Programa de salud infantil

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PROGRAMA

d e S a l u d

I n f a n t i l

Edita: Consejería de Sanidad Dirección General de Programas Asistenciales Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación Imprime: Imprenta Pelayo, S.L. 2ª Edición, versión reducida (2007) Depósito Legal: GC - 146 - 2007

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PRESENTACIÓN

El Programa de Salud Infantil constituye una de las actividades fundamentales de pediatría en atención primaria. Las acciones propuestas tienen como fin promover el desarrollo integral de los y las menores para conseguir una salud plena, mediante la adquisición de hábitos y estilos de vida saludables. El Programa enfoca la atención de la salud infantil considerando que las posibilidades de incidir en la promoción de hábitos sanos (alimentación, higiene, etc.) son óptimas en las primeras etapas de la vida, y las actividades de prevención pueden evitar patologías o secuelas invalidantes para el resto de su vida. Este Programa pretende facilitar y unificar los servicios dirigidos a la población infantil desde la atención primaria, aunque debido a lo cambiante de nuestra sociedad, los programas no pueden ser estáticos, sino que deben estar abiertos a las modificaciones y aportaciones que en su ejecución se hagan necesarias, lo que exige que los profesionales acepten los programas de salud como cambiantes, según cambia el entorno, las familias y aparecen nuevas evidencias de la efectividad de las actividades propuestas. Transcurridos diez años de la implantación de este Programa, se ha visto necesaria la revisión y actualización del mismo, contemplando no sólo los diferentes cambios en la práctica clínica, sino también las nuevas necesidades de la población infantil canaria, las nuevas tecnologías que se han ido incorporando a la práctica asistencial y aspectos relevantes en nuestra actualidad que no se incluyeron en la primera edición del Programa. La revisión se ha realizado mediante grupos de trabajo multidisciplinares en los que han participado profesionales asistenciales de las siete áreas de salud, bajo la coordinación técnica del Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación de la Dirección General de Programas Asistenciales, considerándose las recomendaciones según niveles de evidencia, y siguiendo las prioridades establecidas en el Plan de Salud de Canarias.

JUANA Mª REYES MELIÁN DIRECTORA DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD.

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ÍNDICE

� Introducción

7

� Límites del Programa

13

� Objetivo General

13

� Objetivos Específicos, Metas y Actividades

13

� Sistemas de Registro

20

� Evaluación

21

Áreas Temáticas � 01 Metabolopatías

27

� 02 Prevención muerte súbita del lactante

30

� 03 Valoración de Crecimiento y Desarrollo

32

� 04 Alimentación y Nutrición

37

� 05 Prevención y Detección de la ferropenia

50

� 06 Suplementos vitamínicos y minerales

51

� 07 Higiene y cuidados

54

� 08 Sueño

62

� 09 Detección de alteraciones visuales

67

� 10 Detección de los trastornos auditivos

73

� 11 Cribado de displasia de cadera

77

� 12 Cribado de alteraciones del Aparato Locomotor

78

� 13 Cribado de criptorquidia

81

� 14 Fimosis

83

� 15 Despistaje de Patología Nefrológica

84

� 16 Cribado de Tuberculosis

86

� 17 Valoración Desarrollo Psicomotor

88

� 18 Cribado del trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

107

� 19 Detección de trastornos mentales graves

110

� 20 Prevención de riesgo cardiovascular

123

� 21 Prevención de accidentes

137

� 22 Prevención de cáncer de piel y protección solar

145

� 23 Bucodental

148

� 24 Vacunas

157

� 25 Atención al Recién Nacido de bajo peso

172

� 26 Atención al niño inmigrante

180

� 27 Atención al adolescente

187

� 28 Aspectos sociales: Riesgo Social, Atención al maltrato infantil,

207

Atención social a la discapacidad, Coordinación Interinstitucional � 29 Fármacos y Lactancia

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228

Anexos „ Hoja de registro del Programa de Salud Infantil

235

„ Valoración por patrones funcionales (VPF) de Marjory Gordon

237

•

VPF de 0 a 23 meses

•

VPF de 2 a 5 años

•

VPF de 6 a 14 años

„ Curvas Fundación F. Orbegozo; 1988: IMC, Incremento Peso/Talla

246

„ Curvas de crecimiento fetal y posnatal

250

„ Niveles de tensión arterial. Percentiles según edad y percentil de talla

252

„ Estadios de Tanner.Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

254

„ Tabla Haizea Llevant

256

„ Factores de riesgo social e instructivo

257

„ Valoración sociofamiliar del trabajador/a social

258

„ Factores de protección

259

„ Indicadores de maltrato

260

„ Normativa de interés

262

Grupo de trabajo

264

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I. INTRODUCCIÓN

El Programa de Salud Infantil resulta esencial en la actividad de las consultas de atención pediátrica de Atención Primaria, su implantación permite disponer de un instrumento para lograr mejorar el nivel de salud de la población de 0-14 años, posibilitando al mismo tiempo conocer los patrones de morbimortalidad a esas edades y definir prioridades de actuación. En esta decisiva etapa, acontecen diversos fenómenos como: rápido crecimiento y desarrollo, manifestación de problemas de salud, algunos prevenibles y otros controlables por medio de un diagnóstico precoz, y la consolidación de hábitos y estilos de vida que condicionarán la salud de las personas adultas y en los que se puede incidir por medio de la educación sanitaria (accidentes, alimentación, enfermedades transmisibles, etc.). Esto evidencia la necesidad tanto de mantener un buen sistema de vigilancia del desarrollo infantil, como de incidir en la adquisición de hábitos saludables, a través de la educación sanitaria de padres y madres, de docentes y de los propios niños y niñas. En la realización de este documento se han considerado las prioridades establecidas en el Plan de Salud de Canarias y se han seguido las recomendaciones según niveles de evidencia científica de la eficacia y efectividad de algunas actividades. Varios países tienen comités de expertos para intentar definir las actividades recomendables en sus programas de salud, como por ejemplo la Task Force en Estados Unidos y en Canadá. En nuestro país existe un grupo de trabajo, PAPPS-PREVINFAD (Actividades preventivas y de promoción de la salud en la infancia y adolescencia), que es el principal punto de referencia para la elaboración de protocolos y programas de actividades preventivas en la atención primaria pediátrica. En el Programa se hace referencia al nivel de evidencia de algunas actividades preventivas en base a la siguiente tabla:

Niveles de evidencia I:

Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorizado controlado o de un estudio de metaanálisis.

II-1:

Evidencia obtenida de ensayos clínicos con grupo de control sin distribución aleatoria.

II-2:

Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos y de controles, preferentemente hechos en más de un centro o equipo de investigación.

II-3:

Evidencia obtenida por múltiples series temporales, con o sin intervención, y resultados sorprendentes.

III:

Opiniones de reconocidos expertos, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comisiones de expertos.

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Fuerza de la recomendación Evidencia A

Buena evidencia para recomendar la actividad

Evidencia B Evidencia C

Evidencia aceptable para recomendar la actividad No hay evidencia suficiente para recomendar dicha actividad

Evidencia D

Evidencia aceptable para recomendar NO realizar dicha actividades

Evidencia E

Evidencia buena para recomendar NO realizar dicha actividades

Evidencia I

Evidencia insuficiente para recomendar actividades, pero se podrían recomendar en situaciones especiales.

Asimismo, hemos considerado que, aunque algunas actividades no presentan suficiente evidencia científica contrastada que las apoye, creemos prudente mantenerlas dentro de la exploración y valo­ ración general de cada niño o niña hasta que dispongamos de nuevos datos que definan mejor su efectividad, dado que algunas pueden contribuir a mejorar la relación con los padres, madres y familiares. Además, al tomar decisiones sobre las actividades preventivas más pertinentes, eficaces y efectivas, habría que considerar muchos factores (competencia clínica, complejidad prevención, creencias y preferencias del niño y la familia ...); así pues, la evidencia científica, aunque necesaria, no es suficiente. El profesional sanitario debe tener en cuenta su situación privilegiada para acompañar y asesorar a las familias durante el crecimiento de sus hijos e hijas en el entorno más próximo de la consulta y mediante actividades de promoción de la salud en el seno de la comunidad (jornadas de salud, char­ las, cursos en escuelas, asociaciones...). A pesar de la estandarización propuesta, no podemos olvidar el otro polo de la asistencia: la persona­ lización o adecuación individual. La inmensa mayoría de niños acuden como hijos y los principales interlocutores (tanto suyos como nuestros) son los padres y madres. Esto obliga a los sanitarios a conocer la realidad de la familia (enfermedades, temores y prejuicios, dinámica, medicaciones, etc.), adecuando así, nuestros objetivos prioritarios y nuestros métodos de intervención. No podemos igno­ rar la omnipresencia de los padres y familiares, auténticos agentes de salud y cuidado del niño. Nuestro objeto específico de atención, el niño y la niña, de hecho, se amplía al núcleo paterno-filial, debiendo tener presente su crecimiento, su desarrollo y su patología asociada, así como su preven­ ción y terapia. Como cambios novedosos respecto al programa anterior debemos destacar la especial atención a los aspectos sociales (Ley 1/1997 de Atención Integral del Menor en la CCAA de Canarias), la detec­ ción de trastornos mentales graves, los trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), colectivos en aumento con características diferenciales -como los inmigrantes-, el seguimiento al recién nacido de muy bajo peso, y el sempiterno olvidado grupo de los adolescentes (adolescencia tempra­ na), contemplando los trastornos del comportamiento alimentario (TCA). El Programa de Salud Infantil esta integrado por 3 documentos: • Programa con 29 áreas temáticas y anexos. • Guía de actividades en consulta (formato bolsillo). • Cartilla de Salud Infantil. 8

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Una última consideración que debemos hacer, es que en la elaboración de este documento se ha pretendido seguir un uso no sexista del lenguaje.

Características Demográficas En las últimas décadas se observa un cambio en la estructura demográfica de las islas, similar al ocurrido en otras sociedades occidentales, aunque de una forma más tardía y solapada. Las particularidades del crecimiento demográfico reciente, fruto del saldo vegetativo y especialmente del balance migratorio, hacen que el envejecimiento demográfico de Canarias sea más lento y que muestre, en relación a la media nacional, una estructura poblacional más joven, circunstancia que se refleja tanto en el índice de juventud (16,5 frente a 14,5%) como en el de envejecimiento (12 frente a 17%). Las diferencias entre islas siguen una tendencia creciente Oeste-Este para el índice de juventud y en sentido contrario para el índice de envejecimiento, localizándose el valor extremo de índice de juventud en la isla de Fuerteventura y del de envejecimiento en El Hierro. En la tabla siguiente se muestra cómo ha ido evolucionando el índice de juventud en nuestra Comunidad Autónoma en los últimos veinte años, de forma comparativa con los datos a nivel nacional. EVOLUCION DEL ÍNDICE DE JUVENTUD CANARIAS-ESPAÑA, 1981 - 2001

CANARIAS ESPAÑA

1981

1991

2001

25,8

22

14,5

30,6

22,3

16,5

Fuente: INE. Censos de población y viviendas 1981, 1991 y 2001. Índice de juventud: Población menor de 15 años en relación con la población total.

En la actualidad, las diferencias de la dinámica natural de la población canaria con respecto a la población nacional tienden a ser mínimas. Tal es el caso del Indicador Coyuntural de Fecundidad (ICF), que mide el número medio de hijos por mujer en edad fértil, y que en el año 2001 se situaba en 1,19 hijos por mujer (ligeramente inferior al valor medio de España, que se recupera en los últimos años). Estos valores son inferiores a los considerados como óptimos para garantizar el reemplazo generacional. Por otro lado, el descenso de la natalidad se ha visto frenado en los últimos años, recuperación que se observa de forma generalizada a partir del año 1996 en todo el territorio nacional. El número absoluto de nacimientos en las islas pasa de ser de 17.054 en el año 1996, a 19.461 en el 2002. Este incremento se debe, en parte, a la fertilidad de las madres extranjeras, de modo que Canarias se encuentra entre las Comunidades Autónomas con porcentajes de nacimientos de madre extranjera por encima de la media nacional, pasando del 5,4% en 1996 a 11,2% en al año 2002.

Datos Sanitarios � Mortalidad Infantil La tasa de mortalidad infantil, indicador que refleja el grado de desarrollo social y sanitario de una comunidad, continúa en Canarias su evolución favorable, pasando de una tasa de 14,56 defunciones 9

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por mil nacidos en 1981, a 5,19 por mil en el año 2001, llegando a alcanzar más recientemente valo­ res de 4,21 defunciones por mil nacidos, tasa próxima a la media de España.

EVOLUCION DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL CANARIAS-ESPAÑA, 1981 – 2001 1981

1991

2001

CANARIAS

14,56

6,75

5,19

ESPAÑA

12,47

7,19

4,08

Fuente: INE. Movimiento natural de la población. Unidad: Defunciones de menores de 1 año por 1.000 nacidos.

El descenso de la mortalidad infantil se debe fundamentalmente al componente neonatal, que corres­ ponde a las defunciones en los primeros 28 días de vida y cuyas causas principales son las malfor­ maciones congénitas y las complicaciones durante el parto. El componente postneonatal ha tenido menor impacto en la tendencia descendente de la mortalidad infantil por estar causado por problemas de nutrición e infecciones de menor relevancia en nuestro medio. „ Percepción de la salud. La autovaloración del estado de salud es una medida subjetiva de la salud que refleja la percepción que tienen los individuos sobre su propia salud. Con el fin de mejorar el conocimiento del estado de salud de la población y de aquellos factores que la condicionan, se realiza de forma periódica desde 1990 la Encuesta de Salud de Canarias. Permite identificar los principales problemas de salud que afectan a los diferentes sectores de la población canaria en cada una de las siete islas y conocer la frecuencia y distribución de aquellos hábitos de vida que pudieran actuar como factores de riesgo para el desarrollo de futuros problemas de salud. Entre los resultados de la Encuesta de Salud de Canarias de 2004, (ESC-04) (cuestionario específi­ co para menores, tamaño muestral: 1.313 menores de 15 años) podemos destacar los siguientes: • Autovaloración del estado de salud del niño/a:

Muy buena-buena: 84,8%, regular: 13,1%, mala-muy mala: 1,2%

• Realización de revisiones de salud preventivas en el 72,6 %.

• Cumplimiento del calendario vacunal en el 69,4 % (mostrando carnet vacunal con las dosis

correspondientes a su edad).

• Consumo de medicamentos: El 63,4 % de los niños/as no han consumido medicamentos en los

últimos 12 meses.

Automedicación para la fiebre en el 55,9%.

• Accidentes: el 8,08% de la población infantil había sufrido algún accidente en los últimos 12 meses.

Este accidente sucedió en la casa (32,6%), en el colegio (18,6%), en la calle o en la carretera (8,5%)

o en otro lugar (33,91 %).

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• La valoración de la atención prestada en el centro de salud fue considerada como muy buena por el 72,2% por los usuarios. „ Hábitos de vida relacionados con la salud. • El 59,5 % de los menores de un año, habían tenido lactancia natural durante las primeras 6 sema­ nas, pasando a un 31,87 % hasta los 3 meses. • Alimentos consumidos en el desayuno: leche y derivados el 94,2%; pan, cereales el 76,3%, fruta, zumo el 21,15%; café o té o infusiones el 6,5%; bollos, galletas el 21,95%, embutidos el 13,15%, y no desayuna el 1,5%. • El 90,8% de la población infantil (de 3 a 15 años) realiza higiene dental diaria. Frecuencia de limpieza dental:

- Después de cada comida : 43,5%

- Más de una vez al día, pero no después de cada comida : 26,15%

- Una vez al día: 21,15%

- Varias veces a la semana pero no todos los dias: 4,9%

- Ocasionalmente/nunca: 3,4%

• La actividad física realizada en el tiempo libre: - Un 45% realiza actividad física o deportiva una o varias veces a la semana, un 12% una o varias veces al mes, un 14,20% menos de una vez al mes y un 26,3% no realiza ninguna actividad física. - Un 7,4% realiza entrenamiento deportivo vigoroso varias veces a la semana, un 26,7% correr, nadar, hacer gimnasia, juegos de pelota o deportes vigorosos regularmente, un 30,4% andar, ir en bicicleta, etc., y un 32,6% realiza actividades que no requieren actividad física (leer, tv...) • Tiempo diario dedicado a distintas actividades: (Población de 2 a 15 años) Más 2 horas Ver la televisión Conectarse a internet Jugar con videconsolas Leer

1 a 2 horas

32,6% 4,8% 7,1% 4,4%

39,3% 6,8% 13,9% 17%

Menos 1 hora

Nunca

20,8% 9,0% 20,1% 38,5%

5,5% 76,8% 56% 35,3%

• Hábitos de sueño: el 51,1% de los menores de 15 años duerme entre 8 y 10 horas, el 45,25 % duerme más de 10 horas y el 3% entre 6 y 8 horas. „ Utilización y oferta de servicios. El número de consultas pediátricas atendidas en los centros de atención primaria ha experimentado un incremento progresivo en los últimos años, pasando de 1.262.742 consultas en el año 1999 a 1.547.077 consultas en el año 2004, lo que representa un aumento del 22,5% en 5 años. 1999 CONSULTAS PEDIATRÍA

1.262.742

2000

2001

2002

2003

2004

1.313.497

1.384.590

1.398.305

1.499.088

1.547.077

Fuente: Dirección General de Programas Asistenciales.

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A partir de los datos de actividad del año 2004 podemos estimar el índice de frecuentación de las consultas de pediatría, que para ese año se sitúa en 5,8 consultas por cada menor de 15 años de la población adscrita. En relación a la oferta básica de servicios, la Cartera de Servicios de A.P. establece como servicios mínimos, a prestar en todos los EAP, los servicios de consulta, revisiones del niño sano y vacunaciones. Este Programa de Salud Infantil da soporte a las actuaciones correspondientes a estos servicios. En el año 2004, las coberturas alcanzadas eran las siguientes: 81,4% para la vacunación infantil, 85,4% de la población infantil tiene historia de salud abierta, y el 71,9%, ha acudido a las revisiones periódicas de salud, con una distribución heterogénea según el grupo de edad (78,4% de los menores de 2 años, 79,9% de 2 a 5 años y 67,1% de 6 a 14 años). En la figura y tabla se representa la evolución anual de las coberturas de los servicios para el periodo 1999-2004.

EVOLUCIÓN DE LAS COBERTURAS DE LA CARTERA DE SERVICIOS COMUNIDAD AUTÓNOMA. PERIODO 1999 - 2004. 1999

2000

2001

2002

2003

2004

Consultas Niños

201.943

212.535

210.735

209.447

229.528

243.800

Vacunaciones

255.544

257.396

249.699

232.500

238.292

232.405

Revisiones 0-23 meses

27.115

26.831

26.243

26.060

29.085

28.255

Revisiones 2-5 años

50.395

50.446

47.505

43.919

53.530

59.943

Revisiones 6-14 años

98.479

108.362

102.948

99.242

109.629

116.965

Fuente: Dirección General de Programas Asistenciales.

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II. LÍMITES DEL PROGRAMA. El Programa tiene como ámbito de aplicación la Comunidad Autónoma de Canarias.

La población diana a la que va dirigido es toda la población infantil menor de 15 años residente en las

islas, que en el año 2004 correspondía a 297.423 niños y niñas (Fuente: INE, padrón municipal).

Para conocer su distribución por área de salud y por los tres grupos de edad del programa, presen­

tamos los últimos datos publicados por el Instituto Canario de Estadística (ISTAC).

Gran Canaria

< 2 AÑOS 15.019

2-5 AÑOS 33.395

Tenerife

6-14 AÑOS 78.392

TOTAL 126.806

11.268

31.157

78.277

120.702

Lanzarote

2.768

5.450

12.008

20.226

Fuerteventura

1.566

3.880

8.151

13.597

La Palma

1.146

3.024

7.730

11.900

336

738

1.725

2.799

La Gomera El Hierro CCAA

157 32.260

374 78.018

862

1.393

187.145

297.423

Fuente: INE. Elaboración: ISTAC.

III. OBJETIVO GENERAL

Contribuir al adecuado desarrollo de la población infantil, mediante la promoción de estilos de vida saludables, la detección precoz y el abordaje integral de los problemas de salud más prevalentes, con mayores repercusiones y que sean susceptibles de intervenciones eficaces.

IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

„ 1. Captar a la población infantil de 0 a 14 años de la Comunidad Autónoma „ 2. Realizar periódicamente controles de salud a la población infantil, según las actividades esta­ blecidas para cada grupo de edad „ 3. Detectar precozmente metabolopatías congénitas „ 4. Fomentar la lactancia materna durante el primer semestre de vida del niño „ 5. Vacunar correctamente a la población infantil de acuerdo al calendario vigente en la Comunidad Autónoma „ 6. Promover la incorporación de conocimientos, actitudes y hábitos positivos para la salud infantil en padres/madres, niñas/os y educadores „ 7. Identificar población infantil con factores de riesgo social y con indicadores de maltrato y rea­ lizar el seguimiento de su situación de salud „ 8. Detectar precozmente problemas de salud mental Se establece un período de 5 años para conseguir las metas planteadas para cada uno de los objetivos específicos. 13

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OBJETIVO I: Captar a la población infantil de 0 a 14 años de la Comunidad Autónoma.

Metas: Conseguir una captación del 85% de los niños de 0-23 meses, del 80% de los niños de 2-5 años, y del 65% de los niños de 6-14 años.

Actividades „ En el recién nacido En coordinación con el Subprograma de Preparación a la Maternidad y Paternidad, del Programa de Salud Afectivo-sexual y Reproductiva, se informará a las embarazadas, a partir del séptimo mes de gestación, de la importancia del control del recién nacido en los primeros 15-20 días. Dicha informa­ ción se dará por el médico, enfermera, matrona o trabajadora social, en consulta de control de emba­ razo y en las sesiones de educación maternal. Se aprovechará la visita de la prueba para la detección de metabolopatías, entre el 3º y 6º día, para la inclusión del recién nacido en el programa. „ De 0 a 14 años Se investigará en todo niño menor de 15 años que acuda a consulta de pediatría, enfermería, medici­ na general o trabajo social, tanto en el centro de salud como en el domicilio, si ha sido incluido en el programa. En caso de no estarlo, se le dará cita para consulta programada. En las intervenciones intersectoriales que se realicen con los centros escolares, los servicios sociales o en la comunidad, se dará información sobre el programa y los servicios que se ofertan para la aten­ ción a la salud infantil en el centro de salud.

OBJETIVO II: Realizar periódicamente controles de salud a la población infantil, según las actividades establecidas para cada grupo de edad.

Metas • El 80% de los menores de 2 años captados deberá cumplir los controles correspondientes a su edad (7-15 días de vida, al mes y a los 2, 4, 6, 9,15 y 18 meses). • El 75% de los niños/as entre 2 y 5 años captados deberá cumplir con los controles correspon­ dientes a su edad (2 y 4 años). 14

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• El 70% de las niñas/os entre 6 y 14 años captados deberá cumplir los controles correspondien­ tes a su edad (6, 8, 11 y 14 años).

Actividades Para el cumplimiento de este objetivo han sido pautadas 14 visitas que quedan reflejadas en la Guía de Actividades de la siguiente forma: • En el primer año de vida, seis visitas: 7-15 días, 1er mes y a los 2, 4, 6 y 9 meses. • En el segundo año, dos visitas: 15 y 18 meses. • En la etapa preescolar, dos visitas: 2 y 4 años. • En la etapa escolar, cuatro visitas: 6, 8, 11 y 14 años. Se contemplan como opcionales las visitas de los 12 meses y las visitas semanales de control del peso durante el primer mes de vida. Las normas de correcta atención son las establecidas para los servicios de salud infantil en el docu­ mento Cartera de Servicios de Atención Primaria.

OBJETIVO III. Detectar precozmente metabolopatías congénitas

Metas Conseguir que en el 100% de los niños nacidos en la Comunidad Autónoma se realice la detección precoz de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito.

Actividades • En coordinación con el Subprograma de Preparación a la Maternidad y Paternidad, se informa­ rá a todas las embarazadas de la importancia de la realización de esta prueba entre el 3º y 6º día de vida del recién nacido. • En los centros hospitalarios, donde ocurra el nacimiento, se informará de la necesidad de acu­ dir a un centro sanitario para su realización. • Sistemáticamente a la captación del recién nacido, se les interrogará sobre la realización de dicha prueba, y si han recibido o no el resultado. • Una vez se haya recibido el resultado se hará constar tanto en la historia como en la Cartilla de Salud Infantil.

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OBJETIVO IV:

Fomentar la lactancia materna durante el primer semestre de vida del niño

Metas • Conseguir que el 60 % de los/as niños/as en programa, reciban lactancia materna durante el pri­ mer mes de vida • Conseguir que el 35 % de los/as niños/as en programa reciban lactancia materna durante el pri­ mer trimestre • Conseguir que el 10 % de los/as niños/as en programa reciban lactancia materna durante el pri­ mer semestre

Actividades Se promoverá la lactancia materna exclusiva como la alimentación ideal, segura, saludable y soste­ nible durante los seis primeros meses de vida y su prolongación hasta los dos años o hasta que el bebé y la madre lo deseen. En coordinación con el Subprograma de Preparación a la Maternidad y Paternidad se iniciará el fomento de la lactancia materna en el tercer trimestre del embarazo, tanto en grupos de educación como en las consultas de control del embarazo. Se hará especial hincapié en: • Inicio precoz de la lactancia y sus ventajas • Cuidado de la mamas y pezones • Mitos asociados a la lactancia materna En los centros hospitalarios se procurará poner al recién nacido al pecho lo antes posible, con el obje­ to de facilitar la galactorrea. Se facilitará el contacto de la madre con su bebé para las tomas de pecho y se evitará la introducción de biberones de leche adaptada, salvo en casos justificados. Se asesorará a las madres sobre la pauta a seguir, con la finalidad de resolver sus dudas y calmar sus inseguridades antes del alta. Se apoyará la lactancia materna en la consulta de atención a la puérpera en coordinación con el área pediátrica del centro de salud. En la consulta de pediatría se fomentará la continuidad de la lactancia natural, tranquilizando a la madre respecto al crecimiento ponderal del niño, informándola de las ventajas de dicha lactancia y del tipo de alimentación que deberá seguir, así como de las características y frecuencia de las deposiciones. Siguiendo la recomendación de la OMS en su “Decálogo hacia una feliz lactancia natural” se promove­ rá la formación de grupos de apoyo a mujeres embarazadas y madres lactantes, donde se ofrecerá ­ información y apoyo para resolver dudas y solucionar problemas relacionados con la lactancia. 16

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OBJETIVO V Vacunar correctamente a la población infantil de acuerdo al calendario vigente en la Comunidad Autónoma.

Metas Conseguir que el 90% de los menores de 15 años de la Comunidad Autónoma estén correctamente vacunados.

Actividades Esta actividad constituye, por si misma, un subprograma dentro del Programa de Salud Infantil (con­ sultar el área temática de vacunas). La captación se realizará de la forma ya descrita en el Objetivo I, incluyéndose en ella a todos los niños de la zona de salud, estén o no incluidos en el Programa de Salud Infantil. Se promoverá la captación oportunista con el objetivo de mejorar la cobertura, revisando el calenda­ rio vacunal de los niños/as que acuden por cualquier motivo a la consulta y vacunándolos si procede. Se informará a los padres/madres de las ventajas de la vacunación, y de los riesgos y consecuencias de la no vacunación. En caso de negativa de los padres deberá quedar constancia en la historia de salud.

OBJETIVO VI Promover la incorporación de conocimientos, actitudes y hábitos positivos para la salud infantil, en padres/madres, niñas/os y educadores.

Metas • En el 75% de las visitas se dará consejo individual según se establece en los controles de salud para cada edad. • Realizar actividades de educación grupal en la zona básica de salud.

Actividades Las actividades de promoción de la salud pueden realizarse tanto de forma individual como en grupo. „ Individual: Se realizará educación sanitaria en consulta, tanto de pediatría como de enfermería, aprovechando las consultas de control del niño, siguiendo las orientaciones que se establecen en el protocolo de cada visita. Se hará especial hincapié en los aspectos de: Alimentación • Primer año de vida: introducción del gluten y de la leche de vaca 17

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• Segundo año de vida: alimentación variada y prevención de la anorexia • Etapa preescolar: alimentación variada y alimentos basura • Edad escolar: dieta variada y equilibrada, prevención de desayunos insuficientes y prevención de ingesta de alimentos basura • Preadolescencia: prevención de trastornos de conducta alimentaria (TCA) Higiene y cuidados • Postura al dormir • Evitar el tabaquismo pasivo • Higiene bucodental • Fomento del ejercicio físico • Prevención del tabaquismo en preadolescentes Prevención de riesgos • Seguridad en el automóvil • Accidentes en el hogar • Quemaduras solares Educación sexual y prevención de ITS En las visitas de los 11 y 14 años, se informará sobre: • Conocimiento y aceptación de las manifestaciones sexuales saludables con respecto a la edad • Los cambios fisiológicos • Prevención de riesgos y prácticas de sexo seguro • Los recursos disponibles Promoción del desarrollo • Fomento de seguridad y autoestima • Comunicación padres/madres-hijos/-as • Información sobre el control del uso del televisor, videojuegos y ordenador „ Grupal: Para la realización de esta actividad resulta fundamental desarrollar un trabajo coordina ­ do con la comunidad educativa (profesorado, personal no docente, alumnado, familias, etc.) y otras instituciones implicadas en la promoción de la salud (ayuntamientos, asociaciones, etc.), para conseguir una intervención más efectiva. Se colaborará con los centros educativos de la zona de salud para la ampliación de la Red de Escuelas Promotoras de Salud y las escuelas de padres y madres. Los contenidos que se abordarán de forma preferente son: • Higiene y nutrición • Prevención de accidentes • Educación afectivo-sexual

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OBJETIVO VII Identificar a los niños con factores de riesgo social y/o con indicadores de maltrato y realizar el seguimiento de su situación de salud.

Metas • Investigar factores de riesgo social en el 25% de niños/as menores de 6 años incluidos en pro­ grama con la periodicidad establecida en las distintas visitas. • Investigar factores de riesgo social en el 10% de niños/as de 6 a 14 años incluidos en progra­ ma con la periodicidad establecida en las distintas visitas. • En el 100% de niños/as menores de 6 años incluidos en programa se observarán los indicadores de maltrato en cada visita. • En el 70% de niñas y niños con factores de riesgo social y/o indicadores de maltrato se reali­ zará el seguimiento de acuerdo al protocolo de maltrato infantil.

Actividades • Todo profesional asistencial del EAP observará los factores de riesgo social y los indicadores de maltrato en niños. • Todo profesional asistencial que identifique a un niño/a con sospecha de maltrato realizará inter­ consulta y derivación a la trabajadora social del equipo de atención primaria. • Se realizará al menos una sesión de docencia al año en el EAP por el profesional de trabajo social para facilitar la incorporación de los factores de riesgo social e indicadores de maltrato en niños. • El trabajador social del equipo de atención primaria realizará la valoración socio familiar de los niños de riesgo social, de sospecha o evidencia de maltrato y llevará a cabo el seguimiento. • Se crearán mecanismos y protocolos de coordinación con los servicios sociales municipales para la captación y el seguimiento cuando proceda de los menores en situación de riesgo, sospe­ cha o evidencia de desprotección o maltrato.

OBJETIVO VIII Detectar precozmente problemas de salud mental.

Metas • Conseguir que en el 90% de la población infantil menor de 6 años incluida en programa se haya valorado su desarrollo psicomotor. • Conseguir que en el 30% de niños y niñas se realice el cribado de TDAH (trastorno por déficit de atención e hiperactividad) en los controles de salud correspondientes. • Conseguir que en el 30% de niños y niñas se realice el cribado de TCA (trastornos de la conducta alimentaria) en los controles de salud de los 11 y 14 años.

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Actividades La detección precoz de problemas de salud mental en población infantil y juvenil se realizará por los profesionales sanitarios de atención primaria en coordinación con los profesionales de salud mental. • Para la valoración del desarrollo psicomotor de la población infantil de 0 a 5 años se empleará

la tabla Haizea-Llevant con la periodicidad que se establece en las visitas de control a estas edades.

• Ante sospecha de autismo a partir de los 18 meses se utilizará el CHAT (Checklist for Autism in

Toddlers).

• Se realizará el cribado de TDAH y TCA en los controles de salud correspondientes. • Cuando concurran factores de riesgo psicopatológico y/o señales de alerta psicopatológica

habrá que hacer un seguimiento y/o una interconsulta a la Unidad de Salud Mental de referen

cia, si procede.

V. SISTEMA DE REGISTRO

Documentos que lo componen: „ 1. Historia de salud pediátrica* • Hoja de anamnesis • Hoja de problemas fundamentales • Hojas de seguimiento de consulta • Hojas de registro del Programa de Salud Infantil. Su utilización va a permitir tener una visión glo­

bal de las actividades realizadas del programa y facilitará la evaluación del proceso

„ 2. Cartilla de Salud Infantil „ 3. Registro del programa de vacunaciones* • Ficha de vacunaciones • Cartilla de vacunaciones A todos los niños y niñas que se incluyan en el Programa de Salud Infantil se les abrirá la historia de salud pediátrica, y se les asignará el código de identificación correspondiente al servicio que se le esté prestando. *

O su homónimo en soporte informático. (Drago AP / OMI AP)

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VI. EVALUACIÓN

La medición de los indicadores de cobertura del programa se realizará con una periodicidad anual, haciéndola coincidir con la evaluación de coberturas de la cartera de servicios, en aquellos servicios que compartan los mismos indicadores. El resto de los indicadores, de proceso y resultados intermedios, se evaluarán con una periodicidad quinquenal, que es el tiempo que se ha establecido para alcanzar las metas tras la puesta en marcha del programa. En caso de que los resultados obtenidos fueran desfavorables, y no se alcanzaran las metas propuestas, la evaluación se repetiría al año siguiente para comprobar que se han puesto en marcha las medidas necesarias para corregir las deficiencias; en cambio, si los resultados fueran favo­ rables, solamente se medirían anualmente los indicadores de cobertura.

Criterios de inclusión: • Tener historia de salud abierta • Haber acudido, al menos, a una visita del programa para cada grupo de edad (0 - 23 meses, 2 a 5 años y 6 a 14 años)

Será necesario sistematizar los mecanismos que permitan mantener actualizada la información y, de esta manera, garantizar su validez. Asimismo, se establecerán las estrategias a llevar a cabo para la recaptación de las pérdidas.

INDICADORES DEL PROGRAMA

OBJETIVO I

1)

2)

3)

Nº de niños de 0 a 23 meses incluidos en programa Total de niños de 0 a 23 meses adscritos a la ZBS

Nº de niños de 2 a 5 años incluidos en programa

Total de niños de 2 a 5 años adscritos a la ZBS

Nº de niños de 6 a 14 años incluidos en programa

Total de niños de 6 a 14 años adscritos a la ZBS

x 100

x 100

x 100

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OBJETIVO II Nº de niños de 0 a 23 meses en programa que han acudido

a los controles correspondientes a su edad

4)

Nº de niños de 0 a 23 meses incluidos en programa

x 100

Nº de niños de 2 a 5 años incluidos en programa que han

acudido a los controles correspondientes a su edad

5)

Nº de niños de 2 a 5 años incluidos en programa

x 100

Nº de niños de 6 a 14 años incluidos en programa que han

acudido a los controles correspondientes a su edad

6)

Nº de niños de 6 a 14 años incluidos en programa

x 100

Habrá que tener en cuenta para la medición de este indicador la edad a la que se produce la capta­ ción y, por tanto, el número de visitas que corresponden a partir de ese momento. OBJETIVO III Nº de niños de 0 a 23 meses incluidos en programa a los que

se les ha realizado despistaje de metabolopatías

7)

Nº de niños de 0 a 23 meses incluidos en programa

Nº de niños con screening realizado en la C.C.A.A.

8)

Nº recién nacidos estimados en la C.C.A.A.

x 100

x 100

OBJETIVO IV Nº de niños de 0 a 23 meses incluidos en programa con lactancia materna durante el 1er mes

9)

x 100

Nº de niños de 0 a 23 meses en programa Nº de niños de 0 a 23 meses incluidos en programa con

10)

lactancia materna durante el 1er trimestre

x 100

Nº de niños de 0 a 23 meses en programa Nº de niños de 0 a 23 meses incluidos en programa

11)

con lactancia materna durante el 1er semestre

x 100

Nº de niños de 0 a 23 meses en programa

OBJETIVO V

12)

Nº de niños < de 15 años incluidos en Programa de vacunación Total de niños < de 15 años de la Comunidad Autónoma

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x 100

Programa de vacunación Criterio de inclusión: Tener constancia de su estado vacunal, independientemente de que se le haya administrado la vacuna en el Centro o que la vacunación sea la correcta para su edad. Criterio de exclusión: Negativa de los padres.

Nº de niños incluidos en Programa de vacunación 13)

correctamente vacunados Total de niños incluidos en el Programa de vacunación

x 100

Correctamente vacunados:

Que tengan las dosis correspondientes a su edad según el calendario vacunal vigente en la

Comunidad Autónoma.

Este indicador se calculará para las cohortes que se establezcan en el momento de la evaluación.

OBJETIVO VI Nº de niños < de 15 años incluidos en programa que 14)

han recibido consejo individual en consulta Nº de niños < de 15 años incluidos en programa

x 100

15) Nº de colegios del área de salud donde se han realizado actividades de educación para la salud. 16) Nº de colegios incluidos en la Red de Escuelas Promotoras de la Salud.

OBJETIVO VII Nº de niños < de 6 años incluidos en programa en los 17)

que se han investigado los factores de riesgo social Nº de niños < de 6 años incluidos en programa

x 100

Nº de niños de 6 a 14 años incluidos en programa en 18)

los que se han investigado los factores de riesgo social Nº de niños de 6 a 14 años incluidos en programa

x 100

Nº de niños < de 6 años incluidos en programa en los

19) que se han detectado los indicadores de maltrato

Nº de niños < de 6 años incluidos en programa

x 100

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Nº de niños con factores de riesgo social y/o indicadores de maltrato detectados en los que se ha realizado 20)

seguimiento según protocolo Nº de niños con factores de riesgo social y/o indicadores

x 100

de maltrato detectados OBJETIVO VIII Nº de niños < de 6 años incluidos en programa en los que 21)

se ha valorado el desarrollo psicomotor Nº de niños < de 6 años incluidos en programa

x 100

Nº de niños de 4 a 11 años incluidos en programa en los 22)

que se ha valorado el TDAH Nº de niños de 4 a 11 años incluidos en programa

x 100

Nº de niños de 11 a 14 años incluidos en programa en los 23)

que se han valorado TCA Nº de niños de 11 a 14 años incluidos en programa

x 100

Nº de niños < de 6 años incluidos en programa en los que 24)

se ha valorado la sospecha de autismo (CHAT) Nº de niños < de 6 años incluidos en programa

x 100

Para el correcto funcionamiento del programa, en cada centro de salud se designará un responsable del programa, que asumirá las siguientes funciones: • Supervisar el desarrollo de las actividades propias del programa • Asegurar la participación de todos los profesionales del E.A.P. dinamizando el trabajo interprofesio­ nal y coordinando el trabajo en equipo • Coordinar la evaluación del programa (indicadores, proceso, dificultades....) • Garantizar la difusión y la ejecución de los cambios que puedan afectar a los contenidos del programa • Gestionar la dotación de recursos necesarios para la realización del programa • Actualizar al personal del área de pediatría que se incorpore al centro sobre el contenido y carac­ terísticas del programa, entregando una copia del mismo si fuese necesario En caso de ausencia del responsable, estas funciones serán asumidas por el/la director/a y/o subdirector/a de la zona básica de salud. Bibliografía: 1. Soriano Faura FJ y Grupo PrevInfad. ¿La promoción de la salud en Ap es eficaz?, ¿la evidencia científica es suficiente para llevar a cabo una actividad preventiva? En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2004. Madrid: Exlibris Ediciones, 2004.p.37-42. 2. Programa de Atención al Niño. An Pediatr Contin 2004; 2 (2):81-9 3. AEPap-PrevInfad (sede Web). (actualizado enero 2006; acceso noviembre 2006)Prevención en la infancia y adolescencia. Disponible en http://www.,aepap.org/previnfad/todos.htm 4. Canadian Task Force on Preventive Health Care(sede Web) Disponible en http:// www.ctfphc.org 5. US Preventive Services Task Force (sede Web). Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm

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Áreas Temáticas

áreas

temáticas

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1. METABOLOPATÍAS El programa de detección precoz de metabolopatías (prueba del talón), que incluye el despistaje del hipotiroidismo congénito y de la fenilcetonuria, se inicia en la Comunidad Autónoma de Canarias en 1981. Creándose el Centro regional para la detección y prevención de la subnormalidad de origen metabólico, adscrito al departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de La Laguna, y ubica­ do en la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna. Son bien conocidos los beneficios obtenidos, avalados por la evidencia científica (II– 2, A), tanto en términos de salud como en costes, del tratamiento precoz de estas dos patologías que provocan un retraso en el desarrollo intelectual y psicomotriz en el niño, irreversible en poco tiempo. Por tanto uno de los objetivos en la realización de esta prueba, además de su universalización a todo recién nacido para conseguir una cobertura del 100%, es la de cumplir los intervalos de tiempo estipulados como óptimos en la toma, envío al laboratorio de referencia, procesado y entrega de resultados de la mues­ tra, que permita acortar al máximo el tiempo transcurrido entre el nacimiento con el inicio del tratamien­ to, de precisarlo.

Instructivo para la realización de la prueba del talón „ 1) La prueba se realizará a demanda a todo recién nacido que acuda al centro, aún cuando no sea de esa zona de salud o bien pertenezca a un seguro privado, ya que es una prueba gratuita que financia el Servicio Canario de la Salud y que carece de eficacia si no logramos la máxima cobertura. „ 2) El personal encargado de la toma de la muestra será el que determine el EAP, autorizado por el director de la ZBS, preferiblemente enfermeras y enfermeros de pediatría y matronas. „ 3) Se hará en el momento de la demanda entre el 3º y el 6º día, con el objeto de que no haya demoras y de que el diagnóstico sea lo más precoz posible. „ 4) Cada área de salud establecerá el circuito más oportuno que garantice el 100% de cobertura, teniendo en cuenta situaciones especiales cómo periodos vacacionales o consultorios periféricos. En cualquier caso el director y subdirector de zona garantizarán su ejecución. „ 5) El material necesario para la realización de la prueba será incluido en el pedido normal del centro de salud, haciendo cada centro sus previsiones para que siempre haya existencias. „ 6) Nombrar un responsable de metabolopatías por centro de salud (se recomienda que sea ele­ gido entre el personal de enfermería de pediatría, ya que son quienes van a realizar la prueba la mayor parte de las veces). En cada centro se deberá estudiar la organización más idónea para el envío de las muestras. Se intro­ ducirán en un sobre que indique "PRUEBAS DE DETECCIÓN DE LA SUBNORMALIDAD", "Centro regional de metalopatías" y en el remite, el centro de salud que corresponda. 27

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Técnica de realización de la prueba de metabolopatías „ 1. No existen contraindicaciones para la realización de la prueba „ 2. Contrariamente a la opinión generalizada de que el recién nacido tiene que acudir en ayunas, la muestra se puede obtener en cualquier momento „ 3. Material necesario: • Capilares • Lanceta estéril con punta 2,4 mm. • Gasas estériles • Toallitas o gasas empapadas en alcohol de 70º estéril • Papel secante para toma de sangre • Impresos autocopiativos para recogida de datos identificativos „ 4. Cumplimentar todos los apartados del impreso a remitir al laboratorio antes de realizar el screening. Al poner los apellidos en el papel de filtro, evite la contaminación de los círculos, poniendo espe­ cial cuidado en que no entren en contacto con derrames. Tampoco los toque ni antes ni después de la toma de sangre (el sudor contiene aminoácidos que pueden contaminar la muestra). No olvide poner en los impresos el número de registro que aparece en el papel Wathman (papel secante), para asegurar que la muestra corresponde a ese recién nacido. „ 5. El área rayada

indica las zonas donde puede hacerse la punción sin peligro.

„ 6. Activar la zona del talón con masaje, o bien con calor durante 3 a 5 minutos utilizando para ello un paño o compresa suave empapada en agua tibia. „ 7. Desinfectar el área con gasa empapada en alcohol de 70º y dejar secar al aire libre.

7

5

6

8

9/10

„ 8. Hacer una punción en el talón con una lanceta estéril y desechable en una de las caras laterales - evitar la zona central más próxima al calcáneo y menos irrigada - de la parte plantar del talón. Nunca utilizar una aguja por peligro de osteocondritis. Limpiar la primera gota de sangre con gasa estéril. Dejar que se forme otra gota grande de sangre (para aumentar el flujo de sangre, aplicar una presión muy leve de forma intermitente con la mano en el área que rodea el sitio de punción).

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„ 9. Tocar la gota grande levemente con el papel de filtro. Dejar que la sangre se absorba y que llene el círculo por completo con una sola aplicación a la gota grande de sangre. Aplicar la sangre sola mente a uno de los lados del papel de filtro, de forma que la mancha de sangre complete el círculo. Otra forma de hacerlo y que puede facilitar mucho la tarea, consiste en rellenar dos capilares con la gota de sangre y luego rellenar cada círculo con la sangre del capilar, comprobando que queda bien impregnado. „ 10. Llene los círculos restantes de igual forma. „ 11. Deje secar el papel Wathman a temperatura ambiente. Una vez seco conservar el papel de fil­ tro en un sobre en nevera (no congelar), o en su defecto en lugar fresco y seco. „ 12. Selle la copia blanca con el sello del centro. Copia blanca y azul para el Centro regional de metabolopatías, graparlas al papel Wathman. Copia amarilla para el centro de salud, que guardará el responsable de metabolopatías para el registro de las pruebas realizadas.

Para garantizar que las muestras lleguen al laboratorio en condiciones de poder realizar las pruebas, han de impregnarse bien los círculos del papel secante como muestra la imagen. El uso de capilares puede ser de ayuda, habiéndose de obtener dos capilares. Muestra válida

Muestras no válidas

Se han de rellenar por completo al menos 2 de los cuatro círculos del papel secante

Bibliografía 1) Experiencia de coordinación entre el nivel especializado y atención primaria en la detección precoz de metabolopatías. BSCP Canarias Pediátrica 2001; 26 nº 1 ORIGINALES 2) SEMFYC. Programa del Niño Sano.(CD-ROM) 1ª Edición.Madrid.2002 Imágenes: http://www.tdh.state.tx.us/newborn/pubs.htm

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2. PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (SMSL) ¿Qué es la muerte súbita? Se define como la muerte brusca e inesperada de un lactante, aparentemente sano, menor de un año de edad, a la cual no se encuentra explicación después de una investigación minuciosa del caso, inclu­ yendo la realización de una autopsia completa, el examen de la escena del fallecimiento y la revisión de la historia clínica. Magnitud del problema: • El SMSL es la primera causa de muerte postneonatal (entre el mes y el año de vida) en los países desarrollados. • En España no hay estudios de incidencia válidos, pero se asume una tasa aproximada de 2 por mil nacidos vivos. • La máxima incidencia se produce entre los 2 y 3 meses de edad. Muy poco frecuente antes del pri­ mer mes y después de los 6 meses, excepcional después del año de vida. • Es más frecuente durante los meses fríos y húmedos. • Hay un predominio del sexo masculino. • La gran mayoría de los casos ocurren entre la medianoche y las nueve de la mañana, por lo que se ha supuesto que acontecen durante el sueño. • El antecedente de un hermano fallecido por SMSL aumenta el riesgo de recurrencia en hijos pos­ teriores hasta 5 veces más que la población general. Si se trata de familias de riesgo psicosocial el riesgo de recurrencia es aún mayor. En los hermanos gemelos existe un riesgo de hasta un 4% en las primeras 24 horas después del fallecimiento del hermano. Pasado ese tiempo el riesgo es igual que el de los hermanos en general. Episodio aparentemente letal (EAL) Se describe como una apnea brusca con cambios en la coloración (cianosis o palidez, y más raramen­ te enrojecimiento o plétora), en el tono muscular (hipotonía o hipertonía), y con sensación de muerte inminente (muerte súbita abortada)

Prevención „ 1. Estrategia poblacional. Consejos para toda la población Como es imposible identificar las futuras víctimas del SMSL actuaremos sobre aquellos factores que sean vulnerables de acción preventiva. Con los conocimientos que actualmente tenemos sobre el pro­ blema puede recomendarse a la población general los siguientes consejos preventivos: • Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decú­ bito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Sólo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono. (II-2, A) 30

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• Desaconsejar fuertemente el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, prioritariamente durante la gestación, aunque también después del nacimiento. Si no es posible reducir el hábito, evitar al máximo la exposición del lactante. (II– 2, A) • Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de no cubrir­ le la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22º C). (II– 2, A) • Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna. (II– 2, A) • Amamantar al pecho. (II– 2, A) De todos ellos, evitar el decúbito prono ha sido el que ha resultado más eficaz, con una disminu­ ción del 30 al 50% en la tasa de mortalidad por SMSL en todos los países donde se ha conseguido disminuir drásticamente la prevalencia de esta postura. También han demostrado ser eficaces el no arroparle demasiado y el no fumar en su presencia. El resto de los consejos (evitar colchones blandos y el amamantar al pecho), a pesar de no haber demostrado su eficacia en la prevención del SMSL se incluyen en las recomendaciones de todos los expertos (AAP y AEP). Es importante señalar que ningún estudio ha encontrado un aumento de la mortalidad a causa del decúbito supino, por lo que no se debe temer una mayor incidencia de aspiraciones o atragantamien­ tos con esta postura. El decúbito lateral es inestable y muchos de los niños colocados así acaban en prono. Además, pre­ senta un mayor riesgo de SMSL (6,57 veces) que el decúbito supino. „ 2. Estrategia individual. Medidas específicas para la población de alto riesgo. Para los niños considerados de alto riesgo por los expertos, hermanos de víctimas de SMSL, niños que han sufrido un episodio aparentemente letal (EAL), pausas de apnea idiopáticas en un nacido a término y prematuros sintomáticos se realizará: • •

Protocolo clínico de estudio Monitorización domiciliaria

Para lo cual se derivarán al hospital de referencia.

Recomendar el decúbito supino para dormir en los controles de salud de RN, controles de peso semanal durante el primer mes, al mes y a los 2 meses.

Después de la primera visita al recién nacido, se trata de preguntar a los padres sobre cómo duerme el bebé y qué dudas y miedos pudieran tener a cerca de la recomendación. Bibliografía 1) AEPap-PrevInfad (sede Web) (actualizado febrero 2003, acceso noviembre 2006) Sánchez Ruiz Cabello, FJ y grupo PrevInfad. Prevención del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/smsl.html 2) Belda, S y cols.”Síndrome de muerte súbita del lactante: de nuevo durmiendo sobre la espalda”. Jano. Vol 61, 1401: 40 - 44. 2001

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3. VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Somatometría Para valorar el crecimiento utilizaremos los siguientes datos: „ Peso Se utilizarán básculas con la suficiente precisión. Las básculas electrónicas son aconsejables, sobre todo, en los lactantes; aunque son igualmente válidas las básculas mecánicas, que deben ser revisa­ das diariamente. Para los menores de 2 años usaremos el pesabebé. El incremento ponderal durante el primer trimestre es de unos 20 gramos por día, en el segundo tri­ mestre de 15 gramos por día y en el tercer trimestre de 2,5 gramos por día. A partir del tercer año de vida es más moderado, aproximadamente 2 Kg. por año, hasta que llega la pubertad.

„ Longitud Se utiliza para medir a niños menores de 2 años. Es necesaria la colaboración de dos personas. Se coloca al niño en decúbito supino, una persona sostiene con ambas manos la cabeza del niño en con­ tacto con el soporte fijo del medidor, alineando en el mismo plano el borde inferior de las órbitas y el conducto auditivo externo. La otra persona ajusta el tope móvil del medidor a la planta de los pies del niño. En el niño pequeño y el recién nacido no es posible hacerlo con los dos pies ya que no se logra la extensión total de las rodillas. Será suficiente con conseguir la extensión completa de una pier­ na ejerciendo una presión con la mano sobre una rodilla.

„ Talla Se utilizará un tallímetro que, preferiblemente, no forme parte de la báscula. El niño deberá estar en posición erecta con las rodillas extendidas y escápulas, glúteos y talones en el mismo plano vertical. La cabeza se colocará de forma que la línea imaginaria que une el ángulo externo del ojo y el conduc­ to auditivo externo sea paralela al suelo. Así colocado, se hace inspirar al niño traccionando ligeramen­ te la cabeza contra el soporte móvil del tallímetro. Desde la fecundación hasta el 4º mes de vida intrauterina, el crecimiento tiene una velocidad máxi­ ma que va disminuyendo paulatinamente hasta estabilizarse a los 4 años de vida; en la fase pre puberal (hacia los 8– 9 años de vida) tiene lugar una pequeña aceleración de crecimiento y por últi­ mo el estirón puberal. Durante el primer año de vida los niños/as crecen unos 25 centímetros y durante el 2º año unos 12 centímetros, a partir de entonces se produce una desaceleración progre­ siva del crecimiento estabilizándose hacia los 4 años con un incremento de 6-8 centímetros al año hasta la pubertad. Desde el nacimiento hasta los 2 ó 3 años las condiciones de nutrición intrauterina tienen una influen­ cia decisiva en el desarrollo físico del niño, por lo que la talla del recién nacido se relaciona poco con 32

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la talla promedio de los padres. Es, a partir de los 12 - 18 meses cuando la curva de crecimiento del niño va ocupando progresivamente el “carril” que genéticamente le corresponde. A partir de los 3 - 4 años existe una clara correlación entre la talla que el niño/a alcanzará en la edad adulta y la talla de los padres, pudiendo estimar la “talla diana” de acuerdo con esta fórmula: Varones: talla diana = talla paterna + (talla materna + 13) / 2 Mujeres: talla diana = (talla paterna -13) + talla materna / 2

„ Perímetro craneal Utilizaremos una cinta métrica inextensible, las cintas “de costurera” se van elongando con el tiempo y pueden inducir a errores. La cinta se ajusta sobre la eminencia frontal y la protuberancia occipital, lo que dará la circunferencia máxima. Se medirá hasta los 2 años salvo que exista patología o sospecha que requiera prolongar su medición. El valor obtenido, de cada uno de los parámetros, se reflejará en las curvas de crecimiento de la Fundación Orbegozo de Bilbao, 1988.

Pubertad normal La pubertad es una etapa del desarrollo a través de la cual se alcanza la madurez sexual. En ella se producen una serie de cambios hormonales y físicos que hacen que el individuo adquiera la capaci­ dad de reproducirse, pero también tienen lugar una serie de cambios conductuales y psicológicos no menos importantes. Los principales cambios psicosociales son dos: por un lado, la transformación del razonamiento concreto típico de la infancia en un razonamiento abstracto característico del adulto y, por otro, la modificación de las relaciones sociales interpersonales. La edad de inicio de la pubertad varía extraordinariamente de unos individuos a otros. En las niñas la aparición de los caracteres sexuales secundarios ocurre entre los 8,5 y 13 años en el 95% de los casos y en los niños entre los 9 y los 15 años. El intervalo entre los distintos estadíos del desarrollo también varía ampliamente, en algunos casos el desarrollo se ha completado en unos dos años y otras veces se prolonga hasta cerca de los cinco. Hablaremos de pubertad precoz cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen: •

< 8 años en las niñas

•

< 9 años en los varones

Hablaremos de pubertad retrasada cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen: •

> 13 años en las niñas

•

> 15 años en los varones

Determinados factores pueden influir en la edad de inicio de la pubertad entre los que destacan la herencia e influencias ambientales, que actúan a través del sistema nervioso central como el grado de luminosidad, la altitud y las condiciones socioeconómicas. 33

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„ Cambios hormonales durante el desarrollo puberal Los cambios físicos asociados con la pubertad derivan de dos fenómenos distintos e independientes, aunque en circunstancias normales suele haber sincronía. Éstos son la gonadarquia y la adrenarquia. El cambio hormonal más importante se denomina gonadarquia y consiste en la reactivación del eje hipotálamo– hipófiso– gonadal. Coincidiendo con él se produce la activación del eje del crecimiento. La actividad del eje hipotálamo– hipófiso– gonadal permanece en reposo relativo hasta el comienzo de la pubertad, momento en que se incrementa la amplitud y frecuencia de los pulsos de secreción de GnRH durante el sueño por mecanismos desconocidos que, a su vez, lleva a un aumento en la pro­ ducción de LH y FSH. Éstas actúan sobre las gónadas con la consiguiente producción de esteroides sexuales, testosterona en el niño y estradiol en las niñas, entre otros. La acción de estas hormonas en la periferia genera las características físicas y conductuales asociadas a la pubertad. Las hormonas sexuales regulan la producción de GnRH y FSH/LH por un sistema de retroalimentación negativo, aunque en ocasiones positivo, como es el caso de la ovulación en la que el estradiol ovárico ejerce un efecto positivo sobre la secreción de LH, dando lugar a un “pico” que permite la ovulación. La adrenarquia consiste en la maduración de la glándula suprarrenal caracterizada por un aumento de la producción de andrógenos, especialmente de la DHEA -S (sulfato de dehidroepiandrosterona), y ocurre cuando la edad ósea es de unos 6 - 8 años. La adrenarquia es la responsable de una pequeña aceleración del crecimiento estatural prepuberal, de una moderada aceleración de la maduración ósea y de la aparición de vello axilar y pubiano

Cambios físicos

„ En el niño a) Cambios en el testículo: el agrandamiento testicular es el primer signo clínico externo de la pubertad masculina. Un volumen testicular de > 4 cc indica el inicio de la pubertad, para ello utiliza­ remos el orquidómetro de Prader que consiste en un rosario de 13 ovoides de madera o de plástico engarzados en una cuerda y marcados con su volumen en cc. b) Cambio en los genitales externos: pene, escroto y vello pubiano. Para su valoración se utilizan los estadíos de Tanner (GI a GV). (Anexo 5) c) Puede haber un desarrollo mamario durante la pubertad en el varón denominado ginecomastia puberal fisiológica, consistente en un botón subareolar pequeño y sensible uni o bilateral. Ocurre en un 60% de los varones púberes cuando el desarrollo puberal se encuentra en su estadío medio (GIII) y, aunque es motivo frecuente de preocupación para el adolescente, suele desaparecer al cabo de unos meses. 34

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d) Producción de semen. La primera polución de esperma consciente (espermaquia) suele ocurrir hacia los 13 años cuando el volumen testicular es inferior a 10 ml, siendo por tanto, a diferencia de la menarquia, un fenómeno relativamente precoz en la pubertad masculina. e) El vello axilar suele aparecer, generalmente, unos dos años después de la aparición del vello pubiano. Se distinguen 3 estadios, PA– I : no existe vello, PA– II: vello escaso y aparece el típico olor apocrino, y PA– III: vello tipo adulto.

„ En la niña a) El desarrollo de la mama o telarquia suele ser la primera manifestación de la pubertad. Las mamas comienzan a desarrollarse hacia los 10,5 - 11 años. Este desarrollo puede ser unilateral duran­ te algunos meses y es normal que ocasione leves molestias. Se valora según los estadíos de Tanner de SI a SV. b) La aparición de vello púbico o pubarquia aparece posteriormente y se valora igualmente por los estadios de Tanner de PI a PV. c) La menarquia es un acontecimiento tardío en el desarrollo puberal, aparece alrededor de dos años después del inicio del desarrollo mamario. Cuando ocurre aún quedan por crecer de 5 a 8 cm. Durante los primeros 18 - 24 meses los ciclos menstruales serán de presentación irregular pues son anovulatorios. d) Cambios en los genitales externos. La vulva cambia de aspecto, los labios mayores crecen y sobre su superficie se forman pequeños pliegues. La vagina crece en longitud y aparece leucorrea fisiológi­ ca. También se produce un ligero aumento de tamaño del clítoris. e) Cambios en el ovario. La ecografía es el método elegido para su estudio. En la niña prepúber los ovarios son multiquísticos, pero con microfolículos (siempre con un diámetro inferior a 5 mm). Al inicio de la pubertad se empiezan a visualizar folículos dominantes (al menos más de 6 folículos con un diámetro superior a 4 mm). Durante la pubertad el volumen del ovario pasa de 1 cc a 2 cc. El ovario adulto tiene un volumen entre 4 - 5 cc. f) Cambios en el útero •

Prepuberal: - longitud < 30 mm - relación cuerpo/cuello 1/2 - no línea endometrial

•

Puberal: - longitud > 35 mm - cuerpo/cuello: 2/1 - línea endometrial 35

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g) El vello axilar suele aparecer hacia los 12,5 años. se distinguen los tres mismos estadíos que en el varón. Al mismo tiempo aparece el olor apocrino característico.

Cambios somáticos „ Crecimiento lineal Al llegar la pubertad, se produce un brote de crecimiento denominado estirón puberal, precedido por un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento el año antes en el que solo se crecen unos 4 cm (depresión puberal). El momento de iniciarse el estirón puberal guarda más relación con la edad ósea y los signos de maduración sexual que con la edad cronológica. En el varón, el estirón aparece tardíamente, cuando el desarrollo testicular es mayor de 10 cc, mien­ tras que en la niña se inicia casi al mismo tiempo del inicio del desarrollo mamario. La duración del estirón es de unos 2,5 a 3 años (con variaciones individuales) y supone una ganancia promedio de 25– 28 cm. La talla media final es de unos 12 cm más en el sexo masculino.

„ Maduración ósea Al final de la pubertad se calcifican los cartílagos de crecimiento y se alcanza el 100% de la madura­ ción ósea. En los varones, la pubertad se suele iniciar cuando la maduración ósea corresponde a unos 13 años y en las niñas a unos 11 años. La menarquia ocurre cuando la edad ósea es de unos 12,5– 13 años. „ El peso El aumento de peso durante la pubertad se debe al aumento de la talla y al aumento de tamaño de algunas vísceras (corazón, pulmón, hígado, etc.). Asimismo es importante el aumento de masa mus­ cular en los varones y el aumento y distribución de la grasa característica en las niñas. La obesidad esencial se asocia a una moderada aceleración de la talla y de la maduración ósea y en la niña también a un adelanto de la maduración puberal y por consiguiente de la menarquia. Bibliografía 1) Kulin y Müler. “Aspectos biológicos de la pubertad”. Pediatrics in Review 17, 5: 184– 195. 1996 2) Ojeda SR. Pubertad normal. Tratado de Endocrinología Pediátrica, Manuel Pombo Arias: 691– 699. 1997 3) Rodríguez Hierro F. Pubertad normal. Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la adolescencia, J Argente et al: 679– 696. 1995 4) Galbe Sánchez– Ventura J. Supervisión del crecimiento y desarrollo. Previnfad 2003. htpp://www.aepap.org/previnfad/crecimiento

36

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4. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

Lactancia materna •

La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros meses de la vida para todos los

niños, incluidos los prematuros y los niños enfermos salvo raras excepciones (recomendación A). La decisión última en relación con el modo de alimentar al niño la debe de tomar la madre. •

Las contraindicaciones absolutas de la lactancia materna son las siguientes: 1. Galactosemia 2. TBC materna activa 3. Madre VIH positiva 4. Hepatitis B aguda o portadora de HBAg, sin profilaxis del recién nacido: una dosis de vacuna para la hepatitis B en las primeras 12 horas del nacimiento y HBIg (0,5 ml) simultáneamente, pero en un sitio diferente. 5. Medicación materna contraindicada durante la lactancia.

Aunque casi todas las medicaciones incluyen en su prospecto contraindicaciones en relación con la

madre lactante, la realidad es bien diferente y son muy pocas las situaciones en las que se contrain­

dica la lactancia por medicaciones maternas.

Contraindican la lactancia las siguientes drogas: metronidazol, quinolonas, dicumarínicos, clonidina,

diazóxido, IMAO y derivados de sales de litio, anfetaminas, pentobarbital, secobarbital, ergotamina,

mebendazol, metimazol, tiouracilo, carbimazol, yoduros, isótopos radioactivos, citostáticos y levo-dopa.

De todas formas, el pediatra debe de disponer de una fuente de calidad y actualizada en relación con

la lactancia y medicación maternas, (área temática 29).

•

La lactancia materna exclusiva es el alimento idóneo durante los 6 primeros meses de la vida y se

debe continuar con ella hasta los doce meses de edad, al tiempo que se introduce la alimentación complementaria. Posteriormente se debe prolongar todo el tiempo que la madre y el niño deseen (recomendación A). Los recién nacidos deben alimentarse al pecho lo antes posible, preferiblemente en la sala de partos o, en cualquier caso, en la primera media hora de vida, siempre que se pueda.(I, A) Los recién nacidos deben alimentarse al pecho a demanda. No se debe esperar a que el niño llore: si está despierto, buscando o con un incremento de actividad, debe de ponerse al pecho (recomendación A). El llanto suele ser un indicador tardío de hambre y, en ocasiones, cuando el niño esta ya irri­ table, se dificulta el amamantamiento. Los recién nacidos deben mamar entre 8 y 12 veces al día. „ Técnica de amamantamiento. La madre debe estar en un sitio tranquilo y en una postura cómo­ da. El niño debe tomar el pecho de frente, sin torcer la cara, de forma que los labios superior e infe­ rior estén evertidos alrededor de la areola, permitiendo que introduzca pezón y gran parte de la areo­ la dentro de su boca. El niño nunca debe chupar sólo del pezón pues no hará una extracción suficien­ te y provocará grietas en el mismo, lo que dificultará la lactancia. 37

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El cuerpo del niño debe estar muy próximo al de la madre, su abdomen pegado al abdomen de la

madre. Su nariz debe estar a la altura del pezón y se debe dirigir hacia el pecho.

El pezón debe dirigirse al paladar lo que ayuda a colocar el labio inferior y la mandíbula por debajo del pezón.

La madre sujetará el pecho de forma que no dificulte la extracción de leche de los senos galactóforos

(apoyando los dedos sobre las costillas, o en forma de copa o C; es decir, poniendo el pulgar encima

del pecho, lejos del pezón, y los cuatro dedos restantes abajo). Para mantener al niño, la madre puede

apoyar la cabeza y la espalda del bebé sobre su antebrazo. La cabeza y la espalda del niño deben

estar rectas y bien alineadas. Si el niño está bien enganchado, su boca quedará abierta y el labio infe­

rior abarcará más pecho que el superior.

Cuando el niño esté mamando se verá la mandíbula moverse rítmicamente, acompañado de las sie­

nes y las orejas. Si se observa que las mejillas se hunden quiere decir que el niño no está bien engan­

chado. Un signo de lactancia eficaz es la audición de la deglución de leche.

Para retirar al niño del pecho hay que evitar dañar el pezón. Para ello habrá que interrumpir el vacío

de la succión introduciendo entre las comisuras de la boca el dedo meñique hasta las encías.

Si el bebé duerme durante más de 3 - 4 horas seguidas, se debe aconsejar a los padres que lo des­

pierten para ponerlo al pecho.

No se deben administrar suplementos (agua, suero glucosado, infusiones, fórmula adaptada, zumos,

etc.) cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente, salvo que estén médicamente indica­

dos (recomendación B). No debe aconsejarse el uso de chupetes, aunque recientemente se ha

demostrado que el chupete más que dificultar la lactancia materna, en sí es un marcador de que exis­

ten dificultades con ella.

El personal sanitario debe poder aconsejar sobre las formas de extraerse la leche, posibilidad de com­

prar o alquilar sacaleches y cómo conservar y transportar leche materna. (recomendación B).

Los profesionales sanitarios deben disponer de información escrita asequible para las madres

sobre las ventajas de la lactancia materna, su técnica, mantenimiento de la lactancia e incorporación

laboral (recomendación B).

Dar solamente material escrito no resulta eficaz. (recomendación D)

Es útil el apoyo de personas que ya han lactado de forma natural a sus hijos/as (peer counselling) (I,B)

Lactancia artificial Cuando la lactancia materna no es posible, o en las situaciones excepcionales en que está contraindi­ cada, las fórmulas adaptadas constituyen, en nuestro medio, la única alternativa adecuada para la nutrición del niño (recomendación A). Las normas europeas aconsejadas por la ESPGAN (Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátricas) establecen los límites en la composición y características de las fórmulas adaptadas. Existen varios tipos de fórmulas adaptadas: 1. Fórmulas de inicio, que cubren las necesidades nutritivas del lactante durante los 4– 6 primeros meses de vida. 38

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2. Fórmulas de continuación, más ricas en calorías, gracias a un mayor contenido de proteínas y grasas, y suplementadas con hierro. Se pueden utilizar a partir del 4º - 6º mes de vida. 3. Fórmulas especiales, modificadas para situaciones específicas (sin lactosa, con proteína de soja, hidrolizado de caseina, semielemental, sin fenilalanina, etc.). „ Preparación del biberón Se reconstituirá según indicaciones del fabricante, habitualmente una medida rasa (5 g) por cada 30 ml de agua, utilizando el dosificador que viene con cada preparado. Primero se pone el agua y des­ pués se añade el polvo. Existen numerosas fórmulas en el mercado que ya vienen reconstituidas. En este caso, simplemente, habrá que poner en el biberón la cantidad recomendada. El volumen de las tomas y su distribución horaria será ajustado por el profesional que atiende al niño (recomendación B). Como guía proponemos el siguiente esquema de alimentación: •

durante el primer mes cada 3 horas con descanso nocturno de 4 - 6 horas ( 7 tomas al día )

•

del 1er al 3er mes cada 3 horas y media con descanso nocturno de 4 - 6 horas ( 6 tomas al día )

•

a partir del 3er mes cada 4 horas con descanso nocturno de 6 horas ( 5 tomas al día )

Las necesidades calóricas están alrededor de 100 Kcal/Kg/día y suponen unos 150 ml/Kg/día de leche (aporta también las necesidades hídricas, que son de 135 - 150 ml/Kg/día) (recomendación B). Es imprescindible el lavado de manos antes de empezar a preparar los biberones. En España, con las condiciones sanitarias actuales, no es necesario hervir los biberones ni las tetinas: es suficiente el lavado con agua y jabón y un cepillo adecuado (recomendación B), aunque en función del nivel sociocultural podemos hacer esta recomendación. Utilizaremos agua mineral natural sin gas hipomineralizada (menos de 25 mg/litro de sodio y < 0,3mg/l de flúor) y embotellada preferiblemente en envase de cristal o plástico, cuyo contenido no supere el litro y medio. No es necesario hervirla siempre que tengamos las garantías suficientes de higiene, ya que, por definición, no tiene virus ni bacteria ni protozoos. No se aconseja usar garrafas ya que tienen más peligro de contaminación. Sí se utiliza agua potable, se aconseja hervir el agua durante un minuto (desde que empieza a hervir en la superficie) si estamos a nivel del mar, y añadiremos 1 minuto por cada 1.000 metros por encima del nivel del mar. La ebullición durante un minuto asegura la inactivación de protozoos, bacterias y virus. La recomendación de hervir el agua durante 10 minutos no es adecuada ya que aumenta la con­ centración de sodio 2,5 veces y, además, la ebullición a cielo abierto multiplica la concentración de nitratos por 2,4 con el consiguiente peligro de metahemoglobinemia. El método ideal para calentar el biberón es “al baño María” es decir sumergiéndolo, en parte, en agua caliente para que se caliente poco a poco el contenido del biberón. No se recomienda usar los hornos microondas porque producen un calentamiento irregular y al comprobar la temperatura puede parecer que es adecuada y sin embargo el niño se puede quemar porque en ciertas zonas la leche puede estar muy caliente. 39

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No se aconsejan las infusiones ni cualquier otro líquido, especialmente si está azucarado, exceptuan­ do el agua sin gas embotellada. La toma del biberón debe realizarse en un ambiente tranquilo. Es necesario que el niño esté despier­ to e incorporado, nunca acostado. Existen estudios que demuestran que tomar el biberón en posición de decúbito favorece la aparición de otitis.

La introducción de la alimentación complementaria Tener en cuenta las circunstancias sociales y culturales de la familia. Dado que la tendencia actual es que la sociedad pase a ser una sociedad multicultural, el equipo de pediatría, en principio, debe res­ petar los hábitos familiares y, salvo que realmente la alimentación propuesta por la familia suponga una transgresión dietética evidente, se debe dejar que utilicen como alimentación complementaria los alimentos elegidos por ellos, ya que no existen pruebas de que unos alimentos o formas de cocinarlos sean mejores que otros y depende fundamentalmente de hábitos culturales. Como norma general escucharemos lo que propone la madre o el padre a la hora de introducir nuevos alimentos y llegar a un acuerdo con ellos sobre lo más recomendable (recomendación B). La introducción de la alimentación complementaria deberá iniciarse entre el 4º y el 6º mes de vida (nunca antes de los 4 meses ni después de los 6 meses) por razones nutricionales (la leche no cubre, por sí sola, las necesidades de aporte calórico), de hábitos alimenticios (le enseñamos a ingerir sóli­ dos) y socioculturales, respetando, dentro de lo posible, las costumbres familiares e incluso las ape­ tencias del niño. En ningún caso se introducirá la leche de vaca antes del año (recomendación A). Se ha comprobado la existencia de microhemorragias intestinales asociadas a la ingestión de leche de vaca antes de cumplir los 12 meses y la consiguiente anemia. El orden de introducción de los alimentos no es trascendente ni debe ser riguroso. En nuestro medio solemos empezar con las frutas o los cereales sin gluten. A los niños que llegan a los 6 meses con lactancia materna exclusiva es preferible introducirles prime­ ro fruta y purés de verduras y carne. Se debe aconsejar a las madres que una vez que sustituyan algu­ na toma o se añadan alimentos triturados, se extraiga la leche y se conserve para utilizarla para cuan­ do ella no esté o para preparar papillas (recomendación B). No se recomienda la introducción de fór­ mula adaptada sólo para introducir las cereales (recomendación B). Si la madre se ha incorporado a su puesto de trabajo se le debe aconsejar que al menos mantenga la toma de primera hora de la mañana y última hora de la noche. Si puede, debe extraerse leche duran­ te el horario laboral, pero, aunque esto no sea posible, se puede mantener la lactancia durante muchos meses sólo con dos tomas. La creencia de que la leche se retira enseguida no es cierta si se mantie­ ne un mínimo de succión. Puede haber momentos puntuales en los que se disminuya la cantidad de leche, pero si se mantiene la succión se incrementa de nuevo (recomendación B). 40

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Deberemos comenzar con pequeñas cantidades y un solo alimento cada vez para observar mejor las posibles reacciones indeseables. A partir de los 6 meses, las calorías provenientes de la alimentación complementaria no deben supo­ ner más del 50%. Mantener un aporte de leche materna o fórmula de al menos 500 ml/día (recomendación B). Se debe ofrecer agua al lactante, ya que al introducir alimentos sólidos necesitan aumentar su ingesta. „ Cereales. Se pueden utilizar a partir de los 4 meses los cereales sin gluten (arroz y maíz). La soja,

que es una leguminosa, y la tapioca, que es un tubérculo, están incluidos en numerosos preparados

comerciales y son perfectamente asimilables.

A partir de los 8 meses introduciremos los cereales con gluten (trigo, avena, cebada y centeno). No

olvidemos recordar a los padres que el pan y las galletas contienen gluten.

Cuando se añaden al biberón no deben restar leche a la alimentación.

La mayoría están suplementados con hierro, cubriendo así parte de las necesidades de este mineral, que aumentan a partir de los 6 meses. No son recomendables las papillas de cereales lacteados ya que su proporción de leche no es equili­ brada. Para una correcta digestión, los cereales deben estar hidrolizados, bien de forma industrial (la mayo­ ría de los preparados comerciales incluyen cereales hidrolizados por calor o por medios enzimáticos) o de forma casera, hirviéndolos durante 10 minutos.

El gofio, tanto de maíz como de trigo, no se recomienda hasta después del año, entre otras cosas por­

que no está hidrolizado.

„ Frutas. A partir del 5º mes podemos introducir las frutas en forma de papillas. Los zumos de frutas

no se recomienda introducirlos en la dieta antes de los 6 meses, y, en cualquier caso, serán zumos de

frutas naturales (nunca zumos industriales), habitualmente de naranja o de uva blanca. No se deben

dar los zumos con el biberón ya que favorece la aparición de caries.

Las frutas aportan fibra (celulosa), agua, carbohidratos, vitaminas (C especialmente) y minerales.

Suele empezarse con manzana, plátano, pera y naranja, añadiendo más tarde fruta del tiempo.

Las fresas y el melocotón no se deben introducir hasta después de los 2 años por su alto poder aler­

gizante.

No se debe añadir azúcar, miel, leche condensada, etc.

A la papilla de frutas podemos añadir cereales (una o dos cucharaditas), especialmente en los niños

que todavía estén con lactancia materna.

„ Verduras. Hacia el 6º mes se introducirán las verduras, primero en forma de caldo y luego en forma de puré, que aportan minerales, vitaminas y fibra. Las más apropiadas son: apio, puerro, cebolla, tomate, calabaza, calabacín, papas y habichuelas; debiendo evitar las que acumulan nitratos como la remolacha, nabos, espinacas y zanahorias, aún peladas. Los nitratos procedentes del abonado convencional con sales nítricas, pueden contaminar los 41

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alimentos vegetales y las aguas procedentes de los pozos. Los nitratos, con el cocinado, se convier­ ten en nitritos que son capaces de agregar al ión ferroso (Fe++) de la hemoglobina una carga más, con­ virtiéndolo al estado férrico (Fe+++). La hemoglobina que transporta el oxígeno molecular se transforma de esta manera en metahemoglobina, incapaz de transportar el oxígeno. Clínicamente se manifiesta con cianosis que no mejora con aporte de oxígeno. También hay riesgo de metahemoglobinemia si se conservan las verduras cocidas en la nevera más de 48 horas. Tampoco son recomendables las que son potencialmente flatulentas como la col y la coliflor. A estas edades, para que puedan ser deglutidas, es conveniente que las verduras estén guisadas. La mejor manera de preparar el puré es en la olla a presión, añadiendo poca agua y una cucharadita de aceite de oliva. No añadir sal. Una vez guisadas, se pasarán por el pasapuré, mejor que con la batidora, ya que el primero separa las fibras y no atrapa aire durante el triturado. La verdura se dará en la toma del mediodía. A partir de este momento el niño hará cuatro comidas al día, desayuno, almuerzo, merienda y cena. „ Proteínas animales. Se recomienda una cantidad aproximada de 25– 50 gr. al día.

Hacia el 7º mes introduciremos la carne de pollo cocida con las verduras.

Después del 8º mes se pueden introducir otras carnes como la ternera y el cordero.

A partir del 9º mes daremos pescado blanco (merluza, lenguado, gallo, rape), sin olvidarnos del pes­

cado azul después de cumplir el año, rico en ácidos grasos poliinsaturados que actúan favorablemen­

te sobre el metabolismo del colesterol.

Las vísceras, en general no son recomendables, pero se pueden tomar a partir del año de vida y de

forma esporádica.

Los huevos tienen un alto poder alergizante y, por consiguiente debe retrasarse su introducción hasta

después del año. Empezaremos por un cuarto de yema cocida dos veces por semana e iremos

aumentando, poco a poco, hasta dar la yema entera y más tarde el huevo completo (incluida la clara,

que es la más alergizante), no más de tres huevos a la semana.

Se recomienda tomar proteínas animales tres veces a la semana.

„ Legumbres. Garbanzos, lentejas, judías, etc.

Las legumbres son nutrientes de alto contenido energético, contienen proteínas de alto valor biológi­

co. Contienen además tiamina, riboflavina y oligoelementos.

Se recomienda introducirlos a partir de los meses 9– 10 meses en pequeñas cantidades.

„ Derivados lácteos. Los yogures naturales y el queso fresco pasteurizado están recomendados a

partir de los 9 meses de forma esporádica, como postre o suplemento del almuerzo o la merienda.

Los yogures elaborados con leches adaptadas, “mi primer yogur”, se pueden introducir desde los 6

meses.

La leche entera de vaca, uperisada,higienizada y tratada (UHT) se introducirá no antes de los 12 meses. Las leches descremadas o reducidas en grasas están desaconsejadas ya que no apor­ tan las suficientes calorías y las grasas necesarias para el desarrollo del niño. La utilización de leche cabra está desaconsejada por la literatura internacional ya que puede ocasionar graves trastornos nutricionales y transmisión de enfermedades infecciosas cuando se obtie­ ne de empresas familiares sin los debidos controles sanitarios. 42

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La leche de soja sólo se debe utilizar en caso de alergia a las proteínas de la leche de vaca, en forma de fórmulas adaptadas que contienen aislados de proteína de soja. Las leches a base de soja no modificada, es decir las comercializadas en supermercados y herbolarios, están contraindicadas en la alimentación del lactante y en cualquier etapa infantil ya que presentan los siguientes inconvenientes: • Presencia de hidratos de carbono no digeribles que provocan efectos secundarios gastrointestina­ les (flatulencia, diarrea y heces de muy mal olor). • Alto contenido en fitatos que por un proceso de quelación reducen la biodisponibilidad de minera­ les (calcio, magnesio, cobre, zinc y hierro) • Menor contenido en aminoácidos sulfurados. • Carencia de carnitina • Presencia de isoflavoides que pueden ejercer efectos endocrinos negativos (activación o bloqueo de receptores estrogénicos y bociógenos). „ Miel. No deberá introducirse hasta los 2 años por varias razones: su alto poder cariogénico, su alto poder alergizante, y por la posibilidad de vehicular la toxina botulínica si no cumple los controles sani­ tarios pertinentes.

Alimentación en el primer año de vida Meses

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9

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Leche materna Leche de inicio Leche de continuación Cereales sin gluten Cereales con gluten Fruta Verduras Carnes Pescado (blanco) Derivados lácteos Huevo (primero yema)

En los niños con antecedentes familiares directos, padres o hermanos, y personales de atopia (asma bronquial, rinoconjuntivitis alérgica o dermatitis atópica, alergia a alimentos) aconsejaremos: • Lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses • Evitar la administración de leches adaptadas en las maternidades, ya que pequeñas cantidades en el recién nacido pueden sensibilizarlo • Retrasar la alimentación complementaria hasta cumplir los seis meses de vida • Introducir el huevo y el pescado después de los doce meses

Necesidades nutricionales durante el primer año de vida: En esta época de la vida hay un ritmo de crecimiento elevado, por lo que existen unas necesidades nutritivas importantes. Sin embargo, a esta situación se añade la inmadurez digestiva (menor acidez 43

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gástrica, que limita la hidrólisis de proteínas e hidratos de carbono, y menor cantidad de lipasa pancre­ ática, que limita la absorción de grasas) y una capacidad limitada en cuanto a cantidades que se pue­ den tolerar, así como retraso en el vaciamiento gástrico. „ Necesidad hídrica: la necesidad de agua es de 130 - 150ml/Kg./día hasta los 6 meses y de 90 130ml/Kg./día desde los 6 hasta los 12 meses. En estas cantidades se incluye el agua que debe incor­ porarse a los tejidos, las pérdidas y el mantenimiento de la temperatura corporal y de la carga osmó­ tica renal. „ Necesidad energética: oscila entre 115 Kcal./Kg./día los 2 primeros meses de edad, hasta los 90Kcal/Kg./día que necesita el lactante a los 18 meses. „ Necesidades de proteínas y aminoácidos esenciales: Las necesidades proteicas van disminu­ yendo con la edad. El lactante menor de 6 meses necesita aproximadamente 2 - 2,5 gramos/Kg./día, y el niño de 18 meses necesita 1 gramo/Kg./día. Las necesidades proteicas incluyen los aminoácidos esenciales. La histidina es esencial sólo en la infancia, pues a partir de los 6 años es capaz de sinte­ tizarla. La taurina no es aceptada como aminoácido esencial, pero la elevada cantidad en que se encuentra en la leche humana y el hecho de que en animales se ha demostrado que su falta produce ceguera, hace que sea considerado esencial en la alimentación infantil. „ Necesidades de grasas: se necesitan de 3 - 4 gramos/Kg./día de lípidos. Este aporte debe con­ tener de 200 - 300 mg/Kg. de ácido linoleico (ácido graso esencial). „ Necesidades de glúcidos: es de 6 – 12 gramos/Kg./día. Además de su aporte energético los glú­ cidos son importantes en la síntesis de galactocerebrósidos, fundamentales en el desarrollo del siste­ ma nervioso. En los primeros meses se utiliza preferentemente la galactosa (componente de la lacto­ sa), más que la glucosa (predominante en el azúcar común). A partir de los 4 - 6 meses se utiliza tam­ bién la dextrinomaltosa. „ Necesidades de electrolitos, minerales y vitaminas: los requerimientos medios de sodio, pota­ sio y cloro son de 2-3 mEq/Kg./día. Las necesidades de vitaminas y minerales se expresan en el tema 6. „ Necesidades de yodo (a todas las edades) Merece especial importancia el aporte adecuado de yodo en la dieta. El yodo es un micronutriente que es imprescindible para la formación de hormonas tiroideas. El aporte mínimo de yodo para cubrir las necesidades de una persona debe ser al menos 90 a 150 mg al día. Cuando el consumo está entre 50 y 100 mg al día pueden aparecer trastornos sutiles difíciles de observar a simple vista pero fáciles de ver cuando se estudian grupos. Los alimentos que más yodo aportan son los que proceden del mar, peces y mariscos. Los trastornos por déficit de yodo (TDY) pueden provocar bocio, hipotiroidismo, retraso psicomotor y retraso en el crecimiento, pero, además, deficiencias leves de yodo pueden cau­ sar trastornos sutiles pero de gran trascendencia social, como es el descenso del CI hasta en 15 pun­ tos (algunos problemas de retraso escolar podrían deberse a una dieta deficiente en yodo). El méto­ do más eficaz de profilaxis es sustituir la sal común por sal yodada a la hora de cocinar, y, sobre todo, al aderezar los alimentos en la mesa. Asimismo, se debe aconsejar consumir pescado tres o cuatro veces por semana. 44

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El Ministerio de Sanidad ha propuesto una serie de recomendaciones aprobadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud a finales de 2003 entre las que se incluyen: •

Promocionar el consumo de sal yodada en la población general

•

Recomendar la ingesta de alimentos ricos en yodo como el pescado y el marisco

•

Utilizar exclusivamente sal yodada en los comedores escolares de todas las comunidades autónomas.

Psicomotricidad y alimentación El desarrollo de la destreza en la alimentación es complejo y depende de la maduración motora, emo­ cional y social del niño, así como de su temperamento y de su relación con los miembros de la familia. Es necesario recordar que si bien existe un calendario de adquisición de las habilidades alimentarias, éstas pueden variar enormemente de un niño a otro y que el proceso es paralelo a la adquisición del resto de habilidades psicomotoras. Desde el punto de vista de la psicomotricidad, y por las características de la succión el niño, no puede ingerir alimentos semisólidos antes de los 3 meses ya que los proyectaría hacia el exterior. A partir de los 4 meses muestra interés por el biberón y es capaz de reconocer los preparativos de la comida. A los 6 meses se inicia los movimientos de masticación y ya puede ingerir alimentos sólidos. También es capaz de aproximar los labios al borde de una taza o un vaso. Por lo tanto, a esta edad debe ini­ ciarse esta práctica, aunque a menudo realice movimientos de masticación que lo dificultan. A los 8 meses muestra su gusto o disgusto por determinados alimentos y juega con la comida (la tira por los aires o por el suelo, la esparce por su cara e incluso por el pelo). Entre los 9 - 12 meses puede sostener el vaso o la taza y beber él solo. Ahora es el momento ideal para potenciar la autoalimentación del niño.

Preescolar y escolar Durante esta etapa de la vida, además de cubrir los requerimientos nutricionales, adquiere especial importancia la adquisición de hábitos alimenticios adecuados que constituirán la base para una dieta sana y equilibrada en la edad adulta. Las principales patologías de la edad adulta relacionadas con la alimentación durante la infancia son la caries dental, enfermedad cardiovascular, obesidad, estreñimiento y cáncer de colon; y, por lo tanto susceptibles, en parte, a la intervención en estas edades con los consejos de salud.

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„ Consideraciones generales: • Al final del primer año y durante la edad preescolar se produce un enlentecimiento del crecimien­ to, lo que conlleva a una disminución de las necesidades del organismo. Esto se traduce, en la práctica, en una disminución del apetito, haciéndolo irregular e imprevisible, que los padres inter­ pretan como un verdadero problema que genera gran cantidad de consultas. Debemos informar y aconsejar a los padres recomendando que respeten el apetito del niño, no forzándolo a comer más. Únicamente si la ingesta es realmente baja y prolongada, será conveniente acudir al pediatra para descartar causa orgánica o problemas de conducta. • El niño pequeño tiene una dentición poco desarrollada, sobre todo en el segundo año de vida, y no puede triturar bien los alimentos, principalmente carnes y fibras, por lo que será aconsejable ofre­ cerle carnes blandas y/o trituradas hasta los tres años. • Los niños, a esta edad, poseen una menor tolerancia digestiva, siendo conveniente evitar las espe­ cias, los picantes y los colorantes. Asímismo, la cantidad de fibra vegetal no debe sobrepasar los 8 - 10 gramos al día, ya que puede interferir en la absorción de determinados minerales (hierro y calcio) y algunos oligoelementos. • Hay que tener en cuenta que las preferencias alimentarias son peculiares y muy cambiantes a esta edad. Suelen solicitar poca variedad de alimentos y rehúsan la introducción de los nuevos. Prefieren los alimentos ricos en carbohidratos y las comidas sencillas y de sabores suaves. • Las necesidades nutricionales: a esta edad existen grandes diferencias individuales. Las necesi­ dades energéticas se pueden calcular de forma práctica de la siguiente forma: 1000 cal + 100 cal. por cada año de vida = cal. /día. El aporte energético calculado se distribuirá entre los distintos prin­ cipios inmediatos en diferentes proporciones: Hidratos de carbono……............ 50 - 60% del total de calorías

Grasas……………………………. 25 - 30% del total de calorías

Proteínas……………………….... 10 - 15% del total de calorías

„ Recomendaciones para la elaboración de la dieta: 1. El niño debe hacer 4 comidas al día, distribuyendo el aporte calórico de la siguiente forma: desayuno, 25%; almuerzo, 30%; merienda, 15%, y cena, 30%. 2. Considerar la importancia del desayuno para reponerse de 10 - 12 horas de ayuno y prepararse para la jornada escolar. Debe constar de 250 ml de leche o equivalente (250 ml leche = 2 yogures = 100 gr. de queso fresco) y pan, galletas o cereales, además de otros alimentos como fruta, zumos o embutidos. Un desayuno inadecuado puede ocasionar hipoglucemia con la consiguiente fatiga, dificultad para la concentración y disminución del rendimiento escolar. 3. Insistir en que el niño cene y no sustituya esta comida por un vaso de leche, algo muy habitual en nuestro medio. 46

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4. La ingesta de productos lácteos debe ser como mínimo 500 ml/día (desayuno y merienda), para asegurar los requerimientos de calcio además del aporte proteico. 5. Las proteínas deben suponer el 15% del total de nutrientes diarios, procurando que exista un equi­ librio entre las de origen animal y las de origen vegetal. • Carnes. Sus proteínas son de alto valor biológico. Son preferibles las carnes con poca grasa (pollo y ternera). Deben consumirse tres o cuatro veces por semana, calculando las necesidades en 15 ­ 20 gramos por año de edad y día. • Pescados. Su valor nutritivo es similar al de la carne pero como ventaja su digestión es más fácil. Cualquier tipo de pescado es recomendable. Se debe consumir tres o cuatro veces por semana, las raciones serán algo mayores que las de la carne porque genera más volumen de desperdicios: de 1 a 3 años 60 - 100 gr. /día, de 3 - 6 años 100 - 120 gr. /día y de 6 - 14 años 120-150 gr. /día. • Huevos. Se recomienda tomar tres o cuatro huevos a la semana, teniendo en cuenta los reboza­ dos, flanes, natillas, etc. • Legumbres. Su contenido proteico es similar al de la carne, aunque la calidad de sus proteínas es inferior. Son una fuente importante de minerales, aminoácidos e hidratos de carbono, por lo que constituyen uno de los alimentos más recomendables en la dieta y combinados adecuadamente aumentan su valor nutritivo. Para preservar su valor nutritivo, debe limitarse su remojo a 12 horas en agua fría y no utilizar agua excesiva ni prolongar su cocción. Deben consumirse tres tipos dife­ rentes de legumbres tres veces por semana. 6. Deben tomar fruta fresca y verdura a diario por su alto contenido en vitaminas y fibra, que previene el estreñimiento y mejora la función del colon. • Las verduras se pueden tomar crudas, en ensaladas o cocidas en sopas, purés, menestra, etc., debiendo cocinarse al vapor, en poco tiempo y con poca agua, para minimizar la pérdida de vitami­ nas y minerales. Se recomiendan dos porciones de 75 - 100 gr. al día. • Las frutas deben ser frescas y maduras, dos piezas al día. Las preparadas en compotas, almíbar, etc., pierden gran parte de su valor nutritivo, por lo que se considerarán como postre– dulce. Los plátanos son bien aceptados por los niños, pero son ricos en almidón y por tanto no conviene abu­ sar de ellos. Los zumos de fruta naturales deben prepararse y consumirse de inmediato para con­ servar sus propiedades vitamínicas y pueden utilizarse como suplemento en la dieta, a media mañana, en la merienda, etc. El consumo excesivo de zumos de frutas, especialmente los zumos industriales, puede estar relacio­ nado con malnutrición (tanto desnutrición cómo sobrepeso) así como diarrea, flatulencia, dolor abdo­ minal crónico, distensión abdominal y caries. Estas consideraciones deberán ser tenidas en cuenta en lactantes, niños y adolescentes. 7. Los cereales deben consumirse a diario. El pan, la pasta y el arroz son los preferidos por los niños. Proporcionan gran cantidad de energía y pueden ser utilizados como vehículo para introducir otros alimentos (legumbres, verduras, carne, pescado, huevos, etc.). Los cereales comercializados (copos de arroz, de trigo, etc.) son recomendables, especialmente en el desayuno y en la merienda.

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8. Se evitará, en lo posible, el consumo de azúcares refinados (dulces, caramelos, chocolates, etc.) y alimentos basura (bollería industrial, aperitivos, etc.), especialmente entre comidas. También se deben evitar los refrescos y las llamadas bebidas blandas (zumos, lácteos y combinaciones de ambos), especialmente durante las comidas, ya que en algunos casos restan otro tipo de alimen­ tos y en otros suponen un aporte excesivo de calorías. 9. Grasas. Su importancia radica en su valor energético, aporte de ácidos grasos esenciales y vitami­ nas liposolubles. Se recomienda disminuir la ingesta de colesterol y grasas saturadas y aumentar las poliinsaturadas. En la práctica consiste en eliminar la grasa visible de los alimentos, utilizar pre­ ferentemente carnes y pescados magros, asar o cocer evitando los fritos (sobre todo los rebozados y empanados de productos precocinados) y emplear aceites vegetales.

Adolescente La adolescencia es una etapa de la vida en la que tiene lugar un elevado ritmo de crecimiento y, ade­ más, durante la misma se alcanza la madurez sexual. Por lo tanto, las necesidades nutritivas aumen­ tan debido al incremento de peso, volumen y masa esquelética. El aumento de la actividad física que habitualmente realiza el adolescente, contribuye al incremento de las necesidades nutritivas. „ Necesidades nutricionales en la adolescencia En esta etapa de la vida hay un elevado ritmo de crecimiento, por lo que las necesidades de, funda­ mentalmente, calorías y proteínas, son superiores. Asimismo, hay que tener en cuenta que las necesi­ dades difieren según el sexo y la actividad física. Las necesidades energéticas en las chicas son de 2100 - 2500 Kcal./día, y en los chicos de 2500 ­ 3000 kcal. Dentro de los minerales tienen especial importancia el hierro en las chicas después de la menarquia, cuyas necesidades son de 15 - 18 mg/día, mientras que en los varones las necesidades son inferio­ res, de 12 - 15 mg/día. El calcio, por su relación directa con el crecimiento y desarrollo óseo, se debe aportar en cantidades de 1000 - 1500 mg/día. También el zinc es muy importante en esta edad, pues su falta ocasionaría retraso en el crecimiento, en la maduración ósea y en el desarrollo sexual. Se necesita un aporte diario de 12 - 15 mg. „ Recomendaciones: 1. Es fundamental la variedad en la elección de alimentos que vehiculizan los diferentes nutrientes. No es aconsejable administrar más del 25% de las calorías con un solo tipo de alimento. 2. Asegurar un aporte mínimo de 500 ml de leche al día. 3. Las necesidades energéticas son superiores a las de cualquier edad. Las proteínas deben supo­ ner el 20% del total de calorías de la dieta. 48

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4. Aumentan los requerimientos de calcio y de hierro. Las necesidades de zinc aumentan, ya que este oligoelemento (presente en los alimentos de origen animal) es imprescindible para el crecimiento y la maduración sexual. 5. Evitar el aporte de calorías vacías y el hábito de picar entre horas, así como el consumo de bebi­ das alcohólicas. A pesar de todos nuestros esfuerzos, los adolescentes se verán influidos en su ali­ mentación por la propaganda y el mimetismo hacia las costumbres de sus compañeros, hecho que deberíamos contrarrestar. 6. Los adolescentes, además se ven influidos por otras problemáticas nutricionales, como pueden ser el miedo a la obesidad o las dietas especiales como las vegetarianas o macrobióticas hipocalóri­ cas, o las dietas hiperprotéicas utilizadas en salas de musculación. 7. Además, existe una serie de situaciones especiales en las que habremos de prestar especial aten­ ción, como son la menstruación, el embarazo y los deportes de competición.

Bibliografía 1. Cervera Luque JM. “Alimentación en el niño y el adolescente”. Normas de supervisión pediátrica. Asociación Española de Pediatría, Academia Americana de Pediatría. Págs.:155 – 160. 1993. 2. Freixas Benavides, J. “Psicomtricidad y alimentación”. Normas de supervisión pediátrica. Asociación Española de Pediatría, Academia Americana de Pediatría. Pags:161– 165. 1993. 3. Cansino Campuzano, A. “Prevención a través de una alimentación correcta”. Libro de ponencias y comunicaciones. VII Jornadas de la Sociedad Canaria de MFyC. 1994. 4. Peña Quintana, L. "Fórmulas especiales en pediatría." VI Curso de Pediatría Extrahospitalaria. SEPEXPAL. Pags: 9– 18. 2002. 5. AEPap-PrevInfad (sede Web) (actualizado diciembre 2005; acceso noviembre 2006) De Pallás Alonso, CR.y grupo PrevInfad. Promoción lactancia materna y alimentación durante el primer año. En http://www.aepap.org/previnfad/alimentaylactancia.htm 6. Martorell aragonés, A. “Manejo del niño con alergia alimentaria.” VII Curso de Pediatría Extrahospitalaria. SEPEXAPL. Pags 1– 24. 2003 7. Ballabriga A, Carrascosa A. "Nutrición en la infancia y la adolescencia." Ergón. Madrid: 2001. 8. Cervera P, Trías E. "Alimentación y nutrición." En: Pediatría en Atención Primaria, de Bras J, de la Flor JE, Masvidal RMª. Springer– Verlag Ibérica. Barcelona: 1997. 9. Gómez García CI, Díaz Gómez M, Ruiz García MJ. "Enfermería de la infancia y la adolescencia." McGraw– Hill InterAmericana. Madrid:2001. 10. Vitoria Miñana, I “¿Hay que hervir el agua potable durante 10 minutos para preparar los biberones?" Anales Españoles de Pediatría. Vol 54,3: 318– 319 11. Kjellman N.I.M. “¿Es realista la prevención de la atopia?” MTA– Pediatría 1994; 15(3):136– 146 12. Björkstén. “Como mejorar la prevención de las alergias. Un análisis crítico”. MTA– Pediatría 16, 11: 613– 625. 1995 13. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. "The Use and Misuse of Fruit Juice in Pediatrics." Pediatrics 107 (5):1210– 1213. 2.001 14. Comité de Lactancia Materna de la AEP. "Lactancia materna: guía para profesionales." Madrid: Ergón, 2004. 15. “Recomendaciones para la lactancia materna”. Servicio Canario de Salud Pública y Comité de lactancia materna de la AEP. 2002 16. Vitoria Miñana I. "Sodio y flúor en el agua de consumo para el lactante." An Esp Ped, 2004;61(5):106 17. WHO, UNICEF, ICCIDD. Recommended Iodine Levels in Salt and Guidelines for Monitoring their Adequacy and Effectiveness (WHO/NUT/96.13). Geneva: WHO, 1996; 1– 9 18. Mateu Sanchís S. (ed). "Yodo y salud en el siglo XXI." Madrid: European Pharmaceutical Law Group, 2004. Sección Endocrinología Infantil de la AEP.

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5. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE FERROPENIA

• Recomendar lactancia materna o fórmula fortificada con hierro (4 - 12 mg/l), forma parte de la pre­ vención primaria de la anemia ferropénica. • Parece recomendable añadir cereales con hierro o suplementos de hierro en lactantes a término con lactancia materna exclusiva, a partir del 4º - 6º mes de edad. • No hay evidencias para suplementar a población sin riesgo, ni tampoco para un segundo cribado en niños con factores de riesgo con un primer cribado normal. No obstante la OMS recomienda, a partir del año, ingerir de 10 - 20mg/día (que con una absorción del 5 - 10% serían 1mg de hierro al día) que se consigue con una dieta equilibrada. Factores de riesgo para el desarrollo de ferropenia en función de la edad

Actuación ante los diferentes grupos de riesgo · Se hará profilaxis con hierro oral a las siguientes dosis: - Prematuros sanos > 1.500 g, 2 mg/Kg/día de

Factores de riesgo perinatal.

hierro desde los 2 a los 6 meses.

Grupo I.

- Prematuros < 1.500 g al nacer y/o hemorragia · Prematuros.

perinatal o gran número de extracciones,

· Recién nacidos de bajo peso para la

2-4 mg/Kg/día de hierro (mayor dosis a menor

edad gestacional.

edad gestacional) del mes a los 6 meses de vida.

· Gestaciones múltiples.

- El resto del grupo, hierro a 2-4 mg/Kg/día a

· Ferropenia materna grave durante la

partir del 4º– 6º mes de vida o posteriormente,

gestación.

durante un mínimo de 3 meses.

· Hemorragias uteroplacentarias. · Hemorragias neonatales (o múltiples

Cribaje de ferropenia y anemia: una vez concluida

extracciones sanguíneas).

la profilaxis se medirá hemoglobina, hematocrito, VCM, CHM, CHCM, ferritina e índice de saturación de transferrina.

Factores de riesgo entre el mes y los 12

Grupo II.

meses de edad. · Lactancia materna exclusiva por encima de

· Se hará profilaxis con hierro oral, 1 mg/Kg/día,

los 6 meses.

a partir de los 5– 6 meses durante un mínimo de

· Alimentación con fórmula de inicio no suple­

3 meses y cribado, como en el grupo anterior, al

mentada con hierro, más allá de los 6 meses.

final de la profilaxis.

· Introducción de leche de vaca entera antes de los 12 meses.

· Recomendaciones dietéticas.

Factores de riesgo a partir del año de edad.

· En este grupo se hará primero un cribado de

· Alimentación incorrecta (exceso de lácteos y

anemia y ferropenia (como se indica previamente)

carbohidratos, ingesta escasa de carne magra,

y se actuará en función de los resultados.

Grupo III.

ingesta escasa de fruta y vegetales verdes). · Pica.

· En caso de realizarse el cribado, sería desea­

· Infecciones frecuentes.

ble no realizarlo en las 2 o 3 semanas posterio­

· Hemorragias frecuentes o profusas (menstrua­

res a un proceso febril o infeccioso, por la posi­

ciones, epistaxis, sangrado digestivo).

bilidad de hallar una anemia relacionada con el

· Cardiopatías congénitas cianógenas.

proceso que revertiría espontáneamente.

Uso prolongado de AINEs y corticoides por vía oral.

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6. SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y MINERALES

Vitamina D En la actualidad continúan existiendo casos de raquitismo atribuibles a una ingesta inadecuada de vitamina D o a una exposición solar inadecuada. Además el raquitismo es un estado extremo de défi­ cit de vitamina D, pudiendo existir deficiencia de la misma durante meses antes de que aparezcan los síntomas. Algunos estudios han demostrado que para mantener niveles séricos de vitamina D dentro de los lími­ tes normales, es suficiente tomar el sol durante 30 minutos a la semana, sólo con el pañal, o 2 horas a la semana con el niño completamente vestido, pero sin gorra. Sin embargo, los dermatólogos y expertos en cáncer advierten del peligro de la exposición solar para desarrollar cáncer de piel, espe­ cialmente durante la infancia, y recomiendan limitar la exposición solar y el uso regular de filtros sola­ res. Se ha podido demostrar que los filtros solares disminuyen la producción de vitamina D en la piel. Otros factores dependientes del estilo de vida, como la disminución del tiempo que los niños pasan fuera de sus casas, o de factores culturales, como el aumento de superficie corporal cubierta, limitan la exposición solar. También deberemos tener en cuenta que los efectos de la exposición solar en la síntesis de vitamina D están disminuidos en los individuos de piel oscura. La nueva guía para la ingesta de vitamina D de la Academia Americana de Pediatría, recomienda una ingesta mínima de 200 UI al día, en lugar de las 400 UI al día recomendadas anteriormente. „ Lactantes alimentados al pecho Los lactantes alimentados al pecho que no reciben suplementos de vitamina D o tienen una exposi­ ción solar inadecuada, tienen mayor riesgo de desarrollar déficit de vitamina D y raquitismo. La con­ centración de vitamina D en la leche humana es muy baja, 25 UI/L. Las recomendaciones de los expertos sobre la exposición solar, especialmente en los lactantes peque­ ños, la variabilidad de la exposición solar dependiente de factores socioculturales y la dificultad para determinar la exposición solar adecuada para un determinado lactante alimentado al pecho, hace que sea prudente dar suplementos de vitamina D a todos los lactantes alimentados al pecho, debiendo empezar durante los dos primeros meses de vida. „ Lactantes alimentados con leches maternizadas Todas las leches maternizadas contienen, al menos 400 UI/L de vitamina D. Por lo tanto, cualquier lac­ tante que tome al menos 500 ml de leche al día, recibirá la dosis recomendada de 200 UI al día.

Recomendaciones. Administrar un suplemento, a partir de los 15 días de vida, de 200 UI/día de vitamina D en: · Todos los lactantes alimentados al pecho de manera exclusiva, o con lactancia mixta y que tomen menos de 500 ml/día de leche maternizada · Los lactantes alimentados con leche maternizada que tomen menos de 500 ml /día.

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En esta nueva guía la suplementación no se limita al año de vida y, dada la definición de lactante y la idoneidad de la lactancia materna hasta los dos años de vida, dichas recomendaciones se extienden hasta esta edad siempre que se den las circunstancias anteriormente citadas. Existe, en la actualidad, un preparado comercial “Vitamina D3 BERENGUER” de Almirall Prodesfarma, que contiene 2.000 UI/mililitro de solución. Por lo tanto, la cantidad a administrar será de 3 gotas al día. Para su correcta administración las gotas se echarán con una jeringa directamen­ te a la boca o en un vaso con un poco de agua. No es conveniente administrarlo con el biberón, ya que por su consistencia podría quedar adherido a las paredes.

Polivitamínicos El uso de polivitamínicos está reservado para circunstancias muy especiales, ya que las necesidades están perfectamente cubiertas con una dieta equilibrada, como son niños socialmente muy deprimidos y niños con regímenes restrictivos para el control de la obesidad.

Vitamina B 12 Esta vitamina se encuentra exclusivamente en alimentos de origen animal por lo que en la mayoría de las dietas vegetarianas suele ser deficitaria. El déficit de vitamina B12 puede dar lugar a anemia megaloblástica y neuropatía, sin embargo la defi­ ciencia de esta vitamina es fácilmente evitable ya que los requerimientos son muy bajos (2 microgramos/día) y existen en el mercado alimentos enriquecidos. Fuentes de vitamina B12 para vegetarianos:

Alimentos

Contenido vitamina B12 (gramos/ración)

Productos lácteos Leche de vaca (250ml)

0,4

Un yogur (125 ml)

0,3

Queso Cheddar (50 gr)

1

Un huevo

0,4

Alimentos enriquecidos Margarina (10 gr.) Leche de soja (250 ml) Mezclas proteínas vegetales (100 gr)

0,5 0,8 - 1,6 según marca 1,6 - 3,6 según marca

Extractos de levadura (5 gr) Algas marinas

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1,6 1,6

Calcio Deberemos suplementar la dieta con calcio cuando el aporte de leche y productos lácteos sea insufi­ ciente. Los requerimientos diarios de calcio dependen de la edad: • < 6 meses: 210 mg/día • 6 a 12 meses: 270 mg/día • 1 a 3 años: 500 mg/día • 4 a 8 años: 800 mg/día • 9 a 18 años: 1300 mg/día Se debe administrar en forma de sal (carbonato, fosfato, glubionato, pidolato, etc.) Existen pocos preparados en el mercado en forma de solución.

Hierro Ver tema: Prevención y detección de ferropenia.

Bibliografía 1) Benito Alonso, E y Piñero López, E. “¿Es necesario dar suplementos vitamínicos a los lactantes sanos? Revisión bibliográfica”. Revista Pediatría de Atención Primaria. Vol 1; nº1, 101– 108. 1999 2) Cansino Campuzano, A. “Prevención a través de una alimentación correcta”. Libro de ponencias y comunicaciones. VII Jornadas de la Sociedad Canaria de MFyC. 1994. 3) Peña Quintana L y cols. “Alimetación del preescolar, escolar y adolescente. Situaciones especiales: dietas vegetarianas y deporte” An Esp Ped vol 54, nº 5 p. 484– 496. 2001. 4) American Academy of Pediatrics. Lawrence M. Gartner, MD; Frank R. Greer, MD; and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. "Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency: New Guideline for Vitamin D Intake." Pediatrics 2003: 111(4) 908– 910.

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7. HIGIENE Y CUIDADOS Recién nacido Ante la llegada de un bebé surgen una gran cantidad de dudas y preocupaciones sobre cómo cuidar­ lo, especialmente cuando los padres son primerizos. En primer lugar, tener en cuenta que el bebé necesita el contacto físico de sus padres, cogerlo, acari­ ciarlo, hablarle con dulzura, siempre que no interrumpa el sueño. Aunque parece que, de forma natural, los padres saben coger a sus hijos, hay que recordarles que durante los primeros tres meses no mantienen erguida la cabeza y, por lo tanto, deberá estar siempre sujeta. „ El baño Debe bañarse a diario, procurando que sea un momento relajado del día, de manera que puedan dis­ frutarlo con él. Es aconsejable realizarlo todos los días a la misma hora para que gracias a ésta y otras rutinas coti­ dianas, se vaya adaptando al ritmo de la vida familiar. Es conveniente tener preparado con antelación todo lo que vaya a necesitar. Comprobar previamente la temperatura del agua (36– 37º). Si el bebé tiene la piel reseca, puede añadirse al agua unas gotas de aceite corporal. El jabón debe ser neutro o ligeramente ácido. A continuación se introduce el cuerpo en el agua, aún cuando no se ha caído el cordón, pasándole el brazo por debajo de la espalda, sujetándolo por la axila con una mano, y lavándolo con la otra. Hay que lavarle la cara antes que nada, sólo con agua. Seguidamente, se lava el resto del cuerpo por delan­ te. Se le da la vuelta con cuidado para no sumergirle la cara en el agua y se lava por detrás. A conti­ nuación, se le enjuaga y se le deja unos minutos en el agua, si le gusta. Al enjuagarle es recomenda­ ble echarle agua por la cabeza y la cara desde el primer día: así se acostumbrará y no tragará agua cuando se sumerja o le caiga agua por encima de forma inesperada. Por último se le envuelve en una toalla grande y se le seca con cuidado, prestando especial atención a los pliegues (axilas, ingles y entre los dedos). Los bastoncillos con algodón en los extremos sólo deben usarse para secar los pliegues de la oreja y nunca para tratar limpiar de cera los oídos, ya que producen justamente el efecto contrario al presionar el cerumen, pudiendo favorecer la formación de tapones e incluso producir lesiones. 54

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„ El ombligo El cordón umbilical se desprenderá durante los 7 a 14 primeros días, aunque en ocasiones tarda más (hasta 30 días) lo cual no debe ser motivo de preocupación. Hasta que no se haya desprendido, durante el baño hay que lavarle la zona del abdomen con cuida­ do para que no se desprenda antes de tiempo. Después del baño y en cada cambio de pañal habrá que aplicar alcohol de 70º. Es preferible prescindir de la gasa, pues se ha comprobado que cicatriza mejor sin ella. Cuando se haya desprendido el resto del cordón, habrá que seguir poniendo en la cicatriz unas gotas de alcohol de 70º durante 2 o 3 días para que cicatrice totalmente. „ Cuidado de genitales Hay que cambiar al bebé con frecuencia, cada vez que ensucie los pañales, para prevenir escocedu­ ras. Se lavarán los genitales y las nalgas con una esponja o algodón mojados en agua tibia, y a con­ tinuación se secarán cuidadosamente, en especial en los pliegues. Las toallitas húmedas sólo se utilizarán en caso necesario y siempre que se pueda se lavará con agua. Para la higiene de la zona del pañal se pueden usar cremas hidratantes o aceites corporales, pero nunca polvos de talco porque puede empeorar la irritación. No se recomienda utilizar de manera pro­ filáctica las cremas con principios activos. En cualquier caso, utilizar aquellas que contienen pasta al agua (Por ejemplo: Eryplast®, Pasta de Lassar®, Glúteo Seco®, Baby Laude®...) La limpieza de genitales en las niñas debe realizarse siempre desde la vulva hacia el ano para evitar arrastrar gérmenes hacia la uretra y la vagina, abriendo los labios mayores para que no se acumulen restos. Indique a los padres que la niña puede presentar secreción, incluso hemorragia (menstruación en miniatura) por la supresión hormonal proveniente de la madre durante la vida fetal en el curso de la primera o segunda semana de vida. El niño nace con una fimosis fisiológica que perdura durante los 2 o 3 primeros años de vida. Por eso, habrá que explicarle a los padres que no deben intentar retraer el prepucio, pues al forzarlo se pueden ocasionar pequeñas lesiones que, al cicatrizar, pueden inducir a una estenosis. Además puede ser peli­ groso por la posibilidad de producir una parafimosis, que constituye una urgencia médica. Los cambios epiteliales y las erecciones favorecen la separación de las adherencias balanoprepucia­ les, que son dolorosas en algunas ocasiones, permitiendo así una retracción fisiológica. Las sinequias de labios menores consisten en la adherencia o coalescencia de los labios menores, apareciendo como una delgada membrana de color grisáceo que impide ver la vagina al intentar sepa­ rar los labios. Es un hallazgo relativamente frecuente (se estima una incidencia del 1 - 3%), sobre todo en la primera infancia, ya que, más adelante, con los cambios estrógenicos durante la pubertad, suelen desaparecer. 55

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Requerirán tratamiento médico sólo en aquellos casos en que sean completas, pudiendo ocasionar retención de secreciones vaginales o interferencias en el chorro miccional, o estén asociadas a infección de orina. „ El sueño Durante las primeras semanas de vida, el sueño del recién nacido no está aún organizado de acuer­ do al día y la noche, sino que alternan pequeños periodos en los que permanece dormido con otros en los que está despierto. Poco a poco, el niño va adaptándose al ritmo de vida de la casa. Comenzará a espaciar las tomas noc­ turnas, alargando así las horas de sueño, y también pasará más tiempo despierto durante el día. Esto ocurre de forma espontánea pero se puede favorecer proporcionándole una vida regular en la que las distintas actividades del día y, en especial, las que preceden al sueño nocturno, sigan un orden rutina­ rio. En este sentido, es conveniente poner al niño despierto en la cuna cuando esté somnoliento, evi­ tar los movimientos bruscos y utilizar siempre la misma rutina (caricias, canción, palmaditas, etc.). Por lo común, los recién nacidos suelen pasar gran parte del día durmiendo (en total unas 15 - 18 horas al día); sin embargo, existen muchas diferencias entre un niño y otro. Las recomendaciones internacionales con relación al sueño para la prevención del síndrome de muerte súbita figuran en el Área Temática 2. „ El llanto Deberemos informar a los padres que pronto distinguirán el llanto por hambre del causado por otros motivos, así como que no deben administrar alimento al niño cada vez que llore. En las primeras semanas, algunos niños lloran 2 o 3 horas diarias; otros lloran cuando tienen sueño, 10 o 15 minutos antes de dormirse; otros, incluso, tienen frecuentes y mantenidos episodios de llanto, la típica “mala hora”, que se sucede día tras día durante los tres o cuatro primeros meses de vida. En estos casos, sólo un clima relajado y mucha paciencia son las claves para que el niño se tranquilize. „ El chupete El chupete no es necesario, pero si le agrada no hay razón para negárselo, aunque tampoco es con­ veniente estimular su uso. En cualquier caso deben ser pequeños, anatómicos, blandos y de una sola pieza. En los niños alimentados al pecho no debe aconsejarse el uso de chupetes, aunque recientemente se ha demostrado que el chupete más que dificultar la lactancia materna, es, por sí, un marcador de que existen dificultades con la misma. A partir de los seis meses puede producir alteraciones en la forma de la boca, pero, por lo general con más frecuencia a partir del año. A esta edad restringiremos su uso hasta eliminarlo lo antes posible. Es recomendable animar a los padres a que lo hagan “desaparecer” de un día para otro sin dar más explicaciones. A estas edades no se puede pactar con ellos ni convencerle de los prejuicios de su uso. 56

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Nunca debe mojarse en miel, azúcar o cualquier solución azucarada ya que puede ser la causa de la caries rampante del biberón. Además la miel puede vehiculizar la toxina botulínica. „ Otros cuidados • Se aconseja cortar las uñas una vez por semana con una tijera de punta roma: las de las manos, con forma curvada y las de los pies, de forma recta, para prevenir las uñas incarnadas. • La ropa del niño debe ser cómoda y holgada para permitirle libertad de movimientos, preferible­ mente de algodón, y fácil de poner y quitar. Hay que evitar el uso de imperdibles, lazos, botones o adornos, y sustituirlo por cierres automáticos o velcros. El niño va a necesitar la misma cantidad de ropa que los adultos, de manera que si hace calor no le obliguemos a llevar un exceso de ropa. „ Tabaquismo pasivo El tabaquismo durante el embarazo se ha relacionado directamente con un aumento de las enferme­ dades respiratorias en general y, en particular, con el asma en el niño (el riesgo de que los hijos de madres gestantes fumadoras presenten asma es de dos a cinco veces superior que en los hijos de las madres no fumadoras). El humo del tabaco es la fuente más importante de contaminación de espacios interiores y a la vez el factor más fácilmente modificable. Se ha podido comprobar una disminución de la función pulmonar en los hijos de padres fumadores y, sobre todo, de madres fumadoras, especialmente durante la lactancia. Se recomienda realizar consejo antitabaco en las primeras visitas (II– 1, A). Deberemos insistir en que nadie fume en el domicilio del niño. No vale con fumar en una habitación distinta del dormitorio del niño, ni asomar la cabeza por la ventana mientras se fuma. Esto es igualmente perjudicial. „ El paseo El paseo diario es extremadamente beneficioso para el niño desde los primeros días. Se recomienda salir a partir de los 15 días de vida. Conviene introducir el paseo en la rutina diaria del niño y tratar de mantener esta costumbre que tanto les gusta, a no ser que esté enfermo o haga muy mal tiempo. Si hace frío habrá que abrigarle más, pero no hay razón para suspender la salida. En invierno es preferible sacarlo durante las horas soleadas y durante el verano, a media mañana o a media tarde, evitando las horas centrales del día, en las que hace más calor. Procurar que el paseo discurra por zonas tranquilas, fuera de ruidos y humos, y donde haya vegetación. La exposición moderada al sol es muy buena para su crecimiento porque favorece el paso de la provitamina D en la piel a vitamina D que interviene en metabolismo óseo. No conviene exponerlo a multitudes ni a otros niños pequeños. También será conveniente limitar el número de visitas. 57

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„ Dudas frecuentes • Mamilas: deberemos informar a los padres de que pueden aumentar de tamaño y aparecer una secreción láctea. Adviértales que manipularlas puede ser peligroso. • Descamación fisiológica del recién nacido. Explíqueles que es algo normal y que deben aplicar una crema hidratante o añadir unas gotas de aceite corporal en el agua del baño. • Estornudos e hipo. Adviértales que son reflejos normales. • La caída pasajera de cabello o el cambio del color de los ojos son también hechos normales.

Cuidados del niño hasta los seis años A medida que el niño crece, los cuidados que precisa van cambiando y es necesario que se adapten a las nuevas necesidades que van surgiendo por los continuos avances y progresos durante estos años. En un espacio relativamente corto de tiempo, el niño pasa de una situación de total dependencia a otra bien distinta en la que va adquiriendo una progresiva autonomía. Con ello se hace progresivamente capaz de participar en su autocuidado y, poco a poco, conquistar su autonomía personal. Además, a estas edades los niños son especialmente receptivos e intentan complacer a los padres, por lo que constituye un momento ideal para crear hábitos. „ Higiene y aseo personal • El baño debe ser diario. A partir de los dos años dejaremos que participe enseñándole a utilizar la esponja y el jabón, siempre bajo supervisión. • Desde que el niño lo demande, deberemos enseñarle a lavarse las manos con agua y jabón antes y después de las comidas, después de jugar o ir al inodoro y, en general, cuando estén sucias. • A partir de los 15 - 18 meses le enseñaremos a cepillarse los dientes después de las comidas. No utilizaremos pasta dentrífica hasta que el niño sea capaz de escupir, pues la ingestión de determi­ nadas cantidades de fluor pueden originar fluorosis. Las pastas dentríficas infantiles pueden causar el mismo efecto y no son válidas para evitar la fluorosis. „ Ropa y zapatos Debemos utilizar ropa y zapatos cómodos, fáciles de poner y quitar, para que el niño aprenda y participe en la tarea de vestirse y desvestirse. „ Otros La habitación del niño debe estar bien iluminada y con suficiente aireación, disponer de espacio sufi­ ciente para jugar, y con mobiliario adecuado. Las paredes y los suelosdeben ser fácilmente lavables. No se recomiendan las moquetas, las alfombras gruesas, los acúmulos de juguetes y, en general, todo lo que acumule polvo. 58

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Escolar (de seis a diez años) „ Higiene y aseo personal • Insistir en el baño diario • Cepillado de dientes, al menos tres veces al día, después de las comidas. • Lavarse las manos antes y después de comer, después de ir a jugar y de usar el inodoro. • La limpieza de las uñas se realizará con un cepillo suave, se cortarán una vez por semana, tanto las de las manos como las de los pies, utilizando una tijera fina, curva en los dedos de las manos siguiendo la línea del dedo y recta en los pies para evitar las uñas incarnadas, desechándose el uso de limas o elementos puntiagudos, ya que pueden provocar daños. • El cabello se debe lavar, al menos, dos veces por semana con un champú suave, frotando con las yemas de los dedos, realizando un suave masaje para activar la circulación. Nunca con las uñas, ya que pueden erosionar la piel. • El vestido debe reunir las siguientes funciones: proteger, permitir el movimiento y la transpiración, ser de fácil limpieza y de tejidos no irritantes. • Se darán instrucciones sobre el correcto lavado de genitales. A las niñas se les enseñará a utili­ zar la esponja desde la región del vientre hacia el ano y no en dirección ascendente, para evitar la introducción de restos en la zona vulvar. A los niños se les aconsejará la retracción del prepucio durante el baño. • Deberá dormir un número de horas suficiente (8 - 10 horas) para asegurar un rendimiento óptimo al día siguiente. • Deberá disponer de un espacio necesario para estudiar, con luz suficiente, evitando las sombras y los brillos para no tener que forzar la vista. La luz debe entrar por la izquierda para los diestros y por la derecha para los zurdos.

Preadolescente y adolescente (de once a catorce años) • La mayoría de los niños a estas edades muestran una resistencia tenaz al baño y, en general, a las medidas higiénicas; por lo tanto, habrá que extremar la vigilancia de la higiene y aseo personal (lavado de manos, cepillado de dientes, genitales, uñas, etc.) • En cuanto al sueño, suelen poner dificultades a la hora de irse a la cama y es frecuente media hora de actividad antes de alcanzarlo. Alrededor de los 11 años, el sueño se hace muy profundo y es difí­ cil despertarlo, haciéndolo casi siempre de mal humor. El sueño nocturno suele durar 10 - 11 horas y se va acortando con la edad hasta quedar reducido a unas 8 - 9 horas a los catorce años.

El Calzado „ Lactante Únicamente precisa calor por lo que será suficiente unos calcetines o unos patucos. En caso de utili­ zar algún tipo de calzado será del llamado “zapato guante” absolutamente flexible en todos los senti­ dos y lo suficientemente grande como para que no presione ninguna de las estructuras del pie. 59

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„ Gateador (a partir de los 8– 9 meses) El calzado deberá proteger del frío y de los posibles traumatismos. La suela deberá ser flexible y anti­ deslizante con un grosor de unos 3 milímetros. Son útiles las protecciones en talón y puntera. „ Primeros pasos hasta los tres años •

El calzado ha de servir para proteger del frío y de los posibles trau­ matismos, especialmente en la planta del pie.

• No se recomienda la bota alta por encima de la articulación del to­ billo ya que obstaculiza o inmoviliza, en el peor de los casos, dicha articulación impidiendo un desarrollo normal de la marcha. • Las únicas partes que han de ser potentes en el zapato del niño son el contrafuerte (pieza de cuero con la que se refuerza el zapato en la parte del talón), que será firme, y la puntera, que, a su vez, será ancha y alta, permitiendo cierta movilidad en los dedos. • La suela será preferiblemente de cuero, aunque podrá ser también de goma -siempre y cuando el forro del zapato sea de piel- para conseguir una correcta transpiración. Lo más importante de la suela es su flexibilidad en la zona en la que el pie se flexiona al caminar; es decir, a nivel de las cabezas de los metatarsianos. • Los cierres recomendables son los cordones, velcros o hebillas ajustables, que sujeten pero no pre­ sionen el pie. • La distancia entre el extremo de los dedos y el final del calzado debe ser de 1 a 1,5 centímetros, para permitir cierta movilidad dentro del zapato. • El tacón debe ser recto, que no lleve alargamientos en su parte interna que obligan al niño a girar el pie hacia adentro. Es recomendable una pequeña altura de tacón, que a esta edad deberá ser de 0,6 a 0,9 centímetros. • El corte del zapato debe ser suave, amoldándose a la anatomía del pie. Este moldeado por el pie del niño es lo que hace poco recomendable intercambiarse los zapatos. Los hermanos pequeños no deberán heredar los zapatos de los mayores. • Los zapatos deberán cambiarse a medida que se quedan pequeños: a estas edades, cada 1 o 2 meses. • Andar de puntillas se considera una variación de la marcha normal en muchos niños cuando empiezan a caminar. Luego pasan a la marcha talón-dedos en tres a seis meses. En estos casos lo único que deberemos hacer es tranquilizar a los padres. Si la marcha de puntillas se prolonga más allá de los dos años, deberemos descartar patología, sobre todo de tipo muscular o nervioso. „ De tres a seis años • Lo ideal es alternar el calzado, evitando llevar el mismo par de zapatos durante varios días. • Procure que el forro del zapato sea de un material transpirable (piel) y no de materiales plásticos. • Es recomendable una pequeña altura de tacón, que a esta edad deberá ser de 0,9 a 1,3 centímetros. • Los zapatos deben comprarse por la tarde, ya que el pie puede llegar a aumentar hasta un 4% de volumen de la mañana a la noche. • Los zapatos han de ser cómodos desde el primer momento. Es un error pensar que el niño se irá acostumbrando con el tiempo. • Los zapatos deberán cambiarse a medida que se quedan pequeños, a estas edades cada 2 o 3 meses. 60

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„ Escolar y adolescente Las recomendaciones para el calzado a estas edades son prácticamente iguales que para los niños más pequeños. Sin embargo, existen algunas peculiaridades -especialmente en los adolescentes- relacio­ nadas con la moda que hay que reseñar. El calzado deportivo de calidad es adecuado, siempre que tenga suelas gruesas y sea de material transpirable. Es aconsejable cambiar de zapatos cada dos o tres días. Los zapatos que no tienen sujeción en el talón y las plataformas no se recomiendan durante periodos largos de tiempo ni para actividades deportivas o de ocio, ya que pueden resultar peligrosos por la posibilidad de traumatismos, en especial los esguinces de tobillo.

Bibliografía 1. Bruna J, Garat JMª. "Problemática urológica en Pediatría Extrahospitalaria." 26º Curso de Pediatría Extrahospitalaria de GRINDOPE. Barcelona 1999; 29 - 41. 2. AEPap-PrevInfad (sede Web) (actualizado 1-2006; acceso 11-2006) Disponible en http:// www.aepap.org/previnfad/todos.htm 3. Asociación Española de Pediatría, American Academy of Pediatrics. “Normas de Supervisión Pediátrica” 1993 4. González Trapote, Luís. “Detección precoz de las alteraciones del aparato locomotor. El calzado fisiológico”. 29º Curso de Pediatría Extrahospitalaria. 2002 5. M Cruz. Pediatría. Cuarta Edición. Tomo II: 1586 6. Manual del residente de pediatría y sus áreas específicas. Guía formativa. Volumen II: 1476

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8. EL SUEÑO

Los trastornos relacionados con el sueño son un problema ampliamente extendido en la infancia y son un motivo frecuente de preocupación por parte de los padres, que puede llegar a alterar la vida fami­ liar y de pareja. A pesar de ello, en general se dedica poca atención a su prevención, diagnóstico y tra­ tamiento. Se han descrito varios factores relacionados con el insomnio infantil: problemas perinatales, estrés familiar, lactancia materna, y el que parece tener mayor importancia es el de crear hábitos de conduc­ tas de sueño poco apropiados. Entre los trastornos del sueño hay que diferenciar las parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos y las pesadillas) del denominado insomnio infantil por hábitos de sueño incorrectos.

Insomnio infantil por hábitos de sueño incorrectos Se trata de un fenómeno clínico caracterizado por: • dificultad para que el niño inicie el sueño solo • y despertares frecuentes durante la noche. Suelen interrumpir su sueño de 5 a 20 veces y le es imposible volver a conciliarlo de forma espontánea y sin ayuda. Este trastorno afecta aproximadamente al 20% de los niños entre 1 y 3 años y al 10% entre 4 y 5 años. La causa más habitual de este tipo de insomnio es la falta de educación en el hábito del sueño. „ Concepto y fases del sueño El sueño es un proceso fisiológico en el que se produce una reducción de las funciones de relación y

un enlentecimiento de las funciones vegetativas.

Ya en el recién nacido el sueño normal está dividido en dos fases o periodos que se repiten cíclicamente:

1. La fase REM (rapid eyes movement) o sueño paradójico, que se caracteriza por la aparición de movimientos oculares rápidos, respiración irregular y taquicardia, tiene como función la adaptación a las exigencias biológicas y fisiológicas. 2. La fase no REM o de sueño calmado, se caracteriza por una respiración y pulso normales y ausen­ cia de actividad ocular y motriz. Se divide en cuatro periodos que van desde el sueño ligero al sueño más profundo. La función de esta fase es la de reposo físico y restauración proteica, con secreción de la hormona de crecimiento. „ Desarrollo del patrón de sueño Al igual que otras funciones psicofisiológicas, el sueño sigue una determinada evolución hasta alcan­ zar un nivel óptimo de maduración y una declinación progresiva con el paso del tiempo. 62

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Existe una diferencia cuantitativa del patrón de sueño en el niño frente al adulto. En el lactante, cada ciclo dura aproximadamente 45 minutos, mientras que en el adulto una hora y media. El ritmo sueño - vigilia, desorganizado en el recién nacido, se va estructurando mediante influencias externas. El sueño nocturno aumenta en duración y, sobre todo, en continuidad, consolidándose hacia los tres meses de vida: el 70% de los niños duermen toda la noche (unas 6 a 8 horas nocturnas). El horario y cantidad de horas de sueño varía según edad, a modo orientativo: • Recién nacido: 17 horas al día de forma discontinua, repartidas en periodos de 2 - 6 horas. • 3 meses: 15 horas al día en 4 o 5 periodos de sueño, más de la mitad del tiempo por la noche. Adoptan ciclo día - noche. • 6 meses: 14 horas de sueño total. 12 horas de sueño nocturno, interrumpidas por algunos desper­ tares breves fisiológicos. Una siesta por la mañana y otra por la tarde. • 12 meses a 3 años: 13 - 14 horas de sueño total. 12 - 13 horas de sueño nocturno y una siesta después del almuerzo. • 3 a 5 años: 10 - 12 horas de sueño nocturno y desaparece la siesta con la escolarización. Además de la maduración del SNC, otros factores influyen en el desarrollo del patrón del sueño: esti­ mulación excesiva, problemas físicos, estrés familiar y conductas inapropiadas por parte de los padres. Mientras que el sueño es un proceso fisiológico, el proceso de dormir es una conducta aprendida. Al igual que enseñamos al niño el hábito para comer deberemos enseñarle el hábito de dormir. „ Pasos a seguir en el aprendizaje del hábito de dormir 1. A partir de los 6 meses el niño puede dormir fuera de la habitación de sus padres. 2. Crear un ritual alrededor de la acción de acostarse: •

Debe ser un momento agradable que compartan padres e hijo.

•

Debe tener una duración corta, de 5 a 10 minutos. El niño deberá estar continuamente infor­ mado del tiempo que le queda antes de que se inicie su sueño.

•

Se realizará en un lugar distinto de donde duerme el niño.

•

Consistirá básicamente en un intercambio emocional entre padres e hijo. Puede ser cantar una canción suave, contar un cuento o una pequeña historia real, o programar las actividades del día siguiente.

3. Darle algún objeto que pueda asociar con el sueño (chupete, peluche, etc.) le ayudará a sentirse más acompañado cuando lo dejen solo y, sobre todo, descubrirá que permanece con él cuando se despierte por la noche. 4. Acostar al niño despierto y dejar que se duerma solo. Abandonaremos la habitación, nos despedi remos y apagaremos la luz. 5. Si el niño se despierta habitualmente durante la noche, debe comprobarse que no existe una causa que justifique el llanto (fiebre, vómitos, etc.), tranquilizarle y dejarle de nuevo despierto en la cuna para que concilie el sueño. 63

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Estos consejos pueden ayudar a los padres a enseñar a sus hijos a dormir, y a prevenir los futuros trastornos del sueño. Es fundamental que los padres transmitan seguridad. Esta actitud de seguridad va dando confianza al niño, que después de repetir la acción múltiples veces acabará realizándola correctamente. Los padres no deben angustiarse porque no lo consigan los primeros días. Se trata de aprender a dormir y eso lleva tiempo. En el caso de un insomnio establecido, es frecuente que los padres demanden medicación para indu­ cir el sueño en el niño. Además de existir estudios que demuestran la escasa eficacia de los fárma­ cos sedantes vs. intervención sobre el comportamiento, debemos tener en cuenta los importantes efectos secundarios de estos fármacos. Por lo tanto, están contraindicados. La intervención sobre el comportamiento consistirá en lo que el Dr. Estivill llama: la reeducación del sueño. Los padres y cuidadores deben mostrar en todo momento firmeza y seguridad ante el niño. Reemplazar en la habitación del niño, la figura del padre, la madre o de ambos, utilizando un dibujo, un muñeco, un móvil o un objeto querido por el niño. Explicando al niño que este objeto cuidará de él por la noche. Si el niño emplea chupete, dejar varios sobre la cuna para que pueda encontrar alguno durante la noche. Poner a dormir al niño, separarnos de él una distancia prudencial y, sin tocarlo, desearle buenas noches con un discurso que dure aproximadamente 30 segundos. Al salir de la habitación, cerrar la luz y dejar la puerta abierta. Una vez el niño empiece a llorar, los padres deben permanecer alejados de la habitación y volver a ella, en función de la tabla de tiempos (expresados en minutos) que viene a continuación, que irá variando a medida que pasen los días. Cuando toque acudir a consolar al niño, siempre tendrá que ir uno solo, mantener una distancia que impida que el niño le toque, y explicarle (en no más de 10 segundos) que sus padres no le han aban­ donado y que únicamente le están enseñando a dormir. Día 1

Primera espera 1

Segunda espera 3

Tercera espera 5

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Para completar el tratamiento deberemos aconsejar a los padres sobre las pautas a seguir ante los diferentes comportamientos de sus hijos, dándoles así seguridad y confianza, lo cual redundará en la eficacia del tratamiento. Es importante descartar de entrada los procesos orgánicos más frecuentes que pueden distorsionar el sueño en cada grupo de edad: cólicos, reflujo gastroesofágico, otitis media aguda, dermatitis atópi­ ca, etc. „ Que es lo que NO SE DEBE HACER •

Acostarse con él en la misma cama (ya sea la del niño o la de los padres) o pasarlo a su cama cuando se despierta durante la noche.

•

Dejar que se duerma en el salón viendo la televisión.

•

Darle la mano o dejar que le acaricie el pelo, la oreja o la nariz mientras se duerme.

•

Pasearlo con el cochecito, mecerlo o cantarle mientras se duerme.

Tenga en cuenta que si se despierta, lo cual es normal hasta los 3 o 4 años, querrá que lo vuelva a mecer, a pasear, a ver la televisión o a tocarle el pelo o la nariz. Si se despierta y reclama su presencia no le grite ni se enfade con él. Se trata de aprender a dormir no de un castigo.

Parasomnias Las parasomnias o despertares parciales, forman un grupo heterogéneo de manifestaciones que ocu­ rren asociadas con el sueño. Constituyen un motivo de consulta relativamente frecuente en atención primaria. En todos los casos habrá que tranquilizar a los padres, ya que no tienen, en general, signifi­ cado patológico. Las de mayor interés clínico son las siguientes: „ Terrores nocturnos Ocurren en la fase 4 del sueño no REM, es decir, durante el sueño más profundo. Aproximadamente un 3% de los niños lo sufren, con un pico máximo de incidencia entre los 5 y los 7 años, tendiendo a evolucionar más favorablemente cuanto más precoz es su presentación. Generalmente comienzan a las dos horas de dormirse. El niño se sienta en la cama aterrorizado, incluso llorando o gritando. No responde cuando se le habla o se trata de calmarle. La frecuencia respiratoria y cardiaca aumentan, y después de 15 minutos se tranquiliza y sigue durmiendo. Al día siguiente no recordará nada. „ Pesadillas Son sueños aterrorizantes que ocurren en la fase REM (sueño superficial), en el último periodo de la noche. El niño se despierta ansioso, pero orientado y capaz de recordar el sueño. Todos los niños las presentan ocasionalmente. La mayor prevalencia ocurre entre los 4 y los 10 años con un pico de máxi­ ma frecuencia entre los 5 y 6 años. Posteriormente decrecen, aunque pueden experimentarse toda la vida. 65

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„ Sonambulismo Ocurre en el 3% de los niños. Con frecuencia los episodios de sonambulismo van precedidos por epi­ sodios de terrores nocturnos. Se trata de episodios en los que el niño anda o corre mecánicamente, aunque evita tropezarse, no responde cuando se le habla y cuesta despertarle. Puede aparecer en cualquier momento de la noche, pero es más frecuente tras una hora de sueño. Aproximadamente el 50% tiene antecedentes familiares y es frecuente que los episodios ocurran en relación con episodios estresantes. La evolución suele ser favorable y remitir antes de la adolescencia. Despertar al niño es innecesario. Para evitar daños deberemos seguir unas normas preventivas: no utilizar literas o camas altas, cerrar ventanas y puertas con llave, eliminar objetos peligrosos de su habitación, acompañar al niño en su deambular, etc. „ Somniloquio Consiste en la emisión de palabras durante el sueño sin que exista noción subjetiva por parte del suje­ to. Pueden ser sonidos ininteligibles, palabras o frases. Su duración es generalmente de segundos y no existe recuerdo de lo ocurrido. Surgen en cualquier fase del sueño. Se producen con relativa fre­ cuencia durante los episodios de sonambulismo, aunque también pueden aparecer en solitario. „ Bruxismo Se manifiesta por movimientos mandibulares laterales de pocos segundos de duración. En algunos casos parece tener una etiología emocional como respuesta a una tensión, frustración u hostilidad. También se han implicado como factores etiológicos alteraciones mecánicas intrabucales, aunque no hay datos concluyentes. En el 25% de los casos se asocia a movimientos corporales y taquicardia transitoria.

Bibliografía 1) Villó Sirerol y cols. “Hábitos del sueño en niños”. Anal.Esp.Ped. vol 57, 2; pags: 127– 130. 2002 2) Estivill Sancho, E. “Insomnio infantil: diagnóstico y tratamiento”. IV Curso de Pediatría Extrahospitalaria de Las Palmas. 1998. 3) Fernández Matamoros, A. “Problemas del sueño”. Normas de supervisión pediátrica. Asociación Española de Pediatría y Asociación Americana de Pediatría. Págs.:179– 184. 1993. 4) Suárez, P. “El sueño en la infancia”. Revista Pediatría en Atención Primaria. Vol. IV, 16: 87– 103. 2002

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9. DETECCIÓN DE ALTERACIONES VISUALES

Nuestro objetivo es detectar precozmente los defectos de la visión para su corrección total o parcial. La visión es el sentido de relación social por excelencia, de comunicación y de aprendizaje, y su ausen­ cia supone una minusvalía muy importante con graves dificultades para el aprendizaje, la realización personal, social y profesional. Se pueden considerar tres aspectos: • Enfermedades en el lactante pequeño, como alteraciones del tamaño ocular, forma y transparen­ cia de la córnea, ptosis parpebral, aniridía, coloboma del iris, epífora con o sin fotofobia, luxación del cristalino, catarata congénita (1 - 4: 1000), glaucoma congénito (1: 10.000) y retinoblastoma (1: 20.000). • Detección precoz de ambliopía en el preescolar (1 - 4 %) • Detección de los trastornos de refracción en escolares (20% a los 16 años)

Desarrollo normal Los niños no nacen viendo. Durante los cuatro primeros meses de vida el ojo madura de forma gra­ dual y se desarrollan las vías visuales. Durante los 6 primeros años de vida las vías visuales perma­ necen maleables. Para un desarrollo visual normal, el cerebro debe recibir de forma simultánea imá­ genes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos para aprender a ver. Cualquier factor que inter­ fiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro, provocará una reducción mayor o menor de la agudeza visual, llegando incluso a la ceguera dependiendo de la precocidad, intensidad y duración del factor. La agudeza visual aumenta con la edad. Al año es de 0,2, a los dos años 0,5, a los tres años 0,6, a los cuatro 0,8 y, entre los 5 y los 6 años, se alcanza normalmente la unidad.

Definiciones „ Ambliopía u ojo vago, se define como la reducción uni o bilateral de la agudeza visual causada por la estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período crítico de desarrollo visual. La amblio­ pía es la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados: entre el 2 - 5 % de la población general. Sólo se presenta durante la infancia y sólo puede tratarse efectivamente durante este período. Cuanto más temprana y prolongada sea la interferencia con la visión, tanto más profun­ da será la ambliopía. Por lo tanto, el éxito en el tratamiento depende del diagnóstico temprano. Los resultados en cuanto a la visión final del ojo, son excelentes si el tratamiento se inicia antes de los

tres años, buenos hasta los 6 - 7 años y pobres o nulos a partir de esa edad.

Las causas más frecuentes de la ambliopía son:

1. El estrabismo 2. Defectos de refracción unilateral o asimétrica. 67

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Tanto el estrabismo cómo los defectos de refracción conducen a una ambliopía por supresión; es decir, el cerebro del niño ignora las imágenes provenientes de un ojo mal alineado o con visión borrosa. 3. La forma más grave de ambliopía es la ambliopía por deprivación, provocada por cualquier factor que ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata. La ambliopía no sólo deteriora la visión, sino que también interrumpe la fusión y hace que se pier­ da la percepción de la profundidad o visión estereoscópica. „ El estrabismo es la desviación del eje visual. La forma primaria conduce a la ambliopía por supre­ sión, que no depende del ángulo del estrabismo. También produce pérdida de fusión (y por lo tanto de la visión binocular) y un aspecto estético desfavorable. El estrabismo afecta al 3– 6% de la población general, de los cuales entre el 30 y el 50% desarrollarán ambliopía. „ Los defectos de refracción existen cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la reti­ na con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Existen tres defectos principales: miopía, hipermetropía y astigmatismo. La emetropía es la condición ocular ideal sin ninguno de los defectos señalados. „ Las discromatopsias consisten en alteraciones de la visión de los colores. „ Fusión es la capacidad que nos permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola imagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve.

Detección de anomalías oculares. Métodos „ Detección de enfermedades oculares en el lactante pequeño Tendremos en cuenta los factores de riesgo oftalmológicos en el recién nacido: historia familiar de alte­ raciones oculares, enfermedades metabólicas y genéticas, malformaciones craneales, cráneo esteno­ sis, infección congénita o perinatal, hidrocefalia, prematuridad, deficiencia mental y parálisis cerebral. Se recomienda realizar evaluación ocular en todos los controles de salud desde el nacimiento hasta los dos años de vida incluyendo lo siguiente: • Inspección de las estructuras externas de los ojos, incluidos los párpados. • Motilidad ocular • Alineación ocular • Pupilas, incluido reflejo fotomotor • Reflejo rojo „ Reflejo rojo El Test del reflejo rojo se usa para detectar anomalías del fondo del ojo y opacidades de los medios oculares, como cataratas u opacidades corneales. 68

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La importancia de pasar este test estriba en el diagnóstico precoz de problemas oculares serios inclui­ dos el retinoblastoma y la catarata congénita, en los cuales un tratamiento temprano es esencial para el futuro desarrollo visual y, en general, para la salud del niño/a. Por lo tanto, el pediatra deberá realizar el Test del reflejo rojo a todos los lactantes lo antes posible, pero nunca después de las seis primeras semanas de vida. Técnica: • Debe realizarse en una habitación con poca luz • El lactante tendrá los ojos abiertos, preferiblemente de forma voluntaria • Usaremos un oftalmoscopio sosteniéndolo cerca del ojo del examinador y enfocando la pupila del ojo del lactante a una distancia aproximada al tamaño de nuestro brazo (aproximadamente 1 metro). • Los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos. Ante la presencia de asimetrías en el reflejo, pérdida del reflejo en un ojo, reflejo blanco, manchas blancas u oscuras y cuando tengamos dudas, deberemos derivar al oftalmólogo. „ Detección precoz de estrabismo Durante los 6 primeros meses puede presentarse un estrabismo transitorio por inmadurez de la visión binocular. Deben considerarse anormales los defectos de alineación a partir de entonces o cualquier estrabismo fijo o que se acompañe de otras alteraciones oculares (nistagmo, leucocoria, fotofobia, etc.), independientemente de la edad. Estos niños requieren derivación inmediata al oftalmólogo. En los lactantes es frecuente el pseudoestrabismo. Consiste en la falsa sensación de que el niño mete el ojo (esotropía). Se debe al hipertelorismo o amplio epicanto y puente nasal chato, típicos de los lactantes. El reflejo luminoso corneal está centrado en la pupila y es simétrico, y el test de cubrir y descubrir no detecta forias. Cuando los ojos están perfectamente alineados decimos que existe ortoforia. Una foria es la tenden­ cia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto. La mayoría de las personas tienen una pequeña foria. Una foria no controlada produciría diplopia o visión doble. Para evitarla, el cerebro tiene la capacidad de la fusión, que le permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola imagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve, gracias a las diferencias entre la visión de sus dos ojos. La fusión mantiene latente la foria mediante el control de la alineación de los ojos, gracias a los músculos oculares. Cualquier factor que interfiera con la fusión pondrá de manifiesto la foria. Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo, según que la desviación sea hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo, respectivamente Las tropías son desviaciones oculares manifiestas que no pueden ser controladas. Se clasifican de la misma manera que las forias. Se debe explorar la alineación de los ejes visuales en cada control hasta los 6 años mediante los tests clásicos: 69

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• Test de Hirschberg. Consiste en la observación del reflejo luminoso corneal procedente de una luz situada a unos 40 cm. del ojo. Detecta tropías o estrabismo fijo. En el ojo estrábico los reflejos no serán simétricos ni centrados, mientras que sí lo serán en el normal. Puede resultar imposible de realizar en lactantes poco colaboradores. • Test del ojo cubierto - descubierto (Cover Test). El niño fija su mirada en un objeto situado a unos 40 cm. Le tapamos un ojo con la mano y observamos el otro. Si éste cambia de posición para enfo­ car el objeto, el test es positivo (indica estrabismo). Si al destapar el ojo éste se mueve para enfo­ car, el test es positivo para este ojo. Esta prueba requiere aún más colaboración que la anterior y puede ser difícil de realizar por debajo de los 2 - 3 años. Detecta forias o estrabismo latente u ocul­ to como en el caso de la existencia de una hipermetropía. En los lactantes es un signo de alarma que tolere la oclusión en un lado y en el otro no. „ Detección de defectos de refracción Existe un defecto de refracción cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por detrás de la retina decimos que hay hipermetropía Si, por el contrario se enfocan por delante de la reti­ na decimos que hay miopía. En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refracción de los diversos meridianos del ojo. La mayoría de las miopías se desarrollan a partir de los 6 años. La hipermetropía es fisiológica en los niños. La gran capacidad de acomodación del ojo de los niños permite el enfoque correcto y la visión clara en la mayoría de los casos. La hipermetropía generalmen­ te disminuye paulatinamente con el crecimiento. Debe explorarse la agudeza visual a partir de los 2 años (inexcusablemente entre los 3 y los 4 años) mediante optotipos adecuados (de dibujos para los preescolares como los de Allen o Pigassou o Previn, la E de Snellen o los signos alfabéticos para escolares). El tipo de optotipo no es lo más impor­ tante, siempre que esté bien calibrado y que sea adecuado a la edad del paciente. La agudeza visual se expresa como un cociente entre la distancia a la que el niño explorado ve la línea correspondiente del optotipo y la distancia a la que un sujeto emétrope ve dicha línea. Dicho cociente puede expresarse en forma de quebrado (1/2) o de decimal (0,5). Por ello es fundamental medir bien el cuarto de exploración, situar al niño en el punto correcto y cum­ plir las especificaciones del optotipo que utilizamos; de lo contrario, los resultados no serán fiables. Generalmente, la mayoría de los disponibles en nuestro país se deben utilizar a cinco metros de dis­ tancia. Si no disponemos de dicha distancia, puede utilizarse un espejo para duplicar 2,5 metros o bien acercar al niño hasta 2,5 metros y multiplicar la agudeza visual que nos marca el optotipo por dos (esto último es lo más fiable tratándose de niños). Se explorará cada ojo por separado asegurándose de que el optotipo tenga una buena iluminación. El niño debe estar tranquilo y relajado (no después de una vacuna, por ejemplo). Es preferible ofrecér­ 70

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selo como un juego y prometerle (y cumplir la promesa) un premio (una libretita, una pegatina, etc.), sobre todo a los más pequeños, que con frecuencia lo hacen mejor en el regazo de su madre (o acom­ pañante). Para asegurarse de que está mirando por un solo ojo debe taparse el otro. Para este fin es aconsejable utilizar un vaso de plástico desechable, barato, útil y eficaz. Cuando es el propio niño o su acompañante el que tapa el ojo con una mano, con frecuencia oprimen demasiado y ese ojo ten­ drá una visión borrosa durante un tiempo variable. Se debe consultar al oftalmólogo cuando: • Cuando la visión de un ojo sea inferior a 0,5 a los 4 años, 0,6 a los 5 años y 0,8 a los 6años. • Asimetrías ≥ 0,2 entre ambos ojos. • Asimetrías ≥ 0,3 entre la visión binocular y monocular. • Cuando apreciemos signos de esfuerzo o movimientos anómalos del ojo o la cabeza durante la exploración. „ Discromatopsias Consisten en alteraciones de la visión de los colores. La ceguera total a los colores (daltonismo) es excepcional, generalmente es hereditario y afecta casi exclusivamente a los varones. Su exploración, que es opcional, se realizará con test homologados (el más difundido y fiable es el test de Ishihara) en los varones a partir de los 6 años. Su detección per­ mite informar al niño, padres y maestros respecto a las posibles implicaciones profesionales futuras.

Tabla I. Cronología del desarrollo visual y su exploración. Exploración Inspección De 0 a 2 meses

Desarrollo visual 1m mira a la cara de su madre (esporádico)

Reflejo rojo Reflejo fotomotor

2m fija la mirada y sigue un objeto 180º

Inspección De 3m a 2 años

De 3 a 5 años

3 m se mira la mano

Test Hirschberg

6 m coge objetos pequeños

Fijación y seguimiento binocular

12 m coge, mira y empuja objetos

Reflejo rojo

diminutos(miga de pan)

Test Hirschberg y Cover Test Optotipos de figuras

Agudeza visual 0,5 - 0,6

Test de Hirschberg De 6 a 14 años

Optotipos direccionales o

Agudeza visual 0,8 - 1

alfabéticos

Recomendaciones. 1. Cribado de alteraciones oculares en RN y lactante: inspección, reflejo rojo y Hirschberg a partir de los 4 meses. 2. Cribado de ambliopía y estrabismo en menores de 4 años: Hirschberg en todos los controles y agudeza visual a partir de los 3 años. 3. Cribado de defectos de refracción 4 a los 14 años: agudeza visual en todos los controles de salud (4,6,8,11 y 14 años)

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Bibliografía 1. Manual práctico de pediatría en Atención Primaria. "Cribado de las alteraciones visuales y auditivas." Publicación de Libros Médicos S,L,U 2001. 2. PAPPS. Ed Doyma 2000 3. Revisión PAPPS nov. 2001. 4. S Bremberg. "Quality of Evidence for the Present Swedish Child Surveillance Programme." Acta paediatr Suppl 2000; 434, 8– 11. 5. The Importance of the Child Health Services to the Health of Children. Acta paediatr Suppl 434; 8– 11, 2000. 6. G Kvarnström. Screening for Visual and Ocular Disorders in Children, Evaluation of the System in Sweden. Acta paediatr 1998; 87:1173– 9. 7. N Torres Ramírez. "Importancia de la metódica exploratoria y de consejos en los exámenes para la supervisión de la salud." An Esp Pediatr. 2000, 52 (suppl 5 :413 – 422. 8. D. Puertas Bordallo. "Diagnóstico precoz de la ambliopía y del estrabismo en la infancia." Pediatría Integral. Número especial 1998. 77 – 89 9. American Academy of Pediatrics, Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Oftalmology. Eye Exami nation and Vision Screening in Infants, Children and Young Adults. Pediatrics, 1996 98:153– 157. 10. Manual de Medicina Clínica Preventiva. U.S Public Health Service. International Medical Publishing, Inc.Ed española 1999. 11. U.S.preventive Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2ª edición. Ed española 1998. 12. Farrás Cubells O y Guerrero Bellostas JM. “Oftalmología en la práctica cotidiana”. 2002. 29º Curso de Pediatría Extrahospitalaria. GRINDOPE Barcelona. 13. American Academy of Pediatrics. Policy Statement, Section on Ophtalmology. Red Reflex Examination in Infants. Pediatrics 109(5): 980– 981. 2002.

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10. DETECCIÓN DE LOS TRASTORNOS AUDITIVOS

La incidencia de sordera neurosensorial severa es de 1/1000 nacidos vivos y de cualquier grado en 5/1000 nacidos vivos. Sin embargo, en algunas CCAA como Navarra o Extremadura, donde el Programa de Cribado Universal lleva funcionando varios años, se han detectado incidencias de 6/1000 y 8/1000 respectivamente. Dada la natalidad de nuestra comunidad autónoma (18.250 niños en el año 2000), estaríamos hablando de la posibilidad de detectar y tratar precozmente más de 50 niños canarios al año. El diagnóstico temprano de la sordera y la rehabilitación adecuada previenen la consecuencia más importante de la hipoacusia infantil: crecer sin un lenguaje. El objetivo es la detección antes de los tres meses de vida y la intervención antes de los seis. Sin embargo, la realidad es muy diferente y la edad promedio de diagnóstico es a los 2,5 años. El diagnóstico después del año de vida provoca dificultades en la comunicación oral, en el aprendizaje de la lectura y en la capacidad de expresión del pensamiento. El mayor beneficio derivado del cribado auditivo vendría dado por la detección precoz de la sordera moderada a grave antes de los tres meses de vida en los casos congénitos. En los casos adquiridos o de aparición tardía, cuanto antes, entre el nacimiento y los tres años, dado que los estímulos auditi­ vos durante este período son críticos en el desarrollo del habla y el lenguaje.

Pruebas de cribado „ Cribado neonatal universal En España la CODEPEH (Comisión para la detección precoz de la hipoacusia), recomienda el criba­ do universal en la época neonatal desde 1999, y recomienda implementar programas de detección precoz de hipoacusias neonatales, mediante otoemisiones acústicas provocadas (OEA). •

Otoemisiones acústicas provocadas (OEA): es un test poco invasivo, rápido y poco costoso. Los

falsos positivos disminuyen si se realiza después de las 24 de vida, considerando su especificidad en un 95% y sensibilidad en un 90%. Se recomienda realizarlo en las maternidades antes del alta. No detecta las sorderas retrococleares, que son raras. Tampoco detecta las sorderas evolutivas y tardías. •

Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEACT): son más sensibles y específicos,

pero es una técnica más costosa, por lo que se reserva para comprobar los casos dudosos. „ Cribado a grupos de riesgo Es inexcusable realizar un cribado en niños de alto riesgo (4%) antes de los 6 meses (Tabla I). La téc­ nica de elección son los potenciales auditivos evocados (PEACT). El cribado a grupos de riesgo exclusivamente sólo detecta entre el 50% y el 66% de los casos. 73

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Diagnóstico: El principal síntoma de sordera es la falta de desarrollo del lenguaje a la edad adecuada. Las sospe­ chas de los padres y profesores deben tenerse en cuenta, y comprobar siempre mediante pruebas auditivas pertinentes. En los niños entre 1 y 3 años debe prestarse atención especial a las otitis serosas persistentes, con una prevalencia muy alta a estas edades, y que pueden interferir en la audición y por lo tanto en la adquisición del lenguaje y el aprendizaje. Es fundamental la timpanometría accesible a todos los niños para diagnosticar y seguir esta patología. Sin embargo, la timpanometría no constituye una prueba de audición fiable, pues un oído medio nor­ mal no excluye la hipoacusia. El desarrollo motor temprano, las primeras adquisiciones psicosociales e incluso el lenguaje expresi­ vo hasta los 8 meses, pueden ser normales en niños hipoacúsicos. La valoración subjetiva de la audi­ ción es, por ello, difícil y poco sensible como método de cribado durante los primeros meses de vida. Los niños mayores de 4– 5 años (ocasionalmente a partir de 3) con desarrollo intelectual normal, pue­ den ser sometidos a audiometrías convencionales. Si no existe cribado universal, se aconseja: •

Interrogar a la familia sobre la audición del niño. Cuestionario audiológico reducido.

•

Realizar una exploración subjetiva mediante la reacción al sonido (campanilla, sonajero, etc.)

•

Seguimiento de la adquisición del lenguaje verbal. En caso de sospecha se realizarían unos potenciales evocados auditivos del tronco cerebral

(PEACT). Cuestionario audiológico reducido 1. A los 9 meses: •

¿Tiene alguna duda sobre la audición de su hijo?

•

¿Balbucea?

•

¿Se vuelve a sonidos o personas que no ve?

2. A los 18 meses: •

¿Tiene alguna duda sobre la audición de su hijo?

•

¿Responde al timbre de la puerta o el teléfono?

•

¿Tiene un desarrollo del lenguaje adecuado a su edad?

•

¿Responde a preguntas sencillas, sin gesticulaciones como dame la muñeca, apaga la luz, etc.?

3. A los 4 años: •

¿Tiene un lenguaje adecuado a su edad?

•

¿Grita excesivamente cuando habla?

•

¿Sube el volumen de la TV?

•

¿Oye ruidos suaves, como las llaves en la puerta , abrir un refresco, papas fritas, etc.? 74

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„ Exploración subjetiva • A los 2 meses: se trata de producir cerca del oído del niño un sonido de fuerte intensidad o un ruido que haga aparecer una reacción refleja (reflejo del abrazo de Moro, reacción cefálica, hiper­ extensión cervical o cualquier alteración del estado inicial del niño como despertarse, dejar de llo­ rar, etc.) • A partir de los 7 u 8 meses: emitir sonidos con juguetes sonoros (campanilla, caja de música, muñe­ co sonoro) y el niño debe ser capaz de mover la cabeza para buscar el origen del sonido. • A partir de los 3 años se utilizará el diapasón o el cuchicheo con el niño de espaldas. „ Seguimiento de la adquisición del lenguaje verbal Sospecharemos alteraciones en la audición cuando: • A los 12 meses no se aprecia balbuceo ni imitación vocal • A los 18 meses no utiliza palabras aisladas • A los 24 meses tiene un vocabulario de palabras aisladas de 10 o menos palabras • A los 2 años y medio tiene un vocabulario de menos de 100 palabras, no se aprecian combinacio­ nes de 2 palabras o es ininteligible. • A los 3 años tiene un vocabulario de menos de 200 palabras y no usa frases telegráficas. • A los 4 años tiene un vocabulario de menos de 600 palabras y no usa frases sencillas. Tabla I. Factores de riesgo de sordera neonatal. 1.

Historia de sordera neurosensorial hereditaria.

2.

Infección intrauterina por citomegaloviris, rubéola, sífilis, herpes o toxoplasmosis.

3.

Anomalías craneofaciales, incluyendo del pabellón auricular y el conducto auditivo.

4.

Peso al nacer inferior a 1500 gramos.

5.

Hiperbilirrubinemia que precise tranfusión.

6.

Medicaciones ototáxicas.

7.

Meningitis bacteriana.

8.

Puntuación de test de Apgar de 0 a 4 en el primer minuto, o de 0 a 6 a los 5 minutos.

9.

Ventilación mecánica que dure 5 o más días.

10.

Estigmas u otros hallazgos asociados a un síndrome que se sabe que incluye una sordera neuro­ sensorial o de conducción. Tabla 2. Factores asociados a una sordera de aparición tardía.

1. Asociados a sordera neurosensorial tardía: 1.1 Historia familiar de sordera neurosensorial tardía. 1.2 Infección intrauterina citomegalovirus, rubéola, sífilis, herpes o toxoplasmosis. 1.3 Neurofibromatosis tipo II y enfermedades neurodegenerativas. 2. Asociado a hipoacusia de conducción: 2.1 Otitis media recurrente u OM persistente con derrame (OM crónica, serosa) 2.2 Deformidades anatómicas u otros procesos que afecten a la función de la trompa de Eustaquio. 2.3 Enfermedades neurodegenerativas. 3. Retraso en la adquisición del lenguaje. 4. Meningitis bacteriana 5. Sospecha por parte de padres, educadores o sanitarios.

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Recomendaciones •

Cribado universal otoemisiones acústicas provocadas (OEA) en el periodo neonatal*

•

PEACT en grupos de riesgo

* Si no está implantado el cribado universal (OEA): - Cuestionario audiológico a los 9 meses, 18 meses y 4 años - Exploración subjetiva - Seguimiento del lenguaje verbal

Bibliografía 1. 2. 3. 4.

Dirección General de Programas Asistenciales CCAA Canarias. “Programa de detección precoz de hipoacusias neonatales”. Manual de Medicina Clínica Preventiva. U.S Public Health Service. International Medical Publishing, Inc. Ed española 1999. SEMFYC- PAPPS (sede Web)(acceso 11-2006) Disponible en: http://www.papps.org/publicaciones/infancia_adolescencia.html Comisión para la Detección de la Hipoacusia (CODEPEH). "Propuesta para la detección precoz de la hipoacusia infantil". An Esp Pediatr 1999; 51:336– 334 5. AEPap-PrevInfad (sede Web)(acceso 11-2006) De Delgado Domínguez JJ. En www.aepap.org/previnfad/hipoacusia.htm 6. Matkin ND: "Early Recognition and referral of Hearing Impaired Children." Pediatr Rev 6– 151, 1984.

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11. CRIBADO DE LA DISPLASIA DE CADERA Entre 1,7 y 17 de cada 1.000 recién nacidos vivos presentan una cadera luxable o luxada. Su evolución a incapacidad grave es muy probable y fácil de evitar. Si no se tratan, a los 12 meses un 1– 1,5/1.000 tendrá luxación congénita de cadera. Además un 3,5% de los adultos mayores de 55 años tienen artrosis de cadera, atribuyéndose el 50% de ellas a displasias congénitas. El proceso se inicia ya en la etapa embrionaria con una displasia del acetábulo, que genera una cavidad cotiloidea hipoplásica incapaz de albergar y contener la cabeza femoral. Ésta podrá luxarse en el perio­ do neonatal e incluso en etapas más tardías (2º semestre), dependiendo de la incontinencia acetabular. „ Definición: Se denomina así a cualquier alteración en la relación anatómica normal entre la cabe­

za del fémur y el cotilo.

Incluye los términos.

• Cadera luxable: Cuando la cabeza femoral está en el acetábulo pero sale completamente al ser manipulada por la maniobra de Barlow. • Cadera laxa o subluxable: la cabeza femoral no es concéntrica con el acetábulo y se desliza en él, pero no se puede luxar con la manipulación. • Cadera luxada: es la verdadera luxación de la cabeza femoral fuera del acetábulo en reposo, pudiendo reducirse o no en función de la edad del niño y del tiempo de evolución, con la misma maniobra de Ortolani. „ Protocolo de actuación: Exploración clínica sistemática en todos los controles durante el primer año de vida. • Maniobra de Ortolani y Barlow en el recién nacido • Abducción forzada de los muslos (se debe explorar cada cadera por separado) y búsqueda de asi metrías Ante una exploración física dudosa o anormal o la presencia de al menos dos de los siguientes facto­ res de riesgo: sexo femenino, parto de nalgas, o antecedente familiar de DEC; se solicitará ecografía de caderas al mes de vida (entre la 4ª y la 8ª semana), o radiografía de caderas si el lactante es mayor de cuatro meses. Ante una maniobra clínica positiva (Ortolani o Barlow) se derivará simultáneamente al ortopeda. En cuanto a otros marcadores de riesgo como deformidades posturales, oligoamnios, parto distócico etc., no hay actualmente evidencia del grado de riesgo y, por tanto, su presencia aislada no debe con­ ducir a la indicación de una prueba de imagen (ecografía), sino que bastaría con la exploración clíni­ ca estándar. •

Exploración física en todos los controles de salud durante el 1º año de vida

•

Exploración física anormal o dudosa < 4 m ecografía

o ≥ 2 Factores de riesgo

> 4 m radiografía

Bibliografía AEPAP-PREVINFAD (sede Web) (acceso 11-2006).De Sánchez Ruiz Cabello, F.J. En http//www.aepap.org/previnfad/cadera.htm

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12. CRIBADO DE ALTERACIONES DEL APARATO LOCOMOTOR La valoración del aparato locomotor debe comenzar en la entrevista prenatal recabando información sobre la existencia de alteraciones ortopédicas familiares como escoliosis o luxación congénita de cadera.

Recién nacido La exploración del recién nacido es imprescindible para detectar precozmente displasia evolutiva de la cadera, escoliosis o alteraciones estructurales de los pies. „ 1. Cribado de displasia evolutiva de la cadera - desarrollado en el Área Temática 11 -. „ 2. Columna vertebral. Dada la importancia de las lesiones, el carácter evolutivo de algunas de ellas y las posibilidades de intervención precoz, la exploración de la columna vertebral es obligada en el recién nacido. • La escoliosis congénita es una curvatura lateral debida a malformaciones congénitas de la columna. Se trata de una desviación rígida, no reductible. • La escoliosis idiopática infantil es otro tipo de desviación lateral de la columna, consecuencia de una contracción asimétrica de la musculatura dorsal, de las que un 90% se resuelven espontáne­ amente antes de los tres años y un 10% son progresivas y de mal pronóstico. Clínicamente se manifiesta por una actitud postural del recién nacido o lactante combado en el senti­ do de la concavidad de la escoliosis. Se asocia, casi siempre, a plagicefalia que es un aplanamiento lateral de la cabeza correspondiente al lado de la convexidad de la escoliosis. Para valorar la columna vertebral se coloca al bebé en decúbito prono para ver la curvatura y senta­ do para apreciar la giba. La reductibilidad de la desviación se valora suspendiendo al bebé y manteniéndolo sujeto con las manos del explorador abrazando la mandíbula y la nuca. „ 3. Pies y miembros inferiores. Lo fundamental será diferenciar las deformidades reductibles de las que no lo son y remitir al traumatólogo ortopeda para su corrección.

Lactante y preescolar „ 1. Marcha. A partir de los 12 - 15 meses valoraremos la marcha. La exploración debe realizarse siempre con el niño vestido y calzado, y con el niño desnudo y descalzo. De esta forma podremos valo­ rar las alteraciones debidas a causas exógenas como el calzado, los pañales, etc. „ 2. Despistaje de pie plano. El pie plano, es decir el aplanamiento de la bóveda plantar, es fisioló­ gico hasta que el niño lleve caminando aproximadamente un año. 78

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Hacia los dos años y medio este aplanamiento de la bóveda suele acompañarse de una actitud en valgo de los talones. En la mayoría de los casos se tratará de una evolución normal en la estática de los pies que los ortopedas denominan pie insuficiente o pie laxo infantil. Para confirmar el diagnóstico podemos realizar una sencilla maniobra invitando al niño que se ponga de puntillas apareciendo, en esta actitud, una bóveda plantar bien conformada. La profilaxis del pie laxo consiste en: • realizar ejercicios para potenciar la musculatura del pie y de la pierna como caminar de puntillas y de talones, coger objetos con los dedos de los pies, etc. •

caminar sobre terrenos irregulares, campo o playa.

•

utilizar un calzado adecuado.

La derivación al traumatólogo ortopeda no se realizará antes de los 3 años excepto:

• que exista un pie plano muy acentuado

• la presencia de calambres musculares o dolor muscular

• negatividad a ponerse de puntillas

• dificultad o reticencia al esfuerzo

Escolar y adolescente La forma más frecuente de escoliosis es la escoliosis juvenil que aparece entre el cuarto año de vida y la pubertad, afectando fundamentalmente a las niñas en una proporción 6:1 con respecto a los niños. En cuanto a la herencia, entre un 25% y un 47% de los pacientes tenían en su familia uno o más indi­ viduos afectos. Exploración de la columna: • el niño estará en bipedestación, desnudo y descalzo, de espaldas al explorador • valoraremos la presencia de asimetrías en hombros, escápulas, talle y ángulos costobraquiales • valoraremos la presencia de gibas costales mediante la maniobra de Adams, que consiste en la fle­ xión del tronco sin doblar las rodillas, deteniéndole a 45, 70 y 90 grados y así detectar la presen­ cia de gibosidades costales en alguno de los tres niveles torácicos, toraco– lumbar y lumbares. La escoliosis verdadera, definida por la presencia de desviación lateral de la columna y rotación de los cuerpos vertebrales evidenciada por la aparición de giba, hay que diferenciarla de la escoliosis postu­ ral o actitud escoliótica en la que no hay rotación de cuerpos vertebrales. Se recomienda explorar la columna a los 11 y los 14 años. A las niñas preferentemente a los 11 años y a los niños a los 14 años.

Recomendaciones en los controles de salud •

Recién nacido

explorar columna, pies y caderas

•

12– 15 meses

valorar la marcha

•

4 años

explorar los pies

•

11 y 14 años

explorar la columna

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Bibliografía 1) González Trapote, L. “Detección precoz de las alteraciones del aparato locomotor”. 29 Curso de Pediatría Extrahospitalaria. Nuevos retos para el pediatra Pág. 75– 102.. GRINDOPE Barcelona. 2002 2) Torres Ramírez, N. “Metódica de los exámenes de salud en el despistaje de patología crónica”. V Curso de Pediatría Extrahospitalaria. Pag 52– 71.SEPEXPAL 2000 3) Villadot Pericé, R. “El pie del niño”. III Curso de Pediatría Extrahospitalaria. Pág.102– 119. SEPEXPAL 1996. 4) Goldbloom R. "Screening for Idiopatic Adolescent Scoliosis." Canadian Task Force on Preventive Health Care. http://www.ctfphc.org 5) Grupo de Actividades preventivas de la AEPap PREVINFAD. http://www.medynet.com/usuarios/Previnfad

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13. CRIBADO DE CRIPTORQUIDIA El cribado de la criptorquidia en los niños debe ser una práctica rutinaria presente en los programas de de salud infantil. Su realización sistemática a edades muy tempranas, permite la detección precoz de esta anomalía congénita para tratarla tempranamente y prevenir la posible subfertilidad en la vida adulta, los traumatismos y las torsiones testiculares, los problemas psicológicos a que puede dar lugar la existencia de un escroto vacío y las complicaciones derivadas de la hernia inguinal habitualmente asociada a esta malformación. Con el tratamiento se busca, además, facilitar la detección de neopla­ sias testiculares, actuales o futuras. Debemos explorar al niño en decúbito supino y procurar que las manos estén calientes. El explorador empujará suavemente con el pulgar izquierdo, siguiendo el trayecto del canal inguinal e intentando lle­ var el testículo hacia el escroto, pinzándolo suavemente con los dedos de la mano derecha. Para la exploración testicular, puede ser de ayuda poner al niño sentado con las piernas cruzadas, y en el niño mayor, posición en cuclillas, ya que en estas posturas disminuye el reflejo cremastérico. „ Definición La criptorquidia es la falta de descenso testicular completo uni o bilateral, encontrándose la gónada fuera del escroto. El teste puede encontrarse en cualquier localización de su recorrido normal, tanto abdominal como inguinal, o ectópico. Si se logra descender a la bolsa, pero el testículo no permane­ ce en la misma, recuperando rápidamente su posición original, también debe ser valorado. No se considera patológico el testículo retráctil o teste en ascensor, provocado por el reflejo cremas­ térico, que aparece a los tres meses, exaltado. Este consiste en que el testículo queda alojado en posi­ ciones bajas en el conducto inguinal, pero que se lleva con facilidad a la bolsa, tanto manualmente como de forma espontánea, especialmente en situaciones de aumento de temperatura como en baños de agua templada o durante cuadros febriles, permaneciendo un tiempo en el escroto. Esta situación termina en la adolescencia, con unos testículos de localización normal. La anorquia es la ausencia de testículo en cualquier localización. „ Incidencia Afecta al 3 - 4% de los varones nacidos a término y a más del 30% de los prematuros ya que los tes­ tículos normales descienden al 7º mes de gestación. Al año la proporción de varones con criptorqui­ dia desciende hasta un 0,8 - 2%. „ Detección y actitud • El diagnóstico precoz (antes de los dos años) y el tratamiento con orquidopexia, pueden mejorar la fertilidad, pero no disminuyen la posibilidad de malignización. • Se debe derivar al cirujano tras diagnosticarlo. • La criptorquidia bilateral, se debe derivar para estudios endocrinológicos, en el momento de su diagnóstico.

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Se recomienda la exploración de los genitales externos en el primer control de salud de los niños varones tras el nacimiento, a los 6 meses de edad, a los 15 meses y en cual­ quier momento si no se hubiera efectuado con anterioridad (recomendación B).

Bibliografía AEPap - PrevInfad (sede Web) ( actualizado octubre 2002; acceso 11-2006) De Merino Moina ,M. y grupo PrevInfad . En http://www.aepap.org/previnfad/criptorquidia.htm

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14. FIMOSIS La fimosis se define cómo el estrechamiento del prepucio que no permite descubrir el glande. La fimosis es fisiológica hasta los 3 - 4 años de vida ya que el prepucio y el glande se desarrollan como un solo tejido, y tan sólo el 4% de los recién nacidos tienen un prepucio retráctil. La tendencia de la fimosis es a la remisión a largo plazo y a los 17 años únicamente el 1 - 2% man­ tienen una fimosis. Durante los 3 primeros años de vida los cambios epiteliales y las erecciones van a favorecer la sepa­ ración de las adherencias balano prepuciales, permitiendo una retracción fisiológica. Las retracciones forzadas del prepucio pueden ocasionar pequeñas lesiones (laceraciones, erosiones y fisuras) que al cicatrizar produce estenosis y como consecuencia una fimosis iatrogénica. Además, una retracción forzada puede ocasionar una parafimosis que constituye una urgencia médica. Por lo tanto, es de suma importancia instruir a los padres en el cuidado del prepucio de su hijo: • Hasta que el niño cumpla 3 o 4 años lo único que precisa es una higiene adecuada durante el baño diario, como cualquier parte del cuerpo. • No retraer el prepucio de manera forzada ¡nunca! • Una vez que el prepucio se retrae completamente y, especialmente al llegar la pubertad, el niño debe tomar conciencia de la importancia de una higiene adecuada, realizando la retracción del pre­ pucio y limpieza del glande durante el baño diario. „ Indicaciones de la circuncisión Existe, en la actualidad, un debate a nivel mundial sobre el manejo terapéutico de la fimosis. La mayoría de los autores están de acuerdo en no realizar la circuncisión como medida preventiva ya que la relación riesgo - beneficio, según las evidencias existentes, está tan cercana que no se puede aconsejar. El tratamiento de la fimosis deberemos planteárnoslo a partir de los 3 años, ya que a esta edad la ma­ yoría de los casos que se van a resolver espontáneamente lo habrán hecho ya. Antes de recurrir a la cirugía deberemos intentar un tratamiento médico a base de corticoides tópicos y retracciones suaves durante un periodo de 4 - 6 semanas.

Bibliografía 1. Puig Solá C., García Algar O. y Vall Combelles O. "Circuncisión infantil: revisión de la evidencia." An Pediatr 2003;59(5) 448– 53 2. American Academy of Pediatrics. Guideline for Prents. Newborns: "Care of the Uncircumcised Penis." (actualizado Abril 2003; acceso Noviembre 2006) Disponible en http://www.cirp.org/library/normal/aap/ 3. Fimosis. Programa de Salud Infantil del Servicio Gallego de Salud. 2004

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15. DESPISTAJE DE PATOLOGÍA NEFROLÓGICA

Actualmente se considera que la práctica rutinaria de despistaje de problemas renales en los niños mediante tiras reactivas en los exámenes de salud no está justificada. Diversos datos clínicos nos deben hacer sospechar la presencia de patologías renales tales como poliuria, polidipsia, palidez de piel, síndrome miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo), edemas, fiebre inexplicada, dolor abdominal, incre­ mento de peso escaso en los lactantes, hematuria, proteinuria o hipertensión arterial.

Bacteriuria asintomática El test de los nitritos de las tiras reactivas se basa en que las bacterias, en la orina, convierten a los nitratos (presentes en la orina, derivados de los alimentos) en nitritos. Esta conversión es detectada por el reactivo que lleva incorporada la tira. Sin embargo, es necesario que la orina permanezca en la vejiga de 4 a 6 horas para que las bacterias puedan reducir los nitratos urinarios. En los lactantes (menores de 2 años) este tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es reducido y no existe reten­ ción vesical nocturna. Un niño con bacteriuria asintomática debe estudiarse del mismo modo que aquel que ha padecido una infección urinaria. Los grupos de riesgo en los que se debe hacer especial énfasis en el diagnóstico de infección urina­ ria o de bacteriuria asintomática son: a) Antecedentes familiares de reflujo vesicoureteral o de otras malformaciones urológicas b) Síndromes polimalformativos c) Anomalías importantes del pabellón auricular d) Malformaciones anogenitales (hipospadias, epispadias, etc.) e) Recién nacido de bajo peso para la edad gestacional f) Polihidramnios g) Fiebre sin foco identificado h) Lactante con incremento de peso escaso o déficit ponderal i) Niños con historia previa, real o dudosa, de infección urinaria j) Antecedentes de litiasis renal en varios miembros de la familia

Proteinuria y hematuria La hematuria o la asociación de ésta con proteinuria puede deberse a patología renal. Sin embargo, la detección precoz con tiras reactivas de ambas no influye en el desarrollo ni previene la enfermedad renal. Por lo tanto, la práctica de despistaje mediante tiras reactivas para la detección de hematuria y proteinuria en exámenes de salud no está indicada.

Hipertensión arterial El despistaje de hipertensión arterial se desarrolla en el Área Temática 20 “Prevención del riesgo car­

diovascular en la infancia y la adolescencia”.

Se recomienda realizar tomas de TA en los controles de 4, 6, 8, 11 y 14 años.

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Bibliografía 1. Pedrero Vera J y cols. "Guía para la prevención de enfermedades renales en y desde la infancia." An Esp Pediatr 1993;38(5):439– 46 2. Vara Martín J. "Síntomas de la infección urinaria en la edad pediátrica y adolescencia." Pediatría 1991; 72:17– 24 3. Franquesa García LG. "Screening urinario y hematológico. Normas de supervisión pediátrica." Asociación Española de Pediatría. American Academy of Pediatrics. Marketing Trenes. Barcelona1993:130. 4. Rodríguez Soriano J. Infecciones urinarias. "Enfermedades infecciosas pediátricas." JR Proas Editores. Barcelona 1993 5. García Nieto VM, Rodríguez Soriano J. "Infección de las vías urinarias en la infancia." 1ºaccésit “Distinción Wander” 1990:47-60. 6. Boineau FG y cols. "Evaluación de la hematuria en niños y adolescentes." Ped in Rev 1990; 11(4):101– 107 7. Ruiz Caballero V, Ariza Oviedo R, Cansino Campuzano A y Pérez– Tabernero Angoso MJ. "Niños con antecedente “lejano” de ITU sin estudio radiológico previo. ¿Qué hacer? Presentación de nuestra experiencia." Comunicación presentada en la Reunión Anual de la Sección de Pediatría Extrahospitalaria de la AEP. An Esp Peditr 1991;35(Supl 45):85

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16. CRIBADO DE TUBERCULOSIS La tuberculosis (TBC) representa un importante problema de salud pública, especialmente en países en desarrollo y en bolsas de pobreza o marginación de países desarrollados. En España, la endemia es mayor que en países con similares indicadores sanitarios y nivel de desarrollo. La incidencia de todas las formas de infección tuberculosa se sitúa en torno a 38,5 casos por 100.000 habitantes, cuando la media en los países desarrollados es de 10/100.000. La situación había mejorado en las últimas décadas, pero la inmigración procedente de países con alta prevalencia de TBC y la epidemia de la infección por VIH han incrementado los casos de TBC en la población joven, socialmente más activa, cuando la infección tuberculosa se había ido limitando a sujetos de edad avanzada y grupos marginales, con menos posibilidades de difundirla entre la población general. Ambos grupos, inmigrantes del tercer mundo e infectados por VIH, comparten además la característi­ ca de carecer a menudo de atención sanitaria adecuada, en especial preventiva. El cribado sistemático tuberculínico no está indicado en poblaciones con bajo riesgo. En España, donde la prevalencia de la infección tuberculosa es inferior al 1% no se recomienda, salvo en algunas bolsas de pobreza o población marginal. La prueba tuberculínica, como estrategia de población, se estudiará y solicitará por las autoridades sanitarias para determinar el RAI (riesgo anual de infección), que es la probabilidad que tiene de ser infectado o reinfectado un individuo de una edad determinada, en una comunidad concreta, durante un año natural.

Prueba de la tuberculina El diagnóstico de infección se basa en el viraje tuberculínico (test de Mantoux), que demuestra la existencia de la inmunidad celular (reacción tipo IV). La positividad del test aparece a las 2 - 10 sema­ nas de la infección.

www.fisterra.com

„ Intradermorreacción de Mantoux • Se utiliza PPD (derivado proteico purificado de la tuberculina). La dosis se mide en unidades de tuberculina (UT). Actualmente en nuestro medio se emplea PPD RT-23 con una concentración de 2 UT/0.1 ml (hasta hace poco PPD CT-68, con 5 UT/0.1 ml). Ambas son equivalentes a 5 UT patrón PPD-S (OMS 1952). • Debe conservarse en la oscuridad a 4ºC y ser inyectada antes de 30 minutos después de cargada la jeringa. El vial debe agitarse antes de extraer cada dosis de tuberculina. La solución contiene un estabilizador (Tween 80) que permite utilizar la tuberculina de un envase (multidosis) hasta agotar­ lo, mientras no se sobrepase la fecha de caducidad. 86

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• Se inyecta 0.1 ml de solución de PPD, intradérmica, en la cara anterior del antebrazo, con jeringa de insulina y aguja del calibre 26 o 27, con bisel corto y girado hacia arriba. Debe producirse una pápula visible, de 6 a10 mm. y no debe sangrar. Se recomienda retrasar algo la retirada de la aguja para minimizar la pérdida de antígeno. • Se debe leer a las 48 - 72 horas la induración, palpando y midiendo su diámetro transversal res­ pecto al eje longitudinal del antebrazo. No del eritema, que carece de significación. Debe anotarse el resultado en mm., aunque sea 0. Los resultados positivos pueden persistir hasta una semana. „ Interpretación de los resultados • No vacunados con BCG: se considera positiva una induración igual o superior a 5 mm. • En vacunados con BCG: se considera positiva una induración igual o superior a 15 mm. • Contactos con bacilífero: induración igual o superior a 5 mm, esté o no vacunado • En infectados por VIH: cualquier tamaño de induración • La presencia de vesiculación, ulceración o necrosis son también criterio de infección, esté o no vacunado con BCG. „ Falsos negativos. Pueden ser causa de falsos negativos: • Infecciones víricas: sarampión, parotiditis, varicela y VIH • Administración simultánea de vacunas de virus vivos: SARUPA, varicela, otras. • En menores de tres meses de vida • Enfermedades graves • Corticoterapia u otro tratamiento inmunosupresor „ Recomendaciones para el cribado tuberculínico Se realizará la prueba tuberculínica (PPD) solamente a los niños pertenecientes a grupos de riesgo: • Contacto con personas con TBC infecciosa confirmada o sospechosa. • Sospecha clínica o radiológica de infección TBC. • Niños inmigrantes de países endémicos: -

Latinoamérica: Ecuador, Bolivia, Perú y República Dominicana

-

Asia: China y Filipinas

-

África: Marruecos, Nigeria y Guinea Ecuatorial

-

Europa: Rumanía y Rusia.

• Niños con antecedentes de viajes a países endémicos y/o contacto significativo con personas ori­ ginarias de estos países. • Hijos de adictos a drogas por vía parenteral o de portadores de infección VIH. • Grupos marginales o de nivel socioeconómico muy bajo. • Niños con inmunodeficiencias o seropositivos para VIH. •

Antes y después de viajar a países donde la infección TBC es endémica (estancia superior un mes).

La prueba se deberá repetir anualmente en infectados por VIH, y cada 1-2 años para los grupos de riesgo Bibliografía 1) 2) 3) 4)

AEPap-PrevInfad (sede Web) (acceso 11-2006) De Pericas Bosch, J. En http://www.aepap.org/previnfad/tbc.htm Comité de Enfermedades Infecciosas de la AAP. Red Book 2000, edición en español. 580– 585. Material visual:http://www.fisterra.com/material/tecnicas/mantoux/mantoux.htm Sociedad Española de Neumología Pediátrica (sede Web)(actualizado 1998; acceso 11-2006). Protocolo de tratamiento de la Tuberculosis infantil. Disponible en http://www.neumoped.org/neumoped/docs/protocolo1.pdf

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17. VALORACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

La valoración del desarrollo psicomotor es una actividad básica en la aplicación del Programa de Salud Infantil, pues la detección precoz de cualquier disfunción contribuye a un tratamiento temprano, mini­ mizando las posibles secuelas. Se estima que de todas las causas de retraso mental en torno a un 20% son evitables. Además, menos de un 50% de los niños con trastornos del desarrollo psicomotor se identifican antes de ingresar en la educación infantil. Los test de cribado son instrumentos destinados a identificar de una manera rápida y sencilla posibles anomalías. Debe utilizarse con preferencia aquel test validado para la población de referencia o el más cercano a ella (III,C), por lo que en este Programa se utilizará la tabla de HAIZEA-LLEVANT, resulta­ do de un estudio realizado con población española, que utiliza áreas de valoración muy similares a las del Test de Denver y que se ha ido implantando en los programas de salud de las comunidades autó­ nomas de Cataluña, País Vasco, Aragón, Navarra, Galicia y La Rioja. Este instrumento permite comprobar el desarrollo cognitivo, social y motor de niños y niñas desde el nacimiento hasta los cinco años de edad. La tabla se ha diseñado para facilitar la valoración del desarrollo infantil, a fin de detectar precozmen­ te aquellas dificultades en las que esté indicada una evaluación más completa y especializada. La mera valoración del desarrollo puede, sin embargo, no ser suficiente para identificar ciertas alteracio­ nes, por lo que se incluyen en la tabla unos signos de alerta, cuya presencia en cualquier edad o a partir de edades concretas indica la posibilidad de alteraciones. “El conocimiento de lo normal es una base fundamental para el diagnóstico de lo anormal” Se entien­ de por normal aquel desarrollo que adecua la adquisición de habilidades con una determinada edad, a pesar de que no exista una clara limitación temporal entre lo considerado normal y lo patológico. “Cuanto más lejos se encuentre un niño del promedio en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal” (Illingworth 1985). Por ello, además del instructivo para la aplicación del Haizea-Llevant, se incluye una tabla con las adquisiciones normales del desarrollo psicomotor (motriz, lenguaje, social), junto a los signos de alerta en cada edad y preguntas a padres. Deben valorarse especialmente las preocupaciones de los padres sobre el desarrollo psicomotor. En varios estudios las preocupaciones expresadas por los padres se confirmaron en un 90% de los casos. En la tabla final se incluyen una serie de preguntas a padres que podrían ser empleadas en las dife­ rentes edades. La supervisión del desarrollo psicomotor debe realizarse en todos los controles de salud hasta los 5 años. La información y preocupaciones de los padres respecto al desarrollo de sus hijos es una de las mejores herramientas para realizar el seguimiento.

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Ante un retraso madurativo Ante un niño que presenta un retraso madurativo, siempre nos debemos plantear varias preguntas: 1.

¿Estoy seguro? ¿Es una variante de la normalidad?

2.

¿Por qué tiene un retraso?

3.

¿Qué hay que hacer?

Siempre hemos de ratificar nuestra sospecha con una segunda visita a los 7 - 10 días de la inicial en

que detectamos el retraso.

En la primera visita, podemos dar normas sencillas de estimulación así como ampliar los datos clíni­

cos que disponemos, lo que ayudará a intentar contestar la segunda cuestión.

Una vez ratificada la existencia de un retraso madurativo debemos derivar al niño a un servicio espe­

cializado para completar el estudio y orientación terapéutica (iniciar estimulación, fisioterapia, etc.).

Instructivo para la aplicación de la Tabla de desarrollo HAIZEA-LLEVANT La escala esta formada por 97 elementos distribuidos en las siguientes áreas: •

Socialización:

26 elementos

•

Lenguaje y lógica-matemática:

31

“

•

Manipulación (motor fino):

19

“

•

Postural (motor grueso):

21

“

Se realiza en la población infantil de 0 a 5 años mediante ítems etarios, indicando en cada uno, el momento en que lo realizan satisfactoriamente el 50% (comienzo de la ventana verde), 75% (inicio del color azul) y el 95% (final del color azul), de los niños. „ Normas de interpretación de la tabla Para la interpretación del test, se traza una línea vertical partiendo desde la edad en meses del niño y atravesando dichas áreas. Hay que valorar que realice los elementos que quedan a la izquierda de la línea trazada o aquéllos que atraviesa la línea. En el caso en el que se constate la falta de adquisi­ ción de dichos elementos en una o varias áreas, así como la presencia de señales de alerta nos lle­ vará a la sospecha de un retraso psicomotor. Para niños prematuros remitimos al capítulo de “Recién nacido de muy bajo peso” en sus aparta­ dos de Edad corregida y Desarrollo psicomotor. Esta tabla, como las otras escalas de este tipo, debe utilizarse con precaución y como instrumento de apoyo, y en ningún caso puede sustituir a la observación clínica del desarrollo y su evolución por parte del profesional. „ Normas generales de aplicación Es importante crear un ambiente agradable, es recomendable la presencia de la familia y, tras jugar brevemente con el/la niño/a, se puede comenzar la prueba por el área de socialización. No es preciso mantener el orden estricto de la prueba, valorando la situación particular. 89

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En los menores de 18 meses se deben comprobar los elementos del área postural en decúbito (prono y supino), sentado y de pie. Para realizar la evaluación del desarrollo psicomotor hay que tener en cuenta que el niño no esté enfermo, hambriento o con sueño, así como que ve y oye bien. „ Normas específicas de aplicación La nomenclatura empleada en este instructivo es: * material que se precisa – modo de administrarlo + criterio por el que se valora su realización En aras de simplificar la lectura, se ha optado por asignar el género femenino para la persona que realiza la exploración y el masculino para el niño o niña a quién se evalúa. La referencia a la perso­ na de la madre no pretende ignorar la diversidad de roles y situaciones familiares en nuestra socie­ dad, constituyendo una simplificación arbitraria obviamente sustituible por cualquier otra persona fami­ liar significativa.

Socialización „ 1. Reacciona a la voz – Detrás del niño decirle palabras suavemente, evitando que le llegue el aliento + Detener la actividad, cambio de ritmo respiratorio, etc. „ 2. Distingue a su madre mediante la sonrisa + Sonreír fijando la mirada en la madre al oír su voz, o cuando ella sonría o haga algún gesto sin tocarle. „ 3. Reconoce el biberón + Tranquilizarse, excitarse o abrir espontáneamente la boca ante la presencia del biberón, siem­ pre y cuando tenga hambre. „ 4. Mira sus manos + Llevar una o las dos manos ante sus ojos y mirarlas atentamente. „ 5. Persecución óptica vertical * Objeto llamativo: pelota pequeña roja u otro objeto de su interés – Estando en decúbito supino o sentado en el regazo de su madre, situarle enfrente, (30 cm.) un objeto llamativo, desplazándolo 90º hacia arriba y después hacia abajo hasta su posición original. + Seguir su recorrido más de 60º. „ 6. Persecución óptica horizontal * Objeto llamativo: pelota pequeña roja u otro objeto de su interés – Igual que le anterior pero desplazándolo 180º en sentido horizontal. + Seguir el objeto con la cabeza y los ojos, a lo largo de todo el arco de desplazamiento, de un lado a otro. 90

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„ 7. Busca el objeto caído * Objeto llamativo: pelota pequeña roja u otro objeto de su interés – Sentándole en los brazos de su madre, atraer su atención con un objeto llamativo. Cuando lo está mirando, dejar hacer el objeto fuera de su campo visual. La examinadora no moverá la mano ni el brazo si no es para dejar caer el objeto. + Buscar el objeto „ 8. Come una galleta (Valorando la edad de introducción del gluten, no se pretende comprobar si lo hace habitualmente,

sino si es capaz de realizar esta acción)

(Se pueden usar galletas sin gluten)

– Pedirle a la madre que le dé una galleta o solicitar información al respecto + Retener una galleta o cualquier alimento en la mano, llevándolo a la boca y comiéndolo. „ 9. Juega a esconderse *

F olio

– La examinadora hace un pequeño agujero en un folio. Cuando el niño le está mirando, ésta esconde la cara detrás de la hoja. Después debe sacar la cabeza por un costado de la hoja dos veces, decir “hola” y mirar a través del agujero a ver si espera que la examinadora aparezca. + Mirar en dirección hacia donde había aparecido previamente la cabeza de la examinadora. „ 10. Busca objeto desaparecido * Coche de juguete u otro objeto de su interés y sábana pequeña – Con el niño sentado delante de la mesa, reclamar su atención hacia un coche u otro juguete situado sobre la mesa, a unos 13-15 cm. de él. Cuando esté a punto de cogerlo, cubrir el juguete con la sábana pequeña. + Destapar rápidamente mirando el objeto escondido y cogerlo. No es válido si sólo toca la sába­ na pequeña, aunque al tocarla descubre el juguete. „ 11. Imita gestos sencillos – Intentar que dé palmadas, decir adiós con las manos, etc. + Hacerlo „ 12. Colabora cuando le visten – Preguntar a la madre si ayuda cuando le visten + Ayudar cuando le visten: llevando el brazo hacia la manga, estirando el jersey para pasar la cabeza, etc. „ 13. Lleva un vaso a la boca *

V aso

– Darle un vaso con agua y pedirle que lo beba. + Llevar a la boca el vaso que se le da y beber, aunque derrame un poco de líquido. „ 14. Imita tareas del hogar – Preguntar si el niño imita las tareas del hogar, como por ejemplo quitar el polvo, barrer, etc. + Responder afirmativamente al menos a una de las propuestas. 91

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„ 15. Come con cuchara – Preguntar si el niño se lleva la cuchara a la boca comiendo solo, como mínimo, las primeras cucharadas. + Mantener la cuchara por el mango y llevarla a la boca, aunque derrame parte del alimento. „ 16. Ayuda a recoger los juguetes – Preguntar si ayuda a recoger los juguetes. + Responder afirmativamente. „ 17. Da de comer a los muñecos – Preguntar si juega a dar de comer a los muñecos. + Responder afirmativamente. „ 18. Se quita los pantalones – Preguntar a la madre si se quita los pantalones. + Responder afirmativamente. „ 19. Dramatiza secuencias – Decir al niño que alimente a la muñeca, que la lave y la ponga a dormir. + Coger la muñeca, darle de comer, lavarla y ponerla a dormir. „ 20. Se pone prendas abiertas – Preguntar a la madre si se pone una prenda abierta, por ej. una chaqueta. + Responder afirmativamente. „ 21. Va al inodoro – Preguntar a la madre si va solo al inodoro para miccionar o defecar cuando siente necesidad. Si estando despierto y hay situaciones que le impiden ir solo, pide verbalmente o por medio de gestos ir al inodoro. + Responder afirmativamente. „ 22. Identifica su sexo – Preguntar al niño: ¿Tú que eres, niño o niña? Se repite tres veces. + Responder correctamente las tres veces. „ 23. Se desabrocha botones – Preguntar a la madre si se desabrocha botones. + Responder afirmativamente. „ 24. Manipula títeres de guante * Dos títeres de guante – Manipular un títere de guante y ofrecerle otro al niño para que juegue con la examinadora. + Hacerlo. „ 25. Hace la comida comestible – Preguntar a la madre si por ej. pela un plátano espontáneamente. + Responder afirmativamente. 92

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„ 26. Dibuja un hombre o mujer * Papel y lápiz – Pedir al niño que dibuje un hombre o una mujer. + Hacerlo, dibujando al menos 6 partes diferenciadas.

Lenguaje y lógica matemática „ 27. Atiende conversación – Preguntar a la madre si cuando está tranquilo en una habitación y hay personas hablando, regu­ larmente, les mira. + Responder afirmativamente. „ 28. Ríe a carcajadas – Observar o preguntar a la madre si el niño ríe a carcajadas, sin necesidad de hacerle cosquillas. + Hacerlo o responder afirmativamente. „ 29. Balbucea – Observar si durante el examen emite alguna sílaba con consonante. Por ej. ma/da/pa/la. + Hacerlo. „ 30. Dice inespecíficamente “ma– ma / pa– pa” – Observar si durante el examen lo dice en un momento dado. No es necesario que la asocie a personas. + Hacerlo. „ 31. Comprende una prohibición – Observar o preguntar a la madre si se detiene ante una orden emitida en un tono de voz habi­ tual, por ejemplo: “No, no”, “No te lleves eso a la boca” etc. + Hacerlo o responder afirmativamente. „ 32. Reconoce su nombre – Decir al niño 5 o 6 palabras diferentes y, entre ellas, su nombre pronunciado en el mismo tono que los demás. + Distinguir claramente su nombre. „ 33. Comprende el significado de algunas palabras – Sin hacer gestos, decir las palabras: papá, mamá, pelota, silla etc. + Observar claramente una asociación entre nombre y persona u objeto nombrado. „ 34. Obedece órdenes por gestos – Preguntar a la madre si obedece un gesto –sin palabras–, por ejemplo: “silencio”, “negación con la cabeza”, “amenaza con las manos” etc. + Responder afirmativamente. No es válida la respuesta inespecífica de atención. „ 35. Dice mamá / papá adecuadamente – Observar o preguntar a la madre si el niño llama “papá” a su padre o “mamá” a su madre o “nene” a su hermano, durante el examen. + Hacerlo o responder afirmativamente. 93

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„ 36. Utilizar la palabra “No” – Observar o preguntar a la madre si el niño utiliza la palabra “no” correctamente. + Hacerlo o responder afirmativamente. „ 37. Señala una parte de su cuerpo – Pedir al niño que señale una parte de su cuerpo: ojo, nariz, boca, mano, etc. + Hacerlo adecuadamente. „ 38. Nombra un objeto dibujado * Lámina de objetos comunes – Mostrar al niño la lámina y preguntarle uno a uno, ¿qué es esto? + Nombrar como mínimo un objeto. „ 39. Ejecuta dos órdenes – Utilizando el material disponible pedir al niño que ejecute diversas órdenes. Por ejemplo: “Dame un cubo..., pon las tijeras dentro de la caja..., apaga la luz..., abre la puerta”. + Nombrar como mínimo un objeto. „ 40. Combina dos palabras – Observar o preguntar a la madre si el niño combina dos palabras para hacer una frase signifi­ cativa. Por ejemplo: “Quiero pan”, “Niño guapo”. + Hacerlo o responder afirmativamente. Se aceptan palabras mal pronunciadas pero con una sig­ nificación clara. Por ejemplo:”mia tren” en lugar de “mira el tren”. „ 41. Utiliza pronombres – Observar o preguntar a la madre si el niño utiliza correctamente los pronombres yo, tú, míos, mías. + Hacerlo o responder afirmativamente. „ 42. Nombra cinco imágenes * Cinco tarjetas en las que aparecen: vaso, zapato, perro, coche y cuchara. – Poner al alcance del niño las cinco tarjetas. Pedirle que nombre los dibujos. + Nombrar correctamente las 5 imágenes. „ 43. Identifica objetos por el uso * Pelota pequeña roja, cuchara, peine. – Mostrar al niño objetos y pedir que los identifique por su uso diciéndole: ¿Con qué juegas?, ¿Con qué te peinas?, ¿Con qué comes? + Contestar adecuadamente. „ 44. Frases de tres palabras – Observar durante la prueba si el niño hace frases de tres palabras incluido el verbo. + Hacerlo. „ 45. Memoriza imagen sencilla * Tarjeta de un animal y tarjeta de cuatro animales. – Mostrar al niño una tarjeta de un animal y guardarla. A continuación enseñarle otra tarjeta con 94

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cuatro animales, entre los que esté el de la tarjeta anterior. Pedir al niño que busque y señale al animal de la primera tarjeta. + Señalarlo correctamente. „ 46. Cuenta hasta dos – Colocar en la mesa cinco cuentas. Pedir al niño que dé dos cuentas. + Hacerlo. „ 47. Nombra diez imágenes * Diez tarjetas en las que aparecen: vaso, zapato, perro, coche, cuchara, casa, reloj, cuchillo, cal­ cetín y mesa. – Poner al alcance del niño las 10 tarjetas. Pedirle que nombre los dibujos. + Nombrar correctamente las 10 imágenes. „ 48. Usa el verbo ser – Observar durante la prueba si el niño usa el verbo “ser” como unión. + Hacerlo. „ 49. Discrimina Largo / Corto * Tarjeta con una línea larga y otra corta. – Mostrar al niño la tarjeta. Debe señalar cuál es la larga y cuál es la corta. Se repite tres veces. + Señalar correctamente las 3 veces. „ 50. Responde coherentemente – Preguntar al niño: ¿Qué haces cuando tienes hambre? Y ¿Qué haces cuando tienes frío? + Responder adecuadamente. „ 51. Reconoce colores * Cuatro tarjetas de colores (rojo, amarillo, azul y verde). – Mostrar al niño las 4 tarjetas. Pedirle que señale los colores. + Señalar correctamente los 4 colores. „ 52. Realiza acciones inconexas * Muñeca y peine. – Poner encima de la mesa un peine y una muñeca y pedirle que realice tres acciones no relacio­ nadas entre sí. Por ejemplo: “Dame el peine, coge la muñeca y levántate”. + Realizar correctamente las 3 acciones. „ 53. Denomina colores * Cuatro tarjetas de colores (rojo, amarillo, azul y verde). – Mostrar al niño las 4 tarjetas. Pedirle que nombre los colores. + Nombrar correctamente los 4 colores. „ 54. Discrimina mañana / tarde – Preguntar al niño: ¿Qué es ahora, la mañana o la tarde? + Responder correctamente. 95

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„ 55. Cuenta historias – Pedir al niño que cuente una historia. + Contar una historia congruente. „ 56. Repite frases – Decir al niño una frase de nueve palabras + Responder correctamente. „ 57. Reconoce números * Tarjeta con los cinco primeros números impresos. – Mostrar al niño la tarjeta y pedir que vaya señalando los números según se le nombran. + Señalarlos correctamente.

Manipulación „ 58. Junta manos – Observar si el niño espontáneamente junta o enlaza las manos en la línea media de su cuerpo. + Hacerlo. ATENCIÓN: Una marcada asimetría es signo de alerta „ 59. Dirige la mano al objeto * Objeto llamativo: pelota pequeña roja u otro objeto de su interés. – Situar al niño en el regazo de su madre, con los codos a nivel de la mesa para que pueda colo­ car fácilmente las manos en ésta. Poner sobre la mesa, en el radio de acción de sus manos, un juguete fácil de coger y animarle, con palabras o gestos, a hacerlo. + Dirigir la mano hacia el objeto aunque no llegue a cogerlo. „ 60. Cambia objetos de mano * Seleccionar entre el material disponible. – Observar durante la prueba si el niño pasa un objeto de una mano a otra. Se le puede animar a hacerlo. + Hacerlo sin que se ayude con la boca, el cuerpo o la mesa. „ 61. Se quita un pañuelo de la cara *

P añuelo

– Poner al niño en posición supina y taparle la cara con un pañuelo. + Quitarse con una o las dos manos, el pañuelo con el que se ha tapado la cara. ATENCIÓN: La utilización única exclusiva de la misma mano, o una marcada asimetría, son signos de alerta „ 62. Realiza la pinza inferior *

O bjeto pequeño

– Situar al niño sentado sobre el regazo de su madre o en una silla, de manera que pueda colo­ 96

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car fácilmente sus manos sobre la mesa. Dejar caer un objeto pequeño directamente delante del niño, dentro de su campo de acción. La examinadora puede señalarlo o tocarlo para atraer su atención. + Coger el objeto entre las falanges de los dedos índice y pulgar sin oposición de éstos. „ 63. Realiza la pinza superior – Como en el elemento anterior. + Coger el objeto oponiendo las yemas de los dedos índice y pulgar. „ 64. Señala con el índice – Preguntar a la madre si el niño señala con el dedo índice. + Responder afirmativamente. „ 65. Garabatea espontáneamente * Papel y bolígrafo – Colocar sobre la mesa un papel y un bolígrafo, de forma que el niño pueda cogerlo fácilmente. La examinadora puede poner el bolígrafo en su mano, pero no enseñarle como hacer garabatos. + Hacer dos o más garabatos en el papel. La forma de sujetar el bolígrafo no tiene importancia. „ 66. Pasa páginas de un libro – Preguntar a la madre si el niño pasa páginas de un libro. + Pasar por sí solo 3 o más páginas de un libro. No importa que pase más de una a la vez. „ 67. Hace una torre de dos cubos * Dos cubos. – Poner diversos cubos frente al niño. La examinadora le muestra como construír una torre de dos cubos. Poner un cubo delante del niño y, a la vez, darle otro cubo diciéndole: “Mira... hemos hecho una torre. Ahora haz tú también una torre”. Se permiten varios intentos. + Hacerla. „ 68. Tapa un bolígrafo *

B olígrafo

– Observar o preguntar a la madre si el niño coloca el capuchón a un bolígrafo. + Hacerlo o responder afirmativamente. „ 69. Hace una torre de cuatro cubos *

C uatro cubos.

– Como en el elemento nº 67. + Hacerla. „ 70. Coge un lápiz *

L ápiz.

– Pedir al niño que coja un lápiz. + Hacerlo con los dedos. „ 71. Copia un círculo * Papel y lápiz. 97

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– Poner al alcance del niño papel y lápiz. Hacerle una demostración de un círculo de 2,5 cm. de diámetro aproximadamente y pedirle que haga uno igual. + Hacer un círculo, sin importar el tamaño de la figura, siempre que el contorno sea cerrado. „ 72. Reproduce un puente * T res cubos. – Hacer un puente con tres cubos, con una sola mano, para que el niño vea el procedimiento. Se le enseña cómo puede pasar un lápiz a través de la luz del puente y se le dice que es un tren. Se deshace el puente y se le pide al niño que lo haga. + Dejar un espacio abierto entre los dos bloques de la base, aunque estén puestos de forma irregular. „ 73. Dobla un papel *

F olio.

– Colocar al alcance del niño el papel y pedirle que lo doble. + Doblar el folio. No es necesario que coincidan las esquinas. „ 74. Corta con tijeras * Papel y tijeras. – Poner al alcance del niño el material y pedirle que corte. + Cortar el papel, sin tener en cuenta la dirección del corte. „ 75. Copia un cuadrado * Papel y lápiz. – Poner al alcance del niño papel y lápiz, hacerle una demostración de cómo se hacen los cua­ drados y pedirle que haga uno. + Hacer un cuadrado correcto. No importa el tamaño. „ 76. Reproduce puerta *

C inco cubos.

– Hacer una puerta con cinco cubos con una sola mano, para que el niño vea el procedimiento. Se deshace la puerta y se le pide que la haga. + Hacerla correctamente.

Postural „ 77. Enderezamiento cefálico en prono – Colocar al niño boca abajo sobre una superficie plana y dura. + Levantar la cabeza del plano aproximadamente 45º, aunque sea de forma intermitente. „ 78. Paso a sentado: mantenimiento cefálico alineado con el tronco – Situar al niño en decúbito y, cogiéndole de las manos o del antebrazo, incorporarle suavemen­ te hasta sentarlo. Es Importante tener en cuenta que si el niño fija la mirada en un objeto más alto que su cara - por ejemplo el rostro de la examinadora - puede no intentar flexionar la cabeza. + Mantener, de manera activa, la cabeza alineada con el tronco cuando éste se sitúa a unos 30º de inclinación con la horizontal. 98

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„ 79. Apoyo de antebrazos en decúbito prono – Colocar al niño boca abajo sobre una superficie plana y dura. + Levantar la cabeza y el tórax apoyándose en los antebrazos. Se le puede animar a hacerlo, pero sin tocarle. „ 80. Flexión cefálica – Como en el elemento nº 78. + Al llegar a los 45º, la cabeza debe estar adelantada con respecto al tronco. „ 81. Volteo de decúbito prono a supino – Colocar al niño boca abajo sobre una superficie plana y dura. + Pasar por sí mismo, a decúbito supino. „ 82. Reacciones paracaidistas laterales – Mantener al niño sentado sobre una superficie dura, sosteniéndole por el tronco. La examinado­ ra se situará detrás del niño inclinándole de manera rápida hacia un costado y después hacia el otro. + Estirar el brazo correspondiente y apoyarse sobre su mano. ATENCIÓN: una marcada asimetría es signo de alerta „ 83. Sedestación estable – Como en elemento nº 82, pero sin sostenerle, ni incitarle a coger un objeto. + Mantenerse sentado sin perder el equilibrio. No debe utilizar sus manos como apoyo. „ 84. Se mantiene de pie con apoyo – Observar si el niño se mantiene de pie apoyado o cogido a un soporte: mueble silla... + Hacerlo durante más de cinco segundos. „ 85. Se sienta solo – Observar o preguntar a la madre si se sienta por si solo a partir de echado (indiferentemente supino o prono). + Hacerlo. „ 86. Da cinco pasos solo – Observar si el niño da más de cinco pasos sin ayuda ni apoyo. + Hacerlo. „ 87. Marcha libre – Observar si el niño camina solo llevando algo en la mano y reemprende la marcha sin necesi­ dad de tener los brazos abiertos para mantener el equilibrio. + Hacerlo. „ 88. Se pone de pie sin apoyarse – Observar si el niño pasa desde las posiciones de decúbito a sentado a estar de pie, sin necesi­ dad de ningún otro punto de apoyo que no sea el suelo. + Hacerlo. 99

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„ 89. Carrera libre – Observar o preguntar a la madre si el niño corre sin ayuda y con seguridad más de 3 metros. + Hacerlo. No debe caer al pararse sino hacerlo lentamente, sin apoyarse en ningún lugar. „ 90. Camina hacia atrás – Observar o preguntar a la madre si el niño camina hacia atrás dos o más pasos sin apoyo. + Hacerlo o responder afirmativamente. „ 91. Baja escaleras – Preguntar a la madre si baja solo escaleras, al menos tres peldaños, aunque sea agarrándose a la barandilla o apoyándose en la pared. + Responder afirmativamente. „ 92. Chuta la pelota * Pelota – Lanzarle la pelota y pedirle que chute + Hacerlo „ 93. Salta hacia delante – Pedir al niño que salte hacia delante con los dos pies. + Desplazarse saltando. „ 94. Se mantiene sobre un pie – Pedir al niño que se ponga a la pata coja. + Hacerlo. „ 95. Salta con los pies juntos – Pedir al niño que salte con los pies juntos. + Hacerlo correctamente. „ 96. Salta hacia atrás – Pedir al niño que salte hacia atrás. + Hacerlo. „ 97. Equilibrio sobre un pie – Pedir al niño que se ponga a la pata coja y que guarde el equilibrio. + Hacerlo, sin apoyo, durante más de cinco segundos.

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SEÑALES DE ALERTA A CUALQUIER EDAD „ MACROCEFALIA Cuando el perímetro cefálico supera + 3 desviaciones estándar. „ MICROCEFALIA Cuando el perímetro cefálico sea inferior a – 2 desviaciones estándar. „ ESTANCAMIENTO DEL PERÍMETRO CEFÁLICO Tres o más meses sin que éste aumente durante el primer año de vida „ MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES Presencia de movimientos erráticos, nistagmus, ojos en sol poniente, etc.

No se incluyen los estrabismos.

„ DISMORFIAS OBVIAS „ ARREFLEXIA OSTEOTENDINOSA GENERALIZADA Especialmente de reflejos rotulianos y aquíleos. „ REACCION EXTENSORA AL APOYO PLANTAR Al suspender verticalmente al niño y bajarlo, hasta que sus pies toquen la superficie de la mesa, se desencadena una extensión progresiva anormal de las extremidades inferiores que progresa desde los pies hasta el tronco.

SEÑALES DE ALERTA A PARTIR DE EDADES CONCRETAS Área Evaluada

SEÑALES DE ALERTA

Socialización

• • • • • • • •

No sonrisa social > 2 meses No fija la mirada > 2 meses Irritabilidad permanente (2m) Sobresalto exagerado (2m) Pasividad excesiva (4m) Persistencia del reflejo de Moro (6 m) Pasar ininterrumpidamente de una actividad a otra (16 m) No desarrollo del juego simbólico (24 m)

Lenguaje

• • •

Pérdida de balbuceo (12m) Estereotipias verbales (24 m) Lenguaje incomprensible > 36 meses

Manipulación

• •

Aducción permanente de los pulgares (2m) Asimetría de actividad con las manos (3m)

Postural

• • • •

Hipertonía de aductores (4 m) No sujección cefálica > 3 meses Ausencia de desplazamiento autónomo (9m) No deambulación > 18 meses

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Responde a la cara y a la voz de los padres Cuando llora, se calma al hablarle o al cogerlo Pseudosonrisa o sonrisa a la nada (la sonrisa social aparece entre las 4 y 6 semanas)

Motor fino / Oculomotor

Socialización

Sonríe y vocaliza cuando le hablan Muestra interés por los estímulos visuales y auditivos Disfruta al interaccionar con los adultos

Coordinación mano– mano Fijación, convergencia y enfoque Sigue objetos grandes o personas a 180º

Ríe a carcajadas. Grita.

Abre las manos. Extiende el brazo para coger un obje­ to y se lo lleva a la boca (presión cubi­ to– palmar) Juega con el sonajero en la mano durante mucho tiempo y lo agita, pero no puede cogerlo si lo tira Mira inmediatamente objetos móviles

Manos cerradas, a menudo con los pulgares aducidos (al mes las manos están abiertas con frecuencia) Es capaz de fijar la mirada en la cara, pero la visión es confusa (al mes se fija en la cara y la sigue)

Lenguaje

Monosílabos (le, be, pa) Hace pedorretas Gira la cabeza hacia el sonido Balbuceos (combinaciones de sonidos)

Balbuceos y vocalizaciones ( “e”, “a”, “o”) cuando le hablan Llantos cada vez más diferenciados (hambre, incomodidad,...)

Gemidos Reacciona al sonido

4m

En prono: levanta la cabeza (45º) y la parte superior del tórax, con apoyo en antebrazos Sosteniéndolo erguido: sujeta la cabeza de forma inconstante

2m

En prono: cabeza a 90º, con apoyo en las manos; caderas extendidas Supino estable; cabeza en la línea media. Lleva las manos a las rodillas En tracción a sentado (pull to sit), la cabeza está alineada con el tronco Buen control cefálico (3 meses) Puede girar de prono a supino (sin rotación de columna)

Motor grueso

De 7– 15 días hasta 1 mes

Hipertonía flexora fisiológica En prono: postura fetal (rodillas deba­ jo del abdomen); al mes de vida levanta momentáneamente la cabeza En supino: posición asimétrica (reflejo tónico - asimétrico del cuello) Mueve todas las extremidades En tracción a sentado: incapaz de sostener la cabeza por sí solo Sinergias neonatales correctas: Grasping o reflejo de prensión: al esti­ mular la palma de la mano responde con una fuerte flexión de los dedos sobre el objeto estimulante Moro o reflejo del abrazo

Levanta la mano para ir a por el objeto Transfiere objetos de una mano a otra Coge objetos pequeños mediante prensión palmar (pinza dígito-palmar) Es capaz de buscar objetos si se le han caído Se coge los pies con las manos Ya no se mira las manos Reconoce a los padres Sabe dormirse solo Puede comenzar a mostrar ansiedad ante los extraños (se asusta ante los desconocidos) Puede masticar Ríe al esconderle la cabeza con un trapo

Sílabas (da– da, ba– ba) Se gira hacia el sonido a 40– 50 cm del nivel del oído

En prono: mantiene el peso sobre las manos En supino: se agarra los pies En tracción a sentado: participa acti­ vamente (anticipa el “pull to sit” ele­ vando la cabeza de la almohada y alargando los brazos) Se mantiene sentado con apoyo Aguanta casi todo el peso sobre las piernas aunque tiende a saltar (etapa saltador) Puede girar de supino a prono (sin rotación de la columna)

6m

Responde a su nombre Sujeta el biberón Come con los dedos Pueden mostrar ansiedad ante extra­ ños Da palmitas, dice adiós Juega al escondite con un pañuelo

Pinza índice– pulgar inmadura Se dirige a los objetos con el dedo índice Juega con los objetos golpeándolos entre sí, llevándolos a la boca y deján­ dolos caer

Bisílabos no referenciales (papá, mamá) Combina sonidos ampliamente y pue­ den aparecer las primeras palabras al reforzarlo Entienden unas pocas palabras, como “no” y “adiós” Localiza sonidos a un metro de dis­ tancia por encima o debajo de su nivel

Sabe sentarse solo y se mantiene estable; gira el tronco; es capaz de inclinarse hacia delante sin perder el equilibrio, pero no hacia los lados Se desplaza para coger un objeto Gatea hacia atrás y se desplaza rodando sobre sí mismo Puede hacer fuerza para ponerse de pie Se mantiene de pie agarrado a los muebles

9m

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Preguntas a los padres

Signos de alerta

¿Está continuamente irritable? ¿Se sobresalta de forma exagerada?

¿Sonríe como a la nada, es decir, sin dirigir la sonrisa a nada en particular?

¿Succiona bien?

¿Disfruta al relacionarse con los adultos?

¿Se interesa por objetos de colores vivos o sonidos musicales?

¿Sonríe y vocaliza cuando le hablan?

¿Distinguen los diferentes llantos: hambre, incomodidad,...?

¿Balbucea o dice “a”, “e”, “o” cuando le hablan?

Aducción de pulgares permanente Falta de sonrisa

Irritabilidad permanente, sobresalto exagerado

2m

Cuando llora, ¿se calma al hablarle o al cogerlo?

¿Responde a la cara y a la voz de los padres?

¿Fija su mirada en la cara de la madre/padre de vez en cuando, aun­ que su mirada parece confusa?

¿Reacciona al sonido?

¿Gime?

Falta de succión en los primeros 3 días de vida

De 7– 15 días hasta 1 mes

4m

¿Sonríe cuando nosotros le sonreímos?

¿Parece excesivamente tranquilo o desinteresado por todo lo que le rodea?

¿Ríe a carcajadas? ¿Grita?

¿Mira inmediatamente objetos en movimiento?

¿Juega con el sonajero en la mano durante un tiempo, agitándolo? ¿Puede cogerlo si lo tira?

¿Ríe al esconderle la cabeza con un trapo? ¿Alarga voluntariamente la mano hacia los objetos? ¿Continúa mirándose sus propias manos? ¿No balbucea ni emite sonidos gutu­ rales?

¿Sabe dormirse solo? ¿Se asusta ante los desconocidos? ¿Mastica?

¿Es capaz de buscar objetos si se le han caído? ¿Se coge los pies con las manos? ¿Continúa aún mirándose las manos? ¿Reconoce y diferencia a los dos padres?

¿Alarga el brazo para coger algún objeto y se lo lleva a la boca?

¿Gira la cabeza hacia el sonido?

¿Hace pedorretas?

¿Levanta la mano para ir a por un objeto? ¿Pasa objetos de una mano a otra? ¿Coge objetos pequeños mediante prensión palmar?

¿Dice “da– da” o “ba– ba”?

¿Puede darse la vuelta en la cuna, pasando de boca arriba a boca abajo?

Contemplación de sus propias manos Falta de balbuceos o sonidos guturales

Persistencia del reflejo de Moro

6m

¿Balbucea o dice “le”, “be”, “pa”?

¿Puede darse la vuelta en la cuna, pasando de boca abajo a boca arriba?

Falta sonrisa de respuesta.3º mes

Pasividad excesiva; desinterés por el medio que le rodea Asimetría de actividad con las manos; no alarga voluntariamente la mano hacia los objetos Hipertonía de aductores

¿Sujeta el biberón? ¿Come con los dedos? ¿Se asusta ante desconocidos? ¿Da palmitas? ¿Dice adiós?¿Juega al escondite con un pañuelo?

¿Responde a su nombre de alguna forma?

¿Comienza a coger objetos con los dedos índice y pulgar? ¿Señala a los objetos con el dedo índice? ¿Juega con los objetos golpeándolos entre sí, llevándolos a la boca y deján­ dolos caer?

¿Dice papá, mamá? ¿Entiende "no" y "adiós"? ¿Localiza sonidos a un metro de dis­ tancia por encima o debajo de donde se encuentra?

¿Se desplaza para coger un objeto? ¿Puede gatear hacia atrás y rodar sobre sí mismo? ¿Hace fuerza para ponerse de pie? ¿Se mantiene de pie agarrado a los muebles?

¿Sabe sentarse solo?

Ausencia de manipulación

Patrón de conducta repetitivo Ausencia de desplazamiento autónomo; no se mantiene sentado sin apoyo

9m

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Motor fino / oculomotor

Socialización

Tira menos cosas Hace una torre de dos cubos Sostiene dos cubos en la mano Hace garabatos

Deja de llevarse objetos a la boca Empieza a tirarlos al suelo Pinza índice– pulgar precisa Señala con el dedo índice Busca con la mirada objetos caídos u ocultos

Indica lo que quiere con gestos y soni­ dos Come solo, sin ayuda Maneja la cuchara, pero la gira cerca de la boca Imita tareas

Vocabulario de 3 a 6 palabras Puede señalar una parte de su cuerpo Entiende órdenes simples

Vocabulario de 2 o 3 palabras con sig­ nificado además de “papá” y “mamá” Sabe el significado de más palabras

Lenguaje

Puede dar un beso si se lo piden Sabe dónde tiene su zapato Come solo; bebe de un vaso Pasa los brazos por las mangas con ayuda

Anda bien Sube escaleras gateando Se agacha y se pone de pie sin apoyo

15m

Motor grueso

12m

Se mantiene de pie solo Puede caminar de una mano Puede dar unos pocos pasos solo Es capaz de desplazarse gateando o arrastrando las nalgas

Maneja bien la cuchara (no la rota) y el vaso Insiste en hacer cosas el solo, como comer Avisa cuando ha mojado el pañal; empieza a mantenerse seco durante el día Da besos y abrazos Sabe imitar a su madre en las tareas domésticas

Hace una torre de 3 o 4 cubos Saca un objeto de la botella sin demostración Garabatos espontáneos Hace una raya imitando Pasa hojas de libro, dos o tres a la vez

Se lava y seca las manos Se sube los pantalones, se quita los zapatos Abriga a la muñeca; la acuesta Observa a otros niños y juega cerca pero aparte de ellos Casi siempre seco por el día

Hace una torre de 5 o 6 cubos Imita una línea horizontal y vertical Desenrosca tapaderas Pasa las hojas de un libro una a una

Vocabulario de 20 a 50 palabras Comienza el uso de palabras - frase: “mamá mala”, “niño bueno”,... Usa frases de 2 o 3 palabras con verbo Usa pronombres (yo, mi, tú) Cumple órdenes con dos pasos Señala hasta 4 partes de su cuerpo y nombra al menos una

Vocabulario de 10 a 15 palabras. Jerga. Imita palabras Aparición del “no” Cumple órdenes sencillas Escucha una historia, mirando los dibujos y nombrando los objetos Señala 2 o 3 partes de su cuerpo

2a Sube y baja escaleras solo, de una en una Corre con soltura Coge objetos del suelo sin caerse Da patadas al balón sin perder el equilibrio

18m Sube y baja escaleras cogido de la mano Corre de forma torpe Sabe saltar sobre ambas piernas Sabe tirar de un carrito con una cuerda Da patadas a un balón sin caerse Sabe tirar la pelota a demanda

Se viste y desviste por completo Puede abrocharse del todo la ropa Cuenta sus actividades y experien­ cias diarias

Copia un cuadrado, un círculo y una cruz Torres de 9 cubos Dibuja una persona con tres partes

Vocabulario de 2000 palabras Frases compuestas por unas 10 palabras Pregunta frecuentemente: ¿Por qué? Gramática correcta; raramente omite palabras Puede reconocer y nombrar varios colores Cuenta 3 objetos Pregunta el significado de las palabras

Baja escaleras, un pie por escalón Salta sobre un pie Lanza la pelota con las manos

4a

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Preguntas a los padres

Signos de alerta

¿Come solo? ¿Bebe de un vaso? ¿Pasa los brazos por las mangas con ayuda?

¿Busca con la mirada objetos caídos u ocultos? ¿Puede dar un beso si se lo piden? ¿Sabe dónde tiene su zapato?

¿Continúa llevándose objetos a la boca? ¿Empieza a tirar objetos al suelo? ¿Coge objetos con los dedos índice y pulgar? ¿Señala con el dedo índice?

¿Dice dos o tres palabras además de “papá” y “mamá”? ¿Sabe el significa­ do de más palabras?

¿Anda bien? ¿Sube escaleras gateando? ¿Se agacha y se pone de pie sin apoyo?

¿Se mantiene de pie solo? ¿Puede caminar de una mano? ¿Da unos pocos pasos solo? ¿Gatea o se desplaza arrastrando las nalgas?

¿Pasa de forma ininterrumpida de una acción a otra?

¿Imita tareas?

¿Come solo, sin ayuda? ¿Maneja la cuchara, girándola cuan­ do la acerca a la boca?

¿Indica lo que quiere con gestos y sonidos?

¿Hace una torre de dos cubos? ¿Sostiene dos cubos en la mano? ¿Hace garabatos?

¿Puede señalar una parte de su cuer­ po? ¿Entiende órdenes simples?

¿Dice entre 3 y 6 palabras?

Pasar ininterrumpidamente de una acción a otra

15m

Pérdida de balbuceo; falta de silabeo Ausencia de pinza digital Persiste en llevarse objetos a la boca

12m

¿Sube y baja escaleras cogido de la mano? ¿Corre de forma torpe? ¿Sabe saltar sobre ambas piernas? ¿Sabe tirar de un carrito con una cuerda? ¿Da patadas a un balón sin caerse? ¿Sabe tirar la pelota cuando se lo pides? ¿Tiene un vocabulario de 10 a 15 palabras? ¿Imita palabras? ¿Responde “no” con frecuencia? ¿Cumple órdenes sencillas? ¿Escucha una historia, mirando los dibujos y nombrando los objetos? ¿Señala 2 o 3 partes de su cuerpo? ¿Hace una torre de 3 o 4 cubos? ¿Hace garabatos de forma espontánea? ¿Hace una raya imitando? ¿Pasa las hojas de un libro, dos o tres a la vez? ¿Maneja bien la cuchara (sin girarla) y el vaso? ¿Insiste en hacer cosas el solo, como comer? ¿Avisa cuando ha mojado el pañal? ¿Da besos y abrazos? ¿Imita a su madre en las tareas domésticas?

Ausencia de palabras con significado No camina

18m

2a Incapacidad para desarrollar juego simbólico; hiperactividad, no sabe entretenerse solo, necesita vigilancia continua; excesiva sociabilidad (se marcha con cualquiera de manera indiscriminada) Estereotipias verbales; falta de com­ prensión de consignas adecuadas (especialmente cuando hay retraso simultáneo del lenguaje) ¿Sube y baja escaleras solo, de una en una? ¿Corre con soltura? ¿Coge objetos del suelo sin caerse? ¿Da patadas al balón sin perder el equilibrio? ¿Su vocabulario tiene entre 20 y 50 palabras? ¿Dice frases como “mamá mala”, “niño bueno”,...? ¿Usa frases de 2 o 3 palabras con verbo? ¿Usa pronombres (yo, mi, tú)? ¿Cumple órdenes con dos pasos? ¿Puede señalar hasta 4 partes de su cuerpo y nombrar al menos una? ¿Hace una torre de 5 o 6 cubos? ¿Imita una línea horizontal y vertical? ¿Desenrosca tapaderas? ¿Pasa las hojas de un libro una a una? ¿Se lava y seca las manos? ¿Se sube los pantalones? ¿Se quita los zapatos? ¿Abriga a la muñeca y la acuesta? ¿Observa a otros niños y juega cerca, pero aparte de ellos? ¿Suele mantenerse seco durante el día? ¿Le parece que es un niño demasiado activo? ¿Sabe entretenerse solo? ¿Necesita vigilancia continua? ¿Es excesivamente sociable, es decir, se marcha con cualquiera de manera indiscriminada?

¿Se viste y desviste por completo? ¿Puede abrocharse del todo la ropa?

¿Dibuja una persona con tres partes?

¿Hace torres de 9 cubos?

¿Puede copiar un cuadrado, un círcu­ lo y una cruz?

¿Pregunta el significado de las pala­ bras?

¿Puede reconocer y nombrar varios colores? ¿Cuenta 3 objetos?

¿Pregunta frecuentemente: “¿Por qué?”? ¿Su gramática es correcta?

¿Construye frases compuestas por unas 10 palabras?

¿Baja escaleras, poniendo un pie por escalón? ¿Salta sobre un pie? ¿Lanza la pelota con las manos?

4a

Bibliografía 1) "Manual práctico de pediatría en atención primaria." J García– Sicilia y cols. Primera edición. Editorial Publimed. Madrid. 2001 2) Fernández Álvarez E. "El desarrollo psicomotor de 1.702 niños de 0 a 24 meses de edad." [Tesis doctoral]. Universidad de Barcelona 1988. "Tabla de desarrollo psicomotor." En: Estudio Haizea Llevant. Servicio central de publicaciones. Gobierno Vasco eds. Vitoria, 1991. 3) García Tornel S .et al "Nuevo método de evaluación del desarrollo psicomotor basado en la información de los padres." Versión española de a Kent Infant deveolpmental scale. An Esp Pediatr 1996;44:448– 452 4) Iceta A. Y Yoldi M.E. "Desarrollo psicomotor del niño y su valoración en atención primaria." ANALES Sis Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2. 5) Illingworth RS. "El desarrollo del lactante y el niño." Ed. Churchill Livingstone. En: Alhambra Longman, 1992. 6) Pericas Bosch J. y Grupo PrevInfad. "¿Qué actividades preventivas están avaladas por pruebas científicas y en qué grado?" En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2004. Madrid.Exlibris ediciones, 2004:p. 43– 45. 7) AEPap-PrevInfad (sede Web) (actualizado dic 2005; acceso 11-2006) De Sánchez– Ventura, J.y grupo PrevInfad "Supervisión del desarrollo psicomotor". En http://www.aepap.org/previnfad/psicomotor.htm . 8) "Tabla de desarrollo Haizea– Llevant (0 - 5 años)." Gobierno de La Rioja. Consejería de Salud, Consumo y Bienestar Social. 9) Dworkin P. "British and American Recommendations for Developmental Monitoring: The Role of Surveillance." Pediatrics 1989, 84 (6): 1000– 1010 10) Dworkin p "Screening del desarrollo ¿esperar (todavía) lo imposible?" Pediatrics (ed esp) 1992; 33 (1): 309

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18. CRIBADO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una alteración del comportamiento que se caracteriza por falta de atención, impulsividad, e hiperactividad con inteligencia normal. Es la principal causa de fracaso escolar. Su prevalencia se estima en torno al 3 - 5% de los niños/as en edad escolar. Es seis veces más frecuente en varones, aunque las niñas sufren menor desempe­ ño intelectivo con menor nivel de hiperactividad e impulsividad. Sus graves consecuencias para el desarrollo educacional y social del niño, las implicaciones de este trastorno para la vida adulta, su asociación a morbilidad por abuso de sustancias y a conductas anti­ sociales unido a su abordabilidad desde la Atención Primaria, hacen recomendable el cribado desde el Programa de Salud Infantil. El diagnóstico, asesoramiento y tratamiento precoz del TDAH, puede normalizar el desarrollo escolar y psicosocial de la mayoría de los pacientes.

Intervención. En los controles de salud del Programa (4, 6, 8 y 11 años) se preguntará sobre: 1) ¿Cómo se comporta el niño en el colegio? 2) ¿Hay problemas de aprendizaje que usted (padre/madre/cuidador) o los profesores hayan notado? 3) ¿Está el niño contento en el colegio? 4) ¿Tiene problemas de comportamiento en el colegio, en casa, o con sus amigos? 5) ¿Deja habitualmente las tareas inacabadas? Si existe sospecha se intentará confirmar el diagnóstico en coordinación con la Unidad de Salud Mental y el centro escolar.

Unidad de Atención Pediátrica Atención Primaria de Salud

Centro escolar, docentes y equipo de asesoramiento y orientación

Unidad de Salud Mental Comunitaria

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La evaluación de los pacientes con TDAH debe incluir la exclusión y /o identificación de otra patología (recomendación A). •

Hasta un tercio de los niños con TDAH presentan otros trastornos como conducta desordenada,

síndromes depresivos, trastornos por ansiedad… El diagnóstico de TDAH requiere que el niño cumpla los criterios del DSM IV (recomendación B). INATENCIÓN

HIPERACTIVIDAD / IMPULSIVIDAD

1. A menudo no presta atención a los detalles o comete errores frecuentes por descuido

1. Inquietud con manos o pies, se mueve en el asiento

2. Dificultad para mantener la atención sostenida

2. Se levanta cuando debería permanecer sentado

3. Sordera ficticia

3. Corre o salta en exceso en situaciones inapropiadas

4. No sigue instrucciones, no termina las tareas

4. Dificultad para jugar tranquilo

5. Dificultad para organizarse en tareas y actividades

5. A menudo está excitado, “como una moto”

6. Evita tareas que requieran esfuerzo mental continuado

6. Verborrea

7. Pierde cosas necesarias para las tareas y actividades

7. Responde antes de que finalice la pregunta

8. Fácilmente distraible por estímulos externos

8. Dificultad para guardar turnos en actividades de grupo

9. Olvidadizo en las actividades diarias.

9. Interrumpe a los demás en juegos, conversaciones, etc

Criterios diagnósticos (DSM IV) 1. Inatención: 6 o mas de los 9 ítems, durante más de 6 meses 2. Hiperactividad/impulsividad: 6 o mas de los 9 ítems, durante más de 6 meses 3. Alguno de los ítems de 1 o 2 estaban presentes desde antes de los 7 años 4. Los síntomas crean dificultades en dos o más lugares 5. Afectan significativamente a la dinámica escolar, familiar y/o social. Los síntomas no son debidos a otros trastornos del desarrollo o la personalidad.

La evaluación del TDAH requiere evidencias obtenidas directamente de los padres o cuidadores y los profesores que pongan de manifiesto que los síntomas principales tienen lugar en más de un ambiente, y que informen de la edad de inicio, la evolución del proceso y la importancia de su impac­ to en la calidad de vida del niño (recomendación B). 108

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Bibliografía: 1) American Academy of Pediatrics. "Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child with Attention– Deficit/ Hyperactivity disorder." Pediatrics 2000 May;105(5):1158– 70. [60 references] 2) Accardo PJ, Blondis TA, Withman BY (eds). Attention Deficit Disorders and Hyperactivity in Children". New York: Marcel Dekker; 1991. 3) Herranz JL. "Déficit de atención con hiperactividad." Bol Pediatr 1998: 38:111– 115. 4) AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Attention– "Deficit/ Hyperactivity Disorder Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child WithAttention–Deficit/ Hyperactivity Disorder." 5) J. M. Ramos, Mª A. Hernández, J. Vázquez, J. M. Aparicio. "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: puesta al día." Revista Pediatría de Atención Primaria . Volumen I. Número 4. Octubre/diciembre 1999.

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19. DETECCIÓN PRECOZ DE TRASTORNOS MENTALES GRAVES

Introducción Para la psiquiatría infantil la detección precoz es fundamental, ya que en la infancia, detectar las enfer­ medades mentales es mucho más trascendente y mucho más difícil que en otras edades. Esta dificul­ tad nace, entre otros aspectos, de la capacidad verbal del niño, de la necesidad de utilizar información proveniente de los padres y personas que conviven con el niño y de que, como ya es conocido, casi todos los síntomas psiquiátricos pueden, igualmente, ser componentes normales de determinadas conductas o comportamientos evolutivos del niño. Dentro del Plan de Salud de Canarias 2004 - 2008, la salud mental es uno de los temas prioritarios a abordar. Específicamente, el Objetivo 18, hace referencia a una Atención específica a la población infantil y juvenil. En este sentido, durante el período de vigencia del Plan de Salud se pondrá en mar­ cha el Programa de Atención a la Salud Mental Infanto– Juvenil en todas las áreas de la Comunidad Autónoma La detección precoz de problemas de salud mental en población infantil y juvenil se realizará por el profesional sanitario de la Atención Primaria de Salud contando con la colaboración del personal de salud mental. „ La primera infancia (hasta los 6 años de edad aproximadamente), es clave en los procesos madu­ rativos y evolutivos. En esta etapa el trastorno mental grave (TMG) está relacionado con la aparición de trastornos del desarrollo; trastornos de la vinculación y la comunicación; rasgos psicóticos; trastor­ nos del habla y del lenguaje; trastornos graves y persistentes de funciones tales como el sueño, la ali­ mentación, el control de esfínteres, psicomotrices, etc. Estos síntomas a menudo presentan su dimen­ sión deficitaria, por lo que no siempre son detectados por el entorno del niño. La sospecha de un TMG en esta etapa viene dada por distintas imágenes, sobre todo la del bebé que no interacciona, no mira y parece que tenga mal humor. Son niños que presentan rasgos de descone­ xión, indiferencia, cambios de humor no motivados, actitudes interactivas deficitarias o nulas, relacio­ nes sociales difíciles. No siempre evolucionan hacia un trastorno grave del desarrollo, ya que muchos casos mejoran con la intervención terapéutica precoz. En esta etapa, no siempre se cumplen los cri­ terios de autismo o de una psicosis infantil, pero se puede diagnosticar el trastorno generalizado del desarrollo sin especificar (CIE-10) o el trastorno multicéntrico del desarrollo (según la clasificación de 0 a 3 dentro de los trastornos de relación y la comunicación). Es evidente que todos ellos deben bene­ ficiarse de un programa de atención específica a los TMG que garantice la intervención precoz con el fin de evitar la evolución hacia la cronificación. „ En la segunda infancia (desde los 6 hasta los 12 años de edad aproximadamente), el TMG a menudo toma la expresión de los trastornos del comportamiento o de la conducta. Esta sintomatolo­ gía es un cajón de sastre que oculta una variedad de problemáticas muchas veces difíciles de deter­ minar, dado que la estructura de la personalidad no está bien definida. Debemos señalar aquí la pro­ 110

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blemática deficitaria, que cursa con síntomas inespecíficos con respecto a la angustia, el humor y los afectos, con inhibiciones importantes en las relaciones o el aprendizaje. En estos casos se ponen de manifiesto graves alteraciones de la relación del niño con la realidad, con su propio cuerpo y con los demás. „ En la adolescencia hay que tener en cuenta algunas características propias de la sociedad actual que propician síntomas relacionados con carencias en la capacidad de reflexionar sobre los sentimien­ tos y las emociones que despiertan las situaciones de estrés. Así, los adolescentes tienden a manifes­ tarse a través de su conducta y este hecho provoca dificultades de contención en los ámbitos educa­ tivos (IES y otros). A veces puede comportar la expulsión, o la ausencia de vínculo social, que les puede inducir a prácticas de riesgo para sí mismos y para los demás. En esta etapa (pubertad– ado­ lescencia), debido a los cambios corporales, reclama también cambios en la esfera psicológica y rela­ cional: cambio en los vínculos infantiles de dependencia y consecución de una nueva identidad indivi­ dual y social. Por eso es un momento favorecedor de eclosión de diversas patologías (debut): los pri­ meros brotes psicóticos, depresiones, trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y trastornos bipola­ res (manías).

Papel de los diferentes agentes y redes en la atención a los niños y adolescentes con trastornos mentales graves Para mejorar la atención a los niños y adolescentes que padecen un TMG o en situación de riesgo de sufrirlo especialmente, un objetivo fundamental que se plantea es que ante la sospecha de TMG desde cualquier dispositivo, se haga una interconsulta urgente o sean derivados lo más rápidamente posible a la Unidad de Salud Mental Comunitaria, donde serán acogidos de manera inmediata. Para ello es necesario dar a conocer las herramientas de detección en todos los recursos fundamen­ talmente educativos, en los que se atienden a los niños y adolescentes, incluyendo un entrenamiento sobre su utilización. „ El papel de la Atención Primaria de Salud Los profesionales del ámbito de la atención primaria de salud (pediatras, médicos de familia, personal de enfermería, trabajadores sociales) trabajan en el nivel asistencial idóneo desde el que pueden pre­ venir y promocionar la salud mental de los niños y adolescentes. Así, se estima que, actualmente, en nuestro entorno, aproximadamente el 28% – 50% de las consul­ tas de pediatría se refieren a dudas y conflictos sociológicos o psicosociales propios de los progenito­ res, además de dudas y conflictos de crianza, de desarrollo o de conductas que hay que promover o evitar, entre otras. Así pues, la implicación de los pediatras, enfermería pediátrica, matrona y trabajador/a social del EAP es imprescindible puesto que: •

La atención primaria es el primer peldaño del sistema sanitario.

•

Tienen una relación continuada con el niño y la familia, y pueden establecer una relación de con­ 111

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fianza que permite que los padres soliciten ayuda ante las dudas o las preocupaciones que se les presentan sobre el desarrollo de su hijo. • Están capacitados para promocionar hábitos y estilos de vida saludables. • Actúan en una etapa en la que el grado de receptividad a los mensajes de promoción de la salud es elevado. • Pueden detectar oportuna y precozmente trastornos mentales y situaciones de riesgo de sufrirlos en las visitas previstas en este programa de salud infantil, así como en las consultas puntuales por enfermedades que se produzcan • Detectan y actúan sobre situaciones de riesgo social Los objetivos generales de la intervención preventiva de estos profesionales sanitarios son: • Establecer una saludable y empática relación entre el personal sanitario, el niño y la familia. • Aumentar las actividades de promoción de la salud, en lo relativo al desarrollo psicológico del niño y del adolescente y a la educación familiar. • Conocer las actitudes y creencias de los padres respecto a temas de educación infantil. • Dar respuesta a la demanda creciente de los padres que buscan en el profesional sanitario una orientación sobre temas de educación y de actitudes ante las situaciones cotidianas y las situacio­ nes conflictivas. • Potenciar el desarrollo de actividades preventivas de tipo psicológico y psicosocial Los pediatras, los médicos de familia y las enfermeras dedicadas a la atención de la población infan­ til, deben disponer de herramientas de detección sencillas y efectivas para la derivación inmediata de los pacientes con diagnóstico de sospecha de TMG. En la primera infancia se recomienda el CHAT (Checklist for Autism in Toddlers de Baron– Cohen). En este documento se definen las situaciones en las que hay factores de riesgo y señales de alarma por grupos de edad, así como las situaciones que requieren la derivación a la USMC. Será importante también que se haga un meticuloso seguimiento de la población de riesgo, para pre­ venir precozmente la aparición de un posible TMG, y hacerlo siempre en contacto con la USMC de referencia. Igualmente, será necesaria la coordinación entre ambos dispositivos cuando el médico de familia o el pediatra atienda a pacientes que la USMC halla incluido en el programa de atención espe­ cífica a los TMG. „ El papel de los profesionales de los centros educativos La escuela es el marco en el que se desarrollan los aprendizajes y las capacidades cognitivas, de sociabilidad y de relación. En el conjunto de la población escolarizada hay algunos alumnos que presentan o pueden presentar indicios de retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo, graves trastornos emocionales, autismo y psicosis y que, como consecuencia de cualesquiera de estas condiciones, pueden necesi­ tar que se les proporcionen servicios y apoyos educativos específicos para que puedan conseguir los mayores logros posibles en su crecimiento personal y su progreso escolar.

112

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Estos niños y jóvenes presentan dificultades de aprendizaje y de evolución personal. Entre otros fac­ tores, los comportamientos perturbadores, las conductas desadaptativas, la baja autoestima y la falta de tolerancia a la frustración suponen una limitación e impiden el crecimiento y la maduración personal. Los profesores del niño/a solicitarán a los equipos de orientación psicopedagógica (EOEP) de educa­ ción una valoración cuando lo estimen necesario. Este equipo es el que derivará al pediatra de refe­ rencia, todos aquellos casos en los que valoren la necesidad de realizar un diagnóstico y tratamiento clínico. „ El papel de la red de servicios sociales municipales Los servicios sociales municipales tienen definidas sus competencias en el marco del Plan Concertado, Ley de Servicios Sociales y Ley Integral del Menor. La coordinación de los servicios sociales con el EAP se desarrolla en un apartado específico de este Programa. Asimismo es importante la coordinación entre las USMC y el área de Servicios Sociales, que incluya planificar, intercambiar información de las necesidades del sector, y coordinar actuaciones, para evi­ tar reconocimientos o solapamientos reiterativos en el niño y duplicidad en las exploraciones.

Protocolo de salud mental infantil y juvenil La detección precoz de los trastornos psicopatológicos de los niños y adolescentes está por defi­ nición en la Atención Primaria de Salud, fundamentalmente en los pediatras y enfermeras de pediatría que tienen la ventaja de encontrarse en contacto frecuente con los niños y sus familias desde que nacen. Dentro de la población general existen una serie de factores que se encuentran relacionados con la aparición, o con la ausencia, de patología: factores positivos, factores de protección y factores de riesgo, así como señales de alerta a las que tenemos que prestar atención. Se llama factor de riesgo toda característica del niño/a y del adolescente o cualquier circunstancia de su entorno que comporte una mayor posibilidad de trastornos psicopatológicos que en población gene­ ral. Los factores de riesgo son de tipo físico, psicológico y/o social. Se entiende por señales de alerta aquel signo, síntoma o conjunto de manifestaciones que, si apare­ cen a determinada edad, han de hacer pensar inmediatamente en una posibilidad de trastorno psico­ patológico.

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FACTORES DE RIESGO psicopatológico infantojuvenil (Cualquiera que sea la edad del niño)

• • • •

Embarazo en la adolescencia Hijos no deseados al final del embarazo Hijos concebidos en violaciones Muerte de hermanos o familiares directos durante el embarazo

Circunstancias de la concepción y el embarazo

• • •

Embarazo de riesgo clínico Enfermedades graves de la madre o el feto Conductas y situaciones de riesgo prenatal: alco­ hol, drogas, problemas laborales o ambientales.

Circunstancias perinatales adversas

•

Consecuencias de medidas diagnósticas y terapéuticas

• • • •

Partos gravemente distócicos Prematuridad Apgar bajo, sufrimiento fetal o perinatal Recién nacido con enfermedad congénita o malfor­ maciones

• • • • •

Separación prolongada madre - lactante Hospitalización prolongada de la madre o del bebé Temperamento difícil Irritabilidad o tristeza importantes Irregularidades en los hábitos básicos de comer, dormir y evacuar

•

Reacciones excesivas a los estímulos, desmesu­ radas

Características temperamentales difíciles

•

(fuera de la edad típica y persistentes en el tiempo)

Dificultades en las adaptaciones a los cambios del medio: personas, objetos, alimentos...

• • • • • •

Inhibición conductual (predictor de trastorno ansiedad) Apatía, lentitud o dificultad de responder Retraimiento social Rechazo de lo desconocido Vinculación ansiosa a la madre o figura sustitutiva Activación vegetativa intensa en esas u otras circuns­ tancias

•

Asma, obesidad, convulsiones, diabetes, neoplasias, sida

Enfermedades crónicas

•

Déficit sensoriales y secuelas de enfermedades del SNC

•

Enfermedades metabólicas que originan déficit o importante ansiedad en los padres

• • • • Situaciones traumáticas puntuales

Muerte de uno de los padres o de un hermano Separación de los padres Nacimiento de hermanos (en familias vulnerables) Hospitalización prolongada (del niño o de familiares o allegados próximos)

• •

Cambios escolares importantes Ausencias prolongadas de uno o de los dos progeni­ tores

•

Derrumbe socioeconómico familiar

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FACTORES DE RIESGO psicopatológico infantojuvenil (Cualquiera que sea la edad del niño) •

(Cont.)

Padres muy jóvenes o muy mayores

•

Conflictos graves y crónicos de pareja

•

Familias monoparentales

•

Enfermedades crónicas, invalidantes o graves

•

Padres con déficit sensoriales

•

Apego ansioso, rechazo primario o secundario

•

Trastornos psiquiátricos severos de los padres

•

Trastornos delirantes, esquizofrenia

•

Trastornos depresivos mayores, episodio de manía

Características de los padres

•

Intentos de suicidio

•

Trastornos graves de la personalidad

•

Alcoholismo o abuso de (otras) drogas

•

Padres con institucionalización prolongada en la

•

Abandonismo, negligencia, malos tratos...

•

Falta de contacto afectivo y lúdico entre el (los)

•

Madre sin apoyo socioeconómico

•

Promociones o cambios profesionales que impliquen

infancia

progenitores y el niño

cambios internos o externos radicales en los com­ portamientos •

de uno o de los dos progenitores

•

Vinculación ansiosa o rechazo primario o secun­ dario por parte de la madre

•

Somatizaciones reiteradas

•

Consultas, exploraciones y hospitalizaciones reite­ radas

Evidencia de malos tratos físicos o psíquicos

•

Consulta en múltiples instituciones

•

Institucionalización prolongada

•

Según los indicadores específicos del Programa

•

Por causas culturales

•

Por causas socioeconómicas: paro sin subsi­ dio del cabeza de familia, paro crónico de

Circunstancias socioeconómicas muy

varios miembros de la familia...

desfavorables •

Cambios de residencia repetidos

•

Familias aisladas socialmente

115

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SEÑALES DE ALERTA psicopatológica en el recién nacido, el lactante y el niño de edad preescolar (0– 4 años) Desviaciones respecto al Programa de Salud

•

Dependiendo de la duración e intensidad de la desviación y el medio sociocultural

Infantil

• • •

Inapetencia persistente Retraso en la alimentación con sólidos Vómitos o regurgitaciones reiteradas funcionales: Cuando se acompañan de reacciones emociona­

Trastornos de la alimentación y/o la deglución

les intensas de intentos de vomitar

• • • • • • •

Después de comer en niños anoréxicos Mericismo y pica Trastornos digestivos de origen funcional Estreñimiento o diarreas crónicas Niño que habitualmente es forzado a alimentarse Insomnio con llanto (más de 4 semanas) Insomnio bizarro acompañado de actividades motrices

Trastornos del sueño persistentes

•

Gran insomnio (con desvinculación y evitación del contacto)

Trastornos del comportamiento

Temores y trastornos relacionales

• • • • • • • • •

Insomnio silencioso Hipersomnia y poca reactividad Crisis de cólera Oposicionismo – negativismo Conductas agresivas Baja tolerancia a la frustración (niño muy difícil de calmar) Temores y evitación sistemática de situaciones (fobias) Intensa timidez y rechazo del contacto Problemas importantes con los compañeros (agre­ sividad excesiva o aislamiento)

•

Falta de contacto: no ríe/no mira/no habla (dentro de los límites señalados en el programa de Salud Infantil)

• Trastornos graves de la comunicación/relación

No responde a los estímulos sociales o alterna el apego excesivo con la falta de contacto

• •

Es difícil de calmar, baja tolerancia a la frustración Habla que sigue un patrón peculiar: ecolalia, ver­ borrea, hiperinterrogación...

• • Retraso en el desarrollo psicomotriz, del habla o

Movimientos estereotipados y repetitivos Conductas distorsionadas: automutilación, auto o heteroagresiones...

del lenguaje

•

Anomalías en el juego y/o en la escolaridad precoz

• • •

Retrasos significativos en el desarrollo del habla (expresivos, receptivos o mixtos) Inhibición del juego No hay juego simbólico a partir de los 3 años Problemas con los compañeros (agresividad exce­ siva, aislamiento, etc.)

•

Problemas crónicos en la guardería o escolariza ción precoz (ídem)

• Circunstancias de los padres, generales y específi­ cas de esta edad

Conductas inadecuadas de los padres respecto a los cuidados de alimentación, sueño y control de los esfínteres

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SEÑALES DE ALERTA psicopatológicas en el niño de edad escolar (5– 11 años)

Hipercinesia

Signos depresivos

Trastornos de la comunicación/relación

• • • • • • • •

Alteraciones de la atención Movimiento excesivo Impulsividad Tristeza Apatía, pérdida del interés Irritabilidad Desconexión de la realidad Aislamiento con los compañeros y/o con los padres

•

Agresividad y otros problemas relacionales con los compañeros y/o los padres

Trastornos por ansiedad

Manifestaciones somáticas de trastornos emocionales

«Afección o vinculación ansiosa», con «dependencia excesiva»

• • • • • • • • •

Fobias Rituales obsesivos Trastornos del sueño o del irse a dormir, mantenidos «Quejas de dolor de cabeza» y cefaleas Abdominalgias Vómitos y náuseas Alteraciones del control de los esfínteres Síntomas conversivos y «preconversivos» «Vinculación ansiosa» hacia la madre o hacia los otros

•

Retraso en las adquisiciones progresivas de la autonomía

•

Conductas de los padres no adecuadas a la edad del niño

• Factores dependientes de los padres, generales y específicos de esta edad

Padres que no saben orientar el desarrollo, las necesidades o los límites del niño en este período

•

Ausencia de padre o madre que sirvan como modelo de identificación

•

Padres que no toleran la autonomía progresiva del niño

Fracaso escolar con disarmonías evolutivas

• • •

En todas o casi todas las asignaturas Más de dos repeticiones Disociación importante y mantenida entre asignaturas o entre las asignaturas que implican lenguajes y el resto

•

Inhibición y bloqueo intelectual global

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SEÑALES DE ALERTA psicopatológicas infantojuveniles en el púber y adolescente(12 - 22 años) Niños con problemas con la justicia

• •

Niños con protección judicial Niños o muchachos con problemas con la justicia repetitivos

• • • •

Trastornos de la conducta

Niños sometidos a medidas judiciales Agresividad en grupo o aislada Conductas antisociales Abandonos del hogar familiar reiterados o en malas condiciones

• • •

Trastornos de la alimentación

Anorexia Bulimia Dietas restrictivas y ritualizadas, obsesión por adelgazar

Trastornos por ansiedad

Manifestaciones somáticas de trastornos emocionales

Otros cuadros psiquiátricos definidos Trastornos en la comunicación y/o la relación

• • • •

Fobias

• • • • • • • •

Abdominalgias

Obsesiones y compulsiones Crisis de angustia Quejas de dolor de cabeza y cefaleas Náuseas y vómitos Alteraciones en el control de esfínteres Depresión/ideas de suicidio Drogodependencia y/o abuso de drogas Alucinaciones/delirio Conflictos destructivos con violencia Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la adolescencia

•

Padres que no aceptan la autonomía progresiva de los hijos

Factores dependientes de los padres, generales

•

(tabla 1) y específicos de esta edad

Padres que necesitan separarse del niño o que le hacen una demanda excesiva de autonomía

• •

Padres que niegan radicalmente los conflictos con el hijo(a) Choques relacionales destructivos o con violencia reiterados entre un progenitor y el hijo(a)

Circunstancias socioeconómicas de la familia

• •

graves

Funciones parentales sustituidas Especial atención a las señaladas en la tabla 1 (cualquier edad)

• • Fracaso en la escuela o el trabajo

Repeticiones o expulsiones definitivas Muchachos aislados en casa sin cursar estudios y sin trabajar

•

El caso contrario: hiperresponsabilidad y focali­ zación excluyente en los estudios

Aborto en la adolescencia

------------------------------------------------------------------

• Alta frecuentación y/o demanda espontánea de ayuda psicológica en los servicios de atención primaria de salud, sociales o de salud mental

Alta frecuentación a los servicios sanitarios, cen­ tros de salud mental o servicios sociales

• •

Niño que acude para él mismo repetidamente Niño o muchacho que acude como acompañante, haciendo funciones parentales

Durante las diferentes visitas de controles de salud del programa se revisarán las señales de alerta mediante una cuidadosa anamnesis.

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En caso de dudas se puede realizar el RCQ (Reporting Questionnaire for Children). CUESTIONARIO DE DETECCION PARA LOS NIÑOS (entre los 5 y 15 años) FECHA NOMBRE:

EDAD

SEXO: V

M

COLEGIO Nunca fue al colegio Aún va al colegio Fue al colegio hasta la edad de 1. ¿El lenguaje del niño es anormal en alguna forma?

Sí

No

2. ¿El niño duerme mal?

Sí

No

3. ¿Ha tenido el niño en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?

Sí

No

4. ¿Se queja el niño de dolores frecuentes de cabeza?

Sí

No

5. ¿El niño ha huido de la casa frecuentemente?

Sí

No

6. ¿Ha robado cosas de la casa?

Sí

No

7. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?

Sí

No

Sí

No

9. ¿Casi nunca juega con otros niños?

Sí

No

10. ¿El niño se orina o defeca en su ropa?

Sí

No

8. ¿Parece como retardado o lento para aprender cuando se le compara con otros niños de su misma edad?

Total respuestas (Una o más respuestas afirmativas: interconsulta con salud mental)*

* El pediatra determinará la importancia del hecho y decidirá si es un acto fuera de la normalidad de este grupo de edad, que precise de una interconsulta con Salud Mental. Notas relativas a las preguntas del RQC (Reporting Questionnaire for Children) Pregunta 1

•

Pregunta 2

•

Pregunta 3 Pregunta 4

• •

Pregunta 5

•

Pregunta 6

•

Pregunta 7

•

Pregunta 8

•

Pregunta 9

•

Pregunta 10

•

Por anomalías del lenguaje hay que entender: el niño no habla o habla con mucha indecisión, o no habla claramente, o tartamudea, o su vocabulario es demasiado restringido para su edad. Marcar SÍ, si los padres o acompañantes del niño indican que el sueño está constantemente agitado (incluidas pesadillas o sonambulismo) en ausencia de dolores físicos. Si el niño ha tenido recientemente fiebre o dolores, no responder SÍ en caso de sueño agitado. Asegúrese de que no se trata de caídas accidentales. En caso de necesidad, explicar que se entiende por dolor de cabeza todo dolor de la parte superior o posterior de la cabeza del que el niño se queje. Por dolores frecuentes se entien­ de al menos dos veces por semana durante un mes o más. No hay que entender por fugas el hecho de jugar con compañeros o quedar en la calle des pués de la hora permitida por los padres, sino el hecho de abandonar por parte del niño el domicilio familiar (por ejemplo, toda la noche) sin avisar a sus padres. Frecuentemente sig­ nifica al menos tres veces. El robo comprende solamente el hecho de coger deliberadamente objetos que el niño sabe que no debe coger (por ejemplo, dinero). El robo no comprende el hecho de sustraer peque­ ñas cantidades de alimentos, a menos que tal acción choque directamente contra las normas culturales que rigen el comportamiento de un niño de esa edad en la región. Hay que dejar al padre o acompañante que juzgue por él mismo lo que entiende por «tener miedo o ponerse nervioso». El padre o acompañante debe estimar el retraso o la dificultad para aprender en relación a los demás niños de su entorno. Se trata no sólo del trabajo escolar (lectura, escritura, cál­ culo), sino también del aprendizaje de tareas cotidianas de la casa. Sólo se marcará SÍ cuando el niño no haya jugado casi nunca con otros niños desde hace al menos 3 meses. No tener en cuenta la enuresis que se presenta como máximo tres veces al mes en los niños menores de 7 años. Igualmente no tendrá en cuenta la ropa manchada, si este hecho sólo se produce cuando el niño tiene diarrea o está gravemente enfermo

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OBSERVACIONES – Si una pregunta no ha sido bien comprendida, se deberá plantear de nuevo, de otra manera. •

Si los padres no están seguros de la respuesta, será preciso pedir información complementaria para poder decidir cuál es la respuesta adecuada. Si subsiste la duda, poner Sí.

•

Si la respuesta es Sí, verificar previamente que la pregunta ha sido bien comprendida según las notas explicativas que se han expuesto anteriormente.

� Detección Precoz del autismo En general, los pediatras no tienen un conocimiento muy específico del autismo. Este hecho, unido a la poca frecuencia del trastorno y a la dificultad para detectar síntomas de autismo en una revisión normal a edades tan tempranas tiene como consecuencia la detección tardía del autismo. El CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) es un cuestionario para determinar posibles casos de niños con autismo en la exploración rutinaria de los 18 meses (en niños con factores de riesgo). Actualmente, el autismo se suele detectar hacia los 3 años. El estudio llevado a cabo por Baron– Cohen y sus colaboradores en 1992 pretende establecer si es posible detectar el autismo a los 18 meses de edad. Es especialmente importante para aquellos niños de alto riesgo, que tienen hermanos mayores autistas o con TEA (evidencia A). Toddler: niño pequeño, entre 1 y 2 años de edad SECCION A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE: 1. ¿Disfruta su hijo al ser mecido, botar en sus rodillas, etc.?

Sí / No

2. ¿Se interesa su hijo por otros niños? (*)

Sí / No

3. ¿Le gusta a su hijo subirse a los sitios, como a lo alto de las escaleras?

Sí / No

4. ¿Disfruta su hijo jugando al cucú – tras/ escondite?

Sí / No

5. ¿Simula alguna vez su hijo, por ejemplo, servir una taza de té usando una tetera y una taza de juguete, o simula otras cosas? (*)

Sí / No

6. ¿Utiliza alguna vez su hijo el dedo índice para señalar, para PEDIR algo?

Sí / No

7. ¿Usa alguna vez su hijo el dedo índice para señalar, para indicar INTERES por algo? (*)

Sí / No

8. ¿Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeños (p.ej. coches o bloques), y no sólo llevárselos a la boca, manosearlos o tirarlos? 9. ¿Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para MOSTRARLE algo? (*)

Sí / No Sí / No

SECCION B: OBSERVACION: 1. ¿Ha establecido el niño contacto ocular con usted durante la observación?

Sí / No

2. Consiga la atención del niño, entonces señale un objeto interesante en la habitación y diga: "¡OH, mira! ¡Hay un (nombre del juguete)!" Observe la cara del niño. ¿Mira el niño lo que usted está señalando?

Sí(1)/ No

3. Consiga la atención del niño, entonces dele una tetera y una taza de juguete y diga "¿Puedes servir una taza de té?" (*)

Sí(2)/ No

4. Diga al niño "¿Dónde está la luz?". ¿Señala el niño con su dedo índice a la luz? (*)

Sí(3)/ No

5. ¿Sabe el niño construir una torre de bloques? Si es así, ¿cuántos? (Número de bloques.)

Sí / No

(*) Indica las preguntas críticas que son las más indicativas de la existencia de rasgos autistas. 120

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1. Para contestar Sí en esta pregunta, asegúrese de que el niño no ha mirado sólo su mano, sino que realmente ha mirado el objeto que está Vd. señalando. 2. Si puede lograr un ejemplo de simulación en cualquier otro juego, puntúe SÍ en este ítem. 3. Repítalo con "¿Dónde está el osito?" o con cualquier otro objeto inalcanzable, si el niño no entien­ de la palabra "luz". Para registrar SÍ en este ítem, el niño debe haber mirado a su cara en torno al momento de señalar. Extraído del artículo "El déficit de la Teoría de la Mente en autismo: algunas cuestiones para la enseñanza y el diagnóstico" de Baron– Cohen y Patricia Howlin, Revista Siglo Cero, Nov– Dic. 1993 y del artículo "An Epidemiological Study of Autism at 18 Months of Age" de J. Swettenham, 5º Congreso de Autismo Europa, 1996.

La Sección A evalúa 9 áreas del desarrollo, con una pregunta para cada área: juego brusco y desor­ denado, interés social, desarrollo motor, juego social, juego simulado, señalar protoimperativo, seña­ lar protodeclarativo, juego funcional, atención conjunta. La Sección B se ha incluido para que el sanitario compruebe el comportamiento del niño, basándose sobre las respuestas de los padres dadas en la Sección A. Si existe algún fallo o duda en la primera administración del CHAT al niño/a, al mes se realiza la segun­ da administración,en la que se profundiza sobre la evolución del niño/a con los padres y se realizan las recomendaciones y/o derivación. „ Criterios de derivación Atendiendo a los factores de riesgo y/o señales de alerta detectadas habrá que hacer un seguimiento y/o una interconsulta o bien una derivación a las unidades de Salud Mental Comunitaria de referen­ cia, que se sintetizan en la siguiente tabla. Alteración detectada

Procedimiento

Un factor de riesgo

Seguimiento por Atención Primaria

Más de tres factores de riesgo

Seguimiento meticuloso por A. Primaria

Varias señales de alerta

Interconsulta / derivación a USMC

Factores de riesgo + señales de alerta

Interconsulta / derivación a USMC

La derivación y la interconsulta se realizarán siempre a través de la consulta de pediatría.

Unidad de Atención Pediátrica

Equipo de asesoramiento y orientación psicopedagógica

Unidad de Salud Mental Comunitaria

Atención específica según protocolo a los niños discapacitados en caso de diagnóstico. 121

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Bibliografía: 1. "Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria" J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, L. Chocrón Bentata, C. Fernández Alonso, J. García Campayo y C. Montón Franco. Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 121 2. "Recomendaciones para la atención a los trastornos mentales graves en la infancia y la adolescencia." Generalitat de Catalunya. 1ª Ed. Febrero 2004. ISBN 84– 393– 6306– 0 3. "Detección y atención precoz de la patología mental en la primera infancia." Jiménez Pascual A., Rev. Esoc. Esp. Neuropsiq., 2002, vol XXII, nº 82, pp 115– 126

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20. PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

La patología cardiovascular es de origen multifactorial y su prevención debe enfocarse de una mane­

ra integrada teniendo en cuenta los distintos factores de riesgo conocidos y vulnerables: hipertensión,

dislipemia, obesidad, dieta, actividad física y tabaquismo.

Se trata básicamente de conseguir:

•

una dieta cardiosaludable

•

la práctica de unos mínimos de ejercicio físico

•

reducir el tabaquismo pasivo

•

identificar los niños obesos, detectando aumentos de peso rápidos

•

medir la presión arterial (PA) a partir de los 3 años

I. HIPERTENSIÓN ARTERIAL. La prevalencia de la HTA en la infancia y la adolescencia se sitúa entre el 1 y el 3% en estudios de medición única. La primera causa de HTA en la infancia y la adolescencia es la HTA esencial. Sin embargo, cifras de PA muy altas y a edades menores de 6 años se asocian con mayor probabilidad a HTA secundaria, la mayoría de origen renal. No se conoce el valor predictivo de la hipertensión arterial (HTA) esencial en niños y adolescentes, ni si su tratamiento precoz modificará la morbilidad asociada a la HTA del adulto. Tampoco se ha descri­ to una mayor prevalencia de HTA en menores de 18 años cuando alguno de sus progenitores es hiper­ tenso. La efectividad a corto plazo del tratamiento no farmacológico de la HTA esencial (con dieta y ejerci­ cio) parece demostrada, pero se desconocen sus efectos a largo plazo. „ Definición Se define como HTA la cifra de presión arterial (PA), sistólica o diastólica, superior al percentil 95 en las gráficas PA - Talla, y la PA normal - alta las cifras comprendidas entre el percentil 90 y 95, conside­ rándose normal toda PA inferior o igual al percentil 90 de su talla. Las gráficas de referencia deben utilizar como variables, además, el sexo y la edad, el peso y, preferi­ blemente, la talla, que son los parámetros con los que la PA muestra mayor relación. Las gráficas disponibles en la historia clínica actual en las carpetas azul y rosa, utilizan como variables la edad y el sexo y son las que emplearemos para el cribaje; sin embargo, existen tablas de percenti­ les en las que se relaciona PA con la edad, el sexo y la talla (anexo 3); éstas son las más recomen­ dables y deberán utilizarse siempre que las cifras estén por encima del percentil 90 en las gráficas referidas anteriormente o ante cualquier duda. Una sola toma será insuficiente como estudio clínico. En los casos de PA superior al percentil 90, se deben realizar otras dos sucesivas mediciones con un intervalo semanal, calculando luego el prome­ dio de las tres mediciones. 123

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„ Técnica Utilizaremos esfingomanómetros bien calibrados. Para una correcta medición se recomienda: • realizar la determinación en decúbito supino o sentado • no haber realizado ejercicio físico durante, al menos, los 5 minutos anteriores a la determinación • utilizar un manguito que tenga una anchura adecuada, de manera que ocupe los 2/3 de la lon­ gitud del brazo. El tamaño del manguito depende de la edad del niño. Edad

Tamaño de manguito

< 1 año 1 – 4 años

2,5 cm 5 – 6 cm

4 – 8 años

8 – 9 cm

> 8 años

12 – 13 cm

• detectar los ruidos de Korotkoff: para la PA sistólica fase I (aparición de ruidos secos y claros que aumentan de intensidad) y para la PA diastólica fase V (desaparición de los ruidos). „ Prevención La única práctica de prevención primaria de la HTA aplicable al conjunto de la población es la promo­ ción de la dieta cardiosaludable y de la práctica de actividad física. Teniendo en cuenta que la prevalencia de la HTA en adultos es del 15– 30%, en países industrializa­ dos, y después de los comentarios anteriormente expuestos, parece difícil sostener que el cribado de la HTA en la infancia tenga un efecto preventivo para edades posteriores. Con respecto a la detección precoz de la HTA no existe consenso; sin embargo, dado que la HTA secundaria es de aparición precoz en la infancia y que su técnica de medición es fácil, se aconseja sis­ temáticamente realizar tomas de PA en todos los controles de salud a partir de los 3 años, como míni­ mo dos tomas: una entre los 3 y 6 años y otra a partir de los 11 años.

Recomendaciones: • promoción dieta equilibrada y actividad física • medir la PA a los 4, 6, 8, 11 y 14 años

Bibliografía 1. Bras Marquillas, J “Factores de riesgo cardiovascular en la infancia” Grupo de trabajo de actividades preventivas en la infancia y la adolescencia del PAPPS y la AEP. Marzo 2003. aepap.org 2. "Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program." Pediatrics 1996;98,4:649– 659. 3. Canadian Task Force on Preventive Health Care.(sede Web)(actualizado 8-2005; acceso 11-2006) En http://www.ctfphc.org 4. European Society of Hipertension Sclentlflc Newsletter: "Update on Hipertension Management." 2002;3 nº 13, pag 1.

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II. TABACO El hábito de fumar sigue siendo la causa evitable más importante de enfermedad y muerte en los paí­ ses industrializados. El inicio del consumo del tabaco en los niños y adolescentes sigue siendo inaceptablemente elevado y cada vez en edades más tempranas. En EEUU casi 3.000 jóvenes se convierten cada día en fuma­ dores. En España, según la encuesta escolar del Observatorio Español sobre Drogas en 1998, el 34,7% de los adolescentes entre 14 y 18 años han fumado alguna vez, y el 28,3% lo han hecho en el último mes. La edad de máximo riesgo para el inicio del hábito de fumar y del consumo de otros tóxicos es de 11 a 13 años. Este dato lo han tener en cuenta tanto los profesionales como los padres a la hora de esta­ blecer una estrategia. El nivel de educación también influye en el inicio del hábito de fumar, así en los grupos de educación universitaria es del 15% y en los jóvenes con un nivel de educación inferior a secundaria es del 35%. El tabaquismo materno durante la gestación es la primera causa prevenible de bajo peso al nacer, ade­ más incrementa el riesgo de muerte perinatal y altera el desarrollo pulmonar fetal. El tabaquismo pasivo durante la infancia está asociado a muerte súbita del lactante, infecciones res­ piratorias, crisis de asma y otitis media más frecuentes. „ Prevención Los mensajes dirigidos a dejar de fumar tienen una eficacia máxima cuando se presentan a través de diferentes vías, se repiten a lo largo del tiempo y se reciben de diferentes fuentes. La prevención primaria es especialmente importante porque el reclutamiento y el seguimiento de los programas de abandono del tabaco son bajos en los adolescentes. •

Visita prenatal

Está demostrado que la intervención durante la gestación incrementa la posibilidad de dejar de fumar

en un 50%.

Actividad: cuando acudan a consulta con otros hijos aprovechar la oportunidad para

•

-

preguntar sobre el hábito tabáquico y registrarlo en la historia clínica

-

consejo orientado a la prevención del síndrome de muerte súbita y al normal crecimiento fetal

-

ofrecer consulta antitabáquica si es necesario (II– 1,A)

Lactante y preescolar

La intervención estará dirigida a los padres y sobre todo a la prevención del tabaquismo pasivo. La prevención del tabaquismo pasivo es crucial en los niños afectos de asma y otras enfermedades pulmonares crónicas, ya que es la única prevención secundaria demostrada, junto con la mejora de la humedad en las viviendas y la suficiente ventilación. Actividad: en todas las visitas del programa y en las consultas relacionadas con patología respiratoria y otitis media recidivante. 125

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-

Preguntar por el hábito tabáquico en los padres y la evolución del mismo en las posteriores visitas, y registrarlo en la historia clínica. Reinterrogar, al menos, cada 2 años.

-

Consejo orientado a eliminar el humo del tabaco de la casa. Se deben desaconsejar medidas no efectivas como echar el humo lejos del niño, intentar aumentar la ventilación, fumar en habitaciones contiguas o fumar en la ventana con la cabeza por fuera.

-

Consejo antitabáquico a los padres, incidiendo en la importancia como modelos de rol para el posterior tabaquismo de los propios niños.

-

Evitar juguetes y golosinas relacionados con el tabaco como los cigarrillos de chocolate.

• Escolar Los padres deben ser conscientes de que la edad de máximo riesgo para el inicio del hábito de fumar

es entre los 11 y los13 años.

El consejo irá orientado a los padres y a los niños.

Actividad. La actividad dirigida a los padres se realizará en todas las visitas del programa y serán idén­

ticas a las del apartado del lactante y preescolar. En cuanto a las actividades dirigidas a los niños:

- desaconsejar el hábito de fumar centrándose en los efectos a corto plazo: los cigarrillos huelen mal, manchan la ropa, los dientes y los dedos, reducen el rendimiento deportivo y producen adicción. - si alguna vez han fumado o lo hacen habitualmente se desaconsejará y se hará un seguimiento - si nunca lo ha probado se elogiará y se le ayudará a decir “no” sin perder su autoestima ante sus compañeros. • Adolescente (hasta los 14 años) La AAP, US TASK FORCE, Brigth Futures, etc. Recomiendan consejo antitabáquico regularmente en las visitas médicas a esta edad aunque no encuentran evidencia clara que el consejo asistido preven­ ga el inicio del tabaquismo a esta edad.(III– C) La Canadian Task Force afirma que son suficientes las pruebas que apoyan el consejo asistido a los adolescentes para que no empiecen a fumar. Los jóvenes cuyos amigos fuman tienen un riesgo mucho mayor de convertirse en fumadores. Actividad. En la visita de los 11 y los 14 años: - preguntar sobre el hábito tabáquico. - desaconsejar el hábito de fumar centrándose en los efectos a corto plazo: los cigarrillos huelen mal, manchan la ropa, los dientes y los dedos, reducen el rendimiento deportivo y producen adicción. - a los adolescentes que fuman se les ofertará un plan de actuación. Si lo aceptan se fijará una fecha (consensuada con el adolescente) para dejar de fumar y unas visitas de seguimiento, una a los 7 - 15 días y otra a las 6 - 8 semanas para discutir los progresos y los problemas. Es importante ayudar a los pacientes a identificar las situaciones de riesgo para las recaídas y cómo evitarlas. La mayoría de los que consiguen dejar de fumar han hecho un promedio de siete intentos; por lo tanto, debe reconocerse la posibilidad de recaída. Es importante que el entorno y el personal de la consulta estén implicados. Podemos desplegar men­ sajes antitabaco para contrarrestar las influencias sociales. La publicidad explícita antitabaco ayuda a sensibilizar a los niños y a los padres.

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Intervenciones en los centros de enseñanza La prevención del consumo de tabaco puede formar parte de un programa amplio de educación sani­ taria o hacerse de forma específica. Su influencia en las actitudes y conducta son inciertas, además no está demostrado que su efecto se mantenga en el tiempo. Regulación del mercado • Se estima que un aumento del 10% en el precio del tabaco, conllevaría una disminución del 10 ­ 15% de los cigarrillos fumados en población joven. • Restricciones a la venta, garantizar la inaccesibilidad al tabaco a menores de determinada edad forzando que la venta del tabaco sea personal. • Controles impuestos a la publicidad. Existe una relación causal entre la publicidad y el consumo de tabaco en jóvenes, sobre todo en mujeres. Una intervención eficaz sería la prohibición de la publi­ cidad y patrocinio directo o indirecto. • Demandas judiciales a las compañías productoras, demostrando la responsabilidad del producto. Los juicios no solo recuperan los costes, sino que además exponen al público las prácticas de la empresa.

Recomendaciones • Consejo antitabáquico a la embarazada, padres, escolares y adolescentes en todas las visitas del programa • Preguntar por el hábito tabáquico a padres y adolescentes • Ofertar plan de ayuda a los padres y los adolescentes fumadores • Colocar carteles con contenido antitabaco en las consultas y salas de espera

Bibliografía 1. Klein, JD “Una orientación eficaz para la prevención y la interrupción del hábito de fumar”. MTA– Pediatría 1996; 17(7):361– 374. 2. “La evidencia de al eficacia de la Promoción de la Salud. Configurando la salud Pública de la Nueva Europa”. Informe de la Unión Internacional de Promoción de la salud y educación para la Salud para la comisión Europea. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ed. Española. 2000 3. Manual de Medicina Clínica Preventiva. U.S. Health Service. "Put Prevention into Practice." Ed. Española 1999. 4. T Foucard. “¿Is Prevention of Allergy and Asma Possible?”. Acta Pediatrica supl 434;71– 75. 2000 5. E Arborelius. “How to Prevent Exposure to Tobaco Smoke among Small Children: a Literature Review”. Acta Pediatrica supl. 434; 65– 70. 2000 6. "Community Interventions for Preventing Smoking in Young People." Cochrane review. Abstract September 2002 7. "Mass Media Interventions for Preventing Smoking in Young People." Cochrane review. Agosto 1998 8. "Nursing Interventions for Smoking Cesation." Cochrane review. Mayo 2001 9. "Physician Advice for Smoking Cesation." Cochrane review. Noviembre 2000 10. "School Based Programs for Preventing Smoking." Cochrane review. 17 Enero 2002 11. "Self– Help Interventions for Smoking Cesation." Cochrane review. Abril 2002

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III. ACTIVIDAD FÍSICA Existe evidencia de que la actividad física, cuando se realiza de forma regular, disminuye la morbili­

dad y la mortalidad de, al menos, seis enfermedades crónicas: cardiopatía coronaria, hipertensión arte­

rial, obesidad, diabetes, osteoporosis y trastornos de la salud mental. Por ello la promoción de la acti­

vidad física se ha erigido como una necesidad, contemplada en el Plan de Salud de Canarias. En la

encuesta de 1990 un 68,62% de la población declaraba no realizar ejercicio físico en su tiempo libre.

En la actualidad, ha descendido a un 60,86%.

En la Encuesta Nacional de Salud de 1997 se estima que, de 0 a 15 años, es sedentario en su tiem­

po libre el 14%; realiza alguna actividad física ocasionalmente, un 37%; regularmente varias

veces al mes, un 26% y varias veces a la semana, un 21%.

Aunque la mayoría de los niños realizan ejercicio físico en las escuelas, la proporción va disminuyen­

do en la adolescencia precoz, y cae dramáticamente después de los 13– 14 años. Aunque las conse­

cuencias que la inactividad física tiene para la salud suelen presentarse en la edad adulta, los cam­

bios precoces que conducen a su desarrollo pueden empezar en la niñez y en la adolescencia. La

actividad física, incluso moderada, tiene importantes beneficios para la salud física y mental. Se des­

conoce la cantidad de ejercicio que se precisa en las distintas edades para un desarrollo correcto y

se asumen las mismas recomendaciones que para los adultos (aproximadamente 30 minutos 3 veces

por semana). Se cree que los patrones adquiridos en la niñez y la adolescencia influyen en la edad

adulta, aunque este punto es controvertido.

La actividad física no es necesariamente ejercicio físico deportivo ni competititvo.

Los preescolares no necesitan, normalmente, actividades físicas estructuradas sino un entorno segu­

ro en el que jugar.

Antes de los 5 años la obesidad infantil está relacionada con disminución de la actividad física, más

que con cualquier otro factor.

A partir de los 5– 6 años se pueden beneficiar de actividades organizadas.

Debemos recomendar realizar algún tipo de ejercicio en todas las visitas a partir de los 6 años.

Hemos de tener en cuenta una serie de consideraciones:

• El entorno juega un papel fundamental, además de los horarios y la implicación de los padres la hora de acompañar al niño a las diferentes actividades que en muchas ocasiones se realizan en lugares alejados del domicilio. • La actividad incluida en la vida cotidiana es más fácil de seguir. En Inglaterra recomiendan a los padres que lleven a sus hijos caminando a la escuela, o que vayan en bicicleta cuando tengan edad suficiente. • El tipo de actividad a realizar se debe consensuar con el niño, ya que si no está motivado fracasará. • Se debe recomendar para divertirse y nunca suprimirla como castigo por las malas notas. Existe evidencia de una asociación positiva entre actividad física y rendimiento académico. • Las actividades que se pueden practicar durante toda la vida como pasear, correr, nadar, bailar, montar en bicicleta, etc., son muy recomendables. • Se recomienda que los profesionales de la salud se impliquen en favorecer la actividad física en los centros escolares de la comunidad. 128

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Recomendar actividad física 3 veces/ semana en los controles de salud 6– 14años Bibliografía 1. "La evidencia de la eficacia de la promoción de la Salud. Configurando la salud Pública en una Nueva Europa." Parte II. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2000. 2. "Manual de medicina clínica preventiva." U.S Public Health Service. International Medical publishing 2ª edición 1999. 3. Faith M.S. “Weight Criticism During Physical Activity, Copying Skills, and Reported Physical Activity in Children”. Pediatrics.2002 Aug; 110 (2 pt1):23. 4. Salbe AD. “Assesing Risk Factors for Obesity between Childhood and Adolescence II. Energy Metabolism and Physical Activity”. Pediatrics 2002 Aug; 110(2 pt 1) : 307– 314. 5. Ridoch CJ. “The health– Related Physical Activity of Children”. Sports med. 1995. feb; 19(2): 86– 102. 6. "American Academy of Pediatrics. Commitee on Sports Medicine and Fitness. Assesing Physical Activity and Fitness in the Office Setting." Pediatrics 1994; 93:686– 689. 7. Biddle S. “Children’s Physical Activity: an Exploratory Study of Psycological Correlates”. Soc Sci med 1992 feb; 34 (3). 325– 31. 8. U.S Preventive Task Force. "Guide to Clinical Preventive Services." 2ª ed. Alexandría Virginia: International Medical publishing. Ed Española 1998.

IV. LA OBESIDAD Y SU PREVENCIÓN La OMS considera la obesidad, desde 1998, como una epidemia global.

La prevalencia de obesidad en la población infantil y juvenil española alcanza la cifra del 14% (15,6%

en hombres y 12% en mujeres), con una tasa global de sobrepeso del 26%, siendo su frecuencia más

acusada en función de las siguientes características: sexo masculino, entre 6– 13 años, menor nivel

socioeconómico y educacional, residente en hábitat urbano y en dirección Sur– Canarias.

El incremento de la obesidad infantil en España en los últimos 25 años es similar al ocurrido en EEUU

en décadas anteriores.

La prevalencia de la obesidad infantil ha pasado, en niños entre 6– 12 años, del 4,9% en 1984 al

16,2% en el 2000 (PAIDOS’84/EnKid, 2000), así como el índice de masa corporal (IMC) se ha incre­

mentado en dos puntos como demuestra el Estudio GALINUT, 1979– 2001, realizado en Galicia.

La obesidad repercute negativamente sobre la salud y el bienestar, no sólo durante este periodo de la

vida, sino también en la edad adulta, favoreciendo la expresión de enfermedades cardiovasculares,

metabólicas, neurológicas, respiratorias, gastrointestinales, musculoesqueléticas y psicológicas, que

son hoy la principal causa de morbimortalidad en los países desarrollados.

La obesidad infanto - juvenil leve sólo se mantiene en el 25 % de los adultos, mientras la mode­ rada y la grave se mantienen entre el 50 y el 66%, respectivamente. Se ha comprobado que el 80% de los adolescentes obesos presenta cifras de tensión arterial superiores al percentil 90 para su talla, y en casi todos (97%) se asocian otros factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, sedentarismo). La adquisición de sobrepeso durante la infancia es además un predictor de hipertensión en adultos, de la cual es el factor modificable más importante. 129

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En el origen de este problema intervienen múltiples factores: • dietas inadecuadas (obesogénicas), con un alto contenido de alimentos de origen animal y alimentos manufacturados con alta densidad calórica. • la disminución progresiva del porcentaje que la alimentación supone en el gasto familiar, unido al alto precio de frutas y verduras frescas y un menor precio de alimentos grasos, precocinados, bebidas manufacturadas y snacks. • cambios en la estructura familiar y estilos de vida que favorecen el gran protagonismo del niño a la hora de seleccionar y consumir alimentos según sus preferencias, basadas en las propiedades organolépticas, los mensajes televisivos y la influencia de los pares, saltarse comidas o hacerlas fuera de casa, así como el hecho de que la mayoría de los niños (especialmente los escolares) hacen durante 5 días a la semana la comida principal en el comedor escolar, donde la mayoría de las veces los menús están mal equilibrados. • la desvalorización del desayuno que, aún siendo una comida principal, un tercio de la población pediatrica no lo realiza o es insuficiente. • la disminución progresiva de la actividad física en los niños debida al uso masivo de medios mecani­ zados de transporte, la tecnificación del hogar, el tiempo cada vez mayor dedicado a la tecnología (tele­ visión, videojuegos, ordenador, internet, telefonía móvil), la escasez de programas de educación física en la escuela, la escasez o ausencia de áreas de juego y deporte en el barrio, el peligro que la urba­ nización genera (tráfico, drogas, violencia) y otras actividades de ocio cada vez más sedentarias. „ Factores de riesgo • Genéticos. La presencia de obesidad en los padres duplica el riesgo de desarrollo de la misma en la edad adulta tanto en niños obesos como en no obesos por debajo de los 10 años. • La edad de presentación. Cuanto mayor sea la edad de presentación de la obesidad mayores son las posibilidades de que persista en la edad adulta. „ Sobrepeso y obesidad La obesidad es el resultado de un balance positivo de energía, que produce un exceso de masa grasa corporal. Para la definición de sobrepeso y obesidad se acepta la utilidad del Indice de Masa Corporal (IMC) que es un parámetro que compara el peso y la talla, y resulta de dividir el peso (kg.) entre la talla (metros) al cuadrado. IMC = peso / talla2 Debido a problemas de interpretación de las tablas en la nueva edición (año 2002) de la Fundación Orbegozo, el Comité de Hormona de Crecimiento de la CCAA de Canarias ha decidido continuar usando las de la edición anterior (año 1988). La Dirección General de Programas Asistenciales asume tal decisión y, por tanto, la definición de sobrepeso y obesidad, adaptándonos a dichas tablas, que queda como sigue: Sobrepeso: IMC entre el percentil 90 y el 97 Obesidad: IMC superior al percentil 97 130

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„ Estrategia de prevención Para que la estrategia resulte eficaz en la prevención de un problema con una etiología multifactorial, deberían intervenir en la misma, y adquirir un compromiso, los diferentes estamentos que tienen res­ ponsabilidad en la educación y la creación de hábitos en el niño y el adolescente. Es decir, la familia, y en particular los padres, los pediatras, la escuela, los medios de comunicación, la industria alimen­ taria, la industria de la moda, la sociedad civil y los poderes públicos, en especial aquellos organismos relacionados con la salud y la alimentación. Debemos tener en cuenta que la efectividad preventiva de las estrategias poblacionales basa­ das en la educación sanitaria en la atención primaria es escasa y poco demostrada y que la efectividad del tratamiento de la obesidad es muy pobre a largo plazo. El abordaje más recomendado actualmente es el familiar, intentando cambiar comportamientos ali­ mentarios y de la actividad física. Los niños y los adolescentes son algo más susceptibles de modifi­ car sus hábitos que los adultos. Todos los grupos recomiendan la práctica sistemática de la educación alimentaria y nutricional en los con­ troles del niño sano desde el primer año, la promoción de la actividad física en casos de sedentarismo manifiesto, así como la detección precoz de aumentos exagerados de peso para intervención precoz. Ante la presencia de obesidad ya instaurada, los mejores resultados se relacionan con • la demanda de tratamiento por el propio paciente • la implicación de la familia • la actividad física como eje fundamental del tratamiento „ Consejos sobre hábitos alimenticios • Hacer 4 comidas al día (desayuno, almuerzo, merienda y cena) evitando picar entre horas. • Revalorizar la importancia de un desayuno adecuado que aporte las calorías necesarias para el desarrollo de actividades físicas e intelectuales durante la jornada escolar. • Deberá consumir verduras a diario en forma de potajes, ensaladas, menestras, cremas y cualquier otra forma de preparación. • Asegurar 500 ml de leche al día (un vaso de leche en el desayuno y otro en la merienda). • No acompañar las comidas con refrescos, zumos comerciales o leche; esto supondría un aporte adicional de calorías. Lo ideal es beber agua. • Como postre deberá tomar siempre fruta. Las natillas, copas de chocolate y nata, postres cremo­ sos, y otros postres comerciales, fundamentalmente a base de lácteos no son recomendables. • Tomará proteínas animales a diario (carne, pescado y huevo). • Las legumbres contienen proteínas de alto valor biológico y son muy energéticas. • No debe abusar de los huevos. No más de tres a la semana. • Se deben evitar los fritos, rebozados y empanados; son preferibles los guisos, asados o a la plancha. • Es muy importante limitar el consumo de bollería industrial, dulces, snacks, refrescos azucarados y bebidas alcohólicas. • No saltarse ninguna comida o sustituirla por un bocadillo o una comida rápida (hamburguesas, pizzas, snacks, etc.) 131

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„ Consejos sobre la actividad física • Reducir el tiempo dedicado a la televisión, videojuegos, ordenador etc. a menos de 2 horas diarias. • Favorecer la realización de media hora diaria de actividad física. • Implicar a los padres en el desarrollo de esta actividad (disponibilidad para trasladar y recoger a sus hijos) y otras como juegos, salir al parque o hacer excursiones con sus hijos, disminuyendo de esta forma las actividades sedentarias predominantes en nuestra sociedad.

Recomendaciones: • Consejo hábitos alimenticios en los controles de salud de 1 - 14 años • Promoción actividad física en los controles de salud de 6 - 14 años • Detección precoz

Bibliografía 1. Serra Majem l, Aranceta Bartrina J, Pérez Rodrigo C, Moreno Esteban B, Tojo Sierra R, Delgado Rubio A y Grupo colaborativo AEP– SENC– SEEDO. "Dossier de consenso. Curvas de referencia para la tipificación ponderal para la pobalción infantil y juvenil." 2002. 2. William Feldman. "Screening for Childhood Obesity." Canadian Task Force on Preventive Health Care. 1992 3. AEPap-PrevInfad (sede Web)(actualizado febrero 2003, acceso noviembre 2006) De Sanchez Ruiz Cabello. Prevención en la actividad física y el deporte. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/deporte.htm

V. CRIBAJE DISLIPEMIA La hipercolesterolemia constituye uno de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular en la edad adulta y, además, se encuentra entre los que serían vulnerables a la intervención preventiva junto con la hipertensión y el consumo de tabaco. Sin embargo, no existe suficiente evidencia científica para recomendar el cribado universal del coles­ terol en los niños, ya que niveles altos de colesterol en la infancia no suelen asociarse a niveles altos de colesterol en los adultos. Asimismo, la mayoría de adultos hipercolesterolémicos no lo fueron de niños, por lo que este indicador resulta un mal predictor de riesgo. Tampoco existen datos que demuestren que las reducciones de colesterol conseguidas en la infancia puedan persistir hasta la etapa adulta, ni hay estudios que demuestren la eficacia de una dieta baja en grasa introducida en la infancia, en la reducción de las enfermedades cardiovasculares en la etapa adulta. Olsen aporta además que las restricciones dietéticas en la infancia pueden conseguir el efecto con­ trario en los hábitos alimenticios de los niños mayorcitos en forma de abuso de la ingesta de alimen­ tos que le habían sido restringidos anteriormente, y que no hay estudios a largo plazo que puedan demostrar la ausencia de efectos indeseables a largo plazo. Además, la mayoría de los niños, hipercolesterolémicos o no, pueden beneficiarse de la dieta reco­ mendada para la población general, baja en grasas saturadas y colesterol. 132

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Más del 20 % de los niños en edad escolar tienen una colesterolemia mayor de 200 mg/dl y sólo el 50– 60 % tienen menos de 175 mg/dl (cifra deseable según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría) Estudios realizados en nuestra CCAA , revelan que un 35% de los escolares residentes tanto en zonas urbanas como rurales, tienen cifras de colesterol total superiores a 170mg/dl y alrededor del 10% cifras de colesterol total mayores a 200 mg/dl La inmensa mayoría de las hiperlipemias en la infancia son de tipo poligénico, en las que juega un papel fundamental la ingesta elevada de grasa saturada y se suelen manifestar con cifras no exage­ radamente elevadas de colesterol total (200 - 300 mg/dl). Las hiperlipemias secundarias son más raras en los niños y hay que pensar en ellas cuando, no sien­ do evidente la presencia de algún cuadro clínico responsable de las mismas, los niveles de lípidos no descienden a pesar de realizar una dieta baja en grasas durante unos meses. La prevalencia de la hipercolesterolemia familiar (genética y herediatria) es de 1/500 en la población general. Este trastorno se debe a un déficit funcional de los receptores de LDL, que predispone a pro­ blemas coronarios precoces (antes de los 55 años). „ Niveles lipídicos de riesgo Se exponen en la Tabla I, los niveles de riesgo según el NCEP (National Cholesterol Education Program). En la población infantil española, los valores medios de CT son de 173 mg/dl, el percentil 75 para el CT corresponde a 200 mg/dl y el percentil 95 corresponde a 225 mg/dl. Se deben considerar niveles altos de LDL– C los superiores a 135 mg/dl, valores límite entre 115– 134 mg/dl y valores normales los inferiores a 115 mg/dl. Hay hipertrigliceridemia cuando los valores son superiores al P95 o 100 mg/dl. Cuando en la 1ª determinación aparecen cifras elevadas de CT es necesario repetir la analítica en 8 semanas, haciendo la media. Se debe determinar entonces LDL– C, HDL– C, TG, y si es posible hacer Apo A, Apo B y Lp(a).

Percentil (riesgo)

CT mg/dl

C – LDL mg/dl

P75 moderado riesgo

170 - 199

110 - 129

P95 alto riesgo

≥ 200

≥ 130

Tabla I – Niveles de riesgo de los valores de CT y C– LDL (4). „ Recomendaciones de los expertos A) Estrategia poblacional. Se recomienda realizar sistemáticamente en los controles periódicos de salud de todos los niños a partir de los 2 años 1. Recomendaciones dietéticas a toda la población de 2 a 14 años: a. Aporte adecuado de calorías, no excesivo . 133

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b. Dieta variada que no excluya ningún grupo de alimentos. Se fomentará el consumo de frutas, verduras, legumbres y hortalizas. c. Ingesta de grasas que se aproxime al 30% de calorías totales, siendo el aporte calórico de grasa saturada del 10 % (7 % en caso de hipercolesterolemia severa) y el de colesterol infe­ rior a 300 mg/día (200, en caso de hipercolesterolemia severa). d. Se fomentará el uso de aceite de oliva, a poder ser crudo (>10 % de las calorías totales). e. Evitar el consumo excesivo de sal. 2. Recomendación de ejercicio moderado habitual. En población urbana, preferentemente deporte reglado. 3. Consejo antitabáquico (consumo pasivo y activo). B) Estrategia individual. Sólo se determinará el colesterol en el grupo de riesgo.

Consensos como la NCEP y el Consenso español proponen que sólo se haga detección sistemática de

colesterol total y triglicéridos a los niños mayores de dos años que presentan algunos de estos factores:

1. Si los padres, abuelos o familiares en primer grado varones han padecido antes de los 55 años algunas de las formas de cardiopatía isquémica o mujeres con menos de 65 años: un infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular o muerte cardíaca repentina. 2. Si se ha comprobado que los familiares adultos directos tienen niveles de colesterol total ele­ vados (valores superiores a 240 mg/dl). 3. Aquellos niños y adolescentes en los que se desconocen antecedentes familiares patológicos pero presentan otros factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, diabetes, hipertensión, sedentarismo, dieta aterogénica. 4. Antecedentes desconocidos (adoptados). „ Protocolo de actuación Siempre que el colesterol total sea de ≥200 mg/dl se repetirá la determinación, midiéndose, además,

el HDL.

Si los niveles de triglicéridos (TG) están por debajo de 500 mg/dl, se puede calcular el colesterol LDL

mediante la fórmula de Friedwald:

LDL = Colesterol total – (HDL + TG/5)

Si el promedio de dos determinaciones de colesterol LDL es superior o igual a 160 mg/dl, debería des­

cartarse la hipercolesterolemia familiar y si está entre 130 y 160, deberían descartarse las causas de

hipercolesterolemia secundaria (hipotiroidismo, sdr. nefrótico, etc.).

Se valorará el tratamiento dietético a partir de los 2– 3 años y el farmacológico por encima de los 5

- 10 años de edad (mediante resinas atrapadoras de sales biliares), siendo criterios de derivación a la unidad de Endocrinología del hospital de referencia cuando concurran las siguientes circunstancias: 134

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• hipercolesterolemia monogénica clara con LDL muy elevado. Familiar homocigoto • colesterol– LDL > 190 mg/dl que persiste tras más de 6 meses de dieta bien hecha y habiéndose descartado formas secundarias • colesterol– LDL > 160 mg/dl con más factores de riesgo añadidos (tabaquismo, hipertensión, HDL < 35 mg/dl, diabetes, sedentarismo o sobrepeso con IMC(%) > 130%) „ Dieta baja en grasa Más que la cantidad de grasa, interesa disminuir la grasa saturada y aumentar la grasa poliinsatura­ da y monoinsaturada. Los peligros de una dieta restrictiva en grasa son, por un lado, la disminución simultánea de Colesterol HDL, y por otro, el riesgo de déficit nutricional. Las dietas bajas en grasa serían: DIETA 1 • Grasa 30% calorías -

AGS 10%; < 10% PUFAs (ácidos grasos poliinsaturados)

-

Colesterol 300 mg/día

La dieta tipo I corresponde a una dieta sana y equilibrada tal y como se describe en el apartado de “La obesidad y su prevención”. DIETA 2 • Grasa < 30% calorías •

AGS < 7 % ; 10% PUFAs (ácidos grasos poliinsaturados)

Colesterol < 200 mg/día

La puesta en práctica de estas dietas, con los diferentes alimentos y cantidades han sido desarrolla­ das por varios autores, como las de Dalmau. El Consenso español recomienda que dietas con un aporte de grasa inferior al 30% del valor calórico diario deben ser planificadas y supervisadas por un experto nutricional (la AAP solo recomienda este seguimiento exhaustivo en los niños que siguen la dieta tipo 2). La Canadian Pediatric Society consi­ dera que la alimentación de cualquier niño sometido a una dieta debe ser supervisada, por el peligro de desequilibrios nutricionales. • Recomendaciones dietéticas (tipo 1) en controles de salud 2 a 14 años • Determinar CT y TRG en niños de riesgo Bibliografía 1. AEPap-PrevInfad.(sede Web)(act.1-2006; acceso 11-2006) Cortés Rico,O. En http://www.aepap.org/previnfad/colesterol.htm 2. Olsen RE. "Atherogenesis in Children: Implications for the Prevention of Atherosclerosis." Adv Pediatr 2000; 47: 55– 78 3. Gobierno de Canarias. Consejería de sanidad y consumo. Servicio Canario de Salud. "Programa de prevención y control de la enfermedad cardiovascular en atención primaria." Anexos. Enero 2001 4. National Cholesterol Education Program. "Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents." Pediatrics 1992; vol 89, 3, part 2. 5. Muñoz Calvo MT. "Dislipemias en la infancia." Pediatr Integral 1997; 3(1):58– 67 6. "Conferencia de Consenso Lípidos en Pediatría" An Esp Ped 1998; Sup 118: 1– 8 7. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. "Statement on Cholesterol" Pediatrics 1998; 101: 141– 7 8. Canadian Paediatric Society and Health Canada: Joint Working Group. "Nutrition Recommendations Update: Dietary Fat and Children. Otawa: Ministry of National Health and Welfare; 1993

135

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VI. CRIBAJE DE DIABETES TIPO 2 El incremento del número de casos de diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes, se relaciona con los cambios en la actividad física y en la alimentación que se han impuesto en la sociedad moderna. La prevención primaria, encaminada a prevenir la obesidad en la infancia y promocionar la lactancia materna, debe ser la prioridad de cualquier servicio de salud. Aunque el cribado de diabetes tipo 2 no está recomendado en población general, la identificación precoz de la enfermedad y la rápida instauración del tratamiento pueden prevenir algunas secuelas en estos pacientes. Por lo tanto, el screening únicamente se recomienda en población de alto riesgo. Población de alto riesgo: niños y niñas mayores de 10 años con sobrepeso (IMC > P90 según gráfica de la Fundación Orbegozo 1988) o antes si se ha producido la pubertad, y que además presenten dos de los siguientes criterios: 1. Antecedentes familiares de Diabetes tipo 2 (en primer o segundo grado). 2. Raza: latinoamericanos o afroamericanos. 3. Presencia de una condición asociada con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipemia, síndrome del ovario poliquístico). En los pacientes que cumplan estos criterios de alto riesgo se realizará cada dos años una determinación de glucemia en ayunas. Si la glucemia basal es > 110 mg/dl, se deberá completar el estudio en coordinación con el Servicio de Atención Especializada de referencia. Bibliografía 1. Cahagan S, Silverstein J; and the Committee on Native Child Health and Section on Endocrinology Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus in Children, with special emphasis on America and Alaska native children. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 112(4): e328-e347.2003. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2006. Diabetes Care 29 (Supl 1). 2006. 3. Rial Rguez. J.M.: Diabetes Mellitus Tipo 2 en la infancia y adolescencia. BCSP Can Ped 2006; 30,3: 21-24.

RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA RESUMEN DE RECOMENDACIONES 1. Promoción de una dieta saludable en los controles de salud de 1 - 14 años. 2. Promoción de la actividad física en los controles de salud de 6 - 14 años. 3. Consejo antitabáquico en embarazadas, padres y madres, escolares y adolescentes en todas las visitas del programa. 4. Cribaje de HTA a los 4, 6, 8, 11 y 14 años. 5. Cribaje de dislipemia , determinando colesterol total y triglicéridos, en niños de riesgo. 6. Cribaje de diabetes tipo 2 en niños y niñas mayores de 10 años y alto riesgo. 7. Los programas escolares son el método más eficiente de adquisición de conocimientos, actitudes y habilidades, que mejoren las conductas de riesgo cardiovascular (dieta, tabaco, control de peso y actividad física). 136

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21. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES En los países desarrollados, los accidentes constituyen la primera causa de muerte en la infancia des­ pués del primer año, destacándose, además, como la primera causa de años potenciales de vida per­ didos. La magnitud del problema y el hecho de que la mayoría de las lesiones accidentales sean pre­ visibles y, por lo tanto, susceptibles de prevención, justifican la intervención. Sin embargo, su etiología multifactorial hace muy difícil evaluar su eficacia y su efectividad. La experiencia del TIPP (The Injury Prevention Program, aplicado a niños menores de 4 años, y enfo­ cado a la seguridad de ocupantes de coche, quemaduras y caídas, demuestra que el consejo siste­ mático es un método costo – efectivo y factible en atención primaria. „ Efectividad de la intervención La efectividad de la intervención también depende de la estrategia utilizada y es inversamente pro­ porcional al esfuerzo que precisan. La promoción educativa para cambiar hábitos o conductas es mucho menos efectiva que la modificación del medio con medidas protectoras y su legislación corres­ pondiente, como la utilización de suelos blandos (caucho) en los parques públicos o la colocación de vallas a su alrededor. En cuanto a la promoción de la salud a través del consejo educativo, existen pocos datos sobre la efectividad de cada intervención educativa aislada. La eficacia de las medidas de protección de acci­ dentes domésticos y en el automóvil está más que demostrada, pero existen pocos estudios que pue­ dan demostrar su efectividad. El consejo de usar asientos de seguridad en el automóvil es especial­ mente efectivo, reduciendo hasta en un 70% las lesiones graves. No ocurre así en el caso del conse­ jo de usar el casco para ir en bicicleta, ya que aunque resulta muy eficaz (reduce los traumatismos craneales graves entre un 40– 70%) es poco efectivo al no existir una legislación que lo regule. „ Estrategia En cuanto a la estrategia utilizada existen tres campos de actuación • Información a la población a través de anuncios en TV, distribución de folletos o carteles anuncia­ dores dirigidos a la población de riesgo. Varios estudios controlados han fracasado para demos­ trar cualquier reducción de accidentes tras estas campañas divulgativas. • Legislación para la modificación técnica del medio. La sistemática identificación y reducción de peli­ gros en el medio previene los accidentes. Numerosos estudios han demostrado el gran impacto en la reducción de accidentes en el hogar y en los lugares de recreo a través de modificaciones ambientales reguladas por normas legales. • Consejo individual. (III– C). Los profesionales sanitarios pueden jugar un papel importante en la prevención de accidentes a través de la guía anticipatoria y el consejo sobre medidas de seguri dad. Ensayos clínicos aleatorizados apoyan la eficacia del consejo en atención primaria para mejorar el conocimiento y el comportamiento de los padres en cuanto a la prevención de accidentes, pero se ha podido demostrar que su eficacia sobre la morbilidad o mortalidad son mínimos. Sin embargo, existe bastante buena evidencia (recomendación B) procedente de múltiples estudios observa­ cionales, que puede asegurar que un comportamiento paterno seguro está asociado con una disminución de los accidentes en la infancia. (U.S. Preventive Service Task Force) 137

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La responsabilidad en cuanto a educación vial y prevención de conductas violentas correspon­ de a la familia y la escuela. El papel del sistema sanitario se limita a informar a las familias sobre aspectos concretos a cuidar.

„ Epidemiología Aunque la mortalidad por accidentes infantiles ha disminuido en los últimos 15 años, en España conti­ núa siendo una de las primeras causas de muerte entre 1 y 14 años. La edad más frecuente de consulta hospitalaria urgente por este motivo es 2 - 3 años y se describen dos picos de frecuentación: uno entre los 1 y 3 años y otro entre los 11 y 14 años. Los accidentes son más frecuentes en los niños que en las niñas. Los accidentes que más ingresos ocasionan en términos absolutos son los traumatismos y las que­ maduras. Las lesiones accidentales más frecuentes son, por orden, los traumatismos (>90%), las intoxicaciones (2 - 4%), las quemaduras (15 diariamente en verano, el resto del año si exposición • Piel tipo II (se quema siempre y se broncea poco)

Minimizar la exposición al mediodía. Usar camiseta y gorra y FP>15 si exposición

• Piel tipo III (a veces se quema y siempre se broncea)

Exposición intensa, igual a la tipo II; si la exposición es moderada, FP 10 - 15

• Piel tipo IV - VI (no se suele quemar, V y VI piel oscura o negra)

No necesita protección habitualmente

Recomendación: consejo de prevención de exposición solar excesiva universal en todos los controles de salud que coincidan con la época estival (abril a septiembre), sobre todo en menores de 5 años.

Bibliografía 1. Folletos prevención cáncer de piel. DGSP. Servicio Canario de la Salud. 2. AEPap-PrevInfad (sede Web)(actualizado abril 2005; acceso noviembre 2006) De Merino Moina,M. Prevención del Cáncer de piel y consejo de prevención solar. Disponible en http:// www.aepap.org/previnfad/fotoproteccion.htm

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23. SALUD BUCODENTAL Las afecciones bucales, fundamentalmente la caries, las enfermedades periodontales y la fluorosis,

constituyen uno de los principales problemas de salud de la sociedad canaria.

De estos procesos, el más prevalente es la caries dental. En nuestro país, según la encuesta de salud

bucodental realizada en el año 2000, el porcentaje de caries a los 6 años en dentición temporal es del

33,4%; y de un 43,3% en la dentición permanente a los 12 años.

Los resultados del II Estudio Epidemiológico de la Salud Bucodental Infantil en Canarias (1998) señalan:

1. La prevalencia de caries en dentición temporal, a los 7 años, es de 38,4% y en dentición perma­ nente, a los 12 años, del 45%. 2. La prevalencia de alteraciones periodontales ha ascendido elevándose la prevalencia de niños con sangrado a los 7 años de un 41.9% a un 68.6%. A los 12 años, este porcentaje evolucionó de 39.7% a 59.5%. 3. Un aumento de la prevalencia de fluorosis, que afecta al 38,7% de los niños de 12 años y al 37,2% de 14 años. 4. Además, padecen de anomalías dentofaciales el 58% de los escolares a los 14 años, y la preva­ lencia de niños con fracturas dentales a los 14 años es del 11%. La promoción de la salud bucodental en la consulta de pediatría estará dirigida tanto a los padres/madres como a niños/as y deberá incluir, fundamentalmente, • la prevención primaria de la caries dental, la enfermedad periodontal y la fluorosis • la prevención primaria y el diagnóstico precoz de la maloclusión dentaria • el tratamiento precoz de los traumatismos dentales

I. LA CARIES En la dentición temporal, la caries suele comenzar a partir de los 3– 4 años, y en la permanente el

período de máxima exposición es de los 8 a los 20 años.

La caries afecta a la calidad de vida infantil por producir dolor e infecciones que pueden desencade­

nar enfermedades sistémicas o la destrucción de la pieza dental. Las medidas de prevención primaria

de la caries son más eficientes que las recomendaciones frente a las maloclusiones o los traumatismos.

Es una enfermedad multifactorial dependiente de las relaciones entre cuatro importantes grupos de

factores: microbianos, huésped, ambientales y de tiempo; así pues, su prevención se basará en actua­

ciones sobre cada uno de los factores etiológicos para conseguir:

a) aumentar la resistencia del huésped (flúor, sellado de fisuras y corrección de maloclusión);

b) reducir el número de microorganismos (control de la placa dental y actuación contra la flora);

c) modificar los factores ambientales adversos (cambios dietéticos);

d) limitar el tiempo de permanencia de los alimentos cariogénicos en la boca (frecuencia de inges­

tión de alimentos), interviniendo en todos los apartados mediante la educación sanitaria. 148

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„ Eficacia en la reducción del riesgo Las prácticas personales de prevención de enfermedad oral pueden reducir el riesgo de desarrollar caries y enfermedad periodontal. Estas medidas incluyen el uso regular de flúor, ingesta reducida en la dieta de los alimentos que contienen azúcares refinados, y cepillado de dientes y uso de seda dental. Las prácticas incorrectas de alimentación del lactante son otra fuente de caries en niños pequeños, especialmente en aquellos que se suelen quedar dormidos chupando la tetina de un biberón que con­ tiene una bebida ácida o cariogénica (zumo de fruta, leche). La mezcla prolongada de estos líquidos alrededor de los dientes primarios anteriores (incisivos del bebé), puede causar destrucción extensa, especialmente en los incisivos primarios, pero también en los molares. La educación para frenar esta práctica de meter a los niños a la cama con un biberón puede disminuir el riesgo de caries por el biberón. Es principalmente el flúor contenido en las pastas de dientes, más que el cepillado de los dientes, y el uso de seda dental en sí mismo, lo que reduce la caries. Se ha establecido, sin embargo, que el cepillado y el uso de la seda dental pueden prevenir el desarrollo y evolución de la enfermedad periodontal, removiendo los depósitos de la placa bacteriana. Su eficacia, sin embargo, depende de la capacidad del paciente de mantener los dientes adecuada­ mente libres de placas, y esto necesita el cepillado diario completo de los dientes y la limpieza entre ellos con seda dental u otros dispositivos mecánicos. Debido a la dificultad de adoptar y mantener estos hábitos, fallan a menudo las medidas de higiene oral personal. Por esta razón, para eliminar adecuadamente la placa y prevenir la gingivitis, es tam­ bién importante que los pacientes reciban cuidado dental profesional regular. Hay evidencia suficiente de beneficio para justificar los esfuerzos de los profesionales de la salud, para estimular el cepillado de los dientes frecuente, el uso de seda dental diario, el uso apropia­ do de flúor y las visitas periódicas al dentista. Aunque hay poca evidencia científica de que el con­ sejo del profesional sanitario puede reducir la incidencia de enfermedades dentales, tales como la caries y la enfermedad periodontal, es razonable suministrar a los pacientes información sobre los métodos comprobados para reducir el riesgo de desarrollar estas condiciones patológicas, potencial­ mente dolorosas y antiestéticas. „ Medidas de prevención de la caries dental Los procedimientos más útiles como profilácticos de la caries se pueden agrupar en cuatro apartados: 1. Empleo de flúor En las últimas décadas, la prevalencia de caries dental en los niños ha disminuido en la mayoría de los países industrializados. Esto se atribuye al empleo de flúor tanto sistémico (agua de consumo, bebidas y alimentos) como tópico (dentífricos, geles, colutorios), así como a una mejoría del estado de nutrición y de la higiene dental. El flúor presente en la fase fluida de la superficie dental es el que realmente disminuye la desminera­ lización y aumenta la remineralización del esmalte, siendo clave la frecuencia de la exposición al flúor. Este efecto post– eruptivo tópico es el que se cree más adecuado para prevenir la caries dental. 149

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En Canarias, las recomendaciones son limitadas debido al riesgo de producir fluorosis dental. • La fluoración del agua es un método efectivo de administración tópica de flúor (II– 1, A), pero debe­ rían monitorizarse los niveles de forma continua y replantearse en función de los niveles adecua­ dos de flúor en agua potable. Actualmente se estima que el nivel apropiado de flúor en el agua de consumo público debe estar entre 0.7 y 1.2 mg/l. • Los suplementos orales de fluoruros (SOF) (flúor sistémico individual), se establecieron para ofre­ cer flúor a comunidades donde no se podía fluorar el agua. Por ello, la cantidad de suplemento administrada se realiza en función de la concentración de ión flúor del agua de consumo. Se pre­ senta en forma de comprimidos y gotas. La Asociación europea de dentistas pediátricos, la Sociedad canadiense de Pediatría y la Academia canadiense de dentistas pediátricos aconsejan no ofrecer suplementos orales de fluoruro a los niños que consumen agua con más de 0.3 mg/l de flúor, independientemente de la edad, y hacen hincapié en que solamente se deben dar si hay riesgo aumentado de caries dental. La efectividad de los suplementos orales de fluoruro en prevención de la caries dental es baja en la edad escolar (II– 2,C) y no está bien establecida en lactantes (II– 3, C). Hay autores que no encuen­ tran justificación para el empleo de SOF en la infancia, ni siquiera si el agua no está fluorada, y en el caso de riesgo muy elevado de caries, aconsejan reforzar la adopción de otras medidas preventivas: cambios dietéticos y terapia antimicrobiana ( III, C).

FACTORES DE RIESGO DE CARIES • Factores nutricionales Infecciones graves o déficit nutricional importante en el tercer trimestre gestacional Ingesta de tetraciclinas por la madre Prematuridad Chupetes o tetinas endulzados Biberón endulzado para dormir Consumo de bebidas con azúcares ocultos (bebidas carbónicas, zumos,...) Consumo de jarabes endulzados Insuficiente aporte de flúor, calcio y fosfatos • Factores relacionados con la higiene dental Malformaciones orofaciales

Uso de aparatos: ortodoncia y prótesis

Mala higiene oral de los padres y hermanos

Incorrecta eliminación de la placa dental

Minusvalías psíquicas importantes

Niños respiradores orales habituales

• Factores asociados con xerostomía: Hipertrofia adenoidea, anticolinérgicos, síndrome de Sjögren, displasia ectodérmica. • Enfermedades en las que la manipulación dental supone un riesgo: Cardiopatías, inmunosupresión, hemofilia y otros trastornos de la coagulación. 150

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• Los métodos de flúor tópico de autoaplicación, potencian cualquier otro método de adminis­ tración de flúor, incluso con niveles óptimos en el agua de bebida. Destacan: -

Colutorios fluorados (soluciones acuosas destinadas a enjuagues bucales). El fluoruro sódico es

el que proporciona mejores resultados y se utiliza a diferentes concentraciones, según el enjuague sea diario (0.05%) o semanal (0.2%). Deben recomendarse a partir de los 6 años, para asegurar­ se que el niño no ingerirá el líquido. El empleo de colutorios fluorados es un método efectivo de admi­ nistración tópica de flúor y el grupo de personas al que se dirige es al grupo de riesgo de caries dental. -

Dentífricos con flúor. La higiene bucal rutinaria es beneficiosa para la salud periodontal, pero

sólo reduce la incidencia de caries cuando se utiliza para el cepillado una pasta de dientes fluora­ da. Su eficacia depende del compuesto que se utilice, de la concentración de flúor, de la cantidad de pasta que se usa en el cepillado, el tiempo que ésta permanece en la boca (debe ser superior a un minuto), la técnica de aplicación y el contacto con el esmalte. El empleo de pastas dentífricas fluoradas es un método efectivo de administración tópica de flúor (I, A). Uso de dentífricos según la concentración de flúor del agua de consumo habitual Concentración de flúor en el agua de consumo habitual en mg/l (agua potable o agua envasada) Edad 1 a 3 años

1,5

Cepillado sin pasta dos veces

Cepillado sólo con agua o con una pasta sin flúor (grupo A)

al día y una vez con pasta del

tres veces al día

grupo B (deglución prevista) Cepillado sin pasta una vez al día y dos veces con pasta del Cepillado sólo con agua o con

4 a 5 años

una pasta sin flúor (grupo A)

grupo B (deglución prevista)

tres veces al día Cepillado sólo con agua o con

6 a 8 años

Cepillado con pasta del grupo B tres veces al día

una pasta sin flúor (grupo A) tres veces al día Cepillado con pasta del grupo

9 a 10 años

Cepillado con pasta del grupo C tres veces al día

C tres veces al día (asegurar­ nos de que no la deglute)

Cepillado con pasta del grupo C o D tres veces al día

más de 10 años Fuente: Gómez Santos G. Agua, flúor y recomendaciones para el uso de dentífricos en Canarias. Canarias pediátrica 2000, Vol. 24, Nº1: 7– 16

* Clasificación de los dentífricos según su contenido en flúor: Grupo A: Sin flúor. Grupo B: Alrededor de 1000 ppm de flúor ión. Grupo C: Alrededor de 1500 ppm de flúor ión. Grupo D: Alrededor de 2500 ppm de flúor ión.

1 ppm = 0,001 mg/g

2. Higiene bucodental Debe explicarse al niño y a los padres la técnica del cepillado. Es más importante la minuciosidad que el tipo de técnica empleada. Es muy aconsejable adquirir la rutina de un cepillado sistemático o en cir­ cuito. Se debe recomendar un cepillo de cabeza pequeña, cerdas sintéticas y puntas redondeadas.

151

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El cepillado debe comenzar con un barrido siguiendo el eje del diente, empezando por la encía y sin desplazamientos horizontales, tanto en la cara exterior como en la cara interior. Posteriormente se rea­ liza un movimiento a modo de remolino sobre la cara oclusal, de atrás hacia delante, limpiando pos­ teriormente con suavidad la lengua. Debe enjuagarse varias veces. 3. Medidas dietéticas Los alimentos con mayor poder cariogénico son los que contienen azúcares refinados y sobre todo pegajosos, teniendo en cuenta que la frecuencia de su ingestión es más importante que la cantidad ingerida de una vez. Por tanto, se debe: • Evitar las ingestas frecuentes entre comidas así como la retención de alimentos azucarados en la boca (biberón para dormir y chupa endulzada). • Procurar que los carbohidratos sean en forma diluida o acuosa, evitando los azúcares de textura pegajosa o adhesiva. • Evitar utilizar caramelos como regalos entre las comidas. • Los refrescos azucarados entre las comidas son una fuente no despreciable de azúcares. Los azúcares y bebidas o refrescos azucarados deben ser restringidos en la infancia a las comidas para conseguir una mayor prevención de la caries, evitando sobre todo su ingestión entre las comi­ das y al acostarse (recomendación C). 4. Otras medidas dietéticas • El consumo de chicles sin azúcar puede ser beneficioso para la prevención de la caries y sobre todo, los que contienen xilitol (recomendación B) • Los pediatras deben prescribir medicamentos sin azúcar cuando sea posible, ya que pueden ser una fuente añadida yatrógena de caries (recomendación B)

II. MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA FLUOROSIS DENTAL En Canarias, a diferencia de otras comunidades españolas en las que la concentración de flúor en el agua es generalmente baja, la situación es peculiar. Tanto en la zona norte de Tenerife como en algunas de Gran Canaria, el agua de bebida presenta de forma natural altos niveles de flúor. No se puede delimitar exactamente las zonas que presentan fluo­ rosis, ya que los suministros de agua pueden cambiar según los barrios y la cantidad de flúor que pre­ senta el agua varía de año a año. Además, se consumen habitualmente aguas envasadas producidas en Canarias, con un contenido en flúor muy variado. La fluorosis dental es un defecto en la formación del esmalte. Recordemos que el esmalte es la capa dura externa que cubre la corona del diente. El flúor aportado en altas concentraciones a lo largo del período de desarrollo del diente provoca un defecto en la estructura y mineralización de la superficie, 152

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ofreciendo éste un aspecto poroso. La gravedad dependerá de la concentración de flúor ingerida y de la duración de la exposición a la dosis tóxica; así, pueden aparecer desde manchas opacas blanque­ cinas distribuidas irregularmente sobre la superficie de los dientes -en el caso de bajas concentracio­ nes-, hasta manchas de color marrón acompañadas de anomalías del esmalte en forma de estrías transversales, fisuras o pérdidas del esmalte, similares a las causadas por abrasión y debidas a fragi­ lidad del esmalte en la exposición a mayores concentraciones. En las formas más severas de fluorosis dental, el diente erupciona totalmente blanco, como tiza, pero su aspecto puede variar con el tiempo. Este esmalte, muy débil debido a la hipomineralización, puede romperse con las fuerzas masticatorias y se expone un esmalte subyacente más poroso, con tenden­ cia a teñirse, apareciendo las manchas marrones difusas. Este daño varía desde pequeños agujeros redondeados a bandas de mayor pérdida de superficie e, incluso, de toda la superficie del diente. Para que aparezca fluorosis en los dientes son condiciones indispensables: 1. Un consumo excesivo de flúor (aproximadamente por encima de 1,5 mg/litro) de forma prolongada 2. Que el consumo coincida con el período de formación de los dientes (desde la gestación hasta los ocho años de edad) La complejidad de los sistemas de abastecimiento de agua potable en Canarias hace que las concen­ traciones de flúor sean muy variables entre las distintas entidades de población. En nuestro medio, en función de la media de las temperaturas máximas anuales, se considera óptima una concentración de 0.9 mg/l. La sección de Programas Ambientales de la Dirección General de Salud Pública dispone periódicamente de esta información por entidades singulares de población. Recomendaciones para prevenir la fluorosis • Recomendar el consumo de agua embotellada en niños hasta los ocho años y mujeres em­

barazadas, donde el agua de abastecimiento contenga concentraciones de flúor elevadas.

Es especialmente importante vigilar que se cumpla esta medida tanto para la elaboración de la

comida en los comedores escolares como para el resto del consumo durante la jornada escolar

• Instalar plantas de tratamiento de agua para conseguir un agua de abastecimiento con con­

centraciones óptimas de flúor

• Adecuar las medidas preventivas a cada situación particular teniendo en cuenta las concen­

traciones de flúor en el agua de consumo habitual y la edad del niño

III. PREVENCIÓN PRIMARIA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LAS MALOCLUSIONES DENTALES La distribución desigual de la presión de la mandíbula y el maxilar superior como consecuencia de la mala alineación de los dientes, da lugar a una oclusión incorrecta de la dentición. Hay causas que son prevenibles y en las que la educación sanitaria puede ser importante: • evitar el empleo prolongado del chupete • la succión del pulgar o la succión labial 153

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• controlar la deglución atípica (al tragar se apoya la lengua en los dientes anteriores superiores en lugar de hacerse en el paladar) •

respiración bucal

En los dos últimos casos debe consultarse al especialista para resolver lo antes posible la causa.

A mayor tiempo de lactancia materna, menor incidencia de maloclusión dental.

IV. TRATAMIENTO PRECOZ DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES Existe una alta incidencia de traumatismos dentales, principalmente a nivel de los incisivos superio­ res. La causa de estos traumatismos suelen ser los deportes y las caídas fortuitas. En la dentición tem­ poral se produce con frecuencia una luxación dental. Los casos en los que se afecta la dentición definitiva suelen dar lugar a una fractura. Debe incidirse en la educación sobre la práctica de algunos deportes y prácticas de riesgo, y fomentar el uso de protectores bucales (prevención primaria). En caso de traumatismos, se debe intentar la reimplantación precoz (prevención secundaria) según las siguientes normas: 1. El diente se sostendrá por la corona sin tocar la raíz. 2. Posteriormente se enjuagará con una solución salina o agua, a ser posible estéril. 3. Finalmente, se reimplantará inmediatamente de modo suave, controlando la orientación. 4. Se acudirá al odontólogo lo antes posible. Si la reimplantación no es posible, se conservará en un medio húmedo (debajo de la lengua o suero fisiológico). No debe limpiarse la raíz dental. Se deberá acudir inmediatamente al odontólogo.

Promoción de la salud bucodental, según edad. Recomendaciones „ De 0 - 2 años 1. Exploración neonatal de la cavidad oral (dientes natales o neonatales, malformaciones u otras alte raciones). 2. Seguimiento de la erupción de la dentición primaria. Se considerará anormal la falta de erupción de la primera pieza a los 15 meses y la erupción de dientes malformados. Asimismo, se considerará anormal la falta de alguna pieza (20 en total) a los 30 meses. 3. Profilaxis de la caries: • Prevención de la caries rampante de los incisivos: Se desaconsejará firmemente endulzar el chupete y dejar dormir al niño con un biberón de leche o zumo en la boca. • Inicio del cepillado dental. En niños menores de 2 años el cepillado deben realizarlo los padres, con agua y sin pasta dentífrica. • Suplementos de flúor por vía oral -según el contenido en flúor del agua de consumo- en niños de riesgo, a partir de los 6 meses. 154

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4. Información a los padres sobre alimentos cariogénicos. Los hidratos de carbono son los principios inmediatos más cariogénicos debido a su capacidad de favorecer el crecimiento de ciertas bacte­ rias y la subsecuente formación de ácidos. 5. Información a los padres sobre la conveniencia de amamantar para prevenir las maloclusiones den­ tarias. Con la ejercitación de los músculos masticadores en el acto de mamar, disminuye más del 50% las maloclusiones dentarias. Se recomienda colocar al recién nacido en posición vertical de frente al pecho para no comprimir un lado del maxilar más que otro. 6. Vigilar la aparición de:

• Gingivitis (por falta de cepillado, maloclusiones, medicaciones). • Maloclusiones (mordida abierta), evitando hábitos perjudiciales (chupete, succión del pulgar, deglución atípica y respiración oral).

7. Profilaxis de la fluorosis dental • Teniendo en cuenta que el exceso de flúor sistémico antes de la erupción dental es el respon­ sable de la fluorosis dental, el consejo debe estar dirigido a evitar la administración de agua de abastecimiento público, o envasada con concentraciones de fllúor superiores a 1,5 mg/l, tanto para la bebida como en la preparación del biberón y de las comidas. • Si se prescribe algún complejo vitamínico, vigilar si lleva flúor asociado. „ De 2 - 5 años 1. Exploración de la dentición primaria. Vigilar la evolución de la dentición y descartar la existencia de caries, gingivitis, maloclusiones y traumatismos. Se considerará anormal la falta de alguna pieza (20 en total) a los 30 meses. En caso de detectar algún problema, se derivará a la Unidad de Salud Bucodental de referencia. 2. Profilaxis de la caries y la enfermedad periodontal: • Información a los padres sobre alimentos cariogénicos. • Inicio del cepillado dental: a partir de los 2 años se aconsejará a los padres que se cepillen los dientes por la noche en presencia del niño. Éste lo hará también sin pasta para ir adquiriendo el hábito y, posteriormente, alguno de los padres repasará el cepillado limpiando cuidadosamen­ te los restos de comida. Después deberá cepillarse con la pasta dentífrica adecuada al contenido en flúor del agua de consumo. Deberá cepillarse al menos 2 veces al día y de forma especial antes de acostarse. • Pastas para el cepillado diario. No es necesario aplicar más que un poco de pasta (la cantidad equivalente a un guisante) en la punta del cepillo. • Si procede prescribir flúor, según el contenido en flúor del agua de consumo. „ De 6 - 14 años 1. Exploración bucal. Debe vigilarse la presencia de sarro, flemones, abscesos periodontales, gingi­ vitis, caries, maloclusiones y apiñamientos. Se derivará al niño a la Unidad de Salud Bucodental cuan­ do presente alguna caries en piezas definitivas o ≥ 4 en dentición primaria. También se derivarán las hipoplasias del esmalte y las maloclusiones que persisten en la pubertad. 155

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2. Profilaxis de la caries y la enfermedad periodontal: • Información sobre alimentos cariogénicos. • Cepillado dental después de las comidas y al acostarse, con una pasta dentífrica adecuada al contenido en flúor del agua de consumo. • Si procede prescribir flúor, según el contenido en flúor del agua de consumo A partir de los 6 años se derivará a los niños a la unidad de Salud Bucodental de referencia. Entre las actividades del Programa de Salud Bucodental asumido por estas unidades, se contempla: • Exploración de la cavidad oral y apertura de historia odontológica • Aplicación de gel de flúor con una periodicidad variable en función del riesgo • Sellado de fosas y fisuras del primer molar definitivo • Obturación del primer molar • Extracción de piezas dentarias • Tartrectomías • Educación sanitaria bucodental

Bibliografía: 1) Gestal Otero J., Smyth Chamosa E., Cuenca Sala E. "Epidemiología y prevención de la caries y las enfermedades p eriodontales." En: Piédrola Gil: Medicina Preventiva y Salud Pública. 10ª edición. Barcelona. Masson, , 2001; 789– 803. 2) Vitoria Miñana I., De Barutell Castillo A. "Promoción de la salud bucodental." En: Recomendaciones de pediatría preventiva basadas en pruebas" (“Evidencia”). Vitoria– Gasteiz, 2001; 1– 39. PrevInfad (Grupo de trabajo AEPap/PAPPS semFYC). 3) Williams and Wilkins. "Guía de actividades preventivas en la práctica médica." Madrid. Ed. Díaz de Santos S.A, 1992: 509– 517 4) Soriano Faura FJ et al. "Prevención en la infancia y la adolescencia." PAPPS. Actualización 2003. Ate Primaria 2003; 32 (Supl 2): 143– 58. 5) Vitoria Miñana I. "Agua de bebida en el lactante." An Pediatr (Barc) 2004; 60 (2): 161– 9. 6) Gómez Santos G, Gómez Santos D, Martín Delgado M. "Flúor y fluorosis dental. Pautas para el consumo de dentífricos y aguas de bebida en Canarias." Santa Cruz de Tenerife: Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de la Salud, 2002. 7) Vitoria Miñana I. "Flúor y prevención de la caries en la infancia." Actualización 2002. Rev Pediatr Aten Prim 2002; 15: 95– 126. 8) Gómez Santos G. "II Estudio epidemiológico de la salud bucodental infantil en Canarias", 1998. Santa Cruz de Tenerife: Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de la Salud, 2000. 9) López Méndez Y. "Lactancia materna en la prevención de anomalías dentomáxilofaciales." Revista Cubana de ortodoncia 1999; 14 (1):32– 8. 10) Llodra– Calvo JC, Bravo– Pérez M, Cortés– Martinicorena, FJ. "Encuesta de salud oral en España" (2000). RCOE 2002, 7 (Número especial): 19– 63.

156

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24. VACUNAS

La vacunación de la población infantil constituye la actividad de prevención primaria más efectiva que se conoce. De esta manera, en la última década se han logrado éxitos en el control y prevención de enfermedades contagiosas. Sin embargo, aún existe cierto número de enfermedades transmisibles que pueden ser prevenidas con la vacunación, y en algunos casos en que el huésped obligado es el hombre – sarampión, rubéola, y la poliomielitis–, se puede llegar a conseguir no sólo el control, sino también su erradicación. Dadas las particularidades y frecuentes modificaciones de los calendarios vacunales, este área precisa de una continua actualización. No obstante, como documentación de consulta recomendamos utilizar el Manual de la AEP: http://www.aeped.es/vacunas/pav/modulo2/Index_Modulo2.htm y la "Guía práctica de vacunaciones para enfermería"* distribuida por la Dirección General de Salud Pública a los EAP y editada por la Fundación para el estudio de la infección, Ed. 2003. J.J. Picazo [http://www.vacunas.net] Esta guía es una herramienta muy completa y de gran utilidad, por lo que les remitimos a ella para cualquier consulta. * Si Ud. no dispusiera de esta guía, puede solicitarla a Programa de Vacunas Dirección General de Salud Pública Teléfonos de contacto: Santa Cruz de Tenerife: 922 474 239 Las Palmas de Gran Canaria: 928 452 624 En este capítulo sólo recogeremos algunos aspectos.

I. LOS RECURSOS Recursos necesarios para un programa de vacunaciones Recursos humanos

Administran y manipula las vacunas

Recursos materiales

Facilitan el almacenamiento y distribución

Recursos financieros

Permiten la operatividad del programa

Recursos humanos Se incluyen todas aquellas personas que, de manera directa o indirecta, tienen que manipular, trans­ portar, distribuir y aplicar la vacuna, o vigilar que los elementos donde se conservan o transportan reú­ nan los requisitos establecidos. En cada centro de salud se designará un coordinador responsable de vacunas con formación ade­ cuada sobre la termoestabilidad de las vacunas y la logística de los programas de inmunización. Habrá, igualmente, otra persona con la formación y entrenamiento adecuados para poder sustituir al responsable en caso necesario. 157

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La persona responsable en los puntos de vacunación realizará las actividades descritas a continuación: • Comprobar diariamente que las temperaturas máxima y mínima se encuentren entre 2 y 8 ºC. Si son mayores a 15ºC o inferiores a 0º C: contactar con el servicio pertinente del suministrador de las vacunas para valorar su estado (marcar los viales afectados y remitir una muestra no usada para su evaluación, manteniendo la cadena del frío y no debiendo utilizar los lotes afectados hasta que haya sido comprobada su actividad). • Registrar dichas temperaturas en la gráfica mensual de temperaturas máximas y mínimas (Anexo 8). Se recomienda pegar en el lateral de la nevera este registro. • Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de manera adecuada. • Comprobar periódicamente el espesor de la capa de hielo del congelador (que no debe superar los 0,5 cm). • Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que la superen. • Formación de cualquier personal de reciente llegada al centro que vaya a administrar vacunas. Cumplimentar el registro de salidas en la distribución de vacunas a los puestos periféricos: fecha de salida, centro de destino, tipo de vacuna, lote, laboratorio, fecha de caducidad, número de dosis y temperatura de salida. • Comprobar, en el momento de recepción de las vacunas: -

la tarjeta de control tiempo - temperatura u otros indicadores, que no hay viales rotos, conge­ lados o con la etiqueta desprendida.

- que existe correspondencia (tipo, la cantidad y la fecha de caducidad) entre las vacunas solicitadas y las recibidas. • Notificación de incidencias de rotura de la cadena de frío. • Comprobar las existencias con el fin de asegurar la disponibilidad de vacunas en todo momento y evitar excesos de almacenaje. Previsión de vacunas.

Recursos materiales Se divide en dos partes complementarias: la cadena fija, que está representada por el frigorífico, y la cadena móvil, constituida por los contenedores o neveras portátiles. „ El frigorífico Es un elemento material totalmente indispensable para mantener las vacunas, y por ello merece que se le preste toda la atención posible. Para que funcione correctamente, debe estar colocado en un lugar adecuado, resguardado de toda fuente de calor, separado unos 15 cm de distancia respecto a la pared trasera para permitir que el calor se disperse, e instalado sobre una base debidamente nive­ lada. Deberá disponer, en los centros que sea posible, de sistemas de alarma y generadores eléctri­ cos de emergencia, que se activen en el supuesto de una desconexión accidental. Reglas para la utilización del frigorífico. Existen diferentes normas y consejos que resultan funda­ mentales para el empleo correcto del frigorífico dentro de la cadena de frío. • Guardar acumuladores de hielo o depósitos congelados en el compartimento del congelador para ayudar a mantener frías las vacunas en caso de avería o corte de energía (durante 6-12 horas). 158

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• No ocupar más de la mitad del espacio disponible y dejar espacios vacíos entre las cajas, con el fin de permitir la circulación del frío. • Colocar las vacunas en bandejas sobre los estantes superiores, siendo conveniente almacenar en el estante de menor temperatura (generalmente el superior) las vacunas de virus vivos (polio oral, triple vírica y vacuna antigripal) y en el estante del medio el resto. Rellenar los estantes inferiores con botellas de plástico llenas de agua para ayudar a estabilizar la temperatura interna más rápi­ damente después de abrir la puerta. Ver figura 1. • Guardar en el lugar más accesible las vacunas con fecha de caducidad más inmediata. • No colocar nada en la puerta del frigorífico. • No colocar bebidas, comidas ni otros productos ajenos al programa de vacunación. • Verificar la temperatura del frigorífico una o dos veces al día mediante un termómetro situado en la zona central de la nevera y hacer anotaciones en una gráfica (resulta práctico pegarla en el lateral del frigorífico). La temperatura debe oscilar entre 2 y 8 ºC. Los controladores de temperatu­ ra pueden ser termógrafos que registran la temperatura de forma continua, termómetros de máxi­ ma y mínima, o indicadores químicos que alertan sobre la exposición a temperaturas no adecuadas. • Mantener el frigorífico cerrado en caso de corte de energía y anotar la hora de inicio, duración y medidas tomadas. Cuando el corte se prolongue más de 6 horas, colocar las vacunas en cajas isotérmicas con acumuladores de frío. Una vez solucionada la avería, comprobar la temperatura máxima a que estuvo expuesta cada vacuna, el tiempo transcurrido desde el corte hasta que se alcanzó dicha temperatura y el número de dosis afectadas de cada uno de los tipos de vacuna. • No abrir el frigorífico si no es estrictamente necesario. • Descongelar periódicamente el frigorífico porque el acúmulo de escarcha disminuye su capacidad de enfriamiento. • Utilizar una correcta señalización. En caso de no contar con un frigorífico de puertas de cristal, resulta muy útil escribir en una hoja situada en el exterior la ubicación exacta de las vacunas porque evitará aperturas innecesariamente prolongadas. Asimismo, es conveniente seña­ lar en el interior los estantes con los diferentes tipos de vacunas colocados en ellos. • No desenchufar con vacunas en el interior. „ Contenedores isotérmicos y neveras portátiles Todo este material facilita el transporte de las vacunas hasta el lugar de administración. Además, es muy útil para mantener la cadena de frío en caso de avería o de corte eléctrico. Es conveniente que estén bien aislados y que sean sólidos, poniendo acumuladores de frío entre los frascos de las vacu­ nas y las paredes, evitando el contacto directo con las vacunas. La distribución de la vacuna desde el laboratorio debe acompañarse de una tarjeta de control que normalmente vira su color en caso de aumento de temperatura. Si se comprueba que ha sido some­ tida a temperaturas superiores a 8º C desde su origen, la vacuna debe ser rechazada. En general, las vacunas de uso sistemático son sensibles al calor, de manera que al exponerlas a tem­ peraturas altas disminuirán su capacidad o quedarán totalmente inutilizadas. 159

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Algunas vacunas son más sensibles que otras a las elevaciones térmicas y en algunos casos pierden su eficacia cuando son congeladas, como es el caso de las vacunas que contienen toxoides como la DTP, Td y vacunas combinadas con estos componentes, las cuales contienen adyuvantes. En cam­ bio, las vacunas de tipo viral, en ciertas circunstancias pueden congelarse para conservarse durante un tiempo prolongado.

Figura1

Actitud ante sospecha de congelación De manera general, cuando haya dudas sobre la buena conservación y se sospeche que una vacuna DTP, Td o combinada ha sido congelada -lo cual contraindica su administración- debe realizarse la lla­ mada prueba de floculación o agitación, que se hará de la siguiente forma: a) Seleccionar un frasco sospechoso y otro que no haya sido expuesto a bajas temperaturas. b) Agitar ambos frascos vigorosamente y después dejarlos sobre la mesa. Observar la vacuna: si ha sido congelada, el líquido contendrá flóculos y partículas granuladas, aparece menos denso y blanquecino, después de 15 minutos se visualizan sedimentos en el fondo del frasco y tras media hora se observa un sedimento compacto totalmente separado del líquido, el cual se des­ plaza con dificultad al mover el frasco, con lo que se procederá a su devolución al centro regional de referencia.

II. NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS El personal sanitario que administre vacunas debe conocer todos los aspectos de interés relacionados con su manipulación, administración y contraindicaciones. Deberá estar formado en cuanto al manejo, reconocimiento y tratamiento inmediato de posibles reac­ ciones anafilácticas asociadas a las vacunas. Es recomendable estar correctamente inmunizado fren­ te a todas las enfermedades inmuno - prevenibles y potencialmente contagiosas y contagiantes. 160

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Antes de la administración de una vacuna debe realizarse una pequeña entrevista o interrogatorio mínimo (Tabla 1), con el objetivo de: • Identificar la existencia de alguna contraindicación absoluta de vacunación o que aconseje posponerla. • Identificar reacciones adversas moderadas y graves en dosis previas de la misma vacuna o de otras vacunas administradas.

Tabla 1. Modelo de anamnesis de contraindicaciones • ¿Padece una enfermedad febril aguda? • ¿Toma algún medicamento o recibe algún tratamiento especial? • ¿Está bajo cuidados médicos a causa de alguna enfermedad? • ¿Ha padecido recientemente el sarampión? • ¿Está embarazada o piensa que puede estarlo? • ¿Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis? • ¿Presenta diarrea, vómitos o trastornos intestinales? • ¿Le ha sido administrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusión en los últimos 3 meses? • ¿Le han administrado alguna vacuna con virus vivo (enumerarlas) recientemente? • ¿Padece algún tipo de inmunodeficiencia? • ¿Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o está en tratamiento a base de corticoides o radioterapia? • ¿Es alérgico a gelatina, antibióticos o proteínas del huevo? • ¿Ha presentado alguna reacción grave a anteriores vacunas?

Fuente: Batalla J, Fernández N, Taberner JL, Vidal J. Protocols i pautes de vacunacio per a la práctica assistencial. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguritat Social. Generalitat de Catalunya. 1994.Modificada

El niño candidato para la vacuna y sus padres o tutores deben ser informados de forma clara y concisa de qué vacunas se le van a aplicar al niño y de sus beneficios y posibles riesgos. En el lactante, mantendremos el contacto visual con los padres mientras se le vacuna, utilizando medi­ das sensoriales relajantes (acariciarle, hablarle suavemente, ofrecerle la chupa). En niños mayores de 2,5 años, les explicaremos el procedimiento de forma sencilla para que lo entiendan, pidiéndoles su colaboración, y haciéndoles ver que la vacuna no es un castigo. Una acción que les tranquiliza mucho es ponerles una tirita o dibujarles algún detalle. Se procederá a la vacunación siguiendo el algoritmo de actuación (Tabla 2)

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Tabla 2. Algoritmo de actuación en las consultas 1.- Comprobar registro de vacunaciones en la historia de salud Sí

No

2.- Abrir hoja de vacunaciones en la historia de salud

3.- Comprobar cartilla de salud infantil (vacunaciones) del paciente Sí

4.- Abrir cartilla (vacunaciones)

No

5.- Comprobar y anotar edad del paciente 6.- Cotejar calendario de vacunaciones 7.- Preguntar y anotar factores de riesgo

8.- Comprobar y anotar contraindicaciones

9.- Revisar anotaciones y comprobar compatibilidad

10.- Hacer calendario de vacunaciones (vacunas, dosis, fechas) y recomendarlo al paciente

11.- Informar al paciente de los posibles efectos adversos

12.- Vacunar y registrar las vacunas en la historia de salud y cartilla de salud inf. 13.- Vigilar al paciente 20-30´ tras la vacunación

14.- Notificar reacciones adversas al Centro Regional de Farmacovigilancia

15.- Citar para próxima dosis

16.- Recordar en futuras visitas la recomendación y la cita de vacunación

III. INTERVALO ENTRE VACUNAS La administración de diferentes dosis de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistémicas.

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Tipos de vacunas

Intervalo mínimo entre vacunas

2 o más vacunas de gérmenes inactivados

Ninguno. Pueden administrarse al mismo tiempo o

o de antígenosa

con cualquier intervalo entre ellas

Vacuna de gérmenes inactivados y vacunas

Ninguno. Pueden administrarse al mismo tiempo o

de gérmenes vivosb

con cualquier intervalo entre ellas

2 o más vacunas de gérmenes vivosc

Al mismo tiempo o con 4 semanas -mínimo- de intervalo entre ellasc

a

Bacterias o virus muertos, fraccionados, o de Ag. (T, Td, DTPa, HB, HA, HA, + HB, VPI, pneumocócica,

meningocócica, Hib, tifoidea Vi. b

Bacterias o gérmenes vivos: tifoidea Ty 21a, OPV, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis pri-

mavero-estival, TV, varicela, BCG, cólera. c

Excepto la vacuna del cólera y de la fiebre amarilla, que deben de aplicarse con un intervalo mínimo

entre ellas de 3 semanas.

Si no se está familiarizado con la vacuna a administrar, revise previamente el protocolo de administra­ ción y la monografía de la misma antes de aplicarla. Compruebe las características del producto: nombre comercial, forma de presentación, dosis, modo de conservación, posología, vía y lugar de administración, fecha de caducidad y aspecto físico de la vacuna.

IV. EL ACTO VACUNAL 1. Prepare el material y compruebe que el material necesario está disponible y en buen estado. Deberá tener preparado lo siguiente: • Jeringas y agujas estériles desechables. • Agua estéril y algodón. • Vacunas. • Contenedor de plástico rígido para desechar las agujas utilizadas. 2. Asegúrese de tener el material necesario frente a una urgencia vital relacionada con la vacunación. Deberá estar preparado y revisado, por si se produce una reacción anafiláctica inesperada, el siguiente equipo: • Equipo de reanimación cardiorrespiratoria. • Dos ampollas de adrenalina a 1: 1.000.

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3. Lávese las manos antes y después de vacunar, con ello evitará riesgo de transmisión o adquisición de infecciones. Para el lavado de manos debe utilizar jabón o antisépticos que no contengan alcohol. 4. Prepare adecuadamente la vacuna. Agite enérgicamente el vial de la vacuna hasta conseguir su homogeneización. En vacunas liofilizadas, siempre mezclar el principio activo con el disolvente. 5. Utilice jeringas y agujas desechables. No mezcle vacunas en la misma jeringuilla. 6. Elija la aguja adecuada según la vía de administración, el lugar anatómico y el tipo de vacuna. Seleccione el lugar de la punción en base a la vía de administración, volumen del material inyec­ tado y tamaño del músculo del sujeto. Si se van a administrar dos preparados vacunales, se elegi­ rá un punto anatómico distinto para cada uno de ellos. En este caso, las inyecciones deben estar suficientemente separadas (por ejemplo, de 3 a 5 cm) para que en el caso de que aparezca una reacción local de una de las vacunas ésta sea fácilmente identificable. En niños mayores y en adultos, el músculo deltoides puede usarse para múltiples inyecciones intramusculares si es necesario. La localización de cada inyección debe quedar recogida en la historia del paciente.

Tabla 3. Lugar y vía de administración en función del tipo de vacuna. Tipo de

Vía de administración

Lugar

Longitud

Color cono

25 ( 0,5 mm)

1,6

Naranja

25 (0,5 mm)

1,6

Naranja

27 (0,4 mm)

1,8

Gris

1,6

Naranja

2,5– 1,6

Azul– naranja

(0,7– 0,6 mm)

3– 2,5

Negra– azul

Adulto (deltoides)

23 (0,6 mm)

2,5

Verde

Adulto (glúteo)

21 (0,8 mm)

4

Verde

Vacuna

Fiebre tifoidea

Oral

Ángulo de

Calibre

inyección

(Gauges)(mm)

(15º)

Boca.

(oral) Anticolérica oral Antebrazo BCG

INTRADÉRMICA

Tercio superior brazo

Triple vírica (SRP) Poliomelitis inactivada(VPI) Neumocócica Meningocócica Fiebre tifoidea (parenteral) Fiebre amarilla Varicela Hepatitis B Hepatitis A DT, Td, T, Hib, DTPa Gripe Haemophilus influenzae tipo b Neumocócica conjugada Rabia (VCDH, VRA)

SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR

Vasto externo o deltoides

(45º)

Niño bajo peso

25 – 27

(vasto externo)

(0,4– 0,5 mm) 23– 25

Niño (deltoides) INTRAMUSCULAR

(0,5– 0,6 mm)

Niño (vasto externo)

22– 23 (90º)

164

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7. Limpie la piel con agua destilada, suero fisiológico o antisépticos, como clorohexidina al 20%, povi­ dona yodada o agua oxigenada. A pesar de que no existen datos que lo confirmen, se prefiere evi­ tar el uso de alcohol o desinfectantes que lo contengan por la posibilidad de inactivar las vacunas de virus vivos. 8. Asegúrese de disponer de un contenedor de residuos orgánicos donde poder desechar los viales de las vacunas una vez haya vacunado. Tabla 4. Precauciones de manipulación del material punzante / cortante • Una vez utilizadas, no reencapuchar las agujas ni someterlas a ninguna manipulación. • Nunca llenar los envases totalmente, puesto que las agujas que sobresalen del contenedor constituyen un riesgo importante. • Los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes / punzantes, se desharán personalmente de ellos en los contenedores específicos. • Nunca dejar estos objetos cortantes abandonados sobre una superficie, ya que existe riesgo de accidente para otros trabajadores • Tener especial cuidado en que no haya objetos cortantes en la ropa que vaya a

lavandería, ya que puede producir accidentes a los trabajadores que la

manipulen.

• Nunca depositar objetos cortantes o punzantes en las bolsas de plástico para los residuos

generales o biosanitarios asimilables a urbanos.

Tabla 5. Contraindicaciones generales de las vacunas Falsas contraindicaciones de las vacunas

• • • • • • • • • • •

Reacción local o fiebre menor de 40,5º C en dosis anteriores Proceso concurrente con febrícula o diarrea leve en niños sin otros problemas Enfermedad neurológica conocida, no progresiva Antecedentes familiares de síndrome de la muerte súbita del lactante Antecedentes familiares de convulsiones (febriles o no) Antecedentes familiares de efectos secundarios por vacunas Alergia inespecífica en el niño o antecedentes familiares de alergia Tratamiento con extractos hiposensibilizantes Embarazo en la madre u otros contactos del niño Administración simultánea de antibióticos Alergia a penicilina o reacciones no anafilácticas a neomicina o estreptomicina

Contraindicaciones reales

• • •

Reacción anafiláctica a dosis previas Reacción anafiláctica a neomicina, estreptomicina o huevo (en vacunas que los contienen) Proceso concurrente potencialmente grave

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Tabla 6. Vacunas que contienen proteínas del huevo Vacuna

Nombre comercial

Gripe

Evagrip

Fluarix

Imuvac

Chiroflu

Inflexal

Vitagripe

Mutagrip Antigripal Leti Antigripal Pasteur Triple vírica

MSD triple

Sarampión

Rimevax

Priorix Fiebre amarilla

Stamaril

V. INDIVIDUO MAL VACUNADO Generalmente, en el individuo sano, la interrupción de la pauta vacunal no implica la reiniciación de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis pendientes en la forma e intervalo especificados para cada vacuna. "vacuna administrada vacuna contada" La actuación será la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los que se des­

conozca su situación vacunal porque no aportan documentación.

En las tablas 7 y 8 se expone la actitud a seguir ante un calendario de vacunación previo inexistente

o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras y que siempre será el profesional sani­ tario el que valore cada caso particular. Tabla 7. Número de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunación Meses contados a partir de la primera visita

< 24 meses 24 meses – 6 años 7 – 18 años

Haemophilus

Tétanos difteria

Tos ferina

4

4

2

4-5

4– 5

2

3

Triple vírica 1*

Influenzae 1 - 3 ** 1

Polio

Meningitis C

Hepatitis B

4

1 - 3 ***

3

4

1

3

3

1

3

Fuente: Programa de Vacunas. D.G. Salud Pública. Servicio Canario de Salud.

* En caso de recepción de vacuna antisarampionosa monovalente por encima de los 12 meses de vida, o de esta vacuna o TV en menores de 12 meses, se administrará una dosis de TV y otra más entre los 3 a 6 años de edad. ** Nº dosis, según edad inicio:: < 12 meses: 3 dosis; 12 - 14 meses: 2 ; 15 meses - 5 años : 1. *** Nº dosis, según edad inicio: < 11 meses, 3 dosis(3ª dosis en el 2º año de vida); > 12 meses, 1 dosis. Debido a las posibles modificaciones del Calendario Vacunal estas recomendaciones deben verificarse. . 166

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Tabla 8. Calendario acelerado de inmunizaciones sistemáticas en menores no vacunados Meses contados a partir de la primera visita Edad

4 - 23 meses

0

1

2

DTPa

DTPa

DTPa

HB

HB

Hib*

Hib

MCC**

MCC

VPI

VPI

4

6

12

24

DTPa HB

Hib

Hib

VPI

VPI

SRP DTPa

DTPa

HB

HB

7 – 18 años

DTPa

VPI

VPI

HB

Hib 2 - 6 años

DTPa

MCC VPI

VPI

SRP

SRP

Td

Td

Td

HB

HB

HB

SRP

SRP

VPI

VPI

VPI

VPI

* Según edad de inicio de la vacunación: < 12 meses: 3 dosis; 12 - 14 meses: 2 ; 15 meses - 5 años : 1 ** Según edad de inicio de la vacunación: 2 -12 meses, 3 dosis (3ª dosis recuerdo en el 2º año de vida); > 12 meses, 1 dosis.

VI.CENTRO REGIONAL DE FARMACOVIGILANCIA A pesar del escaso riesgo de reacciones adversas, las vacunas son preparados biológicos complejos que, en determinados individuos y en determinadas circunstancias, pueden provocar efectos inespera­ dos de aparición e intensidad muy variables. Aunque estos efectos son, cada vez más, excepcionales, estamos obligados a estar preparados, a tomar ciertas medidas cautelares y a actuar terapéuticamen­ te de urgencia cuando sea necesario. 1. Reacciones inmediatas Si todo el acto vacunal se lleva a cabo correctamente, la única situación de urgencia inmediata que prácticamente se nos puede presentar es la reacción anafiláctica. • Reacción anafiláctica: es una reacción tipo 1 (según la clasificación de Gell y Coombs) provocada por alguno/s componente/s de la vacuna. Menos frecuente en niños, los síntomas suelen aparecer bruscamente entre unos minutos y 30 minutos después de la administración, aunque ocasionalmente puede aparecer después de algu­ nas horas. La explosividad en la aparición de los síntomas y/o la rapidez de instauración y progre­ sión de éstos condicionan la gravedad del cuadro, que puede manifestarse con prurito, urticaria, hormigueo, sensación de calor, enrojecimiento, y angioedema facial, palpebral o de miembros, con­ gestión respiratoria alta con ansiedad, a veces náuseas, vómitos y dolor abdominal, pero en las for­ 167

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mas más graves puede añadirse edema de vías aéreas superiores y/o bronquial con sibilancias e incluso situaciones severas, que pueden ser fulminantes, con intensa dificultad respiratoria por edema laríngeo y broncoespasmo intenso que pueden conducir a la muerte. También puede lle­ garse a este desenlace en el shock anafiláctico que cursa con hipotensión y colapso y en el que, además de lo anterior, se altera la conciencia y el enrojecimiento cutáneo inicial se transforma en palidez coincidente con taquicardia. El tratamiento adecuado instaurado con rapidez, puede prevenir un posible desenlace fatal. El tratamiento que deberá ser instaurado inmediatamente ante la menor sospecha por cualquier profesional capacitado, establece las siguientes medidas simultáneas en la tabla 9. Deben existir protocolos de actuación escritos, en lugar visible y conocidos por todos los profesionales. • Reacción alérgica: de sintomatología más leve, presentación algo más tardía y progresión menos explosiva que la reacción anafiláctica. Se caracteriza por la aparición de urticaria, prurito y edemas ocasionales. En sujetos con labilidad neurovegetativa pueden tener una reacción vaso-vagal. • Lipotimia: provoca un síncope brusco con palidez, frialdad, sudoración y pérdida de conocimiento (que es rara en la anafilaxia), que remite totalmente en unos minutos, de forma espontánea.

Tabla 9. Protocolo shock anafiláctico

•

Colocación del paciente en decúbito supino o lateral izquierdo con la cabeza de lado y, a ser posible, en trendelenburg. Posición de seguridad

•

Mantener libres las vías aéreas (atención a posibles vómitos) y administrar oxígeno con mascarilla.

•

ADRENALINA (1/1.000): 0,01ml/kg/dósis. IM (D.M. 0,5 ml)

•

Canalizar vía con suero salino 0,9% (si es posible).

•

Corticoides: - Hidrocortisona, ACTOCORTINA® i.v. o i.m. 5mg/Kg/dosis. D.M. 250mg/Kg/dosis o - 6 Metilprednisolona, URBASÓN® i.v. o i.m. 2mg/Kg/dosis. D.M. 60mg/dosis. - Dexclorfeniramina, POLARAMINE® i.v. o i.m. 0,04mg/Kg/dosis. D.M. 6 mg/día.

•

Si presenta brocoespasmo: Salbutamol, VENTOLÍN® en aerosol 0,03cc/Kg/dosis + 3cc suero fisiológico. Administrar con oxígeno a 6-8 l/minuto. (D.M. 1 ml.)

•

Sí shock o colapso vascular: ADRENALINA I.V.: una ampolla diluida en 10ml. de suero salino 0,9% (1ml/minuto) hasta obtener respuesta.

2. Reacciones a corto plazo Además de las anteriormente citadas anafilaxia y alergia que, aunque raramente, pueden aparecer tras un tiempo corto, hemos de estar atentos a una serie de efectos inesperados de diversa causa; así, • sepsis (infección grave, sistémica y generalizada, confirmada por hemocultivo positivo) o shock tóxico (aparición brusca de fiebre, vómitos y diarrea líquida dentro de las primeras horas después de la vacunación) por inoculación bacteriana durante la administración de la vacuna con insuficiente asepsia. 168

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• Del mismo origen, pueden ocasionarse infecciones locales (abscesos, celulitis) que no deberán confundirse con reacciones locales provocadas por la vacuna, ya que las de origen infeccioso sue­ len aparecer más tarde, progresan sin tratamiento y provocan reacción linfática regional (axilar en miembros superiores e inguinal en miembros inferiores). • Reacciones generales provocadas por la vacuna -

La más frecuente es fiebre, de intensidad y duración variables, que puede aparecer poco des­ pués de la vacunación y raramente persiste más de 48 horas si no hay patología subyacente. En niños, la fiebre puede llegar a provocar convulsiones febriles al igual que otros procesos que cursan con hipertermia. El tratamiento tanto de la hipertermia como de las convulsiones febriles, si se presentan, se realizará con las medidas habituales.

-

Otras reacciones generales tales como las erupciones cutáneas inespecíficas y la afectación general con decaimiento, pérdida de apetito, somnolencia o irritabilidad, etc., raramente son inten­ sas, se resuelven espontáneamente en poco tiempo y no precisan de medidas extraordinarias.

- Más raras y específicas de determinadas vacunas son el exantema (Triple vírica), adenitis y artralgias (rubéola), enfermedad por agente vacunal (polio oral), crisis de hipotonía (apa­ rición brusca de palidez, pérdida o disminución del tono muscular, que aparece en las primeras 24 horas tras la vacunación. El episodio es transitorio y de remisión espontánea) o de llanto persistente (llanto continuo e inconsolable de al menos 3 horas de duración, acompañado de grito o agudización del llanto) y una gran variedad de reacciones descritas sin que, en muchos casos, se haya podido confirmar causalidad. • Reacciones vacunales locales -

Fundamentalmente dolor, enrojecimiento, edema e induración, en la zona de inoculación. Variables en su intensidad y muchas veces relacionados con el tipo de antígeno y/o adyuvante, raramente precisan tratamiento.

-

Es frecuente la objetivación local de un nódulo o quiste antigénico de tamaño apreciable, fácilmente palpable o incluso visible, que dura varias semanas. Carece de significado patológico y se suele relacionar con la administración subcutánea de antígenos que deben ser administrados por vía intramuscular.

-

Raras, aunque graves, son las reacciones tipo III (fenómeno de Arthus) en las que se origina una necrosis local por inmuno complejos en sujetos con una elevada tasa de anticuerpos frente a antígenos muy inmunógenos (toxoides tetánico y diftérico) a los que se administran más dosis de las indicadas o con intervalos menores.

„ Farmacovigilancia Farmacovigilancia es la notificación, registro y evaluación sistemática de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM). Los profesionales sanitarios tienen la obligatoriedad de notificar a las autorida­ des sanitarias a través de los centros regionales de farmacovigilancia, todas las RAM independien­ temente de que consideren o no que se asocian a la administración de un determinado medicamento, para alcanzar los siguientes objetivos: 169

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1. Detección precoz de efectos adversos 2. Descripción de nuevos eventos adversos y evaluar su significación clínica 3. Establecer la frecuencia real de eventos adversos 4. Determinar los factores predisponentes 5. Desarrollar programas de formación sobre eventos adversos 6. Orientar medidas encaminadas a tratar y/o prevenir la posible aparición de eventos adversos El sistema español de farmacovigilancia se basa en la notificación voluntaria o espontánea de even­ tos adversos mediante una tarjeta de color amarillo, donde se recoge toda la información necesaria para analizar cada sospecha de reacción adversa. Para las vacunas de reciente comercialización deben comunicarse todas las sospechas de reac­ ciones adversas, independientemente de la gravedad. Centro de farmacovigilancia e información terapéutica de Canarias http://www.fitec.ull.es/

[email protected]

Tfo. : 922 319 341 / Fax : 922 655 995 Programa de notificación espontánea de reacciones adversas Tarjeta amarilla. Esta notificación se puede realizar on-line.

VII. REGISTRO DEL PROCESO VACUNAL Las vacunas administradas deben ser registradas en diferentes tipos de documentos. „ Registro en la historia de salud Toda vacuna administrada debe quedar reflejada en la historia de salud, al igual que cualquier otro pro­ ceso asistencial preventivo, diagnóstico o terapéutico. En la medida en que las historias de salud estén informatizadas, éstas serán los sistemas de informa­ ción, lo que evita en gran proporción, esfuerzos paralelos y la puesta en marcha de actividades com­ plementarias para conseguir la información requerida. Este registro nominal y poblacional tiene como función primordial el seguimiento y mejora constan­ te de las coberturas vacunales en la población a través de la agregación de los datos enviados por los diferentes puntos de vacunación, pero presenta otras ventajas y, sobre todo, debe representar un apoyo al sistema asistencial para conseguir una alta calidad de los programas de vacunación.

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„ Registro personal para el usuario Las personas pueden acudir a vacunarse a diferentes centros, por lo que el registro personal de las vacunas recibidas se hará imprescindible para garantizar la continuidad de los calendarios de vacuna­ ción. En general, si hay dudas, es mejor considerar a un individuo como no vacunado, por lo que sólo debe­ rán estimarse como dosis recibidas, aquéllas que estén debidamente documentadas. Este registro debe realizarse en la Cartilla de Salud Infantil; sólo en su defecto se utilizará el carnet de vacunas que edita la DG de Salud Pública. Los profesionales sanitarios deben actualizar estos registros con cada nueva vacuna administrada. En caso de pérdida, debería confeccionarse uno nuevo con los datos de la historia de salud e identificar este nuevo registro como duplicado. Administrar la vacuna y dejar pendiente el registro para otra ocasión es una fuente de posibles errores posteriores.

Bibliografía 1) Picazo JJ. Capítulo 3.5: "Normas generales de administración": En: Guía práctica de vacunaciones 2000. Ed. Centro de Estudios Ciencias de la Salud. 2) Comité Asesor de Vacunas. "Manual de vacunas en pediatría". Asociación Española de Pediatría. Madrid. 2001. 3) American Academy of Pediatrics. Sección 1 : "Inmunización activa y pasiva". En: Pickering LK et al. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Disease. 25ª ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000: 4– 40. 4) Batalla Clavell J, Urbiztondo Perdices L. "Vías de administración y mecanismos de acción de las vacunas." En: De Juanes JR. Actualización en Vacunas, 2002; 109– 116. 5) Bergeson PS, Singer SA, Kaplan AM. "Intramuscular Injections in Children". Pediatrics 1982; 70: 944– 8. 6) Centers for Disease Control and Prevention. "General Recommendation on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academty of Family Physicians (AAFP)". MMWR February 8, 2002 / 51 (RR02); 1– 36 (disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5102a1.htm). 7) Groswasser J, Kahn A, Bouche B, Hanquinet S, Perlmuter N, Hessel L. "Needle Length and Injection Technique for Efficient Intramuscular Vaccine Delivery in Infants and Children Evaluated through an Ultrasonographic Determination of Subcutaneous and Muscle Layer Thickness". Pediatrics 1997; 100: 400– 3.

Webs sobre vacunas de mayor interés · · · · · ·

Guía Práctica de vacunaciones para enfermería 2003. Ed. J.J. Picazo. Fundación para el Estudio de la Infección http://www.vacunas.net Vacunas en la infancia y la adolescencia http://www.vacunasaep.org Centro regional de farmacovigilancia e información terapeútica de Canarias (FITEC). htpp://www.fitec.ull.es Asociación española de Vacunología http://www.vacunas.org Asociación española de Pediatría http://www.aeped.es/vacunas/pav/index.htm Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msc.es/

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25. ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO DE MUY BAJO PESO (RNMBP)

„ ¿Por qué un seguimiento específico del recién nacido de muy bajo peso? La incidencia de recién nacidos prematuros en países desarrollados ronda un 7% del total de recién nacidos, y los RNMBP suponen entre el 1 - 1,5%. La supervivencia de los RNMBP es del 80 - 85 % y se describen un 20 - 30% de secuelas. En la actualidad parece existir un incremento en la frecuencia de nacimientos de niños extremadamente pre­ maturos y, puesto que la supervivencia es cada vez mayor, en las consultas de atención primaria esta población va en aumento. Los recién nacidos de menos de 1500g al nacimiento son un grupo de neonatos considerados de alto riesgo de morbi – mortalidad, fundamentalmente en el primer año de edad. Tienen un riesgo de hos­ pitalización aumentado, de 4.5 veces mayor que los nacidos con un peso superior a 2500 gramos. El haber nacido antes de tiempo conlleva problemas potenciales en el período neonatal, así como secuelas o problemas a largo plazo. De la detección precoz de estos problemas y de su tratamiento va a depender en gran parte la calidad de vida de estos niños en el futuro. Por ello, es necesario el control periódico del niño y la valoración de determinados aspectos como el crecimiento y desarrollo, la alimentación, el estado neurológico, vista y audición, y los aspectos psicosociales.

„ Concepto de edad corregida Cuando nos refiramos a la edad del recién nacido prematuro, tendremos que referirnos a la edad corregida (E.C.) o edad que tendría el niño si hubiera nacido a las 40 semanas, calculándose como el tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta aquel momento, menos el nº de días que ha nacido antes de término. Por ejemplo, un RN de 28 semanas de gestación tendrá a los tres meses de edad cronológica, una edad corregida de 40 semanas; este mismo niño, a los 6 meses de edad cronológica, tendrá 3 meses de edad corregida. Este concepto es muy importante para la adecuada valoración del crecimiento y el desarrollo.

„ Condiciones para el alta de los RNMBP Para que el recién nacido prematuro sea dado de alta del hospital, habitualmente se tienen que dar determinadas circunstancias: •

Peso alrededor de 2.200 gramos

•

Mantener la temperatura estable fuera de la incubadora

•

Curva ponderal ascendente y que se alimente por boca sin dificultad

•

Buen estado de salud 172

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Desde los hospitales se desarrollan programas de hospitalización domiciliaria (alta precoz) para aquellos prematuros que, aún no llegando a 2500 gramos, cumplan con los siguientes requisitos: •

Peso entre 1800 y 2200 gramos

•

Buenas condiciones familiares para su cuidado

•

Buen estado de salud

•

Estable y capaz de mantener una adecuada temperatura

•

Alimentación oral bien tolerada

•

Aumento de peso adecuado (15 a 30 gramos al día).

En este programa de alta precoz, es una enfermera del servicio de Neonatología la que controla perió­ dicamente al niño en su domicilio. Cuando el niño alcance los 2200 gramos, si tiene buen estado de salud, es dado de alta definitivamente. Una vez dado de alta, es necesario un seguimiento cercano del RNMBP por parte del pediatra y de la enfermera de atención primaria, en íntima conexión con los profesionales del servicio de Neonatología del hospital. Hay varios aspectos que hacen que este seguimiento sea diferente al seguimiento de un recién naci­ do normal.

„ Aspectos psicosociales La familia requiere un apoyo especial en el momento del alta y posteriormente. Se pueden generar en los padres sentimientos de inseguridad, hiperprotección, dependencia del hospital, y desajuste familiar. Durante las primeras semanas suele haber un sentimiento de euforia; posteriormente, los padres se van agotando y pueden sentirse desbordados porque su hijo tiene más problemas de los que pensa­ ron; finalmente, suele producirse una aceptación de la situación. Es fundamental en estos primeros momentos, cuando el niño llega a su hogar, prestar un fuerte apoyo a los padres para facilitar la integración familiar. Se les debe ayudar a hacer desaparecer la idea de vulnerabilidad del niño. Tenemos que tener presente la posible necesidad de esta ayuda, así como posibles factores de riesgo social que puedan existir. Se debe valorar la formación de la unión, el afecto entre los padres y el niño, y el tipo de relaciones que se establecen. Es muy útil poner a los padres en contacto con asociaciones de padres de niños prematuros, como es Aprem (Tfno: 600.25.88.77).

„ Alimentación del RNBP Cuando el RNBP es dado de alta tomará preferentemente leche materna, o, en su defecto, leche adaptada para niños pretérmino hasta los 6 - 9 meses. Las fórmulas especiales para prematuros están enriquecidas en proteínas, calcio, fósforo, a. grasos poliinsaturados de cadena larga y otros nutrientes. 173

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La cantidad ingerida va a depender de cada niño, así como la frecuencia de las tomas. La alimenta­ ción a demanda les permite mantener ciclos de vigilia y sueño adecuados y facilita la acomodación al hogar durante las primeras semanas en el domicilio. Al niño que duerme mucho se le debe despertar y alimentar al menos cada cuatro horas, excepto por la noche, para establecer un adecuado aporte nutritivo. En los casos de displasia broncopulmonar grave -que requieren oxigenoterapia a domicilio-, y en los niños con cardiopatía con riesgo de insuficiencia cardiaca, habrá que restringir los líquidos y aportar fórmulas fortificadas y suplementos que no incrementen el aporte de agua. Hay prematuros con problemas importantes de anorexia y dificultades en la alimentación, con curvas de peso deficientes, que necesitarán alimentación enteral continua nocturna a través de gastrostomía. La introducción de la alimentación complementaria se hará teniendo en cuenta la edad corregida.

„ Profilaxis de raquitismo Para evitar el raquitismo se recomienda suplementar con Vitamina D 400 UI/día hasta el año, en forma de un complejo vitamínico (se aconseja aporte multivitamínico). Al mes del alta hospitalaria se debe­ rá realizar determinación de fosfatasas alcalinas y, en caso de estar elevadas, hacer Rx de muñeca.

„ Prevención de la anemia del prematuro La hemoglobina va disminuyendo tras el nacimiento, siendo más acentuado el descenso hacia la sép­ tima semana de vida. Hacia el 2º - 3º mes comienza la respuesta medular, con elevación progresiva de la hemoglobina. A partir de este momento, los requerimientos de hierro son muy elevados y si no se reponen, la anemia de la prematuridad (exageración de la anemia fisiológica de los lactantes) va a enlazar con una anemia ferropénica. Debemos conocer los valores normales para cada edad (Tabla I) Edad cronológica 0,5 meses

1m

2m

3m

4m

5m

6m

8m

Hb

10,7

8,1

7,2

8,6

9,7

10,4

11,3

11,1

Hcto

31

23

21

25

29

29

31

32

VCM

91

87

75

72

68

67

68

71

Retic

0,7

0,6

1,4

0,6

0,5

0,6

0,5

0,5

TABLA I– Valores inferiores de normalidad en niños que fueron prematuros Se aconseja profilaxis con hierro oral a dosis de 2 - 4 mg/kg/día (mayor dosis a menor edad gestacio­ nal) desde el 1º mes de vida hasta los 6 meses, edad en la que introduciremos la alimentación com­ plementaria. Se debe hacer cribado de anemia y ferropenia al mes y tres meses del alta, por si hubie­ ra que aumentar la dosis de hierro o por si hubiera que suspenderla por depósitos elevados. En caso 174

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de anemia o ferropenia se dará hierro oral 4 a 6 mg/kg/día durante 6 a 12 meses según respuesta. Los niños que han sido trasfundidos repetidamente y que son dados de alta sin profilaxis, precisarán valoración de anemia y ferropenia después del alta.

„ Valoración del crecimiento Los niños prematuros no siguen el patrón de crecimiento fetal ni el patrón de crecimiento de los recién nacidos a término. El crecimiento de los recién nacidos con 28– 32 semanas de gestación evoluciona en diferentes períodos; primero, un retraso de crecimiento postnatal; luego, un periodo de transición y, finalmente, un periodo de recuperación del crecimiento. La mayoría de los RNMBP, al alta hospitalaria tienen un peso y talla por debajo del percentil 10, aun­ que hayan sido de peso adecuado al nacimiento, porque la mayoría van a tener un retraso de creci­ miento extrauterino. En los tres primeros meses de vida suele comenzar el período de recuperación o catch– up (alcanzar el percentil 10). Las curvas de peso y talla suelen ir en paralelo, pero no es infrecuente que la ganan­ cia ponderal preceda al aumento en longitud. La velocidad y la aceleración del crecimiento varía considerablemente de un niño a otro, y unos man­ tendrán el peso en el percentil inferior al 10 mas allá del primer año, mientras que otros estarán en el percentil 75 a los tres meses de edad corregida, dependiendo del grado de inmadurez y de la patolo­ gía sufrida. Para la valoración de su crecimiento, si se usan gráficas de población normal, habrá que corre­ girles la edad hasta los dos años para el peso, hasta los 3 años para la talla y hasta los 18 meses para el perímetro craneal. Cidrás y cols. han elaborado unas gráficas en las que incluyen curvas de crecimiento fetal y postnatal que permiten el seguimiento de estos niños desde las 24 semanas de edad gestacional hasta los 18 años (Anexos). El/la niño/a que a los 2 años de edad cronológica no haya alcanzado el percentil 3 de la gráfica de talla de la Fundación Orbegozo, debe ser remitido al endocrinólogo infantil para su estudio y valoración. El comienzo de la dentición está en relación con la edad corregida o incluso algo más retrasado. No hay evidencia de más caries en estos niños.

„ Hallazgos habituales en la exploración del lactante con antecedentes de prematuridad. Hay una serie de hallazgos en la exploración física que caracterizan al recién nacido de muy bajo peso. Son: • Macrocefalia relativa. La mayoría de los niños tienen su peso y talla en el percentil 10; en cambio, su percentil cefálico está en el percentil 75– 90 y esto suele ser debido al importante crecimiento 175

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cerebral en este momento. Aunque esta macrocefalia suele ser más evidente durante los tres pri­ meros meses después del término puede persistir hasta el año incluso hasta los 4 o 5 años. Pueden tener la fontanela anterior muy amplia y las suturas dehiscentes porque los huesos del crá­ neo crecen más despacio que la masa cerebral. • Escafocefalia. Pueden presentar un cráneo moldeado como consecuencia de que estos niños se mueven poco y están apoyados en una superficie relativamente dura, y sus huesos son poco con­ sistentes debido a la deficiente calcificación por el déficit nutricional. Esta escafocefalia no es rever­ sible pero suele pasar desapercibida con el crecimiento del pelo. Para prevenir este problema, se aconsejan los cambios posturales de la cabeza. • Craneotabes. Puede haber áreas de craneotabes secundarias a deficiente mineralización osea. • Estrabismo. Se suele presentar con frecuencia sobre todo cuando están cansados. Si es perma­ nente o dura más de 6 meses, debe ser valorado por el oftalmólogo. • Maloclusión dental e hipoplasia del esmalte. Se presenta con frecuencia en la dentición primaria. Se aconseja consulta con especialista en ortodoncia infantil entre los 4 y 6 años.

„ Calendario vacunal El niño prematuro seguirá el calendario vacunal siguiendo su edad cronológica, con las mismas pau­ tas en cuanto a posibles efectos secundarios y contraindicaciones que el resto de la población infantil. La vacuna de la Hepatitis B se administrará con un peso superior a los 2 kilogramos, excepto cuando la madre sea Ag Au(+) en que se administrará aunque no se haya alcanzado ese peso. Se aconseja neumoprotección con gammaglobulina monoclonal frente al virus sincitial respiratorio (Synagis PalivizumaB), de prescripción hospitalaria y protocolizado en el seguimiento de estos niños en la consulta de Neonatología.

„ Patrones de conducta Los RN prematuros suelen llorar más que el RN a término, y pueden tener el patrón de vigilia– sueño alterado. Algunos de ellos duermen poco y tardarán meses en adquirir un ritmo normal. Si el niño va aumentando bien de peso, no se le debe despertar por la noche para tomar alimento.

„ Desarrollo psicomotor El RN prematuro suele tener tendencia a la hipertonía a partir de los tres primeros meses. Es menos frecuente que estén hipotónicos. Los reflejos primitivos del RN persistirán más tiempo. La valoración del desarrollo psicomotor puede hacerse con el test de Haizea - Llevant, corrigiendo la edad postnatal hasta el año. 176

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Los problemas que se dan con más frecuencia son los relacionados con la hiperactividad y falta de atención, y, secundariamente, problemas conductuales y en el aprendizaje. En la edad escolar pueden aparecer problemas más sutiles (déficit de integración visual motora, déficit de relaciones espaciales, dificultad para la escritura y dibujo, dificultad para la comprensión verbal). Los RN prematuros de 34 semanas o menos que presentan una exploración neurológica normal a las 40 semanas de edad corregida tienen mas de un 90% de posibilidades de ser normales al año de edad. Los niños con hipotonía aislada (retraso motor leve) presentan habitualmente buena evolución. Nos debemos preocupar en los siguientes casos: • Aumento exagerado del perímetro cefálico • Ausencia de respuesta a los sonidos a las 34 semanas de edad corregida siendo patológica la falta de respuesta a los sonidos a los seis meses o ausencia de balbuceo de bisílabos a los 9 meses • Ausencia de respuesta visual • Alteraciones del tono en sucesivas exploraciones: sostén cefálico disminuido si se asocia a postu­ ra de puños cerrados, tono flexor aumentado en tronco y miembros inferiores (incluso cuando elniño está tranquilo), asimetría marcada del tono o de los reflejos, asimetría de los reflejos de asen­ tamiento y prensión plantar • Irritabilidad importante e hiperexcitabilidad mantenida • Preocupación de los padres por dificultad en el vestido o manejo habitual • Retraso en la adquisición de los logros psicomotores. Se consideran patológicos los niños que: -

no cogen cosas a los 6 meses de edad cronológica (E.C.)

-

no se giran en la cuna a los 6 meses de E.C.

-

no se sientan a los 9 meses de E.C.

-

no se pasan objetos de una mano a otra a los 9 meses de E.C.

-

no gatean al año de E.C.

-

no caminan a los 18 meses de E.C.

„ Valoración de secuelas neurológicas Hay dos lesiones neurológicas típicas del prematuro: la hemorragia intraventricular, y la leucomalacia periventricular. La hemorragia intraventricular se presenta en un 40% de RNMBP y puede traducirse a largo plazo en: retraso mental; epilepsia; trastornos motores como hipotonía, espasticidad, hemiparesia, cua­ driparesia; hidrocefalia y alteraciones sensoriales, visuales y auditivas. Las hemorragias de grado infe­ rior o igual al III evolucionan en un 75% hacia la normalidad; las de grado IV tienen peor pronóstico. La leucomalacia periventricular se presenta en un 5 - 10% de RNMBP, y es considerada la principal lesión isquémica del prematuro. Puede condicionar problemas motores (diplejía o cuadriplejía espás­ tica, distonía), alteraciones visuales o auditivas, déficit intelectual o epilepsia. De los RNMBP que sobreviven, un 15% presentarán algún tipo de parálisis cerebral. Hay que vigilar 177

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la hipertonía, asimetrías y retraso en la adquisición de habilidades motoras. A diferencia de los RN a término, los prematuros con parálisis cerebral tienen un riesgo bajo de retraso mental. En el seguimiento del RNMBP hay que constatar la presencia de convulsiones y si son controladas con la medicación. La ecografía cerebral neonatal puede seleccionar a los niños de alto riesgo de parálisis cerebral con una aceptable precisión.

„ Control de la audición Los niños de menos de 1500 gramos al nacer son un grupo de riesgo de hipoacusia. Por esta razón se les debe realizar unos potenciales evocados auditivos de tronco cerebral antes de los 4 - 6 meses. Si hubiera una hipoacusia de 45 decibelios se enviará a una unidad de hipoacusia.

„ Valoración de la visión La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad que afecta a la vascularización de la retina inma­ dura de los prematuros. Suele regresar hacia la curación espontánea, pero en ocasiones deja un espectro de secuelas que va desde la miopía leve hasta la ceguera. Todos los niños prematuros de menos de 32 S.E.G., o de peso inferior de 1500 gramos al nacimiento, deben ser valorados por la Unidad de Retina de Oftalmología a las seis semanas de vida, por alto riesgo de retinopatía, y segui­ miento posterior durante los dos primeros años de vida, para valorar también posibles errores de refracción. Los niños/as prematuros entre 32 - 24 S.E.G. serán valorados únicamente si presentan enfermedad importante en las primeras semanas de vida (distrés respiratorio grave, hipotensión con necesidad de soporte vasoactivo, cirugía, etc.)

„ Problemas respiratorios frecuentes En un pequeño porcentaje de niños de muy bajo peso se puede presentar una displasia broncopulmo­ nar que será reversible, pero que ocasionará al niño frecuentes problemas respiratorios sobre todo en el primer año de vida. En ocasiones, estos niños son dados de alta y requieren en su domicilio oxíge­ noterapia, intentándose mantener unos niveles de saturación de oxígeno por pulsioximetría entre 90– 95%. Durante la alimentación y el sueño hay que incrementar los suplementos de oxígeno. El oxíge­ no suplementario se administrará hasta que se conserve en todo momento una SaO2 (saturación arte­ rial de oxígeno) cuando menos del 90% durante el sueño y la alimentación. La interrupción del uso de oxígeno se hace muy lentamente, durante períodos de vigilia primero, y con SatO2 del 92%. Estos niños requerirán en ocasiones tratamiento con broncodilatadores y diuréticos. Es conveniente la restricción de líquidos y el aumento en el aporte calórico. En estos niños con displasia broncopulmonar se aconseja la vacunación antigripal en los mayores de seis meses y familiares convivientes. Debe retrasarse la entrada a guarderías (aconsejable después de los dos años). 178

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„ Otros problemas frecuentes En el seguimiento de los niños de muy bajo peso al nacer nos encontramos con algunos cuadros muy frecuentes: •

hernias inguinoescrotales y umbilicales

•

reflujo gastroesofágico

Y también otros cuadros menos frecuentes: •

síndrome del intestino corto

•

ductus arterioso persistente

„ Intervención / estimulación temprana Atención temprana es toda acción globalizada que, aplicada en la primera infancia desde una actitud preventiva, promueve, facilita y potencia la evolución máxima de todas las posibilidades de desarrollo de aquellos sujetos que presenten o padezcan cualquier tipo de afectación, discapacidad o alteración, o que reúnan las condiciones de riesgo, ya sean orgánicas o ambientales, que puedan producirlo en el futuro. No todos los niños, por el hecho de haber sido prematuros, necesitarán este tipo de atención.

Los profesionales de atención primaria deben conocer los recursos de que disponen en su zona de

influencia, así como los cauces para obtener la prestación necesaria.

„ Relación entre los profesionales que velan por la salud del niño que fue prematuro Fruto de todo lo expuesto, y puesto que el niño que fue prematuro tiene determinados factores de ries­ go para su salud en los primeros años de su vida, todos los profesionales relacionados con ellos -enfermeras de hospital y de atención primaria, neonatólogos, pediatras de atención primaria, trabaja­ dores sociales, profesionales de estimulación y atención precoz, etc.- deberíamos coordinar nuestros esfuerzos y estar en constante comunicación para que ello redunde en que puedan disfrutar de una mejor calidad de vida. Con el objeto de no repetir de forma innecesaria pruebas diagnósticas, sería deseable que los profesionales de atención primaria conozcan de forma directa desde los servicios hospitalarios las ya realizadas y sus resultados.

Bibliografía 1) Ballabriga A, Carrascosa A. "Nutrición en la infancia y adolescencia". Madrid, ed. Ergon. 1998 2) Ballard RA. "Pediatric Care of the ICN Graduate." Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1998 3) Belaustegui A. “El niño que fue prematuro”. Programa de actualización en pediatría para postgraduados. Departamento de Pediatría Hospital 12 de Octubre.1991 4) Ceriani Cernadas. "Neonatología práctica", 3ª edición. Buenos Aires: ed. Médica Panamericana. 1999 5) Cidrás Pidre M. “Análisis de la nutrición y del crecimiento en los recién nacidos de muy bajo peso”. Tesis Doctoral. Departamento de Ciencias Clínicas II. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.1998

179

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26. ATENCIÓN AL NIÑO INMIGRANTE

En los últimos años hemos asistido en nuestro país a un crecimiento exponencial de la población inmigrante. Constituyen el 8,67% (2005) de la población española sin contar los inmigrantes en situación irregular. En nuestra Comunidad Autónoma la población extranjera supone el 11,3%. Los inmigrantes que vienen a España proceden por orden de importancia de: •

Europa, fundamentalmente de la Unión Europea pero con un incremento de la población procedente de los países del Este.

•

En segundo lugar de África, principalmente de Marruecos y Argelia; y con menor frecuencia de países del África subsahariana, fundamentalmente de Gambia, Senegal y Nigeria. En este grupo los marroquíes son los más numerosos.

•

En tercer lugar los que proceden de América, de los cuales el 90% son de América Latina; y más concretamente, y por orden, Ecuador, Perú, Cuba, Colombia y República Dominicana.

•

En cuarto lugar los procedentes de Asia, fundamentalmente de China y Pakistán

La población inmigrante está compuesta principalmente por personas jóvenes que posteriormente traen a sus familias tras regularizar su situación en España, o bien forman su familia aquí. Por ello, se observa un notable incremento de la población infantil en este colectivo. Entre la población magrebí es habitual que primero venga el hombre y, una vez situado traiga a la familia; y en el caso de los latinoamericanos es más frecuente que quién primero venga sea la mujer. En nuestra comunidad autónoma destaca la presencia de magrebíes y latinoamericanos. A partir del año 2006, el cambio en las rutas de la inmigración ilegal provoca la masiva llegada de cayucos procedentes de países subsaharianos a Canarias, creando una compleja situación en la atención a los menores que son tutelados por el Gobierno de Canarias. Entre la población latinoamericana predominan las mujeres, que trabajan fundamentalmente en el servicio doméstico. Predominan las que proceden de Colombia y república Dominicana, seguidas de Argentina, Chile, Cuba y Venezuela. Entre los asiáticos hay más familias. Suelen ser personas jóvenes entre 25 y 50 años, apenas hay ancianos.

I. VALORACIÓN DEL NIÑO INMIGRANTE. Lo primero que hemos de tener en cuenta es que estamos tratando a pacientes de otras culturas y que, por lo tanto, van a tener unas creencias y unos valores diferentes. Además del idioma, barrera importantísima en la comunicación, las costumbres gastronómicas, la estructura familiar, las creencias populares sobre temas de salud, así como los remedios tradicionales, que en algunas ocasiones pueden catalogarse erróneamente de malos tratos; dificultan la atención a estos niños. Por ejemplo, en 180

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algunos países asiáticos practican el “coining” o el “spooning”, que consisten en frotar la espalda con una moneda o una cuchara respectivamente, hasta conseguir que se produzcan equímosis para tra­ tar la fiebre o la cefalea. Existen diversos estudios que relacionan el desconocimiento del idioma del país receptor con el mayor uso de los servicios sanitarios de urgencia, menos actividades preventivas y dificultades en la com­ prensión de las prescripciones, traduciéndose todo ello en un peor estado de salud de la población inmigrante. Esto nos obliga a dedicar más tiempo a estos pacientes y a utilizar recursos para favorecer una comu­ nicación eficaz como utilizar intérpretes, preferiblemente que no sean familiares, o material gráfico en diferentes idiomas. Existen direcciones de Internet interesantes como www.aepap.org/inmigrante/area11.pdf, y para una información más actualizada sobre vacunas, se puede consultar la página de la Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/immunization/en/ o llamar al departamento de Vacunas del Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública (ver capítulo de vacunas). Es importante aclarar algunos conceptos que los expertos han podido demostrar y cuyo desconoci­ miento podría hacernos tener una falsa idea sobre la salud de los inmigrantes y sobre su posible influencia en la población que los acoge, en este caso, los canarios: • La inmigración no supone ningún riesgo grave para la salud pública del país de acogida • Los problemas de salud de las poblaciones inmigrantes son muy parecidos a los de la población autóctona • La situación irregular y las deficientes condiciones higiénico – sanitarias en las que viven, suponen el verdadero riesgo para su salud. Se ha podido comprobar que, en los barrios con peores condi­ ciones sociosanitarias, los inmigrantes presentan los mismos problemas de salud que el resto de la población. Por el contrario, las patologías tropicales no tienen una prevalencia significativa. „ Anamnesis Dada la complejidad del paciente inmigrante por su problemática socioeconómica, cultural y sanitaria es prioritario abrir una historia de salud. El hecho de que este colectivo tenga más movilidad geográ­ fica y sean más frecuentadores de los servicios de urgencias no exime de la necesidad de que, como todos nuestros pacientes, tengan su historia de salud. Con los cambios de centro o de área sanitaria se prestará especial atención para asegurar que se envían las historias de salud. Para facilitar la atención a estos pacientes durante estos periodos en los que no disponemos de la historia de salud, es recomendable entregarles un documento – Cartilla de Salud Infantil – donde se refleje el estado vacunal actual y toda aquella información que conside­ remos importante. Antecedentes familiares • Anemias hemolíticas • Déficit de lactasa 181

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Antecedentes personales • Embarazo. Si fue controlado o no, para valorar la posibilidad de transmisión perinatal de infecciones de elevada prevalencia en las zonas de origen: hepatitis B, VIH, sífilis y malaria. • Enfermedades previas, y preguntar si ha precisado tratamiento parenteral (inyecciones intramuscu­ lares o transfusiones) • Descartar algún tipo de alergia • Calendario vacunal. Interesa valorarlo en función de la procedencia, ya que en Latinoamérica las tasas de cobertura vacunal son muy superiores a las de los países del África subsahariana. Además, debemos conocer de qué zona provienen, ya que si vienen de una zona rural mal comu­ nicada, debe hacernos pensar que las vacunas con las que es preciso mantener la cadena del frío (como la del del sarampión) no fueron administradas con todas las garantías. En casos de adopción internacional, en especial en los niños procedentes de China, Rusia o de países de Europa del Este, la información médica contenida en el expediente del niño, incluido el registro vacunal, nunca debe merecer nuestra confianza absoluta ya que en ocasiones puede estar falseada con objeto de facilitar la adopción. Con respecto al registro vacunal deberemos sospechar falsificaciones cuando encontremos, por ejemplo, vacunas administradas antes de la fecha de nacimiento, vacunas administradas siempre el mismo día del mes, o más dosis administradas que las necesarias para su edad. Historia actual • Conocer el país de origen. • La ruta migratoria, para saber si ha atravesado otros países que pueden ser zonas endémicas de ciertas enfermedades distintas a las del país de origen. • Condiciones del viaje, como el hacinamiento, que favorece la transmisión de ciertas enfermedades como la tuberculosis. • El tiempo de permanencia en nuestro país, ya que cuanto más reciente sea la llegada, es más pro­ bable que, si desarrollan patología, se relacione con enfermedades importadas. • Interrogatorio por órganos y aparatos: es frecuente que determinados síntomas puedan ser consi­ derados como normales por estar habituados a ellos (prurito, dolor abdominal, fiebre intermitente o diarrea). • Preguntar si tienen algún tratamiento específico (antiparasitarios o quimioprofilaxis antimalaria) • Conocer si existen dificultades de integración social del niño y la familia en la escuela y la comu­ nidad (barrio, vecinos, etc) • Condiciones de habitabilidad de la vivienda.

„ Exploración física Además del examen habitual, debemos considerar cuáles son los problemas potenciales de salud más frecuentes que podemos encontrar en esa población. Por ejemplo, pensar en paludismo en niños con cuadros febriles desde su país de origen, incluso los que llegaron hace un año; en tuberculosis en niños que viven en ambientes hacinados con síntomas respiratorios; anemias hemolíticas, lepra o hepatitis B. Muchos de los lactantes llegan sin haberse realizado las pruebas metabólicas que en nuestro país se hacen de forma rutinaria; por lo tanto, debemos tener en cuenta el hipotiroidismo congénito. 182

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Estado nutricional Muchos niños procedentes de países en vías de desarrollo pueden mostrar signos de déficit nutricio­ nal. La mejoría del estado nutricional puede hacer cambiar los percentiles en las curvas de crecimien­ to, incluso en la talla. Somatometría Tener en cuenta que las gráficas de crecimiento serían diferentes dependiendo del país de origen; por lo tanto, en un principio valoraremos más la velocidad de crecimiento que los percentiles de las cur­ vas de crecimiento españolas (Fundación Orbegozo) (ver anexos). Piel y mucosas En la piel podemos encontrar multitud de signos y síntomas. • Escara de la vacuna de la BCG en la región deltoidea, sobre todo en niños de países sudamericanos. • Palidez de piel y mucosas como síntoma de anemia. En los niños de raza negra, valoraremos la palidez en las mucosas. La incidencia de hemoglobinopatías es muy elevada en África; entre el 40% y el 50% de la población de África tropical es portadora del gen de la drepanocitosis. • Buscar lesiones micóticas y de escabiosis. • Presbidermia o envejecimiento prematuro de la piel, en los estados avanzados de oncocercosis, sobre todo en la región glútea y en las extremidades. • Piel de leopardo (lesiones hipo o hiperpigmentadas), propias también de la oncocercosis. • Manchas anestésicas, con déficit de sensibilidad, propias de la lepra. Adenopatías Adenopatías posterocervicales buscando el signo de Winterbotton, propio de la tripanosomiasis africana. La boca Enfermedad periodontal, caries, maloclusiones, frecuente en estos niños por la falta de hábitos de higiene dental y atención odontológica. Ojos La mayoría de estos niños no han tenido acceso a los sistemas de salud y, por lo tanto, muchas deficiencias visuales están infradiagnosticadas. Deberemos tener en cuenta también las conjuntivitis por trichinela spirales, clamidya tracomatis y la corioretinitis de la oncocercosis. Abdomen Podemos encontrar hepatoesplenomegalia, a veces de grandes dimensiones, que puede ser debida

a leishmaniosis, paludismo, enfermedad de Chagas, anemias o neoplasias. Aparato locomotor Los niños de raza negra pueden tener una hiperlordosis fisiológica marcada.

Neurológico - psicológico La epilepsia tardía puede ser un síntoma de cisticercosis. Hay enfermedades infecciosas que producen alteraciones del SNC como la malaria, la enfermedad del sueño o enfermedad de Chagas. 183

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Son frecuentes las situaciones de estrés psicológico y las depresiones en niños y adolescentes que no se adaptan al nuevo entorno.

„ Pruebas complementarias No se harán de rutina a todo niño inmigrante, sino que se solicitarán en función de los datos de la anamne­ sis o exploración física. Mantoux. Recordar posible vacunación BCG según procedencia (Magreb, Latinoamérica, países de la antigua URSS). Se debe realizar en niños con algún factor de riesgo y en aquellos que teniendo menos de 5 años de permanencia en nuestro país, preceden de zonas de alta prevalencia de tuberculosis: •

Latinoamérica (Perú, República Dominicana, Bolivia y Ecuador)

•

África (Marruecos, Nigeria y Guinea Ecuatorial)

•

Asia (China y Filipinas)

•

Europa (Rumania y Rusia)

Hemograma y bioquímica básica, incluida ferritina. En aquellos niños que presenten malnutrición,

retraso ponderal, palidez, síndrome febril prolongado o recurrente, o sospecha de parasitosis que curse

con eosinofilia.

Parásitos en heces y coprocultivo. En niños con diarrea prolongada o crónica, y si existe eosinofilia.

Serología hepatitis B y C, en todos los inmigrantes del áfrica subsahariana.

Orina de 24 horas. En caso de hematuria o dolor pélvico, descartar esquistosoma.

Estudio tiroideo en menores de 12 meses.

La serología VIH se solicitará en función de la historia clínica, la existencia de factores de riesgo y,

sobre todo, en inmigrantes procedentes del África subsahariana.

En casos de adopción internacional, la AAP y otros expertos recomiendan, además, VDRL y serología VIH.

II. PATOLOGÍAS PREVALENTES EN EL NIÑO INMIGRANTE Vamos a diferenciar entre patologías infecciosas y no infecciosas. „ Patologías infecciosas Hay una gran variedad de enfermedades infecciosas que pueden ser importadas desde sus países de origen y que, a su vez, son raras en nuestro medio. Sin embargo, y sin eludir la responsabilidad del pediatra en su conocimiento, este capítulo se haría muy largo con sólo citar algunas pin­ celadas de cada una de ellas. 184

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Para un mejor conocimiento de estas enfermedades raras existen múltiples publicaciones. Recomendamos el libro rojo de la Academia americana de Pediatría por su calidad, prestigio y la seguridad de que está actualizado. Como resumen, describimos a continuación la distribución de las principales enfermedades infec­ ciosas atendiendo al continente de procedencia. Distribución de las principales enfermedades infecciosas Muy frecuentes / frecuentes

Menos frecuentes Meningitis meningocócica, cólera, peste,

ÁFRICA

TBC, Hepatitis, ETS, HIV, parásitos intes­ tinales, filariasis, paludismo

fiebres virales hemorrágicas, lepra, esquistosomiasis, estrongiloidiasis, cisticercosis, leishmania y enfermedad del sueño Meningitis meningocócica, cólera, fiebres virales hemorrágicas, lepra, ITS, VIH,

LATINOAMÉRICA

TBC, hepatitis y cisticercosis

parásitos intestinales, estrongiloidiasis, paludismo, leishmaniasis y enfermedad de Chagas Meningitis meningocócica, cólera, peste, fiebres virales hemorrágicas, lepra, ETS,

ASIA

TBC y hepatitis

VIH, parásitos intestinales, esquistoso­ miasis, estrongiloidiasis, filariasis hemo­ linfáticas, paludismo, cisticercosis y leish­ maniasis

EUROPA DEL ESTE

TBC, hepatitis, ITS, cisticercosis y leis­ hmaniasis

Además, tendremos en cuenta que los niños inmigrantes pueden estar insuficientemente vacunados y adquirir enfermedades como sarampión, rubéola y parotiditis. „ Patologías no infecciosas 1. Enfermedades prevalentes propias del país de origen. • Anemias hemolíticas: déficit de G–6–PDH y hemoglobinopatías muy frecuente en África y sobre todo en el África tropical. • Déficit de lactasa, más del 80% de los nativos australianos, americanos, del África tropical y del este y sudeste de Asia la padecen. 2. Enfermedades por ausencia de medicina preventiva previa, en niños de cualquier procedencia. • Caries dental • Enfermedades vacunables • Defectos sensoriales • Defectos del aparato locomotor • Anomalías congénitas • Enfermedades crónicas sin diagnosticar • Hipotiroidismo congénito 185

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3. Intoxicaciones por metales pesados y enfermedades derivadas de la posible exposición a radia­ ciones en niños procedentes de países de Europa del este y China. Otros 1. Aislamiento, inadaptación y/o exclusión social como consecuencia de la situación de inmigrante. 2. Enfermedades mentales, como consecuencia de las dificultades de adaptación, ausencia de víncu­ los y cambios en el entorno (desarraigo).

III. CALENDARIO VACUNAL ADAPTADO PARA NIÑOS INMIGRANTES Ante un niño inmigrante con un calendario de vacunación previo inexistente o incompleto, aplicaremos la pauta de calendario fuera de norma (ver área temática 24: Vacunas).

Bibliografía 1) "Atención al niño de origen extranjero". Protocolo Área 11 de Atención Primaria de Madrid. Junio 2002. 2) AEPap (sede Web) (actualizado noviembre 2006; acceso noviembre 2006) Grupo de cooperación internacional de la AEPap. Pediatría, inmigración y cooperación internacional. Disponible en http://www.aepap.org/inmigrante/ index.htm 3) Sociedad de Pediatría de Atención Primaria de Extremadura (sede Web) (acceso 11-2006) . "Atención a la salud de niños adoptados procedentes de China. Disponible en http:// www.spapex.org/inmigracion3.htm 4) "Guía de vacunaciones para inmigrantes". Generalitat Valenciana 2003

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27. ATENCIÓN AL ADOLESCENTE

La adolescencia es una etapa del ciclo vital de desarrollo humano que se caracteriza por el crecimien­ to y la maduración biológica, fisiológica, psicológica y social del individuo. Su inicio lo marcan los cambios puberales y la capacidad biológica de reproducirse. Es un período en que el distanciamiento afectivo con los padres está más marcado, crece la necesi­ dad de encontrar identidad propia y reconocimiento social y cultural, e inicia la actividad sexual con quien identifica como su pareja sexual. El Programa de Salud Infantil de nuestra comunidad autónoma contempla la atención hasta los 14 años, con revisiones a los 11 y a los 14 años, aunque el periodo propio de la adolescencia sea más amplio. Cuando nos enfrentamos a un adolescente en la consulta, además de conocer las características pro­ pias de esta etapa de la vida -permanentemente en crisis-, debemos de saber que sus ideas con res­ pecto a la salud y la enfermedad también son peculiares. Todo ello hará que el adolescente sea un paciente de difícil manejo. Con respecto a su manera de enfermar, debemos tener en cuenta que: • Su patología puede ser real o imaginaria, ya que tienen una exagerada preocupación por su cuerpo. • La especial susceptibilidad por su imagen física hará que acepten peor las enfermedades visibles (acné, ginecomastia, la obesidad o la talla baja) que las invisibles, aunque sean más graves. Además de hacerlos más proclives a los trastornos del comportamiento alimentario (bulimia, anorexia). • Tiene una despreocupación absoluta por prevenir enfermedades que pueden ser graves en el futuro. • Desprecian el riesgo, siendo los accidentes deportivos y de tráfico muy frecuentes en estas edades. • En esta época se inician en el tabaquismo, alcoholismo y drogodependencias. • Se inician las relaciones sexuales.

„ 1. Algunos aspectos Cuando nos enfrentamos a un adolescente en la consulta hemos de cuidar una serie de aspectos: La sala de espera El primer aspecto que hemos de tener en cuenta a la hora de atender a adolescentes es el de acon­ dicionar el espacio en el que se va a desarrollar la consulta. Debemos evitar que se mezclen con los niños, pues esto es algo que admiten muy mal. Si no es posible tener una sala de espera separada, procuraremos citarlos a horas diferentes. Tener material como revistas apropiadas o artículos sobre educación en la salud puede ser de ayuda para que se sientan más cómodos. Las citas Sería conveniente citarlos después de la jornada escolar. 187

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Debemos ser flexibles si quieren consultar, pues a veces sus dudas son para ellos un grave problema que no puede esperar. Aspecto de la consulta La sala donde realicemos la consulta debe tener una decoración neutra o más juvenil, evitando que haya exclusivamente decoración infantil. Duración de la consulta En cuanto a la duración de la consulta, no debemos ser restrictivos. La primera visita puede llevarnos hasta una hora. Garantizar la confidencialidad. En la anamnesis lo más importante no es obtener muchos datos sino ganarnos la confianza del adolescente. La Ley 41/2002 de 14 de noviembre (BOE 15/11/2002) básica reguladora de la autonomía del pacien­ te y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en su artículo 9 expone que todo menor capaz de comprender el alcance de la intervención puede prestar consenti­ miento para la misma sin autorización de sus padres. (ver normativa pág. 264 ) Explicaremos al adolescente que las conversaciones se mantendrán confidenciales a menos que el problema llegue a amenazarle a él o a otras personas; en este caso lo hablaríamos antes con él e incluso propondríamos una reunión a tres bandas adolescente, padres y profesionales sanitarios (pediatra y/o enfermera). Debemos huir de las situaciones como: • Ocupar el papel de sustituto de los padres. • Ocupar el papel de otro adolescente. • Evitar ver quién puede más. • Emitir juicios de valor, pues desmoralizan y alejan al adolescente.

„ 2. Recogida de información La entrevista En este grupo de edad debe fundamentarse en la confidencialidad, para lo que se creará un ambien­ te distendido, relajado y en el que se mantenga la privacidad de los comentarios que nos haga. Sería deseable que el profesional, basándose en técnicas de entrevista, controle los elementos comu­ nicativos: contexto físico, interrupciones (entradas y salidas, llamadas telefónicas); a nivel no verbal, evitar tomar datos la mayor parte del tiempo, mirar al adolescente a los ojos y sonreírle con frecuen­ cia; cuidar el paralenguaje (evitando un tono autoritario y los juicios de valor); en suma, transmitir empatía (solidaridad emocional). ¿Cómo entrevistar? • Acercamiento. Presentación del profesional que va a realizar la entrevista explicando brevemente lo que va a ocurrir y por qué. 188

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• Tipos de entrevista: - Conjunta: con el/los padres o tutor/es. - Individual: una parte de la entrevista debe realizarse a solas con el adolescente. En ambos casos se advertirá sobre la confidencialidad y sobre la posibilidad de necesitar contrastar con la otra parte la información. • Normas generales: - Realizar preguntas abiertas que no puedan contestarse con sí, no o bien. Por ejemplo: ¿Tienes novio? cambiarla por ¿Qué cambiarías en tu relación de pareja? - Apoyos narrativos frecuentes. ¿Por qué? ¿Cómo? ¿Qué significa eso? - Prestar mucha atención al lenguaje no verbal. - Mostrar interés por sus preocupaciones y no minimizar. Puede haber motivos encubiertos bajo sintomatología inespecífica. - Adoptar una postura neutral, escuchando sin juzgar. Se pueden entender conductas, aunque no las apoyemos. - Preguntar y escribir da un aire de interrogatorio que no favorece la comunicación. - Se debe criticar la acción y no al adolescente. Ej.: "Estás comiendo muchos alimentos ricos en calorías", versus "eres muy caprichoso/a para comer". - Felicitarle por la elección de conductas saludables. • Dificultades y algunos consejos: -

Es normal que sienta un cierto grado de desconfianza e incomodidad.

-

La exploración física puede ser perturbadora o vergonzante. Suelen preferir un profesional del mismo sexo y conocidos.

- Los adolescentes menores prefieren tener a los padres en la consulta, pero los mayores no. En el primer caso se puede posponer la entrevista a solas; en el segundo, se informará a los padres de que al final podrán hablar con nosotros. -

El cumplimiento terapéutico puede ser un problema.

-

Evitar adoptar el papel de padre/madre, adolescente, entrar en guerras de poder o de abogado.

• Actitud del profesional según el adolescente: - Adolescente tímido: crear clima de confianza, comenzando con los temas menos conflictivos. - Adolescente hablador: pararlo suavemente reconduciendo la entrevista. - Adolescente hostil o enojado: no involucrarse. Nosotros no somos la causa de su rabia. - Adolescente que llora: respetarle hasta que acabe. • ¿Sobre qué entrevistar? Alimentación - Encuesta de lo ingerido en las últimas 24 horas: permite tener una visión sobre consumo real de alimentos. - Encuesta especifica sobre hábitos en el desayuno, debido a la importancia que tiene y lo infravalorado que está en la realidad. - Encuesta dietética semanal: nos permite tener una visión más global. 189

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CRITERIOS DE DIETA EQUILIBRADA

Todoslos días

5 ó 6días semana

3 ó 4días semana

< de 3días semana

Leche, yogures o derivados Carne Pescado Huevos Legumbres Patatas Verduras Frutas Pan Arroz y Pastas TU DIETA ESTÁ EQUILIBRADA SI COINCIDE TU CONTESTACION CON EL ESPACIO SOMBREADO

-

Encuesta sobre hábitos insanos: Refrescos, bollerías, golosinas,...

-

Encuesta sobre aspectos tales como: Horarios, dónde come (casa, colegio, familiares, etc.), sólo o en familia,

Esfera psicosocial. Para realizar la anamnesis se puede emplear el acrónimo propuesto por García Tornel: FACTORES (Familia, Amistades, Colegio, Tóxicos, Objetivos, Riesgos, Estima, Sexualidad)

El profesional sanitario valorará la derivación a Unidad de Salud Mental cuando confluyan varias áreas de conflicto, que se alejen de la normalidad de cualquier adolescente, situando al joven en una situación de riego.

-

Familia, hogar: Se debe preguntar con quién vive y no asumir que vive en una familia bipa-

rental. ¿Con quién vive? ¿Cómo se lleva con sus padres y hermanos? ¿Ha ocurrido algún suceso recientemente? ¿con quién se entiende mejor, con quien peor? -

Amistades: ¿Qué hace en su tiempo libre? ¿Qué aficiones tiene? ¿Cómo y con quién se divierte?

¿Tiene amigos/as de confianza? ¿Tiene un grupo? ¿Practica algún deporte? ¿Tiene alguna amiga/o íntimo al que contarle lo que le ocurre? -

Colegio: ¿Qué tal lleva el curso? ¿Ha repetido alguno? ¿Qué asignaturas favoritas tiene?

¿Tiene alguna dificultad? ¿Qué tal se lleva con los profesores? ¿Tiene amigos/as en clase? ¿Qué es lo que se le da mejor, que peor? ¿Va peor últimamente? ¿No quiere ir a clase últimamente? -

Tóxicos: Experimentación, abuso. Es un área en que la formulación de las preguntas puede

alterar las respuestas. A no ser que el /la consultante aluda abiertamente, a veces son útiles las preguntas sobre el entorno. No es fácil detectar si el adolescente está en contacto con el tabaco, alcohol u otras drogas. Se debe asegurar la confidencialidad y relacionar las preguntas con los problemas de salud.

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EJEMPLOS:

Abordaje 1: Profesional: ¿Tomas drogas a veces? Joven: ¡No! Aquí, seguramente, se acabará la entrevista, por lo que debemos evitar estas preguntas tan cerradas e ir directamente al asunto. Convendría hacer preguntar más abiertas y zigzaguear la entrevista. Abordaje 2: Profesional: Sé que las drogas son bastante comunes en los institutos. ¿Qué drogas son comunes en

tu instituto?

Joven: Ah no sé, tal vez marihuana y coca.

Profesional: No es raro que algunos jóvenes las prueben. ¿Alguno de tus amigos las ha probado?

Joven: Alguno.

Profesional: ¿Cómo ves la situación cuando tus amigos consumen drogas? ¿Has probado tú alguna vez?

Joven: Sí, alguna vez. Bueno, sólo he probado la marihuana y fue sólo un par de veces.

Profesional: Las dos drogas más comunes que he visto consumir a los adolescentes no son conside-

radas a menudo cómo drogas. Son el tabaco y el alcohol. ¿Cuánto alcohol bebes a la semana?

Joven: Normalmente no bebo durante la semana, pero los fines de semana cojo una borrachera casi

todos los viernes y los sábados por la noche.

-

Tabaco: Se preguntará por el consumo en clase, o con amigos o familiares y que piensa al respecto. Se preguntará por consumo propio. ¿Conoces a alguien que fume? ¿Qué piensas al respecto? No es raro que algunas/os chicas/os de tu edad prueben ¿Lo has hecho alguna vez? ¿Has pensado si vas a ser fumador /a o no fumador/a en el futuro?

Después, parece adecuado seguir las normas del Servicio Canario de la Salud, como si de un adulto se tratase. Si no fuma se dará un consejo rápido, sin moralina: "Es mi deber decirte que el tabaco es perjudicial para la salud. A corto plazo tu capacidad para el deporte o resistencia física disminuirá, te olerá mal en aliento y la ropa, y molestarás a los no fumadores. A largo plazo produce destrucción pulmonar y cáncer." -

Alcohol: Se procederá igual que con el tabaco en las preguntas previas.

Se informará de la misma forma, rápido y sin moralina. El alcohol es perjudicial a corto medio y largo plazo. Muchas chicas y chicos lo toman por sus efectos, porque les hace sentirse mejor en grupo, más sociables y esto les hace tomar mucho de golpe. El efecto farmacológico del alcohol es disminuir o deprimir, así que, al principio, cuando diminuye la timidez, o el temor, parece que anima, pero no es así, y hace que las per­ sonas disminuyan sus reflejos y su capacidad de reacción y de ver la realidad, y por eso tie­ nen muchos más accidentes, sobre todo de tráfico. "Si alguna vez vas con amigos que han bebi­ do, no te subas al coche". También se asocia con conductas sexuales de riesgo, y con riesgo de tener relaciones sexuales que en el fondo no se desean, por la misma razón, porque disminu­ ye la capacidad de control.

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-

Objetivos: estudios, trabajo, familia, ilusiones, ideales.

-

Riesgos: deporte, moto, violencia, medicaciones, abuso sexual,

-

Estima: aceptación personal, autoestima, autoimagen.

-

Sexualidad: Es un área en que el estilo de preguntas puede alterar la respuesta.

alimentación, dietas.

Lo mejor es no dar nada por supuesto, y relacionar las preguntas con los problemas planteados. Dependiendo de la edad, las preocupaciones en este área serán muy diferentes. ¿Hay alguna preocupación sobre cómo te estás desarrollando? ¿Tienes preocupaciones acerca de la menstruación, poluciones, o masturbación? ¿Estás saliendo con alguien? ¿Cómo son las experiencias sexuales? ¿Has tenido algún contacto? ¿Conoces alguna enfermedad de transmisión sexual? ¿Conoces algún método anticonceptivo o estás preocupada/o por la anticoncepción? ¿Si lo necesitaras, sabrías cómo acceder a él? ¿Has teni­ do cualquier tipo de contacto o relación forzada/o por alguien? ¿Disfrutas de la actividad sexual? El abuso sexual o físico se debe explorar en todo adolescente con problemas en cualquiera de los demás apartados o que haya iniciado relaciones sexuales precozmente. Se deben introducir con una explicación de por qué se hacen. Suicidio y depresión Es apropiado hacer preguntas directas sobre pensamientos o intentos anteriores de autolisis.

Preguntar no precipita las acciones suicidas.

Se preguntará cómo está de ánimo, qué piensa hacer en el futuro.

El insomnio, los trastornos en la alimentación, el estado de ánimo deprimido o irritable, el retraso

escolar, las dificultades de concentración y de relación, son sugestivas de depresión.

„ 3. Exploración física • Somatometría: peso, talla y sus percentiles. • Valorar el desarrollo puberal según los estadios de Tanner y utilizar orquidómetro para la medida del tamaño testicular. En las niñas, preguntar por la menarquia y ciclos menstruales si están esta­ blecidos. • Medir la tensión arterial • Exploración visual: agudeza visual • Exploración auditiva: exploración subjetiva (cuchicheo) • Exploración física completa. Hacer hincapié en la columna para el despistaje de la escoliosis. • Es un momento ideal, que debemos aprovechar, para realizar una labor preventiva y educativa: examen de mamas, testículos, higiene buco–dental o estado de nutrición. Se aconseja que durante la exploración, especialmente cuando examinamos mamas y/o genitales, esté presente otro profe­ sional del EAP para evitar malentendidos sobre la motivación de la exploración. • Parece de utilidad en la detección precoz de cáncer de piel, una inspección detenida de toda la piel, especialmente de aquellas zonas que están más expuestas al sol. 192

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„ 4. Promoción de la salud a) Alimentación: La alimentación equilibrada debe apoyarse en unas normas fundamentales: • La ración alimentaria debe aportar diariamente la cantidad de energía necesaria para el buen fun­ cionamiento del organismo y la continuidad de la vida. • Cubrir las dosis proteicas óptimas. • Asegurar el aporte vitamínico recomendado. •

Incluir cantidades adecuadas de elementos minerales y de agua en la alimentación diaria.

• Aportar una cantidad suficiente de fibra. Desde los 12 a los 16 años se entra en una fase de crecimiento rápido de unos dos años, seguida de otra de crecimiento lento de otros tres años. • Es importante aumentar las proteínas de fuentes vegetales – cereales y legumbres –. • Existen algunos requerimientos elevados de algunos minerales como el hierro y el calcio, debido al aumento del tejido muscular y esquelético. Para cubrir estas necesidades es necesario que la dieta sea variada e incluya por lo menos medio litro de leche o su equivalencia en derivados lácteos. Los frutos secos (almendras, avellanas, nueces, etc.) y las legumbres son también una fuente importante de calcio. • En las chicas hay que considerar las pérdidas de hierro durante las menstruaciones. • Las necesidades de vitaminas también están aumentadas, sobre todo las del complejo B, necesarias para que exista un buen rendimiento energético. La mejor manera de evitar deficiencias es que la dieta sea variada. De esta manera, no será necesario ningún aporte vitamínico suplementario. • También se deberá prestar mucha atención a los adolescentes que quieran o necesiten adelgazar. Es mejor que disminuyan globalmente su ingesta, no suprimiendo ningún alimento básico, sino haciendo raciones más pequeñas en sus platos. De esta forma reeducan sus hábitos alimentarios para toda la vida. Existe una evidencia clara entre la relación de consumo de azúcar y caries dental, por lo que se aconseja: • Recomendar la limitación, tanto en la cantidad como en la frecuencia del consumo de azúcar. Procurar que la ingesta se realice en la medida de lo posible a las horas de las comidas. • Reconocer la presencia de azúcar en productos que parecen no contenerlos, como refrescos, colas, yogures de frutas…. • Introducir cambios en los hábitos dietéticos, permitiendo la ingesta moderada de aquellos alimen­ tos dulces que el/la chico/a prefiere especialmente, evitando prohibiciones absolutas y ofreciendo alternativas aceptables.

Valorar la importancia del desayuno. Este debe aportar el 25% de la ración diaria en cuanto a calorías, debiendo consumir 250 ml. de leche o equivalentes, además de pan, galletas, frutas, cereales, zumos… 193

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La adolescencia constituye un periodo muy vulnerable de déficit nutricional por diferentes motivos: • Irregularidades en el patrón de las comidas: con frecuencia el adolescente tiende a saltarse algu­ na de las comidas, generalmente el desayuno, sustituyéndolo a lo largo de la mañana por refrescos u otro tipo de alimento de escaso valor nutritivo (bollería). • Consumo de comidas rápidas (fast food): este tipo de comidas es la preferida por los jóvenes (hamburguesas, perritos calientes, pizzas, dulces, etc). Lo aconsejable es limitar su frecuencia semanal, que no se convierta en lo habitual. • Picoteos o snacks, depende del tipo de alimento: leche, yogur, fruta, chocolate, golosinas, papas fritas, refrescos, bollería, etc., se consiga o no balancear a una dieta equilibrada. La prevalencia de obesidad en esta edad es alrededor del 10%. Los actuales patrones sociales, tanto dietéticos como de actividad física, favorecen el sobrepeso. La obesidad infanto– juvenil leve sólo se mantiene en el 25% de los adultos, mientras que la mode­ rada o severa se mantiene entre el 50% y el 60%, respectivamente. En el estudio enkid, se han identificado como factores protectores de la obesidad infantil, la lactancia materna, la práctica del ejercicio físico, el consumo adecuado de frutas y verduras y el hábito de un desayuno saludable. La prevención de la obesidad en la edad pediátrica es una estrategia prioritaria de salud pública, que requiere una acción inmediata y una participación activa y comprometida de los pediatras, padres, educadores, medios de comunicación, responsables de la administración sanitaria, industria alimenta­ ria, industria de la moda y sociedad. Es necesaria una promoción decidida de la lactancia materna y de una alimentación tradicional, equi­ librada y variada, en donde predomine el consumo de frutas, verduras, cereales, legumbres, lácteos, pescados y, complementariamente, huevos, aceite de oliva virgen, frutos secos y carnes con bajo con­ tenido graso. Es necesario incorporar a la educación nutricional unos mensajes claros en relación con la limitación en el consumo de bollería industrial, dulces, snacks, refrescos azucarados… Uno de los recursos más importantes para la prevención de la sobrecarga ponderal es la práctica del ejercicio físico, que deberá institucionalizarse y estimularse en los medios escolar y comunitario, racio­ nalizándose el tiempo dedicado a actividades lúdicas y de ocio sedentarias. El servicio ofertado en los comedores de los centros escolares debería estar orientado a plantear una oferta alimentaria nutricional y educacional acorde con las recomendaciones nutricionales actuales. b) Sexualidad La intervención en materia de promoción de salud y prevención con jóvenes en nuestra comunidad autónoma se está llevando a cabo mediante el Plan Canario de Educación y Atención a la Sexualidad Juvenil y la Red de Escuelas Promotoras de Salud. El Plan Canario de Educación y Atención a la Sexualidad es una estrategia de intervención intersec­ torial (educación, servicios sociales y salud), que tiene como objetivo general desarrollar recursos humanos y materiales en los ámbitos educativo, sanitario y social, que promuevan el desarrollo de 194

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unas vivencias afectivo-sexuales responsables, saludables y no sexistas en la población juvenil cana­ ria. En este sentido se vienen desarrollando distintas intervenciones, destacando las orientadas a la creación de espacios o consultas jóvenes donde se ofrece asesoramiento, informa­ ción y formación sobre aspectos relacionados con la sexualidad (orientación del deseo, sexo seguro, infecciones de transmisión sexual (ITS), embarazos no deseados (END), interrupción voluntaria del embarazo (IVE), planificación familiar, etc.), y actividades de formación con familias y mediadores juveniles. La Red Canaria de Escuelas Promotoras de Salud es una estrategia práctica de compromiso en la búsqueda de fórmulas que faciliten a los diferentes sectores el trabajo coordinado para promocionar la salud en las escuelas, fomentando e impulsando modos de vida sanos entre sus miembros (la comunidad educativa en su conjunto: docentes, alumnos/as y familias). Desde la consulta de atención primaria se puede ofrecer información a madres, padres e hijos/as en los controles de salud, creando un espacio para que se pueda preguntar y hablar de esta dimensión humana. Para ello, se pueden incluir, en la parte de la entrevista que se considere más adecuada, pre­ guntas abiertas que faciliten la comunicación de preguntas, datos y problemas. Se informará y tranquilizará a padres y menores (terapia de darse permiso) en relación con manifes­ taciones sexuales saludables (que cumplan los criterios de salud), como la masturbación, los juegos sexuales entre iguales y la actividad sexual con prácticas seguras entre adolescentes. El profesional sanitario empleará el folleto de información afectivo - sexual: “Qué es lo que siento” cuando lo crea oportuno, según el grado de desarrollo y maduración del chico o de la chica. Algunas consideraciones sobre sexualidad y educación sexual: • Aceptar positivamente la existencia de la sexualidad infantil y adolescente. • Desmitificar las palabras juventud y sexualidad con la idea de peligro o riesgo, teniendo una idea positiva de la sexualidad en la juventud. • Informar sobre los cambios fisiológicos: acné, vello corporal, alteraciones en la voz, desarrollo de las características sexuales genitales, primeras poluciones y primeras menstruaciones, cambios afectivos. Hacerles conocer los cambios que están experimentando como etapa de transición hacia la etapa adulta. No existe una edad fija para dichos cambios corporales y no han de preocuparse si están más o menos desarrollados que otros compañeros suyos: es una etapa que va a durar varios años. • Deben valorar críticamente los modelos corporales que se nos ofrecen en la televisión y otros medios de comunicación. • Promocionar la salud sexual: conocimiento y aceptación de las manifestaciones sexuales saluda­ bles en relación con la edad (tranquilizarles acerca de la normalidad de la masturbación y su ino­ cuidad tanto para chicos como para chicas), y aceptación de actividad sexual, si fuera el caso, hete­ rosexual u homosexual de los adolescentes, ofreciendo las ayudas que se consideren profesionalmente convenientes. • Informar sobre prevención de riesgos y prácticas de sexo seguro en el campo de la sexualidad ado­ lescente: abusos sexuales, embarazos no deseados, infecciones de transmisión sexual, SIDA y métodos anticonceptivos. • La decisión de tener o no actividad sexual la toman, en la práctica, los propios adolescentes, en 195

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buena medida influidos por los iguales y otros muchos factores. Por ello hay que ayudarles, indi­ cándoles que tomen en consideración los consejos de los padres (rol distinto al sanitario) y los consejos de los sanitarios, centrados en las condiciones de conducta sexual saludable. • Facilitarles la dirección de los centros de planificación familiar y servicio de Consulta Joven, así como el teléfono del servicio de información sexual para jóvenes. c) Adicciones Alcohol Existe una relación directa entre el volumen de alcohol consumido, la intensidad de su consumo y el riesgo de tener problemas familiares, laborales, sociales, accidentes generales y de circulación, vio­ lencia, homicidios, suicidio y conductas sexuales no programadas o deseadas. Está demostrado que la intervención corta de los médicos de cabecera en adultos, en pacientes no dependientes reduce el consumo por debajo de los límites de riesgo aceptados. No está demostrada la misma eficacia del consejo como prevención primaria en adolescentes. No se conoce la eficacia del consejo dado en jóvenes para la regulación de la ingesta. Tampoco se cono­ ce el resultado del consejo dirigido a la reducción de daños y riesgos, asociado a accidentes. Pese a todo, existe la recomendación general de realizar dicho consejo de forma clara, concisa y ajus­ tada a la situación, e informar sobre la relación del alcohol con otras conductas de riesgo. En las visitas de los 11 y 14 años se investigará sobre el consumo de alcohol. Se registrará en la historia de salud, y se dará consejo haciendo hincapié en: • Reducción del consumo de alcohol: información de niveles tóxicos. • Reducción de daños y riesgos del alcohol asociado a vehículos a motor. En caso de consumos precoces elevados se derivará a la unidad de salud mental comunitaria. Se considera excesiva la ingesta superior a 40 gr. /día para varones o 24 gr. /día para mujeres, o 280 gr. en semana para varones o 168 gr. /semana para mujeres no gestantes. No se conoce el límite en la gestación, por lo que no se recomienda la ingesta. Según la cantidad de alcohol en sangre sus efectos varían: • 0.20 - 0.29 gr. /l: produce descenso de reflejos. Estimación falsa de la distancia • 0.30 - 0.49 gr. /l: falsa valoración de la velocidad. • 0.50 - 0.79 gr. /l: euforia. Perturbación de los movimientos, reacciones lentas • 0.80 - 1.19 gr. /l: produce alteración del comportamiento, reacciones comprometidas. Alto riesgo en la conducción. • 1.20 - 1.79 gr./l: fuerte fatiga con pérdida de visión • 1.80 gr. /dl: embriaguez manifiesta.

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Nos podemos encontrar con frecuencia a jóvenes que sólo consuman los fines de semana. Si se con­ centra el consumo de alcohol en un día o en un fin de semana, también se están concentrando los efectos perjudiciales del alcohol. En término de unidades, en el caso de los chicos, el consumo no debe sobrepasar las 21 unidades/semana, y si se trata de una chica, éste debe estar por debajo de las 14 unidades/semana. • 1 copa de licor o combinado (whisky, ginebra, vodka): 2 unidades. • 1 chupito de licor de frutas: 1 unidad. • 1 vaso de vino de mesa: 1 unidad. • 2 cañas de cerveza (1/2 litro): 2 unidades. • 1 lata de cerveza: 1' 5 unidades. Tabaco Después del alcohol, la siguiente droga en importancia por número de consumidores es el tabaco: uno de cada tres escolares se declara fumador habitual. El tabaco es una de las drogas cuyo consumo está más extendido y que más problemas de salud causa. Prevenir su consumo es, por tanto, uno de los principales objetivos de la prevención. El hábito de fumar está más extendido entre las chicas que entre los chicos. Esto es indicativo de la feminización que el hábito de fumar ha experimentado en los últimos años en la sociedad española. Debemos intentar desactivar la relación que en el discurso social (inducido por la publicidad) se establece entre los valores asociados a la masculinidad (compe­ titividad, iniciativa, poder...) y el consumo de tabaco. La edad media de inicio en el consumo de tabaco es de 14 años. Además, como sabemos que mayoritariamente el inicio se produce en el seno del grupo de amigos y se asocia a la percepción simbólica del tránsito a la edad adulta, nuestra intervención deberá centrarse en: • Reforzar la capacidad de resistencia a la presión de grupo. • Atenuar la relación entre la madurez y el hábito de fumar. En las visitas de los 11 y 14 años se investigará sobre el consumo de tabaco y permanencia en ambientes de humo. Se registrará en la historia de salud, y se dará consejo sobre tabaquismo pasivo y consumo orientado a los aspectos estéticos (oscurecimiento de los dientes, mal aliento) y bajo rendimiento deportivo, además de la posibilidad de adicción al tabaco. Otras drogas Hay que investigar el consumo de otras drogas y registrarlo en la historia de salud. • Depresores del SNC: opiáceos y derivados (morfina, heroína, metadona, codeína, meperidina, pentazocina, papaverina...), hipnóticos y sedantes (barbitúricos, benzodiacepinas, neurolépticos, fenotiacinas...), alucinógenos, el LSD es el más conocido, Cannabis y derivados (marihuana, hachís...), inhalantes o disolventes. Sustancias volátiles, usadas por algunas poblaciones infantiles. • Estimulantes del SNC: cocaína y drogas de diseño, cuyo consumo va en aumento en la población joven.

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Entre los factores que contribuyen a la decisión de consumir por parte de un adolescente se encuentran: • Conducta y permisividad familiar. • Consumo por la familia y compañeros (presión por los de la misma edad). • Exploración y experimentación. • Necesidad aceptación social debido a su baja autoestima. • Huida y rebelión contra lo establecido. • Disponibilidad de las sustancias tóxicas. • Deseo de escapar de una experiencia desagradable o estresante. • Necesidad de vencer cualquier tipo de vacilación o complejo. • Falta de valores en su vida y falta de compromiso responsable ante la vida. • El hecho de seguir consumiendo una droga después de probarla, sugiere que hay serios problemas que subyacen al consumo o que pueden complicarlo. En la consulta de atención primaria uno de los mejores instrumentos preventivos es la educación para la salud. 1. A los padres se les preguntará sobre el consumo de sustancias tóxicas (hábito tabáquico, consumo excesivo de alcohol, consumo de otras drogas, etc.). Si consumen alguna de estas sustancias, se realizará consejo sanitario sistemático en sucesivas revisiones para favorecer el abandono. En el caso de que sean consumidores de tabaco, también se debe proteger al niño como fumador pasivo. Si se detecta consumo excesivo de alcohol o consumo periódico de alguna otra droga, se debe re­ gistrar y valorar. 2. A los niños y jóvenes, en cada una de las revisiones: Se efectuará anamnesis sobre el consumo de sustancias tóxicas y su opinión sobre el tema. Se fomentará en ellos estilos de vida saludable, canalizando el tiempo libre en disfrutar de otras alternativas, como el deporte, lectura y la música. Se intentará persuadir y convencer a los adolescentes y jóvenes, haciéndoles comprender los peli­ gros físicos, psíquicos y sociales, más que amedrentando y prohibiendo, intentando reducir el atrac­ tivo social de estas sustancias e informando sobre los efectos perjudiciales más a corto plazo que a largo plazo (mal aliento, disminución de la capacidad de hacer deporte, disminución de la libido, aumento de riesgo de accidentes, conductas violentas, sexo inseguro y no planificado. Aconsejar a los jóvenes a emplear su inteligencia, a no dejarse manipular por publicidad dirigida a ellos donde se vende que el éxito en la vida tiene como base el consumo de tabaco, drogas, alco­ hol o las conductas violentas. Si están informados de todo lo anteriormente dicho, sólo queda que sean responsables, y han de saber que la última palabra la tiene cada uno. “Tú decides, tú eliges”. 198

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Internet, videojuegos Se considera que 3 o más de estos síntomas (especialmente el último punto) indica un alto riesgo de adicción. •

Sentir gran satisfacción y euforia cuando se está frente al ordenador.

•

Pensar en internet cuando se está haciendo otras cosas.

•

Mentir sobre el tiempo real que uno pasa conectado a la red o a un videojuego (entre 20 - 40 h sem).

•

Descuidar la vida de relación (familia, trabajo, etc.).

•

Estar inquieto o angustiado cuando no se está conectado a un chat.

•

Intentar cortar con el ordenador y no conseguirlo.

Puede causar aislamiento familiar y social progresivo, bajo rendimiento escolar o laboral y trastornos de la conducta en las esferas de relación, sexual, etc. La detección precoz de los síntomas de adicción pasa por la accesibilidad limitada a internet (de hora­ rio y contenido) con los llamados filtros, y la intervención de la familia ofreciendo alternativas (ejercicio físico, actividades reales, comunicación con la familia). Los expertos afirman que muchas de las situaciones que los chicos y chicas viven entre los 12 y 21 años están condicionadas por experiencias de la infancia, así que hay todo un proceso educativo muy importante que consiste en establecer rutinas y normas familiares para mostrar que la salud es impor­ tante y que hay que protegerla. Para ello debemos ayudar a crecer, para que los niños se sientan seguros de sí mismos y puedan atravesar la adolescencia sin grandes problemas, que se sientan queridos y valorados, favoreciendo el diálogo tanto en el núcleo familiar como en la escuela a través de un clima de confianza, sabiendo escuchar y siendo tolerantes y respetuosos con sus ideas y opiniones. d) Actividad física y deporte Dada la escasa efectividad terapéutica en la obesidad ya instaurada se recomienda la práctica siste­ mática de la educación alimentaría y nutricional en los controles de salud desde el primer año, la pro­ moción de la actividad física en casos de sedentarismo manifiesto, y la detección precoz de aumentos exagerados de peso para intervención precoz. Los programas escolares son el método más eficiente de adquisición de conocimientos, actitudes y habilidades que mejoren las conductas de riesgo cardiovascular (dieta, tabaco, control de peso, acti­ vidad física). La actividad deportiva se asocia a beneficios para la salud, como son el menor consumo de alcohol y tabaco, y prevención de enfermedades de gran prevalencia en el adulto cuyo origen es en la infancia (enfermedades cardiovasculares, obesidad...); por ello deben hacerse recomendaciones sobre los hábitos apropiados de actividad física y participación deportiva. Las recomendaciones de la cantidad y tipo de ejercicio físico más apropiado en la infancia para obtener resultados óptimos para la salud, no 199

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tienen aún más que niveles de evidencia basados en opiniones de expertos, si bien hay un consenso

casi pleno.

El tipo y cantidad de ejercicio no están determinados, aunque se estima que en preescolares puede

ser suficiente la actividad innata espontánea cuando se les permite el juego libre, y en escolares y ado­

lescentes se recomiendan al menos 20 minutos diarios de ejercicio, tres o más veces en semana.

Si es sedentario o inactivo físicamente, se ha de iniciar en la práctica del ejercicio físico en su tiempo libre.

Es muy importante asesorarles de pasos a seguir para evitar lesiones osteomusculares.

Un calentamiento previo adecuado reduce los tirones y desgarros de fibras musculares. Es útil para

reducir o evitar el dolor muscular.

1º Calentamiento: consiste en preparar al organismo para el trabajo que va a realizar, pasando gra­

dualmente del reposo a la actividad. Sirve para eliminar la rigidez muscular. Ayuda a evitar lesiones

osteomusculares. Ayuda a incrementar progresivamente el funcionamiento del corazón y los pulmo­

nes y aumenta el flujo sanguíneo. Debe durar de 5 a 10 minutos y consistir en ejercicio de muy baja

intensidad, seguido de ejercicios de estiramientos de los grupos musculares que van a intervenir en

el esfuerzo.

2º Práctica del deporte elegido.

3º Reducir progresivamente el ejercicio para retornar gradualmente al estado de reposo, finalizando

con estiramientos similares a los del calentamiento.

No realiza ejercicio físico / deporte en tiempo libre Sí practica deporte

No practica deporte

Cumple condiciones de

No cumple

duración, frecuencia e

condiciones de duración,

intensidad

frecuencia e intensidad

Consejo de refuerzo

Consejo de inicio

Consejo de aumento

Se debe de informar sobre las necesidades y los hábitos apropiados para una nutrición correcta, muy espe­ cialmente a deportistas femeninas con control ponderal. Los aportes de hierro serán, al menos, 15 mgr. diarios (que se consiguen con una alimentación correcta), así que suplementar sistemáticamente con hierro no está indicado ni antes ni durante el entrenamiento deportivo. Para la prevención de alteraciones hidroelectrolíticas (enfermedad por calor) se ha de procurar una hidratación correcta y una actividad física adecuada al calor ambiental. 200

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e) Higiene y cuidados • Ducha diaria y lavado de manos. • Cepillado dental después de cada comida, imprescindible antes de irse a la cama. • Dormir de 8 a 10 horas para poder rendir al día siguiente. • Consejo para eliminar el humo del tabaco en el hogar, si fuman. • Desaconsejar el hábito tabáquico en el adolescente, centrándose en los efectos a corto plazo: los cigarrillos huelen mal, manchan los dientes y reducen el rendimiento deportivo. • Aconsejaremos realizar actividad física (3 veces por semana). • Disponer de un espacio adecuado para el estudio. • Consejos sobre higiene postural, especialmente las mochilas. • El calzado deportivo de calidad es aconsejable, siempre que tenga suelas gruesas para evitar trau­ matismos y sean transpirables, para evitar micosis y otras dermatosis. Los zapatos que no tienen sujeción en el talón y las plataformas, no se recomiendan durante periodos largos de tiempo ni para actividades deportivas o de ocio, ya que pueden resultar peligrosos por la posibilidad de trauma­ tismos, en especial los esguinces de tobillo. • En cuanto a la higiene postural, las mochilas más aconsejables son las que tienen apoyo en la zona lumbar, con tirantes anchos y respaldo acolchado. También es importante que la carga se reparta entre los dos hombros. f) Prevención de accidentes En los países desarrollados, los accidentes constituyen la primera causa de muerte entre los ado­ lescentes. Los más frecuentes son los accidentes de tráfico y las caídas. • Seguridad en el automóvil. Es obligatorio el uso del cinturón de seguridad aunque vaya en el asiento trasero. Hasta que tenga 12 años y mida más de 150 centímetros de altura, debe viajar en el asiento trasero con cojín elevador. • Educación vial. Es imprescindible educar con el ejemplo y evitar conductas temerarias o violentas mientras se conduce. • Se aconsejará el uso de casco protector en bicicleta, patines, monopatín y motocicleta. • Consejos para evitar la conducción bajo los efectos del alcohol u otras drogas. No subir a un vehí­ culo que vaya a ser conducido por alguien bajo los efectos del alcohol u otras drogas. • En esta época se practican actividades o deportes de riesgo. Aconsejaremos a los adultos la super­ visión de estas actividades. • Prevención de incendios en el hogar. • Prevención de la conducta violenta. • Seguridad en piscinas. g) Promoción del desarrollo • Es importante que los padres controlen y apoyen su educación, junto con sus profesores. • Debemos ayudarle a crear hábitos de orden y de trabajo, con un tiempo para el estudio y otro para el juego y el ocio. •

Enseñarles a valorar las conductas honradas y el trabajo.

• A pesar de que muchas veces se enfrentan con los padres, éstos continúan siendo un punto de 201

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referencia imprescindible, y aunque se muestren distantes y más mayores, necesitan del apoyo y cariño de los padres. • Deben conocer el peligro que suponen el alcohol, el tabaco y las drogas. • Los padres deben controlar y limitar el uso de la TV, videojuegos y ordenador, prestando especial importancia al acceso a internet. • El adolescente debe colaborar en las tareas del hogar de forma equilibrada. • Le asignaremos una paga semanal y le enseñaremos cómo administrarla. • Ofreceremos información sobre educación sexual y prevención de enfermedades de transmisión sexual; en las niñas, cuando aparezca la menarquia y en los niños, a los 14 años.

„ 5. Trastornos del comportamiento alimentario (TCA) La prevalencia y la incidencia de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) han aumentado en las últimas décadas, constituyendo un problema importante de salud pública, tanto por sus conse­ cuencias en población joven, como por la alarma social que producen. Para entender la génesis de estos trastornos es preciso tener una perspectiva multidimensional que abarque tanto factores bioló­ gicos y psicológicos como socioculturales. La forma en que éstos interactúan entre sí puede influir en la aparición del problema y su mantenimiento. Estamos ante trastornos cuyas repercusiones son graves: tienen un tratamiento largo y complicado, se cronifican en buena parte de los casos, conllevan un gran sufrimiento personal y familiar, y pueden dar lugar a la muerte. La incidencia de estas enfermedades en las sociedades occidentales y el hecho de que se dé en una proporción mucho mayor en las mujeres, se debe a la presión por el ideal estético, especialmente por el ideal de belleza femenina. Las adolescentes son las más vulnerables ya que están en proceso de construcción de su identidad y no poseen aún criterios y valores propios que les permitan escapar a la presión de los modelos esté­ ticos vigentes. El ideal de belleza impone un cuerpo cada vez más delgado y la industria basada en la delgadez es cada vez mayor: productos para adelgazar, para no engordar, publicaciones sobre dietas, etc. "Se caracterizan por la disregulación del comportamiento ingestivo de una persona, que presenta una serie de conflictos psicosociales y estima que su resolución está inevitablemente condicionada por el logro o persistencia de un estado de delgadez, que se instala como una idea obsesiva intrusa en su pensamiento". (Joseph Toro) TCA como un trastorno multifactorial Factores predisponentes

Factores precipitantes

Factores de mantenimiento

Dieta para incrementar sentimientos de autocontrol y autoestima

Síntomas de ayuno. Reacciones con los demás. Reacción al hambre

Individual Familiar

Insatisfacción con el peso y la figura corporal

Cultural

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La anorexia y la bulimia nerviosas son complejos trastornos en los que intervienen múltiples factores de riesgo predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Una persona predispuesta, que atravie­ se determinadas experiencias, desarrollará un trastorno de alimentación, trastorno que en sí mismo encierra una serie de fenómenos susceptibles de mantener y agravar la enfermedad. Las consecuencias para las personas que sufren estos trastornos pueden ser tanto a nivel físico, cog­ nitivo, perceptivo como emocional. A. Anorexia nerviosa (AN): Se caracteriza por una pérdida ponderal autoinducida y mantenida por el/la propio/a paciente, que conduce a una malnutrición progresiva y peso bajo que afecta a múltiples sistemas. Criterios diagnósticos (DSM - IV) • Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando la edad y la talla (p. ej. pérdida de peso por debajo del 85% del esperable). • Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso incluso estando por debajo del peso normal. • Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta un bajo peso corporal. • En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; p. ej., ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus mens­ truaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales como la administración de estrógenos). Existen dos tipos: • Tipo restrictivo: no se recurre regularmente a atracones o a purgas • Tipo purgativo: se realizan atracones y purgas. Anorexia nerviosa atípica: este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico característico. B. Bulimia nerviosa (BN): Episodios repetidos de ingesta excesiva (atracones) que llevan a la persona a medidas extremas e inapropiadas como el vómito, el ayuno, el uso de diuréticos y laxantes, o el ejercicio excesivo. Criterios diagnósticos (DSM - IV) • Episodios recurrentes de atracones. Un atracón se caracteriza por: 1. Ingerir alimento en un corto periodo de tiempo (p. ej. dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un espacio de tiempo similar en las mismas circunstancias. 2. Tener la sensación de perder el control sobre la ingesta del alimento (no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se esta ingiriendo). • Comportamiento recurrente e inapropiado compensatorio, para prevenir la ganancia de peso, como provocación del vomito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio físico excesivo. • Los atracones y los comportamientos inapropiados tienen lugar, como promedio, al menos dos veces por semana, durante un periodo de tres meses. • La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal. • Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. 203

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Existen dos tipos de bulimia nerviosa: • Purgativa: durante el episodio de bulimia la persona se provoca regularmente vómitos o usa laxan­ tes, diuréticos o enemas en exceso. • No purgativa: la persona ayuna o hace ejercicio físico intenso, pero no se provoca vómitos ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Bulimia nerviosa atípica: este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa, pero que, por lo demás, presentan un cuadro nico bastante típico. C. Trastornos del comportamiento alimentario no especificados (TCANE): Son aquellas formas que no se pueden clasificar, o no cumplen todos los criterios de AN o BN. ACTUACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA El programa de cribado y detección precoz de los TCA ha de estar encaminado principalmente a la prevención primaria, que incide en los aspectos que facilitan el desarrollo de la enfermedad y tiene por objetivo la reducción de la incidencia, y a la prevención secundaria, que es la que facilita las inter­ venciones encaminadas a reducir el tiempo entre el diagnóstico de la enfermedad y el inicio de un tra­ tamiento eficaz. Precisa de un abordaje multidisciplinar, en coordinación con las unidades de salud mental comunitarias (USMC) con apoyo de unidades específicas (en las zonas de salud donde existan). Resulta primordial la detección precoz, ya que condiciona el pronóstico, mejora los resultados del tra­ tamiento y lo acorta. Las herramientas básicas para el diagnóstico son la historia de salud (anamnesis cuidadosa) y la exploración. Para que sea eficaz y efectiva la detección de los TCA en AP y así poder disminuir su prevalencia en la población y la gravedad de los trastornos en los pacientes que los sufren, ésta habría de desarro­ llarse dentro de las actividades de la propia consulta y en un período de tiempo relativamente corto. Sería recomendable incluir los TCA en los programas de formación para profesionales sanitarios de atención primaria. Signos de alerta Indicios físicos de sospecha • Pérdida de peso rápida de origen desconocido • Falta de medro normal para su edad • Irregularidades menstruales y amenorrea • Lesiones, fracturas que no curan • Lesiones en las manos por vómitos autoprovocados • Osteoporosis en jóvenes • Dolores abdominales, mareos, lipotimias, hipotensión ortostática • Intolerancia al frío, aparición de vello • Caries dentales, sobre todo en las superficies internas, hipertrofia parotídea, lesiones en manos • Tensión arterial baja, mala circulación periférica 204

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Indicios conductuales de sospecha • Negación del hambre • Pánico a ganar peso, pesarse compulsivamente • Desaparecer tras las comidas y encerrarse en el baño • Hiperactividad tras las comidas • Conducta alimentaria extraña: comer de pie, cortar el alimento en pedacitos, estrujar o lavar los alimentos • Interés creciente por comidas, recetas • Aumento del ejercicio físico • Tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo, uso de ropas holgadas • Saltarse comidas, excusas para no comer • Aislamiento social • Depresión, disforia • Aumento de actividades útiles y horas de estudio • Disminución de las horas de sueño Valoración y consejo con relación a la conducta alimentaria y a la imagen corporal En los controles de salud de los 11 y 14 años se debe indagar sobre el tipo de alimentación que sigue, la actividad física, atracones ocasionales y la percepción de su imagen corporal. Las preocupaciones de la familia podrán orientarnos en la detección de riesgo de TCA. Evaluación inicial para la detección de riesgo de TCA en niños/as de 11– 14 años • Medición de peso y talla (percentiles). Comparar con el anterior (pérdidas >10%) • Cálculo del IMC y comparación con percentiles. (