El cuidado en un mundo globalizado: Enfermeras y familias en el encuentro cultural (Astrolabio) (Spanish Edition)

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EL CUIDADO EN UN MUNDO GLOBALIZADO: ENFERMERAS Y FAMILIAS EN EL ENCUENTRO CULTURAL Maider Belintxon Martin

A mi directora de tesis, Olga López de Dicastillo, por creer en mí desde el principio. La «generosidad del propio tiempo», su disposición y esfuerzo por sacrificar lo propio de cada uno por la otra persona ha sido una lección que la tendré siempre bien presente y aprendida gracias a ella. De forma muy especial quiero agradecer a las familias y enfermeras que han participado en este proyecto. Gracias aitonas – amonas por arroparme y deleitarme con vuestra compañía en estos años.

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Gracias aita por haberme educado en la perseverancia; gracias ama por percibir en cada instante mí marco interior con exactitud, como si fueras tú misma; gracias hermano por mediar en el compás de cada pentagrama que voy escribiendo cada día; gracias Irati por tu servicio y disponibilidad en todo momento para ayudarme en la elaboración de este trabajo y finalmente a mi marido Eduardo por reforzar y proteger uno de mis tantos sueños, la realización de este trabajo. Para mi sobrino Ibai y mi hija Estibaliz, por vuestra presencia en mi vida.

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Prólogo Me complace presentar este trabajo que analiza las interacciones entre enfermeras y familias de culturas diversas en el contexto de seguimiento del niño sano en Atención Primaria. Para contextualizar la diversidad en todo el territorio español, se puede recurrir a los datos del censo de 2011 del Instituto Nacional de Estadística que recoge información tanto de cada uno de sus habitantes, como del lugar en que nacieron sus padres. Atendiendo a esta información se concluye que España cuenta con una población diversa culturalmente en el que unos 8 millones de personas (16%) que residen en España tienen algún vínculo por nacimiento o por ascendencia con un país diferente a España. Aunque esta cifra parece estar disminuyendo en los últimos años, sigue siendo de gran relevancia. A la diversidad cultural procedente de fuera de nuestro país, se añade la diversidad regional o local que hace que los que se podrían denominar «autóctonos» tengan características culturales diferentes que influyen tanto en su forma de ver la salud y la enfermedad, como en sus expectativas y uso de los servicios sanitarios. La enfermería que tiene como objeto de cuidado la persona, la familia y su entorno necesita prestar atención a la cultura y sus influencias en la atención que presta. Ser culturalmente competentes es mucho más que conocer una cultura o las costumbres de las personas que pertenecen a la misma. Significa ser sensible a lo diferente y trabajar con las personas tendiendo puentes a otras culturas, hacia los demás. Esto es especialmente importante cuando se trabaja en el ámbito de la promoción de la salud. Conceptos como salud para todos, la equidad y la sostenibilidad del sistema hacen necesario que los profesionales de la salud y los usuarios se entiendan y trabajen conjuntamente para cuidar de la salud de niños, familias y comunidades. Este libro dirigido a profesionales de la salud, educadores, investigadores y estudiantes pretende describir de manera crítica qué sucede en atención primaria y cómo los profesionales y familiares viven las interacciones entre sí. Entender qué sucede y cómo lo viven los implicados es esencial para mejorar la atención a la diversidad. La fortaleza de esta monografía, sin embargo, no radica solamente en los hallazgos del trabajo de la autora y las propuestas de mejora que realiza, sino en cómo se accedió a los mismos a través de una rigurosa metodología y de un trabajo de campo extenso y continuado. Esto asegura descripciones creíbles, fieles a la realidad de familias y profesionales, que ayudan a conocer mejor y a adentrarse en esta realidad.

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Olga López de Dicastillo Directora del Departamento de Enfermería Comunitaria y Materno-Infantil Facultad de Enfermería Universidad de Navarra

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Abreviaturas AP Atención Primaria CC Comparación Constante CS Centro de Salud EC Encuentro Cultural EpS Educación para la Salud MCC Método Comparativo Constante OMS Organización Mundial de la salud Códigos para los participantes C (n) Cuñada E (n) Enfermero/a M (n) Madre P (n) Padre

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Introducción La salud es un derecho fundamental de todo ser humano. El derecho a la salud queda regulado en Tratados y Convenios internacionales, en las Constituciones de países de todo el mundo, y en leyes especiales realizadas al efecto. El derecho a la salud en España se encuentra consagrado en el Capítulo III de la Constitución Española de 1978, al recoger: «De los principios rectores de la política social y económica», que establece en el artículo 43: «1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública, a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio» (Cortes Generales, 1978). No obstante, a pesar de que el derecho a la salud consagrado en la Constitución se encuentra regulado dentro de los principios rectores de la política social y económica, y no en la sección relativa a los derechos fundamentales, en la práctica, actúa como derecho fundamental. De igual forma, el Estado Español ha firmado y ratificado una serie de Tratados y Convenios internacionales sobre derechos humanos que le obligan a proteger y garantizar dichos derechos fundamentales (Lema, 2013). Por otra parte, la propia Constitución Española regula en su artículo 10.2 una remisión a la Declaración Universal de los Derechos Humanos y a cuantos Tratados internacionales sobre derechos humanos hayan sido ratificados por España. De esta forma, los Tratados internacionales válidamente celebrados por España, una vez publicados en el Boletín Oficial del Estado, son parte integrante del ordenamiento interno, así como principios rectores y parámetros de interpretación, según lo dispuesto en el artículo 96 de la Constitución Española. De acuerdo a lo mencionado anteriormente, el marco regulador del derecho a la salud en España no se agota con la Constitución ni con la normativa jurídica interna sobre la salud. España ha suscrito una serie de Tratados internacionales sobre Derechos Humanos que también regulan el derecho a la salud y que al haber sido válidamente ratificados, obligan jurídicamente al Estado español. Podemos señalar como principales Tratados internacionales suscritos por España en la materia los siguientes: Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea (2000); Declaración Universal de Derechos Humanos (Naciones Unidas, 1948); Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Naciones Unidas, 1966).

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El derecho a la salud implica el acceso a una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2013). Son los Estados quienes tienen que establecer las condiciones que garanticen que todas las personas puedan vivir lo más saludablemente posible, trabajando y gestionando el ámbito político, educativo, social, económico y sanitario. En este sentido, el artículo 2 de la Ley 16/2003 contiene los principios por los que debe regirse el Sistema Nacional de Salud; entre los que destacan, la igualdad y la calidad. En concreto, en el ámbito sanitario es un reto y un desafío no solo permitir el acceso al Sistema de Salud a las personas, sino también ofrecer un cuidado de calidad tal y como determina el derecho a la salud. El concepto de salud ha evolucionado a lo largo de los años. A comienzos del siglo XX las enfermedades infecciosas planteaban una mayor amenaza para la salud, y el concepto se desarrolló en base a ello definiéndolo como la ausencia de enfermedad. A medida que iba avanzando el siglo y aumentaba la prevalencia de las enfermedades crónicas comenzó a darse un cambio en el concepto de salud y la utilización de los modelos de prevención y promoción de la salud (National Research Council y Institute of Medicine, 2014). A partir de este momento, pasó a considerarse la salud como algo más que la ausencia de enfermedad, definiéndose el término como un estado completo de bienestar físico, mental y social (OMS, 2006). En 1978, el mismo año en el que se ratificó y entró en vigor la Constitución Española con las referencias a la salud anteriormente mencionadas, tuvo lugar la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma Ata (Kazajistán) (OMS, 1978). La síntesis de sus intenciones se expresó en la Declaración de Alma Ata que buscaba proporcionar la base para la construcción de un nuevo Sistema de Salud destacando que la salud era un derecho fundamental y un objetivo social que necesita de la intervención de sectores sociales, políticos y económicos además del sector de la salud. Un principio básico de justicia social es asegurar que las personas tengan acceso a la salud y a una vida saludable. A raíz de la declaración de Alma Ata (OMS, 1978), en 1986 tuvo lugar la Primera Conferencia de Promoción de salud en Ottawa (OMS, 1986). Se definió entonces la promoción de la salud como un proceso que proporcionaba a las comunidades los medios necesarios para mejorar su salud y llevar un mayor control sobre ésta, abarcando cinco ámbitos: el familiar, el escolar, el laboral, el sanitario y el comunitario (Perea, 2009). Así, se destaca que las estrategias de promoción de salud y los programas que se lleven a cabo deberían de adaptarse a las necesidades locales y las posibilidades de los individuos de cada país teniendo presente las diferencias sociales, económicas y culturales. Las posteriores Conferencias Mundiales, celebradas en Adelaida (1988), Sundsvall (1991), Jakarta (1997), Ciudad de México (2000), Bangkok (2005) y Nairobi (2009), han promovido un marco de actuación basado en la elaboración de políticas públicas 8

saludables, la creación de ambientes favorecedores de la salud, el desarrollo de habilidades personales, el refuerzo de la acción comunitaria y la reorientación de los servicios hacia la salud (OMS, 2009). La octava y última Conferencia Mundial de Promoción de la Salud que se ha celebrado recientemente en Helsinki en 2013, se ha centrado en el enfoque Salud en Todas las Políticas (OMS, 2013). La salud se define en gran medida por factores externos al ámbito sanitario, una política sanitaria eficiente tiene que atender a todos los ámbitos políticos, fundamentalmente las políticas sociales, las fiscales, aquellas relacionadas con el medio ambiente, con la educación y la investigación. La octava conferencia sugería entre otros aspectos el promover nuevos enfoques y capacidades de apoyo a la estrategia y progresar en el desarrollo de las recomendaciones de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS. La Declaración de Helsinki sobre Salud en todas las Políticas hace una llamada de atención, especialmente a los gobiernos para que tengan presente los aspectos de salud y la igualdad en salud y potencien estructuras y recursos apoyando dicha estrategia (Centro de Recursos de Educación y Promoción para la Salud, 2013). Con respecto a los aspectos culturales mencionados ya en la Carta de Ottawa, la literatura muestra que éstos influyen de diferentes maneras en los estilos de vida que adoptan las personas. El entorno cultural determina los valores y las oportunidades que tienen los individuos también en función de aspectos sociales como el sexo o la posición económica (Duarte, Gómez y Sánchez, 2008). España, con un contexto cultural ya de por sí variado, es una sociedad receptora de inmigrantes que proceden a su vez de contextos culturales diversos. El desarrollo económico de años anteriores, el reducido trayecto a ciertos países, los vínculos que unen el país con Latinoamérica y las diferentes adopciones de políticas internacionales han hecho que sea una tierra en la que convive un grupo heterogéneo de personas (Poch et al., 2006). Por lo tanto, se puede decir que la sociedad española es una sociedad multicultural en la que coexisten dentro de un mismo territorio personas de culturas diferentes (Leno, 2006; Plaza del Pino, 2010). Teniendo en cuenta la diversidad cultural y los derechos y declaraciones anteriormente planteados surge la pregunta, ¿se han adaptado a esta realidad multicultural el Sistema Sanitario y los profesionales de la salud para poder dar respuesta a los derechos fundamentales de las personas descritos en esta introducción? Desde diferentes instituciones, hospitales, universidades se han realizado Planes Estratégicos y estudios con el objetivo de explorar esta nueva realidad (Ministerio de Trabajo en Inmigración, 2011). Gran parte de esos estudios se han centrado en el acceso al Sistema Sanitario, la comparación de la utilización de recursos entre la población autóctona y las personas inmigrantes, y las nuevas enfermedades que están reviviendo debido a esos flujos migratorios (Fuertes y Martin Laso, 2006). Tan sólo en los últimos años se ha comenzado a estudiar y profundizar sobre el tipo de atención que se está 9

ofreciendo a la diversidad cultural, aflorando vacíos como la falta de recursos o el tipo de recursos que se deben abordar en futuras investigaciones. La situación que se encuentran los profesionales en su día a día es muy diferente a la de hace unos años al tener que interaccionar con personas inmigrantes procedentes de una cultura que difiere de la suya (Gentil, 2005). Esas situaciones en las que los profesionales de la salud interaccionan con personas de otras procedencias culturales se denominan «encuentros culturales» (EC) (Camphina-Bacote, 2002). En los EC las personas que van a ser atendidas expresan sus necesidades, inquietudes y deseos a los profesionales de la salud a través de la comunicación verbal y no verbal, y éstas van a responder de una manera determinada (Rusell y Galan, 2012). Cada EC es una interacción entre culturas y múltiples realidades en el que se tiene que ofrecer una atención culturalmente competente. Se define el cuidado culturalmente competente como las actuaciones que se llevan a cabo bajo un conocimiento basado en las creencias, valores culturales y estilos de vida de la persona a las que van dirigidos y que como resultado proporciona un cuidado significativo, beneficioso y satisfactorio (Leininger, 2002). Al analizar estos encuentros es importante tener en cuenta dos aspectos. Por un lado, que los EC están resultando dificultosos y frustrantes para los profesionales de la salud (Jirwe, Gerrish y Emami, 2010; Wang y Keats, 2005). Por otro, las características del estado de salud de los inmigrantes que llegan y llevan un tiempo viviendo en España y el manejo que hacen de las situaciones. Así pues se ha descrito que los inmigrantes reflejan un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, y enfermedades psicosomáticas relacionadas con la adaptación al nuevo contexto (Gysels, Evans y Higginson, 2012). Además, se presentan diferencias en el manejo de las mismas lo que refleja la dificultad que tienen las personas de otras culturas para adoptar las recomendaciones de los profesionales de la salud y el poco o nulo efecto de los mensajes de prevención en diferentes grupos culturales. El recibir un cuidado de calidad es un derecho humano de la persona y una competencia del profesional sanitario. Pero ¿cómo se está desarrollando la atención a la diversidad cultural? ¿Cómo reciben ese cuidado las personas de otras culturas? Y el profesional ¿Cómo percibe el cuidado que está dando a las personas de otras culturas? Con la intención de dar respuestas a estas y otras cuestiones se llevaron a cabo años de trabajo e investigación que culminan en la escritura de este libro.

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1. La diversidad cultural en la sociedad Los movimientos migratorios forman parte de la historia universal. El proyecto migratorio establece un elemento sujeto a cambio que nace en el país de origen y que se moldea a lo largo de todo el proceso migratorio con las constantes y continuas confrontaciones entre las expectativas y esperanzas de las personas con las que se parte y la situación que se encuentran en la sociedad de acogida. Para apreciar con más exactitud la magnitud del fenómeno migratorio en España y en Navarra, es preciso contextualizar su situación en el escenario Europeo. La población nacida en el extranjero residente en la Unión Europea aumentó considerablemente durante la década 2001-2011. Los flujos migratorios son imprescindibles para el futuro de Europa y el sostenimiento de sus regímenes de bienestar. Si durante las próximas décadas no existen flujos migratorios que aseguren el reemplazo generacional, y dadas las bajas tasas generales de fecundidad y el progresivo envejecimiento, la población Europea decaerá de forma evidente. Los datos apuntan una bajada desde 502 millones de personas en 2015 hasta 431 millones en 2060. Por lo tanto, es una necesidad prioritaria que vengan personas de otros orígenes (Gobierno de Navarra, 2014). De esta forma, el desarrollo de proyectos de investigación que tengan como objetivo el estudio de la diversidad cultural es necesario y preferente para la Unión Europea. 1. La inmigración en España España es una sociedad receptora de inmigrantes, pasó de ser un país de emigrantes a ser un país de inmigrantes durante el periodo 1950-2010. El desarrollo económico de años anteriores, la corta distancia geográfica con ciertos países de África y los diferentes vínculos que nos unen con Latinoamérica hacen que sea una tierra en la que convive un grupo heterogéneo de personas (Poch et al., 2008). La literatura refleja una evolución sociodemográfica de la inmigración extranjera diferenciándola en 2 etapas (Jansa y Garcia de Olalla, 2004): ü Primera etapa: hasta el año 1998 La inmigración extranjera en el Estado español evolucionó de 165.000 personas en 1975, a 198.042 en 1981, 415.000 en 1992 y 538.984 en 1996. Desde el 1981 hasta el 1996 se triplicó la población inmigrante y reflejaba el 1,3% de la población total del 11

Estado al final de este período. En 1998 el número de inmigrantes extranjeros aumentó a 719.647 personas, sin hacer referencia a las personas no regularizadas. ü Segunda etapa: 1999-2003 A partir del 1999 la población extranjera aumentó de manera exponencial. Los datos que se publicaron por la Delegación del Gobierno para la Extranjería y la Inmigración, a 31 de diciembre de 2002, señalaban que los extranjeros en situación regularizada en el Estado español eran 1.324.001 (210.000 más que el año 2001); el 3,2% de los 40.847.371 habitantes del Estado. Durante los primeros 6 meses de 2003, esta cifra aumentó en 124.670 nuevos residentes, y llegó a ser de 1.448.671 personas. Se podría considerar una tercera etapa a partir del año 2000. Desde el año 2000 se produce en España un cambio importante en aspectos sociodemográficos (ZapataBarrero, 2004). En la primera década del siglo XXI existe un crecimiento exponencial en el número de personas inmigrantes que llegan a España, concretamente entre los años 2000 y 2008, coincidiendo con una época de crecimiento económico. En junio del 2012, los datos reflejaban que el número de personas extranjeras con certificado de registro o tarjeta de residencia era de 5.333.805 personas. Según las estimaciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadística, durante el año 2013 un total de 291.041 personas procedentes del extranjero establecieron su residencia en nuestro país. Por otro lado, 547.890 abandonaron España hacia algún país extranjero (Ayuso y Holzman, 2014). La población residente en España se posicionó en 46.468.102 habitantes a 1 de julio de 2016. Es cierto que existe un descenso poblacional iniciado en 2012. El número de extranjeros disminuyó hasta situarse en 4.396.871 por dos aspectos: la emigración y la adquisición de nacionalidad española de las personas inmigrantes. Por comunidades autónomas, la población sólo progresó en Islas Baleares, Comunidad de Madrid, Canarias, Región de Murcia, Comunidad Foral de Navarra, Cataluña y Andalucía (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2016). Algo característico de los flujos migratorios en España es la diversidad en cuanto a su origen. Las principales nacionalidades de los inmigrantes extranjeros fueron la rumana (699.502 personas), la marroquí (678.467 personas) y la italiana (297.000 personas) (INE, 2016). 2. La inmigración en Navarra El cambio primordial de la realidad sociodemográfica de Navarra en los últimos años, se ha originado por los flujos migratorios extranjeros. La llegada de las personas inmigrantes es un fenómeno parcialmente nuevo en Navarra, ya que hasta los 90 era prácticamente indetectable. No obstante en la actualidad, Navarra es uno de los destinos prioritarios de las personas inmigrantes para emigrar (Zugasti, 2009). 12

Los factores económicos y la posibilidad de encontrar un empleo son los factores que más influyen en el fenómeno de la inmigración. De hecho el 79,7% de las personas que emigraron a España en 2008 lo hicieron porque sabían que había trabajo. La existencia de contactos, amigos, conocidos o familiares es otro factor que tiene mucha influencia a la hora de elegir el destino. En el año 2008, el 62,6% de las personas inmigrantes indicaron como motivo para venir o quedarse en Navarra el tener amigos o conocidos y el 48,4% el tener familiares. En enero de 2005, los 4 países con más población residente en Navarra eran Ecuador, Marruecos, Colombia y Argelia, entre todos agrupaban algo más del 50% de la población extranjera. Seis años después, Marruecos se colocaba en primer lugar, siendo la nacionalidad más numerosa. Por detrás se colocaban Ecuador, Rumania, Bulgaria y Portugal como países con mayor número de ciudadanos. En enero de 2014, las personas extranjeras empadronadas en la Comunidad Foral eran 59.550, el 9,3% de la población. Marruecos era el primer país con nacionales en Navarra (10.419 personas; el 17,5% sobre el total de extranjeros) y le seguían Rumanía (7.530) y Bulgaria (6.570) (Ayuso y Holzman, 2014). Actualmente Navarra cuenta con 86.404 personas de origen extranjero, el 13,5 % de su población. Los datos señalan que en los últimos años el número de extranjeros ha disminuido un 17% excepto la procedente de Marruecos que aumenta un 3,8%. Los motivos de este descenso son entre otras una paralización del flujo migratorio, la dilatada crisis económica, y sobre todo la adquisición de la nacionalidad española (más de dos mil personas cada año). 3. Salud e Inmigración en Navarra Por todo lo expuesto anteriormente y por el ámbito que en este estudio ocupa, la salud, en las próximas líneas se va a abordar el acceso de salud para las personas inmigrantes. A través de la Ley Foral 17/2010, 8 de noviembre, se indica que se cubre la asistencia a toda la población en materia de salud en Navarra. El artículo 11 indica que la asistencia es universal, incluyendo a todas las personas que están afincadas en los municipios de Navarra, independientemente de su situación legal o administrativa (Gobierno de Navarra, 2010). En noviembre de 2012, se recurrió esta norma pero se levantó la suspensión que se había dictado sobre la Ley. Para ello, el Parlamento Navarro admitió la Ley Foral 8/2013, de 25 de febrero, en la que se contempla el derecho al acceso a la asistencia sanitaria gratuita del sistema público navarro. El Tribunal Constitucional (2014) defiende por qué de la siguiente forma: «el derecho a la salud y el derecho a la integridad física de las personas afectadas por las medidas impugnadas, así como la conveniencia de evitar riesgos para la salud del conjunto de la sociedad, poseen una importancia

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singular en el marco constitucional, que no puede verse desvirtuada por la mera consideración de un eventual ahorro económico». Los datos que aporta el Servicio de Gestión Clínica y Sistemas de Información del Departamento de Salud en enero de 2015 hacían referencia a la existencia de 54.390 Tarjetas Individuales Sanitarias concedidas a personas extranjeras en Navarra. Entre 2008 y 2010 la población inmigrante utilizó de un modo más frecuente los recursos sanitarios en comparación con años anteriores. Los datos revelan que fue un porcentaje próximo al 26,3% de las personas inmigrantes. El Centro de Salud (CS) es el servicio más utilizado por inmigrantes, dado que es la principal puerta de acceso al sistema (Observatorio Permanente de la Inmigración en Navarra [OPINA], 2015). 4. La diversidad cultural motor del cambio social España es una sociedad multicultural. Se debe entender por multiculturalidad la pluralidad de nacionalidades (Zapata- Barrero, 2004). El multiculturalismo no es un fenómeno característico de nuestro tiempo. La convivencia entre grupos étnicos y culturales distintos ha sido una constante a lo largo de la historia (De Lucas, 2001). No se puede pensar en multiculturalidad como una idea a alcanzar, sino como una realidad presente que se tiene que gestionar. En años anteriores, los gobiernos pensaron que los procesos migratorios no iban a provocar un cambio cultural significante. Consideraban que las personas procedentes de otros países se iban a mantener separados de la población autóctona. En cambio, la realidad ha hecho que España esté en un proceso de creación de una sociedad multicultural basada en la inmigración. El proceso de globalización, el proceso de construcción de sociedades multiculturales es irreversible y alejarse de esta realidad es estar fuera de nuestro tiempo histórico (Zapata-Barrero, 2004). Por lo tanto, el objetivo es decidir sobre cómo gestionar este proceso. Estas decisiones son importantes, porque lo que se está discutiendo es el tipo de sociedad futura que se está diseñando. Esta nueva sociedad multicultural afecta directamente al ámbito sanitario y a los profesionales de la salud. Se tienen que diseñar nuevos Planes Estratégicos de salud y realizar proyectos de investigación donde el objeto de estudio sea la diversidad cultural y concretamente la interacción entre las personas y los profesionales de la salud. El diseño del tipo de sociedad y las politicas de salud tienen que tener presente la realidad existente y su complejidad. Existe una necesidad de salir de la situación de círculo vicioso, y hacer frente a ese «estancamiento discursivo» en el que se encuentran los políticos, los ciudadanos, los inmigrantes y las propias entidades que trabajan en la diversidad cultural (Zapata –Barrero, 2004) para diseñar entre todos una sociedad multicultural. Para ello, se propone alzar la categoría de ciudadanía como una de las posibles respuestas ante los desafíos de la interculturalidad. Debe entenderse por ciudadano, ser 14

un miembro pleno de una comunidad política, conseguir un «estatus» que implica un conjunto de derechos (civiles y políticos para unas teorías, civiles, políticos y sociales, para otras), estar en condiciones reales de participar en la vida pública, riqueza social, en definitiva, formar parte activa del vínculo social (De Lucas, 2001). El enfoque que se ha utilizado para la elaboración y la puesta en marcha de la tesis es precisamente esa categoría de ciudadanía, junto al intento de promover y mostrar resultados que favorezcan esa participación de las personas independientemente de su cultura y vínculo social en la vida pública, colaborando así en la creación de sociedades multiculturales.

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2. La influencia de la cultura en la salud La nueva realidad multicultural existente pone de manifiesto la necesidad de replantearse la influencia de esta diversidad cultural en la salud y en los profesionales sanitarios. El modo de entender el concepto de cultura y la influencia que la cultura tiene en la salud son algunos de los aspectos que se abordan a lo largo del próximo capítulo. La sociedad multicultural presenta una nueva realidad para los profesionales sanitarios. Los profesionales tienen que hacer frente a un día a día muy distinto al de hace unos años, atendiendo a personas con un modo de vivir, unas creencias, valores y costumbres diversos. Pero ¿están preparados los profesionales sanitarios para hacer frente a esta diversidad cultural? La literatura señala los diferentes caminos que se han abordado hasta el momento para hacer frente a esos retos que conlleva la atención a la diversidad cultural. En este sentido, en el próximo capítulo se abordan todos estos aspectos. 1. El concepto de cultura Los datos presentados en el capítulo anterior reflejan la realidad multicultural existente hoy en día en España (Russell y Galan, 2012). Debido a la incorporación de la población inmigrante, se ha configurado una nueva realidad sociodemográfica: la coexistencia de culturas diferentes dentro de un mismo territorio (Leno, 2008). Así pues se puede concluir que la sociedad española es una sociedad multicultural. Como se ha visto anteriormente, una sociedad multicultural es aquella en la cual conviven en un mismo espacio personas de diferentes culturas (Plaza del Pino, 2010). Es importante resaltar que en la literatura aparecen tres conceptos que habitualmente se utilizan como sinónimos al referirse a la convivencia de diferentes culturas, a pesar de tener connotaciones diferentes. Los términos son multicultural, intercultural y transcultural. La Real Academia Española define el término multicultural como la convivencia de diversas culturas (Real Academia Española, [RAE] 2001). También se ha definido como la existencia de varias culturas en una nación o entorno geográfico (Provansal, 2002). El concepto de intercultural sin embargo, hace referencia a aquello que concierne a la relación entre las culturas (RAE, 2001). Esto implica un intercambio entre las diferentes culturas, una comunicación en la que se comprendan y se reconozcan las diferencias entre las distintas culturas, llevando a un enriquecimiento mutuo, y a un respeto cultural (Plaza de l Pino, 2010). Por último, el concepto de transcultural se 16

refiere a aquello que afecta o envuelve a varias culturas o a sus relaciones, este último término se utiliza cuando se produce un acercamiento entre culturas diferentes, estableciendo vínculos y puntos de encuentro que van más lejos de la propia cultura en sí misma (Manzini, 1999). Una vez aclarados estos conceptos se va a profundizar en el concepto de cultura. El concepto de cultura aunque se ha definido en innumerables ocasiones, es difícil encontrar una definición universal (Duffy, 2001). La mayoría de las definiciones destacan que la cultura no es estática, es dinámica y adaptativa, se aprende y se transmite de generación en generación, une a las personas bajo una identidad de grupo y surge de la interacción entre los seres humanos y el entorno (Gomez, 2000; Kreuter y McClure, 2004; Maffia, 2008; Matsumoto y Juang, 2007; McNaughton, 2002; Myers y Doorebos, 2010). A continuación se van a mostrar diferentes aspectos que los autores señalan del concepto. Andrews y Boyle (2008) presentan la cultura con la característica de que se aprende desde el nacimiento a través del proceso de adquisición del lenguaje y la socialización. A través de la socialización se va transmitiendo y el individuo se va ajustando al modo de vida de los grupos organizados. Otros autores destacan el carácter «compartido» de la cultura, definiéndola como un conjunto de actitudes, comportamientos y símbolos compartidos por un grupo de personas (Burnard y Naiyapatana, 2004). Las actitudes hacen referencia a las creencias (que pueden ser tanto políticas, ideológicas, religiosas, morales), a los valores, al conocimiento general (empírico y teórico), las opiniones, las supersticiones y los estereotipos. Los comportamientos incluyen una amplia variedad de normas, roles, costumbres, tradiciones, hábitos y prácticas. Los símbolos representan cosas o ideas cuyo significado es dado por las personas. Un símbolo puede ser un objeto material, un color, un sonido, un eslogan o cualquier cosa. Las personas le dan un significado concreto a ese símbolo y lo transmiten de generación en generación convirtiéndolo en un símbolo cultural (Shiraev y Levy, 2010). Desde las ciencias sociales, se ha definido la cultura como la lente a través de la cual se ve la vida, aplicando esta definición desde la visión general del mundo a la visión de la gente de una zona geográfica, o incluso, a algo tan específico como la cultura de una profesión, por ejemplo enfermería, con una visión específica de la vida, la salud y la enfermedad (Sigrid y Norton, 2004). La Asociación Americana de Medicina (2004), señala que la cultura es definida por cada persona en relación al grupo o grupos con los cuales se siente identificado. La identidad cultural del individuo puede estar basada en el patrimonio cultural, en circunstancias personales o por el contrario en una elección personal. La identidad cultural puede estar afectado por diferentes factores como la raza, etnia, edad, lenguaje, país de procedencia, género, estado socio – económico o el proceso de aculturación.

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Definiciones más recientes destacan que esta visión es una guía heredada por un individuo como miembro particular de una sociedad. Con esa guía, la persona aprende a ver el mundo, a relacionarse con otras personas, con el entorno natural, con las fuerzas sobrenaturales y la religión. (Matsumoto y Juang, 2007). De esta manera, la cultura influye en la forma en la que las personas ven el mundo, sus creencias, actitudes y comportamientos. En cualquiera de estas definiciones se aprecia la influencia de la cultura en las personas. Es importante señalar que el término de cultura se confunde en numerosas ocasiones con otros conceptos como raza y etnia (Sigrid y Norton, 2004). La raza hace referencia a los aspectos biológicos, los miembros de un grupo racial comparten ciertas características físicas, tales como la estructura ósea o el color de la piel. La etnia es un concepto que proviene de un vocablo griego que significa «pueblo». Se caracteriza por una comunidad humana que se puede definir por la afinidad cultural, lingüística o racial. Las personas dentro de un grupo étnico tienen características básicas que no se limitan solamente a la cultura y las prácticas culturales, incluye el idioma, la religión, y otros aspectos que les proporcionan una identidad que les distingue del resto. El origen étnico implica un sistema de significados compartidos que se desarrollan en un contexto social y económico con un fondo histórico y político determinado (Sigrid y Norton, 2004). Por lo tanto, se refiere a prácticas culturales y actitudes que caracterizan a un grupo de personas y las distingue de otras personas (Ahmad y Bradly, 2007). 2. El impacto de la cultura en la salud Con respecto a la salud, se ha descrito que la cultura influye en el concepto de salud, los cuidados, los tratamientos y el proceso de enfermedad (Gysels et al., 2012). Se han encontrado diferencias culturales en la definición de salud, en el comportamiento, en los estilos de vida, en la percepción de los problemas y en las estrategias para afrontar los problemas de salud entre grupos culturales (Matsumoto y Juang, 2007). Las características culturales de cada grupo cultural se pueden relacionar directamente o indirectamente con las prioridades de salud, decisiones, comportamientos, el aceptar o adoptar la Educación para la Salud (EpS), e incluso en la efectividad de las intervenciones y de los programas de salud (Kreuter, Lukwago, Bucholtz, Clark y Sanders-Thompson, 2003; Kreuter y McClure, 2004). Otros estudios han discutido el impacto de la cultura y la lengua en los cuidados de salud, influyendo en los resultados, en la calidad de atención, en la satisfacción del paciente y en la comunicación entre el profesional y la persona que es atendida (Brotanek y Hines, 2008). Por lo anteriormente expuesto, se puede concluir que la cultura influye en la salud. Esta nueva realidad multicultural hace que interactúen personas de diversas culturas, 18

personas que entienden un mismo proceso, diagnóstico, y los diferentes estilos de vida asociándolos a su propia cultura. La mayoría de los estudios realizados sobre la diversidad cultural y las necesidades de los distintos grupos culturales se han realizado principalmente en países como Estados Unidos y Reino Unido, países en los que las características poblacionales pusieron de manifiesto hace ya varias décadas la necesidad de investigar sobre este tema (Camphina-Bacote y Camphina- Bacote, 1999). Los estudios realizados hasta el momento, se centran en el estudio de la influencia de la cultura en la salud, la formación del profesional (Henderson, Kendall y See, 2010; Anderson, Scrimshaw, Fullilove, Fielding y Normand, 2003) y el diseño de programas de salud centrándose en un estilo de vida concreto en un grupo cultural determinado (Hoban y Ward, 2003; Whittemore, 2007; Zarate-Abbot et al., 2008) sobre todo en la salud de los adultos. En este sentido, en España recientemente se ha comenzado a estudiar y analizar desde diferentes perspectivas filosóficas, sanitarias, sociológicas temas que abordan la diversidad cultural. Por la influencia de la cultura en la salud, los profesionales sanitarios necesitan comprender el impacto de la cultura en la salud, apreciar las diferencias que existen entre las distintas culturas y las experiencias de las personas inmigrantes (Erlen, 1998; Maffia, 2008). En el ámbito de la pediatría se ha estudiado por ejemplo, la necesidad de que los pediatras sean conscientes de que existen diferencias culturales en el comportamiento y en las expectativas del desarrollo del niño (Horn, Brenner, Rao y Cheng, 2006). También se han estudiado los pensamientos y las creencias de las madres inmigrantes en los Estados Unidos sobre el conocimiento del desarrollo del niño y su rol como padres. El resultado de dicho estudio refleja un desconocimiento de las madres inmigrantes, en comparación con madres no inmigrantes, sobre cuestiones concretas acerca de los aspectos del desarrollo del niño, su desarrollo cognitivo, motor, el motivo y manejo del llanto, la figura del pediatra y el rol de los padres en este desarrollo (Bornstein y Cote, 2004). Los profesionales de la salud y más concretamente las enfermeras1 tienen que entender y comprender cuales son las creencias sobre la salud y la enfermedad de las personas que cuidan (Gomez, 2000). Desde la disciplina enfermera, Madeleine Leininger a lo largo de su carrera ha propuesto diferentes definiciones del concepto y el desarrollo de un área de estudio sobre la enfermería transcultural para hacer frente a esa realidad multicultural. Leininger (1990), definió la cultura como un conjunto de valores, creencias, normas y estilos de vida aprendidos, compartidos y transmitidos dentro de un grupo determinado, que orientan sus razonamientos, decisiones y acciones según modos de acción predeterminados. La definición de cultura bajo esta perspectiva, el desarrollo de la teoría de Madeleine Leininger y los estudios posteriores (Leininger y McFarland, 2002), han sido criticados a lo largo de los años (Williamson y Harrison, 2010), ya que han derivado en el desarrollo 19

de planes de cuidados genéricos para un grupo cultural concreto (Leininger, 1985). Estos planes de cuidado se han centrado en los aspectos cognitivos de la cultura, las tradiciones, los valores y las creencias que se comparten por todas las personas de la misma cultura, sin tener presente los factores sociales, políticos y económicos que afectan a la salud y al acceso de los servicios de salud (Plaza del Pino, 2010). Bajo este enfoque, para proporcionar un buen cuidado a personas de otras culturas es necesario el aprendizaje sobre otros grupos culturales, sus creencias de salud y sus comportamientos (Shiraev y Levy, 2010). No se puede olvidar que la cultura no es estática sino dinámica (Burnard y Naiyapatana, 2004) y que la experiencia de cada individuo puede hacer que sus ideas, costumbres y tradiciones se vayan modificando (Williamson y Harrison, 2010). Madeleine Leininger aborda el concepto de cultura sin tener en cuenta el dinamismo de las personas y su individualidad frente al grupo, u otras características que afectan a la salud. A pesar de las críticas a la teoría, un aspecto positivo de la misma es que se necesita una nueva figura, la enfermera como enfermera transcultural. Este último punto, la figura de la enfermera transcultural puede ser de gran ayuda para la atención a la diversidad. 3. El encuentro cultural y el desarrollo de la competencia cultural Junto con la importancia del desarrollo de la figura de la enfermera para hacer frente a la diversidad cultural, otro concepto que va a guiar el desarrollo de esta obra es el EC. En el área de la salud, el EC se ha definido como las situaciones o el proceso en el cual el profesional de la salud, en concreto la enfermera, interacciona con personas de otras procedencias culturales (Camphina-Bacote, 2002). Estos EC se pueden dar también entre personas o grupos de la misma cultura bajo una perspectiva que ayude a los profesionales a identificar las diferencias existentes tanto regionales, como de estatus socioeconómico, educativo. En los EC, también denominados en algunas ocasiones interculturales, el paciente va a expresar sus necesidades, inquietudes y deseos a la enfermera a través de la comunicación verbal y no verbal, y ésta va a responder de una manera determinada (Plaza del Pino, 2010; Russell y Galan, 2012). Cada EC es una interacción entre culturas y múltiples realidades (Koskinen y Tossavainen, 2003). En este encuentro se produce también el fenómeno de la aculturación de las personas que intervienen. La Real Academia española define la aculturación como la recepción y asimilación de elementos culturales de un grupo humano por parte del otro (RAE, 2001). Este término también se refiere al proceso de asimilación, donde las personas adoptan o adquieren valores, creencias, comportamientos, estilos de vida (Lind et al., 2012), y las prácticas de una nueva cultura y simultáneamente van desechando las prácticas de su patrimonio cultural (Schwartz et al., 2012) como consecuencia del contacto entre dos grupos culturales diferentes (Salvador et al., 2010). La literatura describe este proceso en ocasiones como estresante por intentar mantener el equilibrio entre la nueva cultura y su 20

patrimonio cultural (Schwartz et al., 2012). Este proceso de aculturación involucra tanto al usuario como al propio profesional de enfermería que está interaccionando con una persona de una cultura diferente, que no es la que predomina en ese país. Le involucra al profesional porque tiene que ser consciente que la persona que tiene enfrente no tiene que olvidar su cultura y adaptarse a la nueva cultura, más bien se tiene que producir un intercambio una interacción entre dos personas con un objetivo común, el cuidado de la otra persona, y teniendo presente que la cultura para las dos personas no es estática, sino que dinámica. Por todos estos aspectos, los EC pueden ser complicados y no confortables, pudiendo dar como resultado una información insuficiente o un pobre o incluso mal cuidado por parte de los profesionales de la salud más específicamente desde la disciplina enfermera (Camphina, 2002; Jirwe et al., 2010). Muchas veces la atención que proporcionan los profesionales de la salud en los EC se basan en estereotipos o prejuicios. La literatura muestra que la enfermera no está preparada para esos encuentros (Wikberg y Eriksson, 2007). De hecho, existe una falta de evidencia científica que ofrezca conocimiento sobre lo que ocurre en dicha interacción. La literatura presenta el concepto de competencia cultural como una propuesta para vencer las barreras existentes actualmente en el EC y poder ofrecer un cuidado culturalmente competente (Hoban y Ward, 2003; Zahr y Hattar-Pollara, 1998). El cuidado culturalmente competente se define como aquellos actos o decisiones que se van a basar en un conocimiento para diseñar cuidados que coincidan con los valores culturales, las creencias y los estilos de vida de un individuo, grupo o una institución con el fin de proporcionar un cuidado significativo, beneficioso y satisfactorio (Leininger, 2002). La Academia Americana de Enfermería lo define como un cuidado sensible a los temas de cultura, raza, género y clase social. La competencia cultural puede ayudar a reconocer la influencia de la cultura en la salud, las nociones preconcebidas de salud y enfermedad, las creencias, y prácticas populares de salud, los patrones culturalmente determinados que afectan al modo de percibir y recibir los cuidados de salud (Zahr y Hattar-Pollara, 1998), y a desarrollar planes de cuidados específicos e individualizados para personas de grupos culturales concretos. La definición y el significado de «competencia cultural» todavía se está debatiendo (Perng y Watson, 2012; StClair y McKenry, 1999). Se desarrolló sobre los años 70 bajo un enfoque antropológico, generándose en Estados Unidos e Inglaterra debido al gran número de personas que dejaban su lugar de procedencia para comenzar en dichos países (Bibiana y Lucero, 2008). El origen del término competencia cultural en la disciplina enfermera tiene su origen también con Madeleine Leininger (Leininger y Mcfarland, 2002) y su teoría de la diversidad cultural en los cuidados aproximadamente entre 1950 y 1960 (Leininger, 1985). Leininger plantea la competencia cultural como la necesidad de avanzar en el

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conocimiento del cuidado genérico y del cuidado profesional en enfermería para llegar a ser competentes en enfermería transcultural. Andrews y Boyle (2008), definen la competencia cultural como un proceso en el que la enfermera va adquiriendo habilidades para llevar a cabo un pensamiento y un aprendizaje sobre los dominios cognitivos, afectivos y psicomotores. Otros autores definen la competencia cultural de los profesionales de la salud como (Holland y Hogg, 2010): – Desarrollar una conciencia de su propia existencia, sensaciones y pensamientos. – Demostrar conocimiento y entendimiento sobre la cultura del paciente, sus necesidades de salud, y entender la salud y la enfermedad bajo una perspectiva culturalmente competente. – Aceptar y respetar las diferencias culturales. – No asumir que las creencias y los valores propios son los mismos que los del paciente. – Resistirse al lema de «lo diferente no es bueno». – Estar abierto al EC. – Estar confortable en los EC. – Dar un cuidado congruente con la cultura del paciente. Una de las definiciones más utilizadas en la disciplina enfermera ha sido la de Camphina-Bacote (2002), que presenta la competencia cultural como un proceso en el que los profesionales de la salud trabajan para poder adquirir la habilidad y disponibilidad necesaria para obrar de un modo culturalmente competente en un contexto cultural del individuo, familia y comunidad. En esta definición se integran los componentes que la autora desarrolló con posterioridad en el modelo de competencia cultural: conocimiento, habilidades, conciencia y deseo cultural. Además, cabe añadir que todo ello se hace implícito en el EC (Camphina-Bacote, 2002; Eunice, 2004). En los últimos tiempos, la competencia cultural se ha definido como la habilidad de los individuos para establecer relaciones interpersonales efectivas remplazando las diferencias culturales, reconociendo la importancia de las influencias sociales y culturales en los pacientes, considerando cómo esos factores interactúan (Hoban y Warde, 2003; Beach et al., 2005), y proporcionan unos servicios de salud efectivos y seguros a personas de otras culturas (Perng y Watson, 2012). Desde luego, este es un proceso continuo que necesita de la aceptación y el respeto a las diferencias, sin permitir que las creencias personales tengan una influencia excesiva en las personas que tienen una visión diferente (Giger et al., 2007). Por lo tanto, la adquisición de la competencia cultural no es un proceso lineal (Beach et al., 2005), sino más bien un proceso individual en el que la persona se va convirtiendo en un profesional culturalmente competente (Perng y Watson, 2012). A través de este proceso el profesional se implica en la incorporación de la conciencia cultural, actitudes, conocimiento y habilidades culturales (Smit y Tremethick, 2013). Se trata de que el 22

profesional adquiera un mayor conocimiento sobre sus pacientes, actitudes más positivas, habilidades de comunicación y la aplicación de un cuidado centrado en el paciente (Beach et al., 2005). Una definición reciente de la competencia cultural y por la cual se apuesta en esta monografía es aquella que define dicho concepto como como un «saber – actuar» basado en la reflexión en la acción, donde los profesionales sanitarios proporcionan una atención culturalmente segura, congruente y un cuidado efectivo al individuo, familia y comunidad. Un cuidado que tiene presente las experiencias de salud de las personas en un contexto social y político concreto. Esta definición requiere un proceso activo de aprendizaje donde el profesional sanitario cuestiona el conocimiento previo e integra el nuevo bajo una interacción constante del pensamiento y la acción (Blanchet y Pepin, 2015). Cada vez existe más literatura sobre la formación en competencia cultural de los profesionales de la salud. Por un lado, múltiples asociaciones como: la Asociación Médica Americana, la Academia Americana de Enfermería, la Asociación Americana de Enfermeras, la Asociación de Escuelas de Enfermería Americanas, la Sociedad de Enfermería Transcultural promueven la competencia cultural y además han desarrollado procesos de implementación de las competencias culturales (Engrebetson et al., 2008). Aunque el interés es creciente, la formación de los profesionales no es algo nuevo. Ya a finales de 1990 se desarrollaron diferentes modelos para la adquisición de la competencia cultural que incluía factores culturales del paciente en la práctica de enfermería (Delgado et al., 2013). Los modelos desarrollados desde entonces son los siguientes: el modelo para la competencia cultural (Purnell Model for Cultural Competence) de Purnell (Purnell y Paulanka, 1998; Purnell, 2002); el modelo de competencia cultural de Warren (Interlocking Paradigm of cultural competence) (Warren, 2002); el modelo del proceso de la competencia cultural en la provisión de servicios de salud (Process of cultural Competence in the Delivery of Healthcare Services) de (Camphina-Bacotte, 2002); y el modelo de Papadopoulos (Model for Developing Cultural Competence) (Papadopoulos et al., 1998; Taylor et al., 2011). En general, los modelos desarrollados se han centrado en tres componentes: las actitudes, los conocimientos y las habilidades (Engebretson et al., 2008; Papadopoulos et al., 1998; Taylor et al., 2011). Algunos autores desglosan el concepto de competencia cultural en conocimiento, conciencia, habilidades, deseo y EC (Camphina-Bacote, 2002). Otros autores desarrollan el concepto de sensibilidad cultural que engloba las actitudes (Foronda, 2008; Papadopoulos y Shelley, 2001). Tras profundizar en dichos conceptos y modelos para el desarrollo de este libro se entiende que la competencia cultural engloba: conciencia, conocimiento, habilidad y sensibilidad cultural, estos componentes se desarrollan en un momento determinado que es el EC. Se han integrado definiciones y enfoques de los distintos modelos para definir 23

dichos conceptos. A continuación se van a explicar brevemente los conceptos bajo los que se entiende la competencia cultural: ü Conciencia cultural: La conciencia cultural hace referencia al auto examen y la exploración en profundidad sobre la propia cultura y el fondo profesional (Papadopoulos y Shelley, 2001). Este proceso implica el reconocer los sesgos, los prejuicios, y los supuestos sobre las personas que son diferentes. Si no se es consciente de la influencia de los valores propios culturales o profesionales existe un riesgo de imposición cultural. La imposición cultural hace referencia a imponer las creencias, valores y patrones de comportamiento de una cultura a otra (Camphina-Bacote, 2002). ü Sensibilidad cultural: La sensibilidad cultural implica el desarrollo de habilidades interpersonales para reconocer el dominio de su propio contexto cultural en relación al trabajo con personas de diferentes culturas y el desarrollo de relaciones significativas mediante el logro de la confianza (Papadopoulos, 2001; Dogra, Giordano y France, 2007). Es decir, que los profesionales estén abiertos a una reexaminación de uno mismo y a un cambio potencial en sus propias perspectivas, comportamientos y actitudes. La sensibilidad cultural se consigue teniendo en cuenta a los participantes como verdaderos socios. Este concepto envuelve un proceso de facilitación, consejo y negociación que solamente se puede dar a través de respeto, empatía y confianza (Foronda, 2008). Los atributos que definen el concepto de sensibilidad cultural: son conocimiento, consideración, entendimiento, respeto y tolerancia (Foronda, 2008). Para lograr la sensibilidad cultural, uno debe tener conocimiento sobre las diferencias culturales y valores. Un segundo atributo es la consideración, que se define como una reflexión cuidadosa. Es decir, tener en cuenta la preocupación o inquietud, considerar las creencias de los demás. El entendimiento es el tercer atributo y se define como percibir y comprender la naturaleza del significado. Para promover la sensibilidad cultural, el individuo debe entender los efectos y la importancia de los valores y experiencias del otro. Intentar entender el mundo sin ser etnocéntrico no es fácil pero sí necesario. El deseo por entender es la clave principal de la sensibilidad cultural. El respeto es el cuarto atributo fundamental del componente de sensibilidad cultural, se define el respeto como la voluntad de mostrar aprecio. Las enfermeras deben de apreciar y entender las expectaciones de la cultura y las necesidades de las personas. Por último la tolerancia, se define como «adaptarse a un individuo o su grupo cultural». La tolerancia puede ocurrir a través de un método de enseñanza, al producirse 24

un acercamiento, una interacción con otras personas, o incluso a través de la investigación con personas de otras culturas (Foronda, 2008). ü Conocimiento cultural: El conocimiento cultural se logra a través del contacto con personas de otras culturas, o también derivado de otras disciplinas, incluyendo antropología, sociología y psicología a través de educación y formación (Foronda, 2008). Este conocimiento se requiere para cuidar a personas en una sociedad multicultural (Papadopoulos y Shelley, 2001). Obtener un conocimiento cultural sobre las creencias y valores culturales implica entender la visión del mundo de personas de otras culturas. Entender el punto de vista del mundo de la persona, familia o grupo que se va a cuidar, puede explicar cómo éstos interpretan la enfermedad o como guían sus pensamientos, su hacer o su ser. En el cuidado de salud, la enfermera necesita conocer y respetar los grandes valores culturales, creencias y prácticas para que el cuidado sea de calidad y se produzca un buen uso del Sistema de Salud (Foronda, 2008). El profesional también tiene que abordar lo relacionado con los conocimientos culturales, sobre datos concretos epidemiológicos en relación con la incidencia de una enfermedad para orientar las decisiones sobre el tratamiento, la EpS o ver si los programas tendrán un impacto positivo (CamphinaBacote, 2002). ü Habilidad cultural: Este concepto hace referencia a la habilidad para recolectar datos culturales relevantes en relación con el aspecto de salud a mejorar, el problema que presenta el paciente, así como la precisión a la hora de llevar a cabo una valoración. Leininger (1990) define la valoración cultural como un sistema para examinar al individuo, grupo y/o comunidad con sus creencias culturales, valores y prácticas con la finalidad de determinar las necesidades en la intervención en un grupo de personas. Los profesionales de la salud deberían conocer como las variaciones físicas, biológicas y psicológicas de las personas a cuidar influyen en su habilidad para llevar a cabo, entre otras cosas, un examen físico adecuado (Clark, 2001). Los ejemplos incluyen las diferencias en las estructuras corporales, el color de la piel, características físicas visibles (Camphina-Bacote, 2002). Una vez descritos los componentes, solo queda señalar que la competencia cultural representa la síntesis de los conceptos anteriores, lo que implica que para desarrollarla se requiere utilizar técnicas de evaluación, técnicas de atención culturalmente apropiadas, y capacidad para reconocer y para combatir la discriminación (Taylor et al., 2011) Algunos de los programas desarrollados hasta ahora, con el objetivo de desarrollar la competencia cultural, usan herramientas de evaluación para medir los conocimientos, actitudes o comportamientos de las enfermeras en relación con la cultura y la salud de una población general o un grupo específico (Perng y Watson, 2012). Otras 25

intervenciones llevadas a cabo fueron de corta y de larga duración, en la que se enseñaban conceptos generales sobre culturas específicas (Beach et al., 2005). A pesar de promover la importancia de la competencia cultural, la literatura concluye que la calidad de las intervenciones llevadas a cabo generalmente es poco rigurosa, llevando a resultados no válidos y a una falta de claridad sobre el nivel de competencia. Existe la necesidad de prestar más atención a la hora de diseñar, evaluar, y llevar a cabo los programas de formación, colaborar con otras disciplinas (Smit y Tremethick, 2013), desarrollar una herramienta válida para medir la competencia cultural (Perng y Watson, 2012) y reflejar cómo esa competencia cultural puede mejorar el cuidado ofrecido por los profesionales de la salud (Gysels et al., 2012). Estos datos apoyan la necesidad de realizar estudios de investigación que aporten evidencia científica sobre cómo se tiene que diseñar esa formación y cuáles son los aspectos que se tienen que abordar en base a las necesidades que manifiesten los profesionales y las familias. Notas 1. A lo largo de esta obra, el término «enfermera» se utiliza en sentido genérico, y designa a la vez a hombres y mujeres.

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3. La promoción de la salud en la diversidad cultural La salud, el acceso a la salud y una atención de calidad es un derecho fundamental de todas las personas. Esa realidad multicultural actual hace que un mayor número de personas de otras culturas también accedan al Sistema Sanitario. Como se ha visto anteriormente, el servicio más utilizado por la diversidad cultural son los CS y concretamente los servicios que atienden a la población infantil. La promoción y la EpS forman parte de las competencias de la enfermera comunitaria e implica una participación directa y la adaptación de los mensajes a las personas que integran la comunidad. Unos mensajes que tienen que tener en cuenta entre otros aspectos, la cultura. 1. La salud y su promoción El concepto de salud ha ido evolucionando en el último siglo. A comienzos del siglo XX, las enfermedades infecciosas planteaban una mayor amenaza para la salud y el concepto se desarrolló en base a ello, definiéndolo como la ausencia de enfermedad. A medida que iba avanzando el siglo y aumentaba la prevalencia de las enfermedades crónicas comenzó a darse un cambio en el concepto de salud y la utilización de modelos de prevención y promoción para la salud (National Research Council y Institute of Medicine, 2014). Con el tiempo, se ha reconocido que la salud y concretamente la salud integral es más que la ausencia de enfermedad, con la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1978) definiendo la salud como un estado completo de bienestar físico, mental y social. Como sea ha comentado en la introducción, en 1978, la Declaración de Alma Ata destacó que la salud era un derecho fundamental y un objetivo social que necesita de la intervención de sectores sociales, políticos, económicos además del sector de la salud. Un principio básico de justicia social es asegurar que las personas tengan acceso a la salud y a una vida saludable. A raíz de la declaración de Alma Ata, en 1986 tuvo lugar la Primera Conferencia de Promoción de salud en Ottawa con el lema «Salud para todos en el año 2000» (OMS, 2009). Se definió entonces la promoción de la salud como un proceso que proporciona a las comunidades los medios necesarios para mejorar su salud y llevar un mayor control sobre ésta (Perea, 2009), abarcando cinco ámbitos: el familiar, el escolar, el laboral, el sanitario y el comunitario. Asimismo, se destaca que las estrategias de promoción de 27

salud y los programas que se lleven a cabo deberían de adaptarse a las necesidades locales y las posibilidades de los individuos de cada país teniendo presente las diferencias sociales, económicas y culturales. Las estrategias y actividades diseñadas para promocionar la salud tienen que promover, tanto en los individuos, como en los colectivos estilos de vida saludables que favorezcan su nivel de salud (Duarte et al., 2008). La enfermera juega un papel esencial en la promoción de salud, siendo el abordaje de ésta una de sus competencias (Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, 2011). La enfermera, concretamente la enfermera comunitaria, desde AP trabaja con personas, grupos y familias de culturas diversas, en un equipo multidisciplinar orientando su práctica a la promoción de salud en todos sus aspectos y a la prevención de enfermedades (Antón, 1989). Conviene señalar, que AP es el primer punto de contacto y en ocasiones el único punto de relación entre profesionales sanitarios y familias de otras culturas. En este sentido, el CS es el servicio más utilizado por las personas inmigrantes. Para llevar a cabo la promoción de la salud, una de las herramientas que utiliza la enfermera comunitaria para conseguir un desarrollo personal y social de la persona es la EpS (Duarte et al., 2008). La EpS se define como una actividad que se planifica para aumentar el conocimiento de la comunidad sobre aspectos relacionados con la salud, y desarrollar habilidades a nivel personal y social, empoderando a la persona para que pueda llevar un control sobre su propia vida (Piedrola, 1991). 2. La salud infantil y los programas de salud infantil La mayoría de las definiciones de salud han ido enfocadas y se han conceptualizado bajo la perspectiva de la persona adulta. La definición del concepto de salud infantil tiene que tener presente las características que diferencian a los niños2 de los adultos, que vienen determinadas por el desarrollo particular del niño y las influencias de los factores externos que interactúan en este desarrollo (National Research Council y Institute of Medicine, 2014)1. Teniendo en cuenta los aspectos positivos de la definición de salud propuestos por la Carta de Ottawa (OMS, 2009) comentada en párrafos anteriores, se ha definido el concepto de salud infantil como «el grado por el cual los niños, a modo individual o grupal, son capaces o están capacitados para (1) desarrollar y lograr su potencial, (2) satisfacer sus necesidades y (3) desarrollar las capacidades que les permitan interactuar con éxito con su entorno biológico, físico y social» (National Research Council y Institute of Medicine, 2014) . Para lograr que todos los niños estén sanos es necesario garantizar que tengan la oportunidad de un desarrollo individual, la protección de su salud y asegurar un crecimiento saludable. A nivel Europeo se ha enfatizado que es necesario mejorar las condiciones de salud de los niños y los jóvenes, promoviendo estilos de vida saludables 28

desde edades tempranas, ya que esto favorecerá la instauración y permanencia de estos estilos a lo largo de la vida del individuo (Forrest y Riley, 2004), y fomentar una cultura de prevención en este grupo poblacional. 2.1. Programa de salud infantil en atención primaria Para hacer frente a esta necesidad de atender al desarrollo del niño con un enfoque mayormente preventivo, se establecieron desde mediados de los años noventa, programas de atención al niño sano con el propósito de: contribuir a elevar el nivel de salud de la población, principalmente a través de la disminución de la morbimortalidad del niño en sus distintas etapas del lactante, preescolar, escolar y adolescente, mediante acciones de promoción, prevención, y recuperación de la salud del niño (Muñoz, 2001). Estos programas se basaron en un programa de pediatría preventiva que abarcaba el periodo prenatal hasta los 21 años de edad desarrollado por la Academia Americana de Pediatría en 1964. Dicho programa se centró en cuatro aspectos (American Academy of Pediatrics, 1995): – La recogida y registro de la información sobre el niño. – El examen físico. – Los consejos o guía anticipada. – El calendario vacunal. Estos aspectos se abordaron con tres objetivos principales: 1. La prevención de las enfermedades. 2. El diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades. 3. La implementación de consejos o guías a los padres sobre aspectos psicosociales del niño. En España, a raíz de este planteamiento, el Ministerio de Sanidad y Consumo desarrolló en 1984 una estrategia similar de atención al niño sano (Muñoz, 2001), creando un programa de salud, un registro de incidencias y enfermedades, y recogiendo actividades relacionadas con la promoción y EpS infantil (Prieto Salcedo, 1997). Estos programas se desarrollaron para ser abordados desde AP. La AP se define como la asistencia sanitaria esencial al alcance de todas las personas y familias de la comunidad a través de la participación de estos (OMS, 1978). La participación de la comunidad es clave para asegurar la accesibilidad y el derecho a la salud por parte de toda persona. La atención que se ofrece desde AP va dirigida a los principales problemas de salud de la comunidad ofreciendo servicios de prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación, por lo que desarrollar los programas para este nivel asistencial se ajusta a su filosofía. La participación de la comunidad es imprescindible para que se puedan desarrollar dichos programas. Para que se dé esa participación, se necesitan comunidades que estén desarrolladas social y organizativamente y profesionales de la salud que tengan una buena formación. Profesionales que sean capaces de valorar las necesidades de salud

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de la comunidad y plantear un plan de acción en base a sus necesidades (Marcias y Arocha, 1996). Los servicios más utilizados por la diversidad cultural es AP, concretamente en los CS en el seguimiento del niño sano. 2.2. Los programas de salud: el entorno social y cultural del niño Los programas de salud y las actividades que se llevan a cabo tienen que llegar a todas las personas, grupos y colectivos poblacionales, independientemente de sus circunstancias, características y situación de salud (Duarte et al., 2008). Para ello, a la hora de abordar la EpS y de llevar a cabo el plan de acción propuesto en los programas habrá que tener presente que las necesidades y los objetivos de todas las personas no son homogéneos. La actuación educativa que se realice para promocionar la salud, se tiene que adecuar al grupo de personas (niños, adolescentes, adultos, ancianos) a las que se dirige y su entorno social y cultural (Barlow y Parsons, 2003; Perea, 2009). ü El entorno social del niño El entorno social del niño está configurado por su familia y el colegio. Concretamente la familia, junto con la escuela y la comunidad, van a ser los principales contextos de socialización del niño. Siendo la familia el primer ámbito del niño para su sociabilización (Stevens et al., 2001). La familia tiene un papel fundamental en el crecimiento infantil, se puede afirmar que la familia es el contexto de desarrollo en los primeros años de vida de los seres humanos. Un contexto donde se aprenden las pautas educativas y en el que se forja la personalidad. La familia es el contexto más deseable de crianza y educación de los niños y adolescentes, ya que este es el mejor contexto para promover su desarrollo personal, social e intelectual (Muñoz, 2005). La familia también tiene un rol importantísimo en la transmisión de valores relacionados con la salud (Roden, 2004). Los padres influyen directamente en las preferencias y en los comportamientos de los hijos, actuando como rol modelo y controlando las actividades que éstos llevan a cabo (Mattocks et al., 2008). Se puede decir que existe una relación entre los comportamientos y actitudes paternos y el desarrollo de ciertos hábitos en los niños. Las influencias familiares tienen un gran valor ya que son las primeras y las más persistentes, y se caracterizan por una gran influencia en la configuración de futuras relaciones fuera de la familia (Muñoz, 2005). En consecuencia, es necesario diseñar proyectos de investigación que estudien no sólo a los niños sino también a sus familias para poder identificar el modo de promover la salud y favorecer la efectividad de las intervenciones de EpS y los correspondientes programas de salud (Campbell, 1995). Un momento idóneo para el estudio de la familia se da en las consultas programadas dentro del programa del niño sano. ü El entorno cultural del niño 30

Tal y como queda apuntado en capítulos previos, el entorno cultural influye en los estilos de vida, las personas crecen en entornos culturales diferentes, con distintos valores y oportunidades en función de aspectos sociales como el sexo o la posición económica (Duarte et al., 2008). Los profesionales de la salud deben tener presentes estos aspectos a la hora de llevar a cabo las actividades de EpS. La situación que se encuentran en su día a día es muy diferente a la de hace unos años. Las enfermeras tienen que interaccionar con personas inmigrantes procedentes de una cultura que no es la misma que la suya (Gentil, 2005), viviendo los EC comentados en el capítulo anterior y realizando en estos encuentros actividades de EpS. Para ello, las enfermeras tienen que tener presente la influencia del entorno de las personas y de su cultura en los estilos de vida para así poder ofrecer respuesta a sus necesidades (Gerrish, Chau, Sobowale y Birks, 2004; Zou y Parry, 2012) . Para proporcionar programas y materiales culturalmente competentes, los educadores de salud tienen que identificar y conocer las culturas existentes dentro de una población, teniendo también presente los factores sociales y ambientales, entendiendo cómo se refieren a los comportamientos de salud, y aplicar ese conocimiento en el plan y desarrollo de las actividades e involucrando en la participación a las comunidades y a las personas (Thomas, Fine y Brahin, 2004; Wang y Keats, 2005; Zou y Parry, 2012). Desafortunadamente, los esfuerzos actuales son insuficientes para proporcionar a las familias de otras culturas información de salud relevante y para empoderarles en la toma de decisiones sobre su mejor elección de salud (Kreps y Sparks, 2008). La literatura muestra que los profesionales de la salud y las intervenciones, los programas y campañas de salud que se desarrollen tienen que tener presente las características culturales de las personas, la región de origen del inmigrante, sus experiencias previas, factores de estrés, de la aculturación y sus características socioculturales y económicas (Wang y Keats, 2005; Zou y Parry, 2012), con la finalidad de mejorar la aceptación y la relevancia de los mismos (Kreuter y McClure, 2004). A pesar de saber la importancia de adaptar las intervenciones a cada persona y más concretamente a cada cultura, la literatura señala que las personas de otras culturas no están recibiendo una EpS adecuada. Las características del estado de salud de los inmigrantes, el mayor riesgo de enfermedades, la dificultad para el manejo de las enfermedades crónicas indican la dificultad que tienen para adoptar las recomendaciones de los profesionales de la salud y el poco efecto de los mensajes de prevención en diferentes grupos culturales (Wang y Keats, 2005). Por consiguiente, es necesario conocer cuáles son las dificultades y los retos a los que tienen que hacer frente las enfermeras en su día a día. Notas 1. A lo largo de este trabajo, el término «niño» se utiliza en sentido genérico, y designa a la vez niño y niña y también incluye a los y las adolescentes.

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4. Aspectos metodológicos La ciencia es una actividad humana; y la metodología, algo más que lógica del procedimiento científico: es lo que posibilita, en el fondo, obtener conocimientos nuevos, salir de la tradición de lo que ya se sabe. Los primeros capítulos de esta obra señalan la relevancia y la importancia de profundizar en aspectos relacionados con la salud y la diversidad cultural presente en nuestra sociedad. Por ello, a través de esta obra se va a dar respuesta a la siguiente pregunta: ¿Qué ocurre y cómo perciben las enfermeras y las familias el EC en AP?

Para dar respuesta a esta pregunta se llevó a cabo un estudio etnográfico. La etnografía tiene sus raíces en la antropología (Wolf, 2007), bajo un enfoque cultural y surge a raíz del deseo de comprender y crear un conocimiento cultural a través del entendimiento de los patrones de estilos de vida y la manera de ver el mundo de las personas de otras culturas (Polit y Hungler, 2000). Los fundamentos filosóficos de la etnografía se recogen en tres aspectos; cultural, naturalismo y holismo (Hammersley y Altkinson, 1994; Hammersley y Atkinson, 1995). El aspecto cultural hace referencia al proceso de identificar creencias, costumbres y tradiciones comunes como el núcleo del trabajo etnográfico, intentando descubrir el significado común que comparten un grupo de personas. El naturalismo propone llevar a cabo el estudio en el estado natural en el que se dan las situaciones. Es imprescindible para ello que el investigador favorezca una actitud de respeto y reconocimiento del asunto que se esté investigando. Por último, el holismo hace referencia a ver todos los aspectos de la vida no solamente como la suma de sus partes sino como un todo dentro de su cultura. La etnografía ha sido definida por diferentes autores (Cruz, 2013). Partiendo de que el término etnográfico quiere decir retrato de un pueblo (Burns y Grove, 2004), autores como LeCompte y Preissle (1993) definen la etnografía como un proceso y un producto. Un proceso por el cual se describen comportamientos culturales, estos comportamientos se describen aprendiendo sobre las personas mismas que participan en el estudio (Roper y Shapira, 2000). También como un producto que proporciona un recurso veraz de las historias de las personas sobre sus mundos y un contexto en el cual los investigadores están inmersos en el mundo social de los participantes para poder así entender mejor los comportamientos sociales de las culturas (Cruz, 2013).

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La principal característica de la etnografía es que el etnógrafo participa, abiertamente o de forma encubierta, en la vida diaria de las personas durante un periodo de tiempo, observando qué es lo que sucede, escuchando lo que se dice y haciendo las preguntas que necesite para conocer mejor el fenómeno que se está estudiando (Hammersley y Altkinson, 1994). Spradley (1980) describe el método etnográfico como una investigación cualitativa en la que se utilizan diferentes técnicas para estudiar el punto de vista de los participantes y entender su mundo. La etnografía se asemeja a otros enfoques cualitativos porque es inductiva, va desde lo específico a lo general, se inicia sin ideas preconcebidas o hipótesis que guían al investigador y el investigador es la principal herramienta de trabajo y el instrumento para la recogida de datos (Gerrish y Lacey, 2008). Las características que diferencian la etnografía de otras metodologías cualitativas se enumeran a continuación (Ameigieras, 2006; Hammersley y Altkinson, 1994; LeCompte y Preissle, 1993): – El centro de atención es la cultura y su interpretación. – Las personas que forman parte de un grupo cultural comparten un conocimiento implícito entre ellos que se transmite de una manera no explícita entre los miembros. El etnógrafo va a intentar comprender ese conocimiento implícito e intentar transformarlo en significados. – En etnografía se desarrollan teorías a partir de los datos obtenidos con el trabajo de campo y no tiene como objetivo la verificación de hipótesis. – La etnografía hace referencia a la perspectiva émica y ética. El término émica hace referencia al modo en que los miembros de una cultura ven el mundo. Está constituido por el lenguaje, los conceptos y medios de expresión. Una perspectiva ética es la visión de una persona externa o la transformación científica de los datos empíricos llevados a cabo por el investigador, que adoptan un enfoque más teórico y abstracto que las personas que pertenecen al grupo cultural. Existen dos estilos diferentes de etnografía; la etnografía tradicional expuesta en los párrafos anteriores y la etnografía crítica. Los etnógrafos convencionales estudian la cultura con el propósito de describirla (Gerrish y Lacey, 2008), los etnógrafos críticos lo hacen para cambiarla. La etnografía tradicional y la crítica utilizan las mismas técnicas metodológicas (Suárez, 2012) pero la etnografía crítica va más allá de una descripción de la cultura dirigida a la acción para el cambio (Suárez, 2012). La etnografía convencional habla sobre los participantes describiendo «qué es», la etnografía crítica habla sobre «por qué y qué se puede hacer» (Cook, 2004). La etnografía crítica creció junto con la etnografía tradicional. La etnografía crítica tiene sus raíces en la escuela de Chicago, donde los etnógrafos convencionales fueron «críticos para su tiempo» e investigaron sobre poblaciones marginales, cambiando el foco desde el individuo o la patología a un análisis de la cultura dominante y minoritaria (Cook, 2004). Se comienza a abogar por una etnografía que además muestre las diferencias entre poderosos y oprimidos, dejando en evidencia los comportamientos y 33

sentimientos de estos grupos. Esto implica mucho más compromiso por parte del investigador, pues debe poner en evidencia sus resultados con el fin de promover sociedades más igualitarias (Suárez, 2012). La etnografía crítica tiene como objetivo «cambiar», se centra en el desarrollo de una relación entre el investigador y el participante con el último objetivo social de transformar las fuentes de opresión. Este proceso incluye un análisis de la influencia social e histórica situados en elementos del día a día, elementos que pueden contribuir al poder de desequilibrios a la hora de dirigir relaciones de poder y marginación. La etnografía crítica comienza con una responsabilidad ética para reconducir un proceso de injusticia dentro de un dominio particular. Los etnógrafos críticos van del «qué es» a «qué podría ser». La etnografía crítica contribuye a emancipar el conocimiento y un discurso de justicia social, una frase típica es «el conocimiento es poder» (Thomas, 1993). La metodología crítica ha expandido la etnografía convencional y ha añadido un objetivo político, ético y social (Cook, 2004; Roper y Shapira, 2000). Las diferencias más representativas entre la etnografía tradicional y la crítica son las siguientes (Suárez, 2012): – La etnografía crítica va más allá de una descripción de la cultura, pues se dirige a la acción para el cambio cuestionando la falsa conciencia y las ideologías expuestas a lo largo de una investigación. – El investigador en la etnografía crítica se involucra aún más hasta llegar a denunciar la situación. – La etnografía crítica ve a la cultura en su historicidad pues esta cambia constantemente, más hoy que se encuentra inmersa en un proceso de globalización. Para poder dar respuesta a la pregunta planteada se empleará un enfoque etnográfico crítico. Ya que para aportar resultados que lleven a empoderar y capacitar a las personas implicadas en el EC y a transformar políticas y realidades sociales, se requiere que el investigador exponga ideologías y se involucre en la presentación de la situación de las familias de otras culturas, los profesionales y el propio Sistema Sanitario. La etnografía crítica ve a la cultura en su historicidad pues esta cambia constantemente, más hoy que se encuentra inmersa en un proceso de globalización. Por lo tanto, esta obra surge con la necesidad de dar respuesta a ese proceso de globalización y a esa nueva realidad multicultural tan cambiante con la que los profesionales se enfrentan diariamente. En etnografía es fundamental decidir dónde se va a llevar a cabo la recogida de datos (Hammesrley y Atkinson, 2007), teniendo presente que sea el contexto o el medio donde se desarrolla normalmente la acción a estudiar, el lugar «natural» donde ocurre. En cualquier ambiente se distinguen contextos muy diversos, y las personas se comportan de manera diferente en función del entorno en el que se encuentran. El contexto no hace referencia solamente al medio físico, se refiere también a aspectos intangibles tales como

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creencias, valores y situaciones que explican de un modo comprensivo el comportamiento humano (Arantzamendi, Lopez – Dicastillo y García- Vivar., 2012). El Servicio de Salud en el norte de España, se organiza bajo una interrelación de dos referencias organizativas para la atención sanitaria: una de carácter territorial (abarca las Áreas de Salud y de la Zonificación Sanitaria) y otra de carácter funcional (que la divide en AP y Asistencia Especializada). AP es el primer contacto y la puerta de entrada al Sistema Sanitario de la mayor parte de las personas. El 80 % de los problemas de salud se atienden desde AP concretamente en los CS. Tal y como se ha visto anteriormente, es el primer servicio de contacto para las personas de otras culturas. Por lo tanto, es el contexto idóneo para poder dar respuesta a la pregunta planteada ya que es el servicio de salud con mayor interacción con la población inmigrante. Los CS son unidades en las que se llevan a cabo intervenciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación. El tipo de pacientes que acuden a estos CS son pacientes de todas las etapas de la vida, (infancia, niñez, pubertad, adolescencia, adulto joven, de mediana edad y de edad avanzada) sanos o enfermos. Las personas acuden a este centro asistencial para el seguimiento de algún programa de salud, entre ellos el programa del niño sano, una consulta por un episodio agudo, recetas, la realización de un procedimiento específico o para recibir EpS. Las consultas pueden ser a demanda o programadas. Un área importante de AP es la atención al niño y al adolescente. Como se ha señalado anteriormente, el CS atiende a través de exámenes periódicos de salud al niño desde el nacimiento hasta los 14 años. En los exámenes de salud las familias son atendidas por un equipo multidisciplinar compuesto por médicos, trabajadores sociales, el equipo de enfermería y administrativos entre otros. Enfermeras y familias de culturas diversas participaron en la construcción del conocimiento que se presenta en este texto. En cuanto a las enfermeras se incluyó una población variada de enfermeras para observar tanto aquellos encuentros de enfermeras que están habituadas a trabajar con personas de otras culturas, como aquellas que no para tener una mejor comprensión del fenómeno en el estudio. Se implicaron un total de 6 enfermeras a lo largo de todo el proceso. Las familias que colaboraron fueron muy variadas en cuanto a su origen, la edad de los hijos, el lugar de nacimiento de los hijos, el tiempo de permanencia en España, el nivel de conocimiento del idioma y tanto a padres como a madres para poder obtener una visión más completa del fenómeno en estudio. En total se entrevistaron a 14 familias. Para comprender qué sucedía en los encuentros entre enfermeras y familias, se realizaron observaciones en las consultas de pediatría que ayudaron a entender y reconducir las entrevistas a las personas implicadas en los encuentros. Cuando se consideró que la selección de nuevos casos no aportaba nueva información, fue el momento de interrumpir la búsqueda de nuevos casos y de concluir con la recogida de 35

información. Esto sucedió después de haber realizado 455 horas de observaciones y 20 entrevistas. Acceder a la información necesaria es un aspecto fundamental a tener presente en etnografía (Hammersley, 1995). Es necesario emplear diferentes estrategias y recursos para identificar posibles participantes. El acceso al campo se trabajó cuidadosamente, para conseguir la integración de la investigadora de manera gradual en los centros, y poder conocer cómo hablaba, sentía y se comportaba cada enfermera en su consulta (Hamersley y Atkinson, 2005). La literatura indica que la entrada tiene que realizarse gradualmente de un modo no lineal, de la forma menos intrusiva posible (Flick, 2007). Para ello, se estudió cuidadosamente el tipo de información que se iba a proporcionar a todos los participantes y el rol que se iba a adoptar tanto en los contactos iniciales, como a lo largo del tiempo que iba a durar la recogida de datos. Se trabajó el acceso a los encuentros y a los participantes a tres niveles: CS, enfermeras y familias. Cada nivel requirió negociación y entrega de información diferente. La etnografía generalmente emplea tres estrategias para la recogida de datos: observaciones, entrevistas etnográficas y análisis de documentos. Estas estrategias son esenciales para ayudar al investigador a entender mejor la cultura que está estudiando (Burns y Grove, 2004; Cruz, 2013; Flick, 2007; Hammersley y Altkinson, 2005). Los datos presentados en esta obra se recogieron a través de observaciones y entrevistas. Las observaciones permitieron acceder directamente al contexto natural donde los EC ocurren, guiaron las entrevistas y permitieron entender en profundidad la vivencia de las familias en el EC. La participación de las familias implicadas en los EC posibilitó conocer sus vivencias, aspecto esencial para poder identificar áreas de mejora en los cuidados de enfermería y, por lo tanto, en la atención a los ciudadanos. En general, la investigación cualitativa crítica, utiliza técnicas reconstructivashermenéuticas de diálogo y reflexividad para reconstruir la cultura y proporcionar significado sobre la acción social, con la intención de exponer aspectos personales, culturales y políticos (Hardcastle, Usher y Holmes, 2005). El análisis de datos en etnografía, implica la búsqueda de ideas que ayuden a explicar la existencia de patrones, teniendo en consideración la perspectiva émica y ética. Normalmente, el análisis etnográfico no se desarrolla más allá del nivel de «thick description» o descripción densa, presentado como historias de informantes y casos prácticos. El concepto de descripción densa, tiene sus raíces en el concepto que utilizó Geertz (1973), donde se presenta la descripción densa como un trabajo descriptivo intelectual. La descripción densa es más que el registro de lo que una persona está haciendo, presenta contexto, emociones y las relaciones interpersonales. El objetivo de la descripción densa es dar sentido a las emociones, pensamientos, y percepciones sobre la experiencia de los participantes en la investigación. Así se da lugar a una descripción interpretativa, que deriva en una descripción significativa (Suzuki, Ahluwalia, Mattis y

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Quizon, 2005). Para ello, es fundamental describir el contexto y los procedimientos al detalle para poder entender los resultados del estudio en un contexto determinado. El análisis de los datos que se presentan en este libro se llevó a cabo bajo el enfoque de los autores Hammersley y Atkinson (2005). La recogida y el análisis de los datos y la revisión de la literatura fueron simultáneos y se fueron intercalando para lograr la descripción densa anteriormente descrita. Conforme avanzaba el análisis de las observaciones se continuaba recogiendo datos a través de nuevas observaciones y entrevistas a familias y enfermeras. Cuando ya no se generaron nuevos datos, se consideró que se había alcanzado la saturación teórica y se dio por concluida la recogida de datos. En las fases iniciales del análisis, Hammersley y Atkinson (1995) explican la importancia de leer el cuerpo de datos y generar conceptos que vayan dando sentido a estos datos. Al comienzo los conceptos fueron «relativamente mundanos» pero posteriormente se fueron añadiendo otros más significativos analíticamente. El objetivo de estas etapas es generar un grupo estable de categorías que permita preparar una codificación sistemática de todos los datos en términos de esas categorías utilizando un análisis temático de los datos (Hammersley y Atkinson, 1995). Este análisis permite generar conceptos clave y temas que emergen de los datos y conocer el fenómeno de estudio. Cuando el análisis progresa se requiere explicar la relación entre los temas y para ello se utilizó el método comparativo constante. En estudios con un enfoque etnográfico, se considera que un estudio tiene calidad si reúne los criterios de validez y relevancia. La validez de los datos que se presentan se ve reflejada en la verosimilitud, la credibilidad y la evidencia del estudio. En cuanto a la relevancia, el tema que se ha abordado es de interés para los profesionales de la salud y necesario para que el Sistema de Salud pueda dar respuesta a las necesidades de las familias de culturas diversas. Como se ha descrito anteriormente, la población actual es culturalmente diversa y tanto el Sistema Sanitario como los profesionales deben tener en cuenta este aspecto para proporcionar una atención de calidad. Actualmente, las enfermeras perciben los EC como frustrantes, para ellos es necesario identificar aspectos que les pueden ayudar a mejorar, sintiéndose más satisfechas con su trabajo a la vez que proporcionan una mejor atención. Por último señalar, que para la recogida de datos se obtuvieron todas las aprobaciones éticas necesarias salvaguardando en todo momento el anonimato y la confidencialidad de la información.

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5. La enfermera y su interacción con la diversidad cultural Los encuentros entre personas y concretamente encuentros con personas de otras culturas son un reto para las enfermeras que trabajan en el área de pediatría en AP. Las enfermeras tienen que hacer frente a una nueva realidad multicultural. Una realidad muy diferente a esa realidad estática y homogénea con la que interactuaban hasta hace pocos años en Navarra (OPINA, 2015). Esa interacción entre culturas implica enfrentarse a numerosos retos modificando antiguos modos de hacer, para poder abordar a las familias de un modo competente. Las enfermeras han puesto de manifiesto que la atención a familias de otras culturas supone mayor esfuerzo, dificultad y complejidad frente a la atención a familias autóctonas. Ese mayor esfuerzo, dificultad y complejidad deriva de una barrera idiomática a la que en ocasiones se enfrentan y una incertidumbre que surge de tener delante a una persona diferente a uno mismo. Las enfermeras frente a esta situación, marcan distancia entre las personas, generalizan los mensajes y muestran una actitud etnocéntrica que les lleva a esperar que las personas que atienden actúen como ellas quieren, proporcionando el mismo mensaje para todo el mundo independientemente de su cultura. A continuación se presentan los aspectos principales que ayudan a conocer en mayor profundidad el EC. Se presentan en dos temas principales: 1) Percepción de las enfermeras sobre el encuentro cultural y 2) Necesidad de cambio en el Sistema Sanitario. Dichos temas se desglosan en diversos subtemas. 1. La percepcion de las enfermeras sobre el encuentro cultural En los próximos párrafos se presentan las percepciones de las enfermeras sobre la interacción con familias de otras culturas. 1.1. Mayor esfuerzo, dificultad y complejidad Para las enfermeras, atender a familias de otras culturas supone un mayor esfuerzo, dificultad y las complicaciones se multiplican frente a la atención a familias autóctonas. Las enfermeras sienten que las familias autóctonas entienden lo que ellos les dicen pero en cambio no están tan seguros de que las familias de otras culturas hayan entendido su 38

mensaje. A continuación, se muestran las palabras de un enfermero que percibe un mayor esfuerzo en el EC por hacerse entender: Lo que pasa que sí sí que hay mayor esfuerzo, eso es así, te tienes que esforzar en que te entiendan, en hacerte comprender o entender porque lo mismo que tú les dices a los que hablan el mismo idioma les dices unas cosas y sabes que te lo han entendido, con estos otros puede ser que te hayan entendido otra cosa diferente, entonces a veces hay que volver a explicar o si ves algún gesto que hacen raro aunque te hayan dicho que sí, pero tienes que volver otra vez a volver a explicar o a gesticular, entonces la forma de trabajar es igual pero más esfuerzo sin duda. [Enfermera 3]

La diferencia cultural que existe, aumenta esa sensación de dificultad en el encuentro. El poder pensar de un modo diferente, el entender un mismo concepto de manera dispar o darle mayor o menor importancia a un aspecto favorece que los profesionales perciban el EC dificultoso. Así lo vislumbran las palabras de una de las enfermeras que se muestra a continuación: Es muy difícil explicar a una persona de otra cultura, primero por el idioma y segundo porque igual para ellos sí que es importante y para nosotros no. [Enfermera 2]

Atender a personas con un patrón diferente al que hasta el momento estaban atendiendo resulta ser más complejo que atender a familias que pertenecen al mismo patrón cultural. En el siguiente testimonio, la enfermera aborda el tema de la alimentación y las diferencias que ella percibe entre familias autóctonas y familias de otras culturas. Esa diferencia cultural hace que desconozcas exactamente qué es lo que ellos pueden estar comiendo y como es su patrón de alimentación. Pues es complicado, ¿sabes por qué? Sobre todo en alimentación es muy difícil pero pasa con adultos y con niños, aquí ahora es que yo por ejemplo el idioma según con que familia sea si son sudamericanos cuesta un poquitín pero menos y eso que también tienen una alimentación muy distinta a la nuestra entonces a veces es difícil saber si lo que comen es lo correcto porque son alimentos que aquí no se utilizan y allí mucho ¿sabes? [Enfermera 4]

La atención a la diversidad cultural supone para las enfermeras un mayor esfuerzo e implica mayor dificultad frente a las familias autóctonas. 1.2. Barrera comunicativa del idioma Las enfermeras perciben que el idioma es una barrera comunicativa que complica la interacción y el abordaje de la consulta con familias de otras culturas. Esta barrera comunicativa favorece la percepción de la dificultad del EC. Las enfermeras perciben que es una limitación, para poder comunicarte con las familias. Sin comunicación, la interacción física se da pero no se puede dar un EC competente porque no se pueden comunicar las personas entre sí. Así lo reflejan las palabras de dos enfermeras que describen la dificultad y la limitación que supone el idioma para hacer frente al encuentro.

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Es que es muy difícil, es que lo del idioma. [Enfermera 4]

Aquí con muchas de las familias no podemos hablar, el tema del idioma con muchas de ellas nos limita un montón. [Enfermera 3]

La barrera idiomática juega un rol importante en la transmisión de los mensajes. Puede llevar a enviar y recibir mensajes mal entendidos por parte de los profesionales como de las familias. Esos mensajes enviados o recibidos mal entendidos pueden llevar a tener repercusiones en la salud del hijo o en la salud familiar. Las siguientes declaraciones muestran las implicaciones que puede tener esa barrera idiomática. A veces con el lenguaje al no hablar el mismo idioma puede haber un poco de dificultad, o te pueden entender una cosa que no es realmente lo que les estas diciendo. [Enfermera 1]

La barrera idiomática tiene un impacto en el profesional. Para la enfermera esta barrera idiomática es frustrante y supone pérdida de tiempo y energía pero también tiene un impacto en la persona que se está atendiendo. Asimismo, son muy significativas las palabras de esta enfermera que detecta que la barrera comunicativa es frustrante para ellas pero también puede ser para la persona que atienden. … es frustrante es perdida de energía, es pérdida de tiempo ya no me refiero solamente a mí porque igual que me siento yo, se tiene que sentir la otra persona porque le estás diciendo cosas que no te entiende, las cosas como son. [Enfermera 2]

Para hacer frente a esa barrera idiomática las enfermeras identifican diferentes estrategias que no limite el abordaje de la consulta. Las enfermeras ven que a través de las señas, los gestos, se puede llegar a hacer frente a esa barrera idiomática. La entrega de información por escrito en castellano puede favorecer que entiendan los mensajes que no han llegado a entender a través de la comunicación verbal en la consulta. Así lo refleja un fragmento de una de las entrevistas que se señala a continuación. Intentas muchas veces eso intentas e a veces hasta con señas o sea intentas con señas lenguaje no hablado con gestos, a veces como se les da información por escrito lo pueden entender. [Enfermera 1]

Cuando a través de la comunicación no verbal no se le puede hacer frente a la barrera idiomática, las enfermeras aconsejan a las familias que para próximas consultas acudan con familiares, vecinos incluso muchas veces con otros hijos que puedan hablar bien el castellano. El siguiente testimonio muestra como las enfermeras utilizan a otros familiares, vecinos como traductores y les animan a que en futuras consultas acudan con personas que dominen mejor el castellano. A veces en adultos ha pasado mucho eso que ellos no hablan castellano y tienes que echar una mano pues del hijo, de la nuera intentar un poco explicarles, insistirles pero es difícil, no hay problema ni nada pero sí que ahí les decíamos pues procura venir cuando vengas ven con tu hermana que hablaba mejor y alguna vez conseguíamos que vinieran.

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[Enfermera 4]

Como conclusión se puede afirmar que la barrera idiomática es un aspecto que está dificultando la atención a la diversidad cultural. Es una barrera que les lleva a perder el tiempo y energía, en definitiva lo sienten como una limitación. A pesar de todo, los profesionales intentan poner solución a esa barrera a través de diferentes estrategias como la comunicación no verbal y el acompañamiento por otros familiares que puedan hacer de traductores. 1.3. La incertidumbre ante la diversidad Aquello que no corresponde a un patrón establecido con el que han trabajado hasta hace pocos años les provoca inseguridad, sobre todo a la hora de abordar el EC. Con las familias autóctonas las enfermeras creen saber cómo tienen que funcionar, además lo tienen estipulado y protocolizado. Cuando la familia que tienen enfrente no corresponde a ese patrón habitual, el profesional siente incertidumbre y falta de seguridad a la hora de atender a las familias de otras culturas. … llevo desde enero (en el área de pediatría), han pasado meses pero tampoco termino de, aun no estoy muy cómo decir, muy suelta en el tema… porque no tengo costumbre y no sé, así como con los demás (hace referencia a familias autóctonas) pues ya te dije hay que hacer esto y esto, con este tipo de cuestiones igual me ha costado pues eso porque habitualmente no lo he hecho sin más (se está refiriendo a la valoración de la salud familiar en las familias de otras culturas). [Enfermera 4]

Las enfermeras perciben a las familias de otras culturas como personas diferentes a las autóctonas y a ellas mismas. Esa diferencia les crea incertidumbre y sienten que tienen que explicar algo muchas más veces que las familias autóctonas, pero aún y todo no sienten la certeza y la seguridad de que les hayan llegado a entender. Las enfermeras perciben que las personas atendidas te pueden afirmar que están entendiendo lo que les estas transmitiendo pero ellas no acaban de estar seguras, por la diferencia cultural existente. A continuación, las palabras de un enfermero que cuenta su experiencia. A veces eso, que tengas a la hora de explicar algo… eso que lo tengas que explicar cómo muchas veces y a veces igual te puedes quedar con la cosa esa de no sé si me ha llegado a entender del todo porque igual te dicen si si si pero no sabes exactamente si es que es así. [Enfermera 1]

La incertidumbre que les provoca la diversidad cultural disminuye a medida que van teniendo mayor interacción y revisiones con personas de otras culturas. A medida que las revisiones van pasando y van adquiriendo mayor conocimiento, las enfermeras se van dando cuenta cuáles son aquellos aspectos que las familias no llegan a entender o que se están quedando sin abordar. A continuación se detallan las palabras de una de las enfermeras entrevistadas. Pues después de darle vueltas porque empiezas a hacer revisiones y te das cuenta que te falta, que no te entienden… [Enfermera 5]

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El haber visto antes y haber tenido interacción con familias de otras culturas, les ayuda a disminuir esa sensación de incertidumbre y a hacerse una idea de cómo tienen que abordar las siguientes consultas. Para disminuir esa sensación de incertidumbre en la atención a la diversidad han tenido que abordar otros EC anteriormente y experimentar sentimientos de frustración. Lo que pasa es que una vez que vas viendo consultas y vas viendo a gente ya sabes por donde tienes que tirar con cada uno pero claro después de ver gente después de frustrarte después. [Enfermera 2]

El haberlo visto antes disminuye la sensación de incertidumbre porque hace que los profesionales generalicen a las personas y sus comportamientos por grupos culturales. Las enfermeras sienten que esta clasificación o categorización de las personas por grupos culturales, favorece y les ayuda a saber cómo tienen que actuar. Más o menos llevan el mismo patrón y se parecen mucho, las Rumanas y las Búlgaras pues entre ellas se parecen mucho entonces al final a base de estar en la consulta son patrones que se repiten más o menos de las mismas culturas y por eso llegas a esa conclusión. [Enfermera 3]

En conclusión, los EC suponen mayor esfuerzo y dificultad en parte, por esa incertidumbre que las enfermeras sienten a la hora de hacer frente a los encuentros. El haber tenido interacción previa con personas de otras culturas son técnicas que disminuyen la falta de seguridad y la incertidumbre generada por lo desconocido. Además los profesionales tienden a clasificar a las personas por grupos culturales y a relacionarlos con determinados comportamientos de salud. 1.4. Actitud etnocéntrica La actitud etnocéntrica es la actitud que muestran las enfermeras a la hora de hablar sobre los EC. Las enfermeras creen que las familias que vienen al nuevo país se tienen que adaptar al nuevo contexto. La efectividad de los consejos de salud y el éxito de los encuentros va a depender en gran parte de la actitud con la que las familias acudan a la consulta. Una actitud receptiva y de escucha favorece que las familias reciban los mensajes y los adopten en su día a día. La actitud etnocéntrica se puede desglosar en dos subtemas: Las familias son las que se tienen que adaptar y ser más receptivas, y una segunda subcategoría, denominada la imposición cultural. 1.4.1. Las familias tienen que adaptarse y ser más receptivas Para las enfermeras es difícil conocer los estilos de vida de las familias porque continúan con las costumbres de su cultura. Este mantenimiento de su cultura deriva de la dificultad que tienen por adaptarse al nuevo contexto e ir incorporando las nuevas

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costumbres, valores y modos de hacer del país receptor. Así lo vislumbran las palabras de la enfermera que se muestran a continuación: A veces es difícil saber realmente lo que están comiendo porque ellos siguen con sus costumbres, les cuesta a veces mucho el adaptarse, abusan mucho por ejemplo, los árabes del arroz muchísimo y los de Sudamérica por ejemplo del pan. [Enfermera 4]

Las enfermeras no esperan que las personas cambien radicalmente pero sí que se adapten a las normas del nuevo contexto. Aquellos aspectos que chocan entre culturas, tienen que modificarlos para poder adaptarse al nuevo contexto. Así lo reflejan las palabras de la siguiente enfermera: Vienen a una sociedad en donde hay unas normas y más menos se tienen que adaptar… cambiar que no digo que tengan que cambiar su cultura ni mucho menos pero hay cosas que igual chocan entre culturas e igual te tienes que adaptar a donde estas digo yo, en algún sentido. [Enfermera 2]

Las familias de otras culturas se tienen que integrar en el nuevo país pero para integrarse se tienen que adaptar y modificar ciertos aspectos. Desde los CS los profesionales sanitarios inciden en los estilos de vida pero ellos sienten que el arraigo cultural es tan fuerte que es muy difícil de cambiar. El siguiente testimonio así lo muestra: Es por cultura de los países, hasta que realmente se van integrando pues igual van cambiando ese tipo de cosas (hace referencia a ciertos estilos de vida), a veces, sí que incides en los centros de salud caso por caso, pero muchas veces lo que es el arraigo cultural es muy importante y es difícil de cambiar. [Enfermera 1]

Además de la adaptación al nuevo país, las enfermeras creen que el buen desarrollo de un encuentro va a depender de lo que las familias pongan de su parte. Las familias tienen que poner de su parte y hacer lo que las enfermeras les van diciendo en las consultas. Haciéndoles entender eso de que son revisiones periódicas y de que tienen que acudir, pues eso, que tienen que poner también de su parte y un poco hacer lo que se les dice que lo intenten también poner en la práctica. [Enfermera 1]

La actitud de las familias es un factor clave para que el EC sea menos dificultoso según las enfermeras. Las enfermeras perciben cuando las familias están siendo receptivas. Cuanta mayor actitud receptiva muestren las familias más fácil les va a resultar que las familias hagan lo que las enfermeras les dicen. A lo largo de la consulta las enfermeras ya son conscientes si al salir las familias van a hacer lo que los profesionales les han dicho o en cambio van a hacer lo que ellos quieran. Así se recoge en la siguiente entrevista: Hay gente que sí que ves que es receptiva, está abierta y hay veces que ves que estás hablando, que estas recomendando y que van a salir de la consulta y van a hacer lo que quieran… va a depender de las ganas que tengan de hacer caso. [Enfermera 2]

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1.4.2. Imposición cultural Uno de los retos en el EC es hacerles entender a las familias que tienen que seguir las pautas que las enfermeras les van indicando. Las familias se tienen que adaptar al modo de hacer que los profesionales les van marcando. Así lo reflejan las palabras de una de las enfermeras que comenta que para ella su principal reto es que sigan las pautas que ellos les indican. El principal reto es intentar hacerles entender que tienen que seguir un poco las pautas que les damos, pues yo ya me refiero en pediatría pues que tienen eso que seguir las vacunas y las revisiones y que tienen que intentar un poco hacerlo como más o menos como lo hacemos nosotros, aunque luego ellos tengan otras cosas pero bueno en principio intentar seguir un poco las pautas que les damos nosotros de salud. [Enfermera 4]

Las enfermeras les dicen a las familias lo que tienen que hacer otra cosa es que luego las familias lo lleven a la práctica y a su vida diaria. A través de las revisiones las enfermeras van observando y valorando si las familias van haciendo lo que ellas les dicen o en cambio siguen manteniendo aspectos propios de su cultura. En la siguiente cita se recoge la experiencia de uno de los enfermeros: … otra cosa es que luego lo lleven a la práctica pero luego eso también lo vas viendo en sucesivas revisiones si realmente lo van haciendo tal como les has dicho o van cogiendo un poco el cauce de su cultura o de su vida y lo van haciendo por otra línea paralela. [Enfermera 1]

El darte cuenta de que las familias no están haciendo lo que los profesionales les están diciendo supone mayor dedicación de tiempo para las enfermeras. Así se recoge en la siguiente entrevista: Hasta que de repente ya después de pegarte una hora claro en una consulta de estas te das cuenta de que no están haciendo un puré pero eso te ha costado no sé cuántas revisiones, no sé cuántas niños sin ganar y no sé cuánto tiempo dedicado, entonces de repente dices, ostras es que hasta que no le ponga bien puesto que la fruta lo que quiero es que la peles no que le des un trocito de manzana, lo que quiero es que la peles que las pongas en un bote y que la batas, batida, batida y que quede así. [Enfermera 5]

Las enfermeras sienten que el sentido común de las familias se está perdiendo. Esta pérdida de sentido común hace que las familias no actúen como según las enfermeras deberían actuar. El siguiente testimonio muestra la pérdida de ese sentido común: El sentido común de las familias se está perdiendo a pasos agigantados. El sentido común me diría voy a darle un antitérmico voy a ver el estado general de este niño, esta niña está cantando, esta con 39,5 de fiebre la voy a tener en casa unos horas o un día y voy a ver cómo reacciona, si tengo sentido común haré eso iré el día siguiente si la fiebre persiste. [Enfermera 6]

En conclusión, las enfermeras creen que las familias se tienen que adaptar al nuevo contexto. La actitud con la que acuden a la consulta repercute en cómo es el transcurso del EC. Si la actitud de las familias en la consulta es receptiva y de escucha, las enfermeras sienten que el encuentro va mejor que cuando su actitud no es de escucha. 44

Las enfermeras creen que las familias tienen que hacer lo que ellas les dicen y a veces se dan cuenta que las familias no hacen caso a sus consejos porque no lo llevan a su día a día o lo adaptan culturalmente. 1.5. Generalizaciones y distanciamiento Las enfermeras abordan el EC teniendo ideas generalizadas sobre las personas que atienden y marcando una distancia entre la familia y las enfermeras. A medida que van teniendo mayor interacción con las familias y van conociendo a personas de diversas culturas, las enfermeras van agrupando a las personas por grupos culturales. Esos grupos culturales los relacionan con ciertos estilos de vida y comportamientos. Esas generalizaciones, hace que las enfermeras generalicen estilos de vida concretos a determinados grupos culturales. Así se recoge en la siguiente entrevista en la que uno de los enfermeros comenta como ve a las personas que pertenecen a un grupo cultural determinado. En pacientes que previenen de Sudamérica que igual van más a su aire, comen o picotean mucho entre horas, a la hora de dormir pues igual prefieren dormir junto con el niño en la misma cama. El tema de los estudios tampoco lo ven como algo primordial, pues dicen que van al colegio pero no lo toman como algo serio no sé igual dan más importancia al trabajo que a los estudios. [Enfermera 1]

La cultura marca en el modo de actuar, de educar a tus hijos o incluso en el modo de adoptar ciertos estilos y comportamientos de vida. Las enfermeras se van haciendo ideas generales sobre las personas en base a su cultura. Cada vez que las enfermeras ven a personas de un grupo cultural determinado asumen estilos de vida concretos que han visto en personas de ese mismo grupo cultural en consultas anteriores. Al respecto, son muy significativas las palabras de una de las enfermeras entrevistadas: Depende mucho de la cultura de la que vengan por ejemplo, hay culturas que están acostumbrados a estar con ellos todo el día enganchados de la teta ¿Qué les dices a esas familias, que no lo hagan? [Enfermera 2]

El modo de participar, la actitud con la que las familias acuden a los encuentros e incluso, el ir o no ir a las revisiones de sus hijos tiene mucho que ver con la cultura. Las enfermeras detectan que ciertos grupos culturales no tienen costumbre de acudir a las revisiones en sus países. Este hecho dificulta el que se presenten a las consultas. Las siguientes declaraciones reflejan como las personas procedentes de Rumania no asisten a revisiones por esa falta de costumbre en su país: Porque son diferentes pues los rumanos por ejemplo la mitad no vendrían a las revisiones de salud más que a las vacunas porque al final, allá (hace referencia a Rumania), por ejemplo, las revisiones de salud no se hacen o sea los niños quedan para vacunarse y los niños que van a vacunarse van a vacunarse y los que no pues no van a vacunarse pero esto de ir a una revisión donde te pesan y te miden y te digan a pues bien, entonces por eso fallan mucho también a las revisiones. [Enfermera 5]

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Las enfermeras creen que hay aspectos que no van a cambiar, entonces por no irse a casa frustradas prefieren no entrar en esas situaciones y que no se creen conflictos entre ellas y las familias. En la siguiente cita, se ve reflejado el distanciamiento de la enfermera en el abordaje del EC. Al final cuando afrontas con otro tipo de culturas, yo es que tampoco entro en otro tipo de conflictos, yo ya parto de la base, no sé si seré derrotista, que hay cosas que no voy a poder cambiar por mucho que me empeñe…. entonces tampoco me apetece frustrarme por esas cosas, llegaré hasta donde llegue y ya está, tampoco entro en conflictos, no entro en conflictos. [Enfermera 2]

Aquellos aspectos que la enfermera no tiene que registrar en el programa informático y que abordan temas relacionados con la cultura de la persona no entran a valorarlos. En cambio, según las enfermeras otros profesionales como por ejemplo, el médico, valoran aspectos culturales. El siguiente testimonio refleja estos aspectos: Pues porque no sé tampoco hombre le preguntas como se encuentra, si están adaptados, si están a gusto pero yo tampoco le pregunto, fíjate el médico me parece a mí, que hace más hincapié (en aspectos culturales), tampoco lo puedo asegurar pero bueno tampoco es una cosa… si surge y te dice pues «me pasa esto» entonces igual comentas pero de entrada así no yo tampoco. [Enfermera 4]

En esta cita también se puede ver reflejada una visión de la enfermera más centrada en la resolución de problemas que en la promoción de la salud. 2. Necesidad de cambio en el Sistema Sanitario El segundo tema principal es la necesidad de cambio en el Sistema Sanitario. Las enfermeras comentan todas las dificultades que encuentran en los EC pero perciben que ellas no tienen los recursos, ni la formación necesaria para poder abordar estos encuentros. Esta categoría se compone de dos subcategorías que se van a abordar en los próximos párrafos: recursos y programas adaptados a la diversidad cultural y la capacitación del profesional. 2.1. Recursos y programas adaptados a la diversidad cultural Las enfermeras necesitan contar con recursos para abordar los EC. A parte de disponer de los recursos necesarios, les gustaría que esos recursos estuviesen a su alcance para la atención a la diversidad cultural. En las entrevistas, las enfermeras señalan los diferentes recursos que les gustaría tener a su alcance: por un lado los traductores, los folletos adaptados a la diversidad cultural y registros y protocolos que den respuestas a las necesidades sociales. Las enfermeras necesitan contar con traductores en los encuentros para poder hacerse entender con las familias. Como se ha visto anteriormente, la barrera comunicativa y el

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que las familias entiendan todo lo que las enfermeras les dicen es una de sus preocupaciones. Así lo reflejan las palabras que se muestran a continuación. Hombre sobre todo recursos, sobre todo de traductores de idiomas que te entiendan perfectamente (las familias). [Enfermera 3]

En ocasiones, las enfermeras tienen a su disposición una traductora en el CS. Para que la traductora pueda estar presente en la consulta se le tiene que avisar días anteriores a la fecha de la visita. Las enfermeras perciben que las familias de otras culturas acuden menos a las visitas y aun teniendo una visita programada no acuden a la revisión. Los profesionales sanitarios, generalmente no pueden hacer uso de las traductoras por la baja asistencia de las familias a las consultas. A continuación se presentan, las palabras de una de las enfermeras que le gustaría poder contar con mayores recursos de traductora. Tenemos una traductora, a ver no tenemos aquí (en el centro de salud), si yo le aviso a la trabajadora social, la trabajadora social le avisa pero eso supone que tiene que ser una cita concertada con un tiempo o sea no puede ser de ahora para dentro de media hora pues también tenemos la dificultad de que casi nunca vienen a su hora ni en la cita ¿sabes? (las familias no acuden a la cita en la hora prevista). Ésta que vino ayer, yo le llamé el día de antes, anda por favor ven no sé qué ya vino, no a la hora exacta que yo le había dicho vino cuando. Entonces a mí lo de tener una traductora más disponible más a mano pues sería estupendo claro, entiendo que es muy difícil. [Enfermera 5]

Una de las enfermeras que si tenía opción para utilizar la traductora en sus consultas, ve que la traductora en sí mismo es una barrera en el abordaje del EC. La traductora interrumpe la conversación y dificulta que se dé esa conexión directa entre la enfermera y la familia. Así lo reflejan las palabras de esta entrevista: Vienen con la traductora o sea eso sí es una barrera porque a veces le tienes que hablar a la traductora y ellos te traducen. [Enfermera 6]

Además de la traductora a las enfermeras les gustaría poder disponer de folletos que estén adaptados culturalmente. Otra opción también puede ser incluir nuevos folletos que aborden aspectos diferentes a los trabajados hasta el momento y ayuden a explicar a las enfermeras ciertos aspectos. Así lo vislumbran las palabras de las siguientes enfermeras donde transmiten el deseo de tener folletos adaptados a la cultura y que detallen nuevos aspectos como el sueño, qué hacer cuando tus hijos tienen una fiebre o gripe. Sí que tenemos también algunos folletos que vienen en varios idiomas cosas de alimentación, eso te puede ayudar, les puede ayudar. [Enfermera 1]

No lo sé, facilitarnos folletos de otro tipo porque claro desde que son pequeños se trata de muchos temas, el sueño, luego también sería muy importante el poderles transmitir pues qué pasaría con una fiebre, gastroenteritis o con una gripe. [Enfermera 2]

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Para abordar el EC las enfermeras utilizan el protocolo estipulado que les guía para el abordaje de las consultas. Es cierto, que las preguntas que el programa señala solamente valoran ciertos aspectos. El seguir profundizando sobre esos aspectos va a depender de la enfermera y su sensibilidad. Estas respuestas no tienen un lugar donde poder registrarlas en el programa informático, se abordan las preguntas pero el programa no te da opción a registrar esos datos. Pues preguntando o sea me guío por el protocolo, primero la primera pregunta es la del protocolo y luego dependiendo de lo que yo considere si me parece normal o no pues siempre entras un poco más ¿no? y ¿Qué tal come? Bien, te puedes quedar así o preguntar más pero coméis bien de verdura, coméis bien de fruta que eso ya no te viene en el protocolo… y si luego tu escribes más o preguntas más pues será porque tú quieres claro ¿sabes? Porque muchas de esas cosas las preguntas pero no las registras. [Enfermera 5]

Otra enfermera: ¿Cómo valoro? No tengo un registro especifico pero bueno hay preguntas sociales que tú vas haciendo ¿Qué tal? ¿Cómo están? ¿Para cuánto tiempo han venido? ¿Están contentos en Pamplona? ¿Les gusta la ciudad? ¿Se sienten cómodos? ¿Tienen alguna necesidad? Entonces vas viendo un poco a través de esas preguntas que necesidades tienen como familia. [Enfermera 6]

Las enfermeras realizan valoraciones y proporcionan mensajes a las familias en base a un patrón establecido. Un patrón que da respuesta a una sociedad homogénea como es la cultura española. Si los recursos y los programas no se adaptan a esa diversidad cultural, las enfermeras no van a poder valorar y enviar consejos de salud individualizados a las familias. En la siguiente cita, se puede ver como la enfermera señala que con la falta de recursos adaptados no se puede llevar a cabo una atención individualizada. Para poder guiar es que sino no podemos guiar, estamos guiando en función de un patrón establecido, que es el nuestro. [Enfermera 2]

Llevar a cabo valoraciones con instrumentos y basándose en los parámetros de valoración de un niño autóctono, puede llevar a las enfermeras a hacer valoraciones erróneas y proporcionan mensajes generales que no dan respuesta a las necesidades de salud de la familia que se está atendiendo. Asimismo, son muy significativas las palabras de una enfermera que cuenta su experiencia en el uso de las tablas de desarrollo infantil en el que la niña estaba en unos percentiles muy bajos. Tuvieron la oportunidad de ver esos datos en la cartilla de su país y la niña estaba en los percentiles normales. Con nuestras tablas la niña estaba en unos percentiles bajísimos, si tú no conoces la raza asiática y te pones en su lugar y analizas como son los asiáticos, los asiáticos son mucho más bajitos y son más delgaditos. Igual esta niña tiene los percentiles y talla y peso adecuados, entonces cuando yo estaba pesando a la niña y vi los percentiles entonces les dije, ¿tienen la cartilla de su país? y me dijeron sí, sacaron la cartilla de su país y efectivamente estaba dentro de los percentiles normales. [Enfermera 6]

En conclusión, las enfermeras sienten que no tienen los recursos suficientes para poder atender a las familias de otras culturas. Recursos como traductores, folletos adaptados y 48

los registros adaptados a la diversidad cultural son esenciales para poder abordar el encuentro de un modo competente. 2.2. Capacitación del profesional Las enfermeras sienten que necesitan formación para poder atender a las familias de otras culturas. Las enfermeras perciben que recibir formación sobre las distintas culturas, les puede facilitar el abordaje del EC y disminuir esa incertidumbre y frustración que sienten en el encuentro. En la siguiente declaración, la enfermera manifiesta que el recibir formación sobre los aspectos más característicos de cada grupo cultural les puede facilitar el abordaje de las consultas. Yo creo que en la variedad cultural nos deberían de formar más, hábitos sobre todo a la hora de la alimentación que claro nosotros aquí tenemos unos hábitos alimenticios pero es que igual ellos allí tienen una justificación de porque comen patata todos los días, yo creo que si nos deberían de formas más. Por ejemplo, en la cultura árabe, la cultura árabe es una cultura que a mí me desborda por todos los lados, entonces oye pues si en la cultura árabe pues los niños empiezan con yo que sé con la legumbre al medio año sí que lo deberíamos de saber porque si yo le digo a los 9, ¿ella cuando va a empezar, cuando le digo yo o cuando le dicen en su cultura? Casi seguro que hagan caso a lo que ya están viviendo en casa entonces yo creo que si nosotros lo sabemos lo afrontas de otra manera… es que yo creo que nos iban a facilitar mucho las cosas es que si no hay veces que hay veces que como tú seas muy tozuda te vas a casa frustrada todos los días [Enfermera 2]

Otra enfermera: Formación sobre la cultura rumana, formación sobre la cultura árabe porque son diferentes, quiero decir que a mí me importa saber cómo cuidan de normal sus madres a sus bebes en Rumania o como les cuidan de normal en Argelia o saber qué es exactamente lo que están haciendo o no están haciendo. [Enfermera 5]

Adquirir mayor conocimiento cultural lo ven necesario para hacer frente al encuentro. Pero la formación no se puede quedar solamente en conocimiento, necesitan destrezas, habilidades culturales para individualizar la atención a cada familia y poder ofrecer un cuidado culturalmente competente independientemente de su cultura. Creo que necesito una formación como profesional holística o sea que cuanto más formación tengo en general, mejor voy a tratar a todas las familias pero frente las familias, voy a ser más consciente de la especificidad de cada familia… cuanta más formación tienes menos dificultades tienes en la diferenciación. [Enfermera 6]

En conclusión, la capacitación junto a la adaptación de recursos es fundamental para las enfermeras. Una capacitación holística que no se centre únicamente en el conocimiento cultural sino en ser competentes para ofrecer un cuidado individualizado adaptado a las necesidades de cada persona.

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6. Las familias en el encuentro cultural En este capítulo se abordan dos temas principales: 1) La percepción de las familias sobre el EC y 2) El Sistema de Salud como modelo integrador. En cada tema principal se describen diversos subtemas. 1. Las percepcion de las familias sobre el encuentro cultural Las familias muestran su percepción sobre el EC. A la hora de hablar sobre el encuentro las familias hacen referencia al Sistema de Salud y las diferencias que existen entre la sanidad Española y la sanidad de sus países de origen. 1.1. Facilidad en el acceso al encuentro cultural por ser la atención pública Destacan del Sistema de Salud español que sea público señalando los beneficios de poder ser atendidos de manera gratuita. En muchos de los países de las personas entrevistadas no tienen coberturas en materia de salud. Asimismo, son muy significativas las palabras de una madre que estudiaba enfermería en su país y realizaba prácticas en diferentes hospitales. Esta madre manifiesta lo que ella vivió cuando estuvo de prácticas en su país. Las personas que acudían sin dinero no eran atendidas y tampoco se les facilitaba el material que pudiesen necesitar. En cambio, esta madre destaca la universalidad y gratuidad del Sistema de Salud Español. En nuestros países si no tienes dinero la gente no te mira, hace dos años iba a prácticas y veía cosas que no me gustaban. Si la persona que iba no tenía dinero y no compraba las cosas, no le tratan y tampoco le daban guantes ni nada que pudiese necesitar. El Sistema de Salud aquí (en España) es diferente a nuestro país, yo no me puedo quejar. [Madre 44]

Las familias están satisfechas con la atención que reciben en España porque sienten que reciben más en comparación con lo que reciben en sus países. Así lo reflejan las palabras de una madre en la cita que se muestra a continuación: A veces hacemos una diferencia entre aquí en mi país y por eso yo estoy contenta aquí, no sé qué puedo buscar más porque yo creo que recibo todo, en mi país recibo menos. [Madre 22]

En sus países solo recibían atención si podían costearlo. Así lo reflejan las palabras de una de las madres que cuenta su experiencia en su país de origen.

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Allá (en su país) si quieres les llevas porque al final no tienen pediatra así como aquí. El control tienes que pagarlo y sino pues no lo llevas. [Madre 18]

Las familias están en general contentas con la atención que reciben en el CS. A pesar de esta satisfacción las familias también señalan ciertos aspectos que creen que hay que prestarles especial interés para intentar mejorar. El tiempo de espera para ser atendidos es uno de los aspectos comentados en las entrevistas. Así lo reflejan las palabras de una madre, ella percibe que si acudes con retraso a la consulta ya has perdido la cita, en cambio, cuando llegas a tu hora tienes que estar horas esperando para ser atendido. Cuando por fin consigues entrar a la consulta los profesionales no dan ninguna explicación sobe el tiempo que se ha estado esperando y hacen como si no hubiera pasado nada. Si no vienes a la hora de la consulta cuando te dicen a las 10h, vienes a las 10,10 ya se ha pasado tu hora. Si la cita es a las 9 estás aquí sentado esperando esperando, tardamos mucho… tarda mucho, tarda mucho, te quedas horas ahí esperando y luego entras y como si nada. [Madre 7]

Otra madre: La semana pasada me he quedado 2 horas esperando, todos los días me parece igual porque ahora hay un montón de gente, tarda mucho. [Madre 8]

A parte del tiempo de espera, la falta de adaptación de la estructura física a la población infantil es otro aspecto que comentan las madres en las entrevistas. Esta falta de adaptación del contexto a la población infantil dificulta la atención a sus hijos, así lo reflejan las palabras de una madre que se muestra a continuación: Por ejemplo con las camas hay sitios donde entras y ya ves que es un lugar para que los niños estén a gusto, pero aquí mi hija entra y empieza a llorar. [Madre 7]

Las familias están satisfechas con el Sistema Sanitario porque tienden a compararlo con sus países de origen y ven las ventajas entre un país y otro. A pesar de identificar esos aspectos positivos, las familias creen que el tiempo de espera es excesivo para ser atendidos y las consultas no están adaptadas para la atención del niño. 1.2. La enfermera como agente procedimental Las familias ven a las enfermeras como agentes de salud que llevan a cabo un protocolo ya estructurado y estipulado. El abordaje de la consulta y las actividades realizadas dan respuesta a los parámetros del protocolo, entre otros, pesar, medir y la administración de vacunas. Así lo reflejan las palabras de las madres que se muestran a continuación: Normalmente la revisión te mide, vale, te pesa nada más. [Madre 8]

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Otra madre: Pues la consulta ya tiene su proceso su protocolo, pesar, medir, vacunas y si no se observa ninguna anomalía o ninguna cosa pues ya está. [Madre 17]

Para las familias las enfermeras actúan según protocolo y muchas veces desconocen si la consulta es el lugar donde tienen que dar respuesta a aquellas dudas que les puedan surgir. Las familias se sienten desconcertadas con el rol de la enfermera, así lo vislumbran las palabras que se muestran a continuación: A veces pienso, igual no es el espacio o no es el profesional a quien me tengo que dirigir. [Madre 17]

El ver a la enfermera como agente procedimental puede favorecer que las familias no cuenten con ellas cuando les surgen dudas e inquietudes. En muchas ocasiones contactan con otros familiares aunque estén en la distancia para dar respuesta a sus dudas. En el siguiente testimonio queda reflejado como una de las madres llama a sus familiares aunque estén en la distancia para dar respuesta a sus dudas. Cuando tengo muchas dudas depende hay veces cuando tengo muchas dudas llamo solamente a mi suegra de Marruecos le llamo y le digo mira que tiene…o también suelo llamar por teléfono a mi madre o cualquier persona para saber si es normal o no es normal lo qué le pasa. [Madre 8]

Internet es otro recurso que las familias suelen utilizar para dar respuesta a todas las dudas que les surgen. A continuación se muestran las palabras de un padre que cuando le surgen preguntas llama a sus familiares o a través de Internet da respuesta a sus dudas. Siempre terminamos llamando a mi tío médico de allá. También hay una página web americana que te manda todas las semanas un email y justo en ese email aparecen todas las dudas que tenías, entonces esa semana te las aclara eso es muy bueno, siempre usamos páginas web sobre todo americanas. [Padre 55]

En conclusión, las familias ven a las enfermeras como ejecutoras de acciones. En las consultas las enfermeras completan el protocolo que tienen estándar por programa. Esta visión de las enfermeras como ejecutoras de acciones puede favorecer que las dudas las resuelvan con familiares aunque estén en la distancia o a través de internet. 1.3. Satisfacción con la atención cuando todo va bien Las familias están satisfechas con la atención recibida por parte de las enfermeras. La revisión de sus hijos y escuchar que los profesionales les dicen que todo va bien favorece la satisfacción con el transcurso del EC. El saber que todo va bien tranquiliza a las familias. Así lo reflejan las palabras de varias madres que se muestran en las siguientes citas: Pues la revisión a mí me parece bien ¿no? Que te controlen todo para una estar tranquila también. [Madre 18]

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O sea yo me voy tranquila sí que me voy con la tranquilidad porque te dicen que todo está bien. [Madre 17]

1.4. Cuando hay problemas de salud: no se sienten escuchadas y tienen diferentes expectativas No se sienten escuchados cuando hay un problema de salud. Las familias les explican a los profesionales lo que les ocurre y los profesionales no se detienen en lo que las familias les cuentan. Asimismo, son muy significativas las palabras de una madre que acudió a la consulta por dolor en un dedo y el profesional no dedicó tiempo a ver lo que le podía ocurrir. Aunque las entrevistas se centraban en el EC vivido en la atención a sus hijos en muchas ocasiones las familias hablaban sobre aspectos de su propia salud y la atención recibida. Hace 3 semanas me dolía ese dedo, me atendió un señor que no estaba con el uniforme y le dije que me dolía el dedo pero ni siquiera tomó la molestia de coger y de mirar el dedo. [Madre 44]

Las familias sienten que cuando les cuentan a los profesionales lo que les ocurre, estos, proporcionan respuestas que no tiene relación con lo que ellos han planteado. Asimismo, son muy significativas las palabras de una madre, que dice que se siente pequeña cuando interactúa con la enfermera y ésta le responde con asuntos que no tienen nada que ver. Siempre cuando lo explico ella me dice otra cosa, es como si ella me está diciendo y cree que yo no lo entiendo. Eso me molesta porque sé lo que estoy diciendo y a veces también te trata… es que eso no hay que hacer, me siento un poco pequeña. [Madre 7]

Hasta que las familias no se enfadan, el profesional no les escucha. Así lo reflejan las palabras de una madre que cuenta un ejemplo en el que su hija estaba con bronquitis y los profesionales le decían que todo estaba bien. La madre siente que hasta que no se enfadó no le derivaron a los profesionales especialistas. Mi hija estaba muy mal, tenía bronquitis, estaba pequeña y cada vez que iba a la consulta me decían no es verdad, no pasa nada. Al final tenía que enfadarme con ella para que me diera cita en el especialista en Pamplona...porque me decía no no pasa nada y estaba muy mal. [Madre 8]

Otra participante: …hasta que me lo diagnosticaron fue 7 veces de urgencia, nadie me hacía caso hasta que llegue con pus… [Paciente 54]

Las familias perciben que ellas y los profesionales le dan una importancia diferente a un mismo aspecto. En el encuentro las familias abordan unos aspectos en la consulta que pueden ser muy relevantes para ellas pero sienten que para los profesionales no tienen tanta importancia. Así lo reflejan las palabras de una participante que cuenta su propia experiencia: 53

… igual para ellos es una tontería pero para nosotros igual no, entonces pues desistes de ir. [Paciente 54]

1.5. Las familias identifican estereotipos en los profesionales Las familias asocian ciertos modos de actuar de los profesionales a estereotipos y prejuicios. Las familias creen que por ser de una cultura o de un color diferente los profesionales les tratan diferente a los autóctonos. Así lo reflejan las palabras de una participante autóctona que su marido es de otro país y ella percibe que el trato recibido es diferente. Ella solicitó una analítica para su marido, en este caso a su médico de referencia, y esta le negó la petición. La participante asocia esta negación a la analítica por pertenecer a otro país, de hecho lo compara con ocasiones anteriores donde ella o su madre han solicitado una analítica y nunca han tenido problemas para poder solicitarla. Pedí para él (para su marido) hacer un análisis de sangre como nunca se ha hecho por revisión, entonces la médica me dijo que como ella no lo veía conveniente que no lo iba a hacer. Eso yo no lo veo normal, si nunca se ha hecho si te está pidiendo análisis de sangre a mi madre y a mi si pedimos nos dan ¿por qué a él no? me ha pasado… yo pienso porque era extranjero… [Paciente 54]

Las madres creen que las enfermeras ignoran sus mensajes y además les explican repetidamente el mismo mensaje porque sienten que no les van a entender. Los participantes sienten que si la familia fuese una familia autóctona seguramente que no lo explicarían tantas veces y harían caso a lo que la familia les dice. Asimismo, son muy significativas las palabras de una madre que se muestran a continuación. A veces explican y explican, si fuera una persona blanca pues explican y ya entienden pero a veces vienes y les dices eso y ellos te contestan que no que no y explica y explica. [Madre 7]

Optar por un modo de educar a tu hijo diferente al que los profesionales aconsejan hace que las familias se sientan juzgadas. Si deciden y toman decisiones concretas en relación a sus hijos, sienten que las enfermeras o las personas que les atienden puedan llegar a juzgar su modo de hacer. En la siguiente cita una madre cuenta como ellos han decidido educar a su hija de un modo determinado. Piensan que la enfermera que vaya a hacer la valoración domiciliaria, puede no llegar a entender la elección de la familia porque tienen conceptos diferentes. Nosotros tenemos un concepto que lo que necesita no es comprar los muebles más bonitos, pero es nuestro concepto, igual la persona que viene a valorarla cree que hay que tener un espacio… En ese sentido, sí que dices bueno pues en media hora o 20 minutos de visita se tiene que llevar una radiografía de que no es que tú no le puedas dar sino que no te apetece que priorizas otras cosas. [Madre 17]

En conclusión, las familias están satisfechas con la atención que reciben por parte de las enfermeras cuando todo va bien. El saber que todo va bien les deja tranquilas pero cuando surgen los problemas de salud es cuando las familias no están satisfechas con la

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atención recibida. En ese momento es cuando no se sienten escuchados y las diferencias aumentan entre las familias y los profesionales. 2. El sistema sanitario como modelo integrador de la diversidad cultural El segundo tema principal es el Sistema Sanitario como modelo integrador de la diversidad cultural. El proceso migratorio y la llegada de las familias al nuevo país hacen que se enfrenten a un proceso de adaptación, una ruptura de vínculos afectivos que tiene una repercusión en la salud de las personas. Las familias entrevistadas han transmitido la dificultad de conocer nueva gente y ampliar sus redes sociales para favorecer ese proceso de integración. El Sistema Sanitario es uno de los primeros y en muchas ocasiones el único punto de encuentro e interacción con personas autóctonas. Las familias señalan que el Sistema de Salud puede servir para facilitar la integración en el nuevo contexto-cultural 2.1. Adaptación a un nuevo contexto sociocultural El emigrar a un nuevo país requiere para la persona un proceso de adaptación o aculturación. El proceso de aculturación es un fenómeno complejo, dinámico, multidimensional que les lleva a las familias de otras culturas a enfrentarse a diferentes retos que van surgiendo en la interacción con las personas y una adaptación al nuevo contexto sociocultural. Las familias recuerdan esos primeros momentos en el país de acogida como un shock. Un shock cultural que es difícil, así lo reflejan las palabras de una madre que hablaba sobre el primer año en España Bueno, el primer año yo creo que fue como un shock, todo, o sea como cultural, no sé difícil venir de mi país. [Madre 55]

Supone un cambio difícil para las familias. Además ellas creen que el país de acogida va a ser muy parecido a su país de origen, pero se encuentran con un contexto muy diferente. Ese contexto les hace sentirse «muy extranjeros» y les recuerda que no pertenecen a esa cultura. A continuación las palabras de un padre que se sentía sorprendido de las grandes diferencias entre España y su país de origen. Fue un cambio difícil, yo me esperaba que iba a ser mucho más parecido a la cultura latina por el mismo idioma, tal y te das cuenta de que nos sentimos muy muy extranjeros, bueno sí que somos. [Padre 55]

El modo de funcionar del país es diferente y eso favorece ese sentimiento de dificultad en el proceso de aculturación. Los horarios, la climatología supone un cambio en sus vidas. A medida que va pasando el tiempo y se van adaptando al nuevo país, comienzan

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a ver los aspectos positivos de éste. Asimismo, son muy significativas las palabras de esta madre que llega desde Senegal a España. Cuando llegué de verdad que no era fácil adaptarme era un país diferente, las cosas son diferentes. Dios mío, es que los horarios, la diferencia que tenemos no es mucha la diferencia es 1 hora en invierno son 2 horas pero el frio, yo llegué tuve nieve, nunca he visto la nieve. Para mí era horrible yo quería volver, me quiero ir, me quiero ir…ahora estoy muy a gusto aquí, es un país muy tranquilo donde nadie te molesta y de verdad. [Madre 44]

Las personas comienzan a interactuar con un país en el que el modo de funcionar, los valores, las creencias, los horarios, el modos de vestir, el nuevo idioma difiere de su país de origen y tienen que manejarse en un nuevo contexto sociocultural. A continuación se van a ir mostrando las diferencias que encuentran las familias y aquellos aspectos a los que se tienen que adaptar. El siguiente testimonio muestra las diferencias que se encuentra ésta madre en los horarios de los comercios. Ella estaba acostumbrada a disponer de comercios que estuviesen las 24 horas del día abiertos a su disposición. En España, se encuentra con comercios que cierran a unas horas determinadas y esto le supone una dificultad. A mí personalmente me costó muchísimo que estuvieran las cosas cerradas de 13:00h a 17:00h, o sea que yo no podía hacer absolutamente nada de 13:00h a 17:00h un shock total. Que no hubiera como cosas de 24 horas abiertas, nosotros estamos acostumbrados o sea la farmacia de la esquina está 24h abierta, el mercado también todo muy fácil. [Madre 55]

En España las personas funcionan por rutinas, de una manera muy sistemática y poco flexible. Así lo describe un padre a la hora de describir el nuevo contexto como se ve reflejado en la siguiente cita. La gente todavía tiene sus rutinas Españolas, o sea todo el mundo va a hacer en la facultad el café a las 11h, la comida a las 14h, la siesta ¿sabes? [Padre 55]

También encuentran diferencias en el modo de funcionar de las personas que componen el país receptor. Las siguientes declaraciones muestran como un padre detecta que en su país de origen son más individualistas y están más acostumbrados a decir lo que cada uno piensa. En cambio, en España siente que las personas tienen uniformidad de criterio y que todas ellas están de acuerdo con las mismas ideas aunque no sea cierto. Una valoración muy general cultural es que en el norte de Europa solemos ser más individualistas, estamos más acostumbrados a decir lo que pensamos cada uno. Aquí hay como presión de grupo pero realmente la gente no se atreve mucho, no quieren ser muy distintos de los demás. Si estás en un grupo al final tienes esa sensación de conformidad, la gente no discute, bueno de futbol si se discute, pero en otros asuntos todo el mundo está de acuerdo, aunque en realidad no sé yo dudo que sea así pero en público digamos la gente no discute abiertamente. [Padre 56]

El ir conociendo a gente facilita la adaptación y la integración en el nuevo contexto. Cuando conoces gente resulta más fácil hacerse al nuevo país y además favorece el que se disfrute del nuevo contexto. En la siguiente cita se recoge la experiencia de una madre 56

que ha comenzado a disfrutar de su estancia en el nuevo país cuando ha ido conociendo gente. …vas conociendo gente se ha ido haciendo todo como más fácil es rico y la calidad de vida es bien. Yo lo estoy disfrutando bastante ahorita. [Madre 55]

Ampliar sus redes sociales y sus vínculos afectivos es un aspecto que las familias abordan en las entrevistas. En muchas ocasiones llegan al nuevo país y las madres están todo el día cuidando a sus hijos sin interactuar con más personas. La siguiente declaración muestra como a la madre le gustaría estar con más gente para poder intercambiar opiniones ideas y así ampliar sus redes sociales. Cuando tenía la primera (hija) me gustaría estar con más gente, con más madres y para cambiar. No sé me parece bien conocer más gente para cambiar de idea porque también todo el día con los niños es complicado. [Madre 8]

El proceso migratorio y la llegada al nuevo país implican un proceso de aculturación que necesita de un cambio, que las familias lo recuerdan como difícil. Las personas tienen que adaptarse al modo de funcionar del nuevo país, clima, horarios y a nuevos patrones de interacción entre los ciudadanos que configuran la sociedad. 2.1.1. Navegando entre su cultura y la nueva cultura En ese proceso de ir adaptándose al nuevo contexto las familias manifiestan como están navegando entre su propia cultura y la nueva cultura del país de destino. Existen ciertos aspectos que continúan manteniendo propios de su cultura en la vida privada y otros que van integrando de la nueva cultura sobre todo de cara a la vida pública. A continuación las palabras de una madre haciendo referencia al idioma. Ellos en casa hablan su propio idioma y cuando interactúan fuera de casa con otras personas hablan el idioma del país receptor, en este caso el castellano. Pues hablamos nuestro idioma pero cuando salimos a la calle o fuera de casa si por educación, hablamos castellano. [Madre 22]

Existen aspectos que mantienen de su propia cultura en relación con la crianza de sus hijos pero si estos aspectos afectan a la salud de sus hijos dejan de lado esas costumbres. Así lo reflejan las palabras de una madre sobre costumbres propias de su país. En su país es un rito poner a las niñas un collar de bolas en la cintura para moldear la cintura. Tras el consejo de salud y la explicación sobre el riesgo de este collar para la salud de la niña en la consulta ha decidido quitarle el collar de la cintura. En mi país nosotros tenemos costumbre de poner a las niñas pulseras en la cintura porque dicen que es para moldear la cintura. El otro día me dijo (la enfermera) que no podía llevar la pulsera (la madre le ha quitado la pulsera). [Madre 44]

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Las familias se adaptan en cierta manera al modo de hacer del nuevo país. Introducen en la dieta de sus hijos alimentos que las enfermeras les señalan, pero siguen manteniendo el modo de cocinar esos alimentos en relación con su país de origen. Así se recoge en la siguiente entrevista, en la que una madre comenta que comen lo mismo que las personas autóctonas pero lo preparan a su manera. Comemos casi lo mismo pero igual lo preparamos de otra manera. Los niños comen lo que comemos nosotros, por ejemplo, el puré de verduras es lo mismo que se hace aquí, bueno hay algunas cosas a ver que en mi país no se comen pero que aquí sí que comemos pero lo preparamos a nuestra manera. [Madre 22]

Como conclusión, en ese proceso de aculturación las familias navegan entre su cultura y la cultura del nuevo país. Existen nuevos aspectos que van incorporando a su modo de vida y otros aspectos que mantienen de su propia cultura. Generalmente, en la vida privada suelen mantener su cultura mientras que en la vida pública se intentan adaptar al nuevo contexto. 2.2. El contexto social dificulta la integración Las relaciones sociales de las familias disminuyen en el nuevo país. Existe una ruptura en los lazos familiares y sociales por la salida del país de origen. Las familias que llegan a España concretamente a Navarra se encuentran con un contexto social que dificulta la interrelación entre las personas y su integración en el país. Un contexto donde conocer nueva gente y hacer amigos es muy difícil. En sus países consideran que las familias son muy abiertas y es más sencillo conocer nuevas personas. Por lo general, sus nuevas amistades no son personas autóctonas. Son muy significativas las palabras de un padre que compara el modo de ser de las personas de su país de origen frente al país receptor. Los amigos que tienen son personas procedentes de otros países con las que han conectado mucho más rápido que con las personas autóctonas. En mi país, en general son bastante abiertos y hablan con todo el mundo y todo el mundo se mete en la casa… aquí nos ha costado mucho hacer amigos Españoles, mientras que los pocos Latinos que hay o en mi caso bueno amigos de mi hermano que son Americanos mucho más rápido, la conexión hay como una no sé qué es ¿sabes? [Padre 55]

El concepto de «cuadrilla», es un concepto desconocido para las familias que lo han conocido en España y que dificulta la interacción entre las personas. Existen grupos fijos y estáticos que dificulta la nueva incorporación de personas y ampliar sus redes sociales. Así lo vislumbran las palabras de un padre que describe su visión sobre el concepto de cuadrilla sus ventajas y desventajas que tiene sobre todo para la integración de nuevas personas. En mi país, hay grupos de amigos pero no es tan fijo. Aquí tienes la cuadrilla, la cuadrilla es algo que siempre ha existido nadie realmente sabe cómo se construyó pero existe ahora, siempre existirá y por un lado nos parece muy bonito porque hay mucha amistad y lealtad en la cuadrilla. Por otro lado, tiene una desventaja, es muy cerrado alguien que viene a vivir aquí es muy complicado.

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[Padre 56]

En conclusión, el contexto Español al que se enfrentan y concretamente Navarra, no favorece esa integración de la diversidad cultural. Las familias manifiestan una gran dificultad de conocer a más personas y poder ampliar sus redes sociales. 2.3. Promover el apoyo social desde el ámbito sanitario El contexto social no favorece la integración de estas personas, por ello se propone el Sistema Sanitario como promotor de la integración de las personas. Las familias tanto autóctonas como de otras culturas manifiestan el deseo de interaccionar con personas y estar con más gente a través de grupos promovidos por el Sistema Sanitario que les ayuden a ampliar sus redes sociales y su rol como madres/padres en el desarrollo y crecimiento de sus hijos. Además esta iniciativa de agruparse con más personas, con el motivo del crecimiento y desarrollo de sus hijos puede favorecer la adaptación y la integración en el nuevo entorno. Así lo reflejan las palabras de una madre que le gustaría estar con más madres y la enfermera e ir resolviendo las dudas que puedan surgir en relación con el desarrollo de sus hijos. A través de estos grupos las madres se pueden sentir más acompañadas e ir ampliando sus redes sociales. Me gustaría que una vez al mes se pudiesen reagrupar unas madres y hablar un poco de todo. Si la enfermera puede estar mucho mejor porque me parece que cada uno es diferente y cada madre tiene experiencias diferentes y hay madres que tienen dudas de cualquier cosa y si la otra tiene más experiencia pueden ayudarse entre ellas. [Madre 8]

Las familias autóctonas también buscan ese apoyo social en los CS. En el siguiente testimonio una madre cuenta su experiencia sobre unos grupos a los que ha podido asistir junto con la matrona. En estos grupos las madres iban dando respuesta a aquellas dudas que les iban surgiendo entre semana y semana sobre sus hijos. Es semanal sobre todo para los primeros 15 días que todo te viene puff, realmente es ponerte en corro más madres junto con la matrona. Entonces cada una es como ir resolviendo dudas agobios, la matrona nos da pautas para hacer masaje, diferentes posturas para aliviar temas cólicos pero realmente nos pegamos las 2 horas resolviendo dudas. El grupo de apoyo es donde yo he podido desahogar todas esas dudas de pediatría. [Madre 17]

En conclusión, el Sistema Sanitario es un punto de encuentro entre personas y un nexo de unión y de integración de las personas que puede favorecer el ampliar las redes sociales. Tanto para las familias autóctonas como para familias de otras culturas es el lugar propicio para resolver sus dudas a través de la interacción con otras personas y ampliar sus redes sociales en esas actividades que promueven la salud infantil.

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7. Debate y propuesta de cambio En capítulos iniciales se ha descrito que España es una sociedad multicultural. Esta realidad multicultural da lugar a EC entre personas. Las personas son seres de encuentros, sin ellos se mueren, pero sin comunicación y relación no hay encuentro posible (Cañas, 2001). Los hallazgos de este estudio muestran que los EC que se producen entre enfermeras y familias en las consultas de pediatría de los CS, no están respondiendo de forma eficaz a la diversidad cultural. Los desafíos cambiantes de la sociedad necesitan de una reorganización en el ámbito sanitario y un análisis de las propias experiencias de los profesionales y familias involucradas. A continuación se van a analizar las vivencias de enfermeras y familias que han estado presentes en los EC para acabar planteando una propuesta de cambio en la prestación de servicios para poder ofertar un cuidado de calidad a la diversidad cultural. 1. Debate 1.1. La complejidad de la atención a la diversidad cultural En este apartado se incluyen los sentimientos y las reacciones o comportamientos de las enfermeras ante el encuentro. Con respecto a los sentimientos se recogieron sus percepciones de dificultad y complejidad sobre el EC que requiere un mayor esfuerzo que un encuentro con una familia autóctona y la sensación de falta de control e incertidumbre ante los EC. Estos sentimientos están relacionados con sus comportamientos y su modo de actuar a través de una actitud etnocéntrica, la falta de escucha activa, la generalización de los cuidados y el distanciamiento con las familias. 1.1.1. Mayor esfuerzo, dificultad y complejidad En el ámbito sanitario, las enfermeras en su día a día tienen que abordar múltiples EC. En ellos las personas atendidas expresan sus necesidades, inquietudes y deseos a los profesionales de la salud y éstos van a responder de una manera determinada. Los autores señalan una falta de evidencia científica sobre la percepción y sentimientos de los profesionales cuando atienden a personas de otras culturas (Chevanes, 2002; Videlingum, 2006). Se ha descrito que el EC conlleva experiencias más negativas que positivas para los profesionales de la salud (Pieper y MacFarlane, 2011). Estudios previos han recogido que las enfermeras perciben sentimientos de frustración, enfado e impotencia en el encuentro (Hawthorne, Rahman y Roisin, 2002; 60

Hoye, 2008). Tal y como se ve en capítulos anteriores, ninguna de las enfermeras entrevistadas hacía referencia a aspectos positivos del EC. Para las enfermeras que han participado en el estudio el EC supone un gran esfuerzo, dificultad y complejidad. Tal y como se ha mencionado anteriormente ese mayor esfuerzo, dificultad y complejidad se debe en gran parte a la barrera idiomática a la que en ocasiones se enfrentan. ü Barrera idiomática Los datos han demostrado que la barrera idiomática es un problema muy frecuente en los EC. Esta barrera comunicativa aumenta la percepción de mayor esfuerzo porque se tienen que utilizar diferentes estrategias para comunicarse. Con respecto a los pacientes, se ha descrito que la barrera idiomática puede llevar a hacerles sentir incapaces de manifestar lo que sienten (Kreuter et al., 2003), a dificultar su participación e implicación en la adopción de los estilos de vida saludables y a utilizar inadecuadamente los servicios de salud, aumentando el coste económico de los sistemas de salud (Larson, Stroebel y Perkey, 2001). La literatura señala que existen alternativas para hacer frente a la barrera idiomática, entre ellas, el uso de un intérprete (Kreps y Sparks, 2008), la traducción del material que se va a utilizar, los profesionales bilingües, la comunicación intercultural o formar a personas de un grupo cultural para que puedan ser mediadores en los EC (Misha - Hebert y Isaacson, 2013; Whittemore, 2007). El mediador intercultural se define como un recurso profesionalizado que pretende contribuir a una mejor comunicación, relación e integración entre varias personas (Bermúdez, 2009). Un aspecto positivo de los mediadores interculturales es que puede fomentar una mayor participación social e integración de las personas de otras culturas en el nuevo contexto dando respuesta a las necesidades que las familias han señalado en este proyecto. Sin embargo, la presencia de un intérprete, o personas de un grupo cultural que hayan recibido formación previa tiene dificultades. Aspectos fundamentales como la intimidad del paciente, la privacidad y confidencialidad (Kreps y Sparks, 2008), entran en juego a la hora de poner en marcha estas estrategias, al tener que acudir a ese EC otras personas que no son profesionales de la salud. Por otro lado, traducir la información (Zarate et al., 2008), puede ser un buen comienzo pero tampoco es fácil. El traducir mensajes a otro idioma puede descontextualizar el significado del mensaje si no se traducen, además del idioma en sí, los conceptos culturales. Todavía no se han desarrollado suficientes estudios que comparen intérpretes, mediadores interculturales o profesionales bilingües y de esta forma identificar la opción más efectiva y la mejor manera de hacer frente a las dificultades anteriormente mencionadas, sin olvidar aspectos éticos fundamentales como la privacidad y confidencialidad. Estudios más recientes señalan que la mejor forma de hacer frente a 61

esta barrera idiomática es contar con profesionales con «competencia lingüística» (Henderson et al., 2010). Esto es, con capacidad personal de organización y comunicación efectiva para conseguir transmitir una información que sea entendida por diversas personas. Ninguna de las alternativas anteriormente mencionadas se utilizó en los CS donde se recogieron los datos, a pesar de que la comunicación es esencial para ofrecer un cuidado significativo (Coffman, 2004). Debido a las ventajas y desventajas que reflejan las diferentes alternativas planteadas, la sinergia de varias de estas alternativas puede ser la clave para hacer frente a esta barrera idiomática. Contar con profesionales con competencia lingüística pero que tengan a su alcance los recursos humanos y materiales necesarios para el desarrollo de la competencia lingüística puede ser un buen comienzo. Entre los recursos humanos se incluiría disponer de mediadores interculturales y los materiales engloban la adaptación cultural de la información escrita para entregar a las familias y de los programas informáticos que contienen el programa del niño sano. ü Falta de control e incertidumbre Como ha quedado descrito anteriormente cuando la enfermera tiene que atender a una familia de otra cultura siente incertidumbre y falta de seguridad. La evidencia señala que el EC es un agente estresor para el profesional que percibe que no tiene el control sobre él (Cang-Wong, 2009). Ahora bien, los participantes de este estudio no han identificado el encuentro como estresor en sus entrevistas, pero si una falta de control e incertidumbre ante la diversidad cultural. La literatura define la incertidumbre como un hecho o una condición que carece de previsibilidad firme (Dogra et al., 2007) o un estado dinámico en el cual se tiene una percepción de ser incapaz de abordar una situación (Penrod, 2007). En este mismo sentido, otros autores también han identificado la incertidumbre percibida por los profesionales sanitarios ante los EC cuando atienden a pacientes oncológicos de diversas culturas en diferentes ámbitos de salud como son los CS y hospitales (Kai et al., 2007). Se ha descrito que la incertidumbre es un tema central en la complejidad del cuidado, puede llevar a los profesionales a dar una información inadecuada, asumir aspectos culturales y hacer generalizaciones entre las personas de un mismo grupo cultural cayendo en estereotipos (Kai et al., 2007). 1.2. Respuesta de las enfermeras ante la diversidad cultural ü Generalizaciones y distanciamiento En este trabajo se observó que las enfermeras hacían frente a los EC haciendo generalizaciones y marcando distancia entre ellas y las familias de otras culturas. La carencia de mensajes individualizados y una falta de escucha activa en los encuentros, parecen surgir como consecuencia de este distanciamiento. 62

La evidencia científica describe la generalización de los mensajes y el distanciamiento de las familias como estrategias específicas de los profesionales para hacer frente a esa incertidumbre y dificultad que les genera el EC. Puede ser una manera de protegerse de situaciones emocionalmente estresantes (Cuthill, 2014). ü Falta de escucha activa La falta de escucha activa, puede ser una gran barrera para que la enfermera ofrezca una atención culturalmente competente. La escucha activa se define como la capacidad de ofrecer una atención integral a la otra persona haciéndole ver que se está interesado en sus preocupaciones, sus necesidades, su modo de hacer. La escucha activa es un trabajo dificultoso que requiere que se escuche no solo lo que dice, sino que se trate de entender su significado (Hendrika, 1999). Para escuchar activamente los profesionales necesitan formación y capacitación en habilidades interpersonales que favorezcan esa atención integral a las personas, concretamente a la diversidad cultural. Esto es indispensable para llevar a cabo la promoción de la salud (Dunckley, Hughes, Addington – Hall y Higginson, 2003). La formación en este sentido favorecería también la atención a las personas autóctonas ya que en este estudio se observó que los profesionales muchas veces daban por supuesto muchos aspectos. Los profesionales necesitan además, hacer valoraciones recogiendo datos culturales que sean importantes en relación a la salud de las personas y para eso se requiere desarrollar lo que se denomina «habilidad cultural» (Camphina - Bacote, 2002). La habilidad cultural es un componente de la competencia cultural. Varios estudios han sugerido que trabajar la habilidad cultural del profesional, reforzar exhaustivamente la escucha activa, la utilización de diferentes tipos de preguntas y cómo poder realizar una valoración adaptada a cada familia son aspectos clave para promover la salud y ofrecer una atención de calidad a la diversidad cultural (Belintxon y Lopez-Dicastillo, 2014). ü Actitud etnocéntrica Los hallazgos han señalado que los profesionales están abordando los EC mostrando características de una actitud etnocéntrica. El término de etnocentrismo fue definido, como una visión de las cosas en las que se cree que un grupo es el centro de todo, y los otros van alrededor del referente (Kaffe, 1981). El etnocentrismo, es una tendencia de ver al otro desde la cultura dominante y no aceptar el valor o las diferencias culturales (Videlingum, 2006). Los datos evidencian una tendencia a imponer los mensajes propios de la cultura de las enfermeras. El etnocentrismo se ha identificado en las enfermeras de dos formas. Por un lado, creían que las familias inmigrantes son las que se tenían que adaptar al nuevo contexto y que el éxito de los EC dependía en gran parte de la actitud con la que las familias acudían a la consulta. Por otro lado, las enfermeras pensaban que las familias tenían que seguir los consejos que ellas les proporcionan en las consultas. 63

La literatura señala que el etnocentrismo puede ser un modo de responder a la ansiedad provocada por la incertidumbre anteriormente mencionada a la hora de atender a la diversidad cultural. La actitud etnocéntrica tiene una repercusión importante en los cuidados que las enfermeras proporcionan a las personas. La diversidad cultural se percibe como un problema que generalmente revela una falta de cuidado holístico, mostrando una incapacidad para esa relación con los pacientes (Videlingum, 2006). La actitud etnocéntrica afecta a los cuidados de salud y contribuye a la dificultad que ataña el EC. Estudios previos han destacado que la actitud etnocéntrica puede deberse a la falta de conocimiento sobre otras culturas (Boi, 2000; Harmsen, Bernsen, Brujinzeels y Meeuwesem, 2005). Éste puede ser el caso de las enfermeras que participaron en el estudio ya que en las entrevistas manifestaron carecer de la formación necesaria para atender a la diversidad cultural. 1.3. Las familias en un nuevo contexto social Una adaptación saludable al nuevo contexto tiene una repercusión en el desarrollo integral de los miembros de una familia. La percepción sobre el Sistema de Salud y los profesionales sanitarios juegan un rol fundamental en la promoción y adaptación de estilos de vida saludables de las personas. A continuación se van a abordar dichos aspectos. 1.3.1. Proceso migratorio, aculturación y contexto social Como los datos han señalado todas las familias en las entrevistas hablaban sobre la llegada al nuevo país, sus sentimientos y sus deseos por sentirse integrados en el nuevo contexto con la ayuda del Sistema Sanitario. La literatura señala que el proceso migratorio y la llegada de las familias al nuevo país hacen que las familias se enfrenten a un proceso de adaptación al nuevo contexto sociocultural y a diferentes retos que van surgiendo en la interacción con las personas autóctonas. El proceso migratorio se considera un proceso de transición (González-Juárez, Noreña-Peña y Cibanal-Juan, 2014) donde las personas se tienen que adaptar a un nuevo contexto físico, institucional y sociocultural (Hernández-Plaza, Morillejo y Pozo-Muñoz, 2006) que les va a llevar a tomar decisiones y ajustar sus necesidades y valores socioculturales (Virupaksha, Kumar, Parthsarathy y Nirmala, 2014). Como las familias han señalado la migración puede ser uno de los eventos más estresantes de la vida de una persona (Falcon, Todorova y Tucker, 2009), causando mayores niveles de estrés, cambios en aspectos psico-sociales, problemas de salud en comparación con la población nativa (Virupaksha et al., 2014) y la fragmentación de la familia (Kirmayer et al., 2011). Todo ello puede ocasionar problemas emocionales y psicológicos (Al-Omari y Pallikkathayil, 2008) que dependerán del grado de adaptación. El proceso de la adaptación cultural de los miembros de una familia inmigrante varía de 64

unas personas a otras (Chen et al., 2014). El ajustarse a la nueva cultura es un proceso complejo que implica la alteración de la identidad propia. En este mismo sentido las familias que han participado en el proyecto recordaban esos primeros momentos en el país de acogida como un shock. Un shock cultural que lleva consigo un cambio difícil. Un cambio que va a necesitar establecer nuevas relaciones con el nuevo contexto y personas de diferentes culturas que van a ser más o menos dificultosas dependiendo del nuevo entorno (Sluzki, 1992). La integración no solo depende de los inmigrantes también de las actitudes (Morawa y Erim, 2014), el conocimiento y la educación del país de acogida (Al-Omari y Pallikkathayil, 2008). El nuevo entorno puede dificultar el establecimiento de redes sociales (Hurtado-de-Mendoza, Gonzales, Serrano y Kaltman, 2014). Los datos han evidenciado que el entorno, no favorecía la integración de las familias. Éstas llegan a España y se encuentran con un contexto civil que dificulta la interrelación entre las personas y su integración en el país. Un contexto donde conocer nueva gente y hacer amigos puede ser muy difícil. En sus países consideran que las familias son más abiertas y es más sencillo conocer nuevas personas. Tal y como señalan otros autores estas barreras acaban impactando en la estructura de las redes sociales, en el número de personas con las que interactúa, favoreciendo el sentimiento de soledad (Hurtado-de-Mendoza et al., 2014) y reduciendo la frecuencia de contacto con otras personas, sus redes sociales (Virupaksaha et al., 2014) y el apoyo social recibido. En esta adaptación interactúan con personas de diferentes culturas ocurriendo un fenómeno denominado aculturación. En él las personas o grupos de diferentes culturas entran en contacto modificando, cambiando o adaptando patrones culturales originarios (Berry, 1997). La aculturación se ha descrito como un fenómeno complejo, dinámico, multidimensional, multidireccional, multifactorial y un proceso psicológico a largo plazo que implica enfrentarse a retos socioculturales que resultan de la continua interacción entre los individuos de diferentes culturas (Morawa y Erim 2014). Esta interacción provoca el desarrollo de nuevos valores, creencias, actitudes, lenguaje y prácticas culturales (Page, 2006). Por ejemplo, aprender el lenguaje, compartir preferencias de comidas, y adoptar formas de vestir y el modo de interactuar característico de cada grupo (Berry, 2005). Tal y como queda apuntado en este estudio las personas comenzaban a interactuar en un país en el que el modo de funcionar, los valores, las creencias, los horarios, el modos de vestir, el nuevo idioma eran diferentes en su país de origen y tenían que aprender a manejarse en un nuevo contexto sociocultural. La literatura señala que las personas de otras culturas mantienen su cultura de origen en la vida personal y se adaptan a la cultura en la vida pública (McDermott, 2009). Los hallazgos de este estudio apoyan esa idea. Las familias transmiten que existen ciertos aspectos que continúan manteniendo propios de su cultura en la vida privada y otros que van integrando de la nueva cultura sobre todo de cara a la vida pública.

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La evidencia refleja que las personas de otras culturas se pueden mover entre creencias y prácticas de la cultura de acogida y la cultura originaria en diferentes momentos (Berry, 2005). Los cambios culturales requieren tiempo de exposición a la cultura de acogida y tiempo de adaptación a los cambios y comportamientos valores, lenguaje y prácticas culturales (McDermott, 2009). La aculturación ocurre en un continuo de separación, integración y asimilación de la vida pública y la privada. Los estudios muestran que la aculturación puede influir en la salud y en los comportamientos de salud (Ramirez y De la Cruz, 2003). Por eso para los profesionales de la salud debería ser un tema prioritario. Las enfermeras tienen que ser conscientes de los factores que influyen en el proceso de aculturación y el impacto que tiene la aculturación en el individuo, familia y comunidad (McDermott, 2009). La enfermera es una persona clave en el Sistema de Salud que tiene que entender el proceso de aculturación, y los posibles resultados no saludables que puede tener en la persona (AlOmari y Pallikkathayil, 2008). Por lo tanto, se tiene que considerar el proceso de aculturación de las personas y el efecto que tiene en el individuo, familia y comunidad en los programas de salud para proporcionar una atención culturalmente competente. La valoración del proceso de aculturación es esencial para conocer a las familias y poder adaptar los mensajes a sus necesidades de salud. Sin embargo no se observó que se realizará este tipo de valoraciones en ninguno de los EC. Para poder valorar el proceso de aculturación de las familias los profesionales necesitarían instrumentos validados. Existen diferentes escalas para medir el nivel de aculturación (Siatkowski, 2007) validadas en otros idiomas y países, que se podrían utilizar en las consultas de enfermería desde AP cuando se atiende a familias de otras culturas, pero sería necesario validarlas en español y adaptarlas al contexto. Estas escalas incluyen evaluaciones globales incluyendo aspectos como las habilidades del lenguaje, preferencias, lugar de nacimiento, residencia, edad, tiempo en el país, estado socioeconómico, nivel educacional, contexto sociocultural, valores, creencias y prácticas (Siatkowski, 2007). Algunos autores han señalado que es necesario realizar también investigaciones que exploren la relación entre la aculturación y los cambios de comportamiento de salud (AlOmari y Pallikkathayil, 2008), a esto se podría añadir investigaciones sobre el papel de la enfermería y su efecto en la promoción de estilos de vida saludables cuando se aborda la aculturación en AP. 1.4. La vision de las familias sobre las enfermeras y el sistema de salud Las familias se sienten satisfechas con la atención recibida porque sus hijos puedan tomar parte de un programa de salud, que no existía en su país de origen a no ser por consultas particulares de pago. Las familias ven a la enfermera como un agente procedimental que se ciñe a completar el protocolo que tiene asignado según la edad del niño. Esto se puede deber a sus 66

experiencias en la interacción con las enfermeras en las que observan que se realizan procedimientos y se invierte mucho tiempo y esfuerzo en el registro de la información. Los resultados de las observaciones mostraban que en la mayoría de las situaciones el registro informático de los datos dificultaba la interacción en el EC. El profesional en muchas ocasiones estaba tan pendiente del ordenador y del registro que no miraban a las familias durante las conversaciones. En cambio, la literatura señala solamente aspectos positivos del registro de la información como por ejemplo la agilización del registro, el poder dedicar más tiempo a otros aspectos de la consulta y potenciar la función investigadora de la enfermera permitiendo explotar los datos registrados favoreciendo la salud de las personas (Delgado, Arregui y Ramirez, 2009; Igea, Lozano y González, 2005). A pesar de la visión que tienen de las enfermeras, los datos evidencian que las familias están satisfechas con el desarrollo del EC siempre que sus hijos estén bien. Sin embargo, manifiestan desagrado cuando sus hijos tienen problemas de salud. Cuando hay problemas de salud las familias del estudio no se sienten escuchadas y perciben que tienen diferentes expectativas con respecto a los profesionales sanitarios. La literatura señala que el motivo de que las personas no se sientan escuchadas, entendidas o perciban que reciben información insuficiente puede que se deba a que no comparten los mismos valores sobre la salud, la enfermedad y otros aspectos culturales (Suurmond, Uiters, Brujine, Stronks y Essink-Bot, 2011). En este sentido, este argumento apoya los resultados encontrados. La perspectiva de la persona atendida y la de los profesionales sanitarios puede verse enfrentada y favorecer que la toma de decisiones no se dé de manera conjunta porque las interpretaciones de ambos son diferentes (Suurmond y Seeleman, 2006). Otros estudios con familias autóctonas muestran que la satisfacción de los padres aumenta cuando los profesionales muestran disposición y dedican tiempo a escucharles (López-Dicastillo et al., 2012). Por consiguiente, tanto para familias autóctonas como de otras culturas es fundamental sentirse escuchadas por los profesionales de la salud, el desarrollo de la escucha activa propuesta en apartados anteriores, podrá ayudar a este respecto. En el caso que nos ocupa, la falta de adaptación del Sistema Sanitario de salud a la diversidad cultural y la falta de capacitación del profesional puede estar favoreciendo que los profesionales continúen abordando las consultas como lo han hecho siempre y las familias no se sientan escuchadas. Esto puede hacer sentir a las familias que los profesionales se ciñen a protocolos estipulados sin adaptarse a la realidad sociocultural que tienen en estos momentos. Tal y como se observó en los CS los registros informáticos y los programas de salud no recogían aspectos culturales que podrían ser necesarios al valorar las necesidades de los niños y las familias de otras culturas. La adaptación de los registros incluyendo modelos multiculturales podría facilitar el trabajo de los profesionales y mejorar la satisfacción de las familias al identificar mejor sus necesidades. 67

Como queda apuntado en este estudio, las familias asocian ciertos modos de actuar de los profesionales a estereotipos y prejuicios sobre ellas. La literatura señala que en aquellas situaciones en las que las personas no se sienten bien atendidas por los prejuicios de los profesionales dan como resultado encuentros en los que cierta información que es relevante para los pacientes es ignorada, afectando en el proceso de atención (Suurmond et al., 2011). Para ofrecer una buena atención es necesario dejar de lado los estereotipos. También la falta de adaptación de la estructura física de las consultas puede dificultar el desarrollo del EC. Para que se favorezca la comunicación se necesita un entorno físico que esté adaptado al niño y a su familia, teniendo presente además la diversidad cultural. Diferentes comunidades están desarrollando planes y dando soluciones arquitectónicas para hacer amigables los espacios sanitarios para los niños. Por ejemplo, el Sistema Sanitario público de Andalucía está llevando a cabo un plan de actuación para destinar los espacios a la atención pediátrica, tanto hospitalaria, como ambulatoria y disponer de decoración, ambientación y luminosidad con características adecuadas a la infancia (Junta de Andalucía, 2013). Sería necesario que en este planteamiento se introdujesen también mejoras teniendo presente la diversidad cultural, ya que esto puede favorecer la atención a las familias. Por ejemplo, incluyendo imágenes, posters, juguetes que reflejen la diversidad cultural y que los niños y las familias se puedan ver representados. Además, los profesionales tienen que disponer de los recursos organizacionales y materiales necesarios adaptados a la población que atienden. 2. Propuesta de cambio Los hallazgos de este estudio reflejan que en la actualidad los servicios de AP no se adaptan a la realidad multicultural, se necesita un cambio en la prestación de servicios. Para entender la falta de adaptación del sistema, hay que recordar que en menos de una década, la proporción de inmigrantes ha alcanzado magnitudes impensables en España. La explosión demográfica que supone la migración exige, responder con agilidad y plantear un modelo español de multiculturalismo (Comelles y Bernal, 2007). Los cambios en la demanda social repercuten en el ámbito de la salud sobre la planificación, sobre los proveedores de los servicios y los profesionales sanitarios (Comelles y Bernal, 2007). Se necesitan adaptar los programas, estrategias y servicios, sobre todo en AP, bajo una perspectiva de integración de la diversidad cultural (Larson et al., 2001). Autores como Serrano (2010), señalan que sin la participación plena de la comunidad no existe una AP de salud adecuada. Tal y como queda apuntado en este estudio todavía queda mucho por hacer a ese nivel. Como se ha comentado en capítulos introductorios, el derecho a la salud implica no solo el acceso también una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad (OMS, 2013). En este sentido, en el artículo 2 de la Ley

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16/2003 contiene los principios por los que debe regirse el Sistema Nacional de Salud; entre los que destacan, la igualdad y la calidad. Las organizaciones sanitarias, es decir los hospitales, los CS y aquellos centros donde se presta atención a las personas es el marco específico en el que se tienen que articular las medidas de fomento de la calidad (Gillies, 1994). Los servicios de salud tienen que estructurar estrategias, medidas y programas de actuación para ofrecer una atención sanitaria de calidad. La calidad surge cuando la persona que va a ser atendida y el profesional sanitario tienen una interacción directa, como ocurre en el EC (Normann, 1989). En la interacción interpersonal hay una dinámica conocida en la que cada acción positiva produce reacciones también positivas que, a su vez, ocasionan sentimientos positivos. Una actitud positiva y una acción eficiente por parte de quien presta el servicio van a favorecer que la persona atendida tenga mayor participación. En ese momento se dice que ha surgido un «círculo positivo» (Normann, 1989). A través de este círculo positivo se fomentará la participación ciudadana que es necesaria para que AP pueda desarrollar sus funciones. Los resultados señalan que en los EC no se están generando actitudes positivas en las personas implicadas (enfermeras y familias) y por lo tanto no se están dando «círculos positivos». Para poder hacer frente a esta realidad multicultural y que se generen esos «círculos positivos» este proyecto de investigación propone un cambio en la prestación de servicios. No hay que olvidar, que en los últimos años el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales está trabajando en un cambio de enfoque para poder ofrecer una atención de calidad a la diversidad cultural aunque todavía no se ha llegado a una implantación de dichos aspectos. Es necesario que el enfoque deje de centrarse en las desigualdades sociales entre los diferentes grupos culturales. En el 2007, se editó el «Plan Estratégico ciudadanía e integración» que planteó las estrategias necesarias para garantizar el acceso al Sistema Sanitario público y a la asistencia sanitaria contribuyendo a la integración de las personas de otras culturas. Autores como Dess y Lumpkin (2003) definen el Plan Estratégico como el conjunto de análisis, decisiones y acciones que una organización utiliza para establecer y defender ventajas comparativas sostenibles a lo largo del tiempo. Tras ese primer Plan Estratégico se elaboró, «El Plan Estratégico ciudadanía e integración 2011-2014» editado por la dirección general de integración de los inmigrantes. Este plan incorporaba diversos enfoques en el abordaje de la promoción de la salud, la salud comunitaria y la prevención de las enfermedades. En él no se abordaba solamente el acceso al Sistema Sanitario público sino que se señaló la inclusión de herramientas e instrumentos como la mediación sanitaria, la gestión de la diversidad en el ámbito sanitario o la formación en competencias interculturales de los profesionales sanitarios. A través de este Plan Estratégico se ha intentado impulsar la formación en competencias interculturales y el cambio de actitudes ante el fenómeno de la inmigración, la existencia o no de traducción e interpretación cuando sea necesaria y la adaptación cultural de los mensajes en contextos de diversidad. Por otro lado, el Plan 69

Estratégico apunta que los instrumentos de recogida de información son poco sensibles a la diversidad cultural, siendo necesaria la traducción de los cuestionarios, adaptar las preguntas a situaciones personales y características culturales (Ministerio de Trabajo e Inmigración, 2011) necesidad que también se ha identificado en este estudio. El Foro para la Integración Social de los Inmigrantes (2010 - 2013) en relación con aspectos estructurales del Sistema Nacional de Salud señala que todavía no se han adecuado los protocolos a la presente diversidad cultural que los profesionales sanitarios tienen que atender. En este mismo sentido, los capítulos anteriores ponen de manifiesto que estos planes estratégicos están sin implantar en el Sistema Sanitario. Sin unas políticas y un liderazgo fuerte, AP no va a responder de forma eficaz a los desafíos sanitarios cambiantes de hoy en día. Por ello, en base a los resultados se propone un cambio, pero un cambio por sí solo no es suficiente, el cambio tiene que ir de la mano de la cultura organizacional. La cultura de la organización se define como un conjunto de creencias, normas y valores que configuran la base de la conducta colaboradora humana y hace que, hasta cierto punto, las acciones humanas sean predecibles y se dirijan a un grupo de propósitos constituidos en común o al mantenimiento de una situación aprobada por todos los afectados. Todas las empresas y, por definición, todos los sistemas sociales poseen una cultura (Gillies, 1994). La cultura además de dirigir diariamente el modo de comportarse del personal en la ejecución de sus obligaciones, configura también el crecimiento a largo plazo de la estrategia de la empresa (Normann, 1989). Por lo tanto, se tiene que llevar a cabo un cambio que se acompañe de una cultura organizacional. Para que ese cambio sea significativo, se tiene que dar una transformación en la prestación de servicios. Los servicios se definen como un proceso social, de hecho, la mayoría de los servicios son el resultado de actos sociales que se realizan en contacto directo entre las personas (Normann, 1989). Estos servicios que ofertan las enfermeras en el programa del niño sano se tienen que diseñar bajo un modelo de atención de salud que esté centrado en la persona y en sus fortalezas sociales. 2.1. Dar prioridad a la persona Una atención o un cuidado centrado en la persona se define como un cuidado respetuoso que da respuesta a las preferencias del individuo, necesidades y valores, guiando en las decisiones clínicas (Saha, 2008). Se puede decir que el cuidado centrado en la persona engloba 5 dimensiones: adoptar una perspectiva biopsicosocial; ver a la persona en su totalidad; compartir el poder y la responsabilidad entre el profesional y la persona; construir una alianza terapéutica y entender la interacción entre profesional de la salud y la persona atendida no como algo técnico (Saha, 2008). La literatura señala que las personas prefieren acceder a los servicios de salud sabiendo que van a recibir una atención integral. No esperan de la atención de salud únicamente intervenciones, esperan que la atención de salud se organice en torno a sus necesidades, considerando sus creencias y la situación particular de cada individuo 70

(OMS, 2008). Por lo tanto, ofrecer una atención centrada en la persona es una prioridad. Para poder dar respuesta a las necesidades de las personas es necesario tener presente el contexto sociocultural de las familias y las comunidades en que se producen. Centrar el cuidado en la persona reduce las disparidades en las decisiones clínicas entre el profesional y la persona atendida (Saha, 2008). En Alaska, se llevó a cabo una reorganización del funcionamiento de un hospital fomentando la atención centrada en la persona. A través de esta reorganización se redujeron un 50% aproximadamente las visitas a urgencias, un 30% las derivaciones a atención especializada y también el tiempo de espera (Gillies, 1994). Además, las personas tuvieron la sensación de que se les escuchaba y se les respetaba, aspecto fundamental para apreciar la atención de salud (OMS, 2008). Tal y como se ha señalado anteriormente las familias necesitan ser escuchadas y respetadas por los profesionales de la salud. Por lo tanto, puede ser conveniente plantear la implantación de este modelo en España, concretamente en AP, y evaluar su efecto. La evidencia científica señala que pocos profesionales de la salud están capacitados para dispensar una atención centrada en la persona (OMS, 2008). Esta falta de formación en los profesionales se ve aumentada cuando existen conflictos interculturales, tal y como se ha visto en este estudio. Como consecuencia de esa falta de capacitación del profesional para ofrecer una atención centrada en personas de diversas culturas, se favorece la falta de empoderamiento de las personas (OMS, 2008). Por lo tanto, otro aspecto que se propone abordar en ese cambio para favorecer la implantación de un enfoque centrado en la persona es la capacitación del profesional que se aborda a continuación. 2.2. Capacitación del profesional Como los datos han demostrado la necesidad de formación es un aspecto que hay que tener en cuenta. Las necesidades de formación de los profesionales son enormes en repuesta a los cambios sociales tan dinámicos del presente (Gillies, 1994). Las enfermeras en el estudio señalan que recibir formación sobre las distintas culturas, les puede facilitar el abordaje del EC y disminuir esa incertidumbre y frustración que sienten en el encuentro. La mayoría de los estudios previos reflejan que los profesionales quieren tener mayor conocimiento sobre los comportamientos de diversos grupos étnicos (Cang - Wong, 2009; Hoye y Seversinsson, 2008). La falta de conocimiento suficiente sobre la cultura, creencias, experiencias (Chevanes, 2002) y habilidades de competencia cultural dificultan la comunicación e interfiere en la calidad de cuidado y las necesidades de salud (Videlingum, 2006). La evidencia señala que un mayor conocimiento puede disminuir la ansiedad y la incertidumbre (Cuthill, 2014) que sienten los profesionales. Conviene señalar, que los resultados de este estudio muestran que las enfermeras no

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querían exclusivamente formación sobre grupos culturales concretos, querían recibir una formación que les ayudase a prestar una atención individualizada. Además, los datos han evidenciado que la formación no se podía quedar exclusivamente en el conocimiento, también necesitaban destrezas, habilidades y actitudes culturales para individualizar la atención a cada familia y poder ofrecer un cuidado culturalmente competente independientemente de su cultura. Por ello, se propone no solamente formar a las enfermeras en conocimiento cultural, más bien capacitar a las enfermeras para poder ofrecer un cuidado culturalmente competente. Una capacitación que requiere de un proceso continuo con el objetivo de mejorar en conocimientos, habilidades y actitudes culturales. Un proceso individual en el que cada persona se va convirtiendo en un profesional culturalmente competente (Perng y Watson, 2012). El término de «competencia cultural» como se ha comentado al comienzo de la tesis comenzó a utilizarse en los años 70 bajo un enfoque antropológico en Estados Unidos e Inglaterra, debido al gran número de personas que dejaban su lugar de procedencia para comenzar su vida en dichos países (Bibiana y Lucero, 2008). El concepto de competencia se define como un estado en el cual se adquieren las cualidades necesarias para ejercer un rol concreto (Gillies, 1994). La competencia cultural, al igual que la capacitación, es un proceso continuo e individual (Davis-Murdoch, 2005). Es un proceso continuo que necesita de la aceptación y el respeto a las diferencias, sin permitir que las creencias personales tengan una influencia excesiva en las personas que tienen una visión diferente a la de uno mismo, en toda la atención que se proporciona (Giger et al., 2007). Es también un proceso individual que va a llevar a cada profesional a formarse en cuatro áreas fundamentales, en las que se desglosa la competencia cultural: el conocimiento, la conciencia, la habilidad y la sensibilidad cultural, aspectos que ya se han descrito previamente. Además de la competencia cultural es necesario abordar en la formación de los profesionales el manejo de la incertidumbre. La formación en competencia cultural no es suficiente si no se presta una especial atención al manejo de la incertidumbre. El manejo de la incertidumbre es altamente relevante para la atención a la diversidad cultural y por ello es necesaria formación al respecto que permita a las enfermeras ser más conscientes de esa incertidumbre en la práctica clínica y proporcionales formación para enfrentarse a ella (Dogra et al., 2007). Los beneficios de esta capacitación en competencia cultural pueden dar lugar a un empoderamiento de la persona, una disminución de la ansiedad de los profesionales y ofrecer un cuidado adaptado a cada persona respetando y valorando al otro. Éste va a tener una repercusión en la satisfacción de los servicios de salud y en el estado de salud de la población (Camphina-Bacote, 2002; Marcinkiw, 2003).

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2.3. Sistema Sanitario como modelo integrador Un enfoque que dé prioridad y que se centre en la persona tiene que dar respuesta a las necesidades de la persona. Todas las familias participantes han reflejado que necesitan ampliar sus redes sociales y sus vínculos afectivos para el desarrollo de una vida saludable. Las familias tanto autóctonas como de otras culturas manifiestan el deseo de interaccionar con otras personas y estar con más gente a través de grupos promovidos por el Sistema Sanitario que les ayuden a ampliar sus redes sociales. Por lo tanto, se propone que el cambio en la prestación de los servicios tiene que dar prioridad a la persona y capacitar al profesional para poder ir más allá de la Salud integral a lo que se podría denominar la Salud como modelo integrador de las personas. Un modelo en el que el ámbito de la salud sea el que lidere y facilite la integración de las personas, trabajando de manera coordinada con otros sectores y en el que la salud además de ser un fin es un medio. Para ello los profesionales tienen que fomentar diferentes estrategias para cubrir las necesidades de las personas de diversas culturas, favoreciendo su integración y el desarrollo de estilos de vida saludables. Este modelo sería coherente con el objetivo del que propone de hecho el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad (2014) tiene como objetivo coordinar el Sistema Nacional de Salud, potenciando así la cohesión, velando por la igualdad en el acceso, la calidad de los servicios y garantizando los derechos de los ciudadanos. El ampliar las redes sociales es una necesidad de las personas de otras culturas y autóctonas. Hay que tener presente que los seres humanos son seres sociales integrados en relaciones interpersonales que tienen implicaciones en la salud mental y física (Hurtado-de-Mendoza et al., 2014). La evidencia muestra que el apoyo social tiene un impacto en la salud (Puyat, 2013; Reitmanova y Gustafson, 2009), se conoce como un determinante de salud y un fenómeno que está presente en todos los momentos de la vida. El apoyo social inherentemente implica las relaciones entre los individuos dentro de un contexto determinado o patrones culturales específicos haciendo que una persona se sienta amada, cuidada, valorada y estimada por parte de otras personas y que forma parte de una red de comunicaciones y obligaciones mutuas (Reitmanova y Gustafson, 2009). Que una persona se sienta estimada, valorada, cuidada es beneficioso para el propio individuo pero también para el grupo y la comunidad (Hernández-Plaza et al., 2006). Hacer frente a los problemas sociales puede ser complejo y provocar frustración en los profesionales de la salud. Este sentimiento de frustración se puede disminuir si se tiene el tiempo y la información suficiente sobre los servicios locales que están al servicio de la comunidad (Popay et al., 2008), la formación necesaria e ir de la Salud integral, a la Salud como modelo integrador. Para ello, el profesional tiene que estar capacitado pero también se necesitan modelos de práctica en AP que inicien nuevos métodos para dar respuesta a aspectos sociales y las desigualdades de salud a un nivel individual (Popay et al., 2008). Modelos que 73

fomenten que AP sea mediador entre la comunidad y los diferentes niveles del Sistema de Salud, facilitando el manejo del Sistema de Salud a las personas. Una función de coordinación y mediación que se dilata a la colaboración con otro tipo de organizaciones, en ocasiones no gubernamentales que favorezcan un apoyo importante a AP para que todo individuo pueda disponer de la información necesaria. Un nuevo enfoque que promueva el uso de un sector comunitario y voluntario, generando puentes entre los servicios de salud y la comunidad para dar respuesta a las necesidades de salud de las personas. Para ello, se necesita trabajar con enfoques que valoren las capacidades, habilidades, conocimientos, relaciones y potenciales existentes en una comunidad. La literatura señala un modelo denominado «ABCD (Asset based community development (desarrollo comunitario basado en activos)» (Segura del Pozo, 2011). Este modelo aboga por construir una comunidad empezando a localizar los activos (se entiende por activos riquezas, recursos que puedan ser utilizados por la población para mejorar su salud), teniendo presente las habilidades, capacidades de los ciudadanos, asociaciones e instituciones locales (IDEA, 2010; Segura del Pozo, 2011). El objetivo es identificar y hacer visibles los recursos que promuevan la salud de la comunidad, considerar a los ciudadanos como co-productores de la salud y del bienestar no como receptores de servicios, promover las redes, relaciones y amistades comunitarias que puedan proporcionar un cuidado y un empoderamiento (IDEA, 2010). Otro planteamiento que podría ayudar a este respeto, es la prescripción social que promueve el uso de sectores comunitarios y voluntarios. La prescripción social ha emergido como un mecanismo de unión entre las personas que utilizan AP y organizaciones de voluntariado. La prescripción social tiene beneficios tales como mejorar los resultados de salud de las personas, mejorar su bienestar y reducir la exclusión social (South, Higgins, Woodall y White, 2008) en el caso de las familias participantes en el presente estudio podría dar respuesta a su necesidad de favorecer el apoyo y sus vínculos sociales. Una de las técnicas señaladas en la literatura para impulsar el modelo ABCD y llevar a cabo esa prescripción social es el mapeo de recursos (IDEA, 2010). El mapeo de recursos, es un instrumento de recopilación de datos para favorecer que las personas que integran una comunidad descubran las potencialidades ocultas de su comunidad, puedan hilar una red de relaciones y de apoyos entre las personas y que dé lugar a proyectos que mejoren la calidad de vida de la misma y promocionen la salud de las personas. En el mapa se identifican y representan los vínculos entre las diferentes partes de la comunidad y las organizaciones (Botello et al., 2013; Segura del Pozo, 2011). Los recursos o activos de una comunidad se pueden describir en seis niveles (Segura del Pozo, 2011): 1. Los recursos de los individuos: hace referencia a las habilidades, los conocimientos, las redes de cada persona. Teniendo conocimiento sobre qué es lo bueno del lugar donde 74

viven y qué pueden aportar ellos para mejorar la vida en su comunidad. 2. Los recursos de las asociaciones: incluye todas las redes informales y las formales, en las que la gente se reúne por ejemplo clubs de futbol, círculos de cuidado de niños, grupos de juego de cartas, organizaciones comunitarias formales y los grupos de voluntariado. 3. Los recursos de las organizaciones: no hace referencia exclusivamente a los servicios que proporcionan las organizaciones a nivel local también centros comunitarios y religiosos. 4. Los recursos físicos de un área: hacen referencia a los espacios verdes, terrenos sin utilizar, edificios, calles, mercados o transportes que hay en un área. 5. Los recursos económicos de un área, hace referencia a la actividad económica de un área. 6. Los recursos culturales son aquellos relacionados con el arte y la cultura. Con el mapeo de recursos se pretende mejorar la salud de la comunidad, empoderando a las personas para poner a sus disposición y servicio todos los recursos de la comunidad. El mapeo de recursos se debe utilizar cuando hay personas que no están comprometidas con la comunidad local, están en soledad y presentan relaciones limitadas con los vecinos. Personas como las que han participado en este estudio que han señalado la falta de vínculos sociales y la necesidad de conocer a personas de otras culturas. Estas personas tienen unas redes y unos vínculos sociales limitados que les gustaría potenciar. A través del mapeo de recursos se puede favorecer y facilitar que las personas conozcan nuevas personas y refuercen sus vínculos sociales promoviendo una vida saludable.

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8. Conclusiones e implicaciones 1. Conclusiones La atención a la diversidad cultural es una realidad de gran magnitud que exige que los investigadores, profesionales sanitarios, docentes, políticos, economistas y juristas trabajen conjuntamente para diseñar e integrar en la sociedad modelos multiculturales. En el ámbito sanitario falta camino por recorrer para hacer frente a esa realidad multicultural. Esta investigación contribuye a un mayor conocimiento sobre cómo la atención a esta diversidad se produce en los EC entre enfermeras y familias en AP. Los resultados de este estudio, en consonancia con la literatura, evidencian que los encuentros son un reto para los profesionales. Las enfermeras sienten que tienen que atender a familias de diversas culturas sin tener la capacitación ni los recursos necesarios para poder ofrecer una atención culturalmente competente. En este sentido, las familias perciben que la enfermera se ciñe exclusivamente a los protocolos y no se sienten escuchadas cuando hay problemas de salud. Además, los participantes en este estudio manifestaron que les gustaría formar parte de un Sistema de Salud que favoreciese su integración en la sociedad, aspecto que podría ser interesante para el planteamiento de intervenciones futuras en las que se abordase tanto la integración como la promoción de la salud de las familias de otras culturas, por los efectos beneficiosos que la integración pueden llegar a tener también en la Salud integral de las personas. Los resultados del estudio llevan a plantear la necesidad de rehumanizar el Sistema Sanitario y las disciplinas sanitarias. El modelo sanitario que en este momento está en vigor se diseñó bajo un planteamiento sistémico que tiene su raíz en trabajos epidemiológicos dirigido a una sociedad homogénea. La globalización ha hecho que España sea una sociedad multicultural y por tanto que los profesionales sanitarios tengan que atender a personas muy diversas. Las observaciones han puesto de manifiesto una necesidad imperiosa de acabar con el planteamiento sistémico donde un mismo consejo sirve para todas las personas y ofrecer soluciones personalizadas. El profesional tiene que dejar de quedarse en lo externo y lo superficial para llegar a lo personal y lo profundo de las personas. Por consiguiente, se necesita una rehumanización basada en una filosofía personalista que tiene por núcleo la atención centrada en la persona, la relación y el encuentro interpersonal. Tal y como se recoge en este estudio hay una necesidad de capacitar a las enfermeras para que puedan ofrecer una atención culturalmente competente. Una capacitación que podría utilizar los fundamentos de la filosofía personalista y que estuviese orientada no 76

solo al aumento de conocimiento, sino también al desarrollo de habilidades, conciencia y sensibilidad cultural de los profesionales. Los hallazgos de este proyecto tienen por finalidad ayudar al diseño de esa capacitación. La utilización de la escucha activa, la importancia de la comunicación verbal y no verbal, la necesidad de la individualización de los cuidados entre los que se incluye la adaptación de la educación para la salud a las características y necesidades de cada familia, el manejo de la incertidumbre-ambigüedad ante lo diferente y las personas diferentes, y el desarrollo de la conciencia cultural del profesional son aspectos que es necesario abordar en profundidad en la capacitación de los profesionales. Además, el Sistema Sanitario necesita enfermeras líderes. Enfermeras que desarrollen y promuevan políticas de salud diseñadas para la integración de la diversidad cultural. En este mismo sentido, se necesitan crear grupos de trabajos que estén compuestos por diferentes profesionales de diferentes disciplinas para comenzar a adaptar la atención a la diversidad cultural. Equipos de trabajo que trabajen utilizando la evidencia científica. En consecuencia, hay que empezar a trabajar en programas de salud que no se centren solamente en las desigualdades sociales o en el acceso de estas personas a la salud, sino en políticas y movimientos que tengan como centro la persona. Programas de salud que estén adaptados a la diversidad cultural y tengan como objetivo el empoderamiento de la persona, familia, y comunidad para que ellos sean promotores de salud independientemente de su cultura y raza. Adaptar e incluir nuevos instrumentos de valoración que den respuesta a las necesidades de las personas que atienden y favorecer que los profesionales tengan a su alcance los recursos necesarios para proporcionar una atención culturalmente competente. Como se ha visto en este proyecto de investigación los participantes manifiestan el deseo de conocer a más personas y que el Sistema Sanitario concretamente el CS favorezca y contribuya a la ampliación de las redes sociales, la prescripción social y el mapeo de recursos. Se plantean como estrategias que pueden ayudar a promover la salud de las personas de otras culturas, además de la de las autóctonas. Se propone el Sistema Sanitario como modelo integrador con el objetivo de dar respuesta a las necesidades de las familias y favorecer la integración de las personas de otras culturas favoreciendo así su desarrollo personal y la promoción de la salud. 2. Implicaciones En esta sección se presentan algunas de las implicaciones que pueden tener estos resultados para la práctica, la educación, la investigación y las políticas. 2.1. Implicaciones para la práctica Es prioritario para las enfermeras ofrecer un cuidado culturalmente competente, adaptándose a las necesidades de las familias. No proporcionar este tipo de cuidado hace 77

que los profesionales generalicen su atención o se distancien de las personas que cuidan. Tal y como se manifiesta a lo largo de la tesis, las enfermeras necesitarían tanto formación como contar con los recursos estructurales, materiales y humanos necesarios para abordar los EC. En concreto, sistemas que favorezcan la comunicación, la valoración y el desarrollo de intervenciones adaptadas a las necesidades de las familias de otras culturas. 2.2. Implicaciones para la educación Debido a la realidad tan dinámica, cambiante y multicultural que existe hoy en día, los profesionales de la salud tienen que saber adaptarse y prestar una atención que cubra las necesidades de salud de la población. Los ciudadanos vivimos en un mundo globalizado, es por ello que la universidad y los estudios universitarios de los profesionales sanitarios no se tienen que quedar atrás. Deben integrar en sus planes de estudios, asignaturas que formen a profesionales capaces de dar cuidados holísticos y personalizados a todas las personas. De no hacerlo, las enfermeras continuarán ofreciendo un cuidado no adaptado a la diversidad cultural con repercusiones en la salud tanto individual como familiar y comunitaria y de forma general en la salud pública y el bienestar de los ciudadanos. En los estudios universitarios Españoles, se puede abordar la formación a dos niveles. Por un lado, implantar en el grado de enfermería asignaturas que capaciten a las futuras enfermeras para poder ofrecer un cuidado de calidad dando respuesta a la sociedad en la que se está inmerso. Para ello, se tienen que diseñar asignaturas a lo largo de los cuatro años donde se desarrollen habilidades, conocimientos, conciencia y una sensibilidad cultural en el alumno para hacer frente a los EC. Por otro lado, el diseño de un máster donde se integre la investigación, el liderazgo y la competencia cultural del profesional desde un enfoque humanista centrado en el personalismo y fomentando el cuidado centrado en la persona. Enfermeras que tengan una base sólida de investigación para poder desarrollar proyectos de investigación con los métodos correctos para dar respuesta a los interrogantes que se plantean en la práctica sobre aspectos relacionados con cultura y salud. Enfermeras que sean líderes y movilicen al resto de compañeras para trabajar en esa reorganización de los servicios de salud y la búsqueda de un cuidado de calidad en todo momento. Por último, enfermeras que trabajen y se desenvuelvan de un modo competente en la incertidumbre, dando prioridad a la persona y teniendo presente su cultura. 2.3. Implicaciones para la investigación Los hallazgos de este estudio han puesto de manifiesto una futura e importante línea de investigación. Son numerosos los proyectos de investigación que se podrían realizar. Por un lado, surge la necesidad de desarrollar instrumentos de medida de la competencia 78

cultural profesional que permitiesen valorar la efectividad de las intervenciones que se realicen con los profesionales. Con respecto a las personas y familias de otras culturas, se necesitan instrumentos de valoración de necesidades que permitiese desarrollar intervenciones adaptadas a sus necesidades. En este caso se podría también evaluar dichas intervenciones y la satisfacción de los implicados (profesionales y familias) con las intervenciones. A nivel de políticas se podrían hacer planteamientos más globales que abordasen la integración y la salud de la población, con el ámbito sanitario liderando una verdadera promoción de la salud, pero favoreciendo la participación y el empoderamiento de la comunidad y con una verdadera cooperación intersectorial. 2.4. Implicaciones para las políticas Este estudio ha evidenciado la necesidad de desarrollar políticas de salud que ofrezcan respuestas a las necesidades sociales de las personas que integran la sociedad. En su documento «Developing the news European policy for health» OMS (2011) señala que es mejor hablar de salud en las políticas que sólo de políticas de salud. Hasta el momento muchas de las políticas y de los movimientos desarrollados se han centrado en los derechos y el acceso a la salud de minorías étnicas y personas en exclusión social. Si bien es cierto que muchas de las personas de otras culturas pueden necesitar este tipo de políticas, la atención a la diversidad cultural es más que esto. Así pues se necesitan desarrollar políticas que favorezcan la integración de las personas de otras culturas en la sociedad ya que esto tendrá repercusiones positivas en su salud. Políticas que fomenten un país con ciudadanos que respetan y valoren a las personas por el hecho de ser persona independientemente de su cultura, idioma o nivel socioeconómico. La integración social puede tener repercusiones importantes tanto en el desarrollo del país, como en la salud de las personas. No obstante, es primordial destacar la necesidad de desarrollar políticas de salud y Planes Estratégicos que se basen en una atención centrada en la persona y que faciliten al profesional sanitario adaptar la atención a cada persona incorporando a esos planes los hallazgos de esta investigación.

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Referencias

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Créditos Primera edición: 2017 © 2017. Maider Belintxon Martin Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA) Campus Universitario • Universidad de Navarra • 31009 Pamplona • España +34 948 25 68 50 • www.eunsa.es • [email protected] ISBN: 978-84-313-5575-3 Fotografía cubierta: 123RF Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación, total o parcial, de esta obra sin contar con autorización escrita de los titulares del Copyright. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Artículos 270 y ss. del Código Penal).

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Proyectar el espacio sagrado López Arias, Fernando 9788431355920 304 Páginas

Cómpralo y empieza a leer ¿Qué es una iglesia? ¿Cómo se construye?El arquitecto y el promotor que se enfrentan a la ardua misión de erigir un espacio sagrado son como funambulistas que recorren juntos, temblando, el sutil alambre que salva el abismo entre lo vulgar y lo sublime, lo natural y lo sobrehumano, lo sensible y lo espiritual, lo humano y lo divino...Este libro nace con el deseo de contribuir al fecundo y tradicional diálogo entre los actores que intervienen en la construcción de una iglesia: los cliente, el proyectista, los artistas, los técnicos..., ofreciendo una visión integral del espacio sagrado, tanto arquitectónica y artística como teológico-litúrgica. Cómpralo y empieza a leer

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La presencia intencional en la asistencia sanitaria Monge Moreno, Jesús Tomás 9788431355777 160 Páginas

Cómpralo y empieza a leer Con frecuencia, es posible observar cómo la relación que se establece entre el profesional sanitario (y el equipo asistencial) y el paciente (y sus familiares) es de carácter técnico y/o utilitarista, sustentado en la satisfacción de ciertas necesidades. No obstante, lo que se pretende explicar y detallar en este libro es una nueva forma de relación de mayor intensidad que contribuye a la rehumanización de la asistencia sanitaria, basando dicho encuentro en el reconocimiento de personas dotadas de una dignidad ontológica y que establecen una relación de amistad y amor recíproca y satisfactoria. Esto es la Presencia Intencional, concepto que viene a englobar las características que debe atesorar cualquier relación sanitaria para que sea humanamente aconsejable Cómpralo y empieza a leer

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Sagrada Biblia Facultad de Teología 9788431355623 6600 Páginas

Cómpralo y empieza a leer Esta edición digital reproduce la edición impresa de la Sagrada Biblia en cinco volúmenes, conocida también popularmente como "Biblia de Navarra". La traducción, comentario y notas de la Biblia realizados por la Facultad de Teología de la Universidad de Navarra —hasta el momento solo accesible en papel— se ofrece ahora a un coste más económico, con posibilidad de mejoras y actualizaciones periódicas*. La edición de esta "Sagrada Biblia" se remonta al encargo que hizo san Josemaría Escrivá, Fundador del Opus Dei y primer Gran Canciller de la Universidad de Navarra, a la Facultad de Teología de esta universidad. El deseo del Fundador del Opus Dei era que la Facultad de Teología llevara a cabo una edición de la Biblia que ofreciera el texto sagrado en una cuidada traducción castellana, acompañada de abundantes notas y de oportunas introducciones que explicaran su mensaje espiritual y teológico. La traducción castellana está realizada siguiendo las orientaciones del Concilio Vaticano II (Dei Verbum, n. 22) a partir de los textos originales. En los libros del Antiguo Testamento que se nos han conservado en hebreo, el texto masorético ha sido traducido atendiendo a las lecturas propuestas por la edición crítica de Stuttgart (Biblia Hebraica Stuttgartensia); para el texto hebreo del Eclesiástico se ha tenido en cuenta la edición de P.C. Beentjes, The Book of Ben Sira in Hebrew. Los textos que no figuran en la Biblia hebrea y que han pasado a la Biblia cristiana a partir de manuscritos griegos han sido traducidos de la edición de Göttingen. Para el Nuevo Testamento se ha utilizado la edición crítica de NestleAland27, Novum Testamentum Graece, Stuttgart 1994. Cuando los manuscritos, tanto hebreos como griegos, presentan diferencias textuales notables hemos seguido preferentemente la opción tomada por la Neovulgata. La presente edición no incluye el texto latino de la Neovulgata que se ofrece a pie de página 94

en los volúmenes en papel. Cómpralo y empieza a leer

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Santos Evangelios Universidad de Navarra 9788431355661 1526 Páginas

Cómpralo y empieza a leer Edición digital de la Santos Evangelios a cargo de la Universidad de Navarra. – Introducción a cada Evangelio. – Comentarios a todos los pasajes. – Apéndice con las referencias del antiguo Testamento en el Nuevo, glosario de medidas, pesos y monedas, las fiestas del calendario judío, etc. – Anexo con la relación de autores, documentos y obras citadas en los comentarios. – Para encontrar rápidamente cualquier pasaje dispone de un Índice Rápido, un Índice General y enlaces a los capítulos de cada libro. – Mapas a todo color. – Este ebook contiene más de 2.000 enlaces internos para facilitar la navegación. Cómpralo y empieza a leer

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Sagrada Biblia Universidad de Navarra 9788431355630 6612 Páginas

Cómpralo y empieza a leer Reúne en un sólo libro digital la edición en cinco volúmenes del Antiguo Testamento y del Nuevo Testamento: más de 6.000 páginas impresas. Edición latinoamericana. Edición digital de la Sagrada Biblia de la Universidad de Navarra. – Introducción a cada libro de la Biblia. – Comentarios a todos los pasajes. – Índice de materias con más de mil voces ordenadas alfabéticamente. – Apéndice con las referencias del antiguo Testamento en el Nuevo, glosario de medidas, pesos y monedas, las fiestas del calendario judío, etc. – Anexo con la relación de autores, documentos y obras citadas en los comentarios. – Para encontrar rápidamente cualquier pasaje dispone de un Índice Rápido, un Índice General y enlaces a los capítulos de cada libro. – Cuatro mapas a todo color. – Este ebook contiene más de 38.000 enlaces internos para facilitar la navegación. – Disponible en dos versiones: española y latinoamericana. Por favor, busque y descargue la que sea de su interés. Cómpralo y empieza a leer

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Índice EL CUIDADO EN UN MUNDO GLOBALIZADO: 2 ENFERMERAS Y FAMILIAS EN EL ENCUENTRO CULTURAL Maider Belintxon Martin

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Prólogo Abreviaturas

4 6

Códigos para los participantes

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Introducción 1. La diversidad cultural en la sociedad 1. La inmigración en España 2. La inmigración en Navarra 3. Salud e Inmigración en Navarra 4. La diversidad cultural motor del cambio social

2. La influencia de la cultura en la salud 1. El concepto de cultura 2. El impacto de la cultura en la salud 3. El encuentro cultural y el desarrollo de la competencia cultural

3. La promoción de la salud en la diversidad cultural 1. La salud y su promoción 2. La salud infantil y los programas de salud infantil

4. Aspectos metodológicos 5. La enfermera y su interacción con la diversidad cultural 1. La percepcion de las enfermeras sobre el encuentro cultural 2. Necesidad de cambio en el Sistema Sanitario

6. Las familias en el encuentro cultural 1. Las percepcion de las familias sobre el encuentro cultural 2. El sistema sanitario como modelo integrador de la diversidad cultural

7. Debate y propuesta de cambio

7 11 11 12 13 14

16 16 18 20

27 27 28

32 38 38 46

50 50 55

60

1. Debate 2. Propuesta de cambio

60 68

8. Conclusiones e implicaciones

76

1. Conclusiones

76 100

2. Implicaciones

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Referencias Créditos

80 88

101