Recomendaciones Sobre Seguridad En La Practica De La Sedacion

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Recomendaciones sobre seguridad en la práctica de la sedación

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Índice de contenido Autores Introducción ¿Por qué es necesaria esta publicación? Características diferenciales de la sedación frente a otros procedimientos anestésicos. Definición y categorías de los niveles de sedación Recomendaciones de preparación inicial: requisitos del paciente Recomendaciones de preparación iniciales: requisitos materiales Monitorización mínima recomendada Recomendaciones de seguridad en el uso de fármacos sedantes Recomendaciones al alta del paciente Criterios de calidad en la práctica de la sedación Tablas

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Editado por AnestesiaR.org Maquetación: Ana Díaz ISBN: 978-84-697-8810-3 Todos los derechos reservados. Queda rigurosamente prohibido, sin la autorización por escrito de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción total o parcial de este libro por cualquier método o procedimiento.

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Autores Daniel Arnal Velasco FEA Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Presidente de SENSAR (Sistema de notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación). Graciella Martínez Palli Jefe de servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clinic de Barcelona. Lourdes Muñoz Corsini Jefe de sección. Coordinadora de quirófanos y CMA. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Guadalajara. Coordinadora regional (Castilla La Mancha) de SENSAR. Susana Postigo Morales FEA Anestesiología y Reanimación del Hospital Galdakao-Usánsolo. Vizcaya. Marcial Rey Martínez Jefe de sección de la Unidad de Críticos. Anestesiología y Reanimación. Hospital POVISA. Vigo (Pontevedra). Eva Romero García FEA de Anestesiología y Reanimación del Hospital 5

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Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. Coordinadora de formación de SENSAR.

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Introducción Daniel Arnal Velasco, Lourdes Muñoz Corsini, Graciela Martínez Palli La realización de sedación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos fuera del área quirúrgica requiere que, en dichas áreas, se garanticen unas condiciones mínimas establecidas para proporcionar cuidados y seguridad adecuados al paciente. Los objetivos de este texto son: Exponer las circunstancias concretas y diferenciadoras que comprometen la seguridad del paciente en entornos fuera de quirófano. Categorizar los niveles de sedación. Definir cómo evaluar a estos pacientes de forma previa a la sedación. Establecer unas recomendaciones de seguridad mínimas, de medios humanos y materiales, para la sedación de procedimientos fuera de quirófano. Dar recomendaciones posteriores al procedimiento y 7

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criterios de alta/ingreso. Definir y difundir los criterios básicos de calidad asistencial en sedaciones para procedimientos diagnóstico-terapéuticos fuera de las áreas quirúrgicas. Cumplidos los objetivos señalados, el lector podrá desarrollar modelos asistenciales adaptados a su propio entorno, manteniendo los estándares básicos de seguridad a nivel local. En ellos, tendrán cabida aquellas medidas adicionales que se considere prudente tomar en razón de la condición del paciente o del procedimiento al que vaya a ser sometido. Todas las recomendaciones mostradas en este texto han sido recogidas tras una revisión no sistemática de la bibliografía relevante y un consenso de un panel de expertos médicos especialistas en anestesiología, reanimación y tratamiento del dolor españoles (o que hablasen español), considerados líderes de opinión y que ejerciesen su labor en el ámbito público y/o privado, mediante una variante de la metodología Delphi de encuesta en dos rondas. Una última revisión, junto con la actualización de literatura que incluyese publicaciones del año en curso, completó el trabajo.

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¿Por qué es necesaria esta publicación? Características diferenciales de la sedación frente a otros procedimientos anestésicos. Susana Postigo Morales, Daniel Arnal Velasco, Eva Romero García Durante la última década, el gran desarrollo y sofisticación tecnológica de la ciencia médica ha llevado a un aumento considerable, tanto en volumen como en complejidad, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos, permitiendo que una considerable cantidad de pacientes se vean beneficiados. Sin embargo, la necesidad de realizar estos procesos bajo sedoanalgesia se ha vuelto incuestionable1-4 a pesar de tratarse en la mayoría de los casos de procedimientos con mínima agresión. La sedación no solo aporta el confort necesario al paciente y aumenta la calidad percibida sino que, tal y como se ha demostrado, aumenta la calidad de determinadas exploraciones1,3 y resulta indispensable para algunos procedimientos que requieran inmovilidad del paciente. De ahí, que se haya producido en la última década un aumento 9

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exponencial de la demanda de anestesia o sedoanalgesia para procedimientos no propiamente quirúrgicos y que, por tanto, se realizan en lugares alejados de quirófano. Es fundamental resaltar que la seguridad al realizar sedaciones para procedimientos fuera del área quirúrgica puede verse comprometida por múltiples factores entre los que cabe destacar: Entorno de trabajo no cotidiano: Pese a que el diseño de locales y la dotación tecnológica contempla actualmente la posibilidad de sedación o anestesia en estas áreas fuera de quirófano, el entorno no es el habitual, el personal no siempre está entrenado en la solución de problemas y la posible ayuda se encuentra lejos. Técnicas complejas novedosas : Hay una gran diversidad de técnicas y constantemente surgen nuevos procedimientos. De manera que la elección de la técnica anestésica adecuada depende, no solo de las condiciones del paciente y las preferencias del profesional, sino de las características del procedimiento. Es decir, tenemos que considerar la necesidad de que el paciente tenga que estar despierto y cooperador o en un estado de sedación profunda o anestesia general. Los objetivos de la técnica de

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sedación no serán diferentes en casos de procedimientos dentro de quirófano o fuera de ellos5. Uso de medicación potencialmente peligrosa : Se utilizan fármacos con márgenes terapéuticos muy estrechos y la combinación de los mismos tiene un potente efecto sinérgico. En niveles buscados de sedación profunda, se han de utilizar drogas anestésicas que poseen un margen terapéutico muy estrecho lo que reduce los límites de seguridad, aumentando la probabilidad de efectos adversos6. Las principales sociedades científicas de anestesia defienden que el propofol solo debería ser administrado por un 7 - 8

anestesiólogo o bajo su supervisión directa

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Registros previos de complicaciones: Uno de cada 10 ó 20 casos de intubaciones fallidas ocurren fuera del área quirúrgica9 y la incidencia de situaciones “no ventilable, no intubable” es de 1 por cada 60 ó 100 de estos casos10. Entre las complicaciones derivadas de la intubación fallida se ha descrito una incidencia de mortalidad del 3%. En el estudio británico NAP4 (National Audit Program)11 se observó que el 28 % de las complicaciones mayores relacionadas con la vía aérea sucedieron fuera del quirófano. En un análisis sobre la incidencia de eventos adversos asociados a la

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sedación, la causa más frecuente de necesidad de intervención no planeada fue la apnea secundaria a sobresedación. La edad avanzada, un índice de masa corporal elevado, la presencia de comorbilidades, sexo femenino y procedimientos en la sala de gastroenterología se han mostrado como circunstancias predisponentes de la aparición de estas complicaciones, así como otros factores tanto derivados del propio procedimiento como debidos a la falta de formación y experiencia del profesional que administra la sedación12. Así, el equipo responsable de realizar este tipo de procedimientos diagnósticos o terapéuticos fuera de quirófano deberá tener formación y experiencia para atender las complicaciones derivadas de la sedación y del procedimiento5. Los estándares de la American Society of Anesthesiology (ASA) y la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) hacen especial énfasis en que el responsable de la sedación/analgesia debe ser un profesional sanitario diferente al responsable del procedimiento diagnóstico y/o terapéutico al que es sometido el paciente13. Este personal debe poseer competencia, experiencia y entrenamiento para: Evaluar al paciente y determinar los riesgos asociados a su caso en particular. Practicar la técnica de anestesia/analgesia. 12

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Rescatar al paciente de una posible progresión de la sedación a un nivel más profundo del planteado inicialmente. Los aspectos más importantes de las nuevas regulaciones de la JCAHO y de la ASA en cualquier nivel de sedación son: Reconocer la necesidad de disponer de personal exclusivamente dedicado a la administración, monitorización y vigilancia del paciente. Es decir, con la sedación como tarea única durante el procedimiento. Reconocer la necesidad de una monitorización mínima para la sedación, independientemente de las características del procedimiento o el paciente. Reconocer que la sedación es un continuo que va desde la ansiolisis hasta la sedación profunda y que es muy fácil pasar inadvertidamente de un estado a otro. Reconocer que es obligatorio que quien suministra la sedación tenga el conocimiento y las habilidades para manejar las emergencias o efectos adversos que puedan derivarse de la administración de fármacos sedantes tales como laringoespasmo, broncoaspiración o hipoxemia secundaria a depresión respiratoria y/o

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obstrucción de la vía aérea, especialmente en pacientes con comorbilidades. La sedación profunda requiere de un médico responsable de la vigilancia y manejo del paciente, con entrenamiento especial en anestesia y capacidad de recuperar al paciente de una anestesia general14. La acreditación de la cualificación y capacitación de los profesionales corresponde a las administraciones, que deben legislar teniendo en cuenta, entre otros, la opinión de las sociedades científicas anestesiológicas regionales, nacionales e internacionales. Cabe destacar que la propia agencia gubernamental americana responsable de la regulación de los medicamentos, la Food and Drug Administration (FDA), incide específicamente en la seguridad del paciente sometido a una sedación y elabora las siguientes conclusiones respecto a los riesgos de esta6 : Todos los sedantes y narcóticos tienen riesgo de causar eventos adversos incluso si se usan a las dosis recomendadas. En todas las áreas de sedación se han publicado complicaciones. Los niños menores de cinco años son de mayor riesgo, aun sin patología de base. La depresión respiratoria y la obstrucción de la vía

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aérea (inadecuada oxigenación y ventilación) son las complicaciones más frecuentes. Los factores asociados a complicaciones son: uso de múltiples fármacos, errores de fármacos, sobredosificación, evaluación inadecuada del paciente, monitorización inadecuada, profesionales poco capacitados, alta precoz.

Antecedentes en seguridad En el año 2010, el Consejo Europeo de Anestesiología (EBA), la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) y representantes de las sociedades científicas de anestesiología europeas firmaron la Declaración de Helsinki para la Seguridad del Paciente15, refrendada por otras organizaciones tales como la Organización Mundial de la Salud (WHO), la Federación de Pacientes Europeos (EPF) y la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiología (WFSA). Esta declaración pone de manifiesto el papel fundamental de la anestesiología en el cuidado perioperatorio seguro. A lo largo de los últimos años, se han ido desarrollando los puntos que forman parte de este documento. Así, en su punto tercero, insta a las instituciones que suministren sedaciones que cumplan con los modelos de sedación reconocidos por la Anestesiología como estándar de una práctica segura15. La realidad es que, bien por motivos de eficiencia, bien por escasez de recursos humanos, existe una gran variabilidad en 15

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la administración de sedación para procedimientos fuera de quirófano según el entorno en el que se desarrolle dicha actividad. Frente a la posición de unos, en los que consideran que la sedación es un acto anestésico y que, por lo tanto, debe mantener los mismos estándares que la anestesia en quirófano7, otros adoptan una posición mucho menos exigente16. Con estos antecedentes, los intentos de la administración de reglamentar este tipo de actividad17 no han conseguido el consenso deseado. Cautivo de esta disputa, el paciente puede recibir un estándar de atención diferente en función del lugar en el que sea atendido.

Bibliografía 1. Zuccaro, G. Sedation and analgesia for GI endoscopy. Gastrointest. Endosc. 2006; 63, 95–96. 2. Martínez Palli, G. et al. An established anesthesia teamcare model: over 12000 cases in a digestive endoscopy unit. Rev. española Anestesiol. y Reanim. 2011;58, 406–11 3. Jover, R. et al. Clinical practice guidelines: quality of colonoscopy in colorectal cancer screening. Endoscopy 2012; 44, 444–51. 4. Early, D. S., Saifuddin, T., Johnson, J. C., King, P. D. & Marshall, J. B. Patient attitudes toward undergoing colonoscopy without sedation. Am. J. Gastroenterol. 1999; 94, 1862–5. 5. Mille-Loera, J. E. & Hernández-Zúñiga, S. Manejo anestésico para procedimientos fuera del quirófano. Rev. Mex. Anestesiol. 2007;30; S1:S202-S207 . 16

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6. ISMP. ISMP’s list of high-alert medications. Inst. Safe Medicat. Pract. 2014 www.ismp.org 7. Briz Sáenz, J., Aguilera Celorrio, L. & Gilsanz Rodríguez, F. Anesthesiologists are the guarantors of security and quality in endoscopy rooms. Rev. española Anestesiol. y Reanim.2015; 62, 425–7. 8. Perel, A. Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a Consensus Statement of 21 European National Societies of Anaesthesia. Eur. J. Anaesthesiol. 2011;28, 580–4. 9. Mort, T. C. Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth. Analg. 2004;99, 607–13. 10. Bair, A. E., Filbin, M. R., Kulkarni, R. G. & Walls, R. M. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of prevalence, rescue techniques, and personnel. J. Emerg. Med. 2002; 23, 131–40. 11. Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C. & Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2011;106, 617– 31. 12. Karamnov, S., Sarkisian, N., Grammer, R., Gross, W. L. & Urman, R. D. Analysis of Adverse Events Associated With Adult Moderate Procedural Sedation Outside the Operating Room. J. Patient Saf. 2014; sept 8. doi:10.1097/PTS.0000000000000135 13.Ad Hoc on Non-Anesthesiologist Privileging. Advisory 17

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on granting privileges for deep sedation to nonanesthesiologist sedation practitioners. (2010). Available at: http://www.asahq.org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/sta guidelines/advisory-on-granting-privileges-for-deepsedation-to-non-anesthesiologist.pdf. 14. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96, 1004–17. 15. Mellin-Olsen, J., Staender, S., Whitaker, D. K. & Smith, A. F. The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2010;27, 592–7. 16. Smale, S. et al. Upper gastrointestinal endoscopy performed by nurses: scope for the future? Gut 2003;52, 1090–4. 17. Circular 1/2007, de 05-06.2007 de la Dirección General de Evaluación e Inspección, por la que se establecen los requisitos técnicos-sanitarios para la realización de la actividad de sedación consciente en centros y servicios sanitarios. Diario Oficial de Castilla La Mancha, 19 Junio 2007; 16567–16570.

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Definición y categorías de los niveles de sedación Daniel Arnal Velasco, Susana Postigo Morales, Eva Romero García Tradicionalmente, se define sedación como la depresión, inducida por fármacos, de las respuestas motoras y vegetativas reactivas a estímulos o circunstancias estresantes o dolorosas, evitando así la afectación significativa del nivel de conciencia o de las funciones vitales. Los niveles de sedación se clasifican en distintos grados según el mayor o menor nivel de conciencia, o lo que es igual, se ordenan de menor a mayor nivel de depresión del sistema nervioso central y, por tanto, asocian grados variables de ansiolisis, amnesia, analgesia, control de las respuestas vegetativas e inmovilidad 1, 2. A pesar de definirse de forma teórica cuatro grados en la profundidad de la sedación, en la práctica, el estado de sedación debe considerarse como un continuo que oscila desde planos muy superficiales hasta planos próximos a la pérdida de reflejos que se asemejan mucho a la anestesia general (Tabla 1), siendo característico que pueda pasar con facilidad de un plano a otro en un mismo paciente, sobre todo 19

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cuando se asocian diferentes fármacos7. Pero, además, debe tenerse presente que un mismo fármaco (aun siendo utilizado a las dosis recomendadas) puede, en función de la edad, estado físico y concurrencia con otros medicamentos, producir efectos totalmente inesperados que conlleven la pérdida de conciencia y parada respiratoria. Este fenómeno se advierte, con especial frecuencia, con los fármacos usados en sedación. Por ello, la vigilancia y valoración del nivel de sedación ha de ser continua, ya que, independientemente del nivel prefijado de sedación, el paso no intencionado de un nivel a otro es muy frecuente. De acuerdo a la clasificación de la ASA (American Society of Anesthesia) , los diferentes niveles de sedación (Tabla 1)3 quedan definidos como vemos a continuación: Sedación mínima o ansiolisis : es el nivel inducido por un fármaco en el cual el paciente tiene mínimamente deprimida la conciencia y puede responder con normalidad a órdenes verbales. Su vía aérea y los sistemas respiratorio y cardiovascular no se encuentran afectados. Sedación consciente o sedación moderada: es una depresión de la conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes pueden responder adecuadamente a órdenes verbales solas o acompañadas de estímulo ligero táctil o luminoso. La vía aérea está conservada, la ventilación espontánea es adecuada y la función cardiovascular generalmente está mantenida. 20

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Sedación profunda: es una depresión de la conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes no responden a estímulos ligeros pero sí a estímulos dolorosos o repetitivos. La vía aérea puede necesitar ayuda, la ventilación espontánea puede ser insuficiente y la función cardiovascular generalmente está mantenida. Anestesia general: es un estado de depresión de la conciencia inducido por fármacos durante el cual el paciente no responde a estímulos dolorosos ni repetitivos. A menudo se requiere ayuda para mantener la vía aérea, la ventilación espontánea está deprimida y, con frecuencia, requiere ser asistida. La función cardiovascular puede estar comprometida. En estas circunstancias, el médico encargado debe estar capacitado para realizar las maniobras de rescate. A fin de valorar objetivamente mediante la observación clínica el grado de sedación, existen varias escalas validadas, de las cuales la escala de Ramsay (Tabla 2)4 y la Observer´s Assessment of Alertness/Sedation Scale, OAAS, (Tabla 6)5 son las más utilizadas. Sea cual sea la escala elegida en la práctica habitual, debe ser aquella con la que la persona encargada de la supervisión de la sedación esté familiarizada para poder detectar cambios en el nivel de sedación, tan frecuentes por otra parte dentro de un mismo paciente y procedimiento. 21

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Aunque la transición entre un nivel y otro más profundo de sedación no está del todo clara3, se entiende que —siempre que se alcance un nivel profundo de sedación— el paciente se encuentra en situación de riesgo de sufrir eventos adversos potencialmente mortales. Por ello, el CMS (Centre for Medicaid and Medicare Services) ha publicado el Revised Hospital Anaesthesia Services interpretative Guidelines-State Operation Manual6 donde incluye la sedación profunda como parte de lo que se conoce como cuidados o vigilancia anestésica monitorizada o MAC (Monitorized Anesthetic Care). La ASA define los cuidados anestésicos monitorizados (MAC) como un servicio anestésico específico para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, cuyas indicaciones incluyen la naturaleza del procedimiento, las condiciones clínicas del paciente y/o la potencial necesidad de convertirlo en anestesia general o regional7. Incluye todos los aspectos del cuidado anestésico: evaluación previa al procedimiento y manejo anestésico durante y después del mismo con el objetivo de asegurar el confort y seguridad del paciente, además de proporcionar satisfacción con el procedimiento realizado. Durante los cuidados anestésicos monitorizados, el anestesiólogo desempeñará una serie de cuidados específicos que incluyen: Diagnóstico y tratamiento de problemas clínicos Soporte de las funciones vitales Administración de fármacos sedantes, analgésicos, 22

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hipnóticos, agentes anestésicos u otros fármacos necesarios para el cuidado del paciente Soporte físico y psicológico Otros servicios médicos necesarios para la seguridad del procedimiento Todo aquel profesional experto en cuidados anestésicos monitorizados (MAC) debe estar preparado para aplicar una anestesia general y garantizar el control de la vía aérea y/o la función respiratoria 8, 9.

Bibliografía 1. Martínez Palli, G. et al. An established anesthesia teamcare model: over 12000 cases in a digestive endoscopy unit. Rev. española Anestesiol. y Reanim. 2011;58, 406–11. 2. American Society of Anesthesiologist. Committee of Origin: Ambulatory Surgical Care. Guidelines for officebased anesthesia ASA 2009. (last amended on 2014). Available at: Guidelines for office-based anesthesia ASA 2009. 3. American Society of Anesthesiologist. Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration. Continuum of depth of sedation: definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia (Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and amended on October 21, 2009) 4. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BRJ, Goodwin R. 23

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Controlled sedation with alphaxolona-alphadolona. Br Med J 1974; 2: 656-659 5. Chernik DA, Gilling D, Laine H, Hendler J, Silver JM, Davidson AB et al. Validity and reliability of the Observer´s Assessment of Alertness/Sedation Scale. J Clin Psychopharmacol 1990; 10: 244-251 6. Department of Health and Human Services. Centers for Medicare and Medicaid Services Revised 24 Hospital Anesthesia Services Interpretive Guidelines - State Operations Manual (SOM) Appendix A Ref: 25 S&C-10-09Hospital (accessed 25 Aug 2016) 7. Distinguishing monitored anesthesia care (“mac”) from moderate sedation/analgesia (conscious sedation) committee of origin: economics (approved by the ASA house of delegates on october 27, 2004 and last amended on october 21, 2009) 8. Guidelines GRADE. 5. Rating the quality of evidence— publication bias. Journal of Clinical Epidemiology 12: 2011; 64: 1277-1282. 9. Guidelines GRADE. 6. Rating the quality of evidence— imprecision . Journal of Clinical Epidemiology 14: 2011; 64: 1283-1293.

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Recomendaciones de preparación inicial: requisitos del paciente Graciela Martínez Palli, Susana Postigo Morales, Daniel Arnal Velasco Cualquier acto anestésico lleva asociado algún riesgo. Ya que la sedación y la anestesia tienen un carácter más preventivo que terapéutico, debemos tener muy presente que el primer objetivo a perseguir antes de iniciar ninguna actuación anestésica (con más interés si cabe que en otras especialidades) es identificar el problema potencial, describirlo, evaluarlo y, por fin, presentar una solución previa a la realización de dicha actuación1. De hecho, se ha escrito mucho sobre el riesgo en anestesia y solo es superado por el que pueda suponer una intervención en el área de obstetricia. Como ha sido expuesto en otros capítulos de este texto, la aparición de eventos adversos en el contexto de la sedación está claramente relacionada con determinadas características del paciente. Como consecuencia, es obvio que identificar los factores de riesgo propios del paciente nos permitirá establecer la estrategia más adecuada en cada caso. En los 25

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documentos de consenso sobre sedoanalgesia en la endoscopia digestiva desarrollados por la Asociación Española de Gastroenterología, la evaluación previa del paciente es valorada como altamente recomendable (grado A) y con un nivel de evidencia 1c, es decir, considerado eficaz por la práctica clínica, no por experimentación2. Por lo tanto, si bien hay que extremar la prudencia en la monitorización, es indispensable evaluar adecuadamente al paciente para poder reconocer aquel más susceptible a presentar problemas, motivo de este capítulo. Una edad avanzada, la presencia de co-morbilidades y determinados factores relacionados con las características de la vía aérea predisponen a la aparición de complicaciones relacionadas con la administración de una sedación (tabla 1) 3-7. En concreto, debe investigarse la presencia de 8, 9: Alergia y/o hipersensibilidad a determinados fármacos y/o alimentos. Son de especial interés las alergias al huevo y la soja por su reacción alérgica cruzada con el propofol en el vehículo lipídico tradicional. Es interesante, por otra parte, tener en cuenta la posibilidad de alergia al látex en todo paciente que presente reacción alérgica a los siguientes alimentos: piña, aguacate, plátano, castaña, kiwi, melocotón, cereza, manzana, melón, pera, papaya, fruta de la pasión, dátil, higo, mango, tomate, apio, nabos, espinacas, trigo, cacahuetes o patata o haya tenido experiencias alérgicas previas al inflar globos o usar guantes o preservativos. Estos pacientes precisarían interconsulta al servicio de alergología pues pueden desarrollar, al contacto con ciertos materiales médicos, un cuadro grave de shock pero al menos deberá tenerse la precaución de evitar cualquier contacto con material de látex durante el procedimiento planteado. 26

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Consumo habitual de alcohol u otros tóxicos. Estos pacientes merecen especial atención pues asocian ansiedad lo que disminuye el umbral del dolor10. Si hablamos específicamente de aquellos consumidores de opioides es imprescindible evaluar las dosis extra de los mismos sobre las necesidades basales. Por otra parte, pacientes ex adictos o en programas de desintoxicación, pueden ser víctimas de sobredosificación y/o síndrome de abstinencia si la administración de fármacos sedantes no es adecuada. Conocer las posibilidades de interacción entre los fármacos sedantes con aquellos que están siendo administrados al paciente en el momento actual. El tratamiento con benzodiacepinas y/o otros psicótropos pueden exacerbar el efecto de muchos fármacos sedantes. De igual forma, es necesario conocer los fármacos habituales concomitantes que puedan tener implicaciones de cara a los procedimientos a realizar (por ejemplo el uso de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes) Es de gran ayuda evaluar la presencia de antecedentes personales o familiares de problemas anestésicos. Edad del paciente: si bien la edad avanzada por sí sola no supone una contraindicación para la administración de sedación, conviene recordar que los ancianos tienen una mayor sensibilidad a los efectos de los fármacos sedantes cuya farmacocinética se ve alterada y la estimulación refleja cardiorrespiratoria en respuesta a la hipoxia o hipercarbia está disminuida. Por otra parte, por encima de los 65 años aumenta la probabilidad de presentar comorbilidad cardiopulmonar. Presencia de enfermedades cardio-respiratorias, haciendo hincapié sobre el estado actual (es decir, si se trata 27

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de enfermedad estable o por el contrario hay síntomas/signos de descompensación). La clasificación ASA del riesgo12 (tabla 4) evalúa, fundamentalmente, el riesgo anestésico en base a la ausencia o presencia de enfermedades de base. En caso de presentar alguna enfermedad, valora si esta es estable o no y la influencia que dicha desestabilización tiene en la calidad de vida del paciente. A partir de los grados III y IV, el riesgo de mortalidad se acrecienta de forma importante pasando de 1: 10.000 en ASA I y II a 1: 344 en los ASA III y 1:64 en los IV12, 13. Presencia de marcapasos u otros dispositivos implantables en caso de utilizar bisturí eléctrico bipolar. Presencia de insuficiencia hepática y/o renal por su interferencia en el metabolismo de los fármacos sedantes y analgésicos y su relación con la recuperación. Presencia de enfermedades neurológicas por su potencial peligro en el uso de ciertos anestésicos. Embarazo/lactancia. Tendríamos que calibrar la necesidad del procedimiento ya que, en general, cualquier procedimiento debería ser pospuesto al alumbramiento. Deben evitarse las benzodiacepinas, sobre todo en el primer trimestre. En caso de lactancia, la paciente tendría que ser informada de que deberá evitar dar tomas posteriores a la sedación durante seis horas. Se aconseja evitar fármacos de vida media intermedia o larga. Factores predictivos de vía aérea difícil: para su detección, es indispensable la exploración física. Hay que tener presente la posible evolución de la sedación a un estadio en el que se pierda la permeabilidad de la vía aérea.

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Cirugía o radioterapia previa en la zona cráneocervical Anomalías estructurales de cara-cuello. Factores predictivos de ventilación difícil con mascarilla facial (obesidad con índice de masa corporal IMC mayor de 30, síndrome de apnea del sueño, roncador, barba, edentación, edad >55 años) Factores predictivos de intubación orotraqueal difícil (distancia tiromentoniana reducida, test de Mallampati, apertura bucal reducida, test de mordida y presencia de obesidad significativa que afecte a cara o cuello ): es inexcusable su evaluación previa, con un nivel de evidencia A2 . Factores predictivos de situación de “estómago lleno” en los que, a pesar del cumplimiento de las normas de ayuno recomendadas, persiste la posibilidad de broncoaspiración del contenido gástrico. Obesidad, diabetes, lesiones obstructivas del tracto digestivo, hemorragia digestiva, etc.

Realización de pruebas complementarias La realización de forma rutinaria de pruebas de laboratorio u otras exploraciones complementarias para la valoración preanestésica de pacientes sometidos a procedimientos bajo sedación es cuestionable puesto que no se ha demostrado su 29

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beneficio14. La gran mayoría de los pacientes sometidos a sedación para diversos procedimientos ya sean diagnósticos y/o terapéuticos mínimamente invasivos se realizan en régimen ambulatorio. Mientras que la entrevista preoperatoria se considera un elemento esencial de la calidad asistencial y la seguridad del paciente, hasta la fecha, no se ha demostrado que las exploraciones complementarias disminuyan la incidencia de complicaciones. Si bien en determinados casos individualizados y de acuerdo con la comorbilidad del paciente y la agresividad de la prueba para la que va a ser sedado, pueden ser requeridas. Por ejemplo, si el procedimiento invasivo puede ser potencialmente hemorrágico, es aconsejable disponer de pruebas de coagulación recientes. Aunque se contempla la participación de personal no médico en la adquisición de datos, la responsabilidad de la evaluación recae sobre el facultativo encargado de la sedación. Este debe verificar los datos y valorar físicamente al paciente y los aspectos clave deben quedar registrados en la historia del paciente

Ayuno antes de una sedación En general, debe seguirse el mismo razonamiento que en el caso de la anestesia general15. Incluso en el caso de la sedación consciente, donde los reflejos de protección de vía aérea están presuntamente conservados y no existe riesgo de broncoaspiración, se debe contemplar el riesgo de sobresedación y la consiguiente

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pérdida de reflejos, por lo que es aconsejable mantener la misma recomendación en las horas de ayuno. De acuerdo con las Guías de la American Society of Anesthesiologists para procedimientos electivos, se considera apropiado que los adultos eviten la ingesta previas al procedimiento de líquidos claros 2 ó más horas y 6 u 8 horas de sólido dependiendo de la existencia o no de factores que retrasen el vaciamiento gástrico (diabetes, obesidad, edad avanzada, acalasia, lesiones oclusivas del tracto intestinal,..). En niños, 2 horas de líquidos claros, 4 horas de ayuno para la leche materna y 6 horas para las fórmulas de leche preparadas en el caso de lactantes, comidas ligeras y leche no materna. Los preparados para la limpieza del colon son considerados, en este sentido, “líquidos” claros. La administración de estos preparados se ha mostrado más efectiva cuánto más cerca se haga del momento de la colonoscopia. Debe tenerse en cuenta que en algunos pacientes con retraso en el vaciado gástrico (i.e. lesiones oclusivas del tracto intestinal, acalasia, obesidad, diabetes…) tendremos que individualizar la recomendación de ayuno.

Medicación crónica y manejo preoperatorio El responsable de realizar la sedación debe decidir qué medicación puede suspenderse o, por el contrario, no debe dejar de ser administrada y plantear posibles alternativas farmacológicas si las hubiere. En general, los procedimientos que se realizan bajo 31

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sedación son diagnósticos o mínimamente invasivos. Por lo tanto, la reanudación de la ingesta oral y de la actividad normal del individuo es casi inmediata. Por otra parte, las dosis de fármacos anestésicos empleadas son considerablemente menores a las empleadas para una anestesia general durante una cirugía y los cambios hidroelectrolíticos esperables son también menores. De manera que, probablemente, no hay justificaciones claras para interrumpir ningún tratamiento. En lo que se refiere a los fármacos antiagregantes y anticoagulantes, su interrupción vendrá determinada por la invasividad de la prueba o procedimiento quirúrgico que se pretenda realizar bajo sedación y, por tanto, serán manejados en coordinación con los responsables del procedimiento16. Las diversas sociedades de especialidades como Gastroenterología, Oftalmología, Odontología, etc que realizan de forma frecuente procedimientos mínimamente invasivos publican guías periódicas que, analizando el potencial riesgo hemorrágico de los procedimientos más habituales, recomiendan la supresión o sustitución de estos fármacos. El manejo de los antidiabéticos orales y la insulina en caso de pacientes diabéticos debe tener en cuenta el periodo de ayuno asociado al procedimiento. En general, se aconseja obviar la dosis de antidiabético oral o de insulina rápida si fuera el caso, previa a la prueba y se controlará la glicemia capilar tras el procedimiento.

Consentimiento Informado

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Debe existir un consentimiento específico para la sedación. El consentimiento informado constituye un elemento integrante de la lex artis, cuya omisión puede generar responsabilidad. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre establece como principio básico, en su art.2.6, que «todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no solo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente»17. Por tanto, el paciente debe ser informado antes del procedimiento de que el personal debidamente acreditado va a administrarle una sedación. Los riesgos y beneficios de la sedación en función de sus propias circunstancias y estado clínico concreto deben ser explicados. El paciente debe tener la oportunidad de aclarar sus dudas y firmará un consentimiento informado independiente del de la prueba o intervención que se va a realizar. La información debe transmitirse con la antelación suficiente para que el paciente pueda reflexionar en condiciones adecuadas18. El consentimiento, aun cuando se haya firmado, carece de validez y eficacia alguna si no se firma en estas condiciones. No existe uniformidad en nuestro Estado sobre el criterio de «antelación suficiente», habiendo sido el mismo fijado en 24 horas solo por algunas normativas autonómicas. La «antelación suficiente» irá en función de las características del paciente y de la intervención que se pretenda realizar, sin que pueda concretarse en un número determinado de horas, pues, dependerá de las circunstancias concurrentes de cada caso, a las que habrá de adecuarse. 33

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Bibliografía 1. Eichhorn JH. Risk management in anesthesia. The American Society of Anesthesiologist, inc (ASA) Volumen 22, chapter 9. 2.Simon MA, Bordas JM, Campo R et al. Documento de consenso de la Asociación Española de Gastroenterología sobre sedoanalgesia en la endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol 2006; 29(3): 131-49. 3. Bhananker SM et al. Injury and liability associated with monitored anesthesia care. A closed claims analysis. Anesthesiol 2006;104:228–234. 4. VK Sharma, CC. Nguyen, MD Crowell, DA Lieberman, MD, P de Garmo, DE Fleischer. A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2007;66:27-34. 5. Mathis MR , Naughton NN , Shanks AM , Freundlich RE , Pannucci CJ , Chu Y , Haus J , Morris M , Kheterpal S . Patient selection for day case-eligible surgery: identifying those at high risk for major complications. Anesthesiology. 2013 Dec;119(6):1310-21. 6. Whippey A , Kostandoff G , Paul J , Ma J , Thabane L , Ma HK . Predictors of unanticipated admission following ambulatory surgery: a retrospective case-control study. Can J Anaesth. 2013 Jul;60(7): 675-83. 7. Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E, et al. Endoscopistdirected administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology 2009;137:1229–1237. 8. DJ Correll, AM. Bader, MW Hull, C Hsu, LC Tsen, DL 34

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práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50. 17. J.C. Galán Gutiérrez y J.C. Galán Cortés. Consentimiento informado en anestesiología: la antelación suficiente como requisito de validez. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(2):94-100 18. Arnal Velasco D , Romero García E , Martínez Palli G , Muñoz Corsini L , Rey Martínez M , Postigo Morales S . Patient safety recommendations for out of operating room procedure sedation. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016 Dec; 63(10):577-587. doi: 10.1016/j.redar.2016.07.006. Epub 2016 Aug 18.

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Recomendaciones de preparación iniciales: requisitos materiales Lourdes Muñoz Corsini, Graciella Martínez Palli, Eva Romero García. Si bien es cierto que los procedimientos diagnósticos o terapéuticos mínimamente invasivos realizados fuera de quirófano se asocian a un bajo porcentaje de complicaciones, el hecho de ser extraordinariamente numerosos hace que las complicaciones y eventos adversos afecten a un número no despreciable de pacientes y, por tanto, adquieran una especial relevancia. Uno de los aspectos claves en la seguridad del paciente son las características del entorno donde realizamos una determinada actividad. A pesar de las recientes mejoras en este sentido, la mayoría de las instalaciones donde se realizan estos procesos no están equipadas necesariamente como un quirófano ni tienen establecidas la rutina de verificación del material anestésico. Además, la falta de experiencia y conocimiento en anestesia del personal implicado y su incapacidad de dar un apoyo adecuado en situaciones 37

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críticas, es causa de más efectos adversos que los derivados de la propia técnica elegida1. Por consiguiente, es imperativo que, tanto las salas donde se realicen los diferentes procedimientos como la relación de material necesario para llevar a cabo el procedimiento diagnóstico-terapéutico y la sedación, estén adecuadamente dotadas para garantizar la seguridad del paciente.

Requisitos materiales Requisitos generales de la sala1-5 Cada sala tendrá que contar con espacio suficiente para acomodar al equipo y al personal necesario para realizar la tarea. La disposición de los diferentes elementos de la sala tiene que permitir un acceso rápido al paciente, a la máquina de anestesia (cuando se requiera) y al equipo de monitorización Las paredes deberán ser lavables para asegurar la descontaminación. La iluminación del paciente debe ser suficiente, así como de la máquina de anestesia (cuando se requiera) y del equipo de monitorización. Además, contará con una fuente de iluminación accesoria con batería. Deben ser accesibles las tomas eléctricas suficientes para el equipo requerido, incluidas unas tomas conectadas a una fuente de energía externa de emergencia. Si la sala pudiera tener humedad (cistoscopias, lavados frecuentes,..), se exigirá disponer de tomas eléctricas aisladas y/o con toma de tierra. 38

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Deberá contar con un sistema de alimentación eléctrica alternativa con autonomía de al menos veinte minutos para mantener en funcionamiento el equipo. Deberá tener accesos a discapacitados. Contará con dispositivos de recogida de residuos peligrosos médicos y biológicos. Tendrá que tener visible un número de llamada de emergencias así como un protocolo de actuación en estos casos. En caso de encontrarse situada fuera de un entorno hospitalario, deberá localizarse a menos de treinta minutos de un centro de recepción de emergencias o, en su defecto, dispondrá de una ambulancia tipo UVI móvil con personal cualificado para emergencias y traslados.

Requisitos de documentación1, 6 Los protocolos y procedimientos deben estar presentes y cumplir las leyes y regulaciones relativas a la adquisición, almacenaje y administración de fármacos, de admisión y exclusión de pacientes así como los propios de cada procedimiento. Debe contarse con un registro del procedimiento individual y específico para cada paciente donde se especifique la fecha del procedimiento, los datos del paciente y del profesional responsable, los medicamentos utilizados, las dosis de los mismos y el tiempo de duración de la intervención.

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Todos los pacientes deberán firmar dos tipos de consentimientos: uno relativo al procedimiento diagnósticoterapéutico y otro que debe incluir las connotaciones relativas a la sedación propuesta.

Requisitos propios del procedimiento diagnóstico-terapéutico1 Protección electromagnética Control de normotermia (RMN, Rx intervencionista): monitorización, mantas calientes, calentadores de fluidos En caso de utilizar una unidad electroquirúrgica, se adaptará la instalación a la norma de baja tensión y contará con panel de aislamiento transformador

Requisitos propios de la técnica de sedación1-5, 7 Todo lo especificado en este apartado deberá estar adaptado a la edad pediátrica en caso de contemplarse la sedación en esta población.

Sedación mínima o ansiolisis. Fuente de oxígeno adecuada para la duración y

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complejidad del procedimiento. Fuente de oxígeno de repuesto. Aspirador de secreciones independiente del destinado al procedimiento. Bolsa-balón autoinflable tipo ambú, con presión positiva para manejo de vía aérea, y mascarillas faciales de distintos tamaños. Un aparato monitor desfibrilador, automático o semiautomático (DESA). En caso de realizarse sedación de pacientes infantiles, se dispondrá de electrodos de descarga o palas infantiles. Para aquellos casos en los que se utiliza protóxido de nitrógeno, deberá contemplarse las medidas de seguridad expuestas en la Guía de seguridad de gases hospitalarios8 El almacenamiento puede ser en recipientes portátiles (botellas) o fijos de protóxido de nitrógeno y vacío. En el primer caso, se dispondrá de botella de repuesto. Como norma general, se almacenarán en un cuarto independiente del principal. No deben guardarse juntos el protóxido, oxígeno o aire comprimido con los líquidos volátiles anestésicos. Las botellas se guardarán en local seco que no exceda los 50ºC y ventilado al exterior (no permitidos subterráneos, huecos de escalera, etc), siempre en vertical, sujetas a la pared y provistas de la caperuza protectora.

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Se debe disponer de extintores próximos a la puerta de acceso. En la sala de uso, los materiales eléctricos deberán contar con protección de incendios. Es necesario disponer de sistema de evacuación de gases anestésicos o sistemas alternativos de aspiración para evitar la acumulación de óxido nitroso en la sala del procedimiento asegurando 15 renovaciones / hora de aire. La concentración máxima permitida para evitar efectos adversos en los humanos (TLV-YWA) en jornada de 8 h/día y 40 h semanales es de 50 ppm. Cuando se realiza la sedación con protóxido de nitrógeno a concentración variable, es preciso garantizar que el sistema de administración del mismo no genere mezclas de gases respiratorios con menos del 30% de oxígeno. Asimismo, cuando se realiza la sedación con protóxido de nitrógeno a concentraciones fijas y preestablecidas, tendremos que disponer de botella de repuesto tanto de protóxido como de oxígeno.

Sedación moderada o consciente. Además de lo anterior, la sala contará con: Monitor o monitores que permitan registrar electrocardiografía, pulsioximetría y presión arterial no invasiva. Un carro de parada que contendrá, como mínimo, cánulas de Guedel de diferentes tamaños, mascarillas faciales de distintos tamaños, laringoscopio con juego 42

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de palas, aspirador, mascarilla laríngea de varios tamaños, tubos endotraqueales, pinzas de Magill y fiadores, equipo de cricotiroidotomía, catéteres vasculares, material o sistemas de fijación (esparadrapo, venda), tabla para masaje cardiaco y la siguiente medicación: bicarbonato, adrenalina, atropina, lidocaína, sedoanalgésicos, naloxona, flumacenil, antiarrítmicos y fluidos. En caso de sedación a pacientes pediátricos, será necesario disponer de material adaptado.

Sedación profunda o anestesia general Además de lo anterior, la sala contará con: Lámpara articulada con luz adecuada con una intensidad mínima de 250 W potencia . Mesa de tratamiento articulada. Banqueta con ruedas de altura regulable. Mesa auxiliar. Dos pies de goteo. Monitor multiparamétrico que permitan registrar electrocardiografía, pulsioximetría, presión arterial no

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invasiva y capnografía (tanto para respiración espontánea como invasiva). Máquina de anestesia que permita la realización de una anestesia general con oxígeno central o portátil. Lavabo dotado de grifo. Dispensador mecánico de jabón. Dispensador de toallas y secador de aire. Sistema de desinfección y/o esterilización del material utilizado. Material e instrumental necesario y acorde a la actividad a realizar.

Procedimiento de preparación del material9 La comprobación previa a cualquier acto anestésico del material que va a ser utilizado, tanto de los sistemas de monitorización como del material auxiliar y de los fármacos necesarios para el procedimiento, tiene como objetivo evitar incidentes en el paciente y asegurar la calidad del procedimiento El listado expuesto a continuación no es otro que el recomendado por la Declaración de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesia junto con el check-list quirúrgico de la OMS, adaptado al tipo de sedación y, por tanto, de material a utilizar. Cada institución puede y debe 44

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añadir aquel imprescindible.

material

específico

que

considere

Este procedimiento tendrá que ser recogido en una documentación de registro del chequeo, junto con las incidencias encontradas y la solución técnica realizada

Sedación mínima (ansiolisis) o moderada (consciente)

Puntos clave antes de cada jornada:

1.

Inspección general inicial.

2.

Conexión eléctrica y puesta en marcha.

3.

Verificar aspiración de secreciones.

4.

Verificar conexiones de gases.

5.

Comprobación del suministro de gases (O2, aire y N2O en caso de ser utilizado).

6.

Comprobar medios de ventilación así como una fuente de O2 alternativos.

7.

Disponibilidad y funcionamiento de monitores.

8.

Equipamiento auxiliar (C) y fármacos (D)

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Puntos clave antes de cada paciente:

1.

Comprobar la estanqueidad del circuito de suministro de gases.

2.

Disponibilidad y funcionamiento de monitores.

3.

Equipamiento auxiliar (C) y fármacos (D).

Equipo o material auxiliar

Desfibrilador DESA. Caso de sedación moderada o consciente, comprobación del material del carro de parada: • Material de vía aérea: laringoscopio y palas de diferentes tamaños con funcionamiento adecuado. Mascarillas laríngeas y tubos endotraqueales de diferentes tamaños. Comprobar balón y la existencia de jeringas y de sistemas de fijación (esparadrapo y venda). • Cánulas de Guedel de diferentes tamaños. • Mascarillas faciales de diferentes tamaños. 46

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• Fiador y pinzas de Magill. • Equipo de cricotiroidotomía Material intravenoso: cánulas intravenosas, sueros y sistemas de suero con las llaves de tres pasos y alargaderas apropiadas. Material de fijación. Manguito de presión arterial del tamaño adecuado. Fonendoscopio. Bolsa autoinflable “ambú”. Monitores en caso de sedación moderada o consciente: pulsioxímetro y electrocardiograma, así como otros que se vayan a utilizar.

Fármacos (Tabla 5)

1.

2.

Revisión de la existencia de fármacos necesarios así como comprobación de su caducidad. Jeringas apropiadas y correctamente etiquetadas.

Sedación profunda o anestesia general

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Puntos clave antes de cada jornada

Inspección general inicial. Conexión eléctrica y puesta en marcha. Verificar aspiración de secreciones. Verificar conexiones de los gases. Comprobación del suministro de gases (oxígeno, aire y N2O, en caso de ser utilizado) Comprobar medios de ventilación así como una fuente de oxígeno alternativo. En caso de disponer de respirador: Comprobación de vaporizadores (en caso de que vayan a ser usados). Verificar la calibración de la monitorización de oxígeno: alarma audible ante bajo nivel de oxígeno. Fallo en el suministro de oxígeno: encendido de la alarma visual y acústica al desconectar la toma. Comprobación del sistema de lavado de oxígeno (oxígeno de emergencia). Comprobación de la estanqueidad de la línea de

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suministro de gases frescos. Verificar el estado del absorbente de CO2 Salida auxiliar de gases frescos y circuitos manuales independientes. Verificar el funcionamiento del respirador (en caso de ser utilizado). Prueba de funcionamiento del sistema antipolución (aspiración de gases anestésicos, en caso de ser utilizados). Comprobación de la estanqueidad del circuito (test de fugas). Ajustes del respirador y alarmas adecuados al paciente. Disponibilidad y funcionamiento de monitores. Equipamiento auxiliar y fármacos.

Puntos clave antes de cada paciente

1.

Comprobar la estanqueidad del circuito de suministro de gases.

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2. 3.

4.

Disponibilidad y funcionamiento de monitores. Ajustes del respirador y alarmas adecuados al paciente, caso de utilizarse. Equipamiento auxiliar y fármacos.

Equipo o material auxiliar

Desfibrilador Comprobación del material del carro de parada • Material de vía aérea: laringoscopio y palas de diferentes tamaños con funcionamiento adecuado. • Mascarillas laríngeas y tubos endotraqueales de diferentes tamaños. Comprobar balón y la existencia de jeringas y de sistemas de fijación (esparadrapo y venda) • Cánulas de Guedel de diferentes tamaños • Mascarillas faciales de diferentes tamaños. • Fiador y pinzas de Magill. • Equipo de cricotiroidotomía • Material intravenoso: Cánulas intravenosas, sueros 50

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y sistemas de suero con las llaves de 3 pasos y alargaderas apropiadas. Material de fijación. Manguito de presión arterial del tamaño adecuado. Fonendoscopio. Bolsa autoinflable “ambú”. Monitores en caso de sedación moderada o consciente: pulsioxímetro, electrocardiograma y capnógrafo, así como otros que se vayan a utilizar. Carro de vía aérea difícil.

Fármacos (Tabla 5)

1.

Revisión de la existencia de fármacos necesarios así como de su caducidad.

2.

Jeringas apropiadas y correctamente etiquetadas.

3.

Vaporizador lleno, cerrado y anclado.

Bibliografía 1. Morbidity and mortality related to anesthesia outside the operating room . Minerva Anestesiol 2005;71:325-34. 51

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htpps://fundacionmapfre.org/documentación/publico/es/catalogo_imagen path=103049 9. Directrices de procedimientos de comprobación y validación (“chequeo”) previos a la anestesia de la SEDAR . F Casinello, JJ Ariño, A Bartolomé Ruibal et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013; 60 (supl 1):4-10

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Monitorización mínima recomendada Lourdes Muñoz Corsini, Marcial Rey Martínez, Graciella Martínez Palli Ya en los 80, se reconoció la existencia de eventos adversos relacionados tanto con la técnica como con la sedación y, en 19911, fueron publicadas las primeras recomendaciones para la monitorización mínima en estos procedimientos, revisadas periódicamente tanto por las sociedades de Gastroenterología 2-4, Odontología 5 y Anestesiología 6-12. El objetivo de este capítulo es aunar las mencionadas recomendaciones sobre la optimización de la seguridad del paciente sometido a técnicas de sedación. Según múltiples estudios, los efectos secundarios a la sedación derivan más de una inadecuada monitorización y falta de experiencia del personal implicado, que de la propia técnica elegida13. Cuando hablamos de monitorización14, nos referimos al acto de realizar observaciones o mediciones, bien repetidas o bien continuas, del estado del paciente (esto es, de su función fisiológica medida en una serie de datos llamados “constantes vitales”) pero, además, nos referimos también al acto de 54

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realizar observaciones de la función del equipo de soporte vital. Todo ello, con el propósito de anticiparnos a la aparición de eventos adversos elaborando decisiones de manejo, incluidas intervenciones terapéuticas, y comprobando el éxito de dichas intervenciones. Un observador avezado debe reconocer cambios sutiles en el estado del paciente antes de que se objetiven cambios en los signos vitales reflejados en el monitor. Los objetivos de la monitorización, en cualquier ámbito, son: Monitorizar la fisiología normal, de modo que nos permita identificar el estado basal del enfermo y, en el caso de los procedimientos fuera de quirófano bajo sedación, el nivel de sedación y analgesia en el que nos encontramos. Monitorizar los cambios fisiopatológicos derivados tanto de la administración de fármacos como de la respuesta a los estímulos externos a tiempo real. De las variaciones detectadas, derivarán las acciones correctivas y preventivas necesarias que nos permitirán rescatar rápidamente al paciente que no responda a estímulos y aportarle protección de la vía aérea, respiración espontánea y estabilidad cardiovascular. Evitar complicaciones del monitor, tanto directas por la implantación del monitor (traumas físicos por su colocación o traumas psicológicos por el estrés relativo 55

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por las alarmas) como indirectas por una interpretación inadecuada. En este sentido, hay que tener siempre presente que los monitores a veces muestran valores inconsistentes con el comportamiento clínico del paciente y es la confirmación clínica la que nos alerta de que hay un problema de “artefacto” en el monitor. Un ejemplo clásico es la alteración de las ondas del ECG semejando una fibrilación ventricular al utilizar el bisturí eléctrico o la “asistolia” al desconectarse alguno de los electrodos del ECG. Los problemas de artefacto son mayores cuanto más medidas queramos obtener, por lo que deberemos valorar individualmente qué es lo realmente importante durante la actividad que estamos llevando a cabo y cuáles son los problemas potenciales contra los que nos podríamos enfrentar en cada situación. Basándonos en estos datos, deberemos elaborar el plan de monitorización. Por tanto, no es mejor monitorizar en exceso ya que también habrá mayor nivel de distracción y de artefactos, con lo que la seguridad se vería disminuida. Con la variación de estos dos elementos (calidad de la maniobra o procedimiento y estado clínico del paciente), deberemos elaborar un plan de sedación individual, para cada caso en particular, previo al inicio del procedimiento teniendo en cuenta siempre “la flexibilidad”, es decir, que un mismo paciente pueda requerir distinto grado de sedación para diferentes procedimientos pero, por supuesto que, dentro

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de un mismo procedimiento y paciente, el nivel de sedación pueda requerir ser variado. De acuerdo al nivel de sedación elegido, planificaremos la monitorización aunque esta debe ser modificada de forma dirigida al riesgo individual basado en las enfermedades de base15. En este sentido, nos interesa fundamentalmente su edad16,17, la historia antigua de procedimientos similares y su tolerabilidad17-21 así como la función cardiopulmonar en el momento actual. Las complicaciones cardiopulmonares representan el 50% de todas las complicaciones descritas en estas técnicas22,23 por aspiración, sobresedación, hipoventilación, episodios vasovagales y/o episodios de obstrucción de la vía aérea. La tasa de estas complicaciones no es globalmente alta (0.5-5.4/1000 casos según los estudios y el tipo de complicaciones que describen) 22,23, sin embargo, dado el elevado número de procedimientos de este tipo que se realizan a diario, es una complicación común en este medio. Una adecuada monitorización y un alto nivel de capacitación en el responsable de la misma, especialmente en aquellos pacientes más vulnerables a sufrir complicaciones debido al riesgo de sobresedación, reduce con toda seguridad la aparición de las mismas. Nos referimos a pacientes ancianos, aquellos con problemas concomitantes moderados o severos tales como cardiacos, pulmonares, renales, metabólicos o neurológicos, aquellos con obesidad mórbida y/o pacientes bajo tratamiento previo con ansiolíticos o sedantes por la elevada posibilidad de sobresedación que presentan 24. En cuanto a los parámetros que deben ser monitorizados, 57

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definidos en niveles del 1 al 5 en orden creciente, de acuerdo a las opiniones de expertos consultados, son los siguientes 2532 : Nivel de conciencia: todos los especialistas consultados están absolutamente de acuerdo (nivel 5) en que la monitorización del nivel de conciencia reduce el riesgo, tanto en sedaciones profundas como moderadas, ya que la respuesta del paciente a distintas órdenes nos dará idea del nivel de sedación alcanzado y anticipará nuestra actuación preventiva ante problemas respiratorios y/o hemodinámicos. El modo más aceptado de monitorizarla es, por ahora, clínico: la constante vigilancia verbal y/o visual por la persona 23,25

encargada de la sedación ,26. A día de hoy, no se ha demostrado que la monitorización del índice biespectral aporte ventajas sustanciales 41 . Ventilación pulmonar: dado que la mayor fuente de morbilidad en procedimientos bajo sedación es la depresión respiratoria secundaria a fármacos sedantes y/o a obstrucción de vía aérea, existe un acuerdo absoluto (nivel 5) en la necesidad de monitorizar la ventilación mediante observación de los movimientos del tórax o auscultación para poder detectar precozmente la apnea y minimizar los riesgos derivados

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de ellos. La falta de acuerdo la encontramos en el tipo de monitor que podría ser más útil. En España, tanto la SEDAR 31como la Consejería de Sanidad de Castilla La Mancha& 33, incorporan como requisito indispensable dentro del equipamiento mínimo, la capnografía para ventilación espontánea. La ASA y la Academy of Medical Royal Colleges recomiendan asimismo la capnografía en sedaciones moderadas y profundas12,28. Oxigenación: los datos publicados sugieren (nivel intermedio, 3) que la oximetría detecta efectivamente la desaturación y la hipoxemia en pacientes bajo sedación y analgesia. Los autores consultados están fuertemente de acuerdo (5 puntos) en que la detección de la hipoxemia mediante pulsioximetría, disminuye la probabilidad de acontecimientos adversos graves tales como paro cardiaco y muerte. El grupo de expertos de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) 34 está de acuerdo (nivel 4) en que la hipoxemia es detectada mejor con oximetría que únicamente con valoración clínica, aunque esta última no puede ser en ningún caso sustituible. Constantes hemodinámicas: los datos de la literatura son insuficientes para llegar a una conclusión, pero los expertos consultados están fuertemente de

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acuerdo (nivel 5) en que la monitorización de los signos vitales cada 5 minutos, en cualquier sedación moderada o profunda, reducen las probabilidades de riesgo derivadas tanto de una excesiva sedación (amortiguación de la respuestas compensatorias ante hipovolemia, estrés…) como de la falta de la misma (hipertensión, taquicardia,…). El registro continuo del ECG está fuertemente recomendado para sedaciones profundas y en pacientes de riesgo sometidos a sedaciones moderadas. Teniendo en cuenta las consideraciones comentadas hasta aquí, se establece una monitorización mínima de acuerdo, inicialmente, al nivel de sedación fijado considerando los cuatro niveles predefinidos: mínima o ansiolisis, sedación consciente o moderada, sedación profunda y anestesia, con la precaución de no poder considerarlos niveles estancos sino un continuo en la sedación, siendo todos los fármacos utilizados para estos procedimientos capaces de causar anestesia general 25,33,34. Un común denominador a todos los niveles de sedación es el de la vigilancia clínica de ausencia de diaforesis (signo de inadecuada analgesia) al no poder, en la mayoría de los casos, usar una escala objetiva como el VAS, una adecuada tolerancia al procedimiento y la probable aparición de signos clínicos de alergia. En el caso de una mínima sedación o ansiolisis, es imperativo que la persona encargada de la monitorización compruebe mediante observación directa25 los signos 60

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clínicos de sedación mínima o nula (mecánica respiratoria acompasada y profunda y adecuada respuesta a órdenes sencillas) y aquellos de ausencia de dolor (frecuencia respiratoria lenta y profunda, ausencia de lagrimeo y/o sudoración). A fin de valorar objetivamente la observación clínica, Ramsay diseñó y validó una escala de sedación graduada en 5 niveles que es ampliamente utilizada. El nivel 2 de la escala de Ramsay corresponde a este tipo de sedación (tabla 2). En su última guía (2007)26, la AGA (American Gastroenterological Association) propone una “escala modificada de sedación para valoración por el observador” (tabla 3) que no es otra más que la conocida escala de evaluación de sedación/analgesia (OAAS) 34, similar a la de Ramsay, cuyo nivel ideal para una ansiolisis es el 5. Sea cual sea la escala elegida, debe ser aquella con la que la persona encargada de la supervisión de la sedación esté familiarizada para aumentar el nivel de monitorización o acceder al equipo de resucitación de emergencia en caso de variar el nivel de sedación. Por otra parte, la persona encargada de la labor de monitorización en este nivel de ansiolisis debe ser personal sanitario con formación y acreditación en el área incluida una formación específica continuada en la resucitación cardiopulmonar avanzada y en el manejo de los fármacos más usuales 25,31,32, bien médico o enfermería 35-39, e independiente de la encargada de la realización de la prueba 25,31,32,40.

Cuando hayamos fijado como objetivo un nivel de sedación consciente, las exigencias en cuanto a la persona 61

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encargada de administrar y monitorizar la sedación son exactamente las mismas que en el nivel previo, salvo que, en la evaluación previa al procedimiento, detectemos uno o más de los siguientes factores que impliquen un mayor riesgo de complicaciones, en cuyo caso el responsable debería ser un especialista en Anestesiología. Estas situaciones especiales son 25,26,31,40: 1.

Procedimientos previsiblemente prolongados o terapéuticos que puedan requerir puntualmente una sedación profunda.

2.

Pacientes con comorbilidad moderada- severa (ASA III- IV).

3. 4.

Intolerancia anticipada a los sedantes habituales. Variantes anatómicas que suponen dificultad en el acceso a la vía aérea.

El nivel de sedación consciente implica que el paciente responde a estímulos leves (Ramsay 3 ó OASS 3-4), su respiración continúa siendo espontánea, pausada y acompasada, es capaz de tolerar el procedimiento y no presenta signos de dolor como diaforesis o movimientos bruscos de rechazo del procedimiento. En este nivel de sedación, aunque las funciones respiratoria y cardiovascular estén teóricamente preservadas, es mandatorio incorporar a la monitorización la evaluación continua e ininterrumpida de la frecuencia y ritmo cardiacos y de la saturación de oxígeno, así como la medición, al menos cada 15 minutos, de la presión arterial no invasiva. Es importante, y así queda 62

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recogido en las guías sobre sedación 25,28,34, tener en cuenta que la monitorización por pulsioximetría no sustituye a la monitorización de la función ventilatoria. En un nivel de sedación superior o sedación profunda nos encontramos con un paciente con respuesta lenta o inexistente a órdenes verbales sencillas, que suele requerir estímulos dolorosos para responder, y en quien la función cardiovascular (presión arterial y frecuencia cardiaca) están generalmente mantenidas, pero requiere vigilancia estrecha de la mecánica respiratoria ya que, aunque la intención es que mantenga la ventilación espontánea, esta puede ser en ocasiones inadecuada. Hay riesgo, no solo de hipoventilación, que requeriría de un ajuste de las dosis y suplementación con una línea de oxígeno (es más útil un equipo de alto flujo que Ventimax y/o cánulas nasales), sino también riesgo de obstrucción de la vía aérea y/o de aspiración de secreciones o contenido gástrico. Todos estos signos clínicos y parámetros (frecuencia y ritmos cardiacos, presión arterial y saturación de oxígeno) deberán ser evaluados cada 5 minutos. Mientras que la presencia de un anestesiólogo en una sedación profunda programada se considera altamente recomendable en algunos países (nivel de evidencia A)2426,34 es imperativo, en la actualidad, en España31,33. Es inexcusable si el procedimiento tiene un carácter de urgencia y cuando encontramos ciertos factores de riesgo cardiopulmonar en el paciente. Entre estos factores, se encuentran aquellas condiciones médicas excepcionales, tales como: Edades extremas. 63

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Enfermedades severas pulmonares, cardiacas, renales o hepáticas (ASA III o IV). Embarazadas. Obesidad mórbida. Abuso de drogas o alcohol. Pacientes poco colaboradores. Intubación potencialmente difícil, siendo estas situaciones las siguientes: • Pacientes con problemas previos durante una anestesia o sedación. • Historia de estridor, ronquidos o apnea del sueño. • Rasgos externos dismórficos (Pierre-Robin, Down,..). • Anormalidades de la cavidad oral, tales como apertura anormal (