Prima lezione di medicina 9788842088493, 8842088498

Citation preview

Universale Laterza 894

PRIME LEZIONI

VOLUMI PUBBLICATI

Urbanistica di Bernardo Secchi

Stilistica di Pier Vincenzo Mengaldo

Biologia di Edoardo Boncinelli

Scienze cognitive di Paolo Legrenzi

Paleografia di Armando Petrucci

Sul linguaggio di Tullio De Mauro

Neuroscienze di Alberto Oliverio

Letteratura latina di Antonio La Penna

Estetica di Sergio Givone

Diritto di Paolo Grossi

Archeologia di Daniele Manacorda

Sociolinguistica di Gaetano Berruto

Archeologia orientale di Paolo Matthiae

Grammatica di Luca Serianni

Storia delle relazioni internazionali di Ennio Di Nolfo

Letteratura di Piero Boitani

Storia contemporanea di Claudio Pavone

Sociologia di Arnaldo Bagnasco

Fisica di Carlo Bernardini

Scienza politica di Gianfranco Pasquino

Letteratura greca

Storia moderna

di Franco Montanari

di Giuseppe Galasso

Giorgio Cosmacini

Prima lezione di medicina

Editori Laterza

© 2009, Gius. Laterza & Figli Prima edizione 2009

Proprietà letteraria riservata Gius. Laterza & Figli Spa, Roma-Bari Finito di stampare nel gennaio 2009 SEDIT - Bari (Italy) per conto della Gius. Laterza & Figli Spa ISBN 978-88-420-8849-3

È vietata la riproduzione, anche parziale, con qualsiasi mezzo effettuata, compresa la fotocopia, anche ad uso interno o didattico. Per la legge italiana la fotocopia è lecita solo per uso personale purché non danneggi l’autore. Quindi ogni fotocopia che eviti l’acquisto di un libro è illecita e minaccia la sopravvivenza di un modo di trasmettere la conoscenza. Chi fotocopia un libro, chi mette a disposizione i mezzi per fotocopiare, chi comunque favorisce questa pratica commette un furto e opera ai danni della cultura.

Premessa

D’abitudine si pensa che sia buona norma, prima di parlare di una determinata cosa, dare di essa una definizione preliminare che faccia da base di partenza di un discorso corretto. Per tale scopo definitorio esistono i vocabolari. Nell’accingersi a trattare l’argomento «medicina» sarebbe dunque necessario od opportuno consultare in prima battuta un vocabolario aggiornato in grado di rispondere in modo soddisfacente alla domanda: che cos’è la medicina? Ma, ottenuta la risposta, subito incalzerebbe l’obiezione: la medicina è una cosa? ed è una cosa unica? Il duplice quesito può essere formulato in modo più sofisticato: la medicina è un’unica realtà oggettiva, suscettibile di essere oggettivata in forma univoca? Sorge il dubbio legittimo che la medicina sia una realtà, più che oggettivabile formalmente, soggettivamente percepita in modi diversi, variabili. I fattori di questa variabilità sono molti: storici, anzitutto, e poi, nell’attualità, legati al senso comune (dei pazienti) e al sapere tecnicoscientifico (dei medici), ma anche all’anagrafe (sesso ed età) dei soggetti interessati, al loro coinvolgimento fisico e psichico, al loro stato sociale e culturale, cioè al loro ceto, al loro censo, alla loro mentalità e alle loro credenze. Percepita in tali diverse modalità, la medicina assume l’a-

VI

Premessa

spetto di una «variabile dipendente multifattoriale» che invita a rinunciare alla pretesa di fissarla o forzarla nel guscio di una sommaria definizione preliminare. Che la risposta al quesito non sia pertinente all’oggetto, ma dipenda dal soggetto, è una ammissione di dipendenza da quel che gli scienziati chiamano «principio di indeterminazione»: anche nella fisica non si può prescindere dalla percezione di chi osserva e le indeterminazioni relative possono essere dette soggettive in quanto si riferiscono alla parzialità della nostra conoscenza. L’oggettività delle cose è scavalcata dalla soggettività delle percezioni e propensioni umane; il che autorizza alla rinuncia della pretesa anzidetta. È una rinuncia a cui, d’altra parte, non si sottrae il Vocabolario della lingua italiana della Fondazione Treccani (Roma 1989), dove la voce Medicina è specificata in ben sette modi. Essa è, nell’ordine: 1a) «la scienza che ha per oggetto lo studio delle malattie, la loro cura e la loro prevenzione»; 1b) «la facoltà universitaria in cui s’insegnano scienze mediche»; 2a) «in senso più lato, il complesso dei provvedimenti, spesso di carattere non strettamente medico, ma comunque rivolti, nell’intenzione di chi li adotta, a combattere o a prevenire fattori morbosi»; 2b) «cura (secondo l’uso latino)»; 3a) «nell’uso comune, ogni preparazione medicamentosa»; 3b) «per estensione, qualsiasi mezzo che si consideri utile a prevenire le malattie o a riacquistare e mantenere la salute»; 3c) «(figurato) cura, rimedio per mali non fisici, per difetti, situazioni difficili e simili».

Premessa

VII

Da queste differenti locuzioni emergono modalità di percezione della medicina fra loro diversissime. Il bambino che esprime la propria idea dicendo che «la medicina è quella che mi dà la mamma» o quella «che scrive il dottore sulla ricetta» identifica la medicina con la «preparazione medicamentosa» di cui al punto 3a. Il professore che dalla cattedra universitaria dell’Istituto di Scienze Mediche dice agli studenti che «la medicina assomma in sé numerose scienze» si fa portavoce dell’ideologia di cui al punto 1b. Tra l’idea ingenua del bambino e l’ideologia scientista del professore esiste una distanza concettuale misurabile in anni luce. Misurabile invece in anni da calendario è la distanza bimillenaria che intercorre tra la concezione di «cura secondo l’uso [greco] latino» di cui al punto 2b, e la «scienza» moderna avente per oggetti la patologia, la terapia e la prevenzione, di cui al punto 1a. In compenso, non c’è distanza concettuale tra il «complesso» provvidenziale «non strettamente medico», di cui al punto 2a, e «qualsiasi mezzo» considerato «utile a prevenire le malattie o a riacquistare e mantenere la salute», di cui al punto 3b. Inoltre, al punto 3c, la medicina, percepita in senso «figurato» (analogico, metaforico), è intesa come «rimedio» non tanto contro la malattia, che può essere in qualche maniera oggettivata (come affezione o guasto dell’organismo), quanto contro il malessere che (come afflizione o disagio esistenziale) è uno stato tipicamente soggettivo. Anche per questo è preferibile, anziché porsi il quesito di che cos’è la medicina, affrontare la questione dicendo di cosa parliamo quando parliamo di medicina. La percezione del bambino che intende la medicina come «medicinale» o come attività del «dottore» ha radici nella stessa ingenuità infantile che intende la storia

VIII

Premessa

come favola: «raccontami una storia» e «c’era una volta...». Una volta anche la medicina seduta in cattedra spiegava la storia di se stessa partendo da origini favolistiche, leggendarie. La leggenda si basava sull’opinione che la medicina fosse antica quanto l’uomo, il quale, fin dai tempi della sua comparsa sulla terra, sarebbe stato medico di se stesso per istinto di sopravvivenza in un ambiente ostile e vulnerante. Il cavernicolo guaritore di sé sarebbe poi diventato il primitivo guaritore di altri, iniziando a esercitare il mestiere più antico del mondo. Un graffito preistorico o protostorico, che fa mostra di sé nella grotta pirenaica dei Trois Frères, è forse l’effigie più arcaica di un uomo guaritore.

Prima lezione di medicina

Parte prima

Una attività a valenza multipla

Il medico guaritore

La medicina è dunque nata sotto il segno del guarire? Nella Bibbia, Dio è «il Signore, Colui che ti guarisce» (Esodo, 15, 26) e Refà-El è il guaritore vicario, «colui che ti risana». Nell’Iliade, colui che risana è detto «guaritore eccellente» e «uomo pari agli dèi» (libro IV, vv. 194 e 212). L’uomo che ridà vita piena (come salute) a chi ha perduto tale pienezza (per malattia) è considerato isótheos, «simile a Dio», pari a Colui che la vita ha dato, a piene mani, per primo. Va detto, per inciso, che la pienezza di vita ridata dal guaritore corrisponde a quanto affermato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel definire la salute uno «stato di assoluto benessere fisico, mentale, sociale». Si tratta di un benessere completo, inteso anticamente dal padre della medicina Ippocrate come giusta mescolanza degli umori somatici, come bilanciato equilibrio dei temperamenti psichici, come perfetta armonia psicosomatica – corpo e anima – dell’uomo in pace con il mondo. Nella concezione dei primordi la medicina è cresciuta nello stesso segno del guarire sotto cui era nata: l’omerico ietèr (successivamente divenuto l’ippocratico iatrós) era, prima e più che un «medico», un «guaritore», derivando il nome acheo dal verbo iáomai, «io guarisco». L’identità nominativa era correlata all’attività

6

Parte prima. Una attività a valenza multipla

svolta: il medico o guariva, oppure non meritava il proprio nome, tradiva se stesso e – quel che più conta – tradiva l’aspettativa e la fiducia riposte in lui dal paziente. Facciamo un balzo di tre millenni per giungere fino a noi; ma prima sostiamo brevemente nei secoli del Medioevo per rilevare come in quell’età il rapporto tra medico e paziente si fosse dato talora, oltreché una struttura interpersonale consolidata, un assetto formale modellato come promessa di guarigione: il medico prometteva al paziente di guarirlo e subordinava il proprio compenso (e il proprio prestigio) alla guarigione ottenuta; ove questa venisse mancata, e la garanzia disattesa, il paziente era sciolto da ogni obbligo materiale e morale, cioè dall’onere pecuniario e dal debito di riconoscenza. E veniamo rapidamente a giorni più recenti, quando a metà Novecento il medico, dopo secoli e secoli d’insipienza e impotenza davanti a mali «più grandi di lui», è stato finalmente messo in grado di guarire malattie fino allora inguaribili. Fino allora era stato valido l’aforisma per cui egli poteva e doveva «consolare sempre, alleviare spesso e talvolta guarire». Ma, a partire dagli anni Quaranta e Cinquanta del XX secolo, il medico è ritornato a essere un «guaritore», com’era detto in origine, però non solo di nome, ma anche di fatto. La svolta epocale che ha fatto di lui un «guaritore» moderno è stata il prodotto della scoperta biologica e dell’applicazione clinica degli antibiotici (e, prima, dei sulfamidici). La medicina si è identificata nei nuovi medicinali, inaugurando un «sapere della guarigione»1 1 Il sapere della guarigione è il titolo di una silloge, a cura di Pino Donghi, Laterza, Roma-Bari 1996, in cui si prospetta, a partire da saperi diversi, un arricchimento ulteriore delle prospettive di guarigione.

Il medico guaritore

7

corrispondente al potere di guarire polmoniti, meningiti, endocarditi, sifilide (con la penicillina), tubercolosi (con la streptomicina), tifo e paratifi (con la cloromicetina) e via dicendo. Questi nuovi farmaci (e altri, oltre a quelli citati) hanno cancellato dalla nera lavagna della patologia umana l’alta mortalità di malattie secolari. Per questo hanno meritato d’esser detti «salvavita». Riassume bene la scansione epocale quanto ebbe a dire nel 1946 il clinico medico della romana Università La Sapienza, Cesare Frugoni (1881-1978): «Mai scorderò l’emozione con la quale ho licenziato dalla mia Clinica i primi malati guariti da endocardite lenta, dalla terribile malattia che fino a poco fa ci obbligava a preannunciare inevitabile e fatale la morte»2. Nel clima ottimistico della ritrovata pace planetaria, dopo le distruzioni provocate su vasta scala dalla seconda guerra mondiale, la ricostruzione innescante il «miracolo economico» ha coinciso con il «miracolo della guarigione» di molte malattie, propiziata anche dal cortisone e dagli psicofarmaci. Non a caso il foglietto pubblicitario che reclamizzava la prima penicillina prodotta in Italia (dalla milanese Società Prodotti Antibiotici) aveva la struttura iconografica dell’ex voto: «Un letto in cui giace una bimba con gli occhi chiusi e il volto arrossato, divorata dalla febbre e, accanto a lei, i genitori con lo sguardo angosciato e implorante rivolto al medico, che seduto su quel letto di dolore osserva una fiala di penicillina che tiene in mano e dalla quale dipende il miracolo della guarigione»3. 2 Cesare Frugoni, Discorso inaugurale del 47° Congresso della Società Italiana di Medicina Interna, Firenze, 14 ottobre 1946, in Atti congressuali, Pozzi, Roma 1947, p. 10. 3 Vittorio A. Sironi, Le officine della salute. Storia del farmaco e

8

Parte prima. Una attività a valenza multipla

La medicina accreditata di poter fare miracoli è la stessa in seno alla quale il medico si trova a suo agio nel ruolo di guaritore. Egli, oltre alla gratificazione di sentirsi decisivo per la salute del proprio paziente, nutre in cuor suo la fiducia d’essere abilitato, in prospettiva futura, a conseguire la guarigione di ogni malattia. La fiducia, alimentata a getto continuo da quella «rivoluzione permanente» che consiste negli ininterrotti sviluppi della scienza e della tecnica con le loro ricadute vantaggiose in campo medico, tende a trasformarsi in sicurezza e questa, sovente, in sicumera. Si ingenera così, in numerosi medici, la presunzione di poter guarire tutto, dall’aterosclerosi al cancro, dalle malattie genetiche in età infantile alle malattie neurodegenerative in età senile, dalle nuove infezioni che si preannunciano alle vecchie infezioni che minacciano di ritornare. La presunzione è un vizio contagioso. Essa diventa pregiudizio o addirittura delirio di onnipotenza in coloro che fanno della tecnica un idolo, praticando il culto della tecnocrazia e vaticinando una futura età dell’oro in un mondo felice senza più malattie. Nel 1982 esce in Italia un libro intitolato La conquista della morte, del medico statunitense Alvin Silverstein, dove il sottotitolo è per sé eloquente: «Perché potremmo essere l’ultima generazione che muore». Nelle pagine è descritto un ambizioso programma: «Come e quando la medicina sconfiggerà definitivamente le malattie». L’autore parla, in proposito, di «goal della scienza» e molti medici sono autorizzati a sentirsi dei vittoriosi goleadores. «Adesso che stiamo arrivando alla possibilità di modificare i nostri geni» attraverso l’ingegneria genetica della sua industria in Italia dall’Unità al mercato unico europeo. 18611992, Laterza, Roma-Bari 1992, p. 164.

Il medico guaritore

9

che interviene e opera sul genoma, scrive ancora il professor Silverstein, «invecchiare è diventato anacronistico». È la ricorrente, irrinunciabile ideologia medica di una «quasi immortalità» – versione fisica dell’immortalità metafisica – promessa in passato dall’elisir di lunga vita e dal ricambio degli umori e degli organi, oggi realizzato rispettivamente dall’emotrasfusione ed emodialisi e dai trapianti. C’è perfino chi ritiene di poter dire che la storia umana, fin qui divisa dalle sigle «a.C.» e «d.C.» significanti «avanti Cristo» e «dopo Cristo», sarà presto divisa dalle stesse sigle, ma con diverso significato: «avanti Clonazione» e «dopo Clonazione». Si tratta di una ideologia medica invalsa a partire dall’affermarsi degli innesti, dei trapianti, della manipolazione dei geni. Essa è stata ribadita nel libro intitolato Life without Disease: The Pursuit of Medical Utopia, del medico statunitense William Schwartz, pubblicato a Berkeley nel 1998, ed è continuamente ripresa a ogni piè sospinto, cioè all’annuncio di ogni nuova conquista da parte della tecnomedicina. L’intento utopistico è condiviso da molti: «in modo estremo lo ha espresso Robert Freitas», dirigente dell’Institute of Molecular Manifacturing di Los Angeles, «nel 2002 quando ha detto che ‘la morte è uno scandalo’». Gli ha fatto eco, dall’altra sponda dell’Atlantico, il biogerontologo «Aubrey de Grey, direttore scientifico della Methuselah Foundation, dichiarando che ‘l’invecchiamento è una cosa da barbari; non dovrebbe essere permesso’»4. Tutto quanto detto fin qui non intende affatto svalutare i progressi futuri, certi o possibili, di una tecnologia dei farmaci e degli interventi chirurgici – macro4 Vedi l’articolo, a firma Lucio Luzzatto, in «Il Sole-24 Ore», 23 settembre 2007, p. 29.

10

Parte prima. Una attività a valenza multipla

chirurgici, microchirurgici, nanochirurgici – capace di trasformare alcune malattie ancora oggi inguaribili in malattie suscettibili, magari a breve distanza di tempo, di completa guarigione. Quanto anzidetto tende invece a reagire al mito assolutista di una tecnologia medica che tutto fa e tutto può, come la divinità biblica od omerica, prescindendo dal considerare che la condizione umana ci rende coerenti al progetto evolutivo che ci consente d’essere resistenti per metà della vita, serbando la salute nell’interesse individuale, e che ci impone d’essere fragili per l’altra metà, producendo le malattie nell’interesse della specie predisposta a protrarsi e a rinnovarsi. È una condizione umana comune a tutti i viventi (e anche ai non viventi), la quale soggiace alla ferrea legge generale, sancita dal secondo principio della termodinamica, di irreversibilità e non ritorno a uno stato anteriore, per cui anche la guarigione non è mai un ritorno allo status quo antea. Lasciamo il mito e torniamo alla realtà. La guarigione, considerata nell’ambito della relazione interpersonale tra il malato e il medico, è un evento o processo percepito dalle due parti relazionali in modo asimmetrico: per il malato, è un’attesa soggettiva, in quanto essa è ciò che egli si aspetta dal medico; per il medico, è la conseguenza oggettiva di una diagnosi quanto più possibile esatta e di una terapia quanto più possibile efficace. Se la mancata guarigione di questo o quel malato non è sufficiente a suscitare nel medico dei dubbi circa la validità dei propri elementi oggettivi, la guarigione ottenuta è non di rado legata a elementi soggettivi tutt’affatto diversi, quali l’effetto «placebo», i fattori psicosomatici, il rapporto intersoggettivo tra curante e curato, il fatto ri-

Il medico guaritore

11

conosciuto che il medico, talora o sovente, giova o guarisce anzitutto con la propria persona. «Placebo» è, oggi, ogni succedaneo della ottocentesca pillula panis, «pillola di mollica di pane» zuccherata prescritta dal medico, che in essa trasferiva il proprio carisma di presunto guaritore, consapevole che la fiduciosa aspettativa del malato è un tramite potente tra psiche e soma nel contesto antropologico implicato nel processo di guarigione. Il «placebo» è, in altri termini, la preziosa risorsa di un’antropologia che al tempo stesso è interpersonale, tra il medico e il malato, e intrapersonale, tra la mente e il corpo di quest’ultimo. Il medico sa che un malato può star meglio e sentirsi guarito anche solo in virtù del rapporto psicologico che intrattiene con lui oppure anche dell’autoaiuto che egli sa darsi. Talvolta è il medico la prima e miglior medicina; talaltra è il paziente il primo e miglior medico di se stesso. Con o senza farmaci, il medico è comunque titolato a guarire. Come tale è stato storicamente costretto a confrontarsi, ed è in parte obbligato a confrontarsi tuttora, con le pretese accampate dal sedicente guaritore, cioè da colui che senza essere medico traduce tali pretese in un’attività lucrativa esercitata in seno a una società permissiva che gli consente di sopravvivere anacronisticamente o addirittura di prosperare all’insegna di un malinteso principio di libertà, ma in realtà nello spazio ambiguo concessogli da bisogni insoddisfatti o dalla credulità della gente. Il confronto è logico ed etico. «Un medico che non guarisce nessuno non per questo cessa di essere un medico», ha scritto lo storico ed epistemologo (della medicina e della scienza) Georges Canguilhem, che ha soggiunto: «Un guaritore, invece, è tale solo se guarisce qualcuno». Il rapporto con la guarigione è nell’uno l’e-

12

Parte prima. Una attività a valenza multipla

satto rovescio di ciò che è nell’altro: mentre l’uno «è abilitato pubblicamente a pretendere di guarire», nell’altro «è la guarigione stessa a conferirgli il dono di essere un guaritore»5. Il dono è spesso un danno perché il sedicente guaritore è sovente un ciarlatano. Il vero confronto è soprattutto quello etico, tenendo conto, peraltro, che la distanza morale esistente tra i due si annulla allorquando il medico, atteggiandosi come colui che può «guarire tutto», compete di fatto con il guaritore non medico nella stessa attività di lucro, in cui la guarigione è promessa o finanche garantita in maniera parimenti spregiudicata e disonesta. Purtroppo il tasso di ciarlataneria di qualsivoglia personaggio, medico o non medico, è talora di non facile percezione. Non lo è anche perché la realtà soggettivamente percepita è spesso cosa diversa dalla realtà oggettivamente data; e ciò è tanto più vero in un rapporto interpersonale – tra guaritore potenziale e potenziale guarito – dove la percezione del primo da parte del secondo è legata non solo o non tanto al sensorio quanto o soprattutto alla sfera delle emozioni. Il coinvolgimento emotivo – tra speranze e paure – è sovente un ostacolo al riconoscimento e alla misura dell’identità ciarlatanesca. 5 Georges Canguilhem, Sulla medicina. Scritti 1955-1989, trad. it. di Davide Tarizzo, Einaudi, Torino 2007, p. 40.

Terapia della malattia e cura del malato

Guarigione è, per il medico, il massimo obiettivo, il risultato ottimale, la missione integralmente compiuta. Per il paziente, è la meta sperata, desiderata, raggiunta. Per entrambi è il prodotto perfezionato, perfetto, della medicina intesa come terapia, come complesso dei modi e dei mezzi atti a contrastare ed eliminare la malattia nelle sue manifestazioni e nelle sue eventuali complicanze o sequele. Tale prodotto ambìto corrisponde, nel linguaggio medico, alla cosiddetta restitutio ad integrum, locuzione latina con cui si designa il ripristino della perduta integrità corporea e il pieno recupero anatomo-funzionale di questo o quell’organo o dell’intero organismo. Therapèia, secondo l’etimologia greca, significa «cura». «Terapeuti» erano detti, fra gli Ebrei d’Egitto, quegli asceti che nel I secolo d.C. avevano cura di sé mediante l’osservanza di regole ferree quali la continenza assoluta e un lavoro molto intenso. Risale dunque alla più remota antichità la radice dell’ambivalenza o ambiguità che attualmente esiste fra i due termini: terapia e cura non sono infatti sinonimi. Le finalità «terapeutiche» perseguite dalla medicina dei nostri giorni sono subordinate alle procedure tecni-

14

Parte prima. Una attività a valenza multipla

che, farmacologiche e chirurgiche, consistenti in una vasta gamma di interventi praticati con competenza. Più ampio è l’orizzonte culturale dove si disegnano le finalità «curative», verso le quali convergono, oltre alle tecniche predette, le pratiche mosse da altre motivazioni e pulsioni, quali la disponibilità, la premura, la partecipazione cosiddetta simpatetica o empatica, la morale della medicina e la bioetica. «Competenza» e «disponibilità» sono i due pilastri portanti della professione, le due doti qualificanti il mestiere di medico in ogni tempo e in ogni luogo. Sono qualità irrinunciabili e indivisibili. Diceva, nel primo Settecento, l’olandese Hermann Boerhaave (16681738), considerato il maggior clinico europeo: «Due cose sono indispensabili al medico: che possieda la scienza e che abbia quella disposizione di genio che è necessaria per applicarla con affabilità [ut exerceat medicinam jucundam]». Competenza è la scienza applicata che assomma le tecniche; disponibilità è l’affabilità praticata che riassume le virtù. Tecnica ed etica, dunque. Volendo dividere nei nomi quel che è unito nei fatti, si può dire che la terapia ha per oggetto un oggetto, cioè la malattia intesa come «affezione», come guasto della macchina organica, mentre la cura ha per oggetto un soggetto, cioè il malato inteso come individuo somatopsichico, come persona cimentata da una «afflizione», da una pena esistenziale. La terapia è indirizzata a bonificare una realtà fisiopatologica inerente all’organismo; la cura è volta a migliorare una realtà antropologica inerente alla persona umana. La lingua inglese distingue, della malattia, due aspetti: quello oggettivo, relativo alla malattia definita disease o stato di alterazione dell’organismo, e quello soggetti-

Terapia della malattia e cura del malato

15

vo, relativo alla malattia definita illness o stato di sofferenza della persona. Altrettanto opportunamente distingue, della medicina, l’aspetto terapeutico riferito to cure e l’aspetto curativo riferito to care: il primo si riferisce all’esercizio tecno-pratico della terapia, il secondo all’esercizio etico-pratico dell’aver cura e premura. Il medico competente e disponibile deve farsi carico del paziente sotto entrambi gli aspetti. Ciò si presta a ribadire, se mai ce ne fosse bisogno, la diversa accezione di «cura» rispetto a «terapia». Quest’ultima è decollata nella sua efficacia farmacologica su vasta scala – come s’è detto – con l’avvento dei primi antibiotici. Già nella prima metà del Novecento la chimica biologica – «chimica della vita» – aveva scoperto le vitamine (1911), decisive per stroncare gravi e diffuse malattie da carenza, quali lo scorbuto, la pellagra, il rachitismo; e aveva scoperto gli ormoni, tra cui l’insulina (1923), decisiva se non per eliminare almeno per contenere e controllare il diabete. Nella seconda metà del secolo scorso la scoperta del cortisone (1949) e degli antistaminici (da parte dell’italiano Daniel Bovet, premio Nobel nel 1957) hanno reso possibile un’efficace terapia delle malattie artroreumatiche e allergiche. Con gli antidiabetici orali e i nuovi farmaci cardiovascolari e diuretici hanno fatto il loro ingresso in terapia, a vele spiegate, gli psicofarmaci. La terapia dei tumori ha visto molti farmaci uscire dai laboratori della ricerca sperimentale ed entrare a far parte di vari «cocktail» chemioterapici. La scoperta della ciclosporina (1978), farmaco principe tra gli immunosoppressori, ha consentito la terapia di malattie immunitarie e la progressione dei trapianti d’organo da operazioni avventurose o avventate a interventi sicuri e ben tollerati. Il farmaco che evita il rigetto e aiuta il tra-

16

Parte prima. Una attività a valenza multipla

pianto è il prodotto emblematico di uno sviluppo che non consiste soltanto nella ricerca di farmaci nuovi, ma anche nella migliore conoscenza dei meccanismi d’azione farmacologica con più appropriata chemioterapia dei processi biologici abnormi. Tale sviluppo esplosivo – si parla al riguardo di «esplosione farmacoterapica» – si è perfino esteso dagli interventi nella sfera patologica, contro questa o quella malattia, alle interferenze nella sfera fisiologica, con la pillola contraccettiva e i suoi succedanei ulteriori. Ha subìto, peraltro, anche il contraccolpo provocato dalla tragedia del talidomide, un farmaco induttore del sonno che, assunto da donne in gravidanza, ha prodotto gravi malformazioni nei nascituri, imponendo una doverosa pausa di riflessione sull’indiscriminata sicurezza dei farmaci in generale, utili ma non privi di potenziale pericolosità. Una condizione, quest’ultima, che vale anche per i prodotti messi in commercio negli ultimi decenni: nuovi potenti cardioprotettori e antipertensivi, antiulcera, antivirali, farmaci contro il colesterolo e per ridurre l’ipertrofia prostatica. Una situazione destinata a persistere, seppure mitigata, anche adesso che ai farmaci sintetici si stanno iniziando a sostituire i farmaci biologici, legati alle conoscenze del genoma umano e prodotti dalle moderne biotecnologie1.

Al grande sviluppo della medicina terapeutica si è associato, integrandosi a esso con potenziamento reciproco, un pari sviluppo della clinica diagnostica – dalle endoscopie alle ecografie, dalla TAC alla risonanza ma1 Vittorio A. Sironi, Il farmaco, tra aspettative e delusioni. Storia di un protagonista della medicina moderna, in «Noi insieme», n. 91, marzo 2003, p. 7.

Terapia della malattia e cura del malato

17

gnetica – che ha portato con sé l’inserimento, tra medico e paziente, di un apparato tecnologico di crescente complessità. Questo apparato ha anche modificato lo sfondo culturale sul quale si disegnano concetti e valori della salute umana e delle varie situazioni esistenziali che la riducono: malattie, invecchiamento (tanto più se precoce e precario), disabilità, morte prematura. Accade, talora e sovente, che il sempre maggior avvicinamento del medico alla realtà fisiopatologica della malattia, attraverso diagnosi e terapie sempre più perfezionate, comporti, quasi per meccanica sequenza causa-effetto, un suo sempre maggior allontanamento dalla realtà antropologica del malato. È come se le tecniche diagnostiche e terapeutiche, anziché funzionare da trait d’union, interferiscano nel rapporto medico-paziente come una sorta di diaframma separatore o distanziatore; il che ha riscontro in un interessamento medico che, talora o sovente, si fa maggiore o massimo per l’oggetto organismo e minore o minimo per il soggetto persona. Da tale divaricazione discende una diminuita comprensione per l’uomo nella sua totalità, con la conseguenza pressoché inevitabile di un rapporto che tende a diventare ipertecnico, più che interumano, e comunque diverso dalla relazione di cura – tra curante e curato – contemplata dalla medicina che, per statuto, è un’attività tecnica e pratica finalizzata all’uomo. Il cambiamento dello sfondo culturale, con i concetti e valori in esso disegnati, è dovuto anche al fatto che i grandi sviluppi della tecnomedicina sono stati e sono tra i fattori determinanti di una miglior qualità e di una maggior quantità della vita vissuta da molti o moltissimi. Questo allungamento della vita media (o aspettativa, alla nascita, degli anni da vivere) associato a un grado di salute e a uno stato di benessere soddisfacenti non

18

Parte prima. Una attività a valenza multipla

è solo il prodotto della tecnica medica più progredita, essendo anche dovuto al miglioramento complessivo delle condizioni generali di esistenza. Però è fuor di dubbio che le diagnosi più precise e precoci e le terapie più mirate e appropriate hanno contribuito in larga misura al progresso: tuttavia, pur avendo titoli per presentarsi come protagoniste alla ribalta, esse non ne hanno per relegare in ruoli secondari i requisiti istituzionali – antropologici, umanologici – pertinenti alla medicina, da Ippocrate a oggi. All’affermarsi odierno dell’ideologia tecnicista hanno concorso non poco, in particolare, le terapie chirurgiche nelle loro varie forme: rimozionali, riparative, correttive, funzionali, ricostruttive, sostitutive. Esse sono divenute capaci di salvare, prolungare, migliorare molte più vite che in passato. Tutte hanno tratto e traggono linfa dal fertile terreno della tecnologia più avanzata, la quale dal proprio tronco spicca anche i rami fruttiferi della endoscopia operativa, della radiologia interventistica, della chirurgia mini-invasiva. Se il bisturi elettrico è stato una conquista tecnica che ha sostituito il coltello o il bisturi tradizionale, oggi è addirittura a disposizione uno speciale robot radiochirurgico, il Cyberknife o «bisturi cibernetico», che è in grado di prendere di mira, attraverso un sofisticato sistema di puntamento basato su bioimmagini, piccoli tumori difficilmente accessibili, aggredendoli con precisione senza danneggiare i tessuti circostanti. È nata la «chirurgia robotica», praticata anche a distanza: nel settembre 2001 la rivista scientifica «Nature» ha reso nota la prima «chirurgia transatlantica robot-assistita» compiuta a New York su di un paziente ricoverato a Strasburgo. Sembra quasi delinearsi una figura di medico propensa in futuro a de-

Terapia della malattia e cura del malato

19

legare una parte della propria umanità al robot umanoide promesso dalla biorobotica. Ben al di qua di tale realtà futuribile, le terapie farmacologiche e chirurgiche oggi a disposizione permettono di vivere più a lungo e di vivere meglio. I vantaggi sono sotto gli occhi di tutti. Il malato di angina pectoris (vecchio nome dell’infarto cardiaco), che un tempo veniva stroncato in età prematura, è diventato il portatore di by-pass, asintomatico e longevo, sincronizzato fino a tarda età con l’evoluzione graduale della sua malattia aterosclerotica. Il malato, un tempo, di fatale uremia è diventato il nefropatico periodicamente sottoposto a dialisi che vive e convive a lungo con la propria insufficienza renale, magari in attesa di un trapianto di rene. Numerosi sono gli esempi di questi malati cronici di tutte le età – dal bambino emopatico politrasfuso all’adulto diabetico ricompensato – la cui malattia non è affatto guarita, ma la cui salute, grazie alle terapie, è controllata, protetta, salvaguardata al punto da essere spesso percepita non come «residua», come di fatto essa è, bensì come «piena». Salute residua e longevità sono fenomeni biologici e sociali per i quali la tecnologia medica, farmacoterapica e chirurgica, può legittimamente accampare i suoi meriti. La capacità della tecnomedicina di bloccare il fattore selettivo della malattia – quello che opera nelle società animali selezionando il più forte ed eliminando il più debole – sposta sempre più in avanti la scadenza della vita, generando in molti (come s’è già detto nel capitolo precedente) la convinzione scientista e tecnicista della longevità garantita come versione fisica della metafisica immortalità. La longevità, pur vissuta in condizioni di salute accettabili, è tuttavia la vecchiaia comunque definita: «ter-

20

Parte prima. Una attività a valenza multipla

za età», «quarta età», «età postadulta»... Anche se non è una malattia, essa è l’età prediletta dalle malattie metabolico-degenerative del nostro tempo, dal morbo di Parkinson al morbo di Alzheimer, dal cancro con le sue molte varietà all’aterosclerosi con le sue molte complicanze. Giova ripetere che l’organismo umano, nel proprio individuale interesse sinergico a quello della propria specie, produce salute fino all’età matura; poi, in età ulteriore, probabilmente nell’interesse esclusivo della specie cui appartiene, produce malattie. La medicina, meritoriamente combattendo queste ultime con le terapie di cui oggi dispone, non si inscrive in un disegno della natura, anzi lo contraddice. La sua è una scelta non secondo natura, ma secondo cultura. La popolazione longeva è oggi sempre più numerosa: l’età media, che agli inizi del terzo millennio è quasi raddoppiata rispetto a un secolo prima, popola i paesi nordoccidentali del globo di anziani e di vecchi che sono numericamente pari ai bambini e agli adolescenti. Si tratta di individui attempati, molti dei quali vivono nella quasi pienezza delle loro risorse psicofisiche; altri, invece, vivono in una multiforme condizione di malessere continuativo e progressivo, fino alla perdita dell’autonomia e della coscienza vigile. Si moltiplicano così le situazioni di bisogno e di disagio, per le quali si esige un impegno della medicina non tanto terapeutico, sul fronte della tecnica, quanto curativo, sul fronte dell’assistenza e dell’aiuto. È anche questa una scelta di cultura: non di terapia, ma di cura.

Prevenire è meglio

Diversamente dalla terapia, che è la parte della medicina con cui questa segue la malattia allo scopo di eliminarla, la prevenzione è la parte della medicina con cui questa precede la malattia allo scopo di evitarla. Rispetto alla terapia, la prevenzione non vanta alcun primato; però essa vanta una priorità, perché viene prima, previene. Il Giuramento d’Ippocrate, classico testo della medicina d’ogni tempo, si apre con l’invocazione propiziatoria delle divinità olimpiche del gruppo apollineo, tra cui Igea, legittima figlia di Febo Apollo, e Asclepio (Esculapio), figlio adulterino del dio. Igea dunque, mitica incarnazione della medicina igienica preventiva, avrebbe titoli di maggiore legittimità della medicina clinica riparativa. Il mito – la scienza, oggi – che asseconda l’armonia della natura, ivi compresa quella umana, sarebbe più legittimo del mito – o della scienza – che si oppone alla disarmonia, dentro l’uomo, tra gli umori, i temperamenti, i vari elementi e organi costitutivi. Senza risalire troppo addietro, nel 1765 l’abate Giuseppe Parini, nell’ode da lui premessa a un’opera altrui sulla prevenzione antivaiolosa, a riguardo dell’arte medica dice:

22

Parte prima. Una attività a valenza multipla

Oh debil arte, oh mal secura scorta che il mal attendi e no ’l previeni accorta!

Fragile e insicura, secondo il Parini, era la medicina che aspetta a intervenire quando la malattia si è già instaurata nell’organismo anziché prevenirla onde impedire che essa prenda piede e possesso dell’organismo medesimo. Il messaggio pariniano venne successivamente trasfuso nell’aforisma ottocentesco «è meglio prevenire che curare», dove per «curare» si intendeva l’esercizio di una terapia che della malattia tendeva non a combattere le cause (terapia eziologica), ma a contrastare gli effetti (terapia sintomatica). L’aforisma medico contribuì ad avvalorare l’affermazione di senso comune secondo cui «prevenire è meglio che reprimere». La vaccinazione antivaiolosa salvò in Europa, nel corso dell’Ottocento, più vite umane di quante ne sacrificarono, tutte insieme, le guerre napoleoniche, le guerre dell’indipendenza italiana e la guerra francoprussiana del 1870. La prevenzione contro il vaiolo fu senza dubbio la più importante conquista della medicina prima della terapia realizzata dagli antibiotici a metà Novecento. È la conferma di una priorità, se non di un primato. Con l’avvento tardo-ottocentesco dell’infettivologia scientifica, s’è imposto il termine profilassi. Esso, tuttavia, non è sinonimo di prevenzione, avendo questa, oltreché una matrice più antica, un’accezione più vasta. Profilassi è infatti un termine che designa l’insieme dei metodi e mezzi intesi a prevenire l’insorgenza delle infezioni. Nell’uso corrente è preferibile riservarlo alla lotta contro le malattie infettive, riservando invece il termine prevenzione alla lotta contro tutte le malattie,

Prevenire è meglio

23

ivi comprese quelle metabolico-degenerative, come il cancro e l’aterosclerosi, e quelle traumatiche, da incidenti del lavoro e del traffico. Peraltro non mancano, nel linguaggio comune, gli interscambi lessicali: mentre è d’uso comune il riferire le vaccinazioni in generale alla profilassi anti-infettiva, è scontato il fatto che per la campagna contro l’inquinamento dell’ambiente e l’emarginazione patogena si parla di prevenzione, ma si usa spesso il termine profilassi, rispettivamente ambientale e sociale. Se per la profilassi si possono distinguere tre diversi tipi – anti-infettiva, ambientale, sociale –, altrettanti se ne possono distinguere per la prevenzione. Il primo è la prevenzione primaria, basata sul controllo, la riduzione, l’eliminazione delle cause patogene e dei fattori di rischio. Il secondo tipo è quello della prevenzione secondaria, basata sulla diagnosi precoce e sulla rimozione tempestiva delle lesioni premorbose o morbose iniziali. Il terzo e ultimo è quello della prevenzione terziaria, basata sul controllo e sulla riduzione delle conseguenze e complicanze di situazioni morbose già note e consolidate. I vari tipi meritano ciascuno una particolare considerazione. Consideriamo anzitutto la prevenzione primaria, il cui esordio sistematico può ritenersi il «sistema completo di polizia medica» elaborato a partire dal 1776 dal medico renano Johann Peter Frank (1745-1821). La «polizia medica» era da lui intesa come medicina preventiva avente per scopo la tutela sanitaria «dalla culla alla bara», con specifico riferimento ai momenti cruciali della vita umana: maternità, infanzia, lavoro, inabilità, malattia, ospedalizzazione, vecchiaia, sepoltura. L’avvento degli antibiotici a metà Novecento segnò un giro di boa, una svolta epidemiologica caratterizzata

24

Parte prima. Una attività a valenza multipla

dalla regressione delle «malattie del passato», infettive e contagiose, e dalla progressione delle «malattie del presente», metabolico-degenerative. Sono, queste ultime, malattie che non godono di certezze, non essendo certificate (almeno definitivamente) nelle loro cause biologiche e nelle loro terapie farmacologiche. L’aterosclerosi, ad esempio, che è all’origine di affezioni cardiocircolatorie a vasta penetranza, non ha cause né uniche, né semplici, ma multiple e complesse (nutrizionali, metaboliche, ematovascolari, costituzionali, comportamentali e legate all’aumento della vita media). Il cancro, dal canto suo, ha cause per tanti aspetti ignorate, oppure ipotetiche, controverse, riferite a teorie contrapposte (ambientali, virali, genetiche), solo recentemente giustapposte o fuse tra loro. Quanto alle terapie, i due complessi morbosi non hanno farmaci che possano essere indirizzati a colpo sicuro come «proiettili magici» contro bersagli bene individuati: come la penicillina contro il pneumococco della polmonite, per intenderci. All’aterosclerosi e al cancro non può applicarsi l’arte balistica della terapia. A tali malattie potrebbero o dovrebbero essere applicate la tattica e la strategia esercitate quando, in un clima di pari fiducia ma di minori certezze, «malattie del presente» erano quelle infettive, allora d’incerta eziologia e d’incerta terapia. La tattica e la strategia d’allora, ignare degli agenti biologici causali e prive di farmaci con i quali colpirli direttamente, erano rivolte verso una pluralità di cause e concause ed erano organizzate in una interventistica allargata, in cui la tattica medica individualizzante, rivolta ai singoli, era inserita in una strategia sanitaria d’insieme, rivolta alla società nel suo complesso.

Prevenire è meglio

25

Della strategia erano discipline fondative l’igiene scientifica e la medicina sociale. Igienisti e medici sociali erano figure molto valorizzate e spesso incorporate nei medici di condotta o di comunità. La tesi che gli eventi morbosi sono eventi anche socio-ambientali, e che conseguentemente la medicina deve farsi ampio carico dei problemi dell’ambiente e della società, era una tesi largamente condivisa. Ma da metà Novecento in poi il quadro è cambiato. Da fondamenta della strategia medico-sanitaria «igiene e medicina sociale sono diventate delle specializzazioni»: rami, non più radici, dell’albero del sapere. I loro cultori «costituiscono ormai un sottogruppo svalorizzato del corpo medico». Emarginata e bloccata è la tesi che «la malattia è in primo luogo un fatto sociale»1. Il cambiamento del quadro appare in stridente contrasto con il cambiamento di segno opposto che caratterizza la patologia: a una diminuita e minore ispirazione socio-ambientale della medicina fa riscontro un’aumentata e maggiore rilevanza dei fattori di rischio socioambientale delle malattie in generale. È per questa maggior rilevanza che il cancro presenta una crescente dilatazione demografica incidendo in larghe quote di popolazione; riveste una crescente importanza economica incidendo in ampie fasce di età produttiva; assume una crescente risonanza politica facendo della «lotta contro il cancro» un inderogabile compito della società civile e dello Stato; acquista, in conclusione, quella valenza, quel rango e quel nome di «malattia sociale» e di «male del secolo» che caratteriz1 Marc Augé, Claudine Herzlich, Il senso del male. Antropologia, storia e sociologia delle malattie, trad. it. di Annick Wouters, Lietta Ferri, Il Saggiatore, Milano 1986, pp. 177-179 passim.

26

Parte prima. Una attività a valenza multipla

zava in passato questa o quella malattia epidemico-contagiosa. L’aterosclerosi, dal canto suo, dopoché dagli anni Cinquanta del secolo scorso si è affermata la «teoria sterolica» (colesterolica), annovera tra i propri fattori causali il colesterolo come «protagonista assoluto», il cui «dominio continua indisturbato»2. Al passaggio epidemiologico dalle malattie infettive (e da quelle carenziali come pellagra e rachitismo) «del passato» alle malattie degenerative (e metaboliche) «del presente» corrisponde la transizione epistemologica da un criterio di causalità forte, tipica delle malattie del primo tipo, a un criterio di causalità debole, tipica delle malattie del secondo tipo. Nelle une la «forza» della causa stava nel fatto che l’agente infettante (o il fattore nutritivo carente come le vitamine PP e D) era seguito «forzatamente», e perlopiù con immediatezza, dall’effetto patologico; nelle altre la forza minore, o «debolezza» relativa, sta nel fatto che la causa o le cause patogene sono seguite probabilisticamente e a distanza dagli effetti morbosi. La svolta epistemologica, consecutiva a quella epidemiologica, ha radicalmente cambiato il determinismo eziologico: la vecchia idea (aristotelica) di causa efficiente si è trasformata nel nuovo concetto (matematico-stocastico) di fattore di rischio. Tra i fattori di rischio oggi comunemente riconosciuti figurano il colesterolo e il fumo, protagonisti delle campagne di prevenzione e di informazione. L’uno e l’altro sono fattori causali giustamente incriminati; peraltro essi ammorbano, quando ammorbano, soltanto a distanza di tempo e dopo prolungata azione; pertanto 2 Pietro Avogaro, Presentazione, in Marco Bobbio, Leggenda e realtà del colesterolo. Le labili certezze della medicina, Bollati Boringhieri, Torino 1993, p. 7.

Prevenire è meglio

27

non comportano abitualmente una remora di forte pressione sui comportamenti individuali, alimentari o voluttuari, e sugli stili di vita. Tutto ciò è di grande importanza culturale, perché dovrebbe improntare di sé una nuova cultura dell’educazione e dell’autoeducazione sanitaria (vedi pp. 74-81). Nel novero dei fattori di rischio socialmente assillanti figurano oggi quelli legati alle molte contraddizioni del vivere quotidiano: lo sviluppo incontrollato o male gestito di un progresso che ingenera regresso, il consumismo iperbolico (in parte reattivo alle passate penurie) che ingenera iperconsumi patogeni e rifiuti tossici, la maggiore opulenza che si specchia a rovescio nella maggiore indigenza, la più spietata competitività individuale che si confronta con la più rassegnata marginalizzazione sociale. In tale contesto contraddittorio trovano grande spazio gli infortuni sul lavoro e del traffico, le psicopatie, le tossicodipendenze e, fra queste, l’uso e l’abuso di droghe con il loro epifenomeno, l’AIDS. Quanto alla prevenzione secondaria, questa si fonda anzitutto sull’individuazione precoce di alterazioni organiche insidiose o minacciose come, per esempio, quelle precancerose o cancerose all’esordio. Più che di prevenzione vera e propria, si tratta, più appropriatamente, di predizione clinica. Tale «diagnosi predittiva» è ricca di meriti, permettendo la rimozione tempestiva e radicale di lesioni attentanti alla vita dell’individuo. Ha anche il merito di cogliere tempestivamente e di consentire il controllo di situazioni metaboliche border line, cioè al limite fra il normale e il patologico, situazioni che, se ignorate o trascurate, possono superare tale limite e complicarsi in forme gravi (coma diabetico, infarto cardiaco, ictus cerebrovascolare). I meriti indiscussi non devono però prestarsi a giu-

28

Parte prima. Una attività a valenza multipla

stificare i demeriti di una prevenzione secondaria che non sia reale ma fittizia, la quale si presta a legittimare e far prosperare la prassi, o la moda, degli esami «a tappeto», degli screening immotivati e degli indiscriminati check-up; o che, a un livello meno basso, rappresenta il limite massimo di concessione che la clinica terapeutica fa alla prevenzione riducendola a un ruolo preclinico ancillare su cui esercitare la propria egemonia. Quanto, infine, alla prevenzione terziaria, questa si fonda su interventi di controllo periodico – cosiddetto monitoraggio clinico – miranti non più a prevenire la malattia, ma a sorprendere di questa le fasi evolutive più minacciose, quali per esempio le complicanze del diabete o le metastasi del cancro. Va detto, per inciso, che per il cancro oggi si parla anche di chemioprevenzione, basata sul concetto che, come esistono sostanze cancerogene, così esistono sostanze anticancerogene, la cui assunzione può ridurre i rischi dell’insorgenza tumorale. L’idea di prevenzione, come non va ridotta alla sola profilassi anti-infettiva tramite le vaccinazioni, così non va ridotta alla sola prevenzione clinica tramite la diagnosi precoce. La medicina preventiva, nel cui campo si situa oggi anche la «medicina molecolare» (vedi pp. 5051) che ha il compito d’identificare in ogni individuo la «carta d’identità genomica» traendo da questa le informazioni circa i geni «buoni» e «cattivi», è veramente tale se segnala con tempestività e contrasta con decisione quelle distorsioni collettive – dagli inquinamenti ambientali alle sofisticazioni alimentari, dai pericoli del traffico a quelli del lavoro – che sono i veri e maggiori fattori di rischio di molte affezioni individuali. La medicina deve far sì che la società stessa si faccia carico dei problemi sanitari che la travagliano onde, at-

Prevenire è meglio

29

traverso la prevenzione, possa affrontarli e risolverli. A questo riguardo sono sempre valide, a oltre cento anni di distanza, le parole di Rudolf Virchow (1821-1902), fondatore della «patologia cellulare» e uomo pubblico impegnato nella sanità del suo paese, la Germania: «Se la medicina vuole raggiungere completamente i propri fini, deve entrare nella più ampia vita politica e sociale del suo tempo e deve indicare tutte le cause che impediscono il normale completamento del ciclo vitale»3. È dunque necessaria una medicina applicata alla società come «medicina sociale», unita a una politica applicata alla medicina come «medicina politica» (versione aggiornata della settecentesca «polizia medica»), che oltre a combattere le malattie con le armi diagnostiche e terapeutiche della clinica sappia collegare quest’ultima alla prevenzione primaria, indispensabile alla cultura di un paese impegnato a riformare al meglio la propria sanità. «La prevenzione primaria», è stato detto, «può riuscire già oggi a far diminuire la frequenza della malattia. La sua validità resterà inoppugnabile anche se si avvereranno le più ambiziose aspettative terapeutiche. Resterà intatto anche il suo valore universale, dato che la prevenzione primaria è capace di proteggere tutti gli strati della popolazione, dai più ai meno forti socialmente, cosa non sempre evidente per quanto riguarda diagnosi e terapia»4. 3 Le parole di Rudolf Virchow sono riportate da «Tempo Medico», n. 209, 1983, p. 72. 4 Lorenzo Tomatis (a cura di), Il cancro. Cause, frequenza, controllo, Garzanti, Milano 1991, p. 16.

Il ritorno alla «norma»

Rispetto alla prevenzione, che precede la malattia allo scopo di evitarla, si colloca al lato opposto, nell’agire terapeutico, la riabilitazione, che segue la malattia allo scopo di eliminarne, quanto più è possibile, i postumi ed esiti disabilitanti. Ri-abilitazione significa, infatti, letteralmente, restituzione al disabile della perduta o ridotta abilità. L’individuo disabile, dopo essere stato per secoli considerato «anormale» in una società di «normali» e confinato nel recinto socio-culturale della diversità o devianza dalla «norma», fatto oggetto di misericordia e di aiuto caritativo, è diventato un soggetto considerato obbligatoriamente destinatario di ricupero e suscettibile di reinserimento in seno alla società. Il secolo XVIII, ereditata dal passato l’idea della disabilità come anomalia da accettare, la trasformò nell’idea della devianza da assistere, in ciò rispondendo alle aspettative dei sudditi, trasformate a loro volta nei diritti dei cittadini indipendentemente dalle loro condizioni di vita e dal loro peso sociale. L’Ottocento, all’insegna di una rinnovata religiosità sia confessionale (cristiana) che laica (filantropica), nonché di una medicina «scientifica» intesa anche come scienza «sociale», conferì al soggetto disabile la sua identità e dignità novecentesca,

Il ritorno alla «norma»

31

conforme alla parola d’ordine vigente: «scienza e umanità». Nel corso del Novecento poi, grazie alle crescenti conquiste della scienza applicata alla medicina (tecnologia medica) e alle progressive aperture della società a tutti gli aventi bisogno di cure (socializzazione della medicina), si è verificata una presa di coscienza della necessità di provvedere alla «reintegrazione» delle persone disabili in un welfare State solidale e sollecito. Una sommaria storia contemporanea, ricapitolante per sommi capi gli aspetti evolutivi della riabilitazione fino a oggi, può giovare per meglio comprendere forme e fini della medicina riabilitativa. Un primo periodo, agli inizi del Novecento, è stato quello della (ri)educazione fisica, teorizzata come «ramo della fisiologia», scienza indispensabile al «risanamento organico» della popolazione tramite il «perfezionamento dell’organismo per mezzo dell’esercizio», per esempio con la ginnastica nelle scuole come mezzo preventivo (del rachitismo) e riabilitativo (dei bambini rachitici). «Gli italiani», diceva il fisiologo Angelo Mosso (1846-1910) nel suo trattatello sulla Vita moderna degli italiani (Treves, Milano 1912), «corrono e saltano meno bene degli altri popoli». Un secondo periodo è stato quello che ha visto il definitivo approdo della vecchia orthòs paidèia, o «arte di raddrizzare i bambini deformi», nella moderna ortopedia ortomorfica sia incruenta che cruenta. Quest’ultima, come «chirurgia dell’apparato di movimento», contemplava osteotomie e osteoclasìe. Entrambe si organizzavano in appositi centri, nei quali venivano posti a disposizione dei pazienti sia un personale competente, sia un’officina ortopedica per la costruzione dei primi ausili, delle prime protesi, degli apparecchi necessari per la terapia meccanica, delle prime macchine per la fisioterapia.

32

Parte prima. Una attività a valenza multipla

Questo periodo, quasi semisecolare, aveva il suo slancio dopo la prima guerra mondiale e toccava il suo culmine dopo la seconda, quando si poneva il problema di «ridare abilità», dignità e integrazione civile ai mutilati e invalidi di ogni grado ed età. Si passava così al terzo periodo, consistente nel progressivo instaurarsi postbellico della «riabilitazione sociale», superante via via la precedente «riabilitazione meccanica». La presa di coscienza che i disabili dovevano essere aiutati dalla medicina per essere reinseriti nella società era figlia al tempo stesso di un padre intelligente e giusto, il razionalismo etico-sociale, e di una madre caritatevole, la religiosità cristiana o laica ch’essa fosse. Il vero problema era quello della «ricostruzione dell’uomo» intorno ai suoi bisogni e ai suoi diritti. Era dunque doppiamente meritorio che figure di medici e non medici, al tempo stesso tecnici e filantropi, superassero da innovatori l’ottica meccanicistica, riducente la persona all’organismo e questo alla macchina organica, e concepissero la riabilitazione non più soltanto come riattivazione meccanica, ma anche e soprattutto, con sguardo rivolto alla complessità irriducibile della persona disabile, come «riabilitazione umanologica», psicologica e occupazionale. Se la riabilitazione motoria era nata e cresciuta prevalentemente in ambito ortopedico, la nuova forma di riabilitazione, caratterizzante il quarto periodo di questa ricapitolazione sommaria, riceveva apporti preziosi dalla neuropsichiatria, a partire da quella infantile, che superando un’annosa fase limbica di stallo tra l’utopia del risanamento e la realtà dell’abbandono, si impegnava nell’assistenza al disabile neuromotorio, neurosensoriale e neuropsichico puntando sulla rieducazione neu-

Il ritorno alla «norma»

33

rologica e psicoterapica e sul reinserimento sociale per mezzo dell’occupazione. Tutte queste istanze e risposte riabilitative afferivano a una nuova e diversa ottica, biopsicosociale, dove la riabilitazione, intesa in modo ampio e complesso, forse completo, assumeva un posto non più marginale, ma centrale, nel contesto delle istituzioni, della legislazione, della realtà formativa di medici e tecnici e della realtà socio-sanitaria di un paese civile. Nel 1964, dieci anni dopo l’emanazione della legge istitutiva del diritto alla cura, all’assistenza e alla scolarizzazione dei bambini «spastici e malformati congeniti», un neuropsichiatra infantile e fisiatra, Adriano Milani Comparetti (fratello di don Lorenzo Milani, il parroco di Barbiana che descrisse il proprio lavoro pedagogico per una scuola non selettiva nel libro Lettere a una professoressa), scriveva: Riabilitazione è un fine piuttosto che un mezzo, che pone la mèta ideale di restituire all’individuo minorato la dignità della sua condizione umana con la soddisfazione del massimo possibile dei suoi bisogni spirituali, affettivi, intellettuali, fisici, sociali, in piena parità di diritti rispetto all’individuo normale1.

Oggi il mondo della disabilità (o, come dicono alcuni, della «diversabilità») è un mondo umano che attraversa ogni età della vita, dalla prima infanzia all’ultima vecchiaia; è una terra di tutti che, al contrario dei ghiacciai che si riducono, emerge come un grande iceberg dalla complessa società nella quale viviamo. Al modo 1 Vedi Serenella Besio, Maria Grazia Chinato, L’avventura educativa di Adriano Milani Comparetti, Edizioni e/o, Roma 1996, p. 46.

34

Parte prima. Una attività a valenza multipla

dei due conflitti mondiali novecenteschi, le attuali guerre militari o tribali lasciano dietro di sé, oltre a grandi cimiteri, una moltitudine di menomazioni e di disabilità. Disabilità, secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (1980), è «la limitazione o l’incapacità di svolgere o di assolvere, nei limiti considerati normali per un individuo, i compiti indispensabili per la sopravvivenza in condizioni degne». Essa è la conseguenza di una menomazione o deficit, cioè della perdita temporanea o permanente di una funzione legata a un organo o apparato, leso in seguito a un danno subìto. La disabilità produce uno svantaggio esistenziale o handicap, cioè l’impossibilità o la ridotta possibilità di ricoprire in modo adeguato un ruolo sociale in rapporto all’età, al sesso, alla condizione lavorativa e allo stato socio-culturale della persona. Disabilità, deficit, handicap sono oggi il retaggio, oltreché di tare genetiche o congenite e di malattie acquisite, di situazioni ed eventi traumatici che, al di fuori di quelli bellici altrove devastanti, popolano la società in cui viviamo di infortuni sul lavoro e di incidenti del traffico che individualmente sono altrettanto mutilanti, disabilitanti, patogeni. Con il dilatarsi di tali evenienze individuali e sociali, all’area della disabilità vengono applicati modelli concettuali per una più approfondita comprensione del fenomeno. Essi possono venire riassunti nei termini di una dialettica tra un «modello medico» e un «modello sociale». Il modello medico vede la disabilità come un problema della persona singola, determinato da malattie, traumi o altre aggressioni, necessitante di assistenza sotto forma di trattamenti individuali da parte di professio-

Il ritorno alla «norma»

35

nisti. La gestione delle varie forme di disabilità tende alla loro cura oppure all’adattamento a esse e al cambiamento comportamentale da parte dell’individuo. La medicina riabilitativa è la questione prioritaria e, a livello politico, la risposta è quella di far sì che l’assistenza tecnica, medico-sanitaria, sia organizzata al meglio e neopotenziata in personale e strutture. Il modello sociale vede la questione come un problema creato in gran parte dalla società e che quindi in questa deve trovare piena comprensione e partecipazione al fine di consentire al disabile la maggior reintegrazione possibile. La sua disabilità non è una caratteristica individuale, ma il prodotto di condizioni svantaggiose di cui molte – per esempio le cosiddette «barriere» – create dall’ambiente. Ne consegue che la gestione del problema richiede azioni non solo mediche, ma anche sociali: è responsabilità collettiva (e quindi in primis anche medica) quella di contribuire a implementare le misure preventive della disabilità e le modifiche necessarie per permettere l’accesso di ogni disabile, in forma personalizzata, a questa o quell’area di vita associata. La questione, a livello politico, è un problema di tutela dei diritti umani. Si può contraddire, sotto questo aspetto, ciò che s’è detto all’inizio del capitolo e affermare che la riabilitazione non si colloca dal lato opposto della prevenzione, bensì dallo stesso lato. Nel farsi carico delle cure e dei problemi sottesi, il problema cruciale con cui, nelle teste pensanti dei medici, la medicina deve confrontarsi è quello di stimolare, a livello politico, non tanto e non solo il potenziamento delle proprie figure e strutture operative, quanto e soprattutto la correzione di guasti sociali e sanitari come il lavoro non protetto e il traffico incontrollato.

Parte seconda

Una pratica fra scienza e tecnica

Le vie della ricerca

Abbiamo fin qui considerato la medicina nelle sue accezioni disciplinari classiche: guaritrice, terapeutica, curativa, preventiva, riabilitativa. Da qui in poi ne prendiamo in considerazione altri aspetti, comunemente meno recepiti, ma non meno importanti e qualificanti. Anzitutto la medicina come attività di ricerca: la ricerca è la madre del conoscere, la matrice dello sviluppo scientifico e, quindi, delle ricadute vantaggiose che tale sviluppo ha avuto e ha nelle applicazioni mediche, tecniche e pratiche, al campo sanitario. L’idea di ricerca in medicina, cioè il concetto di un’attività curiosa e studiosa dei fenomeni medico-naturali e biomedici, ha avuto e ha molti volti e significati. Fino alla stagione storica dell’umanesimo – quello elitario dei letterati e dei filosofi – fare ricerca significava «issarsi come nani moderni sulle spalle degli antichi giganti» per cercar di vedere più lontano di essi; significava, in termini ancora metaforici, riscoprire, dopo i secoli bui della barbarie medievale, la luce emanata dai testi autorevoli, nella fattispecie dai libri delle supreme autorità della medicina e della biologia greco-romana, Ippocrate, Galeno, Aristotele, «maestro di color che sanno».

40

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

Per i dottori formati nelle prime università, fare ricerca significava spendersi nella lettura e rilettura filologica di quei libri, senza più mediazione di approssimative traduzioni o di inesatte versioni arabe, ma direttamente, con approccio ai codici originali. Essere ricercatore, in quel mondo di rotoli e di pergamene, significava essere un grecista, un latinista, un erudito, un umanista, capace di padroneggiare le lingue nell’esegesi dei testi, nel recupero della tradizione, nell’analisi dei commenti, nella critica delle dispute, nella pratica di un discere, di un apprendere, da cui emergeva spontaneo lo scire, il sapere. Dai commenti e dalle dispute emergeva peraltro anche l’istanza di problematizzare e, ove necessario, contestare il sapere degli antichi, non però attraverso teorie «dottorali», dottrinali, bensì sulla base di pratiche «magistrali», empiriche, acquisite non nell’aula di studio, ma nella bottega del chirurgo o in sala anatomica. La ricerca cambiò volto: il cambiamento avvenne in seno a una medicina che, già legittimata a scientia in quanto fondata sulla speculazione e sulla dialettica disputatoria come la scienza del diritto, veniva assimilata anche all’ars in quanto arricchita da tecniche nascenti dall’esperienza manuale, anatomo-chirurgica appunto. La theorica si saldava alla practica in modo armonico, evitando da un lato l’eccessivo teorizzare, vanificante la vera ragion d’essere della medicina, ed evitando dall’altro l’eccessivo praticismo, relegante la professione di medico tra i mestieri meccanici e vili. Scienza, arte, teoria, pratica: tutte avevano radici in nuove condizioni socio-culturali, in nuove concezioni dell’uomo e del mondo, le une e le altre matrici di una ricerca per la quale il corpo umano era (ed è) un insieme ordinato di fenomeni naturali direttamente osserva-

Le vie della ricerca

41

bili ed esplorabili, di cui la ragione poteva (e può) scoprire le leggi. In questa temperie la ricerca decollò verso nuovi orizzonti. Il Cinquecento vide la nascita e la crescita dell’anatomia moderna, legata soprattutto al nome di Andrea Vesalio (1514-1564) e al suo trattato De humani corporis fabrica (1543). Il Seicento vide la nascita e la crescita della medicina statico-cinematica degli iatromeccanici seguaci di Galileo, quali Santorio Santorio (15611636), autore dell’opera De statica medicina (1614), e Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679), autore dell’opera De motu animalium (1680-81). Analoga afferenza cinematica ebbe la teoria cardiocircolatoria enunciata e dimostrata da William Harvey (1578-1657) nel trattato De motu cordis et sanguinis in animalibus (1628). Posteriore fu, in medicina, l’acquisizione dell’idea di forza, che, quale fondamento concettuale della fisiologia dinamica, ebbe matrice newtoniana e leibniziana. Considerato dagli storici della scienza come il secolo della «rivoluzione scientifica», il Seicento vide anche la nascita e la crescita della medicina «arteficiosa e sottile» dei microscopisti e della medicina «corpuscolare» degli iatrochimici. L’una fece da base metodologica all’anatomia microscopica di Marcello Malpighi (16271694), l’altra ebbe il suo fondamento epistemologico nella concezione atomistica della materia, riportata in auge dagli studi rinascimentali sulla filosofia di Democrito ed Epicuro e sulla poesia filosofica di Lucrezio. Dalla ricerca speculativa sui testi antichi si passò definitivamente alla ricerca sperimentale sul corpo umano, osservato ed esplorato fin nelle sue minime parti. È un passaggio che si protrasse e si potenziò nel secolo XIX, realizzandosi in luoghi nuovi – gabinetti d’analisi, laboratori prima maniera – e differenziandosi in diversi fi-

42

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

loni di ricerca: di chimica della vita (biochimica), di fisiologia fisica, di chimica farmaceutica, di biologia e patologia cellulare. Nell’Ottocento maturo, gran parte del sapere medico poté dirsi fondato sulla medicina sperimentale. La chimica della vita (biochimica) fu tenuta a battesimo da Justus Liebig (1803-1873). La fisiologia fisica ebbe fra i suoi maggiori cultori Hermann Helmholtz (1821-1894) e Karl Ludwig (1816-1895). La chimica farmaceutica si affermò con l’estrazione da molte sostanze dei «principi attivi»: dall’oppio la morfina (1807), dalla china il chinino (1820), dalla digitale purpurea la digitalina (1834), dal salice la salicilina (1839). La biologia (termine coniato nel 1802) e la patologia cellulare dettero fondamenta sperimentali alle teorie enunciate rispettivamente da Theodor Schwann (18101881) e da Rudolf Virchow (1821-1902). Alla teoria dei germi approdarono le ricerche chimiche di Louis Pasteur (1822-1895), poi convalidate dalle scoperte microbiologiche di Robert Koch (1843-1910). Claude Bernard (1813-1878) dette sanzione all’iter epistemologico e metodologico della sperimentazione medica ottocentesca nell’opera Introduction à l’étude de la médecine expérimentale (1865). Ma la ricerca sperimentale in laboratorio non fu la sola ricerca ad avere, nell’Ottocento, consacrazione scientifica. Nella prima metà del secolo si registrò anche l’affermarsi e il consolidarsi della ricerca (anatomo-)clinica, che ebbe base epistemologica nella concezione della vita come «insieme delle funzioni che resistono alla morte» e che ha fondamento metodologico nella comparazione tra i sintomi e segni clinici rilevati nel vivente e le lesioni anatomiche riscontrate nel cadavere.

Le vie della ricerca

43

Di poco posteriore alla nascita della ricerca clinica fu l’avvio della ricerca epidemiologica, la quale applica alle malattie il metodo statistico, poi detto biometrico, che permette di collegare i fenomeni ed eventi patologici ad altri – terapeutici, igienici, economici – significativamente correlabili. Dalla constatazione comparativa che due gruppi omogenei di individui – o sottoposti a terapie diverse, o viventi in diverse condizioni igienico-sanitarie, o dotati di risorse socio-economiche disparate – rivelano gradi, incidenze, frequenze di morbilità e mortalità differenti, la ricerca è in grado di ricavare evidenze di causalità e di modalità d’azione scientificamente certificate e molto importanti. Antesignani della statistica medica e della ricerca epidemiologica furono, tra gli altri, in Francia LouisRené Villermé (1782-1863) e Charles Louis (17871872), in Gran Bretagna Edwin Chadwick (1800-1890) e John Snow (1813-1858), in Germania e Austria-Ungheria Max Pettenkofer (1818-1901) e Philipp Semmelweis (1818-1865). Di quest’ultimo fu esemplare il decisivo contributo alla soluzione del problema della febbre puerperale, setticemia post partum presente nelle donne esplorate da mani ostetriche infette e viceversa assente se tali mani erano state in precedenza disinfettate. Un bell’esempio di risultato scientifico conseguito dalla ricerca epidemiologica svolta con metodo biometrico è stata la dimostrazione dello stretto rapporto esistente tra cancro dell’apparato respiratorio e fumo di tabacco. «Verso una soluzione del problema tabaccocancro?», s’interrogava la rivista «Il Policlinico» in data 24 giugno 1957; e rispondeva: «I dati statistici ed epidemiologici, in merito, dimostrano così evidenti rapporti tra il fumare e il cancro del polmone e delle vie re-

44

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

spiratorie superiori, che non è senz’altro possibile negarli e ignorarli». L’evidenza è stata poi confermata e resa inconfutabile nel 1976 dalle ricerche di Richard Doll. L’epidemiologia studia il cancro in rapporto all’habitat (mal’aria urbana), ai tipi e agli ambienti di lavoro (cancri professionali), ai comportamenti e agli stili di vita (cancri dei fumatori). Le conseguenze medico-sanitarie che si possono trarre dal filone epidemiologico della ricerca scientifica non sono meno utili delle conseguenze che si traggono dagli altri filoni della ricerca medesima. L’epidemiologia non è meno importante, anche se spesso è ritenuta esserlo. Ne è una riprova il fatto che le scoperte epidemiologiche – come quella predetta di Richard Doll – appartengono al genere dei premi Nobel mancati, piuttosto che a quello degli stessi premi assegnati; e che, a un livello meno elevato, le tesi di laurea in medicina su argomenti epidemiologici sono largamente minoritarie rispetto alle tesi relative ad altri argomenti. Le ricerche epidemiologiche «sono molto meritorie perché hanno consentito di accertare il ruolo di numerosi fattori chimici e fisici come agenti causali di vari tumori maligni». È un clinico, non un epidemiologo, ad affermarlo, riconoscendo inoltre che «gli studi epidemiologici hanno molto influenzato uno sviluppo critico delle ricerche cliniche». Queste, dal canto loro, fanno i conti, per un verso, con la «notevole variabilità tra i diversi individui della specie umana» e, per altro verso, con la «salvaguardia dei diritti della persona quando vengono eseguite le sperimentazioni»1. 1 Claudio Rugarli, La ricerca biomedica, in Giorgio Cosmacini, Claudio Rugarli, Introduzione alla medicina, nuova ed., Laterza, Roma-Bari 2007, pp. 189-190 passim.

Le vie della ricerca

45

Si può dire che la ricerca clinica, diversamente da quella epidemiologica che investe grandi numeri di soggetti anche eterogenei, è di tipo individuale e personale e ha il suo metro o misura nel fatto che ogni malato è un caso a se stante e che ogni persona è portatrice di diritti propri con cui il medico deve confrontarsi nel rapporto ad personam (rispettando l’autonomia del paziente e le regole del consenso informato). Quanto alla ricerca biomedica di base (biochimica, biomolecolare), essa invece non sperimenta sull’uomo, ma su animali o su parti o particelle anche umane, mantenute vive fuori dall’organismo. Per accennare alla sperimentazione su animali, con riferimento all’annoso e importante problema della vivisezione, va registrato il fatto che nel passato remoto, ma anche in quello recente, una eccessiva disinvoltura sperimentale ha spesso inflitto grandi sofferenze agli animali da esperimento. Su questi è oggi possibile praticare interventi in anestesia, come sugli esseri umani, con la differenza che per questi ultimi esiste una finalità terapeutica che invece è assente per gli animali, i quali, peraltro, non possono venire sempre sostituiti da modelli artificiali o da cellule in vitro, perché l’organismo di un essere vivente è troppo complesso per essere riprodotto in modello ed è troppo diverso da un sistema di cellule isolate. Più che gli oggetti della ricerca biomedica conta il metodo che in essa prevale. Tale metodo prevalente è stato ed è quello della riduzione, attuato riconducendo – riducendo – la spiegazione dei fenomeni vitali dai livelli gerarchicamente superiori (antropologici, clinici) a quelli gerarchicamente inferiori (biologici, chimici, fisici). Esempi significativi al riguardo sono l’attività cardiocircolatoria intesa come meccanica, la respirazione

46

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

intesa come ossidazione, la malattia intesa come patologia cellulare, l’eredità intesa come trasmissione di particelle biologiche elementari, i geni. Tutto ciò, e altro ancora, è lì a dimostrare la piena validità e produttività del procedimento, considerato come il metodo dotato della maggiore scientificità. Però l’intuizione da parte del monaco boemo Johann Gregor Mendel (1822-1884) delle leggi dell’eredità dimostra che tali leggi non sarebbero state concepite se l’abate di Brno avesse proceduto a un’indagine analitica delle particolarità microscopiche dei suoi piselli anziché seminare questi nell’orto del convento e applicarsi con procedura sintetica a osservarne le caratteristiche fenomeniche, macroscopiche, conteggiando le visibili differenze tra piselli lisci e piselli rugosi. Analogamente Charles Robert Darwin (1809-1882) non avrebbe formulato la propria «teoria dell’evoluzione per selezione naturale» se non l’avesse collocata a un livello di organizzazione più complesso di quello che riduce tale organizzazione ai suoi componenti cellulari, nucleari, fisico-chimici. Il metodo darwiniano si rivolse soprattutto alla distribuzione geografica delle forme viventi (nelle isole Galapagos) e all’esperienza degli allevatori di bestiame (nelle campagne inglesi), trascurando i settori della ricerca biologica, impegnata in quegli stessi anni nell’analisi microscopica delle cellule normali e patologiche e, successivamente, dei loro costituenti biochimici, biofisici, biomolecolari. Tale metodo di ricerca, e altri consimili, si è differenziato nettamente dall’anzidetto riduzionismo, rappresentando «l’altra metà» della procedura d’approccio alla realtà naturale. È una procedura non antagonista, ma complementare, per la quale è stato coniato nel 1926, da

Le vie della ricerca

47

parte di Jan Christiaan Smuts, il termine olismo, atto a definire l’ambito della complessità non riducibile. Se lo sguardo riduzionistico di Camillo Golgi (1844-1926), premio Nobel per la medicina nel 1906, ha reso possibile il riconoscimento dei neuroni e l’identificazione dei neuriti e dendriti in tutti i loro più fini particolari, lo sguardo olistico di Ivan Petrovicˇ Pavlov (1849-1936), premio Nobel per la medicina nel 1904, è approdato alla formulazione della «teoria dei riflessi condizionati» attraverso ricerche esulanti dall’analisi microstrutturale del cervello e investiganti i riflessi nervosi come forme di comportamento sviluppate dall’individuo mediante interazione adattativa con l’ambiente. È possibile, seguendo questa falsariga epistemologica e metodologica, attraversare tutta quanta la ricerca biomedica novecentesca nei campi delle neuroscienze, dell’infettivologia, dell’immunologia, della genetica, della biologia molecolare e giungere fino alla rivoluzione biotecnologica del Novecento maturo, segnata dal marchio di qualità dell’inventario del genoma umano.

La rivoluzione della (bio)tecnologia

Il termine «rivoluzione», mutuato dal campo politico ed economico, ha assunto nella storia della scienza il significato di un evento o processo nel quale un paradigma teorico più non regge all’assalto delle confutazioni sperimentali ed è quindi sostituito da un paradigma teorico nuovo, compatibile o coerente con i risultati di tali confutazioni e pertanto esplicativo di fatti altrimenti inesplicabili. Il paradigma innovatore resta valido fino a falsificazione contraria. In medicina il paradigma ippocratico-galenico, valido per due millenni, ha ceduto il passo, dal Seicento in poi, al paradigma della medicina sperimentale, definitivamente consolidato a metà Ottocento: un evento o processo veramente «rivoluzionario». Nel campo extra-scientifico il termine «rivoluzione», sebbene inflazionato, ha avuto buoni motivi di applicazione, in età moderna, alla prima e seconda «rivoluzione industriale» (rispettivamente della macchina a vapore e dell’elettricità) e alla prima e seconda «rivoluzione politica» (rispettivamente francese e russa). Non diversamente, anche se con l’approssimazione sommaria che è propria delle categorie periodizzanti, nel campo medico-scientifico il termine «rivoluzione» è stato

La rivoluzione della (bio)tecnologia

49

ritenuto appropriato a definire la «prima rivoluzione biologica»1, coincidente con quella metodologica ed epistemologica di Galileo (protrattasi fin oltre Claude Bernard), e può oggi ritenersi altrettanto appropriato a definire una «seconda rivoluzione biologica», riferibile da un lato all’avvento delle «biotecnologie» e dall’altro al decollo delle «tecnologie biomediche». L’avvento delle biotecnologie ha una data d’esordio ben precisa (come la scoperta dei raggi X da parte di Wilhelm Conrad Röntgen l’8 novembre 1896). È datata infatti 7 marzo 1953 la descrizione strutturale del DNA (acido desossiribonucleico), materiale costitutivo dei cromosomi nucleari e sede biomolecolare dell’informazione genetica. La descrizione, recante la firma congiunta dello statunitense James Watson e dell’inglese Francis Crick, fu pubblicata dalla rivista «Nature» il 25 aprile successivo. Nello stesso periodo della scoperta di Watson e Crick, Renato Dulbecco (premio Nobel nel 1975) studiava le interazioni tra virus tumorali e materiale genetico delle cellule, e Rita Levi Montalcini (premio Nobel 1986) scopriva l’NGF o «fattore di crescita nervosa», molecola regolatrice dell’accrescimento neurocellulare e coordinatrice dei sistemi nervoso, endocrino e immunitario che presiedono alla salute dell’organismo. Crick era un fisico trentaquattrenne esperto di cristallografia (come cent’anni prima il chimico Pasteur); Watson era un venticinquenne biologo fisicalista, allievo di Salvador Luria (un torinese trapiantato nel Massachusetts, premiato dal Nobel nel 1969). Erano ambedue convinti che la vita poteva essere compiutamente 1 Vedi, a questo proposito, Mirko Draz ˇ en Grmek, La première révolution biologique, Payot, Paris 1990.

50

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

descritta e spiegata secondo le leggi della fisica (della fisica-chimica) senza il ricorso ad alcuna «forza vitale». Con le loro ricerche, premiate dal Nobel nel 1962, favorirono l’imporsi del paradigma fisico-chimico come modello esplicativo sia della riproduzione cellulare attraverso i geni collocati nei cromosomi, sia dell’informazione che tali geni trasmettono e sulla quale si basa il riprodursi della vita. Senza troppo addentrarci nei meccanismi della «trasmissione» informazionale, basti dire che questa, depositata nel codice genetico, passa per «trascrizione» dal DNA contenuto nei geni al RNA (acido ribonucleico contenuto in organuli detti ribosomi) che funge da «messaggero» trasferendo per «traduzione» le informazioni alle proteine del citoplasma cellulare. A partire dagli anni Sessanta, gli avanzamenti ulteriori delle conoscenze hanno reso possibile la nascita della «medicina molecolare» (di cui si è già fatto cenno), il cui obiettivo è stato in un primo tempo la messa a punto di tecniche sempre più raffinate e affidabili, atte a consentire il riconoscimento precoce delle malattie ereditarie. Si è incominciato con le tecniche di diagnosi prenatale, cioè con la villocentesi (prelievo di villi coriali che consente di individuare una serie di eventuali anomalie del feto in una fase precoce della gravidanza) e con la citogenetica (studio delle strutture cellulari che sono in relazione con fenomeni di tipo ereditario). Si è proseguito con la valutazione numerica e morfologica dei cromosomi del nascituro, di capitale importanza per diagnosticare malattie come le sindromi di Down, di Turner, di Klinefelter. La sindrome di Down è una malattia genetica chiamata anche, nel recente passato, mongolismo («mongoloide» è un termine oggi giustamente bandito). La sin-

La rivoluzione della (bio)tecnologia

51

drome di Turner comporta una mancata differenziazione delle gonadi femminili con mancata maturazione sessuale. La sindrome di Klinefelter, detta anche «eunucoidismo», comporta sterilità e un fenotipo maschile con caratteri femminili. Va detto che risale al primo Novecento la dimostrazione di errori congeniti del metabolismo (alcaptonuria, fenilchetonuria, albinismo) legati a mutazioni genetiche. Intorno alla metà del XX secolo, poi, il chimico Linus Pauling (1901-1994) dimostrò che la drepanocitosi o «anemia a cellule falciformi» (assai simile alla talassemia o «anemia mediterranea») era una malattia molecolare dovuta a un danno del patrimonio genetico. In un secondo tempo l’obiettivo della «medicina molecolare», reso possibile dagli interventi della tecnica sulla natura vivente, cioè dalle ulteriori applicazioni pratiche delle biotecnologie (produzione in laboratorio di «organismi geneticamente modificati» dall’ingegneria genetica), è stato la sintesi di farmaci particolarmente utili, quali l’insulina umana, numerosi fattori antiemofilici, vari tipi di interferone. Quest’ultimo è una proteina rilasciata da alcune cellule infettate da virus che aumenta la resistenza di altre cellule sane all’attacco virale. Si è aperta la strada alla «terapia genica». Nel 1986 Renato Dulbecco ha proposto, in un articolo pubblicato in marzo dalla rivista «Science», la mappatura del genoma umano. La proposta è diventata progetto – Human Genome Project – pilotato dapprima da James Watson e poi da Francis Collins, scienziato coordinatore di una ricerca pubblica internazionale alla quale si è affiancata nel 1998 la ricerca privata guidata dallo scienziato-manager Craig Venter. Il progetto è diventato realtà nel 2000, quando Collins e Venter, in data 26 giu-

52

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

gno, hanno dato dalla Casa Bianca l’annuncio al mondo del compimento dell’impresa. A tale annuncio ha fatto eco il presidente degli Stati Uniti, Bill Clinton, con la storica affermazione: «Oggi apprendiamo il linguaggio con il quale Iddio ha creato la vita». Oggi è possibile studiare in termini biomolecolari lo sviluppo e il metabolismo di organismi viventi tra cui, al primo posto, l’uomo. La «medicina molecolare» è detta occuparsi «a fondo» dell’uomo sano-malato nel senso che ne disegna il profilo genetico per poi trarre dalla «carta d’identità genomica» le informazioni relative ai suoi geni, ai pregi e difetti di questi e alle loro capacità o incapacità di utilizzare vantaggiosamente le eventuali correzioni dei loro «vizi d’origine». Si parla di «rivoluzione copernicana» della medicina. Si prospetta la sostituzione dei geni viziati o malati con una loro copia sana. Oggi, e in un domani meno futuribile, si tratta di puntare su una terapia fondata su manipolazioni che aggiungano geni estranei contando sulla loro capacità di contrastare, contenere o annullare gli effetti nocivi dei cosiddetti «geni deleteri» o «geni del male». Grazie alle biotecnologie, la medicina ci assicura un corpo umano ancor più longevo dell’attuale, peraltro con organi e tessuti sempre più attempati; ma a questo proposito ci promette di essere anche «rigenerativa» e ci garantisce che sarà capace di interventi non più «straordinari», ma «ordinari», i quali potranno, di volta in volta, sostituire gli organi logorati da questa o quella malattia o semplicemente usurati dall’inarrestabile scorrere degli anni. Per realizzare tutto ciò, e per farlo su larga scala onde non creare disuguaglianze intollerabili nel campo della salute, è necessario avere a disposizione tessuti e

La rivoluzione della (bio)tecnologia

53

organi in quantità e varietà sufficienti, il che non potrà essere realizzato se non attraverso cellule staminali più o meno totipotenti, in grado di fornire «pezzi di ricambio» alla macchina organica per il programmato tagliando dell’auspicabile «ringiovanimento». Siamo di nuovo, da un lato, all’ingegneria genetica e siamo, dall’altro, agli sviluppi più avanzati delle tecnologie biomediche. Le predette tecnologie sono decollate negli anni Settanta con l’ingresso in medicina dell’elettronica e dell’informatica. Il computer ha rivoluzionato la fabbrica, l’ufficio, la casa; perché mai non avrebbe dovuto rivoluzionare l’ospedale, la clinica, l’ambulatorio, il laboratorio? Emblematica, la TAC (tomografia assiale computerizzata) ha introdotto nelle cose e nelle parole della medicina l’elemento di novità, la «macchina intelligente», la quale ha segnato un’ulteriore, decisiva, immissione di intelligenza (artificiale) nello strumentario del medico, pur non sostituendo l’intelligenza (naturale, culturale) di quest’ultimo. Ben si può dire, con il gusto del paradosso: «Benvenuta tecnologia, sei indispensabile però... dietro il computer ci dev’essere Ippocrate»2. La rivoluzione (bio)tecnologica ha scosso la società, la cultura, la medicina dei paesi a modernizzazione avanzata. Per quanto attiene al campo chirurgico, se ne è già fatto cenno nel capitolo dedicato alla terapia; qui basti aggiungere, senza pretese di completezza, gli impianti di pace-maker, le protesi interne vascolari od ossee, le pompe infusorie della chemioterapia, i cateteri peridurali della terapia antidolore. Tutto questo appa2 Dall’intervista congiunta a Umberto Veronesi e Giorgio Cosmacini, in Medicina, salute, benessere, numero monografico di «Telèma», III, 1997, pp. 7-11.

54

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

rato terapeutico non esaurisce o esaudisce, peraltro, tutto quanto il bisogno curativo del paziente cardiopatico, del malato di cancro, dell’uomo terminale. In tale contesto di alta tecnologia è importante, come e forse più che in passato, la figura del medico curante, elemento mediatore unificante nel rapporto fra la tecnica e il paziente, fra la macchina e l’uomo. Per quanto attiene al campo farmacoterapico, l’elenco dei progressi compiuti sarebbe interminabile; qui basti dire che sono stati creati farmaci sempre nuovi, più efficaci, più puri e sicuri, somministrati anche con sistemi tecnologicamente sofisticati, quali spray nasali, cerotti transdermici, capsule a rilascio controllato. Anche in tale contesto la figura del medico curante ha un’importanza primaria, in quanto impedisce al paziente di compiere un grave errore: quello di credere di poter compensare la perdita di fiducia nel proprio medico con il fideismo, creduto vicariante, nel farmaco «guaritore». Non va dimenticato che spesso è il medico la prima e la miglior medicina. Nell’ambito della tecnologia più avanzata, oggi siamo giunti alle «nanotecnologie» comprendenti microtrapianti, protesi miniaturizzate, interventi guidati da «nanovettori» o «nanosonde» che assumono la funzione nuovissima di «inviati speciali», esploratori delle parti più interne e minute dell’intero corpo umano. Le diagnosi sempre più mirate e precise e le terapie sempre più perfezionate e specializzate fanno dunque della medicina una scienza esatta?

Una scienza esatta?

La medicina è dunque sul punto di realizzare il suo sogno multisecolare: diventare, da scienza empirica, scienza esatta? Prima di rispondere alla domanda è opportuno riflettere su ciò che si intende per «scienza». Il termine è un’abbreviazione di «conoscenza», nella fattispecie intesa come un sapere coerente, organizzato secondo metodi e principi rigorosi e con criteri propri delle diverse epoche storiche in cui si è sviluppato. La speculazione degli antichi è diversamente scientifica dalla sperimentazione dei moderni; la matematica euclidea è scientificamente diversa dalla matematica non euclidea. A partire dalla rivoluzione metodologica ed epistemologica del Seicento, il sapere scientifico si è configurato, quanto al metodo, in forma ipotetico-sperimentale e, quanto all’episteme di fondo, in forma logico-matematica. Galileo Galilei, protagonista di tale rivoluzione, si appellava alle ipotesi da convalidare «per sensate esperienze e per necessaria dimostrazione» e affermava che il «grandissimo libro» della natura, ivi compresa la natura umana, «è scritto in lingua matematica»1. 1

Vedi Galileo Galilei, Lettera a Gallanzone Gallanzoni (16 luglio

56

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

Le «scienze della natura», che hanno tra i loro oggetti l’organismo umano, hanno affiliato dal Seicento la fisica, dal Settecento la chimica e dall’Otto-Novecento la biologia onde spiegare l’organismo e descriverlo ai suoi vari livelli – macroscopico, microscopico, minimoscopico, nanoscopico – in termini matematico-meccanici, particellari, molecolari. Sotto questo aspetto, fisica, chimica e biologia sono «scienze naturali» che riconoscono i metodi e principi senza i quali, sempre al dire di Galileo, «il grandissimo libro [...] non si può intendere». Ma l’organismo umano non è tutto l’uomo, il quale è oggetto anche di un sapere diverso, differenziato nelle «scienze umane». Queste si sono costituite a fine Ottocento, denominate al loro nascere «scienze dello spirito» in contrapposizione alle «scienze della natura» e poi chiamate via via con altri nomi – scienze della cultura, scienze storiche, scienze sociali – e differenziate in più saperi specifici: antropologia, psicologia, filologia, linguistica, storia tout court. L’odierno scientismo, per il quale tutto è scienza (come l’Assoluto hegeliano che era pari alla notte, in cui tutte le vacche sono nere), ha contribuito a moltiplicare e specializzare i saperi. Senza consultare il dizionario, basta scorrere i nomi delle facoltà e discipline universitarie: scienze politiche, giuridiche, economiche, commerciali, agrarie, dell’alimentazione, della produzione, della terra, dell’informazione, della comunicazione, dell’educazione (pedagogia), dell’essere (ontologia), di Dio (teologia) e via dicendo. Questo, e altro ancora, in1611), riportata in Id., Sensate esperienze e certe dimostrazioni, Laterza, Bari 1961, p. 78, e vedi Id., Il saggiatore (Roma 1623), a cura di Libero Sosio, Feltrinelli, Milano 1965, p. 38.

Una scienza esatta?

57

duce non pochi ricercatori e docenti – per quanto qui ci preme, nel campo medico – ad allinearsi nel solco dell’ideologia per cui siamo tutti scienziati. Una distinzione originaria tra scienze umane e scienze naturali è stata quella, proposta dallo storicismo tardo-ottocentesco, tra «scienze idiografiche», basate sul paradigma metodologico ed epistemologico della «comprensione» storico-sociale, e «scienze nomotetiche», basate sul paradigma metodologico ed epistemologico della «spiegazione» causale. In Italia fu il clinico medico Achille De Giovanni (1838-1916), fondatore della Scuola costituzionalistica italiana, ad ambire alla sintesi in medicina tra il modello causalistico universalizzante (per cui la biologia è dovunque modellata sulle medesime leggi) e il modello storicistico individualizzante (per cui la clinica si confronta con i singoli malati, diversi l’uno dall’altro anche se affetti dalla stessa malattia). L’ambizione, delusa, di De Giovanni era quella di fondare una scienza dell’individuale in parallelo alla matematizzante «scienza dell’universale» (per cui due più due fanno quattro dovunque) e basata sulla tipologia delle «costituzioni morfologiche» biometricamente studiate, intese quali ponti di collegamento tra la generalità biologica degli esseri umani e l’individualità clinica di ogni uomo malato2. Proprio quando, nel clima ideologico del positivismo scientista, si ambiva di fare della medicina una scienza, un medico e filosofo come Karl Jaspers (1883-

2 Vedi in proposito Giorgio Cosmacini, Medicina, ideologie, filosofie nel pensiero dei clinici tra Ottocento e Novecento, in Storia d’Italia. Annali, vol. IV, Intellettuali e potere, a cura di Corrado Vivanti, Einaudi, Torino 1981.

58

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

1969) sottolineava l’evidenza di come in medicina fosse importante, oltre alla spiegazione dei fatti, la comprensione dei significati: Il medico e il malato si trovano uniti da un legame prevalentemente umano, non scientificamente fondato; per questo è fondamentale che il medico abbia sempre presente che nella sua attività la spiegazione scientifica sia sempre accompagnata dalla consapevolezza che gli accadimenti patologici del suo malato hanno un senso che egli deve comprendere3.

Su questa falsariga la medicina tende a configurarsi come un intreccio teorico-pratico tra le scienze naturali (fisica, chimica, biologia), con cui essa si rapporta ai fatti patologici che la malattia induce nell’organismo, e le scienze umane (psicologia, sociologia, antropologia), con cui essa si rapporta ai significati psicosociali, umani, che la malattia induce nella persona malata. È una configurazione compendiata nel modello biopsicosociale4, indicante tre diversi livelli di un approccio globale unitario all’uomo sano-malato. A questo approccio integrale fa riferimento il termine antropologia medica. È stato il medico psiconeurologo Viktor von Weizsäcker (1886-1957) a farsi portavoce dell’istanza di «in-

3 Il passo di Karl Jaspers è riportato da Giovanni Federspil, Le scienze umane in medicina, in «Bollettino della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Politecnica delle Marche», a. VII, n. 11-12, novembre-dicembre 2004, p. 24. 4 Di modello psicosociale in aperta «sfida alla biomedicina» ha parlato, tra gli altri, George Libman Engel nel saggio The Need for a New Medical Model, in «Science», 1977, pp. 129-135. Di «medicina sociopsicosomatica» ha parlato Hans Schaefer nel saggio Zur neuen Theorie der Medizin, in «Medizin Mensch Gesellschaft», 1979, pp. 210216.

Una scienza esatta?

59

trodurre il soggetto in medicina» fondando una antropologia medica centrata sull’uomo nella sua interezza: «corpo, psiche, spirito, storia, società». In tal senso l’antropologia medica qui considerata non ha l’accezione di un confronto sui problemi della salute e della malattia tra culture diverse e distanti (antropologia culturale), ma ha l’intenzione di una «scienza dell’uomo» mirante a una comprensione piena, volta a compensare l’accentuarsi in medicina dell’unilaterale ricorso alle spiegazioni fornite da questa e quella «scienza della natura». Le scienze – sia quelle naturali sia quelle umane – includono aree di sapere che, non diversamente dai continenti geografici, hanno una loro «deriva» che le porta a spostarsi, a mutare, ad assumere forme o fasi nuove, di evoluzione o di assestamento. Ciò appare tanto più vero per l’area di un sapere – quello medico – che, come s’è visto, si colloca per così dire «a cavaliere» tra i due grandi gruppi di scienze, trattandosi di un sapere vuoi «naturalistico», vuoi «umanistico», strutturato in tal caso come comprensione dell’uomo sano-malato in termini non settoriali, ma globali: l’organismo somatopsichico, l’individuo psicosociale, la persona umana. Questo sapere è consapevole che la materia delle proprie costruzioni razionali è un sapere «di confine», la cui caratteristica peculiare è proprio lo sconfinamento, l’intersezione e il reciproco arricchimento tra le scienze della natura, la pratica basata su tali scienze dette appunto «di base», e la conoscenza-comprensione del contesto umano-sociale al quale le scienze e la pratica si applicano. Il sapere medico è inoltre altrettanto consapevole che il metodo privilegiato di approccio a una realtà che è oggetto sia delle scienze naturali, sia delle scienze

60

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

umane, è un metodo per certi aspetti di riduzione, quale storicamente ha prevalso nelle scienze del primo gruppo, e per altri aspetti di integrazione, cioè propenso a integrare gli elementi conoscitivi riferiti ai livelli di organizzazione inferiori con gli elementi conoscitivi riferiti ai livelli di organizzazione più alti. Secondo un modo di vedere che oggi riceve sempre maggiori consensi nel campo dell’episteme e del metodo, le varie forme di analisi scientifica sono viste disporsi secondo una gerarchia unitaria dei livelli di conoscenza, che salgono da un gradino fisico-chimico a uno cellulare, a uno di tessuti e di organi, ad altri di organismo, di organizzazione, di popolazione, di specie, ad altri ancora, ancor più elevati, di analisi psicologica, sociologica, antropologica. Tale tipo di approccio conoscitivo alla realtà umana secondo vari livelli già s’è visto aver dato di sé buone prove, su cui non occorre ritornare. Occorre però dire, in aggiunta, che l’antropologia medica, basata sul rapporto interumano tra l’uomo «curante» e l’uomo «curato», contempla non solo la conservazione e la promozione dell’originaria e peculiare relazione «duale» tra il medico e il paziente, ma contempla altresì l’odierno dilatarsi di tale relazione in quella «plurale» tra il medico, il paziente e il consorzio umano di cui entrambi fanno parte. L’attuale socializzazione della medicina è l’altra faccia della sua tecnologizzazione odierna. La scienza applicata alla tecnica si applica anche alla società con cui interagisce. Non si tratta pertanto di scienza pura, né tantomeno di scienza esatta, per rispondere al quesito formulato all’inizio di questo capitolo. L’esattezza prescinde dall’incertezza, che in medicina è di casa.

Una scienza esatta?

61

Il medico è spesso costretto a prendere o proporre decisioni in condizioni probabilistiche, quando non d’incertezza o di rischio. Il problema è di viva attualità, ma viene da lontano, dibattuto fin dal Parere sull’incertezza della medicina (Napoli 1691) di Leonardo Di Capua, dall’opera De comparando certo in physicis (Leida 1715) di Hermann Boerhaave, dal saggio Du degré de certitude de la médecine (Parigi 1797) di Pierre-JeanGeorges Cabanis. Talora l’incertezza è insita nella diagnosi; talaltra è la terapia a misurarsi con l’incertezza tra un trattamento o intervento e la rinuncia a trattare o intervenire. Tale carattere strutturale della medicina, non molto modificato rispetto al passato dal maggior patrimonio scientifico-tecnico di cui essa dispone, induce non pochi utenti a ritenerla un’attività approssimativa, incerta, indecisa, dalla quale ci si può aspettare un vantaggio o uno svantaggio, con la stessa probabilità. In nome di siffatto pregiudizio antiscientifico non pochi sono coloro che non esitano a negarle fiducia. La medicina – è ben vero – «si confronta con delle incertezze senza disporre di algoritmi [come la formula risolutiva delle equazioni di secondo grado] per affrontarle» e risolverle. Molti sono, in medicina, gli elementi non quantificabili e inerenti alla soggettività. «Le valutazioni qualitative e non quantitative, le probabilità soggettive e non oggettive e altri elementi che possono dare l’idea di una costruzione intellettuale con ingredienti confusi debbono essere tuttavia trattati secondo criteri logici rigorosi»5. 5 Giorgio Cosmacini, Claudio Rugarli, Introduzione alla medicina, cit., p. 151.

62

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

Comunque, a rigor di logica, «la medicina non è una scienza»6. Non bastano a renderla tale le numerose scienze a essa afferenti. Tra queste sono importanti sopra tutte le «scienze forti», come la fisica, la chimica, la biologia. Ciononostante la medicina, quand’anche sia – e da molti lo è – considerata una scienza, resta una «scienza debole». Senza dubbio essa dispone di un proprio metodo – clinico (analitico e sintetico) – e di un proprio procedere – logico (induttivo e deduttivo) – improntati a rigore scientifico. Certamente essa si avvale di strumenti – matematici, informatici – tendenti a renderla approssimata il più possibile all’esattezza e informata sempre più da dati oggettivi universalmente condivisi. Tuttavia il presumere di appartenere al novero degli scienziati, per il solo fatto di essere metodicamente e logicamente corretti e di maneggiare calcolatori, è per i medici una forma mentis illegittima, ideologicamente speculare allo spirito antiscientifico manifesto negli utenti di cui sopra. Non è la veste scientista l’abito del buon medico, ma il suo rigore logico ed etico che dà nerbo alla sua competenza e alla sua disponibilità. 6 Vedi Giorgio Cosmacini, La medicina non è una scienza, Cortina, Milano 2008.

Medicina come professione

Più che una scienza, la medicina è una pratica basata su scienze ed esercitata in un mondo di valori. È, in altri termini, una professione con un suo proprio sapere e potere, il cui oggetto è un soggetto, l’uomo sano-malato, e la cui cultura di riferimento considera la tecnica come mezzo e l’uomo come fine. A questa professione non basta l’essere fondata su scienze – le fondamentali scienze di base con gli oggetti loro propri – per essere ciò che essa è per statuto: una professione che opera per il bene o per il meglio di soggetti, pazienti e assistiti, ai quali si rivolge e per i quali viene esercitata, in modo competente e responsabile, fra certezze consolidate e inevitabili incertezze. Sul finire degli anni Cinquanta del Novecento, quando il nostro paese entrava nel prospero quinquennio del «miracolo economico» inaugurante la cosiddetta «rivoluzione del benessere», un diffuso malessere incominciava a serpeggiare tra i ranghi della professione medica. La medicina appariva travagliata da una crisi che riguardava i suoi aspetti strutturali – scientifici, tecnici, etici, pratici – e che si manifestava nei suoi modi d’essere relazionali: con la società, la cultura, le istituzioni, lo Stato e, beninteso, anzitutto con il paziente.

64

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

Dall’ormai lontano quinquennio fino ai giorni nostri, due processi di trasformazione tanto vasti quanto complessi hanno investito la professione medica. Da un lato la socializzazione della medicina ha portato la relazione «privata» tra medico e paziente nell’ampio campo della dimensione «pubblica», inserendo come terza persona – collettrice della domanda ed erogatrice dell’offerta di salute – la società civile e lo Stato. D’altro lato la tecnologizzazione della medicina ha reso più complessa la struttura tecnopratica della medicina stessa inserendo tra medico e paziente – anche qui tertium datur – l’apparato scientifico-tecnico dell’interventistica, della strumentazione, della specializzazione e superspecializzazione. Il duplice processo è stato anche un doppio progresso. La «socializzazione della medicina», ispirata a principi di equità sociale o quanto meno di uguaglianza dei cittadini di fronte alla malattia, ha portato o mirato alla promozione della salute per tutti, sopra tutti dei più deboli socialmente e più aventi bisogno. La «tecnologizzazione della medicina», ispirata a criteri di scientificità o quanto meno di applicazione rigorosa della scienza alla tecnica e di questa alla pratica, ha portato o mirato alla promozione di quest’ultima dall’empirismo ed eclettismo a una tecnoprassi uniformata nel modo più preciso ed efficace possibile. Il processo di socializzazione è approdato, dopo una espansione progressiva della mutualità, all’instaurazione del servizio sanitario pubblico e agli aggiustamenti ulteriori delle norme che lo regolano. Il processo di tecnologizzazione, dal canto suo, dopo un’evoluzione progressiva secondo proporzione prima aritmetica e poi esponenziale, culminata nella «rivoluzione tecnologica», è approdato a un’approssimazione il più possibile

Medicina come professione

65

approfondita, dal punto di vista sia diagnostico che terapeutico, alla realtà fisiopatologica dell’individuo. Il duplice approdo non è stato privo d’incidenti di rotta e non è privo d’inconvenienti attuali. Da un lato la salute, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità concepita come «stato di completo benessere fisico, mentale e sociale» e promessa come «salute per tutti nell’anno Duemila», fa i conti con un rilevante residuo di malessere sanitario. D’altro lato la medicina fa i conti con un feedback negativo per cui a una crescente aderenza alla realtà fisiopatologica dell’individuo corrisponde un crescente distanziamento dalla realtà antropologica, umana, dell’individuo medesimo. Oggi la professione medica fa i conti più che mai con una crisi interna, intrinseca al rapporto medico-paziente, un rapporto entrato in crisi da quando il medico ha incominciato a vedere nel paziente non tanto una totalità – un organismo complesso, un’unità psicosomatica, un soggetto umano implicato in situazioni di vita patogene – quanto piuttosto una somma oggettuale di organi, dei quali alcuni malati e altri no; e da quando, in speculare simmetria, il paziente ha incominciato a vedere nel medico non tanto un punto di riferimento «generale» per i suoi problemi di salute quanto piuttosto un punto di smistamento verso questo o quell’esperto «speciale», come appunto gli specialisti d’organo (cardiologi), d’apparato (urologi), di sistema (neurologi), di metodo (radiologi), di patologia (oncologi). La medicina generale, esercitata dal medico «generalista» – così detto per distinguerlo dal medico «specialista» e non svalutarlo a «generico» –, è una medicina fondamentale: chi l’ha professata in passato è appartenuto alle categorie benemerite del «medico di condotta» e del «medico di famiglia». Oggi questa professio-

66

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

ne, esercitata sul territorio negli ambulatori o a domicilio, comprende atti medici che non hanno grande rilevanza tecnologica e che non sono delegabili alla specialistica. Sono atti consistenti in prestazioni che hanno un connotato saliente: quello di corrispondere ai bisogni e ai diritti dell’assistito, gli uni e gli altri appartenenti alla «civiltà dell’uomo», a cui la «civiltà della tecnica» dev’essere finalizzata. Laddove tale finalità sia carente, il rapporto interpersonale che sta alla base della «medicina generale» risulta impoverito quanto quello che nella «medicina specialistica» tende a essere depauperato da un apparato tecnico a volte così complesso da mutarsi, anziché in un tramite diagnostico-terapeutico, in un impedimento relazionale. Nell’uno e nell’altro caso è importante, come e più che in passato, la figura di un medico che sappia essere mediatore unificante tra la macchina e l’uomo, senza mai interrompere il rapporto interumano allentato o interrotto dalla macchina ed evitando che i segnali (dati di laboratorio, bioimmagini) da questa prodotti diventino simulacri, poveri o vuoti di umana realtà. Solo una costante afferenza al «medico della persona», generalista o specialista che egli sia, può preservare la professione dal rischio che una tecnologia positivamente applicata favorisca un’antropologia negativamente gestita. Un approccio medico prevalentemente o esclusivamente riservato alla realtà fisiopatologica – biologica, biochimica, biomolecolare – dell’individuo porta a privilegiarne le componenti somatiche, organiche, chimico-fisiche a scapito di quelle personali psicologiche e antropologiche. La rinuncia a essere anche psicologo riduce il medico a somatologo e riduce la professione a tecnica del corpo scisso; la rinuncia ad approfondire la

Medicina come professione

67

condizione antropologico-sociale dei propri assistiti comporta l’ipertrofia degli aspetti professionali tecnici rispetto a quelli relazionali. In tali casi, quasi a colmare i vuoti aperti da un crescente nichilismo curativo, caratterizzato da una carenza di ascolto e di dialogo, si iperespande un interventismo terapeutico tanto fitto di esami quanto zeppo di farmaci. Nell’Ottocento, Joseph Sˇkoda (1805-1881), caposcuola di clinica medica a Vienna, propagatore delle tecniche di auscultazione e di percussione, teorizzò un vero e proprio nichilismo terapeutico, secondo cui il clinico, fatta la diagnosi, doveva ritenere esaurito il proprio compito e astenersi dal prescrivere rimedi. Egli asseriva che «quanto di meglio si può fare in medicina è il non far nulla». Questo suo astensionismo salutare fece sì che non pochi medici si disinteressassero della terapia, considerata cosa non scientifica, e guardassero alla guarigione come a un fine secondario. Oggi il paziente è spesso portato a credere negli esami e a confidare nei farmaci che il medico prescrive più che nelle visite e nelle cure che il medico effettua. Talora le cure del medico si riducono alle terapie assecondanti «il desiderio di assumere medicinali», il che «è una caratteristica che distingue l’uomo dagli animali»: lo affermò con ironia nel 1913 il grande clinico statunitense William Osler (1849-1919), che prevedendo con largo anticipo l’odierno consumismo farmaceutico ritenne di dover aggiungere che «è proprio questo uno dei maggiori ostacoli contro cui dobbiamo lottare»1. Nelle sue parole appare presagita l’ambiguità oggi esistente tra il farmaco come efficace e a volte insostituibi1 Le parole di William Osler sono riportate da Vittorio A. Sironi, Le officine della salute, cit., p. 1.

68

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

le presidio terapeutico e il farmaco come prodotto industriale, soggiacente alle dure leggi del mercato e del profitto economico. Il consumismo odierno coinvolge non solo i farmaci, ma anche gli esami di laboratorio e radiologici, contribuendo a dilatare ulteriormente la spesa sanitaria. Contro di esso, preconizzando il destino Dei medici futuri in un «discorso» pubblicato sulla rivista «Il Policlinico» nel 1920, metteva in guardia il grande clinico Augusto Murri (1841-1932); e a lui faceva eco nel 1955 l’altro grande clinico Cesare Frugoni (1881-1978) stigmatizzando il fatto «che il malato venga a noi recando sulle braccia montagne di radiografie e di reperti di laboratorio». Il rischio era che «tra la coscienza e sensibilità del medico e quella del paziente si interpone il fattore inanimato di innumerevoli strumenti che, mentre sono di immensa utilità pratica agli aspetti della diagnosi, diminuiscono i contatti fra curanti e pazienti»2. Il paziente di oggi, diversamente dal suo simile di mezzo secolo fa, sa che la medicina mette a sua disposizione grandi risorse, che egli carica di attese e anche di pretese, fondate le une sul bisogno, le altre sul diritto. Egli spesso ritiene che i bisogni e i diritti possano e debbano essere esauditi all’interno di una tecnologia medica d’alto livello; al contrario, non poche attese e pretese potrebbero e dovrebbero trovare soddisfazione all’interno di un’antropologia relazionale di livello altrettanto elevato, cioè all’interno di una relazione che viceversa, come già detto, si è impoverita. Il depauperamento appare tanto maggiore quanto 2 Cesare Frugoni, Discorso inaugurale del 56° Congresso della Società Italiana di Medicina Interna, Roma 3 ottobre 1955, in Atti congressuali, Pozzi, Roma 1956, pp. 5 e 10.

Medicina come professione

69

più si è arricchita la consapevolezza, da parte del paziente, del diritto di sapere e di porre, attraverso il consenso informato, nuove regole e nuovi limiti all’atto medico. Il punto chiave del rapporto è il grande rilievo assunto, nei confronti della passata benevolenza o empatia del medico, dall’attuale autonomia del paziente: un valore che è anche un fattore mutante. C’è peraltro da dire che la popolazione degli assistiti, come è proprio degli insiemi multipli e complessi, non è omogenea. Accanto ad assistiti che pretendono un’informazione approfondita, associata all’esigenza di partecipazione decisionale, esistono assistiti che propendono per una decisione completamente autonoma, dopo adeguata informazione, ed esistono assistiti che all’informazione attribuiscono un’importanza del tutto marginale, preferendo dare al medico la delega di decidere per il meglio. Ogni medico d’ambulatorio e di territorio sa quel che domandano gli assistiti: taluni vogliono capire, sapere; talaltri vogliono invece non sapere, ignorare; taluni pazienti cercano il medico, talaltri lo fuggono; taluni vogliono essere riconosciuti malati, anche se forse propriamente non lo sono, talaltri invece rifiutano, anche ostinatamente, di riconoscere e accettare la propria fragilità; c’è chi è esigente, «impaziente», e chi, invece, si fa scrupolo di non disturbare il dottore, proprio come qualche «paziente» di cinquant’anni fa o di ancor più antica memoria. È questo l’universo dei «pazienti» e degli «impazienti» con cui si confronta quotidianamente, sul campo, la professione medica. È un universo composito dove domina, consapevole o inconscia, svelata o celata, l’esigenza umana di non essere lasciati soli in quei momenti cruciali dell’esistenza che sono le malattie, le di-

70

Parte seconda. Una pratica fra scienza e tecnica

sabilità, le fragilità, le paure. In tali momenti la figura di riferimento non può essere in alcun modo solo quella di un tecnico, ma dev’essere necessariamente anche quella di un professionista capace non soltanto di sapere e di fare, ma pure di comprendere e di condividere.

Parte terza

In un mondo di doveri e di valori

Educare ad autoeducarsi

Comprensione e condivisione sono categorie pedagogiche. La medicina possiede dunque anche una funzione educativa? La risposta a questa domanda non può essere che positiva, se ci riferiamo alla pratica pedagogica dell’e-ducere, del «tirar fuori» e «condurre» da una condizione di non-conoscenza e non-osservanza di regole importanti per la propria salute e il proprio benessere a una condizione di consapevolezza e di responsabilità. È questa una maieutica che si esplica con la comunicazione praticata sia attraverso la relazione privilegiata tra curanti e curati, sia attraverso l’informazione data a chi fruisce delle cure e attraverso la formazione di chi tali cure esercita a vario titolo, come medico, tecnico, infermiere. Dopo aver considerato la medicina dapprima nelle sue accezioni disciplinari classiche e poi negli aspetti attinenti alla ricerca scientifica, alla scienza, alla tecnologia e alla pratica, prendiamo ora in considerazione altri aspetti importanti – deontologici ed etici, filosofici e religiosi – a cominciare da quelli educativi trattati in questo capitolo a partire dal problema dell’informazione. L’informazione è una struttura logica ed etica connaturata al rapporto medico-paziente. La storia del «me-

74

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

stiere di medico» lo insegna con chiara evidenza: oggi come nel passato remoto e prossimo, oggi come sempre e anzi più che mai, l’informazione inerisce alla medicina per intima appartenenza e per diretta influenza. La medicina, questa «arte lunga» da Ippocrate ai nostri giorni, ha con l’informazione una relazione molto stretta, istituzionale, statutaria1. C’è un’informazione che, in due millenni e mezzo di storia, viene dal paziente, consentendo al medico di derivare dall’anamnesi elementi di conoscenza primaria, prioritaria, fondamentale. C’è un’informazione sul paziente, ricavata dal confronto degli elementi oggettivi acquisiti (dall’esame clinico e dalle indagini strumentali) con un quadro di riferimento noto al medico attraverso lo studio e l’aggiornamento. Da tale patrimonio «duale» l’informazione si è trasformata in patrimonio «plurale», comprensivo di conoscenze condivisibili con altri medici e disponibili per altri pazienti tramite l’odierna «rete informatica», e inoltre archiviabili in una «memoria» che può, a sua volta, essere trasferita, tramandata, comparata, controllata. Poi c’è un’informazione che dal medico ritorna al paziente attraverso canali di comunicazione adeguati a garantirgli autoconoscenza, conoscenza delle risorse e dei limiti del proprio corpo, conoscenza delle risorse e dei limiti della medicina che al suo corpo si applica, e inoltre adeguati a rendere consapevole e responsabile la sua compartecipazione al rapporto e al processo di cura. Si collocano qui i momenti topici del «consenso informato», della «verità al malato», dell’educazione al1 Vedi in proposito Giorgio Cosmacini, Il mestiere di medico. Storia di una professione, Cortina, Milano 19992, e Id., L’arte lunga. Storia della medicina dall’antichità a oggi, Laterza, Roma-Bari 20085.

Educare ad autoeducarsi

75

lo stile di vita, dello stimolo all’autoeducazione sanitaria. Sono momenti culminanti nell’informazione per il paziente, cioè in un atto già per sé curativo, che si può veder rispecchiato nel già citato aforisma perenne: «Il buon medico è la prima e la miglior medicina». Oggi possiamo legittimamente parlare di una metamorfosi dell’informazione in medicina, dovuta all’irrompere della complessità nell’ambito delle conoscenze e delle pratiche mediche, al crescere della numerosità nota dei fattori di rischio nell’ambito della patologia e al totalizzante dilatarsi dell’interventistica informatica e telematica. La medicina è sempre stata «un imbuto che raccoglie metodologie [ed epistemologie] provenienti da altre discipline», ha scritto una ventina d’anni fa un medico esperto di applicazioni informatiche e della programmazione di tecnologie biomediche al vertice del Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR). «L’introduzione dell’informatica in medicina ci pone di fronte a una rivoluzione culturale e c’è gente che non capisce che una rivoluzione culturale si può fare solo con la cultura e non con le macchine». Si avvertiva, a tal proposito, che «la cultura del medico in questo settore non è molto avanzata» e che «il ritardo culturale gioca negativamente in due sensi: da una parte limita le capacità e le possibilità di accedere all’innovazione in modo intelligente, dall’altra apre spazi al consumismo tecnologico che, oltre a essere costoso, alla fine risulta anche dannoso»2. A poco più di vent’anni da questa premonizione, l’interesse per Internet, più che finalizzato a creare una 2 Le frasi riportate sono di Luigi Donato, fisiologo clinico nell’Università di Pisa, nell’intervista da lui concessa a «Tempo Medico», n. 13, 1985, p. 41.

76

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

nuova intelligenza collettiva e connettiva e una coscienza planetaria non soltanto informatica, resta limitato al fatto che essa è un mezzo eccellente per assumere informazioni e trasmetterle. Il medico dispone oggi di molti più dati, numeri, immagini, opzioni, percorsi, protocolli. Non sempre è facile destreggiarsi in tutto ciò, ove non soccorra il buon metodo. Ma il metodo vigente è quello che tende a spingere il medico verso la logica del calcolatore piuttosto che quello mirante ad arricchire con tale logica il rapporto informativo con il paziente. Anche per quest’ultimo Internet è una sorta di bibbia: lo esplicita un’indagine del Censis-Forum per la ricerca biomedica rilevando nel luglio 2005 che oltre il 25 per cento delle domande rivolte in rete dai 20 milioni di italiani che «navigano» abitualmente riguarda argomenti di salute e benessere e mira a fare prediagnosi prima di andare dal medico. Emergono evidenti le possibilità veramente rivoluzionarie che la tecnica dell’informazione e la pratica del computer mettono al servizio della medicina informatica e telematica. «La macchina, per quanto strano possa sembrare, potrebbe diventare la migliore amica della medicina», scrive non senza autoironia un chirurgo d’avanguardia iperattivo oltreoceano: «mano mano che il lavoro tecnico sarà sempre più affidato ai cosiddetti sistemi esperti, il singolo medico potrà ricuperare quegli aspetti che erano tanto importanti prima che arrivasse la tecnologia, per esempio parlare con i pazienti»3. Parlare con i pazienti, e ascoltarli, non è un’istanza retorica, né un’anacronistica rivalutazione dell’anamne3 Atul Gawande, Salvo complicazioni. Appunti di un chirurgo americano su una scienza imperfetta, trad. it. di Bruna Tortorella, Fusi orari, Roma 2005, p. 58.

Educare ad autoeducarsi

77

si quale mezzo privilegiato per recuperare il patrimonio della soggettività, coessenziale alla oggettività nel contesto medico-scientifico e del rapporto di cura. È un mezzo affinché, nel contesto di tale rapporto, l’informazione sia finalizzata al paziente onde il consenso di questi risulti consapevole. Le risorse tecniche sono oggi copiose come prima non mai; ma come prima le capacità umane cozzano spesso contro mali più grandi di loro e si rivelano fragili. Molte fragilità sfuggono, per così dire, al dominio tecnologico, attinenti a una problematica esistenziale nel cui ambito la malattia, l’infermità, l’ansia, la depressione, la dipendenza, l’invecchiamento, la paura, la morte sono eventi della vita correlabili non tanto a una tecnologia avanzata, quanto a un’antropologia antica e nuova, perenne. Le fragilità umane sono tanto maggiori quanto più, per converso, si è irrobustita la presa di coscienza, da parte del paziente, del suo diritto di porre, attraverso il consenso informato, regole e limiti alla relazione con il medico e a ogni atto che questi compie nei suoi confronti. Per questo l’informazione data al paziente deve essere esaustiva, concernente il suo stato di salute, le offerte della tecnica a suo vantaggio, il tasso di incertezza che ogni decisione comporta. Sappiamo che, ove la si consideri una scienza, la medicina lo è in modo «debole» e in misura «imperfetta». L’informazione al paziente deve anche comprendere i benefici e rischi possibili, sia quelli insiti nell’intervento (farmacoterapico, chirurgico), sia quelli insiti nella rinuncia all’intervento. Il «consenso informato» è quello dato dal paziente e ottenuto dal medico dopo l’assolvimento da parte di questi di un rapporto globale. Non è quello dato e ottenuto in modo burocratico, tramite una frettolosa ri-

78

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

chiesta e una altrettanto affrettata apposizione di una firma. Il consenso informato è un atto etico, finalizzato alla tutela dei bisogni e dei diritti del paziente, non all’autotutela di una tendenza o tentazione professionale preoccupata soltanto dell’eventuale contenzioso giudiziario. L’odierna medicina, dilatatasi prima a dimensione «sociale» e più recentemente a dimensione «globale», vede l’informazione dilatarsi altrettanto, da informazione «duale» fra curanti e curati, fra assistenti e assistiti – come quella espressa nel consenso informato –, a informazione «plurale», fruita sia dalle équipe mediche, tecniche, sia dalle varie comunità di assistiti e dalle diverse fasce dell’intera società. L’informazione fruita dagli addetti ai lavori nel campo della sanità si chiama «formazione permanente» o, con modo di dire aggiornato, «educazione continuativa in medicina» (ECM). L’informazione fruita indistintamente da tutti i componenti del corpo sociale si chiama «educazione sanitaria». Consideriamo uno dopo l’altro i due ambiti. Per gli addetti ai lavori qual è il fine di ogni percorso formativo ed educativo? Lo scopo è quello di formare un personale sanitario competente e disponibile. La competenza si acquisisce attraverso gli studi universitari, ma dev’essere sviluppata lungo tutto l’arco della vita professionale con un percorso di formazione continuativa che non riguarda però soltanto la conoscenza scientifico-tecnica, poiché i problemi medici non sono solo questioni di scienza e di tecnica, ma anche di saggezza, riguardando la capacità di formulare giudizi e di dare indirizzi, spesso in condizioni non facili, nonché di prendere e proporre decisioni, spesso in condizioni difficili. Inoltre la disponibilità non si insegna, perché la sollecitudine verso il prossimo non è trasmissibile come il

Educare ad autoeducarsi

79

sapere scientifico-tecnico; tuttavia la si deve apprendere perché ogni curante è tenuto a una comprensione umana dell’altrui condizione. Questo aspetto, che non è tanto disciplinare-didattico quanto culturale in senso lato, è oggi ancora poco assimilato, quando non addirittura trascurato o male interpretato. È talora motivo di amarezza il dover constatare che si debba giungere a definire «buon medico» o «bravo infermiere» un professionista per il solo fatto che egli, per sua personale attitudine, dote o virtù, sta ad ascoltare il paziente ed è premuroso con lui. È altrettanto motivo di perplessità il dover constatare che la «bontà» o la «bravura», cioè la miglior qualità del medico o dell’infermiere, viene considerata l’ovvio appannaggio di quanti, fra questi, hanno scoperto in se stessi che cosa significa essere malati. Quanto all’educazione sanitaria rivolta a tutti, essa è una questione di capitale importanza che appartiene tuttora al novero dei problemi sul tappeto, dei progetti da realizzare, delle cose da ricondurre alla loro radice o matrice culturale. La salute non è un’«assenza di malattia» come sovente si crede e si accredita. Considerare la salute come tale porta a ritenere che di essa ci si debba occupare solo o soprattutto quando la presenza della malattia ce ne fa avvertire o patire l’assenza. In pratica ciò significa fare della salute un oggetto esclusivo o, quantomeno, prevalente della medicina diagnostico-terapeutica e non un oggetto primario della medicina igienica e, nello specifico campo educativo, dell’attenzione personale di ciascuno di noi. Sottolineare questo aspetto non vuol dire svalutare la medicina clinica, che oggi dispone di metodi e mezzi efficaci e benefici come prima non mai. Significa piuttosto porre l’accento sul fatto che l’aver cura della salute spetta anzitutto ai diretti interessati. Ad acquisire pie-

80

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

na consapevolezza di ciò mira, o dovrebbe mirare, l’educazione sanitaria, a proposito della quale già oltre trent’anni or sono si rilevava come essa non fosse «un monopolio dei medici, ma un processo che richiede tutto un insieme di comportamenti sociali», richiamandosi alle «scienze comportamentali, indispensabili per la comprensione dei fenomeni di diffusione dell’informazione, di codificazione del messaggio, di influenza degli atteggiamenti culturali», e avendo ben presente e mettendo in chiara luce «il ruolo che la sanità deve avere nelle decisioni economico-sociali di una società che viene definita postindustriale e quindi con prevalenza dei valori umani rispetto a quelli produttivistici tipici della società industriale»4. I percorsi educativi hanno un loro luogo peculiare nella scuola, a partire da quella dell’obbligo, dove l’alfabetizzazione sanitaria dev’essere consensuale o integrata a quella civile e morale del bambino. I percorsi devono poi proseguire nella scuola superiore, dove i giovani sentono l’esigenza o hanno il bisogno di orientare o riorientare la loro condotta, le loro abitudini, i loro modi di vita. Qui l’educazione sanitaria assume una struttura che la porta ad attraversare più fasi: la presa di coscienza di un determinato problema, l’interessamento che ricerca più approfondite conoscenze, la valutazione dei vantaggi e degli svantaggi relativi a una eventuale modifica del comportamento, la sperimentazione temporanea di tale modifica, l’adozione definitiva e durevole del comportamento modificato. Nel classico caso dell’educazione sanitaria contro il fumo, la consapevolezza che questo nuoce alla salute passa attraverso l’e4

9-10.

Carlo Vetere, Educazione sanitaria, Armando, Roma 1975, pp.

Educare ad autoeducarsi

81

videnza casistica e statistica della minor quantità di vita dei fumatori, la constatazione che i benefici somatici e psichici del non fumare superano i presunti vantaggi d’altro genere, la percezione che l’astensione dal fumo dà benessere e che tale benessere può essere reso permanente smettendo definitivamente di fumare. Ma l’educazione sanitaria ha mezzi anche diversi da quelli scolastici. Essa segue anche altri canali che sono quelli stessi dell’informazione a largo raggio: la carta stampata e la televisione. L’informazione data dai giornali e dalla TV ha spesso il gusto dell’enfasi, della drammatizzazione, dell’eccesso sia nel bene che nel male: da un lato i «miracoli» della tecnomedicina, con le tante scoperte e invenzioni, dall’altro i «misfatti» della malasanità, con i molti colpevoli e complici. Una corretta educazione sanitaria è quella che si modella su di un’informazione che concerne tutto ciò che sta in mezzo a questi due estremi e che si situa nella lezione di fatti che magari non fanno notizia, e perciò non trovano eco nei mezzi di comunicazione di massa, ma che sono oltremodo importanti e preziosi per orientare i lettori e gli ascoltatori sul cosa fare o non fare per star bene e per non star male. Nei giornali e nelle reti televisive il principio della libera concorrenza, teso all’accaparramento dell’interesse del pubblico (la famosa o famigerata audience) fa propendere verso il miracolismo o lo scandalismo. Anche le rubriche più specializzate non sono del tutto indenni da propensioni in tal senso, senza contare che, per quanto attiene alla carta stampata, questa ha in Italia livelli di lettura assai bassi, talché una campagna educativa fondata su di essa è da considerarsi a tutt’oggi non molto incisiva. Diverso il caso dei programmi TV, i quali peraltro, anche se acculturati (oltreché aggiorna-

82

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

ti), inclinano sovente a una «cultura della malattia» più che a una «cultura della salute», equivocando per esempio tra predizione clinica, esercitata «a valle» della malattia sugli effetti e sui prodromi, e prevenzione vera o primaria, esercitata «a monte» della malattia sulle cause e sui fattori di rischio. Il rischio, in questo caso, è quello di ingenerare nel pubblico il ricorso indiscriminato a indagini ed esami, anziché invitare all’autocontrollo con l’aiuto del medico. Per questo il ganglio nodale del sistema di educazione sanitaria è e resta il medico di famiglia, investito in prima persona di una funzione che non è solo diagnostico-terapeutica, ma è anche tutelare e pedagogica. Pedagogia è l’informazione data all’assistito, ma anche l’educazione alla salute o meglio l’aiuto dato a lui perché si familiarizzi con un’autoeducazione alla salute che gli permetta di acquisire consapevolezza sia delle proprie risorse personali, piene o residue ch’esse siano, sia dei limiti del proprio corpo. La consapevolezza da parte dell’assistito di tali limiti è speculare e simmetrica alla consapevolezza da parte del medico dei limiti della tecnica e della pratica che a quel corpo si applicano. Questo prezioso senso del limite ha un grande valore educativo: preserva il medico dal pregiudizio di onnipotenza, secondo cui la tecnica tutto fa e tutto può, e preserva gli assistiti dalla falsa credenza di poter essere «più sani e più belli» a ogni età della vita.

Da Aristotele alla bioetica

Il prezioso «senso del limite» tecnopratico e fisiologico, condivisibile dal medico e dai suoi assistiti, ha un antecedente filosofico nella teoria del «giusto mezzo» indicata da Aristotele nell’Etica Eudemia (VII, 2, 19) come regola sia della medicina, sia dell’organismo che della medicina costituisce l’oggetto: «Noi applichiamo questa denominazione sia allo spirito dell’arte medica, sia al corpo su cui si esercita». Dall’aristotelica Etica Nicomachea (II, 6, 5) apprendiamo inoltre che la medicina, «come ogni scienza, esplica bene il suo compito mirando al giusto mezzo». In medio stat virtus è il detto latino. La teoria del «giusto mezzo» è correlata alla pratica della moderazione: est modus in rebus, è un altro detto latino. Teoria della «medianità» e pratica della moderazione sono indicate al medico come coordinate orientative di una strada maestra e mediana, lontana dagli opposti estremismi, ambedue insidiosi e pericolosi, dell’eccessivo interventismo farmacologico-chirurgico e del difettivo astensionismo o nichilismo terapeutico. Sono soprattutto indicate a ogni uomo, sano o malato, come gli argini di una retta via da percorrere secondo natura e secondo ragione, senza cessare mai di avere, egli per pri-

84

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

mo, cura di se stesso. Coerentemente con ciò il medico e filosofo aristotelizzante Mosè Maimonide (11351204) sosteneva che «la marcia in direzione della medianità» era facilitata dalla «auto-educazione ininterrotta»1. La «medianità» – dal latino medietas – è il guscio etimologico in cui il medico e vescovo Isidoro di Siviglia (560-636) nell’opera Etymologiae od Origines (libro IV, 13, 4) depose il significato originario della parola «medicina», intesa come via mediana tra difetti ed eccessi, cioè tra stati di ipo- e iper-funzione sul piano naturale (fisiologico) e tra condizioni di penuria e opulenza sul piano sociale (economico). Il cammino del buon medico lungo questa via di mezzo, per approdare alla «giusta misura» necessaria alla salute del paziente, doveva compiersi ottemperando ai canoni della giustezza, della giustizia, dell’equità, delle «cose morali» – tà ethikà – secondo Aristotele. L’etica in medicina è dunque un ambito di concetti e valori che ha una storia ultramillenaria. Essa si lega a una concezione alta della professione medica, occupandosi di moralità e di doveri. Di una «scienza della moralità» ha scritto un moralista sui generis, Jeremy Bentham (1748-1832), filosofo dell’utilitarismo e autore dell’opera Deontology or the Science of Morality, pubblicata postuma a Londra nel 1834. Secondo Bentham «l’etica ha raccolto il nome più espressivo di deontologia»2. Tale nome – da déon, déontos, «dovere», e lógos, 1 Nota del curatore a Mosè Maimonide, Gli Otto Capitoli. La dottrina etica, a cura di Giuseppe Laras, Carucci, Assisi-Roma 1977, p. XXX. 2 La frase di Bentham è posta in premessa al Codice di deontologia medica prodotto in Italia dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei medici nel 1998.

Da Aristotele alla bioetica

85

«discorso» – è stato applicato al campo medico da Maximilien-Isidor Simon nell’opera Déontologie médicale, pubblicata a Parigi nel 1845. Come «scienza dei doveri», essa si differenzia dall’etica vera e propria, intesa come «filosofia morale» contemplante le forme, i modi e i mezzi dell’agire. La deontologia medica «equivale all’insieme codificato degli obblighi che impone ai professionisti l’esercizio della professione»3. Posteriore di un paio d’anni al trattato parigino di Simon fu il Code of Medical Ethics elaborato nel 1847 dall’American Medical Association. Il codice americano si poneva come testo di orientamento comportamentale, in cui veniva proposto, tra l’altro, il paradigma della benevolent deception o «reticenza benevolente», secondo il quale l’inganno del paziente non era da ritenersi menzogna se giovava al di lui benessere, permettendogli di sperare anche quando si trovava in condizioni disperate. Due anni dopo, nel 1849, il physician and educator Worthington Hooker (1806-1867), nel farsi patrocinatore, a fronte dei «doveri del medico», dei «diritti del malato», sostenne invece che il «dire la verità» – truth telling – al malato poteva arrecare a questi più vantaggi che svantaggi, e che comunque era preferibile alla benevolenza reticente che taceva o mentiva. La sua voce trovò, negli Stati Uniti d’America fra Ottocento e Novecento, echi sempre più consonanti, i quali ebbero più tardi un ruolo decisivo nella riforma della deontologia4. 3 Sandro Spinsanti, Etica bio-medica, Edizioni Paoline, Milano 1987, p. 9. 4 Per più dettagliate informazioni sull’evoluzione etico-medica ottocentesca in ambito anglo-scozzese e americano si rimanda al capitolo Bioetica ante litteram, in Giorgio Cosmacini, La religiosità della medicina. Dall’antichità a oggi, Laterza, Roma-Bari 2007, pp. 123-129.

86

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

La deontologia novecentesca, in Italia, ebbe due esordi distinti e due diverse strade da percorrere. Il duplice esordio fu dapprima il Codice di etica e deontologia dell’Ordine de’ medici della provincia di Sassari, esemplare prototipico della codificazione etico-medica italiana elaborato da un Ordine provinciale autocostituitosi nel 1903. Sette anni dopo fu la fondazione degli Ordini provinciali dei medici, istituiti con legge n. 455 del 10 luglio 1910, a rappresentare l’estensione della codificazione anzidetta a tutto il territorio nazionale. La duplice strada fu, da un lato, quella che si aprì davanti a un corpo organico di tecnici della salute e di educatori sanitari; d’altro lato fu quella che si aprì davanti a una corporazione rivendicante al mestiere di medico il carattere di professione libera. La prima opzione non escludeva la seconda, e questa non escludeva la prima, in una prospettiva di integrazione reciproca. Il punto critico sarebbe stato quello di evitare interpretazioni divaricanti e contrapposizioni senza intesa. La medicina ordinistica, se così si può dire, professata in Italia prima della soppressione degli Ordini (con decreto n. 184 del 5 marzo 1935) e dopo la loro ricostituzione (con decreto n. 233 del 13 settembre 1946), ha rappresentato lungo tutto l’arco del XX secolo, più che la coscienza morale della sanità nazionale improntata a vigore etico unitario, l’epifenomeno di un’organizzazione professionale cementata da colleganza, collegialità, autodisciplina, autovalutazione, autopromozione, autodifesa. I suoi enunciati si sono evoluti nel tempo, modellandosi sulle trasformazioni tecnopratiche, sociali, culturali, che hanno investito l’orbe medico-sanitario. Nel 1958 – anno in cui nel nostro paese venne istituito il ministero della Sanità (oggi della Salute) – il testo di un nuovo codice recitava, tra l’altro, che il medi-

Da Aristotele alla bioetica

87

co doveva ispirarsi a «scienza e coscienza», che «il rapporto fra medico e malato è essenzialmente fondato sulla fiducia» e che «la tutela della salute collettiva impegna l’opera del medico come quella della salute individuale e secondo gli stessi principi morali». Trent’anni dopo, nel 1989, un testo aggiornato conteneva nuovi enunciati ed era preceduto da un giuramento, classico richiamo al «testo dei doveri su cui giurare» risalente a Ippocrate, al quale il consorzio medico è solito appellarsi nei momenti di crisi della propria identità professionale. Era inoltre concomitante al consolidarsi della bioetica, disciplina etichettata metaforicamente «un ponte verso il futuro». Il nome della nuova disciplina e l’allegoria relativa si devono a Van Rensselaer Potter, che nel 1970 ha pubblicato un saggio dal titolo Perspectives in Biology and Medicine, dove la parola è apparsa per la prima volta, e che nel 1971 ha pubblicato un libro intitolato Bioethics: Bridge to the Future, dove la prospettiva era quella di designare i problemi morali destinati a interessare sempre più le scienze della vita con, al primo posto, la medicina. Tra le questioni di vita su cui la bioetica è oggi impegnata a riflettere e a pronunciarsi, si annoverano le questioni di frontiera, ai confini della vita stessa, che vanno da quelle «d’inizio vita» (statuto dell’embrione umano, tecniche di riproduzione assistita) a quelle «di fine vita» (accanimento terapeutico, eutanasia attiva e passiva). Accanto a tutte queste, intorno a cui le sensibilità sono diverse e le opinioni divergenti in rapporto a ideologie contrastanti poco disposte a mediare, si annoverano le questioni del quotidiano, che comprendono l’etica della ricerca, della sperimentazione biologica e clinica, dell’economia delle risorse (disponibili) e dello sviluppo (sostenibile). Comprendono anche, beninteso, l’etica

88

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

del rapporto tra medico e assistito e l’etica del rapporto tra medico e società. Questi due ultimi aspetti sono quelli contemplati da un’etica medica tradizionale aggiornata, il cui scopo precipuo è ancora e sempre l’orientamento del giudizio morale nelle scelte che la professione deve compiere. È un’etica approdata all’odierno rispetto per l’autonomia del paziente con particolare riguardo alla partecipazione informata di questi al percorso di cura. Il codice ordinistico del 1989 menziona infatti, tra i propri enunciati, il «consenso valido del paziente» e il «dovere dell’informazione nella consapevolezza dei limiti delle conoscenze mediche». Fa soltanto un cenno alla contraccezione, all’interruzione volontaria di gravidanza, alla fecondazione artificiale. Accenna genericamente all’«assistenza ai morenti». Più dialogante con la «bioetica di frontiera», dopoché formulazioni e formule ordinistiche ulteriori hanno visto la luce nel giugno 1995 e nell’ottobre 1998, è il Nuovo Codice di deontologia medica varato dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e odontoiatri il 16 dicembre 2006. Nella presentazione si afferma che «l’ispirazione di fondo [...] è assolutamente quella di una cultura positiva della professione medica che prevede maggiori obblighi e minori divieti», ma si è costretti ad ammettere che «il Codice in alcuni casi pone divieti netti» per via della «obiettiva difficoltà nel trattare i temi più complessi, quali ad esempio quelli dell’etica d’inizio e fine vita»5. Con tale «obiettiva difficoltà» si è tuttavia ritenuto che fosse giunto il tempo di misurarsi, almeno in parte, 5 «La Professione. Medicina, scienza, etica, società», dicembre 2006, p. 7.

Da Aristotele alla bioetica

89

quando, il 23 febbraio 2008, «di fronte a tanti episodi che hanno colpito la sensibilità morale di tutti» e «di fronte alle polemiche spesso faziose mascherate di argomenti morali», è stato approvato dalla Federazione un documento su «contraccezione, procreazione e interruzione di gravidanza» che «risponde bene ai dilemmi morali posti dalle innovazioni tecnologiche che modificano la naturalità dell’inizio della vita»6. È atteso un documento che risponda altrettanto bene ai dilemmi morali posti dalle nuove tecnologie modificanti la naturalità della fine della vita. A quasi cento anni dalla sua istituzione su scala nazionale, l’Ordine dei medici, proprio quando se ne discute la vitalità, va ritrovando l’impegno deontologico ed etico necessario al formarsi di una nuova coscienza collettiva di morale sanitaria. La cultura positiva a cui si ispira è quella che nega la negazione contenuta nei divieti. È quella che, nell’attuale congiuntura di tecnologica «rivoluzione permanente», la quale non cessa di suscitare meraviglia ed entusiasmo, e di permanente «forbice economica», che addirittura continua a restringersi tra richieste e risorse, aiuta il medico ad acquisire l’indispensabile, summenzionato «senso del limite». È un limite tecnologico, perché la tecnomedicina, pur avendo fatto e tuttora facendo passi da gigante, non può fare tutto, non è onnipotente. È un limite economico, perché la stessa tecnomedicina, che non può fare tutto, non può nemmeno dare tutto, indiscriminatamente. Questo doppio limite è in perfetta sintonia con i «maggiori obblighi e minori divieti» teorizzati dalla 6 Perché il documento etico dei medici, di Antonio Panti, presidente dell’Ordine dei medici di Firenze, in «Corriere della Sera», 2 marzo 2008, p. 41.

90

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

deontologia ed etica ordinistica. Non si tratta, infatti, di divieti, ma di doveri, contemplati in quanto tali dalla «filosofia morale» d’ogni tempo e d’ogni luogo.

Filosofia della medicina

La medicina, che si riferisce a una propria «filosofia morale», fa anche riferimento a una propria «filosofia teoretica»? La filosofia morale originaria ha un suo terminus a quo nell’etica dei medici ippocratici condensata nel Giuramento d’Ippocrate, «un testo senza età, le cui origini si situano ben prima del grande Ippocrate e si confondono con le origini stesse della stirpe degli Asclepiadi»1. Si tratta di un testo composito, dalle molte incrostazioni aggiuntive e successive, che attraversa – oltre a temi contrattuali (patto o contratto di associazione tra maestro e allievo) e deontologici (regole di comportamento e di rispetto per la proprietà altrui) – problemi etici di gran mole, apparentati agli attuali problemi etici di frontiera: «Giammai, mosso dalle pressanti richieste di alcuni, propinerò medicine letali [...]. Mai ad alcuna donna suggerirò prescrizioni che possano farla abortire». Più che di espliciti divieti verso forme di eutanasia attiva e passiva e verso pratiche abortive, si tratta di norme morali rivolte, rispettivamente, contro la 1 Commento del curatore a Opere di Ippocrate, a cura di Mario Vegetti, UTET, Torino 19762, p. 413.

92

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

procedura giuridica del suicidio per avvelenamento assistito dal medico quale mezzo di esecuzione capitale (si pensi alla cicuta data a Socrate) e contro la cultura che considerava lecito perfino l’infanticidio qualora il padre del bambino lo ritenesse opportuno. L’incipit dei «problemi etici», per i primi interpreti della medicina laica (da laós, «popolo») pertinente a tutti senza distinzione di ceto e di censo (né tantomeno di confessione e di fede), fu sincrono e parallelo all’emergere dei «problemi teoretici» d’inquadramento della téchne ippocratica. Accanto alla problematica del rapporto interumano tra medico e paziente emersero subito il metodo peculiare – «metodo clinico» – e l’altrettanto peculiare concezione dell’uomo e del mondo basata sulla «quadratura» antropologica e cosmologica dei quattro elementi primordiali (acqua, terra, aria, fuoco), delle quattro qualità elementari (umido, freddo, secco, caldo), dei quattro umori somatici (sangue, flegma, bile, atrabile), dei quattro visceri funzionanti da laboratorio (cuore, cervello, fegato, milza), dei quattro temperamenti psichici (sanguigno, flemmatico, biliare o collerico, atrabiliare o melancolico), delle quattro stagioni climatiche (primavera, estate, autunno, inverno), delle quattro età esistenziali (infanzia, giovinezza, maturità, vecchiaia). La «quadratura» aveva un referente numerologico (aritmo-geometrico) e simbolico nella filosofia di Pitagora (570-505 a.C.), che dalla Magna Grecia forniva un quadro teoretico ad alto tasso d’astrazione; e aveva un referente empirico (osservativo-descrittivo) nella filosofia di Empedocle (483-423 a.C.), che dalla Sicilia forniva le prove – che potremmo dire «basate sull’evidenza» – della terra bagnata dall’acqua del mare e dell’aria riscaldata dal fuoco dei vulcani. La «filosofia della natu-

Filosofia della medicina

93

ra» era la physiologia che il genero di Ippocrate, Polibo, fece oggetto di descrizione nel trattato sulla Natura dell’uomo, databile tra il 410 e il 400 a.C. Questa filosofia medica delle origini ebbe definitiva consacrazione in Galeno, assertore dell’istanza per cui optimus medicus sit quoque philosophus. Tale aforisma galenico, liberamente tradotto, poneva l’esigenza che «un medico, per essere annoverato tra i migliori, dev’essere anche filosofo». Il medico doveva, in altri termini, possedere tutt’intera la philosophia, cioè l’«amore per la sapienza», comprensivo dell’«amore per la tecnica» (tecnofilia) e dell’«amore per l’uomo» (filantropia). Doveva conoscere a fondo la natura, ivi compresa la natura umana: essere amico dell’uomo (filantropo) era il modo migliore per essergli d’aiuto usando le risorse dell’arte (tecnofilo). Isidoro di Siviglia, nel già citato libro IV della sua altomedievale opera enciclopedica, dopo aver affermato che la medicina riassume e compendia le arti del trivio (grammatica, retorica, logica) e del quadrivio (aritmetica, geometria, musica, astronomia), dice che «per questo la medicina è chiamata seconda filosofia – philosophia secunda – poiché entrambe le discipline [filosofia e medicina] sono complementari all’uomo». L’antico aforisma galenico in versione aggiornata – nullus medicus nisi philosophus, «nessuno è medico se non è filosofo» – conservò tutto il suo valore nel Medioevo: il medico doveva essere non solo doctus et expertus, cioè un «dottore ricco di sapienza ed esperienza», ma anche physicus philosophus, depositario di una cognizione globale del mondo, e dell’uomo quale parte mondana corrispondente al fine dell’arte esercitata. L’aforisma conservò valore anche nel Rinascimento, quando, permanendo stretta la relazione tra medicina e

94

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

filosofia, il naturalismo animistico e panteistico, che rendeva immanente il divino in un’anima mundi onnipervasiva, inscriveva uomo e natura in una filosofia delle universali analogie dove l’uomo era assimilato a un microcosmo e il cosmo era assimilato a un macroantropo. In un’ottica pansofica, Paracelso (1493-1541) vedeva corrispondere il macroantropo astrologico-astronomico dell’universo cosmico al microcosmo alchemicochimico del corpo umano. Con l’astronomia, con la protochimica e con l’etica della virtù, quarto pilastro della paracelsiana medicina nova era, più che mai, la filosofia. In piena età della rinascenza, la «rivoluzione antigalenica» di Andrea Vesalio (1514-1564), fondatore della moderna anatomia, fu perfettamente sincrona alla «rivoluzione antitolemaica» di Niccolò Copernico (14731543), fondatore della moderna astronomia. I sette libri vesaliani De humani corporis fabrica videro la luce, a Basilea, nello stesso anno 1543 in cui videro la luce, a Norimberga, i sei libri copernicani De revolutionibus orbium coelestium. L’«anima del mondo» rinascimentale si avviava a diventare la machina mundi, et hominis teorizzata dal meccanicismo seicentesco. René Descartes (1596-1650), Cartesio, nel suo grande disegno filosofico de L’homme (Parigi 1630-31) pose le premesse dell’homme machine, organismo-macchina suscettibile di misurazione, manutenzione, riparazione e, in prospettiva, sostituzione delle parti avariate, come d’altronde preconizzato da Francis Bacon (1561-1626), Bacone, nella sua utopistica New Atlantis (Londra 1627). Il medico era in procinto di diventare uno «iatromeccanico»? Se nel dualismo cartesiano tra res extensa e res cogitans, tra soma e psiche, si intravvedeva il rischio di un medico futuro nei panni del «so-

Filosofia della medicina

95

matologo», contrapposto allo «psicologo», l’irriducibilità dell’arte medica ad arte meccanica prometteva di preservare quel che sarebbe andato perduto e di prevedere per il medico il ruolo dello «iatrofilosofo», fisiologo del corpo e psicologo della mente tanto quanto l’antico curante del corpo e dell’anima. Dal Settecento in poi, mano mano che le nuove scienze sperimentali – fisica, chimica, biologia – arricchivano di contenuti scientifici la medicina, questa fece propria, quasi per equilibrio bilanciato, la categoria filosofica della totalità, utile all’ampliarsi e disegnarsi ex novo di aree concettuali di stretta pertinenza medica. L’area concettuale di ambiente si ampliò da naturale ad artificiale: l’attenzione per «l’aria, le acque e le terre», consegnata all’antica opera d’Ippocrate De aëre, aquis et locis, si arricchì dell’attenzione per i luoghi e i modi del lavoro, consegnata all’opera moderna Sulle malattie degli artefici – De morbis artificum diatriba (Modena 1700, Padova 1713) – del medico carpigiano Bernardino Ramazzini (1633-1714). L’ecologia ippocratica originaria si arricchì delle nozioni di pericolosità lavorativa e d’inquinamento ambientale. Risalgono al trattato ramazziniano la prima denuncia di una nube tossica industriale inquinante l’aere padano (a Finale nel Modenese) e la domanda rivolta per la prima volta dal medico al paziente: «Che lavoro fai?». Nello stesso arco di tempo secolare la domanda di salute si ampliò da individuale a sociale e come tale fu recepita e problematizzata da Johann Peter Frank (17451821), clinico medico a Pavia e governatore della sanità asburgica in Lombardia, il quale, con il «sistema completo di polizia medica» del quale s’è detto, fornì il primo abbozzo di una «medicina politica» intesa come illuminata filosofia di governo della salute collettiva, tu-

96

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

telata lungo tutto il percorso esistenziale, dalla nascita alla morte. Tralasciando per brevità espositiva gli apporti forniti in questo stesso campo dai médecins-philosophes portatori dei «lumi della ragione» e delle istanze della rivoluzione francese, l’Ottocento romantico fu aperto, in medicina, da una definizione filosofica della vita di portata rivoluzionaria: «la vita è l’insieme delle funzioni che resistono alla morte». L’idea di definire la vita partendo dalla sua negazione fu del medico idéologue FrançoisXavier Bichat (1771-1802), da questi enunciata in apertura delle sue Recherches physiologiques sur la vie et la mort (Parigi 1800). La morte veniva intesa non più come un’entità opposta alla vita in una sorta di dualità metafisica, ma come un processo intrinseco alla vita sotto forma di malattia. Il concetto della malattia come morte resa possibile nella vita era un concetto assai fertile. Sul versante tecnico, la morte diventava l’area concettuale dove si profilava la nascita della clinica2, un’area dove i segni patologici, rilevati in vita tramite la semeiotica sul malato, venivano «comparati» con le lesioni anatomiche, osservate post mortem tramite la dissezione del cadavere. La «comparazione anatomo-clinica», tra la pratica clinica al letto dell’ammalato e la pratica anatomica al tavolo d’autopsia, costituì la base di lancio della moderna medicina tecnopratica. La fertilità della nuova concezione filosofica fu tale anche sul versante antropologico. Nell’epoca in cui 2 Naissance de la clinique (Parigi 1963) è il titolo del libro di Michel Foucault dove la rivoluzione epistemologica e metodologica della clinica è vista come il prodotto della nuova medicina instaurata nelle Écoles de santé e negli ospedali parigini tra Settecento e Novecento.

Filosofia della medicina

97

Giacomo Leopardi si accingeva a «esplorare il proprio petto» attraverso l’introspezione, uno strumento come lo «stetoscopio», inventato nel 1819 dal medico bretone René Théophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826), consentì ai nuovi clinici di «scrutare il petto» (stetoscopìa significa letteralmente «osservare il torace»). Lo stetoscopio (progenitore del fonendoscopio usato dai medici d’oggi) fu uno «strumento filosofico», collegandosi a una rottura epistemologica, a una mutata visione globale della malattia. Tramite l’«auscultazione mediata» dal nuovo strumento, il rilievo acustico del respiro soffiante nella caverna polmonare scavata dal processo di consunzione, corrispondente alla natura della malattia, permise ai medici aggiornati di diagnosticare quest’ultima come «tisi» (tisi significa appunto «consunzione»), malattia il cui substrato anatomo-patologico veniva identificato nella necro-biosi ricavante il proprio modello interpretativo ed esplicativo dall’antropologia bio-tanatologica della coppia vita-morte. La morte, o meglio il tempo del morire, era da sempre l’area di misura qualitativa o pietra di paragone di una medicina avvezza a confrontarsi con essa come con un evento naturale e cruciale, connaturato alla vita dell’uomo di cui rappresenta la natura degradabile e di cui costituisce l’esperienza esistenziale massima ed estrema. Essa era gran parte della cultura medica, integrata al modo di pensare e di comportarsi del medico e alla sua pratica dell’ad-sistere, dello «stare continuativamente e ripetutamente accanto» a chi muore, per breve o lunga che fosse la malattia terminale. A questo punto del suo svolgimento storico, la medicina, nell’offrire se stessa a un multisecolare bilancio, poteva legittimamente rivendicare una propria, duratura filosofia. La legittimità era ribadita dal fatto che la ca-

98

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

tegoria filosofica della «totalità» aveva prodotto, per filiazione, categorie altrettanto totalizzanti, come quella «ecologica» di ambiente, quella «politica» di salute pubblica, quella «tecnopratica» su base anatomo-clinica onnivalente, quella «antropologica» basata sulla malattia concepita come morte nella vita. L’acquisto di tali categorie precedeva la rivoluzione medico-scientifica di metà Ottocento, così annunciata da Claude Bernard: «La medicina scientifica, come tutte le altre scienze, deve basarsi soltanto sul metodo sperimentale»3. L’affermazione non recideva il legame tra scienze mediche di base e filosofia, la quale veniva anzi declinata come filosofia della scienza, rivalutante anche nel nome l’antica epistème. All’epistemologia moderna afferivano infatti l’epidemiologia, il mendelismo, il darwinismo, per cui – come s’è detto – al riduzionismo prevalente veniva ad affiancarsi, come criterio epistemologico, l’olismo, da ólos, «il tutto». Le categorie ecologica e politica propiziavano l’avvento in medicina delle esigenze di tutela ambientale, di igiene pubblica, di legislazione sanitaria, di difesa della salute dei lavoratori. La categoria antropologica della malattia, proprio quando quest’ultima veniva vista riduttivamente come incontro-scontro di due entità contrapposte – quasi come un duello metafisico tra l’ens morbi, o agente morbigeno, e l’organismo a esso reattivo – indicava la realtà assai più ampia e complessa di una condizione umana cimentata da molti condizionamenti, somatici, psichici, ambientali, sociali. 3 Claude Bernard, Introduction à l’étude de la Médecine expérimentale, 1ère edition Gilbert, Paris 1846. La frase è tratta dalla edizione italiana, a cura di Francesco Ghiretti, Feltrinelli, Milano 1975, p. 9.

Filosofia della medicina

99

Il grande sviluppo, positivo e progressivo, della medicina novecentesca è avvenuto come crescita di questa nella humus della totalità filosofica? Oppure la grande messe di benefiche ricadute pratiche degli ulteriori avanzamenti rivoluzionari della scienza e della tecnica è maturata in un terreno povero o privo di filosofia? Per quest’ultima tesi propendono quanti condividono il giudizio espresso trent’anni fa da tre medici-scienziati in vena di autocritica: separata da una concezione generale dell’uomo e del mondo, rinunciataria a una visione complessiva dei problemi di humanitas, la medicina «acquista in tal modo quel carattere riduzionista che oggi molti contestano»4. Non è per proporre antistorici ritorni, né è per farsi laudatores temporis acti di un’anacronistica medicina preanalitica, che oggi si levano voci per superare l’iperanalisi in una ricomposizione sintetica del sapere e dell’agire del medico. Ripensiamo il valore simbolico del mito di Asclepio (Esculapio), il semidio della medicina rappresentato dai greci, a futura memoria, come un medico impugnante nella mano destra un bastone con attorcigliato un serpente: il bastone simboleggia l’«arte dietetica» (díaita, in greco, significa «regola di vita») e il serpente è l’emblema dell’«arte farmaceutica» (phàrmakon, in greco, significa «veleno»). I due simboli indicano la duplice valenza della medicina clinica, regolativa e terapeutica. Mentre la mano destra del semidio tiene la verga con la serpe, la mano sinistra tiene un anello che la vulgata corrente considera emblematico dell’«arte chirurgica» (riferendolo al pessario usato dal chirurgo per impedire il prolasso uterino). Invece, ad 4 Enrico Ciaranfi, Paolo Schlechter, Angelo Bairati, Automatismi biologici e malattia, EST Mondadori, Milano 1979, p. 15.

100

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

avviso di chi scrive, l’anello simboleggia un’altra cosa, diversa dall’«arte», dalla téchne, pur se a questa integrata. La circolarità dell’anello, essendo il cerchio figura di perfezione come i moti circolari delle sfere celesti (e, in età moderna, delle orbite planetarie), è più elevata in grado della rettilineità del bastone, essendo il moto rettilineo quello proprio dei corpi terrestri, condizionati dal loro peso. L’anello indica la sapienza o sophìa di cui il medico dev’essere phílos, «amico». Impugnato dalla mano mancina, che non è quella della «dritta» ragione, bensì quella della «sinistra» follia matrice del genio, l’anello è il simbolo della philosophia, «amicizia per la sapienza» che include quella per l’uomo in difficoltà (philanthropia) e quella per la tecnica al servizio dell’uomo (technophilia).

«Religio medici»

Filantropia e tecnofilia furono i prodotti dell’antropologia e dell’epistemologia del medico ippocratico. L’una ebbe la sua matrice in una religiosità tutta umana, che la svincolava da ogni legame preternaturale al divino: fu così che il «male sacro» venne desacralizzato a «malattia del cervello» (epilessia). L’altra ebbe la sua origine nella fisiologia o «filosofia della natura», cioè nella naturalizzazione dei principi metafisici – la philìa che congiunge e il nèikos che disgiunge, equivalenti all’«amore» e all’«odio» – nelle forze naturali rispettivamente attrattive e repulsive, capaci di aggregare o disaggregare la materia di cui si riteneva che fossero fatti gli elementi primi, le loro qualità e gli umori corporei. Religiosità e fisiologia. La medicina ippocratica, permeata dell’una e dell’altra, tendeva però a differenziarsi nettamente dalla religione e dalla filosofia. Si distingueva infatti sia dalla religione degli «asclepiadi», i sacerdoti di Asclepio interpreti del sacro, sia dalla filosofia dei «fisiologi», tendenti a interpretare la natura in chiave metafisica. La medicina si pose all’origine come un sapere critico delle due sapienze fiancheggiatrici. Ma

102

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

si trattò, più che altro, di un espediente polemico, finalizzato a un’autoaffermazione d’identità1. In realtà la medicina delle origini possedeva, con una sua filosofia, anche una sua intrinseca religiosità. È questo un carattere, oltreché originario, statutario: esso compete istituzionalmente alla medicina d’ogni tempo e luogo, ed è quindi una virtù necessaria a chi professa il mestiere di curante. Per essere vero curante, bisogna essere religioso due volte: come uomo e come medico. Religio medici2 è il titolo di un opuscolo medico seicentesco. «Saper essere» medico è un requisito professionale fondamentale, acquisito attraverso un’educazione – o un’autoeducazione vicariante – che sappia estrarlo con maieutica socratica dal prerequisito della religiosità. La cosa può sembrare paradossale quando si pensi che il mestiere di medico, nel corso della sua evoluzione storica, pur serbando il proprio insostituibile rapporto interumano tra «soggetti» – il soggetto curante e il soggetto curato – è tuttavia proceduto per tappe successive attraverso una progressiva desacralizzazione dei propri «oggetti»: dopo la malattia (il «male sacro»), il corpo umano, il sangue, il dolore... Ma la religiosità attinente all’umano non è la sacralità posta sotto il sigillo del divino. In medicina essa non compete con il sacro, né compete con la desacralizzazione. Essa appartiene

1 Giorgio Cosmacini, Introduzione, in Giorgio Cosmacini, Chiara Crisciani (a cura di), Medicina e filosofia nella tradizione dell’Occidente, Episteme, Milano 1998, pp. 5-6. 2 Religio medici (Londra 1642) è uno scritto del medico londinese Thomas Browne (1605-1682) in cui l’autore, tra l’altro, prende le distanze dai «desideri sordidi e non cristiani» che inquinano la professione e dice: «Ch’io stesso sia malato se qualche volta la malattia del mio malato non è un morbo per me; io desidero piuttosto curare le sue infermità che non le mie proprie necessità».

«Religio medici»

103

da sempre a ogni «buon medico» – cattolico, ebraico, islamico, agnostico, ateo – e può ben dirsi laica (derivando il termine da laós, «popolo»), che è un attributo pertinente a tutti gli uomini di buona volontà e di nessuna Chiesa, e che non fa distinzione di ceto e di censo, né tantomeno di confessione e di fede3. La religiosità propria del mestiere di medico prescinde dalla religione da questi eventualmente professata. Un medico che dovesse cercare ormeggio in una religione, lo troverebbe o sceglierebbe nella «religione di quel che si deve», avente sede elettiva nella voce udita da Immanuel Kant e da lui chiamata «coscienza morale». Di tale «religione del dovere» ci parlano molte storie esemplari, la più parte poco note o ignorate. Sono storie di una religiosità antropologica, appartenente alla sfera dell’umano sentire e dell’«essere medico», pur senza preclusione di ogni possibile altra sfera. Essa ammette infatti altri apporti, aggiuntivi, ma non sostitutivi. Non è da escludere che la sacralità depositata nella fede di un medico cattolico, o ebraico, o islamico, possa giustapporsi, non superflua ma non vicariante, alla religiosità umana del medico4. La religiosità, assai più che alla sacralità, inerisce all’etica caritativa che, a partire dalla bassa latinità fino all’epoca della Riforma cattolica, caratterizzò l’agire di quegli addetti ai lavori assistenziali che furono gli antichi infirmarii e i moderni «servi degli infermi», da Giovanni di Dio, fondatore dei Fatebenefratelli, a Camillo de Lellis, fondatore dei Camilliani. Caritas è parola latina che deriva da cháris, che in greco significa «grazia», 3

Vedi Giorgio Cosmacini, La religiosità della medicina, cit., pp.

VII-VIII. 4

Ivi, p. IX.

104

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

ma è anche legata all’aggettivo carus, che in latino significa «prezioso»: essa è una virtù che gratifica chi la pratica e arricchisce chi la riceve. San Paolo, nella Prima lettera ai Corinzi (13, 1-3) ne tesse l’elogio: «La carità è paziente, è buona [...]; non si gonfia con orgoglio, non fa nulla di sconveniente, non cura l’interesse proprio, non si compiace dell’ingiustizia ma si rallegra del godimento della verità [...]. La carità non passerà mai»5. Ma c’è un’altra parola latina che meglio si attaglia all’agire medico come categoria fondativa. È una parola laica – pietas – che ha un contenuto forse meno edificante, ma certamente più condivisibile. Nel mondo precristiano, romano, essa esprimeva una qualità civica, una virtù che il civis manifestava ad ampio raggio, nel culto della famiglia, della patria, degli dèi. Pietà come voluntas grata in parentes, «volontà grata verso i genitori», la definisce una prima volta Cicerone (Pro Plancio, 80). Iustitia adversus deos, «giustizia verso gli dèi», la definisce una seconda volta ancora Cicerone (De Natura Deorum, 1, 116). Essa esprimeva un modo di sentire e di agire che, tra lari domestici e divinità, s’incentrava nel senso del dovere e del fare che animava e motivava il paterfamilias nel suo rapporto con la patria e con la civitas, una virtù simboleggiata nel pius Aeneas che Virgilio (Eneide, 1, 378) fa portatore dei valori di umanità e misericordia. Quest’ultima è, letteralmente, la «cordialità per i miseri» che poi il Medioevo cristiano ha posto a fondamento dell’assistenza ai pauperes Christi, ai «poveri di Cristo», ai «poveri cristi» infermi e malati, per i quali oggi si pone la categoria del rispetto. 5 Per quanto detto da qui fino alla fine del capitolo vedi Id., Ars, scientia, pietas: le tre categorie dell’agire medico, in «Parma Medica», n. 5, dicembre 2007-gennaio 2008, pp. 9-11.

«Religio medici»

105

Con quest’ultimo sostantivo può essere oggi meglio espresso il contenuto di un agire che non vuol essere «pietoso», ma che vuole e deve essere «rispettoso». Un’etica della pietas come «etica del rispetto» ci è suggerita da Roberta De Monticelli6, la quale ci dice che Kant definisce il rispetto per l’altro con la parola Achtung, che significa «attenzione», a cui associa la parola Ehrfurcht, che significa «venerazione»: un rispetto, un’attenzione, una venerazione che in Kant hanno valenza universale, come valenza universale ha la legge morale che risuona come imperativo categorico nella coscienza di ciascuno, tanto più se egli è medico. In medicina questa pietas, significante «rispetto del malato», «attenzione alle sue sofferenze», finanche «venerazione per il suo patire» (un patire da rispettare, ma dal quale sottrarre il dolore fisico), è il fondamento di un’etica ad personam che può manifestarsi in tre modi: come etica dell’ascolto, del silenzio e della durata. Come etica dell’ascolto, essa è l’ascolto del malato, anche alla ricerca del senso del suo vivere; ed è, da parte del medico, l’ascolto della voce della propria coscienza. Come etica del silenzio è la risposta tacita che si fa largo tra le menzogne che negano la «verità al malato» per dire a questi la verità finanche tacendo e per fargli trovare, nell’ascolto assorto e silenzioso, lo spazio dove coltivare la sua memoria, non quella fisiopatologica riassunta nell’anamnesi, ma quella esistenziale recuperata nei tempi lunghi o brevi della malattia inguaribile. Come etica della durata, essa è il «fare visita» e l’«aver cura» senza scadenza, misurata non con il metro del tempo oggettivo, fisico, scandito dall’orologio, ma con 6 Vedi Roberta De Monticelli, L’ordine del cuore, Garzanti, Milano 2008.

106

Parte terza. In un mondo di doveri e di valori

la regola aurea del tempo necessario, soggettivo, psichico, dilatato in «durata» (come ci ha insegnato Henri Bergson in Matière et mémoire). Proprio nelle ore fuggitive di una «vita a termine», tramonto dopo tramonto, si ricapitola, a volte, un’intera esistenza. Per questa pietas medici è appropriato il termine «religiosità».

Conclusione

Nelle tre parti in cui è suddivisa questa «prima lezione di medicina» l’oggetto trattato è stato esplorato come un dodecaedro prismatico: da una dozzina di punti di vista. L’immagine che è stata offerta al lettore, medico o non medico, è quindi molteplice, varia. Le impressioni e le idee che se ne possono trarre variano a seconda del punto di osservazione. Tuttavia la visione complessiva è unitaria. Ogni aspetto rimanda agli altri ed è da questi riflesso. La medicina descritta nella «lezione» è come, per usare un’altra metafora, un insieme di scatole cinesi, ciascuna con un suo contenuto e tutte (salvo l’ultima) con un loro contenitore. L’insieme corrisponde a un tutt’uno coerente che, nella sua interezza, ha l’intenzione o ambizione di fornire al lettore un’interpretazione globale, più esaustiva della somma delle singole parti poiché ognuna di queste fa riferimento alle altre e ne accresce la portata. È quel che si chiama «sinergismo di potenziamento». D’altronde, proprio in medicina, nell’economia funzionale del corpo umano, l’organismo è di più della somma dei singoli organi. Se l’intenzione o ambizione sia riuscita è giudice il lettore. A costui, prima del congedo, si prospetta qui un

110

Conclusione

bilancio tra l’importanza della medicina come gestione clinica della malattia e l’importanza della medicina stessa come autoeducazione alla salute e gestione di quest’ultima. Nel 1558 l’ottantenne gentiluomo padovano Alvise Cornaro (1484-1566) diede il titolo di Vita sobria ai propri «discorsi» sull’«arte di vivere», necessaria (anche se non sufficiente) per farsi raggiungere dalla «morte naturale» il più tardi possibile, ma anche per godere, giorno dopo giorno, la vita nel migliore dei modi e con il migliore dei risultati possibili. Il suo trattato rinascimentale contempla quel che noi oggi chiamiamo stile di vita, comprendente abitudini e comportamenti molti dei quali importanti per serbare la nostra salute e prolungare il nostro ciclo vitale. Il patrizio Cornaro non era medico. La sua visione fiduciosa e serena e la sua accettazione della propria età senile senza autocommiserarsi erano sorrette dall’idea che un’«arte naturale» bene esercitata da ciascun individuo potesse portare alla vecchiaia e a fare di questa una «età felice», perlomeno non meno felice delle età precedenti. Ciò ch’era importante era viverla con saggezza, sobriamente, senza fare riferimento (o senza ricorrere troppo) a medici e farmacisti, e soprattutto senza l’assillo di ricorrenti elisir, di cosmetici rigeneratori di apparente giovinezza, di presunte garanzie di poter essere «più sani e più belli» a ogni età della vita. Un’«arte di vivere», s’è detto. La medicina contemporanea ha perduto la capacità di essere un’arte di vivere. Ciò è certamente dovuto anche all’ampiezza e alla complessità del patrimonio scientifico-tecnico che ormai la costituisce. Ampiezza e complessità che sfidano ormai le stesse capacità individuali del singolo medico e che richiedono un impegno di ricognizione globale che ancora

Conclusione

111

manca o che è comunque del tutto insufficiente. Tale mancanza si fa sempre più avvertita anche per l’impressione ormai diffusa che qualcosa non funziona più. Le varie denunce degli eccessi di medicalizzazione, del diffondersi di malattie iatrogene e di infezioni ospedaliere, del venir meno di un rapporto efficace tra medico e paziente parlano in questo senso1.

L’istanza di «vivere bene» per «morire bene» e la relativa idea di concepire la medicina come arte uniformata a tale istanza sono perlopiù distanti dalla generalità della professione. Dall’istanza e dall’idea il futuro professionale è tuttavia sollecitato ad affermarsi non solo proseguendo la traiettoria benemerita della diagnosi, della terapia, della prevenzione intesa come predizione (clinica e genomica), della riabilitazione, ma anche seguendo la via dell’interesse per l’ambiente naturale e sociale e degli interventi da promuovere per renderlo più vivibile, più idoneo a realizzare le potenzialità genetiche, biologiche, antropologiche degli organismi, degli individui, delle persone. «Considerare e progettare tutto ciò significa interrogarsi su un certo ideale di uomo e quindi su un certo ideale di organizzazione dell’ambiente socionaturale a esso confacente. Significa porsi dei quesiti chiaramente configurabili in termini etici e politici»2. La medicina, se deve considerare come suo scopo precipuo la realizzazione della pienezza qualitativa della vita, raggiungibile solo attraverso una piena integrazione della realtà psicobiologica dell’uomo con quella del suo ambiente di appartenenza, dovrà inserirsi sem1 Felice Mondella, Morte naturale e longevità come progetto utopico della medicina, in «Minerva Medica», n. 72, 1981, p. 2124. 2 Ivi, p. 2125.

112

Conclusione

pre più a fondo nel morale e nel politico. Questa scelta etico-politica non dovrà dimenticarsi che l’uomo vive e muore senza poter accampare pretese di trasformare la propria naturale caducità, auspicabilmente longeva, in una sorta di immortalità metafisica, perseguita con ideologico accanimento. In quest’ottica, voler essere immortale vuol dire essere immorale3. 3 Giorgio Cosmacini, L’anello di Asclepio, Viennepierre, Milano 2008, p. 142.

Indici

Indice dei nomi

Aristotele, 39, 83-84. Augé, Marc, 25n. Avogaro, Pietro, 26n. Bacon, Francis, 94. Bairati, Angelo, 99n. Bentham, Jeremy, 84 e n. Bergson, Henri, 106. Bernard, Claude, 42, 49, 98 e n. Besio, Serenella, 33n. Bichat, François-Xavier, 96. Bobbio, Marco, 26n. Boerhaave, Hermann, 14, 61. Borelli, Giovanni Alfonso, 41. Bovet, Daniel, 15. Browne, Thomas, 102n. Cabanis, Pierre-Jean-Georges, 61. Canguilhem, Georges, 11, 12n. Cartesio, vedi Descartes, René. Chadwick, Edwin, 43. Chinato, Maria Grazia, 33n. Ciaranfi, Enrico, 99n. Cicerone, Marco Tullio, 104. Clinton, Bill, 52. Collins, Francis, 51. Copernico, Niccolò, 94. Cornaro, Alvise, 110. Cosmacini, Giorgio, 44n, 53n, 57n, 61n, 62n, 74n, 85n, 102n, 103n, 112n.

Crick, Francis, 49. Crisciani, Chiara, 102n. Darwin, Charles Robert, 46. De Giovanni, Achille, 57. Democrito, 41. De Monticelli, Roberta, 105 e n. Descartes, René, 94. Di Capua, Leonardo, 61. Doll, Richard, 44. Donato, Luigi, 75n. Donghi, Pino, 6n. Dulbecco, Renato, 49, 51. Empedocle, 92. Engel, George Libman, 58. Epicuro, 41. Federspil, Giovanni, 58n. Foucault, Michel, 96n. Frank, Johann Peter, 23, 95. Freitas, Robert, 9. Frugoni, Cesare, 7 e n, 68 e n. Galeno di Pergamo, 39, 93. Galilei, Galileo, 41, 49, 55 e n, 56. Gawande, Atul, 76n. Ghiretti, Francesco, 98n. Giovanni di Dio, 103. Golgi, Camillo, 47. Grey, Aubrey de, 9. Grmek, Mirko Drazˇen, 49n.

116 Harvey, William, 41. Helmholtz, Hermann, 42. Herzlich, Claudine, 25n. Hooker, Worthington, 85. Ippocrate di Kos, 5, 18, 39, 53, 74, 87, 91, 93, 95. Isidoro di Siviglia, 84, 93. Jaspers, Karl, 57, 58n. Kant, Immanuel, 103, 105. Koch, Robert, 42. Laënnec, René Théophile Hyacinthe, 97. Laras, Giuseppe, 84n. Lellis, Camillo de, 103. Leopardi, Giacomo, 97. Levi-Montalcini, Rita, 49. Liebig, Justus, 42. Louis, Charles, 43. Lucrezio Caro, Tito, 41. Ludwig, Karl, 42. Luria, Salvador, 49. Luzzatto, Lucio, 9n. Malpighi, Marcello, 41. Mendel, Johann Gregor, 46. Milani, Lorenzo, don, 33. Milani Comparetti, Adriano, 33. Mondella, Felice, 111n. Mosè Maimonide, 84 e n. Mosso, Angelo, 31. Murri, Augusto, 68. Osler, William, 67 e n. Panti, Antonio, 89n. Paolo di Tarso, santo, 104. Paracelso, pseud. di Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, 94.

Indice dei nomi Parini, Giuseppe, 21-22. Pasteur, Louis, 42, 49. Pauling, Linus, 51. Pavlov, Ivan Petrovicˇ, 47. Pettenkofer, Max von, 43. Pitagora, 92. Polibo, 93. Potter, Van Rensselaer, 87. Ramazzini, Bernardino, 95. Röntgen, Wilhelm Conrad, 49. Rugarli, Claudio, 44n, 61n. Santorio, Santorio, 41. Schaefer, Hans, 58n. Schlechter, Paolo, 99n. Schwann, Theodor, 42. Schwartz, William, 9. Semmelweis, Philipp, 43. Silverstein, Alvin, 8-9. Simon, Maximilien-Isidor, 85. Sironi, Vittorio A., 7n, 16n, 67n. Sˇkoda, Joseph, 67. Smuts, Jan Christiaan, 47. Snow, John, 43. Socrate, 92. Sosio, Libero, 56n. Spinsanti, Santo, 85n. Tomatis, Lorenzo, 29n. Vegetti, Mario, 91n. Venter, Craig, 51. Veronesi, Umberto, 53n. Vesalio, Andrea, 41, 94. Vetere, Carlo, 80n. Villermé, Louis-René, 43. Virchow, Rudolf, 29 e n, 42. Virgilio Marone, Publio, 104. Vivanti, Corrado, 57n. Watson, James, 49, 51. Weizsäcker, Viktor von, 58.

Indice del volume

Premessa

V

Parte prima

Una attività a valenza multipla Il medico guaritore

5

Terapia della malattia e cura del malato

13

Prevenire è meglio

21

Il ritorno alla «norma»

30

Parte seconda

Una pratica fra scienza e tecnica Le vie della ricerca

39

La rivoluzione della (bio)tecnologia

48

Una scienza esatta?

55

Medicina come professione

63

118

Indice del volume

Parte terza

In un mondo di doveri e di valori Educare ad autoeducarsi

73

Da Aristotele alla bioetica

83

Filosofia della medicina

91

«Religio medici»

101

Conclusione

107

Indice dei nomi

115