Psicoterapia De Grupo En La Practica Clinica

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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUCIDA DE LA PRIMERA EDICIÓN EN INGLÉS

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIAS AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empello y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que han realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar « pirata » o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:

Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.

Av, Sonora 206 Col. Hipódromo 06100 México, D.F.

Psicoterapia de grupo en la práctica clínica ANNE ALONSO, PIID Profesora Clínica Asociada de Psicología Departamento de Psiquiatría Escuela de Medicina de Harvard Directora del Consejo de Posgrado en Psicoterapia Psicodinámica Hospital General de Massachusetts, Boston Miembro Docente del Instituto Fielding Santa Bárbara, California Traducido por. Psic. Gloria Padilla Sierra Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México

HILLEL L SWILLER, MD Profesor Asociado de Psiquiatría Escuela de Medicina Monte Sinaí Director de la División de Psicoterapia Departamento de Psiquiatría Hospital Monte Sinaí Nueva York, Nueva York

Editor responsable: Lic. Ma. Eugenia Gómez López Licenciatura en Psicología Universidad Autónoma Metropolitana Especialización en Psicología Clínica y Psicoterapia de Grupo en Instituciones, Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México México

Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. México, D.F. - Santafé de Bogotá

IMPORTANTE Los autores han trabajado para asegurarse de que toda la información dentro de este libro acerca de las dosis, planes y vías de administración de los medicamentos sea predsa al momento de la publicación y que ello sea consistente con las normas que establece la U.S. Food and Drug Administration y la comunidad médica en general. Sin embargo, ya que la investigación y práctica médica avanzan, las normas terapéuticas pueden cambiar. Por esta razón y dado que, en ocasiones, pueden ocurrir errores humanos y mecánicos, se recomienda a los lectores que sigan el consejo de un médico que participe de manera directa en su atención o en el cuidado de un miembro de su familia. Los libros publicados por la American Psychiatric Press, Inc., representan los puntos de vista y opiniones de los autores y ro necesariamente reflejan la política y opiniones de la casa editorial o de la. American Psychiatric Association.

Colaboradores

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Titulo original de la obra: Group Therapy in Clinical Practice First published in the United States by American Psychiatric Press, Inc., Washington and London, England Copyright © 1993 ISBN 0-88048-323-7 Ah rights reserved Psicoterapia de grupo en la práctica clinica © 1995 ISBN 968-426-644-8 Editorial El Manual Moderno, S.A. de CV., Av. Sonora 206, Col. Hipodromo. Deleg. Cuauhtémoc 06100 México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Impreso en México en los talleres de Programas Educativos, S.A. de C.V. Chabacano No. 65, Local A, Col. Asturias 06850 México, D.F. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial

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Anne Alonso, PhD Profesora Clínica Asociada de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela c Medicina de Harvard; Directora del "Consejo de Posgrado en Psicoterapia Psicod nárnica", Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts; Miembi Docente, Instituto Fielding, Santa Barbara, California.

Lawrence J. Bader, PhD Miembro_ Docente, Escuela de Psicología Profesional de Massachusetts, Dedhar Massachusetts.

Howard S. Baker, MD Profesor. Clínico Asociadri.de Psiquiatría, Universidad de Pennsylvani a; Psiquiat Residente en Jefe, Hospital del Instituto de Pennsylvania; Filadelfia, Pennsylvani

Margaret N. Baker, PhD Profesora Clínica Asistente de Psicología, Universidad de Widener, Cheste Pennsylvania.

David W. Brook, MD Profesor Asociado en Psiquiatría; Director de la División de Investigación, Preve: ción y Tratamiento del Abuso de Drogas; Escuela de Medicina de Nueva Yor Valhalla, Nueva York.

Kathleen Whiteman Carral, MSW, LCSW Clínica en Salud Mental, Kaiser Permanente, Departamento de Servicios Psicosc ciales, San Diego, California.

Arnold Cohen, PhD All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any forra or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writting from the Publisher.

Editorial El Manual Moderno. S.A. de C.V.

Asesor de Grupo, Clínica de Salud Mental South Shore y Clínica Evening de Bosta Boston, Massachusetts.

Robe?' tDies, PhD Profesor en Psicología, Universidad de Maryland, College Park, Maryland.

VI  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Colaboradores)

Patricia Doherty, EdD Instructora de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Presidenta del Instituto de Psicoterapia de Boston, Boston, Massachusetts. Pamela L Enders, PhD Instructora Clínica de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Asociada en Psicología Clínica, Hospital General de Massachusetts; Directora Asociada de Entrenamiento, Centro de Posgrado, Instituto de Psicoterapia de Boston, Boston, Massachusetts. Alíen Fay, MD Profesor Clínico Asistente, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York. Joel C. Frost, EdD Instructor de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Asociado en Psicología, Departamento de Psiquiatría, Hospital Beth Israel, Boston, Massachusetts. Sarah Golden, PhD Instructora Clínica de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital de Cambridge; Psicóloga en Jefe, Unidad William James, Hospital Estatal Metropolitano; Waitharn, Massachusetts. Kari Nalliday, PhD Instructor Clínico de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital de Cambridge; Candidato al Doctorado en Psicología Clínica, Escuela Nueva para Investigación Social; Asociado en Investigación, Proyecto de Harvard para la Recuperación en la Adicción a la Cocaína, Cambridge, Massachusetts. David A. Halperin, MD Profesor Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York. Sylvia Hutchlnson, BSc" Coordinadora de Entrenamiento, Psicóloga Clínica, Instituto de Análisis Grupal; Supervisora, Fundación. Pastoral Westminster, Londres, Reino Unido. Priscilla F. Kauff, PhD ' Profesora Clínica Asistente de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Centro Médico de la Universidad de Comell, Hospital Payne Whitney; Analista en Jefe de Supervisión y Entrenamiento, Centro de Posgraduados para la Salud Mental, Nueva York, Nueva York. Lawrence L Kennedy, MD Director de "Servicios de Hospitalización parcial", Hospital Memorial C.F. Menninger, Topeka, Kansas. Edward J. Khantzian, MD Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital Cambridge; Director Psiquiátrico para los Trastornos por Abuso de Sustancias, Departamento de Psiquiatría, Hospital de Cambridge; Director Médico Asociado, Hospital Estatal Danvers, Danvers, Massachusetts. Howard D. Kibel, MD Profesor Asociado de Psiquiatría Clínica, Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell; Coordinador. de Psicoterapia de Grupo, Hospital -Centro Médico de Cornell de Nueva York, División Westchester, White Plains, Nueva York. Steven Krugman, PhD Instructor de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de

Colaboradores  VII

Harvard; Director de Entrenamiento en la "Clínica de Trauma", Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts. Enid A. Lang, MD Profesora Clínica Asistente de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York. Arnold A. Lazaras, PhD Profesor Distinguido en la Escuela de Graduados en Psicología Aplicada y Profesional, Universidad Rutgers, Piscataway, Nueva Jersey. Marguerite S. Lederberg, MD Profesora Clínica Asociada de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Comell; Psiquiatra Asociada Residente, Hospital de Nueva York; Psiquiatra Asociada Residente, Centro Cancerológ ico Memorial Sloan Kettering, Nueva York, Nueva York. Maria T. Lymberis, MD Profesora Clínica Asistente de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría y Ciencias Bioconductuales, Universidad de California, Los Angeles, Los Angeles, California. K Roy MacKenzle, MD, FRCPC Profesor de Psiquiatría, Universidad de Columbia Británica, Vancouver, Columbia Británica. Beryde, W. MacLennan PhD Profesora Clínica, Escuela de Medicina y Ciencias Conductuales de laVniversidad George Washington, Washington, D.C. William E. McAuliffe, PhD Profesor Asociado de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital de Cambrídge; Conferencista del Departamento de Ciencias de la Conducta, Escuela de Salud Pública de Harvard; Investigador en Jefe, Proyecto de Harvard para la Recuperación en la Micción a la Cocaína, Proyecto de Mayor Alcance y Proyecto de Rhode Island de Prevención, Cambridge, Massachusetts. Samuel Osherson, PhD Miembro Docente, Instituto Fielding, Santa Barbara, California. Malcolm Fines, MD Miembro Fundador, Analista de Grupo de Entrenamiento, Instituto de Análisis Grupal, Londres, Reino Unido. Kenneth Porter, MD Profesor Clínico Asistente de Psiquiatría, Colegio de Médicos y Cirujanos de Columbia; Miembro Docente, Supervisor, Instituto Nacional de Psicoterapias, Nueva York, Nueva York. Cecil A. Rice, PhD Director, Centro de Posgrado, Instituto de Psicoterapia de Boston; Director, Consejo de Entrenamiento de la Asociación Americana de Psicoterapia de Grupo, Boston, Massachusetts. Albert E. Riester, EdD Profesor y Director, Escuela de Psicología, Departamento de Educación, Universidad Trinity; Psicólogo y Asesor, Instituto Neuropsiquiátrico del Suroeste, San Antonic, Texas. J. Scott Rutan, PhD Profesor Clínico Asociado de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Director, Centro de Terapia de Grupo, Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts.

VIII  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Colaboradores)

Melvin J. Stern, MD Profesor Clínico de Psiquiatría, Escuela de Medicina de la Universidad George Washington, Washington, D.C. Walter N. Stone, MD Profesor de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati; Cincinnati, Ohio. Hillel I. Swiller, MD Profesor Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí; Director de la División de Psicoterapia, Departamento de Psiquiatría, Hospital Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York. Besad A. van der Kolk, MD Jefe de la "Clínica de Trauma", Hospital General de Massachusetts; Conferencista en Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts.

Reconocimientos

E libro se compiló y terminó con el apoyo y aliento de varios colegas y amigos a los que quisiéramos reconocer aquí. ste

Primero están aquellos que nos inspiraron a entrar y, explorar en el campo de la psicoterapia de grupo, en especial a los ya fallecidos Aaron Stein y Elvin Semrad. También desearnos reconocer a nuestros colaboradores, todos ellos expertos en sus áreas. Su saber, erudición y cooperación entusiasta nos inspiraron y guiaron hacia la terminación del trabajo. Otros colegas también ofrecieron útiles sugérencias a lo largo del camino, como los doctores Jerome Gans, Carol Nadelson, Kenneth Arndt, Anne Arndt, Henry Weinstein y Morton Siegel. Nuestras sinceras gracias se dirigen a Jane Waldman, Josh Swiller y Lucille Luciano quienes editaron, mecanografiaron, arreglaron y trabajaron afanosamente hasta altas horas de la noche para mantenemos organizados. De manera similar, apreciamos el espléndido talento editorial y administrativo que nos proporcionó la American Psychiatric Press, Inc. La generosidad e indulgencia de nuestros cónyuges, Ramon y Willa, nos permitieron permanecer relativamente cuerdos y en calma ante la magnitud de la tarea. Por esto y por todos sus muchos dones, estamos en profunda deuda. Pero más que nada apreciamos los años que hemos pasado trabajando con nuestros pacientes en grupos. Ellos nos han enseñado, nos han sanado y este libro también les pertenece.

ANNE ALONSO, PHD HILLEL I. SWILLER, MD

Prefacio

iGuerra mpulsada por las extraordinarias necesidades psicológicas de los soldados de la Segunda Mundial, la terapia de grupo se elevó de manera repentina para ser la principal modalidad de tratamiento en el decenio de 1940. Por lo común, los terapeutas de grupo de aquellos días tenían muy poco entrenamiento formal y hacían su mayor esfuerzo a través de ensayo y error, y mediante la incorporación de sus habilidades en psicoterapia diádica al ambiente de grupo. Estos primeros terapeutas gripales pronto se hicieron conscientes de que había algo especialmente sanador en los grupos de terapia, y a partir de ese punto se pensó de manera seria en el establecimiento de una base teórica para la terapia de grupo. Los primeros terapeutas de grupo tendieron a salir de las filas de los terapeutas individuales con orientación psicoanalítica. Surgieron discusiones entre los analistas acerca de la efectividad final de este nuevo tratamiento. La discusión, en general, se redujo a aquellos que practicaban la terapia de grupo y aquellos que no lo hacían. Los que trabajaban con la teoría analítica en terapia individual o psicoanálisis consideraban a la terapia de grupo como un tratamiento de apoyo pero que era superficial en términos fundamentales. Discutían que la transferencia se diluía por el campo multipersonal, caí' lo que se limitaba gravemente el potencial de los grupos para realizar un verdadero cambio de carácter. Sin embargo, aquellos que, de hecho, trabajaban con grupos, notaron que la transferencia prosperaba y, en realidad, quizás se aumentaba dentro de éstos. Señalaron que los grupos ofrecían una oportunidad para la observación de muchos tipos de transferencia (por ejemplo, hacia padres y hermanos) al mismo tiempo. A través del tiempo, la terapia de grupo demostró su efectividad al punto en que los debates académicos ocurrieron entre terapeutas de grupo. ¿El terapeuta debe enfocarse en las interacciones del grupo como un todo o en el individuo dentro del grupo? ¿El líder debe utilizar principalmente el proceso gripal como factor de curación o mejor debe utilizarse a Ios miembros como un público mientras un individuo solo trabaja con

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XII  Psicoterapia de, grupo en la práctica clínica

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el terapeuta? ¿El líder debe alentar o desalentar a los miembros en cuanto a que hablen de eventos externos a la vida del grupo? En la última parte del decenio de 1960 y a principios del de 1970, los grupos alcanzaron proporciones enormes por su novedad a medida que la población general se hizo consciente del poder del modelo para ayudar a los individuos a experimentar afecto, alterar su autoirnagen y aprender más acerca de la "pertenencia". A pesar del continuo ascenso de los grupos como terapia, apoyo y vehículos de entrenamiento, continuó habiendo un vacío en la literatura acerca de la teoría y técnica de la terapia de grupo. A pesar de que se escribieron libros excelentes como The Group in Depth de Durkin (1964) y Psychoanalysis in Groups de Wolf y Schwartz (1962), éstos recibieron poca atención entre la comunidad general de salud mental. Se dejó a The Theory and Practice of Group Psychotherapy de Yalom (1970) la tarea de estimular tanto a la comunidad general de salud mental como al público lego en cuanto a la psicoterapia de grupo. Las ventas sin precedente del libro de Yalom demostraron la necesidad de literatura de este tipo y el amplio interés en la terapia de grupo. Sin embargo, de hecho la inclinación teórica de Yalom era atípica en relación con aquella de la mayoría de los terapeutas grupales. Este autor presentó un enfoque existencial, del "aquí y ahora", a la terapia de grupo. El libro fue tan popular y tan bien escrito que alteró el enfoque de la terapia de grupo durante un decenio. De manera reciente, han aparecido libros más equilibrados, pero aún existe gran necesidad de textos que presenten enfoques psicodinárnicos concisos y modernos a la terapia de grupo. Más que ello, en años recientes los clínicos que antes no participaban en grupos, incluso los teóricos cognoscitivo-conductuales y humanistas, se han incorporado a la terapia de grupo. Además, se formó un gran número de grupos homogéneos para el tratamiento de poblaciones como las de pacientes con trastornos de la alimentación, farmacodependientes, hijos adultos de alcohólicos y otros. La terapia de grupo en ambientes con pacientes internos se ha vuelto parte central del tratamiento en hospitales. La investigación documenta continuamente que la terapia de grupo es, al menos, tan efectiva como le individual. En esta era en la que el costo de la atención de salud es cada vez más alto, la relativa economía de la terapia de grupo la hace más y más atractiva. Es claro que ha llegado el momento para un trabajo nuevo y completo acerca del estado de la terapia de grupo hoy en día. Alonso y Swiller han logrado la tarea mediante la conjunción de un grupo estelar de autores que presentan una visión amplia de la terapia de grupo en el decenio de 1990. Los autores, cada uno de los cuales es ampliamente conocido por sus contribuciones a la terapia de grupo, cubren de manera sistemática los aspectos importantes de este tipo de terapia en la actualidad.

Plan del libro La meta de la psicoterapia psicodinámica a largo plazo consiste en la reorganización de la estructura de personalidad a través del proceso de análisis del carácter y de la resolución del conflicto inconsciente. El libro comienza, al igual que lo hizo el campo de la terapia de grupo, con una revisión de las contribuciones psicoanalíticas al modelo. Los autores en la Parte I teman

Prefacio  XIII la postura de que el entrenamiento en psicodinarnia es el fundamento para el desarrollo de un terapeuta de grupo competente. A partir de esta base, el clínico puede iniciar la práctica en una variedad de ambientes y con diversas clases de pacientes. Los autores aquí escriben a partir de las perspectivas de las principales teorías psicoanalíticas. En el capítulo 1, Kauff destaca la posición de la terapia psicoanalítica clásica de grupo. Pineas y Hutchinson cubren después la escuela del "grupo-como-untodo", que con frecuencia tiene se asocia con la escuela británica de Melanie Klein y Wilfred Bion. En el capítulo Margaret y Howard Balcer aplican los principios de la psicología del sí mismo —el trabajo. de Heinz Kohut y sus alumnos— a la psicoterapia de grupo. Por último, la parte II ofrece información sustancial impresa acerca de grupos en ambientes hospitalarios, donde surgen gran parte de los grupos terapéuticos reales Autores con conocimientos especializados en este tipo de ambientes destacan las adaptaciones de la técnica y la expansión de la teoría que han surgido del trabajo en esta área En el capítulo 4, Stone presenta un modelo que aplica los principios básicos de 1 psicoterapia de grupo a aquellos pacientes con enfermedades psiquiátricas demás difícil tratamiento y crónicas. Kibel, en el capítulo 5, aplica estos principios a aquellos con enfermedad más aguda y Rice analiza el trabajo con estos pacientes, y a los profesionales que los atienden, dentro del contexto de la reunión comunitaria en el capítulo 6. En capítulo 7, Kennedy escribe acerca de la terapia de grupo con una población hospitalaria de manera parcial que combina cienos aspectos de aquellas poblaciones que se cubren en los tres capítulos precedentes. Después, Brook describe el trabajo de enfoque farmacológico con una población relacionada. Con un cambio hacia pacientes con enfermedades físicas, Lederberg analiza en el capítulo 9 las necesidades de los profesionales de 1 medicina que atienden a individuos gravernente enfermos; Stem examina la rehabilitación de los pacientes con enfermedad física en el capítulo 10 y Whiteman Carro] considera en el capítulo 11 la manera en que la terapia de grupo puede auxiliar en 1 satisfacción de las necesidades de las familias de los enfermos. La parte III introduce al lector al mundo de los grupos formados de manera homogénea y los autores analizar la manera en que poblaciones especiales pueden necibir ayuda de la psicoterapia de grupo. Las ventajas y compromisos que resultan de 1 conjunción de agrupamientos homogéneos de pacientes constituyen el centro de atención de estos capítulos. Riester analiza en el capítulo 12 la aplicación de los principios psicoterapéuticos de grupo a los adolescentes y MacLennan, en el capítulo 13, atiende. trabajo que se realiza con aquellos en el otro extremo de la vida. Feost y Golden y sus coautores cubren en los capítulos 14 y 15 el trabajo con dos poblaciones específicas que presentan problemas sumamente importantes para la salud pública: pacientes que han tenido resultados positivos eru los análisis para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV), o con el síndrome de irommodeficiencia adquirida (SIDA), y con paciente: farmacodependientes, respectivamente. Para completar la sección, van der Kolk explora en el capítulo 16, el uso de la psicoterapia de grupo con pacientes que sufren de trastornos por estrés postraurnático. La parte IV analiza tres situaciones especiales que, por lo común, no se cubren en los textos acerca de terapia de grupo. Atiende a ciertos aspectos pragmáticos que rodean a la práctica de la psicoterapia de grupo. En el capítulo 17, Porter discute las ventajas y problemas de combinar la psicoterapia gripal e individual, al igual que las indicaciones para llevar a cabo estos planes de tratamiento. Lytnberis escribe después acerca de las preocupaciones legales y éticas que rodean a la práctica de la terapia de grupo, y Cohen

XIV • Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

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ofrece un capítulo útil acerca de la manera en que pueden agregarse los grupos a una práctica que se enfoca en el tratamiento individual. La parte V examina los nuevos avances en teorías acerca del desarrollo del género, con consideraciones especiales a la manera en que éstos tienen un impacto en el trabajo con pacientes en terapia de grupo. Doherty y Enders cubren el desarrollo de las mujeres en el capítulo 20; Krugman y Osherson escriben acerca de los varones en terapia de grupo dentro del capítulo 21. La parte VI revisa algunas de las maneras en que se practica la terapia de grupo más allá de los modelos más tradicionales a largo plazo o con pacientes internos. En el capítulo 22, MacKenzie escribe acerca de la teoría y técnica del grupo con tiempo imitado. Después, Fay y Lazarus explican la teoría y práctica de la terapia cognoscitiva o conductual de grupo. La parte VII ofrece una revisión espléndida y extensa, realizada por Dies en el capítulo 24, acerca de la investigación actual en terapia de grupo. La parte VIII se dirige a las necesidades de entrenamiento para los profesionales de grupo. Esta sección tiene importancia particular para el maestro de terapia de grupo. En el capítulo 25, Alomo propone modelos de entrenamiento y la manera en que éstos se relacionan con el ambiente clínico actual. Swiller y sus coautores se dirigen después, en el capítulo 26, a la cuestión de los grupos de proceso (experienciales) en el entrenamiento de los clínicos grupales. Por último, en el capítulo 27, Bader ofrece pautas para a conducción de un evento de entrenamiento, como un taller, para la enseñanza de aspectos de la terapia de grupo a otros clínicos. Se invita al lector a tomar asiento y a disfrutar de la abundancia de conocimientos acerca de una verdaderamente fascinante y poderosa oportunidad de tratamiento para nuestros pacientes.

Referencias Durkin HE: The Group in Depth. New York, International Univetsities Press, 1964. Wolf A, Schwartz ED: Psychoanalysis in Groups. New York, entine & Stratton, 1962. Yalom ID: 'The Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York, Basic Books, 1970.

Introducción: Defensa de la terapia de grupo Anne Alonso, PhD 1. Swiller, MD

CONSIDERACIONES FILOSÓFICAS

Ldignidad: as personas prosperan más en una comunidad que valora su participación y protege su La capacidad esencial del recién nacido para deleitar y hacer que participen personas que podrían cuidar de él mediante la sonrisa, gorgeos y el contacto visual se integra con la trama de k vinculación humana Lo mismo ocurre con las respuestas instintivas del infante que forman los cimientos de las conductas de atención y cuidado. En este nacimiento psicológico del niño, los patrones biológicos se desarrollan dentro del contexto de una matriz interpersonal única y en un ambiente cultural compartido. El impacto del pequeño en otros individuos importantes dentro de su mundo y la influencia de éstos en dicho niño, interactúan sinérgicamente para la formación de un ambiente madurativo que apoye o frustre el desarrollo sano. En última instancia, la salud mental madura se caracteriza por una interdependencia que proporcione mejoría de manera mutua. Esta integración de mente, cuerpo y contexto social es vulnerable al ataque de problemas, en cualesquiera de estas dirnensiones. Cuando surgen las dificultades, las personas sufren y buscan ayuda para su sufrimiento. La psicoterapia de grupo ofrece la oportunidad para una interacción interpersonal que se crea de manera propositiva, se observa de modo cercano y se guía hábilmente. Estas interacciones pueden influir de modo positivo en variedades incontables de angustia y disfunción humanas. Dentro del grupo terapéutico es posible que se atiendan y modifiquen las percepciones distorsionadas acerca de los 'demás, comunicaciones ineficientes, afectos descargados de manera inadecuada, conductas estereotipadas, actos impulsivos, enajenación y demás.

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XVI • Psicoterapia dé grupo en la práctica clínica

(Introducción)

FUNDAMENTOS TEÓRICOS Una amplia variedad de teorías animan la práctica de la psicoterapia de grupo. En el espectro psicodinámico, el énfasis analítico clásico en la libido y la agresión encuentra expresión en las fuerzas inconscientes que impulsan al grupo como una totalidad a lo largo de su trayectoria epigenética. La teoría de las relaciones objétales encuentra en los grupos un ambiente natural para las proyecciones de las partes objétales internas hacia los otros miembros y la reintroyección gradual de los aspectos escindidos del sí mismo dentro del contenido de la envoltura de grupo. Los psicólogos del sí mismo reconocen las posibilidades empáticas y de reflejo de espejo entre los miembros comprometidos, quienes quizá sirvan como funciones de objeto del sí mismo, unos para otros. Los seguidores de Sullivan y otros psicólogos interpersonales destacan la curación que proviene de las relaciones reales entre los miembros, y las feministas ven en los grupos una oportunidad para analizar el impacto del género en el ambiente y viceversa, al igual que lo hacen otras personas que se interesan en los aspectos específicos del desarrollo del género a lo largo del ciclo vital. Los profesionales cognoscitivo-conductuales ven en el modelo de grupo la oportunidad para volver a pensar y aprender acerca de las distorsiones cognoscitivas a partir de colaboradores en los que se confía, mientras que los teóricos con orientación biológica comienzan a validar la sinergia benevolente entre curación física y psicológica dentro de los grupos.

Introducción: Defensa de la terapia de grupo •XVII

son sus iguales, tienen temores secretos similares y actúan de maneras igualrnente innobles y aun así responden de modo compasivo unos hacía otro La vergüenza culpa florecen más en la oscuridad del aislamiento, la vergüenza y culpa patológico se curan mejor mediante su exposición a la luz en un ambiente interpersonal empatía vigilados de manera cuidadosa, en el que la penetra esté, rodeada de otros a los < les importa dicho individuo así como su propio bienestar. 3. Apoyo acerca de la universalidad de los deseos, temores y angustias de miembros. El tipo de exposición terapéutica disponible en la terapia de grupo incluido al paciente en la universalidad del dolor hurnano. Esta terapia es una fuente de aporte única. Los enfermos y los clínicos que los refieren piden con frecuencia un grupo que preste apoyo. Por supuesto, ningún tratamiento es útil a menos de que el paciente se sienta respetado. Cualquier grupo que haya de ser efectivo debe proporcionar apoyo de dicha manera. Pero existen otras dimensiones de apoyo que tal vez sean, en última instancia, aún más útiles) .poyo significa mucho más que simple interés positivo por igual curativos la sinceridad y contención sin juicio de los afectos primitivos codicia, envidia y odio que se encuentran encerrados dentro de los paciente también buscan expresión en un ambiente que tolere y confronte los lados oscuros del alma 4. Reintegración de aspectos escindidos del sí mismo. A medida que las par escindidas e inconscientes del sí mismo surgen dentro del grupo puede vérsele primero, en la respuesta de reflejo de los otros, y por último, entrenen la escala de fallas humanas comunes, a las que es posible que se les enfrente, perdone y resuelva.

¿QUÉ SUCEDE EN LA TERAPIA DE GRUPO? APLICACIONES TÉCNICAS Se han realizado Múltiples esfuerzos por aislar y nombrar los factores curativos en la terapia de grupo. Si se les toma juntos, estos factores se integran .en la siguiente descripción del proceso de curación en la terapia de grupo: 1. Actuación vital de los dilemas caracterológicos de los miembros. En el grupo, cada miembro está obligado a tener sus problemas, no sólo a hablar acerca de ellos. No sólo se hace un recuento de las dificultades y angustias; éstas se actúan y experimentan. Los miembros sienten su propia autenticidad, sus afectos poderosos, la exposición tolerable de sus sí mismos heridos y el apoyo de los demás( Es posible que aprendan de qué manera los experimentan los otros y cómo sus propias percepciones pueden estar distorsionadas.; Los miembros del grupo tienen la oportunidad de observar las habilidades y deficiencias interpersonales de los otros y experimentar con métodos de interacción que les son nuevos.' Aprenden tanto la universalidad de la angustia humana como la cualidad única del valor potencial de cada individuo. 2. Exposición y resolución de secretos vergonzosas. La exposición es universal en los grupos .n un inicia, muchos individuos que buscan tratamiento dudan en unirse a un grupo por temor a exponer sus "secretos" y su patología a personas que desconocen. Muchos clínicos poseen este mismo temor por sus pacientes y por sí mismos y tal vez duden en recomendar este tratamiento. Por otro lado, la vergüenza y duda de un paciente angustiado casi siempre conducen a juicios acerca de sí mismo que son más severos de lo que se justifica por la realidad externa. Los enfermos dentro de un grupo experimentan un alivio enorme cuando encuentran que otros que, con toda claridad,

La defensa clínica de la terapia de grupo es la principal preocupación de este libro. Los autores están consagrados al punto de vista de que el tratamiento de los pacientes en terapia de grupo es la opción principal para el tratamiento definitivo del sufrimiento psicopatología humanos. Por decenios desde su iniciación con el Dr. Joseph Pratt en Boston, la psicoterapia de grupo se ha establecido como un campo clínico de sorprendente vigor, espectro validez. Un vasto conjunto de profesionales ya abrazaron sus principios y métodos. La practican psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras psiquiátricas y consejeros pastorales... De igual manera ocurre con otros profesionales médicos que no participan directamente en la salud mental, así como expertos en desarrollo organizacional y educación. Cuando una teoría o método disfruta de apoyo tan amplio, es razonable que se deduzca que toca algunas de las verdades fundamentales y universales de la experiencia humana. Varían en gran medida las necesidades de los pacientes y sus capacidades para el empleo de la ayuda, dependiendo de sus patologías y fortalezas. De manera poco notable las técnicas de los terapeutas grupales también varían en gran medida, pero un solo recurso fundamental los une a todos: la presencia del grupo. Las ideas y técnicas de los terapeutas de grupo varían de manera encame, pero todos estos terapeutas, por la misma naturaleza de su trabajo, creen en el potencial de curación, educación y crecimiento de otros seres humanos.

XVIII • Psicoterapia dé grupo en la práctica clínica

(Introducción)

BENEFICIOS PARA EL TERAPEUTA DE GRUPO

Además de su efectividad terapéutica pata los pacientes, la terapia de grupo representa varias ventajas para el clínico. Cualquiera que observa a un paciente comenzar el trabajo en un grupo, está familiarizado con las sorprendentes ganancias en la comprensión del terapeuta acerca de su paciente, que no estaban disponibles en la hora individual. Más allá de lo que el profesional aprende acerca del enfermo, existe mucho que aprender acerca de uno mismo cuando se conduce un grupo. Atrapado en los mismos procesos de resonancia y amplificación del grupo, el clínico tiene la ventaja de observar, de nuevo, su propio carácter y reacciones de contratransferencia y continuar el trabajo, de autocomprensión y crecimiento personal. Entre las muchas gratificaciones de ser un terapeuta de grupo se encuentra que esta terapia es artística y científicamente fascinante. Si la narrativa es el primer arte, entonces la observación directa del entrelazamiento de vanas historias humanas a medida que se desarrollan, es un privilegio de primer orden. Los terapeutas de grupo son los beneficiarios de la generosidad de aquellos pacientes que abren sus vidas y sus sí mismos ante sus terapeutas. Los procesos inconscientes que se desarrollan en un grupo profundizan la conciencia de las dimensiones interpersonales de salud y patología, lo mismo que el impacto del sistema en la experiencia intrapsiquica. El clínico está en libertad de retirarse y dar espacio para que surjan las historias personales y "tribales". Los grupos ofrecen al terapeuta una perspectiva de la cual puede alejarse y observar sin desprenderse del lazo empático, como podría suceder si tornara esa distancia en la hora diádica con el paciente. Una realidad pragmática confronta a pacientes y a quienes los curan. Se aumenta de manera drástica el aspecto financiero de la atención en salud mental. Es obvia la economía de la psicoterapia de grupo y no se le puede ignorar en estos tiempos de recesos limitados, disminución de costos y cuidado administrado. Una de las ventajas más importantes de la psicoterapia de grupo es su capacidad para extender los servicios óptimos de salud mental a más de aquellos que necesitan tratamiento. Hacerlo más posible por dar el mejor cuidado disponible a una población que el sector privado no atiende a causa de recursos económicos limitados, es algo que nos incurable a todos. Muchos pacientes que no pueden pagar terapia individual, o que pueden tomarla sólo a través de clínicas públicas subsidiadas, tienen la posibilidad de pagar la psicoterapia de grupo con el terapeuta más destacado.

¿A QUIÉN SE DIRIGE ESTE LIBRO? Esta visión general del campo se ofrece como una guía para el novato lo mismo que como una resella para el clínico con más experiencia. El lector encontrará que algunos de los capítulos son básicos y que algunos asumen más complejidad en el campo, aun así, todos tienen un enfoque clínico, con excepción de las revisiones a profundidad de la investigación en el área. Muchos terapeutas que nunca se han especializado en terapia de grupo ahora están interesados por diversas razones. Algunos desean agregar una nueva opción a su propia práctica. Otros se encuentran administrando programas gripales en unaorganización de salud o en unidades para pacientes internos.

Introducción: Defensa de la terapia de grupo • XIX

Algunos quizá desean refrescar sus conocimientos con una mirada a lo que hay de nuevo en el campo. Los docentes de clínica podrían utilizar algunos de los capítulos como parte de su currículum. En las palabras de uno de los revisores, este libro se diseñó como "un cálido acompañante para cualquier estudiante en el campo". La amplia diversidad de lector& hacia los que nos dirigimos, iguala la envergadura del campo de la teoría y terapia de grupo. Por último, el grupo se sostiene como una fuerte afirmación de todas las maneras en que los terapeutas de grupo ayudan a las personas a auxiliarse entre sí a aprender, a crecer y a sanar.

Contenido

Colaboradores ..................................................................................................... Reconocimientos ................................................................................................ Prefacio .............................................................................................................. J. Scott Rutan, PhD Introducción: Defensa de la terapia de grupo Anne Alonso, PhD Hillel1 Swiller, MD PARTE 1 GRUPOS DE TERAPIA PSICODINÁMICA A LARGO PLAZO

Capítulo 1. Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico …………………………….3 Priscilla F. Kauff, PhD

Capítulo 2. Análisis grupal…………………………………………………….29 Malcolm Pines, MD y Sylvia Hutchinson, BSc Capitulo 3. Contribuciones de la psicología del si mismo a la teoría y practica de la psicoterapia de grupo……………………………………………………………47 Margaret N. Baker, PhD, y Howard S. Baker, MD XXI

XXII  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

Contenido  XXIII

(contenido)

PARTE II GRUPOS EN HOSPITALES Y AMBIENTES MEDICOS

Capitulo 14. Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA …………………………………………253 Joel C. Frost, EdD

Capitulo 4. Psicoterapia de grupo para paciente con enfermedad mental crónica …………………………………..69 Walter N. Stone, MD

Capitulo 15. Terapia de grupo dinamica para pacientes Adictos a sustancias: Reconceptuación ……………………..269 Sarah Golden, PhD, Kurt Halliday, PhD Edward J. Khantzian, MD y William E. McAuliffe, PhD

Capitulo 5. Psicoterapia de grupo con pacientes Internos …………………………………………………………….91 Howard D. Kibel, MD Capitulo 6. Reunión comunitaria ………………….…………………………111 Cecil A. Rice PhD Capitulo 7. Grupos en el hospital diurno……………………………………..133 Lawrence L. Kennedy , MD

Capitulo 16. Grupos para pacientes con antecedents de trauma catastrófico ……………………………………...287 Bessel A. van der Kolk, MD PARTE IV CONSIDERACIONES ESPECIALES Capitulo 17. Psicoterpia combinada individual y de grupo………………307 Kenneth Porter, MD

Capitulo 8, Grupos bajo tratamiento farmacológico ……………………………………...……………..151 David W, Brook, MD

Capitulo 18. Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo …………339 Maria T. Lymberis, MD

Capitulo 9. Grupos de apoyo personal en instituciones con altos niveles de estrés ………………………………………..169 Marguerite S. Lederberg, MD

Capitulo 19. Establecimiento de grupos en un consultorio de practica privada …………………………………………..353 Arnold Cohen, PhD

Capitulo 10. Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos …………………………………………...185 Melvin J. Stern, MD

PARTE V ASPECTOS DE GENERO DE LOS GRUPOS

Capitulo 11. Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias ……………………………201 Kathleen Witheman Carroll, MSW, LCSW PARTE III POBLACIONES ESPECIALES EN TERAPIA DE GRUPO Capitulo 12. Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes ……………………………………217 Albert E. Riester, EdD Capitulo 13. Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos ………………235 Beryce W. MacLennan, PhD

Capitulo 20. Mujeres en psicoterapia de grupo …………………………..365 Patricia Doherty, EdD y Pamela L. Enders, PhD Capitulo 21. Varones en terapia de grupo ………………………………..387 Steven Krugman, PhD y Samuel Osherson, PhD PARTE VI NUEVAS APLICACIONES DE LA TEORÍA Y TECNICA DE GRUPO Capitulo 22. Teoria y técnica de grupo con tiempo limitado …………….417 K. Roy MacKenzie, MD, FRCPC Capitulo 23. Terapia de grupo cognoscitivo-conductual …………………441 Allen Fay, MD y Arnold A. Lazarus, PhD

XXIV  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Contenido)

PARTE VII INVESTIGACIÓN Capítulo 24. Investigación en psicoterapia de grupo: Perspectiva general y aplicaciones clínicas .............................................................................................................................463 Robert R Dies, PhD PARTE VIII ENSEÑANZA Y ENTRENAMIENTO Capítulo 25. Entrenamiento en psicoterapia de grupo ...................................511 Anne Alonso, PhD Capítulo 26. Grupo de proceso para entrenamiento de residentes psiquiátricos ........................................................ 523 Hillel L Swiller, MD, Enid A. Lang, MD y David A..114,erin, MD Capítulo 27. Cómo llevar a cabo un taller depsicoterapia de grupo.............................................................................................................................................................537 Lawrence J. Bader, PhD Índice ................................................................................................................553

Grupos de terapia psicodinámica a largo plazo

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico Priscilla F. Kauff, PhD

"La mayoría tenemos sólo una historia dentro de nosotros; la vivimos y la respiramos y la pensamos y vamos hacia ella y bailamos con ella; nos acostamos con ella, la amamos, odiarnos y esa es nuestra historia". Carolyn See, Golden Days

INTRODUCCIÓN

Por lo común se cree que el cambio y alteración concreta de la personalidad en el curso de la propia vida, es el resultado esperado de la psicoterapia en cualquiera de sus variedades. Aunque existe cierta verdad en esta creencia, la meta última del tratamiento psicoanalítico no consiste en el cambio per se, sino más bien en determinar las condiciones para el cambio y crecimiento posterior. El proceso es, en términos fundamentales, de cuestionamiento; la meta general consiste en articular tanto como sea posible y comprender lo que puede comprenderse. El proceso psicoanalítico tiene por objetivo contar la "historia dentro de nosotros" de manera tan clara y completa como sea posible, a fin de maximizar el control del individuo sobre esa historia, tanto durante el tratamiento como mucho después de que éste terminó. Las fuerzas que se originan dentro del individuo y en la situación de tratamiento conspiran con los factores externos para complicar el proceso

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4  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

analítico. Cuando las fuerzas son intrapsíquicas, se les comprenden, en parte, como reflejo de la resistencia del paciente al tratamiento y, como tales, constituyen una expresión específica de la patología que la terapia tiene por objetivo. Lo mismo ocurre con el grado en el cual las fuerzas intrapsíquicas encuentran su expresión en la resistencia de transferencia, una parte de la fibra de las relaciones entre terapeuta y paciente. De nuevo, estos factores se vuelven un blanco crítico del proceso de tratamiento. La evolución de la modalidad diádica de tratamiento (incluso el papel del analista y las técnicas específicas que utiliza) se ha moldeado en función de la meta de lidiar de manera exitosa con la transferencia y resistencia del paciente. A pesar de que algunas técnicas específicas han tenido comienzos bastante humildes, han sobrevivido a través del tiempo debido a sus contribuciones (en ocasiones no esperadas) a este esfuerzo. Por ejemplo, el uso del diván, una técnica que inició Freud para evitar su propia timidez y para facilitar la regresión y asociación libre de su paciente, ha perdurado en gran medida a causa de su propia efectividad en cuanto a que alienta el surgimiento de sentimientos transferencia-les que, de otra manera, permanecerían inhibidos. De manera similar, el uso de la díada, el modo tradicional paciente— médico de consulta, ha exhibido de manera consistente ciertos rasgos que son terapéuticos por sí mismos. Por ejemplo, la díada se ha ligado a la unidad madre—hijo; ésta, tan sólo por ser una interacción continua y en la que se puede depender, sirve como una "función de sostenimiento" (Winnicott, 1965) para el paciente, con sus propias consecuencias terapéuticas positivas. La seguridad, estabilidad, constancia y privacía de la díada; aparejadas con la supuesta atención completa de parte del terapeuta, conducen de modo incuestionable al autoexamen riguroso del cual consiste en' gran medida el proceso psicoanalítico. Estos factores, por su parte, en combinación con los fuertes lazos emocionales que genera esta relación íntima y persistente, facilitan la autorrevelación y el surgimiento de la transferencia. Por otra parte, la díada tiene tanto limitaciones intrínsecas coma algunas desventajas como modalidad única de tratamiento. Por ejemplo, las ganancias secundarias de la recapitulación de la unidad madre—hijo, quizá engendren, en particular en un tratamiento-:a largo plazo, una dependencia exagerada en el terapeuta, que puede, en su momento, convertirse en sí misma en algo patológico. La "atención completa del analista" es, cuando mucho. un acercamiento y el paciente compite, sin quererlo, con la vida interna del analista para obtener dicha atención. La privacía de la citada, a pesar de lo útil que pueda ser en alentar al paciente a que comparta su vida interna, depende de una estructura en la que sólo otra persona escucha y sólo otro, sujeto responde a las comunicaciones del paciente. Esa otra persona trae a la (liada sus propias limitaciones, que afectan la comunicación y comprensión, en ocasiones de manera crítica. Más allá de los peligros latentes de la contratransferencia a los cuales está sujeto cualquier terapeuta, los requisitos de una conducta analítica adecuada (por ejemplo, neutralidad y abstinencia) pueden volverse impedimentos porque prohíben ciertos tipos ele

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  5

respuesta de parte del terapeuta que son necesarios para el éxito final de tratamiento. De igual modo, la regresión que pueden generar el clima emociona intenso y el uso del diván, en sí misma en ocasiones se vuelve un escollo grave para los pacientes cuya fortaleza del yo es menos consistente de lo que parecí: en un principio. En un inicio, la terapia analítica de grupo se desarrolló en manos de aquéllos profesionales quienes, con mayor frecuencia por razones prácticas, se aventuraron fuera de la seguridad y privacía de la díada hacia el mundo más turbulento del grupo, para llevar a cabo el tratamiento. Estos pioneros, entre ellos Henrietu Glatzer, Helen Durkin, Alexander Wolf y Wilfred Bion, por lo común y llegaron al uso de una modalidad de grupo de manera deductiva basada en un razonamiento metapsicológico. Tampoco, a un nivel más concreto, se volcaron de inicio hacia el grupo para evitar las limitaciones técnicas u operacionales que se mencionan antes con respecto a la díada. La conciencia más completa de las: ventajas del grupo ha sido un proceso largo y en gran medida post hoc.I Enuncian la lógica que presta apoyo al empleo de la modalidad de grupo y explicar la efectividad clínica que se ha demostrado de manera consistente, ha requerido de un continuo esfuerzo, del cual este capítulo es una parte. Para tal fin, por lo general se consideran en detalle las contribuciones significativas del grupo analítico al proceso analítico, en términos de la capacidad del grupo para la superación de las limitaciones que pueden enfrentarse en la díada y en términos del poder terapéutico que éste genera de modo independiente.

CONSIDERACIONES TEÓRICAS BÁSICAS En un inicio, la terapia de grupo la desarrollaron clínicos que recibieron entrenamiento en el uso de la modalidad diádica. La mayoría de los estudiantes.

A través del curso de su desarrollo, han existido algunos argumentos metapsicológico: serios que se han ofrecido como razón fundamental para el tratamiento grupal, entre ello: la impresionante discusión de Foulkes y Anthony (1965) y la de Bion (1959), cada una de las cuales sugiere que la modalidad multipersona de tratamiento encaja de manera más cercan con las realidades intrapsiquicas y del desarrollo de la existencia humana como ellos la: conceptuaron. En el extremo más práctico del espectro, Durkin (1964) discute que los miembros del grupo se benefician ipso facto de compartir la etapa de tratamiento, porque "t. dos los miembros comparten los mismos impulsos básicos y la misma estructura mental aunque en diferentes proporciones. Han vivido a través de las mismas fases epigenéticas y experimentaron conflictos análogos en cada nivel del desarrollo. El hecho de que cada miembro ha encontrado su propia resolución efectiva o patológica a sus conflictos... tan sólo sirve para que se enriquezcan sus comunicaciones y proporcionar una oportunidad de adquirir horizontes más amplios mientras que llegan a una determinación personal más completa" (páginas 3-4).

6  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

de hoy en día siguen la misma vía (es decir, el entrenamiento en la modalidad tradicional paciente—terapeuta precede al entrenamiento en grupo). De manera típica, los conceptos psicoanalíticos de patología y tratamiento se aprenden primero dentro de un marco diádico. La transformación del contexto de tratamiento de uno a muchos, requiere más que la expansión de los límites del tratamiento; de manera simultánea requiere que se alteren algunos conceptos fundamentales para acomodar tanto los nuevos datos que proporcionará la modalidad de grupo como las formas desconocidas que asumirán algunos de los lejos materiales. De modo similar, ciertas técnicas de tratamiento grupal difieren en términos significativos de aquellas que son apropiadas en la díada y los cambios técnicos pertinentes los tiene que absorber y comprender el futuro profesional de grupo. Estos cambios en concepto y técnica, por no decir los -eferentes a la modalidad de tratamiento, deben colocarse dentro de un marco general comprensible. Las técnicas sin una subestructura teórica son como cohetes no guiados. Existe poco sentido en la discusión acerca de la legitimidad, calidez clínica o utilidad final de la terapia de grupo como modo de tratamiento psicoanalítico, sin aclarar su lugar dentro del marco conceptual general del cual es parte. Todos los clínicos desarrollan sistemas de creencias, teorías personales, por decirlo así, ya sea que se enuncien o no, en cuanto a la naturaleza de la psicopatología y la manera en que debe tratársele. Estos sistemas de creencias reflejan, de manera típica, aquellos marcos teóricos que mejor encajan con las propias tendencias conceptuales personales. También se conectan íntimamente a un nivel práctico, ya sea que la conexión sea obvia de manera inmediata o no; es decir, las suposiciones teóricas del terapeuta iluminan el material al cual atiende, guían la comprensión acerca de dicho material y determinan en gran medida cómo se interviene o responde en el entorno de tratamiento. Los estudiantes de teoría freudiana están familiarizados con la importancia del marco teórico para los aspectos específicos de la técnica. Cada uno de los cinco principales modelos del funcionamiento mental que caracterizan a la teoría (es decir, los modelos topográfico, económico, genético, dinámico y estructural) han realizado su propia contribución particular a la comprensión del origen, naturaleza de la psicopatología o de ambas. Más que ello, cada modelo ha integrado dentro de sí alguna noción más o menos completa de la manera en que mejor se trata esa psicopatología. Por ejemplo, el modelo topográfico postula que los contenidos de la mente se estratifican en capas diferenciadas por su proximidad a la conciencia. Estos estratos se designan, de manera suficientemente apropiada, como "consciente", "preconsciente" e "inconsciente". Dentro de este modelo del funcionamiento psíquico, la psicopatología se entiende como el resultado de la cantidad y tipo de contenidos mentales que residen ("se reprimen") en el inconsciente. Los impulsos que se asocian con estos contenidos mentales intentan penetrar continuamente las barreras sucesivas a través del preconsciente hasta llegar a la conciencia. La presión que generan estos impulsos intrusos da lugar a ansiedad, formación de síntomas y otras maniobras defensivas.

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Para tratar de manera adecuada la patología resultante, un camino lógico, atractivo por su sencillez, dicta que debe hacerse consciente lo inconsciente, mediante despejar las vías y exorcizar los demonios, por decirlo así. Se supone que al hacer esto, se aligerarán las consecuencias subsecuentes a la presión generada por los contenidos enterrados y se aliviará la patología. Con el advenimiento del modelo estructural, que surgió - mucho después en el trabajo de Freud (1923), cambió tanto la naturaleza del funcionamiento psíquico y de la psicopatología, como la prescripción para su tratamiento. El modelo ya no proponía una estratificación vertical de los procesos mentales sino que, en su lugar, postulaba tres estructuras mentales definibles: yo, ello y superyó, cada una de las cuales tiene componentes conscientes e inconscientes. Dentro de este modelo, la psicopatología ya no se conceptúa como una función de los contenidos mentales enterrados que intentan salir a la conciencia, sino que se define de manera más compleja (es decir, como un desequilibrio entre las tres estructuras psíquicas). La psicopatología resulta del fracaso del yo por mediar de manera adecuada entre las presiones de los impulsos instintivos y las prohibicio nes del superyó en contra de la gratificación de dichos impulsos y en lugar de ello, sucumbe a los conflictos en los que se ve implicado. De manera típica, el yo también resulta insuficiente para enfrentar las tareas de la realidad de las cuales se supone que esté a cargo. De la misma manera que la frase "hacer consciente lo inconsciente" resumía el tratamiento deritro del modelo topográfico, el tratamiento apropiado de la psicopatología dentro del modelo estructural se resume en la frase "donde había ello, deberá haber yo". Én otras palabras, la pauta consiste en restaurar el equilibrio entre las estructuras psíquicas de modo que el yo sea capaz de mantener un arreglo cómodo entre la vida instintiva, los requerimientos del' superyó y las demandas de la realidad. En los últimos decenios, a medida que la psicología del yo se ha hecho cada vez más prominente, la naturaleza y cualidad del funcionamiento del yo se han vuelto cada vez más significativas, como modelo diagnóstico y como centro de atención del tratamiento. En el sentido más general, el yo se evalúa en términos de lo apropiado de sus respuestas y de la efectividad de sus soluciones a largo plazo en una variedad de tareas del desarrollo y adaptativas que caen dentro de su territorio. De la misma manera, es a las deficiencias o fracasos del yo a los que se dirige cada vez más el tratamiento. Dentro del marco de tratamiento, la psicopatología se manifiesta en su forma "más pura" y accesible en el proceso de transferencia, que evoluciona en el curso de la terapia. Tanto la transferencia como la resistencia que se movilizan en contra de su exploración engloban la patología específica del individuo; en otras palabras, son al mismo tiempo el producto y las expresiones en vivo de las dificultades o deficiencias actuales del funcionamiento del yo. Así, el hito de la técnica "psicoanalítica" lo constituye el hecho de que el foco de la intervención y exploración analítica sea la resolución de la resistencia y la transferencia, que da, como consecuencia esperada de dicha resolución, un alivio a la angustia psíquica.

8  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

Debido a que la psicología riel yo postula que la psicopatología está en términos del funcionamiento inadecuado, perturbado o defectuoso de otra manera, del yo, las fuentes de datos en cuanto a la patología no necesitan limitarse a Fenómenos de tratamiento como la resistencia y la transferencia. Se espera que las perturbaciones del yo aparezcan en la conducta del paciente en general, de manera más o menos obvia, todo depende de la naturaleza del entorno en el que se observe la conducta. Ya sea que se informe de un sueño o de una fantasía primitiva o se funcione en el punto máximo de la propia profesión, opera el mismo yo y estará sujeto a las mismas dificultades. Por supuesto, el grado en el que la patología domina la experiencia o conducta variará de un caso a otro, pero la observación cuidadosa mostrará signos de su presencia en cualquier aspecto de la vida del individuo, dentro o fuera del entorno de tratamiento. Los indicadores tradicionales de psicopatología, como sus manifestaciones distónicas (ansiedad activa, síntomas evidentes, defensas rígidas, perturbaciones cognoscitivas o del impulso y relaciones objetales deterioradas), serán ubicuas, si bien en diversos grados. Más que eso, se sabe que dentro riel marco psicológico del yo, la psicopatología no se limita a manifestaciones distónicas sino que aparecerá en formas egosintónicas, como rasgos duraderos de carácter, en forma de patrones o respuestas repetitivas ante estímulos similares, posturas corporales fijas u otras características físicas y en toda una diversidad de conductas más activas pero no verbales. Dentro de este contexto, no es accidente que la psicoterapia analítica de grupo haya florecido junto con el cambio a la psicología del yo corno un marco conceptual prominente. Entre más amplia sea la ventana hacia el yo en acción, más variadas serán las oportunidades de observarlo y más rica y productiva puede ser la recolección de datos. La terapia analítica de grupo, como modalidad de tratamiento, proporciona una ventana amplificada por la cual ver el funcionamiento del yo en sus momentos más gloriosos y tristes (para una relación del impacto de la teoría de las relaciones objetales en la terapia grupal, véase Capítulo 2).

TERAPIA ANALÍTICA DE GRUPO Y PROCESO DEL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO Las técnicas fundamentales del psicoanálisis se aplican por igual al tratamiento individual y de grupo. El foco del análisis de la transferencia y resistencia para que mejore el funcionamiento del yo, al igual que para que se expanda el dominio del yo sobre la experiencia y conducta, caracterizan al tratamiento psicoanalítico en cualquiera de sus formas. Tanto en el tratamiento de grupo como en el individual, debe lidiarse con la resistencia de modo que la transferencia esté disponible para escrutinio analítico. Cuando la resistencia está determinada de manera caracterológica y aparece en combinación con la transferencia (es decir,

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  9

cuando se incorpora dentro ele las conductas y actitudes sintónicas, con patrón y duraderas del paciente), con frecuencia, la modalidad de grupo es más efectiva en facilitar el proceso analítico que en la modalidad diádica, A pesar de que el enfoque técnico general y las metas del tratamiento psicoanalítico, tanto en el grupo como en la díada, son básicamente iguales, existen algunas diferencias que deben considerarse. Éstas incluyen las fuentes de datos, el aspecto de la regresión y el uso general del grupo como un contexto de tratamiento.

FUENTES DE DATOS Los datos primarios en el tratamiento analítico son, en términos básicos, lo que el paciente dice, lo que hace y la forma en que es "de manera característica". Ningún "ello", "superyó" o "mecanismo de defensa" se presentan de manera observable o tangible. Éstos son constructos hipotéticos que se deducen de los datos conductuales (por ejemplo, palabras, acciones y comunicaciones corporales) que están disponibles, en un sentido empírico, ante el terapeuta. Es a partir de estos datos conductuales inmediatos que se derivan los conceptos explicato rios del material inconsciente y de las operaciones defensivas. Es claro que entre más de estos datos se tengan, es mejor. Entre más pueda verse al paciente en acción, más puede comprenderse acerca del paciente y más puede entender éste acerca de sí mismo y alterar lo que puede alterarse. A pesar de que, en la mayor parte de los casos, es poco práctico observar a los pacientes cuando llevan a cabo sus vidas cotidianas (excepto en ambientes donde están internos), es ventajoso tener tanta oportunidad como sea posible para observar a los enfermos bajo una variedad de condiciones. La observación de los pacientes en un entorno psicoanalítico, en el que existe cierto control sobre los estímulos y algo de consistencia en ellos, en su momento dará claridad a lo que se observa o reducirá la confusión acerca de ello. Esta observación creada en la díada se enriquece y limita por la condición de control cuidadoso del estímulo que ésta ofrece. A pesar de que la díada tiene la ventaja definitiva de que sólo hay una persona con el paciente dentro de la habitación, con lo cual más o menos se enfoca el proceso de transferencia sólo en un objeto, esta misma dimensión genera sus propios problemas (algunos de los cuales se mencionaron antes). Las fuentes de datos que están disponibles al tratamiento se limitan a los informes del paciente, a la relación de trabajo y a la relación real entre terapeuta y paciente (como la observa el terapeuta) y, por último, a la transferencia que se manifiesta en el tratamiento. Aunque, por supuesto, el terapeuta puede observar el lenguaje corporal del paciente y, a través de largos periodos de tiempo, el patrón de sus respuestas ante ciertos estímulos repetitivos, el modo primario de comunicación es verbal. Es claro que, en sí mismos, los informes verbales de un paciente, ya sea en forma de asociación libre, de respuesta ante las intervenciones del terapeuta o de recontar las experiencias

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(Capítulo 1)

provenientes del exterior de la habitación terapéutica, requieren que dicho paciente supere su propia resistencia para que sea capaz de proporcionar un informe completo. En el modo tradicional de trabajo analítico, se necesita gran esfuerzo para, en primer lugar, translaborar la resistencia, lo cual es un proceso que genera datos valiosos pero que también aumenta el tiempo de tratamiento. A pesar de que el grupo no permite la privada y los estímulos reducidos de la díada, si permite que se reúnan casi todos los mismos datos. Lo que se sacrifica en términos de la "pureza" de la transferencia (si tal cosa existe) se ve más que compensado por la observación directa del funcionamiento, y/o disfuncionamiento real del paciente o de ambos. El grupo no sólo permite el propio informe . del paciente acerca de la experiencia interna y externa, sus percepciones del terapeuta y sus reacciones ante él, sino que además proporciona más personas hacia las cuales puede responder y más sujetos que pueden reaccionar hacia el paciente. Los datos son activos, no pasivos. Se extiende la arena para la transferencia de su eje tradicional vertical a uno horizontal que involucra diferentes objetos y aun, en ocasiones, al grupo en su totalidad. Más que ello, debido a que, por lo general, las condiciones del estímulo dentro del entorno grupal no están sujetas al control del paciente, es probable que sus respuestas sean menos controladas. Aunque en ocasiones no se obtenga una imagen tan "pura" de la transferencia, se obtiene una imagen mucho más completa de la patología de carácter del paciente en acción. No sólo el terapeuta puede observar las respuestas espontáneas, sin corregir, del paciente y sus patrones duraderos de conducta en respuesta tanto a los estímulos constantes como ocasionales, sino que también lo pueden hacer otros pacientes y el paciente mismo, Este retrato bastante más complejo del paciente con todas sus fortalezas y debilidades, esta visión caleidoscópica de la persona, es una función directa de una situación multimodal de tratamiento.

EL PROBLEMA DE LA REGRESIÓN La regresión ha tenido por largo tiempo una posición respetada dentro del dominio psicoanalítico, como fenómeno clínico y como un rasgo importante del tratamiento. Una de sus funciones primarias consiste en que facilita que se exponga o aclare la fijación u otras fallas adaptativas a las cuales puede ligarse una psicopatología posterior. Muchos aspectos de la situación diádica de tratamiento, aparejados con técnicas tradicionales como la frecuencia de las reuniones, dependencia en el analista, uso del diván y abstinencia analítica, alientan el desarrollo de una regresión prolongada e intensa. Es una verdad incuestionable el hecho de que el grupo no fomenta la regresión; de hecho, dentro del contexto del grupo, no se le alienta o se le considera necesaria. En realidad, con excepción de los pacientes más enfermos para los cuales, en cualquier caso, sólo sería apropiada una modificación del tratamiento analítico de grupo, la regresión prolongada casi nunca sucede. Por

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  11

otra parte, las regresiones de corta duración, intensas y, en ocasiones, muy primitivas, sí ocurrirán dentro del grupo, aun con los pacientes menos patológicos (Durkin y Glatzer, 1973). En general, estas regresiones son simultáneas con el surgimiento (con frecuencia por primera vez) de transferencia primitiva, negativa. Muchas veces, estas regresiones sorprenden de igual manera al paciente y al analista, porque la situación diádica tiende a excluir tales "brotes" en los pacientes que de otra manera funcionan en extremo bien. Las diferencias en regresión que ocurren en la díada y en el grupo sacan a relucir algunas dudas interesantes. Primero, en el contexto del punto de vista de la psicología del yo acerca de la psicopatología, la regresión tal vez sea bastante menos importante en el proceso de tratamiento de lo que se había supuesto antes en 1a-historia del psicoanálisis, cuando se rastreaban de manera cuidadosa las vicisitudes de la libido para la localización de fijaciones psicopatológicas. En lugar de ello, a medida que el yo y sus defensas se han vuelto más el foco para la comprensión y tratamiento de la psicopatología, el proceso y contenido de la regresión se han vuelto menos importantes que la capacidad del yo para lidiar con tal regresión y sus posibles consecuencias. Esto no quiere decir que el tratamiento psicoanalítico contemporáneo sólo se interese en la estructura y no en el contenido. En realidad, la regresión ha sido, y continúa siendo, un vehículo útil para mostrar el contenido específico en general primitivo, del cual consiste la transferencia y que, por necesidad, define los -temas discutidos en el tratamiento. Sin embargo, el contenido se manifiesta en una variedad de formas y, con frecuencia, se aumenta en los entornos grupales porque el paciente responde a mucho más; y, debido a que sí ocurren regresiones esporádicas, también se aclara la capacidad del yo para lidiar con ellas y para recuperarse. La regresión puede considerarse en términos del curso lineal, cronológico, que toma (es decir, hacia atrás en el tiempo en un sentido del desarrollo). También se considera en términos del nivel de experiencia y de la extensión del componente emocional que implica (es decir, un proceso en el que se exponen dentro de su contexto emocional las capas más primitivas, pero aún activas, de la experiencia). El insight en ausencia de emoción tiene poco valor terapéutico; no puede subestimarse que la regresión contribuya en términos de la intensifi cación del contexto emocional que ésta genera. De hecho, la transferencia, como principal vehículo para el tratamiento analítico, es crucial precisamente debido a que proporciona una oportunidad para la comprensión dentro de un contexto con un nivel emocional intenso. En el sentido en el que la regresión o un proceso regresivo representan un papel en la transferencia, su contribución puede ser de igual influencia tanto en los ambientes individuales como grupales, a pesar de las diferentes formas que toma. En la díada, se le puede comprender de mejor manera como el principal vehículo para la liberación de emoción primitiva y su contenido asociado que, de otra manera, serían inaccesibles en el medio más controlado de dos personas. En el grupo, debido al intenso clima emocional que se desarrolla de manera natural entre los miembros, es bastante menos importante la regresión como

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Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  13

(Capítulo 1)

vehículo de liberación emocional. Cuando ocurre, tiende a ser signo de que se ha tocado material particularmente primitivo o sensible que excede en mucho a las capacidades defensivas del yo, por lo cual se destacan tanto los contenidos importantes y extravagancias de ciertos aspectos del funcionamiento del yo.

GRUPO ANALÍTICO COMO CONTEXTO DE TRATAMIENTO En las fases iniciales del tratamiento analítico diádico, el aspecto más importante del papel del analista consiste en el establecimiento de las condiciones necesarias para que el trabajo continúe. Esta tarea incluye, por lo general, descripción del contrato, comienzo de la alianza terapéutica y desarrollo de un ambiente confiable del cual depender y en el que no exista la crítica (para una discusión más completa de la alianza terapéutica, véase Glatzer, 1978). El resultado deseado es que el paciente pueda tener acceso a sus procesos internos e informe de éstos al analista con una mínima inhibición, incluso, por supuesto, los sentimientos y fantasías acerca del analista. En otras palabras, la intención consiste en establecer las condiciones que conduzcan de mejor manera a la asociación libre y que implique la menor cantidad de resistencia y maximice el potencial para el desarrollo y exposición de la transferencia. De manera similar, en el entorno grupal, la tarea inicial del líder de grupo consiste en ayudar a que se desarrolle y mantenga un método de funcionamiento que proporcione las condiciones necesarias para que prosiga el trabajo analítico de manera más eficaz. También, en el grupo, deben establecerse, en la fase inicial del tratamiento, tanto la alianza terapéutica como el contrato entre los miembros en cuanto a confidencialidad, aspectos del tratamiento y conducta que se espera tanto del paciente como del terapeuta. El contrato se renegocia cada vez que sea necesario a través de la vida del grupo. Sin embargo, debido a que el grupo es una modalidad multipersona, la meta no sólo consiste en fomentar el proceso de asociación en cada individuo participante. Transferencia y resistencia no se limitan a la (liada paciente—analista. La situación se vuelve más compleja en el grupo, donde hay tantos individuos que interactúan y reaccionan. Las cada vez mayores fuentes de datos le proporcionan al analista una multitud de opciones y retos. El material relevante e importante tal vez provenga de una sola persona, de los miembros, del individuo que interactúa con un miembro (o miembros) y del grupo como unidad total. La terapia analítica de grupo no es más monolítica que la teoría psicoanalítica en su totalidad.*Todo el material disponible puede Proporcionarle un material rico al analista y al paciente, pero el foco de atención del terapeuta varía, de manera significativa, de un líder a otro. La diversidad de enfoques del uso específico de la modalidad de grupo analítico como vehículo en el proceso analítico en general, se diferencian en primer término por las fuentes preferidas de datos y por los procesos que se consideran como necesarios para recolectarlos.

Estas diferencias entre aquellos que practican el análisis se vuelve clara cuando se enuncian las suposiciones teóricas subyacentes.2 Es igualmente cierto tanto para los terapeutas de grupo como para lo: individuales que el punto de vista que se tiene acerca de la psicopatología y de aquello que se requiere para dar tratamiento dictarán el enfoque de terapéutica que se elija. Cuando se añade el concepto del terapeuta acerca del papel de grupo en el proceso de tratamiento, de esto se sigue por lógica la fuente y tipo: de datos que buscará y la naturaleza de la intervención que realizará. De esta manera, identifican tres orientaciones principales. Primera, el grupo puede utilizarse principalmente como entorno para el tratamiento, en el que la interacción más importante es aquella que se da entre analista y paciente en un momento dado. Se considera que la patología se origina y localiza dentro del individuo éste quien es el objeto principal de la terapia. En segundo lugar, el grupo en s se considera como el objeto del tratamiento. En esta orientación, se concibe que la psicopatología se localiza en el grupo como un todo. La terapéutica de la psicopatología requiere del tratamiento de todo el grupo. En tercer lugar es posible el empleo del grupo como un agente significativo o, aun, único, pare el tratamiento. A pesar de que, en general, en este enfoque se piensa que la patología se ubica en el individuo, el objeto designado del tratamiento, es el poder terapéutico del grupo el que se moviliza para tratar la patología. El grupo como un entorno. El uso del grupo como entorno de tratamiento se ejemplifica mejor en el trabajo de Wolf y Schwartz (1962). Como seguidores rigurosos de los primeros modelos del psicoanálisis (topográfico, genético y económico), consideraban que la psicopatología se localizaba a nivel intra psíquico, en función del material reprimido y conflictivo, cuyos aspectos específicos se esperaba que surgieran a la conciencia durante el tratamiento. El papel del analista consistía en "tomar el mando en la búsqueda de los procesos inconscientes mediante promover la asociación libre, el análisis de sueños, resistencia y transferencia" (Wolf y Schwartz, 1971, página 250). Debido a que el crecimiento y diferenciación del individuo era una de las principales metas del tratamiento, estos profesionales tendían a ser bastante cautelosos acerca de cualquier involucramiento con el grupo o con los llamados procesos grupales, a los que consideraban raticos. Más bien, veían al grupo tan sólo como un conjunto de individuos interesados de manera mutua, que podían contribuir al tratamien to de un compañero miembro en cualquier variedad de formas, todas auxiliares. Podían escuchar y dar apoyo, empatía y sugerencias. También podían actuar como objetos alternativos de transferencia, pero no se esperaba que participaran en la transferencia o en su interpretación, que era un trabajo que se reservaba para el analista. Wolf y Schwartz consideraban que el hecho de que el analista atendiera a los "fenómenos grupales" o "procesos de grupo" era un sabotaje a las metas del tratamiento. El material que sigue se presenta con mucho mayor detalle en una publicación anterior (Kauff, 1979). 2

14  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

En la práctica real de la psicoterapia de grupo, este modelo se asemeja más al análisis individual dentro de un entorno grupal. A pesar de que requiere de poca revisión de la técnica, no aprovecha el poder del grupo como agente terapéutico. Por otra parte, mantiene algunos de los aspectos en particular terapéuticos de la díada, en especial la oportunidad para enfocarse de manera exclusiva en los procesos inconscientes de un individuo y la búsqueda de éstos a nivel profundo, mientras que el tratamiento se pone a disposición de muchos pacientes a la vez. Es obvio que esto era deseable porque los procesos inconscientes individuales eran, para Wolf y Schwartz, la fuente de la percepción y conducta patológica en adultos y, por tanto, los blancos más apropiados para el tratamiento. El grupo como un objeto. Este punto de vista del grupo como objeto del tratamiento, un modelo que se conoce como el "grupo como un todo", debe sus orígenes a los primeros trabajos de Bion (1959). La metapsicología de Bion, que se gobernaba en gran medida por la teoría de las relaciones objétales de Klein (1968), lo condujo a un principio básico bastante opuesto al de Wolf y Schwartz, que decía que el individuo no puede comprenderse de manera verdadera fuera del grupo al que pertenece. Es decir, desde el punto de vista de las relaciones de objeto, la vida psicológica se moldea por el desarrollo e interacción entre objetos internos y por el impacto del mundo objetal interno sobre la percepción y prueba de realidad. Siguiendo la línea que marcó Klein, Bion sostuvo que la patología tiene un origen principalmente preedípico, que las ansiedades que residen en la raíz de la mayor parte de la psicopatología adulta son muy primitivas y que se requiere un proceso regresivo bastante mayor para que se manifiesten estas ansiedades dentro del tratamiento. Más que ello, Bion sostenía que la participación del grupo, en sí misma, funciona para reavivar estas ansiedades, que por su parte disparan justo el proceso regresivo que se necesita. Bion denominó a estas regresiones grupales: "suposiciones básicas", que se definen por actitudes, fantasías y emociones que se agrupan juntas y se defienden contra las ansiedades primitivas (psicóticas, en el marco conceptual de Bion). Representan un esfuerzo colectivo del grupo para resistir el surgimiento del primer material psicótico que subyace a la vida psicológica y a la patología de cada miembro. Así, para Bion se requiere que el grupo exponga y trate la patología a un mismo tiempo. El único blanco apropiado de tratamiento en el modelo de Bion consiste de las ansiedades y defensas que el grupo, como un todo, comparte en común (a pesar de que el individuo continúa siendo el supuesto beneficiario de la terapéutica). De acuerdo con Bion, el papel del líder grupal consiste en la comprensión e interpretación de la resistencia del grupo. Este papel dicta la técnica peculiar de liderazgo que se conoce como el método Tavistock, llamado así por la clínica en la que Bion desarrolló tus técnicas y escribió sobre ellas. La tarea del líder consiste en abstenerse de intervenciones de cualquier tipo excepto aquellas que se dirigen hacia las ansiedades psicóticas del grupo como un todo a medida que se manifiestan durante las reuniones grupales. Dirigirse hacia el individuo o hacia sus ansiedades independientemente del grupo es un error técnico que él consideraba

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  15

de la misma gravedad con la que Wolf y Schwartz veían al concepto del "grupo" mítico, es decir, como un sabotaje al tratamiento. El grupo como agente. La mayoría de los terapeutas analíticos de grupo en la actualidad no se adhieren a cualquiera de las posiciones bastante extremas que se resumen antes. Más bien, como podría esperarse, tienden a ser más comunes las técnicas que se enfocan en algunos momentos en el individuo y en otros en el grupo. De hecho, cuando el grupo se considera como un agente potencialmen te poderoso para el tratamiento, el foco de atención se cambia de un lado al otro, del grupo al individuo, con bastante libertad. La dirección de la intervención es hacia la fuente de la resistencia a la terapia en cualquier momento en el tiempo (es decir, resistencia individual o grupal) y seguía en general mediante un intento por facilitar los procesos en curso dentro del grupo. A pesar de que esta tradición comenzó, en parre, con Foulkes y Anthony (1965), se desarrolló en Estados Unidos durante muchos decenios de trabajo y con base en los escritos de Durkin y Glatzer (1973). El concepto de proceso grupal es crítico para la comprensión de una orientación que cultiva, de manera deliberada, al grupo como herramienta terapéutica. El término proceso grupal se refiere al producto de las interacciones espontáneas, verbales y no verbales, entre los miembros del grupo y su líder. En una extensión metapsicológica de la dinámica del individuo a la del grupo, Foulkes y Anthony (1965) describieron un proceso que llamaron "asociación grupal" como sigue: En el grupo, las mentes de personas que se desconocen, con condicionamientos individuales totalmente diferentes, reaccionan y responden unas hacia otras... Sus respuestas, verbales o no verbales, conscientes o hacia las producciones de cada uno de ellos, pueden utilizarse como asociaciones aproximadas a un contexto común... Ahora

inconscientes,

tratamos a las asociaciones como basadas en el campo común de la comprensión instintiva inconsciente de cada uno... Aceptamos que las ideas que expresan diferentes miembros tienen el valor de interpretaciones inconscientes (página 29).

y comentarios

El proceso grupal es la analogía más cercana dentro del entorno grupal al proceso de asociación libre en el ambiente diádico y el líder se dedica a facilitar este proceso a lo largo del tratamiento de grupo. El desenvolvimiento del proceso grupal se asemeja a aquel de la asociación libre pero supera los límites intrapsíquicos y se mueve en un plano horizontal (entre miembros) y hacia un plano vertical (miembro o miembros hacia terapeuta). Incluye al conjunto completo de transferencia y resistencia, función y disfunción yoica y síntomas y defensas de carácter que se esperaría se manifestaran en el entorno individual intensivo. La suposición de trabajo en este modelo de la terapia de grupo es que si el proceso grupal opera con el máximo interés y esfuerzo (es decir, si se atiende de manera consistente y exitosa a las resistencias, de origen grupal o individual), las diversas

16  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

fuerzas cambiantes del grupo también operarán a su capacidad máxima para el beneficio de cada uno de sus miembros. En este sentido, el proceso del grupo es a la vez un producto y un agente del proceso analítico como se realiza en el grupo. En última instancia, se vuelve el medio a través del cual el grupo tiene una función interpretativa y realiza una amplia variedad de otras intervenciones de cambio. Así, el proceso de grupo posee una fuerza curativa propia al tiempo en que funciona como base para el crecimiento individual.

EL PROCESO GRUPAL COMO AGENTE DE TRATAMIENTO: EJEMPLO CLÍNICO

Con frecuencia, los terapeutas de grupo heredan pacientes con patologías de carácter que han resultado parcial o totalmente resistentes al tratamiento previo. Estos pacientes pueden regresar muchas veces a terapia y, de hecho, con frecuencia se les refiere, como un "último recurso", a los terapeutas grupales. La patología crónica de carácter es notoria porque presentan esa resistencia, en especial cuando sus orígenes se ubican en las primeras etapas del desarrollo (como en la patología de carácter de tipo oral). 3 El problema se vuelve aún más grave cuando la patología de carácter tiene como modo de expresión la tendencia al acting out. El tratamiento de la patología .de carácter en la díada ha resultado ser un hueso duro de roer. Anna Freud (1966) estaba justo en lo correcto cuando sostuvo que es "... responsable de la mayor parte de las dificultades técnicas que surgen entre analista y paciente". Ella afirmó que tanto la sintonicidad de la patología de carácter como el hecho de que introduce la transferencia ante todo como defensa, la hacen muy difícil de alcanzar en el tratamiento analítico. En realidad, el atrincheramiento de la patología de carácter, su "cualidad de vida—muerte", es bien conocida para los clínicos, quienes con tanta frecuencia se sienten frustrados, si no es que derrotados, por esto. Sin embargo, los problemas de tratamiento

3 La patología de carácter, como se utiliza aquí, se refiere a las percepciones y respuestas duraderas y repetitivas que se vuelven parte del repertorio corductual del individuo a través de un largo periodo. Estos patrones conductuales pueden ser verbales o no. En ocasiones, aparecen sólo en respuesta a ciertas situaciones o desarrollan una vida propia, con lo que se vuelven típicas del estilo del individuo. La patología de carácter es egosintónica, libre de ansiedad y se experimenta como parte del sí mismo; es de lo más esquiva desde el punto de vista del tratamiento. Es un producto manifiesto de los primeros intentos del yo por resolver los problemas del desarrollo de una manera menos que exitosa, con lo que se vuelven (en palabras de Anna Freud f19661) "fenómenos permanentes de defensa". En el tratamiento, la patología de carácter estará presente en la conducta del paciente y como parte de la resistencia de transferencia.

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  17

deben examinarse no sólo desde el punto de vista de la patología en sí, sino también desde la perspectiva dé la modalidad que se selecciona para su trata : miento. Por ejemplo, la combinación de la resistencia intratable del paciente con las limitaciones del terapeuta analítico a veces resultan letales cuando se trata la patología de carácter en una díada. Se requiere que el analista sea neutral, objetivo y esté en control de su contratransferencia aun ante la transferencia profundamente negativa y la ira que de manera tan típica acompañan a este tipo de patología de carácter. Como tal, se prohíbe al analista tener muchos tipos de respuestas que están abiertas a los miembros de un grupo terapéutico y que han resultado en extremo útiles con pacientes bajo las circunstancias que se mencionaron. Por otra parte, el acting out puede presentar algunos retos importantes a la terapia de grupo, mismos que se evitan en la díada. Por definición, la terapia grupal es una modalidad más activa—reactiva que el tratamiento individual. La conducta observable es parte del modus operandi del grupo: la "acción", en el sentido de interacción activa con otros, se considera como uno de los valores del grupo en comparación con la díada, que es más exclusivamente verbal. Es comprensible que la acción es un activo sólo cuando está al servicio del tratamiento; la línea entre expresarse de manera no verbal y el acting out es, cuando mucho, muy tenue. Es claro que el grupo como modalidad multipersonal es muy vulnerable al contagio cuando uno de los miembros presenta acting out. También, el terapeuta es más vulnerable a la provocación cuando se enfrenta con una amenaza potencialmente grave para el grupo, mientras que se escrutina su propia conducta. Se incrementa así la probabilidad de episodios contra transferenciales y aumenta de igual manera el potencial para que el terapeuta provoque de manera inconsciente el acting out o se coluda con él. Sin embargo, del lado positivo, cuando se facilita de manera adecuada, el proceso grupal es muy efectivo para contener y enfrentar el acting out por muchas de las mismas razones por las que tiene una cualidad única en su efectividad en cuanto a la patología de carácter en general. El siguiente ejemplo, que incluye un caso de acting out en un carácter masoquista, ilustra el poder único de la modalidad grupal y la función específica del proceso grupa! en el manejo de esta psicopatología en particular difícil dentro de un marco analítico.

Acting out, como se utiliza aquí, se refiere a la conducta del paciente que sustituye a la comunicación verbal de material en tratamiento de tal manera que el material se presenta como algo no accesible a la intervención analítica. La motivación para esta conducta es inconsciente o fuera del control del paciente y está gobernada por la compulsión a la repetición. El paciente tiene conciencia de sus actos pero no del origen o significado de éstos. Por lo común, tal conducta es irracional e inapropiada, sin embargo el paciente la experimenta como razonable y sintónica.

18  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

Caso 1 los siguientes hechos' ocurrieron durante la conducción de un grupo de entrenamiento y estaban bastante lejos de los hogares de los participantes. Durante la fase inicial del grupo salieron a relucir asuntos de confianza, confidencialidad y demás, y se desarrolló un contrato preliminar de trabajo. Durante este proceso, la señorita A expresó su convicción de que el líder resultaría ser de un "tipo analítico bueno y fuerte", un sentimiento que dijo que la complacía aunque no sabía por qué. En el inicio del grupo, la señorita A compartió su enojo hacia la línea aérea por haber sobrevendido su vuelo, con lo que habían puesto en duda su boleto de regreso, el cual estaba "garantizado" de antemano. Había tenido un acalorado intercambio con el gerente de la aerolínea, quien en apariencia se había quejado después con los organizadores del programa de entrenamiento acerca de la "intolerable" conducta de una de sus participantes. Los organizadores, por su parte, temían que el problema se hiciera mayor y que pudiera amenazar al programa completo. Se puso repentinamente "en alerta" al líder. Cuando el grupo reinició actividades después de un descanso, el líder esperó escuchar la respuesta de los miembros ante la situación de la aerolínea. Muchos de los miembros habían tenido, de hecho, el mismo problema y, por tanto, estaban muy dispuestos a apiadarse de la queja de la señorita A. Su empatía alentó a la señorita A a continuar con su historia, que ahora manifestó su creciente indignación y algunas fantasías bastante alarmantes. De manera específica, le dijo al grupo que planeaba vengarse en 'contra 'de la aerolínea mediante la unión de fuerzas con otros participantes con los que se hubiera cometido un abuso similar y lanzar una ofensiva en represalia. Por ejemplo, tenía pensamientos de "dejarle .saber la historia a la prensa", "ir a los tribunales" y demás. Cuando el líder intentó cuestionar por qué la reacción de la señorita A era más fuerte que las de los otros miembros del grupo ante, en esencia, la misma situación, la señorita A respondió con enojo. Declaró que el terapeuta no podía comprender la humillación que ella había sufrido ni se le daba crédito a su "respuesta sana y afirmativa" ante la situación. El grupo reaccionó con bastante rapidez y de manera precisa ante el componente autodestructivo de la imagen "sana", en apariencia, que presentaba la señorita A. Comprendieron el significado de la comparación original del terapeuta entre la intensa reacción de la señorita A y su propia reacción

5

Parte del material que sigue aparece en una publicación previa (Kauff, 1978).

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  19 moderada ante la misma circunstancia. Comprendieron que en la señorita A se encontraba en funcionamiento un componente irracional, lo que causaba que sobre reaccionará y la cuestionaron de manera amable, pero persistente, en cuanto a los niveles a los que ella estaba preparada para continuar con su caso. Al hacer esto, pudieron hacer que la señorita A dudara en cuanto a lo apropiado de su conducta altamente racionalizada, una duda que el terapeuta ni siquiera podía sugerir. La señorita A parecía tan vulnerable al insulto narcisista de parte de los comentarios del terapeuta que era claro que el mejor curso de acción' consistía en permitir que el grupo tomara las riendas. El terapeuta también se sintió aliviado ante esta movilización efectiva del proceso grupa) en una situación donde el acting out amenazaba no sólo a la señorita A y al grupo, sino en realidad a todo el programa. A medida que el grupo progresó y la señorita A se sintió más cómoda con los demás miembros, compartió con ellos algunos de los otros sentimientos que se disfrazaban detrás de su enojo generalizado. Estar lejos de casa parecía que intensificaba los sentimientos de soledad y vulnerabilidad que, por su parte, conducían a fantasías de que la aerolínea la atacaba, lo cual le "impedía" tener acceso a su propia casa. A medida que los miembros del grupo compartieron sentimientos similares, la señorita A se abrió aún más. Les dijo (lúe amenazó al gerente de la aerolínea y él respondió con una contra amenaza de hacerla arrestar y demandarla por difamación. De nuevo, de manera amable el grupo puso en duda su conducta. Sin embargo, en este punto la señorita A cambió a un modo defensivo y exigió que el grupo no la desafiara de ninguna manera. Según dijo, tenía una fantasía de que ellos eran parte del bajo mundo en un país subdesarrollado. Se preguntaba si revelarían los nombres de los demás (¡en especial el de ella!), aún bajo tortura. Es innecesario decir que esta fantasía tomó por sorpresa al grupo y en especial por el grado de la demanda de lealtad de la señorita A. Sólo había dos opciones en este punto de vista dicotomizado del mundo: absoluta lealtad o total deserción. En este punto, intervino el líder y sugirió que la interacción persistentemente hostil de la señorita A con la aerolínea había sido desde el principio, y al menos en parte, una prueba para la lealtad del grupo; en oteas palabras, ¿ellos la "esquilmarían" y traicionarían como había sentido que lo había hecho la aerolínea o estarían de su parte? El grupo recogió la sugerencia del líder de que la señorita A estaba actuando una trama inconsciente y llevaron la interpretación un paso más allá mediante la comparación de su conducta con aquella del señor B, otro miembro. El señor B había manejado dentro del grupo una creencia de larga duración acerca de que las personas nunca lo identificaban a él como alguien independiente de su hermano gemelo. Sin embargo, pronto

20  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

se hizo evidente que él mismo sacaba a relucir, de manera casi compulsiva, el tema de su gemelo. Con frecuencia, al relatarle eventos al grupo, era muy poco claro en cuanto a si hablaba de sí mismo o de su hermano. Cuando, por último, tuvo un desliz y se llamó a sí mismo con el nombre de su hermano, la señorita A estuvo entre los primeros en ver que el señor B estaba asegurando de manera masoquista la misma confusión con su hermano que, de manera consciente, encontraba tan dolorosa y deseaba evitar. El grupo utilizó con rapidez esta oportunidad para señalarle a la señorita A que su sensibilidad ante la conducta del señor El era una señal de la similitud que había entre ésta y su propia conducta inconsciente, por igual autoderrotante. Comenzaron a ayudarle a explorar la diferencia entre lo que ella temía a nivel consciente y lo que erigía de manera inconsciente. El grupo la alentó a explorar su necesidad de repetir la humillación y traición que habla sufrido frente a frente con la aerolínea, mediante el establecimiento de una prueba tan excesiva de lealtad de parte del grupo, cuyos miembros estaban seguros que fallarían en algún momento. Por último, la señorita A platicó un recuerdo de la infancia& en el que su mejor amigo le había disparado con una pistola de agua y le había dicho después que estaba llena con veneno. La señorita A recordó haberse sentido deprimida en extremo y haber pasado muchas horas acosada por la ansiedad mientras se preparaba a morir. El grupo y el líder intentaron entonces ayudar a la señorita A a que llevara a cabo una conexión entre este recuerdo y sus fantasías acerca del grupo. ¿El grupo la traicionaría como sentía que lo había hecho su compañero de la infancia? Y como una continuación del hilo de los "planes" inconscientes, ahora un tema en el grupo, reforzaron la interpretación de que su demanda de lealtad total de parte del grupo estaba diseñada de manera inconsciente para que se llegara a la traición y con ello se repetiría la traición de su amigo. Antes del final del programa de entrenamiento, la señorita A pudo ver con mayor claridad la naturaleza de su acting out masoquista como había llegado a delinearse en su interacción dentro del grupo. Comprendió que éste no era un evento de una sola vez; con frecuencia actuaba un patrón masoquista similar, con lo que determinaba de manera inconsciente una traición que, de modo subsecuente, justificara el acting out de ira justa. Con el apoyo del grupo, se retiró de la batalla con la aerolínea. Al seguir

No se consideró en este caso el grado en el que este "recuerdo", en sí era una fantasía o pantalla para el material más primitivo, debido a la naturaleza con tiempo limitado del grupo. Si éste hubiera sido un grupo sin límite de tiempol el asunto se hubiera seguido más adelante, con lo que se reforzarían y aumentarían las ganancias de la paciente que se informan aquí.

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  21

las reacciones menos patológicas de los otros ante la misma situación, se retractó de sus amenazas contra el gerente (aunque un poco de mala gana) y encontró otros medios de transportación hacia su hogar. El grupo le permitió la oportunidad de que observara, comprendiera y trabajara la alteración de un trozo específico y significativo de su patología general de carácter.

ALGUNAS CONTRIBUCIONES ESPECÍFICAS DE LA TERAPIA DE GRUPO AL TRATAMIENTO. ANALÍTICO

En el Caso 1, el grupo corno agente de tratamiento pudo, con frecuencia de manera más tranquila y eficaz que el terapeuta, ayudar a la señorita A a cuestionar su propia conducta y a que introdujera un elemento distónico en un patrón que, de otra manera, era egosintónico y racionalizado en exceso. Los miembros del grupo, mediante su apoyo, cuestionamiento, asociaciones personales y asociaciones en provecho de ella, pudieron ayudar a la señorita A a través del proceso de explorar el significado inconsciente de su conducta y a que identificara algunas de las raíces de ese significado. Pudieron ayudarle en la formación de los rudimentos de una verdadera alianza de trabajo que, sería justo especular, podría nunca haber comenzado si el terapeuta por sí solo hubiera sido responsable de realizar el trabajo. Enfrentarse al material subyacente y que se evita es atemorizante y doloroso, y requiere a lo mejor del grupo, al terapeuta y al paciente para lograrlo. El hecho de que el grupo fuera el vehículo principal de intervención sirvió en mucho para circundar la vulnerabilidad de la señorita A ante el daño narcisista en la exploración de su conducta de acting out. Muchos aspectos críticos del grupo de terapia representaron un papel en este resultado positivo. En esta sección se consideran en mayor detalle algunos de los aspectos más importantes para dilucidar el papel del grupo en el tratamiento analíticg.7 A pesar de que el foco se centra en la patología de carácter, debería recordarse que estos factores de grupo no dependen del diagnóstico. Tan sólo se vuelven más fáciles su identificación cuando se aplican a formas más extremas o visibles de patología. En primer lugar, entre los requisitos de tratamiento para lidiar con la patología de carácter se encuentran: 1) en el dominio intrapsíquico, hacer que aquello que es sintónico se vuelva distónico (incomodo) para el paciente y 2) en el dominio interpersonal, ayudar al sujeto a que experimente la transferencia como un fenómeno patológico porque esto también tiende a ser bastante

Para una discusión más completa de la contribución de la terapia analítica de grupo al tratamiento de la patología preedípica de carácter, véase Kauff (1991). 7

22  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

egosintónico. En ambos casos, el terapeuta en la díada puede enfrentarse con obstáculos importantes. Un problema general consiste en que, de hecho, la sintonicidad cubre una importante función defensiva. El mismo enfoque del analista dentro del tratamiento, con independencia de qué tan delicado pueda ser, a menudo se siente como una intrusión peligrosa para toda la estructura defensiva que el paciente ha erigido y mantenido de manera cuidadosa, con frecuencia por la mayor parte de su vida. Con la intención de operar contra la exposición de las partes del sí mismo que se experimentan de manera más negativa, la estructura defensiva tiende a protegerse a toda costa. Esto es en especial cierto cuando el yo involucrado es muy frágil. A medida que la resistencia comienza a relajarse, con frecuencia aparece una transferencia negativa intensa, que en ocasiones se acompaña de tal ira extrema que el terapeuta se siente gravemente desafiado en términos contratransferenciales. Muchos aspectos del grupo, en sí, y del proceso de grupo a medida que éste se desarrolla dentro del entorno, pueden ser de ayuda en la corrección, en gran medida, de las limitaciones potenciales de la modalidad diádica. Para continuar con el ejemplo de hacer que aquello sintónico se vuelva una experiencia distónica, el grupo tiene muchas ventajas. Los miembros del grupo pueden comportarse de muchas maneras que están prohibidas específicamente dentro de los confines de la conducta aceptable para el líder analítico. No se requiere que los miembros del grupo sean neutrales u objetivos. Por el contrario, se les alienta dentro del contrato terapéutico a ser espontáneos y a desinhibirse en sus respuestas verbales hacia los otros. Es comprensible que están en probabilidad de ser mucho más francos y confrontativos de lo que el terapeuta tiene posibilidad de ser. A nivel individual dirán lo que desean, no estarán limitados por las demandas o defensas de otro miembro. Como grupo, no responderán de acuerdo con las expectativas del paciente, sino que, en su lugar, proporcionarán un nuevo escenario en el que se representen las viejas conductas. El paciente se verá enfrentado, entonces, con una respuesta poco familiar, con frecuencia negativa y seguramente perturbadora de parte de sus compañeros de grupo ante conductas viejas y familiares (es decir, egosintónicas) de las que ha llegado a depender. Para citar a Alonso y Rutan (1984): "El miembro que trae una patología sintónica de carácter al grupo, pronto se encontrará chocando contra los muros de ladrillo de la prueba de realidad de parte de otros miembros" (página 1380). Este fenómeno, típico de los procesos grupales, con frecuencia es la primera pista que tiene un paciente con respecto a su involucración en la conducta patológica de la que antes no estaba consciente. En el sentido en el que los datos analíticos en la díada provienen ante todo de los informes verbales del paciente al igual que de sus interacciones con el terapeuta, con frecuencia es mínima la visibilidad de la patología de carácter (que en ocasiones es tan sutil como evidente). Los pacientes" mismos no ven esa patología como problemática; es una conducta de "así soy", tanto familiar como altamente racionalizada. De manera similar, los pacientes no pueden informar acerca de los componentes inconscientes (es decir, las fantasías temidas, deseos

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  23

prohibidos y sentimientos inaceptables en contra de los que se defiende). Pero los miembros del grupo no tienen que depender de aquello que se informa. No necesitan que se les diga; pueden ver la manera en que otros miembros actúan, reaccionan e interactúan en una situación muy estimulante, aunque controlad, que se diseña de modo deliberado para alentar conducta más espontánea en cada miembro. Como resultado, tienen una visión amplia del funcionamiento de cada uno de los demás miembros, de lo más patológico a lo más adaptativo. Con frecuencia, la patología grave de carácter se acompaña de un superyó sumamente punitivo, que incrementa la resistencia en contra de la manifestación de las partes negativas, enterradas a nivel más profundo, del sí mismo. El terapeuta en la díada tiene sólo su neutralidad y objetividad, en combinación con la confianza que el paciente desarrolle (la mayor parte de las veces bastante insuficiente), para atenuar estas duras prohibiciones del superyó. En contraste, el grupo de terapia le ofrece a los pacientes una oportunidad única para que observen a otras personas. Cuando se conjunta un grupo 'heterogéneo de individuos y se les alienta a que hablen con libertad y a comportarse de maner a espontánea, es inevitable que al menos un miembro dirá o hará justo lo que otro defiende vigorosamente de decir, hacer o sentir. Cuando se da oportunidad de observar que las consecuencias drásticas anticipadas no ocurren, con frecuencia se libera a los pacientes por primera vez de las ataduras sofocantes de sus propias defensas. Se les proporciona una "protección anticipada" que la díada no ofrece. Hasta que el paciente encuentra tolerable lidiar con esas partes expulsadas del sí mismo (es decir, hasta que se neutraliza de manera suficiente al superyó punitivo), el grupo le puede permitir al individuo la oportunidad relativamente libre de ansiedad para exponerse o probar las aguas a su propio paso. En realidad, el paciente obtiene una oportunidad de anticipar un conjunto diferente de consecuencias de aquellas que teme o espera de manera típica, con lo que, al menos, arregla el escenario para la posibilidad de una nueva conducta. En este sentido, el grupo se vuelve una realidad benigna ante la que es raro que el superyó demasiado punitivo sobreviva con todas sus fuerzas. En relación con la "protección anticipada" se encuentra la oportunidad de !os miembros del grupo de "reflejarse" unos a otros de una manera muy poco deliberada. En general, dentro o fuera de terapia, las personas pueden ver en los otros lo que ellos no pueden, o se rehúsan a observar en sí mismos, con frecuencia a una velocidad y con una precisión que sorprende a las demás personas implicadas. En una terapia grupal los pacientes aprenden que cuando se tocan sus propios asuntos, incluso aquellos de los que tal vez no estén conscientes, con frecuencia son extraordinariamente perceptivos en la detección de los determinantes inconscientes de la conducta del otro. Esta experiencia es el primer paso hacia el reconocimiento de la presencia en uno mismo de áreas problemáticas antes racionalizadas o reprimidas. A medida que comienza a relajarse el carácter rígido, a menudo surge material defendido en una transferencia que en ocasiones es tenaz y negativa. La experiencia transferencia' requiere del apoyo y empatía del grupo porque quizá

24  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

sea aterrorizante y dolorosa para el paciente que la experimenta. Y, aunque es un paso necesario en el curso del tratamiento que ese material transferencial alcance el nivel de expresión abierta a fin de estar sujeto a interpretación analítica, con frecuencia el terapeuta en la díada se ve impedido en esta función justo porque debe servir al mismo tiempo como objeto y como intérprete de la transferencia (Racker, 1968). En otras palabras, difícilmente el objeto de las fantasías persecutorias está en posición de negar la realidad de esas fantasías; no es tan siquiera capaz, en muchos casos, de proporcionar el apoyo o empatía que debe preceder a cualquier esfuerzo por interpretar las fantasías transferenciales más sarcásticas. El terapeuta de la díada se encuentra con más obstáculos porque sus intervenciones se experimentan con tanta frecuencia como intrusiones. Además, debido a que las interpretaciones implican algo que se desconoce y, por tanto, lejos del control del paciente, con frecuencia se les experimenta como un golpe a las fantasías omnipotentes de autosuficiencia del enfermo y en ocasiones resultan en una fuerte herida narcisista en algunos casos (Glatzer, 1969). Así, el terapeuta en la díada puede encontrarse con las manos firmemente atadas detrás de la espalda justo cuando necesita de la mayor libertad para responderle al paciente. Por otra parte, los miembros de la terapia grupal son libres de realizar casi todas las tareas específicas que es posible que estén más allá del alcance del terapeuta en estos casos. Para comenzar con la diferencia más obvia, existe más de una persona presente con el paciente; con lo que hay la opción de que alguien además del terapeuta (el objeto de la transferencia negativa en la mayor parte de las ocasiones) sea el que hable. En general, el que uno de los compañeros hable es bastante menos amenazante que el hecho de que la autoridad lo haga. De manera típica, los miembros de un grupo de terapia están en mayor posibilidad de tolerar cualquier cosa, desde los simples comentarios a las interpretaciones "profundas" .cuando las ofrece cualquier otro miembro que cuando las mismas ideas las ofrece el terapeuta, independientemente de qué fan diplomáticas sean. Los miembros del grupo pueden decir cosas que el terapeuta no puede. Se les alienta a que confronten y contradigan las distorsiones de otros miembros. Se les alienta a interponer la realidad cuando la prueba de realidad cie un compañero titubea o falla, como ocurre por definición en A proceso de transferencia. Pueden decirse de modo literal "¡El doctor X nunca dijo tal cosa!" o "Esa quizá sea la manera en que lo percibiste, pero pareces no haberte dado cuenta de lo que en realidad estaba ocurriendo". Realizan estas afirmaciones sorprendentes debido a la confianza horizontal que parece desarrollarse de manera inevitable en un grupo que funciona adecuadamente, lo que constituye para algunos pacientes la única alianza terapéutica que han logrado hasta la fecha. Los miembros del grupo también cubren otra función: la capacidad para asociar. Todos los pacientes pierden esta capacidad de vez en cuando y, con frecuencia, el fracaso 1s más notorio en pacientes que presentan acting out. La asociación es una de las herramientas más importantes de la técnica analítica porque facilita el acceso a material que desapareció (o quizás nunca ha entrado) en la conciencia. Es fácil que la resistencia interrumpa esta función crítica y el

Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  25

terapeuta en la 'lada se enfrenta de manera constante con la tarea de translaborar la resistencia lo suficiente como para que se restaure el proceso asociativo. De nuevo, debido a que no operan bajo los límites que dicta la abstinencia analítica adecuada, los miembros del grupo a veces ayudan en la restauración del proceso asociativo al menos de dos maneras diferentes: primero, si asumen el proceso asociativo de ese miembro, recordando lo que aprendieron de los antecedentes del paciente y lo que observaron con respecto a la conducta de éste a través del tiempo. Mediante el empleo de esta información, pueden asociar, literalmente, en lugar de la otra persona y decir cosas como "Eso me recuerda lo que dijiste haber sentido cuando niño con tu hermano". Segundo, también asocian con el material de otro miembro como si fuera el suyo, con lo que utilizan los pensamientos y sentimientos del otro como un vehículo asociativo sustituto. En ambos casos, los miembros del grupo pueden recuperar el material inconsciente para un compañero que no puede hacerlo por sí solo. De manera típica, los pacientes se vuelven cada vez más adeptos a asociar para y con otro miembro, una habilidad que aumenta mucho el proceso analítico. Los miembros del grupo desempeñan esta función en gran parte porque no están bajo alguna prohibición en contra de la autorrevelación. Por el contrario, no sólo la autorrevelación es el centro mismo de la alianza terapéutica en cualquier contrato de tratamiento, sino que en la terapia de grupo involucra a más de un paciente y beneficia a más que sólo uno que manifiesta sus asociaciones en un momento dado. Además, en particular para el paciente más vulnerable en un sentido narcisista, compartir íntimamente los pensamientos, sentimientos, imágenes, recuerdos y demás que ocurren durante el proceso de asociación mutua o recíproca tiene el beneficio secundario de amortiguar el golpe narcisista que, con frecuencia, parecen asestar las interpretaciones del terapeuta. A medida que progresa el tratamiento, y la transferencia negativa aparece con mayor facilidad, el terapeuta en la díada puede verse sujeto en repetidas ocasiones, a través de un largo periodo de tiempo, a una avalancha de afecto negativo. Esto es muy difícil de manejar para la mayoría de los terapeutas y, en el mejor de los casos, es incómodo para casi todos ellos. En estos casos, el grupo de terapia es de gran ayuda porque proporciona seguridad numérica y sirve corno refugio tanto para pacientes como para el terapeuta. El paciente se siente protegido contra la venganza que imagina de parte del terapeuta a causa de su "mala" conducta y también espera que el grupo pueda ayudarle a controlar la peor parte de su destructividad real o imaginaria. De manera similar, el terapeuta se siente protegido por el grupo del intenso impacto que la transferencia negativa y los brotes de ira pueden crear. La presencia de otros miembros del grupo le garantiza tiempo al terapeuta para recuperarse del impacto y le permite una oportunidad para controlar cualesquiera impulsos contratransferenciales de venganza que puedan haberse provocado. En este sentido, el grupo actúa con una capacidad de supervisión y con frecuencia interpone la realidad para el terapeuta que está temporalmente incapacitado. Al menos, la ayuda del grupo

26  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 1)

le proporciona al 'terapeuta una oportunidad para cambiar de velocidad y encontrar una manera más saludable de seguir adelante.

CONCLUSIONES

La importancia de detallar la estructura y funcionamiento de la personalidad se incrementa de manera notable cuando los orígenes de la psicopatología se consideran menos importantes que la capacidad del individuo para vivir exitosamente su vida. Tal particularidad requiere de tanta creatividad como Sea posible dentro de los confines de la situación analítica. El tratamiento analítico de grupo acelera el proceso y enriquece el espectro de tratamiento psicoanalítico. Capitaliza tanto los aspectos saludables del grupo en sí, como el proceso grupal generado entre sus miembros, con lo que con frecuencia se compensan las limitaciones inherentes a la modalidad diádica. El grupo analítico añade una dimensión única a la búsqueda analítica, a la comprensión y curso final de la historia que intenta descubrir.'

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Contribuciones de lo terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico  27

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Análisis grupal Malcolm Pines, MD Sylvia Hutchinson, 85c

INTRODUCCIÓN

Los orígenes y desarrollo del análisis grupal residen en el trabajo pionero de S.H. Foulkes (1898-1976), un psicoanalista alemán que llegó al Reino Unido en 1933 (Pines, 1983). Lo que distingue al análisis grupal de otros enfoques es su integración única de los conceptos psicoanalíticos dentro de un marco Gestalt, de sistemas abiertos, que sustenta tanto su teoría como su práctica. La exposi ción de Foulkes a las ideas de la Gestalt que florecieron en Alemania en los decenios de 1920 y 1930 llegaron principalmente a través del trabajo de Goldstein, un neurobiólogo cuyo énfasis en las relaciones figura—fondo y en el efecto determinante de la situación total, hicieron un profundo impacto en el pensamiento de Foulkes. Después de su entrenamiento psicoanalítico en Viena, Foulkes recibió el nombramiento de director clínico del Instituto Sociológico de Frankfurt, que estaba ligado de manera cercana con el Instituto Psicoanalítico de Frankfurt. Juntos, estos institutos exploraron la posible integración de las teorías psicoanalíticas de personalidad con los modelos sociológicos que relacionaban a la sociedad y a la persona. Estas influencias moldearon de manera significativa el desarrollo del análisis grupal en Gran Bretaña y son claramente evidentes en los escritos de Foulkes (Foulkes, 1948, 1964, 1975; Foulkes y Anthony, 1965). La Gestalt, que conceptúa que la experiencia se determina con base en los patrones u organizaciones de sus elementos, permea todos los aspectos del análisis grupal. La Gestalt postula que lo que se ve como "figura" es relativo al

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(Capítulo 2)

"fondo" de otros aspectos del todo y que el todo, que consiste de partes en relación, es más que la mera suma de las partes. El análisis de grupo intenta profundizar la comprensión mediante contextualizar la experiencia y conducta de manera tan amplia y profunda como sea posible (incluso al observador como parte del campo total). En este enfoque holístico, Foulkes consideraba al indivi duo como una abstracción que adquiere definición significativa sólo en un contexto social o de relación. El lenguaje del análisis grupa] describe sistemas de comunicación abiertos, vivientes, dentro de un equilibrio dinámico; estos sistemas pueden considerarse desde varias perspectivas. Cada uno genera configuraciones y patrones particulares que adquieren significado y validez en relación . con un contexto. Dentro de este marco, Foulkes incorpora su profundo compromiso con el psicoanálisis, que consideraba que contenía la clave para los más profundos insight y comprensión acerca de los procesos mentales inconscientes. Donde estaba en desacuerdo, en términos básicos y explícitos, con respecto al psicoanálisis clásico era en cuanto a la importancia adscrita a las influencias sociales. Rechazaba el concepto freudiano de que la naturaleza social humana es un derivado de fuerzas instintivas y en su lugar le daba primacía a ésta (Pines, 1986). En términos sistémicos, los modelos psicoanalítico y analítico grupa! comparten el concepto de un sistema en equilibrio, pero difieren de manera radical en la naturaleza del paradigma subyacente. En términos energéticos, el modelo freudiano de reducción de la tensión es un sistema relativamente cerrado que opera de acuerdo con principios mecánicos para que se mantenga un estado de equilibrio homeostático. Por otro lado, el modelo foulkesiano se basa en un paradigma biológico—organísmico; es un sistema abierto que se define en términos de la información significativa, que recibe impulso de las fuerzas psicológicas sociales. Es un sistema en: ...equilibrio dinámico. Dinámico significa que nunca está en estado de reposo, tiene que, de manera constante, adaptarse en un sentido activo a las, circunstancias, medio y condiciones siempre cambiantes en las que vive. Sin embargo, esta adaptación no tiene lugar de manera mecánica siguiendo tan sólo principios físicos o químicos; siempre está presente un elemento creativo, aun en las formas más simples de adaptación. ...Por tanto, el equilibrio dinámico significa el mantenimiento activo y creativo de un buen equilibrio. (Foulkes, 1948, página 1)

En los escritos de Foulkes no se atiende de manera explícita a la incompatibilidad del paradigma básico de este psicoanalista con el modelo freudiano. Como en el caso de Winnicott (Davis y„Wallbridge, 1981; James, 1985), el enfoque puramente relacional de Foulkes no se presentó en oposición a la teoría freudiana. Quizás si hubiera vivido para escribir el volumen teórico acompañante que había prometido para Group—Analytic Psychotherapy—Principles and Practice (1975), las contra-

Análisis grupal  31

dicciones hubieran forzado mayor aclaración. En lugar de ello, la evolución de la teoría analítica de grupo ha visto como primaria la incorporación del lenguaje psicoanalítico consistente con el esquema básico, analítico—grupal, de una matriz de relación. El lenguaje de la teoría estructural y del instinto ha desaparecido, de manera gradual. Los conceptos psicodinámicos que describen procesos de interacción (ya sea intrapsíquicos o interpersonales) como la transferencia, proyección, introyección e identificación proyectiva, son parte de la gramática básica del análisis grupal. El crecimiento de la teoría analítica de grupo es singular en su capacidad para la absorción e integración del lenguaje y constructos de diferentes teorías consistentes con su modelo básico. En un paralelo con su modelo del desarrollo acerca del crecimiento como un sistema interactivo abierto, programado para aumentar su orden, complejidad y coherencia, la teoría en sí crece mediante aquello que puede compartir con otras teorías. Esta vinculación de teorías y reintegración constantes agrandan y enriquecen el conocimiento. Los teóricos de las relaciones, objétales que enfatizan el papel crucial del contexto tanto en el desarrollo como en la situación terapéutica (por ejemplo, Winnicott [el ambiente de sustentación] y Ilion [contención] proporcionaron modelos consistentes con el análisis de grupo y un lenguaje que puede compartir [James, 1985]). Sus conceptos de sustentación y contención son metáforas para las funciones maternas básicas que son esenciales para el crecimiento sano. Winnicott y Bion se enfocaron, de manera respectiva, en la función materna esencial de proporcionar un ambiente lo suficientemente constante, estable y "de sustentación" y en la capacidad para transformar• el afecto doloroso mediante la contención. Se vuelve evidente durante el curso de este capítulo que éstas cons tituyen funciones básicas del grupo terapéutico, que acentúan la importancia que Foulkes le atribuyó a la capacidad del conductor para crear una cultura de seguridad, apoyo y tolerancia en el grupo (es decir, una cultura de "sustentación y contención" para hacer posible el trabajo terapéutico) (Zinkin, 1989). Los teóricos contemporáneos del desarrollo que estudian la naturaleza y desarrollo de los primeros sistemas de comunicación entre madre y recién nacido hacen una contribución importante al análisis grupal, en particular en su estudio de los primeros sistemas de comunicación en los grupos. De manera similar, teorías recientes acerca de la psicología del sí mismo ofrecen un paradigma consistente en esencia con el análisis grupal (Pines, 1985, 1987).

COMPARACIÓN DEL ANÁLISIS GRUPAL CON LOS MODELOS TAVISTOCK Y OTROS ACERCA DEL GRUPO COMO UN TODO

Existe frecuente confusión entre el enfoque analítico grupal y el enfoque Tavistock del grupo como un todo. La fuente de esta confusión quizá resida en que

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(Capítulo 2)

comparten sus inicios de experimentación psicoanalítica con enfoques dinámicos de grupo para el tratamiento de la neurosis en la Inglaterra de tiempos de guerra. El trabajo de Bion y, después, el de Foulkes en el Centro Militar de Neurosis Nothfield dieron lugar a dos modelos distintivamente diferentes. La definición del papel del conductor como adaptativo y flexible diferencia con claridad al análisis grupal del enfoque Tavistock, en el que la tarea se definía de manera estrecha como interpretar la cultura de la suposición básica (Bion, 1961) o la tensión grupal común (Ezriel, 1973). El marco en el último caso tiene la función de excluir todos los puntos de vista menos aquel de la relación díadica entre' el grupo como un todo y el analista. La perspectiva móvil que caracteriza al análisis grupa!, con su constante vigilancia, contextualización y re contextualización de todos los componentes interacciónales, incluso el conductor (es decir, la terapia en el grupo, del grupo y realizada por el grupo), contrasta de manera notable con el modelo de marco fijo Tavistock (es decir, la terapia del grupo, realizada por el conductor). El conductor analítico grupal está consciente del marco del grupo como un todo pero tiene libertad para efectuar comentarios acerca de cada uno de los miembros e interactuar con ellos. La validez de esta libertad es tanto teórica como práctica. Es inevitable que los cambios en cualquier miembro dado del grupo induzcan cambios en otros, que participan en el sistema grupal. Los cambios en cualquier persona facilitan la movilización y activación de problemáticas en los otros miembros, que entonces se hacen disponibles para el trabajo terapéutico (Fines, 1989). Si el conductor se restringe tan sólo a las observaciones del grupo corno un todo, esto ciaría lugar a una situación terapéutica donde el conductor deja de conducir (Brown, 1985). La conducción consiste en identificar temas, reconocer patrones y hacer que entren en juego los elementos que contribuyan al proceso grupal. Conducir no es sólo hacer interpretaciones vernales, si no comprender, reflejar y hacer entrar en juego, con lo que se posibilita que los 'jugadores" reconozcan el proceso en el que están comprometidos. Así, en ocasiones el conductor puede involucrarse de manera cercana con algún miembro o miem bros del grupo para trabajar en aspectos que están presentes como la resistencia. depresión y aislamiento. La actividad del conductor es una forma de modelamiento que aumenta la capacidad de los miembros para participar en un sentido terapéutico. Al conductor que se restringe a las interpretaciones del grupo como un todo, invariablemente se le dota con omnisciencia y omnipotencia y se le experimenta como distante. Los límites entre conductor y miembro del grupo se definen de manera clara y estricta y esto no tiene ventaja terapéutica, aunque muchos han pensado que es así. Porque ante estos límites no se desarrollan los procesos vitales de reciprocidad, compartimiento del estado e intersubjetividad. Entonces, el terapeuta vuelve a actuar el papel de dador distante que no está a tono con las necesidades y temores de los miembros. Los miembros del grupo tienen que adaptarse al terapeuta ya sea en obediencia, sumisión o rebelión y el grupo se

vuelve demasiado centrado en el líder. Cada conductor tiene que encontrar su propio estilo, en el que el papel del terapeuta permanezca definido de manera clara pero que, sin embargo, le permita mantenerse en contacto estrecho con la vida afectiva del grupo. Algunos modelos, por ejemplo el de Ezriel (1973), se apoyan de modo excesivo en la teoría de las relaciones objétales para definir los procesos grupales. El terapeuta cuenta con activación de los ciclos mutuos de proyección e introyección que resultan en una tensión grupal común. El conductor cree que la interpretación conducirá a la resolución del modelo restrictivo. Este modelo no le permite creatividad a los miembros del grupo, quienes de manera constante presentan nuevos patrones de comprensión y relación. A su vez, se desarrollan nuevas experiencias que no predijo el conductor y que no necesariamente comprendió en su momento. El desarrollo e internalización subsediente de estas experiencias nuevas comprende uno de los procesos del cambio terapéutico, que pueden entenderse en términos de la "experiencia correctiva del grupo familiar" (Grotjahn, 1977) o de la "internalización transmutante" (Kohut, 1978):

TERAPIA ANALÍTICA GRUPAL

La terapia analítica de grupo utiliza como su principal recurso la matriz grupal: la red de interrelaciones que evolucionan en el grupo. Su metodología guía a quienes la practican en la creación y empleo de la matriz dinámica de grupo para alcanzar los fines terapéuticos. El grupo de análisis grupal estándar tiene de siete a nueve miembros que no se conocen entre sí fuera del entorno grupal (el grupo "desconocido"), que se reúnen a intervalos regulares en el tiempo y que se ven limitados por reglas que confinan la comunicación entre los miembros al entorno grupal. Se alienta a los miembros a que realicen asociación libre dentro del grupo en ausencia de una tarea o estructura impuesta. La estructura básica permite un campo observacional compartido y un marco multidimensional (en el que los antecedentes compartidos del grupo interactúa con los antecedentes colectivos de cada uno de los miembros). Esto proporciona un telón de fondo en contra del cual pueden articularse los procesos comunicativos en curso dentro del grupo. El marco incluye dentro de sí comunicaciones a muchos niveles, verbales y no verbales, conscientes e inconscientes y se expande de modo constante a medida que se añade al campo total la interacción dentro del grupo a través del tiempo (fines, 1984a, 1985). Traducir la comunicación a un lenguaje significativo que puede compartirse e intercambiarse conduce al crecimiento de una matriz de grupo cada vez más compleja y coherente (Hutten, 1983). La participación en este proceso, la interacción constante entre encajar y diferenciar al sí mismo de la matriz grupal, proporciona oportunidades para la reestructuración de los sistemas psíquicos a

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Análisis grupa!  35

(Capítulo 2)

través de los procesos de externalización e internalización. Esto, por su parte, permite que el individuo reintegre aspectos de sí mismo que se han trastornado. "Matriz" es el concepto que se refiere a los antecedentes del desarrollo de un grupo analítico, y se basa en la red de comunicación establecida por sus participantes a través del tiempo. La red de comunicación es la base en la que un grupo terapéutico desarrolla una forma de organización psicológica. Consiste de las experiencias compartidas, del desarrollo de relaciones y del aumento en comprensión. Estos antecedentes compartidos fundamentan la "matriz dinámica de grupo" y el contexto en desarrollo en contra de los cuales surgen, vuelven a aparecer y se experimentan los patrones de transferencia de todos los miembros del grupo que participan en su reconocimiento, translaboración y resolución (Roberts, 1982). La resolución de viejos patrones no puede separarse de la exploración de aquellos nuevos (Pines, 1990):E1 poder terapéutico del grupo analítico no sólo reside en el reconocimiento, comprensión y translaboración de los problemas de relación que conducen hacia el pasado. La importancia de hacerlo de esta manera varía de una persona a otra, de acuerdo con sus propias formaciones de personalidad y el poder de la interferencia neurótica en su desarrollo psíqui co. Para algunos es crucial la identificación y el trabajo con esta interferencia neurótica porque sus problemas residen en el potencial latente de desarrollo que aún no se libera. Pero lo que casi todos los miembros del grupo pueden hacer es involucrarse en nuevas formas de relación que se sancionarán mediante las normas que desarrolla el grupo. Cuando esta normas son facilitadoras, se alientan nuevas formas. Cuando son restrictivas, se reforzarán viejos patrones (Whitaker, 1985). Las herramientas y constructos de trabajo del análisis grupal guían al conductor en su tarea de observación y recepción de comunicaciones a muchos niveles diferentes, y a traducir y organizar estos datos de manera comunicable. Foulkes (1990) definió la translación como la esencia del proceso terapéutico. La teoría proporciona un conjunto de anteojos multifocales con los cuales ver la matriz. El analista de grupo atiende por igual a los patrones de interacción y comunicación del aquí y ahora, al proceso dinámico en curso y a los patrones de relación habituales, relativamente estables y continuos, que suceden a través del tiempo y que forman la estructura del grupo. El contenido de comunicaciones se moldea mediante el proceso y estructuras a través de los cuales se transmite (Marc, 1972; Foulkes, 1964). Se puede ver al proceso comunicativo desde varios ángulos: 1. Nivel dé la realidad actual observable de manera directa por todos los participantes. 2. Nivel de transferencia (nivel total de objeto). Aquí el foco se centra en la manera en que interactúan y se ligan los diferente sistemas, la transferencia de rasgos organizacionales característicos de un sistema a otro, entre los

sistemas intrapsiquicos de cada uno de miembros; entre miembros y grupo como un todo, entre miembros y terapeuta o diversas combinaciones de éstos. 3. Nivel proyectivo (nivel parte—objeto), que describe los movimientos e intercambio de partes de los sistemas intrapsíquicos de los miembros (aspectos del sí mismo) y su relocalización dentro de la red grupal como un todo y viceversa. 4. El nivel de comunicación del inconsciente primordial—colectivo (Foulkes, 1964; Usandivaras, 1986). El siguiente ejemplo de caso de una sesión de grupo (como la décima reunión) se utiliza para ilustrar una visión de grupo analítico típica, multi-perspectiva: Caso 1 El

grupo comenzó mediante el comentario de qué tan puntual era

la

conductora y qué tan confiable era en mantener el límite de tiempo. Después se dio un tenso silencio, que la señorita A, con una risita nerviosa, intentó aliviar al incluir al señor B y decirle que era difícil atrapar su mirada porque desviaba la vista. El señor B le dijo al grupo que su mirada "evasiva" tenía una base neurológica; sólo era capaz de movimientos oculares discretos en

lugar de seguir los objetos de manera firme. Bromeó

acerca de estarse demenciando y dijo que pronto el grupo tendría que tomarle la mano para cruzar la calle. Mientras que el señor B hacía burla de su presentación de sí mismo como un objeto dañado y dependiente, la señorita C interrumpió. Describió una "experiencia de lo más terrible". Justo se había topado con dos conocidos cerca del lugar y la habían descubierto tratando de ocultar que era una paciente en el hospital X. Los miembros del grupo cambiaron con facilidad el foco de atención del señor B a la señorita C, y compartieron sus ansiedades acerca del estigma social vinculado con la etiqueta de "paciente psiquiátrico" e intentaron proporcionarle una perspectiva positiva alternativa de cuál era el significado de ser un miembro de un grupo terapéutico. El señor O sugirió de manera traviesa que ella debería decir algo exótico como que era un "renacimiento" o que era un grupo mixto en el que todos íbamos a desnudarnos. Después siguió una discusión acerca de qué tipo de grupo de tratamiento era y cuál era el significado de realizarlo. ¿Quería decir que se estaba loco o se era peligroso? El señor D habló acerca de cómo elevaba el costo del seguro. El señor B replicó con el hecho de que si se asesinaba a alguien, el tratamiento se consideraría como una circunstancia atenuante. La conductora señaló cómo el equilibrio entre costo y beneficio que

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(Capítulo 2)

se describía podía reflejar el equilibrio entre las dolorosas demandas de la terapia y la sustentación y protección que ésta ofrecía. Se discutió el papel del conductor en el grupo y se le invistió con poderes omniscientes y omnipotentes: como alguien que sabe quiénes son y por qué estar allí y no lo dice. El señor D regresó al asunto de cómo los miembros llegaron a estar en terapia, recordándonos el informe que había hecho el señor E la semana anterior acerca de la pesadilla de morir y ser aniquilado que lo había precipitado a tratamiento. El grupo, en una atmósfera de intensa concentración y atención, volvió al tema de los sueños angustiosos y pesadillas recurrentes. El señor B platicó su sueño angustioso recurrente de no presentarse a exámenes o reprobarlos. El señor D compartió con nosotros sus recuerdos de una infancia tardía dominada por ansiedad y pesadillas recurrentes de que su pijama se volvía de concreto —de estar paralizado y atrapado en concreto. El señor E alentó a los otros a que hablaran. La señorita A comentó un viejo sueño recurrente de estar en una alberca con un tiburón o cocodrilo a punto de atacar a su madre y sentirse paralizada. La señorita C dijo que sus sueños eran acerca de amor no correspondido o de tipo holocausto donde se aniquila a todos, incluso a ella. El señor d describió un sueño acerca de una mujer y afirmó su creencia de que esta pesadilla fue el detonador final que condujo a su colapso algunos años atrás. Soñó que esta mujer' era la única persona que se preocupaba por él y que la asesinaba. El señor F, cuando se le preguntó, dijo que o no soñaba o no recordaba sus sueños. La señorita C elaboró su ansiedad crónica referente a la destrucción en el mundo y qué algún daño le sucedería a su madre. Reveló con cierta vergüenza que utilizaba rituales de limpieza para prevenir de manea mágica que algo terrible le pasara a su madre. El señor E dijo que al ir de camino al grupo esta noche evitó todas las grietas pero no pudo relacionar esto con una ansiedad particular. El señor B hizo coro diciendo que contaba los números de las placas de automóviles y que todo estaba bien si no obtenía ¡el número 666! Después el grupo examinó el asunto de cuándo una conexión o lazo es significativo y cuándo es coincidente. La señorita A nos dijo que su ex pareja, con quien había vivido por muchos años, había regresado y quería restablecer su relación. ¿El momento era significativo? Habló de su ambivalencia: su anhelo de intimidad y fusión y su conciencia de que la relación no le podía ofrecer lo que ella deseaba.

Análisis grupal  37 La conductora, después de haber dicho poco hasta ese momento, intentó ahora la extracción de un tema común de lo que se había presentado: la ansiedad acerca de estar en un estado dependiente, indefenso o paralizado; la yuxtaposición de imágenes de maternidad con aquellas de aniquilación y destrucción, y la yuxtaposición de imágenes de cercanía y fusión con separación y muerte. La conductora sugirió que el surgimiento de estos temas podría ligarse con su anuncio al final de la sesión previa acerca de la futura interrupción de la terapia en cuatro semanas más. El grupo se volcó contra la conductora, rechazando de manera unánime esta conexión. Ella aceptó su negativa ya que estaba consciente de que no habían experimentado aún un 'rompimiento en la continuidad de la vida del grupo. Lo dejó corno un lazo que estaría disponible después para usarse. El asunto de la interrupción sacó a relucirse después, cuando el señor D expresó sorpresa de que hubiera cualesquiera interrupciones y que la señorita A y la señorita C negaran la significancia de ellas. A medida que el grupo se acercó a un cierre, el señor F le proporcionó una voz a los sentimientos negados de dependencia y necesidad, expresando su frustración de que la interrupción ocurriera en un momento de máximo estrés y ansiedad para él ya que se iba' a casaren las vacaciones de Pascua y temía una recaída a un estado de ansiedad aguda. Después de que el grupo había terminado, el señor F regresó en un estado de cierta agitación: había perdido su cartera.

En este grupo, al tratar de pertenecerse entre sí y encontrar significado en su identidad común, los miembros del grupo tomaron un papel activo en la creación de un ambiente facilitador para el crecimiento. Todos los miembros participaron en una discusión libre flotante, y compartieron sentimientos acerca de ser un miembro del grupo, sus pesadillas recurrentes y relacionaron los mundos interiores de destrucción y terror a la realidad externa que los mundos internes dominan. Las actividades del conductor, de guiar al grupo a que articularan los temas comunes y relacionaran el contenido al contexto, fueron intentos de sintetizar e integrar, por enriquecer el significado y aumentar la coherencia. Este es el punto de vista del nivel actual. Había claras manifestaciones de transferencia en esta sesión grupal, no (tinto) entre miembros sino más bien entre el grupo como un todo y su relación c la conductora y entre un miembro, el señor F, y su relación con el grupo como u i todo. La conductora aceptó sin poner en duda la transferencia del grupo hacia e la, en la que le colocaban cualidades omniscientes y omnipotentes, sustentando la fuerza y seguridad para el grupo a fin de que se contuvieran las experiencias de desamparo, desesperanza y desesperación. Preocupada por las necesidades del grupo, la conductora se bajará de su pedestal en respuesta a la evidencia de la

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(Capítulo 2)

cada vez mayor capacidad del grupo para ubicar su propia fortaleza y sabiduría en el grupo como un todo y en cada uno de sus miembros. Este movimiento lo describió Foulkes (1964) como un incremento en la autoridad del grupo y una disminución en la autoridad del líder. La expresión directa de dependencia del señor F en el grupo y su frustración por el momento de la interrupción eran una manifestación de su transferencia sobre el grupo como un todo, del poder para nutrirlo, mantenerlo a salvo y protegerlo de la ansiedad catastrófica. Idealizó al grupo, que lo protegía de su ira escindida y profundamente reprimida. De manera voluntaria se ubicó en el papel dependiente y requirió de cierto tiempo (ya bien dentro de su segundo año en del grupo) para que permitiera que entrara en su conciencia el enojo e ira• que va junto con el inevitable fracaso del progenitor idealizado.. Aunque no se articularon con claridad los procesos proyectivos dentro de esta sesión de grupo, estaban presentes en un inicio por medio de un proceso comunicativo no verbal. El señor B, cuya relación con el grupo en las primeras etapas se caracterizó por pasividad y largos periodos de separación, presentó una superficie de espejo, oscura y vacía, para el grupo, que reflejaba su aislamiento, desesperanza y desesperación y su temor de que éstos abrumaran al grupo. Los intentos de la señorita A por que participara el señor B al principio de esta sesión eran parte de un patrón (o estructura) en desarrollo en el que la señorita A tomó el papel de cuidar al señor B, tanto dentro como, después, fuera del campo del grupo analítico. Para la señorita A, el señor B actuaba como un conductor eléctrico para el dolor que subyace a los sentimientos de desamparo y desesperación. Cuando el señor B se arriesgaba a traer estos sentimientos al grupo, la señorita A lloraba en silencio. Podía sentir sus sentimientos a través del señor B. Fue sólo hasta después de mucha translaboración de las ansiedades depresivas en el grupo, a muchos niveles, que la señorita A pudo traer al grupo su propia desesperación y sentimientos de debilitamiento y su sensación de .desesperanza de que alguna vez sanara lo que se había roto y despedazado. El desvío de atención de la señorita C con respecto a señor B, cuando ella entró al grupo, también era un patrón que se repetía y que reflejaba procesos proyectivos en el grupo. Su distanciamiento defensivo con respecto al señor B—su "no tomarlo en serio"— se relacionaron con su temor a estar, como él, aislada y deprimida y de seguir su camino solitario. La translaboración del reflejo negativo recíproco entre el señor B y la señorita C representó una parte importante para que ellos llegaran a aceptar aspectos de sí mismos que antes habían proyectado sobre otros (Pines, 1984b; Zinkin, 1983). La búsqueda del significado y la comprensión subyacentes siempre implica un reconocimiento y un intento por trabajar con sistemas transferenciales y proyectivos. Muchas de las distorsiones transferenciales se corrigen en la interacción en curso dentro del grupo, en el aquí y ahora; otras tal vez requieran de articulación y análisis, en particular cuando existe' una "correspondencia" entre procesos proyectivos e introyectivos (identificación proyectiva). Foulkes destacó la importancia del reflejo de espejo como factor terapéutico específico del grupo (Foulkes

Análisis grupa/  39

y Anthony, 1965). El fenómeno de espejo es un concepto dinámico de primer nivel que se basa en procesos complejos de observación de aspectos del sí mismo (que se valoran en términos positivos y negativos) en los demás y de reclamación de partes proyectadas del sí mismo a través de procesos de identificación. Por último, Foulkes mencionó, pero no elaboró, un cuarto punto de vista, más primitivo, del grupo: el nivel de las imágenes primordiales o inconsciente colectivo (véase Usandivaras, 1986). Este punto de vista describe los procesos inconscientes de comunicación que se basan en la identidad compartida como miembros de la especie humana que participan de un cierto código genético y de una programación del desarrollo. El punto de vista del inconsciente colectivo tiene sus bases en lo que Foulkes (1975) describió como "matriz fundamental": la cultura básica que todos los seres humanos poseen en común. En el caso 1, el tema de separación y pérdida de la fuente de seguridad materna, disparados por la interrupción a futuro, resonó en el grupo; tocó una fibra sensible en todos los miembros, quienes respondieron en tonos diferentes pero en la misma tonada o estructura compartida. La participación en la matriz resonante de comunicación incrementa un sentido de pertenencia, de estar inmerso en la matriz grupal.

EL CONDUCTOR: TAREAS Y TÉCNICAS

Después de que se consideraron los constructos clave de trabajo, ahora se hace un examen más cercano del papel y tareas del conductor en análisis grupal. El papel del conductor en el análisis de grupo se describe, de manera convencional, en términos de la función dual como administrador dinámico y analista—intérprete. El primer término describe su función ejecutiva y se ocupa de los aspectos no transferibles de su función en la que se inviste al conductor con el poder y autoridad para la toma de decisiones que afectan la creación, mantenimiento y supervivencia del grupo. El último término indica que el conductor intenta utilizar la estructura que ha creado y mantenido para alcanzar fines terapéuticos. En este papel, la función del conductor es transferible a otros miembros del grupo, con el fin de que el grupo en si se vuelva agente de cambio (Hutchinson, S: Styles in group analysis, trabajo no publicado, Noviembre, 1986).

EL CONDUCTOR COMO ADMINISTRADOR DINÁMICO El establecimiento de un nuevo grupo o mantenimiento de la membresía de un grupo de apertura lenta (los grupos de análisis grupal tienden a ser cerrados, con un término fijo o, de manera más típica, grupos de apertura lenta con una membresía relativamente estable) es una de las partes principales de la tarea del administrador dinámico. El potencial creativo de crecimiento de un grupo

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Análisis grupal  41 (Capítvlo 2)

desconocido reside en la selección y preparación cuidadosa de los pacientes para análisis grupal. La selección implica, en primer término, una evaluación de la adecuación para psicoterapia analítica (incluso motivación para el cambio, capacidad para utilizar el proceso analítico y demás). En la generalidad de los casos, la mayoría de los analistas grupales sostienen el punto de vista de que los pacientes adecuados para psicoterapia pueden alcanzar ganancias terapéuticas ya sea de la terapia individual o de la analítica de grupo, pero que un grupo es el ambiente óptimo para la mayoría de estos pacientes, ya que ofrece un contexto más .rico y estimulante para el cambio terapéutico (reestructuración psíquica interna) a pesar de las oportunidades reducidas para el análisis metódico de la transferencia. El segundo aspecto crucial de la selección para terapia grupal es la equiparación del paciente, de la naturaleza de sus problemas, del grado de perturbación y de sus circunstancias actuales con el grupo y composición, estado del desarro llo, capacidad de sostenimiento y contención, y cultura. Los confines del grupo desconocido, como se define por su localización fija en tiempo y espacio, es tanto más como menos flexible y acomodaticio que los confines individuales. Por ejemplo, pacientes con depresión aguda, angustia o suicidas, quizá necesiten la flexibilidad de la terapia individual con su posibilidad para incrementar la frecuencia de las sesiones y su potencial para control más directo e inmediato de parte del terapeuta sobre la situación terapéutica. De manera similar, los pacientes psicóticos agudos que han fracasado en el establecimiento de un límite entre el sí mismo y los otros, o lo han perdido, necesitarán un ambiente más controlado y protegido (son posibles los grupos en ambientes especiales de cuidado controlado). Por otra parte, algunos pacientes (por ejemplo, con personalidad límite que pueden, de manera crónica, presentarle al terapeuta individual respuestas transferenciales negativas que son difíciles de sobrellevar) pueden adaptarse mejor a un grupo de pacientes neuróticos, bien seleccionado y de funcionamiento adecuado. Los enfermos que tienen capacidades para comprender y responder, modulan los efectos de la transferencia, lo cual no está disponible para los pacientes que funcionan a niveles más primitivos. Er estos grupos de neuróticos con uno o dos pacientes límite, las funciones básicas de paternidad de sostenimiento y contención se combinan con un impulso para desarrollar funciones de mayor nivel, lo cual caracteriza la buena paternidad (Loewald, 1980; Pines, 1978). Una vez que se erige el grupo y se establece una estructura relativamente estable, la tarea principal del conductor consiste en la construcción de una cultura terapéutica en el grupo. Esta tarea incluye:  Mantenimiento de los límites  Establecimiento de normas terapéuticas de tolerancia y aceptad& sin juicio  Proporcionar una atmósfera de seguridad, apoyo y contención; incremen tar la participación y ampliar la expresividad de los miembros y que haya mayor flujo en la comunicación de modo que se exprese y comparta vez más.

En su estilo de manejo y administración dinámica, el conductor trae al grupo sus relaciones internas de autoridad. El conductor le presenta al grupo las reglas, ejercita el control y defiende los límites y puede hacerlo con varios grados de firmeza, consistencia y apertura al reto y cuestionamiento. El estilo del conductor dependerá de la manera en que maneja las contradicciones inherentes entre la función de administración y la meta general de facilitar que el grupo se vuelva su propia autoridad. Los estilos varían de acuerdo con si prescriben de manera explícita o modelan de manera implícita. Si el conductor descansa en técnicas prescriptivas (diciendo qué hacer y cómo) más que en el modelamiento (mostrando por medio de su propia conducta qué es apropiado y esperado), pondrá en primer plano aspectos de control y obediencia de manera que no permite con facilidad que aumente la autoridad del grupo. De igual manera, si el conductor utiliza reforzamiento social para moldeamiento de la conducta más que proporcionar información y explicaciones acerca del propósito de reglas y decisiones, esto colocará al conductor en el papel fijo que invita a una respuesta adaptativa (por ejemplo, sumisión y competencia) más que alentar el crecimiento creativo o la reestructuración autoiniciada. A pesar de que, en ocasiones, las prescripciones son necesarias y el moldeamiento conductual inevitable, Foulkes (1964, 1990) desalentó su uso y alertó en contra del estilo autoritario de liderazgo. EL CONDUCTOR COMO ANALISTA—INTÉRPRETE Por otra parte, el papel de intérprete—analista es complejo en cuanto a que las tareas y funciones son multifacéticas y variables con respecto a la etapa del desarrollo del grupo y, con frecuencia, paradójicas en su definición. Foulkes (1964) urgió al conductor a volverse un maestro de la paradoja mediante dirigirlo constantemente a funcionar en una voz activa y pasiva al mismo tiempo. El conductor "hace del grupo el instrumento de su propia terapia mientras que se considera a sí mismo como un instrumento del grupo" (Foulkes, 1964; página 57). El conductor se encuentra preocupado de manera constante con la dirección del grupo hacia el beneficio del mismo, pero nunca hace por el grupo lo que éste puede hacer por sí mismo. La manera en la que el conductor atenderá estas funciones terapéuticas es infinitamente variable; su efectividad en ocasiones depende de un equilibrio adecuado entre la actividad de sostenimiento—contención y la actividad de traducción—análisis. Al guiar al grupo hacia el establecimiento de normas terapéuticas, el conductor transmite sus formas características de decir sí y no al mismo tiempo. Acepta todo lo que se comunica mientras que, de manera simultánea, resiste las fuerzas que impiden la comunicación, cambio y crecimiento. La evaluación continua del conductor acerca del nivel de comprensión y comunicación del grupo y de su capacidad para tolerar la ansiedad y otros afectos dolorosos o

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(Capítulo 2)

amenazantes, determinará la manera en que sostenga el equilibrio de éstos en cualquier etapa en particular de su desarrollo. Cómo aceptar lo que se comunica sin coludirse con las estructuras defensivas o fomentarlas es el dilema que el conductor enfrenta de manera constante. Pueden variar los estilos de aceptación no coludida; puede comunicarse la aceptación de modo no verbal (mediante la cualidad de la atención dada) o verbalmente (por medio de reflejar y aclarar de una manera que transmita comprensión empática), el no coludirse se comunica a través de los intentos por traducir la comunicación y mediante la facilitación de la búsqueda de significado (que siempre requerirá de un reconocimiento, y un intento de trabajar con los sistemas transferenciales y proyectivos). Por una parte, la aceptación sin estructuración es posible que conduzca al desarrollo de un grupo contenido y seguro pero que no promueve el crecimiento y el cambio. Por la otra, las interpretaciones en ausencia de contención y aceptación adecuadas quizá promuevan el cambio a costa de la estabilidad de la membresía, lo que da por resultado mayores tasas de abandono. Las resistencias en forma de bloqueos en los sistemas de comunicación son ubicuas en los grupos. Si se estableció una cultura terapéutica; el grupo asume el trabajo de clarificación, análisis y traducción del bloqueo —en compañía de la participación en diversos grados del conductor, lo que depende de la etapa del desarrollo o circunstancias particulares que golpean al grupo en el momento. La resistencia puede expresarse a través del acting out fuera de los límites (por ejemplo, llegar tarde, asistencia irregular y actividad secreta fuera del grupo) y desestabilizar al grupo, o se expresa mediante intentos por controlar el proceso comunicativo por medio de imposición de estructuras (por ejemplo, tomar turnos), determinación de normas anti terapéuticas, resistencia a participar o evitar los asuntos cargados de ansiedad. Los límites y potencialidades de los diferentes estilos de conducción se manifiestan con más claridad tanto en la forma como en el grado en que se translaboran las resistencias del grupo. Es aquí que el uso creativo de la presencia y habilidades del conductor tiene el impacto más decisivo en el potencial de desarrollo del grupo. Un punto de vista analítico grupal de la resistencia siempre implica la localización de un patrón resistente dentro de un marco de trabajo (Sternberg, 1982). Una estructura resistente controla y regula el cambio: se le determina en oposición a una fuerza real o imaginaria que amenaza el equilibrio o supervivencia del grupo. La relación de un conductor con una resistencia identificada varía de acuerdo con las necesidades del grupo. Al principio, el conductor definirá su relación hacia la resistencia como activa o pasiva de acuerdo con si interviene de manera directa para alterar la resistencia o permite que opere la estructura defensiva, e intervienen sólo de una manera indirecta mediante la alteración del contexto para facilitar la renuncia de las defensas. Estos diferentes estilos, que se definen de manera amplia de acuerdo con la directividad con la que el conductor interactúa con el sistema de defensa, aproximan las polaridades ocupadas por los

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enfoques analítico tradicional contra el de la psicología del sí mismo: donde el primero enfatiza el "modele de penetración—al—inconsciente—vía—la—conquista—de—la—resistencia" (Kohut, 1984; página 113) y el segundo enfatiza una "comprensión de la motivación defensiva en términos de las actividades realizadas en servicio de la supervivencia psicológica" (Kohut, 1984; página 115). Permítasenos examinar de manera más cercana estas polaridades. Un conductor en ocasiones interactúa directamente con una estructura defensiva de muchas maneras diferentes. Puede describir y aclarar y puede involucrarse en el trabajo analítico de articulación del conflicto o amenaza subyacente que activa la resistencia. Puede ceder el trabajo analítico de traducción al grupo. La manera en la que el conductor hace esto es más o menos confrontativa (Brown, 1988) y desafiante, o quizá sea empática y proporcione significado y comprensión. Estos mensajes metacomunicativos se transmiten mediante el lenguaje, tono de voz y gestos acompañantes que se utilizan.

CONTRATRANSFERENCIA DEL CONDUCTOR

La actividad de confrontación como una expresión de la contratransferencia del conductor (es decir, la manera en que el conductor lidia con sus propios sentimientos y frustración, desamparo e impotencia frente a la resistencia) está en probabilidad de endurecer los patrones resistentes o de modificar la forma de su expresión. Estores especialmente cierto si 1) la actividad de confrontación del conductor tan sólo refuerza proyecciones transferenciales (por ejemplo, del conductor como el padre demandante al que nunca puede satisfacerse) o 2) gratifican los intentos por localizar estos sentimientos en el conductor median te el uso de mecanismos de identificación proyectiva. Por otra parte, es posible que la actividad de confrontación cambie los patrones defensivos si la contratransferencia se emplea para modificar los aspectos transferenciales o proyecti vos de la relación del grupo hacia el conductor. Por ejemplo, un grupo que transfiere, de manera colectiva, hacia el conductor el papel de padre ansioso y frágil que necesita protección de los ataques agresivos puede interpretar la conducta de desafío del conductor como una expresión de la capacidad de éste para soportar los ataques. En este caso, la confrontación tal vez cambie la resistencia al no coludirse con la transferencia y proporcionar un modelo no protector, alternativo, de relación (Skynner, 1986). En un sentido parecido, la efectividad de las intervenciones que reflejan y traducen las estructuras defensivas de manera empática dependerán del grado al cual encajan con los sistemas transferenciales o proyectivos o los gratifican. Si, por ejemplo, los intensos sentimientos de envidia que subyacen a la resistencia se expresan como una negativa a responder a los esfuerzos del conductor por

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(Capítulo 2)

insertar y atribuir significado, entonces entre más proporcione significado o empatía, alienta más los ataques de envidia, con lo que se consolida la resistencia. Lo que se sugiere arriba es que los estilos del conductor que son consistentemente confrontativos y que además proveen y empatizan, limitarán el desarrollo del potencial del grupo. Como tales, pueden constituir impedimentos contratransferenciales al trabajo. El trabajo de Skynncr (1986) proporciona un elegante modelo para la manera en que el conductor puede utilizar su presencia para virar los sistemas defensivos. La flexibilidad del papel y la creatividad de la función del conductor aumentará las posibilidades para el desarrollo de culturas complejas y creativas de grupo.

CONCLUSIONES: MARCO EN EXPANSIÓN

El -movimiento analítico de grupo ha crecido y consolidado con rapidez su identidad profesional. Esto se refleja en la red internacional cada vez mayor de la Group Analytic Society (la fundó Foulkes a principios del decenio de 1950 como un foro para el intercambio de ideas acerca del análisis grupal), en la vitalidad de su revista Group Analysis y en la proliferación de los cursos de entrenamiento en el Reino Unido y Europa. El Institute of Group Analysis de Londres, establecido en 1971, es responsable del entrenamiento y capacitación profesional en psicoterapia analítica de grupo. El campo dé acción de este capítulo sólo permite esbozar la amplia aplicación de los principios analíticos de grupo. Estos principios se han aplicado con éxito a grupos terapéuticos grandes, terapia familiar y grupos de parejas, de niños y adolescentes. Los rasgos multidisciplinarios, eclécticos pero coherentes, del análisis grupal encuentran aplicaciones cada vez mayores y forman un sector muy interesante y poderoso en el campo de la terapia de grupo.

REFERENCIAS Bion WR: Experience in Group and Other Papers. London, Tavistock, 1961 Brown D: Bion and Foulkes: Basic assumptions and beyond, in Bion and Group Psychotherapy. Edited by Pines M. London, Routledge & Kegan Paul, 1985,pp 192-219 Brown D: Confrontation in the group-analytic matriz: towards a classification. Group 12:191-197, 1988 Davis M, Wallbridge, D: Boundary and Space: An Introduction to the Work of DW Winnicott. London, Karnac Books, 1981 de Mare PB: Perspectives in Group Psychoterapy. London, Allen & Unwin, 1972

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Ezriel H: Psychoanalytic group therapy, in Group Therapy: An Overview. Edited by Wolberg LR, Schwartz EK. New York, International Medical Books, 1973,pp 183-210 Foulkes E (ed): Selected Papers of S. H. Foulkes: Psychoanalysis and Group Analysis. London, Karnac Books, 1990 Foulkes SH: Introduction to Group-Analytic Psychotherapy. London, Heinemann, 1948 Foulkes SH: Therapeutic Group Analysis. London, Allen 8: Unwin, 1964 Foulkes SH: Group-Analytic Psychotherapy: Methods and Principies. London, Gordon & Bread:, 1975 Foulkes SH, Anthony EJ: Group Psychotherapy: The Psytho-Analytic Approach, 2nd Edition. London, Pelican Books, 1965 Grotjahn M: The Art and Technique of Analytic Group Therapy. Néw York, Jason Aronson, 1977 Hutten EH: Meaning and inforMation in the group.process, in The Evolution of Group Analysis. Edited by Pines M. London, Routledge & Keagan Paul, 1983, pp 151-166 James C: Bion's containing and Winnicott's holding in the context of the group matrix. Int j Group Psychother 34:201-214, 1985 Kohut H: The Search for the Self, Vols 1 and 2. Edited by Ornstein P. New York, International Universities Press, 1978 Kohut H: How Does Analysis Cure? Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Loewald HW: Papers on Psychoanalysis. New Haven, CT, Yale University Press, 1980 Pines M: Group-analytic psychotherapy of the borderline patient. Group Analysis 11:115-126, 1978 Pines M (ed): The Evolution of Group Analysis. London, Routledge & Kegan Paul, 1983 Pines M: The frame of reference of group-analytic psychotherapy, in Spheres of Group Analysis. Edited by Lear TE. London, Group-Analytic Society Publi-- cations, 1984a, pp 20-28 Pines M. Mirroring in group analysis a developmental and therapeutic process, in Spheres of Group Analysis. Edited by Lear TE. London, Group-Analytic Society Publications, 1984b, pp 118-136 Pines M: Psychic development of the group situation. Group 9:24-37, 1985 Pines M: Psychoanalysis, psychodrama and group therapy: step-children of Vienna. Group Analysis 19:101-112, 1986 Pines M: Mirroring and child development: psychodynamic and psychological interpretations, in Self and Identity: Perspectives Across the Lifespan. Edited by Honess T, Yardley K. London, Routledge & Kegan Paul, 1987, pp 19-37 Pines M: The group-as-a-whole approach in Foulkesian group analytic psychotherapy. Group 13:212-217, 1989

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(Capítulo 2)

Pines M: Group analysis and the corrective emocional experience: is it relevant? Psychoanalytic Enquiry 10:389-409, 1990 Roberts JP: Foulkes' concept of the matrix. Group Analysis 15:111-126, 1982 Sternberg T: Defence mechanisms and the working through of resistances in group therapy. Group Analysis 15:261-277, 1982 Skynner ACR: What is effective in group psychotherapy? Group Analysis 19:5-24, 1986 Usandivaras RJ: Foulkes' primordial level in clinical practice. Group Analysis 19:113-124, 1986 Whitaker DS: Using Groups to Help People. London, Routledge & Kegan Pau1,1985 Zinkin L: Malignan mirroring. Group Analysis 16:113-126, 1983 Zinkin L: The group as container and contained. Group Analysis 22:227-234, 1989

Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica de la psicoterapia de grupo Margaret N. Baker, PhD ; Howard S. Baker, MD

NOTAS FINALES INTRODUCCIÓN 1. Group Analysis: The, ournal of Group Analytic Psychotherapy, editado por Malcohn Pines y publicado trimestralmente a nombre de la Group-Analytic Society (Londres) por SAGE Publications, Ltd. Con frecuencia tiene secciones especiales dedicadas a temas como el análisis jungiano y el análisis grupa], análisis grupa] con niños y adolescentes, terapia de grupo para trastornos afectivos, estudios sobre vergüenza y otros. 2. The International Library of Group Psychotherapy and Group Process, editada por Malcolm Pines y Earl Hopper y publicada por Routledge Ke,gan Paul tiene muchos volúmenes en la serie escrita desde una perspectiva analítico grupal.

En una reseña de 1984, "The Cutting Edge in Psychiatry", Strauss y colaboradores entrevistaron a los psiquiatras estadounidenses más destacados en cuanto a sus puntos de vista sobre los desarrollos más importantes en el campo durante el último decenio. Las contribuciones de la psicología del sí mismo se unieron con los avances en psicobiología y diagnóstico como contribuciones particularmente valiosas. Para aquellos que se interesen en la terapia de grupo, la teoría que dé inicio introdujo Kohut (1971, 1977, 1978, 1984) es en especial útil de dos maneras. Ayuda a la integración de las dimensiones interpersonal e intrapsiquicas de la conducta humana y aclara el proceso terapéutico de maneras que pueden dar por resultado una intervención efectiva. A pesar de que Kohut no trabajó de manera directa con grupos, uno de sus supervisados, el doctor Sheldon Meyers, si lo ha hecho. Presentó una ponencia sobre la aplicación de los principios de la psicología del si mismo al proceso ,grupal en la Twelfth Annual Conference on the Psychology of the Self (Meyers, 1989). Bacal (1985a), Harwood (1983), Lofgren (1984), Schwartzman (1984), Weinstein (1987) y Witman y Stone (1977) también realizaron importantes contribuciones a la comprensión del proceso grupal desde una perspectiva de la psicología del sí mismo.

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(Capítulo 3)

El propósito del presente capítulo consiste en elaborar el modo en que la psicología del sí mismo dilucida el proceso y tratamiento grupal. La elaboración breve de los aspectos sobresalientes de la teoría psicológica del sí mismo precede a la explicación de las maneras en que ésta aclara y enriquece el trabajo grupal. (Para una reseña general más completa de la teoría y proceso de tratamiento, véase Baker y Baker, 1987 y Wolf, 1988). Los ejemplos de caso se utilizan para ilustrar los énfasis dinámicos en un enfoque de la psicología del sí mismo. Se presentan los datos que se obtuvieron en las sesiones individuales y grupales para mostrar la manera en que los pacientes experimentan los efectos saludables del grupo. A través del capítulo se supone que el lector tiene sólo una comprensión mínima de la psicología del sí mismo. Por tanto, son necesarias las desviaciones ocasionales a través de este capítulo para la aclaración de los conceptos cuando sea necesario. •

UNA RESEÑA DE LA TEORÍA PSICOLÓGICA DEL SÍ MISMO

Los conceptos de sí mismo y objeto del sí mismo son las piedras angulares de la psicología del sí mismo. De acuerdo con Kohut ( 971), conservar la experiencia del sí mismo como vital, cohesiva e integrada es la principal fuerza y necesidad motivante en la conducta humana. Esta necesidad es superior a todas las otras necesidades, impulsos y deseos. Sin embargo, fue la comprensión de los objetos del sí mismo y de las transferencias de objetos del sí mismo lo que Kohut (1984) consideró que era, su contribución más poderosa al entendimiento de la condición humana. Un objeto del sí mismo es otra persona, cosa o evento vital que se experimenta como si fuera una parte en funcionamiento de la vida endopsíquica del individuo. La representación intrapsíquica de la otra persona o cosa sirve para que se facilite el desarrollo emocional y se sustente el bienestar propio. Los objetos del sí mismo están comprometidos íntimamente en la regulación de la autoestima, al calmar y aliviar al sí mismo, y al canalizar y contener los afectos e impulsos. Puede ser que no se satisfagan las necesidades del objeto del sí mismo debido a los fracasos en relaciones verdaderas o por causa de las distorsiones y necesidades transferenciales. El fracaso consistente en la satisfacción de necesidades del objeto del sí mismo conduce a interrupciones del desarrollo y a las resultantes reacciones defensivas, y la disponibilidad "suficientemente buena" de las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo facilitan el crecimiento v desarrollo sano a través del ciclo vital (Baker y Baker, 1987). La psicología del sí mismo define tres líneas básicas de desarrollo del objeto del sí mismo; reflejo de espejo, idealización y gemelización. La relación de un actor con su público ilustra la manera en que los otros se utilizan como objetos del sí mismo reflejantes. El actor descansa en el aplauso del público para que se mantenga la autoestima. Busca que el público funcione como espejo. El reflejo

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que éste proporciona determina en parte la experiencia de autovalía del actor. El aplauso consolida el sentimiento de valía y vigor, mientras que la indiferencia precipita una terrible ansiedad y una pérdida calamitosa de la autoestima. Para el recién nacido en desarrollo, la respuesta de los padres es análoga a la respuesta del público. Por supuesto, el actor no depende por completo del público. Entre mayor capacidad endopsíquica tenga para regular su propia autoestima, menos crítica será la respuesta del público para el mantenimiento de la misma. El desarrollo de estas capacidades autorreguladoras requiere de consistencia en el ambiente de objeto del sí mismo. Así, los niños a los que se les decepciona, traumatiza o ambas cosas, repetidamente, son menos capaces de establecer estas capacidades internas que aquellos a los que se les cría en un ambiente más saludable. Como adultos, continúan sobrecargados con impedimentos en el desarrollo de las capacidades de autosustentación.. La necesidad que tiene una persona de experimentar al objeto del sí mismo es, entonces, una función de:  Fortaleza y flexibilidad de las capacidades internas para que se mantenga la autoestima  Disponibilidad (tanto pasada como presente) de una red variada de relaciones de objeto del sí mismo  Vulnerabilidades biológicas "atípicas" (por ejemplo, dislexia u otra limitación física)  Estrés externo La idealización de las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo ayuda a regular el afecto, tensiones e impulsos. Por ejemplo, cuando el paciente está ansioso de manera frenética y el terapeuta le comunica tranquilamente su comprensión del estado afectivo en que se encuentra; éste sujeto puede utilizar esta interacción para consolidarse. La fuerza sustentadora del terapeuta proporciona, entonces, una experiencia de objeto del sí mismo que consolida al paciente, lo que le permite calmarse y regresar al trabajo productivo. Las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo gemelizadas se enfocan alrededor de un sentido de semejanza humana con otros y de ser un miembro valioso e importante de un grupo, familiar, profesional o de actividades de tiempo libre. A partir de esta asociación una persona siente que se le incluye, acepta y afirma; esto es particularmente cierto cuando el individuo sabe que es esencial y útil para el mantenimiento de los otros miembros y para el grupo como un todo. La psicología del sí mismo diferencia las necesidades del objeto del sí mismo de las necesidades del objeto. Un objeto es un ser autónomo, un centro de iniciativa independiente. Los objetos se valoran, aman u odian por lo que son. En contraste, los objetos del sí mismo se valoran por las funciones internas y la estabilidad emocional que proporcionan. Se les experimenta como destructivos y catastróficamente decepcionante cuando fallan en la satisfacción de esa necesidad. En otras palabras, el hecho de que se satisfaga la necesidad del objeto del sí mismo es más importante que quien lo haga.

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(Capítulo 3)

Con frecuencia, los psicólogos del sí mismo se refieren a las estructuras intrapsiquicas que facilitan las funciones vitales de autoestima y regulación del afecto que sostienen al sí mismo. ¿Qué significa el término estructura intrapsíquica? Es, en primer lugar, el patrón o manera en que un individuo organiza la información. Lo que en realidad le sucede a una persona y lo que ella entiende que le ha sucedido no siempre son sinónimos. Por ejemplo, un paciente interpreta que el hecho de que su terapeuta sacuda un pie representa que lo aburre y que no es digno de su atención. Esta construcción de significado constituye un importante aspecto de la transferencia y tiñe todas las interacciones humanas, lo cual conduce a la persona a percepciones más o menos disfrutables y útiles acerca de lo que sucede. Para regresar a la analogía hecha antes, el terapeuta puede tan sólo haber pensado que tenía comezón en el pie. ¿Pero, es así? ¿Le dio comezón porque en realidad estaba aburrido? Puede ser que no importe la respuesta a la pregunta. Lo que siempre importa es que el paciente capte que el terapeuta entiende que se sintió herido y el porqué de ello. Un requisito absoluto para la terapia efectiva es que el paciente experimente que el otro lo comprende en un sentido empático. 1 Sin este paso vital, en general la corrección de las distorsiones de la realidad deja al paciente con un sentimiento de devaluación. Con esa comprensión, con frecuencia la corrección de las transferencias se vuelve innecesaria porque el paciente se da cuenta de lo inútil de su patrón perceptual. La comprensión empática establece y mantiene el lazo terapéutico. Este lazo proporciona el ambiente de sustentación que consolida la cohesión del sí mismo del paciente, lo que proporciona una plataforma estable sobre la cual se comience la reorganiza ción y resolución de los patrones de transferencia. Cuando hay una perturbación en la relación sí mismo-objeto del sí mismo, puede esquematizarse la resultante secuencia de conducta patológica en tres pasos. Se trastorna una importante relación sí mismo-objeto del sí mismo (paso 1). Esto precipita una pérdida de la cohesión del sí mismo (paso 2), que conduce a afecto, conducta o defensas sintomáticas (paso 3). Puede suceder que el afecto se disipe o que se pongan en juego defensas intrapsíquicas, conductas sintomáticas, o ambas. Éstas se entienden como el mejor esfuerzo del paciente (con frecuencia descarriado o miope) para que se restaure la cohesión del sí mismo o para que se repare la relación perturbada. Krueger (1989) señaló que muchos de los esfuerzos terapéuticos previos a la psicología del sí mismo fallaron en considerar los vínculos iniciales en la cadena sintomática. Entonces, cuando se comprende desde una perspectiva de la psicología del sí mismo, los afectos

Con frecuencia. se confunde la empatía con "ser amable" con alguien o con saber "qué sentiría si estuviera en tu lugar". Lo que los psicólogos del sí mismo intentan es captar, tanto a nivel cognoscitivo como emocional, lo que experimenta el otro desde su propia perspectiva única. Lo que se hace con esta información puede ser amable y útil o cruel y errado.

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sintomáticos son expresión directa de la angustia por la pérdida de la cohesión del sí mismo debido a una pérdida de un objeto del sí mismo y las llamadas defensas del yo y síntomas psiquiátricos son esfuerzos por restaurar un sí mismo devaluado o fragmentado. Así, la farmacodependencia puede comprenderse como un esfuerzo por revitalizar un sí mismo devaluado después de una discusión con un ser amado, más que una gratificación encubierta o la aveniencia que necesitan los conflictos libidinales o del yo. Si se regresa al terapeuta que sacude el pie, cuando mantiene la postura' empática, el paciente llega a la conclusión de que interpretó los datos de acuerdo con sus patrones peculiares personales. Una segunda posibilidad es que el movimiento del pie no fuera el problema. Unos cuantos minutos antes el paciente sintió que no se le comprendía. El terapeuta no parecía entusiasmado acerca de un éxito reciente. Se negó una silenciosa frustración de la necesidad de =reflejarse y el paciente perdió lentamente la autoestima, y vinculó el insulto al movimiento del pie. No servirá lidiar con el pie. Se requiere rastrear el precipitante real (no importa qué tan trivial parezca) y comprenderlo (en caso de que sea una necesidad de reflejo de espejo que no se reconoció). Lo que hace que una persona sienta que se le comprende, varía. En un caso, el terapeuta quizá asiente de manera aprobatoria y no diga nada. En otra ocasión puede hacer una interpretación o gratificar una necesidad de reflejo. En la psicología del sí mismo, Kohut (1984) describió la manera en que. es necesaria la "frustración óptima" para que se alteren los patrones internos de organización. Por ejemplo, un paciente experimenta una necesidad que no es abrumadora o agotadora. La necesidad no se satisface; se le interpreta. Cuando está sostenida por una transferencia del objeto del sí mismo suficiente, la interpretación; en vez de la gratificación de la necesidad; requiere tanto como facilita que el paciente altere sus patrones de organización. La interpretación atraviesa lo que Kohut (1971) denominó una internalización transmutante. Este término difícil tenía la intención de transmitir que se internalizará cierto elemento de la relación terapeuta-paciente, en combinación con otros elementos de la personalidad del paciente y formará un patrón (o estructura) intrapsíquico más saludable. Kohut (1984) permaneció fiel a su opinión original de que cierta frustración es necesaria para el crecimiento. A pesar de que están conscientes de que la, frustración es parte de cualquier relación, Bacal (1985b) y Terman (1988) se volvieron hacia la investigación actual en desarrollo y notaron que el crecimiento parece proceder mejor bajo la condición de "responsividad óptima". Esto los condujo a cuestionar el concepto de abstinencia terapéutica. Como una función de la inmersión empática en la experiencia del paciente, el terapeuta tratará de mantener el lazo de objeto del sí mismo con el paciente (ya sea que se le llame así o con cualquier otro nombre). Esto puede significar que, en ocasiones, el terapeuta se confina a las interpretaciones y en otros momentos gratifica una necesidad de reflejo de espejo o de idealización, o simplemente escuchará. La meta consiste en proporcionar un ambiente terapéutico en el que el paciente se sienta seguro y confiado y en el que, por tanto, sea capaz de manifestar sus

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(Capítulo 3)

pensamientos y sentimientos más internos. Un terapeuta puede sentirse impulsado a permanecer desvinculado, a retener la respuesta o a insistir en una interpretación cuando es aparente, con base en la angustia del paciente, que la conducta del terapeuta lo está molestando. En algunos casos, el terapeuta adhiere de manera demasiado rígida a la actitud abstinente, sin darse cuenta de que su postura afecta el campo intersubjetivo entre paciente y terapeuta. En el momento actual, la psicología del sí mismo fluctúa mucho con respecto al intento por comprender el equilibrio óptimo entre frustración y responsividad. Sin embargo, existe un acuerdo total de que la manera en la cual una persona construye la realidad es posible que crea dicha realidad. En un inicio, la ira de un paciente ante el poco atento pie parecerá incomprensible si no se atiende la perspectiva de éste. Si persiste en sus iracundos ataques hacia la indiferen cia del terapeuta, éste bien puede enojarse. En este punto, será útil una interpretación de la distorsión transferencial del paciente —para el terapeuta. Se sentirá tranquilizado de que es un buen terapeuta y que sólo el resurgimiento de los sentimientos de abandono que comenzaron en la infancia tal vez expliquen las interpretaciones inadecuadas del paciente acerca de él. En otras palabras, el terapeuta organizará la información acerca del paciente de manera que conserve su autoestima y la creencia de que es un buen profesional. Por desgracia, a medida que hace esto, satisface sus propias necesidades contratransferenciales más que responder con empatía adecuada ante las necesidades del paciente. Esto quebrantará más la relación y confirma, más que alterar, la manera en que el paciente comprende la interacción. Esto impide la posibilidad de que el paciente reorganice sus percepciones y en ocasiones surgen posteriores atolladeros transferencia —contratransferencia (véase Stolorow y colaboradores, 1987). Al proporcionar una fuente externa de autoestima o de regulación afectiva, la relación sí misma—objeto del sí mismo proporciona un "entablillado": una función que, simplemente, no está disponible a nivel interno para el paciente en los momentos cruciales. La construcción intrapsíquica de esta relación concede estabilidad y comprensión para la manera total en que el paciente entiende lo que le está sucediendo o quién es. Debido a que alguien más proporciona las funciones esenciales (responsividad óptima) que el paciente no puede brindarle solo, dicho paciente arriesgará nuevos pensamientos, sentimientos o conducta sin sufrir un colapso interno. La comprensión empática no es sinónimo . de "ser amable" —estar de acuerdo con el paciente o aplacarlo. Es comunicar que se comprende la experiencia del enfermo. Los afectos e ideas más extraños se comprenden de una manera que está libre de juicio y evaluación. La estructura intrapsíquica es ineficaz cuando los patrones perceptuales de transferencia crean una imagen distorsionada, incapacitante, del sí mismo. También quizá exista una falta de estructuración en ciertas áreas. Por ejemplo, una paciente anoréxica puede no poseer una organización intrapsíquica de su imagen corporal (más que con una gran distorsión). En consecuencia, de manera insistente necesita la evaluación de otras personas acerca de ella (ya sea que ese espejo sea una superficie reflejante o la opinión de un novio, amiga o su madre).

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La última experiencia de reflejo de espejo determina lo que ella cree de manera transitoria hasta la siguiente experiencia de reflejo de espejo. En resumen, una estructura intrapsíquica que es el conducto para la transfe rencia puede distorsionarse o estar parcial o totalmente ausente. Un entorno sustentador de objeto del sí mismo es el requisito fundamental para que se reorganice o forme la estructura intrapsíquica de modo tardío. Puede ser necesario ayudar al paciente para que establezca patrones donde ninguno ha existido antes, a que cree nuevas interacciones entre patrones perceptuales y genere habilidades y talentos recientes. Los defensores de la psicología del sí mismo sostienen que estas metas-se lograrán de mejor manera dentro de un entorno empático de objeto del sí mismo, uno que funcione para proporcionar los sectores ausentes de la personalidad del paciente. La tarea de reorganización es amenazante en un sentido' inherente. El proceso desarma viejos patrones, esto hace que los mecanismos que detuvieron a la ansiedad y consolidaron la autoestima sean menos funcionales. Por tanto, es necesaria la ayuda externa actual para el logro de estas tareas. Debe entrar en juego el entorno de objeto del sí mismo y satisfacer, interpretar o ambos, esas necesidades intrapsíquicas en un sentido interpersonal (responsividad óptima) hasta que el paciente restablezca nuevos y más efectivos modos de procesamiento de información dentro de su propia psique. A medida que se reformula la vieja estructura, es vital un "entablillado" externo temporal. Más que ello, el proceso de analizar el establecimiento, perturbaciones y reparaciones de estas relaciones sí mismo—objeto del sí mismo, facilita los procesos reorganizacionales y del desarrollo. Se le da una segunda oportunidad al proceso que se frustró en la infancia. Un proceso tardío ofrece oportunidades para comprensión y compensación por las interrupciones y desviaciones del desarrollo. Un problema difícil en la creación de cambios y reorganizaciones significativas consiste en ayudar al paciente a que regrese a niveles menos maduros de desarrollo con la meta de desenterrar afectos arcaicos. Con frecuencia los pacientes saben qué es lo que desean cambiar, pero se frustran cuando no lo logran. Aun, en ocasiones reconocen los orígenes de su problema y la manera, en que quieren cambiar. Lo que los mantiene "atorados" es la parte de ellos que aún lucha como un niño de dos años o de seis meses de edad en la vieja arena de aquellos que cuidaban originalmente de ellos. Se les traumatizó o dejó con deficiencias psicológicas que, a nivel inconsciente, todavía organizan su experiencia. El tratamiento los debe ayudar a que regresen (no en tiempo sino en configuración psíquica) a esta vieja guarida, para "desprenderse" de autoacomodaciones y defensas falsas, a fin de volver a experimentar sus necesidades auténticas (en psicología del sí mismo, necesidades de reflejo de espejo, idealización y gemelización) en la seguridad de un lazo sí mismo—objeto del sí mismo con el terapeuta. Esta relación siempre profundizadora y de confianza con un terapeuta que responde de manera óptima, crea la oportunidad para retornar al pasado emocional.

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(Capítulo 3)

PSICOLOGÍA DEL SÍ MISMO Y TERAPIA DE GRUPO

Se aplica con facilidad una perspectiva de la psicología del sí mismo a la terapia de grupo. En la siguiente discusión, se enfocan las maneras específicas en las que la psicología del sí mismo aumenta la comprensión del proceso grupal: 1. El grupo ofrece una gran cantidad de oportunidades para examinar las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo. 2. El grupo proporciona un entorno de objeto del sí mismo que sostiene a los miembros de modo que reorganicen sus percepciones y desarrollen una organización psíquica más efectiva. 3. El grupo simula al grupo familiar y estimula el desarrollo de la rivalidad entre hermanos y de transferencias paternas. 4. Las perturbaciones y reparaciones inevitables en las relaciones entre los miembros del grupo, y con el líder, ofrecen oportunidades para la comprensión de las vicisitudes de la respuesta intrapsíquica del paciente ante estos ciclos. Por tanto, se aclaran las defensas y mecanismos habituales de manejo de situaciones. 5. Cuando se observa que las "realidades de funcionamiento" opuestas crean perturbaciones entre dos miembros del grupo, se provee a aquellos que no están participando con una oportunidad para comprender que alguien puede captar y entender de manera empática las "realidades" divergentes, aun cuando, genuinamente, están en conflicto. 6. Para los miembros que se encuentran en terapia individual simultánea, están disponibles aún mayores oportunidades para que analicen y reorganicen sus respuestas ante las alteraciones en las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo. 7. Ayudar a que crezcan otros miembros da un sentido de capacidad y consolida la autoestima. 8. En realidad suceden nuevas interacciones que no reviven traumas pasados y, cuando se les percibe, se le permite a los pacientes la posibilidad de que reorganicen sus percepciones. Las interacciones pueden comprenderse de maneras que en la actualidad son apropiadas más que las maneras que se determinaron con base en viejas heridas. 9. Se pueden iniciar nuevas maneras de establecer y utilizar las relaciones maduras sí mismo—objeto del sí mismo 10. El grupo como un todo se vuelve la fuente de las experiencias sí mismo—objeto del sí mismo para los miembros y el líder.

Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica  55

EJEMPLOS DE CASO

El principal empuje del grupo con orientación hacia la psicología del sí mismo consiste en facilitar el desarrollo y analizar las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo entre los miembros y con el líder. El líder alienta a los miembros del grupo a que analicen sus respuestas momento a momento, de unos hacia otros. ¿Cuál fue su reacción afectiva y cognoscitiva ante lo que se dijo? ¿Cuál fue el impacto de su respuesta particular sobre la interacción? ¿Cuál fue la experiencia de los miembros no participantes durante interacciones diádicas específicas? Cuando los miembros obtienen fluidez con estos medios de análisis de sus reacciones e interacciones, entonces el líder les ayuda a que aclaren cuál es la función que sostienen otros miembros para el mantenimiento de la cohesión de su sí mismo y vigor. ¿Cómo afectan las interacciones a la autoestima? ¿De qué modos aminoran los demás la molestia, disminuyen el aburrimiento y de otros modos contienen y modulan tanto los sentimientos positivos como negativos? Esto conduce a una creciente aceptación y dependencia en los demás como personas importantes y vitales para el funcionamiento efectivo. A medida que se analizan a profundidad las vicisitudes de estas interacciones, los pacientes comienzan con el establecimiento de estructuras autosustentadoras más efectivas e independientes. El proceso de un grupo recibe fuerte influencia a partir de la orientación teórica y contratransferencia del líder. El concepto más fundamental que orienta al grupo psicológico del sí mismo es la experiencia del sí mismo —objeto del sí mismo. La intervención a elegir es cualquiera que facilite la capacidad de los miembros para aclarar lo que necesitan de los demás, la manera de pedirlo y qué es lo que experimentan cuando lo hacen y no obtienen cierto nivel de responsi vidad óptima. En consecuencia, lo que sucede en la sesiones varía de manera amplia, aunque el terapeuta debe mantener las interacciones tan espontáneas como sea posible. Por ejemplo, un paciente que por lo general era reticente dijo que necesitaba ayuda para comprender su relación con su amante de muchos años. El que se discutiera una situación "externa" violaba la norma de hablar principalmente de lo que sucede en el grupo aquí y ahora. La inmersión empática de la terapeuta en el proceso grupal la llevó a la conclusión de que era más importante el hecho de que este miembro estaba tornando un riesgo enorme al exponer aspectos de su relación y al pedir algo para sí mismo. Se fortaleció la confianza y seguridad del paciente en el grupo cuando ellos comprendieron y respondieron a su dilema. Si ella hubiera intervenido y dicho, "Me pregunto qué ocurre en el grupo si (el paciente) está pidiendo que se hable acerca de un asunto externo", hubiera interrumpido su iniciativa y hubiera privado a los otros miembros de la experiencia de sentirse eficaces para ayudar a un miembro que, por lo general, era silencioso. (Bien pudo haber hecho evidente para el grupo la desviación hacia material externo, pero sólo después y si aún parecía prominente). También pudo

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(Capítulo 3)

haber atendido al desafiante rompimiento de las reglas de parte del paciente y haberse preocupado del hecho de que dedicar todo el grupo a su asunto ignoraba a los otros miembros y creaba una terapia individual en un entorno grupal. No hizo esto porque la pauta más fundamental tiene que ver con lo que es apropiado y necesario para que se incremente la capacidad de los miembros del grupo para comprender y responder de manera empática unos a otros. Entre más profunda sea la confianza de todos los miembros acerca de que se les escuchará, comprenderá y responderá, mayor será el nivel (le participación, exposición y translaboración. El que se opere desde una perspectiva psicológica del sí mismo no impone limitaciones particulares a la selección de pacientes. Es óptimo un número equilibrado de varones y mujeres, con un máximo de ocho en un grupo. Un equilibrio entre miembros pasivos y activos asegura el movimiento continuo de l grupo. Los miembros deben estar dentro del mismo nivel general de funcionamiento. Es mejor si todos los miembros del grupo están (o han estado) en terapia individual, aunque no es necesario que sea con el terapeuta de grupo. Sin embargo, esto último tal vez cause algunos problemas para el terapeuta y los miembros del grupo porque el terapeuta no conocerá tan bien al paciente. Este último puede sentirse, entonces, en desventaja y quizá experimente envidia de sus otros hermanos de grupo que tienen un lazo de objeto del sí mismo más fuerte con el terapeuta. Sin embargo, es posible resolver estos asuntos sacándolos a relucir en el grupo y manteniendo contacto con el terapeuta individual de este miembro, Se utiliza de manera intensa la relación entre los miembros. La relación de objeto del sí mismo con el terapeuta funciona en el trasfondo. Las personas para las cuales está contraindicada la terapia de grupo incluyen a las que:  son escépticas acerca de la terapia de grupo y se les tiene que aguijonear para que se unan a él.  son abiertamente suicidas a menos (le que estén internadas.  son en exceso defensivas y tan vulnerables en un sentido narcisista que tendrían una "reacción alérgica" al proceso grupal.  tienen una relación significativa entre sí fuera del grupo (o cuyas parejas y amigos están involucrados de manera significativa con miembros del grupo)

¿CÓMO FUNCIONAN LOS GRUPOS DE PSICOLOGÍA DEL SÍ MISMO? El "cómo" (le este proceso de crecimiento se ilustra proporcionando ejemplos específicos de caso acerca de los 10 elementos del proceso terapéutico que se listan arriba. Todo el material se extrae de tres grupos de terapia a largo plazo, en proceso, y los condujo la primera autora M.B.).

1. Los procesos grupales le ofrecen oportunidades repetidas a los miembros para que examinen las maneras habituales y repetitivas en que utilizan a otros para la satisfacción de las necesidades de objeto del sí mismo. El terapeuta también tiene la oportunidad de observar y aclarar las dinámicas transferenciales del paciente con respecto a sí mismo y a otros miembros, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 1

El señor A, profesional de 47 años de edad, se había unido al grupo en el momento en que su matrimonio había durado 17 años, y se disolvía. Había estado sumamente aislado desde niño y aun dentro de su matrimonio. Su patrón básico consistía en que intentaba ser bueno y respondía a las necesidades de los demás a través de prometer el sol y las estrellas. Después hacía más o menos lo que pensaba que los otros querían; pero siempre lo alteraba ligeramente, con lo que dejaba a los demás más decepcionados por el incumplimiento de la promesa que satisfechos por los esfuerzos que hacía. Frustrado porque nadie lo apreciaba, se retraía dentro de fantasías sadoeróticas. Cuando el señor A entró al grupo, era ansioso y se desviaba del tema. Apoyaba de manera superficial a los demás y no hacía demandas abiertas de atención para sí mismo. Al principio, a los otros les gustaba su costumbre de "llenar el tiempo". Sus divagaciones hacían que todos se desviaran y creaba distancia entre los miembros. Éstos se cansaron de ello, pero no podían confrontar a un "tipo tan agradable que ponía tanto empeño". Entré en acción y lo ayudé a tratar de articular su ansiedad y lo que deseaba del grupo. Al mismo tiempo, le pregunté cuál era el impacto que creía estar teniendo sobre el grupo. Estaba consciente por completo de que, alejaba a las personas, pero no tenía idea de cómo no hacerlo. El caso del señor A ilustra una perturbación en su relación con el grupo. Todos trabajaron en conjunto para ayudarle a que pidiera aquello que necesitaba para sí mismo. Cuando pudo articularlo (le tomó mucho tiempo) y cuando vio que la mayor parte de los miembros del grupo deseaban responder de alguna manera a sus necesidades (aun si era "no creo que te pueda dar lo que deseas aunque entiendo tu necesidad") se sintió profundamente conmovido. Pudo comenzar a aceptar cuánto necesitaba a otras personas y cómo podían funcionar los demás Fiad él. Para experimentar esto, atravesó semanas de miedo paralizante e intentos por retraerse. Pero con cada esfuerzo sucesivo, llegó a confiar en los miembros del grupo como fuentes confiables de comprensión y apoyo.

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2. Al proporcionar un entorno de objeto del sí mismo para los miembros, el grupo en sí gratifica las necesidades intrapsíquicas. En principio, estas necesidades se satisfacen a nivel extrapsíquico, por medio de la utilización de las experiencias grupales para posterior comprensión y profundización de los lazos de objeto del sí mismo dentro del grupo y proporcionar experiencia "real". Esta experiencia y gratificación real de las necesidades narcisistas fomenta la esperanza y el cambio, y pueden dar el valor para trabajar de manera más intensa tanto en la terapia de grupo como en la individual, como lo ilustra el siguiente caso: Caso 2 El señor B, varón de 34 años de edad vulnerable a nivel narcisista, entró al grupo con mucha impaciencia, arrogancia y una necesidad de atención y tranquilidad constantes. Expresaba sus necesidades de atención con respuestas falsas ante los otros y agradecimiento de manera hipócrita de cualquier reconocimiento que recibía. Los miembros del grupo no podían soportarlo al principio. Intentaban ignorarlo. Cuando fracasaron, intentaron confrontarlo. En el momento en que lo hacían, se volvía instantáneamente hostil y atacaba a los demás y amenazaba con abandonar al grupo. Algunos de los miembros hubieran estado felices y, en ocasiones, también yo. Después de sesiones de atravesar este patrón y a sugerencia de los otros miembros de que le iría mejor si pidiera de manera directa aquello que quería para sí mismo, poco a poco pudo ser más directo. Al mismo tiempo, trabajaba estos aspectos en terapia individual. Lo que surgió tanto en las sesiones de grupo como en las individuales fue su terror a que se le ridiculizara y abandonara. Su madre lo había criticado de manera constante y había competido con él. El único contacto que tenía con ella era una lucha negativa de poderes. Si bajaba sus defensas, ella le daba sermones inmisericordes acerca de sus fallas: incluso que tenía mal cutis, su nariz se veía rara, no se vestía bien y no poseía amigos. El único recuerdo temprano que tenía era el de tomar sus heces y embarrarlas por todo el baño. A medida que el señor B tuvo confianza en los otros miembros del grupo, comenzó a experimentar que no estaban en su contra. En la manera en que ellos pudieron funcionar para él por medio de la comprensión de sus sentimientos (no dar sugerencias o interpretaciones, sólo entenderlo) pudo experimentarse no como un monstruo ambicioso y defectuoso, como su madre lo había convencido que era, sino como una persona que anhelaba afecto y que era merecedora de que se le respondiera y se le cuidara. (Cuando estaba bajo presión, recaía en sus viejas autopercepciones, pero su nuevo sentido de sí mismo aumenta con cada nuevo encuentro positivo conmigo y con el grupo).

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(Capítulo 3)

3. El entorno grupal estimula la rivalidad entre hermanos. La psicología del sí mismo alienta el desarrollo de una relación intensa y arcaica sí mismo-objeto del sí mismo con el terapeuta. Entre más arcaica sea esta transferencia, mayor será la carga de afecto que tendrá el terapeuta para el paciente. Dada „ esta intensidad, es posible que los pacientes experimenten a los otros miembros del grupo como amenazas, no como fuente de experiencia de objeto del si mismo. Entonces, el terapeuta tiene una situación de difícil manejo. Cada lazo paciente-terapeuta-sí mismo-objeto del sí mismo tiene su propio carácter único. Los pacient es tienen diferente& vulnerabilidades y cierta variación en el nivel de desarrollo y en el grado de regresión terapéutica dentro de terapia individual. La contratransferencia del terapeuta hacia cada paciente varía. Cuando los problemas de rivalidad entre hermanos surgen de manera directa dentro del grupo, el terapeuta comunica su comprensión de la experiencia subjetiva del paciente. La exploración continúa tanto en terapia grupal como individual. Cuando se confronta al terapeuta dentro del grupo (como cuán do uno de los pacientes dice "Usted, «terapeuta» siempre es más atento con él «o ella» que conmigo") la mejor política es no ser defensivo, ser honesto y estar deseoso de analizar los contenidos de la confrontación tanto en terapia grupal como individual. El siguiente caso ilustra que aun las interacciones que parecen triviales son capaces de disparar "terremotos psíquicos": Caso 3 La señorita C era una mujer atractiva y confiada.

El señor D era

alto y

regordete, con un comportamiento deprimido y solemne. Cuando la señorita C entró a la habitación me concedió una gran sonrisa y platica trivial vivaz. El señor D entró como si hubiera preferido ser invisible. Ignoró a todos hasta que el grupo dio comienzo. Disfruté de la presencia optimista de la señorita C y me sentí triste por el hecho de que el señor D se distanciara con respecto al grupo. Si hubiera ignorado a la señorita C para proteger al señor D, hubiera cortado a la señorita C de un intercambio natural. La presencia de la señorita C dentro del grupo intensificó la competitividad y retraimiento del señor D, aunque él no pudo articular esto ante el grupo. En terapia individual comenzó a trabajar con renovado fervor. Allí pude sumergirme por completo en su experiencia. A medida que dejó atrás parre de su ira, tuvo la oportunidad de confrontar a la señorita C dentro del grupo.

4. Se aclaran y procesan las defensas y mecanismos habituales de manejo de situaciones. Las perturbaciones en la relación entre miembros del grupo o entre un miembro del grupo y el líder suceden de manera inevitable. Estas perturbaciones conducen con frecuencia, de manera directa, a experiencias

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intrapsíquicas de pérdida de la cohesión del sí mismo, que se sienten afectivamente como fragmentaciones, disminuciones, depresión o ambas. Por su parte, la fragmentación precipita un esfuerzo sintomático para que se restaure la cohesión del sí mismo. Las perturbaciones y consecuencias se pueden analizar dentro del ambiente grupal, como lo ilustra el siguiente caso: Caso 4 la señorita E, una mujer de 34 años de edad, había estado en terapia grupal e individual conmigo durante tres años. Habíamos llegado a un callejón sin salida. Deseaba asistir sólo una vez cada dos semanas y que se le dijera cómo estructurar su plan de modo que lograra sus metas. Yo había intentado trabajar de esta manera y me encontraba decepcionada de ella, de manera no muy diferente de lo que ella sentía hacia mí. Cuando sugerí que asistiera con más frecuencia y trabajara en los problemas subyacentes, se rehusó. Me sentí frustrada y sin esperanza. Se me pedía hacer algo que no podía hacer por las restricciones situacionales y mis reacciones de contratransferencia. Sugerí que no continuáramos con la terapia individual, Habíamos translaborado muchos problemas. Quizás era tiempo de que intentara con alguien más que pudiera sentirse más cómodo con la manera en que ella deseaba trabajar ahora. Ella estaba furiosa tanto como aliviada. Cuando comenzó con un nuevo terapeuta, su ira hacia mí dentro del grupo se volvió paralizante. Se sentaba en el grupo con el rostro encendido y en silencio. Nadie podía funcionar. Me esforcé pero sin resultados. . Después de tres sesiones dolorosas como ésta, los otros miembros de grupo se unieron y dijeron que a menos de que la señorita E elaborara esto conmigo, deseaban que ella dejara el grupo. Explotó y me acusó de abandonarla, de darme por vencida y de dejarla fracasar. Acepté su explosión. Reconocí que yo había sido parte del problema. Mis propios sentimientos me habían impedido ser lo útil que ella requería que fuera. Pudo resolver sus resentimientos lo suficiente como para continuar dentro del grupo y lograr un progreso firme y sustancial con el nuevo terapeuta. 5. El proceso grupa! puede facilitar la apreciación de que, con frecuencia, existe más de una manera de interpretar la "realidad funcional" de una situación. Con frecuencia ante sus propios ojos, los miembros del grupo ven a otros llegar a una percepción acerca de sí mismos o de sus relaciones que, de manera clara, varía con respecto a las conclusiones que parecen obvias para todos los demás. Estas personas han creado una realidad funcional que es diferente a la más consensual que comparte el resto del grupo. Con frecuencia es posible la observación de la manera en que la realidad funcional

conduce a una conducta que engendra su propia confirmación (es decir, la profecía autocumplida). Los miembros pueden llegar aun a darse cuenta de que muchos eventos se prestan a más de una interpretación de la realidad. Cuando esto sucede en las interacciones entre personas, y cuando un sujeto escucha con cuidado y no insiste en lo adecuado de su propia realidad, con frecuencia se resuelve el atolladero. Ambas personas quizá modifiquen su' comprensión de lo que ha sucedido. No sólo se benefician los participantes sino que los observadores no involucrados en ocasiones llegan a darse cuenta de dos principios útiles; 1) las personas —ellos mismos incluidos— con regularidad interpretan la intención de los otros en formas que son comprensibles pero no útiles o con esa intención y 2) la renuncia a una insistencia rígida en los patrones habituales de percepción puede que conduzca a la resolución de diferencias, como lo ilustra el siguiente caso: Caso 5 El señor F, divorciado de 42 años, recibía atención en terapia individual y de grupo. Se quejaba de que las personas no lo respetaban o sentían agrado por él y creía que esto era a causa de que era una persona totalmente aburrida. Podía ayudar a los otros con facilidad. Cuando hablaba de sí mismo dentro del grupo, sentía que las personas perdían pronto el interés. No era ni cercanamente tan débil como creía ser. Cuando le proporcioné retroalimentación acerca de la manera en que yo lo experimentaba dentro del grupo, se sorprendió en gran medida de que siquiera se le notara. En posteriores exploraciones y asociaciones, sacó a relucir una imagen de sí mismo en la que se representaba como un joven blando, invisible, parecido a un espectro. No importaba qué tipo de retroalimentación recibiera, no la registraba. No pudo cambiar sino hasta que experimentó a nivel interno todo el impacto de su autopercepción dentro de terapia individual. Por lo común, otros miembros del grupo estaban sorprendidos de que el señor F se viera de una manera que parecía tan fuera de contacto con lo que ellos veían en él. A medida que su imagen interna llegó a corresponder con una realidad aceptada de manera más consensual, varios miembros comenzaron a preguntarse si ellos también estaban atrapados en patrones engañosos de observación de sí mismos y de sus relaciones. 6. Para los miembros en terapia individual concurrente, aún hay mayores oportunidades disponibles de relaciones sí mismo—objeto del sí mismo en el grupo. Esto se ilustra en el siguiente ejemplo de caso:

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(Capítulo 3)

Caso 6

nada. A través de este tiempo, a pesar de los esfuerzos titánicos de parte de muchos de los miembros del grupo, era incapaz de experimentar mucho apoyo o interés por ella. Cuando entraba en discusión el tema de su asistencia, anticipaba por completo una respuesta de enojo y rechazo. En lugar de ello, los miembros comprendieron que había problemas genuinos e inevitables, impuestos sobre ella por los compromisos de trabajo. En verdad la valoraron porque era tan perceptiva acerca de los demás. Deseaban que ella continuara a pesar de su asistencia intermitente. La retroalimentación de aceptación que experimentó cuando anticipaba que se le expulsaría, mejoró de manera notable su asistencia. Los miembros del grupo resplandecieron de orgullo acerca de que sus respuestas hacía ella hubieran logrado una diferencia significativa.

La señorita G logró progreso en la comprensión de sus temores acerca del éxito laboral y de la relación a nivel íntimo con otros. Sin embargo, encontraba muy difícil poner en práctica lo que llegó a saber sobre sí misma. En lugar de ello, continuaba aislándose y postergaba el hecho de encontrar un trabajo estable. Ninguna cantidad de tiempo o interpretación alteraban que se mantuviera al borde del cambio. Después de unas cuantas sesiones dentro del grupo, la señorita G se había vuelto más afirmativa en su deseo de dar consejo a otros y de buscar apoyo en los demás. Aunque le agradaba a los otros miembros, le dijeron que podía ser sumamente controladora y distanciante. En particular, tenía una manera de relacionarse que era demasiado cognoscitiva y razonada, pero no muy emocional. Durante una sesión de grupo, la señorita G se sentía muy mal y entró en una larga explicación al respecto. El grupo la presionó a que compartiera la manera en que se sentía. Al hacerlo, pudieron decirle qué tan cerca se sentían de ella. Experimentó cierto alivio duradero. Su percepción de sí misma como una persona cerrada e impenetrable a la que con facilidad se le abrumaba con la demanda más leve, comenzó a cambiar a través de interacciones repetidas de este tipo. Empezó realizar movimientos productivos en su carrera y a buscar a personas que respondieran de manera más apropiada.

7. Ayudar a los otros a que crezcan proporciona un sentido de confianza y autoestima. La

conciencia de que uno facilitó el crecimiento personal de alguien más, proporciona una función de reflejo de espejo (lile muestra al sí mismo como interesado y capaz. La cualidad de "nosotros" de la experiencia del grupo proporciona a su vez un sentimiento de identificación con los demás que también intentan ayudar. El conocimiento que tienen los miembros sobre el hecho de que ellos y el líder tuvieron algo que ver en este crecimiento, determina un paralelo entre el sí mismo y alguien a quien se ve como poderoso y efectivo. En términos de la psicología del sí mismo, esto es tanto una experiencia de gemelización como de eficacia y le da a las personas una sensación de necesidad de comunidad, asociación y efectividad, como se ilustra en el siguiente ejemplo de caso.

Caso 7 La señorita H, *una mujer con personalidad límite de 32 años de edad, había asistido en manera irregular al grupo durante seis meses. Proyectaba sobre los miembros una actitud de desagrado por ella y de no poder darle

La señorita 1-1 obtuvo mayor autoestima cuando se dio cuenta de que había tenido un impacto útil en las personas dentro del grupo. Por su parte, los miembros del grupo obtuvieron seguridad cuando vieron que su apoyo y cuidado habían consolidado a la señorita H de una manera que había mejorado su conducta.

8. Las interacciones que no repiten viejos traumas sirven como experiencias potenciales sí mismo—objeto del sí mismo. Una persona puede comportarse de ciertas

maneras y anticipar, consciente o inconscientemente, algunas consecuencias. Cuando los miembros del grupo reaccionan de modo diferente o cuando actúan como se había anticipado pero con un deseo por comprender "qué ha sucedido" en el grupo, es probable que la persona utilice la experiencia para ayudarse a reorganizar las percepciones de sí misma y delos demás, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso:

Caso 8 El señor I, un hombre casado de 30 años de edad, había estado en el grupo durante dos años. Se había ganado la reputación de ser como una persiana; se lanzaba a decir algo y entonces se detenía y se retraía en mitad de la oración como si se viera abrumado por el terror de que su comentario se le quitara, se le robara, o se utilizara de otra manera igualmente dolorosa. Su temor era tan intenso que podía hacer u ofrecer muy poco que, en realidad, diera aliento y apoyo. Cuando las respuestas de apoyo estaban disponibles, no podía apreciarlas porque precipitaban temores y anhelos de sumergirse de manera obediente y pasiva con otra persona, Después de un descubrimiento en terapia individual, el señor I comenzó a levantar las hojas de la persiana y a quitarlas de en medio. Hacía comentarios directos y después se humillaba, esperando que hubiera alguna trampa o que se aprovechara su contribución de manera parecida

64  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 3)

a una violación. Con cada vez mayor frecuencia, ponía una amplia sonrisa cuando se daba cuenta de que había encontrado confirmación. No se sentía devorado como lo estaba con sus padres. Había obtenido respuestas sanas antes, pero no podía reconocerlas. Quitó las persianas. Aunque la precaución persistió, encontró que había apoyo disponible.

9. Tanto dentro del grupo como en sus vidas en el exterior, los miembros del grupo obtienen confianza de que tienen relaciones con otros que satisfarán las necesidades del objeto del sí mismo. Las experiencias vitales de los pacientes parecen haberles dado un número pequeño de encuentros de confirmación vital. Como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso, cuando tos pacientes descubren y experimentan nuevos patrones en el grupo, comienzan a ver nuevas oportunidades tanto dentro como fuera del grupo: Caso 9 La señorita 1 había tenido una serie de relaciones inapropiadas con hombres muy imaginativos pero débiles. Ella misma era muy artística y creativa. Estaba orgullosa de su diferencia y al mismo tiempo comenzó a ver que esto la aislaba. Siempre se había considerado diferente y había tenido momentos difíciles imaginando que nadie "normal" pensaría bien de ella. A medida que se adaptó al grupo y obtuvo confirmación y alabanza por su vitalidad y diferencia de parte de aquéllos a los que ella consideraba Como normales, pudo dar fin a una relación improductiva. Comenzó a aumentar la confianza de que, en un momento dado, encontraría una pareja genuinamente apropiada. El impacto del agrado y valoración que sentían otras seis personas por ella, fue crucial en su capacidad para sostenerse a través de la separación.

10. El grupo como un todo se vuelve una experiencia significativa del sí mismo—objeto del sí mismo. Este ejemplo final de caso ilustra la manera en que el concepto y experiencia de la Gestalt del grupo consolida el sentido de sí mismo de un miembro: Caso 10 La señorita K, una mujer sociopátíca de 42 años, vulnerable en un sentido narcisista, tenía la propensión a que se le victimizara y habla sufrido asaltos y violación. Estaba desvinculada del grupo y prefería contar historias acerca de eventos devastadores y después se retraía o se volvía defensiva si alguien respondía de manera directa. Sin embargo, cuando estaba lejos del grupo, pensar sobre él era una fuente de apoyo. Describía la manera en que pensaba de las personas dentro del grupo y del proceso del mismo. Deseaba tanto que estuvieran todos con ella que se sentía decepcionada .

Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica...  65 porque en realidad no estaban allí. Experimentar un contacto imaginado con todo el grupo le daba una experiencia vicaria de objeto del sí mismo que con frecuencia estaba demasiado atemorizada de experimentar de manera directa dentro del grupo.

CONCLUSIONES

Ya sea en la infancia, después en, el ciclo vital, o tardíamente en terapia, el

desarrollo psicológico procede de mejor manera (y en algunos casos sólo procede) en un medio de relaciones óptimas sí mismo—objeto del sí mismo: Más que eso, Kohut (1984) destacó que la relación sí mismo—objeto del sí mismo necesita persistir de manera variada a través del ciclo vital. Incluso concluye que una meta apropiada e importante para un análisis exitoso consiste en mejorar las capacidades del analizado para que se establezcan y mantengan relaciones sí mismo—objeto del sí mismo continuas y exitosas. Por tanto, toda la psicopatología y la salud emocional se comprenden mejor dentro del contexto de un entorno individual empático, parcialmente empático o nada empático. Aunque es claro que el conflicto y los impulsos participan en la psicopatología, las interrupciones del desarrollo se entiende que se basan de manera más central en un "temor a la repetición" (Ornstein, 1974) de experiencias traumáticas previas. El retraimiento consecuente de las relaciones sanas entra en conflicto con la necesidad y deseo de reinstituir el desarrollo. La terapia de grupo es ideal para que se exploren las vicisitudes tanto de las relaciones objétales como de las del objeto del sí mismo y puede facilitar el desarrollo de un sí mismo vigoroso, flexible y cohesivo. REFERENCIAS Baker H, Baker M: Heinz Kohut's self psychology: an overview. Am J Psychiatry 144:1-9,1987 Bacal Object—relation in the group from the perspective of self psychology. Inti Group Psychother 35:483-501,1985a Bacal H: Optimal responsiveness and the therapeutic process, in Progress in Self Psychology, Vol 1. Edited by Goldberg A. New York, Guilford, 1985b, pp 202-226 Harwood The application of self psychology concepts to group process and group therapy. Int., Group Psychother 33:469-487, 1983 Kohut The Analysis of the Self. New York, International Universities Press, 1971

66  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 3)

Kohut H: The Restoration of the Self. New York, International Universities Press, 1977 Kohut H: The Search for the Self. Vols 1 and 2. Edited by Ornstein P. New York, International Universities Press, 1978 Kohut H: How Does Analysis Cure? Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Krueger D: Body Self and Psychological Self. New York, Brunner/Mazel, 1989 Lofgren LB: The self in a small group: a comparison of the theories of Bion and Kohut, in Kohut's Legacy. Edited by Goldberg A, Stepansky P. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1984, pp 203-214 Meyers S: Group therapy and the disorders of the self: theoretical and clinical considerations. Paper presented at the Twelfth Annual Conference ore the Psychology of the Self, San Francisco, CA. October 1989 Ornstein A: The dread to repeat and the new beginning. Annual of Psychoanalysis, Vol 2. New York, International Universities Press, 1974, pp 231-248 Schwartzman G: The use of the group as selfobject. Int J Group Psychother 34:229-241, 1984 Stolorow R, Brandschaft B, Atwood G: Psychoanalytic Treatment: An Intersubjective Approach. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1987 Strauss GD, Yager J, Strauss GE: The cutting edge in psychiatry. Am J Psychiatry 141:38-43,1984 Terman D: Optimal frustration: structuralization and the therapeutic process, in Learning from Kohut: Progress in Self Psychology, Vol. 4. Edited by Goldberg A. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1988, pp 113-125 Weinstein D: Self psychology and group therapy. Group 11:144-154, 1987 Whitman RM; Stone W: Contributions of the psychology of the self to group process and group therapy. Int J Group Psychother 27:343-359, 1977 Wolf E: Treating the Self. New York, Guilford, 1988

Grupos en hospitales y ambientes médicos

Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica

Walter N. Stone, MD

INTRODUCCIÓN La psicoterapia de grupo, en combinación con la administración de medicamentos cuando esté indicado, es un enfoque terapéutico óptimo y efectivo en cuanto a costo para que se satisfagan muchas de las necesidades sociopsicoterapéuticas de los pacientes gravemente enfermos. De hecho, muchos informes han demostrado la efectividad de la intervención grupa' al utilizar terapeutas con experiencia y entrenamiento limitado, como son los estudiantes de medicina (O'Brien y colaboradores, 1972), residentes de psiquiatría (Alden y colaboradores, 1979) y enfermeras con entrenamiento mínimo (Malm, 1982). Sin embargo, aún no se cumplen muchas de las esperanzas iniciales de que este enfoque de tratamiento se aplique de modo amplio y se utilice de manera efectiva con esta población.' La calidad de vida de estos individuos se vincula de manera positiva con la formación de relaciones interpersonales satisfactorias. Las relaciones que sanan ofrecen la mejor manera de influir y asistir a los pacientes en su búsqueda de

Está más allá del alcance de este capítulo la discusión del descuido de los pacientes cc n enfermedad mental crónica, pero lis grupos de tratamiento son sólo un elemento en la extensa dificultad para comprometer y mantener tanto a pacientes como a terapeutas et el esfuerzo de tratamiento. Lamb (1979) señala de manera conmovedora muchas de sus causas.

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70  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 4)

vidas más significativas. En el presente capítulo se proporciona una perspectiva general de la población de pacientes y el bosquejo del resumen acerca de las teorías dinámicas de los procesos individuales y de grupo que son relevantes para el trabajo con enfermos mentales crónicos, dentro del contexto del impacto de la influencia interpersonal sobre la enfermedad mental. Se hace una reseña de los elementos necesarios para el establecimiento de la terapia de grupo y se describe un modelo de tratamiento que se ha desarrollado en la Central Psychiatric Glinic, el servicio para pacientes externos perteneciente al Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cincinnati. Se utilizan ejemplos de caso para ilustrar algunas de las estrategias y técnicas de tratamiento.

POBLACIÓN DE PACIENTES

Bachrach (1988) caracterizó al paciente con enfermedad crónica a través del análisis de tres elementos: diagnóstico, incapacidad y duración. Es considerable el espectro diagnóstico que se representa en esta población de pacientes. En un sentido histórico, los esquizofrénicos han recibido la mayor parte de la atención, la cual se merecen debido a la naturaleza crónica e incapacitante de su enfermedad (Breier y colaboradores, 1991; McGlashan, 1984). Muchos pacientes con trastornos afectivos se recuperan tan sólo de manera parcial con medicamentos (E. Frank y colaboradores, 1991), mientras que otros con trastornos debilitantes de la personalidad responden de manera mínima a los medicamentos. En fecha más reciente, se ha encontrado un extendida farmacodependencia dentro de esta población, con lo que se agrega otra dimensión al diagnóstico clínico (Ananth y colaboradores, 1989). Es difícil definirla duración de la enfermedad, pero en general se mide en años si no data de la infancia temprana. Un estudio reciente (Walker y Lewine, 1990) encontró que los terapeutas experimentados y sin experiencia a los que se les mostraron películas caseras de dos hermanos, uno de los cuales recibió posteriormente un diagnóstico de esquizofrenia, identificaron al niño que caería enfermo dentro de cada familia con una confiabilidad mayor que lo que se esperaría por azar. Las películas cubrían un periodo desde el nacimiento hasta los ocho años de edad y los juicios se basaron en características motoras y afectivas. La incapacidad que se asocia con la cronicidad es variable, pero se mide en contra de un estándar social en el que los individuos asumen con éxito un papel funcional. Este estándar puede ser ideal, pero muchos pacientes no lo obtienen. Las carencias generalizadas en habilidades sociales incluso ansiedad social, autodesaprobación, falta de afirmatividad o, por el contrario, exceso de afirmatividad o conducta agresiva contribuyen a la disfunción social (Curran y colaboradores, 1980). Los aspectos no verbales del impedimento es posible que se presenten en la higiene personal, expresiones faciales, responsividad o en una

Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica  71

variedad de gestos y posturas (Morrison y Bellack, 1987). Entonces, los enfermos crónicos sufren de múltiples carencias y las metas de tratamiento deben diseñarse para respetar las diversas incapacidades sin evocar un pesimismo terapéutico indebido.

TEORÍA

La psicoterapia exitosa con pacientes con .enfermedad mental crónica requiere una comprensión compleja de los procesos dinámicos sociales, de grupo e individuales. En la mayor parte de los casos, las metas del tratamiento son de apoyo y las estrategias de exploración tienen como fin ayudar a los pacientes - a que obtengan insight acerca de sus impulsos inconscientes y deben evitarse los conflictos. FUERZAS SOCIALES

Antes de que cualquier terapia pueda ser efectiva, deben atenderse a los problemas concretos de supervivencia. Primero, y después de modo concurrente, estos pacientes deben recibir ayuda para obtener vivienda, alimento, vestido y transportación adecuada y estable junto con cuidado médico básico. En general, el apoyo gubernamental es una parte esencial de la red de seguridad de la cual dependen muchos pacientes crónicamente enfermos. Sus terapeutas deben tener información completa acerca de las leyes y políticas públicas actuales concernien tes a estampillas de comida, vivienda, etcétera. (Por supuesto, en términos generales los pacientes están más informados que quienes proporcionan la atención en cuanto a los recovecos del sistema y no sólo se proporcionan apoyo e información entre sí, sino que educan a sus terapeutas). En esencia, estos pacientes psiquiátricos más gravemente enfermos requieren, como es natural, de intervenciones multidimensionales. DINÁMICA INTERPERSONAL

Los individuos con enfermedad crónica requieren de una evaluación completa de sus necesidades biopsicosociales. Los esfuerzos diagnósticos no deben enfocarse tan sólo en sacar a relucir la psicopatología, sino que también incluían una valoración cuidadosa de las fortalezas de cada paciente, en particular en el sector de las relaciones interpersonales. Los conflictos intrapsíquicos y las deficiencias del desarrollo se manifiestan principalmente en las transacciones interpersonales. En la terapia de grupo, los derivados del impulso, las relaciones objétales internas

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(Capítulo 4)

o necesidades del objeto del sí mismo son visibles como problemas de confianza básica, dependencia e independencia, cercanía y distancia, límites y mantenimiento de la autoestima y vulnerabilidad narcisista. Breier y Strauss (1984), describieron la dinámica de las relaciones interpersonales en la recuperación de una enfermedad psicótica al utilizar un modelo de dos etapas. En la etapa inicial de convalecencia, los pacientes informaron que su recuperación se facilitó mediante su expresión, prueba de realidad, aprobación e integración social, apoyo material, solución de problemas y constancia. En la segunda etapa de reconstrucción, la motivación material, relación recíproca y vigilancia de síntomas se consideraron más importantes. Estas etapas no se conceptuaron como discretas sino que se traslapan con una considerable variación individual. El lugar del afecto dentro de esta dinámica se refleja en el surgimiento de literatura acerca de la terapia familiar de la esquizofrenia y el concepto de emoción expresada. Los estudios han mostrado que los pacientes cuyas familias tienen una preponderancia de afirmaciones críticas y hostiles o que se involucra demasiado están propensos a la exacerbación de la enfermedad (Brown y colaboradores, 1972; Falloon y colaboradores, 1984). Los procesos de grupo es posible que reflejen la dinámica familiar en cuanto a que la expresión directa de la hostilidad puede ser antiterapéutica (Kanas, 1986). Los pacientes parecen capaces de discutir la decepción, soledad, depresión y pérdida sin la perturbación intrapsíquica que experimentan con la discusión del enojo y la hostilidad. DINÁMICA GRUPAL

Para los propósitos de esta discusión, se utiliza el modelo que enfatiza la similitud del desarrollo grupa] con la vinculación y separación y los procesos de individua. ción de la infancia. Los pacientes que entran a un grupo forman un vínculo dependiente con el terapeuta (madre). De modo gradual se separan del terapeuta y comienzan a formar relaciones con sus compañeros. Sin embargo, parece que existe una fase "pregrupo" en la que no son aparentes las relaciones emocionales significativas. Esta fase puede conceptuarse como de ensimismamiento y autoprotección de parte del paciente. El movimiento hacia afuera de la fase pregrupo se parece al deseo del niño con traumas graves de confiar en desconocidos o en la madre. A través de una serie de pruebas inconscientes y preconscientes y de la observación directa de la consistencia del terapeuta, los pacientes están dispuestos a arriesgarse a nuevos vínculos (Stone y Gustafson, 1982). Sin embargo, el paso en ocasiones es lento porque se percibe al terapeuta de manera ambivalente y se dice que representa tanto a la madre nutricia como a la que devora (Scheidlinger, 1974). Estas polaridades corresponden al deseo Mdividual de cercanía y temores a la pérdida del sí mismo, secundaria a la inestabilidad de los límites. El paso del desarrollo desde la vinculación materno—terapéutica hacia el involucramiento con los compañeros se parece a la (le los niños pequeños que

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participan en juego paralelo, en el que parece que realizan la misma actividad pero no interactúan de manera genuina. El paso sucesivo es similar al desarrollo del juego interactivo. Es esta etapa la que señala la formación de un grupo cohesivo en el que los miembros están más receptivos a la influencia de los compañeros. Sin embargo, en todas las etapas, los miembros se influyen entre sí en diversos grados. Un ejemplo ficticio de la manera en que puede seguir su curso el proceso de desarrollo podría ser la siguiente: un miembro antes silencioso (fase pregrupo) de manera tentativa somete a prueba el ambiente de grupo mediante presentar el problema de no haber recibido la ración esperada de estampillas de comida. Al principio se percibe al terapeuta como el único recurso de ayuda (fase dependiente). En un momento dado, los otros tal vez respondan al hablar de sus problemas individuales con diversas instancias burocráticas. Ignoran al primer miembro y utilizan la situación para expresar sus propios problemas (fase de juego paralelo). Por último, es probable que hagan preguntas o utilicen sus experiencias para ayudar al miembro angustiado o para alentar un intento por lograr soluciones novedosas (fase cohesiva). La interacción aumenta el sentimiento del paciente de que puede confiar en los otros y que el grupo quizá sea útil, con lo que existe mayor cohesión. Estos procesos encajan muy bien con los hallazgos de Breier y Strauss (1984) acerca del valor de la solución de problemas, prueba de realidad e integración social en la etapa convaleciente de recuperación. En la mayor parte de los grupos de pacientes con enfermedad crónica, estas secuencias del desarrollo se distorsionan a causa de las inconsistencias en la asistencia. Los pacientes crónicamente enfermos no asisten en la misma base periódica que los individuos en grupos de más alto funcionamiento. Por otra parte, algunos sujetos acuden los días preestablecidos y forman un grupo nuclear mientras que otros participan de vez en cuando con lo que forman un subgrupo periférico (de Bosset, 1982). A través de un periodo extenso tanto los miembros nucleares como los del subgrupo no nuclear obtienen un sentimiento de pertenencia (McIntosh y colaboradores, 1991). La evidencia de este proceso es el recuerdo de los pacientes acerca de eventos vitales importantes tanto entre los miembros nucleares como entre los periféricos, lo mismo que de los nombres de los hijos y parejas de los miembros —detalles que el terapeuta tal vez no recuerde. Un ejemplo espectacular de este lazo ocurrió cuando una mujer regresó sin anunciarse a un reunión? Había descontinuado su terapia grupal hacia cerca de ocho meses después de que asistió sólo cuatro meses. En ese periodo había

2 No se alienta a los pacientes a regresar de visita, pero en ciertas ocasiones, como en este caso, un paciente regresa y entra a la reunión. El terapeuta saluda de manera cálida al expaciente e intenta comprender por qué puede haber venido en ese día en particular. En ciertas ocasiones, esto es una señal de descompensación; en otras es principalmente para informar a los viejos miembros acerca de qué tan bien le va a alguien. En cualquier caso, representa un importante mensaje acerca de la formación de lazos que han tenido lugar

dentro del grupo.

74  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica •

(Capítulo 4)

desaparecido su delirio constante de que ardillas entrarían a su habitación y la morderían mientras dormía (los medicamentos antipsicóticos no se habían alterado). Había dejado de asistir después de que eligió irse a vivir con su madre anciana a una villa de retiro. A pesar de que no era un miembro nuclear, otros dos miembros recordaban de manera precisa la fecha de su última visita como ocurrida en la última semana antes de Pascuas. Le preguntaron acerca de su cambio de domicilio y sobre su madre como si fuera una amiga íntima. El terapeuta no estaba consciente del afecto positivo hacia esta paciente y estaba bastante sorprendido. Un terapeuta cuyo mundo objetal es comparativamente rico en ocasiones subestima la fortaleza e importancia de los lazos interpersonales miembro a miembro. La atención de las necesidades biopsicosociales de estos pacientes dentro ele un grupo es un reto complejo que requiere de técnicas terapéuticas cuidadosas y específicas. Los límites de tratamiento se extienden más allá de la habitación de grupo, ya que los terapeutas pueden necesitar tener contacto con miembros de la familia, otros órganos comunitarios o con el personal del hospital. Debe informarse de antemano y de manera concurrente a los pacientes acerca de las indicaciones para estas reuniones y del contenido de las mismas.

ORGANIZACIÓN DEL GRUPO CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS Cuando inicia un programa para pacientes externos a fin de dar tratamiento a aquellos con enfermedad mental crónica, el terapeuta (o terapeutas) debe establecer una alianza con la administración de la clínica. Debe lograrse que participen los administradores con el proyecto para asegurar referencias satisfactorias de pacientes, espacio de tratamiento adecuado, apoyo secretarial y demás. De modo superficial, muchas clínicas parecen albergar una abundancia de pacientes crónicamente enfermos, pero las referencias apropiadas pueden ser lentas a menos de que existan buenas conexiones con las personas que trabajan en admisión, quienes tienen la responsabilidad de asignar a los pacientes. Con frecuencia, los esfuerzos para que inicien estos grupos se desploman con base en la falta de flujo de pacientes. Las necesidades personales del terapeuta también demandan atención (Stone, 1991). Han incrementado las demandas de tiempo en relación con el número de pacientes vistos dentro del grupo. Entre las tareas adicionales se encuentran los requisitos de papeleo (es decir, resúmenes regulares de tratamiento y correspondencia con otras entidades), necesidad de contacto con las familias e interacción con el personal en servicios de urgencia y, de manera inevitable, con el personal de instituciones para internos. Estas demandas adicionales en ocasiones parecen intimidantes. En muchos entornos los terapeutas reciben

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"bonificaciones" por• la conducción de grupos. Estas disposiciones no sólo reflejan la realidad laboral y aumentan la moral sino que son una afirmación clara del apoyo administrativo para la empresa y un reconocimiento del valor único de la terapia grupal en el tratamiento de enfermos mentales crónicos. Los terapeutas prosperan cuando tienen oportunidades continuas de revisar, y aprender de su trabajo. Las barreras para la efectividad de su trabajo no sólo incluyen las tradicionales contratransferencias sino, como lo describe Friedman (1988), las interferencias con las capacidades de los terapeutas para el cumpli miento del plan de tratamiento, la satisfacción de su curiosidad o el establecimiento de manera consistente de un contacto emocional significativo con sus pacientes. Los terapeutas pueden mantener mejor su equilibrio y compromiso terapéutico cuando los administradores también demuestran su compromiso al disponer de una supervisión, emplear a un consultor externo o proporcionar dinero para asistir a conferencias pertinentes.

ESTRUCTURA GRUPAL La siguiente discusión es una descripción del tipo de estructura grupal que se utiliza en nuestra clínica. Los grupos son heterogéneos en términos diagnósticos. A través de un periodo extenso de tratamiento, los diagnósticos parece que no importan con respecto al funcionamiento de los pacientes dentro del grupo. El censo del grupo va de 12 a 15 pacientes, lo que asegura que de cinco a ocho pacientes estarán presentes en cualquier reunión dada (McGee, 1983). Las sesiones se realizan con una base semanal durante (30 a 75 minutos. El segmento final de 15 minutos de la sesión se emplea para reseñar y, si es necesario, para ajustar los medicamentos. Los miembros están libres de permanecer o de irse durante este tiempo. Cuando el clínico que conduce el grupo no es un médico, el psiquiatra que prescribe los medicamentos se une al grupo durante este segmento final. Los terapeutas de grupo proporcionan información clínica pertinent e para el psiquiatra y, por supuesto, se les incluye en cualquier decisión en cuanto a medicación. La mayor parte de los grupos tienen colíderes. En nuestro ambiente la disposición óptima ha consistido en que un terapeuta sea miembro permanente del personal que proporcione continuidad en la atención y que otro sea un psiquiatra residente que puede permanecer con el grupo durante uno o dos años. A los grupos conducidos por una persona se les proporciona un terapeuta alternativo designado que se reúne con los pacientes en ausencia del líder. La mayor cantidad posible de problemas se manejan dentro del grupo. Sin embargo, algunos pacientes referidos por otros terapeutas continúan con sus sesiones individuales con la meta última de que se mantenga dentro del gru po todo el tratamiento programado de manera periódica. Aun así, durante los periodos de crisis tal vez sean necesarias las citas individuales y son los líderes de grupo los que pueden manejarlas mejor.

76  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 4)

SELECCIÓN DEL PACIENTE

Los pacientes con enfermedad crónica que se seleccionan para terapia grupal son una muestra representativa de la población que requiere de servicios de tratamiento en la convalecencia. En general, estos pacientes son de menor estatus socioeconómico, dependen de sus familias, de los fondos públicos, o de ambos, para sus necesidades básicas y tienen pocas aspiraciones de obtener un empleo redituable. Casi todos los pacientes pueden aceptarse dentro de los grupos heterogéneos en un sentido diagnóstico. Hay pocas contraindicaciones absolutas, pero existen varias razones relativamente importantes para que se excluya o demore la entrada de un paciente en particular. No se aceptan aquellos con psicosis agudas, depresión grave o impedimentos significativos a nivel orgánico hasta que los síntomas más evidentes están bajo control. A los individuos que tienen la capacidad para utilizar un tratamiento más intensivo con el propósito de que se incremente el nivel de funcionamiento se les debe ofrecer dicho tratamiento cuando sea posible. Por desgracia, a muchos pacientes se les diagnostica con rapidez como enfermos crónicos y se les asigna a tratamientos que limitan su potencial de crecimiento. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y EL CONTRATO GRUPAL

Como con cualquier esfuerzo responsable de grupo, los terapeutas entrevistan a los pacientes antes de que entren al grupo. Esta afirmación parece simplista, pero en algunos ambientes el estatus del grupo para las personas que padecen enfermedad crónica es de tal tipo que a los pacientes se les "arroja" dentro de los grupos sin un contacto previo con el terapeuta (o terapeutas). Esta práctica so¿ava la aceptación y colaboración del enfermo con su tratamiento. La sesión (o sesiones) individual cubre una necesidad diagnóstica y propor ciona una oportunidad para que comience una relación entre paciente y terapeu ta y se establezca un contrato terapéutico (Rutan y Stone, 1984). En contraste con los pacientes con un funcionamiento mayor, con frecuencia aquellos crónicamente enfermos no pueden articular sus metas terapéuticas, lo cual se sugiere como una condición primaria para unirse a un grupo. Más que rechazar a estos individuos, los terapeutas pueden pasar muchas sesiones tratando de ayudarles a que identifiquen una o dos metas generales como aprender a hablar con los demás, sentirse menos solos o tener un lugar para hablar acerca de obtener éxito en la comunidad. Estas metas parecen suficientes (McIntosh y colaboradores, 1991). El simple deseo limitado de tener un lugar en el cual recibir los medicamentos es insuficiente para que se motive un paciente a que permanezca dentro del grupo. Otros elementos del contrato tradicional de grupo se modifican para esta población de pacientes. Como se señaló antes, los pacientes con enfermedad

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mental crónica tienen dificultades para adaptarse al requisito de asistir a todas las reuniones programadas. Una alternativa a esta parte del contrato se discute después como el modelo de grupo con límites flexibles. Es suficiente señalar que se advierte a los terapeutas en contra de entrar en un contrato bajo el cual no desean regirse. Si los pacientes, debido a su patología, no pueden mantener su parte del acuerdo, el terapeuta debe modificar el arreglo o terminar ignorando algunos de sus elementos. Esta última respuesta no proporciona un modelo de consistencia con el que los pacientes puedan identificarse y por el cual se sientan con el suficiente apoyo. Es difícil limitar los contactos extragrupo entre los miembros y quizás no sea deseable. Con el impedimento en la capacidad para la formación de relaciones interpersonales satisfactorias, las reuniones externas entre miembros pueden representar un importante progreso del tratamiento. Por ejemplo, los miembros tal vez viajen juntos en autobús hacia y desde la clínica. De hecho, una mujer fóbica, a la que su familia la traía a la clínica, se arriesgó a viajar sola en el autobús porque sabía que otro miembro se reuniría con ella en la parada. „En realidad, existe el peligro de subagrupamientos destructivos, pero el acuerdo acerca de hablar con respecto a los contactos entre miembros fuera del grupo lo interpretan con frecuencia los pacientes como una prohibición. En consecuencia, es probable que los pacientes inhiban estos contactos o no los comenten, si tienen lugar. Como a los pacientes que entran en un contrato tradicional, se instruye a aquellos con enfermedad crónica para que hablen acerca de los eventos y problemas importantes en sus vidas y comenten lo que otros han dicho. A los pacientes no se les- instruye para que discutan sus respuestas internas de unos hacia otros. Esta condición se elimina del contrato porque estos comentarios se relacionan con un incremento en el afecto negativo u hostil, que es muy difícil de manejar para los pacientes. En un momento dado habrá oportunidad de examinar de manera directa las transacciones entre miembros, pero esto se demorará hasta que los miembros se sientan suficientemente seguros. Más que eso, a los pacientes se les dice con firmeza que deben tratar de expresarse con palabras, no con acción. En general, los terapeutas no son responsables de manera directa de las cuotas de los pacientes. En la mayor parte de los entornos clínicos públicos, las cuotas las determinan y vigilan las oficinas de cobranza, Sin embargo, los clínicos deben incluir dentro de la discusión del contrato el requisito de colaboración de los pacientes con el gerente financiero, lo cual tal vez incluya que cumplan con los requisitos de llenado de formas o de proporcionar documentación de ingresos. 3

En una tesis no publicada de doctorado, Englander (1989) encontró una relación significativa y positiva entre el contrato de grupo que atiende a las cuotas y el desarrollo de la cohesión grupal. Este hallazgo es verdadero para pacientes en grupos en el sector público al igual que para aquellos en ambientes privados.

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(Capítulo 4)

Por último, como en todos los contratos de tratamiento grupal, es necesario informar a los miembros que lo que sucede dentro de las reuniones debe permanecer confidencial. Una manera óptima de presentar este punto consiste en afirmar que si los miembros discuten sus experiencias afuera, ningún miembro debe identificarse por nombre o de alguna manera que le permita a alguien más conocer de quién se habla.

MODELO DE GRUPO CON LÍMITES FLEXIBLES El concepto de grupo con límites flexibles procede de experiencias con la dificultad de los pacientes para adherirse a su acuerdo de estar presentes en cada reunión programada (McIntosh y colaboradores, 1991.). El contrato de grupo con límites flexibles se modifica para proporcionarle a los pacientes más flexibilidad y autonomía y, aun así, mantener los límites de la membresía de grupo. En este modelo, se le pide a los pacientes que asistan semanalmente a cuatro sesiones. Después, en presencia de los otros, se les da la opción de que acudan desde una vez a la semana hasta una vez al mes. Por tanto, los pacientes tienen mayor control sobre la cercanía y distancia y un sentimiento de autonomía en este sector de su tratamiento. Algunos pacientes optarán por la asistencia semanal, mientras que otros elegirán ir con menos frecuencia. El modelo le da la posibilidad al grupo de incorporar a miembros que se excluirían de tratamiento bajo el contrato que más se acostumbra y le proporciona una alternativa viable a los pacientes que de otra manera no participarían en la terapia tradicional de grupo.

Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica  79

Con el empleo de los principios psicodinámicos, el terapeuta busca los temas que surgen en cada encuentro. Estos temas están inmersos en la etapa de desarrollo grupal y se ven modificados por ella. El conocimiento de las etapas ayuda al terapeuta para elegir dónde y cuándo intervenir. Más que eso, el terapeuta también utiliza el desarrollo del grupo para fomentar la influenci a interpersonal entre los miembros y para este fin intenta que se mantenga y promueva un sentido de seguridad y de cohesión grupal. Sin embargo, la naturaleza de la intervención particular depende de la habilidad y sensibilidad del terapeuta.

FUNCIONES DE LIDERAZGO

El líder de un grupo de terapia para pacientes crónicamente enfermos debe desempeñar seis funciones primarias: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Identificar temas Controlar los límites Formar vínculos entre los miembros Controlar el afecto Promover la solución de problemas Manejar metáforas

IDENTIFICACIÓN DE TEMAS METAS DEL TRATAMIENTO

La meta inicial de tratamiento para la mayoría de los pacientes con enfermedad crónica es la estabilización psicológica y la prevención del deterioro social. Sin embargo, una parte sustancial de los pacientes tienen el potencial para el desarrollo de relaciones interpersonales más satisfactorias y una mejoría en la capacidad para el manejo de sus asuntos cotidianos. El grupo proporciona una oportunidad para trabajar hacia estas metas. El tratamiento se dirige dentro de un sistema psicodinámico. En última instancia, a través de la mejoría en las relaciones interpersonales y del aumento en la solución de problemas, los pacientes lograrán estructuras psicológicas internas más flexibles y estables. Éstas no se logran a través de la adquisición de insight genético, sino dentro de un ambiente de apoyo, a través de la adquisición de estrategias adaptativas y del desarrollo de autocomprensión de las interacciones actuales.

Encontrar el tema central no siempre es una tarea fácil y con frecuencia existen varios temas importantes durante una sola reunión. Muchos de los temas incluyen las ansiedades de los pacientes en cuanto al establecimiento y mantenimiento de los límites personales. Las discusiones acerca de miembros de la familia, de la burocracia (es decir, el personal de salud o el personal público de apoyo), o de conocidos menos íntimos, pueden contener mensajes acerca del temor de los pacientes acerca de la intrusión, control o peligro para sus personas. Dentro de la discusión del valor de las mirillas en las puertas de los departamentos, de la agresividad de los vendedores de drogas y de los niños a los que se les acosa en las calles o se les vende protección en las escuelas, se encuentran contenidas metáforas acerca de los límites. Una expresión adicional de los problemas de límites de los pacientes es evidente en sus temores al contagio emocional y sus ansiedades acerca de escuchar a los otros describir sus síntomas. Los enfermos temen presentar problemas similares. Son frecuentes los temas de aislamiento y soledad. Las discusiones sobre separaciones, pérdida, muerte y cambio de vecindario tienen, todas, el potencial

80  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 4)

de transmitir las preocupaciones del paciente acerca de estar solo, perder apoyo y sentirse aislado:1 Un tema de soledad y pérdida surge en el siguiente fragmento acerca de la interacción en un grupo con límites flexibles que se había reunido durante casi ocho años: Caso 1 En la reunión a describirse, cinco de los seis pacientes presentes habían participado en el grupo con una base periódica "intermitente" durante más de seis años. Todos menos una, la señora A, tenían diagnóstico de esquizofrenia crónica. La señora B comenzó diciendo que había estado muy perturbada durante la semana anterior y había ido a la sala de urgencias en dos ocasiones, pero después no se había hecho admitir porque temía tener que quedarse en el hospital y no deseaba dejar a sus dos hijos pequeños. El señor C, un hombre bastante retraído, sorprendentemente hizo varias preguntas que aclararon el nivel de la depresión de la señora B. El terapeuta observó que la señora B se había separado de su esposo hacia solo 10 días y ahora estaba viviendo en su nuevo departamento. La señora A asintió con la cabeza y el terapeuta le preguntó que estaba pensando. La señora A, al recordar la reunión de la semana anterior, le dijo a la señora B que no debería dejar que su esposo regresara y viera a sus hijos cuando quisiera. Continuó diciendo que si volvían a vivir juntos, él le pasaría por encima, que es lo que había sucedido cuando a la señora A la había dejado su propio esposo. El señor C comentó que el señor D se había enfermado cuando murió su hermano) un trozo de información que desconocía el terapeuta). El señor D

respondió que su madre había muerto cuando él había nacido, lo mismo una tía y tina hermana mayor que habían cuidado de él. Dijo que tenía tres madres que lo habían dejado (no mencionó a su hermano). El señor E recordó después qué tan perturbado había estado cuando murió su madre y cómo le había sido útil hablar de ello en el grupo.

En este caso, los temas se enfocaron en muerte, pérdida y soledad. Las asociaciones fueron cohesivas en un sentido emocional y reflejaron el involucramiento que tenían estos pacientes entre sí.

Es importante recordar que existen enfermedades físicas significativas entre los pacientes con enfermedad mental crónica. Con frecuencia reciben cuidado inadecuado que se caracteriza por tener que esperar durante periodos extensos en instituciones llenas de gente. Esta es una base real para sus quejas, porque es claro que la calidad de la atención médica se distribuye de manera no equitativa entre la población. Una proporción significativa de los pacientes psiquiátricos crónicamente enfermos tienen problemas médicos que contribuyen a su incapacidad general (Roca y colaboradores, 1987).

Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica  81 CONTROL DE LÍMITES El vehículo primario para el control del grupo y la creación de un ambiente seguro es el contrato grupal. En un estudio piloto (W.W. Stone, D. McIntosh, M. Grace, datos no publicados, Enero, 1989) que comparaba pacientes en un grupo ' con límites flexibles con aquellos en un grupo tradicional (es decir, un grupo en el cual los pacientes concuerdan en asistir a todas las reuniones programadas), los miembros del grupo flexible aceptaban a aquellos que asistían como se había programado y sintieron que no era necesario que todos estuvieran presentes en todas de las reuniones. Los terapeutas deben alentar la discusión acerca de los miembros que no asisten para transmitir una preocupación por ellos. Con frecuencia, aquellos presentes están en desacuerdo con estas discusiones porque "es como hablar de alguien a sus espaldas". El terapeuta necesita transmitir una preocupación similar a aquella de un padre con respecto a un miembro faltante en la familia (Grotjahn, 1982). Los pacientes alteran los límites tradicionales de grupo en sus contactos con el exterior. Además de aquellos contactos que se describen antes, el terapeuta necesita decidir si se informa al grupo Merca de la razón de un paciente para faltar a una reunión. Si un miembro está enfermo, ya sea física o psicológicamente, el terapeuta tiene que considerar si revela esa información y en el caso de que los miembros deseen contactar o visitar a la persona enferma, si debe proporcionarse información para hacer posible que esto suceda. En el tratamiento de apoyo, proporcionar esta información crea la oportunidad para los miembros de tener un contacto externo e indica la preocupación del terapeuta, pero puede correrse el riesgo de crear subgrupos aislados. Los pacientes hacen uso apropiado de los demás como apoyo. En muchos casos, con facilidad intercambian apellidos y números de teléfono y se llaman entre sí. Los contactos externos son una manera importante dé ingresar en la membresía de grupo y sostenerla. J. D. Frank (1957), al describir el impacto positivo de estas reuniones, observó que algunos individuos pueden tomar mayores riesgos si tienen una aliado entre sus compañeros. En este contexto, los terapeutas exploran los contactos externos como una adaptación positiva, más que como una resistencia. La envidia, competitividad y los sentimientos de exclusión son respuestas comunes de los miembros a los que se excluye de los contactos extragrupo. Es difícil el control del terapeuta sobre estos afectos. Los resentimientos tal vez permanezcan dentro de la conciencia pero no se verbalizan. Una estrategia consiste en enfocarse en el dolor subyacente a los sentimientos más agresivos y de enojo. Es complicado el juicio del terapeuta en cuanto a cómo y cuándo intervenir debido al reconocimiento de que los contactos externos pueden prestar apoyo a un individuo y en ocasiones son contraproducentes para el grupo.

82  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 4)

FORMACIÓN DE LAZOS ENTRE MIEMBROS Cuando los pacientes con enfermedad crónica entran a un grupo, sus temas más notables son la seguridad, control de límites y confianza. Es variable la forma en que manejan los elementos particulares del proceso de unión. Los miembros se proporcionan unos a otros modelos para la identificación que ayudan a los recién llegados a integrarse dentro del proceso de tratamiento. Por ejemplo, un miembro que teme unirse en un sentido verbal puede observar que otra persona busca y recibe apoyo de parte del terapeuta. Otro que es demasiado dependiente del terapeuta quizá observa que otros tienen éxito en la interacción con sus compa ñeros. Los terapeutas pueden apoyar estos pasos con movimientos aprobatorios de cabeza o mediante reconocimiento verbal. Un método de enlace que se aprecia con menos frecuencia es el que se relaciona con la discusión de las quejas somáticas. Con frecuencia los pacientes harán afirmaciones acerca de sus enfermedades físicas y del tratamiento que reciben. Estos individuos experimentan a sus familias y amigos como incapaces o no deseosos de escuchar las quejas acerca de su enfermedad física y se sienten fortalecidos cuando el grupo los escucha con respeto. La tarea del terapeu ta consiste en determinar el significado de estas discusiones. ¿Es una resistencia a hablar acerca de estados emocionales o es un mensaje sobre el cuidado que reciben (es decir, una transferencia)? En la fase inicial del grupo, más que inter pretar el contenido de la discusión, el terapeuta puede dirigir la atención hacia las similitudes entre las preocupaciones de los pacientes. Esta estrategia promue ve los lazos y permite que éstos continúen.

CONTROL DEL AFECTO Muchos individuos con enfermedad crónica tienen carencias en la identificación y tolerancia de afectos. Estas deficiencias coinciden con el nivel del desarrollo del sí mismo y de las representaciones objétales junto con la organización libidinal (Krystal, 1975; Schmale, 1964). Los terapeutas cubren una función terapéutica valiosa a través de la identificación y etiquetación de estados emocionales específicos como vergüenza, alegría, placer o culpa. Con frecuencia, los afectos se identifican con facilidad en los temas del grupo (Stone, 1990). No son poco comunes las ansiedades acerca de la pérdida del sí mismo o de sufrir intrusiones. El contagio emocional, en particular en cuanto a los temores de descompensación y pérdida de control en presencia de un miembro abiertamente psicótico, requiere de la intervención activa de parte del terapeuta. En ocasiones tiene que retirarse a un paciente In medio de una sesión para proteger al individuo y al grupo como un todo. Entonces, el terapeuta debe explorar las respuestas de los miembros acerca de este evento. No es poco común que los pacientes respondan con quejas somáticas. Esto se comprende como una

Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica  83

resomatización de los sentimientos bajo las presiones regresivas de la estimulación afectiva (Krystal, 1974). Ha surgido una considerable base de datos en apoyo a los hallazgos clínicos acerca de que la exploración sin restricciones del enojo en los pacientes esquizo frénicos es contraproducente (Kanas, 1985). En nuestra experiencia, estos hallazgos son válidos también para otros pacientes con enfermedad crónica. En general, el enojo o la ira es una respuesta a un daño narcisista. Por lo común, los pacientes integran mejor las intervenciones terapéuticas dirigidas a los sentimien tos subyacentes de daño, abandono y soledad que los esfuerzos por "sacar el enojo" (Stone y Whitman, 1977). De manera óptima, los pacientes aprenden a volverse más autoafirmativos ante el daño y a obtener control sobre su ira. Este es un paso del desarrollo que es difícil de lograr ante las múltiples experiencias de retraimiento, somatización o brotes destructivos de los enfermos. PROMOCIÓN DE LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Consistente con las metas de tratamiento, el terapeuta alienta la solución de problemas. Esto implica un proceso de dos pasos. Después de la identificació n de un tema, el terapeuta alienta a los pacientes a elaborar acerca de su relevancia para ellos mismos. En un sentido táctico, los clínicos pueden dirigirse a los individuos y después identificar el aspecto en común (Horwitz, 1977). Deben estar preparados para que los pacientes participen de manera activa, aun si los datos que apoyan un tema son incompletos. El silencio promueve la regresión e incrementa la autoabsorción de los pacientes. Si el terapeuta tiene éxito en promover la interacción, se incrementan las influencias interpersonales en la recuperación de la enfermedad crónica. Después, el terapeuta involucra a los pacientes en la exploración de estrategias de enfrentamiento. Este elemento en el enfoque de tratamiento refuerza el sentido de competencia y autoestima a través de dirigirse a una meta común, con lo que se obtienen nuevas ideas y se proporciona una oportunidad de prestarle ayuda a otros. Los pacientes tienen experiencia en resolver una variedad de problemas vitales que dejan perplejo al terapeuta. Por ejemplo, cuando los miembros de la familia no están disponibles para ayudar con la compra de alimentos, los miembros en ocasiones conocen a una compañía de taxis cuyos choferes llevarán las mercancías al departamento. Con frecuencia, surgen co nflictos alrededor del trato con la burocracia en el sistema de salud o en otros organismos públicos. Los pacientes llevan al grupo una impresionante serie de historias, tanto de experiencias de éxito como de fracaso, en el enfrentamiento de las inevitables frustraciones en la negociación con el "sistema" para satisfacer sus necesidades. El elemento de solución de problemas no debe perseguirse de manera demasiado rápida. Los pacientes necesitan tiempo suficiente para sentirse comprendidos y para que compartan sus dificultades antes de embarcarse en la

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(Capítulo 4)

solución de problemas. El compartir aumenta un sentido de pertenencia y proporciona una base que hace que los pacientes tomen nuevos riesgos. El modelo de grupo con límites flexibles dicta una continuidad menor entre sesiones. Sin embargo, los miembros del grupo nuclear llevan adelante los temas de una sesión a la siguiente y el terapeuta puede juzgar el nivel de participación del grupo con un asunto en particular y, de acuerdo con ello, dar tiempo a sus cuestionamientos en cuanto a las respuestas para la solución de problemas.

sueño se utilizó para explorar soluciones adaptativas más que la ira hacia el terapeuta. El siguiente ejemplo de caso ilustra muchos de los elementos presentes en el trabajo de grupo con pacientes con enfermedades mentales crónicas: Ca s o 2

El grupo, que se había reunido durante más de dos años, lo conducían una enfermera y una residente psiquiátrica. Esta sesión particular MANEJO DE METÁFORAS

El terapeuta identifica muchos temas como metáforas que comunican el nivel del desarrollo grupa! o de las transferencias del grupo o individuales, Puede lograrse un considerable trabajo terapéutico con la metáfora, sin amenazar los lazos nacientes y precarios de paciente a paciente o de paciente a terapeuta (Katz, 1983). Muchas alteraciones en los lazos, como la entrada (le un nuevo miembro o las ausencias de un paciente o del terapeuta, pueden tomarse en cuenta de manera directa. Por ejemplo, con frecuencia se discuten aspectos de seguridad cuando nuevos miembros entran al grupo y estos temas pueden ligarse de manera directa con la presencia del recién llegado. Las intervenciones del terapeuta deben enmarcarse de un modo que indique que las respuestas del paciente son comprensibles y no son peculiares de él como individuo "enfermo". A través de un periodo de tiempo, los pacientes crónicamente enfermos obtienen insight genuino acerca de sus patrones de respuesta ante estos eventos grupales de la vida real. Muchas metáforas son afirmaciones acerca del terapeuta y de los deseos de los pacientes de que el terapeuta proporcione mayor seguridad, nutrición o curas mágicas. Estas metáforas son compatibles con el nivel (le desarrollo individual y grupal. Cuando el terapeuta toma en cuenta directamente estas metáforas como deseos, con frecuencia ocurre fragmentación o regresión en el grupo. Los pacientes quizá resuelvan mejor sus problemas a través del derivativo desplazado. Esta estrategia le transmite al enfermo que el terapeuta comprendió el mensaje común, respeta sus vulnerabilidades y atiende a la solución de problemas. Por ejemplo en un grupo, después de la ausencia del terapeuta, una esquizofrénica informó de un sueño en el que su padre adoptaba a una hermana menor "que era igual a mí hasta que se volvió violenta y voló un edificio [parecido a aquel en el que se reunía el grupo] porque se había enojado con su padre". La paciente no tenía pensamientos acerca del sueño. El terapeuta preguntó qué pensaban los demás y la respuesta fue una serie de asociaciones acerca de los malos tratos de los padres o figuras de autoridad. El terapeuta se preguntó cómo le podrían hacer saber a sus padres que se sentían heridos. Esto condujo a una vívida discusión acerca de su desamparo cuando niños y a ilustraciones animadas de varios miembros sobre sus éxitos al enfrentarse a los malos tratos. No se exploraron (le manera directa los sentimientos de enojo contra el terapeuta. El

ocurrió dos meses después de un cambio de residentes. La enfermera coterapeuta estaba ausente, como se había anunciado de manera previa. Estaban presentes tres miembros nucleares del grupo, la señora F, el señor G y la señorita H. Un cuarto miembro, la señorita I, por lo general asistía cada 15 días, pero a sugerencia de la enfermera—terapeuta había regresado a la semana para continuar con la

discusión de sus sentimientos de ira hacia su madre, porque sentía que la había maltratado e ignorado. La señorita I abrió la discusión afirmando

de que no podía recordar

qué había sucedido la semana anterior y por qué se le había pedido que asistiera. La

señorita H comenzó inmediatamente a hablar, diciendo que no había estado en la reunión de la semana anterior porque su madre había muerto. Su madre había estado enferma de cáncer durante un largo periodo y la señorita H se sentía aliviada porque el sufrimiento de su madre había terminado. El señor G dijo que deseaba traer su colección de recuerdos de aviones de la Segunda Guerra Mundial para mostrárselos a la doctora. La residente, más que responder de manera directa al señor G, le pidió a la señorita H que hablara más acerca de sus sentimientos sobre la muerte de su madre. La señorita H repitió que su madre había estado enferma durante un largo tiempo y que era un alivio que hubiera muerto. La señorita I, sin hacer en realidad una relación con la semana previa, dijo que se sentía perturbada porque su terapeuta individual había dejado la clínica y estaba preocupada de cómo sería su nuevo terapeuta. Recordó que cuando niña su padre la había encerrado en armarios y se había vuelto temerosa de las puertas cerradas con llave. La terapeuta comento qué tan importante era para las personas encontrar a alguien en quien confiar y saber que puede contarse con él. La terapeuta continuó diciendo que todos parecían haber sufrido pérdidas importantes. La señorita I respondió con una historia acerca de que su madre en realidad nunca había estado disponible para ella. Cuando era una niña pequeña, había sido violada en un parque en presencia de su madre, quien ignoraba !o que sucedía. La señorita I contó que le había dicho a su madre que si no la ayudaba a deshacerse de ese niño, comenzaría a gritar y a ponerla en vergüenza.

86  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 4)

En este punto, entró la señora F, que había estado presente la semana anterior. Con un discurso apresurado, describió que venía de visitar a una amiga en la unidad de cuidado intensivo. Estaba muy complacida consigo misma por haber podido ayudar en una crisis. Continuó preguntándole a la terapeuta si había llamado su hijo. La terapeuta le indicó que si lo había hecho y que estaba preocupado de que su madre (la señora F) se mostraba hiperactiva y estaba enfermando otra vez. La señora F respondió que, en esencia, no deseaba que se le molestara con el tema de su hijo y que en realidad él no era confiable. Ejemplificó su falta de confiabilidad con un recuerdo de que cuando había estado enferma, le había pedido que frotara los pisos en su departamento y él le había dicho que no quería hacerlo. La parte final de la sesión consistió en mayor discusión acerca de la manera en que los hijos no estaban disponibles o no eran confiables y de cómo los padres tampoco lo eran. El caso 2 ilustra varios elementos presentes en el trabajo con grupos compuestos de pacientes con enfermedad mental crónica. Es posible identificar con facilidad el tema central de pérdida y las diversas maneras de protegerse a uno mismo contra los afectos que se asocian con dicha pérdida. El señor G intentó enfrentar la situación mediante establecer un vínculo con la terapeuta. La solución de la señora F consistió en cuidar de otros y también evitaba los afectos llegando tarde. De manera adicional, la descompensación de la señora F pudo haberse ligado con el tema de la pérdida. La señorita I obedeció la petición de la terapeuta, pero olvidó por qué había regresado. No debe sorprender que la señorita I no pudiera recordar el problema de su enojo, que es un tema en particular amenazante. En este contexto, debido a la intensidad de las pérdidas experimentadas por otros, era difícil ayudar a la señorita H en su duelo. La misma señorita H tenía considerable resistencia, pero la presencia de los otros pudo hacer que procediera con el trabajo de duelo de manera más efectiva porque era una experiencia compartida. Este caso también saca a relucir diversos aspectos técnicos para la terapeuta. ¿La terapeuta debería ayudar a la señorita I a recordar la razón para regresar esta semana al grupo? ¿Cómo debería responder a la pregunta de la señora F acerca de la llamada de su hijo? ¿Cómo podría evaluar el grado de la descompensación de la señora F? ¿Cómo podría responder al señor G de manera que llevara adelante el proceso y que de todos modos no lo hiriera a él o a los otros? No es poco común que el terapeuta se sienta algo desorganizado o fuera de equilibrio ante estas preguntas. De hecho, como podría haberse anticipado, los problemas no cesan al cierre de la sesión. La terapeuta informó que a las tres de la mañana la había despertado una llamada de la sala de urgencias donde la señora F había ido después de parar a un conductor en mitad de la calle para decirle que estaba perturbada. Esta situación también ilustra la responsabilidad que se asocia con el cuidado de aquellos pacientes con enfermedad crónica que, de manera intermitente, se descompensan y requieren de contacto adicional de grupo para la mejor continuidad del tratamiento.

Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica  87 RESUMEN En énfasis principal de este capítulo ha residido en el análisis de la dinámica individual y de grupo que es importante para la conducción de psicoterapia grupal con pacientes con enfermedad mental crónica. Se describe el contrato de grupo, con la modificación de que después de acudir a cuatro sesiones, los enfermos pueden determinar la frecuencia con la que desean asistir al tratamiento. Esta modificación, que se llama grupo con límites flexibles, hace posible que el paciente se sienta con mayor poder en la decisión acerca de su terapia. Se describen las estrategias de tratamiento que enfatizan la formación de lazos e interacciones entre pacientes. Los temas típicos que podrían atenderse se relacionan con factores de realidad asociados con asuntos de supervivencia cotidiana, temores a la descompensación psicológica y sentimientos subyacentes de soledad. Después de la elaboración de un tema, el terapeuta se compromete con los miembros a compartir estrategias de enfrentamiento. Se exploran consideraciones técnicas que atienden al manejo de afectos (en especial, enojo) dentro del contexto del desamparo y privación Subyacentes.»

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(Capítulo 4)

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Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica  89

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Psicoterapia de grupo para pacientes internos

Howard D. Kibel, MD

INTRODUCCIÓN

En el momento de la admisión a la unidad psiquiátrica, los pacientes se encuentran en un estado de descompensación. Es desmoralizante la pérdida concomitante de función independiente y de las capacidades de toma de decisio nes (Rutchick, 1986). En la unidad se requiere que los pacientes cedan parte de su autonomía habitual. Se deben conformar a las reglas de la unidad y someterse, en parte, a las decisiones del equipo de tratamiento en cuanto a la terapéutica y planificación de alta. Recurren al personal pero, de alguna manera, se oponen a ellos. En el sentido dinámico, la ambivalencia y resistencia son algo inherente al tratamiento y forman una parte intrínseca de la alianza terapéutica en el hos pital con los clínicos y con otros miembros del equipo de trabajo (Kibel, 1987a). La unidad psiquiátrica es como un gran grupo en el que todos estos factores se representan. El grupo pequeño de psicoterapia, que se reúne de manera breve e intermitente, funciona en mucho como un subgrupo de la unidad más grande. De hecho, se ha encontrado que su dinámica refleja a nivel simbólico aquellos elementos, del medio dentro del cual reside el grupo (Klein y Kugel, 1981). El grupo terapéutico pequeño puede considerarse como una biopsia de la unidad (Levine, 1980) porque en él se manifiestan las fuerzas dinámicas generales pertenecientes a la unidad como se expresa en la subcultura del paciente. De manera alterna, funge como una interfase entre la experiencia intrapsíquica de cada miembro y los conflictos compartidos que se activan dentro del sistema en su conjunto (Kibel, 1987b).

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92  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 5)

Esta perspectiva riel grupo psicoterapéutico define su posición de una manera funcional que complementa las metas generales del tratamiento de pacientes internos. Esta postura ha evolucionado a través del tiempo. Aunque la mayoría de profesionistas hoy en día estarían de acuerdo con este punto de vista, existe una diversidad en su aplicación.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

El primer uso de la psicoterapia de grupo con pacientes internos se le acredita a Edward W. Lazell (1921). Al final de la Primera Guerra Mundial, Lazell, un psiquiatra con orientación psicoanalítica, estableció clases de instrucción para los veteranos de guerra en el St. Elizabeths Hospital en Washington, D.C. Las ventajas del método de grupo, según informó, incluían la socialización, reducción riel temor al psiquiatra y contacto social mínimo para aquellos en regresión inaccesible. Observó que aun los últimos retenían la inforinación de sus conferencias y que después los pacientes compartían esta información y comparaban síntomas. Diez años después, L. Cody Marsh (1931), que tenía influencia de Lazell, empleó un enfoque similar en el Worcester State Hospital en Massachusetts. Sin embargo, agregó grupos de discusión en los pabellones al formato de conferencia. Estos grupos tenían en promedio menos de 20 pacientes e incluían lo que hoy se llamarían ejercicios de grupo para promover la rehabilitación y reeducación. Marsh (1935) se comprometió con el concepto entonces innovador de que los pacientes podían apoyarse entre sí. Louis Wender (1936) fue el primero que aplicó los conceptos psicoanalíticos a un pequeño grupo de pacientes internos. Wender trabajaba en un hospital psiquiátrico privado con pacientes no psicóticos. Se esmeró en distinguir a su método de grupo de las técnicas educativas y directivas de su tiempo mediante la descripción de las relaciones dentro del grupo en términos de transferencia y mantuvo que eran simbólicas de la familia de origen. La comprensión de éstas, según creía, podría iluminar la dinámica de la conducta, disminuir la resistencia, proporcionar una oportunidad para reelaborar algunos de los conflictos familiares no resueltos y facilitar la reorganización parcial de la personalidad (Kibel. 1989). Durante la Segunda Guerra Mundial, la terapia de grupo se practicó en varios hospitales militares. Uno de éstos era el Northfield Military Hospital en Inglaterra. Allí, Bion, Foulkes y Main comenzaron a trabajar con grupos y desarrollaron enfoques que después se aplicaron a pacientes externos (Rice y Rutan, 1987). De ellos, Foulkes (1965) fue el que más hizo por describir las aplicaciones al tratamiento de pacientes internos. Señaló las cualidades de curación del grupo como un todo y llegó a considerar al hospital en si como un gran grupo terapéutico riel cual los pequeños grupos de terapia eran sólo una pa7te. El apreciaba la interrelación compleja entre grupo y unidad psiquiátrica. El primero influía

Psicoterapia de grupo para pacientes internos  93

a la segunda, de modo que el trabajo en el grupo pequeño ayudaba a la unidad al desarrollo de un medio terapéutico. En el mismo sentido, el grupo se veía influido de manera profunda por la comunidad más amplia. Después de la Segunda Guerra Mundial, hubo varios años en los que floreció el trabajo de grupo dentro del hospital. Elvin Semrad y sus colaboradores (Mann y Semrad, 1948; Standish y Semrad, 1951) en el Boston State Hospital describieron , un método en el que el terapeuta abandonaba el papel autoritario común con el propósito de facilitar la interacción, reconocimiento y aceptación grupal de las emociones subyacentes de los pacientes y la tolerancia por sus producciones psicóticas. Hicieron énfasis en el aspecto de experiencia de la relación terapeuta— paciente al tratar de comprender lo que el paciente intentaba decir y verbalizarlo en términos de lo que sentía. Hacían pocas interpretaciones, pero dirigían sus esfuerzos hacia la mejoría de la capacidad de relación. De manera concurrente, Powdermaker y Frank (1953) hicieron un trabajo similar con pacientes de la "Administración de Veteranos" en Perry Point, Maryland. También señalaron cómo la experiencia de estar en un grupo era benéfica en sí. En un resumen subsecuente, Frank (1963) enfatizó la importancia de la cohesividad del grupo como apoyo, la necesidad de modelos de rol en los grupos para la modificación conductual y el uso de las interacciones de grupo para ayudar a cada paciente a obtener una imagen más precisa de sí mismo en relación con los otros. Como Semrad, Frank creía que la mejoría en comunicación dentro del grupo se derrama sobre la estructura social del hospital y la beneficia. Este entusiasmo por la psicoterapia grupal de pacientes internos pronto languideció. Frank (1963), entre otros, habla tenido esperanzas de que un grupo psicoanalítico tradicional ayudara a que los pacientes tuvieran insight acerca de sus síntomas y las causas de éstos. Aun así, más que producir el dominio del yo, el foco en los sentimientos aumentó la ansiedad de una manera que impedía la terapia. En consecuencia, los escritos de Frank y de otros comenzaron a reflejar la preferencia por grupos enfocados a tareas, entrenamiento de habilidades sociales y descenso en el énfasis sobre la psicoterapia verbal. Parte del problema era que los grupos de pacientes internos se modelaban, en un inicio, con base en el tratamiento de pacientes externos. Pero las condiciones para el tratamiento son notablemente diferentes. El tiempo promedio de estadía en una unidad para internos es de menos de un mes, la rotación de pacientes es rápida, la población es heterogénea y la motivación es cuestionable (Marcovitz y Smith, 1986). Además, existen muchas variables que producen confusión y que se crean a partir del medio dentro del cual reside el grupo (Klein, 1977). Con la creación de la ambigüedad, el método no directivo sólo agravaba la confusión de estos pacientes. ENFOQUES NO PSICODINÁMICOS Algunos terapeutas introdujeron ejercicios no verbales a los grupos (Cory y Page, 1978) y otros utilizaron el psicodrama y técnicas experienciales relacionadas

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(Capítulo 5)

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(Farrell, 1976). Otros aun utilizaron enfoques didácticos (Druck, 1978) o técnicas educativas (Maxmen, 1978). Ciertos profesionales aconsejaron el. uso de un programa grupal en grados, diseñado para el nivel de funcionamiento del paciente (Betcher y colaboradores, 1982; Griffin—Shelley y Trachtenberg, 1985). Con algunos de estos planes (Leopold, 1976; Youcha, 1976), los pacientes progresaban desde un grupo de apoyo altamente estructurado para individuos psicóticos regresivos a uno en el que se utilizaban técnicas directivas para promover habilidades interpersonales y, por último, a uno compuesto por pacientes externos e internos que estaban cerca de ser dados de alta. Sin embargo, en otros esquemas (Yalom, 1983), a los pacientes internos se les dividía en poblaciones de acuerdo con su nivel de funcionamiento (alto o bajo) y se aplicaban métodos diferentes en cada uno. En contraste con estos enfoques que se basan en niveles, algunos autores excluyeron a aquellos pacientes desorganizados y con psicosis activa (Marcovitz y Smith, 1983; Maxmen, 1984) o simplemente desarrollaron un método que era adecuado para pacientes con motivación y con mejor funcionamiento, es decir, una terapia que tenía un enfoque interpersonal (Brabender, 1985). Kanas (1985) desarrolló un método que diseñó para grupos homogéneos de pacientes esquizofrénicos que les presta apoyo y se orienta a la discusión (Kanas y Barr, 1983). En este método, a los pacientes se les alienta a que hablen acerca de los problemas que tienen en la interacción con otros. Se promueve el hecho de compartir emociones y síntomas. Existe un intento por mejorar la prueba de realidad y de ayudar a los pacientes a enfrentarse a las experiencias desorganizantes. Se da consejo acerca de asuntos prácticos. Se desalienta, sin embargo, la expresión del enojo porque se ve como pobremente tolerada, promotora de ansiedad y perturbadora en potencia. El uso de apoyo y estructura, de compromiso interpersonal activo de parte del terapeuta y de detección y resolución de problemas, son comunes a la mayor parte de los métodos para pacientes internos. Estos son típicos de los métodos de Yalom (1983), que se describen después, y de Maxmen (1978). El modelo educativo de Maxmen, que se cita con frecuencia, tiene como meta la reducción rápida de la conducta problemática que condujo a la hospitalización. A los pacientes se les alienta a que identifiquen la conducta desadaptativa y a que detecten y eviten aquellas situaciones que puedan conducir a la recurrencia de síntomas. El papel del líder consiste en entrenar a los pacientes a trabajar en un sentido terapéutico unos con otros (Marcovitz y Smith, 1986). A través de esta experiencia se espera que los pacientes aceptaran más la ayuda profesional en el futuro.

completamiento de oraciones. El grupo de mayor nivel funciona con una agenda creada por los pacientes para modificar la conducta desadaptativa. En este sentido, el método de Yalom es enfocado y práctico, como muchos de los otros que se mencionan antes. A los pacientes se les alienta a que representen sus problemas interpersonales, autoidentificados, dentro del aquí y ahora de la sesión de grupo. Yalom restringió el foco de las interacciones al grupo de terapia en sí. Evitó cualquier consideración acerca de los asuntos genéticos , de la vida actual o del medio. El método de Yalom tiene varias características. Es estructurado y estilizado, dirigido por el líder y se orienta en un sentido conductual. Como tal es adinámico. Debido a que es práctico y se puede enseñar con libertad, está hecho para fácil aplicación.

Yalom (1983) desarrolló un método estructurado de aprendizaje interperso nal, en el aquí y ahora, De hecho, existen dos de estos métodos, uno para pacientes que funcionan a mayor nivel y otro para los que funcionan a menor nivel. El primero es más conocido y se le utiliza mucho más. El grupo de menor nivel para pacientes con mayores impedimentos emplea tareas verbales sistemáticas que consisten de una serie de ejercicios prescritos y graduados, de

ENFOQUES PSICODINÁMICOS

Existen unos pocos enfoques que afirman ser psicodinámicos. Battegay (1965) trabajó de manera de apoyo, pero a nivel de exploración, con pacientes internos, mientras que Rice y Rutan (1987) abogaron por la consideración de las transfe rencias, resistencias y factores genéticos del grupo. Pero estos autores elaboraron principios generales de tratamiento y no desarrollaron una metodología específica. En aislamiento se encuentran los informes como los de Malawista y Malawista (1988) y Cutler (1978), quienes emplearon técnicas psicoanalíticas pero no dieron un argumento convincente para un mayor uso. Falta evidencia para la efectividad de un método sobre otro. Se ha sabido que los modelos que estimulan el afecto intenso no tienen valor (Pattison y colaboradores, 1967) y aquellos que de manera no crítica transponen las técnicas expresivas utilizadas con pacientes externos pueden ser francamente perjudiciales (Beutier y colaboradores, 1984). A pesar de las primeras reseñas negativas acerca de los estudios controlados, las más recientes apoyan en general el concepto de que la terapia grupal es efectiva para pacientes internos (Kanas, 1985). Permanece la pregunta: ¿Cuál método es mejor? En la siguiente sección se discutirán las recomendaciones para un método dinámico que integra al grupo terapéutico pequeño dentro del tratamiento general en la unidad (Kibel, 1981, 1987a y 1987b).

CONDICIONES DE PRÁCTICA

El establecimiento y conducción de un grupo de psicoterapia para pacientes internos requiere de atención cuidadosa acerca del papel del grupo dentro del programa general de tratamiento, incluso de su estructura y metas.

96  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 5)

La práctica puede variar de una unidad psiquiátrica a otra dependiendo de su población de pacientes, duración de la estancia y tasa de rotación de pacientes, patrones de personal, disponibilidad de terapeutas para la conducción del grupo y logística. Los modelos de tratamiento grupa' que se discuten más adelante deben modificarse de acuerdo con las necesidades de un ambiente—particular. FORMACIÓN DEL GRUPO Para que un programa de grupo tenga éxito en una unidad psiquiátrica, debe haber apoyo sólido de la administración y del personal. Cuando se inaugura el programa, el coordinador o los líderes de grupo de la terapia grupal deben buscar activamente alianzas con los miembros clave dentro de los personales médico y de enfermeras, y educados acerca de la práctica y beneficios de la terapia de grupo. También es importante mostrarle al personal la manera en que la terapia grupal los beneficiará directamente al hacer que los pacientes sean más receptivos al tratamiento del medio. Con frecuencia es ventajoso involucrar de manera directa al personal dentro del programa, como al hacer que el personal clave de enfermería se una al programa como coterapeutas o mediante hacer que el personal observe la sesiones con una base sistemática. En una unidad, el personal (es decir, los administradores médicos, terapeutas principales, trabajadores sociales y personal de enfermeras) se sentó regularmente en un círculo de observadores durante las sesiones grupales. A estas sesiones les siguieron rondas de tratamiento en las que la conducta de los pacientes dentro del grupo se volvió la base para discutir su funcionamiento dentro del medio. El proceso de grupo en sí no se discutió en estas rondas (Oldham, 1982). Utilizar coterapeutas o sólo un terapeuta es una cuestión multifacética en el caso de la psicoterapia de grupo con pacientes externos. Sin embargo, con los pacientes internos es mejor la coterapia. Cuales quiera de sus desventajas se ven disminuidas por el apoyo que los coterapeutas pueden darse uno al otro. Este apoyo se necesita más en el tratamiento de pacientes internos debido a que, en este caso, las presiones contratransferenciales son tan grandes. Una vez que el programa de grupo se encuentra en su sitio, los terapeutas grupales establecerán y redefinirán de manera ocasional las disposiciones con el personal de la unidad y sus administradores. Esto se llama el contrato "externo" (Rice y Rutan, 1981) para diferenciarlo del "interno" (es decir, el contrato común de tratamiento con los pacientes). El contrato externo se diseñó para mantener los límites del grupo de modo que pueda funcionar en una forma viable e incluye diversos elementos: 1. Las metas del grupo de terapia deben estar en consonancia con aquéllas del sistema general de tratamiento. Al personal se le debe hacer sentir que los terapeutas grupales apoyan su trabajo. La falta de congruencia produce, de manera invariable, conflicto con el otro personal.

Psicoterapia de grupo para pacientes internos  97

2. La terapia de grupo debe tener un papel definido y considerarse como un modo principal de tratamiento dentro de un sistema multímodal y no debe subordinarse a otros tratamientos. 3. El personal debe esperar que los pacientes participen en terapia grupal de la misma manera que se espera que cooperen con otras prescripciones de tratamiento como tomar medicinas, asistir a actividades, reunirse con el trabajador social y así sucesivamente. 4. La asignación a terapia de grupo debe hacerla el equipo de tratamiento poco después de la admisión. 5. Se debe respetar el tiempo y lugar de la terapia de grupo. No deben programarse otros tratamientos o procedimientos diagnósticos al mismo tiempo. Cuando existan conflictos inevitables con la programación, debe incluirse al terapeuta de grupo en la planificación, de modo que pueda informar a los pacientes en el grupo y explicarles qué ha sucedido. El fracaso al hacer esto le deja saber a los pacientes que el personal y los terapeutas de grupo trabajan con propósitos opuestos, lo cual pone al paciente en un aprieto que derrotará a las metas de tratamiento. 6. Los terapeutas deben comunicar la información pertinente de las sesiones de grupo. Apartar al grupo con una racionalización acerca de la necesidad de confidencialidad sólo fomenta la desconfianza del personal en los tratamientos psicoterapéuticos. La comunicación se simplifica cuando el terapeuta de grupo es un miembro del equipo de tratamiento o cuando se utilizan observadores. 7. Los terapeutas deben estar informados de los eventos relevantes en' la unidad, porque éstos tendrán un impacto en el tratamiento de grupo. Las reacciones consecuentes de los pacientes tienen que elaborarse allí. Se debe señalar que este contrato contiene elementos que expresan las obligaciones de terapeutas y del personal. Destaca su interdependencia y funcionará para beneficio mutuo.

SELECCIÓN DEL PACIENTE El criterio de selección de pacientes externos no se aplica a los grupos para pacientes internos. Los mismos enfermos a los que se les excluye de los grupos para pacientes externos son los que habitan las unidades para pacientes internos. Por tanto, los criterios para inclusión necesitan ser bastante amplios. Cuando se diseña un método de tratamiento para complementar el programa general de tratamiento del hospital, casi todos los enfermos se benefician con la terapia de grupo. Las excepciones se limitan a pacientes que están demasiado confusos o que están demasiado desorganizados como para participar. De manera más específica, es recomendable excluir a los siguientes tipos de pacientes (Rutchick, 1986):

98  Psicoterapia de grupo en la práctica clínica

(Capítulo 5)

Psicoterapia de grupo para pacientes internos  99

1. Pacientes con deterioro cognoscitivo, como aquel visto en aquellos con síndromes orgánicos cerebrales notables. 2. Pacientes con graves regresiones que impiden la comunicación de aun la menor de las necesidades. 3. Pacientes que son incapaces de tolerar incluso la más pequeña estimulación externa. 4. Pacientes con control tenue de impulsos que amenazan la seguridad del grupo. 5. Pacientes que exhiben auto daño extremo y que requieren de observación constante y cercana por temor a que se mutilen. 6. Pacientes que hacen que el terapeuta se sienta indebidamente ansioso debido a razones realistas, en oposición a problemas de contratransferencia. Al aplicar estos criterios, el terapeuta debe reconocer que su actitud hacia un paciente afecta a todo el grupo. Por tanto, la intolerancia acerca de la conducta extraña de un paciente (por ejemplo, al excluirlo) pueden experimentarla los demás como un rechazo a su potencial psicótico. Esto es antiterapéutico. Por otra parte, es necesario que el grupo sea un lugar seguro donde los pacientes no tengan que temer a los otros y donde puedan decir lo que desean sin preocupación de que precipitará conducta agresiva o autodestructiva.

Los grupos de equipo requieren menos sintonización clínica fina. Los pacientes en los grupos de equipo se agrupan en líneas que son paralelas a las estructuras administrativas de la unidad. Los terapeutas de grupo forman parte de equipos específicos de tratamiento. Existen ventajas definidas en el enfoque de equipo; 1) se facilita la comunicación dentro del personal de modo que el tratamiento está bien coordinado y 2) la asignación de terapeutas le transmite con claridad a los pacientes que el grupo es una parte integral del sistema de tratamiento. En algunos ambientes se proporciona un grupo adicional. Este grupo es para aquellos pacientes que reúnen algunos de los criterios de exclusión y que no están listos para unirse al grupo estándar de psicoterapia. Se les puede incluir en un grupo independiente, muy pequeño, de admisión (Leopold, 1976) que se reune diario para tener sesiones abreviadas.

COMPOSICIÓN GRUPAL

Algunas unidades psiquiátricas utilizan una jerarquía de grupos en serie, cada uno dirigido a un nivel particular de funcionamiento de los pacientes (Leopold, 1976; Rice y Rutan, 1987; Youcha, 1976). Sin embargo, en la mayor parte de los ambientes este enfoque no es práctico porque existe un número insuficiente de terapeutas disponibles. En general, la elección se encuentra entre el establecimiento de grupos de dos niveles o de grupos de equipo. Con un enfoque de grupo basado en niveles, a los pacientes se les segrega de acuerdo con su nivel de funcionamiento, con los pacientes de mejor funcionamiento en un grupo y los más regresivos en otro. El nivel de funcionamiento puede determinarse mediante la Escala de Valoración Global de Funcionamiento (Global Assessment of Functioning Scale) (American Psychiatric Association, 1987), una evaluación clínica del estado actual de los pacientes o por medio de una evaluación del nivel de organización interna de la personalidad de los mismos. En el momento de la admisión, se puede dividir a los pacientes en dos grupos, esto depende de su "estado" clínico presente: 1) aquellos que parecen tener de manera predominante una enfermedad psicótica y 2) aquellos que sufren de grave patología de carácter o enfermedad afectiva, incluso los pacientes maniaco—depresivos que recompensan con facilidad (Rutchick, 4986). Los pacientes también se distribuyen de acuerdo con un "rasgo" duradero, como es la organización limite de la personalidad contra la organización psicótica de la personalidad (Kernberg, 1977).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

En la mayor parte de los ambientes de tratamiento los pacientes no tienen casi ninguna preparación antes de su ingreso al grupo. Puede ser que ni siquiera los haya evaluado el terapeuta de grupo, sino otros clínicos dentro del equipo. Antes de entrar, se les da poca información más allá de los hechos de tiempo y lugar. En algunas unidades, asisten a la siguiente sesión programada. Esto es típico de aquellos pacientes con una estadía muy corta (por ejemplo, de 7 a 10 días). Sin embargo, en las unidades con mayores periodos de estancia, aun si es sólo de dos a cuatro semanas, es mejor que el paciente no participe en la siguiente sesión y se una después al grupo. Esta corta demora le permite al nuevo paciente acostumbrarse a la unidad y que los otros enfermos se aclimaten a él. Es mejor que el contrato "interno" (Rice y Rutan, 1981) se mantenga simple y se confine a lo mínimo esencial. En algunas unidades se presenta a cada paciente antes de que ingrese. Pero, en la mayor parte de las unidades, sus principales elementos se incluyen en una introducción orientadora en la apertura de cada sesión. Los elementos incluyen: 1. Límites estructurales del grupo, que son: hora de inicio de la reunión, duración, frecuencia de sesiones y su localización. 2. Explicación del flujo de información (es decir, los límites informativos) entre el medio y el grupo. Esto significa que: a. Los miembros (tanto pacientes como terapeutas) discutirán los eventos de importancia dentro de la unidad y los pacientes tienen que incluir información significativa concerniente a su tratamiento. b. Los participantes no discutirán la información que expresaron otros miembros del grupo con pacientes que no estén en el grupo. e. Los miembros llevarán a las sesiones las discusiones externas que se vinculen con el grupo.

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(Capítulo 5)

d. Los terapeutas compartirán información sobre una base selectiva con otros miembros del equipo de tratamiento No se expresan de manera verbal todas las partes de este contrato. Por ejemplo, los incisos a y d se vuelven parte de la cultura de tratamiento de la unidad. De la misma manera, las normas explícitas de conducta en la unidad se aplican de manera implícita al grupo. Cada vez que hay nuevos miembros, la introducción de apertura de esa sesión incluirá una explicación del propósito del grupo, es decir, para discutir y aclarar cualesquiera preocupaciones que tengan los pacientes y que sean relevantes a sus problemas, y su tratamiento o experiencia en la unidad. A esta introducción por lo general le sigue la ronda de presentaciones. A pesar de que muchos terapeutas le piden al nuevo paciente que diga por qué llegó al hospital, el autor del capítulo no lo aconseja. La manifestación de los síntomas que se asocian con la descompensación es vergonzoso y produce un daño narcisista. En general, no es necesaria esta introducción. En ciertas unidades, se facilita la asimilación cultura! a través de pedirle al recién llegado que diga qué significa para él entrar al hospital. Este enfoque con fines abiertos le da al paciente cierta libertad en su respuesta.

Psicoterapia de grupo para pacientes internos 101

un enfoque centrado en el líder en el que el terapeuta determina la agenda para la sesión y orquesta cada movimiento (Yalom, 1983). Nadie defiende un enfoque liberal. Todos concuerdan en que tendría efectos nocivos (Beutler y colaboradores, 1984), debido a la incapacidad de los pacientes para tolerar la ansiedad que se engendra en un grupo sin estructura. Todos concuerdan en que el líder debe ser activo, moderadamente directivo, aceptante, no crítico y, en general, debe prestar mucho apoyo. Algunos alienta'? que se centre la atención en los síntomas desadaptativós y se utilice la confrontación leve para efectuar el cambio. Puede ser que vean al grupo como un campo para el entrenamiento en habilidades sociales. Pero otros (como el autor del capítulo) favorecen un foco en los problemas del medio y sus efectos sobre los pacientes y es poco común que confronten a los individuos. Por tanto, las metas de estos enfoques diferentes afectarán la técnica. Las elecciones son muchas debido a que el grupo y, en especial, el grupo en contexto, tiene una gran cantidad de posibilidades dinámi cas. Aunque la discusión siguiente trata de abarcar una variedad de prácticas, refleja la tendencia del autor del capítulo.

METAS DEL TRATAMIENTO ELEMENTOS ESTRUCTURALES

Es mejor si los grupos se reúnen en la unidad o cerca de ella de modo que asistan los pacientes con límites en privilegios y estatus dentro del hospital, es preferible un lugar silencioso y cómodo que se encuentre apartado de la actividad normal de la unidad. El tamaño del grupo variará. Con menos de cinco miembros, el intercambio es limitado. Con más de 12 miembros, aun con coterapeuta, la comunicación se vuelve difícil de manejar. En la práctica de siete a nueve sujetos es lo óptimo. La duración de las sesiones varía de 45 a 75 minutos. El límite superior es más adecuado para pacientes con mejor funcionamiento. Menos de 45 minutos permite poco tiempo para la orientación, presentaciones, discusión de temas y cierre. En la práctica, de 45 a 60 minutos es lo óptimo. La frecuencia de las sesiones puede variar de dos a cuatro por semana. En general, entre más corta sea la estancia, más frecuentes serán las sesiones.

MÉTODO Y TÉCNICA

No existe consenso en la literatura en cuanto al método para la psicoterapia con pacientes internos. Algunos autores abogan por lo que se puede resumir como

La meta del tratamiento debe consistir en ayudar a los pacientes a que comprendan su experiencia dentro del medio o, al menos, a hacerla más benigna. A esto se agregarán otros beneficios que incluyen la mejoría en la capacidad de relación, aumento en la apreciación de la realidad, fomento de la autoestima, manejo de la agresión y mejoría en la alianza terapéutica en el hospital. Las relaciones de unos pacientes con otros se caracterizan, en general, por la manipulación, proyección o identificación proyectiva con las que se las arreglan para inducir en otros las actitudes, respuestas nocivas o ambas, indesea bles y punitivas que encuentran dentro de sí mismos. En el grupo suceden muchas de estas interacciones, pero de una manera más controlada y con un tono disminuido. Para que ocurran estos beneficios, el terapeuta debe determinar el tono a través de reaccionar de un modo aceptante, no crítico, mientras que promueve las relaciones entre los miembros. Las interacciones benignas de grupo le permiten al terapeuta asistir a los pacientes en cuanto a su sentido de realidad. Los pacientes luchan con fantasías extrañas que se proyectan sobre otros y forman la base de las respuestas anticipadas. Esto es verdadero de alguna manera con los compañeros, pero es esencialmente cierto con la autoridad. Por tanto, aclarar los eventos en el medio, en particular de maneras que expongan las respuestas reales del personal mientras que desvanecen aquellas distorsionadas, mejora la prueba de realidad. De manera típica, los pacientes temen que la mayor parte de las autoridades tienen tendencias malévolas. Estas fantasías persecutorias se enfocan, en última instancia, sobre el terapeuta. Al no tolerarlas, al no responder en el mismo tono y aun al aceptarlas mientras que se aclara el contexto de realidad, el terapeuta

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(Capítulo 5)

Psicoterapia de grupo para pacientes internos  103

mejora la prueba de realidad y ayuda a que los pacientes controlen su agresión. El siguiente ejemplo de caso muestra la manera en que un terapeuta confirma el enojo de los miembros del grupo y, al hacer esto, facilita la discusión:

agresión de los pacientes —al aclarar su naturaleza y explicar la manera en que el ambiente los altera, sirvió para tranquilizar a los pacientes: Caso 2

Caso 1 La sesión de grupo tuvo lugar en una unidad cuyo tiempo promedio de Este ejemplo ocurrió en una unidad durante un periodo de desorganización administrativa que sucedió cerca del momento en que se programó a los terapeutas (residentes psiquiátricos) para que dejaran la unidad. En una sesión, después de que se reconocieron los errores cometidos por el personal al haber estropeado los pases para diversos pacientes, los miembros del grupo estaban particularmente poco dispuestos al acercamiento. El terapeuta intentó hacerlos hablar, pero era como "con tirabuzón". Los pocos comentarios que hicieron los pacientes mostraron que veían al personal de enfermería como crítico e insensible, casi malicioso. El terapeuta dijo que podía entender por qué, dados estos errores, la presencia de cambios en la unidad y la rotación pendiente, los pacientes se

sentían frustrados, por supuesto con él también, y no deseaban hablar. El terapeuta dijo que lo menos que podía hacer era trabajar para prevenir cualquier recurrencia de estos errores. Después de esta afirmación los pacientes estuvieron más dispuestos y se aceleró el paso de la discusión.

estancia era de cuatro semanas. Ocurrió justo una semana antes de las vacaciones de uno de los coterapeutas. La sesión se configuró contra el fondo de tres eventos recientes. Primero, cinco días antes se había descubierto una navaja descuidada dentro de Ir. unidad. Segundo, tres días antes el señor A había atado una cuerda alrededor de su cuello mientras estaba en el gimnasio del hospital. Cuando se discutió esto en la siguiente reunión comunitaria, se hizo más dramática la situación cuando se dijo que había hecho un lazo corredizo para ahorcarse. Por último, dos días antes una paciente límite no había regresado después de un permiso autorizado. El aspecto notable es que se había admitido de inicio a esta paciente después de haberse rasguñado el abdomen con una navaja de afeitar. La atmósfera de inquietud y desastre inminente dentro de la unidad reflejaba estos eventos. La sesión comenzó con una afirmación estándar de orientación de parte de un terapeuta. En ese momento, el señor A habló y se identificó con el nombre de otro paciente. Afirmó que todos en el grupo tenían el mismo

En el caso 1, puede decirse que el terapeuta "desintoxicó" (Kibel, 1987b) y "contuvo" (Bion, 1962) la agresión de estos pacientes. Aceptó sus sentimientos como controlables y demostró que no se vengaría. Se mejoró la prueba de realidad cuando no respondió como se anticipaba. Prueba de realidad es la "capacidad para evaluar objetivamente al mundo exterior y para diferenciar de manera adecuada entre éste y el mundo interno" (Stone, 1988). Debe diferenciarse del juicio, que refleja elección. Muchos terapeutas cometen el error de confrontar a los pacientes y, en términos básicos, de desafiar sus opiniones, bajo el disfraz de la llamada prueba de realidad. En general, ésta es una respuesta a la presión contratransferencial. Junto con la interacción terapéutica, miembro a miembro, viene el aumento en autoestima. Se contrarrestan los sentimientos de desesperanza e impotencia a medida que los pacientes interactúan entre sf y obtienen un sentido de dominio, en particular sobre sus propias respuestas ante eventos ambientales. El mundo ya no es un lugar confuso y atemorizante. Más que eso, los pacientes aprenden que sus reacciones ante los sucesos son comprensibles con base en los estándares normales de respuesta humana. Las afirmaciones del terapeuta que aclaran y explican este proceso, promueven los lazos empáticos entre los pacientes. De modo más importante, se promueve el dominio del yo cuando los enfermos aprenden que pueden comprenderse sus reacciones caóticas. El siguiente ejemplo de caso muestra la manera en que la aceptación de los terapeutas hacia la

nombre. Sus afirmaciones fueron características de la fase temprana de esta sesión, que era inconexa y caótica. Un paciente

habló acerca

del

insomnio de otro paciente. Un enfermo regresivo dijo que deseaba un empleo. Otro balbuceó acerca de los medicamentos y de la buena condición física. El señor A dijo que envidiaba a aquellos pacientes que tenían privilegios liberales en el hospital porque esa libertad les permitía hacer ejercicio a solas cuando querían. Otro paciente informó que creía que el personal restringía sus privilegios por temor a que se tomara demasiadas pastillas. Se quejó de que tenían prejuicios en contra de aquellos que habían utilizado mariguana. El hombre regresivo comenzó a hablar acerca de coches y novias, pero su discurso pronto degeneró en divagaciones ininteligibles. El señor A dio una serie de quejas acerca de la unidad, que iban desde la falta de disponibilidad de mariguana hasta la falta de productividad de la mayor parte de los tratamientos disponibles. Mientras que describía su frustración con esto, murmuró: "Por eso lo hice". Hasta este punto, la sesión había sonado como una batahola. La referencia a la condición física y al ejercicio eran significativas para los terapeutas porque se relacionaban con el incidente en el gimnasio. Las referencias a la mariguana eran menos claras. Los terapeutas no podían organizar la discusión hasta que se cristalizó en una andanada de quejas

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(Capítulo 5)

acerca del programa de tratamiento. Mostraron aceptación por el enojo de los pacientes al postular que su insatisfacción podría haberles hecho sentirse frustrados con el personal. Los pacientes concordaron y siguieron con más quejas. En un momento dado, el señor A caracterizó la atmósfera de la unidad como una "guerra entre pacientes y personal". Los terapeutas prosiguieron comentando que los eventos recientes pudieron facilmente haber producido que los miembros se sintieran como si estuvieran en un ambiente inseguro, atendido por un personal y terapeutas de dudoso profesionalismo. Las vacaciones inminentes de uno de ellos pudieron haberse sumado a este sentido de inestabilidad. Estas intervenciones ayudaron a tranquilizar a los miembros del grupo. Las condiciones se volvieron favorables para una discusión ordenada acerca de los eventos adversos recientes, Esta discusión la desarrollaron los pacientes, pero la orquestraron los terapeutas. En algún momento, uno de los terapeutas señaló que cuando los eventos se salen de control, como había ocurrido hacía poco en esta unidad, los pacientes se sentían atemorizados, se desilusionaban y se frustraban con sus terapeutas y, aun, podían preguntarse si las drogas ilegales habían desempeñado algún papel. Los pacientes estuvieron de acuerdo e informaron que algunos otros estaban insatisfechos con sus terapeutas y se preguntaban si estos pacientes "fumaban mariguana". (La semana siguiente se supo que había habido mariguana en la unidad antes de todos estos eventos). Cerca del cierre de esta sesión, un terapeuta explicó que cuando se siente. inseguridad en una unidad, los pacientes se atemorizan y que la dificultad que ellos tuvieron al principio de la sesión reflejaba esa ansiedad Esto era comprensible, les dijo, porque cualquiera en esa situación se pondría muy ansioso. Para el final de la sesión, los pacientes estaban mucho más tranquilos, su conversación era tanto organizada como pertinente y tuvieron más relación entre sí.

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN La apreciación de la razón fundamental del tratamiento y sus metas es más

importante que el estudio de la técnica. A partir de la comprensión surge el método. Sólo se proponen aquí pautas generales. Como en todas las formas de psicoterapia, la aplicación de los principios de tratamiento es un arte. Como se señaló, el terapeuta de un grupo de pacientes internos necesita ser activo, prestar apoyo y no ser crítico. Primero, debe utilizar las intervenciones que movilicen a los pacientes, los interesen y promuevan la interacción miembro a miembro. Segundo, debe asegurar que se introduzcan problemas pertinentes acerca del medio de modo que la discusión grupal se vuelva inmediatamente significativa para los pacientes. Estas dos estrategias se relacionan.

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El apoyo se puede prestar de maneras tanto sutiles como abiertas. Ejemplos de lo primero pueden incluir ofrecerle una silla a un paciente o un pañuelo a otro, invitar a algunos a unirse al círculo, atender la comodidad física de cada uno y sentarse cerca de un paciente perturbado que requiere de atención adicional. El terapeuta necesita atender su propia conducta. Debe disculparse por sus propios errores (por ejemplo, impuntualidad) y después reponer el tiempo perdido. A los pacientes se les debe avisar con bastante antelación de cualesquiera cambios estructurales o de programa, incluso de sesiones perdidas debido a vacaciones, fiestas y demás. Los -pacientes responden bien a la alabanza, pero sólo si es genuina y no gratuita. La alabanza puede incluir una palabra de aprecio hacia un paciente ansioso que permanece sentado durante una sesión completa o hacia otro que intenta promover el proceso terapéutico. De la misma manera, es correcto mostrar interés en lo que dicen los pacientes, no importa qué tan negativo o extraño parezca. Aun una queja acerca de los medicamentos puede reflejar sentimientos, por ejemplo, el temor a la autoridad. Nunca se deben etiquetar como "inapropiados" los comentarios o preguntas de los pacientes. La palabra transmite denigración. El interés en los pensamientos desordenados de un paciente muestra respeto por el potencial psicótico en otros. Cuando se necesita retirar a los miembros o diferir los temas, esto debe hacerse con tacto. El foco debe centrarse en las personas, no en sus síntomas. En general, se da apoyo cuando el terapeuta proporciona una estructura. Esto incluye comenzar las sesiones a tiempo, terminarlas sin cortar a los pacientes, dar la bienvenida a los recién llegados, orientarlos y cumplir con las previsiones del contrato de tratamiento como se han delineado de antemano. El trabajo del terapeuta consiste en lograr que los miembros retraídos participen, por ejemplo mediante pedirles a aquellos que están en silencio que hagan observaciones o tan sólo prestarles atención a través de preguntarles cómo les va. Cuando surgen problemas en el proceso, el terapeuta debe manejarlos si los pacientes no pueden. En este sentido, los silencios no deben durar demasiado tiempo. El terapeuta debe sentirse en libertad de introducir temas, en especial aquellos que se relacionan con la vida en la unidad, si éstos no proceden de los miembros. El terapeuta activo es aquel que orquesta de manera tranquila el flujo de la sesión sin imponer sus ideas preconcebidas. Se promueve la interacción de grupo cuando el terapeuta desvía de manera amable la atención y el interés de sí mismo hacia los pacientes. Esto puede lograrse mediante pedir opiniones y observaciones acerca de temas particulares. De la misma manera, es útil presentar los temas en los que todos tienen un interés. Es importante hacer preguntas de una manera que permita un enfoque concreto más que una respuesta abstracta. Así, los pacientes responden mejor cuando se les pregunta "¿qué pasó?", que cuando se les dice "¿cómo reaccionó usted?". Debido a que estos pacientes tienen dificultades para "reconocer" sus propias respuestas debido a su actitud paranoide, los eventos de la unidad pueden discutirse al principio en términos de cómo se afectó a otros antes de que se les pida a los

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(Capítulo 5)

pacientes que describan el impacto de los eventos sobre ellos. Notar su capacidad para ser abiertos y su éxito para ayudar a otros, es una manera implícita de alabar. Cuando se presenta un atolladero o se enfrentan dificultades estructurales, el terapeuta le puede pedir ayuda a los miembros. Esto muestra respeto. Aun así, es el terapeuta el que debe controlar el conflicto entre los miembros y disminuir el uso de chivos expiatorios. Un mecanismo útil en este caso consiste en explicar o interpretar el proceso. Las interpretaciones tienen una manera de corregir esta conducta al explicar que sus fuentes residen más allá de la intención consciente. También pueden servir como admoniciones amables. De manera invariable, una interpretación tiende a mover a la acción, al pensamiento y al afecto del reino de lo egosintónico al de lo egodistónico. El terapeuta puede forjar de varias maneras la cohesión de grupo. Las experiencias de un paciente pueden generalizarse a otros. Se pueden señalar las similitudes entre miembros. En ocasiones el terapeuta responderá a un paciente por medio del empleo de palabras o el fraseo de otro. De la misma manera, las referencias a sesiones previas le dan a los miembros un sentido de continuidad. Por último, mostrarle a los miembros la manera en que responden a eventos particulares, es la técnica más poderosa de formación de lazos en el grupo. La parte más fascinante de la psicoterapia grupal consiste en discernir el significado a partir de las metáforas. En el trabajo con pacientes internos la tarea de hacer interpretaciones es más complicada que con otros tipos de grupos. Primero, cuando el contenido refleja una preocupación de la membresía, el terapeuta necesita hacer más que tan sólo traducir su significado. Debe relacionar esto con el evento ante el cual reaccionan los pacientes. De hecho, con frecuencia la discusión del evento es más importante que la exploración de sus efectos. La meta consiste en mejorar la alianza terapéutica en el hospital, no la de obtener insight. Segundo, el proceso de traducir las metáforas debe ser indirecto. La interpretación estricta de los temas de grupo puede dañar de manera narcisista a los pacientes porque implica indebidamente que el contenido metafórico tiene poco valor real. Es mucho mejor decodificar el material derivando analogías hacia los eventos precipitantes o, aun, al sacar a relucir esto último como un aspecto paralelo. Por ejemplo, si el estímulo es un brote explosivo en un paciente maniaco agudo y el contenido metafórico es acerca de los padres enojados, el terapeuta puede decir que sentirse impotente y frustrado ante un padre inconstante e impulsivo debe ser análogo a lo que los pacientes experimentaron cuando el paciente bajo discusión perdió el control sobre sí mismo. De nuevo, sí no es posible la transición suave de un tema a otro, el terapeuta puede simplemente sacar a relucir el asunto del medio en el momento adecuado. Como se indicó antes, es importante que las explicaciones acerca de las reacciones de los pacientes ante los eventos contengan varios elementos. Sus reacciones deben identificarse como comprensibles y parecidas a aquellas de otras personas en situaciones iguales. El terapeuta debe describir de manera empática las reacciones agresivas de los pacientes en términos amables; por ejemplo, decir que pueden haber estado frustrados (en lugar de enojados). El terapeuta debe

reconocer que estas reacciones también se dirigen al equipo de tratamiento, incluso hacia él mismo. Por ejemplo, en el caso del paciente maniaco que perdió el control, el terapeuta podría empalizar con la "frustración" de los pacientes acerca de que el personal no pudo controlar a ese individuo y afirmar que esperaría que los pacientes estuvieran frustrados también con él porque es parte del equipo de tratamiento. Estas intervenciones ayudan a elaborar los problemas en la alianza a través de la transferencia dentro del grupo.

CONCLUSIONES

Este capítulo está lejos de ser inclusivo. No es posible hacer aquí mayores descripciones de la técnica. (Para una excelente revisión de técnicas, véase Rice y Rutan, 1987). De la misma manera, la contratransferencia es un tema exhaustivo que está más allá de la esfera de este capítulo. Los pacientes internos virtualmente se nutren de inducir reacciones nocivas en otros, a fin de convencerse de que el problema está "afuera" y no dentro de ellos mismos. (Para discusiones acerca de este tema, véase Brabender, 1987 y Hannah, 1984). En la misma línea, los terapeutas que se inician requieren supervisión y los terapeutas con más experiencia necesitan de la supervisión de sus compañeros o consulta periódica externa. Esta recomendación subraya un importante aspecto del trabajo con pacientes internos; es arduo , pero es en extremo recompénsate.  REFERENCIAS

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Reunión comunitaria

Cecil A. Rice, PhD

INTRODUCCIÓN

La reunión comunitaria llamada en ocasiones reunión de pabellón, es el tratamiento más fundamental en el hospital psiquiátrico. (Excepto cuando la claridad demande otra forma, se utilizará el término "hospital" para referirse a un hospital psiquiátrico o una unidad psiquiátrica que forma parte de un hospital general). Es la reunión en la que la cultura, valores y prácticas del hospital se pasan de un generación de pacientes a la siguiente. Es la reunión en la que convergen los otros tratamientos y las muchas otras reuniones, tanto informales como profesionales. Es también la reunión donde los mundos intrapsíquicos de numerosos individuos, pacientes y personal por igual, se unen y se representan en un red de interacciones que le dan voz a los mundos internos primitivos, inconscientes e irracionales de los participantes al igual que a los mundos maduros, conscientes y racionales. En ocasiones, estas interacciones resultan en reuniones melodramáticas y en otros momentos acentuadas por silencios vacíos, desagradables o aparentemente sin significado. La mayor parte de las reuniones fluctúan entre estos dos extremos. A pesar de las muchas dificultades en la conducción y participación en una reunión comunitaria, una reunión bien llevada puede constituir una manera (a) Deseo agradecer a Burns Woodward, M.D. y a Marianne McGrath, L.C.S.W., del hospital psiquiátrico Westwood Lodge, en Westwood, Massachusetts, por su cuidadosa revisión de este capítulo y sus útiles comentarios.

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efectiva de contener y articular las necesidades y deseos de sus miembros. La expresión óptima de estos deseos en la reunión comunitaria, junte con comentarios ocasionales, reduce de manera significativa el potencial para que se presente un acting out repetido en los pisos y en el entorno del hospital, con lo que se evita un trauma adicional para cada uno de los miembros y para la comunidad del hospital. En pocas palabras, la reunión comunitaria quizá sea el tratamiento que sostenga y moldee los otros tratamientos y actividades, tanto individuales como comunitarios, en el hospital. En este capítulo se busca proporcionarle a los lectores cierta comprensión de la reunión comunitaria y sugerir formas en que el personal pueda participar en ellas y conducirlas de manera efectiva. Se atienden las siguientes áreas: la historia de la reunión comunitaria, su relación con el hospital, su dinámica y por último, su conducción.

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grupos. Alrededor de la misma época, Lazell (Rice y Rutan, 1987) utilizó un modelo similar. Existen pocas dudas de que la reunión comunitaria recibió un gran impetu después de la Segunda Guerra Mundial con el surgimiento del movimiento de la "Comunidad terapéutica". Los fundadores del movimiento (como Maxwell Jones [1953]; su padre putativo, Main [1946] quien acuñó la frase, y Foulkes (1977) quién también afirma tener la paternidad) realizaron grandes reuniones de la comunidad completa de personal y pacientes como una parte esencial de su enfoque. Desde ese tiempo, la reuniones comunitarias se han vuelto una parte integral .de la mayor parte de los hospitales psiquiátricos en las sociedades occidentales.

RELACIONES DE LA REUNIÓN COMUNITARIA CON EL HOSPITAL BREVE HISTORIA DE LA REUNIÓN COMUNITARIA

Las comunidades han sido vehículos para sanar desde antes de que se registrara la historia. Ellenberger (1970) señaló: "la curación primitiva es casi siempre un procedimiento público y colectivo" (página 39). El curandero primitivo, que con frecuencia era una figura central en su tribu, generalmente trabajaba con las familias de los pacientes y con otros miembros de la tribu para aliviarlos de su dolor físico y psíquico mediante el uso de rituales que se asemejan al psicodrama moderno. Se han encontrado ejemplos de estos rituales comunitarios entre los índigenas Zuni (Stevenson) 1901-1902) Navajo (Pfister, 1932) Huron (Raguenau 1897) y entre los A mhara de Etiopía (Almond 1974) entre otros. En tiempos más recientes, en especial en la primera mitad del siglo XIX durante la era del "Tratamiento moral", la curación en los hospitales psiquiátricos incluía, con frecuencia, la participación activa de pacientes y personal por igual (Rice y Rutan, 1987). Por siglos, los grupos religiosos han tenido muchas creencias y herencias culturales que han hecho un uso extenso de la comunidad para moldear y controlar las conductas y valores de sus miembros, y para proporcionar ayuda en tiempos de tensión Desde el principio del siglo XX, las historias d la terapia de grupo y de las reuniones comunitarias han estado interrelacionadas de manera cercana. Muchas de las terapias grupales del principio del siglo XX eran más similares a las reuniones cumunitarias como se les conoce que a la terapia de grupo moderna. Marsh (Rice y Rutan, 1987) uno de los primeros fundadores del movimiento de la terapia de grupo utilizó un variedad de enfoques grupales. Un método era darle cátedra a los pacientes acerca de la naturaleza de sus enfermedades en grupos hasta de 100 miembros. El personal también participaba en esos grandes

Para los pacientes internos, el modo principal de tratamiento consiste en estar hospitalizados en un ambiente especial donde se les separa de sus actividades cotidianas normales. Todo los otros modos de terapia aunque necesarios y aun esenciales, son derivados. Más que eso, como lo aclaran Jones (1953) y otros (por ejemplo Foulkes, 1977; Kindts y Verhaest, 1980) la naturaleza del ambiente especial determina la efectividad de todos los tratamientos que tienen lugar dentro del hospital. Con frecuencia, no se toma en cuenta la relevancia del ambiente del hospital hasta que algo sale mal. Una analogía útil es el inicio de la historia del hospital general. Es bien conocido que los pacientes a los que se les admitía en el hospital general solían contraer enfermedades adicionales que en ocasiones eran más graves que el padecimiento por el que se les había hospitalizado, debido a que el equipo, camas, sábanas, comida y aire estaban contaminados. De manera similar, la atmósfera de un hospital psiquiátrico se contamina debido a las tensiones y conflictos no resueltos y a las actitudes negligentes, frías y hostiles entre el personal. Esa contaminación puede conducir con rapidez a la exacerbación de las enfermedades de los pacientes. La rápida rotación de pacientes significa que necesitan atenderse de manera más inmediata las tensiones entre y dentro del personal y los pacientes que en las unidades para una estancia mayor, donde puede permitirse que las resoluciones evolucionen de modo más lento. De modo paradójico, la brevedad de la estancia de cada paciente tienta a dejar que las dificultades se resuelvan mediante esperar que los pacientes (y el personal) problemáticos se vayan. Es discutible que la reunión comunitaria contribuya más al clima del hospital, para sanos y enfermos, que la mayor parte de los otros eventos diarios dentro de él. Es claro que la reunión comunitaria no es la única que contribuye, pero como

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se afirmó en la introducción, su cualidad central hace que su influencia directa e indirecta sobre la atmósfera del hospital sea más significativa. En términos de sistemas (von Bertalanffy, 1968), la reunión comunitaria es el subsistema más grande del hospital y contiene a gran parte de los otros subsistemas del hospital dentro de sí. Dentro de la reunión comunitaria se encuentran los subsistemas de los miembros individuales, incluso los subsistemas de sus estructuras patológicas y de las que están libres de patología, subsistemas del grupo individual, ocupacional y de la terapéutica farmacológica, entre muchos otros. Existen también representantes del sistema hospitalario en sí, como los directores médicos y clínicos, y los jefes de varios departamentos. De aquí que durante la reunión comunitaria los límites entre y dentro del hospital y sus varios sistemas y subsistemas se encuentren en su momento más permeable, con lo que se deja que cada sistema esté receptivo a la información de todos los otros sistemas, incluso de la reunión comunitaria en sí. En pocas palabras, aquello que acontece dentro de la reunión comunitaria se vuelve una parte del hospital y de sus muchos subsistemas. Lo inverso también es cierto. Cualquier cosa que tenga lugar en el hospital en su conjunto o en sus diversos subsistemas tiene un efecto inmediato sobre la reunión comunitaria. Por ejemplo, el conflicto no resuelto en una sesión reciente de terapia de grupo o en la cafetería se llevará a la reunión comunitaria y la afectará lo mismo que sus subsistemas. Además, la manera en que se atiende el conflicto en la reunión comunitaria no sólo determinará su efecto sobre la misma, 'sino también el modo en que penetra otros subsistemas y cómo ingresa de nuevo al grupo en cuestión o en el tiempo de comidas de los pacientes. En resumen, la transferencia de información y experiencia entre la reunión comunitaria y sus subsistemas y el sistema del hospital tiene lugar en un circuito de retroalimentación continua. Así, las intervenciones de los líderes—terapeutas1 a cargo de la reunión comunitaria representan un papel importante en la determinación de si el circuito de retroalimentación da por resultado una atmósfera conducente a la salud. Las intervenciones que dan la posibilidad de que se articulen y tengan cabida de manera óptima las preocupaciones de los miembros de la reunión comunitaria crearán, como norma, un ambiente más seguro y útil tanto en el hospital en su conjunto como dentro de las otras modalidades de tratamiento. En contraste, el liderazgo ineficaz en la reunión comunitaria dará por resultado una regresión aguda de los pacientes y del personal que limitará la efectividad de todos los otros tratamientos y contaminará la atmósfera del hospital. En la sección de liderazgo de la reunión comunitaria se atenderá de manera más específica al papel de las intervenciones de los terapeutas. Es suficiente

A través del capítulo se hace referencia al líder o líderes de la reunión comunitaria como "terapeutas—líderes" o simplemente "terapeutas" porque considero a la reunión comunitaria como una forma de terapia y no sólo una reunión administrativa.

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enfatizar en este punto el papel central de la reunión comunitaria y sus influencias, para bien o para mal, en el hospital en su conjunto y sobre los otros tratamientos.

DINÁMICA DE LA REUNIÓN COMUNITARIA

En algún otro sitio (Rice y Rutan, 1987) se utilizaron las metáforas de la reunión del pueblo y la reunión familiar para describir la dinámica de la reunión comunitaria. Aquí, se agrega una tercera metáfora, es decir, la reunión comunitaria como teatro. Estas metáforas se aproximan a los aspectos políticos, interpersonales e intrapsíquicos de la reunión comunitaria. En términos de Bion (1959), pueden considerarse cómo un movimiento gradual desde la tarea grupal al grupo de suposición básica. Para fines de claridad, aquí se atiende a cada metáfora por separado; sin embargo, en la práctica estos aspectos de la reunión comunitaria se interrelacionan de manera cercana, por lo que transforman y son transformados unos por otros. REUNIÓN COMUNITARIA COMO REUNIÓN DEL PUEBLO La reunión comunitaria es como una reunión del pueblo en cuanto a que se ocupa de aspectos de la administración de la comunidad y atiende y desempeña diversas tareas que son esenciales para su manejo. Es el arte de lo posible en el entorno del hospital. Para los propósitos de este capítulo, la dinámica de esta dimensión política de la comunidad puede considerarse en gran medida como un proceso secundario por naturaleza, lógico, y similar al trabajo grupal de Bion (1959). Es claro que existen otras poderosas fuerzas inconscientes en operación, que se atenderán en la tercera metáfora. En este nivel de organización, la reunión comunitaria se ocupa del manejo de tareas tales como 1) intercambio de información2 (Almond, 1974); 2) discusión de las políticas, cambios y procedimientos del hospital y como se relacionan con los pacientes y su tratamiento y 3) el manejo general de los eventos cotidianos. El intercambio de información puede incluir una variedad interminable de cosas. Entre las más comunes se encuentran los anuncios acerca de horarios de comidas, cambios en el menú, nuevas adiciones al personal, vacaciones del

2 El término lo utilizaron por primera vez Winer y Lewis (1984) para describir cómo comparten de modo recíproco la información los pacientes y el personal en la reunión comunitaria.

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personal y la adición de nuevos edificios o la reparación de los existentes, informes acerca de exposición al sol mientras que se está bajo medicación, explicaciones de los privilegios dentro y fuera del hospital y demás. La información de los pacientes hacia el personal puede incluir preocupaciones como la venta de drogas en los pisos, amenazas de suicidio, planes de alta, beneficios de los medicamentos y de diversos tratamientos (lo mismo que dificultades con los mismos y problemas con las máquinas de lavado y secado. También pueden generarse discusiones a causa de eventos externos a la reunión comunitaria y por experiencia del personal y de los pacientes dentro del hospital que sacan a relucir preguntas sobre políticas y procedimientos del mismo. Por ejemplo, durante una reunión comunitaria bastante tranquila, un hombre pensativo, de mediana edad, sacó a relucir el siguiente problema con el personal y con el terapeuta—líder de la reunión comunitaria: fin de semana pasado, cuando estaba de permiso, ví la película Atrapado sin salida. Me horroricé con la película, de modo que quisiera

"El

saber cuáles son las políticas del hospital en cuanto al tratamiento de choques eléctrico y correas".

La reunión ya no fue tranquila. Otros habían visto la película y demandaron saber las políticas del hospital. Prosiguió una discusión animada. Esta petición se comprende en una variedad de niveles, Es claro que cualquier otra cosa que pueda implicar, es una pregunta que se dirige hacia la política del hospital y puede y debe atenderse a ese nivel. El manejo de los eventos cotidianos dirige la atención de la reunión comunitaria hacia los numerosos sucesos, tanto grandes como pequeños, que tienen lugar en cualquier hospital. Estos sucesos tal vez surjan en respuesta a una crisis o simplemente pueden ser las tareas mundanas necesarias para la suave conducción de cualquier comunidad. Ejemplos comunes incluyen los siguientes: ¿Quién tomará las minutas de la reunión comunitaria? ¿Podemos reunir a un grupo de personal y pacientes para ir al cine este fin de semana? Asegurémonos de que cuando las personas respondan el teléfono de los pacientes no den el nombre del hospital. ¿Podemos pedirle al cocinero que verifique que la leche esté fresca en las mañanas y no agria como ha ocurrido recientemente? El manejo de los eventos cotidianos también incluye conducir el intercambio de información en el hospital en su conjunto. Por ejemplo, ¿quién habla con el cocinero acerca de la leche agria —los pacientes o el personal o ambos? Se puede dirigir a los pacientes preocupados por el pago de sus cuotas a que hablen con sus terapeutas y con la oficina administrativa, lo mismo que discutirlo durante la reunión comunitaria. Algunos aspectos del manejo de eventos cotidianos caen dentro del área oscura entre la reunión comunitaria como reunión del pueblo y como reunión familiar.

Reunión comunitaria  117

REUNIÓN COMUNITARIA COMO REUNIÓN FAMILIAR La reunión comunitaria es como una reunión familiar en cuanto a que atiende a los placeres, conflictos, atracciones, desagrados, amores, temores y enojos que surgen entre las personas que viven, trabajan, comen y duermen bajo el mismo techo. A este nivel de organización, la reunión comunitaria se ocupa de aspectos interpersonales más íntimos de la comunidad que aquellos que se atienden en la primera sección. Por ejemplo, la reunión comunitaria representa un papel significativo porque permite que surjan lazos entre los nuevos pacientes y personal con la comunidad familiar. Es durante estas reuniones que se presentan por primera vez, por nombre, los pacientes y personal nuevo ante toda la comunidad. Durante estas presentaciones, los pacientes y el personal pueden compartir un poco acerca de sí mismos para facilitar la formación de lazos. Por ejemplo, los pacientes nuevos quizá tan sólo den gracias por la bienvenida o tal vez añadan un comentario acerca del lugar de donde provienen, con quien comparte habitación o a quién conocieron desde que ingresaron al hospital. El personal nuevo también puede dar sólo las gracias por la bienvenida o describir sus funciones particulares dentro del hospital. Otros miembros de la comunidad responden a estas presentaciones de maneras que van de lo limitado a los extenso. Cualquiera que sea la respuesta, ha tenido lugar el proceso inicial deformación de lazos. Desde estos comienzos tentativos, como señalaron Kirsch y colaboradores (1981), los pacientes y el personal por igual empiezan a desarrollar una identidad de membresía. Comienzan a verse y experimentarse como miembros de una familia— comunidad. En el otro extremo, la reunión comunitaria desempeña la importante función de permitir que los miembros le digan adiós a su familia—comunidad. La formación de lazos y la terminación se vinculan de manera íntima. Para algunos pacientes el temor a la pérdida es tan grande que se impide la formación de lazos de modo que se eviten las pérdidas. Para otros, la formación de lazos se acepta con rapidez, mientras que se niega la terminación y se le resiste de manera tenaz o se niegan los, lazos originales para hacer soportable la terminación. Aun para otros, el temor a la pérdida de un sentido del sí mismo en las relaciones o en los grupos grandes es tan enorme que los vínculos se reconocen sólo cuando tienen lugar las terminaciones. Así, el facilitar los "holas" y "adioses", la reunión comunitaria no sólo fortalece la familia comunidad sino que también proporciona una oportunidad a los pacientes para atender problemas que, con frecuencia, poseen un vínculo estrecho con el porqué fueron al hospital desde un principio. Entre saludos y despedidas, la reunión comunitaria atiende a una interminable variedad de asuntos interpersonales y familiares, como el que dos pacientes peleen por el uso del espacio en su habitación, la discusión entre un paciente y un miembro del personal, el que un paciente le robe a otro, que un paciente

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(Capítulo 6)

toque muy fuerte el piano mientras que los otros intentan ver la televisión, un rumor acerca de la relación íntima entre un paciente y un miembro del personal, el desarrollo de un grupo cercano que excluye a otros pacientes o un paciente "extraño" que atemoriza a otros. A este nivel de organización, la reunión comunitaria proporciona una oportunidad para que los individuos involucrados charlen directamente, expresen de manera óptima sus sentimientos y preocupaciones, se reduzca la ansiedad y paranoia relacionadas y cese la conducta ofensiva. La experiencia clínica sugiere que esto también da por resultado mayor seguridad a través de todo el hospital.

REUNIÓN COMUNITARIA COMO TEATRO El teatro es, con frecuencia, la ventana del alma de la humanidad. Como el mito, el teatro, puede considerarse como el sueño de la comunidad en el que los arquetipos humanos encuentran expresión de manera aceptable y disfrazada. Como tan persuasivamente discutía Bergman (1987), muchas de las obras de Shakespeare, como los mitos griegos, atienden aspectos complejos y perturbado res del amor de modos aceptables, con lo cual proporcionan una catarsis y la posible resolución para el público. También señaló que el público proyecta sus conflictos conscientes e inconscientes acerca del amor y el sexo sobre los actores y se identifica con ellos a medida que representan y demuestran los diversos temas de amor y sexo. La reunión comunitaria es como el teatro en cuanto a que los pacientes proyectan sobre la reunión y sobre su liderazgo y personal una variedad de preocupaciones y conflictos preconscientes e inconscientes y se identifican con las respuestas, reales o imaginarias, del terapeuta o del personal para con ellos. De hecho, la fuerza de esas proyecciones en ocasiones es tan poderosa que, para parafrasear a Bion (1959), los terapeutas—líderes y el personal tal vez se sientan como actores en una obra improvisada escrita por los pacientes. Esas proyecciones contienen, con frecuencia, una variedad de representaciones de objetos y de parte de objetos y sus impulsos derivados asociados, sexuales y agresivos; éstos acaso sean de proporciones fantásticas que imbuyen al personal y a los terapeutas con poderes inmensos para sanar o destruir. La reunión, los terapeutas—líderes y el personal quedan dotados de un poder carismático (Almond, 1974; Rice y Rutan, 1981). Por ejemplo, en una reunión comunitaria se dio una discusión animada y acalorada acerca del impacto de las modificaciones de la estructura del hospital y de las políticas relacionadas sobre los pacientes y su tratamiento. Al final, un hombre sumamente encolerizado volteó hacia el líder de la reunión comunitaria (un miembro contratado del personal) y dijo: "Doctor, si usted es dueño de este hospital, no entiendo por qué no puede simplemente ir y cambiar estas políticas e impedir que esos constructores interfieran con nosotros". Esta ilustración no sólo retrata el poder de las proyecciones del paciente, sino que también aclara

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que la reunión comunitaria como teatro afecta de manera profunda a la reunión comunitaria como reunión familiar y del pueblo. El hombre encolerizado estaba preocupado con asuntos que guardaban relación con las reglas y políticas del hospital y merecía que se le atendiera a este nivel. Pero esta afirmación también revela su percepción halagadora y distorsionada acerca del terapeuta y la naturaleza de sus expectativas y su desilusión hacia él. Desde esta perspectiva, el ejemplo anterior acerca de la respuesta ante la película Atrapado sin salida toma un significado nuevo y más rico. En un sentido' político, los pacientes tenían el derecho a saber las políticas del hospital acerca del tratamiento con choques eléctricos y correas. Sin embargo, la ilustración también debe comprenderse en términos del desamparo y de los temores que pueden sentir los pacientes hacia el personal y la proyección correspondiente sobre ellos de sus propios deseos atemorizantes y destructivos. El tamaño de la reunión comunitaria también afecta de manera significativa la naturaleza de las proyecciones de los miembros y la dinámica resultante de la reunión. El tamaño de la mayor parte de las reuniones comunitarias es tal que es difícil o imposible que los miembros mantengan un contacto frente a frente. Bajo estas circunstancias, las proyecciones de los miembros tienden a volverse cada vez más fantásticas y desorganizadas debido a que la falta de contacto visual les impida darse cuenta de la cualidad de "otros" de los miembros cuya conducta verbal o no verbal puede proporcionar retroalimentación que corrija o modifique estas proyecciones. En palabras de Buber (1958), la falta de contacto visual tiende a reducir el "tú" a un "ello", con el descenso resultante en la contención de las proyecciones. Esto es en especial cierto si la reunión se lleva a cabo de manera no estructurada. Este incremento en la naturaleza fantástica de las proyecciones de los miembros puede también resultar amenazante para su sentido de identidad (Kernberg, 1980; Turquet, 1975). Existen diversas soluciones a este problema dinámico. La más común consiste en un incremento de las proyecciones sobre los terapeutas—líderes y el personal de la reunión comunitaria y de su identificación con ellos (Greene y colaboradores, 1980). Esto ayuda a contener las proyecciones y a consolidar la identidad de cada miembro. Entonces, la idealización y elevación carismática de los terapeutas y del personal se incrementan, con lo que se crea lo que Bion (1959) denominó un grupo de suposición de dependencia; Rice y Rutan (1987) se refirieron a esto como la cultura de dependencia del hospital. También es verdadero el inverso de esta idealización. La imagen del personal que ha sido elevado puede disminuir con facilidad si, como es inevitable, fracasa en el papel carismático, en cuyo momento se volverá el receptor de proyecciones primitivas, agresivas y destructivas. Otra solución, en especial cuando falla la primera, consiste en elegir a un paciente como líder. Kernberg (1980) señaló que ciertos pacientes narcisistas son en particular capaces de proporcionar organización en la reunión comunitaria, con frecuencia mejor que los miembros del personal. Sugirió que la "falta de convicción profunda en cuanto a sus propios valores facilita que la personalidad narcisista nade con las corrientes del grupo " (Kernberg, 1980, página 250),

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Añadió que el deseo del paciente narcisista por el papel central y su capacidad para manipular a los otros lo hacen un gran nivelador de las tensiones del grupo. Este paciente puede volverse un líder de la reunión comunitaria, en ocasiones de una manera destructiva contra el personal como un todo, contra un miembro del personal o un paciente en particular. Otra solución consiste en que la reunión comunitaria se descomponga en grupos pequeños o que los miembros formen lazos especiales uno a uno dentro de la reunión. Así los miembros en ocasiones se identifican con su grupo pequeño o con su pareja y proyectan las preocupaciones displacenteras y primitivas sobre otros fuera del grupo pequeño. En pocas palabras, la reunión comunitaria puede tener una regresión de un grupo de dependencia a una serie de lo que Turquet (1974) y otros (McMillan, 1981; Morrison y colaboradores, 1985) han llamado grupos de suposición de unidad, en los cuales las escisiones son la defensa primaria. No es poco común que las preocupaciones proyectadas se vuelvan en acciones que pueden ser dañinas para cada uno de los pacientes y el personal. En realidad son desorganizantes para la reunión comunitaria y para el hospital en su totalidad y es frecuente que conduzcan a incrementos en la ansiedad yatrógena y en la regresión que limitan gravemente la efectividad del tratamiento. A pesar de que el centro de atención ha estado casi de manera exclusiva en las proyecciones de los pacientes, es importante señalar que los miembros del personal pueden tener las mismas proyecciones que los pacientes, con lo que se aumenta la complejidad de la dinámica de la reunión comunitaria. Sin embargo, en tanto otras cosas permanezcan igual, se espera que el personal tenga mejor dominio sobre sus proyecciones, se sienta menos abrumado por ellas y esté menos propenso que los pacientes a convertirlas en un acting out. A pesar de ello, el personal tal vez tenga más dificultad en el manejo de las demandas de las proyecciones de los pacientes sobre ellos y de las proyecciones recíprocas que puedan estimular. Por ejemplo, la elevación carismática de los miembros del personal, junto con sus propios deseos por curar, puede dar por resultado una frustración abrumadora con las respuestas limitadas de los pacientes y en ocasiones los puede conducir a avergonzarse y a mostrar conductas de enojo y sadismo.

CONDUCCIÓN DE LA REUNIÓN COMUNITARIA

Para el manejo efectivo de la reunión comunitaria, es esencial que los límites se mantengan de manera óptima. Deben ser lo suficientemente abiertos y permeables como para permitir que la información entre y, después de que se procese, regrese a las otras partes del hospital. Los límites también deben ser abiertos y permeables para que sea posible la comunicación adecuada entre los participantes.

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Los límites deben ser bastante firmes como para distinguir con claridad a la reunión comunitaria de otras funciones en el hospital. También deben tener la suficiente firmeza como para permitir distinciones claras entre y dentro de los miembros y entre pacientes y personal. Los límites que se mantienen de manera adecuada representan también un papel importante en la reducción de la ansiedad yatrógena, la regresión y la escisión que se mencionaron antes. Al hacer esto, los límites evitan que la reunión comunitaria y el hospital se vuelvan, en términos de una metáfora anterior, un ambiente contaminante. Existen una variedad de límites alrededor y dentro de la reunión comunitaria. Como se señaló antes, éstos incluyen el límite entre la reunión comunitaria y el resto del hospital y el límite entre pacientes y personal. En especial, estos límites se ven influidos y dependen de dos aspectos del liderazgo de la reunión comunitaria: contratos y estructura de la reunión.

CONTRATOS DE LA REUNIÓN COMUNITARIA El contrato de la reunión comunitaria se lleva a cabo entre tres conjuntos de partes: la administración del hospital, el personal y los pacientes. Acuerdos con la administración. Ninguna reunión comunitaria puede funcionar de manera efectiva sin el apoyo activo de la administración. De aquí que sea importante que la administración abiertamente esté de acuerdo en apoyar a los terapeutas y personal de la reunión comunitaria en su trabajo. Estos acuerdos deben incluir tres aspectos: 1. La administración reconoce la importancia y centralidad de la reunión comunitaria. 2. La administración concuerda en que ningún otro tratamiento o actividad de pacientes o personal tendrá lugar durante el tiempo de la reunión comunitaria. Es claro que se hacen excepciones en casos de urgencia, cobertura para los pacientes incapaces de asistir a la reunión y demás. 3. La administración espera que todo el personal de tratamiento (es decir, personal de enfermería y otro personal de piso, administradores del cuidado de pacientes, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y otros clínicos) que se encuentre en servicio en ese momento, asista a la reunión. De nuevo, pueden hacerse excepciones en caso de urgencia y situaciones similares. Acuerdos con el personal. Los acuerdos con el personal son consistentes y reiteran aquellos hechos con la administración: 1. El personal está de acuerdo en asistir a todas las reuniones comunitarias cuando se encuentre en servicio. 2. El personal está de acuerdo en participar.

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3. El personal está de acuerdo en llegar a tiempo y permanecer durante toda la sesión. Acuerdos con los pacientes. Los acuerdos con los pacientes son similares a aquellos hechos con el personal y son consistentes con los acuerdos que se tienen con la administración. En ocasiones, el personal debe realizar juicios clínicos acerca del grado en el que cualquier paciente dado es capaz de entender y cumplir con esas expectativas y cuánto le ayudará a hacerlo. 1. Los pacientes están de acuerdo en asistir a todas las reuniones a menos de que sean claramente perjudiciales para ellos o que ellos mismos sean perjudiciales o peligrosos para los otros miembros de la reunión. 2. Los restantes acuerdos son los mismos que aquellos para el personal.

ESTRUCTURA DE LA REUNIÓN COMUNITARIA La estructura de la reunión comunitaria debe facilitar el logro de las metas de la reunión, que consisten en enunciar de manera adecuada y atender óptimamente los asuntos de política, familia y teatro dentro de la reunión. Así, la estructura de la reunión no debe ser tan rígida como para impedir la oportunidad de que se ponga atención a las comunicaciones afectivas e inconscientes de los miembros, ni tan laxa como para que las pasiones del teatro quiten todo el orden y la posibilidad de revisión crítica. Dentro de estos parámetros, la estructura de la reunión comunitaria en ocasiones varía de manera considerable. El siguiente es un ejemplo de una estructura bastante común en la reunión comunitaria. Fase de inicio: bienvenida y anuncios. Esta fase de la reunión comunitaria es, por lo general, bastante bien estructúrada y facilita que los miembros se adapten. En esta fase, después de un comienzo puntual, los terapeutas invitan a los miembros a presentarse. Con frecuencia esto se hace de manera rutinaria mediante ir alrededor de la habitación. Esta actividad ayuda a ganar la coopera. ción de los nuevos miembros y le da la oportunidad a todos los integrantes de ponerle nombres a los rostros. Es claro que este proceso puede resultar reiterativo, en especial en aquellos hospitales donde la población es muy estable. Sin embargo, éste es un fenómeno cada vez más raro, debido a que es mucho más común la rotación rápida de las poblaciones de hospital. Y en estas úl timas circunstancias, o en situaciones donde las huellas de memoria de los pacientes se han afectado gravemente debido a los años de enfermedades, el nombrar a los otros es muy útil y actúa al menos como un reconocimiento inicial de sus existencia, si no es que como un paso inicial hacia la formación tentativa de lazos. Durante este proceso introductorio es también de utilidad afirmar de manera muy breve y en lenguaje cotidiano las metas de la reunión comunitaria. Por ejemplo, los terapeutas pueden decir, "Ésta es una reunión donde podemos

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hablar acerca de cómo es vivir y trabajar juntos en un hospital, para tratar de resolver nuestras diferencias y comprender así lo que hacemos y decimos". Con frecuencia, a esta introducción le sigue anuncios tanto de parte del personal como de los pacientes. En general, los terapeutas—líderes harán anuncios generales acerca de los eventos del hospital. Los miembros del personal también pueden tener anuncios importantes que hacer, como planes de vacaciones, modificaciones en los programas de tratamiento y renuncias. Los paciente1 también tienen cosas que anunciar y se les debe dar la oportunidad de hacerlo. Éstos pueden incluir los planes de alta, cambios de habitación y privilegios. Fase de transición: discusión de anuncios. La siguiente parte de la reunión comunitaria es de naturaleza transicional y en general incluye respuestas y diálogo acerca de los anuncios, lo que con frecuencia alientan el líder (Meres) y el personal. Esta discusión es muy útil porque permite a los pacientes hablar de cualquier incertidumbre, sentimientos o preocupaciones que puedan tener acerca de los diversos anuncios. De esta transición, la reunión se dirige, por lo general, a la fase medía en la que tiene lugar la discusión principal de la reunión. Fase media. La fase media quizá es simplemente una continuación de la segunda fase (transicional). Los problemas y preocupaciones que salieron a relucir por los anuncios y datos que tienen alguna relación puede ser suficientes como para garantizar al menos una reunión, y en ocasione.; más, para discutirlos a fondo. Sin embargo, no es poco común que los anuncios puedan ser de rutina y los pacientes tengan otras cosas que discutir. Así, después de los anuncios, los terapeutas invitan a una discusión abierta de otras preocupaciones. En ocasiones puede omitirse lo irrelevante de la discusión cuando los terapeutas mencionan haber oído en conversaciones con el personal y los pacientes diversas cosas que molestan a los miembros de la comunidad. Fase de terminación. La última fase de la reunión comunitaria es la terminación. Así como la reunión comenzó a tiempo, de la misma manera debe terminar a tiempo. En conjunto, estos dos actos ayudan a definir con claridad tiempo y espacio de la reunión comunitaria y a distinguirla de otros eventos en el hospital. La observación clínica indica que los comienzos y terminaciones que se definen con claridad también ayudan a que se contenga y reduzca la ansiedad de los miembros. La última fase también le da una oportunidad a los miembros para decir adiós a aquellos que se van y concluir la reunión. Los terapeutas deben permitir tiempo suficiente para que este proceso se desenvuelva. A pesar de que, de hecho los terapeutas deben proporcionar tiempo adecuado para estas fases y su contenido y, cuando sea necesario, ayudar a presentarlas, también es importante reconocer que esta estructura sigue el desarrollo natural de la reunión. Todos los grupos tienen fases de inicio, mitad y terminación. Esto es en particular cierto cuando los tiempos de comienzo y terminación están bien

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definidos (Mann, 1973). Por tanto, el momento de la introducción de las diferentes fases no implica un procedimiento arbitrario, sino más bien significa que los terapeutas deben escuchar con cuidado y seguir el movimiento de la reunión e introducir cada fase en tanta armonía como sea posible con el propio desarrollo de la reunión. Se atenderá este asunto de manera más amplia posteriormente. ESCUCHAR, INTERVENIR E INTERPRETAR

Escuchar, intervenir e interpretar son funciones que se vinculan de manera estrecha y que tienen los terapeutas en las reuniones comunitarias. Las interven ciones e interpretaciones de los terapeutas dependen de la manera en que escuchen las comunicaciones, verbales y no verbales, de los miembros. Las interpretaciones son un tipo particular de intervención que busca obtener una comprensión