Extrakranielle zerebrale Arteriosklerose: Prognose und Funktionsbeurteilung [Reprint 2021 ed.] 9783112563922

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Moderne Biowissenschaften

Band 15

LOTHAR HEINEMANN HORST HEINE G I S E L A HEINEMANN

Extrakranielle zerebrale Arteriosklerose Prognose und Funktionsbeurteilung

Mit 59 Abbildungen

und 38 Tabellen

AKADEMIE-VERLAG 1980

• BERLIN

Dr. sc. med. L. Heinemann, Diplompsychologe, Stellv. Bereichsdirektor am Zentralinstitut für Herz-Kreislauf-Forschung der AdW der DDR, Berlin-Buch MR Prof. Dr. sc. med. H. Heine, Direktor des Zentralinstituts für Herz-Kreislauf-Forschung der AdW der DDR, Berlin-Buch Dr. med. G. Heinemann, Regierungskrankenhaus der DDR, Berlin

Erschienen im Akademie-Verlag, DDR -1080 Berlin, Leipziger Straße 3—4 Lektor: Karl Abel © Akademie-Verlag Berlin 1980 Lizenznummer: 202 • 100/503/80 Gesamtherstellung: VEB Druckhaus „Maxim Gorki", 7400 Altenburg Bestellnummer: 761 989 8 (2148/15) • LSV 2115 Printed in GDR DDR 2 8 , - M

Inh alts verz eichnis 1.

Einführung und Problemstellung

1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.2. 1.2.1. 1.2.1.1. 1.2.1.2. 1.2.1.3. 1.2.1.4. 1.2.2. 1.2.2.1. 1.2.2.2. 1.2.2.3. 1.2.3.

Extrakraniell bedingte zerebrovaskuläre Krankheit Zur Begriffsdefinition extrakraniell bedingter zerebrovaskulärer Krankheit . . . Häufigkeit und Bedeutung extrakranieller Gefäßveränderungen Bedeutung der CVD aus gesundheitsstatistischer Sicht Bedeutung innerhalb der H K K Todesursachenstatistik Krankenhausstatistik Arbeitsunfähigkeitsstatistik Invaliditätsstatistik Bedeutung der CVD aus epidemiologischer Sicht Prä valenz Inzidenz Mortalität und Prognose Bekämpfungsprogramm

2.

Diagnostik und zerebrale Funktionsbeurteilung

2.1. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.2.1. 2.3.2.2. 2.3.2.2.1. 2.3.2.2.2. 2.3.2.2.3. 2.3.2.2.4. 2.3.2.2.5. 2.3.2.3. 2.3.2.3.1. 2.3.2.3.2. 2.3.2.3.2.1. 2.3.2.3.2.2. 2.3.3.

Diagnostische Aussagemöglichkeiten bei zerebrovaskulärer Krankheit Untersuchungsverfahren zur Gefäßmorphologie und Lokalisationsdiagnostik Angiographie Klinisch-diagnostisches Minimalprogramm Verfahren zur Funktionsdiagnostik Methoden zur blutigen Funktionsbeurteilung Funktionseinschätzung mit unblutigen Untersuchungsmethoden Prinzipien unblutiger zerebraler Funktionsdiagnostik Apparative, unblutige Funktionsdiagnostik Ophthalmodynamometrie (-graphie) (ODM/ODG) Rheoenzephalographie (REG) Thermographische Methoden Ultraschall-Doppler-Methode Elektroenzephalogramm (EEG) Screeningstufenprogramm Zerebralfunktionstest (ZFT) Anamneseprimärscreening Akute zerebrovaskuläre Krankheit (aCVD-FB) Chronisch zerebrovaskuläre Krankheit (cCVD-FB) Zusammenfassung zu Screening und diagnostischem Stufenprogramm

8.

Klinisches Bild der zerebro vaskulären Krankheit

3.1. 3.2.

Extrakranielle morphologische Grundlagen der zerebrovaskulären Krankheit . . Symptome und Beschwerden bei zerebralen Durchblutungsstörungen

9 9 12 12 13 13 14 15 16 16 17 17 18 18

22 22 23 24 28 28 29 29 29 29 30 31 32 33 35 36 44 45 50 51

53 57

5

3.2.1. 3.2.1.1. 3.2.1.2. 3.2.2. 3.2.2.1. 3.2.2.2. 3.3. 3.3.1. 3.3.1.1. 3.3.1.2. 3.3.1.3. 3.3.2. 3.3.3. 3.3.4. 3.3.5. 3.3.5.1. 3.3.5.2. 3.3.6. 3.4.

Chronische zerebrovaskuläre Krankheit Psychopathologische Befunde und Funktionszustände Neurologische Störungen bei chronisch zerebrovaskulärer Krankheit Akute Verlaufsform der zerebro vaskulären Krankheit Apoplektischer Insult Transitorische ischämische Anfälle (TIA) Begleiterkrankungen Arteriosklerosekrankheit Herzfunktionsstörungen, insbesondere ischämische Herzkrankheit und CVD . . Periphere arterielle Durchblutungsstörungen Augenhintergrundveränderungen Hypertonie. : . . . Diabetes mellitus Fettstoff Wechselstörungen Andere Risikofaktoren . Übergewicht Rauchen Schlaganfallrisiko Zusammenfassung zum Kapitel Klinik

4.

Therapeutisches Vorgehen und Langzeiteffektivität

4.1. 4.1.1. 4.1.1.1. 4.1.1.2. 4.1.1.3. 4.1.1.4. 4.1.2. 4.2.

Basistherapie bei extrakranieller zereibrovaskulärer Krankheit Konservative Herz-Kreislauf-Therapie Hypertonietherapie Hypotonietherapie Herztherapie Zerebrale vasoaktive Therapie Therapieempfehlungen zur Basistherapie Verlauf der extrakraniellen CVD und Prognosebeurteilung unter operativer und Antikoagulantientherapie Allgemeiner Verlauf der extrakraniellen zerebrovaskulären Krankheit Überlebensraten Todesursachen Progredienz des Gefäßprozesses '. Operative Gefäßbahnrekonstruktion Indikation zur operativen Gefäßbahnrekonstruktion Lokale Operation — allgemeine Arteriosklerose Operationsmortalität Erfolgsquote Operationsindikation Operationsindikation und Verschlußtyp Operationsindikation und Stadium Operationsindikation und Begleiterkrankungen Operationskontraindikation Langzeitprognose nach Operation Vergleich operativer und konservativer Therapie bezüglich Letalität und ÜberIebensraten I Therapievergleich bezüglich kardiovaskulärer Komplikationen und anderer Progredienzzeichen Beschwerden und Leistungsvergleiche unter operativer Therapie Subjektive Beschwerden Objektive zerebrale Leistungsfähigkeit . .

4.2.1. 4.2.1.1. 4.2.1.2. 4.2.1.3. 4.2.2. 4.2.2.1. 4.2.2.1.1. 4.2.2.1.2. 4.2.2.1.3. 4.2.2.1.4. 4.2.2.1.5. 4.2.2.1.6. 4.2.2.1.7. 4.2.2.1.8. 4.2.2.1.9. 4.2.2.2. 4.2.2.3. 4.2.2.4. 4.2.2.4.1. 4.2.2.4.2.

6

57 57 62 64 64 67 68 68 68 73 74 75 78 82 84 84 85 86 87

88 88 89 90 91 91 94 96 96 97 100 101 102 102 102 102 103 103 103 104 104 104 105 105 109 112 112 114

4.2.3.

4.2.3.4. 4.2.3.4.1. 4.2.3.4.2. 4.2.4. 4.2.5.

Antikoagulantienlangzeittherapie bei extrakranieller zerebrovaskulärer Krankheit Indikation zur Antikoagulantientherapie Letalität und Überlebensraten Kardiovaskuläre Komplikationen und andere Zeichen der Progredienz unter AK-Therapie Beschwerde- und Leistungsvergleich unter AK-Therapie Subjektive Beschwerden Zerebrale Leistungsfähigkeit im Test Vergleich der operativen und konservativen Langzeittherapie Zusammenfassung zum Kapitel Therapie

5.

Yoraussagbarkeit der Langzeitprognose

5.1. 5.2. 5.2.1. 5.2.2. 5.3.

Möglichkeiten der Prognostizierung eines Langzeitverlaufs Analysen für das Prognosemodell I (quoad vitam) Prognosemodell I a (Alternative „lebend — tot") Prognosemodell I b (Progredienzrangstufen) Übertragbarkeit des Prognosemodells I a auf andere Arteriosklerosemanifestationsgruppen Prognosemodell I I —IV (Apoplexie-Herzinfarktgefährdung) Zusammenfassung Prognostizierbarkeit

138 142 152

Literaturverzeichnis

155

Anhang

177

Sachregister

202

4.2.3.1. 4.2.3.2. 4.2.3.3.

5.4. 5.5.

116 116 118 120 123 123 125 125 130

131 133 133 135

1.

Einführung und Problemstellung

1.1.

Extrakraniell bedingte zerebrovaskuläre Krankheit

1.1.1.

Zur Begriffsdefinition extrakraniell bedingter zerebrovaskulärer Krankheit

Auf die Bedeutung vaskulärer Erkrankungen des Gehirns und seiner zuführenden Gefäße wurde in der Literatur vielfach hingewiesen, wobei besonders auf die Rolle als Todesursache und Ursache schwerer Beeinträchtigungen der Gesundheit Bezug genommen wird. Aus neuropathologischer Sicht ist die Korrelation von klinisch diagnostizierter chronisch zerebrovaskulärer Krankheit — CVD1) — („Zerebralsklerose") und dem pathomorphologischen Befund der Gehirngefäße nicht immer sehr eng. Es spielt dabei der Ausgangspunkt für die klinisch-diagnostische Klassifikation — die Art der Zielsymptome (Befunde) — eine entscheidende Rolle. Die im Rahmen einer allgemeinen Arteriosklerose auftretenden Symptome einer Hirnerkrankung können nicht nur durch arteriosklerotischen Wandumbau der Hirngefäße mit nachfolgender Änderung der Hämodynamik bedingt sein. Neben primären Angiopathien und primären Nervenzellerkrankungen sind auch die mit der zerebrovaskulären Autoregulation verknüpften Systeme (Ganglienzellen, Gliaformationen, wie z. B. Astrozyten, Kapillaren) zu berücksichtigen, die stoffwechselabhängig (funktionell) einen großen Einfluß auf die Durchblutung haben. Dieser sogenannte perivaskuläre Raum als morphologisches Substrat der Blut-Hirn-Schranke ist bei ischämischen Reaktionen von pathogenetischer Bedeutung (SCHULZE, 1976). Methodische Gründe haben uns veranlaßt, das vielschichtige Problem der zerebrovaskulären Krankheit im wesentlichen auf die Untersuchung extrakraniell arteriosklerotisch bedingter Formen zu reduzieren. Es ging vor allem darum, zu Fragen der leichten diagnostischen Erkennbarkeit und therapeutischen Beeinflußbarkeit sowie zu den Möglichkeiten einer effektiven Vorbeugung weiterer Komplikationen, der standardisierten Diagnostik und Therapie für bevölkerungsweites Vorgehen und Vorausbestimmbarkeit der Langzeitprognose Stellung zu nehmen. Auf die umfangreichen Untersuchungen zum Ablauf und zur Prognose der Arteriosklerose durch unsere Angiologische Arbeitsgruppe fußend, die sich bisher vorwiegend m i t der peripheren u n d koronaren Manifestation befaßten (HEINE 1972, SCHMIDT 1977),

ist es Aufgabe dieser Darstellung, die (extra) zerebrale Manifestationsform einer näheren Analyse zu unterziehen. Dabei stehen 3 Schwerpunkte im Mittelpunkt: — Untersuchungen zu einem diagnostischen Minimalprogramm für (extra) zerebrale Arteriosklerose, das eine Anwendung in der ambulanten ärztlichen Grundbetreuung gestattet; — Überlegungen zu einer effektiven Langzeittherapie bei extrakranieller Arteriosklerose, unter Berücksichtigung der begleitenden Krankheiten und Risikomerkmale, 1

) CVD = cerebrovascular disease.

9

um die Prognose quoad vitam und bezüglich Verminderung der Komplikationsneigung zu verbessern; — Untersuchungen zur Entwicklung eines Langzeitprognosemodells der extrakraniellen Arteriosklerose (Überleben, Apopoplexiegefährdung), um für die ärztliche Praxis einen Maßstab für die anzuwendende Betreuungsintensität (Konsultationsintervalle, Behandlungsintensität) auf der Grundlage der Komplikationsgefährdung zur Verfügung zu stellen. Bezüglich des diagnostischen. Minimalprogramms wird ein Screeningstufenprogramm mit Angaben zur Effektivität vorgestellt: •

Fragebogenscreening (subjektive Besch werdeträger)

•

Leistungsprüfung (zerebrale Funktionsstörung)

•

Herzkreislauf- und Gefäßstatus (objektive Befundträger, morphologische Störung).

Diese Untersuchungen können in jeder ärztlichen Praxis durchgeführt werden; die erste Stufe eignet sich auch für ein Bevölkerungsscreening. Mit diesem Diagnostikprogramm können fast 90% aller Gefährdeten richtig erfaßt werden. Analysen zur Therapieeffektivität zeigen, wie wir später ausführlicher zeigen, daß die Kombination von operativer Gefäßbahnrekonstruktion und Dauerantikoagulantientherapie bei extrakranieller stenosierender Arteriosklerose sowohl hinsichtlich der Progredienzverzögerung als auch Prognose quoad vitam die beste Wirkung hat und als Therapie der Wahl empfohlen werden kann. Im Verlauf der Langzeitbeobachtungen unserer Arbeitsgruppe ( H E I N E 1972, SCHMIDT 1977, HEINEMANN 1978) zeigte sich, daß eine Prognostizierung des Ablaufs einer Arteriosklerose mit ihren akuten Komplikationen und quoad vitam möglich ist. Konkrete Realisierungsvorschläge werden wir vorstellen. Mit den in dieser Monografie vorgestellten Ergebnissen wird das Ziel verfolgt, zur Verbesserung der Erfassung und Betreuung von Patienten mit zerebrovaskulärer Krankheit und besonders derjenigen mit extrakraniell bedingten Zirkulationsstörungen beizutragen. Die zerebrovaskuläre Krankheit wird als „Eine Erkrankung durch Veränderungen der Zirkulation im oder zum Gehirn" beschrieben (WHO techn. Rep. Ser. 1971, No 469, p. 54). Wir verstehen unter der CVD alle Formen von nichtentzündlichen, akuten, chronischen, diffusen oder fokalen Funktionsstörungen des Gehirns und deren Komplikationen, die im Zusammenhang mit chronischen, nicht angeborenen zerebralen bzw. extrazerebralen Gefäßveränderungen auftreten. Die extrakranielle zerebrovaskuläre Krankheit definieren wir als Symptomkomplex zerebraler Durchblutungsstörungen verursacht durch eine extrakranielle Behinderung der zerebralen Zirkulation. Für die extrakraniell bedingte Störung der zerebralen Zirkulation wird oft der Begriff des „Aortenbogensyndroms" benutzt. Unter diesem Begriff werden stenosierende und obliteriende Gefäßprozesse unterschiedlicher Genese im Bereich der supraaortalen Aortenbogenäste, zum Teil auch der extrakraniellen Karotisveränderungen zusammengefaßt. Beim Aortenbogensyndrom handelt es sich ätiologisch um: Endangitis, rheumatische Arteriitis, Kollagenosen, tuberkulöse oder luetische Gefäßerkrankungen, Arteriosklerose sowie kongenitale Ursachen. (Synonyme: Takayashu-Syndrom, pulsless 10

disease, thrombarteriitis subclavicae, umgekehrte Coarctation, subclaviansteal-syndrom, Aortenbogensyndrom usw.) Das Aortenbogensyndrom und die damit verwandten Krankheitsbilder sind schon seit über 1 0 0 Jahren bekannt. S A V O R Y hat schon im Jahre 1 8 5 6 obliterierende Prozesse der hirnzuführenden Gefäße als Ursache von Hirninfarkten beschrieben. Einzelne Fallberichte über Veränderungen im Bereich der großen hirnzuführenden Gefäße wurden bereits vorher veröffentlicht ( Q U E L L O L Y 1 8 2 3 , G Ü L L 1 8 5 5 ) . P A R S O N S und K U S S M A U L ( 1 8 7 2 ) und später T Ü R K ( 1 9 0 1 ) sowie H U N T ( 1 9 1 4 ) brachten ausführlichere Darstellungen zu entsprechenden pathologisch-anatomischen Veränderungen. Auf die Ätiologie in Richtung entzündlicher Erkrankungen machte besonders T A K A Y A S H U ( 1 9 0 8 ) aufmerksam. Er beschrieb erstmalig in Japan eine Form dieses Krankheitsbildes und stellte drei Merkmale heraus: — das Fehlen der Radialispulse — Gefäßveränderungen der Netzhaut und — Katarakt. In den 50er Jahren erschienen zahlreiche Arbeiten, unter anderem mehrere zusammenfassende Darstellungen unter internistischem oder ophthalmologischem Aspekt (MORTORELL 1954, Ross 1953), wobei auch die zerebralen Ausfallerscheinungen gewürdigt wurden ( C U R R I E R 1954). Extrakranielle arterielle Gefäßveränderungen werden meist aus Anlaß einer akuten zerebralen Komplikation diagnostiziert. Die Häufigkeitsangaben schwanken in Abhängigkeit vom Ausgangsmaterial (konservatives, chirurgisches, klinisches, ambulantes Krankengut oder unausgewählte Gruppen) zwischen 10—50% (Tab. 2, 3, 4). Da bei Karotisveränderungen eine operative Korrektur indiziert ist, wird der gezielten Suche nach solchen Gefäßveränderungen schon vor einer akuten Komplikation eine große sekundärpräventive Bedeutung beigemessen. Wie bei allen Herz-Kreislaufkrankheiten unterscheiden wir auch bei zerebrovaskulärer Krankheit vier klinische Schweregrade. Wir unterscheiden nebeneinander bestehende oder ineinander übergehende akute oder chronische Verlaufsformen, die in chronischer Richtung in der zerebrovaskulären Demenz gipfeln und in akuter Hinsicht den apoplektischen Insult zum Endpunkt haben. Wir gehen davon aus, daß beide Formen nicht nur Unterschiede, sondern ebenso Gemeinsamkeiten und Übergänge haben, die den Begriff der zerebrovaskulären Krankheit (CVD) als Oberbegriff rechtfertigen. Die 4 klinischen Stadien definieren wir wie folgt: Klinisches Stadium

akut (fokal)

1

objektive zerebrale Veränderungen ohne subjektive Erscheinungen belastungsabhängige psychotransitorische ischämische Anfälle (TIA) pathol. Erscheinungen ohne Persönlichkeitsveränderungen beginnende Persönlichkeitsfortschreitender Insult veränderungen

2

3 4

kompletter zerebrovaskulärer Insult

chronisch (diffus)

zerebrovaskuläre Demenz 11

Sprechen wir vom zerebrovaskulären Insult, so benutzen wir synonym die Begriffe apoplektisches Syndrom, apoplektischer Insult, Apoplexie oder akutes zerebrovaskuläres Ereignis und meinen sowohl Hirninfarkt als auch Hirnblutung. Unter der Formulierung „akutes zerebrovaskuläres Ereignis" fassen wir die akuten Stadien 2 bis 4 zusammen.

1.1.2.

Häufigkeit und Bedeutung extrakranieller

Gefäßveränderungen

Angaben zum Vorkommen von arteriosklerotischen Gefäßläsionen in der extrakraniellen arteriellen Strombahn entstammen praktisch ausschließlich Krankenhaus- und Sektionsstatistiken. Die angegebenen Häufigkeiten in den einzelnen Gefäßregionen schwanken, abhängig von Fachgebiet, Ziel der Untersuchung und Art der angewendeten Diagnostik : Bei chirurgischen Mitteilungen findet man z. B . zwangsläufig häufiger Berichte über Karotisveränderungen, im Vergleich zu Subclavialäsionen, die im konservativen Krankengut überwiegen. Dieser Gesichtspunkt muß berücksichtigt werden, wenn man die Häufigkeitsangaben der Literatur vergleicht (Tab. 2, 3). Bei Patienten mit extrakranieller zerebrovaskulärer Krankheit werden Veränderungen im Karotisstromgebiet zu 40—60% gefunden, wobei die Carotis externa mit 2 — 7 % deutlich hinter der Carotis interna mit 2 0 — 6 0 % zurückbleibt. Die Subclavia ist in 8 — 4 5 % an der extrakraniell bedingten CVD beteiligt und die extrakranielle Vertebralis zu 10—25% betroffen. Nach zum Teil größeren Krankenhaus- und unausgewählten Sektionsstatistiken werden in 0,6—10% der sezierten Patienten Karotisveränderungen berichtet. Nach eigenen Schätzungen (s. S. l f . ) kann man bei 3 — 4 % der über 60jährigen Bevölkerung der D D R mit extrakraniellen Gefäßveränderungen rechnen.

1.2.

Bedeutung der CVD 1 ) aus gesundheitsstatistischer Sicht

Wegen der hohen Sterblichkeitsziffer, der großen Zahl von Arbeitsunfähigkeits-(AU)Fällen und -tagen, der notwendigen stationären Aufnahmen sowie der Invaliditätsfälle ist eine Forschungs- und Bekämpfungsstrategie der Herz-Kreislaufkrankheiten (HKK) auch unter dem Aspekt der zerebrovaskulären Krankheit bedeutungsvoll. Bisher konzentrierte sich die Herz-Kreislaufforschung der D D R überwiegend auf die Entwicklung von Strategien zur Bekämpfung von Herzinfarkt (1972) und Hypertonie (1974). Nach unserer Meinung erfordert jedoch die zerebrovaskuläre Krankheit mit einer ihrer Spätfolgen, dem akuten zerebrovaskulären Ereignis, eine gesonderte wissenschaftliche Beachtung, wie sie auch in den langfristigen WHO-Programmen gefordert wird (WHO 1967, 1969, 1971a, b, c, 1972, 1973, 1974). Die enge inhaltliche Verknüpfung mit anderen HK-Bekämpfungsprogrammen, besonders dem Hypertoniebekämpfungsprogramm, muß dabei gewahrt werden. ') Angaben zur Häufigkeit und Bedeutung extrakraniell bedingter CVD liegen nicht vor.

12

1.2.1.

Bedeutung innerhalb der HKK

1.2.1.1.

TodesursachenstcUistik

In der D D R stehen die H K K mit 58,3% an erster Stelle der Todesursachen, wobei die rohen, das heißt nicht altersstandardisierten Mortalitätsraten international relativ hoch liegen, sich jedoch nach Alterskorrektur angleichen ( H E I N E 1975). Gestorbene %

mannlich

weiblich Alter

70,6

35

8262

61,3

21260

50,9

21,0

35-45

1,7

m 25-35

3,2

58

1,9

12 4

i

%

i

i

i

i i

i

24,3

261 j

13,9

82

10,8

31

15-25

1,2

36,1

941

45-55

707

56,6

3815

55-65

1921

76,4 10,4

19415

55-75

4797

35,5

„i

31603

75-65

19057

41,6

.% 11212

+

5-15

10

1-5

9

6,0 2,1

i

i

i

50

i

I

50

i

i

i _

3,3

%

A b b . 1. Altersspezifische Sterblichkeit a n H K K , D D R

Abb. 2. H K - M o r t a l i t ä t , D D R

Nach einer Zusammenstellung der Mortalitätsstatistik von 57 Ländern durch die W H O (World Health Statistics Annual 1966, Geneva, W H O 1969) liegt die CVD als Todesursache in 40 von 57 Ländern innerhalb der drei führenden Diagnosegruppen und wird nur von der I H K und Neoplasmen aller Art übertroffen. Es fand sich eine Rate von 11,3% aller Todesfälle, die durch die CVD verursacht wurden. Der Anteil an den Herzkreislauf-Todesursachen betrug 20—30% bei Männern und 30—40% bei "Frauen (Abb. 1,2). Pro J a h r verstarben in der D D R von insgesamt 231960 Personen (128049 an H K K ) 15179 Personen an zerebrovaskulärer Krankheit, das sind 6,5% aller Todesfälle und 10,8% 13

der HKK-Todesfälle (Abb. 3). Die Zahl der Todesfälle unterhalb des 25. Lebensjahres ist sehr gering. Mit steigendem Lebensalter zeigt sich ein steiler Anstieg der Mortalität an CVD (Abb. 3 a). IHK

HYP

CVD

DBL

Abb. 3. IHK = HYP= CVD =

Fälle (absolut)

je

10

2,7-10

2,0-10 4

17,6 14,4

9,3 14,0

1,6-10 U

5,2-10'

4

HK-Mortalität. Ischäm. Herzkr. Hypertonie; Cerebrovasc. DBL; D B L = Durchblutungsstörungen

Bevölkerung

CT 9

7,6 10,9

26,5 34,3

Sterberate

Abb. 3 a . Altersspezifische Sterberate an CVD je 10.000 der Bevölkerung, D D R (nach H E I N E ) . 5- 15- 25- 35- 45- 55- 65- 75Lebens