Entwicklungen der Psychiatrie: Symposium anlässlich des 60. Geburtstages von Henning Sass (German Edition) 3540301003, 9783540301004
Psychiatrie, Psychopathologie, Psychotherapie und Psychosomatik: Wie sind die Entwicklungen des Faches? Anlässlich des 6
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V
Vorwort Entwicklungen in einer Wissenschaft sind immer maßgeblich durch einzelne Fachvertreter geprägt. Dies betrifft im Fach Psychiatrie und Psychotherapie ganz wesentlich die klinische Versorgung im ambulanten wie stationären Bereich, die forschungs- und berufspolitische Orientierung, studentische Lehre sowie Fort- und Weiterbildung und die Nähe zu anderen Teilgebieten der Medizin und der Wissenschaft. Univ.-Prof. Dr. med. Henning Saß hat wie kaum ein anderer in diesem Sinne Maßstäbe gesetzt: In seiner Forschungsorientierung lassen sich drei Grundlinien identifizieren: Psychopathologie als psychiatrische Grundlagenwissenschaft, systematische Klassifikation als nosologische Beschreibung sowie Fokussierung auf Persönlichkeitsstörungen im Spektrum psychischer Störungen. Ein besonderer Schwerpunkt liegt im Bereich der forensischen Psychiatrie, einer Schnittstelle zwischen dem klinischen Verständnis von Persönlichkeitsstörungen und gesellschaftspolitischen Notwendigkeiten. So ist die neue Schwerpunktbezeichnung Forensische Psychiatrie maßgeblich mit dem Namen Henning Saß verbunden. Versorgung bedeutet im Fach Psychiatrie und Psychotherapie nicht nur die ärztliche Tätigkeit, Versorgung bedeutet auch, die konstruktive Ausgestaltung des eigenen Faches, der eigenen Fakultät und des eigenen Universitätsklinikums auf dem Hintergrund nationaler und europäischer Perspektiven. Insofern war es nur konsequent, dass nach langen Zeiten des Direktorates der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Aachen und mehrjähriger Dekanatstätigkeit Henning Saß nunmehr Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums ist, um hier nicht nur Weichenstellungen, sondern Richtungsentscheidungen einer sich wandelnden Universitätsmedizin und Gesundheitspolitik vorzugeben. Als neu gewählter Präsident der Europäischen Psychiatervereinigung ist er seinem Fach trotzdem treu geblieben. Der 60. Geburtstag von Henning Saß wurde am 04. Dezember 2004 begangen. Frühere und jetzige Wegbegleiter, Schüler und Mitstreiter aus DGPPN, AEP und anderen Institutionen hatten sich zusammengefunden, um aus diesem Anlass die Entwicklungsperspektiven in Psychiatrie, Psychopathologie, Psychotherapie und Psychosomatik zu diskutieren. Das Spannungsfeld der Beiträge dieses Symposiums reichte entsprechend den Interessen von Herrn Kollegen Saß von der Stellung des Faches in der Gesellschaft und im Konzert der universitären Wissenschaften, über die Grundlagenwissenschaften bis zur Versorgungspolitik und der forensischen Psychiatrie. Diese Beiträge sind nun in dem vorliegenden Buch zusammengefasst und zeigen nicht nur die besondere Bedeutung von Henning Saß für unser Fachgebiet auf, sondern präsentieren die Psychiatrie und Psychotherapie als spannendste medizinische Disziplin. Die Entwicklungen der Psychiatrie werden auch in Zukunft maßgeblich durch Henning Saß bestimmt, wofür wir in besonderer Weise dankbar sind.
Herbst 2005
Frank Schneider
VII
Inhaltsverzeichnis 1
Entwicklungen Werner Janzarik ............................................................................................. 1
Psychiatrie und Gesellschaft 2
Psychiatrie: Anfänge als Perspektive Andreas Marneros .......................................................................................... 7
3
Die Psychiatrie auf dem Weg zu einem neuen Selbstverständnis Mathias Berger ............................................................................................. 19
4
Psychiatrie als Neurowissenschaften: Neue Perspektiven und Chancen Wolfgang Maier ........................................................................................... 27
5
Ist die Psychiatrie eine aussterbende Disziplin? Uwe Henrik Peters ....................................................................................... 33
6
Die Identität der Psychiatrie aus internationaler Perspektive Wolfgang Gaebel ......................................................................................... 39
7
Die Zukunft der Psychiatrie: Eine amerikanische Perspektive Alan R. Felthous........................................................................................... 51
8
Nachwuchs als Zukunftsproblem der Psychiatrie Felix M. Böcker ........................................................................................... 55
9
Seelenheilkunde und Neurowissenschaften Franz Müller-Spahn ..................................................................................... 69
Psychiatrische Versorgung 10
Wohin geht die Psychopharmakologie? Gerhard Gründer .......................................................................................... 87
11
Ökonomische Determinanten ärztlichen Handelns Hanfried Helmchen ...................................................................................... 93
12
Kann Wissenschaft Gesundheitspolitik beeinflussen? Jürgen Fritze............................................................................................... 107
13
Das „Outsourcing“ von drei Universitätskliniken – Zentrum für integrative Psychiatrie (ZIP) gGmbH Josef B. Aldenhoff ..................................................................................... 117
VIII
Inhaltsverzeichnis
14
Die Rolle der stationären „psychosomatischen Rehabilitation“ in der Versorgung psychisch Kranker Michael Linden .......................................................................................... 121
15
Perspektiven der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie Hermann Ebel ............................................................................................ 133
16
Als Psychiater von West nach Ost Ralf Erkwoh ............................................................................................... 147
Methoden in der Psychiatrie 17
Warum noch Psychopathologie? Paul Hoff .................................................................................................... 151
18
Auf dem Wege zu einer präventiven Psychiatrie Joachim Klosterkötter ................................................................................ 159
19
Brücken zwischen Neurobiologie und Anthropologie Andreas Heinz............................................................................................ 169
20
Neurolyrik Tilo Kircher................................................................................................ 183
21
Die subjektive Befindlichkeit als Erfolgskriterium antipsychotischer Therapie Dieter Naber............................................................................................... 191
22
Das Publizieren in der Psychiatrie Hans-Jürgen Möller.................................................................................... 199
23
Vorbilder in der Psychiatrie Konrad Maurer und Tobias Heinrich Duncker .......................................... 223
Psychische Störungen 24
Temperament und Persönlichkeit Sabine C. Herpertz ..................................................................................... 231
25
Therapie und Prävention von Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter Beate Herpertz-Dahlmann ......................................................................... 239
26
Sucht und Psychiatrie: Eine verspätete Teildisziplin holt auf Karl Mann .................................................................................................. 257
27
Helfen mit illegalen Drogen? Markus Gastpar .......................................................................................... 261
28
Komorbidität Psychose und Sucht – was tun? Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank.............................................................. 269
Inhaltsverzeichnis
IX
29
Veränderungen am tradierten Konzept der Zwangsstörungen Lilo Süllwold.............................................................................................. 277
30
Zum Interesse des Psychiaters am „gesunden“ und „gestörten“ Schlaf Christine Norra........................................................................................... 285
Psychiatrie im Konzert der universitären Wissenschaften 31
Psychiatrie – die am wenigsten respektierte Disziplin in der Medizin? Gisela Gross und Gerd Huber .................................................................... 297
32
Psychiatrie in den Fakultäten – Betrachtungen anhand der Heidelberger Psychiatriegeschichte Christoph Mundt ........................................................................................ 305
33
Ein Psychiater im Rektorat (als Vizepräsident)? Peter Falkai................................................................................................. 319
34
Kunst und Krankheit Klaus Podoll ............................................................................................... 325
Forensische Aspekte 35
Gehirn und Verbrechen: Neurobiologie von Gewalttaten Bernhard Bogerts ....................................................................................... 335
36
Entwicklungstendenzen der Forensischen Psychiatrie – von der Phrenologie zur klinischen Kriminologie Hans-Ludwig Kröber ................................................................................. 349
37
Methodenprobleme der forensisch-psychiatrischen Prognosebeurteilung Norbert Nedopil und Cornelis Stadtland.................................................... 361
38
Kriterienkataloge: Ein Beitrag zur Qualitätssicherung in der Forensischen Psychiatrie Elmar Habermeyer ..................................................................................... 375
39
Persönlichkeitsgestörte Straftäter in den Maßregelvollzug? Norbert Leygraf.......................................................................................... 387
40
Biographie, Persönlichkeit und Verantwortung Henning Saß ............................................................................................... 395 Abkürzungsverzeichnis ........................................................................... 405 Sachverzeichnis ........................................................................................ 407
XI
Autorenverzeichnis Aldenhoff, Josef B., Prof. Dr. med. Psychosomatik und Psychotherapie des Zentrums für Integrative Psychiatrie gGmbH, Kooperationspartner der Christian-Albrechts-Universität, Niemannsweg 147, 24105 Kiel Berger, Mathias, Prof. Dr. med. Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg, Hauptstr. 5, 79104 Freibug Böcker, Felix M., Priv.Doz. Dr. med. Abt. für psychische Erkrankungen (Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik), Saale-Unstrut-Klinikum Naumburg, Friedensstr. 7, 06618 Naumburg Bogerts, Bernhard, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg Duncker, Tobias Heinrich, Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der J. W. Goethe-Universität, Heinrich-Hoffmann-Str. 10, 60528 Frankfurt Ebel, Hermann, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Posilipostr. 4, 71640 Ludwigsburg Erkwoh, Ralf, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, HELIOS-Klinikum GmbH, Nordhäuser Str. 94, 99089 Erfurt Falkai, Peter, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum des Saarlandes, 66421 Homburg/Saar Felthous, Alan R., Prof., M.D. Chester Mental Health Center, P.O. Box 31, 1315 Lehmen Drive, Chester, Illinois 62233-0031, USA
XII
Autorenverzeichnis
Fritze, Jürgen, Prof. Dr. med. Verband der privaten Krankenversicherung e.V., Bayenthalgürtel 26, 50968 Köln Gaebel, Wolfgang, Prof. Dr. med. Rheinische Kliniken Düsseldorf, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Düsseldorf, Bergische Landstr. 2, 40629 Düsseldorf Gastpar, Markus, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Rheinische Kliniken Essen, Virchowstr. 174, 45147 Essen Gouzoulis-Mayfrank, Euphrosyne, Prof. Dr. med. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Köln, Kerpener Str. 62, 50937 Köln Gross, Gisela, Prof. Dr. med. Universitäts-Nervenklinik, Bereich Verlaufspsychiatrie Universität Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn Gründer, Gerhard, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen Habermeyer, Elmar, Dr. med. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Nervenheilkunde der Universität Rostock, Gehlsheimer Str. 20, 18147 Rostock Heinz, Andreas, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Campus Mitte, Charité-Universitätsmedizin Berlin Schumannstr. 20/21, 10117 Berlin Helmchen, Hanfried, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Freie Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Herpertz, Sabine C., Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Zentrum für Nervenheilkunde, Universität Rostock, Gelsheimer Str. 20, 18147 Rostock
Autorenverzeichnis
XIII
Herpertz-Dahlmann, Beate, Prof. Dr. med. Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Universitätsklinikum Aachen, Neuenhofer Weg 21, 52074 Aachen Hoff, Paul, Prof. Dr. med Dr. phil. Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstr. 31, Postfach 1931, 8032 Zürich, Schweiz Huber, Gerd, Prof. Dr. med Dr. h.c. Universitäts-Nervenklinik, Universität Bonn, Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn Janzarik, Werner, Prof. Dr. med. Psychiatrische Universitätsklinik, Voßstr. 4, 69115 Heidelberg Kircher, Tilo, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen Klosterkötter, Joachim, Prof. Dr. med Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität zu Köln, Kerpener Str. 62, 50924 Köln Kröber, Hans-Ludwig, Prof. Dr. med. Institut für Forensische Psychiatrie, Charité – UniversitätsmedizinBerlin, Limonenstr. 27, 12203 Berlin Leygraf, Norbert, Prof. Dr. med. Institut für Forensische Psychiatrie der Universität Duisburg-Essen, Rheinische Kliniken Essen, Virchowstr. 174, 45174 Essen Linden, Michael, Prof. Dr. med. Rehabilitationsklinik Seehof der BfA Teltow/Berlin, Lichtenfelder Allee 55, 14513 Teltow Maier, Wolfgang, Prof. Dr. med. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Bonn, Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn
XIV
Autorenverzeichnis
Mann, Karl, Prof. Dr. med. Lehrstuhl für Suchtforschung Universität Heidelberg, Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, 68159 Mannheim Marneros, Andreas, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Julius-Kühn-Str. 7, 06097 Halle Maurer, Konrad, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der J. W. Goethe-Universität, Heinrich-Hoffmann-Str. 10, 60528 Frankfurt Möller, Hans-Jürgen, Prof. Dr. med. Psychiatrische Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität, Nußbaumstr. 7, 80336 München Müller-Spahn, Franz, Prof. Dr. med. Psychiatrische Universitätsklinik Basel, Wilhelm-Klein-Str. 27, 4025 Basel, Schweiz Mundt, Christoph, Prof. Dr. med. Abt. Allgemeine Psychiatrie, Psychiatrische Universitätsklinik, Universität Heidelberg, Voßstr. 2, 69115 Heidelberg Naber, Dieter, Prof. Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistr. 52, 20246 Hamburg Nedopil, Norbert, Prof. Dr. med. Abt. für Forensische Psychiatrie, Psychiatrische Klinik, Klinikum der Universität München, Nußbaumstr. 7, 80336 München Norra, Christine, Dr. med. Universitätsklinikum Aachen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen Peters, Uwe Henrik, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität zu Köln, Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50931 Köln
Autorenverzeichnis
Podoll, Klaus, Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen Saß, Henning, Prof. Dr. med. Universitätsklinikum Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen Schneider, Frank, Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen Stadtland, Cornelis, Dr. med. Abt. für Forensische Psychiatrie, Psychiatrische Klinik, Klinikum der Universität München, Nußbaumstr. 7, 80336 München Süllwold, Lilo, Prof. Dr. med. Niedenau 49, 60325 Frankfurt a. M.
XV
1
1
Entwicklungen Werner Janzarik
Die geistige Entwicklung auf dem Weg zu einer Wissenschaft vom Menschen und Fortschritte eines Faches, das den Wissenschaftler auf diesem Weg geprägt hat, haben einen Ursprung und eine Geschichte. Mit Erinnerungen zurück bis in die Kindheit und die holsteinische Landschaft im Hintergrund, ist aus verwandtschaftlicher Nähe über Henning Saß und die gemeinsame Familienherkunft manches gesagt worden. Über die Frühgeschichte der geistigen Entwicklung, die Interessen, Anregungen, Zufälle, die den Weg in die Psychiatrie gewiesen haben, ist auch nach einer autobiographischen Skizze kaum etwas bekannt. Wie es seiner Wesensart entspricht, hat der Berichtende in eigener Sache Zurückhaltung geübt. Doch es gibt Hinweise. Nach einem Studium in Kiel, Wien, Mainz und dem Staatsexamen 1972 wieder in Kiel arbeitet der junge Arzt zunächst an den Psychiatrischen Kliniken in Kiel und in Mainz. Es sind die Jahre, in denen die Psychiatrie eine Episode selbstzerstörerischer antipsychiatrischer Tendenzen überwindet, Sozialpsychiatrie, Epidemiologie und in ihren Anfängen Diagnostikforschung das Feld besetzen und am Leitfaden der in die Neurochemie der Transmitter und Rezeptoren ausgedehnten Pharmakotherapie und der bildgebenden Verfahren sich die neurobiologische Grundorientierung durchzusetzen beginnt: Wiederkehr eines Perspektivenwechsels, wie er ein Jahrhundert zuvor die Nachhut der Psychiker verstummen und Psychiatrie sich als Hirnpathologie verstehen ließ. Eine klinischpsychopathologische Orientierung ist zu dieser Zeit in Kiel nach G.E. Störring und mit G. Schimmelpenning, in Mainz mit U.H. Peters, dem nahen Verwandten in der Rolle des großen Bruders, immer noch maßgebend. In Wien mag P. Berner, auch er Kliniker und Psychopathologe, den Studenten beeindruckt haben. Es spricht für eine Vorprägung, wenn der angehende Psychiater trotz des Wissens um eine bereits in den Hintergrund tretende Arbeitsrichtung 1976 an die Heidelberger Klinik geht unter einem Leiter, der als Psychopathologe erst spät und nur durch die Gunst einer besonderen hochschulpolitischen Situation auf diesen Platz gelangt ist. Ein ganzes Jahrzehnt bleibt Henning Saß in Heidelberg. H. Hippius wird ihn als Forensiker nach München holen und drei Jahre halten können. Wieder für ein Jahrzehnt wird er die Aachener Klinik leiten und schließlich seit 2001 dem Vorstand des Universitätsklinikums Aachen als hauptamtlicher Ärztlicher Direktor vorstehen. Der Heidelberger Assistent geht zunächst ganz in der klinischen Tätigkeit auf; hinzu kommt bald forensisches Interesse. Er ist ein verlässlicher, disziplinierter Arbeiter, der nicht viel Worte macht, zielstrebig, leistungsstark, klar denkend und handelnd, im Umgang emotional aufgeschlossen und kameradschaftlich in den dezent von nordischer Sprödigkeit mitgeprägten guten Formen. Bei der Einstellung war – was der darüber Entscheidende tunlichst für sich behalten hat – ins Gewicht gefallen, dass der Bewerber vor dem Studium zwei Jahre Wehrdienst
2
Werner Janzarik
hinter sich gebracht hatte und zum Reserveoffizier avanciert war. Ein soldatischer Wesenszug im besten Sinne, Selbstdisziplin und die Fähigkeit, besonnen zu führen, haben die Berufslaufbahn bis in die Leitung eines Großklinikums und den Vorsitz in wissenschaftlichen und berufspolitischen Gesellschaften und Gremien begleitet. Der junge Facharzt verfügt über klinische Erfahrung und forensische Praxis. Er ist vertraut geworden mit dem wissenschaftlichen Hintergrund des Faches und seiner zu dieser Zeit noch lebendigen psychopathologischen Tradition. Bei den im Hause gehaltenen Vorträgen und Diskussionen kann er mitreden. Man spürt die Begabung, einen zielgerichteten Willen und wundert sich nur mit Blick auf den „großen Bruder“, der im gleichen Alter schon habilitiert und noch als Privatdozent nach Mainz berufen worden war, dass ein wissenschaftlicher Ertrag ausbleibt. Mit einer ersten Arbeit über Probleme der Katatonieforschung ist 1981 der Bann gebrochen. Die Folge der Veröffentlichungen wird seither nicht mehr abreißen und sich dem vollen dritten Hundert annähern. Neben den eigenen Arbeiten, die hohen Anspruch an Qualität verraten, sind es in den Aachener Jahren auch Veröffentlichungen von Mitarbeitern, denen der Leiter der Arbeitsgruppe durch von ihm initiierte, komplettierte und revidierte Manuskripte als Mitautor zugehört. Der eigenen Kritik gilt das nach den Gebräuchen des Wissenschaftsbetriebes angereicherte Schriftenverzeichnis als „unangenehm ballastreich“. In zunächst gemeinsamer Arbeit mit K. Koehler, einem nach Ausbildung in den USA mit der neueren Diagnostikforschung vertrauten Mitarbeiter der Heidelberger Klinik, wird eine der bis in die Gegenwart konsequent verfolgten Arbeitsrichtungen aufgenommen. Dieser Konsequenz sind zahlreiche Einzelveröffentlichungen und wesentliche Beteiligung an der deutschen Bearbeitung der diagnostischen Manuale DSM-III und DSM-IV mit ihren Revisionen und Kommentierungen zuzurechnen. Seit 1992 erscheint als Mitautorin von Arbeiten zu den Themen Diagnostikforschung und Persönlichkeitsstörungen die Psychologin I. Houben. Lebensgang und Wissenschaft verflechten sich. Es sind Jahre einer Neuorientierung. Sie reicht, seit 1991 auch mit der Verantwortung für den „Nervenarzt“, über eigenes wissenschaftliches Tätigsein hinaus. Mit Querverbindungen untereinander und zur gleichen Zeit in Heidelberg begründet, beziehen sich zwei weitere Arbeitsrichtungen von durchgehender Präsenz auf die Persönlichkeitsstörungen und auf forensische Themen. Nach ersten Äußerungen zum Borderline-Syndrom werden 1986 in einer Nervenarzt-Arbeit „Zur Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen“ grundsätzliche Fragen angesprochen. Die in der Monographienreihe des Springer-Verlages 1987 erschienene Habilitationsschrift „Psychopathie – Soziopathie – Dissozialität“ führt auf der Grundlage eigener Gutachtenfälle den charakterologischen und den kriminologischen Aspekt seelischer Devianz zusammen. Allein oder gemeinsam, dann vor allem mit S. Herpertz als einer auf diesem Gebiet zunehmend eigenständigen Mitautorin und Mitherausgeberin von zwei Sammelwerken, wird in Aachen das Thema der Persönlichkeitsstörungen umfassend angegangen mit der Ausdehnung in die Varianten des Temperaments im Grenzbereich zu idiopathischen Psychosyndromen, in Psychotherapie, Kriminologie, Fragen der strafrechtlichen Verantwortlichkeit. Nach der Behandlung der „psychopathischen Persönlichkeiten“ durch K. Schnei-
Entwicklungen
3
der und der „Abnormen Persönlichkeiten“ durch N. Petrilowitsch erreicht die Pathocharakterologie durch die Einbeziehung neurobiologischer Methoden eine neue Ebene. Die forensische Arbeitsrichtung wird 1983 eingeleitet durch eine außerhalb des engeren Faches viel beachtete Übersichtsarbeit über Affektdelikte und einen Aufsatz zu der sie rechtlich von Fall zu Fall erfassenden problematischen Kategorie der tiefgreifenden Bewusstseinsstörung. Die Bereiche der Persönlichkeitsstörungen und der affektiv akzentuierten Delikte decken sich nicht mit den durch Dekulpierung oder, seltener, durch Exkulpierung privilegierten seelischen Störungen. Der Aufsatz „Ein psychopathologisches Referenzsystem zur Beurteilung der Schuldfähigkeit“ sucht 1985 den Ausschnitt abzugrenzen, in dem sich die Bereiche überschneiden und eine Privilegierung gerechtfertigt ist. Die in diesen drei Aufsätzen behandelte und um die Affektdelikte zentrierte Thematik wird erneut über eine 1993 herausgegebene Sammlung psychowissenschaftlicher und juristischer Beiträge die Strafrechtswissenschaft erreichen und in der interdisziplinären Diskussion fortwirken. Zusammen mit E. Habermeyer richtet sich das forensische Interesse in den letzten Jahren auch auf zivilrechtliche Fragen. So wie auf anderen Gebieten mit C. Mundt und H. Sauer aus dem Heidelberger Kreis werden in Aachen gemeinsame Vorhaben mit H.L. Kröber weitergeführt und zuletzt, von beiden Seiten mit eigenen Beiträgen, wieder aufgenommen in der Verantwortung für die Herausgabe eines ab 2005/06 erscheinenden Handbuches der forensischen Psychiatrie. Als voll tönender Cantus figuratus umschließen die drei hauptsächlichen Arbeitsrichtungen den psychopathologischen Cantus firmus. Die führende Stimme ist leiser, doch immer vernehmbar. Wie in der frühen Katatoniearbeit erscheint der psychopathologische Aspekt, wenn gelegentlich wieder schizophrene Phänomene behandelt werden oder wenn es, wie bei den bevorzugt bearbeiteten Persönlichkeitsstörungen, um Pathocharakterologie geht. Ausdrücklich gibt er sich in Aufsätzen zu erkennen, für deren Gegenstand der Autor allein zeichnet, seien es Persönlichkeitsstörungen oder Persönlichkeitsvarianten im Vorfeld idiopathischer Psychosyndrome, abweichendes und delinquentes Verhalten oder ein 1996 herausgegebener Band „Psychopathologische Methoden und psychiatrische Forschung“. Zuletzt ist es, 2003, ein Editorial „Psychopathologie im Wandel der Zeit“. Die Beiträge dieses Bandes haben vereinzelt frühere Themen wieder aufgenommen und variiert. Im Vordergrund steht die künftige Entwicklung der Psychiatrie. Nur eines der Kapitel hat mit der von P. Hoff gestellten Frage „Warum noch Psychopathologie?“ der psychopathologischen Stimmführung Nachdruck gegeben. Der Autor steht für eine über den wissenschaftlichen Gegenstand hinausgreifende Entwicklung, die der Neuorientierung des Faches zuzuschreiben ist: Psychopathologie als wissenschaftliche Grundorientierung verbindet sich notwendigerweise mit klinischem Erfahrungswissen und in der Regel mit praktischer Erfahrung und theoretischem Engagement in Forensik und Psychiatriegeschichte. Wer diesen Sektor des Faches als einer der wenigen, die es noch können, beherrschen und möglichst im universitären Bereich in leitender Stellung tätig sein will, muss, wie P. Hoff, ein ihn freundlich aufnehmendes Exil oder, wie M. Schmidt-
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Werner Janzarik
Degenhard aus dem Heidelberger Kreis, die innere Emigration wählen. Wie die Skepsis seines Beitrages verrät, ist mit G. Huber auch ein klinischer Psychopathologe der Vätergeneration in die innere Emigration gegangen. Der die Geschichte ausblendende Fortschritt weiß kaum noch, dass er es war, der um Jahre der modernen Technik voraus in mühevollen, groß angelegten und klinisch wie psychopathologisch ausgewerteten pneumencephalographischen Untersuchungsreihen die Bildgebung mit ihren zunächst von anderen kaum beachteten Möglichkeiten in die Psychiatrie eingebracht hat. Der Psychopathologe, der solche Wendungen bedauert, kann die sprunghafte Entwicklung nicht übersehen, die die Psychiatrie mit der Erweiterung ihrer Grundlagen durch Ergebnisse der neurobiologischen Forschung genommen hat. Ohne die Verlagerung des Interessenschwerpunktes wäre das überreichlich Neue nicht zu bewältigen gewesen. Dass Psychopathologie die Stellung der Grundlagenwissenschaft räumen musste, entspräche im Auf und Ab langsamer Wellenbewegung einem natürlichen Verlauf wissenschaftlicher Entwicklungen. Für vertieftes psychopathologisches Wissen und große Entwürfe ist gegenwärtig nicht die Zeit. Es muss genügen, wenn ein hinreichendes Maß an psychopathologischer Kenntnis vermittelt wird, das die klinische und forensische Praxis anleiten kann. Nach gründlicher Ausbildung lassen sich, den Anwendungsbereich naturwissenschaftlicher Methoden eingeschlossen, auf klinisch-psychopathologischer Grundlage viele Interessen innerhalb des Faches verfolgen. Die kaum noch angestrebte Beschäftigung mit Psychopathologie als Wissenschaft folgt einer Interessenrichtung, die vorerst wenig Zukunft hat. Der klinikferne Spezialist in der Rolle des Lehrenden, für den sich Psychopathologie auf das Auszählen und Verrechnen von Symptomen im Dienste einer reliablen Diagnostik reduziert, kann die Weitergabe klinischer Erfahrung und ihres psychopathologischen Hintergrundes nicht leisten. Der Weg, der Henning Saß und frühere Mitstreiter aus der Heidelberger Zeit in die Psychiatrie geführt hat, bevor er sich für jeden anders verzweigte, ist von klinischer Erfahrung und psychopathologischem Verständnis ausgegangen. Denselben Weg ist bei seiner Herkunft aus der von Psychopathologie wesentlich mitbestimmten Tübinger Tradition F. Schneider und sind manche Autoren dieses Bandes gegangen. Die Psychiatrie wird weiterhin Wandlungen durchmachen. Für den Nachdenklichen wird es, gleich mit welchen späteren Zielen, bei dem Weg bleiben, der von klinischer Erfahrung und psychopathologischem Verständnis seinen Ausgang nimmt. Fortschritte der Psychiatrie kommen derzeit allein aus den biologischen Wissenschaften. Die Fortschritte sind zu begrüßen, mögliche Gefahren sind zu bedenken. Als extreme Konsequenz einer gegenwärtig betonten Entwicklungsrichtung könnte man sich vorstellen, dass Psychiatrie das psychopathologische Fundament ganz verloren gäbe, sich in der Praxis auf die Koordinierung der Arbeitswege, medizinisch-technische Verrichtungen, Dokumentation beschränkte und sich als Wissenschaft je nach dem Forschungsschwerpunkt den Disziplinen der Neurologen, Neuropsychologen, Radiologen, Pharmakologen, Molekularbiologen, Genetiker zuordnete, schließlich auch Therapie und Forensik den hier schon tätigen Psychologen ganz überließe und mit den Traditionen eines eigenständigen und seiner selbst bewussten Faches nur noch Sache des Medizinhistorikers bliebe.
Entwicklungen
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Schon in der Annäherung ginge das Wesentliche bei solcher Entwicklung verloren.
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Kaum ein anderes medizinisches Fach ist so eng mit seiner Geschichte verbunden wie das psychiatrische. Das hat mit der Einzigartigkeit des Faches zu tun. Das Bündeln von biologischen, soziologischen, psychologischen, anthropologischen, gesellschafts-politischen, forensischen und anderen Aspekten trägt wesentlich zu der genannten Einzigartigkeit, aber auch zur Untrennbarkeit des psychiatrischen Faches von seiner geschichtlichen Entwicklung bei.
Während die Entwicklung der biologischen Theorien und Erkenntnisse mehr oder weniger autonom ohne große historische Dependenz im Raum stehen kann, sind alle anderen erwähnten Aspekte nur als geschichtliches Kontinuum verständlich. Gesellschaftliche Interferenzen und Attitüden, Stigma und Antistigma, Kustodialität und Liberalität, Psychogenese und Biogenese, Supportivität und Autarkie, Schuldfähigkeit und Unschuld, Qualitätssicherung oder Kompetenzstreit, um hier nur einige Aspekte zu nennen, sind Fragen, die die Psychiatrie seit ihrer Geburt begleiten, manchmal in evolutionärer und manchmal in zirkulärer Weise. Es ist ein folgenschwerer Irrtum, wenn Psychiater meinen, dass in dieser Zeit der Kurzlebigkeit von Ansichten und Erkenntnissen die Geschichte des psychiatrischen Faches nutzlos sei. Das Gegenteil ist der Fall: die Psychiatrie als eine gesellschaftlich hochpräsente und exponierte Wissenschaft und Heilkunde kann in ihrer wissenschaftlich-gesellschaftlichen Aufgabe vor Irrtümern, Fehlleistungen und Fehlentwicklungen geschützt werden, aber auch erfolgreich neue Entwicklungen, Erweiterungen und Zielsetzungen anstreben, wenn die Kenntnisse von vergangenen Bewegungen und Entwicklungen sowohl in ihrer evolutionären als auch in ihrer zirkulären Form immer präsent sind.
Die Anfänge der modernen Psychiatrie Sucht man den Ursprung der Psychiatrie, so muss man ihn im Ursprung der gesamten Medizin suchen. Psychische Störungen und Erkrankungen wurden als solche – was den abendländischen Kulturkreis betrifft – schon zu Zeiten Homers erkannt und auch schon damals von Ärzten als Krankheiten und nicht von Priestern oder Magiern als durch Dämonen und Gottheiten verhängte Strafen dargestellt (Kudlien 1967). Hippokrates und die hippokratischen Ärzte hatten bereits im 5. 1
Dieses Manuskript basiert auf einer Publikation des Verfassers in der Zeitschrift „DIE PSYCHIATRIE“ 2004, S. 1–8.
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Jahrhundert vor Christus – wie schon der römische Enzyklopädist Celsus in seinem Werk „Prooemium“ zu „De medicina“ bemerkte – die Medizin von der Philosophie getrennt „separare ab studio sapientiae“ (Kudlien 1967). Für die Psychiatrie steht fest, dass die Trennung der Psychiatrie von Philosophie, Theologie und Aberglaube von Hippokrates in seinem Buch „Über die heilige Erkrankung“ vollzogen wurde. Unter der Bezeichnung „Heilige Erkrankung“ versteht Hippokrates zwar die Epilepsie, doch gleichzeitig wird hier der Beginn der wissenschaftlichen Psychiatrie dokumentiert. Psychische Störungen, Störungen der Wahrnehmung, der Affektivität, des Antriebs und des Verhaltens werden als biologische, durch Störungen des Gehirns verursachte Erkrankungen dargestellt: „Auf jeden Fall müssen die Menschen wissen, dass die einzige Quelle von Lust und Freude, Lachen und Scherzen sowie auch von Traurigkeit und Sorge, von Dysphorie und Weinen das Gehirn ist. Durch das Gehirn denken wir, sehen wir, hören wir und unterscheiden wir schön von unschön, gut von böse, angenehm von unangenehm [...]. Durch das Gehirn werden wir verrückt oder geraten in Rage, wir bekommen Ängste und Befürchtungen, die uns in der Nacht oder auch tagsüber befallen, und Schlaflosigkeit, oder wir machen Fehler, wir machen uns grundlose Sorgen, wir sind unfähig, die Realität zu erkennen und stehen teilnahmslos dem gewöhnlichen sozialen Leben gegenüber. Alle diese Dinge erleiden wir durch das Gehirn, wenn es nicht gesund ist [...]“ (Marneros 2004, S. XXVIII). Die Ansichten Hippokrates und der hippokratischen Ärzte, dass die „Seelenstörungen“ Störungen des Gehirns sind, wurden von den Großen der griechischen und römischen Antike wie Galenus von Pergamon, Soranus von Ephesos, Aurelianus und Aretäus von Kappadokien weiter verfolgt und ergänzt (Angst u. Marneros 2001; Marneros 2004; Marneros u. Angst 2000). Mehr als zweitausend Jahre später bekam die so angezeigte Wissenschaft und Heilkunde ihren heutigen Namen: Psychiatrie. Dies geschah in Deutschland, und zwar in Halle, im Jahre 1808. Der Vater des Wortes Psychiatrie ist auch gleichzeitig der „Urheber der psychischen Medizin in Deutschland überhaupt“, wie Heinroth ihn im Jahre 1818 bezeichnete beziehungsweise nach Meinung Leibbrands und Wettleys (1961) der weltweite Gründer der „eigentlichen Psychiatrie“: Johann Christian Reil (Marneros u. Pillmann 2004). Johann Christian Reil hat gemeinsam mit seinen Zeitgenossen Vincenzo Chiarugi in Italien und Philippe Pinel in Frankreich Neues bewirkt und wesentlich dazu beigetragen, Düsteres zu beenden. Zum Wirken von Chiarugi, Pinel und allen anderen „Gründern“ der Psychiatrie siehe Leibbrand und Wettley (1961), Alexander und Selesnick (1966) oder Howells (1975). Nach dem Untergang der griechischrömischen Antike herrschte eine unglaubliche Inhumanität in der Behandlung psychisch Kranker im christlichen Europa (Alexander u. Selesnick 1966). Gewiss gab es in dem düsteren Bild, das Europa diesbezüglich abgab, helle Ausnahmen, allen voran in Spanien. So kann man sagen, dass nicht Pinel, sondern die Ärzte von Valencia im Jahre 1409 die ersten waren, die die psychisch Kranken „aus ihren Ketten befreiten“ und humane Behandlungsmethoden einführten. Bereits durch die Araber war dort die antike Tradition einer humanen Behandlung psychisch Kranker eingeführt worden. In der Anstalt von Saragossa wurde die Ar-
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beitstherapie zur Heilung psychisch Kranker eingesetzt (was auch Reil in seinen „Rhapsodieen“ als Beispiel nennt). Als vorbildlich galt jedoch nicht nur die Anstalt in Valencia, sondern auch die in anderen spanischen Städten wie Sevilla, Valladolid, Palma de Mallorca, Toledo und Granada (Alexander u. Selesnick 1966). Diese hellen Ausnahmen in der großen Dunkelheit betrafen aber lediglich Versorgung und Einstellung zu psychisch Kranken, es gab kaum wissenschaftliche Betrachtungen von psychischen Störungen. Erst Ende des 18./Anfang des 19. Jahrhunderts begann die Formierung einer Wissenschaft, die im Jahre 1808 in Halle auch ihren Namen bekam: Psychiatrie.
Die Anfänge einer humanen Heilkunde und einer medizinischen Wissenschaft Es ist nicht nur schwierig, sondern manchmal auch töricht, in der Neuzeit jemanden als den „Vater“ einer Wissenschaft und Heilkunde im Sinne der Ausschließlichkeit zu bezeichnen. Der Begriff „Gründer“ oder „Vater“ einer Wissenschaft kann nur verstanden werden als derjenige, der Wissen sowohl aus vergangenen Epochen als auch aus zeitgenössischen Quellen und Aktivitäten selektierend bündelt, original interpretiert und mit prägender Dynamik präsentiert. Näher an diese Definition kommt – trotz des wesentlichen Beitrags der schon erwähnten anderen Persönlichkeiten – das Wirken von Johann Christian Reil. Das ist der Grund, warum wir uns in dieser Abhandlung vorwiegend auf Reils Wirken konzentrieren. Johann Christian Reil wurde 1759 in Rhaude in Ostfriesland geboren. Er studierte Medizin, ein Semester in Göttingen, den Rest in Halle und promovierte 1782 zum Doktor der Medizin. 1778 wurde er zuerst zum Professor der Medizin an der Universität Halle berufen, wo er 23 Jahre tätig war. Außerdem wurde er Stadtphysikus der Stadt Halle. Im Jahre 1810 wechselte er zur neu gegründeten Univesität zu Berlin, wo er zwei sehr unglückliche Jahre verbrachte. 1813 starb er nach der Völkerschlacht in Folge eines „Kriegstyphus“ in Halle, wo er bis heute auf dem „Reilberg“ (dem heutigen Bergzoo von Halle) begraben ist (ausführliche Biographie in Marneros u. Pillmann 2004). Die Berechtigung des Titels „Urheber der psychischen Medizin in Deutschland“ und „deutscher Pinel“ basiert auf fast allen seinen Werken vom „Bau des Gehirns“, über die „Ganglien“, „Der Entwurf einer Therapie“ bis zur „Topik der Psychiaterie“. Allerdings sind zwei seiner Werke die wichtigsten, tragenden Säulen: die im Jahre 1802 publizierten „Rhapsodieen“ und die sechs Jahre später publizierte Abhandlung „Über die Topik der Psychiaterie“. Reils „Rhapsodieen“ umfassen 504 Seiten und beinhalten 28 Paragraphen. Man fragt sich, warum er gerade die griechische Bezeichnung für „zusammengenähte Lieder“ oder „Gedichte“ oder „Prosa“ für dieses Werk gewählt hat. Es ist nicht zu übersehen, dass der heutige Leser an diesem Namen Anstoß nimmt und mit einem abwertenden oder mitleidigen Lächeln auf den Namen „Rhapsodieen“ reagiert. Aber wahrscheinlich nur jener Leser, der nie Reils „Rhapsodieen“ gelesen hat. Jeder der Paragraphen beinhaltet praktisch ein Grundprinzip der Psychiatrie. Einige von diesen Prinzi-
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pien sollen hier zusammengefasst dargestellt werden (ausführlich in Marneros u. Pillmann 2004): Psychische Krankheiten sind universal und können jeden von uns treffen Daher ist das „Tollhaus“ eine Miniatur und Abbreviatur der Welt. Insofern ist für Reil unverständlich, dass angesichts der Tatsache, dass jeder von uns psychisch krank werden kann, die Menschen so unbarmherzig mit psychisch Kranken umgehen wie die Menschen der damaligen Zeit. Er beschreibt in beklemmender Weise den Zustand der psychisch Kranken in Deutschland um die Jahrhundertwende vom 18. zum 19. Jahrhundert. Die Beschreibungen Reils sind so aufdringlich und dokumentieren so deutlich seine hohe Empathie, seine revolutionären Einstellungen und leidenschaftliches Engagement, dass viele dazu bewogen wurden, ihn als den „deutschen Pinel“ zu bezeichnen (Marneros u. Pillmann 2004). Humane Anstalten als Basis hochwertiger Versorgung „Die ganze Verfassung dieser tollen Tollhäuser entspricht nicht dem Zweck der erträglichsten Aufbewahrung; und noch weniger der Heilung der Irrenden“ (Reil 1803, S. 16). Er vertrat jedoch die Auffassung, dass reformierte, humane Anstalten die Basis der Fürsorge für psychisch Kranke sein müssen. Dies ist verständlich, denn die Gegebenheiten der damaligen Zeit und die Begründungen Reils, vor allem was die Armut und Entbehrungen der Bevölkerung betraf, sind überzeugend. Er empfahl die Gründung von zwei Sorten von Anstalten: solche für unheilbar psychisch Kranke und solche für die heilbar psychisch Kranken, die eine unterschiedliche Organisation und Funktion und Intention haben müssen. Vom Irrenhaus zur Heilanstalt Die Gründe, die Johann Christian Reil den Ehrennamen „deutscher Pinel“ einbrachten, sind nirgendwo besser zu erkennen als in den Paragraphen 23 bis 28 seiner „Rhapsodieen“, in denen er das Irrenhaus zur Heilanstalt erklärte und bis in die Details die architektonische Einrichtung, die Möblierung und Organisation, die die Qualifikation der Bediensteten sowie die Funktionsregeln der Anstalt beschreibt und mit einem Appell an die Regierenden und die Gesellschaft endet, sich die Sache der psychisch Kranken zu Eigen zu machen und als eine Sache der Menschenwürde und Menschenrechte zu betrachten. Das Irrenhaus, um als Heilanstalt funktionieren zu können, „muss so construiert seyn, dass alle Kräfte zur Heilung der Kranken vorräthig sind, harmonisch in einander greifen und nichts ihrem freien Spiele widerstreite“ (Reil 1803, S. 453). Die Antistigmakampagne und das Primat der Humanität Gegen das Stigma, das die psychisch Kranken begleitet, helfen nicht nur Veränderungen von Einstellungen, sondern praktische Strategien: die Heilanstalten für psychisch Kranke sollen so aussehen wie jedes andere Krankenhaus. Die Bezeichnung „Irrenhaus“ soll eliminiert und durch einen anderen Namen ersetzt werden, etwa „Pensionsanstalt für Nervenkranke“ oder „Hospital für die psychische Kurmethode“. Sechs Jahre danach, mit der Einführung der Bezeichnung „Psychiatrie“, sollten die „Irrenhäuser“ diese neue Bezeichnung bekommen, die damals nicht nur
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nicht diskriminierend war, sondern die engste Beziehung zur üblichen Medizin demonstrierte. Die neuen Anstalten sollten Maßnahmen treffen, damit psychisch Kranke nicht weiter stigmatisiert werden. Sie sollen klein sein, „nur für 20 Kranke zur gleichen Zeit“, und „es muss einen grossen freien Platz zum Exerciren und zu gymnastischen Uebungen; Anstalten zu Concerten, Schauspielen und zu anderen Uebungen der Aufmerksamkeit haben. Es muss eine Vorrichtung haben, durch welche der Kranke scheinbaren Gefahren ausgesetzt und dadurch zur Selbsthülfe aufgemuntert wird“ (Reil 1803, S. 462). Der Psychiater als Edelarzt Psychiater sollen nur die Besten der Ärzte sein, bestens ausgebildet und mit der bestmöglichen Ausstattung zur Ausübung ihres Berufes. Darüber hinaus gilt: „Ihr Charakter sey unbescholten, ihr Herz edel; Menschenliebe und Pflichtgefühl leite jeden ihrer Schritte; fern sey aller Eigennutz, Liebe für die Kunst und Trieb, das vorgesteckte Ziel zu erreichen, belebe ihre Thätigkeit. Sanftmuth und Ernst wechsele auf ihrem Gesicht, wie die Umstände es wollen; ihr Herz sey so fern von kalter Barbarey als von ohnmächtiger Gelindigkeit. Durch Ueberlegenheit ihrer Talente, Mässigung ihrer Leidenschaften und durch Würde in ihrem Betragen sollen sie sich die Liebe und Achtung der Irrenden erwerben“ (Reil 1803, S. 475– 476). Freie Intervalle und Prophylaxe Reil macht sich Gedanken, wie man mit psychisch Kranken während „heller Zwischenzeiten“ umgeht. Sehr modern klingen seine Empfehlungen zur Behandlung der Kranken während der hellen Perioden mit Vermeidung der – heute würden wir sagen – „high expressed emotions“, mit stufenweiser Rehabilitierung, Vermeiden von Überforderungssituationen und von Über- oder Unterstimulation. Schuldfähigkeit psychisch Kranker Die Problematik, die bis heute die Frage der Schuldfähigkeit von psychisch Kranken begleitet, wurde schon vor über 200 Jahren von Reil trefflich formuliert: „Haben die hellen Zwischenzeiten Einfluss auf die Zurechnung? Eine schlüpfrige Aufgabe für den Criminalisten und für den gerichtlichen Arzt. Zuvörderst müssen in dieser Beziehung die Intermissionen, die allerdings der Zurechnung fähig sind, unterschieden werden von den Remissionen. Wie schwer ist schon dies! Dann bestimme man den Grad der Remission, der bey intensiven Grössen nicht positiv bezeichnet werden kann. Ferner kömmt es darauf an, ob die Remission scheinbar oder wahr sey. [...] Endlich muss ausgemittelt werden, ob die Handlung in der Remission oder in einem wiederkehrenden Anfall geschehen sey. Und zuletzt ist noch zu erwägen, ob die in Anfrage stehende Handlung mit dem Gegenstand des Wahns eine oder keine Verbindung habe? Allein da es überhaupt schon schwer ist die Gesetze concreter Associationen nachzuweisen, wer vermag dann, es zu entscheiden, ob Vorstellungen und Handlungen, die nach unseren Ansichten keine Verknüpfung haben, diese nicht in einem verrükten Kopf haben können?“ (Reil 1803, S. 334–446).
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Mit Philippe Pinel, dem Zeitgenossen Johann Christian Reils, begann eine Bewegung, die immer noch anhält. Und hierin liegt die Bedeutung seines zugegebenermaßen symbolträchtigen Wirkens. Es blieb nicht nur ein heller Fleck auf einer dunklen Wand, sondern es begann eine Bewegung, die im Laufe der Zeit die gesamte Wand aufhellte. Diese Symbolik ist weder mit Reil noch mit Langermann oder mit irgendeinem Deutschen in Verbindung zu bringen. Es gab in Deutschland in jener Zeit weder publikumswirksame Symbolik noch revolutionäre Dramatik. Wenn man aber an Symbolik und Dramatik hängt, kann man Reil schwer als „Pinel“ bezeichnen, es sei denn wegen des gemeinsamen Idealismus. „Zur Befreiung der deutschen psychisch Kranken von ihren Ketten“ in der stillen Praxis hat wahrscheinlich Langermann in Bayreuth viel mehr beigetragen, weil er als Direktor eines Krankenhauses auch die praktischen Möglichkeiten der Realisierung hatte, die Reil weitgehend fehlten. Langermann wird mehrfach in verschiedenen Angelegenheiten diesbezüglich von Reil selbst lobend zitiert. Allerdings zeigte Reil mit seinen Visionen und seinem Pathos sowie seinem theoretischen Gerüst die Richtung, die die Reformen gehen mussten (Fischer-Homberger 1975). Ein Vergleich der Leistungen des Visionärs Johann Christian Reil jedoch mit denen des Praktikers Johann Gottfried Langermann (1768–1832), der sich nach der Meinung von Eulner und Glatzel (1958) aufdrängt, ist unseres Erachtens nur partiell zulässig. Langermann, der nach seiner Dissertation im Jahre 1797 von Jena nach Bayreuth ging und 1805, zwei Jahre nach Erscheinen der „Rhapsodieen“, das Irrenhaus „St. Georg“ in Bayreuth in eine psychische Heilanstalt für Geisteskranke umfunktionierte, hatte damit als Direktor eines Irrenhauses die Möglichkeiten des Praktizierens und Umsetzens, die Reil eben nicht hatte. Der eine war der feurige Visionär, der andere, Langermann, der konsequente Pragmatiker. Dies zeigte sich auch in seiner Tätigkeit im Preußischen Ministerium, in dem er entscheidenden Einfluss auf die Gestaltung der Irrenhäuser und Heilanstalten in Preußen hatte. Als exemplarisch gelten dafür die neuen Einrichtungen der Irrenanstalten in Siegburg (1825) und fünf Jahre später in Leubus (Eulner u. Glatzel 1958). Reil selbst empfiehlt im Paragraph 25 seiner „Rhapsodieen“ für die Leitung einer Heilanstalt ausdrücklich Langermann in Bayreuth sowie Erhard und Meyer in Berlin (Reil 1803, S. 478).
Die Geburtsstunde der Psychotherapie Einer der wichtigsten Bestandteile der „Rhapsodieen“ ist die Einführung der Psychotherapie. Reil entwirft die „Psychische Curmethode“, wobei er damit meint, Therapie durch psychische Mittel; dies entspricht vollständig dem heutigen Begriff der Psychotherapie. Die Einteilung der Heilmittel in chirurgische und chemische ist nach Ansicht Reils unvollständig, „denn es giebt noch andere Dinge, die Heilmittel sind, weil sie Krankheiten heben; aber weder chemisch, noch mechanisch, sondern psychisch wirken. Diese Kräfte, die psychisch wirken, liegen auch, wenn sie auf den bestimmten Zweck der Heilung der Krankheiten hinwirken, innerhalb der Grenze der Heilmittellehre“ (Reil 1803, S. 25). Er sieht in der Einfüh-
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rung der „psychischen Therapie“ eine enorme Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten der Medizin insgesamt. Die Therapie mit psychischen Methoden wirke sowohl auf psychische als auch auf körperliche Erkrankungen. Allerdings benötigt man für die Anwendung der Psychotherapie begabte und tüchtige Ärzte, denn „der psychische Arzt scheint ein vorzügliches Talent, grossen Scharfblick, mehr Kenntnisse und Fertigkeiten nöthig zu haben als jeder andere Heilkünstler, der direct auf den Körper wirkt“ (Reil 1803, S. 32). Die Grenze der Psychotherapie wird durch verschiedene Faktoren markiert, etwa durch den Widerstand der Patienten, den fehlenden Zugang, die Schwere oder die Chronizität der Erkrankung. Ausführlich werden im Paragraph 15 der „Rhapsodieen“ die Mittel und Methoden für die psychischen Therapiemethoden beschrieben. Manche von ihnen erzeugen bei dem modernen Leser Entsetzen, andere wirken lächerlich, viele davon jedoch stellen in ihrer heutigen Verfeinerung und Entwicklung die Basis mancher noch aktuellen therapeutischen Methoden dar. Die Frage, ob Reil der Begründer der modernen Psychotherapie ist, kann unseres Erachtens nicht dadurch beantwortet werden, ob seine Methoden und die von ihm vorgeschlagenen Mittel bis heute weiter existieren. Vielmehr sollte sie nur unter dem Aspekt beantwortet werden, ob die Idee einer Therapie oder Teiltherapie von psychischen und körperlichen Erkrankungen mit psychischen Therapiemethoden fruchtbar war oder nicht. Und die Geschichte hat gezeigt: sie war fruchtbar. Trotz einiger polemischer Reduzierungsversuche mancher Kritiker wie etwa Schrenk (1973) kann man der Feststellung Petzolds zustimmen: „Man muß ihm das Verdienst zuerkennen, als erster einen Entwurf für eine Psychotherapie geschaffen zu haben, der wissenschaftlich fundiert und bis ins Detail ausgestaltet ist“ (Petzold 1957, S. 178). Alexander und Selesnick (1966) meinen, dass Reil im Vergleich zu Pinel und anderen Zeitgenossen experimentierfreudiger, intuitiver und konsequenter in der Anwendung des psychotherapeutischen Aspektes in der Behandlung war, aber sie meinen auch, dass er seiner Zeit voraus war. Ebenfalls ist Schott zuzustimmen, dass Reil „die zentrale Denkfigur der medizinischen Psychologie und Psychotherapie des 19. und 20. Jahrhunderts vorweggenommen hat“ (Schott 1993, S. 34).
Die Schöpfung des Wortes Psychiatrie In dem Periodikum „Beyträge zur Beförderung einer Kurmethode auf psychischem Wege“, das Johann Christian Reil zusammen mit dem Philosophen Johann Christoph Hoffbauer – der auch Professor in Halle war – herausgab, findet man einen Aufsatz von ihm, der 118 Seiten umfasst, mit dem Titel „Ueber den Begriff der Medicin und ihre Verzweigungen, besonders in Beziehung auf die Berichtigung der Topik der Psychiaterie“. Das war das erste Mal in der Geschichte, dass das Wort „Psychiaterie“ auftrat, das einige Jahre später von Reil selbst in „Psychiatrie“ umgewandelt wurde (Marneros u. Pillmann 2004). Die Schöpfung des Wor-
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tes „Psychiaterie“ war kein Nebenprodukt, geschah nicht aus einer Laune heraus und auch nicht durch Zufall, sondern basierte auf tiefgreifenden theoretischen Überlegungen, die Johann Christian Reil in der erwähnten 118-seitigen Publikation begründete. Die zwei wichtigsten Begründungen sind erstens: Das Prinzip des Kontinuums von Psyche und Soma, und zweitens: Das Prinzip der Untrennbarkeit der Psychiatrie von der Gesamtmedizin. „Es giebt nur eine Medicin, sofern es eine Naturkunde ist, die auf den einen Zweck der Heilung angewandt wird. Die Prädikate ihrer Differenzen gehören also nicht ihr, sondern ihren Theilen an, von welchen sie das Ganze ist. Es giebt also keine psychische Medicin, sondern eine Psychiaterie; eine Chirurgie, aber keine chirurgische Medicin. Denn die Prädikate, durch welche das Ganze in Theile zerfällt, können nicht auch wieder dem Ganzen beygelegt werden. Auch kann die Trennung der Medicin in Chirurgie, Arzneykunde und Psychiaterie, weder von der Differenz der Krankheiten, noch von der verschiedenen Qualität der Mittel, an sich betrachtet, ausgehen, durch welche sie geheilt werden. Denn wenn auch die drey Seiten des Menschen in seinem gesammten Handeln, wie in seinem Leiden, sich in sehr verschiedenen Verhältnissen offenbaren, und in seinen Krankheiten bald die psychische, bald die chemische oder mechanische Seite, als hervorstechend verletzt, erscheint; so ist damit doch keine absolute, sondern eine bloß relative Differenz gesetzt, sintemahl keine jener Seiten allein, sondern alle zugleich, nur mit einem Ueberwiegen der einen oder der andern, afficirt werden kann. Daher finden wir auch niemals reine psychische, oder reine chemische und mechanische Krankheiten, sondern in allen stralt das Ganze wieder: Affektion des einen Lebensprocesses, der bald diese, bald jene seiner Seiten stärker herauswirft“ (Reil 1808, S. 169–170). Reil sieht die Psychiatrie als eine rein medizinische Disziplin und warnt die Philosophen (bzw. Psychologen) scharf vor „Einverleibungsgelüsten“: „So würde es auch eine unphilosophische Anmassung der Philosophen seyn, wenn sie die Psychiaterie von der Medicin trennen und dieselbe sich zueignen wollten. Nur die reine Wissenschaft der realen und idealen Natur des Menschen gehört in die Philosophie; aber die Anwendung derselben auf die Heilung der Krankheiten macht das Wesen der Medicin aus, die jede Erkenntnisart, die zu ihren Zwecken führt, nimmt, wo sie sie findet. Was sich mit dieser bestimmten Technik befasst, ist nicht mehr Philosoph, sondern Arzt“ (Reil 1808, S. 165). Reil hält die Psychiatrie neben Arzneikunde und Chirurgie für einen der drei wichtigsten Hebel der Medizin. Nach seiner Auffassung sind Psychosomatik und medizinische Psychologie untrennbare Bestandteile der Psychiatrie. Trotz seines leidenschaftlichen Plädoyers, die reine Psychiatrie als medizinische Wissenschaft zu sehen, die engstens mit dem „Chemischen und Physischen“ bzw. „Mechanischen“ zusammenhängt, und für ihre scharfe Abgrenzung von der Philosophie macht Reil klar, dass eine Theorie der Psychiatrie ohne Berücksichtigung der Psychologie unmöglich ist. Psychologie ist für die „Theorie der Psychiaterie“ fundamental (Reil 1808). Wenige Jahre nach seiner Schöpfung begann das Wort „Psychiatrie“ seinen Siegeszug durch die ganze Welt. Der Erste in Deutschland (und zwar auch in Halle), der Vorlesungen über psychische Erkrankungen unter der Bezeichnung „Psychiatrie-Vorlesung“ angezeigt hat, war wohl Reils Lieblingsschüler Christian
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Friedrich Nasse (Eulner 1970; Eulner u. Glatzel 1958). Nasse wurde im Jahre 1816 Ordinarius und „Irrenarzt“ in Halle, aber folgte 1819 einem Ruf an die neugegründete Universität Bonn, wo er fast 32 Jahre lang lehrte und dort die Psychiatrie gründete (Kirchhoff 1921).
Zur Theorie der Psychiatrie Reil legt eine Theorie der Psychiatrie vor, in der er zwischen „Arten“, bei denen die „Dynamik des Gehirns“ in Beziehung auf seine Funktion als Seelenorgane krank und durch stete Symptome charakterisiert ist und „Varietäten“, die durch individuelle und Umweltfaktoren gestaltet werden können, unterscheidet. Er versucht, auf über 40 Seiten (Reil 1803, Paragraph 20) an Hand von Kasuistiken und Literaturquellen die psychischen Erkrankungen zu klassifizieren. Er unterscheidet die Ursachen der „Geisteszerrüttungen“ in äußere und innere, wobei er alle inneren Ursachen des Wahnsinns als Krankheiten des Körpers betrachtet. Von zentraler Bedeutung für seine Theorie der Psychiatrie sind die „Störungen des Seelenorgans“. Der biologische Aspekt in der Psychiatrietheorie Reils ist eng verbunden mit seinen Leistungen als „genialer Hirnforscher“ (Scharf 1960). Francis Schiller (1970) vertritt die Auffassung, dass Reil das Gehirn so fundamental vorstellt, wie das nur einer oder zwei andere seit Thomas Willis getan haben. Zu Recht, wenn wir seine damals bahnbrechende hirnanatomische Studie betrachten, vor allem über die „Cornea radiata“, „Insula Reili“, „Sulcus circularis Reili“, „Trigonum lemnisci“ und „Vallecula Reili“. Seine Arbeiten zum „Seelenorgan“ (Schott 1988) stellen einen Treffpunkt aller seiner Aktivitäten in Anatomie, Physiologie, innerer Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie dar (vgl. die ausführliche Arbeit von Heinz Schott 1993). Nach Schotts Meinung führt uns Reils Begriff des „Seelenorgans“ mitten in den Kern seines Denkens, Spekulierens und Therapierens (Schott 1993). Reils Schrift „Von der Lebenskraft“ (Reil 1795) – sein theoretischer Ausgangspunkt orientiert sich an Schellings „Naturphilosophie“ – gilt nicht nur als das Hauptwerk des alten Vitalismus und wird heute als ein Klassiker der Medizingeschichte bezeichnet (Schott 1993), sondern stellt für uns zusammen mit seiner zwar 1794 entstandenen, aber erst im Jahre 1811 publizierten Schrift „Über die eigenthümlichen Verrichtungen des Seelenorgans“ die Basis dar, um seine psychiatrisch-psychotherapeutischen Ansichten und Methoden zu verstehen (Reil hat wohl die Dissertation von Büttner „Functiones organo animae peculiares“ mitverfasst). Viele seiner psychiatrischpsychotherapeutischen Therapiemethoden, die später in den „Rhapsodieen“ und anderswo dargestellt worden sind, basieren auf seinem Begriff der Reizbarkeit. Er schreibt in seiner Schrift „Von der Lebenskraft“: „Diese Eigenschaft tierischer Organe, daß sie sich durch eine äußere Ursache bestimmen lassen, ihren gegenwärtigen Zustand durch sich selbst zu verändern, heißt Reizbarkeit“ (Reil 1795, S. 46). Die Dysregulation der Reizbarkeit des Seelenorgans kann durch somatische und psychotherapeutische Methoden reguliert werden. Der Begriff des Seelenor-
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gans spielt in der Psychotherapie Reils eine zentrale Rolle zur Begründung und Rationalisierung seiner Methoden, und wie Schott (1993) bemerkt, indem er gerade in seinem psychotherapeutischen Ansatz das Seelenorgan in die physikalische Reiztherapie einschließt, macht er es „manipulierbar“ im Sinne der Medizin und der Pädogogik, das Seelenorgang sei „das Gehirn oder dessen Theil, wo die Veränderungen der Sinnorgane sich in Empfindungen verwandeln [...]“(Reil 1811, S. 8). Reils 1807 publizierte Schrift „Ueber die Eigenschaften des Ganglien-Systems und sein Verhältnis zum Cerebral-System“ wird von manchen als die Geburtsstunde der Tiefenpsychologie bezeichnet (Schott 1993). Schott sieht Reils Auffassung, „das Ganglien-System ist in der vegetativen Sphäre der Repräsentant einer bewußlosen [...] Spontaneität“ (Reil 1807, S. 216) in enger Verwandschaft stehend mit dem späteren Gedanken der Tiefenpsychologie von einem unbewussten Willen. Reil hat nach Auffassung Schotts „hier der aufkeimenden Tiefenpsychologie der Romantik ein physiologisches Erklärungsmodell geliefert, mit dem erstmals psychische, psychopathologische und übernatürliche Phänomene (insbesondere der Somnambulismus) psychodynamisch erklärt und aus dem Modell abgeleitet werden konnten. Das Ganglien-System impliziere die Idee von unbewußtem Seelenleben“ (Schott 1993, S. 33).
Die Gründung der psychiatrischen Journalistik Eine Wissenschaft braucht Publikationsorgane. Sie sind nicht nur das äußere Zeichen ihrer Existenz, sondern auch ihre conditio sine qua non. Leibbrand und Wettley (1961) sehen in Johann Christian Reil den Begründer der psychiatrischen Journalistik. Nachdem das „Magazin zur Erfahrungsseelenkunde“ – von Karl Philipp Moritz, die erste psychiatrische Zeitschrift der Welt (Reil 1816) – eingestellt worden war, gab Reil zusammen mit Kayssler das „Magazin für psychische Heilkunde“ heraus. Dieses Magazin erschien in drei Heften in den Jahren 1805 und 1806. Zwei Jahre später gründete er mit Jochen Christoph Hoffbauer, Professor der Philosophie in Halle, die „Beyträge zur Beförderung einer Curmethode auf psychischen Wege“, die bis 1812 existierten. Der Schüler Reils Friedrich Nasse gründete im Jahre 1818 eine rein ärztliche psychiatrische Zeitschrift („Zeitschrift für Anthropologie“). Der erste jedoch, dem es gelang, eine langlebige psychiatrische Zeitschrift herauszugeben, war ein anderer in Halle tätiger Psychiater, nämlich Heinrich Philipp August Damerow, der Gründer der heutigen Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde. Im Jahre 1844 gab er die „Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychisch-gerichtliche Medizin“ in Verbindung mit Gerichtsärzten und Kriminalisten heraus. Die Zeitschrift existierte über 100 Jahre, und erst im Jahre 1949 im Rahmen der deutschen Teilung wurde sie eingestellt (Marneros u. Pillmann 2004). Die Psychiatrie der Neuzeit ist inzwischen in die Jahre gekommen. 200 Jahre erfreulicher und weniger erfreulicher Entwicklungen. Manche der Visionen ihrer Gründer sind Realität geworden, andere dagegen noch nicht. Manche Probleme, manche Einstellungen, manche Zweifel begleiten diese Wissenschaft und Heil-
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kunde durch ihre ganze Entwicklung und sind heute genau so aktuell wie vor 200 Jahren. Vieles ist erreicht, vieles muss noch erreicht werden. Vor allem aber ist das Ziel von Johann Christian Reil erreicht, die Psychiatrie als eine gleichwertige Wissenschaft zu etablieren: „Psychiaterie, Arzneykunde und Chirurgie sind die drey Hebel der ärztlichen Kunst“ (Reil 1808, S. 241).
Literatur Alexander FG, Selesnick ST (1966) The history of psychiatry. Harper & Row, New York Angst J, Marneros A (2001) Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. J Affect Disord 67: 3–19 Eulner HH (1970) Die Entwicklung der medizinischen Spezialfächer an den Universitäten des deutschen Sprachraums. Enke, Stuttgart Eulner HH, Glatzel W (1958) Die Psychiatrie an der Universität Halle. Wissenschaftliche Zeitschrift der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg 6: 68–75 Fischer-Homberger E (1975) Germany and Austria. In: Howells JG (ed) World history of psychiatry. Brunner/Mazel Publishers, New York, pp 256–290 Howells JG (1975) World history of psychiatry. Brunner/Mazel Publishers, New York Kirchhoff T (1921) Deutsche Irrenärzte. Einzelbilder ihres Lebens und Wirkens. Springer, Berlin Heidelberg New York Kudlien F (1967) Der Beginn des medizinischen Denkens bei den Griechen. Von Homer bis Hippokrates. Artemis, Zürich Leibbrand W, Wettley A (1961) Der Wahnsinn. Geschichte der abendländischen Psychopathologie. Karl Alber, Freiburg Marneros A (2004) Das Neue Handbuch der depressiven und bipolaren Erkrankungen. Thieme, Stuttgart Marneros A, Angst J (2000) Bipolar disorders. 100 years after manic depressive insanity. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht Marneros A, Pillmann F (2004) Das Wort Psychiatrie wurde in Halle geboren. Von den Anfängen der deutschen Psychiatrie. Fliegenkopf, Halle Petzold I (1957) Johann Christian Reil, Begründer der modernen Psychotherapie? Sudhoffs Arch 41: 159–179 Reil JC (1795) Von der Lebenskraft. In: Sudhoff K (Hrsg) Klassiker der Medizin 2. Barth, Leipzig, S 1–94 Reil JC (1803) Rhapsodieen über die Anwendung der psychischen Curmethode auf Geisteszerrüttungen. Curtsche Buchhandlung, Halle Reil JC (1807) Ueber die Eigenschaften des Ganglien-Systems und sein Verhältnis zum Cerebral-System. Arch Physiol 7: 189–254 Reil JC (1808) Ueber den Begriff Medicin und ihre Verzweigungen, besonders in Beziehung auf die Berichtigung der Topik der Psychiaterie. In: Reil JC, Hoffbauer JC (Hrsg) Beyträge zur Beförderung einer Kurmethode auf psychischem Wege, Bd 1. Curtsche Buchhandlung, Halle, S 161–279 Reil JC (1816) Entwurf einer allgemeinen Therapie. Curtsche Buchhandlung, Halle Scharf JH (1960) Johann Christian Reil als Anatom. Nova Acta Leopoldina N.F. 22: 51–63 Schiller F (1970) Christian Reil (1759–1813). The Founders of neurology. Webb Haymaker, Springfield
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Andreas Marneros
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Die Psychiatrie auf dem Weg zu einem neuen Selbstverständnis Mathias Berger
Die Häufigkeit psychischer Erkrankungen, ihre gesundheitspolitische Relevanz und auch der enorme wissenschaftliche Fortschritt, besonders im Bereich des Neuroimaging, der zunehmend Einblicke in neuronale Korrelate psychischer Prozesse ermöglicht, haben das Fach Psychiatrie in seiner Bedeutung der Inneren Medizin vergleichbar gemacht. Das gegenwärtige Bemühen um Entstigmatisierung seelischer Erkrankungen soll weiter dazu beitragen, psychische Erkrankungen und ihre Behandlung als selbstverständlichen und voll integrierten Teil der Medizin darzustellen. Trotz allem ist die Versorgung seelischer Erkrankungen in Deutschland immer noch durch Über-, Unter- und Fehlversorgung gekennzeichnet.
Kurzer geschichtlicher Abriss der Nachkriegs-Psychiatrie Trotz der schweren Vergehen gegenüber psychisch Erkrankten, die Deutschland während des Nazireiches auf sich geladen hat, blieb insbesondere die stationäre Versorgung psychisch Erkrankter auch nach dem 2. Weltkrieg weiterhin ein stark vernachlässigter Randbereich des Gesundheitswesens. Fortschritte wurden bis zur Psychiatrie-Enquête 1975 nur in der Psychopharmakologie, insbesondere durch Einführung der Antidepressiva, Neuroleptika und des Lithium erzielt. Im Zusammenhang mit den gesellschaftlichen Turbulenzen der „außerparlamentarischen Opposition“ der 68-er Jahre kam es zu einem deutlichen Aufschwung der Sozialpsychiatrie und einem vermehrten Engagement für schwer und chronisch psychisch Erkrankte. Die zum Teil noch immer massiv-restriktiven kustodialen, d.h. auf Verwahrung anstatt auf Behandlung ausgerichteten Versorgungssysteme für schwer Erkrankte wurden identifiziert und öffentlich kritisiert. Als Konsequenz kann die Psychiatrie-Enquête 1975 gesehen werden, die zu einer deutlichen Verbesserung der Strukturqualität im stationären und teilstationären Bereich führte. Aber erst die Psychiatrie-Personalverordnung Anfang der 90-er Jahre bedingte eine einschneidende Verbesserung der Prozessqualität im stationären und teilstationären Bereich durch eine endlich suffiziente personelle Ausstattung der Einrichtungen. Parallel zu dieser personellen Aufstockung der Kliniken vollzog sich die Integration der Psychotherapie in das Fach. Über Jahrzehnte wurde die Psychotherapie, die in Deutschland im ärztlichen Bereich vornehmlich tiefenpsychologischanalytisch ausgerichtet war, nicht wirklich in die stationäre Psychiatrie integriert. Eine psychotherapeutische Tätigkeit war den Ärzten durch die außerordentlich insuffiziente Personalausstattung zeitlich nicht möglich. Es war Regel, dass ein Arzt
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Mathias Berger
für mehr als 30 Patienten zuständig und mit der psychopharmakologischsozialpsychiatrischen Versorgung bereits gänzlich zeitlich ausgelastet war. Erst die Psychiatrie-Personalverordnung schaffte die Voraussetzungen, dass Psychotherapie de facto in die Versorgung einbezogen werden konnte. In den letzten zehn Jahren vollzog sich eine außerordentlich eindrucksvolle Einbeziehung psychotherapeutischer Verfahren in das Gesamtspektrum psychiatrisch-psychotherapeutischer Kliniken. Dabei fand eine schrittweise Distanzierung von den konventionellen Therapieschulen zugunsten evidenzbasierter, störungsspezifischer Psychotherapien statt. Da niedergelassene Psychiater in Kliniken ausgebildet werden, verwundert es nicht, dass bis in die 90-er Jahre die ambulante psychiatrische Versorgung vornehmlich pharmakologisch und sozialpsychiatrisch ausgerichtet war. Psychotherapeutisch besonders engagierte Psychiater wandten sich oft gänzlich der psychotherapeutischen Behandlung ihrer Patienten zu. Außerdem war die Mehrzahl der niedergelassenen Fachärzte als Nervenärzte, d.h. sowohl neurologisch als auch psychiatrisch tätig. Hier findet zurzeit eine einschneidende Umstrukturierung des Versorgungssystems statt. Die Zahl der Nervenärzte nimmt kontinuierlich ab, dafür lassen sich zunehmend Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie nieder. Hauptproblem ist dabei die viel zu geringe Zahl von Kassenarztsitzen, so dass zurzeit im Mittel ein Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie für eine Bevölkerungszahl von 17.000 zuständig ist. Die eindrucksvollen wissenschaftlichen Fortschritte insbesondere im Bereich des Neuroimaging, aber auch der molekularen und zellulären Neuroanatomie und -physiologie eröffnen zunehmend Einblicke in neuronale Korrelate psychischer Prozesse. Ergebnisse zur neuronalen Plastizität, aber auch die Forschung zu adulten Stammzellen haben eindrucksvolle Einblicke in die bidirektionalen Zusammenhänge von neuronalen Prozessen auf der einen Seite und psychologischen Prozessen auf der anderen Seite eröffnet. Schrittweise wird der Weg erkennbar und realisierbar, in diese bidirektionalen Zusammenhänge therapeutisch anhaltend Einfluss nehmen zu können.
Die Bedeutung psychischer Erkrankungen für das Gesundheitswesen Auch für viele Fachleute war überraschend, als im Jahr 2001 die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrem World Health Report feststellte, dass Depressionen mit annähernd 12 % die weltweit führende Ursache für die durch Behinderungen beeinträchtigten Lebensjahre bezogen auf die gesamte Lebensspanne (YLLs = Years of Life Lived with disability) darstellen. Unter den 10 wichtigsten Erkrankungen befinden sich außerdem Alkoholismus, Schizophrenie und bipolare Erkrankungen. In den nächsten Jahren werden demenzielle Erkrankungen hierzu aufschließen. Analysen der Krankenkassen und Rentenversicherungen verdeutlichen, dass psychische Krankheiten einen eindrucksvollen Zuwachs bezüglich
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hierdurch bedingter Arbeitsunfähigkeitstage und Frühberentungen darstellen, während somatische Erkrankungen zunehmend seltener vorübergehende und bleibende Arbeitsunfähigkeit bedingen. Dieses Phänomen trifft entsprechend dem Bundesgesundheitssurvey auch uneingeschränkt für Deutschland zu (Abb. 3.1).
Depression, unipolar Alkoholmissbrauch Osteoarthritis Demenz/andere Degenerative Erkr. Schizophrenie Bipolar affektive Störung Zerebrovaskuläre Erkrankung Obstr. pulmonale Erkrankung Autounfälle Diabetes mellitus 0
2000
4000
6000 8000 10000 12000
Abb. 3.1. „Global Burden of Disease“ im Jahr 2020. Häufigkeit verschiedener Erkrankungen, Erkrankungsjahre pro Bevölkerung, gewichtet mit der Schwere der Beeinträchtigung (DALY) (in Anlehnung an Murray u. Lopez 1996).
Während in vielen hochentwickelten Ländern auf diese Problematik mit „Notprogrammen“ reagiert wurde, ist das deutsche Gesundheitswesen diesbezüglich noch nicht adäquat organisiert und vorbereitet. Massive strukturelle Probleme, wie fehlende systematische Koordination der ambulanten und stationären Versorgung, die vielfältigen Probleme einer nur in Deutschland bestehenden doppelstrangigen Versorgung psychisch und psychosomatisch Erkrankter durch zwei Fachärzte (Psychiatrie und Psychotherapie, Psychotherapeutische Medizin), die weitgehend fehlende Definition einer differentiellen Indikation zu Akut- und Reha-Behandlung sowie fehlende strukturelle Verzahnungen von ambulant-fachärztlicher, stationärer und komplementärer Betreuung chronisch psychisch Kranker bestimmen die insgesamt durch Fehl-, Unter- und Überversorgung gekennzeichnete Versorgung seelischer Erkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland. Häufig wird die Versorgungssituation völlig unsachlich durch Sozialgerichte bestimmt, wie etwa das 90 %-Urteil in der ambulanten Versorgung oder die Einrichtung von Akutbetten für Psychosomatik. Psychologische Psychotherapeuten und psychotherapeutische Mediziner setzten gerichtlich durch, dass nur über 90 % mit Psychotherapie beschäftigte Psychologen und Ärzte einen gestützten Punktwert erhalten,
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während insbesondere Psychiater, die weniger als 90 % ihrer Praxiszeit mit Richtlinienpsychotherapie verbringen, für die gleiche Tätigkeit einen wesentlich niedrigeren Vergütungssatz erhielten. Dies führte zu einer dramatischen Abnahme von psychotherapeutischen Leistungen durch diese Facharztgruppe. Insbesondere in Baden-Württemberg setzten psychosomatische Reha-Kliniken unter privater Trägerschaft aufgrund eines parteilichen Gutachtens durch, dass bei gleichzeitiger Reduktion von Betten für Psychiatrie und Psychotherapie inzwischen 1.500 Psychosomatik-Betten im Akutbereich eingerichtet werden müssen. D.h. unzureichende gesundheitspolitische Planung und Strukturierung führt zu zunehmender Beliebigkeit und Willkür bezüglich der Versorgung seelischer Erkrankungen.
Personelle Arztausstattung des ambulanten und stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssystems in Deutschland Im ambulanten Bereich ist es schwierig, genau die Zahl von psychiatrischpsychotherapeutischen Ärzten anzugeben. Insgesamt haben etwa 4.500 Nervenärzte und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie eine Kassenzulassung. Sie versorgen etwa 2,5 Millionen Patienten pro Jahr. Etwa 3.000 dieser Ärzte sind aber sowohl als Neurologen als auch als Psychiater tätig. Insgesamt kann man etwa von 2.500 bis 3.000 tätigen Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland ausgehen. In den Kliniken mit 56.000 Betten und etwa 8.400 Tagesklinikplätzen sind ca. 8.000 Ärzte beschäftigt. Davon befindet sich fast die Hälfte in der Weiterbildung zum psychiatrisch-psychotherapeutischen Facharzt. Damit ist die Berufsgruppe nach Allgemeinmedizinern/Internisten, Chirurgen und Anästhesisten die viertgrößte Gruppe von Weiterbildungsassistenten in einem Facharztbereich. D.h. das Fach stellt sich jungen Ärzten als attraktiv dar. Es ist jedoch ungewiss, ob sich für diese Weiterbildungsassistenten adäquate Tätigkeitsbereiche als Fachärzte ergeben werden. Insbesondere die Kassenarztsitze sind bisher so niedrig bemessen, dass große Patientenzahlen versorgt werden müssen – oft mit erheblichen Wartezeiten –, die eine differenzierte patientenorientierte Versorgung nur bedingt möglich machen. Nervenarztsitze werden nach Ausscheiden des bisherigen Stelleninhabers entweder Facharztsitze für Neurologen oder für Psychiater und Psychotherapeuten, d.h. es kommt numerisch zu einer weiteren Reduktion. So gibt es eine große Zahl von Wartenden auf freiwerdende Kassenarztsitze und dies obwohl ein massiver Mangel gerade dieser Arztgruppe im Versorgungssystem besteht. Im stationären Bereich ist mit einem weiteren Abbau von Betten auch unter die bisherige Grenze von 0,6 pro Tausend Einwohner zu rechnen. Außerdem wird die Psychiatrie-Personalverordnung vielerorts durch eine restriktive Vergütungspolitik der Kassen unterschritten. Es wird großen Anstrengungen bedürfen, das jetzige stationäre und teilstationäre Versorgungssystem auf der bestehenden Qualität zu halten.
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Ein weiteres Problem ist die inzwischen auf 19.000 Betten angewachsene stationäre Versorgungskapazität des Faches Psychotherapeutische Medizin/Psychosomatik. Da hier ein eklatanter Ärzte- und Nachwuchsmangel herrscht, ist zu befürchten, dass mehr Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie auf attraktive Leitungsfunktionen in diesem Bereich abgeworben werden. Dieses Problem findet erst seit kurzem die notwendige Beachtung.
Zukünftige Entwicklung des Gebiets der Psychiatrie und Psychotherapie Die 90-er Jahre wurden weltweit als „Decade of the Brain“ ausgerufen. Eindrucksvolle Fortschritte in der Hirnforschung machten Neurowissenschaften, aber auch die Beschäftigung mit dem Verstehen und der Behandelbarkeit psychischer Erkrankungen zu einem für viele junge Ärzte außerordentlich interessanten Gebiet. Dies schlug sich u.a. in der Tatsache nieder, dass sich der ärztliche Nachwuchsmangel der letzten Jahre im Fach Psychiatrie/Psychotherapie weniger stark auswirkte. Dabei sind insbesondere die Fortschritte des Neuroimagings, wie im Bereich der Positronen-Emissions-Tomographie, der Funktionellen KernspinTomographie und Kernspin-Spectroskopie von hoher Attraktivität für junge Wissenschaftler und Ärzte. Zum ersten Mal ist es möglich, normale und gestörte psychologische Funktionen optisch sichtbar zu machen. Das molekulare Imaging sowie die Darstellung von Faserverbindungen zwischen unterschiedlichen Hirnregionen lassen entscheidende Fortschritte in den nächsten Jahren für das Verständnis, aber auch die Behandelbarkeit erwarten. Die Fortschritte der molekularen Neurowissenschaften haben u.a. die berechtigte Erwartung aufkommen lassen, in absehbarer Zeit eine Impfung gegen die Alzheimer-Demenz entwickeln zu können. Dies wäre ein großer Fortschritt in der gesamtmedizinischen Betreuung der Bevölkerung. Zunehmend verdeutlicht sich damit, dass die Häufigkeit psychischer Erkrankungen, ihre gesundheitspolitische Relevanz, aber auch die Diversifizierung der erforderlichen Behandlungsverfahren die Psychiatrie in ihrer Bedeutung der Inneren Medizin vergleichbar macht. Deswegen wurden in den letzten Jahren zunehmend Modelle erwogen, das Fach durch Schwerpunkte wie etwa Forensische Begutachtung und Therapie, Suchtmedizin, Gerontopsychiatrie, Psychosomatik sowie Neuro-Psychotherapie zu diversifizieren. Es scheint kaum mehr möglich, dass der einzelne Arzt auf allen sich zunehmend differenzierenden Bereichen eine adäquate Kompetenz besitzt. Dabei hat sich die Aufgliederung des Gesamtgebietes in Deutschland in zwei getrennte Fachgebiete nicht bewährt. Die Überschneidungen erscheinen so groß. Ein großer Dachfacharzt mit entsprechenden Schwerpunkten dürfte der geeignete Weg sein, um in Kooperation mit Psychologen, Sozialarbeitern, Ergotherapeuten, Pflegediensten etc., die vielfältigen Aufgaben bezüglich seelischer Erkrankungen langfristig adäquat bewältigen zu können. Auch bezüglich der sich zunehmend
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Mathias Berger
differenzierenden Forschung dürfte eine solche Schwerpunktdifferenzierung sinnvoll sein (Abb. 3.2).
ETHIK Neuro-
Neuro-
Molekular- Pharma- Genetik Imaging Neuro-
pathologie physiologie biologie
kologie
Entwicklungs- Sozio- Forensik
psychologie psychologie
logie
Gerontopsychiatrie Psychosomatik i.e.S.
Suchtmedizin
Forensik GA + Therapie
Neuro-PsychoTherapie
Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie
Abb. 3.2. Konzepte einer zukünftigen Aufgaben- und Facharztgestaltung.
Entstigmatisierung seelischer Erkrankungen Noch immer liegt auf psychischen Erkrankungen das Stigma einer „beschämenden, minderwertigen“ Erkrankung. Während in hochentwickelten Industrieländern mit einem ausgeprägten Bewusstsein für „political correctness“ Fremdstigmatisierung zunehmend rückläufig ist, stigmatisieren sich Patienten weiterhin selbst und schämen sich ihrer Erkrankung. Das führt zu oft langen Leidensphasen bis Hilfe aufgesucht wird, aber auch zu einer Scheu, sich von fachlichen Institutionen ambulant oder stationär behandeln zu lassen. Eine Bewusstmachung dieses Problems und ihre Überwindung dürfte eine entscheidende Voraussetzung zu einer erfolgreichen Versorgung psychisch Erkrankter auch hierzulande sein. Die im November 2004 erfolgte Gründung eines Nationalen Komitees zur Entstigmatisierung seelischer Erkrankungen in Deutschland unter Schirmherrschaft der Bundesgesundheitsministerin dürfte ein sinnvoller Schritt in diese Richtung darstellen. Er ist Voraussetzung, dass endlich psychische Erkrankungen und ihr Versorgungssystem ein selbstverständlicher und voll integrierter Teil der Medizin darstellt. Deswegen ist der im Folgenden dargestellten Stellungnahme europäischer sowie WeltPsychiatrie-Verbände und der WHO über die zukünftigen Weiterbildungsinhalte junger Psychiater noch der effektive Umgang mit dem Problem der Stigmatisie-
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rung psychischer Erkrankungen im Arzt-Patienten-Verhältnis, innerhalb der Ärzteschaft, aber auch gegenüber der Gesellschaft hinzuzufügen. Konsensus Stellungnahme – gemeinde-fokussierte psychiatrische Dienste: Herausforderungen für die zukünftige Ausbildung von Psychiatern (Task Force: AEP, UEMS, WPA, WHO): Moderne Psychiater benötigen ein hochqualifiziertes Training in allen 3 bio-psycho-sozialen Aspekten seelischer Gesundheit und Krankheit. A) B) C) D) E) F) G)
Klinische Behandlung Klinisches Management Fortbildung und Training Management Forschung und evidenzbasierte klinische Tätigkeit Teamwork Führungsqualitäten
Das Training sollte das Folgende beinhalten: A) B) C) D) E) F)
Erfahrungen in der Fortbildung von Hausärzten Ausbildung in einer Vielfalt von Versorgungsstrukturen Die Fähigkeit zu multidisziplinärer Teamarbeit Hohe Kompetenzen im Umgang mit Patienten und ihren Familien Störungsspezifische Behandlungskompetenzen, z.B. bei Essstörungen, Abhängigkeitserkrankungen oder Frühinterventionsprogramme Umfassendes Training in den zentralen psychotherapeutischen Kompetenzfeldern.
Literatur Murray CJL, Lopez AD (1996) The global burden of disease. Harvard University Press, Cambridge
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Psychiatrie als Neurowissenschaften: Neue Perspektiven und Chancen Wolfgang Maier
Die akademische Psychiatrie und Psychotherapie versteht sich heute zunehmend als eine neurowissenschaftliche Disziplin unter Nutzung aller Methoden der molekularen, zellulären und systemischen Neurowissenschaften, um das somatische Korrelat psychischer Störungen, das Gehirn, zu untersuchen. Damit wächst die Nähe zwischen der Psychiatrie und der Neurologie zunehmend, die historisch gesehen im Fach Nervenheilkunde einen gemeinsamen Ursprung haben. Klassische Vorstellungen von einer Sonderstellung psychischer Störungen, wie die Jasperssche These von der somatischen Nichtbegründbarkeit seelischer Vorgänge und Krankheiten, müssen heute als überholt gelten.
Die erste Phase „neurowissenschaftlicher Forschung in der Psychiatrie“ Das programmatische Postulat „psychische Erkrankungen sind Erkrankungen des Gehirns“ hat die Psychiatrie als Neurowissenschaft vor mehr als 150 Jahren begründet. In der damaligen Tradition wurden analog klassischer neurologischer Erkrankungen nach pathognomonischen Zeichen im Gehirn für psychiatrische Erkrankungen gesucht, wobei vor allem die Methoden der neu entstandenen Disziplinen Neuropathologie und Serologie eingesetzt wurden. So erfolgreich diese Suchstrategie für einzelne neuropsychiatrische Erkrankungen, vor allem für Demenzen (Alzheimer-Erkrankung) wurde, so sehr schlug sie bei den psychiatrischen Kernerkrankungen, den Psychosen und manisch-depressiven Erkrankungen, zunächst fehl. In der Psychiatrie wurde das neuropathologische Forschen nach etwa 50 Jahren intensiven Suchens zu Beginn des 20. Jahrhunderts weitgehend eingestellt. Karl Jaspers kennzeichnete diese erfolglose Forschungsstrategie mit dem verunglimpfenden Wort von der „Hirnmythologie“ (Jaspers 1913). Gleichzeitig postulierte er die Unabhängigkeit seelischer und somatischer Vorgänge und forderte unterschiedliche methodische Zugangs- und Verstehensweisen für jeden dieser beiden Bereiche. Die eher praktisch tätigen akademischen Psychiater folgten Jaspers meist nicht vollständig. Der viel vorsichtigere Kurt Schneider etwa sprach von psychiatrischen Erkrankungen als (noch nicht) somatisch begründbaren Erkrankungen (Schneider 1952). In der Folge wurden psychologische und geisteswissenschaftliche Methoden zur Charakterisierung von psychischen Vorgängen und von „seelischen und geistigen Erkrankungen“ entwickelt. Eine reichhaltige psychopathologische Forschung entwickelte sich in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Sie stellt den
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wesentlichen Ertrag psychiatrisch-wissenschaftlichen Arbeitens der Psychiatrie in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts dar. Die vermeintliche somatische Nichtbegründbarkeit von seelischen Krankheiten und von Geisteskrankheiten hatte langfristige einschneidende Nachwirkungen für die Organisation des Fachs. Das klassische Fach Nervenheilkunde teilte sich zunehmend in einen psychiatrischen und einen neurologischen Zweig, so dass in den 60er und 70er Jahren des 20. Jahrhunderts gesonderte akademische Fächer und Facharztbereiche resultierten. Diese Trennung vollzog sich auf der damaligen Wissensgrundlage, dass psychische Erkrankungen (Ausnahme: organische Psychosyndrome) nicht durch eine organisch definierte Erkrankung begründbar seien. Eine heute nicht mehr haltbare Position! Ab dem Ende der 50er Jahre orientierte sich die Forschung im Bereich Psychiatrie neu. Ausgehend von den ersten Erfolgen der Psychopharmakologie entstand eine biologische Psychiatrie, die korrelative Zusammenhänge zwischen somatischphysiologischen und hirnbiologischen Indikatoren mit psychischen Erkrankungen suchte. Erste pharmakologische Tiermodelle machten die Wirkung von Psychopharmaka verständlich; krankheitsbezogene Tiermodelle gab es aber bis vor 1–2 Jahrzehnten noch nicht. In diesem Zusammenhang kam auch die neuropathologische Forschung an Post-mortem-Gehirnen in der Psychiatrie erneut zur Geltung. Jetzt wurden aber keine qualitativen pathognomonischen Zeichen mehr gesucht, stattdessen wurden quantitative Normabweichungen zunächst bei Volumina von Hirnarealen, später auf Nervenzellebene festgestellt. Diese biologische Arbeitsrichtung leistete die biologische Charakterisierung von psychischen Erkrankungen auf der Ebene von Signalübertragungen in Nervenzellen. Die patientenbezogene Forschung erfolgte mit den Substraten Blut und Liquor und auf neurophysiologischem Weg. Komplementär hierzu entwickelte sich eine psychosoziale Arbeitsrichtung, die sich auch jenseits des akademischen Bereichs stark ausdifferenzierte und eine durchgreifende Veränderung und Verbesserung in der Versorgung psychisch Kranker erreichen konnte. In den USA und in anderen europäischen Ländern wurden jedenfalls bis zu Beginn der 80er Jahre psychoanalytische Traditionen verfolgt (Kandel 1998). Das Fach gliederte sich damit in einen biologischen und sozialpsychiatrischen Zweig (Häfner 2002).
Das neue Konzept „Psychiatrie als Neurowissenschaft“ Die explosionsartigen Methodenfortschritte in den klinischen und vorklinischen Neurowissenschaften (Molekularbiologie, Genetik, funktionelles und strukturelles Neuroimaging) eröffneten seit ein bis zwei Jahrzehnten völlig neue Erkenntnismöglichkeiten. Erstmals wurde dabei erkennbar, dass Lernprozesse, Umgebungsbedingungen und subjektive Erfahrungen auf das Gehirn funktionell einwirken, dass damit mittel- und langfristig Hirnstrukturen modifiziert werden und auf diesem Weg offenbar Prägungen und Verhaltenseinstellungsveränderungen hervorgerufen werden können (Kandel 1998). Psychotherapeutische und soziale Interventi-
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onen erscheinen aufgrund dieser Einsichten neben den Psychopharmaka als „Neurotherapien“. Damit erhalten psychische Erkrankungen einen klaren Organbezug – das Gehirn; Therapien wirken entsprechend auf die „Neuroplastizität“. Die Jasperssche These von der somatischen Nichtbegründbarkeit von seelischen Vorgängen und Krankheiten ist damit relativiert oder gar aufgehoben. Das komplementäre Verhältnis von biologischer und sozialer Psychiatrie wird damit durch die Integration beider Funktionsebenen ersetzt. Parallel zu diesen Einsichten wurden die ersten molekularen Ursachenfaktoren für psychische Erkrankungen in Form von Varianten von Suszeptibilitätsgenen gefunden. Erstmals ist es damit möglich, Ursachenforschung und Pathogeneseforschung innerhalb der Psychiatrie bottom-up zu betreiben: Ausgehend von molekularen Ursachen kann über die Zell- und Systemebene die Entstehung psychischer Erkrankungen dargestellt und erklärt werden (Abb. 4.1). Dabei werden zunehmend auch Tiermodelle entwickelt, sogar für die neurobiologische Komponente der Schizophrenie. Damit ist die psychiatrische Forschung erstmals in einer Position, die auch in anderen klinischen Disziplinen in Bezug auf häufige multifaktoriell begründete Erkrankungen vorherrscht. Der über Jahrzehnte lähmende Mangel an Wissen über die Pathophysiologie psychischer Störungen ist kein Unterscheidungsmerkmal mehr. Bei allen häufigen medizinischen (inklusive psychischen) Erkrankungen geht es um die Aufdeckung bisher nicht bekannter molekularer Entstehungsmechanismen, die Angriffspunkte neuer Therapiepositionen darstellen können. In dieser Hinsicht ist die Erfolgslage in der Psychiatrie der in anderen klinischen Disziplinen völlig vergleichbar.
Genortsuche
Molekulare Ursachenfaktoren: Signaltransduktionsmoleküle
Expressionsprofile in differenten Hirnregionen
Zelluläre Modelle: Effekte von Unter-/ Überexpression Proteomik
Systematische Modelle: Interaktionseffekt Effekte auf Neuronen/ Zellverbände
Wirkungen auf Hirnfunktionen und -strukturen: MRS, PET, ERP
Störungen von Verhalten und Erleben
Abb. 4.1. Perspektiven grundlagenorientierter Erforschung der Kausalgenese psychischer Störungen: Bottom-up-Strategie.
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Diese neu verfügbaren Möglichkeiten motivieren die folgenden 10 Thesen: 1. Neurowissenschaften ermöglichen die Ersetzung des komplementären Verhältnisses zwischen biologischer und psychosozialer Psychiatrie durch eine Integration beider Komponenten. 2. Psychopathologische Phänomenologie wird durch aufgaben-, gegebenenfalls auch symptombezogene Aktivierungsmuster im Gehirn (fMRT, MEG etc.) ergänzt oder gar ersetzt. 3. Psychopathologisch definierte Diagnosen werden als Aggregate neurobiologischer Korrelate (Endophänotypen) dargestellt. 4. Die psychologischen und sozialen Einflüsse auf psychische Erkrankungen sind neurowissenschaftlich untersuchbar: Sie wirken über Hirnprozesse und beeinflussen damit Krankheiten. 5. Psychotherapie wird zu einer „Neurotherapie“ mit psychologischen Mitteln. 6. Der Unterschied zur Pharmakotherapie relativiert sich: unterschiedliche Mittel, vergleichbare Wirkmechanismen. 7. Die biologische Psychiatrie war bisher ganz überwiegend auf assoziative Zusammenhänge zwischen Krankheit und Surrogat-Markern begrenzt; das Henne-Ei-Problem war nicht lösbar. 8. Erstmals ist, ausgehend von molekularen Ursachenfaktoren, eine Analyse von zur Krankheit führenden neurobiologischen Kausalketten möglich unter Nutzung aller Methoden der molekularen, zellulären und systemischen Neurowissenschaften. 9. Die Grenze zur Neurologie verschwimmt. Psychiatrie: die Neurologie psychischer Funktionen? 10. Das Leib-Seele-Problem bleibt ungelöst. Verstehende Ansätze bleiben zur Überbrückung dieser Kluft auch im Zeitalter der „Neurophilosophie“ erforderlich.
Konsequenzen für die institutionelle Struktur der akademischen Psychiatrie Es ist heute unbestritten, dass die Anwendung fortgeschrittener neurowissenschaftlicher und molekularer Forschungsmethoden unser Verständnis von der Entstehung und der Pathophysiologie psychischer Erkrankungen erheblich vorantreiben kann und wird. Daraus werden mittel- und langfristig neue therapeutische Perspektiven erwachsen. Hier liegt die stärkste Hoffnung unseres Faches. Daher versteht sich die akademische Psychiatrie und Psychotherapie zunehmend als eine neurowissenschaftliche Disziplin. In diesem Selbstverständnis sind die außeruniversitären Forschungseinrichtungen der Psychiatrie (z.B. Max-Planck-Institut für Psychiatrie) der Universitätspsychiatrie vorausgegangen. Heute ist die Tendenz einer neurowissenschaftlich oder molekular orientierten psychiatrischen Forschung an nahezu allen Universitäten der Bundesrepublik realisiert; entsprechend ist die Psychiatrie mehrheitlich in die jeweiligen lokalen neurowissenschaftlichen
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Verbünde eingegliedert. Auch die sozial- und psychotherapeutische Forschung (Ausnahme: Versorgungsforschung) kann langfristig aus diesem Kontakt einen erheblichen Wissensfortschritt erwarten, entfalten doch psychologische und soziale Interventionen ihre Wirkung über die Beeinflussung von Gehirnfunktionen, gegebenenfalls auch -strukturen. In diesem Zusammenhang wächst die Nähe zwischen der Psychiatrie und der Neurologie, also jenen beiden Fächern, die historisch im Fach Nervenheilkunde einen gemeinsamen Ursprung hatten. Es sind auch Tendenzen zu beobachten, dass in der Neurologie psychiatrienahe Themen in den Mittelpunkt rücken: Dies gilt insbesondere für die Entwicklung der „kognitiven Neurologie“, die komplexe Hirnleistungen zum Gegenstand hat. Hier bilden sich Überlappungsbereiche zwischen beiden Fächern; solche Wiederverschmelzungstendenzen sind in neurowissenschaftlicher Hinsicht wünschenswert und fortschrittsfördernd. Im Gegensatz zur neurowissenschaftlichen Orientierung in der Forschung ist die Versorgung psychisch Kranker in den Universitätskliniken strukturell und inhaltlich weiterhin deutlich von der von neurologischen Patienten verschieden. Die Universitätsneurologie ist auf Diagnostik und Therapie von akuten klassischen neurologischen Krankheitszuständen konzentriert; das große Feld der rehabilitativen Neurologie hat kaum einen universitären Standort gefunden. Die Versorgung psychisch Kranker in Universitätskliniken unterscheidet sich strukturell nicht von der in anderen einschlägigen Fachkrankenhäusern. Die Therapie von akuten Behandlungsfällen geht in langfristig angelegte Therapien über, die auch das soziale Umfeld einschließen; die frühe Rehabilitation psychisch Kranker ist kostentechnisch Bestandteil der Akutbehandlung. Diese Versorgungssituation rückt die Interessen psychiatrischer Kliniken in die Nähe anderer Fächer aus dem Bereich der psychosozialen Medizin (vor allem psychotherapeutische Medizin), aber auch breite Bereiche der Allgemeinmedizin. Obwohl zwischen diesen verschiedenen Disziplinen der psychosozialen Medizin nur begrenzt Gemeinsamkeiten in Forschungsfragen und -strategien bestehen, schließen sich auch in Universitätskliniken an vielen Orten diese Fächer zu psychosozialen Versorgungszentren zusammen. Ähnliche Entgeltformen, die von anderen Feldern der Medizin unterschiedlich sind, begünstigen diesen Trend. So befindet sich die Universitätspsychiatrie heute in einer Zwitterposition: Während einerseits die Forschung in unserem Fachgebiet mittlerweile weitgehend in neurowissenschaftliche Forschungsverbünde integriert ist, besteht in klinischer Hinsicht mehrheitlich keine gemeinsame nervenheilkundliche Versorgungssituation. Stattdessen bilden sich psychosoziale Versorgungszentren. Diese doppelte Orientierung wird hoffentlich unserem Fach langfristig von Vorteil sein.
Literatur Häfner H (2002) Psychiatrie als Beruf. Nervenarzt 73: 33–40 Jaspers K (1913) Allgemeine Psychopathologie. Springer, Berlin Heidelberg New York
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Kandel ER (1998) A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 155: 457– 469 Schneider K (1952) Psychiatrie heute. Thieme, Stuttgart
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Ist die Psychiatrie eine aussterbende Disziplin? Uwe Henrik Peters
Die deutsche Psychiatrie leidet an einer Krankheit, die ihr Ende herbeiführen kann: immer mehr ihrer Glieder fallen ab. Noch ist die Krankheit heilbar, aber nur wenn entsprechende Therapieschritte unternommen werden. Klare Grenzlinien nicht nur gegenüber der klinischen Psychologie sind erforderlich, was vermutlich erst durch Gerichtsentscheidungen erreicht werden kann.
Tod der Psychiatrie Als E. Fuller Torrey 1974, also vor genau 30 Jahren, sein Buch „The Death of Psychiatry“ publizierte, wollte er damit provozieren. Der Verlagstext auf dem Cover verstärkt das noch: „Ein herausragender Psychiater benutzt seinen gut funktionierenden ‚Scheiße-Detektor’, um einer überalterten und schädlichen Disziplin den Gnadenstoß zu versetzen“ („An eminent psychiatrist uses his well-functioning ‚crap-detector’ to administer the coup de grace to an over-age and hurtful discipline“) (Fuller Torrey 1974). „Scheiße“ war damals noch nicht durch überhäufigen Wortgebrauch so gereinigt, dass es in jeder Damenhandtasche Platz fand, sondern war wirklich provokativ. Der Inhalt des Buches interessiert heute fast nicht mehr. Provokation und Text lagen damals auf der Höhe der antipsychiatrischen Zeit. Das Buch wurde von Namensvetter und möglicherweise Familienmitglied Thomas Szasz jedermann zum Studium empfohlen („I commend his courage and recommend his book“) (Fuller Torrey 1974). Gemeint war mit dem Tod selbstverständlich die Psychiatrie als medizinische Disziplin. Medikamente könnten ebenso gut die Internisten verordnen, den geringfügigen Rest könnten Psychologen machen. Es gibt übrigens keine deutsche Übersetzung des Buches. Inzwischen haben sich die Zeiten geändert. Thomas Szasz ist immerhin seinen Idealen treu geblieben und spricht weiter über die Themen, die ihn berühmt gemacht haben. Fuller Torrey hat dagegen entdeckt, dass es sich sehr viel besser lebt, wenn man in die andere Kirche übertritt. Er vertritt heute allen Ernstes die eigentlich längst ausgelaufene These, dass alle „echten“ psychischen Krankheiten durch Viren hervorgerufen werden und fordert öffentlich die Zwangsbehandlung aller, bei denen auch nur der Verdacht auf psychische Krankheit besteht. Dadurch ist sein Forschungsetat auf viele Millionen Dollar angeschwollen, und er hat einen Sammeltrieb für Gehirne entwickelt. Über die Würde dieser Gehirne gibt es gegenwärtig in den USA gerade eine öffentliche Kontroverse, in welcher Fuller Torrey nunmehr heftig von Thomas Szasz kritisiert wird (Szasz 2004). Das Buch über den „Tod der Psychiatrie“ hat Fuller Torrey inzwischen aus seiner eigenen Publikationsliste gestrichen.
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Auch ich habe den Titel meines Beitrags mit Absicht provokativ formuliert. Er zeigt jedoch ein ernstes Problem an. Wir haben in Deutschland in der jüngeren Vergangenheit eine Aufgliederung der Nervenheilkunde u.a. in Neurologie, Kinderneurologie, Psychiatrie, Allgemeinpsychiatrie, Gerontopsychiatrie, Forensik, Psychosomatik, Psychotherapie, Psychotherapeutische Medizin, Kinder- und Jugendpsychiatrie usw. erlebt, und die psychologische Psychotherapie ist als ein neues selbständiges Gebiet der Heilkunde hinzugekommen. Selbst das Deutsche Ärzteblatt betitelte in Bezug auf die Psychologen im Oktober diesen Jahres fröhlich einen Artikel „Ein Heilberufsstand formiert sich“ (Bühring u. Gerst 2004), als ob es die Psychiatrie schon nicht mehr gäbe. Es ist zweifellos nur noch eine Frage der Zeit, bis Psychologen auch bei uns das Recht zur Verordnung von Psychopharmaka erhalten. Dazu erschien im November 2004 in der Zeitschrift der amerikanischen APA, hier gemeint der American Psychological Association, in deren „Monitor on Psychology“, ein lesenswerter Artikel „Psychologists knock down practice barriers“ (Kersting 2004). Festzustellen ist, dass nicht einmal unsere medizinischen Fachkollegen die Spezifizierung der Nervenheilkunde mitvollzogen haben. Falsche Zuordnungen und Überweisungen sind daher an der Tagesordnung. Selbst Ärztekammern geben bei Anfragen falsche Auskünfte.
Sprachliche Verwirrungen Die Alltagssprache dagegen hat ihre eigene Aufgliederung bereits vorgenommen. In dieser Sprache ist Psychiatrie schon keine medizinische Fachdisziplin mehr, sondern ein Gebäude, in welchem gefährliche und lästige Geisteskranke festgehalten werden. Die Mediensprache folgt dem, jemand wird „in die Psychiatrie“ oder, bei Sexualverbrechern, „in die Forensik“ „eingeliefert“. Die Medizinersprache ist aber nicht besser. Wenn jemand vom Hausarzt zwecks Untersuchung zum Psychiater – unserer Fachsprache gemeint – geschickt wird, sagt er seinem Patienten, er müsse noch „zum Neurologen“ zur Untersuchung. Der Neurologe ist demnach derjenige, welcher psychisch Kranke mit Medikamenten behandelt, „nur mit Medikamenten“ natürlich. Den Neurologen unseres eigenen Fachverständnisses gibt es in der Alltags- und Medizinersprache nicht. Das heißt, er wird vom Neurologen, der psychisch Kranke medikamentös behandelt, sprachlich nicht unterschieden. Psychotherapeutisch behandelnde Psychiater, wie auch Allgemeinärzte mit Zusatztitel Psychotherapie, werden dagegen allgemein als Psychologen bezeichnet. Sofern man sie überhaupt begrifflich von den klinischen Psychologen unterscheiden will, spricht man von Neuropsychologen, das ist also der NeurologePsychiater, der auch psychotherapeutisch behandelt. Psychotherapie gehört somit, folgt man der Umgangssprache, nicht mehr zur Psychiatrie. Wir haben also ein ernstes Abgrenzungsproblem nicht nur in der Sprache, sondern auch in der Sache. Die deutschen Psychiater und darüber hinaus die in der Bundesärztekammer vertretene deutsche Ärzteschaft verschließen bislang vor diesem Problem die Augen. Der goldene Schimmer auf den von der Psychopharmakaindustrie finanzierten Tagungen, ihrer Werbungen genannt Fortbildungen, der
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Glanz der Zeitschriften, dieser große und gut finanzierte Markt verführt offenbar dazu, dass man die Augen verschließt. Außerhalb davon Stehende verhalten sich aber bereits so, als sei die Psychiatrie eine Leiche, und es komme nur noch darauf an, sich selbst genug vom Erbe zu sichern. Und die Psychiater? Sie lassen sich von ästhetisch schönen Bildern von Gehirnen faszinieren. Der Philosophiestudent dagegen lernt bereits im Anfangsunterricht, dass man aus Gehirnen ebenso viel über die Psyche erfahren kann wie etwa aus dem Hoden über Erotik. Es gibt zwischen beiden gewisse Beziehungen. Wir müssen uns also endlich wirksam verteidigen. Das bedeutet: auf die eigenen Stärken besinnen und klare Grenzen erkämpfen. Untereinander sind die Grenzen der medizinischen Disziplinen an sich gut durch die Heilberufsgesetze (HeilBerG) der einzelnen Bundesländer gesichert. Kein Arzt mit einer Gebietsbezeichnung darf auf einem anderen Gebiet tätig werden als auf dem eigenen, nicht einmal der Neurologe auf dem der Psychiatrie. Diese Grenzziehungen sind vor zwei Jahren in einem Verfahren vom Bundesverfassungsgericht noch eigens bestätigt worden (BVerfG 2002). Wer sich nicht daran hält, dem drohen berufsrechtliche Konsequenzen – sofern es überhaupt einen Ankläger gibt. Nicht einmal solche berufsrechlichen Grenzziehungen gibt es jedoch zwischen klinischer Psychologie und Psychiatrie. Auch hier leisten eine Sprachverwirrung und ein Übersetzungsfehler bzw. ein „falscher Freund“ Schützenhilfe. Für die Übersetzung des amerikanischen Begriffes „clinical psychologist“ scheint sich „klinischer Psychologe“ als wörtliche Übersetzung anzubieten, wie auch geschehen. Der „clinical psychologist“ ist im Amerikanischen jedoch klar jemand, der mit Krankenhäusern nichts zu tun hat, weil „clinic“ so viel heißt wie „Ambulanz“, welches Wort („ambulance“) wiederum im Amerikanischen so viel wie „Krankenwagen“ bedeutet. Die deutsche Sprache hat dagegen eine Erinnerung an den griechischen Ursprung des Wortes bewahrt (κλινικη) und bedeutet darin so viel wie „Bettenhaus“. Im Deutschen ist daher Klinik ein Gebäude mit Kranken, wofür wiederum die Amerikaner „hospital“ sagen, das einen lateinischen Ursprung hat (hospitalia, lat. Gasträume). Der „clinical psychologist“ hätte also nicht mit „klinischer Psychologe“ übersetzt werden dürfen. Inzwischen kann das Wort nicht mehr aus der Sprache eliminiert werden. Deutsche Psychologen können sich daher mit der Aura eines Krankenhauses umgeben, ohne jemals eines betreten zu haben.
Gesetzliche Abgrenzungsprobleme Leider muss man sagen, dass der Gesetzgeber seinerseits eine Abgrenzung versäumt hat. Im Psychotherapeutengesetz (PsychThG) steht wörtlich und faktisch rechtswidrig: „Ausübung von Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist.“. „Feststellung“ einer krankheitswertigen Störung aber ist Krankheitsdiagnose, wozu nach anderen Gesetzen eine ärztliche Approbation erforderlich ist. Aber selbst „Krankheitswert“ ist
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ein unbestimmter, nicht definierbarer Begriff, von welchem der BGH in entsprechenden Entscheidungen sagt, dass selbst der Arzt allein mit medizinischen Mitteln ihn nicht bestimmen könne, weil es auch Rechtsfragen berühre (BGH 1995). Wie viel weniger dann der Psychologe. Es ist von daher nicht unverständlich, dass die Psychologenverbände nicht weniger als alles, was keine somatische Medizin ist, als ihr alleiniges Gebiet der Heilkunde beanspruchen. Bundestagsabgeordnete, welche das Psychologengesetz – offiziell: Psychotherapeutengesetz – politisch mitverantwortet haben, versicherten mir im persönlichen Gespräch tatsächlich, dass auch ihrer Meinung nach weitgehend Identität zwischen Psychiatrie und Psychologie bestehe. Wenn sich diese Tendenzen nur ein wenig weiter fortsetzen, dann blieben den Psychiatern – wie Thomas Szasz nicht ganz grundlos meint – am Ende außer den Gehirnen, die sie so sehr lieben, nur die „psychiatrischen Gefängnisse“, wie er sie nennt, also Forensik und andere. Genau dieselben Abgrenzungsprobleme bestehen jedoch in den eigenen ärztlichen Reihen zu den Ärzten, die neben der ärztlichen Approbation (oder auch einem Facharzttitel etwa für Innere Medizin) lediglich den Zusatztitel „Psychotherapie“ führen und ausschließlich als Psychotherapeuten arbeiten. Auch sie werden nach der Umgangssprache als Psychologen oder allenfalls als Psychiater mit entsprechenden Kompetenzvorstellungen angesprochen. Unbeabsichtigte Schützenhilfe erhalten alle solche Einverleibungen von Psychiatrie durch die ICD-10. Jeder Arzt oder Psychologe braucht nur noch dieses schmale Bändchen und die – scheinbar – kinderleicht zu verstehenden Diagnosekriterien von der ICD-10 zu kennen, um sich als Vollpsychiater fühlen zu können. Dagegen werten oftmals selbst führende Psychiater eine sorgfältige, die einzelnen Zeichen psychischen Krankseins klar bewertende psychiatrische Untersuchung öffentlich als „psychopathologische Filigranarbeit“ ab. Bei uns in Deutschland können in einer solchen Situation nur Gerichte Abhilfe schaffen. Noch so schön, logisch und scharf formulierte Polemiken zwischen den konkurrierenden Fachgesellschaften nützen da nichts. Ein bisher noch nicht erkanntes rechtliches Problem liegt zum Beispiel in der Haftung. Es entspricht der Logik, dass ein klinischer Psychologe allenfalls für Behandlungsfehler haften kann, jedoch nicht für diagnostische, sprich ärztliche Kunstfehler. Im Gegensatz zu den Ärzten kann ein Psychologe sich gegen das Risiko eines solchen Kunstfehlers nicht einmal versichern. Was passiert aber, wenn ein Patient durch eine falsche psychologische Diagnose oder durch das Übersehen einer schweren Krankheit Schaden nimmt? Haftet dann der Arzt, der nach dem Psychotherapeutengesetz durch einmalige Untersuchung die gesetzlich vorgeschriebene „somatische Abklärung“ durchgeführt hat? Die notwendige Gerichtsentscheidung kann hier nicht vorweggenommen werden. Sie würde aber im Interesse Aller liegen, der Patienten, der Psychiater und der Psychologen. Höhere Gerichte werden aber nur dann tätig, wenn sie angerufen werden. Dies ist hinsichtlich solch wichtiger Fragen offensichtlich bisher nicht geschehen. Der wahrscheinliche Grund ist, dass die Problemlage noch nicht hinreichend erkannt wurde. Die Diagnose lautet: die Psychiatrie leidet an einer möglicherweise den Tod herbeiführenden, bisher nicht erkannten Krankheit.
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Literatur Fuller Torrey E (1974) The death of psychiatry. Chilton Book Company, Pennsylvania Szasz T (2004) Psychiatric fraud and force: a critique of E. Fuller Torrey. J Humanistic Psychol 44: 416–430 Bühring P, Gerst T (2004) Ein Heilberufsstand formiert sich. DÄ 101: A-2851 Kersting K (2004) Psychologists knock down practice barriers. Monitor on Psychology 35: 36–39 BVerfG vom 29.10.2002 (Az.: 1 BvR 525/99) BGH, Urteil vom 27.09.1995 – IV ZR 319/94 (Schleswig) – anschließend an Senatsurteil vom 22.02.1984 (NJW 1984, 2814 = LM § 124 BGB Nr. 5 = VersR 1984, 630)
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Die Frage nach der Identität und Zukunft der Psychiatrie ist in den letzten Jahren, besonders im Rahmen des Managed Care, vielfach gestellt worden. Festzuhalten ist, dass die Psychiatrie eine Disziplin im Umbruch ist. Als klinische Disziplin und interdisziplinär arbeitende Wissenschaft wird sie sich in den kommenden Jahren in einer zunehmend kompetitiven Versorgungs- und Wissenschaftslandschaft ihrer Besonderheiten stärker bewusst werden müssen.
Historische Entwicklung der Identität Die Ursprünge der Psychiatrie sind eng mit der Geschichte der Medizin an sich verbunden. Erst im 18. Jahrhundert beginnt unter dem Einfluss der Aufklärung die eigenständige wissenschaftliche Geschichte der Psychiatrie. Der Begriff „Psychiatrie“ geht auf Johann Christian Reil (1759–1813) zurück. Bei Reil (1803) sind Psychiater Edelärzte: „Ihr Charakter sey unbescholten, ihr Herz edel; Menschenliebe und Pflichtgefühl leite jeden ihrer Schritte; fern sey aller Eigennutz, Liebe für die Kunst und Trieb, das vorgesteckte Ziel zu erreichen, belebe ihre Thätigkeit. Sanftmuth und Ernst wechsele auf ihrem Gesicht, wie die Umstände es wollen; ihr Herz sey so fern von kalter Barbarey als von ohnmächtiger Gelindigkeit. Durch Ueberlegenheit ihrer Talente, Mässigung ihrer Leidenschaften und durch Würde in ihrem Betragen sollen sie sich die Liebe und Achtung der Irrenden erwerben […] der psychische Arzt scheint ein vorzügliches Talent, grossen Scharfblick, mehr Kenntnisse und Fertigkeiten nöthig zu haben als jeder andere Heilkünstler, der direct auf den Körper wirkt“. Der philanthrope Gedanke jener Zeit führte zur „Befreiung“ der Geisteskranken von ihren Ketten, die Gründung von Irrenanstalten beginnt, psychologische und soziologische Theorien treten auf den Plan, psychogenetische Krankheitsmodelle bekommen Konjunktur. Der Somatismus wandelt sich vom Humoralismus zum Solidismus und Lokalismus, das Nervensystem mit seinen elektrischen Erscheinungen und lokalen Differenzierung gerät in den Fokus des Interesses. Die wahrgenommenen Wechselbeziehungen zwischen den psychologischen und physiologischen Vorgängen legen den Grundstein für die Entwicklung psychologischer, aber auch drastischer körperlicher Behandlungsmethoden. Vor allem mit der französischen Schule um Philippe Pinel (1745–1826) und Jean-Etienne Esquirol (1772–1840) und der Betonung der klinischen Beobachtung und Statistik gewinnt ein Methodenbewusstsein Auftrieb in der psychiatrischen Forschung.
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Die erste Hälfte des 19. Jahrhunderts ist vornehmlich geprägt durch die Kontroverse zwischen „Psychikern“ und „Somatikern“. In diesem Spannungsfeld verfasst Wilhelm Griesinger (1817–1866) sein wegweisendes Lehrbuch „Pathologie und Therapie der Psychischen Krankheiten“ (1845) und fordert darin die Eigenständigkeit der Psychiatrie als medizinische – nicht poetisch orientierte – Disziplin. Er gilt, durch die Betonung der pathologischen Anatomie und der Gemeinsamkeiten von Neurologie und Psychiatrie, als Begründer der Neuropsychiatrie. Er stellte die Psychiatrie auf eine naturwissenschaftliche-materialistische Grundlage: klinische, physiologische und pathologisch-anatomische Erkenntnisse wurden zu einer „cerebral-pathologischen“ Einheit verschmolzen (Payk 2000). Der Sieg der Somatiker führte Mitte des 19. Jahrhunderts zur Emanzipation der Psychiatrie als eigenständige Wissenschaft. Die wissenschaftliche Arbeit der vielerorts neu gegründeten modernen Anstalten verlagert sich im Laufe des 19. Jahrhunderts an die Universitäten. Erste „Lehrstühle für psychische Medizin“ (1827 in Leipzig) werden gegründet. 1859 wird die Psychiatrie als Prüfungsfach in das medizinische Staatsexamen eingeführt. Bereits in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts setzen vermehrt Bestrebungen der Neurologen unter den Psychiatern ein, auch formal eine eigene Spezialdisziplin zu etablieren. Dennoch bleiben Neurologie und Psychiatrie infolge ihrer gemeinsamen Wurzeln in den meisten europäischen Ländern bis in die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts eng miteinander verbunden. Erst nach dem zweiten Weltkrieg kann sich – nach etwa 100 Jahren dauerhafter Auseinandersetzungen – die Neurologie als eigenständiges Fach durchsetzen. Der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie wird erst 1992 in seine Teilgebiete aufgespalten. Rückblickend aus heutiger Perspektive hat sich das Fach Psychiatrie immer zwischen den Polen einer biologisch-somatischen und psychosozialen Konzeption entwickelt (Gaebel 2004). Ackerknecht (1985) beschreibt die Entwicklung der Psychiatrie und die damit verbundenen Schwierigkeiten auf dem Weg zu einer eigenen Identität in der Medizin folgendermaßen: „Die Psychiatrie ist der jüngste Zweig der Medizin. Aus historischen Gründen [...] erlebte sie ihre Renaissance 200 Jahre später als die sonstigen medizinischen Disziplinen. Sie leidet auch heute noch unter der Feindseligkeit, die man seit jeher den Geisteskranken und den sie behandelnden Ärzten entgegengebracht hat. Vor allem aber beschäftigt sich die Psychiatrie mit dem schwierigsten aller medizinisch-physiologischen Probleme, dem Leib-Seele-Problem, das auch heute ungelöst ist. Die Anatomie, Physiologie, pathologische Anatomie und Chemie, die den anderen Disziplinen im Laufe der letzten 100 Jahre so viel gegeben haben, haben ungleich weniger zur Aufklärung der Geisteskrankheiten beigetragen. Darum haben wir auch noch heute in der Psychiatrie, wie früher in der inneren Medizin, mit einer Unzahl verschiedener, oft dogmatischer Schulen zu tun, was Übersicht und Einsicht nicht gerade erleichtert”. Es ist zu hoffen, dass die weitere Entwicklung stärker integrativen Bemühungen Rechnung trägt.
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Identität und Stellung in der Medizin Die Frage nach der Identität und Zukunft der Psychiatrie ist in den letzen Jahren vielfach aufgeworfen worden. Gründe hierfür sind einerseits fachexterne Faktoren, besonders die weltweit steigenden Gesundheitskosten und die daraus resultierenden Kosteneinsparungen im Rahmen von Managed Care, aber auch fachinterne Gründe, wie die weiter fortschreitenden wissenschaftlichen Entwicklungen in Diagnostik und Therapie. Vor allem die Kosteneinsparung durch Managed Care zwingt die Psychiatrie zu einer Neudefinition ihrer Rolle in der medizinischen Gesamtversorgung. Diese Redefinition der Psychiatrie führt international zu einer kontrovers geführten Diskussion. Dabei reichen die diskutierten Vorschläge (Pardes 1996) von der Einführung einer primärärztlich orientierten Subspezialität (im Hinblick auf die hohe somatische Komorbidität besonders bei chronisch psychisch Kranken; Shore 1996) bis zu einer wieder stärker mit der Neurologie kooperierenden neurowissenschaftlich orientierten Psychiatrie (mit entsprechenden Auswirkungen auf das Weiterbildungscurriculum), die zwar auch (noch) psychotherapeutische Kompetenz hat, diese aber an andere – nichtmedizinische – Professionen delegiert, deren Tätigkeit aber regelmäßig überwacht (Lieberman u. Rush 1996). Sharfstein (1997) sieht die Lösung des „Belagerungszustandes“ durch die aktuellen gesundheitspolitischen Bestrebungen in der Konzentration auf die Neurowissenschaften. Aber auch diese Konzentration stellt keine generelle Zukunftslösung dar: „The role of clinical neuroscientist will be one new opportunity for some psychiatric specialists, but it is not the exclusive future for the field. Academic psychiatry should prepare physician professionals for various futures with a focus on the ever-evolving new medical marketplace“ (Sharfstein 1997). Von anderer Seite wird wiederum der biopsychosoziale Generalist favorisiert, der „Behandlung aus einer Hand“ anbieten kann (Gabbard u. Kay 2001). Ganz ähnlich kontrovers wird die Zukunft der Psychiatrie unter Managed Care Bedingungen nicht als primärärztliche, sondern als konsiliarische Spezialität gesehen, deren Überlebenschance bei bisher unzureichender Ausweisung als medizinische Spezialität, andererseits grundlagen-wissenschaftlicher Konvergenz mit der Neurologie in einer Wiedervereinigung der Fächer als klinische Neurowissenschaft liege, die wiederum störungsspezifische Spezialisierungen ermögliche, während bisher teambasierte Aufgaben gänzlich delegiert würden (Detre u. McDonald 1997). Olfson und Weissman (1997) wiederum haben dieser Sichtweise mit Hinweis auf die Rolle der Psychiatrie mit breiter biopsychosozialer Kompetenz energisch widersprochen und die künftig eher zunehmende Kooperation mit und Konsultation von anderen Professionen hervorgehoben: „Psychiatrists are the only health professionals with knowledge and ability to integrate and apply the full range of biopsychosocial interventions to manage such difficult cases“ (Olfson u. Weissman 1997). Eine Reihe von weiteren (Buch-)Publikationen hat sich verstärkt um die letzte Jahrhundertwende und mit Anbruch des neuen Millenniums mit dieser Thematik befasst (Gaebel 2001, 2004; Lazarus u. Sharfstein 1998; Talbott 1989; Weissman
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et al. 1999; Yager 1989). Die World Psychiatric Association (WPA) hat in einem unveröffentlichten Draft die Identität und Rolle des Psychiaters folgendermaßen definiert: „The psychiatrist is a medical specialist qualified to diagnose and treat mental disorders in a multidimensional approach considering its biological, psychological and social aspects. Due to the biological origin and expression of mental disorders the psychiatrist is an integrator in a multidisciplinary and multiprofessional approach to diagnosis and treatment. […] The psychiatrist works together with the healthcare providers, the families and carers of patients and the community in general. […] Psychiatrists should be concerned with social problems at large, trying to find better opportunities for the care of those suffering from mental illnesses,calling attention to social issues which may favor the increase of mental illness. The needs of prevention, rehabilitation and those reducing stigma and discrimination (including lack of parity) makes it necessary for psychiatrists for better care of the mentally ill. […] Training of the psychiatrist includes knowledge, experience and skills to professionally handle dysfunctional human interaction“ (WPA 2001). Und die WHO (2001) hat in ihrem World Health Report ausgeführt: „With the integration of mental health care into the general health system, the demand for generalists with training in mental health will increase and that for specialists will decrease. […] Decentralization of mental health services is also likely to have an impact on roles and responsibilities […] the changing of roles will bring issues of power and control to the forefront, and these will act as barriers to change. For example, psychiatrists perceive and resist their own loss of power when other less experienced health workers are given the authority to manage mental disorders“ (WHO 2001). In Deutschland ist kürzlich eine ähnliche Kontroverse um die Zukunft der „Psychiatrie als Beruf“ im Nervenarzt (Häfner 2002a) publiziert worden. Gegenüber der Position, dass der Psychiater als Generalist für psychische Störungen gefordert ist, während die „reduktionistischen Weltbilder biologischer, sozialer oder psychodynamischer Psychiater [...] in der Forschung vertretbar, [...] im Alltag zu kurz greifen“ (Häfner 2002a), werden der schwächer gewordene Organbezug zum Gehirn, die Dominanz psychosozialer Weiterbildungsinhalte und die Sonderstellung unter den klinischen Fächern beklagt (Maier 2002). Mit dem Fortschritt der Neurowissenschaften relativiere sich die Grenze zur Neurologie, die Psychopathologie verschiebe ihren Schwerpunkt von der Phänomenologie hin zur kognitiven Neurowissenschaft, psychische Störungen würden zunehmend Hirnfunktionsstörungen, der Psychiatrie drohe die Gefahr, „zwischen der Neurologie und der psychotherapeutischen Medizin zerrieben zu werden“. Die Hoffnung wird auf eine „Integration zu einem klinisch-neurowissenschaftlichen Feld“ gesetzt, „in dem die Psychiatrie nur ein Schwerpunkt, aber kein eigenständiges Fach mehr sein kann“. In seiner Stellungnahme verweist Häfner (2002b) auf die häufigen Paradigmenwechsel in der Geschichte der Psychiatrie und führt aus, dass „die gegenwärtige Konzentration [...] auf neurowissenschaftliche Arbeitsfelder“ zum Optimismus, aber nicht dazu berechtige, „andere Zugänge zum Verständnis psychischer Krankheiten und zu ihrer Behandlung zu vernachlässigen“: „Menschliches Leben und
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psychische Krankheit spielen sich in sozialen, psychologischen und biologischen Zusammenhängen ab“ (Häfner 2002b). Ganz in letzterem Sinne hatte sich bereits Heimann (1991) geäußert, wenn er schreibt: „Die Psychiatrie hat gegenüber den anderen Fächern der Medizin eine wichtige Funktion, weil sie exemplarisch in der praktischen Arbeit stets vom Patienten als Person ausgehen muss und weil in der psychiatrischen Behandlung die menschliche Beziehung zwischen Therapeut und Patient ein wichtiger therapeutischer Faktor ist“. Die besondere Stellung der Psychiatrie in der Medizin hat demnach u.a. damit zu tun, dass sie sich mehr als andere klinische Fächer in konzeptuell-methodologischen Dualismus nomothetischer – auf individuelle gesetzmäßige Zusammenhänge zielender – und idiographischer – auf individuelle lebensgeschichtliche Zusammenhänge gerichteter – Erfahrung bewegt (Heimann 1991). Neben der Methodenvielfalt, die der Psychiatrie eine Sonderstellung in der Medizin gibt, ist es vor allem das ärztliche Gespräch, das im Zentrum diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen steht. „Die Psychiatrie umfasst Forschungsmethoden, Wissensfelder und Handlungskompetenz auf biologischer, psychologischer und gesellschaftlich-sozialer Ebene. So gesehen ist der Psychiater als Generalist für psychische Störungen mit allem, wofür er Begabung haben und Wissen erwerben sollte, wie kaum ein anderer Fachmann gefordert“ (Häfner 2002a). Konzeptionen der allgemeinen Systemtheorie (von Bertalanffy 1974) haben entscheidend zur Erweiterung eines eindimensionalen bio-medizinischen zu einem mehrdimensionalen, hierarchischen bio-psycho-sozialen Modell (Engel 1980) beigetragen, dessen klinische Gültigkeit für die gesamte Medizin beansprucht wird und Zustände von Gesundheit wie Krankheit integriert. Im Sinne einer „unity of medicine“ wirbt das biopsychosoziale Konzept für einen integrativen wissenschaftlichen Systemansatz auf allen Ebenen des Modells. Die psychosozialen Systemebenen verheißen nicht mehr Ganzheitlichkeit oder Humanität, sollten sich aber auch nicht mit weniger Wissenschaftlichkeit zufrieden geben, als die biologischen Systemebenen: „[...] progress is made only where the scientific method is applied. The triumphs of the biomedical model all have been in the areas for which the model has provided a suitable framework for scientific study. The biopsychosocial model extends that framework to heterofore neglected areas“ (Engel 1980). Goodman (1991) hat darauf hingewiesen, dass mentale Prozesse und neurophysiologische Prozesse in zwei kategorial unterschiedlichen linguistischen Konzepten mit verschiedenen Zugangswegen formuliert werden müssen (mental terms/mind language = subjective access und physical terms/brain language = intersubjective access). Am biopsychosozialen Modell wird kritisiert, dass es auf der Systemebene der Person „Erleben“ als mentalen Term mit „Verhalten“ als physischem Term vermengt – in einem konzeptuellen Netzwerk ansonsten ausschließlich physischer Terminologie. Mit einer Modifikation des Modells im Lichte einer „organic unity theory“ („a synthesis of the biopsychosocial model and the mental-physical identity theory“; Goodman 1991) durch Herauslösung des Erlebensanteils der Person und dessen Einordnung in ein konzeptuelles Netzwerk mentaler Terminologie werden Hypothesen zur Korrespondenz (nicht zur wechselseitigen Verursachung!) mentaler und physischer Prozesse einer empi-
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rischen Überprüfung und damit möglicherweise auch der Ableitung von Transformationsregeln zugänglich. Psychiatrie ist eine medizinische Disziplin, ihr Gegenstand sind psychische Funktionsstörungen, ihr Funktionsorgan ist das Gehirn. Störungen hochkomplexer, integrierter Erlebens- und Verhaltensweisen, die eng mit der personalen Entwicklung und Identität verknüpft sind und diagnostisch wie therapeutisch multiperspektivische Zugangsweisen erfordern, werden in ihrem komplexen hirnfunktionalen Bezug erst allmählich verstanden. Der wissenschaftliche Zugang erfordert den Einsatz von sowohl neurobiologisch-naturwissenschaftlichen wie psychologisch-sozialwissenschaftlichen Konzepten und Methoden. Im Sinne einer integrativen, am biopsychosozialen Modell orientierten Mehrebenen-Forschungsstrategie ist es erforderlich, diese in einer möglichst einheitlichen „Sprache“ anzulegen, d.h. die theoretischen Konstrukte und deren Operationalisierungen auf den verschiedenen Untersuchungsebenen so zu wählen, dass sie den Einsatz intersubjektiv verifizierbarer objektiver Untersuchungsmethoden erlauben. Dieser naturwissenschaftlich-methodische Reduktionismus – nicht zu verwechseln mit einem konzeptuellen Reduktionismus – erscheint nicht nur erlaubt, sondern angebracht und notwendig. Es ist davon auszugehen, dass eine experimentell orientierte psychopathologische Funktionsdiagnostik unter Zuhilfenahme von Methoden der kognitiven Neurowissenschaften eine symptomorientierte klinische Psychopathologie zunehmend ergänzen, wenn nicht ersetzen wird (Gaebel 1996; van Praag et al. 1987). Als diagnostischer Bezugspunkt, zunächst unter Forschungsgesichtspunkten, wird anstatt des klinisch-psychopathologischen zunehmend ein neurobiologisch definierter Phänotyp (Endophänotyp; Gottesman et al. 1987) favorisiert, der mit dem familiären Auftreten einer Störung assoziiert ist und eine höhere Spezifität für den postulierten Genotyp aufweist. Operational-deskriptive Klassifikationssysteme können auf Dauer eine funktionsorientierte und empirisch validierte Taxonomie nicht ersetzen. Noch eher spekulative Entwürfe für DSM-V schlagen einen multiaxialen Ansatz vor, in dem Genotyp, neurobiologischer und behavioraler Phänotyp, umgebungsbedingte Modifikatoren und Auslöser sowie Therapieziele und Therapieresponse integriert sind (Charney et al. 2002). Im Aufsuchen neurobiologischer Krankheitsindikatoren und in der Charakterisierung ihres Zusammenhangs mit dem zeitlichen Verlauf bzw. Stadium der Erkrankung (Risikofaktor, Vulnerabilitätsmarker, Episodenmarker, Residualmarker) eröffnet sich ein Weg zur Aufklärung der (Ätio-)Pathogenese und zur Entwicklung kausaler Therapien psychischer Erkrankungen – und damit zum weiteren Anschluss der Psychiatrie an die Medizin.
Ausbildung, Weiterbildung und Spezialisierung Psychische Störungen gehören weltweit zu den häufigsten, schwersten und teuersten Erkrankungen überhaupt, ihre Komorbidität mit somatischen Erkrankungen ist hoch (WHO 2001). Der künftige Arzt, der sich in der Minderzahl zum Psychiater
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spezialisiert, wird nur in seiner Ausbildung mit der Psychiatrie konfrontiert. Medizinstudenten scheinen der Psychiatrie als medizinischer Disziplin eher skeptischablehnend gegenüber zu stehen (Stoudemire 2000; Strebel et al. 2000). Insofern teilen sie das Vorurteil mit der allgemeinen wie mit der Fach-Öffentlichkeit. Für die ärztliche Ausbildung unterstreicht dies die Notwendigkeit intensiver reformerischer Bemühungen der Medizinerausbildung. Nicht zuletzt geht es aber auch darum, das Interesse der Absolventen des Medizinstudiums an einer Weiterbildung in Psychiatrie zu erhöhen. Aus den USA wird ein ständiger Rückgang an Weiterbildungskandidaten vermeldet, wofür unter anderem rückläufige Ausbildungsressourcen verantwortlich gemacht werden (Stoudemire 2000). In Deutschland ist die Zahl der Weiterbildungskandidaten über die Jahre angestiegen, die Zahl der Absolventen hat sich auf hohem Niveau stabilisiert, gleichwohl herrscht ein Mangel an Fachärzten im Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie (Berger 2004). Vor diesem Hintergrund haben die World Psychiatric Association (WPA) und die World Federation for Medical Education (WFME) gemeinsam ein Core Curriculum in Psychiatry for Medical Students entwickelt (Gelder 1998; Moussaoui 2001; WPA 1998). In Deutschland ist nach jahrelanger Diskussion um die Reform des Medizinstudiums am 1. Oktober 2003 eine neue Approbationsordnung für Ärzte (ÄAppO) in Kraft getreten (BGBl 2002). Die neue ÄAppO ist als Reaktion auf die Kritik an fehlender Praxisnähe im Studium zu verstehen und versucht Klinik und theoretische Grundlagen wirkungsvoller miteinander zu verknüpfen. Problemorientiertes Lernen und verstärkter unmittelbarer Patientenbezug (BedsideTeaching) sowie fächerübergreifender Unterricht sind essentielle Bestandteile des Studiums. Anliegen ist die Vermittlung der „für das ärztliche Handeln erforderlichen allgemeinen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten in Diagnostik, Therapie, Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation“ (BGBl 2002) in Bezug auf den (potentiell) kranken Menschen in seinem sozialen Kontext und im Hinblick auf sein Bewältigungspotential. Im Rahmen des geforderten fächerübergreifenden Unterrichts mit fächerübergreifendem Leistungsnachweis liegt es nahe, Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik gemeinsam anzubieten, was eine willkommene Möglichkeit zur abgestimmten Vermittlung eines biopsychosozialen Konzepts bietet. Zielsetzungen und Durchführungsmodalitäten der neuen ÄAppO – mit ihren Möglichkeiten einer flexibleren und fächerübergreifenden Lehre – eröffnen der Psychiatrie einen angemessenen Platz im medizinischen Curriculum. Zusammen mit den anderen Disziplinen können die Grundlagen für eine biopsychosoziale Basiskompetenz gelegt werden, die für das Gesamtgebiet der Medizin unverzichtbar ist. Vor dem Hintergrund einer zunehmend stärkeren Betonung der Lehraufgaben in der Hochschulmedizin erscheint es von vitaler Bedeutung, dass sich auch die Psychiatrie um Exzellenz in der Lehre bemüht (Stoudemire 2000). An das medizinische Staatsexamen schließt sich die Weiterbildung zu einer der verschiedenen Facharztspezialitäten an. Für das nervenheilkundliche Gebiet sind das die Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Neurologie (Nervenheilkunde seit 2004 nicht mehr) sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Hier hat die WPA (2002) ebenfalls ein Core Curriculum für die Weiterbildung in Psychiatrie vorgelegt.
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Aber auch in jeder „somatischen“ Disziplin ist der Arzt in erheblichem Umfang mit psychisch Kranken konfrontiert und muss zudem in der Lage sein, bei allen Patienten psychosoziale Aspekte in Diagnostik und Therapie zu berücksichtigen. Der Erwerb von Kenntnissen und Erfahrungen in „psychogenen Symptomen, somatopsychischen Reaktionen und psychosozialen Zusammenhängen“ ist daher auch in der neuen Muster-Weiterbildungsordnung in den meisten somatischklinischen Fächern vorgesehen. In den USA wurde 2003 vom American Board of Medical Specialties „Psychosomatic Medicine“ als siebte psychiatrische Subspezialität (neben Child Psychiatry, Geriatric Psychiatry, Addiction Psychiatry, Forensic Psychiatry, Clinical Neurophysiology und Pain Medicine) akkreditiert. Diese neue Spezialität steht – trotz ihrer irreführenden Bezeichnung (McIntyre 2002) – für Psychiatrie in der Medizin, d.h. für Konsiliar-Liaison-Psychiatrie. Zur Einführung eines integrativen Methodenkonzepts in die Medizin sollte die katalytische Funktion der „PsychoNeurofächer“ insgesamt genutzt werden. Dazu müssen sie aber selbst einen biopsychosozialen Ansatz praktizieren und dürfen sich nicht auf eine eindimensionale psychosoziale oder neurobiologische Perspektive zurückziehen. Hier begründet sich erneut die Forderung nach einer strukturellen Integration der Psychiatrie in die Medizin: nur im ständigen Dialog lässt sich eine integrative Haltung umsetzen, ein wohlverstandenes „psychosomatisches“ oder „verhaltensmedizinisches“ Konzept als fächerübergreifende Querschnittsaufgabe realisieren. Für die weitere Entwicklung bedeutet dies, dass die Idee des „biopsychosozialen Generalisten“ (Richartz 2000) in einem mehrdimensionalen Ansatz mit biologischer Psychiatrie, Psychotherapie und Sozialpsychiatrie bestimmend ist, der sich für die Behandlung von Patienten aus dem Gesamtspektrum psychischer Erkrankungen qualifiziert (Hohagen 2000). Neben der Basisdisziplin, die die Multiperspektivität des Faches garantiert, sind aber in Anbetracht der zunehmenden Komplexität des Gegenstandsbereichs weitere Differenzierungen und Spezialisierungen erforderlich. Bei aller notwendigen Subspezialisierung müssen aber die Identität des Faches und seine integrative Kraft erhalten bleiben.
Fazit und Ausblick Psychiatrie am Beginn des 21. Jahrhunderts ist eine Disziplin im Umbruch. Erst allmählich findet das Fach einen seinem Wissensstand entsprechenden Anschluss an die wissenschaftliche Medizin und erfährt eine ihm angemessene Rezeption in der Öffentlichkeit. Für die Stellung in der Medizin und die gegenseitige Befruchtung der medizinischen Fächer bedeutet dies, dass Psychiatrie und Medizin nicht bloß mit – gegenseitigen – Vorurteilen koexistieren, sondern sich wieder mehr füreinander interessieren und aktiv kooperieren – in Versorgung, Forschung und Lehre. Als klinische Disziplin und interdisziplinär arbeitende Wissenschaft wird sich die Psychiatrie allerdings in den kommenden Jahren in einer zunehmend kompetitiven Versorgungs- und Wissenschaftslandschaft ihrer Fachspezifität stärker bewusst werden müssen. Mit dem zunehmenden Wandel des Faches von der
Die Identität der Psychiatrie aus internationaler Perspektive
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„Seelenheilkunde" zur klinischen Neurowissenschaft einerseits (Müller-Spahn 2004) und von einer kustodialen zu einer therapeutischen Disziplin andererseits, ist bei der allgemeinen Tendenz zur Subspezialisierung absehbar, dass sich die Psychiatrie mit dem Anspruch anderer Disziplinen und Professionen intensiv wird auseinandersetzen müssen. Dies ist nur sinnvoll möglich, wenn sich die Psychiatrie jenseits fachpolitischen Kalküls sowohl auf ihre Besonderheiten als auch darauf besinnt, wo und mit welchem Beitrag sie sich künftig in dem multidisziplinären Fächerkanon zwischen Neurobiologie und klinischer Patientenversorgung schwerpunktmäßig ansiedeln will. Die auch im deutschsprachigen Raum begonnene Diskussion um Identität und Zukunft der Psychiatrie, das Nebeneinander verschiedener fachlicher Spezialitäten und die Stellung in der Medizin sollte sachbezogen und konstruktiv geführt werden, Integration und Kooperation die Leitideen sein. Dabei könnte der Besinnung auf die Psychopathologie und ihrer zeitgemäßen Weiterentwicklung – als fachspezifischer Methode – identitätsfördernde Funktion zukommen: „Jenseits aller naturwissenschaftlich-objektivierbaren Einzeltatsachen gründet psychopathologisches Denken und Forschen auf einem menschenkundlich gewonnenen, wenn auch methodologisch zu reflektierenden Bild vom Menschen, von der Person, von Personalität und ihren Störungen. Dieses Vor- und Selbstverständnis der menschlichen Existenz bildet eine Ausgangsbasis, die unverzichtbar für sinnvolle Fragestellungen in der psychiatrischen Forschung ist, dies allerdings in ständiger Wechselbeziehung mit allen Erkenntnisfortschritten über das Gehirn und seine Funktionen durch klinische und experimentelle Neurowissenschaften. So verstanden, bleibt Psychopathologie eine wesentliche Grundlagenwissenschaft unseres Faches“ (Saß 2003).
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Die Zukunft der Psychiatrie: Eine amerikanische Perspektive Alan R. Felthous2
Besonders Psychiater wissen, wie schwierig es ist, Voraussagen zu machen. Vielleicht hatte Don Quisenberry Recht, als er sagte: „Die Zukunft ist wie die Gegenwart – nur etwas länger”. Und dennoch werden immer wieder unvorhersehbare Ereignisse eintreten, die – mit nichts in der Gegenwart vergleichbar – die Zukunft gestalten. Blickte ich in eine Kristallkugel, so würde ich besonders drei Faktoren sehen, die, wie ich glaube, die Zukunft der klinischen Psychiatrie bestimmen werden: 1) Die Qualität, das Ausmaß und die Richtung der wissenschaftlichen und technologischen Fortschritte im Fachgebiet, 2) Öffentliche und fiskalische Unterstützung der Geistesgesundheitsfürsorge und 3) Das Ausmaß, in dem die Geistesgesundheitsdisziplinen zusammenarbeiten, statt miteinander zu konkurrieren.
Wissenschaftlicher und technologischer Fortschritt Gegen Ende des letzten Jahrhunderts beschleunigte sich der wissenschaftliche Fortschritt im Verständnis des Gehirns im Gesundheits- und Krankheitszustand auf beeindruckende Weise. Als besonders bemerkenswert sind die Fortschritte in molekularer Wissenschaft anzusehen. Die psychopharmakologische Forschung wird von Firmen weiterhin gut finanziell unterstützt und wird Medikamente mit spezifischeren, wirksameren Effekten und, wie zu hoffen ist, weniger Nebenwirkungen entwickeln. Bisher gab die Forschung, die die Wechselwirkung zwischen Genetik und äußeren psychosozialen Faktoren untersuchte, ein asymmetrisches Erscheinungsbild ab. Beispielsweise sind einige Studien stark in molekularer Wissenschaft, aber schwach in der diagnostischen und psychosozialen Untersuchung. Wir können jedoch erwarten, dass einige der weitreichendsten wissenschaftlichen Entwicklungen im Verstehen von Psychopathologie und deren Behandlung in der integrierten, multidisziplinären Forschung zu finden sind. Neue und verfeinerte neurowissenschaftliche bildgebende technische Verfahren werden weiterhin zu unserem Verständnis beitragen, wie verschiedene Bereiche des Gehirns zusammenarbeiten. Beispielsweise wurde kürzlich eine kleine organische Verbindung namens „Stilben” synthetisiert. Diese Chemikalie kann radioaktive Verbindungen durch die Blut-Gehirn-Barriere schleusen, wodurch der Positronenzephalographie ermöglicht wird, spezifische Funktionen und Funktionsstörungen des Gehirns darzustellen (Service 2004). Wir werden nicht über die 2
Ich danke Frau Christine Schiller für die Hilfe beim Bearbeiten.
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Alan R. Felthous
vielen potentiellen psychiatrischen Anwendungen spekulieren, die von den menschlichen Genom-Untersuchungen ausgehen könnten. Mit dem Tempo des wissenschaftlichen Fortschritts könnten die Gesellschaftsdebatten über das Lösen ethischer Dilemmas überholt werden. Voraussehbarer wird die Verzögerung der politischen Entschlossenheit sein, Patienten neue Verfahren und Methoden zur Verfügung zu stellen. In jedem Falle sollte sich die Psychiatrie in einer ausgezeichneten Position befinden, Entwicklungen der ZNS- und Sozialwissenschaften aufzunehmen und sie in praktische klinische Anwendungen umzusetzen.
Öffentliche und fiskalische Unterstützung der Geistesgesundheitsfürsorge Es ist eine bedauernswerte Realität, dass diejenigen Menschen, die von ernsthaften psychischen Störungen betroffen sind, als Gruppe eine politisch unwirksame Kraft repräsentieren, um sich für die Befriedigung ihrer eigenen Bedürfnisse einzusetzen. Betroffene Angehörige sind besser organisiert und in der Lage, in dieser Hinsicht einen gewissen Einfluss auszuüben. Zum großen Teil jedoch ist die öffentliche und fiskalische Unterstützung als eine Funktion des Überflusses öffentlicher Staatssäckel sowie eines sinnvoll konzentrierten öffentlich-politischen Bewusstseins zu verstehen. Die verschiedenen negativen Bilder von Psychiatrie und psychisch kranken Patienten, die vor allem in der letzten Hälfte des 20. Jahreshunderts in Hollywoodfilmen zum Ausdruck gebracht wurden (Gabbard u. Gabbard 1999), haben sicherlich nicht dazu beigetragen, Mitleid für psychisch Kranke zu stärken bzw. die Unterstützung derer zu fördern, die diese Patienten behandeln. Treten Wirtschaftsverlangsamungen und Etatverringerungen ein, werden die Bedürfnisse von psychisch Kranken politisch oft an zweite Stelle gesetzt hinter den zwingenden Fiskalanspruch auf Unterstützung öffentlicher Interessen wie Schule, Polizei und Sicherheit. Heute noch wichtiger als in vergangenen Jahren, gilt es für Psychiater, für die Öffentlichkeit ein realistisches Bild der Patienten, ihrer Probleme und Bedürfnisse aufzuzeichnen. Es obliegt Psychiatern, Verbindungen zu anderen professionellen Gruppen und Patientenschutzorganisationen zu stärken, um im Dienste der Patienten eine wirksame Kraft vor dem Gesetz darstellen zu können.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit statt Konkurrenz 1975 befassten sich Psychologen und Sozialarbeiter intensiv mit Psychotherapie. Krankenversicherungsgesellschaften begannen, Leistungen für Dienste der Geistesgesundheitsfürsorge einzuschränken und kosteneffektive Alternativen zum psychiatrischen Versorgungssystem zu suchen. Zeitungen berichteten von Klagen gegen Psychiater und Psychotherapeuten. Sie können sich vorstellen, wie erleichtert wir uns fühlten, als Professor Shervert Frazier, der medizinische Direktor unseres
Die Zukunft der Psychiatrie: Eine amerikanische Perspektive
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Krankenhauses, bei der Abschlussfeier der psychiatrischen Assistenzärzte allen versicherte, dass Psychiatrie eine Zukunft habe. In der Tat lässt sich nach 29 Jahren sagen: „Wir sind immer noch da!” Insbesondere können zwei dynamische Faktoren synergistisch zusammenwirken, um andere Disziplinen zu motivieren, sich die Fachkenntnisse und Praktiken von Psychiatern anzueignen: 1) Das verständliche Streben aller Disziplinen, verbesserte Bezahlungen zu erhalten und 2) das Interesse von Regierung, Versicherungsgesellschaften und Managed-Care-Unternehmen, Kosten der Gesundheitsfürsorge zu reduzieren. In einer Atmosphäre reduzierter Budgets und sich verändernder Prioritäten kann eine Disziplin vorgezogen werden, einen bestimmten Dienst zu leisten, wenn dieser zu einem reduzierten Preis geleistet werden kann. Psychiater in den Vereinigten Staaten teilen sich die Psychopharmakotherapie mit Allgemeinmedizinern, die Antikonvulsivtherapie mit Neurologen und die Psychotherapie mit Psychologen, Sozialarbeitern und Beratern. Da Psychologen das Vorrecht der Ärzte, psychotrope Medikamente zu verschreiben, jetzt für sich reklamieren, werden entsprechende Konflikte ausgetragen. Heutzutage haben Psychologen das Privileg – basierend auf medizinischen Regulierungen – im Staat New Mexico Verschreibungen auszustellen. Auch Psychologen in Louisiana können inzwischen Psychopharmaka ohne Anordnung eines Arztes verschreiben. Bis heute stellen Psychologen nur in Louisiana und New Mexiko Verschreibungen aus. Es werden jedoch im ganzen Land Psychopharmakologie-Programme für Psychologen eingerichtet. Das American Psychological Association College of Professional Psychology hat die Psychopharmacology Examination for Psychologists (das Psychopharmakologie-Examen für Psychologen) (PEP) entwickelt. In Louisiana und New Mexico schließt der verschreibende Psychologe seine biomedizinische Ausbildung nach der Promotion im Durchschnitt nach einem Jahr ab. Vergleichen Sie dies mit Psychiatern, die neun oder mehr Jahre lang eine biomedizinische Ausbildung erhalten haben, bevor es ihnen gesetzlich gestattet ist, selbst Medikamente zu verschreiben. Trotz der Betonung interdisziplinärer Zusammenarbeit im Dienste des Patienten muss festgehalten werden, dass die Politik dazu beiträgt, dass Psychologen auf gesetzlicher Basis Verschreibungsrechte zugesprochen bekommen. Das Gesetz in Louisiana wurde übereilt und ohne angemessene Absprache mit Fachleuten der Psychiatrie verabschiedet, was in einem Zusprechen von Verschreibungsrechten an Psychologen resultierte, das nicht auf medizinischer Regulierung beruhte (Rosack 2004). Als sich im Staat New Mexico Psychologen mit der Führung der Medizinischen Gesellschaft gegen Psychiater in New Mexico vereinigten, wurden Psychologen in diesem Staate Verschreibungsrechte zugesprochen, wenn auch auf Basis medizinischer Regulierung (Rosack 2004). Im Gegensatz hierzu gelang es dem ländlichen Staat Wyoming in Zusammenarbeit mit Psychiatern, den Versuch von Psychologen zu unterbinden, sich selbst Verschreibungsrechte einzuräumen. Ausschlaggebend für den Erfolg der Psychiatrischen Gesellschaft in Wyoming waren ihre wirksamen Verbindungen zu Allgemeinärzten (d.h. der Wyoming Medical Society), Krankenpflegern (Wyoming Nurses Association) und Fürsprechern
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Alan R. Felthous
von Patienten und ihrer Familien (Wyoming Alliance for the Mentally Ill) (Hausman 2003). Könnte sich diese Art der Erweiterung beruflicher Rollen und Verantwortlichkeiten auch in Deutschland und anderen Ländern entwickeln? Faktoren, die die Zerstreuung von Rollen fördern, schließen schlechte Verteilung verfügbarer psychiatrischer Dienste und Druck der Rechtsordnung ein, die Kosten der Geistesgesundheitsfürsorge zu reduzieren. Wenn die Beeinträchtigung der Qualität psychiatrischer Dienste umgekehrt werden soll, müssen Psychiater aktive Rollen einnehmen, die Bedürfnisse unterversorgter Bevölkerungsgruppen anzusprechen, preiswerte Methoden zu finden, um Qualitätsbehandlung zu gewährleisten und Öffentlichkeit sowie Behörden über die besonderen Bedürfnisse der Geisteskranken und die Wichtigkeit wirksamer Fürsorge und Behandlung zu unterrichten. Werden außerdem die Bedürfnisse von geisteskranken Patienten vorangestellt, wird die Wichtigkeit integrierter multidisziplinärer Behandlungsteams deutlich. Es gibt viel Arbeit für alle Disziplinen, wenn sie alle das tun, was sie am besten können. Die Bedürfnisse geisteskranker Menschen werden am besten erfüllt, wenn Disziplinen gemeinsam daran arbeiten, eine Verbesserung für Patienten herbeizuführen. Durch eine effektive Zusammenarbeit zum Dienste des Patienten sieht die Zukunft der Psychiatrie vielversprechend aus. Die Zukunft der Psychiatrie wird von drei Faktoren abhängen: 1) der Qualität, dem Ausmaß und der Richtung der wissenschaftlichen und technologischen Fortschritte im Fachgebiet, 2) öffentlicher und fiskalischer Unterstützung der Geistesgesundheitsfürsorge und 3) dem Ausmaß, in dem Geistesgesundheitsdisziplinen zusammenarbeiten, statt miteinander zu konkurrieren. Wenn Psychiater strategische Ziele setzen, die sich auf diese drei Faktoren beziehen, und wenn sie sich um wirksame Verbindungen zu anderen professionellen Gruppen und Patientenschutzorganisationen bemühen, sollten sie in der Lage sein, einen positiven Einfluss auf das zukünftige Feld der Psychiatrie und die Pflege geisteskranker Menschen auszuüben.
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8
Nachwuchs als Zukunftsproblem der Psychiatrie Felix M. Böcker
Nach der Arztzahl Studie, die im August 2003 von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung veröffentlicht wurde, gehen dem deutschen Gesundheitswesen die Ärzte aus (Kopetsch 2003). Die Zahl der Absolventen im Studienfach Humanmedizin ist von 11.555 im Jahr 1993 und 11.978 im Jahr 1994 auf 8.955 im Jahr 2002 gesunken. Nur rund drei Viertel der Studienanfänger legen das Examen ab, und davon werden wiederum nur 75 % in Deutschland ärztlich tätig. In vielen Bereichen der Medizin besteht inzwischen ein Nachwuchsmangel; auch das Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie ist davon betroffen.
In einem gut ausgebauten, bedarfsgerecht differenzierten Versorgungssystem sind an der Behandlung und Betreuung von psychisch kranken Menschen zahlreiche Berufsgruppen beteiligt, darunter Ärzte und Psychologen, Krankenschwestern, Krankenpfleger, Altenpfleger und Heilerziehungspfleger, Arzthelferinnen und medizinisch-technisches Assistenzpersonal, Beschäftigungstherapeuten, Arbeitstherapeuten und Arbeitsanleiter, Bewegungstherapeuten, Sportlehrer, Physiotherapeuten und Motopäden, Sozialpädagogen und Sozialarbeiter, um die wichtigsten zu nennen. Jeder dieser Berufe hat sein eigenes Profil, seinen speziellen Ausbildungsgang und seine spezifischen Kompetenzen. Viele tausend Personen engagieren sich in ihrem Berufsalltag für psychisch Kranke; allein in den stationären psychiatrischen Einrichtungen liegt die Zahl der (ärztlichen und nichtärztlichen) Mitarbeiter bei rund 40.000 (nach Daten des statistischen Bundesamtes aus den Jahren 1994 bis 1998; Fritze u. Schmauß 2001). Wie sie – offenbar trotz der bekannten Vorbehalte und Vorurteile gegenüber psychisch Kranken und psychiatrischen Institutionen – jeweils ihren Weg „in die Psychiatrie“ gefunden haben, ist nicht untersucht. Neben persönlichen Interessen wird vermutlich die Situation auf dem Arbeitsmarkt eine entscheidende Rolle spielen, und Arbeitsplätze hat die Psychiatrie anzubieten. In den Neuen Bundesländern beispielsweise hat der Aufbau wohnortnaher psychiatrischer Einrichtungen und Dienste seit 1990 in großem Umfang Arbeitsplätze geschaffen, die in anderen Bereichen des Gesundheitswesens zunächst infolge des Strukturwandels nach der Wende und dann infolge der Gesundheitsreform verloren gegangen sind. Solange die diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Maßnahmen bei psychischen Erkrankungen ärztlich angeordnet, angeleitet, supervidiert und koordiniert werden, nehmen Ärzte bei der Behandlung und Rehabilitation psychischer Erkrankungen eine Schlüsselstellung ein. Von der halbwegs auskömmlichen Besetzung der Stellen im ärztlichen Dienst einer Klinik hängt letztlich ab, ob die
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Felix M. Böcker
mit den Krankenkassen vereinbarten Leistungen erbracht werden können, also der wirtschaftliche Erfolg des Krankenhauses. An jedem ärztlichen Arbeitsplatz hängen strukturell fünf Arbeitsplätze nichtärztlicher Mitarbeiter. Die Frage, wie es künftig gelingen kann, genügend junge Menschen für eine psychiatrische Tätigkeit zu begeistern, soll exemplarisch am Beispiel des ärztlichen Nachwuchses erörtert werden.
Nachwuchssorgen in der Psychiatrie? „[...] steht ein Abwandern von Psychiatern zu den Amtsärzten in erheblichem Umfange zu befürchten. Dieses wäre um so bedenklicher, als die psychiatrische Laufbahn fast die einzige ist, die einen beträchtlichen und zunehmenden Mangel an Bewerbern zeigt, während alle übrigen akademischen Berufsarten einen teilweise enormen Zudrang von Adspiranten aufzuweisen haben. [...]. Das einzige wirklich durchgreifende Mittel zu Beseitigung der Ärztenot in den Anstalten ist neben den Erhöhungen der Bezüge die Rückkehr zu kleinen Anstalten, die jedem tüchtigen Manne im schaffensfreudigen und schaffensfähigen Alter die Erreichung einer selbständigen Stelle ermöglicht“ (Kolb 1908). Der Verfasser hatte bereits im November 2000 in Bonn Gelegenheit, im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) den Nachwuchs-Mangel in der klinischen Psychiatrie zu thematisieren; es gab damals offene Stellen für Ärzte in zahlreichen Kliniken in Ost- und Westdeutschland. Eine im Dezember 2003 durchgeführte Umfrage unter Chefärzten psychiatrischer Kliniken in den neuen Bundesländern hat bestätigt, dass die Stellenbesetzung im ärztlichen Dienst bedeutsame Lücken aufweist (Böcker 2004): In 21 Häusern waren 56 Stellen frei oder nicht mit Ärzten besetzt; das waren nahezu 17 % der in diesen Häusern zu besetzenden Stellen. Unverkennbar sind Migrationsbewegungen: In der Schweiz wird die klinischpsychiatrische Versorgung überwiegend von deutschen Kollegen sichergestellt. England, Holland, Schweden und Norwegen schalten große Anzeigen im deutschen Ärzteblatt. Polnische, tschechische und ungarische Kollegen und Spätaussiedler aus Russland und Kasachstan versuchen in Deutschland Fuß zu fassen. Ein Bewerber aus Budapest, gefragt, wer künftig seine Patienten betreuen wird, wenn er in Deutschland eine Stelle findet, berichtete, dass Ungarn für ärztliche Kollegen aus der Ukraine ein attraktives Zielgebiet darstellt. Das Zitat aus dem Jahr 1908 zeigt, dass Psychiater auch früher schon in Sorge waren, ihr Fachgebiet könnte gegenüber konkurrierenden und vermeintlich attraktiveren Tätigkeitsfeldern ins Hintertreffen geraten. Deshalb soll in einem ersten Schritt geprüft werden, ob die Zahl der psychiatrisch tätigen Ärzte in Deutschland tatsächlich zurückgeht. Die Ärztestatistik der Bundesärztekammer, soweit sie im Internet zugänglich ist, reicht bis in das Jahr 1996 zurück, überspannt also einen Zeitraum von acht Jahren. Eine Betrachtung dieser vergleichsweise kurzen Zeitspanne liefert interessante Befunde (Abb. 8.1a–f).
Nachwuchs als Zukunftsproblem der Psychiatrie
57
Die Anzahl der in Praxis und Klinik tätigen Ärzte insgesamt hat in dem betrachteten Zeitraum etwas (um 12 %) zugenommen (Abb. 8.1a). Die Zahl der Fachärzte für Nervenheilkunde ist nach der Aufteilung der Fachgebiete erwartungsgemäß (um -27 %) rückläufig (Abb. 8.1c). Die übrigen Gruppen haben in diesen acht Jahren überraschend deutlich zugelegt: Die Neurologen um 81 % (Abb. 8.1b), die Psychiater um 99 % (Abb. 8.1d), die Fachärzte für psychotherapeutische Medizin um 175 % (Abb. 8.1e) und die Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie um 60 % (Abb. 8.1f). Die Psychiater, „eingekeilt“ zwischen Neurologen und Nervenärzten einerseits und den Psychosomatikern andererseits bilden momentan die größte der fünf Gruppen. Der Rückgang an Nervenärzten wird allein durch den Zuwachs an Psychiatern deutlich übertroffen. Der gemeinsame Anteil der fünf hier dargestellten Fachgruppen an der Gesamtzahl der kurativ tätigen Ärzte ist in den letzten acht Jahren ebenfalls bedeutsam angestiegen – von 4,9 % im Jahr 1996 auf 6,2 % im Jahr 2003. In der klinischen Versorgung sind sehr viel mehr Psychiater als psychotherapeutische Mediziner tätig. Die jährliche Zuwachsrate ist beträchtlich und annähernd konstant. In den stationären Einrichtungen der psychosomatischen Medizin scheint dagegen schon Ende der neunziger Jahre eine gewisse Sättigung eingetreten zu sein.
350.000
stationär
ambulant
sonstige
300.000 26.711
25.893
26.232
27.724
25.597
26.571
31.334
33.145
125.981
131.329
132.349
124.621
129.986
114.955
128.488
112.660
135.341
134.637
135.840
137.466
139.477
142.310
143.838
145.536
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
Abb. 8.1a. Arztzahlstatistik 1996 bis 2003 berufstätige Ärzte insgesamt.
58
Felix M. Böcker
7.000
stationär
ambulant
sonstige
6.000
5.000
4.000
134
3.000
2.000
103 91 446
465
116
117
118
649
580
92 536
621
127 670
707
2.006
1.510
1.528
1.844
1.201
1.333
1.686
1.051
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
1.000
0
Abb. 8.1b. Arztzahlstatistik 1996 bis 2003 berufstätige Ärzte: Neurologie.
7.000
stationär 6.000
ambulant
sonstige
451
424
526 528 486 468
5.000
418 4.000
412
3.465 3.357
3.264 3.083
3.000
3.018
2.990
2.874
2.807
2.000
1.000
2.336
2.141
2.003
1.808
1.715
1.628
1.519
1.414
1999
2000
2001
2002
2003
0 1996
1997
1998
Abb. 8.1c. Arztzahlstatistik 1996 bis 2003 berufstätige Ärzte: Nervenheilkunde.
Nachwuchs als Zukunftsproblem der Psychiatrie 7.000
stationär
ambulant
sonstige
6.000 498 450 5.000
415 370
315 305 3.000
255
2.066 1.936
351
4.000
1.787 1.627
1.388 1.206
1.005 855 2.000
1.000
2.092
2.239
2.451
1.904
1996
1997
1998
1999
3.428
2.981
3.211
2.739
2000
2001
2002
2003
0
Abb. 8.1d. Arztzahlstatistik 1996 bis 2003 berufstätige Ärzte: Psychiatrie (und Psychotherapie).
7.000
stationär
ambulant
sonstige
55
60
70
54
2.737
2.752
2.828
2.903
6.000
5.000
4.000
42
3.000
43
35 2.000 28 1.000
0
2.134
2.432
1.529
942 389
612
665
650
727
713
746
762
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Abb. 8.1e. Arztzahlstatistik 1996 bis 2003 berufstätige Ärzte: Psychotherapeutische Medizin.
59
60
Felix M. Böcker
7.000
stationär
ambulant
sonstige
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
68 299 382
68
70
322 423
392
1996
1997
77
69
68
68
76
428
450
471
508
525
448
462
507
534
555
565
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Abb. 8.1f. Arztzahlstatistik 1996 bis 2003 berufstätige Ärzte: Kinder- und Jugendpsychiatrie (und Psychotherapie).
In der ambulanten Versorgung sind aktuell mehr Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin (PTM) als Nervenärzte tätig. Die Zahl der niedergelassenen Psychiater nimmt mit einer über die Jahre fast konstanten Zuwachsrate zu. Dagegen stagnieren die Zahlen bei den niedergelassenen Fachärzten für PTM nach einem allerdings dramatisch rasanten Zuwachs bis zum Jahr 2000. Um das Bild zu vervollständigen, müssen hier als weitere Säule die niedergelassenen psychologischen Psychotherapeuten hinzugedacht werden, deren Zahl von Fritze und Schmauß (2001) mit 12.086 für das Jahr 1999 beziffert wurde. Nahezu verdoppelt hat sich die Zahl der Psychiater, die bei Behörden und Körperschaften tätig und damit der kurativen Patientenversorgung entzogen sind. Hinsichtlich der pro Jahr neu erteilten Facharzt-Anerkennungen führten zuletzt die Psychiater vor den Neurologen. 48 % der 2003 in den fünf Gebieten neu ausgestellten Urkunden erhielten Fachärzte für Psychiatrie. Allerdings ist die Anzahl der Psychiater, die ihre Weiterbildung abschließen und die Facharzt-Anerkennung erwerben konnten, zwischen 1998 und 2003 erkennbar zurückgegangen; auch bei den Kinder- und Jugendpsychiatern hat die Zahl der Abschlüsse etwas abgenommen (Abb. 8.2).
Nachwuchs als Zukunftsproblem der Psychiatrie
61
2.000
Neurologie
Nervenheilkunde
Psychiatrie
PTM
KJP
1.800 134 1.600 130 1.400
589
258 94
1.200 1.000 800
98
88
205
109
129
93 94
615
614
569
565
824 696
600 400 200
34
14
12
20
29
38
334
358
331
346
360
372
1998
1999
2000
2001
2002
2003
0
Abb. 8.2. Neu erteilte Facharzt-Anerkennung 1998 bis 2003.
Weit deutlicher herabgesunken ist die Anzahl der Abschlüsse im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin, die jetzt auf dem gleichen Niveau liegt wie die Kinder- und Jugendpsychiatrie. Es liegt nahe anzunehmen, dass eine große Zahl der Kollegen, die bis zum Ende der neunziger Jahre ihre Anerkennung erworben und sich als Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin niedergelassen haben, noch von der Übergangsregelung mit Anerkennung einer früher erworbenen Zusatzbezeichnung Psychotherapie profitieren konnten, während offenbar nur wenige es auf sich nehmen, die Ansprüche der aktuellen Weiterbildungsordnung in diesem Fachgebiet zu erfüllen: Die Anzahl der Ärzte in Weiterbildung im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin ist anhaltend niedrig; sie ist (nach Daten der Bundesärztekammer) von 68 im Jahr 1995 auf 153 im Jahr 2000 nur geringfügig angestiegen. Nach der gleichen Statistik ist die Anzahl der Ärzte in Weiterbildung in der Neurologie von 1.342 im Jahr 1991 auf 1.841 im Jahr 2000 und im Fachgebiet „Psychiatrie (und Psychotherapie)“ von 2.718 im Jahr 1991 auf 3.796 im Jahr 2000 angewachsen. Festzuhalten bleibt demnach als Zwischenergebnis der Arztzahlstatistik, dass die Psychiatrie und Psychotherapie seit der Novellierung der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer im Jahr 1992 offenbar ein attraktives Fachgebiet darstellt und dass die Anzahl der in diesem Fachgebiet tätigen Ärzte stetig zunimmt. Auf der anderen Seite scheint dieser Zuwachs, so erfreulich er sich ausnimmt, nicht mit dem Bedarf Schritt zu halten und die Nachfrage nach
62
Felix M. Böcker
psychiatrisch-psychotherapeutischer Kompetenz nicht in vollem Umfang zu befriedigen.
Was motiviert junge Menschen, Psychiater zu werden? Es mag einige wenige Schüler geben, die schon beim Abitur wissen, dass sie Psychiater werden wollen. Das ist dann vermittelt durch Familientradition, ein prägendes Vorbild oder eine besondere persönliche Erfahrung. Es gibt viele junge Leute mit einem ausgeprägten Interesse für psychische Vorgänge; diese entscheiden sich häufig für ein Psychologie-Studium. Bei der Entscheidung für den Arztberuf, also für das Medizinstudium wird vermutlich doch eher das naturwissenschaftliche Interesse dominieren. Wenn sich das zunächst unbestimmte Interesse für die „Seele“ und die „Arbeit mit Menschen“ konkretisiert zu dem Wunsch nach einer therapeutischen Tätigkeit und zur Wahl eines Studienfaches, wissen dann die jungen Leute, dass der Berufsweg des Psychiaters im Vergleich zu einem Psychologie-Studium mit anschließender Therapie-Ausbildung zwar etwas mehr Zeit erfordert, dafür aber ein viel breiteres Spektrum von Tätigkeitsfeldern und Karrierechancen eröffnet? Interventionen mit dem Ziel, noch mehr junge Menschen für den Beruf des Psychiaters zu interessieren, müssen demnach ihre Zielgruppe erreichen, bevor das Studienfach gewählt wird, also im Grunde vor dem Abitur. Hier können sich großartige Synergien mit Schulprojekten zur Entstigmatisierung seelischer Erkrankungen ergeben. Große Bedeutung kommt dem Gesamteindruck zu, den die Psychiatrie als Fachgebiet während des Studiums vermittelt (Strebel et al. 2000). Wenn Bewerber in Vorstellungsgesprächen nach ihren Motiven für die Berufswahl gefragt werden, nennen sie immer wieder zwei typische Beweggründe: Zum Einen authentische Begegnungen mit Patienten, oft verbunden mit dem Wunsch nach einer ganzheitlichen Herangehensweise, die den Menschen nicht auf das kranke Organ reduziert, sondern neben den Beschwerden und Symptomen auch die Person in den Blick nimmt. Und zum Anderen akademische Lehrer, die überzeugen konnten. So ist der Verfasser im Studium während des Praktikums der Psychotherapie der Psychoanalyse unrettbar verloren gegangen, weil ihm damals um keinen Preis einleuchten wollte, dass die Patientin mit Platzangst beherrscht sein sollte von dem intensiven Wunsch, sich inmitten des Ulmer Münsterplatzes zu entkleiden und den anwesenden Männern zum Geschlechtsakt anzubieten. Offenbar war seine Abwehr so stark, dass die Deutung ihn nicht nur nicht überzeugen konnte, sondern sogar eine abschreckende Wirkung entfaltet hat. Der Psychiatrie-Unterricht im Studium hat im Wesentlichen zwei Funktionen zu erfüllen: Vordergründig sollen die Studenten alles das vermittelt bekommen, was jeder Arzt über psychische Erkrankungen wissen muss. Daneben geht es darum, das Fachgebiet in einer Weise zu erschließen, die unter den Studenten eines Jahrganges diejenigen anspricht, die für den Berufsweg des Psychiaters gewonnen werden sollen. Besonders gute Erfahrungen hat der Verfasser damit gemacht, Stu-
Nachwuchs als Zukunftsproblem der Psychiatrie
63
denten im Rahmen von Blockpraktika eigene Aktivitäten im Kontakt mit Patienten zu ermöglichen. Sie sollen das spezifisch Therapeutische am Milieu einer psychiatrischen Station kennenlernen und Therapieverläufe sehen. Zu hoffen bleibt, dass die Inhaber der Lehrstühle für Psychiatrie sich stets darüber im Klaren sind, was für eine zentrale Rolle sie im Hinblick auf die Nachwuchsförderung für das Fachgebiet einnehmen. Wenn die Universitätskliniken einen Bewerbermangel zu spüren bekommen, ist draußen im Lande in den psychiatrischen Krankenhäusern und Abteilungen schon längst der Notstand ausgebrochen. In Schundromanen und Spielfilmen werden Psychiater gelegentlich geschildert als Menschen, die das Interesse an den Nachtseiten der Seelenregungen umtreibt, eine voyeuristische Neugier auf das Abseitige, Bizarre und Monströse in der Natur des Menschen. Dabei wird verkannt, dass Psychiater in ihrer therapeutischen Funktion ja den Auftrag übernehmen, Normalität herzustellen und die mit der Störung verbundene Zumutung zu beseitigen. Dann wieder wird in der Berufswahl eine Form eines Selbstheilungsversuchs gesehen, zur Kompensation eigener Bedürftigkeit, Unsicherheit, Gestörtheit, die letztlich aber den Blick auf das Leiden des Anderen nur verstellen und damit Zweifel an der Eignung für den Beruf begründen würden. Auf dem Höhepunkt der Psychiatrie-Reform haben Psychiater sich als Teil einer sozialen Bewegung sehen können, die vom Unterschied gelebt hat, von der Ungerechtigkeit. In dem Maße, wie es gelungen ist, die psychiatrische Versorgung zu verbessern und den Reformzielen näherzubringen, hat mit dem Voranschreiten der Reform natürlich das Motiv, die Psychiatrie zu reformieren, an Bedeutung verloren. Ein Teil der Führungspersonen dieser sozialen Bewegung sind schon im Ruhestand; eine jüngere Generation ehemaliger Reformer bildet jetzt zumindest in den Krankenhäusern und Abteilungen das „Establishment“ in der Chefetage. Künftig wird es gelten, die Prinzipien der Reform zu verteidigen und vor einer schleichenden Erosion zu bewahren.
Widerstände Wer Psychiater werden will, muss Widerstände überwinden (Häfner 2001). Das größte Hindernis bilden wohl die in der Bevölkerung verbreiteten stereotypen Vorurteile gegenüber psychisch kranken Menschen. Wer eine Laufbahn als Psychiater für sich selbst in Betracht zieht, muss sich zwangsläufig über die meisten der gängigen Vorurteile hinwegsetzen. Er entscheidet sich für ein Engagement bei Personen, zu denen viele andere soziale Distanz halten. Damit sind Psychiater geborene Querköpfe. Ferner müssen Psychiater es ertragen können, dass ihr Beruf nicht zur Kenntnis genommen wird. Beharrlich und unverdrossen werden sie im gesellschaftlichen Umgang entweder als Neurologen oder als Psychologen, aber keinesfalls als Psychiater bezeichnet.
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Felix M. Böcker
Sie müssen wie Ärzte anderer Fachgebiete auch ertragen können, dass ihr Tun manchmal nur begrenzte Erfolge zeigt, und die darin liegende narzisstische Kränkung bewältigen können. Schließlich müssen sie sich in einem außerordentlich unübersichtlichen, fragmentierten Versorgungssystem nicht nur selbst zurechtfinden, sondern sogar ihren Patienten in diesem System als Lotsen dienen. Die Weiterbildung ist aufwendig und anspruchsvoll; sie kostet Zeit, Geld und persönliches Engagement. Der Beruf stellt hohe Anforderungen an die persönliche Integrität, die Reflexionsfähigkeit und die Belastbarkeit. Gestiegen sind die Erwartungen von Patienten, Angehörigen, Zuweisern und Mitarbeitern an den Arzt. Deshalb ist es nicht verwunderlich, dass manche Kollegen dem Beruf den Rücken kehren und „abtrünnig“ werden. Wer psychotherapeutisch arbeiten will, muss sich heute, anders als noch vor zwei Jahrzehnten, nicht mehr gegen die Psychiatrie entscheiden, sondern kann dies innerhalb der Psychiatrie tun. Die Entscheidung gegen die Psychiatrie (und für die Psychosomatik oder den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung) ist manchmal eine Entscheidung gegen das spezifische Setting: Gegen die Versorgungsverpflichtung und die damit verbundenen Belastungen, gegen Notfälle und Nachtdienste, gegen demente, verwirrte, delirante, erregte, aggressive, suizidale Patienten, gegen ungewaschene, überschuldete, verwahrloste, vermüllte Menschen, die unvernünftig sind, ärztliche Empfehlungen nicht befolgen, immer wieder erkranken, nicht behandelt werden wollen und selten ein Wort des Dankes kennen.
Frauenspezifische Aspekte Anders als zu Beginn des zwanzigsten Jahrhunderts ist die Medizin heute keine Domäne „tüchtiger Männer“ mehr. Ärztinnen stellen gut ein Drittel (38 %) der in Deutschland berufstätigen Ärzte. In der Neurologie und der Nervenheilkunde liegt ihr Anteil niedriger, in der Psychiatrie, der Psychotherapeutischen Medizin und der Kinder- und Jugendpsychiatrie höher als dieser Durchschnittswert. Allerdings zeigt eine getrennte Betrachtung von ambulantem und stationärem Bereich überraschende Unterschiede zwischen diesen drei Fachgebieten (Abb. 8.3a–c). In der ambulanten Versorgung sind Fachärztinnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie (57 %) und für Psychotherapeutische Medizin (54 %) gegenüber ihren männlichen Kollegen in der Mehrheit; der Anteil der Frauen an der Zahl niedergelassener Fachärzte für Psychiatrie liegt nahe bei 50 %. In den stationären Einrichtungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie (47 %) und für Psychiatrie (41 %) sind Fachärztinnen zwar nicht in der Mehrheit, aber gegenüber dem Durchschnitt aller Fachgruppen noch immer etwas häufiger vertreten; in stationären Einrichtungen der Psychotherapeutischen Medizin liegt ihr Anteil dagegen unter 30 %.
Nachwuchs als Zukunftsproblem der Psychiatrie Ärztinnen berufstätige Ärzte
Ärzte
47.766
84.583
Neurologie
239
468
Nervenheilkunde
977
1.830
1.058
1.008
Psychiatrie
1.348
1.555
PTM
224
301
KJP
0%
65
20%
40%
60%
80%
100%
Abb. 8.3a. Berufstätige Ärztinnen und Ärzte 2003: Geschlechtsverteilung ambulant.
Ärztinnen
90.144
55.392
berufstätige Ärzte
Neurologie
1.433
573
948
466
Nervenheilkunde
2.020
1.408
Psychiatrie
539
223
PTM
Ärzte
298
267
KJP
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Abb. 8.3b. Berufstätige Ärztinnen und Ärzte 2003: Geschlechtsverteilung stationär.
90%
100%
66
Felix M. Böcker
Ärztinnen berufstätige Ärzte
13.253
1.493
Neurologie
Nervenheilkunde
311
28
376
71
Psychiatrie
428
95
252
32
PTM
108
30
KJP
0%
Ärzte
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Abb. 8.3c. Berufstätige Ärztinnen und Ärzte 2003: Geschlechtsverteilung in Leitungstätigkeit.
Dass die Psychotherapeutische Medizin in klinischen Einrichtungen noch deutlicher als die Psychiatrie und die Kinder- und Jugendpsychiatrie von Männern dominiert wird, zeigt auch der Anteil der Ärztinnen an der Anzahl der Ärzte in leitender Tätigkeit, der in der PTM 11 %, in der Psychiatrie 18 % und in der Kinderund Jugendpsychiatrie 22 % beträgt. Die Daten legen die Annahme nahe, dass Ärztinnen in der Psychotherapeutischen Medizin es besonders häufig vorziehen, nach dem Abschluss der Weiterbildung eine eigene Praxis einzurichten und das Feld der klinischen Tätigkeit ihren (karrierebewussteren?) männlichen Kollegen zu überlassen. Auch die Psychiatrie und die Kinder- und Jugendpsychiatrie können hinsichtlich der Karrierechancen noch nicht als frauenfreundlich eingestuft werden; aber immerhin bieten diese beiden Fachgebiete Ärztinnen häufiger als die übrigen Fachgruppen und insbesondere häufiger als die Psychotherapeutische Medizin die Möglichkeit, in der Klinik tätig zu bleiben und eine leitende Position zu erreichen. Insbesondere solche Kliniken, die eine aktive Frauenförderung betreiben und für frauen- und familienfreundliche Arbeitsbedingungen sorgen, werden dieses Potential besonders gut ausschöpfen können.
Und die Zukunft? Tatsächlich ist die Psychiatrie ein ungemein facettenreiches Gebiet. Sie ist nicht nur Fachgebiet der Medizin, sondern gehört auch zum System der Daseinsvorsorge und der sozialen Sicherung. Erst allmählich wird erkannt, dass psychische Er-
Nachwuchs als Zukunftsproblem der Psychiatrie
67
krankungen aufgrund ihrer Häufigkeit, ihres Schweregrades und ihrer Dauer enorme krankheitsbedingte Belastungen bewirken, die mit beträchtlichen direkten und indirekten Kosten verbunden sind. Gerade die vielfältigen Berührungspunkte mit anderen Wissenschaften lassen die Psychiatrie attraktiv erscheinen. Allerdings ist das Interesse an den „Grenzgebieten“, den geisteswissenschaftlichen Grundlagen und den sozialwissenschaftlichen Aspekten des Faches, an der Anthropologie, Philosophie, Psychopathologie und Sozialpsychologe bis hin zu Religion und Kunst, derzeit etwas in den Hintergrund getreten, weil die mit neuen naturwissenschaftlichen Methoden gewonnenen neuen Erkenntnisse gegenwärtig zu Recht sehr viel Aufmerksamkeit beanspruchen. Die Analyse der Arztzahl-Statistik der Bundesärztekammer stützt die These, dass die Psychiatrie in den unmittelbar zurückliegenden Jahren einen beispiellosen Aufschwung genommen hat. Vieles spricht dafür, dass dieser Aufschwung sich fortsetzen und viele junge Leute anziehen wird. Wenn es gelingt, die Stigmatisierung psychischer Erkrankungen etwas abzuschwächen, wird dies nicht nur den Patienten zugute kommen. Die DGPPN hat, zum Beispiel mit ihrer Akademie für Fort- und Weiterbildung und ihrem Referat für junge Psychiater, einen Anfang gemacht, um junge Kollegen, die sich auf die Psychiatrie eingelassen haben, auf diesem Weg zu unterstützen und zu begleiten. Einige richtungweisende Entscheidungen beginnen jetzt offenbar, Früchte zu tragen. Die Psychiater der Zukunft werden sich aber auch auf neue Anforderungen und professionelle Standards einstellen müssen, von denen einige etwa im Konsensuspapier der Führer der Europäischen Psychiatrie niedergelegt sind, das der President Elect der Assoziation europäischer Psychiater kürzlich im „Nervenarzt“ veröffentlicht hat (Saß 2004): So sollen sie ihre Leistungen besser auf den Bedarf der Patienten und Angehörigen ausrichten, mobil, flexibel und im Team arbeiten, sich um das ganze Spektrum psychischer Störungen kümmern und den Patienten und deren Angehörigen mit Respekt und Wertschätzung begegnen.
Literatur Böcker FM (2004) Nachwuchsmangel in psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken der Neuen Bundesländer: Ergebnisse einer Umfrage. Nervenarzt 75: 840–842 Fritze J, Schmauß M (2001) Psychiatrische Versorgung in Deutschland: Personalprobleme? Stellungnahme vom 04.12.2001 (www.dgppn.de/stellungnahmen/psypers1.pdf) Häfner H (2001) Psychiatrie als Beruf. Urban & Vogel, München Kolb G (1908) Vorschläge für die Ausgestaltung der Irrenfürsorge und für die Organisation der Irrenanstalten – unter besonderer Berücksichtigung der bayerischen Verhältnisse. Marhold, Halle Kopetsch T (2003) Dem deutschen Gesundheitswesen gehen die Ärzte aus! Arztzahlstudie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, August 2003 (www.kbv.de/publikationen/4990.htm)
68
Felix M. Böcker
Saß H (2004) Leaders of European Psychiatry. Nervenarzt 75: 1141–1143 Strebel B, Obladen M, Lehmann E, Gaebel W (2000) Einstellungen von Studierenden der Medizin zur Psychiatrie. Eine Untersuchung mit einer in das Deutsche übersetzten, erweiterten Version des ATP-30. Nervenarzt 71: 205–212
69
9
Seelenheilkunde und Neurowissenschaften3 Franz Müller-Spahn
Die Psychiatrie hat in den vergangenen 50 Jahren einen tiefgreifenden Wandel vollzogen. Das Fachgebiet versteht sich heute zunehmend mehr als angewandte Neurowissenschaft. Die Grenzen zu benachbarten Disziplinen wie Neurologie und (Neuro)Psychologie verschwinden in weiten Bereichen. Die moderne neurowissenschaftliche Forschung ist unter den Prämissen angetreten, eine biologisch validierte Klassifikation psychischer Störungen zu entwickeln. Mit Blick auf die Komplexität der Entstehungs- und Aufrechterhaltensbedingungen werden psychologische, soziale und kulturelle Dimensionen dabei angemessen berücksichtigt. Auch wenn der naturwissenschaftliche Erkenntnisgewinn unser Fachgebiet zusehends prägt, ist die Psychiatrie nach wie vor die am stärksten „humanistisch“ geprägte medizinische Disziplin. Von einer besseren Phäno- und Genotypisierung psychischer Störungen wird eine mehr an den biologischen Ursachen orientierte Therapie erwartet.
Die Psychiatrie bewegt sich seit ihrer Geburtsstunde vor 200 Jahren in dem Spannungsfeld zwischen Natur-, Geistes- und Sozialwissenschaften. Die Bezeichnung Psychiatrie wurde von Johann Christian Reil (1759–1813) 1803 eingeführt (Reil 1818). Der wissenschaftliche Diskurs über die Beziehungen von Psyche zu Soma prägt die Diskussion über die inneren Beziehungen zwischen Philosophie und Medizin, zwischen den Sinnfragen des Lebens und naturwissenschaftlichem Grundverständnis bis heute (Engelhardt u. Schipperges 1980; Küppers 1925; MacGregor 2002; Müller-Spahn 2000). Mit Wilhelm Griesingers (1817–1868) Postulat (Griesinger 1945), dass psychische Störungen Folge von Erkrankungen des Gehirns seien, wurde die Psychiatrie in den Kreis der naturwissenschaftlichen medizinischen Disziplinen aufgenommen. Die wechselseitige Durchdringung von Geistes- und Neurowissenschaften und die Leib-Seele-Diskussion haben die Forschung über die Organisation des Denkens, der Gefühle und des Verhaltens enorm beflügelt.
Wandel des Krankheitsbegriffes und -verständnisses Die Bezeichnung Psychiatrie wird im Allgemeinen synonym für Seelenheilkunde verwendet. In den fünfziger Jahren des 20. Jahrhunderts vollzog die Psychiatrie einen tiefgreifenden Wandel. Der Patient wurde zum Subjekt und Objekt zugleich. Nach einer Epoche psychodynamischer, anthropologischer und daseinsanaly3
Müller-Spahn F (2004) Seelenheilkunde und Neurowissenschaften. Die Psychiatrie 1: 25–35. Mit freundlicher Genehmigung des Schattauer Verlages.
70
Franz Müller-Spahn
tischer Erklärungsmodelle psychischer Störungen begann das Pendel in Richtung Neurowissenschaften (Müller-Spahn 2000) zu schwingen. Letztere befassen sich mit den biologischen Ursachen sowie Grundlagen biologisch orientierter Therapie von psychischen Störungen (Gaebel u. Müller-Spahn 2002). Niemals zuvor hat sich unser Wissen über Prozesse der Informationsaufnahmeund -verarbeitung, über die Gestalt und Funktionsweise des Gehirns sowie die Entstehungsbedingungen psychischer Störungen so vermehrt wie in der „Dekade des Gehirns“ im letzten Dezennium des vergangenen Jahrhunderts. Das Grundlagenwissen in der Psychopharmakologie hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten enorm verbessert. Die stürmische Entwicklung neuer Untersuchungsverfahren im Bereich der Bildgebung wie der Magnet-Resonanz-Tomografie, der SinglePhoton-Emissions-Computer-Tomografie, der Positronen-Emissions-Tomografie, der Magnetresonanz-Spektroskopie und in der Molekularbiologie haben zu neuen Erkenntnissen über mögliche Ursachen psychischer Störungen, insbesondere der Schizophrenien, Depressionen, Angst- und Hirnleistungsstörungen, geführt (Andreasen 2002; Charney 2004; Duman 2004a,b; Falkai et al. 2001; Gould u. Manji 2004; Gray et al. 2003; Henn u. Vollmayr 2004; Holsboer 2000, 2001; McEwen 2004; Owen et al. 2004; Petronis 2004; Rapp u. Thome 2004; Ray 2004; Rupprecht et al. 2004; Saarelainen et al. 2003; Seidman et al. 2002; Somerville et al. 2004; Taylor et al. 2004). Ziel der neurowissenschaftlichen Verfahren ist die Aufklärung der biologischen Organisation von normalen und gestörten kognitiven und emotionalen Prozessen (Häfner 2002), d.h. die Identifizierung der diesen Prozessen zugrundeliegenden genetischen, neuronalen, biochemischen und molekularen Mechanismen. Dies könnte wichtige Impulse für die Entwicklung einer biologischen Klassifikation psychischer Störungen liefern. Die neurowissenschaftliche Datenlage lässt den Schluss zu, dass alle psychischen Störungen Ausdruck einer Erkrankung des Gehirns sind (Zobel u. Maier 2004). Völlig zu Recht weist W. Maier (2002) darauf hin, dass entgegen des gewaltigen naturwissenschaftlichen Erkenntnisgewinns in den geltenden Weiterbildungsordnungen weitgehend psychosoziale und psychotherapeutische Ausbildungsinhalte dominieren, während neurowissenschaftliche Themen eher ein Schattendasein führen. Auch wenn sich die Psychiatrie zunehmend mehr als angewandte Neurowissenschaft versteht, würde eine ausschließliche Fokussierung auf eine „Organogenese“ der hohen Komplexität der Ursachenbedingungen psychischer Störungen nicht gerecht werden. Jede psychische Störung hat eine biologische, soziale und psychologische Dimension, insofern bedeutet die heute gängige integrative Sichtweise, die im biopsychosozialen Konzept ihren Ausdruck findet, einen erheblichen Fortschritt. Neben dem neurobiologischen und behavioralen Phänotypus spielt der kulturelle Hintergrund mit tradierten Wertvorstellungen und religiösen Überzeugungen (Hinterhuber 2001) eine wichtige Rolle im Verständnis der Entstehungsbedingungen und der Aufrechterhaltung psychischer Störungen, deren kulturelle Dimension heute häufig nicht ausreichend gewürdigt wird.
Seelenheilkunde und Neurowissenschaften
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Molekularbiologie/-genetik Mit der Molekularbiologie/-genetik wurde der Aufbruch in ein neues Zeitalter der Medizin eingeläutet. Die Diskussion zwischen Anhängern und Gegnern der modernen Molekulargenetik belebt aufs neue den alten Disput zwischen „Psychikern“ und „Somatikern“ mit der zentralen Frage, inwieweit psychische Störungen Ausdruck primärer seelischer Störungen mit körperlichen Auswirkungen oder Folge von Erkrankungen des Gehirns seien. Allen naturwissenschaftlichen Bemühungen zum Trotz sind diese grundlegenden Fragen des Zusammenspiels von Leib und Seele noch nicht zufriedenstellend geklärt. Monokausale Erklärungs- und Therapieansätze greifen zu kurz. So sollen z.B. genetische Faktoren – im Sinne eines polygenetischen Vererbungsmodus – zu ca. 50 % dazu beitragen, an Schizophrenie zu erkranken. Eine ausschließlich biologisch orientierte Psychiatrie läuft allerdings Gefahr, die Fragen nach dem „Innenleben des Menschen“ auszuklammern und sich in einem streng behavioristischen Sinn als Naturwissenschaft, die sich nur auf die objektive Beobachtung menschlichen Verhaltens beruht, zu definieren (Gaebel u. Müller-Spahn 2002; Müller-Spahn 2000). Oswald Bumke (1877–1950) resümierte 1941, dass es „außer der naturwissenschaftlichen Erkenntnis in der Psychiatrie auch eine verstehende Einsicht“ gäbe (Bumke 1941). Karl Jaspers (1973) formulierte programmatisch in seinem epochalen Werk „Allgemeine Psychopathologie“ das zentrale Anliegen unseres Fachgebietes mit den Worten „unser Thema ist der ganze Mensch in seinem Kranksein, soweit es seelisches und seelisch bedingtes Kranksein ist“. Nach seiner Auffassung ist die Seele „Bewusstsein“ und kein endgültiger Zustand, sondern „Werden, Entfaltung und Entwicklung, das Sein in ihrer Welt“. „Körper und Seele bilden eine bis in jeden einzelnen Vorgang hin eine unlösliche Einheit“. Dies wurde besonders eindrucksvoll am Beispiel des Einflusses depressiver Störungen auf die Entwicklung koronarer Herzerkrankungen und vice versa belegt (Joynt et al. 2003; Rudish u. Nemeroff 2003). Allen Stresshypothesen gemeinsam ist die Erkenntnis, dass in erster Linie chronische Belastungen in Verbindung mit stressüberdauernder biologischer Aktivierung zu vielfältigen somatischen und psychischen Störungen der Immunkompetenz, zu Schlafstörungen, Angststörungen und Depressionen führen. Eine Überaktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Systems mit erhöhter Glukokortikoidsekretion und sympathoadrenerger Stimulation als Folge früher traumatischer Lebensereignisse könnte im Erwachsenenalter zur Entstehung depressiver Erkrankungen beitragen. Fragen nach dem biologischen Substrat von Bewusstsein, Intentionalität, personaler Identität, Empathie, Intuition, Kreativität, Motivation, energetischem Potenzial und Verdrängungsmechanismen rücken heute zunehmend in den Brennpunkt des wissenschaftlichen Interesses und sind Ausdruck des Bemühens, eine Brücke zwischen den Neurowissenschaften und der Psychoanalyse zu schlagen (Kaplan-Solms u. Solms 2003). Psychotherapie und Pharmakotherapie verändern die Genexpression im Gehirn und damit das Verhalten. 1999 wurde unter anderem
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Franz Müller-Spahn
ein richtungsweisender Beitrag zu Freuds Theorie des Affektes: „Fragen an die Neurowissenschaft“ in der neugegründeten interdisziplinären Fachzeitschrift „Neuro-Psychoanalysis“ veröffentlicht. Im folgenden historischen Exkurs werden einige psychiatriegeschichtlich relevante Positionen zu biologisch orientierten Krankheitskonzeptionen sowie Positionen zum Leib-Seele-Problem kurz dargestellt (Bier 1939; Fechner 1907; Reichhardt 1928) (Tabelle 9.1). Tabelle 9.1. Biologisch orientierte Krankheitskonzeptionen sowie Positionen zum Leib-Seele-Problem in der historischen Entwicklung der Psychiatrie und Psychotherapie. Modifiziert nach Gaebel u. Müller-Spahn 2002. Zeitperiode
Konzeptionen, wichtige Werke
wichtige Autoren
Griechischrömische Geschichte
Begründer der Medizin als Erfahrungswissenschaft „Hippokratiker“ Humoralpathologie: natürliche (körperliche) Ursachen psychischer Krankheiten (Störung des Vier-Säfte-Gleichgewichtes: Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle)
Hippokrates (460–377 v. Chr.)
Abhandlungen über Phrenitis (Fieberdelir)
Soranus von Ephesus (ca. 1.–2. Jh. n. Chr.)
ca. 1520
Geisteskrankheiten als natürliche Krankheiten verstanden („Von den Krankheiten, die der Vernunft berauben“)
Paracelsus (1491–1541)
17. Jahrhundert
René Descartes vertritt strengen Dualismus von Leib und Seele geistige Welt (res cogitans) wird der Körperwelt (res extensa) (1596–1650) gegenübergestellt Lokalisierung des Geistes in die Epiphyse (Zirbeldrüse) „Austausch“ zwischen res cogitans und res extensa erfolgt über „spiritus animales", letztere zirkulieren durch die „Nervenröhrchen“ Vertreter einer monistischen Position zum Leib-Seele-Problem: Materie und Bewusstsein werden als Ausdrucksformen einer einzigen „Substanz“ betrachtet, die Gott ist (cogitatio und extensio als Attribute Gottes)
Baruch de Spinoza (1632–1677)
Vertreter eines „psychophysischen Parallelismus“: Physische Vorgänge und geistige Prozesse seien im Sinne einer „Prästabilier-Harmonie“ durch den Schöpfungsakt aufeinander abgestimmt
Wilhelm Leibniz (1646–1716)
Monadenlehre: seelenartige Substanzen mit unterschiedlichem Klarheitsgrad des Bewusstseins; der Mensch als höhere Monade verfügt über Bewusstsein; Wille und Wahrnehmung sind in den Monaden angelegt, deshalb spiegeln sie die Welt wider Differenzierung zwischen (erfahrungsbasierter) psychologia empirica und (spekulativer) psychologia rationalis
Christian Wolff (1670–1754)
Lehre von den „Grundvermögen des menschlichen Geistes“ 18. Jahrhundert
Phrenologie: Charaktereigenschaften seien an der Form des Franz-Josef Gall Schädels erkennbar, „Lokalisationslehre“ (1758–1828)
19./20. Jahrhun- „Handbuch der Physiologie des Menschen“, vertritt die Auffasdert sung „niemand kann Psychologe sein, wenn er nicht Physiologe ist“
Johannes Müller (1801–1868)
Seelenheilkunde und Neurowissenschaften Entwickelte die „Psychophysik“ psychische Phänomene lassen sich auf physikalische Prozesse zurückführen (mathematische Beziehung zwischen physischen und psychischen Messgrößen)
Gustav Fechner (1801–1887)
Begründer der modernen experimentellen Psychologie; die Physiologie sei nur eine „methodische Hilfsdisziplin“
Wilhelm Wundt (1832–1920)
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Schulen der „Somatiker“ (Geisteskrankheiten seien ausschließlich organisch bedingt) und der „Psychiker“ (Geisteskrankheiten seien Erkrankungen der Seele bzw. Folgen der Sünde) „Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten“ (Geisteskrankheiten seien Erkrankungen des Gehirns)
Wilhelm Griesinger (1817–1869)
„Kompendium der Psychiatrie“, Systematik psychischer Erkrankungen Unterscheidung von exogenen und endogenen Psychosen sowie von nicht-psychotischen Geistesstörungen
Emil Kraepelin (1856–1926)
Konzept der „natürlichen Krankheitseinheiten“
„Psychobiologie“
Adolf Meyer (1866–1950)
Konzept der bedingten Reflexe „Physiologische Psychologie“
Ivan Petrovich Pawlow (1849–1936)
Begründer des „Behaviorismus“
John Watson (1878–1958)
„Körperbau und Charakter“
Ernst Kretschmer (1888–1964)
„Exogene psychische Reaktionstypen“
Karl Bonhoeffer (1868–1948)
Behandlung der progressiven Paralyse mit „therapeutischem Fieber" ausgelöst durch Malariaerreger
Julius Wagner von Jauregg (1857–1940)
Therapeutische Wirkung des insulininduzierten hypoglykämischen Schockes
Manfred Sakel (1900–1957)
Chemische Auslösung von epileptischen Anfällen mit Cardiazol als therapeutische Maßnahme
Ladislaus Joseph von Meduna (1896–1964)
Einführung der Elektrokrampftherapie
Ugo Cerletti (1877–1963) Lucio Bini
ab 1951
Ära der Psychopharmaka mit Einführung des Chlorpromazins zur Behandlung agitierter Psychosen
Henri Laborit Jean Delay Pierre Deniker
1961
„Biologische Psychologie“
Karl Leonhard (1904–1988)
ab 1990
Entwicklung molekularbiologischer/-genetischer Modelle psychischer Störungen
1913
1924
1930er Jahre
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Franz Müller-Spahn
Historische Wurzeln des Fachgebietes Die unterschiedlichen Auffassungen von Geist, Psyche und „seelischen Krankheiten“ lassen sich bis in die Antike zurückverfolgen. Der griechische Begriff „Psyche“ bedeutete ursprünglich „Atem“, „Lebenskraft“, „Hauch“. Später wurde er synonym mit „Seele“ als gestaltender Kraft des Lebens verwendet (Gaebel u. Müller-Spahn 2002). Heute werden sämtliche bewusste und unbewusste seelische Prozesse als Wirkfeld der Psyche betrachtet. Der philosophische Begriff der Seele ist vielgestaltig und empirisch nicht fassbar. Die Begriffe Seele (mind), Psyche und Geist werden häufig im Sinne einer arbeitshypothetischen Abstraktion unterschieden (Condrau 1991). Ist die Seele die Matrix, aus der heraus sich die Eigenheiten der Persönlichkeit entwickeln, d.h. ist in der Psyche die Gestaltungskraft der Seele wirksam oder ist die Psyche im Sinne einer biologisch materialistischen Sichtweise lediglich eine Funktion des Gehirns, wie dies Eugen Bleuler 1921 in seiner „Naturgeschichte der Seele und ihres Bewusstwerdens“ formulierte? Demzufolge wäre unser Wille und Handeln „begründet in der angeborenen Organisation und den auf diese einwirkenden Einflüssen“.
Krankheitsmodelle und -theorien Die Antwort auf diese grundlegenden Fragen wird im wesentlichen mit Blick auf die vielfältigen religiösen und philosophischen Positionen unterschiedlich ausfallen. Hippokrates (460–377 v. Chr.) betrachtete psychische Erkrankungen als Folge einer Störung des Vier-Säfte-Gleichgewichtes (Humoraltheorie, Tabelle 9.1). Im christlichen Mittelalter wurden psychische Krankheiten im Sinne eines religiösmagischen Denkens in erster Linie als Strafe Gottes für sündhaftes Verhalten aufgefasst. Die heutigen Vorstellungen von „brain“ und „mind“ wurden weitgehend durch die dualistische Sichtweise des französischen Philosophen, Mathematikers und Naturwissenschaftler René Descartes (1596–1650) geprägt. Der freie unsterbliche Geist, die anima immortalis, steuere den streng nach naturwissenschaftlichen Gesetzen arbeitenden materiellen Körper. Letzterer, die res extensa, wurde damit im Gegensatz zum menschlichen Geist, der res cogitans, zum bevorzugten Objekt naturwissenschaftlicher Forschung. Die dualistische Sichtweise übt noch heute einen beträchtlichen Einfluss auf die westlichen Natur- und Geisteswissenschaften aus (Damasio 1996; Popper u. Eccles 1982). Die so genannte phrenologische Theorie der beiden Anatomen Franz Josef Gall und Caspar Spurzheim im 18. Jahrhundert postulierte eine hirnanatomische Basis zur Beschreibung von Charaktereigenschaften. Die phrenologische Theorie, das Gehirn bestehe aus gänzlich unabhängig voneinander arbeitenden Einheiten, erwies sich bald als falsch. Der australische Physiologe und Nobelpreisträger John Eccles (1903–1997) entwickelte mit seinen grundlegenden Arbeiten zur Erregungsübertragung an den Synapsen (Eccles 1987) ein Erklärungsmodell für das komplexe Zusammenspiel
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regionaler Neuronenverbände. Die Wechselwirkung zwischen Geist und Gehirn sei Ausdruck der Anordnung der zerebralen Neurone in so genannten Modulen, die ein inneres dynamisches Leben besäßen, das auf der „kollektiven Interaktion seiner vielen tausenden von Neuronenbestandteilen basiert“. Reichhardt vermutete im Hirnstamm das Bindeglied zwischen Gehirn, Körper und Seele (Reichhardt 1928). Der amerikanische Psychologe J.B. Watson (1878– 1958), ein klassischer Vertreter des Behaviorismus, betrachtete die Gemütsbewegung lediglich als ererbte schablonenhafte Reaktion. Kraepelin, dem Begründer der modernen psychiatrischen Nosologie, ist wesentlich die Einführung naturwissenschaftlicher Methoden in unserem Fachgebiet zu verdanken. Die Psychiatrie ist ein sehr lebendiges interdisziplinär orientiertes Fach mit einer reichen philosophisch-theologischen und neurowissenschaftlichen Tradition. Das Fachgebiet weist vielfältige Berührungspunkte und Überlappungsbereiche mit anderen Disziplinen auf (Tabelle 9.2). Tabelle 9.2. Schnittstellen der Psychiatrie zu anderen Disziplinen/Forschungsrichtungen. Traditionell
aktuelle/zukünftige Forschungsrichtungen
Allgemeine Neurowissenschaften (z.B) Neurologie Neuropsychologie Neuroradiologie Neuropathologie Psychologie
Spezielle Neurowissenschaften (z.B.) Neurophysiologie Strukturelle und funktionelle moderne Bildgebung (Neuroimaging) Molekularbiologie/-genetik Neurochemie Neuroinformatik Psychoneuroimmunologie kognitive Neurowissenschaften »Biopsychologie« Neuropsychoanalyse
Geistes- und Sozialwissenschaften (z.B.) Soziologie Ethnologie Anthropologie Ethologie Philosophie Theologie
-
Public health Soziophysik Ethnopsychiatrie Soziobiologie Ethik der modernen Molekularbiologie/genetik Neurophilosophie Neurotheologie
Die zunehmende Spezialisierung in den Neurowissenschaften, die Vielfalt unterschiedlicher Psychotherapieverfahren, die zudem von verschiedenen Berufsgruppen angeboten werden, sowie die Fokussierung auf bestimmte Lebensaltersabschnitte können zu einer fortschreitenden Erosion des Fachgebietes führen. Die Psychiatrie muss sich ihrer identitätsbildenden Kraft als neurowissenschaftliche und humanistische Disziplin noch viel stärker bewusst werden. Der gewaltige naturwissenschaftliche Erkenntnisgewinn wird nicht ohne Folgen auf das traditionelle Verständnis psychischer Störungen bleiben, die Grenzen zu benachbarten Dis-
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Franz Müller-Spahn
ziplinen wie z.B. Neurologie und Neuropsychologie werden zunehmend durchlässiger. In zwei vielbeachteten Beiträgen in der Zeitschrift „Der Nervenarzt“ haben sich Häfner (2002) und Maier (2002) mit Blick auf die thematische und methodische Vielfalt und den zunehmenden naturwissenschaftlichen Erkenntnisgewinn zur Zukunft unseres Fachgebietes unterschiedlich geäußert. Der Psychiater stehe als „Generalist für psychische Störungen“ vor enormen Herausforderungen (Häfner 2002). Mit dem um sich greifenden Verständnis der Psychiatrie als angewandte Neurowissenschaft sei die Differenzierung zwischen den beiden Fächern Neurologie und Psychiatrie nach dem heutigen Kenntnisstand kaum zu rechtfertigen (Maier 2002). Deshalb sei eine neue Identitätsbestimmung des Fachgebietes nötig, um die Psychiatrie auch zukünftig als „eigenständiges Kompetenzgebiet“ zu erhalten, dessen Arbeitsfeld in einem integrierten klinisch-neurowissenschaftlichen Bereich liegt. Eine kühne, aber durchaus nachvollziehbare Perspektive. Unser Fachgebiet besticht durch seine thematische Vielfalt, das individuellen Positionen zur Sichtweise psychischer Störungen breitesten Raum lässt, von esoterisch anmutenden Grundüberzeugungen bis hin zur klassischen schulenorientierten Psychotherapie. Eine sich als angewandte Neurowissenschaft verstehende Psychiatrie wird auch weiterhin mit Blick auf die Komplexität der Entstehungsund Aufrechterhaltungsbedingungen psychischer Störungen psychologische, soziale und kulturelle Dimensionen der Persönlichkeit mit berücksichtigen. Unter dem cartesianischen Einfluss wurden psychische Folgen von somatischen Erkrankungen lange Zeit ähnlich vernachlässigt wie körperliche Auswirkungen psychischer Konflikte. Das Konzept der psychophysischen Einheit, d.h. einer engen Wechselwirkung zwischen psychosozialen Einflüssen und somatischen Reaktionsmustern wird heute allgemein akzeptiert und wurde u.a. bereits von Adolf Meyer (1909–1957) in seiner eklektischen Theorie des „psychobiologischen Gesamtorganismus“ zum Ausdruck gebracht (Meyer 1957).
Psychopharmakotherapie Die Einführung der Psychopharmaka seit Beginn der 1950er-Jahre bedeutete einen immensen Fortschritt für die Therapie psychischer Erkrankungen und veränderte grundlegend unser bisheriges Verständnis des biologischen Substrates normalen und gestörten Verhaltens. Die Neuropsychopharmakologie darf jedoch nicht gleichgesetzt werden mit biologischer Psychiatrie. Unter biologischer Psychiatrie wird heute die interdisziplinäre Forschung zu den (patho-)biologischen Grundlagen von Wahrnehmung, Denken, Emotionalität und Verhalten und ihren Störungen verstanden (Gaebel u. Müller-Spahn 2002). Die Psychopharmakologie bildet lediglich einen Teilaspekt dieser Forschungsrichtung ab. Auch psychotherapeutische Verfahren können zur Pharmakotherapie analoge Veränderungen der Genexpression auslösen und strukturelle Veränderungen im Gehirn bewirken (Kandel 1998).
Seelenheilkunde und Neurowissenschaften
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Neurowissenschaften Die kognitive Neurowissenschaft ist ein klassisches Beispiel für einen biologisch orientierten, interdisziplinären Forschungsansatz (Kandel u. Kupfermann 1995; Müller-Spahn 2000). Diese Forschungsrichtung beschäftigt sich in erster Linie mit der neuronalen Repräsentation kognitiver Prozesse, d.h. der Korrelation psychischer Funktionen mit charakteristischen Aktivitätsmustern in bestimmten Populationen von mit einander vernetzten Nervenzellen (Gaebel u. Müller-Spahn 2002). Alle Leistungen des Gehirns, seien sie kognitiver, perzeptiver, emotionaler oder motorischer Art, werden im Sinne der heutigen Neurowissenschaften als Funktionen neuronaler Netzwerke betrachtet (Roth 2003). Die Sorge Eugen Bleulers, dass der Hirnrinde nunmehr die Rolle eines „beratenden Konversationslexikons“ zugebilligt werde (Bleuler 1924), erscheint heute angesichts der Fülle von Daten, die auf eine enge Verflechtung zwischen kognitiven Funktionen, emotionalen Vorgängen und biologischen Prozessen hinweisen, unbegründet. Der Hippokampus, die Amygdala und der Hypothalamus spielen eine Schlüsselrolle bei Informationsverarbeitungsprozessen und der Affektregulation (Tabelle 9.3) Tabelle 9.3. Neuroanatomische Strukturen psychischer Funktionen; in Anlehnung an Gaebel u. Müller-Spahn 2002. Wichtige Strukturen
Funktionen
Kortex, Formatio reticularis Thalamische Projektionssysteme
Bewusstsein Vigilanz
parieto-okzipitale Region
räumliche Orientierung
parietal-temporal-okzipitaler Assoziationskortex
Wahrnehmung
präfrontaler Kortex, Thalamus
Aufmerksamkeit
neokortikale Assoziatonsgebiete, Basalganglien, Amygdala, Cerebellum
Gedächtnis (implizit)
mediobasale Temporalregion, Hippokampus, dienzephale Regionen
Gedächtnis (explizit)
Perisylvische Region der sprachdominanten, meist linken Hemisphäre
Sprache
dorsolateraler präfrontaler Kortex, medialer Thalamus
exekutive Funktionen
limbische (v.a. Amygdala, Nucleus accumbens und Hippokampus- Emotionen formation) und paralimbische Strukturen, Basalganglien, Hypothalamus, Thalamus, präfrontaler Kortex limbisches System, frontaler Kortex, Basalganglien
Motivation Antrieb
motorischer Kortex, Basalganglien, Rückenmark, präfrontaler Asso- Motorik ziationskortex
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Klassifikationssysteme Die Klassifikation psychischer Störungen basiert im Wesentlichen auf psychopathologischen Symptomen ohne ätiopathogenetische Implikationen. Bei weitgehend fehlender Kenntnis der Ätiologie stützen sich die diagnostischen Kategorien auf klinische Erfahrungen und Konventionen (Zobel u. Maier 2004). Krankheitsphänotypen werden auf der Ebene des Erlebens und Verhaltens beschrieben (Tabelle 9.4) und hinsichtlich möglicher Zusammenhänge mit der Persönlichkeitsentwicklung und Umwelteinflüssen überprüft (Klosterkötter 2004). Die Relevanz der heutigen Klassifikationssysteme sollte nicht überbewertet oder gar verabsolutiert werden. Diese unterliegen einem kontinuierlichen Veränderungsprozess. Die klinisch-psychopathologische Differenzierung bietet eine wichtige „Orientierungshilfe“ für therapeutische Überlegungen (Klosterkötter 2004). Gleichwohl relativiert der neurowissenschaftliche Fortschritt die Definition psychischer Erkrankungen über die psychopathologische Phänomenologie erheblich (Maier 2002). Die Suche nach einer biologischen Validierung heutiger Klassifikationssysteme mit Hilfe von Markern (Bondy et al. 1988) erwies sich aufgrund des nur „losen Zusammenhangs“ mit der Pathophysiologie der Erkrankung (Zobel u. Maier 2004) als nicht zielführend. Erfolgsversprechender scheint das heute favorisierte Konzept des Endophänotyps zu sein (Tabelle 9.4, Abb. 9.1). Tabelle 9.4. Klassifikationssysteme: Von der klassischen Psychopathologie zur biologischen Charakterisierung psychischer Störungen. Modifiziert nach Bondy et al. (1988) sowie Zobel u. Maier (2004). Kategoriale, dimensionale Klassifikation nach DSM und ICD operational-deskriptive Diagnosesysteme auf der Basis von klinischen Erfahrungen und Konventionen Verzicht auf ätiologische Annahmen multiaxiale Klassifikation
Markerkonzept
Taxonomie neurobiologischer Endophänotypen
psychische Störungen weisen neurobiologische Korrelate auf
über die Zeit stabile und genetisch beeinflusste Krankheitskorrelate
State- und Trait-Marker, phänotypische und genotypische Marker beobachtbare und evozierbare Marker Kopplungs- und Assoziationsmarker
Gliederung der klinischen Erkrankung in verschiedene assoziierte Komponenten, die selbst diagnostisch unspezifisch sein können bilden Teilaspekte der heterogenen Pathophysiologie der Erkrankung ab
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Abb. 9.1. Hypothetische Phänotyp-Genotyp-Beziehung psychischer Störungen; modifiziert nach Gould und Manji (2004) sowie Zobel und Maier (2004).
Dieses Konzept verzichtet auf eine kausale Zuordnung zwischen klinischer Krankheitseinheit und neurobiologischem Substrat (Zobel u. Maier 2004) und bildet lediglich Teilaspekte der komplexen Pathophysiologie der Erkrankung ab, die im Gegensatz zu den klassischen Phänotypen in direkterem Bezug zum Genotyp stehen (Gottesmann u. Gould 2003; Zobel u. Maier 2004). Von dieser Forschungsstrategie werden wichtige Impulse für eine biologisch orientierte Klassifikation psychischer Störungen erwartet. Ziel zukünftiger Klassifikationssysteme ist eine bessere Phäno- und Genotypisierung psychischer Störungen, die eine mehr an den biologischen Ursachen orientierte Therapie ermöglichen. 2002 legte eine gemeinsame Arbeitsgruppe der American Psychiatric Association und des National Institute of Mental Health die Entwicklungslinien eines zukünftigen „physiologically based classification system“ vor (Charney et al. 2002). Diese mögen visionär anmuten, aber man sollte die wissenschaftliche Schubkraft einer Vision nicht unterschätzen. Nun gilt es, der Vision Gestalt zu verleihen.
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Tabelle 9.5. Modellvorstellungen zu einem künftigen multiaxialen Klassifikationssystem psychischer Störungen (in Anlehnung an DSM-V); * vom Verfasser hinzugefügt. Achse I
Genotypisierung Identifizierung von krankheits-/symptomauslösenden und modulierenden Genen Identifizierung von Resilienz/protektiven Genen Identifizierung von Genen mit Relevanz für das therapeutische Ansprechen auf bzw. für die Entwicklung von Nebenwirkungen unter Psychopharmaka
Achse II
neurobiologischer Phänotyp Identifizierung von Endophänotypen (neuroanatomisch, neurophysiologisch, neuropsychologisch) Einsatz spezifischer Therapieverfahren
Achse III
behavioraler Phänotyp Verhaltensänderungen, die mit dem Genotyp, dem neurobiologischen Phänotyp und Umwelteinflüssen assoziiert sind Einsatz spezifischer Therapieverfahren
Achse IV
Umwelteinflüsse Identifizierung von Umwelteinflüssen und deren Beziehung zum neurobiologischen und behavioralen Phänotyp
Achse V
Überprüfung der therapeutischen Strategien bezogen auf die Befunde der Achsen I–IV
Achse VI*
Kulturelle Bezüge Werte und Normen Tradition religiöse Überzeugungen
In Ergänzung des DSM-V-Entwurfes wird eine Achse VI „kulturelle Bezüge“ vorgeschlagen (Tabelle 9.5). Die Kenntnis tradierter Wertnormen, religiöser Überzeugungen und ethnisch unterschiedlicher psychopathologischer Ausdrucksformen und Konfliktbewältigungsstile ist für die Gesamtbeurteilung der Entstehungsbedingungen psychischer Störungen unerlässlich.
Forschung Generell lassen sich zwei Ziele psychiatrischer Forschung differenzieren (Häfner 1990): 1. Das ärztliche Ziel: Verhütung, wirksame und wirtschaftliche Behandlung psychischer Krankheiten, Verbesserung der Lebensqualität psychisch Kranker, Behinderter und ihrer Angehörigen. 2. Das Erkenntnisziel: Vertiefung unseres Verständnisses derjenigen biologischen und psychologischen Naturvorgänge, die den als Krankheiten auftretenden pathologischen Prozessen zugrunde liegen und der Mechanismen, die zur Auslö-
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sung von Krankheitsepisoden oder zu einer Schutzwirkung gegenüber nicht zu beseitigenden Risikofaktoren führen. Besonders bewährt haben sich dabei Mehrebenenstrategien, die die psychopathologische Ebene, die Verhaltensebene sowie die neurobiologische und die tierexperimentelle Ebene umfassen. Beispielhaft seien im Folgenden einige wichtige Entwicklungslinien in der biologisch-psychiatrischen Forschung skizziert (Tabelle 9.6) Tabelle 9.6. Zukünftige biologisch-psychiatrische Forschungsschwerpunkte (Beispiele). Strategie Genetik
Themen psychische Störungen als Folge von Genmutationen; Lokalisierung und Identifizierung von krankheits/symptomauslösenden und risikomodulierenden Genen
Methoden Molekularbiologie/-genetik Mutationsscreening Genotypisierung
Identifizierung von Resilienz-/ protektiven Genen
Molekulargenetik
Identifizierung von Endophänotypen als Teilaspekte der Pathophysiologie psychischer Störungen
Molekularbiologie/-genetik Neuroimaging Neuro- und Psychophysiologie Neurochemie Neuroendokrinolgie
Neurobiologische Fundierung psychosozialer Erfahrungen Wechselwirkung Gen-Umwelt Einfluss psychosozialer Determinanten auf die Gen- und Phänotypexpression
Molekulargenetik
Identifizierung von Risikogruppen
Molekulargenetik Neuroimaging Neuro- und Psychophysiologie Neurochemie
Entwicklung von primärpräventiven Strategien
Psychopharmakologie Molekularbiologie/-genetik
Stressforschung
Einfluss von Stress auf die kognitive Leistungsfähigkeit, emotionales Erleben und physische Funktionen (dispositionelle Stresstoleranz, patho- und salutogenetische Aspekte des Krankheitsprozesses)
Neuroimaging Neuropsychologie Neuroendokrinologie Neurochemie Immunologie
Kognitions-/ Emotionsforschung
Untersuchung der Gehirngestalt- und Funktionen in Bezug auf Wahrnehmung, Erleben und Verhalten („Psychokartografie“)
Neuroimaging Neurophysiologie Neuropsychologie Neuropathologie Neurochemie Molekularbiologie
neuronale Plastizität als biologisches Substrat für Lern- und Gedächtnisprozesse adulte Neuroneogenese Psychopharmakologie
biologische Grundlagen der Therapieresponse und Nonresponse Entwicklung neuer, innovativer Substanzen
tierexperimentelle Grundlagenforschung Pharmakogenetik Molekularbiologie klinische Prüfungen
Netzwerkforschung
Störung neuronaler Netzwerke bei psychischen Störungen
Neuroimaging Neuroinformatik Neuropsychologie
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Suchtforschung
biologische Grundlagen von Abhängigkeit bzw. Craving Entwicklung neuer Anti-Craving-Substanzen
tierexperimentelle Grundlagenforschung Molekularbiologie Immunologie Klinische Prüfungen
Wirkforschung
Einfluss psychotherapeutischer Verfahren auf den Hirnstoffwechsel
Neuroimaging Neuroendokrinologie Neurophysiologie Neurochemie Virtuell applizierte Reize als Testparadigma
Ausblick Die moderne neurowissenschaftliche Forschung ist unter den Prämissen angetreten, eine biologisch validierte Klassifikation psychischer Störungen zu schaffen. Alle psychischen Phänomene sind Ausdruck biologischer Prozesse im Gehirn. Psychische Erkrankungen lassen sich auf Störungen von Gehirnfunktionen zurückführen. Psychosoziale- und Entwicklungsfaktoren beeinflussen die Genexpression. Genotyp-Phänotyp-Analysen, insbesondere mit Hilfe der Erfassung von Endophänotypen, bilden heute die aktuellste „nosologie-übergreifende“ Forschungsstrategie (Klosterkötter 2004). Endophänotypen sollten bereits in den Prodromalstadien der Erkrankung sowie bei den biologischen Angehörigen der Erkrankten nachweisbar sein (Gottesmann u. Gould 2003; Klosterkötter 2004). Die Frage nach der neurobiologischen Fundierung psychosozialer Erfahrungen, nach den onto- und phylogenetischen Dimensionen von Erleben und Verhalten (Brüne u. Ribbert 2001), nach den Mechanismen der neuronalen Plastizität in Zusammenhang mit Lern- und Gedächtnisvorgängen, deren Einfluss auf neuronale Organisationsprozesse, Fragen nach den psychobiologischen Grundlagen von Vulnerabilität, Resilienz und dispositioneller Stresstoleranz sowie der Einfluss psychotherapeutischer Interventionen auf die neuronale Architektur (Schiepek et al. 2003) rücken zunehmend mehr in den Mittelpunkt wissenschaftlicher Forschung. Die „molekulare Psychiatrie“, ein Schwerpunkt innerhalb der Neurowissenschaften, befasst sich mit der Aufklärung molekularer Grundlagen neuronaler und synaptischer Plastizität und ihrer Relevanz bei der Entstehung psychischer Erkrankungen. Die kontroverse Diskussion um Anlage (nature) im Sinne eines genetischen Determinismus oder Umwelt (nurture) als Determinanten der Entwicklung von Persönlichkeitscharakteristika und Intelligenz ist verfehlt, weil sie die enge Beziehung zwischen beiden Einflussgrößen außer Acht lässt (Gaebel u. MüllerSpahn 2002). Die „biologische Revolution“ prägt unser Fachgebiet zusehends (Andreasen 2002). Die Psychiatrie ist gleichwohl die am „stärksten humanistisch geprägte medizinische Fachdisziplin“ (Andreasen 2002). Der enorme methodologische Fortschritt der Neurowissenschaften darf nicht darüber hinweg täuschen, dass nach wie vor unser Wissen über die Ätiopathogenese psychischer Störungen unzureichend ist.
Seelenheilkunde und Neurowissenschaften
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Dennoch zeichnen sich vor dem Hintergrund des naturwissenschaftlichen Erkenntnisgewinns bereits neue, sich mehr an den vermuteten primären Krankheitsmechanismen orientierenden Therapiestrategien ab. Dies gilt insbesondere für die Behandlung der Alzheimer-Krankheit (z.B. Reduktion der Amyloid-Peptide, Verhinderung der Neurofibrillenbildung, antiinflammatorische, neurotrophe und antioxidative Strategien), der Abhängigkeit (Entwicklung neuer innovativer AntiCraving-Substanzen, die in Regulationsvorgänge im Belohnungssystem eingreifen) sowie depressiver Störungen (CRH1-Rezeptor-Antagonisten, Steroidsynthese-Hemmer und Glucokortikoid-Rezeptor Antagonisten ) (Rupprecht et al. 2004). Epidemiologische Hochrechnungen weisen auf eine Zunahme der psychischen Morbidität in den nächsten Jahren hin. Auch wenn die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit psychischen Störungen heute so gut wie nie zuvor sind, kann das Gesundheitssystem in Deutschland bereits jetzt die Früherkennung, Behandlung und Rehabilitation psychischer Erkrankungen nicht adäquat leisten (Berger 2004). Angesichts sich abzeichnender Verknappungen wirtschaftlicher Ressourcen ist fraglich, inwieweit die Erkenntnisse der Neurowissenschaften mit den sich daraus ergebenden differenzierteren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in breitem Umfang realisierbar sein werden.
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Wohin geht die Psychopharmakologie? Gerhard Gründer
Vor dem Hintergrund einer günstigeren Ertrags/Risiko-Relation verfolgt die pharmazeutische Industrie heute die Strategie der Repositionierung bekannter, bereits zugelassener Medikamente in neue Indikationen. Zugleich ist die Tendenz erkennbar, Medikamente mit „angereicherter“ Pharmakologie zu entwickeln, die eine Vielzahl von Zielmolekülen beeinflussen. Dies schafft eine Situation, die im Gegensatz zu unserem explosionsartig anwachsenden Wissen über die Ursachen psychischer Störungen und die molekularen Wirkmechanismen von Psychopharmaka steht.
Neue Indikationen für alte Medikamente Die pharmazeutische Industrie befindet sich heute in der Situation, dass trotz stetig weiter steigender Ausgaben für Forschung und Entwicklung die Zahl der neu zugelassenen Medikamente seit Jahren stagniert. So stiegen in den USA die Aufwendungen für die Medikamentenentwicklung zwischen 1990 und 2003 von knapp 10 Milliarden US-Dollar auf mehr als 33 Milliarden US-Dollar, während in der gleichen Zeit die Zahl der Neuzulassungen mit etwa 60 Substanzen pro Jahr konstant blieb (Ashburn u. Thor 2004). Die Neuentwicklung eines Pharmakons bis zur klinischen Reife beansprucht heute bis zu 17 Jahre, im günstigsten Falle dauert es immer noch zehn Jahre, bis mit einem Medikament Profite erwirtschaftet werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Substanz, für die ein Erfolg versprechendes Target ausgemacht wurde, tatsächlich den Markt erreicht, beträgt weniger als 10 Prozent. Dabei kann eine Substanz auch nach Jahren der aufwändigen und kostenintensiven Entwicklungsarbeit noch scheitern, so z.B., wenn sich ihre Pharmakokinetik im Menschen als ungünstig herausstellt, oder wenn sich nach Beginn der Studien am Menschen plötzlich Sicherheitsbedenken ergeben, die vorher nicht absehbar waren. Vor diesem Hintergrund ist es nachvollziehbar, dass die pharmazeutische Industrie in den letzten Jahren verstärkt die Strategie verfolgt, bekannten, bereits zugelassenen Medikamente neue Indikationen zu erschließen (Ashburn u. Thor 2004). Dadurch entfallen oder zumindest vermindern sich ganz wesentliche Risiken gerade aus der Spätphase der Medikamentenentwicklung, und die Kosten für die frühen Entwicklungsphasen entfallen oder reduzieren sich deutlich. Pharmakokinetik und Sicherheitsrisiken einer Substanz sind dann bereits bekannt. Die Zeit bis zur Zulassung einer „alten“ Substanz in einer neuen Indikation verringert sich dadurch auf 3–12 Jahre. Das Verhältnis zwischen Ertrag und Risiko ist bei der Strategie der „Repositionierung“ einer bekannten Substanz in einer neuen Indikation für die pharmazeutische Industrie am günstigsten (während die Neuent-
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wicklung einer Substanz für eine „Nischenindikation“ die ungünstigste Ertrags/Risiko-Relation darstellt). Gerade im Bereich der Psychopharmakologie gibt es viele Beispiele aus den letzten Jahren, bei denen eine solche Repositionierung stattgefunden hat (Ashburn u. Thor 2004). So wurde der Dopamin- und Noradrenalinrückaufnahmehemmer Bupropion 1996 in den USA zunächst als Antidepressivum zugelassen (als Wellbutrin®), 1997 dann als Medikament zur Unterstützung der Nikotinentwöhnung (als Zyban®). In Deutschland ist Bupropion nur in der letzteren Indikation zugelassen. 2003 wurde Wellbutrin® weltweit im Wert von 1,56 Milliarden US-Dollar verkauft, Zyban® zusätzlich im Wert von 125 Millionen US-Dollar. Der selektive Serotoninrückaufnahmehemmer (SSRI) Dapoxetin, obwohl ursprünglich als Antidepressivum entwickelt, wird den Markt angesichts der Vielzahl der verfügbaren Substanzen dieser Klasse wohl nie in der geplanten Indikation erreichen. Die Substanz befindet sich nun in der Phase III der klinischen Prüfung gegen Ejaculatio praecox. Obwohl alle auf dem Markt befindlichen SSRI die Ejakulation verzögern und dementsprechend auch – allerdings außerhalb der zugelassenen Indikation, d.h. „off label“ – therapeutisch eingesetzt werden können, wäre bei einer Zulassung Dapoxetin die erste und einzige Substanz, die bei vorzeitiger Ejakulation indikationsgerecht verschrieben werden könnte. Angesichts des gewaltigen geschätzten Marktpotentials (750 Millionen US-Dollar pro Jahr) ist die Entwicklung eines SSRI in dieser Indikation aus der Perspektive der pharmazeutischen Industrie als ausgesprochen kluger Schachzug zu bewerten. Der Noradrenalin- und Serotoninrückaufnahmehemmer Duloxetin, der kürzlich in Deutschland als Antidepressivum zugelassen wurde (als Cymbalta®), wurde parallel in den Indikationen Depression und Stressinkontinenz entwickelt. Das weltweite Umsatzpotential in der Antidepressiva-Indikation wird auf 1,2 Milliarden US-Dollar geschätzt; immerhin weitere 800 Millionen US-Dollar Umsatz werden in der Indikation „Stressinkontinenz“ für möglich gehalten. Noch bedeutsamer für die psychiatrische Pharmakotherapie sind möglicherweise die Erweiterungen der Indikationen für die Gruppe der „atypischen“ Antipsychotika. Während diese bis vor einigen Jahren lediglich für die Behandlung von schizophrenen Störungen zugelassen waren, haben sich eine ganze Reihe von Substanzen dieser Gruppe auch bei bipolaren affektiven Störungen als wirksam erwiesen. So sind Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Ziprasidon auch zur Behandlung von manischen Syndromen zugelassen. Mit der Zulassung von Aripiprazol in dieser Indikation ist zu rechnen. Olanzapin wurde 2003 auch zur Prophylaxe von bipolaren Störungen zugelassen. Sowohl für Olanzapin als auch für Quetiapin liegen inzwischen Studien vor, die die Wirksamkeit dieser Substanzen bei bipolarer Depression nahe legen. Vor allem die überzeugenden Studienergebnisse mit Quetiapin lassen erwarten, dass diese Substanz in Zukunft auch bei unipolarer Depression geprüft werden wird. Olanzapin wird gegenwärtig auf Wirksamkeit und Verträglichkeit bei emotional instabiler Persönlichkeitsstörung geprüft. Aufgrund der besonderen pharmakologischen Eigenschaften von Aripiprazol als partiellem Dopaminrezeptoragonisten könnte sich die Substanz als hilfreich bei der Entwöhnung von Patienten mit Substanzabhängigkeiten erweisen. Auch diese Studien befinden sich in der Planung. Diese Entwicklungen zeigen, dass der Begriff des „at-
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ypischen“ Antipsychotikums einem gravierenden Bedeutungswandel unterworfen werden muss, ähnlich wie dies vor vielen Jahren schon für den Begriff des Antidepressivums hätte geschehen müssen, da doch diese Substanzen schon lange nicht mehr nur zur Behandlung depressiver Syndrome benutzt werden (und für viele andere Indikationen zugelassen sind). Die hier aufgezeichnete Entwicklung der zunehmenden Erweiterung von Indikationen für einige wenige Substanzen, die sich als besonders erfolgreich erwiesen haben, mag aus der Sicht der forschenden Industrie nachvollziehbar sein, maximiert sie doch den Profit bei gleichzeitiger Risikoreduktion. Auf der anderen Seite ist diese Strategie jedoch hochgradig innovationsfeindlich, da sie die Identifizierung neuer Zielmoleküle bzw. -strukturen und die Entwicklung innovativer Behandlungsstrategien behindert oder diesen zumindest nicht förderlich ist.
Psychopharmaka der Zukunft: „Magic Bullets“ oder „Magic Shotguns“? Eine interessante Analogie zur im ersten Abschnitt dargestellten „Repositionierung“ etablierter Pharmaka in neuen Indikationen stellt die Tendenz dar, Medikamente mit „angereicherter“ Pharmakologie zu entwickeln. Der amerikanische Pharmakologe Bryan Roth bezeichnet diese Substanzen als „Magic Shotguns“, also „magische Schrotkugeln“, womit er deren Eigenschaft bezeichnet, in der Art einer Schrotkugel eine Vielzahl von Zielmolekülen zu beeinflussen (Roth et al. 2004). Er stellt diesen Substanzen „Magic Bullets“ gegenüber, die selektiv für ein Zielmolekül sind. Obwohl die oben genannten selektiven Antidepressiva vielfach Ausnahmen sind, sind nichtselektive Medikamente meist die mit einem breiteren Indikationsspektrum. Gerade die „atypischen“ Antipsychotika mit ihrem sich ständig ausweitenden Anwendungsbereich stellen hierfür gute Beispiele dar. Mit der Ausnahme von Amisulprid sind alle bis heute zugelassenen „atypischen“ Antipsychotika nicht selektiv für D2-artige Dopaminrezeptoren. Alle Substanzen dieser Gruppe binden auch mit mehr oder weniger hoher Affinität an verschiedene Serotoninrezeptoren (vor allem 5-HT1A- und 5-HT2-Rezeptoren, an denen sie nicht nur als Antagonisten, sondern auch als Agonisten wirken können, dann aber auch an 5-HT6- und 5-HT7-Rezeptoren, über die zumindest teilweise ihre „atypischen“ Eigenschaften erklärt werden), an muskarinische Acetylcholinrezeptoren, an α1adrenerge Rezeptoren und teilweise auch an Serotonin- und Noradrenalintransporter (Ziprasidon, Zotepin). Ob über den Antagonismus an H1Histaminrezeptoren, der vor allem Clozapin und Olanzapin auszeichnet, nur Nebenwirkungen (Sedierung, Gewichtszunahme) vermittelt, sondern möglicherweise auch Negativsymptome günstig beeinflusst werden, ist gegenwärtig nicht ganz geklärt. Gerade Clozapin ist das beste Beispiel für eine „Magic Shotgun“. Bis heute ist nicht geklärt, was Clozapin trotz aller Neuentwicklungen der letzten Jahre aus der Gruppe der „atypischen“ Antipsychotika heraushebt. Dabei gibt es kaum ein Antipsychotikum, das an mehr Zielmoleküle bindet als Clozapin. Was die Substanz
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angesichts dieser pharmakologischen Heterogenität im Hirn des Patienten mit einer schizophrenen Psychose bewirkt, ist im Detail nicht absehbar. Zwar hat es in den letzten Jahren und Jahrzehnten vielfältige Bemühungen gegeben, Antipsychotika zu entwickeln, die nicht an D2-artige Dopaminrezeptoren binden, sondern an andere Zielmoleküle, für die sich zwanglos eine Rationale für eine Beteiligung an der Pathophysiologie schizophrener Störungen konstruieren ließ. Die meisten dieser Substanzen waren selektiv für einen Rezeptor bzw. ein Zielmolekül (d.h., sie waren konzipiert als „Magic Bullets“), ganz so, wie man sich dies als Ziel einer naturwissenschaftlich fundierten Pharmakotherapie wünscht. Dennoch muss man heute diese Entwicklungsstrategie als nahezu gescheitert betrachten. Keine dieser „Magic Bullets“ hat Marktreife erreicht, und viele der hoffnungsvollsten Substanzen haben sich in der klinischen Prüfung als den etablierten Substanzen nicht ebenbürtig erwiesen, obwohl sie in den einschlägigen Tiermodellen antipsychotische Wirksamkeit nahe legten. So war der selektive 5-HT2-Rezeptorantagonist M100907 in der präklinischen Entwicklung durch eine Charakteristik wie Clozapin ausgewiesen. In der klinischen Prüfung war die Substanz dann zwar Placebo überlegen, sie hat sich jedoch im Vergleich mit Haloperidol als diesem nicht gleichwirksam erwiesen. Darauf wurde die weitere Entwicklung der Substanz in der Schizophrenie-Indikation eingestellt. Beispiele für Substanzen, die in der klinischen Prüfung selbst Placebo nicht ebenbürtig waren, sind der partielle D3-Rezeptorantagonist (+)-UH232, der CB1-Cannabinoidrezeptorantagonist SR-141716 oder der kombinierte D4-/5-HT2-Rezeptorantagonist Fananserin. So ist im Moment keine einzige Substanz am Horizont erkennbar, die selektiv an nur einem Zielmolekül wirkt und gleichzeitig einen signifikanten Fortschritt in der Therapie schizophrener Störungen darstellt. So scheint bis auf weiteres „therapeutisches Schrot“ die aussichtsreichste medikamentöse Strategie zumindest für so heterogene, multifaktorielle und poligenetische Erkrankungen wie die Schizophrenien zu bleiben.
Medikamente nach Maß oder für die Masse? Aus den in den ersten beiden Abschnitten gezeichneten Entwicklungen folgt die interessante Situation, dass wir für die Therapie immer zahlreicherer psychischer Erkrankungen, über deren Pathophysiologie wir immer mehr Wissen anhäufen, immer weniger Medikamente einsetzen, die eine solche Vielzahl molekularer Zielstrukturen beeinflussen, dass die Prinzipien, nach denen diese Medikamente wirken, nicht mehr erkennbar sind. Ähnlich wie die Elektrokrampftherapie, die eine unüberschaubare Zahl neurochemischer Veränderungen nach sich zieht, ohne dass wir wissen, was das therapeutische Prinzip dieser Therapie darstellt, ist diese Art der Schrotschuss-Pharmakotherapie darauf gerichtet, schon irgendwie auch jenen Mechanismus zu „treffen“, der für die Störung des individuellen Patienten verantwortlich ist. Nach einer Phase der Euphorie in der psychiatrischen Pharmakotherapie stehen wir heute vor der paradoxen Situation, wie sie schon die Psychiater vor zwanzig Jahren charakterisiert haben: entweder eine Störung ist „amitrip-
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tylin-pflichtig“ oder sie ist „haloperidol-pflichtig“, im Zweifelfall beides. Setzen sich die Bestrebungen der pharmazeutischen Industrie in der im ersten Abschnitt skizzierten Weise weiter fort, wird man also demnächst „atypische“ Antipsychotika auch zur Behandlung von unipolaren Depressionen und Suchterkrankungen einsetzen, lässt sich die Situation in einigen Jahren überspitzt vielleicht so beschreiben, dass nahezu jeder Patient, der zur stationären Aufnahme in eine psychiatrische Klinik kommt, unabhängig von seiner Störung mit Quetiapin (oder auch einem beliebigen anderen „atypischen“ Antipsychotikum) nicht schlecht behandelt wäre. In weiterer Zuspitzung erinnert dieses Vorgehen an die „Erschütterungstherapien“ zu Beginn des 20. Jahrhunderts, als man mit massiven körperlichen Interventionen (z.B. Insulininjektion, Malariainfektion) derartig heftig auch in den Hirnstoffwechsel eingriff, dass einzelnen Patienten damit tatsächlich zu helfen war. Diese Situation steht in krassem Gegensatz zu unserem explosionsartig anwachsenden Wissen über die biologischen Ursachen psychischer Störungen und über die molekularen Wirkungsmechanismen von Psychopharmaka, zumindest in vitro und im Tiermodell. Als Beispiel sei hier genannt, was wir heute über den Wirkungsmechanismus des partiellen Dopaminrezeptoragonisten Aripiprazol wissen. Während die Substanz in den ersten Publikationen über ihre präklinischen Charakteristika als präsynaptischer Agonist und als postsynaptischer Antagonist gekennzeichnet wurde (das Modell der „anatomischen Spezifität“), erklärte man im Folgenden ihren partiellen Agonismus mit dessen „Dichteabhängigkeit“: das Ausmaß der agonisteischen Wirkung sein von der Rezeptorreserve abhängig, in Hirnregionen mit hoher Rezeptorreserve wirke Aripiprazol agonistisch, in solchen mit niedriger Rezeptorreserve antagonistisch. Das jetzt favorisierte Modell ist das komplexeste: die „funktional-selektive Nichtselektivität“ von Aripiprazol wird durch die Koppelung an unterschiedliche G-Protein-Kompositionen erklärt. So könne die Substanz unter bestimmten Bedingungen oder zellulären Milieus als Agonist, unter anderen als partieller Agonist und unter wieder anderen als Antagonist wirken. Je nach den Koppelungsbedingungen an G-Proteine seien die unterschiedlichsten Aktivierungsniveaus des Rezeptor/G-Protein-Komplexes denkbar. Kenakin hat dieses Konzept in einer viel beachteten Publikation als „Receptor Traficking“ bezeichnet (Kenakin 2002). Jedoch steht diese Elaboriertheit unserer pharmakologischen Modelle in krassem Gegensatz zu der heute täglich geübten Praxis der psychiatrischen Pharmakotherapie. Die Erkenntnisse, die mit der Entschlüsselung des humanen Genoms verbunden sind, machen die Situation noch paradoxer. Mit den Mitteln der Genomik und Proteomik wird es in absehbarer Zeit zumindest prinzipiell möglich sein, die molekulare Pathophysiologie, die der individuellen Störung des einzelnen Patienten zugrunde liegt, im Detail zu definieren. Schon heute sind bestimmte genetische Polymorphismen bekannt, die das Risiko für bestimmte Nebenwirkungen, die mit einer definierten Pharmakotherapie verbunden sind, determinieren. Es wird in absehbarer Zeit theoretisch möglich sein, für eine bestimmte individuelle Ausstattung des individuellen Patienten mit Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) eine Pharmakotherapie festzulegen, von der dieser Patient maximal profitiert, ohne dabei unter Nebenwirkungen zu leiden. So ist, wenn nur genügend Aufwand ge-
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trieben wird, eine maßgeschneiderte Therapie für den einzelnen Patienten, der sich in unsere Behandlung begibt, in theoretischer Reichweite. Das Dilemma, in dem wir uns zu befinden scheinen, hat Holsboer mit der Metapher beschrieben, die diesem Abschnitt vorangestellt ist: „Medikamente nach Maß oder für die Masse?“. Wird die Psychopharmakotherapie der Zukunft dadurch geprägt sein, dass wir unseren Patienten Medikamente verabreichen, die gegen jegliche psychische Störung wirken, weil sie pharmakologisch völlig unspezifisch wirken? Für die pharmazeutische Industrie ist dies sehr wünschenswert, reduziert sich doch ihr Aufwand auf ein Minimum, und lässt sich doch der Profit, der mit einer einzelnen Substanz zu erzielen ist, durch diese Strategie unglaublich steigern. Oder werden wir auf die individuelle Störung eines Patienten zugeschnittene Medikamente erhalten, die unserem naturwissenschaftlichen Anspruch an eine rationale Pharmakotherapie genügen? Werden überhaupt genügend Ressourcen zur Verfügung stehen, um einem solch hohen Anspruch zu genügen? Oder werden sich nur die Reichsten eine solche Therapie leisten können?
Literatur Ashburn TT, Thor KB (2004) Drug repositioning: identifying and developing new uses for existing drugs. Nat Rev Drug Discov 3: 673–683 Kenakin T (2002) Efficacy at G-protein-coupled receptors. Nat Rev Drug Discov 1: 103– 110 Roth BL, Sheffler DJ, Kroeze WK (2004) Magic shotguns versus magic bullets: selectively non-selective drugs for mood disorders and schizophrenia. Nat Rev Drug Discov 3: 353–359
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Ökonomische Determinanten ärztlichen Handelns Hanfried Helmchen
Der Arztberuf ist ein freier Beruf und kein Gewerbe: nach diesem Credo arbeitet der Arzt in unabhängiger Position nach den Prinzipien, die seinen Beruf bestimmen: es sind die Prinzipien der Fürsorge und kompetenten Hilfe für Kranke. Aber die Hälfte der deutschen Ärzte arbeitet heute in abhängiger Stellung und auch die niedergelassenen Ärzte sind so unabhängig nicht mehr, ist ihr Handeln doch durch eine Fülle von Vorschriften eingeengt (Quaas 2001). Ein erheblicher Teil dieser Beengung geht zu Lasten ökonomisch-finanzieller Vorschriften und Erfordernisse. Dazu gehört nicht zuletzt, dass der Beruf des Arztes, wie jeder andere Beruf auch, als materielle Existenzgrundlage dient und damit auch wirtschaftliche Bedingungen und Folgen hat.
Die Spannweite ökonomischer Aspekte ärztlicher Tätigkeit reicht von der Honorierung der ärztlichen Einzelleistung, wie sie bereits einer Art Gebührenordnung im babylonischen Gesetz des Hammurabi (um 1900 v. Chr.) zu entnehmen ist, bis zur heutigen Vielfalt des Medizinmarktes mit einem Finanzvolumen von ca. 250 Milliarden Euro pro Jahr allein in Deutschland. Im folgenden will ich darzustellen versuchen, was es für den Arzt heißt, seiner ärztlichen Berufung in Unabhängigkeit unter diesen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen nachzugehen, und welchen konkreten Problemen er sich dabei gegenüber sieht. Zunächst werde ich 1) diese Rahmenbedingungen im Hinblick auf das Arzt-Patienten-Verhältnis verdeutlichen, dann 2) einige konkrete Probleme mit Beispielen aus der ärztlichen Praxis wie aus dem Krankenhaus belegen, und schließlich 3) den Einfluss des Marktes auf ärztliches Handeln und auf medizinische Forschung skizzieren.
Rahmenbedingungen im Hinblick auf das Arzt-PatientenVerhältnis Konstitutiv für ärztliches Handeln ist das Verhältnis zwischen Arzt und Patienten (Helmchen 2005). Die Befolgung der arzt-ethischen Prinzipien, vor allem des salus aegroti (Patientenwohl), des nil nocere (Schadensvermeidung), der Beachtung der voluntas aegroti (Patientenwillen) und der Gerechtigkeit sichern dem Arzt die für sein Tun erforderliche Unabhängigkeit. Diese aber ist immer wieder verdunkelnden Einflüssen des Zeitgeistes ausgesetzt, heute besonders der Ökonomisierung vieler Lebensvollzüge. So wird das Arzt-Patienten-Verhältnis 1) zum einen direkt durch einen auch ökonomisch bedingten Rollenwandel geprägt, 2) zum anderen indirekt durch die nicht nur qualitätssichernde, sondern zunehmend auch
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wirtschaftliche Normierung ärztlichen Handelns bestimmt sowie 3) nicht zuletzt durch die solidarische Finanzierung der ärztlichen Leistungen beeinflusst. Rollenwandel Die um sich greifende Verwirtschaftlichung der Medizin verändert die unterschiedlichen Rollen, Aufgaben und Erwartungen von Patient wie Arzt. Die Rolle des Kranken wandelt sich von einem Leidenden (der er immer auch bleibt), eben einem Patienten, vor allem bei nicht-ärztlichen „Anbietern“ von sogenannten „Gesundheitsleistungen“ zu einem Klienten und in der Sichtweise von ausschließlich betriebswirtschaftlich denkenden Krankenhausverwaltungen wird er zum Kunden. Auch der Arzt ist nicht mehr nur Partner seines Patienten, sondern als angestellter Mitarbeiter von Institutionen ist er ebenso (abhängiger) Partner von Verwaltungen oder als niedergelassener Arzt auch selbständiger Unternehmer und Arbeitgeber. Aus diesen Entwicklungen resultieren neue Abhängigkeiten und Belastungen der Ärzte, nicht zuletzt ökonomische Zwänge. Der niedergelassene Arzt muss soviel verdienen, dass er die fixen Gehälter seiner Mitarbeiter und die Miete für die Praxisräume bezahlen oder die Investitionen für die erforderliche apparative Ausstattung seiner Praxis finanzieren kann. Auch das Krankenhaus muss sich im Wettbewerb behaupten und seine Existenz wirtschaftlich sichern, der Verwaltungsdirektor engt als Wirtschafter die Entscheidungsmöglichkeiten des Ärztlichen Direktors zunehmend ein, die wirtschaftlichen Aspekte von Faktoren wie Arzneimittelbudget, verwaltungsbezogene Dokumentationspflichten, Arbeitszeitschutzgesetz u.ä.m. begrenzen den notwendigen Ermessensspielraum des Krankenhausarztes sowohl inhaltlich wie zeitlich immer stärker. Ein eigenes Beispiel: die als unvermeidlich angekündigte Überziehung des Arzneimittelbudgets führte zur Schließung einer ganzen Station durch den Verwaltungsdirektor.
Restriktionen bleiben auch nicht ohne Wirkung auf das ärztliche Selbstverständnis. Ein Beispiel auch dafür: Im Nachtdienst nimmt ein junger Kollege eine Frau nach Suizidversuch auf, die er wegen ihrer Verletzungen von der Psychiatrie zur Chirurgie weiterleitet. Am folgenden Morgen antwortet er dem Chef auf die Frage, wie es denn der Frau jetzt gehe, dass er sich darum nicht kümmern könne, da sein Dienst nun zu Ende sei und er seine Erholungszeit nehmen müsse.
Dieser Rollenwandel mag für viele Ärzte nicht zu ihrem Bild vom Arzt passen, mag ihnen lästig oder unerwünscht sein. Aber wir können ihm nicht entgehen. Zunehmend verlangen Ausschreibungen von klinikleitenden Positionen „Managment-Kompetenzen“ und schon 1992 meinte ein leitender Beamter der amerikanischen Regierung „wenn die Ärzte nicht entscheiden wie zu entscheiden sei, dann werden es die Ökonomen tun“ – wie Porzsolt (2002) in seiner „Klinischen Ökonomie“ zitiert.
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Normierung ärztlichen Handelns Die mit dem Rollenwandel verbundenen Abhängigkeiten sind mit zunehmender Standardisierung verbunden, man denke nur an ökonomisch bedingte Standardisierungen wie Fallpauschalen oder Budgetdeckelungen oder an Standardisierungen, die sich aus Zeitbudgets und Arbeitszeitregelungen ergeben. Die Normierung ärztlichen Handelns soll zwar primär seiner Qualitätssicherung durch Rationalität, Transparenz und Vergleichbarkeit dienen. So meint beispielsweise Evidenz in der so genannten Evidenz-basierten Medizin das Ergebnis systematischer Bewertung von publizierten Ergebnissen wissenschaftlicher Studien, also eine rational überprüfte Form des aktuellen wissenschaftlichen Wissens. Dieses anzuwenden ist Pflicht des akademisch ausgebildeten Arztes, nicht nur aus ethischen Gründen, um dem Wohl des Patienten zu dienen und Schaden von ihm fernzuhalten, und auch nicht nur aus forensischen Gründen, wenn in foro die Frage eines Kunstfehlers am „Stand des Wissens (der Wissenschaft, der wissenschaftlichen Erkenntnis)“ gemessen wird, sondern auch nach dem geltenden Recht, wenn die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) dem Arzt die Anwendung nützlicher (und wirtschaftlicher) Verfahren vorschreibt, das Arzneimittelgesetz (AMG) die Zulassung neuer Arzneimittel an die Vorlage beweiskräftiger, eben evidenter klinischer Prüfungsergebnisse bindet und das Psychotherapeutengesetz (PsychTherG) nur wissenschaftlich geprüfte Psychotherapieverfahren anerkennt. Diese wünschenswerte Evidenzbasierung ärztlichen Handelns enthält aber auch Gefahren, wenn die Finanzierung ärztlicher Leistungen strikt daran gebunden wird, Evidenzbasierung jedoch für viele Bereiche ärztlichen Handelns nur unzureichend oder gar nicht vorliegt. Die Gefahr der Verkürzung von Kassenleistungen auf evidenzbasierte Leistungen ist nicht von der Hand zu weisen, denn § 33a der seit dem 1. 1. 2000 gültigen neuen Fassung des Sozialgesetzbuches V (SGB V) „verlangt als Voraussetzung, daß Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, den Beleg eines mehr als geringfügigen therapeutischen Nutzens, gemessen am Ausmaß des erzielbaren therapeutischen Effektes“ (Fritze et al. 2000). Gemeint ist damit ein durch kontrollierte klinische Versuche evidenzbasierter Beleg. Sollen somit aber Kombinationen von Psychotherapie und Pharmakotherapie oder die von vielen erfahrenen Psychiatern angewandten Arzneimittelkombinationen oder die Therapie sogenannter therapieresistenter Patienten usw. nicht mehr finanziert werden, nur weil sie in der Regel nicht evidenzbasiert sind? Immerhin wurde ärztliches Handeln seit jeher nicht nur vom Stand des Wissens, sondern – was besonders von David Sackett, dem Urheber der „Evidenzbasierten Medizin“, betont wird (Sackett et al.1996) – ebenso von der ärztlichen Erfahrung und vor allem der aktuellen Situation des individuellen Patienten und heute auch von dessen Selbstbestimmungsrecht determiniert. Analog sind auch andere Standardisierungen ärztlichen Handelns, wie beispielsweise derzeit wirtschaftlich sogar geförderte Disease Management Programme, zu bewerten. Nicht unerwähnt darf bleiben, dass selbst die Gewinnung evidenzbasierten Wissens im Normungsdickicht untergehen kann. Als Beispiel einer zunehmenden Inkohärenz verschiedener Rechtsbereiche sei
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erwähnt, dass das AMG klinische Arzneimittelprüfungen fordert, ein Urteil des Bundessozialgerichtes vom 22. Juni letzten Jahres sie aber de facto weitgehend unmöglich macht, da es Arzneimittelprüfungen den Status klinischer Studien (nach § 8 des Krankenhausentgeltgesetzes: KHEntG) explizit verwehrt und somit die Finanzierung des Versorgungsanteils für in solche Prüfungen einbezogene Patienten durch die Krankenkassen ausschließt (Fritze et al. 2004). Wegen des damit verbundenen Regressrisikos haben derzeit viele Klinikchefs Arzneimittelprüfungen ganz eingestellt.
Solidarische Finanzierung In der Arzneimittelbehandlung zeigen sich die finanziellen Begrenzungen am deutlichsten. In den Zeiten von managed care muss der Arzt – bei Gefahr des Regresses – sein begrenztes Budget strikt einhalten. Das bedeutet, dass er prinzipiell vorhandene Therapien nicht nur entsprechend ihrer belegten Wirksamkeit, sondern auch im Hinblick auf Akuität und Schwere des Bedarfs der Patienten sowie ihre Kosten verordnen muss. Kosten werden heute vor allem aus kollektiven Quellen, den sogenannten Kostenträgern, bezahlt. Deshalb hat der Therapeut nicht nur Verpflichtungen gegenüber seinem individuellen Patienten, sondern auch gegenüber der entsprechenden Gemeinschaft, also den Versicherten. Diese „DoppelAgenten“-Rolle des Arztes sehen manche Ärzte von einem traditionellen, gleichwohl gut begründeten Standpunkt aus als unethisch an (Simon 1987). Jedoch sagen Ärzteverbände, zumindest in Ländern wie Kanada, Deutschland oder England ihren Mitgliedern, dass „endliche Ressourcen niemals unendlichen Ansprüchen oder Erwartungen gewachsen sein können“ und dementsprechend „es des Arztes ethische Pflicht ist, die wirtschaftlichste und effizienteste verfügbare Behandlung einzusetzen“ (Sabin 1996). Diese Forderung entspricht dem Prinzip der Gerechtigkeit. Es meint die Frage nach dem Verhältnis zwischen individueller Therapie und Therapie für alle Mitglieder der Solidargemeinschaft, also die Frage nach den medizinischen Leistungen, die jedem Mitglied unverzichtbar zur Verfügung stehen sollen und damit Einschränkungen beim individuellen Patienten erforderlich machen. Wie stellt sich der einzelne Arzt, aber auch die Gesellschaft insgesamt zu Fragen wie der, dass die Prävention arteriosklerotischer Erkrankungen mit lipidsenkenden Arzneimitteln möglich, aber so teuer ist, dass eine Behandlung aller Menschen, die sie benötigen, nicht bezahlt werden kann. Erst recht stellt sich diese Frage bei sehr teuren Behandlungen wie Herz- oder Lebertransplantationen, zumal wenn die Grundkrankheit des Patienten, z.B. eine Alkoholkrankheit, – womöglich unbehandelt – weiter besteht. Den Kosten für eine Lebertransplantation von rund 120.000 Euro stehen direkte Kosten für die Behandlung eines schizophren Kranken zwischen 1.000 und 4.000 Euro pro Jahr gegenüber. Demnach muss eine Antwort auf die Frage gefunden werden, was unbedingt zur solidarisch zu finanzierenden Grundversorgung gehört (Gethmann et al. 2004). Erste unvollkommene Antworten sind etwa die Herausnahme bestimmter Leistungen wie die des Zahnersatzes und die Entwicklung von privat zu zahlenden Zusatzleistungen, wie sie in der IGEL-Liste (individuelle Gesundheits-Leistungen) zusammengefasst sind. Mancher Patient wird ein solches Angebot eher als rein ökonomisch motiviert, denn als ärztlich begründet wahrnehmen. Eine Einschränkung über den jetzigen Leistungskatalog der
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GKV hinaus dürfte auch auf Ablehnung vieler Ärzte stoßen, zumal wenn sie den Eindruck haben, dass Krankenkassen vor noch nicht langer Zeit Geld für die Werbung mit sicher nicht lebensnotwendigen Maßnahmen ausgegeben haben.
Wirkung dieser Rahmenbedingungen in konkreten Beispielen Ich möchte die Wirkung dieser Rahmenbedingungen nun an konkreten Beispielen aus der Praxis beleuchten, zum einen mit Schwerpunkt 1) in der Praxis des niedergelassenen Psychiaters, zum anderen 2) im psychiatrischen Krankenhaus. Praxis des niedergelassenen Psychiaters In der Praxis spielt die Arzneimittelbehandlung eine erhebliche Rolle, denn sie ist bei vielen Krankheiten die Basis aller weiteren psychotherapeutischen und soziotherapeutischen bzw. rehabilitativen Maßnahmen. Allerdings stößt ihre konsequente und optimale Anwendung auf schwerwiegende Hindernisse, wie im Folgenden aufgezeigt werden soll. 1. Die wirksamen Psychopharmaka sind nicht nebenwirkungsfrei. Dadurch wird die Behandlungstreue der nicht selten nur unzureichend für eine (medikamentöse) Behandlung motivierten Patienten weiter geschwächt, Noncompliance und Rückfall in die Krankheit sind die Folge. 2. Die pharmazeutische Forschung hat sich deshalb erfolgreich um die Entwicklung nebenwirkungsärmerer Psychopharmaka bemüht. Aber die neuen Antidepressiva und Antipsychotika sind erheblich teurer als die der ersten Psychopharmaka-Generationen. Diese Kosten werden von den Kassen oft nicht übernommen. Deshalb verordnen niedergelassene Ärzte oft billigere ältere, aber nebenwirkungsreichere Arzneimittel (Naber 2000). Sie stehen dabei vor dem Dilemma, im Rahmen ihres Budgets entweder nur wenige Patienten optimal behandeln zu können oder viele Patienten nur unzureichend. Das stellt sie vor zwei gleichermaßen kritische Situationen: zum einen könnten Patienten Haftungsansprüche stellen, wenn sich Ärzte durch das Gebot der Wirtschaftlichkeit und unter Berücksichtigung ihres begrenzten Budgets gedrängt sehen, ein billigeres Neuroleptikum zu verordnen, das aber zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führt, zum anderen droht ihnen ein Regress, wenn sie aus diesem Grunde ein nebenwirkungsärmeres, aber teureres Antipsychotikum verordnen und damit ihr Budget überschreiten. 3. Schließlich ist zu befürchten, dass die mit der Gesundheitsreform eingeführte Kostenbeteiligung bei Arztbesuchen und Arzneimitteln die gerade bei der oft erforderlichen Langzeitmedikation nicht sehr ausgeprägte Behandlungsmotivation psychisch Kranker zusätzlich vermindern wird, zumal ein erheblicher Teil von ihnen chronisch krank ist und nicht zuletzt deswegen zu den sozial Schwächsten gehört. Man denke hier auch an die derzeitigen antidementiven
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Arzneimittel, die eine nachweisbare, jedoch nur geringe Wirksamkeit auf das Fortschreiten der Demenz haben, so dass sich mancher Angehörige oder Arzt überlegt, ob die Kosten dieser Behandlung für ihn vertretbar sind. 4. Auch kommt die eher volkswirtschaftliche Überlegung bisher nicht recht zur Geltung, dass nämlich eine Compliance-erhöhende Anwendung eines zwar teureren, aber nebenwirkungsärmeren Neuroleptikums eine größere rezidivprophylaktische Wirksamkeit besitzt und damit auch für die Gesellschaft langfristig vermutlich günstiger wäre. Allerdings gibt es bisher zu wenig gesicherte Daten für eine zutreffende komparative ökonomische Bewertung verschiedener Behandlungen. Der hohe Bedarf an wirtschaftlicher Evaluation auf dem Gebiet der psychiatrischen Versorgung ist bisher nicht gedeckt. Wie schwierig eine zutreffende Abschätzung der Effizienz ärztlichen Handelns ist, sei an einem Beispiel erläutert (Broadhead et al. 1990): Volkswirtschaftlich gesehen führen Depressionen neben direkten Kosten, z.B. der Behandlung, und indirekten Kosten, z.B. durch Arbeitsunfähigkeit, auch zu Kostensteigerungen durch längere Krankenhaus-Liegedauern bei körperlichen Krankheiten und zur vermehrten Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen: z.B. fanden englische Autoren, dass ausgeprägte Depressionen ein 4,8 mal höheres Risiko von Arbeitsunfähigkeit, hingegen unterschwellige, d.h. überwiegend leichte, beginnende oder residuäre Depressionen nur ein 1,5 mal höheres Arbeitsunfähigkeits-Risiko hatten, aber letztere infolge ihrer erheblich größeren Häufigkeit 51 % mehr Arbeitsunfähigkeitstage als erstere verursachten. Überdies kostet diese Klientel überdurchschnittlich viel Zeit: so wurde geschätzt, dass sie ca. 15 % der Klientel des niedergelassenen Arztes ausmacht, aber etwa 25–30 % seiner Zeit in Anspruch nimmt.
5. In diese höheren Kosten gehen auch Nichterkennung und Nichtbehandlung von unterschwelligen Depressionen ein. Damit sei auf die Gefahr hingewiesen, dass eine strikte Bindung der Finanzierung an die Normierung der Diagnostik, also an spezifizierte ICD-Diagnosen, die Behandlung jener Erkrankungen erschweren könnte, die die Diagnosekriterien nicht ganz erfüllen und somit unterhalb der Diagnoseschwelle bleiben. Der Arzt wird also einerseits außerhalb der diagnostischen Standards liegendes Leiden als Krankheit zu bewerten oder die Anwendung eines Arzneimittels außerhalb der Zulassung („off-label-use“) gegenüber dem Kostenträger argumentativ energisch zu vertreten haben; ebenso eindeutig muss er andererseits aber auch medizinisch unbegründete Ansprüche, z.B. auf Hilfe in Lebensschwierigkeiten, an die Kompetenz des Selbst zur Bewältigung von Schicksal oder an außermedizinische Institutionen verweisen oder auch Ansprüche auf nicht berechtigte Krankschreibung oder dem wellness-Bereich zugehörige Verschreibungen ablehnen. 6. Der Arzt steht überdies vor der Frage des Umfanges der Aufklärung. So muss er abwägen, ob er bei Verordnung des ungünstigeren Arzneimittels, z.B. eines älteren, nebenwirkungsreicheren Neuroleptikums, seinen Patienten über die bessere Alternativmedikation aufklärt, so wie es heute das Aufklärungsgebot im Hinblick auf die Selbstbestimmung des Patienten verlangt, oder ob er ihn vor der Belastung mit der Information über eine für ihn wahrscheinlich nicht erreichbare Alternative schützt. Denn der theoretischen Möglichkeit des voll aufgeklärten Patienten, sich für die günstigere, aber kostenträchtigere Behandlung zu entscheiden, steht die Realität entgegen, dass gerade die hiervon betroffene Klientel eine höhere Eigenbeteiligung meist nicht leisten kann und die oh-
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nehin oft nur begrenzte Motivation zur Therapie ganz zusammenbrechen könnte. Psychiatrische Krankenhäuser Diese haben sich – nicht zuletzt auch Dank des seit 1975 durch die PsychiatrieEnquête des Bundestages ermöglichten Modernisierungsschubes – von Großeinrichtungen für viele Hundert bis zu mehreren tausend Patienten mit teilweise erheblichem Verwahrcharakter zu Behandlungszentren mit differenzierten Behandlungsangeboten entwickelt; aus „Schlangengruben“ für erregte Schwerstkranke und sozial Schwerstbehinderte wurden Behandlungseinrichtungen, in denen sich heute auch leichter Kranke behandeln lassen. Aber diese positive Entwicklung ist in Gefahr 1. durch zu starke Bettenreduzierung auf so kleine Einheiten, dass nur noch die Aufnahme Schwerstkranker möglich ist und eine Rückkehr zu überwunden geglaubten Verhältnissen mit therapeutisch schädlicher Atmosphäre und burnout-Syndromen des Personals droht sowie eine therapeutisch notwendige Binnendifferenzierung unmöglich wird. Damit sind die psychisch leichter kranken, aber ebenfalls stationär behandlungsbedürftigen Patienten natürlich nicht verschwunden, sondern werden nur unter unzutreffend anderer Etikette in nichtpsychiatrischen Einrichtungen – oft schlechter – versorgt. 2. durch Fallpauschalen, die eine Ausbehandlung der individuell sehr variablen Krankheitsverläufe nicht zulassen, und deshalb zur langfristig unökonomischen Drehtür-Psychiatrie zurückführen könnten; auch werden derzeit intensiv Maßnahmen diskutiert, um der mit den Fallpauschalen drohenden Gefahr einer „Verschubung“ von kostenungünstigen Patienten (z.B. über die Schiene der Komorbidität) zu begegnen. 3. Personale Kontinuität ist eine wesentliche Voraussetzung einer Behandlung, die darauf basiert, dass der Patient dem Arzt oft auch sehr intime, aber diagnose- oder therapierelevante Erlebnisse anvertraut und der Arzt seinen Patienten so gut kennt, dass er schon geringfügige Veränderungen in den oft langen Krankheitsverläufen wahrnimmt. Personale Kontinuität belässt auch die Verantwortung für alle therapeutischen und rehabilitativen Maßnahmen in einer Hand. Dieser therapeutischen Zielvorstellung stehen mehrere Schwierigkeiten entgegen: a) Die kontinuierlich zunehmende Spezialisierung auch innerhalb einzelner klinischer Fächer führt zu einer arbeitsteiligen Sub-Institutionalisierung, so dass der Patient bei Übergang von einer Einrichtung der Behandlungskette in die nächste meist seinen bisherigen Therapeuten verliert. Die für das tradierte Arztbild – sowohl aus der Sicht vieler Ärzte wie auch wohl der meisten Patienten – schwer erträgliche Spannung zwischen der therapeutischen Zielvorstellung personaler Kontinuität und der unausweichlichen Arbeitsteiligkeit ist ein ungelöstes und schwerwiegendes Problem, wenn der Arzt nicht nur der für einen speziellen Behandlungsabschnitt der Krankheit des Patienten zuständige
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Experte sein will, sondern als Arzt den Patienten auch in seinem Kranksein verstehen und ihm beistehen will. Ob die von Gesundheitsökonomen geforderte Entwicklung von abteilungsübergreifenden stationären, den ambulanten und rehabilitativen Sektor einschließenden und als Netzwerk zu steuernden Gesundheitsverbänden mit integrierter Honorierung hier eine Chance für die Verbesserung personaler Kontinuität eröffnet, wird auch davon abhängen, inwieweit wir Psychiater praktikable Lösungen in die Diskussion einbringen, z.B. einen Bezugstherapeuten – wie er sich in den USA als Reaktion auf die hochgradige Spezialisierung entwickelt (Pham et al. 2005) – einführen, der den Patienten bei seinem Weg durch die Behandlungskette verschiedener Einrichtungen oder Behandlungsmodule als verantwortlicher Arzt begleitet, oder die zumindest konsiliarische Zusammenarbeit zwischen Hausärzten als „gate-keepern“ und Psychiatern wesentlich verbessern, oder die Wünsche von Patienten berücksichtigen, wie sie besonders im Rahmen der sich entwickelnden „user“und „consumer“-Bewegungen artikuliert werden. b) Die Zusammenarbeit der verschiedenen Institutionen in der Rehabilitation des psychisch Kranken ist bereits auf der eher technischen Ebene – gelinde gesagt – unteroptimal, da der Patient oft mit unzureichenden Informationen überwiesen wird; man denke nur an das leidige Problem unergiebiger, viel zu später oder gar fehlender Arztbriefe. Dies ist keineswegs nur ein individuelles Problem undisziplinierter Arztbriefschreiber, sondern vor allem ein strukturelles Problem, indem die Wahrnehmung solcher Pflichten ins Hintertreffen gerät, wenn die Ärzte in Zeitnot sind, nicht zuletzt auch durch Überlastung mit verwaltungsorientierten bürokratischen Arbeiten. Vor kurzem hat das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) Ergebnisse einer empirischen Studie vorgelegt, wonach Ärzte in Krankenhausabteilungen für Innere Medizin täglich mehr als drei Stunden für Dokumentationsarbeit aufwenden müssen, davon immerhin – schon vor Einführung der zusätzlich aufwändigen DRGs (Diagnosis-RelatedGroups) – 40 Minuten für rein administrative Dokumentation (all 2003). Auch das Arbeitszeit-Urteil des Europäischen Gerichtshofs aus dem letzten Jahr wird diese Probleme nicht lösen: so sehr es die Chance bieten könnte, die Zeitnot des Arztes durch Stellenzuwachs zu verringern, so gewiss erscheint das Risiko, dass es die personale Kontinuität noch mehr fraktioniert. c) Die Zeitnot des Arztes wird durch die derzeit abnehmende Personalausstattung der Kliniken verschärft. Die Assistentenzahl kann nicht mehr nach der Zahl der Betten bemessen, sondern muss auf Umfang und Intensität der jeweiligen Aufgaben bezogen werden. Die für eine produktive Gestaltung des ArztPatienten-Verhältnisses erforderliche Zeit muss dem Arzt zur Verfügung stehen, also bezahlt werden, z.B. durch ausreichende Stellenausstattung. In forschenden Kliniken wird die Zeitnot auch dadurch verschärft, dass Assistenten für Forschung nicht freigestellt werden können und ihr Zeitbudget zwischen Patientenversorgung und Forschung aufteilen müssen, wobei Patienten wie Forschung zu kurz kommen. 4. Durch die abnehmende Personalausstattung forschender, d.h. in erster Linie der Universitätskliniken, ist international konkurrenzfähige patientenorientierte, also vornehmlich therapeutische und Versorgungsforschung kaum noch mög-
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lich. Auf einem jüngst durchgeführten Expertengespräch der Hertiestiftung forderten führende Neurowissenschaftler Strukturreformen, da die klinische Forschung in Deutschland „extrem unterentwickelt“ sei, weil alle Ärzte in der Patientenversorgung benötigt und keine Ärzte für Forschung freigestellt werden können. Auch wurde darauf aufmerksam gemacht, dass nach einer Berechnung der Boston Consulting Group „die klinische Forschung jährlich zusätzlich 1.5 Mrd € erhalten müßte, um internationales Niveau erreichen zu können“ (Lossau 2003).
Einfluss des Marktes Während ich bisher ökonomisch-finanzielle Einflüsse auf das ärztliche Handeln verdeutlicht habe, Einflüsse, die von Normierungen und institutionellen Strukturen ausgehen, will ich abschließend noch den Einfluss des Marktes 1) auf ärztliches Handeln und 2) auf medizinische Forschung skizzieren. Einfluss des Marktes auf ärztliches Handeln Er soll an Versuchen der pharmazeutischen Industrie illustriert werden, 1) den Markt durch Erweiterung von Indikationsbereichen für Arzneimittel zu vergrößern, 2) den Absatz von Arzneimitteln durch Werbung und durch Unterstützung von Fortbildungstagungen zu verstärken. Dabei erscheint die Feststellung wohl unnötig, dass die Industrie legitime Interessen hat und ihre finanzielle Unterstützung von medizinischer Lehre und Forschung notwendig und erwünscht ist; keineswegs überflüssig ist aber der Hinweis darauf, dass Ärzte dabei die Risiken möglicher Interessenskonflikte erkennen und Vorkehrungen treffen müssen, die Interessen ihrer Patienten zu bewahren. Indikationserweiterung: Krankheit und Behandlungsbedürftigkeit sind in der Praxis jeweils nur über eine spezielle Krankheitsdiagnose erfassbar. Deshalb sind manche pharmazeutischen Firmen versucht, Märkte für vorhandene Arzneimittel mittels verdeckter Marketing-Strategien zu erweitern oder gar zu eröffnen, indem unter Nutzung des erwähnten Problems der unterschwelligen Erkrankungen der Geltungsbereich von Krankheitsdiagnosen erweitert oder gar nichtmedizinische Probleme als krankheitswertig deklariert und mit neuen Krankheitsdiagnosen ins ärztliche Bewusstsein gebracht werden. Englische Autoren haben solche Eindrücke mit Beispielen illustriert, in denen pharmazeutische Firmen u.a. mit „awareness-Kampagnen“ und „medizinischen Ausbildungs-Programmen“ üblich menschliche Leiden zu medizinischen Problemen machen (Moynihan et al. 2002). Aber nicht so sehr durch solchen Einfluss auf die Grenzen von Diagnosen (z.B. bei erektiler Dysfunktion oder sozialer Phobie) oder auf Referenzwerte für Laborparameter (z.B. jene für Blutdruck oder Cholesterin) versucht die Industrie am großen Kuchen unseres „Krankheitswesens“ teilzuhaben, sondern eher durch Ausgleich körperlicher oder seelischer Nachteile (z.B. Kinderlosigkeit oder Scheuheit)
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und Verstärkung menschlicher Fähigkeiten und Stärken (z.B. Stehvermögen, kognitive Leistungsfähigkeit oder Kreativität) (Farah et al. 2004). Obgleich medizinisches Wissen und Mittel für solche Maßnahmen zur Kontrolle des eigenen Körpers und des Selbst benutzt werden, sollten diese von der Medizin getrennt werden. Sie gehören in den rasch wachsenden wellness Markt und sollten Teil eines tatsächlichen „Gesundheitswesens“ sein, das nicht aus dem Solidarsystem finanziert wird. Werbung: Die Industrie informiert Ärzte entweder direkt durch Anzeigen in Fachzeitschriften (die manchmal den eigentlichen Fachtext ganz einhüllen) und durch Pharmareferenten oder indirekt durch Unterstützung von Veranstaltungen. Diese Aktivitäten haben einen belegbaren Einfluss auf die Verschreibung von Arzneimitteln, d.h. eine Zunahme der Verschreibung beworbener Arzneimittel. Dieser Einfluss wird einerseits von Ärzten verneint oder nicht wahrgenommen, andererseits aber nachweisbar verstärkt durch Geschenke, Gastlichkeit, Annehmlichkeiten, Hilfen und Unterstützungen für Reisen, Tagungen, Visiten usw. Er kann zu irrationalen Verschreibungen führen, wenn die Informationen nicht wissenschaftlich solide und umfassend, sondern ausgewählt, einseitig oder unzutreffend sind. Besonders wirksam scheint zu sein, wenn die spezifische Information in einem interessierenden oder anspruchsvollen Kontext mehr oder weniger verborgen ist, und wenn der Informant, z.B. der Vortragende, unabhängig und kompetent erscheint, obwohl er im Sinne oder gar Auftrag der Industrie spricht oder schreibt. Für diese Wirkung von Werbung spricht auch, dass amerikanische pharmazeutische Firmen in den 90er Jahren „ca. $11 Mrd. jährlich für Werbung und Absatzförderung aufgewendet haben, davon $ 5 Mrd. für Arztbesucher“ (zit. in Helmchen 2004). Dass dabei gelegentlich jedes Maß überschritten wird, zeigt jener Fall, in dem die holländische Staatsanwaltschaft Ermittlungen gegen 70 Ärzte wegen des Verdachtes der Vorteilsnahme aufgenommen hat, u.a. wegen der kostenlosen Teilnahme an einem Auto-Sicherheitstraining für Teilnehmer einer Werbeveranstaltung für ein Arzneimittel des Sponsors (Koch 2001). Untersuchungen besagen auch, dass Patienten solche Zuwendungen viel kritischer beurteilen als die Ärzte selbst. Dementsprechend fordern Verhaltensregeln der Fachgesellschaften bis hin zum Antikorruptionsgesetz Transparenz der Finanzierung und Unabhängigkeit der inhaltlichen Gestaltung gesponsorter Tagungen. Angefügt sei noch eine Erfahrung aus der anglo-amerikanischen Versicherungswirtschaft. Da in jenem Rechtssystem Anwälte sehr intensiv Schadenersatzprozesse mit oft unvorstellbaren Schadenssummen führen, sind Ärzte (und Krankenhäuser) gezwungen, einerseits immer detailliertere schriftliche Dokumentationen ihres Tuns anzulegen und damit Bürokratie zu vermehren, andererseits eine kostenträchtig defensive Medizin zu betreiben, vor allem aber immer höhere Versicherungsprämien zu zahlen. Dies hat schon zu Gefährdungen der medizinischen Versorgung in einigen Bereichen geführt, da Ärzte ihre Praxen schließen und in den Ruhestand gehen; in Australien – so hörte ich vor kurzem – bereits mit 55 Jahren, da sie noch bis zu zehn Jahren danach belangt werden können und dementsprechend auch noch die Versicherungsprämien weiter bezahlen müssen.
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Wirtschaftliche Einflüsse auf die medizinische Forschung In den letzten Jahren hat sich eine heftige internationale Diskussion über den zunehmenden Einfluss wirtschaftlicher Interessen auf die Forschung entwickelt. Denn finanzielle und materielle Unterstützung von spezifisch Arzneimittelbezogener oder auch anderer Forschung durch pharmazeutische Firmen kann die ärztlichen Pflichten und die wissenschaftliche Erkenntnis beeinträchtigen: Um Patienten für klinische Arzneimittelprüfungen zu gewinnen, kann die Aufklärung des Patienten akzentuiert oder unvollständig sein. Besonders bei sogenannten Anwendungsstudien mit zugelassenen Arzneimitteln müssen Ärzte die wissenschaftliche Begründung solcher Studien und ihr Potential, tatsächlich zum medizinischen Fortschritt beizutragen, sorgfältig bedenken, um eine Teilnahme an industriellen Marketing-Veranstaltungen zu vermeiden. Das Letztere ist um so eher anzunehmen, je weniger eine eindeutige Forschungsfrage und ein entsprechend klares Studiendesign vorliegen und teilnehmende Ärzte allein für die Einbeziehung von Patienten („finders fee“) bezahlt werden, vor allem auch dann, wenn es sich um eine hohe Pro-Kopf-Vergütung handelt. Die Gewinnung und Publikation neuen Wissens über Arzneimittel kann beeinträchtigt werden. Dementsprechend streichen die Ethikkommissionen inzwischen Publikationseinschränkungen aus Forschungsverträgen mit der Industrie und die Herausgeber führender medizinisch-wissenschaftlicher Zeitschriften haben sich vor zwei Jahren in einem öffentlichen Memorandum gegen solche Einflüsse gewandt. Das Problem fragwürdigen Einflusses der Industrie auf die akademische Freiheit des klinischen Forschers, unabhängig zu denken und objektiv zu urteilen, wächst infolge der zunehmenden Verflechtung zwischen Industrie und Medizin (Helmchen 2003). Sie wird verstärkt durch den gegenwärtigen Rückgang öffentlicher Finanzierung akademischer Forschungseinrichtungen, der diese Forschungseinrichtungen und ihre Mitarbeiter zwingt, Drittmittel einzuwerben. Auf einem Heidelberger Symposium im vorletzten Herbst unter dem Titel „Drittmitteleinwerbung – strafbare Dienstpflicht?“ (Tag u. Tröger 2003) berichtete die im sogenannten Herzklappenskandal ermittelnde Staatsanwältin, dass das Strafrecht den Staatsanwalt zu ermitteln zwinge, wenn der Anfangsverdacht der Vorteilsnahme oder Korruption schon dadurch gegeben sei, dass das Krankenhaus Ware vom Sponsor eines Forschungsprojektes beziehe. Dazu ein Beispiel aus jüngster Zeit: laut Presse ermittelte der Hamburger Staatsanwalt gegen leitende Psychiater der psychiatrischen Universitätsklinik Hamburg wegen der Förderung von Forschungsprojekten durch Firmen, deren Medikamente von der Klinik eingesetzt werden. Wie der Klinikchef Prof. Naber berichtete, ergab eine Nachprüfung, dass die Arzneiverordnungen der beiden Sponsor-Firmen in den letzten beiden Jahren in seiner Klinik stark rückläufig gewesen seien. Die rufschädigende Wirkung solcher Ermittlungen, selbst wenn sie zu keiner Anklage führen, ist erheblich – wie der Hamburger Fall zeigt.
Diese Verschärfung des deutschen Antikorruptionsgesetzes von 1997 hat zu Unsicherheit und mancher Demotivation geführt. Manche Kliniken haben sich ganz aus der Arzneimittelprüfung zurückgezogen, nicht zuletzt infolge weiterer Büro-
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kratisierung: in den Forschungs- und Entwicklungsabteilungen der pharmazeutischen Firmen sollen bereits bis zu 40 % der Arbeitszeit auf die Einhaltung aller gesetzlichen Vorschriften entfallen. Immerhin zeigte das Heidelberger Symposium nach einer sehr kontroversen Diskussion einen Weg auf, den Komplex drittmittelfinanzierter Forschung aus dem Strafrecht in den Bereich des Hochschulrechtes zu verlagern, indem Forscher – und darüber hinaus alle Ärzte – die mit Beschluss vom 12.8.2003 von der Bundesärztekammer auch in die Berufsordnung übernommenen 4 Prinzipien der Dokumentation aller Formen der Zusammenarbeit, der Transparenz, d.h. Offenlegung finanzieller Verbindungen, der Äquivalenz von Leistung und Gegenleistung, und der Trennung von Zuwendungsempfang und Beschaffungsentscheidung befolgen sollten, um sich vor Ermittlungen des Staatsanwaltes zu schützen (Bundesärztekammer 2003; Tag u. Tröger 2003). Dass dies noch nicht überall befolgt wird, ergibt sich u.a. daraus, dass im sogenannten „Herzklappen-Komplex“ 60 rechtskräftige Verurteilungen von Ärzten ergingen und gegen weitere 183 Ärzte in insgesamt 140 Krankenhäusern Geldbußen über eine Million Euro verhängt wurden (Mühlhausen 2002).
Schlussbemerkung Das Bild vom Arzt, das der Ausbildung, der Rechtssprechung und einer verpflichtenden Berufsethik zugrunde liegt, ist bestimmt vom Gedanken der Fürsorge und Menschlichkeit für den Kranken, von der Vorschrift, mit Kompetenz zu seinem Wohl zu handeln und Schaden von ihm abzuwenden und von der kontinuierlichen Reflektion über Können, Sollen und Nicht-Dürfen. Es fällt nicht schwer vorauszusehen, dass die Debatte bei der Frage ankommen wird, inwieweit diese Normen der neuen ökonomisierten Wirklichkeit noch standhalten oder komplettiert oder auch ersetzt werden müssen, oder auch, ob und wie sie wieder stärker zur Geltung gebracht werden können. Denn gegenüber Anfechtungen und Gefahren ökonomisch unvermeidbarer und auch begründeter Veränderungen können nur stabile normative Prinzipien die Unabhängigkeit ärztlichen Handelns zum Wohle der Patienten bewahren.
Literatur all (2003) Ärzte verbringen über 3 Stunden täglich mit Dokumentation. Deutsches Krankenhausinstitut hält Zeiten von Klinik-Internisten und Chirurgen fest. Ärztezeitung (Klinikreport Nr 5), 30.8.2003, Neu-Isenburg Broadhead WE, Blazer DG, George LK, Tse CK (1990) Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic study. JAMA 264: 2524–2528 Bundesärztekammer (2003) Hinweise und Erläuterungen zu § 33 (Muster-) Berufsordnung. www.bundesaerztekammer.de/30/Berufsordnung/11Zusammenarbeit.html, 12.8.2003 Farah MJ, Illes J, Cook-Deegan R et al (2004) Neurocognitive enhancement: what can we do and what should we do? Nat Rev Neurosci 5: 421–425
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Fritze J, Gastpar M, Möller HJ (2000) Relevanz von Plazebo zur Kontrolle von Fehlerquellen beim Wirksamkeitsnachweis. In: Maier W, Engel RR, Möller HJ (Hrsg) Methodik von Verlaufs- und Therapiestudien in Psychiatrie und Psychotherapie. Hogrefe, Göttingen, S 70–82 Fritze J, Aldenhoff J, Maier W (2004) Finanzierung klinischer Prüfungen: Urteil des BSG vom 22.07.2004. Nervenarzt 75: 1249–12 Gethmann CF, Gerok W, Helmchen H et al (2004) Gesundheit nach Maß? Eine transdisziplinäre Studie zu den Grundlagen eines dauerhaften Gesundheitssystems. Akademie, Berlin Helmchen H (2003) Psychiater und pharmazeutische Industrie. Nervenarzt 74: 953–964 Helmchen H (2004) Psychiatrie im Wandel des Gesundheitssystems. Nervenarzt 75: 1049– 1052 Helmchen H (2005) Das Arzt-Patienten-Verhältnis zwischen Individualisierung und Standardisierung. DÄ 102: A 886 Koch K (2001) Pharmamarketing: Millionen für die Meinungsbildner. Dtsch Ärztebl 98:C 1988–1989 Lossau N (2003) Ist die Neuroforschung in Deutschland am Ende? Die Welt, 4.8.2003 Moynihan R, Heath I, Henry D (2002) Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 324: 886–891 Mühlhausen H (2002) Zielsetzungen und Hintergründe des Antikorruptionsgesetzes. Wien Med Wschr 152: 241–243 Naber D (2000) Atypische Antipsychotika. Nervenarzt 71: 327–328 Pham HH, Devers KJ, Kuo S, Berenson R (2005) Health Care Market Trends and the Evolution of Hospitalist Use and Roles. J Gen Intern Med 20: 101–107 Porzsolt F, Strauss B (2002) Evidenzbasierte Medizin: Konflikt ist lösbar. Dtsch Ärztebl 99: C 583 Quaas M (2001) Zur Berufsfreiheit des Freiberuflers, insbesondere der Ärzte. MedR 34–37 Sabin JE (1996) Is Managed Care Ethical Care? In: Lazarus A (ed) Controversies in Managed Mental Health Care. American Psychiatric Press, Washington-London, pp 115– 126 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 312: 71–72 Simon RI (1987) The psychiatrist as a fiduciary: avoiding the double agent role. Psychiatr Ann 17: 622–626 Tag B, Tröger J (2003) Drittmitteleinwerbung – strafbare Dienstpflicht? Dtsch Ärztebl 100: A 2776–2780
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Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ist gesetzlich verankert. Im Rahmen von Gesetzgebungsverfahren ist das Anhören von Sachverständigen Standard. Die Anhörung auch von Verbänden, deren Interessen nicht zwingend mit der wissenschaftlichen Perspektive übereinstimmen, ist – sieht man den Staat als Mittler zwischen konkurrierenden Partikularinteressen seiner Bürger – unverzichtbar. Mit der Gesundheitsreform 2000 wurde die wissenschaftliche Fundierung gesundheitspolitischer Entscheidungen durch Implementierung der Deutschen Agentur für Health Technology Assessment (DAHTA) als Institut des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) weiter systematisiert. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2003 erfolgte eine ähnliche Systematisierung auch für die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, an die der Staat hoheitliche Aufgaben delegiert hat, indem das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eingeführt wurde. Seine Zuständigkeit ist auf gesetzlich Krankenversicherte beschränkt. Auch wenn die Wissenschaft zunehmend gesundheitspolitische Bedeutung gewinnt, so wird am Ende dennoch politisch entschieden – was guter Demokratie entspricht.
Sachverständigenräte Das Hinzuziehen von Sachverständigen aus der medizinischen Wissenschaft bei gesundheitspolitischen Entscheidungen hat jahrelange Tradition. Der „Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen“ hat allein seit 1987 15 umfangreiche Gutachten zu Fragen der Versorgungsstrukturen, Bedarfsgerechtigkeit, Versorgungsqualität, Versorgungseffizienz, Partizipation und Finanzierung eingebracht; diese sind im Internet zugänglich (www.svr-gesundheit.de). Im Jahr 2003 wurde die konzertierte Aktion aufgelöst und der neue „Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen“ gesetzlich verankert. Beide Sachverständigenräte waren und sind wissenschaftlich hochkarätig besetzt. Unter dem Vorsitz von Herrn Prof. Dr. rer. pol. E. Wille (Mannheim) gehören dem Sachverständigenrat derzeit die Profs. P.C. Scriba (Medizinische Klinik, Universität München), G.C. Fischer (Medizinische Hochschule Hannover), G. Glaeske (Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen), A. Kuhlmey (Medizinsoziologie, Berlin), K.W. Lauterbach (Gesundheitsökonomie und klinische Epidemiologie, Universität zu Köln) und R. Rosenbrock (AG Public Health, Berlin) an. In absehbarer Zukunft werden sich die Gutachten wahrscheinlich prioritär Finanzierungsfragen widmen und nicht mehr Fragen der Versorgungsstrukturen und
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-prozesse. Damit wird die systematische, wissenschaftliche Beratung der Bundesregierung wahrscheinlich eher entmedizinalisiert.
Anhörungen und Enquête-Kommissionen Der Bundestag hört regelmäßig bei Gesetzgebungsvorhaben neben den Verbänden ausgewiesene Einzelexperten zu spezifischen Fragen an; deren schriftliche Stellungnahmen wie auch die Wortprotokolle der Anhörungen sind öffentlich zugänglich. Die Anhörung auch von Verbänden, deren Interessen nicht zwingend mit der wissenschaftlichen Perspektive übereinstimmen, ist – sieht man den Staat als Mittler zwischen konkurrierenden Partikularinteressen seiner Bürger – unverzichtbar. Der Bundestag hat am 18.06.1969 in der sogenannten „kleinen Parlamentsreform“ beschlossen, das Institut der Enquête-Kommission in seine Geschäftsordnung aufzunehmen. Enquête-Kommissionen können gemäß § 56 der Geschäftsordnung des Deutschen Bundestages (GO-BT) eingesetzt werden zur „Vorbereitung von Entscheidungen über umfangreiche und bedeutsame Sachkomplexe“. § 56 lautet vollständig: „(1) Zur Vorbereitung von Entscheidungen über umfangreiche und bedeutsame Sachkomplexe kann der Bundestag eine Enquête-Kommission einsetzen. Auf Antrag eines Viertels seiner Mitglieder ist er dazu verpflichtet. Der Antrag muss den Auftrag der Kommission bezeichnen. (2) Die Mitglieder der Kommission werden im Einvernehmen der Fraktionen benannt und vom Präsidenten berufen. Kann ein Einvernehmen nicht hergestellt werden, so benennen die Fraktionen die Mitglieder im Verhältnis ihrer Stärke. Die Mitgliederzahl der Kommission soll, mit Ausnahme der in Absatz 3 genannten Mitglieder der Fraktionen, neun nicht übersteigen. (3) Jede Fraktion kann ein Mitglied, auf Beschluß des Bundestages auch mehrere Mitglieder, in die Kommission entsenden. (4) Die Enquête-Kommission hat ihren Bericht so rechtzeitig vorzulegen, daß bis zum Ende der Wahlperiode eine Aussprache darüber im Bundestag stattfinden kann. Sofern ein abschließender Bericht nicht erstattet werden kann, ist ein Zwischenbericht vorzulegen, auf dessen Grundlage der Bundestag entscheidet, ob die Enquête-Kommission ihre Arbeit fortsetzen oder einstellen soll“. Die parlamentarischen Mitglieder einer Enquête-Kommission werden von den Fraktionen entsandt. Die Fraktionen könnten sich darauf beschränken, jeweils nur einen Abgeordneten zu entsenden und die Kommissionen überwiegend mit Sachverständigen zu besetzen. Um zu verhindern, dass die Kommission Mehrheitsentscheidungen gegen die Parlamentarier trifft, wurden die Kommissionen jedoch bisher überwiegend paritätisch oder mit einer Mehrheit von Parlamentariern ausgestattet. Die Verteilung der parlamentarischen Mitglieder entspricht typischerweise den Fraktionsstärken. Als sachverständige Kommissionsmitglieder werden Wissenschaftler und Praktiker, die nicht dem Bundestag angehören, von den Fraktionen benannt und vom Bundestagspräsidenten in die Kommission berufen. Für sachverständige Mitglieder gibt es keine Stellvertreter. Normalerweise einigen sich die Fraktionen sowohl auf die Anzahl als auch auf die Benennung der einzelnen Sachverständigen, wobei gemäß der Geschäftsordnung die Gesamtmitglieder-
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zahl von neun nicht überschritten werden soll, eine höhere Zahl aber vereinbart werden kann. Können sich die Fraktionen nicht einigen, so benennen sie die sachverständigen Mitglieder im Verhältnis der Fraktionsstärke im Parlament. Zwangsläufig wird die Auswahl der Sachverständigen von politischen und taktischen Vorgaben der Fraktionen beeinflusst. Selbstverständlich streben die Fraktionen an, Sachverständige zu benennen, die in ihrer Grundhaltung und Argumentation die jeweils eigene politische Position stützen. Die Enquête-Kommissionen gehören zu den wichtigsten Schnittstellen zwischen Politik und Wissenschaft. Sie zeichnen sich insbesondere dadurch aus, dass in ihnen Sachverständige, die nicht dem Bundestag angehören, gemeinsam und gleichberechtigt mit Mitgliedern des Deutschen Bundestages ein vom Bundestag übertragenes Thema bearbeiten. Eine so genannte „Mehrheitsenquête“ wird eingesetzt, indem eine Fraktion oder mindestens fünf Prozent der Mitglieder des Deutschen Bundestages einen Antrag auf Einsetzung einer Enquête-Kommission stellen, dem der Bundestag dann mit einfacher Mehrheit zustimmt. Eine „Minderheitenenquête“ wird dagegen auf direkten Antrag von einem Viertel der Bundestagsmitglieder eingesetzt. Auch hier bedarf es eines entsprechenden Einsetzungsbeschlusses des Bundestages, doch darf der Bundestag diesen Beschluss nicht verweigern, wenn der Antrag im Übrigen zulässig ist. Für ihre Arbeit erhält die Kommission vom Bundestag einen Etat. Ziel der Enquête-Kommission ist, einen Schlussbericht zu erstellen, der zur Vorbereitung von konkreten Entscheidungen des Bundestages dient. Hierfür kann die Kommission externen Sachverstand beiziehen, wie bei den Ausschüssen des Bundestages in Form von Anhörungen, zu denen typischerweise vorab um schriftliche Stellungnahmen gebeten wird. Die Kommission kann auch entgeltliche Gutachten- und Forschungsaufträge an einzelne Wissenschaftler oder Forschungseinrichtungen vergeben. Die abschließende Entscheidung über eine Auftragsvergabe liegt in der Hand des Präsidenten des Deutschen Bundestages, wobei auch das Präsidium oder der Ältestenrat beigezogen werden können. Das Enquête-Recht sichert die Bedeutung des Parlaments in seiner Auseinandersetzung mit der Regierung um die dominierende Stellung im politischen Kräftefeld und führt zu einem Ausgleich zwischen den beiden Gewalten, indem es das Parlament in den Stand setzt, sich selbst – unabhängig von anderen Staatsorganen – die Informationen, die zur Wahrnehmung seiner Funktionen notwendig sind, zu beschaffen. Enquête-Kommissionen bieten also Ausgleich zu den weitreichenden Möglichkeiten der Regierung, sich wissenschaftlich beraten zu lassen. Typischerweise werden in einer Wahlperiode nicht mehr als drei, maximal fünf Enquête-Kommissionen eingerichtet. Seit 1969 gab es Enquête-Kommissionen zu folgenden Themen: 1969–1972: Auswärtige Kulturpolitik, Fragen der Verfassungsreform; 1972–1976: Auswärtige Kulturpolitik, Fragen der Verfassungsreform, Frau und Gesellschaft; 1976–1980: Frau und Gesellschaft, zukünftige Energiepolitik; 1980–1983: Neue Informations- und Kommunikationstechniken, zukünftige Kernenergiepolitik, Jugendprotest im demokratischen Staat; 1983– 1987: Chancen und Risiken der Gentechnologie, Einschätzung und Bewertung von Technikfolgen – Gestaltung von Rahmenbedingungen der technischen Entwicklung; 1987–1990: Gefahren von AIDS und wirksame Wege zu ihrer Ein-
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dämmung, Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung, Vorsorge zum Schutz der Erdatmosphäre, Gestaltung der technischen Entwicklung – Technikfolgen-Abschätzung und -Bewertung, zukünftige Bildungspolitik – Bildung 2000; 1990–1994: Schutz der Erdatmosphäre, Schutz des Menschen und der Umwelt – Bewertungskriterien und Perspektiven für umweltverträgliche Stoffkreisläufe in der Industriegesellschaft, Aufarbeitung von Geschichte und Folgen der SEDDiktatur, Demographischer Wandel – Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik; 1994–1998: Demographischer Wandel – Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik, Schutz des Menschen und der Umwelt – Ziele und Rahmenbedingungen einer nachhaltig zukunftsverträglichen Entwicklung, Überwindung der Folgen der SED-Diktatur im Prozess der deutschen Einheit, Zukunft der Medien in Wirtschaft und Gesellschaft – Deutschlands Weg in die Informationsgesellschaft, so genannte Sekten und Psychogruppen; 1998–2002: Globalisierung der Weltwirtschaft – Herausforderungen und Antworten, Zukunft des Bürgerschaftlichen Engagements, Demographischer Wandel – Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik, Nachhaltige Energieversorgung unter den Bedingungen der Globalisierung und der Liberalisierung, Recht und Ethik der modernen Medizin; seit 2002: Ethik und Recht der modernen Medizin, Kultur in Deutschland. Aus Perspektive des Fachgebietes Psychiatrie und Psychotherapie waren die Themen Chancen und Risiken der Gentechnologie, Demographischer Wandel, Ethik und Recht der modernen Medizin und so genannte Sekten und Psychogruppen bedeutsam. Die für psychisch Kranke wichtigste Enquête, die sogenannte Psychiatrie-Enquête (1972–1975), wird in der Selbstdarstellung des Bundestages nicht erwähnt; der Grund liegt wohl darin, dass die Implementierung PsychiatrieEnquête nicht den formalen Regeln der Geschäftsordnung des Bundestages entsprach, also formal keine Enquête darstellte.
Sachverständigengutachten Darüber hinaus findet wissenschaftliche Politikberatung auf allen Organisationsebenen statt. Auch unabhängig von den formalisierten Verfahren wie Sachverständigenräten und Anhörungen holen Bundesregierung und Ministerien zu spezifischen Fragestellungen Sachverständigengutachten ein. Dasselbe gilt für die politischen Parteien. Auch die Verbände (dazu gehören auch die Kostenträger) gehen vermehrt dazu über, Ihre Meinungen wissenschaftlich untermauern zu lassen. Schließlich legen Wissenschaftler inzwischen auch unaufgefordert Gutachten vor mit dem Ziel, politische Entscheidungen zu beeinflussen. Jüngstes Beispiel ist die Studie „Gesundheit nach Maß? Eine transdisziplinäre Studie zu den Grundlagen eines dauerhaften Gesundheitssystems“ (Gethmann et al. 2004), erarbeitet von der Arbeitsgruppe „Gesundheitsstandards“, die im Jahr 1999 von der BerlinBrandenburgischen Akademie der Wissenschaften (BBAW) eingesetzt wurde und in der H. Helmchen die Perspektive der Psychiatrie vertrat.
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Die Ministerien leisten sich – wenn auch in begrenztem Umfang – auf der Fachebene eigene wissenschaftliche Stäbe. Darüber hinausgehend gehören zum Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) fünf wissenschaftlich orientierte Institute: Das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI; Köln), das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM; Bonn) und analog dazu das PaulEhrlich-Institut, Bundesamt für Sera und Impfstoffe (PEI; Langen), das Robert Koch-Institut (RKI; Berlin), die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung in Köln (BzgA; Köln).
Deutsche Agentur für Health Technology Assessment (DAHTA) Zur Frage der Bedeutung der Wissenschaft für gesundheitspolitische Entscheidungen ist mit der Errichtung der Deutschen Agentur für HTA (Health Technology Assessment) des DIMDI auf der Basis des Gesetzes zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsreformgesetz 2000) ein wichtiger Schritt vollzogen. Mit dieser Errichtung der DAHTA folgt der Gesetzgeber nach Jahren einem Weg, der international längst etabliert ist. Mit Artikel 19 des Gesetzes wurde das „Gesetz über ein Informationssystem zur Bewertung medizinischer Technologien“ mit folgenden Inhalten eingeführt: 1. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) errichtet und betreibt ein datenbankgestütztes Informationssystem für die Bewertung der Wirksamkeit oder der Effektivität sowie der Kosten medizinischer Verfahren und Technologien. Das Informationssystem erschließt den Zugang zu den relevanten Datenbanken und erfasst Studien und sonstige Materialien zum Stand der nationalen und internationalen wissenschaftlichen Erkenntnisse im Bereich der Technologiebewertung in der Medizin. Ferner erteilt das DIMDI Forschungsaufträge zur Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien und wertet die Ergebnisse dieser Forschungsvorhaben für die Aufnahme in das Informationssystem aus. 2. Für den Aufgabenbereich nach Absatz 1 wird beim DIMDI ein Kuratorium sowie ein wissenschaftlicher Beirat gebildet. In das Kuratorium werden vom Bundesministerium für Gesundheit Vertreter von Institutionen des Gesundheitswesens berufen, die mit Fragen der Technologiebewertung in der Medizin befasst sind. Zur Unterstützung bei der Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 1 beruft das DIMDI einen wissenschaftlichen Beirat. Zu den Aufgaben und Zielen der DAHTA gehört ausdrücklich, Informationen als Grundlage für Entscheidungen auf den verschiedenen Ebenen des Gesundheitswesens zu liefern. Zu den Adressaten gehören nicht nur die Partner der Selbstverwaltung des Gesundheitswesen – vertreten im Kuratorium – sondern alle politischen Entscheidungsebenen. Dabei ist zu Bedenken, dass die Partner der Selbstverwaltung im Auftrag des Staates tätig sind, also hoheitliche Aufgaben wahrnehmen;
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der Staat hat also staatliche Aufgaben „verliehen“ (und kann dieses Mandat jederzeit entziehen). Hierfür bewertet DAHTA Gesundheitsleistungen mit dem Ziel der Optimierung des Gesundheitssystems, den Gesundheitszustand der Bevölkerung zu verbessern und die finanziellen Ressourcen effektiver zu verteilen. DAHTA hat etablierte medizinische Verfahren zu überprüfen und neue Technologien medizinisch, ökonomisch und ethisch zu bewerten. Dabei sind Wissens- und Forschungsdefizite zu identifizieren, um die Prioritätensetzung zukünftiger Forschungsaktivitäten zu unterstützen. Zu den zu bewertenden Verfahren gehören Arzneimittel, Instrumente, Geräte, medizinische und chirurgische Prozeduren, unterstützende Systeme, sowie Organisations- und Managementsysteme. Der anzuwendende, siebenstufige HTA-Prozess ist inzwischen international etabliert (Abb. 12.1).
Abb. 12.1. HTA-Prozess bei DAHTA@DIMDI.
Jeder Interessierte hat die Möglichkeit, Fragestellungen über das Internet (www.dahta.de) in den HTA-Prozess einzubringen. Nach Ablauf der Eingabefrist werden alle Themen dem Kuratorium HTA vorgelegt, das die Themen ihrer gesundheitspolitischen Bedeutung entsprechend in eine Reihenfolge bringt. Für die Priorisierung bereitet DAHTA@DIMDI die Themen auf: Die Fragestellung wird konkretisiert sowie eine erste Recherche zur Literaturlage durchgeführt. Mitglieder des Kuratoriums sind der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), die Bundesärztekammer (BÄK), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), der Deutsche Pflegerat (DPR), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände der Krankenkassen (AOK, VdAK, BKK, IKK, BKn, SK), der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV), die Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen
Kann Wissenschaft Gesundheitspolitik beeinflussen?
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und -initiativen, die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), sowie der Vorsitzende des Wissenschaftlichen Beirats HTA, darüber hinaus als ständige Gäste der Bundesverband Medizintechnologie e.V. (BVMed), der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) und der Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. (VfA). Das Kuratorium unterstützt DAHTA@DIMDI in der Erstellung von Bewertungen medizinischer Verfahren und Technologien bei der Auswahl (Priorisierung im Delphi-Verfahren) von Fragestellungen für HTA-Berichte sowie bei der Festlegung einer Rangfolge, in der die Fragestellungen bearbeitet und in Auftrag gegeben werden (Prioritätensetzung) und fördert den Informationsaustausch zu HTA innerhalb des deutschen Gesundheitssystems sowie die Zusammenarbeit und den Austausch mit anderen HTA-Einrichtungen im In- und Ausland. Mitglieder des wissenschaftlichen Beirates sind derzeit acht Wissenschaftler aus dem universitären Bereich sowie je ein Vertreter des BMGS, der KBV, der KZBV, des G-BA, des DLR (Institut für Luft- und Raumfahrtmedizin) und zwei ständige Berater – derzeit rekrutiert bei der KBV bzw. dem MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen).
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) des Jahres 2003 wurde das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eingeführt. Finanzierungsbasis ist eine Stiftung. Träger sind die Partner der Selbstverwaltung gemäß Sozialgesetzbuch V (SGB V). Grundlage für die Errichtung ist § 139a SGB V, wo auch seine Aufgaben niedergelegt sind. Dazu gehört, den medizinischen Wissensstand zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren zu bewerten. Damit ergeben sich Schnittstellen zur DAHTA, die das IQWiG mit der Umsetzung beauftragen kann. Dazu gehört des weiteren, Gutachten zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit im Rahmen der Versorgung GKV-Versicherter zu erstellen. Als Grundlage für Entscheidungen des G-BA sollen (in Nachfolge oder mit Beauftragung des Zentrums für Qualität in der Medizin, ÄZQ, der BÄK und der KBV?) evidenzbasierte Leitlinien bewertet werden und (in Rechtsnachfolge zum Koordinierungsausschuss) Empfehlungen zu Diesease-Management-Programmen (DMP) erarbeitet werden. Die Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln (inklusive pharmakoökonomischer Bewertung?) soll letztlich in eine Bereinigung des vom G-BA verantworteten Leistungskataloges der GKV münden. § 35b SGB V beauftragt IQWiG ausdrücklich, den Nutzen jedes erstmals verordnungsfähigen Arzneimittels mit patentgeschützten Wirkstoffen sowie von „anderen Arzneimitteln, die von Bedeutung sind“, zu bewerten. Das Institut wird zu diesen Fragen von den Partnern der Selbstverwaltung oder vom BMGS mit konkreten Themen beauftragt. Das Gesetz verpflichtet IQWiG zu wissenschaftlichem Handeln. Das kann nur bedeuten, dass auch hier Wissenschaft Gesundheitspolitik beeinflussen soll.
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Jürgen Fritze
Perspektiven Am Ende werden gesundheitspolitische Entscheidungen politisch – nämlich nach den Regeln der Demokratie – gefällt. Und das ist gut so, wenn es auch – wie die frühere Präsidentin des Bundestages, Rita Süßmuth, sagte, manchmal anstrengend ist. 14,3 GKV-Beitragssatz neue Bundesländer
14,0 GKV-Beitragssatz alte Bundesländer
11,4
6,7
6,1 GKV-Ausgaben am Bruttoinlandsprodukt
Abb. 12.2. Beitragsentwicklung in der GKV und Anteil der GKV-Ausgaben am BIP 1980–2004 (Bundsministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 1997, 2003); *Oktober 2004.
Thema der wissenschaftlichen Politikberatung in den Jahren 2003–2007 werden die Finanzierungsbasis und die Finanzierungsmechanismen des Gesundheitswesens sein. Dahin führt die Entwicklung der Beitragssätze der GKV (Abb. 12.2) als Folge u.a. von demographischem Wandel und medizinischem Fortschritt, aber auch der Entwicklung der Zahl der Leistungsanbieter und eines sich ändernden Inanspruchnahmeverhaltens der Bürger, erst recht nachdem der finanzielle Erfolg des GKV-Modernisierungsgesetzes bisher ausgeblieben ist. Seit 2003 sind bereits vielfältige Finanzierungskonzepte als „wissenschaftlich wohl begründet“ Politik und Volk zu Füßen gelegt worden. Nur ein einziges davon adressierte die entscheidende und unausweichliche künftige Herausforderung, den demographischen Wandel. Der Anteil der über 80-Jährigen wird von derzeit knapp 4 % bis zum Jahr 2050 auf über 12 % steigen. Derzeit spricht alles dafür, dass die im Alter zwangsläufig höhere Morbidität – z.B. an Demenzen – zu höheren Krankheitskosten führen wird. Derzeit existiert nur ein einziger Versicherungszweig, der sich auf diese finanzielle Herausforderung durch Alterungsrückstellungen vorbereitet und damit
Kann Wissenschaft Gesundheitspolitik beeinflussen?
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den drohenden Generationenkonflikt zu entschärfen ermöglicht. Hier ist wissenschaftliche Politikberatung entscheidend gefordert.
Literatur Gethmann CF, Gerde W, Helmchen H et al (2004) Gesundheit nach Maß? Eine transdisziplinäre Studie zu den Grundlagen eines dauerhaften Gesundheitssystems. AkademieVerlag, Berlin
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Das „Outsourcing“ von drei Universitätskliniken – Zentrum für integrative Psychiatrie (ZIP) gGmbH Josef B. Aldenhoff
Das Zentrum für Integrative Psychiatrie gGmbH besteht jetzt seit etwas über einem Jahr. Es ist die erste Ausgründung dieser Art in Deutschland und war in seiner jetzigen Form nicht von Anfang an so geplant.
Anfänglich sollte die Umwandlung in eine GmbH und die Fusion zweier Psychiatrischer Universitätskliniken an den Standorten Kiel und Lübeck gleichzeitig erfolgen. Dieses Modell scheiterte, weil von politischer Seite noch eine Psychiatrische Fachklinik als Mehrheitsgesellschafter vorgesehen wurde, was für die beiden Universitätskliniken wegen des Verlustes der universitären Eigenständigkeit nicht akzeptabel erschien. Am Ende einer langen politischen Auseinandersetzung wurden die Kieler Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Psychotherapie und Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in eine gGmbH ausgegründet, während die Lübecker Klinik im Universitätsklinikum verblieb und mit den restlichen Kliniken in Kiel und Lübeck zum Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UK S-H) fusionierte. Der Gedanke an eine Ausgründung einer oder mehrerer Universitätskliniken war außer durch den politischen Willen auch durchaus durch Überlegungen aus den Kliniken selbst heraus motiviert: Es erschien erstrebenswert, Verfügungsgewalt über das eigene Budget zu bekommen, das immer schon ein Arbeiten außerhalb des defizitären Bereichs erlaubte. Ebenso erstrebenswert waren kürzere Entscheidungswege und engere Kooperationsmöglichkeiten der „Psychofächer“ untereinander. Außerdem machte die anstehende Erweiterung um 90 Plätze im Rahmen der Vollversorgung, die ihrerseits wiederum krankenhauspolitisch dringend geboten war, einen Wechsel des Krankenversorgungsanteils in dem Bereich der KHG-Finanzierung unverzichtbar.
Struktur Die ZIP gGmbH umfasst die drei genannten Kliniken, deren Budgets getrennt ermittelt, aber gemeinsam verhandelt und vertreten werden müssen. Konsequenz ist ein engeres Zusammenrücken und ein zunehmendes wechselseitiges Engagement, da Defizite einer Klinik unmittelbar Auswirkungen auf die anderen Kliniken nach sich ziehen.
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Josef B. Aldenhoff
Auf universitärer Seite entsprechen der Krankenhausstruktur drei Lehrstühle, von denen derzeit einer „Psychiatrie“ besetzt ist, ein zweiter „Kinder- und Jugendpsychiatrie“ derzeit besetzt wird und der dritte „Psychosomatik“ im Rahmen einer Stiftungsprofessur besetzt werden soll. Die gemeinnützige gGmbH ist 100%-ige Tochter des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, als Gesellschafter fungieren die Mitglieder des Vorstandes des UK S-H, die Kontrolle erfolgt durch den Aufsichtsrat, der durch die Staatssekretäre der Ministerien für Kultur, Soziales und Finanzen gebildet wird. Geführt wird die Gesellschaft durch zwei Geschäftsführer, einen Medizinischen (Prof. Dr. Josef Aldenhoff) und einem Kaufmännischen (Manfred Baxmann); beide Geschäftsführer haben getrennte Tätigkeitsbereiche, relevante Fragen müssen gemeinsam entschieden werden. Relativ viel Zeit wurde im Vorfeld der Gesellschaftsgründung auf die vertragliche Verankerung im Universitätsklinikum und Fakultät bzw. Universität gewendet. Das Verhältnis zum Universitätsklinikum Schleswig-Holstein regelt ein Gesellschaftsvertrag, insbesondere die Möglichkeit, Mitarbeiter des Universitätsklinikums an das Zentrum für Integrative Psychiatrie abzuordnen. Ein Kooperationsvertrag regelt das Verhältnis zur Christian-Albrechts-Universität bzw. zur Medizinischen Fakultät, insbesondere den Landeszuschuss für Forschung und Lehre, für die drei Kliniken, die Wählbarkeit von Professoren und wissenschaftlichen Mitarbeitern in alle relevanten Gremien der Fakultät sowie die Besetzung der akademischen Positionen innerhalb des Zentrums durch Berufungskommissionen der Medizinischen Fakultät, bei denen die Gesellschaft eine beratende Funktion hat. Finanziert wird das Zentrum zum einen durch die Mittel der Krankenkassen, die ein, aufgrund der Psychiatrie-Personalverordnung ermitteltes Budget finanzieren. Mit der Umwandlung in die gGmbH wurde das Krankenkassenbudget der Kliniken auf das aller anderen nicht-universitären Psychiatrien in SchleswigHolstein zurückgestuft, was eine Minderung der Einnahmen von ca. 1/10 des Jahresbudgets zur Folge hatte. Diese Summe wird über 4 Jahre erarbeitet. Zum anderen erfolgt die Finanzierung im Bereich Forschung und Lehre durch eine Zuweisung der Medizinischen Fakultät, die aufgrund der Trennungsrechung ermittelt wird.
Praktische Umsetzung für die Klinik der Psychiatrie und Psychotherapie Die Klinik versorgt im Rahmen der Vollversorgung derzeit mit 94 vollstationären Betten und einer Institutsambulanz einen Sektor von Kiel, der etwa der Hälfte der Einwohner entspricht. Diese Leistung wird derzeit mit 14 Vollkräften (Ärzte und Psychologen) für die Bereiche der vollstationären Behandlung, Konsile und Ambulanz erbracht. Diese Mitarbeiter arbeiten in fünf störungsspezifischen Arbeitsgruppen (Affektive Störung, Psychosen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Sucht, Gerontopsychiatrie). Diese Arbeitsgruppen sind gehalten, das nach der Psychiatrie-Personalverordnung errechnete Budget nicht zu überschreiten. Damit
Das „Outsourcing“ von drei Universitätskliniken
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unterscheidet sich das Zentrum im Krankenversorgungsbereich nicht von anderen Versorgungskliniken im Lande, es besteht ein deutlicher finanzieller Rückstand gegenüber Universitätskliniken im süddeutschen Raum, die unabhängig von ihrem Landeszuschuss für Forschung und Lehre auch ein erhöhtes Krankenversorgungsbudget als Universitätsklinik erhalten. Der Landeszuschuss für Forschung und Lehre wird für jede Klinik in Anlehnung an das Münsteraner Modell getrennt ermittelt. Er errechnet sich aus einer Grundausstattung, aus den Zuwendungen des Pflichtanteils der Lehre und der Forschung sowie aus einem leistungsbezogenen Forschungsanteil. Letzterer wird aufgrund der Veröffentlichungen und der eingeworbenen Drittmittel errechnet. Der konkrete Beitrag ermittelt sich aus der Position im Vergleich zu den anderen Fächern der Fakultät, wobei nach einer Drittelung vorgegangen wird. Klinikintern wird der Landeszuschuss zunächst nach den Bedürfnissen in der Lehre in Vorlesung und Praktika umgerechnet, außerdem an definierte wissenschaftliche Arbeitsgruppen vergeben. Dies sind zur Zeit die Arbeitsgruppen für Zellbiologie, Schlaf- und Neuropsychologie, Forensik, Borderline und Psychotherapie.
Kurzfristige Konsequenzen Nach dem ersten Jahr erscheint die wirtschaftliche Situation relativ stabil. Als gemeinnützige GmbH ist die Erstellung eines realistischen Wirtschaftsplanes verpflichtend, da weder nennenswerte Gewinne, noch ein Defizit entstehen kann. Dazu passend ist das Universitätsklinikum Schleswig-Holstein nicht in der Situation eine Rendite erwirtschaften zu müssen. Zwischen der gGmbH und dem UK S-H bestehen in vielen Bereichen überlappende Interessen, eine ganze Reihe von Leistungen wird beim UK S-H eingekauft. Die wirtschaftliche Trennung erlaubt eine zumindest teilweise wirtschaftliche Abschottung, so dass die drei Kliniken der ZIP gGmbH auch nicht die betriebswirtschaftlichen Maßnahmen zur Bekämpfung des Defizits des UK S-H mit tragen müssen. Ein wesentlicher Schritt in der Entstehung der gGmbH war die Überlegung, dass eine feste Anbindung an den Bundesangestelltentarifvertrag (BAT) und die Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder (VBL) binnen weniger Jahre zur Insolvenz der Gesellschaft führen würde. Aus diesem Grund schlug der damalige Übergangsvorstandvorsitzende des UK S-H, Herr Günther Jansen vor, dem Zentrum für Integrative Psychiatrie eine eigene Vertragsstruktur zu geben. Übernommene Mitarbeiter arbeiten weiter nach den Arbeitsbedingungen des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, also nach BAT und VBL, während neu eingestellte Mitarbeiter innerhalb eines Haustarifs weitgehende Wahlmöglichkeiten haben. Die finanzielle Struktur führt zu einer hohen Transparenz in Klinik und Forschung, d.h. die Arbeitsgruppen wissen genau, mit welchen Mitteln sie rechnen können bzw. wie die Leistungsanforderungen sind. Das Zentrum erfüllt die vielerorts unter anderem auch von der Forschungsgemeinschaft erhobene Forderung nach einer Trennung der Mittel zwischen Klinik, Forschung und Lehre, was mit
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Josef B. Aldenhoff
Sicherheit eine optimale Ausnutzung von Forschungsressourcen erlaubt. Die dadurch abgeschnittene Alternative, Mittel auch nur vorübergehend in andere Bereiche zu verschieben, führt natürlich auch zu Problemen, da klinisch defizitäre Bereiche (Psychotherapie, AG Borderline, etc.) nicht dauerhaft finanziell abgesichert werden können. Eine besondere Problematik entsteht durch die derzeitige Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes. Die Klinik ist in der gegenwärtigen Form zu klein, um bei einer Besetzung nach der Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) gleichzeitig den Bedingungen des Arbeitszeitgesetzes genügen zu können, so dass immer wieder Phasen unzureichender Anwesenheit von Ärzten und Therapeuten entstehen (siehe auch Perspektiven). Insgesamt führt die neue gGmbH-Struktur zur besseren Transparenz und Planbarkeit.
Perspektiven der Krankenversorgung Mit der neu gewonnenen Möglichkeit der Erweiterung der Krankenversorgung wird die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie im Jahre 2006 auf 150 vollstationäre sowie 43 tagesklinische Plätze erweitert und mit der Institutsambulanz dann die gesamte Stadt Kiel psychiatrisch versorgen. Die neugewonnene wirtschaftliche Selbständigkeit erlaubte es in einem wesentlichen Versorgungsbereich, der Gerontopsychiatrie, neue Wege zu gehen. Traditionell ist im Kieler Einzugsbereich eine relativ hohe Kapazität an geschlossenen Heimen vorhanden, was dazu führte, das nur unterdurchschnittlich wenige gerontopsychiatrische Patienten zur Aufnahme kamen, bei ansonsten normaler Altersstruktur. Unter der Einschätzung, dass insbesondere für den Gerontopsychiatrischen Bereich eine enge Kooperation mit den Bereichen der komplementären Versorgung und des Wohnens notwendig ist, entschloss sich die Geschäftsführung der ZIP gGmbH zu einer Kooperation mit einem freien Träger der „Brücke“ (Deutscher Parietätischer Wohlfahrtsverband, DPWV). Die Brücke plante ein Gerontopsychiatrisches Zentrum, in dem tagesklinische Plätze mit Angeboten der Pflegeberatung und des Wohnens verbunden werden. Die ZIP gGmbH stellte für diese Tagesklinik Plätze aus ihrem Tagesklinikkontingent zur Verfügung. Ein neu eingestellter Oberarzt wird das Gerontopsychiatrische Zentrum in dem vollstationäre/teilstationäre und komplementäre Angebote eng vernetzt sind, aufbauen. Andere Bereiche sind problematischer. Insbesondere ist im Bereich der Behandlung von Borderline-PatientInnen ein erheblicher Bedarf an Krisenbetten entstanden. Durch die überwiegend erhebliche Schwere der Erkrankung entsteht ein Behandlungsaufwand der nach den Kriterien der PsychPV nicht zu befriedigen ist. Infolge der nicht mehr vorhandenen Möglichkeiten einer Querfinanzierung ist die weitere Zukunft des Borderline-Schwerpunktes infrage gestellt. An Modellen, dieses Problem zu lösen, wird derzeit gearbeitet. Insgesamt ist die Umwandlung der Kieler Universitätskliniken im Bereich der „Psychofächer“ ein spannendes Experiment, von dem man sicher noch einiges hören wird.
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Die Rolle der stationären „psychosomatischen Rehabilitation“ in der Versorgung psychisch Kranker Michael Linden
Der Begriff „Psychosomatik“ wird seit jeher in sehr unterschiedlichem Kontext und mit unterschiedlicher Konnotation gebraucht. Viele Fachdiskussionen um die Rolle der Psychosomatik in der Behandlung psychischer Störungen oder über die Abgrenzung von Psychosomatik und Psychiatrie werden dadurch erschwert, dass keine begriffliche Klarheit herrscht, so dass Teilnehmer mit unterschiedlichem Erfahrungshintergrund über Unterschiedliches reden. Zunächst ist daher eine terminologische Klärung erforderlich, wenn der Arbeitsauftrag psychosomatischer Rehabilitationskliniken dargestellt werden soll.
Was ist „psychosomatisch“? Die folgende Tabelle 14.1 gibt einen Überblick über verschiedene Definitionen des Begriffs „psychosomatisch“. Man versteht darunter die Berücksichtigung von psychischen Aspekten bei körperlichen Erkrankungen, was jeder Arzt im Rahmen der täglichen Patientenführung tun soll (Luban-Plozza et al. 1983). Manche Autoren verstehen darunter auch die Behandlung psychischer Störungen mit wesentlich somatischem Syndromanteil, wie z.B. somatoforme oder Somatisierungsstörungen (Liesenfeld 1989; Mayou et al. 1995). Es wird darunter aber auch eine Unterstützung von Patienten bei der Krankheitsverarbeitung verstanden, wie es im täglichen ärztlichen Gespräch oder aber auch im Rahmen einer strukturierten Patientenschulung geschieht (Worringen 2005). Man kann darunter die Behandlung psychischer Erkrankungen durch die sogenannte „kleine“ Psychotherapie verstehen, wie sie beispielsweise in den Psychotherapierichtlinien im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung als „Psychosomatische Grundversorgung“ beschrieben ist (Rüger et al. 2003). Hier wird vom Arzt erwartet, dass er eine Grundausbildung in therapeutischer Gesprächsführung und Interaktion mit dem Patienten hat. Psychosomatik wurde traditionellerweise aber auch stets verstanden als die Behandlung von Erkrankungen durch die sogenannte „große“ Psychotherapie bzw. Richtlinienpsychotherapie (Rüger et al. 2003). Psychosomatiker in den Universitätskliniken wie im niedergelassenen Bereich waren bis vor wenigen Jahren vor allem diejenigen Ärzte, die die klassische 45-Minuten-Psychotherapie in Anlehnung an die Psychotherapierichtlinien durchgeführt haben. Etwas weiter gefasst wird gerade unter den neueren berufspolitischen Strömungen unter Psychosomatik auch die Behandlung „psychogener“ psychischer Erkrankungen mit besonderer psychotherapeutischer Fachkompetenz verstanden, d.h. die Behandlung durch einen Arzt für
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Michael Linden
Psychotherapeutische Medizin bzw. Psychosomatik und Psychotherapie (Janssen et al. 1999). Neuere wissenschaftliche Entwicklungen verstehen schließlich Psychosomatik primär im Sinne der Behandlung ausgewählter körperlicher Erkrankungen durch psychotherapeutische Interventionen. Diese Anwendung ist allerdings eher selten. Ein Beispiel hierfür ist die Beeinflussung des zentralnervösen Erregungsstatus und damit der Anfallsbereitschaft durch Biofeedback bei Epilepsieerkrankungen, die Beeinflussung der Blutdruckregulation oder von endokrinologischen Prozessen (Hellhammer u. Ehlert 1991).
Tabelle 14.1. Definitionen von „Psychosomatik“.
Aufgabenstellung Berücksichtigung von psychischen Aspekten bei körperlichen Erkrankungen
Durchführung Patientenführung ganzheitliche Behandlung
Behandlung psychischer Erkrankungen mit vorrangig somatischem Syndrom
Allgemeinarzt- und Facharztbehandlung
Schulung von Patienten zur Verbesserung der Krankheitsverarbeitung
Strukturierte Programme für Patientenschulung und -training
Behandlung psychischer Erkrankungen durch „kleine“ Psychotherapie
Psychosomatische Grundversorgung
Behandlung von Erkrankungen durch „große“ Psychotherapie
Richtlinienpsychotherapie
Behandlung psychischer Erkrankungen mit besonderer psychotherapeutischer Fachkompetenz
Arzt für Psychosomatik und Psychotherapie
Behandlung ausgewählter körperlicher Erkrankungen durch psychotherapeutische Interventionen
Biofeedback bei Epilepsie
Behandlung im Rahmen der stationären psychosomatischen Rehabilitation
Multimodale Behandlung von allen psychisch und körperlich Kranken, die durch die Sozialversicherungsträger eine „psychosomatische Rehabilitation“ bewilligt bekommen haben
Keine der genannten Definitionen trifft genau den Sachverhalt in „Psychosomatischen Rehabilitationskliniken“. Hier werden solche Patienten behandelt, die von Sozialversicherungsträgern eine psychosomatische Rehabilitation bewilligt bekommen haben, was immer das Problem sein mag.
Die Rolle der stationären „psychosomatischen Rehabilitation“
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Was heißt „Rehabilitation“? Es gibt unterschiedliche Formen von „Rehabilitation“. § 5 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) nennt als Formen der Rehabilitation: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, unterhaltssichernde Leistungen, Leistungen zur Teilhabe am Leben der Gemeinschaft und die „medizinische Rehabilitation“. Rehabilitationskliniken und Rehabilitationsmediziner haben nur die medizinische Rehabilitation zur Aufgabe, während die anderen Formen der Rehabilitation von anderen Institutionen und Personen erbracht werden. Nach § 2 SGB IX hat die medizinische Rehabilitation solche Menschen zu versorgen, deren „seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft daher beeinträchtigt ist [...], bzw. wenn eine Beeinträchtigung zu erwarten ist“. Für den Bereich der psychischen Störungen bedeutet dies, dass die überwiegende Zahl der Patienten und Behandlungsfälle als Rehabilitationsfälle zu verstehen sind. Die medizinische Rehabilitation hat nach § 26 SGB IX die Aufgabe, „chronische Krankheiten abzuwenden (d.h. Primärprophylaxe), zu beseitigen (d.h. kurative Behandlung), zu mindern (d.h. palliative Behandlung), auszugleichen (d.h. kompensatorische Behandlung), eine Verschlimmerung zu verhüten (d.h. Sekundär- bzw. Rezidivprophylaxe) oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern (d.h. Tertiärprophylaxe) oder eine Verschlimmerung zu verhüten (d.h. Progessionsprophylaxe)“. Während der Auftrag der Akutmedizin die Behandlung von Krankheitsepisoden ist, kann die Rehabilitationsmedizin als medizinische Spezialdisziplin für die Behandlung chronischer Erkrankungen bzw. die Behandlung von Krankheitsentwicklungen definiert werden, was natürlich immer auch das Bemühen um eine Verbesserung der sozialen Integration chronisch kranker Menschen einschließt (Delbrück u. Haupt 1998; Linden 2003; Paar u. Kriebel 1999).
Die Patientenzuweisung in „Psychosomatischen Rehabilitationskliniken“ Die Zahl der Betten in psychosomatischen Rehabilitationskliniken ist in den vergangenen zehn Jahren linear angestiegen. Es stehen derzeit in der Bundesrepublik Deutschland ca. 12.000 Klinikplätze zur Verfügung, d.h. etwa 0,15 pro 1000 Einwohner, in denen pro Jahr etwa 100.000 Patienten behandelt werden. Als Kostenträger für eine medizinische Rehabilitation und Behandlung in diesen Kliniken werden in § 6 SGB IX zunächst die gesetzlichen Krankenkassen genannt, dann die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die gesetzliche Rentenversicherung, die Träger der Kriegsopferversorgung, der öffentlichen Jugendhilfe und die Sozialhilfe. Rehabilitation ist daher nicht über den Kostenträger zu definieren, wie es irrtümlicherweise gelegentlich versucht wird. Allerdings finanzieren die Rentenversicherungsträger im Rahmen ihres Auftrags zur Verhü-
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tung einer Erwerbsunfähigkeit den größten Anteil an stationären Rehabilitationsmaßnahmen, da die Verhinderung einer Rentenzahlung für sie unmittelbar kostenreduzierend wirksam ist (Zielke 1993; Zielke u. Dehmlow 1998; Zielke et al. 1995). Die Initiative zur Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme kann vom Patienten selbst oder seinem ambulant behandelnden Arzt ausgehen. Viele Patienten kommen jedoch nicht selbstmotiviert, sondern weil der Rentenversicherungsträger wegen des Antrags auf vorzeitige Rente oder die Krankenkassen mit Unterstützung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) wegen langer Krankschreibung die Initiative ergriffen und den Patienten zur Durchführung einer Rehabilitation verpflichtet haben (Olbrich u. Plassmann 1997). Die so in stationäre Rehabilitation gelangenden Patienten leiden unter psychischen Störungen jeglicher Art. Sie unterscheiden sich damit im Zuweisungsmodus von Patienten, die in psychiatrische Krankenhäuser der regionalen Pflichtversorgung eingewiesen oder aus Gründen der Notfallbehandlung stationär aufgenommen werden. Dies schlägt sich darin nieder, dass das Krankheitsspektrum in den psychosomatischen Rehabilitationskliniken anders als in Akutkliniken sehr viel mehr der wahren Prävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung entspricht und dass hier auch Patienten und Störungen zur Behandlung kommen, die ansonsten nicht vorstellig würden. Die psychosomatischen Rehabilitationskliniken ergänzen damit auf wichtige Art das Versorgungsangebot für die Gesamtbevölkerung. Primär körperliche Erkrankungen spielen im Diagnosespektrum psychosomatischer Rehabilitationskliniken nur eine nachgeordnete Rolle, unbeschadet dessen, dass Patienten mit kardialen, orthopädischen oder neurologischen Erkrankungen fachkundig mit behandelt werden. In der Regel werden solche Patienten aber erst dann in eine „psychosomatische“ Klinik geschickt, wenn eine deutliche psychische Komorbidität vorliegt, wie z.B. eine Somatisierungsstörung, die dann als Primärdiagnose anzusehen ist. Zusammenfassend gilt, dass „Psychosomatische Rehabilitationskliniken“ Behandlungsstätten sind, in die alle Formen psychischer Störungen von Sozialversicherungsträgern eingewiesen werden. Geht man davon aus, dass das Kapitel F der ICD-10 den Kanon der psychiatrischen Erkrankungen zusammenfasst, dann müssten diese Kliniken eigentlich „psychiatrische Rehabilitationsklinken“ heißen. Die Tatsache, dass sie als „psychosomatische“ Rehabilitationskliniken bezeichnet werden, ist weniger durch die Diagnosenverteilung zu erklären als vielmehr durch den Behandlungsschwerpunkt im Sinne von psychotherapeutischen Fachkliniken. Dieser Teil ihres Namens reflektiert damit die oben genannte Definition der Psychosomatik im Sinne einer Krankenbehandlung mit besonderem psychotherapeutischem Schwerpunkt, was fachlich auch richtig ist, wie im Folgenden noch darzulegen ist. Eine weitere Strukturbesonderheit von Rehabilitationskliniken ist, dass die Patientenzuweisung über die Kostenträger zentral gesteuert wird. Dies ermöglicht einen hohen Spezialisierungsgrad. In der Rehabilitationsmedizin werden Patienten zum Teil bundesweit ausgesuchten Kliniken zugewiesen, die je nach Lage des Einzelfalls die besten Versorgungsvoraussetzungen haben. Alkoholkranke werden in Alkoholeinrichtungen, polyvalent Abhängige in Einrichtungen für polyvalent
Die Rolle der stationären „psychosomatischen Rehabilitation“
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Abhängige, schizophrene Patienten, Borderlinepatienten oder Patienten mit Essstörungen in Kliniken mit entsprechendem Therapieschwerpunkt eingewiesen. Soll z.B. eine Anorexiepatientin in eine Klinik eingewiesen werden, in der solche Patienten nicht nur Einzelfälle sind, sondern in denen es mehrere Stationen nur mit derartigen Patienten gibt, dann ist dies nur im Rahmen der psychosomatischen Rehabilitationskliniken möglich. Diese Spezialisierung ermöglicht ein hohes fachliches Niveau und zugleich aber auch ökonomisch eine Beschränkung auf das Notwendige. Die hohe fachliche Spezialisierung ist eine wichtige Voraussetzung für die Behandlung chronischer oder von Chronifizierung bedrohter Erkrankungen, da diese ihrer Natur nach schwer und nur sehr differenziert zu behandeln sind.
Die Einordnung der stationären Rehabilitation in das Versorgungssystem Eine medizinische Rehabilitation kann gemäß § 19 SGB IX in ambulanter, teilstationärer und vollstationärer Form durchgeführt werden. Allerdings gibt es traditionell ein deutliches Übergewicht der vollstationären Behandlungsangebote, wenngleich derzeit verstärkt der Ausbau teilstationärer Einrichtungen vorangetrieben wird (Geiselmann u. Linden 2001; Grigoleit 1998; Kobelt et al. 1998; LotzRambaldi et al. 2002). Die Behandlung chronischer Erkrankungen ist grundsätzlich eine Langzeitaufgabe, an der daher stets verschiedene Behandler gleichzeitig und zu unterschiedlichen Zeitpunkten mitwirken. Die verschiedenen Behandlungsebenen können konzeptionell in einem Stufenplan der medizinischen Rehabilitation zusammenfassend dargestellt werden: Langzeitinterventionen: • Selbsthilfe und vorprofessionelle Unterstützung:: auf Spontanremission warten, Lebensstil ändern (Schlaf, Aktivitäten), Beratung und Unterstützung durch Freunde, angemessene Selbstmedikation • Organisierte Selbsthilfe: Unterstützung durch Selbsthilfegruppen, gegenseitige Unterstützung und Beratung Betroffener • Primärmedizinische Behandlung: diagnostische Abklärung, Beratung und Patientenführung, angemessene Medikation und Dosierung • Fach-Behandlung: diagnostische Überprüfung, Optimierung von Medikation und Dosis, Hilfe bei der Belastungsbewältigung Episodische Interventionen: • Richtlinienpsychotherapie: z.B. Bearbeitung von dysfunktionalen Kognitionen, Verbesserung der Belastungsbewältigung, Aktivitätsaufbau • Ambulante, teilstätionäre und vollstationäre Fach-Rehabilitation: z.B. intensivierte Diagnostik, komplexe Behandlungspläne, Milieutherapie.
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Bei der Behandlung einer chronischen Erkrankung fällt dem Patienten selbst, organisierten Selbsthilfegruppen, den Hausärzten und den Fachärzten die entscheidende Rolle zu. Neben dieser Rehabilitation im Rahmen der Selbsthilfe und der medizinischen Grundversorgung gibt es die Fachrehabilitation, wofür es im ärztlichen Weiterbildungsrecht auch die Zusatzbezeichnungen „Rehabilitationswesen“ und „Sozialmedizin“ gibt. Institutionell kommt hier der stationären Rehabilitation die größte Rolle zu, wenngleich im ambulanten Bereich spezielle Behandlungsprogramme für die Betreuung chronisch Kranker unter dem Stichwort des „Disease Managements“ zunehmend diskutiert werden. Stufenplan bedeutet, dass anzustreben ist, dass die Versorgung möglichst auf dem vorgeordneten unteren Niveau stattfindet, soweit damit das Rehabilitationsziel erreichbar ist (Linden 2003). Eine stationäre Fachrehabilitation kann dadurch charakterisiert werden, dass sie im Umfang kontingentiert und nur eine episodische, d.h. zeitlich limitierte Intervention ist, während die Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Selbsthilfe und Grundversorgung lebensbegleitend angelegt sein können. Auf dem Hintergrund eines solchen Stufenmodells der Rehabilitation ist die Indikation für eine stationäre Behandlung davon abhängig, wann im Verlauf eines längeren Behandlungsprozesses der geeignete Zeitpunkt für eine vergleichsweise kurzzeitige stationäre Behandlung gegeben ist. Wichtige Indikationen für die Einleitung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme im Allgemeinen und speziell bei psychischen Störungen sind: 1. Milieutherapie (Distanzierung von häuslichen Belastungen, Aufgabenentpflichtung, Tagesstrukturierung und Aktivitätsaufbau, Sozialer Support), 2. Diagnostik (Klärung der Ursachen eines Scheiterns ambulanter Therapiemaßnahmen bei Langzeitarbeitsunfähigkeit, Verhaltensbeobachtung), 3. Therapie (Notwendigkeit spezieller therapeutischer Maßnahmen, z.B. Intensive pflegerische Betreuung, Intensivintervention, mehrdimensionale Therapie, Soziales Interaktionstraining, Selbsthilfe in der Gruppe, 4. Rahmenbedingungen (die Art der Krankheit erlaubt keine ambulante Rehabilitation, keine ambulante Rehabilitation verfügbar), 5. Sozialmedizinische Gründe (Begutachtung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit). Der wichtigste Grund für die Durchführung einer stationären Rehabilitation ist die Milieutherapie. Patienten berichten bei der stationären Aufnahme immer wieder, dass sie selbst oder ihr behandelnder Arzt der Meinung waren, „sie müssten einmal aus Allem für eine Weile herauskommen, um wieder gesund werden zu können“. Dies ist u.a. auch einer der Gründe, warum Rehabilitationskliniken klassischerweise wohnortfern liegen. Bei der ambulanten Behandlung verbleiben Patienten in ihrem häuslichen Milieu mit allen täglichen Pflichten und Belastungen. Bei der stationären Behandlung werden sie in ein therapeutisches Milieu aufgenommen, das gekennzeichnet ist durch Distanzierung von häuslichen Problemen, Tagesstrukturierung, soziale Stimulierung, Einbindung in eine soziale Gruppe und therapeutisch geplante Verhaltensanforderungen (Heim 1985). Rehabilitationskliniken haben daher auch besondere milieutherapeutische Ausstat-
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tungsmerkmale von Einzelzimmern über großzügige Aufenthaltsräume bis hin zu Bewegungsbädern. Weitere Gründe für die Einleitung einer stationären psychosomatischen Rehabilitation sind die Notwendigkeit spezieller diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Bei chronifizierenden Erkrankungen stellt sich regelhaft die Frage einer sogenannten „Pseudochronizität“. Es gilt die Ursachen des unbefriedigenden Behandlungsverlaufs zu finden und gegebenenfalls intensivierte Benadlungsmaßnahmen einzuleiten. Hierfür ist ein stationäres Setting oft unverzichtbar, da die zugewiesenen Patienten bei Aufnahme bereits in mehr als zwei Dritteln der Fälle ambulant fachärztlich vorbehandelt worden sind, etwa die Hälfte eine ambulante Richtlinienpsychotherapie erhalten hat oder etwa ein Drittel auch bereits in akutpsychiatrischer stationärer Behandlung war.
Der sozialmedizinische Auftrag psychosomatischer Rehabilitationskliniken Einer der wichtigsten Gründe für die Aufnahme in eine stationäre psychosomatische Rehabilitation ist die Beantwortung sozialmedizinischer Fragestellungen (Schmeling-Kludas u. Boll-Klatt 2003). Dies gilt, wenn ein Patient wegen Erwerbsunfähigkeit eine Frührente beantragt hat, oder wenn er bereits seit Wochen arbeitsunfähig geschrieben ist. In diesen Fällen werden zunächst ambulante Begutachtungen durchgeführt, denen aber fachlich Grenzen gesetzt sind, da der Gutachter den Patienten nur in der Untersuchungssituation sieht. In solchen Fällen ist dann eine stationäre Rehabilitation nicht nur wichtig, um im oben beschriebenen Sinne zu sehen, ob tatsächlich ein unbeeinflussbarer Zustand vorliegt, sondern auch, um ein fundierteres Urteil über das tatsächliche Ausmaß sogenannter „Funktions-, Fähigkeits- und Partizipationsstörungen“ abgeben zu können. Auf der Basis einer stationären Beobachtung lässt sich eine bessere sozialmedizinische Beurteilung erstellen. Den Ärzten in Rehabilitationskliniken kann auch eine besondere sozialmedizinische Kompetenz zugesprochen werden. Untersuchungen der Krankenkassen haben gezeigt, dass bis zu zwei Drittel aller länger dauernden Arbeitsunfähigkeitsatteste einer Fachüberprüfung nicht standhalten, da krankheitsbedingte Funktionsstörungen nicht automatisch mit Fähigkeitseinbußen gleichgesetzt werden dürfen, die eine Teilhabe am Arbeitsleben ausschließen würden. Die Entlassungsberichte psychosomatischer Rehabilitationskliniken haben daher auch nicht nur die Funktion eines üblichen Arztbriefes, sondern sind sozialmedizinische Gutachten mit eigenen Abschnitten zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit (BfA 2001). Zu den sozialmedizinischen Aufgaben der Rehabilitationskliniken gehört neben der Begutachtung auch die Durchführung einer auf die Wiederherstellung von Fähigkeiten abgestellten Behandlung. Hierzu verfügen die Kliniken über umfangreiche Ausstattungen, die speziell der Testung und Förderung von Fähigkeiten und einer beruflichen Wiedereingliederung dienen (Beutel et al. 1998; Bürger 1998; Kinne et al. 2002; Zielke u. Dehmlow 1998). Hierzu gehören eine speziell darauf
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abgestellte Ergotherapie, eine klinikinterne Arbeitstherapie, klinikexterne Arbeitserprobungen, spezielle sozialarbeiterische Maßnahmen, aber auch eine medizinische Behandlung unter Berücksichtigung der beruflichen Teilhabe, z.B. im Sinne einer speziellen Rehabilitationspsychopharmakotherapie (Linden u. Müller 2005).
Behandlungskonzepte in der Psychosomatischen Rehabilitation Die Behandlung chronifizierender Erkrankungen umfasst die Intensivierung und Langzeitausrichtung der Krankheitsbehandlung, die Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung und die Förderung einer Krankheitskompensation und Salutotherapie. Abbildung 14.1 fasst die Arbeitsschwerpunkte der stationären Rehabilitation in einer Übersicht zusammen.
Krankheitsbehandlung SekundärDiagnose und Therapie Unterstützung des sozialen Netzes ResourcenResourcenorientierte Therapie
KrankheitsKrankheitskompensation
SymptomSymptomsuppression und Palliativtherapie
Chronische Krankheit Lebensqualität
LebensstilLebensstilanpassung
SelbstbildSelbstbildanpassung
RezidivRezidivprophylaxe
BehandlungsBehandlungscompliance Bewältigung von Behinderung
Krankheitsbewältigung
Abb. 14.1. Behandlungsschwerpunkte in der stationären psychosomatischen Rehabilitation.
Ein erster Arbeitsauftrag ist die Behandlung der vorliegenden Erkrankung. Chronifizierende Erkrankungen sind dadurch definiert, dass Standardbehandlungen zu keiner Remission oder hinreichenden Besserung geführt haben. Von daher ist, wie bereits dargestellt, eine Sekundärdiagnostik und -therapie durchzuführen, um eine Pseudochronizität auszuschließen. Therapeutische Optionen sind die Intensivie-
Die Rolle der stationären „psychosomatischen Rehabilitation“
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rung und Optimierung der bisherigen Therapie, die Einleitung neuer Behandlungen oder von Therapien der zweiten Linie, Behandlungskombinationen oder die Behandlung von Zusatzerkrankungen. Desweiteren ist, soweit indiziert, eine Palliativ- und/oder prophylaktische Therapie einzuleiten (Bauer u. Berghöfer 2004). Diese Behandlung der vorliegenden Erkrankung geschieht in Übereinstimmung mit § 26 SGB IX unter Anwendung aller verfügbaren Therapieoptionen, d.h. Pharmakotherapie, Somatotherapie, Psychotherapie und Soziotherapie. Der zweite Arbeitsschwerpunkt ist die Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung. Chronische Erkrankungen stellen große Anforderungen an den Patienten bezüglich der Mitarbeit bei der Langzeitbehandlung. Dazu gehört die Sicherung einer guten Compliance, die Bewältigung der gegebenen Behinderung oder der Anpassung von Selbstbild oder Lebensumständen an die eingeschränkte Leistungsfähigkeit (Bengel 2003; Dinger-Broda et al. 1995). Zum Dritten sind schließlich direkt auf die Förderung der Lebensqualität abgestellte kompensatorische Interventionen im Sinne einer Salutotherapie von vorrangiger Bedeutung (Amman u. Wipplinger 1998; Antonovsky 1997). Unter ressourcenorientierter Therapie wird dabei verstanden, sich nicht auf die Beseitigung von Symptomen, sondern auf die Förderung von Stärken zu konzentrieren. Ein theoretisches Konzept für eine derartige Arbeit bietet beispielsweise das Modell der Selektiven Optimierung und Kompensation (SOC; Baltes 1997). Die Patienten sind anzuhalten, sich auf das zu konzentrieren, was ihnen an Kapazitäten verblieben ist oder weiterhin zur Verfügung steht. Diese sind gezielt zu trainieren und weiter zu entwickeln, und es sind gegebenenfalls auch neue Handlungsbereiche zu erschließen. Ein Angstpatient mit unabänderlich eingeschränkter Bewegungsfreiheit kann Einladungen zu sich nach Hause oder das Internet als Formen der Kontaktpflege für sich erschließen und hierbei in diesen Bereichen auch besondere Fähigkeiten entwickeln. Gleiches gilt für die Arbeit mit Blick auf das soziale Netz der Patienten. Angehörige und Freunde von Patienten sind einerseits durch die vorliegende Dauerbelastung mit betroffen, sie können andererseits durch ihr Verhalten auch zur Verschlechterung wie zur Verbesserung des Krankheitszustandes beitragen. Kompensatorische Therapiestrategien müssen daher darauf hinarbeiten, das soziale Netz als wichtige Unterstützungsquelle für den Patienten zu fördern (BfA 2003). Sowohl die intensivierte Behandlung chronifizierender Erkrankungen, wie auch eine Förderung der Krankheitsverarbeitung und -kompensation verlangen ihrer Natur nach Änderungen im Patientenverhalten und Modifikationen von Einstellungen, Erleben oder Kognitionen, was ohne fachkundige und intensive Psychotherapie nicht erreichbar ist (Bengel 2003). Insofern haben psychosomatische Rehabilitationskliniken seit jeher einen besonderen Schwerpunkt in der Durchführung psychotherapeutischer Behandlungen, bis hin zu der öffentlichen Wahrnehmung, dass es sich primär um „Psychotherapiekliniken“ handele. Auch wenn das in dieser Ausschließlichkeit falsch ist, so gilt doch, dass die psychosomatischen Rehabilitationskliniken einen wesentlichen Teil der stationären Psychotherapie in Deutschland erbringen und dass ein solches Versorgungsangebot gerade für Menschen mit chronifizierenden Erkrankungen weltweit einmalig und beispielhaft ist.
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Die Rolle der stationären „psychosomatischen Rehabilitation“
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Perspektiven der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie Hermann Ebel
Die häufige Komorbidität psychischer und somatischer Erkrankungen bedeutet eine besondere finanzielle Belastung des medizinischen Versorgungssystems, denn viele komorbide psychische Störungen bleiben unentdeckt und/oder werden nur unzureichend behandelt. Eine Optimierung der Versorgungssituation ist daher dringend erforderlich. Als Lösungsvorschläge bieten sich verschiedene Modelle an, wie das bereits häufig realisierte Konsiliar-Modell oder das in Deutschland seltener anzutreffende Liaison-Modell sowie integrative Behandlungskonzepte, die aber in Deutschland bislang nicht erprobt sind.
Unter den Patienten, die sich zur Untersuchung und Behandlung körperlicher Leiden in Allgemeinkrankenhäusern befinden, leiden etwa 30 % auch an einer psychischen Störung (Diefenbacher et al. 2004). Eine jüngste Studie bei Patienten der Deutschen Angestelltenkrankenkasse (DAK) ergab sogar, dass ca. 32 % wegen primärer psychiatrischer Diagnosen auf somatischen Stationen in Allgemeinkrankenhäusern behandelt wurden (Maylath et al. 2003). Diese Komorbidität psychischer und somatischer Erkrankungen ist wahrscheinlich mit verlängerten Krankenhausliegezeiten und vermehrten Aufnahmen verbunden. Kranke mit körperlichen Leiden und begleitenden psychischen Störungen bedeuten daher eine besondere finanzielle Belastung des medizinischen Versorgungssystems. Wenn nur ca. 1–2 % dieser Patienten einer Konsultation durch einen psychiatrisch bzw. psychosomatisch tätigen Arzt zugeführt werden, bedeutet das, dass die meisten dieser „komorbiden“ psychischen Störungen in den Krankenhäusern der Grundund Regelversorgung unentdeckt bleiben und/oder nur unzureichend behandelt werden (Arolt u. Rothermundt 2004; Huyse et al. 2000). Insofern ist der Feststellung zuzustimmen, dass ein eklatanter Mangel an konsiliarpsychiatrischer/psychosomatischer Versorgung besteht, der in vielen kleineren Krankenhäusern bis zur Unverantwortlichkeit reicht, aber auch in Großkliniken sehr deutlich wird (Diefenbacher u. Arolt 2004). Angesichts dieser Situation ist eine Optimierung der Versorgungsbedingungen dringend geboten. Eingelöst werden kann dieser Anspruch nur durch einen interdisziplinären Ansatz, der Psychiatrie, Psychotherapie, Verhaltenspsychologie und traditionelle Psychosomatik zusammenführt. Es wird darum gehen müssen, ein breites biologisch-somatisches Wissen mit sozialpsychiatrischen und psychotherapeutischen Herangehensweisen zu kombinieren. Die Nutzung psychiatrischpsychosomatischer Kompetenz könnte dann nicht nur die oft erheblichen psychischen Beeinträchtigungen der Patienten mit körperlichen Grundkrankheiten lin-
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dern, sondern auch die Inanspruchnahme medizinischer Dienste reduzieren und damit zu einer Kostensenkung beitragen. Als Lösungsvorschläge für eine angemessene Betreuung somatopsychischer Patienten bieten sich verschiedene Konzepte an. Am weitesten entwickelt und etabliert ist das Konsiliar-Modell, das allerdings wegen des in der Regel einmaligen, selten mehrmaligen Patientenkontaktes begrenzt effektiv ist. Liaison-Modelle sind dagegen in der Bundesrepublik Deutschland (BRD) ausgesprochen selten realisiert, obgleich die konzeptuell-theoretische Vorarbeit längst geleistet ist. Integrative Behandlungsansätze für Patienten mit psychischen Störungen in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung sind in der BRD bislang nicht erprobt. Im folgenden sollen verschiedene, klinisch relevant erscheinende Aspekte zu den drei Versorgungsmodellen dargestellt werden.
Konsiliar-Modell Konsiliardienste (CL-Dienste) stellen ein Bindeglied dar zwischen psychiatrischpsychosomatischer und somatischer Medizin (Burian u. Diefenbacher 2002). Abteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie stehen für diese Aufgabe anderen Abteilungen eines Allgemeinkrankenhauses auf Abruf und Einzelfall bezogen beratend zur Seite (Greger u. Waldmann 2000). Zentrale Aufgabe dieser klassischen konsiliarischen Tätigkeit sind die Psychodiagnostik, psychosoziale Beratung und Betreuung der Kranken und ihrer Angehörigen mit dem Ziel, bei entsprechendem Bedarf den Patienten in geeignete weiterführende Versorgungsangebote wie z.B. ambulante Behandlung, Tagesklinik, vollstationäre Akutbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahmen zu vermitteln. Nicht zu bestreiten ist, dass die psychiatrisch-psychotherapeutisch-psychosomatische Versorgung in Deutschland vorwiegend vom psychiatrischen Konsiliardienst wahrgenommen wird (Diefenbacher u. Arolt 2004). Dass trotz des scheinbar geringen Bedarfes somatischer Fächer an psychiatrisch-psychosomatischer Kompetenz diese Konsiliarleistungen demnach nicht unerheblich sind und ansteigen, unterstreichen beispielsweise die Konsiliaraktivitäten der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie/Psychosomatik des Klinikums Ludwigsburg, einem Krankenhaus der Zentralversorgung mit 1100 Betten, in den Jahren von 1996–2003 (Tabelle 15.1). Angesichts der geringen Inanspruchnahme psychiatrischer Kompetenz stellt sich natürlich die Frage, was die Ursachen für die niedrige Überweisungsrate von Allgemeinkrankenhaus-Patienten an psychiatrisch-psychosomatische CL-Dienste sind.
Perspektiven der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie
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Tabelle 15.1. Psychiatrisch-psychosomatischer Konsiliar- und Liaisondienst am Klinikum Ludwigsburg.
Jahr 1996 1997 1998 1999
Fallzahlen 579 800 928 1077
Jahr 2000 2001 2002 2003
Fallzahlen 1262 1550 1661 1409
Von Seiten der englischen Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie (CL-Psychiatrie) ließen sich dafür aus Sicht der nicht-psychiatrischen Ärzte einige Gründe finden, die sicher auch auf die deutsche Situation übertragen werden können (Creed 1991; Creed et al. 1992; Diefenbacher u. Arolt 2004): Ursachen für niedrige Überweisungsrate von Allgemeinkrankenhauspatienten an psychiatrische Konsiliar-Dienste sind • Stigmatisierungsbefürchtungen seitens der Patienten, • Verfügbarkeit von Psychiatern, • Mangelhafte Kontakte von Psychiatern und Nichtpsychiatern, • Konsiliar- und Liaisontätigkeit nach Dienstschluss, • Würdigung somatischer Befunde durch Psychiater? • Unklar formulierte Konsiliarbefunde, • Keine Leitlinien für Umgang mit Suizidalität, • Keine Ausbildung für Umgang mit somatoformen Patienten. Bedauerlicherweise spielt die Konsiliarpsychiatrie aber auch innerhalb des Fachgebietes Psychiatrie und Psychotherapie nur eine untergeordnete Rolle. So ist unbestreitbar, dass der Komplexität der von den Patienten mit somatopsychischer Komorbidität im Allgemeinkrankenhaus gebotenen Probleme auch von Seiten des psychiatrischen Fachgebietes nur unzureichend Rechnung getragen wird (Mayou 1997). Die Ursachen für die mangelhafte Unterstützung von Konsiliardiensten von Seiten der Psychiatrie sind vielfältig: Ursachen für mangelhafte Unterstützung von Konsiliar-Diensten auf Seiten der Psychiatrie sind • Therapie-Schwerpunkt auf klassischen psychischen Störungen, • Unterschätzung des CL-Bedarfs, • Ausrichtung auf gemeindepsychiatrische Aspekte, • Abwehr neuer Arbeitsbereiche, • Häufung spezieller Qualifikationen, • Ausgrenzung „nicht-qualifizierter“ Fachärzte.
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Liaisonmodell Bei der um den Liaisondienst erweiterten CL-Psychiatrie bilden einzelne psychiatrische bzw. psychosomatische Ärzte in den Abeilungen anderer Fachdisziplinen feste Stützpunkte, sehen grundsätzlich alle Patienten und sind an der Behandlung von Patienten mit sogenannter psychischer Komorbidität direkt beteiligt (Arolt u. Diefenbacher 2004; Diefenbacher 1999; Herzog et al. 2003). Das über die reine Konsiliartätigkeit hinausgehende Behandlungsangebot eines solchen CL-Dienstes besteht in einer supportiven, Ressourcen orientierten, auf das Krankheitsmanagement zielenden Unterstützung des Patienten, gegebenenfalls seiner Angehörigen (Koch u. Siegrist 1988). Erweitert werden kann das Angebot zudem durch eine poststationäre Einzel- bzw. Gruppenbetreuung für spezifische diagnostische Gruppen (z.B. chronische Magen- und Darmerkrankungen, Karzinompatienten, Diabetes mellitus, Schrittmacherträger, Patienten mit Angststörungen u.a.). Das fakultative, patientenbezogene Fortbildungsangebot für behandelnde Ärzte und Pflegekräfte (z.B. in Form von Balint-Gruppen, Schulung der Gesprächsführung) gehört neben der unmittelbaren Patientenversorgung ebenfalls zum Aufgabenbereich des CL-Dienstes. Zentraler Bestandteil eines solchen Liaisonmodells ist somit die Unterstützung und auch Unterweisung nicht-psychiatrischer Ärzte und des nicht-psychiatrischen Pflegepersonals hinsichtlich des Zusammenhanges von medizinischen und psychiatrisch-psychosomatischen Auffälligkeiten unter Bezug auf die spezielle Erkrankung eines speziellen Patienten. Der Konsiliarpsychiater verbindet sowohl Konsiliar- als auch Liaisonaktivitäten, um einen integrierten biopsychosozialen Ansatz für die medizinische Versorgung des Patienten zu bahnen und zu erleichtern. Letzten Endes führen Liaisonmodelle unvermeidlich zu einer erhöhten Aufmerksamkeit des medizinischen Teams hinsichtlich somatopsychischer wie psychosomatischer Auffälligkeiten, was zu einer früheren und häufigeren Feststellung bzw. Entdeckung solcher Patienten führen wird. Neben der selbstverständlichen optimalen biomedizinischen Versorgung der Patienten durch Ärzte und Pflegepersonal kann der Liaisondienst der erbrachten Gesundheitsleistung zusätzliches Profil geben. Dabei sind im Regelfall diejenigen Patienten, bei denen begleitend zur Grunderkrankung auch psychosoziale Belastungen bestehen, beim betreuenden Stationsarzt in guten Händen. Hier ist gegebenenfalls eine notwendige Mitbetreuung im Rahmen des Konsiliarmodells durchaus ausreichend. Sind die psychosomatischen Wechselwirkungen jedoch komplexer Art, äußern sie sich häufig in systematischen Fehlern in der Krankheitsverarbeitung sowie Krankheitsbewältigung und führen mitunter zu einer dramatischen Erhöhung der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, dann erweist sich das Konsiliarmodell als nicht ausreichend. Unter dem Gesichtspunkt der Prozessqualität wird dann die Funktion des psychiatrisch-psychosomatischen Liaisonarztes in seiner Arbeit mit solchen Patientengruppen ausgerichtet sein auf • die Akzeptanz des Behandlungsangebotes durch den Patienten, • die retrospektive und prospektive Beurteilung des Effektes von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen,
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die Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Ausweitung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen.
In einem solchen Liaisonmodell ist der Konsiliarpsychiater mehr als ein bloßer „Feuerwehrmann“, der lediglich in Notsituationen tätig wird. Der Liaisonpsychiater soll sich vielmehr in das Team der somatischen Situation einklinken, um dort bezüglich psychischer Störungen sondierend tätig zu werden. Dies stellt einen Unterschied zum üblichen standardmäßigen medizinischen Überweisungsmodell dar, wo der Konsiliarpsychiater darauf wartet, zu einem vom primär behandelnden Arzt identifizierten Fall hinzugerufen zu werden. Das hier vorgeschlagene Liaisonmodell zielt vielmehr auf die möglichst früh und rechtzeitige Entdeckung von möglichen Problemen in der Behandlung oder im Umgang mit Patienten, die sich auf eine psychische Störung oder Verhaltensauffälligkeit zurückführen lassen. Als Teil eines multidisziplinären Behandlungsteams kann der Liaisonpsychiater sofort und unmittelbar Verhaltensauffälligkeiten thematisieren. Ein in dieser Weise etablierter CL-Dienst erfüllt zudem eine der zentralen Forderungen verschiedener Experten auf dem Gebiet der CL-Psychiatrie, dass es sich bei dieser Tätigkeit nicht um eine nebenher zu verrichtende, sondern vielmehr um eine reguläre dienstliche Aufgabe handeln sollte. Realisieren lassen sich außerdem mit einem fest etablierten CL-Dienst eine hohe personelle Kontinuität, eine jederzeitige Erreichbarkeit und prompte Verfügbarkeit. Der Konsiliar- und Liaisonarzt verkörpert darüber hinaus eine wichtige Verbindung zwischen den somatischen Fächern und der psychiatrischen bzw. psychosomatischen Abteilung. Wenn nötig, kann er so die psychiatrische Weiterbehandlung in den psychiatrischen bzw. psychosomatischen Fachabteilungen innerhalb des Krankenhauses veranlassen und garantieren. Der Liaisondienst ist zudem ein anerkanntes Modell zur Verbesserung der Struktur- und Prozessqualität medizinischer Leistungen. Hochkomplexe Krankheitsbilder erfordern komplexe Behandlungsstrategien, die wiederum multimodale Kooperationen voraussetzen. Ein differenziertes CL-Modell zielt daher auf die Verbesserung der Akzeptanz des Behandlungsangebotes bei Patienten und Angehörigen sowie die Optimierung der Kooperation der Behandler. Ein so verstandener CL-Dienst findet seine gesundheitsökonomische Bedeutung in der frühzeitigen Weichenstellung, wenn schwerste Krankheitsbilder und chronische Erkrankungen komplexe psychosoziale Auswirkungen haben, die erwiesenermaßen die Inanspruchnahme des medizinischen Gesundheitssystems wesentlich mitbestimmen. Unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten rückt das Qualitätsmanagement medizinischer Leistungserbringer vor allen Dingen den Aspekt der Patientenzufriedenheit in den Mittelpunkt des Interesses. Hier sind optimale biomedizinische Leistungen selbstverständlich. Vor allem bezüglich der im Krankenhaus erbrachten psychosozialen Leistungen besteht ein erheblicher Behandlungs- und Beratungsbedarf. Durch eine Optimierung in dieser Hinsicht kann ein Profil- und Imagegewinn gegenüber anderen Leistungserbringern erarbeitet werden.
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Integratives Behandlungsmodell Da die meisten der „komorbiden“ psychischen Störungen in den Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung unentdeckt bleiben und/oder unzureichend behandelt werden, ließen sich die Versorgungsbedingungen außer oder neben dem beschriebenen CL-Modell durch Abteilungen verbessern, in denen im Sinne gemeinsamer medizinisch-psychiatrischer Behandlungseinheiten somatische und psychiatrisch-psychosomatische Behandlungskompetenz integriert werden (Kwentus u. Kathol 1999). Auf solch gemeinsam betriebenen Abteilungen ließe sich nicht nur eine möglichst frühzeitige differentialdiagnostische Klärung komplexer Krankheitsbilder erreichen, sondern es ließen sich auch übergeordnete somatopsychische Behandlungsstrategien etablieren. Durch den primär somatisch orientierten Arzt könnte zunächst eine verbale oder übende Basistherapie psychischer, funktioneller und psychosomatischer Erkrankung erfolgen, an die sich gegebenenfalls die Indikationsstellung zur Einleitung spezifischer psychotherapeutischer Maßnahmen anschließen würde. Die psychotherapeutischen Interventionen im engeren Sinne sollen den Patienten dann zu Einsichten in die psychosomatischen Zusammenhänge des Krankheitsgeschehens und die Bedeutung pathogener Beziehungen führen. Vorrangiges Ziel dieser psychotherapeutischen Behandlung ist es, Kommunikationsfähigkeit, Selbstkontrolle und soziale Kompetenz des Patienten zu stärken und die Lebensqualität zu verbessern. Selbstverständlich kann nur ein multiprofessionelles Team diesen integrativen Ansatz in die Praxis umsetzen. Das bedeutet, dass den Ärzteteams auf solchen integrativen Abteilungen beispielsweise neben Fachärzten für Neurologie und Innere Medizin Ärzte für Psychiatrie bzw. Ärzte für Psychosomatik angehören sollten. Besonders qualifiziert wären auf psychiatrischer bzw. psychosomatischer Seite Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, die über eine möglichst vielfältige neurologische Vorerfahrung verfügen, und/oder Ärzte für Psychosomatik und Psychotherapie, die möglichst umfassende internistische Kenntnisse besitzen. Darüber hinaus sollte jeder psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutisch tätige Arzt über die sich mit der Facharztanerkennung verbindende Allgemeinqualifikation hinaus besondere Spezialisierungen (z.B. spezielle verhaltenstherapeutische Techniken) vorweisen können. Auf solche Spezialisierungen ist auch bei der übrigen Zusammensetzung des Teams zu achten, damit gerade diese Patienten mit komplexen Krankheitsbildern von der ganzen Breite etablierter Therapieangebote profitieren können. Einem multiprofessionellen Team sollten außerdem Mitglieder folgender Berufsgruppen angehören: Psychologen, Sozialpädagogen, Sozialarbeiter, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und Krankenschwestern mit möglichst differenzierten Vorerfahrungen sowohl auf organmedizinischem wie auf psychiatrisch-psychotherapeutischem Fachgebiet. Behandlungsindikationen für einen multidisziplinären therapeutischen Zugang, wie er in einer Abteilung für integrative Medizin realisiert werden könnte, sind die gleichen, wie sie für die psychosomatische Grundversorgung inzwischen als verbindlich gelten.
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Dies sind: • die geläufigen psychischen Erkrankungen, • die funktionellen Störungen, • die psychosomatischen Krankheiten und • die somatopsychischen Störungen. Psychische Erkrankungen An erster Stelle sind depressive Störungen zu nennen, die insbesondere mit ihren sogenannten somatisierten bzw. larvierten/maskierten Formen den internistisch tätigen Arzt beschäftigen. Die Prävalenz depressiver Erkrankungen bei internistischen Patienten beträgt verschiedenen Studien zufolge übereinstimmend ca. 15 % (Arolt 1997). Im weiteren gehören zu dieser Gruppe depressive Patienten, die in einer schwierigen psychosozialen Belastungssituation einen Suizidversuch begangen haben, deren Aufnahme zur Krisenintervention und weiteren seelischen Stabilisierung auf eine geschützte psychiatrische Station mit akut psychotischen Patienten häufig nicht notwendig und indiziert ist. Darüber hinaus wird man gerade in einer allgemeinmedizinisch-internistisch ausgerichteten Abteilung mit integrativem psychiatrisch-psychosomatischem Anspruch das Augenmerk darauf richten können, dass Depressionen auch Ausdruck einer zerebralen, endokrinen und sonstigen Erkrankung sein können. Ebenso ist zu berücksichtigen, dass zahlreiche, insbesondere in der Inneren Medizin übliche Medikamente ein depressives Syndrom induzieren können (Rothenhäussler u. Kapfhammer 2003). Die Therapie dieser Patienten mit „Doppeldiagnosen“ ist um so erfolgversprechender, je besser der Gesamtbehandlungsplan auf die individuellen Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten ausgerichtet werden kann. Dies setzt wiederum ein breites, multidisziplinäres Behandlungsangebot voraus, in dem sowohl pharmakotherapeutische als auch psycho-, sozio- und ergotherapeutische Maßnahmen zur Anwendung kommen (Arolt et al. 1995). Angst und Angststörungen gehören wegen ihres ubiquitären Vorkommens ebenfalls zum Alltag einer jeden Abteilung im Allgemeinkrankenhaus (Maguire et al. 1974). Neben den Panik- oder generalisierten Angststörungen ist in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung immer auch eine ängstlich gefärbte Belastungsreaktion auf die allgemein als bedrohlich erlebte Krankenhaussituation oder eine als bedrohlich erlebte Diagnose diagnostisch in Betracht zu ziehen. Da auch eine Vielzahl von körperlichen Erkrankungen (z.B. Herzerkrankungen, Lungenerkrankungen u.a.) Angstsyndrome hervorrufen können, ist auch die Vielzahl möglicher Angstsyndrome ein markantes Beispiel dafür, wie wichtig interdisziplinäre Ansätze für Diagnostik und Therapie wären (Deckert 2004). Da bis zu 30 % aller Allgemeinkrankenhaus-Patienten die Kriterien für die Diagnose eines schädlichen Alkoholgebrauches oder einer Alkoholabhängigkeit erfüllen und zahlreiche alkoholbedingte organische Komplikationen bekannt sind, wird auf diesem Gebiet eine optimale Versorgung erst durch die Kooperation verschiedener Fachdisziplinen gewährleistet (McIntosh 1982). Gleiches gilt für Pati-
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enten mit den im Krankenhaus ebenfalls außerordentlich häufigen Abhängigkeiten von Medikamenten (z.B. Benzodiazepine, Analgetika und Laxanzien). Funktionelle/somatoforme Störungen Bei den als funktionelle, funktionelle Psychosomatosen bzw. als somatoforme Störungen bezeichneten Bildern bestehen körperliche Beschwerden ohne organischen Befund. Definiert sind somatoforme Störungen als wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Die körperlichen Beschwerden betreffen in der Regel mehrere Organsysteme und dauern über einen längeren Zeitraum an. Es handelt sich um Oberbauchbeschwerden, Herzbeschwerden, Schmerzen in den Extremitäten, Übelkeit, Erbrechen, psychosexuelle und gynäkologische Symptome. Man schätzt, dass in der Allgemeinarztpraxis der Anteil solcher Patienten bis zu 40 %, im Allgemeinkrankenhaus 15–30 % und in der Allgemeinbevölkerung 4–9 % beträgt (Lipowski 1986). Die Kosten, die diese Patienten für das öffentliche Gesundheitssystem in den USA bedeuten, soll im Vergleich zum nationalen Durchschnitt 9mal höher sein (Smith et al. 1986). Da die Differentialdiagnose hinsichtlich somatischer als auch hinsichtlich anderer psychischer Störungen, vor allem bei den ersten Arzt-PatientenKontakten, äußerst schwierig sein kann, ist eine Voraussetzung für eine differenzierte Diagnostik wie spätere Therapiemaßnahmen, ein möglichst frühzeitig aufgenommener Dialog zwischen somatisch-organmedizinisch versiertem Arzt und Psychiater bzw. Psychosomatiker. Alles spricht dafür, dass durch richtige, d.h. möglichst frühzeitige Weichenstellungen, die Patientenkarriere mit immer neuen diagnostischen Abklärungen und iatrogene Fixierungen somatischer Beschwerden, wie sie andernfalls regelmäßig eintreten, vermieden werden können (Creed et al. 1992). Bei chronischen Schmerzpatienten ist ebenfalls ein Zugang erforderlich, der möglichst viele Fachbereiche, d.h. internistische, neurologische, orthopädische, anästhesiologische und psychiatrische bzw. psychosomatische Kompetenz zusammenführt. Ein interdisziplinärer Austausch erlaubt es auch zu vermeiden, den jeweiligen Patienten durch einander widersprechende Aussagen einzelner Ärzte zu verunsichern. Psychosomatische Krankheiten Bei diesen Störungen handelt es sich um somatische Erkrankungen, bei denen im körperlichen Bereich oft schwerwiegende Störungen mit Gewebe- oder Organschädigung (z.B. Asthma bronchiale, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Dermatosen) vorliegen, für deren Entstehung und Verlauf jedoch, ähnlich wie bei den somatoformen Störungen, seelische Einflüsse als entscheidend und auch zumindest als gravierend angesehen werden. Die somit bei diesen Störungen angezeigte multikonditionale Betrachtungsweise hinsichtlich Entstehung und Verlauf erfordert
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eine ebenso differenzierte Behandlung, die das ursächliche Zusammenwirken genetischer Disposition, immunologischer Prozesse, infektiöser und darüber hinaus psychischer Faktoren in gleicher Weise berücksichtigt. Die Prinzipien der psychosomatischen Grundversorgung kommen bei diesen Störungen in besonderer Weise zum Tragen. Somatopsychische Störungen Bei den somatopsychischen Störungen oder Somato-Psychosomatosen handelt es sich um schwere somatische Erkrankungen, deren Nichtbewältigung sekundär psychische Probleme verursacht. Wichtige Beispiele sind die Krebspatienten, die Transplantationspatienten und die dialysepflichtigen Patienten (Koch u. Weis 1998). Beispielsweise kann die Karzinomerkrankung bleibend geheilt sein, aber der Patient entwickelt Ängste und/oder depressive Verstimmungen, weil er mit den Folgen der Erkrankung (z.B. Ileostoma, Brustamputation) nicht fertig wird (Tschuschke 2002). Die Aufgaben in der Behandlung reichen sowohl auf organmedizinisch wie auf psychosomatischer Seite von der akuten Krisenintervention über eine längerfristige Betreuung bis hin zur Behandlung des Patienten wegen der psychoreaktiven Spätfolgen. Das wahrscheinlich wichtigste Aufgabengebiet in diesem Bereich somatopsychischer Störungen wird die Psychoonkologie sein, d.h. die Erfassung und Berücksichtigung körperlich-seelischer Wechselwirkungen in der Entstehung, dem Verlauf und der Behandlung von malignen Erkrankungen. In der Praxis werden für depressiv dekompensierte oder hoch ängstliche Patienten neben der jeweiligen Therapie des Grundleidens differenziert eingesetzte Psychopharmaka und speziellere psychotherapeutische Angebote zur Anwendung kommen (Johann u. Muthny 2000).
Perspektiven und zukünftige Aufgaben der CL-Psychiatrie Angesichts der steigenden Anzahl psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern und sogenannten Satellitenstationen, die beispielsweise als psychiatrische Tageskliniken auch die Konsiliartätigkeit im nahe gelegenen Allgemeinkrankenhaus übernehmen, werden die konsiliarpsychiatrischen Leistungen mehr werden. Angesichts der immer weiter fortschreitenden Verkürzung der Krankenhausverweildauer, insbesondere wegen des zunehmenden – DRG (Diagnosis Related Groups)-bedingten – Entlassungsdruckes, ist mit einer weiteren Zunahme der Konsiliaranforderungen zu rechnen (Diefenbacher u. Arolt 2004). Angesichts dessen und wegen knapper werdender Ressourcen ist zu hoffen, dass – insbesondere an Universitätskliniken – psychiatrisch-psychotherapeutische und psychosomatisch-psychotherapeutische CL-Dienste in Zukunft statt unproduktiv zu konkurrieren, mehr kooperieren. Vor dem Hintergrund der unbestreitbaren, zum Teil erheblichen Überschneidungen bezüglich des Diagnose-Spektrums ist eine solche Entwicklung sogar dringend geboten. Noch konsequenter wäre es, integrierte psy-
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chiatrisch-psychotherapeutisch-psychosomatische CL-Dienste in großen Allgemeinkrankenhäusern einzurichten, die den Abteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie angegliedert sein sollten (Heuser u. Diefenbacher 2004). Angesichts der Komplexität der psychosozialen Probleme wird ferner die Integration nichtärztlicher Berufe (insbesondere Psychologen und Sozialdienste) immer bedeutungsvoller und sollte vorangetrieben werden. Weitere Aspekte einer modernen CL-Psychiatrie sind • Stationär-ambulante Integration der Versorgung somatopsychisch Kranker, • Klärung der Erwartungen bezüglich CL-Dienstleistungen, • Spezialisierung und Professionalisierung, • Differenziertere Kooperationsmodelle, • Liaisonmodelle zur Frühintervention bei Alkohol- und Nikotinabusus und geriatrisch-gerontopsychiatrischen Problemen • Gemeinsame medizinisch-psychiatrische Behandlungseinheiten (medicalpsychiatric units), • Curriculare Fort- und Weiterbildung in CL-Psychiatrie, • Sreeninginstrumente zur Identifikation komplexer, behandlungsintensiver Verläufe => Frühzeitige psychosoziale Intervention, • Profilierung von Pflegekräften und Sozialarbeitern im Sinne einer multiprofessionellen CL-Psychiatrie, • Nachweis von Nutzen, Effektivität und Kosteneinsparung durch Etablierung von CL- Diensten. Zu den künftigen Aufgaben wird ebenfalls gehören, den Kostenträgern die Bedeutung psychiatrisch-psychosomatischer CL-Dienste für die Allgemeinkrankenhäuser vor Augen zu führen (Diefenbacher u. Fichter 2004). Um die stationärambulante Versorgung somatopsychisch Kranker zu realisieren, sollten Ärzte aller medizinischer Disziplinen (Innere Medizin, Gynäkologie, Neurologie, Dermatologie u.a.) psychische Störungen identifizieren können und auch über Basiskompetenzen in der Behandlung bzw. Indikationsstellung für eine psychiatrischpsychotherapeutische Fachbehandlung verfügen (Heuser u. Diefenbacher 2004). An diesen Schnittstellen zwischen Psychiatrie und somatischer Medizin ergibt sich im direkten interdisziplinären Kontakt die Chance, die Akzeptanz der Psychiatrie in anderen Fächern – sowohl bei Ärzten als auch bei Patienten – zu verbessern (Burian u. Diefenbacher 2002). Der Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung somatopsychisch kranker Patienten könnte von den psychiatrischen Institutsambulanzen, aber auch von kooperierenden niedergelassenen Nervenärzten und Psychotherapeuten übernommen werden (Fegers 1999). Innerhalb der multidisziplinären Konsiliar- und Liaisondienste sind sicher Spezialisierung und Professionalisierung in Zukunft in Verbindung mit differenzierteren Kooperationsmodellen unabdingbar. Denken ließe sich an speziell qualifizierte Konsiliardienste insbesondere im Bereich der Onkologie, der Gynäkologie und natürlich in der Schmerztherapie. In der Weiterbildung zum Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie muss angesichts der Zunahme konsiliarpsychiatrischer Leistungsanforderungen die curriculare Fort- und Weiterbildung in Konsiliar- und Liaison-
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psychiatrie besondere Berücksichtigung finden (Niklewski et al. 1999). Wegen des immer komplexer werdenden somatischen und psychiatrischen Wissens wird es zukünftig wahrscheinlich auch nicht umgehbar sein, dass sich Psychiater im Gebiet Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie spezialisieren (Burian u. Diefenbacher 2002). Zur Verbesserung der Zusammenarbeit werden sich auch Pflegekräfte und Sozialarbeiter im Sinne einer multiprofessionellen CL-Psychiatrie spezialisieren müssen (Creed 1996). Zur Identifikation komplexer intensiver Behandlungsverläufe und zur Erfassung psychosozialer Risikofaktoren bei Allgemeinkrankenhaus-Patienten sind künftig Screening-Instrumente zweifellos sinnvoll (Huyse et al. 2001). Nicht zuletzt könnten bzw. sollten in Ergänzung zu oder als Ersatz psychiatrisch-psychosomatischer CL-Dienste von somatisch tätigen Ärzten und Psychiatern/Psychosomatikern und Psychotherapeuten gemeinsam betriebene Behandlungseinheiten (medical psychiatric units) im Sinne des oben beschriebenen integrativen Behandlungsansatzes entstehen. Wenngleich die CL-Psychiatrie zunächst weiter eine wichtige Rolle behalten wird, stellt sie wahrscheinlich zukünftig doch nur eine Übergangsphase dar, insbesondere für die Behandlung funktioneller bzw. somatoformer Störungen. Ein integrativer Ansatz wäre gerade bei dieser Patientengruppe ausgesprochen sinnvoll und würde bedeuten, dass psychiatrisch-psychosomatische Diagnostik und Behandlung vollständig in die medizinisch-somatische Versorgung integriert sind. Eine solche Entwicklung wäre im übrigen nicht neu, da schon vor 100 Jahren solche integrativen Ansätze existierten (Sharpe u. Mayou 2004).
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Als Psychiater von West nach Ost Ralf Erkwoh
Die Entwicklung der diagnostischen Ebenen und damit der psychiatrischen Konzepte kann in eine geographische Reihe gestellt werden: von West nach Ost, von J.H. Jackson über K. Jaspers, K. Schneider bis hin zu A.W. Sneshnewski.
Entwicklungsrichtungen, Wachstumstendenzen, Fortschrittsbewegungen wurden von H. Spencer (1891) biologisch verstanden und mit dem Übergang vom Elementaren zum Komplexen, vom Diffusen zum Integrierten am Grad zunehmender Differenziertheit zusammengebracht, mündend in als immer höher vorgestellte Gleichgewichts- und Integrationsstufen. J.H. Jackson wandte diese Betrachtungsweise auf die Medizin an. Das Konzept der Auflösung von Strukturen und Funktionen im zentralen Nervensystem in einer umgekehrten Hierarchie beeinflusste außer Neurologen und Epileptologen vor allem E. Kraepelin und später auch H. Ey. Neurologische und psychopathologische Symptome werden in zweifacher Hinsicht erklärt: der Ausfall („dissolution“) höherer Zentren als direkte Krankheitsfolge und die Enthemmung („evolution“) von Funktionen niederer Zentren als indirekte Konsequenzen der Krankheit: „I submit that [...] the symptomatology of nervous maladies in which there are negative lesions is made up of two opposite elements, one negative, alone produced by disease, and one positive, or superpositive, the outcome of activities of healthy nervous arrangements“ (Jackson 1958, S. 414). Die interessanten Gesichtspunkte an J.H. Jacksons Modell sind, dass negative und positive Symptome parallel auftreten, ferner die Wenn-Dann-Verknüpfung: Wenn übergeordnete Systeme versagen, werden abhängige, untergeordnete Systeme überaktiv. Gehen wir von West (J.H. Jackson arbeitete in London) nach Ost, führt der Weg an Heidelberg vorbei, zu K. Jaspers. Seine als „Schichtenregel“ bekannt gewordene Anordnung von diagnostischen Ebenen formulierte er so: „die Krankheitssymptome liegen wie Ebenen übereinander, oben die neurotischen Symptome (das Psychasthenische, Hysterische), dann die manisch-depressiven, dann die Prozesssymptome (das Schizophrene), schließlich die organischen (psychischen und körperlichen) Symptome. Die tiefste Schicht, die bei der Untersuchung des Einzelfalls erreicht wird, gibt den Ausschlag für die Diagnose“ (Jaspers 1973, S. 512). Wieder treffen wir auf eine Wenn-Dann-Beziehung: „Man diagnostiziert Neurosen und psychopathische Persönlichkeiten, wenn man keine Anhaltspunkte für einen Prozeß und keine körperlichen Symptome einer das Ganze begründenden organischen Krankheit findet [...]“ (Jaspers 1973, S. 512). Die drei Gruppierungen: die „Psychopathien“, die „großen Psychosen“ (zu denen K. Jaspers auch noch die Epilepsie zählte) und die „bekannten somatischen Krankheiten mit Seelenstörungen“ ordnen sich nach verschiedenen Gesichtspunk-
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Ralf Erkwoh
ten, nach der „Menschenartung“, dem (psychologischen) Verlauf und Ausgang und nach den organischen Befunden. Was K. Jaspers noch als misslich empfand, wurde bei K. Schneider (Schneider 1976) zum Prinzip, zum, wie er es nannte, empirischen Dualismus. Den seelischen Folgen von Körperkrankheiten kam über die Verlaufsdifferenzierung akut versus chronisch die symptomatologische Ordnung zu, in der phänomenologisch-deskriptiv psychische Symptome in engerem Sinne aufgefasst wurden als Folgen der Körperkrankheiten, die ihrerseits der somatologischen (ätiologischen) Ordnung unterlagen. Die Wenn-Dann-Beziehung ist hier differenzierter: der hirnorganische Faktor ist eine notwendige, wenn auch nicht hinreichende Bedingung für die Psychose. Bei den abnormen Spielarten seelischen Wesens fehlt der hirnorganische Faktor, und bei den „großen Psychosen“ wird er postuliert. Gelangen wir im Osten an, treffen wir auf das Schichtenmodell, das in dem Moskauer Forschungszentrum für psychische Gesundheit entwickelt und dem Namen von A.W. Sneshnewski (Sneshnewski 1960, 1983) zugeschrieben wurde. Die auf J.H. Jackson zurückführbare Dichotomie in positive und negative Symptome und deren paralleles Auftreten wird unschwer wiedererkannt, wenn in Tabelle 16.1 die Bezeichnungen (nach der Übersetzung in Piatnitski et al. 1998) der einzelnen Schichten wiedergegeben werden. Es handelt sich um Syndrome, deren phänomenologisch-deskriptiver Stil die Handschrift von K. Jaspers und K. Schneiders trägt. Es handelt sich nicht um nosologisch festgelegte oder gar operationalisierte Diagnosen. Der Ausgangspunkt, von dem aus ein supponierter Krankheitsprozess die Schichten passiert, kann gebildet werden, indem eine asthenische Verfassung auch durch die Erschöpfbarkeit der psychischen Aktivität beschrieben wird. Die Erinnerung wird wach an J. Berze (1914) und seine Auffassung von der Insuffizienz der psychischen Aktivität, die „Hypophrenie“, wie er sie nannte. Die während des Durchgangs beschrittenen Wege trennen sich jedoch nicht so, wie es die Spaltenführung nahe legt. Der typischen manisch-depressiven Störung entsprechen nämlich in diesem Modell die Schichten 1 und 2 der positiven Symptome, aber auch die Zuordnung der negativen Symptome zur Zyklothymie bleibt auf diese beiden Schichten begrenzt. Untypisch wäre die Einbeziehung der Schichten 3 und 4, wenn an paranoische Elemente der sogenannten „überkochenden Manie“ gedacht wird, oder eine objektiv erkennbare Veränderung der Persönlichkeit. Die Phänomene der schizophrenen Erkrankung umfassen die Schichten 1 bis 5 auf positiver und 4 bis 7 auf negativer Seite. Dieses Einschließungsverhältnis gibt nichts mehr als die klinische Erfahrung der affektiven Begleitphänomene der Schizophrenie wieder, solche Konstellationen nämlich, wie sie unter den Sonderrubriken der affektiven Störungen mit psychotischen Merkmalen in der ICD-10 (F30.2, F31.2, F31.5, F32.3) oder der schizoaffektiven Störung (F25) geführt werden.
Als Psychiater von West nach Ost
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Tabelle 16.1. Positive und negative Symptome nach Sneshnewski (1960, 1983).
1.
Asthenisch
1.
Erschöpfbarkeit der psychischen Aktivität
2.
Affektiv
2.
Subjektiv bewusste IchVeränderung
3.
Neurotisch
3.
Objektiv erkennbare Veränderung der Persönlichkeit
4.
Paranoisch
4.
Disharmonie der Persönlichkeit (Schizoidisation)
5.
Paranoid-halluzinatorisch, paraphren, kataton
5.
Reduktion des energetischen Potentials
6.
Bewusstseinstrübung
6.
Reduktion des Persönlichkeitsniveaus
7.
Paramnesien
7.
Persönlichkeitsabbau
8.
Epileptiform
8.
Amnestische Störungen
9.
Psychoorganisch
9.
Demenz
10.
Psychischer Marasmus
Beim weiteren Vordringen und Betreten der hirnorganischen Dimension wird deutlich, dass der von E. Kraepelin in den Vordergrund gestellte Verlaufsaspekt psychiatrischer Krankheiten der hier abgebildeten Entwicklung der Schwere des Beeinträchtigungsgrades auch noch eine prognostische Richtungsvorgabe beifügt. Sowohl die Komplexität als auch der Behinderungsgrad der seelischen Störung nehmen nach diesem Modell mit der Dauer der Erkrankung zu. Die das Konzept der Einheitspsychose aufnehmende Konzeption einer Kontinuität in der Abfolge der Symptomkaskaden überspielt einen wichtigen Gesichtspunkt, nämlich die von K. Schneider geforderte Differentialdiagnose zwischen den Variationen des nichtkrankhaften Seelenlebens und der als Krankheiten ansprechbaren Psychosen. Piatnitski et al. (1998) wiesen auf die erheblichen Anstrengungen hin, die genau auf dieser Grenzziehung gelegene blande, symptomarme Schizophrenie zu konzeptualisieren, eine Bemühung, die sich dem offen gelassenen und damit dem politischen Missbrauch anbietenden Spielraum entgegenzustellen hatte. Das Ausmaß, in dem mit psychiatrischem Instrumentarium der abweichenden politischen Auffassung begegnet wurde, wird dem jetzt in Mitteldeutschland tätig gewordenen Gutachter und Kliniker bei der akribischen Nachzeichnung von Biographien gerade erst in Ansätzen vermittelt. Nach Ansicht Betroffener wurden in der DDR psychische Krankheiten nicht wahrgenommen, weil es sie offiziell nicht
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Ralf Erkwoh
geben durfte. Hätte man sie zugelassen (und behandelt), hätte man nicht mehr argumentieren können, dass der westliche kapitalistische Imperialismus krank mache. Die aus dieser Herkunft über den Weg der Ausbildung mitgenommenen diagnostischen Werkzeuge, hier insbesondere die der „Anpassungsstörung“ oder der „posttraumatischen Belastungsstörung“, entbinden zwar vor den lebensgeschichtlich nachvollziehbaren und situativ gestalteten, subjektiv als Ausgrenzung und Verfolgung bewerteten Schicksalen nicht vom fälligen Blick auf die Persönlichkeit, gewinnen indessen eine ihnen nicht primär zugedachte, eigene politische Dimension hinzu.
Literatur Berze J (1914) Die primäre Insuffizienz der psychischen Aktivität. Ihr Wesen, ihre Erscheinungen und ihre Bedeutung als Grundstörung der Dementia Praecox und der Hypophrenien überhaupt. Deuticke, Leipzig Jackson JH (1958) Selected writings of John Hughlings Jackson (2nd ed by Taylor J). Vol III, Basic Books Inc, New York, S 414 Jaspers K (1973) Allgemeine Psychopathologie, 9. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 512 Piatnitski N, Dech H, Mundt C (1998) Schizophreniekonzepte in der sowjetischen und russischen Psychiatrie. Nervenarzt 69: 196–203 Schneider K (1976) Klinische Psychopathologie, 11. Aufl. Thieme, Stuttgart Sneshnewski AW (1960) O nosologitschjeskoi spjezifitschnosti psichipathologitschjeskich Sindromov (Über die nosologische Spezifität der psychopathologischen Syndrome). Zhurnal Nevropathologil i Psichiatrii imeni Korsakova (Korsakov-Zeitschrift für Neurologie und Psychiatrie) 1: 91–108 Sneshnewski AW (1983) Klinitscheskaja Psychopathologija (Klinische Psychopathologie). In: Rukovodstvo po Psychiatrii (Handbuch für Psychiatrie), Bd 1. Medizina, Moskau, S 16–97 Spencer H (1891) The works of Herbert Spencer. Essays: Scientific, political and speculative (1857). Williams & Norgate, London
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Warum noch Psychopathologie? Paul Hoff
Die Geschichte der Psychiatrie kann auch gelesen werden als eine Geschichte wechselnder theoretischer Rahmen, insbesondere mit Blick auf die Frage, was denn eigentlich eine seelische Erkrankung sei und wie ihr diagnostisch und therapeutisch zu begegnen sei. Bei aller Heterogenität der verschiedenen Ansätze war in früheren Zeiten allerdings der zentrale Stellenwert der Psychopathologie als Wissenschaft bzw. zumindest des psychopathologischen klinischen Befundes als Grundlage für weitere Entscheidungen wenig bestritten. In den vergangenen Jahrzehnten hat sich dies geändert. Die Psychopathologie ist in der Psychiatrie des beginnenden 21. Jahrhunderts keineswegs mehr unumstritten. Sie sieht sich im Gegenteil vielerlei Kritik ausgesetzt, und manche stellen gar die Prognose, dass sie in absehbarer Zeit überflüssig werde. Dieser Beitrag umreißt die Hauptgedanken dieser Entwicklung und formuliert einen Vorschlag für die mögliche zukünftige Rolle der Psychopathologie in der psychiatrischen Praxis und Forschung.
Facetten der Kritik Einige Beispiele von kritischen Stimmen gegenüber der Psychopathologie seien erwähnt: • Die deskriptive Psychopathologie, die sich vorwiegend mit dem subtilen Beschreiben und Differenzieren einzelner psychopathologischer Phänomene beschäftige, sei spätestens mit Kurt Schneider an einen Endpunkt gelangt, was die wissenschaftliche Fruchtbarkeit des Ansatzes angehe. Es sei durch replizierende Beschreibung nichts wirklich Neues mehr zu erwarten. Eine inhaltliche Richtschnur für die psychiatrische Forschung könne die Psychopathologie insoweit nicht mehr sein. • Psychopathologische Befunde litten unter mangelnder Objektivierbarkeit trotz der Standardisierung und wesentlich verbesserten Reliabilität durch die mittlerweile sehr zahlreich und für unterschiedlichste Syndrombereiche zur Verfügung stehenden psychopathometrischen Skalen. Ein psychopathologischer Befund könne nun einmal, so die Kritiker, prinzipiell nicht einen Grad von Exaktheit und Objektivität erreichen, wie dies bei einem naturwissenschaftlichen Messwert der Fall sei. Genau letzteres sei aber der methodische Goldstandard einer sich vom Selbstverständnis her an den Naturwissenschaften orientierenden Psychiatrie. Somit könne die Psychopathologie auch hier keinen zentralen Stellenwert beanspruchen. • Die wohl radikalste Fassung der Kritik stammt aus dem Bereich des sogenannten eliminativen Materialismus (Churchland 1986). Diese, in jüngerer Zeit nur
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Paul Hoff
noch von wenigen Autoren explizit vertretene Extremposition aus dem Bereich der analytischen Philosophie des Geistes („Philosophy of Mind“)4 geht davon aus, dass die von jeher gebräuchlichen psychologischen und psychopathologischen Begriffe letztlich nur Übergangslösungen seien bis zu dem Zeitpunkt, zu dem mentale Phänomene gänzlich, gleichsam „1:1“, in neurobiologischer Begrifflichkeit ausgedrückt werden könnten. Dabei gilt dies nicht nur für „einfache“, üblicherweise als Symptome bezeichnete Begriffe wie depressiv, ängstlich, paranoid oder halluzinierend, sondern erst recht auch für die komplexeren Phänomene und Konzepte wie Persönlichkeit, Intention, Entscheidung („freier Wille“), subjektive Wertordnung und Verantwortung. Die Rede von der „Entsprechung“ mentaler und biologischer Vorgänge ist hier also inhaltlich die engst mögliche und meint nichts anderes als Identität. Und wenn der Zusammenhang zwischen mentalem Ereignis und neurobiologischem Vorgang – der im Falle der Identität ja im Grunde gar keiner ist – einmal ganz verstanden sein werde, werde die psychologische und damit aus dieser Perspektive stets metaphorische Sprache der Psychopathologie überflüssig. Dann aber müsse sie, da sie keine wissenschaftlich erkennbaren Sachverhalte beschreibe, konsequenterweise zumindest aus dem Bereich der Forschung eliminiert werden. • Aus forensisch-psychiatrischer Sicht wurde, vor allem von Rasch (1986), gegen den auf der klinischen Psychopathologie basierenden psychiatrischen Krankheitsbegriff kritisch eingewandt, er sei zu „kliniklastig“, hebe zu sehr auf abgrenzbare psychotische Störungen ab und vernachlässige, ja ignoriere die biographische und vor allem soziale Dimension des Individuums. Dem gegenüber forderte er in Erweiterung der psychopathologischen Perspektive einen „strukturell-sozialen Krankheitsbegriff“, der den genannten Bedenken Rechnung trage und weit über das hinausreichen müsse, was üblicherweise unter psychopathologischem Ansatz verstanden werde. • Schließlich ist in den letzten Jahrzehnten mehrfach explizit ganz generell von einer Krise der Psychopathologie (Janzarik 1976) und von einer Krise der psychiatrischen Diagnostik (Saß 1987) gesprochen worden, wobei die meisten der oben erwähnten Beispiele ebenfalls als Argument angeführt wurden. Kernpunkt des Problems ist die Tatsache, dass psychiatrische Aussagen stärker von theoretischen Vorannahmen und hier insbesondere vom jeweiligen Krankheitsmodell abhängig sind als Aussagen in jeder anderen medizinischen Disziplin. Dies führt zu der Frage, welche grundsätzlichen Möglichkeiten zur Konzeptualisierung psychischer Krankheit überhaupt zur Verfügung stehen.
4
Eine ebenso gründliche wie anregende Einführung in das heterogene Gebiet der analytischen Philosophie des Geistes findet sich bei Bieri (1981).
Warum noch Psychopathologie?
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Drei prinzipiell verschiedene psychiatrische Krankheitsmodelle Wie an anderer Stelle im Detail und aus unterschiedlichen Perspektiven ausgeführt (Hoff 2005a,b), gibt es drei prinzipielle Varianten: Zum einen kann psychische Krankheit verstanden werden als objektiver Gegenstand analog den Krankheitsbildern der somatischen Medizin. Eine solche Realdefinition operiert mit „realen Objekten“, hier den seelischen Krankheiten, deren Vorhandensein und Ausmaß mit geeigneten Methoden quantifiziert werden können und deren erfolgreiche Behandlung ebenfalls durch entsprechende Quantifizierung dokumentiert wird. Dies entspricht weitgehend dem klassischen medizinischen Krankheitsmodell, als dessen wesentlicher Begründer im Bereich der Psychiatrie zumeist Wilhelm Griesinger genannt wird, der tatsächlich betont hatte, dass Geisteskrankheiten stets auch Gehirnkrankheiten seien (Griesinger 1861). Auf den oft übersehenen Umstand, dass Griesinger dies keineswegs in einem platt-reduktionistischen Sinne meinte, sondern eine methodenkritische Perspektive fördern wollte, kann hier nur hingewiesen werden (Hoff u. Hippius 2001). Die zweite Variante des Verständnisses seelischer Krankheit ist die Nominaldefinition, die im Unterschied zur Realdefinition gerade nicht den Anspruch erhebt, die Krankheit selbst, die „Natur der Sache“, zu definieren oder gar zu erklären. Vielmehr wird psychische Krankheit hier zu einem begrifflichen Konstrukt, dessen Grenzen von Expertengremien auf der Grundlage des aktuell verfügbaren empirischen Wissensstandes festgelegt werden. Das verbreitetste Beispiel für eine derartige Herangehensweise sind die aktuellen operationalen Diagnosemanuale ICD-10 (WHO 1991) und DSM-IV-TR (APA 2000). Hier wird ja gerade nicht definiert, was beispielsweise Schizophrenie „wirklich“ ist – das nämlich wäre eine Realdefinition –, sondern unter welchen Bedingungen zu einem gegebenen Zeitpunkt der Begriff Schizophrenie sinnvoll angewendet werden kann. Die dritte Variante, die biographische Definition, versteht psychische Krankheit als eine individuelle Reaktionsform, im Falle chronischer Krankheiten mitunter sogar als individuelle Lebensform. Dieser Zugang liegt dem psychiatrischpsychotherapeutischen Arbeiten insofern nahe, als es ja für die Etablierung und Aufrechterhaltung einer tragfähigen Arzt-Patienten-Beziehung von entscheidender Bedeutung ist, ein „Bild“ der vorliegenden seelischen Störung entstehen zu lassen, das nicht nur die aktuelle Befindlichkeit, sondern auch die Lebensgeschichte und das soziale Umfeld der betreffenden Person umfasst. In den letzten Jahrzehnten ist diese individuell-biographische Sicht ergänzt worden durch die systemtheoretische. Man kann also diese dritte Herangehensweise auch als biographischsystemische bezeichnen.
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Jede Perspektive eröffnet nicht nur Möglichkeiten, sondern hat auch Grenzen Nun geht es in diesem Beitrag weniger um die theoretischen Hintergründe und praktischen Konsequenzen dieser drei Perspektiven selbst, sondern um die – psychiatriehistorisch nur allzu oft zu beobachtende – Überdehnung einzelner Ansätze und deren Konsequenzen für die Psychopathologie. Diese Konsequenzen waren und sind oft negativ, insofern die Psychopathologie bei einer dogmatischen Engführung des jeweiligen Ansatzes an Inhalt und genuiner Kompetenz verliert. Sie können aber auch einen positiven Begleiteffekt haben, insofern Psychopathologie durch ein Beharren auf Methodenkritik und durch die daraus resultierende Respektierung der Grenzen einzelner wissenschaftlicher Ansätze deren vorschnelle Simplifizierung und Dogmatisierung verhindern helfen kann. Betrachtet man die drei genannten prinzipiellen Zugangsweisen zum seelischen Kranksein, so ergibt sich im Detail das folgende Bild einer für die Psychopathologie ungünstigen Entwicklung: Eine radikale Realdefinition, die seelisches Kranksein als gestörte Hirnfunktion und sonst gar nichts versteht, begeht den vieldiskutierten naturalistischen Fehlschluss. Wissenschaftlich relevant ist dann nur noch, was quantifizierbar und in der Sprache der Neurobiologie ausdrückbar ist, alle anderen Perspektiven aber können dann nicht mehr den Anspruch auf Wissenschaftlichkeit erheben und bleiben im Bereich der Subjektivität oder gar der bloßen Meinung. Psychopathologie könnte in diesem Extremfall nur noch die Funktion der Benennung und Zählung von Symptomen haben, die dann möglichst geradlinig mit vordefinierten neurophysiologischen Vorgängen in Verbindung zu bringen, zu „erklären“ sind. Die unkritische Ausweitung der Nominaldefinition führt zu einem formalistischen Reduzieren der Psychopathologie auf die Entscheidungsbäume der diagnostischen Algorithmen. Im drastischsten Falle findet sich gar eine Gleichsetzung von Psychopathologie und operationaler Diagnostik bzw. Anwendung bestimmter syndromorientierter psychopathometrischer Skalen. Hielte man nämlich das komplexe Erscheinungsbild etwa einer manischen Psychose oder einer chronischen Wahnerkrankung für identisch oder vollständig abbildbar durch operationale Kriterienlisten, so erläge man, um im Bild zu bleiben, einem formalistischen Fehlschluss. Hier würde Psychopathologie zur reinen Technik, um externen vorgegebenen Kriterien und Algorithmen genüge zu tun. Nicht übersehen darf man, dass auch die auf den ersten Blick sympathische, da persönliche, „patientennahe“ biographische Definition seelischen Krankseins vergleichbare Risiken in sich birgt. Es gibt nämlich durchaus auch einen heuristischen Fehlschluss. Ein solcher läge etwa dann vor, wenn der Untersucher aufgrund eines sich bei ihm einstellenden Plausibilitätsgefühls eine psychotische Symptomatik zur Gänze für aus dem lebensgeschichtlichen Hintergrund des Patienten erklärbar hielte. In diesem Fall würden nämlich andere Perspektiven, etwa die neurobiologische oder die soziale, ebenso unkritisch ausgeblendet wie umgekehrt, im Falle des naturalistischen Reduktionismus, die subjektive. Psychopatho-
Warum noch Psychopathologie?
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logie fungierte hier lediglich als Erläuterung und Unterstützung einer bestimmten Deutung der in Rede stehenden seelischen Erkrankung. Es sei betont, dass die drei Varianten des psychiatrischen Krankheitsverständnisses nebst ihren dogmatischen Ausformungen hier mit Bedacht besonders prägnant, ja überakzentuierend gegenübergestellt wurden. Dabei wird keineswegs verkannt, dass sowohl die allgemeine klinische Praxis als auch diejenigen Autoren, die einzelnen dieser Richtungen zugeordnet werden können, in der Regel ein durchaus differenzierteres Bild haben und in die Praxis umsetzen. Dennoch mögen die drei Extremvarianten als Orientierungsmarken dienen, da sie tatsächlich prinzipiell verschiedene Ausrichtungen repräsentieren und als solche früher wie heute ausgesprochen wirkmächtig waren und sind.
Über die mögliche zukünftige Rolle der Psychopathologie Wo kann in Zukunft der Platz einer psychopathologischen Wissenschaft mit sowohl deskriptivem als auch systematischem Anspruch sein? Ein Autor, der stets Wert darauf legte, dass Psychopathologie nicht nur ein bloßes Handwerkszeug für das Zählen von Symptomen sei, sondern eine „Grundlagenwissenschaft der Psychiatrie“, Werner Janzarik, hat bereits 1957 eine ganz ähnliche Thematik erörtert wie die jetzige, wenn auch in einem anderen Koordinatensystem: Er sah sich seinerzeit vor das Problem gestellt, für die Psychopathologie zwischen der phänomenologisch-deskriptiven Richtung einerseits und der anthropologischen andererseits einen geeigneten Platz zu finden. Dabei wies er ihr die Rolle zu, die jeweiligen erkenntnistheoretischen Risiken der beiden Ansätze zu erkennen und, soweit möglich, zu vermeiden. In seinen Worten: Wissenschaftliche Psychopathologie sei „ein Weg [...], der den Gefahren der phänomenologisch-deskriptiven wie der anthropologischen Richtung psychopathologischer Forschung – der Vereinzelung im Symptom und der Auflösung im Spekulativen – auszuweichen sucht“ (Janzarik 1957, S. 206). Die aktuelle Diskussion bewegt sich in einem sehr ähnlichen Spannungsfeld, wobei der Gegenpart der phänomenologisch-deskriptiven Richtung jetzt nicht mehr bei der kaum noch rezipierten anthropologischen, sondern bei der neurobiologischen Perspektive liegt. Aber auch sie ist, wie oben erläutert, nicht frei vom Risiko einer „Auflösung im Spekulativen“. Ein erweitertes Verständnis von Psychopathologie, das dem Anspruch gerecht werden könnte, Grundlagenwissenschaft der Psychiatrie (Janzarik 1979) zu sein, müsste (mindestens) die folgenden vier Bedingungen erfüllen: 1. Es umfasst die operationale Deskription psychopathologischer Phänomene, aber auch eine „offene“ Deskription, die einzelfallorientiert psychopathologische Sachverhalte zwischen den bzw. jenseits der Kriterienkataloge erfasst. Diese beiden Formen deskriptiver Psychopathologie sind ohne Frage notwendige Voraussetzungen für eine reliable und valide psychiatrische Diagnostik und für eine ebensolche Korrelationsforschung, die sich mit den Zusammenhängen
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Paul Hoff
zwischen psychischen Phänomenen und neurobiologischen Vorgängen befasst. Auch sind sie unabdingbar für die Durchführung einer angemessen psychopathologisch fundierten psychopharmakologischen Forschung. 2. Es weist der Psychopathologie – und zwar nicht als nützliches Addendum, sondern als integralen Bestandteil ihrer selbst – ein kritisches Methodenbewusstsein zu. Damit ist – durchaus im Sinne von Karl Jaspers (1946) – gemeint, dass die Psychopathologie das notwendig schwierige und interdisziplinäre methodische Umfeld, in dem sie sich bewegt, stets reflektiert und insbesondere nach den Grenzen der Erkenntnismöglichkeiten einer bestimmten wissenschaftlichen Methode fragt. 3. Es verankert die Psychopathologie inhaltlich und nicht bloß formal in der psychiatrischen Ideengeschichte. Denn nur dann, wenn die konzeptuellen Voraussetzungen sowie die Fragen und Antworten früherer, für unser Fach entscheidender Autoren bekannt und verstanden sind, können sie kompetent mit der heutigen Ausgangslage verglichen und kann im Idealfall das mühsame Wiederholen alter Fehler vermieden werden. Ein sehr aussagekräftiges Beispiel für die Praxisrelevanz gerade dieses Aspektes stellt der Vergleich der Grundgedanken Emil Kraepelins mit denjenigen der heutigen Neokraepelineaner dar, was an anderer Stelle ausgeführt worden ist (Hoff 1994) und in Anbetracht der jüngsten Entwicklungen durchaus vertiefungswürdig wäre. 4. Psychopathologie im hier gemeinten umfassenderen Sinne hätte sich schließlich selbst zum Ziel zu setzen, die grundsätzlichen Fragen unseres Faches bewusst so lange wie nötig offen zu halten. Gemeint sind etwa das Leib-Seeleund das Subjekt-Objekt-Problem sowie der Status von Personalität und hier vor allem von personaler Verantwortung (verkürzend oft Problem des „freien Willens“ genannt). Freilich ist dieses Offenhalten nicht als Scheu vor einer Entscheidung misszuverstehen. Vielmehr ist es Ausdruck des Respekts vor dem in Anbetracht des aktuellen Wissensstandes noch nicht definitiv entscheidbaren Problemfeld. Betrachtet man die Geschichte der Psychiatrie, so mag man der Psychopathologie sogar eine gewisse Autorität zuerkennen, auf dieses Offenhalten zur Vermeidung von Dogmenbildungen zu pochen. Derartige Überlegungen zur zukünftigen Rolle der Psychopathologie sind nun durchaus praxisrelevant auch für die gesamte Psychiatrie. Denn diese muss sich schließlich gerade in ihrer aktuellen angefochtenen Lage ihrer besonderen gesellschaftlichen Verantwortung bewusst sein. Vor allem muss sie das Spannungsfeld, in dem sie sich nun einmal bewegt und das charakterisiert wird von den Polen der klinischen, neurowissenschaftlichen, sozialwissenschaftlichen und neurophilosophischen Perspektive, nicht nur nolens volens akzeptieren, sondern aktiv mitgestalten. In diesem schwierigen und für die Zukunft der Psychiatrie entscheidenden Prozess kann die Psychopathologie in der hier umrissenen Gestalt die Funktion einer zuverlässigen Richtschnur übernehmen. Dies freilich ist ein hoher Anspruch, den es erst noch einzulösen gilt.
Warum noch Psychopathologie?
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Auf dem Wege zu einer präventiven Psychiatrie Joachim Klosterkötter
Die nachfolgenden Überlegungen möchten darauf aufmerksam machen, dass in den nächsten Jahren „Prävention“ zur dominanten Zielsetzung in der Psychiatrie avancieren könnte. Dafür spricht allein schon die immense psychologische, soziale und ökonomische Belastung der Gesellschaften, zu der ja die psychischen Erkrankungen mit ungefähr 450 Millionen weltweit betroffener Menschen inzwischen angewachsen sind.
Die Möglichkeiten der Akut- und Langzeittherapie sowie auch der Rehabilitation haben sich zwar verbessert, können aber Rückfälle, Chronifizierungen, soziale Behinderungen und andere Folgeschäden überhaupt nicht in befriedigendem Maße abfangen. Hinzu kommen noch die immer erdrückenderen Belege dafür, dass psychische Störungen wie etwa Angst und Depressionen dann, wenn sie vorliegen, auch das Risiko für die Entwicklung verschiedener schwerer Körperkrankheiten deutlich erhöhen. Das sind die vorrangigen versorgungsbezogenen Aspekte, die die Weltgesundheitsorganisation (WHO 2004) dazu veranlasst haben, die Prävention mentaler und behaviouraler Störungen zu einer ihrer primären Zielsetzungen für die nächsten Jahre und Jahrzehnte zu erklären. Auf der anderen Seite dürften aber auch die derzeit führenden Paradigmen der ätiopathogenetisch ausgerichteten Grundlagenforschung, also die molekularbiologischen Methoden und die der modernen Hirnforschung, die Psychiatrie in genau dieselbe Richtung lenken. Was nämlich dabei in den Blick kommt, sind lange vorbestehende Vulnerabilitäten, die erst sehr viel später, etwa nach der Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter, wenn dann die persönlichkeitseigenen protektiven Faktoren zur Kompensation nicht ausreichen, die jeweilige psychische Erkrankung nach sich ziehen. Sie mögen mit ihren zugehörigen hirnfunktionellen und hirnstrukturellen Veränderungen vorrangig genetisch oder auch psychosozial vielleicht durch frühe Traumatisierungen bedingt sein, immer jedenfalls liefe die sich daraus ergebende Anwendungsperspektive auf Früherkennung und Prävention hinaus. Nicht von ungefähr kam denn auch wohl in den letzten Jahren kaum noch ein diesbezüglicher Forschungsantrag ohne den Hinweis auf derartige Anwendungsmöglichkeiten als mittelfristige oder zumindest doch Fernziele aus. Das sollte und konnte von der medizinischen Bedeutung der geplanten Grundlagenforschungen überzeugen, auch wenn bei der durchweg polygenetischen Fundierung der großen psychischen Volkskrankheiten erst noch zahlreiche Gene zu entdecken und Genwirkungen aufzudecken sind. Von vielen Seiten her bewegt man sich somit heute in unserem Fach auf Prävention und, genauer gesagt, Primärprävention zu.
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Joachim Klosterkötter
Primäre Prävention In der Bundesrepublik Deutschland hatte kürzlich das Regierungskabinett erstmals ein Gesetz (BT-Drucks. 2005) gebilligt, mit dessen Hilfe Gesundheit, Lebensqualität, Selbstbestimmung und Beschäftigungsfähigkeit durch gesundheitliche Aufklärung und Beratung sowie durch Leistungen zur gesundheitlichen Prävention altersgerecht erhalten und gestärkt werden sollen. Dem Auftreten von Krankheiten und ihrer Verschlimmerung will man entgegenwirken, Einschränkung der Erwerbsfähigkeit sowie der Eintritt von krankheitsbedingter Behinderung oder Pflegebedürftigkeit sowie deren Verschlimmerung sollen vermieden oder verzögert werden. Gesundheitliche Prävention im Rahmen dieser Zwecksetzung ist: 1. Vorbeugung des erstmaligen Auftretens von Krankheiten (primäre Prävention); 2. Früherkennung von symptomlosen Krankheitsvor- und -frühstadien (sekundäre Prävention); 3. Verhütung der Verschlimmerung von Erkrankungen und Behinderungen sowie Vorbeugung von Folgeerkrankungen (tertiäre Prävention); 4. Aufbau von individuellen Fähigkeiten sowie gesundheitsförderlichen Strukturen, um das Maß an Selbstbestimmung über die Gesundheit zu erhöhen (Gesundheitsförderung). Wer diesen sowohl auf somatische als auch auf psychische Erkrankungen bezogenen Gesetzestext zur Kenntnis nimmt, merkt sogleich, dass es ganz vorrangig um primäre Prävention und Gesundheitsförderung geht. Aufklärung über Fertigkeiten zum individuellen Umgang mit Gesundheitsrisiken und -belastungen vor Krankheitseintritt, Unterstützung bei der Veränderung individueller gesundheitsbezogener Verhaltensweisen und medizinische Maßnahmen zur Abwehr von Gesundheitsrisiken und -belastungen werden als mögliche Maßnahmen primärer Prävention benannt. Früherkennungsuntersuchungen und Aufklärung sowie Beratung über deren Inanspruchnahme, ihren möglichen Nutzen oder auch Schaden hat man dagegen nach dem Gesetzestext schon der sekundären Prävention zuzurechnen, bei der die jeweilige Erkrankung definitionsgemäß bereits eingetreten sein soll. Durch den Vorrang der primärpräventiven Maßnahmen insbesondere in den geradezu philosophisch als „Lebenswelten“ bezeichneten sozialen Systemen des Wohnens, Arbeitens, Lernens, der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports und des Spielens werden deren Träger zu den eigentlichen Adressaten des Gesetzes. Hätte man sich dagegen den aktuellen Wissensstand besser zu eigen gemacht und innerhalb der primären Prävention so, wie das die Weltgesundheitsorganisation im Hinblick auf die psychischen Erkrankungen tut, noch einmal zwischen universaler, selektiver und indizierter Prävention differenziert, wäre auch das medizinische System mit den nur darin gegebenen wissenschaftlichen Entwicklungs- und Überprüfungsmöglichkeiten effektiver Interventionen stärker mit ins Spiel gekommen, als im jetzigen deutschen Gesetzestext.
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Abb. 18.1. Ansätze der Prävention (Mrazek u. Haggerty 1994).
Universale Prävention Der universale Ansatz der primären Prävention ist dadurch definiert, dass er sich auf die Allgemeinbevölkerung oder bestimmte Bevölkerungsteile bezieht, unabhängig davon, ob bei den erreichten Personen ein besonderes Erkrankungsrisiko vorliegt oder nicht. Reihenimpfungen oder Trinkwasseroptimierungen können als Beispiele für universale Prävention aus der Körpermedizin gelten, Optimierungen der pränatalen Vor- und Fürsorge etwa wären auch für die Verhütung einer ganzen Reihe von psychischen Erkrankungen relevant. Der aktuelle Bericht der Gesundheitsorganisation zur Prävention mentaler Störungen im Hinblick auf die effektiven Interventionen, die bereits zur Verfügung stehen, und auch auf die politischen Umsetzungsstrategien führt bereits mehrere Programme der universalen Prävention mit an. Dazu gehören beispielsweise auch multimodale Schulprogramme zur Verhütung von Aggressivität und Verhaltensstörungen oder Familienberatungsstrategien zur Verhinderung depressiver Symptomatologie. Problematisch bleibt hierbei allerdings immer der doch auf jeden Fall gerade auch angesichts der zu tragenden Kosten zu fordernde Effektivitätsnachweis, wenn die jeweilige Erkrankung bei Mitgliedern der Allgemeinbevölkerung nur eine sehr geringe Inzidenz besitzt (Cuijpers 2003). So müssten beispielsweise bei der noch vergleichsweise häufig auftretenden Major Depression immer noch mehr als 60.000 Fälle für eine Evaluationsstudie mit Experimental- und Kontrollgruppe gewonnen werden, um eine Reduktion neuer Krankheitsmanifestationen von nur 15 % nachweisen zu können.
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Joachim Klosterkötter
Tabelle 18.1. Universale Prävention.
Ziel
=>
Reduzierung der Inzidenz neuer Krankheitsfälle
Bezug
=>
Allgemeinbevölkerung oder Bevölkerungsteile, unabhängig vom jeweiligen Erkrankungsrisiko
Strategien
=>
Schulprogramme, Massenmedienkampagnen, Reihenimpfungen, Trinkwasseroptimierung etc.
Probleme a) allgemein
=>
Effektivitätsnachweis und Kosten
b)
=>
•
bei psychischen Störungen
•
•
Mangel an störungsspezifischen Strategien (z.B. Schwangerschafts- und Geburtsvorsorge, neuroprotektive Substanzen) Effektivitätsnachweis bei geringer Inzidenz (Reduktionsnachweis neuer Fälle um nur 15 % würde z.B. bei Major Depression – Jahresinzidenz 1,7 % – in Experimental- und Kontrollgruppe je 30.211 Fälle verlangen) Gesundheitsökonomischer Benefit
Selektive Prävention Der selektive Ansatz der primären Prävention zielt dagegen auf Individuen oder Subgruppen der Bevölkerung, bei denen das Risiko für die Entwicklung der betreffenden psychischen Erkrankungen aufgrund von biologischen, psychologischen oder sozialen Faktoren signifikant höher als im Durchschnitt der Allgemeinbevölkerung anzusetzen ist. Zahlreiche Programme der Körpermedizin verfolgen seit vielen Jahren diese Strategie, beim Nachweis von Risikofaktoren beispielsweise für Herzinfarkt oder Schlaganfall Maßnahmen anzubieten, die den tatsächlichen Eintritt solcher Krankheiten verhindern sollen. Im Hinblick auf psychische Störungen lassen sich beispielsweise Interventionsangebote zur Vermeidung von Major Depression nach Partnerverlust oder zur Entwicklungs-verhinderung von eigenen psychischen Störungen bei Kindern oder sonstigen Verwandten von bereits Erkrankten diesem Typus der Primärprävention zuordnen. Fast Tag für Tag werden derzeit insbesondere in der molekulargenetischen und neurobiologischen Ursachenforschung neue mögliche Risikofaktoren und Vulnerabilitätsindikatoren identifiziert und auf ihre tatsächliche Vorhersagekraft für den Krankheitsausbruch hin zu überprüfen versucht. Einzelne Faktoren wie beispielsweise die neu entdeckten Dispositionsgene für Schizophrenie erhöhen aber das Erkrankungsrisiko nur sehr gering und man muss abwarten, ob auf dem Wege der
Auf dem Weg zu einer präventiven Psychiatrie
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Risikoanreicherung durch Kombinationen unterschiedlicher biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren schließlich doch eine Vorhersagekraft für die jeweilige Erkrankung erreichbar wird, die Effektivitätsnachweise für selektive Präventionen erlaubt. Tabelle 18.2. Selektive Prävention.
Ziel
=>
Reduzierung der Inzidenz neuer Krankheitsfälle
Bezug
=>
Gruppen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko, jedoch ohne bisherige Krankheitsentwicklung
Strategien a) in der somatischen Medizin
=>
Zahlreiche auf Risikofaktoren gestützte Programme wie Infarkt-, Hochdruck- oder Tumorprophylaxe etc.
b)
=>
Angebote zur Vermeidung von Major Depression nach Partnerverlust, von Postpartum-Depression bei Schwangeren, von posttraumatischen Belastungsstörungen etc., Frühförderprogramme, Angebote an Kinder oder sonstige Verwandte von psychisch Kranken
=>
Sehr niedrige Spezifität aller bekannten Risikofaktoren, keiner allein wirksam, jeder erklärt nur wenig Varianz, relevante Kombinationen unbekannt; Effektivitätsnachweis wegen geringer Inzidenz in überschaubaren Zeiträumen statistisch schwierig und unökonomisch
bei psychischen Störungen
Probleme bei psychischen Störungen
Indizierte Prävention Dieser Ansatz ist nach der von Mrazek und Haggerty (1994) übernommenen Kategorisierung durch die Weltgesundheitsorganisation ebenfalls noch der Primärprävention zuzurechnen, während man ihn im Kontext des deutschen Präventionsgesetzes wohl eher schon als sekundäre Prävention ansprechen müsste. Er wendet sich nämlich an solche Personen, die durchaus schon feststellbare, aber noch minimale prodromale oder unterschwellige Symptome oder Zeichen einer psychischen Erkrankung bieten, ohne jedoch zu dieser Zeit bereits ihre Diagnosekriterien zu erfüllen. Würde demnach eine erfolgreiche Intervention den Übergang in das diagnoserelevante Vollbild diese Störung verhindern können, wäre darin ebenfalls ein Beitrag zur Reduzierung der Inzidenz neuer Krankheitsfälle im Sinne primärer Prävention zu sehen. Der Vorteil, den es mit sich bringt, erste Symptombildungen
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Joachim Klosterkötter
mit einzubeziehen, liegt gerade für psychische Erkrankungen auf der Hand. So lässt sich nämlich eine Risikoanreicherung erzielen, die bereits in überschaubaren Zeiträumen zu ausreichend vielen Krankheitsmanifestationen führt, um die Effektivität der jeweils angebotenen Interventionen auch tatsächlich überprüfen zu können. Dementsprechend gibt es denn auch bereits einige erfolgreiche Studien zu indizierten Präventionen beispielsweise durch kognitive Verhaltenstherapie bei 9– 10jährigen Schulkindern mit subklinischer Depression oder bei Schulkindern mit subklinischen Angstsymptomen (Clarke et al. 1995, 2001; Dadds et al. 1997) und alle weiteren, derzeit noch laufenden aussichtsreichen Großprojekte entsprechen ebenfalls diesem Typus der Prävention.
Tabelle 18.3. Indizierte Prävention.
Ziel
=>
Reduzierung der Inzidenz neuer Krankheitsfälle
Bezug
=>
Gruppen mit einigen Symptomen der Krankheit, jedoch noch ohne Erfüllung der Diagnosekriterien
Strategien a) allgemein
=>
Zahlreiche Programme der internistischen sowie chirurgischen Medizin u.a.
b)
=>
Kognitive Verhaltenstherapie bei 9– 10jährigen Schulkindern mit subklinischer Depression (Clarke et al. 1995), bei 13– 18jährigen mit subklinischer Depression und einem in den letzten 12 Monaten wegen Major Depression therapierten Elternteil (Clarke et al. 2001), bei Schulkindern mit subklinischen Angstsymptomen (Dadds et al. 1997); Pilotstudien im initialen Prodrom psychotischer Störungen, bei leichter kognitiver Störung u.a.
=>
Effektivitätsnachweis wegen höherer Inzidenz in überschaubaren Zeiträumen möglich; schlechtere Präventionschancen wegen schon angelaufener Störung, kleinster Focus im Vergleich zur selektiven und zur universalen Prävention
bei psychischen Störungen
Vor- und Nachteile
Auf dem Weg zu einer präventiven Psychiatrie
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Ausblick Aus allen deutschen Kompetenznetzen, die sich auf psychische Erkrankungen beziehen, sind demnächst auch Präventionsergebnisse zu erwarten. Erfolgreich scheinen beispielsweise die Bemühungen um eine indizierte Prävention von Suizidalität und Depressionen im Rahmen des entsprechenden Kompetenznetzes zu sein, die die europäische Kommission inzwischen zur Förderung einer „Alliance against Depression“ mit 18 Partnern aus 16 europäischen Ländern veranlasst haben. Start Awareness-Programm, Checklistenverteilung an Adressaten, Übermittlung von Checklistenrisikopersonen an Früherkennungszentren
Anwendung Früherkennungsinventar in den Zentren, erwartete Rekrutierung von 1.250 Risikopersonen in psychosefernen Prodromen über zweieinhalb Jahre
Anwendung Früherkennungsinventar in den Zentren, erwartete Rekrutierung von ca. 650 Risikopersonen in psychosenahen Prodromen über drei Jahre, Follow- up über zwei Jahre
Ende Awareness-Programm, Prä-/PostVer-gleiche hinsichtlich Zuweisung (Wege, Anzahl Dauer)
Abb. 18.2. Projektverbund „Früherkennung und Frühintervention“ – Gesamtprogramm
In Kürze wird sich auch zeigen, ob und inwieweit der Projektverbund „Früherkennung und Frühintervention“ innerhalb des Kompetenznetzes Schizophrenie die Ziele seines Awareness-Programms und seiner beiden groß angelegten multizentrischen Studien zur indizierten Prävention einmal im psychosefernen und zum anderen im psychosenahen Prodrom erreichen konnte (Bechdolf et al. 2005; Häfner et al. 2004). Parallel dazu ließ sich auch hier schon vor einigen Jahren in Form der „European Prediction of Psychosis Study“ eine transnationale multizentrische Aktivität in Gang bringen, die die Implementierbarkeit eines einheitlichen Präventionsprogrammes europaweit überprüfen und vorbereiten soll (Klosterkötter et al. 2005). Wie lange Zeit es noch in Anspruch nehmen wird, bis sich die Präventionsmöglichkeit psychischer Erkrankungen wirklich voll beurteilen lässt, ist bisher nicht mit evidenzbasierten Argumenten prognostizierbar. Sicher scheint aber immerhin schon soviel zu sein, dass weder die Versorgungs- noch die Ursachenfor-
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Joachim Klosterkötter
schung den Weg hin zu einer präventiven Psychiatrie so schnell wieder verlassen werden. Ganz im Gegenteil dürften Primärprävention und Gesundheitsförderung noch über viele Jahre maßgeblich Zielsetzungen unseres Fachs bleiben.
Abb. 18.3. European Prediction of Psychosis Study.
In den Früherkennungszentren, die im Zuge dieser deutschen und europäischen Initiativen, aber genauso auch in Australien, den Vereinigten Staaten, Kanada und anderen Ländern entstanden sind, holen sich überwiegend junge, noch in der Entwicklung befindliche Menschen und ihre Familien Rat. Um ihnen gerecht werden zu können, bedarf es einer sehr sorgfältigen und einfühlsamen Beschäftigung mit der individuellen Lebenssituation vor dem Hintergrund der jeweiligen Biografie.
Literatur Bechdolf A, Wagner M, Kühn K-U et al (2005) Interventions in the initial prodromal states of psychosis in Germany: Concept and recruitment. Br J Psychiatry (in press) BT-Drucks 15/4833 vom 15.02.2005. Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention. http://dip.bundestag.de/btd/15/048/1504833.pdf Clarke GN, Hawkins W, Murphy M (1995) Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: a randomized trial of a group cognitive intervention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 312–321 Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F et al (2001) A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Arch Gen Psychiatry 58: 1127–1134
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Cuijpers P (2003) Examining the Effects of Prevention Programs on the Incidence of New Cases of Mental Disorders: The Lack of Statistical Power. Am J Psychiatry 160: 1385– 1391 Dadds MR, Spence SH, Holland DE, Barrett PM, Laurens KR (1997) Prevention and early intervention for anxiety disorders: a controlled trial. J Consult Clin Psychol 65: 627– 635 Häfner H, Maurer K, Ruhrmann S (2004) Early detection and secondary prevention of psychosis: facts and visions. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 254: 117–128 Klosterkötter J, Ruhrmann S, Schultze-Lutter F et al (2005) EPOS – The European Prediction of Psychosis Study. Integrating early recognition and intervention in Europe. World Psychiatry (in press) Mrazek PJ, Haggerty RJ (1994) Reducing risks for mental disorders: Frontiers for preventive intervention research. National Academy Press, Washington WHO (2004) Prevention of Mental Disorders. Effective Interventions and Policy Options. Summary Report. World Health Organization, Geneva http://www.who.int/mental_health/evidence/en/Prevention_of_Mental_Disorders.pdf
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Brücken zwischen Neurobiologie und Anthropologie Andreas Heinz
Anthropologie als Wissenschaft vom Menschen ist für die psychiatrische Theoriebildung wichtig und zwar auch jenseits einer Betrachtung der einzelnen Schulen, die sich explizit auf eine Anthropologie beriefen (Bilz 1971; Binswanger 1961). Dies zum einen deshalb, weil jede Krankheitsdefinition Bezug nehmen muss auf ein Verständnis des gesunden Menschen. Zum anderen aber auch deshalb, weil anthropologische Grundannahmen, die sich im Gefolge der Übernahme evolutionärer Ideen in Psychiatrie und Neurologie bildeten, zu Beginn des 20. Jahrhunderts die Interpretation schizophrener Erlebnisweisen prägten. Sie bedürfen heute jedoch selbst wiederum einer Kritik bedürfen, die sich auf die anthropologischen Teildisziplinen der Linguistik, Ethnologie und Primatenforschung stützen kann.
Im ersten Teil der folgenden Abhandlung soll kurz auf das zu Beginn des 20. Jahrhunderts weitgehend gültige Verständnis des Menschen und seiner stammesgeschichtlichen Entwicklung eingegangen werden, das in den klassischen Schizophrenietheorien seinen Ausdruck findet; auf seine kritische Reflektion folgt dann eine Rekonstruktion der Bedeutung anthropologischer Grundannahmen für das postmoderne Krankheitsverständnis in der Psychiatrie.
Degeneration und Evolution Zu Beginn des 20. Jahrhunderts entstand nicht nur die bis heute prägende Einteilung psychischer Krankheiten durch die klassischen Werke von Kraepelin (1913) und Bleuler (1930), die Zeit war ebenfalls geprägt durch den Versuch, zu einem einheitlichen Verständnis der menschlichen Entwicklung zu gelangen. Die hierbei zur Anwendung kommenden anthropologischen Grundannahmen werden häufig durch den Streit verschiedener psychiatrischer Schulen verschleiert, trotz aller Differenzen im Detail erscheinen sie im historischen Rückblick jedoch erstaunlich homogen. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass es sich hier um Grundannahmen handelt, die das Welt- und Menschenbild einer ganzen Zeit prägten. So finden sich diese Grundannahmen in fast klassischer Form in einem Text von Adolf Loos, einem Begründer der modernen Architektur, der als Avantgardist und Freund des Dadaisten Tzara und der Tänzerin Josephine Baker eigentlich unverdächtig ist, psychiatrische Theorienbildung zu betreiben. In seinem 1908 veröffentlichten Essay „Ornament und Verbrechen“ schildert Loos die damals fast unhinterfragt gültigen anthropologischen Grundannahmen
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der Zeit: „Der menschliche Embryo macht im Mutterleibe alle Entwicklungsphasen des Tierreiches durch. Wenn der Mensch geboren wird, sind seine Sinneseindrücke gleich denen eines neugeborenen Hundes. Seine Kindheit durchläuft alle Wandlungen, die der Geschichte der Menschheit entsprechen. Mit zwei Jahren sieht er wie ein Papua, mit vier Jahren wie ein Germane, mit sechs Jahren wie Sokrates, mit acht Jahren wie Voltaire. [...] Das Kind ist amoralisch. Der Papua ist es für uns auch. Der Papua schlachtet seine Feinde ab und verzehrt sie. Er ist kein Verbrecher. Wenn aber der moderne Mensch jemanden abschlachtet und verzehrt, so ist er ein Verbrecher oder ein Degenerierter. Der Papua tätowiert seine Haut, sein Boot, sein Ruder, kurz alles, was ihm erreichbar ist. Er ist kein Verbrecher. Der moderne Mensch, der sich tätowiert, ist ein Verbrecher oder ein Degenerierter. Es gibt Gefängnisse, in denen 80 Prozent der Häftlinge Tätowierungen aufweisen. Die Tätowierten, die nicht in Haft sind, sind latente Verbrecher oder degenerierte Aristokraten. Wenn ein Tätowierter in Freiheit stirbt, so ist er eben einige Jahre, bevor er einen Mord verübt hat, gestorben“. Trotz der polemischen Zuspitzung ist hier pointiert all das zusammengefasst, was das Denken von Jackson (1884), aber auch von Freud (1911), Bleuler (1906), Jung (1938) und, kurz vor seinem Tod, auch des späten Kraepelins (1920) charakterisierte. War noch im 19. Jahrhundert die vorherrschende Ansicht, dass Gott den Menschen perfekt geschaffen habe und dass es in der Folge zu einer Degeneration unterschiedlichen Ausmaßes und unterschiedlicher Schwere gekommen sei, so hatte Darwins Entdeckung der Evolution die Verhältnisse umgekehrt. Die höchste Blüte des menschlichen Geistes ergibt sich demnach erst mit der geschichtlichen Entwicklung zum modernen Menschen, während der Gedanke der Degeneration (auch als Dissolution oder Regression bezeichnet) zur Erklärung psychischer und neurologischer Erkrankungen bewahrt wurde. Jackson hat dieses Paradigma am Ende des 19. Jahrhunderts als einer der ersten mustergültig formuliert, als er postulierte, dass das Gehirn evolutionär aufgebaut sei und dass die phylogenetisch älteren Zentren an die stammesgeschichtlich jüngeren und komplexeren Zentren Informationen liefern und wiederum in ihrer Tätigkeit von den komplexeren Zentren gehemmt werden. Der Prozess der Krankheit beginnt nun bei Jackson immer in den komplexesten Zentren und führt zu einem Ausfall dieser störanfälligen Hirnregionen, was sich als Negativsymptomatik manifestiere (Jackson 1884). Sekundär kommt es dann laut Jackson zu einer Enthemmung der phylogenetisch älteren Zentren, deren stammesgeschichtlich überholte und inadäquate Reaktionsweisen sich als Positivsymptomatik manifestieren sollen (Abb. 19.1). Dieses Modell, in dem von unten nach oben gemeldet und von oben nach unten gehemmt wird, erwies sich in der Folgezeit als neurobiologisch ausgesprochen fruchtbar und kann beispielsweise dazu dienen, eine spastische Parese in Folge eines Schlaganfalles als komplexe Störung zu definieren, die aus Positiv- und Negativsymptomatik zusammengesetzt ist: als Negativsymptomatik gilt dann die Lähmung durch Ausfall der Pyramidenbahn und als Positivsymptomatik die Enthemmung „primitiver“ Regelkreise auf spinaler Ebene.
Brücken zwischen Neurobiologie und Anthropologie
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Störung evolutionär höchster Zentren enthemmt
Evolutionär primitivere Zentren
Jackson, 1884 Freud, 1911 Weinberger, 1987
Abb. 19.1. Das auf Jackson zurückgehende Modell der Entstehung von Positiv- und Negativsymptomatik bei schizophrenen Psychosen. Der (primäre) Verlust der evolutionär jüngsten und komplexesten Hirnzentren (z.B. im frontalen Kortex) soll zur Negativsymptomatik führen, beispielsweise zur Störung des Sekundärprozesses im Sinne des rationalen Denkens. Die Enthemmung evolutionär älterer Hirnzentren manifestiere sich dagegen als primärprozesshaftes Wunschdenken (Heinz 2002).
Allerdings ist Jacksons Modell zu starr, da es eine Inhibition immer nur von den phylogenetisch jüngeren in Richtung der phylogenetisch älteren Zentren zulässt. Der Grund hierfür ist weniger in den neurobiologischen Gegebenheiten, als vielmehr in den Anforderungen des vereinheitlichten Systems zu suchen: Denn Jackson wollte beweisen, dass die Schwere der Erkrankung immer mit der Tiefe des evolutionären Abbaus parallel geht, und dass diese sich deshalb immer an der Primitivität der Positivsymptomatik ablesen lasse. Jackson postulierte deshalb, dass dieser Abbau zum einen immer bei den phylogenetisch jüngsten und komplexesten Zentren beginnt und zum anderen, dass das jeweils evolutionär ältere Zentrum enthemmt wird. Eine durchaus plausible primäre Störung älterer Hirnzentren oder gar eine Hemmung jüngerer Hirnzentren durch phylogenetisch ältere darf aber in diesem Modell nicht vorkommen. Denn wenn beispielsweise ein phylogenetisch älteres Zentrum im Hirnstamm einen hemmenden Einfluss auf den Kortex ausüben würde, so könnte eine Hirnstammläsion zu einer Enthemmung kortikaler Funktionen führen, und die Positivsymptomatik wäre in diesem Fall nicht als Manifestation stammesgeschichtlich überholter Verhaltensschablonen zu interpretieren, da es sich ja um eine Enthemmung komplexer kortikaler Rindenfelder handelt. Nun sind solche Vorgänge beispielsweise bei der Entstehung akustischer Halluzinationen durchaus plausibel (Dierks 1999) und wurden bereits von Kraepelin (1920) als möglich angesehen, was zeigt, dass Jacksons Entwicklungsmodell weniger einer umfassenden Einordnung aller empirisch nachweisbaren Störungen des Gehirns als vielmehr einer etwas schematischen Systematisierung diente, die es erlauben sollte, sogenannte positive Symptome jeweils zweifelsfrei einem vermeintlich enthemmten, evolutionär primitiven Zentrum zuordnen zu können (Heinz 2002).
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Eine weitere, zeitgeschichtlich weitgehend geteilte Grundannahme bildet die Hypothese, dass sich die stammesgeschichtliche Entwicklung im Verlauf der Ontogenese in verkürzter Form wiederholt. Diese Behauptung, die heute eigentlich nur für bestimmte Phasen der intrauterinen Entwicklung ihre Gültigkeit bewahrt hat, führte zu teilweise wilden Spekulationen über die beobachtete oder konstruierte Analogie von Entwicklungsstadien des Kindes mit den stammesgeschichtlichen Vorläufern des modernen Menschen. Da aber die stammesgeschichtlichen Vorläufer einer direkten Beobachtung nicht zugänglich waren, behalf man sich kurzerhand mit der Annahme, dass die um die Jahrhundertwende kolonisierten Völker außerhalb Europas als Vertreter der stammesgeschichtlichen Vorfahren des modernen Menschen gelten könnten. Dieser Ansatz verleugnet natürlich die Tatsache, dass die Kolonialvölker eine ebenso lange Entwicklungsgeschichte hinter sich hatten wie ihre europäischen Kolonisatoren. Der Ansatz hat sich auch in der weiteren ethnologischen Forschung als unhaltbar erwiesen (Heinz 1998). Dennoch war diese Annahme für die psychiatrische und psychoanalytische Theoriebildung zu Beginn des 20. Jahrhunderts stilprägend. So postulierte beispielsweise Freud im Jahr 1913 in Totem und Tabu, dass das magische Denken dem kindlichen Entwicklungsstadium des Narzissmus entspräche. Bezüglich der schizophrenen Psychosen postulierte Freud, dass bei ihnen die Regression auf das früheste Entwicklungsstadium des Neugeborenen, den Zustand des Autoerotismus, zurückkehre, in dem keine einheitliche Organisation des Ichs oder der Wahrnehmung der Außenwelt ausgebildet sei (Freud 1911). Freud stand damals in engem Kontakt mit Bleuler, der zwar das Konzept übernahm, es allerdings um den umstrittenen Begriff der Erotik kürzte und so das Kunstwort des Autismus prägte (Bleuler 1911). Ähnlich wie bei Jackson wird die Schizophrenie als schwere Geisteskrankheit und somit als Ausfall einer evolutionär jungen, komplexen Funktion, in diesem Fall des rationalen Denkens, verstanden, die zum Rückschritt auf ein primär prozesshaftes Wunschdenken führt. Allerdings vermieden Freud und Bleuler eine Zuordnung dieser evolutionär konstruierten Hirnfunktionen zu bestimmten, anatomisch lokalisierbaren Hirnzentren. Gemeinsam aber war allen diesen Konstruktionen die Annahme, dass es eine unilineare Entwicklung hin zum modernen abendländischen Menschen gegeben habe, und dass diese Entwicklung durch psychische Erkrankungen bedroht ist, die sich als Degeneration, Dissolution oder Regression manifestieren und zu sozial auffälligem und abweichendem Verhalten führen. Der Architekt Loos (1908) reflektiert dieses Grundwissen der Zeit mit folgenden Worten: „Was aber beim Papua und beim Kinde natürlich ist, ist beim modernen Menschen eine Degenerationserscheinung“. Auch wenn die einzelnen Modelle der Degeneration bzw. des krankhaften evolutionären Rückschrittes durchaus variierten und sich damit langwierige Auseinandersetzungen über die Bedeutung biologischer versus psychodynamischer Faktoren im Krankheitsgeschehen ergaben, so war doch gemeinsames Kennzeichen aller dieser klassischen Theorien die Hierarchiebildung, die evolutionär junge und komplexe Funktionen als besonders störanfällig versteht und Krankheit als evolutionären Rückschritt auf primitivere Erscheinungsweisen interpretiert, die sich beim Kind, beim vermeintlichen „Wilden“ oder gar im Tierreich finden lassen sollen.
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Zu Ende des 19. Jahrhunderts zeigte Jacksons Modell noch offen die Züge seiner sozialen Konstruktion, denn Jackson verglich den Ausfall der höchsten Hirnzentren mit dem Verlust der Regierung und damit der fähigsten Männer Englands, der der Negativsymptomatik vergleichbar sei, während die Enthemmung der evolutionär älteren Hirnzentren der Anarchie des Volkes entspräche, das dann durch die Regierung nicht mehr kontrolliert würde und der Positivsymptomatik vergleichbar sei (Jackson 1884). Heute ist Jacksons Modell in der Regel seiner sozialen Implikation entkleidet und findet sich so im Kernbereich auch der modernen Theoriebildung zur Entstehung schizophrener Psychosen, wenn beispielsweise Weinberger die Negativsymptomatik durch eine Störung des Frontalhirns erklärt, das als höchstes Steuerungsorgan die „exekutiven“ Funktionen der Handlungskontrolle regulieren soll, während die sekundäre Enthemmung der dopaminergen Neurotransmission im phylogenetisch alten Striatum sich als Positivsymptomatik manifestiere (Weinberger 1987). Allerdings wird die frühe Störung nicht mehr wie bei Freud im nachgeburtlichen Stadium des Autoerotismus, sondern wird als intrauterine Migrationsstörung temporolimbischer Neurone verstanden. Wie neurobiologisch vereinfachend derartige Schizophreniemodelle auch sein mögen, so geeignet erscheinen sie doch, zumindest Teilaspekte einer Störung kortikal-striatothalamischer Regelkreise zu beschreiben (Heinz u. Weinberger 2000). Wie also stellen sich die anthropologischen Grundannahmen aus heutiger Sicht dar?
Anthropologische Kritik an den klassischen Schizophrenietheorien Im anglo-amerikanischen Kontext versteht sich Anthropologie als Wissenschaft vom Menschen mit den Teildisziplinen der Archäologie, Ethnologie, Linguistik und Primatenkunde. Damit wird dem Menschen als biologischem, geschichtlich geprägtem, sozial lebendem und sprachlich verfasstem Wesen Rechnung getragen. Anhand dieser vier Aspekte sollen die klassischen Schizophrenietheorien kurz reflektiert werden. Neurobiologisch ist die Annahme, dass phylogenetisch jüngere Hirnzentren die stammesgeschichtlich älteren Zentren inhibieren, im Einzelfall durchaus bestätigt worden. Neben dem bereits erwähnten Beispiel der Enthemmung spinaler Eigenreflexe beim Schlaganfall können aktuelle Erkenntnisse aus der Schizophrenieforschung zitiert werden, nach denen eine entwicklungsgeschichtlich frühe (neonatale) Läsion, allerdings nicht des frontalen, sondern des temporo-limbischen Kortex, postpubertär zu einer Enthemmung der striären dopaminergen Neurotransmission führt (Heinz u. Weinberger 2000; Weinberger u. Lipska 1995). Sesack und Carr konnten zeigen, dass tatsächlich glutamaterge Projektionsbahnen vom frontalen Kortex zum Hirnstamm mit GABAergen Interneuronen synaptische Verbindungen eingehen, die wiederum dopaminerge Neurone im Hirnstamm (ventrales tegmentales Areal/Substantia nigra) inhibieren (Sesack u. Carr 2002). Die Stimulation des präfrontalen Kortex, beispielsweise unter Stressbedingungen, kann so beim Gesunden zu einer Inhibition der striären Dopaminfreisetzung führen (Abb. 19.2). Demgegenüber kann bei schizophrenen Pa-
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tienten mit temporolimbisch-präfrontaler Fehlvernetzung ein Glutamatmangel im frontalen Kortex zu einer Enthemmung der striären dopaminergen Neurotransmission beitragen, die in der akuten Psychose beobachtet wurde (Abi Dargham et al. 2000).
Glutamat stimuliert
GABA inhibiert
Substantia nigra (DA) Locus coeruleus (NA) Raphekerne (5-HT)
Abb. 19.2. Aktuelle neurobiologische Modelle schizophrener Psychosen weisen immer noch Ähnlichkeit mit Jacksons Konzept von 1884 auf. Wiederum soll eine Störung komplexer kortikaler Hirnzentren, beispielsweise eine entwicklungsgeschichtlich früh erworbene temporolimbisch-frontale Fehlvernetzung einerseits zu einem kortikalen Ungleichgewicht zwischen exzitatorischer glutamaterger und inhibitorischer GABAerger Neurotransmission führen, die sich als Störung exekutiver Funktionen im Sinne der Negativsymptomatik manifestiert. Andererseits soll eine Störung der im frontalen Kortex entspringenden glutamatergen Projektionsbahnen (schattierter breiter Pfeil) zu den dopaminergen Neuronen im Hirnstamm (ventrales tegmentales Areal/Substantia nigra) zu einer verminderten Stimulation inhibitorischer GABAerger Interneurone (schattierter kleiner Pfeil in der Mitte) führen, die die Dopaminfreisetzung im (limbischen) Striatum vor allem unter Stressbedingungen enthemmt (aufsteigende dunkle Pfeile) und so zur Positivsymptomatik beiträgt (Sesack u. Carr 2002).
Zusätzlich gibt es offenbar direkte glutamaterg-dopaminerge synaptische Kontakte, durch die eine Aktivierung der präfrontalen glutamatergen Projektionsbahnen direkt zu einer Stimulation (und eben nicht zu einer Hemmung) dopaminerger Neurone im Hirnstamm führt, wobei hier offenbar vor allem dopaminerge Neuronen mit Rückprojektion in den frontalen Kortex betroffen sind (Sesack u. Carr 2002). Allein dieses Detail zeigt schon, dass die von Jackson imaginierte, streng hierarchische Anordnung des Gehirns mit Hemmung des jeweils primitiveren Hirnzentrums durch das übergeordnete Zentrum eine Abstraktion ist, die zwar geeignet ist, Einzelphänomene zu erklären, als dogmatisches Modell aber versagt.
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Kann nun die Enthemmung phylogenetisch älterer Hirnzentren wie z.B. des Striatums und die damit verbundene Dopaminfreisetzung in der akuten Psychose als Manifestation ontogenetisch oder phylogenetisch primitiver Verhaltensweisen verstanden werden? Dies wäre sicherlich nur berechtigt, wenn man davon ausginge, dass sich ältere Entwicklungsstufen des Menschen in quasi unveränderter Form in phylogenetisch älteren Hirnzentren konservieren. Da im Laufe der Evolution die Gehirnzentren jedoch umorganisiert werden und sich evolutionär jüngere Hirnzentren eben nicht einfach additiv den älteren auflagern, sondern – wie z.B. das Frontalhirn auf dem Riechhirn – sich aus den älteren Strukturen entwickeln, so ist eine simple Remanifestation phylogenetisch älterer Verhaltensweisen bei Enthemmung stammesgeschichtlich älterer Hirnzentren eigentlich nicht zu erwarten, da diese „älteren“ Zentren ebenfalls im Laufe der Evolution modifiziert wurden und nicht einfach starr die frühere Struktur beibehalten (Heinz 2002). Hinzu kommt, dass ein Rückgriff auf ontogenetisch frühere Verhaltensmuster auch anders als durch mechanistische Enthemmung „primitiver“ Hirnzentren verstanden werden kann, beispielsweise dann, wenn es sich im Sinne eines CopingMechanismus um einen Rückgriff auf von der Erkrankung noch weitgehend unbeeinflusste Problemlösestrategien handelt. Historisch sind die Versuche, psychotische Verhaltensweisen durch Vergleich mit phylogenetischen Vorläufern des modernen Menschen verständlich zu machen, an der empirischen ethnologischen Forschung gescheitert. Es war Malinowski (1955), der in Folge seiner Feldforschung während des Ersten Weltkriegs als einer der ersten darauf hinwies, dass die vermeintlich Primitiven eben keine irrational handelnden Menschen sind, sondern dass sie ihre den westlichen Reisenden oft unverständlich anmutenden Rituale nur dann praktizieren, wenn diese funktionell sinnvoll sind und beispielsweise der Beruhigung der Handelnden dienen. So würden magische Rituale nie beim Fischen in der Lagune zum Einsatz kommen, das mit einem vernachlässigbaren Risiko verbunden ist und jeweils nur eine geringe Beute bringt – während sie beim Hochseefischen regelmäßig eingesetzt werden, da hier der Ausgang ungewiss ist und man bei dieser Tätigkeit einerseits ertrinken, andererseits aber einen sehr großen Fang erzielen kann. In der Folge wiesen britische Anthropologen wie Evans-Pritchard (1937) darauf hin, dass magische Rituale durchaus rational strukturiert seien, der empirischen Erfahrung nie direkt widersprechen und für Europäer, wie für Evans-Pritchard selbst, durchaus einfühlbar und nachvollziehbar seien. Schließlich konnte der französische Ethnologe Lévi-Strauss in seinem Werk „Das wilde Denken“ (1968) zeigen, dass das vermeintlich „wilde“ Denken nicht primitiv, sondern durchaus komplex strukturiert ist und sich im wesentlichen durch eine Aneinanderreihung von Gegensatzpaaren auszeichnet, die zu einem komplexen System verwoben werden, in dem jeder Gegenstand der Welt seinen Platz findet. So kann in einem solchen System beispielsweise der Unterschied zwischen Sommer und Winter mit der Differenz zwischen Männern und Frauen oder zwischen den am Wasser und dem im Inland lebenden Klans verglichen und systematisch erfasst werden. Ähnlichkeitsbeziehungen bestehen in diesem System dann nicht zwischen einzelnen Elementen des Systems, beispielsweise dem Sommer und den Frauen oder den Land-Klans und den Männern, was verglichen wird sind markante Gegensatzpaa-
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re. Verglichen wird also die Differenz zwischen den Elementen des Systems, beispielsweise der Unterschied zwischen Männern und Frauen mit der Differenz zwischen Tag und Nacht oder der zwischen Sommer und Winter. Diese vergleichbaren Differenzen können aneinandergereiht werden (Abb. 19.3).
Frau
Frühling
-
-
Sommer
= Mann
Sommer
Klan 1
-
-
Klan 2
Art 1
Klans am Wasser
=
-
-
Totemtiere im Wasser
=
-
Winter
Herbst
-
Winter
-
=
Klans im Landesinneren
Klan 3
Art 2
-
Klan 4
-
Totemtiere auf dem Land
Art 3
-
Art 4
Abb. 19.3. Die Struktur nicht-europäischen Denkens ist laut Lévi-Strauss (1968) nicht primitiv, sondern durch Aneinanderreihung von Gegensatzpaaren strukturiert (in diesem Beispiel Männer versus Frauen, Sommer versus Winter etc.), die nicht durch inhaltliche Ähnlichkeit der einzelnen Elemente, sondern durch Vergleichbarkeit der Differenz („Männer unterscheiden sich ähnlich deutlich von Frauen wie der Sommer vom Winter“) definiert werden. Die Grundelemente dieser Gegensatzpaare (z.B. Sommer und Winter) können beliebig komplex unterteilt werden (z.B. in Frühling und Sommer versus Herbst und Winter) und mit anderen Unterelementen in Verbindung gesetzt werden, so dass schließlich jeder Gegenstand und jede relevante Handlung in der Welt einen Platz findet und durch ihr Gegenteil wie durch ihre Beziehung zu anderen Gegenständen definiert wird. Lévi-Strauss entnahm dieses Modell menschlichen Denkens zeitgenössischen linguistischen Theorien, in denen postuliert wurde, dass jede Sprache aus Wörtern besteht, die sich phonetisch durch hinreichend differente Laute auszeichnen müssen (z.B. Silbe „ba“ versus „pa“). Dabei wechseln die Laute je nach Sprache und müssen inhaltlich nicht mit dem bezeichneten Gegenstand übereinstimmen (z.B. heißt der „Bauer“ im Englischen „Peasant“); sie müssen sich aber hinreichend different von anderen Lauten unterscheiden, damit es nicht zu Verwechselungen mit anderen Worten kommt („Mauer“, „schlauer“ etc.). Entscheidend ist also das System hinreichend differenter (Laut- bzw. Kultur-)Elemente, nicht deren jeweilige Zuordnung in einer bestimmten Kultur oder Sprache. Sprechen und Denken in Gegensatzpaaren strukturiert so die Sicht der Welt.
Eine Aufsplitterung der Kategorien (beispielsweise des Sommers in Frühling und Sommer und des Winters in Herbst und Winter, der Inland-Klans in Jäger und Sammler und der am Meer lebenden Klans in Fischer und Netzebauer etc.) ergibt
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dann ein beliebig komplexes System mit verschiedenen Zellen, die einander zugeordnet werden können und erklären, warum sich der Klan der Fischer um Rituale kümmern muss, die beispielsweise im Frühling stattfinden. Interessanterweise finden sich derartige Welterklärungssysteme, in denen Differenzen einander gegenüber gestellt werden, auch in heutiger Zeit, so dass das Denken in Gegensatzpaaren durchaus eine anthropologische Grundkonstante des menschlichen Geistes sein könnte. Zumindest finden sich ähnliche Strukturen auch in den klassischen Schizophrenietheorien mit ihrer Entgegensetzung von rational versus psychotisch, reif versus primitiv, frei versus instinkthaft etc. (Abb. 19.4).
Struktur der Regressionstheorien Objektliebe
Realitätserkenntnis
Wahrheit
Narzissmus
Wunschdenken
Wahn
(Freud)
(Bleuer, Jung etc.)
(Bilz)
Freiheit
Wissenschaftler
Kulturmensch
formelhaftes Reagieren
Dichter
Primitiver
(Heinrich)
(Bleuler)
(Freud, Jung etc.)
domestiziertes Tier
höheres Hirnzentrum
Erwachsene
objektliebende Männer
Gesunder
Wildtier
niedrigeres Hirnzentrum
Kinder
narzisstische Frauen
Kranker
(Heinrich, Bilz)
(Jackson, Heinrich)
(Freud etc.)
(Freud)
Abb. 19.4. Die Struktur verschiedener Theorien zur Entstehung schizophrener Psychosen als Verlust des jeweils oben aufgeführten „höheren“ Funktionsniveaus (je nach Theorie der Objektliebe, Realitätserkenntnis, wahren Erkenntnis der Wirklichkeit etc. im Sinne der Negativsymptomatik), der zur Positivsymptomatik im Sinne einer Enthemmung der jeweils darunter angegebenen, vermeintlich primitiven Funktionszustände (Narzissmus, Wunschdenken, Wahn etc.) führen soll. Beim Vergleich mit Abbildung 19.3 wird deutlich, dass auch hier Gegensatzpaare gebildet werden, die allerdings im Unterschied zu den in Abbildung 19.3 geschilderten Modellen nicht durch ein zyklisches Zeitverständnis (Sommer folgt auf Winter, der wieder auf den Sommer etc.) gekennzeichnet sind, sondern durch ein vermeintlich lineares Forschreiten vom evolutionär „primitiveren“ zum phylogenetisch jüngeren und komplexeren Funktionszustand, der in der Psychose wieder verloren gehen (Negativsymptomatik) und zur Enthemmung der evolutionär älteren Funktionsweisen führen soll (Positivsymptomatik). Das Denken in Gegensatzpaaren erscheint als allgemein menschliche Strategie, komplexe Befunde in Erklärungsmodellen zu ordnen.
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Die klassischen Schizophrenietheorien lassen also strukturelle Ähnlichkeiten ausgerechnet zu jenen Theorien erkennen, die die anthropologisch versierten unter ihnen eigentlich beschreiben wollten – den Weltbildern der vermeintlich Primitiven. Das Denken in Gegensatzpaaren ist also offenbar kein Zeichen einer „primitiven“ Geistestätigkeit, sondern könnte als allgemein-menschliche Charakteristik gelten, die offenbar bis heute menschliches Denken über die Welt strukturieren kann. Mit diesen Überlegungen sind wir im Bereich der Linguistik angekommen, der auch Lévi-Strauss sein Modell der Differenzbildung entnahm und die in Zukunft vielleicht dazu dienen kann, nicht nur die Rede der Schizophrenen sondern auch das Reden über die Schizophrenie aufzuklären.
Anthropologische Modelle in modernen Krankheitstheorien Anthropologische Modelle unterliegen Krankheitstheorien in allen Disziplinen der Medizin, auch wenn dies im Alltag oft wenig präsent ist. Denn natürlich kann beispielsweise auch eine spastische oder schlaffe Parese nur definiert werden an Hand einer allgemein gültigen Beschreibung der normalen motorischen Funktion der betroffenen Gliedmaßen. Auch hier wird also implizit auf einen Begriff der Normalität menschlicher Fähigkeiten, in diesem Fall motorischer Aktionen, zurückgegriffen. Aber lässt sich ein solcher Begriff der Normalität auch für psychische Funktionen definieren, die sich auf Grund ihrer Komplexität und individuellen wie kulturellen Diversität einer Normierung zu entziehen scheinen? In dieser Frage wurden unterschiedliche Standpunkte vertreten. Boorse (1975, 1997) und Schramme (2000) suchen diese Frage zu bejahen und verweisen auf einfache psychische Funktionen, die im Sinne minimalistischer anthropologischer Grundannahmen als normale Fähigkeiten des Menschen definiert werden können. Diese Fähigkeiten sollen also durch die allgemeine Natur der Spezies Mensch bestimmt werden können. Da jedoch alle möglichen Funktionen bei individuellen Menschen verschieden ausgeprägt sind, soll nur eine Einschränkung solcher Funktionen Krankheitswert haben, die zur Verwirklichung des individuellen Überlebens oder der Reproduktion der Art notwendig sind. Die Kritik macht sich natürlich sofort an der Frage der Normierung menschlicher Verhaltensweisen fest. Auch wenn die Position beispielsweise von Schramme explizit darauf zielt, unterschiedliche menschliche Verhaltensweisen wie beispielsweise die Homosexualität zu entpathologisieren, so kommt bei der genannten Definition möglicherweise durch die Hintertür doch wieder eine gesellschaftliche Wertung zum Ausdruck – in diesem Falle durch das Kriterium der individuellbiologischen Reproduktion als entscheidendem Ziel menschlichen Lebens. Eine Gegenposition wurde von Culver und Gert (1982) bezogen. Sie benennt als Kriterium psychischer Krankheit das Leiden an einem Zustand, der für alle Menschen von Übel wäre, wie zum Beispiel Schmerzen bei Abwesenheit äußerer, aufrechterhaltender Ursachen, ein erhöhtes Risiko, zu sterben, sowie eine wesentliche Behinderung. Mit dem Kriterium des „Leids bei Abwesenheit einer aufrechterhaltenden äußeren Ursache“ ist eine Unterscheidung intendiert zwischen einem von
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außen verursachten leidvollen Zustand, z.B. während einer grausamen Behandlung, welcher quälend erlebt wird aber eben kein Kriterium einer Erkrankung ist, und einem leidvollen Zustand, beispielsweise in Folge der verletzenden Erfahrung, welcher im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung ja durchaus als Erkrankung verstanden wird. Nun ist offensichtlich, dass sich angesichts des Kriteriums der Behinderung, welche ja gegenüber einer noch normalen Funktionsfähigkeit abgegrenzt werden muss, wiederum die Frage nach der Definition natürlicher menschlicher Funktionen stellt. Das Problem der „Normierung“ menschlichen Verhaltens ist also offenbar nicht komplett zu umgehen. Interessant erscheint aber der Versuch von Culver und Gert, die Krankheitsdefinition stark an das Vorhandensein eines Leidenszustandes zu knüpfen. Da aber seelisches Leid manchmal schwer zu bestimmen ist und bestimmte psychische Erkrankungen, wie beispielsweise eine Manie, nicht von subjektivem Verhalten gekennzeichnet ist, stellt sich für Culver und Gert die Frage, wie ein für alle Menschen anzunehmender Leidenszustand definiert werden könnte. Culver und Gert (1982) versuchen, diese Frage über den Begriff des „Übels“ zu erklären und behaupten, dass es bestimmte Zustände gäbe wie Tod, Schmerz oder den Verlust von Freiheit und Freude, die jeder Mensch zu vermeiden sucht, solange nicht ganz besondere Gründe dafür vorliegen, sich anders zu verhalten. Diese Zustände seien also objektiv ein Übel, und das Vorliegen eines solches Übels bei Abwesenheit spezifischer aufrechterhaltender äußerer Ursachen definiere den Zustand der Krankheit, den sie mit „Malady“ bezeichnen. Manie wäre dann auf Grund des Freiheitsverlust, zum Beispiel als Verlust der Freiheit zu Trauern oder des erhöhten Risikos, bei selbstgefährdendem Verhalten zu sterben, als Krankheitszustand definiert. Gegen diese Definition ist eingewendet worden, dass dann beispielsweise eine Schwangerschaft, wenn sie mit Übelkeit und Schmerzen einhergeht, als Krankheit zu definieren sei, was von Culver und Gert durchaus bejaht wird. Die Frage ist hier nicht so trivial, wie sie klingen mag, da ja entschieden werden muss, ob Übelkeit und Schmerzen „normalerweise“ mit einer Schwangerschaft verbunden sind oder Ausdruck eines definierbaren Krankheitsprozesses sind. Aber selbst wenn sie nur Ausdruck eines „normalen“ Schwangerschaftsverlaufs wären, würden sie für Culver und Gert unter den Begriff der Krankheit fallen. So schwierig also im Einzelfall diese Definition sein kann, so hat sie doch ein interessantes Kriterium für sich – den Verweis auf die Perspektive des betroffenen Menschen unter Bezugnahme auf seine allgemeine Menschlichkeit. Nun soll ja explizit nicht einfach das subjektiv erlebte Leid Kriterium einer Krankheit sein, sondern das subjektiv erlebte Leid aufgrund eines Übels, das für jeden Menschen nachteilig wäre. Hier sind offensichtlich wieder starke Annahmen über die menschliche Natur von Nöten, um zu einer Krankheitsdefinition zu gelangen. Vielleicht wird es in Zukunft möglich sein, einfache kognitive und emotionale Grundfunktionen testpsychologisch und neurowissenschaftlich so reliabel zu definieren und so universell nachzuweisen, dass sie als „gesunde“ Grundausstattung der menschlichen Psyche benannt werden können und somit zur Definition einer krankheitsrelevanten Funktionsstörung taugen. Um jedoch der Gefahr einer wie immer sozial motivierten Normierung menschlichen Verhaltens zu entgehen,
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ist aber sicherlich ein starker Verweis auf die Perspektive des Betroffenen und sein subjektiv erlebtes Leid notwendig. Zudem könnten sich Schwierigkeiten bei der Frage ergeben, ob eine bestimmte Variation in der Ausprägung einer Funktion als positiv oder negativ zu werten ist. So wurde beispielsweise beschrieben, dass bei einer bestimmten genetischen Ausprägung der Catecholamin-O-Methyltransferase (COMT) der Dopaminabbau im präfrontalen Kortex verzögert ist, sodass es zu höheren Dopaminspiegeln und zu einer besseren Leistung des Arbeitsgedächtnisses kommt. Dies wäre also eigentlich ein positives Charakteristikum gesunden Verhaltens. Umgekehrt ist ein stärkerer Dopaminabbau nicht per se krankhaft, kann aber offenbar in Kombination mit weiteren Faktoren zu einer verstärkten Ausprägung von Arbeitsgedächtnisstörungen bei schizophrenen Personen beitragen (Egan et al. 2001). Es gibt allerdings Hinweise darauf, dass derselbe Genotyp, der zu einem verzögerten Dopaminabbau und einer erhöhten Leistung des Arbeitsgedächtnisses führt, auch mit einer verstärkten Aktivierung des präfrontalen Kortex bei Darbietung affektiv relevanter Bildreize verbunden ist. Dieser Befund könnte erklären, warum Personen mit diesem Genotyp ein etwas erhöhtes Risiko tragen, an einer affektiven oder Zwangsstörung zu erkranken (Smolka et al. 2005). Die natürliche Varianz von Genen ist selbstverständlich per se nicht als krankhaft zu werten, und das genannte Beispiel zeigt, dass biologisch definierbare Funktionen möglicherweise janusköpfig sind und für das betroffene Individuum Vorteile wie Nachteile bringen. Wie aber soll dann die Grenze zwischen gesunden und krankheitsrelevanten Funktionsvarianten gezogen werden? Wie das Beispiel der COMT zeigt, ist nicht zu erwarten, dass die neurowissenschaftliche Forschung diese Fragen grundsätzlich klären kann. Denn neurowissenschaftliche Forschung kann biologische Korrelate einfacher Funktionen nachweisen, deren Wertung als gesund oder krankheitsrelevant jedoch immer von einer Definition der relevanten menschlichen Funktionen und damit von zumindest minimalen anthropologischen Grundannahmen abhängt. Wir werden also weiter angewiesen sein auf diese expliziten oder impliziten Grundannahmen zu den wesentlichen Fähigkeiten des Menschen, die in einer Erkrankung psychiatrischer oder nicht-psychiatrischer Art verloren gehen und die das betroffene Individuum berechtigen, die Solidarität der Mitmenschen in Anspruch zu nehmen und medizinische Behandlung einfordern zu können. Ein Blick in die Geschichte sollte uns aber lehren, dass in diese anthropologischen Grundannahmen immer auch zeitgenössische Sichtweisen und Vorurteile einfließen, die sozial gefordertes oder gewünschtes Verhalten beschreiben. Wichtiger als eine letztgültige und potentiell immer dogmatische Setzung anthropologischer Grundannahmen zur Definition von Krankheit und Gesundheit erscheint daher die Reflektion unseres jeweiligen Menschenbildes, das alltägliches ärztliches Handeln in seinem gesellschaftlichen und gesetzlichen Rahmen leitet.
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Neurolyrik Tilo Kircher
Kennzeichen von Humansprache sind unter anderem komplexe syntaktische Strukturen und metaphorische Sprache. Die künstlerische Verwendung dieser Mittel kulminiert in der Lyrik. Es stellt sich die Frage, ob sich neuronale Korrelate von Lyrik darstellen lassen. In diesem Beitrag wird hierauf eingegangen und Beispiele für die Verarbeitung lyrischer Stilmittel durch bildgebende Verfahren aufgezeigt sowie mögliche Verbindungen zur Psychopathologie bei Schizophrenie hergestellt.
Die Abbildung von Hirnzuständen mittels funktioneller Bildgebung, insbesondere mit funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRT), hat den Kognitions- und Neurowissenschaften zu einem fulminanten Aufschwung verholfen. Kein Vortrag, kein Kongress, der sich auch nur entfernt mit geistigen Vorgängen beschäftigt, kommt mittlerweile ohne die bunten Bilder vom Gehirn aus. Der Grund hierfür ist natürlich schlicht, dass diese Technik bisher nie dagewesene Möglichkeiten eröffnet, dem Gehirn bei seiner Arbeit zuzusehen. Die Ergebnisse funktioneller Bildgebung beginnen bei Replikationen von bereits seit über 100 Jahren Bekanntem, z.B. der Rolle des primären Motorkortex bei Bewegungen oder der Broca-Area beim Sprechen (Haller et al. 2005) bis hin zu neuen Erkenntnissen, wie sie mit traditionell experimentalpsychologischen oder Läsionsstudien nicht möglich waren, wie der Darstellung neuronaler Netzwerke, die an der Erkennung des eigenen Gesichtes beteiligt sind (Kircher et al. 2000) oder den Korrelaten von formalen Denkstörungen (Kircher et al. 2001) und akustischen Halluzinationen (Dierks et al. 1999; Shergill et al. 2000). Die Möglichkeiten der Methode scheinen nahezu grenzenlos. Gelegentlich wird dann die Einschätzung schwierig, ob die kognitiven Aktivierungsparadigmen wirklich valide Konstrukte darstellen („Neurotheologie“, „Neuroökonomie“, „Neuroästhetik“). Andererseits fordern natürlich neue Methoden immer die Kreativität der Forscher heraus und nur durch Grenzüberschreitung von Bekanntem kann es zu wirklich neuen Erkenntnissen kommen. Aus der Vielfalt der bisher unerforschten Gebiete ist die neuronale Implementation von Stilmitteln der Lyrik eines, das wir im Folgenden herausgreifen möchten5. Konstituierende Elemente der Lyrik sind, neben zeit- und gattungsspezifischen Mustern, die Verwendung von Metaphern sowie ein bestimmter Sprachrhythmus. Ursprünglich ging sie im antiken Griechenland aus der mit einer Lyra begleiteten Gesängen hervor. Schon in der griechischen und römischen Lyrik 5
Andererseits wirken in den letzten Jahren Ergebnisse und Methoden der Neurowissenschaften in die Literatur zurück, wie Werke von Aris Fioretos, Durs Grünbein, Sten Nadolny, Christoph Peters, Botho Strauß, Ian Mc Ewan, Richard Powers, Bodo Kirchhoff u.a. zeigen.
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Tilo Kircher
waren die Elemente von Sprachkunst und -formbewusstsein stark. Eine form- und traditionsgebundene, für einen bestimmten Hörerkreis gedachte Lyrik wurde in der Dichtung der Troubadoure und dem Minnesang bis zu Barock und Renaissance geübt. In Europa entfaltete sich, vorbereitet im Volkslied, besonders dann in der Romantik die individuelle Erlebnislyrik, deren zentrales Motiv das seelische Erlebnis, häufig in Verbindung mit einer gefühlsbetonten Naturauffassung, ist. Diese mündete dann in der neueren Lyrik in den Versuch, die geistig-seelische Situation des Menschen in der modernen Welt auszudrücken (Rilke, Benn, Celan, Eliot). Die Naturlyrik ist heute noch in Europa im skandinavischen Raum und hierbei insbesondere in Finnland besonders weit verbreitet (Hein 2004). Die neuronalen Korrelate der kognitiven Verarbeitung von Metaphern und Sprechrhythmen als konstituierende Elemente der Lyrik können mittels der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) untersucht werden und somit ein erster Einblick in die neuronale Rezeption von Lyrik erfolgen.
Metaphern Metaphern sind ein ubiquitäres Phänomen der Alltagssprache, die oft nicht mehr als solche bewusst werden (z.B. „Blütezeit“ der Dichtung, ein neuer Gedanke „taucht auf“) – die Wirkung oft verwendeter Metaphern verblasst. Kennzeichen der Metapher ist die Ähnlichkeit („tertium comparationis“) zwischen der eigentlichen und der übertragenen Bedeutung, z.B. „kalt“ für „gefühllos“ oder „Hafen“ für „Zuflucht“. Jedermann bedient sich metaphorischer Redewendungen in Ausdrücken wie „er gießt sich einen hinter die Binde“ oder „in der ersten Liga spielen“. Wenn ein Sportreporter kommentiert, dass eine „Elf (Metonymie) merklich einen Gang zurückschaltet“, „der Spieler X Sturmspitze spielt“ und „die Mannschaft ein super Spiel auf den Rasen gelegt hat“, verwendet er metaphorische Sprache. In der Dichtung wird die Metapher zum bewusst angewandten Kunstmittel und stilbildenden Element. Bekannte Metaphern aus der deutschen Dichtung sind z.B. die „schwarze Milch der Frühe“6 oder die „im Wind klirrenden Fahnen“7. Insbesondere im Expressionismus und danach werden semantische Beziehungen zwischen Ausdrücken besonders weit gedehnt und auf die Ebene von subjektiver Bedeutungsassoziation gehoben, die hochgradig verschlüsselt und manchmal nur durch biographische, werkvergleichende und zeitgeschichtliche Zusatzinformationen – wenn überhaupt – aufzulösen ist, z.B. „Meer-Blut“, „Rosenhirn“, „Götter-Zwielicht“, „Hirnhund“8. Hier mag der Psychiater an die Privatsprache bei manchen Patienten mit Schizophrenie erinnert werden („Autismus“). Es wundert daher nicht, dass gerade die Expressionisten sich intensiv mit den Ausdrucksformen von psychiatrischen Patienten beschäftigt haben. Am bekanntesten sind die 6
Paul Celan „Todesfuge“
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Friedrich Hölderlin „Hälfte des Lebens“ Gottfried Benn „Untergrundbahn“
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Eingänge in die bildende Kunst (‚art brut’, vermittelt in Deutschland v.a. durch Prinzhorn). Das Interesse am „Wahnsinn“ ist in Deutschland auch für die Literatur dieser Zeit untersucht worden (Anz 2002). Die Beachtung durch die Expressionisten erklärt sich offenbar wesentlich aus der Gegnerschaft der Künstler zur Vatergeneration im Kaiserreich und der Weimarer Republik. In psychischer Krankheit sahen sie den extremsten Kontrast zur Normalität des damaligen Bürgers. Wir haben nun untersucht, welche neuronalen Netzwerke am Verständnis von Metaphern beteiligt sind (Rapp et al. 2004). Probanden lasen metaphorische („Das Schnitzel ist eine Schuhsohle“) und alternierend konkrete Sätze („Das Schnitzel ist ein Fleischstück“), während die Hirnaktivierung mit fMRT gemessen wurde. Die beiden Satzpaare wurden nach Worthäufigkeit, Länge und syntaktischer Komplexität parallelisiert. Wir verwendeten als Stimuli nur neue, unverbrauchte Metaphern, da sich die konkrete Bedeutung bekannter abschleift (vgl. „Sturmspitze“ versus „Hirnhund“). Wenn die beiden Hirnzustände, d.h. beim Lesen von Metaphern minus Lesen von wörtlichen Sätzen, voneinander abgezogen wurden, zeigte sich eine Aktivierung spezifisch für Metaphern im linken lateralen frontalen und linken lateralen temporalen Kortex (Abb. 20.1). Diese beiden kortikalen Regionen sind also nur beim Verstehen von Metaphern, nicht aber (oder signifikant schwächer) von konkreten Sätzen aktiviert. Es ist bekannt, dass der laterale präfrontale und obere Temporallappen am Verständnis von Wort- und Satzbedeutungen beteiligt ist. Das Verknüpfen von zwei in ihrer Bedeutung weit auseinander liegenden Wörtern, wie es für das Verständnis von Metaphern notwendig ist, erfordert also eine erhöhte Verarbeitungsleistung in Arealen, die für Semantik zuständig sind. Eine Beteiligung der rechten Hemisphäre am Verstehen von Metaphern, wie früher oft angenommen, fand sich in unserer Studie nicht. Das Verständnis metaphorischer Sprache ist bei Patienten mit Schizophrenie typischerweise gestört, klinisch imponierend als Konkretismus, d.h. eine fehlende Erfassung übertragener Bedeutungsinhalte. Er wird üblicherweise durch das Erklärenlassen von metaphorischen Sprichwörtern oder Gemeinsamkeiten von Begriffen (Zaun, Hecke) geprüft. Wir haben die neuronalen Grundlagen des Konkretismus bei Patienten mit Schizophrenie unter Verwendung des beschriebenen Metapher-Paradigmas untersucht. Es zeigte sich bei den Patienten (Abb. 20.1), dass diese eine Region im lateralen Frontallappen dorsal der Aktivierung bei Gesunden aufweisen. Viele Studien zum Frontallappen bei Schizophrenie konnten dort diverse morphologische und funktionelle Veränderungen feststellen. Diese führen offenbar zu einer suboptimalen Verarbeitung von komplexen sprachlichen Stimuli, so dass die hierfür vorgesehenen neuronalen Netze bei Patienten nicht aktiviert werden können, was letztlich als das psychopathologische Phänomen des Konkretismus imponiert.
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Abb. 20.1. Gehirnaktivierung beim Verstehen metaphorischer Sätze im Vergleich zu nichtmetaphorischen Sätzen bei einer Gruppe von Gesunden (links) und Patienten mit Schizophrenie (rechts): Metaphern zeigen eine Mehraktivierung im Gyrus frontalis inferior und inferioren Temporallappen bei Gesunden (Rapp et al. 2004). Die Patienten dagegen aktivieren eine Region dorsal und kaudal davon (p < 0.001 unkorrigiert) (Kircher et al. 2005).
Rhythmus Ein spezifischer Sprachrhythmus ist, neben der Verwendung bildhafter Sprache, das zweite kennzeichnende stilbildende Element der Lyrik. Hier wird deren Nähe zum Lied deutlich, das auch durch den Rhythmus der Strophen und dem Wechsel von Vokal- und Konsonantenanordnung lebt. Verschiedene phonetische und phonologische Stilmerkmale tragen zur Gesamtwirkung des Klangs oder der „Musik“ von Poesie bei. Es können z.B. einzelne Laute auf expressive Weise lautmalerisch eingesetzt werden: Und hurre, hurre, hopp, hopp, hopp, Gings fort in sausendem Galopp, Daß Roß und Reiter schnoben Und Kies und Funken stoben [...]9
Dass die Rhythmisierung der Sprache ein auch mit der Sprachentwicklung in Verbindung stehendes Bedürfnis des Menschen ist, zeigt sich an der Freude von Kindern an rhythmischen Sprüchen, z.B. Zählreimen oder den bekannten Kinderliedern. Dieses Rhythmusbedürfnis wird dann im Gedicht in eine Kunstform umgesetzt. Neben der Lautmalerei besteht als weitere Möglichkeit, Rhythmus stilbildend einzusetzen, die Anordnung von Lauten, womit sich ein Geflecht von Assoziationen aufbauen lässt. Durch die Wiederholung von Vokalen oder Konsonanten können Wörter und Satzteile formal miteinander verknüpft werden. Meist unterscheidet man drei Typen von lautlichen Verbindungen, nämlich die Wiederholung von anlautenden Konsonanten (heiliges Herz), Vokalen (Assonanz: Glut, 9
Gottfried August Bürger „Leonore“
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Flut) und Endsilben (Reim: Schauer, Trauer). Welche Hirnareale beim Lesen von zwei sich reimenden Wörtern aktiviert sind – bei unterschiedlichen baseline Bedingungen (Striche vergleichen oder semantische Kategorisierung) – wurde in Studien mit fMRT untersucht (Lurito et al. 2000; Seghier et al. 2004). Gemeinsame Aktivierungen in diesen beiden Studien für die Reimbedingung fanden sich im linken Gyrus frontalis inferior und superior, Gyrus temporalis superior und medius, und Lobus parietalis superior und inferior. Das Lesen von Reimen aktiviert also stärker als die Kontrollbedingungen sprachspezifische Hirnregionen. Neben phonetischen Stilmerkmalen ist die Metrik im Deutschen durch unterschiedliche Kombinationen von betonten und unbetonten Silben, sogenannte Versfüße (z.B. Jambus, Daktylus) gekennzeichnet. Bei moderner Lyrik können diese Versmaße nicht mehr angewendet werden. In solchen Fällen werden alternative metrische Modelle zur Analyse der Betonung und zusätzliche prosodische Begriffe wie Prosodie, Tempo, Intonation und Pause eingeführt und für die Analyse des Gedichtes herangezogen. In einer fMRT Studie zur linguistischen Prosodie (Riecker et al. 2002), wo lange und kurze /pa/ Phoneme in bestimmten Wechseln vom Probanden produziert wurden (versus monotones /pa/), zeigte sich, dass in der Rhythmusbedingung der rechtsseitige Gyrus temporalis superior, der dorsolaterale präfrontale Kortex, das rechte Putamen und der Thalamus aktiviert wurden. Sprachrhythmus, ebenso wie die Perzeption von Melodien, wird offenbar hauptsächlich in rechtshemisphärischen kortikalen Regionen enkodiert. Neben der linguistischen Prosodie sind auch Sprachpausen wesentlich für den Sprachrhythmus. Kurze Sprachpausen zwischen 250 und 2000 ms sind insbesondere bedeutsam im Rahmen kognitiver Prozesse bei natürlicher, flüssiger Sprachproduktion in Gesprächen. Diese bestehen nämlich zu mehr als einem Drittel aus kurzen Sprachpausen. Währenddessen ist das Gehirn nicht inaktiv, sondern es wird angenommen, dass während dieser Hesitationen, seltene Wörter aus dem semantischen Lexikon hervorgeholt, der Inhalt und die syntaktische Struktur von Sätzen geplant und präverbal Sprachfehler erkannt und vor der Artikulation korrigiert werden (Butterworth 1980; Goldman Eisler 1968). Pausen trennen sprachliche Einheiten voneinander, signalisieren die Denktätigkeit des Sprechers und gliedern sprachliche Interaktionen. Pausen können still sein oder eine Lautäußerung enthalten („äh“). Längere Pausen (> 3 s) können auch an sich Bedeutung tragen, was sich an Ausdrücken wie „bedrohliche“ oder „nachdenkliche“ Stille zeigt. In diesen Fällen ist Schweigen mehr als die Abwesenheit von Sprache. Wann man sprechen und wann man schweigen soll, oder was ein bestimmtes Schweigen zu bedeuten hat, ist von Kultur zu Kultur sehr unterschiedlich.
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Zum Nicht-Sprechen ein Gedicht von Ernst Jandl aus dem Zyklus „Peter und die Kuh“: die sprechen die hören die sprechenden sind die hörenden die schweigenden sind die sprechenden die hörenden sind die schweigenden
Kurze Pausen werden als metrisches Stilmerkmal von Poesie beim Vorlesen und optisch über den Zeilenumbruch eingesetzt. In einer eigenen Studie untersuchten wir die neuronalen Vorgänge während kurzer Sprachpausen mit funktioneller Kernspintomographie. Dabei sprachen gesunde Probanden kontinuierlich mit natürlicher Geschwindigkeit über Rorschach-Tintenkleckse im Tomographen, während die Hirnaktivierung aufgezeichnet wurde. Wir verglichen dann das Aktivierungsmuster während kurzer Sprachpausen mit der Aktivierung während der Artikulation von flüssiger, zusammenhängender Spontansprache. Es zeigte sich, dass während kurzer Hesitationen zwischen 300 und 3000 ms der Sulcus temporalis superior am Übergang zum linken Temporallappen aktiviert war. Diese Region ist ein Teil der Wernicke-Sprach-Area und ist also aktiv, während nicht artikuliert wird. Wir gehen davon aus, dass Fehler-Detektions- und Korrekturmechanismen im Rahmen eines verbalen Selbstmonitoring über Efferenzkopie-Mechanismen als kognitives Korrelat von Sprachpausen implementiert sind, wobei andere Prozesse natürlich nicht ausgeschlossen werden können (Kircher u. David 2003; Kircher u. Leube 2003). Interessanterweise treten bei Patienten mit Schizophrenie und ausgeprägten formalen Denkstörungen signifikant weniger kurze Sprachpausen bei Spontansprache auf, was als Hinweis auf einen gestörten präverbalen Fehlerdetektionsmechanismus oder lexikalischen Zugriff gedeutet werden kann (Kircher et al. 2002). Beim Auftreten von positiven formalen Denkstörungen ist nämlich gerade diejenige Region (posteriorer Gyrus temporalis superior) inaktiv, die bei Gesunden während Hesitationen aktiviert ist.
Ausblick Es wurden in aller Kürze die wesentlichen stilbildenden Elemente von Lyrik, nämlich die Verwendung bildhafter, metaphorischer Sprache und lautstilistische Merkmale wie Reim, Intonation und Pause besprochen. Mit funktioneller Kernspintomographie lassen sich diese Merkmale auf ihre neuronalen Korrelate hin untersuchen. Es besteht also die Möglichkeit, ästhetische Kunstformen wie die Poesie auf ihre neuronalen Grundlagen zurückzuführen – die Aufgabe des jungen Gebietes der „Neurolyrik“.
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Die subjektive Befindlichkeit als Erfolgskriterium antipsychotischer Therapie Dieter Naber
Eng verknüpft mit der Entwicklung der atypischen Antipsychotika, wurden innerhalb der letzten 10 bis 15 Jahre die Erfolgskriterien einer antipsychotischen Therapie sehr viel ehrgeiziger und umfassender. Neben einer stärkeren Berücksichtigung der Negativsymptomatik und der kognitiven Störungen ist insbesondere die überfällige Berücksichtigung der Patientenperspektive eine wesentliche Erweiterung. Die Sicht der Betroffenen, ihre Lebensqualität oder ihre subjektive Befindlichkeit, wurden bis in die neunziger Jahre nur selten erhoben (Naber 2005).
Angesichts der weiten Verbreitung antipsychotischer Therapie ist es überraschend, dass die Patientenperspektive so wenig wissenschaftliche Aufmerksamkeit erhalten hat, insbesondere in einem Fach, das ansonsten die Äußerungen der Patienten sehr ernst nimmt, weil u.a. die Diagnose zumindest in großen Teilen darauf beruht. Während die Angaben von Patienten über akustische Halluzinationen oder Wahnideen nur selten in Frage gestellt werden, sind Klagen über subjektive Nebenwirkungen der neuroleptischen Therapie wie Anhedonie oder Dysphorie für lange Zeit wissenschaftlich nur sporadisch untersucht worden (Hogan et al. 1983; Jaeger et al. 1990; Liddle u. Barnes 1988; van Putten u. May 1978; Selten et al. 1993; Singh u. Smith 1976). Die Psychiater konzentrierten sich bezüglich der Nebenwirkungen weitgehend auf die motorischen Symptome, subtilere Beschwerden über affektive und kognitive Einbußen mit erheblicher subjektiver Belastung und Bedeutung für die Langzeittherapie wurden oft nicht ernst genommen oder als Negativsymptome fehlinterpretiert (Gerlach u. Larsen 1999; Hellewell 2002; Lewander 1994; Weiden et al. 1989; Windgassen 1992). Die emotionalen Einschränkungen unter Neuroleptika sind seit Beginn dieser Therapie bekannt und wurden überwiegend nur kasuistisch entsprechend ihrer sehr vielfältigen individuellen Ausgestaltung unterschiedlich beschrieben, z.B. als „neuroleptic dysphoria“, „pharmacogenic depression“, „akinetic depression“, „neuroleptic depression“, und „neuroleptic-induced anhedonia“ (Voruganti u. Awad 2004). So wurde häufig beim Fehlen deutlicher motorischer Nebenwirkungen irrtümlich angenommen, dass der Patient unter keinen relevanten Nebenwirkungen leidet. Bei erneuter Therapie z.B. nach einem psychotischen Rückfall erfuhr der Psychiater dann oft, dass sich der Patient zumindest in den ersten Monaten nach Absetzen der neuroleptischen Therapie deutlich besser fühlte und in seiner Überzeugung, dass die Medikamente ihm eher schaden als helfen, verstärkt wurde.
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Wahrscheinlich waren insbesondere drei Gründe für diese wissenschaftliche Zurückhaltung bedeutsam: 1. Viele Psychiater waren (sind?) überzeugt, dass die große Mehrheit der schizophrenen Patienten aufgrund ihrer Krankheit nicht in der Lage ist, den Erfolg einer Therapie konsistent zu beurteilen. Dieses Vorurteil ist mittlerweile widerlegt: Zahlreiche Studien der letzten 10 bis 15 Jahre zeigen, dass die große Mehrheit der schizophrenen Patienten, wenn sie nicht mehr akut psychotisch oder kognitiv erheblich eingeschränkt sind, sehr wohl Selbstbeurteilungsbögen adäquat ausfüllen kann (Hogan u. Awad 1992; Lambert et al. 2003; Naber 1995; Voruganti et al. 1998). 2. In den 70er und 80er Jahren hatten die Psychiater wenig Möglichkeiten, auf die oder andere subjektiven Beschwerden ihrer Patienten hilfreich zu reagieren. Eine Reduktion der neuroleptischen Dosis war oft (manchmal nur vermeintlich) nicht möglich, eine bessere Aufklärung über die Notwendigkeit, Nutzen und Risiken der neuroleptischen Behandlung nicht üblich oder nicht erfolgreich. Der Wechsel von einem hochpotenten typischen Antipsychotikum zu einem anderen ist nach Sicht der Literatur nur bei 5 % der Patienten erfolgreich und der Wechsel von einem hochpotenten zu einem niederpotenten (oder umgekehrt) wurde nur selten durchgeführt. 3. Ein weiterer Grund ist wahrscheinlich die Überzeugung der Psychiater, dass sie ihre Patienten ausreichend gut kennen und zusätzliche systematische Informationen über das subjektive Erleben nicht benötigen. Dazu gibt es zahlreiche Studien, die in großer Übereinstimmung zeigen, dass Patienten- und Arztperspektive sich erheblich unterscheiden (u.a. Naber et al. 2001, 2005). So erbrachte sowohl der offene Vergleich zwischen drei Atypika (Naber et al. 2001) wie auch der doppelblinde Vergleich zwischen Olanzapin und Clozapin (Naber et al. 2005) nur geringe Korrelationen zwischen den individuellen Veränderungen der Psychopathologie, gemessen mit der Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) oder der Positive and Negative Syndrom Scale (PANSS), und denen der Subjective Well-Being under Neuroleptic Treatment Scale (SWN) (r = -0,30 bis 0,35). Ein weiteres gutes Beispiel ist die Studie von Voruganti et al. (2000), die in einem doppelblinden Vergleich zwischen Haloperidol und atypischen Antipsychotika fanden, dass wesentliche Vorteile der Atypika „nur“ subjektiv wahrgenommen wurden.
Subjektive Befindlichkeit/Lebensqualität unter neuroleptischer Therapie Die Entwicklung der atypischen Antipsychotika mit keinen oder deutlich weniger motorischen Nebenwirkungen und darüber hinaus weniger affektiven Einschränkungen führte nicht nur zum Ende eines psychopharmakologischen Dogmas (keine antipsychotische Wirkung ohne typische motorische Nebenwirkungen), sondern auch zu umfassenderen Erfolgskriterien, insbesondere zum Einbezug der
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Patientenperspektive, der subjektiven Befindlichkeit und/oder Lebensqualität (Karow u. Naber 2002). Ungefähr 30 Jahre nach dem Beginn der neuroleptischen Therapie wurde in einer offenen Clozapin-Studie erstmalig die Lebensqualität unter Antipsychotika erhoben (Meltzer et al. 1990). Die subjektive Befindlichkeit ist ein wesentlicher Teil der Lebensqualität (Karow u. Naber 2002), beide Konstrukte sind in der internationalen Literatur etwas unterschiedlich definiert. Mit dem steigenden wissenschaftlichen Interesse an diesen Zielvariablen wurden zahlreiche generische und Schizophrenie-spezifische Skalen entwickelt, die sich zum Teil erheblich unterscheiden (Lambert u. Naber 2004). Der Autor dieses Artikels wurde insbesondere durch zwei klinische Erfahrungen zur Entwicklung eines Fragebogens zur subjektiven Befindlichkeit unter neuroleptischer Therapie (SWN) stimuliert: 1. die Äußerungen vieler Patienten, die nach Änderung der neuroleptischen Behandlung von einem Typikum hin zu Clozapin neben dem Fehlen motorischer Nebenwirkungen eindrucksvoll über eine Besserung von Stimmung und Antrieb berichteten, ohne dass diese Veränderungen in einer der zur Messung der Psychopathologie (BPRS, PANSS) üblichen Skalen deutlich wurden, 2. die Erfahrung mit einem partiellen Dopamin-Agonisten (Naber et al. 1992). Diese Substanz wurde erst offen untersucht mit dem überraschenden Ergebnis, dass am Ende der 6-wöchigen Studie viele schizophrene Patienten bedauerten, dass sie das Medikament nicht weiter erhalten konnten. Im doppelblinden Vergleich gegenüber Haloperidol zeigte sich dann aber in der Beurteilung durch den Psychiater kein Unterschied. Allein die einfache Frage nach dem Vergleich mit vorheriger Medikation erbrachte eine signifikante Differenz zugunsten des Prüfpräparates. Diese klinischen Erfahrungen deuteten an, dass psychiatrische und Patientenperspektive unterschiedlich sind und eine differenzierte Erfassung der subjektiven Wirkung zur Verbesserung der antipsychotischen Therapie führen könnte. Die Entwicklung des SWN führte nach Auswertung der spärlichen Literatur und ausführlichen Interviews 60 schizophrener Patienten zu einer vorläufigen Version, die dann nach Anwendung bei 150 Patienten nach den üblichen Kriterien zu einer Likert-Skala mit 38 Items führte (Naber et al. 1995). Die weiteren Erfahrungen innerhalb mehrerer klinischer Studien erbrachte dann die Kurzfassung mit 20 Items (Naber et al. 2001). Die positiven psychometrischen Daten zu interner Konsistenz, Validität, Reliabilität und Sensibilität wurden mehrfach bestätigt (u.a. de Haan et al. 2002), 90–95 % der schizophrenen Patienten sind in der Lage, den Bogen innerhalb von 10–15 Minuten auszufüllen. Mittlerweile gibt es zahlreiche weitere Fragebögen, die zum Teil aber deutlich andere Zielsetzungen haben und manchmal z.B. nicht zwischen Befindlichkeit und Einstellung gegenüber Medikamenten unterscheiden (Hogan et al. 1983; Voruganti u. Awad 2002; Weiden et al. 1994).
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Die Bedeutung der subjektiven Befindlichkeit für Compliance und Krankheitsverlauf Die meisten Studien zur Beziehung zwischen Nebenwirkungen und Compliance zeigen nur für motorische Störungen, insbesondere der Akathisie einen klaren Zusammenhang (van Putten u. May 1978), ansonsten kein eindeutiges Muster (Fenton et al. 1998). Diese Daten sollten aber nicht so interpretiert werden, dass nur motorische Nebenwirkungen für die Compliance relevant sind. Andere Nebenwirkungen sind in ihrer individuellen Bedeutung sehr unterschiedlich, z.B. eine sedierende Wirkung für manche Patienten durchaus erwünscht. Zur subjektiven Befindlichkeit und ihrer Bedeutung für die Compliance gibt es mittlerweile zahlreiche Studien, die für die Langzeittherapie ausnahmslos einen hochrelevanten Zusammenhang erbracht haben. So zeigte eine Untersuchung, dass bei Entlassung aus stationärer Therapie Patienten mit niedrigen SWN-Werten mit hoher Wahrscheinlichkeit innerhalb von sechs Monaten ihre neuroleptische Medikation absetzten. Aus Sicht des Arztes bzw. auf der BPRS-Skala zeigte sich kein Unterschied zwischen den 34 Patienten, die compliant blieben und den 14 nichtcomplianten Patienten (Naber 1995). Die „European Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHO)“ Studie, eine prospektive Untersuchung zur antipsychotischen Therapie unter naturalistischen Bedingungen, untersuchte bei 2960 Patienten den Einfluss von verschiedenen klinischen Variablen auf die Compliance. Eine Faktorenanalyse identifizierte drei unterschiedliche Faktoren von hoher Bedeutung für die Änderung der Compliance: SWN r2 = 0,866, Psychopathologie r2 = 0,772 und Nebenwirkungen r2 = 0,480 (Karow et al. in Vorbereitung). Auch im doppelblinden Vergleich zwischen Olanzapin und Clozapin (Naber et al. 2005) zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen niedrigen SWN-Werten und Non-Compliance (p = .005 bis < .01). Weitere Untersuchungen der letzten Jahre bestätigen die hohe Bedeutung der subjektiven Wirkung für die Compliance in der Langzeittherapie (Cabeza et al. 2000; Garavan et al. 1998; Ritsner et al. 2002, 2004), nur in einer Untersuchung zur Akutbehandlung Ersterkrankter wurde kein Zusammenhang gefunden (Mutsatsa et al. 2003). Eine neurobiologische Erklärung, warum die meisten schizophrenen Patienten die Atypika gegenüber den typischen Antipsychotika deutlich bevorzugen, ist die inhibierende Wirkung der Dopamin-Antagonisten auf die dopaminergen Belohnungssysteme, von essentieller Bedeutung für Generierung und Vermittlung positiver Gefühle. Diese so genannten „Reward“-Systeme werden nach tierexperimentellen Befunden durch Atypika sehr viel weniger eingeschränkt als durch Typika. Eine holländische Studie (de Haan et al. 2000) zeigte, dass auch in der Abwesenheit von motorischen Nebenwirkungen die Dosierung der Atypika sorgsam gewählt werden muss, um eine zu starke Dopamin D2-Rezeptor-Blockade zu vermeiden. Diese, gemessen mit der SPECT-Methodik (Single Photon Emission Computed Tomography), war hochsignifikant mit reduzierter SWN korreliert (p < .01). Angesichts der Vielfalt der atypischen Antipsychotika mit erheblichen Unter-
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schieden im Rezeptor-Bindungsprofil und den daraus resultierenden Nebenwirkungen ist die Einbeziehung des Patienten in die Auswahl des individuell optimalen Medikamentes dringend erforderlich und sinnvoll. Eine stärkere Berücksichtigung der Patientenperspektive bzw. der subjektiven Wirkung wird die ArztPatienten-Beziehung bzw. therapeutische Allianz, die Compliance und somit die Langzeitprognose deutlich verbessern.
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Das Publizieren in der Psychiatrie Hans-Jürgen Möller
Es handelt sich bei diesem Beitrag um eine Zusammenstellung von im jetzigen Stadium sicherlich noch nicht ausreichend zu Ende gedachten Gesichtspunkten, die im Grunde weitere Reflexion und Einarbeitung diesbezüglicher Literatur verdienen würden. Im Gegensatz zu üblichen wissenschaftlichen Arbeiten enthält dieser Beitrag auch viele persönliche Erfahrungen. Der Beitrag ist also zum Teil auch ein Erfahrungsbericht über die Entwicklung des Publizierens in den letzten 30 Jahren, z.B. im Hinblick auf die Veränderung der Schwerpunktsetzung vom deutschsprachigen zum englischsprachigen Publizieren und die zunehmend stärker werdende Dominanz der Impact Faktoren.
Der Titel dieses Beitrages wurde mir vorgeschlagen mit Hinweis darauf, dass ich unter den deutschen Universitätspsychiatern zu denen gehöre, die besonders viel publiziert und herausgegeben haben, neben einer großen Zahl von eigenen Originalarbeiten und Übersichtsarbeiten zahlreiche Sammelbände sowie Lehr- und Handbücher, an denen zum Teil sehr viele Autoren mitgearbeitet haben. Außerdem bin ich Haupt- oder Mitherausgeber verschiedener deutschsprachiger- und englischsprachiger wissenschaftlicher Zeitschriften unseres Fachgebietes. Das alles bedeutet nicht, dass man sich sehr viele Gedanken über das Publizieren macht, und erst recht nicht, dass man besonders qualifiziert ist, über das Publizieren in der Psychiatrie zu schreiben. Insofern wollte ich zunächst diese Aufgabenstellung ablehnen, fand es aber dann nach längerem Zureden doch ganz interessant, mich einmal reflektierend mit dem zu beschäftigen, was für mich sonst eine weitgehend unreflektierte Alltagsroutine, eben das Publizieren in der Psychiatrie, bleibt. Insofern kann der folgende Beitrag nicht beanspruchen, eine umfassende Darstellung aller Aspekte und Probleme des Publizierens in der Psychiatrie zu sein.
Die historische Entwicklung des Publizierens in der Psychiatrie Es ist schwer, den Beginn des Faches Psychiatrie und den Beginn des psychiatrischen Publizierens festzulegen. Psychische Störungen und Erkrankungen wurden, was den abendländischen Kulturkreis betrifft, schon zu Zeiten der griechischen Antike beschrieben. Im Corpus Hippokraticum wurde ein umfassendes System der antiken medizinischen Auffassung dargestellt, u.a. in dem Buch „Über die heilige Krankheit“ – gemeint ist die Epilepsie – paradigmatisch formuliert, dass psychische Störungen, d.h. Störungen der Wahrnehmung, der Affektivität, des Antriebs und des Verhaltens, als Folge biologischer Veränderungen anzusehen sind.
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Wenn auch die im Corpus Hippokraticum gelehrte humoralpathologische Anschauung nicht mehr unseren neuzeitlichen Erklärungsmodellen entspricht, so ist doch in diesem Werk eindeutig die Trennung der Medizin und Psychiatrie von Philosophie, Theologie und Aberglaube vollzogen worden. Bis weit über das Mittelalter hinaus blieben diese humoralpathologischen Vorstellungen der antiken Medizin für die Medizin und auch für die Erklärung psychiatrischer Erkrankungen vorherrschend und wurden in zahlreichen Buchpublikationen dargestellt. Erst Ende des 18./19. Jahrhunderts begann die Psychiatrie sich weiter zu entwickeln und zu spezialisieren und nahm in dem Zusammenhang auch von den humoralpathologischen Vorstellungen Abstand (Leibbrand u. Wettley 1961). Berühmte Monographien der damals führenden Psychiater sind auch für uns heute noch mit Interesse zu lesen, weil viele grundsätzliche Aspekte der Krankheitssymptomatik und Krankheitssystematik sowie mögliche Erklärungsansätze und Therapiemethoden zum Teil auch heute noch ihre Gültigkeit haben, oder zumindest im Sinne einer historischen Relativierung der jeweiligen zeitbedingten Sichtweisen, also auch unserer derzeitigen, lehrreich sind. Nur einige Beispiele dieser wichtigen Monografien können in diesem kurzen historischen Rückblick genannt werden: „The Anatomy of Melancholy“ (Burton 1621), „Die Geisteskrankheiten in Beziehung zur Medizin und Staatsarzneikunde“ (Esquirol 1838), „Traite medico-philosophique sur l’aleniation mentale; ou la manie“ (Pinel 1801) sowie „Rhapsodieen über die Anwendung der psychischen Curmethode auf Geisteszerrüttungen“ (Reil 1803). Im späteren 19. Jahrhundert sind dann die Werke einiger anderer Autoren wegweisend und führen näher in die moderne Psychiatrie: z.B. „.Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten für Aerzte und Studirende“ (Griesinger 1845) und das in neun Auflagen publizierte, aus dem „Compendium der Psychiatrie“ (Kraepelin 1883) hervorgegangene Lehrbuch „Psychiatrie“ (Kraepelin 1887). Im 20. Jahrhundert sind in der deutschen Psychiatrie u.a. die folgenden Werke als richtungsweisend zu erwähnen: Die neunte Auflage des Lehrbuches „Psychiatrie“ von Kraepelin (Kraepelin u. Lange 1927), „Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien“ (Bleuler 1911) und „Lehrbuch der Psychiatrie“ (Bleuler 1916) sowie „Allgemeine Psychopathologie“ (Jaspers 1913) und „Die Psychopathischen Persönlichkeiten“ (Schneider 1923). Die drei letztgenannten Lehrbücher sind zum Teil in vielfachen Auflagen erschienen, die teilweise bis weit in die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts reichen. Die Entwicklung psychiatrischer Zeitschriften beginnt mit der Entwicklung der Psychiatrie zu einer speziellen medizinischen Fachwissenschaft Anfang des 19. Jahrhunderts. A. Marneros kommentiert in seinem Aufsatz über „Die Geburtsstunde der psychiatrischen Wissenschaft und Heilkunde in Deutschland“: „Eine Wissenschaft braucht Publikationsorgane. Sie sind nicht nur das äußere Zeichen ihrer Existenz, sondern auch ihre Conditio sine qua non“ (Marneros 2004). Als die erste psychiatrische Zeitschrift der Welt wird das von K. P. Moritz herausgegebene „Magazin zur Erfahrungs-Seelenkunde als ein Lesebuch für Gelehrte und Ungelehrte“(Moritz 1986) angesehen, eine Zeitschrift, die in ihrer Aneinanderreihung von zum Teil eher kuriosen Fallberichten bei Weitem nicht unserer Vorstellung von einer wissenschaftlichen Zeitschrift entspricht. Nachdem diese
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Zeitschrift eingestellt worden war, gab J.C. Reil zusammen mit A. Kayssler das „Magazin für die psychische Heilkunde“ (Reil u. Kayssler 1805) heraus. Dieses Magazin erschien in drei Heften in den Jahren 1805 und 1806. Auch diese Zeitschrift hatte somit keinen langen Bestand. Zwei Jahre später gründete J.C. Reil zusammen mit J.C. Hoffbauer die „Beyträge zur Beförderung einer Curmethode auf psychischem Wege“ (Reil u. Hoffbauer 1808), die bis 1812 existierten. Der Schüler Reils, F. Nasse, gründete 1818 eine rein ärztlich-psychiatrische Zeitschrift, die „Zeitschrift für Anthropologie“. Der erste, dem es gelang, eine langlebige psychiatrische Zeitschrift herauszugeben, war H.P.A. Damerow, der Gründer der Deutschen Psychiatrischen Fach-Gesellschaft, die heute Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde heißt. Im Jahre 1844 gab er die „Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychisch gerichtliche Medizin“ heraus. Die Zeitschrift existierte über 100 Jahre, allerdings seit 1938 unter dem geänderten Titel „Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und ihre Grenzgebiete“, und wurde erst 1949 im Rahmen der deutschen Teilung eingestellt (Marneros u. Pillmann 2004). Die Zeitschrift war das offizielle Organ der Gesellschaft Deutscher Neurologen und Psychiater. Im 20. Jahrhundert hat sich neben den inzwischen traditionellen Publikationsorganen „Der Nervenarzt“ und dem lange Zeit deutschsprachigen, inzwischen aber englischsprachigen „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ auch eine speziell auf die Psychopharmakotherapie bezogene, zunächst deutschsprachige, dann englischsprachige Zeitschrift in Deutschland entwickelt und etabliert, die „Pharmacopsychiatry“. Die wechselhafte Geschichte der heute noch verfügbaren Traditionszeitschriften sei am Beispiel der Zeitschrift „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ dargestellt, die in ihrem Verlauf auf das Jahr 1868 zurückzuführen ist (Tabelle 22.1). Herausgeber der ursprünglich „Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten“ genannten Zeitschrift waren in den Gründungsjahren B. von Gudden, E. von Leyden, C. und A. Westphal, O. Binswanger, K. Bonhoeffer, O. Bumke, H. Spatz, A. Hirschwald. Ab 1948 wurde die Zeitschrift verbunden mit der „Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie“, die von A. Alzheimer und M. Lewandowsky gegründet und seit 1910 zunächst von u.a. O. Bumke, O. Foerster, R. Gaupp, K. Wilmans, W. Spielmeyer, E. Rüding herausgegeben wurde. Ab 1975 erschienen im „Archiv“ Artikel in deutscher oder englischer Sprache, was durch die Ergänzung des Zeitschriftentitels in englischer Sprache („Archives of Psychiatry and Neurological Sciences“) zum Ausdruck gebracht wurde. Ab 1984 wurde die Zeitschrift ganz auf die englische Sprache umgestellt.
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Tabelle 22.1. Die wechselvolle Geschichte von European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience.
Erscheinungsjahr
Titel
1868
Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten
Ab 1948 bis 1974
Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten in Verbindung mit der Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie
Ab 1975 bis 1983
Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten/Archives of Psychiatry and Neurological Sciences
Ab 1984 bis 1989
European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences
Seit 1990
European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience
Eine lange Geschichte weisen auch „Der Nervenarzt“ und die „Fortschritte für Neurologie und Psychiatrie“ auf. „Der Nervenarzt“ wurde 1928 gegründet als „Monatsschrift für alle Gebiete nervenärztlicher Tätigkeit mit besonderer Berücksichtigung der psychosomatischen Beziehungen“. Erste Herausgeber waren K. Beringer, K. Hansen, W. Mayer-Groß und E. Straus. K. Beringer hatte als ehemaliger niedergelassener Nervenarzt das Bedürfnis nach einer solchen Zeitschrift empfunden. Umfassende wissenschaftliche Information, Erfahrungsaustausch, Gelegenheit zur Diskussion, Tagungs- und Literaturberichte, aktuelle Fach- und Organisationsfragen, Nachrufe und Gedenkartikel auf hervorragende Fachvertreter – das alles ist bis heute Anliegen des Verlages und der Herausgeber geblieben. Wie in einem von W. von Bayer geschriebenen Editorial anlässlich des 50. Geburtstages der Zeitschrift dargestellt (Bayer 1979), kann man an den Autoren und Themen der Beiträge sehr gut den Wandel der Schwerpunktsetzungen unseres Faches nachvollziehen. Insofern kann die geschichtliche Entwicklung einer Zeitschrift auch eine Dokumentation der Ideengeschichte eines Faches sein. Seit 1955 ist „Der Nervenarzt“ offizielles Mitteilungsorgan der „Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Nervenheilkunde“, der heutigen „Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde“. Es gibt ebenfalls seit langem etablierte psychotherapeutische Zeitschriften, ursprünglich primär den psychoanalytisch-psychodynamischen Theorien und Schulen verpflichtet, und später auch den verhaltenstherapeutisch-/lerntheoretisch begründeten Psychotherapie-Methoden. Außerdem gibt es Zeitschriften für andere Subdisziplinen, wie z.B. Sucht. Diese inzwischen in Deutschland etablierten englisch- bzw. deutschsprachigen wissenschaftlichen Zeitschriften werden umrahmt von einer zunehmend größer werdenden Zahl von deutschsprachigen Zeitschriften, die rein edukativen Charakter haben, die aber gerade durch die im Vergleich
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zu traditionellen wissenschaftlichen Zeitschriften hohe Auflagenzahl und die kostenlose Lieferung eine erhebliche Bedeutung bei der Meinungsbildung und Wissensvermittlung haben. Der Science-Citation-Index führt 80 internationale psychiatrische Fachzeitschriften an (Stand 2003). Derzeit existieren insgesamt mindestens zehn deutschsprachige im engeren Sinne psychiatrische Zeitschriften, die darin nur teilweise gelistet sind (Steinert u. Plewe 2005).
Deutschsprachig oder englischsprachig publizieren? Als ich zu Beginn der 70er Jahre meine wissenschaftliche Ausbildung am MaxPlanck-Institut für Psychiatrie begann, war es selbst in diesem primär auf Forschung orientierten Institut, jedenfalls im klinischen Bereich, durchaus noch üblich und akzeptabel, in Deutsch zu publizieren. Gerade im Max-Planck-Institut für Psychiatrie, das sehr gut international, insbesondere mit der anglo-amerikanischen Welt vernetzt war, wurde schon damals immer wieder darauf hingewiesen, dass deutschsprachige Publikationen international und insbesondere in der für die Wissenschaft damals immer wichtiger werdenden anglo-amerikanischen Welt nicht rezipiert werden. Deshalb wurde den wissenschaftlichen Mitarbeitern nahegelegt, auch englischsprachig zu publizieren, um wenigstens wichtige Forschungsergebnisse international bekannt zu machen. Ich selber habe damals zunächst noch vorrangig deutsch publiziert und habe erst einige Jahre später angefangen, auch englisch zu publizieren. Aus meiner heutigen Erinnerung fiel es zunächst relativ schwer, wissenschaftliche Arbeiten aus der deutschen Psychiatrie in angesehenen amerikanischen (z.B. „American Journal of Psychiatry“, „Archives of General Psychiatry“) oder englischen Zeitschriften (z.B. „British Journal of Psychiatry“) unterzubringen. Neben der Sprachproblematik war sicherlich auch der deutsche (s.u.) Publikationsstil ein Hindernis in der Akzeptanz durch die Editoren angloamerikanischer Fachzeitschriften. Schließlich fehlten auch die personellen Beziehungsgeflechte, die sich erst später zwischen der deutschen Psychiatrie und der anglo-amerikanischen Psychiatrie stärker entwickelten und heute zu einer viel besseren Akzeptanz von Manuskripten aus der deutschen Psychiatrie geführt hat. Parallel dazu setzte eine globalisierende Entwicklung ein, die eine Annäherung der deutschen Psychiatrie an anglo-amerikanische Forschungsansätze und Fragestellungen begünstigte und gleichzeitig die traditionellen Domänen der deutschsprachigen Psychiatrie, insbesondere die deskriptive Psychopathologie, immer mehr in den Hintergrund treten ließ. Es ging nicht nur um Sprachbarrieren im engeren Sinne, sondern auch um Barrieren im Sinne des Publikationsstils. Aus der Sicht amerikanischer Editoren/Reviewer habe ich mehrfach eine kritische Beschreibung meines eigenen, wohl eher im Sinne der deutschen Publikationstradition entstandenen Publikationsstils erfahren: „typisch deutsche, zu sehr ins Detail gehende und zu sehr abwägende, fast philosophische Argumentationsweise, insbesondere im Diskussionsteil“. Einige Reviewer haben diesen Stil, wenn wohl auch resignativ, akzeptiert
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und keine Änderung verlangt, andere verlangten aber doch einen klareren und eindeutigeren Duktus der Darstellung im Sinne des anglo-amerikanischen Publikationsstils. In der Tat habe ich gesehen, dass ich und auch viele andere deutschsprachige Autoren dazu neigen, ihre Ergebnisse sehr vorsichtig zu präsentieren und in der Regel, zumindest in der Diskussion, wiederholt zu hinterfragen unter allen möglichen methodischen und inhaltlichen Aspekten. Ein amerikanischer Autor kennt dieses verwickelte Argumentieren nicht, die Sätze sind gewöhnlich klar und einfach strukturiert, wozu die englische Sprache eine hervorragende Basis abgibt, und die Schlussfolgerungen sind ebenfalls klar und einfach. Üblicherweise sind die einzigen Einschränkungen gewisse methodische Beschränkungen und die Notwendigkeit der Replikation. Zunächst einmal wird aber in der Regel eine einfache Schlussfolgerung konstatiert, die ohne weitere Einschränkungen dann auch mit Nachdruck „verkauft“ wird. Dies war in deutschsprachigen Publikationen nicht üblich, man ging eher immer wieder von der grundsätzlichen Beschränktheit der eigenen Erkenntnisse aus. Obwohl wir damals angehalten wurden, englischsprachig zu publizieren, war es zumindest in den 70er Jahren durchaus auch noch im Max-Planck-Institut für Psychiatrie akzeptiert, deutschsprachig zu publizieren. Wir wurden sogar angehalten, dies auch weiterhin zu tun, um die Ergebnisse auch in Deutschland breit genug bekannt zu machen, zumal damals viele Ärzte nicht ausreichend des Englischen mächtig waren, um englischsprachige Publikationen zu lesen, bzw. wollten sich nicht die größere Mühe der Lektüre einer englischsprachigen Publikation machen. Ich habe bei einigen Kollegen aus dem Max-Planck-Institut, die damals schon fast ausschließlich Englisch publizierten, miterlebt, dass sie in Deutschland nicht richtig bekannt wurden, was ihnen bei der akademischen Karriere im deutschen Universitätssystem Nachteile eingebracht hat. Im Rahmen der weiteren Entwicklung wurde zunehmend deutlich, dass es ganz wichtig ist, dass Kollegen, die eine wissenschaftliche Karriere anstreben, möglichst frühzeitig anfangen sollten, englischsprachig zu publizieren und auch den Schwerpunkt auf englischsprachige Publikationen zu legen. Zunehmend wurde auch an den Universitäten die Forderung laut, die wissenschaftliche Karriere möglichst international zu gestalten, um in Deutschland oder international eine hochkarätige akademische Position zu erreichen. Diese Entwicklung zum englischsprachigen Publizieren, die in den 90er Jahren den ersten Höhepunkt erreichte und im Weiteren anhielt, ergab sich auch aus der zunehmenden Bedeutung, die man den Impact Faktoren (s.u.) beimaß. Es zeigte sich, dass man höhere Impact Werte nur erreichen kann, wenn man englischsprachig und obendrein möglichst in hochangesehenen anglo-amerikanischen Zeitschriften publiziert. Im Zuge dieser Entwicklung haben sich zwei sehr angesehene primär deutschsprachige Zeitschriften, das „Archiv für Psychiatrie und Nervenheilkunde“ und die „Pharmakopsychiatrie“ entschlossen, zur englischen Sprache überzuwechseln. Diese Veränderung verlief nicht ohne Probleme. Die Hoffnung, durch den Wechsel auf die englische Sprache diesen Zeitschriften quasi automatisch angloamerikanische und internationale Akzeptanz zu geben, war leider trügerisch. Wie die Erfahrung zeigt, reicht es nicht aus, in einer englischsprachigen Zeitschrift, die aber weiterhin ihr eigentliches Zentrum in Deutschland bzw. in deutschsprachigen
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Ländern und einigen benachbarten europäischen Nachbarländern hat, zu publizieren, um ausreichende internationale Resonanz zu finden. Es gibt z.B. offensichtlich eine Tendenz, dass amerikanische Psychiater auch dann vorrangig bei ihren eigenen Publikationsorganen bleiben und in der Regel nicht daran interessiert sind, primär in Deutschland basierte englischsprachige Zeitschriften für ihre Bibliotheken zu kaufen bzw. sich für diese Zeitschriften zu interessieren. Auch heute ist der Verbreitungsgrad dieser Zeitschriften im internationalen Bereich, insbesondere in Amerika, bescheiden. Sicherlich spielen hier auch die offenbar beschränkten Möglichkeiten der Verlage, den Markt in den USA zu bedienen bzw. zu penetrieren, eine Rolle. Obendrein führten die speziellen Gegebenheiten des amerikanischen Forschungsförderungssystems dazu, dass amerikanische Forscher dazu tendieren, sich wechselseitig zu zitieren und außerhalb der USA produzierte und publizierte Forschungsergebnisse weitgehend zu ignorieren. Als ich als Nachfolger von Herrn Prof. Häfner die Herausgeberschaft für „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ übernahm, war, wie der Name sagt, diese ehemals deutschsprachige Traditionszeitschrift mit ihrer mehr als 130-jährigen Geschichte schon englischsprachig. Die Konsequenzen dieses Überganges waren aber noch für mich spürbar. Während diese Zeitschrift, als sie noch deutschsprachig war, offensichtlich sehr gute Manuskripte zur Publikation bekam, von deutschen und deutschsprachigen Psychiatern aus Österreich und der Schweiz, die gerne wichtige Arbeiten in dieser damals in der deutschsprachigen Psychiatrie hochangesehenen Traditions-Zeitschrift publizierten, hat die dargestellte englischsprachige Verwandlung dieser Zeitschrift zu einer unerwarteten Konsequenz geführt. Nachdem die hochkarätigen Forscher und insbesondere auch die jungen, aufstrebenden Wissenschaftler ohnehin englischsprachig publizierten, war offenbar das Interesse, in einer primär in Deutschland basierten Zeitschrift wie „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ zu publizieren, nicht mehr so groß, sondern man strebte primär die Publikation in einer angloamerikansichen Zeitschrift an. Das basierte offenbar auf dem Motto: Wenn ich ohnehin englischsprachig publiziere, dann versuche ich auch mein „paper“ (wie es jetzt hieß) in international und insbesondere im anglo-amerikanischen Raum verbreiteten und angesehenen Zeitschriften zu publizieren. Natürlich spielte auch die zunehmend wichtiger werdende Jagd nach „Impact-Punkten“ eine Rolle, denn die höherrangigen und wesentlich stärker verbreiteten anglo-amerikanischen Zeitschriften hatten und haben wesentlich höhere Impact Faktoren zu bieten als die primär in Deutschland basierten englischsprachigen Zeitschriften. Es war erkennbar, dass ein Großteil der Manuskripte für „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ offenbar erst sekundär oder tertiär dort eingereicht wurden, nachdem sie bereits in ein oder zwei Review-Prozessen bei angloamerikanischen Zeitschriften vorgelegt worden waren. Unter diesen Bedingungen war es schwierig, die primär deutschsprachigen, jetzt aber englischsprachigen Traditionszeitschriften auf einem hohen wissenschaftlichen Niveau zu halten. Dass diese Darstellung nicht nur eine Vermutungshypothese ist, weiß ich aus persönlichen Informationen einiger mir nahestehender Kollegen, unter anderem auch von meinen eigenen wissenschaftlichen Mitarbeitern.
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Erst langsam gelingt es, dieser Problematik zumindest zum Teil Herr zu werden, und ich habe den Eindruck, dass „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ zunehmend mehr Manuskripte zugesandt werden und dass die Qualität der Manuskripte insgesamt ansteigt. Offensichtlich hat der oben dargestellte Prozess, dass viele der eingereichten Manuskripte von anderen angloamerikanischen Zeitschriften abgewiesen worden waren, abgenommen, was dazu geführt hat, dass „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ nun doch zunehmend mehr primäre Einsendungen von qualitativ hochwertigeren Manuskripten bekommt. Interessant ist, dass „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ neben den Angeboten von deutschen bzw. deutschsprachigen Psychiatern auch eine größere Zahl von Manuskripten aus Japan bekommt, wohl dadurch bedingt, dass die japanische Psychiatrie immer sehr eng mit der deutschen Psychiatrie verknüpft war. Bemerkenswert ist aber auch, dass wenige Arbeiten aus anderen europäischen Ländern kommen, unter anderem wohl bedingt dadurch, dass die britischen Kollegen natürlich bevorzugt ihre eigenen Psychiatrie-Zeitschriften nutzen, insbesondere das „British Journal of Psychiatry“, und die skandinavischen Kollegen primär ebenfalls ihre eigenen Zeitschriften nutzen, vor allem die „Acta Psychatrica Scandinavica“. Die dargestellten Probleme in der Rezeption einer primär in Deutschland basierten englischsprachigen Psychiatrie-Zeitschrift, insbesondere in den USA, stellen sich offensichtlich auch für die „Acta Psychiatrica Skandinavica“, wie mir deren Herausgeber mitgeteilt hat, während das sehr traditionsreiche „British Journal of Psychiatry“ diesbezüglich offensichtlich eine bessere Anerkennung und Rezeption in den USA findet, wohl bedingt durch die enge Verschränkung der englischen Psychiatrie mit der amerikanischen Psychiatrie. Der knappe und sehr klare Stil der englischen Sprache ist ohne Zweifel sehr gut geeignet für die Publikation empirischer Forschungsarbeiten, die ja heute ganz im Zentrum der Publikationen stehen. Es werden immer weniger konzeptuelle oder differenzierende psychopathologische Fragestellungen, früher ein besonderes Hauptgebiet der deutschen Psychiatrie, bearbeitet und publiziert, sondern das Hauptgewicht aller wichtigen, im internationalen Feld anerkannten Psychiatriezeitschriften beschäftigt sich mit der Publikation empirischer Untersuchungen, größtenteils aus dem Bereich der Epidemiologie, Verlaufsforschung Neurobiologie und Psychopharmakologie. Dieser klare Stil entspricht dem heute üblichen insbesondere in den anglo-amerikanischen Ländern verbreiteten Pragmatismus, in kurzer und klarer Form die Hauptergebnisse einer empirischen Untersuchung zu vermitteln. Man kann diesen Stil nach meiner Erfahrung nicht dadurch erreichen, dass man ein primär deutschsprachig formuliertes Manuskript dann selbst ins Englische übersetzt oder von einem diesbezüglich qualifizierten Dolmetscher übersetzen lässt, sondern man kann ihn eigentlich nur erreichen, wenn man von vornherein die Arbeit in Englisch schreibt und dabei diesen Stil der wissenschaftlichen Publikationen im Englischen von vornherein verfolgt. Diese Art des Publizierens, die ja auch bedeutet, dass man sich meistens mit wenigen Druckseiten zufrieden geben muss und somit in der Darstellung räumlich eingeengt wird, hat dazu geführt, dass differenzierte Darstellungen der Ergebnisse von wissenschaftlichen
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Untersuchungen heute, zumindest in einer Publikation, nicht mehr möglich sind. Wenn man weiter ins Detail gehen will, muss man weitere Publikationen machen, was dann häufig den Verdacht auslöst, dass man nur möglichst viel publizieren will und dass die ergänzenden Publikationen nicht so originell bzw. inhaltsreich sind wie die Hauptpublikationen. Solche Arbeiten werden häufig abgelehnt. Wenn auch dieser Einwand häufig nicht ganz falsch ist, ist es auf der anderen Seite sicherlich manchmal sehr sinnvoll, differenzierte Analysen und differenzierte Argumentationen vorzutragen. Deutschsprachige Zeitschriften haben dem „deutschen” Publikationsstil ursprünglich Rechnung getragen, soweit sie ins Englische transformiert wurden, müssen sie sich aber zunehmend diesem internationalen globalen Publikationsstil beugen. Das prägt vermutlich auch die Denkstile insbesondere auch der nachwachsenden Generation, die diese Art differenzierter Analyse zum Teil nicht mehr schätzen und lieber knapp und präzis publizieren und sich dabei auf Hauptaspekte beschränken. Gerade in einem solchen Umfeld hat aus meiner Sicht das Schreiben der Habilitationsschrift einen besonderen korrigierenden Stellenwert. Auch wenn die Habilitationsschrift in den letzten Jahren in Deutschland als ein unnötiger Zopf oder sogar als Zeitverschwendung attackiert wurde, ist meines Erachtens gerade für unser Fach die Habilitation weiterhin sehr sinnvoll, um in einem größeren Werk umfangreichere und differenzierte Darstellung eines Forschungsprojektes zu veröffentlichen und auch in einer sehr detailreichen und differenzierten Diskussion diese Befunde wissenschaftlich zu würdigen. Aus meiner Sicht sollte deshalb die Habilitation in der Psychiatrie unbedingt erhalten bleiben, und zwar auch in der traditionellen Form einer Habilitationsschrift, also nicht nur durch die sogenannte kumulative Habilitation, bei der bereits publizierte Originalarbeiten lediglich mit einem zusammenfassenden Vorspanntext versehen werden. Ich habe immer wieder erlebt – das gilt sowohl für Habilitationen, aber auch für das Schreiben eines großen Kapitels in einem Handbuch oder Lehrbuch – dass mir die dafür ausgewählten Autoren, die an sich durch eine gute und hochrangige Publikationsliste bekannt waren, gesagt haben, dass sie mit dem Kapitel nicht vorankommen, weil sie das erste Mal eine so umfassende Übersicht zu ihrem Forschungsbereich bzw. zu einem Bereich der Psychiatrie, aus dem sie bisher nur Teilaspekte publiziert haben, vorgelegt haben. Sie klagten darüber, dass eine solche Aufgabe viel mehr Anforderungen stellt als die übliche Publikation von Daten einer empirischen Forschungsarbeit, die bedingt durch den oben beschriebenen „Pragmatismus“ zunehmend nach einem relativ einfachen „Strickmuster“ verlaufen, das, wenn man es einmal gelernt hat, fast automatisch produziert werden kann und zunehmend einem Standardtext entspricht. Trotz der Vorteile des englischsprachigen Publizierens ist es aus meiner Sicht trotzdem weiterhin wichtig, auch in der eigenen Sprache, also in unserer deutschen Sprache, zu publizieren, weil sich bestimmte Sachverhalte unseres Faches vielleicht doch noch besser darstellen lassen oder es nationale Therapie- und Versorgungstraditionen gibt, für die anglo-amerikanische Ergebnisse und Maßstäbe nicht passen. Auch sollten wir aus ganz grundsätzlichen Überlegungen auch weiterhin deutsche Fachorgane in der Psychiatrie haben, nicht nur im edukativen Bereich, sondern auch im wissenschaftlichen Bereich, um die Kollegen, die sich den
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Mühen der englischen Sprache nicht unterziehen wollen, jeweils auf den aktuellsten Stand zu halten und um Forschungsergebnisse, die vielleicht insbesondere für Deutschland von großem Interesse sind, möglichst breit zu streuen. Ich empfehle deshalb allen meinen jungen Mitarbeitern, auch immer wieder in deutscher Sprache zu publizieren. „Der Nervenarzt“ und die „Fortschritte für Neurologie und Psychiatrie“ nehmen diesbezüglich einen besonders hohen Stellenwert als Publikationsorgan ein.
Die Jagd nach dem Impact Faktor Als ich in meiner frühen akademischen Weiterbildungszeit am Max-PlanckInstitut für Psychiatrie in den 70er Jahren anfing zu publizieren, waren mir im Wesentlichen Qualität und Anzahl der Veröffentlichungen von Bedeutung. Das Publikationsorgan sollte auf einem halbwegs akzeptablen Niveau sein, das hieß damals in Deutschland „ Der Nervenarzt“ oder „Archiv für Nervenheilkunde“ oder „Pharmakopsychiatrie“ bzw. analoge hochrangige Zeitschriften aus dem angloamerikanischen Raum, wie z.B. „British Journal“ oder „American Journal of Psychiatry“ bzw. „Archives of General Psychiatry“. Impact Faktoren wurden damals noch nicht gezählt. Sie kamen erst später auf, entwickelten sich dann aber sehr schnell, wie schon erwähnt, zu einer Art „Goldwährung“. Heute setzen junge Wissenschaftler andere Prioritäten beim Publizieren. Wenn sie eine Publikation geschrieben haben, die ihnen selber als qualitativ hochwertig erscheint, dann versuchen sie diese Arbeit zum höchstmöglichen „Wert“, d.h. in einer Zeitschrift mit möglichst hohem Impact Faktor, zu publizieren. Bei der speziellen Auswahl der für diesen Impact Faktor gewählten Zeitschriften spielen dann natürlich auch inhaltliche Aspekte der Arbeit eine Rolle. Häufig müssen die Autoren dann nach Einreichung dieser Arbeit eine lange Zeit warten, bis das Review-Verfahren abgeschlossen ist. Wenn das Manuskript sehr gut ist und die Autoren besonderes Glück haben, wird die Arbeit meistens nach einer durch die Reviewer induzierten Revision in dieser hoch Impact-trächtigen Zeitschrift zur Publikation angenommen. Manchmal sind sogar zwei Revisionen notwendig. Zur Erreichung eines möglichst hohen Impact Faktors werden all diese komplizierenden Prozesse und die dadurch bedingten Zeitverzögerungen akzeptiert. Begünstigt wird ein solcher Prozess durch gute Beziehungen des Autors oder seines Chefs zu einem der Editoren dieser Zeitschrift. Durch die inzwischen enge und auch meistens sehr gute internationale Vernetzung der deutschen Psychiatrie bzw. der Spitzenforscher in der deutschen Psychiatrie mit der anglo-amerikanischen Psychiatrie ist es heute für einen deutschen Psychiater viel leichter geworden, in den anglo-amerikanischen Zeitschriften zu publizieren als dies früher der Fall war. Ganz besonders leicht haben es deutsche Psychiater, die zumindest für ein oder zwei Jahre für einen Forschungsaufenthalt in den USA weilten und auf diese Weise engeren Kontakt mit den amerikanischen Kollegen bekommen haben. Insbesondere der „Senior Researcher“ der jeweiligen Arbeitsgruppe, in der der deutsche Kollege arbeitet oder gearbeitet hat, bemüht sich, zum Teil natürlich auch aus eigenem Interesse, die
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Forschungsarbeiten zu publizieren, die aus dieser Zeit stammen. Wenn es zu einer Ablehnung kommt, versuchen die Kollegen meistens, eine Zeitschrift mit einem etwas niedrigeren Impact-Niveau zur Publikation des Manuskriptes zu bewegen. Ist das nicht erfolgreich, wird die Kaskade weiter nach unten durchgespielt. Erst nach zwei bis drei Ablehnungen wird dann eine der primär in Deutschland basiertenenglischsprachigen Zeitschriften als Publikationsorgan in Betracht gezogen. Da, bedingt durch diesen Prozess, insbesondere amerikanische Zeitschriften mit von den Autoren als exzellent eingestuften Manuskripten vorrangig bedacht werden, und natürlich auch wegen der wissenschaftlichen Stärke der amerikanischen Psychiatrie, haben insbesondere einige der amerikanischen Zeitschriften einen besonders hohen Impact Faktor. Aus den gleichen Gründen haben es die primär in Deutschland basierten englischsprachigen Zeitschriften schwer, weil sie in vielen Fällen erst die „Manuskripte“ bekommen, die schon von höherrangigen Zeitschriften abgelehnt worden sind. Wie schon oben erwähnt, haben sich aber trotzdem die primär in Deutschland basierten englischsprachigen Zeitschriften allmählich gut entwickelt und kommen auf Impact Faktoren, die über 2 liegen und können z.B. so mit den „Acta Psychiatrica Scandinavica“ mithalten. Wenn man den dargestellten Selektionsprozess, der für die amerikanischen Zeitschriften günstig ist, aufhalten könnte und erreichen würde, dass auch die „Spitzen-Papers“ primär unseren eigenen in der deutschsprachigen Psychiatrie, jetzt in englischer Sprache erscheinenden Zeitschriften zugesandt werden würden, könnte man sicherlich noch einen wesentlich besseren Impact Faktor erreichen. Interessant ist z.B., wie die erst vor wenigen Jahren gegründete Zeitschrift des CINP („The International Journal of Neuropsychopharmacology“) durch eine sehr gute Einbindung von Spitzenforschern, hier natürlich auch wieder vorrangig amerikanischen Spitzenforschern, innerhalb weniger Jahre einen hohen Impact Faktor – jetzt über vier – erreichen konnte. Einen ähnlichen, wenn auch nicht ganz so schnellen Anstieg des Impact Faktors kann die inzwischen schon etwas länger bestehende Zeitschrift des ECNP „European Neuropsychoparmacology“ verbuchen. Demgegenüber ist die Zeitschrift „European Psychiatry“ der Europäischen Psychiater Gesellschaft AEP hinsichtlich des Impact Faktors weit weniger erfolgreich, insbesondere wenn man bedenkt, dass die Verbindung einer Zeitschrift mit einer mitgliederreichen Fachgesellschaft besonders gute Ausgangsbedingungen schafft. Alle Mitglieder bekommen die Zeitschrift im Rahmen ihres Mitgliedsbeitrags zu einem besonders günstigen Spezialtarif. In der Auflistung (Tabelle 22.2) über die aktuellen Impact Faktoren wichtiger internationaler Psychiatrie Zeitschriften ist ersichtlich, dass unsere jetzt englischsprachig publizierenden Traditions-Zeitschriften im internationalen Vergleich eher im Unterfeld liegen, aber mit einem Impact Faktor von über 2 doch durchaus akzeptabel sind. Wie wichtig der Impact Faktor für die Regulierung der Manuskriptflüsse ist, zeigt sich u.a. daran, dass der Anstieg des Impact Faktors von „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ zunehmend zu einer Manuskriptflut mit guten Manuskripten, fast schon zu einer Manuskriptüberschwemmung führt, die von einer nur vierteljährlich erscheinenden Zeitschrift kaum zu meistern ist. Man sieht aus der Auflistung der Impact Faktoren auch, dass Publikationen in deutschsprachigen Zeitschriften, auch wenn diese englische Un-
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tertitel oder sogar englische Abstracts mitpublizieren, wie z.B. „Der Nervenarzt“, kaum eine Chance haben, einen nennenswerten Impact Faktor zu erreichen. „Der Nervenarzt“ liegt bei 0.929. Andererseits ist zu betonen, dass auch der Impact Faktor für „European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience“ vorrübergehend abgesunken war auf einen Wert von nur wenig über eins, offensichtlich bedingt durch die oben dargestellten Selektionsprozesse bei der Manuskripteinreichung. Tabelle 22.2. Impact Faktoren einiger ausgewählter wichtiger internationaler, europäischer und deutscher Psychiatrie-Zeitschriften (2004).
Titel Arch Gen Psychiatry Am J Psychiatry Biol Psychiatry Mol Psychiatry Neuropsychopharmacology J Clin Psychiatry J Clin Psychopharmacol Brit J Psychiatry Schizophr Res Int J Neuropsychopharmacol Psychopharmacology Eur Neuropsychopharmacol Pharmacopsychiatry Acta Psychiatr Scand Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Compr Psychiatry Int Psychogeriatr J Nerv Ment Dis Eur Psychiatry Psychopathology Nervenarzt Fortschr Neurol Psychiatr
Impact Factor 10.519 7.157 6.039 5.539 5.201 4.978 4.432 4.421 4.072 4.000 3.420 2.842 2.777 2.356 2.305 1.606 1.577 1.496 1.329 0.991 0.929 0.839
Der Impact Faktor ist in den letzten beiden Jahrzehnten immer mehr zur „Goldwährung“ geworden, und jeder Wissenschaftler, das gilt auch für die wissenschaftlich tätigen Psychiater, fühlt sich reich und glücklich, wenn er möglichst viel dieser „Goldwährung“ besitzt. Dabei handelt es sich nur um eine virtuelle Währung, für die man sich nichts kaufen kann, die aber zunehmend in der akademischen Karriere des Einzelnen wie auch in der Bewertung von Institutionen eine große, manchmal sogar die entscheidende Bedeutung hat. So habe ich erfahren, dass im Rahmen des Ausschreibungsverfahrens für den C4-Lehrstuhl an der Psychiatrischen Universitätsklinik der FU (Nachfolge von Herrn Professor Helmchen) die Kommission festgesetzt hatte, dass nur Kollegen mit einem hohen Impact Faktor eingeladen wurden. In einigen medizinischen Fakultäten wird der Gesamt-Impact Faktor einer Klinik bzw. eines Instituts neben der Summe der eingeworbenen
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Fremdmittel als eines der Hauptkriterien für die Bewertung der wissenschaftlichen Aktivität der Klinik bzw. des Instituts angesehen, in dem Sinne, dass die Verteilung der Zuführungsbeträge für Wissenschaft und Forschung vom jeweiligen Landesministerium proportional zum Gesamt-Impact Faktor und einigen anderen weniger wichtigen Kriterien verteilt werden. Es gibt aber deutsche medizinische Fakultäten, die einem solchen Ansatz nicht folgen, weil sie der Auffassung sind, dass Impact Faktoren eine zu „weiche Währung“ sind, die durch bestimmte Methoden gebiased und inflationiert werden kann. Auch ist zu berücksichtigen, dass die Impact Faktoren für einzelne Fächer sehr unterschiedlich sind und man sie nicht als eine „Absolutwährung“ ansehen kann, sondern dass man das Niveau der Impact Faktoren fachspezifisch relativieren muss. In der anglo-amerikanischen Psychiatrie haben die Impact Faktoren einen hohen Stellenwert und werden weniger hinterfragt als bei uns. Der Drang, auch die wissenschaftlichen Leistungen in einer einfachen Weise messbar zu machen, hat hier den Vorrang gegenüber der in Deutschland immer noch stark verankerten Tradition, wissenschaftliche Publikationen und die wissenschaftliche Leistung eher qualitativ differenzierend zu bewerten als durch ein einfaches metrisches Maß. Einige problematische Folgen, die mit dem Impact Faktor verbunden sind, habe ich schon kurz erwähnt. Nachfolgend sollen noch einige Detailausführungen zum Impact Faktor selber und zu seiner Beeinflussbarkeit und Verfälschbarkeit gemacht werden. Der Impact Faktor kann in verschiedener Weise manipuliert werden. So ist z.B. bekannt, dass es insbesondere bei den hinsichtlich der ImpactWährung besonders erfahrenen amerikanischen Kollegen schon seit längerem regelrechte Impact-Zirkel gibt, die durch das Versprechen wechselseitiger Zitierungen den Impact Faktor aller Beteiligten hochtreiben. Wer sich nicht einem solchen Zirkel anschließt, kann durch regelmäßige Selbstzitierung seinen eigenen Impact Faktor optimieren. Auch intensive diesbezügliche Nachfragen bei Forschungskollegen des eigenen Spezialgebietes, ob man denn auch an die eigene Publikation gedacht habe, ist hilfreich. Auch Zeitschriften, die um ihren Impact Faktor besorgt sind, entwickelten Regelsysteme, um ihren Impact Faktor zu verbessern. So motivieren sie die Autoren, in ihren Manuskripten frühere dazu passende Publikationen aus dem Journal zu zitieren. Auch versucht man, durch häufige Veröffentlichung Impact-trächtiger Arbeiten, wie z.B. Reviews, den Impact Faktor zu erhöhen. Diese Manipulationsmöglichkeiten wie auch verschiedene Arten der kritischen Berechnung des Impact Faktors, die solche Verfälschungen korrigieren, sind in dem Buch von Lehrl und Gräßel (1993) beschrieben. Eine besondere Absurdität ist, dass Arbeiten mit kühnen Hypothesen und gegebenenfalls diesbezüglich ersten Ergebnissen besonders hohe Impact Faktoren erreichen, selbst wenn sie sich schon kurz danach als falsch erwiesen haben. Diese Absurdität macht selbst vor Publikationen mit gefälschten Ergebnissen nicht halt. Noch einmal sei erwähnt (s.o.), dass Publikationen oder Zeitschriften der eigenen Ländersprache, sofern diese nicht die Weltwissenschaftssprache Englisch ist, keine Chance haben, einen nennenswerten Impact Faktor zu erreichen.
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Soll man noch psychiatrische Bücher publizieren? Die Publikation einer Monografie oder eines Sammelbandes oder die Publikation eines Lehrbuches oder Handbuches hatte früher in der deutschen Psychiatrie einen hohen Stellenwert. Man denke z.B. an die Bedeutung der Monografiereihe im Springer Verlag, in der wichtige Habilitationsarbeiten publiziert wurden und so die Wichtigkeit dieser Arbeiten dokumentiert wurde. Man denke auch an wichtige Lehrbücher wie z.B. „den Bleuler“ oder „den Huber“ oder „den Tölle“. Es ist keine Frage, dass die erwähnten Autoren gerade über diese Lehrbücher bekannt wurden. Da diese Lehrbücher in einer Zeit geschrieben wurden, in der die „evidenzbasierte Medizin“ noch nicht zu einem relativ uniformen Einheitshaarschnitt der Psychiatrie geführt hatte, sondern wo „Imminenzbasierte Psychiatrie“ (persönliches Zitat von Herrn Prof. Berger) die Welt der Psychiatrie in Deutschland prägte, konnten mit diesen Lehrbüchern auch bestimmte individuelle bzw. schulspezifische Sichtweisen und Fokussierungen der Psychiatrie vermittelt werden. Wer einmal diese drei Lehrbücher verglichen hat, wird sehr schnell sehen, dass es sich nicht um ein völlig gleichartiges Standardwissen handelte, das nur in eine jeweils andere sprachliche Form gegossen wurde, sondern dass es sich in der Tat um relativ individuelle bzw. schulspezifische Sichtweisen handelte, obwohl es ja „Lehrbücher der Psychiatrie“ waren. Wie alle Fächer der Medizin, so ist auch die deutsche Psychiatrie immer mehr einer Art Standardisierungsprozess unterzogen worden, in der schulspezifische oder autorenspezifische Sichtweisen zunehmend kaum noch einen Stellenwert haben, und die Psychiatrie, zumindest in einem Lehrbuch, immer mehr als ein größtenteils international akzeptiertes Standardwissen vermittelt wird. Dies hat sicherlich viele Vorzüge, wenn auch gleichzeitig der individuelle Glanz, der unser Fach lange Zeit für viele so interessant und attraktiv gemacht hat, verloren geht. Das Verfassen von Monografien, Lehrbüchern, Handbüchern sowie Beiträgen in Sammelwerken kostet viel Zeit und Arbeit. Es ist viel aufwändiger als beispielsweise die Publikation einer Originalarbeit mit der Berichterstattung über die empirischen Ergebnisse einer Studie. Inkonsequenterweise werden Monografien, Handbücher usw. nicht in Impact Listen geführt; man könnte also sagen, sie seien somit wertlos, da sie nicht mit dem „Goldstandard bezahlt“ werden. In der Tat gibt es Direktoren von Kliniken und Instituten, die ihren Mitarbeitern, insbesondere den jüngeren, nahe legen, sich möglichst nicht auf derartige Luxusabenteuer einzulassen und lediglich empirische Ergebnisse der Forschung zu publizieren. Alles andere wird von diesen Kollegen als Zeitverschwendung angesehen. Dies ist häufig verbunden mit einem hochgradigen Spezialistentum, das dazu führt, dass unser Fach von den entsprechenden Kollegen nicht mehr als Ganzes überschaubar ist, nicht einmal Teilgebiete unseres Faches werden von diesen Experten überschaut, sondern gerade die jüngeren Kollegen spezialisieren sich hochgradig und beschäftigen sich nur noch mit einem hochselektiven Spezialgebiet. In der Tat wird ein solches Spezialistentum immer mehr gepredigt und akzeptiert, und Kollegen, die diesem Muster folgen, haben eine hohe Chance, eine glänzende wissenschaftliche Karriere, zunehmend auch eine hohe Chance einen Lehrstuhl zu erreichen, obwohl
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sie das Gesamtfachgebiet nur sehr begrenzt überblicken. Dies war früher sicherlich anders: ein Psychiatrielehrstuhl konnte in Deutschland nur erworben werden, wenn man das Fachgebiet breit überschaut und beherrscht hat. Angesichts dieser Entwicklung ist in der Tat zu fragen, ob es sinnvoll ist, die „Zeit zu verschwenden“ mit der aufwendigen Publikation von Lehrbüchern oder der Herausgabe von Handbüchern der Psychiatrie usw. Im Kontext wird auch häufig das Argument gebracht, dass insbesondere große Handbücher (Enzyklopädien) der Psychiatrie heute nicht mehr zeitgemäß sind, weil die Halbwertzeit empirischen Wissens auch in der Psychiatrie inzwischen so kurz geworden ist, dass die immer hinterherhinkende Publikation von Handbüchern oder großen Lehrbüchern am Publikationstag ein Wissen präsentiert, das zu diesem Zeitpunkt schon nicht mehr dem aktuellen Wissen entspricht. Dieses Problem hat wohl auch die „Psychiatrie der Gegenwart“, ein ursprünglich sehr hoch angesehenes Standardwerk, betroffen, das in der letzten Auflage nicht mehr zu einem „Bestseller“ geworden ist, sofern man in diesem Bereich überhaupt von einem Bestseller sprechen kann. Ich glaube trotz allem, dass es weiterhin wichtig ist, dass gerade angesichts der Verbindung von Forschung und Lehre, wie sie im Universitätsbereich Gültigkeit hat, Forscher, die eine akademische Karriere im Universitätsbereich anstreben, sich auch in diesem Bereich betätigen sollten und so lernen, das Gesamtfach oder zumindest große Bereiche unseres Faches zu überblicken und auch didaktisch in angemessener Weise zu vermitteln. Dass dieses offensichtlich durchaus noch seinen Reiz hat, ist daran erkenntlich, dass wir heute sehr viel mehr Psychiatrie Lehrbücher haben im Vergleich zu früher, und dass offensichtlich viele Kollegen sich bemüht haben, unser Fach in Lehrbuchform darzustellen. Ich selber habe daran immer Freude gehabt und habe nach meinem kleinen Lehrbuch der Psychiatrie (Leitfaden der Psychiatrie) (Möller 2002) an der Entwicklung eines didaktisch besonders interessanten Psychiatrie-Lehrbuches mitgewirkt, das in der sogenannten „Dualen Reihe“ (Möller u. Laux 2005) des Thieme-Verlages erschienen ist. Dieses Lehrbuch ist schon in der ersten Auflage in der Tat ein Bestseller geworden und konnte in der Erstauflage von rund 36.000 Exemplaren außerordentlich schnell verkauft werden, so dass schon drei Jahre später eine Neuauflage notwendig war, die ebenfalls in relativ hoher Auflage sehr schnell verkauft wurde. Dieses Werk wurde in enger Zusammenarbeit mit dem Verlag, der das spezielle didaktische Konzept (u.a. sehr eindeutige Gliederungen und Subgliederungen, Repetitorien auf der Randspalte auf jeder Seite, sehr viele Tabellen und Abbildungen usw.) entwickelte. Ausgewählte Studenten hatten dabei die Aufgabe, den Text und die gesamte Darstellung immer wieder kritisch zu bewerten und haben uns Autoren manchmal zur Weißglut gebracht, weil viele Begriffe in einem Appendix erklärt werden sollten, die aus der Sicht der Autoren eigentlich allgemeine, in der deutschen Sprache gängige Fachbegriffe oder Fremdwörter waren, die aus unserer Sicht keiner weiteren Erklärung bedurften. Es macht Freude, wenn man spontan, wie es hier immer wieder der Fall war, von Studenten, die das Buch für die Examensvorbereitung genommen hatten, Postkarten bekommt, die einem danken für dieses Buch, das ihnen die Einarbeitung in die Psychiatrie sehr erleichtert hat und ihnen obendrein Spaß gemacht hat, Psychiatrie zu lernen.
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Neben dem für Studenten geschriebenen Lehrbuch ist es auch wichtig, für den Facharzt geschriebene große Handbücher zu publizieren. Aus meiner Sicht ist es für die Weiterzubildenden nicht ausreichend, sich nur diesbezüglich Standardwerke aus der amerikanischen Psychiatrie zuzulegen, da Psychiatrie-Traditionen, und dies gilt ganz besonders für Deutschland, auch zum Teil sehr national geprägt sind. Es ist wichtig, diese Eigenständigkeit zu erhalten, u.a. auch durch deutsche Handbücher für den Facharzt, die das gesamte Wissensgebiet und damit unsere Denke darstellen. Dies kann in einer eher pragmatischen Form erfolgen, wie in dem von M. Berger herausgegebenen Handbuch (Berger 2004), wo im Wesentlichen das psychiatrierelevante Handlungswissen vermittelt wird, dies kann aber auch noch im traditionellen Geiste der „Psychiatrie der Gegenwart“ erfolgen, in dem neben dem praxisrelevanten Handlungswissen auch viel Grundlagenwissen und obendrein Konzeptuelles, Historisches und Methodisches vermittelt wird, wie in dem von mir, G. Laux und H. Kapfhammer herausgegebenen großen Psychiatrie Buch (Möller et al. 2003), das offensichtlich die „Psychiatrie der Gegenwart“, wenn auch in einem einbändigen (allerdings sehr umfangreichen) Buch, zunehmend ersetzt hat. Der Verkauf dieses Buches zeigt, dass es offensichtlich in Deutschland noch Psychiater gibt, die nicht nur pragmatisches Handlungswissen und die einfache Sicht der evidenzbasierten Medizin vermittelt bekommen wollen, sondern sich auch noch für darüber hinausgehende komplexere Sichtweisen und theoretischere Inhalte als Reflexionsbasis für das eigene ärztliche Tun und Handeln interessieren. Sicherlich ist es auch weiterhin wichtig, dass wir Monografien und Sammelbände zu bestimmten Spezialgebieten unseres Faches schreiben und so unsere Kollegen mit dem jeweils aktuellen Wissensstand in einer zusammengefassten, aber ausreichend ausführlichen Art der Darstellung informieren. So habe ich z.B. mit S. Kasper und anderen Koautoren ein Buch zur „Elektrokrampftherapie“ (Baghai et al. 2004) und ein anderes Buch zur „Saisonalen Depression und Lichttherapie“ (Kasper u. Möller 2004) herausgegeben. Auch Lehrbücher bzw. Leitfäden zur Psychopharmakotherapie sind gerade angesichts der Bedeutung dieser Therapiemethode von großer Wichtigkeit. In diesem Segment ist das von O. Benkert und H. Hippius bereits in vielen Editionen herausgegebene kurze Lehrbuch (Benkert u. Hippius 2004) ein Klassiker geworden. Die Notwendigkeit der Darstellung in deutschsprachigen Lehrbüchern gilt natürlich auch für die Psychotherapie. Lehrbuchdarstellungen oder das Herausgeben von Lehrbüchern oder Handbüchern ist sehr aufwendig und kostet viel Zeit. Der Aufwand wird keinesfalls kompensiert durch den meist sehr bescheidenen Anteil an den Verkaufserlösen. Man muss eine hohe primäre Motivation haben, um eine solche Aufgabe zu übernehmen. Insbesondere Werke mit zahlreichen Autoren können zu einer sehr schwierigen, manchmal kaum zu bewältigenden Daueraufgabe führen. Mein eindrucksvollstes Erlebnis war diesbezüglich die Herausgabe des Buches „Therapie psychiatrischer Erkrankungen“. Zwischen dem ersten Anschreiben an die Autoren und der Ablieferung des letzten Manuskriptes vergingen mehr als zwei Jahre. Die gegen Ende der letzten „deadline“ noch immer Säumigen schlussendlich doch so
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zu motivieren, dass sie nicht frustriert in letzter Minute abspringen, ist eine besonders schwere diplomatische Aufgabe.
Ethische Aspekte des Publizierens Ethische Aspekte des Publizierens in der Psychiatrie sind erst im letzten Jahrzehnt zunehmend stärker ins Blickfeld gerückt worden. Die Beschäftigung mit diesen Problemen hat inzwischen auch zur Formierung entsprechender Gesellschaften und zu diesbezüglichen Kongressen geführt. So wurde z.B. das „International Committee of Medical Journal Editors“, „The Vancouver Group“, gegründet (Walter u. Bloch 2001) sowie das „Committee of Publication Ethics“ in Großbritannien (Smith 1997; Smith 2003). Internationale Kongresse über Publizieren in der Biomedizin mit Fokus auf ethische Probleme fanden bereits 1989, 1993 und 1997 statt (Rennie 1990; Rennie u. Flanagin 1994; Rennie u. Flanagin 1998). Ethische Probleme betreffen verschiedene Aspekte des Publizierens. Einige wichtige werden nachfolgend kurz dargestellt. Dabei bezieht sich diese Darstellung nur auf Aspekte, die mit dem Publizieren selber zusammenhängen, nicht auf die Ausgangsbasis der Publikation, also nicht auf die Ergebnisse wissenschaftlicher Studien und die damit zusammenhängenden Probleme der Studienmethodik und Studiendurchführung. Insbesondere im Zusammenhang mit der oben dargestellten Problematik, dass die Forschungsqualität eines jungen Wissenschaftlers heute an der Zahl bzw. am Impact Faktor seiner Publikationen gemessen wird, ist ein starker Publikationsdruck für den Einzelnen und für seine Arbeitsgruppe entstanden. Es gibt aber auch noch andere Quellen, aus denen der Publikationsdruck gespeist wird, z.B. das Anliegen der pharmazeutischen Firmen, die Ergebnisse ihrer Studien möglichst breit und vielfältig darzustellen. Im Endeffekt führt das dazu, dass die Ergebnisse einer wissenschaftlichen Untersuchung bzw. einer klinisch pharmakologischen Studie, nicht wie es eigentlich sinnvoll und notwendig wäre, in einer Publikation veröffentlicht werden, sondern dass daraus z.B. durch Publikation in verschiedener Sprache, möglichst viele Publikationen gemacht werden, die echte Doppelpublikationen sind oder zum Teil hinsichtlich der dargestellten Ergebnisse erheblich überlappen, oder es werden immer wieder neue einzelne Teilsegmente herausgegriffen, die eher weitgehend irrelevant sind, die aber genutzt werden, um immer wieder auch die Hauptergebnisse der entsprechenden wissenschaftlichen Untersuchung darzustellen. Insgesamt werden durch mehr oder weniger weitgehende Duplizierung oder durch Fragmentarisierung („Salami-Taktik“) mehr Arbeiten publiziert als eigentlich zur Darstellung der Ergebnisse einer wissenschaftlichen Untersuchung notwendig und sinnvoll wäre. Diese Publikationstechnik führt u.a. zu einem unerwünschten Ansteigen der Publikationsflut, die immer weniger, selbst für die in dem jeweiligen Bereich tätigen Wissenschaftler, überschaubar ist. Obendrein entsteht häufig das Problem, dass die Zusammengehörigkeit der einzelne Publikationen, also die eigentliche Datenquelle, (oft gezielt!) nicht deutlich genug angegeben wird, und der Leser den Eindruck bekommt, dass es sich um
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mehrere Studien handelt. Insbesondere bei Studien mit positiven Ergebnissen wird von dieser Publikationsinflation gern Gebrauch gemacht. Neben der gezielten bzw. in Kauf genommenen Irreführung der Leserschaft bereitet diese Publikationstechnik auch Schwierigkeiten bei Metaanalysen, da oft für den Metaanalysten nicht überschaubar ist, um wie viele Studien es sich handelt, so dass auf diesem Weg eine Verzerrung der Daten im Sinne eines positiven Bias stattfindet. Dem steht auf der anderen Seite die Verzerrung in die andere Richtung entgegen, in dem Sinne, dass Negativ-Ergebnisse häufig nur sehr knapp oder gar nicht publiziert werden. Die Technik des fragmentierten Publizierens ist häufig so undurchschaubar, dass sie manchmal selbst von den Herausgebern von Zeitschriften nicht durchschaut werden. So weisen Walter und Bloch (Walter u. Bloch 2001) darauf hin, dass z.B. im Falle eines Antidepressivums nahezu identische Manuskripte veröffentlicht wurden, ohne dass die Editoren dies erkannten. Ein besonders gravierender Fall der ethischen Problematik ist die Veröffentlichung von gezielt gefälschten Daten bzw. das Publizieren von Daten, die der Phantasie entspringen und gar keine Basis im Sinne einer empirischen Studie haben. Solche Fälle sind wahrscheinlich selten, aber sie werden wahrscheinlich auch nur selten entdeckt und man muss mit einer gewissen Dunkelziffer rechnen. Vor einigen Jahren gab es in der deutschen genetischen Forschung einen Fall, der aufgedeckt wurde und viel Aufsehen erregte, u.a. deswegen, weil die Forschungsgruppe jahrelang sehr hochkarätig von der DFG gefördert worden war, und weil sie in sehr angesehenen internationalen Zeitschriften publiziert hatte. Das zeigt, dass es trotz der komplizierten Antragsverfahren bei der DFG und trotz der sorgfältigen und umfangreichen Review-Verfahren im Rahmen der Publikation in hochangesehenen Zeitschriften schwierig sein kann, geschickt durchgeführte Fälschungen zu erkennen. Editoren, die in der Regel keinen Zugriff auf die Originaldaten haben, haben kaum eine Chance, derartige Fälschungen zu erkennen, insbesondere dann, wenn die publizierten Daten plausibel genug erscheinen. Interessenskonflikte können ebenfalls ein schwerwiegendes Dilemma bedeuten. Damit ist insbesondere der Konflikt zwischen den Auftraggebern/Sponsoren einer Studie, meist der pharmazeutischen Industrie, und den Autoren gemeint (Helmchen 2003; Miller et al. 1999). Durch die Verbindungen zwischen dem Autor und dem Sponsor und den diesbezüglich involvierten finanziellen Interessen persönlicher bzw. forschungsbezogener Art, kann es zu einer gebiasten Darstellung kommen, die zwar nicht eine Verfälschung der Daten im oben genannten Sinne darstellt, aber vielleicht eine besonders positive Darstellung der Ergebnisse im Sinne des Sponsors. Dies kann in einer Weise geschehen, die dem Autor selber, angesichts der oft guten persönlichen Beziehungen zum Sponsor, gar nicht evident wird, sondern fast unbewusst abläuft, in der Regel zumindest unintendiert abläuft. Um diesen „Konflikt“ deutlich zu machen, wird heute von den meisten Zeitschriften gefordert, dass der Autor einen entsprechenden Interessenskonflikt durch ein „disclosure“ (Henderson et al. 2003) darstellt: Das heißt, der Autor legt offen, durch wen diese Studie finanziell unterstützt und gefördert wurde bzw. durch wen er gefördert wurde/wird. Diesbezüglich hat er alles anzugeben, was in potentiellem Zusammenhang mit der Thematik des Beitrages steht. Mit dieser Forderung wird nicht unterstellt, dass der Autor dem Interessenskonflikt erlegen
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ist, sondern es soll lediglich für jeden Leser deutlich gemacht werden, in welchem Beziehungsverhältnis er diesbezüglich steht, so dass der Leser für eine möglicherweise gebiaste Darstellung besonders sensibilisiert wird. Allerdings ist möglicherweise der Fokus auf die sponsorierende pharmazeutische Industrie, die meistens bei der Forderung nach „disclosures“ zu Grunde gelegt wird, zu eng gegriffen. Es gibt sicherlich andere Beeinflussungsfaktoren, die wahrscheinlich genauso gewichtig sind, so z.B. die Fokussierung auf eine bestimmte Ausrichtung des Gesamtfaches (z.B. biologische Psychiatrie versus Psychotherapie), Rivalitäten zwischen Universitäten, Rivalitäten zwischen Personen usw. (Horton 1997). All dies ist aber viel schlechter fassbar als die eher „materiellen Beziehungen“ zwischen dem Sponsor einer Studie bzw. der Sponsorierung der Forschungsarbeit eines Wissenschaftlers durch die pharmazeutische Industrie insgesamt. Da ein allein auf die Sponsorierung aus der pharmazeutischen Industrie gerichtetes „disclosure“ idealistischen Ansprüchen aus den zuletzt dargestellten Gründen nicht entsprechen kann, wird von einigen das „disclosure“ im derzeit praktizierten Sinne völlig abgelehnt und als „new McCarthyism“ gebranndmarkt (Rothman 1993). Als weiteres Problem wird in diesem Zusammenhang die unzureichend begründete Autorenschaft gesehen. Unter dem Druck der Publikations- und ImpactNotwendigkeiten hat es sich immer mehr eingebürgert, dass bei Publikationen sehr viele Autoren erwähnt werden, die möglicherweise nur einen sehr begrenzten Zusammenhang mit der wissenschaftlichen Untersuchung bzw. mit der Publikation haben. In dieser Hinsicht sind unbegründete Senior-Autorenschaften aus „Gefälligkeit“ wie auch unbegründete wechselseitige Ko-Autorenschaften von Mitgliedern der gleichen Arbeitsgruppe bzw. aus verschiedenen Arbeitsgruppen an einem Haus zu nennen, die allesamt dazu dienen, den jeweiligen persönlichen Impact Faktor bzw. die Zahl der persönlich zuzuordnenden Publikationen zu erhöhen. Zwar gibt es Möglichkeiten, bei Zusammenbringen mehrerer Arbeiten Anhaltspunkte dafür zu gewinnen, welcher Autor vielleicht nur aus Gefälligkeit genannt worden ist, insgesamt macht dies aber große Mühe und verlangt detektivische Künste. Zugegebenermaßen ist es manchmal schwer zu entscheiden, wer einen Anspruch darauf hat, als Ko-Autor auf einer Publikation zu stehen (Helmchen 2001; Stengel et al. 2005). Vorschläge der Vancouver Group (International Committee of Medical Journal Editors 1997) versuchen den jeweiligen Beitrag, der zu einer Ko-Autorenschaft führt, auf verschiedenen Ebenen zu beschreiben, z.B. Beitrag auf der Ebene der Konzeption und des Designs einer Studie, Beitrag bei der Analyse und der Interpretation der Daten sowie Beitrag zur kritischen Revision der Arbeit usw. Diese Kriterien wurden von der anderen Seite als immer noch zu weich angesehen. So wurde gefordert, dass am Ende eines Beitrags die jeweilige Kontribution der einzelnen Autoren/Ko-Autoren genau dargestellt wird. Neben der Auflistung eines Ko-Autors ohne ausreichenden Beitrag für die wissenschaftliche Arbeit oder für das Manuskript gibt es das andere Problem, dass Wissenschaftler, die an einem Projekt mitgearbeitet haben, aus verschiedenen persönlichen oder institutionellen Gründen nicht bei der Publikation genannt werden. Eine weitere Problematik ist die Rangfolge der Autoren. In der Regel geht man davon aus, dass der, der das Manuskript geschrieben hat, auch der Erstautor ist und daher
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auch die Verantwortung für den Inhalt übernimmt. Von anderen wird auch dem Seniorautor eine besondere Rolle zugeschrieben, da er häufig der Leiter der Arbeitsgruppe ist. Dass dies alles nicht unwichtig ist, zeigt sich im Problemfall z.B. bei der oben erwähnten Forschungsfälschung: der Seniorautor reklamierte für sich, dass er keine Detailverantwortung für das Manuskript übernehmen könnte, da er in die Details der Datenerhebung nicht einbezogen war. Zu erwähnen ist schließlich noch ein weiterer Bias des Publikationsprozesses, der nicht auf der Ebene der Autoren, sondern auf der Ebene der Editoren liegt. Ein Editor und die von ihm ausgewählten Reviewer können einer bestimmten Richtung eines Fachgebietes anhängen und bevorzugt diese Richtung durch entsprechende positive Publikationen fördern. Unter alle diesen Aspekten kommt den Editoren von wissenschaftlichen Zeitschriften eine wichtige und immer komplexer werdende Aufgabe zu, die im „Nebengeschäft“ kaum noch zu bewältigen ist. Diesbezüglich wird vom Editor vieles verlangt, hinsichtlich des fairen „Handlings“ der Manuskripte bis zur sorgfältigen Durchführung des Review-Prozesses unter Berücksichtigung der oben dargestellten besonderen Probleme (Young 2003; Young u. Joffe 2004). Eine ethische Problematik ganz anderer Dimension und auf übergeordneter Ebene ist, dass zu den wissenschaftlichen Veröffentlichungen in hochkarätigen internationalen Zeitschriften in der Regel ein ausreichender Zugriff nur für Kollegen aus den reichen Industrienationen der sogenannten westlichen Welt besteht, während Kollegen aus den finanzschwächeren Ländern, den sogenannten „Entwicklungsländern“, dieser Zugang oft nicht möglich ist, da sie nicht die finanziellen Mittel haben, sich persönlich die entsprechenden Exemplare zu kaufen, und auch häufig die Universitätsbibliotheken nicht ausreichend finanziell ausgestattet sind, um diese Zeitschriften zu kaufen. Diesem Problem wird immer mehr Rechnung getragen (Delucchi 2005). Das „World Journal of Biological Psychiatry“, das offizielle Organ der „World Federation of Societies of Biological Psychiatry“, war meines Wissens die erste Zeitschrift im Bereich der Psychiatrie, die diesem Aspekt ausreichend Rechnung getragen hat. Dieses Journal wurde auf der Basis eines „unrestricted grant“ der pharmazeutischen Industrie (damals zunächst von den Firmen Janssen Cilag und Organon) ohne Kosten für die einzelnen Mitglieder an alle Mitglieder der World Federation versandt, so dass auch die Kollegen aus den finanzschwachen Ländern von dem dargestellten Wissen profitieren konnten. Allerdings wurde auch an diesem Verfahren Kritik geäußert, da befürchtet wurde, dass die sponsorierenden Firmen eventuell Gelegenheit finden würden, Inhalte in ihrem Sinne zu beeinflussen. Als „Chief Editor“ dieser Zeitschrift bin ich weiterhin fest davon überzeugt, dass dies nicht der Fall war, gleichzeitig muss ich die Möglichkeit einräumen, dass dies prinzipiell aber die Konsequenz hätte sein können. Deshalb ist es sicherlich besser, wenn das Sponsoring von ein oder zwei Firmen durch ein „pool Sponsoring“ mehrerer Firmen ersetzt wird. Durch ein solches „pool Sponsoring“ lässt sich viel eher vermeiden, dass ein Bias entsteht. Das „World Journal of Biological Psychiatry“ hat in einer vielleicht zu überidealistischen Weise auch versucht, einem anderen Problem Rechnung zu tragen. Es ist bekannt, dass es oft sehr schwer ist für Wissenschaftler aus finanzschwachen Ländern, ihre Forschungsergebnisse zu publizieren. Das hat mehrere Hintergründe.
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Oft ist die Forschung, u.a. bedingt durch die schwache Finanzausstattung oder aber auch durch unzureichende Forschungstradition und Forschungsmethodik, nicht auf einem international kompetitiven Niveau. Ein weiterer wichtiger Grund ist, dass vielfach Wissenschaftler aus den finanzschwächeren Ländern der englischen Wissenschaftssprache und des englischen Publikationsstils (s.o.) nicht ausreichend mächtig sind, so dass oft schon aus diesen sprachlichen und stilistischen Gründen eine so geschriebene Publikation vom Editor einer angesehenen internationalen Zeitschrift zurückgewiesen wird, ohne dass es zu einem Review-Prozess kommt. Das World Journal hat sich von Anfang an zur Aufgabe gestellt, auch diesem Publikationsbias, als einem Bias zum Nachteil der Kollegen aus finanzschwächeren Teilen der Welt, entgegenzuarbeiten, u.a. dadurch, dass Kollegen aus diesen Ländern die Chance gegeben wird, dass sich Mitglieder des Editorial Boards oder auch dafür speziell ausgesuchte Reviewer eines solchen Manuskriptes in einer Weise annehmen, dass dem Autor geholfen wird, seine Publikation unter diesen Aspekten zu verbessern. Zugegebenermaßen hat sich dieser idealistische Ansatz aber nur in sehr begrenztem Maße realisieren lassen. Er ist so arbeitsaufwendig, dass man von den ehrenamtlichen Editoren, Mitarbeitern des Editorial Boards und Reviewern eine solche Zusatzleistung nur in Ausnahmefällen verlangen kann. Im Prinzip wäre es wünschenswert, dass eine Zeitschrift dafür zusätzliche Mittel bereitstellt. Im Zusammenhang mit Überlegungen, das aktuelle Wissen allen Interessierten in fairer Weise zukommen zu lassen, wurde auch die Forderung erhoben, dass eine wissenschaftliche Zeitschrift von vornherein „open access“ im Internet realisieren sollte (Jachertz 2004; Smith 2004; Suber 2002). Diese Forderung kontrastiert allerdings mit den ökonomischen Rahmenbedingungen, unter denen die Publikation einer Zeitschrift erfolgt. Es muss versucht werden diesbezüglich einen Ausgleich der Interessen zu erreichen (Möller 2004).
Literatur Baghai T, Frey R, Kasper S, Möller HJ (2004) Elektrokonvulsionstherapie. Klinische und wissenschaftliche Aspekte. Springer, Berlin Heidelberg Wien New York Bayer W von (1979) 50 Jahre "Der Nervenarzt". Nervenarzt 50: 1–2 Benkert O, Hippius H (2004) Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 5 Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Berger M (2004) Therapie Handbuch. Urban & Fischer, München Bleuler E (1911) Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke, Leipzig Bleuler E (1916) Lehrbuch der Psychiatrie. Springer, Berlin Heidelberg New York Burton R (1621) The Anatomy of Melancholy. Cripps, Oxford Delucchi G (2005) Regarding open access to scientific journals. World J Biol Psychiatry 6: 60 Esquirol E (1838) Die Geisteskrankheiten in Beziehung zur Medizin und Staatsarzneikunde. Voss, Berlin Griesinger W (1845) Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten für Aerzte und Studirende. Krabbe, Stuttgart
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Vorbilder in der Psychiatrie Konrad Maurer und Tobias Heinrich Duncker
Die gegenwärtige Psychiatrie wird, wenn sie sich auf die Suche nach Leitfiguren begibt, selten bei dem Jenenser Klinikdirektor Hans Berger haltmachen. Und das nicht ohne Ursache: Denn zwar hat Berger aufgrund der ihm zu dankenden Erstbeschreibung des humanen Elektroenzephalogramms (EEG) in den Annalen der Neurowissenschaften einen festen Platz; gleichwohl scheint die Zeit über sein wissenschaftliches Weltbild lange hinweggegangen zu sein.
Abb. 23.1. Hans Berger (1873 – 1941).
Es mag immerhin zutreffen, dass einem die jahrzehntelang in der Verborgenheit des Jenaer Klinikparks beharrlich vorangetriebene Forschungsarbeit Bergers Respekt abnötigt; und es mag auch sein, dass – bei genauerer Betrachtung – die ungewöhnlich lange „Halbwertszeit“ vieler auf das EEG bezogener Hypothesen Bergers Aufmerksamkeit erregt; dennoch wird man im Allgemeinen den wissenschaftlichen Horizont, vor dem das Lebenswerk Bergers entstanden ist, nur bei Vorhandensein einer sehr spezifischen Mischung aus antiquarischer und biographischer Neugier ermessen wollen. Jedenfalls scheint es nur schwer vorstellbar, wie sich folgende Sachverhalte anders als im engeren Sinne historisch in Anspruch nehmen ließen:
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Konrad Maurer und Tobias Heinrich Duncker
1. Berger vertrat – nicht allein theoretisch, sondern auch in der täglichen Praxis – den Primat der Philosophie vor der Empirie; und damit nicht genug: Berger richtete zudem seine gesamte medizinische Forschungstätigkeit an solchen philosophischen Prämissen aus, die nach heutiger Anschauung im besonderen Maße mit dem Makel des Dubiosen behaftet sind. So vertrat er die Auffassung, Körper und Seele seien durch das Medium der Energie, genauer: eine spezielle Energieform, nämlich die „psychische Energie“, miteinander verknüpft. Durch die ausschließlich cortikal sich vollziehende Umwandlung konventioneller physischer Energien in phänomenal als Bewusstsein imponierende psychische Energie gelinge der Brückenschlag zwischen den beiden sonst so weit auseinanderliegenden Sphären: des Subjektiven und des Objektiven. Dieses Dogma, an dem Berger Zeit seines Lebens festhielt, speiste sich aus unterschiedlichen Quellen, deren wichtigste die sogenannte „Energetik“ des Nobelpreisträgers Wilhelm Ostwald darstellt; dessen schon von Zeitgenossen wie Planck oder Boltzmann in Frage gestellte Annahme, der Kosmos sei insgesamt nur als ein Wechselspiel energetischer Qualitäten angemessen zu begreifen, wurde von Berger dabei nicht im ganzen rezipiert. Ihn interessierte allein, dass Ostwalds Hypothesen geeignet schienen, Psychisches aus Physischem zu erklären und dass sie außerdem eine Handhabe boten, den Prozess der Entstehung von Bewusstsein auch messbar zu machen – eben durch die physikalische Erfassung des vermuteten energetischen Transformationsprozesses. Weil Berger das mit den herkömmlichen Verfahren, nämlich der Beobachtung von Hirnkreislauf und Hirntemperatur, nicht gelungen war, konzentrierte er sich in seinen späteren Jahren auf elektrophysiologische Erscheinungen. In diesen Zusammenhang gehört die Entwicklung der Elektroenzephalographie (zur grundlegenden Orientierung in diesem wichtigen Punkt vgl. Duncker 2004 sowie auch Schrenk 1970). 2. In der die zeitgenössische Neurowissenschaft stark beschäftigenden Frage, ob und wie sich die den Bewusstseinsleistungen mutmaßlich korrelierenden physischen Prozesse cortikal lokalisieren ließen, schwankte Berger zwischen zwei extremen Positionen (wobei er wiederum stark von philosophischen Deduktionen beeinflusst wurde). Einmal nämlich favorisierte er die Vorstellung einer strikten Lokalisation, derzufolge noch der speziellsten Funktion ein eigenes, exklusiv reserviertes Areal zugewiesen ist; ein andermal vertrat er – angeregt durch entsprechende Überlegungen des Wiener Psychiaters Berze – vehement die Meinung, dass die Rinde im Falle bewussten Erlebens immer nur als Einheit in Funktion trete (Berze 1924); eine lediglich partielle Inanspruchnahme cortikaler Strukturen könne bei Abläufen, welche mit Bewusstsein verbunden seien, prinzipiell ausgeschlossen werden. So unterschiedlich nun die beiden eben skizzierten Auffassungen auch sein mögen, in einem für Berger zentralen Punkt stimmten sie im Ergebnis zusammen: Sie bestärkten ihn nämlich in seinem Desinteresse gegenüber dem Problem der cerebralen Informationsverarbeitung. Denn entweder, so Berger, sei eine psychophysische Leistung bereits durch die eigentümliche Anatomie eines hochspezialisierten Rindenfeldes gewährleistet, ihre Analyse von daher gleichsam eine Arbeit am histologisches Detail, oder aber es gäbe gar keine Möglich-
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keit, innerhalb eines ganzheitlich reagierenden Cortex unterschiedliche Aktivitätsmuster zu differenzieren. Vor diesem Hintergrund stellt sich indes die Frage, inwieweit es überhaupt berechtigt ist, Berger im prägnanten Sinne als „Hirnforscher“ zu bezeichnen. 3. Auch das offensichtlich vielversprechende Material, welches die auf das EEG bezogenen Forschungen Bergers zu Tage gefördert hatten, konnte – so scheint es – vor seiner Neigung zu spekulativen Ausgriffen nicht standhalten. Wie ist es sonst zu verstehen, wenn Berger sich in seinen letzten Veröffentlichungen von einem Großteil seiner elektroenzephalographischen Lebensarbeit distanzierte, um der Wissenschaft seiner Zeit stattdessen die Untersuchung telepathischer Erscheinungen mit Nachdruck zu empfehlen? 4. Schließlich darf an dieser Stelle auch ein Blick auf die methodischen Eigenheiten Bergers nicht fehlen: Zusammenfassend, und mit vielleicht etwas überzeichnender, an Diltheys bekannter Unterscheidung orientierter Etikettierung, kann man sagen, dass Berger eher als Geisteswissenschaftler denn als Naturwissenschaftler an die Beantwortung der ihn bewegenden Fragen herantrat: Ihn interessierte weniger das statistisch abgesicherte Erklären regelmäßig auftretender Phänomene als die um Verständnis ringende, individuelle Interpretation besonders auffälliger Einzelerscheinungen. So war er im Stande, bei der Auswertung ganzer Versuchsserien mehrere Seiten lang über einen einzigen aus der Reihe fallenden Kurvenverlauf zu diskutieren – und diesem dann sogar noch die Beweislast für eine neu gebildete Hypothese aufzubürden. Dabei ließ sich in bestimmten Fällen die betreffende ausschlaggebende „Zacke“ auf tatsächlich genau einen einzigen Messwert zurückführen. Die oben aufgeworfene Frage, wie sich die dargestellten Sachverhalte „anders als im engeren Sinne historisch in Anspruch nehmen“ ließen, scheint mithin gerechtfertigt. Doch liegt das Charakteristische in Bergers Leistungen eben darin, dass sie erst dann adäquat eingeordnet und verstanden werden können, wenn man auch die mit ihnen untrennbar verbundenen problematischen Seiten zur Kenntnis nimmt. Mit dieser Feststellung ist nun keineswegs ein methodologischer Allgemeinplatz bemüht worden. Vielmehr wurde die für eine sachgerechte Beschäftigung mit Berger maßgebliche hermeneutische Voraussetzung markiert: Zu erkennen nämlich, vor welch schwierige, teilweise dilemmatische Herausforderungen Berger die zeitgenössische Neurowissenschaft gestellt sah. Denn Berger – und das unterschied ihn von vielen seiner Fachkollegen – begriff sehr früh, dass die Hirnforschung allein als multidisziplinäres Unternehmen Erfolg zu haben versprach. Er ging davon aus, dass nur im Zusammenwirken von Neurobiologie, Physik, Psychologie und eben auch Erkenntnistheorie eine umfassende Analyse der komplexeren neurophysiologischen Funktionen gelingen könne. Deshalb fand er sich – schon mit Blick auf das eigene wissenschaftliche Fortkommen – dazu veranlasst, die von Seiten der verschiedenen Disziplinen spezifisch einzubringenden Kompetenzen gegeneinander abzuwägen und in eine systematische Ordnung zu bringen; die so begründete, nie erlahmende wissenschaftstheoretische Reflektiertheit Bergers hat nun allerdings die Eigenart, im konkreten Einzelfall als vermeintlicher philosophischer Dogmatismus zu imponieren. Dabei waren Bergers wissen-
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schaftsphilosophische Exkurse durchaus nicht von dilettantischer Einfalt und Beschränktheit; ebenso wie seine physikalischen und psychologischen Ausgriffe beruhten sie auf einer gründlichen Kenntnis sowohl der klassischen Autoren (wie Kant, Helmholtz oder Wundt) als auch der jeweils aktuellen Fachliteratur, wobei ihm letztere zumeist in großer Breite gegenwärtig war. Doch bleibt zu konzedieren, dass – trotz dieses Hintergrundes – die von Berger vorgetragenen theoretischen Erwägungen tatsächlich manches Mal befremdlich anmuten; dies allerdings hat – bei genauerem Hinsehen – seine Ursache darin, dass Berger die der Neurobiologie zur Lösung anvertrauten Aufgaben nicht in einer vielleicht naheliegenden, dabei aber einseitigen oder reduzierten Form handhaben wollte. Für Berger nämlich stand immer fest, dass Hirnforschung oder präzise: die Erhellung der zentralnervösen Funktionsabläufe, zwei grundlegenden Anforderungen zu genügen hat: 1. Sie muss die integrale Natur des psychophysischen Apparates berücksichtigen, d.h. sie muss sich im Klaren darüber sein, dass jede noch so spezialisierte Einzelfunktion innerhalb des Zentralnervensystems nur im Rahmen einer suffizienten Beschreibung des neuronalen Gesamtsystems wirklich verstanden werden kann („holistischer Ansatz“). Und: 2. Hirnforschung darf die Tatsache der Existenz von Bewusstsein nicht faktisch trivialisieren: Die voreilige Reduktion der Bewusstseinsphänomene nach Maßgabe der theoretischen Reichweite gerade verfügbarer neurobiologischer Modellvorstellungen ist nach Berger stets abzulehnen. Stattdessen plädiert er dafür, den Sachverhalt bewussten Erlebens als regulative Größe für die anzustrebende Komplexität der neurophysiologischen Theoriebildung in Gebrauch zu nehmen. Beide eben referierten Forderungen stehen bei Berger nicht unverbunden nebeneinander; vielmehr sind sie über den Begriff des Psychischen logisch miteinander verknüpft: Denn nach Bergers Auffassung ist es gerade die zweckmäßig strukturierte Gewährleistung von Bewusstsein, welche für die systematische Integration der zentralnervösen Aktivität in Frage kommt. Die wissenschaftshistorischen Hintergründe für diese Annahmen bedürfen der kurzen Erläuterung. Berger hat sich zu Beginn seiner Laufbahn schnell davon überzeugen lassen, dass auch die höchsten geistigen Leistungen des Menschen an ein neuronales Substrat gebunden sind. Dazu trugen nicht zuletzt klinische Erfahrungen mit Patienten nach Schädel-Hirnverletzungen bei, die er in einer Monographie unter dem Titel „Trauma und Psychose“ auch wissenschaftlich aufarbeitete. Die biologischpsychiatrische Grundhaltung Bergers spiegelt sich darüber hinaus u.a. in seiner intensiven Teilnahme an der zeitgenössischen Lokalisationsdebatte wider. Gleichzeitig aber wollte Berger sich nicht damit abfinden, bewusstes Erleben als bloßes Epiphänomen einer autarken Physis zu rubrizieren. Ebensowenig erschien es ihm allerdings zulässig, das Psychische ganz aus dem Erklärungshorizont der Naturwissenschaften zu entfernen. Ohne sich näher mit möglicherweise drohenden Kategorienfehlern auseinanderzusetzen, stand für ihn fest, dass die Annahme eines (nicht zuletzt auch funktionellen) Eigenwerts des Psychischen nur durch eine Theorie gesichert werden konnte, die einerseits physikalisch fundiert
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wäre, andererseits aber die bisherige neurobiologische Forschung auch qualitativ voranbringen und ihr neue Dimensionen zu erschließen vermochte. Eine solche Theorie glaubte Berger in der Lehre von der psychischen Energie gefunden zu haben (zusammenfassend hierzu Berger 1991). Damit erweist sich indessen, dass nicht nur der vermeintliche systematische Dogmatismus, sondern auch dessen so befremdlich wirkende konkrete Manifestationen ihren Ursprung gerade in dem besonders anspruchsvollen wissenschaftlichen Programm Bergers haben: Die Schwierigkeiten, die uns heute mit seinem Werk entstehen, rühren mithin vor allem von der zwangsläufigen Vorläufigkeit seiner Entwürfe her, denn das Vorhaben einer weitausholenden neurowissenschaftlichen (Neu)Orientierung musste naturgemäß immer wieder an den Grenzen der jeweils gegebenen technisch-instrumentellen Möglichkeiten scheitern. Doch war es zuweilen auch gerade der ungewöhnlich weite Horizont seiner Überlegungen, der Bergers Erfolge erst möglich machte. So vor allem anderen im Falle der „Entdeckung“ des humanen EEG. Zwei Sachverhalte müssen hier in Erinnerung gerufen werden: 1. Berger hatte, wie vorhin dargelegt, die Frage nach der Genese von Bewusstsein als Orientierungsmarke für seine Forschungen gewählt. Und: 2. Berger war außerdem davon überzeugt, dass die für eine befriedigende Antwort auf diese Frage notwendige Komplexität der verwendeten neurobiologischen Modelle nicht induktiv hergestellt werden könne; (so erklärt sich auch Bergers relatives Desinteresse an Detailproblemen der neuronalen Informationsverarbeitung) es gelte nämlich: Jedes System zeige, sofern man nur den Abstraktionsgrad der Beschreibung erhöhe, jeweils neuartige und doch essentielle Eigenschaften. Bei einem empirisch so wenig in die Kategorien der naturwissenschaftlichen Wahrnehmung integrierbaren Phänomen wie dem Bewusstsein müsse darum probatorisch ein neurophysiologisch noch nicht reduzierbarer, eben besonders hoher Komplexitätsgrad angenommen werden. Für die praktische Forschung bedeutete das: die Aufforderung zu einer intensiven Suche nach bewusstseinskorrelierten, funktionell offensichtlich integrativen cerebralen Mustern ohne eine sich unmittelbar aufdrängende physiologische Erklärung. Das Ergebnis dieser Suche nun ist bekannt, – es belegt nicht die Korrektheit der psychophysiologischen Theoriebildungen Bergers; wohl aber liefert es Hinweise auf deren hermeneutisches Potential. Die „Entdeckung“ des Elektroenzephalogramms fungierte gleichsam als Nagelprobe für ein (natur)wissenschaftliches Weltbild, das zwar die Prinzipien von Kausalität und Determination nicht zur Disposition stellt, im Übrigen aber jeden mechanistischen Reduktionismus im Zusammenhang eines spezifisch funktionalistischen Interesses zurückweist: Für Berger ist es nämlich nicht zweifelhaft, dass die verschiedenen psychophysischen Prozesse im Rahmen einer konventionellen neurophysiologischen Hypothese grundsätzlich zureichend erklärt werden können. Die der neurobiologischen Forschung eigentlich aufgegebene Problemstellung sieht er indessen darin, aus der theoretisch unbegrenzten perspektivischen Vielfalt möglicher physiologischer Be-
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schreibungen eine geeignete auszuwählen; geeignet sind aber vorderhand solche Beschreibungen, die eine funktionelle Ordnung als eben solche erkennen lassen. Funktionsbeschreibungen können nun allerdings nicht anders als teleologisch strukturiert gedacht werden; sie unterliegen demzufolge nicht einfach einem mechanisch zu handhabenden Ökonomiegebot. Maßgeblich für die Evaluation einer wissenschaftlichen Deskription ist vielmehr die im Hinblick auf die jeweils verständnisleitende Größe (im hier betrachteten Fall das bewusste Erleben) erzielte Klarheit. Sieht man von dieser Voraussetzung ab, lassen sich im wissenschaftlichen Regelfall zwar meist relativ problemlos einfachere und häufig auch unproblematischere Alternativbeschreibungen vorschlagen; deren „Adäquatheit“ erweist sich dann freilich oftmals als eine lediglich formale, insofern die Rückkopplung mit dem für die Annahme einer Funktion konstitutiven IJȑȜȠȢ (Ziel) vernachlässigt ist. Insbesondere gilt dies, wenn es sich bei den in den Blick genommenen Sachverhalten nicht mehr ausschließlich um solche handelt, die wenigstens im vorwissenschaftlichen Alltagsverständnis ausführlicher und einigermaßen kohärent entfaltet sind (wie beispielsweise der Ordnungszusammenhang von Bewegungs- oder Ernährungsabläufen). Von daher sind gerade die für Berger im Vordergrund stehenden psychophysischen Vollzüge besonders anfällig für den Versuch einer vorschnellen wissenschaftlichen „Erschließung“, welche den bislang nur undeutlich konturierten funktionalen Horizont der interessierenden Phänomene durch minimalistische Theoriemodelle einholen möchte. In Konkurrenz zu solchen Tendenzen bewährt sich Bergers entgegengesetzter Ansatz, indem er (anhand der Entwicklung der EEG-Schreibung) den Nachweis erbringt, dass das komplexe Geschehen im zentralen Nervensystem auf alternativen Beschreibungsebenen tatsächlich Aktivitätsmuster zeitigt, die einerseits einer sinnvollen biologischen bzw. medizinischen Deutung durchaus zugänglich sind (am deutlichsten in der Epilepsie-Diagnostik), andererseits jedoch nicht ohne weiteres durch die reduktive Explikation neuronaler Verschaltungen aufgewiesen werden können. Bergers Arbeit dokumentiert damit die Zweckdienlichkeit eines konzeptionellen Experimentierens mit integrativen Funktionsbeschreibungen, deren interne Komplexität auf der Basis des bereits Bekannten nicht unbedingt schon auflösbar sein muss. Aus der Zusammenschau mit den oben dargestellten materialen, die psychophysischen Phänomene selbst betreffenden Prämissen Bergers (Stichwort u.a. „Holismus“) ergibt sich hier die Modernität des Jenenser Psychiaters: Einer auf der Computermetapher beruhenden Analyse menschlicher Kognition hätte Berger wohl kaum seine Zustimmung erteilt; um so näher steht er demgegenüber neueren Bemühungen um eine „phänomenologische“, nicht-eliminative Neurobiologie, wie sie z.B. bei Engel und König (1998) erkennbar sind. Vor dem soweit erhellten Hintergrund der wissenschaftlichen Anstrengungen Bergers erhalten im Übrigen auch seine oben so bezeichneten „methodischen Eigentümlichkeiten“ einen anderen Stellenwert; auf welchem Wege, kann an diesem Ort nicht im einzelnen demonstriert werden (vgl. dazu Duncker 2004). Die folgenden Bemerkungen sollen deshalb wenigstens einen knappen Hinweis geben: Berger versteht – wie viele seiner Zeitgenossen – die neuentwickelte biomedizini-
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sche Graphenschreibung als den entscheidenden Schlüssel für die „Sprache“, in der der Organismus sich selbst gleichsam authentisch zur Darstellung bringt. Er verfolgt nun aber diese Metapher weiter und erkennt im einzelnen Graphen eine konkrete sprachliche Manifestation, mithin einen Text. Wenn sich Berger also auf die Suche nach neuen, bedeutungsträchtigen physiologischen Beschreibungsmodellen begibt, geschieht dies, indem er das Potential eines Messverfahrens, sinnvolle Texte zu erzeugen, prüft. Die an geisteswissenschaftliches Vorgehen gemahnende Konzentration auf die Deutung einzelner Untersuchungsbefunde ist so unter anderem auch Ausdruck einer besonderen Zielsetzung Bergers: Auf dem Feld komplexer physiologischer Phänomenologie bedeutungsintensive Landmarken für alternative Beschreibungen auszumachen. Zuletzt soll die Aufmerksamkeit noch auf ein eingangs bereits angesprochenes, nicht eben angenehm erscheinendes forschungsgeschichtliches Problem gelenkt werden: die Frage, warum Berger sich am Ende seines Lebens wieder von der offensichtlich doch aussichtsreichen elektroenzephalographischen Methode abwandte, und zwar zugunsten eines eher para-wissenschaftlich anmutenden Forschungsprogramms. Im Kontext der bisher gegebenen Erläuterungen gelingt eine nicht lediglich im Biographischen verbleibende Antwort. Zunächst ist festzuhalten: Berger verlor sich nicht in seinen einmal errungenen Erfolgen: Zwar hatte sich mit der Entwicklung der Elektroenzephalographie seine Heuristik bewährt, die Lösung des für den Gesamtzusammenhang der Hirnforschung so zentralen Problems der Entstehung von Bewusstsein war indes in größere Ferne gerückt: Denn dass die elektroenzephalographisch sich manifestierende Hirnaktivität als cortexweit einheitliches Geschehen begriffen wurde, ließ die erhofften quantitativen Messungen zum psychophysischen Energietransfer eher unwahrscheinlicher werden. „Indem nämlich das äußere Rindenblatt als Träger einer einheitlichen, regionaler Funktionsdifferenzierung nicht zugänglichen psychophysischen Grundaktivität ausgewiesen wurde, mithin als vermeintliches Substrat der Bewußtseinsvorgänge feststand, war zugleich auch erkennbar geworden, daß eine fernere Analyse der für Berger entscheidenden energetischen Transformationsprozesse auf physiologischem Wege nicht mehr in Frage kommen konnte [...] Daraus ergibt sich aber, daß in der auf der Grundlage elektroenzephalographischer Forschungen ausgearbeiteten Psychophysiologie Bergers zwar die vermeintlichen Rahmenbedingungen der Interaktion von organischem Substrat und Bewußtseinssphäre in einer zusammenhängenden Theorie zur Darstellung gebracht, nicht freilich Perspektiven für eine konkretere Untersuchung dieser Interaktion eröffnet, sondern vielmehr verstellt werden“ (Duncker 2004). Folgerichtig wandte Berger sich am Ende seiner Laufbahn einem bislang unerschlossenen Bereich komplexer Phänomenologie zu, der neue Ansätze für alternative Beschreibungen zu bieten schien, eben dem vermeintlich vielversprechenden Feld der oben schon erwähnten intermentalen Fernwirkungen, der sogenannten „Telepathie“ (Berger 1940). Hier glaubte Berger auf der Grundlage einer physikalischen Hypothese über den zwischenmenschlichen Austausch psychischer Energie einen zukunftsträchtigen Zugang zur psychophysischen Interaktion finden zu können. Dass er zu einem solchen neuerlichen Unternehmen alter-
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nativer wissenschaftlicher Deskription Mut und Beharrlichkeit besaß, ist zweifellos menschlich beachtenswert. Vor allem jedoch ist es ein weiteres markantes Beispiel für die erst am scheinbar Befremdlichen wirklich augenfällig werdende sachliche Konsequenz Bergers, die ihm als fachliches Vorbild Kontur verleiht.
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Temperament und Persönlichkeit Sabine C. Herpertz
Saß (1987) stellte schon in seiner Habilitationsschrift heraus, dass die Persönlichkeit einerseits vom Temperament geformt wird, womit die konstitutionsgebundenen Eigenschaften gemeint sind, und andererseits Charaktermerkmale in Form von Umweltfaktoren wie Lebensereignisse, Erziehungsverhalten und chronische Umweltbedingungen auf die Persönlichkeit einwirken.
Definition Persönlichkeit Persönlichkeit bezeichnet die Gesamtheit der Eigenschaften eines Individuums, die darüber bestimmen, wie wir unsere Umwelt wahrnehmen und wie wir mit ihr kommunizieren.
Abb. 24.1. Definition von Persönlichkeit (nach Saß 1987).
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Sabine C. Herpertz
Im Einzelnen werden Charakteristika der Wahrnehmung, des emotionalen und kognitiven Stils, des Willens und der zwischenmenschlichen Beziehungsgestaltung einbezogen, die einerseits das Selbstkonzept, andererseits die Einstellung des Individuums zu anderen beinhaltet. Abbildung 24.1 macht deutlich, dass sich die Persönlichkeit aus einer Grundmatrix heraus im Zusammenspiel mit Lernvorgängen und Erinnerungen bildet und sich über die Lebenszeit bei aller relativen Stabilität im Sinne der Anpassung an sich verändernde Lebensbedingungen stetig verändert. Die Persönlichkeit umfasst damit nicht nur die Vergangenheit sondern gleichzeitig auch Entwürfe für Gegenwart und Zukunft.
Definition Temperament Mehr als die Persönlichkeit ist das Temperament von hoher situationsübergreifender Konsistenz und zeigt eine relative Stabilität über die Zeit (Rothbart u. Derryberry 1981). Saß (1987, 1992) fasst unter dem Temperament besonders Affektivität, Antrieb und Wille und befindet sich damit in der Tradition seines Lehrers W. Janzarik, dem Begründer der strukturdynamischen Konzeption, der das Temperament als den dynamischen Aspekt auffasst und den Charakter als den strukturellen Aspekt. Nach Janzarik (1988, 1991) umfasst das Temperament den Antriebsbereich, d.h. die Stärke des Aktualisierungsdruckes, mit dem seelische Bestände (Bedürfnisse und Intentionen) auf Durchsetzung drängen. Nach diesem Konzept erhalten die phylogenetisch verwurzelten Grundantriebe, die den vitalen Bedürfnissen (z.B. Hunger, Sexualität) entstammen oder die der Beherrschung und Bekämpfung vitaler Bedrohungen (z.B. mittels Aggressivität) dienen, die stärkste dynamische Befrachtung, d.h. ihrer Durchsetzung kommt das höchste Primat zu. Es folgen die aus der ebenfalls biologisch verankerten sozialen bzw. interpersonellen Ausrichtung des Menschen erwachsenen Gerichtetheiten wie z.B. Bindungsund Geborgenheitsstreben, Autonomiewünsche und Neugierverhalten. Demgegenüber steht eine Hierarchie richtungsgebender Strukturen, die – früh ausgebildet – als Wertgefüge zur Verfügung steht (Janzarik 1988). Eine der bekanntesten Beschreibungen von Temperamentsdimensionen gehen auf Thomas und Chess (1963) zurück, die ausgehend von der einflussreichen New York Longitudinal Study (NYLS) neun Dimensionen differenzierten. Hierzu zählen: Aktivitätsniveau, Annäherung/Rückzug, Anpassungsfähigkeit, Stimmung, Antwortschwelle, Antwortintensität, Ablenkbarkeit, Rhythmizität und Aufmerksamkeitsspanne/Ausdauer. Nachfolgende Temperamentsmodelle, wie sie z.B. von Rothbart und Bates (1998) vorgelegt wurden und basale psychologische Prozesse im emotionalen, motorischen und attentionalen Bereich differenzieren, zeigen deutliche Überlappungen, besonders hinsichtlich der herausragenden Bedeutung der beiden Temperamentsdimensionen „approach“, die Eigenschaften wie positive Affektivität, Extroversion, Reizsuche, Neugierverhalten umfasst, und „inhibition“, die Eigenschaften wie negative Affektivität, Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Neigung zu leiden und in Verzweiflung zu geraten, Depressivität, Introversion und Verhaltenshemmung beschreibt. Im weiteren meint Temperament das Tempo und damit
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das „dynamische Moment in allen motorischen, sensorischen und affektiven Leistungen“ (Klages 1964), das auch als Aktivität oder Antrieb bezeichnet werden kann und Unterschiede in der individuellen Reaktionsschnelligkeit auf ein und denselben Stimulus kennzeichnet. Schließlich werden spezifische vegetative Reaktionsmuster (z.B. kardiale und elektrodermale Reaktivität) als Temperamentskorrelate aufgefasst. Der Definition von Rothbart und Bates (1998) folgend subsumiert Temperament schließlich auch die Dimension der Selbststeuerung, wie exekutive Funktionen der Aufmerksamkeit, die die Reagibilität modulieren. Solche Mechanismen der Verhaltensregulation dem Temperament zuzuordnen wird kontrovers diskutiert, Saß oder auch Janzarik würden solche exekutiven Aufmerksamkeitsprozesse im Dienste der Selbststeuerung eher der Struktur zuordnen, und sie als vorwiegend erlerntes Hemmungs- bzw. Desaktualisierungsvermögen, dem Temperament gegenüberstellen. (Janzarik 1988, 1991).
Temperament und dimensionale Persönlichkeitsmodelle Temperamentseigenschaften finden sich auch in aktuellen dimensionalen Faktorenmodellen der Persönlichkeitspsychologie wieder und gründen sich zum Beispiel auf Eysenck mit den berühmten drei Faktoren Neurotizismus, Extraversion und Psychotizismus. Hieraus entwickelte sich das Fünf-Faktoren-Modell der Persönlichkeit (Becker 1998; Costa u. McCrae 1990; von Zerssen 1994), welches Neurotizismus und Extraversion weitgehend unverändert übernahm und die besonders unter Psychiatern umstrittene Dimension Psychotizismus in soziale Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit differenzierte. Das Modell von Cloninger et al. (1993) nimmt besonders Anleihen bei dem für die Entwicklungspsychologie bedeutsamen Modell von Gray (1975) und Gray et al. (1983), das zwei basale Motivationssysteme von menschlichem Verhalten beschreibt, das „behavioral activation system“ und das „behavioral inhibition system“. Das „behavioral activation system“ beschreibt die Verhaltensaktivierung auf Belohnungsreize und Signale der Erleichterung und Entlastung, das „behavioral inhibition system“ beschreibt die Inhibition von Verhalten auf drohende Bestrafung oder Versagung hin. Extrovertierte Persönlichkeiten zeigen ein dominantes „behavioral activation system“, d.h. sie antizipieren in sensibler Weise potentielle Belohnung, zeigen häufig positive Emotionen, reagieren aber auch mit Frustrationen, wenn die erwartete Belohnung ausbleibt. Introvertierte Individuen verfügen über ein ausgeprägtes „behavioral inhibition system“, d.h. sie zeigen eine Verhaltenshemmung und Ängstlichkeit in Situationen, die durch Neuheit, hohe Reizintensität, drohende Bestrafung oder evolutionär gebahnte bedrohliche Reize imponieren. Cloningers Faktor Schadensvermeidung („harm avoidance“) zeigt deutliche Bezüge zum „behavioral inhibition system“, während Belohnungsabhängigkeit („reward dependence“) konzeptionelle Parallelen zum „behavioral activation system“ aufzuweisen scheint.
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Temperament, Gene und Hirnfunktion Temperamentsfaktoren werden allgemein stärker der genetisch fundierten als dem sich in Wechselwirkung mit Lern- und Beziehungserfahrungen entwickelnden Anteil der Persönlichkeit zugesprochen. Entsprechende Untersuchungen, die von W. Maier zusammengetragen wurden, zeigen, dass der Anteil der Trait-Varianz, der auf additive genetische Effekte zurückgeführt werden kann, bei Neurotizismus mit a² = 0,58 am höchsten, bei Offenheit für neue Erfahrungen (a² = 0,43) und Gewissenhaftigkeit (a² = 0,44) relativ am niedrigsten liegt. Es ist nicht gelungen, eindeutige Assoziationen zwischen spezifischen genetischen Polymorphismen und Persönlichkeitsstörungen oder Persönlichkeitsdimensionen zu verifizieren, obwohl dies für die Dimension Neurotizismus bzw. Schadensvermeidung wiederholt versucht wurde. Aber neuere bildgebende Untersuchungen verweisen auf Assoziationen zwischen genetischen Polymorphismen und den dem Temperament zugrundliegenden Hirnfunktionen. So konnten Hariri et al. (2002) zeigen, dass in Hinblick auf den verbreiteten Polymorphismus des Serotonin Transporter Gens Träger des kurzen s-Allels eine stärkere Amygdala-Aktivität auf aversive Bildreize zeigen als solche mit doppeltem l-Allel. Heinz et al. (2005) konnten diesen Befund kürzlich replizieren und zudem zeigen, dass s-Allel Träger auch eine stärkere Kopplung von Amygdala und medial-präfrontaler Aktivität zeigen. Inzwischen erscheint in der Persönlichkeitsforschung der zum Teil erbittert geführte Schulenstreit überholt, ob eher die genetische Disposition oder aber psychosoziale Faktoren ausschlaggebend für die Entwicklung der Persönlichkeit seien. Vielmehr mehren sich Befunde, die die Interaktionen beider Einflussgrößen herausstellen. So konnte im Tiermodell gezeigt werden, dass Oxytocin und Vasopressin Rezeptorgene entscheidend für Unterschiede im Bindungsverhalten sind, und zwar sowohl bezogen auf die Partnerbindung als auch auf die elterliche Bindung (Young et al. 1998). Entsprechende Schlüsse lassen sich aus genetischen Untersuchungen an „knock-out“ oder transgenen Mäusen ziehen. Trotz der eindeutigen genetischen Determinierung ist bei der Entwicklung von Bindungsverhalten aber auch die eigene Beziehungsgeschichte relevant. So zeigten erwachsene Tiere, die als Neugeborene in den Genuss mütterlicher Zuwendung kamen, höhere Rezeptorbindungen als solche, die unter Deprivation litten (Insel u. Young 2001). Ein besonders eindrückliches Beispiel für das enge Zusammenspiel von genetischen und Umwelteinflüssen kann inzwischen auch beim Menschen und zwar in Hinblick auf die Entstehung antisozialen Verhaltens aufgezeigt werden. Die Verfügbarkeit des MAO-A Enzyms entscheidet über den Metabolismus der wesentlichen Neurotransmitter Noradrenalin, Serotonin und Dopamin. Schlecht behandelte oder vernachlässigte Kinder hatten dann ein erhöhtes Risiko eine Störung des Sozialverhaltens und als Erwachsene eine antisoziale Persönlichkeitsstörung zu entwickeln, wenn sie einen Genotyp aufwiesen, der mit geringer MAO-A Expression einherging. Kinder mit hoher MAO-A Expression hatten dagegen ein geringes Risiko, ob sie vernachlässigt worden waren oder nicht (Caspi et al. 2002). Auch dieses Ergebnis konnte kürzlich in Form eines eindeutigen Interaktionseffektes zwischen MAO-A Aktivität und aversiven Lebenserfahrungen in Form von elterlicher
Temperament und Persönlichkeit
235
Gewalt, elterlicher Vernachlässigung und inkonsistentem Lebensstil repliziert werden (Foley et al. 2004). Zudem kommt die Untersuchung zu der Aussage, dass die MAO-A Aktivität alleine keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Entwicklung einer Störung des Sozialverhaltens mit sich bringt, während aversive Lebenserfahrungen aber schon an sich einen Risikofaktor darstellen. Untersuchungen am Tiermodell der Strauchratte zeigen zelluläre und molekulare Mechanismen auf, die frühkindlich erworbenen Hirnfunktionsstörungen in Regionen zugrunde liegen, die für die Persönlichkeitsentwicklung besonders entscheidend sind, z.B. das limbische System (Braun u. Bogerts 2001). So führt Vernachlässigung in sensiblen Phasen der frühkindlichen Entwicklung zu einem Synapsenschwund in der Amygdala, da nicht regelmäßig aktivierte Synapsen abgeschwächt und schließlich aufgelöst werden. Hier werden also funktionelle Narben gesetzt, die zeitlebens intellektuelle und soziale Fähigkeiten bestimmen werden.
Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen Will man nun als Psychiater und Psychotherapeut aus dem Verständnis der gesunden Persönlichkeit zu Schlussfolgerungen für Persönlichkeitsstörungen kommen, so liegt inzwischen eine ausreichende empirische Datenbasis vor, die nahe legt, dass die übergeordneten Persönlichkeitsdimensionen bzw. Persönlichkeitsfaktoren höherer Ordnung als grundlegend für die Struktur normaler wie auch psychisch gestörter Personen zu betrachten sind (Universalität) und lediglich eine graduelle und keine prinzipielle Grenze zwischen Normalität und Persönlichkeitsstörung anzunehmen ist (Kontinuität) (Livesley et al. 1994; Steinmeyer u. Pukrop 2003; Watson et al. 1994; Widiger u. Costa 1994). So konnte für das „big-five“-Modell gezeigt werden, dass das für normale Persönlichkeiten konzipierte Modell auch Gültigkeit für klinische Populationen hat mit der Ausnahme, dass die Dimension „Neurotizismus“ in klinischen Stichproben keine Diskriminationspotenz aufzuweisen scheint, sondern Merkmal aller Individuen mit unterschiedlichen psychischen Störungen ist (Herpertz et al. 1997; Pukrop et al. 1998). Inzwischen konnten auch erste empirische Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitsfaktoren höherer Ordnung und Persönlichkeitsstörungen ermittelt werden (Costa u. McCrae 1992; Trull 1990; Wiggins u. Pinkus 1989). Danach zeigen beispielsweise Individuen mit Borderline Persönlichkeitsstörung eine besonders hohe Ausprägung auf der Dimension Neurotizismus und eine betont geringe Ausprägung auf der Dimension Verträglichkeit; selbstunsichere Persönlichkeiten haben ebenfalls hohe Scores auf der Neurotizismus-Dimension und zeichnen sich durch geringe Extroversionswerte aus.
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Sabine C. Herpertz
Entwicklungsmodell der Persönlichkeit Abschließend sei auf das Entwicklungsmodell der Persönlichkeit von Saß (2003) zurückgekommen (Abb. 24.2). Danach gibt es auf der einen Seite genetische und somatische Vorbedingungen, die als dispositionelle Basis für die Ausprägung von Eigenschaften und Verhaltenstendenzen anzusehen sind. Hinzu kommen Prägungen durch die frühe soziale Umgebung und kritische Lebensereignisse im Sinne traumatisierender Einflüsse. Dies aber darf nicht zu einem deterministischen Denken verleiten. Mit fortschreitendem Alter gewinnen immer mehr Anteile an Bedeutung, die eigener Wahl und Gestaltung unterliegen, etwa das Aufsuchen einer bestimmten „peer group“, die Partner- und Berufswahl usw., die in auflösbarer Wechselwirkung mit Disposition und Prägung die Persönlichkeit ausmachen.
Abb. 24.2. Persönlichkeit und Entwicklung (Saß 2003).
Am Ende stehen die – von der Persönlichkeit jeweils selbst zu verantwortenden – Entscheidungs- und Begründungsmuster, die die Individualität jedes Menschen ausmachen und in seine Lebensgestaltung einfließen.
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Temperament und Persönlichkeit
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Sabine C. Herpertz
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Therapie und Prävention von Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter10 Beate Herpertz-Dahlmann
Frühsymptome von Persönlichkeitsstörungen zeigen sich häufig schon in der Kindheit, differenzieren sich in der Adoleszenz und manifestieren sich dauerhaft in typischer Form im frühen Erwachsenenalter (s. auch Herpertz-Dahlmann 2003; HerpertzDahlmann u. Herpertz 2003). Die Lebensspanne von Kindheit und Jugend ist daher besonders geeignet, zu der Prävention von Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter beizutragen oder Frühmanifestationen zu behandeln.
In den letzten Jahrzehnten hat die Kinder- und Jugendpsychiatrie die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung bei Kindern und Jugendlichen meist vermieden. Gemäß der psychiatrischen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV beinhaltet der Begriff der Persönlichkeitsstörung stabile und rigide Verhaltensweisen, die situationsübergreifend auftreten und zu persönlichem Leid und/oder gestörter sozialer Funktionsfähigkeit führen. Statt dessen hat die Kinder- und Jugendpsychiatrie in erster Linie den Entwicklungsaspekt psychischer Störungen betont, der in gewissem Gegensatz zu der Persistenz und Stabilität persönlichkeitsimmanenter Reaktionsmuster steht. Laut ICD-10 ist die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vor Abschluss der Pubertät, d.h. vor dem 16.–17. Lebensjahr „wahrscheinlich unangemessen“. Vor diesem Lebensjahr sollte die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nur dann erfolgen, wenn die spezifischen Verhaltensmuster bereits in der Adoleszenz zeitund situationsübergreifend auftreten und zur Einschränkung der schulischen, beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit führen. Im DSM-IV darf der Persönlichkeitsstörungs-Begriff auch für Kinder und Jugendliche verwandt werden, wenn bestimmte Persönlichkeitszüge sich als pervasiv und überdauernd und nicht auf eine Entwicklungsepisode beschränkt erweisen. Allerdings wird eine Persistenz der Symptome über mindestens ein Jahr vorausgesetzt. Lediglich die Diagnose einer antisozialen Persönlichkeitsstörung darf nicht vor dem Alter von 18 Jahren gestellt werden. Statt dessen beschränkt man sich im Jugendalter auf die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens. Im Vergleich zu Erwachsenen sind Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter eher egosynton und weniger mit „subjektivem Leid“ verbunden (HerpertzDahlmann u. Herpertz 2003). 10
Remmel, Körper und Persönlichkeit. Stuttgart, New York: Schattauer, im Druck. Mit freundlicher Genehmigung des Schattauer Verlages.
240
Beate Herpertz-Dahlmann
Epidemiologie und Verlauf von Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter Trotz der Vorbehalte gegenüber der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter findet sich in der Literatur eine höhere Prävalenzrate von Persönlichkeitsstörungen bei Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen. Feldstudien zeigen eine Prävalenzrate von 16–20 % aller 11- bis 17jährigen auf (Johnson et al. 2000; Bernstein et al. 1993). Bei klinischen Stichproben liegen die Prävalenzraten noch höher (Becker et al. 1999); in den Studien bei stationären Patienten wurden am häufigsten Borderline-Störungen gefunden. Im Vergleich zu Erwachsenen erweisen sich Diagnosen von Persönlichkeitsstörungen im Kindesund Jugendalter als wenig stabil. Zwischen dem frühen Jugendalter und dem frühen Erwachsenenalter fallen die Prävalenzraten deutlich ab (Johnson et al. 2000). Der Reifungsprozess führt bei vielen Individuen zu einer Abschwächung exzessiver Verhaltensmuster, so dass die Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung nicht mehr erfüllt sind, obwohl bestimmte Persönlichkeitszüge erhalten bleiben. Patienten, die im jungen Lebensalter die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung erhielten, hatten zu späteren Untersuchungszeitpunkten ein höheres Risiko, erneut eine psychiatrische Diagnose (Achse I oder II nach DSM-IV) zu erhalten (Johnson et al. 2000). Umgekehrt hatten Individuen, die als Kinder oder Jugendliche eine psychiatrische Störung hatten, ein erhöhtes Risiko, als Erwachsene an einer Persönlichkeitsstörung zu erkranken. Dies soll exemplarisch an drei Störungsgruppen aufgezeigt werden: 1. am Beispiel der adoleszenten Anorexia nervosa; 2. am Beispiel der jugendlichen Zwangserkrankung und 3. für externalisierende Störungen, insbesondere Störungen des Sozialverhaltens.
Persönlichkeitsstörungen im Verlauf der Anorexia nervosa Neuere Untersuchungsergebnisse lassen darauf schließen, dass die Anorexia nervosa im Längsschnitt mit einer hohen psychiatrischen Morbidität verbunden ist. Dabei gibt es wenige Studien, die in Form von Felderhebungen kindliche Populationen in Hinblick auf das Auftreten von Essstörungen in späteren Lebensepisoden untersucht haben. In einer australischen Studie, bei der Kinder ab dem 4.–8. Lebensmonat bis zum 12.–13. Lebensjahr (Risikoalter für den Beginn einer Essstörung) insgesamt fünf Mal untersucht wurden, zeigte sich, dass die beiden Temperamentsfaktoren „negativer Affekt“ (am ehesten assoziiert mit depressiven Symptomen) und „Persistenz“ (Beständigkeit, Fähigkeit, bei der Sache zu bleiben) einen deutlichen Zusammenhang mit dem Auftreten von Essstörungen in der Pubertät zeigten (Martin et al. 2000). Eine weitere Studie machte den Zusammenhang von frühen Essstörungssymptomen (Konflikte beim Essen, „unerfreuliche“ Mahlzeiten aus Sicht der Eltern, Schwierigkeiten, eine angemessene Nahrungsmenge zu bewältigen) und Essstörungen im Erwachsenenalter deutlich (Kotler et
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241
al. 2001). In unserer eigenen Studie bei magersüchtigen Patienten konnten wir nachweisen, dass 50 % der untersuchten Stichprobe bereits in ihrer Kindheit aufgrund von psychiatrischen Auffälligkeiten bei einem Arzt oder Therapeuten vorgestellt worden waren. Die häufigsten Ursachen waren Anpassungs- und Angststörungen, vor allem in neuen Lebenssituationen (Herpertz-Dahlmann 1988). So litten viele der späteren anorektischen Patientinnen bei Aufnahme in den Kindergarten an einer ausgeprägten Trennungsangst. Entsprechend konnte in einer neuen Studie aufgezeigt werden, dass signifikant mehr anorektische Patienten als Kontrollpersonen im Kleinkindesalter unter Schlafstörungen litten und zum Zeitpunkt des ersten „Auswärtsschlafens“ (Übernachtung bei Großeltern oder Freunden) signifikant älter als die Kontrollkinder waren. Tabelle 25.1. Auffälligkeiten von anorektischen Patientinnen im Kleinkindesalter im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen (nach Shoebridge u. Gowers 2000).
Schlafstörungen des Säuglings oder Kleinkindes Extreme Besorgtheit der Mutter beim ersten Kindergartenbesuch Altersunterschied beim ersten „Auswärtsschalfen“
Patient 19
Kontrolle 8
P< 0.002
12
4
0.05 0.009
Darüber hinaus wiesen die Mütter in einem Verfahren zur Erfassung von Angstsymptomen höhere Scores als die Mütter der Kontrollprobanden auf (Shoebridge u. Gowers 2000). In einer laufenden prospektiven Untersuchung konnten wir beobachten, dass 8 % (38 %) von 21 konsekutiv aufgenommenen anorektischen Patienten vor oder während der Magersuchtserkrankung an einer Angst- und/ oder Zwangsstörung litten. Wie entwickelt sich die ängstlich-zwanghafte Symptomatik im Langzeitverlauf der Essstörung? Im Rahmen einer 10-Jahres-Verlaufs-Studie wurden 39 Patienten (32 Mädchen, 7 Jungen) in 3jährigen Abständen nachuntersucht. Alle Patienten erfüllten die DSMIII-R Kriterien für Anorexia nervosa; nach DSM-IV waren 30 dem restriktiven Typus und 9 dem bulimischen Typus zuzuordnen. Ungefähr die Hälfte dieser Stichprobe befand sich bereits vorher aufgrund ihrer Essstörung in stationärer Behandlung. Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme waren die Patienten 16 Jahre alt, zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung im Durchschnitt 27 Jahre. Zum Zeitpunkt der 10-Jahres-Katamnese hatten 27 Patienten (69 %) die Essstörung vollständig überwunden. Hierzu gehörten alle männlichen Patienten der Stichprobe.
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Beate Herpertz-Dahlmann
Keiner der Patienten war gestorben. Eine Patientin (3 %) erfüllte immer noch alle Kriterien für eine restriktive Anorexia nervosa. Zwei Patienten (5 %) erfüllten alle Kriterien der Bulimie. 9 Patienten (23 %) litten an einer unspezifischen Essstörung, davon 3 (8 %) mit bulimischen Symptomen. Obwohl demnach die Mehrzahl der Patienten ihre Essstörung überwunden hatte, litten die Hälfte (51 %; n = 20) an einer anderen psychiatrischen Erkrankung. Die häufigsten psychiatrischen Störungen zum Zeitpunkt der 10-Jahres-Katamnese waren Angsterkrankungen, Substanzabusus und affektive Störungen (Herpertz-Dahlmann et al. 2001; Müller et al. 2001). Neun (23 %) der ehemaligen anorektischen Patienten erfüllten alle Kriterien für eine DSM-III-R-Persönlichkeitsstörung, zwei weitere Patienten erfüllten alle Kriterien bis auf eines (sogenannte „subthreshold“-Diagnose) (Tabelle 25.2). Tabelle 25.2. Persönlichkeitsstörungen bei 39 Patienten mit adoleszenter Anorexia nervosa 10 Jahre nach Entlassung.
Persönlichkeitsstörung
alle DSM-III-R Kriterien
„Subtreshold“Diagnose
wenigstens eine Persönlichkeitsstörung
9*
23,1 %
11
28,2 %
vermeidend
4
10,3 %
2
5,2 %
zwanghaft
3
7,7 %
-
Abhängig
3
7,7 %
1
Borderline
1
2,6 %
-
histrionisch
1
2,6 %
-
selbst-schädigend
1
2,6 %
-
2,6 %
*Mehrere Patienten erfüllen die Kriterien für mehr als eine Persönlichkeitsstörung
Fast alle Persönlichkeitsstörungen gehörten der Cluster C-Kategorie an. Eine Patientin, die zum Zeitpunkt der Katamnese noch an einer Bulimie litt, hatte eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (Herpertz-Dahlmann et al. 2001). Es fand sich ein sehr enger Zusammenhang zwischen der Persistenz der Essstörung und einer komorbiden Persönlichkeitsstörung. Patienten, die an einer chronischen Essstörung litten, hatten ein signifikant höheres Risiko für eine Persönlichkeitsstörung als Patienten, die ihre Essstörung überwunden hatten. Auch in anderen neueren Studien wurde eine ähnlich hohe Prävalenz von Cluster C-Persönlichkeitsstörungen bei ehemaligen anorektischen Patienten gefunden (Nilsson et al. 1999). Die Häufigkeit ängstlich-abhängiger, zwanghafter und depressiver Störungen bei Patientinnen mit Magersucht in der Adoleszenz unterstützt die Hypothese einer anorektischen Persönlichkeit, die durch die Merkmale „zwanghaftbeherrscht“, „risikovermeidend“ sowie „phobisch“ charakterisiert ist (HerpertzDahlmann 2003).
Therapie und Prävention von Persönlichkeitsstörungen
243
Allerdings geben diese Befunde keinen Aufschluss darüber, ob es sich bei der ängstlich-zwanghaften und depressiven Symptomatik im Verlauf der Pubertätsmagersucht um eine Kernsymptomatik der anorektischen Persönlichkeit handelt oder diese Symptomatik eine Folge der Essstörung, d.h. Auswirkung des Hungerprozesses (Starvation) ist. Aus diesem Grunde haben wir Patienten, die mindestens drei Jahre lang die Kriterien für einen guten Heilungserfolg nach Morgan und Russell (1975) erfüllt hatten und darüber hinaus keine Gewichtsphobie mehr aufwiesen, mit gesunden Kontrollpersonen verglichen. In einem Fragebogen zur Erfassung gestörten Essverhaltens (Anorexia Nervosa Inventory for Self-Rating, ANIS, Fichter u. Keeser 1980) zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen sogenannten „langzeitgeheilten“ Patienten und Kontrollpersonen, wohingegen Patienten mit gutem Heilungserfolg, der noch keine drei Jahre andauerte, mehr Symptome eines gestörten Essverhaltens aufwiesen als Kontrollpersonen. In Bezug auf depressive Symptome bei Fremd- (Hamilton 1960) und Selbsteinschätzung (Zung 1965), Zwanghaftigkeit (Anankasmus-Score des ANIS, Fichter u. Keeser 1980) und ängstliche Symptomatik (Symptom Check List 90-R, SCL90R) wiesen Patienten, die mehr als drei Jahre ihre Essstörung überwunden hatten, deutlich höhere Scores als gesunde Kontrollpersonen auf. Auch diese Ergebnisse sprechen dafür, dass es sich bei den ängstlich-zwanghaften und depressiven Verhaltensmerkmalen eher um Persönlichkeitszüge (sogenannte „traits“) als um Auswirkungen der Starvation handelt. Bei bulimischen Patientinnen werden im Langzeitverlauf etwa gleich häufig Störungen aus dem Cluster B- als auch aus dem Cluster C-Formenkreis des DSMIV gefunden. Unter den Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen sind BorderlineStörungen am häufigsten (Rosenvinge et al. 2000).
Therapeutische Maßnahmen zur Prävention von adulten Persönlichkeitsstörungen bei adoleszenter Anorexia nervosa Im Rahmen eines multimodalen Behandlungsprogrammes wird an unserer Klinik eine kognitiv-behaviorale Therapie der Essstörung durchgeführt (HerpertzDahlmann u. Hagenah 2004). Hier werden typische, mit einer Essstörung verbundene dysfunktionale Gedanken hinterfragt, die sich mit der zentralen Bedeutung von Figur und Gewicht für das Selbsterleben und das Selbstwertgefühl der Betroffenen beschäftigen. In einem ersten Schritt wird die Patientin ermutigt, eine Pround Kontraliste für die Aufrechterhaltung der Essstörung aufzustellen. Wir bitten die Patientin, jeweils zwei Briefe zu schreiben, einen Brief mit der Anrede „Liebste Anorexie, Du bist meine beste Freundin , weil ...“ und einen zweiten Brief mit der Anrede „Liebste Anorexie, Du bist meine ärgste Feindin, weil ...“ (Abb. 25.1). Aus den Notizen der Patientin ist zu ersehen, dass die Essstörung der einzige Bereich zu sein scheint, wo sie sich aus ihrer Sicht behaupten und etwas leisten kann. Dementsprechend ist es das Ziel der Behandlung, dass die Patientin auf ihr eigentliches Problem, nämlich das der Selbstakzeptanz, stößt, was bei fast allen
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Beate Herpertz-Dahlmann
essgestörten Patientinnen das Kernproblem ist. Besonders anorektische Patienten zeichnen sich vielfach durch ein überwältigendes Gefühl der eigenen Ineffektivität aus, welches dazu führt, Autonomie und Kontrolle auf den Bereich des eigenen Körpers zu verlegen. Liebe Magersucht, du bist meine beste Freundin, weil du mich verstehst und mir Wege zur Disziplin und Kontrolle meiner Gefühle und meines Lebens zeigst. Du machst mich nach außen stärker und weniger verletzlich für andere. Du gibst mir Anerkennung und gibst mir das Gefühl, etwas wert zu sein. Du gibst mir die Bestätigung, die mir sonst fehlt. Du zeigst mir, dass ich stark für eine Sache einstehen kann. Du bietest mir den Schutz vor bösen Worten und Lästereien. Durch dich bin ich schlank, und viele Leute wollen auch schlank sein, schaffen es aber nicht. Durch dich wirke ich zerbrechlich, und keiner erwartet zu viel Stärke von mir. Die anderen um mich herum bieten mir Schutz. Durch dich sieht man mir auch körperlich an, dass ich schlecht drauf und mit mir selber unzufrieden bin. Ohne dich habe ich Angst, nichts Besonderes mehr zu sein, keiner guckt mich mehr an, ich gehe in der Menge verloren, man übersieht mich. Durch dich bin ich sehr ehrgeizig geworden und auch sehr gut geworden. Abb. 25.1. Brief einer 15jährigen Patientin „an die Magersucht“.
Im Rahmen des multimodalen Behandlungsprogramms der Essstörung kommt der Therapie komorbider psychiatrischer Erkrankungen ein besonderer Stellenwert zu. Die Behandlung einer sozialen Phobie, die bei vielen essgestörten Patienten nachweisbar ist, sollte sich sowohl auf Situationen mit und ohne Essen beziehen. Dies beinhaltet, dass die Patienten einerseits lernen sollten, in einem Restaurant zu essen (wir schicken die Patientinnen häufig in die Mensa), andererseits die Bewältigung essensunabhängiger sozialer Situationen (z.B. den Besuch eines Tanzkurses, Besuch einer fremden Schule o.ä.). Wird während der Therapie keine ausreichende Verbesserung der sozialen Ängste und des Selbstwertgefühls erzielt, kommt es unserer Erfahrung nach häufig zu einem Rückfall, da sich die Patienten auf Figur und Gewicht als einzige Ausdrucksmöglichkeit ihrer Selbstbehauptung und Akzeptanz verlegen (Herpertz-Dahlmann u. Hagenah 2004). Obwohl es bisher noch keine Langzeituntersuchungen zur Behandlung der Komorbidität, insbesondere der sozialen Phobie bei Essstörungen gibt, hoffen wir, mit dieser Form eines intensiven multimodalen Behandlungskonzeptes späteren psychiatrischen Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen vorzubeugen.
Persönlichkeitsstörungen im Verlauf einer jugendlichen Zwangserkrankung Entsprechend der oben genannten Verlaufsstudie zu Essstörungen im Jugendalter wurde eine Langzeitstudie zum Verlauf von Zwangserkrankungen im Kindes- und Jugendalter durchgeführt. Bei dieser Untersuchung wurden alle ehemaligen Patienten, die ambulant oder stationär an den Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universitäten Marburg oder Würzburg im Zeitraum von 1980 bis 1991
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behandelt worden waren, erfasst. Alle Patienten der Stichprobe erfüllten retrospektiv die DSM-IV-Kriterien für eine Zwangserkrankung. Insgesamt wurden 116 Patienten gebeten, sich an einer persönlichen Nachuntersuchung zu beteiligen. 55 ehemalige Patienten willigten ein, an einem Interview teilzunehmen; davon waren 30 männlich (54,5 %), 25 weiblich (45,5 %). Zu Beginn der Zwangserkrankung betrug das mittlere Alter der Patienten 12,5 Jahre (SD = 3,2; Minimum 4,7; Maximum 18,5), zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 25,7 Jahre (SD = 3,5; Minimum 19,5; Maximum 34,2). Die mittlere Katamnesedauer betrug 11,2 Jahre (für eine genauere Darstellung siehe Wewetzer et al. 2001). Zum Zeitpunkt der Katamnese litten 20 (36,4 %) der persönlich nachuntersuchten 55 Patienten an einer Persönlichkeitsstörung. Dabei zeigte sich – entsprechend den Befunden bei der Essstörung – , dass Patienten, die zum Zeitpunkt der Katamnese immer noch an einer Zwangserkrankung litten, mit einer höheren Wahrscheinlichkeit an einer Persönlichkeitsstörung erkrankt waren, als diejenigen, die zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung ihre Zwangserkrankung überwunden hatten. Neun (45 %) der 20 Patienten mit der Diagnose einer Zwangserkrankung zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung und elf (31,4 %) der 35 Patienten ohne Zwangserkrankung litten an einer Persönlichkeitsstörung. Die häufigsten Persönlichkeitsstörungen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren zwanghafte, vermeidende und paranoide Persönlichkeitsstörungen nach DSM-III-R (Müller et al. 2001; Wewetzer et al. 2001) (Tabelle 25.3). Tabelle 25.3. Persönlichkeitsstörungen bei Patienten mit jugendlicher Zwangserkrankung entsprechend der DSM-III-R-Kriterien zum Zeitpunkt der Katamnese (Wewetzer et al. 2001).
Alle Patienten zum Katamnesezeitpunkt
Zwanghaft
(n = 55) n* 14
% 25,5
Patienten mit Zwangserkrankung bei Katamnese (n = 20) n % 8 40,0
Vermeidend
12
21,8
7
35,0
5
14,3
Paranoid
7
12,7
5
25,0
2
5,7
Schizoid
5
9,1
3
15,0
2
5,7
Abhängig
2
3,6
1
5,0
1
2,9
Schizotypisch
2
3,6
1
5,0
1
2,9
Borderline
2
3,6
2
5,7
Histrionisch
1
1,8
1
2,9
Unspezifisch
2
3,6
1
2,9
1
5,0
Patienten ohne Zwangserkrankung bei Katamnese (n = 35) n % 6 17,1
*Einige Patienten erfüllten die Kriterien für mehr als eine Persönlichkeitsstörung
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In einer vergleichbaren Verlaufsuntersuchung von Thomsen und Mikkelsen (1993) wurde bei zwei Dritteln der ehemals jugendlichen zwangskranken Patienten eine Persönlichkeitsstörung festgestellt. Swedo et al. (1989) postulieren, dass Kinder und Jugendliche mit einer chronischen Zwangserkrankung ihren Widerstand gegen Zwangshandlungen aufgeben, diese in den Alltag integrieren und schließlich nicht mehr als egodyston erleben. Die Konsequenzen, die aus den Langzeitstudien zur Zwangserkrankung im Kindes- und Jugendalter zu ziehen sind, implizieren eine Intensivierung und Verbesserung der Erstbehandlung, um spätere Persönlichkeitsstörungen zu vermeiden. In den letzten Jahren konnte sowohl durch medikamentöse als auch durch verhaltenstherapeutische Behandlungen ein besserer Heilungserfolg erzielt werden als durch die Verfahren, die bei der oben genannten Stichprobe bekannt waren. Allerdings kann noch keine Aussage darüber gemacht werden, ob sich die neuen Behandlungsmöglichkeiten auch im Langzeitverlauf als effektiver erweisen werden (Simons et al. 2003).
Extroversive Störungen im Kindes- und Jugendalter und die Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung bei Erwachsenen Kinder und Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens zeigen ein breites Verhaltensmuster von Lügen, Streiten, verbalen und körperlichen Aggressionen, Schule schwänzen, Streunen, Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren bis hin zu schweren Gewaltdelikten in der Adoleszenz. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Prävalenz von Störungen des Sozialverhaltens bei Kindern und Jugendlichen zwischen 2 und 8 %, sie machen 30-50 % aller kinder- und jugendpsychiatrischen Zuweisungen aus (Herpertz-Dahlmann 2000). Das Verhältnis von Jungen gegenüber Mädchen beträgt je nach Lebensalter zwischen 3 und 5:1. Betroffene tragen ein deutlich erhöhtes Risiko, im Erwachsenenalter Delinquenz und eine antisoziale Persönlichkeitsstörung zu entwickeln (Burket u. Myers 1995; Herpertz-Dahlmann 2000; Langbehn et al. 1998). Allerdings haben Verlaufsuntersuchungen bei unterschiedlichen Stichproben ergeben, dass weniger als 50 % aller Kinder und Jugendlichen mit Störungen des Sozialverhaltens auch als junge Erwachsene dissoziales Verhalten aufweisen. Bei Jungen ist die Kontinuität in Form einer antisozialen Persönlichkeitsstörung höher als bei Mädchen, die eher introversive Symptome entwickeln. Kinder, bei denen dissoziales Verhalten schon im Vorschulalter beobachtet wurde (sogenannte „early starters“), haben eine ungünstigere Prognose als diejenigen, bei denen das antisoziale Verhalten erstmals im Jugendalter beobachtet wird (sogenannter „late onset“). Sogenannte „early starters“ weisen mehr kognitive Defizite, vor allem im Bereich von Gedächtnisfunktion, verbaler Intelligenz, Teilleistungsstörungen und einer AufmerksamkeitsDefizit-Hyperaktivitätsstörung auf (Moffitt et al. 1996). Kinder mit frühem Beginn einer Störung des Sozialverhaltens weisen gleichfalls eine erhöhte Rate von
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psychosozialen Risikofaktoren im Vergleich zu Probanden mit späterem Beginn auf. Tabelle 25.4. Merkmale kindlichen dissozialen Verhaltens mit hohem Risiko für die Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung (nach Kazdin 1996).
Alter bei Beginn
früher Beginn dissozialen Verhaltens (vor dem Alter von 10–12 Jahren)
Breites Spektrum dissozialer Verhaltensweisen
viele unterschiedliche dissoziale Verhaltensweisen wie Lügen, Streunen und Grausamkeit gegenüber Tieren; eine Vielzahl von Situationen, in denen dissoziales Verhalten beobachtet wird, z.B. zu Hause, in der Schule und im Verein; unterschiedliche Personen, gegen die sich das dissoziale Verhalten richtet
Häufigkeit dissozialen Verhaltens
große Anzahl dissozialer Akte
Schweregrad des antisozialen Verhaltens schwerwiegendes antisoziales Verhalten, welches z.B. mit Grausamkeit verbunden ist oder Delinquenz Art der dissozialen Verhaltensweisen
spezifisches antisoziales Verhalten, vor allem Lügen, Impulsivität, Betrug, Weglaufen, Diebstahl und nächtliches Heimkehren
Merkmale der Eltern
dissoziales und delinquentes Verhalten der Eltern, Vorstrafen, Arbeitslosigkeit und Alkoholismus; inkonsistentes Erziehungsverhalten und mangelnde Beaufsichtigung des Kindes
Familie
Eheprobleme und höhere Kinderzahl
In der Dunedin-Langzeit-Studie erwies sich eine häufiger wechselnde Bezugsperson zwischen Geburt und dem 11. Lebensjahr als hoher Risikofaktor für persistentes antisoziales Verhalten (Moffitt u. Caspi 2001; Rutter et al. 1998). Weitere Risikofaktoren waren hartes Bestrafen, Misshandlung und Vernachlässigung des Kindes durch die Eltern. Väterliches aggressives Verhalten gegenüber dem Kind erhöht gleichfalls die Wahrscheinlichkeit für eine erwachsene antisoziale Persönlichkeitsstörung (Kessler et al. 1997). Ein weiterer bedeutsamer psychosozialer Risikofaktor für die spätere Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeit ist darüber hinaus ein inkonsistentes Erziehungsverhalten. Vielfach werden adäquate Interaktionen und Anpassung des Kindes von den Eltern nicht wahrgenommen, die aber schon bei kleineren Vergehen mit harten Strafen (und damit verbundener „Zuwendung“) reagieren. Aus Tabelle 25.4 gehen Merkmale kindlichen dissozialen Verhaltens hervor, die mit einem hohen Risiko für eine spätere antisoziale Persönlichkeitsentwicklung verbunden sind (nach Kazdin 1996).
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Darüber hinaus ist bekannt, dass Kinder mit einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens, die neben einem dissozialen Verhalten die Kriterien einer Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätsstörung erfüllen, besonders gravierende Formen antisozialen Verhaltens entwickeln (Übersicht bei Pliszka et al. 1999).
Bedeutung der Emotionalität für antisoziale Störungen Bei Kindern und Jugendlichen wurden Persönlichkeitsmerkmale identifiziert, die entweder Risikofaktoren oder aber protektive Faktoren für die Entwicklung antisozialen Verhaltens darstellen. Risikofaktoren sind neben erhöhter Reizsuche („sensation seeking“) vermindertes Vermeidungsverhalten bzw. mangelndes Angsterleben. Demgegenüber werden als protektive Faktoren Verhaltenshemmung und erhöhte Ängstlichkeit in neuen Situationen angesehen. In einer Untersuchung von Raine et al. (1998) konnte festgestellt werden, dass sich bereits bei 3jährigen Kindern vermindertes Angstempfinden und vermehrtes „sensation seeking“ als Risikofaktoren für späteres delinquentes Verhalten erwiesen, während Kerr et al. (1997) erhöhte Ängstlichkeit gegenüber neuen und fremden Situationen, Verhaltenshemmung und Angst vor Bestrafung als protektives Persönlichkeitsmerkmal gegenüber einer antisozialen Entwicklung beobachten konnten. Im Erwachsenenalter zeigt ein Subtyp der antisozialen Persönlichkeitsstörung, der sogenannte „Psychopath“ (Herpertz u. Sass 2000), neben der Impulsivität Gefühlsarmut und eine Angstfreiheit, die als pathologisch anzusehen ist. Verhaltensmerkmale des psychopathischen Subtyps in Kindheit und Jugend sind Gefühllosigkeit, Grausamkeit, Egozentrizität und manipulatives Verhalten gegenüber anderen und prognostische Indikatoren für eine spätere dissoziale Persönlichkeitsstörung (Frick 1998). Loeber et al. (2000) fanden in einer jüngsten Untersuchung bei 69 % von 7–12jährigen Jungen mit Störung des Sozialverhaltens bereits 3 oder mehr Symptome einer antisozialen Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu nur 38,5 % von Jungen ohne Störung des Sozialverhaltens. Psychopathische Verhaltensmerkmale werden besonders bei Kindern beobachtet, die schon vor dem 9. Lebensjahr eine Störung des Sozialverhaltens aufweisen (sogenannte „early starters“, s.o.).
Psychophysiologische Merkmale bei Kindern und Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens – Prädiktoren für späteres antisoziales Verhalten? Nach dem Modell von Lang et al. (1997) kommt es bei der Konfrontation von Lebewesen mit bedrohlichen Reizen im Sinne einer „Abwehrkaskade“ primär zu einer Verstärkung der selektiven Aufmerksamkeit mit erhöhter Vigilanz (Herzfrequenzdezeleration und Hautleitwerterhöhung), die von einer Bahnung der Schutzund Abwehrreflexe (Zunahme des Blinzelreflexes) gefolgt ist. Bei kriminellen
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Erwachsenen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung zeigten sich verminderte Angstreaktionen, die sich in der Unfähigkeit abbilden, aus Strafe zu lernen und passives Vermeidungsverhalten zu zeigen. In der Emotionspsychologie werden verschiedene psychophysiologische Maße verwandt, um autonome und zentrale Prozesse der affektiven Reizverarbeitung darzustellen. Häufig verwandte Methoden sind die Messung der Herzfrequenz, des galvanischen Hautreflexes (Hautleitwert) und des Startle- oder Blinzelreflexes. Viele neuere Forschungsergebnisse sprechen dafür, dass bei Menschen mit einer antisozialen Persönlichkeitsstörung eine allgemeine physiologische Unteraktivierung („underarousal“) vorliegt einschließlich einer langsamen Ruheherzfrequenz (Pliszka et al. 1999) sowie einer verminderten Anzahl von elektrodermalen spontanen Fluktuationen. Bei Adoleszenten mit antisozialem Verhalten findet sich vielfach eine niedrige Herzfrequenz (Mezzacappa et al. 1997) und wird als Prädiktor späterer Kriminalität angesehen. So wiesen 15jährige Jungen mit herabgesetzten Hautleitwertreaktionen und Herzfrequenzänderungen in einem Orientierungsparadigma (Auslenkung der Aufmerksamkeit auf einen wenig motivierenden Reiz) ein erhöhtes Risiko auf, im Alter von 24 Jahren kriminelles Verhalten zu bieten (Raine et al. 1990). Entsprechend fanden sich niedrige Hautleitwerte bei Jungen mit extroversiven Störungen (Harden u. Pihl 1995), während ein höherer Hautleitwert bei denjenigen Jungen gefunden wurde, die kein delinquentes Verhalten zeigten, obwohl ihre Väter delinquent waren (Brennan et al. 1997; Raine et al. 1995). Ein hohes kardiovaskuläres und elektrodermales autonomes Arousal scheinen protektive Faktoren für eine delinquente Entwicklung darzustellen, da sie als biologische Mediatoren von Angst anzusehen sind, die delinquentes oder aggressives Verhalten verhindern. Bei Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsentwicklung liegt hingegen ein stabiles autonomes „Underarousal“ vor, das als aversiver Zustand erlebt wird und kompensatorisch Reizsuche („sensation seeking“) initiiert. In einer kürzlich publizierten Übersichtsarbeit von Raine (2002) wurde ein niedriges autonomes Arousal als am besten gesichertes und zudem spezifisches biologisches Korrelat von antisozialem Verhalten in Kindheit und Jugend identifiziert. In einer eigenen Untersuchung wurden 26 Jungen im Alter zwischen 8 und 13 Jahren mit extroversiven Störungen (Aufmerksamkeits-Defizit-/Hyperaktivitätssyndrom mit und ohne Störung des Sozialverhaltens) sowie 21 gleichaltrige Normalprobanden miteinander verglichen. Das Orientierungsparadigma bestand aus 10 Tönen (1000 hz Frequenz, 25 ms Anstiegs- und Abfallzeit, 65 dB-Intensität, 5 s Dauer und zufällige Abstände zwischen 25 und 40 s). Ein Schreckreiz wurde durch weißes Rauschen von 100 dB-Intensität ausgelöst. Abbildung 25.2 zeigt, dass die Hautleitwertreaktion (Anstieg des Hautleitwiderstandes auf das Orientierungsparadigma) deutlich geringer ausfällt als bei der Gruppe mit ausschließlicher Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung in der gesunden Kontrollgruppe. Darüber hinaus findet eine schnellere Habituierung statt. Infolge des Schreckreizes sind die Reaktionen bei allen Versuchsgruppen stärker ausgeprägt als bei der Orientierungsreaktion (Abb. 25.3). Aber auch hier zeigt sich in der Gruppe mit kombinierter Störung eine geringer ausgeprägte Antwort sowie eine schnellere Habituierung als in den beiden Vergleichsgruppen.
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Abb. 25.2. Amplituden der Hautleitwertreaktion der Gruppe mit „reinem HKS” (hyperkinetische Störung), der Gruppe mit hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens und der gesunden Kontrollgruppe im Orientierungsparadigma (mittlere Amplitude über alle drei Versuchsblöcke hinweg und Amplitude als Antwort auf jeden der drei Versuchsblöcke). Angegeben sind Mittelwert und Standardfehler. ADHD = „reines HKS”, CD = Störung des Sozialverhaltens, Controls = Kontrollprobanden (aus Herpertz et al. 2001).
Abb. 25.3. Amplituden der Hautleitwertreaktion der Gruppe mit „reinem HKS”, der Gruppe mit hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens und der gesunden Kontrollgruppe im Startle (Schreckreiz-) Paradigma (mittlere Amplitude über alle drei Versuchsblöcke hinweg und Amplitude als Antwort auf jeden der drei Versuchsblöcke). Angegeben sind Mittelwert und Standardfehler. ADHD = „reines HKS”, CD = Störung des Sozialverhaltens, Controls = Kontrollprobanden (aus Herpertz et al. 2001).
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Diese Ergebnisse machen deutlich, dass Kinder mit einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens, nicht aber Kinder mit ausschließlich hyperaktiver Störung, eine verminderte autonome Reaktion auf Orientierungs- und aversive Reize zeigen. Dieses Reaktionsmuster entspricht dem von Personen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung (Herpertz et al. 2001). Zusammenfassend haben geringe autonome Reaktionen auf emotionale, aber auch auf einfache sensorische Stimuli (Orientierungsreize) sich in Langzeituntersuchungen als Prädiktoren einer antisozialen Entwicklung erwiesen und werden mit Furchtlosigkeit, verminderter Empathie sowie erhöhter Reizsuche in Zusammenhang gebracht. Unsere Befunde an Jungen aus potentiellen Risikogruppen für eine antisoziale Persönlichkeitsstörung verweisen für die Gruppen mit Störung des Sozialverhaltens auf einen solchen psychophysiologischen Reaktionsstil, der durch autonome Hyporeagibilität gekennzeichnet ist. Vor dem Hintergrund des Wissens um eine hohe Altersstabilität der autonomen Reagibilität stellt sich die Frage, ob die autonome Hyporeagibilität einer der biologischen Mediatoren von dissozialem Verhalten sein könnte (Herpertz et al. 2003).
Therapeutische Implikationen Die oben genannte Feststellung sogenannter biologischer Marker geht keinesfalls mit „therapeutischem Nihilismus“ einher. So konnte jüngst von Raine et al. (2001) gezeigt werden, dass spezifische Förderung in einem sehr jungen Alter zu einer Verbesserung der autonomen Reagibilität führt. In dem bekannten MauritiusChild-Health-Projekt wurden 200 Kinder im Alter von drei Jahren psychophysiologisch (insbesondere Hautleitwert) untersucht. Die Hälfte dieser Kinder erhielt ein spezifisches Frühförderprogramm (Nursery School Intervention), wo besonderer Wert auf ihre kognitive, soziale und emotionale Entwicklung gelegt wurde. Das tägliche, gut strukturierte Förderprogramm umfasste kreatives Spiel, Einübung prosozialen Verhaltens sowie körperliche und musische Aktivitäten. Bei Problemverhalten erfolgte eine frühzeitige Intervention. Die Eltern waren in diese Förderung mit einbezogen, wobei Eltern-/Erzieherpaare gebildet wurden, die sich regelmäßig über die Entwicklung des Kindes austauschten. Die Kontrollgruppe erhielt die landesübliche Betreuung in einem „Kindergarten“, die überwiegend durch ungelernte Mitarbeiter durchgeführt wurde. Sechs bis acht Jahre später konnten die Kinder im Alter von 11 Jahren nachuntersucht werden. Dabei zeigte sich, dass die Hautleitwertreaktionen bei den besonders geförderten Kindern deutlich höher lagen als bei den vorwiegend „verwahrten“ Kindern. Diese Studie zeigt damit erstmals, dass durch eine frühzeitige intensive Förderung die autonome Reagibilität eines Kindes gesteigert werden kann (Raine et al. 2001). Wie bereits ausgeführt, ist eine hohe autonome Reagibilität als protektiver Faktor kriminellen Verhaltens anzusehen, so dass diese Studie Hoffnung gibt, bei Hinweisen auf eine antisoziale Psychopathologie präventiv tätig werden zu können. Darüber hinaus zeigt sie auch die Verantwortung unserer
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Gesellschaft auf, Kinder, die in Bezug auf antisoziales Verhalten besonders gefährdet erscheinen, frühzeitig zu identifizieren und intensiv zu fördern.
Ausblick Die beschriebenen Studien haben gezeigt, dass Individuen, die als Kinder oder Jugendliche eine psychiatrische Störung hatten, ein deutlich erhöhtes Risiko haben, als Erwachsene an einer Persönlichkeitsstörung zu erkranken. Neben Essstörungen, Zwangserkrankungen und externalisierenden Störungen sind auch Angststörungen sowie eine schwerer wiegende depressive Störung prognostisch ungünstig (Kasen et al. 2001). So erhöhte sich die odds ratio auf 13 bzw. 10 für die Entwicklung einer dependenten und antisozialen Persönlichkeitsstörung, wenn im Jugendalter eine depressive Störung vorlag. Wesentliche Impulse aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie müssen daher Konzepte für die primäre und sekundäre Prävention von Persönlichkeitsstörungen beinhalten. In der Behandlung des Kindes (und vielleicht auch noch Jugendlichen) liegt die Chance, dass aus psychischen Störungen des Kindes keine Persönlichkeitsstörung des Erwachsenen wird. Ähnlich wie bei den Störungen des Sozialverhaltens und der antisozialen Persönlichkeitsstörung gilt es, prognostische Indikatoren für das Risiko einer späteren Persönlichkeitsstörung zu finden, um die Betroffenen einer intensivierten Behandlung zuzuführen (Herpertz-Dahlmann u. Herpertz 2003).
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Sucht und Psychiatrie: Eine verspätete Teildisziplin holt auf Karl Mann
„Bezeichnend für diese Unglücklichen ist es, dass sie nicht nur eine minderwertige Gesundheit sondern auch eine minderwertige Krankheit haben“ (Robert Musil).
Diese Zeilen aus dem „Mann ohne Eigenschaften“ beziehen sich auf Moosbrugger, den „psychisch kranken Rechtsbrecher“. Eleganter kann kaum ausgedrückt werden, was wir heute Stigmatisierung psychisch Kranker nennen. Führende Psychiater befassen sich in den letzten Jahren zunehmend mit der Problematik des Stigmas und mit seiner Minderung oder Überwindung. Zugleich wächst die Erkenntnis, dass wir innerhalb der Psychiatrie ein System hierarchisierter Werteordnungen pflegen, welches zwar die nachgeordnete „Stellung der Psychiatrie im Konzert der medizinischen Disziplinen“ (Hans Heimann) bedauert, ohne implizit innerhalb des eigenen Faches auf eine Einteilung in „minderwertige Krankheiten“ und andere zu verzichten. Auch wenn eine solche Klassifizierung kaum gerechtfertigt ist, so muss doch gefragt werden, welche Gründe es hierfür gibt und wie sie überwunden werden können. Ein eigenes Editorial „Sucht – die verspätete Disziplin?“ (Mann 2003) ging im Nervenarzt der aufgeworfenen Frage nach. Betrachtet man die Prävalenzen, kann am Stellenwert der Sucht innerhalb der Psychiatrie und Psychotherapie kein Zweifel bestehen. 25 % aller Behinderungen und Todesfälle gehen auf den Konsum von Alkohol und Nikotin zurück. Zwischen 30–40 % der Aufnahmen in den psychiatrischen Kliniken sind Patienten mit Suchtdiagnosen. Fünf Millionen Menschen betreiben in Deutschland einen riskanten Alkoholkonsum (mehr als 30 g/Tag bei Männern und mehr als 20 g/Tag bei Frauen) und müssen mit gesundheitlichen Konsequenzen rechnen. Etwa 2,3 Millionen fallen in die diagnostische Kategorie „schädlicher Gebrauch.“ Darüber hinaus erfüllen etwa 2 Millionen Bundesbürger die Kriterien einer Alkoholabhängigkeit. Von ihnen nehmen jährlich nur rund 2 % eine stationäre Entwöhnungsbehandlung wahr. 4–6 % durchlaufen stationäre Entgiftungen in psychiatrischen Krankenhäusern. Etwa 25 % befinden sich mindestens einmal stationär in einer internistischen oder chirurgischen Abteilung von Allgemeinkrankenhäusern. Mehr als 80 % werden wenigstens einmal im Jahr von ihrem Hausarzt gesehen (Literatur bei Mann 2002). Dabei ist die Geschichte der Behandlungsversuche lang. Bereits 1851 wurde die erste stationäre Einrichtung für Menschen mit Alkoholproblemen in Lintorf bei Düsseldorf geschaffen. Leiter war der Dorfpfarrer. Nachdem er zunächst auf Besserung durch Vorbildfunktion und Vermittlung ethischer Wertvorstellungen gesetzt hatte, konnte Pfarrer Hirsch 30 Jahre später rückblickend feststellen, dass
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Karl Mann
zwei andere Bedingungen für den Erfolg entscheidend waren: eine Selektion von Patienten und ein klares Abstinenzgebot mit Kontrollen und Sanktionen (Mann 1999). Ein Primat von Pädagogik oder gar Theologie war im Zeitalter des moral treatment nicht unüblich. Während die damalige „Nervenheilkunde“ in Folge ihrer Lösung aus der inneren Medizin jedoch Verantwortlichkeiten für „Geistes- und Gemütskranke“ ebenso wie für „Neurastheniker“ übernahm, war dies für Alkoholabhängige nur in geringem Maße der Fall und dann häufig begrenzt auf Behandlungsversuche der Akutsymptome bzw. Verwahrung von Patienten im Endstadium. An dieser Stelle begann ein Vorgang, den ich als „Verspätung“ der Sucht als medizinisch/psychiatrischer Disziplin bezeichnen möchte und der bis heute in unser Behandlungs- und Abrechnungssystem ebenso hineinwirkt wie in die Forschungsförderung (s.u.). Auch der Beitrag niedergelassener Psychiater und Psychotherapeuten oder Nervenärzte an der Behandlung von Suchtpatienten ist gering bzw. „verspätet“. Nach der „Nervenarztstudie“ liegt er bei etwa 5 % (Bochnik 1990). Ein ähnlicher Anteil wird bei der Befragung von drogenabhängigen Patienten angegeben (Mann u. Kapp 1997). Dieser geringe Versorgungsgrad durch Psychiater und Psychotherapeuten ist überraschend und deutet angesichts von rund 3 Millionen Suchtkranken (Alkohol, Drogen und Medikamente zusammen genommen) und weiteren 10 Millionen süchtigen Rauchern ein eklatantes Defizit an. Ob es sich dabei lediglich um eine „Verspätung“ unserer Berufsgruppe handelt oder ob ein Großteil dieser Patienten in anderen Fachdisziplinen behandelt werden wird, bleibt abzuwarten. Jedenfalls ist zu hoffen, dass wir Psychiater angesichts dieser Zahlen die Therapie von Suchtpatienten als vordringliche Aufgabe betrachten, die es ständig zu verbessern gilt und der ein angemessener Stellenwert in der Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie einzuräumen ist. Leider traf lange Zeit eher das Gegenteil zu. Die universitäre Psychiatrie als Hauptträger der Entwicklung neuer Therapieformen und wesentliches Element in der Weiterbildung junger Kolleginnen und Kollegen nahm sich dieses Themas nur zögerlich an. Einigen Ausnahmen stand eine große Zahl von Universitätskliniken gegenüber, die Suchtpatienten prinzipiell abwiesen oder nach Notaufnahme am nächsten Tag in die „zuständigen“ Landeskrankenhäuser weiter verwiesen. Sehr verspätet hat erst in den letzten zehn Jahren ein allmählicher Prozess des Umdenkens begonnen. Dem Modell einzelner Universitätskliniken folgend wurden spezialisierte Suchtabteilungen eingeführt. Damit wurde die Lehre und Facharztweiterbildung deutlich verbessert. Außerdem entstand zunehmendes Interesse an Forschungsfragen. Dass dieser Prozess nicht linear verläuft zeigen Beispiele, wo Neuberufene bereits existierende Suchtstationen wieder schließen. Die Forschung zur Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung süchtigen Verhaltens hat lange Zeit außerhalb Deutschlands stattgefunden. Aufgrund ihres kulturellen Hintergrundes und anders geprägten Wertekanons bleibt Skandinavien gemeinsam mit Nordamerika führend. In diesen Regionen werden erhebliche Fördermittel bereitgestellt (in den USA derzeit mehr als 1.6 Milliarden Dollar jährlich). Es hat enormer Anstrengungen bedurft, um auch in Deutschland Forschungsmittel über die klassischen psychiatrischen Forschungsfelder der endogenen Psychosen hinaus auch für Suchtforschung zur Verfügung zu stellen.
Sucht und Psychiatrie: Eine verspätete Teildisziplin holt auf
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Mangelndes Interesse und der verspätete Beginn der Suchtforschung führten zu strukturellen Nachteilen und damit verbunden zu einer deutlichen Latenz in Entwicklung und Einsatz spezifischer Forschungsmethoden. Als Beispiel sei das Förderprogramm des Bundesministeriums für Forschung und Technologie (BMFT später BMBF) über „chronische psychische Erkrankungen des Erwachsenenalters“ genannt. Darin wurde die Erforschung der Schizophrenie, Depression und der psychosomatischen Erkrankungen substanziell gefördert (Heimann u. HartmannLange 1995). Die ursprünglich geplante Einbeziehung von Suchtforschung scheiterte jedoch zunächst an fehlenden Anträgen, die den methodischen Anforderungen genügten. Erst verspätet gelang es, in das laufende Programm vier Suchtforschungsprojekte aufzunehmen. In der Folge des massiven Anstiegs der Drogentoten Anfang der 90er Jahre und dem daraufhin verabschiedeten „nationalen Rauschgiftbekämpfungsplan“ kam es zu einem eigenständigen Suchtforschungsprogramm im Rahmen des BMBF. Von 1991 bis 1996 wurden epidemiologische, klinisch-therapeutische und neurobiologische Grundlagenprojekte mit etwa 20 Millionen Euro gefördert. Unabhängig von der BMBF Förderung begannen vereinzelt Überlegungen zu einer dauerhaften Strukturförderung der Suchtforschung. An der Universität Heidelberg entstanden ein Lehrstuhl (C4-) und eine C3-Professur für Suchtforschung, beide angesiedelt am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Sie wurden ergänzt durch eine C3-Professur an der Universität Tübingen, die im Rahmen der Förderung durch das Wissenschaftsministeriums Baden-Württemberg eingerichtet wurde. Eine weitere C3-Position besteht an der Universität Würzburg und seit 2004 an der Universitätsklinik in Essen. Ein C3-Berufungsverfahren an der Universität Hamburg ist noch nicht abgeschlossen. Nach Ablauf der oben genannten Förderung erfolgte die Ausschreibung einer regionalen Suchtforschungsförderung, es gelang vier von vierzehn antragstellenden Verbünden erneut in eine zweite Periode BMBF-geförderter Suchtforschung aufgenommen zu werden. In der Ausschreibung wurde ein dezidierter Fokus in Versorgungsforschung gefordert. 2004 wurden die Forschungsprojekte um drei weitere Jahre verlängert. Somit darf aufgrund der 2001 begonnenen Projekte zwar ein Beitrag zur Verbesserung der Versorgungssituation für Suchtpatienten erwartet werden, eine notwendige weitere Heranführung der Suchtforschung an die methodischen Standards wie sie für eine DFG-Förderung erforderlich sind, erfolgt hierdurch jedoch nicht. Betrachten wir abschließend die heutige Situation von Suchttherapie und Suchtforschung im Rahmen der Psychiatrie und Psychotherapie, so können wir für die letzten Jahre eine ermutigende Bilanz ziehen. Die psychiatrischen Bezirks- und Landeskrankenhäuser haben heute praktisch ausnahmslos große und hoch differenzierte Abteilungen für Suchtpatienten. Diese sind in der Regel sehr gut in das regionale Netz der Beratungsstellen, Fachkliniken, Selbsthilfegruppen und niedergelassenen Ärzte integriert. Viele Universitätskliniken für Psychiatrie und Psychotherapie haben nachgezogen und Spezialstationen aufgebaut. In der psychiatrischen Forschung wird zunehmend relevant, ob geeignete Tiermodelle zur Verfügung stehen und ob Endophänotypen charakterisiert werden können, die im Tier- wie im Humanmodell zugleich beforscht werden können. Für süchtiges Ver-
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Karl Mann
halten und entsprechende Folgen sind die genannten Voraussetzungen in hohem Maße gegeben, weshalb Suchtprojekte zunehmend im Rahmen genetischer Forschung erfolgreich sind (z.B. NGFN-1: Heinz und Spanagel oder NGFN-2: Mann und Maier). Viele Kolleginnen und Kollegen haben zu der stärkeren Beachtung der Sucht in der Psychiatrie beigetragen. Der emeritierte Ordinarius für Psychiatrie in Tübingen, Hans Heimann, wurde bereits genannt. Auch Henning Saß hat die Emanzipation der Sucht nachhaltig gefördert. Von seiner Plattform der Psychopathologie und der forensischen Medizin aus hat er sich auch in die biologischpharmakologische Suchtforschung eingearbeitet und bedeutende Beiträge geliefert (z.B. Saß et al. 1996).
Literatur Bochnik H J, Koch H (1990) Die Nervenarzt-Studie. Praxen, Kompetenzen, Patienten. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Heimann H, Hartmann-Lange D (1995) Psychische Erkrankungen im Erwachsenenalter. Fischer, Stuttgart Mann K, Kapp B (1997) Die Baden-Württemberg Studie Drogenentzug. Sozialministerium Baden-Würtemberg, Stuttgart (= Schriftenreihe Sucht, Bd 14) Mann K (1999) Alkohol. In: Gastpar M, Mann K, Rommelspacher H (Hrsg) Lehrbuch der Suchterkrankungen. Thieme, Stuttgart, S 183–199 Mann K (2002) Neue ärztliche Aufgaben bei Alkoholproblemen. Dtsch Ärztebl 99: A 632– 644 Mann K (2003) Sucht – die verspätete Disziplin? Nervenarzt 73: 577–579 Pyritz H (1942) Sucht. In: Grimm J, Grimm W (Hrsg) Deutsches Wörterbuch, 33 Bde, Bd 20, Nachdruck München 1984, Hirzel, Leipzig, S 858–895 Saß H , Soyka M, Mann K, Zieglgänsberger W (1996). Relapse prevention by acamprosate. Results from a placebo-controlled study on alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 53: 673–680
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Helfen mit illegalen Drogen? Markus Gastpar
Drogen im klassischen Sinn, und damit sind im wesentlichen die heute verbotenen und damit illegalen Drogen gemeint, sind ein konstanter Bestandteil der Menschheitsgeschichte. Während sie in den früheren Jahrtausenden unserer Geschichte im wesentlichen Teil religiöser Zeremonien waren, wurden sie in den letzten drei Jahrtausenden zunehmend Teil unserer sozialen und künstlerischen Entwicklung, was sich in Konsumsitten, literarischen Zeugnissen und therapeutischen Konzepten zeigt, um nur einige Beispiele dieser Entwicklung zu nennen. Schlussendlich wurden sie auch Teil der Gesellschafts- und Machtpolitik, sichtbar etwa im Opiumkrieg des 19. Jahrhunderts oder in den Revolten der 60er und 70er Jahre des 20. Jahrhunderts, charakterisiert durch Begriffe wie „Flower Power“ oder ein Kultbuch wie „Politik der Ekstase“ von Timothy Leary, 1968.
Die aus dem Konsum der Drogen entstehenden Probleme und Krankheiten wurden lange Zeit tabuisiert und nicht als Problemstellungen der Medizin akzeptiert. Auch in Deutschland gelang es erst in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts die Abhängigkeit am Beispiel des Aethylalkohols als Krankheitsdiagnose zu etablieren, so dass dessen Behandlung von der sozialen Krankenversicherung bezahlt werden konnte. Und erst in den 90er Jahren wurde die Substitution mit Opioiden als Beispiel einer Behandlung mit illegalen Drogen als medizinische Maßnahme in die Sozialversicherung integriert. Deshalb bleibt die Titelfrage „Ist eine Behandlung mit illegalen Drogen sinnvoll und wirksam?“ stets eine Frage, die immer wieder neu beantwortet werden muss. Drei Aspekte zu dieser Frage sollen im folgenden kurz diskutiert und mit Beispielen illustriert werden. Es sind Versuche von Antworten auf alte Fragen, die sich immer wieder neu stellen.
Woher stammt die Abhängigkeit als Krankheit? Im Science-Heft No. 5679 vom 25. Juni 2004 findet sich der Artikel „The Mice That Don’t Miss Mom: Love and the µ-Opioid Receptor“ (Beckman 2004). Darin wird ein Artikel von Moles et al. (2004) kommentiert und dessen Bedeutung für die aktuelle Diskussion über die therapeutischen Möglichkeiten der Opioide ausgeführt. Basis ist ein Experiment mit einer Knock-out-Maus, die über kein Gen für den µ-Opioidrezeptor verfügt. Die Forscher stellten fest, dass das normale Verhalten von neugeborenen Mäusen sich ohne µ-Opioidrezeptor verändert. Im üblichen Fall stoßen junge Mäuse dauernd hochfrequente Töne aus, die sie bei Entfernung der Mutter massiv intensivieren. Junge Mäuse ohne µ-Opioidrezeptor reagieren
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Markus Gastpar
auf das Entfernen der Mutter aber überhaupt nicht, empfinden offensichtlich keine Trennungsgefühle oder entsprechend damit verbundene Ängste (Abb. 27.1). Die Interpretation des Experimentes geht in die Richtung, dass das Opioidsystem für die Entwicklung emotionaler Bindungen wesentlich ist und damit bei Fehlen entsprechender µ-Rezeptoren Bindungen fehlen. Im Umkehrschluss vermuten die Forscher, dass ein Beweggrund für den Konsum von Opioiden bei einem Teil der heutigen Jugend damit zusammenhängen könnte, dass sie aufgrund ihrer bisherigen Lebenssituation wenige emotionale Bindungen und entsprechende Empfindungen erlebt haben und mit Hilfe von Opioiden diese Erfahrung quasi chemisch erzeugen können.
Abb. 27.1. Fehlende Reaktion junger knockout-Mäuse ohne µ-Rezeptor (Orpm -/-) nach Entfernen der Mutter (Moles et al. 2004).
Die Frage, wie weit sich Drogenabhängigkeit auch auf einer genetischen Veranlagung entwickelt, wird traditionellerweise durch familiengenetische Untersuchungen und Zwillingsstudien untersucht. Ein Beispiel für eine solche Zwillingsstudie ist die sogenannte „Virginia Twin Register“-Studie, wo 840 Zwillingspaare auf das Ausmaß ihres Kokainkonsums untersucht wurden (Kendler u. Prescott 1998). Insgesamt wurden 485 monozygote Paare und 335 dizygote Paare untersucht und entsprechend der Frage nachgegangen, wie weit Unterschiede zwischen diesen unterschiedlich genetisch ausgestatteten Zwillingen bestehen. Der Konsum wurde in die Stufen „Gebrauch“, „Missbrauch“ und „Abhängigkeit“ unterteilt. Wie aus Tabelle 27.1 hervorgeht, besteht im Bereich „Gebrauch“, d.h. im wesentlichen Einzelkontakte von Kokain, kein Unterschied in der Konkordanz des Gebrauchs beider Zwillinge zwischen monozygoten und dizygoten Paaren (54,35 % versus 41,9 %). Bereits beim Missbrauch besteht aber eine hohe Differenz mit 47,1 % Konkordanz bei monozygoten gegenüber 8 % bei dizygoten Zwillingen. Noch deutlicher ist der Unterschied bei entwickelter Abhängigkeit von Kokain. Diese Zahlen lassen erahnen, dass bei der Entwicklung von Substanzabhängigkeit neben den gesellschaftlichen Faktoren des Angebotes und den psychosozialen Belastungsfakto-
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ren auch deutliche, genetisch definierte Anlagefaktoren über die Entwicklung einer Abhängigkeit mit entscheiden.
Tabelle 27.1. Genetik und Kokain. Unterschiede zwischen monozygoten (MZ, n = 485 Paare) und dizygoten (DZ, n = 335 Paare) Zwillingen im Kokain-Konsum nach Konkordanz und Odd-ratio (Kendler u. Prescott 1998).
Zygotie
MZ
DZ
Lifetime Kokain
Konkordanz (%) 54,3
Odds ratio (95% CI)
Gebrauch
Prävalenz (%) 13,8
Missbrauch
3,2
47,1
40,8* (16,2-102)
Abhängigkeit
2,1
34,8
27,6* (9,3-81,5)
Gebrauch
15,1
41,9
6,7* (3,8-11,7)
Missbrauch
3,7
8
2,7* (0,5-13,1)
Abhängigkeit
2,6
0,0
nicht berechnet
14,2* (8,7-23,2)
Therapeutische Aspekte Mortalität Ein wichtiger Aspekt der Methadonsubstitution ist bei heroinabhängigen Patienten primär ihr Überleben. Da Heroinabhängige durch die vielfältigen, mit dem Konsum verbundenen Gefahren wie Überdosierung, lebensgefährliche Infektionen oder Unfälle eine massiv erhöhte Mortalität haben, setzt sich die Opioidsubstitution als erstes Ziel die Senkung dieser Mortalität. Man kann bereits an der Statistik der Drogentoten in Deutschland sehen, dass seit der flächendeckenden Einführung der Substitution und ihrer fachlich auch sachgerechten Durchführung die Anzahl der Sterbefälle von Drogenabhängigen in Deutschland in den letzten fünf Jahren sukzessive um fast 50 % abgenommen hat; von 2023 im Jahre 2000 auf ca. 1200 im Jahre 2004. Damit würde übereinstimmen, dass bei Absetzen der Substitutionsbehandlung die Mortalität in dieser Gruppe massiv ansteigt, obwohl dort natürlich noch andere Selektionsfaktoren wirksam sind. In dem Erprobungsvorhaben NRW von 1988 bis 1994 starben von den konstant in Substitution befindlichen Patienten (n = 178) insgesamt 11 oder 6,2 % (Abb. 27.2).
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Markus Gastpar
20 15 Drogen Suizid
10
anderes unbekannt
5 0 in Substitution
nicht mehr in Substitution
N = 178
N = 66
Abb. 27.2. Todesursachen der Verstorbenen (n = 27) des NRW-Erprobungsvorhabens (n = 244).
Unter den 66 Patienten, welche die Substitution verließen oder bei denen die Behandlung abgebrochen werden musste, starben 16 oder 24,2 %, d.h. die Mortalität war um mindestens den Faktor 4 erhöht. Dabei fällt auch auf, dass insbesondere drogenverursachte Todesfälle, also im wesentlichen Überdosierungen, als Todesursache vorkamen. Es ist verständlich, dass sich Therapeuten unter diesen Bedingungen wohl überlegen, ob sie eine laufende Substitutionsbehandlung abbrechen, auch wenn vielleicht die formalen medizinischen Bedingungen für die Durchführung der Behandlung nicht den üblichen offiziellen Vorschriften und eigenen Qualitätskriterien entsprechen. Wenn einer von vier Patienten, die von der Therapie abgesetzt werden, in absehbarer Zeit zu Tode kommt, überlegt man sich diesen Schritt natürlich mehrmals und sorgfältig. Verbesserung bekannter Konzepte Da gerade die Opioidsubstitution bei allen ihren Erfolgen eine wesentliche Gruppe schwerkranker Patienten nicht erreichen konnte, wurde immer wieder überlegt, wie weit eine Substitution mit dem Originalstoff Heroin einen Vorteil bringen könnte. Insbesondere ging es darum, möglichst viele Patienten in Behandlung zu bringen und deren Mortalität zu senken. Entsprechende Untersuchungen in England wurden stets kontrovers diskutiert (Metrebian et al. 1996). Deshalb führte Holland ab ca. 1998 ein eigenes Heroinprojekt durch, das in seinen Ergebnissen zu dem Schluss kommt, dass bei entsprechender Auswahl die Patienten tatsächlich eine bessere Überlebensprognose und auch eine positivere Entwicklung im sozialen Bereich erleben (van den Brink et al. 2004). Eine entsprechende Untersuchung
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in Deutschland ist noch nicht abgeschlossen und kann deshalb in ihren Ergebnissen nicht bewertet werden (Nickels 1999). Ein Versuch zur Verbesserung bekannter Konzepte kann man auch in der Verwendung von Halluzinogenen im Rahmen tiefenpsychologischer Behandlung sehen. Bereits in den 60er und 70er Jahren des 20. Jahrhunderts wurden in Deutschland und der Schweiz Therapieversuche mit LSD (Lysergsäurediethylamid) gemacht und entsprechende systematische Untersuchungen auch publiziert (Leuner 1981). Wegen der mit den Halluzinogenen verbundenen Komplikationen wurde diese Behandlungsform nie in die Routine überführt. Auch in den 90er Jahren gab es in der Schweiz nochmals entsprechende Untersuchungen, die aber ebenfalls insgesamt nicht erfolgreich verliefen. Auch mit anderen Substanzen wie Ecstasy (NDMA = N-Nitrosodimethylamin) erfolgten entsprechende Untersuchungen, insbesondere in den USA (Parrott 2001), wobei auch diese Studien leider nicht so überzeugend verliefen. Die Probleme bestanden vor allem in der äußerst individuellen Reaktion der einzelnen Patienten, und zwar was die Dosierung wie auch eventuelle abnorme Reaktionen betraf. Aus diesen Gründen ließ sich diese Therapieform nie standardisieren.
Weitere Forschung Dass die Behandlung mit illegalen Drogen ein schwieriges und von vielen Fallstricken durchsetztes Gebiet ist, dürfte klar sein. Deshalb sind weitere Untersuchungen zu den Wirkmechanismen und zu den Möglichkeiten, Therapieverlauf und Ergebnis möglichst optimal zu kontrollieren, notwendig. Auch gerade in diesem Bereich ist es außerdem wichtig, dass grundlegende Einsstellungen zur Forschungsarbeit beachtet werden, wie Neutralität gegenüber ideologischen Positionen, Offenheit gegenüber unerwarteten Resultaten etc. Ein Beispiel sind die Untersuchungen (Scherbaum et al. 2004) zur Frage der Ursachen vorzeitigen Abbrechens einer qualifizierten Entgiftungsbehandlung bei opioidabhängigen Patienten (Abb. 27.3). Die Meinung der Kliniker war anfänglich klar, nämlich dass vorzeitige Abbrüche im wesentlichen durch schwerer verlaufende Abstinenzsyndrome bedingt sein müssten. Aus dieser Überlegung heraus wurden dann auch die sogenannten warmen Entzugsschemata mit absteigender Dosierung von Methadon entwickelt. Ausgangspunkt in der Studie waren opiatabhängige Patienten, die entsprechend ihrem Vorkonsum auf eine unterschiedliche Methadondosis zum stufenweisen Absetzten gesetzt wurden (< 30 mg/d, 30 mg/d, >30 mg/d Methadon). Im klinischen Verlauf zeigte sich dann, dass die Abbruchrate und der Zeitpunkt des Abbruchs nicht von der Höhe der Ausgangsdosis des Opiates abhängig waren. Außerdem, und dies war die überraschende Erkenntnis, wiesen die abbrechenden Patienten geringere Entzugserscheinungen gemessen mit der SOWSSkala (Short Opiate Withdrawal Scale) auf als die auf der Station verbleibenden Patienten. Der Abbruch war also offensichtlich nicht durch eine subjektiv als nicht erfolgreich erlebte Abdosierung mit vermehrten Entzugssyndromen verursacht, sondern – wie die Befragung der Patienten ergab – durch stärkere Bagatellisierung
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Markus Gastpar
der eigenen Situation durch die Patienten mit geringerer Entzugssymptomatik. Sie waren offenbar der Meinung, dass sie sich im Hinblick auf die geringen Beschwerden wieder dem normalen Leben aussetzen könnten, während die noch deutlichere Beschwerden zeigenden Patienten den Schutz der Station offenbar vorzogen. In dem ideologisch befrachteten Gebiet der Suchtkrankheiten sollte das Beispiel zeigen, dass es gerade in diesem Gebiet wichtig ist, Fragen neutral und offen zu stellen, damit man unter Umständen auch unerwartete, dafür aber weiterführende Antworten erhält.
Abb. 27.3. Intensität der Entzugssymptomatik vor einem Abbruch (3 Tage zusammengefasst) im Vergleich zu Kontrolltagen bei in Behandlung verbleibenden Patienten, differenziert nach initialer Methadondosis (Scherbaum et al. 2004).
Die Eingangs gestellte Frage, ob mit illegalen Substanzen erfolgreiche Behandlung durchgeführt werden kann, lässt sich aufgrund der angeführten Beispiele vielleicht so beantworten, dass unter der Beachtung allgemein in der Medizin gültiger Kriterien wie präzise Indikationsstellung und Berücksichtigung der individuellen Eigenschaften des Patienten auch illegale Drogen als Therapeutika wirksame Medikamente sein können. Dies betrifft den Einsatz im Einzelfall, wie auch am Beispiel der Methadonsubstitution, die Anwendung bei breit angelegten Behandlungskampagnen. Es ist zu hoffen, dass in Zukunft der in der Frage enthaltene kritische Gehalt immer mehr zurückgeht und auch die sogenannten illegalen Substanzen als das, was sie sind, betrachtet werden können, nämlich psychotrop wirksame Substanzen mit Vor- und Nachteilen, die unter medizinischen Kriterien zu berücksichtigen sind.
Helfen mit illegalen Drogen?
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Literatur Beckman M (2004) The Mice that don’t miss mom: Love and the µ-Opioid receptor. Science 304: 1888–1889 Brink W van den, Hendriks VM, Blanken P, Koeter MW, van Zwieten BJ, van Ree JM (2003) Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: two randomised controlle trials. BMJ 327: 1–6 Kendler KS, Prescott CA (1998) Cocain use, abuse and dependency in a population based sample of female twins. Brit J Psychiatry 173: 345–350 Leary T (1968) Politik der Ekstase. Wegner, Hamburg Leuner H (1981) Halluzinogene: psychische Grenzzustände in Forschung und Psychotherapie. Huber, Bern Metrebian N, Shanahan W, Stimson GV (1996) Heroin Prescribing in the United Kingdom: An Overview. Eur Addict Res 2: 194–200 Moles A, Kieffer BL, D´Amato FR (2004) Deficit in attachment behaviour in mice lacking the µ-Opioid receptor gene. Science 304: 1983–1986 Nickels C (1999) Substitutionsgestützte Behandlung – Position des Bundesgesundheitsministeriums. Dtsch Ärztebl 96: A-2803–2808 Parrott AC (2001) Human psychopharmacology of Ecstasy (MDMA): a review of 15 years of empirical research. Hum Psychopharmacol 16: 557–577 Scherbaum N, Heppekausen K, Rist F (2004) Sind Abbrüche im methadongestützten Opiatentzug bedingt durch Entzugssymptomatik oder Suchtmittelverlangen? Fortschr Neurol Psychiatr 72: 14–20
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Komorbidität Psychose und Sucht – was tun? Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank
Epidemiologische Studien belegen, dass Suchterkrankungen bei Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen, vor allem bei Patienten mit Psychosen, gehäuft vorkommen. Diese Komorbidität mit Suchterkrankungen erschwert Verlauf und Behandlung der Patienten. Eine integrative Therapie beider Störungen durch einen Therapeuten oder ein Therapeutenteam ist erforderlich.
Problemstellung Ausmaß des Problems Suchterkrankungen stellen durch ihre Häufigkeit und ihre medizinischen und sozialen Komplikationen ein gesundheitspolitisches Problem erster Ordnung dar. Große epidemiologische Studien und die klinische Empirie belegen, dass Suchterkrankungen bei Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen gehäuft vorkommen. Abgesehen von der antisozialen Persönlichkeitsstörung finden sich die höchsten Komorbiditätsraten mit Suchterkrankungen bei Patienten mit bipolaren affektiven und schizophrenen Störungen. Nimmt man als Grundlage die bislang größte Studie des amerikanischen National Institute of Mental Health (NIMH), die „epidemiologic catchment area“ Studie (ECA) (Regier et al. 1990), mit einer Stichprobe von über 20.000 Personen, dann ergeben sich LifetimePrävalenzen in der Allgemeinbevölkerung von 13,5 % für Alkoholmissbrauch/abhängigkeit und 6,1 % für Missbrauch/Abhängigkeit von einer anderen Substanz. Hingegen betrug die Lifetime-Prävalenz für Missbrauch/Abhängigkeit unter bipolaren Patienten 56 %, und unter schizophrenen Patienten 47 %, darunter 33,7 % für Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit und 27,5 % für Missbrauch/Abhängigkeit von einer anderen Substanz (Regier et al. 1990). In aktuellen Übersichten der amerikanischen Literatur der letzten zehn Jahre (Cantor-Graae et al. 2001; Chambers et al. 2001; Hubbard u. Martin 2001; Lee u. Meltzer 2001) wurden die LifetimePrävalenzen für Missbrauch oder Abhängigkeit unter schizophrenen Patienten mit bis zu 60 % ermittelt. Nach klinischem Eindruck scheint sich das Ausmaß des Komorbiditätsproblems während der letzten Jahre zu verschärfen. Neben dem jüngeren Alter sind bei schizophrenen Patienten – wie auch in der Allgemeinbevölkerung – auch männliches Geschlecht, niedrigeres Bildungsniveau und Ledigsein mit einer höheren Komorbidität mit Suchtstörungen assoziiert (z.B. Cantor-Graae et al. 2001; Dixon 1999; Duke et al. 2001; Mueser et al. 1992, 2000). In Europa ist Cannabis insbesondere bei den jüngeren Patienten die bei weitem am häufigsten konsumier-
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Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank
te Droge. So wurde in einer relativ großen englischen Studie mit 352 ambulanten Patienten mit Schizophrenie die Gesamtprävalenz des Drogenmissbrauchs (überwiegend Cannabis) bei den über 35-jährigen mit lediglich 9 %, aber bei den unter 35-jährigen Patienten mit 57 % ermittelt (Duke et al. 2001). Dieses Muster dürfte nach klinischem Eindruck und nach den vorliegenden Daten auch für Deutschland gelten (Häfner et al. 2002; Lambert et al. 1997; Lammertink et al. 2001; Löhrer et al. 2002). Diese Zahlen machen deutlich, dass die komorbiden Patienten keinesfalls mehr eine kleine Randgruppe darstellen. Vielmehr haben sie sich inzwischen zu einer großen Kerngruppe unter Patienten mit Psychose entwickelt. Zur Erklärung des Phänomens der Komorbidität reichen einfache unidirektionale Modelle nicht aus. Vielmehr darf man davon ausgehen, dass mehrere Faktoren, wie Aspekte der Selbstmedikation oder Affektregulation durch den Konsum, sozioökonomische Aspekte, die pro-psychotischen Wirkungen bestimmter Suchtstoffe und möglicherweise noch eine geteilte neurobiologisch verankerte Vulnerabilität für die Entwicklung beider Störungen wirksam sind und in komplexer Weise mit individuell unterschiedlicher Gewichtung interagieren. Darüber hinaus könnten aber auch die tiefgreifenden Veränderungen in den Versorgungsstrukturen für psychisch Kranke mit erfolgreicher Desinstitutionalisierung und Bemühungen um gemeindenahe soziale Integration der Betroffenen neben ihren zweifelsohne positiven Auswirkungen auch neue Gefahren mit sich bringen (Mueser et al. 1998). Durch diese Entwicklungen sind psychotische Patienten stärker als in vergangenen Jahrzehnten nicht nur den positiven, sondern auch den negativen Einflüssen eines „normalen“ sozialen Umfelds ausgesetzt. In einer Gesellschaft, in der zumindest Alkohol und Cannabis zum Alltag eines beträchtlichen Teils von Jugendlichen und jungen Erwachsenen gehören und dies zunehmend als „normal“ angesehen und akzeptiert wird, werden auch vulnerable oder bereits psychisch erkrankte junge Menschen, die in dieser Gesellschaft verbleiben (und nicht über längere Zeiträume in geschützten Einrichtungen untergebracht werden), leichter als früher den Zugang zum Konsum von Alkohol und Drogen finden. Bedeutung für klinischen Verlauf und Behandlung Große epidemiologische Studien und die klinische Empirie belegen, dass Suchterkrankungen Verlauf und Behandlung der komorbiden Patienten deutlich erschweren. Die Patientengruppe mit Psychose und Sucht zeigt überwiegend eine schlechte Compliance mit häufigen Rezidiven und notfallmäßigen stationären Aufnahmen sowie schlechten langfristigen soziorehabilitativen Ergebnissen (z.B. Cantor-Graae 2001; Hunt et al. 2002; Linszen et al. 1994; Swofford et al. 1996). Schließlich ist die Komorbidität Psychose und Sucht mit fremdaggressiv/gewalttätigem Verhalten, sowie auch mit einer höheren Frequenz von Suizidversuchen und Suiziden assoziiert (z.B. Cantor-Graae 2001; Gut-Fayand 2001; Soyka 2000; Swanson et al. 2002). In der Zusammenschau erscheint es gesichert, dass Missbrauch/Abhängigkeit den Verlauf und die Behandlung von Psychosen komplizieren: komorbide Patienten nehmen einen schlechteren Verlauf, werden vielfach Fälle einer „Drehtürpsychiatrie“ und neigen zur Chronifizierung. Die üb-
Komorbidität Psychose und Sucht – was tun?
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erwiegend jungen, männlichen Patienten wurden bereits als die Gruppe der neuen Chronischen identifiziert, die eben keine Rand-, sondern eine große Kerngruppe unter den Patienten mit Psychose darstellt (Dixon 1999; Hunt et al. 2002; Lee u. Meltzer 2001). Diese Patientengruppe stellt uns vor eine besondere therapeutische Herausforderung, erfordert deren Behandlung doch die Verzahnung von Vorgehensweisen, die auf den ersten Blick entgegengesetzt erscheinen. Gemeint sind hiermit Konzepte aus der psychiatrischen Krankenversorgung einerseits und der Suchttherapie andererseits. Die Problematik ergibt sich dadurch, dass die zwei Versorgungssysteme sich über die vergangenen Jahrzehnte getrennt entwickelt haben, wobei die psychiatrische Krankenversorgung durch den stützend-fürsorglichen Charakter und die Suchttherapie durch die Betonung bzw. Konfrontation mit der Eigenverantwortlichkeit des Patienten gekennzeichnet sind. Diese konträren Behandlungsphilosophien haben ihre Grundlagen in traditionellen – aber aus heutiger Sicht nicht umfassend korrekten – pathogenetischen Vorstellungen, die den schweren psychiatrischen Störungen den Charakter einer Krankheit, der Sucht aber eher den Charakter einer Fehlhaltung zuweisen. Als logische Konsequenz dieser Vorstellungen wurde die Suchtbehandlung traditionell größtenteils von nichtärztlichen Therapeuten durchgeführt, die wenig Erfahrung mit der Behandlung anderer Patienten mit schweren psychiatrischen Störungen haben. So besteht beispielsweise auch heute noch bei traditionellen Suchttherapeuten und einigen Selbsthilfegruppen eine skeptische Grundhaltung gegenüber Psychopharmaka, da der Weg aus der Sucht und die Gesundung „aus eigener Kraft“ erfolgen sollten. In traditionellen suchttherapeutischen Einrichtungen oder Suchtstationen sind einerseits die Therapeuten mit der Behandlung von psychotischen Patienten, andererseits aber auch die Patienten selbst durch den häufig konfrontativen Stil der Behandlung und die Mitpatienten überfordert. Bei vielen suchttherapeutischen Einrichtungen stellt somit die Diagnose einer Psychose ein Ausschlusskriterium für eine stationäre Aufnahme dar. Auf der anderen Seite bereitet aber die Behandlung von psychiatrischen Patienten mit komorbider Suchtstörung auf allgemeinpsychiatrischen Stationen durch das erforderliche Maß an Kontrollen und Konsequenz ebenfalls große Probleme und Belastungen sowohl für die Mitpatienten als auch für das Personal. Letztlich müssen aber für die Behandlung der komorbiden Patienten stützend-fürsorgliche Konzepte aus der psychiatrischen Krankenversorgung und klassische suchttherapeutische Ansätze in flexibler Gewichtung kombiniert und aufeinander angepasst werden. Diese Integration und Verzahnung der zwei Vorgehensweisen bedeutet in der Praxis eine Gradwanderung, einen alles andere als einfachen Spagat, der bisweilen schon wie eine „Quadratur des Kreises“ erscheint.
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Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank
Lösungsansätze Die „ideale“ Behandlung: Wie sieht sie aus und was kann sie leisten? Im Folgenden wollen wir uns der Frage nähern, wie die oben skizzierte „Quadratur des Kreises“ gelingen könnte, bzw. wie ein effektives Behandlungsprogramm für komorbide Patienten mit Psychose und Sucht idealerweise aussehen kann. Die meisten Arbeiten und Studien hierzu kommen aus den USA, wo das Problem der Komorbidität schon länger im Blickfeld steht. So wurde bereits seit den 80er Jahren über die Behandlung von komorbiden Patienten in verschiedenen Settings mit zunächst einfachen, aber in den letzten Jahren zunehmend aufwendigen Studiendesigns publiziert (Übersichten in Drake u. Mueser 2000; Drake et al. 1997, 1998, 2001; Gouzoulis-Mayfrank 2003, 2004; Minkoff 1989; Osher 1996; Ziedonis u. Fisher 1994). Mittlerweile herrscht Einigkeit darüber, dass die Behandlung von komorbiden Patienten möglichst nicht als sequentielle oder parallele Behandlung in zwei getrennten Settings, sondern idealerweise als integrierte Behandlung beider Störungen durch einen Therapeuten bzw. ein Therapeutenteam durchgeführt werden sollte, das über Erfahrung und Kompetenz in der Behandlung beider Störungen verfügt. Die Behandlung der psychiatrischen Behinderungen und die Förderung der eigenen Verantwortlichkeit für die Genesung sollten in Abhängigkeit vom aktuellen Befinden bzw. von der Erkrankungsphase des jeweiligen Patienten flexibel gewichtet werden. Die Integration von Psychose- und Suchtbehandlung aus einer Hand wird als ein entscheidender Faktor für den Behandlungserfolg angesehen. Ebenfalls ist deutlich geworden, dass intensive stationäre Therapien für die eher wenigen, ausreichend motivierten Patienten sinnvoll sind, ansonsten aber hohe Drop-out Raten von bis zu 90 % aufweisen und zudem nur eingeschränkt effektiv sind, sofern sich keine adäquate ambulante Behandlung anschließt. Hingegen scheint ein größerer Teil der weniger motivierten, komorbiden Patienten von niederschwelligen, aber auf einen längeren Zeitraum angelegten integrierten Therapiemaßnahmen (1,5 bis 4 Jahre!) profitieren zu können. Diese Programme haben zwangsläufig ihren Schwerpunkt im ambulanten Sektor. Desweiteren erscheint es nicht sinnvoll, die Abstinenz oder eine langfristige Abstinenzmotivation als Voraussetzung für die Behandlung von komorbiden Patienten zu definieren. Vielmehr müsste die Stärkung der Abstinenzmotivation und der Abstinenzzuversicht ein wichtiges mittelfristiges Behandlungsziel für die Mehrzahl dieser Patienten sein. Auch dieser Aspekt spricht für eine schwerpunktmäßig ambulante Behandlung, da dem therapeutischen Umgang mit Suchtmittelkonsum auf Station engere Grenzen gesetzt sind als im ambulanten Rahmen. Integrierte ambulante Behandlungsprogramme mit einem Schwerpunkt auf motivationale Interventionen gehören nach aktueller Studienlage zu den erfolgreichsten Programmen, und solche, die die Abstinenzmotivation voraussetzen und keine motivationale Interventionen enthalten, wiesen hohe Drop-out Raten und unzureichende Langzeiteffekte auf (Übersichten in Drake et al. 1998, 2001; Gouzoulis-Mayfrank 2003, 2004; Ziedonis u. Trudeau 1997). In diesem Zusammenhang fällt den fürsorglichen sozialpsychiatri-
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schen Maßnahmen eine zentrale Bedeutung zu. In den meisten erfolgreichen Programmen wurden die komorbiden Patienten mit Psychose und Sucht interdisziplinär in multiprofessionellen Teams betreut, die ärztliche und psychologische Beratung und Behandlung mit psychiatrischer Pflege und Unterstützung in verschiedenen sozialen Bereichen durch Sozialarbeiter und/oder psychiatrisches Pflegepersonal verbanden und zum Teil aufsuchende Arbeit leisteten. In der Zusammenschau dürfen wir die höchste Effektivität in der Behandlung der komorbiden Patientengruppe von Programmen erwarten, die langfristig angelegt sind, überwiegend offen bzw. ambulant durchgeführt werden, abstinenzorientiert sind, aber nicht starr die Abstinenz voraussetzen, und Aspekte der traditionellen psychiatrischen Krankenversorgung und der Suchttherapie in einem Setting integrieren. Hierbei entsprechen die meisten international erprobten Programme eklektischen Behandlungsmodellen mit Pharmakotherapie, Elementen aus der Motivationsbehandlung abhängiger Patienten, Psychoedukation, Verhaltenstherapie und Selbsthilfegruppen (z.B. Barrowclough et al. 2001; Bennett et al. 2001; Drake et al. 1998). Die Erfolge solcher integrierter Behandlungsprogramme mit Koordinierung verschiedener therapeutischer Interventionen und aufsuchender Arbeit in interdisziplinären Teams können nach der aktuellen Literatur durchaus beachtlich sein, sofern die Behandlungsziele realistisch gesetzt und der Behandlungsplan langfristig angelegt ist. Neben relativ niedrigen Drop-Out Raten von 0 % bis 25 % wurden Stabilisierungen der Psychose mit Abnahmen der Hospitalisierungsfrequenz, alltagsrelevante Besserungen der sozialen Anpassung und der allgemeinmedizinischen Komplikationen und deutliche Reduktionen der Konsummengen in 40 % bis 65 % der Patienten berichtet. Auch wenn das hohe Ziel der Abstinenz in der Regel nicht erreicht wurde, sind diese Teilerfolge bedeutsam und sollten in ihrer Alltagsrelevanz nicht unterschätzt werden (Drake u. Mueser 2000; Drake et al. 2001). Die Ergebnisse lassen einerseits den verbreiteten therapeutischen Nihilismus ungerechtfertigt erscheinen, auf der anderen Seite unterstreichen sie aber auch die Notwendigkeit realistischer Zielsetzungen im Sinne eines harm reduction Ansatzes, um Überforderungen von Patienten und Therapeuten und Therapieabbrüche zu vermeiden. Behandlung innerhalb unseres Versorgungssystems: heutige Realität und Zukunftsperspektiven Die klinische Erfahrung und die nationalen und internationalen Daten zur Prävalenz der Komorbidität Psychose und Sucht machen deutlich, dass sich kein Psychiater und kein psychiatrisches Krankenhaus mehr aussuchen kann, ob sie komorbide Patienten behandeln. Unser Versorgungssystem muss sich um diese große Kerngruppe unter den Patienten mit Psychose kümmern. Es geht also lediglich darum, wie deren Behandlung optimiert werden kann. Die klinische Realität sieht so aus, dass häufig noch versucht wird die komorbiden Patienten nach dem sequentiellen Modell im stationären Setting zu behandeln (z.B. zunächst Stabilisierung einer akuten psychotischen Exazerbation auf einer psychiatrischen Station,
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dann Verlegung auf eine Suchtstation oder in eine suchttherapeutische Einrichtung). Daraus resultieren letztlich hohe Dropout-Raten und Non-Compliance. Als relativ neue Entwicklung wird eine Zunahme von Neueröffnungen von Spezialstationen für „Doppeldiagnosen“ in psychiatrischen Krankenhäusern verzeichnet, die jedoch überwiegend ein gemischtes Klientel von komorbiden Patienten mit Sucht und verschiedenen psychiatrischen Störungen einschließlich Persönlichkeitsstörungen behandeln, und dadurch wiederum mit anderen, zum Teil erheblichen Setting- und Kompatibilitätsproblemen unter den Subgruppen von Patienten zu kämpfen haben. Schließlich existieren sehr wenige stationäre Spezialeinrichtungen für Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht, die grundsätzlich zwar positiv zu bewerten sind, aber zur Versorgung der großen Zahl von Patienten alleine nicht ausreichen. Hierzu ist es letztlich erforderlich, geeignete ambulante Behandlungsprogramme in ausreichender räumlicher Dichte anzubieten. Solche Programme können idealerweise in multidisziplinären Einheiten, wie z.B. Institutsambulanzen, realisiert werden, die grundsätzlich medizinischpsychologische Behandlung und soziale und berufliche Rehabilitationsarbeit bieten und aufsuchende Arbeit leisten sollten, und von denen aus auch kurzfristig erforderliche stationäre Interventionen leichter zu organisieren sind (Drake et al. 1998; Ho et al. 1999; Ziedonis u. Trudeau 1997). Allerdings würde die erforderliche Intensität der Gesamtbehandlung und insbesondere der aufsuchenden Arbeit bei Zunahme der Patientenzahlen rasch auch die derzeit durchschnittlichen Ressourcen bzw. regulären Budgets von Institutsambulanzen sprengen. Zudem geraten in Zeiten zunehmend rigoros durchgeführter Sparmaßnahmen auch bislang praktizierte Kooperationen von Ambulanzen mit sozialpsychiatrischen Diensten bzw. ambulanten psychiatrischen Pflegediensten in Gefahr. Mögliche Lösungen könnten in der Verstärkung von Ambulanzressourcen bzw. in der Bildung integrierter Behandlungsstrukturen mit komplementären ambulanten Diensten und eventuell sogar mit stationären Diensten liegen. Die Bildung solcher komplexer, koordinierter Netzwerke könnte langfristig eine effiziente Behandlung der komorbiden Patienten sichern, ohne die Gesamttherapiekosten steigen zu lassen. Angesichts der aktuellen Diskussionen über Möglichkeiten einer Einführung pauschalierter Entgeltsysteme und integrierter Versorgungsmodelle in der Psychiatrie erscheinen solche Perspektiven heute denkbarer als noch vor wenigen Jahren. Zu hoffen wäre, dass auch die schwer betroffenen Patientengruppen, zu denen die komorbiden Patienten gehören, von diesen aktuellen Entwicklungen profitieren.
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Zwangstörungen als klinische Kategorie (ICD-10: F42) sind sehr unterschiedlich in ihrem Erscheinungsbild. Vermutlich wird es längerfristig nicht bei einer globalen Krankheitsbezeichnung bleiben. Eine Differenzierung wurde schon wiederholt gefordert (Huber 2005). Bis zur Gegenwart fehlt jedoch eine ausgearbeitete Differentialtypologie, wie sie von Saß (1987) für die Persönlichkeitsstörung entwickelt worden ist.
Nachteilig am Konzept der Zwangsstörungen ist, dass zur Kennzeichnung oftmals die Zwangshandlungen wie Waschen, Kontrollieren u.a. herangezogen werden, die jedoch als Sekundärreaktionen die Funktion haben, von den zugrunde liegenden Zwangsvorstellungen, irrationalen Überzeugungen oder vermeintlichen, aus der Umgebung stammenden Gefahren, zu entlasten. Diese „Vermeidungsreaktionen“, in der Sprache der Lernpsychologie, verstärken sich selbst und nehmen daher in der Frequenz fortlaufend zu. Dadurch bestimmen sie auf den ersten Blick die Schwere des Krankheitsbildes, das jedoch mehr von den zugrunde liegenden Vorstellungen oder auch Defiziten, z.B. der Aufmerksamkeitsfunktion, abhängt. Generell ist inzwischen akzeptiert, dass schwere Zwangserscheinungen eine neurobiologische Grundlage haben. Eine allgemeine Hypothese stützt sich auf bisher vorliegende objektive Daten und nimmt eine gestörte Interaktion zwischen Basalganglien, limbischem System und Frontalhirn an. Spezifizierungen sind mit Hilfe bildgebender Verfahren für unterschiedliche Zwangsstörungen zu erwarten. Notwendig erscheint es, hinreichend homogene Merkmale zu finden, die es erlauben, auf der phänomenalen Ebene Subgruppen für Untersuchungen zu bilden, um bessere Vergleichsmöglichkeiten als bisher zu haben.
Hilft uns die Humanethologie reizorientierte Zwangssyndrome verständlich zu machen? Angeborene Verhaltensmuster dienten in einer frühen Periode der evolutionären Entwicklung der Umweltanpassung, gegenwärtig sind sie ohne Anpassungswert und normalerweise in höhere funktionelle Einheiten integriert (Eibl-Eibesfeldt 1986). Als formstarre Instinktschablonen blieben sie jedoch im Stammhirn des Menschen gespeichert. Es spricht viel dafür, dass sich solche angeborenen Programme, die wir „territoriale Zwänge“ genannt haben (Süllwold et al. 1994), mehr oder weniger vollständig, bei einer bestimmten Variante von Zwangskranken
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durchsetzen. Menschen haben in der Frühzeit (wie auch tierische Lebewesen) einen Lebensraum verteidigt; das Eindringen von „Artgenossen“ zu verhindern war ein Gebot der Selbsterhaltung. Zwangskranke, die z.B. durch ausgedehnte Waschzwänge auffallen, stehen – wie die nähere diagnostische Analyse zeigen kann – unter einem imperativen Drang, ein bestimmtes Areal von Spuren anderer Menschen freizuhalten. Dazu zählen etwa Geld, weil es durch viele Hände gehe, Partikel von Haut, Haaren, Schweiß, Exkrementen, Flusen von Kleidung u.a. mehr. In der Literatur sind zahlreiche solche Fälle beschrieben worden. Außerhalb des geschützten Areals kann die raumgebundene Intoleranz (Eibl-Eibesfeld 1974) noch aufgegeben werden, und die Betroffenen können sich noch frei bewegen, beim Betreten der Wohnung „säubern“ sie sich von allen Kontaminationen und verlangen dies auch von einem Partner. Zu Beginn der Entwicklung versuchen die Betroffenen noch, ihr Verhalten als besondere Reinlichkeit, Hygiene, Vorsicht vor Schmutz anderer Menschen, darzustellen. Bei der Beobachtung des Verhaltens wird jedoch bald deutlich, in welchem Ausmaß die Bewusstseinsinhalte auf die objektiv belanglosen Umweltreize eingeengt sind. Auf Sauberkeit im traditionellen Sinne wird immer weniger geachtet. Der Verweis auf Hygiene dient eher dazu, die Umgebung mit den Zwängen zu unterjochen und das Zwangsverhalten plausibel zu machen. Mit der Zeit nimmt eine soziale Isolierung zu, weil andere Menschen als Träger der gefährlichen Stimuli angesehen werden. Bei der Frage, welche Funktion die Schaffung eines solchen Binnenraumes hat, ist daran zu denken, dass dieser durch die Abschirmung von sozialen Kontakten entlastet. Annäherung wird, nach einem archaischen Muster, mit einer Mischung aus Furcht und Aggression beantwortet. Die Fähigkeit, räumliche Dichte zu ertragen, ist nach Auffassung der Ethologie eine spätere Errungenschaft der evolutionären Entwicklung. Vermutlich ist diese genetisch unterschiedlich in Individuen verankert. Wenn man davon ausgeht, dass Zwangskranke von Nähe emotional erregt werden, wird die Abschirmung verständlich. Wie aber ist das Hervortreten von vermeintlich bedrohlichen Reizen wie Urin, Speichel, Wollflusen, Blut, Hauptpartikeln und ähnlichem, die häufig Zwangshandlungen der Säuberung und Kontrolle auslösen, einzuordnen? Hier zeigt sich ein phylogenetisch präformiertes Programm. Der Frühmensch wurde alarmiert, wenn fremde Spuren zu entdecken waren. Auch das Hinterlassen eigener Spuren konnte gefährden, weil sie für Feinde auffindbar machten. Eine Zwangspatientin war z.B. von der Vorstellung beherrscht, sie könne Spuren ihres eigenen Urins „verschleppen“. Selbst aus dem Funktionskreis Pflege eines Kindes, kann sich eine Zwangssymptomatik als formstarre Gefahrenabwehr entwickeln. Eine junge Mutter vermutete überall Glassplitter und suchte ständig das Essen, den Körper und die Kleidung des Kindes, sowie die gesamte Umgebung, danach ab. Wichtige Aktivitäten treten durch diese Einengung der Aufmerksamkeit zunehmend zurück. Sind vermutete Giftwirkungen von bestimmten Pflanzen, von Druckerschwärze, Reinigungsmitteln, Pilzen oder anderem die Auslöser, dann unterscheiden diese sich von Phobien durch die angenommenen irrationalen Übertragungswege. Zwischen Einverleiben und Berühren kann nicht unterschieden werden, ein Pilz
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kann giftig sein, auch wenn man ihn nicht gegessen hat. Die gefährliche Kontamination folgt aus der bloßen Berührung, oft nur aus dem Anblick. Auch bei Zwangsvorstellungen, die sich auf Bakterien oder Viren beziehen, handelt es sich nicht um eine phobische Störung. Denn ein Charakteristikum tritt deutlich hervor: Eine der Situation angemessene Wahrnehmung und Bewertung ist nicht möglich, sobald der kritische Stimulus, das Gefahrensignal, in der Umgebung entdeckt wird. Eine junge Medizinstudentin entwickelte die Zwangsbefürchtung, sich durch Blutspuren, die sie bald in jeder Verfärbung sah, mit Aids zu infizieren. Trotz vorhandenen Wissens über reale Ansteckungswege wurden unklare Verfärbungen in Tapeten, auf der Straße, zu Gefahrenherden. Gehwege wurden gemustert, ob Reste von weggeworfenen Spritzen, in die man unbemerkt treten könnte, zu entdecken waren und ähnliches mehr. Allen diesen stimulusgebundenen Zwangsvorstellungen ist gemeinsam, dass eine der Situation angemessene Wahrnehmung nicht möglich ist. Wie ist dies zu erklären? Auch hier hilft die vergleichende Verhaltensforschung weiter. Lebewesen können bestimmte Reizkonfigurationen ohne vorausgehende Lernprozesse z.B. als Gefahrensignale erkennen. Fluchtreaktionen werden durch angeborene Auslösemechanismen (Lorenz 1965) unmittelbar ausgelöst. Wenn eine aus der Stammesgeschichte stammende, phylogenetisch alte Form der Datenverarbeitung aktiviert wird, fällt eine differenzierte Wahrnehmung und Bewertung durch Einschaltung kognitiver Prozesse aus. Solche Schlüsselreize sind zudem durch wenige repräsentative Merkmale gekennzeichnet, sie entsprechen einem ungefähren Schema. Dies kann man bei Zwangskranken dieser Art feststellen. Die vermeintlichen Gefahrensignale sind vage, sie führen unmittelbar zu Fluchtreaktionen (zwanghaften Vermeidungsreaktionen), die am meisten berichtete emotionale Reaktion ist ein Gefühl der Bedrohung. Die Ethologie kann demzufolge wertvolle Aufschlüsse geben und die bizarren Inhalte solcher Zwangsstörungen erklären. Wesentlich ist auch, vor allem für die Bemühungen der Verhaltenstherapie, die gestörte Datenverarbeitung zur Grundlage von Interventionen zu machen und eine differenzierte Wahrnehmung und Bewertung der kritischen Reize wieder aufzubauen.
Aufmerksamkeitsfunktion und Zwang Kontrollzwänge, die darauf beruhen, dass Handlungen nicht abgeschlossen werden können und deshalb schier endlos wiederholt werden, weisen auf Defizite anderer Art bei der Informationsverarbeitung hin. Wie sich bei den Bemühungen um therapeutische Strategien herausgestellt hat, genügt es nicht, nach dem Prinzip der Reaktionsverhinderung die stereotypen Wiederholungen zu unterbrechen. Die Patienten lernen nicht aus der so vermittelten Erfahrung, dass nichts passiere ohne Zwangskontrolle und die Handlung regelrecht beendet sei, denn das Gefühl der Unsicherheit, der Fehleralarm, besteht weiter. Offensichtlich benötigen die Betroffenen Hilfe für den Abschluss, weil die Integration sensorischer Daten defizient erscheint. Die Rückmeldung bei automatisierten Routinehandlungen besteht beim
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Türschließen aus der Wahrnehmung, den Schlüssel gedreht zu haben, dem Klicken als Geräusch, dem Sehen der geschlossenen Tür. Dazu ist die abgelaufene Handlung noch kurzfristig im Kurzzeitgedächtnis gespeichert und notfalls (bei Ablenkung während des Vollzugs) abrufbar. Ecker (1995) ließ bei verhaltenstherapeutischen Behandlungen die Bewegung des Schließens mit geschlossenen Augen wiederholen, um die Verankerung im Handlungsgedächtnis zu stabilisieren. Damit sollte das Unsicherheitsgefühl überwunden werden. Als hilfreich hat sich erwiesen, durch verbale Begleitung die Aufmerksamkeit auf relevante Hinweisreize, die den Vollzug der Handlung anzeigen, zu lenken. Bei Routineabläufen funktioniert normalerweise eine automatisierte Verarbeitung, die ohne bewusste Kontrolle abläuft. Diese muss bei einer solchen Intervention vorübergehend durch eine serielle, kontrollierte Verarbeitung ersetzt werden. Das schrittweise Vorgehen erfordert mehr Zeit, und die Anfälligkeit gegenüber Interferenzen nimmt zu. Mit anderen Worten, die Betroffenen dürfen nicht gestört werden. Meist hilft es, verbale Selbstinstruktionen einzusetzen und das Tempo erst allmählich zu steigern, wenn es gelingt, die Hinweisreize für den Abschluss selektiv wahrzunehmen. Diese mühsame, aber erfolgversprechende Prozedur darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass die eigentliche Störung in einem anhaltenden Fehleralarm liegt. Spitzer (1999) konnte eine Schaltstelle im Gehirn finden, die für die Fehlerentdeckung und -korrektur zuständig ist. Diese hat eine für die Anpassung wichtige Funktion. Eine Überaktivierung hat zur Folge, dass der Fehleralarm bestehen bleibt und sich quasi verselbständigt. Für die Zwangskontrollpatienten ist es wichtig zu erfahren, dass diese Meldung „es ist etwas falsch, ich habe einen Fehler gemacht“ eine Täuschung darstellt, die durch eine Vergewisserung an der Realität richtiggestellt werden muss. Wenn sich die Ergebnisse von Spitzer für diese Variante von Kontrollen weiter bestätigen lassen, wären diese Zwangssyndrome auch auf neurobiologischer Grundlage von anderen zu unterscheiden. Eine andere Voraussetzung haben ausgedehnte Ordnungszwänge, die nicht selten mit dem Bestreben, Symmetrie herzustellen, einhergehen. Leidensdruck entsteht hier eher sekundär, wenn Zeit- und Energieverbrauch zu belastend werden, oder das Zusammenleben in einer Wohnung mit anderen erschwert wird. Die Betroffenen fühlen sich, wie sie gut beschreiben können, durch ein sensorisch verwirrendes Wahrnehmungsumfeld überstimuliert. Ein Patient drückte das so aus: Unordnung sei für ihn wie optischer Lärm. Mit den Ordnungssystemen kann hingegen die Aufmerksamkeit systematisch fokussiert werden. Die Stimulation durch verwirrende Vielfalt wird durch eine solche Stabilisierung der optischen Eindrücke vermindert. Der Tendenz nach soll alles ruhig, überschaubar, berechenbar gehalten werden. Obwohl dies bisher nicht näher untersucht wurde, liegt die Folgerung nahe, dass eine gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber zu vielfältiger Stimulation vorhanden ist, die mit einer Schwäche der selektiven Aufmerksamkeit verknüpft ist. Die Ordnungszwänge haben daher zunächst eine kompensatorische Funktion. Dieser Anpassungswert geht jedoch verloren, wenn daraus zwanghafte Stereotypien werden, die unter keiner Bedingung zu unterbrechen sind. Eine andere Grundlage haben Zwänge, die dadurch charakterisiert sind, dass unwesentliche und bedeutungslose Umweltmerkmale bewusst registriert werden
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müssen, ohne dass ein Anlass dazu zu finden wäre. So beachtete ein Patient bei jedem Gang auf der Straße die Haarfarben der vorbeigehenden Passanten, zählte diese nach Farben und suchte die Relationen von Blond zu Braun usw. zu behalten. In diesen und anderen Situationen wird zwanghaft eine funktionslose Daueraufmerksamkeit erhalten. Behandlungsbedarf entstand, als auch beim Autofahren der Zwang auftrat Autotypen aller Vorbeifahrenden bewusst zu registrieren. Bilz (1981) hat für ein solches Aufrechterhalten einer Hypervigilanz ein archaisches Relikt angeführt. Für den Urmenschen war es einmal lebenswichtig, jede kleinste Veränderung in der Umwelt zu bemerken und ständig hellwach zu sein. Diese angespannte Dauerbeobachtung von Merkmalen, die gegenwärtig bedeutungslos sind, kann ein Durchbruch eines solchen phylogenetisch alten Programms der Aufmerksamkeitsschaltung sein. Unruhe entsteht bei solchen Zwängen, wenn es nicht gelingt, die Selbstvergewisserung „ich bin voll da und kriege alles mit“ durchzuhalten. Zwangsvorstellungen sind hinsichtlich ihres intrapsychischen Kontextes noch komplizierter und ungeklärter. Eine Variante ist, dass die Idee quält, man habe etwas Schlimmes oder Peinliches getan oder werde es noch tun, ohne dessen gewahr zu werden. Das Vertrauen in eine automatisch funktionierende Selbstüberwachung des eigenen Verhaltens ist offenbar tiefgreifend gestört. Die Betroffenen erleben Lücken, Leerstellen, in der Kontinuität ihres Bewusstseinsstroms. Der emotionale Aufruhr, den dieser Verlust des Monitoring hervorruft, drückt sich dann in der Bedrohlichkeit der Zwangsvorstellung aus, man habe einen Mord begangen, jemanden schwer verletzt, ohne davon zu wissen. Oder man werde so etwas tun, ohne Bewusstsein davon. Es genügt nicht, dies als reine Zwangsvorstellung abzutun, denn die Lücken im fortlaufenden Registrieren sind innere Zustände, die möglicherweise eine objektive Grundlage haben. Nach Auffassung von Searle (1997) sind subjektive Veränderungen der Bewusstseinsqualität ebenso durch neuronale Prozesse verursacht wie messbare, objektive. Jene Zwangsvorstellungen, die gleichsam in die bewusste Erfahrung wie Paroxismen einbrechen, stören die Kontinuität des Bewusstseinsstroms, aber nicht die subjektive Bewusstheit des eigenen Seelenlebens. Der imperative Charakter solcher Zwangsideen kann Furcht hervorrufen, so zu handeln, aber nicht, ohne dessen gewahr zu werden. Die „Eindringlinge“ gehorchen einer zentralen Automatie (Lorenz 1965) und liefern den Betroffenen auf eine unkontrollierbare Weise aus. Dies hat eine tiefe Verunsicherung zur Folge. Verhängnisvoll ist es, wenn durch Theorien eine latente Motivation unterstellt wird und damit eine falsche, das Leiden erhöhende Bedeutung. Die offene Frage, ob und wie unterschiedliche Zwangsformen mit Anomalien der Aufmerksamkeit verknüpft sind, und ob sich daraus unterscheidende Merkmale ergeben, kann nur nahelegen, dass Aufmerksamkeit ein Bestandteil der Diagnostik bei Zwangspatienten werden sollte.
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Einsichtsfähigkeit und Zwang Traditionsgemäß gehört zur Diagnose einer Zwangsstörung, dass die Zwangsgedanken und -handlungen als übertrieben und unbegründet angesehen werden. Verschiedene Autoren haben schon darauf hingewiesen, dass die Einsichtsfähigkeit sehr unterschiedlich ausfällt. Dies hängt auch von der Art des Zwangssyndroms ab. Zwanghafte Kontrollen werden in der Regel von den Patienten selbst als übertrieben eingeschätzt. Geltend gemacht wird jedoch die subjektive Erfahrung des Unsicherheitsgefühls. „Es ist schlimmer einen Fehler zu machen, als sich ungewöhnlich zu verhalten“. Nur Wiederholungen gäben Sicherheit. Offensichtlich kann das Krankhafte des Fehleralarms nicht erkannt werden. Ordnungszwänge oder zwanghaftes Registrieren von Belanglosem kann als unsinnige Gewohnheit und Übertreibung selbst eingeschätzt werden. Beim zwanghaften Horten und Sammeln ist das Ziel der Ablauf der instinktgesteuerten Handlung. Begründungen scheinen sekundär entwickelt und nicht der eigenen Überzeugung entsprungen. Bei diesen Fällen besteht in der Regel keine Einsicht. Zwangsvorstellungen beherrschen den Betroffenen, weil eine wirkliche Einsicht in die Unsinnigkeit nicht vorhanden sein kann. Die Formel „Ich weiß ja, dass das alles Unsinn ist“ stellt eher eine Anpassung an die Umgebung dar und spielt sich auf einer abstrakten Ebene ab. In der subjektiven Wirklichkeit werden die auftauchenden Vorstellungen ernstgenommen, wenn sie einen emotional erregenden Inhalt haben. Zwangsgrübeln hat einen anderen Kontext und häufig externe Auslöser, beim Grübler finden immerhin Denkprozesse statt, wenn auch stark eingeengt, perseveratorisch. Die Begründung des Zweifelns – es könnte doch sein, man kann es nie vollständig ausschließen usw. – lässt in machen Fällen erkennen, dass eine annähernde, aber nicht vollständige Einsicht in das Übertriebene der Befürchtungen vorhanden ist. Bei den stimulusgebundenen, undifferenziert wahrgenommenen und falsch bewerteten Zwängen ist keine Einsicht möglich. Auch hier gibt es sekundäre Rationalisierungen als Anpassung an das Denken und Verhalten anderer Menschen, die eigene Überzeugung bleibt davon jedoch unberührt. Es ist die Erfahrung vieler Therapeuten, dass auch bei dem Gelingen der Behandlung die kritischen Reize nie vollständig neutral werden, sie treten nur im Bewusstsein des ehemaligen Zwangspatienten zurück. Der Weg, in der Therapie Urteils- und Kritikfähigkeit des Patienten wieder zu aktivieren, ihn dahin zu lenken, die Reize im jeweiligen Kontext der Situation differenziert wahrzunehmen und realistisch zu bewerten, ist mühsam. Auch bei Zwangsvorstellungen kommt es sehr auf die Vermittlung eines angemessenen Krankheitskonzepts an, damit die Betroffenen Abstand finden können und die Bedeutungslosigkeit der Zwangsideen akzeptieren (Süllwold et al. 2001). Durch die kognitiv orientierte Therapie entsteht gleichsam eine zweite, korrigierende Realitätsebene. Wie eine Patientin einmal sagte: „Man lernt, damit zu leben“. Die Zwänge werden nicht vergessen, nicht vollständig gelöscht, aber
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durch die wieder intensivierte Realitätsorientierung so abgeschwächt, dass sie das Verhalten nicht mehr bestimmen. Die skizzierten Beispiele sollen deutlich machen, dass Einsicht in das Übertriebene und Unbegründete kein übergreifendes Merkmal von Zwangsstörungen ist, obwohl das per definitionem gefordert wird. Verschiedene Varianten von Zwang unterscheiden sich hierin. Auch die Möglichkeiten, im Verlauf der Therapie volle Einsicht zu erreichen, sind in einem Teil der Fälle begrenzt.
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Zum Interesse des Psychiaters am „gesunden“ und „gestörten“ Schlaf Christine Norra
Die zunehmende wissenschaftliche und klinische Auseinandersetzung mit schlafmedizinischen Themen spiegelt das Phänomen der noch relativ jungen Schlafforschung als eine der gegenwärtig expandierensten Wissenschaften überhaupt wieder. Das geschieht in einem Moment, wo nicht nur der technische Fortschritt neue spannende Forschungsmethoden hervorbringt, sondern äußere Zeitgeber immer komplexer werden und gleichzeitig innere biologische Uhren der immer älter werdenden Menschen aus natürlichen Gründen weniger gut arbeiten, vielleicht auch die zellulären Zeitmesser überfordert sind. So kommt dem „gesunden“ und „gestörten“ Schlaf auf verschiedenen Ebenen besondere Bedeutung zu: Dem perspektivenorientierten Rahmenthema „Entwicklungen der Psychiatrie“ folgend soll anhand einiger ausgewählter Aspekte exemplarisch dargestellt werden, welche Interessen den Psychiater mit der Schlafforschung und Schlafmedizin verbindet oder verbinden könnte.
Physiologische und funktionelle Aspekte Was ist Schlaf? Schlaf entspricht nicht nur der Abwesenheit von Wachheit, sondern hat eine Struktur, eine Intensität; er ist ein komplexer, dynamischer Prozess (Borbély 1982): Physiologisch kann der Zustand des Schlafes als Veränderung der Vigilanz (aus einer Abfolge von Wach-Schläfrigkeit-Schlaf-Somnolenz-Sopor-Koma) verstanden werden. Die Vigilanz repräsentiert die Bereitschaft eines Organismus, auf eine gegebene Situation, definiert in ihren qualitativen und quantitativen Aspekten, zu reagieren. In praxi können gelegentlich in der Eigen- oder Fremdbeobachtung vielfältige Vigilanzschwankungen und Arousal-Reaktionen studiert werden. In wiederholten Einschlafversuchen reagieren mit einer auffälligen Einschlafdauer von unter zehn Minuten nicht nur die pathologischen Gruppen der Narkoleptiker und Apnoiker, sondern z.B. auch Studenten und ähnlich viel beschäftigte, wenig schlafende Berufsgruppen. Schlaf steht in einer hoch organisierten Abfolge von physiologischen Ereignissen, die nur im Zusammenhang mit dem Wachzustand unter Einfluss der inneren und äußeren Zeitgeber in einem Schaf-Wach-Zyklus rhythmisiert sind. Er setzt sich aus zwei definierten unterschiedlichen Zustandsformen, dem Non-REM (non rapid eye movement) -Schlaf und dem REM (rapid eye movement) -Schlaf mit schnellen Augenbewegungen und hauptsächlichem Träumen zusammen. Der NonREM-Schlaf wird in die Stadien 1–4 (Rechtschaffen u. Kales 1968) unterteilt, wo-
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bei der Tiefschlaf (Stadien 3–4) durch die größten, langsamsten Delta-Wellen (slow-wave-Schlaf, SWS) gekennzeichnet ist. Schlafstadien und Schlafdauer Selbst die Entwicklung der Schlafstadienverteilung über die gesamte Lebensspanne ist einer Dynamik unterworfen, mit dem höchsten Anteil von Traumschlaf intrauterin und im Säuglingsalter, der im weiteren Leben stabil bleibt. Dahingegen nimmt der Non-REM-Schlaf ab, und hier verschwindet insbesondere der sehr langsame Delta-Wellenschlaf, der Tiefschlaf, in den letzten Lebensjahrzehnten. Evolutionsbedingt nahm das Gehirn an Größe und Komplexität zu, vornehmlich das Großhirn, wobei die Vermutung nahe liegt, dass zwischen dem nur beim Menschen so hoch differenziert ausgebildeten Schlafprofil und der kortikalen Komplexität eine funktionelle Verknüpfung existiert (Hobson 1989). Die Dauer des Schlafes hat in den letzten 100 Jahren um etwa 20 % abgenommen, was zu Überlegungen eines Schlafnotstandes in einer Rund-um-die-UhrGesellschaft führte: Jedoch wurde in einer aktuellen repräsentativen sozialwissenschaftlichen Befragung (Meier 2004) eine weitgehend stabile mittlere Schlafdauer von sechs bis acht Stunden ermittelt. Nahezu die Hälfte der Schläfer überschreitet dann am Wochenende mit mehr als acht Stunden Gesamtschlafzeit „kompensatorisch“ die Grenze zum Langschläfer, so dass ein Werktag-Wochenendrhythmus noch markiert ist. Man kann also vermuten, dass sich die befürchteten Gefahren einer „unausgeschlafenen Gesellschaft“ (Coren 1999) in Grenzen halten. Vielmehr scheint zu Beginn des dritten Jahrtausends eine Schlafdauer von sieben Stunden das niedrigste Mortalitätsrisiko aufzuweisen (Kripke et al. 2002) bzw. am „gesündesten“ zu sein. Regulation des Schlafes Für die Regulation des Schlafes werden modellhaft zwei unabhängige, den NonREM-Schlaf kontrollierende Prozesse angenommen, ein circadianer biorhythmischer und ein homöostatischer Prozess (Borbély 1982). Die homöostatische Komponente versucht, mit dem Organismus das Gleichgewicht zu halten und wächst im Wachzustand langsam an. Je weiter beide Komponenten, beispielsweise auch im Schlafentzug, auseinander driften, desto ausgeprägter wird der Schlafdruck, v.a. der Tiefschlafdruck. Auch weil die körpereigenen hypnotischen Substanzen noch nicht bekannt sind, bleibt die zentrale Frage der Schlafforschung die nach den Funktionen des Schlafes, nach dem „Why do we sleep?“ (z.B. Titelblatt: Nature 2004, Bd. 430), die aktuell zu einer zunehmenden Anzahl von hochrangigen schlafmedizinischen Publikationen in „Science“ und „Nature“ führt. Weitgehend etablierte Antworten wie zur Einsparung von Energie, Regeneration der Zellfunktionen, kindlichen Hirnreifung, Steuerung von Immun- und Stoffwechselprozessen werden flankiert von neueren Hypothesen zur Speicherung und Konsolidierung von Informationen. Ungeklärt ist gegenwärtig, inwieweit Schlaf zur psychischen
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Stabilisierung beiträgt, wenngleich lange bekannte eindrucksvolle Schlafentzugsstudien an gesunden Probanden nach spätestens 45stündiger fortdauernder Wachheit einsetzende Wahrnehmungsstörungen belegen. Für den Psychiater und neurowissenschaftlich Tätigen im dritten Jahrtausend aber bleibt das Gehirn der zentrale Ort des Schlafgeschehens: „Sleep is of the brain, by the brain and for the brain“ (Hobson 1989). Zudem rückt die chronobiologische Schlafforschung die durch innere Uhren gesteuerte zeitliche Organisation des humanen Organismus (einschließlich der so genannten „Uhren-Gene“) als Wissenschaft von biologischen Rhythmen weiter in medizinische Arbeitsgebiete hinein (Smolensky et al. 1999): Circadiane Maxima physiologischer Körperfunktionen finden im jüngsten pharmakodynamischen Zweig der Pharmakodynamik, der Chronopharmakologie, ihre Berücksichtigung (Abb. 30.1).
Abb. 30.1. „Acrophasen“-Uhr: Maxima verschiedener Körperfunktionen (Smolensky et al. 1999).
Neurowissenschaftliche Aspekte Informationsverarbeitung im Schlaf Eine weitere grundlegende Frage stellt nach ersten bildgebenden funktionellen Darstellungen verschiedener Schlafstadien (z.B. Kajimura et al. 1999; Maquet 1996) die Topographie der Informationsverarbeitung im Schlaf dar: Eine schlafstadienbezogene selektive Verarbeitung externer akustischer Reize bildet sich in
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magnetenzephalographischen Deaktivierungen (Czisch et al. 2002; Portas et al. 2000) ab, ebenso in der Darstellung ereigniskorrelierter akustischer Potentiale als Reaktion auf individualisierte verbale oder lautstärkedifferente Stimuli (Norra et al. 2002; Perrin et al. 1999). Große Bedeutung wird den intrinsischen thalamokortikalen Synchronisationen oder Netzwerken zugeschrieben, d.h. der Schlaf spielt eine zentrale Rolle für die neuronale Plastizität. Die Renaissance der schon vor über 30 Jahren (Borbély 1982) formulierten Hypothese des Schlafes als „lokal begrenztes Phänomen“ spiegelt sich auch in den aktuellen Studien wider: So folgt einer motorischen Hand-Augen-Trainingsaufgabe vor dem Einschlafen ein Anstieg lokaler SWS-Aktivität entsprechend der hirnanatomischen Kartierung im Wachzustand (Huber et al. 2004). Grundlegend für neuronale Regenerationsprozesse scheint aber insbesondere der Delta-Schlaf zu sein, der auch nach Schlafentzug vermehrt auftritt und aufgrund des präfrontalen Maximums als ein mögliches Zeichen der starken Nutzung dieser Areale (dorsolaterales Arbeitsgedächtnis) im Wachzustand interpretiert werden kann. Das Symptom der Schlafstörung könnte aufgefasst werden als funktionelles Korrelat einer defizitären dynamischen Stabilisation neuronaler Netzwerke, die wiederum die Grundlage für Entwicklung von psychiatrisch relevanten Syndromen mit Wahn, Halluzinationen, Gedächtnis- oder emotionalen Störungen bilden. Gedächtnisbildung und Lernen im Schlaf Unter Verminderung des extrinsischen sensomotorischen Inputs scheint sich das Schlafen parallel zur phylogenetischen Hirnentwicklung und Leistung aufgrund der Anforderung der komplexen Informationsverarbeitung im Wachzustand weiter auszudifferenzieren. Nur der schlafende Mensch bietet regelmäßige (schöne) Zyklen von Delta- und Traumschlaf. Basierend auf Befunden zur Informationsverarbeitung im Schlaf sind in den letzten Jahren vermehrt Gedächtnis- und Lernprozesse im Schlaf untersucht worden (Maquet 2001). Nach Lernperioden lässt sich im Schlaf eine erhöhte EEG-Kohärenz (slow oscillations) beobachten (Mölle et al. 2004). In kognitiven Experimenten konnte gezeigt werden, dass das hippokampale deklarative Gedächtnis für Fakten und Episoden vom Delta-Schlaf profitiert, hingegen der Traumschlaf das prozedurale Gedächtnis für Fertigkeiten fördert (Maquet et al. 2001; Plihal u. Born 1997). Als Leistung des Traumschlafes ist ein verbessertes Problemlöse- bzw. Einsichtsverhalten festgestellt worden, so dass nicht nur (wie im Tiefschlaf) das Einspeichern und Konsolidieren von Informationen, sondern darüber hinaus aktive Verarbeitungsprozesse stattfinden (Wagner et al. 2004). Weiterhin kann angenommen werden, dass eine differentielle Störung der Gedächtnisbildung korrespondieren könnte mit Schlafstörungen, wie sie bei den meisten psychiatrischen Störungsbildern bereits zu Beginn vorhanden sind (Benca et al. 1992). Auch wenn diese Schlafauffälligkeiten nicht als störungsspezifisch gelten, ist eine Bedeutung nicht nur für die Symptombildung, sondern auch für die Therapie zu diskutieren. So ist eine Reduktion des SWS vor allem bei affektiven
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Störungen, schizophrenen Störungen und Demenz, wo die meisten dieser (Schlafstörungs-)Symptome auftreten, zu beobachten. Der SWS scheint jedoch grundlegend für neuronale Regenerationsprozesse zu sein. Dementsprechend könnten sich Symptombesserungen einer Major Depression unter Therapie durch einen verbesserten Non-REM-Schlaf mit verminderten nächtlichen Arousals erklären lassen. Bei schizophrenen Patienten verbessern sich unter Therapie mit zunehmendem Non-REM-Schlaf die damit assoziierten gestörten deklarative Gedächtnisleistungen (Hinze-Selch et al. 2004) und könnten sich förderlich auf den Erfolg der Psychoedukation auswirken. Hingegen scheint eine REM-SchlafReduktion die kortikalen Funktionen weniger zu beinträchtigen, v.a. nach Erreichung der cerebralen Reife. Gleichzeitig sind die Hinweise auf Gedächtnis- und Lernfunktionen des Schafes nach wie vor umstritten; beispielsweise sind bislang keine wesentlichen nachteiligen Effekte auf die Gedächtnisleistung durch REM-supprimierende Antidepressiva bekannt oder noch nicht spezifisch untersucht worden.
Klinische Aspekte Ursachen von Schlafstörungen Ätiologisch werden für die Hypersomnie als Hauptursachen aufgeführt: SchlafApnoe-Syndrom 42,2 %, Narkolepsie 25,0 %, Idiopathische Hypersomnien 8,8 %, Psychiatrische Störungen 3,7 %, Periodische Myoklonien und Restless-LegsSyndrom 2,7 %, Medikamentös-toxisch bedingte Hypersomnie 2,7 %, Substanzabhängigkeit (Alkohol, andere Drogen) 1,5 %, psychophysiologische Ursachen 1,1 %, andere Hypersomnien 5,0 % (Coleman et al. 1982). Die chronische Insomnie (Benca et al. 1992) ist in ihrer Relevanz für das psychiatrische Fachgebiet unumstritten und prädiziert gewissermaßen das Auftreten depressiver Störungen (Abb. 30.2). Bei fast allen psychiatrischen Störungen, insbesondere den affektiven, schizophrenen und dementiellen Bildern, treten Schlafstörungen auf (Überblick Tabelle 30.1 nach Benca et al. 1992). Daher muss umgekehrt bei Auftreten von Schlafstörungen differentialdiagnostisch immer auch an eine psychiatrische Erkrankung gedacht werden, wenngleich eine polysomnographische Ableitung im klinischen Kontext weiterhin meist nicht als sinnvoll erachtet wird (sofern keine andere organisch bedingte und therapierbare Schlafstörung auszuschließen ist), jedoch als Forschungsinstrument von großer Bedeutung ist (weitere Ausführungen z.B. bei Riemann u. Voderholzer 2001).
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Chronische Insomnie ¥ Beschwerdedauer > 3 Wochen (ASDA 1979) bzw. > 4 Wochen (APA 1987) ¥ persistierende Schlafbeschwerden trotz Wegfall von ehemals auslösenden Ursachen (Lund & Rüther 1985) ¥ Dauer und Ausmaß der Schlafstörung stehen in unangemessenem Verhältnis zur Ursache (Finke & Schulte 1979)
• 1/3 der Insomnien haben eine psychiatrische Ursache • 7 - 12% der Insomnie aufgrund persistierenden Schlafbeschwerden trotz Wegfall von Substanzen • 70% der psychiatrischen Patienten klagen über Schlafstörungen • 80% der schweren Insomniker weisen diagnosewürdige psychiatrische Störung auf ĺ Prädiktion von Depression.
Abb. 30.2. Kriterien und Bedeutung der chronischen Insomnie.
Tabelle 30.1. Auffälligkeiten des Schlafprofils bei verschiedenen psychiatrischen Störungsbildern (nach Benca et al. 1992, Metaanalyse).
Störungsbild
Störung der Schlafkontinuität +++
Tiefschlafreduktion
Hypersomnie
++
REMSchlafenthemmung ++
Angsterkrankungen
+
Ø
Ø
Ø
Alkoholabhängigkeiten
++
+++
+
Ø
Borderline Persönlichkeitsstörungen
+
Ø
+
Ø
+++
+++
+
Ø
+
Ø
Ø
Ø
+++
++
+
+
affektive Erkrankungen
Demenzen Essstörungen Schizophrenien
+
+++ bei fast allen Patienten vorhanden, ++ bei ca. 50 % der Patienten vorhanden, + bei 10 – 20 % der Patienten vorhanden, Ø nicht vorhanden
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Schlafstörungen und Psychiatrie in Deutschland In Deutschland stellen Schlafstörungen den dritthäufigsten Grund für Allgemeinarztkonsultationen dar, und immerhin über ein Viertel dieser Patienten erfüllen die Kriterien einer tatsächlichen Schlafstörung (Wittchen et al. 2001). Häufige Schlafstörungen sind das Schlaf-Apnoe-Syndrom (25 % der über 30jährigen Männer), Restless Legs Syndrom (30 % der über 65jährigen) und nicht zuletzt die – vor dem Hintergrund der hohen Lebenszeitprävalenz – mit der Depression assoziierte Insomnie mit 26,5 %. In einem eigenen Kollektiv einer neurologischen Schlafambulanz konnten wir mit über 50 % einen hohen Anteil an psychiatrischen Störungsbildern (unter Berücksichtigung eines harten Störungskriteriums von mindestens sechs Monaten Erkrankungsdauer!) ermitteln (Norra et al. 2001). Schlafstörungen bei psychiatrischen Störungsbildern bedürfen primär einer Therapie der Grunderkrankung, gegebenenfalls auch den adäquaten Einsatz von Hypnotika oder verhaltenstherapeutischen Interventionen (Hajak u. Rüther 1995). Zumindest als auffällig sollte der Psychiater das gegenwärtige Schlafverhalten der deutschen Bevölkerung bewerten. In der zitierten aktuellen Erhebung (Meier 2004) geben knapp 20 % Schlafstörungen an (24,1 % Frauen, 13,0 % Männer), besonders betroffen sind hier Hausfrauen sowie Haushalte mit Kindern. Als häufigste Ursache wird von der Hälfte aller Schlafgestörten angegeben, dass sie nicht abschalten können. Zivilisationsgeschichtlich und ätiopathogenetisch interessant sind die dazu angeführten Hauptgründe: einerseits Arbeitslosigkeit mit Geldsorgen und Zukunftsängsten, andererseits Überarbeitung und Stress im Vollzeitjob mit resultierender Zeitknappheit und Reizüberflutung. Auch wenn neben einer Altersabhängigkeit (10 % der Schlafgestörten sind jünger als 34 Jahre, 30 % über 55 Jahre) die Höhe des Einkommens und der Bildung als protektiv gilt, scheint zusätzlich der Schutz durch eine gesicherte berufliche Position – wie klassischerweise bei Beamten – erforderlich: In der Gruppe der über 55jährigen Selbständigen geben über zwei Drittel Schlafstörungen an. Umgekehrt werden mit zunehmender Einkommensklasse berufliche Anforderungen und Probleme als Ursachen für das „Nicht-Abschalten-Können“ bei Schlafstörungen genannt. Weiterhin lassen sich auf der Verhaltensebene gehäuft auffällige Schlafrituale beobachten (Meier 2004): Nur für ein Viertel der Befragten stellt das Einschlafen kein Problem dar. Jeder fünfte liest, um einschlafen zu können. 19,5 % der Männer und 10,9 % der Frauen führen offen Alkohol als Einschlafdroge an, Frauen greifen doppelt so häufig (5,3 % Frauen. 2,1 % Männer) zu Schlafmitteln, aber auch die Einschlafdroge Fernsehen erfreut sich hoher Beliebtheit (15,3 % Frauen, 12,1 % Männer). Entgegen der primären polyphasischen Schlafstile der Urvölker wird heutzutage selbst ein biphasischer Schafstil mit Mittagsschlaf („Nickerchen“, „Siesta“) nur von 14 % der Befragten als unverzichtbar bewertet, aber 44,5 % halten nichts von einem Mittagsschlaf. So befindet sich die deutsche schlafpsychologische oder -psychiatrische Landschaft, was legitimierte aufmerksamkeits- und gedächtnisfördernde „AlertnessManagements“, z.B. zur Vermeidung von Übermüdung am Arbeitsplatz oder Minimierung sozialer und ökonomischer Folgekosten, angeht, wohl erst am Anfang einer noch nicht abzuschätzenden Entwicklung. Derzeit stellen Verkehrsunfälle
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infolge Übermüdung, immerhin (geschätzt J. Zulley, mündliche Mitteilung) 50 % aller tödlichen Autounfälle, davon ein Viertel mittags, sowie Übermüdungsfolgen von Schichtarbeit, von der 25 % der deutschen erwachsenen Bevölkerung betroffen sind und von denen mindestens 80 % als schlafgestört gelten, vermutlich nur die Spitze eines Eisbergs dar. Wird auch hier die Gabe von Stimulantien (nach Zulassung des Provigil in den USA für diese Indikation!) die Folge sein oder aber eine Zunahme des Konsums stimulierender Drogen? Diesem Themenbereich hat sich die Mehrzahl der Psychiater bislang, sieht man von der Beschäftigung mit dem Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Syndrom ab, kaum angenähert. Schlafmedizinische Versorgung in Deutschland Dabei haben sich seit Gründung der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) im Jahre 1992 die schlafmedizinische Versorgung in Deutschland sowie die technisch-diagnostischen Möglichkeiten der stationären und ambulanten Polysomnographie grundlegend verbessert. Allerdings unterliegen von den mittlerweile über 250 zertifizierten Schlaflaboren bislang nur knapp 10 % einer psychiatrischen Leitung, und nur 20 % der etwa 2000 DGSM-Mitglieder sind im neurologischen oder psychiatrischen Fachgebiet tätig.
Diagnostische Aspekte Als anhaltend unbefriedigend bleibt die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (Schramm u. Riemann 1995) mit ihren 88 Diagnosen zu bewerten, die in der Praxis als zu unhandlich empfunden wird. Das ICD-10 (Dilling et al. 1991) hingegen gestattet nur rudimentäre schlafdiagnostische Zuordnungen als Insomnie oder schlafbezogene Atemstörungen. Das DSM-IV(-TR) Manual (Saß et al. 2003) findet trotz vergleichsweise besserer Eignung in der europäischen Schlafdiagnostik kaum allgemeinen Einsatz in der Klinik. Aktuell wird aus Mangel an Alternativen der Kombination der ICD-10-Kriterien mit den daran angelehnten erweiterten ICSD-Kodierungen der Vorzug gegeben. Demzufolge besteht ein hoher Revisionsbedarf für eine klare diagnostische Verschlüsselung von Schlafstörungen, nicht zuletzt in „DRG (Diagnosis Related Groups) -Zeiten“, um therapeutische adäquate Maßnahmen zu gewährleisten bzw. finanzieren zu können. Terminologisch findet die Abkehr von „gesundem“ und „gestörtem“ Schlaf ihren leitliniengestützten Niederschlag (Fischer at al. 2002) in der Definition des „Nicht-erholsamen“ Schlafes („nonrestorative sleep“ laut DSM-IV oder revidierten ICSD, d.h. „Beschwerde ungenügenden Schlafes oder Nichterholtseins nach der üblichen Schlafzeit“). Ausschlaggebend ist das subjektive Erleben des Patienten einer erheblichen Leistungsminderung am Tag, ferner die folgenden, psychologisch und psychiatrisch geprägten Aspekte: • Besteht ein adäquater Umgang mit Schlaf – Schlafhygiene? • Besteht eine Störung des zirkadianen Rhythmus – Schichtarbeit?
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• •
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Werden Schlafstörende Substanzen eingenommen? Ist der nicht erholsame Schlaf das Symptom einer psychiatrischen und/oder anderen organischen Erkrankung?
Zusammenfassung und Ausblick Zusammenfassend zum Interesse des Psychiaters an Schlaf und seinen Störungen soll betont werden, dass die Menschheit sich auch am Anfang des dritten Jahrtausends weiterhin inmitten eines phylogenetischen Kontinuums bzw. eines sich evolutionär verändernden Schlaf-Wach-Rhythmus befindet. Der „gesunde“ oder auch „normale“ Schlaf (Berger 1992) ist an sich in seiner jeweiligen Definition insofern auch eine kulturspezifische Angelegenheit. Für weitere bedeutsame Fragestellungen wie die Komorbidität von Schlaf und psychiatrischen oder anderen organischen Störungen (Skobel et al. 2005) ergeben sich hinsichtlich der Epidemiologie, Prädiktion und Prävention umfassende, nicht zu vernachlässigende Forschungsfelder genauso wie für eine chronobiologisch orientierte (Psycho-)Pharmakotherapie, einschließlich genetischer Komponenten. Ganz generell ist die Bedeutung des Schlafes als ein natürliches humanexperimentelles Modell für die Forschung hervorzuheben! Auch wenn auf historische Bezüge der Entwicklungen der Psychiater und Schläfer, insbesondere auch dem Traum als Hüter des Unbewussten, nicht eingegangen wurde, ist dagegen etwas provokant die Nutzung von „Schlaf und Traum als bildgebendes Verfahren“ (nach M. Wiegand, DGSM-Kongress 2004) zu erfragen. Schließlich sollte jedoch der Psychiater grundsätzlich ein natürliches Interesse an der Schlafbiographie seiner Patienten bekunden, auch wenn er sich gegenwärtig sicher noch weit entfernt von einer individuellen Psychopathologie und Psychopharmakologie des Schlafes befindet. Sleep is supposed to be, By souls of sanity, The shutting of an eye. (Emily Dickinson)
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Psychiatrie – die am wenigsten respektierte Disziplin in der Medizin? Gisela Gross und Gerd Huber
Der Titel unseres Beitrags ist nahezu identisch mit dem einer Rezension des Buches „A century of Psychiatry“ von Evans (2000) in „Nature“ „Medicine’s least respectable branch?“. In einem Editorial von Licinio (2004) in „Molecular Psychiatry“ wird der kritische Artikel von Evans kommentiert und zu begründen versucht, warum es der Psychiatrie trotz enormer Fortschritte in den Grundlagenwissenschaften nicht gelang, sich von ihrem schlechten Image zu befreien und die ihr angesichts der Bedeutung psychiatrischer Erkrankungen zukommende dominierende Position zu gewinnen. Für Evans und Licinio schien es von vornherein klar zu sein, dass es sich bei dem am wenigsten geachteten Fach in der Medizin nur um die Psychiatrie handeln konnte.
Die Autoren beschreiben die Lage der Psychiatrie in ihrem Land, ihr „dismal failure to shake off its image as the least respectable branch of medicine and to compete successfully with other specialities, to promote clinical care, teaching and related applied research“(Licinio 2004). In den Städten der USA würden, wie schon zur Zeit der „Community Mental Health Centres“ der Kennedy-Periode (damals hatte bei uns Kalinowski darüber berichtet) sehr viele, großenteils akut psychotische Patienten herumstreunen, ohne dass ihnen Hilfe und Behandlung angeboten werden; nur die Strafjustiz kümmere sich um sie. Die klinische psychiatrische Versorgung werde aus den medizinischen Zentren ausgelagert; die Zahl psychiatrischer Betten und Dienste gehe ständig zurück, offensichtlich, weil mit ihnen im Vergleich zu anderen medizinischen Fächern zu wenig zu verdienen sei. Das intramurale Forschungsprogramm des National Institute of Mental Health (NIMH) wurde von früher über 100 Betten für stationäre Patienten auf 22 Plätze reduziert. Dort, wo psychiatrische Kranke noch in den wichtigsten Zentren stationär aufgenommen werden, würden sie nach Sedierung ohne zureichende Behandlung sehr rasch wieder entlassen. Therapeutische Wirkungen und Nebenwirkungen der verordneten Psychopharmaka könnten nicht evaluiert werden; die Qualität der Patientenversorgung und der Aus- und Weiterbildung seien in hohem Maße gefährdet. Dies gelte auch für die außerklinischen ambulanten Behandlungseinrichtungen, die hinsichtlich Kapazität und Qualität keine ausreichenden Trainingsmöglichkeiten böten. Die Autoren sprechen von einer „profound leadership crisis in American Psychiatry“. Die maßgeblichen Psychiater hätten sich nicht ernsthaft bemüht, aus der am wenigsten respektierten schrittweise die am meisten geachtete Disziplin auch der klinischen Medizin zu entwickeln. Dies, obschon die Voraussetzungen hierfür nach dem Aufschwung der klinischen Neurowissenschaften im letzten Jahrzehnt erfüllt sind und viele begabte und gut ausgebildete Ärzte ein For-
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schungstraining in Psychiatrie wünschen. Sie fordern Strukturveränderungen und Reformen, um eine grundlegende Verbesserung der psychiatrischen Versorgung und der klinischen und gesundheitspolitischen Situation des Faches herbeizuführen. Die große Diskrepanz zwischen den wissenschaftlichen Fortschritten auch in der klinischen Psychiatrie, der Diagnostik, der Psychopharmakotherapie und der Psychotherapie in unserem Fach und der Realität der Versorgung und Behandlung vieler und gerade der schweren psychiatrisch Kranken ist nicht zu übersehen. Ungünstige und beunruhigende Entwicklungen gibt es auch in der europäischen Psychiatrie. So hat nach einem Erfahrungsbericht von 2004 auch in Schweden die Psychiatrie und die Psychiatriereform der vergangenen Jahre, die die Lebensbedingungen der psychisch kranken Bürger verbessern und ihnen mehr Möglichkeiten zur Gemeinschaft und Teilnahme am Gesellschaftsleben bieten sollte, ihren Platz „auf der Anklagebank“. Markus Heilig, Psychiatriedozent am KarolinskaInstitut, spricht von einem Niedergang seines Faches und der trotz der sehr effektiven neuen Behandlungsmethoden sehr schlechten Situation der Patienten. Die Gründe sind nach ihm auch die in den 70er Jahren dominierenden Ideologien, die annahmen, alle psychischen Probleme, und auch Schizophrenie seien sozial bedingt, Schizophrenien sollten nicht als Krankheit angesehen und nicht mit Psychopharmaka behandelt werden, sondern mit psychoanalytischer Psychotherapie, zusammen mit einer sozialen und politischen Revolution als dem Schlüssel zur seelischen Gesundheit. Mit der Reform und der „neuen“ Psychiatrie-Politik habe sich Schweden in ein Dilemma hineinmanövriert. Während es früher schwer war, aus den Institutionen herauszukommen, sei es heute schwer, in sie hineinzukommen und überhaupt psychiatrische Hilfe und Behandlung zu erhalten; „die Patienten gehen unter, obwohl es effektive Behandlungsmethoden gibt“ (Gatermann 2004). Der Psychiater Johan Cullberg sieht die schwedische Psychiatrie in einer ernsthaften Krise mit Parallelen zu der Entwicklung in den Vereinigten Staaten. In Italien erwies sich die Hoffnung, durch Schließung der Spitäler den Hospitalismus und damit die chronischen Psychosen abzuschaffen, als Utopie. Die Verlagerung der staatlichen in eine private und kommerzielle stationäre Psychiatrie brachte keine Verbesserung. Die Angehörigen-Verbände protestieren bis heute gegen die schweren Versorgungsmängel, die Situation in den Wohnheimen für Langzeitpatienten ist defizitär und die Reform droht, fast 25 Jahren nach dem Reformgesetz, erneut zu scheitern (Girolamo 2001; Hinterhuber et al. 2001). In den Niederlanden hat nach Richartz die quantitative Verbesserung der ambulanten psychosozialen Dienste, der sogenannten RIAGGs (Regionale Institute für ambulante psychische Gesundheitspflege), mehr zu einer Markterweiterung für vermeintliche „psychosoziale Glücksgüter“, als zu einer Verbesserung der Rehabilitation von Langzeitpatienten geführt. Doch sei inzwischen die Reform weniger durch ideologische Voreingenommenheiten und einseitig psychotherapeutische Strömungen, dafür stärker durch die europäischen Schizophrenie-Langzeitstudien beeinflusst; die Wirksamkeit von psycho- und soziotherapeutischen Maßnahmen wird wissenschaftlicher Evaluation unterworfen (Kulenkampff u. Picard 1989). Wie aus neueren Publikationen und Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und des Berufs-
Psychiatrie – die am wenigsten respektierte Disziplin in der Medizin?
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verbands Deutscher Nervenärzte (BVDN) hervorgeht, hat sich auch die Situation in Deutschland nicht durchgehend günstig entwickelt. Nach einer Untersuchung von Hoffmann-Richter (2000), die mehrere 1000 Artikel in meinungsführenden deutschsprachigen Zeitungen analysiert, werden Vorurteile und Klischees weitergetragen, kaum hinterfragt und psychiatrisch Kranke nach wie vor diskriminiert und ausgegrenzt. Psychiatrische Fachbegriffe wie „schizophren“ wurden längst zu Modeworten und werden in den Medien wie auch von vielen Politikern in völlig falschem Kontext benutzt; Psychopharmaka, vor allem Neuroleptika, gelten in den meisten Berichten als süchtig machende „Zwangsmittel“. Offensichtlich, so das Resümee, bestehen gegenüber der Psychiatrie unverändert Vorurteile wie gegenüber keinem anderen Bereich der Medizin (Hoffmann-Richter 2000). Obschon sich die Versorgung der Patienten seit der Psychiatrie-Enquête, die noch eine katastrophale Versorgungslage feststellte, ganz erheblich verbessert hat, z.B. die Zahl der Krankenhausbetten im Zuge der Deinstitutionalisierung reduziert und (bis 1998) 150 psychiatrische Abteilungen in Allgemeinkrankenhäusern etabliert wurden, die durchschnittliche Verweildauer (auf 20–30 Tage) und die Zahl der Zwangseinweisungen (auf 1–5 % aller Aufnahmen) zurückging und partiell ein Netz aus Institutsambulanzen, Tageskliniken und gemeindepsychiatrischen Diensten realisiert wurde, gibt es erhebliche Probleme, Mängel und Gefahren. Wie in den USA und in England wurde die Verkleinerung des Systems der Psychiatrischen Klinik nicht durch eine effiziente Entwicklung einer alternativen Versorgung kompensiert. Nach Wing (1976) ist unbewiesen, dass die neue gemeindenahe Versorgung besser ist als die alte; die Hemmnisse der durch die veröffentlichte Meinung eher noch verstärkten antipsychiatrischen Vorurteile seien kaum zu überwinden. Die Koordination zwischen ambulanten, rehabilitativen und stationären Einrichtungen und der Erfolg der zahlreichen Antistigma-Kampagnen ist unzureichend. Im Zuge des durch das weitgehende Scheitern der „Community Psychiatry“ in den Vereinigten Staaten induzierten Umschwungs wurden leider (und nicht nur in den USA) alte durch neue Verabsolutierungen ersetzt, so der psychoanalytische und soziologische Mythos durch eine einseitig biologische Psychiatrie und dem damit verbundenen Verlust an psychopathologischer und klinisch-psychiatrischer Kompetenz. Nachdem klinische Psychiater wie Werner Janzarik, Henning Saß und wir sich schon früh entschieden gegen die Vernachlässigung der klinischen Psychopathologie, die Voraussetzung für rationale Diagnostik und Therapie wie für effiziente psychiatrische Forschung ist, gewandt hatten (Gross u. Huber 1993; Gross et al. 1998, 1999; Huber 2002a, 2002b, 2005; Janzarik 1976, 1988a, 1988b; Saß 1987; Saß et al. 1992) war das Monitum von Andreasen (1998) fast identisch mit diesen Stellungnahmen. Sie schreibt, dass wir ein intensives Training einer neuen Generation von Psychiatern in Psychopathologie brauchen, „otherwise we high-tech scientist may wake up in ten years and discover that we face a silent spring. Applying technology without the companionship of wise clinicians with specific expertise in psychopathology, will be a sterile and perhaps fruitless enterprise“. Wir brauchen die Jaspers-Schneidersche Psychopathologie gemäß dem Axiom „First things first“ (Gross u. Huber 1993; Huber 2002b).
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Die DGPPN weist gegenüber einer „Rahmenempfehlung zur ambulanten psychosomatischen Rehabilitation“ (Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation – BAR) darauf hin, dass dieses Konzept die Patienten von einer sachgerechten Therapie weglenken und eine neue Fehl- und Unterversorgung induzieren würde. Zunehmende Defizite der Rehabilitation psychiatrisch Kranker, Fehlentwicklungen in der ambulanten psychiatrischen Versorgung, wachsenden Versorgungsdruck im komplementären Bereich und das Fehlen von geeigneten Plätzen in Wohnheimen, in denen sehr viele psychiatrische Patienten abseits der Verantwortung der Psychiatrie leben, beklagt der BVDN (Berger 2004a,b; Bergmann 2002). Die ZweiKlassen-Psychiatrie sei längst Realität: Psychiatrisch Kranke, vor allem Langzeitpatienten, werden weitgehend (wie schon zur Zeit der Community Psychiatry Psychotische und Alterskranke) grob vernachlässigt; das Interesse an psychiatrischer Weiterbildung habe nachgelassen, die Zahl der eigentlichen Psychiater und Nervenärzte, von denen sehr viele nur noch (Richtlinien-)Psychotherapie machen, geht zurück (Bergmann 2002; Roth-Sackenheim 2003) und die Akzeptanz des eigentlichen Psychiaters sinke innerärztlich immer weiter. Es sei zu einer Aufspaltung in eine finanziell unzureichend ausgestattete soziale Psychiatrie auf der einen und eine Luxuspsychiatrie mit überwiegend psychotherapeutischem Leistungsangebot auf der anderen Seite gekommen. Die Psychiatrie sehe sich „vor einer Reihe von Trümmerfeldern“. Im Zuge des planwirtschaftlichen Aktionismus der Gesundheitsbürokratie wird überwiegend um „gesunde“ Patienten gekämpft, Fitness und Wellness sind gefragt und in den „Disease Management“-Programmen der Gesundheitsministerin, die den staatlichen Dirigismus noch verschärfen, kommen psychiatrische Erkrankungen überhaupt nicht vor. Auch nach anderen Erfahrungsberichten zeichnet sich ein Weg in die ZweiKlassen-Psychiatrie ab. Nach Ernst können durch die konkurrierende Inanspruchnahme der knappen Ressourcen vor dem Hintergrund der Einführung des Arztes für psychotherapeutische Medizin und der Auswirkungen des PsychotherapeutenGesetzes z.B. die Möglichkeiten der gezielten Psychopharmakotherapie nicht ausgeschöpft werden (Ernst 1998). Der Psychotherapie leichterer, neurotischer und Persönlichkeitsstörungen steht ein ungleich höheres Honorarvolumen zur Verfügung als z.B. der ambulanten Behandlung chronischer an Schizophrenie Erkrankter, von Patienten mit Doppeldiagnosen wie Sucht und Psychose oder gerontopsychiatrischen Kranken (Berger 2004a; Roth-Sackenheim 2003). Nach einer aktuellen Stellungnahme der DGPPN (Berger 2004b) kann das Gesundheitssystem schon jetzt Behandlung und Rehabilitation psychiatrischer Erkrankungen nicht adäquat leisten. Im ambulanten Sektor bestehe aufgrund einer zu geringen Zahl von niedergelassenen Fachärzten und der Unterfinanzierung ihrer Leistungen eine massive psychiatrisch-psychotherapeutische Unterversorgung. Die stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung hat größtenteils sehr hohe Qualität, doch fehlt oft eine engere Verzahnung mit dem ambulanten Sektor. Parallel zum psychiatrisch-psychotherapeutischen entstand ein zweites psychosomatisches Versorgungssystem für leichter ausgeprägte psychiatrische Erkrankungen, das den Abbau von Stigmatisierung psychiatrischer Erkrankungen und der sie behandelnden Einrichtungen erheblich behindert. Der richtige Weg dazu wäre die Zusammenführung beider Fachärzte und Versorgungssysteme, der aber von der Fach-
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arztgruppe Psychotherapeutische Medizin/Psychosomatik abgelehnt wird. Berger weist auch darauf hin, dass über die Hälfte aller Kosten für RichtlinienPsychotherapie und nur 18 % für die psychiatrisch-psychotherapeutische Grundversorgung ausgegeben werden, für die in der ambulanten Versorgung weniger Mittel zur Verfügung stehen als für Psychoanalyse. Auch fehle trotz des sehr hohen Kostenaufwands für psychotherapeutische Medizin und psychologische Psychotherapie bisher ein Qualitätsmonitoring (Berger 2004a). DGPPN und BVDN bemühen sich, die gravierenden Missstände zu beheben und die massive Diskrepanz zwischen den großen Forschungsfortschritten und der Versorgungsqualität psychiatrisch Kranker, von denen nur ein kleiner Teil eine adäquate Behandlung erhalte, zu beseitigen. Die US-Autoren plädieren angesichts der „Leadership crisis“ der amerikanischen Psychiatrie und des traurigen Versagens ihrer „Opinion leader“ für eine neue Führungselite von klinisch und in den Neurowissenschaften erfahrenen Psychiatern, die imstande sind, die akademische, klinische und gesellschaftspolitische Position der Psychiatrie grundlegend zu reformieren (Licinio 2004). Die immer noch deutlich distanzierte Haltung gegenüber unserer Disziplin und ihren Patienten, die häufig sehr spät und oft zu spät in unsere Behandlung kommen, hängt mit dem trotz aller Bemühungen nicht wirklich gelungenen Abbau von Vorurteilen und Stigmatisierungen zusammen, der Angst der Patienten vor der Meinung der anderen darüber, eine psychiatrische, vermeintlich „minderwertige“ Krankheit zu haben. Die Patienten leiden unter der Verunglimpfung und Diskreditierung psychiatrischer Erkrankungen durch die Gesellschaft, der sogenannten „öffentlichen Stigmatisierung“, und der „Selbst-Stigmatisierung“ (Angermeyer 2003), und nehmen, wenn überhaupt, sehr verzögert professionelle psychiatrische Hilfe in Anspruch. Für die Diskriminierung und Tabuierung sind verhaltensbiologisch-humanethologische Wurzeln, biologisch verankerte Xenophobie, Einhaltung von Gruppennormen gegenüber psychisch Kranken – wie auch körperlich Behinderten – von Bedeutung. Das Verhaltensmuster der Xenophobie, der Aversion gegenüber Fremdartigem, als eine allgemein menschliche, in allen Kulturen beobachtete Universalie, ist zwar ein angeborener, doch durch Erfahrungen modifizierbarer und auch positiv beeinflussbarer Auslösemechanismus. Bei der hohen Prävalenz psychiatrischer Erkrankungen ist die Reduzierung von Diskriminierung und damit auch von Schwellenängsten eine wichtige gesellschaftspolitische Aufgabe (Angermeyer 2003; Huber 2005; Janzarik 1988b). Die Geschichte der Nervenheilkunde im 20. Jahrhundert mit der Trennung von Psychiatrie und Neurologie zeigt, wie sich innerhalb der klinischen Medizin die Einstellung gegenüber unserem Fach negativ verändert hat (Huber u. Gross 2003). Während die Neurologie mit ihrer geradlinigen Entwicklung und raschen Aneignung aller relevanten Methoden der Neurowissenschaften hohes Ansehen wie früher die Nervenheilkunde hat, wuchs die Skepsis gegenüber der Psychiatrie, nicht zuletzt durch ihre Anfälligkeit für Ideologien und Zeitgeistmoden, ihre Neigung, die Lücken in biologischer und Ursachenforschung durch teils faszinierende, z.B. philosophische und soziologische Theorien und Spekulationen, Psychoanalyse und Daseinsanalyse zu ersetzten und gut begründete Befunde, Konzepte und Klassifikationen aufzugeben, ohne bessere Alternativen zu haben (Gross et al. 1998).
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Manche Psychiater meinten, eine „Funktion am Krankenbett der Epoche“ (K. Conrad) übernehmen zu können und psychiatrische und soziale Probleme durch Überwindung des politischen und gesellschaftlichen Systems lösen zu können, ehe sie wieder begriffen, dass sie sich in erster Linie Krankheiten und ihrer Behandlung und weniger allgemeinmenschlichen Problemen und Konflikten widmen müssen (Gross et al. 1999; Huber 2002a, 2005). So konnte auch bei den Nachbarwissenschaften das pauschale Vorurteil resultieren, neurologische Erkrankungen seien organisch bedingt, psychiatrische dagegen durch Persönlichkeitsdeviationen und Charakterdefizite, Erziehungsfehler oder die Disposition zur „Flucht in die Krankheit“ bei geringfügigen Alltagsbelastungen. In den letzten Dezennien führte der an sich richtige und notwendige Umschwung zur biologischen Psychiatrie zu einer Vernachlässigung von Psychopathologie mit einem drohenden Verlust an klinisch-psychiatrischer Kompetenz. Seit langem wurden bei uns und auch in Nordamerika eine wieder engere Verbindung der Psychiatrie mit der Neurologie gefordert, wie sie gerade auch für den Prozess der Entdiskriminierung unseres Faches sehr wichtig wäre. Inzwischen ist Neuroscience für die Psychiatrie fast genauso bedeutsam wie für die Neurologie und sie versucht, von jeder Wissenschaft zu profitieren, die etwas über das Gehirn aussagt, so von der Neuropsychologie, Neurochemie, Neuroimmunologie, Neuroimaging, Neuroendokrinologie und Molekulargenetik. Die Aspekte der klinischen Neurowissenschaften sind zweifellos für beide Disziplinen relevant und unverzichtbar. Vielleicht haben die kanadischen Psychiater Sell und Shapiro, wie wir kürzlich in einem Referat „The bridges between Neurology and Psychiatry“ meinten, nicht ganz unrecht mit dem wohl absichtlich (wie übrigens auch unser Beitrag) polemisch zugespitzten Statement: „All of psychiatry is neuropsychiatry. The rest is commentary“.
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Psychiatrie in den Fakultäten – Betrachtungen anhand der Heidelberger Psychiatriegeschichte Christoph Mundt
Das Verhältnis der Psychiatrie zu den medizinischen Fakultäten, von denen sie abhängig ist, die sie aber auch erheblich beeinflusst, ist regional historisch gewachsen und entsprechend regional unterschiedlich. Gleichwohl gibt es epochale Tendenzen, die das Verhältnis der deutschen universitären Psychiatrie zu ihren Fakultäten überregional geprägt haben. Sie mussten zum Teil ertragen, sie konnten zum Teil gestaltet werden.
Bei den Beobachtungen und Betrachtungen der epochalen Tendenzen wird es nicht nur um Wechselwirkungen zwischen Psychiatrie und medizinischer Gesamtfakultät gehen, sondern auch um Einwirkungen von außen, z.B. aus der Versorgungspsychiatrie, deren Beeinflussung, zeitweilig auch Bekämpfung der universitären Psychiatrie in die Fakultäten hinein gewirkt und dort zum Teil erhebliche Beunruhigung verursacht hat. Der Umgang mit diesen Außeneinwirkungen, z.B. den Tendenzen der Anti-Psychiatrie innerhalb und außerhalb der Fakultäten, ist regional natürlich ebenfalls sehr unterschiedlich gehandhabt worden. Der Vorgang als solcher hat jedoch bis heute überall Rückwirkungen auf die theoretische Grundlegung und die praktischen klinischen Vollzüge hinterlassen. Es soll versucht werden, einige solcher epochaler Wechselwirkungen herauszuarbeiten, die in unterschiedlicher historischer Gestalt ein Grundverhältnis zwischen Psychiatrie und medizinischen Fakultäten kennzeichnen.
Humanitäres Anliegen, wissenschaftlicher Anspruch und revolutionäres Potential: Die Besorgnis der Fakultät über ihre unruhige Psychiatrie Die intendierte Gründung der Heidelberger universitären Psychiatrie war durch deren Vereitelung von einer neu entstehenden, selbstbewusst auftretenden Versorgungspsychiatrie gekennzeichnet. Auf Anregung N. Friedreichs (Stübler 1926) sollte in den 1820er Jahren ein Lehrstuhl für Psychiatrie an der Universität Heidelberg geschaffen werden. In den zwei bis drei Jahrzehnten zuvor war es in vielen Ländern Europas zur Trennung von psychisch Kranken und Strafgefangenen aus den zuvor gemeinsamen Asylen gekommen, so auch in Pforzheim 1827 mit der Maßgabe, die asylierten psychisch Kranken in Heidelberg in eine neu einzurichtende Psychiatrische Klinik der Universität überzuführen. Der für die Beset-
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zung des Heidelberger Lehrstuhls vorgesehene Favorit des Ministeriums, C.-F. Roller, wurde von dem damaligen Dekan der medizinischen Fakultät W. Erb abgelehnt, weil er nicht promoviert und auch an der Verfertigung einer Dissertation zu diesem Zweck nicht sonderlich interessiert war (Janzarik 1978, 1994). Die von C.-F. Roller dann statt einer psychiatrischen Universitätsklinik begründete und geführte Klinik Illenau in Achern wurde zu einer außerordentlich erfolgreichen Modell-Einrichtung, die für Jahrzehnte hinsichtlich psychiatrischer Versorgungsstrukturen und therapeutischer Richtlinien die deutsche Psychiatrie prägte. Die Lehrstuhlgründung in Heidelberg unterblieb letztendlich für ein weiteres halbes Jahrhundert. Die selbstbewusste, ja in einigen Zeugnissen geradezu arrogant wirkende Verweigerung C.-F. Rollers als eines Vertreters der entstehenden Versorgungspsychiatrie gegenüber einer später selbst zu ihren Blütezeiten zeitweilig als steril und nicht mehr im Dienst der Patienten stehend beklagten universitären Psychiatrie (Kisker 1979), bleibt ein immer wieder aufbrechendes Motiv in der regionalen wie nationalen Psychiatrie. Der Vorwurf der Therapieferne wurde von K.P. Kisker der Heidelberger Psychiatrie für die 1920er Jahre gemacht, als Heidelberg eine erste Blüte deskriptiv – nosologisch intendierter und geprägter Psychopathologie hervorbringt, die aber eben nicht therapie-orientiert ausgelegt ist. Der Vorwurf bezieht sich auch darauf, dass die Psychotherapie von K. Jaspers in dieser Zeit und den Klinikdirektoren in der Folge bis in die 1980er Jahre hinein tendenzmäßig als wissenschaftlich nicht genügend abgesichert aus der Psychiatrie hinausgedrängt wurde. Die Kontroverse zwischen K. Jaspers und A. Kronfeld zeigt diese Spannung paradigmatisch (Kittel 2005). Die stärker werdende Psychosomatik sowie die klinische Psychologie nehmen die Psychotherapie-Forschung auf. Das Spannungsfeld zwischen universitärer Psychiatrie mit ihrem Anspruch, Grundlagenforschung zu betreiben, sei sie psychopathologischer, psychosozialer, epidemiologischer oder biologischer Natur und der in ihrem Selbstverständnis nicht nur durch ihren praktischen Nutzen sondern auch durch ihre ethische Höherwertigkeit nobilitierte Versorgungspsychiatrie stellt ein überregionales Phänomen dar, und es unterscheidet die Psychiatrie von den meisten anderen medizinischen Kernfächern. Das Schlagwort der Zweiklassen-Psychiatrie, das zu Zeiten der sozialpsychiatrischen Bewegung den Vorwurf transportierte, universitäre Psychiatrie verschanze sich vor den wirklichen Aufgaben des Fachs in einem Elfenbeinturm, selegiere Patienten zuungunsten der chronischen und besonders intensiv behandlungsbedürftigen, hat diesen Gegensatz am pointiertesten transportiert. Weder die Dominanzumkehr mit Beanspruchung einer höheren Behandlungskompetenz der peripheren Versorgungspsychiatrie gegenüber den universitären Krankenhäusern noch der Ethik-Vorwurf dürfte in dieser Schärfe für die körpermedizinischen Fächer Verunsicherungen in die Fakultäten hinein getragen haben. Eine gewisse Therapieferne wurde der Psychiatrie dann auch wieder in den 1950er bis 70er Jahren mit Adresse an die anthropologische Phänomenologie nachgesagt. Obwohl aus dieser Forschungsrichtung engagierte Sozialpsychiater erwachsen sind, die die universitäre Psychiatrie in Deutschland zu hoher Therapieund Versorgungsrelevanz geführt haben, traf er auf den philosophischen Kernbereich der Phänomenologie wahrscheinlich zu. Sie war in Heidelberg, Frankfurt,
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Freiburg, München, Marburg, Würzburg, Homburg mehr oder minder stark vertreten und für einen kurzen Zeitraum main-stream der Psychiatrie. Die Fakultäten haben in jener Zeit dieser Richtung ein hohes Maß an Anerkennung aufgrund ihres hohen intellektuellen Anspruchsniveaus und des humanistischen Bildungsfundus ihrer Vertreter entgegen gebracht. Auch der Geltungsbereich von Aussagen dieser Forschungsrichtung über die engeren klinischen Fragestellungen hinaus, ähnlich wie bei der Psychoanalyse etwa Mitscherlich’scher Prägung, hat diesen Respekt gefördert. Und dennoch hat diese Richtung die Psychiatrie in den Fakultäten in eine Sonder- und schließlich auch Außenseiterrolle geführt, wohl deswegen, weil die beanspruchten methodischen Kompetenzen dort und in der übrigen Fakultät so unterschiedlich waren, dass eine wechselseitige Kritikfähigkeit auf der Methodenebene nicht mehr gegeben war, sich vielmehr schließlich weltanschaulich gefärbte Gegenpositionen zu den Fragestellungen jeweils der anderen Position aufgebaut haben. Dies traf vor allem nach Einführung des DSM-III mit seiner auch philosophisch explizit gemachten positivistischen Grundhaltung zu (Kraus 1994). Einen Höhepunkt erreichte die Spannung zwischen versorgungsorientierter und grundlagenwissenschaftlicher Universitätspsychiatrie mit dem Aufkommen der Antipsychiatrie, die diese nosologisch-deskriptive Psychopathologie radikal in Zweifel zog (Kick 1990) und in Heidelberg mit vereinseitigten SoziogeneseTheorien psychiatrischer Morbidität eine sozial-revolutionäre Atmosphäre mit physischer Bedrohung des damaligen Lehrstuhlinhabers W.von Baeyer erzeugte. Eine über die Psychiatriekritik zu einer allgemeinen Gesellschaftskritik hinaus gehende Psychoanalyse konfluierte zeitweilig mit der Anti-Psychiatrie. A. Mitscherlich hat mit seinen Büchern über die Unfähigkeit zu trauern, Medizin der Unmenschlichkeit und die vaterlose Gesellschaft verstört, weil er sozialpsychologische Folgen der unterbliebenen Auseinandersetzung mit dem nationalsozialistischen Geschichtserbe der Psychiatrie und der Gesellschaft allgemein zu einer Zeit angesprochen hat, als noch keine Aufnahmebereitschaft dafür bestand. Diese Auseinandersetzung hat erst in den 80er Jahren die Fakultäten erreicht. Die wissenschaftlich durch epidemiologische Studien exzellent untermauerte britische Sozialpsychiatrie konnte einige Themen der Anti-Psychiatrie einfangen, wie etwa das der Hospitalismus-Artefakte, einer zuvor weitgehend der endogenen Morbidität schizophrener „Defekte“ und Residualsyndrome zugeschriebenen Psychopathologie. Auch in Deutschland entwickelt sich eine universitäre Sozialpsychiatrie, die vom Anspruch her den Gegensatz zur Versorgungspsychiatrie aufheben und mit der Psychiatriereform in der Folge der Psychiatrie-Enquête von 1975 und dem Aufbau gemeinde-psychiatrischer Modellregionen die Initiativen auf diesem Gebiet zum Teil an sich binden konnte (Häfner u. Rössler 1989). Die Politisierung der Universitäten im Gefolge der 1980er Studentenunruhen ergreift neben Theologie und Soziologie in Heidelberg in besonderem Maße die Psychiatrie. Die beunruhigte und gespaltene Fakultät trifft für die in jener Zeit, 1973, anstehende Neubesetzung des psychiatrischen Lehrstuhls eine Wahl, die neben sachlichen, selbst nach Meinung des letztendlich Gewählten, in starkem Maße auch durch politische Motive mit beeinflusst war. Die zugrunde liegende Beunruhigung der Fakultät war zuvor durch die liberale Haltung des Theologen und Rektors der Universität gegenüber dem sozialistischen Patientenkollektiv (SPK) be-
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stärkt worden. Das SPK war aus der psychiatrischen Klinik hervor gegangen und letztendlich unter der Leitung eines ehemaligen Assistenten der Klinik untergetaucht, um mit der Rote Armee Fraktion zu fusionieren (Kisker 1976). Auch wenn die Spannungen und Entscheidungskämpfe, die die Fakultät vor eine Zerreißprobe stellten, und die schließlich in die Kriminalität führende Überspitzung der Bekämpfung universitärer Psychiatrie in Heidelberg ein höheres Maß als an anderen deutschen Universitäten erreichte, ist diese epochale Tendenz und der ihr als Reaktion aus den Fakultäten erfolgende Umschwung der Forschungsund Behandlungsparadigmen in der Psychiatrie der 1970er Jahre national, ja weltweit von Bedeutung geblieben. Die Fakultäten sahen, wie viele Vertreter der Psychiatrie selbst auch, die wissenschaftliche Basis für Forschung und Erkenntnisgewinn überhaupt in Frage gestellt, die Versorgungspraxis durch hochgradig ideologisch aufgeladene Vereinseitigungen überformt und die Möglichkeit der Zusammenarbeit in den akademischen Gremien unterminiert. Auch wenn die Studentenbewegung der 68er Jahre die Universitäten und die medizinischen Fakultäten in ihrer Gesamtheit betroffen hat, so dürften doch die praktischen Auswirkungen auf den Forschungsbetrieb und insbesondere die praktisch-therapeutischen Aspekte für die Psychiatrie am größten gewesen sein. Ein Spiegel dafür ist das ungewöhnlich hohe interdisziplinäre und interfakultative Interesse, das den Veranstaltungen um die Wiederbesetzung des Psychiatrischen Lehrstuhls 1973 in der akademischen und allgemeinen Öffentlichkeit Heidelbergs zuteil wurde. Die nachfolgende, in den USA etwa ab 1972 sich mit einem ParadigmenWechsel in der Psychiatrie vorbereitende Reaktion auf die bis dahin vorherrschende Psychoanalyse und die Anti-Psychiatrie pazifiert den Unruheherd Psychiatrie in den Fakultäten wieder, drängt ideologische Überformung zurück und macht sie mit dem Paradigmen-Wechsel zur biologischen Psychiatrie zu einer main-stream Disziplin in den Fakultäten, die den früheren zunächst respektierten, dann mit zunehmender Beunruhigung wahrgenommenen Außenseiterstatus der Psychiatrie beendet.
Paradigmen-Wechsel und Aufbruch zur main-stream Medizin, Neo-Positivismus und Diaspora der geisteswissenschaftlichen Psychiatrie Schon vor Einführung von DSM-III war es in den USA Anfang der 70er Jahre zu einem abrupten und radikalen Paradigmen-Wechsel weg von den interpretativen Zugängen der Psychoanalyse hin zu objektivierenden Ansätzen in der Psychopathologie gekommen. Statt das Subjekt als wahrnehmendes Instrument zu nutzen, zielten die standardisierten mit Ankerbeispielen möglichst eng definierten Symptomchecklisten auf eine die Subjektivität des Untersuchers eliminierende objektive Befunderhebung. R. Kendell’s „UK – US Diagnostic Project“ (Cooper et al. 1972) spielte dafür eine wichtige Schrittmacher-Rolle. Es konnte zeigen, dass in England restriktiver Schizophrenie, expansiver Bipolarität diagnostiziert wird, in den USA umgekehrt. Der Unterschied kennzeichnet auch die unterschiedlichen
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Wahrnehmungsbereitschaften und Toleranzgrenzen für als normal qualifiziertes Verhalten in den beiden Kulturen. Den Checklisten folgten systematisierte Erhebungsinstrumente für den psychopathologischen Gesamtbefund, vertiefende Instrumente für Teilbereiche, standardisierte Interviews, die sogar die Wortwahl der elizitierenden Fragen vorgaben und ihre exakte Abfolge in Abhängigkeit von den Antworten. Schließlich folgten die operationalisierten Diagnosemanuale mit der Zielsetzung, objektivierbare nosologische Entitäten zu finden. Das HempelOppenheim-Schema lieferte mit der Skizzierung des von K. Popper abgeleiteten Wechselspiels von Hypothesengenerierung und experimenteller oder quasiexperimenteller Falsifizierung den als Neo-Positivismus in die Psychiatriegeschichte eingegangenen wissenschaftstheoretischen Hintergrund für dieses Vorgehen. Die gleichzeitig damit verfolgte, aber nur zum Teil durchgehaltene Entflechtung von ätiologischen Definitionsmerkmalen einer nosologischen Entität von Verlaufsmerkmalen und Querschnittsdefinitionen sowie die Einführung des Komorbiditätsprinzips, ersetzten die Jaspers’sche Schichtenregel und damit auch die funktionalen psychopathologischen Modelle von J.H. Jackson, H. Ey, und K. Conrad. Die präzisierten psychopathologischen Symptomlisten ermöglichten eine ausgefeilte Statistik in Form von Stellung von Syndromprofilen, Cluster-Analysen, Analysen von Symptom-Häufigkeits-Rarifizierungen zwischen benachbarten Krankheitssyndromen, die für zwei Jahrzehnte die nosographische Landschaft prägen sollten. Bei Einführung des DSM-III Ende der 70er Jahre wurde noch darauf hingewiesen, dass die Konzeption seine Verwendung ausschließlich für Forschungszwecke vorsehe. Zehn Jahre später war von der WHO, deren ICD-10 sich mit etwas weicheren Kriterien letztlich an DSM orientierte, von der „family of instruments“ die Rede, also doch einer tendenzmäßigen Ersetzung der psychopathologischen Teile der Lehrbücher durch die Manuale (Mundt u. Spitzer 1999). Die großen Verdienste der objektivierenden Psychopathologie lagen in der Ermöglichung einer aussagefähigen Epidemiologie, die nicht nur universitäre Psychiatrie und Versorgungspsychiatrie enger zusammen rücken ließ, sondern der Psychiatrie in den medizinischen Fakultäten schon vor der Biologisierung der Psychiatrie einen enormen Prestigegewinn brachte. Darüber hinaus gewann die Psychiatrie durch ihre epidemiologisch fundierte Forschung Einfluss auf die Politik, die über die Psychiatrie-Enquête eine Reduzierung der psychiatrischen Großkrankenhäuser, eine Stärkung und Neugründungen der kleineren Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, einen Ausbau der gemeindepsychiatrischen Versorgung und der therapeutischen Ketten mit Übergangseinrichtungen unterstützte. Bettenreduktion, Gemeindepsychiatrie, Rehabilitationseinrichtungen und Übergangsstrukturen beruhten zum Teil auf den Erfolgen der Psychopharmakologie. Die in Berlin und dann München besonders erfolgreiche klinisch-psychopharmakologische Forschung zog eine Reihe weiterer Arbeitsgruppen biologischer Psychiatrie nach sich, die in den Fakultäten ein hohes Maß an Akzeptanz und Anerkennung erfuhren. Die Fakultäten besetzten bis in die 80er Jahre hinein die psychiatrischen Lehrstühle mit herausragenden biologischen Psychiatern, nach
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München in Mainz, Würzburg, Bonn, Berlin, Freiburg, Essen, MPI München, Hamburg. Nur vereinzelt wurden Epidemiologen auf Lehrstühle berufen. Neben dieser Psychiatrie, die sich biologischen Forschungsthemen widmete, blieben solche Arbeitsgruppen in der wissenschaftlichen Gemeinschaft anerkannt, die psychopathologische oder psychotherapeutische Themen bearbeiteten, wenn sie dies mit objektivierenden Methoden taten. Zum Teil blieb eine entsprechende Auffächerung auch innerhalb einzelner Kliniken bestehen. Die mit anderen als biologischen Themen objektivierend arbeitenden Gruppen erfuhren eine ausgeprägte Stimulierung aus der klinischen und experimentellen Psychologie, die den etwa Mitte der 90er Jahre erneut einsetzenden Paradigmenwechsel zur experimentellen Neuropsychologie aus einer Latenzphase heraus vorbereiten half. Die „kognitive Wende“ in der Psychologie ermöglichte eine Präzisierung der Begrifflichkeit und der beobachteten Patho-Psychologie, die eine experimentelle Forschung auch psychotherapierelevanter Themen ermöglichte. Sie brachte der Verhaltenstherapie gegenüber den psychodynamischen Therapien den Durchbruch und droht heute der Kernkompetenz der Psychiatrie, der Psychopathologie, an einigen Standorten den Boden zu entziehen durch eine Übernahme in die verhaltenswissenschaftlichen Fakultäten wie z.B. in Zürich. Der Aufschwung der biologischen Psychiatrie durch psychopharmakologische Forschergruppen wurde noch einmal in den 80er Jahren verlängert durch eine Renaissance der Genetik innerhalb der Psychiatrie. Auch diese Richtung brachte eine Vertiefung der Beziehungen zur Gesamtfakultät, auch wenn die Berufung von Genetikern auf psychiatrische Lehrstühle die Ausnahme blieb. Rückblickend dürfte die Zeitspanne von Anfang der 70er bis Anfang der 90er Jahre für die Psychiatrie eine der reichsten an Ideen, detaillierter und konsequenter Ausführung und Etablierung im main-stream der Medizin gewesen sein. Gleichzeitig hat sich vielleicht gerade wegen der unbestrittenen Dominanz der biologischen Psychiatrie eine größere Vielfalt als bei früheren Paradigmen-Wechseln erhalten. Zumindest im Bereich empirischer Forschung gab es nicht nur zwischen Psychiatern und der Gesamtfakultät einen intensivierten inhaltlichen Austausch, sondern auch zwischen Epidemiologen, empirisch objektivierend forschenden Psychopathologen und klinischen Psychologen innerhalb der psychiatrischen Kliniken. Lediglich die philosophisch fundierte Phänomenologie und die Bereiche der Psychoanalyse, die sich auf qualitative Methoden beschränkten, blieben weiterhin randständig.
Erneuter Paradigmen-Wechsel zur experimentellen Neuropsychologie und Bildgebung; die Wiederkehr der Philosophie Bereits Ende der 70er Jahre gab es die ersten computergestützten Bildgebungsverfahren, die zusätzlich zur Positronen-Emissionstomographie ohne die invasiven Methoden der Pneum-Enzephalographie erlaubten, an größeren Patientenkollektiven morphologische und funktionelle Untersuchungen des Gehirns vorzunehmen
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mit einer Differenziertheit, die auch die bei Psychosen oft nur geringfügigen Normabweichungen darstellen konnten. Neben den neuen Techniken, zu denen auch die Magnet-Enzephalographie gehörte, kam die Verbesserung der konventionellen neurophysiologischen Untersuchungsverfahren durch Computertechnik. Hand in Hand mit der Entwicklung der technischen Möglichkeiten in den 80er und 90er Jahren ging einher die Entwicklung neuro-psychologischer experimenteller Testparadigmen, mit denen mentale Mikrofunktionen und Mikrodysfunktionen untersucht werden konnten, die schließlich zu einer außerordentlichen Differenzierung der Kenntnisse und Theorien der Gedächtnisfunktionen, der Assoziationssteuerung und formalen Denkstörungen, der Motorik, der Organisation und ihrer Restrukturierung neuronaler Netzwerke, der Prägungsmechanismen des Gehirns und vieler Details seiner Abhängigkeit von Außenstimuli führte. Das Zusammenwirken von technischen Möglichkeiten der Bildgebung und experimenteller Neuropsychologie – durch Einrichtung des entsprechenden Max-Planck-Instituts in Magdeburg gefördert – hat eine neue Forschungsrichtung entstehen lassen, die die in den 70er und 80er Jahren dominierende biologische Psychiatrie im Sinne der Nasslabor-Forschung in den Hintergrund gedrängt hat. Die im Jahre 2005 zuletzt besetzten psychiatrischen Lehrstühle Rostock, Homburg, Aachen sind an Bildgebungsexperten gegangen; eine Reihe von C3-Professuren haben weitere Bildgebungsexperten an psychiatrische Abteilungen gezogen. Mit der Bedeutung, die damit der Bildgebung als Forschungsmethode zugesprochen wird, rückt die Psychiatrie in den Fakultäten der Neurologie wieder näher. Eine Umfrage des Sprechers der Ständigen Lehrstuhlinhaber-Konferenz deutscher Psychiater hat im Jahr 2004 eine überwiegend positive Bewertung der Zusammenarbeit von psychiatrischen und neurologischen Abteilungen in den Fakultäten gezeigt, mit zunehmendem wechselseitigen Interesse an den komplexeren Untersuchungsfragen, die die Psychiatrie in die Neurologie und ihre Bildgebungsund neurophysiologische Untersuchungsmethodik hineinträgt, deren umfassenderer Erfahrungshintergrund immer noch in der Neurologie, nicht in der Psychiatrie, beheimatet ist. An den Plätzen, in denen Rivalitäten statt Kooperation vorherrschen, artikuliert sich die Furcht der Psychiatrie, von der Neurologie dominiert oder übernommen zu werden. Das neue Paradigma der experimentellen Neuropsychologie in Verbindung mit den bildgebenden Untersuchungstechniken verdankt seinen Aufstieg u.a. der größeren Nähe zu den klinischen Phänomenen verglichen mit der psychiatrischen genetischen Forschung und sogar verglichen mit der psychopharmakologischen Grundlagenforschung, soweit sie über klinische Wirksamkeitsstudien hinaus in die Molekularbiologie geht. Sie hat die Klinik oft nicht wesentlich verändert gegenüber den Einsichten und der Praxis, die durch die klinischen RCT-Studien („randomized controlled trials“) gewonnen worden waren. Ein nützliches, die klinische Praxis erreichendes Ergebnis könnte allerdings die genetische Charakterisierung der Cytochrom P 450-Systeme werden. Die experimentelle Neuropsychologie hat dagegen durch die Erhellung von gesundem und abnormem Verhalten und mentalen Funktionsabläufen erstmals auf breiter Front zu einer biologischen Fundierung von Psychotherapie-Wirkfaktoren geführt und damit gleichzeitig auch die Psycho-
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pathologie mit einer neuen Dimension der Detailliertheit und Funktionalität wieder ins Zentrum der Psychiatrie gebracht. Die Problematik der Erzeugung von Bildern, die letztlich artifiziell aus computergestützten statistischen Korrelationen abgeleitet sind, so aber niemals primär physisch wahrgenommen werden können, wird in Publikationen und Vorträgen, die mit solchen Materialien arbeiten, kaum noch reflektiert. Zur unterstellten Beweiskraft der Bilder hat jüngst G. Boehm (Boehm 2002, 2005) festgestellt, dass in der abendländischen wissenschaftlichen Tradition über zweieinhalb Tausend Jahre das Bild als Inbegriff des Trügerischen, ja des Betruges, der Täuschung galt, während das Medium der wissenschaftlichen Stichhaltigkeit, Wahrheit, das Wort, der Logos war. Boehm führt die Umkehr der Wertung in den wissenschaftlichen Methoden, die mit Bildgebung arbeiten, in einen Zusammenhang mit der sich etablierenden Medienkultur des Bildes, die Vorrang gewonnen habe gegenüber der des Wortes. Die Eindringlichkeit des Bildes als unmittelbarer Sinneseindruck im Fall der Bildgebung, wird als höher angesehen als die des durch Repräsentativität gebrochenen Eindrucks des Wortes, auch wenn sie als wissenschaftliche Methode trügerisch bleibt. Als zweites Element des jüngsten Paradigmenwechsels ist überraschenderweise die Rückkehr der Philosophie in die Psychiatrie zu konstatieren. Auf breiter Front haben sich in der deutschen Psychiatrie, aber auch in den Mutterländern des wissenschaftlichen Positivismus, England und den USA, Arbeitsgruppen für Philosophie in der Psychiatrie konstituiert. Das von B. Fulford gegründete Kapitel „Philosophy“ im Royal College of Psychiatrists hat 1600 Mitglieder gewonnen. Auch in Deutschland ist 2004 eine neue Sektion Philosophie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) entstanden. Es gibt mehrere tatkräftige Arbeitsgruppen, die weitere Interessierte aus anderen psychiatrischen Teilgebieten anziehen. Die sowohl in Medizin wie in Philosophie ausgebildeten wissenschaftlich aktiven Psychiater nehmen wieder zu, z.B. H. Emrich, T. Fuchs, K. Vogeley, M. Bürgy, J. Pantel u.v.a. Die Philosophie wird durch zwei Fragestellungen in die Psychiatrie zurückgezogen: Die nach den Grundbedingungen der condition humaine vor dem Hintergrund neuropsychologischer Ergebnisse – hier steht zur Zeit an erster Stelle die Diskussion um die Willensfreiheit – sowie von Fragen der Ethik, die sich in der Psychiatrie vor allem zum Problem des assistierten Suizids und des „informed consent“ ergeben. Anders als in den 70er Jahren, als die „philosophy of mind“ sich gewissermaßen der aufkommenden Neuropsychologie bemächtigte, um ihre Theoreme zu verifizieren oder zu hinterfragen, tragen nun die Experimentatoren ihre Fragen in die Philosophie hinein, sei es um zu provozieren, sei es um ein neues Menschenbild zu etablieren (vgl. Habermas 2004). Trotz provokativer Äußerungen trägt die interdisziplinäre Diskussion, die heute wieder in stärkerem Maße über die Fakultätsgrenzen hinaus wirkt, als dass sie sich auf die Interdisziplinarität innerhalb der Fakultät beschränken würde, nicht mehr die ideologischen Züge, die den heftigen Auseinandersetzungen um die angemessene Methodik vis à vis des Leib-Seele-Problems in den 1970er Jahren anhaftete. Im Gegenteil, Experimentatoren und Philosophen werden zum Teil in neuen Institutsgründungen zusammengespannt, so etwa im „Centre for Subjectivity Research“ in Kopenhagen, inner-
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halb der Heidelberger Psychiatrischen Klinik oder Abteilungs-übergreifend wie etwa in Berlin. Experimentelle Neuropsychologie hat sogar so umstrittene Teilgebiete der Psychiatrie wie die Kunsttherapie erreicht. Die experimentelle Musikforschung beispielsweise hat einen breiten Wissensfundus über die Neuropsychologie und Entwicklungs-Neuropsychologie der Musikwahrnehmung und -ausübung hervorgebracht. Die Heidelberger Fakultät war 2001 bereit, ein Museum der Kunst psychisch Kranker zu etablieren und den Museumsbetrieb finanziell zu tragen, ein Unterfangen, das in der Fakultät vom gegenwärtigen Dekan mit einem Bekenntnis zum geisteswissenschaftlichen Profil der Heidelberger Psychiatrie ausdrückliche Anerkennung erfährt, ebenso wie vom Wissenschaftsrat bei einer Begehung im Jahre 2003. In der Gesamtfakultät wird in Anbetracht der Ressourcen-Knappheit diese Einstellung nicht von allen geteilt. Im Zusammenhang mit der Rückkehr der Philosophie in die Psychiatrie sollte nicht unerwähnt bleiben, dass auch die Auseinandersetzung mit der Psychiatriegeschichte nach dem Generationenwechsel in den 80er Jahren einen wesentlichen Beitrag zur Renaissance der philosophischen Grundlagenforschung in der Psychiatrie geleistet hat. Zahlreiche Kliniken, darunter auch die Heidelberger, haben in den 90er Jahren Publikationen über ihre Geschichte zur Zeit des Nationalsozialismus vorgelegt mit einer Dokumentation der Euthanasieopfer und der Gestaltung von Mahnmalen (z.B. Mundt et al. 2001). Die deutsche Forschungsgemeinschaft hat die Forschung an 30 000 Euthanasieakten, die aus den Aktenbeständen der Stasi nach der Wende aufgetaucht waren, gefördert. Auch hier hat sich in einer Verknüpfung von empirischer Forschung und reflektierender Standortbestimmung heute eine lebendige Interdisziplinarität innerhalb der Fakultät, aber auch über die Fakultätsgrenzen hinaus zur Geschichte der Medizin entwickelt. Es mag kein Zufall sein, dass die Repräsentanz von Psychiatern in Führungsgremien der Universitäten als Dekane und Geschäftsführer bzw. ärztliche Direktoren der Klinika im Reigen der Fächer zur Zeit überproportional ist. Die heute glaubwürdiger denn je gelebte Verwurzelung des Fachs sowohl in objektivierender empirischer Forschung wie in den interpretierenden Selbst-reflexiven Geisteswissenschaften mag sie für diese Funktionen besonders prädestinieren. Die gleichzeitige Repräsentanz empirisch objektivierender Forschung, die den Standards der main-stream Medizin genügt, und der soziokulturellen Vertiefung und Selbstreflexion hat die Psychiatrie heute wieder in einem Maß in das Interesse der Öffentlichkeit gebracht wie zuletzt in einer weniger günstigen Weise in den 70er Jahren. Die Diskussionen über Willensfreiheit, assistierten Suizid und passive Euthanasie sind bis in die großen Tages- und Wochenzeitungen vorgedrungen, wo Hirnforscher, forensische Psychiater und Philosophen ihre Argumente ausbreiten konnten. Vergleicht man die Situation nach dem jüngsten Paradigmenwechsel mit der nach dem Paradigmenwechsel in den 1970er Jahren, so erscheint positiver an der gegenwärtigen Situation, dass die Breite der methodologischen und inhaltlich thematischen Ansätze in der Psychiatrie heute noch besser repräsentiert bleibt als damals. Auch wenn polemische Töne sich zeitweilig in die Diskussion mischen, vor allem zwischen Hirnforschern und Philosophen, so besteht doch insgesamt ein
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hohes Maß an Toleranz gegenüber unterschiedlichen Ansätzen. Allein die enorme Zunahme der Besucherzahlen der DGPPN-Jahreskongresse von früher um die 400 auf jetzt über 4000 gibt die Möglichkeit, die Ansätze statt nach polemischer Schärfe nach der Aufmerksamkeit, die sie in der Fachöffentlichkeit gewinnen, zu bewerten. Obgleich damit auch Aspekte der Publikumswirksamkeit und der Geschicklichkeit des Umgangs mit den Medien neben der fachlichen Qualifiziertheit eine Rolle zu spielen beginnen, ist dies doch letztlich der bessere Weg zu einer Gewichtung der miteinander konkurrierenden Perspektiven zu gelangen. Zudem haben sich die Dialogbereitschaft, die Zusammenarbeit über Teilgebiete auch zur Neurologie und anderen medizinischen Disziplinen hinweg verbessert, begünstigt durch die Drittmittelgeber, die Interdisziplinarität belohnen.
Probleme der Psychiatrie Der geschichtliche Rückblick auf die Heidelberger Psychiatrie in der Medizinischen Fakultät lässt drei Themen als relevant erscheinen, die auch überregional das Verhältnis der Psychiatrie zu ihren unmittelbaren Nachbardisziplinen, zu denen die Neurologie und die Psychosomatik gehören, wie auch zur Gesamtfakultät charakterisieren: Das Leib-Seele-Problem und der entsprechende Methodendualismus, mit dem die Psychiatrie stärker konfrontiert ist als andere medizinische Fächer; das Ethikproblem durch Ideologieanfälligkeit mit seiner Entgleisung in der Zeit des Nationalsozialismus; Identitätsprobleme, die sich paradigmatisch im Verhältnis zur Neurologie und Psychosomatik zeigen. Das Leib-Seele-Problem Die Tatsache, dass in der nunmehr 200jährigen Geschichte wissenschaftlicher Psychiatrie seit P. Pinel das Leib-Seele-Problem und der durch sie bedingte Methodendualismus nicht überwunden werden konnten, legt die Haltung nahe, dass das Fach mit dieser Spannung leben muss. Statt durch Radikalisierung der Positionen vergebens nach einer Erledigung des Problems zu streben, scheint es erfolgreicher, aus der Spannung Nutzen durch Interdisziplinarität, Entwicklung einer Dialogkultur und unter günstigen Bedingungen Kreativität für neue Perspektiven zu gewinnen. Wann immer es in der Geschichte der Psychiatrie zu einer Vereinseitigung kam, führte dies zu einem Standardverlust, sowohl des wissenschaftlichen Diskurses, vor allem aber der Patientenversorgung. Die Extrempositionen einer Eugenik, die sich unter Vernachlässigung des Individualschicksals zur vermeintlichen Pflege eines Gesundheitsideals einer ganzen Bevölkerung verstieg, zeigt das eine Extrem auf; das sozialistische Patientenkollektiv, das wiederum in Gegenposition zu einer biologistischen Morbiditätsauffassung in der Psychiatrie in den Untergrund ging, um mit Waffengewalt die vermeintlich krank machende und für das Entstehen von Psychosen verantwortliche Gesellschaft zu bekämpfen, zeigt das andere Extrem auf. Die Heidelberger Fakultät hat der ersteren Position
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keine genügende, der letzteren eine deutliche Widerstandshaltung entgegen bringen können. Das Stigma- und Ethikproblem Die Ideologieanfälligkeit und das damit verbundene Ethikproblem haben sicher viele Wurzeln, neben der Methodenvielfalt in der Psychiatrie vor allem das Stigma-Problem mit den immer wieder durchbrechenden Ausgrenzungsbestrebungen der Gesellschaft gegenüber psychisch Kranken. Der Umgang der medizinischen Fakultäten mit diesem Problem hat sich Ende der 80er Jahre deutlich gewandelt mit einer seither durchgehenden Unterstützung der Auseinandersetzung mit der Vergangenheit der Psychiatrie und auch anderer Disziplinen sowie einer intensiven Auseinandersetzung mit medizin-ethischen Problemen in allen Fächern, in denen sie relevant werden. In einem Symposium mit dem psychiatrischen Department Cambridge, in dem die Geschichte der Psychiatrie in Heidelberg in der nationalsozialistischen Ära dargestellt wurde, war vor allem auf das Versiegen der Diskussion im Vorfeld der Euthanasie von englischer Seite abgehoben worden als einer Vorbedingung für die Radikalisierung. So gesehen stellt die breite Verankerung einer Kultur der Ethikdiskussion in den Fakultäten heute in Gemeinschaft mit dem Wachhalten der Erinnerung an die nationalsozialistische Zeit eine versichernde Entwicklung dar. Das Identitätsproblem der Psychiatrie Das Identitätsproblem der Psychiatrie zeigen sich in Heidelberg wie auch national vor allem in der Auseinandersetzung mit der Neurologie und der Psychosomatik. Die durch ihre neurologischen Arbeiten berühmt gewordenen Internisten N. Friedreich und W. Erb bereiteten die Gründung des psychiatrischen Lehrstuhls in Heidelberg vor und ermöglichten ihn. Der erste Lehrstuhlinhaber C. Fürstner war ein Neuropathologe, der nach der Aussage A. Hoches nach Straßburg ging, weil er sich aus der Neurologie nicht reich genug mit Präparaten für seine Forschungen versehen sah. Die Kämpfe von K. Wilmanns um die 1928 schließlich erfolgreiche Umbenennung der Psychiatrischen Klinik in Psychiatrische und Neurologische Klinik sowie die Rückführung ihrer Bezeichnung auf Psychiatrische Klinik 40 Jahre später mit der Berufung H. Gänshirts auf den dann erstmals eigenständigen neurologischen Lehrstuhl 1969 wurde von J. Pantel (Pantel 1991) eingehend geschildert. In Heidelberg gab es ein rivalisierendes Dreiecksverhältnis zwischen internistischer Psychosomatik, vertreten durch V. von Weizsäcker, der einen neurologischen Lehrstuhl erhielt, seiner Identität nach sich aber als Internist sah, der aus der Inneren Medizin heraus gewachsenen, aber über Jahrzehnte formal institutionell klein gehaltenen Neurologie und der nach „Aufsaugung“ der Neurologie strebenden Psychiatrie. Blickt man auf die 125 Jahre Geschichte des psychiatrischen Lehrstuhls in Heidelberg zurück, so gab es den Start mit einem Schwergewicht auf der neurologischen Seite der Psychiatrie, dann Entwicklung nationaler und
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schließlich weltweiter Geltung aber durch klinische Psychopathologie, Ausdehnung des akademisch institutionellen Rahmens auf die Neurologie und schließlich die Rücknahme der neurologischen Kompetenz zugunsten der Eingliederung der Psychotherapie, die in der 1990er Jahren integraler Bestandteil der Facharztausbildung wurde. Die durch die bildgebenden Verfahren wieder größere Nähe zur Neurologie führt erneut zu einer Labilisierung psychiatrischer Identität in diesem Bereich, deren Klärung mit der Neugründung der „Fundamenta“ als „Die Psychiatrie“ neuerdings ein eigenes Journal gewidmet ist.
Ausblick Die auf nationaler Ebene mit heftigen Kämpfen ausgetragene Restrukturierung der Identität zur Psychotherapie und Psychosomatik hin ist bislang in Heidelberg durch die Gründung des Zentrums für Psychosoziale Medizin gut gelungen. Der damit entstandene, in der Fakultät gemeinsam agierende Block von fünf Abteilungen hat alle darin enthaltenen Professuren erheblich gestärkt. Die Fakultät nimmt diesen Bereich anders und vermehrt, seinem Gewicht in der Versorgung und interdisziplinären Forschung entsprechend, wahr. Auch auf nationaler Ebene gibt es eine Tendenz zu Zentrumsbildungen, an einigen Orten mit Integration der Psychosomatik in die Psychiatrie. Wenn sich die Psychiatrie ihrem Paradoxon stellt, dass der Kern ihrer Identität gerade in der Bruchlinie der geisteswissenschaftlichen und naturwissenschaftlichen Methoden liegt und nicht im Purismus einer der beiden Seiten, muss einem um ihre Identität in der Zukunft nicht bange sein.
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Warum ist das Führen von großen Institutionen, wie einer Universitätsklinik oder Universität, mit einem hohen Maß an zwischenmenschlichen Reibungsverlusten verbunden? Auf der Suche nach Ursachen für diese Reibungsverluste bin ich auf das Problem der Kränkung gekommen, welches aus meiner Sicht ein wesentliches Moment von zwischenmenschlichen Interaktionen darstellt und dessen Verständnis hilft, Spannungen in zwischenmenschlichen Interaktionen zu reduzieren. Bevor ich aber meine Gedanken diesbezüglich skizzieren werde, möchte ich erst die Strukturen verdeutlichen, in denen ich seit März 2003 als Vizepräsident für Lehre und Studium der Universität des Saarlandes arbeite.
Die Universität des Saarlandes wurde 1947 als „Centre Universitaire d'Études Supérieures de Hombourg“ gegründet, um den Bewohnern des Saargebietes, später Saarlandes, zu ermöglichen, ein Studium aufzunehmen. Auf Grund der besonderen politischen Situation des Saargebietes war es den Einwohnern nicht erlaubt, eine deutsche oder eine französische Universität aufzusuchen. Deshalb wurde auf Initiative der französischen Regierung die Universität des Saarlandes gegründet. Diese umfasst heute acht Fakultäten und ist zuständig für etwa 15.000 bis 17.000 Studierende. Mit der Änderung des Universitätsgesetzes erhielt der Präsident bzw. die Präsidentin weitgehende Befugnisse, um ihre Autonomie voranzubringen. Ziel ist eine von staatlicher Lenkung weitgehend unabhängige Universität, die ihre Professoren selbständig beruft, ihre Studenten aussucht und nach den Notwendigkeiten des hochschulpolitischen Marktes Studiengänge einrichtet oder schließt. Obwohl die Macht der Dekane über die jeweilige Fakultät erheblich gestützt wurde, ist der Universitätspräsident automatisch in jedem Berufungsverfahren Vorsitzender der Berufungskommission. Hiermit kann er von Anfang an auf die inhaltliche Ausrichtung von Lehrstühlen bis hin zur Auswahl der geeigneten Kandidaten Einfluss nehmen. Unterstützt wird die Tätigkeit des Universitätspräsidenten durch insgesamt vier Vizepräsidenten, von denen drei nebenamtlich tätig sind und den Bereich Forschung und Technologietransfer, Planung und Strategie und schließlich Lehre und Studium abdecken. Der vierte Vizepräsident ist hauptamtlich und ersetzt den Kanzler des alten Universitätsgesetzes. Wie aus Abbildung 33.1 hervorgeht, sollte das Präsidium mit anderen wichtigen Entscheidungsorganen der Universität eng vernetzt sein und sich intensiv austauschen. Zu diesen gehört das erweiterte Präsidium, zu dem neben Mitgliedern des Präsidiums, bestehend aus Präsidentin, Vizepräsidenten, Leiter des Präsidialbüros und Referatsleiter für den Bereich Finanzen, jeweils die Dekane der acht Fakultäten angehören. In diesem Gremium stellt das Präsidium wichtige anstehende Themen den Dekanen vor und diskutiert mit ihnen die Umsetzbarkeit in den
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Fakultäten. Hierzu gehört zur Zeit unter anderem die Besoldung oder die Einführung von Auswahlverfahren für Studienanfänger. Abzugrenzen hiervon ist der Senat, in welchem ausgewählte Mitglieder der Universität, die sogenannten Senatoren, sitzen und die zum Beispiel über Berufungen sowie die Einrichtung von Studiengängen informiert und angehört werden müssen. So wie der Senat gewissermaßen eine universitätsinterne Kontrolle des Präsidiums darstellt, ist der Universitätsrat der Aufsichtrat, der schwerpunktmäßig von externen Mitgliedern besetzt ist. Neben Personen aus dem Kultusministerium und der Universität gehören diesem Persönlichkeiten aus Wirtschaft, Politik und Wissenschaft an. Der Universitätsrat soll nicht in die operativen Geschäfte eingreifen, sondern vielmehr über alle wichtigen Vorgänge in der Universität in Kenntnis gesetzt und angehört werden.
Senat
berät
- Interne Kontrolle beschließt mit/für, legt vor
Fakultät 1: Rechts- und Wirtschaftswissenschaft
Präsidium
berät
Erweitertes Präsidium
legt vor
Fakultät 2: Medizin
...
Universitätsrat - Externe Kontrolle -
Fakultät 8: NaturwissenschaftlichTechnische Fakultät III
Abb. 33.1. Entstehungsgremien der UdS.
Was sind die Aufgaben des Vizepräsidenten für Lehre und Studium? Nach der alten Nomenklatur wurde der Vizepräsident für Lehre und Studium mit VPS abgekürzt, nach dem neuen Universitätsgesetz hat er das P verloren und wird nur noch mit den Kürzeln VS versehen. Selbstverständlich führen alle solche Kürzel zu bösartigen Mutmaßungen. Da in den letzten Legislaturperioden Mediziner dieses Amt inne hatten, mutmaßen Kritiker, dass der Vizepräsident für Lehre und Studium der Vizepräsident für Lustbarkeiten und Speiseplan ist, da er in der Regel beim gemeinsamen Mittagessen, der donnerstäglich stattfindenden Präsidiumssitzung, die gewöhnlich über den ganzen Tag geht, gefragt wird, welches Essen man sich aus der Mensa gönnen solle. Bei der Auswahl der Speisen spielen von Seiten des Mediziners selbstverständlich nur gesundheitliche Aspekte und nicht hedone Elemente eine Rolle.
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Aber was sind die wirklichen Aufgaben eines Vizepräsidenten für Lehre und Studium ? Er hat unter anderem den Vorsitz im Studienausschuss. Im Rahmen dieses Studienausschusses diskutiert und verabschiedet er mit seinen Mitgliedern neue Studiengänge und versucht zur Zeit nachdrücklich, die Umstellung auf Bachelor Master Studiengänge im Rahmen des Bologna Prozesses durchzusetzen. Eine besondere Freude war in diesem Zusammenhang im Jahr 2004 die Erarbeitung und Verabschiedung einer Rahmenprüfungsordnung für die Universität des Saarlandes, die uns schließlich in der 22. Version gelungen ist. Neben dem Vorsitz im Studienausschuss hat der Vizepräsident einen Vorsitz im Zentrum für Lehrerbildung, sitzt im Vergabeausschuss für Stipendien für Studierende (vor) und sollte vielerlei Dinge anregen, die zur Verbesserung der Qualität der Lehre führen. So habe ich in meiner Zeit einen Koordinationsausschuss für Infoangebote für Studierende initiiert. Dieser hat eine alle Fächer umfassende Befragung der Studienangebote durchgeführt und daraus einen Leitfaden der Angebotsstrukturen erstellt. Auf diese Weise müsste jedem Studierenden ersichtlich werden, dass Beratungsangebote der Universität des Saarlandes für Personen im letzten Drittel ihrer Gymnasialzeit, zum Zeitpunkt des Abiturs, mit Eintritt in das Studium, während des Studiums, am Ende des Studiums und schließlich auch nach dem Studium existieren. Abbildung 33.2 fasst noch einmal übersichtlich die wesentlichen Aufgaben des Vizepräsidenten für Lehre und Studium zusammen.
Was sind die Aufgaben des Vizepräsidenten für L (=Lustbarkeiten) und S (= Speiseplan)? • Vorsitz im Studienausschuss – Diskussion und Verabschiedung neuer Studiengänge (Bologna Prozess, BA/MA) – Erarbeitung einer Rahmenprüfungsordnung
• Vorsitz im Zentrum für Lehrerbildung – Verabschiedung von fachdidaktischen Curricula
• Vorsitz im Vergabeausschuss für Stipendien für Studierende • Initiierung eines Koordinationsausschusses für Infoangebote an Studierende etc.
Abb. 33.2. Aufgaben des Vizepräsidenten für Lehre und Studium.
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Womit beschäftigt sich das Präsidium im Rahmen seiner Tagesarbeit? Die Tagesarbeit des Präsidiums ist geprägt durch eine Fülle von Anfragen bezüglich der Verlängerung von laufenden Arbeitsverträgen, der Abwicklung von Berufungen, der Pflege bzw. Einrichtung von Studiengängen etc. Darüber hinaus wird versucht, die Universität im Rahmen des Universitätsentwicklungsplanes strategisch so auszurichten, dass sie in der Konkurrenz mit benachbarten Universitäten möglichst viele Studenten anzieht und hoffentlich in ein paar Jahren bei den mittlerweile fast monatlich erscheinenden Rankings zumindest im Mittelfeld rangieren kann. Gerade bei solchen strukturellen Entscheidungen, die in der Regel auch noch gepaart sind mit Sparmaßnahmen, gestalten sich Verhandlungen oft langwierig und nicht ohne zwischenmenschliche Reibungsverluste. So wurde im Jahre 2003 der Globalhaushalt für die Universität eingeführt und gleich um acht Millionen Euro bei einem Gesamthaushalt von 141,3 Millionen gekürzt. Bei acht Fakultäten würde das rein rechnerisch eine Million Euro pro Fakultät bedeuten. Betrachtet man aber die größte Fakultät mit einem Volumen von 22 Millionen und die kleinste mit einem Volumen von drei Millionen, so wird auf den ersten Blick klar, dass eine solche rasenmäherartige Sparwelle zwangsläufig zur Schließung kleinerer Fakultäten führen würde. Also wie spart man? Schließt man eine ganze Fakultät? Selbstverständlich werden alle Fakultäten, die nicht auf einer solchen Streichliste erscheinen, solche großzügigen Streichungen begrüßen in der Hoffnung, selber davon profitieren zu können. Streicht man aber gleichmäßig und sozial verträglich, so werfen einem die Fakultäten Ängstlichkeit und fehlende Weitsicht vor. In den zum Teil stundenlangen Gesprächen mit den Abordnungen der Fakultäten wurde häufig sehr vehement dargelegt, warum Sparmaßnahmen gerade in der eigenen Fakultät nicht oder nur minimal möglich sind. Die Fähigkeit, über den Tellerrand zu schauen, war begrenzt, und auffällig war auch, wie schnell Kränkungen induziert wurden, wenn es um substantielle Sparmaßnahmen ging. Letztendlich ist es durch das hohe verbale Geschick unserer Universitätspräsidentin gelungen, die Sparmaßnahmen Schritt für Schritt zu vereinbaren und schließlich auch in den Folgemonaten einzulösen.
Was sind die Ursachen für die Widerstände bei der Umsetzung von notwendigen Reformmaßnahmen? Obwohl im Jahre 2003 keiner in der Universität des Saarlandes daran zweifeln konnte, dass Sparmaßnahmen durchgeführt werden mussten, gestalteten sich die Diskussionen häufig langwierig und unerfreulich. Der zuständige Minister hatte unmissverständlich klargemacht, dass die Sparmaßnahmen noch viel dramatischer ausfallen würden, sollte die Universität nicht in der Lage sein, den Globalhaushalt einzuführen und die genannten Sparmaßnahmen umzusetzen. Wie man an der aktuellen Diskussion von Schließungen von Grundschulen und auch von Budgetre-
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duktionen des Staatstheaters in Saarbrücken sehen kann, hätte er auch bei der Universität mit dieser Drohung ernst gemacht. Obwohl allen diese Zusammenhänge klar waren, war ein Konsens nur sehr langsam und teilweise in sehr schmerzhaften Verhandlungen zu erreichen. Ein möglicher Grund für diese zwischenmenschlichen Reibungsverluste stammt aus meiner Sicht von stattgefundenen oder auch zu befürchtenden Kränkungen. Wie entsteht eine Kränkung? Es ist ein komplexes Geschehen mit sicherlich genetischen als auch umweltbedingten Anteilen. Die genetischen oder anlagebedingten Anteile umfassen am ehesten narzisstische Persönlichkeitsstile oder Persönlichkeitszüge, die meines Erachtens mit den umweltbedingten Anteilen eng gekoppelt sind, nämlich der Illusion, wichtig und bedeutsam zu sein. Das große Problem der Universität ist, dass sie mit sehr bescheidenen Ressourcen sehr viel zu leisten hat. Das bedeutet, dass über die Jahre viele Lehrstühle mit einer sehr knappen Ausstattung geschaffen wurden. Um aber renommierte Persönlichkeiten für solch schlecht ausgestattete und dotierte Positionen zu gewinnen, muss man ihnen den Eindruck geben, dass sie als Ordinarien und Direktoren eine besondere Position genießen und im Rahmen der Universität gewissermaßen unantastbar sind. Dies geht zurück auf das Ideal von Freiheit in Forschung und Lehre, das die Universität und ihre Lehrer über Jahrhunderte ausgezeichnet hat. Mittlerweile haben sich aber die Ansprüche an die Universität und ihre Lehrenden verändert, und dies in einer rasenden Geschwindigkeit. Man erwartet mehr Flexibilität, mehr Kundenorientiertheit und schließlich mehr Produktivität, unter Umständen sogar bei geringeren Kosten; letztendlich eine Entwicklung, welcher der einzelne Hochschullehrer mehr oder minder gut gewachsen ist. Wird der Hochschullehrer mit seinen narzisstischen Persönlichkeitszügen dann mit der Tatsache konfrontiert „relativ unbedeutend“ zu sein – gemessen an der Vielzahl von Rankings und anderer Parameter – so führt das unweigerlich zu einer Kränkung. Diese kann abgewehrt werden, es kann der Versuch unternommen werden, sie zu rationalisieren, oder sie löst die uns bekannten Reaktionen aus. Die gekränkte Person reagiert dysphorisch, hat eine gereizte Grundstimmung mit Neigung zu verbalen Ausbrüchen, ist gedanklich eingeengt auf die eigene Problematik, hat manchmal Störungen des Kurz- aber auch Langzeitgedächtnisses, und in besonders extremen Situationen klingen inhaltliche Denkstörungen im Sinne von Verfolgungs- und Beziehungserleben an. Weiterhin kann es zu einer massiven Abwehrhaltung kommen, in der prinzipiell die Durchführung von Reformen abgelehnt und gehofft wird, die Situation auszusitzen. Bei gereiften, differenzierten Personen ist aber nach einem initialen Schock, gefolgt von einer akuten Krisensituation, die Möglichkeit vorhanden, die Kränkung zu bearbeiten und zu überwinden. Betrachtet man das Tempo von Reformen der Universität, so wird auch die Fähigkeit der Hochschullehrer, Kränkungen besser zu bearbeiten und zu verkraften, über die Jahre zunehmen, da es zu einer schrittweisen kognitiven Umstrukturierung kommt. Aus dem Gesagten wird deutlich, dass Kränkungssituationen ein ständiger Begleiter menschlicher Interaktionen sind. Das Verständnis der Genese einer Kränkung trägt dazu bei zu erkennen, warum Menschen in verbalen Auseinandersetzungen im Rahmen von Reformprozessen irrationale Widerstände aufbauen, welche die Lösung der Probleme nur erschweren.
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Muss ein Präsidiumsmitglied Psychiater sein? Betrachtet man die eben durchgeführte Analyse von Widerständen bei Reformprozessen, so drängt sich die Frage auf: Ist es nicht hilfreich, wenn mindestens ein Psychiater Mitglied eines Universitätspräsidiums ist, wie in meinem Falle im Saarland? Darüber hinaus könnte man sicherlich auch diskutieren, ob es nicht von Vorteil ist, dass unsere Universitätspräsidentin Frau M. Wintermantel von Hause aus Sozialpsychologin ist. Vielleicht muss man es an dieser Stelle nicht so weit treiben, auch wenn man geneigt ist, die Wichtigkeit unseres Faches Psychiatrie und Psychotherapie in das rechte Licht zu rücken. Was ich in über zwei Jahren Vizepräsidentschaft sicherlich gelernt habe ist, dass es gut ist, seinen Gesprächspartner in Diskussionen zu verstehen und die Motive für seine Handlungsweisen zu analysieren – besonders wenn es um den Globalhaushalt geht. An dieser Stelle ist es gewiss hilfreich, wenn man die hierzu notwendigen Werkzeuge im Rahmen der Facharztausbildung erhalten hat und im täglichen klinischen Umgang schulen kann.
Zusammenfassung und Ausblick Im Rahmen des vorliegenden Beitrags habe ich versucht, Entscheidungsstrukturen in der Universität, insbesondere in Bezug auf das Präsidium darzustellen. Darüber hinaus habe ich mir Gedanken gemacht über mögliche Ursachen von Widerständen bei der Umsetzung von Reformbemühungen in einer Universität. Hierbei habe ich den Aspekt der Kränkung hervorgehoben, da ich ihn in meiner 2 ½-jährigen Amtszeit als Vizepräsident für Lehre und Studium als besonders prägnant und in der Interaktion mit Menschen besonders störend erlebt habe.
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Die Klagen über die Unzulänglichkeit des medizinischen – und speziell psychiatrischen – Genres der Pathographie sind so alt wie das Genre selbst. Bereits Paul Julius Möbius (1853–1907), der trotz mancher Vorgänger als erster bedeutender psychiatrischer Pathograph angesehen wird, der den einzelnen Menschen mit seiner Individualität in den Mittelpunkt seiner Studien stellte, die er beispielsweise dem Musiker Robert Schumann (1810–1856), dem Philosophen Friedrich Nietzsche (1844–1900) und den Schriftstellern Johann Wolfgang von Goethe (1749–1832) und Josef Viktor von Scheffel (1826–1886) widmete (letzterer bekannt durch das dem Heidelberger Geist verpflichtete Gedicht „Alt-Heidelberg du feine“, 1854, um zu schweigen von seiner noch bekannteren Liedersammlung „Gaudeamus“, 1866), schrieb in seiner Pathographie „Ueber Scheffels Krankheit“: „Eins ergiebt sich immer wieder: Unsere Unterlagen reichen nicht aus, wir wissen noch allzuwenig. Daher sage ich: ceterum censeo, pathographiam esse augendam“ (Möbius 1907, S. 40).
Gemäß der These „kein Genie ohne Wahnsinn“ fanden sich bei Möbius, wie auch bei vielen anderen Neuropsychiatern seiner Epoche, die Grundgedanken des romantischen Geniekults und der „Genie-und-Irrsinn“-Hypothese, die bereits der Franzose Jacques-Louis Moreau de la Sarthe (1771–1826) und der Italiener Cesare Lombroso (1835–1909) im 19. Jahrhundert im Rahmen ihrer Degenerationstheorien formuliert hatten (Hilken 1993). Pathographien sind Spiegelbilder des Standes der psychiatrischen Wissenschaft, so dass Möbius's Diktum, „wir wissen noch allzuwenig“, wohl stets aktuell bleiben wird, andererseits aber auch die Erwartung begründet ist, dass Fortschritte des Faches, wie die Einführung der operationalisierten Diagnostik (einem Unternehmen, an dem Henning Saß nicht unbeteiligt war) und die Entwicklungen der biologischen Psychiatrie (hin, oder in mancher Hinsicht wieder zurück, zu einer Neuropsychiatrie, wie sie in Möbius's Tagen gepflegt wurde), nicht nur zur Vermehrung der pathographischen Studien, sondern auch zur Verfeinerung der pathographischen Methodik führen sollten. Tatsächlich gewinnt das traditionelle Genre der Pathographie (Tabelle 34.1) vor dem Hintergrund methodischer Fortschritte in der Neuropsychiatrie eine neue Aktualität. Moderne pathographische Forschung findet heute an der Schnittstelle Neurologie und Psychiatrie statt, wobei die Methoden der operationalisierten Diagnostik (Brieger 1997) und der Neuropsychologie (Bradford 1999) das Instrumentarium dieses zu Unrecht als obsolet geltenden Genres gegenüber der „klassischen“ Pathographie erheblich erweitert und zur Klärung von Fragen beigetragen haben, die aus kunstwissenschaftlicher Perspektive bislang offen geblieben sind oder als nicht hinterfragbare „Rätsel“ akzeptiert werden mussten (Tabelle 34.2).
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Tabelle 34.1. Methodische Ansätze der psychiatrischen Pathographie.
Autoren Paul Julius Möbius (1853–1907)
Methoden Psychiatrie, Neurologie
Künstler Johann Wolfgang von Goethe (1898), Friedrich Nietzsche (1902), Robert Schumann (1906), Josef Viktor von Scheffel (1907)
Karl Jaspers (1883–1969)
Deskriptivphänomenologische Psychopathologie
Vincent van Gogh (1926), August Strindberg (1926)
Isidor Sadger (1867–1949)
Psychoanalyse
Conrad Ferdinand Meyer (1908), Heinrich von Kleist (1910)
Sigmund Freud (1856–1939)
Psychoanalyse
Leonardo da Vinci (1910)
Uwe Hendrik Peters
Psychopathologie, Linguistik
Friedrich Hölderlin (1982)
Helm Stierlin
Systemtheorie
Friedrich Nietzsche (1992), Friedrich Hölderlin (1992)
Tabelle 34.2. Neue methodische Ansätze der (neuro-)psychiatrischen Pathographie: Operationalisierte Diagnostik und Untersuchung von Krankheiten mit paroxysmalen neuropsychologischen Symptomen (Epilepsie, Migräne).
Autoren Peter Brieger
Methoden Operationalisierte Diagnostik
Künstler Conrad Ferdinand Meyer (1997)
Carsten Spitzer u. Birgit Dahlenburg
(ICD-10, DSM-IV)
Caspar David Friedrich (2004)
David T. Bradford
Neuropathographie
Emanuel Swedenborg (1999)
Klaus Podoll, Derek Robinson u. Ubaldo Nicola
Operationalisierte Diagnostik (ICHD der IHS, 1988) und Neuropathographie
Giorgio de Chirico (2001)
Dies soll im vorliegenden Beitrag am Beispiel der Monographie „Die Aura von Giorgio de Chirico – Migränekunst und metaphysische Kunst“ (Nicola u. Podoll 2003) gezeigt werden, worin mittels neuer methodischer Ansätze der Pathographie der inzwischen auch von kunstwissenschaftlicher Seite beachtete Nachweis er-
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bracht werden konnte, dass die vielfältigen Migräneauraerfahrungen des italienischen Malers Giorgio de Chirico (1888–1978) eine der zentralen Inspirationsquellen seiner einzigartigen Pittura metafisica darstellten, die den Surrealismus in der Malerei maßgeblich beeinflusste. Das Forschungsprojekt, in dessen Rahmen die Pathographie zu de Chirico entstand, sei hier kurz skizziert. Von der 1958 durch Peter Wilson gegründeten Britischen Migränegesellschaft („British Migraine Association“, seit 1997 „Migraine Action Association“), die seinerzeit eine der ersten durch Betroffene organisierten Selbsthilfegruppen darstellte, wurden in Zusammenarbeit mit dem pharmazeutischen Unternehmen Boehringer Ingelheim Limited in Großbritannien zwischen 1980 und 1987 vier nationale Migränekunst-Wettbewerbe veranstaltet, in denen Migränekranke aufgefordert wurden, ihre eigenen Erfahrungen des Kopfschmerzes, der visuellen Störungen und der Auswirkungen der Migräne auf ihr Leben in einer Illustration darzustellen. Von den insgesamt circa 900 Einsendungen verblieben 562 Bilder im Archiv der Migränekunst-Sammlung, die bis zu seinem Tode im Jahr 2001 von Derek Robinson, dem Begründer des MigränekunstKonzepts, als Kurator betreut wurde. Nach dem ersten Treffen mit Derek Robinson im März 1997 wurde schnell klar, dass die Migränekunst-Sammlung sowohl aus medizinischer als auch aus kulturwissenschaftlicher Sicht einen Reichtum an Befunden und Einsichten bot, der ein ausführlicheres Studium erforderte, als es in der bis dahin allein vorliegenden Studie von Wilkinson und Robinson (1985) geleistet worden war. Es wurde eine postalische katamnestische Erhebung bei den 459 identifizierten Teilnehmern der Migränekunst-Wettbewerbe in den 1980er Jahren vorgenommen, wovon trotz der seitdem verstrichenen Zeit von 10–17 Jahren 136 Migränekranke (30 %) antworteten und zum Teil ausführliche Erläuterungen ihrer Migränebilder zur Verfügung stellten (Podoll 1998). Die Auswertung der 562 Bilder der Migränekunst-Sammlung nach semeiologischen Gesichtspunkten ergab, dass die Bildersammlung ein nahezu vollständiges Inventar der bei der akuten Migräneattacke und während der Migräneaura auftretenden klinischen Zeichen und Symptome darstellt (Podoll u. Robinson 2002). Auf der Grundlage dieser Ergebnisse entstand eine Serie von Artikeln über verschiedene Typen bislang nur selten bei der Migräne beschriebener Körperschemastörungen, visueller Illusionen und visueller Halluzinationen (Podoll u. Robinson 1999a, 2000a–e, 2001a– c). Die Beschränkung auf die Analyse von einzelnen Symptomen konnte allerdings bei der genossenen Schulung durch einen klinischen Lehrer, dem neben der strengen Anwendung operationalisierter Diagnostik stets auch die Erhellung von Persönlichkeit und Biographie zentrale Anliegen seiner klinischen und wissenschaftlichen Arbeit waren, nicht zufriedenstellen. Einige Teilnehmer der Wettbewerbe, darunter vier professionelle Künstler, wurden daher auch persönlich an ihren Wohnorten aufgesucht, um Daten für intensive Einzelfallanalysen zu gewinnen (Podoll u. Robinson 2001d). Die durch die Analyse von Leben und Werk zeitgenössischer professioneller Künstler gewonnenen Ergebnisse halfen uns, die Migränekunst-Bilder nicht nur als diagnostisches Hilfsmittel zu verwerten, sondern auch als autonome Kunstwerke zu würdigen und aus pathographischer Sicht die Migräneaura als künstlerische Inspirationsquelle zu erkennen. Unser Forschungs-
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projekt nahm damit einen ähnlichen Gang, wie er auch bei der wissenschaftlichen Bearbeitung der Bildnerei psychosekranker Menschen beschritten worden war, die im Konzept einer so genannten Art Brut gipfelte (Murken 1989). Darüber hinaus stellten die Untersuchungen der zeitgenössischen Künstler Beispiele für die von Susanne Hilken (1993) geforderte Ergänzung und Verbesserung der pathographischen Methode dar, welche daraus resultiert, dass bei Zeitgenossenschaft von Pathograph und Sujet der Künstler bzw. die Künstlerin Stellung zu den Ergebnissen einer Pathographie nehmen kann. Von diesem Punkt aus war der Weg frei für pathographische Studien berühmter Persönlichkeiten der Kunstgeschichte wie Lewis Carroll (1832–1898), dem Autor von Alice im Wunderland, Giorgio de Chirico (1888–1978), dem Begründer der metaphysischen Malerei, und Sarah Raphael (1960–2001), deren Serie von Strip!Bildern visuelle Migräneauraerfahrungen verarbeitete (Podoll u. Ayles 2002; Podoll u. Robinson 1999b; Podoll et al. 2001). Bei keinem der bislang identifizierten „Fälle“ berühmter Migräniker aus der Kunstgeschichte ließ sich eine so zentrale Bedeutung der Migräne für den kreativen Prozess des Künstlers wahrscheinlich machen wie bei Giorgio de Chirico, dessen erstmals von Fuller und Gale (1988) diagnostizierte Migräne mit Aura nicht bloß eine biographische Kuriosität, sondern das Herz seines künstlerischen Schaffens während seiner ersten metaphysischen Periode darstellt, so dass wir in Besprechungen der großen Düsseldorfer und Münchener Ausstellung „Die andere Moderne: De Chirico/Savinio“ die These von der „Geburt der metaphysischen Malerei aus dem Geist der Migräne“ zur Diskussion stellten (Podoll et al. 2002a,b) und die ausführliche Begründung dieser These in einer 146 Seiten umfassenden Pathographie (Nicola u. Podoll 2003) lieferten, deren Ergebnisse hier aus Platzgründen nur kurz zusammengefasst werden können. Eine Lektüre von de Chiricos Memoiren, seiner semiautobiographischen Schriften Hebdomeros und Monsieur Dudron sowie seiner Essays zur Poetologie der künstlerischen Offenbarung (révélation) lässt zahlreiche Hinweise auf Kopfschmerzattacken, gastrointestinale Symptome sowie visuelle, somatosensorische und andere Migräneaurasymptome (z.B. jamais vu und déjà vu) erkennen. Die folgende Passage aus Hebdomeros, worin der Künstler von den wiederkehrenden Visionen eines ihn niederstreckenden geistigen Fiebers spricht, beschreibt die für die visuelle Migräneaura charakteristischen Zickzackformen, die wegen ihrer Ähnlichkeit mit dem von oben gesehenen Grundriss der Befestigungsanlagen einer Stadt von Airy (1870) als Teichopsie (griech. teichos Stadtmauer, opsis Sehen) und von Gowers (1895) als Fortifikationsspektren bezeichnet worden sind: „An diesem Abend kam Hebdomeros aufgewühlt nach Hause. [...] Mein Gott, wie war das alles dunkel! Faszinierende Bänder, kalte, gierig zündelnde Flammen, beängstigende Blasen, Linien, die mit einer maestria gezogen waren, die er seit langem selbst der Erinnerung entschwunden glaubte, sanfte Wellen, hartnäckig, gleichförmig, stiegen, stiegen unaufhörlich zur Zimmerdecke. All dies verflüchtigte sich spiralförmig, in einer gleichmäßigen Zickzacklinie oder auch langsam und geradlinig oder gar vollkommen senkrecht wie die Spieße einer disziplinierten Truppe. [...] Auf Grund vieler Erfahrungen stellte sich Hebdomeros vor, das geistige Fieber, das ihn im Augenblick niederstreckte, würde nicht länger dauern als
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so viele vorhergehende Fieber auch. Da er annahm, dass dies alles für ihn wiederkehre, hielt er an diesem Abend inne, in Gedanken jenseits der erlaubten Grenzen“ (de Chirico 1969, S. 117–118).
Abb. 34.1. Giorgio de Chirico, Geheimnis eines Herbstnachmittags, 1909. ¤ VG Bild-Kunst, Bonn 2005.
Wesentliche Aspekte der von Giorgio de Chirico als Offenbarung, als Rätsel benannten Erfahrung seines künstlerischen Genius enthüllen sich dem klinischen Blick als Schibbolet der Migräneaura. Die Entstehung seines ersten metaphysischen Bildes Geheimnis eines Herbstnachmittags (Abb. 34.1) aus dem Jahr 1909 schilderte der Maler mit der Präzision eines klinischen Berichts, der nur der Hinzufügung einiger medizinischer Termini (in eckigen Klammern) bedarf, um dem Leser als detaillierte Schilderung einer klassischen Migräneattacke nachvollziehbar zu werden. „An einem klaren Herbstnachmittag“, schrieb de Chirico 1912, „saß ich mitten auf der Piazza Sante Croce in Florenz auf einer Bank. Selbstverständlich sah ich den Stadtplatz nicht zum ersten Male. Ich war gerade von einer langwierigen und schmerzhaften Erkrankung des Darms genesen [abdominelle Migräne] und daher gleichsam im Stand einer morbiden Sensualität [Hypersensitivität für Licht, Lärm und Gerüche; sensorische Migräneaura]. [...] In der Mitte des Platzes erhebt sich das Denkmal Dantes. [...] Das Standbild wurde in weißem Marmor ausgeführt. Die Zeit hat ihm eine graue Patina verliehen, die dem Auge wohl tut [Hypersensitivität für Licht]. Die Herbstsonne, noch heiß und hell [Trig-
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gerfaktoren der Migräneattacke] fiel auf das Denkmal und auf die Schauseite der Kirche. Da hatte ich den befremdlichen Eindruck, diese Dinge zum ersten Mal zu sehen [jamais vu]. Die Komposition des Bildes stand mir auf einmal im Geiste vor Augen. Jedesmal wenn ich das Bild heute betrachte, sehe ich auch jenen Augenblick wieder. Was damals geschah, kann ich nicht erklären; es bleibt Geheimnis. Ich möchte daher auch das aus ihm kommende Bild Geheimnis nennen“ (de Chirico 1973, S. 29–30).
Abb. 34.2. Giorgio de Chirico, Il bagnante solitario, 1934. ¤ VG Bild-Kunst, Bonn 2005.
Ein Vergleich der Gemälde und Zeichnungen de Chiricos mit Bildwerken aus der britischen Migränekunst-Sammlung zeigt frappierende Übereinstimmungen, welche Kopfschmerzen, Photophobie, Skotome, elementare geometrische und kom-
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plexe visuelle Halluzinationen sowie Körperschemastörungen wie Makrosomatognosie und Out-of-Body-Experiences als wahrscheinliche Inspirationsquellen zu identifizieren gestatten (vgl. Abb. 34.2 und Abb. 34.3).
Abb. 34.3. Visuelle Aurasymptome mit parallelen Zickzacks. ¤ Migraine Action Association und Boehringer Ingelheim Ltd. 2005.
Die Semeiologie paroxysmaler neuropsychologische Symptome, wie sie als Aura bei neurologischen Erkrankungen wie der Migräne und der Epilepsie vorkommen, bietet eine Erweiterung des traditionellen methodischen und diagnostischen Spektrums pathographischer Forschung, so dass Bradford (1999) am Beispiel der auf epileptischen Anfällen beruhenden Visionen Emanuel Swedenborgs bereits vom neuen Genre der „Neuropathographie“ gesprochen hat. Der „neuropathographisch“ zu erbringende Nachweis der Migräne Giorgio de Chiricos als einer zentralen Inspirationsquelle seiner metaphysischen Malerei darf allerdings nicht im Sinne eines eindimensionalen Reduktionismus missverstanden werden. De Chirico (2000, S. 41) schrieb: „Man muss eine sehr präzise und spezifische Dosierung der verschiedenen Quellen vornehmen, aus welchen man seine Inspiration schöpft“, und erst diese „Rezeptur“ macht das Kunstwerk aus, das somit stets durch Überdeterminiertheit ausgezeichnet ist. Diesen mannigfaltigen Bedeutungen nachzuspüren ist das faszinierende Abenteuer, welches die Pittura metafisica dem Betrachter bietet.
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Gehirn und Verbrechen: Neurobiologie von Gewalttaten Bernhard Bogerts
Aggressives Verhalten gegenüber dem Artgenossen gehört zu dem phylogenetisch sehr alten Verhaltensrepertoire, dem in der Entwicklungsgeschichte der Arten ein hoher Selektionswert zugesprochen wurde (Lorenz 1963). Mehrere komplex interagierende zerebrale Funktionssysteme, aktivieren oder hemmen aggressives Verhalten.
Es ist zu erwarten, dass eine krankhafte Störung eines oder mehrerer der zerebralen Funktionssysteme, die in soziale Wahrnehmung, Situationsbewertung, Spontaneität von Trieben und deren Kontrolle in Anhängigkeit vom situativen Kontext einbezogen sind, auch krankhaft aggressives Verhalten verursachen kann. Hierzu zählen dissoziale delinquent-aggressive Persönlichkeitsstörungen, die im englischen Sprachraum als „psychopathy“ (Hare 1991) bezeichnet werden und das hiervon zu unterscheidende impulsiv-aggressive Verhalten bei emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen mit mangelnder Impulskontrolle, die im Englischen „intermittent explosive disorder“ (IED) bezeichnet wird (Coccaro 2000). „Psychopathy“ geht mit einem Mangel an Reue- sowie Schuldempfindung und verminderten oder fehlenden Fremdwertgefühlen einher (Blair 2004); häufig lässt sich bei solchen Individuen ein erhöhtes Maß reaktiver Aggression feststellen sowie eine gestörte Verarbeitung emotionaler Information (Herpertz 2003). Bei den emotional instabilen, explosiv reagierenden Psychopathen, die als klassische Affekttäter straffällig werden, sind dagegen Reue- und auch Schuldempfindung nach der Tat erhalten (Best et al. 2002; Coccaro 2000). Erkenntnisse zu den neuronalen Mechanismen archaischer Verhaltensweisen konnten schon vor mehr als 50 Jahren von Hess (1949), der für seine bahnbrechenden Arbeiten den Nobelpreis erhielt, gewonnen werden. Hess konnte nachweisen, dass durch direkte elektrische Stimulation tiefer Hirnstrukturen, vor allem solcher in Hypothalamus, Septum und Mandelkern ein breites Spektrum phylogenetisch alter, überlebenswichtiger, instinktiver Verhaltensmuster, darunter auch aggressives Verhalten, ausgelöst werden kann, ohne dass hierzu externe aggressionsauslösende Stimuli vorhanden sein müssen. Diese in tiefen phylogenetisch sehr alten Hirnstrukturen liegenden neuronalen Generatoren aggressiven Verhaltens werden unter physiologischen Bedingungen von Strukturen des limbischen Systems gesteuert, insbesondere vom Mandelkern sowie anderen limbischen Strukturen (Hippokampus, parahippokampaler Kortex, Orbitalkortex und periamygdaläre Rinde), die ihrerseits ihre Aktivitäten des Mandelkerns beeinflussen. Die limbischen Strukturen stehen in enger Interaktion mit
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Bernhard Bogerts
dem höheren Assoziationskortex, dessen größte Areale der präfrontale Frontalkortex und der Temporalkortex sind. In letzteren Arealen sind auch die neuronalen Speicher erlernter ethischer und moralischer Normen zu sehen, die als übergeordnete Instanzen die Aktivität des limbischen Systems und hierüber die der archaischen Hirnstammstrukturen steuern. Diese Dreiteilung zerebraler Instanzen (Assoziationskortex – limbisches System – Hypothalamus) zeigt eine gewisse Analogie zu der von Freud konzipierten Dreiteilung des „psychischen Apparates“. Es ist hier somit eine Konvergenz von Psychoanalyse und Neurobiologie festzustellen (Bogerts 2003) (Abb. 35.1).
Hirnstruktur
Hirnfunktion
Psychoanalyse
Assoziationskortex
Höhere Assoziationen, erlernte moralischsoziale Normen
Hippocampus, Amygdala, Orbitalhirn
Neuronale Vermittlung zwischen Kognition und Emotion
Ich
Hypothalamus, Septum, Hirnstamm
Archaische Triebe
Es
Über-Ich
Abb. 35.1. Analogie zwischen Hirnphysiologie und Psychoanalyse. Schema der Interaktion zwischen Assoziationskortex, limbischem System und Hirnstamm (Diencephalon, Hypothalamus, Septum). Das limbische System steuert in Abhängigkeit von Einflüssen aus dem Assoziationskortex die neuronalen Generatoren archaischer Instinkte im Hirnstamm. Im Laufe der Lebensgeschichte erlernte verhaltensbestimmende ethisch-moralische Normen sind überwiegend im Assoziationskortex gespeichert.
Aus den geschilderten hirnphysiologischen Gegebenheiten ist durchaus herleitbar, dass organische Schädigungen des limbischen Systems und des Hypothalamus häufig mit schweren Störungen emotionalen Verhaltens einhergehen (Bogerts 2002). Seit langem ist bekannt, dass Infektionen (z.B. mit dem Herpes-simplexVirus oder Tollwut-Virus), Tumoren oder traumatische Hirngewebszerstörungen der limbischen Strukturen im Temporallappen oder des Orbitalhirns, sowie Tumoren im Hypothalamus selbst mit krankhaft aggressivem Verhalten einhergehen können (Greenwood et al. 1983; Malamud 1967; Newman et al. 1990), dasselbe gilt für Temporallappenepilepsien, bei denen regelhaft pathohistologische Veränderungen in temporolimbischen Regionen angetroffen werden (Slater et al. 1963).
Gehirn und Verbrechen: Neurobiologie von Gewalttaten
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Hirnbiologische Befunde bei Gewalttätern Mittlerweile liegen mehrere Untersuchungen mit hirnbildgebenden Verfahren an Gewalttätern vor, die wegen kapitaler Delikte wie Mord, Totschlag, schwerer Körperverletzung verurteilt wurden (Critchley et al. 2000; Golden et al. 1996; Müller et al. 2003, 2004; Raine 2002; Raine et al. 1997, 1998). Die Untersuchungen umfassten sowohl strukturbildgebende Methoden wie Computertomographie und Kernspintomographie wie auch funktionsbildgebende Verfahren (Positronemissionstomographie, PET und „single photon emission computed tomography“, SPECT, sowie funktionelle Magnetresonanztomographie, fMRI). Der Schwerpunkt hirnstruktureller und funktioneller Defizite, die bei insgesamt über 100 solcher Gewalttäter beschrieben werden konnten, liegt im basalen Bereich des Stirnhirns und im mittleren Schläfenhirn und somit in solchen Hirnbereichen, die in enger funktioneller Verbindung mit den zentralen limbischen Strukturen des medialen Temporallappens stehen. Diese kontrollieren wiederum die im tiefen Hirnstamm gelegenen neuronalen Generatoren stammesgeschichtlich alter Instinkte – dazu gehört auch das gegen den Artgenossen gerichtete aggressive Verhalten. Bei Patienten mit Läsionen des präfrontalen, insbesondere des orbitofrontalen Kortex ist eine „erworbene Soziopathie“ beobachtet worden, die der IED („intermittent explosive disorder“) ähnelt und die auf beeinträchtigte Exekutivfunktionen zurückgeführt wird (Blair 2004). Die Annahme eines Zusammenhangs der IED mit einer frontalen Disinhibition wird auch durch allerdings inkonsistente Befunde gestützt, die bei der IED auch andere exekutive Dysfunktionen zeigen (Morgan u. Lilienfeld 2000). Bei der Psychopathie wird hingegen eine Dysfunktion der Amygdala und des Hippokampus diskutiert, die zu einer defekten aversiven Konditionierung und instrumentellem Lernen führt (Bechara et al. 1995). Hierdurch könnte eine normale moralische Sozialisation verhindert werden, wodurch es zu einer dauerhaften pathologischen Indifferenz gegenüber sozial aversiven Reizen kommt (Blair 2004; Müller et al. 2004). Auf der Ebene der Neurotransmitter wurde sowohl bei der „psychopathy“ (Dolan u. Anderson 2003), als auch bei der IED (Linnoila et al. 1989) gezeigt, dass eine herabgesetzte serotonerge Funktion eine wichtige Rolle spielt. Es ist bekannt, dass Serotonin die Reaktivität der Amygdala auf Bedrohungsreize wesentlich beeinflusst (Hariri et al. 2005). Diese Befunde sind dahingehend zu interpretieren, dass eine Struktur- oder Funktionspathologie des Mandelkerns, des Hypothalamus sowie der paralimbischen kortikalen Areale, die zu diesen limbischen oder hypothalamischen Strukturen projizieren, sowie eine Unterfunktion des serotonergen Systems zu einem stark erhöhten Risiko aggressiv-delinquenten Verhaltens disponieren. Dies kann zur Folge haben, dass selbst geringgradige aggressionsauslösende Reize, auf welche Individuen mit gesunder Hirnphysiologie nicht reagieren, bei limbisch geschädigten Patienten Gewalttaten auslösen, weil die normalerweise vorhandene Kontrolle oder Hemmung solcher Reaktionen unzureichend ist oder gänzlich fehlt. In Abbildung 35.2 sind schematisch vereinfachend die zerebralen Prädilekti-
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onsstellen eingezeichnet, deren Schädigungen mit einem erhöhten Risiko aggressiven Verhaltens einhergehen.
Abb. 35.2. Darstellung von Hirnregionen, die in struktur- und funktionsbildgebenden Studien des Gehirns sowie in neuropathologischen Untersuchungen Defizite bei Gewalttätern aufwiesen.
Prominente Beispiele Hauptlehrer Wagner Im Jahre 1913 tötete der Hauptlehrer Ernst Wagner seine Frau und seine 4 Kinder und erschoss daraufhin in dem Dorf Mühlhausen bei Stuttgart 8 männliche Einwohner, verletzte 12 weitere schwer und brannte mehrere Gebäude nieder. Wagner wurde überwältigt und in den Wochen danach von Gaupp, Ordinarius der Psychiatrischen Universitätsklinik Tübingen, begutachtet. Gaupp diagnostizierte bei Wagner eine paranoide Entwicklung, die er als den entscheidenden Faktor in der Ursachenkonstellation für dessen Amoklauf ansah, wobei Gaupp glaubte, die Wahnentwicklung Wagners überwiegend durch psychodynamische und biographische Sichtweisen herleiten zu können. Wagner wurde aufgrund der festgestellten krankhaften seelischen Störung als schuldunfähig eingestuft und als forensischpsychiatrischer Patient in die Heil- und Pflegeanstalt Winnental eingewiesen.
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Abb. 35.3. „Fall Wagner“ (1909, 1913, 1935). Hauptlehrer Ernst Wagner: links: zu seiner Zeit als Hauptlehrer; Mitte: forensisch-psychiatrischer Patient in damals typischer Anstaltskleidung nach Klinikaufnahme im Jahre 1913; rechts: als Patient Jahre später als Dichter gekleidet (er hielt sich später wahnhaft für einen der Großen der Weltliteratur).
Der Autor hatte die Gelegenheit, das Gehirn Wagners im Vogt-Institut für Hirnforschung der Universität Düsseldorf neurohistologisch zu untersuchen. Makroskopisch wies das Hirn keine Auffälligkeit auf. Im Bereich der linken parahippokampalen Rinde war jedoch ein räumlich sehr umschriebener, etwa 1 cm langer Rindendefekt im Sinne einer Invagination mit Verwerfungen der kortikalen Schichten, die eindeutig als Hirnentwicklungsstörungen einzustufen war, festzustellen. Dieser neurohistologische Defekt lag an einer für alles sensorisch Wahrgenommene strategisch wichtigen Stelle der Hirnphysiologie, da dort der Input aus den kortikalen Assoziationsfeldern hin zum Hippokampus und Mandelkern umgeschaltet wird, und lag somit in einer Region, die für die adäquate emotionale Einstufung und Realitätsbewertung der wahrgenommenen Umwelt von zentraler Bedeutung ist (Bogerts 1997). Der limbische Rindendefekt liegt an der gleichen Stelle, bei der auch bei paranoid-halluzinatorischen Patienten Struktur- und Funktionsdefizite nachgewiesen werden konnten. Vor den Hintergrund des derzeitigen Kenntnisstandes der Physiologie des limbischen Systems erscheint es verständlich, dass auch räumlich sehr gering ausgeprägte Läsionen diesen Areals mit einer Störung der Realitätsbewertung und mangelhafter Kontrolle emotionaler Funktionen einhergeht.
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Normalhirn
„Wagner“ entorhinale Läsion
Abb. 35.4. Links: Hippokampus und parahippokampale Rinde im Gehirn Wagners. Der Pfeil kennzeichnet die Stelle einer umschriebenen Hirnentwicklungsstörung (Invagination) an einer für die emotionale Bewertung von Umweltreizen strategisch wichtigen Stelle des limbischen Systems. Rechts: normale anatomische Konfiguration in einem gesunden Vergleichsgehirn.
Ulrike Meinhof Bevor sie sich 1970 der Roten Armeefraktion anschloss und deren intellektueller Kopf wurde, war Ulrike Meinhof eine allgemein anerkannte Journalistin, die sich mit friedlichen Mitteln und bemerkenswerter sprachlicher Befähigung für die von ihr vertretenden politischen Ziele einsetzte. 1962 wurde nach Auftreten neurologischer Symptome bei ihr in der Neurochirurgischen Universitätsklinik Hamburg eine Hirnoperation durchgeführt, bei der ein zuvor angiographisch festgestellter, an der Hirnbasis liegender, Gefäßtumor operativ angegangen wurde. In den Jahren danach kam es zu einer Persönlichkeitsveränderung mit wachsenden aggressivgewalttätigen Zügen, die ihrem früheren Wesen fremd waren. Nachdem sie sich der Terrorgruppe „Rote-Armee-Fraktion (RAF)" angeschlossen hatte, verfasste sie 1971 das Konzept der „Stadt-Guerillia“. Sie suizidierte während des Prozesses gegen die RAF im Hochsicherheitsgefängnis in Stuttgart-Stammheim im Jahre 1976.
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Abb. 35.5. Unten: Angiogramm Ulrike Meinhofs (röntgenologische Darstellung der Hirngefäße) mit Lage (Kreuz) des Gefäßtumors an der Hirnbasis. Oben: schematische Kennzeichnung der Lage der Hirnschädigung im limbischen System (siehe hierzu auch Erläuterung zu Abb. 35.2) (Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift „Der Spiegel“ Ausgabe 47/2002, S. 72).
In einem aufgrund einer staatsanwaltschaftlich angeordneten Obduktion erstatteten neuropatholgischen Gutachten von Professor Peiffer, Tübingen (das allen Prozessbeteiligten zugänglich war) wurden in den basalen Teilen des rechten Schläfenlappens, insbesondere in dem limbischen Kortexbereich und den zugehörigen darunter liegenden Marklageranteilen, die den Mandelkern umgeben, ausgedehnte Schädigungen festgestellt. Die Lage des Tumors und der tumor- wie auch operationsbedingten räumlich umgrenzten Hirnschädigung ist in Abb. 35.5 dargestellt im Kontext der Verschaltungen der betroffenen Stelle im limbischen System.
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Charles Whiteman
Amokläufer Charles Whiteman, Texas, 1966
... tötete zunächst Frau und Mutter... schoss dann 90 Minuten lang von Turm der Universität Texas auf alles was sich bewegte...: 14 Tote, 38 Verletzte, Selbstmord
Autopsie: Walnuss-großer Tumor neben dem rechten Mandelkern
Abb. 35.6. Amokläufer Charles Whiteman.
Als bislang psychisch völlig unauffällige Person beklagte der Texaner Charles Whiteman in den Wochen und Monaten vor seiner Tat über für ihn unerklärliche emotionale Irritationen, insbesondere eine wachsende Aggressivität – bis er im Jahre 1966 von einem Turm der Universität Texas mit einem Gewehr auf alles schoss, was sich bewegte. Er tötete dabei 14 Menschen und verletzte 38 weitere, danach erschoss er sich selbst. Die Autopsie seines Gehirns ergab einen etwa wallnussgroßen Tumor, der neben dem rechten Mandelkern lag. Whiteman hatte somit eine tumorbedingte hirnlokale Struktur- und Funktionsbeeinträchtigung in einem limbischen Hirnareal, dass für die Emotions- und Aggressionskontrolle von zentraler Bedeutung ist. Die limbischen Läsionen der Fälle Wagner, Whiteman und Meinhof liegen in mittleren und basalen Rindenregionen des Temporalhirns, die die Aktivität des Mandelkerns maßgeblich mitbeeinflussen. Diese in den Abbildungen 35.2 und 35.7 dargestellten schattiert gekennzeichneten basalen und vorderen Teile des Schläfenhirns üben auf die Untereinheiten des Mandelkerns auch hemmende Funktionen aus.
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Amygdala
Abb. 35.7. Hirnrinden-Bezirke (schattiert; Zeichnung entnommen aus Aggleton 1993) im limbischen Kortex des Schläfenlappens, die die Aktivität des Mandelkerns steuern und die bei Wagner, Whiteman und Meinhof geschädigt waren.
Ein Wegfall dieser hemmenden Funktionen aufgrund von Gewebszerstörungen jeglicher Ursache führt zu einer Überaktivität bestimmter amygdalärer Funktionen. Durch tierexperimentelle Untersuchungen ist bekannt, dass Stimulation des Mandelkern aggressives Verhalten auslöst, durch Zerstörung des Mandelkerns hingegen aggressives Verhalten unmöglich gemacht wird (Aggleton 1993). Daraus ist zu folgern, dass ein Wegfall inhibitorischer Afferenzen zum Mandelkern zu einer gesteigerten Aktivität derjenigen neuronalen amygdalären Einheiten führt, die aggressives Verhalten auslösen. Die Hirngewebsschädigungen der drei genannten Beispiele wie auch die oben beschriebenen Struktur- und Funktionsdefizite derselben oder angrenzender Hirnregionen bei Gewalttätern sind dahingehend zu interpretieren, dass die hirnphysiologischen Mechanismen, die für die Hemmung aggressiver Impulse zuständig sind, bei den Betroffenen funktionsuntüchtig geworden sind und deshalb die Steuerung aggressiv-gewalttätigen Verhaltens erheblich beeinträchtigt oder gar aufgehoben war.
Beeinflussung der Hirnbiologie durch psychosoziale und biografische Faktoren Die dargelegten Aspekte der Neurobiologie aggressiv-gewalttätigen Verhaltens und die genannten Beispiele sollen nicht zur Schlussfolgerung führen, dass ge-
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walttätiges Verhalten zwangsläufig eine organische Hirnpathologie zur Voraussetzung haben muss. Allen forensisch tätigen Psychiatern ist hinreichend bekannt, dass die Disposition zu gewalttätigem Verhalten oft aus der frühen biografischen Konstellation der späteren Täter hergeleitet werden kann, ohne dass sich Hinweise auf eine hirnorganische Schädigung gewinnen lassen. Bei der Bewertung des mehrdimensionalen Bedingungsgefüges aggressivdelinquenten Verhaltens sind neuere neurowissenschaftliche Erkenntnisse aus der Forschung zur frühen Hirnplastizität von hoher Relevanz und bilden einen Brückenschlag zwischen psychosozialen und hirnbiologischen Sichtweisen zur Erklärung gewalttätigen Verhaltens. Durch diese Forschungsrichtung konnte eindrucksvoll nachgewiesen werden, dass sehr frühe negative Beeinflussungen durch die Umwelt in Form von sensorischer Deprivation, negativer emotionaler Zuwendungen oder emotionaler Deprivation in frühkindlichen Lebensphasen nachhaltigen Einfluss auf die Entwicklung von Hirnstruktur und -funktion haben in Form von weitgehend irreversiblen strukturellen und funktionellen hirnbiologischen Veränderungen (Braun u. Bogerts 2001). Die neurobiologischen Folgen früher emotionaler Deprivation machen sich sowohl auf der Ebene von Synapsen und Transmittern bis hin zu Nervenzellzahlen und morphometrisch messbaren Größenänderungen der betroffenen Hirnregionen bemerkbar. Diese im Tierexperiment oft replizierten plastischen Veränderungen von Hirnstruktur und Funktion durch frühe biografische Störfaktoren konnte auch mittels bildgebender Verfahren bei Patienten nach früher psychischer Traumatisierung festgestellt werden. So konnten Driessen et al. (2000) bei früh Traumatisierten Volumenreduktionen der Hippokampusformation und des Mandelkerns um ca. 10–15 % durch kernspintopografische Messungen nachweisen. Daraus ist zu folgern, dass ungünstige frühkindlich konstellative Faktoren zu neurobiologischen Beeinträchtigungen der gleichen Hirnbezirke führen, die auch nach später erworbenen Strukturläsionen zu emotionaler Fehlsteuerung führen.
Schlussbemerkungen Ziel dieses Beitrags war, die Folgen umschriebener limbischer Hirnläsionen für die Steuerung aggressiven Verhaltens darzustellen. Neben später eintretenden Hirnerkrankungen spielt die frühe Lebenserfahrung und deren Bedeutung für die plastische Ausprägung solcher Hirnstrukturen und Funktionen bei der Betrachtung des mehrdimensionalen Bedingungsgefüges von Gewalttaten eine entscheidende Rolle.
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Mehrdimentionales Bedingungsgefüge von Gewalt Erbanlage ??
frühe Lebenserfahrung (Plastizität !)
späte Hirnerkrankung
geltende situative Gruppennormen
aktuelles psychosoziales Umfeld abnorme neuronale Aktivität in frontobasaler Kortex
Fehlsteuerung des Mandelkerns
mittlerer SchläfenKortex
Hypothalamus Aggression
Abb. 35.8. Multidimensionales Bedingungsgefüge aggressiv-delinquenten Verhaltens.
Zudem wurde berichtet, dass darüber hinaus auch genetische Einflüsse als zu delinquenten Verhaltensweisen disponierende Teilfaktoren angesehen werden (Retz 2001). Die Schwelle zur Durchführung von Gewalttaten kann nicht nur aus sozialpsychologischer, sondern auch aus psychobiologischer Sicht auch dann herabgesetzt werden, wenn durch das jeweilige soziale Umfeld oder politische System geschaffene gewaltrechtfertigende Gruppennormen einem primär gesunden Assoziationskortex eingegeben werden. Die im Rahmen üblicher Sozialisierung erlernte neokortikale gewalthemmende Kontrolle phylogenetisch alter Hirnstammfunktionen verliert dann ihre Wirksamkeit. Alle drei der genannten konstellativen Faktoren (organische Hirnpathologie, Hirnentwicklungsdefizite durch Deprivation sowie gewaltsanktionierende soziale Rahmenbedingungen) haben letztlich eine gemeinsame Endstrecke darin, dass sie auf hirnbiologischer Ebene zu einer abnormen neuronalen Aktivität in kortikalen Assoziationsarealen des basalen Frontalhirns und mittleren Schläfenlappens führen, was zu einer mangelhaften Kontrolle amygdalärer Aktivitäten und damit zu einem Steuerungsverlust der aggressives Verhalten generierenden neuronalen Zellgruppen im Hirnstamm führt – eben jener Zellgruppen, durch deren direkte elektrische Stimulation Hess (1949) aggressives Verhalten auslösen konnte.
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Entwicklungstendenzen der Forensischen Psychiatrie – von der Phrenologie zur klinischen Kriminologie Hans-Ludwig Kröber
Durcheilt man die Geschichte der forensischen Psychiatrie, so stößt man auf verblüffende Wiederholungen von Themen und Problemen. Natürlich ist sie eingebunden in die Wissens- und Wissenschaftsentwicklung, zugleich steht sie in einer steten Auseinandersetzung mit sozialen Anforderungen, die an das Fach gerichtet werden. Im nachfolgenden Beitrag sollen einige Entwicklungslinien in der mehr als zweihundertjährigen Vergangenheit und in der Gegenwart der forensischen Psychiatrie aufgezeigt werden, die ihre Nähe zur Allgemeinpsychiatrie beleuchten, aber auch ihre partiell abweichende Aufgabenstellung; man mag daraus einige Konsequenzen ableiten, wie es weitergehen kann und soll.
Der klinische Grundstock: Begutachtungswesen seit dem 17. Jahrhundert Die forensische Psychiatrie entstand aus einem Begutachtungswesen, das seit Beginn der Aufklärung Teil der strafrechtlichen Bemühungen um Gerechtigkeit im Einzelfall war; in der Gerichtspraxis wurde spätestens seit dem ausgehenden 18. Jahrhundert regelmäßig ein Arzt zur Begutachtung von Angeklagten hinzugezogen, die im Verdacht standen, psychisch krank zu sein. Tatsächlich reichte die Tradition einer rechtsmedizinischen Begutachtung schon lange zurück. Auf dem Boden der Constitutio criminalis carolina (CCC) von 1532, die psychische Gestörtheit als allgemeinen Strafmilderungsgrund anerkannte, und dann insbesondere der „Practica nova Imperialis Saxonica rerum criminalium“ von Carpzow (1595– 1666), „das die deutsche Strafrechtspflege über ein Jahrhundert hindurch mit nahezu gesetzesgleicher Wirkung beherrschte“ (Lenckner 1972), entwickelte sich im 17. und 18. Jahrhundert ein medizinisches Begutachtungswesen durch Syndici und Kollegien der medizinischen Fakultäten, das im wesentlichen durch Fallsammlungen zu einer Speicherung von Wissen und zur Herausbildung von diagnostischen und Beurteilungsmaßstäben führte. Die Kommentatoren des 17. und 18. Jahrhunderts unterschieden bei den Rechtsfolgen einer Straftat bereits zwischen poena und custodia; Kahl (1913) sah darin einen Vorläufer des von ihm geforderten zweigleisigen Systems von Strafe und Maßregel, das inzwischen seit siebzig Jahren in Deutschland etabliert ist. Ihren Bezugspunkt fanden die Begutachtungen in den deutschen Particulargesetzen wie dem Bayrischen Gesetzbuch von 1751, welches jene, denen der Verstand nur
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halb verrückt sei, von der ordentlichen Strafe befreite, oder dem Preußischen Allgemeinen Landrecht von 1794, das unter anderem vorschrieb: „Wer frei zu handeln unvermögend ist, bei dem findet kein Verbrechen, also auch keine Strafe statt“. Als in Frage kommende psychische Verfassung bzw. Krankheiten wurden genannt die völlige Gemütsverrückung, Tollheit, Schwachsinn, Rausch, Taubstummheit und andere. Gegenstand einer zunehmend eigenständigen wissenschaftlichen Medizin wurde die psychiatrische Begutachtung dann aber erst in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts, und zwar zeitgleich mit der Herausbildung der allgemeinen Psychiatrie. Die Mitte des 19. Jahrhunderts entstehenden wissenschaftlichen Organe waren von Beginn an Zeitschriften für allgemeine und gerichtliche Psychiatrie. Dies implizierte nicht nur strafrechtliche Fragen, sondern ebenso öffentlich-rechtliche und verwaltungsrechtliche Probleme, die sich mit psychisch Kranken ergeben. Auch der Streit zwischen „Psychikern“ und „Somatikern“, der die Entwicklung des Faches belebte und im Grunde bis heute fortdauert, hatte damals schon Auswirkungen auf die strafrechtlichen Anschauungen der Psychiater zur Verantwortlichkeit. Die „Psychiker“, welche die Auffassung vertraten, dass psychodynamische Prozesse schließlich dazu führen, dass Menschen psychotisch oder depressiv erkranken, hatten entsprechend dieser Tendenz zur „selbstverschuldeten“ Krankheit auch eine Tendenz, bei von psychisch gestörten Menschen begangenen Straftaten ein relativ hohes Maß an Verantwortlichkeit anzunehmen. Die sogenannten „Somatiker“ hingegen, für die psychische Krankheiten Hirnkrankheiten waren, und zwar „nichts als“ Hirnkrankheiten, tendierten dazu, psychisch kranke Straffällige schuldlos zu stellen, weil sie ja einem von ihnen nicht beeinflussbaren Schicksal unterlagen, allerdings eben auch anzunehmen, dass solche Kranken dann in Anstalten zu internieren sind, sofern die Krankheit nicht geheilt werden kann; letzteres lief im Zweifel auf eine noch längere Freiheitsentziehung hinaus (und tut es bis heute). Unter Bezugnahme auf Kant waren die Psychiater der Überzeugung, dass sie sich über die Freiheit oder Unfreiheit eines Individuums zu äußern haben: „Ist oder war das Individuum im Besitze der psychischen Freiheit, oder war es imstande, sich nach den Vernunftgründen psychisch selbst bestimmen zu können?“ – dies war nach Friedreich (1835) die zentrale Gutachtenfrage. Deutlich anders sah dies Heinroth, exponierter Vertreter der „Psychiker“ und Inhaber des ersten deutschen Lehrstuhls für Psychiatrie in Leipzig, der im Jahre 1821 den Eifersuchtsmörder Johann Christian Woyzeck begutachtete und zu dem Ergebnis kam, dass Woyzeck – ungeachtet erheblicher psychischer Störungen – für seine Tat verantwortlich sei, Woyzeck wurde hingerichtet. Heinroth vertrat in seinen Lehrbüchern der „Criminal-Psychologie“: Der Mensch habe es sich jederzeit selbst zuzuschreiben, wenn er melancholisch, verrückt, wahnsinnig wird. Und durch eigene Schuld habe auch der Straftäter die Diathesis zur Seelenstörung erworben. „Und wiederum durch seine Schuld hat er das Prinzip der Seelenstörung, die Vernunftberaubtheit, und mit ihr die Unfreiheit herbeigerufen. Er sollte entschuldiget, er sollte freigesprochen werden, weil er in Verstandesverwirrung und Willensgebundenheit gehandelt? Nein! Beide, diese Verwirrung und diese Gebundenheit, sind sein Werk, seine Schöpfung, die Frucht seiner Taten, seines Lebens, die Krone seiner Schuld.
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Und so möge er sich immerhin straf-unfähig gemacht haben, aber straf-los ist er nicht“ (Heinroth 1833). Deutlich zurückhaltender äußerte sich 1845 Wilhelm Griesinger, der den Somatikern zuzurechnen ist und der erklärte, die Lehre von der Zurechnungsfähigkeit solle besser vom Begriff der Besonnenheit als dem der Freiheit ausgehen. Er plädierte dafür, die Ärzte sollten sich primär dazu äußern, ob ein Krankheitszustand vorgelegen hat. Sie sollten dann sagen, ob dieser das Seelenleben überhaupt gestört hat und ob er speziell die Freiheit des Handelns aufgehoben oder beschränkt hat oder beschränken konnte (Griesinger 1871). Auch Krafft-Ebing, der nicht nur ein psychiatrischer Sexualforscher war, sondern insbesondere ein wesentlicher Mitbegründer der forensischen Psychiatrie, erklärte (1892): „Nicht Zurechnungsfähigkeit oder Willensfreiheit, sondern die Feststellung der Geistesgesundheit oder -krankheit“ sei die eigentliche Aufgabe des medizinischen Sachverständigen.
Um 1900 – Medizinische Lösungen für soziale Probleme Zugleich gab es aber eine Weiterentwicklung psychiatrischer Positionen im letzten Drittel des 19. Jahrhunderts, die dazu tendierten, vielfältige soziale Plagen wie Straffälligkeit, Obdachlosigkeit, generell Dissozialität, Trunksucht quasi als Ausfluss von Hirnkrankheiten zu definieren und einen strikt biologischen Erklärungsansatz zu favorisieren, gepaart mit medizinischen Interventionsformen (bis hin zu sogenannten eugenischen Maßnahmen). Viele dieser Autoren sahen sich als Hirnforscher und standen nicht selten noch unter dem Einfluss der Phrenologie. Ein Exponent dieser Richtung war Lombroso, der durch die Vermessung körperlicher Merkmale und die Kartierung des Kopfes bereits im Außenaspekt Informationen zu gewinnen erwartete, die Aussagen über die Gefährlichkeit eines Menschen erlauben. Seinerzeit wurde mit kriminalistischer Begeisterung der Kopf einschließlich seiner Weichteile, der knöcherne Schädel und schließlich auch das Gehirn untersucht und als Ausgangsfolie einer differenzierten Landkarte gesehen, in der man alle menschlichen Funktionen lokalisieren kann; eine Reprise finden wir heute in den Hirnuntersuchungen mit bildgebenden Verfahren, bei denen man anhand von tatsächlichen oder vermeintlichen Aktivierungszentren schaut, wo die sexuelle Lust und wo der religiöse Sinn cerebral lokalisiert sind. Damals wie heute wird früher oder später das zentrale Problem sichtbar, dass das „wo“ einer Hirnfunktion noch nichts über ihre Funktionsweise und nichts über die Inhalte verrät, die an fraglicher Stelle gespeichert sind. So wurde denn die im Kern phrenologische Deutungskunde der körperlichen Merkmale dynamisiert dadurch, dass die Interpretationen sich im Rahmen der Degenerationslehre bewegten. 1859 war Darwins Werk über den Ursprung der Arten erschienen, und die Medizin und speziell die Psychiatrie beschäftigte sich intensiv mit der Frage der Entartungen, der Degenerationen (wie auch heute wieder z.B. in der Schizophrenieforschung). Man postulierte einen Urtyp, von dem sich die Menschheit zunehmend entferne; Vererbung wurde weitgehend mit Degeneration gleichgesetzt, zumindest mit dem Risiko der Degeneration. So war auch Lombro-
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sos „Geborener Verbrecher“ ein Degenerierter, der entsprechend seiner Anlage auf eine primitivere Entwicklungsstufe zurückgesunken war (vgl. Janzarik 1972; Kröber 2001b; Lombroso 1876). Zudem bot der Degenerationsbegriff das passende Konzept für den Raum zwischen krank und gesund, den die Psychiatrie ihrer Zuständigkeit zuordnen wollte, den Bereich der Psychopathien (in heutiger Begrifflichkeit: der Persönlichkeitsstörungen). Wenn Psychopathien in dieser Sichtweise die Folge von Hirndegenerationen waren, waren sie Erkrankungen, nur mit leichterer Symptomatik. Zugleich nahmen viele an, dass mithin durch die psychische Verfassung das soziale Handeln dieser Menschen determiniert sei. Die Jahre um 1900 waren eine Blütezeit des naturwissenschaftlich veredelten Determinismus gerade unter den Psychiatern. Der Mensch wurde im Maschinenmodell erfasst, der „freie Willen“ wurde als Fiktion mitleidig belächelt, wie dies einige Hirndeuter auch heute wieder tun. Wenn die menschliche Freiheit eine „Illusion“ ist, konnte es natürlich auch nur illusionär sein, auf Einsicht und Selbstverantwortlichkeit des bestraften Täters zu setzen und ihm eine neue Chance zu geben; man wollte ihn vielmehr in die dauerhafte Obhut der Psychiatrie überführen. Die Psychiatrie reklamierte die Zuständigkeit für weite Gruppen der Straffälligen und versprach medizinische Lösungen; die Versprechungen wurden bekanntlich nicht eingelöst.
Kampf für die „verminderte Zurechnungsfähigkeit“ Ein Hemmnis für eine stärkere Psychiatrisierung von Straffälligen bestand darin, dass es im Reichsstrafgesetzbuch von 1871 eine „verminderte Schuldfähigkeit“ nicht gab, sondern nur die Schuldunfähigkeit infolge Geisteskrankheit. Dagegen wandten sich viele Psychiater und Juristen. Ein typischer Exponent war der Wiener Universitäts-Psychiater Fritsch, bekennender Determinist, der 1908 in einem Handbuchband zur Forensischen Psychiatrie erklärte: „Die wissenschaftliche Bewegung auf gesetzliche Anerkennung der verminderten Zurechnungsfähigkeit beruht nicht auf schwächlicher und irregeleiteter Humanität; sie will nicht einen Übeltäter der verdienten Strafe entziehen, sie trägt im Gegenteil das Antlitz der Strenge und des höchsten Ernstes. Daß sie für verminderte Schuld nur verminderte Strafe zulassen will, entspricht der Gerechtigkeit. Zugleich macht sie aber dem Verbrecher die Verantwortlichkeit gegenüber der Gesamtheit am Leibe fühlbar, indem sie ihn einer in den Wirkungen immerhin strafähnlichen Nachbehandlung, Verwahrung, Aufsicht, Freiheitsbeschränkung unterwirft. Sowohl das häufige Vorkommen der geistigen Minderwertigkeit in der Verbrecherwelt als auch die unzulängliche Beachtung dieser Klasse von Verbrechern im Strafgesetz ist eine feststehende Tatsache. Die bisherige Unmöglichkeit einer zweckmäßigen Sicherung steht gleichfalls außer Zweifel; die Erfahrung lehrt, daß kurzzeitige Freiheitsstrafen an geistig Minderwertigen oft ihre Wirkung verfehlen; nur methodische Behandlung – Besserung, Erziehung, Gewöhnung, Abschreckung können einen Erfolg erwarten lassen“ (Fritsch 1908). Und der Jurist und Mediziner Kahl (1913) assistierte, das Strafmaß sei nicht entscheidend, ebenso wichtig sei der
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Schutz der Gesellschaft, aber auch des vermindert zurechnungsfähigen Täters selbst „vor Wiederholung des Verbrechens. Diesen Dienst leistet die Sicherung. Die eigentliche Lösung des Problems der verminderten Zurechnungsfähigkeit ist die Lösung des Sicherungsproblems. Zwei große Ströme müssen hier ineinanderfließen, die Hilfe der staatlichen Macht und die frei dargebotene Hilfe der Menschenliebe und Barmherzigkeit“ (Kahl 1913). Man sieht, dass auch die rechtspolitischen Diskussionen damals und heute sich verblüffend gleichen. Bedeutsam für diese Ausweitung des Zuständigkeitsbereiches der Psychiatrie für Straffällige war also die angestrebte Etablierung des Strafmilderungsgrundes der „verminderten Zurechnungsfähigkeit“ und die Schaffung eines Maßregelsystems neben dem Haftsystem. Nur so konnten insbesondere dissoziale Wiederholungstäter einer psychiatrischen Therapie zugeführt werden und mussten nicht immer wieder aus der Haft entlassen werden. Eine skeptische Stimme in diesem Konzert war der Heidelberger Psychiatrie-Ordinarius Wilmanns, der seit 1914 bis hin zu seiner Monographie (1927) im wesentlichen aus pragmatischen Gründen davor warnte, größere Teile der Straffälligen zu psychiatrisieren: Die Zustände in den psychiatrischen Anstalten seien dermaßen insuffizient, dass weder an Therapie noch an hinreichende Sicherung zu denken sei; eine wesentlich bessere Ausstattung von Gefängnissen und psychiatrischen Anstalten werde ungleich mehr helfen als eine Zuständigkeitsveränderung. Zudem sei das Konzept der verminderten Zurechnungsfähigkeit ausgesprochen diffus und psychiatrisch schwer zu definieren. Tatsächlich wurden nach vierzigjährigen Bemühungen und bereits nach Machtergreifung der Nationalsozialisten, aber nicht auf deren Betreiben, im November 1933 die verminderte Schuldfähigkeit wie auch die Maßregeln der Sicherung und Besserung im Strafgesetzbuch etabliert. Beide Rechtsänderungen blieben während des nationalsozialistischen Regimes weitgehend bedeutungslos, weil die Machthaber sich in großem Umfang über bestehendes Recht hinwegsetzten und dabei auch eine Vielzahl von „Psychopathen“, die nach den neuen rechtlichen Mitteln in psychiatrischen Anstalten gelandet waren, ermorden ließen.
1947 – 1980: Debatten über die verminderte Schuldfähigkeit Es war dann die Zeit seit Ende des Nationalsozialismus etwa ab 1947 bis in die 80er Jahre des 20. Jahrhunderts im psychiatrischen Bereich geprägt durch eine nachgeholte Debatte darüber, wie die 1933 eingeführte verminderte Schuldfähigkeit psychiatrisch mit Inhalt zu füllen und abzugrenzen ist, wobei es insbesondere zwischen Heidelberg und Hamburg zu einem sogenannten Schulenstreit kam. In der Heidelberger Tradition lag es, die individuelle Verantwortlichkeit und Leistungsfähigkeit höher einzuschätzen, als dies die Hamburger Schule tat, und entsprechend den Bereich des Normalen weiter zu ziehen (Schneider 1948). In der journalistischen Ausdeutung dieses Konflikts hat man sich bemüht, die gegensätzlichen Positionen vor allem moralisch zu definieren als Kampf zwischen gut und böse, was der Sache schwerlich gerecht wurde. Es ging bei den Debatten um die nosologisch bedeutsame Frage nach der möglicherweise nur verminderten Schuld-
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fähigkeit bei klassischen psychischen Krankheiten wie Schizophrenien oder affektiven Psychosen, wenn akute Krankheitsbilder abgeklungen sind (Agnostizismusstreit). Und es ging darum zu beurteilen, ob und in welcher Weise Persönlichkeitsstörungen und sexuelle Normabweichungen (Giese 1962; Schorsch 1971) die Schuldfähigkeit beeinträchtigen, aber auch normalpsychologische heftige Erregung im Rahmen der sogenannten Affektdelikte. Durch die große Strafrechtsreform 1975 war der Weg eröffnet worden, schwere Persönlichkeitsstörungen nicht mehr, wie früher, über den schmalen Pfad des (moralischen) „Schwachsinns“ in die Nähe der verminderten Schuldfähigkeit zu bringen, sondern nunmehr unter Bezugnahme auf den Rechtsbegriff der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“. Ein wesentliches Problem auch der forensischen Psychiatrie war jedoch weniger die Unterschiedlichkeit von Begutachtungsstilen als die diagnostische Vielfalt und Widersprüchlichkeit, die sich in regional unterschiedlichen Begriffsverwendungen und Diagnosebezeichnungen äußerte. Seit Beginn der 80er Jahren war man bemüht, auf einheitliche Leistungsstandards und Begutachtungsregeln zu kommen, wobei eine wesentliche Grundlegung darin bestand, ein einheitliches diagnostisches Bezugssystem zu finden, das man schließlich in DSM-III und ICD10 fand – durchaus gegen heftige Widerstände. Zudem wurde, ebenfalls von Henning Saß, eine Debatte über die Beurteilungsgrundlagen in der Begutachtung von Affektdelikten initiiert. Die Einladung an alle, in einen offenen Austausch der Argumente einzutreten, wurde zwar vereinzelt noch ausgeschlagen; allerdings bildete sich just in den 80er Jahren die kräftige Tendenz in der forensischen Psychiatrie heraus, sich um Einigkeit und Einheitlichkeit auf wissenschaftlicher und argumentativer Grundlage zu bemühen und den emotional zwar belebenden, aber keineswegs zu sachlichen Höchstleistungen führenden „Schulenstreit“ einschlafen zu lassen. Eine gründliche Untersuchung von Konrad (1995) zeigte zudem, wie randständig eigentlich die Widersprüche im sogenannten Schulenstreit gewesen waren und wie stark überformt von persönlichen Rivalitäten und Eitelkeiten. An der Grundlegung einer evidenzbasierten forensischen Psychiatrie in Begutachtung und Zuweisung zu einer Maßregel war Henning Saß durch drei wichtige Leistungen entscheidend beteiligt. 1984 war er zusammen mit Köhler der erste Herausgeber einer deutschen Ausgabe des durchgängig operationalisierten Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (APA 1984). 1987 veröffentlichte er seine Monographie über „Psychopathie, Soziopathie, Dissozialität – zur Differentialtypologie der Persönlichkeitsstörung“. Damit war für den sachlichen Umgang mit der Kategorie der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ ein wesentlicher Beitrag geleistet. Saß hat sich dem Bereich der Persönlichkeitsstörungen mit weiteren Forschungen bis in die Gegenwart dauerhaft gewidmet und dabei nie den Bezug zu den forensischen Problemstellungen verloren. Zu Beginn der 80er Jahre initiierte er schließlich auch die Debatte über die Beurteilung von Affekttätern zum Rechtsbegriff der „tiefgreifenden Bewusstseinsstörungen“ (Saß 1983), wobei seine diversen Originalarbeiten schließlich ihre Fortsetzung fanden in dem von Saß 1993 herausgegebenen Buch über Affektdelikte. Dieses konnte auf die Monographie von Rasch aus dem Jahr 1964 über die Tötung
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des Intimpartners Bezug nehmen, in dem allerdings keine Vorgaben zur strafrechtlichen Beurteilung gemacht worden waren. Die Arbeiten von Saß korrespondierten in gewissem Maß mit der „Quantifizierungsdebatte“, die ebenfalls zu Beginn der 80er Jahre aufblühte und bei der für kurze Zeit die Hoffnung aufkam, man könne Schuldfähigkeit und dann auch Schuldschwere mit empirischen Methoden quantifizieren wie den Blutalkoholspiegel (Foerster u. Heck 1991; Schöch 1983). 1990 ging ein Strafsenat des Bundesgerichtshofs bereits so weit, die psychiatrische Begutachtung von Rauschzuständen für obsolet zu erklären und alles von einer gemessenen oder aber vermuteten Blutalkoholkonzentration abhängig zu machen, bis man dann 1997 doch dem einheitlichen Druck von Rechtsmedizin und forensischer Psychiatrie nachgab und die Bedeutung „psychodiagnostischer Kriterien“ wieder konzedierte (Kröber 2001a). Insgesamt waren die 70er und 80er Jahre des 20. Jahrhunderts sicherlich auch dadurch gekennzeichnet, dass die Gutachten länger wurden, dass es zum Standard wurde, einen Probanden eingehend in seiner Lebensgeschichte, in seinen Verhaltensbereitschaften, Einstellungen und Dispositionen zu erfassen und damit nicht nur ein grobes Screening in Richtung „psychisch gesund oder gestört“ vorzunehmen, sondern eine differenzierte Wahrnehmung eines Straffälligen und der biographischen Hintergründe seiner Lebensweise und Delinquenz vorzunehmen. Gute Gutachten, ob in München, Berlin, Heidelberg oder Hamburg, hatten das allerdings immer schon gemacht. Inzwischen hat man sich auch über Mindestanforderungen an Schuldfähigkeitsgutachten geeinigt (Boetticher et al. 2005).
Umwandlungsprozesse im Maßregelvollzug Zu Beginn der 80er Jahre hatte ein Umwandlungsprozess der Maßregelvollzugskrankenhäuser eingesetzt, der dem Strukturwandel der Anstaltspsychiatrie nachfolgte (Leygraf 1988). Er war geprägt durch die Verselbständigung des Bereichs des psychiatrischen Maßregelvollzugs innerhalb der Anstalten, durch eine stärkere Strukturierung der Behandlung psychisch gestörter Rechtsbrecher, durch Spezialisierung und Differenzierung der Behandlungsangebote (Kröber 1999; Nedopil u. Müller-Isberner 1995). In einer weiteren Etappe sind ambulante Behandlungsmöglichkeiten geschaffen und bereits teilweise evaluiert worden (Freese 2003; Lau 2003), die aber von den Landesregierungen noch nicht entschieden genug etabliert und genutzt werden, obwohl sie sowohl besonders kostengünstig sind als auch ein besonders hohes Schutzpotential für die Bevölkerung offerieren. Ohne einen erheblichen Ausbau der ambulanten Dienste wird sich die gegenwärtige dramatische Überbelegung des psychiatrischen Maßregelvollzugs nicht abbauen lassen. Der Prozess der Etablierung moderner kriminaltherapeutischer Behandlungsverfahren im stationären Maßregelvollzug ist aber in Deutschland keineswegs einheitlich vorangekommen; mehrfach waren es schwerwiegende Zwischenfälle, die einen Modernisierungsschub hinsichtlich Therapie wie hinsichtlich Sicherheits-Management auslösten. Benötigt wird gerade für psychisch gestörte
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Rechtsbrecher eine Therapie-Evaluationsforschung, für die untergebrachten schizophrenen Patienten nicht weniger als bei den Sexualstraftätern (Kröber 2004a). Hier – nahe an der Therapie – liegt auch aktuell die Bedeutung der biologischen Forschung im Bereich der forensischen Psychiatrie, u.a. mit bildgebenden Verfahren (z.B. Herpertz et al. 2001), während der Glaube, „Hirnforschung“ werde die Beurteilung der Schuldfähigkeit grundlegend verändern, eher auf dem Irrtum beruht, Strafrecht und forensische Psychiatrie wären bislang davon ausgegangen, dass es für gesunde wie gestörte Hirnprozesse kein somatisches Substrat gibt.
Gefährlichkeitsanalyse, Tatbild und Kriminalprognose Es gibt eine drängende Überbelegung des psychiatrischen Maßregelvollzugs gemäß § 63 StGB (derzeit ca. 7.000 Patienten), der Entwöhnungseinrichtungen für Süchtige gemäß § 64 StGB (1800 Insassen) wie auch eine deutliche Zunahme der Zahl der Strafgefangenen in deutschen Gefängnissen (von 40.000 auf 60.000 Insassen binnen zehn Jahren, bei konstanter Kriminalitätsrate). Dies ist Ausdruck eines folgenreichen Wandels der Rechtspolitik aller Parteien, „Sicherheit“ ganz in den Vordergrund zu stellen und sie insbesondere durch Prisonierung zu erreichen. Mit der vermehrten Orientierung auf Sicherheit (trotz kontinuierlich sinkender Fallzahlen gerade im Bereich von Tötungs- und Sexualdelinquenz) richtet die Justiz an den psychiatrischen Sachverständigen nicht nur die Frage nach der Schuldfähigkeit eines Angeklagten, sondern mehr noch nach dessen überdauernder Gefährlichkeit und der Notwendigkeit, neben der Strafe „präventive“ Maßnahmen zu ergreifen – in Form der Suchtbehandlung, der Sozialtherapie, der psychiatrischen Maßregel oder der Sicherungsverwahrung (Kröber 2004b). Eine solche Beurteilung der Gefährlichkeit eines Rechtsbrechers ist nur möglich, wenn man sich auf klinisch-psychiatrisches, psychotherapeutisches, aber eben auch spezifisch forensisch-psychiatrisches und kriminologisches Fachwissen stützt. Eine wesentliche Grundlage haben dafür die Verlaufsuntersuchungen zur Entwicklung von Straffälligen (Dahle 2004; Göppinger 1983; Kröber et al. 1993) oder psychisch gestörten Rechtsbrechern, wie die MacArthur-Study (Monahan et al. 2001), die „Psychopathy“- (Hare 1991) und die Rückfallrisiko-Forschung (Müller-Isberner et al. 1998; Webster et al. 1994) geliefert. Auch dabei hat sich erwiesen, dass eine exakte kriminologische Typisierung der Täter sehr bedeutsam ist für die Bestimmung des Rückfallrisikos, insbesondere bei Sexual- und Gewaltstraftätern (Elz 2001, 2002). Ob es sich z.B. bei einem Gewaltverbrechen um einen Verdeckungsmord, um einen Gewaltexzess oder um eine sadistische Inszenierung handelt (was jeweils unterschiedliche Implikationen für Behandlung und Prognose hätte), ergibt sich oftmals nicht aus der Einlassung des Täters, sondern allein aus einer genauen Analyse des Tatbildes und dem Abgleich mit ähnlichen Tatbildern. Insofern ist es für die psychiatrische Beurteilung der Schuldfähigkeit, der Voraussetzungen einer Maßregel, notwendiger Behandlungsmaßnahmen sowie eines Behandlungserfolgs wichtig, der tatsächlichen kriminellen Problematik des Probanden möglichst nahe zu kommen. Es ist dies wiederum etwas anderes als „operative Fallanalyse“ der
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Kriminalpolizei (Wegener 2003), die anhand von Tatortsituationen einzugrenzen versucht, was für ein Täter für die Tatbegehung in Frage kommt. Der forensischpsychiatrische Sachverständige wird niemals anhand von Tatorten erklären dürfen, diese und nur diese Person komme als Täter infrage, wie es auf letztlich dann allein intuitiver Grundlage der Fernseh-„Profiler“ tun mag. Der Psychiater kann seine Schlussfolgerungen aus dem Tatbild nur ziehen, wenn die Person des Täters bekannt ist. Dann aber ist die Tat selbst in der Art ihrer Motivation und Durchführung eine ganz wichtige Information über diesen Menschen, seine Handlungsbereitschaften und die bei ihm vorliegenden Risiken. Dabei sind auch die rein kriminalistisch gesammelten Daten eine Hilfe.
Ausblick Allgemeinpsychiatrie und forensische Psychiatrie bleiben weiter auf einander angewiesen. Zumindest in ihrem Kernbereich wird sich die allgemeinpsychiatrische Versorgung der Bevölkerung (und ebenso die Jugendpsychiatrie) nicht freimachen können vom Umgang mit psychisch Kranken, die sozial störend sind, die sich selbst, aber auch andere gefährden; sie wird es sinnvollerweise auch gar nicht wollen. Diese Gefahren gehen nicht zuletzt von manchen schizophren Kranken und von manchen Persönlichkeitsgestörten aus, die ein deutlich erhöhtes Risiko für Gewalttaten aufweisen, das trotz Fortentwicklung der Psychiatrie in den letzten Jahrzehnten kaum gemindert werden konnte. Dies liegt eventuell auch daran, dass sie zu selten rechtzeitig in das psychiatrische Hilfesystem gelangen und dass sie insbesondere zu kurz darin verbleiben. Es ist daher schon für den Alltag psychiatrischer Versorgung unerlässlich, ein gesichertes Wissen über die Beziehungen zwischen psychischer Störung und dem Risiko von rechtswidrigen Taten, insbesondere Gewaltdelikten, zu besitzen. Die forensische Psychiatrie ist aber schon lange nicht nur Regelkunde der psychiatrischen Begutachtung, sondern beinhaltet inzwischen einen breiten Erfahrungsschatz aus empirischer Forschung zu den Ursachen von Delinquenz, zum Verlauf delinquenter Entwicklungen, zum Verhältnis zwischen psychischer Störung und Straftat, zur Aussagekraft eines Tatbildes und zur Risikoanalyse sowie zu speziellen Therapieformen bei psychisch gestörten Rechtsbrechern. Diese Kenntnisse muss man sich gezielt aneignen. Die allgemeinpsychiatrischen Kernkompetenzen, nämlich Psychopathologie, Krankheitskunde, Wissen über Krankheitsverläufe und psychiatrische Therapieformen werden aber weiterhin die Grundlage auch forensisch-psychiatrischer Tätigkeit bilden.
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37
Methodenprobleme der forensischpsychiatrischen Prognosebeurteilung Norbert Nedopil und Cornelis Stadtland
Prognosestellung in der Forensischen Psychiatrie hat in den letzten Jahren enorm an praktischer Bedeutung gewonnen. Prognosebegutachtungen werden von einer Vielzahl von Sachverständigen gefordert und von vielen Sachverständigen durchgeführt, ohne dass sich diese der Methodik und der Grenzen dieser Methodik bewusst sind.
Von wissenschaftlich tätigen forensischen Psychiatern und Psychologen wurden Kriterien gesammelt und Kataloge erarbeitet, die delinquentes und insbesondere aggressives oder sexuell deviantes Verhalten prognostisch besser einschätzen lassen sollen (Boer et al. 1997; Bonta 2002; Dittmann 2000; Hanson 2000; Harris et al. 1993; Hodge 2002; Lewis u. Webster 2004; Nedopil 1997; Rehder 2001; Weber 1995; Webster et al. 1997). Veröffentlichungen renommierter Wissenschaftler weisen darauf hin, dass durch derartige Prognosemethoden eine größere Treffsicherheit bezüglich krimineller Rückfälle erreicht werden kann als mit klinischen Methoden, dass diese Methoden aber professionell angewendet werden müssen (z.B. Steadman et al. 2000; Zusammenfassung bei Webster et al. 2002). Solche Aussagen könnten allerdings die tatsächlichen Gegebenheiten verkennen: Klinische Prognosen werden abgegeben, um das vorhergesagte Verhalten zu verhindern. Die Risikofaktoren dienen im klinischen Kontext zur Indikationsstellung für Interventionen und können deshalb nicht mehr mit der vorhergesagten Gefährlichkeit korrelieren. Es ist zu erwarten, dass Merkmale, die heute als aktuarische Risikofaktoren in Prognosebeurteilungen einfließen und als Indikatoren für Interventionsbedarf angesehen werden, in späteren Untersuchungen ebenfalls nicht mehr mit Rückfällen oder Zwischenfällen korrelieren werden, weil durch ihre Beachtung Rückfälle aktiv verhindert wurden. Möglicherweise ist dieser Prozess, der von einem aktuarischen Risikofaktor zu einem Interventionsindikator führt, ein Zeichen dafür, dass es sinnvoll ist, das betreffende Merkmal als Risikofaktor zu betrachten. Diese Überlegungen sollten jedoch zur Vorsicht mahnen: Klinische Risikofaktoren sollten solange nicht vernachlässigt werden, als nicht nachgewiesen ist, dass ihr Außer-Acht-Lassen zu keiner Erhöhung der Rückfallwahrscheinlichkeit führt. Auch andere Autoren setzen sich kritisch mit der Überbetonung aktuarischer Risikoeinschätzungen auseinander. Leygraf (2004) warnt vor dem Gedanken, „man könne die individuelle Gefährlichkeitsprognose allein oder auch nur überwiegend mit einem solchen Instrument beurteilen“. Als ein Vorteil der klinischen Einschätzung wurde zudem deren Dynamik angeführt und die Möglichkeit der qualitativen Erfassung (Davidson 1997). Die meisten Autoren sehen
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Norbert Nedopil und Cornelis Stadtland
heute eine professionell angewandte Kombination aktuarischer und klinischer Vorgehensweisen als sinnvoll an (Douglas et al. 2003; Lewis u. Webster 2004). Unabhängig von der Methode der Prognoseerstellung muss sich der Prognostiker jedoch immer der Grenzen seiner Methode bewusst bleiben. Diese Grenzen haben vor allem wissenschaftstheoretische Gründe, auf die auch in der Vergangenheit immer wieder hingewiesen wurde (z.B. Kühl u. Schumann 1989). Die Möglichkeiten der wissenschaftlichen Vorhersage menschlichen Verhaltens allgemein sind relativ begrenzt und nur für überschaubare Zeiträume möglich (Arthur 1971). Seltenes menschliches Verhalten ist wie alle seltenen Ereignisse noch weit schwerer prognostizierbar (Laves 1975; Rosen 1954).
Mathematisch-statistische Grundlagen von Prognosen Mit keiner Prognosemethode lassen sich die Rückfälligen ganz von den NichtRückfälligen trennen. Es besteht immer ein mehr oder weniger großer Überlappungsbereich (siehe Abb. 37.1, schattiert). Jede Prognose leidet im Prinzip unter zweierlei Irrtümern: Einmal gibt es jene, bei denen das erwartete Verhalten eintrifft, obwohl es nicht vorhergesagt wurde (false negatives) und zum anderen jene, bei denen das erwartete Verhalten nicht eintrifft, obwohl es vorhergesagt wurde (false positives). Je nachdem, wo man die Trennlinie zwischen den beiden Gruppen (den Rückfälligen und den NichtRückfälligen) zieht, d.h. je nachdem, wo man den Cut-off Wert eines Instrumentes definiert, ändert sich die Zahl der falsch Positiven und die Zahl der falsch Negativen. Die beste Trennung und die höchste Trefferquote erreicht man in dem Beispiel von Abbildung 37.1 bei einem Cut-off Wert von 16 (durchgezogene Linie). Man wird dann immer noch eine Reihe von Fehleinschätzungen in Kauf nehmen müssen. Das Verhältnis von richtigen Einschätzungen zu Fehleinschätzungen wird in Vier-Felder-Tafeln verdeutlicht. Dabei werden jene, bei denen man das zu untersuchende Ereignis (z.B. den kriminellen Rückfall) vorhersagt, als positiv (für Rückfall) (positives = „p“) bezeichnet, diejenigen, bei denen man ihn nicht vorhersagt, als negativ (negatives = „n“). Diese Vorhersage kann sich als richtig erweisen (richtig (true) = „t“), oder als falsch (falsch (false) = „f“). Es gibt also folgende vier Möglichkeiten (siehe Tabelle 37.1): • Das Ereignis wird vorhergesagt und trifft auch ein (true positives = tp) • Das Ereignis wird vorhergesagt, trifft aber nicht ein (false positives = fp) • Das Ereignis wird nicht vorhergesagt und trifft auch nicht ein (true negatives = tn) • Das Ereignis wird nicht vorhergesagt, trifft aber dennoch ein (false negatives = fn)
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Anzahl der Probanden 7
6
5
4
3
1
0
5
2
0
10
15
20
25
30
35
40
Zahl der Risikofaktoren Nicht-Rückfällige Rückfällige Abb. 37.1. Überlappung zwischen den Rückfälligen und den Nicht-Rückfälligen bei einer Trefferquote von 75 % und einer Basisrate von Rückfälligkeit von 40 % (100 Begutachtungen).
Da bei den meisten Prognosemethoden die Treffsicherheit nicht über einen bestimmten Grad hinaus verbessert werden kann, muss man sich entscheiden, welchen Anteil von falsch positiven und falsch negativen Entscheidungen man in Kauf nimmt. Üblicherweise werden falsch positive Entscheidungen dann in Kauf genommen, wenn die dadurch bedingte Last oder der dadurch bedingte Schaden nicht allzu groß ist. Man nimmt den leichten Regenschirm mit, weil man den Regen prognostiziert, nimmt aber auch in Kauf, dass man ihn umsonst getragen hat, weil man eine falsche Prognose abgegeben hat. Man unterzieht sich einer wenig eingreifenden Vorsorgeuntersuchung, weil man sogar erhofft, dass sich die Indikation für diese Untersuchung (Krebsfrüherkennung) als falsch herausstellen wird. Demgegenüber wird man falsch positive Entscheidungen vermeiden wollen, wenn die daraus resultierenden Lasten schwerwiegend und die Konsequenzen gravierend sind. Eine schwerwiegende Operation (z.B. eine Amputation einer Brust oder eines Beines) würde man wohl nur durchführen lassen, wenn es ziemlich sicher wäre, dass eine Krankheit dies auch erfordern würde, weil ansonsten das Leben oder das Wohlbefinden massiv bedroht wären. Unnötige Operationen aufgrund von Fehldiagnosen und damit verbundenen (falsch positiven) Fehlprognosen würde man tunlichst vermeiden.
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Norbert Nedopil und Cornelis Stadtland
Tabelle 37.1. Verhältnis von richtigen Einschätzungen zu Fehleinschätzungen.
Prognose kein Rückfall Rückfall Summe
Reale Entwicklung Kein Rückfall Rückfall tn fn fp tp tn + fp fn + tp
Summe tn + fn fp + tp Gesamtsumme
Trefferquote: (tp + tn)/Gesamtsumme; Fehlerquote: (fp + fn)/Gesamtsumme; Sensitivität tp/(fn + tp); Spezifität tn/(tn+ fp)
Die Beurteilungsgröße, die sich auf die falsch Negativen bezieht, wird als Sensitivität oder Sensibilität einer Methode bezeichnet. Sie wird mit der Formel Sensitivität = tp/(fn + tp) berechnet. Je niedriger der Anteil der false negatives ist, desto höher ist die Sensitivität der Methode. Wollte man in obigem Beispiel fordern, dass nur einer fälschlicherweise wegen einer günstigen Prognose entlassen wird und später als „false negativ“ rückfällig wird (gepunktete Linie in Abb. 37.1), blieben 48 Personen eingesperrt, obwohl sie nicht rückfällig würden (false positives). Die Sensitivität betrüge dann 0,977, die Spezifität aber nur 0,226. Ist der Anteil der false negatives „0“, nimmt die Sensitivität einen Wert von 1 an. Die Beurteilungsgröße, die sich auf die falsch Positiven bezieht, wird als Spezifität bezeichnet. Sie berechnet sich nach der Formel Spezifität = tn/(tn + fp). Je niedriger der Anteil der false positives, desto spezifischer ist die Methode. Ist dieser Anteil „0“, nimmt die Spezifität einen Wert von 1 an. Je höher aber die Spezifität eines Verfahrens gewählt wird, desto größer ist das Risiko, dass es zu falsch negativen Prognosen kommt (gestrichelte Linie in Abb. 37.1). Dabei würde eine Rückfallgefahr nicht erkannt, obwohl einige Untersuchte tatsächlich rückfällig werden. Wollte man in obigem Beispiel fordern, dass nur einer fälschlicherweise eingesperrt bleibt, so würden 18 Täter entlassen, die später rückfällig werden würden. Die Spezifität der Methode beträgt dann 0,987 und die Sensitivität 0,1. Wie hoch die Sensitivität und die Spezifität für den Eingriff Freiheitsentzug zur Verhinderung eines delinquenten Rückfalls sein müssen, ist nirgendwo festgelegt. Das Bundesverfassungsgericht hat jedoch zu Recht deutlich gemacht, dass diese Maße je nach Fragestellung unterschiedlich sind (Verhältnismäßigkeitsgrundsatz). Es wurde aber weder bestimmt, wie hoch das von der Allgemeinheit zu tragende Restrisiko (Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 22.3.1998), noch wie hoch der den Untergebrachten zuzumutende Grad an Fehleinschätzungen (Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 5.2.2004) sein darf. Neben den bereits beschriebenen Messgrößen zur Erfassung der Treffsicherheit von Prognosen wie Trefferquote und Fehlerquote, Sensibilität und Spezifität werden weitere statistische Prüfgrößen verwendet, um die Qualität prognostischer Aussagen zu quantifizieren. Dabei spielen neben Korrelationen, Odds-Ratios und
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relativen Risiken vor allem Receiver Operating Characteristics (ROC) eine Rolle. Letztere werden verwendet, um die Genauigkeit von Prognoseinstrumenten zu prüfen (Mossman 1994). Die Methode wurde ursprünglich im Kontext von Signalübertragung in Maschinenwesen und Psychophysik entwickelt und bereits im 2. Weltkrieg eingesetzt, um zwischen Zielen und Nicht-Zielen zu unterscheiden, beispielsweise zwischen dem Rauschen und dem Signal oder Ziel auf einem Radarempfänger. Der Ausdruck „receiver operating characteristics“ beschreibt, dass die „Charakteristika“ eines Tests analysiert werden können, und der „Receiver“ – der „Datenempfänger“ – mit jedem beliebigen Kurvenpunkt „operieren“ kann. Die ROC Kurve ist somit die Funktion der „Trefferrate“ oder der Rate der RichtigPositiven (Sensitivität) zur Rate falscher Alarme (oder 1 minus Spezifität) (siehe Abb. 37.2). ROC-Kurve 1,0
,8
Sensitivität
,5
,3
0,0 0,0
,3
,5
,8
1,0
1 - Spezifität
Abb. 37.2. ROC Analyse zur prädiktiven Validität des PCL-R.
Die ROC Kurve zieht durch die Koordinaten (0/0) und (1/1). Anhand der Fläche unter der Kurve („area-under-the-curve“ = AUC) kann die Treffsicherheit oder Validität eines Prognoseinstruments beurteilt werden: je größer die AUC, desto größer ist die Differenz an jedem Punkt zwischen der „Trefferrate“ und der „Falscher-Alarm-Rate“ und desto besser ist das Vorhersagmodell. Je größer die Fläche, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass ein rein zufällig selektionierter rückfälliger Proband einen höheren Wert in einem Prognoseinstrument hat als ein zufällig selektionierter, nicht-rückfälliger Proband. Die positive Diagonale ist eine Linie, an der die „Trefferrate“ gleich der „Falscher-Alarm-Rate“ ist (Sensitivität = 1 minus Spezifität). An den Punkten der Diagonalen kann der Test nicht zwischen rückfällig und nicht-rückfällig unterscheiden, die AUC beträgt 0,50. ROCs sind
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Norbert Nedopil und Cornelis Stadtland
unabhängig von der Basisrate und vom Niveau des Grenzwertes zur Klassifizierung von Rückfälligkeit (Rice u. Harris 1995).
Einzelfallbezogene Anwendung von Prognoseverfahren Alle statistischen Überlegungen und die daraus abgeleiteten Bewertungsmaßstäbe, deren Kenntnis für die Interpretation prognostischer Verfahren sicher erforderlich ist – ebenso wie alle Wahrscheinlichkeitsangaben –, beziehen sich auf Gruppenoder Stichprobenuntersuchungen und auf Aussagen über Gruppen oder Stichproben, nicht jedoch auf den Einzelfall. Dies gilt für Vorsorgeuntersuchungen mit der Frage, ob Untersuchte an Krebs erkranken werden, ebenso wie für die Frage, ob Rechtsbrecher rückfällig werden. Die Entwicklung von Prognosemethoden und deren richtige Anwendung im Einzelfall sind naturwissenschaftliche und humanwissenschaftliche Aufgaben und keine juristischen. Die juristische Aufgabe ist es, zu definieren, ab welchen Kennwerten eingegriffen werden soll. Die Übertragung der jeweiligen statistischen Überlegungen auf den Einzelfall ist von verschiedenen Theoretikern und Methodikern versucht und an Beispielen veranschaulicht worden (Eddy 1982; Zusammenfassung bei Gigerenzer 2000; Kahneman u. Tversky 1973; Kürzl 2004). Schon 1763 hat Bayes versucht, diese Frage anhand einer mathematischen Formel zu lösen. Die komplizierten Ableitungen, die aus seiner Formel und aus den methodischen Überlegungen folgen, können hier nicht dargestellt werden, lassen jedoch als wichtige Erkenntnis zusammenfassen, dass die Einzelfallentscheidungen mit größeren Unsicherheiten verknüpft sind, als die Gruppenanalysen dies vermuten lassen. Auf diese Schwierigkeiten haben schon in den 80er Jahren des vorigen Jahrhunderts verschiedene Fachleute (Monahan 1981) hingewiesen und daraus gefolgert, dass Humanwissenschaftler zwar Risikofaktoren benennen können, dass aber individuelle Vorhersagen mit unzulässig großen Irrtumsmöglichkeiten verbunden sind. Die praktische Prognoseforschung hat aus diesen theoretischen Überlegungen Konsequenzen gezogen. Demnach ist eine Risikoeinschätzung im konkreten Einzelfall nur dann sinnvoll, wenn sie mit einem adäquaten Risikomanagement verbunden ist (Bjorkly 2004; Freese 2003; Green et al. 2004; Hodgins u. Müller-Isberner 2004; Monahan u. Silver 2003; Nedopil 2000).
Das Münchner Prognoseprojekt und die Zahl der falsch Positiven Die beschriebenen methodischen Überlegungen sind jedoch überwiegend theoretischer Natur, da in der konkreten Praxis der forensischen Psychiatrie Untergebrachte, deren Prognose als ungünstig eingeschätzt wird, nicht entlassen werden können. Nachuntersuchungen über die Gültigkeit prognostischer Einschätzungen können in den meisten Fällen nur bei jenen Tätern durchgeführt werden, die auf-
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grund einer günstigen Prognose entlassen werden (siehe Weber 1985; Webster u. Eaves 1995). Die Zahl der falsch positiven Rückfallvorhersagen kann damit nicht festgestellt werden. Deshalb wurde vor fast 20 Jahren das Münchner Prognoseprojekt begonnen. Dabei wurden bei Schuldfähigkeitsbeurteilungen Risikoeinschätzungen durchgeführt, ohne dass diese Risikoeinschätzungen in der Folgezeit ausgewertet oder bekannt gemacht wurden, und sich so auf den weiteren Werdegang der Untersuchten ausgewirkt hätten. Ab Anfang 2001 wurden Untersucher trainiert und die Daten mit Hilfe der in der Zwischenzeit entwickelten strukturierten Prognoseinstrumente, z.B. der HCR-20 (Webster et al. 1997), erhoben. Für jeden Probanden lag standardmäßig die Dokumentation mit dem FPDS (Nedopil u. Graßl 1988) vor. Die prognostisch relevanten Kriterien waren seinerzeit so ausführlich erfasst worden, dass eine nachträgliche Anwendung der später entstandenen Instrumente möglich war. Routinemäßig wurden bei allen Gutachten PCL-R (Hare 1990), ILRV (Nedopil 1996, 2005) und HCR-20 (Webster et al. 1997) ausgefüllt. Aufgrund des umfangreichen Datenmaterials kann eine Vielzahl von Fragen beantwortet werden. Darüber hinaus können je nach neuer Fragestellung oder Indikation weitere Instrumente oder Erhebungsbögen angewandt werden. Mittlerweile wurden auch der VRAG (Harris et al. 1993) und bei Sexualstraftätern auch SVR-20 (Boer et al. 1997), SORAG (Rice u. Harris 1997) und Static-99 (Hanson u. Thornton 1999) ausgefüllt. Acht oder neun Jahre nach der Begutachtung wurden die Bundeszentralregisterauszüge (BZR) für jeweils zwei Gutachtenjahrgänge angefordert und die erhobenen Variablen je nach Fragestellung mit den Rückfällen, die sich aufgrund der Eintragungen im BZR finden lassen, verglichen. Da bei Schuldunfähigen die Art des Rückfalls erst nach dem 1. Oktober 2002 im BZR dokumentiert wird, können die Eintragungen „Verfahren eingestellt wegen Schuldunfähigkeit“ bis zu diesem Zeitpunkt nicht sicher ausgewertet werden. Allgemeine Auswertungen In den bisherigen Auswertungen wurde der Frage nachgegangen, welchen Einfluss psychiatrische Krankheiten auf die Rückfälligkeit von Straftätern haben und ob einzelne Prognoseaspekte bei psychiatrisch kranken und bei gesunden Tätern ein unterschiedliches Gewicht haben. Das Münchner Prognoseprojekt erforscht die Treffsicherheit von Prognoseinstrumenten für jugendliche und erwachsene Probanden sowie speziell für Sexualstraftäter (Stadtland u. Nedopil 2003, 2004a,b; Stadtland et al. 2004, 2005). Bislang wurden 302 Probanden, die in den Jahren 1992 bis 1995 zur Frage der Schuldfähigkeit begutachtet wurden, in das Projekt einbezogen. Es handelt sich dabei ausschließlich um Probanden, die bis zum Jahr 2002 entweder aus einer Haftanstalt oder einem forensisch-psychiatrischen Krankenhaus entlassen worden waren, oder die nach der Begutachtung nicht inhaftiert worden waren. Verstorbene oder in der Zwischenzeit in ihre Heimatländer abgeschobene Probanden wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Es verblieben 262 Probanden in der Stichprobe. Die in den damaligen Anklagen aufgeführten Delikte (jeweils das schwerste Delikt) sind in Tabelle 37.2 aufgeführt.
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Norbert Nedopil und Cornelis Stadtland
Die 262 Probanden wurden im Durchschnitt 58,6 Monate lang (von 1 bis 138 Monate) in Freiheit nachbeobachtet. Die Nachbeobachtungszeit wurde als „Time at Risk“ bezeichnet und endete mit dem ersten Eintrag im Bundeszentralregister. Wenn im Anschluss noch weitere, schwerere Rückfälle auftraten, wurde der jeweils schwerste Rückfall gewertet. Für die nicht rückfälligen Probanden endete die „Time at Risk" immer mit dem Zeitpunkt der Anforderung der Bundeszentralregisterauszüge 2001 oder 2002. Die Evaluationen aus den Jahren 1992–1993 wurden am Ende des Jahres 2001, die aus den Jahren 1994–1995 Ende 2002 ausgewertet. Tabelle 37.2. Delikte bei den begutachteten Probanden.
Delikte
N
%
Tötungsdelikte Körperverletzung Vergewaltigung Andere Sexualdelikte Raub Betrug Diebstahl Entführung Brandstiftung Drogendelikte Ladendiebstahl Andere
56 39 12 3 17 20 26 5 14 31 3 36
21,4 14,9 4,6 1,1 6,5 7,6 9,9 1,9 5,3 11,8 1,1 13,7
Die Rückfälle werden zur besseren Übersicht in zwei Gruppen zusammengefasst. 1. Rückfall mit einer nicht gewalttätigen Straftat (alle Einträge in das BZR bei denen keine Gewalt registriert wurde) 2. Rückfall mit einer Gewalttat Probanden mit Einträgen wegen Bewährungsversagen ohne Delikt, z.B. weil ein Betroffener ohne Genehmigung die Stadt verlassen hatte, wurden als nicht rückfällig gewertet. Zusammenfassend zeigte sich bei unserer Untersuchung, dass sich alle untersuchten Instrumente bei der Vorhersage gewalttätiger krimineller Rückfälle bewährt haben (am genauesten mit der PCL-R: AUC 0,715; siehe Abb. 37.2) (Stadtland u. Nedopil 2004b). Diese Daten bestätigen damit die Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen (Belfrage et al. 2000; Bonta et al. 1998; Edens et al. 2002; Grann et al. 1999; Hildebrand et al. 2002; Loza et al. 2002; Quinsey et al. 2001; Tengstrom 2001; Webster et al. 2002) auch für eine deutsche Stichprobe.
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Die Zahl der falsch Positiven Die Auswertung der mit den Prognoseinstrumenten erhobenen Daten hat Ergebnisse gebracht, die mit jenen anderer Untersucher vergleichbar sind. Die Instrumente haben sich ebenso wie in vielen anderen Studien auch bei den hier untersuchten Probanden bewährt. Es kann aus diesen Ergebnissen geschlossen werden, dass die Instrumente und die untersuchten Straftäter mit jenen anderer Studien vergleichbar sind. Überprüfungen, ob auch in dieser Studie die Prognose mit Hilfe der Instrumente zuverlässiger abgegeben werden kann als mit ausschließlich klinischen Methoden, stehen noch aus. Die ursprünglich gestellte Frage nach der Zahl der falsch Positiven kann zwar noch nicht endgültig beantwortet werden, es lassen sich aber erste Ergebnisse errechnen. Wie in Abbildung 37.1 dargestellt, hängen Sensitivität und Spezifität, sowie Anteile der falsch Negativen und falsch Positiven von dem Grenzwert (cut-off) ab, ab welchem man den Untersuchten als rückfallgefährdet einstuft. Untersuchte oberhalb dieses Grenzwertes gelten dann als „gefährlich“, Untersuchte unterhalb des Grenzwertes als „nicht-gefährlich“. Exemplarisch wurde diese Überprüfung bei den 262 Probanden anhand der PCL-R Daten durchgeführt, weil diese am ehesten dimensionalen Charakter und direkte Korrelationen zwischen Punktwert und Rückfallrisiko aufweist (Hemphill et al. 1998) und weil sie in unserer Studie die höchste prädiktive Validität in Bezug auf gewalttätige Rückfälle hatte. In Abbildung 37.3 wurden für jeden Wert der PCL-R diejenigen, die höhere Werte als der Cut-off Wert hatten, addiert und die Rückfälligen und die Nicht-Rückfälligen einander gegenübergestellt. Aus den dargestellten Daten ist z.B. ersichtlich, dass insgesamt 92 der 262 Untersuchten einen PCL-R Wert von über 12 hatten, 21 davon wurden mit einem Gewaltdelikt rückfällig, 71 begingen kein erneutes Gewaltdelikt. Würde man Täter mit einem Wert von über 12 als rückfallgefährdet ansehen, würde man bei 71 Probanden, d.h. bei 77 % der Untersuchten eine falsch positive Gefährlichkeitsprognose abgeben. Bei einem Grenzwert von 24, bei dem in Europa die Diagnose Psychopathie gestellt wird, wenn Aktenanalysen zugrunde gelegt werden, verbleiben noch 15 Untersuchte mit höheren Werten; von ihnen wurden 5 mit Gewalttaten rückfällig, die Zahl der falsch Positiven würde 10, ihr Anteil 67 % betragen. Nur 4 Täter hatten einen Wert von über 30, dem Grenzwert für Psychopathie in Nordamerika; von ihnen wurden zwei mit Gewaltdelikten rückfällig, die Rate der falsch Positiven würde immer noch bei 50 % liegen. Der Anteil der falsch Positiven ist beim HCR-20 noch höher, wenn man das Instrument schematisch anwenden würde (siehe Tabelle 37.3).
370
200
Norbert Nedopil und Cornelis Stadtland Anzahl v erbleibender Täter
85
82
150
77
% Anteil f alsch Positiv er
72
100 80
68
67
60
67
60
100 40 50
20
0
0 4
8
12
16
20
24
28
32
36
cut of f bei einem PCL-R Wert v on nicht gewalttätig rückf ällig
gewalttätig rückf ällig
Anteil Falsch Positiv er (%)
Abb. 37.3. Auswirkungen verschiedener cut-off Werte auf die Zahl und den Anteil falsch Positiver (tatsächlich nicht rückfällig).
Das Problem der falsch positiven Risikoeinschätzungen stellt sich insbesondere bei der Verlängerung der Sicherungsverwahrung über zehn Jahre hinaus und bei der nachträglichen Sicherungsverwahrung, wo die Rückfallgefahr belegt werden und falsche Risikoeinschätzungen zu Lasten der Untergebrachten vermieden werden sollen.
Tabelle 37.3. Anteil falsch Positiver bei ausgewählten HCR-20 Werten.
HCR-20 Wert über 20 über 25 über 30
Anzahl verbleibender Täter 81 39 11
Täter mit gewalttätigen Rückfällen 18 13 4
Anteil falsch positiver Prognosen 77,8 % 66,7 % 63,6 %
Identifizierung der Rückfallfreien Umgekehrt stellt sich auch die Frage, ob man die Nicht-Rückfälligen sicher identifizieren kann, d.h. die Frage, wie viele falsch Negative es bei einem gewählten Grenzwert gibt und ab welchem Grenzwert keine Rückfälligen mehr in der Stichprobe verbleiben. Hierzu wurden bei jedem cut-off Wert diejenigen, die niedrigere Werte hatten, addiert und wiederum die Rückfälligen und die Nicht-Rückfälligen einander gegenübergestellt (siehe Abb. 37.4). Aus der Abbildung ist ersichtlich,
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dass erst bei einem Grenzwert der PCL-R von 4 kein Täter mehr in der Stichprobe war, der nicht mit einem Gewaltdelikt rückfällig geworden wäre.
250
Anzahl v erbleibender Täter
% Anteil f alsch Negativ er
200 9,3
150 100 2,6
50 0
0
4
4,3
5,6
10,8
11,8
12,2
14 12 10
7,3
8 6 4 2 0
8
12
16
20
24
28
32
36
cut of f bei einem PCL-R Wert v on nicht gewalttätig rückf ällig
gewalttätig rückf ällig
Anteil f alsch Negativ er
Abb. 37.4. Auswirkungen verschiedener cut-off Werte auf die Zahl und den Anteil falsch Negativer (tatsächlich rückfällig).
Werden die Daten auf diese Weise analysiert, so zeigt sich, dass der Überlappungsbereich zwischen Rückfälligen und Nicht-Rückfälligen wesentlich größer ist, als die theoretischen Annahmen und die signifikanten Unterschiede in verschiedenen methodischen Modellen dies vermuten lassen. Dieser Überlappungsbereich erschwert die prognostische Entscheidung und sollte den Prognostiker zur Zurückhaltung mahnen und ihn davor bewahren, sein Können zu überschätzen. Es sollte aber auch Ansporn sein, prognostische Methoden weiter zu verbessern und an den Einzelfall angepasste Modelle zu entwickeln, die treffsicherere Risikoeinschätzungen ermöglichen.
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38
Kriterienkataloge: Ein Beitrag zur Qualitäts sicherung in der Forensischen Psychiatrie Elmar Habermeyer
Wichtige forensisch-psychiatrische Fragestellungen, die insbesondere Aspekte der Qualitätssicherung betreffen, sind bislang nicht zufrieden stellend geklärt. Wenn es um Entwicklungen in der forensischen Psychiatrie gehen soll, stellt sich daher die Frage, inwiefern innerhalb dieses facettenreichen Teilgebietes der Psychiatrie Leitlinien für ein sachgerechtes Vorgehen erarbeitet und etabliert werden können. Die vorliegende Arbeit wird grundlegende Problemstellungen skizzieren und Lösungsansätze vorstellen, die dazu beitragen können, dass forensisch-psychiatrische Arbeit fachlich fundiert und auf qualitativ hohem Niveau geleistet werden kann.
Zwei grundlegende Problemstellungen Durch den interdisziplinären Dialog zwischen Medizinern und Juristen gewinnt die forensisch-psychiatrische Arbeit einen besonderen Reiz. Allerdings ergeben sich dadurch auch Probleme: Schließlich sind die juristischen Vorgaben der Gesetzestexte mit den medizinisch-psychiatrischen Begrifflichkeiten nicht deckungsgleich. Diese Problematik lässt sich anhand der Eingangskriterien der Schuldfähigkeitsparagraphen des Strafgesetzbuches (StGB) gut verdeutlichen: Der Begriff der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ hat aus guten Gründen keinen Platz in der zeitgemäßen medizinischen Terminologie, die sich um möglichst wertfreie Begrifflichkeiten bemüht. Die „tiefgreifende Bewusstseinsstörung“ ist überdies nicht mit medizinischen Zustandsbildern verknüpft oder mit ihnen in Deckung zu bringen (Tröndle 1997). Vor diesem Hintergrund ist man gezwungen, Übersetzungsarbeit im engeren Sinne zu leisten. Dabei ist man allerdings mit dem Problem konfrontiert, dass eine wörtliche Übersetzung z.B. des juristischen Begriffs der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ etwa mit dem medizinisch diagnostischen Begriff der Persönlichkeitsstörung nicht möglich ist. Es geht dem Juristen hier nämlich auch um eine Aussage zum Schweregrad der Störung, die der diagnostische Begriff für sich genommen nicht bieten kann (Habermeyer 2004a; Habermeyer u. Saß 2004). Über die Diagnose hinausgehend sind weitere Erörterungen erforderlich, um dem Juristen klar machen zu können, was das psychiatrische Pendant des juristischen Begriffes sein kann. Ein zweites Problem liegt in den unterschiedlichen Denkstilen der beteiligten Fachgebiete begründet: Die medizinische bzw. naturwissenschaftliche Denkweise versucht, über das Individuum hinausreichende Gesetzmäßigkeiten und Wirkweisen herauszuarbeiten. Das Strafrecht ist im Prinzip kategorial, d.h. das Individuum wird in ein vorgegebenes Regelwerk mit einer begrenzten Anzahl von Alternati-
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Elmar Habermeyer
ven gepresst. Es geht im Strafrecht z.B. um die Frage schuldig oder unschuldig. Der Strafprozess wiederum orientiert sich an den individuellen Bedingungen des Einzelfalls, die dann mit den gesetzlichen Vorgaben in Beziehung gesetzt werden. Hier geht es also um das individuelle Maß an Schuld. Dieses komplexe Vorgehen entzieht sich schablonenartigen Grenzziehungen, da eine Vielzahl individueller Faktoren in die abschließende normative Beurteilung des Gerichts einfließt. Im Strafverfahren kann also nicht mit allgemeinen Erörterungen zu bestimmten Störungsbildern und deren üblichen Folgen für Betroffene gearbeitet werden. Vielmehr muss der Gutachter seine medizinischen Kenntnisse im Strafprozess auf den Einzelfall in einer eng umschriebenen Situation, nämlich bei Begehung der Tat, anwenden. Dabei ist man zur retrospektiven Befunderhebung gezwungen und hat es darüber hinaus oftmals mit erheblich divergierenden bzw. widersprüchlichen Stellungnahmen verschiedener Verfahrensbeteiligter zu tun. Aus den vorab genannten Schwierigkeiten könnte man nun die Konsequenz ziehen, dass ein Bemühen um Aufdeckung möglicher fallübergreifend wirksamer Bedingungen bzw. Prüfkriterien aussichtslos ist. Jedoch liefert diese am Einzelfall orientierte oder besser auf den Einzelfall verengte Sicht der Dinge nicht selten die bequeme Begründung für idiosynkratische Begutachtungskonzepte bzw. spekulative Deutungen. Eine weitere skeptische Schlussfolgerung besteht darin, das Bemühen um eine einheitliche Sprachregelung zwischen Juristen und Medizinern als vergeblich zu bezeichnen. Dabei wird dann gerne auf die Eigenständigkeit und Unabhängigkeit der beiden Fachdisziplinen hingewiesen. Es muss jedoch bezweifelt werden, ob die oben genannten terminologischen Unterschiede eine unverzichtbare Voraussetzung für die fachliche Unabhängigkeit der beteiligten Professionen sind. Eine klare Sprachregelung muss nicht automatisch dazu führen, dass der Psychiater sich die normativen Kompetenzen des Juristen anmaßt bzw. der Jurist die medizinischen des Gutachters. Somit besteht trotz einer komplexen Ausgangslage kein Grund für fatalistische Schlussfolgerungen: Das Spannungsfeld zwischen Justiz und Medizin sollte vielmehr Ansporn dazu sein, die Auseinandersetzung mit den vorgenannten Schwierigkeiten zu intensivieren. Ähnlich wie in anderen Sparten medizinischen Wirkens sollten auch für die gutachterliche Arbeit und den psychiatrischen Umgang mit juristischen Begrifflichkeiten Qualitätsstandards entwickelt werden. Der Sinn solcher qualitätssichernder Maßnahmen kann keinesfalls mit Hinweis auf die interdisziplinäre Natur der Begutachtung und die damit verbundenen Schwierigkeiten in Frage gestellt werden. Vielmehr liegt gerade darin die Notwendigkeit qualitätssichernder Maßnahmen begründet. Weitere Argumente für solche Standards ergeben sich durch die wiederholte und empirisch fundierte Kritik an der Qualität psychiatrischer Gutachten: Frühere Untersuchungen, z.B. von Pfäfflin (1978), Heinz (1982) oder dem Juristen Kinzig (1997), scheinen in der Gutachtenpraxis noch keinen ausreichenden Niederschlag gefunden zu haben. Noch vor kurzem konnte eine Untersuchung zur Qualitätssicherung der forensisch-psychiatrischen Gutachtertätigkeit in MecklenburgVorpommern (Fegert et al. 2003) bei psychiatrischen Gutachten zur Schuldfähigkeit zahlreiche Mängel aufzeigen. In der kritischen Rückschau waren diese so gravierend, dass die Ergebnisse der Gutachten in Frage gestellt waren. Als besonders
Kriterienkataloge: Ein Beitrag zur Qualitätssicherung
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fatal kann gelten, dass solche fehlerhaften Resultate ohne kritische inhaltliche Prüfung in das Urteil einflossen, obwohl die Übernahme in die gerichtliche Entscheidung aufgrund der fachlichen Mängel eigentlich nicht gerechtfertigt gewesen wäre. Vor diesem Hintergrund wurde ein verstärkter interdisziplinärer Austausch gefordert. Dieser soll dazu beitragen, dass (1) Gutachter die in sie gesetzten Erwartungen besser verstehen und (2) Juristen ihre Anforderungen besser danach ausrichten können, was Psychiatrie und Psychologie im Rahmen der Schuldfähigkeitsbeurteilung zu leisten vermögen (Fegert et al. 2003).
Qualitätssichernde Maßnahmen Die Einführung der DGPPN-Zertifizierung Forensische Psychiatrie kann als ein erster und außerordentlich bedeutsamer Schritt zur Behebung der vorab dargestellten Defizite gelten. Nicht zuletzt auf Initiative und unter großem Einsatz von Saß wurden theoretische und klinisch-praktische Grundlagen forensisch-psychiatrischer Tätigkeit (Nedopil u. Saß 1997; Saß 2000) festgelegt. Die zum Erwerb der Zertifizierung erforderliche verpflichtende Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen wird das Verständnis der Gutachter für die in sie gesetzten Erwartungen und die komplexen Rahmenbedingungen ihrer forensisch-psychiatrischen Tätigkeit verbessern. Allein dieses Verständnis macht jedoch noch keinen guten Gutachter aus. Entscheidend bleibt die praktische Anwendung des erworbenen theoretischen Wissens auf den Einzelfall. Zu einer eindeutigen Festlegung über handwerkliche Standards bzw. methodische Anforderungen an das gutachterliche Vorgehen ist es bislang jedoch noch nicht gekommen. Dass solche handwerklichen Standards jedoch ausgesprochen hilfreich sein können, hat die Diskussion um das Vorgehen bei der Begutachtung der Kriminalprognose bewiesen. Zu erwähnen sind die Kriterien, die Göppinger mit Hilfe der Tübinger Jungtäter-Studie (Göppinger 1983) ermitteln konnte und die nordamerikanischen Kriterienkataloge PCL-R (Hare 1991) und HCR-20 (Webster et al. 1997; deutsche Übersetzung Müller-Isberner et al. 1998). Die Frage, ob die Ergebnisse eines Kriterienkataloges z.B. zur Erfassung kriminalprognostisch bedenklicher Faktoren im Einzelfall wirklich mit einer negativen Kriminalprognose in Deckung gebracht werden können, wird jedoch durchaus kontrovers diskutiert: Die oben genannten Prognoseinstrumente erfassen nämlich lediglich die Zugehörigkeit zu einer kriminellen Hochrisikogruppe. Es ist keineswegs so, dass alle Mitglieder dieser Gruppe zwangsläufig Wiederholungstaten begehen. Die gewonnene Information ist somit eine statistische und daher für den Einzelfall – und vor allem im besonders problematischen und klärungsbedürftigen Übergangsbereich zwischen guter und schlechter Prognose – nur eingeschränkt aussagekräftig (zusammenfassend Nedopil 2000, 2004). Eine Eins zu EinsUmsetzung der Resultate in Aussagen zur Kriminalprognose wurde zumindest von den Autoren der HCR-20 gar nicht angestrebt (Müller-Isberner et al. 1998) und ist aus forensisch-psychiatrischer Sicht auch nicht erstrebenswert. Ein stichwortarti-
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ges Auszählen und Aufrechnen von Risikofaktoren würde den Gutachter letztendlich überflüssig machen. Schließlich könnte eine solche Berechnung auch von psychiatrischen Laien angestellt werden. Schon an dieser Stelle sollte somit klar geworden sein, dass Kriterienkataloge kein forensisch-psychiatrisches Allheilmittel sein können. Festzuhalten bleibt, dass sich komplexe forensisch-psychiatrische Konstellationen und Problemstellungen nicht in einem Punktwert abbilden lassen. Im nächsten Abschnitt soll dargestellt werden, dass die Vorteile der Kriterienkataloge nicht zwangsläufig in der Möglichkeit liegen müssen, zu einem Punktwert mit definierten forensischpsychiatrischen Konsequenzen zu kommen. Anhand der eingangs dargestellten terminologischen Problematik, den mit der Ausrichtung am Einzelfall verbundenen Schwierigkeiten sowie anhand eines dritten Punktes wird zu erörtern sein, warum und auf welche Weise Kriterienkataloge zur Qualitätssicherung beitragen können.
Können Kriterienkataloge handwerkliche Mindestanforderungen etablieren? Um den Möglichkeiten von Kriterienkatalogen gerecht zu werden, sollte man den Begriff etwas weiter fassen: Man kann als Kriterienkataloge nämlich jede Zusammenstellung von Merkmalen verstehen, die eine Untersuchung strukturieren hilft oder dazu beiträgt, dass die für die Begutachtung des Falles relevanten Informationen vollständig erfasst werden. Punktwerte oder starre kategoriale Grenzziehungen sind kein zwingender Bestandteil eines Kriterienkatalogs. Beispielhaft kann auf die Prognosekriterien von Rasch (1985), Dittmann (2003) und Leygraf (2004) verwiesen werden. Hier wird durch die Auflistung von Problemfeldern, die bei der Begutachtung zu beachten sind, ein wichtiger Bezugsrahmen für die Beurteilung der Kriminalprognose vorgegeben. Innerhalb dieser Vorgaben bleibt Platz für die Würdigung des Einzelfalls. Die inhaltlichen Unterschiede zwischen juristischen und medizinischen Begriffen wurden schon angesprochen. Es gilt zu prüfen, inwiefern auf dem Boden des psychiatrischen Fachwissens überhaupt zu einer juristischen Frage Stellung genommen werden kann und wenn ja, in welcher Weise. Im Kontext der eingangs erwähnten psychiatrisch uneindeutig definierten Kategorien – also insbesondere für den Bereich der „tiefgreifenden Bewusstseinsstörung“ und der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ – bieten Kriterienkataloge die Möglichkeit, psychiatrisch fassbare Charakteristika dieser juristischen Begriffe zusammenzustellen. In beispielhafter Weise hat Saß bereits vor 20 Jahren einen Kriterienkatalog vorgelegt, dem nach wie vor eine große Bedeutung zukommt. In seiner dem Problem der tiefgreifenden Bewusstseinsstörung gewidmeten Nervenarzt-Arbeit (Saß 1983) nähert sich Saß auf der Basis der Psychologie bzw. Pathologie der Affekte dem Sachstand in der forensischen Literatur an, um dann über die Phänomenologie und Struktur der Affektdelikte zu einer Darstellung forensisch-psychiatrischer Beurteilungskriterien mit einer Synopsis von Pro- und Contra-Merkmalen zu kommen.
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Die wesentlichen Merkmale der Affektdelikte nach Saß (1983) 1. Spezifische Vorgeschichte und Tatanlaufzeit 2. Affektive Ausgangssituationen mit Tatbereitschaft 3. Psychopathologische Disposition der Persönlichkeit 4. Konstellative Faktoren 5. Abrupter, elementarer Tatablauf ohne Sicherungstendenzen 6. Charakteristischer Affektauf- und -abbau 7. Folgeverhalten mit schwerer Erschütterung 8. Einengung des Wahrnehmungsfeldes und der seelischen Abläufe 9. Missverhältnis zwischen Tatanstoß und Reaktion 10. Erinnerungsstörungen 11. Persönlichkeitsfremdheit 12. Störung der Sinnes- und Erlebniskontinuität Tatmerkmale, die gegen eine tiefgreifende Bewusstseinsstörung sprechen können (Saß 1983) 1. Aggressive Vorgestalten in der Phantasie 2. Ankündigungen der Tat 3. Aggressive Handlungen in der Tatanlaufzeit 4. Vorbereitungshandlungen für die Tat 5. Konstellierung der Tatsituation durch den Täter 6. Fehlender Zusammenhang Provokation-Erregung-Tat 7. Zielgerichtete Gestaltung des Tatablaufes vorwiegend durch den Täter 8. Lang hingezogenes Tatgeschehen 9. Komplexer Handlungsablauf in Etappen 10. Erhaltene Introspektionsfähigkeit bei der Tat 11. Exakte, detailreiche Erinnerung 12. Zustimmende Kommentierung des Tatgeschehens 13. Fehlen von vegetativen, psychomotorischen und psychischen Begleiterscheinungen heftiger Affekterregung Das damals gewählte Vorgehen kennzeichnet beispielhaft die Arbeitsweise von Saß und bestimmt die Messlatte für ähnliche Vorhaben: Auf der Basis fundierter Kenntnisse im eigenen Metier wagt er sich in den juristischen Bereich vor und scheut sich dann auch nicht vor klaren Festlegungen. Letzteres ist nicht unumstritten geblieben (Endres 1998; Rasch 1999). Von Glatzel (1986) wurde z.B. der Einwand formuliert, dass Saß eine Umwandlung der primär Rechtsbegriffe meinenden Eingangsmerkmale in deliktunabhängige interindividuell gültige diagnostische Äquivalente vorgenommen habe. In seiner Replik verweist Saß (1986) darauf, dass er nie vorgehabt habe, die individuelle Gewichtung des Einzelfalles durch den Kriterienkatalog zu ersetzen. In der Tat sind die von ihm zusammengestellten Merkmale ausdrücklich als Orientierungshilfe gedacht. Die Notwendigkeit einer Begriffsklärung konnte Saß wiederum damit begründen, dass auch sein Kritiker die tiefgreifende Bewusstseinsstörung mit dem höchstgradigen Affekt gleichgesetzt hatte. Gerade diesem Denkfehler habe er mit seiner Arbeit entge-
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genwirken wollen, schließlich seien die meisten Tötungshandlungen von starker affektiver Erregung begleitet. Da der Gesetzgeber den Begriff der „tiefgreifenden Bewusstseinsstörung“ und nicht den des „höchstgradigen Affektes“ gewählt habe, könne gefolgert werden, dass der Gesetzgeber letztgenannte Alternative nicht im Blick gehabt habe. Vorab wurde dargestellt, dass Kriterienkataloge angreifbar werden, wenn sie individuelle Aspekte der Tatkonstellation und -situation nur unvollständig erfassen bzw. zugunsten eines starren Grenzwertes vernachlässigen. Am Beispiel der SaßKriterien für eine tiefgreifende Bewusstseinsstörung konnte dargestellt werden, dass ein nicht unerheblicher Teil der Kritik an solchen Merkmalszusammenstellungen aus einer unberechtigten Reduktion auf den zweifelsohne mit ihnen verbundenen Checklistenaspekt resultiert. An dieser Stelle empfiehlt sich ein Exkurs zu den Möglichkeiten aber auch Grenzen der standardisierten Diagnostik in der Psychiatrie. Durch seine Übersetzungsarbeit (APA 2000), aber auch die kritische Analyse ihrer Grenzen und Möglichkeiten (Saß 1987a, 1990; Saß u. Houben 1998), ist deren Entwicklung hierzulande eng mit dem Namen Saß verbunden. Die aktuellen psychiatrischen Klassifikationssysteme bemühen sich um deskriptive diagnostische Kriterien, die zur reliablen Umschreibung definierter Störungsbilder und zu deren Abgrenzung von anderen Störungen geeignet sind. Ähnlich wie Kriterienkataloge können auch die Klassifikationssysteme in vereinfachender Deutung als Checklisten missverstanden werden. Jedoch erklären sie die durch sie beschriebene psychische Störung nicht. Die intensive Beschäftigung mit den Gegebenheiten des Einzelfalles bleibt daher unverzichtbar. Die individuellen Eigenheiten des Einzelfalls bieten jedoch kein tragfähiges Argument dafür, auf die Anwendung der Diagnosemanuale zu verzichten. Gleiches kann für forensisch-psychiatrische Kriterienkataloge gelten. Auch sie ermöglichen durch Vorgabe inhaltlicher Merkmale die Verständigung über einen definierten Sachverhalt. Eine weitere Analogie zwischen Kriterienkatalogen und Klassifikationssystemen besteht darin, dass forensisch-psychiatrische Kriterienkataloge, ähnlich wie diagnostische Klassifikationssysteme, nominaldefinitorisch arbeiten. Auch hier können die Saß-Kriterien zur tiefgreifenden Bewusstseinsstörung als Beispiel dienen: Sie umschreiben weniger einen objektiven Tatbestand, als vielmehr das, was nach dem gegenwärtigen Wissensstand als tiefgreifende Bewusstseinsstörung aufgefasst und beschrieben werden kann. Die Pro-Merkmale entsprechen in dieser Sichtweise den Einschlusskriterien, die Contra-Merkmale den Ausschlusskriterien. Denkt man diese Analogie konsequent zu Ende, dann sollten forensisch verwertbare Kriterienkataloge nicht nur eine starre Ausrichtung an Punktwerten vermeiden, sondern anhand des sich verändernden Wissensstandes modifizierbar sein. Darüber hinaus sollten sie Ausdruck eines Expertenkonsens sein, der in regelmäßigen Abständen kritisch überprüft wird. Die vorab erwähnte regelmäßige Überprüfung von Kriterienkatalogen in Hinsicht auf ihre fortbestehende fachliche Fundierung und weitere Anwendbarkeit führt zu einem Punkt, der in der kritischen Diskussion der Kriterienkataloge oft vernachlässigt wird. Ähnlich wie bei den psychiatrischen Klassifikationssystemen, die neue wissenschaftliche Perspektiven eröffnet haben, bietet auch der Einsatz von forensisch-psychiatrischen Kriterienkatalogen wissenschaftliche Möglich-
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keiten: Die Forschungsanreize und die daraus resultierende intensive wissenschaftliche Anwendung und Diskussion, die für die Frage der Kriminalprognose durch die PCL-R (Hare 1991) und den HCR-20 (Webster et al. 1997) in Gang gebracht wurden, sollen an dieser Stelle lediglich erwähnt werden (exemplarisch Belfrage et al. 2000; Hare et al. 2000). Auch dieser Aspekt kann nämlich anhand einer Arbeit von Saß vertieft werden. In seiner Monographie aus dem Jahre 1987 (Saß 1987b) hat er Kriterien formuliert, die für die Beeinträchtigung der Schuldfähigkeit beim Vorliegen einer „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ sprechen: Gesichtspunkte, die für die Beeinträchtigung der Schuldfähigkeit beim Vorliegen einer „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ sprechen (Saß 1987b) 1. Psychopathologische Disposition der Persönlichkeit 2. Chronische konstellative Faktoren, z.B. Abusus, depravierende Lebensumstände 3. Schwäche der Abwehr- und Realitätsprüfungsmechanismen 4. Einengung der Lebensführung 5. Stereotypisierung des Verhaltens 6. Häufung sozialer Konflikte auch außerhalb des Delinquenzbereiches 7. Emotionale Labilisierung in der Zeit vor dem Delikt 8. Aktuelle konstellative Faktoren, z.B. Alkohol, Ermüdung, affektive Erregung 9. Hervorgehen der Tat aus neurotischen Konflikten bzw. neurotischer Primordialsymptomatik 10. Bei sexuellen Deviationen Einengung, Fixierung und Progredienzphänomen Gesichtspunkte, die gegen eine erhebliche Beeinträchtigung der Schuldfähigkeit sprechen (Saß 1987b) 1. Tatvorbereitung 2. Planmäßiges Vorgehen bei der Tat 3. Fähigkeit zu warten 4. Lang hingezogenes Tatgeschehen 5. Komplexer Handlungsablauf in Etappen 6. Vorsorge gegen Entdeckung 7. Möglichkeit anderen Verhaltens unter vergleichbaren Umständen 8. Hervorgehen des Deliktes aus dissozialen Charakterzügen Vor kurzem wurden diese Kriterien dazu genutzt, Gutachten zur Frage der Schuldfähigkeit im Kontext des vierten Merkmales inhaltlich zu analysieren (Scholz u. Schmidt 2003). Dieser Arbeitsansatz ist vielversprechend. Ob die Autoren damit in der Tat „trennscharfe“ Kennzeichen für eine „schwere andere seelische Abartigkeit“ gefunden haben, muss jedoch bezweifelt werden (Habermeyer 2004b). Solche mit Absolutheitsanspruch formulierten Schlussfolgerungen zeigen beispielhaft, wie leicht die Aussagekraft von Kriterienkatalogen für den Einzelfall überschätzt wird. Zweitens verdeutlicht sich hier auch ein bedeutsamer Denkfehler: Bei retrospektiver Gutachtenanalyse kann nämlich nur das erfasst werden, was die Gutachter als „schwere andere seelische Abartigkeit“ aufgefasst haben. Ob
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dies jedoch dem realen Sachverhalt entspricht, muss aufgrund des nominaldefinitorischen Charakters der zugrunde liegenden Merkmalszusammenstellung zwangsläufig offen bleiben. Dennoch zeigt dieses Beispiel, dass Kriterienkataloge wertvolle Forschungsperspektiven eröffnen können: Über Aussagen zur Ausrichtung eines Gutachtens an dem durch die Kriterienkataloge vorgegebenen Sachstand kann ein Beitrag zur Überprüfung der Gutachtenqualität geleistet werden. Außerdem lässt sich dadurch überprüfen, welche Merkmale eines Kriterienkataloges in der Praxis Anwendung bzw. Niederschlag in den juristischen Urteilsbegründungen finden. Dies könnte wiederum eine Verfeinerung der Kriterienkataloge, z.B. unter Berücksichtigung ihrer Akzeptanz im juristischen Fachgebiet, ermöglichen. Die Abstimmung mit dem juristischen Adressaten ist aufgrund der interdisziplinären Ausrichtung forensisch-psychiatrischen Arbeitens unerlässlich. Außerdem muss es im Sinne von Fegert et al. (2003) auch darum gehen, dem Juristen deutlich zu machen, wo die Möglichkeiten und Grenzen fachlich fundierter psychiatrischer Aussagen liegen. Deshalb soll, bevor ein Fazit gezogen wird, kurz auf eine interdisziplinäre Initiative zur Qualitätssicherung eingegangen werden.
Ein interdisziplinärer Ansatz zur Qualitätssicherung Am Bundesgerichtshof hat sich eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe konstituiert, die Mindeststandards für die forensisch-psychiatrische Begutachtung entwickelt hat (Boetticher et al. 2005). Dabei werden für die Begutachtung von Probanden mit Persönlichkeitsstörungen unter anderem die Berücksichtigung der diagnostischen Kriterien von ICD-10 (WHO 1994) bzw. DSM-IV-TR (APA 2000) und die sorgfältige Erhebung der sozialen und biographischen Anamnese gefordert. Es wird klargestellt, dass die klinische Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht per se mit dem juristischen Begriff der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ gleichgesetzt werden darf (Habermeyer 2004a; Habermeyer u. Saß 2004). Zur Schweregradbeurteilung sollen Leistungseinbußen herangezogen werden, die mit den Defiziten vergleichbar sind, die im Gefolge forensisch relevanter krankhafter seelischer Verfassungen auftreten (Habermeyer 2004a; Saß 1985, 1991, 2003). Im psycho(patho)logisch-normativen zweiten Arbeitsschritt soll es bei der Beurteilung der Steuerungsfähigkeit entscheidend darum gehen, ob ein Zusammenhang zwischen Tat und Persönlichkeitsstörung besteht. Dies erfordert eine detaillierte Analyse der Tatumstände (u.a. Verhalten vor, während und nach der Tat, Beziehung zwischen Täter und Opfer, handlungsleitende Motive). Die – an dieser Stelle unvollständig gebliebene – Aufzählung relevanter Punkte dürfte deutlich gemacht haben, dass Vorgaben gemacht werden, die den Einzelfall nicht in ein unangemessen starres Gerüst sperren. Es geht vielmehr um einen Katalog von handwerklichen Mindestanforderungen und um Festlegungen zu Gesichtspunkten, die bei der Begutachtung von Persönlichkeitsstörungen zu beachten sind. Außerdem wird versucht klarzustellen, was aus psychiatrischer Sicht unter dem juristischen Begriff der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ zu verstehen ist. Die Notwendigkeit einer solchen Klarstellung zeigte sich an der zwischen
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den beteiligten Psychiatern und Juristen kontrovers diskutierten Frage, ob eine Stellungnahme zum Schweregrad einer Persönlichkeitsstörung, also die Quantifizierung derselben als „schwere andere seelische Abartigkeit“, alleinige – im Grunde diagnostische – Aufgabe der Sachverständigen ist oder ob vor dem Hintergrund des Tatgeschehens schon an dieser Stelle eine juristisch-normative Beurteilung zum Schweregrad abgegeben werden sollte. Aus psychiatrischer Sicht erscheint es im Interesse einer möglichst klaren Trennung zwischen diagnostisch-quantifizierenden und normativen Überlegungen wenig sinnvoll, Aussagen zum Schweregrad einer Persönlichkeitsstörung mit deliktbezogenen Gesichtspunkten zu vermischen. Von juristischer Seite wurde dem entgegengehalten, dass es sich – anders als bei seelischen Erkrankungen – bei der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ nicht um eine ausschließlich medizinische Kategorie handele. Analog zum Vorgehen bei der tiefgreifenden Bewusstseinsstörung sei daher bereits die Zuordnung einer Persönlichkeitsstörung zum Eingangskriterium der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ der normativen Bewertung durch den Richter zugänglich. Die Straftat stellt für den Juristen ein doppelrelevantes Indiz dar, das für die Beurteilung der „Schwere“ der „anderen seelischen Abartigkeit“ und die Bewertung der Steuerungsfähigkeit von Bedeutung ist (BGH 2004). An diesem Beispiel lässt sich verdeutlichen, wie unterschiedlich ein bestimmter Begriff aus der jeweiligen Perspektive des juristischen und psychiatrischen Fachgebietes betrachtet wird. Festlegungen darüber, wie solche Begriffe mit einem für beide Fachgebiete nachvollziehbaren Inhalt gefüllt werden können, sind weiterhin notwendig und lassen sich über Kriterienkataloge realisieren.
Fazit Am gegenwärtigen Sachstand unseres Fachgebietes ausgerichtete Festlegungen zum sachgerechten Vorgehen bei der Begutachtung stellen eine entscheidende qualitätssichernde Entwicklungsmöglichkeit für das wichtige psychiatrische Teilgebiet der Forensischen Psychiatrie dar. Kriterienkataloge eignen sich für diesen Zweck, da sie 1. die Entwicklung von handwerklichen Mindeststandards fördern, die für den juristischen Adressaten, aber auch für den Psychiater, der z.B. bei Folgegutachten zur Kriminalprognose auf frühere Stellungnahmen zurückgreifen muss, überprüfbar sind, 2. einen fachlich fundierten Bezugsrahmen für den Einzelfall liefern und 3. wertvolle Forschungsperspektiven eröffnen. Die zur sachkundigen Beurteilung des Einzelfalls erforderlichen komplexen Überlegungen lassen sich jedoch nicht checklistenartig standardisieren. Die individuelle Gewichtung des Einzelfalles bleibt unverzichtbar. Darüber hinaus sollten Kriterienkataloge nicht als forensisch-psychiatrische Dogmen missverstanden werden. Abweichungen vom dort vorgegebenen Vorgehen bzw. alternative Festlegungen
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sind möglich. Solche Schlussfolgerungen müssen jedoch sorgfältig begründet werden und erfordern dadurch einen intellektuellen Mehraufwand. Kriterienkataloge ersetzen fundierte Fachkenntnisse nicht, sondern zeigen dem Psychiater Wege auf, wie er diese im juristischen Kontext sinnvoll anwenden kann. Sie helfen, die Qualität der Gutachten auf ein Niveau zu heben, das dem Anspruch gerecht werden kann, den Saß durch seine forensisch-psychiatrische Arbeit begründet hat.
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Persönlichkeitsgestörte Straftäter in den Maßregelvollzug? Norbert Leygraf
Die Anordnung des Maßregelvollzugs erfolgt primär unter dem Aspekt der Gefährlichkeit, unabhängig davon, welche Erfolgsaussichten in der Behandlung des Betroffenen bestehen. Das führt dazu, dass persönlichkeitsauffällige Straftäter nicht selten mit hohem Aufwand und über Jahrzehnte behandelt werden, auch wenn die Behandlung sie nicht erreichen kann. Der psychiatrische Maßregelvollzug wird damit nicht selten als verdeckte Form der Sicherungsverwahrung missbraucht.
Historische Entwicklung Die Unterbringung in eine „Heil- und Pflegeanstalt“ (§ 42b RStGB) wurde im Jahre 1933 gleichzeitig mit der Maßregel der Sicherungsverwahrung (§ 42e RStGB) in das deutsche Strafrechtssystem eingeführt. Beide Maßregeln dienten dem selben Zweck, nämlich dem Schutz der Öffentlichkeit vor gefährlich erscheinenden Straftätern. Dabei zielte die Sicherungsverwahrung auf den psychisch ansonsten ungestörten „Gewohnheitsverbrecher“ ab. Der psychiatrische Maßregelvollzug hingegen sollte – neben der Unterbringung der im engeren Sinne psychisch Kranken – eine Dauerinternierung vor allem jener chronisch dissozialen Rückfalltäter ermöglichen, die man seinerzeit als „konstitutionell abnorm” oder „psychopathisch” bezeichnete. Die Trennung zwischen diesen beiden Gruppen, also sicherungsverwahrte Gewohnheitsverbrecher bzw. psychiatrisch verwahrte „Psychopathen“, erfolgte mittels der ebenfalls 1933 eingeführten Bestimmung über die verminderte Zurechnungsfähigkeit (§ 51 Abs. 2 RStGB). Mit diesem historischen Ausgangspunkt wurden zwei Festlegungen getroffen, die in gleicher Weise, wenn auch mit veränderter Begrifflichkeit, auch heute noch gültig sind: 1. Der psychiatrische Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB dient der Unterbringung persönlichkeitsgestörter Straftäter. Dies ist zwar von den Maßregeleinrichtungen in der Vergangenheit immer wieder heftig beklagt worden, die von Rasch (1982) der forensischen Psychiatrie unterstellte „therapeutische Verweigerung“ dieser Patientengruppe gegenüber hat sich in der Praxis aber nie feststellen lassen. Vielmehr fand sich in verschiedenen Studien im Maßregelvollzug übereinstimmend bei ca. 50 % der Untergebrachten diagnostisch eine Persönlichkeitsstörung (Leygraf 1988; Seifert u. Leygraf 1997). 2. Ob ein persönlichkeitsauffälliger Straftäter dem Sicherungsbereich des Strafvollzuges oder der psychiatrischen Maßregel zugewiesen wird, entscheidet sich im Wesentlichen durch die Beurteilung der Schuldfähigkeit. Gilt der Täter
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als voll schuldfähig, kommt er in den Strafvollzug und ggf. nach Strafverbüßung bei weiter bestehender Gefährlichkeit in die Sicherungsverwahrung. Gilt der Täter hingegen wegen seiner Persönlichkeitsstörung als vermindert schuldfähig, ergibt sich daraus zumeist zwanglos auch eine ungünstige Kriminalprognose, so dass hier in Fällen einer schwerwiegenden Delinquenz die Feststellung der verminderten Schuldfähigkeit in der Regel mit einer Unterbringung in die psychiatrische Maßregel gekoppelt ist. Diese entscheidende Weichenstellung zwischen Straf- und psychiatrischem Maßregelvollzug erfolgt bereits im Erkenntnisverfahren und ist einer späteren Veränderung aus rechtlichen Gründen kaum mehr zugänglich.
Aktuelle Situation Wird ein persönlichkeitsgestörter Straftäter in den psychiatrischen Maßregelvollzug eingewiesen, erfüllt die Unterbringung über viele Jahre hinweg drei sehr unterschiedliche Aufgaben, die teils gar nicht und teils nur mit Abstrichen zu den eigentlichen Aufgaben eines psychiatrischen Krankenhauses gehören: 1. Durch die Unterbringung in der Maßregeleinrichtung soll die Öffentlichkeit vor erneuten Straftaten des Betroffenen geschützt werden. 2. Da bei verminderter Schuldfähigkeit neben der Maßregel zumeist eine zusätzliche Freiheitsstrafe verhängt wird, erfolgt im Psychiatrischen Maßregelkrankenhaus zugleich auch Strafverbüßung von bis zu zwei Dritteln dieser Begleitfreiheitsstrafe. 3. Während der Unterbringung soll der Patient möglichst effizient behandelt werden, um durch eine Verringerung seiner Gefährlichkeit seine Entlassung aus dem Maßregelvollzug zu ermöglichen. Dabei ist der Behandlungsaspekt, also die Frage therapeutischer Erfordernisse oder Möglichkeiten, bei der Zuweisung zur psychiatrischen Maßregel letztlich ohne Belang. Die Anordnung einer Unterbringung gemäß § 63 StGB erfolgt primär unter dem Aspekt der Gefährlichkeit und unabhängig davon, welche Erfolgsaussichten in der Behandlung des Betroffenen bestehen11. Somit ist auch für die Dauer der Unterbringung und Behandlung im Maßregelvollzug nicht entscheidend, welche therapeutischen Ressourcen ein solcher Täter braucht und ob mit den gegebenen Möglichkeiten eine hinreichende Senkung seiner kriminellen Rückfallgefahr überhaupt erreicht werden kann. Sofern eine eigentliche Behandlung nicht möglich ist, kann der Patient unter Umständen für sein gesamtes weiteres Leben im psychiatrischen Krankenhaus untergebracht bleiben, was in der Vergangenheit auch für etwa 10 % der Eingewiesenen der Fall war (Bischof 1985; Ritzel 1978). Dies führt dazu, dass persönlichkeitsauffällige Straftäter nicht selten mit hohem Aufwand – gegebenenfalls über Jahrzehnte – behandelt werden, auch wenn diese 11
So z.B. das BGH-Urteil vom 19.02.2002; StV 2002, 478
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Behandlung sie nicht erreichen bzw. stabilisieren kann. „Behandelt“ wird der Maßregelpatient so lange, so lange er wegen der bei ihm angenommenen Gefährlichkeit nicht entlassen werden kann. „Therapieziel“ ist nicht die Verbesserung einer konkreten psychischen Störung, sondern die Entlassungsentscheidung der Strafvollstreckungskammer. Die therapeutischen Erfordernisse des Patienten werden somit verstrickt mit dem Sicherheitsbedürfnis der Öffentlichkeit (Leygraf 2004). Die „Gefährlichkeit“ eines Menschen jedoch ist ein komplexes Konstrukt, dessen Beurteilung von vielen Aspekten abhängig ist und nicht losgelöst vom aktuellen kriminalpolitischen Gesamtklima gesehen werden kann. Die Zahl der in der Bundesrepublik gemäß § 63 StGB untergebrachten Patienten ist von 2.420 Patienten im Jahre 1990 auf 5.390 im Jahre 2004 angestiegen12. Ursächlich hierfür war zum einen eine Verdoppelung der jährlichen Einweisungsquote (von 432 im Jahre 1990 auf 876 im Jahre 2003). Zum anderen gestaltete sich im Gefolge der öffentlichen Diskussion über einen verbesserten Schutz der Öffentlichkeit vor Wiederholungstätern die Entlassungspraxis der Gerichte bei Maßregelpatienten zunehmend restriktiver. Diese Tendenz wurde durch das am 28.01.1998 in Kraft getretene „Gesetz zur Bekämpfung von Sexualdelikten und anderen gefährlichen Straftaten“ noch weiter verstärkt, so dass die jährlichen Entlassungsquoten etwa auf die Hälfte gesunken sind, insbesondere durch einen erheblichen Rückgang der Entlassungen bei persönlichkeitsgestörten Tätern (Seifert et al. 2001). Auch in den Maßregeleinrichtungen selbst ist die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung oft verknüpft mit der Einschätzung einer geringen Entlassungsperspektive (Leygraf u. Schalast 2005). Erfolgt der Freiheitsentzug im psychiatrischen Krankenhaus aber nicht mehr aufgrund therapeutischer Erfordernisse, sondern alleine unter dem Sicherungsaspekt, wird an dem Patienten Sicherungsverwahrung vollzogen, auch wenn dies nicht in einer Justizvollzugsanstalt, sondern im psychiatrischen Krankenhaus geschieht. Dies erfolgt auch durchaus zu Recht in den Fällen, in denen die Betroffenen aufgrund der Art und Schwere ihrer Störung des besonderen Schutzes und der Langzeitbetreuung eines psychiatrischen Krankenhauses bedürfen. So kann es durchaus auch bei persönlichkeitsgestörten Straftätern sinnvoll sein, eine aus Sicherungsaspekten notwendige Langzeitunterbringung in einem Rahmen durchzuführen, in dem auf die Defizite und Problembereiche des Betroffenen besser eingegangen werden kann, als dies im normalen Strafvollzug möglich ist. Dies setzt aber voraus, dass die Betroffenen im Erkenntnisverfahren nicht allzu leichtfertig mit dem Label einer „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ versehen worden sind. Zwar ist der von Müller-Isberner et al. (1994) geäußerte Eindruck, bei der Hälfte der mit diesem Eingangsmerkmal in den psychiatrischen Maßregelvollzug untergebrachten Patienten stehe die gutachterliche Feststellung der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ auf keiner allzu sicheren Basis, empirisch nicht fundiert und erscheint recht hoch gegriffen. Es finden sich aber im psychiatrischen Maßregelvollzug zweifellos Patienten, bei denen durch den Gutachter rezidivie12
Statistisches Bundesamt, Fachserie 10, R 4.1, 2004. Die Daten beziehen sich jeweils auf die alten Bundesländer.
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rendes sozial deviantes Verhalten mit einer klinisch und forensisch relevanten Persönlichkeitsstörung gleichgesetzt wurde. Dies führte zur Annahme einer verminderten Schuldfähigkeit und Anordnung einer Unterbringung nach § 63 StGB. Mangels einer durch Behandlung beeinflussbaren Störung verbleiben die Betroffenen dann allein unter dem Sicherungsaspekt im Krankenhaus und zeigen hier ein antitherapeutisches Engagement, mit dem sie das gesamte Stationsklima prägen und die Behandlung ihrer Mitpatienten gefährden können. Somit geht es perspektivisch um zwei Fragestellungen: 1. Welche persönlichkeitsgestörten Straftäter sollten im psychiatrischen Maßregelvollzug untergebracht werden? 2. Wie ist der psychiatrische Maßregelvollzug für persönlichkeitsgestörte Straftäter zu gestalten?
Kriterien für eine Unterbringung persönlichkeitsgestörter Straftäter Diese Frage scheint durch die aktuelle Rechtslage und den Erkenntnisstand der Forensischen Psychiatrie zumindest theoretisch schon hinreichend geklärt. Die Verknüpfung mit der Schuldfähigkeitsbeurteilung setzt für die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus das Vorliegen einer erheblichen psychischen Störung voraus. Hieran sollte auch entgegen aktuellen Tendenzen vor allem im politischen Raum festgehalten werden. Wenn laut Gesetzesantrag der Länder Bayern und Sachsen-Anhalt13 eine Unterbringung gemäß § 63 StGB künftig auch in den Fällen erfolgen soll, in denen das Vorliegen einer zumindest verminderten Schuldfähigkeit lediglich „nicht auszuschließen“ ist, würden die Einweisungsraten insbesondere von persönlichkeitsgestörten Straftätern in den ohnehin schon überfüllten Maßregeleinrichtungen noch einmal erheblich ansteigen und zwar alleine unter dem Sicherungsgedanken. Der psychiatrische Maßregelvollzug würde dann noch stärker als heute schon als eine verdeckte Form der Sicherungsverwahrung missbraucht. Hinsichtlich der Beurteilungskriterien der strafrechtlichen Verantwortlichkeit bei persönlichkeitsgestörten Tätern ist in den letzten Jahren eine zunehmende Versachlichung der Diskussion festzustellen. Zwar erfolgte z.B. noch bei Rode und Legnaro (1994) eine durchgehende Polarisierung der Gutachter zwischen den fortschrittlichen, menschenfreundlichen und behandlungsorientierten Psychiatern, die natürlich stets die verminderte Schuldfähigkeit des Straftäters erkennen, und den reaktionären, justizangepassten und bestrafungsorientierten Psychiatern, die dem Grundsatz huldigen, dass der nicht psychisch erkrankte Mensch prinzipiell als für sein Handeln verantwortlich anzusehen ist. Eine derartige Aufweichung der Kriterien zur Schuldfähigkeitsbeurteilung lässt jedoch jeglichen Beliebigkeiten freien 13
„Entwurf eines Gesetzes zur Reform des Rechts der Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus und in einer Entziehungsanstalt“; Bundesrat Drucksache 455/04
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Raum und hilft letztlich am wenigsten den Tätern, die ohne hinreichende Grundlage für Jahre zu forensischen Zwangspatienten werden. Einigkeit besteht mittlerweile darin, dass rezidivierende sozial deviante Verhaltensweisen, die sich nur im strafrechtlichen Kontext äußern, von den psychopathologischen Merkmalen einer Persönlichkeitsstörung sorgfältig getrennt werden müssen und der Orientierungsrahmen zur Bemessung des Schweregrades der Persönlichkeitsstörung im Gutachten deutlich werden muss. Entsprechende Konzepte einer Operationalisierung und Validierung von Schweregradseinschätzungen, wie sie z.B. von Saß (1987, 2003) vorgelegt wurden, können hierbei sicher hilfreich sein, sollten aber nicht als starre Zuordnungsregeln missverstanden werden. Eine sehr strukturierte Darstellung der wesentlichen Beurteilungskriterien bei persönlichkeitsgestörten Straftätern findet sich in den von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe aus Juristen und forensischen Psychiatern erarbeiteten Empfehlungen zu „Mindestanforderungen für Schuldfähigkeitsgutachten“ (Boetticher et al. 2005). Das wird hoffentlich mit dazu beitragen, die in der gutachterlichen Praxis aktuell noch bestehenden Unzulänglichkeiten zu verringern.
Ausgestaltung des Maßregelvollzugs für persönlichkeitsgestörte Straftäter Vordringlich erscheint hier vor allem, die Sicherungs- und Behandlungsaspekte zu entmischen und somit die Dauer der Maßregelunterbringung an die tatsächlichen therapeutischen Notwendigkeiten und Möglichkeiten auszurichten. Kröber (2001) diskutierte den Vorschlag, die Unterbringung nach § 63 StGB in Fällen verminderter Schuldfähigkeit primär zeitlich zu befristen, mit der Möglichkeit einer wiederum befristeten Verlängerung, wenn dies aus therapeutischen Gründen sinnvoll erscheint. Dabei müssten in Fällen einer therapeutisch nicht beeinflussbaren weiteren Gefährlichkeit anderweitige gesetzliche Sicherungsmöglichkeiten für diese Tätergruppe geschaffen werden. Eine klare Entflechtung von Schuldfähigkeitsbeurteilung, Behandlungs- und Sicherungsaufgaben wäre gegeben, wenn bei grundsätzlich haftfähigen Untergebrachten, deren Maßregelaufenthalt sich auf den Sicherungszweck beschränkte, eine Verlegung von der psychiatrischen Maßregel in die Sicherungsverwahrung möglich wäre. Vor einer solchen Verlegung wäre natürlich neben der fehlenden Therapieerfordernis auch die Haftfähigkeit zu überprüfen. Zudem müsste in gewissen Zeitabständen gutachterlich geprüft werden, ob sich zwischenzeitlich neue Behandlungschancen für den Betroffenen ergeben haben. In den im Januar 2003 vorgelegten Vorschlägen der Arbeitsgruppe des Strafrechtsausschusses „Fragen der Maßregelvollstreckung“14 wird gegen die Möglichkeit einer Überweisung aus dem psychiatrischen Maßregelvollzug in die Sicherungsverwahrung angeführt, dass es sich in der Maßregel durchweg um psychisch Kranke handele, die durchgehend einer „ärztlichen und therapeutischen Obhut und 14
Beteiligt waren Vertreter der Landesjustizverwaltungen sowie des Bundesministeriums der Justiz.
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Pflege“ bedürften. Dies trifft jedoch nur auf einen Teil der als „schwer entlassbar“ eingestuften Maßregelpatienten zu (Leygraf u. Schalast 2005). Ein großer Teil der persönlichkeitsgestörten Maßregelpatienten hat vor seiner Unterbringung oft schon viele Jahre im Strafvollzug verbracht (Leygraf 1988), wahrscheinlich ohne dass sie dort die mangelnde therapeutischen Obhut und Pflege sonderlich vermisst hätten. Die Ausrichtung der Unterbringungsdauer auf therapeutische Erfordernisse darf aber nicht verkürzt verstanden werden allein auf eine auf Entlassung abzielende Behandlung. Denn es gibt auch unter den persönlichkeitsgestörten Patienten im Maßregelvollzug durchaus eine Gruppe mit derart starken Beeinträchtigungen, dass sie auch dann einer zumindest betreuend orientierten Einrichtung bedürfen, wenn eine auf Entlassung abzielende Behandlung nicht möglich erscheint. Für diese Patienten in Anlehnung an das niederländische Konzept eigenständige „Longstay“-Einrichtungen zu schaffen, birgt aber die Gefahr, hierin lediglich ein finanzielles Einsparpotential zu sehen durch eine drastische Reduzierung des Pflegesatzes. In den Niederlanden gibt es bereits ein formalisiertes Verfahren, um „nicht therapierbare“ TBS-Patienten in Longstay-Einrichtungen mit niedrigem Pflegesatz unterzubringen (Perik 2002). Weitaus sachgerechter wäre die Angliederung kleinerer milieutherapeutisch orientierter Langzeitabteilungen an bestehende forensisch-psychiatrische Einrichtungen. Eine solche Abteilung sollte eher auf das subjektive Wohlbefinden des Patienten bzw. Bewohners und auf sein soziales Funktionieren abheben und nicht auf eine Behandlung seiner deliktspezifischen Symptomatik. Es muss eine stimulierende, unterstützende Umgebung geschaffen werden, damit noch bestehende Kompetenzen und Ressourcen des Patienten nicht verkümmern. Das Tagesangebot sollte auf Aktivierung ausgerichtet sein und nicht so sehr auf Verhaltensänderung mittels Aktivitäten. Der Vorteil einer informellen Longstay-Lösung bestünde auch darin, dass es zwischen Behandlungs- und Verwahrbereichen eine – jedenfalls theoretisch – größere Durchlässigkeit gäbe. Die Gefahr, dass das LongstayWesen eine Eigendynamik – auch mit schwer kalkulierbaren finanziellen Konsequenzen – entwickelte, wäre im Rahmen einer wenig formalisierten Regelung geringer. Diese Gefahr ist auch geringer, wenn Longstay-Bereiche nicht als „standalone-Lösungen“ konzipiert, sondern innerhalb grundsätzlich behandlungsorientierter Einrichtungen geschaffen werden (vgl. Osterheider 2002). Innerhalb des Maßregelvollzuges erforderlich erscheint vor allem eine vermehrte Implementation von strukturierten Behandlungskonzepten. Zwar sind in den letzten Jahren eine Reihe von Therapiekonzepten für persönlichkeitsgestörte Straftäter in den Maßregelvollzug übernommen worden. Vielfach ist für die Behandlung im Einzelfall aber immer noch weniger die spezielle Behandlungsindikation ausschlaggebend als die (mehr oder minder zufällige) Qualifikation des zuständigen Therapeuten. Zudem wurden die aus dem angloamerikanischen bzw. kanadischen Raum stammenden Therapieprogramme, z.B. das „Reasoning and Rehabilitation-Program“ (Gretenkord 2002) ursprünglich für Strafgefangene konzipiert und gehen von sehr kurzen umschriebenen Therapiezeiträumen aus. Hier erscheint es wenig sinnvoll, solche Behandlungsmodule nach dem Verdünnungsprinzip von Monate auf Jahre zu strecken oder sie mit den Patienten als eine Art
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Endlosschleife immer wieder aufs Neue durchzuarbeiten. Die vorhandenen Konzepte müssen also den maßregelvollzugstypischen Vorbedingungen angepasst und hinsichtlich ihrer Effizienz überprüft werden wobei die Erfolgskriterien störungsorientiert definiert sein müssten. Denn die Effektivität der Behandlung einer psychischen Störung kann ja nur an Veränderungen der psychischen Problematik gemessen werden und nicht etwa daran, ob eine Strafvollstreckungskammer sich irgendwann einmal dazu entschließt, innerhalb einer bestimmten kriminalpolitischen Großwetterlage einen bestimmten Straftäter auch wieder in die Freiheit zu entlassen. Denn die Effektivität der Behandlung einer psychischen Störung kann nur an Veränderungen der psychischen Problematik gemessen werden und nicht etwa daran, ob überhaupt bzw. wann sich eine Strafvollstreckungskammer dazu entschließt, innerhalb einer bestimmten kriminalpolitischen Großwetterlage einen bestimmten Straftäter auch wieder in die Freiheit zu entlassen.
Literatur Bischof HL (1985) Todesfälle im Vollzug der Unterbringung im psychiatrischen Krankenhaus. Psychiatr Prax 12: 84–89 Boetticher A, Nedopil N, Bosinski H, Saß H (2005) Mindestanforderungen für Schuldfähigkeitsgutachten. NStZ 25: 57–62 Gretenkord L (2002) Das Reasoning and Rehabilitation Programm (R&R). In: MüllerIsberner R, Gretenkord L (Hrsg) Psychiatrische Kriminaltherapie, Bd 1. Pabst, Lengerich, S 29–40 Kröber H-L (2001) Psychiatrische Beurteilung der unbefristeten Maßregel nach § 63 StGB bei verminderter Schuldfähigkeit. In: Kröber H-J, Albrecht H-J (Hrsg) Verminderte Schuldfähigkeit und psychiatrische Maßregel. Nomos, Baden-Baden, S 147–168 Leygraf N (1988) Psychisch kranke Straftäter. Epidemiologie und aktuelle Praxis des psychiatrischen Maßregelvollzuges. Springer, Berlin Heidelberg New York Leygraf N (2004) Persönlichkeitsauffällige Täter im Straf- und Maßregelvollzug – wer gehört wohin? Persönlichkeitsstörungen 8: 93–103 Leygraf N, Schalast N (2005) Wodurch wird ein Maßregelpatient ‚schwer entlassbar‘? In: Rode I, Kammeier H, Leipert M (Hrsg) Neue Lust auf Strafen. LIT, Wiesbaden, S 85– 104 Müller-Isberner R, Graßl P, Gliemann R (1994) Die Erledigung der Maßregel. Ein Weg aus dem psychiatrischen Maßregelvollzug (§ 63 StGB). MedR 8: 319–323 Osterheider M (2002) Longstay-Abteilungen – Vorbedingungen, Möglichkeiten und Begrenzungen. Recht & Psychiatrie 20: 17–20 Rasch W (1982) Angst vor der Abartigkeit. NStZ 2: 177–183 Ritzel G (1978) Unterbringung und Wiedereingliederung psychisch kranker Rechtsbrecher. Habilitationsschrift, Göttingen Rode I, Legnaro A (1994) Psychiatrische Sachverständige im Strafverfahren. Beck, München Perik JCA (2002) Longstay in der Praxis. Recht & Psychiatrie, 20: 23–27
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Saß H (1987) Psychopathie, Soziopathie, Dissozialität. Zur Differentialtypologie der Persönlichkeitsstörungen. Springer, Berlin Heidelberg New York Saß H (2003) Persönlichkeit, Persönlichkeitsstörung und Verantwortung: forensischpsychiatrische und anthropologische Aspekte. In: Saß H, Herpertz S (Hrsg) Persönlichkeitsstörungen. Thieme, Stuttgart, S 177–182 Seifert D, Leygraf N (1997) Die Entwicklung des psychiatrischen Maßregelvollzuges (§ 63 StGB) in Nordrhein-Westfalen. Psychiat Prax 24: 237–244 Seifert D, Jahn K, Bolten S (2001) Zur momentanen Entlassungssituation forensischer Patienten (§ 63 StGB). Fortschr Neurol Psychiat 69: 245–255
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Persönliche Vorbemerkung: Am Beginn meiner akademischen Ausbildung war ich gleichermaßen fasziniert von den Rechtswissenschaften wie der Medizin. Beide Disziplinen sind in den entscheidenden Lehrjahren an der Heidelberger Psychiatrischen Universitätsklinik unter der Leitung von Werner Janzarik prägend für psychopathologische und forensische Positionen geworden, die fortan meine gedankliche und berufliche Entwicklung bestimmt haben. Weitere Stationen des Werdeganges wurden die Leitung der Abteilung für Forensische Psychiatrie an der Ludwig-MaximiliansUniversität in München und der Lehrstuhl für Psychiatrie an der Medizinischen Fakultät der RWTH Aachen. Im Grunde war wohl auch der Wechsel zu übergeordneten Funktionen in Fakultät, „Der Nervenarzt“, wissenschaftlichen Gremien des Faches wie DGPPN und AEP sowie schließlich im Universitätsklinikum Aachen vorgeprägt durch die frühen Intentionen. Sie richten sich – neben einem allgemeinen menschenkundlichen Interesse – gleichermaßen auf Strukturen und die in ihnen enthaltene Dynamik wie auf analytische und normative Aspekte. Auch wenn auf diesem Weg die unmittelbare ärztlich-psychotherapeutische Tätigkeit allmählich an Gewicht verloren hat, so gewährleistet doch die Präsenz in Wissenschaft und Praxis von Forensik und Psychopathologie einen Rückverhalt im Fach, ohne den manche Stürme bei den notwendigen Umstrukturierungen des Gesamtfeldes nicht zu bestehen wären. In der Summe bin ich dankbar für Chancen und Erträge, die mit dem Beruf des Arztes, Psychiaters und Hochschullehrers verbunden sind.
Psychopathologische Grundlagen Reiz und Risiken psychiatrischer Krankheitslehren liegen im komplexen Bedingungsgefüge psychischer Störungen, das durch eine vielschichtige Interaktion von somatischen Funktionsdeterminanten, Lernvorgängen, biographisch gewachsenen Haltungen und situationsspezifischen Einflüssen gekennzeichnet ist (Saß 2000). Deshalb benötigt die Psychiatrie neben einer festen Verankerung in der Medizin methodologische und ideengeschichtliche Ergänzungen durch Disziplinen wie Biologie, Ethnologie, Soziologie, Philosophie und Psychologie. Vor allem aber gilt die Psychopathologie, die unabhängig von naturwissenschaftlich-medizinischen und diagnostischen Rücksichten auf die Erfassung, Beschreibung und Ordnung der abnormen psychischen Phänomene gerichtet ist, als entscheidende Grundlagenwissenschaft der Psychiatrie (Janzarik 1979). Eine so verstandene Psychopathologie hat ihren Ursprung in der 1913 erschienenen ersten Auflage der „Allgemeinen Psychopathologie“ von Karl Jaspers. Ihre Weltgeltung erhielt sie durch die auf dem Boden der phänomenologischdeskriptiven Methode stehende Analyse des Erlebnisaspektes. Zentral für die auf den Längsschnitt gerichtete, genetisch verstehende Psychopathologie im Sinne
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von Jaspers ist das Bemühen, einfühlend zu erfassen, wie Seelisches aus Seelischem mit Evidenz hervorgeht. Jaspers erforscht aber nicht nur das Erleben des Menschen, sondern auch die Bedingungen und Ursachen, von denen es abhängt, ferner die Beziehungen, in denen der Mensch steht. Jaspers mahnt zur Zurückhaltung und kritisiert solche Theorien, die mit dem Anspruch auftreten, das Seelische in seiner Ganzheit zu erfassen. Dazu zählen, wie gut bekannt, die Psychoanalyse, von Jaspers als Psychomythologie charakterisiert, aber auch eine einseitig organische Ausrichtung in der Psychopathologie, wie sie seinerzeit von Wernicke formuliert wurde und heute unter Berufung auf den enormen Erkenntniszuwachs der Hirnforschung von einigen publizistisch aktiven Neurowissenschaftlern vertreten wird. Immer noch gültig sind die Zweifel von Jaspers an der Auffassung, Geisteskrankheiten seien allein Gehirnkrankheiten und könnten aus Gehirnvorgängen restlos begriffen werden, weil die Strukturen des Seelenlebens und die Strukturen des Gehirns identisch seien. Derartige Positionen, von Jaspers als Hirnmythologie bezeichnet, finden in der Gegenwart ihre Fortsetzung in einem biologistischen Reduktionismus, der eine metaphysische Natur menschlichen Seelenlebens negiert und alle psychischen Phänomene aus morphologischen und funktionellen Eigenschaften des Gehirnes kausal erklären will. Psychische Erkrankungen spielen sich demgegenüber vor allem in der „Innenperspektive“ der Patienten ab (Maier et al. 2005). Sie leiden unter krankheitsbedingten Veränderungen im Selbsterleben, in Gefühlen, Emotionen, Hoffnungen, Erwartungen, Vorstellungen, in Selbsteinschätzung und Einschätzung anderer, also unter Abwandlungen von Subjektivität und Interpersonalität. Diese korrelieren zwar mit Hirnprozessen, sie haben aber auch eine darüber hinausgehende und gleichwohl natürliche Eigenständigkeit. Es ist unbestritten, dass jede subjektive Erfahrung, jeder Gefühlszustand und jede Wahrnehmung auf neurobiologische Prozesse zurückzuführen sind, die heute mit verschiedenen Methoden der Hirnforschung abgebildet werden können. Dasselbe gilt auch für die krankhaften Veränderungen subjektiver Erfahrung. In dieser Hinsicht ist die neurobiologische Forschung für ein besseres Verständnis der psychischen Erkrankungen von hoher Relevanz. Zwischen diesen aufdeckbaren, zugrundeliegenden Hirnprozessen und den innerpsychischen, seelischen Vorgängen besteht (jedenfalls bisher) nur eine korrelative Beziehung. Korrelate begründen aber noch keine Kausalitäten, insbesondere wäre auch die Richtung einer möglichen Kausalität noch offen. Mit diesen knappen Hinweisen auf eine heute unter der Überschrift „Philosophy of mind“ geführte Debatte, die hier nicht vertieft werden kann, soll angedeutet werden, wie abhängig Psychopathologie, Psychiatrie und Psychotherapie von anthropologischen oder menschenkundlichen Vorstellungen über das Menschenbild sind. Besonders deutlich wird dies in der forensischen Psychiatrie, die mehr noch als die klinische Psychiatrie enge Berührungen mit Geistes-, Gesellschafts- und Rechtswissenschaften aufweist, weshalb sie hinsichtlich methodologischer Besinnung oftmals im Fach eine besondere Bedeutung besitzt. Wohl darum haben wesentliche Grundlagenautoren der Psychiatrie, wie etwa Ebbinghaus, Kraepelin, E. Bleuler, Jaspers, Wilmanns, K. Schneider, von Baeyer, Witter oder Janzarik seit je auch eine besondere Affinität zu psychopathologischen und ebenso
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zu forensischen Fragestellungen gehabt. Allerdings ist unser Fach wegen der vielfältigen sozialwissenschaftlichen Bezüge auch anfällig für anthropologische, sozialpsychologische und kriminalpolitische Missverständnisse; der Psychiater kann in seiner ärztlichen Funktion desavouiert und als Agent gesellschaftlicher Ordnungsbedürfnisse missverstanden werden. Dies gilt vor allem im Umfeld dissozialer Verhaltenseigenschaften, weshalb Musil unsere Zunft im „Mann ohne Eigenschaften“ zu Recht davor warnt, unkritisch als „Reserveengel der Justiz“ zu fungieren.
Persönlichkeit und Dissozialität Nirgendwo werden die Berührungspunkte der forensischen Psychopathologie mit Fragen des Menschenbildes so deutlich wie bei den Konzepten von Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen (Saß 1987). Dabei begegnen wir allerdings wegen der Natur des Gegenstandes erheblichen terminologischen und konzeptionellen Schwierigkeiten, denn der Begriff „Persönlichkeit“ gehört zu den komplexesten Ausdrücken unserer Sprache überhaupt. „Persönlichkeit“ meint zum einen ebenso wie Charakter einen Wertbegriff in ethisch-pädagogischer Hinsicht, etwa wenn es heißt, jemand habe Persönlichkeit oder sei ein Mensch von Charakter. Eine psychologische Definition (Eysenck u. Eysenck 1969) bestimmt Persönlichkeit als die mehr oder weniger stabile, überdauernde Organisation einer Person hinsichtlich Charakter, Temperament, Intellekt und Physis, die deren einzigartige Anpassung an die Umwelt bestimmt. Für Psychiatrie und Psychopathologie fasste Kurt Schneider (1950) unter Persönlichkeit das Ganze des leiblichen Fühlens, Strebens und Wollens, wobei auf der einen Seite die Eigenschaftskomplexe der Intelligenz und auf der anderen Seite das Gefühlsleben unterschieden wurden. Jaspers (1913) bezeichnet als Persönlichkeit das individuell verschiedene und charakteristische Ganze des verständlichen Seelenlebens. In einer Zusammenschau all der genannten Aspekte definieren wir Persönlichkeit als die Summe aller psychischen Eigenschaften und Verhaltensbereitschaften, die dem Einzelnen seine eigentümliche, unverwechselbare Individualität verleihen, enthalten in Aspekten des Wahrnehmens, Denkens, Fühlens, Wollens und der Beziehungsgestaltung (Saß 2000). Der Ausdruck „Persönlichkeitsstörung“ dient heute als neutraler Oberbegriff für alle behandlungsbedürftigen Abweichungen der Persönlichkeitsentwicklung anstelle von Psychopathie, Soziopathie, Charakterneurose oder abnorme Persönlichkeit (Saß 1986). Für die forensische Anwendung hat sich die folgende, gegenüber den gängigen Klassifikationssystemen etwas modifizierte Definition bewährt: Eine Persönlichkeitsstörung liegt dann vor, wenn durch Ausprägungsgrad und/oder die besondere Konstellation von psychopathologisch relevanten Merkmalen erhebliche subjektive Beschwerden und/oder nachhaltige Beeinträchtigungen der sozialen Anpassung entstehen (Saß 1987). Die Betonung der psychopathologischen Relevanz der auffälligen Merkmale geschieht vor allem im Hinblick auf rechtlich notwendige Differenzierungen. Gemeint ist damit, dass hartnäckiges sozial abweichendes Verhalten allein nicht ausreicht, um eine forensisch bedeutsame
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Persönlichkeitsstörung festzustellen, vielmehr müssen symptomatologische Beziehungen zu den psychischen Erkrankungen im engeren Sinne bestehen. Für die sozial devianten Persönlichkeitsformen enthalten die modernen Klassifikationssysteme unterschiedliche diagnostische Kategorien: DSM-IV die antisoziale Persönlichkeitsstörung und ICD-10 die dissoziale Persönlichkeitsstörung. Beide Konzepte sind recht weit gefasst und erfordern eine Abgrenzung zur reinen Dissozialität, um in der forensischen Auseinandersetzung Fragen der Schuldfähigkeit, der Prognose und der Therapie zu klären. Die Differenzierung in mehr pathische und mehr aktiv kriminelle Varianten antisozialer Persönlichkeitsformen (Saß 1987) führt zu folgender Gliederung: Persönlichkeitsstörungen liegen bei Menschen vor, die aufgrund ihrer psychopathologischen Auffälligkeiten und Verhaltensweisen subjektiv leiden und/oder in ihrer sozialen Kompetenz beeinträchtigt sind, ohne deshalb aktiv sozial deviant zu sein. Durch das Gesamtbild ihrer psychischen Symptome stehen diese Menschen in Nähe zu den psychiatrisch Kranken im engeren Sinne. Ein Teil dieser Menschen weist darüber hinaus dauerhaft konfliktträchtige soziale Verhaltensweisen mit aktiver Devianz und Delinquenz auf, die erkennbar mit ihren psychologischen Besonderheiten in Beziehung stehen. Wegen des engen Zusammenhangs zwischen sozialer Devianz und psychopathologischer Auffälligkeit erscheint die Bezeichnung als antisoziale (bzw. dissoziale) Persönlichkeitsstörung gerechtfertigt. Darin bilden diejenigen Menschen eine identifizierbare Untergruppe, bei denen im Gefolge mit einer dissozialen Charakterstruktur (Saß 1987) eine im gesamten Lebenslauf erkennbare, hartnäckige Disposition zu devianten und delinquenten Verhaltensweisen besteht. Diese Kerngruppe, die inzwischen auch biologisch recht gut definierbar ist (Herpertz u. Saß 2000), entspricht dem PsychopathieKonzept von Cleckley (1941) und Hare (1970; Hare et al. 2000). Rezidivierendes sozial deviantes Verhalten und Delinquenz allein, wie sie bei chronischen Rückfalltätern oder Berufskriminellen vorliegen, sollten dagegen nicht ausreichen, um von einer Persönlichkeitsstörung zu sprechen, da dieser diagnostische Begriff zu fälschlichen Konnotation von krankheitsähnlicher Störung mit entsprechenden forensischen Konsequenzen führen könnte.
Persönlichkeitsstörung und Schuldfähigkeit Die Begutachtung unter der Fragestellung, ob die Schuldfähigkeit zur Tatzeit durch eine psychische Störung beeinträchtigt war, ist Aufgabe des Psychiaters. Dabei kann für die vergleichende Schweregradeinschätzung der vier in den §§ 20, 21 StGB benannten Störungsbereiche (krankhafte seelische Störung, Schwachsinn, tiefgreifende Bewusstseinsstörung, schwere andere seelische Abartigkeit) das Prinzip des psychopathologischen Referenzsystems (Saß 1985, 1991) herangezogen werden. Es besteht im Vergleich aller vorliegenden psychischen Auffälligkeiten des Untersuchten mit dem breiten psycho(patho)logischen Erfahrungshintergrund von den krankhaften seelischen Störungen. Diese machen im Sinne
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einer Kernkategorie mit hohem Evidenzcharakter den markantesten Typus forensisch relevanter psychischer Störungen aus. Das psychopathologische Referenzsystem stützt sich in erster Linie auf die deskriptiv-phänomenologische Erfassung der abnormen seelischen Erscheinungen und die Analyse ihrer Auswirkungen auf das Verhalten. Die Einschätzung der auffälligen psychischen Phänomene geschieht vor dem Hintergrund biographischer Kenntnisse von langen Verläufen in gesunden und kranken Entwicklungsstadien des Lebens, von Reaktionsweisen unter konflikthaften Belastungen und von Veränderungen infolge der natürlichen Reifungs- und Alterungsschritte sowie der therapeutischen Maßnahmen. Entgegen einem häufigen Missverständnis in der forensischen Diskussion bedeutet das psychopathologische Vorgehen keine Beschränkung in der Beurteilung auf pathologische psychische Erscheinungen, sondern die Psychopathologie gründet selbstverständlich auch auf dem gesamten Erfahrungsbereich des mit den pathologischen und normvarianten psychischen Phänomenen kontrastierenden gesunden Seelenlebens. Bei der Prüfung der Schuldfähigkeit von Probanden ist gemäß der von Kurt Schneider (1948) herausgearbeiteten zweistufigen Methode zunächst die psychiatrisch/psychopathologisch/psychologische Kompetenz gefragt, während die Prüfung der Auswirkungen eventuell vorhandener psychischer Störungen auf die Schuldfähigkeit eigentlich eine normative, vom Gericht zu leistende Aufgabe darstellt. Hier geht es vor allem darum, wieviel Selbstbeherrschung einem Probanden mit gestörtem Persönlichkeitsgefüge zuzumuten ist. Generell lässt sich sagen, dass in aller Regel durch Persönlichkeitsstörungen allenfalls eine erhebliche Verminderung des Steuerungsvermögens im Sinne des § 21 StGB herbeigeführt wird, während es zu einer Aufhebung im Sinne des § 20 StGB nur in ganz seltenen Ausnahmefällen und bei komplizierenden Zusatzfaktoren (z.B. Alkoholisierung) kommt. Differenzierende Beschreibungen der Relevanz unterschiedlicher Formen von Persönlichkeitsstörungen für eventuelle Beeinträchtigungen der Einsichtsund Steuerungsfähigkeit finden sich bei Saß (1991) und bei Kröber (1995).
Persönlichkeit und Wertgefüge In Ergänzung der forensisch-psychiatrischen Aspekte, die für die Schuldfähigkeit bedeutsam sind, wird mit der Frage nach dem Wertgefüge eine anthropologische Dimension angesprochen. Aus der Sicht einer verstehenden, vor allem die Biographie einbeziehenden Psychopathologie kommen in der heutigen Psychiatrie mit ihrer operationalisierten Diagnostik wichtige Aspekte zu kurz, etwa eine auf Ganzheiten und Gestalten gerichtete Betrachtungsweise. Dagegen ist mit Lersch (1970) darauf hinzuweisen, dass Persönlichkeits- und Charakterkunde mehr bedeutet als ein mosaikartiges, beziehungsloses Nebeneinander zahlreicher Einzeltatsachen. Gerade in der forensischen Psychiatrie besteht die Notwendigkeit, die Anamnese in einem ganzheitlich gewichtenden Vorgehen unter Einschluss von Biographie, Lebenssituation, Persönlichkeit und aktuellem Tatgeschehen zu beurteilen. Dabei geht es über objektivierbare Sachverhalte hinaus darum, die Abhän-
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gigkeit des psychischen Seins etwa von der Haltung zu Zielen, Werten und Normen ins Auge zu fassen. Dies spricht für eine mehr personalistische und nicht nur eigenschaftsbasierte Auffassung von Persönlichkeit unter Einschluss von Konstrukten wie etwa Verantwortung, Entscheidung, Wahl, Haltung, Ziel oder Motiv. Der von Janzarik bei der strukturpsychologischen Bearbeitung der zyklothymen Schuldthematik entwickelte Begriff „Struktur“ meint ein relativ dauerhaftes, ganzheitliches Gefüge von psychischen Dispositionen, deren Kern in einer Hierarchie richtungsgebender Strukturglieder besteht, die als individuelles Wertgefüge bezeichnet wird (Janzarik 1957, 1988, 1993). Grundlegende Strukturmerkmale werden früh ausgebildet, wobei der Anteil von Anlage und lebensgeschichtlicher Formung nicht sicher bestimmt werden kann. Hierbei kommt es auch zu den von negativen Vorbildern übernommenen Devianzen in der wertorientierten Strukturbildung. Beide Begriffe, Wertgefüge und seelische Struktur, stehen allerdings in der Gefahr, als relativ statische Gegebenheiten aufgefasst zu werden. Demgegenüber spielt im Zusammenhang von Persönlichkeit und bei der Ausbildung der Struktur der Entwicklungsaspekt eine zentrale Rolle. Hiermit korrespondieren übrigens auch die neueren entwicklungspsychologischen und neurobiologischen Erkenntnisse zur neuronalen Plastizität (Braun u. Bogerts 2001). Prinzipiell ist die Strukturentwicklung der Persönlichkeit offenbar in biologischer wie in psychologischer Sicht lebenslang unabgeschlossen. Weitreichend, aber in rechtlicher Hinsicht wohl problematisch wären Gedanken zur Entwicklung des Wertgefüges bei längerdauernden Persönlichkeitsfehlentwicklungen antisozialer Prägung, für die nach den obigen Ausführungen über Wahl und Entscheidung, also damit auch Strukturerwerb, zumindest eine Mitverantwortung erwogen werden könnte. In einer so verstandenen Gestaltungsmöglichkeit liegt übrigens neben den forensischen Implikationen auch eine konstitutive Voraussetzung für alle Psychotherapie, denn nur wo es eine persönliche Verfügung, einen Verhaltensspielraum und eine Wahl zwischen alternativen Zielen gibt, kann man an der Veränderung von Verhalten und Erleben psychotherapeutisch arbeiten.
Persönlichkeit, Willensfreiheit und Verantwortung Eng verknüpft mit dem Konstrukt des Wertgefüges ist also die Frage nach der Verantwortlichkeit bei abnormen Persönlichkeiten. Verantwortlichkeit setzt Freiheit voraus. Deshalb heißt es im Tenor der berühmten BGH-Entscheidung aus 1958: „Der innere Grund des Schuldvorwurfes liegt darin, dass der Mensch auf freie, verantwortliche, sittliche Selbstbestimmung angelegt und deshalb befähigt ist, sich für das Recht und gegen das Unrecht zu entscheiden.“15. Von dieser Grundannahme der Willensfreiheit gibt es nur wenige, genau definierte Ausnahmen, nämlich schuldfähigkeitsrelevante Einschränkungen der Freiheitsgrade
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Bundesgerichtshof, BGHSt 2, S. 194
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menschlichen Handelns, etwa durch Geisteskrankheit oder unausweichliche Zwangsumstände in lebenssituativen Zuspitzungen. Von Gebsattel (1954) hat in seinen Studien über die Person die hier interessierenden Aspekte der personalen Entscheidung, der Freiheit und der Verantwortlichkeit analysiert. Ein Sich-Verhalten des Menschen zu sich selbst macht für ihn – im Gegensatz zur kreatürlichen Entwicklung des Tieres – aus der Entwicklung ein Werden, eine Möglichkeit des Sein-Könnens und eine lebensgeschichtliche Ordnung der Freiheit. Jaspers (1913) betont den kantianischen Gedanken der Freiheit und der Verantwortlichkeit im Laufe der Lebensgeschichte. Er bezeichnet die Formung durch die Entwicklung als geistiges Geschehen, in dem der Mensch verarbeitet, was er erfährt und was er getan hat. Die Ausbildung einer inneren Verfassung wird verstanden als Ergebnis einer hierarchischen Gestaltung von Lebensantrieben, Erinnerungen, Wissen und Symbolik. Dabei steckt im Ausdruck Gestaltung, gemeint als Aufgabe der Wesensverwirklichung unter Führung geistiger Ideen, ein aktives, personales Element, das Wahl, Freiheitlichkeit und Verantwortung impliziert. Nach Jaspers erzeugt allerdings die Biographie auch Bindungen und Einschränkungen, insofern wir jederzeit das Ergebnis unserer bis dahin erfahrenen Geschichte sind und getragen und gefesselt durch die Vergangenheit, einschließlich der vergessenen. Jeder Entscheidungsvorgang hat eine lange und komplexe Vorgeschichte, er steht am Ende einer Kette von Ereignissen, ist eingebettet in einen Motivationshintergrund mit vielen Wirkfaktoren. Je mehr wir die Vorgeschichte als Grundlage unserer Entscheidungsprozesse aufhellen, um so größer werden die als notwendig oder gar zwangsläufig erscheinenden Anteile. Insofern birgt die Beschäftigung mit historischen Vorbedingungen und motivierenden Rahmenbedingungen des Verhaltens stets auch eine deterministische Tendenz in sich. Wie daraus gerade in forensischem Kontext der Freiheitsgedanke zugunsten der Festlegung durch Biographie unterliegen kann, belegt Jaspers mit einer eigenen Gutachtenerfahrung, als nämlich seine detaillierte und quasi romanhafte Schilderung der Lebensgeschichte dazu führte, beim Gericht den ästhetisch zwingenden Eindruck innerer Notwendigkeit für die Entwicklung hin zum Delikt entstehen zu lassen, was im Falle eines hysterischen Betrügers entgegen der Auffassung des Gutachters zum Freispruch führte. Gerade die Berücksichtigung der zeitlichen Dimension führt also hinsichtlich der Freiheitsfrage zu zweierlei Konsequenzen. Intentionalität beinhaltet die Vorstellung einer gewählten, bewusst durchgehaltenen Ausrichtung über die Zeit hin auf ein Ziel. Betrachten wir den Menschen im gegenwärtigen Querschnitt unter dem Blickwinkel künftigen Werdens, seines Sich-verhalten-Könnens und der Entscheidungsmöglichkeiten, die er bei der Gestaltung seines Lebensschicksals besitzt, so imponieren Aspekte von Freiheit und Verantwortung. Konzentrieren wir uns dagegen auf die bisherige Entwicklung als etwas Vergangenes, das mit Prägungen, Vorentscheidungen, daraus entstandenen Dispositionen oder gar Zwängen verbunden ist, so erscheint der Mensch mitsamt seiner gewordenen Persönlichkeit als ein Produkt und mehr oder weniger auch als ein Gefangener seiner Lebensgeschichte. Dies schränkt gegenwärtige und künftige Freiheitsgrade ein und könnte so im Sinne einer Minderung von Verantwortlichkeit verstanden werden. Dagegen
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wiederum spricht die Erfahrung der Möglichkeit von Wahl und Verantwortung, die von Baeyer (1959) im Gefolge Kellers als selbstoffenbare Gewissheit der Freiheit und Willentlichkeit bezeichnet hat. Sie stellt nicht nur in rechtlichen Fallgestaltungen, sondern für uns Menschen überhaupt ein unentbehrliches Regulativ jeden sozialen Zusammenlebens dar.
Resümee Die Frage nach der Verantwortlichkeit bei abnormer Persönlichkeit ist zu erweitern zur Frage nach der Verantwortlichkeit für die Entwicklung der Persönlichkeit überhaupt. Beide Fragen verweisen – wie oben gezeigt – auf die Aspekte der Mitgestaltung und Freiheit des Individuums im Lebenslauf. Verdeutlicht sei dies abschließend anhand einer schematischen Übersicht (Abb. 40.1)
Somatische Faktoren Angelegte Merkmale von Temperament (Dynamik) und Charakter (Struktur) Hormonelle und vegetative Funktionen Lern- und Beziehungsgeschichte Herkunftsfamilie Soziales Umfeld Erziehung und Bildung Partnerschaftserfahrungen Kritische Lebensereignisse
Persönlichkeit Gewachsene Merkmale von Temperament (Dynamik) und Charakter (Struktur) Selbstbild Wertgefüge Intentionalität Verhaltensstile der Kognition Affektivität Impulsregulation Beziehungsgestaltung
Subjektive Entscheidungsund Begründungsmuster
Verhaltenssteuerung/ Lebensgestaltung Abb. 40.1. Persönlichkeit und verantwortete Entwicklung.
Bei der Entwicklung der Persönlichkeit finden sich initial genetische und somatische Vorbedingungen, die als dispositionelle Basis für die Ausprägung von Eigenschaften und Verhaltenstendenzen anzusehen sind. Hinzu kommen Prägungen durch die frühe soziale Umgebung, etwa primordiale Beziehungsmuster und Erziehungsstil sowie kritische Lebensereignisse im Sinne traumatisierender Einflüsse. Mit fortschreitendem Alter gewinnen dann aber solche Anteile an Bedeutung, die eigener Wahl und Gestaltung unterliegen, etwa das Aufsuchen einer bestimmten „peer group“, die gerade in forensischer Hinsicht eine große Bedeutung für die weitere soziale und Persönlichkeitsentwicklung haben kann. Ähnlich verhält es
Biographie, Persönlichkeit und Verantwortung
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sich mit Partnerwahl, Ausbildung und Berufslaufbahn, die neben peristatischen Gegebenheiten sehr stark auch der eigenen Beeinflussung unterliegen, ferner dem gewählten Lebensstil. Daraus entwickelt sich das gegenwärtige Querschnittsbild der Persönlichkeit mit ihren verschiedenen, in der Abbildung benannten Aspekten, die sämtlich von Bedeutung auch für die Verhaltenssteuerung sein können. Am Ende stehen dann die – jeweils selbst zu verantwortenden – Entscheidungs- und Begründungsmuster, die die Individualität jedes Menschen ausmachen und in seine Lebensgestaltung einfließen, dies auch in Hinblick auf Normentreue und soziale Devianz. Es geht also immer noch um die alte, spätestens seit den Stoikern überlieferte Auffassung von der Selbstbestimmung des Menschen, die seine Verantwortlichkeit konstituiert. Sie gehört zu den klassischen Beständen der großen Religionen, im Alten Testament prototypisch an der Prüfung Abrahams exemplifiziert, der mit der Aufforderung, seinen Sohn Isaak als Opfer zu töten, vor eine existentielle Situation der Wahl und Entscheidung gestellt wird. Mit bemerkenswerter transkultureller Konstanz hat nahezu jede der bekannt gewordenen Gesellschaftsformen derartige Annahmen entwickelt, so dass an eine anthropologische Naturkonstante zu denken ist. Ähnlich hat Kunz (1956) von einer „latenten Anthropologie“ gesprochen (vgl. auch Bräutigam 2006), wie sie in der frühen Formulierung des humanistischen Philosophen Pico della Mirandola im 15. Jahrhundert aufscheint, der Mensch sei der Vater seiner selbst und schaffe sich durch die Tat. Da, wo die Schuld liegt, muss auch die Verantwortlichkeit liegen, also im Charakter des Menschen, formuliert Schopenhauer. Er hält ihn allerdings für angeboren und unabänderlich. Dagegen ist – wie oben entwickelt – mit Jaspers zu vertreten, dass die Welt keineswegs bloß erlittene Umwelt, sondern Aufgabe der Gestaltung ist. Nicht nur im Menschenbild unseres Strafrechts, sondern auch bei therapeutischen Vorhaben wird davon ausgegangen, dass es selbst gegenüber schwerwiegenden Anlage- und Umweltfaktoren einen Entscheidungsspielraum der Person gibt. Gegen Freuds Aussage, dass wir nicht leben, sondern gelebt werden, ist die Maxime Gehlens zu halten, dass der Mensch nicht lebt, sondern sein Leben führt. Richard Lange (1990) fasst dies in die knappe Formulierung: „Unsere Dispositionen stehen zu unserer Disposition.“. Dies bewirkt in aller Regel Verantwortlichkeit für meine einzelnen Handlungen und Taten, aber weitgehend auch für das Gesamt von Biographie und Persönlichkeit.
Literatur Baeyer W von (1959) Neurose, Psychotherapie und Gesetzgebung. In: Frankl V, Gebsattel VE von, Schultz JH (Hrsg) Handbuch der Neurosenlehre. Urban & Schwarzenberg, München, S 627–690 Bräutigam W (2006) Psychotherapie in den Lebenswissenschaften. Nervenarzt 77: im Druck Braun K, Bogerts B (2000) Erfahrungsgesteuerte neuronale Plastizität. Nervenarzt 72: 3–10
404
Henning Saß
Cleckley H (1941) The mask of sanity: an attempt to clarify sone issues about the socalled psychopathic personality. Mosby, St. Louis (5. Aufl. 1976) Eysenck HJ & Eysenck SBG (1969) Personality structure and measurement of psychoticism. Routledge & Kegan Paul, London Gebsattel VE von (1954) Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Springer, Berlin Göttingen Heidelberg Hare RD (1970) Psychopathy: Theory and Research. Wiley, New York Hare RD, Clark, D, Grann M, Thornton D (2000) Psychopathy and the Predictive Validity of the PCL-R: An International Perspective. Behav Sci Law 18: 623–646 Herpertz S, Saß H (2000) Emotional Deficiency and Psychopathy. Behav Sci Law 18: 567– 580 Janzarik W (1957) Die zyklothyme Schuldthematik und das individuelle Wertgefüge. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 80: 173–208 Janzarik W (1979) Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. Enke, Stuttgart Janzarik W (1988) Strukturdynamische Grundlagen der Psychiatrie. Enke, Stuttgart Janzarik W (1993) Steuerung und Entscheidung, deviante Strukturierung und Selbstkorrumpierung im Vorfeld affektiv akzentuierter Delikte. In: Saß H (Hrsg) Affektdelikte. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 57–76 Jaspers K (1913) Allgemeine Psychopathologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Kröber H-L (1995) Konzepte zur Beurteilung der ‚schweren anderen seelischen Abartigkeit’. Nervenarzt 66: 532–541 Kunz H (1956) Über die latente Anthropologie der Psychoanalyse. Schweiz Zt Psychol 15: 685–720 Lange R (1990) Die Verantwortung der Strafrechtswissenschaft. In: Kerner HJ, Kaiser G (Hrsg) Kriminalität – Persönlichkeit, Lebensgeschichte und Verhalten. Festschrift für Hans Göppinger. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 103–114 Lersch P (1970) Aufbau der Person. Barth, München Maier W, Helmchen H, Saß H (2005) Hirnforschung und Menschenbild im 21. Jahrhundert. Nervenarzt 76: 543–545 Saß H (1985) Ein psychopathologisches Referenzsystem für die Beurteilung der Schuldfähigkeit. Forensia 6: 33–43 Saß H (1986) Zur Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen. Nervenarzt 56: 193–203 Saß H (1987) Psychopathie – Soziopathie – Dissozialtiät. Zur Differentialtypologie der Persönlichkeitsstörungen. Springer, Berlin Heidelberg New York London Paris Tokio Saß H (1991) Forensische Erheblichkeit seelischer Störungen im psychopathologischen Referenzsystem. In: Schütz H, Kaatsch HJ, Thomson H (Hrsg) Medizinrecht – Psychopathologie – Rechtsmedizin – Diesseits und jenseits der Grenzen von Recht und Medizin. Festschrift für Günter Schewe. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 266–281 Saß H (2000) Persönlichkeitsstörungen. In: Helmchen H, Henn F, Lauter H, Sartorius N (Hrsg) Psychiatrie der Gegenwart, Bd. 6, 4. Aufl., S 275–330 Schneider K (1948) Die Beurteilung der Zurechnungsfähigkeit. Thieme, Stuttgart Schneider K (1950) Die psychopathischen Persönlichkeiten, 9. Aufl. Deuticke, Wien (1. Aufl. 1923, Thieme, Leipzig)
405
Abkürzungsverzeichnis A ÄAppO ACTH AEP AIDS AMG ANIS APA
B BAT BÄK BfA BGBl BGH BMBF BMGS
Ärztliche Approbationsordnung Adrenocorticotrophes Hormon Association of European Psychiatrists Acquired Immuno Deficiency Syndrome Arzneimittelgesetz Anorexia Nervosa Inventory for Self-Rating American Psychiatric Association
Bundesangestelltentarifvertrag Bundesärztekammer Bundesversicherungsanstalt für Angestellte Bundesgesetzblatt Bundesgerichtshof Bundesministerium für Bildung und Forschung Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung Brief Psychiatric Rating Scale
BPRS BTDrucks. Drucksachen des Bundestags BVDN Berufsverbands Deutscher Nervenärzte BVerfG Bundesverfassungsgericht BZR Bundeszentralregister C CL COMT
Konsiliar-Liaison-Psychiatrie Catecholamin-O-Methyltransferase
D DAHTA Deutschen Agentur für Health Technology Assessment
DGPPN Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde DGSM Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders E EEG F fMRT FPDS FSH G GKV G-BA
H HTA
Elektroenzephalogramm
funktionelle Magnetresonanztomographie Forensisch-Psychiatrisches Dokumentationssystem follikelstimulierendes Hormon
gesetzliche Krankenversicherung Gemeinsamer Bundesausschuss
Health Technology Assessment
I ICD-10 International Classification of Diseases in der 10. Version ICSD International Classification of Sleep Disorders IKK Innungskrankenkassen ILRV Integrated List of Risk Variables IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
406 K KBV KHG KZBV
Abkürzungsverzeichnis
Kassenärztliche Bundesvereinigung Krankenhausfinanzierungs gesetz Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
U UdS Universität des Saarlandes UKA Universitätsklinikum Aachen UK S-H Universitätsklinikum Schleswig-Holstein V VBL Versorgungsanstalt des
Bundes und der Länder M MEG
VdAK Magnetenzephalographie VPS
N NGFN
Nationales Genomforschungsnetz
VRAG VS
P PANSS Positive and Negative Syndrom Scale PCL-R Psychopathy ChecklistRevised PsychPV Psychiatrie-Personal-
verordnung R REM rapid eye movement RWTH Rheinisch Westfälische Technische Hochschule S SGB Sozialgesetzbuch SORAG Sex Offender Risk Appraisal Guide SOWS Short Opiate Withdrawal
Scale SPK
Sozialistisches Patientenkollektiv SSRI selektive Serotoninrückaufnahmehemmer StGB Strafgesetzbuch SVR-20 Sex Violence Risk – 20 SWS Slow-Wave-Sleep T TBS
Niederländisches Verwahrungsgesetz ("Terbeschikkingstelling")
W WHO WPA Z ZIP
Verband der AngestelltenKrankenkassen e.V. Vizepräsident für Studium und Lehre Violence Risk Appraisal Guide Vizepräsident für Studium und Lehre
Weltgesundheitsorganisation World Psychiatric Association
Zentrum für Integrative Psychiatrie
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Sachverzeichnis A Affektdelikt 3, 354 f., 378 f. Aggression 246, 335 ff. Amygdala 77, 234 f., 335 ff. Anorexia nervosa 240 ff. Anthropologie 169 ff. Antipsychotika - Atypika, Typika 87 ff., 191 ff. - Nebenwirkungen 97, 191 ff. Aripiprazol 88, 91 Ärztestatistik 56 ff. - Psychiatrie 59 Arzt-Patienten-Verhältnis 93, 100 Arztrolle 94 Ausgründung, Universitätsklinik 117 B Begutachtung 349 ff., 361 ff., 377 f., 382 f., 398 Biologische Psychiatrie 28 f., 71 ff., 76, 81 ff. Biopsychosoziales Modell 43 ff. Bulimie 242 f. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 111, 114 C Clozapin 89 f., 192 ff. Compliance 97 f., 129, 194 f. D Depression 20, 71, 88, 91, 98, 139, 161 ff., 289, 291 Deutsche Agentur für Health Technology Assessment 111 ff. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information 111 ff. Disease Management 95, 126, 300 Dissozialität 397 f. Dopamin 88 ff., 173 ff., 180, 193 f., 234 Drittmittel 103 f., 119, 314 Drogen 259, 261 ff., 270 - Abhängigkeit 261 ff. - Therapie 263 f.
E Elektroenzephalogramm 223 ff., 288 Endophänotyp 30, 44, 78 ff., 259 Enquête-Kommission 108 f. Entstigmatisierung 19, 24 Essstörungen 240 ff. Ethik 314 f. Evidenz-basierte Medizin 95 Evolution 169 ff., 286 F Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie 20 ff., 40, 45 f., 57, 60 f., 64, 258 Forensische Psychiatrie 344, 349 ff., 361, 375 ff., 387, 390 ff., 395 ff. - Kriterienkataloge 375 ff. - Qualitätssicherung 377 f., 382 f. Forschung 27 ff., 39, 44, 51, 69, 74, 77, 80 ff., 100 f., 103 f., 111 f., 118 ff., 151 f., 203, 205 ff., 227, 258 ff., 265, 286, 293, 297, 306, 308 ff. Frontalkortex 77, 171, 173 f., 185, 277, 336 ff., 345 Funktionelle Bildgebung 23, 183 ff., 337 G Gefährlichkeitsanalyse 356 Gesundheitswesen 20 ff., 55, 107 ff. - Begutachtung 107 - Finanzierung 114 Gewalttaten 335 ff., 357 H Hippokampus 77, 335 ff., 344 Hirnbiologische Befunde, Gewalttäter 337 ff. Hirnforschung 23, 225 f., 229, 339, 396 Hirnmythologie 27, 396 I Impact Faktor 199, 204 f., 208 ff. Manipulation 211 Insomnie 289 ff.
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Sachverzeichnis
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 113 K Klassifikationssysteme 44, 78 ff., 380 Konsiliarpsychiatrie 133 ff., 141 ff. Krankenrolle 94 Krankheit 101, 128 f., 152 ff. - psychische 10, 20, 69 f., 72 ff., 139 ff., 149, 153, 169, 178 f., 350 Kriminalprognose 356, 377 f., 381, 383 L Liaisonpsychiatrie 133 ff. Limbisches System 77, 173 f., 235, 277, 335 ff. Lyrik 183 ff. M Managed Care 39, 41 Maßregelvollzug 355 f., 387 ff. Metapher 183 ff. - Hirnaktivierung 185 f. Methadon 263, 265 f. Migräne 326 ff. Molekulargenetik 71, 81 N Nervenarzt 20, 22, 57, 60, 300 Nervenheilkunde 27 f., 31, 34, 57 f., 301 Neuroleptika 87 ff., 191 ff. Neuroleptikatherapie, Lebensqualität 191 ff. Neurologie 27, 31, 40 ff., 58, 61, 64, 75 f., 301 f., 311, 314 ff. Neurolyrik 183 ff. Neurowissenschaft 23, 27 ff., 41 f., 47, 51, 69 ff., 75 ff., 82 f., 180, 223 ff., 287 P Pathographie 325 ff. Persönlichkeit 231 ff., 397 ff. - Definition 231 f. - Entwicklung 236 - Modelle 233 Persönlichkeitsstörung 235, 239 ff., 335, 354, 382 f., 387 ff., 397 ff. - antisoziale 246 ff., 398
- antisoziale, psychophysiologische Merkmale 248 f. - antisoziale, Risikofaktoren 246 ff. - Kindes- und Jugendalter 239 ff. Phrenologie 72, 74, 349, 351 Prädiktive Validität 365, 369 Prävention 159 ff., 243, 252 Prognose 356, 361 ff., 377 f. - Begutachtung 361 - Fehlerquote 364 f. - Sensitivität 364 f. - Spezifität 364 f. - Trefferquote 362 ff. Prophylaxe 11, 88, 123 Prosodie 187 - Hirnaktivierung 187 Psychiatrie - Frauenanteil 64 ff. - Identität 36, 39 ff., 76, 314 ff. - Krankheitsmodelle 74, 153 - Nachwuchs 23, 55 ff. - Versorgungssystem 20 ff., 31, 55 ff., 98, 120, 121 ff., 133 f., 270 ff., 297 ff. - Weiterbildung 22, 24, 44 ff., 61, 64, 142, 258 Psychiatrie-Enquête 19, 99, 110, 299, 307, 309 Psychiatrie-Personalverordnung 19 f., 22, 118 ff. Psychologie 14, 16, 33, 35 f., 62, 69, 73, 75, 233, 304, 310 Psychopathie 147, 248, 335, 337, 352, 356, 369, 398 Psychopathologie 3 f., 42, 44, 47, 78, 151 ff., 192 f., 299, 302, 306 ff., 395 ff. Psychopharmaka 34, 53, 76, 87 ff., 299 - Psychopharmakotherapie 76 - Repositionierung 87 ff. Psychose 147 ff., 165, 171 ff., 269 ff. - Komorbidität 269 ff. Psychosomatik 14, 21 f., 57, 121 ff., 306, 314 ff. Psychotherapie 12 f., 19 ff., 34 ff., 59 ff., 71, 95, 121 f., 125, 127, 298, 300 f., 306, 311, 316, 400 Publikationen 199 ff. - ethische Aspekte 215 ff. - historische Entwicklung 199 ff. - Koautorenschaften 217 f.
Sachverzeichnis
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R Rehabilitation 31, 100, 121 ff., 298, 300 - medizinische 123, 125 - psychosomatische 121 ff., 300 Rhythmus 186 f. - Hirnaktivierung 186 f. Rückfälle, Straftäter 356, 361 ff., 368, 387 f., 398
Temporalkortex 185 ff., 336 ff. Tiefgreifende Bewusstseinsstörung 354, 375, 378 ff., 398
S Sachverständigengutachten 110 f. Sachverständigenrat 107, 110 Schizophrenie 90, 185 f., 188, 270, 290, 298 - Frontallappen 185 - Negativsymptomatik 170 ff., 191 - Positivsymptomatik 170 ff. - Theorien 169 ff. Schlaf 285 ff. - Diagnostik 292 f. - Gedächtnisbildung 288 f. - Informationsverarbeitung 287 f. - Regulation 285 f. - Schlafstadien 285 f. - Schlafstörungen 289 ff. Schuldfähigkeit 11, 352 ff., 367, 375 ff., 381, 387 f., 390 f., 398 ff. Schwere andere seelische Abartigkeit 354, 375, 378, 381 ff., 389, 398 Serotonin 88 f., 234, 337 Sicherungsverwahrung 356, 370, 387 ff. Somatoforme Störungen 121, 140 Sprachpausen, Hirnaktivierung 187 f. Stigmatisierung 24, 135, 257, 300 f., 315 Störungen des Sozialverhaltens 234 f., 239 f., 262 ff. Strafprozess 376 Strafrecht 375 f., 387 Straftäter - Persönlichkeitsstörung 387 ff. - Unterbringung 387 ff. Stress 71, 81, 88, 174, 291 Sucht 257 ff., 266, 269 ff. - Komorbidität 269 ff. - Therapie 257 ff., 270 ff. Suchtforschung 82, 258 ff.
V Verantwortlichkeit 352, 390, 400 ff. Vigilanz 77, 249, 281, 285
T Temperament 231 ff. - Definition 232 f.
U Universitätspräsidium 319 ff., 324 Universitätspsychiatrie 30 f., 307 Universitätsrat 320
W Willensfreiheit 312 f., 400 Z Zwangserkrankung 277 ff. - Einsichtsfähigkeit 282 f. - Kindes- und Jugendalter 244 ff. - Kontrollzwang 279 f. - Ordnungszwang 280 - Zwangshandlung 277 ff. - Zwangsvorstellung 277 ff.
Erratum Entwicklungen der Psychiatrie Frank Schneider
The publisher regrets that in the online version of this book, the citation reference for the chapter entitled Temperament und Persönlichkeit by Sabine C. Herpertz has incorrect data in the title article: First word in the title should be “Conceptions” and not “Conception”. The correct citation is: Wiggins JS, Pincus AL (1989) Conceptions of personality disorders and dimensions of personality. Psychol Assess 1: 305-316 .
The online version of the book can be found at: http://dx.doi.org/ 10.1007/ 3-540-30100-3 The affected chapter from the book can be found at: 10.1007/ 3-540-30100-3_24
Frank Schneider Entwicklungen der Psychiatrie © Springer Medizin Verlag Heidelberg