Radiologische Begutachtung: Multimodale Bildgebung des Bewegungsapparates 9783110519525, 9783110517934

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Rainer Braunschweig Radiologische Begutachtung

Rainer Braunschweig

Radiologische Begutachtung

| Multimodale Bildgebung des Bewegungsapparates Unter Mitarbeit von Andreas Heinrich Tiemann

Autor Dr. med. Rainer Braunschweig Direktor Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventionsradiologie Bergmannstrost BG Klinikum Halle Merseburger Straße 165 06112 Halle Email: [email protected]

ISBN 978-3-11-051793-4 e-ISBN (PDF) 978-3-11-051952-5 e-ISBN (EPUB) 978-3-11-051798-9 Library of Congress Cataloging-in-Publication Data A CIP catalog record for this book has been applied for at the Library of Congress. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.dnb.de abrufbar. Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen mit den Autoren große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Die Wiedergabe der Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. © 2017 Walter de Gruyter GmbH, Berlin/Boston Umschlaggestaltung: Dr. med. Rainer Braunschweig, Halle Satz: le-tex publishing services GmbH, Leipzig Druck und Bindung: Hubert & Co. GmbH & Co. KG, Göttingen ♾ Gedruckt auf säurefreiem Papier Printed in Germany www.degruyter.com

Danksagung Die bildgebende Diagnostik ist für die Traumatologie in der La­ ge, mittels multimodaler Bildgebung sowohl in der Erstdiagnostik als auch in der Verlaufskontrolle, insbesondere aber in der Begut­ achtung wesentliche Beiträge zur Darstellung des Schadensbildes zu leisten. Besonders herauszuheben ist dabei, dass erst die Zu­ sammenschau mehrerer Modalitäten und die Dokumentation des Erstschadens und dessen Heilungsverlauf in der Abgrenzung zu vor­ bestehenden Befunden den wesentlichen additiven Leistungsanteil in der Begutachtung liefert. Vor diesem Hintergrund ist aus langjähriger Praxis und unter Anregung der unfallchirurgischen Kollegen H. Hempfling (Murnau) und G. Hofmann (Halle/Jena) die Grundkonzeption einer kompri­ mierten Darstellung von Leistungsfähigkeiten der bildgebenden Me­ thoden, deren Indikationen und insbesondere von Fallinterpretatio­ nen entstanden. Hiermit möchte ich den genannten Kollegen sehr herzlich für die Anregungen und kritischen Diskussionen während der Manuskrip­ terstellung danken. Ein besonderer Dank gilt Herrn Kollegen A. Tie­ mann aus Suhl, der mit seinen Kommentaren im Buch eine sehr wert­ volle kontextuelle Einordnung der Bildgebung und deren Bildinter­ pretation geleistet hat. Ebenfalls danke ich den ärztlichen Mitarbei­ tern meiner Klinik, den Herren Kollegen A. Reisberg und K. Irga für die Durchsicht des Bildmaterials und die Unterstützung bei der Er­ stellung des Bildverzeichnisses. Nicht zuletzt danke ich Frau Noto vom Verlag Walter de Gruyter für die hochmotivierte und sehr hilf­ reiche verlagsseitige Unterstützung. Ich hoffe sehr, dass dieses in der klinischen Radiologie eher „junge Thema“ der „multimodalen Begutachtung“ mit unserem Bei­ trag Unterstützung erfährt und seinen berechtigten Platz in der kli­ nischen Tätigkeit der bildgebenden Diagnostik findet. Halle, Dezember 2016 DOI 10.1515/9783110519525-201

Dr. med. Rainer Braunschweig

Vorwort In der Heilkunde steht die Bildgebung am Beginn einer Diagnostikund Behandlungskette. Dies begründet sich einerseits aus den kli­ nischen Konstellationen der Beschwerdesymptomatik und aus der Notwendigkeit von deren morphologisch-funktioneller Klärung. Im Falle rein versicherungsrechtlicher Fragen, z. B. für einen et­ waigen Schadensausgleich, dient dies aber andererseits neben dem Nachweis des Schadensbildes vor allem der Ursachenforschung und damit der Zuordnung zum versicherungsrelevanten Unfall. Dies ist im originären Interesse von Geschädigtem und Kostenträger glei­ chermaßen. Befunderhebung und Kausalzuordnung sind mit der modernen multimodalen Bildgebung in hervorragender Weise möglich. Regel­ haft wird neben projektionsradiographischen Aufnahmen mindes­ tens durch eine weitere Schnittbildtechnik (z. B. durch die Kernspin­ tomographie) in Zusammenschau mit dem primären Schadensbild der verbleibende Restschaden objektiviert und bei zeitnahem Ein­ satz auch unmittelbar die Kausalität belegt werden können. Es ist das Verdienst des vorliegenden Bandes, dies in metho­ disch einfacher und durch Bildbeispiele belegter Didaktik darzu­ stellen, in verschiedenen Befund- und Verletzungskonstellationen zu illustrieren und vor allem in der für die Radiologie wesentlichen Transformation einer Bild- in die Wortsprache fassbar zu machen. Der Anforderung der Versicherungsträger und ggf. der Gerichte, auch Beweismittel nach Augenschein und deren – beweissichere – Zuordnung zum Unfallgeschehen an die Hand zu bekommen, wird mittels radiologischer Gutachten entsprochen. Auf deren Grundlage ist eine weitere Funktionsbeurteilung jederzeit möglich. Das Buch wendet sich gleichermaßen an den erfahrenen Ra­ diologen und chirurgischen Erstbehandler sowie den Arzt in Wei­ terbildung verschiedener Fachgebiete, aber auch an Vertreter der Versicherungsträger und Gerichte. Hiermit soll versucht werden, DOI 10.1515/9783110519525-202

VIII | Vorwort Zeitpunkt, Methodenwahl und Befundkonstellationen unmittelbar nach einem Unfallgeschehen, aber auch in den Verlaufskontrollen, bei Endbefunden und in der Bewertung eines verbleibenden er­ satzpflichtigen Schadensbildes detailliert zu beschreiben, die Leis­ tungsfähigkeit des Betroffenen darzustellen, und dem Interessierten eine Entscheidungshilfe bei der Betreuung entsprechend verletzter Patientinnen und Patienten bzw. von Versicherten an die Hand zu geben. Als Vertreter der wissenschaftlichen Fachgesellschaft der Bild­ gebung auch und insbesondere im Bereich der muskuloskelettalen Diagnostik begrüße ich diese hier dokumentierte interdisziplinäre Zusammenarbeit zum Wohle der Patienten und Versicherten. Ich wünsche diesem Buch viel Erfolg. Ingolstadt, September 2016 Prof. Dr. med. Dierk Vorwerk, Präsident der Deutschen Röntgengesellschaft

Inhalt Danksagung | V Vorwort | VII Geleitwort | 1 Präambel | 5 1 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.3

2 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4

Allgemeiner Teil | 11 Posttraumatische Schadensbilder des Skeletts – Stellung der Bildgebung für die Begutachtung | 11 Formelle Grundlagen | 14 Gutachtensprache | 15 Beispielgutachten (radiologischer Strukturaufbau) | 16 Bildgebende Methoden – Leistung und Grenzen | 20 Spezieller Teil | 23 Projektionsradiographie (Röntgen in zwei bzw. fakultativ mehreren Ebenen) | 23 Computertomographie | 24 Kernspintomographie | 25 Technische Voraussetzungen | 28 Strukturierte Bilddetails, Zielstrukturen und deren „Schadensbilder“ | 35 Kriterien frischer und alter Frakturen | 50 Unterscheidungsmöglichkeit von Blut und dessen Abbauprodukten in der Kernspintomographie | 52 Kasuistiken | 55

Literaturverzeichnis | 89 Stichwortverzeichnis | 93

Geleitwort In der Fachliteratur ist allgemein dokumentiert, Rentenbegut­ achtung sei Funktionsbegutachtung. Getreu diesem Motto nei­ gen Sozialversicherungsträger, Gerichte sowie Privatversicherungen auch heute noch dazu, Gutachten über die Entschädigung von Un­ fallverletzten oder Kranken fast ausschließlich an die „Fachärzte für Funktionsbewertung“, die Chirurgen, Unfallchirurgen oder Ortho­ päden zu vergeben. Wenn es denn nur um die Feststellung der Minderung der Er­ werbsfähigkeit, den Grad der Behinderung oder die Erwerbsminde­ rung im Sinne der Rentenversicherung geht, ist die Begutachtung bei diesen Fachgebieten in guten Händen. In den kausalen Entschä­ digungssystemen (gesetzliche bzw. private Unfallversicherung, so­ ziales Entschädigungsrecht und Haftpflicht) steht jedoch nicht das Funktionsdefizit, sondern dessen Ursächlichkeit im Mittelpunkt. Dies beinhaltet die beweissichere Feststellung und Dokumentation von Erst- und Folgeschäden einschließlich der Abgrenzung von Vorund Nachschäden mittels objektiver und gerichtsfester Fakten. Für diesen wichtigen und streitintensiven Bereich der Begut­ achtung, die sog. Kausalbegutachtung, steht die Funktionsbewer­ tung erst an zweiter Stelle. Schwerpunkt und entscheidender Wert der gutachtlichen Leistung beruht hier auf exakter Feststellung des medizinischen Tatbestandes, z. B. in bildgebenden Verfahren und in schlüssiger ursächlicher Differenzierung der gesicherten Gesund­ heitsstörungen. Mit Fug und Recht kann man insoweit formulieren: Rentenbegutachtung ist im Kern auch Kausalbegutachtung. Genau in diesem Punkt liegen Bedeutung und Wert des vorlie­ genden Buches. Für die Kausalbegutachtung von Skelett-, Gelenk-, Band- und diversen Weichteilschäden beschreibt der Autor über­ zeugend den unverzichtbaren und unvertretbaren Beitrag moderner bildgebender Methoden für Diagnostik, Ursachenfeststellung und Befunddokumentation. Das Werk verdeutlicht, dass bei den hier DOI 10.1515/9783110519525-001

2 | Geleitwort besprochenen Fallkonstellationen die zentrale Fachkompetenz zur Beurteilung der anspruchsentscheidenden Kausalfragen auf radio­ logischem Fachgebiet liegt. Es wendet sich zweifelsohne an den radiologischen Fachgut­ achter, ist aber auch Mahnung an Auftraggeber (Versicherungsträ­ ger und Gerichte), dass Diagnostik und Begutachtung dieser Fragen aus Gründen der Fachkompetenz in die Hand des Fachradiologen gehören. Denn nur vor dem Hintergrund seiner hochgradig spezia­ lisierten Ausbildung und der gebotenen langjährigen Erfahrung in der Interpretation bildgebender Verfahren können Auftraggeber und Anspruchsteller die Expertise erwarten, die erforderlich ist, Schä­ digungsmuster beweissicher zu identifizieren und ursachengerecht zuzuordnen bzw. offen bleibende Fragen als solche nachvollziehbar zu erkennen. Bei heutigen Anforderungen an Dokumentation und Beweissi­ cherung sowie zeitgemäßem Verständnis von Prozess- und Ergeb­ nisqualität in Begutachtung und Heilverfahrenssteuerung gehören nicht nur die Bilderstellung und -befundung, sondern – bezogen auf den hier besprochenen Verletzungskatalog – auch die versiche­ rungsrechtliche Ursachendifferenzierung schwerpunktmäßig in das radiologische Fachgebiet. Im gegliederten Sozialversicherungssys­ tem dient eine frühzeitige und ergebnissichere Schadensbewertung Auftraggebern und Geschädigten gleichermaßen. Sie sichert qua­ lifizierte und reproduzierbare Ergebnisse, reduziert Kosten durch Vermeidung von Fehlsteuerungen und vermeidet nicht zuletzt lang­ wierige Rechtsstreitigkeiten. Unstreitig steht und fällt die Qualität eines Kausalgutachtens mit der Kompetenz des Sachverständigen. Seit jeher gilt daher der unumstößliche Grundsatz in Diagnostik und Bewertung, dass der Auftrag einerseits nur dem spezifisch fachkompetenten Mediziner erteilt werden darf und andererseits dieser bei auch nur partiell fachfremder Fragestellung die Einholung eines Zusatzgutachtens des entsprechenden Fachgebietes zu veranlassen hat. Kompetenz­ überschreitungen machen ein Gutachten wertlos (siehe AWMF-Leit­

Geleitwort |

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linie 094/001, Allgemeine Grundlagen der Begutachtung, S. 9). Mit­ hin steht sowohl aus medizinisch-wissenschaftlicher als auch aus juristischer Sicht außer Frage, dass bei den vom Autor bearbeiten­ den Schädigungsmustern ein chirurgisch/orthopädisches Gutachten nicht hinreichend ist. Das entscheidende Gewicht bei der Kausalfeststellung hat hier das radiologische Urteil. Der Fachradiologe ist in Fällen der Renten­ begutachtung zumindest mit einem eigenständigen Zusatzgutachten zu beteiligen. Sofern nicht gleichzeitig die funktionale Folgefeststel­ lung in Form eines Vorschlages zu Art oder Grad der Erwerbsminde­ rung gefordert ist, steht die Kompetenz des radiologischen Fachge­ bietes soweit im Vordergrund, dass dem Radiologen die Rolle des al­ leinigen oder Hauptgutachters zukommt. Dies sind z. B. Gutachten, die zur frühen Folgeerkennung und -feststellung eines Traumas aus Gründen der Heilverfahrenssteuerung oder zur Entscheidung über die Zuständigkeit im gegliederten Sozialversicherungssystem benö­ tigt werden. Hansestadt Hamburg, September 2016

Rechtsanwalt Reinhard Holtstraeter

Präambel Die Stellung der bildgebenden Diagnostik im Rahmen unfallchir­ urgischer, neurochirurgischer, orthopädischer bzw. handchirurgi­ scher Gutachten am Bewegungsapparat hat sich im Hinblick auf die erheblichen technischen Erweiterungen der bildgebenden Verfah­ ren gegenüber den 70er-, 80er- und 90er-Jahren deutlich gewandelt. Kernpunkte der veränderten Einordnung der bildgebenden Diagnos­ tik sind (a) die regelhaft erforderliche Verwendung mehrerer bildgebender Verfahren (multimodales Konzept) und (b) die Berücksichtigung des kompletten Bildmaterials aus der Ge­ samtbetreuung des Patienten nach einem versicherungsrele­ vanten Unfall. Ein ausschließlicher Einsatz der Projektionsradiographie zur jeweils erforderlichen Status-quo-Bestimmung bzw. zur zusätzlichen Be­ antwortung von Kausalitätsfragen ist regelhaft nicht ausreichend. Primärer Befundnachweis und Verlaufskontrollen werden additiv durch Computertomographie bzw. Kernspintomographie bestimmt und müssen berücksichtigt werden. Diese Verfahren sind in ihrer Indikation und in ihrer methodischen Durchführung, insbesondere aber in ihrer Interpretation vielschichtig und bedürfen grundsätz­ lich einer engen Korrelation zum anamnestischen und klinischen Befund durch einen fachkundigen Radiologen. Anderenfalls ist die Vielzahl anteilig deckungsgleicher Bildkriterien bei unterschiedli­ chen Entitäten nicht zielführend interpretierbar (d. h. hoher Grad differenzialdiagnostischer Überlegungen). Neben diesen klinisch fachlichen und technisch basierten Diffe­ renzierungen kommt auch hinsichtlich der gestiegenen Differenzie­ rungspflicht zwischen unfallabhängigen bzw. -unabhängigen Schä­ digungsmustern der bildgebenden Diagnostik eine herausragende Bedeutung als Beweismittel im Versicherungsverfahren zu. DOI 10.1515/9783110519525-002

6 | Präambel Die Interpretation der technischen Abbildungsvarianten mit de­ ren unterschiedlicher Nachweissicherheit, die formal juristische Si­ cherungspflicht hinsichtlich der posttraumatischen (Rest-)Befunde sowie vor allem deren kausalen Zuordnung zum infrage stehenden Unfall ist die ausschließlich von erfahrenen Experten (Radiologe¹) zu erbringende Leistung der bildgebenden Diagnostik im Rahmen von Gutachten. In der 2. Hälfte des vorhergehenden Jahrhunderts war es aus technischen und kapazitiven Gründen regelhaft nicht möglich, eine multimodale Befundsicherung (Erst- und Verlaufsdiagnostik) und deren Kausalitätsbezug zu erarbeiten. Die Befunde wurden daher projektionsradiographisch von „teilfachkundigen“ Unfallchirurgen, Handchirurgen und/oder Orthopäden erbracht. Im Hinblick auf die deutlich gestiegenen Qualitätsanforderungen der Beweissicherung ist es jedoch im Interesse der Versicherungsträger und des Geschä­ digten gleichermaßen, die multimodale Diagnostikkette zur Verfü­ gung zu stellen und zu nutzen und diese im Hinblick auf den hohen Differenzierungsgrad der Einzelbefunde in die Gesamtbeweislage hinsichtlich eines verbliebenen und kausal zum Unfallgeschehen in Beziehung zu setzenden Schädigungsmusters einzuordnen. Die Herausforderung an den Vertreter der bildgebenden Dia­ gnostik ist dabei nicht nur die Indikationsstellung, die sachgerechte Durchführung der Untersuchungsmethodik und deren Befundinter­ pretation, sondern insbesondere die kontextuelle und damit kom­ plexe Einordnung der vorliegenden Teilkriterien aus Projektions­ radiographie und Schnittbildverfahren in das anamnestische und klinische Datenvolumen im Sinne einer gutachterlichen Stellung­ nahme. Eine erfolgreiche und sowohl dem Versicherten als auch dem Kostenträger gerecht werdende Begutachtung ist infolgedessen

1 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im gesamten Buch das gene­ rische Maskulinum verwendet. Die weibliche Form ist dabei immer mit ein­ geschlossen.

Präambel |

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nur unter Hinzuziehung aller bildgebenden Verfahren möglich und bedarf der Fachexpertise des Radiologen. Folgende Forderungen sind an den radiologischen Fachgutach­ ter zu stellen (beispielhafte Aufzählung, keine Kompletterfüllung ge­ fordert): (1) abgeschlossene Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie, (2) langjährige Erfahrung in der Anwendung bildgebender Verfah­ ren am Bewegungsapparat (z. B. Zertifizierung durch Fachge­ sellschaften), (3) Detailkenntnisse in der Traumatologie, Orthopädie, Handchir­ urgie und Neurochirurgie hinsichtlich der Abgrenzung degene­ rativer, tumoröser, entzündlicher und insbesondere traumati­ scher und posttraumatischer Krankheitszustände (z. B. Subspe­ zialisierungen, erlangte Zweitfacharztanerkennung), (4) langjährige Erfahrungen im Gutachtenwesen, insbesondere en­ ge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den jeweils zuweisen­ den klinischen Disziplinen (z. B. Unfallchirurg, Handchirurg, Orthopäde und Neurochirurg). Es sind langjährige Kenntnisse über konservative und/oder operative Behandlungsverfahren (z. B. Implantatkunde) bei Verletzungen am Bewegungsapparat und deren klinischen Verläufen sowie ggf. koinzidente Kompli­ kationen bzw. umfangreiche Kenntnisse in der Differenzialdia­ gnostik erforderlich. Neben diesen formal-fachlichen Anforderungen kann eine erfolgrei­ che gutachterliche Tätigkeit seitens der Bildgebung im Kontext zur Unfallchirurgie, Handchirurgie, Orthopädie und Neurochirurgie nur gesichert werden, wenn nachstehende zusätzliche Grundbedingun­ gen erfüllt sind: (1) exakte anamnestische und klinische Angaben durch den (z. B.) chirurgischen Gutachter und/oder Erstbehandler hinsichtlich des zu beurteilenden Unfallgeschehens und des klinischen Sta­ tus quo des Versicherten,

8 | Präambel (2) gezieltes Erfassen primär bekannter Schadensangaben und der konservativen bzw. operativen Behandlungsstrategien; subtile Erfassung des aktuellen Beschwerdestatus. (3) Hieraus ergibt sich eine regelhaft durch den chirurgischen Gut­ achter, ggf. auch gemeinsam, zu formulierende Fragestellung – es sollte bei komplexen Fällen das persönliche Gespräch ge­ sucht werden – an die bildgebende Diagnostik. Regelhaft ist die primäre Feststellung des Schadensbildes und dessen Kausalität im Sinne der Beweissicherung durch die Bildgebung zu erbrin­ gen. Mit diesem Gutachten kann u. a. chirurgischerseits die MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit) festgestellt werden. (4) Es gilt der Grundsatz, dass die Begutachtung mit der Erstdia­ gnostik am Unfalltag beginnt („Beweissicherung am Unfall­ tag“). Dies bedeutet, dass unbedingt Eingangsbilder aus der unfallnahen Erstuntersuchung und entsprechende Verlaufs­ kontrollen für die Begutachtung beizuziehen und dem radiolo­ gischen Gutachter vorzulegen sind. (5) Die sich aus dem Gesamtkontext ergebenden Kernfragestellun­ gen an den Radiologen als Gutachter definieren die jeweilige Auswahl der bildgebenden Methoden. Ein systematisches Ab­ arbeiten von Diagnostikketten ist zu vermeiden. Regelhaft wird die Projektionsradiographie am Anfang stehen. Bei hinreichen­ der Klärung aller Detailfragen kann damit die gutachterliche Diagnostik beendet sein. Dennoch wird es häufig erforderlich werden, computertomographische, vor allem kernspintomo­ graphische Zusatzuntersuchungen zur Validierung der aktuel­ len Schadens(rest-)lage durchzuführen bzw. derartige Untersu­ chungen aus der Erstdiagnostik beizuziehen. (6) Im Rahmen bildgebender Methoden ist der entsprechend durch­ führende Radiologe gehalten, unter gutachterlicher Bedingung gezielt auf die seitens der Versicherungsträger oder des chirurgi­ schen Gutachters vorgetragenen Zielfragen einzugehen. Die Fra­ gen sind zielgenau zu beantworten. Ist dies nicht möglich, sollte dies im gutachterlich zusammenfassenden Text expressis verbis

Präambel |

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ausgewiesen werden. Abgrenzungen zu gestellten Fragen, de­ ren Beantwortung definitiv mit der vorliegenden Methode nicht möglich ist, sind in klarer Form vorzunehmen. (7) Dies trifft insbesondere hinsichtlich kausaler Beziehungen zu. Ist beispielsweise nach mehrjährigem Verlauf mittels einer nun­ mehr erstmalig angefertigten Kernspintomographie ein kausa­ ler Bezug zum seinerzeitigen Unfall nicht herzustellen, so ist dies ausdrücklich darzulegen. Es gilt der Grundsatz, dass Be­ fundzusammenhänge, die nicht fachlich eindeutig belegt wer­ den können, in einer abgestuften sprachlichen Darstellung als solche herauszuarbeiten sind (z. B.: Nachweis von. . . , Hinweis auf. . . , Anhalt für. . . , kein Nachweis von. . . ). Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich die Stellung der Ra­ diologie im Gutachtenverfahren auch und besonders aus der fach­ lichen Expertise des das Gutachten durchführenden Radiologen und der gutachterlichen Stellungnahme definiert. Die gutachterli­ che Stellungnahme im Rahmen eines radiologischen Gutachtens (regelhaft beweissicherndes Gutachten) ist die wesentliche radio­ logisch-gutachterliche Leistung (z. B. zertifizierte interdisziplinäre Fortbildung). Eine alleinige Erhebung von Befunden, z. B. in der Projektionsradiographie ist unter den Qualitätsanforderungen heu­ tiger Gutachtenverfahren nicht ausreichend. Die Fachexpertise für die multimodalen bilddiagnostischen Verfahren einerseits und die präzise Beantwortung gutachterlicher Fragen bzw. die Erarbeitung einer gutachterlichen Stellungnahme andererseits ist der integra­ le Bestandteil eines heutigen Qualitätsanforderungen genügenden Gutachtens und daher als eine in sich eigenständige Leistung anzu­ sehen. Um dieser Gesamtthematik gerecht zu werden, wird unverän­ dert der klinische Primärbefund (z. B. Unfallchirurgie) die Bildge­ bung triggern. Hierbei ist es unter versicherungsrechtlichen und klinischen Aspekten bedeutsam, die multimodale Bildgebung sinn­ voll einzusetzen (primär und zeitnah).

1 Allgemeiner Teil 1.1 Posttraumatische Schadensbilder des Skeletts – Stellung der Bildgebung für die Begutachtung Im Mittelpunkt medizinischer Gutachten steht die Beurteilung eines klinischen Status quo bei „Versicherten“ – regelhaft ist die Behand­ lung abgeschlossen – nach unfallbedingten Verletzungen. Hieraus leitet sich die Zuerkennung von Minderungen der Erwerbsfähigkeit (MdE), die ihrerseits ggf. einen Renten- und Ausgleichsanspruch ge­ genüber Versicherungsträgern begründet, ab (Mollowitz 1998, neu: Ludolph 2017). Die Erhebung des klinischen Befundes ist die medizinische Leis­ tung zu einem versicherungsrechtlichen Anerkennungsverfahren. Die medizinische Gesamtbewertung ist das anerkennungsbestim­ mende Beweismittel. Es wird durch die medizinischen Sachverstän­ digen erbracht. Hier sind regelhaft mehrere klinische Fachdisziplinen nötig (Radiologie, Chirurgie, Neurochirurgie etc.). Das Sachverstän­ digengutachten ist Dokumentation eines klinischen Zustandes, Kausalitätsbetrachtung zum Unfallgeschehen und schlussendlich Bewertung des Grades einer verbleibenden (Rest-)Schädigung. Sinn­ vollerweise leistet die „Radiologie“ die multimodale Bildgebung vom Unfallzeitpunkt und ist komplett im Gutachten zu integrieren. Das medizinische Sachverständigengutachten gründet sich auf der state-of-the-art-Sachlage in Praxis und Wissenschaft des jeweili­ gen Fachgebietes, muss aber immer ex ante auf den Unfallzeitpunkt reflektieren. Die versicherungsrechtliche Seite des Gutachtens un­ terwirft sich einer Reihe von Gesetzes- und Verordnungsvorgaben (Heuck 1989). Die korrekte Erfassung von Schadensbildern beginnt mit der Erstdiagnostik zum Zeitpunkt der Verletzung. Die Bildgebung stellt ein wesentliches und zentrales Beweisinstrument dar. Entscheidend ist, dass zum Unfallzeitpunkt ein etwaiges Schadensbild in Art, Um­ DOI 10.1515/9783110519525-003

12 | 1 Allgemeiner Teil fang und Lokalisation bildgebend erfasst bzw. mit weiterführender Technik (z. B. postprimär) ausgeschlossen oder nachgewiesen wird. Zudem sind zum Unfallzeitpunkt bereits manifeste und damit vor­ bestehende Befunde erfassbar.

(a) Erwartungen an das Gutachten Der Radiologe ist gehalten, im Rahmen seines Gutachtens auf die gutachterlichen Fragestellungen des z. B. chirurgischen Gutachters oder des Kostenträgers zu fokussieren. Hieraus ergibt sich das jewei­ lig einzusetzende Untersuchungsverfahren (Methodenmoderation). In der Regel handelt es sich um Röntgenuntersuchungen in 2 Ebenen. Schnittbildverfahren (Computertomographie und Kernspintomogra­ phie) kommen bei muskuloskelettalen Fragestellungen zunehmend und additiv zum Einsatz. Die Methodenmoderation und Stellung der rechtfertigenden Indikation (§ 23 RöV) ist originäre Fachleistung des Radiologen (Vollfachkunde). Insgesamt besteht eine bilaterale Pflichtenteilung. Der chirurgi­ sche Gutachter oder Kostenträger muss geeignete und gezielte Frage­ stellungen an den Radiologen richten. Der Radiologe als Gutachter konzentriert sich (vorrangig) auf die belegbare Beantwortung dieser Fragen (Bilddokument und Befund und gutachterliche Stellungnah­ me – RöV § 28/5). Die Radiologen sind gehalten, auf die entscheidenden Fragestel­ lungen (a) zum Status quo (d. h. Vorliegen des Schadensbildes) einerseits und (b) zur Kausalität dieser Befunde in Bezug auf ein stattgehabtes Trauma andererseits einzugehen. Darüber hinausgehende Bewertungen zum eigentlichen Zielzweck des Gutachtens – z. B. Erwerbsminderung – stehen dem Radiologen nicht zu (Kaiser, Weise 2005, S. 49).

1.1 Posttraumatische Schadensbilder des Skeletts | 13

(b) Rechtliche Voraussetzung – Was ist zu erfüllen? Die Anwendung ionisierender Strahlung ist nach RöV straffrei, weil eine medizinische Indikation (rechtfertigende Indikation) die Unter­ suchung begründet (RöV § 23). Unter gutachterlichen Fragestellun­ gen besteht eine „soziale Indikation“. Der Versicherte selbst hat re­ gelhaft ein materielles Interesse am Gutachtenverfahren. Es besteht Zustimmungspflicht (RöV § 23). Die wesentlichen Leistungen des Radiologen als Gutachter sind die Moderation des Untersuchungsverfahrens, dessen Durchfüh­ rung, Beurteilung sowie die Erarbeitung einer gutachterlichen Stel­ lungnahme. Im gutachterlichen Kontext kommt gegenüber den klas­ sischen Ablaufschritten radiologischer Befundung die gutachter­ liche Stellungnahme als Zusatzleistung hinzu (siehe DIN 68275, 6848/15, 6868-157). Der radiologische Sachverständige muss fachkundig (RöV § 18a) sein. Nur so ist die eigenständige Moderation und Durchführung von Untersuchungen, die der Röntgenverordnung unterliegen, zulässig. Im Übrigen sollte der radiologische Sachverständige mit dem jewei­ ligen Spezialgebiet, z. B. der Unfallchirurgie bzw. der Handchirurgie vertraut sein (z. B. Zertifizierung durch Fachgesellschaften). Heranzuziehen sind alle verfügbaren Erstuntersuchungen und/ oder Verlaufskontrollen, die für das jeweilige Zielorgan eine Erst­ schädigung und im Verlauf deren Reparation oder Ausheilung do­ kumentieren. Dadurch wird es möglich, sich aus dem Status quo ergebende Differenzen dem in Rede stehenden oder einem Zweiter­ eignis zuzuordnen und die versicherungsrechtliche Kausalität zu belegen oder auszuschließen (Heuck 1998).

14 | 1 Allgemeiner Teil

1.2 Formelle Grundlagen Form und Gliederung eines Gutachtens (siehe Kasuistiken II.4) und Beispielgutachten (siehe S. 16) Das radiologische Gutachten stellt Personenstammdaten, Unfall­ datum und gutachterliche Fragestellung des chirurgischen Gut­ achters/Kostenträgers an den Anfang des Schriftsatzes. Es folgen die durchgeführten Untersuchungsmethoden mit Angabe von Einzel­ methodik, Zielorgan und Datum (siehe auch klassischer Befundauf­ bau bei Routineuntersuchungen – DIN 68275 / KV Rheinland Pfalz). Bei umfangreichen Einzeluntersuchungen (Projektionsradio­ graphie), komplexen Zusammenhängen (z. B. Schnittbildverfahren) und mehreren Untersuchungen unterschiedlichen Datums emp­ fiehlt es sich, jeweils eine Befundbeschreibung zu verfassen und der Gesamtbeurteilung voranzustellen. Bei alleinigen projektions­ radiographischen Untersuchungen von z. B. Gelenken in 2 Ebenen kann darauf aus Vereinfachungsgründen verzichtet werden. Eine Beurteilung (Def.: siehe DIN 6868-157, Fassung 2014, Abschnitt 12) ist in jedem Falle zu erstellen. Die fachlich-klinisch belastbare Kernaussage des radiologi­ schen Gutachtens ist die Beurteilung (klinische Leistung – DIN 6848/15). Die Beurteilung hat die Wiederholung deskriptiver Zu­ sammenhänge zu vermeiden. Es muss der jeweilige bildanalyti­ sche Status quo festgestellt und in seiner Bewertung zum Unfall­ hergang eingeordnet werden. Empfehlenswerte Differenzierungen sind die sprachlichen Nuancierungen von „Nachweis von. . . “, „Hin­ weis auf. . . “ bzw. „Anhalt für. . . “. Damit werden unterschiedliche Graduierungen der befundtechnischen Sicherheit angegeben und können in die Gesamtbewertung Eingang finden. Zudem ist dar­ auf zu achten, dass eine Aussage hinsichtlich eines etwaig frischen Verletzungsmusters oder einer Verletzungsfolge nach früherem Un­ fallhergang differenziert (z. B. frische Blutung – siehe spezieller Teil) wird. Status quo der morphologisch-funktionellen Situation, de­

1.2 Formelle Grundlagen |

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ren Beurteilung und deren Zuordnung zum Unfallhergang sind die wesentliche Leistungstrias des radiologischen Gutachtens. Die juristisch versicherungsrelevante Leistung ist die gutach­ terliche Stellungnahme. Hier wird der Befund hinsichtlich der Kau­ salität auf den Unfallhergang eingeordnet und ggf. eine semiquanti­ tative Abschätzung der Schädigungsschwere vorgenommen. Prozen­ tuale Angaben der MdE stehen dem radiologischen Zusatzgutachter nicht zu. Unfallchirurgischer Kommentar: Diese bildbasierte Beweissicherung und Kausalitätsbezug sind u. a. Grundlage des unfallchirurgischen Gutachtens. Aus unfallchirurgischer Sicht besteht folglich ein hoher Leistungsanspruch einerseits und eine intensive Kooperationsbereitschaft andererseits.

1.2.1 Gutachtensprache Im Hinblick auf die Stellung des Sachverständigengutachtens als Bindeglied zwischen medizinischem Sachwissen und juristischer Wertung durch einen medizinischen Laien (z. B. Richter) ist darauf zu achten, dass die Gutachtensprache bei anatomischen Details weitestgehend nicht latinisiert und die Kausalitätsbetrachtungen in einfachen, nachvollziehbaren semantischen Einheiten erfolgt. Es empfiehlt sich, Zusammenhangspunkte zu gliedern und in ihrer Wichtung hierarchisch anzuordnen. Für jeden Einzelpunkt kann neben der eigentlichen Kernaussage ggf. für den Gutachtenauftrag­ geber ein weiterer erläuternder Satz hinzugefügt werden (siehe Ka­ suistiken; Probst 1994/Gutachtenbeispiel). Die gewählte Sprache sollte Fachtermini nur verwenden, wenn diese gängig sind (z. B. Femur, Radius, Fraktur etc.). Spezialbegriffe sind einem Nicht-Fachpublikum zugängig zu machen (z. B. „ausge­

16 | 1 Allgemeiner Teil prägter Entzündungsbefund nach offener Fraktur“ und nicht: „Os­ teomyelitis nach drittgradig offener Fraktur der ossa metatarsalia“). Im Übrigen ist interdisziplinär (z. B. gegenüber unfallchirurgi­ schen Partnern) dringend auf eine klare und unmissverständliche Beurteilung zu achten (z. B. keine Konjunktive!).

1.2.2 Beispielgutachten (radiologischer Strukturaufbau) Vorliegendes Bildmaterial 1. Übersichtsradiographie der linken Schulter in 2 Ebenen vom 24.06.2015 (4 Wochen nach Unfall) 2. Kernspintomographie der linken Schulter vom 29.07.2015 (2 Mo­ nate nach Unfall) 3. Schultergelenk links in 2 Ebenen vom 11.10.2015 (5 Monate nach Unfall)

Beurteilung Zu 1. Übersichtsradiographie der linken Schulter in 2 Ebenen vom 24.06.2015 Altersentsprechend unauffälliger Röntgenbefund. Regelrecht arti­ kulierende Strukturen. Keine unphysiologische Degeneration bzw. traumabedingte ossäre Schädigung.

Zu 2. Kernspintomographie der linken Schulter vom 29.07.2015 Nachweis der Komplettdehiszenz der ossären Insertion der Su­ praspinatussehne einerseits sowie Retraktion des Muskelbauches und Anteilen der ossären tendinösen Insertion andererseits. Soge­ nannte Humeruskopfglatze mit konsekutivem Humeruskopfhoch­ stand. Nachweis der vermehrten Flüssigkeitsretention ventral der Subskapularisstrukturen, entlang der langen Bizepssehne sowie im Insertionsbereich der Supraspinatussehne. Zusätzlich Nachweis ei­

1.2 Formelle Grundlagen

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ner ventralen Kapseldehiszenz. Das Labrum glenoidale stellt sich lediglich im kaudalen Abschnitt mit einem diskreten Riss dar. Die Bizepssehne ist regelrecht lokalisiert.

L (a) L 13 ap

(b)

Abb. 1.1: Linke Schulter in 2 Ebe­ nen: regelhafter ossärer- und Ge­ lenkbefund.

18 | 1 Allgemeiner Teil Zu 3. Schultergelenk links in 2 Ebenen vom 11.10.2015 Nunmehr unverändert regelrechte Stellung von Humeruskopf und Glenoid. Nachweis der Refixationsmaterialien nach Supraspinatus­ sehnenrefixation. Keine neuen Gesichtspunkte.

(a)

(b)

(c) Abb. 1.2: Kernspintomographie der linken Schulter: (a) Ruptur der Su­ praspinatussehne (kurzer Pfeil), (b) Humeruskopfglatze (langer Pfeil), (c) begleitende Subscapularisalteration (langer Pfeil).

1.2 Formelle Grundlagen

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Gutachterliche Stellungnahme 1. Die projektionsradiographischen Bilder zeigen keinen Befund ossärer Manifestation früherer Schädigungen. 2. Die Kernspintomographie zeigt im Wesentlichen Kriterien einer frischen Supraspinatussehnenläsion. Unter Berücksichtigung L 13 ap

(a) L fil 13 mf er n

(b)

Abb. 1.3: Linke Schulter in 2 Ebe­ nen: Refixation der Supraspinatus­ sehne.

20 | 1 Allgemeiner Teil

3.

des unfallchirurgischen Zusammenhangsgutachtens ist bei Un­ tersuchung zwei Monate nach Unfall dieser Befund auch aus bildgebender Sicht kausal dem Unfall zuzuordnen. Im Hinblick auf die Chronobiologie und die minimalen mus­ kulären Veränderungen im Sinne diskreter fettiger Involutio­ nen können diese auf eine diskrete Vorschädigung hinweisen. Diese übersteigt jedoch nach bildanalytischen Kriterien nicht das Maß der Alterszuordnung. Der wesentliche Verletzungs­ mechanismus der Supraspinatussehne ist auch bildanalytisch traumatisch zuordenbar.

1.3 Bildgebende Methoden – Leistung und Grenzen Aufgabe der Bildgebung: Darstellung der Schadensintensität, -aus­ maß und Kompartmentbeteiligung – Methode: systematische Bild­ kriterien zur Differenzierung von Verletzungsfolgen, Einordnung vorbestehender Degenerationen bzw. unphysiologischer Schadens­ lage – Kausalzuordnung

Allgemein Ziel der nachfolgenden Darstellung der bildgebenden Verfahren ist (a) wesentliche technische Details der Leistungsfähigkeiten und Grenzen der einzelnen Verfahren darzustellen, (b) die Verfahrensweisen und deren Indikation zu präzisieren und (c) den zeitlichen Rahmen zum Einsatz der Bildgebung (z. B. wann Kernspintomographie) darzustellen. Im Hinblick auf die umfangreichen Einzelkriterien und deren Wer­ tung kann es nur dem in der muskuloskelettalen(MSK)-Diagnostik sehr erfahrenen Untersuchern obliegen, den berechtigten Erwartun­ gen der gutachterlichen Auftraggeber zu entsprechen (Stoller et al. 2006, Manaster et al. 2006).

1.3 Bildgebende Methoden – Leistung und Grenzen

| 21

Dementsprechend sollten in der Bildgebung erfahrene Leis­ tungserbringer seitens der Kostenträger in das Gutachtenverfahren einbezogen werden. Hierzu bieten die Unfallversicherungsträger geeignete Verwaltungsverfahren (Auswahl der Gutachter) an (Gut­ achterlisten – zertifizierte Gutachter, z. B. AG BVB der DRG). Neben Beschwerdekomplex und Anamnese stellt die klinische Untersuchung im diagnostischen Prozedere den Grundbaustein der Gesamtdiagnostik dar. Im Rahmen klinischer Untersuchungen wer­ den Art der Beschwerden, deren Intensität, Lokalisation, Dauer und zeitlicher Verlauf erfasst und dem Zielorgan bzw. Zielkompartiment zugeordnet. Alle diagnostischen Verfahren, insbesondere apparative Diagnostika, werden hierdurch bestimmt (z. B. Bildgebung). Die bildgebende Diagnostik verfügt über eine Vielzahl unter­ schiedlichster Verfahren, die ihrerseits auf der Grundlage unter­ schiedlicher physikalischer Grundmechanismen arbeiten. Zur ziel­ orientierten Auswahl dieser Verfahren, insbesondere aber auch für deren korrekte Durchführung und Befundinterpretation, ist eine sich aus der klinischen Untersuchung ergebende klinische Frage­ stellung die wesentliche qualitative Einstiegsgröße. Die bildgebende Diagnostik wird im Regelfall nur so gut sein wie die an sie gestellte klinische Frage. Allen Methoden in der bildgebenden Diagnostik ist die Doku­ mentation des jeweiligen Befundstatus im Rahmen einer Bilddoku­ mentation (hard- und/oder soft copy; § 28/5 RöV) eigen. Dies macht sie zu einem idealen Arbeitsmittel für Diagnosefeststellung und The­ rapieentscheidung, insbesondere aber für die Begutachtung. In der Synopsis von Bildmorphologie und fachkundiger schriftlicher Beur­ teilung (§ 28/5 RöV) sowie Interpretation dient die bildgebende Dia­ gnostik in ihrer untrennbaren Einheit von Bild und Befund im Rah­ men gutachterlicher Verfahren als Beweismittel nach Augenschein. Aus bildgebender Sicht ist herauszustellen, dass im Hinblick auf den Kern der Gutachtenaufträge, das Gutachten prinzipiell bereits mit der „Erstdiagnostik“ beginnt. Folglich ist diesem zum Verlet­ zungs- und/oder Unfallzeitpunkt auch und insbesondere unter be­

22 | 1 Allgemeiner Teil rufsgenossenschaftlichen (bg-lichen) Bedingungen ein hoher fach­ radiologischer Stellenwert zuzuordnen. Gleiches gilt für interkurrent aufgetretene Beschwerden und/oder Fragestellungen, die bildge­ bend (z. B. MR) dem Unfall zugeordnet oder von diesem abgegrenzt werden müssen. Deshalb ist herauszustellen, dass die „Bildgebende Diagnos­ tik“ wesentlicher Bestandteil – neben ihrer klinischen Bedeutung – „bg-licher“ Heilverfahren und Gutachten ist. Neben der klinisch in­ dizierten Erstdiagnostik und Verlaufskontrolle im „bg-lichen“ Heil­ verfahren ist sie wesentlicher, eigenständiger und beweissichernder Bestandteil des „bg-lichen“ Gutachtenverfahrens und sichert dessen Ergebnisqualität. Unfallchirurgischer Kommentar: Aus Sicht der Unfallversicherungsträger ist die Ergebnisqualität im Sin­ ne des Versicherten ein wesentlicher Primat gutachterlicher Aufträge. Bildgebung und klinische Bewertung werden in dem Maße hierzu bei­ tragen, in dem diese sich fachlich-wissenschaftlich ergänzen.

2 Spezieller Teil 2.1 Projektionsradiographie (Röntgen in zwei bzw. fakultativ mehreren Ebenen) Die Projektionsradiographie (Röntgen in zwei bzw. fakultativ meh­ reren Ebenen) beruht auf der Schwarz-weiß-Darstellung (Grauwerte) von Absorptionsunterschieden energiereicher Strahlung, die nach dem Durchtritt durch einen dreidimensionalen Körper (Patient) in einer zweidimensionalen Fläche (Projektion) erfolgt. Zur Erfassung dreidimensionaler Volumina ist zwingend die Darstellung in 2 Ebe­ nen erforderlich. Aufgrund der Absorptionsunterschiede stellt die Projektionsradiographie ein Hochkontrastverfahren dar. Wesentli­ che Zielstruktur ist der Knochen. Sowohl in der Erstdiagnostik, als auch in der Verlaufskontrolle, insbesondere aber beim Erfassen von posttraumatischen und/oder postoperativen Schadensbildern am Skelettsystem, stellt die Pro­ jektionsradiographie eine unverzichtbare Methode der 1. Wahl dar. Die modernen digitalen Abbildungstechniken (Speicherfolientech­ niken/Flachdetektoren) erlauben im Hochkontrastbereich eine ex­ zellente Ortsauflösung bei hohem Kontrastumfang (siehe DIN-Nor­ mierung) und damit die Erfassung knochenassoziierter Teilbefunde. Dies gilt für die Verletzung von Skelettanteilen (Frakturen, Luxa­ tionen), für postoperative Stellungskontrollen bzw. Komplikationen (z. B. Materiallage, Osteomyelitis) als insbesondere auch für späte reparative Veränderungen. Der jeweilige Zeitbezug einer projekti­ onsradiographischen Untersuchung vor, zum Zeitpunkt und nach einem Unfall erlaubt regelhaft die exakte Differenzierung ggf. vorbe­ stehender Veränderungen auf degenerativer oder früherer Unfallba­ sis bzw. des jeweils aktuellen Folgeschadensbildes – (Details siehe Kasuistiken).

DOI 10.1515/9783110519525-004

24 | 2 Spezieller Teil

Unfallchirurgischer Kommentar: Das Röntgen der „Gegenseite“ ist in der primären Unfalldiagnostik ent­ behrlich und nur in begründeten Einzelfällen additiv heranzuziehen. Dieses gilt sowohl für Erwachsene als insbesondere für Kinder. Bestim­ mend sind (Kraus 2013; Iver 2012): (1) Strahlenschutz: Eine rechtfertigende Indikation zum Röntgen der „unverletzten Gegenseite“ per se ist unbegründet. (2) Vergleichende Anatomie: Die Kenntnis der alterstypischen (Rönt­ gen-)Anatomie ist eine conditio sine qua non und kann vom Gut­ achter erwartet werden. (3) Korrekte Diagnose: Das Röntgen der Gegenseite garantiert keines­ falls die Detektion und korrekte Interpretation einer Pathologie.

2.2 Computertomographie Die Computertomographie ist ein Röntgenverfahren und stellt auf­ grund der Rotation von Röhre und Detektor axiale Schnittbilder zur Verfügung. Durch den Einsatz von Röntgenstrahlung ist die Com­ putertomographie eine Hochkontrastmethodik. Weichteilstrukturen können gut dargestellt werden, wenn zusätzlich Kontrastmittel als Kontrastverstärker eingesetzt wird. Dies gilt für muskuläre und ins­ besondere vasale Strukturen. Intraartikuläre und ligamentäre Struk­ turen wie auch Sehnen sind hingegen in der Computertomographie kaum erfass- und bewertbar (siehe MR). Die Computertomographie stellt im Falle von Monoverletzun­ gen regelhaft ein additives Verfahren dar. Die Primärdiagnostik wird bei Einzelverletzungen in der Regel mit der Projektionsradiographie durchgeführt. Die Computertomographie beantwortet in diesen Fäl­ len fakultativ vorrangig operationstaktische Fragen. In der Verlaufskontrolle ist die Computertomographie regelhaft Methode der Wahl zur Kontrolle und zum Nachweis der korrekten

2.3 Kernspintomographie | 25

Materialpositionierung bzw. bei Verdacht auf etwaige Materialkom­ plikationen (z. B. Lockerung, Infektion etc.). Dies gilt vorrangig für dreidimensionale komplexe Strukturen (z. B. Hüftgelenk, Wirbelsäu­ le, Handwurzel). Im gutachterlichen Zusammenhang spielt die Computertomo­ graphie eine untergeordnete Rolle. Die Erfassung des im Rahmen von Gutachten wesentlichen Schadensbildes ist regelhaft mittels der Pro­ jektionsradiographie (siehe oben) und ergänzend für Weichteilstruk­ turen mittels der Kernspintomographie (siehe unten) möglich. Die Computertomographie kann jedoch im Rahmen der Begutachtung bei noch bestehenden Beschwerden bzw. klinischen Symptomen die­ se im Einzelfall weiter einordnen. Damit nimmt die Computertomo­ graphie im Rahmen gutachterlicher Ansätze eine additiv fakultative Stellung ein (siehe Kasuistiken). Unfallchirurgischer Kommentar: Eine belastbare und interdisziplinär anspruchsvolle Zusammenarbeit wird sich an Methoden und Verfahren (z. B. Implantkunde) messen las­ sen müssen.

2.3 Kernspintomographie Aussagekraft der Magnetresonanztomographie, Definitionen u. a. Die Kernspintomographie (Synonym: Magnetresonanztomographie/ MRT) ist für den gesamten Bewegungsapparat (muskuloskelettale Zielstrukturen) wegen des sehr guten Weichteilkontrasts unverzicht­ bar (Ammann 2005, Soldatos 2012). Dies gilt für Erstdiagnostik, für Verlaufskontrollen als auch in Sonderheit für die Feststellung eines Schädigungsbildes im Rahmen von Gutachten.

26 | 2 Spezieller Teil Bewertungsinhalt sind die in den Bilddokumenten anatomisch differenzierbaren Zielstrukturen (siehe allgemeinen Teil) und die etwaig vorliegenden pathologischen Veränderungen im Sinne von Einzelkriterien. Eine systematische Bildanalyse und Erfassung die­ ser Einzelkriterien, deren Wichtung und die Nutzung sequenzasso­ ziierter Detailbezüge ergibt in Summe die Aussagekraft des jewei­ ligen kernspintomographischen Untersuchungsbefundes, dessen Beurteilung (siehe Definition Norm 6868 Teil 157) und gutachterli­ che Stellungnahme. Hierfür ist umfangreiches Spezialwissen nötig (Facharztstandard, Zertifizierung durch Fachgesellschaften). Aus dem bildmorphologischen Verteilungsmuster, der Kombi­ nation verschiedener Sequenzen, dem Strukturmuster und den je­ weiligen Intensitäten der Signalveränderung ergeben sich summa­ risch mit hoher Sensitivität (regelhaft über 90%) und akzeptablen Spezifitäten (zwischen 80% und 95%) charakteristische Befundkon­ figurationen für Knochen- und Muskelbefunde, Sehnenansatzverän­ derungen (Barry 1996, Breitenseher 1997, Elvenes 2000, Hughes 2011) bzw. deren Einzelkombinationen. Wie auch bei klinischen oder pa­ thologisch-anatomischen Präparatebefunden sind auch in der Bild­ gebung Differenzialdiagnosen (Roemer 2009, Hayter 2013, Woertler 2003, Paparo 2012) im Hinblick auf ggf. gleiche Erscheinungsbilder mit unterschiedlichen pathologisch-anatomischen Substraten mög­ lich. Es bedarf einer hohen persönlichen fachlichen Erfahrung des Befundenden (Arzt, Radiologe), diese Substrate sachkorrekt zu er­ fassen und zu bewerten. Unfallchirurgischer Kommentar: Die Magnetresonanztomographie kommt in der traumatologisch-ortho­ pädischen Primärdiagnostik zum Einsatz bei der Suche nach: (a) Weichteilläsionen (i. e. Bandverletzungen, Meniscusverletzungen, Bandscheibenverletzungen, Knorpelverletzungen u.v.m) (b) Okkulten Knochenläsionen: Sprechen Ereignishergang und klini­ scher Befund für die Möglichkeit einer Knochenläsion und ist diese mittels der Projektionsradiographie nicht zu detektieren, so kann

2.3 Kernspintomographie | 27

die Magnetresonanztomographie beispielsweise durch den Nach­ weis einer bone bruise zur Aufklärung der Situation beitragen und einen relevanten Schaden nachweisen. Einen besonderen Stellenwert hat die Magnetresonanztomographie auch bei der Frage nach der Akuität bzw. dem Alter einer Knochen-, Ge­ lenk- oder Weichteilläsion. Akut posttraumatische Veränderungen an Knochen, Gelenken und Weichteilen sind bildmorphologisch im MRT nur über einen gewissen Zeitraum nachzuweisen. Bei der Befundung der Bilder ist mithin darauf einzugehen bzw. muss diese in der Unter­ suchungsanforderung dezidiert abgefordert werden. Zu unterscheiden sind beispielsweise (siehe Abschnitte 2.3.2, 2.3.3 und 2.3.4): – akute von älteren chronischen (degenerativen) Knorpelläsionen – akute von älteren chronischen (degenerativen) Meniscus- oder Bandscheibenläsionen – akute von älteren chronischen (degenerativen) Knochenläsionen – akute von älteren Bandläsionen – akutes posttraumatisches intraartikuläres Hämatom vom chroni­ schen intraartikulären Erguss bei Arthrose. Kostenträger und klinische Gutachtenpartner erwarten seitens der Bild­ gebung Angaben zu zeitlichen Zuordnungen etwaiger Befunde im Rah­ men radiologischer Gutachten. Deshalb sollte seitens der Unfallversi­ cherungsträger bei projektionsradiographisch fraglicher Erstdiagnostik (unfallnah) die MR beigezogen werden. Damit steht eine beweiskräfti­ ge Unterscheidungsmöglichkeit von „Vor- und Unfallschäden“ zur Ver­ fügung.

Diese im Kern bildassoziierte Methodologie wird ergänzt durch Kol­ lateralkriterien – z. B. Anamnese, Verlauf, aktuelles Beschwerdebild, Zeitbezug der Traumaereignisse oder aktuell erfolgte Therapie. Eine alleinige Bildbewertung ohne Hinzuziehung laborchemischer, ana­ mnestischer oder sonstiger Kollateralkriterien ist weder in der Erst­ diagnostik, noch in der gutachterlichen Tätigkeit ausreichend. Die

28 | 2 Spezieller Teil Einbindung kernspintomographischer Bildgebung in den klinischen Kontext beginnt bereits mit der klinischen Fragestellung. Diese jus­ tiert die Bildkriterienerfassung und -interpretation in das klinische Gesamtbild. Zudem wird dadurch die technische Untersuchungsfüh­ rung bestimmt (Sequenzauswahl etc. – siehe Protokolle der Deut­ schen Röntgengesellschaft – DRG/AG BVB). In der ca. 30-jährigen klinischen Anwendung der Kernspinto­ mographie sind für die unterschiedlichen Techniken, die herstel­ lerspezifisch unterschiedlichen Sequenztechnologien und für die damit dargestellten verschiedenen Bildmorphologien inter- und in­ traobserver basierte Verlässlichkeiten (Burk 2015, Baillet 2011, Harris 2012) umfangreich in der Literatur geprüft und belegt. Die Kernspintomographie nutzt unterschiedliche „Sequenzen“ als Abbildungstechnik. Diese Sequenzen haben für bestimmte Struk­ turen einen charakteristischen Aussagewert (Tab. 2.1).

2.3.1 Technische Voraussetzungen Die Kernspintomographie beruht auf einem statischen und einem dynamischen Magnetfeld. Das statische Magnetfeld (B0) wird bei höheren Magnetfeld­ stärken durch supraleitende Magnete und deren Heliumkühlung erzeugt. Die Feldstärke wird in Tesla angegeben (T) und variiert im klini­ schen Einsatz von 0,3 T bis 3 T. Weit verbreitet sind Geräte mit einer Feldstärke von 1,5 bzw. 3 Tesla im geschlossenen System (Röhre). Im statischen Magnetfeld richten sich „ungeradzahlige“ Proto­ nen aufgrund des ihnen inhärenten magnetischen Momentes polori­ entiert aus, wobei sie aufgrund ihres Eigendrehimpulses (sog. Spin) eine Präzessionsbewegung um die durch das Magnetfeld vorgege­ bene Vorzugsrichtung ausführen. Bei der MR-Anwendung am Men­ schen stehen „Wasserstoffprotonen“ als „Bildgeber“ im Vordergrund.

„schwarz“

„grau“

Sehnen

Muskeln

Muskelsehnen- „schwarz“/ Ansatz Sehnen „grau“/ Knochen

„schwarz“ hypointens

normal

„schwarz“/ Sehnen „grau“/ Knochen

T1: „weiß“

„schwarz“

„grau“

Alterung

MR-Kriterien/ f (Sequenz)

Ligamente

Anatomische Struktur

„schwarz“/ Sehnen „grau“/ Knochen

T1: „weiß“

„fleckig“

„schwarz/ grau, weiß“

Texturstörung

Retraktion

Stumpfdistraktion

„unscharf weiß“

Ruptur frisch

„Signaldefekt“ „weiß“/ Sehnen „weiß“/ Knochen

Retraktion

Stumpfdistraktion

„weiß“

Defekt

„Signalarmut“

Volumenverlust

„Signalarmut“

„scharf-kleinvolumig weiß“

Ruptur veraltet

Tab. 2.1: Intensitätsmuster anatomischer Strukturen (aus und modifiziert nach Breitenseher 2013, S. 19, 20).

2.3 Kernspintomographie | 29

30 | 2 Spezieller Teil Die Frequenz, mit der diese Präzessionsbewegung der Spins er­ folgt, die sog. Larmorfrequenz ω, hängt von der Stärke des Magnet­ feldes ab. Diese Beziehung zum Magnetfeld ist die entscheidende Bedingung für die verbesserte Bildqualität bei höheren Feldstärken (Nitz 2012). Dem statischen Magnetfeld (B0) wird zusätzlich ein variables Magnetfeld (B1) durch eine Radiofrequenzspule (RF-Feld) überla­ gert. Während das statische Magnetfeld in der Regel (bei geschlos­ senen Systemen) in z-Achse, d. h. entlang des Patienten verläuft, ist die Ausrichtung des RF-Feldes orthogonal zum statischen Ma­ gnetfeld orientiert. Die elektromagnetischen Wellen generieren das eigentliche MRT-Signal, das entweder über die Sendespule oder über zusätzliche Empfangsspulen registriert wird und aus dem die finalen Bilddaten errechnet werden. Die Hochfrequenzspulen, die auf dem Patienten liegen, sind Sende- und Empfangsspulen. Als ein drittes technisches Teilsystem sind in einem MR-System die sog. Gradientenspulen integriert, die dem statischen Magnetfeld einen Gradienten in beliebiger Ausrichtung zum Raum überlagern können. Benötigt wird dieses Gradientensystem, um eine Ortskodie­ rung der entsprechenden Signale zu erhalten. Mithilfe der technischen Komponenten eines statischen und dy­ namischen Magnetfeldes (Abb. 2.1) können physikochemische Zu­ stände in unterschiedlichen Organgruppen (unterschiedliches Spin­ verhalten) differenziert werden. Wesentliche bildgebende Struktur ist der Protonengehalt und das Spinverhalten in der jeweiligen Ziel­ struktur. Aus technischen Gründen hat das Wasserstoffproton hier­ für eine besondere Bedeutung. Im Hinblick auf die insgesamt ubi­ quitäre Verteilung von Wasserstoffprotonen in humanen „Zielstruk­ turen“ ergibt sich ein exzellentes bildgebendes Medium für die Kern­ spintomographie in der Anwendung beim Menschen. Durch eingestrahlte Energieveränderungen (Hochfrequenzener­ gie) mit zum Grundmagnetfeld passender Resonanzfrequenz erfolgt eine Bewegung des Spins (z. B. um 90°) im statischen Magnetfeld. Wird dieser Bewegungsimpuls abgeschaltet, präzedieren die Spins

2.3 Kernspintomographie | 31 Anregung longitudinale Kernmagnetisierung transversale

Spins

Abb. 2.1: Spinverhalten (longitudinal und transversal) bei Hochfrequenz­ anregung (nach Nitz 2012).

(Eigendrehimpuls) in die Linearität des statischen Magnetfeldes zu­ rück. Die sich aus ihrem physikochemischen Verbund ergebenden zeitlichen Unterschiede dieses Präzessionsverhaltens (longitudinal und transversal) führen zu einer unterschiedlichen Darstellung ei­ nes über eine Spule erfassbaren Signals, das nach komplexer Aus­ wertung in Grauwerten bildtechnisch dargestellt werden kann. Vor dem Hintergrund dieser technischen Grundlagen ist die Kernspintomographie ein Schnittbildverfahren. Die Schnittbild­ ebenen können in den drei orthogonalen Raumebenen aber auch wahlweise paraaxial, parakoronar oder parasagittal („oblique“) ausgerichtet werden und ermöglichen damit eine anatomiekonfor­ me Darstellung auch von in den Raumebenen schräg verlaufenden Zielstrukturen (z. B. Kreuzbänder, N. opticus etc.). Limitationen wie in der Sonographie oder in der Projektionsradiographie existieren nicht. Der Knochen wird über das Knochenmark, die Muskulatur,

32 | 2 Spezieller Teil die Sehne, der Knorpel über die jeweiligen Protonenkonzentratio­ nen darstellt. Insgesamt ergibt sich die Kontrastdarstellung in der Kernspintomographie aus der oben dargestellten Protonendichte und deren Relaxationszeiten. Hieraus haben sich im Wesentlichen drei Darstellungsparameter etabliert („Gewichtung“): Protonendich­ te (Abb. 2.2). In Kombination unterschiedlicher „Pulssequenzen“ ergeben sich für die jeweilige Zielstruktur und deren Protonengehalt bzw. dem Relaxationsverhalten der Protonen unterschiedliche Kontraste, die als T1- oder T2-gewichtete Bilder in unterschiedlichen Grau­ werten dargestellt werden können. Die Kombination der jeweili­ gen verschiedenen Gewichtungen ermöglicht die grauwertbasierte Differenzierung anatomischer Strukturen. Grundsätzlich kann von folgenden Darstellungsgrundsätzen ausgegangen werden: – Anatomische Zielstrukturen werden regelhaft über T1, zuneh­ mend auch über protonengewichtete Sequenzen dargestellt (Breitenseher 2013, Weishaupt et al. 2014). – Das besondere Verhalten der transversalen Relaxationszeit T2 erlaubt die hochsensitive Darstellung von Flüssigkeiten (z. B. Ödemen). – Eine zusätzliche Kombination mit sogenannten Sättigungsim­ pulsen für Fettgewebsstrukturen erhöht den jeweiligen Flüssig­ keitskontrast (Breitenseher 2013, Weishaupt et al. 2014). Für beide Relaxationszeiten (T1, T2) gilt die Spinecho- bzw. Turbos­ pinechotechnik als robuste Basistechnologie. Hierbei folgen auf den initialen 90°-Anregepuls eine oder mehrere Refokussierungspulse. Im Gegensatz dazu werden Gradientenechosequenztechnologi­ en mit Anregungswinkeln < 90° eingesetzt und sind als „schnelle“ Sequenzen in die klinische Praxis eingeführt. Die sich aus den beschriebenen technischen Grundmöglich­ keiten ergebenden Variabilitäten und Kombinationen sind nachfol­ gend in der Untersuchungsprotokolltabelle exemplarisch dargestellt (Tab. 2.2).

2.3 Kernspintomographie | 33

Abb. 2.2: Protonendichtebild, d. h. „wo ‚Wasser‘ ist, wird es hell“ (Nitz 2012).

34 | 2 Spezieller Teil Tab. 2.2: Beispielhaft in Teilen aus „Stellungnahme und Empfehlungen der AG Muskuloskelettale Diagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft für Protokolle von MRT-Untersuchungen der Gelenke und Wirbelsäule“. Organ

Parameter T1 – SE

Wassersensitivität

PD

T2

GR

Schulter

paracoronar paracoronar/ axial STIR

parasagittal

/

Ellbogengelenk

coronar

coronar/ STIR

axial

axial

/

Handgelenk coronar

coronar/ STIR

axial

axial

/

Hüftgelenk

coronar

coronar/ STIR

axial

axial

/

Kniegelenk

coronar o. sagittal

coronar/ STIR

sagittal + axial

sagittal

/

Oberes Sprunggelenk

coronar

coronar/ STIR

sagittal

axial

/

Aus Anwendersicht ist zu fordern, dass jedes Zielorgan in min­ destens 2 aufeinander stehenden Ebenen, ggf. fakultativ einer 3. Ebe­ ne, dargestellt ist und dabei z. B. intraartikuläre als auch ossäre und paraartikuläre Strukturen in ihren jeweiligen Verläufen herausgear­ beitet werden (siehe auch UV-GOÄ/Abrechnungshinweis). In der Magnetresonanztomographie wird nicht von weiß und schwarz gesprochen, sondern von hell (signalreich = hyperintens) und dunkel (signalarm = hypointens). Eine Sequenz wird in einer Ebene akquiriert. Davon abweichende Schichtebenen können nicht ohne Qualitätsverlust sekundär rekonstruiert werden. Ausnahme

2.3 Kernspintomographie | 35

sind 3-D-Sequenzen, die in hoher Auflösung mit isotropen Voxeln akquiriert werden (nicht zu verwechseln mit 3-D-Rekonstruktionen). In der Akutdiagnostik spielen gadoliniumbasierte Kontrastmit­ tel keine Rolle. Die Indikation zur Gadolinumgabe besteht zur Dif­ ferenzierung von Granulations- und Narbengewebe bei der Synovia­ litisdiagnostik, bei Enthesien, der Differenzierung von soliden und zystischen Formationen sowie zur Detektion nekrotischer Areale. Unfallchirurgischer Kommentar: Die klinische Bewertung des versicherungsrechtlich relevanten Scha­ densbildes beruht u. a. auf der subtilen Kenntnis der Bildgebungstech­ nik. Die Durchführung der multimodalen Bildgebung und deren Syn­ opsis vom Erstereignis bis zum verbleibenden Schadensbild ist die wesentliche formale Grundlage kollegialer Zusammenarbeit für die ge­ samte Schadensbeurteilung und sollte folglich vor allem von Erstbe­ handlern eingefordert werden.

2.3.2 Strukturierte Bilddetails, Zielstrukturen und deren „Schadensbilder“

Unfallchirurgischer Kommentar: Die nachfolgenden Angaben sind beispielhaft und können nicht alle dif­ ferenzialdiagnostischen Möglichkeiten wiedergeben noch den in der Bildgebung erfahrenen klinischen Arzt (Radiologe) ersetzen.

2.3.2.1 Hämatom Die meisten Hämatome werden in einem Zeitraum zwischen 2 Tagen (Dooms 1985) und 5 Monaten (De Smet 1990) im MRT nachgewiesen und resorbieren sich über einen Zeitraum von 6–8 Wochen (Dooms 1985). Die Signalcharakteristik eines Hämatoms im Methämoglobin­

36 | 2 Spezieller Teil stadium (subakutes Stadium) zeigt einen Signalanstieg in T1 und T2 (De Smet 1993). Extravasales Hämoglobulin unterliegt einem Abbau über das Oxyhämoglobin, Desoxyhämoglobin und Methämoglobin im Sinne eines Oxydationsverfahrens. Das zweiwertige Eisen wandelt sich in dreiwertiges Eisen um. Im Ergebnis wird Hämosiderin (Bush 2000) nachgewiesen (Gradientenechosequenz). Tab. 2.3: Soft Tissue Hemorrhage (Hematoma) aus: Swenson (1985). Type

Days

Hemoglobin

T1 Signal

T2 Signal

Hyperacute Acute Early subacute Late subacute Chronic

0–1 1–4 2–7 5–21 > 21

OxyHgb DesoxyHgb MetHgb MetHgb Ferritin

High Low Very high Very high low

Very high Very low Low High Low

2.3.2.2 Muskelverletzungen Verletzungen können am muskulotendinösen Übergang (MTJ, Mus­ culo Tendinous Junction) auftreten. Muskelfaserrisse bzw. Muskela­ brisse sind jedoch die Regel (De Smet 1993, Shellock 1997, Palmer 1999).

2.3.2.3 Direkte Gewalteinwirkung auf den Muskel, Muskelkontusion, Muskelprellung Im Vordergrund steht direkte stumpfe Gewalt, die interstitielle Hä­ morrhagien und Ödeme bewirkt (Shellock 1997). Der Muskelumfang nimmt zu. Es liegt keine Konturunterbrechung des Muskels vor. Die Ausheilung ist zeitlich regelhaft kürzer als bei Zerrungen oder Mus­ kelabrissen.

2.3 Kernspintomographie | 37

Hämatome können zu Pseudozysten umgebaut werden (Hassel­ man 1995) oder in einer Myositis Ossificans enden.

2.3.2.4 Muskelödem Mittels T2-Sequenzen werden Intensitätsanstiege als Ödeme nach­ gewiesen (May 2000). Muskelödeme können auch bei geringen Über­ lastungen entstehen (z. B. Kniebeugen). Regelhaft werden diese mit fettunterdrückten T2-Sequenzen nachgewiesen (Hernandez 1992, Greco 1991, Resnick 1995, Reimers 1994, Fleckenstein 1993).

2.3.2.5 Kapsel, Bänder und Sehnen Das MRT ist die Methode der Wahl zur Beurteilung von Gelenkkap­ seln, Retinakula, Bändern und Sehnen (Breitenseher 2013, Stoller et al. 2006, Manaster 2006). Sinnvoll werden Kapsel und Bänder in ihrer Längsausdehnung über den ganzen Verlauf in einer Schicht dargestellt. Für eine Bandruptur sprechen folgende Kriterien: – Kontinuitätsunterbrechung, – Bandstümpfe und Bandausrisse mit/ohne knöcherne Ausrisse. Die Zeichen einer inkompletten Bandruptur (Tabelle 2.4) sind der wellige Bandverlauf, das ausgedünnte Band bzw. das verdickte Band mit Signalalteration. Dies entspricht den Veränderungen von Bän­ dern, die experimentell durch Längenänderung induzierbar sind (Józsa 1977): 1. unter 5% keine morphologischen Veränderungen = physiologi­ sche Dehnung, 2. Partialruptur: 5–8% der Längenveränderung = erhaltene Konti­ nuität, Blutung, 3. über 8% Ruptur = vollständige Kontinuitätsunterbrechung, In­ stabilität, Blutung.

38 | 2 Spezieller Teil Tab. 2.4: Definition und MR-Kriterien bei zeitlichem Verlauf von Bandrup­ turen.

Erstruptur veraltete Ruptur Reruptur

Bezeichnung

MRT-Kennzeichen

frisch obsolet Reruptur

Dislokation, Einblutung Narbe, fehlende Bandstruktur Mischbefund: Narbe, Einblutung

Avulsionsverletzungen (z. B. Handgelenk) beim Erwachsenen sind in der Regel ohne Knochenfragment und häufiger an der proximalen Insertion (Orava 1995) zu finden. Manche Bänder sind anatomisch variabel, d. h. in bis zu 20% der Fälle ist z. B. das Lig. fibulocalcaneare nicht darstellbar (Resnick 2007), d. h. ist ein Band nicht abgrenzbar, muss nach indirekten Ver­ letzungszeichen gesucht werden (z. B. Lig. Alaria/Bizepssehne). Bei Beschwerdepersistenz ist der Ausschluss oder die Bestäti­ gung eines posttraumatischen Schadens nötig bzw. kann ein (spätes) MRT zur Beurteilung von Spätschäden sinnvoll sein. Bei Kollateralbändern (Knie, OSG, Ellbogen, Handgelenk) und insbesondere an deren Ansatzstellen können sowohl Verletzungen als auch Überlastungsschäden entstehen. Es fehlt in der Literatur ei­ ne einheitliche bildbasierte Schweregradeinteilung bei Verletzungen z. B. der Knie-Seitenbänder (vgl. Vahlensieck 2006). Die Enthesiopathie eines Bandes kann im Ansatzbereich eben­ so Strukturänderungen aufzeigen (Woertler). Die Differenzierung zwischen Überlastungsschaden und traumatisch bedingter Zerrung (Grad II/Józsa 1997) ist MR-technisch hinweisend möglich und be­ darf zusätzlich der klinischen Einordnung (Abb. 2.11 und 2.13). Um die Differenzierung dieser beiden unterschiedlichen Pathologien zu ermöglichen, ist auf Begleitverletzungen bzw. Begleitschäden zu achten (Vahlensieck 2006, Stoller 2007).

2.3 Kernspintomographie | 39 Tab. 2.5: Befunde/MR-Sequenzen und Kriterien. Pathologie

Sequenz

MRT-Zeichen

Ligamentschaden

T2/PD – SPIR

Signalinhomogenität

Dehnung Zer­ rung/Teilruptur

T1 T2/PD – SPIR

Unschärfe der Struktur intraligamentärer Einblutungen

Ruptur

T1 T2/PD – SPIR

– Diskontinuität – diffuse Einblutung

Ansatztendinose/ Tendinose

T1 T2/PD – SPIR

– geringe Strukturunschärfe – Ödem im Knochen und Band/Muskelödem

2.3.2.6 Zeitlicher Verlauf des Bandschadens (PMS = pathomorphologisches Substrat) Zur Unterscheidung der rezenten (frischen) von der veralteten (über 2 Wochen) Bandruptur mittels MRT sind folgende Kriterien zu nutzen (Abb. 1.2 und 2.9): (1) Die frische Ruptur bietet umfangreiche klinische Zeichen. Es liegt regelhaft ein Trauma vor. Bildgebend finden sich leere „Bandlogen“, Retraktion von „Bandstümpfen“ und Einblutung (Tab. 2.4 und 2.5). (2) Ältere Rupturen bieten geringere Ausdehnung und Signalinten­ sität der „Restblutung“, unscharfe „Bandstümpfe“ und ggf. be­ ginnende „narbige“ Restitutionen in den „Bandlogen“.

2.3.2.7 Ansatztendinose Im Gegensatz zum Trauma gehen Ansatztendinosen („Insertionsten­ dopathie“) mit einem hinsichtlich – Ausprägungsgrad – Lokalisation

40 | 2 Spezieller Teil Tab. 2.6: Differenzialdiagnose des „Zeitbezuges“ von Bandverletzungen. Bandverletzung

Sequenz

MRT-Zeichen

frisch

T1 T2/PD – SPIR

– „graue Masse“ ohne anatomische Differenzierbarkeit/Bandstümpfe – Einblutung

veraltet

T1 T2/PD – SPIR

– beginnende Vernarbung – reduzierte Erkennbarkeit der Bandstümpfe

– geographischer Verteilung und – Verlaufsverhalten differenten Bildmorphologie einher. Regelhaft ist das Röntgenbild leer (Abb. 2.8). Diese Konstellation in Verbindung mit einer traumaunabhängigen längeren Schmerzsi­ tuation indiziert die MR-Untersuchung (siehe Fälle 3 und 4). Zum Beispiel beim Rotatorenschaden (das gilt für alle Rota­ torensehnen – „Supraspinatus“, „Infraspinatus“, „Teres minor“, „Subskapularis“) sollte eine Ruptur (Diskontinuität, frisch, veraltet) oder „Zerrung“ (Teilruptur) von einer Insertionstendopathie unter­ schieden werden. Es gelten sinngemäß die gleichen Kriterien wie bei Band- und Sehnenverletzungen (Abb. 2.27 und 2.28). Wesentliches Unterscheidungsmerkmal ist die Verteilung in den jeweils betroffe­ nen Strukturkompartimenten (Muskel, Band, Sehne).

2.3.2.8 „Heilung“ von Sehnen/Ligamenten Nach einer Sehnenverletzung erfolgt die Reparation der Sehne über drei charakteristische Stadien (Resnick 2007): – das inflammatorische Stadium (I), – das reparative oder proliferative Stadium (II) und – das „remodeling“ Stadium (III).

2.3 Kernspintomographie | 41

Das Stadium (I) dauert ca. 24 h, das Stadium (II) einige Tage bis Wo­ chen, Stadium (III) beginnt ab ca. 6 Wochen. Das Stadium (III) kann weiterhin in zwei Phasen unterteilt werden. In eine initiale Kon­ solidierungsphase und eine anschließende Differenzierungs- oder Ausreifungsphase. Die initiale Konsolidierungsphase dauert einige Wochen, die Ausreifungsphase beginnt etwa ab der 10. Woche und dauert bis zu einem Jahr (Resnick 2007).

2.3.2.9 Hyaliner Knorpel (Gelenkknorpel) Gemäß dem Leistungsvorteil der Kernspintomographie zur Darstel­ lung von Weichteilstrukturen sind die Kontrastverhältnisse zur Dar­ stellung des hyalinen Gelenkknorpels gegenüber den ossären Struk­ turen ein wesentlicher Vorteil dieser Methode. Das intermediäre Signal, das sich parallel zur subchondralen Gelenkfläche darstellt, ist in Sonderheit in kontrastreichen Gradientenechosequenzen dia­ gnostisch hilfreich. Die weit verbreiteten Spinechosequenzen in Tur­ botechnik sind ebenfalls in der Lage, den Gelenkknorpel gegenüber den subchondralen ossären Strukturen abzugrenzen. Pathologische Veränderungen des Gelenkknorpels sind neben ihrer unterschiedlichen Darstellung in verschiedenen Sequenzproto­ kollen (siehe Empfehlungen der AG BVB der DRG) in ihrer geographi­ schen Verteilung zu erfassen. Klassifikationsschemata bauen auf der intrachondralen oder superficialen Lage hinsichtlich der Befundver­ teilungsmuster auf. Knorpelkontusionen, traumatische Fissuren bzw. Delaminie­ rungen, Knorpelflaps, chondrale Flakefrakturen oder Knorpelkno­ chenveränderungen sind zwischen Knorpel und Knochen regelhaft sehr gut unterscheidbar (siehe auch Abb. 2.4 und Simone Waldt et al. 2011).

42 | 2 Spezieller Teil

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Abb. 2.3a–e: Vergleich MR-mor­ phologischer und endoskopischer Befunde (retropatellar): (a) Grad 0, (b) Grad 1, (c) Grad 2, (d) Grad 3 und (e) Grad 4 (aus Indian Journal of Radiology and Imaging 2014 Vol. 24).

2.3 Kernspintomographie | 43

2.3.2.10 Subchondraler Knochen, Knochenmark Die Bezeichnung des Knochen(mark)ödems (KÖ) wurde mit Einsatz der Kernspintomographie als bildgebendes Verfahren erstmals von Wilson (1988) als Kriterium eingeführt und bezeichnet unscharfe Signalveränderungen. In wassersensitiven MR-Sequenzen, wie T2und Protonenwichtungen erscheint das KÖ hell, in T1-gewichteten Sequenzen dunkler als das umgebende Gewebe. In Kombination mit Blutbestandteilen werden diese Veränderungen als „bone bruise“ (Braunschweig 2006) bezeichnet. Die Befunde treten nach geringe­ ren Traumen oder in Verbindung mit z. B. ligamentären Verletzungen (z. B. vorderes Kreuzband) auf. Die durch ein Gelenktrauma möglichen trabekulären Frakturen der Spongiosa werden in der MRT nicht direkt dargestellt, sondern deren Begleitbefunde wie Ödem/Hämorrhagien. Das Verteilungs­ muster ist typisch. Gesunder Knochen ist im MRT signallos und er­ scheint als dunkle Struktur (die mineralisierte Knochenmatrix stellt sich nur in Röntgenuntersuchungen wie Projektionsradiographie und Computertomographie dar). Die „Knochendarstellung“ im MR erfolgt über das z. B. fetthal­ tige Knochenmark. Häufig besteht das im MR als Ödem bezeichnete Areal nicht nur aus vermehrter extravaskulärer interstitieller Flüs­ sigkeit, sondern zusätzlich z. B. aus Nekrosen und Hämorrhagien d. h. aus Substanzen mit einem erhöhten Anteil an Protonen. Das Vorhandensein eines Ödems ist unspezifisch. Es zeigt eine intra­ ossäre Reaktion mit einem breiten Spektrum an traumatischen, aber auch atraumatischen, benignen, malignen, pro- und regredienten Ursachen. Das Knochen(mark)ödem bzw. die bone bruise ist keine Diagnose sondern sollte eine umfangreiche differenzialdiagnos­ tische Abklärung der zugrundeliegenden Ursache initiieren bzw. Grundlage entsprechender Überlegungen sein. Wright (2000) berichtet, dass isolierte Knochen(mark)ödeme in kurzer Zeit abheilen. Bei persistierenden Signalveränderungen gibt es aber keine Beziehung zwischen den subjektiven Beschwerden und

44 | 2 Spezieller Teil dem klinischen Untersuchungsbefund (Faber 1999, Costa-Paz 2001, Stein 1995). Die subchondrale Fraktur des frischen Gelenktraumas kommt mit und ohne Beteiligung des hyalinen Knorpels vor. Abhängig von der einwirkenden Kraft kommt es zu unterschiedlichen Schadensbil­ dern. (1) Bei geringen auf die Gelenkfläche einwirkenden Kräften erfolgt ein „elastischer Stoß“ mit unverletztem Knorpel und unverletz­ ter Spongiosa. (2) Bei zunehmender Kraft entstehen subchondrale Mikrofrakturen bei intaktem Knorpel. (3) Bei stärkerer Krafteinwirkung treten subchondrale Trabekel­ frakturen und Risse im Knorpel auf. (4) Hohe Krafteinwirkungen zeigen eine Impressionsfraktur der Ge­ lenkfläche (Knorpel und subchondraler Knochen). Daraus folgt, dass ohne eine in der MR erkennbare Signalverände­ rung (z. B. „bone bruise“) der Knochen (mit hoher Wahrscheinlich­ keit) unverletzt sind bzw. im Umkehrschluss eine „bone bruise“ als Hinweiszeichen für ein adäquates Schadensereignis anzusehen ist. Die „bone bruise“ ist ein hoch sensitives und bis zu 3 Monate nach Unfall hochspezifisches Kriterium für eine adäquate Verletzung. Zeitlich versetzte Verläufe sind weniger beweissicher einzuordnen (Braunschweig). Demgegenüber findet man bei der Arthrose histologisch öde­ matöse Veränderungen, Nekrose- und Fibrosezonen sowie Blutun­ gen. Im zeitlichen Verlauf sind die arthrotisch bedingten Ödeme in der MR konstant oder progredient, während die traumabedingten Ödeme sich in der Regel innerhalb von Monaten bis zu 2 Jahren zurückbilden. Bezüglich des Erscheinungsbildes weist das arthrotische Ödem eine kompakte, scharf begrenzte geographische Form und unmit­ telbar subchondrale Lage auf und es bestehen regelhaft beglei­ tende Knorpel- und/oder Meniskusschäden (z. B. am Knie), rand­

2.3 Kernspintomographie | 45

ständige Osteophyten und subchondrale Zysten (Grynpas 1991, Meachim 1975, Majumdar 2005, Vigon 1976, Kellgren 1963). Die Arthrose ist eine komplexe Gelenkerkrankung. Neben Schä­ den am hyalinen Knorpel existieren pathologische Veränderungen am subchondralen Knochen, der Synovialis, Kapsel, den Ligamen­ ten und am Faserknorpel. Histologische Studien (Zanetti 2000) bei Patienten mit Arthrose und Gelenkersatz haben ergeben, dass die im MR als KÖ erkennbaren Zonen hauptsächlich aus normalem Gewebe bestehen (53% aus Fettmark, 16% intakte Trabekel und 2% Blutge­ fäße). Der geringere Anteil besteht aus Knochenmarknekrose (11%), nekrotische oder remodellierte Trabekel (8%), Knochenmarkfibrose (4%), Ödem (4%) und Blutung (2%). Das traumabedingte Ödem hat einen diffusen unscharf begrenz­ ten retikulären Charakter, ohne unmittelbaren Kontakt zur subchon­ dralen Grenzlamelle, es sei denn es liegt eine Impressionsfraktur vor.

2.3.2.11 Vordere Kreuzbandruptur (VKB) Diese Verletzung ist Folge einer anterioren Translationsbewegung der Tibia gegenüber dem Femur. Dabei entsteht typischerweise ei­ ne subchondrale „bone bruise“ (siehe oben) im anterioren oder mittleren Drittel des lateralen Femurkondylus und an der dorsalen Kante des lateralen Tibiaplateau (Abb. 2.4) mit und ohne Außenme­ niskusverletzung. Mit zunehmender traumatischer Krafteinwirkung entstehen auch subchondrale „bone bruise“-Läsionen im medialen femorotibialen Kompartment mit Begleitverletzung des Innenme­ niskus als Folge eines „contre-coup“. Häufige Kombinationsverlet­ zungen betreffen zudem das Innenband und den Außenmeniskus (Behairy 2009).

2.3.2.12 Patellaluxation Bildmorphologisches Korrelat einer kompletten lateralen Patellalu­ xation ist ein bandförmiges, überwiegend subkortikal im lateralen

46 | 2 Spezieller Teil

Femorale Läsion

Wurzelriss

Posterolaterale Läsion

Abb. 2.4: Schema des „lateralen Quartetts“ – Riss vorderes Kreuzband, Außenmeniskuswurzelriss, Knochenödem laterale Tibiahinterkante und Impression im Zentrum des lateralen Femurkondylus.

Femurcondylus gelegenes KÖ und am medialen Patellarand. Os­ teochondrale Scherverletzungen mit und ohne freien Flake können nachgewiesen werden. Oft treten Risse/Teilrupturen am medialen Retinaculum auf.

2.3.2.13 Sprunggelenk In 16% der Fälle einer isolierten Ruptur des Ligamentum fibulotala­ re anterius (Pinar 1997) findet sich eine „bone bruise“. Kommt eine

2.3 Kernspintomographie |

47

Ruptur des Ligamentum fibulocalare hinzu, so ist der Befund in 50% der Fälle (Brown 2004) nachweisbar. Dies begründet die Notwendig­ keit der unfallnahen MR-Bildgebung zur Beweissicherung.

2.3.2.14 Wesentliche Differenzialdiagnosen 1. Ermüdungsfrakturen (a) Stressfraktur: Befunde finden sich am Knie (z. B. exzessive Laufbelastung) oder am Fuß (Ossa metatarsalia). Die geographisch typischen Ödemformationen erlauben die diesbezügliche Differenzialdia­ gnose. (b) Insuffizienzfraktur: Knochen mit verminderter Belastbarkeit (z. B. Osteopenie) kön­ nen bei adäquater Belastung frakturieren. Die Bildbefunde zei­ gen eine charakteristische Ödemverteilung im MR.

2.3.2.15 Osteochondrosis dissecans Der Pathomechanismus ist different zu insuffizienzbedingten Be­ funden. Männliche Jugendliche zeigen regelhaft stadienabhängige Intensitäten von subchondralen Läsionen. Der Zusammenhang aus mehreren Sequenzen erlaubt in der MR regelhaft die Diagnose.

2.3.2.16 Osteonekrose Die Ursachen werden vielfältig diskutiert. Morphologisch wesentlich ist das kernspintomographische Er­ scheinungsbild einer geographischen Läsion (korrespondierend in T1 und T2). Wesentlich ist die Darstellung destruktiver und reparativer Bild­ muster bei dieser langsam fortschreitenden Entität (im Gegensatz zum Trauma). So finden sich „protonenarme“ Zonen (T2) in repara­ tiven Abschnitten mit T2-intensiven Ödembefunden.

48 | 2 Spezieller Teil 2.3.2.17 Idiopathisches transientes Knochenmarködem-Syndrom Das Syndrom tritt sehr typisch an Femurkopf und/oder -hals auf. Lokalisation und geographische Verteilung erlauben eine treff­ sichere Zuordnung.

2.3.2.18 Inflammatorisches Knochenmarködem Die bakterielle „Knochenentzündung“ ist im MR mit hoher Sensiti­ vität (96%/Bohndorf 2014) erkennbar. Die Bestimmung der Akuität ist bedingt möglich (cave: Überbewertung). Bei intramedullären Ab­ szessen sehr gut, bei ostitischen Prozessen bedingt möglich. Alterna­ tiv kann bei Implantaten die Hybrid-Szintigraphie (z. B. PET-CT) zum Einsatz kommen.

2.3.2.19 Inaktivitätsosteoporose Bei einer Immobilisation sind regelhaft zahlreiche kleine fleckför­ mige KÖ erkennbar. Dies ist allerdings ein uncharakteristischer Befund.

2.3.2.20 Synoviale Pathologie im MRT Die MRT hat einen Stellenwert (Kim 2011) bei der Diagnostik der Sy­ novialitis. Unter Verwendung von Kontrastmittel (Gadolinium) wer­ den Synovialititiden erfasst und abgebildet. Zusammengefasst ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die vor­ angestellte Übersicht wesentliche Differentialdiagnosen und deren Bildkriterien aufzeigt. Die Leistungsbreite der MR ist vor allem intra­ artikulär am chondro-ossären „Interface“ sehr hoch und mehrdeutig (Tab. 2.7).

2.3 Kernspintomographie | 49 endoskopisch (nach Gächter)

bildgebend (nach Braunschweig)

I

petech. Blutungen in Synovialis

MR

0

II

eitrige Gelenkflüssigkeit inflamm. Reaktion der Synovialis

MR

I

III

Verdickung Synovialis

MR

II

IV

Pannus, subchondr. Osteolyse

(Rö)/MR

III

Abb. 2.5: Klassifikationsvorschlag von Gelenkinfekten nach Gächter (er­ gänzt nach Braunschweig). Tab. 2.7: Typische MRT- und Histopathologie-Merkmale der synovialen Pathologie. Diagnose

MRT-Merkmale

Synovialitis villonodularis

kontrastmittelaufnehmende Synovialismassen, signalarme punktförmige Strukturen in GE-Sequenzen

Synoviale Chondromatose

Gelenkkörpernachweis

Kristallsynovialitiden

unspezifisch

Eitrige Synovialitis

KM-aufnehmende Synovialitis mit irregulärer Synoviaverdickung

Traumatische Synovialitis Hämarthros

Ergussnachweis alt: hohe Signale in T1 und T2 frisch: „synovialitische Reaktion“ (s. o.)

Blutig-seröser Erguss

Mischform der Signalintensitäten

Seröser Erguss

keine Synoviaverdickung, „Flüssigkeits“-nachweis

Rheumatoide Arthritis

Pannusnachweis

Lipoma arborescens

Fettproliferation, keine KM-Aufnahme

50 | 2 Spezieller Teil

Unfallchirurgischer Kommentar: Alle DD‘s sind seitens des klinischen Gutachters entweder anhand der bewerteten Bildgebund durch einen Radiologen in die weitere Begut­ achtung einzubeziehen oder durch gezielte Fragestellungen zur Klärung zu stellen.

2.3.3 Kriterien frischer und alter Frakturen Der Knochenbruch ist mittels Projektionsradiographie in 2 Ebe­ nen exzellent nachweisbar. Die Ausschlusssicherheit liegt bei ca. 96–98% (Bohndorf 2014). In Zweifelsfällen kann die Computertomo­ graphie eingesetzt werden. Diese überlagerungsfreie Darstellungs­ methode in axialer, coronarer und sagittaler Schichtorientierung erlaubt treffsicher den Nachweis bzw. den Ausschluss chirurgisch relevanter Frakturen (Bahrs et al. 2009, Prokop et al. 2007). Bei diskrepantem Beschwerdebild hinsichtlich einer „leeren“ Röntgenuntersuchung jedoch positiver Klinik sollte zeit- und un­ fallnah (siehe unten) die Kernspintomographie (Tab. 2.8) erwogen werden. Dies ist wesentlicher Bestandteil versicherungsrechtlicher Beweisführung. Intraossäre Veränderungen, insbesondere „bone bruise“, sind hochsensitive Kriterien zum Nachweis okkulter Frakturen oder Lä­ sionen. Bei der Erfassung eines posttraumatischen Schadensbildes und in Sonderheit dessen kausaler Zuordnung zum infragestehen­ den Unfallgeschehen kann eine postprimäre (innerhalb von 24 Stun­ den) durchgeführte Kernspintomographie okkulte Verletzungsme­ chanismen identifizieren (Ciuffreda et al. 2013). Die Unterscheidungsmöglichkeit zwischen frischer und alter Fraktur ist projektionsradiographisch mühelos möglich. Eine frische Fraktur definiert sich durch einen scharf gezeichneten Knochen­ spalt ohne jegliche ossäre Reaktion. Im Gegensatz dazu sind bereits

2.3 Kernspintomographie |

51

Tab. 2.8: Pathomorphologische Befunde im MRT an den Gelenkflächen (PMS: pathomorphologisches Substrat, frisch: die ersten zwei Wochen). PMS

MRT-Befund

Impressionsfraktur

– „bone bruise“ – Knochendefekt – Gelenkflächendefekt – umschriebene Signalirregularität

Osteochondrale Fraktur frisch

– Konturstufen – „bone bruise“

Osteochondrale Fraktur veraltet

– wenig „bone bruise“ – Defekt

Osteochondrosis dissecans

– „Mausbett“ = Demarkierung des „Interface“

wenige Tage nach einer Fraktur en- und periostale Reaktionen als Hinweis auf einen älteren Mechanismus erkennbar. Im Verlauf von ca. 6–10 Wochen nehmen die reparativen periostalen und enosta­ len Veränderungen zu und lassen eine treffsichere Zuordnung zu alten Frakturmechanismen mit Heilungstendenzen zu. Verzögerte Heilungen sind ggf. bei „anergen“ Knochenverhältnissen, längerer zeitlicher Distanz zum Unfallgeschehen und weiterhin einsehbarem Frakturspalt zu unterstellen. Eine häufige Fragestellung an die MRT ist die Differenzierung ei­ ner Osteochondrosis dissecans von einer Flake-Fraktur (frisch oder veraltet). Dabei kommt neben dem Knochenödem der Form, der Struktur und der Gelenkposition des Fragmentes bzw. des Dissekats eine befundentscheidende Bedeutung zu (Breitenseher 2013). Entscheidend für die Therapie und die Begutachtung ist die Be­ stimmung des Alters des Befundes, insbesondere am (a) lateralen und medialen Taluseck nach Supinationsverletzungen des OSG´s,

52 | 2 Spezieller Teil Tab. 2.9: Differenzierung frischer oder alter Läsionen. PMS (pathomorphologi­ sches Substrat)

Methodik

Kriterien

Frischer ossärer Ausriss

MR/T2

hyperintenser Defekt

Veralteter ossärer Ausriss

Rö./MR

– Ossikel – keine Knochenreaktion

Pseudarthrose

Rö.

ossärer Defekt/keine Heilung

Ossikel – Os subfibulare, } Rö. } Os subtibiale, } } Os trigonum }

typische Konfiguration und Lage

Sesambein

Rö.

typische Konfiguration, Begrenzung und Lage

Tendinosis calcarea Kalk im Sehnenansatz

Rö./Sono

typische Lage, Struktur und „Auslöschung“

(b) an der medialen Patellafacette sowie am lateralen Femurkondy­ lus bei der Patellaluxation, (c) am dorsalen Humeruskopf und am anteroinferioren Glenoid­ rand bei der ant. Schulterluxation und (d) am zentralen lateralen Femurkondylus mit Beteiligung der dor­ solateralen Tibiakante bei der Ruptur des vorderen Kreuzbandes (Tab. 2.9, 2.10).

2.3.4 Unterscheidungsmöglichkeit von Blut und dessen Abbauprodukten in der Kernspintomographie Die summarische Betrachtung unterschiedlicher Untersuchungsse­ quenzen bietet in der Kernspintomographie eine hohe Treffsicher­

2.3 Kernspintomographie | 53 Tab. 2.10: Unterscheidung des/der Frakturalters und -formen. PMS

Rö, CT, MRT-Befund

Traumatische Fraktur, frisch

– Rö.: Dehiszenz – CT: Dehiszenz – MR: Markkonversion

Traumatische Fraktur veraltet

– Rö.: reparative Reaktion (periund enostal) – CT: reparative Reaktion (periund enostal) – MR: Rückgang der Markkonversion und des KÖ

Ermüdungsfraktur

Stressfraktur

– Rö.: Mischformen der Dehiszenz – CT: Mischformen der Dehiszenz – MR: Ödem (unterschiedl. Intensität)

Insuffizienzfraktur, z. B. bei Osteoporose

– Rö.: Spongiosararefizierung, Dehiszenz – CT: atrophe Knochenstruktur Dehiszenz – MR: wenig Ödem

heit hinsichtlich der Differenzierung von normalen und pathologi­ schen Gewebsstrukturen. In allen Standardprotokollen werden T1und T2-gewichtete Turbospinechosequenzen, T2-gewichtete Gradi­ entenechosequenzen und STIR-Sequenzen empfohlen. Die intrazel­ luläre Umwandlung von Blut in Desoxyhämoglobin beginnt regel­ haft bereits eine Stunde nach dem akuten Ereignis und vermindert fortlaufend die Signalintensität in der T2-Wichtung. Die Bildung von Methämoglobin ist ca. 1 Tag nach dem akuten Ereignis zu erwarten und erhöht vor allem die Signalintensität der T1-gewichteten Bilder.

54 | 2 Spezieller Teil Im Extrazellulärraum wird Hämoglobin als Folge der Erythozytolyse ca. 1 Woche nach akutem Ereignis gebildet. Hierdurch sind ca. 1 Wo­ che nach Unfallereignis T1- und T2-Signalintensitätszunahmen zu erwarten. Die semiquantitativen Abstufungen der Signalintensitäten in den unterschiedlich eingesetzten Sequenzen und deren Abhängig­ keit vom Schweregrad der jeweiligen Verletzung und deren Loka­ lisation bedürfen hoher Erfahrung des Beurteilers, um eine zeitli­ che Zuordnung hieraus ablesen zu können. Schlussendlich ist die Festlegung des kausalen Bezuges zu einem etwaigen Unfall sowohl bildanalytisch einerseits als insbesondere auch mit anamnestischen und klinischen Daten andererseits abzusichern. Unfallchirurgischer Kommentar: Der unfall-, hand- und/oder neurochirurgische Gutachter ist gehalten, die Heterogenität aller Befunde intraindividuell mit dem Radiologen zu diskutieren und zur Sicherung der Prozessqualität gemeinsam zu be­ werten.

2.4 Kasuistiken |

55

2.4 Kasuistiken Fall 1 Pat. A. L., 45-jähriger Mann – Klinik: Schmerzsymptomatik nach sportlicher Betätigung – Diagnose: distale Bizepssehnenruptur.

L 1 ap

L 1 Lat (a)

(b)

Abb. 2.6a, b: Röntgen in 2 Ebenen – kein röntgenmorphologisch fassbarer Befund.

56 | 2 Spezieller Teil

(a)

(b)

Abb. 2.7a, b: Kernspintomographie 3 Monate nach Unfall: wassersensi­ tive Sequenz sagittal und T1 sagittal: Rupturnachweis – (siehe Pfeile) muskuläre Verkürzung, Retraktion der muskulären tendinösen Insertion; „leere“ Muskelloge in Bezug zur ossären Insertionsstelle, keine frische Einblutung.

Beurteilung: Kein ossärer Befund, kernspintomographisch Nachweis der „älteren“ Bizepssehnenruptur Unfallchirurgischer Kommentar: Hier ist es aus gutachterlicher Sicht immer schwierig mit folgender Si­ tuation klarzukommen: Im MRT stellt sich 3 Monate nach einem Ereignis die oben beschriebene „ältere“ Bizepssehnenruptur dar. Die Anamnese ist z. B. unpräzise er­ hoben und dokumentiert. Der klinische Erstbefund ebenfalls. Hier stellt sich die Frage, ob die vorliegende ältere Bizepssehnenläsion auf das Er­ eignis zurückzuführen ist oder möglicherweise bereits zuvor bestand.

2.4 Kasuistiken | 57

„Lösungsansatz“ Die Frage ist nicht: Liegt eine Bizepssehnenruptur vor oder nicht? Sondern: Ist die vorliegende Bizepssehnenruptur auf das Ereignis zurückzu­ führen (je nach anfragender Institution im Vollbeweis oder „mit hin­ reichender Wahrscheinlichkeit“. Der Radiologe ist gehalten, in die­ sen Fällen eine jeweils verwertbare Differenzierung vorzunehmen. Gutachterliche Stellungnahme: – –

Die MR weist die Bizepssehnenruptur nach („Vollbeweis“). Zeitlicher Verlauf und Bildkriterien (siehe T1 sag.: Muskelloge) belegen den „älteren“ Befund und damit die Kausalität zum in Rede stehenden Unfall („hinreichende Wahrscheinlichkeit“).

58 | 2 Spezieller Teil Fall 2 J. T., 49-jähriger Mann – Klinik: aktueller stechender Schmerz nach „Gewichtheben“ – Diagnose: „frische distale Bizepssehnenruptur“.

R 20 ap

(a)

R 20 Lat

(b)

Abb. 2.8a, b: Röntgen in 2 Ebenen vom Unfalltag – kein morphologisch fassbarer Befund.

2.4 Kasuistiken | 59

(a)

(b)

Abb. 2.9a, b: Kernspintomographie ein Tag nach Unfall: wassersensitive Sequenz sagittal: Nachweis der muskulären Retraktion und des kompart­ mentassoziierten Hämatoms (siehe weißer Pfeil).

Beurteilung: Nachweis der frischen Bizepssehnenruptur Gutachterliche Stellungnahme: Die Hämatomverteilung und Muskel-Sehnen-Retraktion „beweisen“ die frische Ruptur. Unfallchirurgischer Kommentar: Klinischer und bildgebender Befund passen zu Anamnese und Zeitver­ lauf. Der „Vollbeweis“ ist (mit hoher Wahrscheinlichkeit/cave: falsche Angaben des Versicherten) erbracht.

60 | 2 Spezieller Teil Fall 3 P. A., 39-jähriger Mann – Klinik: seit einigen Monaten Schmerzen bei Belastung – Diagnose: Epicondylitis humeris ulnaris.

R 7 ap

(a)

R 7 Lat

(b)

Abb. 2.10a, b: Röntgen in 2 Ebenen: kein auffälliger Befund.

2.4 Kasuistiken |

61

(a)

(b) Abb. 2.11a, b: Kernspintomographie am gleichen Tag – wassersensitive Sequenz coronar: Pfeil links, hyperintense Veränderung im Insertions­ bereich u. epicondylär ulnar; T1 SPIR mit Kontrastmittel axial – rechts: Nachweis der minimal intraossären Wasseransammlung als Hinweis auf Epicondylitis humeris ulnaris – (siehe Pfeile).

62 | 2 Spezieller Teil Beurteilung: Der isolierte „STIR“-assoziierte hyperintense Inserti­ onsbefund des Muskulus beweist die Epicondylitis humeri ulnaris. Differenzialdiagnose „Werferellenbogen“/43-jähriger Mann, ex­ zessive sportliche Aktivität Unfallchirurgischer Kommentar: Klinischer Befund und Sportanamnese erklären den Bildbefund.

2.4 Kasuistiken | 63

Fall 4 F. M., 38-jähriger Mann – Klinik: Schwellung nach Gartenarbeit (Pa­ tient ist Gärtner) – Diagnose: unklar.

R 8 ap

(a)

R 8 Lat

(b)

Abb. 2.12a, b: Ellenbogen rechts in 2 Ebenen: kein pathologischer Befund.

64 | 2 Spezieller Teil

(a)

(b) Abb. 2.13a–c: MR koronar und sagittal: Ausgeprägter Gelenkerguss, keine ossäre Reaktion.

2.4 Kasuistiken |

65

Beurteilung: Gelenkerguss, keine ossäre Verletzung. Unfallchirurgischer Kommentar: Die frühzeitige Kernspintomographie sichert die Diagnose und Kausali­ tät, zudem können Vorschäden ausgeschlossen werden.

66 | 2 Spezieller Teil Fall 5 K. U., 27-jähriger Mann – Klinik: „Dauerschmerz“ am Ellenbogen – Diagnose: Insertionstendopathie der Bizepssehne an der Tubero­ sitas radii.

R 12 (a)

(b)

Abb. 2.14a, b: Röntgen in 2 Ebenen – kein auffälliger Befund.

2.4 Kasuistiken | 67

(a)

(b) Abb. 2.15a, b: Kernspintomographie ca. 9 Monate später: T1 SPIR mit Kontrastmittel sagittal und axial: Nachweis der diffusen Kontrastmittel­ aufnahme und Muskelödematisierung als Hinweis auf ossär insertions­ tendopathischen Befund (siehe weißer Pfeil).

68 | 2 Spezieller Teil

Unfallchirurgischer Kommentar: Diese wesentliche Differenzialdiagnose ist bildmorphologisch Grundla­ ge der gutachterlichen Einordnung seitens der Unfallchirurgen.

2.4 Kasuistiken |

69

Fall 6 D. L., 21-jähriger Mann – Klinik: Zustand nach Sturz – Diagnose: Sca­ phoidfraktur

L 21 ap L 21 Lat

(a)

(b)

Abb. 2.16a, b: Röntgen in 2 Ebenen: Nachweis der nichtdislozierenden distalen Polfraktur des Os scaphoideums (Pfeil).

70 | 2 Spezieller Teil

(a)

(b) Abb. 2.17a, b: Kernspintomographie am Unfalltag: wassersensitive coro­ nare Sequenz; (a): Nachweis der distalen intraossären Ödematisierung und Hämatombildung sowie Nachweis der Fraktur; Computertomographie vom Unfalltag; (b): Nachweis der distalen nichtdis­ lozierenden Fraktur mit Fragmentation der distalen Polfragmente.

2.4 Kasuistiken | 71

Beurteilung: Nachweis der Fraktur im distalen Os scaphoideum. Kei­ ne Dislokation. Gutachterliche Stellungnahme: Die Komplettdiagnostik von Projektionsradiographie, MR und CT be­ weist den frischen (MR) Frakturbefund (Rö) mit ausschließlicher Lo­ kalisation am distalen Pol (CT). Unfallchirurgischer Kommentar: Dieser Fall belegt hervorragend die Stellung der Bildgebung im Zeitver­ lauf (unfallnah) und in Kombination (Einfluss weiterer Verletzungen): Fazit: Konzept der multimodalen frühzeitigen Bildgebung auf Veranlas­ sung der Unfallversicherungsträger

72 | 2 Spezieller Teil Fall 7 O. J., 26-jährige Patientin – Klinik: Sturz vom Fahrrad – Diagnose: Mikrofraktur des Os capitatum und SL-Bandruptur

L 1 Lat

L 1 ap (a)

(b)

Abb. 2.18a, b: Röntgen in 2 Ebenen des Handgelenkes – keine Struktur­ auffälligkeit.

2.4 Kasuistiken | 73

(a)

(b) Abb. 2.19a–c: Kernspintomogra­ phie 5 Tage nach Unfall: wasser­ sensitive coronare Sequenz: (a) Nachweis der ausgeprägten bo­ ne bruise (siehe Pfeil) sowie eines hypointensen Bandes als Zeichen der Mikrofrakturierung, T1 Tur­ bospinechosequenz sagittal; (b): Nachweis der Mikrofraktur (siehe Pfeil) ohne Dislokation/coronare T2-Wichtung; (c): Nachweis der Bandruptur im SL-Bereich (weißer Pfeil).

(c)

74 | 2 Spezieller Teil Beurteilung: Nachweis der komplexen Karpalverletzung mit SL-Rup­ tur.

L 17 Lat

L 17 ap (a)

(b)

Abb. 2.20a, b: Röntgen in 2 Ebenen 2 Monate nach Unfall: temporäre transcarpale Arthrodese des Scaphoids auf das Capitatum und Lunatum.

Gutachterliche Stellungnahme: – –

Bei „leerem“ Röntgenbild beweist die „unfallnahe“ MR die Mi­ krofraktur des Os capitatum und die SL-Ruptur. Die postoperative „Verlaufskontrolle“ zeigt den Ausgangsbe­ fund späterer etwaiger Folgeschäden.

2.4 Kasuistiken | 75

Fall 8 H. L., 18-jährige Frau – Klinik: abrupter Knieschmerz – Diagnose: Kniebinnenläsion – Meniskus-Vorderhorndislokation und Korbhen­ kelriss lateral.

(a)

(c)

(b) Abb. 2.21a–c: Sagittale protonen­ gewichtete Sequenz; (a) Nachweis der anterioren Vorderhornfragmen­ tation/Gradientenechosequenz coronar; (b) Nachweis der Media­ lisation des Korbhenkelanteils in die Pars intermedia (Pfeil)/ protonengewichtete axiale Se­ quenz; (c) Nachweis der Korbhen­ kelstruktur paraossär von medial nach median – siehe Pfeile und Kreis.

76 | 2 Spezieller Teil Gutachterliche Stellungnahme: Die isolierten lateralen Meniskusschäden bei sonst adäquater alters­ konformer Binnenstruktur weisen auf eine einmalige äußere Kraft­ einwirkung hin. Unfallchirurgischer Kommentar: Dieser Fall ist typisch in der unfallchirurgischen Praxis und nur mit hoch­ sensitiver Bildgebung zu lösen.

2.4 Kasuistiken |

77

Fall 9 J. A., 29-jährige Frau – Klinik: seit „Jahren“ OSG-Schmerzen – Dia­ gnose: „Osteochondrosis dissecans“

R ap 18

(a)

R lat 18

(b)

Abb. 2.22a, b: Röntgen in 2 Ebenen des oberen Sprunggelenkes: Nach­ weis der Läsion der medialen Talusschulter mit Sklerosierung des „Maus­ bettes“.

78 | 2 Spezieller Teil

(a)

(c)

(b)

Abb. 2.23a–c: T1 Turbospinechose­ quenz, sagittal; (a): Nachweis des Mausbettes – siehe langer weißer Pfeil/coronare Gradientenechose­ quenz; (b): Nachweis der Maus und des Mausbettes – siehe Pfeil / protonengewichtete Axialsequenz; (c): unauffälliger distal fibuloti­ bialer Bandapparat – damit Nach­ weis einer alten, nicht ligamentär kompromittierenden Läsion im Sinne einer lange bestehenden Osteochondrosis dissecans.

2.4 Kasuistiken | 79

Fall 10 47-jähriger Mann – Klinik: „Umknicktrauma“ – Diagnose: frische Weber-A-Fraktur + alte Flakefraktur im OSG

R 16 ap

(a)

R 16 lat

(b)

Abb. 2.24a, b: Oberes Sprunggelenk am Unfalltag in 2 Ebenen: Nachweis einer lateralen Fragmentation im Bereich des Talus (schwarzer Pfeil – der Befund entspricht der alten Flakefraktur, die Lokalisation und die Reaktionslosigkeit sind charakteristisch)/zusätzlich frische Abrissfraktur an der Fibulaspitze (weißer Pfeil).

80 | 2 Spezieller Teil

(a)

(b)

(c)

(d)

Abb. 2.25a–d: Kernspintomographie sagittale T1-Wichtung; (a) Nachweis der Ödematisierung in der Fibulaspitze als Hinweis auf Weber-A-Mecha­ nismus (siehe Pfeilkopf); lateral und anterior Einblutung in den Weich­ teilen/coronare Gradientenechosequenz in T2-Wichtung; (b), (c) Nach­ weis der reaktionslosen älteren Flakefraktur (lange Pfeile), in Höhe der Fibulaspitze Einblutung (Pfeilkopf), keine Einblutung im Tibiofibularkom­ partment/axiale Protonenwichtung; (d) Nachweis der Einblutung an der Fibulaspitze im Rahmen der Weber-A-Verletzung (Pfeil).

2.4 Kasuistiken |

81

Beurteilung: Nachweis einer alten Flakefraktur des Talus und einer frischen minimalen Weber-A-Fraktur der Fibulaspitze. Gutachterliche Stellungnahme: Die kernspintomographische „Reaktionslosigkeit“ belegt den „al­ ten“ Flakemechanismus am lateralen Talus. Die Weichteileinblutung beweist hingegen den frischen Verletzungsbefund an der Fibulaspit­ ze.

82 | 2 Spezieller Teil Fall 11 M. J., 49-jähriger männlicher Patient – Klinik: langanhaltende Schmerzen/frische Sportverletzung – Diagnose: ausgeprägte Inserti­ onstendopathie der Supraspinatussehne (mit intra- und sub- sowie peritendinösem Reizzustand), frische Einblutung der Bizepssehne (weißer Pfeil).

L 10 ap

(a)

L 10filmfern

(b)

Abb. 2.26a, b: Schulter in 2 Ebenen – diskret altersgemäße ossäre Dege­ neration, darüber hinaus keine Auffälligkeit.

2.4 Kasuistiken | 83

(a)

(b)

(c) Abb. 2.27a–c: Coronare protonengewichtete Darstellung: (a) Nachweis der ausgeprägten subacromialen Insertionstendopathie bei Impinge­ mentsyndrom mit epi-, intra- und subtendinöser Ödematisierung (Pfeil), intraartikuläre regelrechte Verhältnisse, coronare protonengewichtete Sequenz: (b) Darstellung der Bizepssehne – Einblutung der Bizepsseh­ ne bei Fragmentation – siehe Pfeil/axiale T2-Wichtung: (c) Nachweis der regelrechten Positionierung der Bizepssehne mit Einblutung.

84 | 2 Spezieller Teil Beurteilung: – –

Nachweis der ausgeprägten chronischen Insertionstendopathie des Musculus supraspinatus. Nachweis der frischen Partialruptur der Bizepssehne als aktuel­ ler Verletzungsbefund.

Gutachterliche Stellungnahme: – –

traumaunabhängige alterskonforme Insertionstendopathie der Supraspinatussehne, frische Bizepssehnenverletzung.

2.4 Kasuistiken |

85

Fall 12 K. C., 24-jähriger Mann – Klinik: Schulterschmerz – Diagnose: Ten­ dinose der Supraspinatussehne.

(a)

(b)

Abb. 2.28a, b: Coronare linksseitige Schulterdarstellung kernspinto­ mographisch in protonengewichteter Sequenz: (a) ausgeprägte Inserti­ onstendinose der Supraspinatussehne, durchgängige Sehneninsertion, Nachweis der Begleitveränderung im ossären Insertionsbereich/axiale T2-Wichtung: (b) Bestätigung des paratendinösen partiellen intraossären Ödematisierungsbefund im Sinne der Insertionstendopathie (Pfeil).

86 | 2 Spezieller Teil Fall 13 B. H., 63-jähriger Mann – Klinik: lang bestehende Bewegungsein­ schränkungen – Diagnose: alte und ausgeprägte Rotatorenman­ schettenruptur im Bereich des Supraspinatus sowie Ruptur der Bi­ zepssehne und Fibrose der Subscapularissehne.

R 1 ap

(a)

filmfern

(b)

Abb. 2.29a, b: Schulter in 2 Ebenen – Humeruskopfhochstand mit alters­ gemäßer Degeneration des Glenoids, der Befund weist (kein Vollbeweis) auf eine Rotatorenmanschettenläsion hin.

2.4 Kasuistiken | 87

(a)

(b)

(c)

(d)

(e) Abb. 2.30a–e: Kernspintomographie, coronare protonengewichtete Se­ quenz: (a) Nachweis der ausgeprägten alten Supraspinatusruptur mit leerem Sehnenfach im Insertionsbereich, Retraktion der Muskulatur oh­ ne Einblutung/in der coronaren Darstellung: (b) im anterioren Anteil des Humeruskopfes Nachweis der nach lateral narbig verzogenen Bizepsseh­ ne, diese ist adhäsiv im Sulcus bicipitis brachii verklebt, keine Kontinui­ tät nach cranial, damit Nachweis der Bizepssehnenruptur (Pfeil)/axiale WATS-Sequenz: (c), (d), (e) Nachweis des leeren Bizepssehnenfaches bzw. der adhäsiven Veränderung der Bizepssehne im kaudalen Drittel des Hu­ meruskopfes.

Literaturverzeichnis Ammann B, Mauch F, Schmitz B, Kraus M. [Weightings and sequences in magnetic resonance imaging in orthopedic surgery]. Unfallchirurg 117 (2005) 197–8, 200–5. Baillet A, Gaujoux-Viala C, Mouterde G, Pham T, Tebib J, Saraux A, Faut­ rel B, Cantagrel A, Le Loet X, Gaudin P. Comparison of the efficacy of sonography, magnetic resonance imaging and conventional ra­ diography for the detection of bone erosions in rheumatoid arthritis patients: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Ox­ ford) 50 (2011) 1137–47. Barry KP, Mesgarzadeh M, Triolo J, Moyer R, Tehranzadeh J, Bonakdar­ pour A. Accuracy of MRI patterns in evaluating anterior cruciate liga­ ment tears. Skeletal Radiol 25 (1996) 365–70. Behairy NH, Dorgham MA, Khaled SA. Accuracy of routine magnetic re­ sonance imaging in meniscal and ligamentous injuries of the knee: comparison with arthroscopy. International Orthopedics 33 (2009) 961–7. Bhawan KP, Rasalkar DD. Recent Advances in MSK. Indian Journal of Ra­ diology and Imaging 24 (2014) 237–248. Braunschweig R. Radiologische Begutachtung des Skeletts und der Ge­ lenke. In: Bohndorf K, Imhof H, Wörtler K (Hg). Radiologische Dia­ gnostik der Knochen und Gelenke, Thieme Verlag 2014, 516–7. Braunschweig R, Schilling O, Höller I, Wawro W. Bone bruise und MR – klinischer Stellenwert eines diagnostischen Zeichens. Trauma Be­ rufskrankheiten 8/S2 (2006) 171–7. Breitenseher MJ. Der MR-Trainer, Untere Extremität. Thieme Verlag 2013, 19–20. Breitenseher MJ, Trattnig S, Kukla C, Gaebler C, Kaider A, Baldt MM, Hal­ ler J, Imhof H. MRI versus lateral stress radiography in acute lateral ankle ligament injuries. J Comput Assist Tomogr 21 (1997) 280–5. Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W. Differenzialdiagnostik in der MRT. Thieme Verlag 2002, 335. Burk J, Vicari M, Dovi-Akue P, Benndorf M, Fritz B, Lenz P, Niemeyer P, Bau­ mann T. Extremity-dedicated low-field MRI shows good diagnostic

90 | Literaturverzeichnis accuracy and interobserver agreement for the diagnosis of the acute­ ly injured knee. Clin Imaging 39 (2015) 871–5. Chen Ch, Liu Y, Chou P, Hsieh Ch, Wang Ch. MR-grading-system of os­ teochondritis dissecans lesions: Comparison with arthroscopy. Eur J Radiol 82 (2013) 518–25. Elvenes J, Jerome CP, Reikeras O, Johansen O. Magnetic resonance ima­ ging as a screening procedure to avoid arthroscopy for meniscal tears. Arch Orthop Trauma Surg 120 (2000) 14–6. Grechenig S, Pfeifer C, Krutsch W, Hilber F, Nerlich M, Berner A. Komplika­ tionsmanagement bei fehlender Knochenbruchheilung: Pseudarthro­ sen. Chirurg 86 (2015) 919–24. Ha TP, Li KC, Beaulieu CF, Bergman G, Ch’en IY, Eller DJ, Cheung LP, Herf­ kens RJ. Anterior cruciate ligament injury: fast spin-echo MR imaging with arthroscopic correlation in 217 examinations. AJR Am J Roentge­ nol 170 (1998) 1215–9. Harris JD, Brophy RH, Jia G, Price B, Knopp M, Siston RA, Flanigan DC. Sensitivity of magnetic resonance imaging for detection of patellofe­ moral articular cartilage defects. Arthroscopy 28 (2012) 1728–37. Hayter CL, Gold SL, Potter HG. Magnetic resonance imaging of the wrist: bone and cartilage injury. J Magn Reson Imaging 37 (2013) 1005–19. Hempfling H, Weise K. Begutachtung osteochondraler Läsionen am Sprunggelenk. Trauma und BK (2012), DOI 10.1007/S10039-0121859-8. Heuck FHW, Frik W, Scherz HW (Hg). Radiologische Fachgutachten – Dia­ gnostik mit Bildgebenden Verfahren. Springer 1999. Hughes RJ, Houlihan-Burne DG. Clinical and MRI considerations in sportsrelated knee joint cartilage injury and cartilage repair. Semin Muscu­ loskelet Radiol 15 (2011) 69–88. Imhof H, Kramer J, Rand Th, Trattnig S. Knochenentzündungen. Orthopäde 23 (1994) 323–30. Iver RS, Thapa MM, Khanna PC, Chew FS. Pediatric bone imaging: imaging elbow trauma in children – a review of acute and chronic injuries. Am J Roentgenol 198 (2012) 1053–1068. Josza L et al. Pathologie des Bandapparates. Springer Verlag 1977. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball J. The Epidemiology of Chronic Rheumatism, Vol. 2, Atlas of standard radiographs of arthritis. Blackwell Scientific, Oxford 1963.

Literaturverzeichnis

| 91

Kiefer JM. Evaluation der kombinierten Emissions- und TransmissionsTomographie im Rahmen der Granulozytenszintigraphie bei sekun­ där chronischen Osteomyelitiden: Inaugural-Dissertation der Medizi­ nischen Fakultät der Eberhard-Karls-Universität Tübingen 2010. Kim HK. MR-findings of synovial disease in children and young adults: Part 1 Pediatr Radiol 41/4 (2011) 495–511. Kramer J, Hofmann S. MRT der Osteochondrosis dissecans des Kniegelen­ kes. In: Imhof K (Hg). Magnetresonanztomographie, Springer Verlag 2001, 70–5. DOI 10.1007/978-3-642-57630-0_9. Kraus R. Primär und Verlaufsdiagnostik bei Frakturen im Wachstumsalter. OUP 12 (2013) 572–576, DOI 10.3238/oup.2013.0572--0576. Krestan Ch, Hojreh A. Imaging of insufficiency fractures. Eur J Radiol 71 (2009) 398–405. Mollowitz G (Hg). „Das ärztliche Gutachten“ (Neuerscheinung 2017: Lu­ dolph (Hg). „Der Unfallmann“), Springer-Verlag 1998. Neuhold A. Knochenmarködem – Frühform der Hüftkopfnekrose. Fortschr Röntgenstr 159/2 (1993) 120–5. Nishimura G, Yamato M, Togawa M. Trabecular trauma of the talus and medial malleolus concurrent with lateral collateral ligamentous inju­ ries of the ankle: evaluation with MR imaging. Skeletal Radiol 25/1 (1996) 49–54. Nitz W. MRT-Guide für MTRA/RT. Thieme Verlag 2012. Nitz WR, Runge VL, Schmeets SH, Faulkner WH, Desai NK. Praxiskurs MRT. Anleitung zur MRT-Physik über klinische Beispiele. Thieme Verlag 2007. Paparo F, Fabbro E, Piccazzo R, Revelli M, Ferrero G, Muda A, Cimmino MA, Garlaschi G. Multimodality imaging of intraosseous ganglia of the wrist and their differential diagnosis. Radiol Med 117 (2012) 1355–73. Pinar H. Bone bruise detected by magnetic resonance imaging following lateral ankle sprains. Knee surgery, Sports traumatology, Arthrosco­ py 5/2 (1997) 113–7. Probst J. Tranzparenz der ärztlichen Begutachtung. Gutachten Kolloqium 9 (1994) 291–8. Roemer FW, Frobell R, Hunter DJ et al. MRI-detected subchondral bone marrow signal alterations of the knee joint: terminology, imaging appearance, relevance and radiological differential diagnosis. Osteo­ arthritis Cartilage 17 (2009) 1115–31.

92 | Literaturverzeichnis Schröter F. Kausalitätsbeurteilung nach Achillessehnenruptur. Trauma Berufskrankh 18 (2016) S61-8. Shapiro L, Harish M, Hargreaves B, Staroswiecki E, Gold G. Advances in musculoskeletal MRI: technical considerations. J Magn Reson Ima­ ging 36 (2012) 775–87. Soldatos T, Durand DJ, Subhawong TK, Carrino JA, Chhabra A. Magnetic resonance imaging of musculoskeletal infections: systematic dia­ gnostic assessment and key points. Acad Radiol 19 (2012) 1434–43. Steinbach LS, Suh KJ. Bone marrow edema pattern around the knee on magnetic resonance imaging excluding acute traumatic lesion. Se­ min Musculoscelet Radiol 15/3 (2011) 208–20. Strobel K, Burger C, Seifert B, Husarik DB, Soyka JD, Hany Th. Characte­ rization of focal bone lesions in the axial skeleton: Performance of planar bone scintigraphy compared with SPECT and SPECT fused with CT. AJR 188 (2007) W467–74. Swenson SJ. Magnetic resonance imaging of hemorrhage. AJR 145 (1985) 921–7. Swenson SJ. MRI findings of ratator cuff. AJR 2 (2014) 203. Swenson SJ. MR imaging of muscle injuries. Appl Radiol 4 (2004) 33. Waldt S, Eiber M, Wörtler K. Messverfahren und Klassifikationen in der muskuloskelettalen Radiologie. Thieme Verlag 2011. Weishaupt D, Köchli V, Marincek B. Wie funktioniert MRI? ISBN 978-3-642-41616-3, Springer Verlag 2013. Wilson A. Transient osteoporosis: transient bone marrow edema? Radiolo­ gy 167 (1988) 757–60. Wörtler K. Benign bone tumors and tumor-like lesions: value of cross-sec­ tional imaging. Eur Radiol 13 (2003) 1820–35.

Stichwortverzeichnis A Anatomie, vergleichende 24 Anerkennungsverfahren 11 Ansatztendinose 39 Arthrose 44 B Bänder 37 Bandschaden, zeitlicher Verlauf 39 Befundbeschreibung 14 Befundnachweis, primär 5 Beurteilung 14 Beweismittel 11 beweissichere Feststellung 1 Beweissicherung 6 Beweissicherung am Unfalltag 8 bildgebende Verfahren 5 Blutung 45 bone bruise 44 C Computertomographie 5, 24 D Diagnostikkette, multimodal 6 digitale Abbildungstechniken 23 Durchführung 6 E Enthesiopathie 38 Entschädigungssystem 1 Erst- und Folgeschäden 1

Erwerbsfähigkeit 1, 8 Expertise 2 F Fachkompetenz 2 Frakturen, frische und alte 50 Funktionsbegutachtung 1 Funktionsdefizit 1 G Gradientenechosequenz 32 Gutachten 5 – sprachliche Konventionen 15 – sprachliche Nuancierungen 14 gutachterliche Fragestellungen 12 gutachterliche Stellungnahme 6, 9, 15 H Hämatom 35 Heilungsverzögerung 51 Heilverfahrenssteuerung 2 Hyaliner Knorpel 41 Hybrid-Szintigraphie 48 I Inaktivitätsosteoporose 48 Indikationsstellung 6 Insuffizienzfraktur 47 Interpretation der Befunde 6 J juristische Wertung 15

94 | Stichwortverzeichnis K Kapsel 37 Kausalbegutachtung 1 Kausalfeststellung 3 Kausalität 8 Kernspintmographie – Präzessionsbewegung 28 Kernspintomographie 5, 25 – Gradientenspulen 30 – Magnetfelder 28 – Protonendichte 32 – Radiofrequenzspule 30 klinische Fragestellung 21 Knochenbruch 50 Knochenläsionen, okkulte 26 Knochenmark 43 Knochenmarkfibrose 45 Knochenmarknekrose 45 Knochenmarködem – inflammatorisch 48 – transient 48 Knochenverhältnisse 51 Kollateralkriterien 27 Kontrastmittel 24 Kreuzbandruptur, vordere 45 M Magnetresonanztomographie 47, 48 Materialkomplikationen 25 Materialpositionierung 25 medizinisches Sachwissen 15 Methodenmoderation 12 Monoverletzungen 24 Muskelkontusion 36 Muskel-Ödem 37 Muskelverletzungen 36

O Ödemverteilung 47 Osteochondrosis dissecans 47 Osteonekrose 47 Osteophyten 45 P Patellaluxation 45 Pflichtenteilung 12 posttraumatische Schadensbilder des Skeletts 11 Projektionsradiographie 5, 50 – Absorptionsunterschiede 23 – Hochkontrastverfahren 23 Prozess- und Ergebnisqualität 2 R Radiologe 5 rechtfertigende Indikation 12 rechtliche Voraussetzung 13 Renten- und Ausgleichsanspruch 11 Rentenbegutachtung 1 Röntgen der Gegenseite 24 S Schadensbild 11 Schadensbilder 35 Schädigungsmuster, Differenzierung 5 Sehnen 37 Sehnen/Ligamenten, „Heilung“ der 40 Sensitivität 48 soziale Indikation 13 Sprunggelenk 46 stadienabhängige Intensitäten 47

Stichwortverzeichnis Strahlenschutz 24 Stressfraktur 47 strukturierte Bilddetails 35 subchondrale Zysten 45 subchondraler Knochen 43 Synoviale Pathologie 48

T Turbospinechotechnik 32

U Untersuchungsmethoden 14

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V Verlaufskontrollen 5, 24 Versicherungsträger 11 Vollfachkunde 12 W Weichteilstrukturen 24 Werferellenbogen 62 Z Zertifizierung durch Fachgesellschaften 7 Zielfragen 8 Zusatzleistung 13 Zustimmungspflicht 13