre los trastornos más comunes que manejan los pediatras y los cirujanos pediatras. La hernia inguinal que acompaña a la criptorquidia es un hallazgo al hacer el descenso del testículo; lo común es que se presente como una ligera protrusión del peritoneo sobre el cordón espermático que se debe separar y ligar al hacer el descenso del testículo. El testículo retráctil o testículo migratorio requiere una exploración más cuidadosa de la región inguinal, ya que emigra al tocar la ingle y se retrae si es que se aloja en el trayecto inguinal, o al tocar el testículo y confundirlo con un ganglio. Por ello debe primero ocluirse el canal inguinal presionando la región inguinal en su parte más alta y con la otra mano esperar más abajo el testículo, en una maniobra de expresión del canal inguinal. En caso de duda, o si el testículo se encuentra en la cavidad abdominal, se debe practicar un rastreo con ultrasonido. Al explorar a una niña no es poco frecuente encontrar en la región inguinal la presencia de un ovario herniado que puede llegar a confundirse con un ganglio inguinal.

Hidrocele comunicante Es una forma de hernia inguinal indirecta pero sin contenido visceral. Hay aumento de volumen en la región

inguinal o del escroto, puede estar presente desde el nacimiento o bien aparecer posteriormente. Existe, por otro lado, una alta incidencia de hidroceles no comunicantes asociados a la hernia inguinal. Por tal motivo, debe tomarse en consideración que es frecuente diagnosticar el hidrocele como una hernia. El diagnóstico se hace con la exploración clínica. Una maniobra auxiliar de diagnóstico es la transiluminación con lámpara (figura 38--3). En este caso es muy útil el ultrasonido, que da muy buena información en cuanto a las densidades del contenido inguinal.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Hay que estar muy bien informados acerca de los criterios para el manejo de las hernias inguinales, hidrocele (figura 38--4), criptorquidia y testículo retráctil. Estas cuatro entidades se encuentran entre los trastornos congénitos más comunes en cirugía pediátrica. Una vez hecho el diagnóstico de hernia inguinal hay que tomar como guía los siguientes razonamientos: la hernia inguinal en pediatría se opera cuando se diagnostica, y la técnica a seguir es casi siempre la misma, de acuerdo con las preferencias del cirujano (Mitchell Banks, Marcy, Bassini o Ferguson). Se procede a reparar la hernia si no existen otras condiciones que contraindiquen la cirugía. La hernia ingui-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 38)

Hernia inguinal Neonato ingresado

Hernia incarcerada

Resto

Cirugía antes del día

Intento de reducción manual

Cirugía programada

Efectivo

No efectivo

Cirugía en 3 o 4 días

Cirugía urgente

Figura 38--4. Algoritmo de manejo recomendado para pacientes con hernia inguinal o hidrocele.

nal en pediatría se trata la mayoría de las veces con sólo el manejo del saco herniario, ya que no hay que reforzar la pared (se comenta entre cirujanos pediatras que la hernia inguinal es como un pantalón nuevo descosido: sólo hay que volverlo a coser, en cambio en el adulto se trata de un pantalón viejo y raído que hay que remendar). La anatomía del niño facilita la reparación de la hernia, particularmente en el recién nacido y hasta los cinco años de vida, con la técnica de Mitchell--Banks, que permite ligar y seccionar el saco herniario en el anillo interno o profundo, a través del anillo externo o superficial aun en presencia de grandes sacos herniarios e hidroceles. Esta técnica permite una menor manipulación de los tejidos, es más simple, menos traumática y rápida debido a las pocas estructuras por disecar y al no tener que abrir el conducto inguinal, ya que el anillo inguinal superficial se puede colocar sobre el anillo profundo. Basta colocar un anillo encima del otro haciendo algo de tracción cefálica del superficial y disecar el saco lo más alto posible a nivel del cuello del saco, es decir, a nivel del anillo profundo. Cuando la distancia entre los anillos inguinales se incrementa y no es posible sobreponer un anillo sobre el otro se hace necesario abrir el conducto inguinal y exponer su contenido, lo que acontece cuando el niño sobrepasa los cinco años de edad y ha aumentado su talla; con ello la distancia entre ambos anillos aumenta y ya no se puede acceder al anillo pro-

fundo a través del superficial. A partir de esta edad se debe realizar la técnica de Ferguson. Cualquiera que sea la técnica, una vez disecado el saco herniario se efectúa en él una maniobra de torsión para rechazar al interior de la cavidad cualquier víscera o estructura que pudiera quedar en dicho saco, y se efectuará la ligadura alta del mismo (figura 38--5). Hay que cambiar el punto de “pul-

Figura 38--5. Maniobra de torsión del saco herniario con la que se logra en los niños la reintroducción de cualquier víscera o segmento de epiplón antes de realizar la ligadura alta del saco.

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Hernia inguinal en pediatría sión” de la hernia fijando el muñón del saco ligado hacia el transverso y oblicuo menor del abdomen por dentro del anillo profundo (maniobra de Barker). Otras técnicas han sido empleadas en niños, como la técnica de Bassini. Se han usado otras técnicas quirúrgicas, y algunos sólo recomiendan cerrar el anillo inguinal profundo utilizando la técnica de Marcy. Un aspecto importante es lo relacionado con el empleo de mallas para la reparación inguinal abierta o laparoscópica en pediatría. Se mencionan en la literatura como experiencias anecdóticas y para casos de difícil manejo, como hernias femorales recurrentes. No hay recomendación alguna para su empleo en niños debido al comportamiento incierto que pueda existir a futuro debido a los cambios anatómicos y constitutivos, así como al riesgo de carcinogénesis o de daño a los conductos deferentes por los materiales protésicos. Existen tres motivos relevantes para contraindicar las mallas en pediatría:

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1. Las mallas se encogen con el tiempo hasta en 30 a 40%. 2. El niño crece y el segmento protésico es insuficiente para cubrir toda la región inguinal. 3. Hoy en día es incierto el comportamiento de las mallas a muy largo plazo. Se puede agregar el riesgo potencial de carcinogénesis al colocar una malla a una edad temprana y el engrosamiento de la pared de los deferentes cuando el material protésico queda en contacto directo con los deferentes sin protección de cremáster que minimice la reacción inflamatoria. En cuanto al abordaje laparoscópico de las hernias en pediatría, existen trabajos confiables con casuísticas estadísticamente significativas en donde se usaron técnicas laparoscópicas tipo TAPP a edades de seis meses a 15 años, donde sólo se efectúa la ligadura alta del saco, y en ocasiones cierre del defecto herniario (cierre del cuello de la hernia dando una jareta en bolsa de tabaco, tomando sólo el peritoneo y dejando el saco distal in situ) con puntos intracorpóreos, en los que además se puede hacer la detección de una hernia contralateral asintomática. Dichas hernias fueron reparadas o simplemente se demostró la persistencia de conductos peritoneovaginales permeables. Los tiempos quirúrgicos en este tipo de reparación laparoscópica fueron alentadores, como 20.5 min para hernia unilateral y 42.5 min en casos de hernias bilaterales. Seguramente habrá la oportunidad de comparar ventajas y desventajas de las técnicas laparoscópicas

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para reparar las hernias en los niños, sobre todo tratándose de procedimientos de mínima invasión y que proporcionan una excelente visión y seguridad para las estructuras del cordón espermático.

RESULTADOS

La recurrencia de hernia en niños con la técnica mencionada es muy baja, y a menudo es el cirujano de adultos quien se enfrenta a estas recidivas años más tarde, cuando el paciente ya deja de ser considerado pediátrico. Existen también reportes con estadísticas bien fundamentadas de las complicaciones, como atrofias testiculares e infertilidad en pacientes con antecedentes de reparación de hernias en la infancia. Sólo se reconocen mínimas complicaciones de la herida quirúrgica, como la infección y la dehiscencia de la herida quirúrgica, que se han manejado conservadoramente. También existen estudios de seguimientos por 10 años sin recurrencias incluyendo a niños desnutridos de primero y segundo grados, desde el nacimiento y hasta los 12 años de edad.

CRITERIOS PARA LA EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA DE LA INGLE CONTRALATERAL

Por más de 50 años ha existido el debate sobre realizar en la edad pediátrica la exploración contralateral de rutina en busca de una hernia del lado contrario. Muchos estudios han intentado identificar factores predictores de riesgo para la presencia de defectos herniarios inguinales inadvertidos, argumentando que la persistencia del conducto vaginalis puede repararse durante el mismo evento quirúrgico; sin embargo, también hay detractores que mencionan que sólo 20% de las persistencias del conducto vaginalis desarrollarán hernia inguinal en algún momento de la vida, por lo que lo consideran una medida inapropiada o desmesurada (se ha reportado en varias series un proceso vaginal permeable contralateral presente en 50 a 90% de los casos de hernia indirecta en pediatría). En la década de 1980 se utilizaba neumoperitoneografía en el momento de la herniorrafia, encontrándose una incidencia de permeabilidad contralateral en 22 a 29% de los casos. La incidencia de bilateralidad es mayor en el sexo femenino en todas las edades, con un valor aceptado de 50%. El lado de la hernia también

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

se ha tomado en cuenta, y se ha encontrado un ligero aumento de bilateralidad cuando se trata de hernia inguinal primaria del lado izquierdo. Otros autores no han encontrado diferencia significativa en este aspecto. La mayoría de los cirujanos pediatras prosiguen con la exploración contralateral basados únicamente en factores como la edad. Los pacientes con trastornos acompañantes (derivaciones ventriculoperitoneales, ascitis, trastornos del tejido conjuntivo y fibrosis quística) tienen una incidencia suficientemente alta de bilateralidad, lo que aunado al mayor riesgo de los procedimientos anestésicos justifica la exploración bilateral de rutina. Con base en los datos antes mencionados se hacen las siguientes recomendaciones para la exploración bilateral de rutina en varones menores de dos años de edad, pacientes femeninos de todas las edades, lactantes y niños con trastornos acompañantes, y todos los pacientes con hernia clínica bilateral definida o con sospecha importante. Con estos principios se evita un gran número de exploraciones bilaterales “innecesarias” y los riesgos acompañantes de problemas técnicos, en tanto que se asegura que la incidencia del desarrollo posterior de hernia contralateral sea baja. Entre las ventajas argumentadas para la exploración de rutina se menciona que el evento anestésico ligeramente más prolongado es aun menos riesgoso que un segundo evento anestésico, así como la eliminación del riesgo de presentar incarceramiento a futuro del lado contrario y la disminución de los costos de la cirugía en comparación con la realización de dos eventos quirúrgicos separados. Los argumentos en contra de la exploración contralateral rutinaria incluyen aumento en la morbilidad operatoria, riesgo de daño a las estructuras del cordón espermático y el riesgo subsecuente de esterilidad, así como el aumento en el costo del procedimiento de manera injustificada. Evidentemente, se sabe que la presencia de una hernia contralateral es más frecuente en pacientes masculinos, antecedente de hernia inguinal izquierda, menores de 18 meses de edad o con antecedente de parto prematuro, así como en presencia de defectos genéticos de la síntesis de la colágena, por mencionar los más importantes, por lo que la decisión de someter a una exploración contralateral siempre deberá depender del buen

(Capítulo 38) juicio del cirujano. En años recientes se ha propuesto el abordaje laparoscópico para la identificación de defectos ocultos contralaterales con incidencias variables que llegan hasta 38%, cifras que incluso coinciden con algunos estudios bien diseñados y realizados en la población adulta; sin embargo, es cuestionable el papel que existe en la realización de hernioplastia laparoscópica, ya que aún no existe el nivel de evidencia necesario para que se recomiende de rutina, dado que aún no se ha demostrado que este abordaje permita tener un éxito mayor, así como un índice de recurrencias menor o igual a la reparación tradicional abierta. Una técnica propuesta por Bathia consiste en la disección completa del saco herniario del lado sintomático, para posteriormente introducir una aguja percutánea a través de la cual se insufla dióxido de carbono hasta obtener una presión de neumoperitoneo aceptable de acuerdo con la edad pediátrica (12 mmHg en menores de 5 kg); posteriormente se introduce un puerto de trabajo para laparoscopio de 1.2 mm a nivel de la línea axilar anterior del lado contrario y a la altura de la cicatriz umbilical, para evaluar la región inguinal definiendo la presencia de un proceso vaginalis persistente cuando exista una dilatación mayor de 1 cm, en cuyo caso se procede a la reparación tradicional abierta. En todo caso, la decisión de la exploración de rutina contralateral deberá estar basada en el buen criterio del cirujano y tomando en cuenta los factores de riesgo individuales de cada paciente.

CONCLUSIONES

Las hernias inguinales representan una patología común en la infancia, y la hernioplastia, al igual que en la cirugía de adultos, es el procedimiento que más realiza el cirujano pediatra. La principal diferencia está en la forma de repararlas, ya que la etiopatogenia de la hernia inguinal en los niños es muy diferente a la del adulto, por lo cual raras veces amerita la realización de una verdadera plastia, ya que la ligadura alta del saco y el cierre anatómico del anillo profundo serán suficientes.

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(Capítulo 38)

Sección III Hernioplastia inguinal con tensión

Sección III. Hernioplastia inguinal con tensión

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Capítulo

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Técnica Shouldice Robert Bendavid

INTRODUCCIÓN

2. La sutura continua en lugar de las suturas interrumpidas que Bassini aplicaba. 3. La exclusión del periostio de la primera sutura, como lo sugería Bassini.

A pesar de los avances en cirugía herniaria, hay pruebas1 de que el índice de recurrencias sigue fluctuando alrededor de 14% en todo el mundo, con rangos de 10 a 22%. Parece ser que en manos de cirujanos dedicados a la cirugía de las hernias los resultados son mejores, pero la mayoría de las hernias son operadas por cirujanos que no sobrepasan los 50 casos al año.2 Las estadísticas del Hospital Shouldice apuntan al hecho de que 65% de las hernioplastias fallidas son el resultado de una inadecuada investigación del padecimiento o simplemente de un inadecuado conocimiento de la anatomía básica de la región.3

Se ha dicho que el Hospital Shouldice es el heredero de la técnica de Bassini, pues honra y respeta cada paso de su legado, con un promedio de 7 000 operaciones al año que son realizadas por un equipo de 10 a 12 cirujanos dedicados al manejo de las hernias. Cincuenta años antes Halsted y Cushing5 establecieron la anestesia local como práctica común. La movilidad temprana se lleva a cabo en cuanto se termina la cirugía, haciendo que el paciente camine hacia el área de recuperación y deambule cuando los efectos de la sedación hayan desaparecido. Esta tendencia

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HISTORIA

El Hospital Shouldice fue establecido en 1945 por Earle Shouldice (figura 39--1),4 cuyos logros no son los de haber diseñado una nueva técnica; simplemente siguió fielmente los pasos de la técnica de Bassini, introducidos por Ernie Ryan. Existen tres pasos que marcan la diferencia respecto a la técnica clásica de Bassini y son los que se aplican hoy en el Hospital Shouldice: 1. El uso de alambre de acero inoxidable como material de sutura en lugar de las suturas de algodón y seda que estaban disponibles en la época de Bassini.

Figura 39--1. Dr. Earle Shouldice (1890--1965).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 39) Astley Cooper nombró el músculo transverso, cuya continuación inferior se transforma en aponeurosis transversalis o fascia transversalis, que debió haber sido llamada “aponeurosis transversa” o “fascia transversa”, y contribuye a la formación de la pared posterior del conducto inguinal. La verdadera fascia transversalis es la fascia endoabdominal, que continúa con la fascia endopélvica y el resto de la cavidad abdominal. Es una capa muy delgada caracterizada por una profusa celularidad que la diferencia del tejido aponeurótico e intercambia celularidad con la extensión inferior de los músculos transverso abdominal y oblicuo interno. Estas últimas dos capas forman la verdadera pared posterior del conducto inguinal.6 Otra característica de la descripción de la región inguinal de Fruchaud consiste en la eliminación del ligamento inguinal, pues ¡no existe tal ligamento!, ya que simplemente es una continuación o una reflexión de la aponeurosis del oblicuo externo. Lo que Fruchaud refiere como ligamento inguinal es el tracto iliopúbico (ligamento de Thomson), una estructura en la superficie profunda del conducto inguinal que lo divide. Y no siempre es una estructura sólida, especialmente en su parte lateral. Por esta razón, la reflexión de la aponeurosis del oblicuo externo debe incluirse en las reparaciones de Bassini y Shouldice.

surgió cuando Earle Shouldice observó a un niño que no se pudo mantener en cama después de la hernioplastia y su actividad temprana no tuvo repercusiones ni efectos colaterales en la evolución.

ANATOMÍA

La ingle es un área de la anatomía humana que durante mucho tiempo se ha considerado de difícil estudio, debido quizá a su perspectiva en cuatro dimensiones que cambian oblicuamente de atrás hacia adelante y de la línea media a la lateral, por lo que es importante tener en cuenta algunos conceptos para entender su complejidad. Sin duda, el estudio más completo de la anatomía de la ingle lo hizo H. Fruchaud, cuyo libro, publicado en 1956 en Francia, era difícil de conseguir hasta que su contenido se tradujo al inglés en 2006.6 Astley Cooper, Jules Cloquet y Fruchaud constituyen la piedra angular en el entendimiento de la anatomía de la región inguinal. Una revisión del texto de Fruchaud recuerda que la anatomía de la ingle debe ser referida siempre en la honrosa y tradicional posición vertical y no con el paciente en posición supina, como en la camilla de la sala de disección de cadáveres, por lo que el piso del conducto inguinal es la rama púbica (con el paciente en posición erecta) y no la llamada fascia transversalis, la cual constituye la pared posterior del conducto inguinal cuando el paciente está de pie y en posición supina. Otra desafortunada confusión y deformación en la enseñanza de la anatomía de la ingle es la definición de “fascia transversalis”. El problema se inició cuando

PRINCIPIOS GENERALES

Obesidad La obesidad siempre es un inconveniente en cualquier

Oblicuo externo Aponeurosis

Músculo

Ombligo Espina iliaca anterosuperior

Vasos epigástricos Anillo inguinal interno

Ligamento inguinal Anillo inguinal externo

Tubérculo púbico Cordón espermático

Arteria

Anillo inguinal interno Anillo inguinal externo Tubérculo púbico

Figura 39--2. Línea propuesta de infiltración e incisión a lo largo de la línea que une el tubérculo púbico y la espina iliaca anterosuperior. De esta forma se tiene una exposición adecuada para la cirugía y una mínima tensión en la piel.

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Técnica Shouldice cirugía. La evidencia, que es avasalladora como factor de riesgo en las hernias incisionales, no debe dejar de serlo en las hernias inguinales.7 El sobrepeso prolonga las cirugías, pues requiere más anestesia y puede limitar la deambulación posterior a la operación; asimismo, puede ser un factor de riesgo para infección, aunque no debe ser objeción para efectuar una reparación inguinal.

Sedación Se aplica una sedación preoperatoria consistente en diazepam (de 10 a 25 mg) 90 min antes de la cirugía y meperidina (de 25 a 100 mg) 45 min antes de hacer la incisión. Estos fármacos pueden variar de acuerdo con las condiciones y características del paciente, y con la experiencia del equipo quirúrgico.

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PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS

Incisión La mayoría de los libros de texto describen una incisión inguinal de 2 a 3 cm por arriba de la línea que une el tubérculo púbico con la cresta iliaca anterosuperior. La experiencia dicta que la incisión debe hacerse sobre esa línea y no arriba, a una distancia de 10 cm en sentido lateral al tubérculo púbico. Esta incisión expone por completo el área inguinal sin causar molestias por la separación o tracción durante la cirugía. La tracción origina una gran molestia al operar con anestesia local en las áreas que no cubre.

Anestesia local

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Anestesia local El Hospital Shouldice tiene una amplia experiencia con el uso de hidroclorato de procaína (novocaína), que es un medicamento seguro, efectivo y barato. Se usa en concentración de 1% con un volumen máximo de 200 cm3, aunque la elección del agente anestésico puede variar de acuerdo con las costumbres del cirujano. La novocaína nunca se ha relacionado con hipertermia maligna, aunque puede producir un temblor ligero (tremulación) que puede ser controlado durante la sedación preoperatoria. No hay duda de que la sedación adecuada en términos de cantidad y tiempo puede ser efectiva y satisfactoria. Las ventajas de este método permiten aplicarlo en la mayoría de los pacientes, independientemente de la edad y las condiciones de salud. El cuadro 39--1 muestra las estadísticas establecidas en el Hospital Shouldice en relación con las condiciones cardiológicas de su población.8

La infiltración de la piel se lleva a cabo mediante un ámpula de 3 a 4 cm a lo largo de la línea de incisión. Se considera adecuado un volumen total de 60 a 90 cm3 de hidroclorato de procaína a 1%. Después de que se hace la incisión inicial se identifica la aponeurosis del oblicuo externo y se inyectan en su profundidad otros 20 cm3 del anestésico, para bañar todo el espacio subaponeurótico. La aponeurosis del oblicuo externo se incide desde el anillo inguinal superficial, en sentido lateral a lo largo de la dirección de sus fibras hasta 2 o 3 cm laterales al anillo inguinal profundo. Después de que se abre esta aponeurosis todos los nervios de la región deben ser fácilmente identificables e infiltrados de manera individual. Debe recordarse que existe una gran variabilidad en su distribución. La rama genital del nervio genitofemoral que emerge del anillo inguinal profundo aparece muchas veces en sentido lateral al músculo cremastérico, dentro del espesor de dicho músculo.

Disección Cuadro 39--1. Condiciones cardiológicas asociadas en pacientes mayores de 50 años de edad (52.1% de todos los pacientes) Arritmia cardiaca Hipertensión Tratamiento para insuficiencia cardiaca Historia de infarto del miocardio Historia de angina Anticoagulación (AspirinaR, warfarina, sulfinpirazona)

50% 20% 17% 15% 15% 12%

Después de infiltrar los nervios de manera individual se inyectan 5 cm3 adicionales en el tejido areolar del cordón espermático, a nivel del anillo interno, para bloquear las ramas simpáticas que producen dolor dentro del cordón. Los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo externo se separan en sentidos lo más medial y lateral posible, respectivamente. Todos los nervios deben respetarse y permanecer intactos en su sitio; sin embargo, si están en un sitio que estorbe la disección o la reconstrucción, no debe dudarse en resecarlos. La resec-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 39)

Aponeurosis oblicua externa

Espina iliaca anterosuperior

Tubérculo púbico

Nervio ilioinguinal Fascia cribiforme

Figura 39--3. Después de la exposición de la aponeurosis del oblicuo externo se inyecta anestésico en forma profunda para crear una alberca que baña todos los nervios debajo de esta aponeurosis. La subsecuente exposición de los nervios permite la infiltración individual de cada uno.

ción de todos los nervios (ilioinguinal, iliohipogástrico y la rama genital del genitofemoral) puede hacerse con impunidad, según lo mencionó Fruchaud en 1956. La pérdida de sensibilidad en la piel ocurre en un área discoidal de 2 a 5 cm, cercana al tubérculo púbico. Con el tiempo y el crecimiento de nuevas fibras nerviosas se reinerva esta área. La única excepción a la división de los

Figura 39--4. La exposición de la aponeurosis del oblicuo externo expone el cordón y el cremáster circundante. Este último es incidido del anillo interno al tubérculo púbico buscando cuidadosamente un saco indirecto medial al cordón que se inicie cerca del anillo inguinal profundo.

Figura 39--5. Al jalar la mitad lateral de la aponeurosis del oblicuo externo en forma anterior quedará descubierta la fascia cribiforme, que será incidida en toda su longitud para exponer la vena femoral con una disección suave y detectar si existe la presencia de una hernia femoral debajo del ligamento inguinal.

nervios ocurre en las mujeres, en quienes el nervio genital debe respetarse, pues de lo contrario origina pérdida de sensación en los labios mayores. El músculo cremáster, que ahora es muy evidente, se incide en sentido longitudinal en dirección de sus fibras desde el tubérculo púbico hasta el nivel del anillo profundo. Después de separar sus fibras o colgajos se secciona; el colgajo medial casi siempre es tenue, pero a nivel del anillo profundo su musculatura exhibe vasos grandes (sin nombre) que deben ser ligados con todo cuidado. El colgajo lateral se pinza por partida doble a la mitad del camino, entre el tubérculo púbico y el anillo profundo, se corta y se liga en forma doble en cada extremo; los extremos resultantes incluyen la rama genital del nervio genitofemoral y los vasos cremastéricos. Una vez que el cremáster se secciona y el resto del cordón se retrae lateralmente puede apreciarse la pared posterior del conducto inguinal. En esta etapa se inicia la división de la pared posterior en el lado medial del anillo profundo, donde se incide la pared posterior, con cuidado de no lesionar los vasos epigástricos inferiores. Bajo constante visión directa la incisión se extiende hasta el tubérculo púbico. Una hernia indirecta en el lado medial del cordón espermático, en el anillo inguinal profundo, debe ser disecada para que esté libre de cualquier tejido circundante. El saco se reseca si es largo y redundante, pero si es amplio y corto simplemente se libera y se reduce al espacio de Bogros. Un saco indirecto no necesita ser resecado, a menos que sea estrecho y

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Técnica Shouldice

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Vasos epigástricos inferiores

Fascia transversalis

Recto abdominal Fascia transversalis

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Figura 39--6. Un paso importante enfatizado por Bassini y luego por Shouldice es la incisión de la pared posterior del conducto inguinal, que permitirá la entrada al espacio preperitoneal o de Bogros. Se efectúa una adecuada valoración para ver la calidad de los tejidos, la ausencia de hernia femoral y la posibilidad de una aproximación adecuada de los tejidos para la reconstrucción. La incisión se inicia en el anillo interno en la parte superomedial con cuidado de no lesionar los vasos epigástricos inferiores.

tenga tejido cicatrizal, o exista la posibilidad de sufrir adherencias o incarceración visceral. La pared posterior deberá abrirse en toda su longitud sin ninguna maniobra especial cuando se identifique una hernia directa. Se está ahora en el espacio preperitoneal, particularmente en el espacio de Bogros. Uno de los colgajos resultantes de la pared posterior está formado medialmente por la triple capa descrita por Bassini, la verdadera fascia transversalis, la aponeurosis del músculo transverso y la aponeurosis del oblicuo interno, pero aun así este colgajo es muy delgado. En dirección lateral el colgajo está formado por las mismas capas que el anterior, pero su capa más profunda está formada por el tracto iliopúbico de Thomson, que a menudo es extremadamente delgado e indistinguible, sobre todo en su tercio lateral. El tracto iliopúbico se engruesa conforme se aproxima al pubis, donde a menudo puede ser identificado e incluido en la reparación. Se deberá tener cuidado de no lesionar una vena que se encuentra en la parte profunda del tracto iliopúbico, llamada vena iliopúbica. En este momento se incide la superficie descubierta del área inguinal, la fascia cribiforme, a partir de los vasos femorales hacia el pubis. Esta maniobra permite la exploración de la superficie baja del canal femoral y eli-

Vena marginal

Figura 39--7. Vista del espacio preperitoneal de Bogros. La reconstrucción se inicia cerca del tubérculo púbico y se toma el tracto iliopúbico (ligamento de Thomson), para llevarlo al borde lateral del músculo recto, la verdadera fascia transversalis, el transverso del abdomen (músculo o aponeurosis) y el músculo oblicuo interno o su aponeurosis. El punto se anuda y no se corta el extremo corto, para anudar de él la sutura cuando retorne como segunda línea de sutura. Al hacer la primera línea de sutura en su punto medio ya no se toma el borde del vertical del recto, pues se originaría mucha tensión.

mina la posibilidad de una hernia femoral simultánea. Esta exploración se lleva a cabo digitalmente y con visión directa del anillo femoral desde el espacio de Bogros.

Figura 39--8. Continuación de la primera línea de sutura que toma el espesor de la pared posterior, pero deja un borde libre que servirá para la siguiente línea de sutura.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 39)

Aponeurosis oblicua externa

Tracto iliopúbico

Muñón del cremáster

Figura 39--9. Al final de la primera línea de sutura se incluye el muñón del cremáster y se lleva a profundidad dentro del espacio preperitoneal. La aguja pasa por este muñón de su parte lateral a la medial para que quede en esa posición.

Figura 39--11. Se utiliza otra sutura para la tercera y cuarta líneas de sutura. La tercera línea se inicia cerca del anillo interno, toma las tres capas como en la anterior y se une al engrosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo para crear un nuevo “ligamento inguinal” artificial, paralelo al previo. El extremo anudado tampoco se corta, para anudarlo al final de la siguiente línea de sutura.

Reconstrucción La reparación quirúrgica debe ser aprendida de algún experto. El objetivo de la reconstrucción es hacer una reparación sólida de la pared posterior del conducto inguinal en todos los casos. La reparación se inicia cerca del tu-

bérculo púbico al aproximar el tracto iliopúbico lateralmente a la posición medial de la triple capa mencionada: la verdadera fascia transversalis, el músculo transverso abdominal y la aponeurosis del oblicuo interno, así como el borde lateral del músculo recto, el cual no for-

Aponeurosis oblicua externa Tracto iliopúbico

Ligamento inguinal

Figura 39--10. Al final de la segunda línea de sutura se anuda con el extremo que se dejó al inicio de la primera línea. Si hay excesiva tensión, en este momento debe efectuarse una incisión relajante para tener una reconstrucción libre de tensión.

Tendón conjunto Figura 39--12. La cuarta línea de sutura se hace al regresar al tubérculo púbico tomando el tendón conjunto y luego la parte interna de la hoja lateral del oblicuo externo; esta aponeurosis se usa para cubrir el tercio medio de la pared posterior del conducto inguinal. Al final se anuda con el cabo que se dejó al inicio.

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Técnica Shouldice ma parte de la triple capa. Por supuesto que en esta zona, sobre todo en los casos de hernia inguinal directa, la musculatura será marcadamente ausente con un ligero abultamiento hecho de las delgadas y degeneradas capas de la aponeurosis del transverso y del oblicuo interno. El hecho de que los tejidos involucrados en la reparación de una hernia directa no puedan ser identificados constituye una situación ideal para el uso de una prótesis con un segmento plano de malla. De otra forma la reparación quedará bajo mucha tensión con tejidos inadecuados, pues para conseguir tejido sustancial se deberá tomar la triple capa cerca de la línea media, lo cual provocaría una reparación “no fisiológica” debido a la extrema tensión. La sutura debe continuar hacia el anillo interno y cerca de la mitad del camino, donde el borde lateral del recto que se encuentra casi vertical y, por lo tanto, no paralelo al “ligamento inguinal”, se hace más distante para su inclusión en la línea de sutura. Al llegar al anillo interno se toma con la sutura el extremo proximal o lateral del cremáster tomándolo de la parte lateral a la medial, para llevarlo en dirección medial hacia la verdadera fascia transversalis, el músculo transverso y el oblicuo interno. De esta forma se crea un nuevo anillo interno. Ahora la sutura se dirige en reversa, hacia el tubérculo púbico. Esta segunda línea aproxima los bordes del músculo transverso y del oblicuo interno al borde en declive del “ligamento inguinal” o, más exactamente, del engrosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo, paralela a la primera línea de sutura, para crear un segundo “ligamento inguinal” artificial. La sutura termina cerca del tubérculo púbico y se anuda. La primera sutura creó dos líneas de reparación, y el cirujano puede realizar una incisión de relajación si considera que la reparación se encuentra bajo mucha tensión. Esta incisión relajante debe ser extendida generosamente desde el pubis hasta el nivel del anillo inguinal interno. El defecto resultante de la incisión relajante se cubre una semana después con una nueva capa aponeurótica, como lo confirmó Amos Koontz, profesor de cirugía del Johns Hopkins, en su libro Hernia (Appleton, Century, Crofts, 1963). Una segunda sutura creará otras dos líneas de sutura y se iniciará cerca del anillo interno donde, medial a dicho anillo, la aguja se dirige del oblicuo interno y del transverso abdominal hacia la parte interna de la hoja lateral del oblicuo externo, justo arriba y en sentido paralelo a la línea anterior de sutura (segunda línea de sutura). Esta tercera línea de sutura llega hacia el tubérculo púbico y regresa hacia el anillo interno (cuarta línea de sutura), para anudarse en el extremo donde se inició la tercera línea. Esto completa la cuarta línea de sutura. En

339

Aponeurosis oblicua externa

Figura 39--13. El cordón espermático es recolocado en su espacio habitual y los bordes de la aponeurosis del oblicuo externo son aproximados con sutura absorbible.

los dibujos puede observarse que la aponeurosis del oblicuo externo se usa para cubrir y proteger el aspecto medial de la pared posterior del conducto inguinal. Esta maniobra desplaza lateralmente el anillo superficial 2 o 3 cm. Esta porción medial del conducto inguinal es el área común de las recurrencias directas en manos inexpertas. El cabo medial o distal del cremáster ligado es anclado cerca del tubérculo púbico, para prevenir una caída del testículo y el escroto, o puede anclarse al final de la tercera línea de sutura. Esta caída constituye una complicación menor; sin embargo, causa inquietud en muchos pacientes. En este momento el cordón se localiza detrás en su posición anatómica normal y la aponeurosis del oblicuo externo se cierra sobre él con una sutura absorbible continua. El tejido celular subcutáneo también es aproximado de la misma manera. La piel se cierra con grapas, la mitad de las cuales son retiradas en 24 h y el resto en otras 24 h.

PERIODO POSOPERATORIO

Al final de la cirugía el paciente se levanta por sí mismo de la mesa de operaciones y camina a una silla de ruedas para ser llevado a su cuarto, donde deberá dormir entre cuatro y seis horas mientras pasa el efecto de los sedantes, después de lo cual se le anima a permanecer de pie. La primera comida la hará en el cuarto, y posteriormente deberá acudir al comedor para tomar los alimentos. Al comienzo del siguiente día deberá hacer ejercicios ligeros junto con un grupo de pacientes. Esto se repite todos los días durante dos o tres días hasta que el paciente es dado de alta a su domicilio entre 48 y 72 h después de la cirugía.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Cuadro 39--2. Autor

No. de casos

Shearburn Volpe Bocchi Devlin Flament Wantz Moran Berliner*

1 550 1 415 1 640 1 350 1 134 3 454 1 121 1 591

Seguimiento % Años 100 50 84 ------

13 3 5 6 6 1 a 20 6 2a5

Recurrencias 0.2 0.2 0.6 0.8 0.9 1.0 2.0 2.7

(Capítulo 39) hospital no se lleva a cabo ningún otro procedimiento. Si alguno de los pacientes presenta infección, por mínima que sea (infección de oído o furúnculos, infección urinaria, etc.), se le reprograma la cirugía para otra fecha. No existen las infecciones nosocomiales y la mayor parte de las cirugías toman menos de una hora en efectuarse. Se han visto infecciones superficiales y abscesos subcutáneos, pero nunca una infección profunda que requiera el desmantelamiento de la reparación para un drenaje apropiado. El índice de infección en base anual es menor de 0.5%.

* Berliner usa dos líneas de sutura en lugar de las cuatro usuales.

Hematomas RESULTADOS Y DATOS DE SEGUIMIENTO

Recientemente se han reportado series sobre la técnica Shouldice que se tenían hace 10 años, comparándolas con técnicas con malla. La razón de esta aberración es la inexorable promoción y el empuje de las compañías que manufacturan mallas hacia el uso de dispositivos de malla, pues en la actualidad ninguna financia técnicas de reparación sin malla, por cuestiones obvias. Sin embargo, no se piensa que la solución sea no usar mallas, pero su empleo debe ser juicioso y razonable, y no estandarizado para todos los pacientes. La última revisión de la técnica Shouldice fue presentada por el mismo Dr. Byrnes Shouldice (International Hernia Congress, Boston, EUA, 7 a 11 de junio de 2007), y trató sobre el porcentaje de recurrencias de menos de 1% en todas las plastias y de 0.5% en las plastias primarias. Sin embargo, otros cirujanos reportaron resultados comparables (cuadro 39--2)9 en las series de los últimos 20 años. A pesar de su éxito, es extraño ver que muchos autores se han inclinado por el uso de mallas en la mayoría de las reparaciones.

COMPLICACIONES

Constituyen una complicación inusual que invariablemente se origina de los muñones cremastéricos. La incidencia en una serie personal de cerca de 6 000 casos es de sólo 0.3%. Se recomienda regresar al paciente a la sala de operaciones en las primeras horas del hematoma, para evitar que éste alcance dimensiones enormes y requiera varios meses para su completa reabsorción.

Hidroceles N. Obney10 reportó una incidencia de 0.7% de hidroceles, por lo que sugiere minimizar las suturas anudadas a lo largo del cordón espermático, así como asegurar la reconstrucción de los anillos superficial y profundo.

Atrofia testicular Ninguna técnica de reparación herniaria está libre de esta complicación, ya sea con tejidos propios, libre de tensión o laparoscópica. Una serie de 59 752 hernioplastias en el Hospital Shouldice entre 1986 y 1993 mostró 19 casos después de 52 583 reparaciones primarias (0.036%) y 33 casos después de 7 169 reparaciones recurrentes (0.46%). El paciente debe saber que la posibilidad de esta complicación no es causada por negligencia o impericia médicas, a fin de evitar alguna demanda legal.

Diseyaculación

Infección La infección es una complicación insignificante en el Hospital Shouldice, debido a que el hospital se limita a hacer una simple operación. Esto significa que en el

Es una complicación rara que causa preocupación a los pacientes.12 Este síndrome no debe confundirse con el dolor inguinal que ocurre durante el acto sexual y se relaciona con el esfuerzo excesivo, jaloneo, empuje y tor-

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Técnica Shouldice cedura de los músculos de la región inguinal durante esta actividad. La diseyaculación se caracteriza por una sensación quemante o ardorosa antes, durante o después de la eyaculación durante el acto sexual. Se ha visto que sucede incluso con la estimulación, antes de la eyaculación, cuando el acto sexual no se ha iniciado aún. Se ha estimado que tiene una incidencia de 1 en cada 2 500 casos. Por suerte, esta complicación sólo requiere paciencia, pues no hace falta ninguna intervención quirúrgica. El mecanismo aludido en esta afección es la obstrucción del deferente por la formación de fibrosis después de una reparación inguinal, que le confiere una apariencia tortuosa y anillada. La sensación de calor se debe a la distensión de este conducto hueco, mediado por nervios del sistema autonómico cuyas fibras viajan a lo largo de los nervios de la ingle.

Dolor crónico posoperatorio (inguinodinia)

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Se ha dicho y escrito mucho hasta ahora del dolor inguinal posoperatorio. Algunos han reportado que la inguinodinia posoperatoria ha superado a las recurrencias como complicación posterior a una hernioplastia. La incidencia de inguinodinia ha sido de hasta 50%. Otro hecho es que aparecen cifras apocalípticas cuando el análisis lo hace un estadístico que no es miembro del equipo quirúrgico. Sin embargo, el autor de este capítulo y el Hospital Shouldice no reflejan esta preocupación, ya que en una serie personal de 100 casos la incidencia fue de sólo 1% en 1995. Por dolor crónico se define cualquier dolor seguido de una cirugía de hernia con una duración de un año o más y que no está relacionado con un síndrome, como el de estiramiento del aductor, del pectíneo y del recto, que puede echar a perder el posoperatorio por una falta de balance muscular y continuar durante semanas o meses después de la cirugía. La nota

341

operatoria de los 100 casos mencionados indica que en 90% de los pacientes se preservaron los nervios, pero en el restante 10% fueron resecados todos los nervios. Esto justifica la práctica de dividir los nervios cuando así se asegure una adecuada disección en el momento de la cirugía.

Complicaciones mayores Esta clase de complicaciones no son nada comunes, ya que la cirugía se lleva a cabo bajo anestesia local y la sigue una deambulación precoz. De otra manera, estas complicaciones no son más frecuentes de lo que serían en cualquier individuo de la misma edad y condiciones generales con cualquier cirugía ambulatoria.

CONCLUSIÓN

La reparación con tejidos propios, como en la técnica Shouldice (y la Bassini por extensión, ya que la Shouldice deriva todos sus pasos de ella), puede ofrecer excelentes y duraderos resultados. La clave consiste en realizar el procedimiento exactamente como fue descrito por el autor original de esta técnica. Este método sólo demanda un imperativo estricto: el conocimiento preciso de la anatomía de la región inguinal. Cualquiera que sea la técnica que se realice de manera rutinaria, siempre hay que recordar que la reparación con tejidos propios es una más del arsenal del cirujano, porque llegará el día en que no se necesite nada, excepto los tejidos propios, acompañados de una detallada y clara anatomía, para salvar el día ante casos, por ejemplo, de infección en la región inguinal o de recurrencia por una reparación laparoscópica.

REFERENCIAS 1. Schumpelick V: Paper presented at the III International Hernia Congress, Boston, EUA, 7 a 11 de julio de 2006. 2. Bendavid R: Femoral hernias, why do they recur. En: Problems in general surgery. Vol. 12. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:147--149. 3. Obney N, Chan CK: Repair of multiple recurrent inguinal hernias with reference to common causes. Contemporary Surg 1984;25:25--32. 4. Bendavid R, Shouldice E: A biography. En: Problems in general surgery. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:12. 5. Cushing H: The employment of local anaesthesia in the radi-

cal cure of certain cases of hernia with a note upon the nervous anatomy of the inguinal region. Ann Surg 1900;31: 1--34. 6. Fruchaud H: The surgical anatomy of hernias of the groin. Bendavid R, Cunningham P (trads. y eds.). University of Toronto Press, 2006. 7. Thomas ST, Barnes JP: Recurrent inguinal hernia in relation to ideal body weight. Surg Gyn Obstet 1990;170:510-512. 8. Bendavid R: The merits of the Shouldice repair. Problems in General Surg 1995;12(1):105--109.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

9. Bendavid R: The Shouldice method of inguinal herniorrhaphy. En: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE (eds.): Mastery of surgery. 3ª ed. Vol II. Little, Brown, 1996:1837. 10. Obney N: Hydrocoeles of the testicle complicating inguinal hernias. Can Med Assoc J 1956;75:733. 11. Bendavid R, Andrews DF, Gilbert AI: Testicular atrophy:

(Capítulo 39) incidence and relationship to the type of hernia and to multiple recurrent hernias. En: Problems in general surgery. Vol. 12. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:225--227. 12. Bendavid R: Dysejaculation. En: Abdominal wall hernias: principles and management. Cap. 117. Nueva York, Springer Verlag, 2001:757.

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Capítulo

40

Técnica de Shouldice modificada en tres capas Renato Miranda de Melo

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INTRODUCCIÓN

TÉCNICA

La técnica de Shouldice se indica para tratar las hernias inguinales primarias del adulto joven. Un abordaje previo del espacio preperitoneal cercano a la ingle (prostatectomía retropúbica o revascularizaciones con bypass de miembros inferiores, o ambas) puede dificultar la disección y la identificación de la pared posterior del conducto inguinal, por lo que constituye una contraindicación relativa para el procedimiento. En este método las propias estructuras de la ingle son utilizadas para la reparación, por lo que deben observarse algunos aspectos importantes para lograr mejores resultados:

El 24 de diciembre de 1884 Edoardo Bassini realizó en Italia por primera vez una reparación inguinal con base en su etiopatogenia, es decir, reconstruyó la pared posterior del conducto inguinal después de abrirlo por completo. A partir de esa experiencia piloto operó a 262 pacientes y obtuvo 2.8% de recidivas en 4.5 años de seguimiento. Con ello se inauguró una nueva era en el tratamiento de la hernia inguinal y se estableció un modelo sobre el cual 70 años después, en 1953, el canadiense Ernest Ryan trabajó el método italiano con resultados aún mejores. Sin hacer prácticamente ninguna modificación, esta técnica se ejecuta hoy en día en el Hospital Shouldice, que acabó por darle su nombre a dicha técnica. Este procedimiento consiste en una reparación con tejidos, sin tensión, con posibilidad de realizarla con anestesia local y bajo el régimen ambulatorio, con menor repercusión sistémica. Hay que enfatizar que este procedimiento exige un solo tiempo, conocimiento anatómico y habilidad, prerrogativas imprescindibles de un cirujano que desee tratar adecuadamente las hernias inguinales. La propuesta del presente capítulo consiste en presentar la experiencia acumulada con la práctica de este método de forma simplificada y con resultados semejantes a los de la técnica original, una vez entendidos los principios técnicos que garanticen su efectividad y su eficiencia.

1. Investigar sistemáticamente hernias asociadas. 2. Abrir siempre la pared posterior, pues la fibroplasia es más importante cuando los tejidos son incididos y después aproximados. 3. Identificar los elementos anatómicos de importancia para la reparación. 4. Usar suturas no absorbibles monofilamento y no necesariamente acero. 5. Hacer suturas continuas no isquemiantes. 6. Estimular la marcha precoz e irrestricta. 7. Verificar la integridad de las suturas con una prueba de esfuerzo transoperatoria. Se desea que el paciente no tenga sobrepeso, aunque esto no siempre es posible. Antes de la operación deben indicarse medidas dietéticas y actividad física supervisada siempre que sea posible. La suspensión del tabaquismo dos meses antes de la operación es útil para evi343

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

tar tos excesiva en el posoperatorio y la posibilidad de una recidiva. La consulta preanestésica debe ser obligatoria aunque se administre anestesia local; el anestesiólogo siempre debe estar presente durante la operación, pues sus responsabilidades incluyen el monitoreo, la sedación y el alta del paciente de la sala de recuperación. La medicación preanestésica se obtiene con ansiolíticos de corta acción y efecto amnésico satisfactorio (como el midazolam). El acceso venoso debe constituir una garantía durante todo el procedimiento. La región debe rasurarse en la sala de operaciones para después aplicar una solución antiséptica. Los casos de hernias irreductibles o los pacientes con riesgo de infección del sitio quirúrgico (diabéticos e inmunosuprimidos) recibirán de manera profiláctica una cefazolina (de 1 a 2 g IV) en dosis única preoperatoria. El paciente debe permanecer en decúbito dorsal horizontal, pero si es necesario durante la cirugía se adoptará la posición de Trendelenburg.

Anestesia e incisión El uso de anestesia local en este procedimiento se recomienda en los pacientes sin sobrepeso y con hernias primarias, reductibles y no muy voluminosas. En los demás casos es mejor emplear el bloqueo peridural o raquídeo. La técnica de infiltración incluye una solución de bupivacaína a 0.25%, que proporciona un efecto anestésico satisfactorio y analgesia prolongada, promueve la hidrodisección de los tejidos, facilitando el aislamiento de las estructuras del conducto inguinal, y permite que el paciente haga esfuerzo para probar la plastia y la deambulación precoz (el paciente puede descender de la mesa de operaciones y caminar hasta la sala de recuperación); asimismo, el anestésico infiltrado tiene una acción bactericida que reduce el riesgo de infección en el sitio quirúrgico, expone al paciente a un menor riesgo de complicaciones sistémicas, como inestabilidad hemodinámica, retención urinaria, náuseas y vómitos, y los costos son menores. Se inicia la infiltración subcutánea y posteriormente la subdérmica con 5 a 10 mL de solución anestésica en el trayecto de la incisión, que parte de un punto medio del pliegue inguinal en dirección al pubis y sigue las líneas de menor tensión de la piel (figura 40--1). La herida se profundiza hasta encontrar la aponeurosis del oblicuo externo, a través del cual se inyectan 5 mL de solución anestésica en el conducto inguinal para inundar los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (figura 40--2). La hemostasia se obtiene con electrocoagulación o con la

(Capítulo 40)

Figura 40--1. Infiltración de 10 mL de anestesia local en el trayecto de la incisión (línea punteada). Fotografía del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

ligadura de los vasos más gruesos con material absorbible. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se abre en el sentido de sus fibras para descubrir el anillo inguinal superficial. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden ahora ser identificados, aislados y protegidos. Se infiltra más solución anestésica de acuerdo con las necesidades, sobre todo en torno del anillo inguinal profundo (alcanzando la rama genital del nervio genitofemoral), dentro del saco herniario, en la raíz del lipoma y junto al arco del transverso después de la apertura de la fascia transversalis. La sedación con medicamentos de corta acción, como el fentanilo (asociado con droperidol) y el propo-

Figura 40--2. Abertura de la capa celular subcutánea en el borde lateral de la herida para la inyección del anestésico dentro del conducto inguinal a través de la aponeurosis del músculo oblicuo externo (5 mL). Fotografía del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

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Técnica de Shouldice modificada en tres capas

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fol, puede administrarse por vía endovenosa durante la operación a criterio del anestesiólogo y del cirujano.

Identificación de las estructuras del conducto inguinal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El cordón espermático o el ligamento redondo se aísla de los planos vecinos mediante una disección con tijeras y se refiere con un Penrose para poder movilizarlo. En el caso de las mujeres se secciona el ligamento redondo del útero junto al pubis y se liga. En seguida se identifican el ligamento inguinal, el tubérculo púbico y el borde inferior del músculo oblicuo interno, que separado hacia arriba permite ver la pared posterior del conducto inguinal, constituida por la fascia transversalis y por algunas fibras provenientes de la aponeurosis del músculo transverso. El anillo inguinal profundo es equidistante a la espina iliaca anterosuperior y al tubérculo púbico, y por él emerge el cordón espermático o el ligamento redondo. Aquí la fascia transversalis se proyecta, envolviendo dichas estructuras en todo su trayecto, dentro y fuera del conducto inguinal, para constituir la fascia espermática interna. Los vasos epigástricos inferiores se encuentran subyacentes al borde medial de este anillo, entre las dos hojas de la fascia transversalis e inmersos en la grasa preperitoneal. Cerca del tracto iliopúbico se identifican los vasos cremastéricos y la rama genital del nervio genitofemoral (figura 40--3). Estas estructuras pueden ser ligadas y seccionadas ante la posibilidad de quedar atrapadas en las líneas de sutura durante la reconstrucción de la pared posterior y causar dolor crónico posoperatorio.

Figura 40--3. Infiltración en torno a la rama genital del nervio genitofemoral (1 mL). Fotografía del Dr. Raphael Korn-Adler; Alfenas, Brasil.

Figura 40--4. Sección del músculo cremáster y ligadura de sus cabos proximal y distal. Fotografía del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

El músculo cremáster se secciona, mientras que los cabos proximal y distal se ligan y se refieren (figura 40--4). El cabo proximal se utilizará en la reconstrucción del anillo inguinal profundo, para su calibración activa, y el cabo distal será nuevamente fijado al rehacer el anillo superficial, para evitar la ptosis testicular. Esto también facilita el descubrimiento de un saco indirecto y de un lipoma preherniario (tipo IIIb de Nyhus), así como la identificación de puntos de debilidad o de una hernia directa (IIIa) durante la inspección de la pared posterior (figura 40--5). En las mujeres en edad fértil se desinserta el ligamento redondo del útero y se diseca (junto con el saco indirecto si existe) hasta el espacio preperitoneal, para después suturarlo a la cara profunda del músculo transverso

Figura 40--5. Inspección de la foseta media en busca de puntos de debilidad o de una hernia directa. Fotografía del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(maniobra de Barker). De cualquier manera, en las mujeres debe cerrarse por completo el anillo inguinal profundo, para disminuir las posibilidades de una recurrencia a través de él.

Tratamiento del saco herniario El saco herniario, constituido por el peritoneo parietal, la fascia transversalis y fibras y células de tejido conjuntivo, representa una consecuencia de las alteraciones de la ingle, así como de los lipomas originados en la grasa preperitoneal. Después de que se aísla de las estructuras adyacentes puede ser tratado por simple inversión o apertura, reducción, resección del contenido herniado y ligadura del cuello, con la remoción completa de la parte distal, que si es muy larga puede cortarse longitudinalmente para que quede ampliamente abierto. El saco herniario directo es tratado mediante la sección linear o elíptica de la fascia transversalis en su contorno.

Reconstrucción de la pared posterior del conducto inguinal El tiempo operatorio que requiere esta acción es el más importante, porque se corrige la etiopatogenia de las hernias inguinales del adulto. La fascia transversalis es seccionada desde el anillo inguinal profundo hasta el tubérculo púbico, con cuidado de no lesionar los vasos epigástricos inferiores (figura 40--6). El colgajo medial se separa en sentido medial y se libera de la grasa preperitoneal al músculo recto del abdo-

Figura 40--6. Apertura de la fascia transversalis desde el anillo inguinal profundo hasta el pubis. Fotografía del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

(Capítulo 40) men y el arco del transverso. Después se moviliza el colgajo lateral bajo visión directa del orificio femoral. En caso de una hernia femoral se procede a reducir su contenido y a cerrar su orificio con dos o tres puntos de sutura inabsorbible. La pared posterior se reconstruye mediante una sutura continua simple, sin tensión excesiva y en todos los planos, con un único hilo de polipropileno monofilamento 2--0 en una aguja atraumática de medio círculo. S Primer plano o línea de sutura. Se inicia próximo al tubérculo púbico en dirección al anillo inguinal profundo, aproximando el borde del colgajo lateral de la fascia transversalis a la cara posterior del colgajo medial, para englobar el borde lateral del músculo recto del abdomen. En seguida la sutura envuelve el arco del transverso hasta la neoformación del anillo profundo. El cabo proximal del músculo cremáster se incorpora al final de esta sutura para proteger en sentido inferior y medial, a manera de un pequeño gancho o cabestrillo para calibrar este anillo. La finalidad de este tiempo es recomponer el compartimento preperitoneal y tratar una hernia indirecta (IIIb) o prevenir la recidiva en la fosa lateral (IVb), a través del anillo inguinal profundo neoformado (figura 40--7 A y B). S Segundo plano o línea de sutura. El mismo hilo, sin anudarlo, se regresa al tubérculo púbico, aproximando el borde inferior de los músculos oblicuo interno y transverso más el colgajo medial de la fascia transversalis seccionada (estrato triple) al ligamento inguinal, incluyendo o no el tracto iliopúbico (figura 40--8). Con estas dos líneas de sutura la pared posterior del conducto inguinal es recompuesta y reforzada por la interposición definitiva de musculatura. Aquí se tratan las hernias directas (IIIa) y se previenen las recidivas locales (IVa). S Tercer plano o línea de sutura. Con el mismo hilo de sutura se regresa hacia el anillo inguinal profundo para suturar el músculo oblicuo interno a la cara profunda (interna) del colgajo lateral de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, adyacente al ligamento inguinal. Siempre que sea posible debe cubrirse el músculo oblicuo interno con la hoja libre de la aponeurosis cercana al pubis, para reforzar el principal sitio de recidiva (figura 40--9 A y B). El objetivo de este último plano consiste en reforzar la fijación del estrato triple al ligamento inguinal, lo cual acentúa su forma de canaleta o canal. Así, los mecanismos fisiológicos de protección de la ingle son accionados de manera permanente.

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Técnica de Shouldice modificada en tres capas

A

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B

Figura 40--7. A. Primer plano de sutura que une el borde libre del colgajo lateral de la fascia transversalis con la cara profunda del colgajo medial. B. Primer plano de sutura completo y detalle de la calibración del anillo inguinal profundo por parte del cabo proximal del músculo cremáster. Fotografías del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

Revisión y cierre de la herida

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Cuando se completa el tercer plano se le solicita al paciente que tosa o flexione el cuello sobre el tronco para validar la integridad de las suturas. El cordón espermático, los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y la rama genital se recolocan en su posición original. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se reconstruye, con la incorporación del cabo distal del cremáster junto al anillo inguinal superficial (figura 40--10). Se procede al cierre de la piel mediante una sutura continua intradérmica, de preferencia con hilo absorbible. La herida se cubre con una tela adhesiva permeable

Figura 40--8. Segundo plano de sutura que une el borde libre del estrato triple con el ligamento inguinal. Fotografía del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

y se aplica sobre ella una gasa absorbente que deberá ser mantenida durante las primeras 24 h. Pueden surgir equimosis, las cuales son resultado de las punciones de la anestesia local y desaparecen de manera espontánea en unos días. La presencia de seromas o hematomas merece una conducta expectante, porque pueden ser reabsorbidos durante las primeras semanas del posoperatorio. En caso contrario, cuando ya estén coagulados, deberán ser evacuados en forma aséptica por punción aspiradora o drenaje abierto. La analgesia posoperatoria tiene un modelo multimodal: un antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco) asociado con un analgésico (dipirona) durante tres o cinco días. Los opiáceos se reservan como medicación de rescate (tramadol). Se le indica al paciente que deambule sin restricciones, suba y baje escaleras, y retorne a sus actividades habituales en una a dos semanas, que es el lapso durante el cual el dolor posoperatorio se limita o desaparece. No existen pruebas en la literatura médica que indiquen que el reposo o cualquier limitación de actividad física favorezcan los resultados. El paciente debe retornar al consultorio una semana después de la operación, para evaluar las condiciones de la herida o las complicaciones, como infección, y después de un mes, para investigar la presencia de dolor crónico. Se programan reevaluaciones periódicas en los cinco años subsiguientes, para la investigación de recidivas. En estas visitas atendidas por el cirujano el paciente debe realizar una maniobra de Valsalva estando de pie.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

A

(Capítulo 40)

B

Figura 40--9. A. Tercer plano de sutura con el detalle de la cobertura completa de la porción medial del músculo oblicuo interno por parte del colgajo aponeurótico del músculo oblicuo externo. B. Tercer plano de sutura que fija el músculo oblicuo interno a la aponeurosis del músculo oblicuo externo, adyacente al ligamento inguinal. Fotografías del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

TENSIÓN EN LA LÍNEA DE SUTURA Y ACTIVIDAD FÍSICA

Se considera que la tensión en la línea de sutura, atribuida a las técnicas de reparación con tejidos sin prótesis, constituye la principal causa de dolor y recurrencia, debido a la necrosis isquémica que produce. En este caso se retrasaría el retorno a las actividades, con las consecuentes repercusiones socioeconómicas negativas. Quien afirma que la técnica de Shouldice produce tensión no la ha medido; quien la ha medido no afirma esto.

Figura 40--10. Cierre de la aponeurosis del músculo oblicuo externo con incorporación del cabo distal del músculo cremáster al reconstruir el anillo inguinal superficial. Fotografía del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

Hace 25 años Taylor y Dewar (1983) demostraron que el retorno a las actividades plenas no aumentaba los índices de recurrencia. Después de medir la fuerza resultante en la segunda línea de sutura Peiper y col. (1998 y 2001) concluyeron que era 50% menor que la que se consigue con la maniobra de Valsalva (8 N), considerada como el esfuerzo máximo. En 2002 Junge y col. determinaron que el dolor y la recidiva no están relacionados con la tensión resultante de la aproximación de los tejidos, por lo que recomendaron el retorno inmediato e irrestricto a las actividades habituales. En 2003 los mismos autores se encontraban estudiando cadáveres frescos, después de realizar los dos primeros planos de la técnica de Shouldice, y constataron que dicha fuerza era apenas 6.5% de la necesaria para romper la pared posterior del conducto inguinal (54 N) y que la ruptura ocurre fuera de la zona operada (línea de sutura) en todos los casos. Finalmente, Peiper y col. (2004) demostraron que durante la contracción del oblicuo interno y del transverso el vector resultante de la fuerza apunta hacia el ligamento inguinal, lo cual relaja la línea de tensión del segundo plano o línea de sutura en la técnica de Shouldice, que constituye una base fisiológica de protección de la ingle en esas circunstancias. En resumen, la técnica de Shouldice puede tomarse en cuenta en los procedimientos “sin tensión” para el tratamiento de la hernia inguinal una vez que los índices de dolor y recidiva no se relacionen con la tensión generada en la primera y la segunda líneas de sutura en esta técnica. Los pacientes deben permitirse una actividad física irrestricta conforme se sientan seguros de efectuarla.

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Técnica de Shouldice modificada en tres capas

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REFERENCIAS 14. Peiper C, Junge K, Füting A, Conze J, Bassalay P et al.: Intraoperative Messung der Nährkräfte bei der Shouldice-reparation primärer Leistenhernien. Chirug 1998;69:1077-1081. 15. Peiper C, Junge K, Bühner A, Bassalay P, Schumpelick V: Load on the inguinal region under standard conditions in pigs. Eur J Surg 2001;167:356--361. 16. Peiper C, Junge K, Füting A, Conze J, Bassalay P et al.: Inguinal tensile strength and pain level after Shouldice repair. Hernia 2001;5:129--134. 17. Peiper C, Junge K, Prescher A, Stumpf M, Schumpelick V: Abdominal musculature and the transversalis fascia: an anatomical viewpoint. Hernia 2004;8:376--380. 18. Ryan EA: Recurrent hernias: an analysis of 369 consecutive cases of recurrent inguinal and femoral hernias. Surg Gynecol Obstet 1953;96:343--354. 19. Schumpelick V, Wantz GE (eds.): Inguinal hernia repair. Basel, Karger, 1995. 20. Schwab R, Eissele S, Brückner UB, Gebhard F, Becker HP: Systemic inflammatory response after endoscopic (TEP) vs. Shouldice groin hernia repair. Hernia 2004;8:226-232. 21. Shouldice EB: The Shouldice repair for groin hernias. Surg Clin N Am 2003;83:1163--1187. 22. Simons MP, Kleijnen J, Geldere DV, Hoitsma HFW, Obertop H: Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a systematic review of controlled trials and a meta--analysis. Br J Surg 1996;83:734--738. 23. Taylor EW, Dewar EP: Early return to work after repair of a unilateral inguinal hernia. Br J Surg 1983;70:599--600. 24. Wantz GE: Suture tension in Shouldice’s hernioplasty. Arch Surg 1981;116:1238--1239. 25. Welsh DRJ, Alexander MAJ: The Shouldice repair. Surg Clin N Am 1993;73:451--469.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 40)

Capítulo

41

Técnicas de reparación inguinal con tensión de Bassini y McVay Héctor Armando Cisneros Muñoz

TÉCNICA DE BASSINI

manejo de la hernia inguinal lo dio Edoardo Bassini (1844--1924), cirujano italiano nacido en Pavía, Italia, y posteriormente radicado en Padua (figura 41--1), donde ejerció. En la noche de Navidad de 1890 presentó a la comunidad quirúrgica su obra titulada Nuevo método operativo para la cura de la hernia inguinal, el cual era más sencillo y con menor disección que la propuesta de Marcy, con la conveniencia de utilizar seda en lugar del catgut carbolizado.2

Introducción Durante más de dos siglos se realizaron múltiples esfuerzos encauzados a resolver satisfactoriamente el problema de la hernia inguinal; sin embargo, la mayoría de ellos fueron inútiles por estar sustentados en curas mágicas, suposiciones o experimentos empíricos, y sin un soporte científico basado en el conocimiento anatómico y fisiológico de la región inguinal. Todos los procedimientos intentados hasta fines de 1860 habían sido desechados por sus pésimos resultados y sus infinitas complicaciones, incluidas las mutilaciones.

Principios de la hernioplastia El procedimiento propuesto se fundamentaba en incidir la pared posterior del conducto inguinal abordando el espacio preperitoneal y permitiendo una ligadura alta del saco, labrando un colgajo medial constituido por un triple estrato musculoaponeurótico (el oblicuo menor, el músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis), y a la vez un plano lateral conformado por el tracto iliopúbico y el ligamento inguinal, afrontando en blo-

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Historia Los cambios con soporte científico se iniciaron en 1870 con Henry O. Marcy, cirujano londinense avecindado en Boston, quien recomendó la reparación electiva de las hernias inguinales, y propuso la apertura del conducto inguinal incidiendo la aponeurosis del oblicuo externo, el manejo adecuado del cremáster para dejar al descubierto la pared posterior del conducto inguinal, la disección del anillo inguinal profundo y la incisión circular de la fascia transversalis para transformar el anillo de virtual en real, la ligadura alta del saco y la reconstitución plástica del anillo inguinal profundo.1 Hay consenso unánime en que el primer y más trascendente paso en la comprensión de la patogenia y el

Figura 41--1. Dr. Edoardo Bassini (1844--1924).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 41) Cremáster Colgajo medial

que ambos colgajos con puntos separados de seda, consiguiendo así el refuerzo de la pared posterior y la reconstrucción anatómica del conducto inguinal y obteniendo a la vez el restablecimiento de su oblicuidad. Recomendó también la resección del cremáster y la ligadura alta del saco. Con estos pasos Bassini realizó 262 herniorrafias con un seguimiento a seis años y un índice de recurrencias de 2.7%, lo que causó el asombro de los cirujanos si se considera que en su tiempo la tasa de recidivas superaba 50%. En aquella época Bassini realizaba sus procedimientos quirúrgicos anestesiando a sus pacientes mediante la inhalación de cloroformo, y se empezaba a introducir la asepsia y antisepsia del campo operatorio. Los detalles de esta operación los publicó su discípulo Atilio Catterina.2,3

Vasos testiculares ext. Cremáster Colgajo lateral Figura 41--2. Sección del cremáster en colgajos medial y lateral exponiendo la pared posterior del conducto inguinal y el tracto iliopubiano.

espermático (o ligamento redondo) y su músculo cremáster, el cual se eleva del piso del conducto inguinal; se incide el cremáster en sentido longitudinal en dirección de sus fibras, desde el tubérculo púbico hasta el nivel del anillo profundo. Se forman dos colgajos cremastéricos, uno medial y otro lateral; el colgajo medial casi siempre es tenue, pero a nivel del anillo profundo su musculatura exhibe vasos grandes que deben ser ligados con todo cuidado dejando al descubierto la pared posterior del conducto inguinal (figura 41--2). Aquí se inicia la incisión del piso de la ingle o pared posterior desde la parte anteromedial del anillo inguinal profundo sin lesionar los vasos epigástricos inferiores, en dirección al tubérculo púbico; una vez descubierto el saco herniario se liga y se reseca, o bien se reduce al espacio de Bogros. Al término de la incisión de la pared poste-

Técnica quirúrgica de Bassini Originalmente esta técnica estaba indicada en cualquier tipo de hernia de la ingle: directa, indirecta y femoral. Con las modificaciones al procedimiento en épocas recientes sólo se indicaba para las hernias indirectas.4 Esta técnica puede realizarse con anestesia local más sedación, bloqueo peridural o anestesia general. El abordaje de la ingle se realiza de la manera clásica mediante una incisión oblicua o transversa de acuerdo con la preferencia del cirujano. Se incide piel, tejido celular subcutáneo y fascias hasta visualizar la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, la cual se incide para acceder al conducto inguinal, identificando el cordón

Aponeurosis del transverso del abdomen Fascia transversalis Músculo abdominal recto Tubérculo púbico Tracto iliopúbico

Ligamento inguinal

Cordón espermático

Figura 41--3. Sección de la fascia transversalis desde el anillo hasta el tubérculo púbico para exponer el espacio preperitoneal, el triple estrato medial (oblicuo menor o interno, transverso del abdomen y fascia transversalis) y lateralmente la fascia transversalis, el tracto iliopúbico y el ligamento inguinal.

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Técnicas de reparación inguinal con tensión de Bassini y McVay

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Figura 41--4. Apertura de la fascia transversalis exponiendo los vasos epigástricos. Reparación con seda, puntos separados en “M” de la triple capa al borde lateral de la fascia transversalis y el ligamento inguinal.

rior se está en el plano preperitoneal (figura 41--3). El colgajo medial resultante de esta división se conforma ahora del triple estrato musculoaponeurótico descrito por Bassini (fascia transversalis verdadera, músculo transverso del abdomen y músculo oblicuo menor). En el lado opuesto el colgajo está formado por las mismas estructuras, pero su capa más profunda corresponde al tracto iliopubiano o ligamento de Thomson, el cual se engruesa conforme se acerca al pubis. Bassini afrontó ambos colgajos con puntos separados de seda (puntos en el triple estrato medial en “M”, entrar, salir, entrar y volver a salir) (figura 41--4), reforzando y reparando así la pared posterior del conducto inguinal, al tiempo que construía un nuevo anillo inguinal profundo mediante un punto en “Z” (figura 41--5) y dejando luego el cordón espermático en su sitio original.

el tiempo a otros países, pero, debido a problemas de traducción y semántica, este procedimiento se fue malinterpretando y modificando, pasando de la corrupción a la perversión del procedimiento, de tal manera que a la postre las técnicas calificadas como “Bassinis” sólo suturaban en bloque el plano medial formado por el tendón conjunto, con el ligamento inguinal sin incidir la pared posterior y haciendo incisiones liberadoras de tensión, dejando intacto el cremáster. Con ello vinieron los fracasos, las altas tasas de recurrencia y la imposibilidad para enseñar y transmitir la técnica original en forma correcta. Desde entonces los buenos resultados re-

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Resultados Aunque en la actualidad no se realiza la operación original,5 múltiples publicaciones reportan índices de recurrencia de 3.8 a 20% y un índice de complicaciones de entre 7 y 10%,6 con una estancia hospitalaria de tres días promedio, tiempo de convalecencia de 22 días y tiempo de retorno al trabajo de 27 días.7 Constituye la tercera intervención en Italia, después de las técnicas de Trabucco y Shouldice.8 Sus principales inconvenientes son el excesivo dolor posoperatorio, su alto índice de recurrencia y la deformación de los planos anatómicos en caso de reoperación. Bassini realizó 262 herniorrafias con seguimiento a seis años e índice de recurrencias de 2.7%; obtuvo una rápida aceptación, exportándola con

Fascia transversalis Ligamento inguinal Figura 41--5. Punto final en “Z” a nivel del anillo externo o superficial para ocluirlo sin estrangular el cordón espermático.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 41)

portados por Bassini han sido imposibles de reproducir. Una de estas modificaciones de la técnica original de Bassini fue la segunda más usada en México hasta hace 20 años, con tasas de recurrencia de entre 10 y 23% y ejecutadas por cirujanos inexpertos. Al aparecer las técnicas libres de tensión prácticamente dejó de realizarse.

Complicaciones Las complicaciones de esta técnica (entre 5 y 10%) son las inherentes a cualquier hernioplastia inguinal, tales como infección, hematoma, seroma, hidrocele, atrofia testicular y recurrencia, pero sobre todo el intenso y prolongado dolor posoperatorio por la tensión ejercida sobre los tejidos, lo que otorga una mala calidad de vida, además de la deformación de los planos anatómicos que se ocasiona y que constituye otro problema para la reoperación. El tiempo promedio de hospitalización era de 48 a 72 h, y el periodo de convalecencia era cercano a un mes antes de reintegrarse el paciente a sus labores normales.

Conclusiones El procedimiento de Bassini sigue siendo una alternativa de plastia con sutura y tejidos propios del paciente; aunado a la excesiva tensión de estructuras musculoaponeuróticas fijas y no dinámicas, más la presencia de factores de herniosis, hace que virtualmente ya no se realice este procedimiento por los malos resultados obtenidos en su contexto global.

Figura 41--6. Dr. Chester McVay.

1. La aponeurosis del transverso y el ligamento inguinal se ubican en diferentes planos anatómicos de la pared abdominal, por lo que es erróneo suturarlos entre sí porque se altera la anatomía. 2. El plano que realmente corresponde a la aponeurosis del transverso y a la fascia transversalis (pared posterior) no es el ligamento inguinal, sino el ligamento pectíneo o de Cooper, sitio donde se insertan ambas11 (figura 41--7). 3. La aproximación del arco del transverso al ligamento de Cooper hace imperiosa una incisión de descarga de tensión sobre la vaina de los rectos. Una de las técnicas fasciales y estrictamente tisulares de reparación para la hernia inguinal que implica el uso de suturas y tensión en los planos tisulares es la descrita por ambos autores.

TÉCNICA DE MCVAY--ANSON

Introducción Chester McVay (figura 41--6), cirujano y jefe del Departamento de Cirugía de la Universidad de Dakota del Sur, EUA, y el anatomista Barry J. Anson, realizaron una majestuosa obra sobre anatomía humana en general, pero con especial atención e interés en la región inguinofemoral,9,10 la cual les sirvió para acrecentar el conocimiento y la experiencia en el quirófano para la reparación de las hernias de la región inguinal. El doctor McVay propuso un procedimiento nuevo que resaltaba tres hechos principales:

Lig. de Cooper

Vaina femoral

Lig. lacunar Lig. inguinal

Figura 41--7. Visión anatómica por McVay de la pared posterior del conducto inguinal.

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Técnicas de reparación inguinal con tensión de Bassini y McVay

Historia A raíz de los conocimientos anatómicos exhaustivos adquiridos y por su copiosa práctica quirúrgica, así como por las observaciones del daño tisular de la pared posterior del conducto inguinal, en 1939 McVay presentó su tesis sobre hernias y estableció que la inserción de la fascia transversalis y el transverso del abdomen es el ligamento de Cooper,12 y en 1942 utilizó el ligamento de Cooper para la fijación a la pared medial, publicando esta técnica inicialmente aplicada para la reparación de hernias inguinales directas y más tarde aplicándola en todos los tipos de hernia inguinal y femoral.

Principios de la hernioplastia

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En los grandes defectos herniarios directos, así como en los indirectos donde ha ocurrido pérdida de la pared posterior del conducto inguinal, lo indicado es incidir dicha pared posterior, constituida por la fascia transversalis, y extirpar el tejido debilitado; esto generará un hueco constituido por el arco del transverso hacia su porción medial y el tracto iliopubiano en dirección lateral. Para McVay este borde lateral está constituido por la vaina femoral y el ligamento pectíneo o de Cooper.13 Obviamente, al realizar una aproximación entre estas dos estructuras fijas para cerrar el defecto existe el riesgo de fracaso debido a la excesiva tensión que ejercen los músculos de la pared abdominal sobre la línea de sutura, con el consiguiente desgarro de los elementos musculares y aponeuróticos. Por esta razón McVay preconizó la utilización de incisiones de relajación o de descarga de tensión previamente propuestas por Halsted en 1903 para evitar la tensión en las líneas de sutura.

Lig. inguinal

Vena femoral

Lig. de Cooper

Figura 41--8. Técnica McVay: puntos del tendón conjunto al ligamento de Cooper, con sus puntos de transición tomando ligamento inguinal.

Músculo oblicuo interno

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Puntos de transición

Ligamento inguinal

Sutura del arco del transverso al lig. de Cooper

Ligamento lacunar

Tubérculo pubiano

Figura 41--9. Técnica McVay que sutura el arco del transverso al ligamento de Cooper, emergiendo a puntos más superficiales o de transición al acercarse a la cresta iliaca para evitar lesionar la vena iliaca y finalmente asociando una incisión liberadora de tensión.

Técnica quirúrgica McVay--Anson Esta técnica puede realizarse con anestesia local y sedación, bloqueo peridural o anestesia general. El abordaje quirúrgico se realiza mediante una incisión oblicua o transversal de acuerdo con la preferencia del cirujano. Se incide por planos hasta visualizar la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, la cual se abre para acceder al conducto inguinal, identificando el cordón espermático y su músculo cremáster, el cual se eleva del piso del conducto inguinal. Se incide el cremáster en sentido longitudinal en dirección de sus fibras, desde el tubérculo púbico hasta el nivel del anillo profundo, para identificar el defecto herniario y su saco y visualizar la pared posterior del conducto inguinal. En la descripción original de esta técnica se incidía la pared posterior dividiendo la fascia transversalis desde el anillo profundo hasta el tubérculo púbico y exponiendo la vena femoral para evitar accidentes, para luego unir el arco aponeurótico del transverso o el tendón conjunto con el ligamento de Cooper (figura 41--8) con tres o cuatro puntos interrumpidos de material no absorbible,11 emergiendo de un plano profundo retropúbico a un plano superficial de transición hacia la cresta iliaca (figa 41--9). Al paso del tiempo se fue abandonando la práctica de dividir la fascia transversalis por presentar complicaciones tales como lesiones vesicales, vasculares o trombosis de la vena femoral, optándose por omitir este paso; en vez de ello se cierra y se calibra el anillo profundo mediante suturas no absorbibles, para luego unir el arco del transverso con el ligamento de Cooper.13,14

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Músculo oblicuo interno

Arco del transverso

Vaina del recto Incisión de relajación

Vena iliaca ext. Vaina femoral

Lig. de Cooper

Figura 41--10. Exposición de las estructuras anatómicas en la reparación de McVay. Se reconoce el arco del transverso, la vaina femoral y se ha realizado una incisión de descarga en la vaina del recto.

Uno de los inconvenientes de esta técnica es el exceso de tensión causado sobre los tejidos al ejercer tracción de estructuras fijas no dinámicas, por lo que se emplearon las incisiones relajantes liberadoras de tensión sobre la hoja aponeurótica anterior del oblicuo interno justo antes de unirse a la aponeurosis del oblicuo externo y formar la vaina del recto del abdomen (figura 41--10), lo cual permite desplazar en dirección caudal la aponeurosis del transverso para disminuir la tensión en la sutura al unirla con el ligamento de Cooper, disminuyendo también el dolor posoperatorio y las altas tasas de recurrencia.

(Capítulo 41)

Resultados Ésta es quizá la técnica de hernioplastia inguinal más realizada en México hasta 1995, aunque con tasas de recurrencia de entre 15 y 20% incluso en manos expertas debido a la tensión y a los problemas estructurales del tejido conectivo (herniosis). Su índice de complicaciones es de entre 7 y 15%; incluyen hematomas, infección, orquitis isquémicas, lesiones vesicales o vasculares, etc.

CONCLUSIONES

Este procedimiento sigue siendo en la actualidad una opción en el acervo quirúrgico para las reparaciones de hernia inguinal con tejidos propios del paciente y sutura, por sus ventajas de ser fácil de reproducir, económico, de corta estancia y realizable en cualquier medio hospitalario. Es opcional también en los casos en los que por alguna razón no sea prudente colocar material protésico, pero a la vez se reconoce que provoca dolor posoperatorio intenso con incapacidad y convalecencia prolongadas, la vida útil de la plastia es limitada, hay un alto índice de recurrencias a largo plazo y deformación de los planos anatómicos en caso de reoperación.

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Sección IV Hernias ventrales e incisionales

Sección IV. Hernias ventrales e incisionales

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Capítulo

42

Clasificación de las hernias ventrales e incisionales Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN

amplia variedad de localizaciones de dichas hernias (figura 42--1). Las clasificaciones conocidas hoy en día datan de dos o tres décadas atrás. Sin que se tenga certeza de quién o cuándo comenzó la clasificación, las hernias de la pared abdominal se clasifican inicialmente con bases topográficas, por lo que se habla de hernias inguinales, ventrales e incisionales.

Durante siglos no se mostró interés en clasificar las hernias ventrales e incisionales ni se hizo un intento por diferenciarlas o para establecer criterios objetivos a la hora de hacer estudios comparativos, debido quizá a la

Hernias ventrales Son las hernias primarias de la pared abdominal, independientes de las inguinales; pueden ser congénitas o adquiridas, y se clasifican en:

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a. Hernias de la pared anterior: línea media; umbilicales y epigástricas. b. Hernias ventrolaterales: línea semilunar; hernia de Spiegel. c. Hernias de la pared lateral: S Congénitas: Petit y Grynfeltt. S Espontáneas: hernias lumbares.

Hernias incisionales o eventraciones Incluyen cualquier hernia que surja a través de una incisión quirúrgica previa que involucre aponeurosis y músculo, por lo que sus posibilidades de localización son infinitas. Las más frecuentes son: a. Hernias de la línea media: S Supraumbilicales o epigástricas. S Infraumbilicales.

Figura 42--1. Las posibilidades de localización de una hernia ventral e incisional son múltiples, lo cual dificulta una clasificación simple y práctica.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

localización. De acuerdo con esto, las hernias pueden ser mediales (M) o laterales (L), y se les agrega un número según la localización exacta y la recurrencia (R0 para hernias primarias y R más el número de recurrencia), así como el tamaño del defecto herniario, sin que este dato desempeñe una función muy importante; así, la clasificación incluye la amplitud (width):

S Subxifoideas. S Suprapúbicas. b. Ventrolaterales: S Subcostales. S De las fosas iliacas. c. Laterales: lumbares. d. De puertos laparoscópicos. e. Por estomas. La literatura médica contiene propuestas actuales de clasificación basadas en: 1. El tamaño del defecto herniario. 2. La localización del defecto y su tamaño. 3. La relación entre el defecto herniario y la pared abdominal. 4. El tamaño del saco herniario en relación con la capacidad de la cavidad abdominal.

CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO

Herszage1 clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diámetro mayor del defecto herniario en: S S S S S

(Capítulo 42)

Pequeñas: de hasta 3 cm de diámetro. Moderadas: de 3 a 6 cm de diámetro. Grandes: de 6 a 10 cm de diámetro. Gigantes: de 10 a 20 cm de diámetro. Monstruosas: mayores de 20 cm de diámetro.

Cuando se encuentran dos o más defectos se suman las dimensiones de cada uno de ellos. Esta clasificación es sencilla, fácil de recordar y también es objetiva, pero tiene la desventaja de que no hace referencia a la localización ni a las dimensiones del saco herniario.

CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO HERNIARIO Y SU TAMAÑO

Chevrel2 propuso en el año 2000 una clasificación de hernias ventrales e incisionales tomando en cuenta su

Medial: M1: hernia supraumbilical. M2: hernia yuxtaumbilical. M3: hernia subumbilical. M4: hernia xifopúbica. Lateral: L1: hernia subcostal. L2: hernia transversa. L3: hernia iliaca. L4: hernia lumbar. Amplitud (width): W1: menor de 5 cm. W2: de 5 a 10 cm. W3: de 10 a 15 cm. W4: mayor de 15 cm. Recurrencia: R0: sin recurrencia. R1: primera recurrencia. R2: segunda recurrencia. R3: tercera recurrencia, y así sucesivamente. Como puede verse, esta clasificación sigue siendo fácil de recordar y orienta mejor en cuanto a la localización y el tamaño del defecto, aunque tampoco hace referencia al tamaño del saco herniario y su contenido.

CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA RELACIÓN ENTRE EL DEFECTO HERNIARIO Y LA PARED ABDOMINAL

En 2005 Ammaturo3 destacó la importancia que tiene conocer la relación entre el tamaño o área del anillo herniario en relación con el área abdominal total, puesto que un defecto de 6 o 7 cm puede comportarse como un defecto pequeño en pacientes con un área de pared abdominal grande (complexión robusta o de estatura alta) y comportarse como un defecto enorme en pacientes con un área de pared abdominal pequeña (paciente de

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Clasificación de las hernias ventrales e incisionales complexión delgada o baja estatura). Aunque el trabajo original de este autor se centró en la predicción de los pacientes que tendrán un aumento de la presión intraabdominal con la reparación cuando el índice es menor de 15, puede tomarse como referencia para complementar cualquiera de las clasificaciones, tipificar la hernia y hacer un plan de manejo adecuado para evitar un síndrome compartimental posoperatorio.

A/2 x L/2 x π = cm2

CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL TAMAÑO Y EL CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO

7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm2

361

Ancho 8 cm Largo 8 cm 8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm2

Ancho 7 cm Largo 18 cm

Figura 42--2. Fórmula propuesta por Jean Paul Chevrel para calcular el área del defecto herniario con más precisión. Se aplica la misma fórmula para el segmento de malla aplicado.

Independientemente del tamaño del defecto herniario, el tamaño del saco herniario tiene una función importante tanto para clasificar las diferentes hernias como para planear el tratamiento adecuado. Un defecto herniario de determinado tamaño puede coexistir con un saco herniario pequeño con poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones, capaz de albergar una gran parte de las vísceras. Cuando el tamaño y el contenido del saco herniario exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo a las vísceras herniadas se convierte en una hernia con “pérdida de dominio” o “pérdida del derecho

a domicilio”. Hasta el momento esta clasificación menciona si la hernia tiene pérdida de dominio o no con bases meramente subjetivas. Finalmente, existe una propuesta de Jean Paul Chevrel (figura 42--2) para el cálculo del área del defecto y de la malla que se aplicará durante la reparación, la cual se ha adoptado de manera universal en la mayoría de los artículos bibliográficos con fines comparativos estandarizados.2

REFERENCIAS of the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11. 3. Ammaturo C, Bassi G: The ratio between anterior abdominal wall surface/wall defect surface: a new parameter to classify abdominal incisional hernias. Hernia 2005;9:316--321.

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1. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003. 2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 42)

Capítulo

43

Hernia umbilical Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN

talón” (borde superior o chaleco sobre el borde inferior o pantalón) con puntos en “U” o de colchonero.

La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las hernias de la pared abdominal y es una patología muy común a partir de la quinta década de la vida. Puede presentarse como un problema al nacer como hernia congénita (10%), pero la mayoría (90%) se presentan en la vida adulta de manera adquirida a partir de un cierre defectuoso de la cicatriz umbilical desde los primeros días del nacimiento, y son más comunes en las mujeres.

En la actualidad se han obviado tres de estos pasos y sólo se realiza la imbricación de la aponeurosis; además, esta técnica se encuentra en desuso por su alta incidencia de recurrencias, que va de 13 a 54% en las diferentes series publicadas.

CLASIFICACIÓN

Hay un acuerdo general para la clasificación de las hernias umbilicales. Por su origen se clasifican en congénitas y adquiridas, y por su localización se dividen en umbilicales, cuando surgen por el anillo umbilical, y en paraumbilicales, cuando surgen en la periferia cercana al anillo umbilical, con excepción de la línea alba supraumbilical, donde adquieren el nombre de hernias epigástricas. Las hernias congénitas son las que aparecen desde el nacimiento; las padecen entre 30 y 40% de los recién nacidos, aunque aumenta su frecuencia en los niños de bajo peso al nacer (hasta 84% de los prematuros las presentan) y pueden tender al cierre espontáneo en los primeros dos a cuatro años de vida. El cierre puede ser deficiente y manifestarse posteriormente en la vida adulta como una hernia adquirida del adulto. De acuerdo con Jackson y Mawera, sólo 10% de las hernias del adulto se han detectado desde la niñez. A los

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HISTORIA

Estas hernias son reconocidas desde los tiempos de Celso, en el siglo I d.C., y siempre se manejaron con ligaduras elásticas. En 1740 William Cheselden describió por primera vez un tratamiento de hernia umbilical estrangulada. A William J. Mayo, en 1901, se le debe la descripción clásica de la técnica de reparación de las hernias umbilicales con sus cuatro pasos importantes (figura 43--1): 1. Resección del saco herniario. 2. Cierre del peritoneo. 3. Aproximación de los bordes del músculo recto hacia la línea media. 4. Cierre del defecto herniario mediante imbricación de la aponeurosis en forma de “chaleco sobre pan363

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 43)

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Figura 43--1. Procedimiento original de Mayo. A. Cierre del peritoneo después de resecar el saco. B. Aproximación de los músculos rectos a la línea media. C y D. Imbricación del borde superior del defecto sobre el borde inferior.

ETIOPATOGENIA

dos años de edad la frecuencia de hernias umbilicales es de 15 a 30% y a los tres años es de sólo 10%. De lo anterior se desprende la decisión de no operar hernias umbilicales antes de los dos años de edad, que es cuando puede haber un cierre espontáneo o al menos producirse una disminución en el diámetro del anillo (figura 43--2).

A

Los bordes del orificio umbilical se forman durante la tercera semana de la vida fetal y el cordón umbilical toma su forma alrededor de la quinta semana. Al nacer

B Figura 43--2. A. Hernia umbilical en un recién nacido. B. Hernia umbilical en la etapa adulta.

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Hernia umbilical la obliteración del conducto determina su cicatrización y su contracción entre los tres y los seis días de edad, pero si esto no ocurre entonces el recién nacido presenta una hernia umbilical, denominada congénita. Las variaciones anatomoembriológicas dan origen a debilidad en la zona orificial aparentemente bien cicatrizada, ocasionando la aparición, a veces tardía, de la patología herniaria umbilical en el adulto, relacionada con deficiencias del entrecruzamiento de fibras, fenómeno descrito por Askar en 1978. Las variaciones del entrecruzamiento de fibras en la línea alba más la aparición de algunos factores condicionantes, como distensión abdominal importante debida a obesidad, embarazos y diálisis peritoneal por insuficiencia renal o cirrosis, determinarán que el cierre de la cicatriz umbilical deficiente se manifieste como una hernia umbilical del adulto o “adquirida”. Otro factor que se invoca en la aparición de hernia umbilical es la alteración en la disposición de la fascia umbilical, como lo describió Chevrel en 1996. La hernia umbilical está presente en 25% de los pacientes cirróticos, en los que también intervienen como factores condicionantes la recanalización de la vena umbilical por inversión del flujo, la distensión, el aumento de la presión abdominal por ascitis y el estado de malnutrición secundaria. Las deficiencias de colágena, de cualquier tipo, además de ser factor condicionante de hernia umbilical, determinan la velocidad de crecimiento de dicho anillo herniario, entre otros factores. Un paciente con hernia umbilical y deficiencia de colágena tiene un riesgo de 42% de desarrollar otra hernia en algún sitio de la pared abdominal y 5% de padecer múltiples hernias, de acuerdo con lo publicado por Mittelstaedt en 1988. En 1969 Bryant hizo una asociación curiosa de pacientes multíparas con colelitiasis y hernia umbilical, donde al parecer la multiparidad constituyó un factor desencadenante de otras dos entidades: colestasis y distensión y adelgazamiento de las estructuras de la pared abdominal. Hoy se sabe que esta relación entre hernias, colelitiasis, enfermedad diverticular, varices, etc., está relacionada y forma parte de lo que se conoce como herniosis. En 75% de los pacientes la hernia umbilical tiene un diámetro menor de 3 cm y el diámetro horizontal siempre es ligeramente mayor que el vertical, lo cual le confiere un aspecto oval.

365

saco herniario se hace muy aparente ante la carencia de tejido celular subcutáneo y no hay dificultad para hacer el diagnóstico. Las hernias umbilicales adquiridas en la vida adulta se manifiestan únicamente como la aparición de una tumoración reductible a nivel de la cicatriz umbilical; la mayor parte de las veces son asintomáticas y más o menos visibles desde su inicio, dependiendo de la complexión del paciente. En la mujer su aparición es común durante el transcurso de un embarazo. Cuando los orificios son pequeños puede existir malestar más que dolor a nivel del saco cada vez que protruye su contenido, que cede al reducirse espontánea o digitalmente. El crecimiento de esta hernia tiene una velocidad variable y al hacerlo ceden las molestias descritas hasta que, por el aumento de su tamaño, se alojan asas intestinales o epiplón que se adhieren al anillo y al saco, produciendo molestias posprandiales en el menor de los casos y cuadros seudooclusivos si el contenido visceral es abundante. Por lo común en las mujeres el anillo y el saco herniario alcanzan tamaños mayores; en el hombre casi siempre son menores y dan la apariencia de permanecer con esas dimensiones durante años. Cuando las hernias umbilicales crecen tienden a distender la piel del ombligo y causar atrofia dérmica con ulceraciones más frecuentes que en las de otra parte de la pared abdominal, debido a que esta zona no cuenta con una gran cantidad de tejido celular subcutáneo que retarde este evento. En los pacientes con cirrosis puede presentarse un estallamiento de la delgada piel de la cicatriz umbilical y surgir una fuga de líquido ascítico. El mayor tamaño de la hernia y el tiempo de evolución se asocian con deterioro de la pared abdominal, por lo que es frecuente encontrar hernias umbilicales implantadas en abdómenes flácidos y con diástasis de rectos que dificultan la reparación integral de la pared (figura 43--3). Por la rigidez, el diámetro pequeño y el contenido de estas hernias, que casi siempre es grasa preperitoneal y epiplón, entre 17 y 40% de ellas se encuentran incarceradas (13% de las hernias catalogadas como incarceradas son umbilicales). Sin embargo, tanto el intestino delgado como el grueso pueden formar parte del contenido herniado, lo cual obliga en 20% de los casos a una cirugía de urgencia y a una resección intestinal; en 80% de los casos sólo se encuentra un epiplón hemorrágico o con necrosis.

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO

En los niños que padecen hernia umbilical congénita el

Por su localización anatómica la mayoría de las hernias umbilicales son diagnosticadas mediante examen clí-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 43)

Figura 43--4. Las hernias umbilicales en los menores de dos años de edad tienen un manejo expectante y no se recurre a los dispositivos para contener la protrusión del saco herniario.

Figura 43--3. Gran hernia umbilical primaria con 20 años de evolución. El saco y el anillo herniario crecieron en gran medida y dificultaron la reparación sobre una pared abdominal en malas condiciones.

nico, por lo que el ultrasonido y la tomografía se reservan para pacientes con obesidad mórbida o con hernias umbilicales recurrentes asociadas con obesidad, donde los tejidos cicatricial y celular subcutáneo pueden dificultar la palpación adecuada.

TRATAMIENTO

Ante una hernia umbilical de tipo congénito el manejo es expectante durante los dos primeros años de vida; no

se recomienda la intervención quirúrgica porque el índice de recidivas al manejar tejidos muy delgados a esta edad es alto y porque en algunos pacientes existe la tendencia a un cierre espontáneo, o cuando menos a que el diámetro del anillo disminuya sus dimensiones (figura 43--4). La recomendación para la madre sólo incluye vigilancia, sin ningún procedimiento de contención del saco umbilical. Por desgracia, en los infantes pesan más las tradiciones y costumbres ancestrales que sólo lastiman la piel umbilical (colocación de tela adhesiva con aditamentos como algodón, canicas o monedas para contención del saco, bragueros, vendajes abdominales, fajas para hernias, etc.) y producen dolor, aunque no se ha probado que alteren para bien o para mal la evolución natural de la contracción del anillo umbilical. Cuando se utilizan aditamentos que presionan fuertemente la región, como el uso de fajas “especiales para hernias”, puede surgir inflamación crónica del saco, del anillo y del contenido herniario, dando paso a que se desarrolle una complicación por incarceración o estrangulamiento.

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Hernia umbilical

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Figura 43--5. A. Cicatriz umbilical redundante después de una plastia umbilical con saco grande con acceso transumbilical. B. Abordaje subumbilical con resultados estéticos inadecuados.

En general, en una hernia umbilical que no se cerró al pasar los dos años de edad debe considerarse la intervención quirúrgica, ya ante la presencia de tejidos más firmes de la pared abdominal. No se indican las técnicas con material protésico en la niñez, debido a las consideraciones de contracción de los materiales protésicos, el crecimiento del niño y el desconocimiento del comportamiento de dichos materiales a muy largo plazo. Las técnicas deben ser con tensión y se cuenta con varias opciones que se detallan a continuación, además de que pueden ser útiles para el manejo de adultos que no deseen material protésico o en los que exista algún impedimento para su uso. La incisión de la piel para el abordaje abierto ha sido objeto de controversia en distintos trabajos publicados, y aplica igual para las técnicas abiertas sin tensión. La incisión clásica de media luna o transversa supraumbilical o infraumbilical se usó durante muchos años sin importar el aspecto estético. En 1981 Criado propuso un abordaje transumbilical vertical con el fin de que la incisión quedara dentro de la cicatriz umbilical y se lograran resultados estéticos satisfactorios. Más tarde Smith Behn indicó que la incisión horizontal mejora aún más el resultado. Del mismo modo, se retomó el problema de la piel redundante por una hernia umbilical de saco grande en pacientes muy delgados, en quienes siempre quedaba una cicatriz umbilical con mucha piel gruesa y mal aspecto (especialmente en niños), por lo que en 2004 El--Dessouki propuso una incisión transumbilical con resección de la piel redundante en forma de doble medio cono para obtener resultados estéticos satisfactorios sin alterar los resultados de la plastia (figura 43--5). Es importante señalar que, a cambio de mejorar los as-

pectos estéticos, el abordaje y el campo operatorio se han restringido, tornando más laboriosa la plastia para el cirujano. De igual forma, la dirección del cierre del defecto umbilical despertó algunas controversias y consideraciones. El cierre horizontal parece lograr menor tensión en la línea de sutura, aunque estudios controversiales, incluidos los de Askar en 1984, sugieren el cierre oblicuo de los defectos, porque parece más “fisiológico” porque la línea de sutura semeja la dirección que llevan las fibras que se entrecruzan en la línea alba, además de que crea menor tensión que el cierre horizontal.

Técnicas con tensión Se utiliza anestesia local más sedación o bloqueo peridural de acuerdo con las características del paciente. En función del tamaño del defecto y de la presión que deberá soportar se repara el orificio con material no absorbible (ProleneR 2--0 a 2--1), según la edad del paciente. 1. Técnica de borde a borde o cierre simple. Constituye la mejor opción y tiene menores índices de recurrencia. Se prefiere que este cierre se haga con surjete continuo sin anclar, ya que aplica la menor tensión a todo lo largo del defecto, más que con puntos separados o en cruz, los cuales ocasionan un aumento de la tensión en cada sitio del defecto donde se aplican. 2. Técnica de Morestin. Se utiliza doble línea de sutura para el cierre. Se da un primer plano inicial y posteriormente un plano imbricante que protege la

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

primera línea de sutura. Si se advierte mucha tensión en los tejidos pueden agregarse incisiones de descarga paraumbilicales verticales a 2 cm del orificio, sobre la vaina del recto en sentido bilateral, sobrepasando con amplitud la longitud del defecto. 3. Técnica de Rothschild. Se tallan dos colgajos cuadrangulares de las vainas del recto y se superponen para cubrir el orificio, mediante suturas en la línea media. Esta técnica sólo se indica en adultos, pues en los niños pocas veces se tiene un orificio difícil de cerrar. 4. Técnica de Mayo. Técnica de reparación con el llamado “chaleco sobre pantalón”; es decir, se superpone con suturas el colgajo superior sobre el inferior unos 2 cm. Hay que destacar que al anudar el primer plano quedan espacios que permiten el reingreso de contenido abdominal entre las dos solapas formadas, condicionando una pronta recidiva. Para evitarlos se puede cerrar minuciosamente el ángulo formado con una sutura continua que ocluye totalmente la cavidad y luego suturar la solapa sobre la cara anterior de la aponeurosis. Esta técnica es la de mayor porcentaje de recidivas. 5. Técnica de Zeno. Incluye las técnicas de Mayo invertida, “pantalón sobre chaleco” o borde inferior del defecto sobre el borde superior, y se utiliza cuando hay vísceras pegadas a este colgajo superior; se lleva a cabo con las mismas precauciones en los ángulos, para disminuir en la mayor medida posible las recidivas tempranas.

Resultados Durante mucho tiempo se pensó erróneamente que las recidivas de una herniorrafia umbilical eran mínimas y no se les daba seguimiento ni se publicaba mucho al respecto, incluso en el inicio de la era de las plastias libres de tensión, dando por hecho que las recurrencias se presentaban de manera esporádica. Al consolidarse los tratamientos con prótesis en hernias inguinales e incisionales se desvió la mirada hacia las hernias umbilicales y epigástricas, y se descubrió que al efectuar seguimientos sistematizados las recidivas con técnicas tensionantes para la reparación de la hernia umbilical se encuentran en rangos de 10 a 30% en todas las series, e incluso hay algunas con 54% de recidivas en grupos de pacientes adultos. Para mayor sorpresa de los cirujanos, la técnica de Mayo fue la que aportó el mayor índice de recurrencias. Lo anterior obligó a introducir las técnicas sin tensión con prótesis, como si se tratara de una hernia incisional o ventral grande.

(Capítulo 43) Técnicas libres de tensión No hay un registro del inicio en el manejo de las hernias umbilicales con prótesis, pero es obvio que cambió el concepto antiguo de que los anillos herniarios menores de 3 cm pueden ser tratados con plastias tensionantes, puesto que 75% de las hernias umbilicales tienen un anillo menor que estas dimensiones. Tampoco hay una idea clara del número de técnicas que se han propuesto para resolver esta patología, por lo que aquí se mencionarán las más usuales. En la actualidad se sugiere la colocación de prótesis de malla en todas las hernias umbilicales en pacientes adultos. El abordaje de la incisión en las técnicas abiertas debe cumplir con los criterios mencionados, que incluyen la seguridad y el aspecto estético, y puede efectuarse con anestesia local más sedación o bloqueo peridural. Técnica de Rives umbilical Algunos cirujanos la denominan “mini Rives”. Tiene los mismos fundamentos y principios técnicos que un procedimiento de Rives para hernia incisional grande. Se efectúa la disección del saco herniario y posteriormente la disección del espacio preperitoneal, lo cual resulta sencillo en las hernias primarias pero difícil en las recurrencias. La disección de este espacio debería ser de al menos 6 cm, pero los autores de diferentes series recomiendan una disección menor, al parecer con buenos resultados sin que haya evidencia al respecto, aunque se piensa que con el uso de mallas ligeras sí es suficiente una disección de 3 cm más allá de los bordes del defecto. La disección del espacio preperitoneal y la fijación de la malla para realizar una técnica de Rives en orificios menores de 3 cm son extremadamente complejas debido a lo limitado del campo. Cuando no es posible el paso de un dedo disector la disección se puede facilitar mediante la maniobra de disección con gasa húmeda, como se recomienda en la técnica del PHS para hernia inguinal, donde se inserta paulatinamente la gasa y se complementa con una disección roma con la pinza de disección y tijera. La malla debe colocarse mediante la técnica del “paracaídas” o de la sutura de las válvulas cardiacas, donde se dan los puntos a la aponeurosis mientras el ayudante detiene exteriormente la malla, regresando el punto en “U” en cada uno de los cuadrantes. Al tener los cuatro puntos cardinales se estiran y se introduce la malla, anudando cada uno de los puntos al mismo tiempo que se verifica que la malla entre cada dos puntos quede totalmente extendida. Una vez fijada la malla no se requieren más puntos (figura 43--6). El cierre del defecto es recomendable y

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Figura 43--6. Segmento circular de malla de acuerdo con el tamaño del defecto herniario. Colocación de cuatro puntos cardinales mediante la técnica del “paracaídas”, donde se jalan y se anudan los hilos. Esquema de la técnica de Rives umbilical o mini Rives, donde la malla de polipropileno ligero sobrepasa 3 cm del borde del defecto.

debe usarse un surjete continuo con material absorbible o no absorbible. Cerrar el defecto tiene la ventaja de que se podrá fijar la cicatriz umbilical con un punto en la forma tradicional. Si se decide no hacerlo por cuestiones de tensión deberá tenerse cuidado de que la fijación de la cicatriz umbilical quede alejada del contacto con la malla de polipropileno, ya que podría ocasionar erosión y extrusión. Se fijará de preferencia en el borde inferior del defecto, sobre la aponeurosis, para un mejor efecto estético, en lugar de fijarla en el borde superior. Técnica del PHS y UHS umbilical Un método de reparación versátil para hernias con defectos que van de pequeños a moderados consiste en el empleo de un dispositivo de ProleneR Hernia System (PHS) o de un UltraproR Hernia System (UHS) de polipropileno ligero. La disección del saco y del espacio preperitoneal se hace igual que en la técnica de Rives. Se toma el dispositivo y se secciona la hoja externa, dejando sólo una ceja de 1 cm para poder fijarla a los bor-

des del defecto. Se introduce la hoja interna en el espacio preperitoneal y se corta, para reducir su diámetro si es necesario; posteriormente se extiende con el dedo o con la pinza de disección en todas las direcciones. Al principio la hoja interna se fijaba con cuatro puntos, igual que en la técnica de Rives, pero la experiencia ha demostrado que la presencia del conector en medio del defecto herniario hace innecesario este paso, pues dicho conector impide la movilización de la hoja de malla. La ceja de la hoja externa se fija a la aponeurosis anterior del recto con cuatro a ocho puntos de material reabsorbible monofilamento (poliglecaprone o polidioxanona) (figura 43--7). No se cierra el defecto y la cicatriz umbilical se ancla sobre el borde inferior del defecto herniario sin que quede en contacto con la malla, para evitar fistulizaciones a la piel. Técnica del tapón o cigarrillo de malla Se recomienda para los defectos herniarios de 1.5 cm o menores, donde la disección del espacio preperitoneal

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 43)

Figura 43--7. Reparación con técnica del PHS o UHS para hernia umbilical. Disección del saco herniario. Se corta la hoja externa del PHS o UHS dejando una ceja de 1 cm para fijación. Se inserta la hoja circular o interna en el espacio preperitoneal y la ceja se fija a la aponeurosis con puntos simples.

bajo visión directa es difícil. Esta técnica tiene su antecedente en el tapón o cigarrillo de malla usado en la técnica de Lichtenstein inicial en hernias femorales. A diferencia del cono, el tapón se elabora con una malla rectangular de 4 x 13 cm de malla de polipropileno de material ligero. Se enrolla y se le aplica una sutura circunferencial de material no absorbible (polipropileno) en la parte central, para darle una especie de forma de reloj de arena, con una base amplia que se fije a los bordes del anillo. Se diseca el espacio preperitoneal en la mayor medida posible, pero si esto fuera imposible por lo pequeño del defecto simplemente se invagina el saco y se inserta el tapón para que la sutura circunferencial de dicho tapón quede justo en el defecto. El tapón se fija a los bordes del defecto con cuatro o seis puntos simples de material no absorbible 3/0 (figura 43--8). También se fija la cicatriz umbilical protegiendo antes el tapón con tejido celular subcutáneo, para evitar que toque la piel de la cicatriz umbilical (ambas maniobras son laboriosas, ya que sobresalen hasta 2 cm del tapón). Hay que

recordar que se trata de una técnica inlay con sus desventajas de mayor índice de recurrencias. Técnica del tapón cónico (técnica de Münich) Esta técnica es muy similar a la de tapón o cigarrillo, con la ventaja de que todo el cono o plug queda dentro del espacio preperitoneal y se fija al anillo herniario con cuatro o seis puntos de sutura absorbible o no absorbible y no estorbando la fijación de la cicatriz umbilical. Debe efectuarse con conos de malla fabricados a partir de una malla plana si se trata de un defecto muy pequeño (menor de 1.5 cm). Si el defecto mide entre 2 y 4 cm puede utilizarse el cono prefabricado (Perfix PlugR), pero si son mayores de 4 cm no se recomienda su uso, porque el cono quedaría inestable ante un defecto tan grande. Su inconveniente se ha centrado en la punta del cono de aspecto puntiagudo que apunta a la cavidad perito-

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Hernia umbilical

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Figura 43--8. Técnica del tapón o cigarrillo para hernia umbilical. Cortesía del Dr. Ángel Celdrán; Madrid, España.

neal, en especial en los pacientes delgados, donde pudiera ocasionar erosión intestinal posterior.

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Técnica en “H” (técnica de Celdrán) La describió Ángel Celdrán en 1994 para el tratamiento de hernias umbilicales o epigástricas con defectos de 1.5 a 5 cm. El saco herniario y el espacio preperitoneal se disecan de la misma manera que en la técnica de Rives umbilical. Se toma un segmento de malla de polipropileno ligero (pesado en su técnica original) de 9 x 13 cm y se corta para formar un dispositivo, como se muestra en la figura 43--9, donde la banda central debe tener una anchura igual o ligeramente superior al diámetro transversal del defecto herniario, y los puentes que unen a dicha banda deben tener aproximadamente 1 cm, para que cada banda tenga una longitud de 6 cm. En seguida las bandas centrales se introducen en el espacio preperitoneal por el defecto herniario, se extienden y se fijan con puntos en “U”, que pueden soportarse sobre un segmento de malla adicional si así se desea (figura 43--9). El resto de la malla queda supraaponeurótica y se fija con puntos simples a la aponeuro-

sis del recto. Esta técnica tiene el inconveniente de que las bandas centrales en el espacio preperitoneal crean el efecto de tapón, pero dejan descubiertas las partes laterales que sólo se cubren con la malla a manera de parche (onlay), lo cual origina que las hernias recurran como hernias intersticiales a través de dichos espacios. Además, la mayor parte de la malla quedará en contacto con el tejido celular subcutáneo. Parches ventrales En la actualidad se han popularizado algunos dispositivos para la reparación de hernias umbilicales (aunque pueden ser usados para hernias de puertos laparoscópicos, hernias incisionales con anillo herniario pequeño y usarse en forma profiláctica en sitios donde una hernia de puerto laparoscópico pudiera tener un mayor riesgo de aparecer). Estos parches ventrales fueron diseñados con la idea “teórica” de hacer más sencilla y rápida la reparación. Se basan en la confección de un segmento de malla circular que se coloca en el espacio intraperitoneal a través del orificio herniario. Por lo mismo, todas deben tener una superficie antiadherente en la cara que

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Figura 43--9. Técnica en “H”. A y B. Confección de la malla. C. Malla colocada y fijada. D. Bandas centrales fijadas con apoyo de un segmento cuadrado de malla del mismo material. Modificado del Dr. Ángel Celdrán; Madrid, España.

va hacia la cavidad abdominal. Cuentan con dos riendas que se traccionan para que la hoja circular quede en contacto con la pared abdominal, y estas riendas se fijan con suturas a los bordes de la aponeurosis del defecto herniario. De los dispositivos existentes en el mercado la mayoría son de polipropileno ligero o pesado y la capa antiadherente fabricada de PTFEe, celulosa oxigenada y regenerada, ácidos grasos omega 3 y otros con colágena hidrofílica (figura 43--10). Si bien estos dispositivos realizan un proceso de reparación que podría considerarse una técnica IPOM abierta y existen reportes de resultados alentadores a corto plazo, se cuenta también con reportes de varios inconvenientes en el momento de realizar la colocación de estos parches que deben ser tomados en cuenta. Si se tracciona en exceso las riendas del dispositivo para fijarlo a la pared abdominal, el parche tenderá a doblarse y despegarse de la pared abdominal en alguno de sus extremos, lo que hará que quede expuesto el polipropileno para que se adhiera un asa intestinal. Si se tracciona poco quedará flojo y la totalidad del parche se alejará de la pared abdominal, pudiendo permitir el atrapamiento de un asa intestinal. Muysoms reporta además dos problemas agregados. A pesar de dejarlo con la tracción

adecuada, el movimiento muscular y la tendencia de las suturas a desgarrar un poco el tejido harán que el parche se afloje en unos días y se pueda separar de la pared abdominal. Un problema adicional lo menciona como la tendencia natural de estos parches al enrollamiento al no estar fijados en su periferia, y específicamente los de PTFEe con polipropileno a arrugarse completamente por tener ambos materiales diferentes grados de encogimiento (figura 43--11).

Resultados Los reportes de series con las distintas técnicas libres de tensión dan cuenta de índices de recidivas de 0 a 2% en pacientes con hernias primarias y de 3 a 7% en hernias umbilicales recurrentes (que deben ser catalogadas como hernias incisionales). Técnica laparoscópica La decisión de operar una hernia umbilical por acceso laparoscópico sigue siendo polémica. A sabiendas de que la cirugía laparoscópica es una cirugía de mínimo acceso pero de gran invasión, la con-

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Figura 43--10. Diversos tipos de parches ventrales para reparación de hernia umbilical con el mismo mecanismo de funcionamiento. A. Parche de polipropileno pesado con ácidos grasos omega 3. B. Parche con polipropileno pesado y PTFEe. C. Parche con polipropileno ligero y celulosa oxidada. D. Parche con polipropileno pesado y colágena hidrofílica.

troversia es la siguiente: ¿cuál es el tamaño adecuado del anillo herniario para que justifique el uso de una modalidad técnica que ocasione mayor invasión que la cirugía abierta? Se sabe que sólo 25% de los pacientes con hernia umbilical tienen un defecto mayor de 3 cm, por lo que pocos pacientes tendrían una hernia con un anillo mayor de 5 cm, lo cual justificaría este tipo de acceso (no existe acuerdo al respecto).

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Técnica IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh) Es la técnica habitual para la reparación laparoscópica de las hernias ventrales e incisionales. Se aplican los mismos principios de liberación del contenido y adherencias, se emplean mallas con material antiadherente y la fijación se hace con puntos transcutáneos y grapas. Las ventajas consisten en la posibilidad de reparar o reforzar la línea media cuando también existe diástasis de rectos con una malla de mayor tamaño; la recuperación más rápida permite una reincorporación a las actividades habituales y laborales, y tiene una menor incidencia de infección de herida; sin embargo, tiene una incidencia mayor de seromas. Su inconveniente es la invasión de la cavidad abdominal, el uso casi obligado de

anestesia general, la imposibilidad de fijación estética de la cicatriz umbilical y los costos mayores. Técnica de Rives laparoscópica Dado que las hernias umbilicales primarias tienen un orificio pequeño y el espacio preperitoneal prácticamente está virgen, se puede intentar la ejecución de este método. Se levanta un colgajo peritoneal que incluya el saco herniario como en la técnica TAPP inguinal, el cierre del defecto, la colocación de una malla de polipropileno ligero y la fijación con grapas y puntos transcutáneos. Se cierra el colgajo peritoneal con sutura o grapas de modo que cubra la malla, para que no quede en contacto con las vísceras. Tiene las ventajas de que puede utilizarse una malla menos costosa que las que tienen protección antiadherente y origina una menor formación de seromas al extirpar el saco herniario; por el contrario, tiene la desventaja de que es un procedimiento más laborioso. La disección del colgajo peritoneal es más difícil en las hernias recurrentes (figura 43--12).

Resultados Los resultados de ambas técnicas no varían mucho en relación con lo reportado en las técnicas abiertas sin ten-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 43)

A

B

C

D

Figura 43--11. Diversos problemas encontrados con los dispositivos de parches ventrales. A. Adherencias firmes a todo el dispositivo por parte de un asa intestinal. B. Dispositivo totalmente arrugado (meshoma) con exposición de las fibras de polipropileno. C. Dispositivo de polipropileno ligero y celulosa oxigenada arrugado que permitió el contacto del PP con el asa, fistulizándola. D. Otro dispositivo arrugado por la diferencia del grado de contracción de los materiales que la componen (PP y PTFEe). (A, B y C: figuras tomadas de: Muysoms y col.: Hernia 2011;15:463--468.)

sión (entre 0 y 3%). Prácticamente no hay infecciones de heridas de puertos y la incidencia de seromas es de 5 a 7%.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Se debe tener especial cuidado si la hernia umbilical se asocia con las siguientes condiciones:

Embarazo En general, no hay reportes de estrangulación durante la etapa del embarazo, ya que la misma distensión agranda el orificio y durante el último trimestre el útero protege al defecto herniario, interponiéndose entre la pared y las vísceras, por lo que rara vez tiene contenido

el saco. Estas hernias tienden a disminuir de tamaño y en ocasiones la protrusión se manifiesta hasta un nuevo embarazo. Por tal motivo, rara vez se recomienda o se requiere una plastia electiva o de urgencia durante el transcurso de la gestación. De igual forma, es criticable que los ginecólogos traten de hacer el cierre del defecto en el transcurso de la cesárea por vía intraabdominal. Hay que recordar que el defecto es más grande en esos momentos de lo que será en unas semanas más, los tejidos son muy delgados y difícilmente se toman adecuadamente los bordes del defecto para hacer un cierre con suturas, por lo que no deja de ser una plastia con tensión realizada a ciegas. Un error más consiste en intentar una reparación inmediatamente después del parto o durante el transcurso de la cesárea por vía de otra incisión infraumbilical. De nuevo, el orificio está muy distendido, hay dificultad para localizar los bordes del defecto, porque los tejidos son delgados, y se terminará colocando mallas más grandes de lo que se hubiera podido hacer si se hubiera diferido la cirugía. Se recomienda reparar la hernia después de tres meses del parto o la cesárea.

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Hernia umbilical

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Figura 43--12. A y B. Imagen laparoscópica de un defecto umbilical de 3 cm de diámetro. C. Reducción del saco herniario. D. Levantamiento de un colgajo peritoneal para acceder al espacio preperitoneal a través de la cavidad. E. Colocación de malla de polipropileno y fijación con grapas. F. Cierre del colgajo peritoneal para proteger las vísceras del contacto directo con la malla y completar el Rives laparoscópico.

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Cirrosis Los pacientes con cirrosis deben contar con un buen control metabólico y no presentar ascitis; con esto se logran los mejores resultados y se evitan complicaciones, como la fuga de líquido ascítico cuando se abre el peritoneo, que en ocasiones evoluciona a infección de herida o de cavidad peritoneal o a la formación de fístulas crónicas de ascitis, ya que la malla actúa como un cuerpo extraño y dificulta el cierre de dichas fístulas. En ocasiones se presentan hernias estranguladas que no permiten una preparación adecuada. En estos casos es necesario informarles al paciente y sus familiares las posibilidades de sufrir las complicaciones mencionadas.

Insuficiencia renal Cuando existe la necesidad de colocar un catéter para diálisis peritoneal y se presenta una hernia umbilical (o de cualquier otro tipo) se debe llevar a cabo la reparación con técnicas sin tensión y con el uso de prótesis de malla (pacientes desnutridos y con una escasa respuesta cicatricial) dentro del mismo acto quirúrgico, aunque debe diferirse el inicio de las diálisis entre 36 y 48 h para dar tiempo a que selle el peritoneo y no exista fuga pos-

terior del líquido de diálisis. Cuando no se reparan dichas hernias la distensión causada por el líquido dialítico agranda con rapidez dichos defectos, dificultando su reparación posterior. Por el contrario, si un paciente con un catéter de diálisis presenta una hernia incisional a través del sitio de inserción se procurará reparar dicha hernia a la brevedad posible, antes de que aumente significativamente de tamaño. Lo ideal es reparar el defecto sin movilizar el catéter (algo parecido a lo realizado en las hernias paraostomales), puesto que si se retira y recoloca el catéter se tienen muchas posibilidades de que surja una nueva hernia por el sitio de nueva inserción.

Hernia umbilical estrangulada Entre 3 y 5% de las hernias umbilicales incarceradas pueden evolucionar a una estrangulación con riesgo vascular para el epiplón y las asas intestinales. El estado general del paciente se maneja preoperatoriamente con hidratación y control de la sepsis. La antibioticoterapia parenteral profiláctica se recomienda en caso de que no existan datos de sepsis y debe valorarse su retiro o continuación en el posoperatorio. El abordaje de este problema se hace de preferencia por vía abierta, con disección del saco y exploración de su contenido. Si el contenido sólo incluye epiplón, éste puede resecarse a través del defecto y continuar con una plastia umbilical con malla.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 43)

Figura 43--13. Hernia umbilical de gran tamaño con estrangulamiento clínico; aspecto violáceo y hemorrágico de la piel, e hipersensibilidad a la palpación. Se muestra el asa de intestino delgado atrapado con recuperación de la coloración y la vascularidad, por lo que no amerita resección intestinal.

En el caso de compromiso de intestino (necrosis, perforación o abdomen agudo previo) se prefiere una laparotomía que atraviese el defecto herniario (figura 43--13). Se repara el intestino afectado y se decide un cierre simple de la herida de laparotomía o la colocación de una malla si el defecto continúa siendo grande (con los cuidados mencionados en el capítulo de mallas en áreas contaminadas y cirugía intestinal concomitante). La morbilidad, especialmente la relacionada con infecciones, aumenta sus porcentajes, y la mortalidad de 0.2 a 3% de la plastia umbilical electiva se eleva a cifras de hasta 25%.

CONCLUSIONES

La hernia umbilical es un padecimiento frecuente a cualquier edad que hasta hace algunos años menospreciaron aun los cirujanos dedicados al manejo de las hernias, por lo que su índice de recurrencias se mantiene alto. En la actualidad se recomienda realizar la plastia en cuanto se diagnostique la hernia y emplear de manera sistemática materiales protésicos en los pacientes mayores de 16 años de edad.

REFERENCIAS 1. Sanjay P, Reid TD, Davies EL, Arumugam PJ, Woodward A: Retrospective comparison of mesh and sutured repair for adult umbilical hernias. Hernia 2005;9:248--251. 2. Arroyo SA, Pérez F, Serrano P, Costa D, Oliver I et al.: Is prosthetic umbilical hernia repair bound to replace primary herniorrhaphy in the adult patient? Hernia 2002;6:175--177. 3. Velasco M, García UMA, Hidalgo M, Vega V, Carnerol FJ: Current concepts on adult umbilical hernia. Hernia 1999; 4:233--239 4. Halm JA, Heisterkamp J, Veen HF, Weidema WF: Long--

term follow--up after umbilical hernia repair: are there risk factors for recurrence after simple and mesh repair? Hernia 2005;9:334--337. 5. Celdrán UA: La hernioplastia en las hernias ventrales. 1ª ed. Madrid, Fundación Jiménez Díaz, 2003. 6. Skandalakis LJ: Modern hernia repair. 2ª ed. Inglaterra, Parthenon, 1996. 7. Muysoms FE, Bontinck J, Pletinckx P: Complication of mesh devices for intraperitoneal umbilical hernia repair: a word of caution. Hernia 2011;15:463--468.

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Capítulo

44

Hernias epigástricas y diástasis de rectos Gerardo Gil Galindo

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA

Una hernia epigástrica es la protrusión de grasa preperitoneal a través de un defecto localizado en la línea alba, en la porción que se comprende entre el apéndice xifoides y el ombligo. Aunque usualmente contiene sólo grasa preperitoneal, en casos menos comunes puede encontrarse un saco peritoneal e incluso contenido visceral. Fue descrita por primera vez por Arnau de Villanova en 1295, pero J. B. F. Leveillé, en 1812, es quien introdujo por primera vez el término de hernia epigástrica.

La línea alba, también denominada línea media, se extiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis. Es un rafe medio conformado por la unión de las hojas aponeuróticas de los músculos anterolaterales del abdomen después de haber rodeado los músculos rectos anteriores del abdomen de cada lado y conformado la vaina del recto; sin embargo, estas hojas aponeuróticas no se detienen en la línea media, sino que se decusan con las del lado opuesto para formar dicho rafe medio o línea alba. Esta línea no es igual en toda su longitud: abajo del ombligo es muy delgada y durante un procedimiento quirúrgico se aborda a un lado u otro de ella, pero conforme va ascendiendo se va ensanchando y llega a ser de hasta 2.5 cm cuando está cerca del apéndice xifoides, por lo que puede identificarse fácilmente (figura 44--1). En la porción supraumbilical de la línea alba las fibras entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeños orificios elípticos a través de los cuales pasan los vasos y los nervios. Hacia delante de la línea alba sólo hay tejido celular subcutáneo y piel, pero hacia atrás, en la porción epigástrica, puede encontrarse de adelante hacia atrás la grasa preperitoneal del ligamento falciforme, el peritoneo y los órganos intraabdominales. En cuanto a la estructura de la línea alba, debe hacerse una referencia obligada a Askar, quien en 1977 llevó a cabo un estudio anatómico de la pared anterior con el fin de establecer una relación entre la estructura y la función de la aponeurosis. Este autor primero utilizó muestras de cadáveres que después correlacionó con estudios

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INCIDENCIA

La incidencia de las hernias epigástricas es de 3 a 5%; son más comunes entre los varones, con una relación hombre--mujer de 3:1, y su mayor frecuencia es entre los 20 y los 50 años de edad.1 En un estudio realizado por Herszage se reporta una incidencia de 0.7%.2 De acuerdo con los registros de la unidad especializada en el tratamiento de hernias en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” de Monterrey, N. L., las hernias epigástricas representaron 4.9% del total de las cirugías de hernias realizadas durante 2011, con una relación hombre--mujer de 2:1 y un promedio de edad de 51 años. 377

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 44) Tipo A

Tipo B

Figura 44--1. Imagen laparoscópica de la línea alba de un paciente sin patología de pared, que muestra en la parte inferior la zona cercana a la cicatriz umbilical con un espacio entre ambos bordes del músculo recto estrecho, que se va ensanchando conforme asciende al apéndice xifoides (parte superior de la imagen).

in vivo en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica abdominal.3 Askar observó tres tipos morfológicos de línea alba, de acuerdo con la forma de decusación de las fibras: 1. Tipo A. En 30% de los casos la parte anterior de la línea alba estaba constituida por tres estratos. Las dos primeras capas correspondían a dos estratos que forman las aponeurosis de los músculos oblicuos externos, cuyas fibras seguían un patrón de entrecruzamiento o decusación simple. La parte posterior de la línea media estaba formada por la lámina posterior de los músculos oblicuos internos y por las dos capas de la aponeurosis de los músculos transversos, cuyas fibras también seguían un patrón de entrecruzamiento simple. Por lo tanto, las decusaciones de las distintas fibras aponeuróticas que convergían en la línea alba eran simples. 2. Tipo B. En 10% de los individuos se observó un patrón de decusación de la línea alba simple en la cara anterior y triple en la cara posterior. 3. Tipo C. En la cara anterior de la línea media de 60% de los casos el patrón de entrecruzamiento de las fibras de la aponeurosis de los músculos oblicuos externos era triple. La vertiente posterior de la línea media estaba constituida por la lámina posterior de la aponeurosis de los músculos oblicuos internos y las dos capas correspondientes a la aponeurosis de los músculos transversos, pero en este caso el patrón de entrecruzamiento también era triple.

Tipo C

Figura 44--2. Tipos comunes de decusación y entrecruzamiento de las fibras en la línea alba de acuerdo con Askar.

Los tipos morfológicos de línea alba pueden resumirse de la siguiente manera: S Tipo A: decusación anterior y posterior simple o única (30%). S Tipo B: decusación anterior simple y posterior triple (10%). S Tipo C: decusación anterior y posterior triple (60%). Askar concluyó que las hernias epigástricas ocurrían con menor frecuencia en los pacientes que tenían una triple decusación de las fibras (tipo C) (figura 44--2).

FISIOPATOLOGÍA

En general, las hernias primarias se presentan a través de orificios naturales de la pared abdominal que por una u otra razón se dilatan y permiten el paso del contenido intraabdominal; sin embargo, las hernias epigástricas aparecen a través de la línea alba, que es un tejido aponeurótico firme y resistente en la mayoría de las personas, por lo que una herniación a través de ella es un evento raro que ha motivado a diversos autores a tratar de explicarla; sin embargo, aún no se llega a un consenso en lo relacionado con su etiología. Como si esta con-

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Hernias epigástricas y diástasis de rectos dición no constituyera ya una interrogante, no se describen hernias primarias de la línea alba por debajo del ombligo. Durante muchos años se consideró que estas hernias eran congénitas; no obstante, ahora se sabe que son lesiones adquiridas por ciertos factores anatómicos estructurales aunados a la presión excesiva intraabdominal dada por diversos motivos, como la obesidad, los esfuerzos, la tos crónica, el prostatismo, etc. Moscowitz afirmó que la herniación ocurría a través de los puntos de penetración de los vasos sanguíneos en la línea alba, más los aumentos de presión intraabdominal propios de la vida adulta, como son la obesidad, el embarazo y los trabajos forzados.4 Según los trabajos de Askar y su teoría sobre los tipos de decusación, las hernias epigástricas ocurren con mayor frecuencia en personas que presentan decusación simple y son menos comunes en los pacientes que tienen decusación triple. Sin embargo, estudios europeos publicados en fechas recientes resultan interesantes en la teoría de la formación de las hernias epigástricas. En Alemania el equipo de Korenkov realizó investigaciones histológicas en 93 cuerpos para verificar la teoría de Askar en el laboratorio. Observaron las fibras aponeuróticas a través del microscopio, midieron su tensión y encontraron que existe una relación estrecha entre su grosor y su densidad y la fuerza de tensión, por lo que propusieron una nueva clasificación, que consiste en dividir la línea alba en tres tipos de acuerdo con el grosor: delgada, intermedia y compacta, de las cuales las delgadas tienen riesgo de desarrollar hernia.5 Aunada a estas teorías, debe considerarse la posibilidad de que ciertos pacientes tengan un defecto en la síntesis de colágena como factor de predisposición agregado, aunque rara vez se estudia este aspecto. En 2012 apareció una publicación donde los autores examinan la aponeurosis de pacientes con hernia que fueron intervenidos y la aponeurosis de cadáveres de individuos sin hernia. El tejido se sometió a análisis histológico mediante técnicas de orceína e inmunohistoquímica, y se concluye que la formación de las hernias ventrales puede estar dada por una disminución relativa de fibras de colágeno y un aumento de fibras elásticas fragmentadas y sinuosas.6

CUADRO CLÍNICO

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Figura 44--3. Hernia epigástrica en un paciente delgado.

supraumbilical, en cualquier punto entre el xifoides y el ombligo. El autor de este capítulo nunca ha visto en sus pacientes ni en la literatura médica una hernia primaria de la línea media en situación infraumbilical. Esta protrusión puede manifestar un dolor que se exacerba con las maniobras de Valsalva y cede con el reposo en posición de decúbito; casi nunca es reductible, debido a que durante las maniobras de Valsalva la línea alba se estrecha y cierra el anillo herniario, ocasionando un “pellizcamiento” en la grasa preperitoneal, por lo que no es raro encontrar que son las hernias más pequeñas las que ocasionan más dolor cuando el contenido se encuentra irreductible. Algunos pacientes pueden manifestar otros síntomas, que pueden ser variables e inespecíficos y no estar relacionados con la hernia en sí.6 Aunque es muy raro, puede encontrarse un paciente que además del dolor manifieste náuseas, intolerancia a los alimentos, incomodidad abdominal y distensión.7 En los pacientes delgados no hay dificultad para identificar la protrusión (figura 44--3), pero en los pacientes obesos puede dificultarse mucho su detección (figura 44--4).Como la mayoría de las veces el material herniado es la grasa preperitoneal, es muy raro encontrar una hernia de este tipo estrangulada, pero cuando esto ocurre los síntomas dependen del órgano que esté en riesgo. En experiencia personal no es raro que los pacientes con hernia epigástrica presenten trastornos digestivos inespecíficos.

DIAGNÓSTICO

En general una hernia epigástrica no ocasiona síntomas mayores, sólo una protrusión situada en la línea media

En la mayoría de los casos de hernia epigástrica puede hacerse un diagnóstico clínico, sobre todo cuando la tu-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 44--4. Hernia epigástrica en paciente obeso. Cuando la hernia es pequeña puede dificultarse el diagnóstico.

moración es reductible y muestra protrusión con las maniobras de Valsalva, o se palpan los bordes del anillo, pero en los pacientes obesos esto es más difícil. Desde el advenimiento de las imágenes radiológicas por corte, como la ecografía y la tomografía computarizada (TAC), el diagnóstico de las lesiones de la pared abdominal tiene una gran precisión anatómica. En los casos de duda diagnóstica es válido hacer una ecografía o una TAC, cuya información es de gran valor porque incluye la identificación de los orificios que pudiera tener la línea alba. La ecografía de pared utiliza transductores de alta frecuencia (de 5 a 10 MHz), y tiene la ventaja de que puede llevarse a cabo de manera dinámica, porque se le puede pedir al paciente que haga esfuerzos durante la exploración con el transductor (figura 44--5) y permite demostrar una solución de continuidad en la aponeurosis, para establecer el diagnóstico. La tomografía tiene el inconveniente de que es mucho más costosa y el defecto herniario puede pasar entre corte y corte, sobre todo si se hace con intervalos de corte amplios. En el paciente con panículo adiposo abundante se recomienda efectuar una exploración ecográfica de la línea alba en busca de otros defectos en ella, debido a que pudieran estar presentes más defectos pequeños que pasaran inadvertidos durante la exploración habitual. En 20% de los casos de hernia epigástrica existe más de un

(Capítulo 44)

Figura 44--5. Imagen de ultrasonido que muestra un defecto epigástrico pequeño de la línea alba con su saco herniario (marcado con la letra D); comprueba la presencia de hernia en un paciente obeso y hernia de difícil diagnóstico clínico.

defecto sobre la línea alba. Algunas de las presentaciones raras de las hernias epigástricas incluyen úlceras gástricas perforadas por estrangulación,8 colecistitis acalculosas9 y estrangulamiento de hígado.10

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En virtud de que muchas de las hernias epigástricas no pueden reducirse en el momento de acudir al cirujano, cualquier tumoración localizada en el tejido blando debe ser considerada en el diagnóstico de hernia epigástrica, sobre todo si se encuentra en la línea media supraumbilical. Otras causas incluyen: 1. Lipoma. Puede palparse como una tumoración no reductible, blanda, indolora y bien limitada, que puede confundirse con una hernia epigástrica. La diferencia está en que el lipoma no se encuentra fijo a la pared abdominal como lo hace la grasa que sale por el orificio de la aponeurosis de la línea alba. 2. Quistes de piel. Tumoración firme, bien limitada, inmóvil, no reductible y que puede ser dolorosa, pero que habitualmente se delimita en la capa superficial y no está fija a la pared aponeurótica.

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Hernias epigástricas y diástasis de rectos 3. Desmoides. Tumoración neoplásica que depende de los tejidos musculoaponeuróticos, cuya consistencia durante la palpación clínica puede ayudar a diferenciarla de una hernia. Desde el punto de vista clínico, es difícil diferenciar estas entidades de una hernia epigástrica incarcerada cuando se encuentran exactamente en la línea media y el único dato clínico que pudiera ayudar a distinguir es que la tumoración sea reductible durante la exploración o en algún momento de su evolución, referido por el paciente.

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CLASIFICACIÓN

Aun cuando las hernias epigástricas no tienen una clasificación bien definida, ésta es necesaria para la propuesta de conductas terapéuticas de acuerdo con sus características y para la comparación de resultados. En 1980 Ponka propuso una clasificación de estas hernias considerando su contenido; sin embargo, no contempló el tamaño ni la localización. Una buena descripción de las hernias epigástricas debe tomar en cuenta la ubicación, el tamaño del anillo y el contenido del saco independientemente de las complicaciones, como estrangulamiento, puesto que estos datos pueden modificar la conducta terapéutica, sobre todo en las variables de ubicación y tamaño del anillo. Se considera que la ubicación es importante, ya que las hernias que se encuentran en situación subxifoidea, aunque sean muy pequeñas, requieren malla debido a que las inserciones costales tan próximas impiden un libre desplazamiento de los tejidos y cualquier reparación sin prótesis quedaría sujeta a tensión. Las determinadas dimensiones de un anillo, sin importar su ubicación, pueden indicar si se requiere el uso de malla. Tomando en cuenta estos aspectos, los protocolos de manejo de la unidad de hernias del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” establecen para el tratamiento de las hernias epigástricas los lineamientos que se indican en el cuadro 44--1. Ahora, con los nuevos materiales protésicos, es necesaria una clasificación más

precisa que tome en cuenta la ubicación y el diámetro de las hernias, para considerar o descartar el uso de mallas en su tratamiento. Cuando se habla de una hernia epigástrica es importante describirla de acuerdo con el cuadro 44--1, para poder hacer el planteamiento quirúrgico más apropiado.

TRATAMIENTO

Es raro que las hernias epigástricas sufran estrangulamiento, pero sí pueden ocasionar más dolor que otros tipos de hernia, que si bien no es incapacitante puede ser molesto, por lo que deben programarse a cirugía electiva en cuanto se diagnostiquen. Esta intervención puede llevarse a cabo mediante una cirugía convencional o una laparoscópica, con sus ventajas, desventajas, defensores y detractores respectivos.

Técnica abierta convencional Ventajas Puede efectuarse con anestesia local mediante un bloqueo de los nervios intercostales, es más económica, tiene una curva de aprendizaje corta y no hay invasión de la cavidad peritoneal. Incisión Puede hacerse una incisión transversa en la piel, exactamente sobre el saco, para mejores resultados cosméticos, pero sólo se recomienda efectuarla cuando el defecto aponeurótico sea pequeño y la exploración ecográfica previa indique que no existen más defectos en el resto de la línea alba, ya que hasta 20% de los casos pueden presentar defectos múltiples. Si no se cuenta con una ecografía previa o el defecto es mayor de 3 cm se recomienda efectuar una incisión vertical sobre el saco herniario.

Cuadro 44--1. Clasificación usada en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” (Monterrey, N. L.) para determinar el manejo quirúrgico Pequeña: menor de 1.5 cm Mediana: entre 1.5 y 3 cm Grande: mayor de 3 cm

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Subxifoidea

Tercio medio

Supraumbilical

Malla Malla Malla

Cierre primario Malla Malla

Cierre primario Malla Malla

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Cuando se aborda el saco se hace una disección hasta el borde aponeurótico y con el electrocauterio se circuncida dicho borde para acceder al espacio preperitoneal y reducir el saco; en ocasiones es más fácil extirpar la grasa preperitoneal que protruye que reducirla. Por lo general los anillos tienen fibras disociadas y no existe un borde nítido. Si no se cuenta con una ecografía previa debe ampliarse el anillo para permitir el paso de un dedo y disecar el espacio preperitoneal, y entonces llevar a cabo una exploración digital arriba y abajo de la línea media en busca de otros defectos; en caso de que éstos existan habrá que unirlos en uno solo si no hay mucha distancia entre ellos. Cuando la distancia entre ambos defectos es mayor de 1.5 cm se prefiere no unir los defectos y que este puente de aponeurosis sirva de soporte para la malla. Cuando hay indicios de que algún órgano intraabdominal está comprometido se abre el saco para explorar la cavidad y cerciorarse de la viabilidad de los elementos atrapados en la hernia. En los defectos menores de 1.5 cm se puede efectuar un cierre primario simple con sutura no absorbible calibre 0 y tomar al menos 1.5 cm. de aponeurosis, de tal modo que la línea de sutura quede en forma transversal. En general no se recomienda la técnica de Mayo para el cierre de estas hernias, ya que ocasiona demasiada tensión en el cierre, sobre todo en las porciones altas de la línea alba, debido a las inserciones costales.11 Si bien no existe una medida estandarizada del anillo herniario para indicar o descartar el uso de malla, en defectos mayores de 1.5 cm se prefiere la colocación de una malla de polipropileno ligero o de tejido abierto, debido a que ocasiona una menor reacción inflamatoria en el espacio preperitoneal y hay que fijarla con puntos de material no absorbible a una distancia no menor de 2 cm del borde del anillo. Siempre hay que asegurarse de que el saco no haya sido abierto; en caso contrario tendrá que cerrarse antes de colocar la malla, para evitar el contacto de las asas intestinales con el polipropileno. Se fija la malla en el espacio preperitoneal con puntos de polipropileno 0 y luego se cierran los bordes del defecto con el mismo material con una sutura continua de acuerdo con los principios de un cierre primario de la aponeurosis tomando el tejido a 1.5 cm del borde; de esta forma la malla queda en el espacio preperitoneal, cubierta por aponeurosis. El TCS y la piel se cierran de manera convencional. Recientemente se ha promovido sin mucho éxito el uso de dispositivos conformados por un disco con una cubierta antiadherente y riendas de sujeción. El material antiadherente del disco permite que el dispositivo pueda ser colocado tanto en el espacio preperitoneal como en

(Capítulo 44) forma intraperitoneal, y las riendas se pasan a través del anillo herniario para ser fijadas al mismo. Estos dispositivos no están exentos de complicaciones por su uso intraperitoneal debido a que pueden ocasionar adherencias cuando el polipropileno queda expuesto a las asas intestinales; sin embargo, el tamaño del disco y el ancho de las riendas lo hacen un dispositivo poco útil, ya que habitualmente no se encuentra un anillo herniario mayor que el ancho de las riendas. También existen reportes de reparaciones con el uso de dispositivos PHS y UHS.13,14

Técnica laparoscópica Es muy adecuada para reparar defectos grandes que requieran malla para evitar la tensión; otra ventaja de este método consiste en que permite visualizar toda la línea alba por dentro en busca de otros defectos que pudieran pasar inadvertidos en la cirugía convencional, aunque para esto hay que disecar todo el ligamento falciforme. Sin embargo, los costos y la anestesia general son dos inconvenientes que merecen ser tomados en cuenta. Se utiliza un puerto de 10 mm en la línea media infraumbilical a través del cual se introduce una lente de 30_, que permite tener una visión completa de la pared anterior del abdomen. Se colocan también dos puertos de trabajo laterales de 5 mm, de acuerdo con las preferencias de cada cirujano. Una vez en la cavidad, se hace una revisión en ella y se reducen cuidadosamente las estructuras que se encuentren herniadas. También debe realizarse una división del ligamento falciforme, para permitir que la malla quede en contacto directo con la pared abdominal; una vez bien delimitado el anillo se desinsufla el abdomen y se mide entonces el anillo para colocar una malla que sobrepase al menos 5 cm el borde del defecto herniario. En estos casos es necesario utilizar mallas antiadherentes separadoras de tejido. Debe tenerse cuidado con la orientación de la malla, para evitar el contacto con los órganos intraabdominales. La malla se enrolla y se pasa a través del puerto de 10 mm; una vez en la cavidad se extiende y se fija a la pared con cuatro puntos de material monofilamento absorbible que traspasan todas las capas mediante una aguja pasahilos. Posteriormente se coloca un círculo de tackers para terminar de fijar la malla (figura 44--6). No se recomienda que los puntos de sutura pasen a través del diafragma o de las costillas en las hernias cercanas al xifoides.11 A pesar de que las hernias epigástricas poseen un defecto pequeño, sufren recurrencias debidas a falla en el tratamiento adecuado de este defecto o a la presencia de varios defectos no reconocidos, con una frecuencia que varía de 3 a 10% (figura 44--7).

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Hernias epigástricas y diástasis de rectos

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muy claro que en las hernias pequeñas (ya sea umbilicales o epigástricas) las complicaciones mayores y menores ocurren con más frecuencia en el abordaje laparoscópico. Igualmente, las readmisiones, las reoperaciones y los días de estancia son mayores en el abordaje laparoscópico.15

DIÁSTASIS DE RECTOS Figura 44--6. Reparación de una hernia epigástrica por vía laparoscópica con la misma técnica (IPOM) que en cualquier hernia ventral o incisional.

Pronóstico

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No existen reportes de la recidiva después de plastia de hernia epigástrica; poco se escribe acerca de este tipo de hernia. Sin embargo, podría aceptarse que es igual que el resto, es decir, aproximadamente 5%. Hay un artículo interesante basado en el registro nacional de Dinamarca sobre la morbilidad de las reparaciones de hernia umbilical y epigástrica en forma electiva; así, en dos años se intervino a 3 338 pacientes con ambos diagnósticos, de los cuales 730 fueron hernias epigástricas y el resto umbilicales. El abordaje fue convencional en 92% de los casos y laparoscópico en el 8% restante. En la gran mayoría de las epigástricas (97%) se optó por no colocar malla, pero no se dice el número de recidivas, quedando

Figura 44--7. Paciente con hernia epigástrica recurrente, ahora con un saco herniario mucho más voluminoso que la primera vez. En realidad eran tres orificios herniarios (el principal era grande y quizá los dos más superiores pasaron inadvertidos en la primera cirugía).

Es una afección poco atendida en los distintos textos; consiste en una separación excesiva de los músculos rectos del abdomen en su porción supraumbilical (figura 44--8). A veces es congénita, pero es más común su forma adquirida en personas que sufrieron una distensión importante del abdomen por diversas causas, como el embarazo o un sobrepeso rápido y considerable. El diagnóstico es totalmente clínico, ya que durante el esfuerzo aparece una protrusión a todo lo largo de la línea alba supraumbilical (figura 44--9), sobre todo cuando el paciente se incorpora de una posición de decúbito, que permite identificar la línea alba a la palpación como un surco entre ambos músculos rectos. La separación entre los dos rectos puede llegar a ser mayor de 6 cm, como se aprecia en la figura 44--10. Durante una maniobra de reincorporación los músculos rectos anteriores tienden a cerrarse y el contenido intraabdominal puede sobrepasar el plano de la aponeurosis, pero sin llegar a ocasionar un estrangulamiento. No es

Figura 44--8. Visión laparoscópica de un abdomen en su línea media supraumbilical con una diástasis o separación de los bordes de los rectos de aproximadamente 3 a 4 cm sin defecto herniario, que se manifiesta clínicamente como una protrusión abdominal.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 44)

A

B

Figura 44--9. A. Paciente joven con diástasis incipiente pero notoria. B. Paciente adulto con una gran diástasis de rectos asociada con hernia umbilical, que protruye al realizar esfuerzos.

raro encontrar una hernia umbilical en pacientes con diástasis.

TRATAMIENTO

La corrección de cualquier hernia de la pared abdominal en forma electiva constituye una acción preventiva que evita que el paciente sufra las molestias y riesgos propios de una incarceración con obstrucción intestinal o estrangulamiento que pone en peligro la vida; por lo tanto, considerando que una diástasis de rectos nunca ten-

drá este tipo de complicaciones, la cirugía de corrección tiene indicaciones poco definidas y subjetivas, por lo que el cirujano debe considerar el entorno del paciente y los aspectos laborales, sociales y estéticos. El tratamiento quirúrgico se indica más por razones cosméticas que funcionales, ya que no hay riesgo de estrangulamiento a menos que se acompañe de algún defecto herniario en el ombligo o en la línea alba. La cirugía abierta para reparar el defecto, que incluye malla preperitoneal con técnica de Rives, afrontamiento de los músculos rectos y cierre de aponeurosis, conlleva la necesidad de una gran incisión en la línea media casi desde el apéndice xifoides hasta la cicatriz umbilical, lo cual le resta la estética aparentemente buscada. Hay dos alternativas laparoscópicas para la solución de este pro-

Figura 44--10. A. Tomografía de un paciente con diástasis de rectos. Durante el reposo se aprecia una separación de 6 cm de ambos rectos. B. Con la maniobra de Valsalva los músculos se acercan a la línea media y protruye la línea alba, semejando un saco herniario.

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Hernias epigástricas y diástasis de rectos blema. Una es la vía laparoscópica habitual de las hernias incisionales (IPOM), con aproximación de los músculos rectos a la línea media mediante suturas, cuyo inconveniente es la invasión de la cavidad peritoneal y sus consecuencias para un problema meramente estético, aunque dejará sólo unas tres o cuatro miniincisiones que lograrán el efecto cosmético deseado. Otra es la cirugía endoscópica descrita por Champault13 como parietoscopia, que es un abordaje preperitoneal; es un procedimiento extremadamente complejo, pero ofrece la

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ventaja cosmética y al mismo tiempo evita la invasión de la cavidad peritoneal. Cuando coexiste una hernia umbilical en diástasis de rectos se indica la reparación del defecto herniario del ombligo, y sólo si existen argumentos cosméticos se indica la plastia de toda la línea alba de acuerdo a lo comentado anteriormente. y de lo cual debe estar enterado perfectamente el paciente en el momento de formar su consentimiento informado.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 44)

Capítulo

45

Hernia incisional Adriana Hernández López, Juan Carlos Mayagoitia González, Tomás R. Ibarra Hurtado, Estefanía J. Villalobos Rubalcava, Ignacio Gustavo Álvarez Valero

INTRODUCCIÓN

ETIOPATOGENIA

Entre las causas que predisponen a la aparición de una hernia posterior a una laparorrafia se encuentran los factores sistémicos, locales y técnicos.1

Las hernias incisionales o eventraciones se originan a partir de una incisión quirúrgica que por diferentes motivos cicatriza en forma deficiente, permitiendo la protrusión de vísceras a través de estos defectos de cicatrización con formación de un saco herniario compuesto por tejido fibrocicatricial y peritoneo la mayoría de las veces, con crecimiento paulatino de los diámetros del defecto (como en todas las hernias) ocasionado por el efecto mecánico de dilatación de las vísceras al protruir por dicho defecto herniario.

Factores sistémicos La frecuencia de hernias incisionales es mayor en pacientes que cursan concomitantemente con anemia, hipoproteinemia, desnutrición, ictericia, insuficiencia renal crónica, cirrosis, ascitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, edad avanzada y cirugías urgentes por traumatismos o problemas sépticos. Asimismo, los pacientes fumadores tienen hipoxia tisular crónica con alteración del equilibrio proteasa--antiproteasa ocasionada por el tabaco, con aumento de la degradación de colágena y el consecuente debilitamiento de músculos y aponeurosis con un proceso de cicatrización deficiente.1,8 Los pacientes que se encuentran recibiendo corticoterapia, radiaciones o quimioterapia también son proclives a desarrollar hernias con mayor facilidad. Algunas enfermedades con alteración metabólica tienen un porcentaje más alto en la aparición de hernias incisionales después de una cirugía abdominal. En los pacientes con aneurisma de la aorta el porcentaje de aparición es de hasta 31%,6 y con enfermedad poliquística renal de tipo autosómico recesivo la frecuencia es de 24%;7 también se ha documentado una mayor frecuencia de hernias umbilicales e inguinales espontáneas en estos dos padecimientos. También hay una alta inci-

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EPIDEMIOLOGÍA

El riesgo de una evisceración posterior a una laparotomía es de 0.24 a 5.8%,1,3 y la frecuencia en general de hernias incisionales se ha calculado entre 10 y 12% (con un rango de 3 a 19%) de los pacientes que son sometidos a cirugía abdominal en la cual se incide la aponeurosis.3--7 Si se analizan según el tipo de incisión, la hernia incisional se presenta con incisiones transversas en 1% de los casos, con incisiones oblicuas en 4% y de la línea media en 14%. Hasta 80% de estas hernias aparecen en el transcurso del primer año de la operación.1 387

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 45)

dencia de hernias incisionales en pacientes obesos mórbidos que fueron sometidos a operaciones para control de peso, en especial con el procedimiento de bypass.

Factores locales Incluyen todo lo relacionado con el procedimiento quirúrgico y que se haya relacionado con la aparición de hernia incisional, como son las incisiones mayores de 18 cm, las incisiones efectuadas con un uso irracional del electrocauterio (altos voltajes), las infecciones de la herida, los drenajes u ostomías a través de la incisión, la mala calidad o adelgazamiento de los tejidos en los que se trabaja y el aumento de la presión intraabdominal (por tos, vómitos o síndrome compartimental).1

Factores técnicos Son los relacionados con los defectos o fallas en la técnica quirúrgica por parte del cirujano al realizar la incisión y su cierre, y se asocian con el sitio y el tipo de incisión, la elección del material de sutura y la técnica empleada para el cierre de la herida.1,8

FISIOPATOLOGÍA

Es importante recordar algunos aspectos fisiopatológicos básicos de los defectos de la pared abdominal y de cómo éstos afectan a los músculos abdominales. Los músculos de la pared abdominal lateral (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso, de ambos lados) entrecruzan sus fibras aponeuróticas en la línea media abdominal y forman la línea media o línea alba, punto de equilibrio que los mantiene unidos para que puedan desempeñar sus funciones fisiológicas en conjunto con los músculos rectos abdominales anteriores. La línea media puede ser dividida quirúrgicamente a través de una celiotomía o laparotomía. Al cerrarse puede formarse un defecto herniario debido a la tensión sobre los puntos de sutura, lo que afecta al proceso cicatricial o reparador. Se origina isquemia, necrosis y desgarro de los tejidos, lo cual predispone a la formación de una hernia incisional. De no cerrarse la línea media como en la secuela de manejo con el abdomen abierto los músculos se modifican, se retrae la pared muscular abdominal lateral en forma bilateral y en for-

Figura 45--1. Al perder la integridad de la línea media por un defecto herniario los músculos laterales del abdomen se retraen, agrandando paulatinamente el diámetro del defecto.

ma paulatina, lo cual origina un gran defecto que aumenta de tamaño ante la continua protrusión visceral (figura 45--1). Lo anterior origina reducción en la capacidad de la cavidad abdominal con la consecuente disminución de su volumen, un aumento secundario en el espesor y una disminución en la longitud de los músculos laterales de la pared abdominal. Esto ocurre de forma bilateral para los defectos de la línea media y en forma unilateral (ipsilateral) para los defectos laterales izquierdo o derecho. La tensión, desde el punto de vista de la física, se define como el estado de un cuerpo sometido a la acción de fuerzas opuestas. Dicho de otra manera, y aplicado a la pared abdominal con sus defectos herniarios, significa que tensión es la fuerza mecánica que los músculos de la pared lateral abdominal ejercen, en sentido opuesto a la línea media de manera bilateral, sobre los defectos herniarios propiamente dichos. La presión se define desde el punto de vista de la física como la fuerza de empuje que se ejerce sobre un punto determinado. Aplicada a la pared abdominal y sus defectos, presión es la fuerza que ejercen las vísceras, que empujan desde el interior de la cavidad. El defecto puede aumentar y formar un gran saco herniario debido a la presión constante de las vísceras hacia el exterior del abdomen. Por su parte, la cavidad abdominal que domina o contiene a las vísceras en su interior también se afecta, puesto que la retracción muscular favorece la salida de las vísceras que pueden formar un saco herniario, y la cavidad abdominal puede perder la capacidad de dominar o contener en su interior a las vísceras; es decir, disminuye su volumen y se originan las hernias con “pérdida de domicilio”.

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Hernia incisional

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ciente antes de reconstruir la pared abdominal. Se deberán revertir estos cambios musculares por medio de una preparación preoperatoria adecuada, para realizar una cirugía más exitosa. No hay que olvidar que el elemento clave para prevenir o tratar la hernia es invalidar o minimizar la tensión en cualquier sitio de coaptación y que la tensión es producto de la fuerza mecánica muscular.

GENERALIDADES SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Figura 45--2. TAC abdominal que muestra el defecto en la línea media secundario a manejo con abdomen abierto. Se observa contracción de la musculatura abdominal lateral bilateral, aumento de espesor y disminución de la longitud con reducción del volumen de la cavidad abdominal.

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Los cambios musculares antes descritos (para defectos de la línea media y defectos laterales respectivamente) afectan el cierre simple de la laparotomía y predisponen a la formación de hernia incisional, así como a recidiva herniaria (figuras 45--2 y 45--3). Actualmente el cirujano conocedor de estos cambios fisiopatológicos debe preparar adecuadamente al pa-

Figura 45--3. TAC abdominal de paciente con hernia lateral inferior derecha posapendicectomía. Se observa que sólo los músculos ipsilaterales al defecto herniario están afectados, su espesor es mayor y su longitud menor comparados con el lado izquierdo; la línea media está integra.

El tratamiento quirúrgico para la reparación de las hernias ventrales sigue siendo un reto para el cirujano, y por ello se han descrito múltiples técnicas con resultados variables, sin poder determinarse hasta el momento cuál es o si existe una técnica ideal. El objetivo de la hernioplastia de la pared abdominal es evitar la eventración de las vísceras, restableciendo la funcionalidad sin tensión excesiva con la incorporación del resto de la pared, permitiendo que mantenga sus características fisiológicas de distensibilidad y flexibilidad (éste es el concepto de plastia dinámica que implica un soporte muscular dinámico), situación que idealmente sucede con la aproximación y el restablecimiento de la línea alba.11 La recurrencia es una de las complicaciones frecuentes, y puede presentarse posterior a cualquier tipo de reparación. A lo largo de la historia se han descrito y utilizado diversas técnicas de plastia de pared para la reparación de los defectos abdominales.12--14 Para fines prácticos las plastias se dividen en: S Plastias con tensión (plastias primarias o anatómicas), en las cuales se utilizan sólo los tejidos mismos y suturas diversas, con resultados variables dependiendo de la técnica, con recidiva entre 18 y 62% de los casos.15,16 En general se sabe que la plastia primaria o anatómica se asocia a un inaceptable porcentaje de recidiva que puede ser tan alto como 60%. S Plastias sin tensión: en los últimos 50 años se han introducido diversos tipos de materiales protésicos para la reparación de los defectos de la pared abdominal sin tensión, con los cuales se ha logrado disminuir la recidiva a cifras entre 1 y 3%, dependiendo de la serie consultada, y con mejores resultados a largo plazo,14,17--20 aunque con el incremento de otras complicaciones, como la formación de seromas, hematomas y necrosis de los tejidos en casos de disecciones extensas.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 45--4. Técnica con colocación supraaponeurótica de la malla, con cierre del defecto herniario.

Aceptando que los mejores resultados se obtienen cuando se utiliza material protésico, existen diversos tipos de mallas que buscan cubrir los defectos aponeuróticos con una adecuada integración a los tejidos de la pared. Se han descrito diversos sitios o espacios donde colocar la malla: 1. Técnica supraaponeurótica (técnica onlay): cuando es posible llevar a cabo una aproximación de los tejidos nativos del paciente con un cierre aponeurótico se puede colocar de forma segura una malla supraaponeurótica como la de polipropileno o poliéster. La colocación de la prótesis cubre el defecto que ha sido completamente cerrado, más un perímetro de 3 a 5 cm de aponeurosis sana alrededor de éste. La recidiva para esta técnica es de 11% (figura 45--4). 2. Técnica supraaponeurótica bridging- onlay (sin cierre del defecto o bridging- onlay): la colocación de la prótesis cubre el defecto sin cerrar, más un perímetro de 3 a 5 cm de aponeurosis sana alrededor de éste. Debe insistirse en que es necesario evitar el contacto directo de la malla con las vísceras, haciendo el cierre del peritoneo cuando sea posible. El omento también sirve para evitar ese contacto directo de la malla y provee una protección mecánica, biológica y antibacterial de los órganos intraabdominales24 (figura 45--5).

(Capítulo 45)

Figura 45--5. Técnica de colocación de malla supraaponeurótica sin cierre del defecto herniario.

3. Malla con fijación al anillo del defecto (técnica inlay): la prótesis se coloca cubriendo exclusivamente el defecto, fijada a los bordes del mismo (sin el cierre del anillo). La recurrencia es alta con esta forma de reparación (35%), por lo que no es recomendada (figura 45--6). Las mallas de colocación subaponeurótica (sublay) son:

Figura 45--6. Técnica de colocación de malla a los bordes del defecto herniario (inlay).

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Hernia incisional

Figura 45--7. Técnica de Rives--Stoppa con colocación de malla sublay en el espacio preperitoneal o retromuscular.

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1. Técnica Rives--Stoppa: la colocación de la prótesis es en el espacio retromuscular o preperitoneal, con cierre de la vaina posterior del recto o peritoneo (o ambos), lo que impide el contacto visceral con el material protésico. Se ha reportado una recurrencia acumulativa a 5 y 10 años de 4.2 y 12.5%, respectivamente. Esta técnica proporciona resultados satisfactorios, con la desventaja de que

Figura 45--8. Técnica IPOM con colocación de malla intraperitoneal abierta o laparoscópica con cierre del defecto herniario.

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Figura 45--9. Técnica IPOM por vía abierta o laparoscópica sin cierre del defecto herniario.

es laboriosa e involucra una disección extensa retromuscular con colocación de una malla de grandes dimensiones.25 Este procedimiento tiene la ventaja de tener una cobertura peritoneal fisiológica íntegra, y por lo tanto puede utilizarse una prótesis convencional, sin cobertura antiadherente (figura 45--7).

Figura 45--10. Técnica “sandwich”, en la que una malla se coloca en el espacio intraperitoneal, preperitoneal o retromuscular, y una segunda malla en forma supraaponeurótica para formar un solo bloque.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

2. Técnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM) abierta: esta técnica con abordaje abierto implica la colocación intraperitoneal de la prótesis por debajo del defecto que ha sido completamente cerrado, más un perímetro de 5 cm de margen fuera de este cierre. Al existir contacto visceral de la malla es imprescindible que la prótesis cuente con una superficie antiadherente. Se ha documentado recidiva de 3 a 6% para la técnica IPOM (figura 45--8). 3. Técnica IPOM laparoscópica: es una reparación de la hernia vía laparoscópica con una colocación de malla intraperitoneal con iguales características que la IPOM: con abordaje abierto, cierre del defecto herniario y malla con superficie antiadherente que sobrepase 5 cm los bordes del defecto. Se han reportado cifras de recidivas de 4% (figura 45--8). 4. Técnica IPOM laparoscópico bridging- sublay:

(Capítulo 45) en ella la colocación de la prótesis está por debajo del defecto herniario que no fue cerrado, con la malla en posición intraperitoneal y con contacto visceral, más un perímetro de 5 cm de margen de los límites del anillo (figura 45--9). Las mallas colocadas en dos planos distintos con tejido nativo intermedio son: 1. Técnica “sandwich”: consiste en la colocación de una malla intraperitoneal o preperitoneal (nivel subaponeurótico) y una segunda capa protésica de localización supraaponeurótica. Con esta técnica se consigue la integración de ambas placas colocadas en diferentes niveles. Algunas series se muestran optimistas en relación a la técnica de “sandwich”, aun sin estudios concluyentes, con una recidiva de 1.9%26 (figura 45--10).

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Capítulo

46

Anestesia local en hernias ventrales e incisionales Luis Roberto Ramírez Mancillas

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INTRODUCCIÓN

pliado su campo de aplicación en la mayor parte de los procedimientos, especialmente de la pared abdominal, en todo tipo de pacientes. El procedimiento, con sedación o sin ella, se utilizó originalmente en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, debido a sus excelentes resultados, comenzó a utilizarse en pacientes convencionales, y en la actualidad constituye la modalidad anestésica de elección. Lo mejor de esta técnica es que su uso no está restringido, sino que puede ser utilizado en cualquier hospital, desde uno ubicado en el medio rural hasta uno de tercer nivel. Pero el cirujano no es anestesiólogo, por lo que resulta obligada la presencia de este especialista durante el proceso de bloqueo y el acto quirúrgico, a fin de que le proporcione seguridad al paciente y tranquilidad al cirujano. Además, al margen de las razones señaladas, que debieran ser suficientes, la participación del anestesiólogo en todos los procedimientos de este tipo tiene un obvio fundamento legal, que no debe olvidarse. Por otro lado, si se va a ofrecer calidad, se considera que no hay nada mejor que evitar que el paciente sufra o recuerde dolor alguno entre la molesta infiltración del anestésico y el final de la intervención, a la vez que pueda estar lo suficientemente lúcido como para deambular y tomar alimentos en el posoperatorio inmediato. Todo esto sólo es posible mediante la coordinación entre ambos especialistas, pues el manejo de los medicamentos que permiten estos resultados es del dominio exclusivo del anestesiólogo, como lo es el de las potenciales complicaciones que los anestésicos locales pudieran llegar a ocasionar.14 Es fundamental evitar el dolor en todo momento, puesto que una vez que el paciente lo experimenta du-

El objetivo de este capítulo no es hablar de la cirugía, sino de una técnica anestésica eficaz, segura y económica para operar de manera ambulatoria hernias ventrales o incisionales de la pared abdominal mediante el bloqueo nervioso periférico, que permite efectuar procedimientos quirúrgicos que habitualmente requieren bloqueo peridural o subaracnoideo y muchas veces anestesia general. La hernioplastia de pared abdominal siempre se ha llevado a cabo con anestesia regional o general.1 La anestesia local se empleó a partir de principios del siglo XX2 en la reparación de hernias inguinales y umbilicales,3 pero rara vez se ha utilizado para el tratamiento de hernias incisionales, umbilicales grandes y otras menos comunes, debido a que las otras modalidades anestésicas parecen ser suficientes en la mayor parte de los casos. Los anestesiólogos manejan el bloqueo de los nervios periféricos casi siempre en los miembros y no en el abdomen, pues para ello cuentan con el bloqueo peridural o el subaracnoideo.4--6 Sin embargo, cada vez se someten a cirugía pacientes de mayor edad y riesgo quirúrgico elevado por patología concomitante, por lo que se han buscado y desarrollado técnicas anestésicas más seguras que permitan hacer frente a estos retos.7,8 Durante años se han depurado y simplificado las técnicas de bloqueo periférico,9--12 para que pueda reproducirlas todo cirujano interesado (asistido por anestesiología) en cualquier medio hospitalario, aun con escasos recursos.13 Gracias a esto, en los últimos años se ha am393

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Cuadro 46--1. Solución anestésica

Lidocaína a 2% con epinefrina Bupivacaína a 5% Agua

Composición 25% 25% 50%

(Capítulo 46) Ramos cutáneos de n. intercostales T6 T7 Hoja posterior de vaina de rectos T8

rante la intervención quirúrgica se crea un estado de tensión, donde él tiene temor a un nuevo episodio y el cirujano pierde la confianza para seguir operando con comodidad. Ésta es la principal causa del rechazo a la técnica. Por eso se dice que la anestesia local es el método menos invasor y satisfactorio, pero puede convertirse en la peor experiencia para el paciente y para el cirujano.6 La solución de este problema es la prevención y la base, como en todo, es la preparación. El conocimiento neuroanatómico de la región es fundamental. El sistema nervioso periférico es un auténtico cableado que tiene una distribución somática muy constante, donde el curso de los nervios en el espesor de la pared abdominal se asemeja a lo que ocurre en cualquier sistema eléctrico: sigue trayectos lógicos determinados por el origen embriológico de éstos y las capas musculoaponeuróticas. Su distribución cutánea final tiene también un patrón predecible, conocido como dermatoma. La mezcla anestésica está compuesta por bupivacaína a 5% o ropivacaína a 7.5%, lidocaína a 2% y agua, donde la mitad corresponde a los anestésicos a partes iguales y la otra a agua, respetando las dosis máximas recomendadas (cuadros 46--1 a 46--3).

NEUROANATOMÍA BÁSICA DE LA PARED ABDOMINAL

La pared abdominal es una estructura dinámica compuesta por varias capas, que se encuentra inervada por ramas de los nervios T7 a T12 y el nervio L1. El nervio T12 se anastomosa con el L1 para formar los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.

T9 T10 T11 T12 o subcostal Ramo cutáneo de T12 Hoja anterior de vaina de rectos Ramo cutáneo de n. iliohipogástrico N. iliohipogástrico N. ilioinguinal Rama genital de n. genitofemoral Figura 46--1. Esquema de neuroanatomía de la pared abdominal.

Todos los nervios torácicos emiten una rama cutánea a nivel de la línea axilar media, después pasan al abdomen debajo del margen costal y en la pared se ubican entre el músculo transverso y el oblicuo menor (figura 46--1), por lo que son susceptibles de ser bloqueados en su emergencia por debajo del reborde costal y en el espacio entre la undécima costilla y la espina iliaca anterosuperior (EIAS).15 Es importante tener en cuenta estos detalles para lograr un bloqueo completo. El territorio afectado por este bloqueo abarca la pared, desde el apéndice xifoides hasta el pubis y el espacio comprendido entre las líneas axilares anteriores, en todo su espesor, y de la piel al peritoneo parietal, por lo que permite operar la mayor parte de las hernias de la pared abdominal. No hay que olvidar que las estructuras involucradas en una hernia comprenden también elementos viscerales, de inervación vagal, como el epiplón, y a veces las asas intestinales mantenidas dentro del saco por adhe-

Cuadro 46--2. Dosis tóxicas Anestésico local

Sin adrenalina

Con adrenalina

Lidocaína Bupivacaína

200 mg (3 a 4 mg/kg) 150 mg (2 mg/kg)

500 mg (6 a 7 mg/kg) 200 mg (2.5 mg/kg)

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Anestesia local en hernias ventrales e incisionales

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Cuadro 46--3. En la práctica: hasta 160 cm3 de la solución 40 cm3 de lidocaína a 2% con epinefrina 40 cm3 de bupivacaína a 5% 80 cm3 de agua

rencias a él o al margen del anillo herniario, que deben ser liberadas y reducidas mediante la irrigación del contenido y sedación complementaria, pero, sobre todo, con delicadeza en el manejo de los tejidos, pues incluso la anestesia regional por bloqueo peridural o subaracnoideo puede ser insuficiente ante un trato brusco.

TÉCNICA DEL BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA PARED ABDOMINAL (BNP) Figura 46--3. Referencias y puntos de infiltración en BNP.

Para el efecto hay varios abordajes. Los más conocidos son el bloqueo a nivel del ángulo costal, en el dorso, y el que utiliza la línea media axilar. Ambos están bien descritos y se han usado con éxito durante muchos años.16 Sin embargo, requieren un especial cuidado por el riesgo de producir neumotórax, además de que deben aplicarse en una posición diferente a la que se utilizará para la cirugía (figura 46--2). Al principio se emplearon estos métodos con resultados satisfactorios; no obstante, considerando el trayecto de los nervios bajo el reborde costal, se cambió el bloqueo a nivel subcostal y se agregó infiltración subcutánea para incluir los ramos cutáneos, a lo cual se le llamó bloqueo de nervios periféricos (BNP) de la pared abdominal.17

Se observó que el resultado era el mismo, pero sin el riesgo de neumotórax y con la ventaja adicional de que puede efectuarse con el paciente en posición de decúbito dorsal, lo cual le facilita al anestesiólogo la sedación y la oxigenación en caso necesario. A partir de entonces constituye el abordaje de elección para el manejo de las hernias de la pared abdominal no inguinales, el que se detalla a continuación. Los puntos de referencia importantes son (figura 46--3): S El extremo anterior de la undécima costilla. S El margen costal. S La espina iliaca anterosuperior (EIAS).

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PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO EN ÁREAS ESPECÍFICAS

Hernia epigástrica e incisional del hemiabdomen superior

Figura 46--2. Bloqueo intercostal por abordaje posterior.

1. Localización del extremo anterior de la undécima costilla y del margen costal en ambos lados (figura 46--3). 2. Introducción de la aguja por debajo de estas estructuras en sentido craneal en un ángulo de 45_

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Oblicuo menor

(Capítulo 46)

Oblicuo mayor

Transverso

A

B

Figura 46--4. A. Infiltración subcostal de los nervios intercostales. B. Infiltración subcutánea de los nervios intercostales.

sin puncionarlas, para evitar condritis, infiltrando entre 3 y 5 mL de la solución en cada punto, en la proyección anterior de cada espacio intercostal (aproximadamente cada 3 cm) a partir de la undécima costilla hacia el apéndice xifoides, en plano subaponeurótico (figura 46--4). En cada uno de ellos se administran entre 1 y 2 mL más durante el retiro de la aguja para bloquear los ramos cutáneos de cada intercostal (que no son bloqueados porque transcurren en plano subcutáneo tras emerger en la línea medioclavicular) (figura 46--4). 3. Se infiltran entre 3 y 5 mL a cada lado, a 5 cm por fuera del límite palpable del anillo herniario (cuando se identifica) para dejar anestésico en la vaina de los rectos o en el plano subaponeurótico vecino a la hernia (en las que no son de línea media). Este es un paso complementario cuyo fin es asegurar el bloqueo completo (figuras 46--4 y 46--5). 4. Infiltración de la línea de incisión proyectada.

5. Una vez hecha la incisión se infiltra la base del saco, que se diseca y se reduce, de ser posible sin abrirlo, y se aborda el espacio preperitoneal o retromuscular para iniciar la reconstrucción. 6. En este punto, cuando el saco no se reduce con facilidad porque contiene el epiplón u otra víscera, se recomienda solicitar que el anestesiólogo proporcione sedación para evitar que la maniobra resulte molesta o se despierte un reflejo vagal. 7. Se efectúa la plastia de pared con la técnica que el cirujano haya elegido, de preferencia una técnica sin tensión. La razón de bloquear todos los nervios del hemiabdomen superior en las hernias incisionales y epigástricas consiste en que, para que una reparación de estas últimas se considere satisfactoria, debe incluirse la inspección (al menos digital) de toda la línea media supraumbilical.

Ramos cutáneos de n. intercostales Vaina de los rectos

Recto anterior

N. intercostal

A

M. oblicuo mayor M. oblicuo menor M. transverso

B

Figura 46--5. A. Infiltración de la vaina de los rectos. B. Infiltración subcutánea.

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Anestesia local en hernias ventrales e incisionales

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Saco herniario Contenido Anillo herniario

Figura 46--6. A. Infiltración del anillo herniario. B. Infiltración del espacio preperitoneal.

Hernia umbilical grande

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1. Localización del extremo anterior de la undécima costilla y del margen costal a ambos lados. 2. Infiltración de 3 a 5 mL debajo de cada uno de estos puntos en la proyección anterior de los intercostales 9, 10 y 11 a ambos lados y entre 2 y 3 mL más al retirarla (figuras 46--3 y 46--6). 3. Infiltración de 5 mL en sentido perpendicular a la piel a 5 cm en dirección lateral y 1 cm arriba de la línea de la cicatriz umbilical en plano subaponeurótico (localizable al medir la profundidad de la cicatriz umbilical y el margen del anillo herniario) (figuras 46--4 y 46--5). 4. Infiltración de la línea de incisión planeada y del saco herniario si está vacío. 5. Una vez hecha la incisión se infiltran la base del saco y el espacio preperitoneal. 6. Disección y reducción del saco, de preferencia sin abrirlo, y reconstrucción mediante la técnica que el cirujano elija, de preferencia sin tensión.

Hernia umbilical pequeña

2. Infiltración subcostal del décimo nervio intercostal según la descripción previa. 3. Estimación de la profundidad de la undécima costilla y la EIAS como referencia para bloquear los nervios T12, L1 y sus ramos iliohipogástrico e ilioinguinal, que se localizan en el espacio entre éstas y la vecindad de la EIAS (figura 46--6). 4. Infiltración de 3 a 5 mL de solución anestésica cada 3 cm en sentido perpendicular a la piel al alcanzar la capa muscular a la profundidad calculada (y avanzar con la aguja 2 a 3 cm en el espesor del músculo, en abanico) y entre 2 y 3 mL más al retirar la aguja (figura 46--6). 5. El resto del procedimiento se lleva a cabo con los mismos pasos que para las hernias del hemiabdomen superior. Es importante señalar que en las hernias que afectan un solo lado o un cuadrante del abdomen (subcostales, paramedias, de McBurney, etc.) se recomienda bloquear ambos lados, pues es frecuente que la plastia rebase la línea media.

MANEJO PREOPERATORIO

1. Es suficiente seguir los pasos 3 a 6 de las instrucciones anteriores.

Hernias del hemiabdomen inferior 1. Localización del extremo anterior de la undécima costilla, del margen costal y de la EIAS a ambos lados (figura 46--3).

Los pacientes se valoran inicialmente en la consulta externa. Se realizan estudios paraclínicos de laboratorio y de gabinete preoperatorios, y una valoración por parte de medicina interna o cardiología cuando es necesario. Se le explica al paciente el procedimiento anestésico y el plan de cirugía ambulatoria con egreso inmediato. Se documentan los datos de identificación, tamaño y localización de la hernia, así como su carácter de primaria

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 46)

Margen costal T10 B 11ª costilla T11 T12 N. iliohipogástrico

L1

N. ilioinguinal

A

C

Figura 46--7. A. Esquema de la técnica de infiltración de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares. B y C. Técnica de infiltración de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares.

o recurrente, si es reductible y la presencia de enfermedades generales crónicas. En el programa se aceptan todos los pacientes con hernias umbilicales, epigástricas, incisionales y otras menos frecuentes, como las de Spiegel, incluso a los que tienen riesgo anestésico quirúrgico elevado (ASA III-IV), como los que padecen cardiopatía, neumopatía e insuficiencia renal en diálisis peritoneal ambulatoria18 (en el programa se reparan de manera rutinaria las hernias en los pacientes que son sometidos a instalación de catéter tipo Tenckhoff en el mismo tiempo quirúrgico si sus condiciones lo permiten, ya que la diálisis es un factor de incremento del tamaño de la hernia), y los ancianos sin límite de edad.19 Casi siempre se excluyen los pacientes menores de 10 años de edad y los que padecen una obesidad importante (a juicio del cirujano) o un estado mental alterado, que representen riesgo de convertir el procedimiento a anestesia general, ya que uno de los factores de mayor importancia en el éxito de esta modalidad anestésica es precisamente la selección adecuada de los pacientes; no hay que olvidar que ninguna técnica (anestésica o quirúrgica) es aplicable a todos los casos. El paciente ingresa y egresa caminando por el área de admisión la mayoría de las veces. La venoclisis y la tri-

cotomía se hacen en el quirófano, en el preoperatorio inmediato, donde el paciente se somete a un monitoreo y a una entrevista por parte del anestesiólogo, quien determina la conveniencia y el tipo de medicación preanestésica. Todos los pacientes reciben algún tipo de analgesia preoperatoria.

EXPERIENCIA

Hasta hace algunos años más de 90% de los pacientes del autor de este capítulo eran operados bajo anestesia local o locorregional. Esto se ha modificado debido a lo que se comenta en la discusión. En todos los casos se cuenta con monitoreo EKG y de signos vitales, oximetría y asistencia de anestesiología. En el transoperatorio se administra sedación a solicitud del cirujano antes de efectuar maniobras que pudieran ocasionar molestias y reflejo vagal. La técnica anestésica empleada fue descrita en detalle y las técnicas quirúrgicas para la hernioplastia son las habituales, ya sea con malla o sin ella. El tiempo máximo de aplicación

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Anestesia local en hernias ventrales e incisionales de la anestesia es de 10 min, y el tiempo quirúrgico puede variar entre 15 min y 3 h. En todos los casos la anestesia local la administra el cirujano. Cada vez se emplea más la sedación complementaria; de hecho, salvo en ancianos y otros pacientes a juicio del anestesiólogo, se recomienda una inducción anestésica general de muy breve acción (midazolam más propofol) a fin de proporcionarles una agradable obnubilación y amnesia durante el proceso de infiltración. Esto es muy importante cuando se operan hernias que requieren múltiples punciones, como es el caso de las incisionales. El paciente está consciente durante todo el procedimiento (a excepción de los ocasionales periodos de sedación mencionados) y coopera con las maniobras de Valsalva a solicitud del cirujano al final de la operación. Posteriormente se le ayuda al paciente a incorporarse y a deambular hasta el área de recuperación. Hasta el momento de escribir estas líneas no se han presentado complicaciones transoperatorias de importancia relacionadas con el método anestésico ni ha sido necesario realizar conversiones a algún otro tipo de anestesia.

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MANEJO POSOPERATORIO

La estancia posoperatoria es mínima. Más de 95% de los pacientes en quienes se utiliza este tipo de anestesia abandonan las instalaciones en menos de dos horas, pero 75% de ellos lo hacen en los primeros 30 min. Las complicaciones posoperatorias son las habituales e incluyen seromas y hematomas en menos de 5% de los casos, y la tasa de infecciones se ha mantenido en menos de 1%. Los analgésicos empleados con más frecuencia son el dexketoprofeno (StadiumR) y la mezcla de tramadol más ketorolaco (SinergixR). El dolor posoperatorio aparece en promedio ocho horas después. El consumo de analgésicos es variable y la evaluación según la escala visual análoga19 (0 a 10) a las 24 h y al séptimo día posteriores a la operación ha sido de tres a cuatro y de una a dos para las plastias pequeñas (umbilical y epigástrica), y de cuatro a cinco y de dos a tres para las plastias mayores, como las incisionales, que requieren una disección amplia. Debido a la subjetividad con que se mira la técnica, se recurrió a encuestar la aceptación del método me-

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diante una pregunta: de ser necesaria otra cirugía similar, ¿elegiría usted este u otro tipo de anestesia? Casi 95% de los pacientes eligieron la anestesia local. Cabe hacer notar que la pregunta se plantea durante la consulta posoperatoria cuatro semanas después, a fin de evitar un condicionamiento en la respuesta de cualquier índole. Un dato interesante al respecto es que en las pocas recidivas, reoperadas mediante el mismo programa, la anestesia utilizada ha sido la misma. El tiempo de retorno a las actividades habituales es variable (de tres días a cuatro semanas), dependiendo de la magnitud del procedimiento quirúrgico, pero sobre todo del tipo de paciente, aunque es sensiblemente menor en el sector privado que en el institucional, como al parecer ocurre en casi todo el mundo.

DISCUSIÓN

Se presenta la descripción de una técnica anestésica que no es totalmente nueva, pero la vía de abordaje es más simple y segura, por lo que se ha convertido en el método de elección en más de 90% de las plastias de pared abdominal en la práctica institucional y privada del autor de este capítulo.17 Sin embargo, en la actualidad este porcentaje tiende a disminuir, debido a tres factores: El primero es que, a medida que la CLIHPA y el Centro Especializado en Hernias HerniaQx han incrementado su actividad, el tipo de casos se ha modificado en cuanto a complejidad. El segundo es la utilización cada vez más frecuente de métodos de analgesia ambulatoria, como el dispositivo elastomérico conocido como HomePump, que permite suministrar analgesia continua a través del catéter peridural por hasta cuatro días, lo que hace más conveniente este método anestésico a fin de aprovechar sus beneficios. El tercero, pero no menos importante, es lo que Alfredo Moreno Egea ha dado en llamar “curva vital”, término que alude al hecho de que todo lo que se hace tiende a tomar finalmente su lugar, resultado de la experiencia. Así, hoy se puede establecer que, aun siendo el método de elección del autor, las indicaciones precisas para este procedimiento anestésico son menos que las que originalmente dio. En resumen, el BNP sigue siendo la opción principal del autor, pero ha ampliado el abanico de recursos anestésicos en cirugía mayor ambulatoria, con lo cual su frecuencia relativa de uso ha disminuido a aproximadamente 75%.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Los procedimientos descritos se han empleado con buenos resultados y de manera progresiva desde hace más de 20 años, por lo que la técnica se ha depurado conforme se ha avanzado de casos simples a casos más complejos. En los últimos años se sistematizó la técnica, y hoy se usa de manera rutinaria en la práctica diaria. Todos los pacientes fueron informados acerca del método y estuvieron de acuerdo en someterse a él, por lo que no se ha tenido un solo caso de negativa una vez aceptado. Tampoco se han presentado efectos secundarios serios provocados por los anestésicos, y los pocos casos de sintomatología vagal se han resuelto sin complicaciones que ameritaran hospitalización. Una pregunta frecuente es: ¿por qué es el cirujano y no el anestesiólogo quien administra este tipo de anestesia? La respuesta es: porque el cirujano está familiarizado con la anatomía y porque el procedimiento es secuencial (el anestesiólogo difícilmente podría ir infiltrando mientras se desarrolla la intervención a menos que se convirtiera en ayudante quirúrgico). El cirujano es el mejor preparado en cuanto a anestesia local. Debe recordarse que las primeras anestesias locales fueron administradas por cirujanos2 y las actuales también. Por lo tanto, lo práctico es que el anestesiólogo permanezca vigilante a la cabecera de la mesa, pues esta acción representa el verdadero valor del trabajo en equipo, que se traduce en una mejor calidad de atención. Otra interrogante es: ¿debería usarse la anestesia local o la locorregional como método de elección en la cirugía de hernias de la pared abdominal? La respuesta es no por el momento, debido a que, aunque ofrece grandes ventajas, es difícil que ocupe el lugar que por tanto tiempo han ocupado los métodos tradicionales en el quehacer diario del cirujano y con los cuales se siente suficientemente cómodo. Sin embargo, todos han enfrentado el problema del paciente con cardiopatía, neumopatía, insuficiencia renal, etc., que tiene una hernia sintomática que ocasiona incapacidad y amerita una solución quirúrgica, pero que no es operado debido al alto riesgo y al ocasional bloqueo fallido que será convertido en anestesia general. En estos casos la técnica descrita tiene un lugar importante y, si se aprovecha, es posible que despierte la inquietud de utilizarla en casos comunes, como ocurrió en la experiencia del autor y su grupo. Sin duda, todo indica que la cirugía ambulatoria bajo anestesia local y locorregional tendrá una importancia cada vez mayor en el futuro21 debido a su mínimo riesgo y obvias ventajas en cuanto a costo--efectividad y costo-beneficio,22,23 pues no hay duda de que representa un gran ahorro económico (en algunos casos de más de

(Capítulo 46) 50%), al mismo tiempo que optimiza la utilización de las cada vez más escasas camas de hospital, tanto en el medio privado como en el institucional. Pero no todo es color de rosa, también hay obstáculos, pues la técnica requiere una curva de aprendizaje y un cambio en el ambiente quirúrgico que al principio no son fáciles. Además, obliga a un manejo cuidadoso de los tejidos y no permite actuar con brusquedad al maniobrar el contenido visceral.24 No obstante, estos aparentes inconvenientes resultan finalmente en ventajas, pues esta conducta se traduce en mejores resultados, no sólo en este tipo de cirugía, sino en todas las que llevan a cabo el autor de este capítulo y su grupo de trabajo.3

CONCLUSIONES

La hernioplastia ambulatoria de la pared abdominal bajo anestesia local y locorregional es un procedimiento seguro, accesible y económico, que tiene especial utilidad en los pacientes con riesgo quirúrgico elevado, pero que es aplicable a la mayoría de los casos en la práctica quirúrgica diaria, siempre y cuando sean adecuadamente seleccionados. En general, puede considerarse una alternativa en los pacientes de alto riesgo, en caso de falla del bloqueo peridural y como excelente método de analgesia posoperatoria (sin importar el procedimiento anestésico empleado), para lo cual es conveniente aplicarla antes de iniciar la intervención. Gracias a que es económica tiene la ventaja de que puede efectuarse en cualquier hospital, y debido a su bajo riesgo puede ser administrada por el propio cirujano ante la presencia y asistencia médica del anestesiólogo. Debe recordarse que ningún método anestésico (ni quirúrgico) es aplicable a todos los casos, y este no es la excepción. Cada cirujano, de acuerdo con su criterio, podrá darle el lugar que le corresponda en su arsenal de recursos: desde emplearla sólo en casos especiales hasta convertirla en su técnica de elección. La aceptación de los pacientes y sus familiares es buena o excelente. El retorno a las actividades habituales es variable dependiendo de la ocupación, las circunstancias personales del paciente y la magnitud del procedimiento, pero en la mayoría de los casos es sensiblemente menor en los pacientes del medio privado que de los institucionales. Finalmente, es necesario enfatizar que el enfoque en la prestación de los servicios ha cambiado. Hoy la cirugía se encuentra en una etapa en la que ya no es suficien-

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Anestesia local en hernias ventrales e incisionales te resolver los problemas, sino que se espera que se cuente con la capacidad para mejorar la calidad de vida de los pacientes a un nivel nunca antes visto. Ahora, como debió ser siempre, debe ponerse especial atención en los detalles, como el mínimo riesgo, el control óptimo del dolor, la pronta reintegración del paciente a su vida cotidiana y el aspecto estético, entre otros. Y todo esto es responsabilidad del cirujano. Éste es el reto que

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está en las manos del cirujano lograr y tomar como un placer y un privilegio. La hernioplastia de pared abdominal ambulatoria bajo anestesia local y locorregional es un método que satisface adecuadamente estas expectativas, por lo que, si se analiza con cuidado, puede ser considerado desde casi cualquier punto de vista (del anestésico--quirúrgico al socioeconómico) como la verdadera “cirugía de mínima invasión”.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 46)

Capítulo

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Cierre de laparotomías de línea media Renato Miranda de Melo

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INTRODUCCIÓN

Sin embargo, desde 2009, con la publicación de trabajos de Millbourn, Cengiz e Israelsson,18 se abre un nuevo paradigma: la sutura de laparotomías con suturas envolviendo sólo pequeñas cantidades de tejido aponeurótico (apenas la línea alba) con puntos muy próximos uno de otro, haciendo caer la incidencia de dehiscencias agudas y hernia incisional de modo significativo en comparación con el cierre en masa (cuadro 47--1).

El acceso por laparotomía a la cavidad abdominal es una acción rutinaria, sobre todo en los casos de cirugía de urgencia o trauma. La dehiscencia completa de estas heridas ocurre en cerca de 3% de los pacientes, y la tasa de mortalidad puede alcanzar hasta 30%.4,8,12,23 Se han descrito diversas técnicas de laparorrafia para tratar de disminuir esta grave complicación, mediante sutura interrumpida en diferentes modalidades. Sin embargo, a pesar de que son eficaces para la prevención de dehiscencias, antaño eran antiestéticas, requerían mucho tiempo y consumían una gran cantidad de material de sutura. Cuando Abel y Hunt (1948)1 adoptaron el cierre de las heridas abdominales con una gran cantidad de tejido musculoaponeurótico en sutura continua nació el concepto de laparorrafia en masa, que vino a revolucionar la reconstrucción rápida, anatómica, funcional y estética de la pared abdominal.15 Hasta hace poco tiempo esta técnica se consideraba el estándar de oro para el cierre de la pared abdominal, eliminando casi por completo la dehiscencia aguda de la herida y dejando aún una frecuencia de hernia incisional de 15%.

LAPAROTOMÍA MEDIA

Una incisión media es de fácil ejecución, rápida, no lesiona nervios ni vasos de gran calibre y puede extenderse desde el apéndice xifoides hasta el pubis, seccionando o circundando la cicatriz umbilical, para permitir el abordaje de cualquier órgano o estructura intraabdominal (incisión universal). La frecuencia con que ocurren complicaciones posoperatorias relacionadas con incisiones longitudinales no es mayor que con las transversas. Su cierre puede ser también rápido y seguro. La línea alba, a diferencia de lo que se imagina, no es una zona débil. Por el contrario, puede resistir más las fuerzas de ruptura que cualquier otro tipo de incisión ab-

Cuadro 47--1. Tasa de complicaciones con cierre de pared abdominal mediante un surjete colocado más distante o más próximo a los márgenes de la herida18 Técnica de cierre

Dehiscencias

Infección

Hernia incisional

> 1 cm PDS/1 (381) < 1 cm PDS/2--0 (356)

1 0

10% 5%

18% 5%

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

dominal, en especial cuando la sutura sobrepasa sus límites laterales, tomando el músculo recto o su vaina.5,10 Sin embargo, no obedece a la dirección de las líneas de fuerza, que en el abdomen son transversales. La rapidez para el acceso a lesiones intraabdominales, que muchas veces son graves y requieren un abordaje rápido, justifica la laparotomía por la línea media. Esta opción también se indica en los casos en los que son necesarios evacuación y lavado de secreciones acumuladas en toda la cavidad peritoneal, como en la peritonitis difusa, la pancreatitis grave y la perforación de vísceras huecas, sobre todo en fase tardía. También se indica en los casos de poca certeza diagnóstica, sobre todo si no se dispone de personal y equipo para llevar a cabo una laparoscopia.

CAUSAS DE DEHISCENCIA

En el abdomen la capa musculoaponeurótica es la principal responsable de la contención parietal, así como de participar efectivamente en la dinámica postural, respiratoria, digestiva y genitourinaria, entre otras. El proceso de reparación de tendones y aponeurosis implica mucho tiempo, debido a que son pobremente vascularizados y compuestos principalmente de colágeno y fibras elásticas organizadas (tejido conectivo denso, modelado), por lo que presentan una gran resistencia a la tracción.7,21 La dehiscencia (del latín dehiscere, “abrir”, “agrietar”) consiste en la ruptura de la herida abdominal, precedida por una descarga serosanguinolenta a través de ella. En general ocurre al final de la primera semana del posoperatorio en coincidencia con el apogeo de la fase inflamatoria. Puede ocurrir sólo en las capas musculoaponeuróticas responsables directas de la contención parietal o involucrar todas las capas de la pared abdominal. En el primer caso se desarrolla una hernia incisional, cuya reparación debe efectuarse en el curso del primer año del posoperatorio. En el segundo caso ocurre una evisceración, cuya reparación debe ser inmediata, pues la mortalidad asociada es elevada, sobre todo porque estos pacientes casi siempre presentan enfermedades asociadas debilitantes.23 Esta acción se exceptúa cuando el paciente presente peritonitis grave, que se extiende a los tejidos de la pared destruida y resulta en una laparostomía espontánea. El proceso inflamatorio intenso que se establece con el depósito de grandes cantidades de material fibrinoso provoca fijación de las vísceras a la cavidad peritoneal.

(Capítulo 47) En estos casos debe hacerse una limpieza o lavado frecuente de la cavidad, con protección de las vísceras, y el uso juicioso de antimicrobianos, además de las medidas de soporte nutricional y general. La mayoría de las veces la dehiscencia ocurre porque la sutura rasga el tejido donde está implantada. Este hecho se explica por la formación de una zona de debilidad o de colagenólisis2 a lo largo de todo el borde de la herida como una respuesta inflamatoria normal posterior al trauma quirúrgico que busca eliminar las células dañadas, los coágulos, las bacterias contaminantes y los hilos de la sutura, considerados como cuerpos extraños. El resultado de esta inevitable reacción al traumatismo tisular y a la colagenólisis de los tejidos próximos a la herida alcanza su punto máximo una semana después de la operación. La presencia de infección amplifica la colagenólisis y prolonga este efecto mientras exista actividad bacteriana. Por lo tanto, cualquier tensión en la línea de sutura, por menor que sea, puede provocar la ruptura de los tejidos involucrados una vez que el estroma de sustento está parcialmente destruido. Por otro lado, la hernia incisional (considerada una complicación tardía del cierre laparotómico) surge cuando ocurre una separación de los bordes aponeuróticos en el primer mes posoperatorio. Aunque esta separación no sea detectable clínicamente en ese periodo de tiempo, 94% de los pacientes desarrollarán una hernia incisional después de tres años.19 Tales fallas o separaciones aponeuróticas resultan de la necrosis tisular por la sutura y también son explicadas por la aparición de infecciones. En resumen, una herida puede sufrir disrupción cuando los puntos quedaron muy apretados y ocasionan isquemia, desgarro y necrosis tisular. También ocurre cuando la sutura sufre fragmentación, cuando es absorbida antes de que la herida tenga suficiente resistencia para soportar la tracción abdominal normal o cuando se aflojan y se sueltan los nudos de la sutura. Lo anterior se comprueba en los ensayos clínicos de Millbourn y col. de que los resultados son dependientes del cirujano al hacer mediciones directas de resistencia a la tracción en heridas5 (figura 47--1) y demostrar que en algunos casos existen separaciones o grietas a lo largo de la sutura aponeurótica que al final se convierten en hernias incisionales10 (figura 47--2).

TÉCNICAS DE LAPARORRAFIAS

El cierre de pared por planos, además de demorado, produce una reacción inflamatoria más intensa, ocasionada

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Cierre de laparotomías de línea media

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Figura 47--1. La resistencia a la tracción de la herida decrece con suturas con puntos próximos a los bordes y muestra ser más resistente que otras modalidades. Estas mismas características se observan al utilizar la proporción adecuada de 4:1 entre sutura y herida.5

por la gran cantidad de cuerpo extraño implantado en los tejidos, representado por el material de sutura.16,23 La principal desventaja de la técnica de Smead--Jones (puntos en “8”) reside en el gran consumo de sutura y el mayor gasto de tiempo en su ejecución, pues se trata de una sutura interrumpida con puntos redundantes. Los puntos totales engloban todas las capas de la pared, desde la piel hasta el peritoneo, y se indican en casos de resutura por dehiscencia completa y evisceración, por lo que deben permanecer entre 14 y 21 días. Se colocan junto al borde lateral de los músculos rectos, a cada lado, con un espacio de 3 a 5 cm entre ellos; se usa sutura no absorbible de grueso calibre. Las lesiones causadas en la piel por los puntos, a pesar de los artificios usados para protegerla, aumentan la frecuencia de dolor e infección de la herida, además de las cicatrices antiestéticas en los sitios de sutura. El cierre de las heridas abdominales medias debe comprender dos planos: S Primer plano: sutura continua simple de la capa aponeurótica, restringida a la línea alba, que abarca de 0.5 a 0.8 cm de los bordes, con la misma distancia entre un punto y otro, haciendo sólo la trac-

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Figura 47--2. Se producen separaciones o defectos aponeuróticos en la línea de sutura que favorecen la aparición de hernias incisionales posteriores cuando los puntos toman grandes cantidades de tejido (> 1 cm), no así cuando los puntos son aplicados próximos a los bordes (< 1 cm).10

ción necesaria para mantener afrontados los bordes de la incisión. La inclusión del peritoneo debe evitarse, ya que no contribuye a aumentar la fuerza de la herida, además de que al no hacerlo se reducen las adherencias y el dolor posoperatorio.6 S Segundo plano: consiste en la sutura intradérmica de la piel con sutura absorbible sintética de calibre fino, lo que da un resultado estético satisfactorio, además de causar una menor posibilidad de contaminación bacteriana, comparada con los puntos simples o de Donati (figura 47--3). El material de sutura utilizado para la laparorrafia debe mantener su fuerza de tracción por alrededor de un mes, cuando la cicatriz de laparotomía haya alcanzado 50% de su resistencia original, la cual aumentará a un máximo de 80% después de un año.3,4,7 Sin embargo, en los seres humanos no se ha determinado aún el tiempo o la cantidad de cicatriz requeridos para no necesitar el apoyo ofrecido por los puntos de sutura. Teóricamente, el intervalo de tiempo para el logro de este objetivo es aún mayor en los pacientes con cicatrización deficiente secundaria a desnutrición, enfermedad maligna avanzada, enfermedades del colágeno (herniosis), diabetes no

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 47--3. Cierre de una incisión media con sutura continua (surjete) tomando sólo la línea alba con sutura monofilamento, sintética, absorbible y de degradación lenta (calibre 2--0). La piel es suturada de forma independiente con sutura continua intradérmica, utilizando hilo monofilamento absorbible de degradación rápida (calibre 4--0).

controlada o con uremia, en los usuarios crónicos de corticoides y en pacientes con inmunodeficiencia adquirida.3,4 El uso de un material de sutura permanente (no absorbible) está indicado en estos casos, pero no hay ninguna evidencia concluyente a este respecto, pues parece que la herida tiene la prioridad metabólica incluso en tales circunstancias. Las suturas monofilamento sintéticas son las más recomendadas para una laparorrafia. A diferencia del multifilamento, con el uso de suturas monofilamento las bacterias se vuelven más accesibles para ser captadas por los leucocitos sobre la superficie de la sutura, reduciendo las posibilidades de infección.7 El uso de un hilo no absorbible (como nailon o polipropileno) requiere la confección de cuatro a seis nudos al inicio y al final de la sutura, para que no se desate el punto por el efecto de memoria de la sutura monofilamento. De esta forma, el nudo se convierte en una estructura de “multifilamento” favoreciendo la acumulación de bacterias, que son inaccesibles para los neutrófilos y los macrófagos, y por lo tanto para la aparición de una infección de la herida. Además, puede causar molestias e incluso erosionar la piel en sujetos delgados (sinus).3

(Capítulo 47) En el metaanálisis, así como en revisiones y ensayos aleatorios controlados sobre el cierre de incisiones abdominales en la línea media, se evaluó la aparición de dolor, infección o sinus, dehiscencia y la aparición de hernia incisional. Demostraron que las suturas sintéticas no absorbibles se asocian con una mayor incidencia de dolor y sinus, y las absorbibles multifilamento con una mayor frecuencia de hernia incisional. Se concluye que la técnica de laparorrafia usando sutura sintética, monofilamento y de degradación lenta (como la polidioxanona o más recientemente el polibutirato) es la forma más adecuada para el cierre de una incisión abdominal media. El calibre de la sutura puede variar de 0 a 2--0, montado en la aguja cilíndrica, de medio círculo, de 2.5 a 3.0 cm de longitud, y la punta ligeramente roma para evitar accidentes con material de bordes afilados, que se presenta con más frecuencia al final de la intervención quirúrgica.3,9,12,18,20,22 La elección de hacer una sutura continua en lugar de una interrumpida o de puntos separados se justifica no sólo por el menor tiempo en su ejecución, sino también porque deja una cantidad cuatro veces inferior de cuerpo extraño en la herida, al evitar hacer un nudo en cada punto. Este hecho es de importancia, sobre todo cuando se utilizan suturas no absorbibles. Por otra parte, la sutura continua es menos isquemiante que los puntos interrumpidos, garantizando también la igualdad de distribución de tensión en toda la herida. Al ser más rápido reduce el tiempo (y la cantidad) de la anestesia, el tiempo de utilización de quirófano y personal, lo que se refleja en un menor costo global de la cirugía.13,14,16,20 También se ha demostrado que la reparación de estas heridas en forma multilaminar se convierte en un bloque. De ello se desprende que, cualquiera que sea el modo de cierre, el resultado es estructural: la convergencia del cierre de múltiples capas (del peritoneo a la piel) para formar un monobloque en la cicatrización de la heridas.17 En 1976 Jenkins fue el primero en establecer la “dosis de sutura” requerida para el cierre seguro de una laparotomía (sutura), cuya proporción debe ser 4:1; es decir, la longitud de la sutura debe ser cuatro veces mayor que la longitud de la herida.13 En conclusión, el cierre de incisiones de línea media usando una sutura continua simple y restringida a la línea alba tiene a favor dos prerrogativas básicas: la velocidad y la seguridad. Esto incluye no sólo la protección contra la dehiscencia, sino también reducir la tasa de infecciones y hernias incisionales. La piel se deberá suturar en forma adecuada a fin de promover un resultado estéticamente agradable.

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Cierre de laparotomías de línea media

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 47)

Capítulo

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Técnica de Rives para hernia ventral e incisional Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN

segmento de malla.15 Sin embargo, ante la evidencia de pacientes con defectos de la colágena que recurrieron con pequeñas hernias tratadas con cierre simple se prefiere el uso de material protésico en todo paciente con defecto herniario de la pared abdominal, independientemente del tamaño y de su localización (umbilical, epigástrica, incisional, inguinal, etc.), lo cual les ofrece a estos pacientes una seguridad de bajos índices de recidivas posteriores.

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En 1973 Jean Rives y René Stoppa, en Francia, y Lichtenstein, Amid y Shulman, en EUA, describieron los principios y lineamientos básicos de las plastias sin tensión para las hernias de pared,11 con los cuales se lograron índices de recurrencia sorprendentemente bajos en hernias inguinales (< 1%) y en hernias incisionales (de 2 a 5%). Estos principios se basan en la colocación de grandes segmentos de material protésico en el espacio preperitoneal o retromuscular (sublay) (figuras 48--1 y 48--2) para lograr un efecto de “tapón” en lugar de un simple “parche” que endurece el peritoneo para que no sea distensible, y con su gran tamaño se redistribuye la presión abdominal sobre el anillo herniario (principio de Pascal). Los nombres con que se conoce este método de reparación son: técnica de Stoppa cuando se efectúa en la región inguinal, y técnica de Rives cuando se usa para hernias incisionales.3,11--14 Esta última se describe a continuación.

1

2

3

MANEJO PREOPERATORIO 4

En sus inicios se consideró que esta técnica debía aplicarse sólo a pacientes con defectos herniarios mayores de 4 cm de diámetro ante algunas evidencias que indicaban una similitud de resultados entre el cierre simple de defectos menores de 4 cm y los que se les colocaba un

Figura 48--1. Posición de la malla. 1. Supraaponeurótico (onlay). 2. Bordes del defecto (inlay). 3. Retromuscular (sublay). 4. Preperitoneal (sublay). Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

mucolíticos y broncodilatadores) durante una o dos semanas antes de la cirugía. En caso de pérdida del dominio la aplicación de neumoperitoneo preoperatorio o la infiltración de toxina botulínica (descritas en otros capítulos) serán una condición imprescindible.

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Figura 48--2. Sitios en los que puede colocarse la malla para el procedimiento de Rives. 1 y 2. Preperitoneal supraumbilical e infraumbilical. 3. Retromuscular. 4. Preomental. Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.

Los pacientes deben contar con una evaluación general, como en cualquier cirugía, que incluya los siguientes aspectos importantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

(Capítulo 48)

Edad del paciente. Hábito de tabaquismo. Sitio de la hernia. Cirugías previas, incluidos los intentos previos de plastias. Antecedentes de infección de herida en cualquiera de las cirugías previas. Tamaño del anillo herniario. Volumen de las vísceras contenidas en el saco de la hernia. Patologías concurrentes. Presencia de restricciones ventilatorias preoperatorias o posibilidad de que se presenten en el posoperatorio, especialmente en presencia de hernias gigantescas con pérdida de dominio (pérdida del derecho a domicilio). Los pacientes con anillos grandes, un gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (nebulizaciones, PPI,

Si no existe patología agregada el paciente deberá internarse el mismo día de la cirugía. La tricotomía necesaria deberá hacerse antes de la intervención. Aunque no hay estudios de metaanálisis al respecto, algunas series muestran beneficios con el uso de antibióticos profilácticos.16,17 Otros autores han encontrado que cuando el paciente padeció infección en alguna de las cirugías previas el porcentaje de posibilidades de infección en la nueva cirugía se eleva entre tres y cuatro veces (de 12% en pacientes sin infección alcanza 41% con antecedente de infección). Un antibiótico profiláctico en estos pacientes logra reducir los índices de infección de herida a los niveles de la población que nunca presentó un episodio de infección en cirugías previas (de 12 a 14%).18 Se aconseja el uso de una dosis intravenosa de una cefalosporina de segunda o tercera generación de 30 a 60 min antes del inicio de la cirugía en todos los pacientes sometidos a reparación de hernia incisional o ventral. El uso de un antibiótico local en la solución de irrigación de acuerdo con los criterios de Deysine19--21 (80 mg de gentamicina o 500 de amikacina por cada 250 mL de solución de irrigación) es seguido aún por muchos cirujanos, aunque no existen evidencias de su efectividad real. En los pacientes con factores de riesgo (obesidad, inmunodeficiencia, diabetes o desnutrición) se continúa la administración de antibiótico intravenoso durante el periodo de internamiento hospitalario. La mayoría de los procedimientos pueden llevarse a cabo con facilidad mediante la administración de anestesia peridural, excepto en los casos de hernias de localización muy alta, en regiones subcostales y subxifoideas, donde la anestesia general evita las molestias ocasionadas por la disección en los espacios costales y retroesternal. Algunos grupos han iniciado el empleo de anestesia local y bloqueo intercostal para operar a los pacientes de alto riesgo con patología agregada que contraindique el uso de bloqueo peridural o de anestesia general. Una vez anestesiado el paciente se le puede colocar una sonda vesical cuando los defectos estén localizados en la región suprapúbica y se anticipe la disección del espacio retropúbico de Retzius, lo cual evitará una lesión de la vejiga que ponga en riesgo el uso de material protésico, puesto que el área quedaría potencialmente contaminada.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA

Para la mayoría de las hernioplastias el paciente se coloca en decúbito supino, excepto para las hernias lumbares o en las que se originan de orificios de drenaje, las cuales casi siempre surgen en sitios muy laterales, por lo que el paciente debe estar en posición de lumbotomía. La incisión se hace igual o ligeramente mayor al diámetro del anillo o los anillos herniarios, resecando la cicatriz anterior en caso necesario. El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana, la cual se diseca a aproximadamente 1 o 2 cm de los bordes del anillo. Con bisturí o electrocauterio con baja intensidad se inicia la disección del anillo herniario hasta la transición a saco herniario. Se elige una zona que esté poco trabajada por cirugías anteriores o que se intuya que tendrá menor posibilidad de adherencias firmes del peritoneo a la aponeurosis. En este punto se incide con cuidado para entrar en el espacio preperitoneal con disección roma o cortante de acuerdo con las características de esta área. Si se dificulta encontrar el espacio o si se penetra en la cavidad abdominal será mejor intentarlo en otra zona. Esto a veces es laborioso y difícil, pero una vez que se está en el espacio adecuado la cirugía tiende a facilitarse. En los pacientes con múltiples operaciones es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular, que casi siempre es más fácil de disecar, evitando lesionar las ramas de la epigástrica o los nervios que penetran la aponeurosis a nivel de la parte más externa de la vaina del recto. Hay que recordar que por debajo del arco de Douglas no existe aponeurosis posterior, por lo que el espacio retromuscular es el propio preperitoneo. De igual forma, en las hernias de localización lateral (lumbares o pararrectales) no se encuentra fácilmente una aponeurosis posterior tan firme como la vaina posterior del recto. Un aspecto importante lo constituye la disección del espacio preperitoneal a nivel de la línea media. En esta zona existe la fusión de las hojas anterior y posterior de la vaina del recto, que presentan variaciones anatómicas en todos los individuos. Muy rara vez las hojas de ambos lados se unen exactamente en la línea alba; por lo general lo hacen antes y dejan un espacio que varía entre 2 y 6 cm, lo cual constituye una diástasis de rectos que puede manifestarse clínicamente o no hacerlo. Este espacio, en el cual sólo se tiene una aponeurosis con grasa preperitoneal y peritoneo debajo, ha sido denominado por Schumpelick22 como “triángulo graso”, en el cual se tiene que cortar la aponeurosis posterior a nivel de su inserción, para que continúe con dicho espacio y colocar

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el material protésico en forma plana y sin cortes, lo cual disminuye la posibilidad de recidivas. Esto se hace en la aponeurosis de ambos lados tanto en la parte superior del defecto como en la parte inferior. Hay varias formas de continuar la disección del espacio preperitoneal, incluidas la forma roma, la manera digital o con ayuda de una gasa húmeda (figura 48--3); en algunos sitios debe ser en forma cortante con tijera o cauterio. En los sitios donde el peritoneo es muy delgado y no hay forma de despegarlo se tendrá que disecar el espacio retromuscular, el cual en algunas zonas es mucho más sencillo de disecar. Es necesario completar la disección hasta un mínimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo.14 Este margen se da por dos motivos: para compensar la contracción o encogimiento pasivo de la malla de polipropileno, y para obtener espacio suficiente para que la presión abdominal actúe sobre la malla fijando el excedente a la aponeurosis de la pared abdominal, para que la presión se redistribuya lo suficiente (principio de Pascal) y no tienda a expulsarla al estar muy cerca del borde del anillo. Cuando existen dos o más anillos herniarios se pueden unir cortando el puente de aponeurosis por uno de los extremos, lo cual agranda el espacio donde se trabajará y facilita la visualización y las maniobras de disección. Al finalizar la disección del área se tendrán unas zonas disecadas en el espacio preperitoneal y otras en el retromuscular, sin que esto represente un inconveniente. Durante la disección no se recomienda resecar anticipadamente parte del saco herniario, aunque tenga varias aperturas, puesto que el excedente de saco puede servir como colgajo en caso de tener un área grande con falta de peritoneo. La disección del espacio preperitoneal se deja sin ningún manejo si no se hicieron perforaciones en él. Se puede abrir el saco herniario para revisar las asas intestinales y liberar adherencias de las mismas si el paciente tiene antecedentes de cuadros suboclusivos; de no ser así, no se recomienda abrirlo. Los orificios aislados en el peritoneo deberán cerrarse de manera individual con material absorbible 3--0. Si los orificios son múltiples y el saco excedente no es necesario para cubrir áreas sin peritoneo puede resecarse con cuidado de dejar suficiente peritoneo para que el cierre se efectúe sin tensión. Cuando se deja una zona importante sin peritoneo y no se tiene suficiente excedente de saco herniario para utilizarlo como colgajo o para resecarlo y aplicarlo como injerto libre se cuenta con dos opciones: la primera consiste en suturar coronalmente el defecto del peritoneo al epiplón subyacente a manera de parche, cuidando de no involucrar la pared de algún asa intestinal, para proteger las asas del contacto directo con la malla.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Figura 48--3. A. Corte inicial para acceder al espacio preperitoneal con bisturí a nivel del anillo herniario. B. Disección del espacio retromuscular y preperitoneal en forma roma con ayuda de una gasa húmeda. C. Disección de toda la vaina del recto en las hernias de línea media. D. Medición para obtener un espacio de 6 a 8 cm del borde del defecto. Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.

Si no existe epiplón o no es factible movilizarlo por adherencias debidas a cirugías previas la segunda opción consiste en colocar un parche de malla de material absorbible en la zona donde falte el peritoneo (poliglactina) o utilizar para toda la reparación una malla compuesta con capa antiadherente del tamaño total del defecto, con precaución de colocar la superficie antiadherente en dirección a la cavidad abdominal y la capa de polipropileno o poliéster en contacto con la pared abdominal. La hemostasia se revisa minuciosamente para colocar la malla. Se miden los diámetros mayor y menor del anillo herniario para calcular su área o superficie1 (figura 48--4). Posteriormente se miden los diámetros vertical y horizontal del espacio disecado con una regla o con una cinta umbilical, que es más versátil. Se recorta el segmento de malla de acuerdo con las dimensiones del espacio creado, tendiendo a dejarla más al exceso para que no falte malla al final de la fijación. El autor de este capítulo prefiere el uso de una malla de polipropileno ligero o reducido, gracias a sus ventajas en cuanto a la disminución de la respuesta inflamatoria y menor restricción a la movilidad, que utilizar polipropileno pesado, aunque en los trabajos de Rives y Stoppa la elección continúa siendo el poliéster, a pesar de los inconvenientes bien conocidos de las mallas multifilamento.23

Existen cuatro modalidades de fijación de la malla una vez que se coloca en el espacio creado con la disección.

Original de Rives12 Son puntos llamados transmurales que abarcan la totalidad de los planos desde el espacio preperitoneal a la piel. Se colocan suturas en la periferia de la malla (no A/2 x L/2 x π = cm2 Ancho 8 cm Largo 8 cm 8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm2

Ancho 7 cm Largo 18 cm 7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm2

Figura 48--4. Cálculo del área del defecto herniario.

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Figura 48--5. Forma de realizar los puntos transcutáneos con ayuda de una aguja de Reverdin. A. En cada punto se pasa inicialmente uno de los cabos del hilo. B. El otro cabo del hilo se pasa por la misma incisión, pero dejando un puente de aponeurosis de aproximadamente 0.5 cm para poder fijarlo a la aponeurosis en el momento de anudarlo. C. Una vez pasados los dos cabos de cada punto se anudan. Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.

absorbibles o de absorción lenta, monofilamento calibre 0) a una distancia que varía de acuerdo con su tamaño (ocho puntos en promedio para hernias de mediano tamaño), se anudan y se dejan los cabos largos antes de introducir la malla en el espacio preperitoneal. Se introduce la malla y a través de pequeñas heridas en la piel se exterioriza la sutura, ya sea con una aguja de Reverdin o con algún otro dispositivo que sirva para pasar los cabos de las suturas (aditamentos para el cierre de puertos laparoscópicos o el pasahilos utilizado en la cirugía laparoscópica para hernia incisional). Cada cabo de una sutura se pasa de manera individual por la misma incisión de piel y se deja un puente de aponeurosis al anudarlo. Se hace la misma maniobra con todas las suturas que se colocan en la malla (figuras 48--5 y 48--6). Las pequeñas incisiones cutáneas se traccionan con una pinza hemostática después de anudar los hilos, para que no queden umbilicadas; no es necesario suturar dichas incisiones (figura 48--7). Hacer la fijación en esta forma deja el abdomen con cicatrices, lo que se conoce

como “abdomen en carátula de reloj”10 (figura 48--8), que algunos cirujanos evitan por pensar que es poco estético, aunque se tiene la ventaja de fijar la malla sin necesidad de disecar grandes colgajos de piel y tejido celular subcutáneo, con lo cual se reduce la posibilidad de seromas y hematomas. Por la misma razón, las moles-

Figura 48--6. Esquema de la fijación de la malla con la técnica de Rives y puntos transcutáneos.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 48--7. Colocación de los puntos de sujeción de la malla después de anudarlos y antes de cortarlos.

tias posoperatorias ocasionadas por la movilización de colgajos son menores.

Fijación modificada en “U”24 Cuando no se cuenta con ningún dispositivo para pasar suturas es prácticamente imposible pasar una aguja curva o recta desde la piel hasta el espacio preperitoneal. Lo anterior obliga a modificar inicialmente la forma de fijación de la siguiente manera: deben levantarse colgajos de piel y tejido celular subcutáneo a una distancia de 6 a 8 cm del borde del anillo herniario en todas sus direcciones (la misma distancia en que se disecó el espacio preperitoneal). Se introduce la malla extendiéndola por

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(Capítulo 48) completo y se pasa una sutura de material no absorbible calibre 0 con aguja grande curva de la aponeurosis al espacio preperitoneal; se toma la malla en su borde y se regresa la sutura en forma de punto en “U” al espacio supraaponeurótico dejando un pequeño puente de aponeurosis para anudar el punto (figuras 48--9 y 48--10). Se completa la maniobra en toda la periferia de la malla (los mismos puntos que se dan con la fijación original de Rives). La ventaja es que no se necesitan dispositivos especiales para pasar los hilos y no deja cicatrices “extra” en el abdomen del paciente. Las desventajas obvias son que tiene mayor frecuencia de seromas y hematomas con probabilidad de infección al levantar colgajos de piel y tejido celular subcutáneo a una distancia mayor, ocasionando mayor molestia abdominal y drenaje seroso por canalizaciones durante un mayor tiempo.

Fijación modificada por Amid25 Consiste en realizar la disección originalmente propuesta por Rives sin levantamiento extra de colgajos de piel y tejido celular subcutáneo, y la fijación de la malla se hace con grapas, lo cual abrevia el tiempo operatorio al colocar con rapidez las grapas a la misma distancia que se ponen los puntos. El dispositivo para colocar las grapas puede ser variado (grapas convencionales, helicoidales o tackers con grapadoras rectas o anguladas) (figura 48--11), y se pasa por dentro del orificio herniario, tomando la malla al mismo tiempo que se extiende y se fija a la parte posterior de la pared abdominal (puede ser a una aponeurosis posterior si se trata del espacio preperitoneal o al músculo directamente si se trata del espacio retromuscular) (figuras 48--12 y 48--13). Esta téc-

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Figura 48--8. Secuela conocida como abdomen en carátula de reloj, ocasionado por las incisiones para la fijación de la malla. A. Un día después de la cirugía. B. Paciente con tres semanas de operado, cuyas cicatrices de los puntos transcutáneos son poco notorias.

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Figura 48--9. Modificación de la fijación de la malla preperitoneal. A. Disección del saco y del anillo herniario. B. Disección del espacio preperitoneal o retromuscular de 6 a 8 cm de distancia. C. Colocación de puntos en “U” desde la aponeurosis hasta la malla. D. Cierre de tejido celular subcutáneo y piel.

nica tiene la ventaja de que no se hacen colgajos, con lo que no aumentan las complicaciones (como seroma o hematoma) y tampoco se dejan cicatrices “extra” en la piel del paciente. La desventaja de la engrapadora en relación con las suturas es su costo varias veces superior y también el hecho de que varias publicaciones han reportado desprendimiento de algunos segmentos de la malla cuando las grapas no son del tamaño adecuado y sólo se anclan a segmentos musculares frágiles. Tanto el Dr. Amid como el autor de este capítulo han apreciado que la malla mal anclada o fijada sufre desplazamiento ocasionado por las contracciones musculares, produciendo enrollamiento de segmentos o de la malla completa, lo que se denomina como meshoma.

Fijación modificada por Schumpelick

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La fijación de la malla se hace con algunos puntos simples de la malla a la aponeurosis posterior o al peritoneo,

Figura 48--10. Aspecto de los puntos en “U” anudados sobre la aponeurosis anterior.

con la idea de que no se necesitan fijaciones más seguras, ya que la presión intraabdominal comprimirá la malla contra la pared posterior y evitará su desplazamiento (figura 48--14). Su inconveniente es que la malla tiende a desplazarse por los movimientos musculares cuando no está fijada a estructuras firmes.

Fijación con adhesivos En la actualidad se puede fijar la malla con pegamentos o adhesivos sintéticos (cianoacrilatos) o biológicos (sellantes de fibrina), que se aplican con dispositivos de jeringa por goteo o en forma de espray, para cubrir una mayor área de la malla. En teoría, los sellos de fibrina tienen la ventaja de que evitan la posibilidad de incluir y prensar un nervio o tejido que produzca dolor crónico posoperatorio y favorecen un proceso de cicatrización

Figura 48--11. Grapadoras para fijar la malla. Grapas convencionales (superior) y grapas helicoidales o tackers (inferior).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 48)

Figura 48--14. Fijación con puntos simples sobre la aponeurosis posterior del recto y el peritoneo.

Figura 48--12. Modificación de Amid a la técnica de Rives. La fijación se efectúa con grapas en la circunferencia de la malla hacia la pared abdominal, recortando posteriormente el excedente de malla. Modificada del Dr. Parviz Amid; Instituto Lichtenstein, Los Ángeles.

casi parecido al normal. Su desventaja radica en el alto costo y que se necesita mantenerla constantemente en refrigeración antes de su uso. Los cianoacrilatos sintéti-

Figura 48--13. Colocación de la malla con las grapas por debajo de la aponeurosis.

cos son más económicos, pero producen una reacción inflamatoria aumentada y, por ende, un proceso cicatricial más anormal. Los adhesivos sintéticos sólo deben ser aplicados por goteo y nunca en forma de espray, ya que en los sitios de aplicación se retrasa la integración de la malla hasta que este material es reabsorbido. Una vez que se fija la malla por cualquiera de los métodos descritos se “prueba” la plastia, pidiéndole al paciente que aumente la presión abdominal, ya sea al pujar o al toser. El defecto o anillo herniario puede tratarse de varias maneras, teniendo en cuenta que los criterios actuales recomiendan su cierre siempre que sea posible, para aumentar la efectividad de cualquier plastia al existir mayor superficie de contacto de la malla contra la pared abdominal. Cuando no es posible cerrar completamente el anillo por cualquier situación sus bordes pueden fijarse lo más que se pueda hacia el centro del defecto con puntos de material no absorbible monofilamento, a la malla, con puntos separados. Lo anterior tiene dos objetivos: evitar la retracción de dichos bordes para que el defecto “crezca” un poco y dejar la mínima cantidad de malla en contacto directo con el tejido celular subcutáneo, para disminuir la posibilidad de seromas e infecciones (figura 48--15). Aún existe la controversia entre algunos cirujanos que refieren que cerrar el defecto herniario y restablecer la línea media no asegura una “refuncionalización” de la fisiología normal de la pared del abdomen, como lo demuestran algunos estudios de resonancia magnética dinámica. Aducen además que la mayor parte de los pacientes con hernias incisionales no requerirán para sus actividades habituales y laborales tener una refuncionalización a 100%, aunque sí están de acuerdo en que cerrar el defecto aumenta la eficacia de cualquier tipo de plastia. Se deja un drenaje, a menos que se considere que existió un sangrado mínimo y que el defecto no era muy

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den llevarse a cabo entre los 30 y los 60 días. El tiempo promedio en que los pacientes volvían al trabajo habitual era de 30 a 35 días, pero ahora se le permite al paciente decidir el tiempo de reintegración a sus actividades de acuerdo con su sensación de bienestar, sin que esto repercuta en la buena evolución del procedimiento ni en recidivas tempranas.

COMPLICACIONES

Figura 48--15. Fijación coronal de los bordes del anillo a la malla cuando no es posible cerrar la aponeurosis sin tensión.

grande. Lo habitual es que drene una cantidad considerable de material serohemático durante uno o dos días después de la operación. Se cierran el tejido celular subcutáneo y la piel con puntos separados. Debe tenerse cuidado de no dejar piel con poco o nada de tejido celular subcutáneo en contacto directo con la malla, debido al riesgo de erosión cutánea y extrusión de la malla a través de la piel, lo cual resulta en una complicación de difícil manejo. Se coloca un vendaje elástico abdominal para prevenir la aparición de espacios muertos con su seroma o hematoma consecutivo.

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CUIDADOS POSOPERATORIOS

El paciente casi siempre requiere entre uno y tres días de hospitalización, aunque se ha manejado a pacientes de manera ambulatoria. Todo depende del tamaño de la hernia y del área disecada. Se maneja la analgesia de acuerdo con los requerimientos del paciente y los antibióticos parenterales pueden continuar hasta el alta del paciente, siempre que no haya factores de riesgo. La marcha se inicia en las primeras horas del posoperatorio. Los drenajes se retiran antes del alta hospitalaria si el drenaje es mínimo, y se recomienda continuar con vendaje elástico abdominal durante un periodo de aproximadamente un mes, que es el tiempo en que la malla se integra por completo a los tejidos. Las actividades que puede desarrollar el paciente después del alta no tienen restricciones, a menos que se trate de trabajos o esfuerzos extremos, los cuales pue-

Independientemente de las complicaciones generales inherentes al procedimiento anestésico o quirúrgico, se pueden enumerar y describir brevemente las principales y más comunes complicaciones relacionadas con la técnica de Rives.

Seroma Es la más frecuente de las complicaciones en el posoperatorio temprano. Algunos autores, como Susmallian,26 encuentran 100% de seromas cuando se hace una exploración mediante ecosonografía a los pacientes operados de reparación herniaria con malla, aunque no todos se manifiestan clínicamente. Se calcula que en promedio tienen una frecuencia de aparición de 12%, aunque con rangos muy amplios según las diferentes series, que van de 5 a 20%. Es más factible su presencia cuando se levantan grandes colgajos de piel y tejido celular subcutáneo (TCS). Cuanto mayor sea la disección, mayor será la posibilidad de aparición. El uso excesivo de cauterio con voltajes altos también eleva la frecuencia de seromas, pero, paradójicamente, no usar cauterio y hacer la hemostasia manualmente con sutura también aumenta la frecuencia de seroma, por lo que se recomienda usarlo a voltajes bajos y sin excederse en la quemadura de tejidos. Otro factor que contribuye a la aparición de seromas es la cantidad de material protésico que se deja en contacto con el TCS; con esto se entiende que cuando la superficie expuesta es menor habrá menos posibilidades de que se originen seromas. No se ha encontrado que el uso de drenajes modifique la presencia de esta complicación. La mayoría de las veces se diagnostica mediante la exploración física, y el ultrasonido y la tomografía se reservan para los pacientes obesos, en quienes la palpación adecuada del abdomen es compleja. Ante la presencia de seromas se aconseja un manejo conservador, siempre y cuando no sea exagerado el tamaño de la colección o el paciente refiera molestias severas. La

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

mayoría tienden a desaparecer de manera espontánea en el transcurso de los tres primeros meses. La punción es poco recomendable, puesto que aumenta en gran medida la posibilidad de una contaminación bacteriana con absceso posterior y en algunos pacientes el seroma puede hacerse crónico y requerir desbridaciones múltiples o drenaje amplio.27 Una variedad muy infrecuente es la formación de una pared fibrosa que cubre el líquido de exudación con tabicaciones interiores, denominado seroma quístico, el cual requiere la extirpación total del quiste para su resolución.27

Hematoma y equimosis Su frecuencia es baja, con rangos de 1 a 5%, y está relacionada con una hemostasia deficiente, grandes disecciones de colgajos o trastornos hemorragíparos del paciente, sobre todo los que toman AspirinaR de manera rutinaria. Su diagnóstico es clínico, igual que el del seroma, y se recomienda evitar el drenaje o la punción cuando no sea muy grande. Si es necesario, deberá desbridarse quirúrgicamente y colocarse un drenaje con todas las medidas de asepsia correspondientes, para evitar colonización bacteriana.

Infección de herida quirúrgica Al igual que en cualquier herida quirúrgica, puede presentarse entre 5 y 12 días después de la operación. Tiene una frecuencia aceptada de 8 a 14% en la mayoría de las series publicadas. En su aparición intervienen como factores de predisposición el antecedente de una infección previa en el área que se operará, disecciones amplias de colgajos, tiempos quirúrgicos prolongados y los conocidos factores inherentes al paciente. (El manejo se describe en otro capítulo.)

(Capítulo 48) El paciente sentirá que se le estira en bloque todo el abdomen al hacer movimientos forzados del tronco, que en ocasiones causan dolor. No hay forma de mejorar esta sintomatología. Las mallas ligeras con mayor elasticidad, menor porcentaje de contracción pasiva y la formación de menos tejido fibrótico han disminuido el porcentaje de restricción de la movilidad abdominal (distensibilidad abdominal) y proporcionado una mejor calidad de vida para el paciente.

Erosión cutánea y extrusión de la malla Su frecuencia es menor de 0.5%, pero representa un problema complejo de tratar. Se presenta cuando se deja la malla (usualmente de polipropileno) en contacto con un colgajo de piel adelgazado con poco o nada de TCS. La erosión de la piel crece de acuerdo con las condiciones de ésta, dejando al descubierto un segmento de malla. Por lo general hay una integración deficiente del segmento de malla expuesto. La granulación de estos segmentos es siempre lenta y en ocasiones nunca se produce. Es tentadora la idea de resecar el segmento visible para que la granulación ocurra, lo cual es cierto, pero si esto se hace en la fase en que la malla aún se encuentra en su periodo de encogimiento el defecto dejado por la resección crecerá y podrá originar una hernia en el mismo (figura 48--16).

Fistulización intestinal Aunque la malla se encuentre colocada en el espacio retromuscular y preperitoneal, se reporta una frecuencia

Restricción de la movilidad abdominal Si bien el uso de material protésico disminuye en forma considerable las recidivas, el precio que hay que pagar por esto es la restricción de los rangos de movilidad abdominal por el uso de segmentos muy grandes de malla en la pared del abdomen. Se ha calculado una restricción de 30% cuando se repara la región inguinal, sin que esto sea muy notorio para el paciente. Se calcula que la restricción será hasta de 50% cuando se repare una hernia ventral o incisional con material protésico pesado.

Figura 48--16. Erosión de la piel por una malla de polipropileno en contacto con un colgajo de piel desprovista de suficiente TCS de protección. La malla no está integrada y la granulación será lenta o imposible.

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Figura 48--17. Fistulografía de un paciente operado de una gran hernia incisional con malla de polipropileno sin contacto aparente con las asas intestinales en el momento de la cirugía, que desarrolló una fístula intestinal a los 6 meses de operado.

de 0.3 a 1.7%.28 Esto se debe a dos factores: a perforaciones del peritoneo no reconocidas durante el procedimiento quirúrgico o a un cierre con tensión del peritoneo o aponeurosis posterior que se abrirá cuando el paciente realice algún esfuerzo en el posoperatorio, dejando expuesta la malla al contacto con las asas intestinales (figura 48--17). El diagnóstico es sencillo cuando la fístula drena a través de la piel. Una fistulografía ayuda a determinar el segmento afectado, y el tratamiento consiste en una resección intestinal simple o múltiple, dependiendo de la cantidad de asas involucradas.

RESULTADOS

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En las últimas tres décadas se han reportado excelentes

resultados, como los obtenidos por Rives, Wants, Amid y otros, con el uso de la técnica de Rives, con promedios de recidiva de 3 a 5%.

CONCLUSIONES

La técnica de Rives para el manejo de hernias ventrales e incisionales es un procedimiento libre de tensión cuya realización técnica es laboriosa en los primeros casos; sin embargo, con la experiencia se logra reducir el tiempo quirúrgico y hacer más fácil la disección del espacio preperitoneal y retromuscular. Los buenos resultados que se obtienen al bajar el porcentaje de recidivas de 45 a sólo 3 o 5% compensan y alientan su empleo para el tratamiento de las hernias de la pared abdominal.

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Capítulo

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Técnica IPOM con abordaje abierto Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava

INTRODUCCIÓN

dominal se distribuyen radialmente sobre la pared abdominal y no directamente sobre los puntos de fijación de la malla. La plastia dinámica con este tipo de mallas permite la resolución de la patología en un solo tiempo quirúrgico. La técnica IPOM (intra peritoneal onlay mesh) (figura 49--1) implica la colocación de la prótesis por debajo del defecto que ha sido completamente cerrado, más un perímetro de 5 cm de margen fuera de este cierre, para evitar el efecto de la contracción de la malla como factor contribuyente a la recurrencia de la hernia, puesto que se ha documentado hasta un encogimiento de 40% de estos materiales. Los fibroblastos en el tejido

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Con el objetivo de minimizar las complicaciones y mejorar los resultados se ha iniciado la experiencia con la colocación de mallas que pueden ser situadas intraperitonealmente. Las mallas de posicionamiento intraperitoneal, además de tener una cobertura temporal protectora para el contacto visceral en lo que se integran adecuadamente, tienen la ventaja teórica de disminuir la recurrencia de la hernia, puesto que los vectores de la presión intraab-

Figura 49--1. Técnica IPOM (intra peritoneal onlay mesh). Su colocación es intraperitoneal sobre las asas intestinales, usando material protésico con superficie antiadherente. Se procura siempre una cubierta aponeurótica superior haciendo cierre del defecto herniario, o colgajos peritoneales en caso de no conseguir lo primero.

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Figura 49--2. A. Colocación intraperitoneal de la malla con la superficie antiadherente en contacto con las asas intestinales. B. Fijación con seis a ocho puntos de sutura cerca del borde de la malla, tomando peritoneo, músculo y fascias para una adecuada estabilización. C. Puntos anudados y referidos de un lado del abdomen. D. Malla totalmente fijada con suturas.

nativo tienen un rol muy importante. El cuerpo extraño genera una respuesta inflamatoria severa. La recidiva para la técnica IPOM es de 3 a 6%.

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA TÉCNICA IPOM

Es obligado el uso de una malla con una cobertura antiadherente especial (celulosa oxidada regenerada, colágeno, ácido hialurónico, ácidos omega 3, etc.) que permita el contacto con las vísceras y de alguna manera sustituya temporalmente la capa peritoneal. Al permitir la colocación de una malla subaponeurótica intraperitoneal de grandes dimensiones que cubre la totalidad del defecto se permite que la presión intraabdominal se distribuya de manera uniforme asegurando la fijación de material protésico.

Para la colocación intraperitoneal existen diversas mallas, identificadas como antiadherentes o separadoras de tejidos porque poseen una capa que tendrá contacto visceral temporal y una capa permanente que será integrada a la pared que la cubre. Algunos ejemplos de estas mallas son: e--PTFE (DualmeshR), polipropileno--poliglecaprone (PhysiomeshR), polipropileno--titanio (TImeshR), polipropileno con recubrimiento de carboximetilcelulosa y ácido hialurónico (SeprameshR), poliéster con colágena--polietileno y recubrimiento de glicol--glicerol (Parietex CompositeR), polipropileno con colágena--polietileno y recubrimiento de glicol--glicerol (Parietene CompositeR), polipropileno--polidioxanona con cubierta de celulosa oxidada (ProceedR), polipropileno con omega 3 (C--QurR). Estas mallas deben ser adecuadamente fijadas en fascia y no en tejidos grasos. En términos de biocompatibilidad estas coberturas tienen una implicación directa sobre las adherencias y el perfil de encogimiento o contractura del material. En los casos de grandes im-

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Figura 49--3. A. Malla intraperitoneal colocada y fijada. B. Se verifica que pueda cerrarse el defecto herniario. De lo contrario se realizará una separación de componentes para lograrlo. C. Cierre del defecto con un surjete continuo para unir la línea media y refuncionalizar la pared abdominal (plastia dinámica). D. Aspecto final de la plastia IPOM.

plantes el huésped reacciona con una continua actividad de células fagocíticas y generación de oxidantes. Los estudios histológicos han documentado reacción inflamatoria prolongada con macrófagos, polimorfonucleares y linfocitos en la interfase tejido--malla incluso ocho años después de la implantación. Esta respuesta fibrosa causa inflamación y un templete rígido alrededor de la malla que podría condicionar dolor y reducción en la movilidad. El material es expuesto en forma crónica a oxidantes y se manifiesta a largo plazo con la producción de radicales libres y degradación del material, lo que es evidenciado por fractura del material, pérdida de peso y cambios en las propiedades mecánicas, como fragilidad y pérdida de distensibilidad. Los pasos que se sugieren para la correcta elaboración de esta técnica son: 1. Anestesia regional o general de acuerdo con la valoración hecha por el Servicio de Anestesiología.

2. Asepsia y antisepsia de la pared abdominal con solución antiséptica de yodo y película autoadherente bacteriostática. 3. Identificación de los márgenes del defecto herniario. Incisión de espesor total y a lo largo de todo el defecto con resección de la cicatriz antigua. 4. Identificación del defecto herniario y disección más allá del tejido circundante, identificando los bordes sanos de la aponeurosis. Disección suficiente que permita abordar la cavidad abdominal. 5. Apertura del saco herniario. Liberación de cualquier víscera o adherencia a la pared peritoneal. La adherenciólisis es esencialmente de toda la pared anterior, que debe estar libre de adherencias, sobre todo cuando ha tenido plastias previas múltiples. Las regiones cubiertas de tejido graso (como el ligamento falciforme) deben ser removidas para favorecer la fijación segura de la malla a estructuras fasciales.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

6. Medición del tamaño del defecto y determinación del tamaño de la malla, dejando 5 cm más allá del borde del defecto. 7. Colocación intraperitoneal del material protésico que queda en contacto directo con las vísceras. 8. Corte de la malla a la medida y fijación con sutura absorbible poligliconato del número 2--0, con seis riendas de tracción. 9. Colocación de la malla en forma de paracaídas invertido dentro de la cavidad abdominal, traccionando las suturas y anudando (figura 49--2). Se corrobora que la malla quede completamente extendida para evitar que algún doblez condicione contacto visceral con la cara de polipropileno o poliéster. 10. La aponeurosis por arriba de la malla se cierra. Siempre debe dejarse un soporte aponeurótico a la malla (figura 49--3). En los casos en que no sea posible el cierre primario aponeurótico se efectúa

(Capítulo 49) rotación de colgajos, plicatura de saco peritoneal o separación de componentes. Se valorará de acuerdo con la extensión de la disección. 11. Colocación de un drenaje supraaponeurótico. 12. Cierre de la piel con puntos de sutura o grapas metálicas. El cierre total del defecto con aproximación de la línea media o plastia dinámica con colocación de malla intraperitoneal ha demostrado ser efectivo y seguro, con la ventaja de que puede efectuarse con técnica abierta o con técnica laparoscópica. Los estudios siguen tratando de identificar el procedimiento ideal que permita la restauración de la integridad de la pared abdominal con continuidad miofascial y sin tensión, recuperando las características fisiológicas de la pared, y que permita al paciente la reincorporación a sus actividades y funcionalidad con una adecuada calidad de vida.

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Técnica IPOM con abordaje abierto

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 49)

Capítulo

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Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales Karl A. LeBlanc, Juan Carlos Mayagoitia González

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INTRODUCCIÓN

dizaje, es óptima la participación de un ayudante experimentado en técnicas laparoscópicas avanzadas en la reparación de todas las hernias incisionales o ventrales, excepto en los casos de defectos herniarios pequeños.

La hernioplastia laparoscópica de hernias incisionales y ventrales (HLIV) fue descrita por primera vez en 1993.1 Los conceptos de esta técnica constituyen el equivalente de la reparación libre de tensión para las hernias inguinales, que ha ganado popularidad en las últimas dos décadas. La reparación abierta con tensión, con el uso de tejidos propios, tiene un índice de recurrencias de 25 a 52%. El uso de biomateriales protésicos en la reparación de estos defectos fasciales disminuye los índices de recurrencia a cifras que van de 11 a 21%. El índice de recurrencias con el acceso laparoscópico va de 1 a 9% de acuerdo con las series reportadas en la experiencia inicial.2--6 La reparación de hernias incisionales y ventrales a través de este acceso debe considerarse como un avance en la técnica laparoscópica. Es conveniente tener la asistencia de un cirujano experimentado en la elaboración de este procedimiento al menos en las primeras 10 o 15 ejecuciones, aunque Moreno Egea considera que la curva de aprendizaje para obtener un menor índice de complicaciones y mortalidad es de 50 casos.12 Para favorecer los resultados la conversión de la técnica laparoscópica a un método abierto será llevada a cabo al menor indicio de dificultad; de acuerdo con la experiencia del autor de este capítulo y su equipo de trabajo, esto es necesario en 3.5% de los pacientes (1% ocasionado por lesiones intestinales).5 Algunos autores reportaron que esta eventualidad de conversión fue necesaria en 7% de los casos, con 4% de incidencia de lesión intestinal.6 Finalmente, una vez que se pasa la curva de apren-

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Como en cualquier otro procedimiento operatorio, el cirujano debe evaluar las condiciones del paciente antes de proceder a la reparación laparoscópica de una hernia incisional. En general, si el paciente es un candidato apropiado para una hernioplastia abierta, lo es también para el acceso laparoscópico. Es posible que los pacientes con cardiomiopatía severa o enfermedades pulmonares no toleren la presión de insuflación necesaria para cualquier procedimiento laparoscópico, por lo que deben evaluarse cuidadosamente antes de la operación. La hipertensión portal casi siempre es una contraindicación. El tamaño del defecto no es un factor limitante, aunque el autor indica el uso del procedimiento laparoscópico para hernias mayores de 3 cm en alguna de sus dimensiones. La longitud de la incisión requerida en la reparación abierta de hernias con defectos pequeños es similar a la suma de las incisiones requeridas para la inserción de los trocares de trabajo laparoscópico. En la realización de estos procedimientos sólo se utilizan trocares de 5 mm. Asimismo, los defectos muy pequeños pueden ser reparados sin el uso de un material protésico. Esta última recomendación se aplica únicamente en los pacientes delgados, puesto que las personas obesas tendrán un al427

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

to riesgo de recidiva si no se usa prótesis, a causa de la elevada presión intraabdominal que manejan.7 En los defectos de los pacientes obesos se usa de manera rutinaria la reparación laparoscópica, incluso de hernias umbilicales primarias. Además, el paciente obeso que tiene una hernia recurrente debe ser reparado con esta técnica aunque su tamaño sea menor de 3 cm, pues se ha demostrado que estos individuos requieren la colocación de material protésico. La reparación laparoscópica de las hernias ventrales e incisionales es el método más fácil para estos tipos de hernias. En algunas ocasiones deberá reconsiderarse el acceso laparoscópico para los defectos aponeuróticos muy grandes. En la actualidad se considera que defectos mayores de 15 cm de diámetro ya no son buenos candidatos por una frecuencia elevada de recidivas. El tiempo operatorio requerido para la reparación de un defecto que ocupa casi la totalidad de la pared abdominal pone en entredicho los beneficios del método laparoscópico. En estas circunstancias los pacientes tienden a presentar un íleo posoperatorio prolongado independientemente del tipo de reparación empleado. El cirujano podría llegar a pensar que el aumento del tiempo de cirugía y el riesgo operatorio no justifican el uso de la reparación laparoscópica. Sin embargo, actualmente no hay reglas estrictas y rápidas acerca de este tópico. El autor de este capítulo prefiere iniciar la operación en forma laparoscópica y convertirla en una reparación abierta si esto parece ser la mejor alternativa, aunque no es frecuente que ocurra. En los casos en los que existe una evidente pérdida de dominio de las asas intestinales es prácticamente imposible el acceso al abdomen, debido a la ausencia total de musculatura abdominal. En estos pacientes la conversión a un procedimiento abierto ocurrirá más temprano que tarde si se eligió el procedimiento laparoscópico como primera opción. Si el paciente requiere neumoperitoneo preoperatorio debido al tamaño de la hernia no se recomienda intentar la reparación en forma laparoscópica. Una última contraindicación la representan los pacientes con denervación muscular agregada o primaria, debido a que requerirán además una plicatura de los músculos denervados, procedimiento que sólo puede realizarse por un acceso abierto. La obesidad mórbida puede ser un factor limitante. Los trocares pueden ser insuficientemente largos como para mantener un adecuado acceso a la cavidad abdominal de un paciente obeso. Es factible que se requiera la conversión a un procedimiento abierto, debido a que la apertura del canal de trabajo es insuficiente o no puede ser mantenida. La parte distal de los trocares se pierde continuamente en el excesivo tejido celular subcutáneo, lo cual elimina el canal de trabajo y se pierde la insufla-

(Capítulo 50) ción en el tejido graso. La colocación de trocares nuevos y más largos casi siempre resuelve este dilema. La mayoría de las incisiones abdominales más comunes se localizan en la línea media, cerca de 90% de las hernias incisionales se presentan en esta región.5 En general, estas hernias se abordan con facilidad mediante esta técnica una vez que se adquiere experiencia. La presencia de defectos fuera de esta línea media o los defectos múltiples que no se encuentran cercanos uno de otro no contraindican el uso de la laparoscopia. La adecuada colocación del paciente y la apropiada inserción de los trocares permitirán un acceso correcto a la totalidad de la cavidad abdominal en la mayoría de los casos. El uso de lentes de laparoscopia angulados facilita también este tipo de reparaciones. El tipo y el número de reparaciones abiertas previas deciden la elección de la posición del paciente, el método de acceso abdominal, la colocación de los trocares y la localización del monitor. Es menos frecuente que existan hernias o adherencias si los procedimientos previos fueron laparoscópicos. La decisión de los anteriores factores se planea en el preoperatorio, pero se complementa de acuerdo con los hallazgos cuando el paciente está anestesiado en la mesa de operaciones. Hay una gran posibilidad de adherencias significativas que requerirán lisis durante las fases iniciales de la operación si el paciente ya ha sido sometido a procedimientos intraabdominales previos. Se espera que los pacientes con prótesis de polipropileno colocadas en cirugías anteriores tengan áreas con cicatrices densas, especialmente en las zonas donde dicho material no fue cubierto con epiplón; sin embargo, esto no detendrá a un cirujano experimentado para completar el procedimiento laparoscópico. Es importante anotar que la dificultad del procedimiento se magnifica de acuerdo con la complejidad de la disección de las adherencias de epiplón y de las asas intestinales. El riesgo de perforación intestinal es significativamente elevado en estos casos, y a menudo es necesario dejar remanentes de malla sobre las asas intestinales, para evitar lesionarlas. La hernioplastia incisional laparoscópica debe individualizarse en los pacientes portadores de ascitis, ya que es prácticamente imposible hacer un cierre hermético en los sitios de inserción de los trocares que evite fugas de líquido ascítico. Además, estos pacientes muchas veces tienen problemas metabólicos (insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática) que pueden ocasionar una mala cicatrización y predisposición al desarrollo de hernias múltiples en los sitios de los trocares. Sin embargo, son estos problemas metabólicos los que incitan al uso del acceso laparoscópico para tratar a este tipo de pacientes. El uso de trocares de 5 mm o de trocares

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Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales autodilatables ha hecho menos problemático el manejo de estos pacientes. Finalmente, se puede hacer el esfuerzo de cerrar los sitios de los trocares con los diferentes dispositivos que se han diseñado para este fin. Los pacientes que se someterán a una reparación laparoscópica de hernia ventral o incisional son ingresados al hospital el mismo día de la cirugía, puesto que se estima darlos de alta en el curso de las primeras 24 h. De hecho, 85% de los pacientes permanecen en el hospital 23 h o menos.5 El tipo de hernia y la cantidad de disección requerida determinarán si el paciente debe permanecer sólo esa noche en el hospital o un poco más. Muchos pacientes son sometidos a reparación de hernias incisionales en centros de cirugía laparoscópica ambulatoria, y se requiere poca preparación preoperatoria. Los estudios preoperatorios adecuados son solicitados antes del ingreso al hospital o el mismo día de la cirugía. En forma rutinaria se les administra un antibiótico preoperatorio, que por lo general es una cefalosporina de primera generación. Sin embargo, si el biomaterial que será implantado contiene agente antibacteriano (Dual Mesh PlusR), la profilaxis antibiótica no es obligatoria.

MATERIALES PROTÉSICOS

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casos no es necesario usar sonda nasogástrica ni sonda urinaria, a menos que el área operatoria esté próxima al estómago o a la vejiga, o que se anticipe que el procedimiento será prolongado. Generalmente, si se necesita una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago intraoperativamente, el autor de este capítulo prefiere colocarla en forma orogástrica después de la inducción anestésica y retirarla al terminar la operación. La mayoría de los pacientes se colocan en posición de decúbito supino. Las operaciones sobre defectos laterales de la pared abdominal, como en las subcostales o en los flancos, se facilitan si se coloca al paciente en una posición de semidecúbito o lateral total, la cual se mantiene con el uso de una faja o banda. La capacidad de inclinación de la mesa de operaciones (p. ej., posiciones de Trendelenburg o de Fowler) ayuda en la manipulación del intestino durante la disección, pues lo dirige en dirección contraria a la de la disección en el abdomen. Los brazos del paciente se fijan al cuerpo para permitir suficiente espacio para movilizarse en torno a él. Esto es de crucial importancia, sobre todo si la hernia se localiza en el abdomen inferior; sin embargo, en ocasiones no es posible ejecutar esta acción debido a las dimensiones del abdomen del paciente, aunque en general se trata de hacerlo (figura 50--1).

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Entrada al abdomen En la actualidad existen muchos productos disponibles para la reparación de hernias incisionales. Hay algunos reportes que indican el uso de polipropileno como el biomaterial protésico de elección para este tipo de cirugía.2,8 Este material tiene predisposición a formar adherencias y a un alto riesgo de fistulización. Es indiscutible que el material protésico deberá estar fabricado con una capa antiadherente que minimice la posibilidad de adherencias intestinales a dicha malla. Las opciones de elección de estos materiales se discuten en el capítulo correspondiente.

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

Preparación del paciente y su posición La hernioplastia laparoscópica de hernias incisionales requiere el uso de anestesia general para lograr el grado necesario de relajación y sedación. En la mayoría de los

Se entiende que el método de acceso al interior del abdomen siempre será lo más seguro posible. En el paciente con una hernia ventral primaria o un defecto simple pequeño se utiliza una aguja de Veress para insuflación antes de introducir el primer trocar. Un área “segura” para la inserción de la aguja es el cuadrante superior derecho o izquierdo (punto de Palmer), debido a que por lo general están libres de adherencias intestinales o de epiplón, en especial en las hernias abdominales bajas. Se prefiere el uso de trocares “ópticos” si la entrada abierta (técnica de Hasson) no se intenta para el trocar inicial. El autor prefiere el uso del trocar sin cuchilla; sin embargo, existen otros dispositivos, como el VisiportR. Estos trocares están diseñados para proveer la visualización de cada una de las capas de la pared abdominal conforme el trocar pasa a través de ellas. El primero de ellos está disponible en tamaños de 5, 10 y 12 mm, mientras que el último sólo tiene una medida de 12 mm. Sin importar el método exacto en el cual se inserta cada uno de estos dispositivos, en ambos se usa el laparoscopio dentro del trocar para observar el momento en que se pasa por las diferentes capas musculoaponeuróticas. En casi todos los pacientes con hernia incisional la visión completa del abdomen es interferida por adhe-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 50)

A

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Figura 50--1. A. Posición del paciente con los brazos fijos al cuerpo y cirujano y ayudante camarógrafo del mismo lado. B. En caso de ameritar otro trocar y otro ayudante, se coloca del lado contrario al cirujano, al igual que la instrumentista.

rencias. La principal meta del cirujano es la colocación de los trocares adicionales para que la operación pueda ejecutarse. A causa de las adherencias frecuentes el cirujano puede verse forzado a usar el laparoscopio para disecarlas. Después de que cada nuevo trocar es introducido, el laparoscopio se coloca a través de uno de ellos para visualizar el abdomen desde un punto de vista ventajoso e identificar el sitio óptimo para la colocación de los otros trocares. Las diferentes vistas por los sitios de todos los trocares ayudan a asegurarse de que el intestino no esté en riesgo con las maniobras quirúrgicas. En otras palabras, la vista bidimensional que ofrece el procedimiento laparoscópico puede impedir el reconocimiento de las estructuras intestinales y pueden ser dañadas durante la disección de adherencias que se ven “sencillas”. La visualización por diferentes trocares permite evitar lesiones intestinales inadvertidas (figura 50--2). Muchas veces es necesario colocar y manipular instrumentos desde el lado opuesto al laparoscopio. Esto produce una imagen en espejo de cualquier manipulación que se efectúe por este puerto. En este caso, un movimiento del instrumental laparoscópico a la izquierda se ve como un movimiento a la derecha, y viceversa. La colocación del laparoscopio en la línea media previene esta dificultad óptica. Otra opción consiste en insertar un trocar adicional en el lado ipsilateral del paciente, donde el cirujano está colocado, para que el laparoscopio esté siempre del lado del cirujano. Este problema

técnico puede resolverse con el uso de trocares adicionales, para asegurar una adecuada evaluación del contenido intraabdominal. Algunos cirujanos prefieren colocar todos los trocares en el mismo lado del abdomen. Esto evita la imagen en espejo, pero no permite la visión de las adherencias del lado opuesto del abdomen y dificulta la fijación de la malla (figuras 50--3 y 50--4).

Figura 50--2. La colocación de los trocares debe dejar una adecuada movilidad de los instrumentos, pues se trabaja hacia la parte superior del abdomen. Las piernas y la parrilla costal limitan mucho este movimiento si aquéllos son colocados inadecuadamente.

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Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales

Figura 50--3. Localización esquemática de los puertos (azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en posición media infraumbilical.

Instrumentos

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Existen muchas opciones de laparoscopios (0, 30 o 45_) disponibles para la reparación de hernias incisionales. Los pacientes delgados con buen tono muscular no permiten mucha distensión con el neumoperitoneo, pero en los obesos con escaso tono muscular puede emplearse un laparoscopio de 30_, que proporciona una mejor visión. El laparoscopio de 45_ se usa en pocas ocasiones.

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La mayor parte de los cirujanos prefieren usar el laparoscopio de 30_, pero el autor de este capítulo prefiere el instrumento de 0_. El ángulo o tamaño del laparoscopio por sí mismo no es tan importante como la obtención de la mejor vista posible. Los lentes pequeños permiten el uso de trocares delgados, los cuales disminuyen el dolor posoperatorio y minimizan el riesgo de herniaciones por los sitios de inserción. Si la óptica de los lentes es óptima el laparoscopio de 5 mm servirá tan bien como el de 10 mm. La parte más difícil y tediosa de la hernioplastia es la disección de las adherencias del epiplón y los intestinos. El método de disección es de crucial importancia a efecto de minimizar el daño al intestino. Si las adherencias son pocas y algo firmes pueden utilizarse tijeras conectadas al electrocauterio. Esto se hace únicamente si se tiene la certeza absoluta de que no hay intestino adyacente al área afectada, debido a la extensión de la quemadura que produce el electrocauterio. La disección de adherencias se completa en forma segura con el uso del bisturí armónico, que tiene unas tijeras que parecen mandíbulas y disecan mediante ondas ultrasónicas. Con esta fuente de energía sólo hay una mínima diseminación lateral de calor. Este factor incrementa la seguridad en la disección del intestino. Sin embargo, no hay que olvidar que el uso inapropiado de cualquiera de estos dispositivos puede producir una lesión en los intestinos. Una quemadura puede pasar inadvertida hasta que la pared intestinal se necrose varios días después del posoperatorio. Si se encuentra que el intestino está firmemente adherido a la pared abdominal o al material de polipropileno de cirugías previas se recomienda utilizar tijeras (sin electrocauterio) para la disección. En algunas ocasiones el contenido de la hernia no puede ser reducido con disección y tracción porque se encuentra incarcerado. En tales casos se recomienda la ampliación del defecto aponeurótico, que permite la reducción del órgano afectado. Esto puede hacerse con tijeras con electrocauterio o con bisturí armónico. En general, se requiere una incisión de 2 a 3 cm en dicha aponeurosis. El tamaño de esta incisión no es tan crítico como el hecho de que el intestino no pueda ser reducido con seguridad, ya que el defecto en su totalidad será cubierto por la prótesis para reparar la hernia.

Adherenciólisis e identificación del defecto aponeurótico Figura 50--4. Localización esquemática de los puertos (azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en posición media supraumbilical.

Antes de la inserción de la prótesis deben liberarse los defectos aponeuróticos. Esto casi siempre requiere cortar todas las adherencias dentro del abdomen, a menos

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 50)

Figura 50--7. Marcas en la piel de los límites del defecto herniario. Figura 50--5. Liberación de adherencias de preferencia con corte “frío” sin uso de energía, para evitar lesiones térmicas intestinales, liberando la totalidad de aquéllas y las estructuras que impidan la colocación plana de la malla.

que estén muy lejos del campo operatorio, como las de la pelvis, donde la hernia se localiza en el abdomen superior (figura 50--5). Es importante disecar de la cavidad abdominal cualquier adherencia que pueda interferir con la colocación del material protésico. La prótesis debe estar en contacto con la fascia sin interposición de tejido graso, ya que interfiere con la integración de tejido dentro de la malla. No es necesario resecar el saco herniario. La forma más exacta para medir el defecto consiste en reducir la presión de la insuflación de trabajo de 14 hasta casi 0 mmHg (figura 50--6). La reducción de la

presión previene el error o artefacto de insuflación (distensión de la pared abdominal), que puede incrementar sustancialmente el aparente tamaño del defecto herniario. Si la medida se hace sobre la parte externa en lugar de hacerlo sobre la superficie interior del defecto herniario el defecto parecerá artificialmente más grande de lo que es en realidad. Después de quitar la insuflación se dibuja el defecto sobre la piel con un lápiz marcador (figura 50--7). La circunferencia total del defecto se identifica para conocer sus dimensiones máximas. Para asegurar una cobertura total del defecto herniario muchos autores coinciden en que lo mejor es sobrepasarlo al menos con 5 cm de malla (en todas direcciones).3--5,9 En general, se requiere cubrir la totalidad de la incisión original aunque el defecto de la hernia actual se localice en un sitio corto de esa incisión. Esto permite una cobertura contra futuras hernias que pudieran desarrollarse en áreas de la incisión no cubiertas y evitará, por lo tanto, la aparición de una hernia recurrente.5 En los individuos obesos o en los que tienen defectos muy grandes se recomienda un remanente de malla que exceda los 5 cm.

CIERRE DEL DEFECTO HERNIARIO

Figura 50--6. La medición del defecto se realiza con el abdomen desinsuflado justo para que puedan maniobrarse los instrumentos, y se realiza con una cinta métrica o con un segmento de sutura.

En la actualidad se considera que la mayor parte de los defectos herniarios deben ser cerrados o aproximados al máximo previo a la colocación de la prótesis. Esto se debe a que hacer un cierre de este orificio evita el prolapso de la prótesis hacia el espacio de tejido celular subcutáneo, al estar desprovisto de aponeurosis (conocido como hoyo negro) y formar una seudohernia, en especial si se utiliza material ligero que tiene mayor elasti-

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Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales

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Figura 50--8. Cierre del defecto herniario. A. Con suturas transdérmicas con pasasuturas. B. Con sutura intracavitaria cuando el defecto es muy pequeño.

cidad o compliance. En estos casos el paciente referirá que tiene una recidiva por el aspecto estético de su abdomen, aunque “técnicamente” no tenga tal recidiva. En otros casos realmente se desprenderá la malla, cediendo a la presión intraabdominal, y aparecerá una verdadera recidiva. Además de evitar lo anterior, el cierre del defecto aumenta la efectividad de la plastia al tener la malla mayor superficie de contacto y apoyo, favoreciendo la redistribución de presión en la superficie de la prótesis (principio de Pascal). La forma de efectuar este cierre es a través de pequeñas incisiones en la piel sobre el saco herniario una vez que se encuentre reducida la hernia y libre de adherencias, por las cuales se introduce una aguja pasasuturas, colocando puntos a uno y otro lado del defecto con material monofilamento, absorbible o inabsorbible de acuerdo con la preferencia del cirujano, y calibre 0 o 1. Por cada pequeña incisión de la piel es posible colocar tres puntos a lo largo del defecto. Al final de la colocación de la totalidad de estos puntos se desinsufla el abdomen para facilitar el anudado de cada uno de ellos sin tensión (figura 50--8). Los cabos de estos nudos se cortan al ras de la piel y se desumbilica la piel para evitar retracciones antiestéticas. En general, si con este método no es posible cerrar un defecto, deberá pensarse que el defecto es más grande que lo recomendado para una plastia por esta vía, aunque en la actualidad el uso de maniobras endoscópicas para efectuar una técnica de separación de componentes o el uso preoperatorio de la toxina botulínica facilitan el cierre de defectos de entre 10 y 15 cm sin dificultad.

COLOCACIÓN Y FIJACIÓN DE LA MALLA

Existen muchas variaciones de la técnica para fijar el parche de malla una vez que se inserta dentro de la cavidad abdominal. Para fijar la malla la mayoría de los cirujanos utilizan suturas transfasciales más la fijación con algún dispositivo de grapas, como las grapas de titanio, los tackers helicoidales de titanio, los diversos dispositivos de grapas absorbibles o las grapas convencionales de acero inoxidable, que casi se encuentran en desuso. El número de suturas aplicadas en el biomaterial antes de su inserción en el abdomen depende de la preferencia del cirujano. Uno de los métodos (el que prefiere el autor de este capítulo) consiste en colocar dos suturas del material de preferencia del cirujano del Nº 0 en los extremos de su diámetro más largo (figura 50--9). Otros cirujanos prefieren colocar cuatro o más suturas previas a la inserción de la malla en la cavidad. Se ha encontrado que lo anterior crea una maraña de material de sutura algo engorroso de trabajar en un espacio limitado dentro de la cavidad. La colocación de sólo dos suturas iniciales asegura que el centro del defecto herniario se localice a la mitad del material protésico. El parche de malla, con sus suturas de anclaje, se dobla en mitades hasta que pueda introducirse en la cavidad abdominal.10 Esto puede hacerse incluso cuando se usen trocares de 5 mm. Hasta 50% del volumen de este material es aire, por lo que puede ser doblado como un delgado rollo para reducir su volumen. En estos momentos la incisión de la piel en el sitio de la inserción del

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 50)

B

Figura 50--9. A. Colocación de suturas en los cuatro cuadrantes y un punto central para facilitar el centrado de la malla dentro de la cavidad. B. Técnica del doble enrollamiento que facilita la manipulación de segmentos de malla muy grandes dentro de la cavidad.

parche se amplía un poco si se utilizan trocares de 5 mm (en general de 7 a 8 mm). Con una pinza o grasper fuerte se pasa a través de otro trocar y se avanza hasta el trocar por donde se introducirá la malla, exteriorizando su punta. El trocar se retira para que la punta salga por la piel, tomando el rollo de malla y jalándolo hacia la cavidad abdominal (figura 50--10). El ayudante del cirujano puede facilitar esta maniobra manteniendo enrollada y torcida la malla durante su introducción. La flexibilidad de la musculatura de la pared abdominal se acomoda para la inserción de parches de malla tan grandes como los disponibles de 26 x 34 cm. Esta maniobra puede llevarse

Figura 50--10. Cuando la malla sea tan grande que no pase fácilmente por un trocar se puede retirar éste, exteriorizando un grasper que tomará la malla y la introducirá en la cavidad. De ser necesario se agrandará un poco la incisión.

a cabo con trocares mayores. Una vez completada la introducción del parche se desenrolla y se deja lo más plano posible para facilitar su fijación a la pared abdominal.

Colocación de la prótesis Una vez completada la introducción de la prótesis el parche debe ser desdoblado. El cirujano y su asistente deben ayudarse el uno al otro para manipular el biomaterial y dejarlo completamente desdoblado. Las dos suturas colocadas inicialmente se jalan ahora a través de la pared abdominal mediante un instrumento pasasuturas, insertado en pequeñas incisiones que se hacen en la piel (figura 50--11). Al jalar las dos suturas iniciales a

Figura 50--11. Suturas a través del abdomen.

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Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales

grapas se colocan a lo largo de toda la periferia de la prótesis con 1.5 cm de distancia (figura 50--12). La fijación del parche en la posición correcta asegura que el intestino no migre entre la pared abdominal y la prótesis una vez que el procedimiento se complete. El componente más importante de la fijación es el uso transfascial de suturas no absorbibles del Nº 0. Estas suturas se colocan a través de todas las capas de la pared abdominal y se anudan arriba de la fascia de manera similar a como se hizo con las primeras dos suturas. Durante la inserción de todas las suturas es necesario evitar pinzarlas en cualquier punto que pueda quedar dentro del paciente, ya que esto debilitaría la sutura de manera permanente. Esta debilidad puede seccionarse después, dejando un punto posible de falla de fijación y de posible recurrencia de la hernia.5 Estas suturas se colocan en los cuatro puntos cardinales de la malla a través de pequeñas incisiones en la piel en esos puntos. Cada sutura debe manejarse con el dispositivo pasasuturas a través de las incisiones hechas en la piel. Una vez que se colocan y se anudan todas las suturas transfasciales el parche obliterará todo el defecto herniario. Se hace una revisión final de la prótesis, para asegurarse de que todas las suturas estén apretadas y todos los bordes del parche estén asegurados. En este momento se retiran todos los trocares bajo visión directa. Antes de retirar los trocares mayores de 5 mm debe cerrarse el sitio de inserción con el mismo dispositivo pasasuturas con material absorbible. Las incisiones de la piel deben cerrarse, entonces, con o sin suturas subcutáneas. El uso de una faja sobre el sitio de la hernia durante al menos 72 h ayuda a prevenir seromas posoperatorios en dicha región. Esto puede extenderse

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través de la pared abdominal y observar el defecto herniario con el laparoscopio se puede confirmar que el parche esté centrado sobre el defecto. Puede cambiarse el laparoscopio a otro puerto para que la anterior maniobra resulte más efectiva. Las suturas no se anudan en esta fase, sino que se jalan hacia arriba para mantener el parche fijo contra la pared del abdomen. Esta maniobra le permite al cirujano verificar que el parche sobrepase al menos 5 cm los bordes del defecto en todas sus direcciones, y que el biomaterial esté tenso, una vez que se anuden las suturas. Si no hay suficiente tensión las suturas deben recolocarse. Cuando se consigue una posición óptima se anudan las suturas. Es importante cerciorarse de que estas y las suturas subsiguientes se anuden apretadas, jalándolas con firmeza. Cuando las suturas quedan anudadas se forma una pequeña depresión en el sitio de la incisión de la piel, puesto que el tejido celular subcutáneo es jalado hacia abajo. Esta depresión puede corregirse si se usa una pinza hemostática y se levanta el borde de piel, lo cual libera al tejido del nudo. El siguiente paso consiste en confirmar la correcta orientación a lo ancho del parche (en las partes laterales de la hernia). Con el grasper se toma la malla en los puntos previamente marcados a cada lado lateral, sobre la posición deseada. El cirujano o su asistente usa el dispositivo pasasuturas para colocar las suturas en cada punto lateral marcado. Se anudan las suturas. El uso de algunos tackers o grapas en este momento permite retirarlas fácilmente en caso de que se requiera reacomodar la malla. Una nueva inspección mediante diferentes trocares con el laparoscopio ayudará a confirmar que el biomaterial se centró correctamente sobre el defecto herniario en todas sus direcciones. Después de esta inspección las

A

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B

Figura 50--12. A. Colocación de las grapas de fijación manteniendo bien extendida la malla. B. Distancia correcta entre las grapas que evita la formación de holanes en el parche de malla.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

a 7 o 14 días en el caso de hernias muy grandes. Parece que la faja también mejora el dolor posoperatorio.

CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS El paciente es llevado a la unidad de recuperación, don-de habitualmente se le da una dosis única de ketorolaco intravenoso. Una vez recuperado de la anestesia es transferido al área de cirugía ambulatoria. La mayoría de los pacientes son dados de alta el mismo día. El promedio de estancia hospitalaria es de un día. Los pacientes pueden consumir la dieta de su preferencia el mismo día de la cirugía, así como sus medicamentos habituales. Los analgésicos orales y parenterales se administran según los requerimientos del paciente. El dolor puede usarse como una guía para determinar el momento en que el paciente puede retomar sus actividades normales. Se le permite bañarse al día siguiente y volver a sus actividades diarias, incluido el trabajo, en cuanto el dolor se lo permita. La mayoría de los pacientes pueden conducir un automóvil a la primera semana y volver a las actividades relacionadas con su trabajo de 7 a 14 días después. El dolor es una guía para la restricción de actividades.

RESULTADOS Las complicaciones más comunes reportadas en una serie reciente de más de 100 casos se incluyen en el cuadro

(Capítulo 50) 50--1. El número total de complicaciones varía entre 13 y 38%, lo cual se compara favorablemente con las técnicas abiertas. El índice de recurrencias es bajo. El autor de este capítulo y su equipo de trabajo hicieron una comparación de sus 100 casos iniciales con sus segundos 100 casos5 y encontraron que el índice de recurrencias disminuyó de 9.3 a 4% entre los dos grupos (el índice combinado fue de 6.5%). Hubo diferentes causas de recurrencias en ambos grupos, pero la fijación inadecuada y el tamaño insuficiente de la prótesis fueron las causas más frecuentes en las recurrencias del primer grupo. Estos casos fueron operados de acuerdo con la experiencia inicial y la técnica se modificó después de evaluar a esos pacientes y continuar su seguimiento. Por lo tanto, en el segundo grupo la infección, la fractura de suturas y la recurrencia en un nuevo sitio de la incisión original de la línea media fueron causantes de recurrencias. Muchas otras series confirman el éxito de este procedimiento. El autor y su grupo reportaron previamente una recopilación de estos datos en cerca de 1 000 pacientes, donde se mostró que el índice de recurrencia varía entre 0 y 1% en un seguimiento de 7 a 51 meses.4 El íleo y el dolor son dos de los hallazgos más frecuentes en esta operación. El íleo significativo que requiere sonda nasogástrica con succión se presenta en casi 8% de los casos. El dolor el primer día casi siempre es severo y se controla con analgésicos orales. El dolor de larga duración no es frecuente, pero es muy importante cuando se presenta y puede manejarse con la inyección de puntos de anestesia local o cortando la sutura de fijación causante.

Cuadro 50--1. Complicaciones de la reparación de hernias ventrales e incisionales en 909 pacientes Complicación

Ben--Haim6

Chowbey7

Heniford3

LeBlanc5

Total Recurrencia Íleo prolongado Serosa > 6 semanas Dolor en el sitio de sutura > 8 semanas Lesión intestinal importante Obstrucción intestinal Celulitis en el sitio del trocar Infección de la malla Hematoma o sangrado Retención urinaria FUO Insuficiencia respiratoria Absceso residual Hernia por el sitio del trocar Conversión a cirugía abierta Otros

24 (24) 2 (2) 4 (4) 11 (11) -7 (7) 3 (3) --1 (1) -----7 (7)

77 (38) 2 (1) -65 (32) ---5 (2.5) -3 (1.5) 2 (1)

53 (13) 14 (3.4) 9 (2.2) 8 (1.97) 8 (1.97) 5 (1.23) -5 (1.23) 4 (0.98) 3 (0.74) 3 (0.74) 3 (0.74) 2 (0.49) 1 (0.25) 1 (0.25) 8 (2) --

47 (18) 13 (6.5) 16 (8) 15 (7.5) 2 (1) 2 (1) 2 (1) -- -4 (2) 1 (0.5) -- ----- ----- --- -1 (0.5) 7 (3.5) 3 (1.5)

------

Nota: el número entre paréntesis es el porcentaje. Quizá el total no se correlacione del todo, puesto que algunos pacientes tenían más de una complicación.

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Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales La frecuencia de seromas es difícil de determinar en las series reportadas en la literatura, ya que no se cuenta con definiciones estandarizadas de su significado en cuanto al tamaño o la cantidad para ser considerado como seroma. Un estudio encontró que los seromas se desarrollan en todos los pacientes.11 La mayoría de ellos se resuelven de manera espontánea en los primeros tres a seis meses. Debe evitarse la aspiración de seromas, pero en caso de hacerse deberá ser bajo las más rigurosas medidas de esterilidad y siempre que el paciente experimente un dolor significativo que no se alivie con otro método. Los drenajes deben evitarse debido a su elevado riesgo de infección. La más devastadora de las complicaciones es la lesión intestinal. Una lesión reconocida debe ser reparada en cuanto se identifique, ya sea por laparoscopia o mediante una laparotomía por la línea media. Si existe una lesión que perfore la pared intestinal el uso de una malla podría dificultar el manejo de una infección posterior. Si esto ocurre deberán repararse la lesión intestinal y la hernia, pero sin el uso de prótesis. Si el defecto herniario no puede ser cerrado sin el uso de una malla el procedimiento debe terminarse y volver a operar algunos días después para completar la reparación de la hernia. Una opción de tratamiento para la reparación intestinal incluye el uso de una malla de material biológico, como las derivadas de tejido porcino o de cadáver, aunque no se cuenta con reportes de esta acción. La lesión intestinal no reconocida es una complicación muy especial y puede ser muy difícil diferenciarla de un íleo severo en progreso. Además, la necrosis retrasada de una quemadura en la pared intestinal por energía puede presentarse varios días después de la operación. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento conduce a la muerte la mayoría de las veces. Si se sospecha de la presencia de dichas lesiones debe realizarse una tomografía urgente para investigar la presencia de aire libre o de ascitis. La laparoscopia o la laparotomía no deben retrasarse si hay indicios de presencia de alguna lesión intestinal, sobre todo si el paciente presenta un cuadro abdominal agudo. En ocasiones la piel del abdomen que recubre la hernia sufre eritema entre cuatro y seis días

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después de la operación, casi siempre asociado con una superficie firme pero ligeramente hipersensible, sin presencia de fiebre, escalofríos o leucocitosis. Esta situación puede persistir durante varias semanas o algunos meses; se piensa que es resultado de la reabsorción del tejido graso o del saco herniario que fue dejado en su lugar durante la operación. Esto es común después de reparar hernias que tenían una cantidad mínima de tejido entre la piel y el saco peritoneal, y una cantidad significativa de tejido incarcerado dentro. Como no hay infección no se procede a ningún tratamiento. Otras complicaciones de este procedimiento son las mismas que surgen con otro tipo de cirugías abdominales y se enlistan en el cuadro 50--1. La mayoría de ellas pueden ser prevenidas, aunque podrían ocurrir a pesar de los mejores esfuerzos por evitarlas. El tratamiento es el mismo que para cualquier paciente con dicho problema.

CONCLUSIÓN

La reparación laparoscópica de las hernias incisionales y ventrales continúa ganando popularidad. Los cirujanos que efectúan este avanzado procedimiento tienen un total entendimiento de los factores específicos que aseguran que el procedimiento esté relacionado con una evolución satisfactoria. La investigación continua y la experiencia cambian constantemente algunos conceptos de esta operación, y los nuevos biomateriales protésicos están encaminados al desarrollo del material ideal. Con toda seguridad, vendrán refinamientos técnicos en cuanto a los métodos con los que se cuenta en la actualidad para la fijación de la malla. La reparación laparoscópica de hernias incisionales y ventrales puede convertirse en el estándar de oro en el futuro. Es necesario que los cirujanos adquieran las habilidades requeridas para la realización segura y efectiva de este procedimiento. Cuando la mayoría de la población de cirujanos adopten esta metodología comenzarán a disminuir los índices de recurrencia asociados con este mal.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 50) sional hernia repairs: a personal series and review of the literature. J Soc Laparoendosc Surg 1999;3:293--304. 10. Folding article. 11. Susmallian S, Gerwurtz G, Ezri T, Charuzi: Seroma after laparoscopic repair of hernia with ePTFE patch: is it really a complication? Hernia 2001;5:139--141. 12. Moreno Egea A, Torralba MJA, Morales CG, de Miguel J, Martín LJG et al.: Mortality following laparoscopic ventral hernia repair; lessons from 90 consecutive cases and bibliographical analysis. Hernia 2004;8:208--212.

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Capítulo

51

Plastia ventral con técnica de sándwich Rigoberto Álvarez Quintero, Alejandro Germán Serrano Peña

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INTRODUCCIÓN

comportarse e integrarse de manera independiente. No obstante, esta técnica, con una fijación transfascial que une las dos mallas con el mismo material de sutura, dará un mecanismo de contención en bloque creando una sola unidad de contención; los espacios ideales para su colocación son el preperitoneal y el supraaponeurótico, aunque esto puede variar, al utilizarse prácticamente dos de cualesquiera de los planos disponibles de la pared abdominal. Se ha denominado esta última modalidad como técnica biplanar reforzada.

La complejidad de las hernias ventrales e incisionales radica en su gran variedad de presentación, que va desde sus diferentes localizaciones, el tamaño del defecto en sí, el tamaño del contenido que protruye por dichos defectos (lo que determinará la pérdida o no de dominio), la cercanía a salientes óseas, la pérdida de tejido muscular o fascias, y además de si se trata de una hernia ventral primaria o recidivante con o sin material protésico involucrado. Puede concluirse con esto que todas las hernias serán diferentes y por lo tanto requerirán un arsenal de técnicas y materiales que se adecuen a cada escenario en particular. Las hernias incisionales en general y las ventrales primarias muy grandes han demostrado tener el índice de recurrencia más elevado, además de significar un reto quirúrgico en muchos casos.1,2 En la actualidad, gracias a la gran diversidad de materiales protésicos12 y a los nuevos conceptos para la reconstrucción de la pared abdominal, se ha logrado disminuir los índices de recurrencia en forma importante.1,3 A pesar de estos avances, en la práctica se presentan casos especiales en los que no es posible seguir los principios y lineamientos básicos de las plastias con baja tensión, como por ejemplo la colocación de grandes segmentos de material protésico, así como respetar una distancia mínima de 5 a 6 cm más allá del borde para asegurar una contención adecuada. La técnica de sándwich vino a mitigar esta incertidumbre de contención al colocar dos segmentos de material protésico en planos diferentes. Sin embargo, tradicionalmente se fijan con puntos independientes en cada plano, lo que permite a cada malla

JUSTIFICACIÓN

Diversos autores, entre ellos Jean Rives, René Stoppa, Amid y Schumpelick,4 describieron que en los defectos de la pared abdominal mayores de 4 cm es necesario colocar una malla en el espacio preperitoneal o retromuscular, lograr una disección de estos espacios hasta un mínimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo, con el objetivo de compensar la contracción de los materiales protésicos, así como lograr una adecuada distribución de la presión.7 En algunos casos es imposible llevar a cabo una disección de un mínimo de 6 cm en el espacio preperitoneal o retromuscular, ya sea porque el defecto se encuentre cerca de estructuras óseas como la parrilla costal o la pelvis, o bien porque toda la zona contigua al defecto herniario (en especial en los eventos recidivantes) esté con daño tisular importante con pérdidas miofasciales o fibrosis por la presencia de material protésico previamente colocado; ello hace que la reconstrucción con baja tensión de la pared abdominal no sea la óptima 439

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

y obliga a buscar maneras alternativas para reforzar en forma segura las plastias. Esto se ha logrado colocando en otro plano anatómico más material protésico, fijo en bloque uno con el otro, técnica que se describe con el nombre de “contención biplanar” para diferenciarla de la técnica de sándwich tradicional. El concepto de reforzar la plastia utilizando dos hojas de material protésico fijos en bloque formando una sola unidad y colocados en dos diferentes planos anatómicos permite la versatilidad de buscar planos de disección más seguros, menos “fibróticos o lesionados” y no limitarse a una sola opción. Se puede hacer uso del plano preperitoneal, retromuscular, intraperitoneal, supraaponeurótico,14,15 o bien de dos espacios retromusculares en caso de estar trabajando en un defecto de la pared que involucre el complejo muscular lateral de la pared abdominal. Esta técnica es ideal cuando se desea dejar firmemente segura la plastia IPOM sin limitarse a fijar la malla separadora de tejidos tomando solamente una pequeña porción del peritoneo, como suele hacerse con frecuencia.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La preparación prequirúrgica del paciente se lleva a cabo como si se planeara una cirugía para una hernia ventral primaria o incisional convencional, obteniendo una adecuada evaluación del paciente, así como la estabilización y el control de sus patologías agregadas, contemplando siempre la necesidad de realizar procedimientos preoperatorios en casos de pérdida de dominio.6 Este procedimiento se realiza bajo cualquier tipo de anestesia que requiera el paciente específico y con los cuidados preoperatorios propios de este tipo de reparaciones. La incisión planeada deberá siempre tener en mente no sólo los objetivos reconstructivos de la pared abdominal, sino también el estético, para darles una mayor satisfacción a los pacientes. La disección es la piedra angular de la buena reconstrucción. Tal vez lo más tedioso y que consume mucho tiempo será siempre la disección cuidadosa y selectiva de todas las estructuras y los planos necesarios para poder iniciar la plastia. Es necesario identificar por completo los sacos herniarios, disecándolos hasta identificar aponeurosis sana, la cual debe disecarse al menos a 5 cm de los bordes del anillo herniario. Se identifica un plano alrededor del anillo en donde se pueda ingresar con seguridad al espacio preperitoneal, retromuscular o intraperitoneal, y se inicia una disección de cualquiera de

(Capítulo 51) estos espacios hasta donde sea posible y seguro, evitando lesionar estructuras nerviosas, vasculares o viscerales. Se coloca la cantidad adecuada de material protésico según el tamaño del defecto y se fija en carátula de reloj en todo el defecto, con puntos transmurales con material monofilamento no absorbible del 0,16,17 con nudos “flojos” para evitar la necrosis del músculo o la prensión de estructuras nerviosas. La técnica tradicional de sándwich deja estos puntos independientes (figura 51--1). La modificación biplanar se asegura de dejar los cabos de la sutura de fijación transfascial lo bastante largos como para utilizarlos en la fijación del segundo fragmento de material protésico, que se colocará en un plano diferente al escogido inicialmente (figura 51--2). Si es posible se cierra el defecto aponeurótico con surjete continuo simple con material no absorbible del 0 (figura 51--3), asegurándose de que el cierre no esté tenso. Una vez hecho esto se identifica y se diseca lo más amplio posible otro plano anatómico de la pared abdominal (habitualmente el supraaponeurótico) y se coloca un segmento de malla (por lo general del mismo tamaño que el utilizado previamente en el plano más profundo) y se fija con los cabos largos de sutura que se dejaron de la fijación anterior, buscando con esto una unidad de fijación de ambos materiales protésicos. Esto se hace con el propósito de que las mallas no sólo proporcionen contención sino también estabilidad de una malla con la otra durante el proceso de integración y retracción de las mismas. Con lo anterior se logra una unidad de contención biplanar en bloque (figura 51--4). En la técnica tradicional de sándwich la segunda malla se fija con puntos de sutura independientes sobre el plano que se haya elegido para colocarla. En caso de defectos laterales, en los que se realiza la técnica haciendo uso de dos planos intermusculares, una vez colocados y fijos los dos segmentos de material protésico se debe buscar el cierre de los planos musculares. Es importante considerar que al querer lograr el reforzamiento en la reconstrucción de la pared abdominal con esta técnica se está utilizando doble cantidad de material protésico, por lo que se sugiere utilizar de preferencia mallas ligeras y parcialmente absorbibles. El cierre de la herida se realizará de forma convencional, verificando la hemostasia y colocando drenajes cerrados exteriorizados por contraabertura en caso de disecciones muy amplias. Se cierra el tejido celular subcutáneo y la piel con la técnica de elección de cada cirujano y se coloca un vendaje abdominal. Los cuidados posoperatorios serán los propios de una plastia, en donde el manejo de la analgesia, los días de estancia hospitalaria, el tiempo en que se retirarán los drenajes y los días de reposo o incapacidad laboral del paciente depen-

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Plastia ventral con técnica de sándwich

A

D

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C

B

E

F

Figura 51--1. Técnica de sándwich tradicional. A. Defecto herniario. B. Colocación preperitoneal de la primera malla. C. Fijación independiente de la malla con puntos transmurales. D. Malla preperitoneal fijada en el espacio preperitoneal. E. Cierre del defecto herniario. F. Colocación de malla supraaponeurótica con fijación con puntos separados independientes a aponeurosis anterior.

derán de la magnitud y complejidad del procedimiento realizado, así como de las patologías agregadas que surjan de la técnica realizada.

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COMPLICACIONES

Estas eventualidades son similares a cualquier otro tipo de técnica de plastia ventral e incisional. Sin embargo, en estos casos deberá considerarse que el hecho de haber realizado disecciones más amplias en al menos dos planos diferentes aumenta el riesgo de sangrado, por lo que en general se verificará la hemostasia en forma exhaustiva antes del cierre de la herida de todos y cada uno de estos planos disecados, tomando en cuenta que al fijarse ambos materiales protésicos con puntos transmurales el riesgo de sangrado durante la cirugía es mayor. Estos escenarios han llevado a integrar al manejo la colocación de drenajes cerrados para el monitoreo y el control de esta eventualidad. Podrá decirse con seguridad que los seromas, los hematomas y la infección del sitio quirúrgico son con mucho las complicaciones más comunes, y aunque la lesión intestinal es menos frecuente, siempre deberá tenérsela

en mente.8 Al considerar la colocación de puntos transfasciales es importante la posibilidad de prensión nerviosa con el consiguiente dolor posoperatorio, cuya intensidad puede fluctuar de moderada a alta, y en algunos casos es de difícil control si no se tiene la precaución de dejar los nudos flojos, lo cual no sólo evita la potencial neuralgia, sino que también evita la isquemia y la necrosis del músculo. Cuando el defecto se encuentre contiguo a una saliente ósea, como es el caso de la cresta iliaca, se utilizarán anclas óseas, que sujetan perfectamente ambos planos protésicos. Si el espacio supraaponeurótico (onlay) es uno de los planos elegidos para la colocación de uno de los fragmentos de material protésico, es de esperarse que la cantidad de material serohemático que drene sea mayor debido a la exposición de la malla al tejido celular subcutáneo, por lo que en estos casos se debe considerar dejar el sistema de drenaje por más tiempo,9 hasta que el gasto a través de él sea escaso, para evitar en lo posible la formación del seroma.10

CONCLUSIÓN La técnica de contención “biplanar reforzada” y la técnica de “sándwich” difieren principalmente en los me-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 51)

A

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C

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Figura 51--2. Técnica de sándwich con modificación de contención biplanar reforzada. A. Gran defecto herniario. B. Disección del espacio preperitoneal. C. Fijación transfascial de la primera malla dejando cabos de sutura largos para con ellos fijar la segunda malla. No es posible cerrar el defecto, por sus dimensiones. D. Segunda malla en posición supraaponeurótica, la cual se fija con los cabos largos de la primera malla.

canismos de fijación de las mallas; sin embargo, ambas son procedimientos ideales cuando se busca una mayor contención en las plastias de pared. Deberá contemplarse que son más laboriosas y que además demandan un gran conocimiento de la anatomía

A

de la pared abdominal y de sus diferentes planos anatómicos.11 Suele presentarse sangrado con mayor frecuencia, por lo que la hemostasia es de suma importancia, al igual que la colocación de drenajes cerrados para la prevención de la formación de seromas. Ambas mo-

B

C

Figura 51--3. Técnica de sándwich con modificación de contención biplanar reforzada. A. Primera malla antiadherente en posición intraperitoneal (IPOM) con puntos transfasciales. B. Cierre del defecto. C. Colocación de la segunda malla ligera supraaponeurótica, la cual se fija con los cabos de fijación de la primera malla.

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Plastia ventral con técnica de sándwich

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Figura 51--4. Técnica de sándwich biplanar reforzada. La misma sutura fija la malla preperitoneal o retromuscular y la malla supraaponeurótica, formando un “bloque biplanar reforzado” que protege contra los desplazamientos de las mallas.

dificaciones siguen el principio de plastia con baja tensión,13,14 cuyo objetivo es proveer contención y buscar restituir la pared abdominal, preservando su función. La técnica biplanar reforzada tiene la ventaja de con-

tar con dos materiales protésicos que no están fijos de forma independiente, ya que al estar fijos en bloque con el mismo material de sutura a través de los músculos de la pared abdominal se comportan como una sola unidad.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 51)

Capítulo

52

Hernias con pérdida de dominio Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN

mente no hay una relación directa entre el tamaño del saco y el defecto de la pared abdominal (figuras 52--1 y 52--2). Para entender las características de estas hernias hay que hacer algunas consideraciones importantes tanto de las hernias de sacos grandes como de las hernias con grandes defectos herniarios. Ante hernias de tamaño desproporcionado e inusual aumenta el reto para el cirujano, quien además de las dificultades propias de una hernia convencional, ya sea inguinal o ventral, deberá contar con el conocimiento de los cambios anatómicos, fisiológicos, sistémicos y locales que va desarrollando un paciente con defectos herniarios y sacos grandes, para resolverlos de la manera más adecuada y evitar complicaciones transoperatorias y posoperatorias, que en estos casos se presentan con

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Cuando a un cirujano le interesa el área de las hernias de la pared abdominal y se dedica a ello deberá enfrentarse a hernias con sacos herniarios de dimensiones extraordinarias, catalogadas como hernias con pérdida de dominio o con pérdida del derecho a domicilio. Una definición apropiada para la hernia con pérdida de dominio indica que se trata de una hernia donde el contenido del saco herniario excede la capacidad (volumen) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la reducción espontánea o manual de las vísceras. Es importante aclarar que se está hablando del tamaño del saco herniario y no del tamaño del defecto herniario. Usual-

Figura 52--1. Mujer con hernia incisional con pérdida de dominio y operaciones previas que acudió a consulta por un crecimiento excesivo del saco herniario, el cual contiene la mayoría de las vísceras. Sería imposible operarla y reducir su contenido sin una preparación previa.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 52)

Figura 52--2. Paciente masculino con hernia inguinal bilateral con pérdida de dominio y recurrencia en ambos lados. El cirujano que intente operarlo sin preparación previa tendrá muchas dificultades en el transoperatorio al tratar de reducir las asas intestinales.

una frecuencia elevada, comprometiendo incluso la vida del paciente. El éxito de una cirugía en tales situaciones depende de la integración de una buena metodología en el diagnóstico, la planeación y el manejo preoperatorio, la técnica quirúrgica y los cuidados posoperatorios. Un primer aspecto que debe analizarse es el hecho de preguntarse por qué se sigue atendiendo a pacientes que dejan crecer sus hernias hasta dimensiones increíbles antes de buscar atención médica. Sin duda, el primer factor lo constituye el nivel sociocultural de la población que se atiende. Cuanto menor es el nivel, mayor es la tendencia a no mostrar interés por la salud y postergar la atención médica, ya sea por ignorancia, por negligencia o por cuestiones económicas. Por otro lado, en la mayoría de los países no existen medidas de información a la población sobre este padecimiento y la manera en que debe tratarse. Un factor más lo constituyen los médicos de atención primaria y, por desgracia, también algunos cirujanos, quienes son responsables en muchas ocasiones del retraso en el envío a cirugía de los pacientes con una hernia, por falta de conocimiento de la patología herniaria. Los errores más frecuentes detectados en el transcurso de la práctica quirúrgica y la enseñanza de la cirugía herniaria pueden resumirse en los siguientes comentarios que se le hacen al paciente: S Su hernia está muy pequeña, ¿para qué se la quiere operar? S Si no le molesta espérese a que le duela y entonces que se la operen. S ¿Ya lo operaron y le volvió a salir...? Es mejor esperarse a que crezca para que valga la pena otra cirugía.

S No se preocupe, use una faja y esto le evitará la cirugía. Es obvio que los puntos anteriores retrasan el manejo de una hernia, permitiendo que crezca y aumenten las posibilidades de complicaciones, como la incarceración o estrangulación, y finalmente obliguen al cirujano a utilizar todos sus conocimientos y habilidades para la resolución adecuada de una hernia de grandes dimensiones. Es necesario recalcar que las hernias no complicadas nunca van a presentar dolor y que operar una hernia pequeña será siempre más fácil que una grande, además de que el tiempo de recuperación y las posibilidades de recurrencia se incrementan en proporción directa al tamaño de la hernia.

CLASIFICACIÓN

Es interesante constatar que no existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificación que tome en cuenta las dimensiones del saco herniario, por lo que se cuenta con pocas referencias bibliográficas al respecto. Para tratar de hablar el mismo idioma en relación al momento en que se debe considerar que una hernia rebasa los límites de un crecimiento moderado para convertirse en una hernia gigante, con “pérdida de dominio” o “pérdida de derecho a domicilio”, es menester considerar dos factores: 1. El defecto o anillo herniario. 2. Las dimensiones y la magnitud del contenido del saco herniario.

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Hernias con pérdida de dominio Cuando se toma como referencia el tamaño del anillo o defecto herniario, Herszage1 las clasifica de acuerdo con el diámetro mayor del defecto herniario en: S S S S S

Pequeñas: hasta 3 cm en su diámetro mayor. Moderadas: más de 3 hasta 6 cm. Grandes: más de 6 hasta 10 cm. Gigantes: más de 10 hasta 20 cm. Monstruosas: cuando el defecto es mayor de 20 cm.

Por su parte, Chevrel2 propuso una clasificación de hernias ventrales tomando en cuenta principalmente la localización (mediales, “M”, o laterales, “L”), la recurrencia (R más el número de recurrencia) y el tamaño del defecto herniario, sin que éste desempeñara un papel muy importante; así, las clasificó en: S S S S

W1: menores de 3 cm. W2: de 5 a 10 cm. W3: de 10 a 15 cm. W4: mayores de 15 cm.

Como se observa, podría decirse que anillos mayores de 15 a 20 cm pueden considerarse como más allá de lo habitual; sin embargo, ninguna de las dos clasificaciones mencionadas hace referencia al tamaño del saco herniario y su contenido. El problema es mayor al referirse a hernias inguinales, puesto que las clasificaciones de Gilbert y la modificación de Rutkow y Robbins sólo hacen referencia al tamaño del defecto herniario en las hernias indirectas:

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S Tipo I: anillo interno competente o de diámetro normal. S Tipo II: anillo dilatado hasta 4 cm. S Tipo III: cuando el anillo es mayor de 4 cm. No se considera la magnitud del contenido intestinal en el saco herniario o su volumen. Lo mismo pasa con la clasificación de Nyhus. En cuanto al tamaño del saco herniario inguinal y su contenido, existen pocos intentos por estandarizar una clasificación; así, Sturniolo3 describió una clasificación de las hernias inguinales como gigantes cuando el contenido herniario alcanza la mitad del muslo del paciente o va más allá, sin que esto deje de ser algo meramente subjetivo. Es importante señalar que por lo general no existe una correlación en cuanto al tamaño del anillo o defecto herniario y el volumen del saco herniario. Así, pueden encontrarse defectos pequeños por los cuales protruye

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un gran saco herniario con abundante cantidad de asas intestinales o verse defectos herniarios con anillos de gran diámetro pero con sacos herniarios pequeños en cuanto a su volumen y contenido. Clínicamente es importante examinar al paciente en decúbito dorsal y pedirle que haga esfuerzo para valorar totalmente su volumen. Posteriormente se le pide que se relaje al máximo y se verifica si el contenido se reduce espontáneamente o no. Si no lo hiciera y con las maniobras palpatorias de presión gentil sobre el contenido no se logra reducirlo en su totalidad, se estará ante una hernia con pérdida de dominio, al menos subjetivamente. El inconveniente de clasificar subjetivamente las hernias como con pérdida de dominio se ha subsanado un poco a partir de los reportes de Rodríguez Jr. y col.,7 quienes utilizan los cortes tomográficos para medir áreas de la cavidad abdominal y el saco herniario en diferentes niveles y posiciones, para decidir con bases más objetivas (ante la imposibilidad de que los estudios de TAC den volúmenes reales de cavidad y saco herniario) y poder catalogar a los pacientes que verdaderamente presenten una pérdida de dominio.

CAMBIOS SISTÉMICOS Y LOCALES EN HERNIAS GIGANTES

Tenemos que recordar algunos aspectos básicos de la función de la pared abdominal. Entre las funciones que la pared abdominal realiza se encuentran: S Movimientos del tronco. Su estabilidad y su adecuado funcionamiento proveen y ayudan a los movimientos de dicha región. S Contención. Representa la barrera que mantiene las vísceras dentro del espacio de la cavidad abdominal a pesar de los cambios de presión abdominal y de los movimientos bruscos del cuerpo. S Protección. Por medio de la contracción muscular evita que los traumatismos leves o moderados repercutan en contusión directa en los intestinos y el resto de las vísceras abdominales. S Compresión. La ejerce al aumentar la presión intraabdominal por la contracción de la musculatura abdominal y al actuar sobre la vejiga y el recto. Esta compresión es indispensable para micción y defecación adecuadas. S Ventilación. Al haber integridad de la pared abdominal se mantiene un equilibrio entre las presiones

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 52) 1. Cateterización de la vena cava, que es un método invasivo, de difícil realización y poco práctico. 2. Cateterización del estómago con una sonda nasogástrica para vaciar su contenido e instilar 1 L de solución fisiológica por la sonda, la cual se conecta a una escala para medir la presión en cmH2O (tiene la desventaja de que la sonda puede obstruirse total o parcialmente por moco y detritus gástricos, lo cual altera la lectura de la presión). 3. Cateterización de la vejiga con una sonda de Foley, que sigue el mismo procedimiento de vaciado e instilación de 1 L de solución fisiológica, conectando posteriormente la sonda a una escala de medición en cmH2O.

Inspiración

Espiración Figura 52--3. La presión intraabdominal adecuada y la presión intrapleural desempeñan una función importante en el mantenimiento del equilibrio, la estabilidad y el adecuado movimiento de los hemidiafragmas durante los movimientos de inspiración y espiración. Cualquier disminución de la presión intraabdominal, como en el caso de las hernias grandes, altera el equilibrio diafragmático y, en consecuencia, la ventilación adecuada.

intrapleural e intraabdominal, estabilizando al diafragma en su forma semiesférica y proporcionando una movilidad diafragmática suficiente en la inspiración y la espiración para una función ventilatoria adecuada (figura 52--3).

PRESIÓN INTRAABDOMINAL

Parviz Amid estableció los rangos de esta presión de acuerdo con tres situaciones habituales. Primero está la presión en decúbito, que es de 0 a 8 cmH2O; cuando el individuo está de pie, dicha presión oscila entre 11 y 12 cmH2O; ante esfuerzos como toser, vomitar o cargar objetos pesados, la presión aumenta hasta 80 cmH2O; finalmente, al brincar en el mismo nivel o de una altura moderada la presión aumenta hasta a más de 100 cmH2O; estas últimas situaciones ocurren de manera súbita y momentánea. La presión intraabdominal puede medirse por medios directos o indirectos. Los indirectos son los que usualmente se emplean en los servicios de las unidades de cuidados intensivos, y pueden ser tres:

Este último es el método indirecto de elección, porque es más rápido y de menor invasión, y las lecturas son las más cercanas a la realidad, pues la orina no contiene detritus ni moco. El método directo de medición de la presión intraabdominal consiste en colocar un catéter o una aguja, por cualquier método, dentro de la cavidad abdominal para su medición al conectarla directamente a un esfigmomanómetro, a una escala de medición en centímetros de agua (de los usados para medir PVC) o a un insuflador con transductor de presión (de los usados en laparoscopia), los cuales indican de manera más certera la presión que hay dentro de la cavidad en milímetros de mercurio (1 mmHg = 1.2 cmH2O).

EFECTOS SISTÉMICOS

Al crecer el saco herniario y albergar cantidades mayores de asas y vísceras abdominales se presentan los siguientes trastornos sistémicos:

Disfunción ventilatoria Conforme las asas intestinales inician su migración a la cavidad formada por el saco herniario, la presión intraabdominal tiende a disminuir; a mayor contenido en el saco, menor presión en la cavidad. Esto altera el equilibrio normal entre las presiones intratorácica e intraabdominal, modificando la forma normal del diafragma, el cual tiende al abatimiento y al aplanamiento de su concavidad normal, lo que trae consigo una restricción inspiratoria al no poder descender más, y una restricción espiratoria al estar disminuida la capacidad para con-

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Hernias con pérdida de dominio

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Disfunción para la micción La vejiga rara vez está dentro de un saco herniario que cause disfunción obstructiva para orinar. La mayoría de las ocasiones se debe a la disfunción del músculo detrusor de la vejiga ante la imposibilidad de elevar la presión intraabdominal y favorecer la acción de este músculo vesical para efectuar la micción.

EFECTOS LOCALES

Figura 52--4. Cuando se inicia una hernia incisional el contenido visceral tiende a migrar al saco herniario con disminución de la presión intraabdominal de acuerdo con la cantidad de vísceras que contenga el saco. Poco a poco los hemidiafragmas tienden a aplanarse al alterarse el equilibrio de presiones con la región intrapleural.

traer el abdomen y aumentar la presión que se ejerce en el diafragma para este movimiento de elevación y compresión pulmonar. Por lo tanto, la ventilación en estos pacientes depende en gran medida de la capacidad de los músculos torácicos (figura 52--4). Por fortuna, estos cambios ventilatorios no son súbitos sino paulatinos, y son fácilmente compensados por el paciente desde el punto de vista de la clínica, aunque detectables durante un estudio de espirometría.

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Disfunción para la evacuación Los pacientes con sacos herniarios de gran contenido desarrollan dificultad para evacuar mediante dos mecanismos: a. Por la dificultad para elevar la presión intraabdominal en presencia de unos músculos abdominales desplazados de la línea media, acortados y con dificultad para contraerse. b. Por un efecto obstructivo cuando las asas intestinales se encuentran incluidas en el contenido del saco herniario y producen una dificultad mecánica obstructiva del paso de material intestinal por el anillo herniario que obstruye el flujo, junto con la compresión de las vísceras contra sí mismas dentro del saco herniario.

Los efectos locales de las hernias están circunscritos a la musculatura de la pared abdominal, el intestino y las vísceras, el mesenterio, el tejido celular subcutáneo y la piel involucrada en el recubrimiento del saco herniario.

Volumen de la cavidad abdominal La cavidad abdominal disminuye paulatinamente su volumen mediante tres mecanismos: 1. Al ir quedando vacía la cavidad abdominal la musculatura de la pared abdominal pierde el estímulo de distensión ocasionado por las vísceras, que chocan constantemente con la pared abdominal, lo cual mantiene el tono muscular normal y la elongación de los músculos abdominales. La presión intraabdominal se va perdiendo conforme las asas intestinales migran al saco herniario, lo que origina que poco a poco los músculos de la pared abdominal tiendan a retraerse y acortarse de manera permanente, a separarse de la parte anterior del abdomen en sentido lateral a partir del defecto herniario y a sufrir disfunción, al no poder elevar la presión intraabdominal como lo hacían antes con su contracción (figura 52--5). 2. Existe un efecto mecánico para la disminución del volumen abdominal. La protrusión de un saco grande empuja y desplaza lateralmente los músculos adyacentes en relación con el tamaño herniario y el tiempo de evolución de este problema (figura 52--6). 3. Contractura, acortamiento y engrosamiento del complejo lateral del abdomen (músculos transverso, oblicuo mayor y menor). Al no estar fija la pared abdominal en el sitio del defecto herniario la contracción normal de estos músculos laterales jala a la musculatura anterior de la pared (rectos

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 52) y la distensibilidad de estos músculos vuelven a la normalidad si la hernia se repara en forma temprana; por el contrario, en los casos de larga evolución es difícil la reintroducción del contenido visceral y la realización de la plastia abdominal.

Mesenterio y asas intestinales

Figura 52--5. Con el crecimiento del saco herniario, además de la migración de asas intestinales hacia el saco herniario, la disminución de la presión intraabdominal hace que los hemidiafragmas se abatan con hipomovilidad y el consecuente trastorno ventilatorio. Los músculos de la pared abdominal tienden a contracturarse, disminuyendo su longitud y la de la cavidad abdominal. El mayor peso en el saco herniario (segundo abdomen) tiende a compensarse con una hiperlordosis de la columna lumbar.

abdominales), con lo que aumenta el tamaño del defecto y reduce el volumen de la cavidad abdominal (figura 52--7). Estos tres mecanismos hacen que las dimensiones habituales de dicha cavidad abdominal disminuyan en relación directa al tiempo con que se mantenga herniado su contenido. Cuando el abdomen pierde su capacidad de retención pierde también la capacidad de protección y las vísceras contenidas en el saco herniario son vulnerables a traumatismos moderados o leves. La restauración del tono

Existen dos efectos importantes en estas estructuras. El primero es la inflamación crónica del mesenterio y las asas intestinales, ocasionada por la irritación mecánica directa por el continuo roce de estas estructuras con el borde del anillo. Es necesario recordar que los bordes del anillo casi siempre son blandos y distensibles en el caso de hernias primarias (inguinales, umbilicales, de Spiegel, etc.) y fibrosos y rígidos en las hernias incisionales, por lo que el efecto de inflamación mecánica es más importante en estas últimas. El resultado de esta inflamación será la aparición de depósitos de fibrina que condicionan la formación de bridas o adherencias interasas, de asas, de mesenterio y de epiplón al anillo y saco herniario. Cuanto mayor tiempo de evolución, mayor será la cantidad y firmeza de dichas adherencias. El segundo efecto se relaciona con otros aspectos mecánicos: 1. La disminución del retorno venoso del flujo portal y caval hacia el tórax por la disminución de la presión intraabdominal, lo cual congestiona todas las vísceras abdominales. 2. La compresión de la circulación al retorno linfático y venoso por parte del anillo fibroso contra unas

Figura 52--6. Otro mecanismo que disminuye el volumen de la cavidad abdominal es el efecto mecánico del saco herniario. Cada vez que éste protruye empuja lateralmente los músculos, alejándolos de la línea media.

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Hernias con pérdida de dominio

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Figura 52--7. Contractura, acortamiento y engrosamiento de los músculos laterales del abdomen como lo muestra el dibujo y se ejemplifica en el corte tomográfico, al no encontrarse fija la línea media a causa del defecto herniario.

asas que cuelgan y cabalgan sobre el borde del anillo y permanecen fuera de la cavidad. 3. El simple efecto de la gravedad sobre el retorno venoso y linfático ante unas asas intestinales que cuelgan literalmente fuera del abdomen.

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Estos tres mecanismos ocasionan edema, engrosamiento y aumento de volumen del intestino, el mesenterio, las vísceras y el epiplón por congestión venosa y linfática. Esto es más grave si el anillo o defecto herniario es

pequeño y fibroso. Podría decirse que, en general, en los pacientes con hernias que pierden el derecho de domicilio el tamaño del defecto herniario rara vez es tan grande como el saco. Durante la plastia se encuentra que las asas intestinales, el epiplón y el mesenterio están edematosos y gruesos, lo cual dificulta su manejo y su reintroducción en la cavidad abdominal (figura 52--8). A menos que se trate de un anillo o defecto herniario muy pequeño y fibroso, y que el contenido de asas intes-

Figura 52--8. El edema de asas intestinales y su mesenterio más la manipulación quirúrgica de los mismos imposibilita la reintroducción del contenido herniario a través del defecto herniario en una hernia con pérdida de dominio y una cavidad abdominal pequeña.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

tinales sea masivo, rara vez se produce una obstrucción arterial clínicamente significativa.

Piel y tejido celular subcutáneo Estas capas de la pared abdominal que envuelven el saco herniario sufren alteraciones originadas por un efecto mecánico de compresión. Al distenderse el saco herniario el contenido comprime inicialmente el tejido celular subcutáneo y lo desplaza en sentido lateral, atrofiando el que queda adherido a la piel. Cuando la hernia tiene un mayor tiempo de evolución las vísceras contenidas en el saco herniario sólo contarán con la protección mínima de un saco peritoneal delgado y piel. Cuando persiste esta situación la piel corre con la misma suerte que el tejido celular subcutáneo, de modo que poco a poco tiende a atrofiarse por compresión y distensión severa, lo que disminuye el aporte de la circulación con su adelgazamiento consecutivo, ocasionando en casos crónicos isquemia, necrosis y la presencia de úlceras tróficas en una o varias zonas de la cubierta cutánea que envuelve al saco herniario, las cuales curan con dificultad por su circulación disminuida y son sitios de crecimiento bacteriano o micótico que contamina el campo operatorio en caso de que se efectúe una hernioplastia si no cicatriza por completo alguna de dichas úlceras. También pueden aparecer infecciones, como intertrigo o micosis, en los pliegues cutáneos que quedan entre la piel del abdomen normal y el saco herniario gigante, los cuales difícilmente pueden asearse durante el baño, por lo que se mantienen continuamente húmedos y sucios, favoreciendo la proliferación de dichas infecciones.

Estática de la columna vertebral Se pierde la estática normal de la columna cuando crece el saco herniario y se origina un “segundo abdomen”, que pesa más que el propio abdomen. Para compensar esto el paciente se obliga a efectuar una hiperlordosis de la columna lumbar con su consecuente síndrome doloroso lumbar o lumbalgia. Una vez entendidos los conceptos anteriores, se comprende que un paciente con una hernia con pérdida de dominio no sólo presenta el problema de su defecto herniario, sino que hay un sinnúmero de trastornos agregados que deben tomarse en cuenta para una reparación efectiva y con el menor riesgo de complicaciones.

(Capítulo 52)

CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA DE DOMINIO PARA LA CIRUGÍA

Si no se lleva a cabo un manejo preoperatorio adecuado en estos pacientes pueden surgir las denominadas complicaciones por falta de planeación tanto en el transoperatorio como en el posoperatorio. Entre las posibles complicaciones por falta de planeación se encuentran: S Imposibilidad para realizar una plastia. S Imposibilidad para reducir el contenido herniario en el transoperatorio. S Realización de una plastia inadecuada. S Reducción forzada del contenido herniario. S Síndrome compartimental abdominal. Cuando no se cuenta con la preparación adecuada y en el transoperatorio se observa que las asas intestinales y el mesenterio están engrosados y en abundante cantidad, lo cual dificulta su manejo y la reintroducción en la cavidad abdominal, pueden presentarse tres escenarios: 1. Imposibilidad para efectuar la plastia, que obliga a cerrar el saco herniario sin reducción de su contenido. Esta maniobra es difícil debido a que el intestino sufre más edema, ocasionado por el manejo operatorio de las asas, y a que en el transcurso de la liberación de adherencias muchas veces hay pérdidas de segmentos de saco peritoneal, que complica aún más su cierre. Posteriormente debe cerrarse la piel sobre el saco, o sobre las asas intestinales si no fue posible cerrar el peritoneo, y planear una plastia diferida. 2. Realización de una plastia inadecuada. Cuando el cirujano tiene el temor de una plastia diferida y decide realizarla aun ante la falta de la reducción completa con mallas que cubran el contenido herniario a manera de un “saco de malla” protruido, ocasiona una recidiva temprana de la hernia y complica el procedimiento para el cirujano que opere de nuevo. 3. La tercera y más grave posibilidad implica una reducción total forzada del contenido intestinal a la cavidad abdominal pequeña. Aparentemente se lleva a cabo una plastia satisfactoria, pero el paciente se enfrenta a la posibilidad de desarrollar en el posoperatorio inmediato un síndrome compartimental abdominal, con sus complicaciones locales y sistémicas, bien conocidas por los cirujanos y los intensivistas.

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Hernias con pérdida de dominio

Síndrome compartimental abdominal La presión intraabdominal normal oscila entre 5 y 10 mmHg o entre 6 y 12 cmH2O (1 mmHg = 1.2 cmH2O). Después de una cirugía electiva, como la colecistectomía abierta, se han encontrado promedios de presión intraabdominal de 6.5 a 2.1 mmHg, mientras que en una cirugía donde se involucra una resección multivisceral se registra una presión promedio de 10.0 a 4 mmHg. Schumpelick describió un aumento de la presión de 3 a 10 mmHg sobre la media normal en los pacientes sometidos a hernioplastia de una hernia incisional grande, lo cual supone una presión final de 9 a 20 mmHg, que ocasiona en el paciente una reducción de 58% de la circulación de la pared abdominal y compromete la circulación esplácnica y renal, quedando a un paso de lo que puede clasificarse como síndrome compartimental abdominal.6 Diversos estudios, entre los que destaca el de Munegato y col.,5 muestran una similitud de la evolución clínica entre los pacientes sometidos a una hernioplastia ventral y reducción forzada de un gran contenido herniario, y los pacientes posoperados por un trauma abdo-

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minal severo, sepsis abdominal, oclusión vascular mesentérica o múltiples operaciones en un lapso corto. En todos los casos se incrementó la presión intraabdominal a más de 20 mmHg. Dichos autores encontraron que el comportamiento de ambos casos —hernioplastias con reducción forzada y desarrollo de un síndrome compartimental y el producido por otras causas— era similar después de una nueva operación para manejarlos con abdomen abierto (laparostomía), con lo que invariablemente evolucionaban hacia la mejoría de la falla orgánica múltiple. Los cambios fisiopatológicos de las hernias con defectos y sacos gigantes son complejos y responsables de que los resultados no sean óptimos si no se lleva a cabo una buena preparación preoperatoria en estos pacientes. Es importante que en todos estos pacientes se cuente al menos con una tomografía de evaluación y se planee adecuadamente cuál debe ser su manejo preoperatorio, en aras de intervenir al paciente con la certeza de hacer una reducción de vísceras y un cierre del defecto herniario adecuados y sin posibilidad de un aumento severo de la presión intraabdominal en el posoperatorio.

REFERENCIAS 5. Martínez MA: Neumoperitoneo preoperatorio en hernias gigantes. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003. 6. Goñi Moreno I: Chronic eventrations and large hernias: preoperative treatment by progressive pneumoperitoneum--original procedure. Surgery 1947;22:945--953. 7. Tanaka EY, Yoo JH, Rodríguez JA, Utiyama EN, Birolini D et al.: A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain. Hernia 2010;14:63--69.

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1. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003. 2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11. 3. Sturniolo G, Tonante A, Gagliano E, Taranto F, Lo Schiavo MG et al.: Surgical treatment of the giant inguinal hernia. Hernia 1999;3:27--30. 4. Munegato G, Grigoletto R, Brandolese R: Respiratory mechanics in abdominal compartment syndrome and large incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000;4:282-285.

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(Capítulo 52)

Capítulo

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Neumoperitoneo progresivo preoperatorio Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN

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S En 1940 Iván Goñi Moreno, cirujano argentino, decidió utilizar el neumoperitoneo preoperatorio progresivo para agrandar la cavidad abdominal en los pacientes con hernias con pérdida de dominio, para poder efectuar una reducción adecuada del contenido herniario,1,2 utilizando como base las experiencias de Banyai, quien en 1931 usó el neumoperitoneo para producir un colapso pulmonar indirecto en pacientes con grandes cavernas tuberculosas,2 evitando así las complicaciones ocasionadas por el neumotórax terapéutico. En su técnica original Goñi Moreno colocó un catéter intraperitoneal y pasó aire ambiente “lavado” con yodopovidona para reducir el riesgo de infecciones, con un sistema de sifón de dos frascos (figura 53--1). Esta introducción de aire se hacía durante varios días hasta conseguir los objetivos deseados.2 Sin duda es un buen sistema, aunque muy laborioso. Desde 1940 a la fecha se le han hecho innumerables cambios y modificaciones a esta técnica para producir el neumoperitoneo, variando la forma de la punción, el tipo de catéter o el gas utilizado. A continuación se mencionan algunas de esas modificaciones relevantes a través de la historia:

S S

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nientes de la punción diaria y la rápida absorción del gas). 1996: Naslound usó un Port--a--CathR para el neumoperitoneo. 1997: Bevawi usó un catéter de Tenckhoff para el neumoperitoneo. 2001 Martínez Munive usó un catéter subclavio de doble lumen para el neumoperitoneo y aire ambiente sin filtros, sin ninguna complicación infecciosa.1,3 2006: Mayagoitia modificó la inserción del catéter de subclavia con la utilización más segura de una aguja de Veress.4,5

En la actualidad el procedimiento del neumoperitoneo preoperatorio parte de bases científicas pero, sin duda,

S 1940: Iván Goñi Moreno diseñó la técnica del neumoperitoneo preoperatorio progresivo. S 1954: Koontz y Graves introdujeron el procedimiento en EUA. S 1990: Caldironi realizó punciones diarias con aguja de Veress y uso de CO2 (con los inconve-

Figura 53--1. Sistema original de neumoperitoneo con sifón de dos frascos, uno con yodopovidona y otro con aire. Cortesía del Dr. León Herszage; Buenos Aires, Argentina.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 53) a. De uno a siete días para lisis de adherencias laxas. b. No menos de 15 días para mejorar la respuesta inmunitaria del paciente. c. De 30 a 90 días, dependiendo del caso en particular, para lograr todos los objetivos y la distensión franca de la pared y la cavidad abdominal. Se necesita al menos un periodo de 30 días para lograr un verdadero aumento del volumen de la cavidad.4,6

Valoración preoperatoria

Figura 53--2. Al final del neumoperitoneo los hemidiafragmas habrán regresado a su posición habitual, los músculos de la pared abdominal se encontrarán elongados de nuevo, la cavidad abdominal aumentada de tamaño y volumen, y las vísceras tenderán a regresar a la cavidad, mejorando su circulación venosa y linfática con reducción del edema crónico y lisis de las adherencias laxas.

aún tiene algo de bases empíricas y subjetivas, lo cual ha impedido su uso generalizado entre los cirujanos. Los objetivos que se espera alcanzar con el uso del neumoperitoneo progresivo preoperatorio son (figura 53--2): 1. Elevar de nuevo la presión intraabdominal en forma gradual. 2. Estabilizar la forma y la función diafragmática, con mejoría de la función ventilatoria. 3. Alargar los músculos de la pared abdominal y, por ende, el volumen de la cavidad abdominal (entre 30 y 35% de volumen). 4. Producción de lisis neumática de las adherencias laxas. 5. Mejorar la circulación portal, mesentérica e intestinal una vez que las vísceras regresan paulatinamente a la cavidad. 6. Disminuir el volumen visceral al mejorar el retorno linfático y venoso, con lo que la reducción del contenido herniario es más fácil. 7. Producir irritación peritoneal y vasodilatación local reactiva con aumento de las células blancas sanguíneas (macrófagos), lo cual mejora la calidad de la respuesta cicatrizal.6 El Dr. León Herszage,6 de Buenos Aires, quien después de 30 años de realizarlo cuenta con la mayor serie de casos a nivel mundial manejados con neumoperitoneo preoperatorio, recomienda mantenerlo durante lapsos variables, de acuerdo con el objetivo que se persiga:

Todos los pacientes que se han catalogado como portadores de hernias con pérdida de dominio deberán contar con una tomografía axial computarizada inicial para valorar condiciones e integridad de grupos musculares, identificación y medición del defecto o defectos herniarios, contenido del saco herniario, medición de diámetros de la cavidad abdominal y del saco herniario, características de algunos grupos musculares (grosor, longitud y posición del complejo muscular lateral) y, por supuesto, para valorar el resto de vísceras, estructuras óseas y lesiones asociadas. Esta tomografía servirá de base para compararla con tomografías subsecuentes en las que se verifique el avance y el éxito del neumoperitoneo y el porcentaje de agrandamiento de la cavidad abdominal. Es recomendable que en los pacientes en quienes se sospeche la existencia de una denervación muscular agregada (como en el caso de hernias lumbares, subcostales o en hernias secundarias a incisiones paramedias) se agregue como estudio preoperatorio una electromiografía, ya que aportará datos importantes para anticipar la estrategia quirúrgica. Se hará una espirometría en los pacientes en quienes se sospeche que puedan tener restricción ventilatoria con manifestaciones clínicas, ya que, si bien en los primeros días de iniciado el procedimiento de neumoperitoneo se produce una estabilización de los hemidiafragmas con mejoría de la ventilación, en las etapas finales del neumoperitoneo volverá a existir una restricción ventilatoria por el aumento de la presión abdominal con los volúmenes de aire insuflados. Además de lo anterior, todos los pacientes deberán contar con estudios preoperatorios completos, valoración cardiovascular y, en caso de factores de riesgo (inmunosupresión, obesidad, diabetes, edad avanzada, etc.), una valoración por Medicina Interna.

Realización del neumoperitoneo Desde 2003 se han modificado algunos aspectos de la punción y el mantenimiento del neumoperitoneo, que

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Neumoperitoneo progresivo preoperatorio

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han brindado mayor seguridad al realizar el procedimiento. Después de seleccionar al paciente y confirmar que es candidato al neumoperitoneo por ser portador de un saco herniario y contenido mayor al volumen de la cavidad abdominal, se le explica el procedimiento y los días que se considera que es conveniente que se le haga insuflación. Los pacientes se presentan en el hospital en el área de urgencias o de procedimientos menores con el consentimiento informado firmado para el procedimiento de neumoperitoneo. El procedimiento será ambulatorio, excepto en los pacientes cuyas características clínicas ameriten un monitoreo estrecho.

Técnica de punción

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Para la punción se utiliza una aguja de Veress (en lugar de la aguja sin protección que incluye el equipo subclavio),2,4,5 un catéter subclavio de doble o triple lumen que permanecerá en la cavidad y una jeringa de vidrio de 50 mm3 para insuflar con aire ambiente (figuras 53--3 y 53--4). Con el paciente en ayuno de al menos 6 h se decide el punto anatómico para realizar la punción de acuerdo con la localización de incisiones previas y de posibles espacios sin presencia de adherencias, de preferencia en la línea medioclavicular izquierda, a nivel del hipocondrio izquierdo, por debajo del reborde costal (punto de Palmer). En caso de incisiones previas en dicho sitio se elige un sitio alejado de cicatrices y del saco herniario con asas intestinales. Cuando se crea que el paciente puede tener adherencias en exceso por múltiples cirugías previas, se le solicita al radiólogo que efectúe un ultrasonido abdominal para elegir el sitio que esté libre de adherencias. El radiólogo debe tener experiencia en este tipo de exploración, para proporcionar resultados confiables.

Figura 53--3. Equipo para la colocación de catéter subclavio usado para la inserción del catéter intraabdominal.

Figura 53--4. La ventaja de usar una aguja de Veress en lugar de la original del equipo subclavio radica en la protección que tiene en su punta, la cual disminuye las posibilidades de lesión inadvertida de una víscera. Puede ser reusable y poder desensamblarse, o desechable, para que pueda pasar la guía metálica del catéter.

Con el paciente en decúbito dorsal, bajo el protocolo de asepsia y antisepsia, se aplica la anestesia local con lidocaína simple a 1 o 2% en el sitio elegido para la punción. Se realiza una pequeña incisión de 0.1 cm, para permitir la inserción de preferencia de una aguja de Veress metálica reutilizable y desarmable. En caso de no contar con aguja reusable se utiliza una desechable, teniendo únicamente cuidado de que el orificio inferior de la aguja quede apuntando hacia la cavidad abdominal, para que, al pasar la guía metálica, ésta pase sin dificultad a la cavidad y no tope con la camisa de la aguja. La introducción de la aguja es similar a la realizada en cualquier procedimiento laparoscópico. Se corrobora su inserción dentro de la cavidad abdominal mediante la aspiración y el libre paso de solución fisiológica hacia ésta. Se insufla aire ambiente por la aguja hacia la cavidad abdominal mediante una jeringa de 50 cm3 en cantidad de 100 cm3, para lograr el despegamiento de cualquier tipo de adherencia o asa intestinal hacia la aguja de Veress durante su introducción. Se desensambla la parte interna de la aguja de Veress para lograr el paso de la guía metálica flexible que acompaña a los catéteres centrales (subclavios). Una vez insertada la guía metálica dentro de la cavidad, se retira por completo la aguja y se continúa con la inserción del catéter con la técnica habitual de Seldinger; se pasa un dilatador a través de la guía metálica, después se inserta el catéter subclavio hasta la bifurcación de sus lúmenes y cuando esté dentro de la cavidad se fija a la piel con dos a cuatro puntos (figura 53--5). En este momento se sienta al paciente, se

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 53)

A

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C

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Figura 53--5. Pasos para la inserción del catéter. A. Introducción de la aguja de Veress metálica reusable. B. Se desensambla la parte interna de la aguja. C. Se permite el paso de la guía metálica a través de la parte externa de la aguja de Veress aún en la cavidad abdominal. D. Se retira la parte externa de la aguja de Veress y se pasa el catéter de doble o triple lumen completo a la cavidad a través de la guía metálica. Al final se sujeta el catéter a la piel abdominal con dos o cuatro puntos.

prosigue con la colocación de una llave de tres vías en el lumen distal del catéter y se inicia la insuflación de la cavidad con aire ambiente en una cantidad de 1 000 cm3; se envía al paciente al departamento de radiología para corroborar la presencia de neumoperitoneo adecuado (figura 53--6) mediante la toma de una telerradiografía de tórax en posición sedente o bipedestación, con el fin de descartar la introducción accidental del catéter en un asa intestinal. Si la radiografía muestra aire libre en ambos hemidiafragmas se completa la insuflación de aire con el paciente sentado hasta 2 000 a 4 000 cm3, dependiendo del momento en que el paciente refiera sensación de plenitud abdominal o dolor en los hombros; con un esfigmomanómetro conectado en el otro lumen del catéter debe monitorearse que la presión intraabdominal no exceda los 15 mmHg (figura 53--7). Una vez que se termina la insuflación inicial se envía al paciente a su casa y se le recomienda realizar sus actividades habituales y que evite estar sólo en reposo. Se le prescribe antibioticoterapia oral con una cefalosporina o quinolo-

na de segunda o tercera generación, un procinético (metoclopramida en dosis de 10 mg/8 h) y un analgésico en caso de dolor. La experiencia ha indicado que es mejor insuflar al paciente cuando está en posición sedente (figura 53--8), pues, cuando se realiza en decúbito, al incorporarse siempre aparece un dolor intenso en ambos hombros con respuesta vasovagal importante, que puede llegar al desmayo y crear desconfianza en el momento en que el paciente se retire a su domicilio. Otro aspecto interesante es que en la actualidad no se monitorea la presión intraabdominal, puesto que nunca se rebasan los 12 mmHg sin que el paciente presente molestias que obliguen a suspender la insuflación de aire.

Mantenimiento del neumoperitoneo El paciente recibe instrucciones para que acuda a revisión diaria. En ella se documentan las molestias del pa-

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Neumoperitoneo progresivo preoperatorio

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Figura 53--6. Telerradiografía de tórax que muestra aire libre subdiafragmático bilateral (neumoperitoneo), lo cual indica que el catéter se colocó adecuadamente y que puede proseguirse con su mantenimiento.

Figura 53--8. Se recomienda efectuar las insuflaciones con el paciente sentado, para evitar el reflejo vasovagal por dolor súbito en los hombros cuando se hace en posición de decúbito y el paciente se levanta.

ciente, con especial atención en cualquier dato de reacción peritoneal que indique infección o lesión visceral; asimismo, se palpa el abdomen para verificar la tensión (la reabsorción del aire ambiente es lenta debido a su porcentaje de nitrógeno). Se realizan insuflaciones de mantenimiento de 1 000 a 2 000 cm3, de acuerdo con la tolerancia del paciente (no se lleva a cabo la insuflación cuando se aprecia que la cavidad abdominal está aún muy tensa, lo cual indica que por el momento no tolerará más aire). El tiempo establecido para el mantenimiento del neumoperitoneo es de 9 a 15 días en las hernias inguinales y de 21 a 30 días en las ventrales (figura 53--9).

Para tomar la decisión de cuándo dar por concluido el procedimiento y efectuar la cirugía deberá realizarse una tomografía de control y nuevamente medir diámetros del anillo herniario y del área de la cavidad abdominal y el saco herniario para determinar si ya se puede reintroducir el contenido herniario en la cavidad. En algunos casos es interesante observar que el contenido visceral del saco se ha reintroducido espontáneamente en la cavidad al agrandarse ésta. Si se considera que la cavidad abdominal aún no alcanza el crecimiento necesario se continuará con la insuflación diaria por el tiempo que haga falta. Al término de este periodo de insuflaciones el paciente se somete al evento quirúrgico planeado, y antes de iniciar la cirugía, con el paciente ya anestesiado, se

Figura 53--7. Se conecta uno de los lúmenes del catéter subclavio a un esfigmomanómetro de mercurio (éste es el único que mide presiones menores de 20 mmHg) y se monitorea la presión.

Figura 53--9. Paciente 15 días después del mantenimiento del neumoperitoneo.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

retira el catéter de neumoperitoneo. Existe la tendencia a iniciar la cirugía tratando de preservar íntegro el peritoneo insuflado hasta disecar totalmente el saco, pero la experiencia ha enseñado que lo mejor es abrir el peritoneo desde el inicio de la cirugía para que salga todo el neumoperitoneo y de esta forma se facilita la disección total del saco. Lo anterior también evita que se hagan incisiones más grandes de lo necesario. La técnica quirúrgica de reparación de la pared y el tipo de material protésico se establecen de acuerdo con el criterio del cirujano y las necesidades específicas de la hernia y el paciente.

COMPLICACIONES

Relacionadas con el procedimiento de punción La principal complicación es la punción accidental de una víscera hueca. Cuando se advierte la perforación por aspiración de material intestinal o biliar (hay un caso donde se puncionó un hidrocolecisto gigante asintomático) se recomienda retirar de inmediato la aguja y someter al paciente a una laparotomía para solucionar esta eventualidad, y dejar el procedimiento del neumoperitoneo y la plastia para un tiempo posterior. Herszage reportó que en las punciones accidentales de intestino debe retirarse la aguja e intentar su introducción en otro sitio, sin que al parecer haya tenido fugas intestinales posteriores (esta conducta quizá puede explicarse por el diámetro menor de la aguja que se utiliza, en comparación con el diámetro de la aguja de Veress). Si la punción no se advierte se corre el riesgo de que el catéter también se introduzca en sentido intraluminal, lo cual hará que el aire insuflado produzca un dolor importante y se presente estallamiento visceral si no se tiene la precaución de tomar una radiografía de tórax al haber insuflado los primeros 1 000 cm3, que pueden ser bien tolerados en cualquier segmento intestinal. Si hubo punción visceral con la aguja pero el catéter quedó colocado intraperitonealmente podrá producirse un cuadro séptico posterior con datos abdominales agudos. Ambas situaciones requieren una laparotomía y la reparación del asa intestinal afectada. El sangrado intracavitario por lesión de víscera maciza (hígado y rara vez el bazo) o por traumatismo de algún vaso mesentérico o epiploico también puede llevar a la necesidad de una laparotomía urgente, aunque no hay reportes al respecto. El manejo de esta

(Capítulo 53) última contingencia se relaciona con la cantidad de sangrado producido. Otra complicación común e inconveniente ocurre cuando en los pacientes con múltiples operaciones se introduce la aguja y no se logra crear un neumoperitoneo total; es decir, debido a los tabicamientos creados por adherencias firmes de epiplón y asas intestinales, sólo se consigue el neumoperitoneo parcial de un segmento pequeño del abdomen, que no servirá para los objetivos deseados de agrandar la totalidad de la cavidad. La conducta a seguir en estos casos consiste en intentar una nueva punción en un sitio diferente y esperar que se produzca el neumoperitoneo total de la cavidad. Por desgracia, en los pacientes con varias operaciones previas en los que el primer intento es fallido, pocas veces se ha tenido éxito en las punciones posteriores. Como norma general se hacen hasta cuatro punciones en dichos pacientes, por lo que de no conseguirlo se abandona el intento de llevar a cabo este procedimiento y se planea otro tipo de resolución de la hernia con pérdida de dominio.4,5

Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo Algunas manifestaciones clínicas ocasionadas por la insuflación de aire en la cavidad son normales en la mayoría de los pacientes, como dolor continuo de hombros, dolorimiento moderado de la pared abdominal ocasionado por la distensión, reflujo gastroesofágico inicial y plenitud posprandial precoz en los últimos días, así como cierta dificultad ventilatoria cuando se llega a los días finales del procedimiento. Una de las complicaciones más frecuentes es la presencia de enfisema subcutáneo en la pared abdominal, ocasionado por la fuga de aire a presión por el orificio del catéter en el peritoneo, la cual siempre es pequeña o moderada y no requiere manejo alguno. En ocasiones, sobre todo cuando el neumoperitoneo dura más de 15 días, se presenta enfisema subcutáneo en el cuello y los hombros, lo cual se denomina cuello proconsular cuando es moderado o severo. Éste se produce por el paso de aire al mediastino, al igual que ocurre durante algunas intervenciones laparoscópicas a través del diafragma y del tejido celular subcutáneo. El manejo consiste en disminuir la frecuencia y la cantidad de aire insuflado.4,5 Otra complicación frecuente es la que origina la lisis forzada de adherencias que pudieran causar sangrados; en algunos casos raros se ha reportado4--6 disección neumática del lecho vesicular y desgarro de la cápsula esplénica por distensión de sus ligamentos y fijaciones

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Neumoperitoneo progresivo preoperatorio causadas por el aire intracavitario a presión. Ambas situaciones requieren intervenciones quirúrgicas de urgencia. La infección del sitio de punción en la piel y TCS se manejarán en forma conservadora con medidas locales de aseo y desbridamiento. Si estos pacientes tienen factores de riesgo como obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal o alguna inmunodeficiencia, deberá valorarse el retiro del catéter aunque no haya indicios de infección peritoneal. Ante la presencia de datos que indiquen infección peritoneal deberá iniciarse la antibioticoterapia parenteral y el internamiento del paciente sin descontinuar el procedimiento, hasta que haya un control clínico del cuadro. De lo contrario, el retiro del catéter es obligatorio, lo cual suspende el neumoperitoneo. Hay reportes esporádicos de otras complicaciones, como los quistes aéreos interasa, el granuloma peritoneal cicatricial por la presencia del catéter, la embolia aérea y la muerte relacionada de manera directa o indirecta con el procedimiento durante los días del mantenimiento del neumoperitoneo.4--6 Con el advenimiento de la técnica de infiltración de toxina botulínica (descrita en otro capítulo) y de su experiencia favorable para hernias con defectos grandes se ha planteado el uso simultáneo de ambos procedimientos para favorecer la evolución y disminuir los tiempos de preparación en pacientes con hernias con pérdida de dominio. Inicialmente se infiltra toxina botulínica en los complejos musculares laterales de acuerdo con la técnica descrita por Tomás Ibarra,7 y al lograr la parálisis muscular y distensión muscular máxima a los 30 días se inicia el procedimiento de neumoperitoneo, con la idea de producir una máxima distensión muscular en los complejos musculares paralizados; con ello tam-

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bién se reduce el tiempo necesario de neumoperitoneo para producir aumento de la cavidad abdominal a sólo 8 a 10 días en hernias incisionales. Esto representa una ventaja para el paciente. Los resultados del autor de este capítulo y los de otros grupos que han estado haciendo estos procedimientos en forma simultánea, aunque aún no se han publicado, ratifican el beneficio que se obtiene en especial en hernias con pérdida de dominio.

CONCLUSIONES

Operar a un paciente portador de una hernia catalogada como con pérdida de dominio sin una adecuada preparación preoperatoria conducirá al fracaso en la reparación y a exponer al paciente a complicaciones graves. El uso del neumoperitoneo progresivo preoperatorio es una herramienta útil en la preparación de los pacientes. La utilización del neumoperitoneo progresivo preoperatorio en forma simultánea con la infiltración de toxina botulínica potencializa los efectos de ambos procedimientos. Hay que recordar que este procedimiento no debe utilizarse de manera indiscriminada y que se trata tan sólo de una medida adyuvante que tiene que complementarse con un procedimiento quirúrgico adecuado, lo cual conlleva el uso de técnicas sin tensión con material protésico y en ocasiones con ayuda de algunos otros procedimientos, como las maniobras de incisiones relajantes, las técnicas de separación de componentes, los colgajos cutáneos, etc., para complementar el manejo integral del paciente.

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REFERENCIAS 1. Goñi Moreno I: Chronic eventrations and large hernias: preoperative treatment by progressive pneumoperitoneum--original procedure. Surgery 1947;22:945--953. 2. Martínez MA, Quijano OF, Padilla LR, Heziqio SR et al.: Catéter de doble luz para neumoperitoneo en hernias gigantes. Informe de cuatro pacientes. Cir Gen 2002;24:313--318. 3. Herszage L: Hernias ventrales. Cir Gral 2005;27:312--317. 4. Mayagoitia GJC, Arenas RJC, Suárez FD, Díaz de León V, Álvarez QR: Neumoperitoneo progresivo preoperatorio en hernias de la pared intestinal con pérdida de dominio. Cir Gral 2005;27:280--285.

5. Mayagoitia GJC, Suárez FD, Arenas RJC, Díaz de León V: Preoperative progressive pneumoperitoneum in patients with abdominal wall hernias. Hernia 2006;10:213--217. 6. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003. 7. Ibarra HTR, Nuño GCM, Echegaray HJE, Robles VE, González JJJ;. Use of botulinum toxin type A before abdominal wall hernia reconstruction. World J Surg 2009;33: 2553--2556.

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(Capítulo 53)

Capítulo

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Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios Tomás R. Ibarra Hurtado, Carlos M. Nuño Guzmán, Luis Bravo Cuéllar, J. Ramón Gutiérrez Flores, Francisco del S. Preciado Hernández, Felipe de J. Romo Pérez, José Antonio Mora Huerta

INTRODUCCIÓN

Las incisiones de relajación o de descarga que se realizaban sobre las fascias con el objetivo de disminuir la tensión fueron muy utilizadas en la región inguinal. Una de las más famosas fue, sin duda, la maniobra de Tanner. Gibson describió en 19161 la incisión de relajación que lleva su nombre y una de las primeras que se utilizaron para disminuir la tensión en hernias incisionales. Consistía en abrir la vaina anterior de los músculos rectos abdominales para poder cerrar la línea media, maniobra limitada a casos leves. Sin embargo, esta cirugía fue el antecedente, junto con la técnica de Young2 y la de Albanese, para las técnicas de separación de componentes de Ramírez,3 para la liberación miofascial de Thomas,4 y para la liberación miofascial ampliada de Levine;5 otros muchos autores han emulado y modificado estas técnicas con el objetivo de disminuir la tensión o la fuerza (o ambas a la vez) de los músculos de la pared abdominal. En una segunda etapa se puede mencionar la técnica de neumoperitoneo preoperatorio progresivo (PPP) descrita en 1940 por Goñi Moreno,6 cuyo objetivo al insuflar aire en la cavidad abdominal es distender y aumentar el volumen de ésta y disminuir el edema linfático de las vísceras que se encuentran en el saco, lo cual facilita su retorno a la cavidad abdominal y el cierre de la pared, evitando el síndrome compartimental. Esta técnica elonga los músculos abdominales,11 efecto que puede ser útil para disminuir la tensión. La colocación de expansores de tejidos entre los músculos de la pared abdominal descrita por Jacobsen7 con fines de reconstrucción de la pared abdominal tiene el objetivo de elongar los tejidos para poder cerrar sin tensión los grandes defectos abdominales, además de disminuir la tensión y la fuerza muscular.

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La incorporación del uso de la toxina botulínica tipo “A” (TBA) infiltrada en los músculos abdominales es un elemento coadyuvante en la preparación preoperatoria de la pared abdominal, y por sus efectos permitirá la parálisis muscular para lograr el cierre de grandes defectos musculoaponeuróticos y el aumento del volumen de la cavidad abdominal en hernias con pérdida de dominio. Al aplicarse en los músculos la TBA bloquea la liberación de acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular, provoca parálisis de los mismos por cuatro a seis meses y es totalmente reversible. Esto permite el cierre del defecto sin tensión, nulificando la fuerza de los músculos contraídos en forma crónica en hernias de larga evolución. Es importante comprender el papel de la TBA aplicada en los músculos abdominales antes de la reconstrucción abdominal de grandes eventraciones.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

El cirujano ha desarrollado a través del tiempo alternativas para disminuir la tensión en la reconstrucción de la pared abdominal y, por ende, reducir los altos porcentajes de recurrencia. En una primera etapa utilizó técnicas de relajación fascial para disminuir la tensión en los puntos de sutura. 463

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FARMACOLOGÍA DE LA TOXINA BOTULÍNICA

(Capítulo 54)

Origen

Historia La historia de la toxina botulínica se inició con el médico alemán Justinus Kerner, quien en 1817 describió el término botulismo (del latín botulus, salchicha) para referirse a la muerte causada por el veneno encontrado en salchichas ahumadas. El botulismo es un tipo de intoxicación alimentaria conocido desde el siglo XIX. Esta enfermedad se suele presentar tras la ingestión de la toxina que se encuentra en conservas procesadas de manera inadecuada. Los signos clínicos incluyen parálisis flácida de las extremidades, flacidez facial, oftalmoplejía, disartria, disfagia, disnea (hasta parálisis respiratoria), estreñimiento, íleo, retención urinaria, etc. Kerner concluyó que el veneno interfiere con la excitabilidad motora y con el sistema nervioso autónomo. Propuso algunos usos potenciales de la toxina botulínica, especialmente en trastornos del sistema nervioso central, lo cual se reportó mucho tiempo después.8 Nunca imaginó los alcances de la toxina botulínica. El profesor Emile van Ermengen descubrió en 1895 el agente bacteriano y el mecanismo de acción responsables de la toxicidad del botulismo y lo publicó en 1897.9 La toxina botulínica es una de las toxinas bacterianas más potentes que se conocen. Resulta de la fermentación del Clostridium botulinum sp., organismo anaeróbico gramnegativo en forma de esporas de distribución mundial.10 El doctor Alan Scott, oftalmólogo de profesión, en 1973 llevó a cabo las primeras pruebas clínicas con la TBA en humanos para el tratamiento del estrabismo. Posteriormente la toxina se indicó para el manejo de distonías, temblores y otros movimientos anormales.11 El primer tratamiento para la espasticidad muscular y otros padecimientos neurológicos que comprometían el tono y la contractilidad muscular fue publicado en 1989.12 A partir de esa década la toxina botulínica se convirtió en uno de los productos farmacológicos más estudiados y día a día se descubren nuevas aplicaciones. Es una sustancia autorizada ya por la Food and Drug Administration (FDA). Es la única neurotoxina que se utiliza ampliamente en la clínica desde hace más de 30 años. Ibarra--Hurtado13 y col. publicaron en 2009 el primer estudio de la aplicación de la TBA en músculos abdominales de pacientes con hernias de la pared abdominal.

Se conocen siete tipos de toxina botulínica producidos por diferentes cepas de Clostridium botulinum14 serológicamente distintos, clasificados de la A a la G. La tipo A es el más estudiado para uso tanto funcional como cosmético, la tipo B está aprobada en algunos países para distonía cervical y no para fines cosméticos, porque su inyección se acompaña de dolor importante, así como edema localizado, aunque su acción es más rápida pero de menor duración que la tipo A.15--17

Composición Todos los serotipos se sintetizan como polipéptidos de cadena simple con peso molecular de aproximadamente 150 kDa y comparten una organización estructural común, que consiste en una cadena polipeptídica pesada (100 kDa) y una ligera (50 kDa) unidas por un enlace disulfuro simple. La TBA unida a proteína se conoce como sinaptosoma, y su peso molecular es de 25 kDa (SNAP--25). La SNAP--25 es esencial para el acoplamiento y la fusión de las vesículas sinápticas a la membrana presináptica para la liberación de acetilcolina. Son dos formas las autorizadas por la FDA para la TBA: la onabotulinum toxina A (BotoxR de Allergan) y la abobotulinum toxina A (DysportR de Ipsen), de 900 y 500 kDa, respectivamente. No se tiene curva dosis--respuesta paralela, lo que significa que la razón de la dosis difiere entre las toxinas.18 Todas las toxinas botulínicas inhiben la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular.19 La TBA es un preparado obtenido en laboratorio para su uso comercial; se trata de un biológico estable, cristalino, una sustancia liofilizada combinada con albúmina humana, y se usa después de ser diluida en solución salina normal.20

Mecanismo de acción La inyección intramuscular de la TBA en dosis adecuadas causa denervación química parcial y reduce la contractilidad muscular sin originar parálisis completa, al inhibir la liberación de acetilcolina en las terminales nerviosas.21 La unión proteolítica del complejo SNARE a la cadena ligera de TBA previene el anclaje de las vesículas sinápticas sobre la superficie interna de la membrana celular; bloquea así la fusión vesicular y la liberación de acetilcolina, que se traduce en denervación química con la consecuente afectación de las fibras musculares y el desarrollo de parálisis muscular flácida.

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Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios El efecto inicial sobre el músculo afecta la función de la neurona motora alfa, responsable de la estimulación de las fibras musculares; la toxina puede afectar además las neuronas motoras gamma que inervan el eje muscular. Su inhibición resulta en reducción del tono muscular secundario a la disminución de la retroalimentación aferente sobre la neurona motora alfa del eje muscular.22 Fisiológicamente la TBA produce denervación y en consecuencia atrofia muscular sin causar fibrosis. No obstante, con el paso del tiempo el axón se regenera y emite nuevas prolongaciones que vuelven a inervar la fibra muscular. Finalmente, la actividad vesicular se reinstaura en las terminales nerviosas originales, las nuevas prolongaciones desaparecen y la placa neuromuscular original recupera su funcionalidad. El efecto clínico de la TBA oscila entre tres y seis meses, tiempo necesario para la completa reinervación.23

Seguridad Los tratamientos cosméticos con aplicaciones de TBA constituyen los procedimientos no quirúrgicos más comunes realizados por los médicos hoy en día. Son seguros y efectivos para el tratamiento de las líneas glabelares y otras arrugas de la cara y el cuello. Sin embargo, dada su gran seguridad y su uso en millones de pacientes, el conocimiento de algún efecto adverso asociado a TBA es esencial para los que realizan aplicaciones. Las reacciones generalizadas que pudieran presentarse por la aplicación de TBA, aunque muy raras, incluyen:

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Náusea. Fatiga. Malestar general. Síntomas parecidos al catarro común. Rash cutáneo en sitios distantes a la inyección.

Las molestias locales en el sitio de aplicación (como roncha, edema, equimosis y rara vez un pequeño hematoma) constituyen las quejas más frecuentes. Los efectos de la TBA secundarios a la difusión por debajo del sitio de inyección son infrecuentes, pero se pueden presentar.24 Los síntomas en estos casos son acordes al mecanismo de acción de la TBA y pueden incluir astenia, debilidad muscular, diplopía, visión borrosa, ptosis palpebral y dificultad respiratoria. Estos síntomas se pueden presentar de horas a semanas después de la inyección. A la fecha no existen reportes de efectos adversos definitivos asociados al uso cosmético de la TBA. Los pacientes con enfermedades neuropáticas periféricas (como la esclerosis amiotrófica lateral) o con tras-

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tornos de la unión neuromuscular (como la miastenia gravis o el síndrome de Lambert--Eaton) deben ser vigilados estrechamente si se les aplica la TBA.25 Este tipo de pacientes pueden incrementar el riesgo de complicaciones clínicamente significativas, como disfagia severa y compromiso respiratorio grave aunque las dosis utilizadas sean las más comunes y típicas.

INFILTRACIÓN CON TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PREVIA A LA RECONSTRUCCIÓN DE GRANDES DEFECTOS

Antes y después de aplicar TBA en los músculos abdominales de la pared lateral de pacientes con grandes defectos herniarios se debe realizar TAC abdominal basal en reposo y en Valsalva, y TAC de control un mes después de aplicar la TBA, también en reposo y en Valsalva. El objetivo es diagnosticar el estado basal de los músculos abdominales, así como el control un mes después de la aplicación de TBA, observar el resultado y comparar su efecto antes y después en los músculos abdominales. Se solicita al médico radiólogo tomar medidas en un solo corte, de preferencia entre la cresta iliaca y el reborde costal, tanto para medidas en reposo como en Valsalva y en la TAC basal como en la de control. Son importantes las siguientes medidas: S En la TAC basal en reposo, la distancia en centímetros de la piel al espesor muscular en un corte entre la cresta iliaca y el reborde costal al nivel de la línea axilar media de forma bilateral. S Diámetro mayor en centímetros del defecto herniario. S Diámetro mayor en centímetros de la cavidad abdominal. S Espesor máximo en centímetros de la pared muscular lateral abdominal de manera bilateral, de preferencia en los cortes entre la cresta iliaca y el reborde costal. S Longitud en centímetros de la pared muscular lateral abdominal de manera bilateral, de preferencia tomarla del corte donde se tomó el espesor.

TÉCNICA DE APLICACIÓN

El objetivo de la inyección es introducirla en el punto (o los puntos) de mayor densidad de las uniones neuro-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 54)

B

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Figura 54--1. Esquema con fotografía que muestra los puntos de aplicación en el lado derecho y sus referencias anatómicas. MAL: línea axilar media; AAL: línea axilar anterior; MCL: línea medioclavicular; CM: reborde costal; ICL: nivel de cresta iliaca. Dos puntos entre MAL y AAL, tres entre AAL y MCL, los mismos para el lado izquierdo.

Figura 54--2. A. Se muestra el registro electromiográfico de la actividad motora para en B. aplicar TBA a través de la aguja electrodo mioject. Mismos puntos para el lado contralateral.

cuo interno en los mismos puntos tomados de acuerdo con la figura 54--1. En el momento oportuno indican aplicar TBA DysportR al interior de los músculos, como se observa en la figura 54--3.

musculares (punto motor), región en la que con el mínimo de dosis se consigue el máximo efecto bloqueador muscular, como se ha demostrado experimentalmente en animales.26 En humanos no se ha observado o no se ha podido comprobar ninguna diferencia clínicamente significativa entre inyectar buscando el punto motor y hacerlo en el vientre muscular; basta con inyectar en el vientre muscular. En la mayor parte de los músculos grandes y superficiales no es preciso usar técnicas especiales para localizar los músculos.27 La aplicación de TBA en los músculos abdominales puede realizarse previo marcaje del paciente,28 como se aprecia en la figura 54--1. Se recomiendan tres diferentes formas de aplicación de la TBA en músculos abdominales de pacientes con grandes hernias: 1. Aplicación de la TBA con guía electromiográfica. El médico especialista y su equipo computarizado para electromiografía con aguja electrodo mioject localizan los cinco puntos (como se muestra en la figura 54--1), y a la vez a través de ella se instila la TBA hacia el vientre muscular, como se ilustra en la figura 54--2. 2. Aplicación de la TBA con guía ecosonográfica. El médico especialista en radiología y su equipo de ultrasonido guían la aguja subdural 25 Fr hacia el espacio entre los músculos oblicuo externo y obli-

Figura 54--3. Imagen de ultrasonido que muestra la aguja entre los músculos de la pared lateral abdominal; la flecha indica la solución de TBA aplicada a través de la aguja. La acción se repite en cinco puntos (a cada lado) similares a los de la figura 54--3. Aguja = 25 Fr; EOM: músculo oblicuo externo; IOM: músculo oblicuo interno; TM: músculo transverso.

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Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios

A

Figura 54--4. Corte transversal de TAC con la distancia en centímetros de la piel al espesor muscular, misma que se toma para medir la aguja de subdural 25 Fr, y será la distancia que penetrará la aguja en la pared lateral abdominal de cada paciente para aplicar TBA en 10 puntos (figura 54--3), 5 de cada lado.

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3. Aplicación de la TBA con referencias anatómicas. Se solicita al médico radiólogo que reporte en la TAC de cada paciente la distancia en centímetros de la piel al espesor muscular de la pared abdominal lateral de forma bilateral, en un punto localizado entre la cresta iliaca y el reborde costal entre la línea media axilar y la línea axilar anterior. De no haberlo reportado, este dato puede realizarlo el cirujano tomando en cuenta la escala que aparece en cada corte de la TAC, como se muestra en la figura 54--4. Es importante medir la aguja subdural de 25 Fr con los centímetros reportados por el radiólogo, ya que esta medida será a la que se introducirá la aguja en los músculos del paciente. Se recomienda palpar el vientre muscular por inyectar y sentir su movimiento contra la resistencia (se le pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva) para clavar la aguja. Si la aguja está en el músculo se desplaza el émbolo para aplicar la TBA. Hacer lo mismo en cada lado y en los 10 puntos de 0.5 a 1 mL de 50 a 100 U DysportR como se muestra en la figura 54--5.

DOSIS

Se observa una correlación significativa en ciertos aspectos entre la dosis y el efecto. Por ello, en la infancia

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B

Figura 54--5. A. Se muestra cómo medir la aguja subdural calibre 25 Fr colocando una señal para no exceder la medida y tener la certeza de aplicar la TBA en los músculos abdominales de la pared lateral. B. Aplicación de TBA previo marcaje del paciente con las referencias anatómicas de los puntos, cinco de cada lado. En el caso que se ilustra, la distancia para introducir la aguja es de 2 cm. La distancia puede ser diferente en cada lado del paciente.

es más apropiada la referencia de dosis/kg de peso. Proporcionalmente, a menor edad y menor peso, así como a mayor espasticidad, corresponde mayor dosis/kg por inyectar en el músculo. Por el contrario, en caso de gran peso corporal, baja espasticidad, debilidad excesiva tras dosis previas, se inyectarán los niveles más bajos de dosis/kg de peso corporal y músculo. Las limitaciones de la dosis están condicionadas por: S La dosis letal media en el ratón está en 81.4 U/kg de BotoxR (5 000 U) y 160.8 U/kg de DysportR (10 000 U).29 S El escape de la TB fuera del músculo inyectado.30,31 S La probabilidad de desarrollar resistencia (anticuerpos neutralizantes)32 a la TBA es < 1%. Actualmente las dosis máximas globales son: S Máxima dosis por sesión: 16 U/kg, sin superar 400 U (BotoxR). S Máxima dosis por músculo: 6 U/kg, sin superar 400 U totales (BotoxR). S Máxima dosis por punto de inyección: 50 U (BotoxR). S Salvo excepciones, no conviene reinyectar antes de tres meses, para minimizar el riesgo de producción de anticuerpos. Se recomienda diluir 100 U de BotoxR en 10 mL de solución salina a 0.9%. En caso de DysportR, de 500 a 1 000 U; se recomienda diluir en 10 mL. La dosis que los autores

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual de este capítulo recomiendan para los músculos de la pared abdominal lateral crónicamente contraídos y retraídos, en pacientes con grandes defectos de la pared abdominal, es de 500 a 1 000 U de DysportR diluidas en 5 a 10 mL de solución salina a 0.9% para obtener 100 U/mL. El cirujano decide la dosis de acuerdo a la gravedad de problema; si elige 500 U (1 vial de DysportR) aplicará 0.5 mL/ 50 U de DysportR/punto en 10 puntos. Si eligió 1 000 U (dos viales de DysportR) aplicará 1 mL/100 U de DysportR/punto en 10 puntos. (Los puntos de aplicación ya se explicaron en la figura 54--3.)

Existen tres poderosas razones por las cuales el grupo de trabajo de los autores recomienda DysportR en vez de BotoxR o XeomeenR (otras marcas de TBA). Aunque en todos los casos se trata de TBA, la economía, la duración y el volumen recomendado para la dilución favorecen a DysportR.

DURACIÓN DEL EFECTO

Una vez inyectada la TBA en el músculo esquelético su acción se inicia entre dos y cinco días después; eventualmente tarda dos semanas en iniciar su efecto, que tiene un pico máximo de un mes. Una vez establecido el efecto se mantiene de seis semanas a seis meses (con un promedio de tres a cuatro meses). Después de dos a tres meses la acción empieza a disminuir gradualmente. Los exámenes histológicos en este lapso de tiempo revelan atrofia muscular reversible; es decir, el músculo se recupera a 100% al ocurrir la reinervación al desaparecer totalmente el efecto.33 La evidencia histológica sugiere que la inyección de TBA origina denervación química después de la cual se presenta regeneración axonal. La medida de tiempo de esta regeneración es variable, y se observa por semanas a meses.34 La probabilidad de efectos sistémicos importantes por la TBA es remota; aunque existen evidencias experimentales de diseminación neuronal, las consecuencias clínicas sistémicas no son importantes. Se pueden presentar alteraciones en el tono muscular o fatiga, síntomas que desaparecen con el correcto ajuste de la dosis y la técnica de administración. Entre la administración de la toxina y la aparición del efecto clínico suelen transcurrir entre 24 y 72 h.

(Capítulo 54) A una parte de la toxina se le añade un diluyente que contiene albúmina sérica humana, adecuada para la potencia. En los viales de comercialización la presentación es deshidratada, congelada y sellada. La presentación de BotoxR es en viales de 100 UR de exotoxina junto con 0.5 mg de albúmina y 0.9 mg de cloruro de sodio, esterilizados, en polvo liofilizado y envasados al vacío; debe ser almacenado a 5 _C. DysportR se distribuye en viales que contiene 500 unidades (no UR), tiene potencia 2:1 con BotoxR (es decir, dos viales de DysportR por uno de BotoxR).

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

La administración concomitante de TBA y aminoglucósidos u otros agentes que interfieren con la transmisión neuromuscular (p. ej., bloqueadores no despolarizantes como el curare, lincosinamidas, aminoglucósidos, polimixinas, quinidina, sulfato de magnesio, anticolinesterasas, succinilcolina, etc.) debe ser realizada con precaución, ya que el efecto de la toxina se puede potenciar y resultar en excesiva debilidad muscular.35 Cabe destacar la baja incidencia de efectos secundarios de la TBA y en especial de BotoxR, cuyo perfil de seguridad se ha estudiado ampliamente. En el caso de producirse son de intensidad leve o moderada y siempre transitoria.36

EFECTOS ADVERSOS

En relación con la toxicidad aguda evaluada mediante la DL50 en ratones, cuando se extrapola al organismo humano ésta se encuentra en orden de magnitud > 100 veces que la dosis utilizada en la práctica clínica habitual. La dosis más baja causante de toxicidad sistémica en primates fue de 33 UR/kg, y la dosis letal más baja fue de 38 UR/kg; ambas dosis están muy por encima de las dosis clínicas habituales. La inyección de TBA se asocia a sensación transitoria de ardor local, eritema en el sitio de la inyección y debilidad local. La administración profunda puede paralizar grupos musculares cercanos, efectos habitualmente bien tolerados y totalmente reversibles en el curso de las dos semanas del tratamiento. La intoxicación por sobredosificación accidental durante el tratamiento es improbable, ya que requeriría la inyección de varios viales. En el caso extremo de que se presentara se requerirá la administración de anti-

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Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios toxina que contiene inmunoglobulinas equinas que producen anafilaxia hasta en 9% de los pacientes tratados. La dosis máxima recomendada por sesión es de 400 UR para BotoxR y 1 000 U para DysportR.

CONTRAINDICACIONES

El uso de la toxina botulínica se debe evitar durante el embarazo y la lactancia; hay que tener cuidado con el uso en niños, y se contraindica en pacientes con enfermedades del tipo de la miastenia gravis.37

PRODUCTOS COMERCIALES Y EQUIVALENCIAS

Aunque existen siete tipos de TB, la A es la más utilizada en la clínica por su disponibilidad, seguridad y eficacia. En México se conocen al menos tres preparados comerciales con TB tipo A:

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S BotoxR (Allergan, Irvine, California, EUA). S DysportR (Ipsen, Maidenhead, Inglaterra). S XeomeenR (Merz, Alemania). Estos biológicos comparten el mismo tipo de toxina A, así como su mecanismo de acción, aunque difieren en la cantidad de proteína humana presente en cada vial, en sus equivalencias y en su duración. La proteína humana (albúmina) presente en estos compuestos es variable: de 0 para XeomeenR, la mayor cantidad es para BotoxR, con 500 μg, y para DysportR una cantidad intermedia de 125 μg por vial. Cada unidad de BotoxR equivale a dos de DysportR y a una de XeomeenR; la duración del efecto de la TBA en general va de cuatro a seis meses. A DysportR se le reconoce la mayor duración del efecto.

EFECTO DE LA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EN LOS MÚSCULOS ABDOMINALES Y LA CAVIDAD ABDOMINAL

El efecto o pico máximo de la TBA sobre la elongación

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muscular y el aumento de volumen de la cavidad abdominal ocurren en un mes, tiempo que se puede aprovechar para la preparación preoperatoria del paciente, planear el tipo de cirugía a realizar, así como para la elección oportuna y adecuada del material protésico. Una vez que la TBA alcanza su máximo efecto se mantiene de dos a tres meses, para empezar a disminuir hasta desaparecer por completo entre los cuatro y los seis meses. Debe aprovecharse para realizar la reconstrucción precisamente al mes de haber sido infiltrado el paciente, ya que los músculos laterales de la pared abdominal estarán paralizados y, por lo tanto, su fuerza disminuida. La sutura del cierre del defecto no sufre de tensión y se disminuye el proceso de isquemia/necrosis, y en consecuencia la presentación de recidiva. La aplicación de TBA en los músculos laterales de la pared abdominal en forma bilateral disminuye el diámetro máximo del defecto herniario, como se puede observar en las imágenes de la figura 54--6, que corresponden a cortes transversales de TAC en reposo, antes y después de la aplicación de TBA, respectivamente. Los músculos rectos abdominales anteriores que conservan sus inserciones normales tratan de regresar a su posición normal ante la parálisis de los músculos laterales de la pared abdominal provocada por la TBA. Debido a lo anterior, se debe tener cuidado de no colocar la TBA en los músculos rectos abdominales anteriores, pues de lo contrario podría no modificarse el tamaño del defecto herniario. La TBA aplicada en los músculos de la pared abdominal lateral bilateral reduce el tamaño del defecto en promedio 5.25 cm3 (p < 0.001). La aplicación de TBA fuera de los sitios que se recomiendan no surtirá efecto alguno; es decir, si se coloca en el tejido celular subcutáneo, en el peritoneo o hacia el interior de la cavidad abdominal no se observará ningún efecto a nivel muscular. La maniobra de Valsalva demuestra en parte la fuerza de los músculos de la pared lateral. En cortes transversa-

A

B

Figura 54--6. A. Corte transversal en TAC abdominal que muestra el diámetro máximo del defecto herniario en reposo antes de aplicar TBA y B. en reposo un mes después de la infiltración.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Figura 54--7. A. Corte transversal que muestra el diámetro máximo del defecto herniario en Valsalva antes de aplicar TBA. B. Un mes después de infiltrado.

les de TAC abdominal se puede observar cómo aumenta el diámetro máximo del defecto y cómo disminuye una vez aplicada la TBA (figura 54--7), respectivamente. Si se compara la TAC en reposo antes y después de aplicar TBA con la TAC en Valsalva antes y después de aplicar TBA se encontrarán cambios que favorecen más aún el uso de TBA en estos casos. El diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal también se modifica en reposo, antes y después de aplicar TBA, como se puede observar en las imágenes de la figura 54--8, respectivamente. El efecto de la TBA sobre el diámetro transverso de la cavidad abdominal aumenta el volumen de la misma tanto en reposo como en la maniobra de Valsalva. El efecto de la TBA en los músculos abdominales aumenta el diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal en promedio 4 cm (p < 0.001)38 en reposo y aumenta 1 cm más en la maniobra de Valsalva (figura 54--9). El aumento del diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal en Valsalva antes y después de aplicar TBA no deja duda del excelente efecto de la TBA sobre los músculos de la pared abdominal lateral, que se reflejará en el volumen de la

A

(Capítulo 54)

B

Figura 54--9. A. Antes de aplicar TBA se muestra el diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal con la maniobra de Valsalva. Se observa el saco herniario con > 50% de las vísceras. B. Un mes después de infiltrar. A simple vista se aprecia que el contenido del saco herniario excede en 15 a 20% el contenido de la cavidad abdominal. Se puede apreciar un aumento considerable en el diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal.

cavidad abdominal. El efecto de la TBA aplicada en los músculos abdominales de la pared lateral reduce el espesor muscular de forma bilateral en promedio 1 cm (p < 0.001),38 como se puede observar en la TAC en reposo de las imágenes de la figura 54--10. El espesor máximo en centímetros de la pared muscular lateral abdominal bilateral en Valsalva se puede observar en la TAC abdominal antes y después de aplicar TBA en TAC abdominal (figura 54--11). En los cortes en TAC abdominal se puede observar los importantes cambios debidos al efecto de la TBA tanto en reposo como en Valsalva, antes y después de aplicar TBA. El efecto de la TBA modifica además la longitud en centímetros de la pared muscular lateral abdominal bilateral en reposo, antes y después de aplicar TBA, como se observa en la TAC abdominal de la figura 54--12, donde se aprecia el aumento en su longitud de manera bilateral de en promedio 2.44 cm (p < 0.001).38 Al igual que en medidas anteriores, la longitud se modifica en reposo y aún más en Valsalva, lo cual rea-

B

Figura 54--8. A. Se muestra el diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal en reposo antes de aplicar la TBA. A simple vista se aprecia que el contenido del saco herniario excede en 15 a 20% el contenido de la cavidad abdominal. B. Un mes después de infiltrado. Se puede apreciar un aumento considerable en el diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal.

A

B

Figura 54--10. A. Espesor en centímetros de la pared muscular lateral abdominal bilateral en reposo antes de aplicar TBA. B. Un mes posterior a la infiltración. Se puede observar la disminución del espesor muscular de manera bilateral.

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Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios

A

B

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Figura 54--11. A. Se muestra el espesor en centímetros de la pared muscular lateral antes de aplicar TBA con la maniobra de Valsalva. B. Un mes posterior a la infiltración.

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firma el efecto de la TBA sobre los músculos abdominales. Puede deberse también a la tracción ejercida por los músculos rectos abdominales anteriores, que conservan su inserción normal y no están bajo el efecto de la toxina. Por su parte, la longitud en centímetros de la pared muscular lateral abdominal bilateral, en Valsalva antes y después de aplicar TBA, respectivamente, se puede observar en la figura 54--13. Por último, en la figura 54--14 se muestran imágenes de cortes transversales de TAC en reposo, antes y después de aplicar TBA, donde se observa la ganancia de volumen de la cavidad abdominal tomado de un solo corte en TAC abdominal. El volumen del saco herniario no sufre modificaciones, probablemente debido a las adherencias que fijan las vísceras al interior del saco herniario. En el mismo corte en Valsalva se obtiene ganancia de volumen en la cavidad abdominal de aproximadamente 23%, lo cual brinda la oportunidad de tratar con seguridad la hernia con pérdida de domicilio, como se puede observar en TAC abdominal antes/después de aplicar TBA (figura 54--15), respectivamente. Hay que tomar en cuenta además que los músculos están bajo el efecto de la TBA (es decir, parcialmente paralizados), lo que

A

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B

Figura 54--13. A. Longitud en centímetros de la pared muscular lateral abdominal bilateral en Valsalva antes de aplicar TBA. B. Se puede observar el importante incremento de la longitud muscular en Valsalva de manera bilateral un mes después de infiltrarla.

se aprovecha para la reconstrucción de la pared abdominal. Una vez que se verifica el efecto de la TBA en los músculos de la pared abdominal lateral y en la cavidad abdominal se prepara al paciente para la cirugía reconstructora de la pared abdominal. El cirujano aplicará las técnicas de cierre que a su juicio estén indicadas en cada caso en particular y elegirá la malla adecuada para cada caso.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

El grupo de trabajo de los autores recomienda la técnica de separación de componentes aplicando el algoritmo de Girotto,39 y están de acuerdo en cerrar completamente el defecto recreando la línea media. Con la intención de reforzar la pared abdominal recomiendan la colocación de malla de polipropileno ligera para reforzar la pared abdominal de la manera que recomienda Carbonell40 de aplicación onlay, que reposiciona los músculos oblicuos externos sobre la misma prótesis.

B A

Figura 54--12. A. Se muestra la longitud en centímetros de la pared muscular lateral abdominal bilateral en reposo antes de aplicar TBA. B. Se puede observar el importante incremento de la longitud muscular de manera bilateral un mes después de la infiltración.

B

Figura 54--14. A. Volumen del saco herniario y de la cavidad abdominal en reposo antes de aplicar TBA. B. Un mes después de infiltrar se aprecia el considerable incremento en el volumen de la cavidad abdominal.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 54) herniaria. 32 pacientes (15 con hernia con pérdida de domicilio y 17 con secuela del manejo con el abdomen abierto) se manejaron con 1 000 U DysportR, 500 U divididas en cinco puntos para cada lado, todos ellos con buena respuesta a la TBA y sin registro de recidiva hasta el momento.

A

B

Figura 54--15. A. Volumen del saco herniario y de la cavidad abdominal en un solo corte, en Valsalva, antes de aplicar TBA. B. Un mes después de aplicar TBA se puede apreciar en Valsalva el considerable incremento en el volumen de la cavidad abdominal.

A elección del cirujano se puede aplicar la técnica de Rives41 combinada con separación de componentes para recrear la línea media. El grupo de trabajo de los autores inició en 2007 el uso de TBA previo a la reconstrucción por grandes defectos abdominales en 29 pacientes (12 en el primer trabajo y 17 en el segundo) con secuelas del manejo con el abdomen abierto; se manejaron con 500 U DysportR, 250 U divididas en cinco puntos para cada lado, todos ellos con respuesta favorable y sin presentar recidiva

CONCLUSIONES

El registro en la TAC de los cambios musculares de la pared abdominal es un ejemplo objetivo de lo que pasa con los fenómenos físicos de la tensión (fuerza mecánica muscular) y la presión (fuerza ejercida por las vísceras en el defecto) aplicados a los defectos herniarios de la pared abdominal. Es evidente que son interdependientes y que ahora se tiene una alternativa para atenuarlos antes de la cirugía reconstructiva de la pared abdominal, que queda registrada también de manera objetiva en la TAC después de aplicar TBA. La TBA se puede usar de manera segura antes de la reconstrucción de la pared abdominal por grandes defectos herniarios.

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Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 54)

Capítulo

55

Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana

Jamás se descubriría nada si nos considerásemos satisfechos con las cosas descubiertas. Séneca (4 a.C. a 65 d.C.; Córdoba, España).

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INTRODUCCIÓN

Hay un factor común durante la reparación de estas grandes eventraciones (ya sea que existan antecedentes clínicos de suboclusión previa o se carezca de ellos), que es la apertura de la cavidad abdominal y, por lo tanto, del saco o los sacos herniarios, y el cierre de ese defecto. Este cierre debe practicarse sin tensión en la línea de sutura, ya que desde trabajos como el de Lichtenstein se sabe la importancia de esta circunstancia en relación con la recidiva por el fallo isquémico a ese nivel, debido a la tirantez que debe soportar. Aunque fue Wolfer quien en 1892 utilizó una incisión relajante en la aponeurosis para evitar tensión y que el tendón conjunto llegara mejor al ligamento inguinal en la reparación de una hernia inguinal, y aunque muchos cirujanos han utilizado incisiones relajantes en las aponeurosis de la pared abdominal al reparar eventraciones, fue Ramírez quien en 1990 reportó su método para el cierre de los defectos de la cavidad abdominal, que consistía en “la separación anatómica de componentes”, y consiguió avances de 4 a 10 cm de cada lado de los bordes del defecto de una eventración dependiendo del nivel del abdomen, cerrando así con menor tensión, aunque no utilizó prótesis en su reparación.

La reparación de eventraciones grandes, con defectos mayores de 7 a 10 cm y otras de mayor tamaño o recurrentes, se define como “compleja”. Se han utilizado diversas técnicas quirúrgicas, que incluyen desde el cierre simple con suturas hasta la utilización de mioplastias, colgajos musculares o empleo de prótesis sintéticas; sin embargo, no existe en la actualidad un consenso entre los cirujanos ni evidencias científicas suficientes, dada la imposibilidad de comparar grupos de pacientes homogéneos, para elegir la técnica adecuada para cada proceso. Aun así, se sabe que las reparaciones con malla de sustitución o de refuerzo van a condicionar un menor índice de recidiva, aunque esto ha sido discutido por algunos autores (da Silva, Ramírez, Herszage, Albanese, etc.). Existe un grupo especial en estas eventraciones complejas, constituido por pacientes obesos o con hepatopatías, trasplantes de órganos, diabetes evolucionada, broncopatías y cardiopatías crónicas, etc., con varias recidivas de la eventración, trastornos tróficos de la piel y en muchas ocasiones pérdida del derecho a domicilio, que plantean un verdadero reto para los cirujanos. Cuando la técnica que ahora se va a describir —que en ocasiones se combina con neumoperitoneo o aplicación de toxina botulínica previos— está bien indicada y realizada puede ser una muy buena solución a esta especial e importante patología de la pared abdominal.

TÉCNICA DE SEPARACIÓN ANATÓMICA DE COMPONENTES O DE RAMÍREZ

En 1990 Óscar Ramírez, cirujano peruano, publicó su técnica para lograr la aproximación de la línea media en 475

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

defectos grandes utilizando incisiones de descarga en el complejo muscular lateral del abdomen, con base en las experiencias de Albanese en cuanto a incisiones de descarga, para lograr los objetivos que el mismo Ramírez describe como un colgajo muscular complejo que conserva su inervación, constituido por los músculos transverso del abdomen, oblicuo menor o interno y recto de cada lado (el músculo oblicuo mayor o externo queda desinsertado), para lograr el avance hacia la línea alba, que es reconstruida. Para lo anterior efectúa una incisión sobre la aponeurosis del oblicuo mayor 1 cm antes de su inserción con la vaina del recto abdominal, extendiéndola del reborde costal al borde superior del pubis en ambos lados del abdomen. Se diseca esta hoja en forma roma hasta el nivel de la línea axilar anterior. Con esto se logran avances hacia la línea media de 4 cm de cada lado a nivel del epigastrio, de 8 cm a nivel del mesogastrio y de 3 cm a nivel del hipogastrio. Se agrega una desinserción de la aponeurosis o vaina posterior del recto, también del reborde costal al arco de Douglas donde termina, disecando el músculo recto hasta el nivel de los pedículos neurovasculares, con lo que se logra agregar un avance de 2 cm en cada región Recto izq.

T

4.6 cm

8--12 cm

8--10 cm

16--20 cm

3--5 cm

6--10 cm

Figura 55--1. Centímetros de avance en las diferentes zonas del abdomen de acuerdo a si se realiza una desinserción de los oblicuos y ganando 2 cm más si se agrega la desinserción de la vaina posterior del recto.

descrita. Si se efectúan ambas desinserciones (oblicuo mayor y vaina posterior del recto) en forma bilateral se lograrán avances finales de 12, 20 y 10 cm en epigastrio, mesogastrio e hipogastrio, respectivamente (figuras 55--1 y 55--2). El principal problema planteado por el mismo Ramírez fue que estos pacientes cursaban con excesivo dolor posoperatorio, alta frecuencia de hematomas y seromas, y al ser una cirugía que realizaba sin colocación de ma-

Recto der.

E I

(Capítulo 55)

E Hernia

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Figura 55--2. Esquema y fotografías de los pasos completos de la técnica de separación de componentes de Ramírez en un paciente con secuelas de manejo de abdomen abierto con un defecto de 17 cm. Levantamiento de colgajos de piel y TSC. Desinserción de hoja aponeurótica del oblicuo mayor desde el pubis hasta el reborde costal y disecándola en forma roma hasta el nivel de la línea axilar anterior. Desinserción de la vaina posterior del recto. Mismo procedimiento del lado contralateral. Aproximación de línea media.

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Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto

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terial protésico de refuerzo en su seguimiento a cinco años encuentra una recidiva de hasta 36%, por lo que dicha técnica quedó en el olvido casi por 10 años. Esta técnica fue retomada por Dibello en 1996 agregando mallas de reforzamiento, pero sólo en 50% de los pacientes, logrando una recidiva de 8.5% en los que no utilizó malla y de 0% en los que sí la colocó. En 1999 Girotto colocó malla en todos sus pacientes y además refiere que en algunos de ellos la desinserción del oblicuo mayor es suficiente (lo que evita lo amplio de la cirugía) y sólo agrega la desinserción de la vaina posterior del recto en casos en que no se logra un buen aproximamiento de la línea media. En la actualidad existen diversas modificaciones a este mismo procedimiento, como hacer disecciones mínimas de los colgajos de piel y tejido subcutáneo para evitar necrosis de colgajos, así como realizar la desinserción del oblicuo a través de tunelizaciones en el TCS, la adición de asistencia endoscópica para dicha desinserción en cirugía abierta y, finalmente, la realización total de la plastia y la técnica de separación de componentes por vía endoscópica, colocando en todas, de forma rutinaria, una prótesis de refuerzo para mantener bajos los índices de recurrencia.

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MODIFICACIÓN DE LA TSC CON NUEVA INSERCIÓN MUSCULAR

Los conocedores de esta ingeniosa técnica, así como los autores de este capítulo, distinguieron dos niveles en este tipo de reparación según los bordes del defecto y la menor o mayor separación existente entre ellos, que condiciona tensión al suturarlos; también han utilizado prótesis grandes (llegan a ser hasta de 50 x 50 cm) de baja densidad de polipropileno con poros mayores de 75 micras en regiones submusculares, intercaladas en los planos de la separación para conseguir mejores resultados y poder operar así grandes defectos de la pared abdominal; por último, también han reinsertado los colgajos de los músculos separados en una nueva línea semilunar bilateral más externa. Hasta donde se sabe, se trata de un nuevo método apoyado en el de Ramírez. Esta nueva técnica ha permitido reparar no sólo los defectos grandes de la pared de la línea media, sino algunos laterales, además de eventraciones complejas y otras acompañadas de hernias paraostomales antes y después de la reparación (figuras 55--3 a 55--9). Con ella se han obtenido resultados muy

Figura 55--3. Varón de 60 años de edad intervenido de urgencia por diverticulitis aguda con colostomía terminal sigmoidea (Hartmann), con una gran eventración media y hernia a nivel de la colostomía. Se le practicó una anastomosis rectosignoidea terminoterminal con autosutura y una reparación con separación anatómica de componentes (SAC) más prótesis de nivel II con doble malla. Sin recurrencia después de tres años.

satisfactorios tanto para el médico como para el paciente operado; se ha practicado desde el año 2003, por lo que tras obtener una buena experiencia con casi 100 casos los autores se animaron a darla a conocer a los cirujanos interesados en la cirugía de la pared abdominal.

INDICACIONES DE LA TÉCNICA. SELECCIÓN DE PACIENTES

Los autores y su grupo de trabajo elaboraron un protocolo para incluir en la reparación los siguientes supuestos:

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 55--4. Mujer de 74 años de edad intervenida dos años atrás por una perforación de sigma por tumor; se encontraba libre de enfermedad, pero se remitió por una enorme eventración y una hernia a la altura de la colostomía. Se le practicó anastomosis rectosigmoidea con autosutura y reparación al mismo tiempo en nivel I con malla de 50 x 50. Sin recidiva dos años después.

1. Eventraciones de la línea media infraumbilical y supraumbilical con un diámetro mayor de 10 cm. 2. Siempre que exista tensión en la línea de sutura de una eventración primaria. 3. Eventraciones recurrentes en la línea media. 4. Algunos casos de eventraciones laterales, con gran defecto y tensión de cierre, en las que en ocasiones se separan los componentes del hemiabdomen contralateral. 5. Eventraciones con pérdida de derecho a domicilio. 6. Eventraciones medias con hernias paraostomales concomitantes (por ostomías temporales o definitivas).

(Capítulo 55)

Figura 55--5. Varón de 65 años de edad con trasplante renal y ción SAC nivel I con desinserción muscular del lado izquierd año después.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA, ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO GLOBAL. COLABORACIÓN DE OTROS ESPECIALISTAS. ESTUDIO PREVIO

En muchas ocasiones, cuando los pacientes que se van a someter a una intervención presentan cuadros de obesidad mórbida asociada, incluso si posteriormente fueron intervenidos por vía laparotómica con técnicas de cirugía bariátrica y presentaron eventración y colgajos de piel sobrante, trastornos crónicos tróficos isquémicos de la piel (figuras 55--10 y 55--11), broncopatías evolucionadas, etc., en un tratamiento global se necesita la participación de distintos especialistas que colaboren en la unidad de cirugía de pared abdominal, responsable del caso a tratar, además de la aplicación de técnicas que

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Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto

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Figura 55--6. Varón de 70 años de edad con eventración recurrente en dos ocasiones y defectos supraumbilicales e infraumbilicales. Reparación nivel I con malla de 30 x 30. Sin recidiva a los seis meses de la intervención.

consigan más espacio en la cavidad abdominal por reparar, como puede ser el neumoperitoneo terapéutico o la infiltración de toxina botulínica previos y la fisioterapia respiratoria contundente. El conjunto de procedimientos puede resumirse en los siguientes procesos:

Fisioterapia respiratoria

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Se necesita siempre la colaboración de neumólogos especializados en fisioterapia respiratoria previa a la in-

tervención, que luego continuará en el posoperatorio inmediato y durante algunos meses después de la intervención hasta conseguir una capacidad pulmonar dentro de los límites de normalidad. En las grandes eventraciones se produce una segunda cavidad abdominal y los músculos anchos del abdomen se retraen progresivamente, ocasionando que con el tiempo comiencen a atrofiarse, lo cual facilita la salida del contenido abdominal hacia la segunda cavidad, que no tiene capacidad de contención de las presiones que se ejercen durante los movimientos respiratorios, por lo que la presión disminuye y el diafragma desciende a su

Figura 55--7. Mujer de 71 años de edad con hernia umbilical recurrente de varios años de evolución y pérdida del derecho a domicilio. Se hizo neumoperitoneo previo y reparación nivel I con abdominoplastia. Los resultados fueron excelentes al año. Presentó una pequeña isquemia de piel en el tercio inferior de la cicatriz, que curó sin problemas.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 55)

Figura 55--8. Mujer de 62 años de edad intervenida por obesidad mórbida un año atrás, que presentó una eventración media de gran tamaño. Es la paciente ideal para el nivel I de la SAC más prótesis de malla de 30 x 30.

vez, atrofiándose también y pudiendo llegar a un seudodiafragma inestable parecido al que se puede producir en los traumas diafragmáticos y del tórax (figura 55--12). En las grandes eventraciones se produce también una hiperlordosis, que debe corregirse con fisioterapia muscular. Es por todo esto que se requiere por fuerza la protocolización —con la participación de los fisioterapeutas respiratorios— de una gimnasia respiratoria eficaz que el paciente ejecute diariamente durante un periodo variable, pero nunca menor de un mes antes

de la intervención. La aceptación de la pauta y la colaboración del paciente en estos procedimientos de preparación son absolutamente imprescindibles para una operación exitosa.

Preparación y cuidados de la piel. Cirujanos plásticos Debido a la cronicidad de la eventración los pacientes con recidivas con cicatrices previas o con colgajos dér-

Figura 55--9. Mujer de 56 años de edad con una enorme eventración por hernia umbilical recurrente e importantes problemas cutáneos con ulceraciones, con evolución de varios años. Se le practicó neumoperitoneo previo (30 L en un mes) y se reparó con nivel I con una resección importante de piel. Se obtuvieron muy buenos resultados; sin recidiva tres meses después.

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Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto

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Figura 55--10. Mujer de 53 años de edad con eventración de múltiples recidivas y cardiópata. Se hizo una reparación nivel I con malla de 30 x 30 cm. Se obtuvieron buenos resultados sin recurrencia a los tres años. Posteriormente presentó un cuadro de colecistitis y se intervino por incisión subcostal sin problemas, se seccionó la malla previa y se hizo cierre en bloque.

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micos tras la cirugía bariátrica laparotómica necesitan un tratamiento en la piel antes de ser intervenidos, puesto que presentan ulceraciones por isquemia, infecciones por hongos de los pliegues, etc., además de que algunos requieren una resección de piel y una abdominoplastia. Las lesiones observadas deben tratarse con cremas hidratantes o pomadas fungicidas tópicas. El día anterior a la intervención el enfermo debe ducharse con jabón antiséptico y lavarse concienzudamente la piel con un jabón del tipo povidona yodada (como los que se utilizan para el lavado de manos del cirujano), que después se cubrirá con un paño estéril para bajar al quirófano. Esta acción ayudará a evitar infecciones; un gran inconveniente en el posoperatorio, puesto que siempre se

infecta la prótesis alojada en el plano inmediato. Otras veces, según el caso, se necesita la colaboración del cirujano plástico, para que en el mismo acto quirúrgico practique las resecciones de piel necesarias y, si hace falta, prepare los colgajos para cubrir el defecto o ayude en la abdominoplastia.

Unidad de dietética y nutrición. Ejercicios aeróbicos. Fisioterapia muscular Un gran número de los casos que se operan presentan sobrepeso u obesidad, por lo que se requiere la pérdida de peso antes de la intervención. Aquí se solicita la colaboración de un dietista endocrinólogo que controle el

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Figura 55--11. Eventración con ulceraciones en piel y pérdida del derecho al domicilio.

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Figura 55--12. A. Se produce una segunda cavidad protegida sólo con la piel, flexible y sin fuerza muscular para soportar presiones intraabdominales. B. Mecanismo de inestabilidad abdominal en las grandes eventraciones.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

peso, con la respectiva reducción del índice de masa corporal y el seguimiento periódico. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes fueron rechazados por los cirujanos que practican técnicas de cirugía bariátrica y acuden con el herniólogo con índices de masa corporal mayores de 50. En ocasiones ha habido que ingresarlos en el hospital para un control más directo y tratamientos estrictos con preparados farmacéuticos hipocalóricos con nutrientes necesarios para no disminuir la inmunidad ni alterar el proceso de la cicatrización fisiológica, manteniendo una adecuada tasa de proteínas en sangre. Se aconseja una reducción de 20% del peso corporal de los pacientes obesos. Como se sabe, el complemento de las dietas con un ejercicio aeróbico, como la caminata durante 1 h diaria, es suficiente para poder adelgazar. Es muy importante que el enfermo tenga conciencia de este procedimiento, para que lo cumpla y lo acepte, y se pueda fijar la fecha de intervención. Obtener un buen tono muscular en todo el cuerpo y sobre todo en el abdomen mediante la ejecución de ejercicios apropiados que se puedan practicar con una buena faja ortopédica es fundamental y aconsejable para un mejor resultado posoperatorio.

Aplicación de neumoperitoneo previo De acuerdo con la experiencia de los autores de este capítulo, en algunos casos se requiere el neumoperitoneo previo, tal y como lo describió en 1946 el cirujano argentino Goñi Moreno, con el fin de conseguir más espacio en la cavidad abdominal para realojar el contenido visceral sin hacer resección.

Análisis, pruebas de imagen y otros Además de los estudios estandarizados, que incluyen análisis completos con pruebas de coagulación, ECG, pruebas ventilatorias y radiografías de tórax, los autores siempre agregan una tomografía computarizada (TAC) de abdomen y pared para medir los diámetros de los bordes de la eventración (muy útil para ir hacia clasificaciones homogéneas y fiables), además de que en caso de neumoperitoneo es útil para el control y el cálculo teórico de espacios disponibles, puesto que permite ubicar los sólidos con los espacios aéreos conseguidos, proporcionando una idea de las posibilidades de cabida de los elementos contenidos en el saco. Durante las exploraciones es importante la ayuda de un radiólogo interesado en esta patología.

(Capítulo 55)

Profilaxis antibiótica y antitrombótica Cuando el paciente está hospitalizado hay que administrarle desde el principio, de acuerdo con su peso, una dosis eficaz de heparina de bajo peso molecular como profilaxis del tromboembolismo y continuar en el posoperatorio inmediato y, según el caso, alargarla 30 días más. En todos los demás casos hay que administrar profilaxis antibiótica y antitrombótica. El antibiótico recomendado cuando el paciente no es alérgico consiste en amoxicilina más ácido clavulánico; cuando el paciente es alérgico se recomienda ciprofloxacino o levofloxacino en dosis altas.

Colaboración preoperatoria del anestesiólogo Se requiere que el anestesiólogo le haga una visita preoperatoria al paciente, conozca el caso y maneje las mediciones de la PIA, generalmente con sonda uretral y columna de agua o con manómetro si hay catéter de neumoperitoneo. La presión intraabdominal la mide el cirujano durante la intervención, con simulación de cierre y cierre definitivo si está dentro de los límites normales; es muy recomendable que el anestesiólogo se ocupe de todo el proceso y que decida el ingreso del paciente tras la intervención en la cama prevista en la unidad de vigilancia intensiva o reanimación durante las primeras horas del despertar anestésico y si continuará en ella hasta la estabilización total con la ayuda de fisioterapia respiratoria activa.

NIVELES DE LA REPARACIÓN. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Existen dos niveles de reparación y disección de los componentes anatómicos de la cavidad abdominal: S Nivel 1: defectos grandes de entre 10 y 15 cm, donde la desinserción y la liberación de los músculos oblicuos mayores de ambos lados es suficiente para conseguir el cierre del defecto sin tensión (figura 55--12). S Nivel 2: defectos mayores de 15 cm, donde no basta el avance conseguido con la primera liberación del músculo oblicuo en ambos lados y se requiere la liberación en la cara posterior de ambos músculos rectos (figura 55--13).

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Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto Colgajo cutáneo Saco herniario

Músculo recto

Refuerzo de malla

Aponeurosis del oblicuo mayor deinsertada

Aponeurosis de oblicuo menor

Desinserción aponeurosis posterior del recto

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Figura 55--13. Separación--desinserción de los dos colgajos del oblicuo mayor y colocación de una prótesis de polipropileno en el nivel I y una segunda alojada en el nivel II, después de soltar los músculos rectos de su aponeurosis posterior, donde se ubica.

Se inicia la reparación resecando las cicatrices anteriores y los segmentos de piel afectados por úlceras isquémicas. Se continúa hasta conseguir dos colgajos de piel y tejido celular subcutáneo hasta el nivel de la línea axilar anterior, dejando disecada la aponeurosis sana en ambos lados. En este paso es importante conocer la vascularización de la piel y el tejido celular subcutáneo, procurando no ligar los vasos en el tronco para no producir isquemias posteriores en la piel. Se hace alternando el corte y la coagulación con el electrobisturí, que el cirujano desliza inmediatamente por encima de la aponeurosis mientras los cirujanos ayudantes tiran de la piel en sentido perpendicular a la herida central, tomándola con unas pinzas de Allis o con las manos y aplicando compresas en los bordes; esta maniobra es sencilla y facilita la disección. Las prótesis previas, puesto que frecuentemente se trata de una eventración recurrente, se tienen que extir-

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par con facilidad —incluso si son de polipropileno—, para dejar la aponeurosis limpia. Una vez descubierta la aponeurosis sana se inicia la disección del saco hasta su cuello; es importante no abrirlo, dado que permite una mejor disección de las estructuras y una limpieza de toda la aponeurosis anterior del recto y del músculo oblicuo mayor. Es importante dejar en los colgajos de la piel un buen tejido celular subcutáneo, que asegure el “almohadillado” y la vascularización que llega a la piel. Con el campo quirúrgico limpio, la hemostasia adecuada y muchas veces pequeñas ligaduras o puntos transfictivos, se procede a la apertura del saco herniario en toda su extensión, donde se liberarán todas las adherencias del mismo a las asas o de éstas al peritoneo, dejando la cavidad libre y sin ninguna fuerza por fijación que impida el cierre. En seguida se comprueba que los bordes carezcan de tensión para el cierre y, sólo en esas circunstancias, se reseca el saco a nivel de los bordes de la apertura de la pared. Una vez abierto y liberado el abdomen, con el epiplón mayor en su sitio, se toma con la mano izquierda el borde de la herida que se tiene enfrente, abarcando toda la pared muscular; el colgajo de piel y el tejido celular subcutáneo están elevados por el ayudante; con la mano derecha se tira de la pared hacia uno y con la izquierda se palpa la línea de inserción del oblicuo mayor a la vaina del recto (se palpa muy bien si se practica esta maniobra de atracción al centro); cogiendo el bisturí eléctrico, con la mano derecha tras soltar la presión, se marca la línea de sección. Cuando el sitio es el adecuado no se observan fibras musculares y puede introducirse el dedo índice a través de esa pequeña incisión en un espacio avascular que se irá disecando con la misma punta del índice de manera roma hacia arriba, hacia las costillas y hacia abajo en el pubis; la sección con el bisturí eléctrico sobre el dorso del dedo es fácil y tiene que hacerse muy pegados a la inserción en la cara externa del músculo recto. Así se diseca la línea semilunar en el punto donde se inserta el músculo oblicuo mayor a la aponeurosis del recto, incidiendo en ella y desinsertándolo, para conseguir un colgajo de dicho músculo desde las costillas hasta la región inguinal y el pubis. Con esta maniobra, tal y como la describe Ramírez, se consigue un avance de los músculos rectos a la línea media de unos centímetros, que sumados a los contralaterales —haciendo la maniobra en las dos partes—, en la mayoría de los casos se consigue cerrar la brecha abdominal sin tensión (figura 55--14). En ese momento, con puntos provisionales o con pinzas de Kocher, se simula un cierre de la cavidad y el

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 55)

Modo de colocar la malla en el espacio creado

Sutura primaria del defecto herniario

Colgajo oblicuo mayor liberado

Figura 55--14. Se cierra la cavidad abdominal, una vez resecado el saco y comprobada la presión intraabdominal (PIA) correcta, con sutura continua de material reabsorbible. Los dos colgajos de los músculos oblicuos están disecados y la prótesis se coloca por debajo de ellos, tal como lo indica el dibujo, ajustándola, dándole forma, seccionando la sobrante y fijándola con puntos en sus ángulos; las grapadoras pueden facilitar la fijación.

anestesiólogo mide la presión intraabdominal PIA en condiciones basales y de inspiración anestésica forzada; si es adecuada, se cierra entonces con una o dos suturas continuas con material reabsorbible, de preferencia monofilamentoso. En caso de que continúe existiendo tensión o PIA elevada se diseca la aponeurosis posterior de ambos músculos rectos, soltándolos y consiguiendo así el nivel II del que se habló (figura 55--15). Si a pesar de ello existe hiperpresión abdominal, antes de seccionar el saco se plica sobre sí mismo, como si fuera un cierre tipo Mayo, es decir, cruzándolo con dos líneas de sutura (como si fuera la abotonadura de una chaqueta o un abrigo cruzado), para dejar una separación de los bordes y conseguir una PIA normal. Posteriormente se coloca una malla encima del peritoneo, alojada por debajo de los músculos rectos, y otra encima, colocada por debajo de los dos colgajos de oblicuo mayor (técnica de sándwich), para lograr una reparación efectiva, sin tensión y sin síndrome de hiperpresión abdominal posoperatorio. Este último recurso es muy útil, pero por suerte esta situación se presenta muy pocas veces. Si se trata de un caso de nivel I se recurre al recurso más corriente y más utilizado: una vez cerrada la cavidad, con los dos colgajos musculares del oblicuo mayor disecados, se mide el espacio y se coloca una malla, casi siempre de 30 x 30 cm (figura 55--14), a la que se le da forma elíptica o romboidal con los extremos en la apófisis xifoides y el pubis, y se fija con grapas helicoidales o puntos transfictivos al ángulo interno de dichos colgajos, a los rebordes costales al pubis, con algún punto en

la cara anterior de la pared, sin fijarla demasiado. La prótesis de polipropileno quedará alojada por debajo de los colgajos musculares en sus extremos laterales y apoyada sobre el cierre aponeurótico en su centro. Es conveniente no dejarla muy ajustada, porque se sabe —gracias a los trabajos de Amid— que después de

Oblicuo externo

Tejido celular subcutáneo

Músculo recto

Figura 55--15. Se ve la disección de la pared abdominal (que se ha abierto como un libro al que se le separan las hojas) de dentro hacia fuera, separación del peritoneo y la aponeurosis posterior del músculo recto, el recto, colgajo del oblicuo mayor y colgajo del celular subcutáneo con la piel.

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Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto

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Músculo oblicuo mayor Colgajo oblicuo mayor liberado

Malla PPL

Malla PPL

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Figura 55--16. Sutura de los colgajos de los oblicuos mayores, lo más externo que pueda hacerse con sutura continua de material reabsorbible (poliglicólico o monofilamento) de dos ceros y aguja roma. Estos puntos abarcan el colgajo, la prótesis y la aponeurosis del oblicuo menor. También puede darse sólo dos o tres puntos y aplicar pegamento de fibrina en espray. Conviene dejar la malla no muy justa ni tirante.

la cicatrización se retrae 20%, lo cual puede ocasionar problemas. Sólo queda reinsertar los músculos oblicuos mayores, que tienen vascularización de dentro hacia fuera y nunca se necrosarán, sobre la malla, el oblicuo menor y el transverso con una sutura continua o puntos sueltos; esta nueva inserción se hace más hacia fuera o más lateral que en su posición original. Así se mantiene la fisiología de la pared abdominal y el paciente mantiene la respiración abdominal con movimientos fisiológicos. La reparación está finalizada (figura 55--16). El último paso consiste en colocar drenajes cerrados aspirativos y cerrar el tejido celular subcutáneo con puntos que incluyan la prótesis, para no dejar espacios muertos; si se prefiere, puede rociarse previamente aerosol con fibrina en toda la zona cruenta, para una mejor hemostasia con el adhesivo biológico que pegará la prótesis a la aponeurosis y al tejido celular subcutáneo, evitando seromas, hematomas y otras complicaciones infecciosas. Se prefiere cerrar la piel con puntos sueltos, o de colchonero, con material monofilamento y no colocar grapas, pues abarcan poco tejido (figura 55--17).

CUIDADOS POSOPERATORIOS

El paciente ingresa en la unidad de vigilancia intensiva

Figura 55--17. Modo de aplicar la fibrina, antes de cerrar los colgajos musculares. También se puede aplicar directamente sobre la prótesis, muy porosa, tras cerrarlos.

según el criterio del anestesiólogo o las indicaciones del protocolo de valoración previo. La faja abdominal es imprescindible, por lo que los pacientes salen del quirófano bien fajados y con los drenajes aspirativos funcionantes. La venoclisis se retira al día siguiente en presencia de peristaltismo abdominal. Se continúa con fisioterapia respiratoria y el paciente se incorpora precozmente. Si todo va bien el vendaje compresivo se toca hasta el quinto día. La medición del drenado es diaria y suele retirarse al quinto día. Se continúa con un tratamiento antibiótico hasta el alta hospitalaria, y la profilaxis antitrombótica se prolonga en el domicilio. Se retiran los puntos en consulta externa 10 o 12 días después y se hacen controles ambulatorios al mes, a los seis meses y una vez al año durante cinco años. Hasta ahora los autores han tenido un control de todos los pacientes a los que han intervenido.

EXPERIENCIA Y RESULTADOS De enero de 2003 a diciembre de 2007 los autores de este capítulo operaron a 83 pacientes, de los cuales 37% fueron varones y 63% mujeres. La mayoría de las eventraciones fueron medias, supraumbilicales e infraumbilicales, y mayores siempre de 10 cm de diámetro. Las eventraciones medias eran complejas (diámetros mayores de 15 cm), y 14 de ellas mostraron trastornos de la piel, de las cuales 4 tuvieron pérdida del derecho a domicilio, y se llevó a cabo un neumoperitoneo previo. En 50 de los casos se mostraron eventraciones primarias, 22 recidivadas, de las cuales 17 tenían una malla

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

supraaponeurótica, y 11 con más de una recidiva, todas ellas con prótesis supraaponeurótica. Se utilizó la técnica nivel I, es decir, con cierre primario, y sólo una prótesis en 85% de los casos, y también nivel II, con cierre de cavidad y dos prótesis: una por debajo de los músculos rectos y otra por encima en 10% de los casos; sólo en 5% se hizo plicatura del saco con la técnica Mayo. El tiempo medio operatorio ha ido disminuyendo por la curva de aprendizaje y por la utilización de fibrina en el último paso para fijar la prótesis, por lo que de 154 min ha disminuido a 120 min. El índice de masa corporal medio de los operados era de 32.13%, y tras la intervención, tres meses después, disminuyó a 30.61%. Entre todos los casos se atendió a una paciente mayor con patología crónica pulmonar previa, una gran eventración compleja con trastornos tróficos de la piel y pérdida del derecho a domicilio, que falleció en la unidad de reanimación por una sobreinfección pulmonar con distrés respiratorio. En seis pacientes con piel muy fina y trastornos tróficos cutáneos previos se presentó infección de la herida quirúrgica, con ulceraciones que curaron bien durante los dos primeros meses, excepto en un caso que desarrolló una biopelícula (biofilm) que tardó

(Capítulo 55) tres meses en sanar y requirió antibioticoterapia específica para gérmenes grampositivos. No hubo necesidad de retirar la prótesis en ningún caso. Se tuvo el caso de un hematoma de pared en la primera serie, el cual requirió punción y transfusión de dos unidades de concentrados de hematíes. En tres casos se observaron molestias no definidas como dolor, sino como “pinchazos y tirones” a nivel de los flancos y las costillas, que cedieron con el tiempo; en uno de los casos se utilizó una infiltración con corticosteroides de acción retardada y bupivacaína en la parrilla costal, que curó sin más complicaciones. En las revisiones se constató un índice de satisfacción muy bueno con una media de retorno al trabajo o a las actividades rutinarias de tres meses después de la intervención. Hasta el momento no se han observado recidivas en los pacientes intervenidos, aunque hay que dejar pasar un tiempo de seguimiento de cinco años. Es muy importante que los pacientes operados mantengan un peso adecuado y practiquen ejercicio físico aeróbico con regularidad. Se aconseja el uso de una faja abdominal suave y de presión regulable durante los tres primeros meses después de la intervención, que gradualmente se irá aflojando hasta retirarla definitivamente.

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Capítulo

56

Separación de componentes videoscópica Roberto Armando Cerutti, Claudio Iribarren, Ezequiel Aníbal Silberman

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años, con la confirmación de las ventajas de la cirugía miniinvasiva, la eventroplastia laparoscópica ha ganado un espacio importante. Varias experiencias han demostrado que otorga una recuperación posoperatoria más rápida, beneficios estéticos y menor tasa de complicaciones de herida, constituyendo hoy en día una técnica cada vez más utilizada para la reconstrucción de defectos de la pared abdominal. En el año 2009 los autores de este capítulo publicaron su experiencia con la técnica5 detallando los resultados a mediano plazo con un seguimiento a seis años: analizaron a 78 pacientes en los cuales el tiempo operatorio fue de 81 min en promedio, la hospitalización de 1.2 días en promedio, la morbilidad de 29% y la recidiva de aproximadamente 15%. Pero cuando analizaron la relación entre tamaño de anillo eventrógeno y recidiva observaron que en anillos menores de 11 cm la recidiva fue de 8.5%, y cuando el anillo era mayor de 11 cm la recidiva llegaba a 50%. Decidieron entonces cambiar la estrategia quirúrgica a grandes eventraciones de la línea media y pusieron como objetivo disminuir el tamaño del anillo herniario acercando ambos rectos abdominales. En una primera etapa colocaron puntos transparietales con ese fin, pero el exceso de tensión evitaba un buen resultado final (se rompían los puntos, se desgarraban los tejidos y se producía un importante dolor posoperatorio). Para eliminar estos inconvenientes incorporaron la técnica de separación de componentes videoscópica, descrita con variaciones en varias experiencias, con el objetivo de lograr en forma miniinvasiva la liberación de ambos rectos y su acercamiento sin tensión.

La reconstrucción de la pared abdominal para reparar hernias incisionales sigue planteando un desafío para los cirujanos generales, sobre todo por la falta de una técnica universalmente aceptada con recurrencia y morbilidad posoperatoria bajas. En efecto, la reparación primaria de este tipo de hernias se ha asociado a una tasa de recidivas de 18 a 62%.1 Actualmente está universalmente aceptado que la colocación de una malla protésica ha disminuido de manera significativa las recurrencias, que se informan en la literatura de entre 2 y 32%2 dependiendo del tamaño del defecto. Sin embargo, también se sabe que la colocación de mallas eleva los riesgos de complicaciones de herida, infección, seromas, fístulas y adherencias.3 En 1990 Ramírez y col.4 describieron la técnica de separación de componentes para la reconstrucción de defectos en la pared abdominal anterior, incidiendo la fascia del músculo oblicuo externo cerca de la línea semilunar y posibilitando la medialización de los músculos rectos abdominales con menor tensión para reparar la hernia ventral sin el uso de material protésico. Con esta técnica es posible hacer avanzar cada recto abdominal retraído unos 6 a 8 cm hacia la línea media en cada lado, pero para lograrlo es necesario realizar una disección extensa, creando un gran espacio muerto de piel y tejido celular subcutáneo que puede causar seromas, hematomas, infecciones de heridas y necrosis de la piel. Es así que la morbilidad reportada relacionada con la herida es de aproximadamente 40%. 487

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 56)

DESARROLLO DE LA TÉCNICA VIDEOSCÓPICA

En 2007 Rosen y col.1 describieron una técnica de separación de componentes videoendoscópica en un modelo porcino. El trabajo reveló que el procedimiento era factible de ser realizado y proporcionaba un avance miofascial de 86% comparado con el obtenido con la técnica abierta. Concluyeron que probablemente se obtendría un beneficio en la morbilidad de la herida comparada con esta última, ya que se preservaban las arterias perforantes y no era necesario crear grandes disecciones. En 2009 Bachman y col.6 realizaron una experiencia inicial en cinco pacientes con eventraciones medianas. Efectuaron la separación de componentes por vía videoendoscópica y la plastia del defecto por vía abierta. Si bien concluyeron que los resultados obtenidos a seis meses eran buenos y con escasa morbilidad, leyendo la publicación se observa que un paciente recidivó, hubo dos hematomas e infección de herida y dos casos necesitaron transfusiones sanguíneas. Sin embargo, es de señalar que muchas de estas complicaciones pudieron deberse a la eventroplastia abierta y no haber tenido relación con la separación de componentes miniinvasiva. En el mismo año Malik y col.7 publicaron una serie de cuatro pacientes portadores de eventraciones medianas en los que, si bien realizaron separación de componentes miniinvasiva de la misma forma que la experiencia anterior, las eventroplastias fueron también efectuadas en forma videoscópica. A pesar de que el número de casos es pequeño y con corto seguimiento, el trabajo mostró que esta era una técnica factible de realizarse e interesante para proseguir su desarrollo. A partir de entonces la separación de componentes videoscópica fue evaluada en varias experiencias. En 2011 Parker y col.8 publicaron un trabajo comparativo entre tres técnicas:

Figura 56--1. Paciente con eventración mediana grande.

los 30 días posoperatorios, transfusiones sanguíneas ni recidivas luego de un promedio aproximado de ocho meses de seguimiento. Giurgius y col.9 efectuaron en 2012 un estudio comparativo de eventroplastias abiertas con separación de componentes convencional (n = 14) o videoscópico (n = 21). No encontraron diferencias significativas en el tiempo quirúrgico, estadía hospitalaria y recidiva, pero las complicaciones de herida fueron significativamente menores en el grupo videoscópico, lo cual atribuyeron a que mediante este abordaje se evitaba crear grandes colgajos cutáneos y se conservaba la irrigación de las arterias perforantes, colaterales de las arterias epigástricas. Por último, Ghali10 publicó en ese mismo año otro trabajo comparativo similar, pero con mayor número de pacientes (57 eventroplastias convencionales con separación de componentes videoscópica vs. 50 eventroplastias convencionales con separación de componentes abierta), comprobando que las complicaciones de herida fueron significativamente

1. Eventroplastia abierta más separación de componentes abierta. 2. Eventroplastia abierta más separación de componentes videoscópica. 3. Eventroplastia laparoscópica más separación de componentes videoscópica. Si bien no obtuvieron resultados estadísticamente significativos, probablemente debido a un número insuficiente de la población en estudio, el grupo de pacientes con la operación totalmente laparoscópica (n = 9) no presentó complicaciones de herida, reinternaciones en

Figura 56--2. Se delimitan puntos de referencia para realizar separación de componentes videoscópica.

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Separación de componentes videoscópica

Figura 56--3. Sección de aponeurosis del oblicuo externo para acceder al espacio interoblicuo.

menores en el grupo videoscópico y que no existieron diferencias en el índice de recidivas luego de un seguimiento promedio de 15 meses.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Figura 56--4. Disección roma en dirección a la cresta iliaca en el espacio avascular entre los oblicuos.

extensas adherenciólisis. Para ello se pone al paciente en posición supina y se ubica el monitor en el flanco derecho. Se coloca el primer trocar de 12 mm en el flanco izquierdo por técnica abierta y se establece el neumoperitoneo a 14 mmHg. Se sigue con la laparoscopia exploradora y la colocación de dos trocares accesorios en el mismo flanco para lograr una adecuada triangulación. Se procede luego a la liberación del saco herniario y eventual adherenciólisis. A continuación se realiza exsuflación y se comienza con la separación de componentes por medio de una nueva miniincisión de 15 mm subcostal izquierda, a 2 cm por debajo del reborde costal (figuras 56--1 y 56--2). Se efectúa disección por planos hasta la aponeurosis del oblicuo mayor y sección de la misma a 2 cm de la línea semilunar en una extensión que permita la colocación de dispositivo tipo balón disector (en caso de no dispo-

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Se realiza antibioticoterapia profiláctica y se coloca un dispositivo de compresión neumática intermitente de miembros inferiores, sonda gástrica y vesical. Si bien algunos autores aconsejan realizar primero la separación de componentes videoscópica, los autores prefieren comenzar por la eventroplastia laparoscópica, ya que es el procedimiento más laborioso y prolongado y en el cual la mayoría de las veces es necesario realizar

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Figura 56--5. Sección de aponeurosis del oblicuo externo.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 56)

Figura 56--6. Anillo eventrógeno. Cierre con puntos transparietales.

ner de él se puede reemplazar utilizando un mandril romo) en dirección a la espina iliaca anterosuperior homolateral (figuras 56--3 y 56--4). De este modo se crea un espacio entre ambos oblicuos, señalando que, si bien esta maniobra se realiza a ciegas, éste es un plano avascular y en experiencia de los autores no han tenido sangrado alguno. En esta maniobra es importante no avanzar demasiado en dirección a los músculos rectos, para evitar lesionar arterias perforantes. Se coloca luego un trocar de 12 mm por la misma incisión subcostal y bajo visión directa uno o dos trocares accesorios de 5 mm sobre el flanco en el mismo espacio (el número de trocares accesorios varía según la anatomía de cada paciente). Por medio de los trocares accesorios se secciona con tijeras la aponeurosis del oblicuo mayor, siempre a 2 cm de la línea semilunar, a lo largo del recto abdominal desde el límite de la 9ª costilla hasta la proximidad de la cresta iliaca homolateral (figura 56--5). Con esta sección se logra una medialización del recto de aproximadamente 6 a 8 cm, similar a la lograda mediante la técnica abierta (figura 56--5). Si se considera necesario para

Figura 56--7. Colocación de malla de doble capa y fijación por debajo del defecto.

lograr una disminución adecuada de la tensión parietal, se realiza el mismo procedimiento del lado contralateral. A continuación se vuelve a establecer el neumoperitoneo y se colocan puntos transparietales en “X” de polipropileno utilizando un dispositivo tipo Endo Closer, cerrando o reduciendo el anillo herniario y aproximando ambos rectos retraídos (figura 56--6). Luego se coloca una malla antiadherente de doble cara cubriendo toda la sutura, como se realiza habitualmente en las eventroplastias laparoscópicas clásicas (figura 56--7). Con respecto a la colocación de drenajes, si se realiza adherenciólisis extensa se aconseja dejar uno en la cavidad para señalar posibles lesiones intestinales inadvertidas. Los autores nunca han dejado drenajes en el espacio entre los oblicuos y no han observado seromas o hematomas en el mismo (figura 56--8). Como no se ha disecado un colgajo subcutáneo supraaponeurótico, tampoco se deja

Figura 56--8. Resultado final.

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Separación de componentes videoscópica drenaje en el tejido celular subcutáneo. Con este procedimiento los autores han intervenido hasta el momento a 14 pacientes con grandes hernias abdominales por vía totalmente videoscópica, con resultados muy satisfactorios en términos de complicaciones posoperatorias y recidivas a corto plazo.

CONCLUSIONES La separación de componentes videoscópica constituye

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una herramienta de gran utilidad en la cirugía reconstructiva de pared por vía miniinvasiva, complementando en forma efectiva la reparación laparoscópica en las grandes eventraciones abdominales y respetando los principios de la cirugía por miniincisiones. Al permitir liberar ambos rectos abdominales hacia la linea media en forma similar a la técnica abierta posibilita cerrar o disminuir grandes anillos herniarios sin tensión, disminuyendo la incidencia de recidivas en estas eventraciones y la morbilidad de la pared abdominal que acarrea la separación de componentes cuando es realizada por cirugía abierta.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 56)

Capítulo

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Tratamiento de hernias ventrales complicadas Andrés Hanssen

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INTRODUCCIÓN

pacientes puede ser la presencia de la masa en la pared abdominal. La tasa de estrangulación en estos defectos grandes es baja (2%) debido al tamaño del defecto, aunque usualmente son parcial o totalmente irreductibles debido al desarrollo de adherencias dentro del saco o entre su contenido y sus paredes (incarceración). La tasa de incarceración es de 6 a 15%.1 En experiencia del autor, los defectos en cuyos márgenes se encuentra un reborde óseo que no es posible distender se estrangulan con mayor frecuencia; esto es común en las hernias suprapúbicas (figuras 57--2 a 57--6). Todo paciente con una hernia ventral o incisional que se presente con irreductibilidad aguda asociada o no a dolor local, dolor abdominal tipo cólico o evidencia clínica de obstrucción intestinal debe ser explorado cuidadosamente. Hay que evitar intentar maniobras de taxia; la masa debe examinarse en busca de sensibilidad local,

Si bien la nomenclatura puede lucir confusa, en general se llama hernias ventrales a todas las hernias primarias que aparecen en la pared del abdomen fuera de la región inguinal. Aquellas que se presentan en áreas que han sido debilitadas por intervenciones quirúrgicas son llamadas incisionales. Aunque el término eventración es empleado comúnmente para denominar a estas últimas, el autor de este capítulo lo considera incorrecto por implicar la presencia de una hernia ventral que podría corresponder a cualquiera de las diversas variedades y no necesariamente a una hernia incisional. Las hernias que se encuentran con más frecuencia incluyen las hernias umbilicales, las epigástricas y las incisionales. La mayoría de estas hernias son asintomáticas; sin embargo, las hernias de mayor tamaño tienen una alta tasa de incarceración y estrangulación, con alta frecuencia de compromiso, lo cual hace que las tasas de mortalidad superen a las de las hernias inguinales con estas complicaciones.1 Las hernias incisionales aparecen en la cicatriz de una intervención previa, en la vecindad de la misma o del sitio de emergencia de un drenaje; con frecuencia existe antecedente de infección del sitio quirúrgico, dehiscencia de la herida, malnutrición, diabetes, obesidad o tabaquismo. Son más frecuentes en incisiones verticales que en transversas, y con frecuencia representan defectos múltiples y varios anillos en una misma zona.1 Sorprendentemente, las hernias ventrales de gran tamaño pueden ser asintomáticas, y la única queja de estos

Figura 57--1. Hernia incisional incarcerada

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 57)

Figura 57--4. Tratamiento laparoscópico de hernia incisional suprapúbica incarcerada. Figura 57--2. Imagen tomográfica de hernia incisional suprapúbica con contenido intestinal.

cambios de coloración, edema y signos obstructivos intestinales. La tomografía computarizada puede ser de gran utilidad para establecer el diagnóstico, estimar mejor la localización y las dimensiones del defecto herniario, así como de su contenido (figuras 57--2, 57--7 y 57--8). La intervención quirúrgica de los pacientes con esta presentación clínica y sospecha de estrangulación es obligada. La cirugía de urgencia en patología herniaria está asociada con tasas altas de complicaciones posoperatorias y resultados desfavorables, por lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico electivo evitando llegar a la presentación de complicaciones agudas.2

Figura 57--3. Hernia incisional suprapúbica incarcerada.

El abordaje quirúrgico de estos pacientes ha requerido de manera tradicional laparotomías exploradoras a fin de reducir el contenido herniado a través del defecto, evaluar su viabilidad, resecar aquellas porciones con daño o isquemia irreversible, restituir el tránsito intestinal y reparar el defecto herniario.

ABORDAJE ABIERTO

Cuando este tratamiento quirúrgico es realizado mediante cirugía a cielo abierto se recomienda resecar la cicatriz preexistente, exponer los bordes retraídos de la fascia y abrir el saco. Con frecuencia, si se encuentra

Figura 57--5. Tratamiento de hernia suprapúbica. El instrumento señala el ligamento de Cooper.

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Tratamiento de hernias ventrales complicadas

Figura 57--6. Fijación de malla separadora de tejidos al retropubis y a la hernia suprapúbica.

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contenido intestinal incarcerado o estrangulado, debe realizarse una queilotomía seccionando el anillo fibroso o la fascia de manera radial, hasta liberar el contenido visceral atrapado. Una vez logrado este propósito se procederá a realizar adhesiólisis separando las adherencias entre la pared y las vísceras, así como entre las asas intestinales. Debe evaluarse cuidadosamente el intestino en busca de compromiso intestinal, como despulimientos, perforaciones o signos de isquemia irreversible en la pared intestinal que pudiesen ser susceptibles de sutura, o resección y anastomosis intestinal. Una vez reducido el contenido de la hernia, liberadas las adherencias y resueltas las potenciales complicaciones del intestino se procederá a la reparación del defecto

Figura 57--7. Hernia de puerto laparoscópico estrangulada con obstrucción intestinal. La flecha señala el asa intestinal estrangulada.

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Figura 57--8. Hernia de puerto laparoscópico con asa intestinal estrangulada y obstrucción.

herniario. Si se decide colocar una prótesis o malla la posición ideal de la misma es en posición preperitoneal y retromuscular, como describieron Rives y Stoppa.9 Cuando existe contaminación extensa de la cavidad o de la pared abdominal podría existir contraindicación, al menos relativa, para la colocación de una prótesis sintética, pero se considerará este tema un poco más adelante.

ABORDAJE LAPAROSCÓPICO

En épocas más recientes se ha propuesto el abordaje laparoscópico de la cavidad abdominal, reportándose mejores resultados con este tipo de abordaje que con la rea-

Figura 57--9. Intestino delgado herniado a través de defecto de puerto laparoscópico.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 57--10. Necrosis de intestino delgado herniado a través de defecto de puerto laparoscópico.

lización de laparotomías. La revisión realizada por Mason y col. revela que, si bien la laparoscopia es infrecuentemente empleada en estas situaciones, está asociada con menor morbilidad, en especial cuando las hernias están complicadas.3 La distensión de las asas intestinales consecutiva a la obstrucción intestinal puede dificultar considerablemente el procedimiento laparoscópico e incrementar el riesgo de lesionar el intestino durante su manipulación. Se recomienda el abordaje con colocación de un trocar de 10 o 12 mm mediante minilaparotomía (técnica abierta), en posición lejana al defecto herniario. En algunas situaciones en las cuales no existe distensión intestinal importante, o no se espera encontrar demasiadas adherencias, es aceptable el empleo de un trocar óptico sin cuchilla previa instalación de neumoperitoneo con aguja de Veress insertada en el punto de Palmer (línea medioclavicular con reborde costal izquierdo). Se procede a introducir la óptica de 30_, que permite la visualización apropiada de la pared anterior del abdomen y es suficientemente versátil para obtener visión desde diferentes ángulos y perspectivas. Debe inspeccionarse la cavidad e identificar el defecto herniario, así como su contenido, y colocar dos o tres trocares adicionales según sea necesario. Esto puede requerir adhesiólisis para ubicar los puertos en áreas libres de adherencias. Las maniobras para la reducción del contenido deben realizarse combinando la tracción instrumental interna con la presión desde fuera con la mano. Debe evitarse prensión o tracción excesiva o vigorosa de la pared del intestino si éste estuviera incluido en el defecto; de ser necesario, puede seccionarse parcialmente el borde del anillo del defecto para facilitar la reducción del contenido. Debe evitarse el uso de fuentes de energía durante la disección en la vecindad de la pared del intestino, por

(Capítulo 57) la posibilidad de ocasionar lesiones térmicas que podrían pasar inadvertidas o perforarse posteriormente. Una vez reducido el contenido herniado debe inspeccionarse minuciosamente en busca de hemorragia y realizarse hemostasia cuidadosa; en caso de que hubiese intestino incluido en el contenido deberá evaluarse en busca de signos de desvitalización o isquemia. Si el contenido reducido es viable y no presenta lesiones relevantes se procederá a liberar las adherencias que pudiese haber de vísceras o epiplón a la pared, en el contorno de la hernia en al menos 5 cm a la redonda de sus bordes. Se completa la reparación laparoscópica del mismo realizando aproximación de los bordes mediante suturas percutáneas transparietales si el tamaño de la hernia lo permite, y posteriormente colocando una malla separadora de tejidos con una barrera antiadherente en la cara que quedará expuesta al contacto con el contenido visceral del abdomen. En caso de que hubiese epiplón necrótico deberá ser resecado. Si existe isquemia intestinal irreversible que requiera resección intestinal se cuenta con varias opciones de tratamiento; la más convencional es la conversión a laparotomía realizando una incisión de extensión limitada a las dimensiones necesarias para la resección intestinal, la anastomosis y la reparación del defecto. Sin embargo, si se dispone de los recursos técnicos y de la experiencia necesaria, puede realizarse una minilaparotomía con resección y anastomosis extracorpórea exteriorizando el intestino a través de un dispositivo protector de la herida. Una vez realizada la anastomosis se restituye el intestino a la cavidad, se reinstala el neumoperitoneo y se dirige la atención a la reparación del defecto. Una opción más compleja desde el punto de vista técnico es efectuar la resección y la anastomosis de forma totalmente intracorpórea empleando endoengrapadoras y retirando el espécimen en una bolsa protectora especial para tal fin. El autor ha empleado esta opción con éxito en varios casos. Cuando existe contaminación de la cavidad o de la pared (o de ambas) por perforación intestinal existe contraindicación, al menos relativa, para la colocación de una prótesis (malla) sintética, y en estos casos puede diferirse el tratamiento del defecto y realizarse en un segundo tiempo una vez controlado el problema infeccioso (usualmente siete días después). De manera alternativa puede emplearse una prótesis biológica en la reparación de la pared y, aunque es controversial, algunas series reportan reparaciones con mallas sintéticas en estas condiciones, realizando reparaciones en una sola etapa.4 Sin embargo, la recomendación general es el empleo de mallas biológicas en circunstancias con campos contaminados, y para este

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Tratamiento de hernias ventrales complicadas propósito se han propuesto como potenciales alternativas las prótesis derivadas de intestino bovino, dermis

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cadavérica, submucosa de intestino porcino, etc.,5--8,10 con resultados variables.

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(Capítulo 57)

Capítulo

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Manejo del abdomen abierto Humberto Arenas Márquez, Juan Francisco García Morales, José Alberto Carvajal Morones, Rodrigo Israel Rivera Islas

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INTRODUCCIÓN

El objetivo de este capítulo es mostrar los procesos biológicos integrados en la fisiopatología de la reacción inflamatoria abdominal que puede condicionar un abdomen hostil, la presión intraabdominal y su monitoreo, la hipertensión intraabdominal y su consecuencia final: el síndrome compartimental abdominal. Al entender estos procesos se establecerán argumentos científicos que justifiquen la utilización razonada en el manejo del abdomen abierto, sus implicaciones fisiológicas, complicaciones y las diferentes técnicas de cierre temporal de la pared abdominal. Por último, se mostrará la técnica utilizada por los autores y sus resultados.

El abdomen abierto es una estrategia quirúrgica utilizada para tratar situaciones en las cuales el cierre de la pared abdominal condiciona un evento adverso, como aumento de la presión intraabdominal, fugas anastomóticas o íleo paralítico prolongado, condiciones que afectan sistémicamente al paciente, incrementan su morbimortalidad y los costos de atención. La primera descripción de la técnica de abdomen abierto se realizó a principios del siglo XX, durante la Segunda Guerra Mundial, en un escrito de Ogilvie; trataba de heridos de guerra con lesiones abdominales y utilizaba ropas de algodón vaselinadas para proteger los órganos. Enfatizó el papel de esta prótesis en la prevención de la retracción de los bordes musculoaponeuróticos de la herida.1,2 Los avances en la atención médica y el monitoreo de las constantes vitales del paciente crítico han permitido en los últimos años un aumento en la utilización del abdomen abierto y las diferentes técnicas de cierre temporal abdominal.3,4 En la actualidad no hay consenso ni guías clínicas que establezcan lineamientos estandarizados, basados en protocolos de estudio con grados de evidencia científica 1--2, en el manejo del abdomen abierto y las diferentes técnicas de cierre temporal de la cavidad abdominal. A pesar de una gran inversión en investigación de la industria médica, que ha ejercido presión para la utilización y seudoestandarización de algunos dispositivos empleados en las técnicas de cierre temporal abdominal, no se ha logrado obtener evidencia científica significativa de los beneficios esperados.5

FISIOPATOLOGÍA DEL ABDOMEN HIPERTENSO

La pared intestinal es una superficie mucosa luminal formada por enterocitos de rápida replicación, los cuales se nutren en parte de fuentes intraluminales. Rodeando la superficie mucosa están el resto de las capas de la pared intestinal: submucosa, muscular y serosa. El intestino es una estructura altamente vascularizada y los vasos linfáticos, venosos y arteriales llegan al intestino a través del mesenterio. Entre la pared intestinal existe una rica red de vasos capilares, linfáticos, venosos y arteriales. En estados patológicos una disminución en la depuración del líquido del espacio extracelular puede resultar en una inflamación de la pared intestinal, aumentando varias veces su tamaño normal; potencialmente esta 499

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

situación puede interferir en su perfusión. Además, la superficie peritoneal está altamente vascularizada y colonizada con células inflamatorias, lo cual resulta en una marcada respuesta inflamatoria al trauma, con síntesis de múltiples sustancias, incrementando la inflamación local, así como su absorción sistémica. Esto puede provocar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la cual podría progresar a una falla orgánica múltiple. El cierre prematuro de la cavidad abdominal puede exacerbar la respuesta inflamatoria y potencialmente acelerar el desarrollo del síndrome. La presión intraabdominal está dada por la relación entre el volumen del contenido de la cavidad abdominal, la distensibilidad de la pared abdominal y el tono de los músculos de esta última y del diafragma. Por otro lado, los arcos costales y la pelvis tienen una pobre habilidad para expandirse cuando la presión intraabdominal aumenta, lo que provoca que la región central del abdomen se distienda al mismo tiempo que se desplazan la vejiga urinaria y el diafragma, afectando los órganos abdominales y el retroperitoneo. El sangrado, la fuga de cualquiera de los órganos abdominales, el edema intestinal o ascitis en estados patológicos pueden cubrir la cavidad peritoneal y causar un incremento de la presión intraabdominal (cuadro 58--1). La fisiopatología del incremento de la presión intraabdominal está directamente ligada al trauma abdominal o la sepsis abdominal. Por lo tanto, se han identificado factores de riesgo para predecir el incremento en la presión intraabdominal y el desarrollo de síndrome compartimental abdominal. Los factores que contribuyen al desarrollo de la hipertensión abdominal son aquellos que provocan un aumento de volumen del contenido abdominal, incluyendo sangre libre, coágulos, edema intestinal, congestión vascular, reanimación hidroelectrolítica excesiva, empaquetamiento y sangrado no quirúrgico.6,7 Otros factores contribuyentes son acidosis, hipotermia, transfusiones de más de 10 unidades de concentrados globulares en 24 h, coagulopatía e íleo posquirúrgico.

(Capítulo 58)

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL El resultado de todos los sucesos antes descritos es el desarrollo de hipertensión abdominal: ésta puede derivar en un síndrome compartimental abdominal (SCA), situación en la cual se ve comprometida la perfusión de todos los órganos abdominales llegando a provocar, si no se resuelve, una falla orgánica múltiple (figura 58--1). La presión intraabdominal puede elevarse de forma insidiosa y causar una disfunción orgánica de moderada a severa. Si no se mide constantemente la presión vesical puede establecerse el síndrome compartimental abdominal y no darse cuenta el médico sino hasta que existe un grave deterioro y alto riesgo de muerte. Por lo tanto, la medición de la presión intraabdominal se ha denominado como el quinto signo vital en el monitoreo del paciente grave. La presión intraabdominal se encuentra usualmente entre 0 y 5 mmHg. Existen estados patológicos que pueden elevar de manera crónica la presión intraabdominal, como la obesidad mórbida, la hepatopatía con ascitis, tumores intraabdominales, etc. El SCA puede dividirse en tres categorías: primario, secundario y terciario. En el SCA primario existe una relación directa con un traumatismo o bien una enfermedad en la región abdominopélvica. El SCA secundario se refiere al proceso originado por alteraciones que no tuvieron su inicio en la cavidad abdominal, tales como sepsis, quemaduras y reanimación hidroelectrolítica exagerada posterior a traumatismos no abdominales. El SCA terciario es el que se desarrolla después de haber iniciado maniobras para prevenir la hipertensión intraabdominal.8

Cuadro 58--1. Grados de presión intraabdominal Grado

Presión intraabdominal

I II III IV

12 a 15 mmHg 16 a 20 mmHg 21 a 25 mmHg > 25 mmHg

Figura 58--1. Paciente con distensión abdominal severa y cambios en la perfusión tisular por síndrome compartimental abdominal.

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Manejo del abdomen abierto

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propósito. Otros parámetros que han demostrado eficacia para valorar el grado de perfusión tisular son lactato sérico, déficit de base, saturación venosa de oxígeno y el pH intracelular gástrico.

ARGUMENTACIÓN EN EL MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Figura 58--2. Esquema que muestra la técnica de medición de la presión intravesical.

MONITOREO DE LA PRESIÓN VESICAL

El diagnóstico de hipertensión abdominal se hace mediante la medición directa de la presión vesical, método que fue descrito por primera vez en 1984 por Krone y col.9 La presión vesical se mide instilando de 10 a 40 cc de agua en la vejiga urinaria y utilizando un transductor a nivel del pubis con el paciente en posición supina; se debe observar fluctuación discreta con la respiración (figura 58--2). El monitoreo de la presión intraabdominal se debe realizar cada 1 a 6 h dependiendo del grado de riesgo en que se clasifique al paciente.10

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REANIMACIÓN VOLUMÉTRICA/ HIDROELECTROLÍTICA

El objetivo de la reanimación volumétrica/hidroelectrolítica es asegurar una adecuada perfusión tisular y mantener el metabolismo celular aeróbico. Existen diversas técnicas de restitución hidroelectrolítica, y éstas varían entre los cirujanos. Ante el paciente con traumatismo severo se debe evitar la reanimación masiva basada en soluciones cristaloides, ya que esto pone al paciente en un alto riesgo de desarrollo de síndrome compartimental abdominal; además, los protocolos de transfusión masiva deben incluir plasma fresco congelado, a razón de 1:1 con los concentrados globulares.11,12 La medición de constantes vitales no es suficiente para evaluar de manera precisa el nivel de perfusión tisular. El índice de salida de O2 (DO2I) ha demostrado eficacia con este

El concepto del abdomen abierto no es nuevo; su uso se ha incrementado en los últimos años, sobre todo en el área de trauma después del control de daños. Las razones para no cerrar el abdomen son complejas y multifactoriales (cuadro 58--2). Al día de hoy a aproximadamente entre 15 y 18% de los pacientes a los que se les realiza laparotomía exploradora se les deja el abdomen abierto luego de su primera intervención.13 El manejo del abdomen abierto es un tema controversial en la literatura médica. En el pasado los cirujanos se negaban a dejar el abdomen abierto dada la falta de métodos adecuados para el cierre temporal de la cavidad abdominal. En la actualidad estos métodos han evolucionado, desde el cierre de piel abdominal con pinzas de piel y campo hasta los nuevos dispositivos de succión continua/intermitente controlados por computadora.14,15 El enfoque de estos métodos en controlar los procesos fisiopatológicos que desarrollan hipertensión intraabdominal en el paciente posquirúrgico y traumatizado es lo que ha permitido la mejor evolución de los pacientes que requieren manejo del abdomen abierto. Los pacientes con procesos sépticos y traumatismos severos a nivel abdominal suelen elevar de forma rápida la presión intraabdominal, el traumatismo y la infección per se, estimulan la secreción de sustancias proinflamatorias; además, el aumento de la presión intraabdominal compromete la perfusión tisular. Este proceso produce isquemia de todos los tejidos intraabdominales y esto exacerba la respuesta inflamatoria, aumentando el edema y poniendo en riesgo su viabilidad.16

Cuadro 58--2. Estados fisiopatológicos que se relacionan con hipertensión abdominal Agudas Trauma abdominal Pancreatitis Sepsis abdominal Restitución masiva de líquidos Íleo

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Crónicas Hepatopatía c/ascitis Tumores abdominales Obesidad mórbida

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

En el contexto de los pacientes a quienes se les realiza anastomosis primarias después de un traumatismo o proceso séptico abdominal severo esto toma especial importancia, ya que los bordes de la anastomosis requieren una perfusión tisular óptima para favorecer la adecuada cicatrización y así evitar fugas anastomóticas. Si la presión intraabdominal aumenta estas anastomosis corren mayor riesgo de dehiscencia y falla en la cicatrización.17 Las técnicas de cierre temporal abdominal que existen en la actualidad ponen un énfasis especial en disminuir, controlar y cuantificar la pérdida de líquidos, favorecer el cierre temprano de la fascia para evitar su contractura y mantener la cavidad abdominal drenada y de fácil acceso para exploraciones posteriores.

COMPLICACIONES DEL ABDOMEN ABIERTO

Las complicaciones por el manejo del abdomen abierto se pueden dividir en tempranas y tardías (cuadro 58--3). Entre las complicaciones tempranas puede incluirse las de origen ventilatorio; 30% de los pacientes con abdomen abierto requieren ventilación asistida y esto es secundario a la alteración en la mecánica ventilatoria que produce el abdomen abierto. Estos pacientes son más susceptibles al desarrollo de atelectasias y, por consiguiente, a neumonía posoperatoria, presentándose esta última en uno de cada tres pacientes. Otra complicación temprana tiene que ver con el desequilibrio hidroelectrolítico. La alteración en la homeostasis de los líquidos por la pérdida excesiva de éstos hace que hasta 25% de los pacientes presenten insuficiencia renal aguda de tipo prerrenal; si a esto se le suma que los pacientes con sepsis tienen problemas con la microcir-

Cuadro 58--3. Complicaciones en los pacientes con abdomen abierto Tempranas

Tardías

Sangrado Ventilatorias (atelectasia/ neumonía) Desequilibrio hidroelectrolítico Hipotermia Acidosis

Fístulas Infección Hernia Desnutrición (hipoproteinemia) Pérdida de la capacidad continente

(Capítulo 58) culación, presentan falla orgánica múltiple más tempranamente.18 Otra complicación es la pérdida excesiva de proteínas que condiciona mayor hipoalbuminemia y, por ende, mayor riesgo de morbimortalidad para estos pacientes.

Sangrado Dado el elevado flujo sanguíneo del intestino y de los órganos sólidos abdominales, el sangrado es también una de las más temidas complicaciones, particularmente cuando la pared intestinal traumatizada e inflamada está involucrada. Los pacientes traumatizados con lesiones intraabdominales significativas que requieren procedimientos de control de daños con frecuencia tienen asociados problemas como coagulopatía por hipotermia, acidosis, hipotensión, dilución y consumo de factores de coagulación. El elevado flujo sanguíneo y la coagulopatía pueden llevar a un sangrado difuso en capa que únicamente pueda resolverse mediante apósitos de presión y reanimación del paciente. Un incremento rápido de la presión intraabdominal puede ser indicativo de un sangrado activo, y será necesaria una reexploración abdominal urgente.19

Hipotermia En el abdomen abierto está expuesta una gran superficie húmeda tanto del intestino como de otros tejidos, y esto resulta en una gran pérdida de agua por evaporación, lo que puede disminuir significativamente la temperatura central corporal. La hipotermia contribuye a una coagulopatía, siendo ambas causa de muerte en los pacientes traumatizados. El manejo posoperatorio de estos pacientes debe incluir medidas intensivas de recalentamiento, como calentadores para los fluidos intravenosos, frazadas térmicas, lavado gástrico con agua tibia y lavado vesical con agua tibia. La pérdida de fluidos desde el abdomen también contribuye a una pérdida de calor por convección. Además, si la pérdida de líquidos no se controla y el paciente es mantenido en un ambiente húmedo (cama), la pérdida de calor del paciente se acelera. Por tal motivo, uno de los objetivos del cierre temporal de la pared abdominal es mantener al paciente en un ambiente seco y minimizar las pérdidas de líquidos.

Fístula Entre las complicaciones tardías la formación de una fístula es la más temida del abdomen abierto (figura

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Manejo del abdomen abierto

503

motilidad intestinal y la incapacidad del paciente de tolerar la vía oral. La nutrición enteral ha mostrado disminuir la incidencia de infecciones en los pacientes críticamente enfermos, presuntamente por inmunoestimulación.23,24 Sin embargo, la colocación de accesos enterales por medio de una yeyunostomía en estos pacientes aumenta el riesgo para la formación de una fístula enteroatmosférica.25

Infección

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Figura 58--3. Fístula enteroatmosférica posterior al manejo de cierre temporal abdominal.

58--3).20 Las fístulas se pueden desarrollar si el intestino es expuesto y se le permite desecarse, si se abrasiona con gasas o materiales a los que se le exponga o si se lesiona la serosa. Los autores sugieren (siempre que sea factible) utilizar el epiplón mayor para cubrir el intestino. La incidencia de fístulas en los pacientes con abdomen abierto es directamente proporcional al tiempo que se mantengan con esta condición y al manejo no estandarizado de esta estrategia.21 Las fístulas abdominales a menudo provocan un derrame de grandes cantidades de material intestinal contaminado dentro de la herida, lo que a su vez provoca infección local, abscesos intraabdominales o infecciones sistémicas que pueden provocar desequilibrio hidroelectrolítico.22 Algunas fístulas pueden cerrar de forma espontánea; sin embargo, esto es raro en el contexto del abdomen abierto, ya que por lo general no hay tejido adecuado para cubrir la fístula o el intestino expuesto dañado. Entre los factores predisponentes para el desarrollo de fístulas en el paciente con abdomen abierto se encuentran los materiales utilizados (como suturas y mallas) o las situaciones patológicas (como sepsis abdominal, abscesos residuales e íleo). Reportes de pacientes con abdomen abierto han mostrado rangos de formación de fístulas de 2 a 25%. Estos pacientes requieren procedimientos invasivos repetidos, incluyendo cambio de apósitos, drenaje de abscesos y resección intestinal tardía.

Íleo Las heridas abdominales abiertas con intestino delgado expuesto frecuentemente resultan en pobre nutrición, por las demandas metabólicas elevadas, la pérdida de la

El abdomen abierto tiene un alto potencial infeccioso tanto por las fístulas como por la exposición al medio ambiente. El manejo tradicional con gasas húmedas resultará casi universalmente en contaminación o infección de la herida quirúrgica. Para minimizar la exposición, y dada la naturaleza dolorosa de estas lesiones, la mayoría de estos cambios de apósitos requieren realizarse en quirófano y bajo sedación.

Pérdida de capacidad continente del abdomen Los pacientes que permanecen con el abdomen abierto después de una herida vertical sobre la línea media tienen fuerzas opuestas de los músculos oblicuos que tiran en sentido lateral de la pared abdominal. Como resultado, después de varios días de tener el abdomen abierto los tejidos blandos se contracturan haciendo más difícil la reaproximación de la fascia. Este proceso se conoce como pérdida de la capacidad continente del abdomen.26,27

Hernia La lesión de la fascia abdominal provoca la formación de una hernia. La sutura de la pared abdominal con piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo y peritoneo puede también resultar en una hernia después de un tiempo.28 Cuando se dejan granular los intestinos y este tejido es cubierto con piel se está dejando una hernia ventral planeada. Hasta 40% de los pacientes que se manejaron con abdomen abierto quedan con una hernia ventral a pesar del manejo utilizado en el cierre temporal.29 El cierre de las hernias planeadas usualmente es complejo, y cuando se acompañan de fístulas enteroatmosféricas se sugiere una reparación abdominal por etapas para el cierre completo.30 Las hernias que se forman después del manejo del abdomen abierto suelen tener un

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

muy bajo riesgo de estrangulación de asas, pero causan una deformidad estética e incomodidad importantes.

CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL

Un abdomen abierto debe mantenerse continente mediante un dispositivo de cierre temporal de la pared abdominal. El principal objetivo de estos dispositivos es minimizar los efectos de la hipertensión abdominal, disminuyendo así la incidencia de síndrome compartimental abdominal en los pacientes de alto riesgo.31 Esto se logra permitiendo la expansión de la pared abdominal en respuesta a la presión ejercida desde la cavidad peritoneal, equilibrando así las presiones y permitiendo la adecuada perfusión de los tejidos intraabdominales. Los pacientes con abdomen abierto requieren diversas intervenciones quirúrgicas; habitualmente la primera es entre 48 y 72 h después, y dependiendo el caso, por un tiempo aproximado de hasta dos semanas, para retirar posteriormente el dispositivo de cierre temporal abdominal. Además de la comodidad para las reintervenciones, los dispositivos de cierre temporal de la pared abdominal deben permitir el adecuado control, manejo y cuantificación de los fluidos que segrega la cavidad abdominal, impedir la evisceración, evitar la desecación y laceración del intestino expuesto, evitar en la medida de lo posible las adherencias de las asas intestinales a la pared abdominal para favorecer el cierre primario y la preservación de la fascia, así como evitar la contractura de la pared abdominal que pudiera provocar una pérdida de la capacidad continente de ésta. En los pacientes de alto riesgo la presión intraabdominal puede aumentar de manera súbita; por esta razón los dispositivos utilizados para el cierre temporal abdominal deben también poder ser manipulados de forma rápida y sencilla.32 Existen diferentes técnicas que permiten el cierre temporal de la pared abdominal; se dividen en dos grandes grupos: técnicas dinámicas y técnicas pasivas (cuadro 58--4). Las técnicas pasivas son la aproximación de la piel con pinzas de piel y campo y la colocación de la bolsa de Bogotá descrita en 1984 por el Dr. Borráez. Estas técnicas tienen como objetivo cubrir las vísceras abdominales para evitar su desecación y disminuir pérdidas de líquidos por la pared abdominal. Las técnicas dinámicas son aquellas que actúan de forma activa para propiciar y favorecer el cierre definitivo de la pared abdominal una vez resuelta la patología subya-

(Capítulo 58) Cuadro 58--4. Cierre abdominal temporal pasivo Cierre de piel con pinzas de piel y campo Bolsa de Bogotá

Cierre abdominal temporal activo Parche de WittmanR Empaquetamiento con succión Terapia V. A. C.

cente. Éstas incluyen el empaquetamiento con aspiración, el parche de WittmannR (StarSurgical, Inc., Burlington, Wis.) y el sistema de cierre asistido por vacío continuo (VAC TherapyR KCI, San Antonio, Texas). Estos sistemas de cierre temporal permiten, además de la contención de las vísceras abdominales, evitar la contractura de la pared abdominal, mantener y cuantificar las pérdidas de líquidos, favorecer la granulación por el proceso de aspiración, además de mantener la herida libre de secreciones.

MANEJO DE LOS PACIENTES CON CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL

Dependiendo del estado hemodinámico del paciente en quien se indica el abdomen abierto, la mayoría de ellos requieren manejo en una unidad de cuidados intensivos. Este tipo de pacientes están en riesgo de sangrado, hipotermia, pérdida significativa de líquidos y disfunción respiratoria. Además, también están en riesgo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple. Una reanimación hidroelectrolítica agresiva puede derivar en un aumento súbito de la presión intraabdominal y a su vez en síndrome compartimental abdominal.33 Todos los pacientes con abdomen abierto deben someterse a un monitoreo constante de la presión intravesical al menos cada seis horas. Los pacientes con abdomen abierto son susceptibles de hipermetabolismo significativo, que se caracteriza por la degradación de proteínas del músculo esquelético y la inhibición de la síntesis de proteínas. La desnutrición proteica puede conducir a disfunción multiorgánica con efectos observados en el tracto gastrointestinal, el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular. El objetivo del tratamiento nutricional es mantener la masa muscular para minimizar estos efectos adversos.34 Diversos estudios han demostrado la superioridad de la nutrición enteral vs. la nutrición parenteral en los pacientes quirúrgicos que tienen una función intestinal adecuada. Se ha observado que las complicaciones in-

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Manejo del abdomen abierto

para colocarlo encima del tejido de granulación y posteriormente ponerle encima un injerto de piel. Se sugiere dejar pasar al menos seis meses para reintervenir y hacer una reconstrucción de la pared abdominal, ya que esto permite una disminución del proceso inflamatorio/adherencial y facilita la entrada en el abdomen. La plastia de la hernia ventral planeada puede ser realizada con múltiples técnicas que incluyen separación de componentes,38 rotación de colgajos de aponeurosis de rectos abdominales, colocación de material protésico intraperitoneal y extraperitoneal, etc.

fecciosas son menores en los pacientes con nutrición enteral.35 A veces los pacientes con abdomen abierto presentan dificultades para poder cubrir sus requerimientos por la vía enteral, y no se recomienda colocar accesos enterales como yeyunostomía cuando el abdomen esté abierto. Los pacientes con abdomen abierto pueden estar en mayor riesgo de presentar edema intestinal e íleo. Suele existir preocupación de que la utilización de nutrición enteral contribuya a la dilatación del intestino, la cual puede complicar futuros intentos de cierre de la fascia. En el paquete de acciones de los autores, en estos pacientes prefieren iniciar con nutrición parenteral y hacer la transición a nutrición enteral según las condiciones del paciente.36

Sutura/aproximación de la piel Utilizada principalmente en el manejo del abdomen abierto secundario a traumas abdominales severos y posterior a cirugías abdominales de control de daños, esta técnica fue la primera que se describió en la primera mitad del siglo XX (figura 58--4). Utilizando pinzas de piel y campo o sutura continua, se aproximan sólo los bordes de la piel para egresar de manera rápida al paciente a una unidad de cuidados intensivos para restituir la homeostasis.

TÉCNICAS DE CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL

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El objetivo del cierre temporal de la pared abdominal es asegurar que se tenga el control total de la fuente de infección, controlar la presión intraabdominal y disminuir complicaciones secundarias vistas en el manejo del abdomen abierto tradicional. Los primeros estudios de cierre temporal abdominal en los cuales se utilizaron mallas protésicas reportaron rangos variables de cierre abdominal, con alta prevalencia de fístulas enteroatmosféricas a pesar del material utilizado. La introducción de sistemas dinámicos de cierre de la pared abdominal, como el parche de WittmannR y la terapia de cierre asistido por vacío (VACR), han mejorado de manera importante el rango de cierre de la pared abdominal con menor mortalidad (cuadro 58--5). En los casos en que el cierre fascial no sea posible por el edema o por la sepsis abdominal en curso,37 otras opciones incluyen: dejar la herida abierta para que granule y posteriormente colocarle un injerto de piel, intentar aproximar la piel y permitir la formación de una hernia ventral planeada, o se puede usar material protésico

Bolsa de Bogotá La bolsa de Bogotá descrita en 1984 por el Dr. Borráez en Colombia es tal vez el método que más se ha utilizado en los últimos 15 años para el cierre temporal de la cavidad abdominal (figura 58--5). La adecuada observación del contenido abdominal, su accesibilidad casi universal y el bajo costo que implica el uso de este método han impactado de manera decisiva en su popularidad. Sin embargo, la fragilidad de la bolsa plástica en los sitios de sutura y la frecuente evisceración, la formación de adherencias de vísceras abdominales a la pared y el pobre control que se tiene de la pérdida de líquidos son desventajas que han estimulado el desarrollo de nuevos y más efectivos métodos de cierre temporal abdominal.

Cuadro 58--5. Comparación entre las diferentes técnicas de cierre temporal de la cavidad abdominal Técnica

Bolsa de Bogotá Parche de WittmannR asistido con aspiración VACR

Control del Propicia contenido el cierre abdominal de la piel

Propicia el Remueve de cierre de forma activa la fascia el exudado

Cuantifican las pér- Promue- Contro- Costos didas de líquidos a ve gra- la la intercer espacio nulación fección

+ +

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-+

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+++

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 58--4. Cierre temporal de la pared abdominal con pinzas de piel y campo posterior a cirugía de control de daños.

(Capítulo 58)

Figura 58--6. Parche de WittmannR que consiste en dos hojas con VelcroR que se fijan a la fascia abdominal y facilitan el cierre temporal de la cavidad abdominal.

Empaquetamiento con vacío

Parche de WittmannR En 1990 Aprahamian y col. describieron una técnica de abdomen abierto con una prótesis de VelcroR colocada en el abdomen y suturada hacia ambos lados de la fascia seccionada (figura 58--6). Este dispositivo permite múltiples y fáciles accesos a la cavidad abdominal para relaparotomías, con la posibilidad de ir aproximando dicha prótesis poco a poco después de cada laparotomía hasta poder suturar la fascia abdominal39,40 (figura 58--7). La literatura describe que este método tienen un escaso control del líquido de edema que se pierde en el tercer espacio, además de que puede lesionar la fascia al traccionarla; sin embargo, en la práctica clínica esto no sucede, y con algunas adecuaciones a la técnica original se logra un adecuado control de fluidos intraabdominales y nulo traumatismo de los bordes faciales potencialmente suturables.

Figura 58--5. Cierre temporal de la cavidad abdominal con bolsa de Bogotá.

Es una modificación de la técnica de Bogotá que permite un rápido cierre de la pared abdominal con la aplicación de succión para el manejo adecuado de las secreciones de la pared. Consiste en la colocación de una hoja no adherente fenestrada sobre las vísceras abdominales, se colocan compresas sobre dicha hoja, dos drenajes de silicón sobre las compresas y posteriormente se sellan la piel, las compresas y los drenajes con una hoja adherente impregnada de yodo. Los drenajes se colocan a succión a presión de 100 a 150 mmHg. Esta técnica requiere cambios frecuentes de apósitos y permite reexploraciones programadas de la pared. La literatura reporta un cierre satisfactorio de la pared abdominal en 55.4% de los pacientes sometidos a esta técnica.

Terapia VACR La terapia VACR es una modificación del empaquetamiento asistido con aspiración. La diferencia es que uti-

Figura 58--7. Cierre temporal abdominal con parche de WittmannR. Nótese la fijación que se hace a la aponeurosis.

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Manejo del abdomen abierto

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Figura 58--8. Dispositivo AbTeraR de VACR para el cierre temporal de la cavidad abdominal.

liza una bomba de succión controlada por computadora que permite establecer protocolos de aspiración especificando tiempo de succión/no succión, presión de succión desde 40 hasta 150 mmHg, utilizando esponjas y materiales de empaquetamiento especiales que permiten la transmisión uniforme de la presión de succión a todo el lecho de la herida.41 Además, estos materiales aceleran la formación de tejido de granulación, estimulan la angiogénesis y con esto la rápida regeneración tisular favorece el rápido cierre de la pared abdominal.42 Por otro lado, permite un meticuloso control de los líquidos y fluidos de la cavidad peritoneal y su contenido, ayuda a la disminución del edema tanto de la pared abdominal como del contenido peritoneal, favoreciendo también de esta forma el cierre temprano. Entre las desventajas de esta técnica figuran la necesidad de utilizar materiales especializados y su alto costo.43 En relación a la seguridad, algunos trabajos han reportado un ligero aumento en la incidencia de fístulas enteroatmosféricas al utilizar la terapia VACR.44,45 En los últimos años se han desarrollado nuevos dispositivos para la terapia VACR aplicada al abdomen que prometen mejores resultados (AbTheraR), disminuyendo la formación de fístulas enteroatmosféricas y aumentando el porcentaje de cierre temprano de la pared abdominal (figuras 58--8 y 58--9).

FASES CLÍNICAS DEL MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

En la actualidad se ha descrito el manejo del abdomen abierto por fases clínicas; aunque no se ha consensado

507

Figura 58--9. Cierre temporal de la pared abdominal mediante dispositivo AbTeraR de VACR.

dicho manejo, los autores de este capítulo creen que dados los avances con los que se cuenta actualmente es el estándar de oro para su manejo. Este protocolo de manejo se divide en tres fases: 1. En la llamada fase aguda de reanimación los pacientes se encuentran entre 24 y 72 h después del evento quirúrgico que requirió dejar el abdomen abierto. Estos pacientes requieren manejo en una unidad de terapia intensiva, evitar hipotermia, reanimación hidroelectrolítica, corrección de la acidosis, manejo de la coagulopatía, soporte ventilatorio, monitoreo intensivo de signos vitales (incluyendo presión intravesical) y prevención de síndrome de hipertensión abdominal. La reexploración abdominal en los pacientes que desarrollan síndrome compartimental abdominal o sangrado activo está considerada en la primera fase de manejo del abdomen abierto. La técnica para el cierre temporal abdominal en esta fase de manejo no está consensada, aunque la mayoría de la literatura actual está a favor de utilizar técnicas dinámicas como la VACR, el empaquetamiento con aspiración o el parche de WittmannR. 2. La segunda fase se llama fase intermedia de reanimación. En esta fase el paciente ha sobrevivido a la primera agresión fisiológica, el riesgo de desarrollar síndrome compartimental abdominal disminuye, la coagulopatía se ha controlado, se han restituido de forma adecuada líquidos y electrólitos, y controlado las fuentes de infección. Esta fase dura aproximadamente entre las siguientes 72 h y 10 días, y es en la que se debe presentar la mayoría de los cierres primarios de la pared abdominal.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

3. La fase tardía de reconstrucción está descrita como el periodo comprendido entre el día 10 y cualquier día en el que se reconstruya de forma primaria o secundaria la pared abdominal. Es importante reconocer que en el caso de manejo del abdomen abierto a causa de sepsis abdominal o múltiples fístulas enteroatmosféricas el proceso adherencial severo que el paciente sufre requiere al menos seis meses de no intervención quirúrgica, con apoyo nutricional, para facilitar la entrada a la cavidad abdominal y permitir una intervención con menos riesgos de lesiones enterales inadvertidas. En la unidad de falla intestinal de los autores se llevan protocolos de tratamiento estandarizados para el manejo del abdomen abierto. Con base en el manejo por fases clínicas, definen un paquete de acciones enfocado en la atención integral multidisciplinaria, que incluye en el equipo aspectos clave como nutrición, manejo del dolor, movimiento con rehabilitación física y manejo emocional.

PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO RECOMENDADO

La estrategia del abdomen abierto (figura 58--10) es incluida en el manejo integrado de la infección intraabdominal grave46 (cuadros 58--6 y 58--7). Cada uno de los pacientes con abdomen abierto atendidos en la unidad de los autores es tratado siguiendo los cuatro principios de calidad en la atención médica: 1. Estandarizar los procedimientos. 2. Crear la infraestructura material y humana correcta. 3. Analizar los datos correctos de los resultados. 4. Verificar cada una de las acciones por medio de una auditoría interna. Todo se inicia con la adecuada indicación para dejar el abdomen abierto. Múltiples son los escenarios y las indicaciones para el manejo del abdomen abierto en todos los pacientes que estén en riesgo de desarrollar hipertensión abdominal (trauma abdominal severo, pancreatitis severa, sepsis abdominal, isquemia mesentérica, infección necrosante de la pared abdominal) y en quienes la presión intraabdominal aumentada ponga en riesgo la perfusión tisular de anastomosis primarias.

(Capítulo 58) Saco herniario

Defecto herniario Rectos abdominales Saco herniario seccionado

Malla de polipropileno

Saco herniario plicado Figura 58--10. Gráfico que muestra de manera ilustrada el procedimiento de plicatura peritoneo--aponeurótica que se utiliza para el cierre de las hernias ventrales planeadas. Nótese cómo el saco herniario plicado hace las veces de malla protésica biológica al reforzarse con la malla de polipropileno (técnica de Alcino Lázaro Da Silva).

En la primera fase (reanimación, 0 a 72 h) el objetivo es rescatar al paciente del estado crítico. Además del procedimiento quirúrgico enfocado en el control de daños (control de la fuente de infección), se utiliza la estrategia del abdomen abierto y se coloca el parche de WittmannR como dispositivo de cierre temporal abdominal. Dependiendo de si fue necesaria la colocación de un estoma, el parche puede ser fijado a la aponeurosis en casos donde se considere la opción de un afrontamiento aponeurótico retardado o a la piel. Se utiliza una gasa para cubrirlo y una sonda de Shirley o dos sondas de Nelaton

Cuadro 58--6. Tratamiento operatorio 1º quirúrgico (Eliminación o reparación) Control del origen de la infección 2º quirúrgico (Evacuación y limpieza) Evacuar el inóculo bacteriano, pus y adyuvantes (toilet peritoneal) 3º quirúrgico (Descomprimir) Tratar el síndrome compartimental abdominal 4º quirúrgico (Control) Prevenir o tratar la infección persistente o recurrente

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Cuadro 58--7. Manejo de la infección abdominal. Medidas adyuvantes

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1er. principio Combatir la hipovolemia, el estado de choque y mantener adecuada oxigenación 2º principio Tratar las bacterias no eliminadas por la cirugía con antibióticos 3er. principio Apoyar a los órganos que fallan 4º principio Proveer una óptima nutrición

(una multiperforada para crear vacío y la otra para succión), todo aislado con una hoja de plástico autoadherente para crear un vacío efectivo para la succión. Cabe mencionar que en esta primera fase está el mayor riesgo de desarrollo de síndrome compartimental abdominal. En la unidad de terapia intensiva se realiza valoración nutricional, valoración psicológica del paciente y su entorno, así como la valoración de rehabilitación, para establecer un plan multidisciplinario de acciones enfocado en la rápida recuperación y el cierre temprano de la pared abdominal. En la segunda fase (recuperación, 72 h a 10 días) se realiza reexploración planeada de la cavidad abdominal para valorar el estado de la misma (desempaquetamiento en el caso de sangrados, verificar viabilidad de anastomosis de riesgo, drenar colecciones, etc.). En esta fase se empieza la intervención nutricional, iniciando (como ya se comentó) con nutrición parenteral total y, dependiendo del caso, se va pasando progresivamente hacia nutrición enteral, hasta que se cubra 100% de los requerimientos por esta vía. En la tercera fase (reconstrucción, 10 días hasta el cierre definitivo de la pared) se realiza una nueva reexploración de espacios definidos como correderas parietocólicas, espacios subfrénicos y hueco pélvico. Se verifica la ausencia de material contaminante e infección recurrente y se procede a valorar la viabilidad de la pared para el cierre primario. De no lograrlo por afrontamiento aponeurótico se puede valorar la indicación de incisiones de relajación aponeurótica, rotación de colgajos de aponeurosis anterior de rectos abdominales. Si estas técnicas no son factibles por el estado general que guarde la pared abdominal, entonces deberá optarse por colgajos de piel y tejido celular subcutáneo y su aproximación en la línea media (hernia ventral planeada) y valorar el cierre primario en no menos de cuatro a seis meses, para permitir la mejoría tanto de la inflamación como del proceso adherencial intraabdominal. En dicha plastia ventral se utiliza actualmente una técnica de plicatura peritoneo--aponeurótica en la cual se abre y se divide progresivamente el saco en sentido

Figura 58--11. Cierre temporal abdominal con terapia VACR tradicional.

longitudinal de la herida; se diseca el saco herniario sin cortarlo y se liberan adherencias del saco, y se introduce en la cavidad abdominal el contenido del saco. Se sutura el mismo hacia el borde aponeurótico contrario con puntos transfasciales del recto anterior de PDS 0 separados hasta unirlo en su totalidad, posteriormente se procede a suturar el saco herniario restante hacia el borde aponeurótico contrario con puntos separados de PDS (técnica de Alcino Lázaro Da Silva). Para reforzar la plicatura se coloca una malla de polipropileno/poliglecaprone por encima de la plicatura del saco (onlay) y se fija con puntos separados (figura 58--13). Se colocan drenajes hacia los bordes de la disección y se sutura la piel con puntos separados. Siguiendo los principios de efectividad, seguridad y contención del costo, los autores han observado buenos resultados a corto plazo. Contar con una base de datos que incluya una videoteca completa de cada caso permite analizar de forma retrospectiva cada uno de los detalles técnicos de los procedimientos específicos hechos a cada paciente. También les ha permitido a los autores un proceso de mejora continua realizando entrenamiento quirúrgico hacia adentro y hacia fuera de su equipo de trabajo y compartir su experiencia científica.47 En una evaluación a 44 cirujanos del país sobre este tema se pudo observar la falta de estandarización y de estructura en el manejo del abdomen abierto (que no se

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 58)

Primera intervención quirúrgica Fase de reanimación 0 a 72 h Cierre temporal abdominal: parche de WittmannR con apósito/succión

Unidad de cuidados intensivos Valoración e intervención nutricional Valoración psicológica Valoración por rehabilitación física

Reanimación del paciente/ monitoreo de presión intraabdominal

Laparotomía planeada Fase de recuperación 72 h a 10 días

El paciente está estable, es posible el cierre primario de la pared abdominal?

Cuidados intermedios/hospitalización Intervención psicológica Intervención por rehabilitación física

No Continúa con el parche de WittmannR apósito/succión

Sí

Cambiar gasas c/48 h

Cierre primario

Es posible el cierre abdominal Sí

No

Cierre primario

Continúa con el parche de WittmannR, intentar aproximación de bordes

2ª laparotomía planeada

Fase de reconstrucción 10 días. Cierre definitivo

Estable para intentar nuevamente cierre de pared abdominal

Hospitalización/ambulatorio atención domiciliaria

Sí

No

Cierre primario

Cierre de piel y tejido celular subcutáneo, hernia ventral planeada

Afrontamiento de aponeurosis Rotación de colgajos aponeuróticos Incisiones de relajación aponeurótica

Plastía ventral tardía plicatura peritoneo--aponeurótica

Figura 58--12. Gráfico que muestra de manera ilustrada el procedimiento de plicatura peritoneo--aponeurótica que se utiliza para el cierre de las hernias ventrales planeadas. Nótese cómo el saco herniario plicado hace las veces de malla protésica biológica al reforzarse con la malla de polipropileno onlay.

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Manejo del abdomen abierto

A

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B

C

D

Figura 58--13. Secuencia fotográfica en donde se muestran algunos aspectos de la plicatura peritoneo--aponeurótica, técnica que el equipo de los autores desarrolla en el cierre definitivo de las hernias ventrales planeadas. A. Disección de saco herniario, sección y liberación de adherencias al mismo. B y C. Plicatura del saco herniario. Nótese cómo se fijan los bordes del saco a la región más externa de la aponeurosis del músculo recto contralateral, propiciando así la aproximación de ambos rectos abdominales. D. Colocación de la malla de polipropileno onlay para reforzar la plicatura.

documenta), y sobre todo que no existe una verificación a través de la medición de resultados con la estrategia que dichos cirujanos mencionaban utilizar. Es funda-

mental un cambio cultural para desarrollar procesos que benefician a los pacientes, logrando mejoría de la calidad y seguridad en la práctica clínica.48

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

C

Figura 58--14. Paciente con síndrome compartimental abdominal. A. Fase I: abdomen distendido, con hipertensión intraabdominal secundaria a enfermedad diverticular crónica con estenosis sigmoidea y oclusión intestinal baja. B. Fase II: paciente ya intervenido con dispositivo de cierre temporal de la pared abdominal (parche de WittmannR) que cumple dos funciones fundamentales: evitar la hipertensión abdominal y vigilar la anastomosis primaria. C. Fase III: paciente reoperado en el que se alcanzó, ocho días después de la primera intervención, el cierre primario de la pared abdominal.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 58)

A

B

D

C

E

Figura 58--15. Paciente posoperado por sepsis abdominal. Mal diagnóstico inicial de apendicitis aguda. Se observa enfermedad diverticular complicada con peritonitis fecaloide; se realiza lavado y procedimiento de Hartmann. A. Se deja inicialmente la piel abierta con puntos de retención, colostomía isquémica/necrótica, drenajes de Penrose y yeyunostomía. El paciente evoluciona de forma tórpida con datos de sepsis abdominal. B. Se reinterviene; se completó hemicolectomía izquierda por enfermedad diverticular residual. Se realizó anastomosis primaria colorrectal mecánica, se retiró y se cerró la yeyunostomía y se dejó cierre temporal de la pared abdominal (parche de WittmannR). C. El paciente presenta datos de obstrucción intestinal y fuga intestinal temprana de la rafia yeyunal, la cual se le detecta a tiempo. Se reinterviene realizando cierre intestinal primario y gastrostomía. D. Se suturan la piel y el tejido celular subcutáneo y se deja la hernia ventral planeada. E. Cicatriz de la línea media.

S Estandarización: cabe hacer notar que ninguno de los comentarios menciona una estrategia estandarizada con pasos definidos en el proceso de la indicación y el manejo del cierre temporal abdominal. Culturalmente se sigue practicando la técnica del abdomen abierto por medio de la individualización de cada cirujano, adaptándola tan sólo a las posibilidades de su entorno. Cualquiera que sea el dispositivo utilizado para la estrategia para el abdomen abierto, debería seguir un proceso definido en el mismo hospital por los propios cirujanos.49 S Infraestructura: no disponer del dispositivo correcto en el lugar correcto impide que pueda ofrecerse el óptimo manejo a los pacientes que requieren esta estrategia. Por lo tanto, utilizar lo que hay disponible expone al paciente a presentar eventos adversos graves y costosos. Es fundamental evaluar la efectividad y el costo de las diversas alternativas de que se dispone para el cierre temporal abdominal. S Datos duros: mientras el cirujano y las autoridades competentes no tengan datos duros que permi-

tan evaluar y comparar diferentes alternativas para el manejo del abdomen abierto no habrá cambios significativos en los resultados y se seguirá practicando dicha estrategia basados en decisiones sesgadas e influidas por tendencias de moda. Será fundamental la medición primero de la efectividad y después de los costos. Deberá medirse el porcentaje de cierres primarios de la aponeurosis, de hernias ventrales planeadas que quedan como secuelas del abdomen abierto, el número de reintervenciones y de recambios por dispositivo utilizado, la probabilidad de desarrollo de fístulas enteroatmosféricas con el uso de cada dispositivo, la estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad encontrada en cada una de las alternativas disponibles. Sólo así se podrá comparar la efectividad con el costo total de la estrategia. Actualmente se dispone de un dispositivo para cierre temporal abdominal muy barato aunque poco efectivo (bolsa de Bogotá). Por otro lado, la terapia VACR tiene un porcentaje alto reportado para lograr el cierre primario retardado de la aponeurosis, pero

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Manejo del abdomen abierto una tasa significativa de prevalencia en el desarrollo de fístulas enteroatmosféricas. Es factible evaluar los resultados finales con estos dos dispositivos, y los autores sugieren una comparación de la efectividad de ambos con el parche de WittmannR. S Verificación: debe pasarse de los mitos, tradiciones y falta de transparencia en lo que los cirujanos hacen con la estrategia del abdomen abierto a crear su propia evidencia. No deben confiar en su experiencia si no la miden adecuadamente. Se debe verificar prospectivamente los resultados con transparencia, sólo así se podrá contribuir a un cambio cultural en el manejo del abdomen abierto, y esto conducirá a acciones para mejorar la calidad y la seguridad de dicha estrategia.

513

REFLEXIONES FINALES

Es evidente la falta de estandarización en la estrategia del abdomen abierto; este capítulo sugiere los pasos clave que los autores han utilizado en su Unidad de Práctica Integrada en Falla Intestinal y han comunicado sus resultados. Es necesario contar en el momento correcto con el dispositivo más efectivo, más seguro y de menor costo. Será necesaria una evaluación comparativa para una toma racional de decisiones y, por ende, una mejoría en la calidad y la seguridad en la indicación y el manejo de la estrategia del abdomen abierto.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 58)

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Sección V Hernias poco comunes

Sección V. Hernias poco comunes

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Capítulo

59

Hernia femoral Alfredo Moreno Egea

HISTORIA E IMPORTANCIA

S Es una causa de morbimortalidad evitable. S Mantiene una gran controversia respecto a su tratamiento, pues no existe todavía un acuerdo en cuanto al mejor acceso quirúrgico y la opción técnica. S Las recurrencias son muy altas, con 3.1 a 30% en series con un seguimiento de 75% de los pacientes a cinco años.

Apuntes históricos

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Para el tratamiento quirúrgico de la hernia femoral (HF) se han descrito más de 79 operaciones distintas. Este dato revela en cierto modo el grado de insatisfacción del cirujano respecto al uso de las técnicas clásicas, las cuales generalmente implican una gran dificultad y malos resultados. La introducción de las mallas le ha dado un nuevo giro al esquema terapéutico de la hernia femoral al posibilitar su corrección de una forma más sencilla y eficaz. En 1974 Lichtenstein describió la técnica de hernioplastia sin tensión mediante un tapón de polipropileno que cerraba el conducto femoral a través del orificio de salida, la cual en tan sólo unos años se ha convertido en una técnica ampliamente utilizada por su gran sencillez, fácil aprendizaje, buenos resultados e incluso se realiza de forma ambulatoria y con anestesia local.

ETIOPATOGENIA APLICADA

Etiología Las causas por las cuales se produce una hernia femoral son desconocidas, con una mezcla de factores etiológicos y teorías que aún falta confirmar. 1. Aumentos de la presión intraabdominal. Es uno de los factores etiológicos más conocidos. Todas las causas que conlleven una mayor presión intraabdominal pueden predisponer a la herniación femoral, ya que favorecen la protrusión de grasa preperitoneal en el conducto femoral presionando sus estructuras y separándolas (embarazo, enfermedades pulmonares obstructivas, estreñimiento, etc.). 2. Causas iatrogénicas. Entre 15 y 45% de las hernias femorales son consideradas iatrogénicas, es decir, son la consecuencia de la reparación de una hernia inguinal previa (figura 59--1). Se relacionan la mayoría de las veces con hernias inguinales primarias y recurrentes que fueron reparadas con

Importancia actual La hernia femoral mantiene una gran importancia en cirugía por los siguientes aspectos: S Representa cerca de 10% de toda la patología quirúrgica de la pared abdominal. S Su diagnóstico preoperatorio puede ser difícil. S Es una causa frecuente de abdomen agudo por obstrucción intestinal, sobre todo en mujeres, obesos y ancianos. 517

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 59)

Patogenia de la hernia femoral

Figura 59--1. Paciente operada días antes con técnica de tracción del ligamento inguinal (Bassini) que desarrolló rápidamente una hernia femoral izquierda

la aproximación del músculo transverso al ligamento inguinal bajo tensión. La tracción del ligamento inguinal o del tracto iliopúbico cranealmente abre el anillo de entrada al conducto femoral y favorece la herniación. 3. Causas anatómicas que determinen un aumento del diámetro del anillo femoral, como una inserción anormal del piso posterior o del tracto iliopúbico sobre el ligamento de Cooper. Aunque es una teoría lógica, se contradice con el hecho de que al operar por vía posterior se ha comprobado que existen anillos femorales grandes sin presencia de hernia asociada. 4. Envejecimiento. Se basa en los datos epidemiológicos que apuntan a una mayor frecuencia de esta patología en la edad adulta. La teoría se fundamenta en la existencia de músculos gruesos adyacentes al conducto femoral. En condiciones normales los músculos iliopsoas y pectíneo rodean los límites del conducto femoral y actúan como una barrera para el desarrollo de la hernia. Cuando existe una atrofia muscular, como en la vejez, el volumen del músculo circundante es menor y permite que la presión intraabdominal favorezca la herniación. Esta teoría explica la mayor incidencia de las hernias femorales en los viejos, independientemente del sexo. Además, en la mujer, sea cual sea su edad, la masa muscular suele ser menor, lo cual puede explicar que ante cualquier condición que aumente la presión intraabdominal se favorezca la aparición de hernias (embarazo, obesidad, etc.).

El conducto femoral puede encontrarse cerrado por las fibras reflejadas del ligamento iliopúbico que rodean la vena iliaca externa antes de fijarse al ligamento de Cooper. El saco herniario se introduce por el anillo femoral, por fuera de la porción curva del ligamento iliopúbico, pasando sobre el ligamento de Cooper y por debajo del ligamento inguinal. Llega a la fosa oval, que es la solución de continuidad de la fascia lata destinada al paso de la vena safena interna. La fosa oval está cubierta por la aponeurosis cribiforme, la prolongación de la fascia innominada de la pared abdominal. Por lo tanto, cuando se desarrolla una hernia femoral se separa la vaina femoral de la porción vertical del ligamento lacunar, dando como punto de constricción e incarceración el orificio de salida. Para poder completar la liberación del saco es preciso seccionar el ligamento lacunar y la porción interna del tracto iliopúbico. En ocasiones la arteria aberrante del obturador puede pasar en dirección medial al saco herniario y hacer peligrosa esta maniobra.

CLASIFICACIÓN DE LA HERNIA FEMORAL

a. En función del trayecto y la situación de la hernia es posible determinar las siguientes variedades: S HF típica: es la que protruye en sentido lateral a la vena femoral. S HF prevascular de Teale: cuando el saco se sitúa por encima de la vena femoral. S HF retrovascular de Serafini: cuando el saco se sitúa por debajo de la vena. S HF externa o de Hesselbach: es la que se sitúa superior y lateral a la arteria femoral. S HF de Laugier: es la que protruye por el ligamento lacunar. S HF pectínea de Callisen--Cloquet: es la que perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre ésta y su músculo. S HF multidiverticular de Heselbach: es la que atraviesa distintos orificios de la fascia cribiforme con un saco con varias prolongaciones; la más simple es la de Astley Cooper con disposición en alforja (una parte bajo la fascia cribiforme y otra bajo la piel). b. En función del grado de penetración del saco en el conducto femoral (Berliner) se divide en: S Estadio 1 o precursor: incluye las hernias internas y asintomáticas (situadas dentro del con-

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Hernia femoral ducto femoral). No detectables por exploración física. S Estadio 2: incluye las hernias externas que protruyen fuera del conducto y son detectables clínicamente. Si se acepta dicha clasificación el diagnóstico de una hernia tipo 1 sólo se puede realizar si se abre la pared posterior y se exponen el ligamento de Cooper y el anillo femoral.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HERNIA FEMORAL

Existen tres vías de abordaje para la hernia femoral:

Acceso femoral Ventajas: S Precisa una disección mínima. S Puede realizarse de forma rápida mediante anestesia local. S Se asocia con dolor posoperatorio mínimo. S Es fácil de enseñar y de aprender (tiene una curva de aprendizaje mínima). Desventajas: S Su ejecución con suturas puede crear una reparación con tensión sobre estructuras débiles (fascia pectínea) y asociarse con alta tasa de recurrencias.

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S Técnicas clásicas: S Operación de Bassini. S Operación de Bassini--Kirshner. S Operación de McVay--Anson. S Técnicas protésicas: S Lichtenstein (tapón cilíndrico). S Trabucco (dardo o saeta). S Bendavid (paraguas o sombrilla).

Ventajas:

S Permite una mayor exposición local. S Permite un mejor control y reducción del contenido del saco herniario. Desventajas: S Precisa una mayor disección local con mayor traumatismo y morbilidad. S Se asocia con mayor incomodidad y dolor posoperatorio. S Puede dejar una reparación a tensión que favorezca la creación de una hernia inguinal o la recidiva. Opciones técnicas: S Técnicas clásicas: S Operación de Moschowitz (sutura del tracto iliopúbico al ligamento de Cooper). S Operación de Lotheissen--McVay (sutura del arco muscular del transverso al ligamento de Cooper). S Técnicas protésicas: S Operación de Lichtenstein inguinal y femoral. S Hernioplastia híbrida combinada. No se aconseja utilizar esta vía para el tratamiento de la hernia femoral por sus mayores desventajas respecto al acceso femoral. Se utiliza únicamente en los casos de diagnóstico erróneo preoperatorio y confirmación intraoperatoria tras disección inguinal. En la práctica la reparación más utilizada es la de Lichtenstein con un parche en la región inguinal y un tapón en el conducto femoral.

Acceso preperitoneal o posterior Ventajas:

Opciones técnicas:

Acceso inguinal

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S Permite una mejor y más completa exposición local. S La exploración y la reparación de las hernias bilaterales pueden hacerse con una misma incisión. S Tiene un menor riesgo de lesión vascular y vesical (al visualizar directamente las estructuras y la posible existencia de una arteria obturatriz anómala). S Puede corregir con comodidad otras hernias asociadas (inguinal u obturatriz), complejas y recurrentes. Desventajas: S No puede ser realizada con anestesia local.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 59)

S Puede ser difícil la reducción del saco incarcerado. S La disección es más incomoda y a veces difícil. S Puede repararse bajo tensión si se utiliza una línea de sutura entre estructuras distantes. S Tiene una curva de aprendizaje considerable. Opciones técnicas: S Técnicas clásicas: S Operación de Nyhus (con o sin refuerzo protésico). S Técnicas protésicas: S Operación de Trabucco. S Laparoscópica extraperitoneal (TEP). De los tres accesos anteriores es posible deducir las siguientes conclusiones: 1. El inguinal no debe recomendarse nunca. 2. El femoral es el más utilizado por ser el más sencillo y el que ofrece los mejores resultados globales para la mayoría de los cirujanos. 3. El preperitoneal debe ser conocido y aprendido por todos los cirujanos, porque ofrece una vía de abordaje muy útil en algunas situaciones concretas. Cuando está bien indicado puede mejorar la morbilidad y la tasa de recidivas de la vía femoral. De las opciones técnicas anteriores es posible deducir las siguientes conclusiones: 1. Las intervenciones con sutura con tensión deben evitarse casi siempre (excepto en niños, en defectos muy pequeños y por cirujanos con un buen conocimiento anatómico regional). 2. La primera elección debe ser siempre una reparación protésica y la técnica no debe ser considerada estándar, sino adaptarse al defecto existente y a las características de los tejidos que se encuentren adyacentes. 3. La malla ideal debe ser de baja densidad con poro grande y alta biocompatibilidad (recuérdese que se sitúa en contacto con estructuras vasculares). El autor aconseja una malla extraligera recubierta de titanio. 4. En defectos de pequeño o moderado tamaño se pueden sustituir las suturas por cuatro gotas de un pegamento de cianoacrilato, lo que causa menos dolor y evita posibles lesiones vasculares. El autor aconseja un derivado de cadena larga de gran pureza, el n--hexyl–cianoacrilato.

Figura 59--2. Acceso femoral.

DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS

Aspectos comunes a todas las técnicas Incisión Inguinal baja o supratumoral transversa de 2 a 5 cm. Extensión de la apertura al tejido subcutáneo (figura 59--2). Disección Se realiza la disección precisa para llevar a cabo correctamente la reparación. Disección y liberación completa del saco herniario hasta exponerlo, identificación de las estructuras que conforman el orificio femoral externo y liberación de los tejidos adyacentes unos 5 mm para fijar el tapón a la periferia del defecto (figura 59--3). Tratamiento del saco No es precisa la apertura sistemática del saco herniario: a. Si no existe incarceración el saco simplemente se invagina. b. Las hernias incarceradas o complicadas precisan apertura del saco, identificación del contenido y valoración de su viabilidad. Si el anillo no permite movilizar el contenido se debe abrir el borde semi-

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Hernia femoral

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Figura 59--3. Disección del saco por acceso femoral, con exposición del ligamento inguinal y lacunar o de Gimbernat.

lunar lateral del ligamento de Gimbernat (figura 59--4). Si no existe alteración irreversible del contenido se reintroduce sin maniobras bruscas. Si existe tejido no viable o hay dudas sobre su viabilidad se debe proceder a resecarlo (figura 59--5). c. El saco se liga mediante un punto por transfixión, se reseca la parte redundante y el muñón se reintroduce en la cavidad abdominal. d. Se diseca el conducto femoral de forma roma hasta identificar el ligamento de Cooper. e. Se elige la técnica de reparación adecuada.

Hernioplastias con tensión Suponen la reconstrucción del anillo femoral mediante una sutura entre su borde superior o techo (ligamento inguinal) y el borde inferior o suelo, así como en su borde externo (fascia pectínea) o en su borde interno (ligamento de Cooper): 1. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia pectínea) (figura 59--6 A). 2. Bassini--Kirshner (sutura del ligamento inguinal al ligamento de Cooper) (figura 59--6 B). Ambas técnicas tienen en común la reparación mediante una sutura que moviliza un elemento parcialmente in-

Cierre

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Se cierra el tejido subcutáneo y la piel. No es preciso utilizar drenajes.

LI

LC

Figura 59--4. Disección adecuada para visualizar el ligamento inguinal (LI) y el ligamento de Cooper (LC).

Figura 59--5. Resección del saco femoral para iniciar la reconstrucción.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

A

(Capítulo 59)

B

Figura 59--6. Dos tipos de reparación con tensión. A. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia pectínea). B. Bassini--Kirshner (sutura del ligamento inguinal al ligamento de Cooper).

móvil (el ligamento inguinal, fijo en sus extremos) y otro parcialmente inextensible (la fascia pectínea o el ligamento de Cooper). Cada uno de ellos tiene su inconveniente: la fascia pectínea es más débil y el ligamento de Cooper es rígido e inelástico, con una dirección y profundidad que determinan una mayor distancia respecto del ligamento inguinal. La consecuencia final es que, a pesar de la adecuada preparación de los tejidos, la reparación del anillo femoral con sutura crea siempre una tensión local.

ral para evitar lesiones en la vena femoral (figura 59--7 B). Técnica de Ermanno Trabucco Representa una hernioplastia anterior, similar en su ejecución a la técnica anterior, pero el tapón se realiza en forma de flecha o dardo, obliterando de forma tridimensional el conducto femoral. Para su autor, esta forma facilita su colocación y posterior sutura. Reconstrucción con tapón cónico de Rutkow La disección se realiza igual que en la técnica de cigarrillo de Lichtenstein, se confecciona y coloca el tapón cónico en el orificio femoral para ocluirlo, fijándolo a los bordes del defecto con sutura monofilamento.

Hernioplastias protésicas Técnica de Lichtenstein La técnica de hernioplastia sin tensión se basa en la colocación de un tapón de malla cilíndrico como reparación suficiente del defecto herniario. S Malla. El tamaño adecuado para la malla suele ser de 2 x 20 cm, o superior en función del tamaño del defecto. Se configura al enrollarse la malla recortada de forma cilíndrica para dar lugar a un tapón sólido y firme (debe ser suficiente para obliterar adecuadamente el conducto femoral y los anillos de entrada y de salida). S Fijación. El borde inferior del tapón se fija a la fascia pectínea, el borde medial se fija al ligamento lacunar y el borde superior se fija al ligamento inguinal. Se utilizan puntos sueltos de un monofilamento irreabsorbible y deben evitarse los puntos cerca del borde late-

Reconstrucción con tapón tipo 1 (T1) S Malla. El T1 se confecciona con un cuadrado de malla en función del tamaño del defecto. Se da un punto a cada uno de los ejes del cuadrado y se suturan. Si el defecto es grande se anuda el tapón en forma de dardo a una base redondeada de 4 cm, lo cual da lugar al tapón tipo 2 (T2). S Fijación. Varias suturas se sitúan en los márgenes del defecto y sobre la malla, antes de colocar el tapón, para facilitar su correcta situación. Finalmente, los puntos son anudados tras deslizar el tapón a su lugar. Técnica de Robert Bendavid Representa un bloqueo completo del orificio femoral (no del conducto) mediante la inserción de una malla

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Hernia femoral

A

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B

Figura 59--7. A. Tapón cilíndrico confeccionado con una malla rectangular de 20 x 2 cm enrollada a manera de cigarrillo utilizada por Lichtenstein. B. Fijación con suturas a los bordes del defecto.

preperitoneal colocada en forma de paraguas por vía anterior. Reparación con malla tipo paraguas

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S Malla. La malla es recortada en forma de disco con un diámetro de 8 cm. Se crea un pie o vástago que se anuda en el centro del disco por un punto. El disco se cierra sobre el pie en forma de paraguas plegado y ayudado por unas pinzas de Kelly se introduce a través del defecto femoral. S Fijación. Es posterior cuando el disco se fija con tres puntos con el ligamento de Cooper, es medial cuando se fija con un punto al ligamento lacunar y es anterior cuando el disco se sutura al ligamento inguinal. En sentido lateral el disco debe cubrir la vena femoral entre 2 y 4 cm. Después de la fijación del disco el vástago o pie que facilita el manejo de la sombrilla se corta y se desecha. De las tres técnicas descritas la hernioplastia con tapón para obliterar el conducto completo es la más sencilla, segura, eficaz y universal (facilidad para aprenderla y enseñarla), por lo que en la actualidad esta modalidad es la primera opción elegida por la mayoría de los cirujanos.

Acceso inguinal No se describirán las opciones quirúrgicas por no ser técnicas de primera elección para el tratamiento de la

hernia femoral (ver el capítulo relacionado con el tratamiento de la hernia inguinal).

Acceso preperitoneal de Cheatle--Henry Aspectos comunes a todas las técnicas Incisión Incisión abdominal transversa superior, a dos dedos por encima del pubis y desde la sínfisis púbica hasta el anillo inguinal interno. Disección a. Exposición de la vaina anterior del músculo recto. Sección transversal de la fascia anterior del recto en un plano inmediatamente craneal al anillo interno. b. Sección y separación de las fascias y músculos oblicuo externo, interno y transverso hasta identificar correctamente la fascia transversalis. c. Sección de la fascia transversalis y disección del espacio preperitoneal. Tratamiento del saco No es preciso ligar los vasos epigástricos inferiores de forma rutinaria. a. El orificio femoral interno y el conducto femoral son explorados. Se identifican y se reducen los lipomas y los sacos herniarios. b. Búsqueda meticulosa de otras hernias o áreas débiles.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

c. Los elementos del cordón son separados del peritoneo desde las cercanías del anillo inguinal interno. Posibles sacos herniarios asociados (directos o indirectos) y los lipomas deben ser disecados y aislados. Cierre Antes del cierre de la herida se debe asegurar una correcta hemostasia y lavar adecuadamente el espacio preperitoneal con suero salino. No es necesario aproximar la fascia transversalis. En ocasiones se debe considerar dejar un drenaje. Se suturan la vaina anterior del recto y la aponeurosis lateral, y después el tejido subcutáneo y la piel. Técnica de Lloyd M. Nyhus Representa una hernioplastia preperitoneal donde la malla se utiliza en caso de necesidad sobre una reparación previa con el tracto iliopúbico. Reconstrucción Reparación formal del defecto. Cierre mediante dos o tres puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) hasta el borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario puede realizarse una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen. S Malla. Se utiliza una malla de 10 x 4 cm. S Fijación. El borde inferior se fija al ligamento de Cooper y se extiende sobre la reparación facial, mientras que el borde superior se fija a la pared inguinal posterior. Finalmente, el resto de la malla es doblado y su extremo se sutura por debajo de la herida abdominal. Técnica de Ermanno Trabucco Supone una hernioplastia preperitoneal en la que la hernia femoral se corrige mediante un tapón de malla. Se elige en los casos de hernias femorales de gran tamaño o recidivadas. A diferencia de la técnica de Nyhus, precisa menor disección, es muy eficaz y se puede realizar de forma ambulatoria bajo anestesia local. Reconstrucción con tapón tipo 2 (T2) S Malla. El T2 se confecciona al suturar un T1 a una base redondeada de 4 cm.

(Capítulo 59) S Fijación. Los márgenes del defecto son fijados a la malla, preferentemente con helicosutura, y a la pared inguinofemoral posterior. Técnicas o acceso laparoscópico preperitoneal TEP Fase 1: colocación de los trocares Los tres trocares se sitúan en la línea media. 1. En el área infraumbilical se sitúa la óptica (10 mm), se incide la vaina anterior del recto y se separa el músculo entrando en el espacio retromuscular. Después se introduce el trocar balón de distensión hacia la espina del pubis. Cuando se nota el contacto con el pubis se mantiene fijo y bajo visión se insufla unas 30 veces. Se deja 2 min para favorecer la hemostasia y se retira para colocar el trocar estructural definitivo. Se conecta el CO2 a una presión de 6 a 8 mmHg. 2. Sobre el pubis se sitúa el segundo trocar (5 mm) y en el punto medio entre ambos se sitúa el tercero, también de 5 mm. Fase 2: disección S Paso 1: identificación de estructuras. Se identifica el pubis, el ligamento de Cooper, los vasos epigástricos inferiores, el anillo inguinal interno y el cordón espermático. Se valora el tipo de hernia existente. S Paso 2: disección medial, lateral e inferior. S La disección medial debe liberar el ligamento de Cooper, el triángulo de Hesselbach y el anillo femoral. S La disección lateral se inicia por detrás de los vasos epigástricos y por encima del tracto iliopúbico entrando en el espacio de Bogros y alcanzando en profundidad la espina iliaca anterosuperior. S La disección inferior debe visualizar el músculo psoas y el iliaco (figura 59--8). Fase 3: tratamiento de la hernia S Paso 1: reducción. S Es común reducir tras la creación del espacio con el balón. S Si se encuentra incarcerada debe reducirse con todo cuidado. S Paso 2: exploración del cordón. Aunque haya hernia femoral evidente, explorar siempre los ele-

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Hernia femoral

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comodidad al paciente y puede realizarse en unidades de CMA sin ingreso y con una menor baja laboral. Por ello en la actualidad se aconseja que en caso de elegir la vía preperitoneal se escoja la cirugía laparoscópica extraperitoneal. Si no se tiene experiencia con la técnica la reparación anterior con prótesis de tapón debe ser la de primera elección.

INDICACIONES (ACONSEJADAS POR EL AUTOR)

Figura 59--8. Orificio femoral izquierdo por vista laparoscópica posterior, inmediatamente arriba del ligamento de Cooper.

mentos del cordón para descartar una posible hernia inguinal asociada y colocar con facilidad la malla. S Se identifica y se secciona la fascia preperitoneal que envuelve al cordón. S Se separan los elementos del cordón.

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Fase 4: reconstrucción con prótesis S Paso 1: preparación y extensión de la malla. Se introduce una malla de bajo peso y después se despliega hasta cubrir ampliamente la línea media (pubis), el espacio de Hesselbach completo y el espacio femoral, dejando unos 2 cm por debajo del ligamento de Cooper. S Paso 2: fijación. Se pueden aplicar dos tackers al ligamento de Cooper o al pubis. Sin embargo, se ha demostrado que no es necesario y puede causar complicaciones importantes sobre un anillo rígido (dolor, sangrado y hematomas), por lo que se aconseja fijar la malla sólo con cuatro gotas de n--hexyl--cianoacrilato. Fase 5: cierre El neumo se vacía bajo visión para valorar la correcta situación y extensión de la malla. Se aproxima la piel con una subcuticular. La cirugía laparoscópica permite realizar una reparación igual a la de cualquier técnica preperitoneal, pero además aporta muchas ventajas innegables: evita la cicatriz, ocasiona menor traumatismo, brinda una mejor visión, tiene menor morbilidad, le proporciona mayor

A tenor de la experiencia y los resultados del autor de este capítulo y su grupo de trabajo, se recomienda insistir en una detallada exploración física de la región inguinocrural (incluso apoyada en la ecografía si existen dudas).

Cirugía electiva S Diagnóstico de seguridad: hernioplastia con tapón vía femoral. S Diagnóstico dudoso (¿inguinal o femoral?): laparoscopia TEP (figura 59--9). S Hernia femoral bilateral u otra hernia asociada: laparoscopia TEP.

Cirugía de urgencia S Sin signos de obstrucción intestinal: hernioplastia con tapón vía femoral.

Figura 59--9. Orificio femoral permeable sin contenido de grasa preperitoneal. Se muestra también variación anatómica por múltiples arterias de epigástrica a obturatriz coronas mortis.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

S Con signos de obstrucción o inflamación local: técnica preperitoneal abierta.

INCIDENCIAS INTRAOPERATORIAS Y POSOPERATORIAS

Las posibles complicaciones asociadas con la técnica de Lichtenstein para el tratamiento de la hernia femoral son insignificantes si se lleva a cabo una cirugía cuidadosa, y casi siempre consisten en seromas o hematomas locales. En ocasiones excepcionales se han descrito la movilización del tapón por una deficiente fijación al conducto, la migración al espacio preperitoneal, vejiga o cavidad intraabdominal, y la trombosis o lesión iatrógena de la vena femoral. Las infecciones de la malla son otras posibles complicaciones tardías que se resuelven con el drenaje de la zona afectada sin que se precise el retiro de la prótesis. Las recidivas son menores de 0.2%.

CONCLUSIONES Y CONSEJOS DEL AUTOR

La hernioplastia femoral con tapón tipo Lichtenstein supone actualmente cerca de 70% de todas las interven-

(Capítulo 59) ciones realizadas por hernia femoral. Cuando la cirugía es programada y el diagnóstico es fiable constituye la mejor opción quirúrgica. Si el defecto es pequeño puede usarse un tapón cilíndrico adaptado a dicho defecto. Si es grande (mayor de 2 cm) se prefiere un tapón en flecha (tipo Gilbert o Trabucco) porque se adapta mejor al defecto y se coloca con mayor facilidad. Con este tipo de tapón se evita la necesidad de dejar un gran cilindro de malla que podría condicionar seromas, lesiones de la vena femoral, fístulas y migraciones. En los raros casos de defectos mayores de 3 cm, para evitar dejar grandes tapones se prefiere usar la prótesis T2 de Trabucco. Dado el gran contenido linfático de la región femoral son fundamentales la correcta hemostasia y el cierre por planos (fascias de Scarpa y Camper) para evitar la presencia de seromas y hematomas. Hoy en día se pueden sustituir todas las suturas por n--hexyl--cianoacrilato para evitar estos problemas. En las situaciones programadas donde el diagnóstico es el de hernia inguinal se prefiere la vía laparoscópica, porque facilita un mayor campo de trabajo para todos los defectos de ambos lados (espacio preperitoneal), pero sin la morbilidad y la incomodidad de la cirugía abierta. Si se confirma la presencia de una hernia femoral, el autor de este capítulo siempre coloca un tapón en flecha fijado al ligamento de Cooper con pegamento, que después cubre con un parche grande. Para facilitar los movimientos de la malla siempre se refieren los dos bordes superiores con un punto de ProleneR con un cabo largo. De forma sistemática se explora el anillo femoral contralateral para no pasar por alto el diagnóstico de una hernia. Esta acción no precisa una disección adicional.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 59)

Capítulo

60

Hernia de Spiegel

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Isaac Zaga Minian

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA

Se define como una protrusión espontánea de grasa preperitoneal o saco peritoneal, a través de un defecto en la fascia de Spiegel, y es conocida también como hernia ventrolateral de la línea semilunar, hernia intersticial, hernia interparietal o hernia encubierta.15 La hernia de Spiegel ocurre a través de la fascia a lo largo de la línea semilunar, zona de transición comprendida entre el borde lateral del músculo recto anterior y las inserciones aponeuróticas de los músculos anchos, que se extiende desde el reborde costal hasta el pubis y en la porción inferior de la línea semilunar de Douglas, por lo que la falta de fascia posterior del recto debajo de la línea de Douglas contribuye a la debilidad de la zona. Las hernias de Spiegel constituyen una afección clínica rara, de difícil diagnóstico debido a su localización,1 por lo que el diagnóstico es básicamente clínico;2 sin embargo, este tipo de hernias pasan inadvertidas muchas veces debido a su infrecuente presentación, sintomatología inespecífica y difícil exploración.

Son hernias intersticiales donde el saco herniario penetra a través de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno, pero permanece por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.4 Se sitúan laterales a los vasos epigástricos y son defectos que penetran en la aponeurosis de Spiegel (figura 60--1). Estas alteraciones se definen como la protrusión de grasa preperitoneal o del saco peritoneal con o sin presencia de un órgano intraabdominal a través de un defecto en la línea semilunar inmediatamente por debajo de la línea arcuata o arco de Douglas.2,5 Pueden ser congénitas o adquiridas, pero la mayoría de ellas son adquiridas, y las explicaciones acerca de su origen son numerosas.6 Se ha enunciado la teoría de la estructura musculoaponeurótica, que evidencia que por debajo de la cicatriz umbilical las fibras musculares de los oblicuos interno y transverso corren paralelas, y poseen un número indefinido de hendiduras, que suelen tener coincidencia, lo cual provoca la producción de la hernia;7 asimismo, todos los probables sitios donde penetran las ramas de los vasos epigástricos disminuyen la fortaleza de la pared y son sitios de probable producción de hernias, aunque esta situación no está totalmente demostrada. Hay muchos otros factores que pueden considerarse para la producción de este tipo de hernia, como la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los embarazos múltiples, el crecimiento prostático y la pérdida ponderal rápida en los pacientes obesos.1 Su pre-

Historia Adrian van der Spiegel, anatomista belga (1578--1625), catedrático de cirugía y anatomía de la Universidad de Padua, fue el primero que reconoció y analizó la línea semilunar de la pared anterior del abdomen,3 pero fue hasta 1764 cuando Klinklosch describió la hernia como una entidad clínica y la llamó hernia de la línea spiegeliana.1--3 529

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 60)

A B I.

A

Piel

Lámina anterior del músculo recto Músculo recto A1

II.

Músculo oblicuo interno Músculo transverso abdominal

Peritoneo Lámina posterior del músculo recto A2

Zona spiegeliana Aponeurosis oblicuo externo Músculo recto

Músculo oblicuo externo Músculo oblicuo interno

Peritoneo

B1

Figura 60--1. Dibujo de la zona spiegeliana donde puede ocurrir este tipo de hernia. A. Región superior al arco de Douglas. B. Región inferior al arco de Douglas. A1: ruptura del transverso abdominal. A2: ruptura del transverso abdominal y el oblicuo interno. B1: ruptura del transverso abdominal y oblicuo interno. Modificada del Dr. John Skandalakis.

sentación ocurre con mayor frecuencia entre los 60 y los 80 años de vida. El diámetro de este tipo de hernia es muy importante para su manejo; oscila entre los 0.5 y los 2 cm, pero se han reportado diámetros de 6 y de hasta 10 cm, lo que ha tendido a denominarla hernia de Spiegel gigante, que representa una patología extremadamente rara.1

EPIDEMIOLOGÍA

De acuerdo con los diferentes reportes en la literatura médica, y con conocimiento de que las hernias de Spiegel ocurren entre 0.12 y 2% de todas las hernias,1--4 se considera que su presencia es de 1 500 a 25 000 casos cada año, con un promedio de 29 a 481 pacientes al año

por cada estado de la Unión Americana, lo cual manifiesta su rareza entre la patología herniaria.

CUADRO CLÍNICO

A diferencia del resto de las hernias, el síntoma cardinal en las hernias de Spiegel es el dolor con masa palpable o sin ella;4,8,9 no hay distinción de sexo, y la relación hombre:mujer es de 1.4:1 (figura 60--2). Al principio el dolor es intermitente de tipo pungitivo, pero se intensifica con las maniobras de Valsalva; su localización es imprecisa y de larga evolución. Entre 20 y 30% de los casos se presentan con incarceración en los servicios de urgencia, y entre 14 y 21% sufren estrangulamiento.1,3 Ante la presencia de incarceramiento se ha observado en diferentes series que el epiplón es el elemento

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Hernia de Spiegel

A

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B

Figura 60--2. A. Paciente con hernia de Spiegel del lado izquierdo. B. Paciente con hernia de Spiegel bilateral. Los defectos herniarios se encuentran muy por encima de los orificios inguinales externos, y difícilmente se pueden confundir con hernias inguinales. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

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atrapado con mayor frecuencia, seguido de las asas intestinales; sin embargo, hay descripciones de contenido colónico, apéndice cecal, estómago, divertículo de Meckel, ovario,2,3,10 vejiga o algún testículo ectópico. En fechas recientes se presentó el reporte de un caso con fascitis necrosante de la pared abdominal que era secundaria a enfermedad diverticular sigmoidea complicada con perforación dentro de una hernia de Spiegel.10

Figura 60--3. TAC que muestra un defecto grande (círculo) por hernia de Spiegel derecha. Cortesía del Dr. Vázquez Mellado Díaz.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se sospecha cuando se palpa una tumoración en la línea de Spiegel durante la exploración; sin embargo, puede llegar a ser complicado porque no se detecta en casi la mitad de los pacientes debido a un saco pequeño que se oculta bajo la aponeurosis del oblicuo mayor.6,16 Se ha descrito también la presentación de la hernia de Spiegel como oclusión intestinal.19 En la mayoría de los casos es recomendable la realización de auxiliares de gabinete que corroboren el diagnóstico.17,18

Figura 60--4. Visión laparoscópica de una hernia de Spiegel derecha sin contenido en su saco. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 60)

Figura 60--5. Reparación de una hernia de Spiegel donde se aprecia el saco herniario ya disecado del anillo. Se coloca una malla de polipropileno mediante la técnica de Rives. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Figura 60--6. Reparación de una hernia de Spiegel con un dispositivo de malla tipo PHS. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

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Figura 60--7. Reparación laparoscópica de una hernia de Spiegel bilateral por medio de la colocación de mallas individuales (ComposixR E/X) en cada hernia, fijadas con puntos transcutáneos y grapas. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Auxiliares de diagnóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El ultrasonido (US) de la región es de gran ayuda, puesto que el orificio herniario en la línea semilunar se observa como un defecto de la aponeurosis; cuando se detecta el defecto puede observarse un área libre de ecos que está ocupada por tejido conectivo, y se puede ver un eco fuerte si se encuentra el intestino en contacto con el orificio herniario. En otras ocasiones se han descrito imágenes de dona3 o seudorriñón. En caso de presencia de adherencias la aponeurosis de Spiegel y el tejido adherido tienen casi la misma intensidad ecográfica, lo cual impide una visualización adecuada y podría llegar a confundirse con un defecto. aponeurótico; también es posible encontrar defectos a nivel de la aponeurosis, aunque sin ninguna implicación clínica. La tomografía axial computarizada (TAC) permite identificar los músculos de la pared abdominal anterior, para poder demostrar la hernia entre los músculos recto anterior y transverso del abdomen, así como el contenido del saco herniario (figura 60--3).1,3,4,13

El diagnóstico diferencial en esta patología debe hacerse entre los procesos intraabdominales que se presenten en forma aguda y los que involucren la pared abdominal, como los hematomas postraumáticos de los músculos rectos, lipomas o tumores de pared e incluso con hernias inguinales cuando su localización sea muy baja.3

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hernia de Spiegel siempre es quirúrgico, excepto en los casos en los que la cirugía se contraindica por patología concomitante y la hernia no está ocasionando un peligro de vida inminente. Hasta el momento las publicaciones han sido series de casos de diferentes autores.16,20,21 Esto explica, en parte, la falta de sistematización en el manejo de esta patología. En general, las técnicas de reparación están sujetas a los principios de no tensión en la línea de sutura y pueden ser abiertas o laparoscópicas.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Sin embargo, el orificio herniario en la mayoría de los casos es menor de 2 cm (figura 60--4) y puede efectuarse la reparación desde el punto de vista plástico, mediante el empleo de los propios tejidos del paciente. Las técnicas que se usan con mayor frecuencia son la de Rives, la de cono y parche (mesh plug) y la que emplea el ProleneR Hernia System o UltraproR Hernia System (PHS y UHS), aunque los mejores resultados al parecer se reportan con las técnicas de Rives y PHS/ UHS (figuras 60--5 y 60--6). La reparación laparoscópica tiene la ventaja de confirmar el diagnóstico en casos dudosos y efectuar una reparación correcta con la técnica IPOM convencional para hernias ventrales, e incluso se ha propuesto la vía extraperitoneal TEP como otra alternativa. El tipo de prótesis a utilizar deberá contener una capa

(Capítulo 60) antiadherente (figura 60--7) en caso de utilizar la técnica IPOM o un polipropileno convencional si se prefiere el acceso extraperitoneal

CONCLUSIONES

La hernia de Spiegel debe considerarse en todo paciente que refiera dolor en la pared abdominal en la región anterior infraumbilical. Ante dolor intermitente y masa palpable en el abdomen inferior debe considerarse la presencia de este tipo de hernia y ejecutar los procedimientos descritos para hacer el diagnóstico diferencial y llegar a su resolución.

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Capítulo

61

Hernia obturatriz Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz

INTRODUCCIÓN

ducto referido. El contenido herniario suele ser el intestino delgado, pero puede estar presente sólo grasa preperitoneal, el omento, colon, apéndice cecal, vejiga, ovario, trompas uterinas y hasta un divertículo de Meckel, entre otros. Su frecuencia representa 0.73% de todas las hernias, con un claro dominio en las poblaciones japonesa y china. Su sintomatología es muy vaga, por lo que su diagnóstico es difícil y tardío, lo que conlleva a una alta incidencia en su morbilidad y mortalidad. En 88% de los casos se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal.

Las vísceras abdominales pueden protruir a través de los defectos del diafragma pélvico dando origen a las raras hernias del piso pélvico: perineal, ciática y obturatriz (figura 61--1). De ellas las más frecuentes son las que emergen a través del conducto obturador entre las membranas y los músculos del mismo nombre, comprimiendo los elementos vasculares y el nervio que transcurre por el con-

HISTORIA

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Este tipo de hernia fue descrito por primera vez por Arnaud de Ronsil en 1724 ante la Real Academia de Ciencias de París. En 1743 De Garengeot describió a un paciente al que manualmente le redujo una hernia obturatriz. En 1851 Henry Obre realizó la primera reparación quirúrgica con éxito en este tipo de hernias.

ETIOLOGÍA

La hernia obturatriz es adquirida; resulta de la laxitud progresiva del piso pélvico asociada a la edad, la herniosis y el aumento progresivo y crónico de la presión intraabdominal. El paciente típico se describe como mujer, senil, emaciada y multípara. Habitualmente es producto de los siguientes factores:

Figura 61--1. Corte sagital de la pelvis en donde se muestra el conducto obturador y el camino de salida herniario.

535

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536

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 61)

a. Pérdida de la grasa protectora del conducto obturador en los estados de desnutrición. b. Factores que provocan laxitud de los tejidos por aumento de la presión intraabdominal, como la generada por la obesidad, la multiparidad, la senectud y las múltiples patologías que provocan un estado de hipertensión abdominal. c. Reportes recientes sugieren defectos en el metabolismo de la colágena.

VIE VII

AU

NO

ANATOMÍA

VO

Las ramas isquiopúbicas e iliopúbicas delimitan el agujero más grande del cuerpo, que por estar sellado por un complejo musculomembranoso es conocido como agujero obturado (figura 61--2). En su parte anterior y superior queda un espacio libre a manera de túnel con dimensiones de 0.2 a 0.5 cm en sentido transversal y de 2 a 3 cm en sentido longitudinal, siguiendo un trayecto oblicuo de arriba hacia abajo. Este conducto, denominado por su localización como obturador, posee un techo formado por el borde inferior de la rama horizontal del pubis, mientras que su piso lo integran las estructuras musculoaponeuróticas que cierran el agujero obturado. En su contenido se describen en orden descendente el nervio, la arteria y las venas obturadoras (NAV) (figuras 61--3 y 61--4), rodeados de una cubierta protectora de grasa que a su vez oblitera el conducto.

Figura 61--3. Vista superior de la cavidad pélvica en la que se muestra el origen de la arteria obturatriz. Vasos iliacos externos e internos (VIE y VII), paquete vasculonervioso que atraviesa el canal obturador (VO y NO) y porción impermeable de la arteria umbilical (AU).

El nervio obturador se origina de los ramos anteriores de las raíces lumbares L2--L4, y desciende medial al músculo psoas colocándose en la parte más craneal del conducto, donde se divide para emerger de la pelvis con los ramos anterior y posterior a través del músculo obturador externo. El ramo anterior desciende posterior al

NO CO

AO VO

MO

MOE

AII VII

Figura 61--2. Vista externa de la membrana obturatriz (MO), el músculo obturador externo disecado (MOE) y el canal obturador (CO).

Figura 61--4. Vista superior de la cavidad pélvica en la que se muestra el origen de la arteria obturatriz. Nervio obturador (NO), arteria obturatriz (AO), vena obturatriz (VO), arteria iliaca interna (AII) y vena iliaca interna (VII).

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Hernia obturatriz

VIE

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Vasos iliacos comunes

AU

Músculo recto Vasos epigástricos inferiores

NO VO

Ramas comunicantes arteriales y venosas

VII

Vasos obturadores Figura 61--6. Variaciones anatómicas de consideración clínica, zona quirúrgica denominada corona mortis.

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Figura 61--5. Vista superior del paquete vasculonervioso que atraviesa el canal obturador, nervio obturador (NO), vasos obturadores (VO), vasos iliacos internos y externos (VII y VIE) y porción impermeable de la arteria umbilical (AU).

músculo pectíneo entre el aductor largo, el aductor breve y el músculo grácil, para terminar en la piel de la cara medial del muslo. El ramo posterior desciende entre el aductor breve y el magno, alcanzando la rodilla mediante el ramo articular (figura 61--5). Todos estos músculos mediales y aductores del muslo son inervados por estos ramos, además de recoger la sensibilidad cutánea de esta cara. La arteria obturatriz se deriva de la arteria iliaca interna descendiendo sobre la pared lateral de la pelvis y penetrando en el conducto obturador en una posición inferior al nervio (figura 61--5). Al salir del conducto del obturador se divide en las ramas medial y lateral, las cuales se deslizan sobre la cara externa de la membrana obturatriz para formar una red vascular que suministra ramas musculares y articulares para la cadera. La circulación venosa es homóloga y paralela a las arterias.

Variantes anatómicas vasculares La arteria obturatriz puede originarse de la arteria epigástrica inferior en 69% de los casos o en un porcentaje menor de la arteria iliaca externa. Pueden presentarse vasos comunicantes arteriales o venosos (o de ambos tipos) entre las iliacas externas, los epigástricos inferiores y los obturadores, de preferencia una vena que atraviesa la rama púbica superior junto a una arteria accesoria

hasta en 30% de los casos. El poco cuidado durante las maniobras quirúrgicas en esta zona y ante la presencia de estos vasos aberrantes puede dar lugar a lesiones vasculares inadvertidas con sangrados considerables que pongan en peligro la vida del paciente. Derivado de lo anterior se acuñó el concepto quirúrgico de corona mortis para esta zona (figura 61--6).

CONCEPTO

La hernia obturatriz se localiza lateral a la sínfisis del pubis en la parte anterior y superior del agujero obturado, teniendo como límite superior la rama superior del pubis e inferior las membranas y músculos obturadores.

VARIEDADES ANATÓMICAS DE LA HERNIA OBTURATRIZ

a. En la primera variedad la hernia emerge a través del orificio externo del canal obturador acompañada de la división del nervio obturado. El saco yace enfrente del músculo obturador externo, por debajo del músculo pectíneo, entre el músculo pectíneo y el obturador externo (figura 61--7 A). b. En la segunda variedad la hernia protruye entre la mitad del fascículo superior del músculo obturador externo, junto con la división posterior del nervio obturado. El saco es posterior al músculo aductor breve: entre el fascículo superior y el medial del obturador externo (figura 61--7 B).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 61)

PATOGENIA

A

B

C

Figura 61--7. Formas clínicas más comunes de presentación herniaria por el conducto obturatriz.

c. En la tercera variedad, la más rara, el saco se encuentra entre las membranas interna y externa de los músculos obturadores; entre los músculos obturadores interno y externo (figura 61--7 C).6

INCIDENCIA

Las hernias obturatrices son poco comunes. Su frecuencia varía de 0.05 a 1.4% del total de las hernias de la pared abdominal, y causan de 0.2 a 1.6% de las oclusiones intestinales.1--3 Se han publicado aproximadamente 400 casos en la literatura médica, como se refiere en una revisión bibliográfica que comprendió de 1966 a 2000.4 En los últimos 15 años se han publicado en PubMed aproximadamente 264 casos.7 Quizá haya actualmente unos 800 casos publicados a nivel mundial. Las grandes series han sido de la población oriental. La incidencia en la población asiática es de 1.6%, en comparación con el resto del mundo, donde se calcula de 1%. Estas hernias se detectan con mayor frecuencia en pacientes seniles mayores de 70 años de edad, delgadas, en una relación de 6--9:1 respecto al sexo masculino. Estas hernias pueden coexistir con hernias inguinales o femorales (o de ambos tipos), por lo que deberán ser reparadas en el mismo acto quirúrgico. En relación a su localización, la hernia obturatriz es más frecuente en el lado derecho (60%), aduciéndose que el colon sigmoides evita su formación en el lado izquierdo. La presencia de hernia obturatriz bilateral es rara (6%),7 y en ocasiones coincide con hernias femorales.11

En las mujeres el agujero obturador es de dimensiones mayores y la pelvis más ancha. La pelvis femenina tiene una oblicuidad diferente en comparación con el hombre, por lo que la presión intraabdominal actúa directamente sobre el agujero obturador, lo que puede explicar la mayor frecuencia de hernias obturatrices en mujeres. El agujero obturador en estos pacientes es de diámetro transverso mayor, con un conducto obturador más amplio en sentido transversal (0.5 cm) y longitud mayor (4 cm). El saco herniario puede seguir la división anterior o posterior del nervio obturador. Los vasos permanecen laterales al saco en la mitad de los pacientes y mediales, posteriores o anteriores en el resto.6$ Las complicaciones como las hernias estranguladas, que ameritan resecciones intestinales, son de 75%, con mortalidad de 12 a 70%.1,5 Lo anterior se debe sobre todo al retraso en el diagnóstico oportuno para poder intervenir al paciente. El diferimiento de la cirugía en casos complicados puede llegar en promedio a dos días, en comparación con cinco días de los pacientes que fallecen en el posquirúrgico.6 Debe tomarse en cuenta que estos pacientes son de edad avanzada, descompensados, con patologías crónicas que, aunadas al cuadro oclusivo intestinal, incrementan la morbimortalidad. Se informa que el retardo en el diagnóstico incrementa en 47% las posibilidad de resección intestinal.3,11

CUADRO CLÍNICO

El diagnóstico de hernia obturatriz rara vez se establece previo al acto quirúrgico. Generalmente el paciente se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal agudo en 63 a 90% de los casos, y con antecedente de los mismos episodios suboclusivos transitorios en 18% de los casos. En 4.5% de los casos el hallazgo de hernia obturatriz fue incidental durante una laparotomía exploradora.18 Comúnmente son pacientes femeninas, seniles, delgadas, multíparas, deshidratadas y sin antecedentes quirúrgicos. El dolor y la presencia de una tumoración palpable en la región femoral, sea o no reductible, es inconstante. En 25 a 60% de los casos presentan una obstrucción intestinal parcial,10,17 hernia de Richter.

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Hernia obturatriz

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Un cuadro de urgencia está presente en 63%, lo cual incrementa la morbilidad en 30 a 75% y la mortalidad en 10 a 18%.3,10 El rango de estrangulación en las hernias obturatrices varía 75% y el de perforación 56.3%.10 El signo, no constante, de Howship--Romberg es patognomónico, pero sólo se presenta entre 15 y 50%, y corresponde a una neuralgia del nervio obturador al comprimir el saco herniado y que se hace patente en la extensión, la aducción y la rotación medial del muslo. Puede orientar al diagnóstico, pero hay que tenerlo en cuenta para buscarlo con intención. Se indica que este signo es más frecuente cuando la rama anterior del nervio obturador está situada anterior al saco.3,8,11,13 La abolición del reflejo aductor del muslo (signo de Hannington--Kiff), descrito en 1980, se busca golpeando con el martillo de reflejos el dedo índice del médico, colocado transversalmente sobre los músculos aductores, alrededor de 5 cm por encima de la rodilla del paciente. El reflejo normal se traduce por la contracción de los aductores, visible o perceptible con el dedo. Su abolición, que se aprecia por la comparación con el lado contralateral, refleja la compresión del nervio obturador por el saco herniado en el canal obturador. Se argumenta que es más específico que el Howship--Romberg, pero su presencia es más rara. Mediante el tacto vaginal o rectal se puede palpar una tumoración dolorosa, a las 2 o 10 h de la carátula del reloj, que corresponde a una hernia obturatriz en 10 a 12.2% de los pacientes.8 La posición ideal para explorar al paciente es la supina, con el muslo flexionado, en abducción y con rotación hacia fuera. Un hematoma leve o una mancha equimótica en la punta del triángulo femoral (triángulo de Scarpa o femoral) justo por debajo de la parte medial del ligamento inguinal es secundario a infarto intestinal del asa intestinal comprometida en el saco herniario. La estrangulación con gangrena intestinal avanzada se acompaña de una sepsis generalizada.

539

túa el estudio. Informa del nivel de obstrucción y el grado de dilatación del asa atrapada con presencia o no de peristaltismo.15 La herniografía es otro método que puede indicar el diagnóstico de una hernia obturatriz, pero hoy en día no es un estudio que se utilice comúnmente en los procedimientos paraclínicos diagnósticos.16 No es recomendable por el riesgo de perforar un asa distendida. Se informa que cuando se efectúa un estudio con medio de contraste baritado y se despierta un dolor intenso en el muslo por el paso de material con medio de contraste, ello sugiere el diagnóstico de una hernia obturatriz incarcerada.17 Este tipo de estudio no está indicado por el riesgo de distender y perforar asa y la consecuente diseminación del bario en la cavidad abdominal. La tomografía axial computarizada (TAC), simple y contrastada, es considerada hoy en día como el estándar de oro para el diagnóstico de esta patología, con una certeza de 78 a 90% (figuras 61--8 a 61--11). Muestra un asa intestinal que se presenta como una burbuja con nivel hidroaéreo, situada entre los músculos obturador externo y pectíneo o entre ambos músculos obturadores.17,18 Se ha demostrado que los estudios tomográficos ayudan a reducir el tiempo para llegar a un diagnóstico de hernia complicada del conducto obturador y disminuir la posibilidad de una resección intestinal de 52 a 25% y la mortalidad de 55 a 30%.19 Los estudios de resonancia magnética pueden ser útiles, pero no superiores a los resultados de la tomografía axial computarizada.20 Efectuar laparoscopia es otro método de diagnóstico que puede llevarse a efecto y demostrar visualmente si existe una hernia en el área de los orificios obturadores. Si se tiene la destreza y el instrumental adecuados permite realizar la cirugía resolutiva.

MÉTODOS DE IMAGEN

La radiografía simple de abdomen, de pie y en decúbito, puede demostrar un asa fija en el área del agujero obturador y datos de oclusión intestinal. Los estudios de ultrasonografía pueden poner de manifiesto la hernia. Es económico y rápido de efectuar, pero el diagnóstico depende de si se cuenta con el equipo para realizarlo y de la destreza del médico que efec-

Figura 61--8. Tomografía axial computarizada que revela una hernia obturatriz izquierda que contiene un asa intestinal (flecha).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 61)

Figura 61--11. TC de paciente con hernia obturatriz de tipo II. El saco herniario y su contenido (flecha) se encuentran entre el fascículo superior (s) y el medio (m) del músculo obturador externo derecho.

Figura 61--9. TC con reconstrucción coronal en la que se observa una hernia obturatriz izquierda (flecha).

Aun así, y habiendo comentado las herramientas diagnósticas previas, el diagnóstico de certeza continúa siendo la exploración física y laparotomía (o laparoscopia) exploradora, sobre todo cuando no se cuente con los estudios paraclínicos en el horario hospitalario en que llegue el paciente a buscar ayuda médica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se han descrito múltiples técnicas, con prótesis o con elementos anatómicos vecinos, pero sin llegarse a con-

sensos bien establecidos sobre cuál es la ideal, debido a lo raro de esta patología. Como ejemplo está la Clínica Mayo, donde se efectuaron 77% de plastias tensionantes y 23% de plastias protésicas en 30 pacientes en el transcurso de 58 años.3 Así, existe información en donde se narra el manejo conservador, ya sea por rechazo del paciente y la familia a la cirugía o como un método propuesto para mejorar las condiciones del paciente e intervenir en forma programada.19,20 La aplicación de prótesis es lo preferido en las últimas dos décadas. Persistir en el uso de suturas o utilizar elementos anatómicos vecinos a la hernia para cerrar el anillo obturador puede llevar a recidivas y complicaciones.21,23 Si al realizar el abordaje abdominal se detecta un asa incarcerada o estrangulada se intentará reducirla, efectuando tracción suave para liberar el contenido visceral con cuidado, evitando la ruptura del asa, para posteriormente efectuar la plastia. Debe recordarse que los vasos y nervios obturadores permanecen laterales al saco en la mitad de los pacientes, y mediales, anteriores o posteriores en el resto. El anillo deberá ser incidido, si es necesario, en el margen inferior. No tomar en cuenta estos elementos anatómicos puede llevar a complicaciones, como lesionar el paquete neurovascular, aumentando la morbimortalidad (figura 61--11).

Reparación del defecto herniario Figura 61--10. TC de paciente con hernia obturatriz de tipo I. El saco herniario y su contenido (flecha) se encuentran anteriores al músculo obturador externo (OE) derecho.

a. Sutura directa del defecto herniario: no es recomendable, ya que se tiene una estructura rígida en la parte superior, lo que obligaría a tensar demasiado el tejido musculoaponeurótico, con muy

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Hernia obturatriz probable isquemia y necrosis del mismo. Se reportan 30% de recidivas mediante esta técnica. b. Reparación con mallas permanentes: no es muy recomendable cuando exista un cuadro de peritonitis o ante la necesidad de efectuar una resección de intestino. c. Cierre del defecto mediante un pliegue de peritoneo autólogo adyacente derivado de una estructura vecina (como ligamento ancho, fondo uterino, ovario o vejiga urinaria, etc.): esta forma de reparación puede ser la más recomendable ante un proceso séptico en una hernia complicada.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Las intervenciones quirúrgicas pueden dividirse en dos momentos clínicos: cirugía programada o cirugía de urgencia.

CIRUGÍA PROGRAMADA

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Técnica femoral El muslo debe ser flexionado y abducido para efectuar una incisión vertical de 10 cm aproximadamente en la parte media del triángulo femoral, extendiéndola hacia el muslo a partir del pliegue inguinal, medialmente a los vasos femorales y la vena safena mayor. Se aborda entre el espacio del músculo pectíneo y el aductor medio; en ocasiones se secciona parcialmente el pectíneo, que recubre el saco. El saco se reseca o se invagina y el anillo se cierra con sutura o se cubre con una prótesis. Esta vía es estrecha y no recomendable si no se tiene conocimiento adecuado de la anatomía. Técnica abierta extraperitoneal Se aplica el principio de la técnica de Stoppa o Wantz unilateral. Se extiende la disección debajo de la rama horizontal del pubis. Por medio de una incisión media o tipo Pfannenstiel se disecan el espacio de Bogros (retroinguinal) y el espacio de Retzius (retropúbico) hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis, para después extender la disección lateralmente hasta el nivel de la espina iliaca anterosuperior; se separa el peritoneo de la

541 VEI HII CIP VIE HID HF PO LC HO HP

Figura 61--12. Vista interna del agujero de salida de una hernia obturatriz y los demás orificios a su alrededor, cubiertos por una plastia inguinal total. Los orificios por los que protruyen las hernias inguinales directas (HID), hernias femorales (HF) y hernias obturatrices (HO) se encuentran en el mismo plano vertical; el orificio de protrusión de las hernias inguinales indirectas (HII) se encuentra superior a este plano. Los vasos epigástricos inferiores (VEI) provienen de los vasos iliacos externos (VIE) inmediatamente antes de salir por el anillo femoral, relacionado superiormente con la cintilla iliopubiana (CIP) y el ligamento de Cooper (LC). Hueso del pubis (HP).

pared y se dejan los vasos epigástricos apoyados contra ésta. Se localiza el saco en el orificio del conducto obturador por debajo de la rama horizontal del pubis y el orificio femoral. Se reduce el saco y se diseca el área sobrepasando 3 o 4 cm el anillo obturador. Se coloca una malla (que se puede fijar o no) de 10 x 15 cm, de tal forma que cubra la zona inguinal, femoral y obturatriz (figura 61--12). Técnica endoscópica extraperitoneal (TEP) Es un abordaje similar a la cirugía tipo TEP para corregir hernia inguinal. El orificio herniario se identifica debajo de la rama horizontal del pubis y del orificio femoral, medial a la vena femoral. Se diseca el saco similar a la técnica extraperitoneal, se aplica una malla sobrepasando en forma importante el orificio en sentido inferomedial. Se puede no fijar la malla o utilizar tackers o adhesivos.19,20 Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) Se procede como en la técnica para hernia inguinal laparoscópica. Lo primordial es disecar el área inguinal sobrepasando el anillo obturador lo bastante como para cubrir con una malla el área y evitar recidivas.11

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 61)

A

B

C

D

Figura 61--13. Hernia obturatriz de la ingle derecha. A y B. Grasa preperitoneal que protruye por el orificio obturatriz, localizado por debajo de la rama horizontal del pubis. C. Orificio obturador liberado. Se aprecian la arteria y la vena obturatrices que penetran a través del anillo. D. Colocación de malla ligeramente más profunda que lo normal para cubrir toda el área inguinal y la obturatriz.

Cirugía de urgencia Laparotomía exploradora Proporciona un abordaje rápido y seguro, con una amplia exposición, lo que permite efectuar, ante un cuadro clínico de obstrucción intestinal con gangrena y perforación, procedimientos mayores como la resección intestinal y anastomosis enterales. Este abordaje facilita además la revisión amplia de las vísceras abdominales y pélvicas, para detectar y corregir patologías asociadas. El abordaje abdominal por la línea media para localizar un asa estrangulada o incarcerada en el anillo obturador es la vía de acceso en los casos de urgencia y generalmente con cuadro abdominal de oclusión intestinal aguda. El intestino se trata como en cualquier oclusión por estrangulación, conservándolo o resecándolo de acuerdo con el grado de compromiso vascular del asa. El cierre del orificio se puede realizar con sutura, cubriendo con peritoneo a manera de bolsa de tabaco21 en

el caso de contaminación si así lo considera el cirujano. Se puede incidir el peritoneo por encima del orificio, despegarlo con el saco y suturarlo por encima del anillo.22 Existen publicaciones en donde se cubre el orificio con ligamentos redondos, útero, ovario, vejiga y epiplón mayor.4 Estas técnicas tienen el inconveniente de no utilizar prótesis y estar predispuestas en gran medida a una recidiva.23 Se ha recomendado utilizar prótesis en caso de ausencia de contaminación. Los dispositivos protésicos pueden ser prefabricados o planos, y se cubren con peritoneo. El procedimiento de disección y colocación de las prótesis será siguiendo las reglas básicas para cada malla en particular, al seleccionarla, situarla y fijarla. Existe información donde se coloca la prótesis en presencia de asa estrangulada que ameritó resección, sin informarse de complicaciones inherentes a la malla por posible contaminación.11

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Hernia obturatriz Laparoscopia Las destrezas técnicas para efectuar el procedimiento laparoscópico exigen que se posea la infraestructura necesaria y el adiestramiento en la técnica endoscópica por parte del cirujano para efectuar la plastia adecuada en el momento quirúrgico. Cada vez se obtienen más informes sobre las ventajas de la cirugía endoscópica para las hernias obturatrices, sobre recuperación rápida, estancia hospitalaria corta y tiempos quirúrgicos similares a la cirugía convencional abierta, aunque existen más complicaciones en cirugía laparoscópica vs. la tradicional abierta.23,24 El promedio de recurrencia con las diferentes plastias es de aproximadamente 10%,24,25 siendo mayor cuando no se utiliza prótesis. Se debe contemplar el riesgo de atrapamiento por la fibrosis periprotésica del nervio obturador en el momento de efectuar la plastia. No obstante, hay reportes de aplicación de conos protésicos para reparar estas hernias, sin datos clínicos de compromiso del nervio obturador, a dos años de seguimiento.26

CONCLUSIONES Las hernias obturatrices, aunque raras, pueden ser sos-

543

pechadas en el preoperatorio teniendo en mente el diagnóstico ante una paciente femenina, añosa y delgada, con cuadro de obstrucción intestinal o historia de cuadros suboclusivos intestinales (o ambos) sin tener cirugías previas o presencia de dolor en la parte superior de la cara medial del muslo. Más de 90% de los pacientes con hernia obturatriz se presentan con cuadro de obstrucción intestinal que les causa distensión, dolor abdominal, náusea y vómito. El diagnóstico preoperatorio por clínica se hace sólo en 10 a 30% de los casos. La TAC pélvica, ante la sospecha diagnóstica, puede demostrar claramente la hernia. La intervención temprana con un tratamiento preoperatorio adecuado, una técnica quirúrgica depurada y manejo posoperatorio eficiente integran la única esperanza real para la sobrevida del paciente. El abordaje laparoscópico para la hernia obturatriz constituye una alternativa efectiva a los métodos convencionales. Diferir el procedimiento quirúrgico porque el paciente es anciano y se presenta en malas condiciones incrementa su morbimortalidad, por lo que no se debe retrasar la cirugía y evitar estudios paraclínicos que hagan más tardía la intervención quirúrgica.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

62

Hernias lumbares de la pared abdominal

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Juan Carlos Mayagoitia González, Emilio Prieto Díaz--Chávez, José Manuel Guillén Contreras

INTRODUCCIÓN

pondió a E. Owen efectuar en 1888 la primera plastia lumbar en forma electiva.3,4

Las hernias lumbares representan menos de 2% del total de las hernias ventrales,1 por lo que esta entidad continúa siendo un evento de relativa baja frecuencia para el cirujano general; incluso Hafner2 reportó que la mayoría de los cirujanos no dedicados exclusivamente al manejo de las hernias sólo atienden a un paciente de este tipo durante toda su vida profesional activa. Aunque los reportes en la literatura médica dan cuenta en la actualidad de 300 casos reportados hasta 2004, se sabe que su frecuencia puede ser un poco mayor, aunque se tiende a no reportarlos, porque se trata de casos aislados, series muy cortas y resultados desfavorables, entre otros factores. Los primeros reportes de una hernia lumbar datan del siglo XVII (1672), cuando P. Barbette mencionó que podrían desarrollarse hernias en dicha región. En 1731 Garengeot fue el primero en descubrirlas casualmente mientras hacía investigaciones en cadáveres. En 1783 apareció la clásica descripción de Petit, que detalla un triángulo lumbar inferior como sitio de debilidad anatómica natural (que ahora lleva su nombre) donde pueden presentarse hernias congénitas o ser adquiridas con el paso de los años. Posteriormente, en 1866, Grynfeltt describió un triángulo de debilidad localizado en la parte superior de la región con iguales características al de Petit (conocido como triángulo o rombo de Grynfeltt-Lesshaft). El primer intento de reparación de una hernia lumbar corrió a cargo de H. Ravaton en 1750 debido a la necesidad de operar a una paciente embarazada con una hernia lumbar estrangulada; sin embargo, le corres-

CLASIFICACIÓN

Las hernias lumbares se clasifican en: a. Congénitas. De Grynfeltt cuando aparecen en el triángulo superior de la región lumbar y de Petit cuando surgen en el triángulo inferior. Estas hernias constituyen 10% de la totalidad de las mismas, y pueden aparecer desde el nacimiento o desarrollarse en la vida adulta. b. Traumáticas. Tienen una frecuencia de 25% y se relacionan casi siempre con fracturas costales múltiples donde puedan lesionarse los nervios intercostales 11 y 12, y con el traumatismo asociado con el uso del cinturón de seguridad durante un accidente automovilístico. c. Incisionales. Representan en la actualidad entre 50 y 60% de las hernias; casi siempre se asocian con cirugía urológica con lumbotomía y con cirugía ortopédica en las que se toman grandes porciones de cresta iliaca para injerto óseo. d. Espontáneas. Implican el porcentaje restante. Se relacionan con trastornos neurológicos de la región que ocasionan atrofia o denervación muscular (o ambas) de la región lumbar1--7 (figura 62--1). Las hernias espontáneas y las ocasionadas por lesión de los nervios intercostales 11 y 12 que producen atrofia 545

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(Capítulo 62)

Figura 62--1. A. Hernia lumbar postraumática, secundaria a accidente automovilístico, con fractura de toda la parrilla costal izquierda. B. Hernia lumbar incisional. C. Hernia con desarrollo en la edad adulta tipo Grynfeltt. D. Hernia lumbar espontánea por denervación muscular de origen indeterminado.

muscular son catalogadas como seudohernias, puesto que en realidad no tienen anillo herniario real, sino que la atrofia o denervación muscular distiende por completo la musculatura lateral y, en consecuencia, la región lumbar afectada, semejando un gran saco herniario. Sin embargo, en ocasiones se han observado hernias incisionales con un anillo herniario verdadero y se ha documentado por medio de electromiografía una lesión intercostal que ocasiona atrofia muscular concomitante y dificulta el manejo de dicha hernia.

CUADRO CLÍNICO

Como todas las hernias, la mayoría son asintomáticas y el paciente sólo notará asimetría y un aumento progresivo de volumen pequeño o grande en la región de alguno de los flancos. Las hernias congénitas y las incisionales casi siempre inician como una pequeña protrusión bien

localizada, lo cual no ocurre en las espontáneas, las postraumáticas o las posquirúrgicas sin anillo verdadero, donde el aumento de volumen o protrusión es difuso, amplio y de crecimiento más rápido. Las hernias con un defecto pequeño son más susceptibles de producir molestia, más que un dolor real en el sitio del saco herniario. Asimismo, tienen predilección por la incarceración, y el paciente notará un aumento de las molestias en el sitio de la hernia sólo cuando exista compromiso vascular intestinal por estrangulación; en este caso el dolor va de moderado a intenso, previo a la aparición de signos de obstrucción o de un franco abdomen agudo. El riesgo de incarceración de una hernia lumbar es de 25%, con compromiso de algún segmento de colon, intestino delgado y epiplón. El riesgo de estrangulamiento es de 8 a 18% en las hernias con un verdadero anillo herniario.1,6 Los altos porcentajes de incarceración y estrangulamiento se observan sobre todo en las hernias de Grynfelt y Petit, que tienen orificios relativamente pequeños, y en las hernias incisionales con múltiples operaciones y anillos fibróticos poco distensibles.

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Hernias lumbares de la pared abdominal

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

hacen de su diámetro. Asimismo, identifican las características de la musculatura lateral del abdomen y localizan el material protésico y de fijación que se haya utilizado en plastias previas.

A pesar de que las hernias de la pared abdominal se diagnostican clínicamente entre 97 y 98% de los casos, es en las hernias lumbares donde estos métodos diagnósticos desempeñan un papel preponderante no sólo en el esclarecimiento del diagnóstico, como en pacientes muy obesos y con sacos herniarios pequeños, sino que complementan el estudio integral del paciente herniado, establecen estrategias de tratamiento y ayudan a prever la posible evolución de una hernia lumbar en el posoperatorio. Los estudios más utilizados ante la presencia de una hernia lumbar son el ultrasonido abdominal dinámico (en reposo y con maniobra de Valsalva), la tomografía axial computarizada dinámica (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) (estas dos últimas con sus-tracción y reconstrucción digital o sin ellas) y la electromiografía de la musculatura abdominal.

Ultrasonido abdominal Es de utilidad casi exclusivamente en los casos de duda diagnóstica, porque demuestra en manos de radiólogos expertos la presencia de anillos herniarios y hace patente la protrusión de un saco herniario cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva. Cuando se utilizan aparatos de alta definición delimita perfectamente cada uno de los músculos (oblicuos, transverso y rectos abdominales), lo cual permite analizar sus características. En los casos de cirugías previas delimita la localización de la prótesis previa y permite identificar adherencias y la presencia de asas dentro del saco herniario.

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Tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear La TAC la utilizó Baker8 por primera vez en 1987 para observar una hernia lumbar, y desde entonces se han obtenido varias ventajas en comparación con otros métodos diagnósticos (figura 62--2). La resonancia magnética también se ha usado en el diagnóstico de esta enfermedad con buenos resultados, dado que la grasa preperitoneal herniada se detecta fácilmente.9 Además de que ambos estudios verifican la presencia de una hernia, pueden mostrar con exactitud los límites del defecto gracias a las mediciones que se

Electromiografía Su uso debe ser rutinario en los casos de hernias lumbares espontáneas, postraumáticas e incisionales, porque permite verificar si la musculatura lateral se encuentra denervada y precisar los nervios involucrados. El pronóstico de la plastia siempre es malo en presencia de lesión nerviosa asociada, por lo que el paciente debe saber que a pesar del manejo con prótesis de la hernia o seudohernia la dilatación paulatina posterior de los músculos denervados deformará la región y la hará ver como una recidiva.

Abordaje terapéutico El índice de recurrencia después de una hernioplastia lumbar abierta con tensión es de los más altos (de 50 a 65%), debido a las características especiales de la región. Sin embargo, los reportes de reparaciones con el uso de mallas y técnicas libres de tensión muestran una aparente e importante disminución de recidivas. Hay algunos retos a vencer en la reparación de las hernias lumbares para lograr un mejor resultado: 1. Límites laterales musculares en lugar de límites aponeuróticos francos, lo cual provoca sobre todo que los puntos de afrontamiento con tensión tiendan a desgarrar el tejido muscular. 2. Límites superior e inferior con estructuras óseas (costilla por arriba y cresta iliaca por debajo),1,7 que al afrontar los límites del defecto en forma vertical ocasionan siempre un defecto triangular cercano al segmento óseo por donde recurrirá la hernia. 3. Rango de movilidad de la región muy amplio en sentido vertical (de 0 a 1 cm en flexión del tronco, de 7 a 9 cm en reposo y hasta 20 cm en extensión máxima) (figuras 62--3 y 62--4), que ocasiona en el cierre con suturas una importante tensión con tendencia a desgarrar las estructuras musculares; del mismo modo, la aplicación de mallas carentes de elasticidad en todos los sentidos, con un índice de retracción grande o falta de integración a la pared, conduce al fracaso del procedimiento quirúrgico.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 62)

Figura 62--2. Paciente con hernia lumbar incisional secundaria a la toma de injerto óseo. La tomografía axial computarizada ofrece una perspectiva adecuada de los límites del defecto, su tamaño y su contenido.

EVOLUCIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO

Es peculiar el fenómeno observado cuando la rareza de una patología impide su conocimiento científico formal. Durante años los cirujanos han tratado de entender la dinámica, la frecuencia, el índice de complicaciones, los factores de riesgo, la metodología diagnóstica y la mejor opción de tratamiento de esta enfermedad, así como la limitación del daño funcional en ciertas situaciones. El limitado número de casos ha impedido el desarrollo de investigaciones serias que muestren recomendaciones reproducibles en todos los ámbitos. A continuación se analizan varios trabajos que han intentado contestar las preguntas, de acuerdo con su nivel de evidencia.

Reportes de casos y descripción de técnicas La base de los conocimientos actuales sobre las hernias lumbares se sustenta en observaciones no analíticas, de

acuerdo con el Center for Evidence--Based Medicine de Oxford, que corresponden a un nivel 4 de evidencia con un grado de recomendación “C” (favorable pero no concluyente), entre las que destacan los estudios de Watson,10 quien ha contribuido con más de la mitad de los casos publicados con propuestas de la frecuencia y la presentación diagnósticas más comunes y válidas hasta hoy. Casi 50 años antes Dowd describió una técnica para la reparación de este defecto basada en el uso de un colgajo de la aponeurosis del glúteo mayor. En 20011 los autores de este capítulo publicaron una técnica dirigida al abordaje de casos de alta complejidad por IMC arriba de 35 y múltiples cirugías mediante un acceso anterior pararrectal, que facilita el acceso y elude la fibrosis y los materiales de sutura y protésicos previos que dificultan la cirugía a través del sitio del saco herniario. Recientemente se publicaron varios artículos aislados que describen entre uno y cuatro casos, algunos de ellos con presentaciones inusuales, como la obstrucción uretero--piélica.11 En 2005 se describió un caso de hernia de Petit resuelta exitosamente mediante laparoscopia.12 Carbonell13 reportó una técnica de mínima tensión con material protésico (polipropileno) y anclaje de

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Hernias lumbares de la pared abdominal

Borde costal inferior Zonas de conflicto Área muscular

Borde superior de la cresta iliaca Figura 62--3. Zonas de conflicto o de dificultad técnica en la reparación de las hernias lumbares. Bordes superior e inferior de estructuras óseas. Bordes laterales musculares en lugar de aponeuróticos.

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la malla a nivel de la cresta iliaca, lo cual resultó interesante porque la hizo en 10 pacientes de manera estandarizada y sus resultados fueron prometedores; sin embar-

Reposo 7 a 9 cm

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go, no se comparó con ninguna otra técnica y se trató de un estudio retrospectivo. En Guinea Ecuatorial se analizaron 11 casos, de los cuales tres tenían otro tipo de hernias en la pared abdominal, por lo que se propuso un factor endémico que aumenta la incidencia de estas alteraciones, pero por desgracia no se hicieron conjeturas sobre el origen de este factor o la manera de encontrarlo mediante un diseño confiable y creíble. Un porcentaje considerable de las hernias lumbares son traumáticas, y Shuhaiber14 encontró en un análisis que 30% de ellas se reparan mediante cierre primario, 50% requieren material protésico y sólo 10% se abordan por vía laparoscópica, con un índice de complicaciones y recidivas similar; lamentablemente, tampoco en este caso se usó la estadística inferencial, por lo que su análisis no llegó a ser tan profundo.

Artículos de revisión En los tiempos modernos sólo existe una referencia de este tipo, publicada por Moreno Egea en enero de 2007.4 Técnicamente corresponde a un nivel de evidencia grado 4 por tratarse de una revisión de los casos reportados de 1950 a 2004; no obstante, es un artículo propositivo que provee al clínico información valiosa del comportamiento de la enfermedad y expone una

Extensión 14 a 20 cm Flexión 0 a 1 cm

Figura 62--4. Rangos promedio de movilidad de la distancia del reborde costal a la cresta iliaca, en reposo, flexión forzada y extensión máxima. El amplio grado de variación en esta distancia dificulta los resultados satisfactorios en este tipo de plastias.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

clasificación para sustentar el tipo de tratamiento (laparoscópico o abierto). Esto se basa en su propio análisis, y se trata en el siguiente capítulo. Por lo anterior, dicha publicación está destinada a ser una cita de referencia en el manejo actual de la hernia lumbar, al menos mientras aparecen trabajos con un grado de evidencia 1.

Ensayos clínicos Como se comentó al inicio de este apartado, la producción científica con alto grado de recomendación es nula y hasta el momento no se cumplen los criterios principales, como aleatorización, cegamiento y seguimiento. Al margen de lo anterior, existen intentos razonables por utilizar diseños experimentales con la aplicación de la estadística inferencial. Un buen ejemplo es el trabajo publicado por Moreno Egea y col.,15 que consiste en un estudio prospectivo no aleatorizado que compara dos tipos de abordajes quirúrgicos (abierto vs. laparoscópico) en el tratamiento de la hernia lumbar. Este estudio adolece de falta de aleatorización y cuenta con una muestra pequeña; sin embargo, sienta precedente para otros con un desarrollo metodológico más completo.

TÉCNICA ABIERTA PARA LA REPARACIÓN DE LA HERNIA LUMBAR

En este capítulo se aborda sólo el manejo por vía abierta o anterior de la hernia lumbar. Puede decirse que los siguientes casos son candidatos para la reparación abierta (excluyendo el hecho de que no se dominen las técnicas laparoscópicas o no se cuente con ese recurso en el área de trabajo): 1. Pacientes con hernias grandes con defectos de más de 15 cm de diámetro que dificultan la realización laparoscópica. 2. Pacientes con recidiva de un intento previo por vía laparoscópica. 3. Pacientes con hernias que involucren parálisis muscular (sean traumáticas, incisionales por cirugía urológica, espontáneas, neuropáticas, etc.), ya que estos pacientes necesitan, además de la colocación de la prótesis con tensión moderada, un procedimiento de plicatura musculoaponeurótica que corrija al mismo tiempo el defecto estético de los músculos abombados.

(Capítulo 62) 4. El paciente que rechace el procedimiento laparoscópico. El proceso de elección ante la presencia de una hernia lumbar con defecto verdadero (sin compromiso nervioso o parálisis muscular) es la técnica de Rives tradicional con algunos detalles modificados para un mejor resultado, ya sea por acceso directo sobre el defecto herniario o por vía anterior. Además, la técnica del “sándwich” (malla doble) puede ser de utilidad en los casos con defectos muy grandes. Esta misma técnica más una plicatura musculoaponeurótica por acceso directo sobre el defecto herniario es la que debe elegirse en pacientes con lesiones nerviosas comprobadas y subsiguiente parálisis muscular.

Técnica de Rives Los principios básicos de esta técnica son los mismos que se comentan en el capítulo correspondiente, pero aquí se le agregan algunos cuidados especiales: S Posición de lumbotomía para acceder sobre el defecto herniario (figura 62--5). S La distancia de disección del espacio preperitoneal debe ser de al menos a 8 cm de los límites del defecto herniario. En general no hay problema para realizarlo en todas las direcciones excepto a nivel subcostal, donde es laboriosa la disección. Este excedente compensa por un lado el rango amplio de movilidad vertical ya descrito y por otro la contracción pasiva de las mallas. S En la actualidad la malla de polipropileno ligero es una buena opción. Este material cuenta con un menor porcentaje de contracción pasiva, mayor elasticidad que el polipropileno pesado en todos los sentidos y su reacción inflamatoria es menor. S La fijación de la malla de preferencia debe ser mixta (suturas transmurales y grapas), porque ello facilita el procedimiento en algunos sitios. A nivel de las estructuras musculares (oblicuo mayor o recto abdominal) es sencillo colocar los puntos transmurales de material monofilamento. A nivel de la cresta iliaca la mejor opción es el empleo de grapas de cualquier tipo (figura 62--6). Nuevamente el problema surge a nivel subcostal, donde las costillas podrían impedir la colocación segura de puntos transmurales, con riesgo de aprisionar el paquete vascular y nervioso subcostal, por lo que el uso de grapas es de mucha utilidad. Otro riesgo es perforar el hemidiafragma cuando los

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Figura 62--5. Posición de lumbotomía para el acceso directo sobre el defecto herniario.

defectos se encuentran al ras de la costilla y la disección sube mucho. En estos casos los puntos de fijación o grapas se colocan 3 o 4 cm antes del extremo distal de la malla, con la ventaja de que el excedente quedará fijo con la presión intraabdominal que se ejerce sobre el peritoneo y la parrilla costal. Es posible que esta ventaja no pueda aplicarse en la cirugía laparoscópica, puesto que el excedente de malla quedaría libre y podría atrapar un intestino o adherirse a él.

o varias clases de mallas en el sitio de la hernia, con el objetivo de evitar el abordaje directo por el sitio del saco herniario, con la dificultad ocasionada por la presencia de las prótesis, el material de sutura, las grapas de cirugías previas y el tejido cicatricial. Este proceso facilita la resección del cuello del saco peritoneal para su cierre posterior y para la revisión de las asas intestinales. Debe efectuarse con los mismos lineamientos de límites amplios de disección más allá del defecto herniario (8 cm), material protésico ligero y suturas de fijación más grapas. Su desventaja radica en la laboriosidad de su realización, especialmente en los pacientes obesos.

Técnica de Rives por acceso anterior Técnica del acceso anterior

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Este acceso a través de una incisión pararrectal y disección preperitoneal desde este punto hasta su parte posterior fue descrito por los autores de este capítulo1 en el manejo de tres pacientes con varias operaciones con una

A

Bajo anestesia general y con el paciente en decúbito supino (puede lateralizarse la mesa de operaciones para dejar ligeramente elevada la zona herniada, de acuerdo

B

C

Figura 62--6. A. Se aprecia la disección completa del espacio preperitoneal de al menos 8 cm de los bordes del defecto. B. Se muestra el momento en el que se coloca un punto transmural en la parte anterior de la pared. C. Aspecto final de la malla colocada en forma preperitoneal con técnica de Rives.

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(Capítulo 62)

Incisión

Cavidad abdominal

Malla Hernia lumbar

Peritoneo

Incisión pararrectal

Saco herniario

A

B

Figura 62--7. Acceso anterior para la colocación de una malla preperitoneal tipo Rives. A. Incisión paramedia por donde se inicia la disección (izquierda). B. Se muestra la colocación de la malla en el espacio preperitoneal de igual forma que se hace por el acceso directo por el defecto herniario.

con la obesidad del paciente) se efectúa una incisión pararrectal vertical, abarcando el nivel del reborde de la duodécima costilla y el borde superior de la cresta iliaca (figura 62--7). Se incide la aponeurosis anterior del recto, se separa medialmente el borde de éste y se incide la aponeurosis posterior donde ésta exista, para llegar al plano preperitoneal. Una vez en este plano la disección es relativamente fácil hasta llegar al sitio del anillo y del saco herniario, donde la fibrosis dificulta nuevamente la disección. Se procura liberar en su totalidad el saco herniario con disección cortante; es habitual que se presenten aperturas en los sitios más adheridos, lo cual no es motivo de preocupación, puesto que al completar la disección de todo el defecto el cierre de tales orificios en el peritoneo se efectúa con facilidad con sutura continúa absorbible 2 o 3--0. La disección del espacio preperitoneal abarca por lo menos un margen de 8 cm de los bordes del anillo herniario (abarca parte de la parrilla costal y por debajo la cara interior de la cresta iliaca). En sentido posterior la disección llega habitualmente hasta los músculos paravertebrales. Se procurará el cierre del defecto herniario para lograr mejor efectividad de la plastia y un menor índice de recurrencias. En este momento, rechazando con separadores el peritoneo y su contenido, se coloca una hoja de malla de dimensiones adecuadas que abarque totalmente el espa-

cio disecado sobre la pared abdominal con los márgenes ya señalados. Se colocan algunos puntos de fijación transmurales donde exista pared muscular, con sutura monofilamento 2--0 y grapas de fijación en la cara interna de la cresta iliaca y detrás de la parrilla costal, en un sitio donde no se pueda perforar el diafragma ni tomar costilla, para evitar la posibilidad del neumotórax y los síndromes dolorosos, respectivamente, durante el posoperatorio. Se libera el peritoneo rechazado con suavidad y se verifica que se adhiera a la pared abdominal sin deformar la malla; después se inicia el cierre habitual de la herida del acceso abdominal. Es conveniente dejar un drenaje abierto o cerrado, de acuerdo con las preferencias del cirujano, durante uno o dos días, para evitar la formación de alguna colección en el espacio preperitoneal y en la cavidad que dejará el sitio donde se localizaba el saco herniario si no fue posible cerrar el defecto herniario, ya que en ocasiones podría confundirse la colección con una recidiva temprana (figuras 62--8 y 62--9).

Técnica de “sándwich” Esta técnica es la realización de la técnica de Rives por vía anterior sobre el defecto herniario y la adición de otra malla supraaponeurótica (onlay sobre la aponeurosis del oblicuo mayor o técnica de Chevrel), que tiene el objetivo de reforzar más esta zona de difícil control.

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Figura 62--8. Dos pacientes en el posoperatorio de hernia lumbar operados con un abordaje anterior pararrectal.

El material debe ser de polipropileno ligero. La desventaja de este procedimiento consiste en los inconvenientes del uso de una prótesis de polipropileno en contacto amplio con el tejido celular subcutáneo, que puede ocasionar un aumento del índice de infecciones, seromas, seromas quísticos y erosiones de la malla hacia la

Parrilla costal Defecto herniario

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Malla

Figura 62--9. Ya sea por acceso directo o por acceso anterior, se muestra la colocación final de la malla, debiendo traslapar al menos 8 cm de los bordes del defecto, incluida la cara interna de la cresta iliaca y la parrilla costal, donde además se dificulta la fijación adecuada de la malla con puntos firmes. Hacia la parte posterior se sugiere llegar hasta el músculo cuadrado lumbar y en la anterior hasta la vaina del recto.

piel. El empleo de dos hojas de material protésico produce una mayor restricción al movimiento que cuando se usa una sola.

Técnica intraperitoneal abierta IPOM Las indicaciones para este acceso son las mismas que las mencionadas en el capítulo de técnica intraperitoneal abierta para hernias ventrales e incisionales. Los autores de este capítulo la eligen para los pacientes con varias operaciones y sospecha de adherencias intestinales severas al material protésico previo con posibilidad de resección intestinal, ya que el acceso abierto por línea media facilita las resecciones y las anastomosis intestinales en caso de requerirlas. El abordaje por laparoscopia debe estar sujeto a la experiencia del cirujano.

Técnica quirúrgica en seudohernias o hernias con defecto verdadero más compromiso nervioso Si no existe un consenso y experiencia acerca del tratamiento de las hernias lumbares, el problema aumenta cuando se enfrentan seudohernias (traumáticas, neurológicas o espontáneas) que involucran parálisis o paresia de uno o los tres músculos de la pared (figura 62--10). Puede enfrentarse otro escenario, donde el paciente tiene un defecto herniario real y también parálisis muscular. Esto se debe a dos situaciones: la mayoría de las veces los pacientes fueron sometidos a una cirugía urológica donde se lesionaron los nervios intercostales XI y XII, y también presentan hernia sobre la línea de

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 62)

Figura 62--10. Paciente con seudohernia espontánea cuyo origen no se pudo determinar, y no existe orificio o defecto herniario, como lo muestra la tomografía. La electromiografía demostró denervación muscular. La cirugía deberá incluir plicatura muscular para que los resultados estéticos y a largo plazo sean mejores.

sutura (lo que ocasiona el anillo verdadero); la otra causa de que coexistan es cuando se opera sin conocimiento la seudohernia (confundiéndola con una hernia verdadera) y aparece una hernia incisional en la línea de sutura (recidiva) más la parálisis muscular ya existente. Cuando se operan estos pacientes con técnicas convencionales (técnicas con tensión) los resultados a corto plazo son malos, pues los músculos continúan aumentando su flacidez y en unos meses o años el paciente notará un nuevo aumento en el volumen del costado, el cual referirá como una recidiva, aunque técnicamente no lo sea porque no existe un nuevo anillo herniario. En estos casos se requiere una técnica abierta sobre el defecto herniario, la colocación de una malla preperitoneal (tipo Rives), la realización de una plicatura musculoaponeurótica en sentido horizontal, para acortar la convexidad muscular (como la que realizan los cirujanos plásticos en las abdominoplastias en sentido vertical), y la adición de una hoja de malla supraaponeurótica (onlay o técnica de Chevrel), para lograr una plastia tipo “sándwich” que brindará un mejor aspecto estético inicial y endurecerá la región lumbar por el uso de las dos hojas de material protésico. Aun así, los resultados a largo plazo no han sido muy alentadores, pues la denervación muscular persiste y paulatinamente vuelve a protruir la región. Esto obliga a comentar con el paciente y sus familiares todos los aspectos relacionados con la técnica antes de tomar la decisión de operar para evitar decepciones del efecto cosmético o demandas legales ante lo que el paciente considera que es una recidiva. De algunos años a la fecha el grupo de los autores ha utilizado en el posoperatorio de estos casos la electroes-

timulación de los músculos afectados con dos sesiones ambulatorias al día, logrando mejorar el tono de los músculos y la reinervación paulatina comprobada con electromiografías de control. Esto mejora la evolución a largo plazo.

RESULTADOS

En los últimos 12 años los autores han detectado un total de 17 casos catalogados como hernias lumbares y han perdido el seguimiento sólo en uno de los casos. La experiencia indica que es necesario realizar electromiografía de manera rutinaria en todos los pacientes, pues uno de los casos catalogados como incisional puro evolucionó con flacidez muscular posterior, con la consecuente apariencia de una recidiva, la cual debió haberse detectado antes de la operación. Un paciente presentó flacidez de la región en forma moderada que no permitió un nuevo manejo quirúrgico, y sólo se han tenido dos recidivas (11%) hasta el momento (figura 62--11).

CONCLUSIONES

Las hernias lumbares se presentan con baja frecuencia, pero el estudio preoperatorio con tomografía y electromiografía puede orientar hacia la mejor técnica operato-

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Hernias lumbares de la pared abdominal

555

Figura 62--11. Paciente con una hernia lumbar derecha operada en forma abierta y que recidivó en la región del triángulo superior (dentro del círculo) a los cinco años de seguimiento.

ria y proporcionar argumentos para anticipar su pronóstico. Al efectuar el procedimiento quirúrgico es necesario un conocimiento de la anatomía de la región y de la técnica elegida. La vía de acceso laparoscópico poco a poco le gana terreno a la reparación de las hernias lumbares, debido a que tiene algunas ventajas de las que se hablará en el siguiente capítulo; sin embargo, la vía de acceso abierta

constituye la elección cuando existe compromiso de la inervación muscular y se tiene que agregar al procedimiento una plicatura muscular, la cual es imposible de realizar por laparoscopia. Al mismo tiempo, cuando no se dominan las técnicas endoscópicas o no se cuenta con los recursos, la cirugía abierta sigue siendo una buena opción para resolver el problema.

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556

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

20. Habib E: Retroperitoneoscopic tension--free repair of lumbar hernia. Hernia 2003;7:150--152. 21. Rosch R, Junge K, Conze J, Krones CJ, Klinge U et al.: Incisional intercostal hernia after a nephrectomy. Hernia 2006;10:97--99. 22. Ipek T, Eyuboglu E, Aydingoz O: Laparoscopic management of inferior lumbar hernia (Petit triangle hernia). Hernia 2005;9:184--187. 23. Prieto Díaz CHE, Medina CHJL, Prieto Díaz S: Grynfelt’s hernia. Hernia 2000;4:159--161. 24. Zhou X, Nve JO, Chen G: Lumbar hernia: clinical analysis of 11 cases. Hernia 2004;8:260--263.

(Capítulo 62) 25. Mayagoitia GJC, Hernández LJA, Suárez FD, Cisneros MHA: Fijación de la malla en hernioplastia incisional para disminuir complicaciones tempranas. Cir Gral 2004;26: 248--251. 26. Rath AM, Chevrel JP: The healing of laparotomies; a bibliographic study. Part Two. Technical aspects. Hernia 2000; 4:41--48. 27. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Suárez FD: Hernioplastia de pared abdominal con técnica de Rives. Cir Gral 2003; 25:19--24.

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Capítulo

63

Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro Alfredo Moreno Egea

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INTRODUCCIÓN

literatura tienen un carácter epidemiológico unifactorial y no una orientación terapéutica definida: 1. Según la localización: S Lumbar superior (Grynfeltt--Lesshaft, lumbocostal o costoiliaca de Larrey). S Lumbar inferior (Petit, suprailiaca de Huguier o lumboiliaca). S Difusa (posoperatoria, incisional costal o traumática). 2. Según el contenido: S Extraperitoneales (sin saco peritoneal). S Paraperitoneales (con peritoneo deslizado y adherido a las vísceras). S Intraperitoneales (con un completo saco peritoneal alrededor del contenido visceral). 3. Según su etiología: congénitas o adquiridas, que a su vez se dividen en traumáticas, infecciosas y quirúrgicas.

La hernia lumbar (HL) es un defecto de la pared abdominal posterior relativamente raro que incluye en la literatura médica cerca de 300 casos. Es tan poco frecuente que Hafner afirmaba que un cirujano general podría tener la oportunidad de reparar un solo caso de este tipo de hernias durante toda su vida.1 La implantación de unidades funcionales en algunos hospitales ha cambiado esta falta de experiencia, porque le ofrece a estos pacientes y a los médicos o cirujanos la posibilidad de un tratamiento integral y de un seguimiento mejor controlado. Además, en la última década la cirugía de pared abdominal se ha modificado drásticamente con la introducción de nuevas técnicas diagnósticas, el uso de materiales protésicos y el desarrollo del abordaje laparoscópico. Por todo ello, el manejo actual de las hernias lumbares debe reflejar los cambios sociosanitarios y llevarse a cabo en centros experimentados con profesionales dedicados, para poder ofrecerle al paciente un tratamiento individualizado y obtener para el hospital un producto de máxima calidad global.

Con base en la experiencia de los últimos años, se propone una clasificación con una finalidad terapéutica que distingue cuatro tipos de hernias de complejidad anatomoclínica creciente (A, B, C o D) basada en seis criterios: tamaño, localización, contenido, origen, existencia de atrofia muscular y recidiva previa (cuadro 63--1). La presencia de dos criterios es suficiente para definir el tipo de hernia,y la vía de abordaje quirúrgico puede ser modificada de acuerdo con el tipo definido (figuras 63--1 a 63--3).

CLASIFICACIÓN

Hernias lumbares difusas

El intento por clasificar las hernias lumbares no es una tarea sencilla dada su rareza, variable localización y difícil diagnóstico. Las clasificaciones propuestas en la

En ocasiones los defectos alcanzan tamaños considerables y no se encuentran delimitados por los espacios 557

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558

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 63)

Cuadro 63--1. Clasificación de las hernias lumbares en cuatro tipos de acuerdo con cinco criterios. La presencia de al menos dos criterios es necesaria para definir un tipo A Tamaño Localización Contenido Etiología Atrofia muscular Recidiva Tipo de cirugía

< 5 cm Superior Grasa extraperitoneal Espontáneas No -- leve No Vía abierta EP, laparoscopia TEP

B

C

5 a 15 cm Inferior Víscera hueca Incisionales Moderada Sí (abierta) Laparoscopia IP

> 15 cm Difusas Víscera maciza Traumáticas Severa Sí (laparoscopia) Vía abierta (doble malla)

D seudohernia ---Severa -Vía abierta (doble malla)

TEP: totalmente extraperitoneal; IP: transabdominal.

descritos anteriormente. Suelen ser el resultado de incisiones quirúrgicas o traumatismos violentos, en especial accidentes de tránsito. En estos casos los espacios lumbares suelen ser incorporados al defecto cicatricial parietal y exceden los límites del espacio anatómico lumbar, invadiendo el borde del músculo recto anterior.13 Son hernias difíciles de reparar por la pérdida de tejidos asociada, por lo que el autor de este capítulo no aconseja el abordaje laparoscópico.

DIAGNÓSTICO

Las hernias lumbares pueden presentarse de forma aguda o crónica, y su semiología dependerá del tamaño y el

A

D

contenido de la hernia. No hay que olvidar que en ocasiones no causan síntomas y que no existe ninguno que sea patognomónico de ellas: S Tumoración posterolateral. La forma clínica más frecuente de presentación es la de una masa palpable que aumenta con la tos y los esfuerzos, que casi siempre puede reducirse y tiende a desaparecer en decúbito supino. En ocasiones puede alcanzar un gran tamaño y alterar la simetría del torso del paciente.14 S Dolor de espalda o lumbago. El paciente puede referir molestias abdominales inespecíficas, fatiga o dolor de espalda referido a lo largo de la zona de distribución del nervio ciático. Para Light es un diagnóstico a considerar entre las mujeres jóvenes y deportistas con dolor de espalda.15 S Obstrucción intestinal. Se manifiesta con náuseas, vómitos, distensión abdominal y palpación

B

C

E

F

Figura 63--1. Hernia lumbar tipo A. Hernia superior izquierda. Defecto de 3 a 5 cm sin contenido visceral (contenido renal preperitoneal) en paciente sin cirugía previa. A. Imagen tomográfica. B. Reconstrucción tomográfica. C. Reconstrucción muscular posterior. D. Técnica laparoscópica extraperitoneal. Reducción del lipoma graso. E. Campo extraperitoneal tras la reducción de la hernia. Defecto aponeurótico, bordes musculares y elementos nerviosos. F. Reconstrucción con malla bilaminar en el espacio preperitoneal.

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Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro

B

A

559

D

C

E

Figura 63--2. Hernia lumbar tipo B. Hernia lumbar derecha. Defecto incisional de 8 cm en el espacio superior con contenido visceral. A. Imagen tomográfica de un defecto derecho con contenido intestinal. B, C. D, E. Estudio tomográfico de un defecto lumbar inferior postraumático cuyo contenido es ciego y colon derecho (obsérvese el hematoma calcificado).

de una masa no reductible. La radiología puede demostrar la presencia de niveles hidroaéreos. La estrangulación es rara pero puede darse por constricción del cuello del saco o por la volvulación de su contenido.16--18 S Obstrucción urinaria. El contenido renal puede presentarse con síntomas urinarios como hematuria, oliguria y dolor cólico.19,20 S Otras formas raras de presentación publicadas son la masa pélvica y el absceso retroperitoneal y glúteo.21--23

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En cuanto a la forma de presentación, cerca de 90% lo hacen de forma no urgente y 10% de forma aguda, como obstrucción intestinal. Por lo tanto, en la mayoría de los casos no debe existir ningún impedimento clínico para

A

B

poder completar un adecuado estudio preoperatorio. No hay que olvidar hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos mucho más frecuentes, como son los lipomas (tumores blandos, móviles y no fijos a los planos musculares), los fibromas (fijos a la fascia o músculo, firmes, no reducibles ni dolorosos, que se mueven con la contracción del grupo muscular), los hematomas (se sospechan por la presencia de un antecedente traumático, equimosis local, no son reducibles y son frecuentes en atletas o en tratamientos con anticoagulantes), los abscesos (asocian dolor, edema, celulitis, fiebre y leucocitosis), los tumores renales (no son reducibles, su percusión es mate y no son dolorosos), la hernia muscular (son muy raras y desaparecen al relajarse el músculo), la paniculitis (es una afección más extensa que se asocia con manifestaciones reumáticas y en ocasiones

C

Figura 63--3. Hernia lumbar tipo C. Hernia lumbar difusa de gran tamaño. Defecto superior a 20 cm con contenido visceral. Paciente con recidiva tras cirugía con malla intraabdominal. A, B. Imagen tomográfica del defecto con contenido intestinal. Se aprecia la sutura metálica sobre el oblicuo interno y el cuadrado lumbar. C. Reconstrucción tomográfica para valorar toda la fijación de la cirugía previa y localizar correctamente el nivel de la recidiva.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

historia de episodios repetidos de múltiples nódulos subcutáneos pequeños no supurativos) y la hernia panicular lumbosacroiliaca (herniación de grasa subfascial que puede causar dolor lumbar y desaparecer mediante la infiltración regional de anestésicos locales). Hay que recordar que ninguno de estos procesos puede causar síntomas de obstrucción intestinal.1,12

Atrofia muscular o seudohernia (tipo D) La atrofia muscular de la pared abdominal posterolateral es una situación especial que puede plantear muchas dudas para el cirujano. Los pacientes con este problema acuden con un adelgazamiento parietal que puede conllevar una deformidad indistinguible de una verdadera hernia, con la palpación de un tumor reductible con la sensación de contenido intestinal y además con molestias locales que aumentan durante la deambulación y la práctica de ejercicio físico. En este sentido, la atrofia muscular se comporta fisiológicamente como una hernia, y sólo el adecuado estudio de imagen (tomografía) ayuda a confirmar el diagnóstico. Algunos autores han publicado intervenciones de hernias lumbares que en realidad eran atrofia muscular y no hernias.24,25 Es importante tener un diagnóstico lo más completo posible, establecer una buena relación médico--paciente, con una adecuada información sobre la enfermedad, y obtener un adecuado consentimiento antes de decidir un abordaje quirúrgico por vía endoscópica (hay que recordar que por esta vía no se realiza una reconstrucción musculoaponeurótica y poco puede aportar a la contención de grandes defectos con músculos muy adelgazados y debilitados) (figura 63--4).

A

B

(Capítulo 63)

Diagnóstico por imagen Desde que en 1987 Baker demostró la utilidad de la tomografía en el diagnóstico de la hernia lumbar, otras 12 publicaciones específicas han apoyado su uso por cuanto valora fielmente las relaciones anatómicas del área lumbar, diferencia la atrofia muscular de la verdadera hernia, identifica su contenido y descarta la posibilidad de un tumor, lo cual facilita una decisión terapéutica más racional.26--30 Aunque el diagnóstico debe ser clínico con base en la historia, los síntomas y los signos físicos del paciente, hoy en día, excepto en los casos de presentación urgente o en centros sin dotación radiológica adecuada o con problemas económicos, la realización de una tomografía debe constituir una exploración rutinaria en la evaluación preoperatoria de los pacientes con hernia lumbar.

TRATAMIENTO

Indicación de cirugía La evolución natural de las hernias lumbares se dirige al crecimiento progresivo de su tamaño, que las hace cada vez más sintomáticas, llegando a deformar al paciente e impedir una correcta deambulación; por ello la mayoría de los autores consideran que deben ser reparadas, excepto en los pacientes de alto riesgo. Dado que la corrección quirúrgica siempre es más difícil en los casos evolucionados, la cirugía y el abordaje laparoscópico deben indicarse lo antes posible. Bolkier llegó a justificar una posible indicación cosmética por la deformidad local en los casos de atrofia muscular mediante cirugía abierta anterior.25 Actualmente no existen datos fiables

C

Figura 63--4. Hernia lumbar tipo D. Seudohernia o atrofia muscular importante en un paciente con gran debilidad del área lumbar. A. Imagen tomográfica de una atrofia muscular lumbar con tumoración manifiesta. B. Reconstrucción tomográfica de una seudohernia; se aprecia una clara deformidad y desplazamiento del contenido intestinal. C. Reconstrucción espacial de una seudohernia lumbar.

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Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro en la literatura que justifiquen o descarten dicha opción. En este caso, se piensa que debe ser una decisión conjunta en función del cirujano (experiencia), el paciente (edad, actividad laboral, enfermedades asociadas, cirugías previas, riesgo anestésico, etc.) y el tipo de hernia. Cuando existan síntomas de incarceración o de estrangulación la indicación quirúrgica debe ser urgente y la vía laparoscópica no debe ser considerada como una posibilidad.

Apuntes históricos Los dos pilares que han posibilitado el desarrollo de la cirugía laparoscópica en la hernia lumbar consisten en la introducción de mallas para uso intraabdominal y el desarrollo de la tecnología endoscópica aplicada al espacio preperitoneal. El uso de una malla como elemento de reparación de una hernia lumbar fue propuesto inicialmente por Thorek en 1950 (tantalio) y Hafher en 1963 (MarlexR).1,31 Desde entonces, largo ha sido el camino recorrido para disponer en los quirófanos de mallas que gocen de una gran seguridad y fiabilidad. En 1996 Burick publicó la primera reparación laparoscópica transabdominal retroperitoneal en un paciente con una hernia lumbar superior,32 y unos meses más tarde Bickel realizó el mismo abordaje para una hernia lumbar de localización inferior.33 Ambos autores utilizaron en la reconstrucción parietal una prótesis de polipropileno con un solapamiento menor de 4 cm y fijación con grapas. Un año después Heniford describió el abordaje transabdominal intraperitoneal con una malla de politetrafluoroetileno, un solapamiento de 4 cm y fijación mediante suturas totales transabdominales.34

561

En 1999 Woodward publicó el primer caso de una hernia lumbar tratada por vía endoscópica extraperitoneal mediante el uso de un balón disector, con malla de polipropileno y fijación con grapas y suturas.35 Una técnica de abordaje endoscópico igual, pero con fijación mecánica, fue publicada por Postema y Habib (cuadro 63--2).36,37 En la actualidad existen unas 15 referencias sobre el abordaje laparoscópico de la hernia lumbar y una serie de siete casos publicada por Arca.38--40 En 2002 el autor de este capítulo y su grupo publicaron la primera hernia lumbar operada por vía endoscópica como cirugía sin ingreso hospitalario (en régimen ambulatorio),41 y en 2004 dieron a conocer el único estudio publicado que compara los resultados de la cirugía clásica con el abordaje laparoscópico, que demuestra que esta última vía es una opción con menor morbilidad, menor estancia hospitalaria, menor consumo de analgésicos y un retorno precoz a la actividad laboral sin aumento de los costos del proceso (p < 0.05).42 Asimismo, en 2006 publicaron una serie personal de 15 casos resueltos con abordaje endoscópico,43 y en 2007 propusieron una clasificación terapéutica de las hernias lumbares, con el fin de facilitar la indicación del abordaje laparoscópico con base en seis criterios.44

TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL AUTOR

El paciente, bajo anestesia general, es colocado en decúbito lateral con el riñón contralateral elevado mediante el pile de la mesa. Para crear el neumoperitoneo se usa una aguja de Veress a nivel subcostal en la línea medioclavicular y se colocan tres trocares de 10 mm a lo largo

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Cuadro 63--2. Historia del tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares Año

Autor

1996 1997 1997 1998 1999 2001 2002 2002 2003 2003 2004 2006 2007

Burick Bickel Heniford Arca Woodward Shekarriz Moreno Egea Postema Meinke Habib Moreno Egea Moreno Egea Moreno Egea

Técnica TAPP TAPP Transabdominal Primera serie con 7 casos TEP TAPP Transabdominal combinada TEP TEP TEP Primer estudio comparativo Serie personal de 15 casos 17 casos con un seguimiento > 8 años

Malla

Solapamiento

Fijación

EH

PPL PPL PTFE PTFE PPL PPL Bilaminar PPL PTFE PPL Bilaminar Bilaminar Bilaminar

< 4 cm < 4 cm 4 cm 4 cm

Grapas Grapas Suturas Suturas Combinada Grapas Grapas Grapas Combinada Grapas Grapas Grapas Grapas

2.0 3.0 2.0 1.7 2.0 1.7 CMA

-- -- -< 4 cm > 5 cm 4 cm > 5 cm > 5 cm > 5 cm > 5 cm

5.0 2.0 1.3 2.0 1.2

TEP: extraperitoneal; EH: estancia hospitalaria en días; PPL: polipropileno; PTFE: politetrafluoroetileno; CMA: cirugía mayor ambulatoria.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

de la línea clavicular media, modificables según el tamaño y la localización del defecto. La técnica es combinada, puesto que la entrada es transabdominal intraperitoneal, pero la necesidad de movilizar el colon para conseguir un margen de pared abdominal posteroinferior adecuado y un solapamiento máximo la convierten en parcialmente retroperitoneal (técnica combinada). Una vez movilizado el colon y deslizada la grasa preperitoneal se visualizan el plano muscular posterior (psoas y cuadrado lumbar) y su fascia. Se localizan los nervios abdominogenitales y el uréter si es preciso, para no lesionarlos durante la fijación de la malla. El tamaño del defecto se valora mediante agujas intramusculares y se dibuja en la piel, añadiendo un margen de 6 cm en todo su perímetro. En ocasiones es necesario descolgar parcialmente el hígado para continuar el plano preperitoneal y superponer la malla ampliamente en las hernias lumbares superiores. En la reparación se aconseja una malla de bajo peso y poro grande, que es referenciada con dos puntos de orientación en los vértices mediales (que se situarán cerca de los trocares, a nivel del plano muscular lateral). Una vez en la cavidad, ésta se extiende y se extraen las dos referencias transabdominales mediante una aguja atrapasuturas y se cogen con una pinza de Péan. La malla se fija mediante algunas suturas helicoidales o con n--hexil--cianoacrilato. No se realiza ningún tipo de cierre del peritoneo sobre la malla recubierta, ya que la superficie antiadherente impide la formación de adherencias y evita lesiones de las asas intestinales. Los trocares se retiran siempre bajo visión directa, se cortan los hilos de referencia sin anudar y se vacía el neumoperitoneo, dando por finalizada la intervención.

RESULTADOS DEL AUTOR

(Capítulo 63) Cuadro 63--3. Morbilidad intraoperatoria y posoperatoria de los pacientes operados de hernia lumbar Tiempo quirúrgico medio  DS (minutos) Morbilidad intraoperatoria Hemorragia epiploica S Hemorragia parietal S Morbilidad posoperatoria S Hematoma en el trocar S Hematoma parietal S Seroma S Neuralgia transitoria S Dolor crónico Cirugía ambulatoria Estancia hospitalaria media  DS (días) Reingreso hospitalario Tiempo de consumo de analgésicos  DS (días) Tiempo de retorno habitual  DS (días) Perímetro abdominal medio a los 6 meses  DS (cm) Recidiva Seudohernia sin recidiva (TC)

70  13.5 2 (12) 1 1 7 (41) 1 2 2 2 0 9 (53 2.5  1.3 1 (6) 7  6.5 14  6.3 92  7.8 1 (6) 4 (24)

DS: desviación estándar (porcentaje); *p: 0.028.

rio (53%) y sólo uno precisó ingreso por dolor y hematoma de gran tamaño sin que se necesitara acto quirúrgico alguno (hernia difusa con un defecto de 176.63 cm2). Este paciente fue diagnosticado de recidiva a los seis meses y operado al año mediante abordaje anterior. Un paciente requirió punción y drenaje en tres ocasiones por un seroma recurrente. Mediante la valoración estética se consiguió una disminución significativa del perímetro abdominal en 18% (20 cm de reducción media) (p < 0.05) de los casos, pero no se evitó la progresiva debilidad y tumoración (sin recurrencia, con tomografía normal con atrofia muscular) en 24% de los pacientes.

ELECCIÓN RAZONADA El cuadro 63--3 muestra los resultados de morbilidad de una serie de 17 casos intervenidos mediante laparoscopia por hernia lumbar. De todos los casos, 88% constituyeron hernias secundarias a cirugía y en dos casos se presentaron hernias traumáticas debidas a accidentes de tránsito. Se observó un claro predominio de hernias de localización derecha (70%) e inferior (53%), y el colon como el contenido más frecuente del saco herniario (65%). Se tuvo dos casos de hemorragia intraabdominal: uno por lesión del epiplón y otro de la arteria epigástrica inferior durante la aplicación de la sutura mecánica. Nueve pacientes fueron tratados sin ingreso hospitala-

Para elegir una técnica hay que contar con un diagnóstico completo (conocer el tamaño del defecto, su localización y su contenido), por lo que se aconseja contar con una tomografía para planear adecuadamente la cirugía. De acuerdo con las aportaciones de cada técnica, el autor y su grupo de trabajo piensan que su clasificación es útil en la decisión de elegir un abordaje abierto clásico o laparoscópico, que permitirá poder comparar futuros estudios. El abordaje anterior es muy traumático y requiere una gran disección para definir los planos daña-

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Figura 63--5. Técnica laparoscópica en la hernia lumbar. 1. Paciente con hernia lumbar, visión anterior. 2. Visión posterolateral del defecto. 3 y 4. Posición en la mesa de quirófano. Decúbito lateral con pile forzado. 5. Posición de los trocares a nivel abdominal. 6. Visión laparoscópica de un defecto con el ciego como contenido visceral. 7 y 8. Apertura de la fascia de Toldt para entrar en el espacio preperitoneal y reducir el colon y la grasa extraperitoneal. 9. Visión de los límites del defecto lumbar inferior. Sobre el músculo psoas se advierten los nervios iliohipogástricos, que deben ser respetados. 10. Preparación de la malla bilaminar. 11. Colocación correcta de la malla con los puntos de referencia. 12, 13 y 14. Fijación de la malla mediante sutura mecánica (grapas). 15. Visión de las referencias y de un cuarto trocar más medial para poder extender aún más la malla y asegurar su correcta fijación muscular medial. 16. Resultado estético de la reparación laparoscópica seis meses después.

dos y localizar el defecto, pero tiene la ventaja de que permite realizar una completa reconstrucción parietal. El abordaje laparoscópico tiene las ventajas de la cirugía de mínima invasión (menor dolor, estancia hospitalaria y complicaciones de la herida), evita amplias disecciones, permite una localización exacta de la lesión y ofrece una excelente visión, para evitar posibles lesiones de estructuras vecinas (uréter, colon, nervios, etc.), pero no permite la reconstrucción parietal ni consigue una plastia bajo una tensión controlada.32--40 En los casos de atrofia muscular asociada o de gran deformidad

se piensa que es necesaria una reparación bajo cierta tensión, que garantice un resultado estético y funcional adecuado, lo cual se puede lograr con una técnica de doble reparación —malla preperitoneal más malla supraaponeurótica (tipo D).45 En los casos de hernias de pequeño tamaño y sin antecedentes quirúrgicos (hernias congénitas o traumáticas) puede ser factible35--37,40 el acceso extraperitoneal, pero las hernias lumbares casi siempre son grandes o tienen cirugía previa (secundarias incisionales), por lo que la vía intraperitoneal puede ser más la más aconsejable y segura.34,38 La técnica

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

transabdominal consiste en un abordaje combinado por la necesidad de movilizar el colon y abrir el peritoneo del margen posteroinferior, lo cual obliga a trabajar también en el espacio preperitoneal. La técnica transabdominal retroperitoneal precisa la disección de los bordes superior y lateral del peritoneo para poder situar la malla totalmente extraperitoneal; esta maniobra aumenta la agresión quirúrgica y limita el solapamiento. El trabajo desde la cavidad intraabdominal ha permitido una relativa comodidad, desarrollar la técnica de una forma regulada, conseguir un solapamiento adecuado —siempre mayor de 5 cm—, fijar la malla con grapas sin necesidad de suturas adicionales y al utilizar una malla recubierta de antiadherente evita la necesidad de cerrar el peritoneo. El manejo de una malla de 30 cm dentro de la cavidad puede ser muy complicado y el solapamiento limitado, por lo que actualmente no se aconseja la vía laparoscópica en hernias mayores de 15 cm y en las recidivas tras laparoscopia, donde aún se realiza el abordaje anterior. Problemas frecuentes tras la cirugía de pared abdominal posterolateral son la debilidad muscular, la atrofia y la deformidad del abdomen. No existen en la literatura datos sobre la evolución cosmética de los pacientes intervenidos por laparoscopia. La experiencia del autor demuestra la continencia y la solidez de la pared abdominal tras la hernioplastia laparoscópica mediante una disminución significativa del perímetro abdominal cercana a 10%, pero la debilidad no es evitable en más de 20% de los pacientes, sobre todo en los casos mayores de 15 cm (cuadro 63--3). En el tratamiento laparoscópico de la hernia lumbar es especialmente importante obtener un adecuado consentimiento del paciente y asegurarse de las expectativas que se tengan con respecto a la intervención. El autor aconseja una hernioplastia vía anterior o una laparoscopia extraperitoneal en los pequeños defectos con contenido extraperitoneal (tipo A), la vía laparoscópica transabdominal en los defectos moderados con hernias paraperitoneales o intraperitoneales (tipo B), y una

(Capítulo 63) plastia anterior con doble malla (tipo C) en los casos de recidivas o de hernias difusas mayores de 15 cm. Actualmente no se aconsejan las autoplastias ni el uso de mallas en forma de tapones, porque la calidad de los tejidos afectados no puede ser valorada de forma fiable durante la cirugía. Siempre hay que realizar una plastia con malla extendida, buscar un solapamiento que sea máximo en todo su perímetro (> 6 cm) y asegurar una adecuada fijación de la malla. Finalmente, los resultados del tratamiento de la hernia lumbar siguen siendo difíciles de analizar en función de la escasa experiencia de cada cirujano. Hancock publicó el primer caso de recidiva en 1920.31 Posteriormente se reportaron recidivas con todos los abordajes posibles, tanto abiertos como laparoscópicos. Estos hechos deben servir de reflexión sobre la importancia de realizar una correcta evaluación de cada paciente, una adecuada elección de la técnica quirúrgica y sobre todo de la necesidad de concentrar esta patología en centros con experiencia que ofrezcan los mejores resultados posibles.

CONSEJOS DEL AUTOR

1. El empleo de una clasificación completa es importante para poder evaluar adecuadamente a los pacientes y mejorar los conocimientos del especialista en un futuro. 2. La tomografía debe incluirse en el protocolo preoperatorio del paciente con hernia lumbar. 3. La vía laparoscópica en manos experimentadas es la mejor opción para los defectos pequeños o moderados. 4. La cirugía abierta debe ser de elección en los grandes defectos (traumáticos o difusos) y constituir el rescate de los fracasos del abordaje laparoscópico.

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Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 63)

Capítulo

64

Hernia incisional suprapúbica José Miguel Goderich Lalán

CONCEPTO

FRECUENCIA

La hernia incisional suprapúbica se localiza en la parte anterior, media e inferior de la pared abdominal, en la cual una parte del anillo está formada por el reborde óseo o fibroso de los huesos íleon y pubis.

Este tipo de hernia no es frecuente, y representa entre 2 y 4% de todas las hernias incisionales. En el centro hospitalario de trabajo del autor ocupa tan sólo 2% de los pacientes que se operan de hernioplastia, lo cual corresponde a 39 casos de 3 871 plastias realizadas de 1966 a 1998; estos datos coinciden con los de otros autores, como Duce y Noguerales.6,9 Debido a las características propias de las mujeres, la frecuencia de esta hernia es mayor en ellas en una proporción de 4 a 1.

ETIOLOGÍA

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Siempre se asocia con daño quirúrgico en la región, secundario a operaciones como:

ANATOMÍA PATOLÓGICA

S Cesáreas con incisión de Pfannenstiel. S Hernias inguinofemorales primarias y recurrentes. S Incisiones que rompen la anatomía normal de la región, como las que seccionan o disecan los músculos rectos abdominales en operaciones radicales de los genitales internos femeninos. S Operaciones de la próstata y el tracto urinario bajo. S Hernias incisionales recidivantes.

La sínfisis del pubis es un área compleja desde el punto de vista anatómico, por el marcado entrecruzamiento de fibras aponeuróticas y tendinosas, entre las que destacan: S El ligamento interóseo. S Los ligamentos anterior, superior e inferior del pubis. S El ligamento arcuato del pubis, que se encuentra en las caras posterior e inferior del pubis. S El entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas en la línea media.

De acuerdo con la experiencia del autor de este capítulo y su grupo de trabajo, la principal causa de hernia incisional suprapúbica es la operación cesárea (85% de los casos) en las mujeres y la prostatectomía en los hombres. En 36% de los casos se encontraron antecedentes de más de tres operaciones, con una marcada destrucción de la región, lo cual ofrece cifras similares a las de los autores europeos.10

Los cambios histológicos son marcados en esta región, puesto que presenta una gran concentración de tejido 567

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 64)

Figura 64--1. Paciente con hernia incisional suprapúbica.

conectivo denso, bajo nivel de irrigación y poca elasticidad, lo cual le confiere complejidad a la reparación herniaria.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas y signos principales son el dolor y el abultamiento de reducción parcial o total, donde siempre aparece el antecedente de operaciones anteriores en la región. Son frecuentes los síntomas urinarios bajos y los trastornos psicosomáticos en relación con la hernia, tales como frigidez o impotencia sexual, rechazo a la inti-

midad, imposibilidad de ponerse trajes de baño y ropas de moda. Todo esto tiene una repercusión importante en la vida social y laboral. Es necesario que durante la reducción o después de ella se determine la localización del borde inferior del anillo, donde se demostrará el arco óseo inferior y fibroso en la circunferencia restante (figura 64--1).

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Siempre que el paciente padezca de sobrepeso se procederá a la reducción de peso. En todos los pacientes se utilizará antibioticoterapia profiláctica, y durante el transoperatorio se colocará un catéter vesical.

Músculos rectos abdominales

Pubis

Defecto

Malla

Conducto deferente Vejiga Ligamento arcuato del pubis

Ligamento de Cooper Figura 64--2. Vista posterior esquemática de la región y el defecto herniario. Modificado del Dr. Bendavid; Ontario, Canadá.

Figura 64--3. Estado final de la operación y posición de la malla. Modificada del Dr. Bendavid; Ontario, Canadá.

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Hernia incisional suprapúbica

A

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B

Figura 64--4. A. Disección convencional del espacio preperitoneal para hernia incisional. B. Extensión de la disección hacia el espacio retropúbico y la vejiga. Se aprecia el borde del pubis, de aspecto nacarado, en el campo quirúrgico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

S Utilización de drenaje subcutáneo. En la mayoría de los casos se intenta una convalecencia hospitalaria de corta estancia.

En estos enfermos es necesario el implante de una prótesis, que puede ser de polipropileno o de poliéster. El procedimiento se basa en una combinación de los pasos de la técnica de implante preperitoneal descrita por Jean Rives y la publicada por Robert Bendavid (figuras 64--2 y 64--3).1 Los pasos técnicos incluyen:

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S Disección y aislamiento del saco herniario, fundamentalmente de todo el borde fibroso del anillo. S El saco herniario debe ser abierto, liberado de sus adherencias viscerales y cerrado. S Disección del espacio preperitoneal. S Disección del espacio retropúbico hasta la completa visualización de ambos ligamentos de Cooper (figura 64--4). La malla se coloca en los espacios preperitoneal y retropúbico, y se fija con suturas de polipropileno a las siguientes estructuras: Ligamento arcuato. Cara posterior del pubis. Ambos ligamentos de Cooper. Los músculos rectos lateralmente y sus aponeurosis con puntos en “U” sobre ellas, sin tensión en la línea de sutura. S En caso de que exista tensión en el cierre de la aponeurosis, ésta se dejará abierta y la malla se cubrirá con tejido fascial preaponeurótico. S S S S

COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS

La principal complicación en el transoperatorio se relaciona con la vejiga urinaria, la cual se encuentra deslizada a través del anillo herniario, en especial cuando éste tiene más de 10 cm de diámetro. La vejiga debe disecarse con todo cuidado si es necesario, pero de ocurrir lesión deberá realizarse una sutura en dos planos y mantener el catéter vesical durante al menos 12 o 14 días.

RESULTADOS

El autor no observó complicaciones transoperatorias en sus pacientes. Las complicaciones posoperatorias inmediatas incluyeron una infección superficial de la herida quirúrgica y un seroma pequeño (5.1%), las cuales pudieron ser resueltas con tratamiento médico, sin repercusión ulterior. Ningún paciente ha mostrado complicaciones de la prótesis, y la mortalidad fue nula (figura 64--5). Sólo se observaron dos recurrencias (5.1%) en pacientes con un diámetro del anillo de 20 cm y más de dos operaciones abdominales previas.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 64)

Figura 64--5. Posoperatorio de hernia suprapúbica con la técnica descrita.

CONCLUSIONES Este tipo particular de hernia incisional, la hernia incisional suprabúbica, requiere un tratamiento especializa-

do basado que esté basado en detallados conocimientos anatómicos y funcionales del área, con dominio de la técnica quirúrgica y además con el uso obligatorio de prótesis, con la finalidad de obtener bajos índices de recurrencia.

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Capítulo

65

Hernia subcostal Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli

INTRODUCCIÓN

ra desplazable puede estar situada en la eventración, pero son más frecuentes el epiplón mayor, el intestino delgado y el ángulo hepático del colon, que generalmente presentan adherencias entre sí y con el saco, capaces de condicionar cuadros suboclusivos u oclusivos.

La herniación subcostal se produce, al igual que el resto de las hernias incisionales, por un defecto de la pared abdominal anormalmente adelgazada por diversos factores (como el trauma y el abordaje quirúrgico) que permite la protrusión de las vísceras subyacentes. Generalmente aparece en el lado derecho (80%), y casi siempre es secundaria a cirugía hepatobiliar (figura 65--1).1,2

ETIOPATOGENIA

Cualquier factor que impida, retarde o perturbe el proceso normal de cicatrización constituye un potencial factor de herniación. Entre ellos figuran:

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ANATOMÍA PATOLÓGICA

1. Alteraciones generales: obesidad, malnutrición, enfermedad pulmonar, herniosis, etc. 2. Alteraciones intraoperatorias, tipo de incisión y anestesia deficiente. 3. Alteraciones posoperatorias, como seroma, hematoma, infección, evisceración contenida, etc.

La pared anterolateral del abdomen está compuesta por los siguientes planos anatómicos: piel, tejido celular subcutáneo, plano musculoaponeurótico (músculos rectos abdominales, piramidales, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen), fascia transversalis, grasa preperitoneal y peritoneo. En la eventración se distinguen cubiertas externas, el saco herniario con su contenido y un orificio herniario.3 Muchas veces el reborde condrocostal forma el límite craneal del orificio herniario y el resto se encuentra formado por una condensación del tejido fibroso cicatricial y restos de la antigua cicatriz. Los elementos musculoaponeuróticos y grasos de la pared aparecen fundidos y fibrosados, siendo la capa peritoneal la mejor individualizada, continuando con el saco herniario. La cubierta externa la componen la piel y el tejido celular subcutáneo. En cuanto al contenido, cualquier vísce-

De todos ellos el factor que se asocia con más frecuencia con la aparición de eventración es la infección.4

FISIOPATOLOGÍA

El desarrollo de una gran eventración provoca la aparición de numerosos trastornos como consecuencia de la ruptura del equilibrio normal entre las presiones torácicas y las abdominales.5 571

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 65)

Figura 65--1. Hernia incisional subcostal posterior a una cirugía de las vías biliares. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Trastornos locales Se produce una pérdida de continuidad parietal que da lugar a la retracción y la atrofia de las fibras musculares. La piel se reduce a una dermis mal vascularizada, desprovista de su tejido subcutáneo de sostén, que a veces ocasiona úlceras tróficas en la región cutánea que recubre el saco.

Trastornos generales La pared abdominal participa en la mecánica ventilatoria y, junto con el diafragma, desempeña un papel importante en la circulación de retorno y en la estática toracoabdominal. La pérdida de continuidad parietal y la protrusión de las vísceras provocan una disminución de la presión intraabdominal, un descenso del diafragma y después su atonía progresiva, dando lugar a desórdenes respiratorios importantes.6

El diagnóstico de una eventración subcostal se logra mediante una adecuada inspección clínica en decúbito supino, decúbito lateral y bipedestación, para verificar la presencia de una prominencia subcostal, sus dimensiones y la posibilidad de que pueda reducirse. Los estudios de gabinete, como la tomografía axial computarizada, siempre serán de ayuda para delimitar los límites del defecto y las características de los músculos de la región (figura 65--3).

TRATAMIENTO

La cirugía no sólo persigue el cierre del orificio herniario, sino también el restablecimiento de las funciones de la pared abdominal, es decir, devolverle a la musculatura su punto de apoyo anterior mediante la recuperación de la presión intraabdominal y el logro de una pared sólida lo más estética posible.8

DIAGNÓSTICO

Sutura plano por plano

Una proporción considerable de las eventraciones subcostales son asintomáticas, por lo que el paciente acude a atención médica por la aparición de una tumoración a nivel de una antigua cicatriz subcostal. Cuando se presenta el síntoma principal es el dolor, cuya intensidad no guarda relación con el tamaño, sino más bien con el desgarro de los tejidos y con la frecuente epiploítis acompañante7 (figura 65--2).

Se realiza a nivel de los músculos anchos, tras la resección del contorno fibroso del orificio. Si el orificio es demasiado grande la sutura puede quedar a tensión, lo cual requiere una o varias contraincisiones de descarga sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo a nivel de su inserción en la cresta iliaca o en el ligamento inguinal. La sutura se debe realizar con puntos sueltos de material no absorbible. La frecuencia de recidiva es alta con esta técnica.

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Hernia subcostal

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Figura 65--2. Paciente con hernia incisional posterior a cirugía de vías biliares en el extremo lateral, con un gran saco herniario que se extiende hacia el flanco derecho, operada en una ocasión previa con malla onlay supraaponeurótica y presentación inmediata de recidiva. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Sutura y prótesis en “sándwich”

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Se indica cuando la pared muscular es débil y no se pueden identificar los tres planos musculares. Siempre es posible encontrar al menos dos planos musculares, entre los cuales se coloca una prótesis de material no absorbible que sobrepase los orificios de la eventración al menos 4 o 5 cm. La prótesis se sutura al plano profundo, y el plano superficial se sutura a continuación delante de la misma. Esta técnica no se puede realizar si el borde craneal del orificio corresponde al reborde costal inferior.

Prótesis retromuscular prefascial y prótesis premusculoaponeurótica (Rives) Su empleo se indica cuando el borde superior del orificio corresponde al reborde costal. En las eventraciones de mayor tamaño con gran pérdida de sustancia y atrofia es preciso colocar una prótesis de sustitución amplia que pueda estar en contacto con el contenido abdominal.

Figura 65--3. Tomografía que muestra una hernia subcostal derecha con un defecto pequeño, pero con un gran saco herniario con contenido de asas de intestino delgado que rebasa los límites de la placa. Se aprecia que los músculos laterales (oblicuos y transverso) están retraídos y prácticamente no hay estructura del músculo recto abdominal derecho. La cirugía inicial fue de las vías biliares. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 65)

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Capítulo

66

Hernias paraestomales Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli

INTRODUCCIÓN

bargo, en ocasiones provoca graves molestias, así como dificultad para la adecuada colocación de bolsas, con las consiguientes pérdidas de gas, heces, orina, problemas estéticos y una considerable disminución en la calidad de vida, además del riesgo de incarceración, estrangulamiento u obstrucción intestinal, como en cualquier otra hernia. La incidencia de esta hernia es de casi 10%,1 aunque existen grandes variaciones en la literatura médica (rangos hasta de 50%) debidas quizá a las consideraciones de algunos autores que sólo incluyen en sus series las hernias que presentan síntomas o las que finalmente requieren tratamiento quirúrgico. De todos los pacientes con diagnóstico de hernia paraestomal 20% requieren reparación quirúrgica.1 La formación de la hernia es un fenómeno gradual con un debilitamiento progresivo de la zona muscular adyacente al estoma que ocurre con más frecuencia en los dos primeros años de creada la ostomía y tiene un considerable incremento del riesgo de complicaciones con el paso del tiempo (figura 66--2). La sintomatología propia de esta hernia incisional es muy variada, aunque la mayoría no producen síntomas. En general surge en la zona adyacente al mesenterio del estoma y puede alcanzar proporciones tan grandes que la harán estéticamente inaceptable. Puede desaparecer con la posición de decúbito y volver a aparecer durante la bipedestación, con las consiguientes dificultades para adaptar las bolsas y la producción de dermatitis periestomal, en especial si se producen pérdidas de orina en los conductos ileales o en las ileostomías. La intensidad del dolor varía según los casos, y es el síntoma más frecuente; incluso puede llegar a ser muy intenso en caso de producirse una obstrucción por incarceración de la hernia.

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La hernia paraestomal es una hernia incisional que aparece en la vecindad de una ostomía (ureterostomía, ileostomía o colostomía), y es más frecuente la que surge en posición pericolostómica. La avocación de un asa intestinal a la piel supone la creación de una zona de debilidad en la pared abdominal. Los músculos abdominales crean un anillo alrededor del estoma, pero cuando dichos músculos se separan del borde estomal se produce el defecto de la pared (figura 66--1). Es una complicación muy frecuente que rara vez produce dolor. Sin em-

Figura 66--1. Gran hernia paracolostómica en una paciente intervenida por diverticulitis aguda, a la que se le realizó una colostomía tipo Hartmann.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 66) vención y que durante la consulta se elija el lugar de colocación del estoma, de preferencia en bipedestación y en posición sedente, lejos de prominencias óseas (como la cresta iliaca o el reborde costal), y teniendo en cuenta las zonas de sujeción de la ropa del paciente. La colocación del estoma en sentido lateral al músculo recto del abdomen es un factor que contribuye a la formación de hernias debido a la creación de una zona de debilidad en la pared abdominal adyacente a la línea semilunar, por lo que su colocación es más recomendable a través del músculo recto anterior del abdomen.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Figura 66--2. Hernia paraestomal con un gran saco herniario debido al rápido crecimiento de la misma. La tomografía muestra el contenido de asas de intestino delgado y el colon. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Goligher asegura que un cierto grado de herniación alrededor de los estomas es una complicación prácticamente inevitable.2 La mayoría de las hernias no son detectadas debido a su pequeño tamaño o no requieren tratamiento, puesto que no producen síntomas. Las indicaciones fundamentales para someter a un paciente a tratamiento quirúrgico incluyen las dificultades con el cuidado y el manejo del estoma, el tamaño de la hernia y los episodios de subobstrucción intestinal. La incarceración es una indicación absoluta de reparación quirúrgica. Antes de tomar una decisión quirúrgica es preciso evaluar con detenimiento el estado del paciente e incluir una valoración de la función cardiaca y pulmonar, y por supuesto si no hay datos de recidiva de la enfermedad inicial que motivó la realización del estoma.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

ETIOPATOGENIA

Existen varias opciones posibles de tratamiento: Las causas que favorecen la aparición de hernias paraestomales son múltiples, e incluyen factores preoperatorios clásicos, como la edad, el sexo, la radiación previa, el estado nutricional, la diabetes, la presencia de enfermedad maligna, la obesidad, los tratamientos con corticosteroides, etc., así como factores posoperatorios de importancia en el desarrollo de este tipo de hernias, como las infecciones de la herida, las sepsis posoperatorias y todo lo que contribuya a un aumento de la presión intraabdominal. Una apropiada técnica quirúrgica en la elección, la preparación y la colocación del estoma es fundamental en la prevención de la futura hernia. Lo ideal es que el paciente sea evaluado antes de la inter-

S Cierre fascial manteniendo el estoma en su posición original (reparación local). S Reubicación del estoma en otro lugar de la pared abdominal y cierre del defecto. S Restitución del tránsito intestinal y cierre del defecto. S Reparación laparoscópica con malla intraperitoneal.

Reparación local Existen dos opciones para la reparación: con puntos o con material protésico. En la primera opción la repara-

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Hernias paraestomales

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su colocación sea lo más profunda posible, con cobertura del plano aponeurótico, y que quede lo suficientemente fija para evitar movimientos y extrusiones.7

Reubicación del estoma y cierre del defecto aponeurótico

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Figura 66--3. Incisión periostomal para reparación de hernias paraestomales. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

ción de la hernia se realiza mediante una incisión generalmente periostomal (figura 66--3), identificación y reducción del saco herniario, y cierre del defecto de la pared abdominal mediante sutura con puntos simples de material no absorbible alrededor del estoma. Aunque esta técnica es quizá la más simple y la menos agresiva para el paciente, no siempre es la más conveniente, puesto que la tasa de recurrencias demostrada en la literatura es muy elevada: de hasta 50% según algunos autores.3 Además, muchas veces se requiere una extensa disección para liberar los bordes aponeuróticos con la consiguiente formación de seromas periestomales y el riesgo de infección que ello conlleva. Esta técnica debería considerarse sólo en los pacientes con múltiples laparotomías, donde puede ser difícil encontrar un sitio adecuado en la pared abdominal para reubicar el estoma. Existe otra variante de la reparación local en la que se realiza una corrección del defecto mediante la colocación subfascial o preaponeurótica de una prótesis que se coloca envolviendo el intestino por completo o de manera parcial.4,5 Esta técnica ofrece las ventajas de una reparación local porque emplea menos tiempo quirúrgico, no requiere la ejecución de nuevas laparotomías y la recuperación del enfermo es más rápida, además de las ventajas que ofrece la utilización de mallas en cuanto a una menor tasa de recidivas a largo plazo.6 En cualquier caso, hay que recordar que la hernia paraestomal es una hernia incisional, por lo que cuando se utilice una malla se debe tener en cuenta que no debe estar en contacto con el intestino, que sobrepase al menos 5 cm la zona de debilidad y se ancle en tejido sano, que

La reubicación del estoma es la técnica que ofrece mejores resultados a largo plazo y la más indicada en los pacientes en quienes el estoma inicial estaba colocado en un lugar inadecuado o cuya hernia tiene un gran tamaño. La vía de abordaje suele ser a través de la incisión de laparotomía previa, que se realiza tras la desinserción del intestino, un cierre del estoma primitivo y una reparación del defecto aponeurótico. Esta reparación puede realizarse con puntos de material no absorbible o con la colocación de una malla de material sintético que refuerce la pared abdominal. Esta malla debe colocarse en el espacio preperitoneal. El nuevo estoma se exterioriza a través de una zona sana de la pared abdominal, y de preferencia se refuerza con la colocación de una malla de polipropileno preperitoneal en forma profiláctica, con cuidado de que no quede en contacto con el estoma. La frecuencia de hernia en la nueva ostomía es de aproximadamente 40%, por lo que no debe olvidarse este refuerzo profiláctico (figura 66--4). Existe otra técnica sin laparotomía, donde se reubica el estoma a través de una incisión paraestomal.8,9

Restitución del tránsito intestinal y cierre del defecto En los pacientes seleccionados en los que se resolvió satisfactoriamente la enfermedad inicial o en los pacientes neoplásicos sin indicios de recidiva se puede indicar la reparación de la hernia acompañando a una restitución del tránsito intestinal. Ello implica una laparotomía media y un mayor riesgo de morbilidad, pero en general conlleva un efecto muy benéfico, tanto físico como psíquico.

CONCLUSIONES

En resumen, debe utilizarse la técnica menos agresiva para el paciente, pero con la premisa de que sea la que le ofrezca un mejor resultado y calidad de vida. Se debe

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 66)

Figura 66--4. Paciente con hernia paraostomal izquierda. Se reubicó la ostomía en el lado derecho sin reforzamiento preventivo de malla. El defecto herniario se reparó con malla de polipropileno mediante la técnica de Rives. Un año después desarrolló hernia en la nueva ostomía, situación que ocurre en 40% de las reubicaciones de ostomías.. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

tener en cuenta que todas las técnicas conllevan una morbilidad significativa.

En todos los casos de hernias recurrentes se indica la reparación con malla.

REFERENCIAS 1. Pearl RK: Parastomal hernias. World J Surg 1989;13(5): 569--572. 2. Goligher JC: Surgery of the anus, rectum and colon. Londres, Baillier Tindall, 1985. 3. Rubin MS, Schoetz DJ, Matthews JB: Parastomal hernia. Is stoma relocation superior to fascia repair? Arch Surg 1994; 129:413--419. 4. Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG: Parastomal hernia repair: modified Thorlakson technique reinforced by polypropylene mesh. Dis Colon Rectum 1999;42(11):1505--1508. 5. Franks ME, Hrebinko RL: Technique of parastomal hernia repair using synthetic mesh. Urology 2001;57(3):551--553. 6. Alexandre J, Bouillot J: Paracolostomal hernia: repair with

use of a Dacron prosthesis. World J Surg 1993;17:680--682. 7. Kasperk R, Klinge U, Schumpelick V: The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position. Am J Surg 2000;179(3):186-188. 8. Stephenson BM, Phillips RK: Parastomal hernia: local resiting and mesh repair. Br J Surg 1995;82(10):1395--1396. 9. Botet X, Boldo E, Llaurado JM: Colonic parastomal hernia repair by translocation without formal laparotomy. Br J Surg 1996;83(7):981--986. 10. Dunet F, Pfister C, Denis R et al.: Laparoscopic management of parastomal hernia in transileal urinary diversion. J Urol 2002;167(1):236--237.

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Capítulo

67

Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal Alfredo Moreno Egea

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INTRODUCCIÓN

TIPOS DE HERNIA PARAESTOMAL

Se diferencian tres tipos de hernias que pueden desarrollarse alrededor de la formación de un estoma:

La hernia paraestomal representa uno de los mayores retos a los que puede enfrentarse un cirujano general. Habitualmente estas hernias pueden ser manejadas sin cirugía, usando un corsé, un adecuado control del peso, observación y educación del paciente. La cirugía puede ser necesaria, entre 15 y 70%, en los casos de dolor, incarceración, obstrucción o problemas en el manejo del estoma. En función de la elevada frecuencia con que se presenta este problema parece que se operan muy pocos pacientes, y posiblemente muchos podrían beneficiarse, cuando todavía sus hernias no fueran muy grandes, con una reparación eficaz y poco agresiva. Las hernias muy crónicas, de gran tamaño o con pérdida de dominio, auguran siempre un mal resultado. Para evitar llegar a estos extremos la colaboración entre especialistas (coloproctólogos, urólogos y cirujanos expertos en hernias en unidades de pared abdominal) parece indispensable para mejorar los actuales resultados y ofrecer una mayor calidad de vida a los pacientes portadores de una hernia paraestomal. Las modalidades de tratamiento quirúrgico contemplan la reubicación del estoma, la reparación directa del defecto usando sutura directa y el cierre del defecto mediante refuerzo con malla. Actualmente se acepta que la mejor posibilidad de tratamiento es el refuerzo con una malla sobre un plano posterior, y que el abordaje laparoscópico podría ser, en teoría, la mejor alternativa (la menos traumática para el paciente) si se demostraran ventajas concluyentes respecto al abordaje clásico abierto.

1. Hernia verdadera. Es el defecto más común; en ella existe un saco peritoneal que sale de la pared muscular a través del orificio del estoma, ensanchándose ampliamente sobre el plano subcutáneo. El anillo de salida, o cuello herniario, suele ser pequeño, aunque su contenido intestinal suele ser bastante grande. 2. Hernia intraestomal. Es aquella en la que el contenido intraperitoneal se desliza por la serosa del asa intestinal y queda alojada dentro del pliegue de maduración. El defecto de la fascia se ensancha y el saco herniario queda formado por el mismo peritoneo visceral del asa que forma el estoma. Es una variedad poco frecuente. Los dos tipos de hernias descritos pueden ser tratados de forma habitual con técnicas orientadas al defecto. 3. Seudohernia. En este tipo no existe defecto aponeurótico (es decir, no hay cuello ni saco herniario), pero sí una debilidad con abombamiento de la pared abdominal lateral alrededor del estoma. Su comportamiento clínico es el mismo que el de una hernia verdadera. Es importante diferenciar esta variedad para adaptar la técnica de tratamiento. Este último tipo de hernia no puede ser tratado mediante una técnica orientada al defecto; precisa de un planteamiento distinto que considere el problema desde un punto de vista global: es preciso 579

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 67)

Figura 67--1. Estudio de imagen preoperatorio. El manejo laparoscópico precisa de un detallado examen físico y de una adecuada tomografía para valorar el tamaño real del defecto aponeurótico, del saco (contenido) y la posible existencia de atrofia muscular.

tratar toda la hemipared abdominal lateral para garantizar un adecuado resultado clínico y estético para el paciente.

INDICACIÓN DE CIRUGÍA EN LA HERNIA PARAESTOMAL

No se considera necesaria la cirugía cuando la hernia es asintomática, ya que el riesgo de incarceración u obstrucción intestinal asociado a esta variedad de hernias laterales es muy bajo. En la literatura médica se describe un porcentaje de complicaciones de entre 10 y 20% de los casos. Más frecuentes son los problemas derivados del manejo de los dispositivos colectores sobre la piel periestomal abombada, lo que disminuye la calidad de vida de estos pacientes. La evolución natural de estas hernias es siempre a un progresivo crecimiento, lo que determina que todas terminen por afectar psicológicamente al paciente y se reclame una solución quirúrgica que pueda mejorar el estado físico y psíquico de los pa-

cientes con estomas de larga evolución. Con estas consideraciones, y si se acepta que el abordaje laparoscópico podría ofrecer un buen resultado con una mínima morbilidad, posiblemente deberían los médicos intentar ser más permisivos a la hora de indicar la cirugía en la hernia paraestomal, de una forma lo más precoz posible, con base en las condiciones del paciente, después de un adecuado estudio de imagen que les indique el tamaño del defecto parietal y del saco, y el estado de los músculos laterales del abdomen (si se asocia con atrofia muscular o no) (figura 67--1).

OPCIONES TÉCNICAS POR LAPAROSCOPIA

La técnica de reparación debe elegirse con base en las condiciones generales del paciente, el estado del estoma, la situación de la cavidad abdominal, la experiencia y la preferencia del cirujano. El desarrollo de la cirugía laparoscópica en la hernia incisional ha demostrado que esta vía de abordaje, bien empleada, puede aportar todas

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Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal

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las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva: menor agresión, mejor visión, menor dolor, alta y recuperación precoz, etc. En la actualidad la mayoría de los autores la aceptan como la técnica de elección en los defectos de línea media de tamaño moderado (< 10 cm). Era cuestión de tiempo el plantear el uso de esta técnica en la hernia paraestomal, máxime cuando se puede tratar el defecto desde lejos, evitando el riesgo de contaminación de la herida y de la malla por la manipulación del estoma, y por la posibilidad de reparar hernias concomitantes en el mismo tiempo quirúrgico. La primera referencia fue publicada por Porcheron y col. en 1998. Los trabajos de revisión de McLemore y Pastor han concluido que el abordaje laparoscópico presenta mejores resultados a corto y medio plazos que la vía abierta convencional por laparotomía. Es cierto que los resultados iniciales con la opción de Keyhole fueron buenos, pero los trabajos más recientes parecen haber demostrado una mayor tasa de recidivas con esta técnica y el uso de malla de politetrafluoroetileno (PTFEe), por lo que algunos autores han aconsejado abandonar esta opción de tratamiento en beneficio de la técnica de Sugarbaker. Actualmente se dispone ya de algunos metaanálisis que de forma general concluyen: 1. La opción de Keyhole debe plantearse con una malla que contenga polipropileno, no una malla laminar (no PTFEe). 2. La opción de Sugarbaker parece asegurar mejores resultados. Sin embargo, los datos de que se dispone deben ser interpretados con grandes reservas por múltiples motivos: poca experiencia de los autores, publicaciones aisladas de casos, preferencia de cada autor por alguna técnica concreta, diferentes mallas y su preparación por cada autor, fijación también diferente para cada autor, seguimientos pequeños, ausencia de referencias al tamaño del cuello y del saco, etc. El papel de la laparoscopia, por lo tanto, está en pleno desarrollo y continúa siendo un tema de gran controversia. A continuación se analizarán algunos aspectos de las tres posibles opciones quirúrgicas: Keyhole, Sugarbaker y doble malla o sándwich.

Técnica de Keyhole Supone la reparación del defecto mediante una prótesis preformada con una fenestración y un agujero para dejar pasar el estoma. Su principal ventaja es que toda la malla contacta con la pared abdominal posterior asegu-

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Figura 67--2. Visión laparoscópica de la técnica de Keyhole.

rando una buena fibrosis e incorporación tisular (figura 67--2). Sus fracasos pueden explicarse por tres motivos: 1. El agujero preformado no puede adecuarse al tamaño de la ostomía, es imposible en una malla laminar rígida. La gran variación individual en el grosor del estoma desaconseja el uso de una malla con agujero estándar. 2. El uso de mallas con elevada retracción favorece el progresivo aumento del agujero central. Durante el proceso de cicatrización la malla va encogiéndose y disminuye su tamaño original al incorporarse a la pared del huésped, en ocasiones incluso más de 30 a 40% de su tamaño original. Este fenómeno de retracción es muy elevado en las mallas de PTFEe y menor en las compuestas de polipropileno de baja densidad. 3. La fenestración crea un área débil en sí misma. Una malla cortada tiene una pequeña zona de pared donde las dos hojas de malla seccionada no contactan y no existe refuerzo de esa zona de la pared abdominal contenida entre ellas, zona ausente de fibrosis en la pared abdominal posterior y que predispondría a la herniación. Para evitar este tercer problema LeBlanc ha descrito el uso de dos mallas de PTFEe variando la orientación de la fenestración, pero no puede evitar la principal zona débil, el agujero central donde ambas mallas se superponen. El error que le lleva a complicar y encarecer la cirugía es el de usar siempre un mismo tipo de malla y no buscar una prótesis que tenga una solapa sobre una de las hojas que se superponga a la inferior y evite una zona parietal sin fibrosis. Las mallas de polipropileno revestido de titanio vienen con una solapa y evitan este problema. Además, este material permite ser rotado le-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual 1. Fenestración

(Capítulo 67)

2. Anillo estomal

Figura 67--4. Técnica de Sugarbaker en una cirugía convertida por bloqueo adherencial masivo.

Figura 67--3. Problemas y soluciones de la técnica de Keyhole en función de la malla.

vemente y adaptar el agujero central al tamaño del estoma, con lo que también evitan el primer problema. Esta malla tiene una retracción o encogimiento de entre 5 y 8%, por lo que también disminuye al mínimo el segundo problema descrito (figura 67--3). En la literatura médica sorprende que mientras que unos autores abandonan esta opción otros la defienden y reportan buenos resultados. En las hernias donde el tamaño del defecto (no del saco) es grande hay que calcular que parte de la malla no contacta con una zona de pared donde fibrosarse y mucha de ella es perdida en una zona ineficaz (cuello del defecto). En estos casos la malla debería tener un tamaño muy grande para poder ser eficaz, excepto si se realiza un cierre o aproximación del defecto antes de la colocación de la malla. El autor aconseja, en las hernias paraestomales de pequeño tamaño, utilizar esta opción con una malla compuesta de polipropileno fenestrada pero con solapa completa de la hoja superior, lo que consigue: 1. Anular la zona débil de la fenestración, ya que toda la malla contacta con la pared abdominal posterior alrededor del estoma. 2. Disminuir el tamaño del agujero adaptándolo al estoma, a la manera como se ajusta una falda a la cintura, girando la solapa superior en el sentido de las manecillas del reloj.

Técnica de Sugarbaker Consiste en el refuerzo de la pared posterior con una malla plana sin sección, que cabalga sobre el asa intesti-

nal del estoma a modo de puente tunelizando una porción de la misma. Esta opción evita los problemas de la técnica de Keyhole, pero deja una porción de pared abdominal posterior sin refuerzo por la malla (la zona que salta sobre el asa) y tiene el riesgo de obstruir la ostomía si crea una válvula demasiado estrecha a su alrededor. Es considerada como una intervención más sencilla, menos demandante y que puede realizarse en menor tiempo quirúrgico. La bibliografía actual demuestra que tiene menor tasa de recurrencias ante igual tipo de hernia y siempre con la misma malla (PTFEe). Las recurrencias o fallos se han justificado por una fijación insuficiente (figura 67--4).

Técnica de doble malla Berger y Bientzle han descrito una tercera opción con dos mallas a modo de sándwich que representa la combinación de las dos opciones anteriores (Keyhole + Sugarbaker), en un intento por sumar los posibles beneficios de cada técnica individual y mejorar los resultados finales. Esta opción, sin embargo, supone un aumento considerable del material implantado a nivel intraabdominal, con un mayor tiempo quirúrgico, mayor dolor (más fijación, rigidez y fibrosis), mayor riesgo de lesiones viscerales (erosión y fístulas) y costo global del proceso. No parece razonable utilizar dos mallas con los posibles riesgos que esto conlleva, sino buscar la forma de reunir dichas ventajas, los principios de las dos primeras opciones técnicas (refuerzo de toda la pared abdominal posterior y una válvula con un segmento de asa tunelizada) en una única técnica que emplee una malla gigante y con solapa.

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Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL AUTOR

Conociendo las ventajas y problemas de las opciones ya descritas, el autor propone una nueva operación basada en el concepto de reparar toda la hemipared abdominal lateral. Esta opción puede ser planteada para corregir cualquier tipo de hernia o seudohernia paraestomal. La técnica puede describirse de la siguiente manera: Se realiza con anestesia general y el paciente en decúbito supino. El neumoperitoneo se realiza con aguja de Veress en el espacio subcostal, línea axilar anterior. Cuando la presión alcanza unos 10 a 12 mmHg se coloca un trocar de 10 mm para la óptica, a nivel medio entre el borde costal y la cresta iliaca, y después bajo visión directa se colocan los dos puertos de trabajo, de 5 mm, equidistantes entre sí y con los bordes óseos. Se explora la cavidad abdominal y se realiza una completa adhesiólisis que permita un trabajo controlado de todas las vísceras. Se revisan las incisiones de la pared abdominal para advertir la posible existencia de una hernia incisional asociada. Una vez conseguida una cavidad abdominal libre para poder trabajar con seguridad se valora el contenido de la hernia paraestomal, se identifica el asa del estoma y se reduce el contenido herniado mediante maniobras de tracción con pinzas atraumáticas. El saco peritoneal es abandonado, nunca se reseca para evitar sangrado o lesionar la piel debilitada. El defecto de pared posterior no es aproximado para evitar tensiones y deformaciones de la pared muscular. Se referencian los límites superior e inferior del hemiabdomen lateral con una leve abrasión del peritoneo, a nivel superior sobre el borde costal y a nivel inferior en la cresta iliaca. Se prepara entonces una malla de polipropileno de baja densidad, 35 g/m2, recubierta de titanio, de 30 x 20 cm, y se marca el eje longitudinal con un rotulador dermográfico en su mitad (10 cm de anchura a cada lado). Se introduce por el trocar de 10 mm y se desplaza hasta situarse por debajo del estoma, donde se extiende en su eje longitudinal. Se empieza a desplegar en su borde superior sobre el peritoneo costal lesionado y se inicia su fijación con clips reabsorbibles, orientando siempre el eje central marcado alineado con el orificio de la ostomía. Una vez fijado el borde superior costal se sigue todo el lado lumbar y se llega al borde inferior, donde se fija la mitad posterior del borde inferior sobre la cresta iliaca (del eje marcado y alineado con el estoma a la espina iliaca y el ligamento de Cooper). Cuando la malla está bien posicionada y fijada parcialmente sobre los límites del espacio hemilateral es cortada desde su

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borde medial, justo por debajo del borde inferior del estoma, 10 cm hasta la marca longitudinal. Se crean así dos hojas; primero se extiende la inferior y se fija totalmente al peritoneo posterior, y una vez fijada toda la mitad inferior de la malla la hoja superior se extiende cubriendo el asa del estoma y se fija solapándola sobre la hoja inferior. Se crea así un canal o trayecto tunelizado sobre dos hojas de una única pieza de malla, con un orificio externo de salida y otro orificio interno de entrada del asa estomal, a diferente nivel en la hemipared abdominal posterior. Este efecto se consigue gracias a que la hemipared abdominal tiene una forma cóncava muy marcada, con lo que la malla se adapta a la pared y hace que la hoja superior sea redundante, pudiendo sobrepasar la fenestración y cabalgar sobre la inferior. Para que esto sea posible es necesario que la fijación se realice siguiendo el orden indicado por el autor. No se cortan ojales ni cilindros para adecuar el grosor del asa, sino que ésta emerge a manera de sándwich sobre la pared abdominal posterior lumbar. Una vez adaptada y ajustada la hoja superior se completa la fijación del resto medial de la malla (fascia de Spiegel). Como la malla es de gran tamaño la fijación se completa con un adhesivo tisular sintético, cianoacrilato, evitando aumentar el gasto en grapas y reduciendo la posibilidad de mayor dolor en el posoperatorio inmediato. Antes de iniciar la exploración final se debe volver a verificar la correcta posición del asa sobre la nueva válvula, para evitar giros o angulaciones bruscas. Si existe una hernia incisional asociada, éste es el momento de repararla con otra malla puenteando el defecto. Si no es el caso, pueden retirarse los trocares bajo visión y dar por finalizada la intervención (figuras 67--5 y 67--6).

ELECCIÓN RACIONAL DE LA MALLA

La elección de la malla es uno de los factores más importantes a considerar en la reparación laparoscópica de la hernia paraestomal. Hasta hace unos años la malla de PTFEe había sido la más utilizada, pero recientemente algunos autores han sugerido la conveniencia de cambiar a una malla compuesta que contenga polipropileno, para evitar las recurrencias derivadas de una menor integración. Recuérdese que el PTFEe es una malla laminar que se incorpora mediante encapsulación y presenta una gran retracción. El diferente comportamiento histopatológico de ambos implantes ha sido bien documentado por Bellon y col. A nivel clínico la malla de PTFEe

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 67)

Cresta iliaca

Margen costal

Línea semilunaris

A

Fascia lumbar y paraespinal

B

C

Figura 67--5. Técnica del autor. A. Extensión de la malla posterior al estoma sobre su eje longitudinal. B. Tras seccionar la malla se extiende la hoja inferior y se fija con grapas. C. Posición de la hoja superior que solapa la inferior y tuneliza el asa de colostomía, creando un nuevo orificio de entrada a la cavidad abdominal (válvula).

se asocia con una alta tasa de infección (entre 3.6 y 11%), mientras que una malla compuesta de polipropileno tiene menor probabilidad de esta complicación; además, es de destacar que, aunque exista el miedo a una posible erosión o fístula por el contacto de la malla con el estoma, esta complicación no ha sido publicada en la literatura. Berger y Sfoungaristos han documentado su experiencia con una malla compuesta de polipropileno y polivinilideno fluoride (PVDF--PP). Jani y Ripetti han utilizado la malla de ParietexR y Hiranyakas ha utilizado la de ProceedR. Queda claro que la malla ideal para reparar la hernia paraestomal todavía no existe. Los resultados del autor con una malla intraperitoneal de polipropileno revestida de titanio, acumulados durante más de 10 años, son los que lo han llevado a usar este mismo material en la hernia paraestomal con resultados muy prometedores (características: baja densidad 35 g/m2; retracción 5% y porosidad textil 68).

Límite óseo superior margen costal

No parece lógico que todas las hernias paraestomales sean manejadas con la misma técnica. Esto es un error que se ha perpetuado en la bibliografía, por la mayoría de los autores que han publicado sobre el tema. Con la experiencia acumulada en el tratamiento de otros defectos laterales (hernias de Spiegel, iliacas o subcostales), se sabe que los resultados dependen fundamentalmente del tamaño de las hernias, y que cada tipo de hernia debe individualizarse para ser manejado con la mejor opción posible. Así, los defectos de tamaño pequeño pueden ser bien tratados mediante una técnica de Keyhole con una malla compuesta de polipropileno, de un tamaño que sobrepase holgadamente el defecto y contacte lo suficiente con la pared abdominal posterior, y que el agujero

B. Principios

2. Tunelización y válvula estomal

1. Integración total de la malla Límite fascial posterior: fascia paraespinal

Límite fascial medial: área de Spiegel

A. Límites

MANEJO RACIONAL DE LA HERNIA PARAESTOMAL

3. Reparación integral del hemiabdomen lateral C. Fijación combinada: grapas en los bordes más cianoacrilato en superficie central

Figura 67--6. Esquema del tamaño de la reparación integral de toda la hemipared abdominal afectada por la creación de un estoma. Se indican los límites de fijación eficaces de la técnica.

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Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal

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Hernia paraestomal Según defecto

Tamaño < 4 cm 1 Integración total a la PAP Keyhole

Tamaño 4--6 cm 2 Túnel y válvula estomal Sugarbaker

Según localización Lateral

HP compleja HI grande

Tamaño 6--8 cm + atrofia muscular 3 Reparación integral de hemipared Moreno Egea

Tamaño > 8 cm SC--Carbonell Carbonell--Tatay

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Figura 67--7. Principios técnicos para la reparación de una hernia paraestomal. Opciones quirúrgicas según el tamaño de la hernia y la existencia o no de atrofia muscular asociada.

central sea del menor diámetro posible (entre 2 y 3 cm, no de 3 a 4 cm). Las hernias de un tamaño moderado tendrán un mejor resultado con una técnica de Sugarbaker si se evitan las recidivas laterales mediante una malla grande y se emplea una fijación cuidadosa alrededor del asa. En las hernias estomales en las que se asocie otra hernia o atrofia muscular la mejor opción posible es una reparación global de toda la pared abdominal lateral con fijación ósea (límites sobre el eje vertical) y facial (límites sobre el eje transversal), mediante una malla gigante de 30 cm, según la técnica descrita por el autor (figura 67--7). La base de esta reparación viene de los trabajos de Leong y col., que demostraron que los pacientes portadores de una hernia paraestomal tienen una mayor probabilidad de tener otras hernias de la pared abdominal, lo que sugiere que el estoma creaba una debilidad de toda la pared abdominal. Este hecho puede explicar el fracaso de todas las reparaciones que se limitan a tratar el defecto sin un adecuado solapamiento, sin considerar que este tipo de hernia altera la dinámica de toda la pared abdominal lateral. La hernia paraestomal no es sino un tipo más de hernia lateral que comparte características comunes con todas ellas (debilidad progresiva y aumento de tamaño, lesión muscular y posible atrofia por denervación, ausencia de fascias densas, lesión de tejidos blandos y presencia de límites óseos), y precisa contemplar unos principios de tratamiento parecidos. Ninguna de las tres opciones descritas en la literatura considera este hecho, y todas utilizan una fijación parie-

tal cuando la pared abdominal lateral debería ser reparada como un todo, desde sus límites óseos, para evitar su atenuación en el tiempo y las recurrencias a largo plazo. Es más, la mayoría de los autores, para intentar mejorar sus resultados, buscan asociar un mayor número de suturas, pero no se plantean alcanzar los límites óseos de la hemipared abdominal dañada cuando en estas hernias laterales no se dispone de una buena relación fascia/músculo que garantice que dichas suturas sean suficientes. Por ello el autor propone una cuarta opción que asegure la reparación de toda la hemipared abdominal lateral, con una única malla gigante, con el mayor solapamiento posible y una fijación ósea que estabilice el defecto y evite en lo posible el progresivo abultamiento y debilidad.

CONCLUSIONES

Parece razonable difundir la idea de que se debe intentar adecuar la técnica al tipo de hernia paraestomal, individualizar en lo posible el tratamiento y no manejarlas todas con la misma opción quirúrgica. Se pueden obtener buenos resultados en función de un protocolo de manejo donde la indicación esté basada en el tamaño del defecto, similar a como se hace en el tratamiento laparoscópico de la hernia incisional.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Capítulo

68

Hernias de puertos laparoscópicos Juan Carlos Arenas Reyes

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INTRODUCCIÓN

incidencia varia de 0.5 a 5.2% debido a la falta de homogeneidad en los grupos de estudio y los diferentes procedimientos quirúrgicos que actualmente se realizan, y se relaciona más con el número de punciones que con el número de pacientes, pues se estima que surge una hernia por cada 32 punciones de trocares de 12 mm.

La adopción de los procedimientos por vía laparoscópica ha representado uno de los mayores avances en el campo de la cirugía en los últimos 20 años y, sin duda, ha repercutido en una mejor evolución de los pacientes, una recuperación posquirúrgica más rápida y una pronta reincorporación a las actividades laborales. En la última década se incrementó notablemente el empleo de este tipo de procedimientos a partir de la primera colecistectomía por laparoscopia reportada por Mouret. Hoy en día el uso de la laparoscopia se ha popularizado y ampliado en una gran cantidad de disciplinas quirúrgicas y es aceptado para la realización de muchos procedimientos electivos, de urgencia y de segundas vistas o second look, como en la isquemia intestinal, por lo que los cirujanos están cada vez más atentos a las complicaciones relacionadas con este tipo de procedimientos. Sin embargo, a pesar de las innegables ventajas de las técnicas de mínimo acceso, han aparecido nuevas patologías inherentes a los procedimientos laparoscópicos, entre las cuales se incluye la aparición de hernias en los orificios de colocación de los trocares utilizados durante los procedimientos, que pueden ocasionar serias complicaciones, y la mayoría de las veces se requiere una nueva intervención quirúrgica para la resolución de dichas hernias. El primer reporte de la aparición de hernias en los puertos laparoscópicos fue realizado por Fear,1 quien en los procedimientos de laparoscopia diagnóstica en ginecología reconoció un gran espectro de posibilidades en la presentación clínica de las mismas. Se estima que su

DEFINICIÓN

Se definen como el desarrollo de una hernia en la zona de inserción del trocar, de ahí el término de “hernias en los orificios de trocares” o “hernias de puerto laparoscópico”, que es la terminología más difundida para esta patología emergente.

CLASIFICACIÓN

Se clasifican en tres tipos según el tiempo de desarrollo y las estructuras anatómicas involucradas (cuadro 68--1): S Aparición temprana. En periodos cortos después de la cirugía; usualmente se presenta con cuadros de obstrucción intestinal. S Aparición tardía. Indica la dehiscencia del plano aponeurótico anterior y posterior, con la presencia de un saco herniario constituido por peritoneo. Se desarrolla varios meses después de la cirugía. 587

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 68)

Cuadro 68--1. Clasificación de las hernias de puerto laparoscópico Tipo de hernia Aparición temprana Aparición tardía Especiales

Intervalo de presentación

Manifestación clínica principal

Relación con la hernia de Richter

Días Meses o años Días

Obstrucción intestinal Defecto herniario sin evidencia de obstrucción intestinal Protrusión de asa intestinal o epiplón

Frecuente Rara No se relaciona

S Especiales. Implican la dehiscencia de toda la pared abdominal y la protrusión de asas intestinales u otra estructura del contenido intraabdominal (como el epiplón) a través del sitio donde se realizó la inserción de los trocares. No está presente un saco herniario. En los pacientes con comorbilidad asociada, como la obesidad, siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de hernias de Richter, debido al engrosamiento que existe en el peritoneo y el espacio preperitoneal a pesar del adecuado cierre aponeurótico.

PATOGENIA

Pueden dividirse en dos grupos: las relacionadas con los factores técnicos y las relacionadas con el paciente.

Factores técnicos S S S S S S S

Tamaño del trocar. Tipo de trocar. Cierre del abordaje. Técnica de neumoperitoneo. Ampliación del abordaje. Efectos del neumoperitoneo. Localización de los trocares.

realización del procedimiento o que hayan requerido la ampliación del abordaje para la extracción de los especímenes.

Tipo de trocar El sistema de trocares se compone casi siempre de una cánula externa o puerto y un obturador interno, que es el que comúnmente se menciona como trocar con puntas romas o cortantes. Existen de diversos tipos, pero entre los más comunes se incluyen los de diseño piramidal de tres lados, los de tipo cónico y los de punta híbrida, lo cual resulta en variaciones del tamaño y la lesión producida sobre la aponeurosis y los grupos musculares. En este contexto se ha observado que los sistemas cónicos y atraumáticos producen una menor área de lesión (de 10 a 12 mm2) que los de tipo piramidal y cortante (de 18 a 27 mm2), y aparentemente los de tipo cortante se han asociado con un mayor porcentaje de hernias de puerto laparoscópico en comparación con trocares de punta roma (1.8 vs. 0.2%). Esto se basa en que los trocares de punta roma al entrar separan el músculo, al contrario de los de punta cortante, por lo que al retirarlos el músculo regresa a su posición original de manera espontánea protegiendo el sitio de punción.

Técnica del neumoperitoneo

Tamaño del trocar Se acepta que los trocares mayores de 5 mm (10 y 12 mm) se relacionan directamente con el riesgo de aparición de hernias en 96% de los casos de hernias de puerto y sólo 4% corresponden a trocares de menor tamaño. No debe descartarse que los primeros conlleven la presencia de hernias, sobre todo de Richter, en pacientes pediátricos o en procedimientos de larga duración donde se haya utilizado un trocar de estas características para la

En relación a la forma de establecimiento del neumoperitoneo mediante aguja de Veress (técnica cerrada) o con la inserción del trocar tipo Hasson (técnica abierta), se ha probado en algunos estudios un mayor número de hernias de puerto laparoscópico con la técnica con aguja de Veress, debido a que en la técnica abierta por lo general se facilita al final de la cirugía el cierre de la aponeurosis posterior, al ser más grande la herida.

Cierre aponeurótico Está ampliamente recomendado el cierre de los puertos mayores de 5 mm, sin excluir por completo a los de

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Hernias de puertos laparoscópicos

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Figura 68--1. Técnica de Stringer para cierre de puertos laparoscópicos. Modificada de Stringer et al.: New closure technique for lateral operative laparoscopic trocar sites. Surg Endosc 1995;9:838--840.

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menor tamaño. El cierre debe ser completo, en todo el espesor de las capas de la pared abdominal, ya que los cierres incompletos favorecen la aparición de hernias tipo Richter, especialmente en los trocares colocados en las partes laterales del abdomen. Para este efecto se han desarrollado varios métodos, como el descrito por Stringer (figura 68--1), y dispositivos para el cierre de los orificios —como EndocloseR y aguja de Deschamps, entre otros. El cierre de puertos disminuye en gran medida la aparición de hernias hasta 0.6% independientemente del material con el cual se realice la sutura, en comparación con la incidencia de 1.5% cuando no se realiza el cierre de puertos.

Localización de los trocares Los sitios más comunes de aparición de hernias de puerto incluyen la línea media y el ombligo en 82% y en otras zonas de 18%, para lo que se han formulado dos hipótesis: primera, a diferencia de la línea media, las zonas laterales cuentan con diversos planos musculares, y las asas de intestino delgado están en menor contacto con esta zona de la pared, lo cual en teoría disminuye el riesgo de aparición de hernias en esta zona; segunda, existe una mayor tendencia a utilizar trocares de mayor tamaño en esta ubicación que en las zonas laterales.

Ampliación de los abordajes Esto se hace normalmente para la extracción de la pieza quirúrgica, sobre todo si es de gran tamaño, lo cual resulta en una elongación de los planos aponeuróticos y musculares.

Efectos del neumoperitoneo Al término del evento quirúrgico y de la extracción de los trocares el CO2 se evacúa descontroladamente y favorece la protrusión de elementos de la cavidad abdominal hacia la pared, los cuales pueden quedar atrapados debido al efecto de succión y a la contracción muscular.

Factores del paciente S Obesidad. S Nutrición. S Infección del sitio de la herida quirúrgica.

Obesidad Los pacientes con obesidad mórbida están en mayor riesgo de desarrollar hernias, sobre todo de tipo preperi-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 68)

Figura 68--2. Diferentes pacientes con hernias de puerto (en azul las incisiones de puertos sin hernia y en rojo las incisiones con hernia).

toneal, debido a un sustancial incremento en este espacio, a la elevada presión intraabdominal y a que existe una mayor tendencia a un cierre inadecuado de los puertos de acceso.

dimientos laparoscópicos los rangos de hernias de puertos varían de 0 a 3.9% (figuras 68--2 y 68--3).

DIAGNÓSTICO

Nutrición Igual que ocurre en diversas entidades, este factor se relaciona con la cicatrización de las heridas, aunque no existen reportes que lo analicen estrechamente en cuanto al desarrollo de las hernias.

Infección del sitio de la herida quirúrgica La zona más frecuente de aparición es la umbilical y se considera un factor de riesgo para el desarrollo de hernias debido a la lesión tisular que se produce.

Incidencia por procedimiento En colecistectomía se estima una incidencia de 0.2 a 5.2% independientemente de la técnica empleada para el procedimiento, ya sea la americana o la europea. En el bypass su incidencia va de 0.2 a 1.3%. En otros proce-

El diagnóstico debe contar con un alto índice de sospecha, sobre todo en el periodo posquirúrgico inmediato. Hay que tomar en cuenta que la falta de aumento de volumen en la zona del puerto no excluye la presencia del defecto herniario, sobre todo si éste es preperitoneal, con el fin de evitar complicaciones tan graves como las hernias estranguladas y el desarrollo de fascitis necrosante, que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Igual que ocurre en el resto de las hernias, la mayoría se diagnostican clínicamente y sólo un porcentaje pequeño (de 1 a 3%) requieren estudios complementarios, como tomografía axial computarizada (figura 68--4), ultrasonido o resonancia magnética nuclear, para diagnosticarlas o ver sus características.

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico es la única opción para la resolución de las hernias de la pared abdominal. Uno de

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Hernias de puertos laparoscópicos

A

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B

Figura 68--3. Pacientes con hernias de puertos laparoscópicos. A. Paciente femenina que desarrolló una hernia de puerto un año después de una plastia incisional laparoscópica. B. Paciente masculino con hernia de puerto laparoscópico en la línea media posterior a la funduplicatura laparoscópica en el puerto de la cámara.

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los datos más importantes para la decisión del tratamiento urgente de esta patología es la aparición del cuadro obstructivo, el cual se ha observado de manera más temprana en presencia de hernias (ocho días) que de adherencias (25 días). Esto sugiere que ante la presencia temprana de cuadros obstructivos posterior a una cirugía laparoscópica debe sospecharse siempre la aparición de algún tipo de hernia de puerto laparoscópico. La técnica quirúrgica para reparar estas hernias o eventraciones es similar a la de cualquier hernia incisional. Debe utilizarse material protésico, puesto que la aparición de una hernia de estas características indica la presencia de problemas asociados o deficiencias de colágena que harán que un cierre simple aumente la posibilidad de recidivas. Se sugiere colocar una malla pre-

peritoneal o un dispositivo ProleneR Hernia System (PHS) o UltraproR Hernia System (UHS) (figura 68--5) si el orificio es de pequeño a moderado, o bien utilizar un cono o plug, aunque esta última opción es la menos recomendable debido a los problemas relacionados con el cono en una zona diferente a la región inguinal.

PREVENCIÓN

Entre las medidas de prevención que se recomiendan para evitar la formación de hernias de puerto laparoscópico se incluyen las siguientes:

Figura 68--4. TAC que muestra una hernia de puerto laparoscópico posterior a la colecistectomía laparoscópica, con orificio pequeño y un gran saco herniario incarcerado y estrangulado.

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(Capítulo 68)

A

B

C

D

Figura 68--5. Paciente con hernia por puerto laparoscópico, subcostal izquierda, posterior a una funduplicatura laparoscópica. A. El saco herniario y el anillo aún son pequeños. B y C. Se repara con la colocación de un ProleneR Hernia System. D. Paciente con hernia de puerto reparado con un UltraproR Hernia System.

1. Cierre de todos los abordajes mayores de 5 mm, independientemente de su localización, en todo el espesor de la pared, incluyendo el peritoneo. 2. Se debe prestar especial atención al cierre del puerto umbilical, ya que éste es el principal sitio de hernias de puerto. En ocasiones se dejan pasar inadvertidas hernias umbilicales primarias. 3. En el paciente pediátrico debe intentarse el cierre de cualquier abordaje, independientemente de la localización y del tamaño del trocar. 4. Extracción lenta de todo el CO2 contenido en la cavidad, antes de la extracción de los trocares, con el fin de evitar la protrusión de elementos de la cavidad abdominal hacia los orificios de los trocares. 5. Realizar la extracción de los trocares bajo visión directa. 6. Aunque la emergencia anestésica no sea un factor intrínseco al evento quirúrgico propiamente dicho y no dependa del cirujano, se espera que sea controlada y lo menos abrupta posible.

Además de estas recomendaciones, en los pacientes con alto riesgo de que se produzca una hernia de puerto se ha sugerido que se coloque en forma profiláctica una malla; ya existen dos o tres dispositivos que se introducen a través del trocar laparoscópico antes de ser retirado, lo cual en teoría evitará que el índice de estas hernias siga aumentando. Existe una forma adicional de prevención de hernias que al modificar la técnica de realización del neumoperitoneo, en especial en la técnica abierta, incluiría: 1. Colocar el trocar a través de una incisión semilunar periumbilical. 2. Abrir la aponeurosis anterior. 3. Retraer el músculo recto. 4. Abrir la aponeurosis posterior y el peritoneo. Al término del procedimiento el músculo regresará a su posición original al retirar el trocar, lo que ofrecerá una adecuada protección al cierre de ambas capas de aponeurosis (anterior y posterior).

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Hernias de puertos laparoscópicos

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 68)

Capítulo

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Gastrosquisis y onfalocele Alejandro González Padilla

INTRODUCCIÓN

de la cavidad abdominal, permitiendo así el regreso de asas y órganos a la cavidad. En la actualidad se han descrito técnicas no invasivas con la colocación de silos con NovadermR y NeodermR. Gracias a los avances en terapia intensiva neonatal, profilaxis antibiótica, asistencia ventilatoria y nutricional se ha logrado la sobrevivencia en un porcentaje muy elevado de estos pacientes.

El término gastrosquisis proviene del griego y significa “hendidura abdominal”. Consiste en un defecto de la pared abdominal, lateral derecho, de la implantación del cordón umbilical, generalmente menor de 4 cm de diámetro; no contiene saco amniótico y tiene expuestas asas de intestino medio, las cuales flotan en el líquido amniótico causando irritación y engrosamiento del peritoneo visceral del intestino. El onfalocele es un defecto de la pared, en el centro del anillo umbilical, por lo general mayor de 4 cm de diámetro; siempre tiene saco de peritoneo y amniótico que cubre el contenido, que además de intestinos puede tener hígado, bazo, etc. La inserción del cordón umbilical está en la parte superior del saco.

EMBRIOLOGÍA

Aunque existe controversia, en general se cree que la gastrosquisis se debe a una alteración vascular durante la embriogénesis. Se ha postulado que la oclusión de la arteria onfalomesentérica derecha interrumpe el anillo umbilical y favorece la herniación del intestino. Esta teoría habla de que el mecanismo descrito favorece la herniación intestinal del lado derecho y la atresia intestinal. El desarrollo de las regiones primordiales del tubo digestivo (intestino anterior, medio y posterior) se relaciona con los pliegues embrionarios de la pared abdominal. El desarrollo normal de la pared abdominal y del tubo digestivo depende del crecimiento y de la fusión de los pliegues cefálico caudal y lateral. La causa más aceptada del onfalocele es una falla en la migración y la fusión de estos pliegues embrionarios, que se producen en una etapa temprana de la embriogénesis. Es común que el onfalocele se relacione con otros defectos de la línea media que afectan desde el esternón, el diafragma y el corazón, así como con extrofia vesical y cloaca.

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HISTORIA

Ambrosio Paré fue el primero en describir a un recién nacido con onfalocele en el siglo XVII. Posteriormente se publicaron casos aislados de ambas patologías. En 1948 Gross cerró el defecto con piel y posteriormente reparó la hernia ventral. Schuster describió un avance técnico importante que consistía en crear una cubierta extraabdominal del defecto con dos capas.2 Posteriormente Allen y Wren modificaron la técnica utilizando una capa simple de SilasticR para crear un silo que contuviera el defecto e ir propiciando el cierre progresivo 595

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 69)

Cuadro 69--1. Característica Sitio del defecto Implantación del cordón Tamaño del defecto Saco herniario Contenido Prematurez Alteraciones intestinales Anomalías asociadas Anomalías intelectuales

Gastrosquisis

Onfalocele

A la derecha del cordón Normal Entre 2 y 4 cm Ausente Estómago e intestino Muy frecuente Edema severo, malrotación Rara vez No

EPIDEMIOLOGÍA

La gastrosquisis tiene epidemiología y factores externos diferentes que el onfalocele. La gastrosquisis tiene en promedio una frecuencia de 1 en cada 15 000 nacimientos. Se acompaña de factores como corta edad materna y factores socioculturales deficientes, así como del consumo de algunos medicamente y drogas, como ibuprofeno, AspirinaR, seudoefedrina, alcohol, tabaco y otros. Rara vez se asocia con alteraciones cromosómicas a menos que coexista con atresia de intestino. Los pacientes suelen ser pequeños para la edad gestacional o prematuros. El onfalocele se presenta en uno de cada 5 000 nacidos vivos. En estos pacientes son muy frecuentes (30%) las alteraciones cromosómicas, pues se asocian a trisomías 13, 18 y menos frecuente con la 21. En más de la mitad de los pacientes se acompañan de otras malformaciones, ya sea mayores o menores, cardiacas, musculosqueléticas, gastrointestinales y genitourinarias; se asocia con el síndrome de Beckwith--Wiedemann (onfalocele, macroglosia e hiperinsulinismo). En ambos casos no existe predominio racial ni geográfico, y aunque el onfalocele es más frecuente, se ha detectado un incremento importante en la incidencia de la gastrosquisis (cuadro 69--1).

En el ombligo Encima del saco herniario Mayor de 4 cm Presente Hígado, bazo, intestinos Ocasionalmente Malrotación Muy frecuentes Sí

2. Ultrasonido fetal (US). Es posible diferenciar entre gastrosquisis y onfalocele. Sólo cuando el saco del onfalocele está roto es más difícil diferenciarlo. Cuando se trata de onfalocele está indicada la amniocentesis para determinar alteraciones en el cariotipo y así establecer el pronóstico y la conducta subsecuente (figura 69--1). En la gastrosquisis el ultrasonido ayuda a determinar el grado de engrosamiento de la pared intestinal y el grado de maduración pulmonar para determinar el momento óptimo del nacimiento y así facilitar el cierre directo del defecto. Es importante el manejo multidisciplinario de estas pacientes embarazadas y sus productos, para determinar con exactitud el diagnóstico, establecer el pronóstico y orientar el mejor manejo, ya sea la interrupción del embarazo o el mejor momento del nacimiento, que suele hacerse por cesárea. La mayoría están de acuerdo en que es más conveniente por cesárea que por vía vaginal.

DETECCIÓN PRENATAL

La detección prenatal se efectúa en el segundo trimestre por dos métodos: 1. Detección en la sangre materna de alfafetoproteína (AFP), con niveles más elevados en la gastrosquisis.

Figura 69--1. Ultrasonido donde se muestra el defecto de pared. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

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Gastrosquisis y onfalocele

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En las gastrosquisis se determina el momento óptimo de acuerdo a la maduración pulmonar y la viabilidad del feto en relación al grado de engrosamiento de las asas intestinales expuestas al líquido amniótico, ya que estos pacientes sufren mayor morbimortalidad a mayor engrosamiento.

MANEJO

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Gastrosquisis Una vez hecho el diagnóstico se debe referir a la madre a un centro donde se disponga de personal calificado y de terapia intensiva neonatal, para atender de inmediato al paciente y poder mejorar su pronóstico. En general se acepta que estos pacientes deben nacer por cesárea en cuanto tengan maduración pulmonar y sean viables, para evitar el engrosamiento de asas intestinales y mejorar su pronóstico, acortando notablemente su evolución posoperatoria. Una vez que el paciente haya nacido es muy importante cuidar varios aspectos del manejo. Si el paciente tiene gastrosquisis se debe mantener la temperatura adecuada, cubrir las asas de intestino con compresas y vendaje estéril, e hidratar correctamente al paciente. Se realizará una exploración completa y exhaustiva que incluya radiografía de tórax, y una vez estabilizado hemodinámicamente se le puede operar para la corrección quirúrgica, ya que rara vez se acompaña de otras alteraciones congénitas salvo atresia intestinal (figuras 69--2 y 69--3). Se puede efectuar la corrección de la gastrosquisis durante la cesárea sin interrumpir la circulación fetoplacentaria; una vez realizado el cierre se secciona el cordón umbilical y se termina la cesárea, pasando al paciente a la unidad de terapia intensiva para vigilar su recuperación posquirúrgica, vigilando los aspectos hemodinámico, respiratorio y nutricional requeridos. El objetivo del tratamiento es regresar el intestino a la cavidad con cierre definitivo de ésta, lo cual es muy difícil debido a que no se desarrolló y es muy pequeña para contener las asas intestinales. Si es posible se procede al cierre directo, vigilando que la presión intraabdominal no exceda de 18 a 20 mmHg. Si el paciente no presenta edema y acartonamiento de las asas intestinales éstas se descomprimen y en un porcentaje importante de pacientes se pueden cerrar de pri-

Figura 69--2. Gastrosquisis. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

mera intención sin dejar hernias residuales. Aquí se debe vigilar que la presión abdominal no aumente más de 18 a 20 mmHg, pues esto llevaría a problemas de bajo gasto cardiaco, disminución de las funciones pulmonar y renal y, por consiguiente, al fallecimiento del paciente. La presión intraabdominal se debe monitorear por medio de un catéter vesical intragástrico o en la arteria umbilical.

Figura 69--3. Pentalogía de Cantrel. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 69)

Figura 69--4. Malla de Schuster. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

Si no es posible el cierre directo se debe fabricar un silo con material sintético (SilasticR) (figuras 69--4 y 69--5); se separa la piel de la pared abdominal ampliando el defecto de la pared, se sutura el silo de SilasticR a la aponeurosis y se cierra en su parte distal. Dicho silo contiene las asas intestinales en un ambiente estéril; se cubren éstas con una gasa y esparadrapo con Isodine y se coloca una venda que se cuelga del techo de la termocuna o incubadora para facilitar que crezca la cavidad y que no ocasione compresión por peso sobre la ca-

vidad abdominal. Posteriormente se pliega el silo cada tercer día vigilando la presión intraabdominal y por lo general entre 6 y 10 días después se puede cerrar finalmente la cavidad abdominal con puntos separados en la capa aponeurótica, suturando el celular subcutáneo y la piel por separado. Algunos pacientes requieren intubación y asistencia ventilatoria (figura 69--6). El paciente suele presentar un retardo importante en iniciar la peristalsis, por lo que requiere nutrición parenteral durante todo el tiempo hasta que tolere la vía oral.

Figura 69--5. Colocación de silo de SilasticR, elaborado con una bolsa de suero. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

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Gastrosquisis y onfalocele

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Figura 69--6. Técnica de cierre después de retirar la malla. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

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En caso de que se presente con atresia intestinal o malrotación intestinal se podrá corregir de primera intención si las asas de intestino no están muy edematosas

Figura 69--7. Paciente en el posoperatorio inmediato por cierre directo. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

Figura 69--8. Onfalocele. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

y acartonadas. En caso contrario se deja una enterostomía en el momento del cierre con apertura tardía y cuando el paciente esté en condiciones se repara el defecto (figura 69--7). Las complicaciones de estos pacientes se deben a los múltiples abordajes que sufren, a la cirugía misma, a intubaciones, asistencia ventilatoria, catéter y nutrición parenteral; a catéteres en vejiga, estómago, venas y arterias, por lo que pueden sufrir de sepsis, neumotórax, colangitis, problemas metabólicos, etc., lo que hace que deban ser atendidos en centros de tercer nivel para mejorar su pronóstico. Actualmente en los centros especializados se tiene una excelente sobrevida (90%) y una morbilidad aceptable.

Onfalocele Por lo general el manejo de estos pacientes es muy similar al de los pacientes con gastrosquisis, sólo que en el onfalocele se tiene la ventaja de que la cubierta de amnios protege los intestinos y esto mejora la estabilidad

(Capítulo 69) térmica y hemodinámica. En estos pacientes es importante descartar malformaciones congénitas asociadas, cardiopatías, síndrome de Beckwith--Wiedemann, y alteraciones cromosómicas (figura 69--8). En los casos en que el defecto es pequeño o mediano es posible el cierre directo de la pared, con un pronóstico excelente. En los casos con defecto grande se han usado diferentes técnicas, como facilitar la epitelización del saco, lo cual deja un defecto herniario gigante y sólo retrasa el tratamiento definitivo para etapas posteriores de la vida y consume mucho tiempo. Se recomienda la fabricación de silos con material de SilasticR y el cierre por etapas (como se describió en la gastrosquisis) hasta ampliar la cavidad abdominal y permitir el cierre directo. En estos pacientes el inicio de la vía oral es más temprano que en la gastrosquisis. Se pueden presentar las mismas complicaciones que se mencionaron para la gastrosquisis más las inherentes a las anomalías congénitas asociadas. El pronóstico también es muy bueno si se cuenta con los recursos humanos y tecnológicos de un centro de tercer nivel.

REFERENCIAS 1. Strovroff MA, Teague G: Omphalocele and gastroschisis. En: Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR (eds.): Operative pediatric surgery. Nueva York, McGraw--Hill, 2003:525-535. 2. Pereira RM, Tatsuo ES et al.: New method of surgical delayed closure of gigant onphaloceles Lazaro da Silva’s technique. J Pediatr Surg 2004;39:1111--1115. 3. Hadidi A, Subotic U et al.: Early elective cesarean delivery before 36 weeks vs. late spontaneous delivery in infants with gastroschisis. Cir Pediatr 2008;43:1342--1346.

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Sección VI Misceláneos

Sección VI. Misceláneos

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Capítulo

70

Hernioplastia en el paciente anciano Rigoberto Álvarez Quintero

INTRODUCCIÓN

encuadrar bajo la denominación de anciano. Hay pacientes de 80 años de edad sin una sola comorbilidad, que se ejercitan diariamente, cuidan su alimentación, visitan regularmente al médico y además nunca han sido operados. Por otra parte, algunos pacientes de 45 años de edad, fumadores, obesos, dislipidémicos, diabéticos e hipertensos son verdaderos ancianos prematuros, que los médicos ven cada vez con mayor frecuencia en su consulta. Otro aspecto por considerar es el caso de abandono o negligencia familiar hacia el anciano, para lo cual los médicos deben desarrollar esa habilidad perceptiva cuando ven a un paciente en mal estado de higiene, desnutrición importante, con huellas de maltrato, o si presencian este franco maltrato durante la consulta por parte de algún familiar. Es importante contar en el consultorio con la infraestructura adecuada cuando se atiende a este grupo de pacientes; lo primero es tratar de evitar las escaleras, ya que la mayoría de ellos son portadores de artropatías degenerativas u obesidad, lo cual complica su desplazamiento en las instalaciones médicas. Si el consultorio se encuentra en una planta alta se recomienda tratar de acondicionar un cubículo en la planta baja para esos casos en particular. Si el paciente anciano se puede desplazar por sí mismo esto no implicaría que se le deje utilizar las escaleras por sí solo o se confíe en su acompañante (que suele ser su cónyuge, por lo que se estaría hablando de otro anciano). Es importante acompañarlos hasta que se encuentren en un nivel de desplazamiento seguro para ellos. Tal vez lo segundo en importancia para el paciente anciano sean los sanitarios. Es imperativo contar con estos servicios cercanos a la sala de espera y que al paciente se le informe dónde están. Recuérdese que la mayoría

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Los cambios y los avances en ciencia y tecnología han llevado a prolongar la expectativa de vida del ser humano en relación al número de años que vive, pero por desgracia esta misma situación ha pasado una factura muy alta en lo que respecta a la calidad de vida, ya que “vivimos más pero a la vez nos enfermamos más”. La contaminación del aire y el agua, así como la ingesta masiva de conservadores en los alimentos, la comida rápida y la gran epidemia de obesidad que aqueja al mundo actual, llevan a contemplar la posibilidad de que cada vez los médicos atenderán a pacientes más ancianos pero a la vez más comórbidos. Esta situación especial del paciente anciano demanda una especificación de conceptos para el diagnóstico y el tratamiento de toda patología que lo aqueje; así, las hernias en el paciente anciano no serán la excepción.

GENERALIDADES

Al hablar de ancianos, adultos mayores o de la tercera edad se hace referencia al grupo de personas mayores o en la etapa de la vejez. El inicio de esta etapa de la vida fluctúa entre los 65 y los 70 años de edad. Por lo tanto, la edad cronológica sería de 65 años, y de acuerdo con el buen estado físico y de salud podría extenderse hasta los 70. Se entiende que el criterio cronológico es un parámetro nada confiable para determinar a qué paciente 603

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604

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

de los pacientes varones sufren de prostatismo y las pacientes mujeres de incontinencia urinaria. En lo que respecta al manejo de la agenda de consulta del especialista, es necesario considerar darles prioridad a estos pacientes para que sean valorados lo antes posible, ya que institucionalmente puede haber agendas recargadas por semanas a meses para su valoración en la consulta y esto es inadmisible en estos pacientes, por su mayor incidencia de complicaciones. En lo que respecta a la agenda de programación, debe recalcarse la importancia de programar electivamente y lo antes posible a este grupo de pacientes, ya que la incarceración tiene una inaceptable morbilidad total de hasta 41.5%, una morbilidad grave de 9.6% y una mortalidad global de 3.4%.7

EPIDEMIOLOGÍA

La manifestación y la localización de los diferentes defectos de la pared abdominal varían en forma importante con respecto a la población general cuando se analiza su ubicación, así como su presentación, en lo que respecta a número de defectos y tamaño de éstos. Los resultados de cuatro años continuos en la atención de pacientes mayores de 65 años de edad le permiten al autor de este capítulo valorar y analizar su comportamiento y sus resultados cuando se manejan en un centro especializado y son atendidos exclusivamente por cirujanos de hernia. Se han realizado 443 procedimientos con una distribución de 150 hernias ventrales (34%), 158 casos de inguinales (35%), ocho casos de hernias femorales y 127 de umbilicales (29%). Es importante puntualizar que en varios casos se presentaron diferentes combinaciones de defectos herniarios en el mismo paciente. Las comorbilidades con que se presentan los pacientes en el momento de la consulta tienen una gran diversidad. El autor y su grupo de estudio han encontrado 47 diagnósticos diferentes, desde las comorbilidades más comunes (como el sobrepeso y la hipertensión arterial) hasta aquellas poco frecuentes o raras (como miastenia gravis y espondilitis anquilosante). En lo que respecta a las enfermedades acompañantes más frecuentes, el sobrepeso y la obesidad se presentan en 66% de los casos, la hipertensión arterial en 33%, la dislipidemia en 15%, la diabetes mellitus en 12%, el cáncer en 4%, la cardiopatía isquémica en 2% y la insuficiencia renal crónica en 2% (cuadro 70--1).

(Capítulo 70) Cuadro 70--1. Principales comorbilidades en el paciente anciano con defectos de la pared abdominal Principales comorbilidades Sobrepeso IMC > 30 Hipertensión arterial Dislipidemia Diabetes mellitus Cáncer Cardiopatía isquémica Insuficiencia renal crónica

66% 33% 15% 12% 4% 2% 2%

De igual manera, la presentación de las hernias con respecto a su manifestación única o múltiple sigue un patrón muy peculiar en el paciente anciano (figura 70--1): la hernia única se ha presentado en 182 (51%) casos, la hernia inguinal bilateral en 44 (12%) y la combinación de dos hernias o más en el mismo paciente en 132 (37%). Es importante hacer notar que la detección de hernias múltiples y bilaterales suma 49% de los casos atendidos, lo cual responde a una exploración física minuciosa que incluía la revisión de todas las áreas probables de desarrollar defectos herniarios, independientemente de que el paciente hubiera referido molestias o no en estos sitios potenciales de presentación. Es importante, dada la incidencia, pensar en la multiplicidad de hernias en el paciente anciano, sobre todo ante la presencia de hernias umbilicales concomitantes, multiplicidad de defectos en las hernias incisionales o recidivantes y, sobre todo, con bilateralidad en las hernias inguinales (figura 70--2).

Inguinal bilateral 10% Ventral 34%

Inguinal 24%

Umbilical 29%

Femoral 2% Inguinal recidivante 1%

Figura 70--1. Presentación de hernias en el paciente anciano de acuerdo con su ubicación y su tipo. Se observan hernias ventrales y umbilicales en 63% e inguinofemorales en 37% de ellos.

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Hernioplastia en el paciente anciano

605

Inguinales bilaterales 12% Hernias únicas 51%

Hernias múltiples 37%

Figura 70--2. Hernia en el paciente anciano de acuerdo con su presentación única o múltiple: se obtiene una gran incidencia de multiplicidad en su presentación; 49% representan los casos portadores de dos hernias o más.

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DIAGNÓSTICO

Hay que tomar en cuenta que los pacientes ancianos intervenidos por hernia inguinal programada tienen una similar calidad de vida a largo plazo que la población general sana de la misma edad.2 El paciente anciano demanda una valoración integral en el sentido de que con frecuencia su principal riesgo operatorio no será la hernia por tratar, sino la comorbilidad que la acompañe. Los exámenes preoperatorios de rutina no bastan, se requiere una historia clínica completa, teniendo cuidado de nunca atender a un paciente sin que esté acompañado de la persona más cercana a él, ya que estos pacientes a menudo son portadores de alguna enfermedad cerebrodegenerativa que les impide recordar eventos de importancia (figura 70--3) y son de relevancia en el interrogatorio. Además, en no pocas ocasiones algunos de estos pacientes tienden a minimizar u ocultar voluntariamente información en el momento de ser entrevistados. De igual manera, el paciente no recordará o no entenderá las indicaciones que el médico pretende que sean seguidas en el perioperatorio. Una vez determinadas todas y cada una de sus comorbilidades deberá solicitarse en forma multidisciplinaria la valoración de las situaciones relevantes que impliquen un incremento en las posibilidades de evolución tórpida transoperatoria o posoperatoria. Tal es el caso de insuficiencia renal, isquemia miocárdica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos demenciales y desnutrición importante, así como abandono (figura 70--4). Una vez cubiertos estos aspectos, y sólo entonces, podrá enviarse a los pacientes a su valoración preoperatoria rutinaria por cardiología o medicina interna. La exploración física en el paciente anciano portador de her-

Figura 70--3. Tubo drenovac retirado 10 años después de su colocación en un paciente anciano que no regresó a consulta posoperatoria de hernia ventral en una institución pública, debido a su propio olvido y al mal seguimiento del médico institucional.

nia de la pared abdominal no difiere de la realizada en el resto de los adultos; sin embargo, deberá tenerse en cuenta que las hernias poco frecuentes se presentan principalmente en este grupo de pacientes, así que siempre se hará hincapié en buscar hernias femorales, epigástricas, de Spiegel y lumbares, pero sobre todo una revisión exhaustiva de cicatrices quirúrgicas en busca de hernias incisionales, sin importar el tiempo transcurrido desde la operación hasta el momento en que el médico realice su evaluación.

Figura 70--4. Paciente senil con francas manifestaciones de abandono, desnutrición severa y hernia femoral de más de cuatro años de evolución, que la hacían tener una marcha claudicante. No la acompañaban familiares en su habitación en el posoperatorio inmediato.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

El diagnóstico de hernias de la pared abdominal siempre se sustentará clínicamente, ya que nada sustituye a un buen interrogatorio ni a la exploración física completa y orientada. Su importancia radica en que la comorbilidad parece ser la regla en estos pacientes, teniendo en cuenta que la cirugía electiva se puede realizar en forma segura aun en presencia de serias patologías6 siempre y cuando sean diagnosticadas y estabilizadas en el manejo perioperatorio, teniendo siempre en cuenta que la intervención de urgencia en el paciente anciano implica un mayor número de complicaciones incluso en ausencia de padecimientos coexistentes.8 Es necesaria una valoración integral apoyándose en auxiliares diagnósticos, en especial en los pacientes portadores de hernias ventrales, pérdida de dominio o hernias inguinales voluminosas, donde la tomografía axial computarizada (TAC) y el ultrasonido (USG) tienen un papel importante para que el médico pueda llegar al quirófano con una idea lo más clara posible acerca del escenario que encontrará y así evite las sorpresas. Además, en el paciente anciano estos estudios impactan aún más en el beneficio otorgado, debido a que con frecuencia se encontrarán patologías existentes que en ese momento estaban asintomáticas, como lesiones hepáticas o renales, litiasis vesicular, linfadenopatías o tumoraciones pélvicas, por mencionar sólo algunas. La TAC ha formado parte integral de la evaluación del paciente con hernias en la medida en que ofrece una herramienta altamente sensible para evaluar todas las estructuras musculares que integran la pared abdominal, así como los defectos de ésta. La digitalización de estos estudios permite el uso de herramientas que ofrecen la posibilidad de medir los defectos en sus diferentes ejes, determinar su ubicación, evaluar no tanto el defecto sino las estructuras que lo circunscriben, ya que son éstas las que darán el soporte a las prótesis por colocarse, así como evaluar la posibilidad de integrar maniobras como separación de componentes, infiltración de toxina botulínica en la planeación y preparación óptima del paciente para el evento quirúrgico. El ultrasonido, aunque con mayores limitaciones que la TAC, tiene una utilidad innegable en la región inguinal en el momento de diferenciar una hernia femoral de un ganglio a este nivel, así como para la evaluación testicular para la documentación de atrofia, neoplasias y varicoceles. Por alguna razón, para la reparación de los defectos de la pared abdominal hubo la tendencia de no operar sino hasta la presentación de síntomas o molestias, en especial en el anciano,1 y sobre todo en los casos comórbidos por el supuesto “alto riesgo”. Existe evidencia suficiente para respaldar el hecho de que las hernias son quirúrgicas en el momento de su diagnóstico; sin em-

(Capítulo 70) bargo, en el paciente anciano postergar su reparación puede llevar a consecuencias catastróficas. La mortalidad más alta se presentó en los pacientes ancianos operados de urgencia, principalmente en mujeres portadoras de hernias femorales.4 Es por esto que el paciente anciano con hernia deberá considerarse como una urgencia no absoluta pero sí relativa, de tal forma que sería adecuado, de ser posible, recorrer la programación de cirugía e intervenir lo antes posible al paciente anciano. Los pacientes con hernias sintomáticas deberán ser atendidos en forma prioritaria y electiva. Los manejos no quirúrgicos son inadecuados en la gran mayoría de los casos, y los médicos generales o familiares deberán estar conscientes de la gran morbilidad asociada con las intervenciones urgentes de hernias en el anciano, para con esto evitar postergar su referencia al cirujano especialista.10

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Es importante tener en cuenta que, dada la importante comorbilidad en este grupo de pacientes, el paciente anciano en general tolera excelentemente bien la anestesia local,5,8 aún mejor que los pacientes jóvenes. La anestesia general, sin embargo, deberá dejarse como última opción por la gran cantidad de comorbilidades respiratorias de estos pacientes, que en la población mexicana no sólo va ligada al tabaquismo sino también a la utilización de carbón, leña e incluso petróleo como fuente de calor para cocinar.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

El autor considera que la decisión de realizar plastias electivas en esta población deberá estar basada más en su estado general que en su edad cronológica.3 No debe olvidarse que si se valora en forma adecuada y se realiza una buena selección de pacientes y tipo de defecto herniario la cirugía laparoscópica tiene prácticamente los mismos riesgos que cuando se práctica en la población general.3 Por lo tanto, las técnicas quirúrgicas por aplicar no tienen ninguna diferencia con las que se realizan en la población general. Sólo podría considerarse la utilización de materiales protésicos pesados en pacientes desnutridos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica al contemplar la deficiente fibroplasia de estos

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Hernioplastia en el paciente anciano pacientes por falta de proteínas, específicamente colágeno, o la mayor degradación de ésta en el paciente fumador.

607

Dolor inguinal posoperatorio 5

Hematomas 6 Infección de heridas 9

0%

Muertes en quirófano 0

0%

Muerte perioperatoria 1

9%

Recidivas 2 Muertes hospitalarias 0

4% 26%

RESULTADOS 39%

Las complicaciones que el autor y su grupo han tenido en sus series de pacientes ancianos sometidos a hernioplastias de todo tipo han sido de leves a moderadas y sólo representaron 4.1% en general. De estas complicaciones la infección de la herida representa 41%, los hematomas que requerirán drenaje 27%, mientras que el dolor posoperatorio crónico se aprecia en 23% de los casos. En lo que respecta a las recidivas, se ven en promedio en 9%. A pesar de la edad y la comorbilidad del grupo de pacientes, no se presentó ninguna complicación grave ni muerte operatoria o intrahospitalaria, sólo una muerte perioperatoria a los 11 días posoperatorios por infarto miocárdico en un paciente portador de dos infartos previos con cateterismo y angioplastia coronaria con múltiples stents, que había sido operado de urgencia por hernia incarcerada (figura 70--5).

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CONCLUSIONES

Puede concluirse que en general el paciente anciano presenta hernias de más tiempo de evolución y más complejas que la población general, agregado a la labilidad de este grupo etario que demanda una atención pronta y por cirujanos con mayor experiencia en el manejo de los defectos herniarios. No atender estas premisas llevará a un aumento en las cirugías de urgencias y sus complicaciones inherentes. El estudio previo del paciente y una exploración adecuada durante el procedimiento quirúrgico ofrecerán hallazgos frecuentes de patologías no sospechadas. La distribución es peculiar en

22%

Figura 70--5. Complicaciones encontradas en el grupo de pacientes ancianos tratados quirúrgicamente de hernias en sus diferentes presentaciones. En general se presentaron complicaciones de leves a moderadas en 4.1% de los casos, con una sola muerte perioperatoria por infarto del miocardio a los 11 días de la cirugía.

la medida en que estos pacientes a menudo han sido intervenidos por alguna otra patología, lo que aumenta la incidencia de hernias ventrales en relación a las inguinales cuando se compara con la población general. La cirugía laparoscópica en el paciente anciano ha mostrado prácticamente la misma morbilidad que en la población general cuando se atienden las comorbilidades y, sobre todo, cuando se hace una selección adecuada del paciente idóneo para este tipo de abordaje. La programación temprana de estos pacientes impacta importantemente cuando se busca minimizar las complicaciones. Es notoria la buena tolerancia al manejo con anestesia local, lo que hace que esta técnica y el manejo ambulatorio sean la modalidad de elección, buscando reintegrar al paciente al ambiente hogareño del cual es altamente dependiente. El paciente anciano con defecto herniario es una fuente incalculable de conocimientos para el cirujano que dedica especial esfuerzo y paciencia a su manejo. Sobre todo no se encontrará a un paciente más agradecido y más noble que estos enfermos, ya que como “viejos sabios” aun en su enfermedad, no dejan de enseñar cada instante que se comparte con ellos en la consulta o en el quirófano.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 70) 8. Kulah B, Duzgun AP, Moran M, Kulacoglu IH, Ozmen MM et al.: Emergency hernia repairs in elderly patients. Am J Surg 2001;182(5):455--459. 9. Álvarez Pérez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Solís JA, Álvarez P et al.: Emergency hernia repairs in elderly patients. Int Surg 2003;88(4):231--237. 10. Davies M, Davies C, Morris Stiff G, Shute K, Ann R: Emergency presentation of abdominal hernias: outcome and reasons for delay in treatment--a prospective study. Coll Surg Engl 2007;89(1):47--50.

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Capítulo

71

Hernias en el paciente obeso Gerardo Gil Galindo

INTRODUCCIÓN

2. La obesidad como factor de riesgo para recidiva herniaria.

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Actualmente la obesidad se ha convertido en una enfermedad tan común que llega a alcanzar incidencia y prevalencia altas; por ello debe considerarse esta situación en el momento de intervenir a un paciente, ya que gran parte de los que presentan una hernia son obesos por definición (cuadro 71--1). De acuerdo con la definición de obesidad, durante el año 2012 en el sector privado 45% de los pacientes intervenidos por el autor tuvieron un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 y 20% de ellos uno mayor de 35 (con un rango de 20 a 46), mientras que en el sector público 75% tuvieron un IMC mayor de 30, lo que implica un déficit en la calidad de la alimentación importante. Cuando se habla de la relación entre hernias y obesidad hay que separar los temas para un mejor discernimiento:

LA OBESIDAD COMO CAUSAL DE HERNIA INGUINAL PRIMARIA

Algunos autores han identificado la obesidad como un factor de riesgo para la formación de hernias umbilicales e inguinales; sin embargo, esto no ha sido aceptado en forma absoluta. Es de todos bien conocido que el principal factor de la hernia inguinal en los varones es la falta de obliteración del conducto peritoneo vaginal en el adulto joven, y en el adulto mayor puede ser multifactorial, incluyendo factores precipitantes, como prostatismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), etc. Esto va contra lo que pudiera pensarse con respecto a la obesidad como factor para el desarrollo de una hernia. Se ha demostrado que la obesidad no es un factor de riesgo importante para la aparición de hernias inguinales primarias. Diversos estudios en hombres y mujeres así lo concluyen, donde incluso la edad y los antecedentes familiares son factores más determinantes. Se considera que el riesgo de que padezcan una hernia inguinal los pacientes varones con sobrepeso después de un seguimiento de casi 20 años es de 0.79 y con obesidad es de 0.51, mientras que en las mujeres la obesidad se considera un factor de protección cuando ellas tienen un IMC mayor de 30.1--3

1. La obesidad como factor de riesgo para hernia primaria.

Cuadro 71--1. Grados de obesidad IMC

Grado

25 a 29.9 30 a 34.9

Sobrepeso I

35 a 39.9 Mayor de 40

II III extrema

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

LA OBESIDAD COMO CAUSAL DE UNA HERNIA INCISIONAL

Si bien la obesidad no es causal de hernias inguinales primarias, como ya se comentó, es diferente respecto a las hernias incisionales. Desde hace mucho tiempo se considera la obesidad como un factor de riesgo para el desarrollo de una hernia incisional después de un abordaje abdominal. Una idea muy arraigada entre la población y entre los cirujanos es que estas hernias pueden tener un riesgo más alto de aparición cuando el IMC es mayor de 35,4 aunque no se ha podido demostrar de manera absoluta. Otros autores, como Adell--Carceller5 y Flancbaum,6 consideran que la obesidad per se no es un factor de riesgo para una hernia incisional, sobre todo cuando el IMC es menor de 35. Obviamente, en el paciente obeso existen múltiples condiciones que pueden llevar a una hernia incisional; por lo tanto, hay que ser más acuciosos en la búsqueda de factores de riesgo. Los trabajos de otros autores, como Chan, no pueden concluir que la obesidad sea un factor de riesgo para recidiva después de haber intervenido a 188 pacientes (algunos incluso con sutura primaria debido a un defecto pequeño) y atribuyen la recidiva a múltiples factores.7 El paciente obeso tiene muchas comorbilidades; algunas de ellas pueden poner en peligro su vida y deben considerarse en el momento de establecer prioridades de atención, ya que una hernia complicada puede llevar al paciente a la muerte, ya que las comorbilidades tendrán un efecto negativo en su expectativa de vida y por lo tanto deberán ser resueltas

(Capítulo 71) a consulta porque no han cumplido la condición de bajar de peso y la hernia sigue empeorando. Es de llamar la atención que no se ha determinado cuál debe ser el peso “ideal” para operar a un paciente. No existe evidencia concluyente de que la obesidad sea un factor pronóstico para la recidiva de la hernia. Pueden encontrarse en la literatura reportes que concluyen que la obesidad sí es un factor pronóstico; como ejemplo Sauerland y col., que encontraron en la obesidad el único factor de riesgo independiente.8 Esto haría pensar que una pérdida de peso considerable mejoraría el pronóstico de la hernia y disminuiría las dificultades técnicas. Raftopoulos y col. concluyen, en una revisión de casos con IMC mayor de 35, que la intervención laparoscópica es segura aunque con mayor incidencia de fracaso, con una recidiva de 18.5% (figura 71--1). No operar a un paciente con sobrepeso u obesidad lo único que logra es que la cirugía se retrase por varios años y al final habrá que operar, probablemente de urgencia y con el mismo excedente de peso o mayor. Es evidente que, cuanto más grande es el saco y más obeso el paciente, las posibilidades de complicación de la hernia (incarceración o estrangulación) son mayores. Este riesgo aumenta cuando el IMC es superior a 40 o bien si el paciente tiene más de 50 años de edad. Existen reportes de hasta 35.7% de morbilidad durante la espera para bajar de peso. En experiencia del autor, dos pacientes con grandes sacos que no fueron atendidas en otra instancia debido a la obesidad llegaron a la unidad médica con estrangulamiento de un gran segmento de intestino delgado y estadio avanzado de sepsis. Las dos pacientes fallecieron por choque séptico irreversible. Considerando esta situación, el paciente obeso se debe

PACIENTE OBESO CON HERNIA INCISIONAL O VENTRAL

Cuando llega un paciente con obesidad y con una hernia ventral o incisional en busca de atención, en muchos centros quirúrgicos la primera opción es no intervenirlo mientras no haya logrado una disminución de peso considerable. Se somete a los pacientes a un régimen dietético estricto, lo cual por lo general no logra el éxito esperado. Se argumenta que si son intervenidos estando obesos la recidiva será inevitable, y lo que sucede es que al cabo de unos meses los pacientes pesan prácticamente lo mismo, pero el volumen del saco es mayor y el diámetro del defecto también. Los pacientes ya no acuden

Figura 71--1. Paciente obesa con hernia incisional con múltiples recidivas.

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Hernias en el paciente obeso

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y se puede operar de su hernia sin ningún problema desde el punto de vista de la pared abdominal; claro está, deben tomarse en cuenta todos los riesgos anestésicos que implica la obesidad. Ahora bien, el abordaje laparoscópico es factible, pero para ello se debe tener la experiencia suficiente, ya que el cirujano se enfrentará a mayores dificultades técnicas y mayor tiempo operatorio. La gran ventaja que tiene el acceso laparoscópico es el bajo riesgo de infección de la herida quirúrgica, que tiene implicaciones importantes en las recidivas.10 Para conseguir buenos resultados por acceso laparoscópico se deben seguir los mismos principios que para un paciente no obeso (como cerrar el defecto de la hernia), por lo que se recomienda este acceso cuando el mismo no mida más de 10 cm, y utilizar una malla separadora de tejidos, pero con base de polipropileno estándar y con un amplio solapamiento de la malla sobre los bordes del defecto. En la práctica del autor el peso no es contraindicación para intervenir a pacientes con hernias de cualquier tipo, pero cuando el IMC es mayor de 40 se propone un procedimiento bariátrico simultáneo, en el entendido de que un sobrepeso de esa magnitud pone en riesgo también la vida del paciente. Si por alguna razón no es posible llevar a cabo este procedimiento el autor y su grupo optan por realizar la reparación de la hernia, siendo muy cuidadosos en el material seleccionado tanto en la malla como en el material de fijación; incluso algunos casos de hernia umbilical o de hernias epigástricas pequeñas se han realizado bajo anestesia local y un régimen ambulatorio (figura 71--2). En Chile, después de haber intervenido a más de 500 pacientes con distintos tipos de hernia, Acevedo concluye que la práctica de estas plastias bajo anestesia local y ambulatoria es factible y segura.11

Figura 71--2. Paciente con hernia umbilical e IMC de 36.9.

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SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE PLASTIA VENTRAL EN EL PACIENTE OBESO

Los criterios de cuál técnica utilizar no varían entre el paciente obeso y el no obeso. Lo único que debe cambiar es el material protésico que se vaya a utilizar. S Hernias epigástricas, umbilicales, de Spiegel: se realiza una técnica de Rives, pero siempre utilizando polipropileno pesado cuando el IMC sea mayor de 35. Cuando este índice sea menor pueden utilizarse mallas ligeras siempre que el defecto herniario se pueda cerrar por arriba de ella y les dé soporte. S Hernias ventrales: en caso de hernia incisional o recidivante debe evaluarse con una tomografía para delimitar el borde del defecto. Si existe malla previa lo mejor es utilizar una técnica intraperitoneal IPOM, pero con una malla separadora de tejidos con una base de polipropileno pesado estándar y fijada con monofilamento de absorción lenta.

PACIENTE OBESO CON HERNIA INGUINAL

Ante este tipo de situaciones parece ser que hubiera un mayor consenso y se opera a prácticamente todos los pacientes en cuanto se hace el diagnóstico sin esperar a una reducción de peso, porque los cirujanos están más conscientes de que es más factible que se complique una hernia inguinal. Si se opera a un paciente con sobrepeso hay que hacer algunas consideraciones técnicas en cuanto a la técnica seleccionada. En particular, en estos casos se debe utilizar una malla de polipropileno pesado, fijada con material no absorbible. La técnica anestésica dependerá de la experiencia del anestesiólogo. El que sea ambulatorio dependerá de las condiciones del paciente, según se describe en el capítulo correspondiente. Si se tiene experiencia en el abordaje laparoscópico puede realizarse sin problemas, pero cuidando los aspectos anestésicos debidos (figura 71--3). Si se trata de un paciente con una hernia inguinal recidivante es mejor utilizar una técnica de Gilbert con un dispositivo triple, asegurándose de encontrar el anillo herniario profundo y de verificar que la hoja profunda

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 71) Cuadro 71--2. Factores de recidiva No controlables Ubicación Diámetro Recidivas Herniosis Obesidad

Figura 71--3. Paciente con hernia inguinal primaria e IMC de 40.4.

del dispositivo sea colocada en realidad en situación preperitoneal, Reid y col. reportan una práctica segura con el uso de anestesia local en pacientes obesos con hernia inguinal.12 En sus plastias inguinales Mayagoitia y col. no consideran la obesidad como factor de riesgo de recurrencia.13

PREVENCIÓN DE HERNIA INCISIONAL EN EL PACIENTE OBESO

El paciente con IMC mayor de 35 tiene muchos factores de riesgo para desarrollar una hernia incisional. Algunos de estos factores son controlables por el cirujano (cuadro 71--2), por lo que debe prestarse mayor atención a los detalles quirúrgicos, que muchas veces se descuidan por la rutina.

Controlables Material protésico Técnica Cuidado de los tejidos Hemostasia Manejo posoperatorio

Un aspecto importante es el criterio cada vez más aceptado de usar mallas en forma profiláctica en el cierre de laparotomías en pacientes de alto riesgo. Estos factores de riesgo incluyen desnutrición, inmunodeficiencias, multicirugías por la misma vía, criterios de herniosis y, por supuesto, presencia de obesidad. En España Hidalgo trabajó con 72 pacientes con patología colónica (45 de ellos con IMC mayor de 30, algunos incluso con EPOC), colocándoles una malla de polipropileno de bajo peso en forma profiláctica. Ninguno de sus pacientes desarrolló hernia incisional después de un seguimiento de entre tres y cinco años.15

CONCLUSIONES

No se debe esperar a que un paciente obeso baje de peso para intervenir su hernia. Pocas veces la disminución de peso es considerable y en ese lapso pueden ocurrir complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente. Si se trata de un obeso mórbido debe proponerse un procedimiento bariátrico simultáneo a la plastia, y aunque éste no sea factible debe realizarse la plastia. Puede abordarse por vía convencional o laparoscópica bajo las mismas consideraciones que para un paciente no obeso, pero siempre debe hacerse énfasis en los factores controlables. Es preferible operar a un paciente con sobrepeso con un defecto pequeño que a un paciente adelgazado con un defecto grande. La recidiva no depende sólo de la obesidad, aunque es el factor al cual culpa más el cirujano.

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Hernias en el paciente obeso

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(Capítulo 71)

Capítulo

72

Manejo de la infección en hernioplastias con malla

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Juan Carlos Mayagoitia González, Gerardo Gil Galindo

INTRODUCCIÓN

MALLAS E INFECCIÓN

La infección del sitio quirúrgico que involucra a la prótesis utilizada para la reparación de una hernia inguinal o incisional representa un evento indeseable en la adecuada evolución del procedimiento y, por ende, para el paciente, tal como sucede en cualquier procedimiento quirúrgico, independientemente de su grado de complejidad o de la región que se comprometa. La importancia de que se presente infección en una región operada de hernia de la pared abdominal con o sin malla será la de aumentar las posibilidades de una recidiva temprana o tardía a pesar de que esta infección se controle adecuadamente.1 De acuerdo con la literatura mundial, y tomando en cuenta tanto cirugías electivas como urgentes, las infecciones de herida quirúrgica poshernioplastia representan un promedio de 3 a 4% para las hernias inguinales y de 8 a 14% para las hernias incisionales, con rangos muy amplios2 que dependen, entre otras cosas, del ambiente hospitalario donde se trabaje. A pesar de estos promedios aparentemente elevados, las estadísticas de varias publicaciones muestran porcentajes menores en cirujanos que se dedican primordialmente al manejo de las hernias, con cifras de 1 a 2% para inguinales y de 3 a 5% para incisionales abiertas.13,14 En cirugía laparoscópica, si bien casi se han eliminado las infecciones superficiales de las incisiones de puertos, se siguen presentando infecciones profundas que involucran al material protésico, aunque sus cifras y porcentajes no han sido difundidos ampliamente.

El grupo de Jezupovs reportó, en un estudio de 423 mallas implantadas, un riesgo de infección superficial de 1.65% y de infección profunda de 0.94% con un eventual compromiso del material protésico, a diferencia de las infecciones superficiales.15 La presencia de una prótesis de cualquier tipo utilizada en la reparación herniaria no favorece por sí misma la aparición de infección;3 sin embargo, una vez establecida la infección el tipo de malla (su estructura microporosa o macroporosa) sí tiene un papel preponderante en la facilidad o dificultad para el control o la persistencia de la misma. Las mallas monofilamento macroporo con tejido amplio (polipropileno pesado o ligero con poros mayores de 75 micras y tejido de más de 2.5 mm) y poliéster monofilamento tienen menor tendencia a la infección, por permitir el paso de macrófagos (10 micras) y una adecuada fibroplasia y angiogénesis. Cuando se infecta el tejido circundante tienen una resistencia adecuada a la colonización aunque en sus fibras pueden quedar adheridas algunas bacterias formadoras de biofilms (de los que se tratará más adelante).4,5 Le siguen en resistencia las mallas multifilamento, como las de la nueva generación de poliéster bidimensional o tridimensional, así como las mallas de polipropileno denso y tejido cerrado (menor de 2.5 mm), pues se sabe que las áreas de multifilamento o tejido muy estrecho impiden la penetración de macrófagos que controlen adecuadamente la presencia bacteriana en esos sitios.4,5 615

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Las prótesis microporo, como el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) o el micro--macroporo de poliéster tradicional, definitivamente toleran menos la contaminación o la infección circundante, y su tendencia es a colonizarse en casi 100% de los casos.4,5 El origen de estas infecciones es multifactorial y no difiere de las infecciones del resto de los procedimientos quirúrgicos en general. Estos factores podrían resumirse en los siguientes focos de contaminación:

Aire ambiente El aire ambiente contiene aproximadamente 1 000 colonias/mm3.6 Cirugías con tiempo quirúrgico o de exposición de la herida a estas bacterias menor a 2 h son adecuadamente toleradas por el organismo. Conforme se aumenta el tiempo a partir de estas 2 h los porcentajes de infección de herida irán en aumento. Al hacer cultivos de heridas consideradas como “limpias” durante la cirugía, Hubble6 encontró crecimiento bacteriano en 23% de las mismas. Estos pacientes tienen 10 veces más posibilidades de presentar una infección de herida.

Nariz y boca del personal quirúrgico Hablar en forma continua durante la cirugía aumenta hasta en 27 veces la cuenta de colonias cultivadas en el aire ambiente7 (figura 72--1). A esto debe agregársele la mala costumbre actual de usar el cubrebocas sin cubrir la nariz, en especial los integrantes del equipo quirúrgico (figura 72--2).

(Capítulo 72)

Mal manejo de tiempos quirúrgicos Además del deficiente lavado de manos (con jabones no quirúrgicos, figura 72--3) y del área quirúrgica del paciente, en cirugía herniaria se hace un inadecuado manejo de los materiales protésicos con una exposición por tiempo prolongado de la malla al aire ambiente antes de su aplicación. La malla debe ser abierta y sacada de su empaque justo en el momento en que todo esté listo para implantarla. S Colocación de la malla sobre compresas secas: el efecto velcro de las mallas hará que se adhieran a ellas pequeños filamentos del material textil de la compresa, que es un material no inerte, microporo, multifilamento y con tendencia a la infección. S Contacto directo de la malla con la piel del paciente: se contamina la malla con las bacterias residentes de la piel, en especial cuando la cirugía tiene ya varias horas de haberse iniciado (figura 72--4).

Áreas quirúrgicas contaminadas La apertura accidental de alguna cavidad visceral en el transoperatorio (intestino, vejiga, etc.), dependiendo de las características del paciente, podrá contaminar el área operatoria. En pacientes con antecedentes de infecciones previas de herida una fuente de contaminación podrá ser la presencia de suturas permanentes previas colonizadas o la presencia de granulomas infectados. En este último punto es importante señalar el estudio de Houck, quien encontró que la frecuencia de infección de herida en pacientes con hernia incisional sin antecedente de infección en las cirugías previas de esa área es la reportada en la literatura mundial (12%). Sin embargo, si el paciente tiene el antecedente de infección en su primera cirugía o en alguna de las plastias previas, esta frecuencia se eleva hasta 41% cuando no reciben profilaxis antibiótica en su nueva cirugía. Si se aplica esta profilaxis los porcentajes caen nuevamente hasta cifras promedio de 12 a 15%.3

Biofilms

Figura 72--1. El exceso de “público” durante una cirugía incrementa la cuenta bacteriana del aire ambiente de la sala quirúrgica.

El concepto de biofilm es el de una comunidad estructurada de microorganismos dentro de una cápsula de matriz polimérica adhesiva autoformada que tiene la capacidad de adherirse a cualquier superficie, ya sea ésta viva o inerte, como en el caso de las mallas. Tienen afinidad a adherirse a superficies de materiales poliméri-

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Figura 72--2. Costumbre actual de usar el cubreboca sin tapar la nariz en la mayoría de los quirófanos.

cos de los cuales están formadas casi todas las mallas. Esta cápsula o matriz polimérica le confiere una resistencia a la acción de los antibióticos de uso común, y precisamente las bacterias que más se cultivan en los exudados de heridas quirúrgicas infectadas poshernioplastias (Staphylococcus aureus, Enterococcus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa y Candida) son las que forman estos biofilms (figura 72--5). En determinado momento, de acuerdo con las condiciones del paciente y del medio local, rompen su cápsula y se reproducen, existiendo la posibilidad de causar una infección o la formación de más biofilms que perpetúen el mismo ciclo. Esto explica la aparición de infecciones tardías que con frecuencia se observan en pacientes operados con plastias de pared donde se utilizó una malla.1

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

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La utilización de antibioticoterapia profiláctica sigue

siendo controversial, y se ha comprobado con base en metaanálisis8 que su uso rutinario en pacientes que serán sometidos a hernioplastia inguinal abierta (con o sin malla) o laparoscópica no incide en una disminución de la frecuencia de infección del sitio quirúrgico. Las recomendaciones indican que sólo deben aplicarse en los pacientes con factores de riesgo bien conocidos (inmunocomprometidos, diabéticos, ancianos, desnutridos, obesos y aquellos que tengan una recidiva producto de una infección previa), que se operen en un hospital que maneje cirugías contaminadas en forma rutinaria o tenga altos índices de infecciones de sitio quirúrgico. Por otro lado, los metaanálisis dan resultados sustentables a favor de su beneficio en hernias ventrales e incisionales, y se sugiere que por el momento se haga el uso profiláctico de antibióticos en forma rutinaria en todos los pacientes con este tipo de hernia e incluso se le siga durante su periodo de hospitalización, en caso de factores de riesgo como los mencionados en la hernia inguinal, y se continúe por un lapso de entre 7 y 10 días.1 Aunque los infectólogos sustentan que todas las profilaxis deben efectuarse con cefalosporinas o quinolo-

Figura 72--3. En muchos quirófanos el personal se lava las manos antes de la cirugía con material no autorizado, como jabones comunes, con la excusa de que las sustancias antisépticas “les irritan las manos”.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 72)

Figura 72--4. Un error frecuente es abrir el material protésico mucho tiempo antes de que vaya a ser utilizado, lo que aumenta el tiempo de exposición al aire del medio ambiente, y colocarlo sobre compresas antes de usarlo o en el momento de estar realizando la plastia.

nas de primera generación, la recomendación de los expertos en cirugía herniaria se orienta a que se utilicen cefalosporinas o quinolonas de tercera generación al menos una hora antes de iniciar el procedimiento, en dosis habituales. Si la cirugía se prolonga por más de 2 h lo recomendable es aplicar una segunda dosis del antibiótico.9 El uso de antibióticos locales en la solución de irrigación durante el procedimiento quirúrgico es de uso común por algunos cirujanos (solución fisiológica adicionada con gentamicina), aunque sin bases científicas bien fundamentadas ni estudios controlados que garanticen su efectividad.

MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS Y MALLAS CONTAMINADAS

El manejo difiere si se está en presencia de una infección aguda o de una crónica.

Infecciones agudas En su mayoría las infecciones de herida quirúrgica son superficiales sin involucrar a la malla cuando ésta fue colocada adecuadamente detrás de estructuras aponeuróticas. En menor porcentaje son profundas, involucrando a todos los planos trabajados durante la cirugía y obviamente a la prótesis. Infección superficial de herida Su diagnóstico es puramente clínico, no requiriéndose ayuda de laboratorio ni de estudios de imagen. Si no se ha formado aún una colección purulenta se manejará inicialmente con observación sin recomendar el uso de antibióticos, lo cual será suficiente si el proceso tiende a la resolución, a menos que los protocolos del hospital donde se labore indiquen que se debe iniciar terapia antimicrobiana. Si, por el contrario, la evolución es hacia la formación de un absceso, éste se tendrá que desbridar con toma de cultivo, verificar que no haya compromiso de estructuras profundas o de la malla y manejar la heri-

Figura 72--5. Imágenes microscópicas de colonias de biofilms de diferentes cepas.

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Manejo de la infección en hernioplastias con malla da abierta con los cuidados generales correspondientes, usualmente sin antibióticos a menos que el paciente presente alguno de los factores de riesgo ya mencionados o evolucione con datos de infección profunda o sepsis, para lo cual servirá el cultivo tomado en el momento de la desbridación, esperando hasta su resolución completa por granulación o cierre diferido. La tendencia actual con las heridas infectadas, más que a curarlas con soluciones antisépticas que causan irritación y perpetúan la infección (especialmente con la yodopovidona), es a lavarlas con simples irrigaciones de solución salina dos o tres veces al día hasta su resolución. Una modalidad de irrigación con sustancias ionizadas o superoxigenadas (MicrocynR o AquasepticR) que no irritan los tejidos se puede utilizar con mejores resultados que la solución simple. En ambos casos, tanto si no se formó absceso como si hubo que desbridar uno, deberá realizarse un seguimiento a largo plazo para verificar la integridad de la plastia y la presencia de infecciones o recidivas tardías. Infección profunda de herida Significa que el proceso infeccioso o el material purulento se encuentran en todos los planos que se trabajaron durante la cirugía, incluyendo aponeurosis, músculo y peritoneo, involucrando al material protésico. El diagnóstico inicial siempre será con una evaluación clínica y en algunos casos con tomografía axial computarizada o ultrasonido, para ver la magnitud y la extensión del proceso. La conducta es desbridación inmediata y toma de cultivo (figura 72--6).

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a. Sin datos sistémicos de sepsis. Desbridación y cuidados locales de la herida. Durante el proceso se valora si la malla puede ser salvada o removida. Antibióticos sólo si hay factores de riesgo, inicial-

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mente en forma empírica, y se valora su cambio al tener el resultado del cultivo y del antibiograma. Si el proceso se resuelve por granulación o cierre diferido se requiere observación a largo plazo de la integridad de la plastia. En caso de que no se resuelva completamente y persista infección crónica con fistulizaciones se pensará en el retiro de la malla. b. Con datos sistémicos de sepsis. Desbridación, retiro de la malla, antibióticos, cuidados generales de la herida y cuidados generales del paciente con sepsis que en ocasiones incluyen el paso por UCI (figura 72--7). Es importante comentar algunos aspectos controversiales en el manejo de las heridas infectadas (en especial cuando hay una malla implantada) que son de uso frecuente, aunque algunos sin base científica: S Adición de antibiótico a las soluciones para lavar la herida: no se ha demostrado su beneficio, y parece que sólo actúa como placebo y da una sensación de tranquilidad al cirujano y al paciente. S Uso de sustancias hipertónicas locales (miel, sacarosa, microesferas hidrofílicas o Psyllium plantago): si bien han probado su efectividad sólo en la fase exudativa de la infección, reduciendo el tiempo de esta fase cuando son bien aplicadas y con recambios frecuentes (cuatro a cinco veces al día), únicamente actúan como cuerpo extraño y retardan la cicatrización cuando su uso se extiende en la fase no exudativa o de granulación. S Sistema VAC: su utilidad está comprobada aunque es un manejo excesivo para las infecciones superficiales. En infecciones profundas sólo debe verificarse que no exista exposición de asas intestinales, pues se ha documentado entre 22 y 30% de aparición de fístulas intestinales o dehiscencias y

Figura 72--6. Drenaje del absceso y posteriormente desbridación a demanda del área afectada donde se comprueba que la malla esté involucrada en el proceso infeccioso.

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(Capítulo 72)

Figura 72--7. Pacientes con infección del sitio de hernioplastia, presencia de necrosis de segmentos de piel y fascias con datos de sepsis severa que ameritan manejo en la UCI.

fugas de anastomosis cuando fueron efectuadas durante la hernioplastia si no se protegen dichas asas intestinales con alguna estructura anatómica.1 De igual forma, debe evitarse aplicar el sistema de vacío en heridas donde la malla se encuentre en contacto con los intestinos, pues dicho vacío tiende a succionar las asas intestinales a través de los espacios del tejido de la malla, aumentando la posibilidad de que se perfore una de ellas. S Cuando se controla el proceso infeccioso y se inicia la granulación, pero ha existido exposición de la malla, es recomendable esperar hasta que ésta esté bien cubierta con tejido de granulación antes de intentar un cierre de la herida por segunda intención, ya que por un mecanismo no muy bien entendido que pudiera estar relacionado con la granulación alterada en sitios donde se implanta (formación de granuloma a cuerpo extraño periprotésico) estas heridas tienden a reinfectarse con

facilidad. Se han evitado estas reinfecciones agregando al lecho de la zona granulada implantes de colágena más gentamicina (GaracollR)5 (figura 72--8). Si se decide no hacer cierre diferido y dejar que granule completamente habrá que alertar al paciente que esto tomará más tiempo de lo habitual (rangos de 6 a 24 meses) por el mismo proceso de granulación anormal mencionado anteriormente, más la presencia de la malla como cuerpo extraño. Tratando de evitar estos periodos largos de granulación, Gil ha modificado el manejo de las infecciones iniciales superficiales o profundas con formación de absceso pero sin presencia de datos de sepsis, haciendo sólo un drenaje mínimo del material purulento, retirando uno o dos puntos, colocando tubos de irrigación y succión, y haciendo estas irrigaciones/succiones en forma ambulatoria dos o tres veces al día; con ello ha logrado la resolución del cuadro infeccioso sin los in-

Figura 72--8. Herida y lecho con malla de polipropileno ya sin datos de infección. Se coloca un implante de colágena más gentamicina para hacer un cierre secundario sin riesgo de reinfección.

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Manejo de la infección en hernioplastias con malla

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Figura 72--9. Paciente que presentó absceso profundo. En la etapa inicial se drena a través de una pequeña incisión dejando un tubo para irrigación y succión, con lo que se logra una recuperación menos prolongada.

convenientes del periodo de granulación abierta (figura 72--9). Su inconveniente radica en el hecho de no poder valorar la zona afectada ni su evolución, con la posibilidad de que se agrave la situación si no se tiene una vigilancia estrecha del paciente.

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Infección aguda posplastia laparoscópica Los aspectos básicos son los mismos, pero vale la pena hacer algunas consideraciones respecto a los problemas cuando los pacientes son operados por vía laparoscópica. Como ya se dijo, las infecciones de las heridas de puertos laparoscópicos son raras y no afectan a la prótesis por encontrarse muy distantes del sitio del defecto herniario donde fue implantada la malla. Casi en su totalidad son infecciones profundas que involucran el área disecada del defecto herniario y la malla implantada, sitios en donde se formará el material purulento. La presentación clínica varía, ya que habitualmente no hay muchos signos locales de infección y sólo rara vez el material purulento drena a la piel abriendo un trayecto espontáneo por vía anterior. Su cuadro clínico es más bien el de un paciente con más dolor que el habitual en la región operada con hipertermia, datos incipientes de sepsis e íleo paralítico reflejo prolongado. En ocasiones se ha observado a pacientes con síntomas insidiosos que finalmente presentan estado de choque con mal pronóstico, antes de que se piense en un cuadro de infección. Ya que la tendencia natural es a drenar el material purulento en forma espontánea a la cavidad peritoneal

cuando no se actúa en forma rápida, el siguiente estadio será el de una peritonitis. Definitivamente, la vía de abordaje para revisión y drenaje del absceso debe ser la laparoscópica, con lavado del área operada y de la cavidad si ya hubo contaminación, desbridación del tejido necrótico, retiro de malla y material de fijación si se considera conveniente, y finalmente drenaje de cavidad. Se evaluará la necesidad de relaparoscopias de revisión y lavado de acuerdo con la evolución del paciente hasta la resolución del cuadro infeccioso.

RETIRO DE LA MALLA, EN INFECCIÓN AGUDA

En apariencia podría pensarse que el estándar de oro en el manejo de un paciente operado de hernioplastia con una infección de herida que involucra a la malla debería ser el retiro de dicho material, pues favorece que se alargue el periodo exudativo, con lo que se hace difícil que dicha herida sane. Sin embargo, esto no es así en la práctica. Por las publicaciones al respecto existe evidencia de que el manejo conservador de las heridas quirúrgicas infectadas con la presencia de una malla evolucionan hacia el éxito en un porcentaje de 50 a 70% de los casos sin necesidad de retirar el material protésico.1 Más que la presencia del material extraño (que en este caso se trata de una malla), la composición física o el tipo de material protésico son la variable más significativa para pre-

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(Capítulo 72)

Figura 72--10. A pesar de la infección franca en una malla macroporo y multifilamento, el manejo conservador con lavados frecuentes llega a salvar la malla y se produce integración y granulación.

decir la evolución de la infección; es decir, hay materiales que definitivamente toleran mejor un proceso infeccioso que otros, como los materiales macroporosos y de monofilamento (figura 72--10), y por otro lado existen los que no toleran la presencia de un proceso infeccioso, como los microporosos y los multifilamentosos, que aunque llegaran a salvar la etapa aguda quedarían colonizados por bacterias o biofilms, por lo que la erradicación del foco séptico sería prácticamente imposible. Si la malla implantada es microporo (PTFEe) o micro--macroporo (poliéster tradicional) la mejor conducta es retirarlo, pues rara vez se logrará salvarla (figura 72--11). Todas las mallas macroporo deberán dejarse en

su sitio a menos que estén francamente desprendidas de sus puntos de fijación.16 Retirar una malla por un proceso infeccioso en el periodo posoperatorio inmediato llevará al paciente a una recidiva en 100% de los casos; sin embargo, no se considera prudente intentar durante esta etapa exudativa una plastia con puntos de sutura, puesto que el proceso infeccioso hará fracasar esta plastia por la colagenólisis intensa de los tejidos en esta área. Si aún así se decide efectuarla, la sutura siempre deberá ser realizada con material monofilamento y no absorbible, para lograr el mínimo riesgo de colonización. Siempre existe en estos casos la tentación de realizar una plastia con material protésico biológico (submuco-

Figura 72--11. Paciente con seis meses de operada e infección crónica de la malla de PTFEe; en el momento de realizar la exploración quirúrgica se aprecia material purulento en su lecho. Este tipo de mallas microporosas nunca pueden salvarse en los procesos infecciosos, siendo necesario retirarlas.

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Manejo de la infección en hernioplastias con malla

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sa intestinal o dermis porcina) debido a que estas mallas se promocionan como resistentes a los campos contaminados. Si bien resisten la contaminación en un porcentaje que no se ha determinado de manera adecuada, definitivamente no toleran la infección, y si son colocadas en esta etapa en ambientes francamente purulentos se estará condenando a que la malla biológica se infecte sin remedio, desperdiciando así un recurso sumamente costoso. Un punto interesante y que habitualmente no se trata es el manejo que se debe dar a la herida desbridada por una infección aguda en la que se retira el material protésico y se produce una exposición de las asas intestinales a través del defecto herniario. Es un problema poco usual tratándose de hernias inguinales, a menos que éstas hayan tenido un anillo herniario muy grande. En estos casos se tratará de reducirlas y de aproximar tejido musculoaponeurótico con puntos de material monofilamento no absorbible sólo para lograr su contención en lo que inicia el proceso de granulación. Se tendrá cuidado con la aparición de datos de infección intraperitoneal. El problema real es en las hernias ventrales y las incisionales con defectos amplios. Si no logra salvarse el peritoneo y las asas se exponen es obligado el manejo como abdomen abierto contenido, tal y como sucede en caso de sepsis abdominal por cualquier otro tipo de etiología. Si después de la resolución del proceso infeccioso con cicatrización completa de la piel el paciente presenta una recidiva de su hernia se planeará una nueva plastia con los lineamientos que se recomiendan más adelante.

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INFECCIONES CRÓNICAS

Las infecciones crónicas por lo general son el resultado de una colonización bacteriana de la malla que se manifiesta como granulomas en la piel con trayecto fistuloso, extrusión de la malla parcialmente por la herida, fístulas intestinales cuando la malla quedó en contacto con asas intestinales y finalmente mallas que erosionaron la piel y después se encuentran expuestas con colonización. Su presentación suele ser insidiosa con la aparición espontánea de la fístula o el granuloma recidivante con drenaje continuo de material purulento, y en ocasiones posterior a una infección aguda posoperatoria inicial que no se resolvió adecuadamente. En otras son posteriores a infecciones tardías. En las reparaciones laparoscópicas, al contrario de las infecciones agudas que tienden a drenar a la cavidad, las infecciones crónicas tienen tendencia a fistulizar la piel anterior de la pared abdominal. El abordaje diagnóstico es básicamente clínico ante la presencia de un granuloma o trayecto fistuloso sobre la herida quirúrgica de una hernioplastia o en su periferia (figura 72--12). Se hará con mayor facilidad si por alguno de estos orificios se visualiza un segmento de la malla utilizada. Las fistulografías podrían orientar cuando estos trayectos se encuentran distantes de la zona operada o cuando existe fístula intestinal, para determinar el nivel del intestino afectado. En algunos casos el uso de la ultrasonografía o de la tomografía axial podrá mostrar la extensión del proceso inflamatorio, la

Figura 72--12. Paciente femenina operada de hernia incisional en hipogastrio reparada con una malla compuesta (polipropileno pesado más PTFEe). Cuatro meses después presentó un granuloma agudo, el cual al desbridarlo presentó un trayecto fistuloso que va hacia la malla

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(Capítulo 72)

Figura 72--13. A. Ultrasonido que muestra proceso inflamatorio de líquido y una malla parcialmente desprendida. A con formación B B. TAC de paciente con una malla de PTFEe supraaponeurótica que forma un malloma (meshoma), y proceso inflamatorio por infección y trayecto fistuloso a piel.

presencia de colecciones, la posición de la malla o la presencia de meshomas que orientarán sobre el escenario que habrá que manejar (figura 72--13). La única solución en estos casos crónicos es erradicar el foco de contaminación, que es la malla, independientemente del tipo de que se trate. Ante la cronicidad todas las mallas, incluyendo las macroporo, deben ser retiradas. Si además existiera alguna fístula intestinal se procederá a las resecciones intestinales necesarias con sus respectivas anastomosis (figura 72--14). Durante la intervención para el retiro del material protésico se aborda habitualmente por la misma inci-

sión anterior cuando fue realizada por vía abierta. Al llegar al sitio de la malla implantada se tendrá cuidado de retirar todos los segmentos de malla desprendidos o no integrados, el material de fijación si aún existe, incluyendo los dispositivos preperitoneales si fuera el caso (conos, hoja interna del PHS o UHS, o parches preperitoneales), teniendo precaución en la disección de estos segmentos de malla con elementos importantes como arteria o vena iliaca, vejiga o conducto deferente, para evitar lesionarlos (figura 72--15). Se hará una desbridación de todo el tejido de granulación circundante. Siempre existen segmentos de malla que se encuentran bien

Figura 72--14. Retiro de malla por proceso infeccioso crónico y fístula intestinal que además requirió resecciones intestinales múltiples.

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Manejo de la infección en hernioplastias con malla

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Figura 72--15. Infección crónica por plastia inguinal con técnica de cono y parche fabricado manualmente. Se aprecian los dos trayectos fistulosos por los cuales drena material purulento. Momento de la cirugía en el que se retira el parche libre en forma de malloma y el cono infectados.

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integrados y sin evidencia de infección o colonización. En estos casos queda a criterio del cirujano dejarlos in situ si son de material monofilamento macroporo, pues la disección extensa podría causar un daño mayor, aunque siempre teniendo en mente que pudiera representar un foco de reaparición de la infección. Si el material es microporo recomienda retirar la totalidad de la malla, incluyendo los segmentos que parezcan bien integrados, pues el riesgo de recidiva de la infección es grande. Si la hernioplastia inicial fue realizada por vía laparoscópica existe la controversia de abordar al paciente por la misma vía laparoscópica o por vía anterior abierta para el retiro de la prótesis. Hacerlo por vía abierta reduce la posibilidad de contaminación de la cavidad peritoneal con material purulento y evita la situación de no poder extraer un segmento de malla endurecido o meshoma a través de un trocar, lo que en ocasiones es imposible. Facilita también la resección de la malla en los sitios donde esté bien integrada. Sin embargo, si la región afectada es la inguinal, esta maniobra de retiro de malla se tendrá que hacer a través del orificio inguinal interno, lo que en ocasiones es casi a ciegas, sobre todo

cuando este anillo no está muy dilatado (figura 72--16). Si se decide hacerlo por vía laparoscópica la ventaja es que se tendrá una visualización completa del área operada y la resección de la malla se hará siempre bajo visión directa, aunque con los inconvenientes mencionados de contaminación de la cavidad peritoneal, menor fuerza de las tijeras para seccionar segmentos de malla y fibrosis intensa, y finalmente dificultad en el momento de la extracción de segmentos grandes o endurecidos de prótesis por los trocares.

CONDUCTA ANTE EL RETIRO DE MALLA EN INFECCIONES CRÓNICAS

Retiro de malla y plastia diferida Son inconsistentes los reportes en relación al porcentaje de recidivas posterior al retiro de la malla en etapa tardía de la cirugía por una colonización de la malla. Durante

Figura 72--16. Paciente operado de plastia inguinal laparoscópica tipo TAPP dos años antes. Presenta infección tardía y aparición de dos trayectos fistulosos. Se retira la malla de polipropileno por vía anterior a través del anillo inguinal profundo.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

algún tiempo se pensó que al retirar una malla la reacción fibrosa creada por el tiempo de permanencia de esta malla ocluiría el defecto herniario y haría poco factible una recidiva herniaria. En la actualidad se sabe que esta posibilidad es mínima y sólo podría darse en defectos herniarios iniciales mínimos y en pacientes sin alteraciones de la colágena o herniosis. De lo contrario, este tejido fibroso volverá a distenderse y habrá protrusión herniaria tarde o temprano casi en 100% de las ocasiones. Si fue mucha la contaminación o la cantidad de material purulento encontrada deberá manejarse como una herida abierta con cierre por granulación o diferido.

Retiro de malla y plastia a tensión con suturas Cuando no existe mucha contaminación, granuloma o tejido desvitalizado, parecería que el efectuar una plastia inmediata con sutura sería lo menos agresivo y de alta efectividad. Si se elige esta modalidad hay algunos cuidados especiales, como no haber encontrado mucha contaminación y utilizar sólo material de sutura monofilamento y no absorbible. Los resultados de este tipo de conducta son igualmente controversiales,10 pues en hernias inguinales existe el reporte de Muschaweck en Alemania11 con recidivas inguinales de sólo 5%; sin embargo, la experiencia del autor es que 75% de estos casos inguinales recidivarán. En las hernias incisionales el porcentaje de recidiva es comprensiblemente mayor y por lo tanto poco recomendable (80 a 100%). El autor no tiene reportes del porcentaje de reinfecciones con esta modalidad de manejo.

(Capítulo 72)

Retiro de malla y plastia con malla sintética Parecería aventurado efectuar un retiro de malla por infección crónica y en el mismo instante realizar una nueva plastia con material sintético. Evidentemente, esto sólo se hará cuando el proceso infeccioso haya sido menor y se haya retirado en su totalidad la malla previa y el tejido desvitalizado con un buen lavado de la región. Siempre se usará una malla monofilamento, macroporo y de preferencia ligera de polipropileno. Las suturas recomendadas serán de monofilamento, de preferencia de absorción lenta, o grapas absorbibles, cuando la vía de acceso sea laparoscópica. No hay muchos casos de esta conducta ni se han publicado, por lo que todos, incluyendo los del autor y su grupo, de momento son tan sólo anecdóticos. Tratando de disminuir la posibilidad de reinfección, ellos han agregado en algunos de sus casos placas de colágena más gentamicina (GaracollR) (figura 72--17) a manera de malla sobre la malla de polipropileno, también sin reinfecciones hasta el momento. Otra modalidad de esta conducta es la realizada por Gil en la que efectúa una resección en bloque que incluye cicatriz de piel, malla y tejido desvitalizado circundante con técnica aislada que al final deje un campo quirúrgico limpio, sin malla y sin contaminación para la colocación de una malla ligera de polipropileno, con las mismas maniobras mencionadas anteriormente para su fijación (figura 72--18). Para esta modalidad de resección en bloque es necesario tener una tomografía preoperatoria que muestre la extensión del proceso inflamatorio y delimitar el área de resección para lograr el retiro de la malla a ciegas.

TIEMPO DE ESPERA PARA LA PLASTIA DIFERIDA

Retiro de malla y plastia con malla biológica Ésta pudiera ser una de las pocas indicaciones reales de las mallas biológicas, pues al tolerar áreas contaminadas (no infectadas) puede servir para la realización de una plastia inmediata. Sin embargo, deberá tenerse en mente que estas mallas no tienen una permanencia constante, y en el término de 18 a 36 meses las mallas habrán desaparecido quedando sólo tejido nativo del paciente, que de presentar herniosis estará condenado a una probable recidiva. El cirujano deberá valorar el riesgo--beneficio de este tipo de malla.

Parece increíble, pero no hay ninguna base científica que diga cuál es el tiempo adecuado para reoperar a un paciente al que se le haya retirado la malla por un proceso infeccioso agudo o crónico y que haya recidivado, para asegurar que no tiene riesgo de reinfectarse. Se ha tomado como base generalizada un periodo de espera de seis meses, pero esta conducta no deja de tener aspectos empíricos.12 Al realizar esta plastia habrá que recordar que, independientemente de si es inguinal o ventral, deberá efectuarse profilaxis antibiótica (por un mayor porcentaje

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Manejo de la infección en hernioplastias con malla

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Figura 72--17. Retiro de tapón y parche con infección crónica en los cuales se aprecia mínima presencia de material seropurulento. Se decide efectuar en el mismo acto una plastia con técnica de Gilbert (PHS) y adición de un parche de colágena gentamicina de protección.

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de infecciones con el antecedente de infección previa), usar mallas sintéticas no absorbibles, monofilamento, macroporo, y fijación con suturas monofilamento de absorción lenta o grapas absorbibles. Si al reoperar se

encuentra algún sitio con tejido de granuloma con o sin infección aparente quedará a criterio del cirujano seguir difiriendo el procedimiento o utilizar cualquiera de las opciones ya mencionadas en el manejo del paciente.

Figura 72--18. Resección en bloque y plastia inmediata. Hernioplastia subcostal infectada con malla de polipropileno. Se realiza TAC y se valora el bloque por resecar cuidando de minimizar la posibilidad de contaminación para realizar una plastia inmediata con nueva malla.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 72)

Figura 72--19. En la parte superior, una erosión de malla de origen no infeccioso a tres años de operado. Se resecó el segmento de malla, con lo que epitelizó rápidamente. Se perdió el seguimiento del paciente y se ignora si existió recidiva. En la parte inferior, malla infectada y colonizada a los seis meses de la operación. Se retira el segmento de malla y tres meses después el defecto herniario crece, ayudado por la contracción de la malla que agranda el orificio.

Figura 72--20. Maniobra para evitar resecar el área de malla expuesta, efectuando una apertura en la malla que permita la desbridación. Se cierra al final de cada curación, y esto permite la adecuada reepitelización.

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Manejo de la infección en hernioplastias con malla

MALLAS EXPUESTAS POR EROSIÓN DE PIEL DE ORIGEN INFECCIOSO O NO INFECCIOSO

Como último tópico se describirá un problema que se presenta con relativa frecuencia después de desbridar un absceso o cuando la cubierta de piel es delgada y sin tejido celular subcutáneo en contacto directo con la malla, lo que genera erosión de la piel sin infección inicial, aunque con colonización posterior que impide su reepitelización. Inicialmente el manejo de estas situaciones era resecar el segmento de malla expuesto para poder desbridar el tejido infectado por debajo de ésta en los casos de infecciones, o en los casos de erosión espontánea por desesperación del cirujano y del paciente después de uno o dos años de estar esperando que se cubriera la malla con tejido de granulación sin conseguirlo. En el caso de resecar la malla en periodos tempranos de la plastia por infecciones agudas era de esperarse la recidiva; sin embargo, se pensaba que en los casos que tenían más tiempo y no habían sido originados por infección recortar un segmento pequeño tendría como protección el tejido fibrótico producido por la malla. Por un lado, el autor ya explicó que este material fibrótico no protege contra las recidivas y, por el otro, se dio cuenta de que una vez que se retiraba un segmento, por pequeño que fuera, paulatinamente iba creciendo debido a la contracción pasiva de las mallas (20 a 40% en el transcurso de los primeros cinco años), lo que hace que en el término de 6 a 12 meses aparezca una recidiva y el defecto vaya creciendo poco a poco (figura 72--19).

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Una maniobra ingeniosa descrita por Gil ha resuelto este problema. En lugar de resecar el segmento de malla expuesta se efectúa un corte sobre la malla con bisturí o tijera lo suficientemente grande para desbridar y legrar el lecho no cicatrizado y remover material fibrinopurulento si lo hubiera. Al final de este procedimiento se aproximan los bordes de la malla con puntos separados de cualquier sutura monofilamento. De acuerdo con su evolución, cada vez que sea necesario se retiran las suturas y se realiza una nueva curación, hasta que el lecho se encuentre limpio o se haya iniciado de nuevo su proceso de granulación, cubriendo la malla paulatinamente. Cuando se aprecie que ya no será necesario hacer estas maniobras de curación se cerrará definitivamente la apertura de la malla con sutura de polipropileno en surjete para que no exista la posibilidad de separación de estos bordes. Si se detiene el proceso de granulación o de reepitelización se puede volver a efectuar este procedimiento (figura 72--20).

CONCLUSIONES

Paulatinamente se gana experiencia en el manejo de las infecciones de herida que involucran a las mallas utilizadas para el manejo de una hernioplastia. Muchos de los procedimientos realizados hasta el momento no cuentan del todo con bases científicas, pero la experiencia diaria, el ingenio y en ocasiones romper paradigmas de manejo tradicional han llevado al autor y a su grupo a resolver el problema infeccioso y a salvar más mallas que eviten recidivas y reoperaciones.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 72) 15. Jezupovs A, Jezupors A, Mihelsons M: The analysis of infection after polypropylene mesh repair of abdominal wall hernia. World J Surg 2006;30(12):2270--2278; discusión: 2279--2280. 16. Astiz JM, Chau O, Beraudo M, Bergé S, Dunogent J: Malla infectada/prosthetic mesh infections. Rev Argent Cir 1999;76(5):172--176.

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Capítulo

73

Tumores de la pared abdominal Gerardo Gil Galindo

INTRODUCCIÓN

milar al tendón”. Es una neoplasia que se origina de los tejidos musculoaponeuróticos, ya sea de la pared abdominal o de cualquier otra región. Aunque clínicamente es una lesión histológicamente benigna, puede tener un comportamiento más agresivo y con margen mal definido, sin cápsula, infiltra los planos musculares y fascias vecinas, tiene pobre celularidad y vascularización. A pesar de esto rara vez se encuentra degeneración o necrosis y por fortuna no tiene potencial de metástasis.

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La pared abdominal en todas sus capas está compuesta de varios tipos de tejidos; todos ellos son capaces de desarrollar neoplasias como en cualquier parte de los tejidos blandos de la economía, algunas primarias y otras secundarias a otros eventos, como traumatismos. Deben tomarse en cuenta estas tumoraciones que se desarrollan en la pared abdominal, pues para muchos cirujanos cualquier aumento de volumen en la pared abdominal es igual a hernia. Sin embargo, el conocimiento de la patología no herniaria de la pared, aunado a una buena semiología de dicho aumento de volumen, permitirá hacer un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico de las mismas. Se hará una descripción de las lesiones que mayores consideraciones merecen debido a su comportamiento clínico, ya que unas se comportan de forma benigna y otras son de comportamiento incierto.

Etiología La etiología no se ha definido claramente; se considera que existe algo de influencia de los estrógenos, ya que se ve con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, aunque no es exclusiva de este grupo. Existen casos en pacientes varones y de la quinta década de la vida. También se ve con mayor frecuencia en pacientes con cicatrices de incisiones quirúrgicas de cesáreas. Su presentación de tumor con alto contenido de tejido fibroso y bien diferenciado hace pensar que hubo un momento en la fase proliferativa de la cicatrización en que la migración de fibroblastos fue desordenada.

TUMOR DESMOIDE

Incidencia Generalidades

Los tumores desmoides en general representan 3% de los tumores de partes blandas, y de ellos 50% son de localización abdominal. Se diagnostican tres nuevos casos por cada millón de habitantes.1 En una revisión retrospectiva de 28 años Plascencia encontró que 66% de ellos correspondían a la pared abdominal.2

La lesión primaria que merece mayor atención es el tumor desmoide, también llamado fibromatosis musculoaponeurótica o fibromatosis agresiva. El término desmoide proviene del griego desmos, que significa “si631

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

En cuanto a la edad, puede presentarse desde los 10 hasta los 40 años, presentándose con igual frecuencia en hombres y en mujeres menores de 15 años. Sin embargo, se ha descrito que en la mujer en la tercera década de la vida es la presentación más frecuente, y se describe de preferencia (94%) en mujeres que han tenido un hijo o más.3 La frecuencia de tumores desmoides en pacientes con poliposis familiar múltiple (PFM) es más alta y puede llegar hasta 10 a 20% vs. la población general. Una persona con PFM tiene un riesgo de desarrollar tumor desmoide 852 veces mayor; incluso los tumores desmoides son la segunda causa de muerte en pacientes con PFM, ya que aparecen también en forma intraabdominal, de tal modo que comprometen estructuras y órganos vitales.4

Cuadro clínico El paciente típico es una mujer en la tercera década de la vida que tuvo un parto o cesárea reciente. Cuando se trata de varones existe el antecedente de cirugía. La manifestación principal es una tumoración más o menos definida, no reductible, de crecimiento lento y por lo general no es dolorosa. Cuando llega a doler es porque existe compromiso nervioso. Suele verse más en la región infraumbilical, y rara vez sobrepasa la línea media; cuando se hace el diagnóstico generalmente el tamaño es de 5 a 10 cm (figura 73--1). Cuando se está ante un desmoide clínicamente hay que ser acuciosos en la historia clínica y buscar datos de

Figura 73--1. Paciente masculino de 60 años de edad con tumor desmoide. En la figura 73--2 se muestra la tomografía de este paciente.

(Capítulo 73) poliposis familiar múltiple, ya que con frecuencia se asocian e incluso pudiera conformarse el síndrome de Gardner.

Diagnóstico Una ecografía simple de pared abdominal ofrece poca información útil. El ultrasonido tendrá que ser en modo Doppler para que dé información respecto a la vascularidad de la tumoración y así permita descartar otras patologías, como endometriomas o hematomas. El endometrioma es rico en vasos, mientras que el desmoide tiene una irrigación muy pobre y el hematoma es avascular. Otro estudio indicado es una tomografía axial contrastada que permita ver dimensiones y planos involucrados para planear una cirugía reconstructiva en el mismo tiempo quirúrgico. Si no se puede diferenciar de hematomas o endometriomas a pesar de los estudios de imagen se deberá practicar una biopsia con aguja fina o de tru--cut. La punción debe efectuarse en el sitio donde se practicará la incisión quirúrgica, para que el sitio de punción sea incluido en la pieza. La TAC confirma que el tumor no sobrepasa la línea media (figura 73--2).

Tratamiento El objetivo del tratamiento quirúrgico consiste en realizar una resección amplia con márgenes libres de tumor microscópico, y el cirujano siempre debe estar consciente de que este tipo de tumor es engañoso, pues se puede caer en la tentación de hacer una resección más limitada pero pagar el precio de la recidiva. Los márge-

Figura 73--2. Tomografía de paciente masculino de 60 años de edad con tumor desmoide. Se aprecia que la línea media no está rebasada.

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Tumores de la pared abdominal

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Cuadro 73--1. Opciones de tratamiento de los tumores desmoides Resección amplia con bordes libres Bordes cercanos Imposible operar por probable secuela grave

Cirugía Cirugía más radioterapia Radioterapia

mejor control de la enfermedad locorregional después de recidivas, aunque no hablan específicamente de localización en la pared abdominal.8--10 De acuerdo a las condiciones anatómicas y de resultados quirúrgicos se presentan diversas opciones de tratamiento (cuadro 73--1).

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Figura 73--3. Resección de un tumor desmoide de 3.5 cm donde se incluye el peritoneo parietal y las adherencias de epiplón.

nes recomendados deben ser de cuando menos 2 cm e incluir el peritoneo (figura 73--3).5 Se debe enviar la pieza a estudio histopatológico transoperatorio para asegurarse de que los bordes están libres, y en el mismo tiempo quirúrgico efectuar una reconstrucción de la pared abdominal utilizando material protésico conforme al sitio de la lesión y las dimensiones del defecto. Mientras sea factible anatómicamente, debe preferirse una reconstrucción con técnica de Rives--Stoppa utilizando polipropileno ligero de tejido amplio, y el defecto resultante se puede cerrar. Si no es así se debe recurrir a opciones como separación de componentes, o bien colocar una malla de polipropileno pesado, dejar el defecto abierto y efectuar una sutura coronal entre el borde del defecto y la malla. Si no existe lecho peritoneal se debe emplear una malla separadora de tejido. La amplia disponibilidad de materiales protésicos permite efectuar resecciones amplias con la seguridad de que se conseguirá una buena reconstrucción de la pared sin necesidad de realizar grandes colgajos miofasciales.6 Bertani y col. reportaron en 2009 una serie de 14 pacientes con 55 meses de seguimiento sin recurrencia después de una resección con bordes libres mayor de 1 cm.7 La oncología médica propone el uso de radioterapia adyuvante para el tratamiento de lesiones recurrentes o cuya resección no alcance los bordes oncológicos deseados. Sin embargo, en la pared abdominal esta modalidad no es tan recomendable debido a los efectos secundarios que la radioterapia puede ocasionar en los órganos intraabdominales. Algunos autores reportan un

Pronóstico Se describen recidivas tan altas como de 30 a 50% en los casos asociados a una resección limitada después de una recidiva; una nueva cirugía generalmente será más mutilante y menos efectiva. Por ello la primera cirugía debe ser muy amplia y se conseguirán resultados muy satisfactorios, como lo reporta Avisse.11 El autor de este capítulo ha tratado a tres pacientes, logrando en todos ellos una resección completa; ninguno ha recidivado, y a todos se les ha dado seguimiento durante más de tres años.

ENDOMETRIOMA

Los implantes endometriales son una entidad bien conocida por los ginecólogos; se han descrito en muchas partes del cuerpo, principalmente en órganos pélvicos, pero también fuera de la pelvis, siendo la pared abdominal un sitio frecuente. Cuando este tejido endometrial llega a otro sitio sin existir previamente algún tipo de intervención médico--quirúrgica se denomina endometriosis. A diferencia de las endometriosis de hueco pélvico, en la pared abdominal es más frecuente el implante iatrógeno ocasionado por una “siembra” de tejido endometrial durante una operación cesárea; es decir, ésta es una tumoración secundaria. Con raras excepciones puede encontrarse endometriosis en el ombligo.12

Incidencia La endometriosis de piel y tejidos blandos no es común; se reporta una incidencia de 3.5% donde por razones de

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

vecindad la pared abdominal es la más común. Que una pared abdominal intacta sea asiento de una endometriosis es aún más raro. Se describen cifras de hasta 20%, lo cual se considera alto. En el hospital del autor y su grupo esta frecuencia es de sólo 5%. Loabat Geranpaye y col. reportan tres casos de endometriosis primaria de la pared. La incidencia de endometriosis de ombligo es de 0.05 a 1% de las endometriosis.13,14 La posibilidad de desarrollar un endometrioma después de una cesárea es de 0.03 a 0.4%.

Cuadro clínico El tejido endometrial generalmente se implanta en la aponeurosis o en el TCS, lo que permite identificar una tumoración firme mal delimitada de superficie micronodular, no reductible y no móvil, en una paciente generalmente joven que tiene el antecedente de una cesárea. Este antecedente lleva a muchos cirujanos a pensar que están frente a una hernia incisional incarcerada. Su presentación habitual es menor de 4 o 5 cm, ya que el dolor obliga a la paciente a buscar ayuda antes de que adquiera un mayor tamaño. Como se trata de tejido endometrial, podría pensarse que el dolor es cíclico y coincidente con los periodos menstruales; sin embargo, el dolor cíclico sólo se ve en 30% de las pacientes, y en el resto de los casos refieren un dolor continuo (figura 73--4). En ocasiones el dolor es tan intenso que se han programado las pacientes como urgentes pensando que se trata de una hernia incisional incarcerada. Esquivel Es-

Figura 73--4. Paciente con tumoración bajo una cicatriz de cesárea.

(Capítulo 73) trada y col. describen una tríada de dolor (asociado a menstruaciones, antecedente de cesárea y tumoración en la cicatriz) como altamente sugestiva de endometrioma.15 Cuando la lesión es umbilical puede presentarse un leve sangrado transumbilical en cada ciclo menstrual.

Diagnóstico Un cirujano habituado a ver patología de la pared abdominal generalmente puede llegar al diagnóstico con los datos clínicos sin problema; sin embargo, en caso de duda pueden utilizarse las opciones de imagen. S Ultrasonido. Es un buen método para el diagnóstico. Puede dar información respecto a las dimensiones. Se encuentra una tumoración hipoecoica con bordes mal definidos pero este borde es hiperecoico. Da también la ubicación supraaponeurótica o infraaponeurótica. Lo más recomendable es utilizar el modo Doppler, que permita diferenciarla de un desmoide debido a su alto flujo sanguíneo, e incluso en ocasiones se puede identificar un pedículo (figuras 73--5 y 73--6).16,17 S Tomografía. Pudiera pensarse que es el estudio ideal para el diagnóstico; sin embargo, da información similar a la que puede dar la ecografía y habitualmente no se solicita por ser más cara y requerir material de contraste intravenoso (figura 73--7). La tumoración da la misma densidad que el músculo. Esta diferencia puede delimitarse mejor con una RMN, aunque es poco práctico hacerlo.18

Figura 73--5. Ecografía de un endometrioma. Se identifica la lesión hipoecoica por arriba de aponeurosis.

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Habitualmente no es necesario ofrecer terapia hormonal para complementar el tratamiento. Recuérdese que estas lesiones son implantes durante una cirugía ginecológica, casi siempre cesárea, y no tienen las manifestaciones de una endometriosis abdominal. Carrafiello reportó en el año 2009 un caso de ablación mediante radiofrecuencia percutánea guiada por ecografía, con buen resultado.19

Pronóstico

Figura 73--6. Ecografía Doppler de un endometrioma donde se aprecia la vascularidad de la lesión.

Experiencia del autor

Tratamiento La conducta más ampliamente aceptada es la resección quirúrgica. Requiere márgenes amplios para evitar la recurrencia, pero no de magnitud oncológica. El endometrioma tiene la particularidad de que no es una entidad cuyo diagnóstico preoperatorio se haga con regularidad. Se reportan cifras de 40 a 60% de certeza diagnóstica preoperatoria, lo que da lugar a que no se tomen los márgenes suficientes y aparezcan recurrencias. Cuando la tumoración está incluida en los tejidos aponeuróticos de la pared se deben incluir éstos en la resección y proseguir con una reconstrucción de la pared, siempre con los mismos principios con que se debe reparar una hernia incisional en cuanto a técnica y a la selección del material protésico.

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El diagnóstico preoperatorio es fundamental en el pronóstico de esta entidad, como lo demuestran Carvajal y col. en una revisión de 14 años, donde la mayor recidiva la encontraron en los casos en que el diagnóstico preoperatorio había sido erróneo.20

Figura 73--7. Tomografía donde se aprecia una lesión de bordes mal definidos y densidad similar al músculo.

En los últimos cuatro años se ha tratado a 22 pacientes con diagnóstico de endometrioma. La certeza diagnóstica preoperatoria fue de 64% entre cirujanos no dedicados a la pared y de 88% entre cirujanos que ya habían tenido entrenamiento en la unidad de hernias. Sólo una de ellas recibió tratamiento hormonal adyuvante (figura 73--8).

METÁSTASIS A LA PARED ABDOMINAL

Las metástasis de neoplasias de otros sitios a la pared son raras. Con el advenimiento de la cirugía laparoscó-

Figura 73--8. Corte de un endometrioma. Se puede apreciar el aspecto glandular y algo de hemorragia en la periferia.

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pica se han visto implantes de cáncer de vesícula en el sitio de los trocares, lo que ha disminuido con el uso de bolsas de extracción. En ocasiones un gran tumor de colon puede invadir estructuras de la pared; en estos casos debe intentarse la extirpación de la lesión primaria y la afección de la pared, aunque el pronóstico es malo.

(Capítulo 73) A veces la primera manifestación de los tumores de origen intraabdominal es una metástasis al ombligo, conocida como nódulo de la hermana María José. Se ve como una lesión oscura en el ombligo, no dolorosa y pétrea. Generalmente proviene del tubo digestivo en el varón y del ovario en la mujer. El tratamiento de estas lesiones será dictado por la lesión primaria.

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Capítulo

74

Manejo estético--funcional de la pared abdominal en eventroplastias

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Claudio Darío Brandi

INTRODUCCIÓN

casos de escasa adiposidad, hasta las Ap circunferenciales en pacientes superobesos.

Se entiende por dermolipectomía (DL) o abdominoplastia (Ap) la resección quirúrgica de un segmento de piel y tejido celular subcutáneo (TCS) redundante o excesivo.1,3,14,15 La asociación de reparar defectos herniarios de la pared abdominal con la DL es una práctica antigua. Comenzó debido a la necesidad de resecar la piel y TCS redundante en las grandes hernias umbilicales. La descripción original corresponde a Kelly, en 1899, quien realizaba una gran incisión horizontal centroabdominal. En 1916 Babcock introdujo las DL medianas verticales. Posteriormente Thorek propuso en 1924 la incisión horizontal baja que marcó el inicio de las DL estéticas modernas.1,3,5,8,12,14 Finalmente, en 1967 las DL ganaron una gran aceptación con los refinamientos estéticos y la transposición umbilical difundidos por Pitanguy.13,14 Desde entonces se ha ido agregando una gran variedad de incisiones, detalles y modificaciones personales, aunque los fundamentos siguen siendo los mismos.3,14,15 Actualmente se puede observar cómo las incisiones se han ido adaptando a la moda de los trajes de baño y a la ropa interior femenina; esta última es la que marca la tendencia y la necesidad.13--15 En tanto que las incisiones fueron cambiando, permanecen invariables los otros pasos de la DL, que incluyen la disección con despegamiento del colgajo dermocutáneo superior, la transposición umbilical y la plicatura de los rectos. Hoy en día se usa más el término abdominoplastia. Comprende una amplia variedad de técnicas, desde la simple resección elíptica horizontal suprapúbica, para

DERMOLIPECTOMÍA

Las DL pueden ser indicadas por necesidad, por estética o por ambos factores.3 El simple exceso de piel y TCS es suficiente para indicar esta cirugía, pero en casos asociados a eventraciones (Ev) muchas veces se vuelve una necesidad a fin de evitar los espacios muertos, los colgajos redundantes y la necrosis de los extremos dermocutáneos. En otros casos, si bien el objetivo principal es resolver la Ev, se agrega la intención de resolver ésta y el exceso dermocutáneo con un agradable resultado estético (figura 74--1). Las DL pueden ser verticales, horizontales, combinadas (verticales más horizontales, en flor de lis o ancla) o circunferenciales, dependiendo del exceso adiposo y de la localización de la Ev. Las incisiones verticales son las que peor resultado estético ofrecen y estarían reservadas para los pacientes que requieren una incisión mediana para resolver su eventración o porque presentan una cicatriz mediana previa. No logran resecciones dermocutáneas tan grandes como las horizontales y no se pueden disimular bajo la ropa interior femenina. Las incisiones combinadas (en ancla o flor de lis) estarían indicadas cuando existe gran exceso adiposo o varias cicatrices. Éstas permiten compensar las “orejas de perro” y otros pliegues cutáneos en pacientes obesos que no se logran corregir con una incisión horizontal única (figura 74--2). 637

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Figura 74--1. A. Dermolipectomía por necesidad en una paciente superobesa. El colgajo dermocutáneo es colgado por medio de ganchos de carnicería de un arco balcánico ortopédico. B, C. Incisión horizontal sin fines estéticos. D, E. Plastia de eventraciones con malla de polipropileno intraperitoneal sobre epiplón. (Dr. Alejandro Copello, 1985.)

En general, a la gran mayoría de los pacientes se les puede ofrecer una incisión horizontal baja entre ambas espinas iliacas y realizar despegamiento del colgajo

dermograso superior hasta el reborde costal con desinserción del ombligo. Este tipo de abordaje permite reparar con facilidad tanto las Ev laterales como las mediales desde el pubis al xifoides con cualquier tipo de técnica de hernioplastia.3 La decisión del tipo de incisión depende de la obesidad del paciente, las cicatrices previas, la ubicación del defecto y fundamentalmente de la experiencia del cirujano.3

REDUCCIÓN DE PESO

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Figura 74--2. A. Marcación en “flor de lis”. B. Marcación en ancla.

Está indicado antes de la cirugía, tanto por la plastia de eventración como por la dermolipectomía. Facilita la realización de la plastia de Ev y disminuye las complicaciones posoperatorias (PO), como el distrés respiratorio, el seroma y la infección de la herida.

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Manejo estético--funcional de la pared abdominal en eventroplastias Cuadro 74--1. Valores del índice de masa corporal (IMC) IMC

Grado

18.5 18.5 a 24.9 25 a 29.5 30 a 39.5 ≥ 40

Por debajo del peso teórico Saludable, adecuado Con sobrepeso Obeso Obesidad mórbida, extrema o de alto riesgo

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Los pacientes obesos mórbidos deben alcanzar su peso teórico saludable antes de la cirugía; esto facilita la marcación de la DL y fundamentalmente aumenta la extensión del colgajo dermocutáneo resecable. Si el paciente no alcanzó ni estabilizó su peso teórico es recomendable postergar la cirugía. La pérdida de peso subsecuente a la dermolipectomía puede causar la formación de nuevos pliegues cutáneos, con la alteración del resultado estético logrado. Los pacientes que han descendido de peso en forma importante suelen gozar de un mejor resultado estético y menos complicaciones PO. Si bien, como se mencionó anteriormente, un leve exceso de peso con la formación de pliegues dermocutáneos desagradables es indicación suficiente para esta cirugía, con el advenimiento de la cirugía bariátrica hoy se tiene en cuenta el índice de masa corporal (IMC) para planificar el tipo de DL. El IMC permite estimar el exceso de peso y su riesgo médico y quirúrgico. Se calcula dividiendo el peso del paciente en kilogramos entre su altura en metros al cuadrado:1 IMC = peso en kg/altura en m2. Por ejemplo: 75 kg/1.80 m2 = 23 IMC (cuadro 74--1). Las DL circunferenciales estarían indicadas en pacientes con IMC mayor de 40 y que luego de la cirugía bariátrica o por descenso de peso con tratamiento médico hubieran quedado con pliegues dermocutáneos muy importantes que no pueden corregirse con una DL anterior en un solo acto quirúrgico.

INDICACIONES PREOPERATORIAS

S Lavado de todo el cuerpo con yodopovidona desde tres días antes de la cirugía. S Vacunación antitetánica 15 días antes de la cirugía. S Suspender AspirinaR siete días antes de la cirugía.

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S Heparina de bajo peso molecular (ClexaneR 40 mg SC) 12 h antes de la cirugía y cada 12 h luego de la cirugía hasta iniciar la deambulación. S Durante la cirugía, medias elásticas o bombas de elastocompresión. S Profilaxis antibiótica: cefalosporina, 1 g endovenoso durante la inducción anestésica; se repite cada tres o cuatro horas mientras dura la cirugía. Se suspende en el PO inmediato.

MARCACIÓN El paciente debe ser marcado con lápiz dermográfico, de pie y acostado, antes de la cirugía. Primero se marca en decúbito dorsal el diámetro del anillo y su ubicación; a continuación y de pie se marcan todos los rebordes óseos que sirvan como guía para la DL. Se traza la línea media desde la horquilla esternal pasando por el xifoides y terminando en la sínfisis pubiana. Se marcan ambas líneas axilares anteriores, el reborde costal y las espinas iliacas anterosuperiores. Se delimita el perímetro del ombligo. La incisión horizontal inferior baja se marca tratando de que coincida con el límite superior del triángulo del vello púbico. La marca se extiende lateralmente hasta el pliegue inguinal y luego se eleva hacia las espinas iliacas controlando la simetría (figura 74--3). Con palpación bimanual se estima la cantidad de tejido por resecar. La mano derecha se coloca a nivel de la región suprapúbica y la izquierda a nivel del ombligo, con la intención de que los dedos de ambas manos se alcancen para tener noción de la cantidad de tejido cutáneo por resecar. Esta maniobra determina la ubicación de la línea horizontal superior, la cual indica el límite de resección. Esto se repite con el paciente de pie y en decúbito dorsal, para tener una aproximación de resección durante la cirugía (figura 74--4). En el quirófano es importante contar con una mesa de cirugía que permita 30_ de flexión a nivel de la pelvis, para aliviar la tensión durante el cierre cutáneo. La antisepsia y los campos quirúrgicos deben ser bien amplios, para permitir una eventual extensión de la incisión durante la corrección de las “orejas de perro”. Con este objetivo se deben colocar compresas estériles debajo del dorso y el abdomen del paciente.1,5,8,12

Dermolipectomía circunferencial Dermolipectomía circunferencial significa realizar una dermolipectomía anterior y otra posterior en el mismo

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(Capítulo 74)

Figura 74--3. Tres vistas del defecto abdominal (eventración infraumbilical) con marcación de la dermolipectomía.

acto. Es frecuente indicarla en grandes obesos que hayan perdido muchos kilogramos por cirugía bariátrica, pues suelen presentar grandes pliegues cutáneos que no podrían ser resueltos satisfactoriamente con un abordaje anterior.1 La marcación anterior no difiere de lo detallado anteriormente. La marcación posterior y lateral se hará con el paciente de pie, se marcará la columna vertebral y la línea axilar posterior. Se pedirá al paciente que se incline hacia adelante para medir la extensión del segmento cutáneo a resecar. Al inclinarse hacia adelante la piel del dorso se tensa; en esta posición se debe tomar con ambas manos el pliegue cutáneo posterior y así, con el dedo pulgar por un lado y el índice por el otro a modo de pinzas digitales, se estima el alcance de la resección. Se tra-

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zan así el límite superior y el inferior de la resección. Esta maniobra permite estimar la tensión de ambos bordes en el momento del cierre1 (figura 74--5).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Es conveniente colocar en el xifoides un punto de sutura que llegue hasta el ombligo y otro suprapúbico que, al igual que el anterior, llegue al ombligo. Ambos serán usados a modo de compás para conservar las distancias del ombligo al xifoides, al borde suprapúbico y a ambas crestas iliacas (figura 74--6).

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Figura 74--4. A. Marcación dermolipectomía, línea media, incisión horizontal suprapúbica, ombligo, reborde costal, xifoides. B, C. Palpación bimanual y pinza digital que sirve para determinar la incisión horizontal superior supraumbilical y la extensión dermocutánea resecable.

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Figura 74--5. Marcación dermolipectomía circunferencial en paciente con gran descenso de peso luego de cirugía bariátrica. Se puede ver marcación del anillo eventrógeno por trocar umbilical de laparoscopia.

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La cirugía comienza por la incisión horizontal de una espina iliaca hasta la otra, llegando en profundidad hasta la aponeurosis superficial. Se asciende luego por este plano teniendo especial cuidado con la hemostasia de los vasos perforantes. Al llegar al ombligo éste se libera, se corta la piel umbilical y se prepara para su posterior reimplante. Es importante conservar la grasa periumbilical, pues contiene los vasos perforantes que nutren el pedículo y la piel umbilical; esta maniobra evita que se necrose el ombligo. Superado el ombligo, la disección continúa hasta llegar al xifoides y a ambos rebordes costales. A continuación se repara la Ev según la técnica establecida. El uso de mallas no contraindica la DL. Terminada la plastia de la Ev se flexiona al paciente para completar la resección dermograsa e iniciar el cierre cutáneo. La dificultad mayor reside en decidir la extensión de la resección y la forma de compensar las “orejas de perro” de los extremos de la incisión. Para de-

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cidir la extensión de la resección existen pinzas marcadoras (de Pitanguy o de Lockwood). Si no se cuenta con estas pinzas puede recurrirse a las resecciones escalonadas a fin de emparejar la longitud de ambos colgajos (figura 74--7). Se trata de compensar las “orejas de perro” traccionando los colgajos hacia la línea media; si hay demasiado exceso de piel se puede agregar una incisión vertical mediana infraumbilical y resecar el excedente cutáneo. Si aún persistieran se extiende la incisión horizontal lateralmente hasta hacerlas desaparecer. Luego de colocados los puntos directrices principales de la incisión se procede a reimplantar el ombligo. Su localización se determina usando la sutura anteriormente colocada en el xifoides y suprapúbicas para tal fin (figura 74--6 B). Si no se cuenta con estos puntos es práctico recordar que normalmente el ombligo se ubica en el centro de la

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Figura 74--6. A. Marcación de la dermolipectomía, hernia umbilical y diastasis de rectos. B. Plástica hernia umbilical con malla intraperitoneal de polipropileno. C. Resección dermolipectomía completada; nótese el punto de marcación en el xifoides para calcular la ubicación del ombligo (onfaloplastia).

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Figura 74--7. Marcación de la dermolipectomía y resección del colgajo. Las figuras 74--2 y 74--3 muestran la resección escalonada del colgajo superior.

línea horizontal extendida entre el borde superior de ambas crestas iliacas. Existen diversas técnicas de onfaloplastia: circular, semicircular, elíptica, lineal vertical u horizontal. El autor y su grupo prefieren hacer el reimplante umbilical por medio de una incisión en “U” invertida, por la cual se extrae el ombligo y se sutura a la piel. Se colocan dos drenajes por contraabertura siliconados al vacío para la DL. Si la plastia de la Ev se realizó con malla sintética se colocan de igual manera otros drenajes siliconados (figura 74--8). El cierre se efectúa suturando en dos planos el TCS con material reabsorbible 2/0 y la piel con sutura intradérmica 3/01,3,5,12,14,15 (figura 74--9).

REPARACIÓN DE LA EVENTRACIÓN

Las Ev o hernias incisionales pueden repararse con malla o sin ella; esto depende del tamaño del anillo, la ubicación del defecto, cicatrices abdominales previas, la calidad de los tejidos vecinos y el número de recidivas herniarias. La tendencia actual es reparar estos defectos con el uso de mallas. La mayoría de los autores aceptan que cuando el diámetro del anillo herniario supera los 3 cm es conveniente reparar con malla.2,10,11

B Figura 74--8. A. Colgajos de dermolipectomía desecados. Colocación de drenajes siliconados por contraabertura sobre la plastia de eventración con malla. B. Cobertura de la malla de polipropileno intraperitoneal con restos del saco y aponeurosis.

Existe una gran variedad de materiales, composiciones, tamaños y marcas de mallas, pero en general las más empleadas siguen siendo las de polipropileno monofilamento con poros grandes.7 Otro tema controvertido es en qué plano colocar la malla. Básicamente se puede colocar: a. Superficial, sobre la aponeurosis superficial al cerrar el anillo y en contacto con el TCS. b. Retromuscular, detrás del músculo recto abdominal y por delante de la vaina posterior del mismo. c. Preperitoneal. d. Intraperitoneal, sobre el epiplón mayor. La primera opción, si bien tiene muchos adeptos, produciría más seromas, infecciones y recidivas que las otras

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Figura 74--9. Plastia de eventración con malla, paciente de la figura 74--3. A. Anillo (señalado con las pinzas), epiplón y colgajos dermocutáneos. B. Malla de ProceedR intraperitoneal con los puntos transparietales colocados. C. Cobertura de la malla con el saco.

INDICACIONES POSOPERATORIAS

Estarán determinadas principalmente por la plastia de la Ev más que por la dermolipectomía. Lo habitual es que los pacientes tengan una estancia hospitalaria de 48 o 72 h, dependiendo del tamaño de la Ev, el tipo de reparación realizada (con malla o sin ella, descargas, etc.), drenajes, dolor PO, movilización del intestino y recuperación del tránsito intestinal. Se prescriben analgésicos comunes, tipo antiinflamatorios no esteroides, dosificados según la intensidad del dolor, no más de tres comprimidos al día. Los mismos se deben reducir en la medida en que el dolor ceda. Se seguirá una dieta general blanda los primeros días. El paciente se puede duchar al llegar a su domicilio.

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ubicaciones. Se piensa que sería debido a que la malla está en contacto con el TCS y no se fija tan firmemente como en planos profundos. La colocación retromuscular es la ideal, pero no siempre puede lograrse. Cuando son defectos muy grandes con gran pérdida de sustancia es difícil encontrar indemne este plano y poder colocar la malla.7,10,11 La ubicación intraperitoneal es la que ofrece menos posibilidades de seroma, infección de malla y recidiva. En la actualidad, con el advenimiento de la plastia de eventración laparoscópica, es la más utilizada,6,9 aunque es también la más controvertida por la posibilidad de crear adherencias y fístulas enterocutáneas. No obstante, la preferencia del autor es la reparación de las eventraciones con mallas de polipropileno (ProleneR) intraperitoneal.3,16

Figura 74--10. Tres vistas del resultado estético final. Misma paciente de las figuras 74--3 y 74--9.

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Puede deambular, ya que no está indicado un estricto reposo en cama. Se tendrá control diario de la temperatura y consulta anticipada si el paciente presenta fiebre, hematomas o dolor excesivo. El uso de faja quirúrgica no es obligatorio. Algunos pacientes no la toleran y otros se sienten más cómodos y contenidos al usarla. En el caso de la DL estaría indicada para favorecer el pegamiento del colgajo dermocutáneo y evitar la formación de seromas. La primera consulta PO será a los siete días con la eventual extracción de puntos y drenajes.

Figura 74--11. Gran hematoma del TCS drenado y lavado a las 48 h del PO.

COMPLICACIONES DE LA DERMOLIPECTOMÍA

La DL puede presentar complicaciones serias, por lo tanto nunca se debe minimizar la información que al respecto se le brinde al paciente antes de la cirugía. Debido a que ésta es una cirugía básicamente estética y opcional, las potenciales complicaciones deben ser mencionadas y aclaradas durante la consulta. No existe nada más estresante para un cirujano que enfrentarse a complicaciones graves e incluso al fallecimiento del paciente sometido a una cirugía estética. La complicación más frecuente son los seromas. Éstos se tratan según su magnitud, con elastocompresión y control expectante en los leves, con punciones periódicas en los moderados y con drenaje quirúrgico en los casos más voluminosos. Debido a la frecuencia de esta complicación, el autor y su equipo suelen colocar cuatro drenajes siliconados por contraabertura y los dejan durante una semana. El hematoma es la complicación que sigue en frecuencia y muchas veces aún sigue presente luego de una estricta hemostasia. Al igual que con los seromas, se puede tener una conducta expectante con los hematomas leves, pero en los casos de gran magnitud la recomendación es abrir la incisión bajo anestesia general, evacuar el coágulo, lavar bien el lecho y localizar el vaso sangrante. Es frecuente que éste no se encuentre ya a pesar de una exploración minuciosa (figura 74--11). Postergar esta medida sólo contribuye a favorecer la infección y alterar el resultado estético. La exploración temprana (en un lapso de 48 h) no modifica el resultado estético final del procedimiento. Es importante recordar que por sus antecedentes (varices, obesidad, cirugía abdominal, duración de la intervención, etc.) muchos pacientes tienen indicada profila-

xis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular, lo cual incrementa el riesgo de esta complicación. Por lo tanto, este riesgo debe ser claramente informado en el preoperatorio. La infección de herida suele ser consecuencia de seromas y hematomas, pero puede surgir espontáneamente. Se suele atribuir a contaminaciones durante la cirugía, ya sea debido a una deficiente antisepsia o a los desplazamientos de los campos quirúrgicos por la movilización del paciente durante la cirugía. El factor más importante y con frecuencia subestimado es la necrosis de pequeñas zonas del TCS desvitalizadas y pasadas por alto durante la disección. Los gérmenes más frecuentes son el estreptococo y el estafilococo. El tratamiento consiste en la apertura temprana de la herida bajo anestesia general, lavado, resección de tejidos desvitalizados, cultivo, antibiograma y posterior antibioticoterapia. En los casos menos floridos y con detección temprana de la infección se puede recurrir a un nuevo cierre de la herida con un adecuado resultado estético final. Si la infección se acompaña de gran supuración y tejidos desvitalizados se recomienda dejar abierta y bien drenada la herida, para programar un cierre más adecuado cuando las condiciones locales y generales del paciente así lo indiquen (figura 74--12).

Necrosis de los bordes de la herida Esta complicación se observa localizada en el centro de la incisión, a nivel del pubis y sobre el colgajo superior; suele deberse a exceso de tensión en la sutura o por desvitalización del colgajo dermograso superior, producto de una extensa disección. El tratamiento consiste en esperar que se delimite el área de necrosis durante tres o

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Figura 74--12. A. Paciente con necrosis e infección de herida. Se realizó toilette quirúrgica y resección de bordes. Se espera unos días para practicar el cierre definitivo. B, C, D. Cierre definitivo del frente y de ambos perfiles con buen resultado final de la misma paciente.

cuatro días, luego proceder a la resección de las mismas y eventualmente intentar un nuevo cierre. En estos casos, dependiendo de la extensión de la necrosis, no es esperable un resultado estético tan satisfactorio como el planificado originalmente.

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DERMOLIPECTOMÍAS ASOCIADAS A EVENTRACIONES. EXPERIENCIA DEL AUTOR

De las 914 Ev electivas que repararon el autor y su grupo entre enero de 1992 y diciembre de 2012, en 49 oportunidades (5.3%) asociaron una dermolipectomía y de éstas en 46 utilizaron malla de polipropileno intraperitoneal sobre el epiplón. Las figuras 74--3, 74--9 y 74--10 muestran la marcación de la dermolipectomía, la colocación de la malla intraperitoneal y el resultado estético final en la misma paciente.

¿ES NECESARIO QUE LA DERMOLIPECTOMÍA LA REALICE UN CIRUJANO PLÁSTICO?

En opinión del autor, luego de haber realizado la residencia en Cirugía General, completado otra durante tres años en Cirugía Plástica y Reconstructiva y habiendo

practicado Microcirugía Reconstructiva desde hace 30 años en un Servicio de Cirugía General, la respuesta a esta pregunta es sin dudas que NO. Como se comentó al principio del capítulo, hay que recordar que la dermolipectomía es una técnica quirúrgica originalmente creada y utilizada por los cirujanos generales para solucionar defectos asociados a hernias y eventraciones. Con el tiempo fue evolucionando y los cirujanos plásticos le agregaron detalles y refinamientos estéticos. Hoy en día, con el advenimiento de la cirugía bariátrica es muy frecuente que nuevamente los cirujanos generales reciban a estos pacientes para solucionarles los defectos parietales ocasionados por trocares o laparotomías.

CONCLUSIONES

Si bien la DL es una técnica quirúrgica altamente especializada y que presenta muchos detalles cosméticos, en la actualidad no existe ningún motivo para que esta cirugía, con el debido conocimiento técnico, no pueda ser realizada por cirujanos generales que presenten un particular interés por mejorar la estética de sus pacientes. La DL es una cirugía relativamente compleja, pero no lo es más que la reparación de la eventración. Por lo tanto, siguiendo adecuadamente los detalles de marcación, los cuidados intraoperatorios y los posoperatorios, el cirujano general está tan bien capacitado como el cirujano plástico para practicar con total idoneidad esta cirugía.

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(Capítulo 74)

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Capítulo

75

Manejo estético--funcional de la hernia umbilical Luis Roberto Ramírez Mancillas

INTRODUCCIÓN

La cicatriz umbilical es la única con valor estético que el ser humano tiene, por lo menos en la civilización occidental actual (figura 75--2). Por esta razón, la deformidad que una hernia umbilical causa es la principal razón por la que el paciente busca atención quirúrgica. Esto es un hecho y es realmente importante; a la mayoría de los pacientes con hernia umbilical no les preocupa el riesgo de estrangulación ni el dolor (porque rara vez duele), sino el aspecto desagradable de la hernia y la interferencia que tiene en su vida social (figura 75--3). El problema ha sido abordado históricamente por tres especialidades: cirugía pediátrica, cirugía general y cirugía plástica. Las dos primeras se han enfocado básicamente en el aspecto estructural de la pared aponeurótica, mientras que la tercera ha centrado su atención en

El ónfalo (del griego antiguo onphalós) era un antiguo artefacto pétreo de uso religioso originario del oráculo de Delfos, en la antigua Grecia. Según la mitología, sería la piedra dejada por Zeus en el centro (ombligo) del mundo. En latín, umbos designaba el botón ornamental del centro de los escudos, de donde deriva el término umbilical (figura 75--1).

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C Figura 75--1. A. Ónfalo (Museo del Oráculo de Delfos). B. Umbo. C. Escudo con umbo.

Figura 75--2. El ombligo es la única cicatriz con valor estético.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 75)

Figura 75--4. Isquemia y necrosis de colgajo cutáneo de una incisión “en sonrisa”.

Figura 75--3. El principal motivo de consulta es el aspecto desagradable de la hernia y su interferencia en la vida social.

el aspecto cosmético.1 Definitivamente, el cirujano siempre “le ha sacado la vuelta al ombligo”. En los procedimientos clásicos las laparotomías medias generalmente evitan o rodean esta estructura, y en los laparoscópicos muchos cirujanos abordan el primer puerto a través de una incisión supraumbilical. No es de extrañar, por lo tanto, que la incisión de elección para la plastia umbilical sea la famosa “incisión en sonrisa”, que de sonrisa sólo tiene la curvatura, porque no hay un paciente que sonría por tenerla, además de que es la que más probabilidades tiene de presentar isquemia (figura 75--4). Lo que llama la atención es que aun los cirujanos que usan el ombligo como sitio de abordaje para el primer puerto laparoscópico recurran a esta incisión cuando operan una hernia umbilical. Esto evidencia lo poco familiarizado que el cirujano está con ella. Pareciera que en realidad fuese un estorbo que hubiera que evitar a toda costa. Si eso hace en su estado normal, ¿qué puede esperarse que haga en estado patológico? La respuesta es que se debe hacer algo radicalmente diferente, pues las expectativas actuales del paciente no son las mismas que las de antaño: busca que la cirugía restablezca el aspecto original de la cicatriz, espera por lo menos no tener una cicatriz con un aspecto peor que el de la hernia y, por supuesto, no acepta fácilmente su extirpación, aunque se esgrima el argumento de que “es mejor no tener ombligo que dejarle el que tiene”.

Por esta y por otras razones, el cirujano de hoy, que es quien más trata esta enfermedad, debe entender ambos enfoques y ofrecer una alternativa de reconstrucción integral anatómica, funcional y estética. Hacer menos que esto equivale a sólo ofrecer amputación supracondílea para todos los problemas del pie diabético o sólo cirugía abierta para los padecimientos intraabdominales. Habida cuenta de la alta tasa de recidiva y el pésimo resultado cosmético en plastia umbilical, hay que familiarizarse con el uso de materiales protésicos en esta zona, con el abordaje transumbilical y con la reconstrucción de la cicatriz umbilical en los casos en que deba extirparse, para la creación de un neoombligo.

LA CONTROVERSIA ESTRUCTURA--FUNCIÓN--ESTÉTICA

El cirujano general debería ver hacia otras especialidades y aprender. Los ginecólogos, por ejemplo, han resuelto el problema estético de la incisión media infraumbilical usada en la cesárea mediante la incisión de Pfannenstiel, que brinda una cicatriz de mucho mejor aspecto. No es raro escuchar a algún cirujano responder a la queja de la paciente respecto al aspecto de su cicatriz “en sonrisa” (suele tratarse de mujeres, pero cada vez más hombres lo expresan): “Mire, yo ya le operé la hernia. Si quería que le quedara bonita me lo hubiera dicho y la habría enviado con un cirujano plástico.” Esto, que parece una respuesta defensiva o inapropiada, en el fondo refleja una realidad que afecta a la es-

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el campo de la cirugía plástica.1 Sin embargo, se deja de lado la reparación estructural completa y segura que la pared abdominal requiere, según el enfoque tradicional de la cirugía general. El problema es que el cirujano general no es cirujano plástico y el cirujano plástico no es cirujano general. Esta situación se parece mucho a lo que ocurre entre ingenieros y arquitectos respecto a los conceptos de estructura, función y estética visual.

¿CÓMO RESOLVER ESTE PROBLEMA?

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Figura 75--5. Por desgracia, el cirujano no ha sido entrenado para pensar con fundamentos estéticos.

pecialidad y que no se puede seguir ignorando; desafortunadamente, los especialistas no han sido entrenados para pensar con fundamentos estéticos. En cirugía siempre se ha dicho que “primero es la vida, después la función y al final la estética”. Esto es una verdad incontrovertible, pero pareciera que los cirujanos han entendido la frase así: “Lo importante es la vida y después la función. La estética no importa, no es cosa nuestra, nosotros somos cirujanos generales, no plásticos” (figura 75--5). De hecho, es muy raro ver a un cirujano suturando la piel, por lo menos en el medio institucional, aunque a menudo tampoco en el privado. A simple vista es una minucia, pero para el paciente es realmente importante y para el cirujano también, cuando el paciente es él mismo o un familiar muy cercano. Aquí hay una incongruencia entre lo que el cirujano dice y lo que hace: no es raro oírle decir que la cicatriz es “la firma del cirujano” cuando no quiere dejar al residente o al interno de pregrado el cierre de piel, pero eso sólo lo hace con algunos pacientes “muy especiales”. La pregunta obligada es: ¿Cuándo va a tener una buena “firma” si sólo de vez en cuando sutura con la intención de “que le quede bonita” la cicatriz cutánea? Por otra parte, ese mismo cirujano expresa con frecuencia la trillada frase “la cirugía es un arte”. Al parecer, ignora que el fundamento principal del arte es la belleza y una cicatriz como las que acostumbra dejar dista mucho de cumplir con ese principio. Se han desarrollado muchas técnicas quirúrgicas para corregir la deformidad o la ausencia del ombligo de cualquier origen. Algunas son simples y otras complicadas, pero todas ingeniosas y con el objetivo de devolver, en la medida de lo posible, la normalidad estética al abdomen, ya que casi todas ellas han sido creadas en

Lo ideal sería que, en todos los casos que requirieran una reconstrucción anatomofuncional y estética de la pared abdominal, participaran ambos especialistas, pero obviamente esto es algo difícil de conseguir. Por lo tanto, para el cirujano general únicamente hay dos opciones: hacer sólo lo estructural y dejar lo estético de lado o bien aprender los principios básicos del manejo estético a fin de cumplir razonablemente con esta expectativa. De las dos, la segunda opción parece ser la más aceptable, siempre y cuando el cirujano pretenda complementar el procedimiento para brindar un resultado mejor. No se trata de que el cirujano vea lo estético como la prioridad en el tratamiento de la hernia umbilical, epigástrica o de cualquier tipo, sino que tenga en cuenta este aspecto y que adquiera los conocimientos básicos para manejar el problema de manera integral, de modo que siempre planee su estrategia quirúrgica con este enfoque. El objetivo es que en el futuro cercano las incisiones “tradicionales” sean sólo parte de la historia. Hay que tomar en cuenta que, una vez operada una hernia umbilical o epigástrica a través de una incisión antiestética, es muy poco lo que puede hacerse aun en el campo de la cirugía plástica para restablecerle su aspecto normal al abdomen, y es el cirujano general quien tiene en sus manos la solución, ya que es quien trata en forma primaria a la mayoría de estos pacientes.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Hernia umbilical En la hernia umbilical la anestesia de elección es la local y la locorregional por bloqueo de nervios periféricos (BNP),2 y la modalidad de manejo es la ambulatoria, considerando sus múltiples ventajas.3

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Figura 75--6. Secuencia de plastia umbilical. A. Incisión en líneas de la cicatriz umbilical original. B. Elevación y referencia de colgajos cutáneos. C. Disección y reducción del saco e identificación del anillo herniario. D. Plastia (con o sin material protésico). E. Cierre cutáneo con material monofilamento absorbible sintético. F. Aproximación de los colgajos. G. Anclaje de los colgajos a plano aponeurótico. H. Aspecto en posoperatorio inmediato. I. Escisión cutánea para evitar “orejas de perro”.

Las técnicas quirúrgicas para plastia umbilical con orientación estética que el cirujano general debe conocer pueden dividirse en dos categorías: 1. Las que se usan para remodelar la cicatriz umbilical deformada (o para no alterar una cicatriz que no se haya deformado). 2. Las que se usan para reconstruir la cicatriz cuando se planea extirparla (neoombligo). Las primeras técnicas tienen en común el abordaje, que es transumbilical y dista mucho de ser una novedad. No existe ninguna incisión fuera del ombligo que ofrezca ventaja estética alguna sobre esta vía. En 1969 Corres reportó una técnica para la reparación de la hernia umbilical con incisión media transumbilical sin dificultades

técnicas y con buenos resultados.4 Otros autores, casi todos cirujanos plásticos,5--7 han abordado el problema, frecuentemente asociado a abdominoplastias, desde la década de 1970. Las segundas técnicas tienen en común la necesidad de retirar la cicatriz umbilical, ya que sus condiciones impiden conservarla por riesgo de isquemia de la piel o bien porque el aspecto final de la cicatriz sea inaceptable.8 El abordaje transumbilical puede hacerse mediante una incisión media o transversa, pero la ideal es la que utiliza las líneas de la cicatriz umbilical original.9,10 Esta misma vía se utiliza en los casos de hernia de puerto laparoscópico umbilical, problema que se ve cada vez con mayor frecuencia.11 Cada vez más cirujanos utilizan este abordaje, reportando resultados excelentes no

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Figura 75--7. A. Hernia umbilical que requiere escisión umbilical y neoombligo. B. Incisión en doble huso. C. Escisión de piel. D. Plastia. E. Formación del neoombligo. F. Cierre cutáneo subdérmico. G. Retiro de apósito al séptimo día posoperatorio. H. Aspecto al retirar el apósito.

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sólo en el aspecto estético, sino también con un mínimo índice de recidivas.9,12 El procedimiento consta de cinco fases (figura 75--6): 1. Incisión, elevación y referencia de colgajos cutáneos. 2. Disección, reducción del saco e identificación del anillo herniario. 3. Plastia con o sin material protésico. 4. Cierre subdérmico. 5. Remodelación (escisión de las antiestéticas “orejas de perro” en caso necesario). En caso de requerirse escisión de la cicatriz umbilical con reconstrucción (neoombligo) (figura 75--7): 1. Incisión en doble huso.

2. 3. 4. 5.

Escisión. Plastia. Formación del neoombligo. Cierre cutáneo subdérmico.

El objetivo de elevar colgajos (“desmantelamiento” del ombligo) es contar con una ventana que permita explorar adecuadamente el área y efectuar la plastia sin problemas, con o sin material protésico. Es importante señalar la importancia de conocer la anatomía del ombligo. Esto permite entender la necesidad de virtualmente “desarmar” esta estructura para facilitar el procedimiento.13 Referir los colgajos cutáneos tiene por objeto mantener abierta la incisión y facilitar la colocación de los puntos que los anclarán al plano aponeurótico. Aunque hay infinidad de técnicas ingeniosas para afrontar esta patología tan común,14--18 al cirujano gene-

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(Capítulo 75) 3. Insatisfecho.

ral debe bastarle esta técnica, relativamente sencilla y reproducible, para cambiar de manera radical sus resultados. Finalmente, es importante el apósito. Éste no es la típica “bolita” de gasa que se usa tradicionalmente para taponar el ombligo. En su lugar se emplea un empaquetamiento de gasa que va llenando progresivamente el hueco y que termina en una especie de hongo, que se cubre con una cinta microporosa que se deja en su sitio sin cambiar por una semana a 10 días. Esto proporciona una compresión uniforme desde el fondo y hacia los lados, minimizando el riesgo de formación de seromas. Todo esto es contenido mediante un vendaje o una faja que puede cambiarse y ajustarse para la comodidad del paciente.

La evaluación se efectuó a las cuatro semanas de la intervención, una vez desaparecido el edema del posoperatorio inmediato y habiendo obtenido un aspecto muy cercano al definitivo. Una de las razones de no incluir a pacientes menores de edad en este estudio fue la objetividad al responder. De los pacientes, 87 (94.5%) calificaron el resultado como superior a lo esperado, 4 (4.3%) como de acuerdo a lo esperado y sólo 1 (1.08%) declaró no estar satisfecho con el aspecto final de la cicatriz. Es importante señalar que los cuatro pacientes a quienes se les efectuó reconstrucción umbilical (neoombligo) estuvieron en la primera categoría.

RESULTADOS

CONCLUSIONES

Actualmente más de 95% de los casos de hernia umbilical del autor y su grupo son tratados a través de este abordaje o utilizando alguna de las técnicas de reconstrucción umbilical cuando ha sido necesaria su extirpación. Para los fines de este capítulo se analizaron los pacientes operados durante el transcurso del año 2012, incluidos 92 pacientes adultos de hernia umbilical tanto primaria como recidivante. La serie incluye las hernias umbilicales asociadas a otras hernias, especialmente inguinales. De éstas, 86 fueron efectuadas a través del abordaje transumbilical descrito, dos mediante incisión transversa infraumbilical y cuatro requirieron escisión de la cicatriz umbilical con reconstrucción umbilical (neoombligo). Se evaluó el resultado considerando exclusivamente el nivel de satisfacción del paciente como:

La cicatriz umbilical tiene un especial valor estético. La hernia umbilical afecta más psicológica que físicamente a los pacientes. Éste es el motivo principal de la búsqueda de atención quirúrgica. El cirujano general atiende este problema más que el cirujano plástico, pero ha sido entrenado para enfocar su atención en lo estructural, no en el aspecto cosmético. El paciente de hoy solicita algo más que el cierre del defecto: quiere verse bien y el cirujano general debe responder adecuadamente a esas expectativas. Para ello, debe cambiar su percepción del problema y reorientar su estrategia quirúrgica. La recomendación más importante es empezar a cambiar la técnica quirúrgica con todos los pacientes, en especial con los que no pidan ese resultado. Esto brinda un beneficio inesperado a estos pacientes y un entrenamiento constante al cirujano, que le permite perfeccionar los detalles de la técnica a fin de ofrecerla a quienes buscan específicamente ese nivel de satisfacción.

1. Superó mis expectativas. 2. De acuerdo a lo esperado.

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(Capítulo 75)

Sección VII Centros especializados en hernias

Sección VII. Centros especializados en hernias

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Capítulo

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Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias Luis Roberto Ramírez Mancillas

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INTRODUCCIÓN

tor). El Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias, en León, Gto., el HerniaQx, Centro Especializado en Hernias en Ciudad Victoria, Tam., PROBEN Hernias en Guadalajara, Jal., y Hernias Cirugía Especializada en Monterrey, N. L., son algunos ejemplos del sector privado mexicano.

El concepto de centros especializados en el tratamiento de hernias tiene su origen en Canadá, en 1945, y se debió a la escasez de cirujanos en la posguerra, ante la gran demanda de atención quirúrgica de esta patología tan común. Edward Earle Shouldice tenía una gran cantidad de pacientes civiles con hernia, escasas camas de hospital disponibles (en ese tiempo la estancia posoperatoria era de tres semanas) y a la cirugía programada de hernia no se le daba la debida importancia. Para atender a todos los pacientes, el Dr. Shouldice instaló en una casa del centro de Toronto (figura 76--1) lo que se considera el primer centro dedicado exclusivamente al tratamiento de pacientes con hernia.1 En los años siguientes aparecieron instalaciones con este propósito en varias partes del mundo, especialmente en EUA. Irving L. Lichtenstein, creador del concepto tension-free, o “libre de tensión”, y fundador del Lichtenstein Hernia Institute, de Los Ángeles, fue otro de los pioneros en el campo de la cirugía ambulatoria de las hernias y el mayor promotor del retorno a la vida cotidiana sin restricciones.2 A partir de la década de 1980 se crearon cada vez más centros de este tipo. En México, si bien en menor escala, ha ocurrido algo similar, aunque más a nivel institucional que privado. Así, el interés en este problema ha motivado la organización de programas dentro de los servicios de cirugía general de algunos hospitales, a los que se ha llamado clínica de hernias de la pared abdominal (CLIHPA, en el caso concreto del servicio especializado en hernias del hospital federal en el que labora el au-

CONCEPTO

El nombre centro especializado en hernias o clínica de hernias es un concepto y no una instalación, es decir, en contra de lo que comúnmente se piensa, lo que determina su carácter no es la infraestructura, sino el enfoque de dicha patología. Es una forma de enfocar, estudiar y tratar esta enfermedad, acumular un número elevado de

Figura 76--1. ClÍnica Shouldice en su fundación en el año de 1945.

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casos y, en consecuencia, adquirir mayor experiencia en este campo y mejorar significativamente el manejo de esta patología. Esta tendencia obedece a un problema fundamental, pues a pesar de que la hernioplastia es la primera o segunda intervención en el campo del cirujano general, los resultados siempre han sido poco satisfactorios e inconsistentes, a pesar de las múltiples técnicas quirúrgicas creadas para resolverla. La recidiva en hernia inguinal, por ejemplo, constituye en algunas hasta 30% en los países del mundo desarrollado, y el dolor posoperatorio crónico se ha convertido en una causa frecuente de queja.4 Esto ha llevado a que algunos cirujanos, desde hace muchos años, se hayan enfocado en este campo, movidos por el interés por mejorar los resultados. El origen del problema radica, en gran medida, en la etiología de la enfermedad, puesto que para la mayoría de los cirujanos se trata sólo de defectos de la pared que tienen que cerrarse, cuando debería verse como una enfermedad sistémica del tejido conectivo con manifestaciones locales.5,6 Además, hay un notable desconocimiento de la anatomía de la pared abdominal,7 la cual es considerada en muchas ocasiones sólo como una estructura o barrera que hay que cortar para llegar al “verdadero” objetivo de la intervención y cerrar de alguna manera una vez que “lo importante” terminó, labor muchas veces realizada por el menos experimentado del equipo. ¿Quién no ha escuchado o dicho la famosa frase: “Bueno, ya terminamos, ahí cierran...”? Y en cuanto a la hernioplastia como procedimiento quirúrgico: ¿cuán familiar es aquello de: “Es una hernita, déjasela al R1”? Siempre ha habido cirujanos interesados en este tema pero, con más frecuencia de lo que quisiera aceptarse, la enseñanza en cuanto a la pared abdominal ha pasado de residente a residente. Sin embargo, independientemente de la orientación del cirujano, lo importante es la especialización del centro, que permite concentrar casos y sistematizar su atención de una manera que difícilmente se conseguiría en un hospital convencional.8 Se ha cuestionado el hecho de que estos sitios disminuyen la frecuencia con la que el cirujano general se enfrenta a estos casos, por lo que su competencia en el campo será cada vez menor. En realidad, la deficiencia viene desde el entrenamiento, ya que la cirugía de hernias se ha considerado siempre poco importante,7 a tal grado que lo más común en los programas de formación quirúrgica es que el residente de primer año aprenda a operarlas del residente inmediato superior (quien aprendió de la misma forma el año anterior). No ocurre así con la cirugía de otras áreas, como la biliar, la tiroidea, la gastrointestinal, la vascular, etc., cuyas técnicas habitualmente se aprenden vien-

(Capítulo 76) do y ayudando a operar a los cirujanos adscritos y posteriormente operando bajo su supervisión, ya que las potenciales complicaciones pueden ser catastróficas. En la cirugía de hernias, por el contrario, las complicaciones más comunes son la recidiva y el dolor crónico,9 pasando por la infección de la herida quirúrgica y las colecciones (seromas y hematomas). Por desgracia, todas ellas son consideradas, indebidamente, como complicaciones “menores”. Las consecuencias son evidentes, aunque parece que no son tomadas en cuenta, debido a que tanto la recidiva como el dolor crónico son vistos como “normales” o al menos poco importantes, sobre todo porque para ambos problemas el paciente recurre con frecuencia a otros cirujanos, con lo que el seguimiento se pierde y las estadísticas se vuelven poco confiables. Esta problemática y el reconocimiento de dichas deficiencias han llevado a algunos cirujanos interesados en el estudio serio y el tratamiento adecuado de las hernias a crear centros especializados, los cuales constituyen una respuesta a este problema y no un hecho fortuito.

EL CENTRO Y LA CLÍNICA DE HERNIAS EN LA ACTUALIDAD

Este concepto es sólo parte del cambio que se ha tenido en el mundo en este campo de la medicina. También se han fundado asociaciones que agrupan a los interesados en el tema y ofrecen foros de discusión para mejorar el ejercicio de la cirugía herniaria y para profundizar en el conocimiento de esta patología. Algunos ejemplos son la American Hernia Society, la European Hernia Society, la Asociación Mexicana de Hernia, A. C., la Sociedad Brasileña de Hernia, la Sociedad Argentina de Hernia y la Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Igual que ha ocurrido en otros campos, como la cirugía de mano, los trasplantes, el pie diabético y otros, que no constituyen especialidades en sí, la patología herniaria ha alcanzado tal grado de complejidad y sofisticación tecnológica (prótesis convencionales, mixtas y biológicas, abordaje laparoscópico, medios de fijación mecánicos y adhesivos, etc.) que ya no es posible seguir viendo este campo como cirugía “de rutina” y mucho menos como cirugía “para el R1”. Derivado de estos hechos, el concepto ha evolucionado de ser un sitio donde se operaba hernias a convertirse en un centro de tratamiento quirúrgico, investigación y enseñanza de este tipo de problemas. Esto, si bien

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Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias no se cumple en su totalidad en la mayoría de los establecimientos, representa la tendencia actual en el manejo de las hernias de la pared abdominal.10 Esto, en lo que se refiere al progreso en el campo en cuestión, representa una ventaja importante, ya que el adiestramiento de los cirujanos puede mejorar si se hace en estos centros. Una modalidad similar es la clínica de hernias de la pared abdominal, que puede ser fundada en todo hospital que cuente con el suficiente número de hernias como para justificar su creación.11 Sólo hay que revisar los resultados obtenidos por los cirujanos de estos centros en cuanto a la reducción del índice de recidivas y otras complicaciones para constatar los beneficios de la sistematización en el manejo de esta patología.4 Estas clínicas o centros funcionan, igual que otros programas o unidades de cirugía ambulatoria, al tenor de cuatro modalidades (figura 76--1): 1. Integrados al hospital. 2. Autónomos, pero controlados por hospital. 3. Como satélites del hospital. 4. Independientes. Todos funcionan en la modalidad de cirugía programada y el horario de operaciones es de 8:00 a 20:00 h, lo cual permite optimizar recursos y agilizar el manejo de los pacientes. Los casos complejos y las urgencias se manejan en los hospitales, puesto que la mayoría de las veces requieren internamiento durante varios días (como cuando se realiza el neumoperitoneo preoperatorio) y en ocasiones necesitan el apoyo de unidades de cuidados intermedios o intensivos (p. ej., las hernias complejas o las de pacientes con patología general asociada).

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EL CIRUJANO

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dad quirúrgica a este campo. En América Latina la mayoría de los especialistas dedicados a atender dichos centros son cirujanos generales con una especial orientación a esta patología. Esto, que pudiera parecer una desventaja, mantiene al cirujano en contacto con la cirugía en su totalidad y conserva su visión de conjunto, lo cual constituye una herramienta invaluable en los casos muy complejos, donde se requiere competencia en algunas áreas, como el tubo digestivo, la sepsis abdominal, los estomas, la cirugía plástica y reconstructiva, la cirugía de tórax, etc. Lo primordial es que cada uno de los cirujanos se preocupe por ser un buen cirujano de hernias, como lo es de la patología biliar, de la digestiva, de la tiroidea, etc.

EL PROGRAMA

En el caso particular del autor y su grupo se cuenta con dos sedes, una institucional (CLIHPA) y una privada (HerniaQx).

Clínica de Hernias de la Pared Abdominal CLIHPA es una unidad integrada al hospital del ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado) en Ciudad Victoria, Tam., que depende del servicio de cirugía general, utiliza las mismas instalaciones del hospital, dispone de dos días de consulta externa, dos días quirúrgicos y es atendida por un solo cirujano (figura 76--2). Asimismo, funciona como servicio especializado para el entrenamiento en pared abdominal de residentes de cirugía general de otras ciudades.

HerniaQx Los centros y las clínicas de hernia son un elemento de mejora en el tratamiento integral de este problema, aunque el cirujano interesado en hernias sigue siendo un cirujano general. Este cirujano debe tener una especial afinidad y una verdadera pasión por la cirugía de la pared abdominal;7 por ello se le ha catalogado coloquialmente como “herniófilo”, para diferenciarlo del herniólogo, que es aquel que se dedica exclusivamente a las hernias. Es importante hacer notar que los cirujanos de algunos de los más importantes hernia centers son verdaderos herniólogos, dado que han restringido su activi-

Es una unidad independiente y privada que consta de un consultorio, una sala de operaciones y un cuarto de preparación preoperatoria y recuperación, aunque no cuenta con área de hospitalización. Funciona seis días a la semana y es atendida por un solo cirujano (figura 76--3). Ambas funcionan como centros de atención primaria, es decir, los pacientes obtienen consulta al solicitar una cita, sin el requisito habitual de ser referidos por otro médico. En este sentido funciona como el departamento de medicina preventiva de cualquier institución. Su objetivo es proporcionar atención de calidad al paciente de

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(Capítulo 76)

B A Figura 76--2. A. Proben Hernias, Guadalajara, Jal. B. Hernias Cirugía Especializada, Monterrey, N. L.

hernia para prevenir complicaciones y reintegrarlo a su vida normal en el menor tiempo posible.

PROCEDIMIENTOS

Entrevista inicial Cada paciente es diferente, lo cual significa que cada uno tiene una hernia o más y requiere un trato adecuado a su problema y a su situación (ocupacional, edad, estado físico, etc.).

Consentimiento informado La información es la base de la confianza, por lo que el

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paciente debe estar enterado de lo que el cirujano se propone hacer, las expectativas y los riesgos. El trato amable y la atención a los detalles son tan fundamentales como la agilidad en el proceso. La adecuada selección de los pacientes es muy importante, por lo que en caso de no hacerla se corre el riesgo de incluir a pacientes inadecuados para el programa, con las consecuentes complicaciones potenciales. La cirugía ambulatoria implica interactividad, es decir, el paciente es parte importante de este concepto, pues de él y su familia dependen el ayuno no supervisado, la colaboración en el transoperatorio y el cuidado posoperatorio en casa. Hoy el paciente y sus familiares buscan seguridad, de modo que los resultados deben ser predecibles. Las instalaciones deben ser adecuadas, limpias, confortables y dotadas de los elementos reglamentarios para la ejecución de los procedimientos que se ofrecen. La improvisación es una invitación al desastre. El personal que integra el equipo quirúrgico debe estar adecuadamente

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Figura 76--3. A. Hospital ISSSTE, Cd. Victoria, Tam. B. Consultorio CLIHPA. C. Consultorio CLIHPA. Sala de espera.

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Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias calificado para las funciones que va a desempeñar en cada área, a fin de asegurar que el centro funcione dentro de las normas oficiales. La actitud cordial, amable y profesional le brinda tranquilidad al paciente y confianza a la familia. Los costos deben ser razonables y sensiblemente menores a los que se pagan en los hospitales tradicionales. El registro de todo lo que se hace garantiza la seriedad de la labor médica y permite generar las bases de datos confiables para comunicar los resultados con fines académicos, para modificar las estrategias de salud en el futuro.

Admisión Debe hacerse de preferencia por un área diferente a la de los pacientes de otro tipo (esto es especialmente importante en las CLIHPA integradas a hospital), para no generar tensión adicional en el paciente. La preparación preoperatoria es mínima y se hace en el área destinada a este fin (entrevista preanestésica, venoclisis, tricotomía, etc.).

Quirófano

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El ambiente en la sala de operaciones debe ser relajado, con música ambiental y temperatura agradable, considerando que la mayoría de los pacientes están conscientes durante casi toda la intervención (figura 76--4). La premedicación incluye la analgesia preventiva, la sedación y la inducción anestésica en el caso de anestesia

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local. La anestesia es una elección generalmente compartida entre el cirujano y el anestesiólogo de acuerdo con las condiciones particulares del paciente y la hernia.12 La operación es la que el cirujano acostumbre hacer en cada caso, considerando una adecuación al formato ambulatorio propio de este concepto. La información se proporciona al inicio de la operación, durante ella y al final. Esto es importante, porque mientras para el equipo y el paciente “todo va bien”, para los familiares sin información la tensión aumenta mientras el tiempo pasa. El informe transoperatorio a través de un miembro del equipo o del personal administrativo es el mejor tranquilizante.13 Al salir del quirófano, de ser posible, el paciente debe hacerlo caminando con ayuda, lo cual genera confianza en él y en su familia, puesto que tanto psicológica como físicamente mejora la percepción acerca del procedimiento.14

Egreso El egreso ocurre casi siempre 2 h después, pero en las hernioplastias “promedio” sucede en los primeros 30 min.15 Se recomienda (en el centro privado es de rutina) una llamada telefónica en el curso de las siguientes 24 h a fin de verificar la buena evolución. Esto le da tranquilidad al cirujano y es un detalle que el paciente y la familia agradecen, porque representa seguridad.16,17 La revisión en consulta se hace a la semana, al mes y al año. Después, el seguimiento puede ser telefónico o en citas, pero el paciente debe saber que tiene cita abierta en cualquier época, porque aunque aún no hay

B Figura 76--4. A. HerniaQx, Centro Especializado en Hernias. B. Consultorio HerniaQx.

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Figura 76--5. Quirófano de HerniaQx.

técnica a prueba de recidivas, el cirujano sigue siendo el responsable de los resultados de la intervención a largo plazo.

CONCLUSIONES

S El concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias y el de clínica de hernias es aplicable a cualquier servicio de cirugía general de cualquier hospital o puede ser independiente. S Las hernias de la pared abdominal constituyen una patología muy común y con frecuencia mal tratada, por lo que debe ser sujeta a estudio y manejo concienzudos. S Es una mejor manera de tratar esta patología y debe considerarse como una respuesta a un problema de salud pública. Ésta es la razón de existir de las clínicas y los centros de hernia. S La hernioplastia puede llevarse a cabo bajo anestesia local y plan ambulatorio, sin que llegue a considerarse como una “cirugía menor” para “el R1”.

(Capítulo 76) S La cirugía de hernias, en honor a la verdad, debería ser enseñada a los residentes por los cirujanos más experimentados del equipo. S Los pacientes buscan seguridad, atención amable, métodos más adecuados a sus necesidades actuales, respeto e información. S Los cirujanos de hoy son responsables de lo que suceda con la especialidad en el futuro. S Los centros y las clínicas de hernias son el resultado de la visión de los pioneros en este campo, seguida de las acciones entusiastas de cirujanos de todo el mundo dispuestos a cambiar el orden establecido, para brindarles a los pacientes una mejor calidad de vida. S Los principios básicos expresados por Irving Lichtenstein2 hace casi cuatro décadas (controversiales y rechazados entonces) son la base de la cirugía ambulatoria de hernias en la actualidad: 1. La reparación de la hernia se puede efectuar con seguridad y rapidez como procedimiento de paciente externo. 2. Debe realizarla un cirujano experimentado y no se puede relegar a la categoría de una operación menor. 3. Además de las notables ventajas económicas, la anestesia local evita las complicaciones ordinarias de las anestesias raquídea y general. 4. El malestar posoperatorio es mínimo y se anima al retorno a la actividad no restringida con prontitud y a la readopción rápida de los trabajos manuales. Pero, ¿qué debe hacerse? El autor opina que lo mejor es continuar construyendo sobre los cimientos que legaron los predecesores. Aún hay mucho por hacer en este campo y muchos más centros y clínicas de hernias por crear. Se requiere que el entrenamiento en cirugía de hernias de las nuevas generaciones de cirujanos sea riguroso y responsable, y que se base en estos principios,18 pero sobre todo en el respeto al ser humano y a la honorable tradición quirúrgica de la que todos somos herederos.

REFERENCIAS 1. Shouldice EB: The Shouldice repair for groin hernias. Surg Clin N Am 2003;83:1163--1187. 2. Lichtenstein I: Hernia repair without disability. 2ª ed. Tokio, Ishiyaku Euroamerica, 1986:220. 3. Deysine M, Grimson R, Soroff HS: Herniorrhaphy in the el-

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Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias

12. Maraboto AC: Manejo anestésico del paciente que será sometido a una hernioplastia. En: Roesch Dietlen F, Abascal Zamora R: Hernias de la pared abdominal. México, El Manual Moderno, 2001:93--101. 13. Mitchell RT: Organización de un programa de cirugía ambulatoria mayor. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Interamericana, 1987;4:709--724. 14. Orkin FK: What do patients want? Preferences for immediate postoperative recovery. Anesth Analg 1992;74:S225. 15. Ramírez MLR: Hernioplastia ambulatoria de pared abdominal bajo anestesia local y locorregional por bloqueo de nervios periféricos. Cir Gen 2005;27(4):286--290. 16. Tong D, Chung F: Postoperative pain control in ambulatory surgery. Surg Clin N Am 1999;79:401. 17. Rawal N: Postoperative pain management in day surgery. Anaesthesia 1998;53:50. 18. Ramírez MLR, Mayagoitia GJC: Cirugía ambulatoria de la hernia inguinal. Cir Gen 2011;3(2):77--78.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gical disease. Hernia 2006;10(6):478--485. 6. Franz MG: The biology of hernias and the abdominal wall. Hernia 2006;10(6):462--471. 7. Álvarez QR, Mayagoitia GJC: Cirujano de hernias. Mito o realidad. Cir Gen 2005;27(4):261--262. 8. Kingsnorth AN, Porter C, Bennett DH: The benefit of a hernia service in a public hospital. Hernia 2000;4:1--5. 9. Nilsson E, Haapaniemi S: Assessing the quality of hernia repair. En: Fitzgibbons R Jr, Greenburg AG (eds.): Nyhus and Condon’s hernia. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000:567--573. 10. Deysine M, Grimson R, Soroff HS: Herniorrhaphy in the elderly. Benefits of a clinic for the treatment of external abdominal wall hernias. Am J Surg 1987;153:387--391. 11. Gianetta E, Duneao S, Vitale B et al.: Anterior tension--free repair of recurrent inguinal hernia under local anaesthesia: a 7--year experience in a teaching hospital. Ann Surg 2000; 231:132--136.

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(Capítulo 76)

Capítulo

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Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias Luis Roberto Ramírez Mancillas

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INTRODUCCIÓN

Un factor de suma importancia es la información, que llega cada vez más rápida y precisa al público en general, proporcionando elementos de juicio acerca de las opciones con las que se cuenta en materia de salud. Por otra parte, cada vez se pone más atención al valor agregado que representan algunos aspectos, como la comodidad y la estética. Todas estas razones deben ser tomadas en cuenta en el momento de elegir el método por utilizar para el tratamiento del problema quirúrgico en cuestión.

El cirujano actual no es diferente, en lo esencial, de sus predecesores más antiguos, puesto que continúa siendo el mismo apasionado por la cirugía, aun cuando el sistema de medicina institucional haya hecho todo lo posible por convertirlo en un burócrata. A pesar de que esto afecta a casi todos, la cirugía sigue siendo una maravillosa actividad que fascina a propios y extraños. Cada día hay nuevos avances científicos en esta y otras disciplinas, por lo que la cirugía de hoy debe, de acuerdo con lo que se comenta, basarse en evidencias. Sin embargo, estando tan llena de matices históricos, románticos y anecdóticos, su práctica obedece muchas veces a la tradición, la cual dicta que las cosas deben hacerse de la misma manera en que se aprendieron. Hoy, como ayer, la resistencia al cambio persiste. La cirugía ambulatoria, más que un programa, es una filosofía, una forma de pensar que contradice parte de las tradiciones quirúrgicas con las que los cirujanos fueron educados. Sin embargo, cada vez son más los que cultivan esta modalidad de manejo que, para los fines prácticos de esta exposición, se considera como un programa que puede y debe implementarse en todo servicio quirúrgico. Las razones son múltiples. La más importante es la necesidad de ofrecer atención quirúrgica eficaz y segura a costos razonables a nivel institucional y privado (el concepto costo--beneficio). Pero hay otros, como la escasez de camas en los hospitales, los riesgos y las incomodidades de una hospitalización y el escaso tiempo disponible por la persona común para la atención de su salud.

CIRUGÍA AMBULATORIA INTEGRAL

El concepto de cirugía ambulatoria integral es extraño para algunos, dado que por cirugía ambulatoria se entiende que el paciente no se hospitaliza y por integral que es total y, por lo tanto, completa. Estos dos conceptos para muchos cirujanos no son fácilmente compatibles, pues lo ambulatorio a menudo se relaciona con la cirugía menor, informal y, por lo tanto, difícilmente es integral. Sin embargo, durante muchos años en muchas partes del mundo desarrollado y en vías de desarrollo los cirujanos interesados en esta forma de tratamiento de la hernia han podido desarrollar técnicas y estrategias sistematizadas que han permitido integrar estos dos conceptos para brindar atención quirúrgica de calidad a pacientes de todos los niveles socioeconómicos, en el entorno institucional y también en el privado, minimizando los riesgos, abatiendo los costos y proporcionando resultados iguales y muchas veces superiores a los obtenidos 665

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con el abordaje tradicional, tanto en términos quirúrgicos como de satisfacción del paciente y del cirujano y su equipo.1,2 De hecho, es en el medio privado donde ha sido mejor aceptada esta modalidad quirúrgica, ya que los pacientes de este tipo con frecuencia dependen de su trabajo diario para generar ingresos y, por lo tanto, aprecian la menor interferencia en sus actividades (en el institucional normalmente ocurre lo contrario). Lo relevante de todo esto es que, aunque no se ha reinventado la cirugía, se está volviendo en cierta forma a los orígenes, ya que el hombre aprendió a operar a sus semejantes antes que a escribir y, por supuesto, antes de que existieran los hospitales. La cirugía ambulatoria es, entonces, la forma más antigua de cirugía que se conoce.3 Así, aunque muchas veces se califique de novedosos a estos métodos, en realidad sólo se trata de adaptar el conocimiento y la tecnología actuales a procedimientos milenarios que ayudaron a la humanidad a sobrevivir. Y si fueron eficaces entonces y en aquellas condiciones, lo son sin duda en estos tiempos, altamente tecnificados y con amplia disponibilidad de asistencia quirúrgica. De lo que se trata en realidad es de cambiar el enfoque que se tiene de la cirugía en general y de las hernias en particular, ya que se ha demostrado en repetidas ocasiones que su manejo ambulatorio es tanto o más seguro y ofrece los mismos o mejores resultados que el manejo hospitalario tradicional.4 Por otra parte, es importante señalar que la terminología utilizada en relación con este tema es más bien confusa, pues por cirugía ambulatoria tiende a entenderse que se trata de una cirugía menor, en especial cuando se utiliza anestesia local.5 Sin embargo, una buena parte de las cirugías ambulatorias que se ejecutan hoy en día son mayores y se llevan a cabo con este método, con la vigilancia y el apoyo permanentes del anestesiólogo, de manera que puede denominarse cirugía mayor ambulatoria bajo anestesia local simple o asistida. Obviamente, también se denomina cirugía ambulatoria a la cirugía mayor bajo anestesia general o regional con egreso el mismo día, y a toda cirugía menor bajo cualquier modalidad anestésica. Es así como puede hablarse de cirugía mayor y menor ambulatorias operadas bajo diversas técnicas anestésicas. Por todo esto es importante definir qué es y qué no es cirugía ambulatoria. Cirugía ambulatoria es la práctica de procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, o de ambos tipos, en pacientes que el mismo día de la intervención vienen de su domicilio y vuelven a él, después de un periodo de observación y control.

(Capítulo 77) El método anestésico empleado no tiene nada que ver con la definición. Los términos cirugía ambulatoria, cirugía mayor ambulatoria, cirugía de día y cirugía sin ingreso son sinónimos, e implican no pasar la noche en el hospital. Cirugía ambulatoria no es cirugía de corta estancia, ya que esta última requiere la admisión del paciente, que pasará la noche hospitalizado. Ambos conceptos responden a una misma filosofía, pero el primero representa un modelo más avanzado de atención. En resumen, es una de las innovaciones más importantes del proceso de asistencia quirúrgica y una tendencia irreversible de alcance mundial. Es evidente que estas consideraciones obligan a replantear la validez de la tradicional clasificación de la cirugía en mayor y menor, pero este tema está fuera del ámbito que ahora nos ocupa.5 ¿A qué se le llama manejo integral del paciente en cirugía ambulatoria de hernia? Esta frase pretende englobar en un solo concepto el tratamiento de esta patología tan común, pero incluyendo todo lo que lo rodea y no sólo la intervención quirúrgica. Esto representa considerar el preoperatorio y el posoperatorio como las condiciones especiales en las que se desarrolla la cirugía ambulatoria, teniendo en cuenta que el acto quirúrgico en sí es sólo una parte (si bien la más importante) del proceso. Sin embargo, cuando se habla de manejo integral se incluye lo que se hace con el paciente y por él desde el momento en que se le conoce hasta que se decide que puede ser dado de alta de la consulta posoperatoria porque ya no requerirá la atención médica, la cual incluye la percepción que el paciente tiene de los médicos, de las instalaciones, de la confianza que ello le inspira, del trato recibido durante todo el proceso, de las molestias que experimentó (si las hubo), del grado de aceptación al procedimiento y del tipo, la dosis y la posología de los medicamentos recibidos, así como de sus efectos secundarios. En la cirugía de hernias de la pared abdominal la atención integral se refiere al trato de los pacientes y no sólo a las hernias. Esto significa que, además de reparar la hernia, se evalúa la pared abdominal desde los puntos de vista anatómico y funcional, lo cual constituye una parte del paciente, por lo que debe tomarse en cuenta su estilo de vida y otros factores (incluidos los estéticos) para diseñar la estrategia quirúrgica idónea. Se llama manejo integral al hecho de ver al paciente como un ser humano, no como un caso o como una carga de trabajo. De hecho, siempre se debe procurar el uso del término “paciente”.

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Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias Pero esto no es todo. El paciente es un ser biopsicosocial, lo cual implica que, si se va a hablar de atención integral, hay que enfocarse en el hecho de que el paciente con hernia acude al cirujano porque necesita resolver un problema que le preocupa porque interfiere en sus actividades cotidianas, lo atemoriza por lo que sabe de las potenciales complicaciones o simplemente porque le molesta su aspecto, como ocurre entre los adolescentes o jóvenes con hernia umbilical (mujeres y hombres), que la mayoría de las veces no produce síntomas. Los pacientes solicitan atención y saben que será quirúrgica, pero desean que la interferencia en su vida habitual sea mínima, sobre todo en el medio privado. Asimismo, buscan el menor riesgo e insisten en el aspecto estético. Es cierto que quien repara una hernia no es un cirujano plástico, pero es necesario que se tomen en cuenta todas estas variables que en la actualidad inciden en la práctica diaria. Esto, lejos de incomodar al médico, debe representar una oportunidad para la mejoría de la atención quirúrgica. En este punto se encuentra la cirugía actual de hernias. Ya no se trata sólo de evitar la recidiva (la cual preocupa porque se sigue presentando a pesar de la depuración de las técnicas), sino de llevar los resultados a un nivel superior: el del confort, que se define como comodidad o bienestar.6 Para ello es necesario darse cuenta de que seguir haciendo las cosas a la usanza tradicional no constituye una contribución al desarrollo de la especialidad. La misión debe ser conservar todo lo bueno y mejorar lo aprendido, integrando la profesión al mundo actual, rápidamente cambiante, no pretender que éste se adapte a la cirugía que se sabe hacer. Si el concepto de cirugía ambulatoria se convierte en el de elección hay que considerar no cuándo usarlo, sino cuándo no hacerlo, ya que una vez acostumbrados a esta modalidad de manejo y apreciadas sus enormes ventajas es difícil volver a operar de la manera tradicional sin sentir que no se le está proporcionando al paciente lo mejor. Hay cosas que por la fuerza de la costumbre escapan a la atención y, en consecuencia, a la reflexión: hace poco más de un siglo la gente daba por sentado que la cirugía era un tormento que había que soportar si se deseaba la curación. La famosa frase de “grandes incisiones, grandes cirujanos” dominó el pensamiento quirúrgico durante mucho tiempo, hasta que surgió la cirugía laparoscópica. Como estos, hay conceptos que fueron válidos en su momento y en el contexto histórico en que se usaban, pero que hoy han perdido parcial o totalmente su vigencia. La razón es que, como todo, la cirugía evoluciona. El problema radica en que los cirujanos no siempre están dispuestos a cambiar al mismo ritmo.

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Habría que recordar que, se haga lo que se haga, el cambio está aquí, y quienes sí lo han abrazado con entusiasmo son los pacientes, que cada vez están mejor informados. Eso significa que será más difícil hacer que la gente acepte sin cuestionar los métodos diagnósticos o terapéuticos si sabe que existen mejores alternativas para la investigación y el tratamiento de su padecimiento. En realidad se trata de una actitud, de una filosofía que tiene mucho que ver con una manera diferente de ver la cirugía contemporánea, que cambia la imagen atemorizante con la que se le ha identificado y de la que es responsable el cirujano en buena parte, por no prestar atención a los pequeños detalles que hacen la gran diferencia y que ya habían sido señalados hace siglos por los grandes maestros de la cirugía, como el manejo delicado de los tejidos, la hemostasia cuidadosa, las suturas sin tensión, etc. Si a esto se le agrega el concepto de analgesia preventiva, la infiltración local preoperatoria e indolora de anestésicos de larga duración y el favorable efecto psicológico de la no hospitalización, con egreso y deambulación prácticamente inmediatos, se conseguirá una evolución radicalmente diferente a la que se está acostumbrado a ver en el posoperatorio habitual.6 Y es que en la actualidad todo esto es posible, ya que se cuenta, como nunca antes, con analgésicos de última generación, prótesis, mallas para evitar la dolorosa tensión, anestésicos locales de mayor duración y seguridad, así como con dispositivos para analgesia continua domiciliaria y una experiencia compartida cada vez mayor, que avala el uso de estos métodos a gran escala.9 Todos los especialistas quirúrgicos que abordan el abdomen por cualquiera de sus caras e incluso el tórax son capaces de producir hernias incisionales, pero repararlas es algo que se encuentra dentro del campo exclusivo del cirujano general. La realidad es que hasta el cierre primario de las incisiones es efectuado en muchos casos con técnicas que, a la luz de los conceptos actuales, son obsoletas. Pero los cirujanos generales son los únicos especialistas a cargo de la pared abdominal y, por lo tanto, los responsables de adecuar lo aprendido de sus predecesores al entorno actual en todo el mundo. Cabría esperar que los conocimientos acerca de esta compleja estructura fueran completos y actualizados, pero no es así. El cierre primario y la cirugía de hernias continúan aprendiéndose, en la mayoría de los hospitales, de residente a residente o, en el mejor de los casos, observando operar a cirujanos experimentados. Rara vez se le da atención formal al tema, como ocurre con la cirugía biliar o tiroidea, por ejemplo, y si bien las complicaciones en hernioplastia no representan la catástrofe de la lesión de la vía biliar, su impacto en la cali-

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dad de vida y en el aspecto socioeconómico de un país es lo suficientemente importante como para considerar las hernias un problema de salud pública.10 Su manejo adecuado contribuye a disminuir este impacto, pero el incorrecto se suma al problema. Por eso no se justifica seguir haciendo lo mismo con el argumento de que “yo siempre lo he hecho así y me ha ido bien”, porque esto, aunque es cómodo, es una forma de autoengaño y retarda el progreso de esta disciplina y de cualquier otra. La cirugía de hernias es una cirugía reconstructiva, pues a diferencia de lo que ocurre con la mayoría de las intervenciones que realiza el cirujano general, por lo general resectivas, pretende restablecer la normalidad anatómica y funcional de la región afectada. Aunque esta subespecialidad originalmente se valió de los propios tejidos del paciente para lograr su objetivo usando ingeniosas técnicas de colgajos, incisiones de relajación e injertos autólogos, en la actualidad se emplean cada vez con más frecuencia los materiales protésicos para el mismo fin. Desde este punto de vista, un cirujano general es realmente un cirujano reconstructivo de la pared abdominal y la cirugía reconstructiva debe ser efectuada a tiempo, no como una urgencia. La cirugía de hernias se incluye en el nivel II de atención del esquema de Leavell y Clark (es decir, en el nivel de diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y limitación del daño), por lo que debería considerarse como cirugía preventiva, dado que cuando se hace oportunamente se evita la morbilidad asociada con complicaciones y se mejora la calidad de vida. Esto ha sido motivo de controversia en algunos foros internacionales, donde se ha propuesto el manejo conservador debido a que las complicaciones son relativamente poco frecuentes, a que la cirugía no está exenta de riesgos y los resultados no son 100% satisfactorios.11 Es cierto que muchas de las hernias son asintomáticas y los cirujanos deben tener el buen criterio de dejarlas en paz y observarlas en circunstancias muy especiales. Sin embargo, lo que parece estar detrás de este enfoque es que en EUA las compañías aseguradoras han visto que sus costos operativos en este rubro pueden disminuir significativamente si logran influir en los pacientes y en los cirujanos para que adopten una conducta expectante y sólo se operen los casos sintomáticos seleccionados. El problema de adoptar esta conducta es que la hernia tiene una tendencia natural a dañar progresivamente la pared abdominal y la reconstrucción se vuelve cada vez más laboriosa por esto y por las adherencias al saco herniario, a la vez que la frecuencia de recidivas aumenta,

(Capítulo 77) así como el riesgo de complicaciones por la espera. En relación con esto, la obligación del cirujano es tener una vez más el buen juicio y el valor de oponerse a tales estrategias, que son más comerciales que médicas. Ni qué decir del uso de dispositivos de contención, como bragueros y fajas, que aunque mantienen más o menos en su sitio el contenido de la hernia retardan el manejo definitivo, y cuando se usan durante muchos años producen daños locales por compresión, que dificultan el procedimiento quirúrgico. El argumento de que están indicados en pacientes de alto riesgo es fácilmente rebatible si se hace notar que en estos casos el uso de anestesia local resuelve el problema con una nula o mínima repercusión hemodinámica.12 Por otra parte, si se enfatiza la importancia de la enseñanza sistemática de la cirugía herniaria y se lograra establecerla como programa prioritario en los cursos de especialización de cirugía general, los resultados mejorarían. Éste es uno de los objetivos principales de las asociaciones que en todo el mundo se han creado a raíz de los malos resultados globales en el manejo de esta patología (American Hernia Society, European Hernia Society y Asociación Mexicana de Hernia, A. C., y otras que se han fundado recientemente por la misma razón y con los mismos propósitos). Los elementos ya están ahí, los conocimientos básicos, el entrenamiento, los fundamentos y la experiencia quirúrgica; lo que hace falta es redefinir lo que se hace, a fin de que se le dé un nuevo sentido al quehacer quirúrgico, ya que es perfectible y su mejoramiento depende definitivamente de los cirujanos. Ahora bien, hablar de un manejo integral equivale a hablar de interactividad; es decir, el paciente asume también una responsabilidad en su tratamiento, pues, si bien es cierto que un gran porcentaje de la cirugía actual puede tratarse mediante esta modalidad, también lo es que requiere cierto grado de cooperación para que se puedan predecir buenos resultados. A fin de cuentas ¿qué es lo que busca el paciente cuando solicita atención quirúrgica para resolver su problema de hernia? S Que su operación sea definitiva. S Que el procedimiento sea efectuado con el mínimo de molestias. S Que interfiera lo menos posible con su vida habitual. S Que de preferencia se realice en plan ambulatorio, ya que casi todos manifiestan cierto rechazo a la hospitalización. S Que la anestesia sea la menos riesgosa y molesta que pueda administrársele.

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Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias S Que se le proporcione una razonable confianza acerca de que podrá continuar con una vida normal, sin las restricciones que tradicionalmente se recomiendan a los operados de hernia. S Idealmente, que se cumplan los principios elementales de la cirugía estética, ya que muchas veces el motivo para decidirse a la intervención no es el dolor ni el temor a las complicaciones, sino el aspecto desagradable de la hernia, sobre todo de las umbilicales presentes en niñas, mujeres jóvenes y cada vez más en hombres. S Por último, que se le proporcione información acerca de lo que puede esperar en cuanto a evolución y posibles molestias, y la seguridad de que se le atenderá en el futuro en caso de que las tuviera.

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¿Qué es lo que el cirujano debería buscar o tratar de conseguir en el proceso de atención del paciente con hernia de la pared abdominal? En opinión del autor de este capítulo, proporcionar un servicio que exceda las expectativas del paciente, para lo cual se recomienda: S Ver a cada paciente como un ser humano con temores derivados de la mala información, de anécdotas y opiniones de familiares y amigos, mitos, dudas, etc., que busca información y ayuda. S Aprovechar cada caso como fuente de aprendizaje, con el respeto que cada persona merece. S Mantenerse actualizado para poder proporcionar la mejor atención. S Entender que la frase “hay enfermos, no enfermedades” es válida también en la cirugía de hernias, pues cada paciente tiene su hernia y la solución debe individualizarse cuando se requiera; es decir, hay técnicas probadas que funcionan para la mayoría de los casos, pero no para todos. S Aceptar que, sin importar la habilidad y la preparación del cirujano, la recidiva es algo que en algún momento se presentará, pues todavía no hay una serie honesta que reporte cero recidivas a largo plazo. S Al respecto, una buena disciplina consiste en considerar, sólo para fines de reflexión, que cada recidiva es falla del cirujano, aun cuando se sabe que hay pacientes con factores que predisponen a este resultado indeseable. Así se mantendrá una actitud autocrítica, expectante y cuidadosa en cada acto quirúrgico, lo cual redundará en una mejoría permanente de los resultados. S Tener presente que en la actualidad la pretensión de cero recidivas no basta. Es necesario aspirar a

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algo más: al bienestar del paciente, al grado de que se convierta en un promotor del concepto. S Reconocer que las hernias de la pared abdominal son una patología seria que requiere estudio y tratamiento serios, y que no son intervenciones para dejárselas al residente de primer año, sino que deben ser ejecutadas y enseñadas a los residentes por los cirujanos más experimentados del equipo. S Tomar como un reto el hecho de que aún hay recidivas y resultados subóptimos, para buscar día a día la mejoría del quehacer médico mediante el estudio y la práctica constantes. S Darse cuenta de que, sin importar lo que se diga, la cirugía de las hernias de la pared abdominal es un campo en constante expansión, donde la creatividad y el interés de cada cirujano son bienvenidos. Es posible que todo esto sea difícil de llevar a la práctica, que incluso pueda parecer una utopía, sobre todo en los atestados servicios de cirugía en el medio institucional, pero hoy por hoy, si el cirujano no desempeña el papel que se supone que debe tener en la sociedad dando todo esto como valor agregado, será responsable de contribuir a la decadencia de la profesión. Los cirujanos están obligados a mejorar en el conocimiento de la pared abdominal. Nadie más lo hará, en ninguna otra especialidad. No existe el interés ni la formación para esto. Lo extraño es que en la mayor parte de los programas de especialización en cirugía general el tema sigue siendo relegado a un plano secundario, cuando en la realidad cotidiana del cirujano las hernias ocupan el primer lugar, o cuando mucho el segundo, de los procedimientos quirúrgicos que realizará durante toda su vida profesional, y la pared abdominal la estructura que manejará con mayor frecuencia.13 Hoy están abiertas líneas de investigación en muchos campos, especialmente en lo que a manipulación genética se refiere. Tal vez en el futuro el concepto de herniosis14 pueda ser mejor comprendido y tratado con estrategias no quirúrgicas, lo cual formará parte del manejo integral del paciente con hernia. Entonces, en un sentido hipotético, el cirujano tendrá que preocuparse por ser desplazado, al menos parcialmente, de esta fascinante área de la cirugía. Por lo pronto, y quizá por muchos años más, el cirujano general seguirá valiéndose de los elementos mencionados para continuar con su labor. La cirugía ambulatoria integral no nace de una disposición o decreto oficial. Es un concepto que sólo puede

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

llevarse a la práctica por convicción, mediante un cambio en la forma de pensar del cirujano en primer lugar, lo que en consecuencia influirá en su equipo y en el resto del personal del servicio quirúrgico.23 Finalmente, la cirugía ambulatoria integral implica no sólo efectuar el procedimiento quirúrgico con eficacia y buenos resultados, sino conseguir esto a la vez que

(Capítulo 77) se logra aumentar los índices de seguridad y la satisfacción del paciente, agilizar la atención, reducir los costos directos e indirectos para todos, abatiendo el impacto socioeconómico y, como cereza del pastel, incrementar la comodidad, el reconocimiento y los ingresos del cirujano y su equipo. Éste es, definitivamente, un concepto de ganar--ganar.

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Capítulo

78

Criterios para el manejo ambulatorio en hernioplastias Miguel Magdaleno García

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INTRODUCCIÓN

janos generales que muestran interés por la patología herniaria. El manejo integral del paciente ambulatorio debe dar iguales o mejores resultados que el manejo tradicional con hospitalización, ya que el tratamiento debe ser multifocal: resolución de la patología herniaria, mayor confort para el paciente, satisfacción, pronta recuperación y mínimo riesgo anestésico. La cirugía ambulatoria permite realizar los mismos procedimientos quirúrgicos sin necesidad de hospitalización, en lo posible con menor dolor posoperatorio, menor índice de complicaciones tempranas y tardías y, en general, con mejores resultados. Esto se logra con una estandarización de los procesos y un adecuado conocimiento del cirujano en esta área. Esta modalidad debe estar al alcance de cualquier cirujano en cualquier hospital, independientemente del nivel de atención del mismo. Es una forma de pensar llevada a la acción diaria. Deben considerarse ante todo las características generales para ser candidato a una cirugía ambulatoria, como edad, sexo, índice de masa corporal, comorbilidades, riesgo quirúrgico con base en la clasificación de la American Society of Anesthesiology (ASA) y ser una cirugía electiva, que son los requisitos comunes o básicos para toda cirugía ambulatoria. Entre las características propias de la patología herniaria debe considerarse los siguientes aspectos:

Es importante saber que el manejo ambulatorio de las hernioplastias no es algo nuevo, desde hace varios años está descrito el concepto de la cirugía mayor ambulatoria (CMA), en el cual se incluye la cirugía de las hernias de la pared abdominal. Se ha intentado estandarizar los criterios para realizar la cirugía ambulatoria, pero aun entre los cirujanos ha tenido una baja aceptación, algunas veces por temor o por desconocimiento del proceso y de sus resultados. Se debe reconocer que las hernioplastias son una de las dos primeras causas de cirugía electiva y que existe un diferimiento de estos procedimientos por la tradición de las instituciones y los cirujanos de realizarla como cirugía hospitalaria, sin tomar en cuenta los beneficios de la cirugía ambulatoria. Es importante señalar que los pacientes en medio privado e institucional consideran la aceptación del procedimiento, más aún, solicitan esta modalidad de cirugía, ya que no es necesaria la hospitalización y su control puede ser como externo. Esto es factible en las instituciones de salud donde ya existan unidades médicas específicas para la atención ambulatoria, como las unidades médicas de atención ambulatoria (UMAA), en donde se demuestra que se involucra menor cantidad de personal, menores recursos y más eficiencia en el proceso de la atención ambulatoria. Shouldice, desde la década de 1950, y Lichtenstein en la de 1970, dieron auge a la cirugía ambulatoria en sus centros hospitalarios para el tratamiento de la patología herniaria inguinal; así, el manejo de la hernias de la pared abdominal ha ido en aumento gracias a los ciru-

S Clasificación de Davis. Todos los procedimientos electivos en la patología herniaria son de tipo II, que son intervenciones que pueden realizarse con anestesia local, locorregional, regional, general o con sedación, y que requieren cuidados posoperatorios específicos pero no intensivos ni prolongados, y la analgesia posoperatoria es de tipo oral. 671

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

S Tipo de cirugía. Todos los procedimientos son de tipo electivo. No se consideran los procedimientos de urgencias como una opción para el manejo ambulatorio, ya que en caso de compromiso del contenido herniario se deberá valorar la evolución desde unas horas hasta un día, catalogándose entonces como cirugía de corta estancia u hospitalización tradicional. La viabilidad de los tejidos limita el manejo ambulatorio de los pacientes, por lo que en caso de estrangulación con sufrimiento de asa o de datos de isquemia, por mínima que sea, no deberán ser considerados para el manejo ambulatorio, ya que ameritarían vigilancia estrecha, máxime si se realizó una resección intestinal. S Localización en la pared abdominal. Se pueden considerar todas las localizaciones de las hernias como susceptibles de cirugía ambulatoria. S Tipo de abordaje. Los procedimientos pueden ser con técnica tanto abierta como endoscópica. S Tipo de anestesia. Se puede realizar con anestesia local, locorregional (bloqueo inguinal o intercostal), regional (bloqueo peridural o subaracnoideo), con o sin sedación, general y mixtos (figura 78--1). S Tipo de plastia. Se consideran ambos tipos, con tensión y sin tensión. S Por edad. Se consideran los procedimientos a cualquier edad, teniendo un cuidado especial en los menores de tres años, ya que podrían tener inmadurez hepática y un control deficiente de la temperatura corporal que ameritarían más cuidados (figura 78--2). S Por clasificación de la ASA. Se consideran todos los pacientes ASA 1 y 2, y los ASA 3 controlados.

(Capítulo 78)

Figura 78--2. Plastia inguinal pediátrica con anestesia locorregional con sedación.

S Por índice de masa corporal. Todos los pacientes podrían ser considerados para una intervención en forma ambulatoria; sin embargo, el criterio aceptado es hasta un índice de masa corporal (IMC) de 35. Cada vez son mejor aceptados los mayores de este IMC, pero los de más de 40 son aún motivo de controversia. La decisión respecto a este grupo de pacientes debe hacerse de común acuerdo con el anestesiólogo. A continuación se presentan algunas consideraciones de acuerdo con la localización de la hernia.

HERNIAS INGUINALES

Se pueden considerar para su manejo ambulatorio las hernias primarias y las recurrentes. Por su localización y origen, cualquiera de los tres tipos de defectos de la región inguinal: indirecto, directo y femoral. Recidivas con o sin malla previa. Igualmente, si se considera único o múltiple, defecto unilateral o bilateral. Por el tamaño, todas las dimensiones, a excepción de las monstruosas o con pérdida de dominio.

HERNIAS VENTRALES

Figura 78--1. Paciente en cirugía de plastia inguinal con anestesia locorregional con sedación.

Pueden ser manejadas como ambulatorias las hernias primarias y las recurrentes. Por su localización y origen,

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Criterios para el manejo ambulatorio en herniplastias

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ser de preferencia cerrado, por vacío, y el paciente no necesariamente deberá estar hospitalizado. Se tendrá que capacitar al adulto responsable del paciente informándole de los cuidados y del mecanismo para cuantificación del gasto si fuera necesario, con seguimiento como externo en consulta.

Manejo del dolor

Figura 78--3. Hernia ventral compleja, con varios defectos y contenido incarcerado. El paciente no es candidato a cirugía ambulatoria.

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en todas sus localizaciones (umbilical, epigástrica, incisional, de Spiegel, lumbares, etc.). Por tamaño del anillo herniario, todas las dimensiones de anillo herniario hasta 6 cm, y de 6 a 10 cm de acuerdo con el criterio del cirujano; se deberá considerar como candidatos a hernias con sacos pequeños y medianos. Los grandes sacos se considerarán con base en el contenido, y como no ambulatorias las hernias monstruosas o con pérdida de dominio. No debe haber limitación para realizar un procedimiento ambulatorio cuando existan defectos múltiples, como umbilicales con epigástrica o con incisional, e incluso asociadas a hernias inguinales. Todos los pacientes con hernias simples son candidatos. En las hernias complejas puede ser relativo según lo que represente la complejidad: la hernia propiamente, el contenido o una patología asociada. Las hernias en escenarios catastróficos no son candidatas a manejo ambulatorio (figura 78--3). Deben considerarse los siguientes factores como situaciones que pudieran hacer cambiar el plan original de manejo ambulatorio por un manejo con hospitalización: S S S S S S S

Incidentes transoperatorios. Vigilancia de sangrado. Contaminación de campo quirúrgico. Continuación de antibiótico terapia IV. Control o monitoreo de la enfermedad asociada. Control del dolor. Cuidados especiales con el drenaje

Uso de drenaje En caso de que el paciente requiera drenaje, éste deberá

Esta situación deberá tratarse como un apartado independiente, ya que el mayor número de fracasos de cirugía ambulatoria, retraso en el egreso e incluso reingreso del paciente al servicio y envío a hospitalización se deben a la falta de control del dolor. Hay que considerar el manejo multimodal del dolor desde el analgésico preoperatorio, la anestesia local, la disección fina de tejidos y la minimización del trauma; limitar la intensidad de la potencia del cauterio y evitar involucrar estructuras nerviosas. Para el manejo como externo, que el paciente quede con analgesia locorregional, ya sea por efecto residual de su bloqueo local, por analgesia con catéter invasivo ambulatorio o dosis única. La medicación oral con narcótico ambulatorio asociado deberá ser ocasional.

PROCESO DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN HERNIAS

Es importante que para la reproductibilidad del procedimiento de cirugía mayor ambulatoria en hernias se realice una protocolización y estandarización adecuada del proceso de cada patología por tratar. Se deberá contar con la formación adecuada en la patología herniaria, así como también con conocimientos del manejo en CMA (figura 78--4). El proceso se inicia desde el envío del paciente por parte de su médico general o de urgencias al servicio de CMA, ya con los criterios de selección mencionados. De esta forma, al llegar a la unidad de manejo ambulatorio en hernias de la pared abdominal los pacientes ya habrán pasado por una preselección y en su mayoría serán candidatos a ser enviados con el protocolo completo. Se le explicarán entonces al paciente los riesgos y beneficios del procedimiento por realizar, la utilización de prótesis, el probable tipo de anestesia y su modificación en caso de requerirse, y finalmente los riesgos tempranos y tardíos. Se firmará el consentimiento informado. Posteriormente se fijará la fecha de programación de la cirugía (figura 78--5).

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 78--4. Procedimiento quirúrgico y enseñanza en una clínica de hernias con tutoría.

Criterios de egreso de la unidad de recuperación posanestésica Para el egreso de los pacientes deben considerarse los criterios de egreso ya establecidos para las unidades de recuperación posanestésica, que valoran varios paráme-

¿Atención primaria?

(Capítulo 78)

Figura 78--6. Paciente en la unidad de recuperación posanestésica.

tros: recuperación del estado de conciencia, signos vitales, presión arterial y frecuencia cardiaca en límites normales, nivel de actividad, recuperación del efecto anestésico, sin sangrado, tolerancia de la vía oral, uresis presente y adecuada, estabilidad respiratoria, saturación de oxígeno con aire ambiente mayor de 90%, evaluación del dolor en el posoperatorio, controlado con medicación vía oral, y evaluación de presencia de náu-

Consulta de centro de especialidades

Consulta externa hospital

Consulta de CMA (1ª sección) No cumple criterios Consulta de anestesia (2ª selección) Revisión Admisión unidad de CMA Preparación Intervención Despertar Readaptación al medio

Cirugía con ingreso

Necesidad de prolongación de cuidados

Evolución positiva Alta domicilio

Seguimiento Ingreso hospitalario

Complicaciones

Figura 78--5. Flujograma del proceso de cirugía mayor ambulatoria (CMA).

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Criterios para el manejo ambulatorio en herniplastias

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Cuadro 78--1. Escala de recuperación posanestésica modificada (Aldrete modificado)

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Parámetro

Puntos

Actividad Capacidad para mover las cuatro extremidades voluntariamente o a requerimiento

2

Capacidad para mover las dos extremidades voluntariamente o a requerimiento Incapacidad para mover las extremidades voluntariamente o a requerimiento Respiración Capacidad para inspirar aire profundamente y para toser libremente Disnea, respiración limitada o taquipnea Apnea o necesidad de ventilación mecánica Circulación Presión arterial  20% del nivel preanestésico Presión arterial  20 a 49% del nivel preanestésico Presión arterial  50% del nivel preanestésico Nivel de conciencia Plenamente consciente Despierta a la llamada Sin respuesta Saturación de oxígeno Mantenimiento saturación de O2 > 92% con aire ambiente Necesidad de administrar O2 para mantener la saturación > 90% Saturación de O2 < 90% incluso con O2 suplementario Apósito quirúrgico Seco y limpio Un poco manchado de sangre pero no aumenta La mancha de sangre va aumentando Dolor Sin dolor Dolor leve controlado con medicación oral Dolor intenso con necesidad de medicación parenteral Deambulación Capacidad para ponerse en pie y caminar erguido Sensación de vértigo en la bipedestación Mareos en decúbito supino Ayuno o alimentación Capacidad para beber líquidos Náuseas Náuseas y vómitos Micción El paciente ha realizado la micción Incapacidad para realizar la micción, pero cómodo Incapacidad de realizar la micción, pero incómodo

1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Alta domiciliaria cuando al menos alcance una puntuación de 18 puntos sobre 20.

seas o vómito. La forma de valorar el estado del paciente con las escala de evaluación de egreso ambulatorio será teniendo un puntaje mínimo, siendo el anestesiólogo quien otorga el alta y el cirujano quien la respalda, dando las indicaciones para su manejo en su hogar (figura 78--6). Se tiene que hacer una evaluación adecuada con base en la clasificación que se prefiera usar. Las más utilizadas son la de Aldrete modificada y la de White--Song, ambas con una buena evaluación para el egreso de los pacientes operados. Un egreso erróneo al domicilio im-

plicará el riesgo de reingreso por complicaciones, requiriendo una hospitalización, lo cual genera un costo a la institución o al paciente. Las causas más frecuentes de readmisión de los pacientes son el deficiente control del dolor, de la náusea y la falta de tolerancia de la vía oral (cuadros 78--1 a 78--4). Las anteriores escalas de egreso para cirugía ambulatoria son importantes y habrá que conocerlas, pero es suficiente establecer una que se adapte a la unidad quirúrgica propia y que se realice en una forma estandarizada, para que los resultados estén dentro de los paráme-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 78)

Cuadro 78--2. Escala de recuperación de White--Song Parámetro

Puntos

Nivel de conciencia Consciente y orientado

2

Despierta con una estimulación mínima Sólo responde a estimulación táctil Actividad física Capacidad para mover las cuatro extremidades a requerimiento Cierta debilidad en el movimiento de las extremidades Incapacidad para mover voluntariamente las extremidades Estabilidad hemodinámica Presión arterial < 15% de la PAM inicial Presión arterial de 15 a 30% de la PAM inicial Presión arterial < 30% de la PAM inicial Estabilidad respiratoria Capacidad para inspirar aire profundamente Taquipnea, con tos adecuada Disnea con tos débil Saturación de oxígeno* Mantenimiento de saturación de O2 > 90% con aire ambiente Necesidad de administrar oxígeno suplementario (cánulas nasales) Saturación de O2 < 90% con O2 suplementario Evaluación del dolor durante el posoperatorio Molestias leves o inexistentes Dolor moderado o intenso controlado con analgésicos endovenosos Dolor intenso persistente Síntomas médicos en el posoperatorio Náuseas leves o inexistentes, sin vómitos activos Vómitos o náuseas transitorios Náuseas y vómitos moderados o intensos, de manera persistente

1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Es necesaria una puntuación mínima de 12 y que ninguna puntuación sea inferior a 1.

tros aceptables de ambulatorización en un centro especializado en el manejo ambulatorio, o sea, por arriba de 95%.

Consideraciones de alta de parte del cirujano Para el egreso en forma estandarizada se deberá considerar alguna de las clasificaciones de alta de cirugía ambulatoria ya mencionadas, para que el paciente tenga un egreso seguro, con un mínimo índice de reingreso a admisión o urgencias, y para que su evolución sea satisfactoria en el domicilio. Además, por parte del cirujano se debe considerar como simples criterios quirúrgicos generales que el paciente haya presentado movilización, deambulación asistida y sin ella; que sea capaz de poder cambiarse de ropa por sí solo o con la mínima ayuda; no presencia de complicaciones quirúrgicas agudas de la cirugía, como sangrado o hematoma; el dolor debe ser leve o me-

nor de 3 en la escala visual análoga, y que pueda ser controlado con analgésicos de prescripción oral; que tolere adecuadamente la vía oral en el área de recuperación; presencia de uresis espontánea, tener signos vitales estables y normales en los últimos 30 min, no haber tenido náuseas o vómitos (o ambos) en los últimos 15 min, no haber recibido opiáceos en los últimos 30 min, saturación de oxígeno a 95% con aire ambiente por los últimos 15 min. Cuando se haya requerido anestesia general deberá haber recuperación de la conciencia y estar el paciente orientado en tiempo y espacio, así como con recuperación de la fuerza muscular y movilidad de los miembros inferiores si se usó anestesia regional. Es importante para la tranquilidad del paciente y los familiares la información en forma verbal y por escrito de los cuidados y recomendaciones al paciente y su familiar (adulto responsable), su cita y cuál sería su seguimiento en la unidad, y a dónde acudir en caso de eventualidades; hay que ofrecer un teléfono de contacto para dudas y aclaraciones. En caso de presencia de drenajes hay que tener un gasto menor de 30 mL y dar indicacio-

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Criterios para el manejo ambulatorio en herniplastias

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Cuadro 78--3. Criterios de alta tras bloqueo nervioso periféricos Parámetro

Puntos

Estabilidad hemodinámica Constantes vitales estables y congruentes con la edad y los valores preoperatorios

2

Constantes vitales (PA y FC) de 20 a 40% del valor preoperatorio Constantes vitales (PA y FC) desviadas más de 40% del valor preoperatorio Sangrado quirúrgico* Apósito seco. Sangrado por drenaje escaso, congruente con lo esperado Apósito manchado de sangre que no aumenta. Sangrado por el drenaje inferior a 250 mL La sangre que va aumentando en los apósitos. Sangrado por drenaje superior a 250 mL y mayor de lo esperado para dicho procedimiento Deambulación** Ninguna limitación para caminar derivada de la cirugía o anestesia Limitaciones para deambular como consecuencia de la cirugía o BNP (no de la sedación), pero es capaz de caminar con el apoyo de muletas Incapacidad para caminar como consecuencia de la anestesia Información y educación Dar información precisa (oral y escrita) sobre los síntomas relacionados con el bloqueo, su duración y necesidades de cuidados hasta la restauración de la sensibilidad del miembro y asegurarse de la comprensión correcta de esta información Información oral precisa por parte del anestesiólogo y la enfermera, aceptable comprensión por parte del paciente, pero información escrita deficiente Ausencia de información y educación sobre BNP Estado de alerta. Grado de sedación Ausencia de alteraciones de la conciencia Mínimas alteraciones de la conciencia, sin alteración de la realización de actividades Incapacidad para realizar las actividades demandadas Complicaciones durante la realización de la técnica anestésica y quirúrgica Ninguna complicación en la realización de la técnica anestésica/procedimiento quirúrgico Complicación aceptable, sin previsión de secuelas. Puede retrasar el alta domiciliaria Complicación anestésica o quirúrgica que comprometa el periodo posoperatorio

1 0 2 1 0

2 1 0 2

1 0 2 1 0 2 1 0

* No sólo es necesario valorar apósitos, sino también los drenajes. Los pacientes con drenajes quirúrgicos son incluidos en programas de cirugía ambulatoria. ** No es obligada la deambulación del paciente cuando se interviene de una extremidad inferior, pero sí que tenga capacidad de caminar ayudado de muletas; los pacientes con una puntuación ≥ 11 se consideran idóneos para el alta a su domicilio tras la realización de un bloqueo nervioso periférico en cirugía ambulatoria.

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nes de cómo serán su manejo y su cuantificación como externo y cuál su seguimiento para retiro.

MANEJO AMBULATORIO DE LAS COMPLICACIONES DE LA HERNIOPLASTIA

nuloma o fibrosis posoperatoria. De igual manera se tratarán las reintervenciones para efectuar triples neurectomías, o selectivas en caso de inguinodinias crónicas (figura 78--8).

CONCLUSIONES

Es posible tratar en consulta externa complicaciones de la cirugía herniaria como drenaje de seromas, hematomas, infiltración por puntos dolorosos o inguinodinia, y manejar estos procedimientos como procedimientos ambulatorios (figura 78--7). Se manejarán en el quirófano de cirugía mayor ambulatoria complicaciones como drenaje de abscesos, seromas y hematomas, presencia de fistulizaciones de la malla a piel, reacción a material de sutura, así como las inguinodinias por meshoma, gra-

Es importante una valoración preoperatoria adecuada para seleccionar a los pacientes que puedan ser sometidos a una cirugía ambulatoria de hernia de pared abdominal. La técnica quirúrgica correcta para el paciente, así como el procedimiento anestésico individualizado, harán que se minimice la cantidad de pacientes con contraindicaciones para su egreso temprano. Los resultados son reproducibles cuando se estandarizan adecuadamen-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Capítulo 78)

Cuadro 78--4. Escala de egreso (PADSS) Constantes vitales

Puntos

Constantes vitales Presión arterial y frecuencia del pulso en 20% del valor preoperatorio

2

Presión arterial y frecuencia del pulso de 20 a 40% del valor preoperatorio Presión arterial y frecuencia del pulso > 40% del valor preoperatorio Nivel de actividad Marcha constante sin mareos Requiere ayuda Incapacidad para caminar Náuseas y vómitos Mínimas, tratamiento adecuado con la medicación oral Moderadas, tratamiento adecuado con la medicación intramuscular Intensas, sin respuesta al tratamiento repetido Hemorragia quirúrgica Mínima Moderada Intensa Dolor Mínimo Moderado Severo o intenso

1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Los pacientes con una puntuación de 9 se consideran idóneos para el alta a domicilio.

te los procesos de selección de pacientes y las técnicas anestésico--quirúrgicas; sin embargo, el cirujano general debe tener una capacitación formal y estar familiari-

zado con las unidades de cirugía mayor ambulatoria para obtener el máximo beneficio para el paciente y la unidad médica en la que trabaje.

Figura 78--7. Drenaje de seroma en consulta externa en la clínica de hernias.

Figura 78--8. Sinus crónico infectado, malla con extrusión e hidrocele.

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Criterios para el manejo ambulatorio en herniplastias

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 78)

Capítulo

79

Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos de la pared abdominal Rigoberto Álvarez Quintero

INTRODUCCIÓN

de calidad total en servicios de atención médica, en este caso aquellos que guardan relación directa con los padecimientos que involucran los defectos de la pared abdominal.

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Los procedimientos quirúrgicos realizados con más frecuencia en el mundo involucran a las hernias de la pared abdominal como uno de los protagonistas principales en este rubro. Tan sólo en EUA se calcula un número mayor de 700 000 procedimientos por año. El impacto social de la hernia involucra las áreas laborales, familiares, estéticas y varias veces psicológicas del paciente, las cuales llevan implícita una importante repercusión con el buen actuar e interactuar del individuo y su entorno. Los defectos de la pared abdominal afectan en su mayoría a la población económicamente activa, por lo que hoy se contempla como un problema de salud pública que tiene un papel relevante en las variables de alto impacto socioeconómico al referirse a los sistemas de salud tanto en los países del primer mundo como en los que están en vías de desarrollo.

Costo Los parámetros de evaluación del costo están ligados directamente con la rentabilidad y su repercusión en lo social (costo--beneficio), así como con la implementación y su impacto en lo individual (costo--efectividad).

Calidad Las encuestas de evaluación pueden ser tan grandes y ambiguas como la imaginación lo permita; sin embargo, en asuntos de salud los índices de satisfacción, dada la variabilidad de expectativas y sobre todo el escaso control de variables, obligan a valorar los índices de satisfacción con un sí o un no como únicas opciones que cuestionar, dejando un espacio en el cuestionario abierto donde se explique por qué se quedó satisfecho o no. Esto permitirá conocer las verdaderas expectativas del servicio esperadas por el usuario, y si fueron satisfechas o no.

VARIABLES SOCIOECONÓMICAS DE IMPACTO

Disponibilidad

Hay que entender como variables de impacto todas las circunstancias que tienen relevancia en el contexto social (costo--beneficio) y particular (costo--efectividad) y su correcta valoración para implementar o eliminar procesos de administración de salud, siguiendo criterios

Esta área constituye la piedra angular del servicio. De nada sirve que el servicio sea de excelente calidad y gratuito si no se cuenta con él “cuando, donde y como se necesite” (figura 79--1). 681

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Manufactura

Costo

Calidad

(Capítulo 79)

Disponibilidad

Figura 79--1. Tríada de “calidad total en servicios de atención médica”. Parámetros para la valoración de los servicios de salud.

La premanufactura de los modelos protésicos para el soporte y la reparación de los defectos de la pared abdominal, y el costo monetario implícito en estas confecciones, aumentan aún más la carga en los montos que hay que pagar al final del proceso. Ahora, igual que ocurre en la industria de la moda, el mismo implemento costará 10 o 100 veces más por el solo hecho de haber sido confeccionado por el diseñador “X”. Esto hace que, aunque los índices y las variables de impacto, como costo, recidiva y satisfacción del cliente (paciente), sean prácticamente los mismos con las principales técnicas libres de tensión utilizadas en la actualidad, lo que al final determinará esta parte del proceso será el gusto y la afinidad o compromisos de un cirujano con el implemento protésico o la casa fabricante.

Materiales Material y equipos Con el advenimiento de las técnicas libres de tensión y el empleo implícito de materiales protésicos en estos procedimientos se agrega un concepto más en el momento de la facturación hospitalaria. Este concepto también se diversifica cuando se toma en cuenta el tipo de materiales. Aunque el polipropileno sigue siendo el de mayor utilización, entre los de menor costo se encuentran el PTFEe, el poliéster y la poliglactina, así como derivados orgánicos y una serie de combinaciones de ellos, que atienden al paralelismo “cuanto más raros, más costosos”. Aunado a esto, la sofisticación en la premanufactura de nuevos tipos de mallas —con cono, sin cono, con cúpula, con anillos autoexpandibles— y las combinaciones de polipropileno y una serie de antiadhesivos peritoneales —como PTFEe y coloides diversos para los implantes intraperitoneales— han llevado a que la elección del tipo de material protésico trascienda en el impacto monetario al final del proceso. Otros aspectos de impacto son el uso de materiales sofisticados de fijación que pretenden sustituir a la sutura clásica, como los tackers, las grapas y la fibrina, los cuales presentan resultados de costo--efectividad que pudieran ser cuestionables. Esto deberá establecer que la selección del material por utilizar se oriente y se establezca sobre la base de una justificación analítica y juiciosa con fundamentos estadísticos y alejar de esta decisión hábitos, modas o presunciones vanguardistas en el momento de solicitar la prótesis que se va a colocar y los materiales de fijación.

El advenimiento de los procedimientos laparoscópicos y de invasión mínima en general abrió un nuevo y tentador umbral de abordajes a los mismos problemas, con prácticamente los mismos principios técnicos y de resultados. Cuentan con una variabilidad mínima en morbimortalidad y un impacto económico mucho mayor, lo cual es principalmente secundario a la gran parafernalia que rodea a estos procedimientos que llevaron del uso de pinzas, bisturí y tijeras a la necesidad de monitores, insufladores, cámaras, puertos de trabajo y una enorme variedad de instrumentos hasta para las maniobras más sencillas y básicas del proceso técnico del cirujano, como lo es realizar un simple nudo. Son innegables los beneficios que se han obtenido en ciertos procedimientos, pero su generalización indiscriminada es irresponsable La tecnología no sólo debe enfocar su atención en el costo--beneficio. La búsqueda de la satisfacción individual del paciente puede poner en riesgo la seguridad social de él o de grandes poblaciones, donde el gasto por procedimiento se ha elevado tanto que la repercusión en primas ha elevado el costo de este beneficio para los que pueden pagarlo y lo ha hecho inaccesible para la mayoría de la población.

Hospitales En la actualidad el costo por hospitalización deja de ser una simple recopilación de gastos que sólo incluía el

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Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos de la pared abdominal material, los medicamentos y los derechos de sala de operaciones y habitación. En EUA los tiempos de quirófano se cuentan por minuto y con cronómetros de pared que cuantifican al segundo los tiempos operatorios, anestésicos y quirúrgicos con un cargo por cada uno de ellos, mientras que los medicamentos se proporcionan con cápsulas o comprimidos en la cantidad exacta que requiere el paciente, y no por cajas o frascos de presentación por decenas o docenas, como en México. Aunque esto no ha llegado a ser un hecho en México, es probable que aquí se enfrente otro fenómeno aún peor que el mencionado. Los hospitales dejan de ser centros nosocomiales, pues su objetivo y fundamento primordial de dar atención a los enfermos cambió por el de un concepto de “hoteles”, donde las habitaciones son verdaderas suites con sus propias salas de recepción y decoraciones suntuosas, que hacen que algunas situaciones como la maternidad dejen de ser un suceso médico para convertirse en todo un evento social. En lugar de un asistente médico se cuenta con una recepcionista que ofrece un tour por los diferentes tipos de habitaciones a través de pasillos de mármol y elegantes fuentes, con decoraciones que invocan un lobby de hotel gran turismo. Con todo esto se puede establecer una analogía con los países altamente desarrollados, donde los pacientes muchas veces comparten las habitaciones con otros enfermos. En México sería inconcebible plantearle al usuario de una póliza de gastos médicos la sola idea de la posibilidad de pasarlo a un cuarto que tendría que compartir con uno o más pacientes. A partir de la premisa de que los procedimientos de reparación de los defectos de la pared abdominal representan un problema de gran impacto en la salud pública, será preponderante buscar siempre la posibilidad de realizarlos de manera ambulatoria, con el consiguiente impacto positivo tanto en costo--beneficio como en costo--efectividad. Sin embargo, debe hacerse patente el hecho de que se requiere experiencia y capacitación para poder proporcionar este tipo de manejo.

Cirujano El protagonista principal después del paciente en la problemática de la hernia es el cirujano, en cuya etapa de

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preparación aprendió que las hernias son quizá la patología quirúrgica de resolución más simple, capaz de ser resuelta por los residentes del primer año. Sin embargo, no existe mayor desconocimiento en anatomía abdominal del cirujano practicante que la región inguinal. Los centros de alta especialidad en otras áreas, como la oftalmología, ya han trascendido a la cirugía general, y en ninguna área han impactado más que en el ámbito de la hernia. Es por esto que en EUA y Canadá son reconocidos desde hace varias décadas algunos centros, como la Clínica Shouldice, The Freehold Hernia Center, en New Jersey, y The Lichtenstein Hernia Clinic, en California, por nombrar sólo algunos. El florecimiento y la expansión de estos centros especializados, así como la alta capacitación del cirujano en la reparación de las hernias de la pared abdominal, marcarán las pautas y los estándares sobre las siguientes preguntas, aún pendientes de contestar: S S S S S S S S S S

¿Cuál es el perfil del cirujano de hernias? ¿Cuánto debe costar la reparación? ¿Hasta cuántos procedimientos pueden recidivar? ¿Cuál debe ser el tiempo quirúrgico promedio? ¿En cuánto tiempo debe el paciente reintegrarse a sus actividades? ¿Cuáles son los materiales protésicos que se deben usar? ¿Cuáles son las técnicas que deben contemplarse en la práctica? ¿Qué técnica es apropiada para qué tipo de hernia? ¿Cuándo se puede recurrir a la vía laparoscópica y cuándo a la abierta? ¿Qué clasificación hay que uniformar para su uso cotidiano?

Los parámetros en los cuales deberán basarse las compañías suscriptoras de riesgo y el mismo sector salud en el momento de analizar en forma prospectiva la hernia como patología y la plastia como su solución son criterios y variables que buscan la satisfacción del individuo, pero sobre todo el bien común. Lo anterior sólo podrá lograrse con la participación de cirujanos conscientes de la gran necesidad de optimizar al máximo los recursos, con un uso juicioso de materiales en un tiempo lo más corto posible, y de que el cirujano participe en la atención de los pacientes con hernia, involucrándose no sólo en los aspectos técnico--quirúrgicos, sino también en los costos implícitos y el impacto final de ellos en el entorno social.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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(Capítulo 79)

Capítulo

80

Aspectos éticos en cirugía herniaria José Miguel Goderich Lalán, Laides Luna Vázquez, Elvis Prado Olivares

INTRODUCCIÓN

utilitarismo de Stuart Mill1--7 mucho se ha escrito y discutido sobre el tema. No sólo es importante el enfoque filosófico del término y sus problemas o consecuencias, sino también el práctico, que consiste en reflexionar éticamente desde la cotidianeidad; en este sentido, el mejor comportamiento ético podría devenir de las palabras de Confucio: “No hagas a otro lo que para ti no quieras”. Este sabio principio moral (del latín mos, que significa costumbre, norma) tiene su versión positiva en el Evangelio, que cita: “Amar al prójimo como a ti mismo.”

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Partiendo de una cuestión nominal y epistemológica, el presente capítulo cuenta la realidad, la objetividad y la subjetividad respecto de las hernias, abarcando algunos de los lineamientos que determinan tan amplio tema de convocatoria y que se refieren a la conducta de los profesionales y las instituciones relacionados con este campo de la salud. Dichos lineamientos se han descrito en forma lineal con el objetivo de redefinir los principios básicos de la ética aplicada como método y estrategia de trabajo, y conducta moral médica. Por ello este tema con variables de análisis pone en consideración la ética como columna vertebral de los hechos humanos y sociales como ser pedagógico de solidaridad, beneficencia y buena praxis. Todos estos subtemas están enmarcados dentro de lo que, como base fundamental, son la ética y la bioética mismas, intentando que las ejemplificaciones propuestas, determinadas como desafíos actuales y para el milenio, se caractericen por su didaxia (arte de enseñar).

Ética médica No es otra cosa que preguntarse (como médico) frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo en caso de que yo fuera el paciente?” La respuesta a esta interrogante puede distinguir al médico--robot del médico--persona, tomando “persona” en su etimología grecolatina: “lo que vibra detrás de la máscara”, el personare, la mutua vibración que es el encuentro personal, esto es, la persona--enferma con la persona--médico, o como fue definida la medicina: “una confianza que se entrega a una conciencia”. Ninguna rama de la medicina escapa hoy de los grandes adelantos tecnológicos y nadie puede negar sus resultados. Ahora bien, esto no puede ser separado de un número importante de problemas que determinan la calidad y la satisfacción en el sujeto objeto de la atención quirúrgica, y la cirugía herniaria no escapa a ello.6--9

CONTENIDO Y DESARROLLO

Antes de entrar en detalles es provechoso fijar ciertos términos o definiciones.

Deontología

Ética

Esta palabra proviene del griego deontos, que significa el deber, y --logía, estudio). Es la ciencia o tratado de los

Desde la ética de la virtud del siglo de Pericles hasta el 685

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

deberes. Por el contrario, tiene una concepción práctica vinculada con la legalidad y se viola en determinadas situaciones.10--16

TENDENCIAS ACTUALES POSITIVAS EN EL MANEJO DE LAS HERNIAS

(Capítulo 80)

Factores del paciente No es difícil comprender que los pacientes bien informados demanden resultados más razonables. Un aspecto muy extendido de forma negativa es que a muchos enfermos de hernias no se les trata como a verdaderos pacientes que van a ser sometidos a un acto operatorio, y son despersonalizados y tratados como “uno más”.

Factores tecnológicos

Factores profesionales Las recidivas asociadas con las reparaciones clásicas eran mucho más altas que las reportadas en la literatura. La morbilidad, al igual que la incidencia del dolor agudo y crónico posoperatorio, era más alta de lo que generalmente se apreciaba. A esto hay que añadirle que la cirugía herniaria ya no se considera barata y fácil. Un punto definitorio fue la creación de sociedades especializadas. El mérito histórico le corresponde en primer lugar a Francia, donde un eminente grupo de profesores de anatomía y cirugía con gran visión clínica y quirúrgica fundaron la GREPA (que significa Grupo de Estudio e Investigaciones de la Pared Abdominal), donde destacaron René Stoppa y Jean Rives. Esta asociación posteriormente se convirtió en la Sociedad Europea de Hernias. Más adelante, en EUA se fundó la Sociedad Americana de Hernias, que junto con la GREPA realiza congresos con resultados científicos, éticos y sociales muy importantes en la actualidad para esta importante rama de la cirugía general. Muchas sociedades y asociaciones de cirugía en diversos países crearon sus secciones o sociedades de hernias, lo cual constituyó un avance tanto en América Latina como en Europa, y desde la década de 1980 se dio la creación de clínicas y consultas especializadas de atención y seguimiento.10--12 El 21 de noviembre de 2007 se constituyó durante el congreso de la Federación Latinoamericana de Cirujanos (FELAC), en Santiago de Chile, la Sección de Hernias y Pared Abdominal, de la Federación Latinoamericana de Cirugía, lo cual representa un aspecto positivo para los países de la región. Se ha trabajado intensamente en la creación de módulos teóricos y prácticos de formación en el posgrado, dedicados a estas entidades, en los programas de residencias y en los cursos de posgrado para la formación y el entrenamiento de cirujanos dedicados a este tipo de cirugía.

La cirugía herniaria puede dividirse en dos partes: antes y después del desarrollo de los biomateriales modernos, lo cual ha creado dilemas éticos y legales por el indiscriminado uso de los mismos, sobre todo cuando no prima el aspecto médico quirúrgico científico como premisa fundamental. Con la amplia aceptación del concepto “libre de tensión” (tension--free), es oportuno señalar lo lamentable del incumplimiento de este concepto, y que utilizando nombres de autores que marcaron la historia de esta cirugía se llevan a la práctica innovaciones y nacionalizaciones de las técnicas, fuera de todo contexto ético, anatómico y funcional. La revitalización de la anestesia local es un aspecto de importancia trascendental en los momentos actuales, al igual que la correcta aplicación de los principios de la cirugía ambulatoria y de corta estadía; sin embargo, si se afirma que no es ético ni deontológico operar a pacientes de cualquier tipo de hernias sin todos los recursos básicos de la anestesiología y la reanimación moderna, se ratificaría que la mejor opción y la de mayor aceptación es la anestesia local y la sedación con cobertura anestesiológica especializada. Se valora el uso de los antibióticos modernos, pero no siempre es totalmente ético utilizar como profilaxis en la cirugía herniaria bioprotésica un determinado grupo de los más modernos antibióticos cuando se puede resolver la situación con otros de características determinadas. Los adelantos en los conocimientos de la reparación hística, en especial la biología de los colágenos, han permitido tener una visión más científica de los implantes, pero no siempre los cirujanos dedican algún tiempo de su estudio a estos aspectos, y son ellos quienes realizan los implantes. La extensión a la cirugía videoendoscópica de las reparaciones herniarias constituye un importante paso en el desarrollo, pero es oportuno señalar que no siempre se tienen todos los conocimientos en este sentido y, lo que es peor, el necesario e imprescindible instrumental especializado.

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Aspectos éticos en cirugía herniaria

Factores institucionales y administrativos

Consentimiento informado

Al realizar un análisis en la mayoría de los países de América Latina con cirujanos que trabajan en el área de la hernias, todos coincidieron en que ahora es el momento clave para lograr una cirugía de excelencia, lo cual requiere el apoyo de los directivos en las instituciones estatales de salud y en el plano de la especialidad, y la creación de centros especializados dedicados a este tipo de cirugía.

FACTORES NEGATIVOS EN LA CIRUGÍA HERNIARIA

Dependientes del cirujano

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Incluyen la minimización del valor de la cirugía herniaria y el hecho de considerarla una cirugía menor, barata y sin importancia. En muchos centros aún se presentan programaciones inadecuadas (los casos de hernias se dejan al último o se programan maratones de hernias), no existe la formación de un grupo de trabajo de hernia y pared abdominal, y no se cuenta con los conocimientos anatomofisiológicos precisos de la pared abdominal, puesto que se le da mucho más valor a lo realizado dentro de la cavidad que a la “envoltura” o pared, que es un elemento anatomofisiológico propio. Por otra parte, no existe una jerarquización en esta actividad quirúrgica por parte del personal especializado en otras ramas de la cirugía o de la misma cirugía en general. Se manifiesta apatía por la cirugía herniaria y rechazo de los casos complejos, y no existe una adecuada corrección de los factores de riesgo del paciente. No existe una utilización correcta de las modernas clasificaciones en cirugía herniaria y se cometen plagios de técnicas. Otro error ético es la supervaloración, pues no se solicita ayuda en situaciones transoperatorias difíciles, no se discuten en grupo los casos complejos por tratar y no se examina al paciente antes de la operación. Un error deontológico consiste en operar el lado contralateral u operar a pacientes de urgencia sin complicaciones agudas. El triste caso de la alteración de cifras de recidivas merece una mención especial.

La aplicación práctica del principio bioético de la autonomía lo constituye el consentimiento informado. Ahora lo más importante es la comunicación que debe establecerse entre el cirujano y el paciente afectado (en este caso de una hernia) para explicarle sus riesgos y beneficios y obtener el consentimiento para el implante de una prótesis que podría darle resultados muy satisfactorios, aunque no está exento de complicaciones. Detalles técnicos Alguien afirmó alguna vez que “las mallas hacen buenos a los malos cirujanos”; aunque no se comparte este criterio, se considera que las prótesis son un elemento muy importante de la cirugía herniaria moderna; sin embargo, jamás hay que pasar por alto la adecuada elección de la técnica por utilizar, la incisión correcta, la adecuada exposición del anillo inguinal superficial o de la interfase en las incisionales, la disección y la hemostasia suficientes, la preservación del nervio ilioinguinal, la movilización del cordón, la apertura del cremáster y la adecuada exposición del anillo interno. Asimismo, es importante iniciar la operación con la hernia sin reducción. Relacionados con el uso de prótesis El inadecuado uso de mallas por desconocimiento de los materiales de prótesis o de las técnicas de implante se convierte en un dilema bioético, pues está en el límite de lo deontológico pensar que el mero hecho de implantar una prótesis resolverá la insuficiencia del médico. En otras ocasiones se llega a los “inventos” no validados por la práctica médica y a los métodos de ensayos científicos, clínicos y quirúrgicos de aplicación, además de que en ocasiones se elige “lo nuevo, pero no probado” que ofrece la industria de las mallas.

Dependientes del paciente No se operan hernias, sino que se opera a enfermos que pueden tener patologías asociadas. Los pacientes solicitan el tratamiento quirúrgico en diversos grados de la enfermedad, a veces muy avanzados, y en ocasiones desconocen su propia patología, por lo que también la menosprecian.

RECOMENDACIONES De todo lo anterior surge la necesidad de proponer algunos tópicos que puedan ser de gran valor ético y deonto-

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

lógico en el quehacer diario por el bien de los enfermos afectados de una hernia, la cual puede limitar su calidad de vida. S Cumplimiento de los planes de estudios en la residencia. S Desarrollo de cursos de posgrado, entrenamiento en las técnicas herniarias avanzadas y diplomados en las distintas instancias. S Creación de grupos de trabajo dedicados a la cirugía herniaria. S Desarrollo de la cirugía ambulatoria, de corta estancia, y utilización de la anestesia local con sedación y cobertura anestesiológica.

CONCLUSIÓN

Se han concretado los objetivos propuestos en la intro-

(Capítulo 80) ducción a través de los temas y subtemas respecto a la óptica de la ética médica, y los ejemplos prácticos en relación con la cirugía herniaria que la determinan, como son los de la bioética, respecto de la necesidad de revalorizar estos principios, cómo y dónde ponerlos como método y estrategia de trabajo humano y social. Partiendo de la epistemología no cientificista de estos temas se ha tratado de transitar por la senda que promueva la participación de los profesionales, con estos objetivos como desafíos y metas que concretar didácticamente, con valor social en atención a los enfermos con hernias o con recurrencias. Transitar por una senda difícil no es imposible, y los cirujanos dedicados a la herniología (que aún no ha acabado de convencer a otros cirujanos) deben conocerse a sí mismos y conocer sus mecanismos íntimos y las herramientas potenciales con que se cuenta en las condiciones actuales, para que convide a concretarse como tal y a actuar en el desafío ineludible, el cual implica cambios.

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Índice alfabético

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A abdomen agudo, 376, 517, 546 absceso, 559, 629 intraabdominal, 503 residual, 503 subcutáneo, 340 acetaminofén, 198 ácido ascórbico, 68 clavulánico, 482 glicólico, 108 hialurónico, 91, 127, 422 láctico, 108 paraacético, 102 poliglicólico, 92, 108 poliláctico, 109, 113 tereftálico, 108 acidosis, 500, 502, 507 adenopatía, 119, 233, 306 crural, 149 inguinal, 324 adherencia, 487 intestinal, 79, 91, 125, 127, 128 visceral, 79, 125 adhesión visceral, 268 adrenalina, 265, 269, 394 alcohol, 596 alergia, 83, 268 amikacina, 410 amilasemia, 236 amoxicilina, 482 anemia, 68, 288, 387

aneurisma aórtico, 67 abdominal, 68 disecante de la aorta, 287 angina, 335 apendicitis, 24, 255 aguda, 17, 512 arritmia cardiaca, 335 artritis, 306 idiopática, 65 artropatía degenerativa, 603 artrosis intrafacetaria, 306 ascitis, 68, 122, 328, 365, 375, 387, 428, 437, 500, 501 por cirrosis hepática, 160 asfixia fetal, 298 AspirinaR, 269, 335, 418, 596, 639 atelectasia, 502 atresia de intestino, 596 intestinal, 595, 597, 599 atrofia dérmica, 365 isquémica de testículo, 206 muscular, 465, 518, 545, 557, 558, 560, 563, 580, 585 testicular, 119, 174, 181, 189, 190, 198, 201, 204, 216, 266, 267, 271, 292, 295, 303, 327, 340, 354 atropina, 215, 224 azoospermia, 267 689

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B betametasona, 318 botulismo, 464 broncopatía, 475 bupivacaína, 166, 169, 177, 233, 344, 394, 395, 486

C cáncer, 97, 604 de vesícula, 636 Candida, 617 carcinogénesis, 97 cardiopatía, 243, 398, 600 crónica, 475 isquémica, 604 cefalosporina, 639 celulitis, 436, 559 ciprofloxacino, 482 cirrosis, 122, 365, 375, 387 cistocele, 103 claudicación intermitente del cuadríceps, 307 cloroformo, 352 Clostridium botulinum, 464 coagulopatía, 209, 221, 500, 507 por hipotermia, 502 colagenólisis, 288 colagenosis, 160 congénita, 288 colangitis, 600 colecistitis, 24 acalculosa, 380

690

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

colelitiasis, 24, 365 colestasis, 365 cólico intestinal, 236 colonización bacteriana, 89, 418, 623 condritis, 396 congestión vascular, 500 constipación intestinal, 160 contaminación bacteriana, 90, 405, 418 inguinal, 238 crecimiento bacteriano, 452, 616 micótico, 452 prostático, 529 criptorquidia, 28, 325 cumarina, 269 choque séptico irreversible, 610

D daño nervioso, 266 neurológico, 307 térmico, 278 tisular, 439 debilidad muscular, 465 defecto abdominal, 463 aponeurótico, 577 de la pared abdominal, 99, 173, 193, 487, 681 de pared, 99, 104 del anillo inguinal, 13 del piso inguinal, 152, 153 diverticular del piso, 153 femoral, 523 herniario, 13, 14, 35, 37, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 81, 82, 108, 115, 119, 121, 127, 143, 151, 152, 160, 185, 190, 200, 203, 212, 215, 231, 239, 251, 257, 258, 259, 261, 285, 290, 292, 293, 302, 303, 311, 317, 323, 355, 360, 361, 363, 369, 372, 380, 382, 384, 388, 409, 423, 432, 435, 439, 447, 451, 494, 522, 531, 540, 590, 604, 607, 621, 623, 626, 628

de la pared abdominal, 637 gigante, 600 incisional, 286, 288 inguinal, 327 recurrente, 174 ventral, 286 herniario, 193, 194, 197, 221, 224 inguinal, 13, 257, 258 umbilical, 367 ventral, 258 deficiencia de colágena, 365 de vitamina C, 66, 68 enzimática, 160 nutricional, 68 depresión cardiaca, 169 dermatitis periestomal, 575 desequilibrio hidroelectrolítico, 502, 503 desgarro muscular, 309 deshidratación, 236 desnutrición, 157, 288, 387, 410, 502, 605, 612 proteica, 504 dexketoprofeno, 399 dextrobupivacaína, 169 dextropropoxifeno, 198 diabetes, 211, 243, 405, 410, 456, 475, 493, 576 mellitus, 68, 175, 288, 306, 461, 604 diástasis, 384 de rectos, 383, 384, 385 diazepam, 335 diclofenaco, 347 dificultad respiratoria, 465 dipirona, 347 diplopía, 465 disartria, 464 disestesia, 303 diseyaculación, 271, 340 disfagia, 464, 465 disfunción multiorgánica, 504 orgánica, 500 respiratoria, 504 dislipidemia, 604 dismorfismo pélvico, 161 disnea, 464 disrupción peritoneal, 222 distensión

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(Índice alfabético) abdominal, 365 ligamentaria, 306 muscular, 306 tendinosa, 306 distonía, 464 cervical, 464 distrés respiratorio, 638 diverticulitis, 477 aguda, 575 dolor abdominal, 493, 543 agudo, 214 cólico, 559 crónico, 37, 95, 109, 113, 214, 216, 217, 249, 255, 314, 315, 341, 347, 562, 658 posoperatorio, 341, 415 de espalda, 558 en la pared abdominal, 534 incapacitante, 313 inguinal, 119, 204, 306, 307, 308, 340 crónico, 225, 279, 305, 306, 309, 313, 314 posoperatorio, 313, 341 crónico, 318 preoperatorio, 272 lumbar, 560 neurítico, 204, 205 neuropático, 306, 307 crónico, 205 posoperatorio, 200 nociceptivo, 307 por atrapamiento nervioso, 55 posoperatorio, 80, 109, 111, 165, 169, 170, 173, 177, 179, 181, 183, 185, 198, 205, 206, 211, 224, 250, 255, 267, 315, 318, 347, 353, 354, 356, 405, 431, 436, 441, 487, 658, 671 crónico, 285, 316, 607 en la ingle, 313 posoperatorio, 258 posquirúrgico, 249, 272 somático, 313 droperidol, 344

E edema, 201, 235, 465, 494, 559, 597

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Índice alfabético de asas intestinales, 236 de cordón espermático, 206 de pared intestinal, 243 inflamatorio, 270 intestinal, 500, 505 linfático, 463 testicular, 205 embarazo ectópico tubario, 298 embolia aérea, 461 pulmonar, 268 embolismo arterial, 272 endometrioma, 632, 633, 634, 635 endometriosis, 633, 634 abdominal, 635 de ombligo, 634 enfermedad aneurismática de los grandes vasos, 66 de Crohn, 65 de Ehlers--Danlos, 323 de Hodgkin, 147 de la matriz extracelular, 66, 68 del tejido conectivo, 66, 190, 323 diverticular, 365, 512 crónica, 511 sigmoidea, 531 hepática, 428 herniaria, 115, 160 maligna, 576 neuropática periférica, 465 poliquística renal, 287, 387 por reflujo gastroesofágico, 262 prostática, 152 pulmonar, 152, 571 obstructiva, 517 crónica, 288, 387, 529, 605, 606, 609 venérea, 147 vesical, 152 enfisema, 260 metastásico, 160 subcutáneo, 460 enterocele, 19 Enterococcus, 617 enterocolitis necrosante, 322 entesitis, 309 epididimitis, 216

epinefrina, 167, 169, 177, 211, 394, 395 epiploítis, 572 equimosis, 135, 268, 294, 418, 465, 559 erosión cutánea, 418 intestinal, 371 esclerosis amiotrófica lateral, 465 escorbuto, 66, 68 espasticidad muscular, 464 espondilitis anquilosante, 604 espondilolistesis, 306 estado de choque, 509, 621 estallamiento visceral, 460 estrabismo, 464 estrangulación, 446, 493, 559, 672 estrangulamiento, 297, 298, 381, 384, 530 de hígado, 380 herniario, 239, 245 estreñimiento, 152, 464, 517 eventración, 359, 387, 475, 493 recurrente, 483 eyaculación dolorosa, 313

F falla orgánica múltiple, 500, 502, 504 fascitis necrosante, 531, 590 fentanilo, 166, 211, 344 fibroma, 559 fibromatosis agresiva, 631 musculoaponeurótica, 631 fibrosis, 81, 174 quística, 328 del páncreas, 322 fístula, 88, 103, 127, 216, 487, 502, 526, 582 abdominal, 503 crónica, 268 entérica, 255 enteroatmosférica, 503, 505, 507, 508, 512 enterocutánea, 55, 643 intestinal, 81, 619, 623 urinaria, 267 vesicocutánea, 103

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flebitis, 268 fractura costal, 123, 545 fuga intestinal, 239, 240 por perforación, 244 furúnculo, 340

G gangrena, 22, 147, 235, 542 escrotal, 243 intestinal, 242, 298, 539 gargolismo, 66 gastrosquisis, 20, 595, 596, 597, 600 gentamicina, 410, 618, 620, 627 granuloma, 81, 85, 86, 97, 129, 317, 620, 623, 626 infectado, 244, 616 crónico, 291 inflamatorio, 109 peritoneal cicatricial, 461 granulomatosis, 128

H hematoma, 42, 77, 78, 79, 80, 84, 89, 95, 96, 99, 135, 174, 175, 181, 197, 201, 204, 205, 217, 234, 242, 268, 294, 303, 313, 340, 347, 354, 356, 389, 399, 413, 415, 417, 418, 436, 441, 465, 476, 485, 487, 490, 525, 526, 539, 559, 562, 571, 607, 632, 644, 658, 676, 677 escrotal, 242, 260 gigante, 269 posoperatorio, 168, 202 posquirúrgico, 187 postraumático, 533 hematuria, 216, 268, 559 hemorragia, 203, 235, 266 epiploica, 562 intraabdominal, 562 intraventricular, 323 parietal, 562 por lesión vascular, 55 hemosalpinge, 298 heparina, 65, 272 de bajo peso molecular, 482 hepatopatía, 475, 500, 501 herida abdominal, 107

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

hernia, 19, 62, 66, 306 abdominal, 4, 20, 21, 22, 24, 28, 125, 491 bilateral, 205, 221 ciática, 535 con pérdida de dominio, 447, 461, 463, 673 congénita, 363, 545, 546, 563 crural, 23, 149, 151 de Amyand, 243, 254 de Cloquet, 154 de Hesselbach, 154 de la cavidad abdominal, 24 de la pared abdominal, 3, 4, 19, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 33, 35, 36, 68, 115, 119, 193, 321, 359, 363, 394, 419, 445, 464, 538, 547, 585, 590, 605, 606, 615, 659, 662, 666, 669, 671, 673, 681, 683 no inguinal, 395 de la región inguinal, 177, 258 de Laugier, 154 de pared, 31, 103, 409 de Partridge, 154 de Petit, 548 de puerto laparoscópico, 587, 588, 591 umbilical, 650 de Richter, 147, 237, 243, 280, 282, 588 de Serafín, 154 de Spiegel, 20, 117, 179, 359, 398, 450, 529, 530, 531, 533, 534, 584, 605, 673 gigante, 530 de Velpeau, 154 del deportista, 305, 317 del núcleo pulposo, 306 del piso pélvico, 535 del útero grávido, 298 deslizante, 229, 271 diafragmática, 22, 24, 26, 29 congénita, 103 difusa, 564 directa, 152, 159, 174, 179, 183, 195, 197, 204 en pantalón, 153, 194, 195 encubierta, 529 epigástrica, 20, 359, 363, 368, 371, 377, 378, 379, 380,

382, 395, 396, 398, 493, 605, 611, 649, 673 incarcerada, 381 escrotal, 3, 190, 242 estrangulada, 147, 149, 221, 225, 228, 235, 237, 241, 242, 255, 261, 270, 272, 375, 538, 590 femoral, 9, 14, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 119, 121, 143, 151, 152, 153, 154, 159, 174, 177, 179, 180, 183, 185, 188, 193, 194, 198, 204, 225, 228, 232, 234, 236, 242, 244, 250, 286, 290, 292, 297, 298, 299, 301, 303, 308, 309, 310, 311, 323, 336, 337, 346, 355, 370, 517, 518, 519, 524, 525, 538, 604, 605, 606, 672 estrangulada, 238 no reductible, 253 oculta, 221 recurrente, 327 gigante, 222, 260, 446, 447 hiatal, 259, 262 iliaca, 360 incarcerada, 147, 149, 225, 228, 229, 234, 235, 255, 270, 272, 294, 520 incisional, 17, 18, 20, 23, 34, 61, 66, 68, 69, 117, 123, 127, 173, 176, 185, 197, 244, 259, 285, 287, 288, 335, 359, 360, 368, 371, 372, 373, 375, 387, 388, 389, 393, 395, 396, 398, 403, 404, 405, 406, 409, 410, 413, 418, 419, 427, 428, 429, 431, 437, 450, 453, 461, 463, 487, 493, 546, 553, 570, 571, 575, 577, 580, 583, 591, 605, 610, 612, 615, 617, 623, 626, 635, 642, 667, 673 incarcerada, 634 recidivante, 567 subcostal, 572 suprapúbica, 494, 567 indirecta, 152, 159, 183, 187, 194, 195, 197, 204, 223

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(Índice alfabético) por deslizamiento, 268 recurrente, 189 inguinal, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13, 14, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 34, 61, 68, 111, 115, 116, 121, 142, 143, 148, 149, 151, 152, 153, 159, 160, 161, 162, 173, 177, 183, 185, 186, 190, 197, 198, 199, 206, 224, 227, 228, 232, 234, 239, 242, 244, 250, 257, 260, 261, 262, 265, 267, 277, 281, 282, 286, 287, 288, 290, 297, 298, 299, 301, 302, 303, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 321, 322, 323, 325, 328, 335, 343, 346, 348, 351, 354, 355, 359, 368, 387, 393, 409, 427, 447, 450, 459, 475, 517, 519, 526, 531, 533, 538, 541, 604, 605, 607, 609, 612, 615, 623, 626, 652, 658, 672, 673 bilateral, 174, 178, 181, 249, 250, 251 directa, 153, 201, 339 estrangulada, 3, 5, 235, 239, 250, 253 femoral, 201 gigante, 250, 251, 253 incarcerada, 241, 242, 250 indirecta, 153, 201 irreductible, 178 mixta, 201 no reductible, 255 pediátrica, 321 primaria, 66, 157, 193 adquirida, 157 congénita, 157 recidivante, 17, 249 recurrente, 8, 193, 250, 252, 253, 285 unilateral, 175 inguinocrural, 147, 245 inguinoescrotal, 147, 153, 187, 201, 228, 229, 231, 234, 255, 259, 271 gigante, 244, 251 inguinofemoral, 245, 297, 305, 310, 567

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Índice alfabético en el embarazo, 297 interparietal, 529 intersticial, 179, 198, 202, 290, 292, 311, 371, 529 intraabdominal, 10 intraestomal, 579 intraparietal, 179 intraperitoneal, 564 irreductible, 147, 344 lateral, 152 lipomatosa, 310 lumbar, 117, 359, 360, 411, 456, 545, 547, 549, 550, 553, 554, 557, 558, 560, 561, 563, 605, 673 congénita, 545 difusa, 557 espontánea, 545 estrangulada, 545 incisional, 545, 546 postraumática, 546 traumática, 545 monstruosa, 673 muscular, 559 obturatriz, 236, 242, 254, 310, 535, 537, 538, 539, 543 panicular lumbosacroiliaca, 560 paracolostómica, 575 paraestomal, 575, 577, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585 paraostomal, 117, 375, 477, 478 paraperitoneal, 564 paraumbilical, 363 perineal, 117, 535 por deslizamiento, 7 recidivante, 119, 152, 303 recurrente, 9, 69, 152, 153, 183, 189, 201, 204, 205, 206, 221, 223, 226, 252, 266, 267, 271, 290, 373, 428, 578 reductible, 147 sacular, 310 subcostal, 360, 456, 571 subprotésica, 201 subumbilical, 360 suprapúbica, 493, 495 supraumbilical, 360 supravesical, 142

transversa, 360 traumática, 562, 563 umbilical, 3, 14, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 29, 117, 121, 122, 197, 234, 287, 298, 359, 363, 368, 371, 373, 375, 383, 384, 385, 387, 393, 397, 398, 428, 450, 493, 592, 604, 609, 611, 637, 647, 648, 649, 652, 667, 673 adquirida, 21, 363, 365 congénita, 21, 363, 365 estrangulada, 363, 375 incarcerada, 375 recurrente, 372, 480 unilateral, 221 ventral, 17, 18, 19, 20, 22, 24, 25, 26, 29, 34, 110, 117, 119, 127, 197, 298, 359, 360, 368, 373, 379, 389, 393, 410, 418, 419, 427, 428, 429, 437, 447, 459, 487, 493, 503, 505, 508, 509, 534, 545, 553, 595, 604, 605, 606, 607, 610, 617, 623, 672 vesical, 254, 255 xifopúbica, 360 yuxtaumbilical, 360 herniación del intestino, 595 femoral, 517 intestinal, 595 subcostal, 571 herniosis, 104, 190, 199, 262, 302, 323, 354, 356, 365, 405, 535, 571, 612, 626, 669 hidrocele, 27, 147, 190, 205, 268, 269, 340, 354 comunicante, 322 no comunicante, 325 posoperatorio, 179 hígado graso, 122 hiperamilasemia, 236 hiperestesia, 316 hiperinsulinismo, 596 hiperlordosis, 480 hiperplasia benigna de próstata, 205 prostática, 29 hipersensibilidad, 83

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hipertensión, 243, 335 abdominal, 500, 501, 504, 508, 536 arterial, 604 intraabdominal, 499, 500 portal, 427 hipertermia, 621 maligna, 335 hipertrofia prostática, 122 hipoalbuminemia, 502 hipoestesia, 316 hipoproteinemia, 288, 387, 502 hipotensión, 502 hipotermia, 500, 502, 504, 507 hipovolemia, 509 hipoxia tisular crónica, 387 histerocele gravídico, 298 heparina de bajo peso molecular, 639, 644 hernia, 41, 52, 54, 88 bilateral, 210 de pared, 73, 74, 79 de Spiegel, 48, 52, 73 directa, 211 epigástrica, 73, 97 estrangulada, 209 femoral, 56, 211, 212, 217 oculta, 209 incarcerada, 209 incisional, 73, 75, 77, 79, 80, 82, 91, 94, 95, 96, 216, 439 recidivante, 74 suprapúbica, 96 indirecta, 211 inguinal, 73, 74, 77, 78, 80, 93, 95, 96, 97, 216, 217 incarcerada, 217 recidivante, 74 unilateral, 209 inguinocrural, 47, 55 lumbar, 73 recidivante, 73, 218 recurrente, 77, 78, 216 subprotésica, 78 umbilical, 73, 94, 95 ventral, 93, 94, 439

I ibuprofeno, 596 ictericia, 68, 288, 387 íleo

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

paralítico, 499, 621 posoperatorio, 79 posquirúrgico, 500 impotencia sexual, 568 incarceración, 297, 298, 384, 446, 493, 530, 576, 579, 604 visceral, 337 incarceramiento, 245, 261, 262, 328 incontinencia urinaria, 604 inestabilidad hemodinámica, 344 infarto del miocardio, 335, 607 intestinal, 539 masivo del miocardio, 272 infección, 77, 81, 84, 125, 181, 197, 354, 356, 571 abdominal, 509 de herida, 79, 487 quirúrgica, 615 de la piel, 80 de oído, 340 intraabdominal, 209, 221 intraperitoneal, 623 necrosante de la pared abdominal, 508 nosocomial, 340 peritoneal, 461 por hongos, 481 protésica, 270 sistémica, 503 urinaria, 216, 268, 340 infertilidad, 327 inflamación granulomatosa, 128 inguinodinia, 116, 173, 174, 190, 225, 259, 262, 279, 295, 305, 313, 315, 318, 341, 677 crónica, 199 neuropática, 295 posoperatoria, 15, 197, 204 inmunodeficiencia, 410, 461, 612 inmunosupresión, 456 insuficiencia cardiaca, 251, 335 renal, 365, 375, 398, 461, 605 aguda, 502 crónica, 161, 288, 387, 428, 604 respiratoria, 251, 436 intertrigo, 452 intoxicación alimentaria, 464 irritación peritoneal, 243

isoestesia, 316 isquemia, 125, 235, 388, 452, 481, 672 intestinal, 587 irreversible, 494, 495 mesentérica, 508 miocárdica, 605

K ketorolaco, 189, 215, 224, 399, 436

L latirismo, 66 lesión abdominal, 499 de la pared abdominal, 380 de víscera abdominal, 253 del conducto deferente, 267 del cordón espermático, 267 en la vejiga, 267 enteral, 508 hepática, 119, 606 intercostal, 546 intestinal, 79, 136, 216, 253, 268, 427, 430, 436, 437, 441, 490 intraabdominal, 245, 404, 502 intraperitoneal, 228 muscular, 585 nerviosa, 145, 173, 175, 201, 224, 225, 266, 278, 547 renal, 119, 606 térmica, 496 vascular, 93, 135, 145, 216, 277, 355, 356, 519, 537 por energía, 135 vesical, 216, 253, 268, 277, 278, 355, 356, 519 visceral, 175, 216, 459, 582 intraabdominal, 250 leucocitosis, 236, 559 levobupivacaína, 169 levofloxacino, 482 lidocaína, 167, 168, 169, 177, 211, 318, 394, 395, 457 linfadenopatía, 119, 606 lipoma, 73, 346, 380, 523, 533, 559

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(Índice alfabético) funicular, 223 herniario, 159, 236, 243, 244 preherniario, 233, 345 litiasis vesicular, 119, 606 lumbago, 558 lumbalgia, 452 luxación congénita de cadera, 323

M macroglosia, 596 malnutrición, 493, 571 malrotación intestinal, 599 meperidina, 335 meralgia parestésica, 307 meshoma, 313, 315, 316, 317, 374, 415, 624, 625 metástasis, 147 metoclopramida, 458 miastenia gravis, 465, 469, 604 micosis, 452 midazolam, 166, 344, 399 mielomeningocele, 323 mucopolisacaridosis, 66, 323

N necrosis, 235, 388, 452 de la piel, 487 intestinal, 253, 254, 255 isquémica, 348 testicular, 266, 267 tisular, 404 nefropatía, 243 neoplasia, 119, 631 nerviosa, 93 neumonía, 502 posoperatoria, 502 neumopatía, 243, 398 neumotórax, 395, 600 neuralgia, 15, 217, 303, 311, 441 crónica, 181 genitofemoral, 190 ilioinguinal, 190 posoperatoria, 145 transitoria, 562 neuritis, 306, 308 neuroendometrioma, 314, 315, 319 neurofibroma, 314

Índice alfabético neuroma, 267, 295, 306 doloroso, 295 novocaína, 335

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

O obesidad, 68, 152, 157, 160, 211, 243, 288, 334, 365, 366, 379, 387, 398, 410, 456, 461, 481, 493, 518, 529, 536, 571, 576, 588, 589, 603, 604, 609, 610, 612, 644 mórbida, 205, 428, 480, 500, 501 obeso, 475 obstrucción arterial, 452 intestinal, 147, 217, 243, 251, 254, 279, 384, 436, 493, 495, 496, 512, 517, 525, 535, 538, 542, 543, 558, 559, 560, 587, 588 por adherencia a la malla, 228 posoperatoria, 271 urinaria, 559 oclusión intestinal, 126, 147, 236, 243, 511, 531, 538, 539, 542 vascular mesentérica, 453 oftalmoplejía, 464 oligospermia, 119, 267 oliguria, 236, 559 onfalocele, 20, 595, 596, 600 orquialgia, 317 orquitis, 266, 295 isquémica, 15, 74, 189, 190, 203, 204, 216, 270, 356 atrófica, 295 posoperatoria, 295 osteítis de pubis, 217 osteofito, 306 osteogénesis imperfecta, 68, 160

P con diabetes, 64 paciente anciano, 603, 604, 605, 606, 607

cirrótico, 365 con abdomen abierto, 503, 504 con aneurisma aórtico abdominal, 67 de la aorta, 387 con cardiomiopatía, 427 con cardiopatía, 400 con cirrosis, 29, 365, 375 con defecto herniario de la pared abdominal, 120 con dolor inguinal, 305, 310 crónico, 317 con enfermedad herniaria inguinal, 159 pulmonar, 427 con estoma, 580 con fibrosis quística del páncreas, 322 con gastrosquisis, 600 con hernia, 9, 63, 66, 75, 119, 159, 160, 162, 291, 294, 379, 451, 606, 611, 657, 667, 669, 683 bilateral, 209 con pérdida de dominio, 455, 461 de la pared abdominal, 286, 669 de puerto laparoscópico, 591 de Spiegel, 531 epigástrica, 379, 383 estrangulada, 209 incisional, 76, 99, 416, 573, 616 recidivante, 74 suprapúbica, 568 inguinal, 66, 81, 170, 199, 262, 282, 326 bilateral, 176, 258 recidivante, 74, 76 inguinoescrotal, 251 lumbar, 560, 563, 564 obturatriz, 540 paraostomal, 578 recidivante, 295 recurrente, 68, 209 umbilical, 365, 373, 647 unilateral, 209, 217 con herniosis, 202 con hidrocele, 270, 326 con hipoalbuminemia, 68

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con inguinodinia, 259, 314, 316 con inmunodeficiencia adquirida, 406 con insuficiencia renal, 400 con lesión nerviosa, 550 con neoplasia, 96 con neumopatía, 400 con obesidad, 610 mórbida, 366, 589 con poliposis familiar múltiple, 632 con sepsis, 502, 619 con síndrome compartimental abdominal, 511 con sobrepeso, 611, 612 con traumatismo, 501 de alto riesgo, 228 desnutrido, 375, 606 fumador, 387 herniado, 547 obeso, 212, 228, 229, 233, 234, 236, 307, 379, 380, 417, 428, 482, 529, 551, 609, 610, 612, 637 mórbido, 388, 639 pediátrico, 321, 588, 592 senil, 605 traumatizado, 502 pancreatitis, 404, 501, 508 paniculitis, 559 paracetamol, 204 parálisis cerebral infantil, 27 muscular flácida, 464 respiratoria, 464 paresia, 145 parestesia, 145, 266 inguinal, 216, 217 perforación, 235 cecal, 244 intestinal, 496 periostitis, 270, 272, 306 peritonitis, 209, 221, 236, 239, 244, 254, 404, 541, 621 fecaloide, 512 por fuga intestinal, 244 posoperatoria, 268 pie diabético, 658 poliposis familiar múltiple, 632 posoperatorio, 37 peritonitis, 278

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

procaína, 335 propofol, 166, 178, 344, 399 prostatismo, 160, 243, 379, 604, 609 Proteus mirabilis, 617 Pseudomonas aeruginosa, 617 ptosis palpebral, 465 testicular, 345 pubalgia, 317 pubitis, 197, 259, 306

Q quemadura, 133, 500 dérmica, 132, 133 quiste, 73 aéreo, 461 de inclusión, 81 de piel, 380 epidérmico de inclusión, 81 hepático, 122 ovárico, 122 renal, 122

R radiculopatía, 308 reacción alérgica, 169 recidiva herniaria, 96, 389, 609, 626 rectocele, 103 recurrencia herniaria, 215, 223, 236 reflujo gastroesofágico, 460 respuesta inflamatoria, 125 retención urinaria, 175, 177, 216, 268, 272, 344, 464 riesgo anestésico, 221, 671 de carcinogénesis, 327 de colonización, 622 de contaminación de la herida, 581 de la malla, 262 de estrangulación, 647 de estrangulamiento, 235, 546, 575 de fistulización, 429 de herniación, 193, 431 de íleo posoperatorio, 16

de incarceración, 546, 575, 580 de infección, 175, 238, 269, 437, 455, 577, 620 de malla, 254 de isquemia de la piel, 650 de lesión intestinal, 79 nerviosa, 216, 260 vascular, 79, 260 vesical, 15 visceral, 16 de neumotórax, 395 de obstrucción intestinal, 215, 575, 580 de orquitis isquémica, 179 de perforación intestinal, 428 de quemadura, 132 de recidiva, 303 de retención urinaria, 215 de sangrado, 133, 504 posoperatorio, 135 de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, 504 de toxicidad cardiovascular, 169 de tromboembolismo, 229 quirúrgico, 671 ropivacaína, 166, 168, 211, 394 ruptura inguinal, 310

S sangrado del epiplón, 253 sarcoma, 86, 97 sepsis, 322, 375, 500, 539, 600, 610, 619, 620, 621 abdominal, 453, 500, 503, 505, 508, 512, 623, 659 posoperatoria, 576 sistémica, 236 serohematoma, 240, 251 seroma, 17, 18, 77, 78, 79, 84, 88, 89, 95, 96, 99, 135, 175, 181, 197, 201, 204, 205, 213, 217, 233, 234, 236, 242, 244, 260, 268, 269, 303, 347, 354, 373, 374, 389, 399, 413, 415, 416, 418, 441, 476, 485, 487, 490, 526, 562, 569, 571, 638, 642, 644, 652, 658, 677

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(Índice alfabético) periestomal, 577 posoperatorio, 202, 435 posquirúrgico, 187, 251 quístico, 95, 270, 418, 553 seudoefedrina, 596 seudohernia, 122, 547, 562, 579 espontánea, 554 paraestomal, 583 SIDA, 288 síndrome ciático, 307 compartimental, 388, 463 abdominal, 452, 499, 500, 501, 504, 507, 509 posoperatorio, 361 de Beckwith--Wiedemann, 596, 600 de dolor inguinal crónico, 305, 306 de Ehlers--Danlos, 66, 68, 160 de fosa profunda y amplia, 310 de Gardner, 632 de hiperpresión abdominal posoperatorio, 484 de hipertensión abdominal, 507 de Hunter, 66, 323 de Hürler, 66, 323 de Lambert--Eaton, 465 de los aductores, 309 de Marfan, 66, 160 de meralgia parestésica, 145 de respuesta inflamatoria sistémica, 500 doloroso lumbar, 452 oclusivo intestinal, 236 sobrepeso, 335, 343, 383, 481, 568, 604 Staphylococcus aureus, 99, 617 suboclusión intestinal, 126 succinilcolina, 468 sulfinpirazona, 335

T tabaco, 596 tabaquismo, 66, 68, 160, 288, 343, 410, 493, 606 taquicardia, 236 tendinitis, 272 testículo retráctil, 325

Índice alfabético timpanismo, 236 toxina botulínica, 119, 121, 410, 433, 461, 463, 464, 469, 475, 479, 606 tramadol, 347, 399 trasplante, 658 de órganos, 475 renal, 478 trastorno congénito de fragilidad ósea, 68 digestivo, 379 electrolítico, 236 en el tejido conectivo, 66 venoarterial, 235 trauma, 81, 125 abdominal, 453, 500, 501, 505, 508 quirúrgico, 198, 314 traumatismo, 387, 631 quirúrgico, 125

tromboembolia pulmonar, 272 tromboembolismo, 272, 482 tromboflebitis, 272 trombosis de la vena femoral, 272, 355 venosa, 135, 270 tumefacción testicular, 271 tumor, 122, 306, 533 abdominal, 501 benigno de la piel, 61, 73 de colon, 636 de la pared abdominal, 631 desmoide, 631, 632 intraabdominal, 500 renal, 559 tumoración pélvica, 119, 606

U úlcera

gástrica perforada por estrangulación, 380 isquémica, 483 trófica, 452, 572 urinoma, 267

V varices, 365, 644 de la vena safena, 149 varicocele, 119, 606

W warfarina, 335

Y yodopovidona, 619

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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(Índice alfabético)

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