Guía de intervenció logopédica en las afasias (Trastornos del Lenguaje) (Spanish Edition)

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PROYECTO EDITORIAL TRASTORNOS DEL LENGUAJE Serie GUÍAS DE INTERVENCIÓN

Directores: Carlos Gallego Miguel Lázaro

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© Estibaliz Terradillos Ramón López-Higes © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 www.sintesis.com

ISBN: 978-84-907789-7-5

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.

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Índice

Capítulo 1: ¿Qué es la afasia? 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

Definición de afasia Etiología de las afasias Factores contextuales de la afasia y efectos en el individuo Neuropsicología clásica y clasificación sintomática de la afasia 1.4.1. Afasia de Broca 1.4.2. Afasia de Wernicke 1.4.3. Afasia de conducción 1.4.4. Afasia extrasilviana motora 1.4.5. Afasia extrasilviana sensorial 1.4.6. Afasia extrasilviana mixta 1.4.7. Afasias subcorticales (lesiones talámicas y lesiones de ganglios basales) 1.5. Una nueva clasificación de la afasia 1.6. Afasias atípicas: afasia progresiva primaria, afasia cruzada. Afasia y bilingüismo 1.7. Alteraciones de la comunicación en lesiones del hemisferio derecho Cuadro resumen Caso clínico Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2: Bases anatomofuncionales del lenguaje, procesos y trastornos afásicos 2.1. Modelos de funcionamiento de los mecanismos centrales del lenguaje 2.1.1. Modelo de Wernicke-Lichtheim-Geschwind 2.1.2. Redes funcionales del lenguaje 2.2. Acercamiento desde la neuropsicología cognitiva al procesamiento del lenguaje 2.2.1. Comprensión del lenguaje 2.2.2. Producción del lenguaje 2.3. Trastornos afásicos desde la perspectiva cognitiva 2.3.1. Trastornos de la recepción/comprensión del lenguaje oral 8

2.3.2. Trastornos de la producción del lenguaje oral: anomias, agramatismos y paragramatismos 2.3.3. Trastornos de incidencia pragmática 2.3.4. Trastornos de la lectura 2.3.5. Trastornos de la escritura de palabras Cuadro resumen Caso clínico Preguntas de autoevaluación

Capítulo 3: Evaluación de los trastornos afásicos 3.1. El proceso diagnóstico 3.2. La evaluación del lenguaje 3.2.1. Pruebas de evaluación inicial o de screening 3.2.2. Baterías o test de evaluación del lenguaje en las afasias 3.2.3. Pruebas de carácter específico 3.3. La evaluación de la conversación 3.3.1. Evaluación de la comunicación global 3.3.2. Evaluación de la pragmática 3.4. Diagnóstico diferencial 3.4.1. Demencias corticales 3.4.2. Demencias subcorticales 3.4.3. Demencias vasculares 3.4.4. Apraxia del habla Cuadro resumen Caso clínico Preguntas de autoevaluación

Capítulo 4: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 4.1. Supuestos y objetivos de la intervención 4.2. Recuperación, pronóstico y efectividad del tratamiento 4.2.1. Evaluación de la eficacia del tratamiento 4.3. Diseños de caso único 4.4. Modalidades de intervención 4.5. Revisión crítica de los programas de intervención empleados en la rehabilitación de la afasia 4.6. Terapias basadas en los procesos alterados 4.6.1. Rehabilitación de la capacidad semántica 4.6.2. Rehabilitación del léxico 4.6.3. Rehabilitación del déficit morfosintáctico 4.7. Terapias basadas en programas terapéuticos específicos 4.7.1. Programas dirigidos a la mejora de la expresión verbal 9

4.7.2. Programas dirigidos a la mejora de la expresión no verbal 4.8. Terapias basadas en la comunicación funcional y la interacción 4.8.1. Promoting Aphasic Communicative Effectiveness 4.8.2. Conversation Coaching 4.8.3. Supported Conversation for Adults with Aphasia 4.8.4. The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and Conversation 4.8.5. Programas de entrenamiento en interlocutores 4.9. Orientaciones para la intervención en las alteraciones cognitivas relacionadas (atención, memoria, funciones ejecutivas…) 4.10. Comunicación aumentativa y alternativa 4.11. Materiales de intervención: diseño de actividades funcionales Cuadro resumen Exposición del caso Preguntas de autoevaluación

Capítulo 5: Tratamiento II. Guía para la familia 5.1. El papel de la familia y el cuidador en el proceso de recuperación 5.2. Guía comunicativa para interlocutores frecuentes de la persona con afasia 5.3. Recursos para la facilitación del uso de sistemas alternativos y/o aumentativos de comunicación 5.4. Actividades de la vida diaria para facilitar la comunicación Claves de respuesta Bibliografía

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1 ¿Qué es la afasia?

1.1. Definición de afasia La afasia es un trastorno del lenguaje y de la comunicación que surge como consecuencia de una lesión que afecta a las redes del lenguaje en el cerebro, que son responsables de los procesos de producción y comprensión en sus diversos niveles y componentes. Generalmente aparece de manera repentina tras un accidente cerebrovascular (ACV) o después de un traumatismo craneoencefálico. La afasia también puede surgir de manera progresiva como consecuencia del desarrollo de un tumor o de una enfermedad neurodegenerativa. El grado de discapacidad que produce la afasia va a depender de la localización de la lesión y de la severidad del daño neurológico que se ha producido. De acuerdo con la National Stroke Association (NSA, www.stroke.org) o con el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), los síntomas de un ACV serían: adormecimiento, entumecimiento, hormigueo o debilidad en una mitad de la cara, brazo o pierna (especialmente en un lado del cuerpo) que comienza súbitamente; confusión, dificultad para hablar o entender el habla de otros de comienzo súbito; dificultad visual en uno o ambos ojos que empieza de manera repentina; súbita dificultad para caminar, mareo, pérdida del equilibrio o de la coordinación; dolor de cabeza severo, sin causa conocida, que comienza de manera repentina. La Australia’s National Stroke Foundation añade un síntoma adicional: la dificultad para tragar. Por su parte, la Sociedad Española de Neurología (SEN) amplía los signos propuestos con uno más: trastorno de la sensibilidad, sensación de “acorchamiento u hormigueo” de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.

1.2. Etiología de las afasias La causa más común de afasia es el daño transitorio o permanente que se produce en un área del encéfalo tras un accidente cerebrovascular (ACV), que puede ser isquémico (disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma parcial o total) o hemorrágico (ruptura de un vaso sanguíneo que supone la presencia de sangre, bien en el parénquima o en el interior de los ventrículos cerebrales, o bien en el espacio subaracnoideo). La mayor parte de los ACV son isquémicos y ocurren al formarse placas o depósitos grasos 11

de manera gradual en el interior de las arterias que nutren el cerebro, o cuando un coágulo de sangre bloquea una arteria cerebral. Las afasias se han relacionado tradicionalmente con accidentes cerebrovasculares que producen una lesión focalizada y unos síntomas específicos en función de la región de la arteria cerebral afectada. El daño cerebral que se produce por otras causas, como un traumatismo craneoencefálico, un proceso degenerativo (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer), la presencia de un tumor o de una infección, también puede causar afasia, pero esta aparecería acompañada de otros síntomas cognitivos como problemas de memoria o un estado confusional. Por ello esta guía se centrará en el primer tipo de afasias, aunque la descripción de los trastornos afásicos, las técnicas de evaluación o los programas de intervención se podrán aplicar también a otras personas con distintas lesiones cerebrales. Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) se refieren a un conjunto de trastornos del sistema vascular cerebral que conlleva una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro con la consiguiente afectación, transitoria o permanente, de la función o funciones que sustenta una determinada región del cerebro (más o menos focal), sin que exista otra causa aparente. La ECV trae como consecuencia procesos isquémicos o hemorrágicos, que causan o no la subsiguiente aparición de síntomas o secuelas neurológicas. La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de las ECV. Una clasificación de las ECV puede encontrarse en la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria elaborada por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (www.guiasalud.es/egpc/ictus_ap/completa). Esta clasificación presenta bastante similitud con otras internacionales, como la elaborada por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Las principales categorías que están presentes en esta clasificación son: – ECV asintomática. Es una categoría en la que se incluyen los pacientes que han sufrido infartos (según evidencia un estudio de neuroimagen), pero que no han tenido síntomas neurológicos o retinianos. – Ictus: ECV agudas que son consecuencia de una alteración de la circulación cerebral, que ocasiona un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento de una o varias áreas del encéfalo. Según la naturaleza de la lesión encefálica se distinguen dos grandes tipos de ictus: isquémico (85 % de los casos) y hemorrágico (15 %). •

Ictus isquémico. Aparece como consecuencia de una alteración circulatoria en una zona del parénquima encefálico, bien cuantitativa (como consecuencia de trombosis, embolia, bajo gasto cardiaco, etc.), o cualitativa (por otras causas como anemia, trombocitemia, etc.). ■

Por su etiología, pueden distinguirse cinco subtipos de ictus isquémicos: 12

✓ Infarto aterotrombótico. Ateroesclerosis de arteria grande: infarto de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, que se debe: 1) a un estrechamiento (estenosis) u oclusión de una arteria extracraneal o intracraneal en ausencia de otra etiología, o 2) a la presencia de placas o de estenosis menor en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en presencia de más de dos de los siguientes factores de riesgo: edad por encima de 50 años, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus o hipertensión arterial (HTA). ✓ Infarto cardioembólico: infarto de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia una cardiopatía embolígena (por ejemplo, un trombo o tumor intracardiaco). ✓ Infarto lacunar: infarto de pequeño tamaño (6 meses después del inicio de la lesión), hay evidencia que apoya el uso de tratamientos tales como los basados en el uso de tecnología a través de ordenador, iPad, etc., que defiende Cherney, la terapia de lenguaje inducido por restricción, grupos de terapia de 88

conversación y entrenamiento en conversación a voluntarios. Para determinar la eficacia de otras intervenciones en la fase crónica de la afasia se requiere aún más investigación. Dentro de un programa de rehabilitación de la afasia existen diferentes modos de tratamiento combinables entre sí y que se aplicarán de forma personalizada en función de los objetivos consensuados con el paciente y de su situación personal. Así, en la fase inicial, se comenzará con un tratamiento intensivo e individual, dentro del cual se incluye en la terapia la participación activa de la familia para generalizar las estrategias de comunicación utilizadas en las sesiones y seguir las pautas específicas recomendadas. Estudios realizados demuestran cómo la pareja es una barrera o un facilitador en el proceso de recuperación, evidenciándose que el mantenimiento de la competencia comunicativa depende tanto de los comportamientos de los pacientes con afasia como el de sus parejas; por ello es necesario incluirles activamente en el tratamiento individual. Generalmente, en la fase más avanzada se combina la terapia individual con la terapia grupal para favorecer la participación comunicativa. Existen numerosos estudios que defienden la importancia de la interacción social en la recuperación del lenguaje de las personas que sufren afasia. El aislamiento, la ansiedad y la depresión son importantes secuelas de la afasia y tienen un impacto sobre el bienestar. Los grupos de apoyo para pacientes y la terapia grupal (ajustada a los objetivos específicos del paciente) facilitan la socialización y el uso del lenguaje. Actividades como estas cubren el vacío social que padecen muchas personas con afasia. B) Tipos de intervenciones La rehabilitación de la afasia incluirá el tratamiento de los aspectos del lenguaje siguiendo modelos derivados de la neuropsicología cognitiva. Como mantienen Wilkinson o Carragher, Conroy y Sage, hay pruebas de que la terapia centrada en el déficit (por ejemplo, tratamiento de la anomia, tratamiento de la lectura, etc.) tiene repercusión en las conversaciones de las personas con afasia. Algunos de los métodos utilizados que tienen implicaciones para la validez ecológica son: 1) el tratamiento de las alteraciones de la comprensión y producción de oraciones; 2) el tratamiento del discurso; 3) el uso de comunicación aumentativa y alternativa; 4) la terapia del lenguaje inducido por restricción; y 5) la terapia basada en gestos. Además de la terapia individual realizada por los logopedas, la rehabilitación de la afasia puede incluir: •

Terapia grupal y de conversación

Revisiones recientes en 2013, como la de Lanyon, Rose y Worrall, señalan que la participación en grupo de pacientes ambulatorios puede mejorar procesos lingüísticos específicos. También hay alguna evidencia de que la participación en grupo puede beneficiar el establecimiento de redes sociales y, por lo tanto, el acceso a la comunidad. Sin embargo, aún existe evidencia limitada que demuestre la mejora en la comunicación funcional como consecuencia del tratamiento grupal. 89

•

Tratamientos basados ​en el uso de tecnología a través de ordenador, tablet, etc.

Las actividades centradas en el ordenador, como el uso del correo electrónico o de las redes sociales, fomentan la participación social del paciente. •

Telerrehabilitación

Hay una base de evidencia emergente para la telerrehabilitación en la afasia. Este tipo de terapia puede mejorar el acceso a los servicios de rehabilitación a las personas que no dispongan de un recurso cercano o presenten dificultades con el transporte. •

Entrenamiento de voluntarios conversacionales.

Los estudios que han comparado el tratamiento en personas con afasia facilitado por voluntarios, frente al realizado por logopedas, han mostrado pocas o apenas diferencias. Brady y cols. (2012) informan que este resultado no es sorprendente dado que los voluntarios fueron entrenados por un logopeda y el plan de la terapia y los materiales utilizados para la terapia pertinente fueron desarrollados por dicho logopeda.

4.2. Recuperación, pronóstico y efectividad del tratamiento 4.2.1. Evaluación de la eficacia del tratamiento Un tratamiento es eficaz si demuestra su potencial para producir un cambio beneficioso en una población determinada; un tratamiento es efectivo en la medida en que ese potencial se hace realidad en la práctica clínica. Por tanto, solo los tratamientos eficaces se evalúan o se ponen a prueba en términos de su efectividad. La evaluación de los efectos de los tratamientos empleados en las afasias se ha llevado a cabo por distintos procedimientos. Los estudios de casos o los que suponían la combinación de casos para extraer una conclusión se emplearon en los comienzos de la afasiología. Los estudios grupales surgieron en la segunda mitad del siglo xx como consecuencia de los avances en los procedimientos estadísticos que permitían probar hipótesis sobre una población determinada a partir de una muestra de sujetos de esa población. Otra forma de evaluar la eficacia del tratamiento supone considerar la magnitud de la diferencia entre las medidas pre y postratamiento. En este caso se interpretan los cambios por comparación con resultados obtenidos a partir de sujetos de control que no reciben tratamiento. La evidencia que requiere una cuestión crítica para la investigación implica la acumulación y la convergencia de muchos estudios sobre ese tema. Para obtener ese tipo de evidencia se han realizado tradicionalmente revisiones exhaustivas sobre la eficacia de determinados tratamientos de la afasia, pero en la actualidad se impone una nueva técnica estadística como el metaanálisis. Desde la perspectiva de la práctica basada en la evidencia, un estudio de metaanálisis de alta calidad sobre un protocolo específico de 90

intervención constituye la forma más adecuada de evidencia científica sobre la eficacia clínica del mismo.

4.3. Diseños de caso único Davis y LaPointe fueron los primeros en emplear los diseños de caso único para evaluar la eficacia del tratamiento en la afasia. La lógica de los diseños de caso único es similar a la de las investigaciones entre grupos: se comparan los efectos de diferentes condiciones (variable independiente) sobre una conducta o actividad específica (variable dependiente). En este tipo de diseños las inferencias acerca de la intervención se realizan comparando diferentes condiciones para el mismo sujeto, pero para ello deben cumplirse ciertos requisitos: 1. La conducta del paciente debe ser observada en distintas ocasiones antes de la intervención (línea de base) y continuamente durante la fase o las fases de intervención (diariamente o varias veces a la semana). 2. La evaluación en línea de base tiene una función descriptiva (magnitud del problema) y predictiva (permite establece un pronóstico). 3. Es imprescindible que los datos en línea de base sean estables y que exista poca variabilidad en los mismos. La ausencia de una tendencia es ideal para evaluar el efecto de la intervención. Sin embargo, en la mayoría de los casos existe una tendencia definida, por lo que es deseable que la línea de base muestre una tendencia contraria a la que se desea instaurar con la intervención. Una excesiva variabilidad en los datos obtenidos en la línea de base (o en otras fases) puede hacer difícil extraer conclusiones sobre la eficacia del tratamiento. En todos los diseños existe una fase final de mantenimiento y de seguimiento de la conducta establecida. Los diseños de caso único se emplean habitualmente para medir el cambio que se produce en una variable (o variables) de interés como consecuencia de la aplicación del tratamiento. En su versión más simple estos estudios incluyen medidas conductuales antes de aplicar el tratamiento (línea base: fase A1), durante el tratamiento (tratamiento: fase B) y después del tratamiento (mantenimiento: A2). El diseño básico (véase figura 4.1) puede variar en función de distintos criterios. Si la conducta de interés no se ha observado nunca, por ejemplo, el diseño puede empezar sin línea de base (BA); también pueden incluirse varias intervenciones diferentes (ABC).

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FIGURA 4.1. Ejemplo hipotético de un diseño ABA.

Los diseños ABA son adecuados para calcular el tamaño del efecto en un estudio de caso único, y su valor se ve potenciado cuando las fases se repiten a lo largo de varios conjuntos de estímulos o comportamientos, como ocurre en los diseños de base múltiple. El valor de estos últimos diseños descansa en la obtención de medidas repetidas de las conductas de interés a lo largo del tiempo y en una planificación del inicio del tratamiento en cada línea de base que permite examinar el efecto específico del mismo por comparación con una condición de control. Los efectos se demuestran introduciendo la intervención en distintas líneas de base (conductas, situaciones, conjuntos de estímulos…) en diferentes momentos. Si en cada una se observa un cambio cuando se introduce la intervención, los efectos podrán atribuirse al tratamiento y no a factores extraños. En general, cuando las líneas de base se ven afectadas antes de recibir intervención, no se cumplen los requisitos del diseño. Si los resultados indican que las líneas de base son interdependientes, las inferencias sobre el papel causal de la intervención se debilitan gravemente. También pueden producirse efectos inconsistentes, es decir, la alteración de algunas líneas de base y no de otras. En este caso, si existen varias líneas de base y solo una o dos no cambian, se plantea un problema de generalización del tratamiento, pero no afecta a la validez del diseño. El caso más grave se produciría si existen dos líneas de base y en cada una se dan resultados diferentes. En la figura 4.2 hay un ejemplo de un diseño de línea de base múltiple para distintas conductas.

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FIGURA 4.2. Ejemplo de un diseño de línea de base múltiple.

Para determinar el grado de cambio en la conducta de interés de la fase pre a la fase postratamiento, se compara la ejecución del paciente en la primera fase A con la segunda. La hipótesis nula (H0) sería que los niveles pretratamiento serán iguales o mayores que los niveles postratamiento, mientras que la hipótesis alternativa (H1) establecería que el nivel de ejecución aumentaría de la fase pre a la fase post. En los estudios en los que se espera una disminución de la ejecución (o de la conducta de interés) como consecuencia de la aplicación del tratamiento, se invierte el signo. Para cuantificar la magnitud del cambio en el nivel de ejecución es habitual emplear el estadístico d de Cohen, o una variante del mismo como la de Busk y Serlin, que empleamos aquí:

Dentro del paréntesis aparecen la media de los datos recogidos durante la fase postratamiento (A2) y la correspondiente a la fase pretratamiento (A1), y en el denominador la desviación típica correspondiente a los datos recogidos en la fase 93

pretratamiento (A1). Veamos un ejemplo sencillo para ilustrar lo que acabamos de describir. En el cuadro 4.1 se presentan los datos obtenidos en un diseño con dos líneas de base que se corresponden a dos situaciones estimulares distintas; se indican en cada caso la sesión, fase y frecuencia de la respuesta requerida (por ejemplo, el número de palabras aprendidas). Cuadro 4.1. Datos de un diseño con dos líneas de base

En el cuadro 4.2 se presentan los descriptivos necesarios para calcular el efecto del tratamiento (d). Cuadro 4.2. Descriptivos

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Puesto que cada línea de base puede tener un número diferente de observaciones, es más adecuado emplear una media ponderada para obtener un valor que represente el efecto del tratamiento para el paciente. En el ejemplo (véase el cuadro 4.3), se calculan primero las d ponderadas para cada situación, multiplicando las d obtenidas en el paso anterior por el número de observaciones en las fases pre y post de cada una (es decir: 4,47 × 8, y 5,48 × 8). La suma de estos dos resultados se divide por el número total de observaciones (8 + 8) y se obtiene la d ponderada para todos los datos del paciente. Cuadro 4.3. d ponderada para todos los casos

En el trabajo de Robey, Schultz, Crawford y Sinner de 1999, en el que se revisaron doce estudios sobre la afasia, el valor del primer cuartil correspondiente al estadístico d era igual a 2,6 (representaría un efecto pequeño del tratamiento), el que correspondía al segundo cuartil era 3,9 (efecto medio) y el del tercer cuartil fue igual a 5,8 (efecto grande). Se han propuesto otros criterios derivados de estudios de metaanálisis (como el de Robey y Beeson, en 2006) para interpretar los efectos del tratamiento. Además de los diseños de caso único que se han presentado hasta ahora, es necesario mencionar otros como los de cambio de criterio, que permiten demostrar el efecto del tratamiento si la conducta objetivo es susceptible de cambiar gradualmente a lo largo de la fase de intervención. Los cambios en la conducta se emparejan en este caso a un criterio que forma parte del programa de intervención, de manera que el nivel de conducta requerido se cambia varias veces en el transcurso de la aplicación del programa. La intervención resulta efectiva cuando los cambios en la conducta se van emparejando 95

con el criterio establecido en cada momento. Si la conducta fluctúa aleatoriamente o tiende a aumentar o decrecer debido a factores extraños, no seguirá el criterio definido en cada subfase. El diseño comienza con una fase de observación de la conducta en línea de base y tras esta comienza la intervención, que incluye varias subfases en las que se establece un criterio de ejecución distinto (véase figura 4.3).

FIGURA 4.3. Ejemplo hipotético de un diseño de cambio de criterio. Las líneas horizontales indican los criterios de ejecución en cada subfase.

Al comienzo de la intervención se tiende a maximizar la posibilidad de que el paciente alcance el criterio, porque la consecución de este tiene un valor reforzante. El criterio es normalmente más exigente a medida que avanza la intervención (reducción en la duración de las subfases y aumento de la cantidad de cambio requerido).

4.4. Modalidades de intervención Dependiendo de la gravedad del trastorno que presenta el paciente, se emplean distintas modalidades de intervención: a) b) c) d)

Facilitación. Reaprendizaje. Reorganización o sustitución. Adaptación o compensación.

En la facilitación se emplean claves que permiten la recuperación o activación de información. Esta modalidad de la intervención parte de la concepción de que la rehabilitación implica reactivar la función que se encuentra inactiva. La disociación entre el lenguaje automático y el lenguaje voluntario es la base de este método de 96

rehabilitación: la respuesta del paciente se consigue inicialmente por la vía automática y posteriormente se completa elicitando la respuesta a través de distintas modalidades (o capacidades residuales de todo tipo, como la repetición, la lectura en voz alta, la copia, etc.), para llevarla al plano intencional. Otra modalidad sería el reaprendizaje de las habilidades perdidas por el paciente. Las habilidades perdidas se suelen enseñar de nuevo mediante algún tipo de ayuda. La reorganización o sustitución se emplea cuando la capacidad de aprendizaje del paciente está muy limitada, e implica hacer uso de los procesos que mantiene intactos. Dentro de las estrategias de sustitución, la técnica más empleada es el condicionamiento operante, que se basa en el refuerzo y la progresiva adquisición de conductas (logros). Dentro de este grupo de estrategias destaca lo que Luria denominaba reorganización funcional. Este planteamiento supone delimitar los aspectos de la función que han quedado intactos, para posteriormente emplear la desinhibición, en el caso de que la función esté inhibida como consecuencia del daño, o bien la restauración de la función, por cambio en la orientación mental. Otras dos técnicas que pueden situarse dentro de este apartado serían la terapia de entonación melódica y la terapia basada en la imaginación. Ambas se basan en la estimulación de las estrategias del hemisferio derecho para llegar al lenguaje. La primera supone tres fases jerárquicamente estructuradas, desde el ritmo a la palabra y la oración, y resulta útil para pacientes con una afasia no fluida y una relativa comprensión. La segunda supone ir asociando progresivamente la imagen a la palabra. La adaptación o compensación supone la sustitución de una habilidad perdida por otra que posibilite la comunicación. Una técnica que podría citarse como ejemplo sería la diseñada por Glass y cols., que emplearon un procedimiento de entrenamiento en un sistema de lenguaje simbólico no verbal para casos muy severos de afasia, en el que el objetivo final era la eficiencia comunicativa. En resumen, si el paciente solo tiene problemas para recuperar información (acceso), se utiliza un programa de facilitación. Si debido al daño cerebral sufrido el paciente ha perdido la información, pero es capaz de aprenderla de nuevo, se emplearía un programa de reaprendizaje. Cuando el paciente no es capaz de aprender de nuevo empleando los cauces normales, se busca una vía alternativa para conseguir el objetivo de la comunicación, es decir, se empleará la reorganización. Por último, si los procedimientos anteriores fracasan, se utiliza la adaptación o compensación, se sustituye la habilidad perdida por otra que permita al paciente comunicarse. Con independencia del programa que se aplique, es conveniente observar ciertos principios generales: 1. Establecer una jerarquía de objetivos a conseguir que iría de lo más fácil a lo más difícil y de manera muy escalonada. Al comenzar por tareas asequibles se consigue que el paciente esté motivado. 2. Facilitar al paciente todo tipo de ayudas externas (dibujos, palabras, fonemas, gestos, etc.) que le ayuden a realizar la tarea. Estas ayudas serán adecuadas para la edad y el nivel educativo de la persona que recibe el tratamiento. 97

3. Tratar de consolidar lo aprendido, empleando para ello todas las sesiones que sean necesarias. 4. Centrar los programas de rehabilitación en conductas muy específicas e incluso en grupos de estímulos. Si se realizan actividades muy generales o cada día se emplean nuevos estímulos, es difícil que consolide el aprendizaje. Por último, es preciso señalar que conviene hacer un seguimiento del paciente (aproximadamente cada mes en la fase aguda y cada dos o tres meses en las fase postaguda) para comprobar si se mantienen los cambios alcanzados en cada fase de intervención.

4.5. Revisión crítica de los programas de intervención empleados en la rehabilitación de la afasia No existe conformidad sobre la eficacia del total de las terapias convencionales de la afasia. Sin embargo, algunos programas de intervención parecen tener cierta eficacia incluso cuando se han aplicado en fases postagudas, más de seis meses después del inicio de la afasia. Así mismo, la intensidad del tratamiento parece ser un factor decisivo en el éxito de la terapia. Entre las intervenciones más satisfactorias en la afasia crónica destacan las terapias de comunicación funcional llevadas a cabo por voluntarios e interlocutores (entrenados previamente por el logopeda) para facilitar la comunicación en situaciones de la vida diaria. La terapia de conversación asistida (TCA, ver ampliado en el apartado de terapias basadas en la comunicación funcional) se ha demostrado que produce efectos positivos en las habilidades de comunicación social de las personas con afasia. Del mismo modo, una reciente revisión sobre los enfoques de terapia centrada en la interacción sugiere que la formación en estrategias comunicativas a los interlocutores puede beneficiar a las personas con afasia, aunque la gran mayoría de esos estudios eran cualitativos. En síntesis, vemos que la mayoría de estudios que evidencian eficacia del tratamiento en la afasia crónica comparten aspectos comunes como la intensidad de la terapia, la participación activa del interlocutor cercano, bien sea familiar o cuidador, y la consideración de las actividades de la vida diaria del paciente en la intervención sobre las alteraciones del lenguaje. El entrenamiento intensivo de la afasia mediante terapia de lenguaje inducido por restricción (Constraint-Induced Aphasia Therapy, CIAT) combina esos componentes y parece ser eficaz. Esta terapia se basa en los siguientes principios: a) Restricción de las estrategias compensatorias aprendidas de comunicación no verbal. b) Entrenamiento intensivo en el que se maximiza tanto el número de horas de práctica (al menos 30 horas durante dos semanas) como el número de veces que se hace terapia por día. 98

c) Moldear el lenguaje mediante tareas lingüísticas, con un nivel progresivo de dificultad, insertas en juegos y actividades de comunicación en grupos reducidos de pacientes. El primer uso clínico que se hizo de la terapia de inducción del movimiento por restricción estaba enfocado a mejorar el déficit motor de la extremidad superior después de un accidente cerebrovascular a partir de la inhibición del uso aprendido que se desarrolla en el periodo agudo tras la lesión. Al igual que con el movimiento, ante un trastorno del lenguaje tras una lesión neurológica, la persona tiende a reducir el número de respuestas verbales y compensarlas, bien con recursos no verbales o bien solicitando ayuda del interlocutor, debido a los esfuerzos que le supone, lo que hace que muchas veces el entorno cercano hable en lugar de la persona con afasia. En 2001, Pulvermüller y cols. desarrollaron el tratamiento original del CIAT para la afasia postaguda, mostrando una mejora sustancial de la competencia lingüística de los pacientes tanto en la situación clínica como en la ecológica. CIATplus, una extensión de la CIAT que incluye la palabra escrita de estímulos y un programa de práctica en el domicilio, ha demostrado ser más eficaz que su versión precedente. Recientemente Johnson y cols. han publicado un estudio con un efecto positivo sobre la muestra, con una versión reestructurada del protocolo original (CIAT II) y que contempla los siguientes cambios: a) incluye una mayor variedad de ejercicios de lenguaje expresivo que en el protocolo original, incluyendo una tarea de roleplaying haciendo las actividades comunicativas más similares a las encontradas en la vida diaria; b) el tratamiento es más intensivo en relación al número de respuestas verbales que se demandan en las tareas y a la cantidad de tratamiento, añadiendo una tercera semana; y c) se añade un paquete de técnicas diseñadas para favorecer la generalización de logros alcanzados a las situaciones de la vida diaria. Las técnicas consisten en contratos de comportamiento con el paciente y el cuidador para llevar a cabo las actividades especificadas utilizando solo la expresión verbal, monitoreo de la expresión verbal fuera de las sesiones a través de un diario, administración diaria de un cuestionario estructurado (The Verbal Activity Log, VAL), resolución de problemas para eliminar barreras en la participación comunicativa, ejercicios prácticos para realizar en el domicilio, contactos telefónicos periódicos después del tratamiento y la participación de un interlocutor cercano en todas las fases del tratamiento. La Rehabilitación grupal intensiva de la afasia (REGIA) es la versión y adaptación española de CIAT desarrollada por Berthier y cols. en 2014 y ha sido avalada en diversos estudios científicos. En esta versión se han ampliado los objetivos y los estímulos de la CIAT y se ha diseñado un material que incluye imágenes que representan un corpus de palabras que se usan frecuentemente en español. La terapia está diseñada para ser aplicada a grupos de dos o tres pacientes con un perfil de afasia similar, aunque también es posible realizar una aplicación individual. El objetivo de la REGIA es aumentar las habilidades de comunicación de los pacientes mediante el uso de una serie de materiales centrados en el desarrollo de los juegos lingüísticos que promueven un estilo de comunicación similar al usado en la vida diaria. Entre los materiales se incluyen un 99

conjunto de 550 pares de tarjetas con ilustraciones distribuidas en diversas categorías (sustantivos, adjetivos, colores, números, pares mínimos y frases o acciones), unos paneles separadores y un cuadernillo de registro para cada uno de los participantes. El procedimiento de los juegos lingüísticos consiste en el emparejamiento de pares de tarjetas homólogas (con la misma ilustración) mediante la petición de objetos o la propuesta de actividades por parte del terapeuta que, a lo largo de la terapia, va incrementando el nivel de dificultad. La terapia siempre se adapta al grupo concreto con el que se esté trabajando y a cada paciente en particular en términos del número y el tipo de tarjetas a emplear, las demandas que se realicen a los participantes, las ayudas que se presten, etc. En general, el entorno grupal empleado en estudios recientes está previsto para dos o tres personas y es más apropiado para pacientes con tipos de afasia entre moderadas y leves, siendo en un inicio la terapia individual más apropiada para los déficits severos del lenguaje como las afasias globales. Estudios recientes de la universidad australiana de La Trobe (grupo de investigación COMPARE) analizan la conveniencia de utilizar alguna de estas variantes de la terapia de lenguaje inducido por restricción o, por el contrario, tratamientos multimodalidad en la rehabilitación de la afasia. Estos últimos van dirigidos a explotar las habilidades preservadas en la persona con afasia (dibujo, gesto, escritura), ya sea como técnicas de compensación cuando la comunicación hablada no se ha restaurado, o bien como técnicas directas de facilitación multimodal para restablecer el lenguaje hablado. Dentro de estas técnicas se incluyen, entre otras, Promoting Aphasic Communicative Effectiveness (PACE), The Copy and Recall Treatment (CART), tratamientos del dibujo, tratamientos del gesto y tratamientos multimodalidad (M-MAT). En 2006, Maher y cols. compararon los efectos de ambas modalidades de tratamientos en un grupo de nueve participantes con afasia moderada, donde el tipo de tratamiento iba enfocado a la anomia. Ambas terapias mostraron resultados positivos comparables sobre medidas objetivas, pero se detectaron limitaciones. En el caso de la terapia multimodal, observaron que había pacientes que se negaban a utilizar otras modalidades que no fueran la hablada, por lo que no se beneficiaron del tratamiento. Recientemente, en 2013, Attard, Rose y Lanyon han comparado recientemente la eficacia de ambos tratamientos para la recuperación de sustantivos en dos personas con afasia de Broca severa en fase crónica, a través de un estudio longitudinal. Se encontraron diferencias entre los participantes en sus respuestas a los tratamientos; MMAT demostró ser igualmente eficaz que CIATplus para nombrar los estímulos. En general, la generalización no se observó para ninguna de las modalidades y uno de los participantes mostró su preferencia por la terapia multimodalidad. Concluyendo, la evidencia disponible en los tratamientos restringidos y no restringidos para la afasia crónica sugiere en términos generales que ambas modalidades son igualmente eficaces. Las terapias multimodales se aprovechan de otros mecanismos de apoyo a la producción verbal y proporcionan habilidades de comunicación multimodal para la interacción social cuando falla la producción verbal. En conjunto, parece que los tratamientos multimodales son una opción válida para la rehabilitación de individuos con afasia crónica, y que la limitación de respuestas de los participantes a la modalidad verbal 100

no tiene una fuerte evidencia en la actualidad según qué casos. Existen numerosas limitaciones dentro de las metodologías de los estudios realizados y aún no está claro qué tratamientos proporcionan beneficios más óptimos para diferentes tipos y niveles de gravedad de la afasia. Por tanto, es necesario un mayor número de estudios que contemplen todos los componentes del tratamiento, tales como las características de los participantes, la intensidad, la modalidad y la especificidad de la tarea.

4.6. Terapias basadas en los procesos alterados Algunas páginas web, como la de la Universidad de Arizona (aphasiatx.arizona.edu), incluyen un listado de estudios que han aplicado programas de intervención en distintos trastornos afásicos y que informan sobre la calidad de la evidencia que estos proporcionan. Los estudios se agrupan en función de la variable dependiente de interés y para cada uno se indica la categoría del tratamiento, el diseño del estudio, los niveles de evidencia y la descripción del tratamiento. En este apartado seguiremos la perspectiva de la neuropsicología cognitiva y presentaremos la orientación terapéutica recomendada para los procesos alterados (Cuetos, 1998; 2012).

4.6.1. Rehabilitación de la capacidad semántica Muchos adultos con afasia tienen dificultades para comprender significados específicos de tareas, tanto verbales como no verbales. Una afasia puede, por lo tanto, conllevar déficits semánticos multimodales ante tareas de comprensión y producción verbal (denominación de dibujos, definiciones verbales, etc.) y tareas semánticas no verbales como la asociación gesto/imagen, la selección adecuada de un color para el objeto, dibujar objetos, clasificar imágenes por asociaciones semánticas o relacionar sonidos ambientales a una imagen. Así mismo, se distingue entre déficits semánticos vinculados al almacenamiento (asociados con un fuerte efecto de frecuencia o familiaridad en el tipo de estímulos presentados) y déficits semánticos de acceso, que se observan con frecuencia en la afasia de tipo Wernicke, en la afasia transcortical sensorial y en la afasia global. Si bien existe un grado de consenso en la identificación de una alteración semántica para las palabras, hay menos acuerdo en cuanto a lo que constituye la terapia semántica, cómo funciona y la medida en que se generaliza a la comunicación del paciente. Entre las alteraciones semánticas, se distinguen por un lado, las dificultades de acceso al significado de la palabra, las alteraciones lexicosemánticas y los déficits que afectan a la conceptualización semántica, donde se diferencia la comprensión de los conceptos de objetos y el procesamiento léxico. Por ello, es importante en la evaluación del procesamiento semántico considerar diferentes modalidades en el acceso a la información semántica (imagen, palabra escrita y palabra aislada). A) Programas de intervención 101

Diversos estudios muestran la evidencia sobre el uso de las terapias semánticas para mejorar la recuperación de palabras. Por ejemplo, Morris y Franklin, en un trabajo de 2012, examinaron la eficacia de una terapia semántica específica (en lugar de las terapias combinadas) en dos pacientes con afasia, centrándose en el acceso a la comprensión de palabras tanto tratadas como no tratadas en tareas relacionadas, examinando con ello la generalización de las mejoras en las tareas que suponen procesamiento semántico. Por otro lado, para las personas con afasia, los gestos han sido examinados tanto como una modalidad para favorecer la recuperación de las habilidades comunicativas, pudiendo ser utilizados como una modalidad compensatoria, como un medio para facilitar la restauración de las competencias lingüísticas en la afasia. En la reciente revisión de Rose y cols. sobre los efectos del tratamiento con gestos en pacientes con afasia, tanto en tareas verbales como no verbales (por ejemplo, el uso de gestos en las interacciones conversacionales con fotos), se concluye que tras tratamientos combinados de gestos y apoyo verbal existe una mejora en la producción de sustantivos y verbos para algunas personas con afasia. Sin embargo, el grado de estas mejoras no está bien delimitado en relación al tipo de tratamiento (verbal o gestual) y a la eficacia comunicativa, requiriendo de más estudios si se considera la alta variabilidad entre participantes. B) Actividades tipo Los ejercicios de rehabilitación de la semántica contemplan diferentes modalidades de entrada (visual, auditiva), dependiendo del objetivo planteado con el paciente. Se distinguen: 1. Ejercicios de rehabilitación semántica para la mejora de la comprensión: – Categorización de estímulos: agrupar por grupos semánticos objetos reales, imágenes, dibujos, palabras, etc. – Eliminar un estímulo “distractor” en un grupo de una categoría semántica determinada (por ejemplo, pantalón, camisa, calcetín, mantel, zapato). – Distribuir palabras según su significado entre dos imágenes dadas (por ejemplo, dos fotografías de estancias de la casa: cuarto de baño y dormitorio). – Seleccionar una imagen entre varias al oír una palabra determinada. Esta actividad se puede variar de diferentes formas: •

• •

Pares de palabras con contrastes fonéticos mínimos: seleccionar la imagen que se corresponde con la palabra escuchada (baño/daño; subo/sudo). Realizar la asociación de palabra hablada y estímulo relacionado, con y sin apoyo de lectura labial. Asociar las palabras escuchadas a las imágenes con introducción de distractores próximos a las imágenes que el paciente debe identificar (por 102

ejemplo, decir sofá si entre las imágenes hay una silla). – Elegir un estímulo determinado (imagen, palabra…) ante una definición dada. – Juicio semántico a nivel de oraciones, presentando auditivamente frases con errores semánticos que el paciente debe identificar (por ejemplo, Todas las mañanas desayuno café con cocido), entre otras oraciones correctas. El nivel de dificultad de la tarea variará dependiendo de la cantidad y tipo de estímulos presentados (nombres concretos, abstractos, acciones…), del grado de relación semántica entre ellos (cuanta más próxima, mayor dificultad en la categorización) y de la modalidad de presentación de los estímulos (auditiva, visual). 2. Ejercicios de rehabilitación semántica para la mejora de la producción: En la terapia semántica dirigida a la mejora de la denominación, podemos distinguir: – Terapia de facilitación con opción múltiple. Se utiliza para trabajar la denominación de palabras en relación a un tema tratado y consiste en facilitar al paciente la respuesta entre un grupo de opciones posibles, pudiendo ser algunas válidas y otras no (por ejemplo, ante preguntas de tipo ¿Dónde calientas el café con leche?, se le dan las opciones: ¿En el microondas o en la nevera?). – Terapia de análisis de características semánticas. Se trabaja con el paciente aspectos particulares del significado de una palabra (contemplando variables tipo “grupo”, “uso” o “acción”). Esta terapia se utiliza en el tratamiento de la anomia para personas con la semántica preservada, pero también se ha empleado en las alteraciones de sustantivos y verbos. – Terapia para la asociación de significados (definiciones) con palabras concretas. Esta terapia se utiliza con frecuencia en las personas con deterioro semántico y se basa en trabajar las diferencias entre significados de palabras semánticamente relacionadas. Así, el paciente selecciona una opción entre varias que, por ejemplo, se corresponde con una descripción de la función semántica de un sustantivo (El electrodoméstico que sirve para lavar la ropa, eligiendo entre varias opciones la imagen de lavadora a la vez que la nombra). La dificultad varía dependiendo del grado de relación semántica de los estímulos, por lo que, además de la mejora sobre la denominación, se trabaja la comprensión auditiva de forma paralela.

4.6.2. Rehabilitación del léxico En este apartado se abordará la rehabilitación de los diferentes componentes del sistema 103

semántico y léxico para el lenguaje oral y escrito. A) Programas de intervención en la recepción oral de palabras Es necesario determinar si el paciente conserva la capacidad de leer, ya que esta facilita el reconocimiento y la discriminación de fonemas y de palabras. Se presentan a continuación los procedimientos y técnicas de intervención específicas para los procesos implicados en la recepción oral de palabras. 1. Rehabilitación del análisis auditivo articulatorio En los casos de sordera verbal, la terapia debe apoyarse en la representación gráfica de los sonidos y en claves visuales y propioceptivas (vocalización ante un espejo, comprobación de la vibración de las cuerdas vocales, etc.). Inicialmente se trabajan vocales y series de vocales, luego monosílabos con pocos rasgos comunes (por ejemplo, ba/fu). Posteriormente se realizan ejercicios con fonemas que presentan una mayor semejanza (ba/pa). Al comienzo es recomendable emplear los fonemas preservados y que resulten más fáciles de producir al paciente y, en su defecto, los más visibles (por ejemplo, bilabiales, labiodentales), con apoyo de la lectura labiofacial o de visualizadores fonéticos. Los fonemas menos evidentes (por ejemplo, guturales) se dejarán para otra fase. El paso siguiente sería la discriminación entre segmentos de mayor longitud, primero muy diferenciados entre ellos en cuanto al número de sílabas (mar/mariposa) y después más próximos (toro/coro). Las oposiciones fonológicas a nivel de palabra se colocan primero en posición inicial (masa/casa), luego final (más/mar) y, por último, intermedia (camino/casino). Es necesario que el paciente tome conciencia de las oposiciones fonológicas a través de la facilitación (visualización del punto articulatorio, reiteración de los sonidos, la lectura de los fonemas mientras el logopeda los pronuncia, la grabación y escucha, así como la escritura al dictado). Si el paciente comete errores se puede recurrir a la estrategia de reversibilidad. Por ejemplo, si el paciente dice be al oír pe, se le hace buscar la tarjeta con la sílaba pe y leerla; después se le presenta be y se destacan las diferencias. De forma progresiva se reducirían los apoyos escritos. Más tarde se trabaja con palabras e incluso con oraciones cortas para que el paciente señale la imagen correspondiente (por ejemplo, se le dice al paciente: El hombre lleva una camisa blanca, y deberá elegir entre dos imágenes de un hombre llevando una camisa y, en otra, una camiseta). Al principio se emplea un número reducido de estímulos y muy diferentes entre sí. Después se pasa a significantes más próximos (fuente/puente) que exigen al paciente una alta discriminación. Inicialmente se puede comenzar con apoyo de lectura labiofacial como elemento facilitador, pero progresivamente sería necesario evitarla para que el paciente sea capaz de realizar una discriminación exclusivamente auditiva. Finalmente se trabajan las transposiciones del código oral al escrito y viceversa. Se ejercita la lectura en voz alta, la escritura al dictado y la repetición.

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2. Restablecer el acceso al léxico fonológico de entrada Para establecer el acceso a las representaciones fonológicas de las palabras se emplea como estrategia la asociación repetida entre dibujos y palabras escritas, por un lado, y la forma fonológica correspondiente. Para reforzar las representaciones fonológicas es necesario analizar previamente las palabras en sus fonemas componentes. Para mostrar el grado de redundancia en la forma y las diferencias en el significado, puede emplearse como procedimiento una tarea de asociación dibujo/palabra con ítems semejantes (ejemplo: sol, gol, col + dibujo de una col). Progresivamente se introducen otras palabras que difieren en el sonido final y posteriormente en el sonido medio. Pueden trabajarse de la misma forma palabras semejantes en la sílaba inicial, media o final. Algunos investigadores han recomendado el uso de una estrategia de lectura labial para proporcionar información visual adicional durante la realización de tareas que implican el procesamiento fonológico (esto aparece, por ejemplo, en el estudio de Grayson y cols.). Parece que la lectura labial tiene una utilidad especial en pacientes que demuestran un procesamiento semántico intacto en presencia de alteraciones de tipo fonológico. 3. Restablecer la conexión entre el léxico fonológico de entrada y el sistema semántico El objetivo de la intervención sería establecer la conexión entre la forma fonológica de las palabras y su significado. La estrategia de asociar palabras con sus referentes (dibujos, fotografías) está indicada también en este caso; se trata de pronunciar las palabras para el paciente a la vez que se presenta el dibujo correspondiente (asociar pronunciación y significado). La lectura comprensiva en voz alta de palabras presentadas junto a su dibujo también resulta una estrategia útil (asociar pronunciación, ortografía y referente). A finales de la década de 1990, Grayson, Milton y Franklin aplicaron un tratamiento semántico a un paciente que mostraba problemas severos de la comprensión de palabras que tenían su origen en una disfunción del procesamiento fonológico y semántico. En primer lugar diseñaron una serie de tareas para tratar los problemas semánticos del paciente. Estas tareas incluían la asociación de palabras habladas y escritas con dibujos, en la que aumentaba progresivamente el número de distractores y el grado de relación semántica de los mismos, la categorización de dibujos y palabras escritas (tarea que era progresivamente más difícil al aumentar el grado de relación semántica de los elementos), y el emparejamiento con asociados de palabras escritas. Después de cuatro semanas de tratamiento, el paciente mejoró en otras tareas de asociación de palabras con dibujos, pero no en la tarea de discriminación de fonemas. Los autores añadieron un componente fonológico a su tratamiento anterior. Este consistía en proporcionar todos los distractores fonológicos (palabras que rimaban con el elemento diana) mientras el paciente realizaba la tarea de asociación palabra/dibujo. Tras cuatro semanas más de tratamiento, se 105

comprobó una mejora en las tareas de asociación de palabras habladas y dibujos, así como en una tarea de discriminación de fonemas, lo que sugiere que la exposición repetida a las tareas mencionadas afectó al procesamiento fonológico y semántico. En el libro de Helm-Stabrooks de 2005 se describe un procedimiento paso a paso diseñado para mejorar la comprensión auditiva que se basa en la idea de que las palabras que se repiten correctamente podrán ser entendidas por el paciente. Para poder establecer la base de ejecución es necesario seleccionar el conjunto de palabras que serán empleadas (el autor sugiere un listado de palabras que aparece en la página 231 del manual). Para cada palabra se elaboran seis dibujos (incluido el correcto). En cada ensayo, el logopeda pronuncia una palabra y el paciente debe seleccionar el dibujo correspondiente entre las alternativas que se le presentan. Si la palabra se comprende, se presenta oralmente otra palabra nueva. Si no, se proponen los pasos de tratamiento siguientes (cada paso debe completarse correctamente antes de avanzar al siguiente): – Comprensión lectora. Supone la asociación/emparejamiento de la palabra escrita con su dibujo correcto, seleccionado entre otros cinco dibujos distractores (suelen emplearse distractores semánticos y visuales). – Lectura en voz alta de la palabra. – Repetición de la palabra después de que la pronuncie el logopeda y con la ayuda del dibujo. – Comprensión auditiva. El paciente debe seleccionar el dibujo correcto entre los distractores después de oír la palabra pronunciada por el logopeda. Si el paciente fracasa en un paso con una palabra, se recomienda anotar las características de la respuesta incorrecta y volver a presentar el ítem más adelante. 4. Crear representaciones semánticas de las palabras Debido a su centralidad, si la lesión afecta al sistema semántico se verán afectadas todas las tareas que requieran la comprensión o la producción de palabras (excepto la repetición a través del mecanismo de conversión acústica fonológica). Es conveniente verificar en primer lugar si el problema afecta solo a algunas categorías de palabras. Las pautas de la intervención son diferentes para las palabras concretas y las palabras abstractas. En el caso de las palabras concretas, es conveniente comenzar por los aspectos más genéricos de los conceptos o por los rasgos que permiten diferenciar más claramente unos de otros (empleando claves auxiliares como dibujos), de esta forma se produce la generalización a todos los ítems que comparten esos rasgos. El paso siguiente supone asociar cada ejemplar con su pronunciación y explicar sus detalles específicos (atributos físicos y funcionales). El empleo de definiciones para que el paciente identifique un ejemplar entre varios distractores constituiría una estrategia que puede emplearse posteriormente. La dificultad de la tarea iría creciendo: de alternativas con poca semejanza semántica a otras más semejantes. Finalmente pueden emplearse listas de 106

adjetivos (rasgos/atributos) y de palabras, para que el paciente asocie los rasgos correspondientes a cada una de las palabras. El trabajo con pares de palabras que tienen entre sí distintas relaciones semánticas (semejanza, oposición, inclusión, paronimias, etc.), para que el paciente seleccione después otro par en el que la relación sea idéntica o semejante (o en un formato semejante al de las analogías verbales: silla es a mueble como manzana es a…), también puede resultar una estrategia útil. El trabajo específico con verbos que denotan acciones puede llevarse a cabo empleando como estrategia la asociación palabra/dibujo (como hicieron Mitchum y Berndt, por ejemplo). Para ello puede resultar especialmente adecuada la selección de acciones representativas en distintos contextos (baño, cocina, mercado, etc.). La tarea puede hacerse más difícil cuanto mayor sea el número de dibujos distractores y la semejanza entre ellos. Con palabras abstractas puede emplearse como estrategia la elaboración de redes semánticas con el paciente, como sugiere Cuetos en su libro de 1998. El concepto que quiere instaurarse se relaciona con otros y se define en virtud de esas relaciones. El empleo de analogías puede ser un procedimiento adecuado en la primera fase de la intervención (por ejemplo, señal de stop, norma que es semejante a ley, que, a su vez, es lo opuesto a ilegal, desorden, etc.). 5. Rehabilitación del mecanismo de conversión acústica fonológica Si la lesión afecta al mecanismo de conversión acústica fonológica (agnosia fonológica), se emplea como estrategia general la repetición. Primero con los fonemas más simples (por ejemplo, bilabiales) hasta terminar con los más difíciles; después, combinaciones de dos fonemas (CV, VC) y de tres (CVC, CCV), hasta llegar a elementos complejos y de mayor longitud como palabras largas y pseudopalabras, dependiendo de la capacidad del paciente para repetir. B) Programas de intervención en la recepción de palabras escritas Como antes, se presentan los procedimientos y las pautas de intervención a través de los procesos implicados en la lectura. B1) Programas de intervención centrados en los procesos componentes de la estrategia léxica de lectura 1. Reconocimiento de letras Los pacientes con alexia pura pueden recuperar parte de la habilidad lectora a través del aprendizaje de la lectura letra a letra, que a menudo descubren por sí mismos. Sin embargo, algunos pacientes con alexia pura tienen dificultades para reconocer letras individuales. Para intentar mejorar esta forma de lectura, Lott y Friedman diseñaron un procedimiento táctil/cinestésico (T/C) de identificación de letras que 107

proporciona una vía de acceso alternativa a las representaciones ortográficas de las palabras. En un programa T/C, el paciente es entrenado en primer lugar para reconocer letras aisladas. Se presenta una letra aislada en una lámina, por ejemplo; el paciente debe copiar o trazar con el dedo la letra y después nombrarla. Si la letra es copiada sobre una mesa o en una hoja de papel, se proporciona feedback cinestésico exclusivamente. Si el paciente copia con un dedo sobre la palma de su mano contraria la letra, se le proporciona feedback táctil y cinestésico. Una vez que el paciente alcanza un buen rendimiento en el reconocimiento de letras, el entrenamiento se centra en palabras y, eventualmente, en oraciones. Una vez instaurada la lectura letra a letra en un nivel aceptable, es necesario mejorar la velocidad de lectura. En un primer momento el paciente trata de utilizar la estrategia T/C para nombrar en voz alta las letras tan rápido como pueda, y el logopeda le informa sobre la velocidad mostrada en la tarea. Si el paciente alcanza un criterio previamente definido, se pasa a la siguiente fase, que supone la denominación de letras que forman una cadena o serie. La última fase implica la lectura de palabras simples y, como antes, el paciente es informado sobre su velocidad. El método de relectura oral múltiple, propuesto por Pélagie M. Beeson, tiene como objetivo reforzar el acceso al léxico ortográfico de entrada de una forma directa o a través de la vía compensatoria que supone la denominación de las letras. Este tratamiento supone la lectura repetida en voz alta de un texto con el fin de facilitar el procesamiento de las palabras como unidades globales (gracias a las claves contextuales y a la familiaridad con el texto), eclipsando así a la estrategia de lectura letra a letra. Este procedimiento consigue mejorar sensiblemente el reconocimiento de las palabras de función en algunos pacientes, ya que las restricciones sintácticas que ofrecen las oraciones ayudan a predecir la presencia de estas palabras. A continuación se ofrece un resumen de los pasos a seguir para implementar un tratamiento de relectura oral múltiple: •

Sesiones iniciales a1) Determinar la tasa de lectura y la precisión en textos de distinto nivel. – Seleccionar un texto de dificultad apropiada (aproximadamente de 100 palabras). – Pedir al paciente que lo lea en voz alta, haciendo uso de la estrategia de lectura letra a letra si es necesario. – Calcular la tasa de lectura en palabra por minuto y anotar los errores cometidos (las autocorrecciones se cuentan por separado). 108

a2) Establecer los procedimientos de relectura oral múltiple. – Hacer que el paciente relea el texto de práctica, proporcionándole ayuda cuando lo necesite con el fin de corregir sus errores. La repetición hace que aumente la familiaridad con el texto, y también la precisión. – Acordar tareas para hacer en casa. – Dejar una copia del texto escrito al paciente. – Acordar un horario de trabajo diario (por ejemplo, 30 minutos de lectura –repetida– en voz alta, dos veces al día). – Elaborar un registro para que el paciente tome nota del tiempo que supone en cada caso la lectura del texto, o simplemente para que anote si ha completado el trabajo diario de acuerdo con el criterio preestablecido. •

Sesiones posteriores b1) Revisar los autorregistros del paciente para confirmar la consistencia en el trabajo diario. b2) Determinar la tasa y la precisión de la lectura en el texto de práctica (por ejemplo, 50 palabras por minuto). Cuando se alcanza la tasa objetivo (con una precisión aceptable), se proporciona un nuevo texto para que el paciente trabaje en casa. b3) Determinar la tasa de lectura y la precisión objetivo para el nuevo texto. b4) Proporcionar un nuevo texto (de unas 100 palabras) para comprobar si la tasa de lectura y la precisión han mejorado incluso para materiales nuevos.

2. Facilitar el acceso a las representaciones ortográficas o crear nuevas representaciones, así como sus conexiones con el sistema semántico Dadas las características del español (una lengua en la que existe una correspondencia casi perfecta entre fonemas y grafemas), la dislexia superficial no constituye un problema demasiado grave, ya que los pacientes podrían leer bien casi todas las palabras empleando la estrategia fonológica. En pacientes que presentan problemas para acceder a las representaciones ortográficas de las palabras o que han perdido esas representaciones (dislexia superficial), la intervención debería centrarse en los homófonos (palabras de distinta ortografía, pero cuya pronunciación es igual: hola/ola) y en palabras irregulares (en la correspondencia entre 109

grafemas y fonemas: jeep = /yip/). En el caso de los homófonos se establece inicialmente la asociación entre el signo gráfico, su pronunciación y su significado (presentado mediante claves auxiliares, como dibujos o fotografías), y que progresivamente se van suprimiendo las claves. También se ha propuesto un procedimiento en el que se emplean oraciones que definen un contexto restrictivo. En cada ensayo aparece una oración a la que le falta una palabra (el homófono). Debajo de la oración se presentan varias alternativas de respuesta, que incluyen la respuesta correcta, el homófono alternativo y un pseudohomófono de la palabra correcta. Como es habitual, el paciente recibe retroalimentación sobre la corrección de su respuesta. Para tratar las dificultades con las palabras irregulares (por ejemplo, boutique, pizza, jeep, etc.) puede emplearse un procedimiento como el que utilizaron Coltheart y Byng a finales de los años ochenta del siglo xx. En la primera fase del programa, que duraba cinco semanas, el paciente trabajaba en casa cada día durante 15 minutos con palabras irregulares que se presentaban junto a un dibujo que representaba su significado. Al final de cada semana se evaluaba la lectura de las palabras irregulares sin la ayuda mnemotécnica. En la segunda fase, que duraba una semana, el paciente trabajaba con un conjunto mayor de palabras. Esta fase se iniciaba con un pretest en el que se seleccionaron 54 palabras (de un total de 485 palabras de alta frecuencia de uso según el diccionario de Kucera y Francis) que el paciente no leía correctamente. La mitad de estas palabras seleccionadas se asociaron con símbolos mnemotécnicos que se presentaban junto a ellas en la tarea de lectura que se proponía al paciente para hacer en casa. La tercera fase era semejante a la anterior, aunque en este caso se seleccionaron 101 palabras que el paciente no leía correctamente de un total de 388 palabras empleadas en el pretest. Como antes, la mitad se asociaron con símbolos mnemotécnicos elegidos por el propio paciente. La tarea propuesta de nuevo consistía en la lectura de las palabras seleccionadas. Se produjo una mejora significativa de la lectura de las palabras tratadas, que se mantuvo después de la terapia, y una ligera mejora de los ejemplares no tratados. Se comprobó que la ejecución con ambos tipos de palabras se mantenía después de un año. 3. Rehabilitación de problemas en el sistema semántico Debe comprobarse si las dificultades afectan a ciertas categorías de palabras. El procedimiento para la rehabilitación de este tipo de problemas supone varias fases: 1) explicar los rasgos comunes de los ejemplares de una categoría particular (haciendo uso de claves auxiliares); 2) asociar cada ejemplar con su forma escrita y explicar sus detalles específicos; 3) dada 110

una definición, pedir que el paciente identifique en un conjunto cerrado (closed set) el elemento diana entre varios distractores (primero, poco relacionados, después más semejantes); y 4) emplear listas de características (adjetivos) y de palabras en una tarea de asociación. El trabajo con palabras abstractas supone, como ya se ha mencionado antes, la elaboración de una red semántica a partir de un concepto que constituye el punto de partida. B2) Programas de intervención dirigidos a los procesos componentes de la vía fonológica En caso de lesión en la vía fonológica (dislexia fonológica), pueden estar afectados la segmentación grafémica, la aplicación de las reglas de conversión grafema/fonema (CGF) o el ensamblaje de fonemas. 1. Rehabilitación del proceso de segmentación Para trabajar la segmentación grafémica puede emplearse como estrategia la construcción y transformación de palabras, empleando para ello letras de plástico o tarjetas que tengan impresas letras (por ejemplo, cara/ara, carta/casa). 2. Memorizar, instaurar o reforzar las reglas CGF Para conseguir este objetivo resulta especialmente útil el empleo de un procedimiento como el que describe Cuetos; se presenta la forma de la letra a partir del dibujo que corresponde a una palabra que comienza por esa letra y que tiene una semejanza visual con lo que representa (m a partir de montaña). Normalmente se trabajan las consonantes más frecuentes, después las menos frecuentes y finalmente las vocales. En una segunda etapa, el paciente debe conseguir alargar la pronunciación del primer fonema de la palabra clave y después ser capaz de pronunciar solo el fonema aislado. Es importante conseguir también que el paciente derive el grafema correspondiente a partir de la pronunciación. Posteriormente, el objetivo sería la inserción de los fonemas en sílabas. Algunos autores han sugerido que el éxito de esta técnica dependería de la capacidad de la memoria fonológica a corto plazo y del tipo de afasia del paciente. Los pacientes con dislexia profunda tienen dificultades para leer palabras abstractas y son incapaces de utilizar las correspondencias entre la ortografía y la fonología para decodificar esas palabras. Uno de los objetivos de la intervención sería también en este caso la instauración de las 111

reglas CGF. Un ejemplo puede encontrarse en el tratamiento empleado por De Partz para rehabilitar al paciente SP, incapaz de utilizar el mecanismo de conversión grafema/fonema y cuya lectura presentaba errores semánticos, visuales, morfológicos y sustituciones de palabras funcionales, aunque conservaba relativamente la comprensión auditiva en tareas de asociación palabra/dibujo. La primera fase del tratamiento se centró en el establecimiento de las correspondencias entre grafemas y fonemas y en el mismo se aprovechó la capacidad de SP para leer algunas palabras empleando la vía léxica. Se desarrolló un corpus de palabras clave para ayudar a SP a recuperar la pronunciación de una letra dada (por ejemplo, el nombre de su mujer, Carole, para la letra c). Con ayuda del terapeuta, el paciente seleccionó una palabra clave para cada letra del alfabeto. El siguiente paso consistió en entrenar al paciente para que pronunciara solo el primer sonido de la palabra clave ante cada letra. Durante esta fase se entrenó a SP para que pronunciara la palabra clave con el primer sonido prolongado y, después, solo el primer fonema. Después de que el paciente fuera capaz de derivar fonemas de cada palabra clave, fue entrenado para leer palabras de tres o cuatro letras, de una sílaba y no palabras, derivando los sonidos componentes y ensamblándolos después para producir una palabra o una no palabra. Un tipo de tratamiento complementario a los que se han presentado antes (aplicable en la dislexia fonológica) estaría centrado en las dificultades para leer palabras de función y palabras abstractas. Friedman y cols. aprovecharon la capacidad de dos pacientes con dislexia fonológica para leer palabras concretas con el fin de ayudarles en la lectura de palabras de función y verbos. Para ello establecieron pares de palabras en los que un elemento tenía una baja carga semántica y el otro la tenía alta, pero ambos eran fonológicamente semejantes (en inglés, por ejemplo, be y bee). Cuando no existían homófonos, se empleaban “homófonos cercanos” (por ejemplo, me y meat). En este tratamiento, la palabra diana (be) se presentaba escrita en una de las caras de una tarjeta, mientras que su homófono (bee), junto con el dibujo correspondiente, aparecía en la parte de atrás. Durante el entrenamiento, el paciente debía leer la palabra diana. Si la respuesta era incorrecta, se daba la vuelta a la tarjeta y el paciente leía o nombraba el homófono. Algunos ejercicios tipo para reforzar la CGF en la lectura pueden ser: – Identificación de palabras frente a pseudopalabras dentro de un mismo campo semántico (camisa/panlatones, falda/adrigo: vestido). – Identificación y lectura de la sílaba que falta dentro de palabras de diferente longitud y diferente complejidad silábica (toma[…]; pi[…]to; be[…]jena). 112

– Generar un nombre asociado a un adjetivo: morfología derivativa (alto/altura; triste/tristeza). 3. Rehabilitar el ensamblaje de sonidos El trabajo comienza por las estructuras silábicas más frecuentes (CV y CVC) y continúa después con las menos frecuentes (CVVC, CCVC, etc.). Los ejercicios suponen mantener un grafema fijo e ir variando otros (ma, me, mi, mo, mu o ra, ta, ma, sa, la, pa). C) Programas de intervención en la producción oral de palabras En este apartado se presentan estrategias y procedimientos de intervención en la producción de palabras habladas. 1.

Facilitar la recuperación de palabras o crear nuevas representaciones Pueden emplearse distintos procedimientos, dependiendo de la gravedad del problema: – Incitación por medio de claves (primer fonema o sílaba) y elementos auxiliares (dibujos), seguida por la repetición de la palabra cuando el paciente consigue pronunciarla; también pueden emplearse claves contextuales (oración restrictiva, pero incompleta) para que el paciente emita la palabra, que luego leerá y repetirá. – La facilitación supone una secuencia de actividades, por ejemplo, la presentación de un dibujo, proporcionar una clave (primer fonema), la repetición cuando el paciente consigue pronunciar la palabra correspondiente, la identificación del dibujo correcto junto a varios distractores y, finalmente, la denominación. – El reaprendizaje supondría el empleo de la secuencia anterior con palabras de campos semánticos familiares, el uso de las relaciones semánticas o de listas de sinónimos, o la consulta del significado de la palabra en el diccionario y, finalmente, la evaluación del aprendizaje a través de la denominación. En la rehabilitación de la anomia suelen emplearse dos tipos de actividades, las de tipo semántico y las de tipo fonológico. Son tareas semánticas las siguientes: • Tareas de comprensión semántica (por ejemplo, asociación palabra/dibujo, verificación simple sí/no). • Descripciones de rasgos semánticos (que suponen distinguir rasgos entre objetos semejantes; por ejemplo, ¿Qué es dulce, la sal o el 113

azúcar?). • Entrenamiento con matrices de rasgos semánticos (en las que pueden incluirse, por ejemplo, categoría, función, atributos, asociados; así, distribuir una serie de objetos y/o acciones que el logopeda va diciendo según se empleen en la actividad de cocinar o en la actividad de asearse: sartén, ducha, jabón, freír, olla, champú, secarse…). Entre las tareas de tipo fonológico pueden señalarse: • Tareas con preguntas relativas a la fonología (tareas de comprensión de rimas, verificación del número de sílabas, verificación del fonema inicial; por ejemplo, el logopeda va diciendo palabras de diferente longitud y pregunta cuántas sílabas tienen. Después pregunta por la sílaba que ocupa un determinado lugar: La palabra alcachofa, ¿cuántas sílabas tiene? ¿Cuál es la segunda sílaba?). • Repetición de sílabas, grupos de sílabas, palabras y grupos de palabras basadas en la forma (según patrón silábico y número de sílabas; por ejemplo, repetir ca, car, cra, carne, carnicero, carnicería…). • Lectura en voz alta de los estímulos anteriormente mencionados. • Jerarquía de claves fonológicas (por ejemplo: rima, fonema inicial, repetición). En un estudio reciente, van Hees, Angwin, McMahon y Coplan emplearon los dos tipos de tareas. En la primera, la tarea de los pacientes consistía en analizar las características de un objeto utilizando una matriz de palabras clave con el objetivo de facilitar la activación de la información semántica requerida para la recuperación de la palabra. Las claves empleadas en este caso fueron grupo, uso, acción, propiedades, localización y asociación. En la segunda tarea, se empleó también una matriz de claves con el objetivo de facilitar el procesamiento en el nivel de la forma de las palabras; en este caso fueron primer sonido, sílabas, último sonido y rima. Los autores encontraron que los pacientes con alteraciones semánticas solo mostraron mejoras significativas para las palabras entrenadas mediante la tarea de tipo fonológico, mientras que los participantes con alteraciones principalmente postsemánticos se beneficiaron de ambos tratamientos (fonológico y semántico), aunque el mantenimiento era mayor al considerar las palabras entrenadas con la tarea semántica. En la tarea fonológica, la activación de la información de forma de la palabra podría haber retroalimentado y apoyado el procesamiento semántico, además de producir una disminución del umbral requerido para recuperar las formas de las palabras en los trastornos postsemánticos. La tarea semántica podría haber mejorado el procesamiento semántico, lo que conduce a una mejora en la recuperación de palabras y habría reforzado las correspondencias entre la semántica y la fonología. 114

En 2013, Salter, Teasell, Foley y Allen concluyen en su trabajo de revisión sobre tratamientos de la afasia: 1) que hay evidencia que sugiere que las tareas semánticas mejoran las actividades semánticas y que las fonológicas tienen un efecto positivo sobre las fonológicas; 2) que indicaría también que el tratamiento que combina tareas semánticas y fonológicas produce una mejora en la fluidez semántica y en la fluidez de letras y, sin embargo, 3) hay una evidencia que cuenta con menor apoyo empírico que indicaría que el uso de claves fonológicas y semánticas mejora la precisión en la denominación y la recuperación de palabras. Además de los procedimientos ya mencionados (incitación, etc.), se han empleado otros como es el caso de un tratamiento sustitutivo que utiliza el proceso de conversión grafema/fonema (preservado) para generar la forma fonológica apropiada de una palabra, toda vez que el sonido correspondiente al primer grafema (o de la primera sílaba) puede servir como clave para la recuperación de la palabra completa. Otra estrategia empleada para facilitar la recuperación de palabras supone emplear la pantomima o los gestos (especialmente para la producción de verbos). En la producción oral de palabras pueden existir distintos tipos de problemas, que aparecen a continuación, junto con las pautas básicas para la intervención: • Problema en la recuperación léxica y dificultad semántica (anomia semántica). Téngase en cuenta que el sistema semántico es central en todas las modalidades de procesamiento del lenguaje, por ello aparecen aquí algunos procedimientos que ya se han citado previamente. Algunas de las propuestas serían las siguientes: – Categorización (primero con los rasgos generales y después con los específicos). – Ejercicios centrados en los rasgos y en las relaciones entre palabras. – Asociación dibujo/palabra y repetición. – Generar un nombre asociado a un verbo dado (fregar/platos). – Generar un verbo asociado a un nombre dado (periódico/leer). – Dado un contexto oracional, completar oraciones con palabras, con los estímulos presentes o no (Durante el periodo de rebajas, todos los productos de las tiendas están más […]). – Completar sintagmas nominales con palabras relacionadas (puré de […]; zumo de […]; chaqueta de […]). • Problema en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico. Los programas más efectivos son los que emplean la facilitación y la asociación de la palabra con su significado. Las pautas para la intervención en este caso serían las siguientes: 115

– Emplear una tarea de denominación de imágenes. Cuando el paciente no consigue nombrar la imagen, se le proporcionan claves para que pueda recuperar la palabra (primer fonema o primera sílaba). – Asociar esas palabras con imágenes, dibujos, frases que las incluyan o palabras relacionadas. – Repetición. – Identificación de la palabra entre otras o entre varias imágenes. • Pérdida de las representaciones léxicas (anomia léxica). El objetivo en este caso sería lograr que el paciente aprenda de nuevo el mayor número posible de palabras. Por eso la intervención debe comenzar por las palabras frecuentes y semánticamente familiares para el paciente (relacionadas con su profesión, aficiones, etc.). El trabajo de intervención incluiría las siguientes actividades: – Asociar referente y representación fonológica (presentar pares imagen/forma hablada). – Repetición de la palabra ante la imagen correspondiente. – Descomponer la palabra (en sílabas o en morfemas) y escribirla ante la imagen. • Anomia a nivel de fonemas. Es necesario averiguar previamente si los errores de sustitución, omisión, intercambio, etc., afectan de forma sistemática a algunos fonemas específicos o afectan a todos los fonemas. Si el paciente conserva la habilidad lectora, el uso de grafemas constituirá una ayuda fundamental para la pronunciación y la memorización de los fonemas. El tratamiento comienza por tareas (repetición, lectura, denominación) en las que el paciente pronuncia los fonemas, bien de forma aislada, bien en el contexto de palabras. Inicialmente se emplean palabras cortas y simples, y progresivamente se introducen palabras cada vez más largas y de difícil pronunciación (combinación de diferentes grupos consonánticos). 2. Rehabilitar los problemas de articulación Los trastornos del habla que pueden surgir tras sufrir un daño cerebral pueden afectar al control muscular (disartria, anartria) o a la planificación de los movimientos implicados en el habla (dispraxia, apraxia). Este tipo de problemas puede representar solo un aspecto de una condición neurológica más global que tiene consecuencias sobre la comunicación. Por ejemplo, las disartrias aparecen en el contexto de dificultades motoras generalizadas pudiendo afectar en la persona la capacidad para utilizar ayudas tecnológicas o 116

escribir. Así mismo, pueden existir deficiencias cognitivas asociadas con el daño cerebral como alteraciones de atención, memoria, falta de conciencia del déficit, etc. Y alteraciones de comprensión que, en conjunto, pueden repercutir negativamente sobre la intervención. Principalmente, la variedad de técnicas de intervención existentes se clasifica en cuatro tipos: médicas, ayudas técnicas e instrumentales, conductuales logopédicas y pragmáticas (Melle, 2007). En su obra de 2003, Marshall presenta varias aproximaciones terapéuticas para la disartria. La primera tiene como objetivo la mejora de la función neuromuscular. De acuerdo con este enfoque, las tareas progresan desde los objetivos más fácilmente alcanzables hacia los más ambiciosos (en este sentido se ajustan muy bien a las características de los diseños de cambio de criterio) y suponen la práctica repetida. Idealmente, cada tarea se desarrolla consultando al paciente, ya que esto permite una mejor retención y generalización que otras alternativas. Se pone especial énfasis en el feedback específico, que debe señalar el tipo y el locus de los errores. En la disartria se ve afectado el control respiratorio de distinta manera dependiendo de la patología (control de musculatura inspiratoria y espiratoria, control de volúmenes, coordinación fonorrespiratoria, etc.). Con el objetivo de mejorar el soporte respiratorio del habla y usar los músculos inspiratorios para mantener una presión de aire relativamente constante a nivel subglótico (lo que está indicado en las disartrias flácida, atáxica e hipocinética), se instruye al paciente para que haga ejercicios de coordinación fonorrespiratoria, variando el modo y tiempos de inspiración/espiración según las alteraciones de cada paciente. Atendiendo a las alteraciones de la fonación, para maximizar la aducción de las cuerdas vocales y mejorar el tono de las mismas en la fonación (disartria flácida), se puede pedir al paciente que realice movimientos que supongan esfuerzo, como empujar contra la pared, durante la fonación, o utilizar técnicas posturales como la flexión y rotación de cuello durante la emisión de combinaciones silábicas que favorezcan dicha aducción. Para mejorar la precisión de la articulación y la inteligibilidad (en todos los tipos de disartria), se desarrolla una jerarquía individual de sonidos del habla. La logopeda modela y proporciona claves; por ejemplo, ilustra su producción y asiste al paciente para que alcance los lugares de articulación. Los sonidos se practican y se repiten de forma continuada hasta su consolidación. Un ciclo de terapia incluiría: 1. La discusión y la explicación de los objetivos perseguidos por el ejercicio. 2. La práctica con tareas jerárquicamente estructuradas. 3. El feedback y la autoevaluación. 4. La práctica repetida, con mayor demanda, si es posible. 117

5. La práctica de la habilidad en tareas comunicativas. Una segunda aproximación tiene como objetivo la mejora de la inteligibilidad sin necesidad de cambiar la función neuromuscular. Un ejemplo sería una terapia que compensa la articulación deficiente reduciendo la tasa del habla, modificando las pausas o estableciendo el número de sílabas que puede producir el paciente con cada respiración. El uso de ayudas técnicas e instrumentales, como las prótesis en las alteraciones de la resonancia o amplificadores de volumen, permiten compensar dichos aspectos alterados. El uso de sistemas aumentativos o alternativos de comunicación (SAAC; por ejemplo, un teclado alfabético en un soporte tecnológico) estaría indicado si el habla está afectada de forma severa y no permite una comunicación oral funcional. Por último, una aproximación orientada hacia la comunicación puede aplicarse de forma aislada o como suplemento de una terapia conductual. El objetivo es en este caso el desarrollo de estrategias que pueden ser adoptadas por el paciente y por su interlocutor para facilitar la comunicación. Tanto el paciente como sus familiares y personas del entorno cercano juegan un papel central en el desarrollo de estas estrategias. Las terapias de la disartria que incorporan instrumentación pueden proporcionar una valiosa información al paciente para que este tome el control de un mecanismo que antes de la lesión era rápido y automático. Por ejemplo, el aparato SeeScape ofrece retroalimentación visual del escape aéreo durante la fonación a partir de la elevación de un émbolo dentro de un tubo de goma flexible. Por otro lado, el programa informático SpeechViewer puede proporcionar feedback visual a través de ejercicios de diferente dificultad, sobre parámetros como la frecuencia fundamental, la intensidad y la duración, por lo que puede emplearse en la rehabilitación de los trastornos de la fonación y de la prosodia. Las terapias dirigidas a mejorar la planificación del habla (dispraxia, apraxia) incluyen generalmente la práctica repetida y estructurada de una jerarquía de sonidos del habla, como sugieren trabajos como los de Ballard y cols. o el de Marshall ya citado. El objetivo de la terapia es la generalización de las habilidades aprendidas en tareas estructuradas a la producción espontánea. Se aprovechan los automatismos disponibles. El trabajo comienza por las vocales, después continúa con las consonantes que poseen el punto de articulación externo. Progresivamente se introducen palabras con sílabas iguales (por ejemplo, coco), en las que puede cambiarse una vocal o una consonante. Por último, se trabajan las consonantes más difíciles y los grupos consonánticos. A partir de aquí se introducen otras palabras, después oraciones simples, hasta llegar a enunciados más extensos. En los casos de apraxia más severos se emplean procedimientos para hacer que las producciones involuntarias se sometan al control voluntario del paciente o se hace uso de la entonación 118

melódica. Entre los programas que han tenido más éxito estaría el de Freed y cols., de finales de la década de 1990. En el mismo los autores implementaron un procedimiento de reestructuración de la musculatura implicada en la articulación que suponía el uso de ayudas físicas para facilitar la articulación (por ejemplo, presionar con los dedos la nariz del paciente para conseguir los sonidos nasales). El tratamiento con pares mínimos de Wambaugh y cols. supone la práctica organizada a través de contrastes entre pares de palabras entre las que existe una diferencia mínima. Otras aproximaciones para el tratamiento de la apraxia tienen como objetivo facilitar la comunicación y son muy semejantes a las que ya se han comentado en el caso de la disartria. Las estrategias empleadas son variadas: creación de ambientes comunicativos óptimos, proporcionar información sobre el tema antes de intentar hablar, modificar la tasa, contenido y longitud de los enunciados, o el empleo de ayudas para la comunicación (tableros, teclados, etc.). D) Programas de intervención en la producción escrita de palabras Se presentan las pautas para la intervención en las dos estrategias que permiten la escritura de palabras. 1.

Conseguir la funcionalidad de la vía fonológica de escritura Para conseguir procedimientos:

este

objetivo

pueden

emplearse

los

siguientes

– Segmentación: quitar o añadir fonemas/sílabas a la palabra, ejercicios de rima, etc. – Ordenación de sílabas en palabras (agrupadas por campos semánticos o no; por ejemplo, campo semántico pescado: za/lu/mer, món/sal, bi/lu/na, pe/ra). – La rehabilitación del proceso de conversión fonema/grafema (reglas CFG) puede llevarse a cabo, como sugiere Cuetos, asociando cada regla fonema/grafema con un dibujo que facilite su memorización (por ejemplo, la s con el dibujo de una serpiente). Hillis Trupe desarrolló la siguiente jerarquía de claves para conseguir instaurar las reglas CFG: a) Sesiones iniciales: determinar los grafemas que deben entrenarse y establecer una palabra clave que el paciente pueda escribir para cada grafema. b) Implementar una jerarquía de claves. (*El primer paso es el más 119

importante; si el paciente no responde correctamente, ir a 2): 1. Escriba la letra que suena /fonema/. Sí → siguiente fonema. No → paso 2. 2. Seleccionar una cadena de letras que incluya la letra diana. Señale la letra que suena /fonema/. Sí → volver a 1. No → paso 3. 3. Piense en una palabra que comience por /fonema/ o Piense en la palabra clave que corresponde a /fonema/ + Ahora señale (en una cadena) la primera letra de la palabra clave. Si la respuesta es correcta → el terapeuta dice: Una palabra que comienza por /fonema/ es [palabra clave]. La [palabra clave] comienza con la letra […]. No → paso 4. 4. Una palabra que comienza por /fonema/ es palabra clave. Señale la letra que corresponde al primer sonido de palabra clave. Si la respuesta es correcta → reordenar la cadena de letras y volver a 2. No → paso 5. 5. Escriba la palabra clave para /b/. Ahora señale la letra que corresponde al primer sonido de palabra clave. Si la respuesta es correcta → reordenar cadena de letras y volver a 2. No → paso 6. 6. Se escribe la palabra clave para el sonido /fonema/ y se dice al paciente (por ejemplo): La letra B corresponde al primer sonido de Bebé. /b/ es el primer sonido de Bebé. B corresponde al sonido /b/. Señale la letra B. Ahora copie la letra B. Volver a 2. c) Repetir la jerarquía para todas las letras que deben ser entrenadas (probar cada letra entre tres y cinco veces por sesión). d) Una vez que el paciente escribe letras en respuesta a su fonema asociado, dictar palabras y pedir que escriba la primera letra.

120

e) Elaborar otro protocolo para desarrollar y aprovechar las habilidades de conversión fonema/grafema. 2.

Conseguir la funcionalidad de la ruta ortográfica Si el sujeto ha perdido las reglas ortográficas tras la lesión, el reaprendizaje de estas reglas tiene que ser necesariamente memorístico. Pueden emplearse procedimientos como la escritura de una lista de palabras que cumplen una determinada regla para que el paciente descubra por sí mismo esa regla (por ejemplo, todas las que empiezan por /ue/ se escriben con h: huevo, hueso, hueco, etc.). Si los errores se producen en palabras de ortografía arbitraria, se emplean dibujos en los que aparece el referente (significado) y que permiten la memorización de las palabras, como sugiere Cuetos (por ejemplo, para la palabra Hospital, la H tiene forma de cama en la que reposa un enfermo). Para reforzar el léxico ortográfico de salida también se han empleado procedimientos como el de anagrama y copia (en inglés, ACT, Anagram and Copy Treatment, descrito por Beeson). El procedimiento supone establecer una jerarquía para que se produzca la escritura correcta de las palabras objetivo a través de la ordenación de letras (a, s, z, m, a, n, p, a, n, o a, z, m, a, n, a, n, en el caso de manzana, por ejemplo). En este procedimiento se emplea también la copia repetida de la palabra con el objetivo de reforzar su representación mental. Para tratar los problemas con los homófonos que presentan los pacientes con una disgrafía superficial, se emplean tareas en las que se presentan simultáneamente cada par de homófonos junto a sus referentes, contexto típico y elementos relacionados (generalmente a través de dibujos). Inicialmente se persigue la memorización y, posteriormente, que ante el dibujo escriba la palabra correspondiente. En la disgrafía profunda (también agrafía profunda), se combinan los procedimientos descritos hasta ahora. Para tratar los problemas que presentan estos pacientes para escribir las palabras funcionales o palabras morfológicamente compuestas, se emplean palabras de contenido como punto de partida y, a través de la omisión de elementos, llegar a las palabras funcionales (por ejemplo, concha: con [cha]). Los errores semánticos que cometen estos pacientes pueden evitarse o corregirse si poseen alguna habilidad para traducir los sonidos iniciales de una palabra en sus grafemas correspondientes (puede emplearse un procedimiento que establezca una jerarquía de claves como el que se ha mencionado previamente).

3. Rehabilitación de los procesos motores Si el daño cerebral ha afectado a los programas motores o a la habilidad 121

para traducir la información contenida en esos programas en órdenes motoras específicas, puede resultar útil implementar la siguiente secuencia: a) Actividades para mejorar la tensión/relajación de los brazos, manos y dedos. b) Ejercicios para mejorar la prensión. Primero se trabaja la prensión “gruesa” (por ejemplo, agarrar una pelota), luego la prensión con los dedos en forma de pinza (por ejemplo, atornillar) y después la prensión del lápiz o bolígrafo en actividades de copia de figuras simples, líneas, etc. c) Actividades para mejorar la dirección y sentido de la escritura (movimientos de muñeca, simulación del trazo en el aire, pintar con los dedos, etc.). d) Ejercicios de trazado de las letras, primero con apoyo (punteado) y después sin apoyo (tarea de copia; esta suele estar relativamente preservada). Se realizan actividades con líneas rectas, con líneas curvas, con líneas mixtas, con dibujos, con letras y palabras. El siguiente paso sería el copiado de frases y posteriormente puede emplearse como estrategia el dictado de oraciones cortas. Si el sujeto tiene dificultades con los alógrafos, el entrenamiento se centrará en la distinción entre mayúsculas y minúsculas y en sus reglas de uso, o en explicarle las distintas formas de las letras, sus rasgos característicos, etc. Pueden resultar útiles las actividades que persiguen la interiorización de las formas de las letras. Para ello se emplean distintos soportes (arena, plastilina, pizarra) y estrategias, como repasar con el dedo las letras, reproducir las letras en plastilina o copiar modelos. Es necesario que el paciente lea lo que ha escrito, para que localice y corrija sus propios errores. La lectura de pequeños textos seleccionados con distintos tipos de letra es muy útil cuando se combina con la copia precisa del modelo. Muchos pacientes afásicos sufren hemiparesias y la mano predominante tiene debilidad o espasticidad, lo que les obliga a escribir con la mano no dominante. El dominio de la escritura con esta mano se puede alcanzar a través de la práctica continuada. No obstante, existen adaptaciones en el miembro superior para ayudar al desplazamiento de este durante la escritura. En todos los casos se observa, además de una mejora en la escritura, una producción más elaborada y precisa.

4.6.3. Rehabilitación del déficit morfosintáctico Entre las alteraciones lingüísticas más comunes en las personas con afasia, se encuentran las que se producen en el procesamiento sintáctico, atendiendo tanto a la recepción como 122

a la producción de argumentos y presentando más dificultades cuanto mayor es la complejidad en la estructura de la oración. En este apartado se presentan estrategias y procedimientos de intervención en las alteraciones de la comprensión y expresión de oraciones. A) Programas de intervención en las alteraciones de la comprensión de oraciones (comprensión asintáctica) En el capítulo 2 se mencionaron las hipótesis explicativas de la comprensión asintáctica y, aunque el objetivo último de la intervención sería ayudar a la persona a que descubra y utilice los indicios sintácticos que están presentes en las oraciones para realizar la asignación correcta de los roles temáticos a los constituyentes (agente, paciente, tema, etc.), hay distintas estrategias que se inspiran en aquellas para intervenir en los procesos componentes (segmentación, análisis de la forma verbal y asignación temática). Como el lector recordará, los pacientes que presentan comprensión asintáctica no suelen tener problemas para detectar la falta de gramaticalidad (segmentación), por lo que los programas de intervención se han centrado en el análisis de la forma verbal y en la asignación de los roles temáticos. Para incidir sobre el proceso de segmentación se han empleado tareas como las de juicios de gramaticalidad u otras que tienen como objetivo el descubrimiento/detección de anomalías sintácticas. La idea es que el paciente descubra las regularidades en el orden de los constituyentes, las concordancias, las restricciones que introducen las palabras funcionales, etc., a través del análisis de oraciones gramaticales y no gramaticales guiado por el logopeda. En una fase posterior se presentarían los casos irregulares o excepcionales, es decir, que no responden a reglas (por ejemplo, Pagar la gasolina le cuesta a la gente hoy un 10% menos que hace un año). En la década de 1980 se publicaron una serie de trabajos de investigación en los que se concluía que los pacientes con afasia de Broca no eran capaces de hacer corresponder los roles temáticos (semántica) con los constituyentes particulares que define la estructura sintáctica de las oraciones, bien porque no acceden a la información temática a partir de los verbos o porque han perdido el conocimiento relativo a los procedimientos de asignación temática. Esta hipótesis del mapping ha tenido muchas implicaciones para la intervención. Los programas centrados en el análisis del verbo tratan de afianzar el significado y enfatizar las restricciones que introducen estos elementos léxicos. El objetivo sería el reaprendizaje de lo que es regular/típico y de lo que es obligatorio en relación con los verbos que son problemáticos para los pacientes (generalmente los verbos con significados relacionados como ver/mirar, traer/llevar, dar/prestar) y de lo que es opcional (argumentos no obligatorios como adjuntos o modificadores, complementos circunstanciales). Veamos algún ejemplo de argumentos obligatorios y opcionales. Si consideramos la entrada léxica correspondiente a la tercera persona del singular del pasado simple del verbo prometer (prometió), su esquema de subcategorización incluiría un argumento externo (sujeto, SUJ) y dos argumentos internos (complementos directo e 123

indirecto, CD y CI en el ejemplo), todos ellos obligatorios:

Tiempo = pasado Persona = 1.a Número = singular El primer ministro prometió fidelidad a la Corona. Los verbos determinan el marco estructural en el que se integran sus argumentos internos, pero también establecen restricciones de carácter semántico al condicionar los rasgos que deben tener estos argumentos. Por ejemplo, el agente y el paciente subcategorizados por el verbo asesinar deben ser ambos humanos. Con frecuencia se incluyen en las oraciones otros constituyentes que son opcionales y, por tanto, pueden ser suprimidos sin afectar a lo esencial de su significado: El primer ministro prometió fidelidad a la Corona en su discurso de investidura. Una característica interesante de este tipo de constituyentes opcionales es que pueden anteponerse libremente en la oración, algo que no puede hacerse con los complementos subcategorizados por el verbo: En su discurso de investidura, el primer ministro prometió fidelidad a la Corona. En algunos ejemplos de terapias centradas en el verbo, las tareas son muy demandantes para los pacientes. Por ejemplo, se han propuesto programas centrados en el análisis metalingüístico de la estructura argumental del verbo con oraciones escritas. Inicialmente el paciente debía segmentar cada oración en sintagmas y encontrar y marcar el verbo. Después tenía que identificar el paciente o el tema y, a continuación, el agente. Estos roles se marcaban con diferentes colores o se indicaba la partícula interrogativa relevante en cada caso (¿Quién…? ¿Qué…?). La intervención progresaba desde las oraciones simples a otras más complejas (por ejemplo, oraciones con argumentos movidos: El coronel que el cadete agredió fue condecorado hace años). Un programa de este tipo requiere que los pacientes sean capaces de leer, que comprendan sin dificultad distintos tipos de interrogativas y que identifiquen límites entre sintagmas o cláusulas, lo que de acuerdo con la hipótesis del mapping los pacientes son capaces de 124

hacer. Schwartz y cols. emplearon un procedimiento que incluía la lectura en voz alta de las oraciones, la búsqueda del verbo, la respuesta del sujeto a las siguientes cuestiones: ¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde? y el subrayado en distintos colores de cada uno de los sintagmas de la oración a medida que el paciente iba contestando a las mismas. Al terminar, se proporcionaba al paciente retroalimentación sobre su ejecución. El programa incluía tres fases en las que se variaba el tipo de verbo y la estructura de las oraciones. En las fases A y B se contrastan diferentes tipos de verbos (de acción vs. emocionales) en oraciones que siguen el orden canónico. En las fases A y C se contrastan diferentes verbos de acción en oraciones que siguen el orden canónico o que no lo siguen. Otro ejemplo de un programa centrado en papel del verbo en la comprensión sería el desarrollado por Marshall y cols. para tratar a la paciente MM. Emplearon una variante de la terapia del mapping que tenía como objetivo mejorar el conocimiento de los roles temáticos en los eventos de la paciente. La paciente MM mostraba signos típicos de una alteración que afectaba al establecimiento de correspondencias entre la estructura y el significado. Su producción no era fluida, presentaba pocas formas verbales y en ella no aparecían estructuras de argumentos. En la comprensión aparecían errores de inversión, incluso con estructuras simples del tipo SVO. La comprensión de verbos era escasa, particularmente en tareas que requerían el conocimiento de los roles temáticos. Además de estas dificultades, MM cometía errores en tareas de procesamiento de eventos. Por ejemplo, cuando se le mostraba un evento en el que una mujer disparaba a un hombre, elegía la foto de una mujer muerta en el suelo como respuesta. A partir de estos resultados los autores concluyeron que MM presentaba un problema relacionado con la conceptualización de la estructura de los roles temáticos en los eventos. La intervención se centró en este aspecto. Los autores propusieron a la paciente una tarea que consistía en tomar decisiones sobre eventos que se presentaban en vídeo. Además proporcionaban apoyo adicional empleando fotografías que ilustraban los participantes en el evento. MM también debía especificar la naturaleza de la acción, seleccionando para ello la fotografía adecuada (así, por ejemplo, para un evento en el que un hombre planchaba una camisa, la paciente debía elegir la fotografía de una camisa planchada en vez de una camisa arrugada). El programa de intervención se hizo más complejo, incrementándose el número de fotografías que MM debía seleccionar y progresando desde los eventos no reversibles a otros reversibles (es decir, en los que pueden intercambiarse los roles temáticos por error). Después de la aplicación del programa, MM producía más verbos y utilizaba un mayor número de estructuras de argumentos en una tarea de descripción de dibujos. De acuerdo con los autores, MM había desarrollado restricciones lingüísticas para los eventos que le permitían establecer las correspondencias adecuadas respecto a los verbos y sus estructuras de argumentos. Las terapias centradas en el papel del verbo consiguen patrones de generalización consistentes respecto a la producción de oraciones. Los programas de intervención centrados en la asignación de los roles temáticos tendrían también como objetivo básico clarificar las conexiones entre el significado y la estructura, pero presentan algunas diferencias cualitativas importantes respecto a los que 125

dan prioridad a los verbos. Byng y Coltheart elaboraron un procedimiento en el que para cada oración (semánticamente reversible; por ejemplo, La caja está dentro del círculo) se empleaban distintas claves de apoyo con el objetivo de que el paciente realizara la asignación temática correcta (feedback): (1) diagramas, y (2) claves de color en los dibujos y en las oraciones; por ejemplo, el sujeto de la oración aparece en rojo y el objeto en azul, y lo mismo ocurría en el dibujo correspondiente. Otros procedimientos han tratado de conseguir que los pacientes aprendan de forma implícita que la versión activa y pasiva expresan el mismo significado por medio de diferentes formas estructurales (terapia de feedback implícito). Así, por ejemplo, Berndt y Mitchum aplicaron un tratamiento basado en la tarea de asociación dibujo/oración a tres pacientes con problemas de comprensión de oraciones semánticamente reversibles. Se presentaban de forma oral oraciones activas o pasivas y se pedía a los pacientes que realizaran una tarea de verificación. En una de las versiones de la tarea, cada oración se debía asociar con uno de los dos dibujos que se presentaban como alternativas (correcto vs. distractor con los roles temáticos invertidos: distractor sintáctico). En otra los pacientes debían verificar cada par formado por un dibujo y una oración. Se añadió un procedimiento de feedback sistemático a la tarea básica. Si una oración se asociaba correctamente con un dibujo, la respuesta correcta era reconocida y reforzada por el terapeuta. Las respuestas incorrectas se identificaban inmediatamente y el terapeuta decía la respuesta correcta señalando la acción relevante y el actor. Los estímulos incluían diez verbos transitivos en los que se controlaban otros factores para evitar el uso de estrategias no lingüísticas (orden espacial de los nombres, número de ensayos con oraciones activas y pasivas, etc.). Los resultados obtenidos mostraron una mejora significativa de la comprensión de oraciones activas y pasivas reversibles. El siguiente sería un ejemplo de feedback implícito:

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En algunas ocasiones también está indicado el trabajo con las nociones espaciales (derecha, izquierda, dentro, fuera, arriba, abajo, etc.) y temporales (antes, después, a la vez, etc.), la negación y los nexos de distintos tipos (causales, adversativos, etc.). Para ello pueden emplearse dibujos y fotografías como claves de apoyo o procedimientos como la imitación de acciones previamente ejecutadas por el terapeuta. La terapia de feedback implícito se centra en la distinción estructural entre distintos tipos de oraciones (en el ejemplo, las oraciones activas y pasivas) y, al mismo tiempo, en 127

las correspondencias entre la estructura y el significado, por ello es más eficaz para conseguir la generalización de lo aprendido a otras estructuras no entrenadas. B) Programas de intervención centrados en la construcción de la estructura sintáctica (producción) Para tratar los problemas de agramatismo en la producción de oraciones se han empleado distintos programas/estrategias; aquí haremos referencia a los más conocidos. El Programa Helm de elicitación del lenguaje por estimulación sintáctica (HELPSS) permite trabajar con once tipos de estructuras distintas y veinte ejemplos de cada una con sus dibujos correspondientes: imperativas intransitivas (Siéntate), imperativas transitivas (Bebe tu leche), interrogativas, declarativas transitivas, declarativas intransitivas, comparativas, pasivas, preguntas del tipo sí/no, oraciones con objeto directo e indirecto (Él lleva flores a su madre), oraciones incrustadas (El niño quiere que la niña sea simpática) y oraciones simples con verbo en futuro (Él ganará). Se desarrolla en dos fases. En la primera el terapeuta presenta una historia y la completa con una oración que se ajusta al dibujo asociado (por ejemplo, Mi amigo se siente mareado, por eso le digo: Acuéstate. ¿Qué le digo?) y el paciente repite la oración (Acuéstate). En la segunda, el paciente, ayudado por la historia y el dibujo, debe deducir la última oración (terapeuta: Mi amigo siente mareado, por eso, ¿Qué le digo?; paciente: Acuéstate). El problema de este programa es que el paciente puede dar respuestas correctas totalmente distintas a las esperadas. Dado que los verbos juegan un papel principal en la construcción de oraciones y que en los casos de agramatismo nos encontramos con una limitación proporcionalmente mayor en la producción de verbos frente a los sustantivos, muchos tratamientos para la afasia no fluente están centrados en la recuperación del verbo, considerándose como un método para mejorar en general la estructura de la oración (véanse, por ejemplo, los trabajos de Goral y Kempler, o de Kempler y Goral). Así mismo, existen diferentes terapias de rehabilitación que se basan en el uso del gesto acompañado con la producción verbal, como hacen Rose, Douglas y Matyas. Algunos autores sugieren que el gesto y el habla están firmemente conectados con la misma representación conceptual. Incluso las palabras basadas en funciones sensoriomotoras serán más beneficiadas por la ejecución del gesto correspondiente para la recuperación del verbo, como afirman Krauss, Chen y Gotfexnum. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que la simple observación de una acción semánticamente relacionada ha reforzado la recuperación del verbo de la misma forma que la ejecución real de la acción. Estudios recientes, como el de Marangolo y cols. del año 2010, evidencian que la observación de la acción realizada es suficiente para activar en el sistema semántico su representación sensoriomotora correspondiente, sirviendo de entrada facilitadora en la recuperación léxica del verbo. No obstante, subyacen algunas críticas a estos enfoques cuestionando, por un lado, su efectividad para la generalización en la conversación y, por otro, su eficacia real para todos los verbos y no solo para los que pueden ser fácilmente reproducidos y que forman parte del 128

repertorio motor del paciente. Otros programas de intervención se centran en facilitar la recuperación de la información asociada al verbo. El procedimiento supone el empleo de muchos ejemplares de un pequeño conjunto de verbos de acción y, por ejemplo, la denominación repetida de dibujos. Si el paciente no es capaz de nombrar el verbo, se le proporciona una clave (primer fonema). Generalmente se adopta un criterio de ejecución para cada verbo (respuesta correcta iniciada dentro de los tres segundos posteriores a la presentación del estímulo). Si el paciente satisface este criterio, se añade un nuevo verbo. Las habilidades expresivas de los pacientes agramáticos no mejoran necesariamente cuando se facilita el acceso a la información léxica verbal. Con este tipo de estrategias se aumenta la probabilidad de uso de los verbos entrenados, pero no mejora la producción de oraciones especialmente cuando la tarea está menos restringida, como ocurre en una narración. Algunos estudios han informado de un efecto positivo de la terapia de facilitación centrada en el verbo sobre la producción de oraciones. En ellos se incluían tareas semánticas que tienen como objetivo establecer el significado de los verbos. Las tareas emparejaban nombres y verbos sobre la base de sus semejanzas funcionales (acceder a los verbos a partir de nombres o generar verbos en respuesta a un escenario). El emparejamiento entre nombres y verbos estimula el procesamiento de las relaciones entre predicado y argumento. Otras estrategias se han focalizado en la construcción de marcos gramaticales y en la rehabilitación de los problemas con los tiempos verbales. Los materiales empleados son, por ejemplo, secuencias de dibujos (actividad antes de que se produzca, en el momento en que se produce y después de haberse producido). La tarea del paciente consiste en describir la acción que está representada en el dibujo. Si no es capaz de nombrar el verbo, se le proporciona la forma del infinitivo correspondiente. Si emplea mal los tiempos, se le explica el dibujo y se le proporcionan claves (por ejemplo, adverbios de tiempo). El empleo de este procedimiento también es adecuado para ayudar a los pacientes que presentan dificultades en el uso de los sufijos nominales (singular/plural, masculino/femenino). Los pacientes con agramatismo no pueden procesar oraciones en las que algunos elementos han sido movidos a una posición distinta a la que ocupaban en la estructura profunda, lo que ocurre por ejemplo en las pasivas o en las interrogativas. En este tipo de oraciones, de acuerdo con la propuesta chomskiana, el elemento movido queda ligado a la posición que ocupaba originalmente por una traza/huella (ti): a) Estructura profunda o subyacente: Tú quieres qué. Estructura superficial: ¿Quéi quieres ti? b) Estructura profunda o subyacente: SN [e] fue golpeado el niño por la niña (donde SN [e] indica que la posición de sujeto está vacía). Estructura superficial: El niñoi fue golpeado ti por la niña. Para restaurar la producción de estructuras complejas en las que existen 129

trazas/huellas (pasivas, interrogativas, oraciones de relativo) se ha empleado un tipo de terapia que podemos denominar tratamiento lingüístico específico. En una tarea típica el paciente escucha en primer lugar modelos de la estructura oracional con la que se va a trabajar. Después se le proporciona una oración escrita ajustada al orden canónico (sujeto, verbo, objeto) que deberá transformar en la estructura diana convenida. Para facilitar la tarea se escriben los elementos de la oración en tarjetas separadas, para permitir el movimiento, y se proporcionan las tarjetas adicionales que sean necesarias (signos de interrogación, partículas interrogativas, etc.). Por ejemplo, si el objetivo son las interrogativas (como b) en el ejemplo), el logopeda ayuda al paciente en primera instancia a identificar el verbo y los roles temáticos asociados empleando la versión canónica de la oración a) en el ejemplo). a) El portero está empujando al delantero dentro del área. b) ¿A quiéni está empujando ti el portero dentro del área? Una vez identificados los roles temáticos, el logopeda sustituye el SN objeto (delantero) por la preposición (a) y la partícula interrogativa (quién) y coloca los signos de interrogación al principio y al final. Se invita al paciente a que lea en voz alta el resultado: ¿El portero está empujando a quién dentro del área? Después de esto se muestra al paciente que es necesario intercambiar la posición del verbo y del sujeto (¿Está empujando el portero a quién dentro del área?) y trasladar la preposición y la partícula interrogativa al principio (¿A quién está empujando el portero dentro del área?). Finalmente se le pide al paciente que lea el resultado. Se repiten varias veces todos los pasos, pero reduciendo progresivamente la ayuda del logopeda. Se ha comprobado que el empleo de esta terapia produce generalización a otros ejemplares no tratados. Algunas propuestas interesantes se basan en el “priming” de repetición y en el “priming” sintáctico, y suponen la repetición oral de una oración que posee una estructura determinada (activa, pasiva, de dativo, etc.) y la descripción inmediata de un dibujo por parte del paciente. Los pacientes (como las personas normales) tienden a emplear la misma estructura que acaban de escuchar. Un procedimiento relacionado con este tipo de propuestas es el que emplearon Mitchum y Bernd que supone la siguiente secuencia: a) Se presentan dos dibujos, uno que corresponde a la oración diana (congruente) y otro con los roles temáticos invertidos (distractor sintáctico). b) El terapeuta proporciona una oración a través de un modelo (distractor sintáctico). c) El paciente debe producir una oración semejante a partir del dibujo congruente. Permite trabajar con una gran variedad de estructuras. Los mejores resultados respecto a la generalización se consiguen entrenando primero las estructuras más complejas de un tipo y después las menos complejas. Ejemplo: 130

Logopeda: El hombre es empujado por la mujer. Ahora usted tiene que decirme una oración parecida a partir de este nuevo dibujo…

Paciente (debería decir): La mujer es empujada por el hombre. Una sofisticada variante de esta metodología de restitución es la denominada Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT), mencionada anteriormente en este capítulo. Esta propone la contención o restricción de cualquier vía de comunicación no verbal (gestos, dibujos, sonidos) para facilitar la puesta en marcha de los mecanismos lingüísticos afectados, observándose una mejoría significativa en pacientes tratados con este método de forma intensiva. CIAT se basa en varios supuestos neuropsicológicos: el aprendizaje requiere la práctica repetida e intensiva de una habilidad; por otro lado, los sistemas responsables del lenguaje y de las acciones están estrechamente entrelazados, por tanto el lenguaje se practica en el contexto de acciones. La terapia de restauración puede ser poco eficaz para los hablantes agramáticos que están gravemente deteriorados. Si falla la estrategia de restitución/restauración, los problemas de producción agramática son crónicos. Se ha sugerido que la estrategia de compensación podría emplearse para el entrenamiento de los pacientes agramáticos crónicos con el fin de que estos empleen solo las estructuras gramaticales que aún son posibles, a pesar de su déficit lingüístico, por ello se denomina terapia de sintaxis reducida. Las construcciones elípticas son muy simples, pero bien formadas, que los hablantes normales a veces utilizan en situaciones informales (por ejemplo, tomando café, haciendo compras…). Así el entrenamiento en compensación podría consistir en enseñar a los pacientes agramáticos crónicos a emplear estas estructuras con más frecuencia y de forma más eficiente. Esto debería mejorar sus habilidades de comunicación funcionales. Sin embargo, esta terapia supone un desafío para los pacientes, ya que se requieren niveles suficientes de función ejecutiva y de aceptación del 131

déficit y de un estilo de habla desviado. Por lo tanto, aunque la compensación podría ser la mejor solución a la causa subyacente de los déficits agramáticos, los pacientes pueden no ser capaces o no estar dispuestos a aprender y a aplicar la nueva conducta compensatoria. C) Actividades tipo Además de los programas específicos descritos, algunos ejercicios tipo de rehabilitación del déficit morfosintáctico pueden ser: – Dado un contexto oracional, completar palabras función (por ejemplo, El próximo domingo he quedado para comer […] mis padres). – Producción de oraciones a partir de imágenes, acciones en movimiento (vídeos) o palabras dadas de manera oral y escrita. – Tareas de producción oral espontánea: conversación dirigida, descripción de una lámina, narración de hechos pasados o futuros. – Actividades en un contexto: juicios de gramaticalidad (verdadero o falso). – Emparejar oraciones con imágenes atendiendo al significado. – Unir dos partes de una oración según significado entre varias alternativas (por ejemplo, El mecánico me ha cobrado…: a) 5 euros por saludarme; b) 100 euros por cambiarme la rueda; c) mucho por curarme). – Construir oraciones a partir de una palabra o conjuntos de palabras dadas. – Eliminar una palabra intrusa de la oración (por ejemplo, A partir de las 19:00 h de la tarde, es imposible aparcar con en tu barrio). Para concluir este apartado, se muestra un cuadro orientativo que recoge, de manera sintetizada, algunas estrategias específicas en el tratamiento de alteraciones comunes en la afasia:

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4.7. Terapias basadas en programas terapéuticos específicos 4.7.1. Programas dirigidos a la mejora de la expresión verbal A) Terapia de entonación melódica (Melodic Intonation Therapy, MIT) La terapia de entonación melódica (MIT) aprobada por la American Academy of Neurology y desarrollada por Albert, Sparks y Helm en 1973, es un programa de tratamiento utilizado por logopedas para la rehabilitación de pacientes con trastornos de la producción del lenguaje. En los primeros niveles del programa del MIT, se utilizan diferentes componentes musicales (melodía, prosodia, ritmo) para facilitar la producción verbal. Así, el terapeuta demanda al paciente que produzca frases cotidianas exagerando la prosodia (con variaciones de tono y de las características rítmicas), mientras acompaña con un movimiento manual cada sílaba, de tal manera que se asimila a la voz cantada. Atendiendo a la propuesta de Helm-Estabrooks, Nicholas y Morgan a finales de los años ochenta del pasado siglo, los pacientes que son mejores candidatos a responder al tratamiento son los que cumplen las siguientes características: 1. Lesión hemisférica izquierda unilateral. 2. Producción verbal no fluente con disminución de la agilidad articulatoria, habla entrecortada, dificultad para el inicio del habla (cuadro de afasia de Broca). 3. Ser capaz de producir algunas palabras con inteligibilidad mientras se cantan canciones familiares. 4. Repetición pobre (incluso en palabras simples). 5. Comprensión auditiva moderadamente preservada. 6. Pacientes con buena motivación, emocionalmente estables y buena atención. El programa se divide en tres niveles de tratamiento, donde se incluyen primero palabras y sintagmas de alta probabilidad y de uso funcional con diferente número de sílabas (gracias, hasta mañana), para posteriormente incorporar oraciones más largas (por ejemplo, nivel inicial: te quiero; nivel intermedio: quiero a mi hijo; nivel avanzado: quiero a mi hijo y a mi hija). Primero se entonan los estímulos, después se emiten con prosodia exagerada y finalmente se producen de forma natural. Para la presentación de los estímulos, el terapeuta se sitúa frente al paciente y los muestra lentamente. Se utilizan tonos altos y bajos, así como patrones acentuados y rítmicos acompañados de un movimiento de la mano del paciente en forma de golpe. La aplicación del programa está estructurada en periodos breves de tiempo (30 minutos por sesión de tratamiento) a intervalos cortos (de tres a seis semanas). Aunque pueda parecer que la principal diferencia entre los niveles del programa sea la longitud de la frase, la distinción más importante a tener en cuenta es el modo de administración del programa terapéutico y el grado de apoyo proporcionado en cada nivel por el logopeda. 134

Inicialmente, MIT se basó en la idea de que las regiones del procesamiento de la música del hemisferio derecho podían compensar regiones del lenguaje dañadas en el hemisferio contralateral. Sin embargo, revisiones recientes como la de Zumbansen, Peretz y Hébert en 2014 comentan la baja calidad de la eficacia de esta terapia, planteando cuestiones relativas a los mecanismos de tratamiento. De hecho, además de la conversación entonada, MIT incluye otras técnicas terapéuticas, como por ejemplo el habla rítmica, la percepción visual y auditiva o la producción de expresiones formuladas, que complica el estudio de este tipo de terapia. Por otra parte, dichos autores insisten en distinguir entre los efectos inmediatos de la técnica en la precisión del habla y el mantenimiento de la mejora a largo plazo en la producción verbal de estos pacientes.

4.7.2. Programas dirigidos a la mejora de la expresión no verbal A) Terapia de Acción Visual (Visual Action Therapy, VAT) La Visual Action Therapy (VAT) es una terapia basada en la comunicación gestual e indicada en las formas más severas de afasia (afasia global). Atendiendo a los criterios que proponen en 1982 Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Barresi, un candidato óptimo para este tipo de tratamiento se caracteriza por: 1. Lesión hemisférica izquierda unilateral. 2. Severa alteración tanto de los sistemas de compresión como de expresión del lenguaje oral y/o escrito. 3. Presencia de capacidad potencial para comunicarse por medio de la utilización de gestos representativos autogenerados. 4. Presencia de apraxia oral y de las extremidades de moderada a intensa. 5. Paciente cooperativo, motivado y con buena atención. El objetivo principal de este tipo de terapia es mejorar la comunicación funcional a través del uso de gestos. Para ello, se trabaja con el paciente la asociación de gestos manuales con objetos reales, para que posteriormente sea capaz de utilizar esos gestos con un fin comunicativo cuando el referente no esté presente. El método emplea 15 objetos reales, las imágenes de esos objetos y las imágenes de acciones correspondientes a dichos objetos. La terapia de acción visual consta de tres programas (extremidad proximal, extremidad distal y bucofacial) y tres niveles de tratamiento con múltiples pasos en cada uno de ellos: – Nivel I. 1) Emparejar dibujos y objetos (cuatro pasos); 2) entrenamiento en el uso de objetos; 3) demostración de acciones con apoyo de las imágenes; 4) ejecución de órdenes de las imágenes que representa acciones; 5) demostración e imitación de gestos; 6) reconocimiento de gestos imitados; 7) producción imitando gestos; 8) representación de objetos ocultos; y 9) producción de gestos para objetos ocultos. 135

– Nivel II. Se repiten los pasos 5 a 9, no se usan objetos reales, las imágenes de acción son sustituidas por objetos (las usadas en el nivel I) y únicamente son puntuables los niveles 6, 7 y 9. – Nivel III. Se repiten los pasos 5 a 9, no se usan objetos reales ni las imágenes de acción, las imágenes de objetos son sustituidas por imágenes de acciones (las usadas en el nivel II) y únicamente son puntuables los niveles 6, 7 y 9. A excepción de la evidencia mostrada de la TAV en el estudio de Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Barresi en ocho pacientes con afasia global que tuvieron un aumento significativo en la comprensión auditiva y en la imitación frente a otras terapias, en recientes revisiones como la de Rose y cols. en 2013 sobre la eficacia de los tratamientos basados en el gesto, se muestra mayor evidencia en los tratamientos combinados (gesto y tarea verbal) que en los del uso del gesto único, siendo los efectos del entrenamiento menos concluyentes. B) Programa de dibujo comunicativo (Communicative Drawing Program, CDP) El programa de dibujo comunicativo que podemos ver descrito en el manual de la afasia de 2004 de Helm-Estabrooks y Albert tiene como finalidad aumentar la comunicación a través del uso del dibujo cuando otras modalidades del lenguaje no son funcionales. Este tipo de programa está indicado para pacientes que no pueden comunicarse a través del lenguaje hablado y/o escrito, pero son capaces de utilizar un lápiz y copiar formas unidimensionales. También se requiere que el paciente tenga preservada relativamente la memoria visual y se muestre colaborador y motivado en este tipo de terapia. El procedimiento consta de diez pasos: 1) conocimiento semántico conceptual básico; 2) conocimiento de las propiedades referidas al color de los objetos; 3) reconocer objetos de formas variadas; 4) copia de formas geométricas; 5) completar dibujos con rasgos externos e internos omitidos; 6) dibujar objetos con formas características de memoria; 7) dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almacenadas; 8) dibujar objetos dentro de categorías establecidas; 9) creación de dibujos: animales y medios de transporte; y 10) dibujar escenas con viñetas. En este tipo de pacientes, el programa de dibujo comunicativo muestra ventajas sobre otros al basarse menos en la capacidad de procesar códigos del lenguaje y proporcionar una representación fija y permanente de comunicación (otras modalidades de comunicación son transitorias o secuenciales). Asimismo, el entrenamiento del dibujo favorece la generalización de dibujos más reconocibles y precisos y los pacientes pueden mostrar progresos en la complejidad de los mensajes representados. Por último, el dibujo es una herramienta óptima para la mejora de la comunicación verbal, especialmente en la denominación. Entre las desventajas del programa destacan algunos requisitos previos en el paciente para su entrenamiento: comprender la intención del mensaje, capacidad para iniciar el acto de dibujar, control grafomotor y habilidades perceptivovisuales, capacidad de 136

expandir el uso de los dibujos en una interacción comunicativa y sólido apoyo de la familia y amigos del paciente para fomentar el uso del dibujo en el entorno natural.

4.8. Terapias basadas en la comunicación funcional y la interacción Mientras que, desde los enfoques basados en los déficits, el foco de intervención ha sido dirigido a abordar el deterioro de la comunicación de la persona con afasia, cada vez se apoya más la intervención de las personas con afasia dentro de un contexto social. Los estudios más recientes van encaminados a informar sobre la efectividad de programas de intervención (sobre los interlocutores de la persona con afasia o sobre ambos miembros de la pareja) basados en el uso de estrategias compensatorias con el fin de impulsar la interacción conversacional. Entre las ventajas que presentan estos programas de enfoque más funcional para las personas con afasia, se encuentran su validez ecológica y su flexibilidad. Sin embargo, no son terapias válidas para todo tipo de afasias, prima el funcionamiento comunicativo de la persona, aunque sea de una manera compensatoria y adaptativa, y la eficacia de los programas es difícil de medir cuantitativamente. No existe un tratamiento universalmente aceptado que se pueda aplicar a todas las personas con afasia debido a la gran variabilidad de personas, en términos de síntomas y gravedad, y a las diferencias individuales en las necesidades y preferencias de estilo de vida. Por ello, se recomienda hacer uso de estos enfoques funcionales de la comunicación en combinación con otros abordajes terapéuticos más específicos, si las necesidades específicas del paciente lo requieren. En la revisión realizada por Brady y cols. a la que ya nos hemos referido al inicio de este capítulo, se hace hincapié en la importancia de los enfoques funcionales en la terapia, afirmando que “El objetivo principal de la rehabilitación en la afasia es maximizar el éxito de la comunicación en las interacciones de la vida diaria”. Del mismo modo que en el capítulo de evaluación, se presentan algunos de estos programas de rehabilitación basados en la comunicación funcional, señalando en cada caso los aspectos más interesantes.

4.8.1. Promoting Aphasic Communicative Effectiveness En el método Promoting Aphasic Communicative Effectiveness (PACE), desarrollado por Davis y Wilcox en la década de 1980 y con una versión revisada de Davis en 2005, prima el objetivo de desarrollar la capacidad comunicativa (y no solo lingüística) de los pacientes, fomentando siempre un intercambio de información. El procedimiento consiste en varias sesiones de práctica conversacional desencadenada a partir de estímulos visuales y escritos, compartidos por paciente y logopeda; Peña-Casanova y cols. diferencian dos etapas: a) observación, de unas diez sesiones, en las que el sujeto se familiariza con el procedimiento, y b) modelado, praxis conversacional adaptada a las necesidades y habilidades del hablante en cuestión, por lo que el logopeda debe utilizar un lenguaje adecuado a la capacidad de comprensión del paciente afásico. Las tarjetas 137

manejadas son, inicialmente, de objetos de la vida cotidiana; en segundo lugar, las tarjetas son palabras y, por último, las que representan secuencias narrativas. Según señalan sus autores, la terapia PACE se basa en el principio fundamental de la reciprocidad entre paciente y logopeda: ambos son iguales en su participación dialógica. Este principio de reciprocidad impone a su vez cuatro consecuencias básicas: 1) la necesidad de que los participantes, a partir de las tarjetas proporcionadas, intercambien información nueva; 2) igualdad participativa de logopeda y paciente, siendo la actividad más próxima a la conversación que al formato de entrevista; 3) comunicación multicanal, en la que los participantes eligen libremente si su comunicación recurre a la palabra hablada, la escritura, el dibujo o la comunicación no verbal; y 4) la retroalimentación proporcionada por el logopeda ha de ser real, no limitada a tradicionales comentarios evaluativos. Una de las limitaciones que tiene el método es que el sujeto solo describe lo que ve, difiriendo de lo que sucede habitualmente en un contexto conversacional entre dos interlocutores.

4.8.2. Conversation Coaching Este programa de entrenamiento conversacional fue diseñado por Audrey Holland a principios de la década de 1990 para hablantes afásicos e implica la participación de un familiar. Es la propia pareja quien selecciona sus estrategias preferidas para practicarlas en el contexto de una conversación. Así, teniendo en cuenta la capacidad de la pareja, sus demandas y el potencial de utilizar estrategias particulares, se distingue de otros enfoques en los que las estrategias son en gran medida (aunque no exclusivamente) definidas por el logopeda. El método sigue una jerarquía de pasos donde primero se prepara un breve guion (entre seis y ocho palabras) que debe resultar dificultoso para la persona con afasia; el guion se diseña para forzar al paciente a usar estrategias previamente trabajadas. Una vez ha sido preparado, el logopeda y el paciente practican el texto; el logopeda sugiere estrategias para que el hablante logre comunicar el contenido del guion y lo guía en su ejecución. Después, entra en la sesión un familiar del hablante que no conoce el guion y el hablante le comunica su contenido con la ayuda del logopeda. El entrenamiento conversacional se centra también en la formación de interlocutores, tanto para utilizar estrategias verbales (entrenamiento en saber hacer preguntas, cómo adivinar e interpretar, usar técnicas de facilitación), como estrategias no verbales (por ejemplo, escribir una palabra clave debajo del dibujo que ha hecho el paciente). Las sesiones de entrenamiento se graban y, cuando el hablante ha terminado de explicar el guion a su familiar, todos ven la grabación y la comentan. Por último, el proceso se repite con la asistencia de una cuarta persona y nuevamente vuelve a analizarse el vídeo para observar diferencias y establecer la dirección que seguirá el entrenamiento.

4.8.3. Supported Conversation for Adults with Aphasia 138

La terapia de conversación asistida (TCA), llevada a cabo en el Aphasia Institute de Toronto por Aura Kagan, consiste en el entrenamiento de interlocutores (miembros de la familia, voluntarios y personal sanitario) para facilitar la interacción de los hablantes con afasia, basándose en unos materiales específicos. No es, estrictamente, un programa de rehabilitación logopédica, sino que adopta una visión más global y funcional de la comunicación. Las técnicas empleadas incluyen: 1) estímulos propios de la comunicación aumentativa (dibujos, palabras escritas, tableros); 2) uso de la escritura; 3) señales para designar el canal elegido; 4) señales para marcar interrupciones vs. interpretaciones; 5) Incrementar los tiempos de pausa; 6) señales de reconocimiento y validación del contenido de los mensajes; y 7) el hablante afásico como centro de la conversación y el interlocutor como asistente o facilitador. Según este enfoque, las personas con afasia se sienten incompetentes ante la conversación, por lo que tendrán más en cuenta nuevas vías de comunicación (por ejemplo, mediante el dibujo o la escritura de una palabra) cuando lo inicie el interlocutor en la conversación. La repetición de esta práctica reforzará al paciente en el uso de estrategias particulares en interacciones posteriores. Las actividades básicas de la terapia se basan en grupos de discusión.

4.8.4. The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and Conversation The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and Conversation (SPPARC) es un programa de formación en conversación que tiene como objetivo ayudar a las parejas de personas con afasia a adaptarse a la nueva situación conversacional, desarrollando de manera conjunta formas de interactuar eficaces para ambos. Este programa, desarrollado por Lock y sus colaboradores desde el año 2001, proporciona un marco clínico para evaluar y trabajar directamente sobre la conversación. El análisis y tratamiento se centra en cómo los participantes actúan y reaccionan entre sí en la conversación, tratando de evitar anteponer las propias interpretaciones del logopeda sobre las interacciones. Los objetivos de la terapia son definidos a partir de las demandas de los propios participantes, centrándose en las conductas que encuentran más entorpecedoras en la comunicación. Aspectos tales como los solapamientos, las correcciones y los tipos de actos de habla (preguntas, respuestas, informativos) son trabajados dentro del contexto de la pareja, es decir, respetando los patrones de conducta comunicativa premórbidos de ambos participantes. El trabajo sobre la conversación sigue seis pasos definidos: – – – – – –

Paso 1: preparación. Paso 2: grabación de la conversación. Paso 3: visualización preliminar y transcripción de la conversación. Paso 4: evaluación de la conversación. Paso 5: paso de la evaluación al entrenamiento. Paso 6: entrenamiento en conversación. 139

4.8.5. Programas de entrenamiento en interlocutores Estudios realizados acerca de la influencia entre el entorno inmediato y la persona con afasia demuestran cómo la pareja es una barrera o un facilitador en el proceso de recuperación de la afasia. Analizando la interacción comunicativa entre pacientes con afasia y su esposa o marido respectivo, algunos autores distinguen entre la competencia lingüística, la capacidad para utilizar las reglas del lenguaje y la competencia comunicativa, la capacidad para comunicarse de forma espontánea en un contexto social. Los escasos estudios que han examinado esta distinción demuestran que estos pacientes pueden mantener, a través de un discurso relativamente preservado y de estrategias pragmáticas, su eficacia comunicativa en su entorno, a pesar de que existan graves limitaciones lingüísticas. Asimismo se evidencia que el mantenimiento de esta competencia comunicativa depende de los comportamientos de los pacientes con afasia, pero también de los de sus parejas. Por otro lado, las parejas con actitudes de sobreprotección, donde se restringe totalmente cualquier oportunidad de interacción comunicativa en su entorno y donde las correcciones son frecuentes, actúan como barrera ejerciendo efectos perjudiciales sobre la eficacia conversacional de la persona con afasia y contribuyendo a la pérdida del rol de pareja del afectado de afasia. De igual modo, estudios centrados en las actitudes individuales de miembros de la familia cercana muestran que las diferentes percepciones y actitudes (negativismo, fortaleza, amabilidad y apoyo moral) estudiadas en las parejas de las personas con afasia influyen en el comportamiento y las acciones individuales del afectado. Estos estudios sugieren que las intervenciones psicológicas dirigidas tanto al paciente como al familiar podrían beneficiar la recuperación de las personas con afasia. El estado psicológico de los cuidadores del paciente también parece tener un efecto sobre la recuperación del mismo. Estudios donde se examina la relación entre los aspectos psicosociales del cuidador y la evolución del paciente en diferentes funciones, en las que se incluía el lenguaje, han mostrado que la competencia, el estado anímico y las habilidades de afrontamiento del cuidador mantenían una estrecha relación con el estado emocional, las funciones cognitivas y la participación del paciente en su vida diaria. No obstante, atendiendo a revisiones sistemáticas acerca de la efectividad de este tipo de programas de intervención, subyacen críticas a muchos diseños empleados que cuestionan la validez de los resultados. Así en la revisión de Turner y Whitworth del año 2006 se sugiere que, en general, las características de los interlocutores se describen de forma inadecuada a pesar de ser variables que podrían influir en la mejora de los resultados de la interacción social. Por otro lado, autores como Simmons-Mackie, Raymer y Holland mantienen la idea de que no siempre se describen con claridad los detalles de los procedimientos, tales como el periodo durante el que se llevó a cabo la intervención, el escenario de la misma o el grado de participación de cada miembro de la pareja en el tratamiento. En cuanto al tipo de diseño de estudios y medición de los resultados, estos mismos autores señalan abundantes diseños experimentales de un solo participante o grupos reducidos, donde se utilizan múltiples medidas de valoración de 140

predominio cualitativo con objeto de identificar cambios relevantes, pero sin llegar a definirse previamente las conductas que deben ser medidas en este tipo de intervención. Cada una de estas intervenciones se diferencia de las demás de alguna manera, pero la idea común que se encuentra es que los interlocutores pueden ser entrenados para facilitar y mejorar la interacción social. En términos generales, todos los programas de entrenamiento en conversación a interlocutores parten de los siguientes objetivos: – Aumentar la calidad de la comunicación en la pareja. – Aumentar el uso de comportamientos/estrategias de apoyo en la comunicación por parte de la interlocutor. – Disminuir el uso de comportamientos “barrera” (entorpecedores) en la comunicación por parte del interlocutor. Estos programas varían en términos de criterios de selección de participantes, los métodos que utilizan y la manera en que son evaluados. Así, el enfoque de tratamiento depende de: a) características específicas de la persona con afasia; b) características específicas del interlocutor; c) necesidades comunicativas, y d) barreras presentes en la comunicación de la pareja. Atendiendo a los interlocutores, principalmente podemos encontrar tres tipos de entrenamientos: 1) los enfocados a las personas de trato más directo con la persona con afasia, como pueden ser los familiares cercanos y los cuidadores o amigos; 2) los dirigidos a voluntarios; y 3) los destinados a los profesionales de la salud. Así mismo, todos ellos comparten diferentes niveles de formación con el fin de trabajar, por un lado, sobre el impacto que supone para el paciente sus limitaciones en la conversación y, por otro lado, para proporcionar oportunidades y estrategias de comunicación eficaces con su familiar. A) Niveles de formación en los programas de entrenamiento a interlocutores •

Nivel 1. Entrenamiento en conciencia En esta fase del programa se pretende que el familiar adquiera los conocimientos necesarios sobre la afasia para entender la naturaleza y gravedad del trastorno, incluyendo los aspectos del lenguaje afectado. Se trabaja sobre las expectativas en los resultados, así como en reconocer las limitaciones, fortalezas y estrategias en la comunicación de la persona con afasia y las propias. La formación es presencial (individual y/o grupal) y se entrega material escrito.

•

Nivel 2. Habilidades de apoyo básicas o específicas Esta fase supone analizar los conocimientos adquiridos y cambios de comportamiento del nivel 1; aprender a facilitar la comunicación para una actividad específica (por ejemplo, cuidador del paciente en el domicilio, aprende 141

a apoyar a la persona con afasia en la selección de platos del menú semanal). Para entrenarlo, se trabaja con herramientas personalizadas sobre la actividad prevista (por ejemplo, cuaderno de comunicación con el contenido, lápiz y papel…) y variedad de estrategias. Por último, se ayuda al interlocutor a identificar el tipo de interacción y a trabajarla en diferentes entornos. En este nivel se realizan prácticas de role play en las sesiones y con la persona afásica. •

Nivel 3. Habilidades de apoyo avanzadas De igual modo que en el nivel anterior, se comienza analizando los conocimientos y cambios de comportamiento instaurados. Se utilizan diversas situaciones para continuar aprendiendo a facilitar la comunicación y a utilizar los materiales de apoyo y recursos. En esta fase del programa se implementan habilidades en la vida real y, a través de ejercicios prácticos, se revisan las estrategias que se van poniendo en práctica en el domicilio, con el apoyo permanente del logopeda.

•

Nivel 4. Avanzado. Rol de transmisión En este último nivel, el interlocutor aprende a administrar él mismo los recursos (por ejemplo, un programa/dispositivo de comunicación aumentativo/alternativo SAAC; añadir imágenes a un libro de comunicación, etc.). También recibe formación para aprender a entrenar a otras personas del entorno de la persona con afasia (por ejemplo, entrena a amigos en estrategias facilitadoras de la conversación).

4.9. Orientaciones para la intervención en las alteraciones cognitivas relacionadas (atención, memoria, funciones ejecutivas…) Las definiciones modernas consideran a la afasia como un trastorno cognitivo multimodal que afecta no solo a la comprensión auditiva, el lenguaje oral, la lectura y la escritura, sino también a otros procesos cognitivos dependientes de la actividad del hemisferio cerebral izquierdo, como la memoria verbal a corto plazo o la atención, que son indispensables para el funcionamiento adecuado del lenguaje. Contar con una precisa evaluación neuropsicológica es fundamental para conocer el funcionamiento cognitivo de cada persona. Es por ello que el conocimiento de unas estrategias terapéuticas sobre las distintas alteraciones cognitivas presentes en el paciente facilitará el abordaje terapéutico de las funciones del lenguaje y comunicación. En 2015, la asociación británica de ictus (The Stroke Association, www.stroke.org.uk) ha desarrollado una guía sobre las alteraciones cognitivas asociadas a un ictus, con prácticas orientaciones para la intervención de los pacientes. El documento 142

contempla como más frecuentes los siguientes trastornos cognitivos. A) Problemas de concentración La afectación de la concentración es muy frecuente, especialmente en las primeras etapas. Esta alteración puede repercutir en otros procesos cognitivos: si el paciente es incapaz de atender a la información, no podrá recordarla más tarde, ni sabrá cómo responder a ella. Así mismo, el dolor, el cansancio o problemas emocionales como la depresión pueden afectar la capacidad de atender y mantener la concentración. Algunos signos de problemas de concentración relacionados con el lenguaje son: – Dificultades para conversar con una persona en un entorno ruidoso, dificultades para encontrar el producto que está buscando en el supermercado, etc. – Concentrarse en la realización de una tarea como, por ejemplo, seguir la trama de un libro o las noticias del telediario en la televisión. – Alternar en la realización de tareas rápidamente, como puede ser atender a una llamada de teléfono y retomar la escritura de la lista de la compra sin problemas. – Realizar más de una tarea a la vez, como puede ser conversar mientras se prepara una receta de cocina. ¿Cómo se puede facilitar al paciente ante las dificultades de concentración? – Desglosar la actividad en tareas y realizarlas de una en una, ayudándole en la búsqueda y manejo de información, tanto de manera verbal como escrita. – Si está realizando una tarea, no interrumpirle la ejecución con comentarios. – Asegurarse de que el paciente mira al estímulo que debe buscar o al logopeda para recibir una información. – Eliminar distractores externos visuales y auditivos (exceso de estímulos en la mesa para la realización de la tarea, ruido ambiental…) presentando la información de una manera ordenada y secuenciada. – Proporcionar al paciente estrategias sencillas de recordar y de llevar a cabo. – Tomar tiempos de descanso entre tareas si la actividad es compleja o larga. B) Problemas de memoria Muchos de los problemas de memoria son causados por problemas de concentración, por lo que el trabajo de ambas funciones cognitivas está estrechamente relacionado. Se almacena todo tipo de información y se recuerdan hechos para diferentes periodos de tiempo. La memoria a corto plazo es como un almacén temporal de información que permite recordar las cosas el tiempo suficiente como para poder utilizarlo (memoria de trabajo). Si se necesita recordar algo durante más tiempo, se hará uso de la memoria a largo plazo. Algunos ejemplos de problemas de memoria relacionados con el lenguaje pueden ser 143

recordar: – – – – –

Lo que alguien le acaba de decir. Lo que iba a decir durante la conversación con alguien sobre el fin de semana. La fecha de una próxima cita médica. Quién le dio un recado o exactamente en qué consistía. Un número de teléfono que alguien le dicta para poder apuntarlo en una nota.

¿Cómo se puede facilitar al paciente ante los problemas de memoria? – Utilizar calendarios y agendas como apoyo a la hora de mantener una conversación sobre un hecho pasado o un acontecimiento próximo. – Insistir al paciente que escriba notas después de la sesión de terapia, de una cita médica o al final del día. Ello le permitirá recuperar esa información y acordarse de lo que hizo o habló con alguien en días posteriores. – Enseñarle a usar indicadores, tipo alarmas del teléfono, llevar la documentación de la cartera ordenada, mantener las cosas en el mismo sitio o colocar un post-it en la agenda o en lugares específicos de la casa para recordar cómo realizar algo. – En los casos en que la lectura o escritura esté muy afectada, se puede ayudar al paciente a utilizar grabaciones de voz a través de una aplicación del teléfono móvil, escribir iniciales de nombres, usar imágenes o dibujos claves de un mensaje (por ejemplo, dibujar en la agenda un tenedor y un cuchillo para anotar que salió a cenar el fin de semana pasado). – Mantener una rutina y realizar ciertas tareas a la misma hora todos los días. – Proporcionar estrategias en la búsqueda de características particulares de personas (por ejemplo, tu médico lleva gafas, bigote y tiene acento andaluz) puede ayudarle a recordarlas. C) Alteraciones en la planificación y la resolución de problemas (funciones ejecutivas) Además de ser capaz de recibir y almacenar información, existen funciones cognitivas que rige el lóbulo frontal que permiten organizar dicha información, planificarla, formular objetivos, tomar decisiones y saber en qué momento hacerlo, siguiendo una secuencia de tareas. También implica la forma en que el paciente es capaz de monitorear lo que está pasando a su alrededor y es capaz de ajustar lo que piensa y va a hacer en respuesta a eso mismo, con la capacidad para generar estrategias y alternativas en el caso de que deba resolver problemas que le surjan. Cuando las funciones ejecutivas están alteradas en una persona con afasia, podemos encontrar dificultades como: – Encontrar la manera de hacer ciertas cosas, incluso en tareas aparentemente sencillas como cambiar el canal de la televisión con el mando a distancia o saber 144

cómo leer un mensaje de WhatsApp que le ha llegado al teléfono móvil. – Planificar una tarea en pasos para hacer algo, como puede ser supervisar en la nevera qué alimentos hace falta comprar para preparar una comida, en un día concreto y con un número de personas determinado. – Buscar soluciones ante un imprevisto, como ser capaz de llamar al centro de rehabilitación para avisar que llegará tarde por el tráfico. – Responder a una persona de manera correcta según la situación y conversación concreta del momento. ¿Cómo se puede facilitar al paciente ante las dificultades de planificación y resolución de problemas? – Ayudar al paciente a decidir cuáles y cuántas son las actividades sobre las que debe centrarse en practicar y la manera en que debe realizar las tareas. Una vez que haya dominado una tarea sencilla (por ejemplo, descolgar el teléfono móvil ante una llamada), podrá pasar a entrenar otras más complejas (por ejemplo, realizar una llamada a un contacto de la agenda). – Mantener una rutina en las actividades facilitará el reaprendizaje de los pasos. – Utilizar avisos y recordatorios, como escribir listas de comprobación, ayuda en la supervisión de la ejecución. – Verbalizar la secuencia de tareas de un actividad puede ayudar a pensar y ordenar todos los pasos antes de realizarla. D) Heminegligencia La heminegligencia o falta de atención de un lado del cuerpo hace que el paciente se comporte como si la parte contraria al hemicampo de su lesión dejase de existir. Ocurre tras lesiones cerebrales unilaterales, y para ser más concretos puede decirse que consiste en un fallo a la hora de responder, referirse u orientarse a los estímulos que se sitúan en el espacio contralesional, incluso en el caso de que pueda percibirlos. La heminegligencia es un trastorno común que suele ir acompañado con otras alteraciones derivadas del origen del mismo, que suelen ser las propias de un ACV: problemas en el área motora, problemas atencionales relacionados con la concentración y el seguimiento de estímulos, alteraciones perceptuales relacionadas con la integración de la información visual y alteraciones emocionales derivadas del cambio vital en aspectos como la autonomía del paciente. Algunos comportamientos típicos del paciente con heminegligencia pueden ser: – Tener la cabeza y los ojos girados de forma permanente hacia la derecha o izquierda. – Interesarse solamente por los estímulos situados en un lado de la mesa. – Dibujar solo la mitad de una imagen. – Leer solo hasta la mitad de una hoja u omitir la primera o última sílaba de las 145

palabras (dependiendo del lado que neglija), tanto en la lectura como en la copia. – Ignorar a las personas colocadas en ese lado o recibir peor la información que se le transmite por ese lado. E) Apraxia La apraxia es bastante común en las personas con afasia. El paciente tendrá dificultades para realizar movimientos voluntarios cuando se le piden de una manera concreta, a pesar de que pueda entender lo que se le está demandando y sepa cómo hacerlo. Las dificultades se centran en la planificación de los movimientos y pueden afectar entre otros aspectos a la realización de praxias bucofonatorias, emisión de vocalizaciones, sílabas o palabras, la escritura de letras o palabras o el dibujo. Los signos de apraxia que podemos observar en el paciente con afasia pueden ser: – Dudar mucho antes de hacer las cosas que se le demandan o realizarlas muy lentamente. – Utilizar partes del cuerpo y de la cara de manera equivocada para hacer un gesto (por ejemplo, abrir la boca al demandarle soplar en lugar de protuir los labios). – Realizar movimientos con más fuerza de la que precisa (por ejemplo, repetir palabras con articulación lenta, fragmentada y de sobreesfuerzo). – Coger un lápiz al revés para escribir o confundir un objeto de la mesa con la goma de borrar atribuyéndole un uso erróneo. F) Percepción visual y espacial Las habilidades visoperceptivas y visoconstructivas permiten manipular y organizar la información visual para determinar el tamaño, forma y posición de los objetos que vemos en relación con otras cosas, incluyendo al propio cuerpo. Los signos de alteraciones de percepción visual pueden ser: – Dificultades en la profundidad y en la distancia: no saber lo cerca o lejos que está de algo o cuando un vaso está casi lleno. – Diferenciar imágenes en un fondo concreto, pudiendo confundir un objeto con otro de formas o colores similares en una hoja, o tener dificultades para encontrar una prenda determinada dentro de un cajón. – Interactuar con objetos de manera sencilla, como puede ser poner la tapa al rotulador. G) La confusión y negación (anosognosia) La persona con anosognosia no es capaz de reconocer el efecto y la implicación que tiene la lesión sobre la realización de las actividades de su vida diaria. Este tipo de alteración confusional suele ser muy común en las fases iniciales de la lesión y se da ante 146

problemas motores, sensoriales y cognitivos, siendo habitual la presencia de anosognosia en las personas con heminegligencia. Algunos signos de anosognosia en el paciente: – No muestra mucha preocupación sobre las dificultades que tiene a la hora de expresarse. – Ser consciente de algunas de las limitaciones en la comunicación verbal, pero no de otras, reiterando continuamente el uso de la jerga verbal, sin ser capaz de utilizar otros recursos expresivos. – No aceptar que tiene algún problema incluso cuando alguien se lo hace saber o demuestra con hechos concretos. H) Agnosia (reconocimiento de objetos) Cuando el paciente tiene afectada la capacidad para procesar la información que recibe acerca de un objeto o la forma en que relaciona información acerca de dichos objetos presenta agnosia. Para el reconocimiento de los objetos o las imágenes se requiere manejar la información que proviene de los sentidos sobre la forma, tacto, olor o sonidos para desarrollar una imagen de lo que es. Posteriormente, se compara esto con la información almacenada en la memoria para poder recordar su nombre y la función que tiene. La afectación puede darse de manera muy específica, pudiendo afectar al reconocimiento de colores, caras (prosopagnosia) o de imágenes, pero no de objetos reales, hecho que puede condicionar, por ejemplo, la implantación de un sistema alternativo/aumentativo de comunicación. Algunos signos de agnosia visual o perceptiva pueden ser: – No reconocer un grafema, sílaba o palabra escrita, pero sí ser capaz de hacerlo a través de letras táctiles. – Ser capaz de describir partes de un objeto que se está sosteniendo en cuanto a la forma o color, pero no poder reconocer si se trata de un objeto concreto u otro, a pesar de que sean objetos conocidos para el paciente. – Tener una imagen completa del objeto que se está mirando, pero no recordar su nombre. Incluso puede ser que accedan al nombre correcto, pero sin ser capaces de explicar la utilidad del objeto.

4.10. Comunicación aumentativa y alternativa La comunicación aumentativa y alternativa (CAA) se refiere a cualquier sistema de comunicación, técnica o estrategia que se utiliza para ayudar a personas con problemas de comunicación oral y/o escrita a comunicarse, complementando o sustituyendo la expresión oral. Para las personas con afasia, los sistemas pueden variar desde las ayudas low-tech o de baja tecnología, tales como el dibujo, la escritura, los gestos o los cuadernos de comunicación, a las ayudas de alta tecnología o high-tech, tales como los 147

dispositivos electrónicos para la comunicación con salida de voz. Los objetivos de introducir un sistema AAC en un adulto con un problema de comunicación deben estar centrados en maximizar su función comunicativa en las áreas de la vida que son prioritarias para el paciente (por ejemplo, familia, comida, ocio, etc.) y en revisar continuamente las necesidades cambiantes del paciente. Para llevarlo a cabo es necesario: 1. 2. 3. 4.

Identificar las necesidades de comunicación y participación en su entorno. Evaluar las capacidades con el fin de determinar las opciones apropiadas. Evaluar las restricciones externas. Definir indicadores para evaluar el éxito del uso del sistema AAC.

El uso de un sistema u otro variará con las necesidades y habilidades de la persona (competencias cognitivas, comunicativas y lingüísticas) y con las exigencias de la situación (requisitos de rendimiento). Así, por ejemplo, ante un caso de una persona con afasia progresiva primaria, habrá que considerar una temprana instauración del sistema AAC para que la persona pueda aprender a utilizar estrategias y herramientas de comunicación. Así mismo, se sopesarán los cambios necesarios y rápidos en el sistema AAC que se instaure, teniendo en cuenta que su sistema de comunicación visual se expandirá a la par que disminuyen las habilidades verbales. Además, se incluirá de manera partícipe en todos los aspectos de la formación a los interlocutores principales. Un sistema de comunicación multimodal es la clave para el éxito de la comunicación en este tipo de casos. En un reciente trabajo de Coronas, Puig-Pallarols y Basil Almirall, se realiza una revisión de las técnicas y estrategias de comunicación aumentativa y alternativa utilizadas en las personas con afasia, así como los productos de apoyo electrónicos y no electrónicos más frecuentes. Para ello, se apoyan en la clasificación propuesta por Garret y Lasker, basada en el desempeño comunicativo del individuo y no tanto en clasificaciones según tipología de afasia. Se distinguen seis perfiles de comunicadores utilizados por personas con afasia entre a) comunicadores dependientes del interlocutor (partner dependent communicators): comunicador emergente o de selección básica, comunicador de selección en contexto y comunicador en transición, y b) comunicadores independientes (independent communicators), donde la persona con afasia es capaz de expresarse mediante distintas estrategias de forma independiente: comunicador de mensajes almacenados, comunicador de mensajes generados y comunicador de necesidades específicas. Dentro de estos soportes tecnológicos, existen opciones de apoyo a la comunicación móviles y de fácil manejo por el usuario en diferentes ambientes, como el dispositivo de mensajes GoTalk o los dispositivos digitalizados simples Bluebird II o los Nova de Saltillo, con diferentes configuraciones de vocabulario por niveles y mensajes de voz para dispositivos Android. Una herramienta de comunicación que está siendo muy utilizada en Europa es Talking Mats. Este “felpudo hablante” (www.talkingmats.com) es un marco visual donde 148

el logopeda utiliza símbolos o imágenes para ayudar a las personas con afasia a interactuar de una manera más eficaz. En 2012, autores como Murphy y Boa lo señalan como un medio de expresión para facilitar la toma de decisiones del paciente, la fijación de objetivos de la terapia y el intercambio de opiniones, a la vez que proporciona una retroalimentación visual instantánea. Esta herramienta interactiva consta de tres series de imágenes/símbolos (tema, opciones, escala visual de valoración) que el logopeda va presentando de una manera estructurada. El mismo paciente o el logopeda coloca cada preferencia del paciente en el panel y posteriormente se hace una fotografía para posibilitar el registro de sus opciones y recordar el punto de partida de los objetivos para poder realizar una evaluación posterior. Además de la versión manipulable, existe otra para dispositivos iPad. El Centro de Investigación, Desarrollo y Unidad Asistencial CALL de la Universidad de Edimburgo está especializado en soportes tecnológicos enfocados a las personas con necesidades comunicativas especiales (Communication and Assistive Technology for People with Disabilities). A través de su página web (www.callscotland.org.uk) se puede consultar y descargar diferentes guías de accesibilidad y consulta relacionadas con las alteraciones de la comunicación oral y escrita. Una de ellas se basa en una “rueda” de aplicaciones para iPad/apps, categorizada según el tipo de necesidades de apoyo a la comunicación (aumentativa y alternativa) y en constante actualización. Por un lado se encuentran las apps clasificadas como sistemas alternativos de comunicación (sistemas de comunicación completa), ya sean basados en texto y/o en símbolos, incluyendo muchas de ellas la posibilidad de grabar textos con voz, almacenar vocabulario personalizado del usuario o mensajes pregrabados. Otras aplicaciones se clasifican como sistemas simples de comunicación, proporcionando la posibilidad al usuario de expresar necesidades o relatar hechos apoyándose en fotos familiares e imágenes, además de mensajes grabados. Este grupo de aplicaciones son útiles para el desarrollo del vocabulario tanto receptivo como expresivo. No existe una única aplicación que cumpla todas las expectativas, más bien lo idóneo es la combinación de varias de diferentes categorías dependiendo de la necesidad y el momento de comunicación. En el documento no se incluyen todas las apps existentes en cada categoría, y para la selección de las aplicaciones se basan en cuatro variables: el grado de utilidad, la facilidad de uso, la buena relación calidad/precio y las características destacables de la aplicación frente a las demás de su grupo. Recientemente en nuestro país, el Centro de Referencia Estatal de Autonomía Personal y Ayudas Técnicas (CEAPAT) ha desarrollado en 2014 un proyecto en colaboración con diferentes profesionales, asociaciones y universidades sobre las aplicaciones móviles existentes para las plataformas Android e iOS que pueden ser utilizadas por el mayor número de personas posible por su diseño accesible y por su utilidad en el entrenamiento cognitivo y la comunicación. Con independencia de la elección del tipo de recurso, el éxito de la intervención vendrá determinado en parte por el papel del interlocutor próximo a la persona con afasia, asumiendo una gran responsabilidad en la interacción comunicativa. Además de formar a la familia en la identificación de los déficits lingüísticos, deberán ser entrenados 149

en favorecer estrategias en el uso del SAC/SAAC para diferentes entornos y con diferentes interlocutores, siendo el propio familiar un modelo de facilitación en la comunicación a través del recurso de apoyo.

4.11. Materiales de intervención: diseño de actividades funcionales Dado que el proceso de rehabilitación se basa en el reaprendizaje de habilidades, trabajar con las adecuadas actividades funcionales de la vida diaria asegura que los factores ambientales de cada persona se tengan en cuenta, lo que redundaría en una mayor generalización de los resultados. Las motivaciones, preferencias y rol social del paciente son igualmente valorados para el planteamiento de actividades dentro del proceso de rehabilitación. Dicho proceso debe ser activo y requerir colaboración y capacidad de aprendizaje, tanto de la persona con afasia como de su familia y/o cuidadores principales. El material y actividades deben ser funcionales y estar adaptadas a las necesidades del paciente. Las actividades diseñadas serán la herramienta de trabajo para conseguir el objetivo, por lo que el paciente debe entender la utilidad de las mismas. Como mantienen Rose y cols., las personas con afasia deben tener material de apoyo disponible para que puedan participar en la comunicación. La utilización de materiales reales como pueden ser cartas de restaurantes, envases de productos o whatsapps del teléfono móvil, por ejemplo, en el entrenamiento de la lectura, dotará de utilidad a las actividades de la sesión y facilitará la generalización de objetivos en el paciente. Estudios como el de Brennan, Worrall y Mckenna muestran que un material facilitador para el paciente ayuda a comprender mejor la información escrita. Algunas de las recomendaciones que incluían se centraban en el uso de frases simples y breves, con contenido relevante y bien organizado para el lector, así como la utilización de negrita y gráficos con subtítulos en la información importante. Sin embargo, siempre deben considerarse las variaciones individuales de cada paciente prestando atención a otras posibles alteraciones cognitivas que pueden estar presentes como, por ejemplo, ante dificultades atencionales, un número elevado de gráficos o palabras puede ser una barrera distractora en la comunicación.

Cuadro resumen

– El principal objetivo de tratamiento de la persona con afasia se centra en aumentar y mejorar su actividad y participación social en el entorno, trabajando en la reintegración de su capacidad para la recepción y producción oral y escrita, así como de lenguaje no verbal mediante el desarrollo de estrategias. Resulta especialmente importante la fijación de objetivos realistas “centrados en la persona” (implicación del paciente, 150

familia y terapeuta), dentro de un marco que puede definirse como un proceso colaborativo, dinámico y revisable a través de la continuidad del tratamiento. En relación con la recuperación y la eficacia del tratamiento, es necesario destacar factores como la intensidad en la terapia, una modalidad que contemple las características del paciente y la fase del tratamiento, la participación activa del interlocutor cercano y la consideración de las actividades de la vida diaria del paciente en la intervención sobre los procesos del lenguaje alterados. Se han presentado brevemente los diseños de caso único, que permiten comparar los efectos de diferentes condiciones sobre una conducta o actividad específica. – Dependiendo de la gravedad del trastorno que presenta el paciente se emplean distintas modalidades de intervención (facilitación, reaprendizaje, reorganización, adaptación o compensación). Así, se han presentado diferentes modalidades de tratamiento como, por ejemplo, ConstraintInduced Aphasia Therapy (CIAT) y tratamientos multimodalidad (M-MAT, PACE, CART, tratamientos del dibujo, tratamientos del gesto) como técnicas de compensación o como técnicas de facilitación según déficits del paciente. Se ha dedicado una buena parte del capítulo a presentar procedimientos y programas específicos que tienen como objetivo la rehabilitación de los trastornos que se producen como consecuencia de una lesión en uno de los componentes del sistema de procesamiento lingüístico: rehabilitación de la capacidad semántica, programas de intervención en la recepción oral y escrita del léxico, en la producción oral y escrita del léxico o a nivel morfosintáctico. También se han presentado las terapias basadas en la comunicación funcional y la interacción, que se fundamentan en el uso de estrategias compensatorias para impulsar la interacción conversacional (Promoting Aphasic Communicative Effectiveness, Conversation Coaching, Supported Conversation for Adults with Aphasia, The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and Conversation, o los programas de entrenamiento en interlocutores). – En la parte final del capítulo se ha dedicado un apartado a las alteraciones cognitivas relacionadas con la afasia, ya que la valoración cognitiva delimita las alteraciones y facilita el abordaje terapéutico de la afasia. Son trastornos cognitivos frecuentes los relacionados con la percepción visual y espacial, la atención, la memoria, la planificación y resolución de problemas, u otros como la heminegligencia, la apraxia, la anosognosia o la agnosia. Se ha incluido igualmente un apartado dedicado a los sistemas aumentativos y alternativos de la comunicación, que pueden utilizarse a través del espectro de severidad de la afasia con el objetivo de maximizar la función comunicativa del paciente con ayudas de baja o alta tecnología, según sus competencias cognitivas, comunicativas y lingüísticas y de acuerdo a los requisitos de rendimiento. Por último, aparece un apartado sobre materiales de intervención que permite el diseño de actividades funcionales y adaptadas 151

a las necesidades del paciente. Exposición del caso Para el planteamiento de la intervención del caso, nos basamos en los problemas principales de la paciente (déficits de comprensión auditiva y lectora, anomia, agramatismo, disgrafia), en las capacidades preservadas (alta intención comunicativa y uso de recursos, reconocimiento léxico de palabras contenido de alta frecuencia) y en las motivaciones y factores contextuales facilitadores de la paciente (carácter extrovertido, le gusta estar con su familia, salir de compras). A partir de una de sus demandas (“organizar comidas familiares en casa como lo hacía antes”), desglosamos las actividades que implicaban funciones del lenguaje, tanto oral como escrito, con el fin de lograr aumentar la participación de la paciente lo máximo posible en dicha actividad familiar. Así, se consensuaron con la paciente tres objetivos funcionales principales: – Elegir cada semana un menú para el día de la comida familiar. – Seleccionar los ingredientes/productos necesarios para su elaboración. – Comprar los alimentos seleccionados en el supermercado. Teniendo en cuenta las alteraciones de lenguaje comprensivo y expresivo de la paciente (ver en detalle en el capítulo 3), se plantearon las siguientes actividades para trabajar cada objetivo: Objetivo 1. Elección del menú para la comida Actividad 1.1. Categorización de platos (asociaciones lexicosemánticas). Se presentan a la paciente diferentes tarjetas con nombres de comidas que se toman como primer plato, segundo y postre (categorías). Cada tarjeta lleva el referente visual (imagen del plato) como apoyo a la categorización semántica. En total existen siete platos de cada categoría que debe distribuir a lo largo de los días de una semana en una plantilla, de modo que si asocia dos categorías iguales en un mismo día (por ejemplo, plátano y yogurt para comer el miércoles), no podrá completar el menú semanal. Para la elaboración de las tarjetas, el logopeda debe conocer en detalle qué platos come habitualmente el paciente para que dichos estímulos sean significativos para él. Una vez se haya distribuido correctamente los platos, se realiza la actividad con el mismo léxico seleccionado, pero sin el apoyo visual de la imagen para reforzar la lectura de palabras con diferentes morfemas gramaticales (por ejemplo, ensalada en femenino singular y macarrones en masculino plural) y la lectura de sintagmas nominales (por ejemplo, sopa de pescado; unos filetes) 152

dado que su lectura está reducida a palabras nominales aisladas. Finalmente, se realiza una lectura en voz alta conjunta de los siete menús, resaltando en un color diferente todas las palabras en función de los grupos nominales que haya (zumo de naranja), dadas las omisiones que realiza la paciente en este tipo de palabras. Una vez leídos, la paciente elegirá un posible menú para la comida familiar a partir de los platos trabajados.

Objetivo 2. Selección de alimentos necesarios para la elaboración del menú elegido Actividad 2.1. Categorización de platos/ingredientes (léxico semántico con apoyo de una herramienta de SAC). Para reforzar el léxico de los alimentos trabajados en la actividad 1.1, se plantea otra actividad de categorización de un nivel superior donde la paciente debe elegir los ingredientes para unos platos que se le presentan, buscándolos en un cuaderno de comunicación (elaborado previamente para la paciente, según sus demandas y necesidades) con plantillas categorizadas por temas (familia, tipos de alimentos, ropa, ocio, etc.) y con referente de la palabra escrita e imagen en cada estímulo.

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FIGURA 4.4. Modelo de plantilla categorizada integrada en un cuaderno SAC.

A medida que vaya encontrando cada ingrediente, lo copiará debajo de cada plato. A partir de la búsqueda, se refuerza el primer objetivo de categorización semántica al tener, por ejemplo, que acudir a la plantilla de verduras si quiere encontrar las patatas para la elaboración del cocido. Así mismo, se guiará a la paciente para que realice una búsqueda ordenada de los estímulos (de izquierda a derecha y por filas) para trabajar su déficit de heminegligencia y lograr un uso del cuaderno más eficaz en caso de que necesite consultar alguna palabra. La pauta para la escritura en copia de cada palabra se centrará en la supervisión conjunta (logopeda/paciente) de las posibles omisiones de grafemas o sílabas (error frecuente en su copia). Actividad 2.2. Escritura de palabras (ingredientes) a partir de sílabas dadas (mecanismo de conversión fonema/grafema y ensamblaje de sonidos). A partir de esta actividad de lenguaje escrito, se trabajarán las reglas CFG y la conciencia fonológica que reforzará, por un lado, el reconocimiento léxico en esta categoría de palabras y, por otro, la producción oral de palabras con diferente número de sílabas de forma completa (sin omisiones) y patrón silábico 154

(CV, CCV). Dadas las severas dificultades de escritura de la paciente, se comienza ordenando sílabas de palabras bisílabas (pa-so; món-ja; pe-ra) para pasar después a grupos de palabras trisílabas (lu-na-bi; de-cor-ro; ta-plá-no) y finalmente poder mezclar ambos grupos. En los tres niveles de la actividad se ofrecerá una plantilla de casillas o líneas separadas que servirá como ayuda en las divisiones fonológicas mientras se lee en voz alta la palabra segmentada en sílabas (CGF).

Objetivo 3. Compra de alimentos en el supermercado (entrenamiento funcional en entorno real) Para lograr una participación real en la actividad de la compra, en fases posteriores se trabajaría con la paciente y su cuidadora (en cuanto al tipo y cantidad de asistencia que debe proporcionarle) la salida semanal al supermercado para comprar los ingredientes del menú. La paciente llevará una lista de la compra adaptada con imágenes asociadas a cada palabra, que facilita la evocación del léxico y permite la demanda del producto a los diferentes dependientes.

155

FIGURA 4.5. Modelo de plantilla para lista de la compra adaptada a las necesidades de la paciente.

Además de la ayuda compensatoria de la lista de productos, se plantean tres actividades para mejorar la recepción y producción oral necesarias en la consecución de este objetivo. Actividad 3.1. Asociación de tipo de oraciones según indicios (recepción oral de oraciones). Para trabajar la comprensión de oraciones a través de la actividad inicial seleccionada, se plantea un ejercicio de asociación de oraciones con productos de alimentación. Para ello, el logopeda le dirá oralmente a la paciente una oración y, a través de indicios sintácticos que estén presentes en la oración y se quieran trabajar en cada caso (nombre o verbo relacionado semánticamente, 156

género y número del producto, conceptos básicos o tipo de sujeto que realiza la pregunta), deberá realizar una asociación a un alimento dado entre varias opciones: Oración oral dada por el logopeda ¿Prefiere uno con sabor suave o curado?

Opciones dadas por escrito para la paciente Queso Filete

¿Le corto las lonchas finas o gruesas?

Salchichas Jamón

¿Cómo las quiere, grandes o pequeñas?

Almejas Pera

Una vez elegido, se realizará una lectura conjunta de los sintagmas nominales resultantes en la respuesta como, por ejemplo, “un queso curado” o “lonchas de jamón finas”. Aunque la paciente no pueda incluir todos los elementos de la frase correctamente en su enunciado, se estará reforzando la construcción de la estructura sintáctica a través del modelado y la repetición, marcando una misma entonación melódica. Actividad 3.2. Recuperación léxica del verbo (producción de verbos y oraciones). Basándonos en los programas de intervención centrados en la recuperación del verbo, se plantea una segunda actividad para aumentar la producción de verbos en los enunciados de la paciente. Para ello, a partir de un PowerPoint interactivo se le presentarán una serie de acciones en movimiento (videoclips con una duración entre 5 y 15 segundos cada uno) relacionadas con verbos frecuentes en la realización de la compra. En cada representación de la acción se tendrán en cuenta los diferentes contextos y objetos que permitan activar el sistema semántico del verbo (por ejemplo, cuchillo/cortar; caja registradora, euros/pagar) con el fin de facilitar el reconocimiento y acceso a la producción del verbo. Así mismo, cada vez que emita un verbo (en este caso lo hará en infinitivo), el logopeda lo incluirá en una estructura sintáctica para que la paciente pueda servirse del modelo y repetir el verbo conjugado en presente: (Ante una imagen de un charcutero cortando jamón) – Paciente: “Cortar”. – Logopeda: “Sí, el señor corta jamón; ¿qué hace?”. – Paciente: “Corta”. Actividad 3.3. Entrenamiento conversacional (role play) (recepción y producción 157

de oraciones). Finalmente, y antes de que la paciente acuda al supermercado, se llevará a cabo en la sesión de logopedia un role playing con la paciente donde se simule la situación de la compra. En él, se realizará un entrenamiento sobre cómo pedir un alimento, demandar ayuda para la búsqueda de un producto en un pasillo o cómo comunicarse en la caja al pagar la compra. En esta última actividad se aúnan el resto de actividades planteadas, que han sido enfocadas a mejorar las funciones del lenguaje alteradas en la paciente. Así mismo, para lograr la consecución de los objetivos marcados, se tendrán en cuenta los objetivos del resto de áreas implicadas en el proceso neurorrehabilitador (cognitivas y motoras) que influirán en nuestras sesiones de intervención logopédica.

Preguntas de autoevaluación 1. Si el paciente no es capaz de aprender de nuevo empleando los procedimientos normales, el programa de intervención más adecuado será de: a) b) c) d) e)

Adaptación o compensación Facilitación Teorganización Retirada Reaprendizaje

2. En la sordera, para la forma de la palabra la intervención tendrá como objetivo: a) Restaurar la capacidad para discriminar los fonemas b) Facilitar la conexión entre la forma ortográfica de las palabras y su significado c) Establecer la conexión entre la forma fonológica de las palabras y su significado d) Restaurar la conexión entre los sonidos y las palabras correspondientes e) Reforzar el mecanismo de conversión acústica fonológica 3. Un procedimiento para reforzar las reglas de conversión grafema/fonema en la lectura por vía fonológica sería: a) La segmentación en fonemas de las palabras 158

b) El uso de claves, como el dibujo de una palabra que comienza por una letra determinada y que tiene una semejanza visual con lo que representa c) El uso de colores para representar los sonidos correspondientes a distintos fonemas y la combinación de los mismos d) Mantener un grafema fijo e ir variando otros e) La combinación de la lectura letra a letra y la relectura oral múltiple 4. Para tratar las alteraciones que afectan a la construcción de la estructura sintáctica en el proceso de producción (agramatismo) se ha empleado, por ejemplo: a) b) c) d) e)

La terapia basada en el planteamiento de preguntas clave La terapia de feedback implícito Las fichas de planificación El priming sintáctico La combinación de tratamientos semánticos y fonológicos

5. SPAARC es un programa de: a) b) c) d) e)

Formación en conversación Comunicación asistida por ordenador Entrenamiento de interlocutores Entrenamiento en habilidades pragmáticas Reaprendizaje de estrategias en la producción gramatical

159

5 Tratamiento II. Guía para la familia

El presente capítulo se desarrolla con una finalidad orientativa para la familia. En él se expondrá una serie de sugerencias a tener en cuenta para que el familiar pueda facilitar la comunicación oral de la persona con afasia dependiendo del tipo de alteraciones que presente. Así mismo, se incluyen algunas pautas en el uso de los sistemas aumentativos y/o alternativos de comunicación.

5.1. El papel de la familia y el cuidador en el proceso de recuperación La afasia es una alteración del lenguaje que supone un problema de comunicación que afecta a la vida social de las personas que la padecen. Las limitaciones varían desde dificultades para encontrar las palabras hasta una completa incapacidad para hablar. Algunas personas tienen problemas en comprender lo que dicen los demás, otras presentan problemas al leer, escribir o al tener que operar con números. En otros casos, las personas pueden tener problemas al querer expresar lo que quieren comunicar, aunque conservan intacta la comprensión. La causa más frecuente de la afasia son los accidentes cerebrovasculares (ACV), aunque también se asocia a traumatismos craneoencefálicos, tumores, infecciones y enfermedades neurodegenerativas. El grado de discapacidad que produce la afasia va a depender de la localización de la lesión y de la severidad del daño neurológico que se ha producido. Unidos a los problemas del lenguaje, el daño cerebral puede provocar una serie de déficits añadidos como: – Dificultades en un lado del cuerpo (generalmente derecho): movilidad y sensibilidad de piernas, brazos y/o cara. – Dificultades emocionales, depresión, etc. – Dificultades perceptivas relacionadas con la visión. – Dificultad para el uso correcto de utensilios o para la copia y realización de dibujos. – Dificultades de orientación en el tiempo y en el espacio, confusión izquierda/derecha o reconocimiento de la hora. – Problemas de concentración y atención. 160

– Afectación de la memoria. Además del lenguaje, la afasia compromete otros aspectos cruciales de la vida, incluyendo la capacidad para mantener relaciones recíprocas con otras personas (relaciones interpersonales con conocidos y desconocidos), la autonomía, la reincorporación a puestos laborales y la participación en diversas actividades sociales. Por ello, a la hora de analizar la competencia comunicativa de la persona con afasia, se debe considerar a las personas dentro del entorno del paciente y la actitud que muestran ante las dificultades de comunicación. Estudios como el de Meijer y cols. muestran cómo el grado de apoyo emocional de los familiares influye en el estado funcional del paciente, así como en los tiempos y niveles de participación en la vida social. Otros autores como Hopper, Holland o Elman también defienden la importancia de la interacción social con amigos en la recuperación del lenguaje de las personas con afasia. El aislamiento social, la ansiedad y la depresión son importantes secuelas de la afasia y tienen un impacto sobre el bienestar. Por ello, una sólida red de amigos puede disminuir este aislamiento, reducir la depresión ante las dificultades de comunicar y, como resultado, facilitar un aumento en la participación de actividades en su vida diaria. Por otro lado, las actitudes de sobreprotección de las parejas u otros familiares no benefician la interacción comunicativa, dado que restringen las oportunidades que puedan surgir a la persona con afasia en su entorno cercano y contribuyen a la pérdida del rol de pareja del afectado. De igual modo, se sabe que las diferentes actitudes individuales de cuidadores (por ejemplo, bajo nivel de competencia, estado anímico negativo) y de profesionales de la salud también actúan como barrera en el proceso de recuperación del individuo que sufre la afasia. Estudios recientes, como el de Worrall y cols. acerca de las demandas de las personas con afasia, muestran su necesidad de mayor información acerca de la patología, con el fin de explicar sus dificultades a amigos y personas cercanas y tener más acceso a servicios de la comunidad. El hecho de dotar de independencia al paciente en la toma de decisiones contribuirá a que aumente su participación en actividades y relaciones interpersonales.

5.2. Guía comunicativa para interlocutores frecuentes de la persona con afasia Cuando la afasia limita las capacidades lingüísticas de una persona, sus familiares más cercanos también se ven afectados. Ellos suelen encontrarse en una situación de desconocimiento e impotencia a la hora de establecer esta comunicación. Con el fin de mejorar el entorno comunicativo de la persona con afasia, se pretende ofrecer una serie de estrategias comunicativas básicas a los interlocutores frecuentes para minimizar los problemas generados por el déficit lingüístico. Teniendo como referencia inicial el trabajo de Gallardo-Paúls, Fernández Urquiza y Pérez Mantero publicado en 2012, se detallan a 161

continuación algunas indicaciones atendiendo al fomento de la participación en la conversación y a la mejora de la comprensión y de la expresión dentro de la comunicación. A) Estrategias comunicativas dirigidas a fomentar la participación en la conversación Cuando su familiar tenga dificultades en el inicio y mantenimiento de la comunicación, es recomendable: – No limitar su conversación a intercambios de información imprescindibles, ni a preguntas de “sí o no”. – Potenciar la charla relajada e intrascendente: tratar de conservar el placer de hablar por hablar. Esto ayudará a su familiar a mantener las habilidades sociales. – Demostrar que usted está prestando atención animará a su familiar a participar en la conversación. Para ello, puede: • •

Utilizar la postura corporal, los gestos y la mirada: colóquese cara a cara, asienta con la cabeza, mantenga el contacto visual, etc. Usar expresiones que demuestren una escucha activa: ya, ajá, sí, hum…

B) Estrategias comunicativas dirigidas a mejorar la comprensión de la persona con afasia Transmitir la información con frases cortas para ayudar a la persona a entender el mensaje: Papá, hoy vienen a comer María y los niños [pausa] Vamos a comer cocido [pausa] Después, te echas la siesta [pausa] y luego salimos a pasear. – Evitar conversaciones cruzadas entre varias personas e intentar no saltar de un tema a otro en la conversación. – Resaltar las palabras clave para ayudar a transmitir su mensaje. – Señalar los objetos, las palabras o imágenes mientras se habla para facilitar la comprensión. – Usar gestos naturales y la expresión facial para apoyar el mensaje. – Escribir o dibujar para apoyar el mensaje oral. – Hablar a un ritmo más lento, vocalizando con claridad, especialmente: • •

Al introducir temas importantes y/o no habituales. Cuando se repite alguna frase que no ha sido comprendida previamente por el paciente.

– No elevar demasiado la voz ni hablar a la persona con tono infantil. – Introducir pausas dentro de su intervención (dar tiempo para entender). 162

¿Cómo formular preguntas a una persona con afasia? – Si las capacidades lingüísticas de la persona lo permiten: •

Preguntas abiertas: potencian una respuesta libre. Por ejemplo: ¿Qué te pasa? ¿Qué te ha parecido la película?

– Si las alteraciones de lenguaje son muy pronunciadas: • Preguntas cerradas y concretas que se puedan responder con un sí o un no. • Este tipo de preguntas sirven para centrar los temas de conversación: ¿Quieres probar un poco de queso? ¿Te gusta? ¿Cómo verificar la información? – Para asegurarnos de que la persona con afasia ha comprendido lo que le decimos, utilizar preguntas directas del tipo: ¿Sabes lo que quiero decir?, ¿Me entiendes? – Para asegurarse de que estamos comprendiendo lo que la persona quiere decir, se pueden emplear preguntas del tipo: ¿Te refieres a…?, ¿Quieres decir que…? – Cuando no haya entendido su mensaje, dígaselo para que lo intente de nuevo o busque otra forma de comunicárselo (diciendo otra palabra, señalando el objeto, haciendo un gesto…). C) Estrategias comunicativas dirigidas a mejorar la expresión de la persona con afasia – Dar tiempo suficiente a la persona para comunicarse. – Si necesita solicitar una aclaración a su familiar, se sugiere que aproveche alguna pausa: evite interrumpirlo en la medida de lo posible; puede avisarle con gestos o con la mirada de que necesita esa interrupción. – En ocasiones, la persona empieza a hablar, pero pierde el hilo de lo que quiere decir. Ayúdele repitiendo la palabra o frase que dijo para que pueda continuar: Me decías que querías ir a… – Si la persona necesita ayuda para hacer una pregunta, utilizar otros recursos para ayudarle e ir acotando el tema: ¿Es una pregunta sobre el X o sobre Y? [proporcionar opciones], ¿Es una pregunta sobre alguna de estas personas? [señalando la fotografía], ¿Quieres saber dónde está tu hijo? ¿Cómo ayudamos a la persona cuando no puede decir el nombre de las cosas? – Evitar la tentación de hablar en lugar de la persona o de terminar las frases. Dar tiempo para transmitir lo que esté intentando decir siempre que pueda. 163

– Ayudarle a buscar de forma organizada palabras por categorías o subcategorías, cuando quiera nombrar algo: ¿Es un alimento, una verdura…? – Si usted sabe de qué palabra se trata, puede ayudarle diciendo una palabra relacionada o una frase que acabe con la misma: ¿Serrano?, Huevos rotos con… – También puede usted empezar a nombrar la palabra con la primera sílaba para que la acabe y la repita después: ja… [món]. – Emplear signos y gestos asociados a la palabra: ¿Te pongo dos filetes? [haciendo el gesto de dos con los dedos de la mano].

5.3. Recursos para la facilitación del uso de sistemas alternativos y/o aumentativos de comunicación Al igual que para la conversación oral, el mantenimiento de la comunicación a través de un sistema de apoyo aumentativo y/o alternativo requiere tener en cuenta una serie de estrategias facilitadoras básicas para disminuir las dificultades con las que se encuentra la persona con afasia. Basándonos en el trabajo de Farrall y Niemeijer publicado en 2015 sobre las diferentes formas en que las personas utilizan sus habilidades de comunicación, a continuación se presentan algunas indicaciones dirigidas al interlocutor para un correcto uso del recurso de ayuda: – No esperemos que la persona con afasia conozca cómo utilizar el sistema de comunicación sin que le mostremos cómo hacerlo. Dependiendo del sistema elegido (según capacidades de la persona), requerirá mayor o menor entrenamiento. Apoyarse en el uso del sistema de comunicación para hablar de uno mismo reforzará que el usuario se sirva de un modelo de comunicación. – Utilizar un recurso de comunicación personalizado y centrado en la persona, con estímulos reconocibles, significativos y suficientes para comunicar. – La implantación del sistema de comunicación no debe centrarse en añadir gran cantidad de categorías y vocabulario, sino en el entrenamiento del uso con diferentes interlocutores y contextos. – No limitar el acceso al sistema de comunicación por cuestiones de tiempo o comodidad del interlocutor. Asegurarse de que el recurso de comunicación esté disponible y al alcance del usuario siempre. – Facilitar el tiempo necesario de espera (el suficiente) para que puede realizar la búsqueda y seleccionar la respuesta. – Realizar preguntas abiertas ayuda a establecer el contexto de la pregunta y permite la exploración y el acceso a todo el vocabulario a la hora de elaborar su respuesta: ¿Qué prefieres hacer este fin de semana? En el caso de que no supiera responder, se puede ayudar en el uso del recurso, centrando las opciones de elección, por ejemplo, en el vocabulario relacionado con el ocio y tiempo libre. – Verificar con frecuencia lo que transmitimos y lo que la persona está 164

– – –

–

comunicando: ahorra tiempo y ayudará a confirmar que le hemos entendido; por ejemplo, Así que has estado en la clínica de rehabilitación, ¿verdad? [a la vez que señalamos la imagen que muestra la clínica], ¿Te apetece comer hoy paella? [escritura de las palabras comer y paella y debajo sí o no]. No hacer preguntas a la persona que utiliza el sistema de comunicación si él sabe que conocemos la respuesta. No exigir siempre la construcción de oraciones morfosintácticamente completas: valorar la situación de la interacción y la necesidad por comunicar. Buscar la naturalidad en las conversaciones: si la persona con afasia consigue transmitir el mensaje a través de otros recursos comunicativos, no incidir en que repita el mensaje a través del sistema de comunicación alternativo. En síntesis: respeto por la comunicación multimodal. Centrarse en palabras clave y con alto contenido semántico a la hora de describir lo que queremos decir con el fin de proporcionar un correcto modelaje.

5.4. Actividades de la vida diaria para facilitar la comunicación Con frecuencia la familia pregunta acerca de cómo poder ayudar en el proceso de recuperación de la afasia. Las actividades de la vida diaria vinculadas a la comunicación son muchas; sin embargo, puede ser difícil para la familia determinar qué tipo de actividades serían beneficiosas y, en definitiva, útiles para el paciente. A continuación, se muestran algunos ejemplos sencillos de tareas en el domicilio para facilitar la participación comunicativa de la persona con afasia. Es importante indicar que estas tareas pueden realizarse de manera complementaria, pero no sustitutoria, de la rehabilitación logopédica y siempre siguiendo las pautas del logopeda. •

Participación en la compra de alimentos

Dependiendo de las capacidades preservadas, podemos hacer que nuestro familiar escriba los nombres de productos necesarios en una lista de la compra. Si la escritura está afectada, puede copiar las palabras a partir de un referente visual como un catálogo comercial del supermercado o alguna plantilla de vocabulario categorizado, realizada previamente por el logopeda. En el caso de que la copia tampoco sea posible, incluso se pueden elaborar pequeñas listas de productos organizados por categorías donde el paciente pueda puntear sí/no en una casilla e involucrarse en la planificación de la compra, según las necesidades reales. Una vez en el supermercado, se podría ver si puede localizar los productos en las estanterías, responder a preguntas cerradas tipo sí/no con respecto a la lista como, por ejemplo, ¿Has cogido ya el zumo?, o repetir los nombres de los alimentos que se van incluyendo en la cesta de la compra.

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•

Uso de los números y cantidades

Existen diversas tareas que nuestro familiar puede realizar en casa apoyándose en el lenguaje más automatizado. Los conceptos numerales se encuentran en actividades tan cotidianas como cambiar el canal de la televisión, marcar un teléfono, pulsar el botón de un ascensor para subir a una planta determinada o calentar un café con leche en el microondas durante un tiempo determinado. Para favorecer la generalización de estos aspectos, se le puede demandar tareas de este tipo: Pon la película de la 1; Vamos a la planta 3 [para que pulse el botón en el ascensor de un hospital]; ¿Cuantas cucharadas de azúcar quieres, una o dos?; ¿Qué día caducan esos yogures? [haciéndole mirar la fecha impresa en el envase para que lo pueda evocar], etc. •

Lectura del periódico

A pesar de que la lectura esté alterada, en ocasiones existe un reconocimiento de palabras aisladas que permiten acceder de un modo muy general a la idea de la noticia. En esos casos, se puede pedir que localice diferentes secciones del periódico (deportes, economía, política…) o apartados específicos como la previsión del tiempo o la programación de la televisión, dado que van acompañados de símbolos visuales (por ejemplo, los logotipos de las cadenas de televisión). Una vez encontrada una sección, se pueden realizar preguntas cerradas del tipo ¿Va a hacer bueno mañana?, o con respuesta de doble elección como ¿Quién ganó ayer, el Madrid o el Barça? para facilitar la evocación. •

Mantener una conversación apoyada en fotografías

El uso de álbumes de fotos para apoyar el mantenimiento de la conversación es un buen recurso para su familiar al ser estímulos manejables y altamente reconocibles. Al igual que con el periódico, se pueden utilizar preguntas cerradas para que responda sí/no, o preguntas más abiertas con varias opciones, anotadas por escrito o facilitadas a través del dibujo en ese momento de la interacción, para que pueda responder utilizando este recurso. Así, por ejemplo, si se está comentando una fotografía del paciente posando en una terraza, se le podría preguntar: ¿En qué ciudad estabas? a la vez que se le escribe en un papel: París/Londres/Sevilla y un dibujo simple que esté relacionado con el significado de cada ciudad (por ejemplo, al lado de la palabra París se puede dibujar la Torre Eiffel) para que facilite el acceso a la lectura. •

Realizar búsquedas a través de recursos tecnológicos

La cada vez más accesible tecnología permite que utilicemos sus opciones más visuales con las personas que no tienen un buen acceso a la lectura ni a la escritura. A 166

través de ordenadores, tabletas o teléfonos móviles podemos hacer uso de buscadores, webs específicas y redes sociales basadas en la visualización de imágenes e involucrar a nuestro familiar en la escritura de una palabra clave para realizar la búsqueda de una web de interés para él (por ejemplo, una tienda de ropa conocida para poder visualizar las prendas que venden), seleccionar un vídeo sobre un tema concreto (por ejemplo, una canción que conozca o un reportaje de una ciudad que le guste) o imágenes de lugares frecuentes como restaurantes, calles, etc., mientras está intentando comunicar algo. Todas las actividades propuestas pueden ser modificadas para diferentes niveles, dependiendo de las capacidades concretas de cada persona con afasia y de las habilidades y recursos del interlocutor. El logopeda será el encargado de guiar a la familia en la puesta en práctica de este tipo de actividades en el domicilio.

Esta obra incluye un anexo con información y direcciones de interés, material de autoayuda y lecturas recomendadas que puede descargarse en www.sintesis.com.

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Claves de respuesta Capítulo 1

Capítulo 2

Capítulo 3

Capítulo 4

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Bibliografía

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Índice Portada Página de derechos de autor Índice Capítulo 1: ¿Qué es la afasia?

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1.1. Definición de afasia 1.2. Etiología de las afasias 1.3. Factores contextuales de la afasia y efectos en el individuo 1.4. Neuropsicología clásica y clasificación sintomática de la afasia 1.5. Una nueva clasificación de la afasia 1.6. Afasias atípicas: afasia progresiva primaria, afasia cruzada. Afasia y bilingüismo 1.7. Alteraciones de la comunicación en lesiones del hemisferio derecho Cuadro resumen Caso clínico Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2: Bases anatomofuncionales del lenguaje, procesos y trastornos afásicos 2.1. Modelos de funcionamiento de los mecanismos centrales del lenguaje 2.2. Acercamiento desde la neuropsicología cognitiva al procesamiento del lenguaje 2.3. Trastornos afásicos desde la perspectiva cognitiva Cuadro resumen Caso clínico Preguntas de autoevaluación

Capítulo 3: Evaluación de los trastornos afásicos 3.1. El proceso diagnóstico 3.2. La evaluación del lenguaje 3.3. La evaluación de la conversación 3.4. Diagnóstico diferencial Cuadro resumen Caso clínico Preguntas de autoevaluación

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27 27 31 38 47 47 48

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Capítulo 4: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 172

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4.1. Supuestos y objetivos de la intervención 4.2. Recuperación, pronóstico y efectividad del tratamiento 4.3. Diseños de caso único 4.4. Modalidades de intervención 4.5. Revisión crítica de los programas de intervención empleados en la rehabilitación de la afasia 4.6. Terapias basadas en los procesos alterados 4.7. Terapias basadas en programas terapéuticos específicos 4.8. Terapias basadas en la comunicación funcional y la interacción 4.9. Orientaciones para la intervención en las alteraciones cognitivas relacionadas (atención, memoria, funciones ejecutivas…) 4.10. Comunicación aumentativa y alternativa 4.11. Materiales de intervención: diseño de actividades funcionales Cuadro resumen Exposición del caso Preguntas de autoevaluación

Capítulo 5: Tratamiento II. Guía para la familia 5.1. El papel de la familia y el cuidador en el proceso de recuperación 5.2. Guía comunicativa para interlocutores frecuentes de la persona con afasia 5.3. Recursos para la facilitación del uso de sistemas alternativos y/o aumentativos de comunicación 5.4. Actividades de la vida diaria para facilitar la comunicación

Claves de respuesta Bibliografía

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